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Termo de Consentimento para Intradermoterapia

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:


A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada exclusivamente
por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico diretamente no tecido subcutâneo da
área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via intramuscular. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com
esta técnica estão gordura submentoniana, flacidez dérmica, rugas, dependendo dos ativos escolhidos para a aplicação. Os
resultados são localizados e começam a ser observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:


Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que
me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação
sobre meu estado de saúde e histórico médico.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias, como
vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao
profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como
ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro
solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após cada
aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento
recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Durante o tratamento evita-se o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras, frutos do mar, carboidratos
açucarados, ovos e bebida alcóolica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade física por 24 horas.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades


A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40
minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas,
cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente
para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral


Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer
minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

______________________________ _____________________________
Profissional Assinatura do(a) paciente

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