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SCHEDA DI INDIVIDUAZIONE DEI DIFETTI VISIVI

Cognome Nome Data

Nato il Sesso Porta lenti correttive Sì

In visione da lontano In visione da vicino

OS OD OS OD

Osservazioni

4
3 5
1 Acuità O.D 2 4 6 8 ### ###
2 6
IPER

1 7
1
4
3 5
2 Acuità O.S 2 4 6 8 ### ### 1
2 6
IPER

1
1 7
Vi s i o n e d a l o n t a n o

1
2 4 6 8 ### ###

1
Acuità 1
3 binoculare 1 2 3 4 5 6 7 8
A A A A A A A A contrassegnare le lettere o le cifre
B B B B B B B B corrispondenti
C C C C C C C C

Tendenza
4 dell'ametropia
R V

A B C D E F G H I J K L M N O
segnare la posizione del punto nella 1
5 Forie griglia corrispondente 2
3

Percezione ### ###


6 dei colori
### NIENTE

4
3 5
1 Acuità O.D 2 4 6 8 ### ###
2 6
1 7
1
4
3 5
2 Acuità O.S 2 4 6 8 ### ### 1
2 6
1
1 7
Vi s i o n e d a v i c i n o

2 4 6 8 ### ### 1

1
Acuità 1
3 binoculare 1 2 3 4 5 6 7 8
A A A A A A A A contrassegnare le lettere o le cifre
B B B B B B B B corrispondenti
C C C C C C C C

Tendenza
4 dell'ametropia
R V

A B C D E F G H I J K L M N O
segnare la posizione del punto nella 1
5 Forie griglia corrispondente 2
3

Percezione ### ###


6 dei colori
### NIENTE

60 60
Campo visivo 70 N N 70
orizzontale 80
90
OD OS 80
90
100 100

Conclusioni:
Il medico competente