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Cognome e nome ………………………………….………………………………….

SCHEDA
AUDIOMETRICA Data di nascita ……………. Azienda ……………………..……………………….

Data: ….. / ….. / …………… Mansione ………………………………………..………………………………………..

(1)
Anamnesi familiare : Negativa Positiva: ………………...………………………………………………………….
(2)
Anamnesi otologica : Negativa Positiva: ………………...………………………………………………………….
………………...………………………………………………………….
(3)
Patologie in atto : No Sì: …………...………………...………………………………………………………
Rischio aud. extralav. (4)
: Assente Presente: ………………...………………………………………………………….
(5)
Rischio ototossico : Assente Presente: ………………...………………………………………………………….
(6)
Disturbi sogg./extraud. : Assenti Presenti: ………………...………………………………………………………….
(7)
Denunce INAIL/inden. : No Sì: …………...………………...………………………………………………………
Indagine otoscopica
Obiettività C.U.E. e MT Au dx Obiettività C.U.E. e MT Au sn
……..…………………………… ……..……………………………
……..…………………………… ……..……………………………
……..…………………………… ……..……………………………
……..…………………………… ……..……………………………

Esame audiometrico tonale liminare

Simboli usati
-10
Non
Mascherato
0 mascherato

Via Via Via Via


10
aerea ossea aerea ossea

20 Au Dx
(rosso)
30
Perdita uditiva (dB)

Au Sx
40
(blu)

50
Esame condotto per via aerea, per via ossea, con
60 mascheramento, mediante utilizzo audiometro:
…………………………………………...
70
Ambiente di prova idoneo:
80
Cabina Silente

90 Campo libero: effettuato controllo


psicoacustico

100
Riposo acustico: ore …….……. minuti …….…….

110

120
__________________________
Frequenze (Hz) 250 500 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000 Il Tecnico Audiometrista

Referto: …………………………………………………………………………………………………………………..
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Classif. Merluzzi: Au dx ………. Au sn ……….


__________________________
Classif. MPB: Au dx ………. Au sn ………. Il Medico Competente

(1) : Grado di parentela e patologia


(2) : Otite acuta/cronica, purulenta/non purulenta, con o senza perforazione timpanica, otosclerosi, neurinoma, sindrome di Meniere o menieriforme, cocleopatie,
pregressi traumi cranici e interventi chirurgici, altre patologie dell'orecchio, disturbi dell'equilibrio, ecc.
(3) : Rinite, sinusite, faringite, ecc.
(4) : Traumi acustici; esposizione abituale a rumori intensi: discoteca, sport motoristici e acquatici, strumenti musicali, musica ascoltata in cuffia, caccia, poligono di
tiro, uso di armi da fuoco in genere, ecc.
(5) : Esposizione a solventi organici: tricloroetilene/toluene/xilene/stirene, solfuro di carbonio, CO, pesticidi; uso prolungato di farmaci: antibiotici aminoglicosidi e
penicilline, diuretici, antimalarici, chinidina, antitubercolari, salicilati e FANS, antitumorali, antivirali, ecc.
(6) : Presenza di acufeni/ronzii, pienezza auricolare, diminuzione udito, instabilità , ecc.
(7) : Denuncia ASL/INAIL, riconosciuta/non riconosciuta, % invalidità.