DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

FORMULARIO DIGGAM-007 Área para información de la OACI

(Debe ser llenado con letra imprenta) de PRODUCE

SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE ADECUACIÓN AMBIENTAL (DAA) PARA LAS

ACTIVIDADES EN CURSO DE LA INDUSTRIA MANUFACTURERA O COMERCIO INTERNO

(Marcar con X los espacios sombreados según corresponda)

Señor
Director General de Asuntos Ambientales
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

de la actividad en curso ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

de la industria manufacturera o de comercio interno para lo cual se detalla la siguiente información:

I. INFORMACIÓN DEL ADMINISTRADO

Persona Natural DNI N° ……………………………….. Otro (Indicar) …………………………………. N° …………………………….

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Nombres:

Persona Jurídica RUC Nº :

Razón Social de la Empresa :

Datos de publicidad registral de la empresa N° de Partida:

Zona Registral Título de acto inscrito:

Dirección (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)

Nº / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanización / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del domicilio:

Teléfono fijo: Celular:

Correo electrónico:
REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurídica) Persona natural Persona Jurídica

DNI N° …………………………………………….. Otro: ……………………………………………. N°……………………………

Apellido Paterno : Apellido Materno:

Nombres:

Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca/Ps.

Nº / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanización / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia de domicilio:

Teléfono fijo: Celular:

Correo electrónico:
De la Persona Jurídica De la Persona Natural
Llenar datos de publicidad registral de poder vigente
Adjuntar copia de carta poder
N° de Partida:
Zona Registral:
Título de acto inscrito:

II INFORMACIÓN DE LA CONSULTORA AMBIENTAL AUTORIZADA A ELABORAR ESTUDIOS AMBIENTALES

Fecha de la inscripción: 089-2016 N° de Resolución: OFICIO N°2817-2016-PRODUCE/DVMYPE-I/DIGGAM
III. INFORMACIÓN DETALLADA
Describir brevemente los antecedentes de la solicitud de la presente evaluación

IV. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS TUPA (marcar con X)

1. Solicitud dirigida al Director General de Asuntos Ambientales.

2. Un (01) ejemplar impreso y uno (01) en formato digital de la Declaración de Adecuación Ambiental (DAA), adjuntando el desarrollo de la metodología que
lo sustenta, debidamente foliados y suscritos por el titular, el representante de la Consultora Ambiental que lo elaboró (con inscripción vigente en el
Registro de Consultoras Ambientales) y los profesionales que participaron en su elaboración. En los casos que se requiera opinión técnica de otras
autoridades, el titular debe presentar tantas copias como opiniones se requieran.

3. Croquis de ubicación del predio a escala 1:5000.

4.Planos de distribución de la planta y otra infraestructura auxiliar o complementaria de la actividad en curso.

5.Copia del Certificado de Compatibilidad de Uso o documento otorgado por la autoridad municipal en el que conste que la actividad económica a
desarrollar es compatible con la zonificación asignada, o licencia de funcionamiento.

6. Pago por derecho de trámite. Indicar el N° de Comprobante de Pago: Fecha de Pago:

V. DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES

Faculto se notifiquen las comunicaciones al domicilio de la empresa o al domicilio del representante legal o al siguiente domicilio procesal:

VI. DECLARACIONES JURADAS

Manifiesto con carácter de Declaración Jurada:
Que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

VII. REFRENDO SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO :

FIRMA

DNI / Carnet de Extranjería Nº

FECHA :