R O B E R T O PARO D I - G A S T Ó N G H I G A N E R

J A V I E R S O S A - A L C I D E S G R E C A

ERRNVPHGLFRVRUJ
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
 Autores
La presente es una publicación de:

Roberto Parodi
Docente de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a
fP C O B P U /
Docente estable de la Carrera de Posgrado de Especializaron en C l í n i c a M é d i c a ,
www.corpuslibros.com Facultad de Ciencias M é d i c a s , Universidad Nacional de Rosario
I n s t r u c t o r de Posgrado en C l í n i c a M é d i c a , H o s p i t a l Provincial del Centenario, Rosario
GUARDIA M É D I C A
Ex Jefe de R e s i e n t e s de C l í n i c a M é d i c a , H o s p i t a l Provincial del Centenario, Rosario
Enfoque práctico de Urgencias y Emergencias
Roberto Parodi - Gastón Chiganer - Javier Sosa - Alcides Greca
1 Edición
o

Guardia médica: enfoque práctico de urgencia y emergencia/ Roberto Parodi...[eía/.]. -

1 a ed. Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 2008. Gastón Chiganer
482 p. ;21x14cm. Docente de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a ,
ISBN 978-950-9030-66-4
Facultad de Ciencias M é d i c a s , Universidad Nacional de Rosario
1. Medicina. 2. Guardias Médicas. 3. Urgencias.
CDD 626.028

DERECHOS RESERVADOS
© 2008 Corpus Editorial y Distribuidora J a v i e r Sosa
editorial@corpuslibros.com
rparodi@corpuslibros.com Docente de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a ,
www.corpuslibros.com Facultad de Ciencias M é d i c a s , Universidad Nacional de Rosario
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 4371327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
Alcides Greca
I S B N 978-950-9030-66-4
Profesor T i t u l a r de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a
Tirada: 1 000 ejemplares D i r e c t o r de la Carrera de Posgrado de Especializaron en C l í n i c a M é d i c a ,
Se terminó de imprimir en septiembre 2008
Facultad de Ciencias M é d i c a s , Universidad Nacional de Rosario
Rosario - Argentina
Jefe del Servicio de C l í n i c a M é d i c a . Hospital Provincial del Centenario, Rosario
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Y ES Utí DELITO
No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni
su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin
autorización escrita de la Editorial.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se r e q u e r i r á n cambios de la t e r a p é u t i c a . El autor y los editores se han esforzado para que
los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en
la fecha de p u b l i c a c i ó n . Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la p r e p a r a c i ó n
de la obra garantizan que la i n f o r m a c i ó n contenida en ella sea precisa o completa.
C o n v e n d r í a recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, h a b r á
que consultar la hoja de i n f o r m a c i ó n que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la i n f o r m a c i ó n de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su a d m i n i s t r a c i ó n . Esto es de
particular importancia con respecto a f á r m a c o s nuevos o de uso no frecuente.
T a m b i é n d e b e r á consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada
país para obtener i n f o r m a c i ó n sobre los valores normales y medicamentos permitidos
o recomendados.
 ÍNDICE
Prólogo 17

CARDIOLOGÍA Y PATOLOGÍA VASCULAR

1. Dolor torácico .......................................................................... 19
2. Síndromes coronarios agudos 24
3. Edema agudo de pulmón............................................................... 31
4. Emergencias y urgencias hipertensfvas 36
5. Arritmias cardíacas........................................................................ 4 1
6. Reanimación cardiopulmonar , 46
7. Shock 51
8 . Shock anafiláctico.........................................................................56
9. Síncope......................................................................................... 59
Í O . Isquemia arterial aguda .................................................................65

DERMATOLOGÍA
11. Urgencias 69

ENDOCRINOLOGÍA Y MEDIO INTERNO

12. Cetoacidosis diabética -79
13. Hipoglucemia 83
14. Trastornos d e l equilibrio ácido-base 85
15. Trastornos d e l sodio 9°
16. Trastornos del potasio , 99
17. Trastornos d e l calcio 106
18. Crisis tirotóxica «2
19. Coma mixedematoso " 4

GASTROENTEROLOGÍA
2 0 . Hemorragias digestivas "7
21. Abdomen agudo , ..121
2 2 . Encefalopatía hepática • *3*
23. Síndrome ascítico edematoso 136

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 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA NEUROLOGÍA
24. Hemorragias y embarazo 143 49. Cefaleas .275

25. Hemorragias de la segunda mitad d e l embarazo 147 50. Meningitis aguda bacteriana 281

2 6 . Estados hipertensivos d e l embarazo. 51. Estado de m a l epiléptico 286

Preeclampsia/eclampsia .154 52. Traumatismo encéfalocraneano 294

27. Parto inminente ..159 Traumatismo raquimedular 307

53. Coma ....312
INFECTO LO GÍA 54. Accidentes cerebrovasculares 3*7
2 8 . Neutropenia febril .163 55. Síndrome confusional 325
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado ...169 56. Mielopatías no traumáticas .331
30. Infecciones necrosantes de partes blandas 174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA 180 OFTALMOLOGÍA
3 2 . Exposición ocupacional a sangre o fluidos orgánicos ....185 57. Trauma ocular .—343

33. Mordeduras .194 58. Ojo rojo 346

34. Monoartritis aguda ....201

ONCOLOGÍA
NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA 59. Síndrome mediastinal — 35V

35. Cólicos renales 207 Síndrome de vena cava superior (SVCS) ....353

3 6 . Insuficiencia renal aguda ....211 6 0 . Síndrome de lisis t u m o r a l .......356

37. Hematuria 217 61. Metástasis cerebrales 360

3 8 . Retención aguda de o r i n a . . . 222

39. Infecciones urinarias 225
OTORRINOLARINGOLOGÍA
6 2 . Epistaxis 3 5
6

4 0 . Escroto agudo 231

PEDIATRÍA
NEUMONOLOGÍA
63. Introducción 369
41. Tromboembolismo de pulmón 237
6 4 . Fiebre —37<>
4 2 . Neumonía aguda de la comunidad 243
65. Diarrea y deshidratación .......................376
43. Derrames pleurales.... 250
6 6 . Letargía, coma y convulsiones.. 380
44. Neumotorax 254
67. Tos y estridor » 385
45. Exacerbación de enfermedad pulmonar
6 8 . Síndrome obstructivo bronquial 39°
obstructiva crónica 258
46. Crisis asmática 261
PSIQUIATRÍA
47. Hemoptisis 266
6 9 . Síndrome neuroléptico maligno —397
4 8 . Insuficiencia respiratoria 268
70. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) —.401

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j i . Crisis histérica............................................................................. 4 0 6

72. I n t e n t o de s u i c i d i o . . . . . . . . .........410
PRÓLOGO
T o x i c o LOGÍA
E l escenario de la G u a r d i a M é d i c a c o n la atención de consultas de e m e r -
73. Intoxicaciones a g u d a s ..................................................................417
gencias y urgencias, presenta p a r t i c u l a r i d a d e s q u e le o t o r g a n características
74. Síndrome de a b s t i n e n c i a alcohólica 421 propias y la d i f e r e n c i a n de la actividad m é d i c a en c u a l q u i e r o t r o á m b i t o .
L a necesidad de t o m a r decisiones o p o r t u n a s , de actuar r á p i d a m e n t e e n
TRAUMATOLOGÍA m u c h o s casos d e e n f e r m e d a d e s g r a v e s y l a p o c a d i s p o n i b i l i d a d d e t i e m p o

75. Manejo i n i c i a l d e l paciente p o l i t r a u m a t i z a d o 427 para estudiar el p r o b l e m a , c o n s t i t u y e n los f u n d a m e n t o s que d i e r o n o r i g e n

a esta o b r a . L o s t r a t a d o s d e M e d i c i n a , a u n q u e e x c e l e n t e s , n o se p r e s t a n p o r
7 6 . Fracturas expuestas......................................................................431
su e x t e n s i ó n p a r a l e e r f r e n t e a la u r g e n c i a , c o n el p a c i e n t e e s p e r a n d o e n
la c a m i l l a .
PRÁCTICAS BÁSICAS A d e m á s , e n l a m a y o r í a d e estas s i t u a c i o n e s , e l p o r v e n i r d e l e n f e r m o
77. Sondaje n a s o g á s t r i c o . ............435 queda sellado p o r la actitud, correcta o i n c o r r e c t a , d e lp r i m e r m é d i c o que
7 8 . Sondaje v e s i c a l . , ....437 t o m a c o n t a c t o c o n é l , y este p r i m e r a c e r c a m i e n t o a l a a t e n c i ó n c o n f r e c u e n -
79. Punción l u m b a r 439 cia o c u r r e e n la G u a r d i a .

8 0 . Intubación o r o t r a q u e a l . 442 C o n e l a f á n d e p r o v e e r a l o s c o l e g a s q u e e n f r e n t a n d í a a d í a este t i p o d e

vivencias, c o m o así t a m b i é n de o f r e c e r a l o s estudiantes avanzados de M e d i -
8 1 . Taponaje n a s a l . . . 444
c i n a q u e l l e v a n a c a b o sus p r i m e r a s p r á c t i c a s , u n t e x t o a c c e s i b l e y a c t u a l i z a d o ,
8 2 . Toracocentesis 445
es q u e h e m o s c o n c e b i d o Guardia Médica.
8 3 . Punción a r t e r i a l , ,., 448 H e m o s c o n t a d o c o n el a p o r t e de g r a n n ú m e r o de colaboradores, e n su
8 4 . Accesos v e n o s o s centrales 450 mayoría docentes de grado y posgrado, de la Facultad de Ciencias Médicas
8 5 . Paracentesis , 454 de la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de R o s a r i o .

8 6 . Artrocentesis...., 456 Se e n c o n t r a r á e l l e c t o r c o n t e x t o s b r e v e s , c o n c i s o s y a b u n d a n t e s e n
esquemas y a l g o r i t m o s de d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o . Las c o n s i d e r a c i o n e s
f i s i o p a t o l ó g i c a s s o n escuetas y s ó l o t i e n e n l a f u n c i ó n de hacer c o m p r e n s i -
FARMACOLOGÍA
b l e s l o s c u a d r o s c l í n i c o s y l o s e s q u e m a s t e r a p é u t i c o s . T a m b i é n se d e s c r i -
87. Fármacos de uso frecuente en la g u a r d i a . . . 459
b e n b r e v e m e n t e l a s i n s t r u m e n t a c i o n e s m á s c o m u n e s q u e se r e a l i z a n e n l a
Guardia.
índice analítico 469
e r a m o s u n a vez m á s , c o m o e n o b r a s p r e s e n t a d a s c o n a n t e r i o r i d a d ,
e l j u i c i o d e n u e s t r o s l e c t o r e s . N u e s t r a m a y o r s a t i s f a c c i ó n s e r í a q u e este l i b r o
se c o n v i r t i e r a e n u n c o m p a ñ e r o i n s e p a r a b l e d e l m é d i c o e n l a G u a r d i a .

Los autores

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CARDIOLOGÍA Y
PATO LO G ÍA VAS C U LA R
i. Dolor torácico
ROBERTO PARODI Y A N D R E A PLASENZOTTI

E l d o l o r localizado a nivel d e l tórax representa u n o de los motivos de c o n -

s u l t a m á s f r e c u e n t e s e n l a p r á c t i c a c l í n i c a . G e n e r a l m e n t e es l e v e , t r a n s i t o r i o ,
y de etiología b e n i g n a , p e r o e n ocasiones requiere u n m a n e j o adicional
ya q u e sus i m p l i c a n c i a s p r o n o s t i c a s p u e d e n p o n e r e n p e l i g r o l a v i d a d e l
paciente.

Etiología
• A p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los episodios dolorosos n o tiene origen
orgánico.
• E l d o l o r t o r á c i c o m ú s c u l o e s q u e l é t i c o es r e s p o n s a b l e d e u n g r a n p o r c e n t a j e
d e l o s casos ( 3 6 % ) , s e g u i d o d e e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o ( 1 3 % ) .
• L a a n g i n a d e p e c h o estable o r i g i n a e l 1 1 % d e l o s cuadros d o l o r o s o s , e n
tanto q u e la angina inestable o el i n f a r t o dem i o c a r d i o s o n responsables
de sólo e l 1,5%. L a presencia d e factores d e riesgo y l a edad d e l paciente
c o n t r i b u y e n d e m a n e r a i m p o r t a n t e e n l a p r e v a l e n c i a d e las e n f e r m e d a d e s
coronarias.

TABLA Í . I : ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO

Cardiovascular isquémico Pulmonar

Cardiovascular no isquémico Pleuritis
Disección aórtica Neumonía
Miocarditis Embolia pulmonar
Pericarditis Neumotorax a tensión
Pared torácica Gastrointestinal
Discopatía cervical Esofagitis
Costocondritis Espasmo esofágico
Fibrositis Enfermedad por reflujo
Herpes zóster Ruptura esofágica
Dolor neuropático Pancreatitis
Fractura costal Úlcera péptica
Artritis esternoclavicular Colangitis
Psiquiátrica Colecistitis
Depresión Colédocolitiasis
Trastornos de ansiedad

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2 0
Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluación
E l o b j e t i v o i n i c i a l d e l a e v a l u a c i ó n d e l d o l o r t o r á c i c o es e x c l u i r l a e n f e r -
m e d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a y otras c o n d i c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e letales. U n a
v e z q u e é s t a s h a n s i d o d e s c a r t a d a s , se d e b e t r a t a r d e i d e n t i f i c a r l a c a u s a
específica para el síntoma que refiere el paciente y comenzar u n trata-
m i e n t o adecuado. Por l o tanto, la descripción detallada del d o l o r p o r
parte del paciente constituye el p r i m e r paso e n el d i a g n ó s t i c o . L a u t i l i d a d
del examen físico radica e n apoyar o rechazar la i m p r e s i ó n diagnóstica
g e n e r a d a a través d e l a h i s t o r i a c l í n i c a , p o r l o q u e d e b e estar o r i e n t a d o
e n ese s e n t i d o .
CALIDAD
Los pacientes c o n isquemia miocárdica suelen r e f e r i r sensación de o p r e -
s i ó n , t i r a n t e z , p e s o , a p l a s t a m i e n t o o q u e m a z ó n , y n o dolor torácico.
P o r e l c o n t r a r i o , e l d o l o r m ú s c u l o e s q u e l é t i c o s u e l e ser i n s i d i o s o y p e r s i s -
t e n t e , p u d i e n d o d u r a r h o r a s o s e m a n a s . P u e d e ser d e c a r á c t e r a g u d o y l o c a l i z a r s e
e n u n á r e a e s p e c í f i c a o ser d i f u s o y p o b r e m e n t e l o c a l i z a d o ; e n o c a s i o n e s se r e l a -
c i o n a c o n d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s o se e x a c e r b a c o n l a r e s p i r a c i ó n p r o f u n d a ,
c o n m o v i m i e n t o s de los brazos o g i r a t o r i o s d e l t r o n c o .
LOCALIZACIÓN
E l d o l o r i s q u é m i c o es u n d o l o r d i f u s o , d i f í c i l d e l o c a l i z a r , e n t a n t o q u e e l
d o l o r l i m i t a d o a u n á r e a p e q u e ñ a d e l t ó r a x se o r i g i n a m á s p r o b a b l e m e n t e
e n l a p a r e d t o r á c i c a o e n l a p l e u r a y n o e n las e s t r u c t u r a s v i s c e r a l e s .
IRRADIACIÓN
El dolor de la isquemia miocárdica puede irradiar al cuello, mandíbula,
dientes, h o m b r o s o alos m i e m b r o s superiores. E l d o l o r torácico i r r a d i a d o
hacia la espalda, p a r t i c u l a r m e n t e a la r e g i ó n i n t e r e s c a p u l a r , p u e d e asociarse
c o n la d i s e c c i ó n aórtica. L a colecistitis aguda p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e d o l o r
e n h o m b r o d e r e c h o , s i b i e n estos casos, s u e l e n c o e x i s t i r c o n d o l o r e n h i -
p o c o n d r i o derecho o e n epigastrio.
FORMA DE COMIENZO
E l d o l o r asociado c o n n e u m o t o r a x o c o n eventos vasculares c o m o d i s e c c i ó n
a ó r t i c a o e m b o l i a p u l m o n a r a g u d a es d e c o m i e n z o a b r u p t o , c o n i n t e n s i d a d
m á x i m a desde el i n i c i o , a d i f e r e n c i a d e l d o l o r i s q u é m i c o que g e n e r a l m e n t e
tiene u nc o m i e n z o gradual, c o n a u m e n t o p a u l a t i n o de la i n t e n s i d a d a l o
largo del t i e m p o . F i n a l m e n t e , el d o l o r f u n c i o n a l o músculo esquelético n o
t r a u m á t i c o s u e l e n ser d e c o m i e n z o i n s i d i o s o .
DURACIÓN
E l d o l o r q u e d u r a s ó l o s e g u n d o s o q u e se m a n t i e n e p o r s e m a n a s n o se
debe a i s q u e m i a ; éste suele d u r a r m i n u t o s , s i e n d o m á s p r o l o n g a d o e n
el c o n t e x t o d e l i n f a r t o agudo d em i o c a r d i o y p u e d e p r e s e n t a r u n p a t r ó n
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiologíaj patología vascular
circadiano, con tendencia a o c u r r i r con mayor frecuencia durante la
mañana que d u r a n t e latarde, e nrelación c o n ela u m e n t o del t o n o s i m -
pático.
PROVOCACIÓN
L a r e l a c i ó n c o n l a d e g l u c i ó n o l a i n g e s t i ó n es s u g e s t i v a d e e n f e r m e d a d g a s -
t r o i n t e s t i n a l , e n t a n t o que la a p a r i c i ó n de d o l o r p o s p r a n d i a l p u e d e deberse
t a n t o a t r a s t o r n o s d i g e s t i v o s c o m o c a r d í a c o s , s i e n d o e n este ú l t i m o caso u n
m a r c a d o r d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a severa.
E l d o l o r p r o v o c a d o p o r e l e j e r c i c i o es e l s í n t o m a c l á s i c o d e l a a n g i n a , s i
b i e n el d o l o r esofágico p u e d e presentarse de m a n e r a s i m i l a r . O t r o s factores
capaces d e d e s e n c a d e n a r d o l o r i s q u é m i c o i n c l u y e n f r í o , estrés e m o c i o n a l ,
c o m i d a s o r e l a c i o n e s sexuales.
E l d o l o r m ú s c u l o e s q u e l é t i c o suele a u m e n t a r c o n d e t e r m i n a d a s p o s i -
ciones o m o v i m i e n t o s , o c o n la respiración p r o f u n d a , e n tanto que el d o l o r
p l e u r í t i c o se e x a c e r b a c o n l a r e s p i r a c i ó n y a l p e r m a n e c e r acostado.
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
E l d o l o r q u e c e d e c o n a n t i á c i d o s es p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n g a s t r o i n t e s t i n a l ,
así c o m o l a r e s p u e s t a a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l o r i e n t a
a etiología cardíaca o a espasmo esofágico. S i n e m b a r g o , el alivio d e l d o l o r c o n
n i t r a t o s e n e l c o n t e x t o a g u d o n o d e m o s t r ó ser d e u t i l i d a d p a r a d i s t i n g u i r e l
origen cardíaco o n ocardíaco del d o l o r torácico. La cesación del d o l o r c o n
la i n t e r r u p c i ó n de la a c t i v i d a d sugiere f u e r t e m e n t e o r i g e n i s q u é m i c o .
SEVERIDAD
L a s e v e r i d a d d e l a s i n t o m a t o l o g í a n o es u n i n d i c a d o r d e e n f e r m e d a d c o -
ronaria.
SINTOMAS ASOCIADOS
E n general, los síntomas asociados (vómitos, s u d o r a c i ó n , disnea) n o s o n
útiles para d i s t i n g u i r c o n f i a b l e m e n t e entre o r i g e n cardíaco y n o cardíaco
del d o l o r torácico.
FACTORES DE RIESGO
La coexistencia de d e t e r m i n a d o s factores de riesgo puede o r i e n t a r e n la
e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e . E n este s e n t i d o , c o b r a p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a
recabar i n f o r m a c i ó n sobre edad, presencia de hipertensión arterial o
dislipidemia, hipertrofia del ventrículo izquierdo, historia familiar de
coronariopatía p r e m a t u r a , hábito de f u m a r , uso de cocaína, infecciones
recientes ( p r i n c i p a l m e n t e virales), antecedentes de t r a u m a t i s m o s t o r á c i c o s ,
i n f a r t o de m i o c a r d i o r e c i e n t e o cirugía cardíaca, t r a s t o r n o s a u t o i n m u n e s ,
e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofágico sintomático, úlcera péptica, litiasis,
trastorno depánico, broncoespasmo o cáncer.
 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologíajpatología vascular 2
3j

GRÁFÍCO 1 . 1 : ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Estudios complementarios
L a r e a l i z a c i ó n d e u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( s i l a e t i o l o g í a c a r d í a c a es f a c t i b l e ) I Paciente con dolor torácico I

y de u n a radiografía de tórax (ante lap o s i b i l i d a d de e n f e r m e d a d cardíaca o

p u l m o n a r ) , p u e d e n c o n f i r m a r el diagnóstico i n i c i a l y p e r m i t e n descartar {Ño}^ ¿Es una emergencia?]
causas i n f r e c u e n t e s p e r o serias c o m o n e u m o t o r a x y n e u m o m e d i a s t i n o .
E n determinadas ocasiones p u e d e n requerirse estudios m á s específicos
CD
o ensayos t e r a p é u t i c o s p a r a llegar a l d i a g n ó s t i c o ( e r g o m e t r í a , perfusión Síntomas típicos de AE o
miocárdica, gammagrafía p u l m o n a r , T A C , entre otros). factores de riesgo cardíacos
Síndrome
L a d i s e c c i ó n a ó r t i c a , s i b i e n es u n a e n f e r m e d a d r e l a t i v a m e n t e i n - coronario AAS
>(lAM Al)>
agudo Traslado
f r e c u e n t e , se p r e s e n t a c o n d o l o r t o r á c i c o y c o m p r o m i s o hemodinámico jb>( Evaluar coronariopatía)

y s i e m p r e d e b e s e r t e n i d a e n c u e n t a y a q u e s u d i a g n ó s t i c o t e m p r a n o es
c r u c i a l p a r a l a s o b r e v i d a d e l p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e se s o s p e c h a e n b a s e a
la h i s t o r i a y el e x a m e n físico, p e r o p u e d e presentarse c o n manifestaciones -^Positiva"! Embolia pulmonar
Disección aórtica Tratamiento
a t í p i c a s , p o r l o q u e es n e c e s a r i o u n a l t o í n d i c e d e s o s p e c h a . L a t o m o g r a f í a Pericarditis según
Síntomas Neumotorax etiología
axial c o m p u t a d a de tórax, la resonancia magnética p o r i m á g e n e s de tórax y
consistentes Rotura esofágica
el e c o c a r d i o g r a m a transesofágico s o nlos m é t o d o s p r e f e r i d o s para evaluar con AE Abdomen agudo
al paciente c o nsospecha de d i s e c c i ó n aórtica.

Manejo i n i c i a l d e l paciente con dolor torácico

Manejo ambulatorio
C o m o fuem e n c i o n a d o previamente, elprincipal objetivo de la evaluación (AAS, bloqueantes
beta, nitrito, educación)
i n i c i a l es i d e n t i f i c a r a q u e l l a s p a t o l o g í a s c a p a c e s d e c o m p r o m e t e r l a v i d a
del paciente.
-fr> ( Negativa ) ^.(Evaluar enfermedad gastrointestinal)
Los sujetos c o n bajo riesgo de e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ( c o m o mujer
j o v e n s i n factores de riesgo y d o l o r atípico), generalmente n o r e q u i e r e n
^ f i í ñ t o m a s no clásicos de AE ]
evaluación cardíaca; s i ne m b a r g o , algunos pacientes, e n especial aquellos
c o n historia f a m i l i a r de e n f e r m e d a d cardíaca u otros factores de riesgo, Factores de riesgo cardíaco significativos]—^ Evaluar coronariopatía
p u e d e n n e c e s i t a r d i c h a i n v e s t i g a c i ó n . S i se d e s c a r t a l a p r e s e n c i a d e e n f e r -
m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , se d e b e t r a t a r d e i d e n t i f i c a r c a u s a s n o c a r d í a c a s d e l Síntomas sugestivos de enfermedad
- > 4 Ensayo con AINES)
musculoesquelética
dolor torácico.
Los pacientes c o n riesgo i n t e r m e d i o o alto de e n f e r m e d a d c o r o n a r i a Síntomas sugestivos Ensayo con antidepresivos
( c o m o h o m b r e de edad media, f u m a d o r ) , suelen precisar evaluación car- de etiología psicógena o referencia a psiquiatra
d í a c a , i n c l u s o s i e l d o l o r t o r á c i c o es atípico, l o q u e i n c l u y e l a c o n s u l t a c o n e l
servicio de cardiología de la institución o la derivación a u n c e n t r o espe- Síntomas sugestivos de enfermedad Ensayo con inhibidores
gastrointestinal secreción acida
c i a l i z a d o e n l a a t e n c i ó n d e estos p a c i e n t e s .

Tratamiento d e l dolor torácico no cardíaco
E l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r d e causa c a r d í a c a será t r a t a d o e n e l c a p í t u l o p e r -
t i n e n t e (ver capítulo síndromes coronarios agudos).
L a s c o n s u l t a s p o r d o l o r t o r á c i c o se a s o c i a n c o n f r e c u e n c i a a s e n t i m i e n -
tos d e a n g u s t i a d e b i d o a l t e m o r d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d c a r d í a c a severa.
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torácica (como zóster, enfermedad
mamaria), patología de parénquima, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
vesícula, diafragma o de hernia discal
IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina instable; AAS: ácido acetil salicílico; AE: angina estable;
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2
4 Guardia M é d i c a - Parodi-Chipaner-Sosa - Greca
Estas s e n s a c i o n e s se i n c r e m e n t a r á n d e m a n e r a p e r j u d i c i a l s i e x i s t e n r e t r a s o s
e n la investigación, c o m e n t a r i o s o c o m p o r t a m i e n t o s i n a p r o p i a d o s p o r p a r t e
de los m é d i c o s o p o r c o m e n t a r i o s c o n t r a d i c t o r i o s o i n c o n s i s t e n t e s . L o s
p a c i e n t e s c o n s í n t o m a s leves o d e c o r t a d u r a c i ó n , g e n e r a l m e n t e m e j o r a n
tras l a o b t e n c i ó n d e r e s u l t a d o s d e l a e v a l u a c i ó n negativos y c o n l a s i m p l e
explicación d e l o r i g e n de sut r a s t o r n o , de los síntomas asociados y d e l b u e n
pronóstico del m i s m o .
S i e l d o l o r es d e o r i g e n m ú s c u l o e s q u e l é t i c o p u e d e s e r t r a t a d o c o n
a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides, e nt a n t o q u e sis o n compatibles c o n e n -
f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofágico, serán efectivos los i n h i b i d o r e s d e
l a b o m b a d e p r o t o n e s , ( o m e p r a z o l 2,0 m g / d í a , p a n t o p r a z o l 4 0 m g / d í a ,
l a n s o p r a z o l 3O m g / d í a ) .
E n pacientes c o n síntomas c o n t i n u o s yg r a n discapacidad, e n p a r t i c u l a r
s i se a s o c i a n a d e p r e s i ó n , c r i s i s d e p á n i c o u o t r o s s í n t o m a s c o m o f a t i g a o
p a l p i t a c i o n e s , se d e b e c o n s i d e r a r l a d e r i v a c i ó n a u n e s p e c i a l i s t a e n s a l u d
mental.
Bibliografía
• Meisel J. Diagnostic approach to chest pain in adults. Up to date. E d i c i ó n 13.3.
• Meisel J. Differential diagnosis of chest pain. Up to date. E d i c i ó n 13.3.
• Lee, T. "Molestias t o r á c i c a s " . En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 1 5 - ed. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana, 2002.
• Bass C, R Mayou. "ABC of psychological medicine: Chest pain". BMJ 2 0 0 2 ; 3 2 5 : 5 8 8 - 5 9 1 .
• Nannini, D. " C a r d i o p a t í a I s q u é m i c a " . En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clínica. 1 - ed.
Rosario: Corpus, 2005;42-50.
2. Síndromes coronarios
agudos
C L A U D I O M A R I G O Y FACUNDO G A L A N T PRUNELL
Definición
Es l a a p a r i c i ó n r e c i e n t e d e a n g i n a d e p e c h o d e r e p o s o o a m í n i m o s e s -
fuerzos, c o n a n g i n a c r ó n i c a previa o s i nella, d e b i d a a i n s u f i c i e n c i a c o -
r o n a r i a aguda. E la n g o r p u e d e desencadenarse ante esfuerzos mayores,
p e r o si p e r m a n e c e e ne lreposo t a m b i é n estamos f r e n t e a l a presencia de
u n s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o ( S C A ) . Es d e c i r , éste i n c l u y e l o s c u a d r o s
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiologíajpatología vascular 5 ^ 2
clásicos de a n g i n a inestable e i n f a r t o ( c o n y s i n elevación d e l segmento
ST en el electrocardiograma).
Etiopatogenia y clasificación
S Í N D R O M E CORONARIO AGUDO
f
S I N ELEVACIÓN DEL ST CON ELEVACIÓN DEL ST
I INFARTO M M80CARDIO
IMQ
L a r u p t u r a d e l a p l a c a a r t e r i o s c l e r ó t i c a se c o n s i d e r a e l s u s t r a t o fisiopa-
tológico delos S C A . E l proceso d i n á m i c o delar u p t u r a delaplaca puede
desarrollarse hacia u n t r o m b o oclusivo, p r o d u c i e n d o t í p i c a m e n t e u n as-
c e n s o d e l s e g m e n t o S T . E l 7 5 % d e estos p a c i e n t e s t e r m i n a d e s a r r o l l a n d o
u n I A M c o n o n d a (3 ( I M Q ) , m i e n t r a s e l 2 5 % r e s t a n t e d e s a r r o l l a i n f a r t o d e
miocardio sin onda Q ( I M N Q ) .
L o s t r o m b o s n o oclusivos y los c o n s t i t u i d o s p o r u n a t r a m a de f i b r i n a m e -
nos c o m p a c t a c o n m a y o r p r o p o r c i ó n d e agregados p l a q u e t a r i o s p r o d u c e n u n
descenso d e l s e g m e n t o S T e i n v e r s i ó n d e l a o n d a T e n e l E C G . L a r e s o l u c i ó n
d e l v a s o e s p a s m o t r a n s i t o r i o o l a l i s i s e s p o n t á n e a y r e s t a u r a c i ó n d e l flujo e n
m e n o s d e 2 O m i n u t o s n o se a s o c i a c o n n e c r o s i s . L o s p a c i e n t e s q u e n o t i e n e n
e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o S T se e v a l ú a n i n i c i a l m e n t e c o m o i n f a r t o d e m i o c a r d i o
sin elevación del segmento S T ( I M S E S T ) y angina inestable.
L a d i s t i n c i ó n e n t r e I M S E S T y a n g i n a i n e s t a b l e se b a s a e n l a p r e s e n c i a
o ausencia de marcadores b i o l ó g i c o s d e necrosis. D a d o q u e l a celeridad
p a r a a c t u a r es c r u c i a l p a r a s a l v a r m i o c a r d i o y q u e l a s e n z i m a s n o se e l e v a n
p o r l o g e n e r a l a n t e s d e l a s 6 h o r a s d e l c o m i e n z o d e l d o l o r , se e m p l e a esta
clasificación para t o m a r conductas e n el m e n o r t i e m p o posible.
E n l o s casos m e n c i o n a d o s existe u n a d i s m i n u c i ó n d e l a o f e r t a d e o x í g e n o a l
m i o c a r d i o . Puede haber u n a u m e n t o de la demanda generada p o r t a q u i a r r i t -
mias, h i p e r t e n s i ó n arterial ( H T A ) , tirotoxicosis, a n e m i a , asociado a grados
v a r i a b l e s d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , c o n f i g u r a n d o u n S C A s e c u n d a r i o a estas
causas q u e d e b e n s e r c o r r e g i d a s c o m o p a r t e d e l t r a t a m i e n t o d e l m i s m o .
 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca \a vascular 7
2

Evaluación inicial 3. ECG

L a e v a l u a c i ó n d e u n p a c i e n t e c o n d o l o r t o r á c i c o e n e l q u e n o se p u e d e d e s - E n u n p a c i e n t e c o n d o l o r t o r á c i c o e l E C G d e b e ser r e a l i z a d o d e n t r o d e los I O
c a r t a r u n S C A e n e l e x a m e n i n i c i a l , d e b e ser r e a l i z a d a p o r u n c a r d i ó l o g o , m i n u t o s ; o t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e s i e s t á a s i n t o m á t i c o p e r o p r e s e n t ó
u n intensivista o u n clínico. u n d o l o r cuyas c a r a c t e r í s t i c a s h a c e n s o s p e c h a r u n S C A . U n E C G n o r m a l n o

I n c l u y e : i ) i n t e r r o g a t o r i o m i n u c i o s o ; 2.) e x a m e n f í s i c o ; 3 ) E G G d e 12, d e s c a r t a u n S C A a n t e u n a c l í n i c a t í p i c a , e n e s p e c i a l s i es o b t e n i d o f u e r a d e l

derivaciones; 4 ) marcadores b i o q u í m i c o s de injuria/necrosis miocárdica d o l o r . Es i m p o r t a n t e o b t e n e r u n E C G i n t r a d o l o r , t a n t o e n la p r e s e n t a c i ó n

1. INTERROGATORIO c o m o e n las r e c u r r e n c i a s d e l m i s m o .

D e b e r e s p o n d e r n o s d o s p r e g u n t a s : ¿ a q u i é n l e d u e l e ? , ¿ c ó m o es e l d o l o r ? Las a l t e r a c i o n e s q u e sumadas a u n c u a d r o c l í n i c o c o m p a t i b l e p e r m i t e n

Para ello, i n t e r r o g a r : hacer el diagnóstico de S C A son:

a) F a c t o r e s d e r i e s g o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a • O n d a s T negativas de ramas simétricas de u n a p r o f u n d i d a d m a y o r o i g u a l

9
E d a d , sexo, d i s l i p i d e m i a , H T A , diabetes, t a b a q u i s m o , a n t e c e d e n t e s a 0,2, m V

familiares de enfermedad coronaria p r e m a t u r a • S u p r a o i n f r a d e s n i v e l d e l S T m a y o r d e O, O 5 m V ( s i e m p r e e n 2, d e r i v a c i o n e s

b) Antecedentes de e n f e r m e d a d cardiovascular previa c o n t i g u a s ) ; e s p e c i a l m e n t e s i esas a l t e r a c i o n e s s o n d i n á m i c a s e n f o r m a

9
A n g i n a inestable, I A M , angioplastia, cirugía de revascularización espontánea o e n respuesta al t r a t a m i e n t o ( n i t r i t o S L o E V ) .

m i o c á r d i c a , e n f e r m e d a d vascular e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , carótidas, • Puede haber alteraciones que i m p i d a n su n o r m a l interpretación (bloqueo

aneurisma de aorta a b d o m i n a l de r a m a i z q u i e r d a , r i t m o de marcapasos, h i p e r t r o f i a , necrosis previas),

c) C a r a c t e r í s t i c a s d e l d o l o r t o r á c i c o ( T a b l a 2 . l ) d i f i c u l t a n d o e l d i a g n ó s t i c o . Es d e u t i l i d a d c o n t a r c o n u n E C G p r e v i o p a r a
evaluar cambios c o nel E C G actual.
TABLA 2.1: CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO
4 . MARCADORES BIOQUÍMICOS
CARACTERÍSTICA ] DOLOR CORONARIO ( A N G I N A ) DOLOR N O C O R O N A R I O E n u n paciente c o n u n S C A d e f i n i d o p o r clínica y E C G n o debemos
IGCAUZAC/ÓN V - x - '-f'' * -\ Retroesternal Apex, hemiabdomen inferior
esperar l o s r e s u l t a d o s d e las e n z i m a s p a r a d e f i n i r l a c o n d u c t a ; l o s m a r -
IRRADIACIÓN' W
\¿V¡ Cuello, mandíbula, brazo izquierdo

QJtMCTER-' ' ^ ' ^;' - • ^V;' Opresivo cadores ayudarán a p o n e r u n título al S C A y aportarán información
: ; Pleurítico, puntiforme
S Í N T O M A S ^EU ROVEG ETATIVO$< ? Sí (especialmente en IAM) No pronostica.(Tabla 2.3)
* D U R A C I Ó N '\[' ' ' ' / , } * V , ^/'-'V": 2 a 20 min. Mayor: sospechar IAM
:
Fugaz (< 1 min). Horas o días
- RESPUESTA Á'NÍTRITOS^ / i Sí. Excepto en el IAM No TABÍA 2 . 3 : MARCADORES BIOQUÍMICOS

Especificidad miocárdica Ño Sí
Equivalentes alsíntoma anginoso: d o l o r e n sitios de irradiación h a b i t u a l Valor anormal Doble del máximo normal Mayor del límite superior de lo normal
o e n epigastrio, disnea inexplicable, síncope, náuseas, vómitos, diaforesis, Significado del aumento Necrosis (IAM clásico), si se Con CPK normal: angina de alto riesgo.
descarta causa no cardíaca CPKalta: IAM
especialmente e n ancianos y diabéticos Ventana hasta elevarse 6 horas Hasta 8 horas
2. EXAMEN FÍSICO
D e la evaluación i n i c i a l surge l ap r o b a b i l i d a d de que los síntomas cons-
: SEMIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO tituyan u n SCA. (Tabla 2.4)
A n t e la sospecha de S C A , t o d o paciente deberá r e c i b i r e n la g u a r d i a :
Identificar causas no coronarias de dolor Frote pericárdico (pericarditis). Asimetría de pulso y • A c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o ( A A S ) , dosis d e carga de 1 6 0 a 3 2 5 g > vía o r a l ,
m

semiología de insuficiencia aórtica (disección). TVP (TEP)

Evaluar signos de aterosclerosis sistémica
Evaluar probables precipitantes del SCA
Evaluar el impacto hemodinámico
masticada; o p u e d e n a d m i n i s t r a r s e vía e n d o v e n o s a 5 0 0 m g .
Disminución pulsos periféricos. Soplo femoral o carotídeo
• D i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e s u b l i n g u a l , 5 m g ; e s p e c i a l m e n t e si está c o n
HTA, taquiarritmias, tirotoxicosis
d o l o r a l m o m e n t o d e l a c o n s u l t a y l a p r e s i ó n a r t e r i a l ( P A ) es m a y o r d e
^i g n
^ insuficiencia cardíaca (rales, tercer ruido,
t
o s

_____ hipotensión) 9 0 / 6 0 m m H g . E v a l u a r l a respuesta clínica y d e l E C G al cabo de 5 m i n u t o s ,

TVP: Trombosis venosa profunda c o n t r o l a n d o l a P A . E n el p a c i e n t e a s i n t o m á t i c o p u e d e ser de u t i l i d a d p a r a
TEP: Trombo embolismo de pulmón detectar cambios dinámicos e n el E C G .

ERRNVPHGLFRVRUJ
\ ¿ ¡ ^ Guardia M é d i c a -
í
Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologíaj patología vascular

E n b a s e a l E C G se d e f i n i r á l a e s t r a t e g i a t e r a p é u t i c a a s e g u i r . L o s p a - »Beta-bloqueantes: t i t u l a r dosis p a r a m a n t e n e r u n d o b l e p r o d u c t o adecuado

cientes c o n e l e v a c i ó n p e r s i s t e n t e d e l S T s o n candidatos a terapias de »Nitroglicerina (NTG): d i l u i r I a m p o l l a de 2 5 m
g e n
^5° c c
de dextrosa al5 % ;
reperfusión y los pacientes s i n e l e v a c i ó n persistente d e l segmento S T l o i n i c i a r a I O u g / m i n u t o ( 7 m l / h o r a ) hasta 2 0 0 u g / m i n u t o
serán para recibir terapia antiisquémica y antitrombótica.
GRÁFICO 2 , 1 : ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DEL SCA

TABLA 2 . 4 : ESTRETIHCACIÓN DEL RIESGO DE SCA

BAJA " ¡lili

lililí
Dolor torácico o en brazo Dolor torácico o en
Síntomas isquémicos
izquierdo, similar a angina previa brazo izquierdo como SCA POSIBLE
posibles en ausencia
Historia conocida de enfermedad síntoma principal; S Í N T O M A S ATÍPICOS +
coronaria edad > 70 años; sexo de los otros factores
ECG N O D I A G N Ó S T I C O
masculino; diabetes + MARCADORES
mellitus
INICIALES(-)
Hipotensión, diaforesis, Enfermedad vascular Dolor torácico
edema agudo de pulmón, rales extraca rdíaca reproducible por la
crepitantes pulmonares palpación
Desviación transitoria del ST OndasQ Inversión de la onda O B S E R V A C I Ó N EN
0,05 mV) o inversión de ondas T Anormalidades del ST T en derivaciones con GUARDIA
(> 0,2 mV) con síntomas o de la T no claramente R dominante POR 8-12 HS.
nuevas ECG normal
Ele 'ación de CK-MB, TnT o Tnl Normales Normales

mPrCACIÓN DE RIESGO Efí EL SCA SIN SUPRADESM!VEL DEL ST (ACC-AHA*)

§¡l¡llllll|í
RIESGO I N T E R M E D I O | BAJO RIESGO • ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ

Antecedentes de IAM*, Q U E REPITE DOLOR

Aceleración de los
enfermedad vascular
síntomas isquémicos en
periférica, ACV*, CRM* <
últimas 48 horas
uso de AAS
Dolor de reposo
prolongado (sin dolor
Dolor en reposo
en la consulta) o no
uco
•CPK B A S A L Y U N DOSAJE ENTRE
8 12
LAS Y HS.
AAS
•TROPONINA: A L M E N O S 1 DOSAJE
CLOPIDOGREL
ESPECIALISTA ENTRE LAS 8 Y 12 HS. S I LA CPK
Nuevo dolor o progresivo BETAB LOQUEANTES
ES N O R M A L O ELEVADA CON
D E F I N I R Á I N I C I O DE
a CF* lll/IV en las últimas NITRITOS

1
TRATAMIENTO VÍA SOSPECHA DE FALSO ( + )
prolongado (> 20 minutos) prolongado que calmó dos semanas sin ser HEPARINA
ORAL Y EXTERNACIÓN
con reposo o nitritos prolongado ESTATINAS
O I N T E R N A C I Ó N EN
EAP*, hipotensión, SALA GENERAL
bradicardia, taquicardia, Edad > 70 años
3 ruido, edad > 75 años
5
NEGATIVO ALTERACIÓN
Inversión de la onda Nórmalo sin cambios
Cambios de ST> 0,05 mV; EVOLUTIVA
T>0,2 mV. Ondas Q durante el episodio de
BCRInuevo; TVS* DELECG O
patológicas dolor.
MARCADORES ( + )
>04 ng/ml >0,01 pero < 0,1 ng/ml < 0,01 ng/ml
* ACC: American College ofCardiology; AHA: American HeartAssociation; I A M : infarto agudo de mio-
DOLOR N O CORONARIO.
cárdio; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: cirugía de revascularización miocárdica; CF: capacidad
TRATAR S E G Ú N
funcional; EAP: edema agudo de pulmón; TVS: taquicardia ventricular sostenida [ SCA D E F I N I D O j
DIAGNÓSTICO

Tratamiento SCA sin supradesnivel d e l ST

EN LA GUARDIA: • C o n t r o l a r presión arterial.
• A A S (dosis de carga) • Hefcarma endovenosa (EV): d i l u i r 5 cc d e h e p a r i n a s ó d i c a e n 5 0 0 cc d e s o l u c i ó n
• Nitrito sublingual (SL) fisiológica; b o l o d e 8 0 U l / k g y m a n t e n i m i e n t o d e 18 U l / k g / h o r a ( K P T T
1,5 a 2 , 5 veces e l b a s a l p o r 4 8 a 7 2 h o r a s ) ; se p u e d e n e m p l e a r h e p a r i n a s
EN UNIDAD CORONARIA:
• AAS: m a n t e n i m i e n t o d e 7 5 a
162 m g p o r día de b a j o peso m o l e c u l a r si están d i s p o n i b l e s .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 3 ° Guardia M é d i c a - Pa rodi-Chiganer- Sosa -Greca Cardiologíajpatología vascular 3^

| TABLA 2>6; CONTRAINDICACIONES DE LATROMBQÜSÍS |

• Estatinas (Simvastatina 2 0 a 4 0 m g p o r día)
RELATIVAS
• Clopidogrel: dosis d e carga de 3 0 0 m g ( 4 c o m p r i m i d o s ) ; m a n t e n i m i e n t o
• Antecedente de ACV hemorragico • HTA > 180/110 mmHg al ingreso o severa
de 75 m
g p o r día. • Antecedente de ACV isquémico en los últimos conocida
3 años • Historia de ACV
• Neoplasia intracraneal conocida • Alteraciones de la coagulación o uso de
Tratamiento de reperfusión SCA con supradesnivel del ST • Hemorragia activa o diátesis hemorrágica anticoagulación oral
• Sospecha de disección aórtica • Trauma o cirugía reciente (un mes)
E l S C A c o n supradesnivel del S T constituye u n a emergencia, dada la evolución • Reanimación cardiopulmonar prolongada (> 10
• Trauma facial o craneal cerrado en los últimos
i n m i n e n t e a la necrosis m i o c á r d i c a ; p o r ello hay que actuar antes de la e l e v a c i ó n 3 meses minutos) o traumática
• Punciones no compresibles
d é l o s m a r c a d o r e s . A s í s u r g e e l c o n c e p t o d e sospecha de IAM, q u e se d e f i n e c o m o • Úlcera péptica activa
la p r e s e n c i a d e s í n t o m a s ( a n g o r o equivalentes) persistentes (más d e 2O m i n u - • Exposición previa entre 5 días y un año a STK o
alergia a ella
tos) q u e n o c e d e n c o n n i t r i t o s , asociados a supradesnivel d e l S T de al m e n o s 2 • Embarazo
m m e n V i a V 3 y I m m e n e l r e s t o d e las d e r i v a c i o n e s , e n 2 ó m á s d e r i v a c i o n e s
contiguas o lapresencia de B R I nuevo o p r e s u m i b l e m e n t e nuevo. Bibliografía
U n p a c i e n t e c o n estas c a r a c t e r í s t i c a s e n l a g u a r d i a d e b e r e c i b i r : • Doval H, CTajer. Evidencias en Cardiología IV. Buenos Aires: Gedic, 2005.
• Antman, E et al. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients with ST elevation
• A s p i r i n a e n la dosis m e n c i o n a d a p r e v i a m e n t e (si n o la r e c i b i ó )
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart As-
• Nitrito SL
sociation" Task F o r c é on Practice Guidelines Circulation 2004;110(9):82-292.
• S u p l e m e n t o d e o x í g e n o s i l a s a t u r a c i ó n a r t e r i a l es m e n o r d e l 9 0 % • Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients
Se d e b e d a r a v i s o a l m é d i c o d e U n i d a d C o r o n a r i a p a r a s u t r a s l a d o u r - with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the
gente a la m i s m a . American College of Cardiology/American Heart Association" Task F o r c é on Practice Guide-
lines Circulation 2002;106:1893-900.
E l t r a t a m i e n t o d e r e p e r f u s i ó n se a p l i c a r á a l o s p a c i e n t e s c o n sospecha
• Antman E, E Braunwald. "Infarto del miocardio" En: Braunwald E, Zipes D, Libby P.
de IAM d e n t r o d e l a s 12 h o r a s d e i n i c i a d o s l o s s í n t o m a s y se r e a l i z a r á e n e l
Braunwald's C a r d i o l o g í a , Cap. 3 5 . Madrid: M a r b á n , 2004.
á m b i t o d e l a U n i d a d C o r o n a r i a . P u e d e ser f a r m a c o l ó g i c o (fibrinolíticos • Cannon C, E Braunwald. "Angina Inestable". En: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Braunwald's
c o m o estreptoquinasa o R T P A ) o mecánico (angioplastia p r i m a r i a ) . Cardiología, Cap. 3 6 . Madrid: M a r b á n , 2004.
T r o m b o l i s i s : e s t r e p t o q u i n a s a ( S T K ) I 5 0 0 O O O U I e n 1 5 0 cc d e s u e r o • Sociedad Argentina de C a r d i o l o g í a . "Consenso de s í n d r o m e s coronarios agudos". Rev. Arg
Card 2 0 0 5 ; 7 3 ( 3 ) : l - 6 2 .
fisiológico o dextrosa al 5 % E V a pasar e n m e n o s de u n a h o r a .
A n g i o p l a s t i a p r i m a r i a : S e g ú n la d i s p o n i b i l i d a d de servicio de h e m o d i -
n a m i a de urgencia e n la institución o lap o s i b i l i d a d de traslado rápido al
m i s m o , se p u e d e o p t a r p o r l a a n g i o p l a s t i a c o m o m é t o d o d e r e p e r f u s i ó n ,
c o m o a l t e r n a t i v a a l t r a t a m i e n t o t r o m b o l í t i c o , s i se r e a l i z a e n l o s t i e m p o s
a d e c u a d o s y p o r o p e r a d o r e s e n t r e n a d o s . T e n e r e n c u e n t a esta f o r m a d e
t r a t a m i e n t o e s p e c i a l m e n t e e n casos d e :
• I A M c o m p l i c a d o c o n shock c a r d i o g é n i c o , e nlos que la a d m i n i s t r a c i ó n d e l 3. Edema agudo de pulmón
t r o m b o l í t i c o s u e l e s e r d i f i c u l t o s a y las c h a n c e s d e é x i t o e n l a r e p e r f u s i ó n ROBERTO P A R O D I Y A N D R E A PLASENZOTTI
menores.
• Pacientes c o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas para el uso de t r o m b o l í t i c o s . Definición
S i se d e c i d e r e a l i z a r a n g i o p l a s t i a c o n stent, e l p a c i e n t e d e b e r e c i b i r p r e - E l e d e m a a g u d o d e p u l m ó n se d e b e a l m o v i m i e n t o d e u n e x c e s o d e fluidos a
v i a m e n t e l a dosis de carga de c l o p i d o g r e l ( 3 0 0 m g ) . los espacios alveolares s e c u n d a r i o a l a a l t e r a c i ó n d e u n a o m á s d e las fuerzas
d e S t a r l i n g , p u d i e n d o d i f e r e n c i a r s e d o s t i p o s f u n d a m e n t a l e s : edema pulmonar
cardiogénico ( t a m b i é n l l a m a d o h i d r o s t á t i c o o h e m o d i n á m i c o ) y edema pulmonar
no cardiogénico ( o e d e m a p o r i n c r e m e n t o d e p e r m e a b i l i d a d , i n j u r i a p u l m o n a r
aguda o s í n d r o m e de distrés r e s p i r a t o r i o a g u d o ) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 3 2
Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Cardiologíajpatología vascular 3 3 ^

S i b i e n a m b o s t i e n e n d i f e r e n t e s causas, p u e d e n ser d i f í c i l e s d e d i s t i n g u i r AUSAS DE EDEMA NO C A R D I O G É N I C O

d e b i d o a q u e las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n s i m i l a r e s ; s i n e m b a r g o , e l Neumonía
d i a g n ó s t i c o a d e c u a d o es i m p o r t a n t e y a q u e e l t r a t a m i e n t o v a r í a c o n s i d e r a - Sepsis
b l e m e n t e d e p e n d i e n d o de los m e c a n i s m o s fisiopatológicos subyacentes. A s p i r a c i ó n del c o n t e n i d o gástrico
T r a u m a t i s m o s severos
Fisiopatología Múltiples transfusiones
• E l edema cardiogénico o p o r s o b r e c a r g a d e v o l u m e n es d e b i d o a u n r á p i d o i n - Inhalación de toxinas
c r e m e n t o e nla p r e s i ó n hidrostática de los capilares p u l m o n a r e s , l o q u e
Coagulación intravascular diseminada ( C I D )
c o n d u c e a l a u m e n t o d e l a f i l t r a c i ó n t r a n s v a s c u l a r d e fluidos p o b r e s e n
p r o t e í n a s . E s t a e l e v a c i ó n d e l a p r e s i ó n h i d r o s t á t i c a g e n e r a l m e n t e se d e b e
agnóstico
al a u m e n t o d e la p r e s i ó n v e n o s a p u l m o n a r , s e c u n d a r i a a la e l e v a c i ó n de l a
Üon respecto al e x a m e n f í s i c o , lospacientes c o n edema cardiogénico
p r e s i ó n d e fin d e d i á s t o l e d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y d e l a p r e s i ó n a u r i c u -
suelen tener alteraciones e n la evaluación cardíaca c o m o auscultación
l a r . E l e v a c i o n e s d e p r e s i ó n a u r i c u l a r e n t r e 18 a 2 5 m m H g c a u s a n e d e m a
d e u n 3 ó 4 ruidos
o o
o a m b o s , y soplos c o n s i s t e n t e s c o n e s t e n o s i s o i n -
de los espacios i n t e r s t i c i a l e s p e r i m i c r o v a s c u l a r e s y p e r i b r o n c o v a s c u l a r e s ,
suficiencia valvular. L aelevación dela p r e s i ó n venosa central ( P V C )
e n t a n t o q u e c o n a u m e n t o s m a y o r e s a 2 5 m m H g , e l l í q u i d o se a b r e p a s o
p u e d e m a n i f e s t a r s e c o n distensión de las venas del cuello, c o nla presencia
a través d e l e p i t e l i o p u l m o n a r a l c a n z a n d o l o s espacios a é r e o s .
d e un hígado sensiblej aumentado de tamaño y d e edemas periféricos. E l examen
• P o r e l c o n t r a r i o , e l edema pulmonar no cardiogénico es c a u s a d o p o r u n i n c r e m e n t o
p u l m o n a r n o p e r m i t e d i f e r e n c i a r ambas formas de edema, ya q u e
de l a p e r m e a b i l i d a d vascular, s i n evidencia h e m o d i n á m i c a q u e sugiera
e l l l e n a d o a l v e o l a r d e c u a l q u i e r c a u s a s u e l e m a n i f e s t a r s e c o n rales
e t i o l o g í a c a r d í a c a ( c o m o p r e s i ó n d e w e d g e < 18 m m H g ) , r e s u l t a n d o e n u n
crepitantes y a m e n u d o c o n roncus, e n t a n t o q u e sí r e s u l t a n de u t i l i d a d
a u m e n t o d e l flujo d e l í q u i d o s y p r o t e í n a s h a c i a e l i n t e r s t i c i o y l o s e s p a c i o s
e l e x a m e n a b d o m i n a l , r e c t a l y p e l v i a n o p a r a e x c l u i r causas d e e d e m a
aéreos.
pulmonar n o cardiogénico.
Ü o n r e s p e c t o a l o s e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o , se p u e d e o b t e n e r u n a
Cuadro clínico
m u e s t r a d e s a n g r e a r t e r i a l p a r a e v a l u a r gasometría, u n hemograma completo
• Disnea p a r a i d e n t i f i c a r i n f e c c i o n e s o a n e m i a , función renal, amilasay lipasa séricas p a r a
• Taquipnea descartar pancreatitis aguda. E n pacientes c o n cuadros confusionales,
• Tos las d e t e r m i n a c i o n e s d e electrólitos, d e osmolaridadsérica y d e tóxicos p u e d e n s e r
• Expectoración espumosa útiles p a r a e l d i a g n ó s t i c o de i n g e s t i ó n d e sustancias n o sospechadas. A n t e
L a p r e s e n t a c i ó n d e a m b a s f o r m a s d e e d e m a p u l m o n a r es s i m i l a r . E l l a s o s p e c h a d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a se d e b e n e v a l u a r l a s enzimas cardíacas,
e d e m a i n t e r s t i c i a l causa d i s n e a y t a q u i p n e a , e n t a n t o q u e l a a c u m u l a c i ó n d e l o s n i v e l e s d e troponina, y se d e b e h a c e r u n electrocardiograma. L o s niveles
l í q u i d o a n i v e l alveolar c o n d u c e a h i p o x e m i a a r t e r i a l y p u e d e asociarse a tos p l a s m á t i c o s d e péptido natriurético atrial ( P N A ) s o n u s a d o s f r e c u e n t e m e n t e
y e x p e c t o r a c i ó n e s p u m o s a . P o r l o t a n t o , l a d i s t i n c i ó n e n t r e a m b o s se b a s a e n l a e v a l u a c i ó n d e l e d e m a p u l m o n a r . E s t e p é p t i d o es s e c r e t a d o e n r e s -
c o n frecuencia e n d e t e r m i n a r elt r a s t o r n o clínico subyacente que c o n d u j o p u e s t a a l e s t i r a m i e n t o p a r i e t a l o a l a u m e n t o d e las p r e s i o n e s i n t r a c a r -
al e d e m a d e p u l m ó n . d í a c a s . E n p a c i e n t e s c o n f a l l a c a r d í a c a c o n g e s t i v a , l o s n i v e l e s d e l P N A se
c o r r e l a c i o n a n c o n l a p r e s i ó n d e fin d e d i á s t o l e d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o
Etiología y c o n l a p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r . Se a c e p t a q u e , p o r l o
CAUSAS DE EDEMA CARDIOGÉNICO g e n e r a l , u n P N A < I O O p g / m l i n d i c a q u e l a f a l l a c a r d í a c a es i m p r o b a b l e ,
• Isquemia c o n o sin infarto de m i o c a r d i o m i e n t r a s q u e u n n i v e l > 5 0 0 p g / m l i n d i c a q u e é s t a es p r o b a b l e . T a n t o e l
• D e s c o m p e n s a c i ó n de l a i n s u f i c i e n c i a cardíaca c r ó n i c a sistólica o diastólica v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o ( V P N ) c o m o e l p o s i t i v o ( V P P ) e n estas s i t u a -
• Disfunción valvular m i t r a l o aórtica c i o n e s es > 9 0 % . S i n e m b a r g o , v a l o r e s e n t r e I O O y 5 0 0 p g / m l p r o v e e n
• Sobrecarga de v o l u m e n una discriminación diagnóstica inadecuada.

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 34 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Cardiologíaj patología vascular 35^/

Los hallazgos r a d i o g r á f i c o s son similares e n edema cardiogénico y n o m i n . L a n i t r o g l i c e r i n a e n goteo E V , e n dosis de IO a 3 5 0 u g / k g / m i n

c a r d i o g é n i c o , s i b i e n se h a n d e s c r i p t o a l g u n a s c a r a c t e r í s t i c a s q u e p u e d e n d i s m i n u y e la precarga p o r v e n o d i l a t a c i ó n m e j o r a n d o los síntomas de
ser d e u t i l i d a d e n la d i s t i n c i ó n e n t r e a m b o s . congestión p u l m o n a r .

GRÁFICO 3 . 1 : ALGORITMO DIAGNÓSTICO

| Normal o > a normal Generalmente normal EDEMA PULMONAR NO PACIENTE CON E D E M A EDEMA PULMONAR
| N ó r m a l o a normal Generalmente normal o < CARDIOGÉNICO PROBABLE A G U D O DE P U L M Ó N CARDIOGÉNICO PROBABLE
[ Balanceada o invertida Normal o balanceada
j Uniforme o central Parcheado o periférico
INFECCIÓN O H I S T O R I A DE HISTORIA DE INFARTO O ICC,
| Presente Generalmente ausente
ASPIRACIÓN 3 9
R U I D O , E D E M A PERIFÉRICO,
Generalmente ausentes H I S T O R I A CLÍNICA,
¡ Presentes ESTADO H I P E R D I N Á M I C O
EXAMEN FÍSICO, D I S T E N S I Ó N YUGULAR
[^Generalmente ausente Generalmente presente RECUENTO DE LEUCOCITOS,
LABORATORIO DE RUTINA A U M E N T O DE E N Z I M A S
EVIDENCIA DE PANCREATITIS CARDÍACAS
o PERITONITIS PNA > 500 P G / M L
• E l e c o c a r d i o g r a m a t r a n s t o r á c i c o p e r m i t e evaluar la f u n c i ó n m i o c á r d i c a
y v a l v u l a r , y p u e d e a y u d a r a i d e n t i f i c a r l a causa d e l e d e m a p u l m o n a r e n
SILUETA CARDÍACA N O R M A L
pacientes e nquienes la historia clínica, e lexamen físico, el l a b o r a t o r i o A U M E N T O SILUETA CARDÍACA
A N C H O PEDÍCULO VASCULAR
A N C H O PEDÍCULO VASCULAR
y la radiografía detórax n o son concluyentes. < A 70 MM RADIOGRAFÍA DE T Ó R A X
> 70 MM
INFILTRADOS PERIFÉRICOS
• Por último, la c a t e t e r i z a c i ó n de l a arteria p u l m o n a r para determinar INFILTRADOS CENTRALES
A U S E N C I A LÍNEAS B KERLEY
PRESENCIA LÍNEAS B KERLEY
l a p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e l a m i s m a (wedge) es c o n s i d e r a d a e l gold standard ¿ D I A G N Ó S T I C O INCIERTO?

p a r a d i a g n o s t i c a r l a c a u s a d e l e d e m a p u l m o n a r . U n a p r e s i ó n d e wedge i
> l 8 m m H g i n d i c a edema p u l m o n a r cardiogénico o p o r sobrecarga de C Á M A R A S CARDÍACAS ECOCARDIOGRAMA A G R A N D A M I E N T O DE
NORMALES 0 P E Q U E Ñ A S TRANSTORÁCICO O C Á M A R A S CARDÍACAS
volumen. F U N C I Ó N VI N O R M A L T R A N S ESOFÁGICO REDUCCIÓN F U N C I Ó N VI

Tratamiento ¿ D I A G N Ó S T I C O INCIERTO?

i . EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO:

E l p a c i e n t e d e b e e s t a r s e n t a d o , e n l o p o s i b l e c o n las p i e r n a s c o l g a n d o a l
l a d o de la cama, l o q u e t a m b i é n r e d u c e el r e t o r n o v e n o s o .
• O x i g e n o t e r a p i a : c o n máscara, ventilación n o invasiva ( V N I ) ( p r i n c i p a l -
m e n t e C P A P , p r e s i ó n p o s i t i v a c o n t i n u a e n v í a a é r e a ) , o a través de t u b o
endotraqueal.
• S u l f a t o d e M o r f i n a : e n dosis de 2 a 4 m g e n d o v e n o s o ( E V ) a d m i n i s t r a d o s
e n 3 m i n u t o s a p r o x i m a d a m e n t e , p u d i e n d o repetirse a intervalos de5
a 15 m i n u t o s . R e d u c e l a a n s i e d a d , e l d o l o r , e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o y l a
disnea del paciente. P r o d u c e dilatación a r t e r i o l a ryvenosa r e d u c i e n d o
la precarga y la poscarga.
• D i u r é t i c o s : e l m á s u s a d o es l a f u r o s e m i d a a d o s i s e n d o v e n o s a d e 2 0 a 4 0
m g . T i e n e efecto i n i c i a l símil m o r f i n a e n el edema agudo de p u l m ó n , ya
q u e causa v e n o d i l a t a c i ó n y d i s m i n u y e l a c o n g e s t i ó n p u l m o n a r antes d e l
c o m i e n z o d e l efecto d i u r é t i c o .
• T e r a p i a v a s o d i l a t a d o r a : l a r e d u c c i ó n d e l a p o s c a r g a se l o g r a c o n l a a d -
m i n i s t r a c i ó n E Vde n i t r o p r u s i a t o de s o d i o e n dosis de 0 , 3 - 1 0 ug/kg/
WEDGE < 18 M M H G CATETERIZACIÓN DE LA WEDGE > 18 M M H G
?•
ARTERIA P U L M O N A R
I: insuficiencia cardíaca congestiva
Agentes i n o t r ó p i c o s : lospacientes c o n disfunción sistólica, q u e
p e r s i s t e n c o n e d e m a p u l m o n a r a pesar d e las m e d i d a s a n t e r i o r e s ,
p u e d e n beneficiarse c o n soporte i n o t r ó p i c o c o n d o p a m i n a (dosis
inotrópica 5 ~ 1 0
u g / k g / m i n ) o d o b u t a m i n a (actúa p r i m a r i a m e n t e
e n r e c e p t o r e s (3l a d r e n é r g i c o s y l a d o s i s i n i c i a l es d e 2 , 5 u g / k g / m i n
e n v e n o c l i s i s , p u d i e n d o i n c r e m e n t a r s e g r a d u a l m e n t e s i es t o l e r a d o
a 7-2O ug/kg/min).
3tras medidas: M i l r i n o n a y a m r i n o n a son inhibidores dela fosfodies-
terasa q u e a u m e n t a n e l i n o t r o p i s m o c a r d í a c o y d i s m i n u y e n l a r e s i s -
tencia vascular sistémica. S i b i e n los niveles d e P N A están a u m e n t a d o s
e n p a c i e n t e s c o n f a l l o c a r d í a c o , estos t i e n e n t í p i c a m e n t e avidez p o r e l
s o d i o y u n i n c r e m e n t o d e l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t é m i c a ; esta a p a r e n t e

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Cardiologíaj patología vascular 3 ^

p a r a d o j a se d e b e p r i n c i p a l m e n t e a l o s n i v e l e s e l e v a d o s d e v a s o c o n s t r i c -
t o r e s , p a r t i c u l a r m e n t e n o r a d r e n a l i n a y a n g i o t e n s i n a I I . Se h a e n s a y a d o
la a d m i n i s t r a c i ó n e x ó g e n a d e n e s i r i t i d e ( p é p t i d o n a t r i u r é t i c o c e r e b r a l
r e c o m b i n a n t e ) d e b i d o a su p o t e n t e a c c i ó n vasodilatadora. L a dosis i n i -
cial e n b o l o E V e s de2 ug/kg seguido de u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a de O , O I
ug/kg/min.
• F i n a l m e n t e , los pacientes c o n shock c a r d i o g é n i c o d e b e n r e c i b i r apoyo c i r -
culatorio mecánico c o n balón de contrapulsación intraaórtico mientras
se i n t e n t a n m e d i d a s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n m i o c á r d i c a .
n i p e r t e n s i v a se r e ú n e u n g r u p o h e t e r o g é n e o d e s i t u a c i o n e s e n las q u e u n a
í l e v a c i ó n a g u d a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l es c a p a z d e l l e g a r a p r o d u c i r a l t e r a -
iones estructurales o funcionales e n diferentes órganos. D e acuerdo asu
> r e s e n t a c i ó n se l a s d i v i d e e n d o s g r a n d e s g r u p o s :
E m e r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e h i p e r t e n s i ó n
severa, c o n d a ñ o a g u d o d e ó r g a n o s b l a n c o , a p a r t i r d e l c u a l l a p r e s i ó n
d e b e ser r e d u c i d a e n e l t é r m i n o d e m i n u t o s u h o r a s .
U r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Representa u n riesgo p o t e n c i a l , q u e a ú n n o h a
causado d a ñ o a ó r g a n o s b l a n c o y p e r m i t e que la p r e s i ó n p u e d a ser r e d u -

2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO cida progresivamente e n el t é r m i n o de2 4 ~ 4 § hs.

• E l m a n e j o c l í n i c o i n c l u y e e l t r a t a m i e n t o d e l a causa s u b y a c e n t e ( c o m o
Gasificación
antibióticos e n infecciones) y medidas de soporte para m a n t e n e r la f u n -
c i ó n c e l u l a r y m e t a b ó l i c a m i e n t r a s se e s p e r a l a r e s o l u c i ó n d e l a i n j u r i a :MERGENCIAS HIPERTENSIVAS

p u l m o n a r aguda. Gerebrovasculares

• Dichas medidas i n c l u y e n e l m a n t e n i m i e n t o de u n a n u t r i c i ó n adecuada, e l •Encefalopatía hipertensiva

c o r r e c t o m a n e j o de los l í q u i d o s y la ventilación m e c á n i c a (ventilación p r o - •Accidentes cerebrovasculares (ver capítulo Accidentes cerebrovasculares)
t e c t o r a p u l m o n a r q u e se basa e n m a n t e n e r a l v é o l o s r e c l u t a d o s m e d i a n t e l a Cardíacas
aplicación de p r e s i ó n positiva de f i n de espiración ( P E E P ) y utilizar v o l ú m e - •Disección aórtica aguda
nes c o r r i e n t e s b a j o s d e 6 m l / k g d e p e s o , i d e a l p a r a v e n t i l a r e l p u l m ó n e n l a • I n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a (ver capítulo Edema agudo de
z o n a d e m e j o r compliance, n o p e r m i t i e n d o p r e s i o n e s p l a t e a u > 3 0 c m H 0 ) . 2
pulmón)
• I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o - A n g i n a i n e s t a b l e (ver capítulo Síndromes
Bibliografía coronarios agudos)
• Ware L, M Matthay. "Acute Pulmonary Edema". N Engl J Med 2005;353:2788-96. Exceso de catecolaminas c i r c u l a n t e s
• Colucci, W. "Acute decompensated heart failure (cardiogenic pulmonary edema)" Up To
• Crisis de f e o c r o m o c i t o m a
Date. E d i c i ó n 13.3.
• Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. E d i c i ó n 13.3. • Interacciones alimentarias o medicamentos c o n inhibidores de la M A O
• Lasala F, L u d u e ñ a G. "Insuficiencia c a r d í a c a " . En: Battagliotti C, Greca A. T e r a p é u t i c a C l í n i - • A b u s o de drogas ilícitas (cocaína)
ca. 1 ed. Rosario: Corpus, 2 0 0 5 ; 3 1 - 4 1 .
§
E c l a m p s i a (ver capítulo Eclampsia)
Quirúrgicas
• H T A perioperatoria
F a l l a r e n a l a g u d a (ver capítulo Insuficiencia renal aguda)
A n e m i a hemolítica microangiopática

4« Emergencias y urgencias valuación diagnóstica

hipertensivas .as m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a s o n e l r e s u l t a d o d e l a
e s i ó n d e l ó r g a n o b l a n c o . N o existe u n a r e l a c i ó n estrecha e n t r e l o s valores
ROBERTO G A L L O .e p r e s i ó n a r t e r i a l ( P A ) y d a ñ o o r g á n i c o , s i e n d o r a r o c o n p r e s i o n e s a r t e -
i a l e s d i a s t ó l i c a s ( P A D ) ^ 1 3 0 m m H g a m e n o s q u e se t r a t e d e u n n i ñ o o u n a
Definición laciente embarazada. S i n e m b a r g o , el n i v e l absoluto de la p r e s i ó n a r t e r i a l
La hipertensión arterial puede presentar diferentes complicaciones agu- iuede n o ser t a n i m p o r t a n t e c o m o l a v e l o c i d a d d e a u m e n t o . E n pacientes
das q u e r e q u i e r a n a t e n c i ó n u r g e n t e . B a j o l a d e f i n i c i ó n c o m ú n d e c r i s i s o n h i p e r t e n s i ó n crónica, elevaciones de la p r e s i ó n a r t e r i a l sistólica (PAS)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Cardiologíajpatología vascular 39

h a s t a 200 m m H g o d e P A D h a s t a 1 5 0 m m H g p u e d e n n o a c o m p a ñ a r s e d e irse g r a d u a l m e n t e e n u n p e r í o d o d e 24~4°* h o r a s , p r e f e r i b l e m e n t e c o n

d a ñ o o r g á n i c o , m i e n t r a s q u e e n n i ñ o s o m u j e r e s embarazadas éste p u e d e
o c u r r i r con P A D deI O O - I I O m m H g .
C o m p r o b a d a la elevación de la P A , la anamnesis y la exploración
física nos o r i e n t a r á n e n la b ú s q u e d a d e s í n t o m a s y signos hacia e l ó r g a n o
afectado. Los síntomas y signos dela crisis h i p e r t e n s i v a varían de p a c i e n -
te a p a c i e n t e . Cefaleas, a l t e r a c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , y / o señales
n e u r o l ó g i c a s focales s u g i e r e n encefalopatía hipertensiva. E n el examen
f í s i c o , estos p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r r e t i n o p a t í a c o n c a m b i o s a r t e r i o l a r e s ,
hemorragias y exudados, a s í c o m o p a p i l e d e m a . A u n q u e se h a p e n s a d o
q u e e l p a p i l e d e m a r e p r e s e n t a u n a l e s i ó n m á s severa, n o p a r e c e c o n n o t a r
u n p r o n ó s t i c o p e o r q u e las h e m o r r a g i a s y e x u d a d o s e n l a h i p e r t e n s i ó n
acelerada, sino s i m p l e m e n t e e l c o m p r o m i s o de ó r g a n o s e nf o r m a aguda
y r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . E n o t r o s p a c i e n t e s , las m a n i f e s t a c i o n e s
diovasculares p u e d e n p r e d o m i n a r e n l a crisis h i p e r t e n s i v a , c o n a n g i n a ,
i n f a r t o agudo de m i o c a r d i o o falla v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a aguda. E n raras
íedicación oral. E n pacientes c o n verdaderas emergencias hipertensivas,
1 c o n t r o l de l a P A debe ser r á p i d o , p a r a l i m i t a r y p r e v e n i r d a ñ o extenso
el ó r g a n o . S i n e m b a r g o , l a P A n o debe descenderse a niveles n o r m a l e s .
,a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c o n e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s s o n h i p e r t e n s o s
r ó n i c o s y t e n d r á n u n c a m b i o de la r e l a c i ó n p r e s i ó n - f l u j o (cerebral, r e n a l
c o r o n a r i o ) y de la curva de autorregulación. L a r e d u c c i ó n rápida de la
A debajo d e l r a n g o d e a u t o r r e g u l a c i ó n c e r e b r a l , r e n a l , y/o c o r o n a r i o
r o d u c i r á u n a m a r c a d a r e d u c c i ó n e n e l flujo s a n g u í n e o d e l ó r g a n o p r o -
D c a n d o i s q u e m i a . P o r esta r a z ó n d e b e m a n e j a r s e a t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n
mergencia hipertensiva e nu n a u n i d a d de cuidados intensivos, donde el
a c i e n t e p u e d e ser c o n t r o l a d o e s t r e c h a m e n t e .
car-
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA

o c a c i o n e s , l a l e s i ó n severa de los r í ñ o n e s p u e d e l l e v a r a la falla r e n a l aguda

c o n o l i g u r i a y/o h e m a t u r i a .
L a d i s e c c i ó n aórtica debe ser c o n s i d e r a d a c o m o u n diagnóstico pro- HTA POR REBOTE, CRISIS ENCEFALOPATÍA
b a b l e e n p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n e n e l s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a c o n d o l o r ASINTOMÁTICAS, IDIOPÁTICAS, ACV LABETALOLO
CIRUGÍA I. RENAL A G U D A
t o r á c i c o (ver capítulo Dolor torácico) y p r e s i ó n a r t e r i a l e l e v a d a . L a p r o p a g a c i ó n NlTROPRUSIATO
ANEMIA
d e l a d i s e c c i ó n n o s ó l o es d e p e n d i e n t e d e l a e l e v a c i ó n d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l HEMOLÍTICA

s i n o t a m b i é n d e la v e l o c i d a d d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
ATENOLOL 50 M G VO
E n la e v a l u a c i ó n i n i c i a l debe establecerse el uso d e m e d i c a c i o n e s p r e s - EDEMA AGUDO (NTG o N I T R O P R U S I A T O )

criptas o n o prescriptas, y drogas c o m o cocaína y anfetaminas. PULMÓN + FUROSEMIDA

30 mu
PA<210 PAmo
Exámenes complementarios
NITR0PRUSIAT0+
D I S E C C I Ó N AORTA
INELUDIBLES (PROPANOLOL O ESMOLOL)
ENALAPRILATO 1,25 M G IV
O LABETALOL
• F o n d o de ojo ATENOLOL 50 M G VO

•Electrocardiograma
6 H5
•Función renal CARDIOPATÍA NTG o L A B E T A L O L O
PA>2I0 ISQUÉMICA NlTROPRUSIATO
• Rx T ó r a x

OPTATIVOS ESTUDIO ENALAPRILATO 2,5 M G IV

•Ecocardiograma transesofágico AMBULATORIO F U R O S E M I D A 20 M G IV
ECLAMPSIA LABETALOL
•TAC tóracoabdominal
• T A C de cráneo
LABETALOL O
(FENTOLAMINA O
Tratamiento URGENCIA CRISIS
HOSPITALARIA NITROPRUSIATO}*
ADRENÉRGICA
L a m a y o r í a d e los p a c i e n t e s c o n h i p e r t e n s i ó n severa n o t e n d r á d a ñ o d e BETAB LOQUEN ATE

ó r g a n o a g u d o ( u r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s ) . E n estos p a c i e n t e s l a P A d e b e b a -

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4 o
Guardia M é d i c a - Pa rodi- Ch im ner- Sosa -Greca Cardiologíaj patología vascular ^ ^ J

U n a v a r i e d a d d e d r o g a s a n t i h i p e r t e n s i v a s está d i s p o n i b l e p a r a e l u s o e n : e r e b r o - v a s c u l a r es p o t e n c i a l m e n t e p e l i g r o s a . L a r e c o m e n d a c i ó n a c t u a l
pacientes c o n crisis h i p e r t e n s i v a . L a e l e c c i ó n de la(s) droga(s) d e p e n d e r á l e l a A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n e n e l a t a q u e c e r e b r a l i s q u é m i c o a g u d o es

d e l ó r g a n o i n v o l u c r a d o , así c o m o e l a m b i e n t e de c o n t r o l , d e s c r i b i é n d o s e m e la h i p e r t e n s i ó n sólo debe tratarse " r a r a y cautamente". Generalmente

e n e l a l g o r i t m o d e a c t u a c i ó n . ( G r á f i c o 4 - ) - G e n e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a
1 ;e r e s e r v a y r e c o m i e n d a l a t e r a p i a a n t i h i p e r t e n s i v a p a r a p a c i e n t e s c o n u n a

r e d u c c i o n e s e n la P A D cercanas al 1 0 - 1 5 % o a a p r o x i m a d a m e n t e I I O m m H g PAD > 1 2 0 - 1 3 0 m m H g , a p u n t a n d o a r e d u c i r la p r e s i ó n n o m á s allá de u n

(algunos autores c o n s i d e r a n u n descenso de la p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a ( P A M ) 0 - 1 5 % e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s . E n l a h e m o r r a g i a c e r e b r a l a c t u a l m e n t e

d e u n 2 5 % ) • E s t o es l o g r a d o m e j o r p o r u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a d e u n a g e n t e e r e c o m i e n d a la reducción controlada de la P A sólo cuando la P A S > 2 0 0

parenteral antihipertensivo de acción corta. E n pacientes c o n a n e u r i s m a n m H g o P A D > I I O m m H g (ver capítulo Accidentes cerebrovasculares).

d i s e c a n t e esta m e t a d e b e l o g r a r s e d e n t r o d é l o s 5 - I
° m i n u t o s ; e ntodos los Las pacientes e m b a r a z a d a s c o n crisis h i p e r t e n s i v a r e p r e s e n t a n u n g r u p o

demás pacientes c o n d a ñ o de ó r g a n o blanco debe lograrse d e n t r o de la h o r a . í s p e c i a l . L a t e r a p i a c o n d r o g a s i n t r a v e n o s a s es r e s e r v a d a p a r a a q u é l l a s c o n

U n a vez c o n s e g u i d o e l o b j e t i v o , e l p a c i e n t e p u e d e e m p e z a r c o n l a t e r a p i a d e
5
AS > 180 m m H g o laP A D > I I O m m H g (105 m m H g para otros). Antes del

m a n t e n i m i e n t o o r a l y suspenderse el agente i n t r a v e n o s o .
5-100 |ig/m¡n (perfusión)
0,5-2 ug/kg/min (pefusión)
1 mg/min (máximo 5-10 mg) (bolo
lento)
Pasar a vía oral lo antes posible
500fig/kgen un minuto, 50 (ig/kg/
min (perfusión si no hay respuesta
aumentar 50 ¡ug/kg/min en perfusión
cada 4 min precedido de bolos 500
ug/kg
Dosis de carga 20 mg, seguidos
de 20-80 mg cada 5-10 min hasta
alcanzar PA deseada. Luego 0,2-2,5
mg/min (perfusión) (máximo 300
mg/24 hs.)
5-10 mg cada 10-15 min (bolo)
1,25 mg IV lenta (no menos de 5 min)
cada 6 hs.
50-100 mgVO
j a r t o es d e s e a b l e m a n t e n e r l a P A D p o r e n c i m a d e 9 0 m m H g , p a r a a s e g u r a r
m a adecuada p e r f u s i ó n ú t e r o - p l a c e n t a r i a , y así, evitar e l distrés f e t a l a g u d o y
u p r o g r e s i ó n a m u e r t e e n e l ú t e r o o a s f i x i a p e r i n a t a l (ver capítulo Eclampsia).
L a n i f e d i p i n a d e a c c i ó n c o r t a n o es a c e p t a d a p o r l a F D A p a r a e l t r a -
Cefaleas, náuseas, vómitos
a m i e n t o d e e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s . D e b i d o a sus r i e s g o s d e p o s i b l e s
Hipotensión, náuseas, vómitos,
.fectos adversos graves n o r e c o m e n d a m o s s u u s o .
intoxicación por tiocinato y cianuro
Hipotensión, náuseas, vómitos,
bibliografía
insuficiencia cardíaca, bradicardia,
bloqueo cardíaco, broncoespasmo, Kaplan, NM. "Hypertensive Crises". En: Clinical Hypertension. Baltimore: WiUiam yWilkins, 1994.
fenómeno de Raynaud
V a r ó n J, PE Marik. "The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises". Chest
2000;118:214-227.
Hipotensión, bradicardia, bloqueo
V a r ó n J, PE Marik. "Clinical review: The management of hypertensive crises". Crítical Care
AV, síncope, insuficiencia cardíaca,
sudoración, mareos, náuseas, vómitos, 2003;7:374-384.
broncoespasmo, disnea
"The Seventh report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treat-
ment ofHigh Blood P r e s s u r e " . 7 ¿ M 4 2003;289:2560-2572.
Hipotensión, bloqueo cardíaco, Semplini A, Maresca A, Boscolo G, etal "Hypertension in acute ¡schemic stroke: a compensa-
insuficiencia cardíaca, broncoespasmo, tory mechanism or an additional damaging factor?" ARCH INTERN MED 2003;163:211-216.
náuseas, vómitos Gallo, R. "Emergencias Hipertensivas". En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clínica. Ro-
sario: Corpus, 2005.
Taquicardia, hipotensión ortostática, L ó p e z , N. "Urgencias en la embarazada hipertensa". En: F á b r e g u e s G. Hipertensión y em-
cefalea, rubor barazo. Buenos Aires: Bayer, 1996.
Hipotensión
Broncoespasmo, bradicardia, fallo
cardíaco, hipoglucemia

0.15 mg en bolo, luego 0,75 mg en

Somnolencia, mareos, sequedad de
500 cc de solución de dextrosa al 5%
boca, náuseas
a 7 gotas/min

Descender la presión arterial e n pacientes c o naccidentes cerebrales ROBERTO G A L L O

i s q u é m i c o s p u e d e r e d u c i r e l flujo d e s a n g r e c e r e b r a l d e b i d o a l a a l t e r a c i ó n
de la a u t o r r e g u l a c i ó n , p u d i e n d o p r o d u c i r s e lesión i s q u é m i c a extensa. L a ,as p a l p i t a c i o n e s s o n u n o d e l o s p r o b l e m a s m á s c o m u n e s e n e n f e r m o s

práctica c o m ú n de n o r m a l i z a r la p r e s i ó n arterial q u e sigue a u n accidente m b u l a t o r i o s q u econsultan a médicos de guardia. A u n q u e c o n frecuencia

ERRNVPHGLFRVRUJ
\f* 2
Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologíaj patología vascular 43

s o n b e n i g n a s , a veces c o n s t i t u y e n u n a m a n i f e s t a c i ó n d e a r r i t m i a s p o t e n c i a l -
m e n t e m o r t a l e s . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e s t o , se d e b e r e s o l v e r c o n r a p i d e z
qué a r r i t m i a s d e b e n tratarse de i n m e d i a t o y e n cuáles p u e d e diferirse su
e s t u d i o y t r a t a m i e n t o . E n e l p r e s e n t e c a p í t u l o , se d e s a r r o l l a r á u n a g u í a
diagnóstica y terapéutica racional.
C u a n d o n o s e n c o n t r a m o s f r e n t e a u n p a c i e n t e q u e c o n s u l t a o es d e r i v a -
E l p a s o s i g u i e n t e es l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l a a r r i t m i a . L a o b s e r v a c i ó n
de l a c o n f i g u r a c i ó n d e l c o m p l e j o Q R S , la presencia o n o d e o n d a P y su
relación con el complejo Q R S permite definir rápidamente qué arritmia
afecta a l p a c i e n t e .
IDENTIFICAR LA ARRITMIA

d o a u n s e r v i c i o d e g u a r d i a p o r a l t e r a c i ó n d e l r i t m o c a r d í a c o , es p r i m o r d i a l
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
d e f i n i r c u a n t o antes los pasos a seguir p a r a actuar o p e r a t i v a m e n t e . Estos ¿EL QRS ES DE -^S* TAQUICARDIA VENTRICULAR

se l i m i t a n a t r e s :
APARIENCIA NORMAL?
No ™r FlBRILACIÓN VENTRICULAR
ASISTOLIA VENTRICULAR
PASOS A SEGUIR TORSADE DE POINTES "

EVALUACIÓN D E L ESTADO
1= p í e n
i raau DEL PACIENTE
W FLBRILACIÓN AURICULAR
¿HAY O N D A P?
ALETEO AURICULAR

s PASO :
'^^)^^^i^^[h^{\ No
2

Si

3 5
PASO tí y^ÁjÁ&Ü Á R R J T t o ; ;
V
BLOQUEOS A-V
¿HAY R E L A C I Ó N N O R M A L
COMPLEJOS PREMATUROS DE LA U N I Ó N
ENTRE O N D A P Y QRS?
E n la e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e d e b e m o s d e f i n i r si hay signos de i n e s t a b i - ~r COMPLEJOS DE ESCAPE Y RITMOS DE LA U N I Ó N
No
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
l i d a d h e m o d i n á m i c a y s i l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a es r á p i d a o l e n t a .
Si

j EVALUACIÓN DEL PACIENTE |

V
¿PRESENTA S I G N O S DE I N E S T A B I L I D A D ? TAQUICARDIA S I N U S A L

DOLOR TORÁCICO/IAM BRADICARDIA SINUSAL

DIFICULTAD RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
H I P O T E N S I Ó N ARTERIAL
D I S M I N U C I Ó N DEL NIVEL DE CONCIENCIA I d e n t i f i c a d a la a r r i t m i a y evaluado el estado h e m o d i n á m i c o d e l p a c i e n -
SHOCK
t e , se p o d r á p r e c i s a r s i se e s t á f r e n t e a u n r i t m o r á p i d o o l e n t o , e s t a b l e o

¿LA FRECUENCIA CARDÍACA: ES R Á P I D A O LENTA? Inestable, l o que p e r m i t i r á d e f i n i r la c o n d u c t a terapéutica. E n el siguiente

g r á f i c o se o b s e r v a u n a l g o r i t m o d e d e c i s i ó n .

A l evaluar al p a c i e n t e , d e b e m o s asegurar la vía área, c o l o c a r u n a vía ve-

EVALUACIÓN DEL PACIENTE
nosa, c o n t r o l a r la p r e s i ó n arterial, conectarlo au n m o n i t o r E C G y realizar
Y
u n E C G d e 12 d e r i v a c i o n e s . SI ¿ESTÁ INESTABLE? NO

¿ES R Á P I D O O LENTO? ¿Es R Á P I D O O LENTO?

8
^REALIZAR ABC ^EXPLORAR S I G N O S VITALES
TAQUI A R R I T M I A
Y Y
^ A S E G U R A R VÍA A É R E A ^HISTORIA CLÍNICA-ANTECEDENTES TAQUIARRITMIA BRADIARRITMIA
BRADIARRITMIA
^COLOCAR VÍA EV ^ E X A M E N FÍSICO INESTABLE ESTABLE ESTABLE
• INESTABLE
v'CONECTAR M O N I T O R ECG ^ECG DE 12 DERIVACIONES
I
^ O X Í M E T R O DE PULSO ^ R X TÓRAX
*~ Y"
CVEo TRATAR E IDENTIFICAR A R R I T M I A
^PA AUTOMÁTICA
DESFIBRILACIÓN IDENTIFICAR Y LUEGO TRATAR

ERRNVPHGLFRVRUJ
 44 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiologíaj patología vascular 4 5 ^

S i se e s t á f r e n t e a u n a tequiar r i t m i a i n e s t a b l e , se d e b e p l a n t e a r l a S i se e s t á f r e n t e a u n a t a q u i a r r i t m i a e s t a b l e , l a c o n d u c t a a s e g u i r d e p e n -

cardioversión eléctrica o la desfibrilación, de acuerdo a la a r r i t m i a , c o m o d e r á d e l t i p o d e a r r i t m i a p r e s e n t e , c o m o se o b s e r v a e n e l s i g u i e n t e g r á f i c o .

se o b s e r v a e n e l s i g u i e n t e g r á f i c o :

TAQUIARRITNIA ESTABLE

(
T Á Q U I A R R I T M I A INESTABLE V
Y TAQUICARDIA DE COMPLEJO
A M P L I O O DE TIPO
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
A N A L G E S I A Y S E D A C I Ó N : M I D A Z O L A M , DIAZEPAM
INDETERMINADO (TV) ,

Y
C A R D I O V E R S I Ó N ELÉCTRICA: SICRONIZADA DESFIBRILACIÓN: NO SINCRONIZADA LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA
1,0 A l,5mg/kg

}
TV TV S I N PULSO 1,0 Al,5mg/kg
TPSV FV EN INYECCIÓN IV EN INYECCIÓN IV
100J-360J 200J-3Ó0J
F I B R I L AURICULAR TORSADES DE POINTES ' S^CADA 5 A >|f CADA 5 A
ALETEO AURICULAR LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA
0,5 A 0,75mg/kg 0,5 A 0,75mg/kg
EN INYECCIÓN IV EN INYECCIÓN IV
S i e l p a c i e n t e p r e s e n t a u n a b r a d i a r r i t m i a i n e s t a b l e l a c o n d u c t a se o b s e r v a HASTA U N TOTAL M Á X I M O I HASTA U N TOTAL
DE 3mg/kg MÁXIMODE 3mg/kg
en el gráfico siguiente.
CADA 5 A íomin
, Y F

AMIODARONA
TRATAR LA ARRITMIA ADENOSINA I
5 A 7mg/kg
B R A D I A R R I T M I A INESTABLE 6mg EN INYECCIÓN IV
EN 30-60min
t R Á P I D A EN 1 A 3 SEG
INYECCIÓN IV
ATROPINA
MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO (MTC) ADENOSINA

DOPAMINA 12mg EN INYECCIÓN IV

ADRENALINA R Á P I D A EN 1 A 3 SEG
ISOPROTERENOL (PRESIÓN ARTERIAL) (puede repetirse una vez en 1 a 2 min)
Y NORMALO ELEVADA | BA)A O INESTABLE
LIDOCAÍNA
¿BLOQUEO A-V DE 2 GRADO M O B I T Z I I
o
1,0 A l,5mg/kg
VERAPAMIL
o EN INYECCIÓN IV
,5 A 5,0mg IV
BLOQUEO A-V DE 3 o
GRADO?

>|TNO VERAPAMIL
OBSERVAR MARCAPASOS TRANSVENOSO 5 A lOmg IV
MTC C O M O PUENTE
EDE UTILIZARSE!
AMIODARONA í ^ C A R D I O V E R S I Ó N SÍNCRQNIZADA)<^-
S i l a b r a d i a r r i t m i a es e s t a b l e , l a d e c i s i ó n d e c o l o c a r m a r c a p a s o s t r a n - >ROPAFENONA 1

s i t o r i o u o b s e r v a r d e p e n d e r á d e s i se e s t á f r e n t e a u n b l o q u e o A V d e s e g u n d o
grado M o b i t z I Io de tercer grado.
Bibliografía
• Abbott, AV. "Diagnostic Approach to Palpitations".v4m Fom Physician 2005;71(4):743-50.
• "ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and
B R A D I A R R I T M I A INESTABLE
the prevention ofsudden cardiac death-executive summary". Eur Heart J 2006;27,2099-2140.
Y • Roden, DM. "Drug-lnduced Prolongation ofthe QT Interval . N EnglJMed. 58
2004;350:1013-22.
¿BLOQUEO A-V DE 2 GRADO M O B I T Z II
o

o • Waktare, JEP. "Atrial Fibrillation". Circulation. 2002;106:14-16.

BLOQUEO A-V DE 3 o
GRADO? • Citta, N. "Arritmias c a r d í a c a s " . En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clínica. Rosario:
Corpus, 2005.
Y NO
• Gallo, R. "Palpitaciones". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. Rosario:
OBSERVAR MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC C O M O PUENTE
Corpus, 2007.

ERRNVPHGLFRVRUJ

6. Reanimación
cardiopulmonar
J A V I E R SOSA
L o s p r i n c i p i o s básicos de l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r ( R C P ) s o n es-
tablecer u n a serie d em a n i o b r a s que t i e n e n c o m o o b j e t i v o e l s o p o r t e vital
b á s i c o . E n c o n j u n t o , estas m e d i d a s s o n d e n o m i n a d a s e l A B G D .
Primer ASCO
A . (Áirway) vía aérea p e r m e a b l e
B . (Breathing) respiración a p r e s i ó n p o s i t i v a
G . (Circulation) r e s t a b l e c e r l a circulación m e d i a n t e c o m p r e s i o n e s t o r á c i c a s
D . (Defibrillation) desfibrilación
• C o l o c a r al paciente e n p o s i c i ó n s u p i n a y sobre u n a s u p e r f i c i e d u r a
• V e r i f i c a r la capacidad de respuesta m o v i e n d o suavemente a la víctima
©Activar el sistema de e m e r g e n c i a l o c a l
A . A p e r t u r a d e l a v í a a é r e a . U t i l i z a r la m a n i o b r a de e x t e n s i ó n de la cabeza-
e l e v a c i ó n d e l m e n t ó n p a r a a b r i r l a v í a a é r e a , a m e n o s q u e se s o s p e c h e l e s i ó n
e n l a c o l u m n a c e r v i c a l , e n c u y o caso se d e b e a b r i r l a v í a a é r e a m e d i a n t e l a
m a n i o b r a de t r a c c i ó n de la m a n d í b u l a , s i n e x t e n s i ó n de la cabeza.
B . R e s p i r a c i ó n . V e r i f i c a r s i l a r e s p i r a c i ó n es a d e c u a d a . S i l a r e s p i r a c i ó n
n o es l a a d e c u a d a , a d m i n i s t r a r d o s r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s d e r e s c a -
t e . Todas las respiraciones de rescate deben durar un segundo. E l v o l u m e n d e c a d a
r e s p i r a c i ó n a r t i f i c i a l d e rescate debe sers u f i c i e n t e c o m o p a r a l o g r a r
q u e e l t ó r a x se e l e v e v i s i b l e m e n t e . S i l a v e n t i l a c i ó n n o d a r e s u l t a d o , se
a p l i c a r á n m a n i o b r a s p a r a d e s o b s t r u i r l a v í a a é r e a . E n caso d e p r e s e n t a r
o b s t r u c c i ó n d e l a vía aérea p o r c u e r p o e x t r a ñ o , r e a l i z a r c o m p r e s i ó n
brusca d e l a b d o m e n c o n el talón de la m a n o e n el epigastrio ( M a n i o b r a
de H e i m l i c h ) .
C. C i r c u l a c i ó n . V e r i f i c a r el pulso arterial m e d i a n t e l a p a l p a c i ó n de l a
arteria carótida o femoral.
• S i l a v í c t i m a n o r e s p i r a p e r o t i e n e p u l s o , se l e a d m i n i s t r a r á r e s p i r a c i ó n
a r t i f i c i a l d e r e s c a t e s i n c o m p r e s i o n e s t o r á c i c a s . D e I O a 12 r e s p i r a c i o n e s
p o r m i n u t o ( u n a r e s p i r a c i ó n cada 5 ó 6 s e g u n d o s ) .
• Masaje cardíaco e x t e r n o . E l r e a n i m a d o r debe p r e s i o n a r f u e r t e y r á p i d o ,
p e r m i t i e n d o q u e e l t ó r a x vuelva a s u p o s i c i ó n o r i g i n a l l u e g o d e cada
c o m p r e s i ó n . L a f r e c u e n c i a d e las c o m p r e s i o n e s d e b e s e r I O O v e c e s p o r
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiologíaj patología vascular 4 ^
m i n u t o . Realizar ciclos d e 3O c o m p r e s i o n e s y de 2 r e s p i r a c i o n e s a r t i f i -
ciales de rescate.
L a r e a n i m a c i ó n básica n o debe i n t e r r u m p i r s e p o r u n lapso m a y o r de I O
segundos, excepto p a r a c o l o c a r u n d i s p o s i t i v o avanzado p a r a vía aérea o
d e s f i b r i l a r a l p a c i e n t e . U n a vez c o l o c a d o u n d i s p o s i t i v o ( t u b o e n d o t r a -
q u e a l ) se p u e d e r e a l i z a r l a v e n t i l a c i ó n d u r a n t e las c o m p r e s i o n e s .
3 . D e s f i b r i l a c i ó n . C u a n d o se u t i l i c e e l D e s f i b r i l a d o r E x t e r n o A u t o m á -
t i c o ( D E A ) se a p l i c a r á u n a d e s c a r g a s e g u i d a i n m e d i a t a m e n t e d e R C P
q u e c o m e n z a r á c o n c o m p r e s i o n e s c a r d í a c a s . Se d e b e e v a l u a r e l r i t m o
cada 2 m i n u t o s . Para i n t e n t a r l a d e s f i b r i l a c i ó n e n u n a d u l t o , la c a n t i d a d
d e carga l i b e r a d a , u t i l i z a n d o u n d e s f i b r i l a d o r m o n o f á s i c o , d e b e ser d e
3 6 0 J . Cuando un reanimador presencia un paro cardíacoj tiene disponible un DEA, debe
utilizarlo tanpronto como seaposible.
Reanimación cardiopulmonar avanzada
r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r a v a n z a d a es u n a a m p l i a c i ó n d e las m e d i d a s
)ásicas y se a p l i c a , p o r l o g e n e r a l , e n e q u i p o y e n u n m e d i o i n t r a h o s p i t a l a r i o .
Sus a c c i o n e s d e b e n s e r c o o r d i n a d a s p o r u n j e f e , p o r l o g e n e r a l m é d i c o s
m t r e n a d o s e n áreas críticas, r e s p o n s a b l e d e l a a p l i c a c i ó n c o r r e c t a d e las
nedidas necesarias.
>EGUNDO ABCD
aplicable a todos los pacientes con independencia del tipo de arritmia
V. (Airway) establecer u n a vía aérea a r t i f i c i a l c o n i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l o
máscara laríngea
B. (Breathing) asistencia r e s p i r a t o r i a
3 . (Circulation) i d e n t i f i c a c i ó n d e l r i t m o , o b t e n c i ó n d e acceso v a s c u l a r y
u t i l i z a c i ó n de drogas vasoactivas
3 . (Defibrillation) establecer diagnósticos diferenciales
• Para disminuir las interrupciones entre las compresiones torácicas, e l j e f e d e l e q u i p o d e b e
p l a n e a r la verificación d e l r i t m o , c o l o c a c i ó n de u n dispositivo avanzado
p a r a vía a é r e a ( i n t u b a c i ó n t r a q u e a l ) , c o l o c a c i ó n d e u n acceso v e n o s o y
a d m i n i s t r a c i ó n d e d r o g a s , m i e n t r a s se c o n t i n ú a e n f o r m a c o n s t a n t e c o n
la R C P .
. L acorrecta ubicación del tubo endotraqueal requiere una evaluación
clínica y el uso d e dispositivos ( d e t e c t o r de C 0 2 exhalado, detector eso-
fágico) .
• S i se i n s e r t a u n d i s p o s i t i v o a v a n z a d o p a r a v í a a é r e a , l a s c o m p r e s i o n e s
t o r á c i c a s se d e b e n a d m i n i s t r a r e n f o r m a c o n t i n u a ( l O O p o r m i n u t o )
y las r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s d e r e s c a t e a u n a f r e c u e n c i a d e 8 a I O p o r
minuto.
 ^ Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Cardiologíaj patología vascular

Diagnóstico de la arritmia y desfibrilación p r e s e n t a r s e estas s i t u a c i o n e s , s u u s o r u t i n a r i o e n e l p a r o c a r d í a c o n o :

D e b e e f e c t u a r s e s i n d e m o r a s , u t i l i z a n d o las p a l e t a s d e l d e s f i b r i l a d o r . E n e l está r e c o m e n d a d o .
p a r o s i n p u l s o se i n c l u y e l a fibrilación ventricular (FV), taquicardia ven- •Actividad e l é c t r i c a s i n pulso (AESP)
t r i c u l a r ( T V ) , asistoliay actividad eléctrica sin pulso (AESP) • Está c o n s t i t u i d a p o r u n g r u p o h e t e r o g é n e o de alteraciones q u e i n c l u y e n
•T r a t a m i e n t o de l a F V y T V s i n p u l s o : la desfibrilación inmediata es el tratamiento r i t m o i d i o v e n t r i c u l a r , r i t m o s de escapé v e n t r i c u l a r , r i t m o s p o s d e s f i b r i -
de elección. l a c i ó n y r i t m o s b r a d i s i s t ó l i c o s , q u e se c a r a c t e r i z a n p o r p r e s e n t a r a c t i v i d a d
• C o n t i n u a r l a R C P m i e n t r a s l l e g a e l d e s f i b r i l a d o r y se r e a l i z a l a c a r g a . eléctrica sin pulso.
• T é c n i c a p a r a l a c o l o c a c i ó n d e las paletas d e l d e s f i b r i l a d o r : colocar • E s f r e c u e n t e q u e se o r i g i n e n p o r a l t e r a c i o n e s r e v e r s i b l e s , q u e a l s e r c o -
u n a paleta e n la parte alta del b o r d e esternal d e r e c h o , y la o t r a lateral rregidas, p e r m i t e n u n a evolución favorable.
a l p e z ó n i z q u i e r d o , y c e n t r a d a s o b r e l a l í n e a a x i l a r m e d i a . Se u t i l i z a • Los pacientes con AESP no se benefician con los intentos de desfibrilación. Lo más importante
gel c o n d u c t o r para d i s m i n u i r la i m p e d a n c i a transtorácica. Asegu- es la calidad de RCPj la corrección de las causas desencadenantes.
rarse q u e n a d i e esté e n c o n t a c t o c o n l a cama o e l p a c i e n t e , p r e v i o a • Causas reversibles: comienzan c o nH : hipovolemia, hipoxia, hidrogenio-
la descarga. nes ( a c i d o s i s ) , h i p o t e r m i a , h i p o / h i p e r p o t a s e m i a , h i p o g l u c e m i a . C o -
• L a c a r g a i n i c i a l p a r a i n t e n t a r d e s f i b r i l a r c o n u n D E A m a n u a l b i f á s i c o es m i e n z a n c o n T : tóxicas (sobredosis medicamentosa), taponamiento
de I50ja200j. cardíaco, n e u m o t o r a x a tensión, trombosis (arterias p u l m o n a r e s y
• L a c a r g a r e c o m e n d a d a p a r a l a d e s c a r g a i n i c i a l y las p o s t e r i o r e s c o n u n D E A coronarias).
monofásico para tratar u n a F V / T V e s de 3 6 0 J . • U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 m i n u t o s p a r a e l t r a t a m i e n t o
• L u e g o d e u n a d e s c a r g a , c o n t i n u a r c o n c o m p r e s i o n e s t o r á c i c a s . N o se d e b e n d e l a a s i s t o l i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i m e r a o l a s e g u n d a d o s i s
i n t e r r u m p i r las c o m p r e s i o n e s t o r á c i c a s p a r a v e r i f i c a r l a c i r c u l a c i ó n h a s t a d e a d r e n a l i n a p o r u n a d e vasopresina (40 U IV/VET).
n o h a b e r realizado 5 ciclos ó 2 m i n u t o s de R C P . • Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hasta t r e s dosis e n l a A E S P l e n t a .
• Taquicardia ventricular polimorfa (TV polimorfa) • No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicación.
• E s p o s i b l e q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r e i n e s t a b l e , p o r l o q u e d e b e t r a t a r s e • Asistolia
c o m o u n a F V . Se d e b e n a d m i n i s t r a r d e s c a r g a s d e e n e r g í a sin sincronizar. Si • Suele ser o r i g i n a d a p o re n f e r m e d a d cardíaca grave.
existen dudas entre T V m o n o m o r f a o p o l i m o r f a e n u n paciente inestable, • D e b e c o n f i r m a r s e e n d o s d e r i v a c i o n e s p e r p e n d i c u l a r e s e n t r e sí, p a r a d i f e -
n o d e b e p e r d e r s e t i e m p o e n e l a n á l i s i s d e l r i t m o y a d m i n i s t r a r cargas altas renciarla de la fibrilación v e n t r i c u l a r fina. S i e x i s t e n d u d a s , d e b e t r a t a r s e
d e e n e r g í a sin sincronizar. como fibrilación v e n t r i c u l a r fina y d e s f i b r i l a r .
•F V / T V r e f r a c t a r i a s a descargas i n i c i a l e s • C o n s i d e r a r etiologías de la asistolia: h i p o x i a , h i p e r p o t a s e m i a / h i p o p o t a -
A d m i n i s t r a r adrenalina 1 mgcada %ag minutos p o r v í a i n t r a v e n o s a ( I V ) , s i n o se semia, acidosis, sobredosis m e d i c a m e n t o s a , h i p o t e r m i a .
d i s p o n e d e acceso v a s c u l a r , p u e d e e m p l e a r s e l a v í a e n d o t r a q u e a l ( V E T ) • U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 m i n u t o s p a r a e l t r a t a m i e n t o
— d i l u i r l a d o s i s r e c o m e n d a d a e n 5 ~ I O m i d e s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l . Se d e l a a s i s t o l i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i m e r a o l a s e g u n d a d o s i s
p u e d e u t i l i z a r dosis única d e v a s o p r e s i n a ( 4 O u n i d a d e s I V ) . d e a d r e n a l i n a p o r u n a d e vasopresina (4O U I V / V E T )
S i la F V / T V s i n p u l s o p e r s i s t e n l u e g o de 2 ó 3 descargas, R C P y v a s o p r e s o - • Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) h a s t a t r e s d o s i s e n l a a s i s t o l i a .
r e s , se p u e d e e m p l e a r a n t i a r r í t m i c o s . Se p r e f i e r e amiodarona (bolo de300 mg • Considerar marcapasos transcutáneo.
diluidos en 30 mide solución dextrosada $%o fisiológica). S i n o se d i s p o n e d e a m i o - • No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicación.
d a r o n a se p u e d e u t i l i z a r lidocaína (bolo de 1 mg/kg). T a n t o para amiodarona »Bradicardia
o l i d o c a í n a c o n t i n u a r c o n dosis de m a n t e n i m i e n t o c u a n d o la m e d i d a • S i e m p r e v a l o r a r el estado h e m o d i n á m i c o d e l p a c i e n t e .
terapéutica i n i c i a l f u e efectiva. • Es m á s i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r e l estado c l í n i c o q u e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a
C o n s i d e r a r l a a d m i n i s t r a c i ó n d e sulfato de magnesio (l-2 gen 100 mi de dex- absoluta.
trosa al 5% en 2 minutos) para la torsión de puntas c o n O T p r o l o n g a d o y • I d e n t i f i c a r causas p o t e n c i a l m e n t e r e v e r s i b l e s .
e n T V / F V d o n d e se s o s p e c h e o d o c u m e n t e h i p o m a g n e s e m i a . D e n o • Actuar rápidamente a n t e d e t e r i o r o d e l e s t a d o d e c o n c i e n c i a , insuficiencia

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5 ° Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
cardíaca congestiva, d o l o r torácico, convulsiones u o t r o signo d e shock
originado p o r labradicardia.
Atropina es l a d r o g a d e p r i m e r a l í n e a . D o s i s i n i c i a l d e 0 , 5 m
g I V cada 3 5 a e
m i n u t o s , hasta llegar a u n m á x i m o d e 3 m g .
Marcapaso transcutáneo está i n d i c a d o s i e l p a c i e n t e n o r e s p o n d e a l a a t r o p i n a .
S i n d e m o r a e npacientes sintomáticos c o n b l o q u e o de alto grado ( b l o q u e o
de segundo o tercer g r a d o ) .
G o m o d r o g a s d e s e g u n d a l í n e a , c u a n d o n o h a y r e s p u e s t a a l a a t r o p i n a , se
p u e d e n u t i l i z a r adrenalina en infusión 2-IO ug/min, dopamina 2-IO ug/
k g / m i n o isoproterenol 2 - 2 O u g / m i n I V (esta ú l t i m a d r o g a d e b e u t i l i z a r s e
c o n p r e c a u c i ó n e n caso d e q u e h a y a h i p o t e n s i ó n d i a s t ó l i c a o e n caso d e
que el paciente presente u n evento c o r o n a r i o agudo).
Taquicardia
E l estado h e m o d i n á m i c o y e l t i p o de a r r i t m i a d e t e r m i n a n e l t r a t a m i e n t o .
O b t e n e r E C G , m o n i t o r e o de presión arterial y saturación de o x i h e m o -
g l o b i n a . I d e n t i f i c a r y t r a t a r las causas r e v e r s i b l e s d e t a q u i c a r d i a .
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i n e s t a b l e ( a l t e r a c i ó n d e l e s t a d o m e n t a l , d o l o r
torácico, h i p o t e n s i ó n u otros signos d e shock) realizar cardioversión
eléctrica sincronizada.
L a cardioversión sincronizada se i n i c i a c o n I O O J y c o n t i n ú a c o n 2 0 0 , 3 0 0 y 3 6 0
J si la taquicardia n o responde.
T a q u i c a r d i a c o n c o m p l e j o Q R S angosto y r i t m o r e g u l a r (TPS)
Maniobras vasovagales ( m a n i o b r a d e V a l s a l v a y m a s a j e d e l s e n o c a r o t í d e o ) y
adenosina s o n l o s t r a t a m i e n t o s i n i c i a l e s . Adenosina 6 m g i n t r a v e n o s o a d m i -
nistrada e nbolo rápido, a d m i n i s t r a n d o posteriormente 2O m i de solu-
c i ó n s a l i n a n o r m a l . S i n o r e s p o n d e e n 1-2 m i n u t o s , a d m i n i s t r a r 12 m g
e n b o l o . S i n o r e v i e r t e , a d m i n i s t r a r u n a s e g u n d a dosis d e 12 m g .
S i la a d e n o s i n a falla e n la r e v e r s i ó n d e la a r r i t m i a , p u e d e n u t i l i z a r s e a n t a g o -
n i s t a s d e l o s c a n a l e s d e c a l c i o c o m o v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m . Varapamilo: 2 , 5 " 5
m g e n b o l o I V e n 2 m i n u t o s . S i n o se o b t i e n e r e s p u e s t a , se p u e d e r e p e t i r d o s i s
d e 5 ~ I O m g c a d a 15 - 3 O m i n u t o s h a s t a u n t o t a l d e 2 O m g . Diltiazem: 15 - 2 O m g
I V e n 2 m i n u t o s . S i es n e c e s a r i o se p u e d e a d m i n i s t r a r 2 O - 2 5 m
g I V e n 15
m i n u t o s . G o m o segunda línea p u e d e n utilizarse £-bloqueantes.
T a q u i c a r d i a de complejo Q R S ancho
Es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n u n e x p e r t o .
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i n e s t a b l e , r e a l i z a r c a r d i o v e r s i ó n i n m e d i a t a .
Ritmo regular:
' TV o ritmo incierto
• S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a e s t a b l e , a m i o d a r o n a 1 5 0 m g I V e n I O
minutos.
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íllí! P232p Cardiologíaj patología vascular $\J
9
R e p e t i r s i es n e c e s a r i o h a s t a u n a d o s i s m á x i m a d e 2 , 2 g / 2 4 h o r a s .
• TPS con conducción aberrante
A d m i n i s t r a r adenosina.
• Ritmo irregular: es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n e x p e r t o s .
Bibliografía
• Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL, Becker L "Dispatcher-assisted cardiopulmonary resusci-
tation and survival in cardiac arrest". Circulation 2001;104:2513-2516.
• "American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergen-
cy Cardiovascular Care 2005. Part 1 : Introduction". Circulation 2005;112:IV-1.
• "International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardio-
vascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations 2005. Part 1 : Introduction".
Circulation 2005;112:111-1.
• Eisenberg MS, TJ Mengert. "Cardiac resuscitation". N Engl¡ Med 2001;344:1304-1313.
7. Shock
J U A N CARLOS PENDINO
Definición
Es u n p r o c e s o q u e p u e d e c o m p r o m e t e r l a v i d a d e l p a c i e n t e , caracterizado
p o r u n a m a l a d i s t r i b u c i ó n d e l flujo s a n g u í n e o q u e i m p l i c a u n f r a c a s o e n
la entrega y/o u t i l i z a c i ó n de cantidades adecuadas de o x í g e n o a los t e j i d o s ,
g e n e r a n d o d e ese m o d o d i s o x i a t i s u l a r .
Clínica
¿ Qué antecedentes son importantes para el diagnóstico de un paciente en shock ?
H a y antecedentes i n m e d i a t o s q u e s o n evidentes, c o m o p o r e j e m p l o , la
presencia de u n t r a u m a abierto o cerrado para el diagnóstico de shock
t r a u m á t i c o eh i p o v o l é m i c o ; o u ni n f a r t o agudo de m i o c a r d i o ( I A M ) para
sospechar s h o c k c a r d i o g é n i c o .
E n cuanto alshock s é p t i c o , elantecedente deu n proceso infeccioso
parece o b v i o p a r a su d i a g n ó s t i c o . S i n e m b a r g o , e n los pacientes ancianos o
e n l o s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , es p r o b a b l e q u e este d a t o n o sea c l a r o . P o r
ejemplo, e n u n anciano c o ndemencia, que comienza a manifestar mayor
d e t e r i o r o c o g n i t i v o , t i e n e caídas más frecuentes o i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a ,
p u e d e s e r l a ú n i c a m a n i f e s t a c i ó n d e u n a i n f e c c i ó n . D e e s t o se d e d u c e q u e
e s p e c i a l m e n t e e n s e p s i s , l a sospecha clínica es d e r i g o r .
 ^5 Guardia M é d i c a - Parodi - Chiganer- Sosa -Greca
2
Examen físico
¿ Cómo reconocemos clínicamente al paciente con shock ?
Los datos más útiles s o n h i p o t e n s i ó n , l l e n o c a p i l a r l e n t o y d i s m i n u c i ó n
de l a t e m p e r a t u r a c u t á n e a , p r i n c i p a l m e n t e e n los m i e m b r o s .
¿ La hipotensión es un requisito para el diagnóstico de shock ?
L a h i p o t e n s i ó n n o d e b e r í a ser u n dato i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n ó s t i c o
d e s h o c k . O b v i a m e n t e , es f r e c u e n t e l a h i p o t e n s i ó n , p e r o s u a u s e n c i a n o es
l i m i t a n t e para el diagnóstico de shock.
¿ Cómo definimos la presencia de hipotensión ?
C u a n d o l a p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a ( P A S ) es < 9 O m m H g , c u a n d o dismi-
nuye 4 0 m m H g de los valores previos, o c u a n d o la p r e s i ó n arterial m e d i a
( P A M ) es < 6 5 m m H g .
¿ Cuáles son los mecanismos por los que la célulaj los tejidos se dañan en los estados de shock ?
E n p a r t e d e p e n d e de l a s e v e r i d a d y el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde la i n j u -
ria. E l m e t a b o l i s m o celular cambia de glicólisis aerobia a anaerobia, c o n
a c u m u l a c i ó n de lactato, iones h i d r ó g e n o ( H ) y fosfatos i n o r g á n i c o s . E l
+
n i v e l d e A T P d i s m i n u y e y se c o m p r o m e t e l a s í n t e s i s d e p r o t e í n a s , c o n e l
c o n s i g u i e n t e d a ñ o m i t o c o n d r i a l . Se a c t i v a l a a p o p t o s i s , a u m e n t a e l c a l c i o
i n t r a c e l u l a r y acelera la d e p l e c i ó n de depósitos de A T P .
Importancia d e l reconocimiento temprano del shock
Está d e m o s t r a d o c o n u n alto n i v e l de evidencia, q u e e l t r a t a m i e n t o t e m p r a -
n o d e l s h o c k , p r i n c i p a l m e n t e e l s é p t i c o ( d e n t r o d e l a s p r i m e r a s seis h o r a s
de s o s p e c h a d o e l d i a g n ó s t i c o ) , t i e n e u n a l t o i m p a c t o e n s u e v o l u c i ó n , ya q u e
d i s m i n u y e c o n s i d e r a b l e m e n t e l a m o r t a l i d a d . A s í c o m o se a c u ñ ó e l a f o r i s m o
" t i e m p o es c o r a z ó n " , e n r e l a c i ó n a l b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o t e m p r a n o e n
el i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o ( I A M ) , e n e l t r a t a m i e n t o d e l shock estamos
a u t o r i z a d o s a d e c i r t i e m p o es t e j i d o .
Clasificación
U n a c l a s i f i c a c i ó n c o n base fisiopatológica, se r e a l i z a d e a c u e r d o a l a e n t r e g a
de o x í g e n o a l o s t e j i d o s o a l a d i s p o n i b i l i d a d d e l m i s m o ( D O ) . ( T a b l a 7.1)
q s h o c k . E n e l caso d e l a s e p s i s , a esta s i t u a c i ó n se l a d e n o m i n a s h o c k c r í p t i c o ,
Criterios diagnósticos
E n l a s a l a d e u r g e n c i a s es n e c e s a r i o t e n e r u n a l t o n i v e l d e s o s p e c h a y u n a
conducta operativa. A s í , p o r ejemplo, u n paciente c o n posibilidades de
h a b e r p a d e c i d o u n I A M y c o n signos de h i p o p e r f u s i ó n p e r i f é r i c a , desde e l
p u n t o de vista p r á c t i c o , t i e n e u n shock c a r d i o g é n i c o , a u n q u e la c o n f i r m a -
c i ó n d i a g n ó s t i c a d e r i g o r se r e a l i c e l u e g o e n l a u n i d a d c o r o n a r i a , s e g ú n l o s
parámetros h e m o d i n á m i c o s que d e f i n e n a u n shock c o m o cardiogénico,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cardiología y patología vascular 53
es d e c i r , l a p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n s o s t e n i d a ( P A S < 9 0 m m H g p o r a l
menos 3 0 m i n u t o s ) , índice cardíaco m e n o r a 2,2 1/min/m y u n a presión 2
d e o c l u s i ó n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r ( P O A P ) m a y o r a 15 m m H g .
• HIPOVOLÉMICO: se relaciona con una severa disminución en el retorno venoso y la precarga ventricular
causada por hipovolemia (hemorragia, deshidratación).
•CARDIOGÉNICO: se define como la disminución del gasto cardíaco con evidencias de hipoxia tísular en
presencia de un adecuado volumen intravascular (IAM, complicación mecánica del IAM).
•OBSTRUCTIVO: se define como un impedimento extracardíaco a la normal función del corazón
(tromboembolismo pulmonar masivo, neumotorax hipertensivo, taponamiento pericárdico).
• NEUROGÉNICO: es consecutivo a injuria del SNC con compromiso del sistema simpático (pérdida del
tono simpático, disminución de la precarga y poscarga, disminución del gasto cardíaco, hipotensión sin
taquicardia).
C O N D I S P O N I B I L I D A D D E O X Í G E N O N O R M A L O ALTA
•SÉPTICO: hay liberación de mediadores inflamatorios a consecuencia de un proceso infeccioso
que provocan una alteración del tono vascular y la microcirculación, con empeoramiento progresivo
de la extracción de oxígeno por los tejidos. Es un estado hiperdinámico con alto gasto cardíaco y
bajas resistencias periféricas (aunque esto puede no ocurrir en el comienzo del mismo). Se asocia
frecuentemente a hipovolemia y depresión miocárdica. Se denomina también shock distributivo, porque
hay órganos o sistemas mejor perfundidos que otros y, a su vez, este fenómeno puede ocurrir en un
mismo órgano.
©TRAUMÁTICO: es provocado por una injuria en un paciente previamente sano. Puede haber
hemorragia (hipovolémico), anemia (disminución del aporte de oxígeno), disminución del tono
vascular (neurogénico), disminución del gasto cardíaco (falla cardíaca por liberación de mediadores
inflamatorios).
U n e n f o q u e p r á c t i c o s i m i l a r d e b e t e n e r s e a n t e l a sospecha d e sepsis.
S e g ú n l o s c r i t e r i o s d i a g n ó s t i c o s se c o n s i d e r a s e p s i s c u a n d o se d e t e c t a n
u n a s e r i e d e e l e m e n t o s i n e s p e c í f i c o s q u e e n c o n j u n t o se d e n o m i n a n s í n d r o -
m e de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a (SRIS) asociados a la sospecha de
u n a infección. (Tabla 7.2) Si además o c u r r e d e t e r i o r o e n laf u n c i ó n de d i -
f e r e n t e s ó r g a n o s , se l l a m a s e p s i s s e v e r a y s i e x i s t e h i p o t e n s i ó n c o n n e c e s i d a d
de drogas vasopresoras, estaremos ante u n s h o c k s é p t i c o . I g u a l m e n t e , n o
es n e c e s a r i a l a p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n p a r a a s u m i r q u e u n p a c i e n t e t i e n e
es d e c i r , q u e se e n c u e n t r a p r e s i ó n a r t e r i a l n o r m a l y l a p r e s e n c i a d e s h o c k se
sostiene p o r l a d e t e c c i ó n de valores elevados de lactato, c o m o e x p r e s i ó n de
h i p o p e r f u s i ó n t i s u l a r . D e t e c t a r estas s i t u a c i o n e s p e r m i t e u n t r a t a m i e n t o
t e m p r a n o y consecuente mejoría e n la sobrevida de los pacientes.
E s t e s í n d r o m e d e r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a , s i b i e n es i n e s -
p e c í f i c o , y a q u e es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o e n p o l i t r a u m a t i s m o s , g r a n d e s
q u e m a d o s , p a n c r e a t i t i s severas y c i r u g í a s m a y o r e s , r e s u l t a ú t i l p a r a sos-
p e c h a r sepsis.
 54 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Cardiologíaj patología vascular 5 5 ,

TABLA 7.2 : SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMÍCA

• SHOCK SÉPTICO
•Temperatura: > 38 C ó < 36 C
2 2

« M a n e j o h e m o d i n á m i c o ó p t i m o e n las p r i m e r a s 6 h o r a s . G u a n d o hay c r i -
•Frecuencia cardíaca: > 90 latidos/minuto
t e r i o s d e S R I S + P A S < 9 0 m m H g y/o d e t e r m i n a c i ó n d e l a c t a t o a r t e r i a l >
•Frecuencia respiratoria: > 20 ciclos/minuto o presión arterial de dióxido de carbono (PaC0 ) < 32 mmHg 2

•Leucocitos: > 12 000/mm ó < 4 000/mm ó >10% formas inmaduras

3 3 4 m m O l / 1 , s o s p e c h a r sepsis.
•Inmediatamente comenzar a administrar fluidos y tener como objetivo
• Se define por la presencia de dos o más de los anteriores, sin causa evidente que lo justifique
i n i c i a l l a P A M e n t r e 6 5 - 9 0 m m H g . Es n e c e s a r i o c o l o c a r u n c a t é t e r v e n o s o
Tratamiento central para m e d i r p r e s i ó n venosa central ( P V C ) y s a t u r a c i ó n o p r e s i ó n
•MEDIDAS INICIALES: venosa central de o x í g e n o ( S v c 0 2 o P v c 0 ) , que son marcadores de p e r -
2

L a r e s u c i t a c i ó n d e b e i n i c i a r s e t a n p r o n t o c o m o e l c u a d r o sea r e c o - f u s i ó n t i s u l a r . L a P V C n o d e b e ser < 8 - 1 2 m m H g ó I O - 1 5 c m H 2 0 .

n o c i d o . L a s p r i m e r a s seis h o r a s s o n c r í t i c a s p a r a c o m e n z a r una •Colocar s o n d a vesical: l a d i u r e s i s n o d e b e ser < 0 , 5 m l / k g / h o r a .
r e a n i m a c i ó n a d e c u a d a . Se e n c u e n t r a b i e n d e m o s t r a d o e n e l s h o c k •La S v c 0 2 o Pvc0 2 d e b e r í a n ser n o < 7 0 % ó 4 0 m m H g , r e s p e c t i v a m e n t e .
s é p t i c o , y existe e v i d e n c i a e n o t r o s t i p o s de s h o c k q u e si el p a c i e n t e n o •Si c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e fluidos, n o se c o n s i g u e n e s t o s o b j e t i v o s , v e r
es c o r r e c t a y t e m p r a n a m e n t e r e a n i m a d o se p r o d u c e u n a d e u d a d e o x í - e l v a l o r d e h e m o g l o b i n e m i a ; s i es m e n o r d e 8 g / d l , se d e b e t r a n s f u n d i r
geno tisular. Por supuesto que a d e m á s del c o n t r o l h e m o d i n á m i c o del concentrado de g l ó b u l o s rojos.
s h o c k , d e f o r m a c o n c o m i t a n t e se d e b e n t r a t a r o t r o s p r o b l e m a s como •Ver s a t u r a c i ó n a r t e r i a l d e l a h e m o g l o b i n a ( S a 0 ) , s i es < 9 3 % , i n i c i a r l a s
2

la v e n t i l a c i ó n , t r a s t o r n o s n e u r o l ó g i c o s , i n m o v i l i z a c i ó n e n p o l i t r a u - m e d i d a s necesarias p a r a m e j o r a r la o x i g e n a c i ó n . S i l o s objetivos p r e f i -
m a t i s m o s , e t c . Se d e b e c o l o c a r e n f o r m a i n m e d i a t a , accesos v a s c u l a r e s j a d o s n o se l o g r a r o n ( P A M , P V C , S v c 0 2 o PvcO , H b , S a 0
s 2 y diuresis),
v e n o s o s p e r i f é r i c o s d e t e f l ó n ( N ° 14 ó 16 F r e n c h ) , l o q u e p e r m i t e el ( G r á f i c o 7.1)
paso de grandes v o l ú m e n e s de fluidos en forma rápida.
GRÁFICO 7*U ALGORITMO PARA EL MANEIO HEMODINÁMICO TEMPRANO DEL SHOCK SÉPTICO
• TIPO YVOLUMEN DE FLUIDOS A ADMINISTRAR
<8mmHg ó
A e x c e p c i ó n d e lshock c a r d i o g é n i c o , d o n d e el aporte de grandes v o l ú m e n e s , <io cm H 0
v
Expansión
de fluidos n o está i n d i c a d o , para los otros tipos de shock existen r e c o m e n - con fluidos
8-12 mmHg ó
d a c i o n e s p r e c i s a s . E n e l s h o c k s é p t i c o , se s u g i e r e a d m i n i s t r a r 5 0 0 a I O O O m i
10-15en H 0 2

de soluciones cristaloides ( s o l u c i ó n de c l o r u r o de s o d i o al 0 , 9 % ) o coloides

Dopamina
300 a 5 0 0 m i en 3 0 minutos.
Noradrenalina o
• OBJETIVOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL Adrenalina
• Shock hipovolémico por trauma e injuria penetrante con sangrado no controlado: tolerar
h i p o t e n s i ó n c o n u n valor de p r e s i ó n arterial m e d i a ( P A M ) n o m e n o r a
^ <4ommHg w
Si la Hb es >8g%y/o la
4 0 m m H g , h a s t a q u e l a h e m o r r a g i a sea c o n t r o l a d a e n q u i r ó f a n o . N o h a y
J P Sa0 es >93%
2

c o n s e n s o r e s p e c t o d e c u á l d e b e r í a ser e l v a l o r d e P A M e n t r a u m a c e r r a -
do. Si hay t r a u m a e n c é f a l o craneal s i n evidencia de sangrado s i s t é m i c o ,
la P A M n o d e b e r í a ser m e n o r d e 9 O m m H g , p a r a a s e g u r a r u n a d e c u a d o
I
Comenzar con Dobutamina
Evaluación
flujo s a n g u í n e o cerebral. continua 2,5-20ug/Kg/minuto
• Shock cardiogénico: se s u g i e r e u n a P A S d e a l m e n o s I O O m m H g c u a n d o h a y a
e l e v a c i ó n del segmento ST. • A d e m á s , e n e l s h o c k s é p t i c o se d e b e o b t e n e r c u l t i v o s e i n i c i a r t r a t a m i e n t o
antibiótico (ATB) e m p í r i c o y r e m o c i ó n del foco. Debe considerarse
• En el resto de los cuadros de shock, l a P A M n o d e b e r í a s e r m e n o r d e 6 5 m m H g ( r e -
c o m o u n a e m e r g e n c i a i n f e c t o l ó g i c a . E n u n plazo n o mayor a u n a h o r a
c o r d a r q u e l a P A M es e l p a r á m e t r o q u e m e j o r r e f l e j a l a p r e s i ó n d e p e r f u s i ó n
se d e b e n r e a l i z a r l o s c u l t i v o s p e r t i n e n t e s e i n m e d i a t a m e n t e se c o m i e n z a
t i s u l a r y se m i d e d i r e c t a m e n t e c o n u n c a t é t e r e n u n a a r t e r i a p e r i f é r i c a o i n -
directamente a t r a v é s de u n e s f i g m o m a n ó m e t r o , y c o n el siguiente c á l c u l o :
p r e s i ó n a r t e r i a l d i a s t ó l i c a + 1/3 p a r t e d e l a p r e s i ó n d i f e r e n c i a l ) .

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 5^ Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Cardiologíaj patología vascular 57^f

c o n el tratamiento A T B de acuerdo al foco sospechado. U n a indicación luadro Clínico

a p r o p i a d a d e l A T B se r e l a c i o n a c o n u n a d i s m i n u c i ó n d e l a m o r t a l i d a d . • PRÓDROMOS • RESPIRATORIOS 40-60%
- Prurito palmo plantar y perineal - Disnea y sibilancias 45-50%
Se d r e n a r á e l f o c o s é p t i c o d e a c u e r d o a s u u b i c a c i ó n y p o s i b i l i d a d d e t r a -
- Parestesias peribucales - Angioedema VAS* 50-60%
t a m i e n t o quirúrgico o drenaje bajo c o n t r o l imagenológico. - Sensación de calor - Rinitis 15-20%
- Malestar, debilidad
• CUTÁNEOS • MAREOS, SÍNCOPE, HIPOTENSIÓN....30-35%
Bibliografía Síntomas predominantes >90%
- Urticaria y angioedema 85-90% • ABDOMINALES 25-30%
- Eritema 45-55% - Náuseas, vómitos, diarrea, cólico intestinal
• Antonelli, M et al. "Hemodynamic monitoring in shock and implications for management". In-
- Prurito solamente 2-5%
tensive Care Medicine. Febrero 2007 ( v e r s i ó n e l e c t r ó n i c a DOI 10.1007/s00134-007-0531-4). • MISCELÁNEAS
• Dellinger, PR et al. "Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sep- - Cefalea 5-8%
sis and septick shock". Crit Care Med. 2004;32:858-873. - Dolor retroesternal 4-6%
- Convulsiones 1-2%
• Rivers E, et al. "Early Goal Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock". N Eng JMed. 2001;345:1368-1377. • VAS: vías aéreas superiores
• Russell, JA. "Mangement of sepsis". N Eng J Med. 2006;355:1699-1713.
L a a p a r i c i ó n d e h i p o t e n s i ó n o c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o es u n i n d i c a d o r
• Palizas, F. Generalidades del Shock: Terapia Intensiva. 3 ed. Buenos Aires: Panamericana,
§

pronóstico y puede ocasionar la m u e r t e e n m i n u t o s .

2000.
E n general los signos y síntomas c o m i e n z a n e n5 a 3 0 m i n u t o s , pero
D u e d e n d e s a r r o l l a r s e e n h o r a s . C u a n t o m á s r á p i d o es e l c o m i e n z o , es p r o -
p a b l e q u e m a y o r sea l a s e v e r i d a d .
Los síntomas p u e d e n llegar a d u r a r de 5 a2 4 horas (anafilaxia persisten-

8. Shock anafiláctico e ) . T a m b i é n p u e d e n r e a p a r e c e r t r a s 8 a 12 h o r a s d e l c o m i e n z o ( a n a f i l a x i a
ocurrente).
G O N Z A L O CHORZEPA
Vgentes etiológicos
Definición MEDICAMENTOS ALIMENTOS
Antibióticos betalactámicos Maní
R e a c c i ó n a l é r g i c a g e n e r a l i z a d a , severa, c o n a m e n a z a p a r a l a v i d a , m e d i a d a Antiinflamatorios no esteroideos Nueces
l a m a y o r í a d e las veces p o r u n m e c a n i s m o a l é r g i c o d e p e n d i e n t e d e I g E . E s t á Hormonas Crustáceos
Relajantes musculares Leche
desencadenada p o r elcontacto del paciente, previamente sensibilizado, c o n Medios de contraste radiológicos Huevo
d i f e r e n t e s agentes externos. Opioides Pescado
INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA COLORANTES (tartrazina, rojo carmín, etc.)
VENENOS DE HIMENÓPTEROS ENZIMAS
LÁTEX

)iagnósticos Diferenciales
Reacciones vagales
Síndrome carcinoide
Crisis de ansiedad
Físiopatología
Crisis histérica
Hipoglucemia
Infarto de miocardio
Shock séptico
Shock hipovolémico

L i b e r a c i ó n de mediadores de los mastocitos y basófilos, c o m o histamina,

triptasa, prostaglandinas, etc. Conducta
Si p r e s e n t a u n a r e a c c i ó n g e n e r a l i z a d a e l p a c i e n t e debe ser internado p o r al
Criterios Diagnósticos nenos 2 4 horas p o r la posibilidad de que recurra.
E l d i a g n ó s t i c o es c l í n i c o b a s á n d o s e e n l a c o m b i n a c i ó n d e s i g n o s y s í n t o m a s
que l o caracterizan.

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 5** Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Cardiología y patología vascular 5 9

Tratamiento • O'Dowd LC, B Zweiman. "Anaphylaxis in adults". En: Rose, BD (ed.). UpToDate. 13-1 Welles-
ley: UpToDate, 2005.
• Lieberman, PL. "Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions". En: Adkinson NFJr, Yunginger
jW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, eds. Middleton's Allergy: Principies
and practice. 6 ed. St Louis: Mosby, 2003;1537-58.
t h

MEDIDAS INICIALES
• Asegurar v í a aérea, r e s p i r a c i ó n , c i r c u l a c i ó n
• O b t e n e r dos vías p e r i f é r i c a s calibre l 8 al m e n o s , o c a n a l i z a c i ó n de v í a
c e n t r a l p a r a a p o r t e d e fluidos y d r o g a s v a s o a c t i v a s
• C o l o c a r e n d e c ú b i t o s u p i n o c o n p i e r n a s elevadas, p a r a f a v o r e c e r e l r e -
9. Síncope
t o r n o venoso ROBERTO GALLO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Definición
•O x í g e n o a 6 - 8litros/minuto p o r máscara
•Suero fisiológico: e n l a p r i m e r a h o r a 5 0 0 a 2 OOO m i s e g ú n n e c e s i d a d P é r d i d a t r a n s i t o r i a d e l a c o n c i e n c i a q u e se r e c u p e r a e s p o n t á n e a m e n t e y n o

• A d r e n a l i n a d i l u c i ó n 1:1 O O O ( d i l u i r u n a a m p o l l a c o n 0 , 9 m i d e a g u a se a c o m p a ñ a d e s e c u e l a s n e u r o l ó g i c a s .

d e s t i l a d a ) , a p l i c a r 0 , 3 m i i n t r a m u s c u l a r e n cara l a t e r a l e x t e r n a d e l m u s -
Clasificación etiológica
lo. Se p u e d e r e p e t i r c a d a 1 5 - 2 0 m i n u t o s s i f u e r a p r e c i s o . P a c i e n t e c o n
c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a o a n g i n a de p e c h o : a p l i c a r dosis de 0 , 1 5 m i cada 1. NEUROCARDIOGÉNICO (REFLEJO)

15 m i n u t o s • S í n c o p e vasovagal
• S í n c o p e d e l seno c a r o t í d e o
• S í n c o p e situacional:
•tos, e s t o r n u d o s
• e s t i m u l a c i ó n gastrointestinal ( d e g l u c i ó n , d e f e c a c i ó n , d o l o r visceral)

• D i f e n h i d r a m i n a 5O m g cada 8 h o r a s o r a l o E V •micción (posmiccional)

• R a n i t i d i n a 5 O m g c a d a 12 h o r a s , d i l u i d o e n d e x t r o s a a l 5 % , t o t a l 2 O m i , •posprandial
administrar EV en 5 minutos. • O t r o s ( t o c a r i n s t r u m e n t o s d e v i e n t o , l e v a n t a r pesas)

• S a l b u t a m o l nebulizado, 2,5~5 m
g e n 3 m i de suero fisiológico, para • Neuralgia glosofaríngea
tratamiento del broncoespasmo 2. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
• M e t i l p r e d n i s o l o n a , 1-2 m g / k g p o r 2 4 h o r a s ; o h i d r o c o r t i s o n a , 5 0 0 m g • Fallo a u t o n ó m i c o
cada 8 h o r a s v í a E V ( p r e v i e n e r e a c c i o n e s p r o l o n g a d a s y r e c a í d a s ) •Primario ( S í n d r o m e de Shy-Drager, S í n d r o m e de Bradbury-Eggleston)
• A m i n o f i l i n a , 5 m g / k g e n 3 O m i n E V . A j u s t a r dosis e n base a e d a d , m e - •Secundario ( n e u r o p a t í a d i a b é t i c a )
dicaciones concomitantes, enfermedades y uso previo •Posejercicio
• G l u c a g ó n , 1 - 5 m g E V e n 5 m i n u t o s ( e n caso d e t r a t a m i e n t o c o n b e t a •Posprandial
bloqueantes que d i f i c u l t a n la a c c i ó n de la adrenalina) • S í n d r o m e o r t o s t á t i c o i n d u c i d o p o r f á r m a c o s (y a l c o h o l )
S i t r a s e l t r a t a m i e n t o a d m i n i s t r a d o n o m e j o r a se t r a s l a d a r á a U n i d a d • D e p l e c i ó n de v o l u m e n (hemorragia, diarrea, enfermedad de A d d i s o n ,
de T e r a p i a I n t e n s i v a . etc.)
3. ARRITMIAS CARDÍACAS COMO CAUSA PRIMARIA (ELÉCTRICAS)
Bibliografía •D i s f u n c i ó n deln o d o sinusal
• "The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter". J Alie rgy
•Bradiarritmias
Clin ¡mmunol 2005;115:5483-523.
»Taquiarritmias

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 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greco. Cardiología y patología vascular

• E n f e r m e d a d del sistema de c o n d u c c i ó n a u r í c u l o v e n t r i c u l a r ( B A V ) • S í n c o p e vasovagal: H a y acontecimientos precipitantes c o m o m i e d o , d o l o r

• Taquicardias paroxísticas supraventriculares y ventriculares i n t e n s o , a n g u s t i a , i n s t r u m e n t a c i ó n , v i s u a l i z a r sangre o estar d e p i e e n
• Síndromes hereditarios (Síndrome de Q Tprolongado, Síndrome de f o r m a p r o l o n g a d a . Está p r e c e d i d o p o rp r ó d r o m o s (mareos, náuseas) y
Brugada*) acompañado depalidez y sudoración. Generalmente ocurre depie, e n
• F u n c i o n a m i e n t o anómalo de dispositivos implantables (marcapasos, pacientes j óvenes.
desfibriladores) • S í n c o p e s i t u a c i o n a l : O c u r r e durante o inmediatamente después de la
4 . ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDÍACA O CARDIOPULMONAR (MECÁNICAS) m i c c i ó n , la defecación, la tos o la deglución.
• Estenosis aórtica • S í n c o p e o r t o s t á t i c o : A p a r e c e al i n c o r p o r a r s e de u n a p o s i c i ó n acostado o
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva s e n t a d o . Se d i a g n o s t i c a c u a n d o h a y c e r t e z a s o b r e h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a
• I n f a r t o agudo de m i o c a r d i o / i s q u e m i a a s o c i a d a a l s í n c o p e . L a m e d i c i ó n d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l e n p o s i c i ó n d e p i e se
• Mixoma auricular r e c o m i e n d a tras 5 m i n u t o s e n d e c ú b i t o s u p i n o , seguida d e m e d i c i o n e s cada
• Embolo pulmonar/Hipertensión pulmonar m i n u t o , o m á s f r e c u e n t e m e n t e , t r a s estar d e p i e 3 m i n u t o s . L a s m e d i c i o n e s
5. CEREBROVASCULAR p u e d e n extenderse p o r más t i e m p o si la p r e s i ó n c o n t i n ú a b a j a n d o a los 3
m i n u t o s . U n a d i s m i n u c i ó n de la p r e s i ó n a r t e r i a l sistólica > 2 0 m m H g o u n a
• S í n d r o m e de r o b o vascular p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a < 9 0 m m H g se d e f i n e c o m o h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a
i n d e p e n d i e n t e m e n t e q u e de q u e existan o n o síntomas.
Evaluación diagnóstica
• S í n c o p e r e l a c i o n a d o c o n i s q u e m i a c a r d í a c a : Se d i a g n o s t i c a cuando
L a p r i m e r a p r e g u n t a q u e se d e b e p l a n t e a r e n l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e q u e
los síntomas están presentes c o n evidencia electrocardiográfica de
c o n s u l t a p o r s í n c o p e es s i h a t e n i d o u n síncope verdadero o h a s i d o u n a situación
i s q u e m i a a g u d a c o n o s i n i n f a r t o d e m i o c a r d i o (ver capítulo Síndromes
no sincopad. L a s a f e c c i o n e s q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d i a g n o s t i c a n m a l ,
Corona rios Agu dos).
c o m o s í n c o p e , s o n las q u e s i g u e n .
• S í n c o p e r e l a c i o n a d o c o n a r r i t m i a s : Se d i a g n o s t i c a p o r E C G c u a n d o
ALTERACIONES SIN AFECTACIÓN DE LA CONCIENCIA
hay b r a d i c a r d i a sinusal (< 4 0 l a t i d o s / m i n u t o ) , b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r e s
• Caídas
r e p e t i t i v o s o pausas sinusales ( < 3 segundos e n ausencia de m e d i c a c i ó n
• Cataplejía
cronotrópica negativa), bloqueo A V de segundo grado M o b i t z I I ode
• D r o p attacks
tercer grado, b l o q u e o de rama izquierda ( B R I ) y derecha ( B R D ) alterna-
• Seudosíncope psicogénico
tivos, t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxística o t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ,
•Ataques isquémicos transitorios
ALTERACIONES CON PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO PARCIAL O COMPLETA f u n c i o n a m i e n t o a n ó m a l o d e l m a r c a p a s o s c o n p a u s a s c a r d í a c a s (ver capítulo

•Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilación c o n Arritmias Cardíacas).

hipocapnia) • S i l a evaluación i n i c i a l n o c o n d u c e a u n diagnóstico, l a estrategia varía

• Epilepsia de a c u e r d o c o n l agravedad y r e p e t i c i ó n d e los e p i s o d i o s . E n pacientes
• Intoxicaciones c o n u n ú n i c o e p i s o d i o d e s í n c o p e o c o n m u y p o c o s e p i s o d i o s d e causa
•Ataque isquémico transitorio vértebrobasilar d e s c o n o c i d a , e l d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e es q u e sea n e u r o m e d i a d o , y las
Establecido q u e lapérdida de c o n o c i m i e n t o transitoria h asido u n pruebas para s u c o n f i r m a c i ó n h a b i t u a l m e n t e n o s o n necesarias.

s í n c o p e v e r d a d e r o , se d e b e i n v e s t i g a r c u á l es s u o r i g e n .
L a e v a l u a c i ó n i n i c i a l es d i a g n ó s t i c a e n l a s s i g u i e n t e s c i r c u n s t a n c i a s : Exámenes complementarios
• El de Brugada es un síndrome arritmógeno, que se caracteriza por un patrón de bloqueo de rama derecha OBLIGATORIOS
(BRD) y alteración de la repolarización ventricular, que consiste en supradesnivel persistente del puntojydel
« L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , electrólitos, e n ocasiones estado
segmento STde VI a V2 ó V3, con QTc normal, episodios sincópales y/o paro cardiorrespiratorio con tendencia
elevada al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa muy rápida, que a menudo degenera en fibrilación á c i d o base
ventricular y muerte súbita. No se detectan alteraciones estructurales cardíacas durante su evaluación diag-
• E l e c t r o c a r d i o g r a m a d e 12, d e r i v a c i o n e s . A u n c u a n d o elECGmuestra
nóstica. Es un cuadro de carácter genético familiar autosómico dominante (50%), por mutación, que afecta
uno o más canales del sarcolema y el potencial de acción transmembrana de las células del corazón. a n o r m a l i d a d e s e n a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % de los pacientes que h a n

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p r e s e n t a d o s í n c o p e , m u y r a r a vez estas a l t e r a c i o n e s e s t á n a s o c i a d a s c o n OPTATIVO

la causa d e l e p i s o d i o s i n c o p a l . » M a s a j e d e l s e n o c a r o t í d e o . Pese a s e r u n t e s t s i m p l e , n o se r e a l i z a h a b i -
• R a d i o g r a f í a de t ó r a x t u a l m e n t e . E l test c o n s i s t e e n r e a l i z a r u n r e g i s t r o s i m u l t á n e o de p r e s i ó n
•Ecocardiograma a r t e r i a l y f r e c u e n c i a c a r d í a c a m i e n t r a s se a p l i c a p r e s i ó n s o b r e e l s e n o
c a r o t í d e o p o r 5 s e g u n d o s . C l í n i c a m e n t e es d e m a y o r u t i l i d a d s i se r e a l i z a
GRÁFICO 9 . 1 : ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE SÍNCOPE c o n e l p a c i e n t e d e p i e y se r e p r o d u c e n l o s s í n t o m a s a l e x i s t i r u n a r e s p u e s t a
de asistolia m a y o r de 3 s e g u n d o s . E s t á c o n t r a i n d i c a d o si existe s o p l o c a -
(SÍNCOPE)
r o t í d e o , antecedente de accidente cerebrovascular ( A C V ) o infarto agudo
y
de m i o c a r d i o ( I A M ) r e c i e n t e .
( H C , EXAMEN FÍSICO, ELECTROCARDIOGRAFÍA)

)ELECTIVOS: ( E s t u d i o s q u e d e b e r á n p l a n t e a r s e s i n o se h a l o g r a d o e l d i a g -
T íóstico)
DIAGNOSTICO SUGESTIVO - • ( S I N C O P E INEXPLICADO) P r u e b a c o n m e s a o s c i l a t o r i a ( T i l t test). Consiste en i n c l i n a r al p a c i e n -
( I N C L U I D O VASOVAGAL, ( I N C L U I D O ESTENOSIS
SITUACIONAL, AÓRTICA, EMBOLIA te e n u n a c a m i l l a , c o n s o p o r t e e n l o s p i e s y m a n t e n e r l o i n c l i n a d o p o r
HIPOTENSIÓN PULMONAR, SÍNTOMAS u n lapso variable, c o n o s i n a d m i n i s t r a c i ó n de f á r m a c o s . Si el p a c i e n t e
ORTOSTÁTICA Y NEUROLÓGICOS E (RAMA I ) ( R A M A 2) ( R A M A 3)
POLI FARMACIA H I S T O R I A FAMILIAR
d e s a r r o l l a h i p o t e n s i ó n y/o b r a d i c a r d i a s i n t o m á t i c a , se c o n s i d e r a q u e
EN A N C I A N O S DE S Í N C O P E
EOC EDAD N O SOSPECHA
d e s a r r o l l ó u n a respuesta vasovagal.
O MUERTE S Ú B I T A
ECG ( A N O R M A L ) , >6o DE ENFERMEDAD M o n i t o r i z a c i ó n e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a (sistema H o l t e r )

(tr°— ( S Í N T O M A S AL ESFUERZO,
SÍNCOPE S Ú B I T O
CARDÍACA
Estudio electrofisiológico (EEF)

(TRATAMIENTO) PRUEBAS ESPECIFICAS ECOCARDIOGRAFÍA MASAJE

E l e c r o c a r d i o g r a f í a a m b u l a t o r i a a l a r g o p l a z o (loop recoder)
(ECOCARDIOGRAMA, VAYA Y TEST DE CAROTÍDEO
CATETERISMO CARDÍACO, , ESFUERZO EN
A ¡-atamiento
EXAMEN P U L M O N A R ,
EOC+ >r
ELECTRO EN CEFALOG R A M A ,
ECOCARDIOGRAFIA
;ONSIDERACIONES GENERALES:
TOMOGRAFÍA COMPUTADA) (HOLTER) Y TEST DE Se r e c o m i e n d a l a i n t e r n a c i ó n p o r s í n c o p e f r e n t e a l a e v i d e n c i a o l a s o s p e c h a

I ESFUERZO EN
de a r r i t m i a s p o t e n c i a l m e n t e m a l i g n a s , c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l , sospecha de
e m b o l i s m o p u l m o n a r o b i e n si el s í n c o p e o c u r r i ó d u r a n t e el esfuerzo.
AEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
P a r a e l t r a t a m i e n t o d e l s í n c o p e v a s o v a g a l se d e b e n e v i t a r l o s f a c t o r e s d e s e n -
cadenantes c o m o p e r í o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , lugares m u y calurosos u
otros factores precipitantes.
Existen otras m e d i d a s simples c o m o el uso de medias elásticas para r e d u c i r
el p o o l v e n o s o y la t e r a p i a h í d r i c a .
(TRATAMIENTO)
O t r o s t r a t a m i e n t o s q u e e s t á n e m e r g i e n d o c o m o de p r i m e r a l í n e a e n el

T
(RECURRENTE) (l *EPISODIO)
E

s í n d r o m e vasovagal, s o n los t r a t a m i e n t o s f í s i c o s , f o r z a n d o la p o s i c i ó n

I
(FRECUENTE) ( I N F R E C U E N T E ) ( I E P I S O D I O )
erecta d u r a n t e p e r í o d o s p r o g r e s i v a m e n t e m á s p r o l o n g a d o s , l l a m a d o s
E R

TIL TEST, E V A L U A C I Ó N (DETENER)

PSIQUIÁTRICA e n t r e n a m i e n t o s de b a s c u l a c i ó n .
LOOP RECODER, TI LT TEST, (DETENER)
L a s m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i ó n i s o m é t r i c a d e las p i e r n a s (cruzamiento
TI LT TEST, EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA d e p i e r n a s ) o d e l o s b r a z o s ( t o m a r s e d e las m a n o s y t e n s a r l o s b r a z o s ) s o n
PSIQUIÁTRICA
EOC: ENFERMEDAD O R G Á N I C A CARDÍACA capaces d e i n d u c i r u n a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l d u r a n t e
LOOP RECODER: ELECTROCARDIOGRAFÍA A M B U L A T O R I A A LARGO PLAZO l a fase i n m i n e n t e d e l s í n c o p e v a s o v a g a l , e v i t a n d o e n l a m a y o r í a d e l o s casos
A D A P T A D O DE Ann Intern Med 1997; 127: 76-86 la p é r d i d a de c o n o c i m i e n t o .

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 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

i @ o isqOíante EK^iíMh aipi&e

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

• fi " b l o q u e a n t e s : s i b i e n e s t u d i o s p e q u e ñ o s n o c o n t r o l a d o s i n d i c a n
q u e p u e d e n ser útiles, l o s resultados n o f u e r o n r e p r o d u c i d o s e n GONZALO GHORZEPAY G A S T Ó N CHIGANER
ensayos c l í n i c o s c o n t r o l a d o s y r a n d o m i z a d o s . L o s m á s usados f u e r o n
e l a t e n o l o l , m e t o p r o l o l y p i n d o l o l ; este ú l t i m o e l e g i d o p o r s u a c t i v i d a d elniciéi
s i m p a t i c o m i m é t i c a intrínseca y m e n o r b r a d i c a r d i a . A u n q u e los datos i t e r r u p c i ó n s ú b i t a d e l a p o r t e d e s a n g r e a las e x t r e m i d a d e s p o r l a o b s t r u c -
s o b r e s u u t i l i d a d s o n escasos, e l p r i n c i p i o fisiopatológico y su buena ó n r e p e n t i n a d e l a a r t e r i a q u e las i r r i g a .
t o l e r a b i l i d a d e x p l i c a n q u e s e a n las d r o g a s m á s u t i l i z a d a s e n e l t r a t a m i e n t o
del síncope neuromediado. ise fisiopatológica
• C l o n i d i n a : h a s i d o e n s a y a d a p o r s u a c c i ó n a g o n i s t a GC2,, c o n l a c o n s i g u i e n t e E m b o l i a cardíaca (fibrilación a u r i c u l a r , valvulopatías, prótesis valvulares,
r e d u c c i ó n e n la capacitancia del t e r r i t o r i o venoso. infarto agudo de m i o c a r d i o )
• F l u d r o c o r t i s o n a : l a t e r a p i a d e m a n t e n e r e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r es ú t i l , Alteración de la p a r e d arterial c o n t r o m b o s i s y d e s p r e n d i m i e n t o de é m b o l o s
sobre t o d o , cuando ladeshidratación puede jugar u n r o l i m p o r t a n t e , E m b o l i a grasa
c o m o e n atletas o e n p e r í o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , e n dosis d e 0 , 1 m g / Cuerpos extraños
día, p r o v o c a a u m e n t o e n la r e t e n c i ó n r e n a l de s o d i o y agua, c o m o t a m - Trombosis arterial
b i é n parece elevar l a p r e s i ó n a r t e r i a l a través de u n efecto v a s o c o n s t r i c t o r Traumatismo arterial
i n d i r e c t o p o r s e n s i b i l i z a c i ó n d e l o s r e c e p t o r e s OC p e r i f é r i c o s . El aumento de
la ingesta de sal en combinación con corticoides del tipo de la fludrocortisona también puede ladro clínico
resultar beneficioso en la insuficiencia autónoma primaria clasificada por logeneral como atro - resenta v a r i a c i o n e s s e g ú n l a u b i c a c i ó n d e l a o b s t r u c c i ó n , s u i n t e n s i d a d y
fia de sistemas múltiples (síndrome de Shy-Drager) con evidencia de enfermedad neurológica t i e m p o t r a n s c u r r i d o h a s t a l a c o n s u l t a . Se p u e d e r e s u m i r e n l a r e g l a d e
central, como enfermedad de Parkinson o como hipotensión ortostática idiopática (síndrome s cinco P de Pratt:
de Bradbury-Eggleston) sin manifestaciones del sistema nervioso central Pain ( d o l o r )
• A n t i d e p r e s i v o s : ap a r t i r del r o l de la s e r o t o n i n a e n la r e g u l a c i ó n c e n t r a l , Pallor ( p a l i d e z )
de l a p r e s i ó n a r t e r i a l y la f r e c u e n c i a cardíaca, la p a r o x e t i n a ( 2 O mg/día) , Paralysis (parálisis)
y la s e r t r a l i n a ( 5 0 m g / d í a ) , a m b o s a n t i d e p r e s i v o s i n h i b i d o r e s selectivos , Pulselessness ( a u s e n c i a d e p u l s o s )
de la r e c a p t a c i ó n de s e r o t o n i n a , h a n sido usados p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l Paresthesias (parestesias)
s í n c o p e vasovagal p o r u n m e c a n i s m o n o d e l t o d o a c l a r a d o . E l d o l o r es d e c o m i e n z o s ú b i t o , p u n z a n t e . L u e g o se t o r n a m á s d i f u s o ,
TRATAMIENTO ELÉCTRICO: instante e i n t o l e r a b l e . L a i m p o t e n c i a f u n c i o n a l p u e d e oscilar desde d i f i c u l -
E s c a p a a l o b j e t i v o d e este l i b r o , d e b i é n d o s e a m p l i a r e l t e m a e n t r a t a d o s d e d p a r a m o v i l i z a r los d e d o s hasta parálisis c o n a b o l i c i ó n d e los r e f l e j o s o s t e o -
la especialidad. n d i n o s o s . L o s pulsos e n g e n e r a l están a b o l i d o s p o r debajo de la o b s t r u c c i ó n ,
que puede ayudar para hacer u n diagnóstico del nivel de la m i s m a .
Bibliografía:
• Brignole M, Alboni P, Benditt D.G, et al. "Guidelines on management (Diagnosis and treat- iterios diagnósticos
ment) of syncope". Eur HeartJ. 2004;25:2054-2072.
La a n a m n e s i s d e b e e s t a r d i r i g i d a a b u s c a r l o s s í n t o m a s c a r a c t e r í s t i c o s y
• Fitzpatrick AP, A Zaidi. "Tilt methodology in reflex syncope: Emerging evidence". JACC
2000;36:179-180. a descubrir lafuente embolígena. Puede encontrarse u n a fibrilación
• Fenton AM, Hammill SC, Rea RF, Low PA, Shen WK. "Vasovagal Syncope". Ann Intern Med a u r i c u l a r o soplo de estenosis m i t r a l .
2000;133:714-725. 3 o m o antecedentes: c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e , factores d e riesgo vas-
• Blair P, BP Grubb. "Neurocardiogenic syncope". NEnglJMed 2005;352:1004-1010.
cular, etc.
• Linzer M, Yang EH, Estes M, Wang P, et al. „ D i a g n o s i n g Syncope: Part 2: Unexplained Syn-
D e b e n p a l p a r s e c u i d a d o s a m e n t e los p u l s o s e n busca d e l a u b i c a c i ó n exacta
cope".^/? Intern Med 1997; 127(1): 76-86.
de la o b s t r u c c i ó n .

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 Cardiologíaj patología vascular

Exámenes complementarios
©Laboratorio: hemograma c o nfórmula leucocitaria, u r e m i a , creatinine-
mia, i o n o g r a m a sérico, creatinfosfoquinasa, estudio de coagulación,
e s t a d o á c i d o b a s e c o n gases e n s a n g r e a r t e r i a l
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax frente
• Ecografía doppler arterial periférico
• Angiografía
Los estudios n o deben d e m o r a r el i n i c i o del t r a t a m i e n t o n i la c o n -
s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a ( c i r u g í a v a s c u l a r , h e m a t o l o g í a , e t c . ) , ya q u e e l
r e s u l t a d o f i n a l es f u n c i ó n d e l t i e m p o d e i s q u e m i a .
ibliografía
Neschis DG, MA Golden. "Clinical manifestations and evaluation of limb threatening
ischemia". En: UpToDate 1 3 . 1 . Rose, BD (ed.), Wellesley: UpToDate, 2005.
Hirsch AT, Haskal Zj, Hertzer NR, et al. "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the manage-
ment of patients with peripheral arterial disease". Circulation 2006;113:463-654.
Clagett GP, Sobel M, Jackson MR, et al. "Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlu-
sive disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy".
Chest 2004;126:609-626.
Rutherford, RB. "Acute limb ischemia: Clinical assessment and standards for reporting".
Semin VascSurg 1992;5:4.

Signos de alarma
• Más tardíamente puede aparecer cianosis, q u e i n d i c a t r o m b o s i s del lecho
vascular y significa u n a m e n o r p r o b a b i l i d a d de revascularización exitosa.
• T a m b i é n p u e d e n aparecer ampollas, rigidez muscular o gangrena, otros
signos tardíos q u e i n d i c a n lesión irreversible.

Criterios de internación

• D e b e n internarse todos los pacientes c o ni s q u e m i a arterial aguda.

Tratamiento
• R e p o s o e n cama, c o l o c a n d o la e x t r e m i d a d afectada m o d e r a d a m e n t e e n
declive y c o n apoyo.
• H i d r a t a c i ó n p a r e n t e r a l y analgesia.
• A n t i c o a g u l a c i ó n sistémica c o nh e p a r i n a sódica
• S i e l d i a g n ó s t i c o es d e e m b o l i a y e l m i e m b r o es v i a b l e , e l t r a t a m i e n t o es l a
e m b o l e c t o m í a q u i r ú r g i c a . M u c h a s veces p u e d e h a c e r s e c o n a n e s t e s i a l o c a l
y el t r a t a m i e n t o tiene m e j o r resultado cuanto m e n o s t i e m p o trascurra.
• C u a n d o se s o s p e c h a t r o m b o s i s se r e q u i e r e n p r o c e d i m i e n t o s q u i r ú r g i c o s
más complejos. S i la isquemia n o p o n e e n riesgo lav i a b i l i d a d d e l m i e m -
b r o , se p r e f i e r e a n t i c o a g u l a r , r e a l i z a r u n a a r t e r i o g r a f í a y r e v a s c u l a r i z a r d e
m o d o e l e c t i v o , m i e n t r a s q u e s i e l m i e m b r o se e n c u e n t r a c o m p r o m e t i d o
se d e b e i n t e r v e n i r d e u r g e n c i a .
• E l t r a t a m i e n t o c o n t r o m b o l í t i c o s , s i está d i s p o n i b l e , p u e d e ser ú t i l e n
t r o m b o s i s s i n c o m p r o m i s o d e la v i a b i l i d a d , ya q u e p o r l o g e n e r a l c o m i e n z a
a ser e f e c t i v o a las 2 4 " 4 ^ h s . d e ser a d m i n i s t r a d o .

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 R A M Ó N F E R N Á N D E Z BUSSY

•9
S o n p o c o frecuentes los procesos d e r m a t o l ó g i c o s de i n i c i o b r u s c o y que
s u p o n e n u n r i e s g o d e v i d a , p e r o c a d a vez es m a y o r e l n ú m e r o d e p a c i e n t e s
que a c u d e n a servicios de urgencias d e m a n d a n d o a t e n c i ó n p o r patologías
i n h e r e n t e s a la especialidad.
E l p o r c e n t a j e de urgencias d e r m a t o l ó g i c a s varía m u c h o e n t r e diferentes
t r a b a j o s , p e r o se c a l c u l a q u e a b a r c a n e n t r e e l 8 y e l I O % d e las u r g e n c i a s
m é d i c a s , p o r l o q u e los m é d i c o s de a t e n c i ó n p r i m a r i a d e b e n estar e n c o n -
d i c i o n e s d e r e s p o n d e r a l a d e m a n d a i n i c i a l d e estas p a t o l o g í a s .
S i g u i e n d o a l P r o f . F e r r a n d i z d e B a r c e l o n a , se p u e d e c l a s i f i c a r a l a s
urgencias en Dermatología en:
1. D e r m a t o s i s q u e r e q u i e r e n d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o u r g e n t e
2 . D e r m a t o s i s b a n a l e s q u e s o n vistas c o n f r e c u e n c i a e n c e n t r o s d e u r g e n c i a s

Dermatosis que requieren diagnóstico y tratamiento urgente

DERMATOSIS AGUDAS M Á S FRECUENTES
a) U r t i c a r i a
b) Exantemas medicamentosos o farmacodermias
c) E c z e m a s a g u d o s d e c o n t a c t o
d) Picaduras
e) Q u e m a d u r a s
f) Pitiriasis rosada de G i b e r t
g) I n f e c c i o n e s c u t á n e a s agudas ( b a c t e r i a n a s y v i r a l e s )
h ) I n f e c c i o n e s d et r a n s m i s i ó n sexual
i ) E n f e r m e d a d e s a m p o l l a r e s ( e r i t e m a m u l t i f o r m e , g r u p o de los p é n f i g o s y
penfigoides, herpes gestacional)

Dermatosis banales que son vistas con frecuencia en centros de urgencias

a) I n f e c c i o n e s c u t á n e a s f r e c u e n t e s ( v i r a l e s , b a c t e r i a n a s y m i c ó t i c a s )
b) Reagudización de dermatosis crónicas (psoriasis, dermatitis atópica,
dermatitis seborreica, eczema dishidrótico p a l m o - p l a n t a r , p r u r i t o ,
acné, alopecia)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 7 ° Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
c) E n f e r m e d a d e s sistémicas (vasculitis, l u p u s e r i t e m a t o s o , e r i t e m a n u d o s o ,
eritrodermia)
d) Neoplasias (carcinomas basocelulares y espinocelulares, melanomas)
e) M i s c e l á n e a s ( g l o s i t i s , l e n g u a g e o g r á f i c a , n e u r a l g i a p o s h e r p é t i c a ,
deduras de animales, etc.)
Dermatosis agudas más frecuentes
i . URTICARIA:
Es u n a d e r m a t o s i s c a r a c t e r i z a d a p o r u n a e r u p c i ó n d e l e s i o n e s e d e m a t o s a s
d é r m i c a s , d e n o m i n a d a s r o n c h a s . Estas p u e d e n s e r d e c o l o r r o j o ,
o b l a n q u e c i n o , de f o r m a variada (circular, anular, oval o ameboide) y c o n
t e n d e n c i a a a u m e n t a r d e t a m a ñ o o u n i r s e f o r m a n d o placas d e t a m a ñ o o f o r -
m a s d i v e r s a s . E n á r e a s d o n d e e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o es l a x o ( p á r p a d o s ,
l a b i o s , g e n i t a l e s ) e l e d e m a es m a y o r p r o d u c i e n d o g r a n d e s deformidades
(angioedema).
L a r o n c h a suele ser e f í m e r a (3 - 4 h o r a s ) y e n la f o r m a c o m ú n desaparece
sin dejar rastros. S ó l o c u a n d o excédelas 4 8 - 7 2 hs. debe pensarse e n u r t i c a -
r i a vasculítica, f r e c u e n t e m e n t e asociada a u n a e n f e r m e d a d sistémica ( l u p u s
eritematoso sistémico, h e p a t i t i s B ) . O t r o d é l o s diagnósticos diferenciales, si
p e r s i s t e , es c o n e l e r i t e m a p o l i m o r f o . D e a c u e r d o a s u e v o l u c i ó n , l a u r t i c a r i a
p u e d e s e r a g u d a o c r ó n i c a . E n e l p r i m e r caso es d e u n a d u r a c i ó n m e n o r a 6
s e m a n a s , c u a n d o l a d u r a c i ó n es m a y o r se i n c l u y e d e n t r o d e l a s c r ó n i c a s .
U r t i c a r i a y a n g i o e d e m a p u e d e n ser l a m a n i f e s t a c i ó n clínica d e varios
m e c a n i s m o s i n m u n o l ó g i c o s o i n f l a m a t o r i o s , o p u e d e n ser i d i o p á t i c o s . L o s
factores desencadenantes m á s frecuentes p u e d e n ser e x ó g e n o s ( a l i m e n t o s ,
f á r m a c o s , i n h a l a n t e s , agentes físicos) y e n d ó g e n o s (focos sépticos, t i r o i -
deopatías, neoplasias, emocionales y gastrointestinales).
Se d e b e n e v a l u a r l o s p o s i b l e s f a c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s m e d i a n t e u n
m i n u c i o s o i n t e r r o g a t o r i o ; i n d a g a r acerca d e f á r m a c o s , factores físicos,
a l i m e n t o s , focos sépticos, agentes laborales, factores e n d o c r i n o s , p s i c o l ó -
g i c o s y g e n é t i c o s . E l h a l l a z g o d e a l g u n o d e e l l o s es d e v i t a l i m p o r t a n c i a p a r a
o r i e n t a r n o s e n e l d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o . E n e l 7 5 8 0 % d e l o s casos n o se
a
e n c u e n t r a el agente etiológico.
Tratamiento
• E l i m i n a r l a causa desencadenante (alimentos, aditivos, fármacos, frío,
calor, p r e s i ó n , picaduras, inhalantes, factores emocionales)
• D i e t a d e e l i m i n a c i ó n : suspender p o r I O días a l i m e n t o s q u e c o n t i e n e n
péptidos o haptenos altamente i n m u n ó g e n o s c o m o nueces, pescado,
mariscos y los que favorecen la l i b e r a c i ó n de h i s t a m i n a c o m o e l chocolate,
pescado, f r u t i l l a , mariscos, c e r d o , huevos, sacarina, café, lácteos, banana,
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Dermatología 7 1
t o m a t e . A l o s I O d í a s se c o m i e n z a l a i n c o r p o r a c i ó n d e u n a l i m e n t o n u e v o
cada 3 días o b s e r v a n d o si existe r e c a í d a .
• L o c a l : a n t i p r u r i g i n o s o s (pastas m e n t o l a d a s )
mor- • Sistémico: antihistamínicos a n t i - H l (cetirizina, difenhidramina, h i -
droxicina, loratadina, epinastina)
• D e o p c i ó n : e n casos d e r e a c c i o n e s a n a f i l á c t i c a s o p a r a l a s u r t i c a r i a s p o r
p r e s i ó n se r e s e r v a e l u s o d e c o r t i c o i d e s s i s t é m i c o s d e a c c i ó n r á p i d a y p r o -
longada para obtener u n a mejoría de lossíntomas m u c h o más rápida.
2. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS O FARMACODERMIAS:
rosado
Las m a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s p o r efectos adversos d e m e d i c a m e n t o s s o n
frecuentes. E n ocasiones, losfármacos p r o v o c a n reacciones p o r acción de
a l g ú n m e t a b o l i t o d e r i v a d o d e s u i n t e r a c c i ó n c o n e l o r g a n i s m o . G u a n d o se
t r a t a d e r e a c c i o n e s adversas i n m u n o l ó g i c a s , los m e d i c a m e n t o s a c t ú a n c o m o
haptenos, r e q u i r i e n d o u n a previa sensibilización para manifestarlas.
E n u n s e r v i c i o d e u r g e n c i a s las f a r m a c o d e r m i a s m á s f r e c u e n t e s s o n :
a ) E x a n t e m a s u r t i c a r i a n o s : se c a r a c t e r i z a n p o r l a s ú b i t a a p a r i c i ó n d e
r o n c h a s o d e placas e r i t e m a t o p a p u l o s a s , m u y p r u r i g i n o s a s y d e carácter
fugaz, ya q u e d e s a p a r e c e n e n a l g u n a s h o r a s , a u n q u e l a r e c u r r e n c i a d e las
lesiones puede p e r p e t u a r e lc u a d r o . L o s d e t e r m i n a n t e s más frecuentes
son los analgésicos, antipiréticos, a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides, p e -
n i c i l i n a s , c e f a l o s p o r i n a s y sulfas.
b) E x a n t e m a s m o r b i l i f o r m e s : son máculo-pápulas eritematosas c o n t e n -
dencia a laconfluencia, frecuentemente simétricas, que suelen comenzar
e n e l t r o n c o y l u e g o se e x t i e n d e n a l a s e x t r e m i d a d e s ( c e n t r í f u g o s ) . L o s
determinantes más frecuentes son los analgésicos, antipiréticos, p e n i -
c i l i n a s , c e f a l o s p o r i n a s , e r i t r o m i c i n a , sulfas y a l o p u r i n o l .
c) E x a n t e m a s e s c a r l a t i n i f o r m e s : e r u p c i ó n m á c u l o m i c r o p a p u l o s a c o n -
fluente, m i m e t i z a n d o e l exantema m i c r o p a p u l o s o dela escarlatina, de
l a q u e se d i f e r e n c i a p o r l a d e s c a m a c i ó n e n p l a c a s q u e c o e x i s t e c o n z o n a s
de e r i t e m a . Los d e t e r m i n a n t e s s o n los m i s m o s que aquellos que g e n e r a n
los exantemas morbiliformes.
d ) F á r m a c o f o t o d e r m i a s : d i v e r s a s d r o g a s c o m o las t e t r a c i c l i n a s , g r i s e o f u l -
vina, sulfonamidas, p s o r a l e n o s y tiacidas, actuando sinérgicamente c o n
la l u z solar o c o n fuentes artificiales (cama solar o l á m p a r a s d e rayos
u l t r a v i o l e t a ) y p r o d u c e n r e a c c i o n e s c u t á n e a s , m á s n o t o r i a s e n las r e g i o -
nes f o t o e x p u e s t a s . E l m e c a n i s m o d e l e s i ó n p u e d e ser f o t o t ó x i c o o b i e n
f o t o a l é r g i c o . Las d e r m a t o s i s s o n eritematosas, d e l t i p o de u n a q u e m a d u r a
s o l a r y se p r o d u c e n d o s a seis h o r a s l u e g o d e l a e x p o s i c i ó n .
e ) E x a n t e m a s p u r p ú r i c o s : e l p e t e q u i a l o l a p ú r p u r a f r a n c a se p r e s e n t a e n las
e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , s o n p a l p a b l e s y n o se b l a n q u e a n c o n l a v i t r o p r e -
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Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
sión, s u g i r i e n d o u n a vasculitis. Suelen comenzar c o n lesiones eritematosas
o u r t i c a r i f o r m e s , q u e e n pocas h o r a s o a l g u n o s días e v o l u c i o n a n hacia p ú r -
p u r a . L a g e n t a m i c i n a y e l p i r a m i d ó n s u e l e n p r o v o c a r estos e x a n t e m a s ,
f) E r u p c i o n e s l i q u e n o i d e s : son clínica y m o r f o l ó g i c a m e n t e i n d i s t i n g u i b l e s
d e l l i q u e n p l a n o . E n a l g u n o s casos, e l e s t u d i o h i s t o p a t o l ó g i c o es ú t i l p a r a
h a c e r l a d i s t i n c i ó n . L a i s o n i a c i d a es u n a d r o g a q u e las p u e d e p r o d u c i r .
E r i t e m a n u d o s o : s o n n o d u l o s eritematosos de e v o l u c i ó n c o n t u s i f o r -
g)
m e q u e se d i s t r i b u y e n e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , d e s d e l a r o d i l l a h a c i a
a b a j o . E n t r e l o s f á r m a c o s capaces de p r o d u c i r l o p o d e m o s mencionar
a los anticonceptivos, sulfonamidas, penicilinas y tetraciclinas. Puede
ser t a m b i é n m a n i f e s t a c i ó n c u t á n e a d e u n l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o u
otras afecciones sistémicas.
h ) E r u p c i o n e s a m p o l l a r e s : se las d e n o m i n a p é n f i g o medicamentoso y s o n p r o d u -
cidos p o r m e c a n i s m o a u t o i n m u n e , p r i n c i p a l m e n t e p o r la p e n i c i l a m i n a ,
a u n q u e t a m b i é n p u e d e n aparecer p o r el uso de p i r o x i c a m , f e n i l b u t a z o n a ,
tiacidas, f u r o s e m i d a , c a p t o p r i l , p r o p r a n o l o l , barbitúricos, r i f a m p i c i n a ,
a m p i c i l i n a , á c i d o n a l i d í x i c o y o t r o s . E l eritema polimorfo ampollar s u e l e s e r
causado p o r antibacterianos (sulfamidas, betalactámicos) y a n t i i n f l a ¬
m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s . E l síndrome de Stevens-Johnson y l a necrolisis epidérmica
tóxica (síndrome de Lyell) o b e d e c e n casi s i e m p r e a u n a a l e r g i a m e d i c a m e n t o s a ,
c o d e í n a , c a r b a m a c e p i n a , p i r o x i c a m y o t r o s d i v e r s o s f á r m a c o s s u e l e n ser
r e s p o n s a b l e s d e estos c u a d r o s .
T r a t a m i e n t o : I d e n t i f i c a r y s u p r i m i r a l a g e n t e s o s p e c h o s o . E n e l caso d e l
e r i t e m a p o l i m o r f o m e n o r , a d e m á s de los f á r m a c o s y el h e r p e s , deberemos
t e n e r e n c u e n t a o t r o s agentes infecciosos, aditivos a l i m e n t a r i o s , c o l á g e n o -
p a t í a s , e t c . P e r o e n las f o r m a s m a y o r e s casi s i e m p r e se d e b e a l a a d m i n i s t r a -
c i ó n d e f á r m a c o s . R e c o r d a r q u e este p r o c e s o n o es d e p e n d i e n t e d e d o s i s .
D e b e m o s i n c l u i r d e n t r o d e las i n d i c a c i o n e s u n a d i e t a l i b r e d e a d i t i v o s ,
edulcorantes, conservantes y saborizantes.
I . E n las f o r m a s m e n o r e s , es s u f i c i e n t e a d m i n i s t r a r p o r v í a o r a l a l g ú n a n -
t i h i s t a m í n i c o s ó l o o a s o c i a d o c o n d o s i s bajas d e c o r t i c o i d e s .
2,. E n las f o r m a s m a y o r e s se d e b e i n t e r n a r a l p a c i e n t e , c o n t r o l a r e l g r a d o d e
d e s h i d r a t a c i ó n y , d e ser n e c e s a r i o , r e h i d r a t a r l o , r e p o n e r l o s e l e c t r ó l i t o s y
r e s t a u r a r l a f u n c i ó n r e n a l . Se d e b e n a d m i n i s t r a r d o s i s altas d e c o r t i c o i d e s
p o r vía i n t r a v e n o s a y t a m b i é n a n t i b i ó t i c o s .
3 « E n e l caso d e l s í n d r o m e d e L y e l l , e l t r a t a m i e n t o y l a r e h a b i l i t a c i ó n d e l
p a c i e n t e es s i m i l a r a l d e u n g r a n q u e m a d o .
3. ECZEMAS AGUDOS DE CONTACTO:
C o n s t i t u y e e l 8 0 % d e las d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o . M u c h a s medicaciones
locales, a d e m á s de c o s m é t i c o s , p u e d e n p r o v o c a r l a . Las manifestaciones
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varían desde u n s i m p l e e n r o j e c i m i e n t o c o n p r u r i t o o a r d o r hasta lesiones
ampollares e incluso ulceraciones necróticas.
O c u r r e c o n el c o n t a c t o de t o d o s los ácidos y álcalis fuertes, los q u e d i -
f í c i l m e n t e se u s a n e x c e p t o c o m o c á u s t i c o s d e l e s i o n e s o e x f o l i a n t e s .
Existen sin embargo irritantes débiles que p u e d e n ocasionar estos
t r a s t o r n o s e n algunas personas p o r su c o n t a c t o r e p e t i t i v o o p o r su alta c o n -
c e n t r a c i ó n . E n t a l s i t u a c i ó n se h a l l a n m u c h o s e x c i p i e n t e s q u e i n t e g r a n las
f ó r m u l a s de m e d i c a c i o n e s t ó p i c a s (solventes, tensioactivos, aceites, etc.) y
t a m b i é n a l g u n o s p r i n c i p i o s a c t i v o s c o m o mercurio,yodo, azufre, nitrato de plata,
peróxido de benzoílo, permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno,
alquitranes, resina depodofilino, resorcina, $-fluorouracilo, etc.
D e b e r e c o r d a r s e a d e m á s q u e las c u r a s o c l u s i v a s y las f o m e n t a c i o n e s p r o -
l o n g a d a s , c o m o así t a m b i é n p r o c e d i m i e n t o s i r r i t a n t e s tales c o m o f r i c c i o n e s ,
a d e m á s d e p r o d u c i r p o r sí m i s m o s u n a d e r m a t i t i s i r r i t a t i v a , p o t e n c i a n l o s
e f e c t o s d e las m e d i c a c i o n e s .
E l t r a t a m i e n t o es e v i t a r e l c o n t a c t o d e l a s u s t a n c i a y a p l i c a r c r e m a s c o n
c o r t i c o i d e s e n f o r m a l o c a l y u n a n t i h i s t a m í n i c o a n t i - H l s i las l e s i o n e s s o n
muy extendidas.
4. QUEMADURAS:
L e s i ó n a l a p i e l c a u s a d a p o r d i v e r s o s f a c t o r e s : las q u e m a d u r a s t é r m i c a s se
p r o d u c e n p o r el contacto c o n llamas, l í q u i d o s calientes, superficies calientes
y o t r a s f u e n t e s d e altas t e m p e r a t u r a s ; a u n q u e e l c o n t a c t o c o n e l e m e n t o s a
t e m p e r a t u r a s e x t r e m a d a m e n t e b a j a s , t a m b i é n las p r o d u c e . T a m b i é n e x i s t e n
las q u e m a d u r a s q u í m i c a s y q u e m a d u r a s e l é c t r i c a s .
Clasificación del D r . Osvaldo F r e d d i :
a) P r i m e r g r a d o : e r i t e m a ( e n r o j e c i m i e n t o ) s i n f o r m a c i ó n de flictenas,
con dolor
b) Segundo grado: eritema más flictenas
c) T e r c e r g r a d o : n e c r o s i s d e l a p i e l , escara s i n d o l o r
d) C u a r t o g r a d o : necrosis de la p i e l más lesión m u s c u l a r subyacente,
sin dolor
e) Q u i n t o g r a d o : n e c r o s i s de la p i e l , m ú s c u l o s hasta l l e g a r al h u e s o
a. Q u e m a d u r a s d e p r i m e r g r a d o : las q u e m a d u r a s d e p r i m e r g r a d o se
l i m i t a n a l a c a p a s u p e r f i c i a l d e l a p i e l . L a q u e m a d u r a s o l a r es e n g e n e r a l
de p r i m e r g r a d o . Signos:
• Enroj ecimiento
• D o l o r al tacto
• T u m e f a c c i ó n cutánea
T r a t a m i e n t o : E n g e n e r a l n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o y se r e s u e l v e n e n p o c o s
días s i n d e j a r c i c a t r i z . Es c o n v e n i e n t e r e f r e s c a r s e c o n agua, b e b e r l í q u i d o s
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y e v i t a r l a e x p o s i c i ó n s o l a r d u r a n t e u n t i e m p o . Se p u e d e n a p l i c a r c r e m a s
h i d r a t a n t e s p a r a n u t r i r l a p i e l y, e n ocasiones, si existe s e n s a c i ó n d e a r d o r o
q u e m a z ó n , se p u e d e n a p l i c a r c r e m a s c o n c o r t i c o i d e s l o c a l e s p o r d o s o t r e s
días p a r a u n alivio s i n t o m á t i c o .
b . Q u e m a d u r a d e s e g u n d o g r a d o : a f e c t a n las d o s p r i m e r a s capas d e l a
piel. Signos:
• Fuerte e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l
• Dolor
9
Ampollas
°Apariencia lustrosa p o r el líquido que supura
• Posible pérdida de parte de la piel
T r a t a m i e n t o : se d e b e p i n c h a r l a a m p o l l a p a r a q u e d r e n e e l c o n t e n i d o y e v i t a r
i n f e c c i o n e s , p e r o a c o n s e j a m o s n o d e s b r i d a r o sacar t o d a l a p i e l q u e f o r m a l a
a m p o l l a p o r q u e sirve d e p r o t e c c i ó n . L a r o p a caliente p u e d e seguir p r o v o -
c a n d o q u e m a d u r a s , p o r l o q u e es i m p o r t a n t e e n f r i a r l a c o n a g u a . E x p o n e r
l a z o n a l e s i o n a d a r á p i d a m e n t e a l a g u a d u r a n t e I O a 15 m i n u t o s . S i l a z o n a es
e x t e n s a , p o d e m o s a p l i c a r p a ñ o s m o j a d o s . D e s p u é s d e r e f r e s c a r l a z o n a , es
i m p o r t a n t e t r a t a r d e e v i t a r l a i n f e c c i ó n y c u b r i r l a z o n a q u e m a d a c o n gasas o
c o m p r e s a s e s t é r i l e s s i d i s p o n e m o s d e ellas o c o n p a ñ o s l i m p i o s e n s u d e f e c t o
p a r a e v i t a r l a e n t r a d a d e g é r m e n e s . N o se d e b e n e m p l e a r a n t i s é p t i c o s q u e
t i ñ a n la lesión ( p o v i d o n a iodada, m e r c r o m i n a ) , p o r q u e p u e d e n enmascarar
s u a s p e c t o . T r a s l a c i c a t r i z a c i ó n se r e c o m i e n d a a p l i c a r c r e m a s h i d r a t a n t e s ,
f i l t r o s solares y evitar la e x p o s i c i ó n solar de la z o n a d u r a n t e u n a ñ o .
c. Q u e m a d u r a s d e t e r c e r , c u a r t o g r a d o y q u i n t o g r a d o : r e q u i e r e n d e r i -
v a c i ó n y a t e n c i ó n p o r especialistas y c e n t r o d e d i c a d o a q u e m a d u r a s . Para
a m p l i a r se r e c o m i e n d a e l l i b r o Tratado de quemaduras d e l D r . O s v a l d o E .
F r e d d i UNR Editora-Colección Académica 2006.
5. INFECCIONES CUTÁNEAS AGUDAS (BACTERIANAS Y VIRALES)
Infecciones bacterianas m á sfrecuentes e nu n servicio de urgencia:
• E r i s i p e l a : c a u s a d a g e n e r a l m e n t e p o r e l Streptococcus pyogenes d e l g r u p o A .
C o m p r o m e t e d e r m i s , t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o s u p e r f i c i a l y vasos l i n f á t i -
c o s . M á s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s . E n g e n e r a l se d e t e c t a u n a h e r i d a q u e s i r v e
de p u e r t a de entrada para el ingreso del g e r m e n . Suele haber u n p e r í o d o
de i n c u b a c i ó n de 2 a 5 días, luego comienza la l e s i ó n c o m o u n a p e q u e ñ a
placa e r i t e m a t o s a q u e va a u m e n t a n d o d e t a m a ñ o , sobreelevada, de c o l o r
r o j o p a r d u z c o , d o l o r o s a , caliente y c o n bordes netos. Suele c o m p r o m e t e r
el estado g e n e r a l c o n fiebre, m a l e s t a r , c e f a l e a s y v ó m i t o s . Se l o c a l i z a m á s a
m e n u d o e n m i e m b r o s inferiores, luego e n caray menos frecuentemente
e n m i e m b r o s s u p e r i o r e s y t r o n c o . E l d i a g n ó s t i c o es p r i n c i p a l m e n t e c l í -
n i c o , s i se s o l i c i t a a n á l i s i s p u e d e o b s e r v a r s e l e u c o c i t o s i s c o n n e u t r o f i l i a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dermatología 75
y u n a e r i t r o s e d i m e n t a c i ó n elevada e n l a p r i m e r h o r a . E l t r a t a m i e n t o d e
elección: P e n i c i l i n a benzatínica 2 4 ° 0 OOO U n i d a d e s i n t r a m u s c u l a r
u n a dosis a l i n i c i o d e l c u a d r o y o t r a a los 7 días, p u d i e n d o c o n t i n u a r s e el
t r a t a m i e n t o v í a o r a l . S i l a f o r m a c l í n i c a es l e v e p u e d e i n s t a u r a r s e t r a t a -
m i e n t o o r a l c o n p e n i c i l i n a desde e l p r i n c i p i o . C o m o a l t e r n a t i v a p u e d e
utilizarse e r i t r o m i c i n a o los nuevos macrólidos.
S i e l c u a d r o es r e c u r r e n t e se i n d i c a p r o f i l a x i s c o n p e n i c i l i n a b e n z a t í -
n i c a m e n s u a l 2 4 0 0 O O O U n i d a d e s d u r a n t e 3 a 6 m e s e s . E n t r e sus c o m -
p l i c a c i o n e s p o d e m o s m e n c i o n a r las s u p u r a t i v a s , e l l i n f e d e m a c r ó n i c o
secundario ylaglomerulonefritis posestreptocócica.
D e b e realizarse diagnóstico d i f e r e n c i a l c o ncelulitis y flebitis.
• C e l u l i t i s : C u a d r o infeccioso caracterizado p o r u n a inflamación aguda
y s u p u r a t i v a d e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o q u e se l o c a l i z a c o n m a y o r
f r e c u e n c i a e nm i e m b r o s i n f e r i o r e s y cara, afectando d e p r e f e r e n c i a l a
r e g i ó n o r b i t a r i a , s i e n d o esta l o c a l i z a c i ó n p o t e n c i a l m e n t e s e v e r a y a q u e
p u e d e asociarse a e n f e r m e d a d e s graves c o m o m e n i n g i t i s .
D e a c u e r d o a l a e d a d y a l estado i n m u n o l ó g i c o d e l h u é s p e d p u e d e ser
causada:
• a ) E n m e n o r e s d e 5 a ñ o s : Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes (grupo
A ) , Haemophilus influenza t i p o B
• b ) E n m a y o r e s d e 5 a ñ o s : Staphylococcusaureus, Streptococcus pyogenes ( g r u p o A )
• c) E n pacientes i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , además de los anteriores:
enterobacterias, pseudomonas, Staphylococcus coagulasa negativos,
Cándidas.
C l í n i c a m e n t e se p r e s e n t a c o m o u n a p l a c a d e b o r d e s d i f u s o s c o n e r i -
t e m a , calor, e d e m a y a u m e n t o de l a s e n s i b i l i d a d d e l área afectada. Suele
c o m p r o m e t e r s e e l e s t a d o g e n e r a l c o n fiebre y p r e s e n t a r a d e n o p a t í a s y
linfangitis regional.
E l d i a g n ó s t i c o es e m i n e n t e m e n t e c l í n i c o , e l l a b o r a t o r i o p u e d e s e r d e
u t i l i d a d , m i e n t r a s q u e e l e x a m e n b a c t e r i o l ó g i c o d e l a l e s i ó n es p o s i t i v o
e n u n b a j o p o r c e n t a j e d e casos. C u a n d o se a f e c t a l a r e g i ó n o r b i t a r i a se
solicita u n a radiografía d e los senos paranasales, u n a T A C d e órbita,
TAC decráneo sifuera necesario p o r lapresencia d e signos n e u r o -
lógicos, e interconsulta a Oftalmología o Neurología según eltipo de
complicación.
A n t e t o d a c e l u l i t i s se d e b e c o n s i d e r a r e d a d y e s t a d o i n m u n o l ó g i c o d e l
paciente, l alocalización, si existen o n opuertas de entrada, signos d e
b a c t e r i e m i a o p r e s e n c i a d e o t r o s f o c o s i n f e c c i o s o s y si existe n e c r o s i s d e
tejidos superficiales y p r o f u n d o s .
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Tratamiento
• Celulitis sin c o m p r o m i s o sistémico: cefalosporina de I a
generación:
cefalexina 5 0 0 m g cada 6 h o r a s vía o r a l e n e l a d u l t o y 5O m g / k g / d í a e n
el n i ñ o e n 3 ó 4 dosis diarias. C o m o alternativas: a z i t r o m i c i n a : 5 0 0
m g / d í a d u r a n t e 5 días o I O mg/kg/día p o r 5 días.
• Celulitis c o n c o m p r o m i s o sistémico ycelulitis orbitaria: internación y
a n t i b i ó t i c o t e r a p i a p o r vía e n d o v e n o s a ( c e f a l o t i n a 1-2 g / 4 - 6 h o r a s ) .
Infecciones virales m á s frecuentes e n u n servicio de urgencia:
• H e r p e s s i m p l e ( V H S t i p o s I y I I ) : c a u s a d o p o r e l herpes virus hominis t i p o I y
2, c o m ú n m e n t e e l t i p o I afecta l a r e g i ó n o r o f a c i a l y e l t i p o 2 e l área g e n i t a l .
A m b o s tipos o r i g i n a n u n a p r i m o i n f e c c i ó n y u n a o más reactivaciones.
E l v i r u s p u e d e ser e l i m i n a d o e n l a saliva y e n las s e c r e c i o n e s g e n i t a l e s d e
p a c i e n t e s a s i n t o m á t i c o s . E l c o n t a g i o se p r o d u c e p o r c o n t a c t o d i r e c t o o
p o r las m i c r o g o t a s d e las s e c r e c i o n e s i n f e c t a d a s . L a p r i m o i n f e c c i ó n p o r
e l t i p o I se p r o d u c e a e d a d t e m p r a n a ( n i ñ o s ) ; a p a r e c e c o m o u n a i n f e c c i ó n
subclínica o inaparente, o c o m o u n a e r u p c i ó n localizada o generalizada,
s e g ú n e l estado i n m u n o l ó g i c o d e l paciente; m á sr a r a m e n t e cursa c o m o
u n a i n f e c c i ó n severa c o n e n c e f a l i t i s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y secuelas se-
rias . L a p r i m o i n f e c c i ó n d e l t i p o 2 o c u r r e luego de lap u b e r t a d , a m e n u d o
p o r t r a n s m i s i ó n s e x u a l y s u e l e s e r a s i n t o m á t i c a . L a s r e a c t i v a c i o n e s se p r e -
sentan e n i n d i v i d u o s previamente infectados, clínica o subclínicamente,
e n cuyos ganglios nerviosos el virus h a p e r m a n e c i d o latente.
• G i n g i v o e s t o m a t i t i s h e r p é t i c a : es l a f o r m a c l í n i c a m á s c o m ú n d e l a i n -
fección p r i m a r i a p o r el V H S t i p o I . P r e d o m i n a e n niños de I a 5 años.
L u e g o d e u n p e r í o d o d e i n c u b a c i ó n de 2 1 días a p a r e c e n vesículas e n l a
cavidad oral, labios, lengua, paladar, laringe, que al r o m p e r su techo
d e j a n u n a p s e u d o m e m b r a n a a m a r i l l e n t a . Se a c o m p a ñ a d e f i e b r e , o d i -
n o f a g i a , h a l i t o s i s y l i n f o a d e n o p a t í a r e g i o n a l . L a e n f e r m e d a d se r e s u e l v e
e n e l c u r s o d e 2 a 3 s e m a n a s . Se l o c a l i z a n c o n m á s f r e c u e n c i a e n e l b o r d e
labial a u n q u e p u e d e n situarse e n c u a l q u i e r área de l a superficie cutánea.
L o s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s i n c l u y e n ú l c e r a s , aftas, e r i t e m a p o l i m o r -
fo, h e r p a n g i n a , pénfigo vulgar, e n f e r m e d a d de Behcet y s í n d r o m e de
Stevens-Johnson.
• H e r p e s n e o n a t a l : es u n a i n f e c c i ó n s e r i a , c o n a l t a m o r t a l i d a d y g r a v e s
s e c u e l a s n e u r o l ó g i c a s y o f t a l m o l ó g i c a s ; se a d q u i e r e d u r a n t e e l p a s a j e d e l
feto a través d e l canal d e l p a r t o p r e v i a m e n t e i n f e c t a d o . L a i n f e c c i ó n p r i -
m a r i a m a t e r n a e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p u e d e ser t r a n s m i t i d a al n e o n a t o
e n e l 5 0 % d e l o s casos y c a s i s i e m p r e r e s u l t a s e v e r a o i n c l u s o f a t a l . P a r a
evitar e l c o n t a g i o a l n e o n a t o e n e l c a n a l d e l p a r t o está i n d i c a d a l a cesárea.
E l c o m p r o m i s o c u t á n e o - m u c o s o se o b s e r v a e n e l 7 0 % d e l o s n e o n a t o s
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Dermatología 77JJ
que t i e n e n síntomas. E n t r e el q u i n t o y séptimo día de vida aparecen v e -
sículas aisladas o a g r u p a d a s , v a r i a n d o l a l o c a l i z a c i ó n d e a c u e r d o c o n l a
p r e s e n t a c i ó n fetal e n el canal d e l p a r t o (cefálica o podálica). H a y 3 tipos
clínicos de herpes n e o n a t a l : i n f e c c i ó n localizada e n p i e l , mucosas y ojos
( 5 0 % ) ; encefalitis ( 3 0 % ) ; i n f e c c i ó n diseminada c o n c o m p r o m i s o de p i e l
y órganos c o m o el sistema nervioso central, p u l m ó n , hígado, glándulas
suprarrenales ( 2 0 % ) . L a infección p r i m a r i a d e lfeto d u r a n t e el 3 0
tri-
m e s t r e d e g e s t a c i ó n es p o c o f r e c u e n t e ( 5 % d e l o s c a s o s ) , d e n o r e s u l t a r
m o r t i n a t o , puede o c u r r i r p r e m a t u r e z o retardo e n el c r e c i m i e n t o . L o s
d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e b e n p l a n t e a r s e c o n sepsis, t o x o p l a s m o s i s ,
infección p o r citomegalovirus.
Tratamiento:
Aciclovir:
• T ó p i c o : p a r a l e s i o n e s o r a l e s , o c u l a r e s o g e n i t a l e s ( 5 veces p o r d í a )
• V í a o r a l : 2 0 0 m g , 5 veces p o r d í a p o r J d í a s
• E n d o v e n o s o : 5 " 3 m g / k g cada 8 h o r a s , d u r a n t e I O a 14 días
o
O t r o s tratamientos: valaciclovir, ganciclovir, famciclovir
• H e r p e s Z ó s t e r ( W Z ) : la varicela constituye lap r i m o i n f e c c i ó n y el herpes
z ó s t e r c o r r e s p o n d e a l a r e a c t i v a c i ó n d e l a e n f e r m e d a d . Es f r e c u e n t e e n
a d u l t o s m a y o r e s , a u n q u e se p u e d a o b s e r v a r m u y e x c e p c i o n a l m e n t e e n
n i ñ o s cuya m a d r e h a c o n t r a í d o varicela d u r a n t e e l e m b a r a z o . L a p r i m e r a
m a n i f e s t a c i ó n d e l h e r p e s z ó s t e r es e l d o l o r q u e m a n t e q u e p u e d e acom-
pañarse de fiebre, cefalea, escalofríos y s e n s i b i l i d a d c u t á n e a alterada;
l u e g o d e 2 - 4 d í a s a p a r e c e n p á p u l a s o p l a c a s e r i t e m a t o s a s q u e se t r a n s -
f o r m a n e n vesículas d i s t r i b u i d a s e n línea o e n b a n d a e n el área de u n a o
m á s d e r m a t ó m e r a s ( s e c t o r i n e r v a d o p o r u n a r a í z n e r v i o s a ) . Se a c o m p a ñ a
de a d e n o p a t í a s . P r e d o m i n a la l o c a l i z a c i ó n cervical, torácica, o f t á l m i c a y
t r i g e m i n a l , s i e n d o m u y r a r a la a f e c c i ó n b i l a t e r a l . E n algunas personas,
s o b r e t o d o a n c i a n o s , l u e g o d e l a d e s a p a r i c i ó n d e las l e s i o n e s p u e d e q u e -
dar u n a neuritis remanente conocida c o m o neuralgia posherpética. E n
pacientes i n m u n o c o m p r o m e t i d o s e l h e r p e s z ó s t e r p u e d e ser d i s e m i n a -
d o , h e m o r r á g i c o o n e c r ó t i c o y existir afección sistémica c o n n e u m o n í a ,
hepatitis o encefalitis. L a c u r a c i ó n clínica aparece e n 2 a 4 semanas. Para
e l t r a t a m i e n t o se u t i l i z a n a c i c l o v i r o v a l a c i c l o v i r q u e a c o r t a n l a e v o l u c i ó n
y p r e v i e n e n c o m p l i c a c i o n e s . E n casos s e v e r o s p u e d e n u t i l i z a r s e c o r t i -
coides sistémicos, especialmente para l i m i t a r la neuritis, a u n q u e suuso
permanezca discutido.
 ?8 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa- Greca

Bibliografía
• F e r n á n d e z Bussy RA, Porta Guardia CA. Enfermedades de la Piel: bases para su atención
primaria. 3- ed. Rosario: UNR Editora, 2006.
ENDOCRINOLOGÍA Y
MEDIO INTERNO
• F e r n á n d e z Herrera J, Requena Caballero L. Erupciones cutáneas medicamentosas. Barce-
lona: Signament S.L, 2003.
• G o n z á l e z Ruiz A, Bernal Ruiz A, G a r c í a M u ñ o z M, Miranda Romero A, Castrodeza J. "Urgen-
cias D e r m a t o l ó g i c a s en un hospital de referencia". Actas Dermatosifilogr. 2001;92:342-48.
• Valveunde Cavero F, Almela Tejedo T, Pitarch A. "Urgencias D e r m a t o l ó g i c a s en a t e n c i ó n
primaria". Actas Dermatosifilogr. 1997;88:327-332.
• Hirviera Pianrd, M. "Urgencias en D e r m a t o l o g í a " . Actas Dermatosifilogr. 1997;88:363-57.
12. Cetoacidosís diabética
G A S T Ó N CHIGANER
• Herrera S á n c h e z M, Caliente M, Del Cerro Heredero M. "Urgencias en D e r m a t o l o g í a . Estu-
dio Descriptivo". Actas Dermatosifilogr. 1996;87:675-680.
• Iglesias D í a z L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL, editores. Tratado de Dermatología, 2* ed. Definición
Madrid: Me Graw-Hill/Interamericana, 2004. L a c e t o a c i d o s í s ( C A D ) es u n a c o m p l i c a c i ó n a g u d a d e l a d i a b e t e s m e l l i t u s p r o -
• Bologna ]L, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatology. Edinbugh: Mosby, 2003. ducida p o r u n déficit i m p o r t a n t e e n la actividad insulínica, c o n a u m e n t o d e
c u e r p o s c e t ó n i c o s , q u e se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e d e s h i d r a t a c i ó n , h i p e r -
g l u c e m i a y acidosis m e t a b ó l i c a , c o n o s i n alteración d e l n i v e l de c o n c i e n c i a .

Criterios diagnósticos
1. H i p e r g l u c e m i a > 2 5 ° m g / d L
2 . D i s m i n u c i ó n d e l b i c a r b o n a t o p l a s m á t i c o < 15 m E q / L
3 . D i s m i n u c i ó n d e l p H s a n g u í n e o < 7>3
4 . Cetonemia positiva

Etiología
1. I n f e c c i o n e s ( s i e n d o las m á s f r e c u e n t e s r e s p i r a t o r i a s y u r i n a r i a s )
2. O m i s i ó n d e dosis de i n s u l i n a
3. Transgresiones dietarias i m p o r t a n t e s
4 . D e b u t de l a diabetes
5. C o m p l i c a c i o n e s agudas ( i n f a r t o agudo d e m i o c a r d i o , accidente cere-
b r o v a s c u l a r , c i r u g í a y t r a u m a t i s m o s severos)
6 . Estrés psíquico
7. F á r m a c o s : g l u c o c o r t i c o i d e s , d i f e n i l h i d a n t o í n a , tiazidas, e t c .
8. Endocrinopatías y pancreatitis

Clínica
E n g e n e r a l , l a C A D c u r s a e n etapas p r o g r e s i v a s q u e p u e d e n ser m u y r á p i d a s ,
especialmente e n niños.
• Síndrome hiperglicémico: polidipsia, poliuria, polifagia
• Cetosis química: h i p o r e x i a
• Cetosis c l í n i c a - C A D : taquipnea (respiración de K u s s m a u l ) , fetor c e t ó -
sico, náuseas, v ó m i t o s y d o l o r a b d o m i n a l .

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 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Endocrinología y medio interno

Es c o n v e n i e n t e v a l o r a r e l g r a d o d e d e s h i d r a t a c i ó n ( s i g n o d e l p l i e g u e , s e q u e - 1. MEDIDAS GENERALES

dad de mucosas, sed). Puede existir h i p o t e r m i a a consecuencia de la p é r d i d a G

L a g l u c e m i a se d e t e r m i n a r á e n f o r m a h o r a r i a a l p r i n c i p i o , p o s t e r i o r m e n t e
"de c a l o r p o r l a v a s o d i l a t a c i ó n p e r i f é r i c a i n d u c i d a p o r l a a c i d o s i s . se i n d i v i d u a l i z a r á e n f u n c i ó n d e l a e v o l u c i ó n .
0
S i e l n i v e l d e c o n c i e n c i a está d i s m i n u i d o , c o l o c a r s o n d a n a s o g á s t r i c a p a r a
Diagnóstico diferencial evitar la b r o n c o a s p i r a c i ó n .
C o n causas d e a c i d o s i s m e t a b ó l i c a c o n a n i ó n G A P a u m e n t a d o ( n o r m o - 0
S o n d a j e v e s i c a l s i se r e q u i e r e c o n t r o l e s t r i c t o d e d i u r e s i s .
clorémica): 0
Profilaxis de t r o m b o s i s venosa c o n h e p a r i n a S C e n pacientes c o n riesgo
• Cetoacidosis: alcohol, ayuno 0
C o n t r o l d e l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) s i existe r i e s g o d e i n s u f i c i e n -
• Acidosis láctica cia cardíaca, e s p e c i a l m e n t e e n p r e s e n c i a d e o l i g u r i a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l
• Insuficiencia renal crónica asociada.
• F á r m a c o s : salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l , p a r a l d e h í d o 2 . FLUIDOTERAPIA
• Se d e b e c o m e n z a r c o n s u e r o s a l i n o , y a q u e c o r r i g e l a h i p o p e r f u s i ó n e x i s -
Exploraciones complementarias tente, y además reduce la h i p e r o s m o l a r i d a d .
• Obligatorias R i t m o de infusión:
• H e m o g r a m a , g l u c e m i a , i o n o g r a m a s é r i c o , c r e a t i n i n e m i a y estado • 5 0 O - I OOO m l / h d u r a n t e las p r i m e r a s 4 h o r a s
ácido-base • 2 5 ~ 5 ° ° r n l / h d u r a n t e las s i g u i e n t e s 4 h o r a s
0

• Cetonemia y cetonuria • Luego c o n t i n u a r según el grado de deshidratación

• Radiografía de tórax
• O r i n a completa
• Electrocardiograma (ECG)
• Optativas
• D i r i g i d a s s e g ú n a n t e c e d e n t e s o causa d e s e n c a d e n a n t e d e l a C A D s o s p e -
c h a d a ( h e m o c u l t i v o s s i existe f i e b r e , u r o c u l t i v o si p r e s e n t a l e u c o p i o c i t u -
r i a , p u n c i ó n l u m b a r si hay sospecha de m e n i n g i t i s , ecografía d e a b d o m e n
si t i e n e d o l o r a b d o m i n a l , a m i l a s e m i a , l a b o r a t o r i o h e p á t i c o si detectamos
a b d o m e n a g u d o , test d e e m b a r a z o e n m u j e r e s e n e d a d f é r t i l , e t c . )
A l g u n a s consideraciones sobre d e t e r m i n a c i o n e s de l a b o r a t o r i o
E s f r e c u e n t e h a l l a r l e u c o c i t o s i s , q u e n o s i e m p r e es m a n i f e s t a c i ó n d e u n
proceso infeccioso.
A p e s a r d e q u e l a p o t a s e m i a se e n c u e n t r e d e n t r o d e n i v e l e s n o r m a l e s o
i n c l u s o e l e v a d o s , e l p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l e s t á d i s m i n u i d o p o r las p é r d i d a s
g l o b a l e s . E s t o se d e b e a l a s a l i d a d e p o t a s i o d e s d e e l c o m p a r t i m i e n t o i n t r a -
c e l u l a r a l e x t r a c e l u l a r p o r l a a c i d o s i s . L a s i g u i e n t e es u n a f ó r m u l a ú t i l p a r a
l a c o r r e c c i ó n e n esta s i t u a c i ó n :
K +
real = K +
hallado - [6 x (7,4 - p H hallado)]
Tratamiento
Los objetivos d e l t r a t a m i e n t o s o n la corrección del adeshidratación, la
i n s u l i n o p e n i a , l a h i p e r g l u c e m i a , las a l t e r a c i o n e s h i d r o e l e c t r o l í t i c a s ( e s -
p e c i a l m e n t e d e l potasio) y la acidosis.
® E l v o l u m e n a i n f u n d i r se d e b e s e l e c c i o n a r i n d i v i d u a l m e n t e p a r a c a d a c a s o ,
según antecedentes del paciente (insuficiencia cardíaca o r e n a l ) .
© C u a n d o l a g l u c e m i a sea m e n o r a 2¡0 m g / d L se s u s t i t u y e p o r s u e r o g l u -
cosado al 5 ó I O % .
3. INSULINOTERAPIA
• Se u t i l i z a r á i n s u l i n a r á p i d a , a t r a v é s d e u n acceso v e n o s o i n d e p e n d i e n t e
d e l d e a p o r t e d e l o s s u e r o s . Se p r e f e r i r á e l u s o d e b o m b a d e i n f u s i ó n
continua. Dosis:
• 6 U / h ( o , I U / k g / h s i e l p e s o es i n f e r i o r a 5 0 k g ) e n i n f u s i ó n E V
continua.
• C u a n d o e l b i c a r b o n a t o a l c a n z a v a l o r e s e n t r e 15-20 m E q / L , es p o s i b l e
d i s m i n u i r la perfusión a4 U / h .
• S i l a g l u c e m i a l l e g a s e a s e r i n f e r i o r a 250 m g / d L , a n t e s d e c o r r e g i r l a
acidosis debe a d m i n i s t r a r s e suero dextrosado c o n a p o r t e d e glucosa
entre 5y IO g/h.
• U n a vez c o r r e g i d a l a a c i d o s i s y e l d é f i c i t d e b i c a r b o n a t o , se d e b e s u s t i t u i r
la p e r f u s i ó n E V p o r i n s u l i n o t e r a p i a subcutánea, a d m i n i s t r a n d o la p r i -
m e r a dosis 3 0 m i n u t o s antes d e l c i e r r e d e l a p e r f u s i ó n preestablecida.
4. POTASIO
• S i e l p o t a s i o i n i c i a l es > 5 m E q / L , n o a d m i n i s t r a r s u p l e m e n t o s .
• E n t r e 3 - 5 m E q / L , a ñ a d i r 2 0 a 4 0 m E q / h o r a d u r a n t e las p r i m e r a s 2 ~ 4
h o r a s , s i p r e s e n t a d i u r e s i s y r e a l i z a r ajustes p o s t e r i o r e s s e g ú n v a l o r e s d e
laboratorio.

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1 3 c Hipoglucemia
• S i es < 3 m E q / L , e s p e r a r u n a L o r a p a r a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e i n s u l i n a ,
e i n f u n d i r p o t a s i o ( 2 O a 4 0 m E q / h o r a ) hasta l o g r a r niveles m a y o r e s d e 3
mEq/L.
G A S T Ó N CHIGANER
5. BICARBONATO
• Indicaciones: Definición
• p H < 7 ( s h o c k , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o a l t e r a c i o n e s d e l E C G : p H < J,2,) D i s m i n u c i ó n d e l a g l u c o s a p l a s m á t i c a p o r d e b a j o d e las p o s i b i l i d a d e s d e
' Bicarbonato plasmático < 5 m E q / L adaptación d e l i n d i v i d u o , c o n manifestaciones adrenérgicas y n e u r o p s i -
8
A c i d o s i s láctica asociada quiátricas variadas.
• H i p e r p o t a s e m i a grave
• A r r i t m i a s graves c o n riesgo de p a r o c a r d i o r r e s p i r a t o r i o Manifestaciones clínicas
©Dosis: / • Agitación, nerviosismo
9
Bicarbonato sódico d i l u i d o e n suero salino arazón de 3 0 m E q / h o r a ,
• A u m e n t o del apetito
h a s t a o b t e n e r u n p H > a J,I
• Sudoración, taquicardia, palpitaciones
6 . FÓSFORO • D e b i l i d a d , c o n f u s i ó n hasta e l c o m a
• S u u s o r u t i n a r i o n o está i n d i c a d o y a q u e las c o m p l i c a c i o n e s d e l a h i -
pofosfatemia s o n m u yinfrecuentes. Puede ocasionar hipocalcemia Criterios diagnósticos
secundaria.
• Mayor y absoluto: glucemia inferior a4 0 m g / d L
7. DIETA • A c c e s o r i o : c u a d r o c l í n i c o d e s c r i p t o q u e desaparece luego de la a d m i n i s -
• U n a vez e s t a b i l i z a d o e l p a c i e n t e y c u a n d o l a g l u c e m i a es i n f e r i o r a 2 5 0 m
g /
tración de glucosa.
d L , se i n t e n t a r á r e s t a u r a r l a i n g e s t a o r a l , a j u s t á n d o s e a l h o r a r i o d e l a s
c o m i d a s y la a d m i n i s t r a c i ó n de i n s u l i n a (cada 6 h o r a s ) . Causas
• Se p u e d e c o m e n z a r c o n 2 0 g d e s é m o l a o s i m i l a r e s j u n t o a 2 0 0 cc d e j u g o
1. D i a b é t i c o s e n t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a y / o a g e n t e s a n t i d i a b é t i c o s o r a l e s
d e f r u t a s a l t e r n a d o c o n 2 0 0 cc d e l e c h e ( ó 2 y o g u r e s ) c a d a 3 h o r a s , d e
( A A D O ) (sulfonilureas ymetiglinidas) c o n :
m o d o q u e l o p r i m e r o c o i n c i d a c o n l a i n s u l i n a . P o s t e r i o r m e n t e se s u s -
a. A y u n o p r o l o n g a d o
tituye p o r u n a dieta blanda.
b . E j e r c i c i o físico i n t e n s o
c. S o b r e d o s i f i c a c i ó n medicamentosa
Bibliografía
• American Diabetes Association. "Clinical practice recommendations 2004". Diabetes Care d. C o n s u m o de alcohol
2004;27:S94-102. 2. Ejercicio i n t e n s o y m a n t e n i d o e n n o diabéticos
• American Diabetes Association. "Standards of medical care for patients with diabetes mel- 3. E t i l i s m o agudo
litas". Diabetes Care 2 0 0 5 ; 2 8 : S l - 3 6 . 4 . I n s u l i n o m a y t u m o r e s p r o d u c t o r e s de sustancias similares a l a i n s u l i n a
• E s t o p i ñ a n , V. "Algoritmo d i a g n ó s t i c o y t e r a p é u t i c o de la cetoacidosis d i a b é t i c a en el pa-
5- E n f e r m e d a d e s h e p á t i c a s ( h e p a t i t i s t ó x i c a s , s í n d r o m e d e R e y e , i n s u f i -
ciente adulto". Endocrinol Nutr 2003;50:11-13.
• Fass, B. "Diabetes Ketoacidosis and hyperosmolar coma". En: Lavin N. Manual of Endo- c i e n c i a h e p á t i c a p o r o t r a s causas, e t c . )
crinology and Metabolism, 3 ed. Boston: Lippinicoh Williams y Wilkins. 2002;603-620.
th 6. I n s u f i c i e n c i a r e n a l o cardíaca
7- S e p s i s

8. Fármacos (salicilatos, sulfamidas, etc.)

Diagnósticos diferenciales
• O t r a s causas m e t a b ó l i c a s y e s t r u c t u r a l e s d e c o m a
•Shock
• Cuadros poscomiciales

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0
Zammitt NN, BM Frier. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes: Pathophysiology, frequency, and
Exploraciones complementarias
effects of different treatment modalities. Diabetes Care 2005;28:2948-2961.
• Obligatorias: glucemia ® The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. "Hypoglycemia in the Diabe-
• A l t e r n a t i v a s : l a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n reserva h e p á t i c a , concentraciones tes Control and Complications Trial". Diabetes 1997;46:271-286.
plasmáticas y/o u r i n a r i a s de f á r m a c o s y/o t ó x i c o s ( a l c o h o l e m i a ) • Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. "Hypoglycemia in diabetes". Diabetes Care 2003;26:1902-
1912.
Conducta
I . S i e m p r e a n t e s d e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o se d e b e h a c e r u n a d e t e r m i n a c i ó n
de g l u c e m i a capilar y/o plasmática.
S>. P a c i e n t e c o n s c i e n t e : a d m i n i s t r a r 3 0 g d e a z ú c a r p o r v í a o r a l , d i s u e l t o
e n agua, y si a los I O m i n u t o s e l c u a d r o n o h a r e s u e l t o , u n a segunda dosis
d e S O g . S i a l o s I O m i n u t o s d e esta s e g u n d a d o s i s e l c u a d r o p e r s i s t e , se
1 4 . T r a s t o r n o s d e l e q p í ; y ¡ ^ b
debe reconsiderar el diagnóstico inicial.
3. Paciente e n c o m a : a d m i n i s t r a r e n f o r m a E V suero glucosado h i p e r t ó -
n i c o al 5 0 % (lOO g de glucosa e n 2 0 0 m i ) , e n p e r f u s i ó n rápida af i n de
ácld©-a)ES3
que el e n f e r m o recupere la conciencia.
J U A N CARLOS PENDINO

Evolución
Interpretación d e l informe d e l e s t a d © ácido-feas© (MB)
1 . R e c u p e r a c i ó n d e l a c o n c i e n c i a : Se d e b e r e p e t i r u n a s e g u n d a d e t e r m i -
E l p H t i e n e u n v a l o r n o r m a l e n t r e 7? 3 5 y 7 * 4 5 - H a y u n a c o r r e l a c i ó n e n -
n a c i ó n de g l u c e m i a . S i losvalores s o n n o r m a l e s , hay tres p o s i b i l i d a d e s :
tre el p H y la c o n c e n t r a c i ó n de h i d r o g e n i o n e s ( [ H ] ) : p H de 7>4° = 4 + o

a. P a c i e n t e d i a b é t i c o c o n o c i d o e n t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . P u e d e i r a s u
m E q / L de H +
( m o d i f i c a c i ó n de O , O I d e l p H p o r cada m E q / L d e H ) . L a +

d o m i c i l i o , c o n c o n t r o l e s p o s t e r i o r e s p o r su m é d i c o d e cabecera, s i e m -
p r e s i ó n parcial de dióxido de c a r b o n o ( p C O ) —valor n o r m a l entre 3 5 " 4 5
s
p r e q u e haya u n a s e g u r i d a d r a z o n a b l e d e q u e s e g u i r á u n a a l i m e n t a c i ó n
m m H g — , se m i d e c o n u n e l e c t r o d o e s p e c í f i c o . E s t a s d o s d e t e r m i n a c i o n e s ,
p o r v í a o r a l . S i eso es i n c i e r t o se d e b e p a s a r a l a p a r t a d o s i g u i e n t e .
p H y pCO^, p e r m i t e n deducir el valor del bicarbonato ( B B ó C O H " ) s
b . D i a b é t i c o s c o n o c i d o s e n t r a t a m i e n t o c o n A A D O . Se d e b e n m a n t e n e r
( v a l o r n o r m a l 2 4 m E q / L ) . Se d e d u c e q u e u n a u m e n t o d e C 0 2 , provoca
2 4 horas e n o b s e r v a c i ó n p o r la g r a n f r e c u e n c i a de a p a r i c i ó n de efecto
e l e v a c i ó n d e l a [ H ] , es d e c i r , d i s m i n u c i ó n d e l p H . L a d i s m i n u c i ó n d e
+

r e b o t e . Se m a n t i e n e u n a v e n o c l i s i s p e r i f é r i c a c o n a p o r t e d e s o l u c i ó n
CO es l a s i t u a c i ó n i n v e r s a . S i e l B B a u m e n t a p r o v o c a r á d i s m i n u c i ó n d e
g l u c o s a d a i s o t ó n i c a d e m a n t e n i m i e n t o ( 5 0 0 m i e n 12 h o r a s ) , s e g ú n
la [ H ]y e l e v a c i ó n d e l p H y la d i s m i n u c i ó n d e l B B l o c o n t r a r i o . E l s u f i j o
+

determinaciones del a b o r a t o r i o .
emia d e f i n e l a r e l a c i ó n c o n l a s a n g r e y e s t á e x p r e s a d o p o r e l v a l o r d e l p H
c. O t r a s e n f e r m e d a d e s e n n o d i a b é t i c o s : l o s a l c o h ó l i c o s d e b e n ser
( a c i d e m i a o a l c a l e m i a ) y e l s u f i j o osis se r e f i e r e a l o s p r o c e s o s p r i m a r i o s
derivados a u n c e n t r o especializado. C o r r e g i r o t r a s causas d e s e n -
q u e g e n e r a n p r o t o n e s o bases ( a c i d o s i s , a l c a l o s i s ) . L o s t r a s t o r n o s m e t a -
cadenantes.
b ó l i c o s p r i m a r i o s d e s e n c a d e n a n c a m b i o s r e s p i r a t o r i o s y viceversa ( c o m -
2. S i n r e c u p e r a c i ó n d e l a c o n c i e n c i a : S i l a g l u c e m i a i n i c i a l e r a i n f e r i o r a
p e n s a c i ó n ) . Conocer losl í m i t e s del a c o m p e n s a c i ó n permite situarnos
4 0 m g / d L y se c o m p r u e b a u n a s e g u n d a g l u c e m i a n o r m a l , se d e b e i n t e r n a r
ante la p o s i b i l i d a d de u n t r a s t o r n o m i x t o . D i s p o n e m o s de f ó r m u l a s atal
c o n s u e r o g l u c o s a d o d e m a n t e n i m i e n t o p a r a e v a l u a r las p o s i b l e s l e s i o n e s
efecto. ( T a b l a 14.1)
neurológicas secundarias a la h i p o g l u c e m i a .
U n p H n o r m a l , con u n a p C O ^ y u n B B anormales y que v a r í a n e nl a
m i s m a d i r e c c i ó n i n d i c a n la p o s i b i l i d a d de u nt r a s t o r n o m i x t o (excepción
Bibliografía
• Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. "A report from the American Diabetes las a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a s c r ó n i c a s ) . S i l a p C O z y el B B presentan valores q u e
Association Workgroup on Hypoglycemia". Diabetes Care 2005;28(5):1245-9. exceden los l í m i t e s de c o m p e n s a c i ó n pensar e n trastorno m i x t o . U n p H
• Patrick AW, G Williams. "Adverse effects of exogenous insulin. Clinical features, manage- n o r m a l n o n o s asegura q u e n o haya exceso o d é f i c i t d e á c i d o s o bases. E l B B
ment and prevention". Drug Sa/ 1993;8(6):427-44.
r
i n f o r m a d o p u e d e ser e l r e a l o e l e s t á n d a r . E l B B r e a l surge de l a e c u a c i ó n

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TABIA 1 4 . 2 Í SíTUACfOWES 5 FRECUENTES

de H e n d e r s o n - H a s s e l b a l c h , y da u n valor r e l a c i o n a d o c o n la situación ac-
t u a l . E l B B e s t á n d a r es e l v a l o r d e l B B s i l a p G O z fuese de 4 0 m m H g . Este Hipotensión Acidosis metabólica
ú l t i m o m i d e c o n m a y o r e x a c t i t u d e l c o m p o n e n t e m e t a b ó l i c o . E l exceso d e Vómitos Alcalosis metabólica
bases ( E B ) n o s d a l a p a u t a d e l d é f i c i t o e x c e s o d e b a s e bujfer ( c u á n t o h a y d e Diarrea Acidosis metabólica
Cirrosis Alcalosis respiratoria
a c i d o s i s o a l c a l o s i s ) . Se e x p r e s a c o n u n s i g n o n e g a t i v o c u a n d o h a y exceso
Insuficiencia renal Acidosis metabólica
de ácidos y c o n u n signo positivo c u a n d o hay u n déficit d eH +
y su valor
Sepsis Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria
n o r m a l es d e ± 2,. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Acidosis respiratoria
Cetoacidosís diabética (CAD) Acidosis metabólica
Tromboembolismo pulmonar (TEP) Alcalosis respiratoria
Fístula biliar o pancreática Acidosis metabólica
Uso de diuréticos Alcalosis metabólica

CO,H- pCO, = 1,5 x (CO,H ) + 8 +/- 2 10 mmHg

La pC0 disminuye 1 a 1,3 mmHg por cada 1
2
• A c i d o s i s m e t a b ó l i c a : se d e f i n e c o m o u n i n c r e m e n t o e n l a c o n c e n t r a -
mEq/L que disminuye el C0 H- 3

Los dos últimos dígitos del pH= pC0 2 c i ó n p l a s m á t i c a d e H . L a a c i d o s i s p u e d e s e r m i n e r a l —exceso d e a n i o n e s

+

n o m e t a b o l i z a b l e s , p . e j . c l o r o ( C l ~ ) — u o r g á n i c a —exceso d e a n i o n e s
pC0 2 La pC0 aumenta 6 mmHg porcada 10 mEq/L 55-60 mmHg
2

que aumenta el C0 H" 3 metabolizables, p . ej.lactato. M e c a n i s m o fisiopatogénico: g e n e r a c i ó n de

C0 H- + 15 = dos últimos dígitos del pH
3
á c i d o s e n exceso ( C A D , l a c t a c i d o s i s ) o a p o r t e e x ó g e n o , p é r d i d a d e B B p o r
C0 H"
3 El C0 H aumenta 1 mEq/L por cada 10 mmHg
3 30 mEq/L el t r a c t o digestivo o e lr i ñ o n y d i f i c u l t a d e n la e x c r e c i ó n deácidos p o r e l
de aumento de la pC0 2
r i ñ o n . L a a c i d e m i a severa p u e d e p r o v o c a r d e t e r i o r o d e l a f u n c i ó n c a r d í a c a ,
C0 H-
3 El C0 H- aumenta 3,5 mEq/L por cada 10
3 45 mEq/L h i p o t e n s i ó n , a u m e n t o d e las r e s i s t e n c i a s vasculares p u l m o n a r e s , a r r i t m i a s
mmHg de aumento de la pC0 2
y depresión del sensorio.

C0 H-
3 El C0 H" disminuye 2 mEq/L por cada 10 18-20 mEq/L
3
• A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a : se d e f i n e p o r a u m e n t o d e l b i c a r b o n a t o p l a s m á -
mmHg de disminución de la pC0 2
t i c o . Se p u e d e n c l a s i f i c a r e n s a l i n o s e n s i b l e s y s a l i n o r e s i s t e n t e s . ( T a b l a
I4-3) Mecanismo fisiopatogénico: pérdida deácidos, redistribución de
C0 H-
3 El C0 H" disminuye 5 mEq/L por cada 10 12-15 mEq/L
3

mmHg de disminución de la pC0 2

Pasos para facilitar la comprensión de la situación en s u totalidad
H +
d e n t r o d e las c é l u l a s y c o n c e n t r a c i ó n d e l B B c u a n d o h a y d e p l e c i ó n d e
v o l u m e n c o n p é r d i d a d e fluidos p o b r e s e n B B , d i s m i n u c i ó n d e l a e x c r e c i ó n
r e n a l d eB B y a c c i ó n de m i n e r a l o c o r t i c o i d e s (aldosterona) q u e favorece
la s e c r e c i ó n d e H +
y d e p o t a s i o ( K ) . L a d e p l e c i ó n s e v e r a d e K se a s o c i a a
+ +

a l c a l o s i s m e t a b ó l i c a . E n esta s i t u a c i ó n l a a l c a l o s i s n o r e s p o n d e a l a a d m i n i s -
• Paso I : u n c o r r e c t o análisis d e l E A B c o m i e n z a c o n u n a a d e c u a d a h i s t o r i a
t r a c i ó n d e c l o r u r o d e s o d i o ( C I N a ) , p e r o sí d e c l o r u r o d e p o t a s i o ( G 1 K ) . L a
c l í n i c a . E n general, e l c u a d r o c l í n i c o e s t a r á d e t e r m i n a d o p o r l a causa
a l c a l e m i a severa p u e d e p r o v o c a r v a s o c o n s t r i c c i ó n a r t e r i o l a r ( d i s m i n u c i ó n
s u b y a c e n t e q u ep r e c i p i t e e l d e s e q u i l i b r i o á c i d o base. ( T a b l a 1 4 . 2 )
de la p e r f u s i ó n c e r e b r a l y m i o c á r d i c a ) . Puede haber tetania, convulsiones
• Paso 2 : considerar la posibilidad deerrores p r e a n a l í t i c o s (equipo de
y alteraciones e n el c o n t e n i d o y e n el nivel de la conciencia.
d e t e r m i n a c i ó n d e gases e n s a n g r e c o r r e c t a m e n t e c a l i b r a d o , e x t r a c c i ó n y
G u a n d o h a y déficit de v o l u m e n p u e d e h a b e r alcalosis m e t a b ó l i c a . L a
t r a n s p o r t e de la m u e s t r a de sangre realizada e n f o r m a adecuada).
determinación d e l sodio (Na ) u r i n a r i o (utilidad diagnóstica e n i n s u f i -
+

• P a s o 3 : i d e n t i f i c a r e l t r a s t o r n o p r i m a r i o , es d e c i r , s i h a y a c i d o s i s o a l -
c i e n c i a r e n a l d e c a u s a p r e r r e n a l ) n o es ú t i l y a q u e e l r i ñ o n p e r m i t i r á q u e
c a l o s i s , s i h a y a c i d e m i a o a l c a l e m i a , s i e l p r o c e s o i n i c i a l es u n d é f i c i t o
e l B B se p i e r d a p o r o r i n a a c o m p a ñ á n d o s e d e N a . E n d i c h o c a s o p u e d e s e r
+

exceso d e B B o si hay u n a e l e v a c i ó n o descenso d e l a p C O ^ . L u e g o evaluar l a

útil el uso d e l C l ' u r i n a r i o .
r e s p u e s t a c o m p e n s a d o r a y e s t a b l e c e r s i se e n c u e n t r a d e n t r o d e l o s l í m i t e s
• A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r e l a u m e n t o d e l a p C 0 conse-
d e c o m p e n s a c i ó n , y e n c a s o d e q u e sea s u p e r a d o , i n v e s t i g a r l a p o s i b i l i d a d 2

c u t i v a a h i p o v e n t i l a c i ó n a l v e o l a r . L a causa d e l t r a s t o r n o v e n t i l a t o r i o p u e d e
de u n t r a s t o r n o m i x t o . ( T a b l a 14.1)

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d e b e r s e a: d e p r e s i ó n d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o , t r a s t o r n o s d e l p a r é n q u i m a pació extracelular ( E E C ) a cambio deiones H . L o c o n t r a r i o ocurre c o n

+

p u l m o n a r , enfermedades neuromusculares y síndrome obstructivo de la alcalosis m e t a b ó l i c a . L o s p r i n c i p i o s d e e l e c t r o n e u t r a l i d a d establecen

apnea del sueño. que e l n ú m e r o d e cationes debe serigual a lde aniones. L a e c u a c i ó n
c l á s i c a u t i l i z a d a es: A G = ( N a ) - ( C l " + G O ^ " ) , s i e n d o s u v a l o r n o r m a l
+

CLASIFICACIÓN DE LAS ALCALOSIS METABÓL

a p r o x i m a d o I O ± 4 m E q / L . E l B B se r e e m p l a z a p o r e l a n i ó n d e l á c i d o
SAÜNOSEMSÍ SALINORRESISTENTE ilSilil involucrado. E lreemplazo d e l B Bp o r C l " mantiene constante la suma
Alcalosis por contracción (f) Alcalosis renal:
Alcalosis renal: 1. Variante normotensiva: y c a r a c t e r i z a a las a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s h i p e r c l o r é m i c a s c o n g a p n o r m a l .
• Diuréticos (f) • Síndrome de Bartter E n l a acidosis m e t a b ó l i c a c o n A G e l e v a d o , éste d e b e ser i g u a l a l descenso
Alcalosis gástrica: 2. Variantes hipertensivas: del B B (ladiferencia de aniones refleja el ácido a c u m u l a d o q u e titula e l
• Vómitos / sondaje gástrico (f) a) Exceso endógeno de mineralocorticoides
álcali). (Tabla 1 4 . 4 )
Alcalosis exógena: • Hiperaldosteronismo primario
• Citrato de Na +
• Síndrome de Liddle
• Transfusiones b) Mineralocorticoides exógenos Tratamiento
• Antiácidos • Carbenoxolona • A c i d o s i s m e t a b ó l i c a : c o m o c u a l q u i e r o t r o d e s e q u i l i b r i o d e l E A B , es u n
(f): las más frecuentes s í n t o m a d e u n a e n f e r m e d a d y , p o r l o t a n t o , h a y q u e c o r r e g i r l a causa
q u e l a d e s e n c a d e n ó . E n las a c i d o s i s o r g á n i c a s , e l á c i d o i n v o l u c r a d o , se
TABLA í ^ t C t A s m e A c i ó N DE LAS ACIDOSIS METABÓLICAS r e g e n e r a r á a B B . E n l a a c i d o s i s s e v e r a o e n las m i n e r a l e s ( n o h a y r e g e -
A N I Ó N GAP ELEVADO A M I Ó N GAP N O R M A L n e r a c i ó n d e B B ) , e l t r a t a m i e n t o s i n t o m á t i c o p u e d e estar i n d i c a d o . E l
• insuficiencia renal (f) Acidosis hipokalémica: (f)
d é f i c i t a c o r r e g i r es e l d e l E E C ( 1 / 3 p a r t e d e l p e s o c o r p o r a l ) , p o r l o t a n t o
• Cetoacidosís (f) • Diarrea (f)
l a f ó r m u l a es: B B a a d m i n i s t r a r ( m E q ) = E B x 0 , 3 x p e s o c o r p o r a l .
• Acidosis láctica (f) • Acidosis tubular renal (ATR) (tipo II)
• Toxinas (p. ej. etanol, metilenglícol) • Acidosis posthipocapnica N o d e b e a d m i n i s t r a r s e e n b o l o , s i n o i n f u n d i r l o e n a l g u n a s h o r a s . N o se
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica debe j u z g a r s u efecto t e r a p é u t i c o hasta q u e h a y a n t r a n s c u r r i d o a l m e n o s
• Desviación u rete ral 3 0 m i n u t o s . Efectos indeseables principales de laterapéutica c o n B B :
Acidosis hiperkalémica: (f)
h i p e r n a t r e m i a , h i p e r o s m o l a r i d a d y alcalosis d e r e b o t e .
• Insuficiencia renal temprana
• A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : el t r a t a m i e n t o de la acidosis r e s p i r a t o r i a consiste
• ATR tipo I
• Hipoaldo e n m e j o r a r l a v e n t i l a c i ó n . L a f o r m a d e h a c e r l o es v a r i a b l e y d e p e n d e d e

(f): las más frecuentes la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e ( c o l o c a c i ó n d e vía a é r e a a r t i f i c i a l , v e n t i l a c i ó n

• A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r u n a d i s m i n u c i ó n d e l a p C 0
relacionada au n a u m e n t o e n la ventilación alveolar (estimulación d e l
centro r e s p i r a t o r i o y de q u i m i o o mecanoreceptores). Causas más f r e -
cuentes: t r a s t o r n o s d eansiedad, h i p o x e m i a , a n e m i a grave, neumonía,
asma, T E P , edema p u l m o n a r , enfermedades d e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r ,
e n c e f a l o p a t í a h e p á t i c a , i n t o x i c a c i ó n p o r salicilatos, sepsis, f i e b r e ,
hipertiroidismo.
• Paso 4 :
establecer los patrones electrolíticos. Solicitar N a , K y C l " . + +
R e c o r d a r q u e l a s a c i d o s i s se p u e d e n a c o m p a ñ a r d e h i p e r k a l e m i a y l a s
alcalosis de h i p o k a l e m i a . A d e m á s e l N a y C l " s o n útiles p a r a d e t e r m i n a r
+
los a n i o n e s n o m e d i d o s o a n i ó n gap ( A G ) , útiles para establecer el t i p o
de acidosis m e t a b ó l i c a . C u a n d o h a y acidosis, o c u r r e u n a d i s t r i b u c i ó n
i n t e r n a d e l p o t a s i o , p o r l o q u e é s t e es t r a n s f e r i d o d e s d e l a c é l u l a a l e s -
m e c á n i c a , invasiva o n oinvasiva, etc.). L ah i p o v e n t i l a c i ó n alveolar,
2
e v e n t u a l m e n t e p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e h i p o x e m i a . P o r l o t a n t o , s i se
d e t e c t a esta s i t u a c i ó n ( p 0 m e n o r a 6 0 m m H g o u n a S a 0
2 2 de 9 2 - 9 3 % ) >
l a a d m i n i s t r a c i ó n d e o x í g e n o a c o n c e n t r a c i o n e s v a r i a b l e s es p a r t e d e l
t r a t a m i e n t o . Esd e destacar l a i m p o r t a n c i a d e l estricto c o n t r o l d e l a
oxigenoterapia e npacientes retenedores deC 0 2 c o m o los portadores
de E P O C , p o rel riesgo de a u m e n t a r la h i p e r c a p n i a .
• A l c a l o s i s m e t a b ó l i c a : l a m a y o r p a r t e d e las alcalosis m e t a b ó l i c a s p e r t e -
n e c e n a l g r u p o d e l a s s a l i n o s e n s i b l e s . H a b i t u a l m e n t e e l t r a t a m i e n t o es l a
a d m i n i s t r a c i ó n d e s o l u c i o n e s d e C I N a y C 1 K . Se p u e d e i n d i c a r a c e t a z o -
l a m i d a ( i n h i b i d o r de la anhidrasa carbónica), especialmente si existen
limitaciones para el t r a t a m i e n t o (insuficiencia cardíaca).
• A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : e l t r a t a m i e n t o d e l a alcalosis r e s p i r a t o r i a e n g e n e r a l
es e l d e l a c a u s a s u b y a c e n t e .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 medio interno 9 1

9 ° Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Bibliografía H i p o o s m o l a l i d a d i m p l i c a d e s e q u i l i b r i o s e n t r e e l agua y los solutos. Sus

• A d r o g u é HJ, NE Madias. "Management of Life-threatening Acid - Base disorders. First of
n e c a n i s m o s p u e d e n ser p o r :
two parts".NEnglJMed, 1998;338:27-34.
a) d e p l e c i ó n de solutos m á s q u e d e agua c o r p o r a l
• A d r o g u é HJ, NE Madias. "Management of Life-threatening Acid - Base disorders. Seconds
o f t w o parts".NEnglJMed, 1998;338:107-111. b ) d i l u c i ó n de los solutos p o r a u m e n t o d e l agua más q u e d e solutos
e
Levraut ] , D Grimaud. "Treatment of metabolic acidosis". Current Opinión in Critical Care, Subyacente a t o d o estado h i p o n a t r é m i c o existe u n a l i m i t a c i ó n e n l a
2003;9:260-265. lilución urinaria.
• DuBose, TD. "Clinical approach to patients with acid-base disorders". Med Clin North Am.
E s t o es m á s c o m ú n m e n t e d e b i d o a s e c r e c i ó n d e A D H a p e s a r d e l a
1983;67(4):799-813.
íipoosmolalidad, siendo susecreción estimulada p o r mecanismos n o -
• Fall, PJ. "A stepwise approach to acid-base disorders". Postgraduate Medicine.
2000;107(3):249-263. j s m ó t i c o s . M e n o s f r e c u e n t e m e n t e l a d i l u c i ó n u r i n a r i a se v e l i m i t a d a p o r
legada d i s m i n u i d a de l í q u i d o s a l n e f r ó n d i s t a l d e b i d a a filtrado glomerular
l i s m i n u i d o y/o a u n a u m e n t o e n la r e a b s o r c i ó n p r o x i m a l de s o d i o y agua,
> a u n defecto e n el transporte de C I N a e nlos segmentos diluyentes d e l
lefrón.

15. Trastornos del sodio I L A S I F I C A C I Ó N ETIO L Ó G I C A

Se c l a s i f i c a n s e g ú n e l v o l u m e n d e l l í q u i d o e x t r a c e l u l a r ( L E C ) . (Tabla

ROBERTO PARODI Y JAVIER M O N T E R O :5-i)

TABLA 1 5 , 1 : FÓRMULAS DE CÁLCULO DE QSMOLALIDADES PLASMÁTICAS Y URINARIAS

Introducción
• Osm = 2 x Na (mEq/L) + Glucemia/18 + Urea/5.6 (Valor normal 290 +/-10 mosm/kg)
p
+
P
El principal determinante dela natremia (Na +
P ) es e l a g u a . P o r l o t a n t o ,
• Osm (mosm/kg) = (densidad urinaria - 1 000) x 35
u

l o s t r a s t o r n o s d e l s o d i o ( N a ) se p r o d u c e n casi s i e m p r e p o r a l t e r a c i o n e s
+

• Osm (mosm/kg) = (Na + K ) x 2 + Urea /5.6

u
+
u
+
u u

del balance hídrico.

IOTA: La osmolalidad plasmática efectiva (Osm EO resta la contribución de la urea, debido a que es un
D e b i d o a que el sodio constituye más del 9 0 % de la osmolalidad oluto que atraviesa libremente las membranas
e x t r a c e l u l a r , l o s c a m b i o s e n s u c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a se r e f l e j a n e n
variaciones equivalentes e nla o s m o l a l i d a d . L a h i p e r n a t r e m i a representa lUADRO C L Í N I C O
h i p e r o s m o l a l i d a d y l a b i p o n a t r e m i a , e n l a m a y o r í a d e l o s casos, r e f l e j a Depende del valor y del t i e m p o de instalación de lah i p o n a t r e m i a .
hipoosmolalidad. H i p o n a t r e m i a aguda ( m e n o s de 4 8 a 72 h o r a s ) : los síntomas s o n expresión
del edema cerebral y aparecen náuseas y malestar i n i c i a l m e n t e c o n N a +
P

HIPONATREMIA < 127 m E q / L ; e n t r e I I 5 - I 2 0 m E q / L aparece cefalea, letargía y o b n u b i -

DEFINICIÓN lación; y e n t r e HO-115 m E q / L estupor, c o m a y convulsiones. L o s signos

Es l a c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a d e s o d i o m e n o r a 1 3 5 m E q / L . n e u r o l ó g i c o s focales n o s o n h a b i t u a l e s , excepto q u e exista accidente

cerebrovascular p r e v i o .
BASES FISIOPATOLÓGICAS
C u a n d o se p r o d u c e u n a p é r d i d a h i d r o e l e e t r o l í t i c a ( d i a r r e a o v ó m i t o s ) , l a E n l a h i p o n a t r e m i a c r ó n i c a l a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n vagas ( m a l e s t a r , i n -

m i s m a suele reemplazarse c o n agua p r o d u c i e n d o u n estado h i p o o s m o l a l a t e n c i ó n ) y se d e b e n a u n m e c a n i s m o d e a d a p t a c i ó n c e r e b r a l . P u e d e h a b e r

i n i c i a l q u e e l r i ñ o n c o m p e n s a a d e c u a d a m e n t e . C u a n d o e s t o n o s u c e d e , se pacientes c o nN a +
P b a j a ( p . e j . 112 m E q / L ) a s i n t o m á t i c o s .

p r o d u c e e l e s t a d o h i p o o s m o l a l . P u e d e n s e r r e s p o n s a b l e s d e esta s i t u a c i ó n Í X A M E N E S COMPLEMENTARIOS
u n defecto e n l a e x c r e c i ó n r e n a l d e agua l i b r e p o r s e c r e c i ó n adecuada o
D
ara evaluar adecuadamente la h i p o n a t r e m i a , debe solicitarse:

i n a d e c u a d a d e h o r m o n a a n t i d i u r é t i c a ( A D H ) ; u n a a l t e r a c i ó n severa d e l a Análisis de sangre: h e m o g r a m a , glucemia, i o n o g r a m a ( N a , K , C l " ) , + +

función renal excretora (insuficiencia renal c o ncreatinina > 4 m g / d L ) ; o u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a y estado á c i d o - b a s e ( E A B ) .

p o r p o t o m a n í a intensa ( c u a n d o e l r i ñ o n n o puede desembarazarse de l a O r i n a aislada: p a r a evaluar d e n s i d a d , i o n o g r a m a , u r e a y c r e a t i n i n a u r i -

intensa ingestión hídrica). naria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 9 2
Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Endocrinologíay medio interno 93

• D e b e calcularse l a O s m o l a l i d a d plasmática y u r i n a r i a ( O s m y O s m J . L o p
Algunas consideraciones sobre S I A D H :
i d e a l es d e t e r m i n a r a m b a s o s m o l a l i d a d e s p o r o s m o m e t r í a . • Avalan su diagnóstico lapresencia de Osm^ > 2 0 0 mosm/kg, N a > 4 0
m E q / L , h i p o u r i c e m i a . A d e m á s , a l ser u n diagnóstico d e e x c l u s i ó n
PASOS EN LA EVALUACIÓN DE LA HIPONATREMIA r e q u i e r e descartar el h i p o t i r o i d i s m o , insuficiencia r e n a l y s u p r a r r e n a l ,
1. C o n f i r m a r q u e l ah i p o n a t r e m i a i n d i c a u n estado h i p o o s m o l a l t o d a s causas d e h i p o n a t r e m i a e u v o l é m i c a .
E s t o se l o g r a c a l c u l a n d o l a o s m o l a l i d a d p l a s m á t i c a ( T a b l a 1 5 . 1 ) y se d e b e n
d e s c a r t a r causas d e p s e u d o h i p o n a t r e m i a , c o m o h i p e r l i p i d e m i a s o h i p e r -
proteinemias, o la presencia de hiperglucemia. A s í , e n circunstancias de
h i p e r g l u c e m i a s se d e b e a p l i c a r l a s i g u i e n t e f ó r m u l a d e c o r r e c c i ó n d e l a
n a t r e m i a ( p o r c a d a IOO mg/dL de glucemia por encima de IOO mg/dL, se debe adicionar NATREMIA < 130 MEQ/I_:
OSM > 275 M O S M / K G J
P

CONFIRMAR ESTADO H I P O O S M O L A L
a la natremia 1.6 mEq/L; p o r ejemplo si elpaciente presenta u n aglucemia de
4 0 0 m g / d L y u n a n a t r e m i a d e 1 3 1 m E q / L , se d e b e s u m a r 4 , 8 m E q / L y l a PSEUDO-HIPONATREMIA

n a t r e m i a c o r r e g i d a s e r í a d e 1 3 5 , 8 m E q / L e n este c a s o ) .
2. D e t e r m i n a r e l estado del a v o l e m i a d e l p a c i e n t e
L a v a l o r a c i ó n d e l l í q u i d o e x t r a c e l u l a r es f u n d a m e n t a l p a r a l a a p r o x i m a c i ó n
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA, EXAMEN FÍSICO A D E C U A D O Y E X Á M E N E S C O M P L E M E N T A R I O S
d i a g n ó s t i c a y c o n d u c t a t e r a p é u t i c a d e l o s e s t a d o s h i p o o s m o l a l e s . A s í , se
T
clasifica e n :
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA HIPONATREMIA N O R M O V O L É M B C A HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
a . H i p o n a t r e m i a h i p o v o l é m i c a : c u a n d o se d e t e c t a n s i g n o s d e h i p o v o l e -
mia (deshidratación, hipotensión postural, taquicardia, sequedad de o HISTORIA DE P É R D I D A • ANTECEDENTES DE INGESTA DE • ANTECEDENTES Y CUADRO
DIGESTIVA 0 RENAL (POLIURIA) DIURÉTICOS CLÍNICO DE PATOLOGÍA
p i e l y m u c o s a s , e t c . ) . E n g e n e r a l se p r o d u c e p o r e l u s o d e d i u r é t i c o s ,
CON D I S M I N U C I Ó N DE INGESTA • ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA CONOCIDA (CARDÍACA, RENAL
e s p e c i a l m e n t e t i a z í d i c o s , y e n p a c i e n t e s a ñ o s o s . E n o t r o s casos r e s p o n - H ID RICA ( P O T O M A N Í A , M U Y RARO) 0 HEPÁTICA)
• ESTÍMULO F I S I O L Ó G I C O DE • PRESENCIA DE EDEMAS Y
de a p é r d i d a s digestivas ( d i a r r e a , v ó m i t o s , etc.) y a p é r d i d a s renales. L a © INGESTA DE D I U R É T I C O S
o SIGNOS CLÍNICOS SUTILES DE ADH (ESTRÉS, DOLOR, S I G N O S CLÍNICOS DE LA
d e t e r m i n a c i ó n d e l s o d i o u r i n a r i o o r i e n t a r á a l a c a u s a , c u a n d o é s t e es H I P O V O L E M I A (TAQUICARDIA, N Á U S E A S , ESTADO PATOLOGÍA CAUSANTE

m e n o r d e 2 O m E q / L d e o r i n a , las p é r d i d a s s e r á n e x t r a r r e n a l e s , salvo H I P O T E N S I Ó N POSTURAL, P O S Q U I R Ú R G I C O , DROGAS 0

EX. COMPLEMENTARIOS:
SEQUEDAD DE M U C O S A ORAL) -CARBAMACEPINA, . RENAL (IR o SNO): UR Y CR,
o c a s i o n e s d o n d e se p u e d e n e n c o n t r a r c i f r a s s u p e r i o r e s a l o s 2 0 m E q / L . ANTIDEPRESIVOS,
o EX. C O M P L E M E N T A R I O S : PROTEINURIA MARCADA,
(Gráfico 15.i) O U R M Á S ELEVADA Q U E CR HALOPERIDOL, • HEPÁTICO: A L B Ú M I N A , T P Y
» Du H . 0 2 5 Y OSM > 700 CICLOFOSFAMIDA-) TASA DE PROTROMBINA,
b . H i p o n a t r e m i a e u v o l é m i c a : e l e j e m p l o t í p i c o d e esta s i t u a c i ó n es e l U

MOSM/KG • SIADH* FACTOR V, COLINESTERASA,

s í n d r o m e de secreción inadecuada de h o r m o n a antidiurética ( S I A D H ) . ° Ñ A U < 20 M E Q / L , EXCEPTO: • N O R M O V O L E M I A (DESCARTAR ETC.
1 ) D I U R É T I C O S Y V Ó M I T O S (SE H I P O V O L E M I A PARCIALMENTE » I C : Rx TÓRAX, E C G ,
P a r a u n a a p r o x i m a c i ó n i n i c i a l se r e c o m i e n d a m e d i r e l s o d i o u r i n a r i o
ASOCIAN A HIPOLC Y ALC M ) ; COMPENSADA) ECOCARDIOGRAMA
y la osmolalidad urinaria. Y a queu n sodio u r i n a r i o bajo, m e n o r de 3 0 2) I R C , I S R Y CETONURIA (SE • EX C O M P L E M E N T A R I O S : ONA U:

m E q / L de orina, indicaría u n a probable h i p o n a t r e m i a p o r depleción que ASOCIAN A A C M ) ; • OSM < 1 0 0 M O S M / K G , ADH

U .< 2 0 MEQ/L: CARDÍACA
3) NEFROPATÍAS PERDEDORAS DE TOTALMENTE I N H I B I D A 0 HEPÁTICA;
n o llegó a p r o v o c a r cambios detectables e nla v o l e m i a y debe plantearse ( P O T O M A N Í A , REAJUSTE • > 2 0 MEQ/L: RENAL
SAL (NEFROPATÍAS MEDULARES
c o m o u n a h i p o n a t r e m i a h i p o v o l é m i c a . S i l a o s m o l a l i d a d u r i n a r i a es C R Ó N I C A S ) : ENF. QUÍSTICA, N I 0ME0STAT0)

m e n o r d e I O O m o s m / k g , s i g n i f i c a q u e existe u n a d i l u c i ó n m á x i m a y q u e POR A I N E Y ENFERMEDADES • OSM > 2 0 0 M O S M / K G ,

M SIADH
AUTOINMUNES
la p r o b a b l e causa d e l a h i p o n a t r e m i a p u e d e ser l a p o t o m a n í a o b i e n e l
Ur: uremia; Cr: creatininemia; HipoK : hipopotasemia; Du: densidad urinaria; Osm : osmolalidad urinaria;
+
u

reajuste d e l h o m e o s t a t o (situación c o m ú n e n l a d e s n u t r i c i ó n crónica, Na : natruria; IRC: insuficiencia renal crónica; ISR: insuficiencia suprarrenal; Ale M: alcalosis metabólica;
u

e m b a r a z o y c u a d r i p l e j í a ) ; e n c a m b i o s i l a o s m o l a l i d a d u r i n a r i a es m a y o r
d e 2 0 0 m o s m / k g , l a c a u s a m á s p r o b a b l e es e l s í n d r o m e d e s e c r e c i ó n
inadecuada deh o r m o n a antidiurética ( S I A D H ) .
Ac AA: acidosis metabólica; NI: nefropatías intersticiales; AINE: antiinflamatorios no esteroides; EAB: esta-
do ácido-base; TP: tiempo de protrombina; IC: insuficiencia cardíaca; Rx: radiografía; ECG: electrocardio-
grama; ADH: hormona antidiurética; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH.
* SIADH: Datos de laboratorio diagnósticos: Osm > 200 mosm/kg, Na > 40 mEq/L, hipouricemia e hipoure-
u u

mia; EAB, K , función de glándula tiroides, renal y suprarrenal normales.

+

ERRNVPHGLFRVRUJ
 94 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
• Es l a causa m á s c o m ú n d e h i p o o s m o l a l i d a d e u v o l é m i c a y l a causa m á s
frecuente de h i p o n a t r e m i a e n pacientes hospitalizados.
• 1 0 - 2 0 % de los pacientes q u e c u m p l e n c r i t e r i o s , n o p r e s e n t a n niveles
p l a s m á t i c o s elevados de A D H .
• N o r e q u i e r e q u e l a o s m o l a l i d a d u r i n a r i a sea m a y o r q u e l a p l a s m á t i c a .
N i q u e la o r i n a alcance su m á x i m a c o n c e n t r a c i ó n , sino q u e o r i e n t a
s u d i a g n ó s t i c o q u e l a o r i n a n o se e n c u e n t r e e n s u m á x i m a d i l u c i ó n
e n presencia de u n estado de h i p o o s m o l a l i d a d .
• S i b i e n u n a e x c r e c i ó n a l t a d e s o d i o u r i n a r i o es l a r e g l a e n l a m a y o r í a
de l o s pacientes c o n S I A D H , su presencia p o r sí sola n o c o n f i r m a e l
diagnóstico n i su ausencia l o descarta.
• R e c o r d a r q u e hasta u n 3 5 % d e los p a c i e n t e s c o n H I V / S I D A a d m i t i d o s
e n u n h o s p i t a l t e n d r á n S I A D H , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a l a s o l i c i t u d
de e s t u d i o H I V e n pacientes c o n S I A D H .
c. H i p o n a t r e m i a h i p e r v o l é m i c a : c o r r e s p o n d e a e s t a d o s d e h i p o n a t r e m i a
d i l u c i o n a l , c o n a u m e n t o d e l v o l u m e n d e l l í q u i d o e x t r a c e l u l a r . Se d e t e c t a
l a p r e s e n c i a d e e d e m a s , a s c i t i s y / o a n a s a r c a . E n t r e sus causas p o d e m o s
m e n c i o n a r al s í n d r o m e nefrótico, la insuficiencia r e n a l tanto aguda
c o m o crónica, la insuficiencia cardíaca, els í n d r o m e ascítico-edematoso
d e l o s p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s . E n g e n e r a l , l a c a u s a s u b y a c e n t e es e v i d e n t e
y n o ofrece dificultades diagnósticas.
TRATAMIENTO
¿ C o n q u é rapidez debe corregirse l a o s m o l a l i d a d p l a s m á t i c a ?
D e p e n d e de la severidad, d e l t i e m p o de instalación de la h i p o n a t r e m i a y de
la s i n t o m a t o l o g í a d e l p a c i e n t e
• L o s casos d e h i p o n a t r e m i a a g u d a ( < 4 8 h s . ) y g r a v e ( < 1 2 0 m E q / L ) s o n l o s
que p r e s e n t a n el m á x i m o riesgo de complicaciones neurológicas p o r la
p r o p i a h i p o n a t r e m i a y d e b e n ser c o r r e g i d o s r á p i d a m e n t e .
• E n c a m b i o , l o s casos d e h i p o n a t r e m i a c r ó n i c a ( > 4 8 h s . ) c o n s i n t o m a -
tología neurológica m í n i m a presentan bajo riesgo de complicaciones
p o r l a h i p o n a t r e m i a , p e r o p u e d e n d e s a r r o l l a r d e s m i e l i n i z a c i ó n tras u n a
corrección rápida.
Entonces, r e q u i e r e n c o r r e c c i ó n urgente de la h i p o n a t r e m i a :
• E n caso d e e n c e f a l o p a t í a m o d e r a d a y s e v e r a ( o b n u b i l a c i ó n , r e s p u e s t a i n a -
decuada al e s t í m u l o v e r b a l y/o d o l o r o s o , alucinaciones, h i p o v e n t i l a c i ó n ,
estupor, coma y convulsiones).
• E n caso d e e n c e f a l o p a t í a l e v e ( c e f a l e a , d e b i l i d a d , n á u s e a s ) p e r o c o n h i p o -
natremia <IIO mEq/L.
C o n frecuencia resulta dificultoso d e t e r m i n a r adecuadamente la d u -
r a c i ó n d e l a h i p o n a t r e m i a ( m a y o r o m e n o r a 4 8 h o r a s ) ; e n e s t o s casos, s i
ERRNVPHGLFRVRUJ
medio interno 9 5
1 p a c i e n t e se e n c u e n t r a a s i n t o m á t i c o y s i n m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s ,
e b e i n t e r p r e t a r s e q u e l a d u r a c i ó n d e l a h i p o n a t r e m i a es d e m á s d e 4 8 h o r a s
se h a n p u e s t o e n j u e g o m e c a n i s m o s d e a d a p t a c i ó n c e r e b r a l , p o r l o q u e l a
o r r e c c i ó n debe realizarse c o n p r u d e n c i a .
,a c o r r e c c i ó n r á p i d a d e l a h i p o n a t r e m i a c o n s o l u c i ó n h i p e r t ó n i c a d e b e
ealizarse bajo m e d i d a s de c o n t r o l i n t e n s i v o .
Se d e b e c a l c u l a r :
1. E l d é f i c i t d e N a . F ó r m u l a : D é f i c i t N a = 0 , 5 x peso x ( l 2 0 - N a
+ + +
P )
2. E l v o l u m e n de s o l u c i ó n h i p e r t ó n i c a ( C I N a 3 % ) r e q u e r i d o (solución
de C I N a a l 3 % t i e n e 513 m E q d e s o d i o p o r l i t r o d e s o l u c i ó n ) . Es d e c i r ,
d e l c á l c u l o d e l d é f i c i t d e s o d i o , se o b t u v o l a c a n t i d a d d e m E q n e c e s a r i o s
a r e p o n e r , c o n u n a r e g l a d e t r e s s i m p l e se c a l c u l a e l v o l u m e n d e s o l u c i ó n
h i p e r t ó n i c a q u e d e b e r á ser i n f u n d i d o .
3. E l t i e m p o de a d m i n i s t r a c i ó n d e l v o l u m e n calculado. Fórmula:
Tiempo de administración (hs.) = (l20—Na* ) p + 5. E l r e s u l t a d o es l a c a n t i d a d
d e h o r a s e n las q u e d e b e a d m i n i s t r a r s e e l v o l u m e n d e s o l u c i ó n a l 3 %
que contiene el déficit calculado.
4. L a velocidad dea d m i n i s t r a c i ó n dedicho v o l u m e n . Fórmula: Velo-
cidad de administración = volumen calculado (mi) /tiempo de administración (hs.)
Es h a b i t u a l q u e d i c h a v e l o c i d a d v a r í e e n t r e 5 o
y 75 m l / h o r a p o r b o m b a
e infusión c o n t i n u a o, e n su defecto, p o rm i c r o g o t e r o .
H a b i t u a l m e n t e se i n i c i a i n f u s i ó n d e s o l u c i ó n d e C I N a a l 3 % a 4 5 - 7 5 m
l /
o r a p o r b o m b a d e i n f u s i ó n c o n t r o l a n d o i o n o g r a m a cada 2 h o r a s .
C o n esta f o r m a d e a d m i n i s t r a c i ó n s u e l e n c o n s e g u i r s e ascensos e n
i [ N a ] de I a 2 m E q / L / h o r a . D e b e n realizarse c o n t r o l e s c o n i o n o g r a m a
+
p
Erico cada 2 h o r a s y n o p e r m i t i r ascensos m a y o r e s d e 2 m E q / L d e n a t r e m i a
o r h o r a . S i se s u p e r a esta c i f r a , d e b e d i s m i n u i r s e l a v e l o c i d a d d e a d m i -
i s t r a c i ó n a l 5 ° ~ 7 5 % J c o n t r o l a r c o n i o n o g r a m a a l a h o r a d e l c a m b i o . Se
agiere n o s u p e r a r l o s 6 m E q / L d e a u m e n t o d e l a n a t r e m i a e n las p r i m e r a s
h o r a s y 12 m E q / L e n l a s p r i m e r a s 2 4 h o r a s d e r e p o s i c i ó n .
C u á n d o suspender l a i n f u s i ó n des o l u c i ó n h i p e r t ó n i c a ?
Mejoría de los síntomas
Si e l N a +
P subió 6 - 8 m E q / L e n 4hs.
Si e l N a +
P l l e g ó a 1 2 O m E q / L . E n f a t i z a r q u e s ó l o es n e c e s a r i o c o r r e g i r l a
o s m o l a l i d a d d e f o r m a aguda hasta alcanzar u n r a n g o seguro, m á s q u e
obtener la completa n o r m o n a t r e m i a .
L u e g o se i n d i c a u n p l a n d e h i d r a t a c i ó n c o n s o l u c i ó n fisiológica y el
:>lumen va a d e p e n d e r d e l estado d e l L E C c o m o e n l o s p a c i e n t e s a s i n -
>máticos.
 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Endocrinologíaj medio interno 97

Pacientes a s i n t o m á t i c o s ( h i p o n a t r e m i a c r ó n i c a ) IADRO CLÍNICO

E l t r a t a m i e n t o d e p e n d e e x c l u s i v a m e n t e d e l a causa y d e l estado d e l L E C .
H i p o n a t r e m i a h i p o v o l é m i c a ( r e p o n e r la v o l e m i a c o n s o l u c i ó n fisiológica)
• C o r r e g i r el déficit de v o l u m e n del L E C
• Evaluar el v o l u m e n a a d m i n i s t r a r según los parámetros clínicos (básica-
m e n t e signos vitales y diuresis) y de l a b o r a t o r i o (urea y c r e a t i n i n a )
• C u a n d o la h i p o v o l e m i a e s p o r e n f e r m e d a d r e n a l ( p . ej. p o l i u r i a p o s t e r i o r
a n e c r o s i s t u b u l a r aguda o p o s o b s t r u c t i v a ) , e l c o n t r o l d e l a p o r t e de agua
y sodio d e p e n d e r á del peso y la n a t r e m i a .
Hiponatremia hipervolémica
• Estos p a c i e n t e s t i e n e n exceso d e agua y N a c o r p o r a l t o t a l , p o r l o q u e l a
+
spenden dela velocidad de instalación d e l t r a s t o r n o electrolítico y su
agnitud.
l i p e r n a t r e m i a aguda: d e t e r i o r o de la conciencia c o n s o m n o l e n c i a , estu-
>r, c o m a y c o n v u l s i o n e s . S o n c o m u n e s las a l u c i n a c i o n e s v i s u a l e s ,
l i p e r n a t r e m i a crónica: i r r i t a b i l i d a d , d e b i l i d a d y cansancio.
ATAMIENTO
t r a t a m i e n t o depende del cuadro clínico, presencia de síntomas n e u r o l ó -
:os y e s t a d o d e l a v o l e m i a ( d e s h i d r a t a c i ó n ) , y d e b e r e a l i z a r s e e l t r a t a m i e n t o
1 d i s b a l a n c e h i d r o s a l i n o y d e l a c a u s a q u e l o p r o d u c e s i es p o s i b l e .

d i e t a h i p o s ó d i c a , l a r e s t r i c c i ó n h í d r i c a a I OOO m i / d í a y los d i u r é t i c o s d e Tratamiento del disbalance hidrosalino

asa s o n e l t r a t a m i e n t o . hay s í n t o m a s n e u r o l ó g i c o s graves, e l t r a t a m i e n t o d e b e realizarse d e f o r m a
• L o s d i u r é t i c o s d e asa ( f u r o s e m i d a a d o s i s v a r i a b l e s s e g ú n e l r i t m o d i u r é - gente s e g ú n el estado d e l L E C :
t i c o c o n s e g u i d o , i n i c i a n d o c o n 4 0 - 8 0 m g / d í a ) a u m e n t a n e l clearence d e i hay datos clínicos de d e s h i d r a t a c i ó n e h i p o v o l e m i a , c o n s o l u c i ó n fisio-
agua l i b r e , a d e m á s de c o r r e g i r e l s o d i o c o r p o r a l t o t a l e n exceso. D e b e n lógica ( C I N a 0 , 9 % ) .
s u s p e n d e r s e las t i a z i d a s y l o s a n t i a l d o s t e r ó n i c o s ( e s p i r o n o l a c t o n a ) q u e i e l p a c i e n t e está n o r m o v o l é m i c o , d e b e r e a l i z a r s e l a s u s t i t u c i ó n exclusiva
p r o d u c e n pérdida de solutos preferentemente. de a g u a c o n d e x t r o s a a l 5 % o c o n a g u a d e s t i l a d a p o r vía e n t e r a l (se p r e f i e r e
Hiponatremia normovolémica (SIADH) esta ú l t i m a ) .
• R e s t r i c c i ó n h í d r i c a a 5 ° ° m i / d í a . P u e d e ser necesaria l a c o m b i n a c i ó n a r a e s t o se d e b e c a l c u l a r e l d é f i c i t d e a g u a l i b r e ( e n l i t r o s ) y l u e g o c a l c u l a r
con diuréticos. La v e l o c i d a d d e a d m i n i s t r a c i ó n d e d i c h o v o l u m e n e n h o r a s . L a s f ó r m u l a s
• A p o r t e de sodio d i a r i o de 7 5 - 1
5 ° m E q / d í a ( r e q u e r i m i e n t o s básales) s o n las s i g u i e n t e s :
• S i es s e c u n d a r i a a e n d o c r i n o p a t í a s ( m i x e d e m a , A d d i s o n ) , t r a t a m i e n t o
DÉFICIT DE AGUA (L) = (Na+ ACTUAL X ACT/ Na
P
+
P A OBTENER) - ACT
hormonal EL Na A
+
OBTENER DEBE SER 140 MEQ/L, Y EL/4CT(AGUA CORPORAL TOTAL), EL PESO EN KG X 0,6
P

A c t u a l m e n t e , se e s t á e s t u d i a n d o l a u t i l i d a d d e l o s a n t a g o n i s t a s d e
VELOCIDAD DE ADM (H) = (Na% ACTUAL - Na +
A OBTENER) / DESCENSO DE Na% DESEADO
la A D H o vasopresina, d e n o m i n a d o s acuaréticos, c o m o p o r e j e m p l o e l
P

ElNa+pA OBTENER DEBE SER 14O M E Q / L Y EL DESCENSO Na +

P DESEADO: 0,5, 10 2 MEQ/L/H
tolvaptan para elt r a t a m i e n t o delah i p o n a t r e m i a crónica n o r m o e h i -
pervolémica.
le d e b e r e a l i z a r u n d e s c e n s o r á p i d o p e r o p e q u e ñ o d e l a n a t r e m i a . E l
HIPERNATREMIA o b j e t i v o es u n d e s c e n s o d e l a n a t r e m i a d e 3 a 6 m E q / L e n las p r i m e r a s 6
DEFINICIÓN horas ( l - 2 m E q / L / h ) .
Es l a c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a d e s o d i o m a y o r a 1 5 0 m E q / L . ,n la h i p e r n a t r e m i a c r ó n i c a , el descenso N a +
P deseado u t i l i z a d o para e l cálculo

BASE FISIOPATOLÓGICA
Sólo p u d e presentarse h i p e r n a t r e m i a m a n t e n i d a cuando existen anomalías
de la o s m o r r e g u l a c i ó n de l a sed o e n la p e r c e p c i ó n , o b i e n i n c a p a c i d a d de
acceder al agua.
P u e d e p r o d u c i r s e p o r tres m e c a n i s m o s : i ) p é r d i d a s m i x t a s (agua y N a
c o n p r e d o m i n i o d e l a p r i m e r a ) ; 2 ) p o r p é r d i d a s exclusivas de agua y 3) p o r
ganancia de Na . (Gráfico 15.2)
+ S i e l p a c i e n t e está a s i n t o m á t i c o , d e b e c o r r e g i r s e e l d i s b a l a n c e h i d r o s a l i n o
de la v e l o c i d a d d e a d m i n i s t r a c i ó n n o d e b e s u p e r a r l o s 0 , 7 m E q / L / h .
e debe r e a l i z a r i o n o g r a m a cada 2 ~ 4 h o r a s hasta l o g r a r e l descenso de n o
m á s d e 1 - 2 m E q / L / h e n las p r i m e r a s 3 h o r a s ; l u e g o r e c a l c u l a r l a v e l o c i d a d
para n o descender el N a +
P m á s d e I O m E q / L e n las p r i m e r a s 2 4 h s .
+ .ogrado el objetivo, si el paciente n o recupera el sensorio tiene d a ñ o c r ó -
n i c o p o r h i p e r n a t r e m i a o h a y o t r a causa d e l d e t e r i o r o d e l s e n s o r i o .
más l e n t a m e n t e .

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 Guardia M é d i c a - Parodi-ChiganerSosa-Greca Endocrinología y medio interno 99

• D e b e n realizarse l o s cálculos d e l déficit de agua l i b r e y l a v e l o c i d a d de » E n l a d i u r e s i s o s m ó t i c a d e b e c o r r e g i r s e l a causa ( h i p e r g l u c e m i a , c e t o n u r i a ,

a d m i n i s t r a c i ó n . E l descenso N a +
P deseado u t i l i z a d o para e l cálculo de la m i c r o p a n o , hiperalimentación, bicarbonaturia, etc.).
v e l o c i d a d d e a d m i n i s t r a c i ó n debe ser d e 0 , 5 m E q / L / h . » E n las p é r d i d a s e x t r a r r e n a l e s , t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o d e l a p a t o l o g í a .
• Se d e b e c o n t r o l a r e l i o n o g r a m a c a d a 4 h o r a s .
• E l r e s t o d e l v o l u m e n p e r d i d o se c o r r i g e c o n s o l u c i ó n fisiológica o solución Bibliografía
de c l o r u r o de sodio al 0 , 4 5 % » Rose B, T. Post. " I n t r o d u c c i ó n a los trastornos de la osmolalidad". En: Autor Trastornos de
los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;682-95.
» Rose B, T Post. "Situaciones de hipoosmolalidad-hiponatremia". En: Autor Trastornos de
los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;696-745.
NA > 1 5 0 MEQ/L
• Rose B, T Post. "Situaciones de hiperosmolalidad-hipernatremia". En: Autor Trastornos de
+

¿PACIENTE S I N T O M Á T I C O ? S I : TRATAMIENTO URGENTE

los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;746-793.

» M a r t í n e z A, A Torras."Alteraciones del metabolismo hidrosalino". En: Farreras-Rozman.
NO: E V A L U A C I Ó N DEL CUADRO CLÍNICO, D I U R E S I S , D E N S I D A D U R I N A R I A Y O S M O L A L I D A D U R I N A R I A
Medicina Interna. 1 3 - ed. Madrid: Mosbi/Doyma Libros, 1995;1827-1839.
» Lovesio, C. "Metabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad". En: Autor Medicina
OSM > 700 M O S M / K G OSM 300 - 700 M O S M / K G OSM < 300 M O S M / K G
U
U U
Intensiva. 5- ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2001;953-973.
DENSIDAD UR > 1 020 DENSIDAD UR 1 010 - 1 020 DENSIDAD UR < 1 010
» Bazerque F, O Kairiyama. "Hiponatremia". En: Autor Terapia Intensiva. Sociedad Argentina
de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;630-638.
CONCENTRACIÓN DE A G U A HIPERNATREMIA POR DIURESIS DIABETES INSÍPIDA
CONSERVADA: RlÑÓN DE SOLUTOS (EN GRAL. CON POLIURIA)
> Bazerque F, 0 Kairiyama. " S í n d r o m e s Hiperosmolares". En: Autor Terapia Intensiva. Socie-
NORMAL (GENERALMENTE CON POLIURIA) dad Argentina de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;638-647.
X CAUSA CENTRAL
PÉRDIDA DE LÍQUIDOS DIURESIS OSMÓTICA DIABETES • NEUROQUIRÚRGICA
HIPOTÓNICOS: CON INSÍPIDA • INFECCIONES SNC
OLIGURIA POLIURIA POS NTA Y PARCIAL • TUMORES SNC

16. Trastornos del potasio

DIARREA ( O S M Ó T I C A , POSOBSTRUCTIVA • GRANULOMATOSA
MALABSORTIVA, IRC CENTRAL PRUEBA DESMOPRESINA
LACTULOSA), V Ó M I T O S , DIURÉTICOS (RESPONDE A LA +
FIEBRE, EJERCICIO NEFROPATÍA PIERDE SAL DESMOPRESINA) (OSM AUMENTA MÁS DE
(j

INTENSO, QUEMADOS, P É R D I D A CEREBRAL DE SAL O 150 M O S M / K G LUEGO DE ROBERTO P A R O D I Y JAVIER M O N T E R O

RABDOMIÓLISIS IATROGÉNICO NEFROGÉNICA 4 U G DE DESMOPRESINA)
HLPOALDOSTERONISMO ( N O RESPONDE
AISLADO A CAUSA NEFROGÉNICA
ntroducción
IATROGÉNICA (SIGNOS DE
LEC AUMENTADO Y GLUCOSURIA DESMOPRESINA) • HlPOPOTASEMIA i l potasio plasmático ( K +
) representa el 2 % del potasio c o r p o r a l total (el 9 8 %
p

DIURESIS NORMAL O CETONURIA • HlPERCALCEMIA

B I CARBON ATU RIA
-estante e s t á e n e l e s p a c i o i n t r a c e l u l a r ) . P o r e s t o , p e q u e ñ a s m o d i f i c a c i o n e s
POLIURIA) • LITIO
NEUROQUIRÚRGICOS • INSUFICIENCIA leí K +
p suelen representar grandes cambios e n elpotasio c o r p o r a l total.
SEPSIS RENAL
U n a d e sus p r i n c i p a l e s f u n c i o n e s fisiológicas es l a g é n e s i s y m a n t e -
• NEFRITIS
POSREANIMACIÓN INTERSTICIAL l i m i e n t o d e l p o t e n c i a l e l é c t r i c o t r a n s m e m b r a n a . E s t o e x p l i c a q u e sus
• OTRAS
v a r i a c i o n e s se e x p r e s e n e n t e j i d o s e x c i t a b l e s c o m o e l m ú s c u l o e s t r i a d o , l i s o
HLPODIPSIA PRIMARIA PRUEBA DESMOPRESINA
r fundamentalmente, cardíaco.

2. Tratamiento de la causa lomeostasis d e l K +

D e b e r e a l i z a r s e e n a m b o s casos ( a g u d a y c r ó n i c a ) e l t r a t a m i e n t o d e l a c a u s a Riñon: p r e s e r v a e l e q u i l i b r i o e n t r e l a e x c r e c i ó n e i n g e s t a d e K . L a a d a p t a -
+

simultáneamente. c i ó n a la sobrecarga de K +
es r á p i d a (se p r o d u c e e n 2 4 0
3 6 h o r a s ) , n o así
• E n la diabetes insípida c e n t r a l : d D A V P , a n á l o g o sintético dela vasopresina para la preservación.
de v i d a m e d i a más larga y c o n m e n o s efecto v a s o c o n s t r i c t o r a dosis de 1-4 E l intestino, m á s p r e c i s a m e n t e e l c o l o n , c o o p e r a e n l a e l i m i n a c i ó n d e K +

M g / d o s i s ( 2 dosis p o r día) en situaciones de sobrecarga crónica. E n la insuficiencia r e n a l crónica

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Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Endocrinologíay medio interno

( I R C ) , c u a n d o e l clearence d e c r e a t i n i n a ( C l C r ) e s t á e n t r e 2 5 _ I
° ml/min, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
e l c o l o n a u m e n t a s u escasa e x c r e c i ó n d i a r i a h a s t a e l i m i n a r e n t r e e l 3 0 y Debe solicitarse u n análisis d e sangre, o r i n a , estado á c i d o - b a s e ( E A B ) y
5 0 % del K +
diario. e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) : (ver gráfico l 6 . l )
• Translocación de K : se r e f i e r e a s u d e s p l a z a m i e n t o d e s d e e l e s p a c i o e x t r a c e l u l a r
+
9 Análisis de sangre: h e m o g r a m a c o n p l a q u e t a s , g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e -
a l i n t r a c e l u l a r y v i c e v e r s a . Se d e s a r r o l l a e n m i n u t o s y es t r a n s i t o r i o ( h a s t a mia, i o n o g r a m a sérico (natremia, potasemia, cloremia).
que el r i ñ o n logra su adaptación). »EAB arterial: e l h a l l a z g o d e a l c a l o s i s p u e d e s e r i n d u c i d o p o r d i u r é t i c o s ( d e
asa), v ó m i t o s , a s p i r a c i ó n d e l c o n t e n i d o g á s t r i c o o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o .
HIPOPOTASEMIA L a p r e s e n c i a d e acidosis suele asociarse a p é r d i d a s digestivas bajas ( d i a -
DEFINICIÓN rrea) , cetoacidosís diabética y acidosis t u b u l a r r e n a l .
Es l a c o n c e n t r a c i ó n d e K s é r i c o m e n o r a 3 , 5 m E q / L .
+
» Análisis de orina aislada con ionograma urinario: para evaluar el c o m p o r t a -
ETIOLOGÍA m i e n t o d e l r i ñ o n ante la h i p o p o t a s e m i a debe realizarse ionograma
P u e d e n d i v i d i r s e e n tres g r u p o s : p o r p é r d i d a s extrarrenales (básicamente u r i n a r i o e n o r i n a de2 4 horas; s i nembargo, elcálculo del gradiente
digestivas), renales o p o r t r a n s l o c a c i ó n i n t r a c e l u l a r de K . ( T a b l a l 6 . l )
+ t r a n s t u b u l a r de potasio e n o r i n a aislada ( G T T K = U / P potasio / U / P
o s m o l a r ) p u e d e s e r ú t i l p a r a este f i n . P o r o t r o l a d o , e l i o n o g r a m a
TABLA 1 6 . 1 : CAUSAS DE HHWOTASEMÍA u r i n a r i o p e r m i t e evaluar la n a t r u r i a c o m o m a r c a d o r d e l estado de l a
DISMINUCIÓN DEL APORTE EXÓGENO volemia (por ejemplo: Na +
u < 2 0 m E q / 1 suele i n d i c a r h i p o v o l e m i a ) .
POR REDISTRIBUCIÓN DE POTASIO
1. Alcalosis o recuperación de una acidosis metabólica (por cada aumento de 0,1 en el pH se » Electrocardiograma (ECG): l a s a l t e r a c i o n e s a p a r e c e n c u a n d o l a p o t a s e m i a es
produce una disminución de 0,6 mEq/L de K ). +
< 3 mEq/L:
2. Tratamiento con beta-agonistas
• E n t r e 3 y 2 m E q / L , se p r o d u c e a p l a n a m i e n t o y p o s t e r i o r i n v e r s i ó n d e
3. Tratamiento con insulina
4. Aumento de la citogénesis (tratamiento con vitamina B12 y/o ácido fólico, recuperación de las o n d a s T y a p a r i c i ó n d e l a o n d a U c a r a c t e r í s t i c a . C o n K +
<2 mEq/L
pancitopenia posquimioterapia)
se o b s e r v a e n s a n c h a m i e n t o d e l c o m p l e j o Q R S y d e l i n t e r v a l o P R c o n
5. Enfermedades médicas agudas asociado a estado adrenérgico
6. Parálisis periódica hipopotasémica r i e s g o d e a r r i t m i a s graves ( t o r s i ó n d e p u n t a , t a q u i c a r d i a y fibrilación
POR PÉRDIDAS EXTRARRENALES
v e n t r i c u l a r ) . P u d i e n d o p r o v o c a r p a r o cardíaco e n sístole.
1. Vómitos
2. Diarrea • L a h i p o p o t a s e m i a t a m b i é n p u e d e p r o d u c i r extrasístoles auriculares o
3. Abuso de laxantes
ventriculares, b r a d i c a r d i a sinusal, taquicardia paroxística a u r i c u l a r o
4. Adenoma velloso
5. Ureterosigmoidostomía n o d a l , b l o q u e o aurículo-ventricular y p o t e n c i a r la t o x i c i d a d digitálica.
6. Sudoración excesiva
POR PÉRDIDAS RENALES
D e b e tenerse e n c u e n t a q u e l o s efectos de l a p o t a s e m i a sobre l a fibra
1. Diuréticos niocárdica n o sólo d e p e n d e n de su nivel sérico sino también del contexto
2. Diuresis osmótica (glucosuria, cetonuria, manitol, posnecrosis tubular aguda y
J i n i c o del paciente. P o r e j e m p l o , u n a potasemia de 2 , 2 m E q / L p u e d e d e -
posobstructiva)
3. Acidosis tubular renal e r m i n a r sólo u n a d i s m i n u c i ó n de la o n d a T e n u n paciente j o v e n , mientras
4. Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario y secundario, síndrome de
p e e n u n paciente c o ninsuficiencia cardíaca tratado c o ndigoxina puede
Cushing)
5. Síndromes Tubulares (Bartter, Liddle) lesencadenar u n a a r r i t m i a grave.
6. Drogas (anfotericina, aminoglucósidos)
IRITERIOS DE INTERNACIÓN
rfabitualmente d e p e n d e de la patología subyacente, p e r o c u a n d o el K +
es
CUADRO CLÍNICO < 3 m E q / L , debe realizarse t r a t a m i e n t o y ser evaluado p o r e l especialista
L o s s í n t o m a s s o n i n e s p e c í f i c o s y n o s u e l e n a p a r e c e r h a s t a q u e e l K es < 2 , 5 + m Clínica Médica.
m E q / L . L a m a n i f e s t a c i ó n m á s c o m ú n es l a d e b i l i d a d p r o x i m a l q u e p u e d e TRATAMIENTO
p r o g r e s a r a p a r á l i s i s f l á c i d a e n casos severos ( K < 1,5 m E q / L ) . A d e m á s p u e d e n
+
las situaciones que requieren un tratamiento urgente son:
aparecer parestesias, r a b d o m i ó l i s i s , c o n s t i p a c i ó n , a t o n í a gástrica e í l e o . • Potasemia < 2 m E q / L
• Presencia de cambios electrocardiográficos secundarios a hipopotasemia

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©Paciente s i n t o m á t i c o • C o r r e g i r l a h i p o m a g n e s e m i a severa
• Paciente e n t r a t a m i e n t o c o n digoxina • Sol. fisiológica o dextosa 5 % 2 0 0 m i + I Om i de sulfato de M g + +
al 2 5 %
a p a s a r e n 15 m i n u t o s .
GRÁFICO 1 6 . 1 : EVALUACIÓN ETÍOLÓGICA DE LA HIPOPOTASEMIA
En aquellos pacientes asintomáticos, s i nalteraciones electrocardiográficas o c o n
h i p o p o t a s e m i a leve ( 3 a 3 , 5 m E q / L ) , e l t r a t a m i e n t o d e b e realizarse p o r vía
o r a l c o n s o l u c i ó n acuosa de g l u c o n a t o de K . +

• L a s o l u c i ó n acuosa de g l u c o n a t o de K +
c o n t i e n e 13 m E q c a d a I O m i .
SI
• L a d o s i s i n i c i a l es d e 6 0 - 9 0 m E q / d í a y d e b e a j u s t a r s e s e g ú n l a e t i o l o g í a y
TRATAMIENTO URGENTE
la severidad d e l déficit.

( INVESTIGAR LAS CAUSAS M Á S FRECUENTES: D I U R É T I C O S , V Ó M I T O S Y D I A R R E A )

HIPERPOTASEMIA
(¡ÑO?)
DEFINICIÓN
f INVESTIGAR LA CAUSA A TRAVÉS DEL GTTK Y K +
U R I N A R I O DE 24 HORAS 1
C o n c e n t r a c i ó n de potasio sérico mayor a 5,5 m E q / L .
ETIOLOGÍA
GTTK < 7-10 ó K +
u < 20 MEQ/DIA GTTK > 7-10 ó K\ > 20 MEQ/DÍA
RESPUESTA RENAL A D E C U A D A RESPUESTA RENAL I N A D E C U A D A Las causas d e h i p e r p o t a s e m i a r e a l ( d e s c a r t a n d o l a ficticia o pseudohiper-
potasemia) s o np o r t r a n s l o c a c i ó n extracelualar de K , p o r a p o r t e elevado
+

¿ANTECEDENTES DE V Ó M I T O S O INGESTA ACIDOSIS ALCALOSIS o p o r déficit de e l i m i n a c i ó n r e n a l . (Tabla 16.2)

DE D I U R É T I C O S ? * ( A M B O S CON ALCALOSIS METABÓLICA METABÓLICA
METABÓLICA)
| TABLA *6.2t CAUSAS DE HÍPERPOTASEMIA
ATR HTA PA
PSEUDOHIPERPOTASEMIA
CETOACIDOSÍS ESTUDIAR NORMAL
1. Torniquete excesivamente apretado
EJE RAA
DIURÉTICO
2. Muestra de sangre con hemolisis
H I P O P O T A S E M I A DE CAUSA EXTRARRENAL EAB NO CARACTERÍSTICO 3. Leucocitosis y trombocitosis intensas
HIPOMG ++

DIARREA C R Ó N I C A , A D E N O M A VELLOSO, POLIURIA POS NTA Y POR FENÓMENO DE TRANSLOCACIÓN

BARTTER
LAXANTES, FÍSTULA INTESTINAL O BILIAR, POSOBSTRUCTIVA, 1. Acidosis
GlTELMAN
T R A T A M I E N T O DE LA A N E M I A , T R A N S F U S I Ó N , HlPOMG , ++
HIPERCALCEMIA, 2. Hiperglucemia grave (déficit de insulina)
SUDORACIÓN PROFUSA C1SPLATINO, ANFOTERICINA, 3. Parálisis periódica hiperpotasémica
AMINOGLUCÓSIDOS, 4. Drogas (propranolol, intoxicación digitálica, succinilcolina)
CARBOXIPENCILINAS POR APORTE ELEVADO
1. Exógeno: iatrogénico, transfusiones de sangre (almacenada durante más de 21 días), sales
ATR: acidosis tubular renal; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; eje RAA: eje renina-angioten- de potasio, dietas hipersódicas intensas
sina-aldosterona; EAB: estado ácido-base 2. Endógeno: traumatismo, lisis tumoral, reabsorción de hematomas, hemolisis, rabdomiólisis,
quemados, ejercicio físico extenuante
DÉFICIT DE ELIMINACIÓN RENAL
El tratamiento urgente se realiza por vía endovenosa con solución de cloruro de K +
(CIK): 1. Insuficiencia renal aguda (IRA) oligoanúrica e insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
2. Hipoaldosteronismo (HA)
• C a d a a m p o l l a d e 5 r n l c o n t i e n e 15 m E q d e C 1 K . +

a. HA de causa suprarrenal (enfermedad de Addison, heparina, HA primario)

• D e b e n d i l u i r s e 2 ampollas ( 3 0 m E q ) e n 3 0 0 ó 5 ° 0m i de s o l u c i ó n f i s i o l ó - b. HA secundario (HA hiporreninémico por acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, nefritis
intersticial, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima de
g i c a ( S F ) y se a d m i n i s t r a e n 2 H o r a s ( e l r i t m o d e i n f u s i ó n n o d e b e s u p e r a r
conversión de la angiotensina (IECA), SIDA, ciclosporina)
l o s 3 0 m E q / h ) . N u n c a d e b e d i l u i r s e e n d e x t r o s a y a q u e esta ú l t i m a e s t i - c. Por resistencia renal a la aldosterona (ATR tipo l hiperpotasémica, nefritis intersticial,
lupus, uropatía obstructiva, amiloidosis, riñon en esponja, riñon transplantado; diuré-
m u l a la secreción de i n s u l i n a y puede p r o f u n d i z a r la hipopotasemia.
ticos ahorradores de potasio (espironolactona y amilorida)
• Realizar c o n t r o l e s cada 2 ó 4 h o r a s hasta l o g r a r u n a p o t a s e m i a de 3 , 5 3. Depleción de volumen efectivo
4. Mielonia Múltiple
m E q / L ( e n p a c i e n t e s d i g i t a l i z a d o s e l o b j e t i v o es 4 m E q / L ) .
5. Trimetoprima
• A n t e a r r i t m i a s g r a v e s o c u a d r i p a r e s i a , se d e b e r e a l i z a r e l t r a t a m i e n t o e n
terapia intensiva ( U T I ) , para a u m e n t a r la velocidad de a d m i n i s t r a c i ó n a
6 0 - I O O m E q / h p o r b o m b a d e i n f u s i ó n y acceso v e n o s o c e n t r a l .

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4 Guardia M é d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Endocrinologíay medio interno 5J^ M

TRATAMIENTO
CUADRO CLÍNICO
S i h a y s i g n o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s c o m p a t i b l e s o l a p o t a s e m i a es m a y o r d e
L o s s í n t o m a s s u e l e n ser t a r d í o s y c o n s i s t e n e n d e b i l i d a d m u s c u l a r , parestesias,
6,5 m E q / L , debe realizarse t r a t a m i e n t o u r g e n t e .
f a s c i c u l a c i o n e s e h i p o r r e f l e x i a . E s m u y r a r a l a p a r á l i s i s m u s c u l a r severa.
• Gluconato de calcio al 10% ( a m p o l l a s d e I O m i ) . T i e n e s ó l o e f e c t o e s t a b i l i z a d o r
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
d e l a m e m b r a n a c e l u l a r . S u i n i c i o d e a c c i ó n es r á p i d o e n I a 3 m i n u t o s ,
Debe solicitarse: (Gráfico 16.2)
p e r o b r e v e ( 3 0 m i n u t o s ) . Se d i l u y e n I ó 2 a m p o l l a s e n I O O m i d e s o l u c i ó n
• Análisis de sangre: h e m o g r a m a c o n p l a q u e t a s , g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e -
fisiológica y se a d m i n i s t r a n e n I O a 2 0 m i n u t o s , n u n c a m á s r á p i d o .
mia, i o n o g r a m a sérico (natremia, potasemia, c l o r e m i a ) , creatinfosfo-
• Dextrosa/Insulina. P r o d u c e descenso de la potasemia p o r t r a n s l o c a c i ó n i n t r a -
quinasa, transaminasas y E A B arterial.
c e l u l a r d e K \ Se i n d i c a n 5 O m i d e d e x t r o s a a l 5 0 % m á s I O U d e i n s u l i n a
• Análisis de orina con ionograma urinario: p a r a e v a l u a r e l c o m p o r t a m i e n t o d e l r i -
c o r r i e n t e c o m b i n a d a s , a p a s a r e n 3 0 m i n u t o s . S u i n i c i o d e a c c i ó n es a l o s 2 0
ñ o n a n t e l a h i p e r p o t a s e m i a , es ú t i l e l i o n o g r a m a u r i n a r i o e n 2 4 h o r a s y
m i n u t o s y d u r a p o r 4 a 6 horas. E n pacientes c o n insuficiencia r e n a l debe
el cálculo d e l G T T K .
utilizarse i n i c i a l m e n t e e l 5 0 % de la dosis de i n s u l i n a ( 5 U I más la dextrosa
• ECG: l a s a l t e r a c i o n e s v a r í a n s e g ú n e l g r a d o d e h i p e r p o t a s e m i a . C o n v a l o r e s
5 0 % ) y evaluar l a respuesta ya q u e t i e n e n m á s riesgo de h i p o g l u c e m i a .
de 6 - 7 m E q / L a p a r e c e n Tpicudas y p r o l o n g a c i ó n d e l i n t e r v a l o Q T . P o s -
• Bicarbonato de sodio. Tiene dos formas depresentación: solución 1/6M
t e r i o r m e n t e hay a p l a n a m i e n t o d e l a o n d a P, p r o l o n g a c i ó n d e l i n t e r v a l o
( c o n t i e n e 8 3 m E q e n 5 0 0 m i ó 17 m E q / m i ) y s o l u c i ó n i M ( c o n t i e n e I O O
P R y se e n s a n c h a e l c o m p l e j o Q R S . C u a n d o se e x c e d e n l o s 8 m E q / L , e l
m E q e n I O O m i ó I m E q / m l . ) . Se a d m i n i s t r a n e n t r e 5 0 y 1 5 0 m E q e n 3 0
complejo Q R S converge c o n la onda T dando el patrón deondas s i n -
m i n u t o s p o r v í a E V . E l c o m i e n z o d e a c c i ó n es a l o s 5 _ 1
° m i n u t o s y el efecto
usoidales seguido de fibrilación ventricular cuando el K +
es m a y o r d e I O
d u r a 2 horas. T i e n e especial i n d i c a c i ó n e n la h i p e r p o t a s e m i a asociada a
m E q / L , p u d i e n d o provocar paro cardíaco e n diástole.
la acidosis m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a .
• L a estimulación ^-adr enérgica p o r d r o g a s c o m o e l s a l b u t a m o l n e b u l i z a d o t i e n e
( HIPERPOTASEMIA ) u n efecto p o b r e sobre la r e d i s t r i b u c i ó n del K . +

w • E n los casos r e f r a c t a r i o s a estas m e d i d a s ( h a b i t u a l m e n t e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i -

REPETIR MUESTRA TRATAMIENTO URGENTE ca t e r m i n a l o a g u d a o l i g o a n ú r i c a ) , d e b e p l a n t e a r s e l a hemodiálisis d e u r g e n c i a .

(PSEUDOHIPERPOTASEMIA) GLUCONATO DE CA ++

• L a s resinas de intercambio iónico s o n e f e c t i v a s p e r o s u e f e c t o es n o t o r i o l u e g o d e

DEXTROSA/INSULINA
8 a 12 h o r a s p o r l o q u e n o t i e n e n l u g a r e n e l t r a t a m i e n t o a g u d o .
( HIPERPOTASEMIA)

Bibliografía
INCAPACIDAD RENAL DE
[ ¿ I R A O L I G O A N Ú R I C A /IRCT? j - • Rose B, T Post. " I n t r o d u c c i ó n a los trastornos del balance de potasio" En: Rose B, T Post.
EXCRETAR K +

NO Trastornos de los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;
822-835.
(¿IECA, A I N E , ESPIRONOLACTONA?) • Rose B, T Post. "Hipopotasemia". En: Rose B, T Post. Trastornos de los electrólitos y del
equilibrio ácido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;836-887.
• Rose B, T Post. "Hiperpotasemia". En: Rose B, T Post. Trastornos de los electrólitos y del
equilibrio ácido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;888-930.
GTTK > 7 - 1 0 ó K +
u > 1 5 MEQ/DÍA GTTK < 7 - 1 0 ó K +
U < 1 5 MEQ/DÍA • Montoiu, j . "Alteraciones del metabolismo de potasio". En: Farreras-Rozman. Medicina In-
ELIMINACIÓN RENAL ADECUADA ELIMINACIÓN RENAL INADECUADA
terna. 1 3 ed. Madrid: Mosbi/Doyma Libros, 1995; 1 839-44.
§

HIPERPOTASEMIA POR R E D I S T R I B U C I Ó N Y/O ALTO H A PRIMARIO, SECUNDARIO O RESISTENCIA

APORTE E X Ó G E N O O E N D Ó G E N O RENAL A LA ALDOSTERONA
• Kairiyama 0 , D Caputo. "Hipopotasemia". En: Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Te-
rapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;648-653.
• Kairiyama 0 , F Bazerque. "Hiperpotasemia". En: Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de
CRITERIOS DE INTERNACIÓN Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;653-659.
D e p e n d e n d e l a p a t o l o g í a d e base, p e r o c u a n d o e l K +
es > 5>5 m E q / L y u n a
vez d e s c a r t a d a l a p s e u d o h i p e r p o t a s e m i a , r e q u i e r e u n a e v a l u a c i ó n p o r e l
especialista e n C l í n i c a M é d i c a .

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17. Trastornos del calcio • Síndrome de malabsorción

• C i r u g í a del tracto digestivo s u p e r i o r
ROBERTO PARODI Y N A T A L I A EGRI • E n f e r m e d a d h e p a t o b i l i a r , e s p e c i a l m e n t e c o n colestasis
• Insuficiencia renal
Introducción • Síndrome nefrótico
E l calcio c u m p l e u n r o l fisiológico fundamental e nla excitabilidad n e u - •Anticonvulsivantes (difenilhidantoína, barbitúricos)
r o m u s c u l a r , l a t r a n s m i s i ó n d e l i m p u l s o n e r v i o s o , l a e s t a b i l i z a c i ó n d e las • Raquitismo
m e m b r a n a s celulares, l arespuesta i n m u n e , l a coagulación, l a división y 3 ) P r e c i p i t a c i ó n de calcio e n hueso o tejidos o u n i ó n a quelantes d e l calcio
m o t i l i d a d celular. • Hiperfosfatemia
L a c o n c e n t r a c i ó n sérica de calcio (calcemia n o r m a l = 8 , 5 — 10,5 m g / d L ) • Pancreatitis aguda
i n c l u y e l a f o r m a i o n i z a d a l i b r e , q u e r e p r e s e n t a e l 5 0 % d e l c a l c i o t o t a l y es l a • Luego de paratiroidectomía e nelhiperparatiroidismo p r i m a r i o , e n el
fisiológicamente activa; e l 4 5 % s e
encuentra u n i d o aproteínas plasmáticas, s e c u n d a r i o a i n s u f i c i e n c i a r e n a l o tras e l t r a n s p l a n t e r e n a l
p r i n c i p a l m e n t e albúmina, y el 5 % restante f o r m a n d o complejos. Cuando • Quelantes del calcio:
existe u n descenso d e l a a l b u m i n e m i a , l a c o n c e n t r a c i ó n sérica d e calcio t o t a l • Á c i d o e t i l e n d i a m i n o tetra acético ( E D T A )
se e n c u e n t r a f a l s a m e n t e d i s m i n u i d a . A s í , p a r a v a l o r a r a d e c u a d a m e n t e l a • C i t r a t o s , p o l i t r a n s f u s i o n e s desangre o plasma
calcemia, debemos corregir su valor i n c r e m e n t a d o o descendiendo, 0 , 8 • Lactato, acidosis láctica
m g / d L p o r cada I g / d L d e d i s m i n u c i ó n o a u m e n t o d e l aa l b ú m i n a sérica • T r a t a m i e n t o c o n foscarnet
sobre elvalor n o r m a l ( 4 g/dL), respectivamente.
CLÍNICA
O t r a m a n e r a d e c o r r e g i r e l v a l o r d e l a c a l c e m i a s e g ú n e l n i v e l d e las
L a a p a r i c i ó n d e s í n t o m a s y s i g n o s está d e t e r m i n a d a p o r l o s v a l o r e s d e l a
p r o t e í n a s t o t a l e s es a t r a v é s d e l a s i g u i e n t e f ó r m u l a :
fracción ionizada y p o rlavelocidad deinstauración de la hipocalcemia.

CALCIO CORREGIDO = Calcio total / (0,55 + Proteínas totales / 16) ( T a b l a 17. i )

L o s s i g n o s i n i c i a l e s m á s f r e c u e n t e s s o n las parestesias y l a t e t a n i a . Esta
ú l t i m a p u e d e presentarse e s p o n t á n e a m e n t e m e d i a n t e espasmos c a r p o p e -
HIPOCALCEMIA
dales o a través d e l a p r e s e n c i a d e l o s signos d e C h v o s t e k y d e T r o u s s e a u .
DEFINICIÓN
E l signo d e Chvostek consiste e nlap r o d u c c i ó n de espasmos peribucales
Es l a c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a d e c a l c i o i n f e r i o r a 8 , 5 m g / d L . E n p r i m e r l u g a r
c u a n d o se p e r c u t e e l n e r v i o f a c i a l 2 c m p o r d e l a n t e d e l l ó b u l o d e l a o r e -
se r e a l i z a r á l a c o r r e c c i ó n d e l c a l c i o e n f u n c i ó n d e las p r o t e í n a s p l a s m á t i c a s
j a . E l s i g n o d e T r o u s s e a u se o b t i e n e i n s u f l a n d o e l m a n g u i t o d e p r e s i ó n
para descartar la p s e u d o h i p o c a l c e m i a .
arterial 2 O m m H g p o r e n c i m a d e l ap r e s i ó n arterial sistólica, l o q u e
ETIOLOGÍA
p r o v o c a u n a i s q u e m i a d e los n e r v i o s distales, d a n d o l u g a r a l a a p a r i c i ó n
i ) Deficiencia deH o r m o n a Paratiroidea ( P T H ) : hipoparatiroidismo
del espasmo d e l carpo.
• C o n g é n i t a : aplasia p a r a t i r o i d e a
• Q u i r ú r g i c a o p o r i r r a d i a c i ó n : tras la cirugía o t r a t a m i e n t o c o n y o d o r a d i o - | TABLA 1 7 . 1 ; MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPOCALCEMIA |

activo e n diversas e n f e r m e d a d e s t i r o i d e a s Fatiga, debilidad

NEURO L Ó G I C A S -
Tetania, signos de Chvostek y de Trousseau, espasmo muscular,
• Infiltración: hemocromatosis, amiloidosis, neoplasias
parestesias, convulsiones
• E n f e r m e d a d e s críticas: p o l i t r a u m a t i s m o y grandes quemados
PSIQUIÁTRICAS Ansiedad, depresión, irritabilidad, psicosis, demencia
• Resistencia ósea a laP T H : p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o , h i p o m a g n e s e m i a Broncoespasmo, espasmo laríngeo, paro respiratorio
RESPIRATORIAS
intensa, insuficiencia renal, intoxicación p o r flúor CARDÍACAS
Síncope, arritmias, prolongación del intervalo QT, insuficiencia
cardíaca, hipotensión, pérdida de la eficacia de tos digitálicos
• Idiopática
2,) D e f i c i e n c i a d e V i t a m i n a D
• D i e t a o exposición solar insuficientes

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Endocrinologíaj medio interno 10
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS INICIALES e x t r a c e l u l a r ( L E C ) p o r r e s o r c i ó n ósea o a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l y / o a m e n o r

• Laboratorio: glucemia, uremia, creatininemia, natremia, potasemia, calce- eliminación r e n a l .
m i a , proteínas t o t a l e s , a l b ú m i n a , a m i l a s e m i a , c r e a t i n f o s f o k i n a s a (CPK), ETIOLOGÍA
h e m o g r a m a c o n fórmula l e u c o c i t a r i a Más d e l 9 0 % de l o s casos se d e b e n a hiperparatiroidismoprimario o a neoplasias malignas.
• Gasometría arterialj estado ácido-base: l a alcalosis metabólica y r e s p i r a t o r i a • Hiperparatiroidismo primario: c o m p r e n d e l a mayoría d e l o s casos d e h i p e r c a l c e -
puede p r o d u c i r u n descenso del calcio iónico, p e r m a n e c i e n d o n o r m a l m i a s e n l a práctica a m b u l a t o r i a . E s u n t r a s t o r n o c o m ú n , e s p e c i a l m e n t e
la c a l c e m i a total e n m u j e r e s a n c i a n a s . C a u s a s : 8 5 % a d e n o m a d e u n a glándula p a r a t i r o i -
• Ele ctroca rdiogra m a des, 1 4 % h i p e r p l a s i a d e las c u a t r o glándulas y 1% c a r c i n o m a p a r a t i r o i d e o .
• Radiografía de tóraxfrentejperfil C a s i s i e m p r e asintomático, p u e d e f o r m a r parte d e l c u a d r o de n e o p l a s i a
CRITERIOS DE INTERNACIÓN e n d o c r i n a múltiple ( N E M ) .
• H i p o c a l c e m i a aguda sintomática • Neoplasias malignas: a b a r c a l a mayoría d e l o s casos de h i p e r c a l c e m i a e n p a c i e n t e s
• H i p o c a l c e m i a crónica c o n tetania i n t e r n a d o s . C á n c e r de m a m a y p u l m ó n c o m p r e n d e n más d e l 5 0 % d e l o s
• H i p o c a l c e m i a asintomática, e n c a s o d e q u e l a e n f e r m e d a d d e b a s e s o s p e - casos d e h i p e r c a l c e m i a a s o c i a d a a n e o p l a s i a s . D o s m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s :
chada amerite el ingreso hospitalario a) Osteolisis local: se p r o d u c e sólo c u a n d o e l t u m o r i n v a d e e x t e n s a m e n t e e l
TRATAMIENTO h u e s o ( m a m a , l i n f o m a , m i e l o m a ) . b ) Hipercalcemia humoral: l o s p r o d u c t o s
H i p o c a l c e m i a aguda sintomática t u m o r a l e s actúan e n t o d o e l o r g a n i s m o e s t i m u l a n d o l a resorción ósea y
Es una emergencia médica que debe ser corregida de inmediatoj bajo controles intensivos. d i s m i n u y e n d o l a excreción d e c a l c i o ; e l p é p t i d o r e l a c i o n a d o c o n l a P T H
1 . A d m i n i s t r a r gluconato de calcio al 10%: ( P T H r ) , actúa a través d e r e c e p t o r e s p a r a P T H ; es i n d e t e c t a b l e p o r l o s
• D o s i s : I a 3 g p o r vía E V ( i O - 3 O m i ) d i l u i d o e n 15 O m i d e d e x t r o s a a l 5 % i n m u n o análisis p a r a P T H , y es u n m e d i a d o r i m p o r t a n t e e n este c u a d r o .
a p a s a r e n I O m i n . D e b i d o a q u e l o s efectos de u n a dosis única de calcio P u e d e verse a s o c i a d o a c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e de p u l m ó n , cabeza y c u e l l o ,
p e r s i s t e n d u r a n t e 2 h o r a s , l u e g o se d e b e c o n t i n u a r c o n u n a i n f u s i ó n esófago, c a r c i n o m a r e n a l , v e s i c a l u ovárico. L o s p a c i e n t e s c o n h i p e r c a l c e -
c o n t i n u a de 6 g de gluconato de calcio e n 5 ° ° rnl de dextrosa al 5 % a m i a m a l i g n a c a s i s i e m p r e t i e n e n e n f e r m e d a d avanzada ( 7 5 % c o n metástasis
lo largo de 4 a 6 horas ( i O m i de gluconato de calcio I O % = I g). e v i d e n t e s ) y clínicamente m a n i f i e s t a s ( 9 8 % n e o p l a s i a ya c o n o c i d a ) .
• S e debe m e d i r l a c a l c e m i a cada 4 a 6 h o r a s y ajustar la v e l o c i d a d de • Sarcoidosis y otras granulomatosis ( c o c c i d i o i d o m i c o s i s , histoplasmosis,
infusión c o n el objetivo de alcanzar u n a c a l c e m i a entre 8 y 9 m g / d i . tuberculosis, beriliosis)
Recordar que no deben ser infundidosjuntos enforma endovenosa el calcioj el bicarbonato. • Toxicidad p o r vitamina D
2. Simultáneamente c o n el i n i c i o de la terapia E V , a d m i n i s t r a r : • Hipertiroidismo
• G l u c o n a t o de calcio V O : 5 ° ° m g cada 6 hs. • Síndrome alcalino-lácteo
• CalcitriolVO: 0,5ug/24hs. • Inmovilización
3 - S i a l a s 2 4 h s . d e i n i c i a d a l a p e r f u s i ó n d e c a l c i o n o se c o r r i g e l a c a l c e m i a • O t r o s : h i p e r c a l c e m i a h i p o c a l c i ú r i c a f a m i l i a r , fármacos ( l i t i o , h i d r o c l o -
se d e b e d e t e r m i n a r l a m a g n e s e m i a e i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n s u l f a t o d e rotiazida, teofilina)
m a g n e s i o p o r vía E V I 5 ° 0 m g d i l u i d o s e n I O O m i d e d e x t r o s a a l 5 % a
p a s a r e n 15 m i n u t o s .
Poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal
H i p o c a l c e m i a crónica
NEUROLÓGICAS Amnesia reciente, astenia, fatiga, confusión, estupor, coma
S e d e b e i n t e n t a r c o r r e g i r l a c a u s a s i es p o s i b l e . C o m o t r a t a m i e n t o puede Anorexia, náuseas, vómitos, constipación, úlceras, pancreatitis
GASTROINTESTINALES
u t i l i z a r s e c a l c i o V O 1 5 0 0 - 3 0 O O mg/día y c a l c i t r i o l 0 , 2 5 _ 0
, 5 ° ug/día. NEÜROMÜSCULARES Debilidad de musculatura proximal
DERMATOLÓGICAS Prurito, calcificación metastásica
HIPERCALCEMIA REUMATOLÓGICAS Pseudogota (pirofosfato de calcio)
CARDÍACAS Acortamiento del intervalo QT, mayor sensibilidad a la digoxina,
DEFINICIÓN
ensanchamiento de onda T, bloqueo AV de l grado, hipertensión arterial
2

C a l c e m i a s u p e r i o r a I O , 5 m g / d L . S e d e b e a m a y o r i n g r e s o de c a l c i o a l l í q u i d o

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\^ 1 0
Guardia Médica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca Endocrinología y medio interno

M É T O D O S COMPLEMENTARIOS INICIALES el p i c o a l o s 7 días y e l efecto d u r a hasta 2 semanas. Efectos indeseables:

• Laboratorio: g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , n a t r e m i a , potasemia, calce- hipomagnesemia, hipofosfatemia y fiebre.
m i a , proteínas totales, a l b u m i n e m i a , amilasemia, h e m o g r a m a , d e t e r m i - 3 . Calcitonina: i n h i b e l a r e s o r c i ó n ó s e a y a u m e n t a l a e x c r e c i ó n r e n a l d e c a l c i o .
nación de p a r a t o h o r m o n a ( P T H ) D o s i s 4 - 8 U l / k g cada 6-12'hs. S C o I M . A c c i ó n r á p i d a ( e n h o r a s ) , p r o -
• Gasometría arterialj estado ácido-base: l a a c i d o s i s m e t a b ó l i c a p r o d u c e u n a u m e n t o duce taquifilaxia, m e n o s p o t e n t e , poco tóxico, seguro e n insuficiencia
de l a f r a c c i ó n i o n i z a d a d e calcio; s i n e m b a r g o , l a c a l c e m i a t o t a l suele ser r e n a l , e f e c t o a n a l g é s i c o e n m e t á s t a s i s ó s e a s , se u sa j u n t o c o n b i f o s f o n a t o s
normal. e n h i p e r c a l c e m i a s graves, p a r a t e n e r a c c i ó n r á p i d a . Efectos indeseables:
• Electrocardiograma rubefacción, náuseas y reacciones alérgicas.
• Radiografía de tórax de frentejperfil 4 . Plicamicina (mitramicina): i n h i b i d o r d e la r e s o r c i ó n ósea, d e 2 línea, m e n o s
a

ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA p o t e n t e y p e o r t o l e r a d o q u e el p a m i d r o n a t o . Efectos secundarios h e m a t o -

• Duración: S i l a h i p e r c a l c e m i a s i n u n a c a u s a e v i d e n t e h a p e r s i s t i d o p o r m á s
d e 6 m e s e s , e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o es c a s i s e g u r o .
• Severidad: C u a n t o m á s a l t a l a c a l c e m i a , m á s p r o b a b i l i d a d d e q u e s u o r i g e n sea
n e o p l á s i c o ( 3 3 % ^ c a u s a n e o p l á s i c a c o n c a l c e m i a < 12 m g / d L , m i e n t r a s
e a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l d e l calcio y a u m e n t a n d o la e x c r e c i ó n r e n a l . Eficaces e n
q u e u n 7 9 % c o n c a l c e m i a > 16 m g / d L ) .
•Medición de PTH: s i e m p r e m e d i r l a a u n q u e e l d i a g n ó s t i c o d e n e o p l a s i a sea s e g u r o ,
p o r q u e se h a a s o c i a d o l a p r e s e n c i a d e h i p e r a p a r a t i r o i d i s m o y d e n e o p l a s i a s .
• E v a l u a c i ó n defunción tiroideaj niveles de vitamina D: e n casos c o n P T H b a j a y s i n
evidencia de neoplasia.
• S i se s o s p e c h a n e o p l a s i a p u e d e s e r ú t i l l a m e d i c i ó n d e p a r a t o h o r m o n a
símil ( P T H r ) .
lógicos (plaquetopenia, disfibrogenemia), insuficiencia r e n a l y hepática.
5 . Corticoides: r e d u c e n l a c a l c e m i a i n h i b i e n d o l a l i b e r a c i ó n d e c i t o q u i n a s , p o r
efecto citolítico d i r e c t o sobre algunas células t u m o r a l e s , p o r i n h i b i c i ó n de la
la h i p e r c a l c e m i a d e l m i e l o m a , otras neoplasias h e m a t o l ó g i c a s , sarcoidosis e
i n t o x i c a c i ó n p o r v i t a m i n a D . P r e d n i s o n a 2 0 - 5 0 m g cada 12 hs o e q u i v a l e n t e ,
p o r 5 - I O días hasta estabilizar la c a l c e m i a y l u e g o r e d u c c i ó n g r a d u a l .
6 . Fosfato oral: s ó l o s i l a f o s f a t e m i a es < 3 m g / d L y f u n c i ó n r e n a l n o r m a l .
7 . Galio: p o t e n t e a g e n t e a n t i r r e s o r t i v o , e l e v a d o c o s t o e i n f u s i ó n d e 5 d í a s .
8 . Ketoconazoh e n sarcoidosis y enfermedades granulomatosas.
9 . Diálisis: e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

CRITERIOS DE I N T E R N A C I Ó N I O . Paratiroidectomía: ú n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z p a r a e l hiperparatiroidismo primario.

• H i p e r c a l c e m i a aguda sintomática Indicaciones parala cirugía: a ) h i p e r c a l c e m i a s i n t o m á t i c a , b ) n e f r o l i t i a s i s , c ) d i s -
• Hipercalcemia crónica con síntomas neurológicos m i n u c i ó n de la masa ósea (osteítis fibroquística), d ) c a l c e m i a > d e 12 m g / d L ,

• H i p e r c a l c e m i a a s i n t o m á t i c a , e n caso d e q u e l a e n f e r m e d a d d e b a s e s o s p e - e) e d a d m e n o r d e 5 0 a ñ o s , f ) i m p o s i b i l i d a d d e s e g u i m i e n t o a l a r g o p l a z o , g )

chada a m e r i t e el ingreso h o s p i t a l a r i o . e n f e r m e d a d ulcerosa péptica refractaria, pancreatitis. Los pacientes a s i n t o -

m á t i c o s p u e d e n ser s e g u i d o s c o n e v a l u a c i o n e s d e l e s t a d o c l í n i c o , c a l c e m i a y
TRATAMIENTO
c r e a t i n i n e m i a (cada 6 - 1 2 meses) y d e l a masa ósea ( a n u a l ) .
M e d i d a s para a u m e n t a r la excreción r e n a l de calcio y d i s m i n u i r la resor-
ción ósea.
Bibliografía
S i c a l c e m i a > 12 m g / d L o s i n t o m á t i c a t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o
• Prendivüle S, Burman KD, Wartofsky L, etal. "Evaluation and treatment of post-thyroidecto-
1 . Reposición del volumen extracelular e hiperhidratación: s o l u c i ó n fisiológica a 300¬
my hypocalcemia". The Endocrinologist 1998;8:34-40.
5 0 0 m l / h i n i c i a l m e n t e , 3 a 4 l i t r o s e n 2 4 hs. Buscar c o m o objetivo u n a • Suki WN, Yium jj, Van Minden M., etal. "Acute treatment of hypercalcemia with furosemi-
d i u r e s i s de I O O - 2 0 0 m l / h . C o n t r o l e s seriados cada 6 - 1 2 h o r a s de calcio, de". N Engl J Med 1970;283:836-840.
p o t a s i o , s o d i o y m a g n e s i o p l a s m á t i c o s . F u r o s e m i d a : se u t i l i z a s o l a m e n t e • Gucal PR, Ritch P, Wiernik PH, et al. "Comparative study of pamidronate disodium and etidronate
disodium in the treatment of cáncer - Related hypercalcemia"./Clin Oncol 1992;10:134-42.
sólo para la sobrecarga de v o l u m e n .
• Bringhurst F, De May M, Krane S, etal. "Metabolismo óseo y mineral en las personas sanas
2 . Pamidronato: b i f o s f o n a t o q u e i n h i b e l a r e s o r c i ó n ó s e a . D o s i s d e 3 0 - 6 0 ¬
y enfermas". En: Kasper D, Braun Wald E, Fauli A, Harrison et al. Harrison, Principios de
9 0 m g diluidos e n 4 horas endovenoso. Medicina Interna. México DF: Me Graw-Hill Interamericana, 2006.
S i c a l c i o > 1 3 , 5 m g / d L = 9 0 m g d i l u i d o s e n I O O O cc d e x t r o s a 5 % o • Singer, G. "Tratamiento hidroelectrolítico". En: Shughada N, Kellie Flood, Subramanian
solución fisiológica e n 6 a 2 4 h s . C o m i e n z a a a c t u a r a las 4 8 h s , a l c a n z a Paranjothi, et al. Manual Washington de terapéutica médica. 30 ed. Buenos Aires: Me 9

Graw-Hill Interamericana, 2001.

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 Endocrinologíaj medio interno 1 1
3

18. Crisis tirotóxica • I o d u r o de sodio: 0,5-T g/l2 hs. E V

• Carbonato de L i t i o : 3 0 0 mg/6 hs.
G A S T Ó N CHIGANER 2. D i r i g i d o a la d e s c o m p e n s a c i ó n homeostática:
a. H i p e r t e r m i a : p a r a c e t a m o l , e n f r i a m i e n t o f í s i c o
DEFINICIÓN b. Deshidratación: fluidos, electrólitos, glucosa, vitaminas
A c e n t u a c i ó n extrema de latirotoxicosis, que puede c o m p r o m e t e r la vida, c. S o p o r t e v i t a l : o x í g e n o , p r e s o r e s , c o r t i c o i d e s , s i es n e c e s a r i o d i u r é -
con descompensación multisitémica. ticos o digital
G e n e r a l m e n t e se a s o c i a a l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s , a s í c o m o t a m b i é n 3- D i s m i n u c i ó n d e l a a c c i ó n p e r i f é r i c a d e las h o r m o n a s :
al b o c i o m u l t i n o d u l a r t ó x i c o . a. I n h i b i c i ó n d e l a c o n v e r s i ó n d e T a T : p r o p a n o l o l ( 6 0 - I 2 0 m g / 6 h s .
MANIFESTACIONES CLÍNICAS V O ó 0 , 5 - 1 0 mg/lO-15 m i n E V ) , corticoides (hidrocortisona•. IOO
• Propias del hipertiroidismo: m g / 8 h s . las p r i m e r a s 2 4 h s . c o n r e d u c c i ó n g r a d u a l p o s t e r i o r )
• B o c i o , p r o p t o s i s , m i r a d a fija, s o p l o , h i s t o r i a d e i n t o l e r a n c i a a l c a l o r , b. Betabloqueo adrenérgico: propanolol, atenolol ( 2 5 - 5 O
m g / l 2 hs. V O )
pérdida de peso, a u m e n t o del apetito, nerviosismo, i n s o m n i o c. R e m o c i ó n d e l e x c e s o d e h o r m o n a : p l a s m a f é r e s i s , d i á l i s i s
• Propias delat o r m e n t a tiroidea:
• Fiebre, taquiarritmias(fibrilación auricular, taquicardia sinusal,
taquicardia paroxística supraventricular, etc.), náuseas, vómitos, TERMORREGULACIÓN (K) 37,2 -37,7 5
37,8-38,2 10
diarrea, dolor abdominal, deshidratación, debilidad, delirio,
9
F = 2 C ( 9 / 5 ) + 32 38,3 -38,8 15
coma 38,9-39,3 20
39,4-39,9 25
FACTORES PRECIPITANTES >39,9 30
• I n f e c c i ó n , a l t e r a c i ó n d e l estado m e n t a l , i n s u f i c i e n c i a cardíaca, c e t o a c i - ALTERACIÓN SNC Ausente 0
dosís diabética, t r a u m a , cirugía, r a d i o i o d o Moderada agitación 10
Delirio, letargía, psicosis 20
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ( T a b l a 1 8 . 1 ) Convulsiones, coma 30
I. Alteración e n la termorregulación DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL Ausente 0
Diarrea, náuseas, vómitos 0 dolor 10
2,0 A l t e r a c i ó n e n e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l abdominal
3. Disfunción gastrointestinal Ictericia inexplicable 20
FRECUENCIA CARDÍACA 90-109 5
4 . Insuficiencia cardíaca (latidos por minuto) 110-119 10
5. T a q u i a r r i t m i a ( f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ) 120-129 15
130-139 20
6. Antecedente de evento p r e c i p i t a n t e >140 25
LABORATORIO INSUFICIENCIA CARDÍACA Ausente 0
Leve (edemas) 5
E l d i a g n ó s t i c o es e m i n e n t e m e n t e c l í n i c o , p o r l o q u e n o d e b e d e m o r a r s e e l
Moderada (rales bibasales) 10
i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a l a espera de los resultados de l a b o r a t o r i o . Severa (EAP) 15
• T 3 y T 4 elevadas y T S H s u p r i m i d a FIBRILACIÓN AURICULAR Ausente 0
Presente 10
• Pueden existir leucocitosis y alteraciones del hepatograma.
EVENTO CLÍNICO PRECIPITANTE Ausente 0
TRATAMIENTO Presente 10
I . D i r i g i d o contra laglándula tiroides: EAP: edema agudo de pulmón
Score total: Baja probabilidad: < 25; intermedio: 26-44 y alta probabilidad: >45
a. I n h i b i c i ó n d e l a s í n t e s i s d e n u e v a h o r m o n a :
• P r o p i l t i o u r a c i l o ( P T U ) 2 0 0 - 2 5 0 m g / 4 hs. V O ( o rectal)
Bibliografía
• M e t i l m e r c a p t o i m i d a z o l ( M M I )2 0 - 2 5 mg/4 hs. • Wartofsky, L. "Thyrotoxic Storm". En: Braverman LE, RD Utiger (Eds.). The Thyrid: A Funda-
b. Inhibición dela secreción: mental and Clinical Text, 9 ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 2005;651-659.
th

• Y o d o : s o l u c i ó n d e L u g o l : 5 gotas/8 hs. V O

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1 1 ¿
* G u a r d i a Médica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca

• Burch HB, LWartofsky. "Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm". Endocrinol Metah

FACTORES PRECIPITANTES
Clin NorthAm 1993;22(2):263-77.
• Nayac B, K Burman. "Thyrotoxicosis and thyroid storm". Endocrinol Metab Clin North Am. • Infección, exposición al frío, sobredosis de drogas (diuréticos, digft&l^p
2006;35(4):663-86. sedantes, e t c . ) , cirugía, accidentes cerebrovasculares, t r a u m a , h e m o r r a g i a
• Pimentel, L etal. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory digestiva, h i p o g l u c e m i a
rev\e\N".J Emerg Med. 2005;28(2):201-9.
LABORATORIO
• T 3 yT 4 l i b r e descendidas yT S H elevada
• Puede existir h i p o n a t r e m i a , h i p o c l o r e m i a y elevación dela C P K .
TRATAMIENTO
1. R e e m p l a z o h o r m o n a l :

19. Coma mixedematoso a. T i r o x i n a : 7 m c g / k g ( 3 5 0 - 5 0 0 m c g ) E V , m á s I O O m c g / d í a E V , o

b . T r i i o d o t i r o n i n a 2 0 - 4 0 m c g / 6 - 8 hs., o
G A S T Ó N CHIGANER c. C o m b i n a c i ó n d e a m b a s
d . H i d r o c o r t i s o n a I O O m g / 8 hs. E V p o r 2 4 hs, luego descender
DEFINICIÓN e. Se d e b e p a s a r a v í a o r a l u n a vez q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r e e s t a b i l i z a d o
• Estado crítico, severo, de h i p o t i r o i d i s m o q u e p u e d e c o m p r o m e t e r la vida, h e m o d i n á m i c a m e n t e y r e c i b i e n d o otras medicaciones orales.
e n p a c i e n t e s c o n largos p e r í o d o s de u n severo h i p o t i r o i d i s m o n o t r a t a d o , 2. Sustitutivo:
e n quienes f a l l a n los m e c a n i s m o s adaptativos encargados d e m a n t e n e r l a Ventilación mecánica, expansión de volumen, calentamiento c o n
homeostasis. frazadas ( n o a c t i v o )
• L a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s , s i n e m b a r g o , n o se e n c u e n t r a e n e s t a d o d e 3. D elos factores desencadenantes:
coma y la enfermedad, e n cambio, representa u n a f o r m a de h i p o t i r o i - a. I n f e c c i ó n , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , a l t e r a c i o n e s e l e c t r o l í t i c a s , e t c .
dismo descompensada. b . P u e d e n u t i l i z a r s e a n t i b i ó t i c o s p r o f i l á c t i c o s hasta p o d e r descartar u n
• L a e n f e r m e d a d suele p r o g r e s a r l e n t a m e n t e e n meses o a ñ o s , p e r o p u e d e proceso infeccioso, p r i n c i p a l m e n t erespiratorio.
o c u r r i r súbitamente e nquienes suspenden lamedicación de reemplazo
h o r m o n a l tiroidea o postiroidectomía.
Bibliografía
• Jordán, RM. "Myxedema coma. Pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis".
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Med Clin North Am 1995;79:185-194.
• Alteración d e l estado m e n t a l ( u s u a l m e n t e letargía y s o m n o l e n c i a están • FUers E, WM Wiersinga. "Myxedema coma". RevEndocr Metab Dis 2003;4:137-141.
p r e s e n t e s desde meses p r e v i o s , el s u e ñ o p u e d e o c u p a r m á s de 2 0 hs. d i a r i a s • Raglánd E, Urbanic RC, Harwood-Nuss AL, et al. (eds). Thyroid Emergencies. Philadelphia:
e i n t e r f e r i r c o n la alimentación) Lippincott-Raven Pub, 1996;736-41.
• Roberts CG, PW Ladenson. "Hypothyroidism". Lancet 2004;363(9411):793-803.
• H i p o t e r m i a ( o a u s e n c i a d e fiebre a n t e p r o c e s o s i n f e c c i o s o s , generalmente
• Wogan, JM. "Endocrine disorders". En: Rosen P, Barkin RM, et al. (eds.). Emergency Medi-
se p r e s e n t a e n m e s e s d e i n v i e r n o )
cine: Concepts and Clinical Practice. Harcourt Brace, St. Louis, M0,1992:2242-59.
• Edemas • Yamamoto T, Fukuyama j , Fujiyoshi A. "Factors associated with mortality of myxedema
• E n g r o s a m i e n t o d e la p i e l coma: report of eight cases and literature survey". Thyroid 1999;(12):1167-74.
• Caída del cabello
• Bradicardia
• Caquexia
• D i s t e n s i ó n a b d o m i n a l y vesical
• Insuficienciaventilatoria
•Acidosis respiratoria
• Insuficiencia cardíaca, shock

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ROBERTO PARODI Y PABLO C A M P I

Definición
Es t o d a p é r d i d a d e s a n g r e o r i g i n a d a e n e l t u b o d i g e s t i v o , c l í n i c a m e n t e
a p a r e n t e o n o . Se c l a s i f i c a c o m o :
• H e m o r r a g i a digestiva alta: t o d o a q u e l sangrado d e b i d o a lesiones situadas
e n el tracto digestivo p o r e n c i m a d e l á n g u l o de T r e i t z .
• H e m o r r a g i a digestiva baja: sangrado p r o v e n i e n t e de lesiones situadas
p o r debajo de d i c h o reparo a n a t ó m i c o .
• H e m o r r a g i a digestiva o c u l t a : sangrado g a s t r o i n t e s t i n a l n o visible p a r a el
paciente o elmédico, manifestado p o r anemia ferropénica o prueba de
sangre oculta e n m a t e r i a fecal positiva.
• H e m o r r a g i a digestiva o s c u r a : sangrado gastrointestinal (evidente u o c u l -
t o ) de f u e n t e d e s c o n o c i d a l u e g o de u n a evaluación i n i c i a l ( c o n e n d o s c o p i a
alta y b a j a ) , q u e persiste o r e c u r r e .
• H e m a t e m e s i s : v ó m i t o s d e s a n g r e o c o á g u l o s ; p u e d e ser s a n g r e fresca r o j a
r u t i l a n t e o r o j a o s c u r a , o r e s t o s h e m á t i c o s o s c u r o s (borra de café). Siempre
indica u n o r i g e n alto del sangrado.
• M e l e n a : e l i m i n a c i ó n d e heces pastosas, negras, b r i l l a n t e s y m a l o l i e n t e s .
Generalmente deorigen alto, pero n o siempre.
• H e m a t o q u e z i a : e l i m i n a c i ó n d e sangre r o j a y b r i l l a n t e o d e heces c o n
s a n g r e p u r a , c o á g u l o s o d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . P o r l o g e n e r a l se d e b e
a u n a h e m o r r a g i a b a j a , s a l v o e n e l 1 1 % , a p r o x i m a d a m e n t e , q u e es d e
causa alta.

1. Hemorragia digestiva alta

CAUSAS
• Ulcera péptica
• Várices esofágicas
• Gastritis erosiva
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Esofagitis
©Duodenitis
• M a l f o r m a c i o n e s vasculares

ERRNVPHGLFRVRUJ

• Neoplasias
©Fístula a o r t o d u o d e n a l p o s t q u i r ú r g i c a
INTERROGAR ACERCA DE:
C o n s u m o de a l c o h o l , c o n s u m o de a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos, a s p i -
r i n a , anticoagulantes y o t r o s m e d i c a m e n t o s , antecedentes de h e m o r r a g i a s
digestivas, antecedentes de gastritis y úlceras g a s t r o d u o d e n a l e s , e p i g a s t r a l -
gias p r e v i a s , p i r o s i s , a n t e c e d e n t e s de h e p a t o p a t í a s , t r a n s f u s i o n e s , e p i s o d i o s
de i c t e r i c i a , s í n d r o m e a s c í t i c o - e d e m a t o s o , hepatitis previa, antecedentes
personales y f a m i l i a r e s de coagulopatías, o t r o s sangrados m u c o s o s o c u t á -
neos, presencia de v ó m i t o s previos.
FACTORES PRONÓSTICOS:
• E d a d avanzada
•Shock
• C o m o r b i l i d a d e s (falla hepática o r e n a l , cáncer avanzado, otras)
©Hallazgos e n d o s c ó p i c o s : ú l c e r a p é p t i c a F o r r e s t I , H a o de l o c a l i z a c i ó n e n
cara p o s t e r i o r d e l b u l b o d u o d e n a l , várices esofágicas grandes c o n p u n t o s
rojos
© R e s a n g r a d o ( a u m e n t a l a m o r t a l i d a d I O veces)
• H e m o r r a g i a en paciente crítico
MANEJO EN LA GUARDIA:
•Admisión hospitalaria inmediata
• P r i o r i d a d evaluaciónhemodinámica: p r e s i ó n arterial, frecuencia cardíaca
( c o n s i d e r a r si el p a c i e n t e recibe t r a t a m i e n t o c o n (3-bloqueantes, e n d i a b é -
t i c o s y a n c i a n o s l a a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a r e f l e j a h i p o v o l e m i a ) ; T i l t test (se
c o n s i d e r a p o s i t i v o u n a c a í d a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l m a y o r d e 15 m m H g o u n
a u m e n t o e n la f r e c u e n c i a d e l p u l s o m a y o r a 2 O l a t i d o s p o r m i n u t o ) , presencia
de signos y s í n t o m a s de d e s c o m p e n s a c i ó n h e m o d i n á m i c a ( s í n c o p e , s u d o r a -
ción, frialdad cutánea, piloerección, mareos, ortostatismo, palpitaciones,
p a l i d e z c u t á n e o m u c o s a , disnea, a n g i n a de p e c h o , e t c . ) . O t r o s p a r á m e t r o s de
e v a l u a c i ó n h e m o d i n á m i c a se r e s e r v a n p a r a u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s
c o m o la m e d i c i ó n de la p r e s i ó n venosa c e n t r a l o de l a d i u r e s i s h o r a r i a .
• R e a n i m a c i ó n i n i c i a l de pacientes c o n d e t e r i o r o h e m o d i n á m i c o : debe
ser agresivo c o n r e s t i t u c i ó n r á p i d a , e n m i n u t o s , de l o s p a r á m e t r o s h e m o -
d i n á m i c o s , a través de vías p e r i f é r i c a s ( d o s ) de a l t o flujo o e n ocasiones a
través de u n a vía venosa c e n t r a l ; p r e f e r e n t e m e n t e c o n s o l u c i ó n fisiológica
( C l o r u r o de S o d i o 0 , 9 % ) hasta c o n s e g u i r niveles aceptables de p r e s i ó n
arterial, observando estrictamente la aparición de signos de sobrecarga
h e m o d i n á m i c a ( i n g u r g i t a c i ó n y u g u l a r , r a l e s c r e p i t a n t e s e n las bases p u l m o -
nares, etc.), especialmente e n pacientes ancianos, c o n insuficiencia cardíaca
o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , más propensos a la sobrecarga de v o l u m e n .
ERRNVPHGLFRVRUJ
ía ^9
• U n a vez a l c a n z a d a l a e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a : t a c t o r e c t a l y c o l o c a c i ó n
de s o n d a nasogástrica. P e r m i t e c o n f i r m a r el sangrado, lavar el e s t ó m a -
go p r e v i o a la e n d o s c o p i a , y t e n e r u n a idea de la actividad del sangrado
digestivo según el t i p o de d é b i t o . A s í p o d e m o s detectar débito h e m á t i c o
r o j o r u t i l a n t e ( i n d i c a s a n g r a d o a l t o a c t i v o ) ; d é b i t o h e m á t i c o e n borra de café
(sangrado alto sin actividad actual); bilioso (ofrece u n a seguridad cercana
al 9 0 % de q u e n o p r e s e n t a u n s a n g r a d o digestivo alto activo) y d é b i t o d e l
m i s m o l í q u i d o u t i l i z a d o e n el lavado, p o r e j e m p l o s o l u c i ó n fisiológica;
esto ú l t i m o p o d r í a i n d i c a r la p r e s e n c i a de u n espasmo p i l ó r i c o p o r u n
s a n g r a d o a c t i v o e n e l b u l b o d u o d e n a l . Se destaca que estas inferencias son sólo
orientadorasj deben considerarse en el marco de la evaluación global de cada paciente pero
no por esto dejan de ser útiles.
• L a b o r a t o r i o : h e m a t o c r i t o - h e m o g l o b i n a ( p u e d e n ser n o r m a l e s i n i c i a l -
m e n t e ) , u r e m i a (su elevación s i n falla r e n a l sugiere sangrado severo),
electrólitos, g r u p o s a n g u í n e o y f a c t o r R h , pruebas de f u n c i ó n h e p á t i c a ,
t i e m p o de p r o t r o m b i n a , K P T T y r e c u e n t o de plaquetas.
• E n d o s c o p i a d i g e s t i v a a l t a : l o a n t e s p o s i b l e , d e n t r o d e las 2 4 h o r a s d e l a
admisión; u t i l i d a d diagnóstica, pronostica y terapéutica.
• T r a n s f u s i o n e s de h e m o d e r i v a d o s : n o existe u n a c o n d u c t a u n á n i m e c o n
r e s p e c t o a e s t o , c o m o c o n c e p t o g e n e r a l , d e b e n l i m i t a r s e a las s i t u a c i o n e s
a b s o l u t a m e n t e i m p r e s c i n d i b l e s . A s í , se t r a n s f u n d e n p l a q u e t a s a n t e l a
p r e s e n c i a de s a n g r a d o activo y m e n o s de 5 0 OOO p l a q u e t a s / m m ; p l a s m a 3
f r e s c o c o n g e l a d o e n s a n g r a d o a c t i v o y tasa d e p r o t r o m b i n a p o r d e b a j o d e l
7 0 % , y c o n c e n t r a d o s de h e m a t í e s c o n h e m o g l o b i n a s p o r debajo de 6 g / d i
o h e m a t o c r i t o m e n o r e s d e 2 0 % ; m i e n t r a s q u e se e v i t a n las t r a n s f u s i o n e s
c u a n d o e l n i v e l d e h e m o g l o b i n a es m a y o r d e 9 g / d l o h e m a t o c r i t o m a y o r a
3 0 % ; e n caso d e v a l o r e s i n t e r m e d i o s se d e c i d e e n base a las c a r a c t e r í s t i c a s y
estado d e l paciente (edad, presencia de i n s u f i c i e n c i a cardíaca, c a r d i o p a t í a
isquémica, enfermedad p u l m o n a r obstructiva crónica, etc.).
TRATAMIENTO
Se r e a l i z a u n a m e n c i ó n g e n e r a l y a q u e s u m a n e j o e x c e d e e l á m b i t o d e l a
guardia.
• Farmacológico:
• Sangrado no variceal: i n h i b i d o r e s d e l a b o m b a d e p r o t o n e s ( O m e p r a z o l : 4 0
m g / l 2 h s . i n i c i a l m e n t e E V , l u e g o v í a o r a l ) . E r r a d i c a r e l H. pylori (luego
d e l alta h o s p i t a l a r i a ) .
• Sangrado variceal: t e r l i p r e s i n a ( 0 , 4 U e n b o l o E V s e g u i d o p o r 0 , 4 - 1 U / m i n
c o m o i n f u s i ó n c o n t i n u a ) , o c t r e o t i d e ( b o l o e n d o v e n o s o 2 5 ~ 5 ° F-g? s e -
g u i d o de 2 5 " 5 o
pg/hora) o somatostatina ( 2 5 o
Pg e n b o l o seguido p o r
250 pg/hora).
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Gastroen te ro logia 12
\^

• Endoscópico:
• S i a ú n n o se d e t e c t a s a n g r a d o se p u e d e r e a l i z a r e n d o s c o p i a a l t a c o n
• No variceal: e l e c t r o c o a g u l a c i ó n m á s i n y e c c i ó n d e a d r e n a l i n a , p o l i d o c a n o l ,
e n t e r o s c o p i a (se o b s e r v a n l o s p r i m e r o s 6 0 c m d e l y e y u n o ) ; estudios
e t a n o l a m i n a o a l c o h o l ( f a l l o e n 2,0% d e l o s c a s o s ) .
radiológicos p o r e n t e r o c l i s i s (radiografía o T A C ) ; ovideocápsula e n -
• Variceal: i n y e c c i ó n d e e s c l e r o s a n t e s ( p o l i d o c a n o l , e t a n o l a m i n a ) , l i g a d u r a
doscópica.
c o n bandas (difícil ante sangrado activo).
• Quirúrgico: Bibliografía
• No variceal: a l t a m o r b i m o r t a l i d a d ; s ó l o c u a n d o f a l l a n l o s p r o c e d i m i e n t o s o Dallal, HJ y col. "ABC of the upper gastrointestinal tract: upper gastrointestinal haemo-
endoscópicos. rrhage". BMJ 2001 ;323:115-7.
• Palmer, KR. "Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines". Gut 2002;51:1-6.
• Variceal: t r a n s a c c i ó n e s o f á g i c a ( p o c o u s a d a ) ; shunt p o r t o s i s t é m i c o t r a n s y u -
• Sharara, Al y col. "Gastroesophageal variceal hemorrhage". N Engl J Med 2001 ;345:669-81.
gular p e r c u t á n e o (difícil ante sangrado activo).
• Mitchell, SH y col. "A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding". Am } Fam
• Otros: Physician 2004;69:875-81.
• Balón de Sengstaken Blakemore: a n t e l a p e r s i s t e n c i a d e u n s a n g r a d o v a r i c e a l y l a • Conrad, SA. "Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: causes and
i m p o s i b i l i d a d detratamiento endoscópico (balóngástrico: 2 0 0 - 3 0 0 m i treatment modalities". CritCare Med 2002;30:5365-8.
• Saab, S. "Approach to the patient with lower gastrointestinal bleeding". En: Rose, BD (ed.).
de aire y b a l ó n esofágico: 2 0 - 4 0 m m H g ) .
UpToDate, Weüesley, MA: UpToDate, 2004.
• Saab, S. "Etiology of lower gastrointestinal bleeding". En: Rose, BD (ed.). UpToDate,
2. Hemorragia digestiva baja Weüesley, MA: UpToDate, 2004.
CAUSAS:
• Diverticulosis
• Ectasias vasculares

21. Abdomen agudte

• Cáncer o poliposis
• Ulceras/colitis (infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis
isquémica o actínica, vasculitis)
• A n o r r e c t a l ( h e m o r r o i d e s , fisuras yúlceras idiopáticas)
• M i s c e l á n e a s (fístula a o r t o c o l ó n i c a , úlcera estercoral, s a n g r a d o de anasto-
mosis o p o s p o l i p e c t o m í a , etc.)
MANEJO DEL PACIENTE
• P r i o r i d a d evaluación hemodinámica
• R e a n i m a c i ó n inicial de pacientes c o n d e t e r i o r o h e m o d i n á m i c o
• Descartar h e m o r r a g i a digestiva alta m e d i a n t e la o b t e n c i ó n de d é b i t o b i l i o s o
por sonda nasogástrica y tacto rectal
• C o l o n o s c o p i a : m é t o d o d e e s t u d i o i n i c i a l ; se v i s u a l i z a h a s t a e l c i e g o e n
95%. E x a c t i t u d d i a g n ó s t i c a d e J2, a 8 6 % . P e r m i t e u n a l o c a l i z a c i ó n p r e c i s a
del s i t i o de sangrado, o b t e n e r muestras b i ó p s i c a s y p o t e n c i a l i n t e r v e n c i ó n
terapéutica.
• S i n o se l o c a l i z a s i t i o d e s a n g r a d o o é s t e es d e m a g n i t u d i m p o r t a n t e , r e a -
l i z a r a r t e r i o g r a f í a ( i d e n t i f i c a s a n g r a d o s d e I a 1,5 m i / m i n ) . S e e x a m i n a
i n i c i a l m e n t e la a r t e r i a m e s e n t é r i c a s u p e r i o r ( 5 0 - 8 0 % de los sangrados),
luego lamesentérica i n f e r i o r y la celíaca.
• P r e v i o a a n g i o g r a f í a se h a p r o p u e s t o e l u s o d e i m á g e n e s p o r r a d i o n u c l e i d o s
( d e t e c t a n s a n g r a d o s d e O, I a 0 , 5 m i / m i n ) p a r a i d e n t i f i c a r s a n g r a d o a c t i v o .
ROBERTO PARODI YJAVIER M O N T E R O
Definición
C u a d r o clínico caracterizado p o r d o l o r a b d o m i n a l de aparición reciente
(menos de 6 horas), asociado o n oa otros síntomas y que r e q u i e r e u n diag-
n ó s t i c o r á p i d o y p r e c i s o p o r e l r i e s g o q u e este c o n l l e v a .
Consideraciones generales
Una d e las r e s p o n s a b i l i d a d e s m á s c r u c i a l e s q u e h a d e a f r o n t a r u n m é d i c o es
la i n t e r p r e t a c i ó n c o r r e c t a d e l d o l o r a b d o m i n a l . E x i s t e n m u y p o c a s s i t u a -
c i o n e s clínicas q u e e x i j a n m á s e x p e r i e n c i a y capacidad de j u i c i o q u e e l d o l o r
a b d o m i n a l . E n n i n g ú n o t r o ámbito dela m e d i c i n a tiene más i m p o r t a n c i a
una h i s t o r i a c l í n i c a d e t a l l a d a y u n a e x p l o r a c i ó n física m e t i c u l o s a .
E s e s e n c i a l a c t u a r c o n r a p i d e z , y a q u e e n casos d e a b d o m e n a g u d o q u i -
r ú r g i c o l a m o r t a l i d a d está e n f u n c i ó n d i r e c t a d e l r e t r a s o e n la i n t e r v e n c i ó n .
Es i m p o r t a n t e i n t e n t a r l l e g a r a u n d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o e x a c t o , y a q u e e l
p r o n ó s t i c o d i f i e r e c o n s i d e r a b l e m e n t e e n r e l a c i ó n c o n l a causa.
A veces, d i s p o n i e n d o d e t o d o s l o s m é t o d o s a u x i l i a r e s y d e l a m á x i m a
p e r i c i a c l í n i c a es i m p o s i b l e e s t a b l e c e r u n d i a g n ó s t i c o s e g u r o e n e l m o m e n -

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| TABLA 2 1 . 1 : ABDOMEN AGUDO MEDICO

t o d e l a p r i m e r a e x p l o r a c i ó n . S i b i e n n o existe u n a d e f i n i c i ó n clara, e n l a
CAUSAS ABDOMINALES
p r á c t i c a se d e n o m i n a d o l o r a b d o m i n a l i n d i f e r e n c i a d o y es e l d i a g n ó s t i c o
d a d o a l o s p a c i e n t e s c u a n d o n o se p u e d e e x p l i c a r s u c u a d r o p o r e t i o l o g í a s GASTRODUODENAL: gastritis, enfermedad ulceropéptica
INTESTINAL: íleo paralítico, síndrome de Ogilvie, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal,
m á s e s p e c í f i c a s . Es c o n s i d e r a d o u n d i a g n ó s t i c o d e e x c l u s i ó n y s e g ú n a l g u n o s diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas (enteritis, enterocolitis, fiebre tifoidea, amebiasis,
e s t u d i o s esto o c u r r e hasta e n u n 4 0 % d e l o s casos. peritonitis bacteriana espontánea, tuberculosis, mononucleosis infecciosa)
HEPÁTICA: hepatitis (viral, tóxica), congestión hepática
PANCREÁTICA: pancreatitis aguda, pancreatitis crónica reagudizada
Mecanismos físiopatogénicos DE LA PARED ABDOMINAL: hematoma, celulitis

• E l d o l o r v i s c e r a l se t r a n s m i t e p o r f i b r a s n e r v i o s a s l o c a l i z a d a s e n l a p a r e d
d e l o s ó r g a n o s h u e c o s y e n l a c á p s u l a d e ó r g a n o s s ó l i d o s , y se p r o d u c e
p o r d i s t e n s i ó n , i n f l a m a c i ó n o i s q u e m i a . G o m o l a i n e r v a c i ó n v i s c e r a l es
b i l a t e r a l , e l d o l o r suele ser m a l l o c a l i z a d o y p e r i u m b i l i c a l .
• E l d o l o r p a r i e t a l se t r a n s m i t e p o r f i b r a s l o c a l i z a d a s e n m ú s c u l o s , n e r v i o s
y vasos s a n g u í n e o s . E s t e d o l o r s u e l e s e r b i e n l o c a l i z a d o d e b i d o a q u e l a
i n e r v a c i ó n s o m á t i c a es u n i l a t e r a l . P o r e s t o l a i r r i t a c i ó n d e l p e r i t o n e o
p a r i e t a l suele ser b i e n l o c a l i z a d a .
• E l d o l o r r e f e r i d o es a q u e l q u e se p r o d u c e e n u n s i t i o d i s t a n t e d e l l u g a r d e
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
TORÁCICA: infarto de miocardio, neumonía, neumotorax, tromboembolismo pulmonar
RETRO PERITONEAL: pielonefritis aguda, cólico renal, hematoma retroperitoneales
PÉLVICA: enfermedad pelviana inflamatoria aguda, endometriosis, ovulación, dilatación vesical (globo
vesical)
METABÓLICAS: uremia, cetoacidosís diabética, insuficiencia suprarrenal, porfiria, saturnismo
NEURÓGENAS: Herpes zóster, tabes dorsal, compresión por tumores, hernia de disco, síndrome de
compresión medular, artrosis de columna, radiculitis por compresión, psicógeno
TABLA 2 1 . 2 : ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

m á x i m o e s t í m u l o p o r l a c o n f l u e n c i a d e las f i b r a s a f e r e n t e s d e d i s t i n t a s PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA:

• Úlcera gastroduodenal
áreas d e lc u e r p o e n la m é d u l a espinal. • Apendicitis, colecistitis y diverticulitis perforadas
• Embarazo ectópico tubario complicado
Causas ( T a b l a 2,1.1) OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
• Intestino delgado: adherencias y bridas posquirúrgicas, tumoral, intususcepción
• L a m a y o r í a d e l a s c a u s a s d e d o l o r a b d o m i n a l q u e se e v a l ú a n e n u n a g u a r - • Intestino grueso: tumoral, bolo fecal, compresión extrínseca
dia ( 9 0 % ) s o n p u r a m e n t e médicas. Las m á s c o m u n e s s o n : dispepsia, RUPTURA DE VÍSCERA SÓLIDA:

gastroenteritis, dismenorreay otros trastornos ínespecíficos. • Ruptura hepática

• Ruptura esplénica
• Las p r i n c i p a l e s causas de a b d o m e n a g u d o , q u e r e q u i e r e n u n d i a g n ó s t i c o
VASCULAR:
rápido y t r a t a m i e n t o urgente, y vamos a c o m e n t a r más e n detalle s o n : • Infarto mesentérico
1. P e r f o r a c i ó n d e v i s c e r a h u e c a • Vólvulo del colon sigmoides y ciego
• Hernia estrangulada
2. Isquemia intestinal • Torsión de quiste ovárico
3- R u p t u r a d e a n e u r i s m a y d i s e c c i ó n d e a o r t a a b d o m i n a l • Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
• Aneurisma disecante de aorta abdominal
4 . O b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l c o n o s i n c o m p r o m i s o vascular
SITUACIONES QUE REQUIEREN DRENAÍE QUIRÚRGICO:
5. A p e n d i c i t i s aguda • Abscesos intraabdominales
6. Colecistitis y colangitis aguda • Colangitis aguda
• Abscesos hepáticos o esplénicos
7. A b s c e s o s i n t r a a b d o m i n a l e s • Abscesos pancreáticos pospancreatitis aguda
8 . C o m p l i c a c i ó n de e m b a r a z o e c t ó p i c o
9- R u p t u r a h e p á t i c a o e s p l é n i c a Evaluación del paciente con abdomen agudo
IO. Patología e x t r a a b d o m i n a l : i n f a r t o de m i o c a r d i o , cetoacidosís diabética, U n a anamnesis detallada y u n e x a m e n físico exhaustivo s o n f u n d a m e n t a l e s
insuficiencia s u p r a r r e n a l aguda, e m b o l i a de p u l m ó n para el d i a g n ó s t i c o . S i éstos s o n realizados a d e c u a d a m e n t e , l o s e x á m e n e s
complementarios a u m e n t a n el rédito diagnóstico t a n sólo e n u n I O % .
I n i c i a l m e n t e , ante t o d o paciente c o n d o l o r a b d o m i n a l de instalación
reciente c o m o síntoma p r i n c i p a l debe evaluarse l a presencia de sig-
nos de i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a . E l hallazgo de f r i a l d a d y palidez

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cutánea o mucosa, taquicardia, pulso débil e hipotensión infiere que
se e s t á a n t e u n c u a d r o g r a v e c o m o l a i s q u e m i a m e s e n t é r i c a , p a n c r e a t i t i s
o sepsis grave de p r o b a b l e o r i g e n a b d o m i n a l ( p e r i t o n i t i s generaliza-
da s e c u n d a r i a a d i v e r t i c u l i t i s o a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a s ) . E n pacientes
p o l i t r a u m a t i z a d o s o anticoagulados debe sospecharse h e m o p e r i t o n e o
s e c u n d a r i o a r u p t u r a de viscera sólidas ( h í g a d o y bazo) y e n m u j e r e s j ó -
v e n e s c o n a m e n o r r e a p r e v i a , e m b a r a z o e c t ó p i c o . G u a n d o se t r a t a d e u n
p a c i e n t e h i p e r t e n s o o a n c i a n o d e b e n tenerse e n c u e n t a el d i a g n ó s t i c o de
h e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l s e c u n d a r i o a r u p t u r a de a n e u r i s m a o a n e u -
r i s m a disecante de a o r t a a b d o m i n a l q u e t a m b i é n p u e d e n acompañarse
de shock h i p o v o l é m i c o .
D e b e tenerse e n cuenta que la i s q u e m i a m i o c á r d i c a ( s í n d r o m e c o r o -
n a r i o agudo), sobre t o d o en ancianos y diabéticos, puede manifestarse c o n
d o l o r e p i g á s t r i c o o s í n t o m a s i n e s p e c í n c o s a b d o m i n a l e s y estar a c o m p a ñ a d o
d e s h o c k , e n este caso c a r d i o g é n i c o .
U n a vez d e s c a r t a d a l a i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a d e b e i n i c i a r s e l a
h i s t o r i a clínica c o m p l e t a . E n la anamnesis d e b e t e n e r s e e n c u e n t a la
e d a d y e l sexo ya q u e e n a n c i a n o s , p o r e j e m p l o , los c u a d r o s s u e l e n ser
s o l a p a d o s y h a y q u e t e n e r u n a l t o í n d i c e d e s o s p e c h a . P o r o t r o l a d o , las
m u j e r e s e n e d a d f é r t i l p u e d e n t e n e r p a t o l o g í a s p r o p i a s de este g r u p o
( e m b a r a z o e c t ó p i c o , t o r s i ó n de quiste ovárico o e n f e r m e d a d pélvica
i n f l a m a t o r i a ) . Los a n t e c e d e n t e s de i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s y e n -
f e r m e d a d e s previas c o m o e n f e r m e d a d cardíaca ( c o r o n a r i a , insuficiencia
cardíaca o a r r i t m i a s ) , diabetes, d i s l i p i d e m i a , enfermedades inmunológi-
cas ( p o r e j e m p l o : l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o ) , r e n a l e s ( l i t i a s i s u r i n a r i a
o insuficiencia renal) y hematológicas son importantes. La cetoacidosís
d i a b é t i c a es u n a c a u s a f r e c u e n t e d e a b d o m e n a g u d o q u e s ó l o r e q u i e r e
reversión del t r a s t o r n o m e t a b ó l i c o , al i g u a l que el s í n d r o m e urémico.
E n pacientes c o n a n t e c e d e n t e s de factores de riesgo cardiovascular
(hipertensión arterial, tabaquismo, d i s l i p i d e m i a , diabetes) o enfer-
m e d a d instalada (coronariopatía, claudicación i n t e r m i t e n t e , etc.) debe
p e n s a r s e e n las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s a éstas ( s í n d r o m e coronario
a g u d o , a n e u r i s m a disecante de a o r t a a b d o m i n a l , i s q u e m i a m e s e n t é r i c a
de o r i g e n e m b ó l i c o ) .
L a m e d i c a c i ó n q u e r e c i b e el p a c i e n t e d e b e ser i n t e r r o g a d a e x h a u s -
t i v a m e n t e . L a ingesta de antibióticos, analgésicos, a n t i i n f l a m a t o r i o s y
a n t i e s p a s m ó d i c o s p u e d e n e n m a s c a r a r l a g r a v e d a d d e l c u a d r o . O t r a s veces,
r e c a b a r este d a t o n o s p u e d e h a c e r s o s p e c h a r d e t e r m i n a d a s e n t i d a d e s .
L a c o m b i n a c i ó n d e l i n t e r r o g a t o r i o d e l d o l o r (localización, f o r m a de
i n i c i o , e v o l u c i ó n , i n t e n s i d a d , características y síntomas asociados) j u n t o
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Gastroenteroloma 12
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il e x a m e n f í s i c o s o n l a clave p r i n c i p a l p a r a l l e g a r a u n d i a g n ó s t i c o p r e c i s o .
V través de éstos, debe d i f e r e n c i a r s e l o s tres tipos de d o l o r a b d o m i n a l
[ue más c o m ú n m e n t e s o n expresión de patologías graves: el d o l o r p o r
o m p r o m i s o peritoneal i n f l a m a t o r i o (difuso o localizado), aquel p r o d u c i d o
>or o c l u s i ó n d e v i s c e r a h u e c a ( i n t e s t i n o y v í a u r i n a r i a ) y e l d e s e n c a d e n a d o
>or c o m p r o m i s o v a s c u l a r . E s t a d i s q u i s i c i ó n p u e d e s e r d i f í c i l p o r q u e e l
n t e r r o g a t o r i o y el e x a m e n físico n o s i e m p r e s o n sencillos y p o r q u e los
: u a d r o s p u e d e n ser m i x t o s o c o n s e c u t i v o s .
.. E l d o l o r p e r i t o n e a l d i f u s o p u e d e d a r s e e n l a perforación de viscera hueca
( p o r e j e m p l o : gástrica o d u o d e n a l ) , o p o r g e n e r a l i z a c i ó n de u n p r o c e s o
i n f l a m a t o r i o q u e i n i c i a l m e n t e estaba l o c a l i z a d o ( a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s ,
d i v e r t i c u l i t i s ) . L a p e r f o r a c i ó n de viscera hueca, h a b i t u a l m e n t e e s t ó m a g o
y d u o d e n o p o r l e s i ó n ulcerosa, suele t e n e r u n i n i c i o b r u s c o d e l d o l o r e n
hemiabdomen superior, m u y intenso y continuo; habitualmente no pre-
s e n t a v ó m i t o s y se a c o m p a ñ a d e u n a b d o m e n t e n s o ( v i e n t r e e n t a b l a ) , m u y
d o l o r o s o a la p a l p a c i ó n y c o n signo de B l u m b e r g p o s i t i v o ( m a y o r d o l o r a la
d e s c o m p r e s i ó n ) . L o s p a c i e n t e s s u e l e n estar i n m ó v i l e s e n l a c a m a p o r q u e
e l m í n i m o m o v i m i e n t o les e x a c e r b a e l d o l o r . L o s a n c i a n o s p u e d e n n o
p r e s e n t a r el t í p i c o a b d o m e n e n tabla, l o q u e suele retrasar el d i a g n ó s t i c o .
Es u n a s i t u a c i ó n g r a v e y c o n g r a n r e p e r c u s i ó n d e l e s t a d o g e n e r a l .
L a pancreatitis aguda es u n c u a d r o g r a v e c o n g r a n r e p e r c u s i ó n d e l e s t a d o
g e n e r a l q u e se p r e s e n t a c o n d o l o r e n h e m i a b d o m e n s u p e r i o r d e a p a r i c i ó n
súbita e i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a , c o n i r r a d i a c i ó n a espalda asociado a v ó m i -
t o s , q u e e m p e o r a c o n e l d e c ú b i t o d o r s a l y se a l i v i a a l s e n t a r s e . E l a b d o m e n
es d o l o r o s o e n l a p a r t e s u p e r i o r y e n las f o r m a s g r a v e s s u e l e h a b e r s i g n o s
d e r e a c c i ó n p e r i t o n e a l d i f u s a q u e a p a r e c e n c o n las h o r a s .
E l d o l o r p e r i t o n e a l l o c a l i z a d o es a q u e l q u e se p r o d u c e c u a n d o u n
proceso inflamatorio-infeccioso compromete a una región del p e r i -
t o n e o c o m o o c u r r e e n la a p e n d i c i t i s , colecistitis o d i v e r t i c u l i t i s . Estos
cuadros t i e n e n u n a i n s t a l a c i ó n p r o g r e s i v a e n horas de inflamación
e i n f e c c i ó n d e estas v i s c e r a s h u e c a s . E l d o l o r s u e l e s e r d e i n t e n s i d a d
m o d e r a d a r e f i r i é n d o l o c o m o malestar o pesadez i n i c i a l m e n t e m a l l o -
calizados, p e r i u m b i l i c a l , hasta que c o m p r o m e t e el p e r i t o n e o p a r i e t a l
f o c a l i z á n d o s e , p o r e j e m p l o , e n f o s a i l í a c a d e r e c h a e n l a apendicitis aguda
o e n e l c u a d r a n t e i n f e r i o r i z q u i e r d o e n e l c a s o d e diverticulitis de sigmoi-
des, e x p r e s a n d o l a s c a r a c t e r í s t i c a s d e l c o m p r o m i s o p e r i t o n e a l p a r i e t a l
( r i g i d e z de la r e g i ó n afectada, d o l o r a la d e s c o m p r e s i ó n ) . L a colecistitis
aguda s u e l e c o m e n z a r c o n e l m a l l l a m a d o c ó l i c o b i l i a r . E l d o l o r , q u e
s u e l e a l c a n z a r s u a c m é e n m i n u t o s , es c o n t i n u o ( n o c ó l i c o ) , se l o c a l i z a
e n e p i g a s t r i o e h i p o c o n d r i o d e r e c h o y se a c o m p a ñ a d e n á u s e a s y v ó -
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m i t o s . E l c u a d r o es c o n s e c u e n c i a d e l a d i s t e n s i ó n d e l a v e s í c u l a b i l i a r
p o r l a o b s t r u c c i ó n , g e n e r a l m e n t e litiásica. Este c u a d r o p u e d e ceder o
p r o g r e s a r a l a i n f l a m a c i ó n e i n f e c c i ó n v e s i c u l a r ; c u a n d o e s t o o c u r r e se
p r o d u c e la colecistitis aguda c o n c o m p r o m i s o del p e r i t o n e o parietal a
nivel del h i p o c o n d r i o derecho.
L a c o m p l i c a c i ó n m á s t e m i b l e es l a p e r f o r a c i ó n d e estas v i s c e r a s c o n
el consecuente vuelco a la cavidad a b d o m i n a l d e lc o n t e n i d o i n f e c t a -
do, p r o d u c i e n d o u n a peritonitis difusa (vientre e n tabla, d o l o r a la
d e s c o m p r e s i ó n generalizado). Debe tenerse e n cuenta que n o siempre
estos p r o c e s o s t o m a n c o n t a c t o c o n e l p e r i t o n e o p a r i e t a l , c o m o e n
la a p e n d i c i t i s retrocecal o e n la d i v e r t i c u l i t i s d e lsigmoides, y q u e el
cuadro inicialmente m a l localizado puede evolucionar a la peritonitis
difusa s i n pasar p o r el paso p r e v i o ( p e r i t o n i t i s localizada).
2 . E l d o l o r a b d o m i n a l a s o c i a d o a o b s t r u c c i ó n m e c á n i c a de u n a v i s -
c e r a h u e c a se c a r a c t e r i z a p o r s e r u n d o l o r i n t e r m i t e n t e ( c a r á c t e r c ó l i c o )
a u n q u e p u e d e ser c o n s t a n t e p o r d i l a t a c i ó n p r o x i m a l a l a o b s t r u c c i ó n p e r o
s i e m p r e c o n exacerbaciones secundarias a la c o n t r a c c i ó n d e l m ú s c u l o liso
p a r a f r a n q u e a r l a o b s t r u c c i ó n . L a obstrucción de intestino delgado, h a b i t u a l m e n -
t e p r o d u c i d a p o r b r i d a s o a d h e r e n c i a s p o s q u i r ú r g i c a s , se a c o m p a ñ a d e
d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l , v ó m i t o s y f a l t a d e e l i m i n a c i ó n d e h e c e s y gases. L a
obstrucción colónica d e c a u s a t u m o r a l o p o r f e c a l o m a r a r a vez va a c o m p a ñ a d a
de v ó m i t o s ; si a p a r e c e n s u e l e n ser t a r d í o s y c o n c a r a c t e r í s t i c a s f e c a l o i d e s .
E l t a c t o r e c t a l d e b e r e a l i z a r s e s i e m p r e e n estos casos.
E l d o l o r d e l a obstrucción litiásica de la vía urinaria (cólico renoureteral)
t i e n e las m i s m a s c a r a c t e r í s t i c a s i n t e r m i t e n t e s s o l o q u e suele i n i c i a r s e
e n l a r e g i ó n l u m b a r e i r r a d i a r a flanco y r e g i ó n g e n i t a l h o m o l a t e r a l .
L a r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a , c o m ú n e n a n c i a n o s , p u e d e ser causa d e
d o l o r s u p r a p ú b i c o y ser e x p r e s i ó n de i n f e c c i ó n u r i n a r i a . E l h i p o g a s t r i o
s u e l e s e r d o l o r o s o y se p a l p a e l g l o b o v e s i c a l .
3 . S i b i e n l a embolia o trombosis de la arteria mesentérica p u e d e p r o d u c i r u n c u a d r o
catastrófico de d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o y difuso c o n colapso vascular, c o n
la m i s m a f r e c u e n c i a e l c u a d r o p u e d e i n i c i a r s e c o n u n d o l o r a b d o m i n a l
leve d u r a n t e 2 ó 3 días antes d e l a a p a r i c i ó n d e l c u a d r o p e r i t o n e a l d i f u s o
c o n d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . Es p o r e s t o q u e d e b e t e n e r s e u n a a l t a s o s p e c h a
diagnóstica ante t o d o paciente anciano o c o n e n f e r m e d a d cardiovascular
que presenta u nd o l o r a b d o m i n a l c o n t i n u o y difuso sin signos de p e r i -
to n i s m o inicialmente.
E l c o m p r o m i s o v a s c u l a r puede aparecer t a m b i é n e n otras situaciones.
E l vólvulo de colon sigmoidej la hernia estrangulada s o n d o s e j e m p l o s d e o b s t r u c c i ó n
m e c á n i c a q u e l u e g o se c o m p l i c a n p o r i s q u e m i a i n t e s t i n a l . E n e s t o s casos
ERRNVPHGLFRVRUJ
ía 7
12
u n d o l o r q u e i n i c i a l m e n t e e r a c ó l i c o , se h a c e c o n t i n u o y p r o g r e s i v a m e n t e
más i n t e n s o c o n r e p e r c u s i ó n d e l estado g e n e r a l .
Exámenes complementarios
Se h a d e m o s t r a d o q u e l o s m é t o d o s c o m p l e m e n t a r i o s m e j o r a n l a r e n t a -
b i l i d a d d i a g n ó s t i c a e n u n I O % , d e a q u í se d e s p r e n d e l a i m p o r t a n c i a d e l a
a n a m n e s i s y e l e x a m e n f í s i c o e n este p u n t o . S i n e m b a r g o , s o n ú t i l e s p a r a
evaluar l a r e p e r c u s i ó n d e l c u a d r o y su t r a t a m i e n t o .
• L a b o r a t o r i o : hemograma completo, glucemia, uremia, creatininemia,
i o n o g r a m a , estado á c i d o - b a s e y o r i n a c o m p l e t a .
• H e m o g r a m a . E l r e c u e n t o y f ó r m u l a l e u c o c i t a r i a p u e d e ser ú t i l p a r a d i -
ferenciar cuadros i n f l a m a t o r i o s c o m o apendicitis, colecistitis, d i v e r t i -
c u l i t i s , p e r i t o n i t i s , i s q u e m i a i n t e s t i n a l , q u e se a s o c i a n c o n l e u c o c i t o s i s
(> 1 2 O O O / m m ) y p r e d o m i n a n c i a d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( d e s v i a c i ó n
3
de l a f ó r m u l a l e u c o c i t a r i a a la i z q u i e r d a ) de o t r o s banales o i n e s p e c í f i c o s
(gastroenteritis, c o l o n irritable) q u e n o suelen alterar el recuento l e u -
c o c i t a r i o . E l análisis d e l h e m a t o c r i t o , sobre t o d o def o r m a seriada, t i e n e
i m p o r t a n c i a ante l a sospecha de h e m o r r a g i a ( p o r e j e m p l o , aneurisma
disecante o r u p t u r a de aorta a b d o m i n a l ) .
• B i o q u í m i c a s a n g u í n e a : l a g l u c e m i a es ú t i l d e b i d o a q u e u n a causa c o m ú n d e
a b d o m e n a g u d o es l a c e t o a c i d o s í s d i a b é t i c a y r e q u i e r e t r a t a m i e n t o u r g e n t e .
E l a u m e n t o de la urea y creatinina p u e d e n dar cuenta de u n a alteración
r e n a l a g u d a c o m o m a n i f e s t a c i ó n d e h i p o p e r f u s i ó n t i s u l a r , s o b r e t o d o s i es
m a y o r el a u m e n t o p r o p o r c i o n a l de la u r e a sobre la c r e a t i n i n a . E l i o n o g r a -
m a y el análisis d e l estado á c i d o - b a s e s o n h e r r a m i e n t a s útiles e n pacientes
c o n v ó m i t o s o d i a r r e a . E l e s t a d o á c i d o - b a s e es ú t i l t a m b i é n p a r a e l a n á l i s i s
de l a r e p e r c u s i ó n sistémica d e l c u a d r o . L a o r i n a c o m p l e t a p u e d e ser útil
p a r a evaluar l a p r e s e n c i a d e i n f e c c i ó n d e la vía u r i n a r i a o d e l r i ñ o n c o n e l
hallazgo de piuría o c i l i n d r o s leucocitarios, respectivamente.
" S e g ú n e l c u a d r o c l í n i c o d e b e n s o l i c i t a r s e o t r a s d e t e r m i n a c i o n e s . E n e l caso
d e s o s p e c h a d e p a n c r e a t i t i s l a a m i l a s e m i a es m u y ú t i l , s o b r e t o d o s i es m a y o r
a I OOO U I / 1 ; d e b e r e c o r d a r s e q u e t a m b i é n se eleva e n l a p e r f o r a c i ó n d e
viscera hueca, p e r i t o n i t i s , t r o m b o s i s m e s e n t é r i c a , cetoacidosís d i a b é t i -
ca, c o l e c i s t i t i s y o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l a u n q u e n u n c a e n esas c i f r a s . S i se
sospecha p a t o l o g í a b i l i a r e l análisis d e t r a n s a m i n a s a s , fosfatasa a l c a l i n a ,
g a m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a y b i l i r r u b i n e m i a es i m p r e s c i n d i b l e . E l test d e
embarazo debe solicitarse e n t o d a m u j e r e n edad fértil c o n a b d o m e n agudo,
e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se s o s p e c h a d e e m b a r a z o e c t ó p i c o c o m p l i c a d o .
• E l e c t r o c a r d i o g r a m a : e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o d e b e ser d e s c a r t a d o e n t o d o
paciente c o n a b d o m e n agudo, s o b r e t o d o en aquellos c o n d o l o r e n a b d o -
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
m e n s u p e r i o r y ante cualquier d o l o r a b d o m i n a l e n pacientes que p u e d a n
t e n e r u n a presentación atípica (ancianos, diabéticos, etc.)
• E s t u d i o s p o r imágenes:
• L o s estudios radiográficos d e b e n solicitarse según l a p r e s u n c i ó n clínica. L a
radiografía de tórax f r e n t e debe solicitarse e n t o d o paciente c o n a b d o m e n
agudo, especialmente e n afección p r e d o m i n a n t e del h e m i a b d o m e n supe-
r i o r y ante l a sospecha d e p a t o l o g í a torácica y p e r f o r a c i ó n d e viscera h u e c a
(presencia de n e u m o p e r i t o n e o ) . L a radiografía d i r e c t a de a b d o m e n t i e n e su
m a y o r u t i l i d a d e n los cuadros de o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l (niveles h i d r o a é r e o s ,
d i s t e n s i ó n d e asas i n t e s t i n a l e s , n i v e l d e l a o b s t r u c c i ó n ) ; p u e d e ser ú t i l e n l o s
casos d e i s q u e m i a i n t e s t i n a l ( n e u m a t o s i s i n t e s t i n a l ) y p e r f o r a c i ó n d e v i s c e r a
h u e c a . L a p r o y e c c i ó n e n d e c ú b i t o l a t e r a l c o n r a y o h o r i z o n t a l p u e d e ser n e -
cesaria e n aquellos q u e n o p u e d a n realizarla e n b i p e d e s t a c i ó n .
• L a ecografía a b d o m i n a l tiene su máxima u t i l i d a d e n la evaluación dela
patología h e p a t o b i l i a r (colelitiasis, colecistitis), e n el paciente p o l i t r a u -
m a t i z a d o o e n aquel c o n signos de i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a p o r la
sospecha de h e m o p e r i t o n e o s e c u n d a r i o a r u p t u r a de viscera sólida ( h í g a d o
o bazo) o aneurisma de aorta a b d o m i n a l r o t o , respectivamente, y e nel
a b d o m e n a g u d o d e causa g i n e c o l ó g i c a ( e m b a r a z o e c t ó p i c o c o m p l i c a d o ,
t o r s i ó n d e q u i s t e f o l i c u l a r , e t c . ) . P u e d e ser ú t i l a n t e l a s o s p e c h a d e p a n -
creatitis aguda, apendicitis aguda, patología n e f r o u r o l ó g i c a (patología
o b s t r u c t i v a ) , a n e u r i s m a a ó r t i c o , y p a r a l a d e t e c c i ó n d e masas y abscesos
i n t r a p e r i t o n e a l e s . D e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e es u n a t é c n i c a c u y o a n á l i s i s
depende de la experiencia del operador.
• L a t o m o g r a f í a a x i a l c o m p u t a d a d e a b d o m e n c o n c o n t r a s t e e n d o v e n o s o es e l
e s t u d i o q u e m a y o r i n f o r m a c i ó n a p o r t a e n l a s o s p e c h a d e p a t o l o g í a grave d e l
a b d o m e n . T i e n e u n alto rédito diagnóstico e n patologías del r e t r o p e r i t o n e o ,
sobre t o d o aórticas (disección y r u p t u r a de a n e u r i s m a ) , i n f a r t o intestinal,
t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l y e n la d e t e c c i ó n de colecciones i n t r a b d o m i n a l e s .
A n t e u n c u a d r o de a b d o m e n agudo i n t e n s o desde e l i n i c i o , sobre t o d o
e n a b d o m e n s u p e r i o r , debe descartarse i n f a r t o d e m i o c a r d i o (ECG),
p e r f o r a c i ó n de viscera h u e c a ( b u s c a r n e u m o p e r i t o n e o s e m i o l ó g i c a m e n t e
— s i g n o d e P o p e r — y p o r r a d i o g r a f í a ) , p a n c r e a t i t i s a g u d a ( a m i l a s e m i a y eco -
grafía a b d o m i n a l o T A C ) , a n e u r i s m a disecante de aorta a b d o m i n a l ( h i -
pertensión, diferencia entre pulsos de m i e m b r o s superiores e inferiores,
ecografía a b d o m i n a l ) eisquemia mesentérica (ancianos c o n antecedentes
de h i p e r t e n s i ó n , m i o c a r d i o p a t í a y fibrilación auricular, trombofilias,
T A C ) . A n t e u n d o l o r a b d o m i n a l cólico c o nniveles h i d r o a é r e o s e n la
r a d i o g r a f í a d e a b d o m e n q u e se h a c e c o n t i n u o y d e i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a
debe sospecharse c o m p r o m i s o vascular p o r e s t r a n g u l a c i ó n .
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gastroenterología a 2
9
D e n t r o d e las c a u s a s m é d i c a s d e b e t e n e r s e e n c u e n t a a l a c e t o a c i d o s í s
diabética (antecedentes de diabetes, h i p e r g l u c e m i a , cetonemia, c e t o n u r i a
y acidosis m e t a b ó l i c a ) , c ó l i c o r e n a l (antecedentes de litiasis r e n a l , d o l o r
cólico l u m b a r que i r r a d i a aa b d o m e n y testículo h o m o l a t e r a l , h e m a t u r i a ) ,
n e u m o t o r a x , t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r . E n ancianos, la obstrucción
c o l ó n i c a p o r f e c a l o m a y e l d e s a r r o l l o d e o b s t r u c c i ó n vesical aguda ( g l o b o
vesical) s o n f r e c u e n t e s .
¿ C u á n d o debe s o l i c i t a r s e evaluación p o r e l servicio de C i r u g í a ?
«Dolor abdominal einestabilidad hemodinámica
« D o l o r a b d o m i n a l d i f u s o d e i n i c i o súbito e i n t o l e r a b l e desde el c o m i e n z o
q u e n o cede c o n analgésicos
• D o l o r a b d o m i n a l d e i n i c i o i n s i d i o s o c o n t i n u o q u e p r o g r e s a hasta hacerse
intolerable
• D o l o r a b d o m i n a l i n i c i a l m e n t e c ó l i c o q u e se t r a n s f o r m a e n c o n t i n u o
• D o l o r a b d o m i n a l c o n signos localizados o generalizados de i n f l a m a c i ó n
peritoneal
Tratamiento
• C a n a l i z a r u n acceso v e n o s o p e r i f é r i c o e i n d i c a r u n p l a n d e h i d r a t a c i ó n p a -
renteral. E l tipo deaporte hidroelectrolítico depende del cuadro clínico y
d e las d e t e r m i n a c i o n e s d e l l a b o r a t o r i o . Se p u e d e i n d i c a r u n p l a n d e 2 O O O
ó 3 OOO m i d e a p o r t e h í d r i c o , i n t e r c a l a n d o u n f r a s c o d e s o l u c i ó n fisiológica
y u n frasco d e s o l u c i ó n d e dextrosa a l E l a p o r t e d e p o t a s i o estará e n
relación c o n su n i v e l sérico y el v o l u m e n de diuresis h o r a r i a .
• A y u n o absoluta
• Sipresenta vómitos, colocar sonda nasogástrica e n aspiración.
• D e b e i n t e n t a r s e n o a d m i n i s t r a r a n a l g é s i c o s h a s t a q u e n o se o b t e n g a e l
diagnóstico d e f i n i t i v o y u n a c o n d u c t a clara.
• I n t e r c o n s u l t a r alservicio c o r r e s p o n d i e n t e .
P u e d e ser d e u t i l i d a d , p a r a e l e n f o q u e i n i c i a l d e l p a c i e n t e c o n a b d o m e n
agudo, elsiguiente a l g o r i t m o (Gráfico 21.i).
 J ^ 0
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastroenteroloma * 3 *

6RÁFÍC0 214: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO IAM: infarto agudo de miocardio; ECG: electrocardiograma; TAC: tomografía axial computada;
HD:hipocondrio derecho; FID: fosa ilíaca derecha; FI: flanco izquierdo; FII: fosa ilíaca izquierda; EAB: es-
PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO tado ácido-base.

DETECCIÓN DE INESTABILIDAD H E M O D I N Á M I C A
PALIDEZ C U T A N E O M U C O S A , TAQUICARDIA, PULSO D É B I L , H I P O T E N S I Ó N Bibliografía
• Corey L, CC Dwayne. "Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients". Am Fam Phy
2006;74:1 537-44.
( A N A M N E S I S DETALLADA Y EXAMEN FÍSICO ¿ Q U É TIPO DE DOLOR TIENE EL PACIENTE? ^ )
• Marston WA, Ahlquist R, johnson G ]r., Meyer AA. "Misdiagnosis of ruptured abdominal
CAUSAS PROBABLES
aortic aneurysms". J VascSurg 1992;16:17-22.

( )( )
• PANCREATITIS GRAVE
DOLOR PERITONEAL ") ( DOLOR OBSTRUCTIVO
• PATOLOGÍA A Ó R T I C A
DOLOR VASCULAR • Martin FR, R Rossi. "The acute abdomen, an overview and algorithms". Surg Clin North Am.
L,
• INFARTO INTESTINAL
-< , —
1997;77:6.1227-1243.
¿ M Á X I M O DESDE EL INICIO? ¿DIGESTIVO? DOLOR
• RUPTURA VISCERA • Andrew BM, Michael )L, Robert TG et al. "Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced
• PANCRETITIS A G U D A DISTENSIÓN DE I N I C I O SOLAPADO
S Ó L I D A POSTRAUMÁTICA
• ÚLCERA PERFORADA C O N T I N U O Y PROGRESIVO EN
Helical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series". Radiology, 2005;237:114¬
A B D O M I NAL-VÓMITOS-FALTA
• EMBARAZO ECTÓPICO
¿INSTALACIÓN EN HORAS? DE E L I M I N A C I Ó N DE GASES INTENSIDAD HASTA 122.
COMPLICADO
¿LOCALIZACIÓN? Y HECES INTOLERABLE • Dombal, FT. Diagnóstico del dolor abdominal. 2- e d i c i ó n . , Masson-Salvat, 1993.
• IAM
• COLECISTITIS (HD) • ÍLEO M E C Á N I C O DISTENSIÓN ABDOMINAL
• SEPSIS GRAVE DE
• A P E N D I C I T I S (FID) • ÍLEO PARALÍTICO ( P E R I T O N I S M O TARDÍO)
ORIGEN A B D O M I N A L (EJ.:
• DIVERTICULITIS (VARIABLE, ¿URINARIO? • I S Q U E M I A INESTINAL
PERFORACIÓN COLÓNICA)
F I Y FU) DOLOR A B D O M I N A L Y • V Ó L V U L O DE S I G M O I D E S
¿INSTALACIÓN EN POCOS LUMBAR-HEMATURIA • H E R N I A ESTRANGULADA

CONDUCTA URGENTE DÍAS? • CÓLICO RENAL ( I N I C I A L M E N T E CÓLICO)

22. Encefalopatía hepática

• HISTORIA CLÍNICA BÁSICA
• R E A N I M A C I Ó N CON
FLUIDOS I S O T Ó N I C O S
• ECG Y LABORATORIO
PREQUIRÚRGICO
EVALUACIÓN POR EL
SERVICIO DE CIRUGÍA (O
GINECOLOGÍA)
• EVALUAR REALIZACIÓN
DE ECOGRAFÍA (O TAC DE
ABDOMEN)
^ (INESTABILIDAD H E M O D I N Á M I C A , PALIDEZ CUTÁNEOMUCOSA, TAQUICARDIA, PULSO DÉBIL, H I P O T E N S I Ó N | ^ ( J ¡ O )
• RUPTURA VISCERA S Ó L I D A POSTRAUMÁTICA
• EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO
* S E P S I S GRAVE DE ORIGEN A B D O M I N A L (PERFORACIÓN C O L Ó N I C A )
• COLECCIONES INTRAABDO- DOLOR A B D O M I N A L
M I N A L E S POSAPENDICITIS, BAJO-GLOBO VESICAL
DIVERTICULITIS • RETENCIÓN A G U D A DE
• SOSPECHAR I S Q U E M I A ORINA
INTESTINAL AVANZADA A N D R E A PLASENZOTTI
ECG ANTE CUALQUIER DOLOR A B D O M I N A L SOSPECHAR S Í N D R O M E CORONARIO A G U D O
La encefalopatía hepática ( E H ) representa una reducción potencialmente
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
r e v e r s i b l e d e l a f u n c i ó n n e u r o p s i q u i á t r i c a causada p o r u n a e n f e r m e d a d
hepática aguda o c r ó n i c a y/o c o m u n i c a c i o n e s portosistémicas. Está p r e -
• LABORATORIO CON A M I L A S A • LABORATORIO B Á S I C O • LABORATORIO B Á S I C O Y
sente e n hasta el 8 o % de los pacientes c o n c i r r o s i s , i n c l u y e n d o aquellos c o n
Y EAB (EVALUAR DIGESTIVO EAB (EVALUAR
HEPATOGRAMA) • Rx DIRECTA A B D O M E N HEPATOGRAMA)
a n o m a l í a s d e m o s t r a b l e s s o l a m e n t e p o r tests p s i c o m é t r i c o s .
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (NIVELES H I D R O A É R E O S ) • Rx DIRECTA A B D O M E N
(NEUMOPERITONEO) URINARIO ( N E U M A T O S I S INTESTINAL, Fisiopatología
• ECOGRAFÍA A B D O M I N A L • O R I N A COMPLETA VÓLVULO)
(PATOLOGÍA • Rxo ECOGRAFÍA •TAC DE A B D O M E N CON T r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e r a d o q u e l a a c u m u l a c i ó n d e a m o n í a c o n o
BILIO-PANCREÁTICA O RENOVESICAL CONTRASTE (SOSPECHA DE metabolizado secundario ainsuficiencia hepática o comunicaciones p o r t o -
COLECCIONES) INFARTO INTESTINAL)
sistémicas t i e n e u n r o l i m p o r t a n t e e n la p a t o g e n i a de la E H . L a r e d u c c i ó n de
la masa m u s c u l a r , c o m ú n e n e l p a c i e n t e c i r r ó t i c o , t a m b i é n c o n t r i b u y e ya q u e
e l m ú s c u l o es u n s i t i o e x t r a h e p á t i c o i m p o r t a n t e d e r e m o c i ó n d e l a m o n í a c o .
CAUSAS PROBABLES CONDUCTA URGENTE O t r o s m e c a n i s m o s p r o p u e s t o s i n c l u y e n la p r o d u c c i ó n de falsos n e u r o t r a n s -
• PANCREATITIS GRAVE • R E A N I M A C I Ó N CON FLUIDOS
misores, cambios en aminoácidos circulantes, neurotransmisión i n h i b i t o r i a
• PATOLOGÍA A Ó R T I C A ISOTÓNICOS
• INFARTO INTESTINAL • ECG Y LABORATORIO PREQUIRÚRGICO
a través d e r e c e p t o r e s d e l á c i d o g a m m a a m i n o b u t í r i c o ( G A B A ) e n el sistema
• EVALUACIÓN POR EL SERVICIO DE nervioso central ( S N C ) , alteración del metabolismo energético cerebral,
CIRUGÍA
a u m e n t o de la o s m o l a r i d a d i n t r a c e l u l a r d e astrocitos s e c u n d a r i a a la síntesis
• IAM • EVALUAR R E A L I Z A C I Ó N DE ECOGRAFÍA
(o TAC DE A B D O M E N )
d e g l u t a m i n a . Estas h i p ó t e s i s n o s o n m u t u a m e n t e e x c l u y e n t e s e i n c l u s o d i f e -
rentes mecanismos p u e d e n coexistir y c o n t r i b u i r al desarrollo dela E H .

ERRNVPHGLFRVRUJ
\^3 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastroenterología *33

Cuadro clínico
Los pacientes c o n E H generalmente t i e n e n u n a e n f e r m e d a d hepática c r ó n i -
ca a v a n z a d a y , p o r l o t a n t o , l o s h a l l a z g o s f í s i c o s ( e m a c i a c i ó n m u s c u l a r , i c t e -
r i c i a , ascitis, edemas, e r i t e m a p a l m a r , telangiectasias y f e t o r h e p a t i c u s ) y de
l a b o r a t o r i o , r e v e l a n d i s f u n c i ó n h e p á t i c a severa. S o n c o m u n e s l o s t r a s t o r n o s
en el patrón de sueño ( i n s o m n i o e h i p e r s o m n i a ) , que típicamente suelen
preceder al resto de los signos n e u r o l ó g i c o s c o m o asterixis, h i p e r r e f l e x i a y
menos frecuentemente, posturas de descerebración transitorias. E n algunos
pacientes p u e d e n observarse déficits n e u r o l ó g i c o s focales.
A t r a v é s d e l a h i s t o r i a c l í n i c a se p u e d e n d e t e c t a r p o s i b l e s f a c t o r e s d e s e n -
c a d e n a n t e s d e l a E H ( T a b l a 2,2.i) y , a s u vez, p e r m i t e d i f e r e n c i a r e l s í n d r o m e
d e o t r o s c u a d r o s n e u r o l ó g i c o s . ( T a b l a 22.2)
C o n e s p e c t r o s c o p i a p o r R M I , l a E H se a s o c i a a u n p a t r ó n c a r a c t e r i z a d o
p o r eli n c r e m e n t o d ela g l u t a m i n a y e ldescenso de m i o i n o s i t o l y c o l i n a .
Por otra parte, larealización de u n a T A C a b d o m i n a l c o ncontraste y
r e c o n s t r u c c i ó n t r i d i m e n s i o n a l p e r m i t e d e t e c t a r y c u a n t i f i c a r las c o l a t e r a l e s
portosistémicas.
E l p a p e l p r i n c i p a l d e l a s p r u e b a s n e u r o p s i c o l ó g i c a s es e l d i a g n ó s t i c o
de l a E H m í n i m a , s i e n d o t a m b i é n ú t i l e s p a r a c o n t r o l a r l a e v o l u c i ó n e n
pacientes c o n encefalopatía persistente.
U n a vez r e a l i z a d o e l d i a g n ó s t i c o , r e s u l t a d e u t i l i d a d r e a l i z a r l a g r a d u a -
ción déla E H . (Tabla 22.3)

- Hipoxia o hipercapnia Cianosis, signos de insuficiencia respiratoria, gasometría

- Hemorragia gastrointestinal Examen del contenido gástrico y rectal, endoscopia digestiva - Hipoglucemia Diabetes, hepatocarcinoma, glucemia
- Constipación Historia clínica - Hiponatremia o hipernatremia Tratamiento diurético, vómitos, ionograma
- Dieta hiperproteica Historia clínica - Uremia Tratamiento diurético, vómitos, urea y creatinina plasmáticas
- Psicofármacos Historia clínica, determinación de fármacos en plasma u orina - Coma diabético Diabetes mellitus, glucemia
- Insuficiencia renal Evaluación de función renal, ecografía renal
- Alteraciones electrolíticas Determinación de electrólitos plasmáticos
- Infección Cultivos de sangre u otras muestras corporales, paracentesis
(ascitis) o toracocentesis (derrame pleural)
- Ictus Signos neurológicos focales, neuroimágenes (TAC, RMI)
- Lesión hepática sobreañadida Historia clínica, enzimas hepáticas, imágenes, biopsia hepática - Hemorragia subaracnoidea Cefalea, hipertensión arterial, punción lumbar, neuroimágenes
-Tumores Signos neurológicos focales, neuroimágenes
- Hematoma subdural Alcoholismo, TEC, signos neurológicos focales, neuroimágenes
Diagnóstico
E n l a p r á c t i c a c l í n i c a , se f u n d a m e n t a p r i n c i p a l m e n t e e n l a s c a r a c t e r í s t i c a s Antecedentes, determinaciones en sangre u orina
clínicas descriptas, exámenes básicos de l a b o r a t o r i o y e n la exclusión de otras
causas d e a l t e r a c i ó n d e l e s t a d o m e n t a l . E n e l l a b o r a t o r i o s u e l e n h a l l a r s e
- Meningitis, encefalitis, absceso Fiebre, signos meníngeos, punción lumbar, neuroimágenes
datos d e d i s f u n c i ó n hepática b i o q u í m i c a y sintética y t r a s t o r n o s e l e c t r o l í - - Epilepsia Mordedura lengua, incontinencia de esfínteres, EEG
t i c o s . L a r e a l i z a c i ó n d e tests a d i c i o n a l e s se j u s t i f i c a p a r a e x c l u i r o t r a s causas -Abstinencia alcohólica Alcoholismo, alucinaciones visuales, agitación psicomotriz
- Encefalopatía de Wernicke Alcoholismo, actividad piruvato transcetolasa, respuesta a
de d i s f u n c i ó n cerebral ( h i p o g l u c e m i a , u r e m i a , alteraciones electrolíticas, tiamina, RMI
i n t o x i c a c i o n e s ) . L a d e t e r m i n a c i ó n de los niveles de a m o n í a c o , t a n t o a r t e r i a l FEC: Traumatismo encéfalo craneano; EEG: Electroencefalograma; RMI: Resonancia magnética por imágenes
c o m o v e n o s o n o se j u s t i f i c a e n f o r m a r u t i n a r i a .
L a T A C d e c r á n e o está i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n d i a g n ó s t i c o i n c i e r t o Tratamiento
de E H p a r a e x c l u i r otras e n f e r m e d a d e s y p a r a detectar l a p r e s e n c i a de e d e m a I. C o r r e c c i ó n d e l a s c a u s a s p r e c i p i t a n t e s
cerebral localizado o generalizado. E s t o i n c l u y e l a e v a c u a c i ó n d e s a n g r e d e l a p a r a t o d i g e s t i v o , d i s m i n u i r las
C o n l a R M I se o b s e r v a e n T i u n a u m e n t o b i l a t e r a l d e l a i n t e n s i d a d d e dosis d e d i u r é t i c o s , e l i m i n a r sedantes, evitar c o n s t i p a c i ó n , tratamiento
l a s e ñ a l e n g a n g l i o s b á s a l e s , e s p e c i a l m e n t e e l p á l i d o , q u e se c o n s i d e r a s e - de i n f e c c i o n e s presentes y c o r r e c c i ó n d e d i s t u r b i o s h i d r o e l e c t r o l í t i c o s ,
c u n d a r i a a l d e p ó s i t o d e m a n g a n e s o y se a s o c i a a l a p r e s e n c i a d e c o l a t e r a l e s f u n d a m e n t a l m e n t e l a h i p o p o t a s e m i a , y a q u e ésta a u m e n t a l a p r o d u c c i ó n
portosistémicas. renal de amoníaco.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 \^34 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastro entero logia 35^ 1

TABLA 2 2 . 3 : G R A D U A C I Ó N DE LA EH
1 Cambio de personalidad, Cambio de personalidad, y Temblor leve, apraxia,
inversión ritmo del sueño concentración incoordinación
2 Letargía, respuestas lentas Desorientación, amnesia, Flapping, disartria, ataxia
comportamiento inadecuado reflejos hipoactivos
3 Hipersomne pero responde a Comportamiento agresivo, Flapping, Babinski, reflejos
órdenes, confusión Pérdida de la comunicación hiperactivos, hipertonía
4 Coma
Ausente Descerebración
2. M e d i d a s para descender e l amoníaco
• Dieta: N o e x i s t e e v i d e n c i a c l í n i c a q u e avale l a r e s t r i c c i ó n p r o t e i c a e n l a E H
aguda. H a b i t u a l m e n t e , los pacientes c o n E H grados 3 ó 4 n o r e c i b e n a l i -
m e n t a c i ó n o r a l , p e r o t a n p r o n t o c o m o m e j o r a n se d e b e p r o b a r l a t o l e r a n c i a
p r o t e i c a c o m e n z a n d o c o n c a n t i d a d e s m o d e r a d a s d e p r o t e í n a s q u e se i n c r e -
m e n t a n cada 3 a 5 días, t r a t a n d o de n o s u p e r a r l o s 7 O g r a m o s d i a r i o s . L a s u -
p l e m e n t a c i ó n c o n p r o t e í n a s vegetales p u e d e m e j o r a r e l b a l a n c e n i t r o g e n a d o
s i n p r e c i p i t a r o e m p e o r a r la E H , l o q u e estaría r e l a c i o n a d o c o n s u m a y o r
c o n t e n i d o d e fibras, q u e a u m e n t a r í a e l t r á n s i t o i n t e s t i n a l y d i s m i n u i r í a e l
p H de la luz c o l ó n i c a c o m o consecuencia de su f e r m e n t a c i ó n bacteriana. N o
se o b s e r v a r o n b e n e f i c i o s d e l a s u p l e m e n t a c i ó n c o n a m i n o á c i d o s d e c a d e n a
r a m i f i c a d a e n pacientes c o ntolerancia a proteínas, p o r l o q u e sólo d e b e n
i n d i c a r s e e n a q u e l l o s c o n i n t o l e r a n c i a severa a las m i s m a s .
• Disacáridos no absorbibles como ¡actulosajlactitol: D e b i d o a la ausencia de disacari-
dasas e s p e c í f i c a s a n i v e l d e l i n t e s t i n o d e l g a d o , l u e g o d e s e r a d m i n i s t r a d o s ,
l l e g a n i n t a c t o s a l c o l o n ; a l l í s o n c a t a b o l i z a d o s p o r l a flora b a c t e r i a n a a
á c i d o s grasos d e cadena c o r t a (ácidos láctico y a c é t i c o ) , q u e r e d u c e n e l
p H a p r o x i m a d a m e n t e a 5, l o q u e favorece l a f o r m a c i ó n de a m o n i o n o
a b s o r b i b l e . O t r o s e f e c t o s d e estas s u s t a n c i a s q u e c o n t r i b u y e n a s u u t i l i d a d
s o n : a ) a u m e n t o d e l a i n c o r p o r a c i ó n d e a m o n í a c o p o r las b a c t e r i a s p a r a
s í n t e s i s d e c o m p u e s t o s n i t r o g e n a d o s , b ) m o d i f i c a c i ó n d e l a flora c o l ó n i c a ,
c o n desplazamiento d e bacterias p r o d u c t o r a s d e ureasa p o r Lactobacülus,
c) efectos c a t á r t i c o s d e l a carga h i p e r o s m o l a r e n c o l o n , d ) i n c r e m e n t o d e
e x c r e c i ó n d e n i t r ó g e n o f e c a l a l a u m e n t a r e l v o l u m e n d e las heces, e ) r e -
d u c c i ó n de l a f o r m a c i ó n de á c i d o s grasos de cadena c o r t a p o t e n c i a l m e n t e
t ó x i c o s ( p r o p i o n a t o , b u t i r a t o , v a l e r a t o ) . L a d o s i s es d e 15 a 3 0 m i e n t r e
3 a 4 veces a l d í a , l a q u e d e b e s e r a j u s t a d a p a r a l o g r a r l a e l i m i n a c i ó n d e 2
a 3 d e p o s i c i o n e s b l a n d a s p o r día, n o h a b i é n d o s e d e m o s t r a d o ventajas d e
la a d m i n i s t r a c i ó n m e d i a n t e enemas c o n respecto a l a vía o r a l .
• Enemas: L a l i m p i e z a d e l c o l o n es u n m é t o d o r á p i d o y e f e c t i v o p a r a r e m o v e r
sustratos a m o n i o g é n i c o s .
• Antibióticos: S u e m p l e o se l i m i t a t í p i c a m e n t e a p a c i e n t e s q u e n o t o l e r a n o
q u e s o n r e s i s t e n t e s a l o s d i s a c á r i d o s . E l m á s u t i l i z a d o es l a n e o m i c i n a , c u y a
d o s i s es d e 5 0 0 a 2 O O O m g c a d a 6 a 8 h o r a s , s i e n d o s u e f i c a c i a s i m i l a r a l a
d e l a l a c t u l o s a . U n p e q u e ñ o p o r c e n t a j e d e l a d r o g a es a b s o r b i d o d e l t r a c t o
digestivo, p u d i e n d o causar o t o t o x i c i d a d y n e f r o t o x i c i d a d e n t r a t a m i e n t o s
a l a r g o p l a z o , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a s u u s o p o r p e r í o d o s m a y o r e s a
los 6 meses. O t r o s a n t i b i ó t i c o s q u e h a n sido u t i l i z a d o s s o n m e t r o n i d a z o l
y vancomicina.
• Zinc: P o d r í a s e r d e u t i l i d a d a l a u m e n t a r l a c o n v e r s i ó n h e p á t i c a d e a m i n o á -
c i d o s e n u r e a , f u n d a m e n t a l m e n t e e n p a c i e n t e s m a l n u t r i d o s c o n escasa
masa m u s c u l a r .
• Estimulantes del metabolismo del amoníaco: E l a m o n í a c o es r e m o v i d o p o r l a f o r m a -
c i ó n de u r e a e n h e p a t o c i t o s p e r i p o r t a l e s y/o p o r la síntesis d e g l u t a m i n a
e n h e p a t o c i t o s p e r i v e n o s o s . E n l a c i r r o s i s l a a c t i v i d a d d e las e n z i m a s d e l
ciclo u r e i c o y de lag l u t a m i n a están reducidas. L a L - o r n i t i n a - L - a s p a r t a t o
a u n a d o s i s d e 9 g r a m o s t r e s veces a l d í a p o r v í a o r a l , h a s i d o u t i l i z a d a p a r a
d i s m i n u i r los niveles plasmáticos d e a m o n í a c o d e b i d o a la u m e n t o d e l
m e t a b o l i s m o d e l m i s m o a g l u t a m i n a . T a m b i é n se e n s a y a r o n e l b e n z o a t o
de s o d i o y e l f e n i l a c e t a t o . S o n necesarios estudios adicionales p a r a realizar
recomendaciones firmes.
3 . T r a t a m i e n t o s b a s a d o s e n l a hipótesis d e l G A B A
E l c o m p l e j o d e l r e c e p t o r G A B A e n l a m e m b r a n a p o s i n á p t i c a es l a p r i n c i p a l
vía i n h i b i t o r i a e n S N C , c o n s i t i o s d e u n i ó n a l G A B A , parabenzodiacepi-
n a s y b a r b i t ú r i c o s . E n p a c i e n t e s c o n E H se h a p o s t u l a d o l a e x i s t e n c i a d e
u n aumento de los ligandos d e l receptor debenzodiacepinas, lo que ha
j u s t i f i c a d o el uso de antagonistas de dichos receptores c o m o e l flumazenil.
S i n e m b a r g o , l a m e j o r í a o b s e r v a d a es s ó l o t r a n s i t o r i a , n o p u d i e n d o r e c o -
mendarse c o m o terapia r u t i n a r i a . P o r e lc o n t r a r i o , resultaría de u t i l i d a d
e n aquellos pacientes q u e h a n r e c i b i d o benzodiacepinas.
T a m b i é n se h a s u g e r i d o l a e x i s t e n c i a d e u n a r e d u c c i ó n d e l a a c t i v i d a d
de l a n e u r o t r a n s m i s i ó n d o p a m i n é r g i c a e n l a E H . S i n e m b a r g o , l o s ensayos
c o n t r o l a d o s f a l l a r o n e n d e m o s t r a r u n efecto beneficioso d e lt r a t a m i e n t o
c o n l e v o d o p a o b r o m o c r i p t i n a , e x c e p t o e n pacientes c o n g r a d o s severos d e
Parkinson.
Bibliografía
• Riordan S, R. Williams. "Treatment of hepatic encephalopathy". N EnglJ Med 1997;337:473-479.
• Mínguez B, J Córdoba. "Avances en la patogenia y el diagnóstico de la encefalopatía hepá-
tica". Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl l):19-24.
• Ferenci, P. "Pathogenesis of hepatic encephalopathy". En Rose, BD (ed.) Up To Date 2005,
Weilesley, MA.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastro entero logia ^7JJ

• Ais Nielsen B, Gluud L, Gluud C. "Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopa-
thy: systematic review of randomised triáis". BMJ 2004;328:1046-1050.
• Ortiz M, Jacas C, Córdoba J. "Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical signifi-
cance and recommendations".yowrna/ ofHepatology 2005;42:S45-S53.
E n este s e n t i d o d e b e r á o r i e n t a r s e e l i n t e r r o g a t o r i o y l o s s u c e s i v o s e s -
tudios complementarios.
G R Á F I C O 2 3 . 1 : A L G O R I T M O D I A G N Ó S T I C O D E LA A S C I T I S D E RECIENTE COMIENZC

ASCITIS DE RECIENTE
COMIENZO

INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO:

23. Síndrome ascítico

FACTORES DE RIESGO PARA CIRROSIS (ALCOHOLISMO, VHB, VHC, TRANSFUSIONES, FACTORES DE RIESGO
PARA ETS).
SIGNOS DE ICC (LA DISNEA Y LA ORTOPNEA PUEDEN DEBERSE A LA MISMA ASCITIS SI ÉSTA ES

edematoso IMPORTANTE)
DATOS ORIENTADORES SOBRE POSIBLES NEFROPATÍAS
DATOS ORIENTADORES HACIA NEOPLASIAS (ANTECEDENTES NEOPLÁSICOS, PÉRDIDA DE PESO, CAMBIO DE
J

HÁBITO EVACUATORIO, ETC.)

ROBERTO PARODI Y M A R I A N O GARCÍA
Foco EPIDEMIOLÓGICO PARA TBC

Definición
LABORATORIO GENERAL:
P r e s e n c i a d e l í q u i d o e n l a c a v i d a d p e r i t o n e a l . Es l a p r i n c i p a l c o m p l i c a c i ó n
HEMOGRAMA
d e l a c i r r o s i s h e p á t i c a y se a s o c i a a u n a m e n o r s o b r e v i d a y d e t e r i o r o d e l a FUNCIÓN RENAL E IONOGRAMA
LABORATORIO HEPÁTICO (RESERVA HEPÁTICA, HEPATITIS, MASA OCUPANTE HEPÁTICA, ETC.).
calidad de vida.
ECOGRAFÍA A B D O M I N A L :
CONFIRMA ASCITIS, SIGNOS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA, SIGNOS INDIRECTOS DE HIPERTENSIÓN PORTAL
Fisiopatología
E l p r i n c i p a l d e t e r m i n a n t e d e l a f o r m a c i ó n d e ascitis asociada a l a c i r r o s i s
RECUENTO DE ELEMENTOS:
(GASA)
h e p á t i c a es l a v a s o d i l a t a c i ó n e s p l á c n i c a , q u e es m á s m a r c a d a a m e d i d a q u e > 2 5 0 PMN/MM3

p r o g r e s a e l d a ñ o h e p á t i c o . E s t o , a s u vez, p r o d u c e u n v o l u m e n c i r c u l a n t e (PBE)

eficaz d i s m i n u i d o y p o n e e n m a r c h a t o d o s l o s m e c a n i s m o s p a r a r e t e n e r j > 1,1 G/DL i 1,1 G/DL

HIPERTENSIÓN PORTAL OTRAS CAUSAS
agua y s o d i o (sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ) p r o d u c i é n d o s e
u n hiperaldosteronismo secundario. VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; ETS: enfermedades de transmisión sexual; ICC:
¿Qué suele motivar l a consulta e n G u a r d i a ? insuficiencia cardíaca congestiva; TBC: tuberculosis; GASA: gradiente sero ascítico de albúmina; PMN:
polimorfonucleares; PBE: peritonitis bacteriana espontánea
I. A s c i t i s d e r e c i e n t e c o m i e n z o GASA = Albúmina sérica - Albúmina en líquido ascítico (precaución: que ambas estén en las mismas uni-
2,. A u m e n t o d e s u a s c i t i s h a b i t u a l dades). Evaluar la presencia o no de hipertensión portal y descartar la PBE son los dos pasos ineludibles
en la evaluación en la guardia.
3. Síntomas abdominales ( d o l o r )
4- Complicaciones hemodinámicas (hipotensión, oliguria, etc.)
E n e l p a c i e n t e c o n a s c i t i s d e r e c i e n t e c o m i e n z o , si b i e n l a causa m á s c o m ú n E l análisis d e l l í q u i d o ascítico t i e n e v a l o r capital e n la evaluación d e
es l a c i r r o s i s h e p á t i c a , d e b e r á n p l a n t e a r s e o t r o s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s . c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n ascitis, t a n t o a n i v e l d i a g n ó s t i c o c o m o p r o n ó s t i c o .
E n particular, el cálculo d e lgradiente sero-ascítico de albúmina ( G A S A )
Causas de S í n d r o m e ascítico edematoso t i e n e g r a n i m p o r t a n c i a p a r a d i v i d i r las a s c i t i s d e b i d a s a h i p e r t e n s i ó n p o r t a l
• Hepática (cirrosis) ( H T P ) c u y o v a l o r s e r á > 1,1 g / d l d e l a s d e b i d a s a o t r a s causas ( v a l o r < 1,1 g /
• C a r d í a c a ( i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva) d i ) . O t r a u t i l i d a d d e l análisis d e ll í q u i d o ascítico reside e n l a p o s i b i l i d a d
• Renal (síndrome nefrótico einsuficiencia renal) de descartar la presencia de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a e s p o n t á n e a ( e n t i d a d
• Neoplásica (carcinomatosis peritoneal) frecuente e n pacientes cirróticos) y más raramente h e m o p e r i t o n e o .
• Infecciosa (infecciones peritoneales crónicas c o m o la tuberculosis)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastroenterología *39

H^^TÁ8iA23.i; CAUSAS DE A S C I T I S S E G Ú N GASAJJ

• L o s d i u r é t i c o s p u e d e n m a n t e n e r s e s i se c o m p r u e b a q u e p r o d u c e n e f e c t o .
G A S A > 1,1 (HTP) GASA < 1,1
Cirrosis hepática Carcinomatosis peritoneal PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
Insuficiencia cardíaca Tuberculosis peritoneal E s l a i n f e c c i ó n d e l l í q u i d o a s c í t i c o q u e se p r o d u c e e n a u s e n c i a d e u n f o c o
Carcinoma hepatocelular Pancreatitis i n f e c c i o s o i n t r a a b d o m i n a l ; si b i e n hay situaciones q u e p u e d e n favorecerla,
Trombosis portal Infarto intestino mesentérico c o m o la presencia de u n bajo n i v e l de proteínas e n l í q u i d o ascítico m e n o r
Metástasis hepáticas Lupus eritematoso sistémico
a I g/di, o la presencia de h e m o r r a g i a digestiva, debe considerarse su d i a g -
Síndrome de Budd-Chiari Síndrome nefrótico
n ó s t i c o e n t o d o p a c i e n t e c i r r ó t i c o c o n ascitis.
E n u n p a c i e n t e c o n ascitis p r e v i a q u e c o n s u l t a p o r e m p e o r a m i e n t o de L a f i s i o p a t o l o g í a se d e b e r í a a t r a s l o c a c i ó n d e b a c t e r i a s , principal-
s u c u a d r o , e s t o p u e d e d e b e r s e a m ú l t i p l e s causas. ( T a b l a 2 3 - 2 ) m e n t e intestinales ( a u n q u e t a m b i é n p u e d e n p r o v e n i r de otros focos, c o n
b a c t e r i e m i a y c o l o n i z a c i ó n del l í q u i d o ascítico). D e acuerdo a los hallazgos
TABLA 2 3 , 2 ; CAUSAS D E E M P E O R A M I E N T O D E A S C I T I S PREVIA
e n l í q u i d o a s c í t i c o t r a d i c i o n a l m e n t e se l a c l a s i f i c a d e l a s i g u i e n t e m a n e r a .
• Progresión de la enfermedad causal
(Tabla 23.3)
• Abandono de la medicación
• Transgresiones alimentarias
• Hepatitis sobreagregada (principalmente hepatitis alcohólica) | TABLA 2 3 . 3 : CLASIFICACIÓN DEL L Í Q U I D O ASCÍTICO S E G Ú N RECUENTO |
• Hepatocarcinoma I J J J J D E P Q U M O R F O N U C L E Á R E S Y BACTERIOLOGÍA
• Peritonitis bacteriana espontánea
• Hemoperitoneo (el lecho esplácnico varicoso tiene más posibilidad de sangrar, tanto « u n a s
espontáneamente como por traumatismos) > 250 polimorfonucleares/ mm y 3
Tratamiento antibiótico y albúmina
cultivo positivo del líquido ascítico

> 250 polimorfonucleares/mm 3

E l i n t e r r o g a t o r i o deberá investigar sobre transgresiones, a b a n d o n o de con cultivo negativo; hoy prefiere
medicamentos, c o n s u m o de alcohol u o t r o tóxico, traumatismos o p r o - llamarse a esta situación PBE con
cultivo negativo
c e d i m i e n t o s c a p a c e s d e p r o d u c i r h e m o p e r i t o n e o . E n e l caso d e l a s t r a n s - < 250 polimorfonucleares/ mm y
g r e s i o n e s d i e t é t i c a s , u n a e x c r e c i ó n u r i n a r i a d e s o d i o > JO m E q / d í a p u e d e cultivo positivo
Tratamiento antibiótico y albúmina
3
Repunzar a las 48 horas.
- Si cultivo es negativo y PMN
< 250/mm : no tratamiento
3

a p o y a r esta h i p ó t e s i s . N u e v a m e n t e l a p a r a c e n t e s i s y e l a n á l i s i s d e l l í q u i d o - Si el recuento de PMN > 250/mm : 3

ascítico s o n trascendentales para descartar P B E , p e r i t o n i t i s secundaria, tratamiento

h e m o p e r i t o n e o ( h e m a t o c r i t o del líquido > 5 ° %d e lde la sangre).
C u a n d o u n p a c i e n t e c o n ascitis c o n s u l t a p o r d o l o r a b d o m i n a l , a l o s
d i a g n ó s t i c o s q u e se p l a n t e a n e n c u a l q u i e r p a c i e n t e d e b e r á a g r e g a r s e l a
posibilidad de P B E .
TRATAMIENTO
1. A s c i t i s l e v e o m o d e r a d a ( a m b u l a t o r i o ) :
• R e s t r i c c i ó n de N a e n l a dieta (< 5O m E q / d í a ) y e s p i r o n o l a c t o n a ( l O O - 2 0 0 m g /
+
d í a ) . Se p u e d e n a u m e n t a r o a g r e g a r d i u r é t i c o s d e asa s e g ú n l a r e s p u e s t a .
2. A s c i t i s de g r a n v o l u m e n :
• Paracentesis terapéutica t o t a l asociada a l a a d m i n i s t r a c i ó n de a l b ú m i n a E V
( 6 - 8 g/litro) opoligelina oDextrán 7 0 (lOO m i ) .
• Posteriormente diuréticos (espironolactona 2 0 0 mg/día +/- furosemida
4 0 mg/día)
3 . A s c i t i s r e f r a c t a r i a (no responde al tratamiento diurético o presenta efectos adversos)
• Paracentesis terapéutica c o n a d m i n i s t r a c i ó n de a l b ú m i n a , g e n e r a l m e n t e
repetidas
- Si cultivo sigue positivo: trata-
miento
E l t r a t a m i e n t o consiste e n la a d m i n i s t r a c i ó n de antibióticos p o r cinco
días. S o n de p r i m e r a elección: cefotaxima 2 gc/l2 hs. o ceftriaxona I g c/l2
hs.; otras opciones: a z t r e o n a m ; a m p i c i l i n a - s u l b a c t a m . H a y algunas o p c i o -
nes p a r a t r a t a m i e n t o o r a l e n pacientes c o n m u y b u e n estado g e n e r a l , s i n
c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o ysin íleo, como ofloxacina y ciprofloxacina.
E l c o n t r o l d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n r e p u n c i ó n a l a s 4 8 h o r a s d e
t r a t a m i e n t o . S i n o d i s m i n u y e r o n a l m e n o s u n 2 5 % l ° s P M N , se c o n s i d e r a
fallo de t r a t a m i e n t o al igual q u e si aparecen signos clínicos de e m p e o r a -
m i e n t o ( d o l o r , í l e o , e t c . ) . E n estos casos se r e c o m i e n d a c a m b i a r a n t i b i ó t i c o s
c u b r i e n d o g é r m e n e s g r a m p o s i t i v o s ; a m p i c i l i n a - s u l b a c t a m es u n a b u e n a
o p c i ó n . N u n c a hay q u e p e r d e r de vista la p o s i b i l i d a d de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a -
n a s e c u n d a r i a a a l g ú n f o c o i n t r a a b d o m i n a l ; e n este caso d e b e r á n r e a l i z a r s e
los estudios c o r r e s p o n d i e n t e s (ecografía, t o m o g r a f í a c o m p u t a d a , etc.).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1
4° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Gastroenterología 1 ¿
^ J

Navasa M, Casafont F, Clemente C, etal. "Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea:

E l u s o d e a l b ú m i n a d u r a n t e l a P B E h a d e m o s t r a d o ser eficaz (1,5 g /
k g e l d í a I y I g / k g e l d í a 3 ) y es e l o t r o p i l a r d e l t r a t a m i e n t o j u n t o c o n l o s
antibióticos o p o r t u n a m e n t e indicados.
A l g u n a s consideraciones sobre l a hemo d i n a m i a delpaciente c i r r o -
t i c o : L a c i r r o s i s r e p r e s e n t a u n estado a n ó m a l o d e d i s t r i b u c i ó n d e l v o l u m e n
c i r c u l a n t e eficaz, c o n v a s o d i l a t a c i ó n e s p l á c n i c a e h i p o v o l e m i a r e l a t i v a a l
r e s t o d e l o s ó r g a n o s . E s t o h a c e a estos p a c i e n t e s m u y l á b i l e s a l o s c a m b i o s
h e m o d i n á m i c o s ( d e s h i d r a t a c i ó n , d i u r é t i c o s , a n t i i n f l a m a t o r i o s n o este-
diagnóstico, tratamiento y profilaxis". Gastroenterol Hepatol 2001;24:37.
Runyon, BA. "Management of adult patient with ascites due to cirrhosis". Hepatology
1998;27:264-272.
Rimóla A, Garcia-Tsao G, Navasa M, etal. "Diagnosis, treatment and prophylaxis of sponta-
neous bacterial peritonitis: a consensus document". J Hepatol 2000;32:142-153.
Baccaro ME, Ferretti S, Vorobioff J. "Síndrome ascítico". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
Terapéutica Clínica. 1- ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;246-258.
Ferretti S, Baccaro ME, Vorobioff J. "Hipertensión portal". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
Terapéutica Clínica. I ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;239-245.
3

roideos, i n h i b i d o r e s de la enzima de conversión de angiotensina, drogas

nefrotóxicas, paracentesis evacuadoras, e t c . ) . P o r este m o t i v o se d e b e s e r
m u y p r u d e n t e c o n e l u s o d e estos m e d i c a m e n t o s y t é c n i c a s . E l t r a t a m i e n -
t o d i u r é t i c o d e l c i r r ó t i c o estable d e b e c o n t r o l a r s e c o n e l peso c o r p o r a l ,
evitando sobrepasar u n a p é r d i d a de 5 0 0 gramos p o r día e n elpaciente s i n
edemas y de I OOO g r a m o s p o r día e n el paciente c o n edemas. R e c o r d a r q u e
e l ú n i c o e d e m a q u e p o n e e n r i e s g o l a v i d a es e l p u l m o n a r , p o r e n d e n o h a y
n i n g u n a u r g e n c i a e n t r a t a r edemas d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s o l a ascitis, s i e n -
d o m a y o r e s l o s p e r j u i c i o s p o t e n c i a l e s d e t r a t a m i e n t o s agresivos (síndrome
h e p a t o r r e n a l , i n s u f i c i e n c i a r e n a l ) q u e los beneficios de éstos.
E l s í n d r o m e h e p a t o r r e n a l n o se d i s c u t i r á e n este c a p í t u l o ; s ó l o d e b e
t e n e r s e e n c u e n t a q u e se t r a t a d e u n c u a d r o d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l e n u n
p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a y a sea a g u d a o c r ó n i c a , e n e l q u e se h a n
d e s c a r t a d o o t r a s p o s i b l e s causas ( d i u r é t i c o s , i n f e c c i o n e s , n e f r o t ó x i c o s , e t c . )
y q u e n o m e j o r a c o n la e x p a n s i ó n d e l espacio intravascular. Presenta u n a
b a j a e x c r e c i ó n r e n a l d e s o d i o y a q u e se d e b e a u n a e x a g e r a d a v a s o c o n s t r i c c i ó n
r e n a l , s i e n d o s u m o r t a l i d a d m u y elevada.
G o m o v i m o s , l a p a r a c e n t e s i s diagnóstica resulta f u n d a m e n t a l e n e l
e s t u d i o d e l p a c i e n t e c i r r ó t i c o . A q u í se r e s u m e n sus i n d i c a c i o n e s :
1. E n e l p a c i e n t e c i r r ó t i c o , p a r a d e s c a r t a r P B E
2. Ascitis de reciente comienzo
3. Signos o síntomas de peritonitis
4« S i g n o s d e i n f e c c i ó n s i s t é m i c a ( f i e b r e , l e u c o c i t o s i s , e t c . )
5. E n c e f a l o p a t í a h e p á t i c a o d e t e r i o r o d e l a f u n c i ó n r e n a l
6 . H e m o r r a g i a digestiva, r e a l i z a r l a p u n c i ó n antes d e i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
antibiótica

7o A s c i t i s d e d i f í c i l m a n e j o o r e f r a c t a r i a a t r a t a m i e n t o .

Bibliografía
• Gines P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodes J. "Management of Cirrosis and Ascites". N Engl J Med
2004;350:1646-54.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo
R E N É D I M O N A C O - L O R E N A D E LOS Á N G E L E S T O Z Z I - P A T R I C I A PEREIRA

• C a u s a s de h e m o r r a g i a s e n e l p r i m e r trimestre:
•Aborto
• Embarazo ectópico
• Mola
•Causas en el 2 O
7 3 ° trimestre:
• Desprendimiento normoplacentario
• Placenta previa

ABORTO
Definición
F i n a l i z a c i ó n e s p o n t á n e a o p r o v o c a d a d e l e m b a r a z o antes de q u e e l feto a l -
cance edad gestacional dev i a b i l i d a d . L a O M S l o d e f i n e c o m o l a e x p u l s i ó n
o extracción uterina de u ne m b r i ó n o feto de menos de5 0 0 gramos.
Debe diferenciarse entre:
• Temprano (80-85%), e
^q u e
s u c e d e a n t e s d e l a s 12 s e m a n a s ( e s t á
r e l a c i o n a d o c o n causas e m b r i o n a r i a s )
• T a r d í o , e n t r e las 12 y 2 2 s e m a n a s ( a s o c i a d o a f a c t o r e s m a t e r n o s ) .

Factores asociados
N o h a b l a m o s d e f a c t o r e s e t i o l ó g i c o s y a q u e e n u n g r a n p o r c e n t a j e d e casos
se d e s c o n o c e l a e t i o l o g í a .
• E d a d m a t e r n a avanzada: asociado a alteraciones c r o m o s ó m i c a s
• Antecedentes de abortos previos
• Malformaciones uterinas
• Tumores uterinos
• Incompetencia ístmico-cervical
• R e a l i z a c i ó n d e técnicas invasivas d u r a n t e e l e m b a r a z o : amniocentesis,
biopsia corial
• Factores m e d i o a m b i e n t a l e s : radiaciones ionizantes, metales pesados, etc.
• Uso de prostaglandinas

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TABLA 2 4 . 1 : FORMAS C Ó N I C A S DE A B O R T O
• T a m a ñ o u t e r i n o m e n o r al esperado para la edad gestacional
P O D E ABORTO DATOS C L Í N I C O S
[ • E c o g r a f í a : n o se r e a l i z a d e r u t i n a . Se o b s e r v a p e r s i s t e n c i a d e r e s t o s o v u l a r e s
• Test de embarazo positivo e n la cavidad u t e r i n a
• Presencia de vitalidad fetal
• Ginecorragia • V a l o r a r e l estado h e m o d i n á m i c o evaluando signos de shock h i p o v o l é m i c o
° Dolor tipo cólico hipogástrico • Descartar presencia de fiebre
° Orificio cervical (OC) cerrado
0
Expulsión parcial del producto de concepción • Realizar diagnóstico d i f e r e n c i a l c o nembarazo ectópico
• Ginecorragia y dolor hipogástrico de magnitud variable
CONDUCTA
• Dilatación cervical
° Expulsión completa del producto de concepción • Internación
° Hemorragia leve • Solicitar laboratorio: hemograma, glucemia, uremia
• Frecuente cierre del OC
• T i p i f i c a c i ó n ( g r u p o s a n g u í n e o y f a c t o r ) d e t o d a s las p a c i e n t e s
• Cualquiera de las formas clínicas de aborto
0
Fiebre, sin ningún otro foco
• Mal estado general
• Secreción hemopurulenta
Dolor a la movilización de cerviz y útero

FORMAS CLÍNICAS
1. A m e n a z a d e a b o r t o TRATAMIENTO
Se c a r a c t e r i z a p o r s a n g r a d o g e n i t a l d e p e q u e ñ a a m o d e r a d a i n t e n s i d a d , E v a c u a c i ó n u t e r i n a , e n q u i r ó f a n o y b a j o anestesia, m e d i a n t e :
a c o m p a ñ a d o d e d o l o r t i p o c ó l i c o , l o c a l i z a d o e n h i p o g a s t r i o y fosas i l í a c a s , • Legrado evacuador
g e n e r a l m e n t e leve a m o d e r a d o . •Aspiración manual endouterina ( A M E U )
DIAGNÓSTICO Se a d m i n i s t r a o x i t o c i n a c o m o u t e r o t ó n i c o , p a r a f a c i l i t a r l a e x p u l s i ó n
• A n t e c e d e n t e d e atraso m e n s t r u a l del material y d i s m i n u i r la pérdida sanguínea, 3 0 unidades e n5 0 0 m i de
• Metrorragiay d o l o r hipogástrico dextrosa al 5 % a pasar 2 O gotas p o r m i n u t o .
• Examen genital: O C cerrado 3. Aborto completo
•Test de embarazo positivo • Expulsión e n f o r m a completa del material ovular.
• Evidencia ecográfica de gestación intrauterina c o n desarrollo acorde a • E l d o l o r y las p é r d i d a s h e m á t i c a s c e s a n d e s p u é s d e l a e x p u l s i ó n .
edad gestacional. • E l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o p u e d e estar a b i e r t o o c e r r a d o , y e l t a m a ñ o
CONDUCTA u t e r i n o es m e n o r a l o e s p e r a d o p a r a l a e d a d g e s t a c i o n a l .
• N o r e q u i e r e h o s p i t a l i z a c i ó n , a m e n o s q u e l a m e t r o r r a g i a sea m o d e r a d a • E n l a e c o g r a f í a se o b s e r v a l a c a v i d a d v a c í a o c o n i m á g e n e s s u g e s t i v a s d e
• R e s t r i c c i ó n m o d e r a d a de l a a c t i v i d a d física coágulos.
• A b s t i n e n c i a sexual CONDUCTA
• C o n c u r r i r al c o n t r o l prenatal • E n este caso es l a o b s e r v a c i ó n y s e g u i m i e n t o , s i e x i s t e n d u d a s d e b e c o n s i -
Es i m p o r t a n t e e l a p o y o p s i c o l ó g i c o y d a r l e a l a p a c i e n t e l a i n f o r m a c i ó n derarse c o m o u n a b o r t o i n c o m p l e t o .
necesaria 4° A b o r t o s é p t i c o
2. Aborto incompleto
Es l a e x p u l s i ó n p a r c i a l d e r e s t o s o v u l a r e s a través d e l c é r v i x .
DIAGNÓSTICO
• D i a g n ó s t i c o d e e m b a r a z o (test d e e m b a r a z o p o s i t i v o )
• D o l o r e s más intensos que e n la amenaza de aborto G e n e r a l m e n t e se p r e s e n t a t r a s m a n i p u l a c i o n e s m e c á n i c a s o q u í m i c a s
• M e t r o r r a g i a q u e p u e d e ser leve, m o d e r a d a o severa e n e l i n t e n t o d e i n t e r r u m p i r l a g e s t a c i ó n o e n casos d e r u p t u r a p r o l o n g a d a
• O r i f i c i o cervical abierto de m e m b r a n a s .

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L a i n f e c c i ó n es p o l i m i c r o b i a n a , e n r e l a c i ó n a l a flora v a g i n a l e n d ó g e n a , • L a l a p a r o t o m í a c o n e v e n t u a l h i s t e r e c t o m í a debe reservarse p a r a pacientes

y s u e l e n a i s l a r s e Escherichia coli, Enterohacter aerogenes, Proteus vulgaris, Estreptococo c o n i n f e c c i ó n u t e r i n a masiva, fracaso d e l t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , sos-
hemolítico, Estafilococoj anerobios, incluyendo Clostridiumperfringens. p e c h a d e a b s c e s o s p e l v i a n o s o t r o m b o f l e b i t i s . E n este ú l t i m o caso d e b e
S i l a s e p s i s se d e b e a este ú l t i m o p a t ó g e n o p u e d e d e s e n c a d e n a r s e u n a evaluarse la n e c e s i d a d de h e p a r i n a .
h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r grave ( a n e m i a , a n u r i a , i c t e r i c i a , h e m o g l o b i n e m i a , DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
h e m o g l o b i n u r i a ) c o n t r o m b o c i t o p e n i a ( S í n d r o m e de M o n d o r ) . • E m b a r a z o e c t ó p i c o : D e b e sospecharse e n t o d a m u j e r e n edad r e p r o d u c t i v a
CLÍNICA c o n d o l o r a b d o m i n a l a g u d o . Se a c o m p a ñ a d e m e t r o r r a g i a . Se r e a l i z a t e s t
• F i e b r e c o n escalofríos, m a l estado g e n e r a l , s a n g r a d o v a g i n a l d i f u s o c o n o de embarazo que resulta p o s i t i v o .
sin o l o r fétido • E n f e r m e d a d d e l t r o f o b l a s t o ( m o l a ) : Se c a r a c t e r i z a c l í n i c a m e n t e p o r l a
• Si la paciente presenta d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o y signos de p e r i t o n i s m o debe presencia deu n útero de mayor tamaño al correspondiente a la ame-
d e s c a r t a r s e l a p e r f o r a c i ó n u t e r i n a , q u e se a c o m p a ñ a d e d r e n a j e p u r u l e n t o n o r r e a . S e p r e s e n t a c o n m e t r o r r a g i a y d i l a t a c i ó n d e l O G I p o r e l q u e se
a t r a v é s d e l c é r v i x ; o d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a d e abscesos p é l v i c o s p u e d e e x t r a e r m a t e r i a l d e t i p o vesículas. E c o g r a f í a e n l a q u e se d e m u e s t r a
• E v a l u a r s i g n o s de sepsis: p r e s i ó n a r t e r i a l , f r e c u e n c i a c a r d í a c a , f r e c u e n c i a signo de panal de abejas.
respiratoria, diuresis y leucocitosis • L e s i o n e s b e n i g n a s o m a l i g n a s d e l t r a c t o g e n i t a l i n f e r i o r : s i e m p r e se
CONDUCTA debe realizar u n a c u i d a d o s a e x p l o r a c i ó n física c o n e s p é c u l o p a r a descar-
Medidas generales: tar lesiones vaginales y cervicales. D u r a n t e el embarazo el cuello u t e r i n o
• Hospitalización se v u e l v e m á s f r i a b l e y v a s c u l a r i z a d o y s o n r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s l o s
• I n t e r n a c i ó n e n u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s s i p r e s e n t a s i g n o s d e sepsis s a n g r a d o s c a u s a d o s p o r l a e c t o p i a c e r v i c a l . T o d a l e s i ó n d e b e ser c u i d a -
• M o n i t o r e o de signos vitales y c o n t r o l de diuresis dosamente estudiada.
• Estudio hematológico completo: hemograma con recuento de plaque-
tas, c o a g u l o g r a m a , b i o q u í m i c a s a n g u í n e a ( f u n c i ó n r e n a l , e l e c t r ó l i t o s Bibliografía
y enzimas hepáticas), o r i n a c o m p l e t a para descartar i n f e c c i ó n u r i n a r i a • Cabrero Roura L. Aborto. Tratado de Ginecología y Obstetricia y Medicina de la reproduc-
ción. Madrid: Médica Panamericana, 2003;500-508.
asociada
• Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Guía para el mejoramiento de la atención
• Hemocultivos
post-aborto. Buenos Aires, Agosto 2005.
• U r o cultivo • Grimes DA. "Atención del aborto". En: Te Linde: Ginecología quirúrgica 9- ed. Buenos Aires:
• E c o g r a f í a p e l v i a n a e n caso d e n o e x t r a e r s e r e s t o s o v u l a r e s o p a r a d e s c a r t a r Médica Panamericana, 2006;527-552.
absceso p é l v i c o
• R a d i o g r a f í a d e a b d o m e n c u a n d o se s o s p e c h a p e r f o r a c i ó n u t e r i n a
• Profilaxis antitetánica
• A d m i n i s t r a c i ó n adecuada de l í q u i d o s i n t r a v e n o s o s
T r a t a m i e n t o antibiótico :
• P e n i c i l i n a G s ó d i c a 4 m i l l o n e s U I cada 4 h o r a s , vía I V
• G e n t a m i c i n a 2 4 ° m g / d í a vía I V 25. Hemorragias de la
E n caso d e q u e se s o s p e c h e m a n i p u l a c i o n e s o q u e s e a n g e s t a c i o n e s t a r d í a s
se a g r e g a u n t e r c e r a n t i b i ó t i c o : segunda mitad del embarazo
• G l i n d a m i c i n a 9 0 0 m g cada 8 h o r a s , vía I V
G u a n d o l a p a c i e n t e p e r m a n e c e 4 8 h o r a s a f e b r i l se r o t a a v í a o r a l R E N É D I M O N A C O - L O R E N A DE LOS Á N G E L E S T O Z Z I Y P A T R I C I A PEREIRA

( a m o x i c i l i n a - c l a v u l á n i c o ) hasta c o m p l e t a r I O - 1 4 días.
T r a t a m i e n t o quirúrgico : Definición
• L e g r a d o evacuador, e n pacientes de bajo riesgo E s l a p é r d i d a d e s a n g r e p o r v a g i n a , q u e o c u r r e a p a r t i r d e las 2 0 s e m a n a s
de gestación.

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca.

Ginecologíay Obstetricia ^f
1¿

Causas foración física

i» P l a c e n t a p r e v i a oUtero blando eindoloro
2 . D e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o d e l a p l a c e n t a n o r m a l m e n t e i n s e r t a (ahruptio ©Posición fetal a n ó m a l a (cefálica m ó v i l , podálica, transversa u o b l i c u a )
placentae) o F r e c u e n c i a c a r d í a c a f e t a l c o n s e r v a d a , salvo q u e l a m a d r e p r e s e n t e shock
3. Vasa previa hipovolémico.
4. Ruptura uterina • E l t a c t o v a g i n a l está c o n t r a i n d i c a d o , d a d o q u e p u e d e i n c r e m e n t a r l a
5- L e s i o n e s c é r v i c o v a g i n a l e s t u m o r a l e s y n o t u m o r a l e s hemorragia.
6. R u p t u r a del seno circular
Exámenes complementarios
PLACENTA PREVIA (PP) « E c o g r a f í a : es e l m é t o d o c o m p l e m e n t a r i o d e e l e c c i ó n p a r a e l d i a g n ó s t i c o
Definición de p l a c e n t a p r e v i a , dada s u r a p i d e z , i n o c u i d a d y s e g u r i d a d .
Es l a i m p l a n t a c i ó n d e l a p l a c e n t a e n e l s e g m e n t o u t e r i n o i n f e r i o r , r e c u -
b r i e n d o el cérvix o cercano a él, p u d i e n d o llegar a a n t e p o n e r s e t o t a l m e n t e Diagnóstico diferencial
a la presentación fetal. E l p r i n c i p a l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e b e h a c e r s e c o n e l abruptio placentae.
(Tabla 2 5 . l )
Factores de riesgo
• Multiparidad
• Antecedente de placenta previa
• Edad mayor de 35 años Agudo, brusco, tormentoso En general es lento
Rojo oscuro, serohemática Rojo claro
• A n t e c e d e n t e de cesáreas previas
Aveces hemorragia severa desde El primer episodio suele ser leve
el inicio
Clasificación Mal estado general, Buen estado general, buena correlación
desproporcionado en relación a la con la pérdida de sangre
S e g ú n l arelación del a i m p l a n t a c i ó n dela placenta c o n e l o r i f i c i o cervical hemorragia
Persiste hasta el parto Hemorragia repetida
interno (OCI).
Interna, externa o mixta Siempre externa
Persistente luego de la ruptura de Puede ceder tras la ruptura de las
El OCI está totalmente cubierto por la placenta. las membranas membranas
El OCI está parcialmente cubierto por la placenta. Escasa durante la contracción
Suele aumentar con las contracciones
La placenta llega justamente al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. Sí
No
El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no Hipertonía Tono uterino normal
llegando al OCI. Aumento de la sensibilidad No aumento de la sensibilidad
Tamaño frecuentemente aumentado Tamaño normal
Normalmente difíciles de palpar Se palpan normalmente
Cuadro clínico
r'---'.,Pi Frecuentes Si la hemorragia no es cuantiosa,
E l s í n t o m a f u n d a m e n t a l P P es l a h e m o r r a g i a , p o r e s o toda hemorragia en la
ausentes
segunda mitad del embarazo es PP hasta que se demuestre lo contrario.
• L a s a n g r e es l í q u i d a , r o j a y r u t i l a n t e . ;a prevés
• I n d o l o r a ( l a a u s e n c i a d e c o n t r a c c i o n e s es f u n d a m e n t a l p a r a e l d i a g n ó s t i c o • Placenta previa asintomática
d i f e r e n c i a l c o n abruptioplacentae) • Placenta previa sintomática
• I n t e r m i t e n t e ( p r o d u c i é n d o s e c o n i n t e r v a l o s c a d a vez m e n o r e s y d e m a y o r
cantidad) Tratamiento
• D e c o m i e n z o s i n causa a p a r e n t e , g e n e r a l m e n t e n o c t u r n o , p e r o p u e d e estar E l t r a t a m i e n t o d e l a P P d e b e o r i e n t a r s e a:
r e l a c i o n a d o c o n e l c o i t o , tactos vaginales o i n i c i o d e l t r a b a j o de p a r t o . I. P r e v e n i r e l s h o c k h i p o v o l é m i c o

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 ^5° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Ginecologíaj Obstetricia

2. Prevenir el p a r t o p r e m a t u r o Etiología
3 . L o g r a r las m e j o r e s c o n d i c i o n e s p a r a e l f e t o 1. P a t o l o g í a h i p e r t e n s i v a
2. Traumatismos
Evaluación inicial 3. A n o m a l í a s de la implantación (sobre m i o m a s o tabiques e n m a l f o r m a -
1. E v a l u a r e l estado h e m o d i n á m i c o ( n i v e l de c o n c i e n c i a , c o l o r a c i ó n d e l a ciones uterinas)
piel y mucosas, frecuencia cardíaca y presión arterial) y cuantificar la 4 . R u p t u r a de m e m b r a n a s e n p o l i h i d r a m n i o s y embarazos múltiples
hemorragia g. I a t r o g é n i c o : l u e g o de m a n i o b r a s d e v e r s i ó n , a m n i o c e n t e s i s y/o c o r d o -
2 . C o l o c a r u n a vía d e p e r f u s i ó n e n d o v e n o s a (abbocat N ° 1 8 ) q u e p e r m i t a centesis
la a d m i n i s t r a c i ó n rápida de l í q u i d o s , R i n g e r lactato o D e x t r á n , para
GRÁFICO 25.1: A L G O R I T M O DE TRATAMIENTO
r e p o n e r l a v o l e m i a h a s t a t a n t o se d i s p o n g a d e l a s u n i d a d e s d e s a n g r e
necesarias, e n l o p o s i b l e m a n t e n e r u n a diuresis s u p e r i o r a 3 0 m l / h o r a
(HEMORRAGIA GENITAL)
3. Realizar h e m o g r a m a , estudios de coagulación, y d e t e r m i n a r el g r u p o
sanguíneo y factor R h
[ECOGRAFÍA]
4 . Evaluar el estado fetal m e d i a n t e r e g i s t r o de la f r e c u e n c i a cardíaca fetal.

(PLACENTA PREVIA)
Conducta activa
C u a n d o l a h e m o r r a g i a es i n t e n s a y p e r s i s t e n t e , c o n r e p e r c u s i ó n h e m o - INGRESO HOSPITALARIO
REPOSO Y OBSERVACION
d i n á m i c a m a t e r n a , debe tratarse c o m o u n a urgencia obstétrica: 1 r
1. A d m i n i s t r a c i ó n e n d o v e n o s a d e l í q u i d o s (ESTADO HEMODINÁMICO MATERNO )
i
2. T r a n s f u s i ó n de sangre
3 _
3. C o n t r o l d e l af u n c i ó n r e n a l y d e l estado h e m o d i n á m i c o
(INESTABLE) ( ESTABLE ) ( S I N AFECCIÓN FETAL J [ AFECCIÓN FETAL )
4 . Extracción fetal m e d i a n t e cesárea.

(TRANSFUSIONES) [CONDUCTA ESPECTANTEJ [MADUREZ FETAL) [ CESÁREA J

Conducta conservadora
t
S u o b j e t i v o es o b t e n e r l a m a d u r a c i ó n p u l m o n a r f e t a l . ( INESTABLE] [MADUREZ FETAL] [CESÁREA]

Está i n d i c a d a c u a n d o : t
(CESÁREA) [ CESÁREA)
• L a h e m o r r a g i a es escasa y e l e s t a d o h e m o d i n á m i c o d e l a m a d r e es e s t a b l e .
• L a e d a d g e s t a c i o n a l es m e n o r d e 3 6 s e m a n a s .
• L a p a c i e n t e n o se e n c u e n t r a e n t r a b a j o d e p a r t o . Cuadro clínico
• E l f e t o está v i v o , s i n s i g n o s d e s u f r i m i e n t o n i m a l f o r m a c i o n e s i n c o m p a - L a t r í a d a c l á s i c a d e s í n t o m a s es:
tibles c o n la v i d a . 1. H e m o r r a g i a : escasa y o s c u r a . N o g u a r d a r e l a c i ó n c o n l a a f e c t a c i ó n d e l

• N o existen otras complicaciones médicas u obstétricas que c o n t r a i n d i q u e n estado g e n e r a l de la p a c i e n t e . P u e d e m a n i f e s t a r s e c o n l í q u i d o a m n i ó t i c o

la p r o l o n g a c i ó n d e l embarazo.
H a y q u e v a l o r a r l a p o s i b i l i d a d d e l u s o d e t o c o l í t i c o s , e n caso d e d i n á m i c a
u t e r i n a , s ó l o hasta l o g r a r l a m a d u r a c i ó n f e t a l .
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA (DPPNi)
Definición
Es l a s e p a r a c i ó n d e l a p l a c e n t a , n o p r e v i a , d e s u i n s e r c i ó n d e c i d u a l , e n u n a
g e s t a c i ó n de m á s d e 2 O semanas y antes d e l t e r c e r p e r í o d o d e l p a r t o .
hemático.
2 . D o l o r : s u e l e ser d e a p a r i c i ó n b r u s c a y e v o l u c i ó n v a r i a b l e .
3 . H i p e r t o n í a u t e r i n a : está p r e s e n t e e n e l 5 0 % d e l o s casos. Es m á s f r e -
c u e n t e e n l o s casos g r a v e s .
L a h i p o x i a f e t a l p u e d e ser t a n i m p o r t a n t e c o m o p a r a o r i g i n a r l a m u e r t e
d e l f e t o . C u a n d o e l d e s p r e n d i m i e n t o es d e u n 5 0 % o m á s , se p r o d u c e l a
m u e r t e fetal.

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G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Diagnóstico
• E c o g r a f í a : los signos ecográficos suelen ser tardíos y s u ausencia n o des-
c a r t a e l d i a g n ó s t i c o d e D P P N I . E l p r i n c i p a l i n t e r é s d e l a e c o g r a f í a es h a c e r
diagnóstico diferencial c o n placenta previa, aunque ambas patologías
p u e d e n i r asociadas.
• Laboratorio: la elevación del dímero D tiene u n a especificidad del 9 3 %
( p e r o es m u y t a r d í a ) .
Tratamiento
E l e n f o q u e t e r a p é u t i c o d e p e n d e r á f u n d a m e n t a l m e n t e de dos variables:
1. E s t a d o h e m o d i n á m i c o m a t e r n o
2. V i a b i l i d a d fetal
E n f u n c i ó n d e las m i s m a s p o d r á e s t a b l e c e r s e :
a. T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
b . T r a t a m i e n t o activo
a . T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r : Se p l a n t e a c u a n d o e x i s t e :
1. A u s e n c i a d e c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o m a t e r n o
2. Feto p r e m a t u r o c o n i n m a d u r e z p u l m o n a r y trazado de frecuencia
cardíaca n o r m a l
Se r e a l i z a r á n l o s s i g u i e n t e s c o n t r o l e s :
• Medidas generales: venoclisis c o n solución deR i n g e r lactato, reposo
absoluto, c o n t r o l d e l a diuresis y m e t r o r r a g i a , reserva de sangre, plasma
y p l a q u e t a s , a y u n o d u r a n t e las p r i m e r a s 2 4 h o r a s , y p r e p a r a c i ó n p a r a u n a
eventual cesárea de urgencia.
• C o n t r o l ecográfico: i n i c i a l m e n t e cada 1 2 - 2 4 h o r a s c o n e l f i n d e evaluar
la e v o l u c i ó n .
• C o n t r o l cardiotocográfico: i n i c i a l m e n t e c o n t i n u o y p o s t e r i o r m e n t e
cada 1 2 - 2 4 h o r a s e n f u n c i ó n d e l a e d a d g e s t a c i o n a l . Está c o n t r a i n d i c a d a
l a r e a l i z a c i ó n d e l a p r u e b a d e t o l e r a n c i a a las c o n t r a c c i o n e s (PTC).
• C o n t r o l m a t e r n o : e n p r i n c i p i o se r e a l i z a r á u n h e m o g r a m a y p r u e b a s d e
c o a g u l a c i ó n , cada 1 2 - 2 4 h o r a s , p o s t e r i o r m e n t e l a p e r i o d i c i d a d será d e
acuerdo con laevolución del cuadro.
• M a d u r a c i ó n p u l m o n a r f e t a l : c o n 12 m g d e d e x a m e t a s o n a I M , cada 12
horas p o r 2 dosis.
U n e m p e o r a m i e n t o e n l a situación m a t e r n a y/o fetal c o n d i c i o n a r á u n
cambio de actitud para adoptar u n t r a t a m i e n t o activo.
b. T r a t a m i e n t o activo:
Consistirá e nlaterminación del embarazo, y e n instauración de medidas
de s o p o r t e i n d i c a d a s e n cada caso.
E s t á i n d i c a d o e n las s i g u i e n t e s s i t u a c i o n e s :
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ginecología y Obstetricia 1
53
1. S i e x i s t e s u f r i m i e n t o f e t a l a g u d o
2. C o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o m a t e r n o ( c o n i n d e p e n d e n c i a de l a
situación fetal)
3. M u e r t e f e t a l ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la s i t u a c i ó n m a t e r n a )
Se a d o p t a r á n las s i g u i e n t e s m e d i d a s :
• Medidas generales: realizar l a b o r a t o r i o de urgencia (hemograma, pruebas
de c o a g u l a c i ó n ) , venoclisis c o n s o l u c i ó n de R i n g e r lactato, c o n t r o l de l a
diuresis p o r s o n d a vesical, m o n i t o r e o constante de l ap r e s i ó n a r t e r i a l ,
p r e p a r a c i ó n de sangre, plasma y plaquetas
• Administración de sangre, plasma y plaquetas (según el estado)
° T r a t a m i e n t o d e l a s c o m p l i c a c i o n e s sistémicas ( c o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r
diseminada, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o hipertensión
arterial)
• E l e c c i ó n d e l a vía d e l p a r t o : d e b e m o s t e n e r e n c u e n t a l a p a r i d a d ,
c o n d i c i o n e s c e r v i c a l e s y l a p o s i b l e u r g e n c i a d e l c u a d r o ( p o r causas m a -
ternas o fetales). A n t e u n a situación m a t e r n o - f e t a l c o n t r o l a d a y c o n
b u e n a s c o n d i c i o n e s o b s t é t r i c a s p a r a p a r t o v a g i n a l , se p u e d e i n t e n t a r
la i n d u c c i ó n d e l m i s m o . S i e m p r e d e b e estar t o d o p r e p a r a d o p a r a l a
r e a l i z a c i ó n d e u n a c e s á r e a d e u r g e n c i a . E n caso d e m u e r t e f e t a l e l p a r t o
d e b e resolverse p o r vía v a g i n a l , salvo q u e l a cesárea esté i n d i c a d a p o r
causa m a t e r n a .
Bibliografía
® Tejerizo López LC, Tejerizo García A y Pérez Redondo M. Tratado de Ginecología, Obstetricia
y Medicina de la Reproducción (tomo 1, cap. 67). Madrid: Panamericana, 2004.
o Carrasco Rico S, Morillo Conejo y Jimena Medina P. Tratado de Ginecología, Obstetricia y
Medicina de la Reproducción (tomo 1, cap. 68). Madrid: Panamericana, 2004.
o Protocolos asistenciales de procedimiento de SEGO (Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia). Madrid: Panamericana, 2001.
© Schwarcz RLy col. Obstetricia. Buenos Aires: El Ateneo, 1995.
o F. Gary Cunningham; Williams Obstetricia. 20- ed. Cap. 32. Madrid: Panamericana, 2001
 Ginecologíaj Obstetricia * 5 5

26. Estados hipertensivos del TABLA 26a: SÍNTOMAS PREMONITORIOS P E ECLAMPSIA: (EMBARAZADA O PUÉRPERA)

• Cefalea severa persistente

embarazo. • Alteraciones visuales (visión borrosa, ceguera transitoria, escotomas)

• Epigastralgia
• Náuseas o vómitos

Preeclampsia/eclampsia • Alteraciones mentales transitorias

Clasificación
R E N É D I M O N A C O - G O N Z A L O TABARES Y M A R Í A F L O R E N C I A P I C C H I
S e g ú n l a g r a v e d a d se c l a s i f i c a e n ^ l e v e
( grave
Definición
L a h i p e r t e n s i ó n o p r o t e i n u r i a p u e d e n estar ausentes hasta e n u n 4 0 %
• P r e e c l a m p s i a : t r a s t o r n o m u l t i s i s t é m i c o e s p e c í f i c o d e l e m b a r a z o q u e se
de m u j e r e s c o n eclampsia.
asocia g e n e r a l m e n t e c o n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) y p r o t e i n u r i a . P u e d e
La eclampsia debe ser el primer diagnóstico sospechado ante la aparición de convulsiones en
presentarse e n pacientes c o n H T A crónica o n o .
una mujer embarazada o que curse el puerperio inmediato.
• E c l a m p s i a : aparición deu n ao más convulsiones tónico clónicas sobre-
agregadas a l s í n d r o m e de p r e e c l a m p s i a .
BASES FISIOPATOLÓGICAS
D e causa d e s c o n o c i d a , se c a r a c t e r i z a p o r u n a i n v a s i ó n t r o f o b l á s t i c a a n o r m a l , Epilepsia
í i
asociada c o n a u m e n t o de l a resistencia vascular sistémica, cambios e n la
a g r e g a c i ó n p l a q u e t a r i a , activación d e l sistema de c o a g u l a c i ó n y d i s f u n c i ó n
''T'ConV-ülslories Meningitis
endotelial. i ^Confusión * Encefalitis

Criterios diagnósticos de preeclampsia

Vómitos Migraña
• E d a d gestacional: m a y o r o igual a 2 0 semanas
• Hipertensión arterial: P A > 140/90 m m H g • Vómitos Trombosis Venosa Cerebral
• P r o t e i n u r i a : 1+ o m á s , ó I g / L t e n d o s m u e s t r a s d e o r i n a r e c o g i d a s a l a z a r Hemorragia Subaracnoidea

c o n u n i n t e r v a l o d e 6 h o r a s . E l d i a g n ó s t i c o se c o n f i r m a c o n u n h a l l a z g o d e Ictericia Hígado graso agudo del

3 0 0 m gde p r o t e i n u r i a e n o r i n a de 2 4 hs. Hipoglucemia embarazo
Normoblastossn
•rka
TABLA at&t: CRITERIOS D E GRAVEDAD D E HTA D E L E M B A R A Z O
•PA>160/110mmHg
• Proteinuria de 24 hs. >5 g Tratamiento
• Creatininemia elevada 1. M a n e j o i n i c i a l d e l a c o n v u l s i ó n
• 0liguria<500 ml/24 hs.
• Eclampsia 2. T r a t a m i e n t o de la emergencia hipertensiva
• Edema agudo de pulmón 3. T r a t a m i e n t o definitivo
• Hemolisis microangiopática
• Trombocitopenia (<100 000 plaquetas/mm ) 3
1. MANEJO INICIAL
• Disfunción hepatocelular (hipertransaminasemia)
L a paciente c o n preeclampsia debe tratarse e n u n i d a d de A l t o Riesgo O b s -
• Síntomas persistentes de daño de órgano blanco: cefalea,
trastornos visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho tétrico sin excepción.
• Restricción del crecimiento intrauterino y/u oligoamnios
Todos los casos de preeclampsia severa o eclampsia deben manejarse activamente, con
• Fondo de ojo alterado
independencia de la edad gestacional.
C o n d u c t a ante u n a convulsión eclámptica:
•A d m i n i s t r a r oxígeno a 4 - 6 1/min
• Proteger ala m u j e r c o n t r a lesiones

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• P r e p a r a r las d r o g a s a n t i c o n v u l s i v a s ( G r á f i c o 2 6 . 1 ) )rogas a n t i c o n v u l s i v a n t e s
• C o l o c a r vía endovenosa de g r a n calibre y a d m i n i s t r a r suero d e x t r o s a d o
• C o l o c a r cánula de M a y o

Creatininemia Un valor elevado sugiere Hasta 0,8 mg/dl

preeclampsia

••••riMifli DD con nefropatía

Indicador tardío de severidad
Hasta 35-40 mg/dl
De 2,5 a 4 mg/dl
^Ky&ik \ Uremia / Precaución entre 4,5-5 mg/al
Uricernía. DOSIS DE INIcioj-
- S^ &'-\ '\ Proteinuria 24 hs. Valor mayor a 300 mg/día se
: Ausente o trazas (menor a SO^Mg INTRAVENOSO
correlaciona con mal pronóstico 300 mg/día) EN í o c c DEXTROSA 5%
fetal
Hematocrito J Valora hemoconcentración (35%
o más: alerta) o hemolisis
Hasta 35% a término
[ INYECCIÓN IV LENTA
EN io-i5imin

Hemoglobina Valora hemoconcentración 11 g/dl S0 Mg 20g IV

4

DOSIS DE MANTENIMIENTO!. EN 5OOCC DEXTROSA 5%

Plaquetas Valores menores a 100 000/ 150 000-300 000/ mm 3

[ A 7 GOTAS/MIN (INFUSIÓN lg/HORA)

mm indican agravamiento y/o
3

microangiopatía CONTINUAR DURANTE 2 4 HORAS

Coagulograma Hipofibrinogenemia en casos En embarazo: 200-400 LUEGO DE LA ÚLTIMA CONVULSIÓN
severos con aumento de PDF* mg/dl o DESPUÉS DEL PARTO
FroM' ^"VT^ Presencia de esquistocitos Serie y morfología normal
indican daño endotelial con Discreta leucocitosis
hemolisis
TGOTGPV" " Su aumento sugiere TGP hasta 50 Ul/ml
preeclampsia con compromiso TGO hasta 46 Ul/ml
hepático
iDH Hemolisis y daño hepático Hasta 230 mg/dl
*PDF: Productos de degradación de fibrinógeno y fibrina
Frecuencia respiratoria materna > 16/min Frecuencia respiratoria materna < 16/min
L u e g o de l a convulsión Volumen de orina > 25 ml/h Volumen de orina < 25 ml/h
Jg^eJ^osjnotu^ Reflejos rotuü^^
• A d m i n i s t r a r drogas anticonvulsivas:
• C e f a l e a severa p e r s i s t e n t e I n caso de i n t o x i c a c i ó n c o n S O ^ M g :

• A l t e r a c i o n e s visuales ( v i s i ó n b o r r o s a , ceguera t r a n s i t o r i a , escotomas) A d m i n i s t r a r I g de g l u c o n a t o decalcio I V

• Epigastralgia Asegurar ventilación (máscara-intubación)

• Náuseas o vómitos L é g i m e n c o n D i a z e p a m p a r a las c o n v u l s i o n e s e c l á m p t i c a s :

• Alteraciones mentales transitorias

• Posicionar a la m u j e r de costado para r e d u c i r el riesgo de b r o n c o a s -
piración
• C o n t r o l d e s i g n o s v i t a l e s m a t e r n o s y fetales ( f r e c u e n c i a c a r d í a c a f e t a l )
• C o l o c a r s o n d a vesical y m o n i t o r i z a r d i u r e s i s
• Auscultar las bases pulmonares cada hora (signos de edema de pulmón), si se auscultan rales,
suspender la hidrataciónj administrarlo mgdefurosemida endovenosa

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2. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Definición: P A > 170/HO m m H g

27. Parto inminente
• Objetivo d e l t r a t a m i e n t o : p r e v e n i r la complicaciones potenciales ce-
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rebrovasculares y cardiovasculares maternas (encefalopatía, h e m o r r a g i a
intracraneana e insuficiencia cardíaca congestiva). efiniciones
T r a b a j o d e p a r t o : es e l c o n j u n t o d e f e n ó m e n o s fisiológicos que tienen
CUADRO 2 6 . 4 : DROGAS RECOMENDADAS
c o m o o b j e t o llevar a cabo la salida de u n f e t o viable a través de los g e n i -
0 O S Í 5 Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN •¡¡•I
Comenzar con 20 mg IV en bolo lento. Efecto máximo a los 5 minutos tales m a t e r n o s .
Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 min. Dosis máxima 300 mg total Se d i v i d e e n t r e s p e r í o d o s :
u 80 mg por bolo
10 mgVO cada 30 min dosis máxima 40 mg D i l a t a n t e : se p r o d u c e d i l a t a c i ó n y b o r r a m i e n t o ( a c o r t a m i e n t o y a d e l -
0,15 mg IV en bolo. Luego 0,75 mg en 500 cc en solución dextrosada a 7 gotas/min g a z a m i e n t o ) p r o g r e s i v o d e l c u e l l o u t e r i n o p o r l a a c c i ó n d e las c o n -
tracciones.
M a n e j o de l a h i d r a t a c i ó n : Las m u j e r e s c o n p r e e c l a m p s i a severa t i e n e n u n
E x p u l s i v o : consiste e n la e x p u l s i ó n d e l feto.
riesgo a u m e n t a d o de d e s a r r o l l a r e d e m a a g u d o de p u l m ó n y e x a c e r b a c i ó n de
P l a c e n t a r i o : salida de la p l a c e n t a y m e m b r a n a s ovulares ( a l u m b r a m i e n t o ) .
s u h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l . Se d e b e e v a l u a r r i g u r o s a m e n t e e l b a l a n c e h í d r i c o
P a r t o : e x p u l s i ó n de u n feto m a y o r a 5 O O g r a m o s o de 2 O semanas o más de
y auscultación p u l m o n a r .
g e s t a c i ó n . Se c o n s i d e r a c o m o p a r t o a t é r m i n o c u a n d o se p r o d u c e e n t r e
3. EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ECLAMPSIA SE LOGRA CON LA FINALIZACIÓN las s e m a n a s 3 7 y 4 1 .
DEL EMBARAZO; LA VÍA DEL PARTO SE DEFINE DE ACUERDO A LAS CONDICIONES
OBSTÉTRICAS DE LA PACIENTE. ¡agnóstico de trabajo de parto
ospecha si existe:
Bibliografía D o l o r a b d o m i n a l i n t e r m i t e n t e e n u n embarazo m a y o r a 2O semanas
• Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors.
D o l o r asociado a p é r d i d a de m u c o s i d a d t e ñ i d a de sangre
Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.
• Gabbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2- ed. Madrid: Pérdida vaginal de l í q u i d o a m n i ó t i c o ( h i d r o r r e a )
Marban, 2000.
• Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo. Dirección Na- infirmación:
cional de Salud Materno Infantil 2004. Disponible en: < http://www.msal.gov.ar/htm/site/
Tacto vaginal: dilatación y b o r r a m i e n t o del cuello u t e r i n o asociado a
promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/Guia%20tratamiento%20hipertension%20em-
contracciones uterinas regulares.
barazo.pdf > Última consulta: 20 de Agosto de 2008.
• Duley, L. "Evidence and practice: the magnesium sulphate store". Best Prac Res Clin Obst
Gynaecol. 2005;19,l:57-74. aloración inicial del trabajo de parto
• Duley L, D Henderson-Smart. "Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia" os m o t i v o s d e c o n s u l t a m á s f r e c u e n t e s e n g u a r d i a g e n e r a l d e e m b a r a z a d a s
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, N- 9, Oxford: Up-
término incluyen:
date Software Ltd. 2006.
Contracciones
Pérdida de t a p ó n m u c o s o
Edidrorrea
Se d e b e c o n f i r m a r s i l a p a c i e n t e e s t á e n t r a b a j o d e p a r t o y e n q u é p e r í o d o
e l m i s m o , p a r a d e f i n i r s i se l a t r a s l a d a o se a s i s t e e l p a r t o .

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. P e r m i t i r que la paciente puje

• Edad gestacional/paridad
• Vitalidad y presentación fetal
• Examen físico
• Examen obstétrico
1. E d a d g e s t a c i o n a l : se d e t e r m i n a r á p o r e l m é t o d o m á s c o n f i a b l e , l a f e c h a
de ú l t i m a m e n s t r u a c i ó n ( F U M ) , ecografía t e m p r a n a , gestograma.
2 . V i t a l i d a d y p r e s e n t a c i ó n f e t a l : se i n t e r r o g a r á s o b r e p e r c e p c i ó n d e m o -
v i m i e n t o s f e t a l e s y se p r o c e d e r á a r e a l i z a r a u s c u l t a c i ó n d e l a t i d o s f e t a l e s
c o n estetoscopio de P i n a r d . M e d i a n t e lapalpación a b d o m i n a l ( m a n i o b r a s
d e L e o p o l d ) se e s t a b l e c e l a p a r t e d e l f e t o q u e se p r e s e n t a a l c a n a l d e l p a r t o
(cabeza o pelvis f e t a l ) .
3 . E x a m e n f í s i c o m a t e r n o : se v a l o r a r á e l e s t a d o g e n e r a l d e l a p a c i e n t e y se
. R e a l i z a d o e l p a r t o d e l a c a b e z a , p e r m i t i r q u e ésta r o t e e s p o n t á n e a m e n t e
o b i e n ayudar a rotar 9 0 o
p a r a q u e l o s h o m b r o s se a c o m o d e n e n e l d i á -
m e t r o á n t e r o - p o s t e r i o r de la pelvis.
Se a p o y a p r i m e r o e l h o m b r o a n t e r i o r e n e l p u b i s , t r a c c i o n a n d o h a c i a
abajo y luego hacia a r r i b a , p e r m i t i e n d o la salida d e l h o m b r o p o s t e r i o r ,
e l r e s t o d e l c u e r p o sale f á c i l m e n t e .
C l a m p e a r el c o r d ó n u m b i l i c a l c o n dos pinzas y seccionarlo.
C o l o c a r I O u de o x i t o c i n a I M para realizar el a l u m b r a m i e n t o activo, trac-
c i o n a n d o s u a v e m e n t e d e l c o r d ó n , a l a vez q u e se r e a l i z a c o n t r a t r a c c i ó n
s o b r e e l ú t e r o c o n l a o t r a m a n o a p o y a d a p o r e n c i m a d e l p u b i s . S i n o se
dispone de o x i t o c i n a , esperar el a l u m b r a m i e n t o espontáneo.
, C o m p r o b a r s i se h a f o r m a d o el globo de seguridad de Pinard.

registrarán los signos vitales. , Higienizar el periné, examinar buscando desgarros.

4 . E x a m e n obstétrico: . Derivar ala m a d r e e h i j o para internación conjunta.
• D i n á m i c a u t e r i n a : se c o n t r o l a r á n l a s c o n t r a c c i o n e s m e d i a n t e p a l - ZEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO:
p a c i ó n a b d o m i n a l d u r a n t e n o m e n o s d e I O m i n u t o s . Se d e b e t e n e r \spirar secreciones
e n cuenta el n ú m e r o y duración. Las contracciones características Evitar l a p é r d i d a d e t e m p e r a t u r a c o r p o r a l m e d i a n t e e l secado y c o l o c a c i ó n
del trabajo de p a r t o s o n regulares y h a b i t u a l m e n t e dolorosas, e n u n a le c o m p r e s a s secas
f r e c u e n c i a de 2 a 5 cada I O m i n u t o s .
C o n t r o l a r q u e n o haya p é r d i d a de sangre a través d e l c o r d ó n
• T a c t o v a g i n a l : se e v a l u a r á l a d i l a t a c i ó n y b o r r a m i e n t o d e l c u e l l o ;
se p u e d e c o n f i r m a r l a p r e s e n t a c i ó n f e t a l e i n d e m n i d a d o n o d e l a s
litografía
m e m b r a n a s ovulares. L a presencia de dilatación cervical e n t r e 2~3 c m
anaging Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors.
asociado acontracciones regulares c o n f i r m a el diagnóstico de trabajo
sproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.
de p a r t o . ( T a b l a 2 7 . 1 ) ibbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2- ed. Madrid:Marban,
300.
TABLA 27.!: P E R Í O D O V FASES D E L TRABAJO D E PARTO :hwarcz, R. Duverges. C Obstetricia. 5- ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2001.
SIGNOS Y SÍNTOMAS PERÍODO f FASE
Cuello no dilatado Falso trabajo de parto Alta
Cuello menor a 4 cm Latente Derivación
Cuello entre 4-9 cm 12 Activa Derivación
Descenso fetal
Dilatación completa Atención del parto
Sin sensación de pujo Temprana y recién nacido
materno
Dilatación completa 2- expulsivo Tardía Parto inminente Atención del parto
Presentación fetal sobre el Recepción del recién
piso pelviano nacido
Sensación de pujo
materno

ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:

1. Se c o l o c a a l a p a c i e n t e e n p o s i c i ó n s e m i s e n t a d a .
2. Asepsia de la r e g i ó n a b d o m i n o p e r i n e a l

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 INFECTOLOGÍA
28. Neutropenia febril
ROBERTO PARODI

Definición
• N e u t r o p e n i a : c o n t e o d e n e u t r ó f i l o s , i n c l u y e n d o n e u t r ó f i l o s e n caya-
do, segmentados y metamielocitos p o r debajo de 5 0 0 / m m ; o menos 3

d e I O O O / m m , e n q u i e n e s se e s p e r a u n d e s c e n s o a m e n o s d e
3
§00/
mm 3
e n las s i g u i e n t e s 4 8 h o r a s .
' F i e b r e : presencia de u n ú n i c o r e g i s t r o de t e m p e r a t u r a o r a l m a y o r de 3 8 , 3 ° G ,
o una temperatura mayor o igual a 3 8 ° C durante una hora o más.

Consideraciones generales
Los pacientes n e u t r o p é n i c o s presentan:
• S u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a las i n f e c c i o n e s . L a i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s
aumenta e n f o r m a inversamente p r o p o r c i o n a l al recuento absoluto de
n e u t r ó f i l o s y a m e d i d a q u e se p r o l o n g a l a n e u t r o p e n i a .
0
Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas de i n f e c c i ó n están f r e c u e n t e m e n t e camufladas, a
causa d e l a l i m i t a d a c a p a c i d a d d e p r o d u c i r u n a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a .
• A m e n u d o , l a fiebre c o n s t i t u y e e l ú n i c o s i g n o d e i n f e c c i ó n .
• A l m e n o s l a m i t a d d e l o s p a c i e n t e s n e u t r o p é n i c o s q u e se t o r n a n f e b r i l e s
t i e n e n u n a i n f e c c i ó n o c u l t a o e s t a b l e c i d a y, c o n f r e c u e n c i a , l a causa d e l a
fiebre n o es i d e n t i f i c a d a .
• L a p r o g r e s i ó n d e l a i n f e c c i ó n e n pacientes n e u t r o p é n i c o s p u e d e ser r á p i d a .
H a s t a u n 7 0 % d e m o r t a l i d a d s i se r e t r a s a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s .
P o r l o t a n t o , t o d o p a c i e n t e n e u t r o p é n i c o f e b r i l debe ser c o n s i d e r a d o
c o m o u n p a c i e n t e i n f e c t a d o severo; y n o d e b e r í a esperarse la a p a r i c i ó n de
u n foco clínico n i laconfirmación bacteriológica de infección para iniciar
tratamiento antibiótico inmediatamente (emergencia infectológica).

Evaluación inicial
Se d e b e e x t r e m a r l a a g u d e z a e n e l e x a m e n f í s i c o e i n t e r r o g a t o r i o , p a r a
detectar manifestaciones sutiles, q u e n o s p o n g a n sobre la pista del o r i g e n
de la i n f e c c i ó n .
S o n p a c i e n t e s i n e s t a b l e s y m u y d i n á m i c o s , es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a
reevaluación minuciosa y permanente.

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectología

Se d e b e r á t e n e r e s p e c i a l a t e n c i ó n e n e l e x a m e n d e s i t i o s d e p u n c i o n e s ,
- Edad menor de 60 años
accesos v a s c u l a r e s , r e g i ó n p e r i a n a l , p u l m o n e s , o j o s , f a r i n g e , p e r i o d o n t o ,
- Recuento absoluto de neutrófilos mayor a 100/mm 3

cavidad b u c a l y zonas p e r i u n g u e a l e s . - Recuento absoluto de monocitos mayor a 100/mm 3

- Duración de la neutropenia menor a 7 días

Exámenes complementarios iniciales - Cáncer en remisión parcial o completa
lo H e m o g r a m a c o m p l e t o s e r i a d o - Asintomáticos o con síntomas leves a moderados
- Ambulatorios al inicio de la fiebre
2,. P e r f i l b i o q u í m i c o m í n i m o ( g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , i o n o g r a -
- Radiografía de tórax normal
ma; repetirlos según evolución o situaciones; p o re j e m p l o , ante uso de - Temperatura menor a 39°C
drogas nefrotóxicas c o m o a n f o t e r i c i n a o v a n c o m i c i n a c o n t r o l de f u n c i ó n - Ausencia de hipotensión
r e n a l y electrólitos a l m e n o s cada tres días) - Frecuencia respiratoria de menos de 24 ciclos por minuto
3. Transaminasas (ASATyALAT) - Ausencia de confusión o alteración del estado mental
- Ausencia de deshidratación o pérdida de sangre
4 . Hemocultivos bacterianos y micológicos
- Sin antecedentes de micosis ni de tratamiento antimicótico
5. Radiografías de tórax - Ausencia de comorbilidades serias (insuficiencia cardíaca o renal;
6. D e t e r m i n a c i o n e s analíticas o m i c r o b i o l ó g i c a s según el c u a d r o clínico cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus)
individual
7. T o m o g r a f í a d e t ó r a x d e a l t a r e s o l u c i ó n ( e n g e n e r a l n o se s o l i c i t a d e r u t i n a T A B L A 28.2: I N D I C A C I O N E S ESPECÍFICAS PARA EL U S O I N I C I A L DE V A N C O M I C I N A

a t o d o s l o s p a c i e n t e s , p e r o es u n p u n t o d e c o n t r o v e r s i a ) • Sospecha clínica de infección seria relacionada a catéter venoso central

• Colonización conocida por Stafilococcus aureus meticilina resistente o Neumococo resistente a
penicilina-cefalosporina
Manejo inicial del paciente neutropénico febril
• Hemocultivos positivos para bacterias Gram positivo, previo a la identificación finaly antibiograma
N o existe u n e s q u e m a e s p e c í f i c o , n i u n a d r o g a o c o m b i n a c i ó n d e d r o g a s • Hipotensión e inestabilidad hemodinámica
p a r t i c u l a r e s , n i u n p e r í o d o de t r a t a m i e n t o d e t e r m i n a d o q u e p u e d a ser • Mucositis severa por quimioterapia intensa
aplicado inequívocamente a todos lospacientes n e u t r o p é n i c o s febriles. • Profilaxis con quinolonas durante el período de neutropenia afebril _ _

CARACTERÍSTICAS DE LA ANTIBIÓTICOTERAPIA INICIAL

• Inmediata
• Empírica FIEBRE (TEMPERATURA > 3 8 , 3 O
C) + N E U T R O P E N I A (< 5 0 0 N E U T R Ó F I L O S / M M )
3
)

• D e a m p l i o e s p e c t r o ; i n c l u y e n d o c o b e r t u r a c o n t r a Pseudomona aeruginosa
• Bactericida
• A dosis m á x i m a
E x i s t e l a p o s i b i l i d a d d e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o p o r vía o r a l e n
pacientes adultos de bajo riesgo y cuidadosamente seleccionados. ( T a b l a 2 8 . i )
Se c o n s i d e r a n d e b a j o r i e s g o a q u e l l o s p a c i e n t e s s i n f o c o e v i d e n t e d e i n f e c -
c i ó n , n i o t r o s signos o síntomas de i n f e c c i ó n más que la f i e b r e , s i n c o m o r b i l i d a -
des serias, e n b u e n e s t a d o g e n e r a l , y s i n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a n i p r o l o n g a d a .
U n a s e g u n d a d e c i s i ó n q u e d e b e r á t o m a r s e es l a d e i n c l u i r o n o v a n c o -
m i c i n a e n el esquema de t r a t a m i e n t o inicial. G o m o concepto general, la a d -
m i n i s t r a c i ó n d e v a n c o m i c i n a d e b e r í a l i m i t a r s e a i n d i c a c i o n e s específicas;
d e b i d o a l a e m e r g e n c i a d e g é r m e n e s resistentes asociada a su u s o excesivo. R E E V A L U A C I Ó N LUEGO D E 3 A S DÍAS

L o s d o s ú l t i m o s í t e m s d e l a t a b l a 0,8.2, c o n s t i t u y e n i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s
Adaptado y modificado de Hughes WT. Clin Infecí Dis 2002;34:730-751
de v a n c o m i c i n a y existe c o n t r o v e r s i a e n s u u s o .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Infectología ^ 7 J l

P a r a l a e l e c c i ó n d e l t r a t a m i e n t o es i m p o r t a n t e c o n o c e r l o s p a t r o n e s d e
duración del tratamiento antimicrobiano
i n f e c c i ó n y resistencia locales d e cada i n s t i t u c i ó n .
El r e c u e n t o d e n e u t r ó f i l o s es e l f a c t o r a i s l a d o q u e g u a r d a m a y o r i m p o r -
ancia c o m o d e t e r m i n a n t e de u n a s u s p e n s i ó n exitosa de los a n t i b i ó t i c o s .
Manejo del tratamiento antibiótico durante la primera semana
Se r e q u i e r e n a l m e n o s 3 5 d í a s p a r a d e t e r m i n a r l a e f i c a c i a d e l p l a n a n t i -
a
GRÁFICO 2 8 , 3 ; A L G O R I T M O DE D U R A C I Ó N DE TRATAMIENTO A N T I M I C R O B I A N O

b i ó t i c o i n i c i a l . D u r a n t e este p e r í o d o h a b r á q u e d e t e r m i n a r s i se d e f i n i ó u n
f o c o i n f e c c i o s o c l í n i c o o b a c t e r i o l ó g i c o ; s i e l p a c i e n t e p e r s i s t e c o n fiebre o [ D U R A C I Ó N DEL T R A T A M I E N T O A N T I B I Ó T I C O )

n o ; y si sufrió d e t e r i o r o de su estado g e n e r a l .
[ A F E B R I L EN EL 3 ° A 5° D Í A ] [ P E R S I S T E N C I A DE LA FIEBRE )
U n p u n t o i m p o r t a n t e a c o n s i d e r a r es e l t i e m p o q u e d e m a n d a l a d e s a -
p a r i c i ó n d e l a fiebre. G e n e r a l m e n t e , se p r o d u c e e n t r e 2 a 7 d í a s ( p r o m e d i o d e X
> 500 NEUTRÓFILOS/MM 3
< 500 NEUTRÓFILOS/MM 3 > 5OO < 500
5 días); siendo más l e n t o e n pacientes de alto riesgo, de 5 a 7 días. G o m o vemos, JRANTE DOS DÍAS CONSECUTIVOS NEUTRÓFILOS/MM 3
NEUTRÓFILOS/MM 3

EN EL 7 o
DÍA

l a d e f e r v e s c e n c i a d e l c u a d r o t é r m i c o es e n g e n e r a l m á s l e n t a q u e l a o b s e r v a d a Y N O SE IDENTIFICÓ INFECCIÓN

e n i n f e c c i o n e s c o m u n e s e n h u é s p e d e s n o r m a l e s , s i n q u e esto s i g n i f i q u e f a l l a X
S U S P E N D E R ATBS BAJO R I E S G O ALTO RIESGO INICIAL SUSPENDER ATBs CONTINUAR
e n e l t r a t a m i e n t o . P o r l o t a n t o , c u a n d o e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a e s t a b l e y s i n L U E G O D E 48 H S . INICIAL -<ioo N E U T / M M 3
4 ó 5 DÍAS ATBs P O R 2
d e t e r i o r o d e su estado g e n e r a l , a u n q u e p e r m a n e z c a c o n fiebre, c o n v i e n e es- AFEBRIL + - Mucosms DESPUÉS DE QUE EL SEMANAS

* RAN >50O/MM 3
CLÍNICAMENTE - CLÍNICAMENTE RAN > 500/MM 3

p e r a r hasta 5 días p a r a r e a l i z a r c u a l q u i e r c a m b i o e n e l e s q u e m a a n t i b i ó t i c o . ESTABLE INESTABLE

Persistencia de la fiebre a los 3 a S días de tratamiento SUSPENDER ATBs LUEGO CONTINUAR

(REEVALUACIÓN) [REEVALUACIÓ'N")
DE 5A 7 DÍAS AFEBRIL ANTIBIÓTICOS SUSPENDER ATBs
S I LA E N F E R M E D A D
Y EL PACIENTE S E ENCUENTRAN ESTABLES

^ ^ ^ J T Á B L A 2 8 , 3 : C A U S A S S E hm'm pm$mmwmmcmmES
:
CON NEUTROPENIA P R Q L O Ñ G A P A ^ ^ J
RAN = recuento absoluto de neutrófilos
1 POSIBLES CAUSAS D E REBRE 1 FRECUENCIA A P R O X I M A D A ( % ) [ Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2 0 0 2 ; 3 4 : 7 3 0 - 7 5 1
Infecciones micóticas 45
No definida (fiebre por drogas, efectos tóxicos de la quimioterapia, respuesta Jso de factores estimulantes de colonias hematopoyéticas
antitumoral, patógenos no definidos)
Enfermedad injerto versus huésped 10 £1 f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s d e g r a n u l o c i t o s ( G - G S F = s i g l a e n i n g l é s )
Infecciones bacterianas (gérmenes resistentes o focos avasculares) 10 romo el filgrastim y el factor estimulante de colonias de g r a n u l o c i t o s -
Toxoplasma gondii, micobacterias, Legionela, A/lycoplasma, Bartonela, etc. 5
n a c r ó f a g o s ( G M - C S F = sigla e n inglés) c o m o e l s a r g r a m o s t i n , d e m o s t r a r o n
Infecciones virales (herpes simple, citomegalovirus, Epstein Barr, herpesvirus
humano 6, varicela-zoster, influenzae, parainfluenzae, etc.) ; n estudios r a n d o m i z a d o s de pacientes n e u t r o p é n i c o s febriles q u e p u e d e n
Adaptado de Corey and Boeckh. N EnglJ Med 2 0 0 2 ; 3 4 6 ( 4 ) : 2 2 2 icortar la duración de la n e u t r o p e n i a , pero n o h a n r e d u c i d o significati-
v a m e n t e o t r a s m e d i d a s d e m o r b i l i d a d , c o m o d u r a c i ó n d e l a fiebre, u s o d e

G R Á F I C O 2 8 . 2 : A L G O R I T M O . ESTRATEGIAS T E R A P É U T I C A S A N T E L A P E R S I S T E N C I A D E LA FIEBRE
i n t i m i c r o b i a n o s o costos de m a n e j o d e l e p i s o d i o n e u t r o p é n i c o f e b r i l .
N i n g ú n estudio h a demostrado r e d u c i r la m o r t a l i d a d relacionada a la
( FIEBRE P E R S I S T E N T E D U R A N T E L O S P R I M E R O S 3 A 5 D Í A S )
nfección.
( REEVALUACIÓN S I N DETECTAR ETIOLOGÍA )
N o se r e c o m i e n d a e l u s o r u t i n a r i o d e f a c t o r e s e s t i m u l a n t e s d e c o l o n i a
m pacientes n e u t r o p é n i c o s febriles n o complicados.
CONTINUAR ESQUEMA C A M B I O S DE A N T I B I Ó T I C O S A N T I M I C Ó T I C O S CON O S I N
ANTIBIÓTICO INICIAL C A M B I O S DE A N T I B I Ó T I C O S
SL L A E N F E R M E D A D P R O G R E S A O X Conclusiones
SI E L P A C I E N T E PERMANECE APARECEN COMPLICACIONES Sl C O N T I N Ú A F E B R I L P A R A E L D Í A 5-7
ESTABLE SIN CAMBIOS AGREGAR VANCOMICINA Y N O S E ESPERA U N A INMINENTE
I I m a n e j o de los pacientes n e u t r o p é n i c o s febriles constituye t o d o u n desafío
EN S U E S T A D O GENERAL SI R E Ú N E CRITERIOS RESOLUCIÓN D E LA N E U T R O P E N I A ; n l a p r á c t i c a c l í n i c a y u n a s i t u a c i ó n a l a q u e n o s e n f r e n t a m o s cada vez c o n
Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2 0 0 2 ; 3 4 : 7 3 0 - 7 5 1 n a y o r f r e c u e n c i a . C o n s t i t u y e n pacientes c o n características especiales, q u e
i e m a n d a n u n a evaluación m i n u c i o s a p e r m a n e n t e , c o n tomas de decisiones
linámicas, continuas e individualizadas.

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TABLA 2 8 , 4 : - A N T I M I C R O B I A N O S D E U S O FRECUENTE EN PACIENTES N E U T R O P É N I C O S FEBRILES

ANTI M I C R O B I A N O S : ¡ DOSIS USUALES: (VÍA ENDOVENOSA)

en ei paciente
Ceftazidima
Cefepime
Imipenem
2gcada8hs.
2 g cada 8 ó 12 hs.
500 mg a 1 g cada 6 u 8 hs.
esplenectomizado
Meropenem Igcada8hs. ESTEBAN N A N N I N I
Vancomicina 500 mgcada 6 h s . ó 1 gcada 12 hs.
Ciprofloxacina (vía oral) 750mgcada 12 hs. Introducción
Amoxicilina/clavulánico (vía oral) 625 mgcada 8 hs.
Los pacientes c o n a s p l e n i a f u n c i o n a l o a n a t ó m i c a están e n riesgo d e
Amikacina 5 mg/kg cada 8 hs. ó 7,5 mg/kg cada 12 hs.
p a d e c e r u n c u a d r o d e sepsis g r a v e d e n o m i n a d o s e p s i s p o s e s p l e n e c t o m í a
Piperacilina/tazobactam 3,375-4,5gcada4ó6hs.
Anfotericina B 0,8-1,5 mg/kg/día ( S P E ) . S i b i e n l a S P E f u e d e s c r i p t a p o r p r i m e r a v e z e n 1929, recién cobró
Complejo lipídico de anfotericina 5 mg/kg/día (hasta 20 mg/kg/día) m a y o r t r a s c e n d e n c i a e n 1 9 5 2 c u a n d o se r e p o r t a r o n 5 n i ñ o s c o n S P E . L o s
Dispersión coloidal de anfotericina 3-6 mg/kg/día (hasta 7,5 mg/kg/día) m i c r o o r g a n i s m o s h a b i t u a l m e n t e i m p l i c a d o s c o m o causa d e S P E s o n las
Anfotericina liposomal 1-5 mg/kg/día (hasta 15 mg/kg/día)
b a c t e r i a s e n c a p s u l a d a s Streptococcuspneumoniae, Haemophillus influenzae t i p o B y
Voriconazol Dosis de carga: 6 mg/kg IV cada 12 hs. por dos dosis
Mantenimiento: 3 mg/kg IV cada 12 hs.; Neisseria meningitidis, q u e l u e g o se d i s c u t i r á n e n m á s d e t a l l e . L a g r a v e d a d d e l
luego de 3 días IV, pasar a 200 mg vía oral cada 12 hs. c u a d r o h a c e r e m a r c a r l a i m p o r t a n c i a d e las m e d i d a s d e p r e v e n c i ó n o r i e n t a -
das a l a i n m u n i z a c i ó n a c t i v a , l a e d u c a c i ó n d e l s u j e t o y s u f a m i l i a y , e n a l g u n a s
Bibliografía s i t u a c i o n e s , l a p r e s c r i p c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s e n f o r m a d e p r o f i l a x i s ; estas
• Crawford J, Dale DC, Lyman GH. "Chemotherapy-induced neutropenia: risks, consequen- m e d i d a s h a n d e m o s t r a d o ser efectivas e n d i s m i n u i r l a i n c i d e n c i a d e S P E
ces, and new directions for its management". Cáncer 2004;100(2):228- 37.
p e r o e l d e s a r r o l l o d e l a s m i s m a s e s c a p a a l a l c a n c e d e este c a p í t u l o .
• Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. "2002 Guidelines for the use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with cáncer". Clin InfectDis 2002;34:730-751. . P a r a e n t e n d e r p o r q u é estas b a c t e r i a s se a s o c i a n a S P E , h a y q u e c o n s i -
• Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. "The multinational association for sup- d e r a r las c a r a c t e r í s t i c a s d e estos m i c r o o r g a n i s m o s y las f u n c i o n e s inmu-
portive care in cáncer risk índex: a multinational scoring system for identify low-riskfebrile nológicas d e lbazo. Lasbacterias encapsuladas poseen antígenos polisa-
neutropenic cáncer patients"./Clin Oncol 2000;18:3038-51. cáridos e nsurespectiva cápsula q u e n o s o nreconocidos p o r l i n f o c i t o s T ,
• Elting LS, Rubenstein EB, Rolston K, et al. "Time to clinical response: an outcome of anti-
p r o d u c i é n d o s e así u n a respuesta i n m u n o l ó g i c a t i m o - i n d e p e n d i e n t e ; e n
biotic therapy of febrile neutropenia with implication for quality and cost of care". j Clin
Oncology 2000;18:3699-3706. este t i p o d e r e s p u e s t a l a p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s es e l m a y o r m e c a n i s -
• Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. "2000 update of recommendations for the use of m o de defensa. E lbazo, siendo eló r g a n o l i n f o i d e más grande del c u e r p o ,
hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based clinical practice guidelines". / c u m p l e f u n c i o n e s i n m u n o l ó g i c a s r e g u l a t o r i a s al ser e l l u g a r d e d e s a r r o l l o
Clin Oncol. 2000;18:3558-3585. de células B y T d e m e m o r i a , de m a d u r a c i ó n de células T supresoras y de
• Corey L, M Boeckh. "Persistent fever in patients with neutropenia". N Engl J Med
e l i m i n a c i ó n de a u t o a n t i c u e r p o s . A s i m i s m o , el bazo realiza f u n c i o n e s de
2002;346(4):222-224.
• Parodi R, A Greca. "El paciente neutropénico febril". En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica clearence i n m u n o l ó g i c o , c o m o l a p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s específicos
Clínica. 1- ed. Rosario, Argentina, Rosario, Corpus, 2005;500-511. opsonizantes y dec o m p l e m e n t o , y la r e m o c i ó n de microorganismos
• Parodi, R. "Fiebre en pacientes oncológicos". Boletín ACREM 2007; 3(2):4-7. c i r c u l a n t e s y d e c o m p l e j o s i n m u n e s . E n este s e n t i d o , e l b a z o es u n o d e
• Parodi, R. "Neutropenia febril". Sección: Responden los expertos. Clinica-UNR.org, 2007. los sitios de m a y o r p r o d u c c i ó n de anticuerpos y el m á s i m p o r t a n t e para
Disponible on Une: <http://www.clinica-unr.Org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm>
la e x p o s i c i ó n d e l o s a n t í g e n o s capsulares a l o s l i n f o c i t o s B e n las zonas
Última consulta: 03 de septiembre de 2008
m a r g i n a l e s d e l m i s m o ; allí t a m b i é n l o s m a c r ó f a g o s e s p l é n i c o s c u m p l e n
u n i m p o r t a n t e r o l e nla fagocitosis bacteriana y de células parasitadas. D e
a l l í q u e , e n a u s e n c i a o m a l f u n c i o n a m i e n t o d e este ó r g a n o , se r e q u i e r a n
altos niveles de a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s para e l i m i n a r m i c r o o r g a n i s m o s
( f u n d a m e n t a l m e n t e encapsulados o t i m o - i n d e p e n d i e n t e s ) p o r e l resto
d e l s i s t e m a r e t í c u l o - e n d o t e l i a l ; s i n e m b a r g o , esta c o m p e n s a c i ó n dada

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ^7° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Infectología *7_/

f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l h í g a d o , m u c h a s veces n o es s u f i c i e n t e e n p r e s e n c i a
quirúrgica incidental, con riesgo i n t e r m e d i o : púrpura trombocitopénica
d e o r g a n i s m o s v i r u l e n t o s c o m o e l n e u m o c o c o . T a m b i é n se e s t i m a q u e e n
idiopática, esferocitosis, e h i p e r t e n s i ó n p o r t a l , y c o n riesgo elevado: tala-
presencia de d i s f u n c i ó n esplénica hay u n a d i s m i n u c i ó n e n la c i r c u l a c i ó n
semia y e n f e r m e d a d de H o d g k i n .
de u n s u b t i p o d e l i n f o c i t o s B , d e n o m i n a d o s B - I a , l o que también puede
c o n t r i b u i r a a u m e n t a r e l r i e s g o d e S P E e n estos s u j e t o s . Estos l i n f o c i t o s Microbiología
B tienen u ni m p o r t a n t e r o l e nla producción temprana de anticuerpos
• Streptococcuspneumoniae: es e l a g e n t e m á s i m p o r t a n t e c o m o c a u s a d e S P E , e n
I g M , opsonizando patógenos con antígenos timo-independientes, como
t o d o s los g r u p o s etarios, a u n q u e e l p o r c e n t a j e relativo a u m e n t a c o n l a
las c á p s u l a s d e e s t o s m i c r o o r g a n i s m o s .
e d a d . E n d i s t i n t a s s e r i e s d e s u j e t o s c o n S P E , este d i p l o c o c o G r a m p o s i t i v o
L a d i s f u n c i ó n e s p l é n i c a se d i v i d e e n d o s g r a n d e s g r u p o s : r e m o c i ó n q u i -
f u e e l a g e n t e c a u s a l e n e l 6 0 - 9 0 % d e l o s c a s o s . N o se h a d e m o s t r a d o q u e
r ú r g i c a e h i p o e s p l e n i s m o f u n c i o n a l . Las causas q u e m á s f r e c u e n t e m e n t e
a l g ú n t i p o d e t e r m i n a d o d e s e r o t i p o d e n e u m o c o c o se a s o c i e c o n casos d e
derivan en una esplenectomía son: trauma, enfermedades inmunológicas
S P E . L a s tasas l o c a l e s d e r e s i s t e n c i a a p-lactámicos e n n e u m o c o c o deben
( a n e m i a h e m o l í t i c a a u t o i n m u n e , esferocitosis h e r e d i t a r i a y p ú r p u r a t r o m -
s e r t e n i d a s e n c u e n t a c u a n d o se i n d i q u e t r a t a m i e n t o e m p í r i c o e n e s t o s
bocitopénicaidiopática), hiperesplenismo (síndromemieloproliferativo,
pacientes, especialmente c u a n d o hay c o m p r o m i s o m e n í n g e o .
h i p e r t e n s i ó n p o r t a l , t a l a s e m i a y e n f e r m e d a d de G a u c h e r ) , o e n f e r m e d a d e s
• Haemophillusinfluenzjie: H. influenzae t i p o B es e l s e g u n d o a g e n t e c a u s a l r e s p o n -
malignas ( e n f e r m e d a d de H o d g k i n , leucemia de células peludas y otros
s a b l e d e S P E , e n e s p e c i a l e n n i ñ o s m e n o r e s d e 15 a ñ o s , a u n a s í c o n u n a
carcinomas i n f i l t r a n d o bazo). Los t r a s t o r n o s asociados a h i p o e s p l e n i s m o
i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a m e n t e I O veces m e n o r q u e l a d e l neumococo.
son múltiples ypueden incluir enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar,
N i las c e p a s n o t i p i f i c a b l e s n i las c e p a s c a p s u l a r e s n o - B s o n p a t ó g e n o s
h e p a t i t i s c r ó n i c a activa, a r t r i t i s r e u m a t o i d e a , l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i -
i m p o r t a n t e s e n S P E . L a p r o d u c c i ó n d e ¡3-lactamasa e n u n 3 0 % d e las
co, vasculitis, etc.), hematológicas ( t r o m b o c i t o p e n i a esencial, h e m o f i l i a ,
c e p a s d e H. influenzae t i p o - B d e b e s e r t e n i d a e n c u e n t a a l e l e g i r e l t r a t a -
s í n d r o m e de F a n c o n i , trasplante de m é d u l a ósea y e n f e r m e d a d de células
miento empírico.
falciformes), neoplásicas (leucemias crónicas, cáncer de m a m a , linfoma
• Neisseria meningitidis: s i b i e n e l m e n i n g o c o c o es c i t a d o c o m o e l t e r c e r a g e n t e
n o H o d g k i n , s í n d r o m e deSézary), infiltrativas (amiloidosis y sarcoidosis),
m á s c o m ú n c o m o causa d e S P E y d e h e c h o o c u r r e e n p a c i e n t e s a s p l é n i c o s ,
o intestinales ( e n f e r m e d a d celíaca, e n f e r m e d a d i n t e s t i n a l i n f l a m a t o r i a ,
a l g u n o s a u t o r e s h a n p u e s t o e n d u d a q u e las p e r s o n a s c o n d i s f u n c i o n e s
e n f e r m e d a d de W h i p p l e , e t c . ) , e n t r e otras.
e s p l é n i c a s t e n g a n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a este m i c r o o r g a n i s m o o q u e e l
c u a d r o c l í n i c o sea m á s s e v e r o q u e l o s i n d i v i d u o s e u s p l é n i c o s .
Riesgo
• O t r o s m i c r o o r g a n i s m o s : Capnocytophaga canimorsus ( a n t e r i o r m e n t e c l a s i -
L a e x a c t a i n c i d e n c i a d e l r i e s g o d e S P E se d e s c o n o c e a u n q u e se e s t i m a q u e
ficado c o m o g r u p o D F - 2 d e l G D C ) es u n b a c i l o g r a m - n e g a t i v o , flora
es d e 7 , 2 e p i s o d i o s p o r c a d a I O O p e r s o n a s - a ñ o s d e o b s e r v a c i ó n , c o n u n
habitual de caninos y felinos que produce infecciones limitadas luego
riesgo d eu n 5 % e n t o d a la v i d a . E n u n a revisión d e 2 8 estudios a n a l i z a n d o
de m o r d e d u r a s d e p e r r o s , q u e p u e d e n d e r i v a r e n u n c u a d r o severo e n
19 6 8 0 s u j e t o s e s p l e n e c t o m i z a d o s con u n tiempo m e d i o de seguimiento
p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n e s p l é n i c a . Salmonella s p p . h a s i d o a s o c i a d a a c a -
d e 7 a ñ o s , se o b s e r v ó q u e e l 3 , 2 % s u f r i ó u n e p i s o d i o d e i n f e c c i ó n i n v a s i v a y
sos d e S P E , a u n q u e o c u r r e m a y o r i t a r i a m e n t e e n n i ñ o s c o n d i s f u n c i ó n
que la m o r t a l i d a d g l o b a l fue del 1,4%. E l t i e m p o m e d i o t r a n s c u r r i d o e n t r e
esplénica y e n f e r m e d a d d e células f a l c i f o r m e s , y e n sujetos c o n defectos
l a e s p l e n e c t o m í a y l a i n f e c c i ó n d o c u m e n t a d a f u e d e 2 2 , 6 meses. E n estos
e n la i n m u n i d a d celular p o r e n f e r m e d a d subyacente o t r a t a m i e n t o de la
e s t u d i o s se r e c o n o c e q u e e l r i e s g o d e S P E es m a y o r e n l o s p r i m e r o s a ñ o s
m i s m a . Otras bacterias h a n sido anecdóticamente relacionadas a SPE,
d e s p u é s de la r e m o c i ó n d e l bazo p e r o p u e d e q u e a ú n p u e d a o c u r r i r d é c a d a s
e n t r e l a s q u e se i n c l u y e n e s t r e p t o c o c o s a - h e m o l í t i c o s , estafilococos,
después dela esplenectomía.
Bacteroides, Escherichia coliy o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s ; estas ú l t i m a s p a r e c e r í a n
Es i m p o r t a n t e r e c o n o c e r t a m b i é n q u e existe u n a s i g n i f i c a t i v a v a r i a c i ó n
m á s f r e c u e n t e s e n m e n o r e s d e 6 m e s e s d e e d a d . F i n a l m e n t e , se h a c o -
d e l r i e s g o d e S P E y l a causa d e d i s f u n c i ó n e s p l é n i c a . A s í el r i e s g o d e S P E e n
m u n i c a d o a s o c i a c i ó n e n t r e e s p l e n e c t o m í a y las p a r a s i t o s i s p o r Plasmodium
esplenectomizados se e s t r a t i f i c a d e a c u e r d o a l a e n f e r m e d a d subyacente.
falciparumy Babesia microti ( e n d é m i c a e n á r e a s d e l n o r o e s t e d e E s t a d o s U n i d o s
Sujetos esplenectomizados c o n b a j o riesgo de SPE: t r a u m a y c o m p l i c a c i ó n
y algunos países e u r o p e o s ) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cuadro clínico
La SPE tiene u n pródromo c o r t o c o n escalofríos, fiebre, mialgias, diarrea y
v ó m i t o s . U s u a l m e n t e e n a d u l t o s c o n S P E n o es e v i d e n t e u n f o c o i n f e c c i o s o
i d e n t i f i c a b l e , y e n c u a l q u i e r e n f e r m e d a d f e b r i l a g u d a se d e b e s o s p e c h a r
SPE. E l d e t e r i o r o c l í n i c o p u e d e ser a b r u p t o y p r o g r e s i v o , c o n d e s a r r o l l o
de h i p o t e n s i ó n y subsiguiente fallo m u l t i o r g á n i c o e n h o r a s . P u e d e n o b s e r -
varse c o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a , c o n v u l s i o n e s , c o m a , colapso
c a r d i o v a s c u l a r y p ú r p u r a fulminans.
Es f u n d a m e n t a l t e n e r u n a l t o g r a d o d e s o s p e c h a d e S P E e n p a c i e n t e s
asplénicos o c o n enfermedades crónicas que p u d i e r a n p r o d u c i r disfunción
esplénica. L a presencia de c u e r p o s de H o w e l l - J o l l y ( r e m a n e n t e s nucleares)
e n g l ó b u l o s r o j o s y alto p o r c e n t a j e de eritrocitos c o n v a c u o l a s ( e r i t r o c i t o s
m a d u r o s n o r e m o v i d o s p o r elbazo) son buenos indicadores de disfunción
e s p l é n i c a , a u n q u e e l p r i m e r o n o es m u y s e n s i b l e y e l ú l t i m o r e q u i e r e o b -
servación c o n microscopio de interferencia.
L o s n i v e l e s d e b a c t e r i e m i a q u e se o b s e r v a n d u r a n t e e l e p i s o d i o d e S P E
s o n m u c h o m á s elevados q u e los habituales ( m a y o r a I O 6
unidades f o r m a -
d o r a s d e c o l o n i a p o r m i ) ; esto hace q u e l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d a n o b -
servarse m e d i a n t e l a t i n c i ó n d e G r a m e n u n e x t e n d i d o d e sangre p e r i f é r i c a
y q u e l o s h e m o c u l t i v o s c o n v e n c i o n a l e s s e a n i n f o r m a d o s p o s i t i v o s e n s ó l o 12
a 2 4 h o r a s . P a r a i n t e n t a r o b t e n e r m a y o r r é d i t o e t i o l ó g i c o , se d e b e r e a l i z a r
t i n c i ó n de G r a m y cultivo si existen lesiones p u r p ú r i c a s o petequiales e n
piel y o b t e n e r u n amuestra de líquido cefalorraquídeo, especialmente e n
niños c o n SPE.
Tratamiento
L a a u t o - i n i c i a c i ó n de antibióticos p o r p a r t e de l o s pacientes p u e d e ser
u n a práctica r e c o m e n d a b l e para pacientes c o n sospecha de S P E ( f i e b r e o
escalofríos c o n postración) sin d i s p o n i b i l i d a dde atención médica i n m e -
diata. E l agente a u t i l i z a r s e p u e d e ser amoxicilina/clavulánico y e n sujetos
c o n alergia a (3-lactámicos, u n a q u i n o l o n a (levofloxacina, m o x i f l o x a c i n a o
g a t i f l o x a c i n a ) , l a s q u e se p r e f i e r e n e n á r e a s c o n a l t a i n c i d e n c i a d e n e u m o -
coco resistente a p e n i c i l i n a .
La o b t e n c i ó n de muestras para examen d i r e c t o y cultivo n o debe d e m o -
r a r l a i n i c i a c i ó n d e u n t r a t a m i e n t o e m p í r i c o . E l a n t i b i ó t i c o d e e l e c c i ó n es
c e f t r i a x o n a , 2 g r a m o s e n d o v e n o s o s ( E V ) c a d a 2 4 h o r a s ; c o m o a l t e r n a t i v a se
p u e d e u t i l i z a r c e f e p i m e , e n d o s i s d e 2 g r a m o s E V c a d a 12 h o r a s o c e f o t a x i m a ,
2 g r a m o s E V cada 6 h o r a s . L a d u r a c i ó n t o t a l de t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d a
es d e 2 s e m a n a s , p u d i é n d o s e u t i l i z a r a n t i b i ó t i c o s o r a l e s l u e g o d e o b t e n e r
m e j o r í a clínica y de acuerdo alg e r m e n aislado y su susceptibilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infedología 17
_¿/
E n caso d e o b t e n e r d e s a r r o l l o d e n e u m o c o c o n o s e n s i b l e a c e f t r i a x o n a
( h a l o < 19 m m e n p r u e b a d e d i s c o d e o x a c i l i n a d e I u g , o C I M > I p g / m l y
C I M > 2 p g / m l e n pacientes c o n y s i n m e n i n g i t i s , respectivamente) o de
t e n e r alta sospecha d e l m i s m o , debe agregarse v a n c o m i c i n a ( 3 0 m g / k g / día)
e n d o v e n o s a a l t r a t a m i e n t o i n s t i t u i d o . S i e l m i c r o o r g a n i s m o a i s l a d o es H.
influenzae, d e b e n u t i l i z a r s e c e f a l o s p o r i n a s d e 3 g e n e r a c i ó n h a s t a t e n e r r e s u l -
a
t a d o s d e s u s c e p t i b i l i d a d d a d o q u e e l 3 0 % d e las m i s m a s s o n p r o d u c t o r a s d e
(5-lactamasas. L a s c e f a l o s p o r i n a s d e 3 g e n e r a c i ó n t a m b i é n están i n d i c a d a s
a
p a r a N . meningitidis. T a n t o p a r a este g e r m e n c o m o p a r a e l n e u m o c o c o , se p u e -
d e r o t a r e l t r a t a m i e n t o a p e n i c i l i n a G , u n a vez c o n o c i d a l a s u s c e p t i b i l i d a d
d e l o s m i s m o s . E n e l c a s o C. canimorsus, é s t e es g e n e r a l m e n t e s u s c e p t i b l e a
penicilinas, vancomicina, c l i n d a m i c i n a , carbapenem y cefalosporinas de
3 a
g e n e r a c i ó n . E n t o d o caso d e S P E , a d e m á s d e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o
t a m b i é n s o n s u m a m e n t e i m p o r t a n t e s las m e d i d a s d e s o p o r t e i n t e n s i v a s
actuales p a r a e l sostén h e m o d i n á m i c o y evitar el shock r e f r a c t a r i o .
Obtener muestras para cultivo de r n ú l t i p ^ sitios"
Realizar tinción de Gram de lesiones cutáneas, extendido de sangre periférica, líquido
cefalorraquídeo (si estuviera indicado)
Recordar que S. pneumoniae es el patógeno más frecuentemente aislado
Considerar Capnocytophaga canimorsus en pacientes con mordedura de perros
Iniciar antibióticos de amplio espectro y medidas de sostén hemodinámico inmediatamente
Considerar el agregado de vancomicina si hay sospecha de neumococo no susceptible a ceftriaxona
Tener en cuenta la elevada mortalidad asociada a SPE
Repasar las medidas preventivas luego del episodio de SPE
Pronóstico
E l d e s a r r o l l o d e S P E es p r o b l e m á t i c o p o r s u e l e v a d a m o r t a l i d a d , e n e l r a n g o
de 5 0 a 7 0 % , a pesar de t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o a p r o p i a d o y s o p o r t e i n t e n s i v o .
D e m o s t r a n d o l a a g r e s i v i d a d d e este c u a d r o c l í n i c o , e l 6 8 y 8 0 % d e las m u e r t e s
se p r o d u c e n e n las p r i m e r a s 2 4 y 4 8 h o r a s , r e s p e c t i v a m e n t e . L a m o r t a l i d a d
a s o c i a d a a S P E es i n d e p e n d i e n t e d e l a causa d e l a e s p l e n e c t o m í a a u n q u e t i e n d e
a s e r m a y o r d e s p u é s d e l o s 1 6 a ñ o s . S i b i e n se r e p o r t ó u n a l e v e m e n o r m o r t a -
l i d a d e n l a S P E c a u s a d a p o r K influenzae, e n g e n e r a l , l a m o r t a l i d a d es s i m i l a r
e n casos n e u m o c ó c i c o s ( 5 7 , 6 % ) y n o n e u m o c ó c i c o s ( 5 2 , 3 % ) .
Bibliografía:
• Wardemann H, Boehm T, Dear N, Carsetti R. "B-la B cells that link the innate and adaptive
jmmune responses are lacking in the absence ofthe spleen"./£xp Med 2002;195:771-80.
• Lutwick, L. "Infections in Asplenic Patients". In: Mandell G, Bennet J, Dolin R, Eds. Principies
and Practice oflnfectious Diseases, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005;3524-32.
 Infectología *75J
^74 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

• Schwartz PE, Sterioff S, Mucha P, Melton LJ, 3rd, Offord KP. "Postsplenectomy sepsis and v i o s o ) , las f a s c i a s q u e l o s e p a r a n d e l a p i e l ( f a s c i a s u p e r f i c i a l ) y d e l m ú s c u l o
mortality in adults"./ama 1982;248:2279-83.
( f a s c i a p r o f u n d a ) l a d e n o m i n a c i ó n es f a s c i t i s n e c r o s a n t e . F i n a l m e n t e , s i
• Bisharat N, Omari H, Lavi I , Raz R. "Risk of infection and death among post-splenectomy
el proceso i n v o l u c r a e l m ú s c u l o esquelético, hablamos de m i o n e c r o s i s .
patients". J Infecí 2001;43:182-6.
• Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. "Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: ac-
tual versus perceived risks". BrJSurg 1991;78:1031-8.
• CELULITIS CLOSTRIDIAL
• Styrt B. "Infection associated with asplenia: risks, mechanisms, and prevention".>4m ¡Med
1990;88:33-42. • CELULITIS A N A E R Ó B I C A N O CLOSTRIDIAL
• CELULITIS NECROSANTE
• Loggie BW, Hinchey EJ. "Does splenectomy predispose to meningococcal sepsis? An experi- • GANGRENA SINÉRGICA DE MELENEY

mental study and clinical rev\ew".jPediatrSurg 1986;21:326-30.

• CELULITIS NECROSANTE SINÉRGICA

I •TIPO I ( P O U M I C R O B I A N A )

INPEH FASCITIS NECROSANTE

30. infecciones necrosantes I • T I P O II (S. PYOGENES)

de partes blandas • MIONECROSIS

• CLOSTRIDIAL (GANGRENA GASEOSA)

E M I L I O PASTOR Y GUSTAVO CAPPA

• No CLOSTRIDIAL

Hasta lo más difícil puede decirse de manera simple, pero es difícil

Hasta lo más simple puede decirse deforma difícil,j es fácil. Microbiología
L a I N P B p u e d e n ser causadas p o r u n a g r a n v a r i e d a d d e m i c r o o r g a n i s m o s :
SOYA
• E l c o m p r o m i s o p o l i m i c r o b i a n o f u e i d e n t i f i c a d o e n e l 7 1 - 8 5 % d e las

Definición I N P B , p u d i e n d o a s u vez d i v i d i r s e a esta ú l t i m a e n : u n 5 0 % p r o d u c i d a p o r

asociación deg é r m e n e s aerobiosy 5 0 % restante p o r g é r m e n e s aerobios y
E l t é r m i n o infecciones necrosantes de partes blandas ( I N P B ) hace r e f e -
a n a e r o b i o s . E l m o d e l o d e I N P B p o l i m i c r o b i a n a es l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e
rencia a infecciones de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo q u e
t i p o I . Las b a c t e r i a s aisladas d e m u e s t r a s d e t e j i d o i n c l u y e n Staphylococcusau-
se a s o c i a n a g r a n d e s t r u c c i ó n t i s u l a r . E n g e n e r a l se t r a t a d e i n f e c c i o n e s
reus, e s t r e p t o c o c o s , e n t e r o c o c o s , Escherichiacoli, Peptostreptococcus s p , Prevotella
de r á p i d a e v o l u c i ó n y alta m o r b i m o r t a l i d a d , q u e r e q u i e r e n u n abordaje
jPorphyromonas s p , Bacteroidesfragilisy Clostridium s p ( C . perfringens e n u n 8 0 % ) .
t r a n s d i s c i p l i n a r i o e n f o r m a t e m p r a n a y agresiva.
Las localizaciones más frecuentes s o n l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s , s i e n d o
E s t a s i n f e c c i o n e s se h a n c o n o c i d o a l o l a r g o d e l a h i s t o r i a d e l a m e d i -
otras áreas q u e p u e d e n afectarse l a cabeza, e l c u e l l o y e l p e r i n é .
cina bajo diferentes d e n o m i n a c i o n e s , h e c h o que h a d a d o l u g a r a ausencia
. D e n t r o d e l g r u p o d e I N P B d e causa m o n o m i c r o b i a n a 1 5 - 2 9 % , podemos
d e d e f i n i c i o n e s c l a r a s y a c o n f u s i ó n . H o y e n d í a se i n t e n t a u n i f i c a r e s t o s
d i f e r e n c i a r dos c u a d r o s c l a r a m e n t e d e s c r i p t o s : la m i o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l
t é r m i n o s y a g r u p a r a t o d a s estas e n t i d a d e s b a j o e l n o m b r e d e i n f e c c i o n e s
(C. perfringes) y l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o 2, (S. Pyogenes), frecuentemente
necrosantes de partes blandas.
asociada a t r a u m a o c i r u g í a . I n f e c c i o n e s m o n o m i c r o b i a n a s causadas p o r

Clasificación y microbiología estafilococos t a m b i é n h a n sido reportadas p e r o c o n u n a frecuencia m u y

i n f e r i o r . E l Streptococcus pyogenesíue identificado e nel5 ° % deI a
I N P B de
L a s I N P B se c l a s i f i c a n d e a c u e r d o a l o s p l a n o s d e l o s t e j i d o s b l a n d o s q u e
causa m o n o m i c r o b i a n a , c o n t e n d e n c i a a p r o g r e s a r a l s í n d r o m e d e s h o c k
e s t á n a f e c t a d o s . S i l a a f e c t a c i ó n es s ó l o l a e p i d e r m i s y l a d e r m i s e s t a m o s e n
t ó x i c o e s t r e p t o c ó c i c o . E s t e ú l t i m o se h a a s o c i a d o a l a p r e s e n c i a d e f a c t o r e s
p r e s e n c i a d e u n a c e l u l i t i s n e c r o s a n t e ; e n c a m b i o , s i está c o m p r o m e t i d o
de v i r u l e n c i a : p r o t e í n a M ( c o m p o n e n t e s o m á t i c o ) y a la l i b e r a c i ó n d e
el t e j i d o celular subcutáneo (incluye t e j i d o adiposo ypaquete v á s c u l o - n e r -

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Infetiología 1
77^

exotoxinas pirógenas A y B que parecerían comportarse c o m o superan- a l a e x p l o r a c i ó n q u i r ú r g i c a t e m p r a n a d e l a l e s i ó n y e n q u e esta ú l t i m a n o

tígenos, desencadenado larespuesta i n f l a m a t o r i a sistémica.
L a m i o n e c r o s i s , p o r s u p a r t e , se c l a s i f i c a e n c l o s t r i d i a l
p r i n c i p a l m e n t e a Clostridium perfringens) y no clostridial.
Factores de riesgo asociados
E d a d m a y o r de 6 o años, aterosclerosis-enfermedad vascular
diabetes, neoplasias, terapia c o ncorticoides, a l c o h o l i s m o , m a l n u t r i c i ó n ,
abuso de drogas endovenosas ( p r i n c i p a l m e n t e h e r o í n a ) , H I V , t r a u m a ,
cirugía, diverticulitis oculta, p i c a d u r a de insectos, inyecciones i n t r a m u s -
culares, i n f e c c i ó n p o r varicela, inadecuado m a n e j o de heridas traumáticas o
quirúrgicas, enfermedad g e n i t o u r i n a r i a o colorrectal y úlceras crónicas.
Presentación clínica
Los signos y síntomas p u e d e n dividirse e n localizados y sistémicos.
TABLA 3 0 . 1 : M A N I F E S T A C I O N E S CLÍNICAS
SIGNOS r SÍNTOMAS LOCALES (PARTES BLANDAS) COMPROMISO S I S T É M I C O
debería retrasarse e n espera de los resultados de o t r o s m é t o d o s diagnósticos.
(asociada L a p r i o r i d a d es l a r e m o c i ó n t e m p r a n a d e l f o c o i n f e c c i o s o .
Tratamiento
E l t r a t a m i e n t o debe ser agresivo y t e m p r a n o , t e n i e n d o c o m o p r i n c i p a l e s
periférica, h e r r a m i e n t a s e l d e s b r i d a m i e n t o q u i r ú r g i c o de la l e s i ó n y l a a n t i b i ó t i c o t e -
r a p i a e n d o v e n o s a d e a m p l i o e s p e c t r o ; asociados a m e d i d a s que g a r a n t i c e n el
soporte ventilatorio, h e m o d i n á m i c o , n u t r i c i o n a l , vacunación antitetánica,
p r e v e n c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s y t r a t a m i e n t o d e c o m o r b i l i d a d e s asociadas.
C i r u g í a : Nivel deevidencia A - I I I
D i c h o p r o c e d i m i e n t o nos b r i n d a la posibilidad de:
• C o n f i r m a r eldiagnóstico de I N P B
• D e f i n i r laextensión tanto e n p r o f u n d i d a d como e nsuperficie dela n e -
crosis
• T o m a r muestras para análisis b a c t e r i o l ó g i c o y para a n a t o m í a patológica
• R e m o v e r los tejidos n e c r ó t i c o s

Eritema Crepitación Fiebre

Edema tenso Aumento de la temperatura Taquicardia
Vesículas Dolor más allá de la lesión Taquipnea
Bullas Dolor desproporcionado Hipotensión
Necrosis Disminución del dolor o anestesia Alteración del sensorio
Oliguria A n t i b i ó t i c o t e r a p i a : E lc r i t e r i o de selección del p l a n antibiótico debe tener
e n c u e n t a datos e p i d e m i o l ó g i c o s , la h i s t o r i a clínica d e l p a c i e n t e y la p r e s e n -
Los signos p r i n c i p a l e s q u e n o s hacen sospechar u n a I N P B son: t a c i ó n c l í n i c a . E l e x a m e n d i r e c t o ( G r a m ) d e las m u e s t r a s o b t e n i d a s p u e d e
• E d e m a e i n d u r a c i ó n m á s allá d e l área d e e r i t e m a o r i e n t a r a l a e l e c c i ó n d e l m i s m o . E n este s e n t i d o s o n t r e s l o s e s c e n a r i o s q u e
• F l i c t e n a s o b u l l a s , s o b r e t o d o s i e l c o n t e n i d o es h e m o r r á g i c o se p u e d e n p r e s e n t a r :
• C r e p i t a c i ó n o gas e n l a r a d i o g r a f í a 0 E x a m e n directo c o n presencia de u n solo tipo de g e r m e n , que pueden
•Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral ser c o c o s G r a m p o s i t i v o s ( 5 . pyogenes f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o 2 ) o b a c i l o s
• Rápida progresión de la lesión inicial G r a m p o s i t i v o s e s p o r u l a d o s (C.perfringens — m i o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l ) . E n
• Falta d e respuesta alp l a n antibiótico i n i c i a l este caso se r e c o m i e n d a l a a s o c i a c i ó n d e p e n i c i l i n a G + c l i n d a m i c i n a
(nivel de evidencia A I I y B i l l respectivamente). L a c l i n d a m i c i n a tiene
Laboratorio y estudios por imágenes a l g u n a s p a r t i c u l a r i d a d e s , d e m o s t r a d a s in vitro, q u e l a h a c e n d e e l e c c i ó n :
N o existen alteraciones del l a b o r a t o r i o que p e r m i t a n diferenciarlas I N P B , n o p r e s e n t a efecto Eagle , 1
d i s m i n u y e l a p r o d u c c i ó n d e t o x i n a p o r las b a c -
de o t r o t i p o d e i n f e c c i o n e s d e partes b l a n d a s . terias, presenta u n efecto p o s a n t i b i ó t i c o y m o d u l a la respuesta i n m u n e .
L a p r e s e n c i a d e gas o b j e t i v a d o a t r a v é s d e u n a r a d i o g r a f í a s i m p l e d e l a A d e m á s , f r e n t e a l S. pyogenes se a g r e g a l a d i s m i n u c i ó n d e l a p r o d u c c i ó n
l e s i ó n es d e g r a n u t i l i d a d p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e I N P B , c u a n d o l a m i s m a se de p r o t e í n a M y d e las p r o t e í n a s fijadoras de penicilina.
a s o c i a a u n c u a d r o c l í n i c o c o m p a t i b l e , S: 3 1 % , E : 9 5 % , V P P : 8 8 % . L a T C
1 Efecto Eagle: m e n o r c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l a p e n i c i l i n a c u a n d o d i s m i n u y e l a m u l t i p l i c a c i ó n b a c t e r i a n a ,
y R M I s o n útiles para d e f i n i r la e x t e n s i ó n e n p r o f u n d i d a d y la presencia de
h e c h o q u e o c u r r e c u a n d o l a c o n c e n t r a c i ó n d e S. pyogenes es m u y a l t a y l a p o b l a c i ó n m i c r o b i a n a e s t á e n
colecciones. Enfatizamos que n i n g ú n estudio c o m p l e m e n t a r i o r e e m p l a z a
fase d e c r e c i m i e n t o e s t a c i o n a r i a o l e n t a .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Infectología *79^

• E x a m e n directo p o l i m i c r o b i a n o , c o n presencia de formas aerobias y Terapia con O x í g e n o Hiperbárico (OHB)

a n a e r o b i a s . E n este caso e s t a r í a m o s e n p r e s e n c i a d e u n a f a s c i t i s n e c r o s a n t e
Se d e m o s t r a r o n b e n e f i c i o s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a g a n g r e n a g a s e o s a p o r
t i p o I y el t r a t a m i e n t o e m p í r i c o debe d i r i g i r s e hacia cocos G r a m positivos,
Clostridium. E l O H B n o p u e d e ser u s a d o c o m o ú n i c o t r a t a m i e n t o , s i e n d o
e n t e r o b a c t e r i a s y a n a e r o b i o s . S u g e r i m o s u t i l i z a r e n este caso p e n i c i l i n a
esta ú l t i m a u n a t e r a p i a a d y u v a n t e q u e n o se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e e n l a
o a m p i c i l i n a (cocos G r a m positivos) + c i p r o f l o x a c i n a o g e n t a m i c i n a
mayoría de los centros.
o cefalosporinas de 3 a
generación (enterobacterias) + c l i n d a m i c i n a o
m e t r o n i d a z o l (anaerobios). Si el paciente tiene elantecedente de h o s p i - TABLA 3 0 . 3 : PROTOCOLO DE M A N E J O DE I N P B

talización previa reciente, e n la c o b e r t u r a a G r a m negativos debe c o n s i -
d e r a r s e laPseudomona aeruginosay a o t r o s b a c i l o s G r a m n e g a t i v o s r e s i s t e n t e s
y e v e n t u a l m e n t e , s e g ú n la e p i d e m i o l o g í a h o s p i t a l a r i a , debe evaluarse a m -
p l i a r e l e s p e c t r o h a c i a Staphylococcusaureusmeticilino-resistente ( S A M R ) . E n este
c a s o , s o n a c e p t a b l e s las s i g u i e n t e s o p c i o n e s : p i p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m o
ticarcilina-clavulánico o u n c a r b a p e n e m + v a n c o m i c i n a .
• E l e x a m e n directo n o evidencia gérmenes op o r algún motivo n o t e n e -
m o s a c c e s o a d i c h o e x a m e n . E n este c a s o , d e b i d o a l a p r e v a l e n c i a d e l a s
I N P B p o l i m i c r o b i a n a s p o r s o b r e las m o n o m i c r o b i a n a s , r e c o m e n d a m o s
i n s t a u r a r u n p l a n antibiótico d i r i g i d o a cocos G r a m positivos, e n t e r o -
bacterias y anaerobios.
Consideramos de i m p o r t a n c i a j e r a r q u i z a r el c a m b i o d e l esquema
a n t i b i ó t i c o e m p í r i c o i n s t a u r a d o u n a vez o b t e n i d o e l a n t i b i o g r a m a . A l
m o m e n t o , n o existe c o n s e n s o acerca d e l m o m e n t o ó p t i m o e n e l q u e l o s
antibióticos endovenosos deberían rotarse avía oral. R e c o m e n d a m o s c a m -
b i a r a v í a o r a l c u a n d o se e v i d e n c i e m e j o r í a d e l o s p a r á m e t r o s d e r e s p u e s t a
i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a , se h a y a e f e c t u a d o u n d e s b r i d a m i e n t o q u i r ú r g i c o
a d e c u a d o y exista t o l e r a n c i a o r a l .
0 . 2 : A N T I S ÍOTICC
g a s
¡ I Alto índice de sospecha clínica (ver principales signos que nos hacen plantear INPB)
Estabilización de parámetros vitales: hemodinámicos y ventilatorios
Laboratorio - Bacteriología - Imágenes: hemograma, glucemia, uremia, creatininemia, coagulo-
grama (TP- KPTT), enzimas musculares, estado ácido-base, hemocultivos, cultivo local (aerobios
y anaerobios), radiografía del sitio comprometido, eventual TC y RMI (los estudios por imágenes
serán realizados si existen dudas diagnósticas)
Remoción quirúrgica temprana del foco infeccioso + antibióticoterapia: se interconsultará a Ciru-
gía General o Traumatología según la localización de la infección; durante el acto quirúrgico deben
tomarse muestras para ser remitidas a bacteriología y anatomía patológica. La antibióticoterapia
debe iniciarse de forma empírica, inmediatamente después de la toma de muestra (ver esquemas
de antibióticos)
gg|| internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o en Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) según
ÍH|I estado clínico
IP Rotar esquema de antibióticos según rescate, evaluar la necesidad de reintervención quirúrgica
Conclusión
L a aplicación d e l t é r m i n o i n f e c c i o n e s n e c r o s a n t e s de partes b l a n d a s p e r m i -
tirá u n i f i c a r conceptos y reemplazar la a b u n d a n t e y confusa t e r m i n o l o g í a q u e
se u t i l i z ó a l o l a r g o d e l o s a ñ o s , p a r a d e s c r i b i r esta e n t i d a d c l í n i c o - q u i r ú r g i c a .
Las I N P B s o n i n f e c c i o n e s r á p i d a m e n t e evolutivas, caracterizadas p o r la
afectación de partes blandas asociada a u n significativo c o m p r o m i s o sisté-
m i c o , p o r l o que debemos considerarla c o m o u n a emergencia infectólo-
gica. U n alto índice de sospecha clínica p e r m i t i r á realizar u n diagnóstico

Penicilina G 12-24 000 000 Ui/día dividida en 4 a 6 dosis IV temprano y u ntratamiento oportuno.
Ampicilina 1-2 g c/4-6 hs. IV L o s p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o se b a s a n e n l a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a y
Vancomicina lgc/12hs. IV l a antibióticoterapia e n d o v e n o s a , a s o c i a d a s a l sostén de l o s p a r á m e t r o s
Clindamicina 900 mg c/8 hs. ó 600 mg c/6 hs. IV v i t a l e s . L a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p r e s e n t a u n v a l o r d o b l e ya q u e n o s
Metronidazol 500 mgc/6 hs. IV
p e r m i t e , p o ru n lado, c o n f i r m a r el diagnóstico y, p o r o t r o , proceder a la
Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV
Ciprofloxacina 400 mgc/12hs. IV r e m o c i ó n de foco infeccioso y tejidos desvitalizados. L a antibióticotera-
Ceftriaxona 2gc/12hs. IV p i a debe iniciarse al igual q u ela cirugía, t e m p r a n a m e n t e , e n la mayoría de
Ampicilina-sulbactam 1,5-3 g c/6 hs. IV l o s casos s e r á n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a a m p l i a c o b e r t u r a , i n c l u y e n d o flora
Ticarciüna-clavulánico 3 g c/4 hs. iv aerobia y anaerobia.
Piperacilina-tazobactam 3,375-4,5 g c/6 hs. IV
L a m o r t a l i d a d a s o c i a d a a e s t a e n t i d a d es m u y v a r i a b l e , s i e n d o d e -
Imipenem-cilastatina 500 mgc/6 hs. IV
Meropenem 1 g c/8 hs. IV t e r m i n a n t e s el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde e l i n i c i o d e l proceso hasta
l a p r i m e r a c i r u g í a , e l m i c r o o r g a n i s m o p r o d u c t o r d e l a i n f e c c i ó n y las
c o m o r b i l i d a d e s asociadas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectología

Bibliografía etapa avanzada caracterizada p o r la s u s c e p t i b i l i d a d a a d q u i r i r i n f e c c i o n e s

• Stevens DL, Bisno AL "Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and o p o r t u n i s t a s y c i e r t a s n e o p l a s i a s (enfermedad avanzada o SIDA).
Soft-Tissue Infections". Infecí. Dis. 2005;41:1373-406.
D u r a n t e l a i n f e c c i ó n p r i m a r i a y l a e n f e r m e d a d m o d e r a d a y avanzada,
• Morton N, Swartz MD. "Cellulitis". NEnglJMed. 2004;350:904-12.
• Kuncir EJ, Ti lio u A, Hill C et al. "Necrotizing Soft-tissue infections". Emerg Med Clin N Am la f i e b r e p u e d e relacionarse específicamente a la actividad del p r o p i o v i r u s ,
2003; 21: 1075-1087. ser m a n i f e s t a c i ó n d e u n a i n f e c c i ó n o p o r t u n i s t a o m á s r a r a m e n t e d e u n a
• Daum, R. "Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Methicillin-ResistantStaphylococcus e n f e r m e d a d neoplásica asociada al V I H . E ne l p e r í o d o de e n f e r m e d a d
aureus" N Engl/Med 2007;357:380-90. a s i n t o m á t i c a l a s causas d e l a ñ e b r e d e b e n a n a l i z a r s e c o m o e n t o d o p a c i e n t e
• Headley, AJ. Necrotizing Soft Tissue Infections: A primary Care Review, Am Fam Physician
inmunocompetente.
2003;68:323.
• L a infección primaria abarca el p e r í o d o e n t r e el m o m e n t o de la i n f e c c i ó n y la
L O S AUTORES AGRADECEN L A C O L A B O R A C I Ó N INVALORABLE DE L A s e r o c o n v e r s i ó n . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s , q u e se p r e s e n t a n e n t r e e l 5 0
D R A CLAUDIA LABORANTL y e l 9 0 % d e l o s casos i n c l u y e n : f i e b r e c o n p o l i a d e n o p a t í a s generalizadas
( s í n d r o m e m o n o n u c l e o s i f o r m e ) , cefaleas, d o l o r e s m u s c u l a r e s y a r t i c u -
l a r e s , r e a c c i o n e s e n l a p i e l y , e n a l g u n o s casos, n á u s e a s , v ó m i t o s y d i a r r e a .
T a m b i é n se h a n d e s c r i p t o c u a d r o s m e n i n g o e n c e f á l i c o s , mielopatías
a g u d a s y n e u r o p a t í a s . E n r a r a s o c a s i o n e s se h a n o b s e r v a d o infecciones

31. Fiebre en el paciente con o p o r t u n i s t a s severas c o m o c a n d i d i a s i s e s o f á g i c a s , e n f e r m e d a d s i s t é m i c a

p o r citomegalovirus ( C M V ) , e inclusive, n e u m o n í a p o r Pneumocystiscarinii

VIH y SIDA
( P C P ) , f a v o r e c i d o p o r u n estado t r a n s i t o r i o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a .

T A S U 3 1 . 1 : CAUSAS M A S FRECUENTES O E ^ E ACORDE A U P E O G R E S . Ó N D E L PACIENTE

SERGIO L U P O Y P A B L O P A R E N T I

La fiebre e n elpaciente infectado c o n elvirus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u -

^ I p S S ^ ^ S ' ^ l ^ M l S ^ Síndrome retroviral agudo
m a n a ( V I H ) es u n o d e l o s m o t i v o s d e c o n s u l t a y d e p r e o c u p a c i ó n f r e c u e n t e
Neumonía por neumococo y otras bacterias
ya q u e p u e d e ser l a m a n i f e s t a c i ó n i n i c i a l d e c o m p l i c a c i o n e s q u e g e n e r e n Tuberculosis pulmonar
riesgo para su salud. Criptosporidiosis (autolimitada)
Los elementos queel m é d i c o debe j e r a r q u i z a r para realizar u n correcto Linfoma no Hodgkin
e n f o q u e i n i c i a l e n esta s i t u a c i ó n i n c l u y e n : Neumonía por P. carinii
Toxoplasmosis
1. E v a l u a c i ó n d e l a e t a p a e v o l u t i v a d e l a i n f e c c i ó n p o r e l V I H
Criptococosis
2 . R e v i s i ó n d e l a s causas m á s f r e c u e n t e s d e f i e b r e a c o r d e a l a p r o g r e s i ó n Histoplasmosis diseminada
del paciente Coccidioidomicosis diseminada
3. Establecer la d u r a c i ó n d e l c u a d r o f e b r i l y los síntomas o signos a c o m p a - Tuberculosis (miliar/extrapulmonar)
ñantes, que p e r m i t a orientar los p r i m e r o s exámenes complementarios T ^ S ^ ^ ! ^ ^ ^ ^ ^ ^ Citomegalovirus diseminado
' ^'i^^^^^^^^S^^SS^ '
M v c o D a c t e r
complex diseminado
u m a v i u m

a instituir
• L a fase a g u d a d e l a i n f e c c i ó n p r o g r e s a h a c i a una fase de latencia, período
1. Evaluación de la etapa evolutiva de la infección por el VIH d u r a n t e e l c u a l e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a t o t a l m e n t e l i b r e d e s í n t o m a s y e l
D e s d e u n e n f o q u e c l í n i c o es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e e l c u r s o e v o l u t i v o examen físico p u e d e revelar t a n sólo la presencia de ganglios localizados
de la i n f e c c i ó n p o r V I H i n c l u y e u n s í n d r o m e agudo de variable i n t e n s i d a d e n c u e l l o , axilas y e n r e g i ó n i n g u i n a l .
(infecciónprimaria), u n período i n t e r m e d i o deprolongada latencia (infección • E l a u m e n t o de l a carga v i r a l y la c o r r e l a t i v a d i s m i n u c i ó n de l o s l i n f o c i t o s
asintomático), o t r o q u e i n c l u y e enfermedades infecciosas m e n o r e s , altera- C D 4 , v a r i a b l e p a r a cada p a c i e n t e e n t é r m i n o s d e t i e m p o e i n t e n s i d a d ,
c i o n e s m u c o c u t á n e a s y s í n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s (enfermedad moderada) y u n a desemboca, de n o m e d i a r t r a t a m i e n t o o p o r t u n o , e n la aparición de s i n -

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Infedologfa l 8
3^f
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca

tomas constitucionales c o m o d e b i l i d a d , p é r d i d a de fuerzas, febrícula,

diarrea crónica, pérdida de apetito y peso. T a m b i é n suelen presentarse
alteraciones de la mucosa o r a l (úlceras, candidiasis y leucoplasia vellosa) Sinusitis
Neumonía bacteriana
y de lap i e l (dermatitis seborreica, foliculitis, acné), sinusitis, infecciones Bronquitis, bronquiectasias
respiratorias, dolores articulares y herpes recurrentes. Infecciones de piel y partes blandas
Enfermedades de transmisión sexual
• L apresencia de infecciones o p o r t u n i s t a s y algunas neoplasias, q u e c o n s t i - Salmonelosis
t u y e n l o s e v e n t o s d e f i n i d o r e s d e S I D A , m a r c a n e l c o m i e n z o d e l a enfermedad Endocarditis infecciosa
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC)
avanzada. Virales: herpes simple, varicela-zoster
Infecciones nosocomiales
Infecciones asociadas a la adicción endovenosa
2. Revisión de las causas más frecuentes de fiebre Neumonía porP. carinii (PCP)
acorde a la progresión del paciente Pneumocistosis extrapulmonar
Criptococosis
C o m o se m e n c i o n a e n e l p u n t o a n t e r i o r , e n e l p a c i e n t e a s i n t o m á t i c o , c o n Histoplasmosis diseminada
su i n m u n i d a d conservada ( C D 4m a y o r de 5 0 0 c é l u l a s / m m ) , e n general 3 Coccidioidomicosis diseminada
Citomegalovirus (CAAV).
las causas d e fiebre s o n s i m i l a r e s a las q u e p u e d e p r e s e n t a r u n p a c i e n t e V I H Mycobacteríum avium complex (MAC)
negativo. Angiomatosis bacilar hepática, bartonella
Mycobacteríum kansasii
En elpaciente con enfermedad moderada (entre 2 0 0 y 5 0 0 linfocitos Candidiasis
C D 4 / m m ) las e n f e r m e d a d e s b a c t e r i a n a s s o n m á s f r e c u e n t e s , e n p a r t i c u l a r
3 Babesiosis
Aspergillosis
las q u e a f e c t a n a l a s v í a s r e s p i r a t o r i a s . L a s i n u s i t i s a g u d a y l a n e u m o n í a d e Leishmaniasis visceral
la c o m u n i d a d s o n las e t i o l o g í a s d e m a y o r p r e v a l e n c i a . L a s b a c t e r i a s q u e Linfoma no Hodgkin (LNH)
Sarcoma de Kaposi visceral
más frecuentemente p r o v o c a n sinusitis e n pacientes infectados p o r el Fiebre por drogas
VIH s o n l o s e s t a f i l o c o c o s e p i d é r m i c o s , S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae F i e b j g f í c j ^ a _ _ _ _ n,,-,»^^

y l a s p s e u d o m o n a s . E l S. pneumoniae es l a c a u s a d e n e u m o n í a m á s f r e c u e n t e
La fiebre a g u d a es m á s c a r a c t e r í s t i c a d e i n f e c c i ó n p o r g é r m e n e s c o m u -
( e n t r e 2 0 y 4 0 veces m á s f r e c u e n t e q u e l a p o b l a c i ó n g e n e r a l ) , s i e n d o l a
nes, virales o b a c t e r i a n o s .
presentación clínica similar alpaciente i n m u n o c o m p e t e n t e , c o n imagen
r a d i o l ó g i c a d e c o n s o l i d a c i ó n e n e l 7 5 % d e l o s p a c i e n t e s . E l H. influenzae L a p r e s e n c i a d e f o c o ( s í n t o m a s o s i g n o s q u e a c o m p a ñ e n a l a fiebre y p e r -

c o n s t i t u y e u n a causa d e n e u m o n í a I O veces m á s f r e c u e n t e q u e e n l a p o - m i t a n u n a o r i e n t a c i ó n hacia el ó r g a n o afectado), t a n t o e n u n cuadro agudo

blación general. c o m o c r ó n i c o , p e r m i t i r á d i r i g i r los e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s iniciales.

En la e n f e r m e d a d avanzada, la P C P , la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r y ex-
Exámenes complementarios
t r a p u l m o n a r , la toxoplasmosis cerebral, la histoplasmosis diseminada y la
Los estudios iniciales i n c l u y e n : h e m o g r a m a , o r i n a completa, l a b o r a t o r i o
m e n i n g i t i s c r i p t o c ó c i c a s o n las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s m á s f r e c u e n t e s e n
h e p á t i c o y lactato d e h i d r o g e n a s a ( L D H ) , radiografía de tórax y de senos
n u e s t r a r e g i ó n , a u n q u e d e b e destacarse q u e e l r e s t o d e las c o m p l i c a c i o n e s
paranasales.
i n f e c c i o s a s d e f i n i d o r a s d e S I D A se p r e s e n t a n h a b i t u a l m e n t e .
La presencia de u n foco a p a r e n t e m e n t e responsable del proceso ( c u a l -

3 . Establecer la duración del cuadro febril y los síntomas o signos acompañan- q u i e r elemento clínico o c o m p l e m e n t a r i o q u e o r i e n t e de m a n e r a d e f i n i d a y
tes, que permita orientar los primeros exámenes complementarios a instituir concreta hacia u naparato, sistema, u ó r g a n o responsable del c u a d r o f e b r i l )
orientará la metodología de estudio.
U n cuadro subagudo o p r o l o n g a d o puede corresponder c o n mayor f r e c u e n -
• E nu n a n e u m o n í a c o n disnea e i m a g e n radiológica intersticial, u n a o x i m e -
cia a a c t i v i d a d d e l V I H ( i n f e c c i ó n p r i m a r i a o e n f e r m e d a d activa), p r e s e n c i a
tría c o n p 0 < de 6 0 m m H g orientará hacia u n a infección p o r ? , carinii.
de i n f e c c i ó n o p o r t u n i s t a o neoplasia asociada. ( T a b l a 3 1 . 2 )
2

• L a p r e s e n c i a d e cefalea o r i e n t a r á hacia u n a m e n i n g i t i s p o r C r i p t o c o c o . E n
este c a s o , p r e v i o a l a p u n c i ó n l u m b a r d e b e r e a l i z a r s e u n f o n d o d e o j o y e n

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l 8
4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Infectología

l o p o s i b l e u n a T A C de c r á n e o , p a r a descartar presencia de masa c e r e b r a l bibliografía

e h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a . E lanálisis d e l l í q u i d o cefalorraquídeo
debe i n c l u i r el examen c i t o - f í s i c o - q u í m i c o , examen d i r e c t o y cultivo
para gérmenes comunes, hongos y micobacterias, V D R L , tinta china,
látex p a r a c r i p t o c o c o y a d e n o s i n deaminasa ( A D A ) y g u a r d a r u n a m u e s -
tra congelada para eventuales pruebas específicas c o n técnicas d e P C R .
E l f o n d o d e o j o p e r m i t i r á a d e m á s d e s c a r t a r uveítis d e causa i n f e c c i o s a s ,
la más f r e c u e n t e p o r c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) e n pacientes c o n i n t e n s a
inmunosupresión.
o Lupo, S. Clínica y terapéutica de la infección por VIH y SIDA. 1- ed Rosario, Argentina, UNR
editora, 2003.
• Mathurin SA, Lupo S, Alonso H0. "Fiebre de origen desconocido en pacientes infectados
con el virus de la inmunodeficiencia humana". Medicina (Buenos Aires) 2000;60:623-
630.
• Barat LM, Gun JE, Steger KA et al. "Causes offever in patients infected with human inmunodefi-
ciency virus who were admitted to Boston City Hospital". Clin InfectDis 1996:23:320-328.
• Fraser, Müller, Colman, Paré. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 4- ed. Madrid:
Panamericana, 2002.
• Gatell J, Clotet B, Podzanze Dr, Miró J, Mallolas J. Guía práctica del SIDA. 8 ed. Barcelona,
§

• C u a n d o l a f i e b r e se a c o m p a ñ a d e s i g n o s d e e n c e f a l i t i s , s i n o p r e s e n t a Masson SA, 2005.

foco deficitario debe sospecharse encefalitis p o r C M V y p o r virus
h e r p e s y , e n caso d e p r e s e n t a r f o c o n e u r o l ó g i c o , l o s d i a g n ó s t i c o s a
descartar son toxoplasmosis cerebral, c r i p t o c o c o m a , chagoma, t u -
b e r c u l o m a y sífilis.

32, Exposición oci

Importancia del test rápido de detección de infección por VIH
L a r e a l i z a c i ó n d e u n t e s t r á p i d o p a r a d e t e c t a r a n t i c u e r p o s p o r V I H es d e
suma u t i l i d a d para hacer el diagnóstico e n elm o m e n t o de la consulta, e n
aquellos pacientes c o n alguna evidencia clínica de i n m u n o c o m p r o m i s o . sangre o fluidos
A u n q u e l u e g o se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n f i r m a t o r i a , l a s e n s i b i l i d a d y ANTONIO MONTERO Y DAMIÁN ÁGUILA
e s p e c i f i c i d a d cercanas al 1 0 0 % , s u m a d o a los datos c l í n i c o s - e p i d e m i o l ó g i c o s
le d a n u n a g r a n c o n f i a b i l i d a d . Introducción
E l m a n e j o a d e c u a d o d e l a p o s - e x p o s i c i ó n a a g e n t e s i n f e c c i o s o s es u n e l e -
Criterios de internación
m e n t o f u n d a m e n t a l para l a seguridad l a b o r a l , ya que la a d m i n i s t r a c i ó n
N o s o n d i f e r e n t e s a l o s d e u n p a c i e n t e f e b r i l V I H n e g a t i v o , s i e l p a c i e n t e es adecuada de antivirales tras u n accidente l o g r a u n a r e d u c c i ó n d e l riesgo d e
i n m u n o c o m p e t e n t e . E n caso c o n t r a r i o , l a p o s i b i l i d a d d e u n a c o m p l i c a c i ó n s e r o c o n v e r s i ó n d e a p r o x i m a d a m e n t e u n 7 9 % p a r a e l caso d e l v i r u s d e l a
o p o r t u n i s t a d e m a y o r gravedad y/o d i f i c u l t a d diagnóstica y/o t e r a p é u t i c a inmunodeficiencia humana (fflV).
a m e r i t a la i n t e r n a c i ó n d e l m i s m o .

Tratamiento empírico
• E n u n a n e u m o n í a subaguda, intersticial, c o n h i p o x e m i a y a u m e n t o de
L D H puede comenzarse u n t r a t a m i e n t o c o n cotrimoxazol (15-25 m g /
kg/día) y e v e n t u a l m e n t e c o r t i c o i d e s hasta la i d e n t i f i c a c i ó n p o s t e r i o r de
P. carinii p o r e s p u t o i n d u c i d o o B A L .
• E n las o t r a s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s n o se j u s t i f i c a c o m e n z a r u n t r a t a -
m i e n t o hasta c o m p l e t a r los estudios d i a g n ó s t i c o s .
• Las i n f e c c i o n e s c o m u n e s t i e n e n e l m i s m o m a n e j o t e r a p é u t i c o q u e e l d e
u n h u é s p e d i n m u n o c o m p e t e n t e . C u a n d o e l m i s m o es a m b u l a t o r i o d e b e
garantizarse u n cuidadoso m o n i t o r e o clínico del paciente.
Kiesg®
E l r i e s g o d e s e r o c o n v e r s i ó n es e n g e n e r a l b a j o : P a r a l a e x p o s i c i ó n p e r c u t á -
nea r o n d a 1/30O ( 0 , 3 % ) , y p a r a la e x p o s i c i ó n m u c o s a , 0,009%.
E l riesgo de i n f e c c i ó n d e p e n d e de tres factores:
• Inoculo
• R u t a de e x p o s i c i ó n
• T i p o de accidente
T e n i e n d o e n c u e n t a e s t o s d a t o s , es p o s i b l e d e f i n i r las s i g u i e n t e s m a g -
n i t u d e s de riesgo:
• Riesgo m a y o r : g r a n v o l u m e n de sangre y g r a n i n o c u l o v i r a l . P o r e j e m p l o ,
i n y e c c i ó n p r o f u n d a c o n aguja hueca d e g r a n d i á m e t r o que h a estado
i n m e d i a t a m e n t e antes colocada e n u n a vena o a r t e r i a de u n p a c i e n t e n o

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Infetiología l 8
7/
G u a r d i a Médica - Parodi-ChiganerSosa-Greca

Conducta frente a la exposición ocupacional por HIV

t r a t a d o q u e p r e s e n t a e n f e r m e d a d avanzada o e n f e r m e d a d r e t r o v i r a l aguda
E n e l caso d e a c c i d e n t e s se d e b e r á n s e g u i r l o s p a s o s q u e se d e s c r i b e n :
(estos ú l t i m o s p u e d e n p r e s e n t a r u n a p r u e b a d e E L I S A negativa)
1. E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r á l o s p r i m e r o s c u i d a d o s d e l a h e r i d a c o n s u m a r a -
• Riesgo i n c r e m e n t a d o : V o l u m e n p e q u e ñ o de sangre o de i n o c u l o viral,
p i d e z y e n el m i s m o sitio d e l accidente si f u e r a p o s i b l e , d e c o n t a m i n a n d o
o c o n t a c t o p r o l o n g a d o c o n m u c o s a s ( o p i e l c u y a i n t e g r i d a d se h a l l e v i -
l a p i e l c o n a g u a y j a b ó n o s o l u c i ó n s a l i n a e n e l caso d e las m u c o s a s .
s i b l e m e n t e c o m p r o m e t i d a ) de sangre, secreciones genitales — i n c l u i d o
2. . N o t i f i c a r p o r e s c r i t o e l a c c i d e n t e a l j e f e o s u p e r i o r i n m e d i a t o y a l C o m i t é
el semen—, líquidos p e r i c á r d i c o , p l e u r a l , p e r i t o n e a l , c e f a l o r r a q u í d e o ,
d e I n f e c c i o n e s . A l o s fines l e g a l e s , es c o n v e n i e n t e r e i t e r a r l a n o t i f i c a c i ó n
sinovial o fluidos c o n sangre visible
a l d í a s i g u i e n t e m e d i a n t e c a r t a c e r t i f i c a d a c o n aviso d e r e t o r n o c u y a c o p i a
• Riesgo m í n i m o : N i n g u n o de los previos. P o rejemplo, i n j u r i a con una
permanecerá e npoder del remitente.
aguja sólida s i n sangre p r o v e n i e n t e de u n paciente a s i n t o m á t i c o c o n
3. E l accidentado recibirá a t e n c i ó n m é d i c a especializada q u e incluirá i n -
infección por H 3 V
f o r m a c i ó n acerca d e l riesgo de t r a n s m i s i ó n d e l H I V y o t r o s p a t ó g e n o s
Definiciones de a c u e r d o c o n e l accidente s u f r i d o , e invitación a i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
si estuviese i n d i c a d a .
E x p o s i c i ó n d e r i e s g o : Es t o d o e v e n t o t r a u m á t i c o o n o q u e acarrea riesgo
4 . T a m b i é n se i n v i t a r á a l a c c i d e n t a d o a s o m e t e r s e a l e s t u d i o s e r o l ó g i c o d e
de t r a n s m i s i ó n d e la i n f e c c i ó n p o r H I V , c o m o :
u n a m u e s t r a d e sangre, que d e b e r á extraerse e l m i s m o día d e l accidente
• I n o c u l a c i ó n p e r c u t á n e a , p o r p i n c h a z o c o n aguja o c o r t e c o n o b j e t o filoso
y q u e s e r á r o t u l a d a c o m o muestra tiempo 0. Se p r o c u r a r á o b t e n e r t a m b i é n
previamente contaminados con el H I V
u n a m u e s t r a d e l p a c i e n t e , a u n q u e esto r e s u l t a p r o b l e m á t i c o :
• Contacto de m e m b r a n a s mucosas o piel n o intacta (dermatitis, abrasión
a) E l p a c i e n t e d e b e s e r i n f o r m a d o a c e r c a d e l a c c i d e n t e o c u r r i d o c o n
o herida abierta) c o n material contaminado con el H I V
su sangre y debe ser I N V I T A D O a someterse au n e s t u d i o s e r o l ó g i c o
• C o n t a c t o c o npiel intacta cuando la d u r a c i ó n f u e p r o l o n g a d a (varios
para el que deberá b r i n d a r su c o n s e n t i m i e n t o p o r escrito de acuerdo
m i n u t o s o más) o i n v o l u c r ó u n área extensa, c o n sangre u o t r o s fluidos
con laLey Nacional de S I D A .
corporales contaminados con el H I V
b ) S i el paciente rehúsa su c o n s e n t i m i e n t o n o p o d r á ser obligado a
• Inoculación, contacto mucoso, contacto de piel n o intacta o exposición
s o m e t e r s e a u n a p r u e b a s e r o l ó g i c a y n o es a c o n s e j a b l e p o r m o t i v o s
p r o l o n g a d a y extensa d e p i e l i n t a c t a a m a t e r i a l p r o v e n i e n t e d e u n a f u e n t e
legales r e a l i z a r d i c h a p r u e b a s i n s u c o n s e n t i m i e n t o .
c u y a s i t u a c i ó n c o n r e s p e c t o a l H I V n o es c o n o c i d a
c ) A u n q u e es t e ó r i c a m e n t e p o s i b l e l a e x i s t e n c i a del período de ventana, es
Fluidos corporales de riesgo: decir, aquel i n t e r v a l o que m e d i a e n t r e la aparición de l av i r e m i a aso-

• L o s q u e se c o n o c e n c a p a c e s d e t r a n s m i t i r e l H I V , c o m o s a n g r e , semen, ciada c o n la i n f e c c i ó n r e t r o v i r a l aguda y el m o m e n t o de la a p a r i c i ó n de

secreciones vaginales u otros líquidos corporales c o n t a m i n a d o s c o n
sangre visible
• A q u é l l o s e n l o s q u e n o está d e t e r m i n a d o e l r i e s g o d e t r a n s m i t i r l a i n f e c c i ó n
p o r H I V , c o m o líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal,
pericárdico, y amniótico
• E l c o n t a c t o c o n s a l i v a l i b r e d e t r a z a s v i s i b l e s d e s a n g r e n o se c o n s i d e r a d e
riesgo para la transmisión de H I V . D e l m i s m o m o d o , e l contacto c o n
a n t i c u e r p o s a títulos suficientes para positivizar la p r u e b a serológica, l a
p o s i b i l i d a d d e q u e la f u e n t e esté e n p e r í o d o de v e n t a n a y c o n c a p a c i d a d
d e c o n t a g i a r es t a n b a j a q u e t o d a s l a s r e c o m e n d a c i o n e s c o i n c i d e n e n
n o t o m a r e n c u e n t a esta e v e n t u a l i d a d . U n a e x c e p c i ó n p o d r í a ser e l caso
de aquellos pacientes q u e p r e s e n t e n u n c u a d r o c l í n i c o c o m p a t i b l e c o n
u n síndrome retroviral agudo.
5 . A l a c c i d e n t a d o se l e e x t r a e r á u n a m u e s t r a d e I O m i d e s a n g r e c o n E D T A

l á g r i m a s , s u d o r u o r i n a s i n sangre o heces n o r e q u i e r e n s e g u i m i e n t o d e c o m o a n t i c o a g u l a n t e , q u e será puesta e n u n frasco o t u b o estéril y será

pos-exposición. estudiada para: la presencia de a n t i c u e r p o s ( A c ) a n t i H I V , A c a n t i V H C ,

• L aexposición cutánea o mucosa a leche m a t e r n a n o r e q u i e r e seguimiento
pos-exposición. S i nembargo, la inoculación de leche m a t e r n a conta-
m i n a d a debe considerarse—en o p i n i ó n delos a u t o r e s — u n accidente que
A c a n t i H B c ( I g G ) y A c a n t i H B s . Es r e c o m e n d a b l e realizar t a m b i é n u n a
V D R L sobre e l m a t e r i a l , y e n z o n a e n d é m i c a p u e d e agregarse l a d e t e r -
m i n a c i ó n para Chagas.

merece profilaxis pos-exposición.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectología 9J
lS

GnÁFtco 2 . i :
3 A L G O R I T M O DE A C T U A C I Ó N P O S - E X P O S I C I Ó N I
mfflmfflmimfflfflfflmmBm
PRIMER PASO:
SEGUNDO PASO:
D E T E R M I N A R EL T I P O DE E X P O S I C I Ó N (TE)
D E T E R M I N A R EL ESTADO HIV DE LA FUENTE DE E X P O S I C I Ó N (EHiV)

¿EXPOSICIÓN A SANGRE, FLUIDOS CORPORALES, OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE

INFECCIOSOS (OMPI) O INSTRUMENTO CONTAMINADO CON ESTAS SUSTANCIAS?

PROFILAXIS

INNECESARIA BAJO G R A D O D E EXPOSICIÓN ALTO G R A D O D E E X P O S I C I Ó N (SIDA

(ASINTOMÁTICO O CON CARGA AVANZADO, INFECCIÓN PRIMARIA

VIRAL BAJA (<i5oo COPIAS/ML)) O CARGA VIRAL ELEVADA)

fÍHiV +CLASE I ) ( EHIV + CLASE 2 )

TIPO D E

EXPOSICIÓN
» ( PROFILAXIS INNECESARIA j

(*) Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serología, antigenemia P24 ó PCR negativas en
MUCOSA O [ PIEL S A N A )
una muestra recolectada cerca del momento de la exposición accidental y no existe una evidencia de un
PIEL DAÑADA
síndrome retroviral agudo.
(**) Una fuente es considerada HIV positiva si está registrada como positiva la serología, una PCR para VIH
o un antígeno p24 ó presenta un diagnóstico clínico de SIDA.
Aunque un título alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de infección, la posibilidad
PROFILAXIS
— - ^ O ^ M E ^ de la transmisión con títulos bajos debe ser considerada.
INNECESARIA
Si se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunque la
profilaxis no debe demorarse en espera del resultado de la consulta.

>Q¡¡)
MENOR

JHHIii
(AGUJA

MACIZA, MAYOR

(AGUJA HUECA,
-(PEQUEÑO) > » ( T E i )«4~ RASGUÑO)
GRAN
O M P I : Otros materiales potencialmente infecciosos, como semen o secreciones vaginales, líquidos
cefalorraquídeo, sinovial, pleural, pericárdico o amniótico, o exposición a tejidos.
(*) La integridad de la piel está comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas
abiertas.
(#) La combinación de varios factores de severidad (p. ej.: gran aguja hueca y herida profunda)
contribuyen a elevar el riesgo de transmisión si la persona fuente es HIV positiva.
6 . A l p a c i e n t e f u e n t e se l e e x t r a e r á u n a m u e s t r a d e I O m i d e s a n g r e c o n
E D T A c o m o a n t i c o a g u l a n t e , q u e será expuesta e n u n frasco o t u b o estéril,
y e n la q u e deberá analizarse la presencia deA c a n t i H I V , A c a n t i V H C y
H B s A g . E n z o n a e n d é m i c a p u e d e agregarse l a d e t e r m i n a c i ó n p a r a Chagas
y es r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r t a m b i é n u n a V D R L s o b r e e l m a t e r i a l .
VOLUMEN)
La PPE no se justifica. El tipo de exposición no posee un riesgo conocido de irarsmlslc ";
J del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe
ser decidida entre el trabajador de la salud y el médico tratante.
Considerar el régimen básico. El tipo de exposición representa un riesgo despreciable de
transmisión del HIV. Una carga viral elevada en la fuente puede justificar la PPE. Dado que
el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe ser decidida entre
el trabajador de la salud y el médico tratante.
Recomendar el régimen básico. La mayoría de las exposiciones están en esta categoría;
no se ha observado un riesgo aumentado de transmisión del HIV pero el uso de la PPE
es apropiado.
Recomendar el régimen ampliado. El tipo de exposición representa un riesgo aumentado
de transmisión del HIV.
Recomendar el régimen ampliado. El tipo de exposición representa un riesgo aumentado
de transmisión del HIV.
Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurrió la exposición
sugiere un posible riesgo de exposición al HIV y el TE es 2 ó 3, considerar el régimen
básico.

7o D e b e d e j a r s e c o n s t a n c i a e s c r i t a d e l a a c e p t a c i ó n o n e g a t i v a p o r p a r t e d e l
accidentado a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e n lahistoria clínica o e n f o r m u l a r i o s
e s p e c i a l e s . E n a m b o s casos, l o s m i s m o s d e b e r á n ñ r m a r s e c o n c o n s t a n c i a
de l a fecha p o r e l a c c i d e n t a d o y p o r e l p e r s o n a l i n t e r v i n i e n t e .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1
9 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
8 . E n l a m i s m a c o n s u l t a i n i c i a l se e v a l u a r á l a c o n v e n i e n c i a d e o f r e c e r p r o -
f i l a x i s p o s - e x p o s i c i ó n ( P P E ) d e a c u e r d o a l f l u j o g r a m a q u e se i n d i c a e n
el Gráfico 32.1.
Tratamiento
E l r á p i d o r e p o r t e d e l a c c i d e n t e está r e l a c i o n a d o c o n l a n e c e s i d a d d e i n i -
ciar, si correspondiera, la P P E l o más t e m p r a n a m e n t e posible, dado q u e
la i n i c i a c i ó n a t i e m p o g u a r d a r e l a c i ó n d i r e c t a c o n su e f e c t i v i d a d ( e n l o
p o s i b l e d e n t r o d e las d o s p r i m e r a s h o r a s l u e g o d e o c u r r i d o e l m i s m o ) . N o
q u e d a c l a r o hasta c u á n d o t i e n e s e n t i d o i n d i c a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i ó n .
L a m a y o r í a d e l o s a u t o r e s e x t i e n d e e l l í m i t e hasta las p r i m e r a s 7 2 h o r a s a
c o n t a r d e s d e e l a c c i d e n t e . E n casos q u e e n t r a ñ a n u n r i e s g o m u y elevado
de t r a n s m i s i ó n p o d r í a c o n s i d e r a r s e la i n d i c a c i ó n d e P P E hasta e l 7 ° d í a d e
o c u r r i d o e l e v e n t o , a u n q u e s u e f i c a c i a es d u d o s a .
Regímenes sugeridos
Estos e s q u e m a s c o n s t i t u y e n sugerencias basadas e n l a e v i d e n c i a , p e r o d e b e n
ser adaptadas a l a d i s p o n i b i l i d a d d e d r o g a s y r e c u r s o s existentes e n cada e f e c -
t o r e n p a r t i c u l a r . C l a r a m e n t e , l o s eventos de e x p o s i c i ó n al H I V c o n s t i t u y e n
u n a u r g e n c i a infectológica, y e l i n i c i o de la P P E n o debe retrasarse m i e n t r a s
se e s p e r a a l e s p e c i a l i s t a o l a l l e g a d a d e l a s d r o g a s , p o r l o q u e c a d a s i t i o d e b e
t e n e r asegurada u n a p r o v i s i ó n básica de a n t i r r e t r o v i r a l e s e n stock.
• R é g i m e n básico: D e e l e c c i ó n
• Z i d o v u d i n a ( A Z T ) 6oo m g / d í a + L a m i v u d i n a ( 3 T C ) 3 0 0 m g / d í a . P r e s e n -
t a c i ó n : c o m p r i m i d o s ( c o m p . ) 3 0 0 / 1 5 0 m g , se i n d i c a I c o m p . c / l 2 h s .
•Alternativos: T e n o f o v i r ( T D F ) 3 0 0 mg/día + e m t r i c i t a b i n a ( F T C ) 2 0 0
mg/día. Presentación: c o m p . 3 0 0 / 2 0 0 . Indicar I comp/día.
• T D F 3 0 0 mg/día + 3 T C 3 0 0 mg/día. Presentación p o r separado, a m -
b a s p u e d e n a d m i n i s t r a r s e u n a vez p o r d í a . L a l a m i v u d i n a se p r e s e n t a
en c o m p . de 150 m g .
• R é g i m e n a m p l i a d o : es e l r é g i m e n b á s i c o + u n o d e l o s s i g u i e n t e s :
0
L o p i n a v i r 8 0 0 mg/día + ritonavir 2 0 0 mg/día. Presentación: c o m p .
2 0 0 / I O O m g . I n d i c a r 2 c/l2 hs.
• A t a z a n a v i r 4 0 0 m g / d í a . P r e s e n t a c i ó n : caps. 2 0 0 m g . I n d i c a r 2 caps.
c/24 hs.
• Nelfinavir 2 5 0 0
mg/día e n dos tomas. I n d i c a r 5 c o m p . de 2 5 0 m g
c/12 h s .
• I n d i n a v i r 8 0 0 m g + I O O m g d e r i t o n a v i r cada 12 h s .
• Efavirenz (ante i n t o l e r a n c i a a I P , N O a d m i n i s t r a r a embarazadas): 6 0 0
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infectología
m g c/24 n s
- E s t a d r o g a p r o d u c e sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s (neurológicos)
d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o p o r e l l o n o
sería u n a b u e n a o p c i ó n d a d o l o c o r t o del uso.
• L a P P E se m a n t e n d r á p o r 4 s e m a n a s .
Se p o d r á o f r e c e r u n a p r o v i s i ó n d e z i d o v u d i n a , 3 T C e i n h i b i d o r d e l a
p r o t e a s a p a r a 9 6 h s . d e t r a t a m i e n t o e n a q u e l l o s casos e n q u e e l a c c i d e n t a d o
n o t e n g a r e s o l u c i ó n a c e r c a d e c o n t i n u a r l a p r o f i l a x i s o e n caso d e q u e e l
a c c i d e n t e se p r o d u z c a e n f e r i a d o o fin d e s e m a n a .
E n caso de q u e l a fuente sea V H B infectante:
• S i e l p e r s o n a l está v a c u n a d o c o n 3 dosis t i e n e respuesta p o s i t i v a a a n t i
H B s A g n o es n e c e s a r i o t r a t a m i e n t o . S i es n o r e s p o n d e d o r e n t o n c e s se
i n d i c a r á H B I g ( g a m m a g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e ) y u n a dosis de r e f u e r z o
de vacuna.
• S i e l p e r s o n a l n o está v a c u n a d o , o l o f u e d e m a n e r a i n c o m p l e t a , i n d i c a r
4 m i d e H B I g ( I M ) (dentro de las 24 horas) e i n i c i a r e s q u e m a d e v a c u n a c i ó n
contra hepatitis B.
S e g u i m i e n t o serológico d e l p a c i e n t e a c c i d e n t a d o :
• Se r e a l i z a r á e l e s t u d i o s e r o l ó g i c o l o a n t e s p o s i b l e y n o m á s a l l á d e las J2 h s .
de p r o d u c i d o e l accidente ( t i e m p o o ) , a los cuarenta y c i n c o días, a los tres,
seis y d o c e m e s e s . T a m b i é n se r e a l i z a r á n e s t u d i o s h e m a t o l ó g i c o s y q u í m i c a
clínica ( h e m o g r a m a , T G P , T G O y C P K ) e n el m o m e n t o del accidente, a
las d o s y c u a t r o s e m a n a s , e n caso d e q u e se e s t é a d m i n i s t r a n d o p r o f i l a x i s .
• E n e l caso d e e x i s t i r s e r o c o n v e r s i ó n , e l p a c i e n t e s e r á d e r i v a d o a l s e r v i c i o d e
a s i s t e n c i a s d e r e f e r e n c i a a fin d e c o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o y l o s c o n t r o l e s
necesarios ( n o r m a s del m i n i s t e r i o ) .
Profilaxis pos-exposición e n embarazadas:
• L a decisión del uso de cualquier droga a n t i r r e t r o v i r a l e n u n a embarazada
d e b e i n v o l u c r a r l o s p r o b a b l e s b e n e f i c i o s d e l a m u j e r ver sus l o s r i e s g o s
potenciales para ella y su f e t o . L a f a r m a c o c i n é t i c a de los a n t i r r e t r o v i r a l e s
n o está c o m p l e t a m e n t e e s t u d i a d a e n l a m u j e r e m b a r a z a d a .
• N o haysuficientes datos para apoyar o negar el riesgo de d e f o r m i d a d e s a
c a u s a d e l a s d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s c u a n d o se a d m i n i s t r a n d u r a n t e l a s
p r i m e r a s I O a 12 s e m a n a s d e l a g e s t a c i ó n . S e d e s c o n o c e n l o s e f e c t o s d e
todos los fármacos antirretroviralessobre el feto e n el p r i m e r trimestre
de d e s a r r o l l o . N o obstante, d u r a n t e e l p e r í o d o de l a i n f e c c i ó n aguda
p o r H I V se p r o d u c e u n a l z a d e l o s n i v e l e s v i r a l e s ; d i c h o i n c r e m e n t o d e l a
carga vírica p o d r í a asociarse t e ó r i c a m e n t e c o n u n a u m e n t o d e l riesgo de
l a t r a n s m i s i ó n t e m p r a n a d e l V I H in útero o p o d r í a t a m b i é n a u m e n t a r e l
riesgo de p r o g r e s i ó n de la e n f e r m e d a d e n la m u j e r .
 *9 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
• E l p e r í o d o m á s c r í t i c o p a r a e l u s o d e d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s es d u r a n t e e l
p r i m e r t r i m e s t r e d e e m b a r a z o o d e o r g a n o g é n e s i s , c u a n d o se p r o d u c i r í a n
las m a l f o r m a c i o n e s c o n g é n i t a s .
• E n la decisión d e l uso de drogas específicas e n el embarazo t a m b i é n debe
i n f l u i r , a d e m á s d e sus c o r r e s p o n d i e n t e s e f e c t o s a d v e r s o s , e l p o d e r d e
exacerbar c o n d i c i o n e s asociadas c o n e l p r o p i o e m b a r a z o ( p o r e j e m p l o ,
las d r o g a s q u e c a u s a n n á u s e a s p u e d e n s e r m e n o s t o l e r a d a s p o r q u e se s u -
p e r p o n e n a las n á u s e a s a s o c i a d a s a l e m b a r a z o ) .
• E x i s t e n algunas p r e o c u p a c i o n e s t e ó r i c a s especiales c o n respecto al uso de
i n d i n a v i r e n l a fase t a r d í a d e l e m b a r a z o , p o r l o q u e s e r í a m e n o s n o c i v a l a
administración de nelfinavir.
• L a d i a b e t e s g e s t a c i o n a l es u n a c o m p l i c a c i ó n r e l a c i o n a d a c o n e l e m b a r a z o
que p u e d e desarrollarse e n algunas m u j e r e s ; la a d m i n i s t r a c i ó n de c u a l -
q u i e r a d e l o s c u a t r o i n h i b i d o r e s d e l a p r o t e a s a d i s p o n i b l e s se h a a s o c i a d o
c o n diabetes m e l l i t u s de i n i c i o reciente, h i p e r g l u c e m i a o r e c r u d e c i m i e n t o
de l a diabetes m e l l i t u s p r e v i a e n pacientes i n f e c t a d o s c o n el V I H .
A s e s o r a m i e n t o y educación d e l p e r s o n a l de atención de S a l u d , expuesto
al contacto:
• A p e s a r d e q u e l a i n f e c c i ó n p o r H I V t r a s l a e x p o s i c i ó n o c u p a c i o n a l es i n f r e -
c u e n t e , e l i m p a c t o e m o c i o n a l d e l p e r s o n a l e x p u e s t o es c o n s i d e r a b l e .
• A d e m á s d e l a p r o f i l a x i s c o n d r o g a s se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s
d e c o n d u c t a p a r a e v i t a r e l c o n t a g i o h o r i z o n t a l , e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e las
p r i m e r a s 6 - 1 2 semanas l u e g o d e l a e x p o s i c i ó n , c o m o a b s t i n e n c i a sexual,
uso d epreservativos, evitar e l embarazo, abstenerse de d o n a r sangre, ó r -
g a n o s , t e j i d o s o s e m e n . S i l a e x p o s i c i ó n se p r o d u c e c u a n d o l a m u j e r e s t á
a m a m a n t a n d o , se d e b e s u s p e n d e r l a l a c t a n c i a p o r l a p r o b a b l e t r a n s m i s i ó n
a l b e b é , y s i se d e c i d e r e a l i z a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i ó n , se p r o c e d e r á d e
la m i s m a f o r m a p o r e l p a s o a l a l e c h e d e las d r o g a s c o n l o s c o n s e c u e n t e s
efectos indeseables.
• N o se d e b e n m o d i f i c a r l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l t r a b a j a d o r d e s a l u d t r a s l a
e x p o s i c i ó n . S i se d e t e c t a r a s e r o c o n v e r s i ó n a l H I V se p r o c e d e r á d e a c u e r d o
a las r e c o m e n d a c i o n e s d e l p e r s o n a l d e a t e n c i ó n d e s a l u d i n f e c t a d o c o n
HIV.
• Se d e b e a l e r t a r s o b r e l a c o n s u l t a i n m e d i a t a a n t e l a a p a r i c i ó n d e s í n t o m a s ,
especialmente fiebre, rash, mialgias, poliadenopatías, malestar, fatiga,
que p o d r í a n i n d i c a r u n a i n f e c c i ó n aguda p o r H I V .
• A q u i e n e s r e a l i z a n p r o f i l a x i s c o n a n t i r r e t r o v i r a l e s , se l o s d e b e a l e r t a r s o b r e
las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s y l a s d r o g a s q u e n o se p u e d e n t o m a r c o n
a q u é l l o s , l o s e f e c t o s i n d e s e a b l e s , m e d i d a s p a r a m i n i m i z a r esos e f e c t o s y
advertencias acerca de ante q u é s í n t o m a s d e b e n c o n s u l t a r (a c o n t i n u a c i ó n
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infectología ^ 3 ^
a
se d e t a l l a l a i n f o r m a c i ó n q u e se d e b e b r i n d a r a l p e r s o n a l d e s a l u d q u e va
a i n g e r i r los fármacos antivirales).
« L o s riesgos, t o x i c i d a d , efectos adversos y colaterales d e las d r o g a s a n -
t i r r e t r o v i r a l e s q u e c o n f o r m a n l a P P E n o están evaluados e n personas
n o infectadas p o r H I V , n ie n el p r i m e r t r i m e s t r e d e l embarazo. L a i n -
f o r m a c i ó n c o n q u e se c u e n t a e s t á r e f e r i d a a l a a p l i c a c i ó n d e esas d r o g a s
a n t i r r e t r o v i r a l e s p a r a p e r s o n a s i n f e c t a d a s p o r H I V y sus c o m p l i c a c i o n e s
están referidas a la a p a r i c i ó n de:
• A Z T ( z i d o v u d i n a ) : l o s p r i n c i p a l e s efectos adversos s o n a n e m i a y
d i s m i n u c i ó n p a r c i a l d e defensas ( g r a n u l o c i t o p e n i a ) . O t r o s efectos
secundarios s o n cefalea ( 4 2 % ) , náuseas ( 4 6 % ) , d o l o r a b d o m i n a l
( 2 0 % ) , astenia ( 1 9 % ) , rash c u t á n e o diarrea ( l 2 % ) , disminución
o p é r d i d a d e l a p e t i t o ( l l % ) . S ó l o e n t r e u n 6 y 8 % se h a n p r e s e n t a d o
mareos, somnolencia, malestar general, dolores e n nervios (neuralgia)
y v ó m i t o s . E n m e n o s d e u n 5 % d e l o s casos se p u e d e p r e s e n t a r i n s o m -
n i o , dispepsia, s u d o r a c i ó n , disgeusia, tos, epistaxis, acné, u r t i c a r i a ,
c o n f u s i ó n , f o t o f o b i a , ambliopía, p o l i u r i a y/o disuria.
0
L a m i v u d i n a : l o s efectos adversos m á s f r e c u e n t e s s o n cefalea, fatiga,
náusea, diarrea, n e u t r o p e n i a . M e n o s frecuentes fiebre o escalofríos,
náuseas y v ó m i t o s , p é r d i d a del apetito, d o l o r a b d o m i n a l , e n t u m e c i m i e n t o
y h o r m i g u e o e n m a n o s , brazos, piernas y pies, a n e m i a , m i a l g i a , artralgia,
d o l o r esqueleto m u s c u l a r , e r u p c i ó n cutánea.
• I n h i b i d o r e s d e l a p r o t e a s a : l a m a y o r í a d el o s efectos secundarios
s o n d e i n t e n s i d a d leve y c o n s i s t e n e n d i a r r e a , m o l e s t i a s a b d o m i n a l e s
y náuseas.
Bibliografía
• "Normas de bioseguridad para uso en establecimientos de salud Aprobadas por Resolución
Secretarial H- 228/93" - Incorporadas al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica. Buenos Aires, Argentina.
• Boletín sobre el SIDA en Argentina, julio 1999. "Normas de notificación de accidente labo-
ral y atención del personal de la salud con riesgo de infección por patógenos sanguíneos".
Resolución Secretaría N 19/98 M.S.yA.S.
2
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Public Health Service Guidelines for the
Management of Healt-Care Worker Exposures to HIV and Recommendations for Postexpo-
sure Prophylaxis". <http://www.cdc.gov> Última consulta 3 de septiembre de 2008.
• Recomendaciones para la profilaxis pos-exposición (ppe) ocupacional al VIH en traba-
jadores de la salud. Recomendaciones para el seguimento y tratamiento de la infección por
HIV, Consenso 2007, SADI - SAS. Sociedad Argentina de Sida.
® Barlet, j. Guide to medical care ofpatients whit HIV Infection. 9- ed. Cap 4:20-49. Baltimore:
The johns Hopkins Hospital 2000-2001.
o Benetucci, jAycols. SIDA y Enfermedades Asociadas. 2¿ ed. Buenos Aires: FUNDAI 2001.
© Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Expo-
 Infectología ^ S J
a
94 G u a r d i a Médica - Parodi - Ch iganer-Sosa - Greca

sures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - June 29, Abordaje y manejo de las mordeduras
2001. <http://www.aidsinfo.nih.gov/guideUnes/health-care/HC_062901.html>
• Valoración general del paciente e n urgencias
• Practice Recommendations for Health-Care Facilities Implementingthe U.S. "Public Health
Service Guidelines for Management of Occupational Exposures to Bloodborne Pathogens". • Evaluación inicial y estabilización del paciente
June 29, 2001. • Evaluación de heridas e n regiones específicas (cuero cabelludo e n bebés
• Treatment for Adult HIV Infection 2006 "Recommendations of the International AIDS y niños pequeños, mordeduras e n cuello)
Society"-USA Panel. JAMA, August 16, 2006; (296), No. 7. • Prestar a t e n c i ó n a la especie atacante:
• Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Expo-
Animales venenosos y n o venenosos
sures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - September 30, 2005.
Evaluar l anecesidad deb r i n d a r t r a t a m i e n t o o antisueros específicos
(por ejemplo: suero antiofídico)
Evaluar el riesgo de zoonosis y necesidad de profilaxis específica
• A t e n c i ó n q u i r ú r g i c a d e las h e r i d a s

33. Mordeduras • Evaluación infectológica de la m o r d e d u r a

• V a c u n a c i ó n antitetánica

ANTONIO MONTERO
Evaluación inicial y estabilización del paciente

Las m o r d e d u r a s s o n accidentes f r e c u e n t e s . L o s i n c i d e n t e s m á s h a b i t u a l e s A l i g u a l q u e e n c u a l q u i e r t r a u m a t i s m o , l a p r i o r i d a d debe b r i n d a r s e a esta-

o c u r r e n c o n p e r r o s , g a t o s , s e r p i e n t e s y p e q u e ñ o s r o e d o r e s . T a m b i é n se b i l i z a r h e m o d i n á m i c a m e n t e al p a c i e n t e y m a n t e n e r p e r m e a b l e la vía aérea.

v e n e n ocasiones m o r d e d u r a s h u m a n a s . R e c o r d a r q u e l a s m o r d e d u r a s e n e l c u e l l o p u e d e n a f e c t a r g r a n d e s vasos y l a

E n la C i u d a d de B u e n o s A i r e s , el H o s p i t a l D u r a n d y el I n s t i t u t o deZ o - vía r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r .

onosis " L u i s Pasteur" r e g i s t r a n u n p r o m e d i o de 7 8 0 0 m o r d e d u r a s anuales,

Evaluación de heridas en regiones específicas
c a u s a d a s p o r a n i m a l e s d o m é s t i c o s y s i n a n t r ó p i c o s . Se e s t i m a q u e e l í n d i c e
d e s u b d e n u n c i a a s c i e n d e a l 6 o % . A s u vez, e n l a p r o v i n c i a d e B u e n o s A i r e s E n n i ñ o s m u yp e q u e ñ o s , las m o r d e d u r a s e n e l c u e r o c a b e l l u d o p u e d e n

c o n s u l t a n a n u a l m e n t e I O O OOO personas p o r m o r d e d u r a s d e c a n i n o s y atravesar l a b ó v e d a c r a n e a n a y p r o d u c i r lesiones cerebrales. Las h e r i d a s

f e l i n o s , d e b i e n d o i n i c i a r u n 2,0% t r a t a m i e n t o a n t i r r á b i c o p r e v e n t i v o . profundas e ncuero cabelludo de niños pequeños n o deben explorarse

introduciendo e l dedo o sondas. Requieren valoración radiológica y
Generalidades neur o quirúrgica inmediata.

L a s m o r d e d u r a s e n t r a ñ a n las s i g u i e n t e s c o n s e c u e n c i a s :
A t e n c i ó n a la especie atacante
• T r a n s m i s i ó n d e e n f e r m e d a d e s e s p e c í f i c a s ( r a b i a , t é t a n o s , fiebre p o r m o r -
d e d u r a d e r a t a , fiebre p o r a r a ñ a z o d e g a t o , l e p t o s p i r o s i s ) Evaluar silavíctima ha sido m o r d i d a p o r u n a n i m a l venenoso (arañas, ser-

• I n f e c c i ó n d e l a h e r i d a p o r b a c t e r i a s p r e s e n t e s e n l a b o c a d e l m o r d e d o r (Sta- p i e n t e s ) c o n e l fin d e i n d i c a r t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o c o n a n t i s u e r o s .

phylococcusaureus, Streptococcus spp, Coiynebacteriumspp, Pasteurellamultocida) Las m o r d e d u r a s d e serpientes n ovenenosas n o r e q u i e r e n m á s q u e e l

• P o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r s e p s i s a p a r t i r d e l a l e s i ó n , m á s a ú n s i se t r a t a t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e las m o r d e d u r a s : n o s u t u r a r l a s , l i m p i e z a e i r r i g a c i ó n ,

de i n m u n o d e p r i m i d o s aplicación de antisépticos, profilaxis antitetánica y vigilancia de la h e r i d a .

• I n o c u l a c i ó n de venenos (arácnidos, ofidios) Las s e r p i e n t e s venenosas t i e n e n d o s d i e n t e s especiales e n l a p a r t e a n -

• Secuelas p s i c o l ó g i c a s , e s p e c i a l m e n t e e n n i ñ o s t e r i o r d e l a m a n d í b u l a s u p e r i o r . E s t o s d i e n t e s s o n h u e c o s y s u m i s i ó n es

L a g r a v e d a d d e l a s l e s i o n e s es m u y v a r i a b l e y d e p e n d e d e n u m e r o s o s i n y e c t a r , m e d i a n t e m o r d e d u r a , l a s e c r e c i ó n d e las g l á n d u l a s p o n z o ñ o s a s ,

factores, c o m o la especie atacante, e l t a m a ñ o r e l a t i v o d e atacante y atacado, q u e s o n g l á n d u l a s salivales m o d i f i c a d a s . L a s s e r p i e n t e s v e n e n o s a s p r e f i e r e n

la agresividad de ambos, el sitio afectado y el n ú m e r o de m o r d e d u r a s r e c i - e s c a p a r d e l o s h u m a n o s a a t a c a r l o s . S ó l o m u e r d e n s i se s i e n t e n a m e n a z a d a s ,

bidas. P u e d e n observarse simples rasguños, t r a u m a s q u e r e q u i e r e n cirugía al tocarlas o pisarlas p o r d e s c u i d o . Las serpientes venenosas argentinas están

r e c o n s t r u c t i v a y / o r e p a r a d o r a e i n c l u s i v e t a m b i é n casos f a t a l e s . representadas p o r :

ERRNVPHGLFRVRUJ
 19^ Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectología ^TJ^

• L a Cascabel indicaciones de hospitalización

• Las Y a r a r á s C o m p r o m i s o de t e n d o n e s o a r t i c u l a c i o n e s , presencia de m a n i f e s t a c i o n e s sis-
• Las C o r a l e s t é m i c a s , l e s i o n e s q u e r e q u i e r a n c i r u g í a r e p a r a d o r a , c e l u l i t i s graves, p a c i e n t e s
Los sueros antiofídicos están capacitados para n e u t r a l i z a r d e t e r m i n a d a i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y fracaso d e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o o r a l .
c a n t i d a d d e v e n e n o . Se l l a m a unidad d e s u e r o a l a c a n t i d a d n e c e s a r i a p a r a
n e u t r a l i z a r I m g . de v e n e n o . L a dosis i n i c i a l d e s u e r o debe s u p e r a r los 4 0 m i . Evaluación infectológica de la mordedura
L a v í a d e i n y e c c i ó n es i m p o r t a n t e , así p o r v í a i n t r a m u s c u l a r , e l s u e r o d e m o r a L a m a y o r í a d e las i n f e c c i o n e s s o n p o l i m i c r o b i a n a s . L o s agentes a e r o b i o s
u n a s 4 h o r a s p a r a p a s a r a l a c i r c u l a c i ó n , y m a n t i e n e sus e f e c t o s d u r a n t e u n a a i s l a d o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a s o n : Pasteurella multocidaj Staphylococcus aureus,
semana. Los venenos que d i f u n d e n rápido (crotálico y m i c r ú r i c o ) p u e d e n p e r o t a m b i é n p u e d e n e n c o n t r a r s e Pasteurella séptica, Pasteurella canis, Pasteurella
causar la m u e r t e e n 4 h o r a s . E l t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde e l a c c i d e n t e hasta dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella corro-
la i n y e c c i ó n d e l suero más e l de su a b s o r c i ó n , p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a e l dens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum y b a c t e r i a s N O - I . E n t r e l o s
establecimiento de lesiones irrecuperables. L o s factores q u e d e t e r m i n a n a g e n t e s a n a e r ó b i c o s e s t r i c t o s se c u e n t a n Bacteroidesfragilis, Fusobacterium spj
el éxito de l a sueroterapia son: la correcta especificidad d e l a n t i v e n e n o , s u Veillonellapárvula. L a flora i n f e c t a n t e e n las m o r d e d u r a s v a r í a d e a c u e r d o c o n
a d m i n i s t r a c i ó n a t i e m p o , u n a dosis s u f i c i e n t e y la vía adecuada d e i n y e c - la especie m o r d e d o r a .
c i ó n . Existe s i e m p r e e lriesgo d eanafilaxia d u r a n t e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e M a n e j o rápido:
a n t i s u e r o , l o q u e o b l i g a a p r e p a r a r las m e d i d a s d e r e s u c i t a c i ó n a d e c u a d a s a • E s t a b i l i z a c i ó n d e l p a c i e n t e : h e m o s t a s i a , r e p o s i c i ó n d e v o l e m i a y vía a é r e a
t a l p o s i b i l i d a d . (Ver capítulo de shock anafiláctico) permeable
• Lavar lah e r i d a y desbridar
Evaluar si existe riesgo de zoonosis • S u t u r a r sólo si a s i e n t a n e n l a cara y t i e n e n m e n o s d e o c h o h o r a s d e evo-
lución
Perro, gato Rabia
• S i hay heridas grandes, anfractuosas o c o n p é r d i d a desustancia, d e r i v a r
Murciélago Rabia
Rata ___¡¡_^ Enfermedadp a cirugía.

A l v a l o r a r e l r i e s g o d e z o o n o s i s es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r e l c o m p o r -
t a m i e n t o d e l a n i m a l c o n e l fin d e d e t e c t a r s i g n o s d e r a b i a o d e o t r a e n f e r -
medad: c o m p o r t a m i e n t o a n o r m a l c o nagresividad extrema e nperros y
gatos, m u r c i é l a g o s c a í d o s o q u e v u e l a n d u r a n t e e l d í a s o n t o d o s e j e m p l o s
de c o m p o r t a m i e n t o s sugestivos de r a b i a .
Las m o r d e d u r a s h u m a n a s r e q u i e r e n s i e m p r e p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a .
Atención quirúrgica de las heridas
Las h e r i d a s d e b e n lavarse c o n a b u n d a n t e agua o s o l u c i ó n s a l i n a fisiológica
e s t é r i l . E n caso d e n e c r o s i s s e r á n e c e s a r i o d e s b r i d a r e l t e j i d o d e s v i t a l i z a d o
y l i m p i a r cuidadosamente. V a l o r a r el c o m p r o m i s o osteoarticular, y e n su
caso, r e a l i z a r r a d i o g r a f í a s . Estas h e r i d a s n o d e b e n s u t u r a r s e , a m e n o s q u e
afecten la caray tengan m e n o s de 8horas de e v o l u c i ó n . E n general, el ries-
g o d e i n f e c c i ó n es e l e v a d o , m á s t o d a v í a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , l a c e r a n t e s ,
localizadas e n l a m a n o , e naquellas d e más d e 8 horas d e e v o l u c i ó n , y e n
pacientes c o n factores d e riesgo (15 a 2 0 % ) .
Profilaxis antibiótica
MORDEDURAS DE PERRO
N o a d m i n i s t r a r a n t i b i ó t i c o s r u t i n a r i a m e n t e e n las m o r d e d u r a s d e p e r r o .
• Heridas limpias y superficiales n o r e q u i e r e n profilaxis antibiótica,
• L a p r o f i l a x i s está i n d i c a d a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , e n las q u e r e q u i e r e n
c i r u g í a y e n l a s q u e a s i e n t a n e n m a n o s . E l o b j e t i v o es b r i n d a r c o b e r t u r a
m i x t a c o n t r a a e r o b i o s y a n a e r o b i o s i n c l u y e n d o P. multocida. ~
• P r i m e r a elección: A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o vía o r a l d u r a n t e 3 a 5 días;
alternativas: c l i n d a m i c i n a V O + c o t r i m o x a z o l V O o ceftriaxona I M .
MORDEDURAS DE GATO
75% d e las m o r d e d u r a s d e s a r r o l l a n Pasteurella multocida.
L a m o r d e d u r a d e gato t i e n e i n d i c a c i ó n d e p r o f i l a x i s antibiótica e n
r a z ó n d e l a alta f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s ( 5 0 % ) y e l hallazgo f r e c u e n t e d e
P. multocida.
• P r i m e r a elección: A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o vía o r a l d u r a n t e 3 a 5 días;
alternativas: c l i n d a m i c i n a V O + c o t r i m o x a z o l V O o ceftriaxona I M .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Infectología * 9 9 y

Tratamiento de celulitis establecida

de C M L e n r o e d o r e s oscila e n R í o C u a r t o ( A r g e n t i n a ) e n t r e 6 , 9 a 1 2 , 7 % »
• L i m p i a r , d e s b r i d a r y d r e n a r s i es n e c e s a r i o .
con u np r o m e d i o de 9>4%-
• A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o V O d u r a n t e I O a 14 días; alternativas: c l i n d a m i -
L a s m e d i d a s d e p r e v e n c i ó n i n c l u y e n l a v a d o d e m a n o s c a d a v e z q u e se
cina V O +cotrimoxazolV O o ceftriaxona I M .
m a n i p u l e la j a u l a o e l r o e d o r ; n o acercarse e l h á m s t e r a l a cara y supervisar
• I n t e r n a r si hay f i e b r e c o n signos o s í n t o m a s generales, c e l u l i t i s p r o g r e s i v a
a los n i ñ o s i n s i s t i e n d o e n el lavado de m a n o s . Los hámsters domésticos n o
o lesiones articulares, tendinosas u óseas.
d e b e n e n t r a r e n c o n t a c t o c o n r o e d o r e s salvajes. L a s e m b a r a z a d a s d e b e n
S i e l p e r r o o g a t o es i d e n t i f i c a b l e , v a l o r a r e s t a d o d e v a c u n a c i ó n a n t i -
e v i t a r e l c o n t a c t o c o n r o e d o r e s o c o n sus j a u l a s d u r a n t e t o d a l a g e s t a c i ó n .
rrábica.
MORDEDURAS DE RATAS Y RATONES
S i e l p e r r o o g a t o h a d e s a p a r e c i d o o es d e s c o n o c i d o , v a c u n a r c o n t r a l a
Presentan u n a incidencia de I O casos/lOO O O O habitantes. Condiciones
rabia ala víctima.
c o m o la pobreza extrema y la corta edad a u m e n t a n el riesgo de m o r d e d u -
E n t o d o s l o s casos v a l o r a r e l e s t a d o d e v a c u n a c i ó n a n t i t e t á n i c a e n l a
r a . L o s n i ñ o s s o n m o r d i d o s g e n e r a l m e n t e d u r a n t e e l s u e ñ o , y las l e s i o n e s
víctima.
a s i e n t a n e n c a r a y b r a z o s . C o n t r a l o q u e p o d r í a p e n s a r s e , estas m o r d e d u r a s
FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO
se i n f e c t a n s ó l o e n 2 % d e l o s casos, l o q u e n o h a c e r e c o m e n d a b l e l a p r o f i l a x i s
PERROS
a n t i b i ó t i c a . L o s a g e n t e s a i s l a d o s s o n : Staphylococcus epidermidis, Bacillussuhtilis,
Pasteurella multocida
d i f t e r o i d e s y Streptococcus O C - h e m o l í t i c o .
Capnocytophaga canimorsus
M a n e j o rápido:
Capnocytophaga cynodegmi
• M e d i d a s g e n e r a l e s d e asepsia y a n t i s e p s i a
Bergeyella zoohelcum
• V a l o r a r cobertura antitetánica
Neisseria weaveriy Neisseria canis
• N o a d m i n i s t r a r antibióticos profilácticos de r u t i n a
GATOS
• N o r e q u i e r e n cobertura antirrábica
Bartonella henselae
U n p r o b l e m a e s p e c i a l es e l d e l a f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e r a t a s : 5 °
MORDEDURAS DE HÁMSTER
a I O O % d e l a s r a t a s salvajes p o r t a n Streptobacillus moniliformis e n nasofaringe,
La m o r d e d u r a d e hámster i m p l i c a riesgo de tétanos p e r o n o de rabia.
d i e n t e s y e n c í a s . 2 5 % d e las r a t a s t a m b i é n p o r t a Spirillum minus. A m b o s a g e n t e s
C u r i o s a m e n t e p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s anafilácticas graves, d e s e n c a d e -
e s t á n a s o c i a d o s a l a fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a . E s t a e n f e r m e d a d i n c u b a
n a d a s p o r u n a l é r g e n o d e s c o n o c i d o p e r o q u e se sabe p r e s e n t e e n l a s a l i v a
e n t r e 3 d í a s y 3 s e m a n a s , y se c a r a c t e r i z a p o r fiebre r e c u r r e n t e , escalofríos
del animal.
y e x a n t e m a m á c u l o - p a p u l a r p a l m o p l a n t a r . $0% d e l o s casos t a m b i é n p r e -
M a n e j o rápido:
senta p o l i a r t r a l g i a m i g r a t r i z . E x i s t e n n u m e r o s a s c o m p l i c a c i o n e s posibles
• M e d i d a s g e n e r a l e s c o m o e n las m o r d e d u r a s d e p e r r o o g a t o
c o m o m i o c a r d i t i s , n e u m o n í a , e n d o c a r d i t i s , abscesos, p a r o t i d i t i s o a r t r i t i s
• N o a d m i n i s t r a rantibióticos e n f o r m a rutinaria profiláctica
séptica. L a m a y o r í a cura e s p o n t á n e a m e n t e e n dos semanas, a u n q u e 1 3 % de
9
V a l o r a r vacunación antitetánica ( T o x o i d e + I g G )
l o s casos n o t r a t a d o s f a l l e c e n . L a fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a se p r e v i e n e
• A t e n c i ó n a posibles reacciones anafilácticas
fácilmente desinfectando laherida i n m e d i a t a m e n t e después de la m o r d e -
L a m o r d e d u r a d e h á m s t e r p u e d e causar i n f e c c i o n e s p o r Acinetobactersp,
d u r a . L a e n f e r m e d a d r e q u i e r e b e n c i l p e n i c i l i n a endovenosa d u r a n t e 7 días,
Pasteurella aerogenesy Pasteurellapneumotropica, y se h a n d e s c r i p t o c o m p l i c a c i o -
seguida de t r a t a m i e n t o o r a l p o r 7 a 2 1 días. Lastetraciclinas c o n s t i t u y e n la
nes c o m o o s t e o m i e l i t i s y p e r i t o n i t i s p o r estos a g e n t e s . E l h á m s t e r t a m b i é n
segunda o p c i ó n .
p u e d e t r a n s m i t i r el virus de la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( C M L ) . E l C M L
C o m o e n e l caso d e l o s h á m s t e r s , l a s m o r d e d u r a s d e r a t a s y d e r a t o n e s
p r o d u c e u n a i n f e c c i ó n h a b i t u a l m e n t e a s i n t o m á t i c a e n h u m a n o s , p e r o se
e n t r a ñ a n b a j o riesgo d e r a b i a y n o está i n d i c a d a la v a c u n a c i ó n . E n c a m b i o ,
h a n descripto m e n i n g i t i s aséptica, encefalitis, m i e l i t i s transversa, o r q u i t i s ,
es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r c o b e r t u r a a n t i t e t á n i c a .
p a r o t i d i t i s , m i o c a r d i t i s y n e u m o n í a causadas p o r este v i r u s . L o s r e c i é n n a c i -
MORDEDURAS DE MURCIÉLAGO
d o s s o n m u y v u l n e r a b l e s a l C M L , y l a i n f e c c i ó n in útero p r o d u c e c o m p r o m i s o
Los murciélagos s o n reservorios epidemiológicos d e lvirus de la rabia,
grave d e S N C c o n h i d r o c e f a l i a y c o r i o r r e t i n i t i s . L a s e r o p r e v a l e n c i a de v i r u s
p u d i e n d o e n f e r m a r ellos m i s m o s y t r a n s m i t i r l o p o r m o r d e d u r a .C o n

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Infectología
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

respecto a los murciélagos h a b i t u a l m e n t e presentes e n medios urbanos,
es i m p o r t a n t e r e c a l c a r q u e s u a l i m e n t a c i ó n se b a s a e n i n s e c t o s y f r u t o s . S u
p r e s e n c i a es r e a l m e n t e b e n é f i c a y d e s d e e l p u n t o d e v i s t a e c o l ó g i c o n o es
aconsejable c o m b a t i r l o s .
Los murciélagos c o n conductas anormales, c o m o volar d u r a n t e el día,
murciélagos caídos, a p a r i c i ó n e n lugares p o c o habituales c o m o i n t e r i o r de
l a casa o j a r d í n , d e b e n c o n s i d e r a r s e s o s p e c h o s o s d e r a b i a . P u e s t o q u e l a s
m o r d e d u r a s causadas p o r e l m u r c i é l a g o s o n casi i m p e r c e p t i b l e s , e l h a l l a z -
g o d e u n m u r c i é l a g o e n u n a h a b i t a c i ó n m i e n t r a s u n a p e r s o n a d u e r m e es
indicación deprofilaxis posexposición para rabia.
M a n e j o rápido:
• M e d i d a s g e n e r a l e s d e asepsia y a n t i s e p s i a
• N o r e q u i e r e n profilaxis antibiótica
• C o n s i d e r a r s i e m p r e r a b i o s o al m u r c i é l a g o atacante
• S i se h a l l a u n m u r c i é l a g o e n u n a h a b i t a c i ó n d o n d e h a y u n h u m a n o d u r -
m i e n d o , considerar s i e m p r e que el h u m a n o h a sido m o r d i d o d u r a n t e
el s u e ñ o (la m o r d e d u r a n o despierta a la víctima)
MORDEDURAS DE HUMANOS
M a n e j o rápido:
• Lavar la h e r i d a , d e s i n f e c t a r y d e s b r i d a r
• Se d e s a c o n s e j a s u t u r a r . S u t u r a r s ó l o las h e r i d a s q u e a s i e n t a n e n c a b e z a y
c a r a y t i e n e n m e n o s d e seis h o r a s d e e v o l u c i ó n
• E n t o d o s l o s casos i n i c i a r p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a c o n c o b e r t u r a p a r a a n a e -
r o b i o s . P r i m e r a e l e c c i ó n : a m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o d u r a n t e 3 a 5 días;
alternativas: c e f o x i t i m a
• P r o f i l a x i s a n t i t e t á n i c a e n t o d o s l o s casos
Bibliografía
• Comité de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectología. Rev Chil Infect
2006;23:20-34.
• Goldstein, Ej. "Bite wounds and infection". Clin InfectDis 1992;14:633-40.
• Presutti, R. "Bite wounds. Early treatment and prophylaxis against infectious complica-
tions". PostgradMed 1997;101:243-4.
• Morgan, M. "Hospital management of animal and human bites".7Hosp//?/ecf 2005;61:1-10.
• Lim DL, Chan RM, Wen H, Van Bever HP, Chua KY. "Anaphylaxis after hámster bites- identi¬
fication of a novel allergen". Clin ExpAllergy 2004;34:1122-3.
• Medeiros I, Sacconato H. "Antibiotic prophylaxis for mammalian bites" (Cochrane Review).
Cochrane Lihrary Volume 4, 2004.

Las m o r d e d u r a s d e h u m a n o s s o n p o c o f r e c u e n t e s , p e r o p l a n t e a n graves
c o m p l i c a c i o n e s infecciosas, p u e s t o q u e l o s h u m a n o s p o s e e n m á s agentes
e n la boca que el resto de los animales.

34. Monoartrítí
E x i s t e n tres tipos:
• G e n u i n a , d o n d e e l a g r e s o r c l a v a sus d i e n t e s y l e s i o n a l o s t e j i d o s d e l a v í c -
t i m a . A f e c t a n más f r e c u e n t e m e n t e l ó b u l o s auriculares, p i r á m i d e nasal,
G A S T Ó N CHIGANER
lengua y manos.
• A u t o m o r d e d u r a s , frecuentes e n l e n g u a o labios. P u e d e n ser secundarias
Definición
a u n a crisis convulsiva.
Inflamación deu n a única articulación demenos de dos semanas de
• P u ñ e t a z o s . E l a g r e s o r s u f r e l a c e r a c i ó n e n sus m a n o s p o r e l i m p a c t o c o n t r a
evolución.
l o s d i e n t e s d e l a v í c t i m a . D e b e n ser c o n s i d e r a d a s c o m o m o r d e d u r a s .
Las m o r d e d u r a s h u m a n a s d e c u a l q u i e r t i p o d e b e n considerarse
Criterios diagnósticos
m a s i v a m e n t e c o n t a m i n a d a s y tratadas e n c o n s e c u e n c i a c o n las m e d i d a s
SOSPECHA
h a b i t u a l e s ( l i m p i e z a , d e s i n f e c c i ó n , d e s b r i d a m i e n t o ) . Se d e s a c o n s e j a
• D o l o r y t u m e f a c c i ó n , c a l o r y/o e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l y partes b l a n d a s q u e
s u t u r a r d e i n m e d i a t o las h e r i d a s abiertas a u n q u e i n c l u y a n t e n d o n e s o
envuelven la articulación ( a u m e n t a c o n la movilización dela m i s m a )
n e r v i o s . E n c a m b i o , las l e s i o n e s d e t e j i d o s b l a n d o s d e cabeza y cara d e -
CONFIRMACIÓN
b e n s u t u r a r s e a p e s a r d e l a p o s i b i l i d a d d e i n f e c c i ó n , s i e m p r e q u e se h a y a
• D e m o s t r a c i ó n d e m á s d e 5 OOO l e u c o c i t o s p o r m m 3
e nel líquido articular
r e a l i z a d o u n a a n t i s e p s i a c o r r e c t a y d e n t r o d e l a s seis h o r a s d e p r o d u c i d a
la l e s i ó n . S i e m p r e debe i n i c i a r s e p r o f i l a x i s antibiótica c o n c o b e r t u r a
Causas
p a r a a n a e r o b i o s . E l a n t i b i ó t i c o d e e l e c c i ó n es a m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o ,
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
siendo l acefoxitima u n a segunda alternativa. L a profilaxis antitetánica
• G o t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , t e n d i n i t i s cálcica
t a m b i é n es m a n d a t o r i a .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2 0 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Infectología 2 0
^ J

ARTRITIS INFECCIOSA
6. E x i s t e n c i a d e p a t o l o g í a i n f e c c i o s a c o n c o m i t a n t e : n e u m o n í a , infección
• Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, bacilos G r a m negativos, g o n o c o c o
urinaria, meningitis
OTRAS
7. F o c o e p i d e m i o l ó g i c o q u e h a g a s o s p e c h a r e n f e r m e d a d v e n é r e a
©Artritis reactivas ( s í n d r o m e d e R e i t e r , a r t r o p a t í a psoriásica, asociada a
B. S l LA SOSPECHA DE ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME:
enfermedad inflamatoria intestinal)
R e a l i z a r las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s :
• Fase d e i n i c i o d e e n f e r m e d a d e s r e u m á t i c a s c r ó n i c a s
1. H e m o g r a m a , c r e a t i n i n e m i a , g l u c e m i a y s e d i m e n t o d e o r i n a
• Traumatismo
2. Estudios bacteriológicos: frotis uretral, frotis vaginal y exploración
• Osteoartritis
ginecológica
• E n f e r m e d a d e s p o c o frecuentes: neoplasias, sarcoidosis, e n f e r m e d a d de
3 . F r o t i s f a r í n g e o y r e c t a l , s i e m p r e q u e se s o s p e c h e l a e t i o l o g í a v e n é r e a
W h i p p l e , etc.
4 . C u l t i v o de procesos infecciosos coexistentes c o n la a r t r i t i s : o r i n a , lesiones
c u t á n e a s , etc.
Diagnósticos diferenciales
5 . H e m o c u l t i v o s : e l p r i m e r o e n l a sala d e u r g e n c i a s y e l s i g u i e n t e a l o s 3 O
• Osteomielitis
m i n u t o s , s i e m p r e antes de c o m e n z a r c o n los antibióticos
• I n f l a m a c i ó n de e s t r u c t u r a s p e r i a r t i c u l a r e s : t e n d i n i t i s , b u r s i t i s , etc.
6 . L í q u i d o a r t i c u l a r : l a a r t r o c e n t e s i s d e b e ser r e a l i z a d a p o r e l i n t e r n i s t a ,
• A l t e r a c i o n e s d ela p i e l y/o estructuras vecinas: celulitis, flebitis, linfan-
r e u m a t ó l o g o o t r a u m a t ó l o g o . E l r e c u e n t o de leucocitos, t i n c i ó n de G r a m
g i t i s , etc.
y c u l t i v o se r e a l i z a r á n s i e m p r e . S i e l v o l u m e n d e l í q u i d o es i n s u f i c i e n t e o

Exámenes complementarios
INICIALES
• R a d i o l o g í a de la a r t i c u l a c i ó n afectada y de l a c o n t r a l a t e r a l . Es i n n e c e s a r i o
r e a l i z a r l a s i e l d i a g n ó s t i c o es c l a r o , s o b r e t o d o s i se c o n o c e l a e t i o l o g í a
n u l o , se p u e d e v o l v e r a p u n z a r l a z o n a t u m e f a c t a e i n y e c t a r 5 cc d e s o l u -
ción fisiológica, aspirando luego y enviándolo acultivo en m e d i o aerobio
y a n a e r o b i o . L a n e g a t i v i d a d d e l G r a m n o es s u f i c i e n t e p a r a d e s c a r t a r l a
e t i o l o g í a i n f e c c i o s a , e n caso d e a n t e c e d e n t e s d e v a l o r , c o n s o s p e c h a c l í -
n i c a f u n d a d a y u n a c i f r a de l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 5 OOO p o r m m . 3

(gota, condrocalcinosis, fracturas, neoplasia)

• Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, función renal y glucemia
Tratamiento
• L í q u i d o a r t i c u l a r : análisis f í s i c o - q u í m i c o , r e c u e n t o celular d i f e r e n c i a l ,
GENERALIDADES
análisis de cristales y t i n c i ó n de G r a m
• I n m o v i l i z a r la articulación, e n p o s i c i ó n f u n c i o n a l y evaluar la p o s i b i l i d a d
• Bacteriología: l í q u i d o a r t i c u l a r , sangre, o r i n a y focos p r i m a r i o s
de restablecer r á p i d a m e n t e la m o v i l i d a d . N o i n m o v i l i z a r c u a n d o existe

Conducta artritis gonocóccica

• C o l o c a r u n a vía p e r i f é r i c a p a r a la a d m i n i s t r a c i ó n de a n t i b i ó t i c o s
E l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es d e t e r m i n a r r á p i d a m e n t e s i e s t a m o s f r e n t e a u n a
• Tratamiento del dolor
a r t r i t i s séptica. L a p r e s e n c i a de u n a p a t o l o g í a a r t i c u l a r p r e v i a subaguda ó
c r ó n i c a n o la descarta. ANTIBIÓTICOS

Evaluar: • Si el G r a m i n f o r m a la pesencia de g é r m e n e s :
e
C o c o s G r a m p o s i t i v o s : c e f a l o t i n a 1-2 g / 6 h s . E V p a r a las i n f e c c i o n e s
A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
de la c o m u n i d a d y v a n c o m i c i n a 3 O mg/kg/día E V e n dos dosis diarias
1. A d i c c i ó n a d r o g a s p a r e n t e r a l e s ( A D V P )
m á s g e n t a m i c i n a 3 - 5 m g / k g / d í a E V , p a r a las i n t r a h o s p i t a l a r i a s
2. M a n i p u l a c i o n e s articulares recientes (punciones)
• C o c o s G r a m n e g a t i v o s : c e f t r i a x o n a 1-2 g / l 2 h s . E V o I M
3 •Inmunodeficiencias
• B a c i l o s G r a m n e g a t i v o s : c e f o t a x i m e 1-2 g / 8 h s . E V o I M o c e f t r i a x o n a
4 . E n f e r m e d a d e s debilitantes: diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia
2 g / d í a E V o I M . P a r a las i n t r a h o s p i t a l a r i a : c e f t a z i d i m e : 1-2 g / 8 h s .
r e n a l c r ó n i c a , etc.
E V con o sin amikacina
5. E n f e r m e d a d a r t i c u l a r previa: artritis r e u m a t o i d e , condrocalcinosis,
otras

ERRNVPHGLFRVRUJ
^ 2 © 4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Infectología 2 0 5

TABLA 3 4 . 1 : E S Q U E M A DE TRATAMIENTO A N T I B I Ó T I C O E M P Í R I C O ANTE S O S P E C H A DE A R T R Í T I S SÉ

BiÓT.co(segñn sospecha A l t e r n a t i v a

ógíca y orientación del Gram) Cefalosporina 1- G con o sin FQ+ rifampicina

Coco G R A M P O S I T I V O : Coco G R A M P O S I T I V O : gentamicina (primeros días)
Cefalosporina 1- G con o sin Aminopenicilina/IBLcon o sin Vancomicina (o FQ) + Vancomicina + ác. fusídico (o
gentamicina gentamicina o FQ + rifampicina rifampicina fosfomicina)

BACILO G R A M NEGATIVO: BACILO G R A M NEGATIVO:

Aminopenicilina + Resistente o alérgico a penicilina:
Cefalosporina 3- G con o sin Cefalosporins3 G + FQ § gentamicina vancomicina + gentamicina
aminoglucósido FQ + aminoglucósido Cefalosporina 3- G +
aminoglucósido
DESCONOCIMIENTO DEL G R A M : DESCONOCIMIENTO D E L G R A M :
Ceftazidime + amikacina Ceftazidime + FQ
Cefalosporina 1 - G + cefalosporina Aminopenicilina/IBL+ FQ(o
3G§
aminoglucósido) Penicilina G acuosa o FQ
ceftriaxona
Coco G R A M P O S I T I V O : DESCONOCIMIENTO DE G R A M Penicilina G acuosa Clindamicina o cefalosporina 1- G
Vancomicina + gentamicina (o Vancomicina + ceftazidime
rifampicina) (oFQ) Penicilina G acuosa + Alérgico a penicilina: vancomicina
gentamicina o ceftriaxona
BACILO G R A M NEGATIVO:
Cefalosporina 2- o 3 G 5
Aminopenicilina/IBLo FQ
Ceftazidime con o sin amikacina
Clindamicina Cloranfenicol
Ceftriaxona o cefotaxime

Vancomicina + FQ(o amikacina o FQ+ rifampicina DRENAJE

cefoperazona o ceftazidime)
L a m a y o r í a d e las a r t i c u l a c i o n e s p e r i f é r i c a s p u e d e n ser d r e n a d a s c o n u n a
Cefalosporina 1- G con o sin FQ (o vancomicina) + rifampicina p u n c i ó n a s p i r a t i v a c o n a g u j a , q u e se p u e d e r e p e t i r d i a r i a m e n t e . L a s o t r a s
gentamicina
r e q u i e r e n p u n c i ó n c o ntrocar o drenaje a cielo abierto.
Ceftazidime + amikacina FQ + amikacina

Bibliografía
FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhibidor de beta-lactamasa
• Mensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Jiménez De Anta Losada MT etal Guía de terapéutica anti-
microbiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998.
• S i n o es p o s i b l e r e a l i z a r e l G r a m o e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o , l a e l e c c i ó n
• Sanford. Guide to antimicrobial therapy. EEUU, 2006.
d e p e n d e r á de la coexistencia o n o de otros focos infecciosos y de la edad • Smith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
del paciente: Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y prácticas. Buenos Aires: Panamericana,
• Foco infeccioso: 1998:1150-8.
V e n é r e o : c e f t r i a x o n a I g/día E V o I M • Perry, CR. "Septic arthritis". Am 7 Orí/7op 1999; 28:168-178.

C u t á n e o : cefalotina 2 g/4 hs. E V

U r i n a r i o : cefotaxima 1 - 2 g/8 hs. E V o I M
A D V P o posquirúrgica: vancomicina 1-2 g/l2 hs. E V m á s fluoroqui-
nolonas.
• S i n foco infeccioso:
Cefalosporinas de I A
más cefalosporinas de 3 a
generación
La duración de la terapéutica antibiótica es por lo general de 14 días de tratamiento EV
seguidos de por lo menos 14 días por vía oral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NEFROLOGÍAY
UROLOGÍA
35. Cólicos renales
J O R G E L I N A PRESTA Y N A T A L I A G O D O Y

Definición
D o l o r p r o d u c i d o p o r l a distensión de la vía u r i n a r i a , al encontrarse obs-
t r u i d o e l f l u j o d e o r i n a . L a c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a l i t i a s i s r e n a l , s i e n d o
su m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e l o s 2 0 y 5 0 a ñ o s , e n u n 1 2 % de los h o m b r e s y
5 % d e l a s m u j e r e s . O t r a s causas d e c ó l i c o r e n a l s o n : t r a u m a t i s m o s , p a p i l a s
desprendidas, t u m o r e s , coágulos, fármacos anticolinérgicos y antagonistas
alfa a d r e n é r g i c o s , etc.
S u i n c i d e n c i a a u m e n t a e n las p e r s o n a s s e d e n t a r i a s , expuestas a l c a l o r
c o n alta ingesta d e p r o d u c t o s p r o t e i c o s a n i m a l e s , calcio y oxalato.

Fisiopatología
E n l a o r i n a se e n c u e n t r a n d i s t i n t o s s o l u t o s d i s u e l t o s , q u e y a sea p o r d i s m i -
n u c i ó n d e l s o l v e n t e o p o r u n exceso d e s o l u t o , s a t u r a r í a n l a c a p a c i d a d d e
d i l u c i ó n u r i n a r i a y p r e c i p i t a r í a n f o r m á n d o s e así l a litiasis.

L I T I A S I S RENAL
(HERENCIA FAMILIAR, ESCASA INGESTA DEAGUA, A B U N D A N T E INGESTA DE PRODUCTOS PROTEICOS

A N I M A L E S , CALCIO, C O N S U M O D E SAL, E X P O S I C I Ó N A L CALOR, SEDENTARISMO)

OXALATO FOSFATO DE FOSFATO ACIDO URICO CISTINA DROGAS

DE CALCIO CALCIO AMÓNICO (HIPERURICEMIA (EN NIÑOS SE (VIT. D,
8 0 % (Ell*, (ACIDOSIS MAGNÉSICO Y DIARREAS ASOCIA A U N 1NDINAVIR,

MALABSORCIÓN TUBULAR RENAL (INFECCIONES CRÓNICAS POR TRASTORNO SULFADIAZINA

HIPEROXALURIA DISTAL, EN ORINAS URINARIAS DEPLECIÓN DE HEREDITARIO YTRIAMTERENE)

PRIMARIA) CON PH MENOR CRÓNICAS BICARBONATO) AUTOSÓMICO

A 5,3 E H I P E R P O R Prateus o RECESIVO)

PTH**PRIMARI0) Klebsiella
PRODUCTORAS

DE PROTEASAS)

*EII: enfermedad inflamatoria intestinal

**HIPERPTH: hiperparatiroidismo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Nefrologíaj Urología 2 0
9^

Manifestaciones clínicas
• D o l o r d e c o m i e n z o a b r u p t o , i n t e n s o e n flanco y f o s a l u m b a r , c o n
e x a c e r b a c i o n e s c ó l i c a s , c o n i r r a d i a c i ó n h a c i a las z o n a s i n g u i n a l y g e -
CARDIOVASCULAR: I N F A R T O D E M I O C A R D I O , A N E U R I S M A D E A O R T A A B D O M I N A L
3
DIGESTIVO: O B S T R U C C I Ó N I N T E S T I N A L , CÓLICO BILIAR, PANCREATITIS AGUDA,

nital. A m e d i d a que el cálculo desciende el d o l o r puede m o d i f i c a r su APENDICITIS, ÚLCERA GASTRODUODENAL, DIVERTICULITIS, PERITONITIS,

HERNIA INTERNA, ISQUEMIA INTESTINAL

localización, fijándose e n u n p u n t o d e t e r m i n a d o d e l a b d o m e n s i se
impacta e n el uréter.
NEFROUROLÓGICO: T R O M B O S I S , E M B O L I A A G U D A O D I S E C C I Ó N D E LA A R T E R I A
• P o l a q u i u r i a , t e n e s m o y d i s u r i a s i e l c á l c u l o se e n c u e n t r a c e r c a n o a l a RENAL, PIELONEFRITIS Y CISTITIS, C A R C I N O M A DE CÉLULAS RENALES, NECROSIS

u n i ó n uréterovesical. PAPILAR RENAL, R E T E N C I Ó N URINARIA

• L a h e m a t u r i a a s o c i a d a a este c u a d r o c l í n i c o casi c o n f i r m a e l d i a g n ó s t i c o .
GINECOLÓGICO: E M B A R A Z O E C T Ó P I C O , T O R S I Ó N D E O V A R I O , Q U I S T E D E
• N á u s e a s y v ó m i t o s d e b i d o a i r r i t a c i ó n n e r v i o s a . N o es r a r o e n c o n t r a r
OVARIO, ENDOMETRIOSIS
íleo regional.
• T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ó n , t a q u i p n e a y diaforesis p o r descarga a d r e - OTROS: A B S C E S O S O H E M A T O M A S D E L P S O A S , M A S A R E T R O P E R I T O N E A L ,

nérgica. S Í N D R O M E D E FITZ-HUGH-CURTIS (PERIHEPATITIS GONOCÓCCICA),

PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN, CONTRACTURA MUSCULAR U OTRAS

• Falta de p o s i c i ó n antálgica, p u ñ o p e r c u s i ó n p o s i t i v a , h i p e r s e n s i b i l i d a d PATOLOGÍAS D E LA C O L U M N A LUMBOSACRA

especialmente e n elsitio de d o l o r .

Diagnóstico
INDICACIONES ABSOLUTAS
E l estudio del paciente debe i n c l u i r :
•Vómitos incoercibles
• L a b o r a t o r i o : o r i n a c o n s e d i m e n t o ( e n busca de h e m a t u r i a , cristales y •Dolor refractario al tratamiento
p i o c i t o s ) , c u l t i v o d e o r i n a , test d e e m b a r a z o , h e m o g r a m a c o n f ó r m u l a •Riñon único o riñon transplantado con
obstrucción
leucocitaria, electrólitos, u r e m i a , ycreatininemia.
• Infección del tracto urinario concomitante
• R a d i o g r a f í a d e a b d o m e n de p i e : p e r m i t e i d e n t i f i c a r i m á g e n e s r a d i o - con obstrucción
opacas c o m p a t i b l e s c o n litiasis e n e l trayecto d e l á r b o l u r i n a r i o a u n - • Crisis hipercalcémica
que n o p u e d e evidenciar los cálculos r a d i o l ú c i d o s (uratos) o aquellos • Obstrucción de alto grado
I N D Í C A C Í O N E S RELATIVAS
• Fiebre
• Cálculos mayores de 6 mm de diámetro
• Riñon único o riñon transplantado sin obstrucción
• Enfermedad renal intrínseca
• Extravasación urinaria
• Inmunodeprimido (diabetes, HIV, cáncer, tratamiento
con esteroides, etc.)

superpuestos c o nestructuras óseas ( s e n s i b i l i d a d 6 2 % , especificidad

Conducta terapéutica
67%).
• E c o g r a f í a r e n a l : es s e n s i b l e e n e l d i a g n ó s t i c o d e o b s t r u c c i ó n y p u e d e Pasos a s e g u i r f r e n t e a u n c ó l i c o r e n a l :
d e t e c t a r c á l c u l o s r a d i o l ú c i d o s ; s i n e m b a r g o , se ve l i m i t a d a p a r a e l d i a g - • Analgesia
n ó s t i c o d e litiasis u r e t e r a l . Es útil, a d e m á s , p a r a realizar d i a g n ó s t i c o • Descartar la necesidad de intervención urgente
d i f e r e n c i a l c o n l a m a y o r p a r t e d e las p a t o l o g í a s g i n e c o l ó g i c a s y d e l a • L u e g o d e l a r e s o l u c i ó n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e r á d e r i v a r a l m é d i c o
vía b i l i a r ( s e n s i b i l i d a d 8 5 % , e s p e c i f i c i d a d I O O % ) . clínico o u r ó l o g o para estudiar y tratar la etiología del cólico renal
S i estos e s t u d i o s n o e s t a b l e c e n e l d i a g n ó s t i c o d e l i t i a s i s y l a s o s p e c h a (litiasis, t u m o r e s , etc.)
c l í n i c a es a l t a , l u e g o d e l a r e s o l u c i ó n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e p r o g r a m a r Para el c o n t r o l del d o l o r , losa n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides ( A I N E )
la r e a l i z a c i ó n d e : b r i n d a n b u e n a analgesia ya que b l o q u e a n l a vasodilatación de l a a r t e r i o l a
• U r o g r a m a e x c r e t o r : t i e n e alta s e n s i b i l i d a d ( 9 0 % ) y especificidad aferente del g l o m é r u l o , r e d u c i e n d o la diuresis, el edema y el estímulo del
( 9 4 % ) , y f u e e l m é t o d o d e e l e c c i ó n hasta e l a d v e n i m i e n t o d e la t o m o - músculo liso ureteral.
grafía c o m p u t a r i z a d a ( T C ) h e l i c o i d a l s i n contraste. Las drogas m á s utilizadas s o n :
• T o m o g r a f í a A x i a l C o m p u t a d a : es e l e s t u d i o d e e l e c c i ó n c o n u n a s e n - • Ketorolac ( 3 0 - 6 0 m g inicial intravenoso [ I V ]ointramuscular [ I M ] ,
s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e g 6 y I O O % , r e s p e c t i v a m e n t e . Es u n e s t u d i o l u e g o 15 m g c a d a 6 h s . p o r n o m á s d e 5 d í a s )
rápido, que p e r m i t e el diagnóstico diferencial c o n otras patologías. • D i c l o f e n a c ( 5 0 m g cada 8 - 1 2 hs. p o r vía o r a l ó 7 5 m g I M cada 1 2 h s . )

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G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

36. Insuficiencia renal aguda

• O p i o i d e s : m o r f i n a ( o , I m g / k g I M o I V cada 4 h s . ) , m e p e r i d i n a ( i m g / k g
I M cada 3 - 4 h s . ) d e b e n dejarse c o m o ú l t i m o r e c u r s o ya q u e i n h i b e n e l flujo
u r i n a r i o , a u m e n t a n e l t o n o d e l esfínter e x t e r n o y el v o l u m e n de la vejiga.
ROBERTO PARODI Y MATÍAS A M A T É I S
Se d i s c u t e e l e f e c t o b e n e f i c i o s o d e l a h i p e r h i d r a t a c i ó n e n l a m i g r a c i ó n
d e l c á l c u l o e n e l u r é t e r , a u n q u e es f u n d a m e n t a l e n l o s p a c i e n t e s d e s h i d r a -
Definición
t a d o s p o r v ó m i t o s . D e l m i s m o m o d o n o está c l a r a l a i n d i c a c i ó n d e r e s t r i n g i r
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a ( I R A ) es u n s í n d r o m e c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r
las p r o t e í n a s d e l a d i e t a , p e r o se h a d e m o s t r a d o u n d e s c e n s o d e l c a l c i o ,
el d e t e r i o r o b r u s c o d e l a f u n c i ó n r e n a l excretora de m a g n i t u d suficiente
fosfato y oxalatos c o n l a m i s m a , y u n a u m e n t o de la i n c i d e n c i a de litiasis
c o m o para p r o d u c i r la r e t e n c i ó n de p r o d u c t o s nitrogenados c o m o la u r e a y
r e n a l e s e n p a í s e s e n l o s q u e l a d i e t a es h i p e r p r o t e i c a .
c r e a t i n i n a e n e l o r g a n i s m o . E n este c o n t e x t o e l r i ñ o n es i n c a p a z d e m a n t e n e r
Cabe destacar la necesidad de establecer u n t r a t a m i e n t o i n d i v i d u a l i z a d o ,
lahomeostasis d e lm e d i o i n t e r n o (electrólitos, calcio, fósforo, etc.).
q u e i n c l u y a a n t i e m é t i c o s e n caso d e s e r n e c e s a r i o s , a n t i b i ó t i c o s s i e l c u a d r o
L o s m é d i c o s d e g u a r d i a j u e g a n u n p a p e l c r í t i c o , y a q u e r e c o n o c e r esta
se a c o m p a ñ a d e i n f e c c i ó n , c o m o a s í t a m b i é n t r a t a m i e n t o d e p r o b l e m a s
entidad e nf o r m a t e m p r a n a puede llegar a p r e v e n i r e i n v e r t i r el curso de
subyacentes c o m o crisis gotosa, h i p e r c a l c e m i a , etc.
la m i s m a .
S i e l p a c i e n t e e l i m i n a e l c á l c u l o y é s t e se p u e d e r e s c a t a r , es i m p o r t a n t e
E l p r o n ó s t i c o c o n t i n ú a s i e n d o b a s t a n t e s o m b r í o , c o n u n a tasa d e m o r -
su estudio b i o q u í m i c o , p a r a p o s t e r i o r t r a t a m i e n t o específico.
t a l i d a d d e l 4 0 - 5 0 % , q u e está r e l a c i o n a d a c o n la e n f e r m e d a d d e base. L a s
L a i n t e r v e n c i ó n u r o l ó g i c a u r g e n t e está i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n
infecciones ( 7 5 % ) y ^fallo c i r c u l a t o r i o (insuficiencia cardíaca, arritmias)
e

urosepsis, insuficiencia r e n a l aguda, a n u r i a , d o l o r refractario al trata-

s o n l a s causas m á s f r e c u e n t e s d e m u e r t e .
m i e n t o , náuseas o vómitos persistentes y pacientes c o n r i ñ o n ú n i c o o c o n
E l descenso e n el f u n c i o n a l i s m o r e n a l p u e d e a c o m p a ñ a r s e de:
r i ñ o n t r a s p l a n t a d o c o n signos d e o b s t r u c c i ó n severa. L a c o n d u c t a será l a
• O l i g u r i a ( m e n o r a 4 0 0 m i / d í a ) , q u e es l a a l t e r a c i ó n m á s h a b i t u a l
d e s o b s t r u c c i ó n c o n l a c o l o c a c i ó n d e u n c a t é t e r dobleJ o p o rm e d i o de u n a
• A n u r i a ( d i u r e s i s d i a r i a m e n o r d e I O O m i / d í a ) , q u e es l a m a n e r a d e p r e -
nefrostomía percutánea.
s e n t a c i ó n d e las o b s t r u c c i o n e s u r i n a r i a s , s i n o l v i d a r q u e p u e d e a p a r e c e r
E n e l t r a t a m i e n t o e l e c t i v o d e l a l i t i a s i s es i m p o r t a n t e v a l o r a r e l t a m a ñ o ,
e n otras situaciones ( g l o m e r u l o n e f r i t i srápidamente progresivas, n e -
las c a r a c t e r í s t i c a s r a d i o l ó g i c a s y l a u b i c a c i ó n d e l c á l c u l o . L a p o s i b i l i d a d d e
crosis t u b u l a r a g u d a severa, n e c r o s i s c o r t i c a l masiva, v a s c u l i t i s , e m b o l i a
e l i m i n a c i ó n e s p o n t á n e a d e p e n d e r á d e estos d a t o s . L o s c á l c u l o s d e hasta 6
o t r o m b o s i s de la arteria r e n a l y shock)
m m t i e n e n u n 5 0 % d e p o s i b i l i d a d d e pasaje e s p o n t á n e o , p e r o l o s m á s g r a n -
• Diuresis conservada: I R A n o oligúrica
des t i e n e n m e n o s d e l 2 % , p o r l o t a n t o n o c a b e e l m a n e j o conservador.
Las o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o p a r a los cálculos s i n p o s i b i l i d a d d e ser
Manifestaciones clínicas
e l i m i n a d o s , están a cargo d e l u r ó l o g o y p u e d e n ser l i t o t r i c i a e x t r a c o r p ó r e a ,
• L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda p u e d e c o n frecuencia serasintomática, o
litotricia ureteral endoscópica, nefrolitotricia percutánea, pielolitotomía
m a n i f e s t a r s e c o n a l t e r a c i o n e s d e l v o l u m e n u r i n a r i o , c o m o y a se m e n -
abierta o laparoscópica, y ureterolitotomía abierta o laparoscópica.
cionó.

Bibliografía • E n ocasiones, aparecen síntomas asociados al a u m e n t o de la u r e m i a c o m o

• Kavoussf, Novick, Partin, Peters. Campbell's UrologyS^ ed. Editorial Médica Panamericana, anorexia, fatiga, p r u r i t o , respiración de K u s s m a u l , letargía, confusión,
Madrid 2004. Vol. 4. Cap. 96-97-98-99. estupor, agitación, asterixis, m i o c l o n u s , h i p e r r e f l e x i a , convulsiones,
• Holst, P. "Cólico renal". Revista Argentina de Urología 2004;69(3):172-186. náuseas, vómitos e íleo.
• Joel, MH, MD Teichman. "Acute renal colic from ureteral calculus". N Engl J Med
• A d e m á s , p u e d e n estar p r e s e n t e s s i g n o s y s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s a las c o -
2004;350(7):684-693.
• Asplin, Coe, Favus. Nefrotiliasis. En: Harrison, Principios de Medicina Interna. 14- edición. r r e s p o n d i e n t e s causas q u e p r o v o c a n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o m o s í n t o m a s
México, Me Graw Hill Interamericana. 1998;1782-1787. de vasculitis, e n f e r m e d a d e s i n m u n o l ó g i c a s , d e s h i d r a t a c i ó n , lesiones
• Manthey DE, J Teichman. "Nephrolithiasis". Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):633-54. cutáneas, etc.
Cuando se detecta en la guardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearse tres
interrogantes:

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• Necesidad de t r a t a m i e n t o sustitutivo (hemodiálisis) de urgencia * P o r ú l t i m o , losantecedentes de enfermedades c o m o h i p e r t e n s i ó n arterial

• D e t e r m i n a r si n o s e n c o n t r a m o s ante u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda o o d i a b e t e s d e l a r g a e v o l u c i ó n y l a d e t e c c i ó n d e p o s i b l e s causas c o l a b o r a r á n
crónica ( I R C ) ; o b i e n ante u n a crónica reagudizada para acercarnos al diagnóstico diferencial.
• D e t e c c i ó n d e l a causa d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a ( e t i o l o g í a )

Perfusión renal reducida Disminución del volumen eficaz

Hiperpotasemia refractaria at tratamiento médico K > 6,5 (mayor 6,5 mEq/l o un rápido aumento)
+ por debajo de un nivel del líquido extracelular (LEC):
crítico que compromete hemorragias, pérdidas digestivas, etc.
Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmático < 10 mEq/l)
la filtración glomerular. Redistribución del LEC: ascitis,
Presencia de síntomas urémicos severos (pericarditis, encefalopatía, especialmente cuando existen Fallo funcional sin lesión síndrome nefrótico, pancreatitis
coma o convulsiones, diátesis hemorrágica, neuropatía o miopatía) anatómica renal Disminución del gasto cardíaco
Sobrecarga de líquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento diurético Vasodilatación periférica: sepsis
i N D f C A Q O H E S RELATIVAS
Obstáculo que impide la Ureterales: litiasis, coágulos, tumores
Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por diálisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio) salida al exterior de la Vejiga: patología prostética, cáncer de
Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.) orina formada cuello de útero
Uremia > 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl Uretra: estrechez
Disnatremia severa (Na > 160 mEq/l ó < 115 mEq/l)
+ Necrosis tubular Cualquier trastorno Iguales causas que prerrenal pero más
Hipertermia(Tg>39,5 C) g
aguda hemodinámico que cause intensas y prolongadas.
Isquémica (50%) una IRA prerrenal, si se Aminoglucósidos, vancomicina,
Tóxica (25%) prolonga en el tiempo aciclovir, foscarnet, anfotericina,
Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda o crónica AINEs*, contraste radiológico.
Lesión tóxica por Depósito de cristales (lisis tumoral)
• E s i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r s i l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l es a g u d a , c r ó n i c a o sustancias exógenas y ULÍeloma múltiple, hemoglobina,
endógenas mioglobina
r e a g u d i z a c i ó n de u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a . E x i s t e n datos d e l
Glomerular(5%) Glomerulonefritis aguda y Primarias, vasculitis, enfermedades
i n t e r r o g a t o r i o y e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s q u e a y u d a n a r e a l i z a r esta rápidamente progresiva del colágeno, etc.
d i s t i n c i ó n , a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e r e s u l t a r d i f í c i l , e n e s t o s casos Nefritis Resultado de una reacción Drogas (AINEs*, betalactámicos,
nsterticial(10%) alérgica sulfamidas, trimetoprima, rifampicina,
conviene i n t e r p r e t a r l a c o m o de evolución aguda e i n t e n t a r medidas diuréticos, captopril, alopurinol,
tempranas para recuperar la función renal. cimetidina, hipoglucemiantes orales,
etc.)
• S o n de ayuda c o n t a r c o n valores previos de u r e m i a y c r e a t i n i n e m i a . S i b i e n
Infecciosas: pielonefritis aguda
l a p r e s e n c i a d e a n e m i a o r i e n t a a u n a e v o l u c i ó n c r ó n i c a , e x i s t e n causas bacteriana, legionelosis, leptospirosis,
Hanta virus, CMV, escarlatina, difteria,
d e I R C q u e c u r s a n s i n a n e m i a c o m o l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l y , a s u vez, se
candidiasis
ha descripto la presencia de a n e m i a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda luego Misceláneas: sarcoidosis, leucemia,
linfoma, síndrome de Sjógren
d e t a n s ó l o d o s s e m a n a s d e e v o l u c i ó n y a d e m á s e x i s t e n causas d e I R A q u e
Vasculares (1%) Grandes o pequeños vasos Trombosis vena renal y embolia arterial
se a c o m p a ñ a n d e a n e m i a p o r o t r o s m e c a n i s m o s . renal
• L a presencia de osteodistrofia renal y neuropatías periféricas crónicas orienta
*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
h a c i a I R C , p e r o c a r e c e d e s e n s i b i l i d a d s u f i c i e n t e y éstas a p a r e c e n m u y t a r -
díamente e n la evolución de la insuficiencia renal. T a m b i é n , la presencia
Clames diagnósticas
d e a l t e r a c i o n e s e n e l m e t a b o l i s m o f o s f o c á l c i c o es p a t r i m o n i o d e l a I R C .
• L a ecografía r e n a l ofrece datos valiosos; así, l a presencia de r í ñ o n e s p e - © P r e r r e n a l : sed, h i p o t e n s i ó n ortostática, mareos, taquicardia, d i s m i n u -
q u e ñ o s y a t r o n e o s avala e l d i a g n ó s t i c o d e I R C , m i e n t r a s q u e r í ñ o n e s d e c i ó n de la p r e s i ó n venosa yugular, f r i a l d a d cutánea, sequedad de mucosas,
t a m a ñ o n o r m a l o r i e n t a n a I R A , a u n q u e e x i s t e n causas d e I R C q u e c u r s a n signo del pliegue cutáneo, antecedentes de pérdida de líquidos e n f o r m a
c o n t a m a ñ o r e n a l n o r m a l e i n c l u s o a u m e n t a d o , c o m o la diabetes, la excesiva.
a m i l o i d o s i s , l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l o l a h i d r o n e f r o s i s , estas d o s ú l t i m a s • O b s t r u c t i v a : d o l o r y a n u r i a s o n o r i e n t a d o r e s , p e r o s ó l o se p r e s e n t a n e n
causas c o n h a l l a z g o s e c o g r á f i c o s d i s t i n t i v o s . u n gO y u n 3 4 % , r e s p e c t i v a m e n t e ; t a m p o c o s o n específicos p o r q u e otras

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4 G u a r d i a Médica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca

L a s causas m á s f r e c u e n t e s d e I R A s o n las s e c u n d a r i a s a h i p o flujo r e n a l ,

causas d e I R A p u e d e n c u r s a r c o n a n u r i a ( c o m o se m e n c i o n ó ) y c o n d o l o r
p u d i e n d o d e t e r m i n a r según la m a g n i t u d delm i s m o u n aI R A p r e r r e n a l o
( p o r e j e m p l o : t r o m b o s i s de lavena r e n a l o p i e l o n e f r i t i s aguda).
u n cuadro de necrosis t u b u l a r aguda ( N T A ) isquémica.
• O r i g e n g l o m e r u l a r : D e b e sospecharse ante la presencia de s í n d r o m e n e -
P a r a e s t a b l e c e r esta d i f e r e n c i a c i ó n r e s u l t a n ú t i l e s l o s í n d i c e s d e i n s u -
frótico ( p r o t e i n u r i a > 3,5 g / l , 7 3 m superficie c o r p o r a l , edemas, h i p o a l -
2

ficiencia renal. (Tabla 36.3)

b u m i n e m i a y h i p e r l i p e m i a ) y / o síndrome nefrítico (proteinuria, m i c r o o
macrohematuria, cilindroshemáticos, eritrocitos dismórficos e n orina,
B J P [ | P ^ ^ ^ y A B L A 3 6 a : ÍNDICES P S iNSUHaENCiA H E N Á L ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J
h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l y e d e m a s ) . A s u vez, l a d e t e c c i ó n d e a n t e c e d e n t e s d e
^ E S T ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ PRERRENAL 1 NECROSIS TUBULAR A G U D A I
enfermedades inmunológicas, infecciones p o r H I V , V H C , V H B , f a r i n - . Excreción fraccional de sodio (FENa )* +
< 1% >1%
g o a m i g d a l i t i s o i n f e c c i o n e s e n p i e l , así c o m o l a p r e s e n c i a d e m a n i f e s t a c i o - Concentración urinaria de sodio < 10 mEq/l > 20 mEq/l
nes e x t r a r r e n a l e s ( p ú r p u r a , h e m o p t i s i s , epistaxis, f e n ó m e n o d e R a y n a u d , Creatinina orina / creatinina plasmática >40 <20
artritis, sinusitis u otitis a repetición, infiltrados p u l m o n a r e s , h e m o r r a g i a Urea orina / urea plasma >8 <3
.Densidad urinaria >1018 <1015
p u l m o n a r , d o l o r a b d o m i n a l y h e m o r r a g i a digestiva baja) c o n s t i t u y e n
Osmolalidad urinaria > 500 mmol/kgde H 0 < 250-300 mmol/kgde H 0
2 2

hallazgos o r i e n t a d o r e s de p r o b a b l e c o m p r o m i s o g l o m e r u l a r . Cilindros granulosos y

Sin células
Sedimento urinario
Es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e u n r á p i d o y e f i c i e n t e d i a g n ó s t i c o d e g l o m e r u - Cilindros hialinos epiteliales
l o n e f r i t i s aguda resulta crítico para ofrecer u n t r a t a m i e n t o t e m p r a n o y *FENA = UNa xPCr/ PNa+x UCr) x 100
+ +

UCr = creatinina urinaria; PCr = creatinina plasmática; UNa = sodio urinario; PNa = sodio plasmático
+ +

a p r o p i a d o ylograr la preservación de la f u n c i ó n r e n a l .
E l d i a g n ó s t i c o e s p e c í f i c o d e l a e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r se basa e n l a tríada
• L a e x c r e c i ó n f r a c c i o n a l de sodio constituye e l í n d i c e más valioso y sensible,
ofrecida p o r la clínica, la biopsia r e n a l c o n i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (depósi-
relaciona el a c l a r a m i e n t o de sodio c o n el de c r e a t i n i n a . I g u a l m e n t e existen
tos i n m u n e s g r a n u l a r e s , lineales o a u s e n c i a — p a u c i i n m u n e ) y el l a b o r a t o r i o
IRAprerrenal con FENa +
m a y o r a l 1%, c o m o e n casos d e u s o d e d i u r é t i c o s ,
i n m u n o l ó g i c o y serológico (fracciones del c o m p l e m e n t o C 3 , C 4 , C H 5 0 ,
presencia de b i c a r b o n a t u r i a , I R C subyacente o insuficiencia s u p r a r r e n a l ;
anticuerpos a n t i - A D N , c - A N C A y p - A N G A , A S T O , Anticuerpos anti-
a s u vez, e x i s t e n o c a s i o n e s e n q u e se d e t e c t a F E N a +
m e n o r a l 1 % e n causas
M B G , crioglobulinas, H B s A g , A c V H C , H I V , hemocultivos).
distintas ala I R A p r e r r e n a l (15% d e l a s N T A n o oligúricas, obstrucciones,
• O r i g e n m i c r o v a s c u l a r : e n t r e l a s causas m i c r o a n g i o p á t i c a s d e I R A p o -
g l o m e r u l o n e f r i t i s y causas v a s c u l a r e s ) . E s d e c i r , q u e t i e n e f a l s o s p o s i t i v o s
demos m e n c i o n a r algíndrome urémico-hemolítico ( S U H ) , la púrpura
y negativos, s o n s ó l o o r i e n t a d o r e s , d e b e n ser u t i l i z a d o s c o n l a finalidad
trombótica trombocitopénica ( P T T ) , laQoagulación intravascular dise-
adecuada e i n t e r p r e t a d o s e n el contexto clínico del paciente.
m i n a d a , la toxemia d e l embarazo (eclampsia, H E L L P ) , la hipertensión
• L a p r u e b a d e o r o p a r a d i f e r e n c i a r estas s i t u a c i o n e s es l a r e s p u e s t a o b t e n i d a
acelerada, el l u p u s eritematoso sistémico, etc. D e b e p o n e r n o s sobre
en la f u n c i ó n r e n a l luego de la reposición h e m o d i n á m i c a , yante la d u d a
la p i s t a d e m i c r o a n g i o p a t í a l a p r e s e n c i a de p l a q u e t o p e n i a y d e a n e m i a
de u n c o m p o n e n t e p r e r r e n a l , a u n q u e los í n d i c e s n o d e n r e s u l t a d o s a c o r -
hemolítica n o i n m u n e m i c r o a n g i o p á t i c a (descenso h e m a t o c r i t o y h e -
des a l a s o s p e c h a c l í n i c a , esta ú l t i m a d e b e p r e v a l e c e r y o f r e c e r a l p a c i e n t e
m o g l o b i n a , a u m e n t o de L D H , b i l i r r u b i n a indirecta y de reticulocitos,
el aporte de líquidos suficiente.
c o n test d e G o o m b s n e g a t i v o y l a p r e s e n c i a d e e s q u i s t o c i t o s ) . S i b i e n s o n
O t r o c o n c e p t o i m p o r t a n t e es q u e e n t r e e l 4 7 a
l ° 2 % d e l o s casos d e I R A
causas m u y p o c o f r e c u e n t e s , s u d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o o p o r t u n o m o -
p r e s e n t a n más de una causaposible, p o r l o q u e r e s u l t a i m p o r t a n t e e s t a r a t e n t o a
d i f i c a n c l a r a m e n t e e l p r o n ó s t i c o , d e p o r sí m u y d e s f a v o r a b l e y d e elevada
l a d e t e c c i ó n d e m á s d e u n a causa y c o r r e g i r l a o p o r t u n a m e n t e .
mortalidad sin tratamiento.
• N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s o n claves d i a g n ó s t i c a s l a p r e s e n c i a d e fiebre, rash
Tratamiento
cutáneo, p ú r p u r a palpable p o rvasculitis leucocitoclástica, eosinofilia,
A p l i c a b l e a t o d a I R A , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a causa:
eosinofiluria, cilindrosleucocitarios e n o r i n a y elantecedente del consu-
•Normohidratar
m o de u n a droga posiblemente desencadenante del cuadro (antibióticos,
• Evitar nefrotóxicos
A I N E s , e t c . ) . P e r o l a tríada clásica de fiebre, e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a está
• Corregir medio interno
p r e s e n t e s ó l o e n e l 1 0 - 4 0 % d e l o s casos.

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Nefrologíaj Urología 7J)
2t

• A j u s t e d e d o s i s s e g ú n clearence d e c r e a t i n i n a
• Detección y tratamiento t e m p r a n o deinfecciones,
urinarias
• C o n t r o l i n t e n s i v o de la h i p e r t e n s i ó n arterial
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
r i m i e n t o d e d i á l i s i s . E s p o r e s t o q u e las n u e v a s r e c o m e n d a c i o n e s a p u n t a n
especialmente
al u s o d e l a f u r o s e m i d a s ó l o e n los pacientes c o n sobrecarga d e v o l u m e n .
4 . Pautas g e n e r a l e s s e g ú n l a causa d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( e x c e d e n e l o b -
j e t i v o d e esta o b r a , t r a t a m i e n t o s e s p e c í f i c o s ) :
a. P r e r r e n a l : r e s t a b l e c e r l a h e m o d i n a m i a s i s t é m i c a y l a p e r f u s i ó n r e n a l
b . O b s t r u c t i v a : d e s o b s t r u i r ( s o n d a vesical, talla vesical, c i s t o s t o m í a p o r
MANEJO Y TRATAMIENTO

Hipertensión arterial. Edema p u n c i ó n , c a t é t e r dobleJ, n e f r o s t o m í a , e t c . )

Evitar excesiva ingesta de agua; no
periférico, pulmonar, ascitis administrar suero salino hipotónico c. N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s u s p e n d e r d r o g a c a u s a n t e , c o n t r o v e r t i d o e l u s o
En forma aguda puede provocar o soluciones de glucosa
de c o r t i c o i d e s
edema cerebral y convulsiones
Balance diario de líquidos (peso d. G l o m e r u l o n e f r i t i s — vasculitis: corticoides, i n m u n o s u p r e s o r e s ,
diuresis)
plasmaféresis
Asintomática (menor de 6 mEq/l) Si es sintomática, > 7 mEq/l o
Si es mayor de 6,5 mEq/l: e. M i c r o a n g i o p a t í a s : p l a s m a f é r e s i s
cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi
parestesias, hiporreflexia, dextrosa al 50%) + 10 Ul insulina f . N T A : se h a n e n s a y a d o u n a d i v e r s i d a d d e t r a t a m i e n t o s p e r o n i n g u n o
debilidad muscular, ECG corriente en 2-3 horas
ha d e m o s t r a d o de f o r m a c o n c l u y e n t e atenuar la lesión o acelerar la
(arritmias) 2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV
en 10 minutos con monitoreo de ECG recuperación, como tampoco d i s m i n u i r la mortalidad.
Síntomas cuando el bicarbonato Bicarbonato sódico por vía oral o 5 . R e c o r d a r q u e s i e l p a c i e n t e t i e n e c r i t e r i o s d e d i á l i s i s n o se d e b e r e t r a s a r este
desciende por debajo de los 15 intravenoso (en forma EV 50-100 t r a t a m i e n t o y a q u e l a t e n d e n c i a a c t u a l es i n i c i a r l a e n f o r m a t e m p r a n a .
mEq/l o el pH es menor de 7.2 mEq de bicarbonato sódico 1/6 ó 1
Molar en 30-45 minutos)
Multifactorial (por pérdida, por Transfusión sanguínea cuando el Bibliografía
toxicidad medular por la urea, hematocrito desciende por debajo « T h a d h a n i , R etal. "Acute renal failure". N EnglJ Med 1996;334:1448-60.
etc.) del 20-25% o Lahr,Sefa/. "Acute oliguria". N EnglJ Med 1998;338:671-675.
o Brady HR, Singer GG. "Acute renal failure". Lancet 1995;346:1533-40.
• Esson, M I , Schrier, RW. "Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis". Ann Intern
T o d o s los pacientes c o n I R A que acuden a la guardia r e q u i e r e n ingreso
Med 2002;137:744.
h o s p i t a l a r i o , e n p r i n c i p i o , e n l a z o n a d e o b s e r v a c i ó n s i s o n d e causa p r e r r e n a l y , • Lameire N, Vanholder, R, Van Biesen, W. "Loop diuretics for patients with acute renal failu-
p o s t e r i o r m e n t e , e n e l s e r v i c i o d e C l í n i c a M é d i c a y/o N e f r o l o g í a si s o n d e o r i g e n re: helpfulorharmful"J>4/W/\ 2002;288:2599.
r e n a l e i n t e r c o n s u l t a c o n e l s e r v i c i o d e U r o l o g í a s i l a causa es o b s t r u c t i v a . • Hilton R. "Acute renal failure". BMJ 2006;333:786-790.
• Sarano H, Mascheroni C, Gavosto j. "Insuficiencia renal aguda". En: Battagliotti C, Greca A.
Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;138-147.
Algunas consideraciones sobre el tratamiento
§

1. L a c a n t i d a d d e l í q u i d o q u e d e b e a d m i n i s t r a r s e d e b e s e r c u a n t i f i c a d a
en f o r m a estricta (presión arterial, p r e s i ó n venosa central y diuresis
horaria).
2 . E n e l caso d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a se d e b e t e n e r c u i d a d o c o n l a h i -
d r a t a c i ó n r á p i d a y a q u e se p u e d e d e s e n c a d e n a r u n e d e m a a g u d o d e
p u l m ó n , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a u n c o n t r o l e s t r e c h o d e p a r á m e t r o s
hemodinámicos. ROBERTO PARODI Y M A R I A N O GARCÍA
3 • S i b i e n s i e m p r e se c o n s i d e r ó q u e l a a u s e n c i a d e o l i g u r i a r e f l e j a u n a e n f e r -
m e d a d m e n o s s e v e r a y q u e e l u s o d e d i u r é t i c o s d e asa a l c o n v e r t i r u n a I R A Definición
oligúrica e n n o oligúrica mejorarían el p r o n ó s t i c o , varios trabajos h a n M á s d e 2 g l ó b u l o s r o j o s e n o r i n a p o r c a m p o d e g r a n a u m e n t o . P u e d e ser
m o s t r a d o q u e e l u s o d e altas d o s i s d e f u r o s e m i d a e n u n a I R A o l i g ú r i c a y a microscópica (sólo evidente p o r l a b o r a t o r i o ) o macroscópica ( c o m p r o b a b l e
establecida n o acorta l a d u r a c i ó n d e l fracaso r e n a l n i d i s m i n u y e e l r e q u e - a s i m p l e v i s t a ) ; esta ú l t i m a p u e d e a s u v e z c o n t e n e r c o á g u l o s o n o .

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9 J
218 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

citología u r i n a r i a , cistoscopia, etc.). D a d o que n o representa u n a urgencia

L a h e m a t u r i a n o p o n e e n r i e s g o l a vida.per se, a m e n o s q u e se p r e s e n t e e n
p o d r á hacerse e n f o r m a p r o g r a m a d a . Es i m p o r t a n t e evaluar la p e r m e a b i l i -
el c o n t e x t o de u n a diátesis h e m o r r á g i c a . S i t i e n e coágulos p u e d e o b s t r u i r la
d a d d e l a vía u r i n a r i a p u e s si h a y o b s t r u c c i ó n a causa d e l a h e m a t u r i a d e b e r á
vía u r i n a r i a , s i e n d o ésta l a p r i n c i p a l c o m p l i c a c i ó n a c o r t o p l a z o .
c o l o c a r s e u n a s o n d a v e s i c a l , y a sea c o n u n o o d o b l e l u m e n , p a r a e f e c t u a r
L a s c a u s a s se e n u m e r a n e n e l T a b l a 3 7 - 1 ( a d a p t a d o d e : C o h é n A ,
lavados c o n t i n u o s o i n t e r m i t e n t e s .
Brown R)
E n este p u n t o es m u y i m p o r t a n t e l a p a r t i c i p a c i ó n d e l U r ó l o g o . S i l a

T A B L A 37.1: C A U S A S OE H E M A T U R I A
h e m a t u r i a n o es i m p o r t a n t e y n o se p r e v é o b s t r u c c i ó n d e l a v í a u r i n a r i a esta
m e d i d a n o es n e c e s a r i a .
-MENORES.DE50 ANOS MAYORES D É 5 0 A N O S

Nefropatía por IgA Nefropatía por IgA S i e l o r i g e n es g l o m e r u l a r , p u e d e d e b e r s e a v a r i a s causas m u y d i f e r e n -

Enfermedad de la membrana basalfina Nefritis hereditaria tes e n c u a n t o a s u g r a v e d a d . L a s g l o m e r u l o p a t í a s q u e p r o d u c e n h e m a t u r i a
Nefritis hereditaria (Alport) Glomerulonefritis de causa diversa
Glomerulonefritis de causa diversa aislada a s i n t o m á t i c a c o n m a y o r f r e c u e n c i a s o n l a n e f r o p a t í a p o r I g A y la
Nefrolitiasis Nefrolitiasis e n f e r m e d a d d e la m e m b r a n a basal fina.
Pielonefritis Cáncer de riñon
Riñon poliquístico Riñon poliquístico S e r á d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a evaluar e n l a g u a r d i a si l a h e m a t u r i a reviste
Riñon en esponja medular Pielonefritis m a y o r g r a v e d a d a c o r t o p l a z o p o r a l g u n a d e las s i g u i e n t e s r a z o n e s :
Trauma renal Cáncer de uréter y pelvis (transicional)
Necrosis papilar Necrosis papilar • Se e n c u e n t r a f o r m a n d o p a r t e d e u n s í n d r o m e n e f r í t i c o ( h e m a t u r i a ,
Hidronefrosis Infarto renal h i p e r t e n s i ó n arterial e insuficiencia r e n a l aguda)
Infarto renal Hidronefrosis
Malformaciones arteriovenosas renales Tuberculosis renal • Se a c o m p a ñ a d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a ( I R R P :
Tuberculosis renal d e t e r i o r o de la f u n c i ó n r e n a l e n días o semanas)

Cistitis/uretritis/prostatitis Cistitis/uretritis/prostatitis L a s causas d e s í n d r o m e n e f r í t i c o e I R R P s o n b á s i c a m e n t e l a s m i s m a s y

Pólipos vesicales benignos Cáncer de vejiga se p u e d e n d i v i d i r e n t r e s g r a n d e s g r u p o s :
Cáncer de vejiga Cáncer de próstata
Cáncer de próstata Pólipos vesicales benignos a) E n f e r m e d a d e s p o r i n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s ( c u y o p a r a d i g m a
Estrechez uretral y meatal latrogénica (Ex vacuo) es l a g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s e s t r e p t o c ó c i c a )
latrogénica (Ex vacuo)
b ) Asociadas a anticuerpos a n t i citoplasma de neutrófilos (ANCA)
Ejercicio Ejercicio
Hematuria benigna (inexplicada) Anticoagulación excesiva c) E n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .
Hipercalciuria Hipercalciuria E l e s t u d i o d e l a c a u s a d e e s t o s s í n d r o m e s se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e
Hiperuricosuria Hiperuricosuria
durante la internación n o siendo tema de evaluación e n el ámbito de la
guardia de urgencia.
U n o d e l o s p r i n c i p a l e s p u n t o s s e r á e v a l u a r s i l a h e m a t u r i a se p r e s e n t a
E n e s t o s d o s casos ( s í n d r o m e n e f r í t i c o e I R R P ) e l p a c i e n t e e s t á e n r i e s g o
e n e l c o n t e x t o d e u n a d i á t e s i s h e m o r r á g i c a ; e n este c a s o r e p r e s e n t a u n a
de s u f r i r c o m p l i c a c i o n e s agudas p o r l a e n f e r m e d a d d e base y p o r e n d e d e -
urgencia, n o p o r la h e m a t u r i a sino p o r el riesgo de sangrado a o t r o n i v e l (es-
b e r á ser e v a l u a d o a la b r e v e d a d e n i n t e r n a c i ó n . D e ser p o s i b l e , e n u n c e n t r o
p e c i a l m e n t e , sistema n e r v i o s o c e n t r a l ) , y d e b e r á corregirse a la brevedad.
que cuente c o n u n i d a d de terapia intensiva y servicio de hemodiálisis p o r
L u e g o , es i m p o r t a n t e c o n o c e r e l o r i g e n d e l a h e m a t u r i a , p r i n c i p a l -
eventuales c o m p l i c a c i o n e s .
m e n t e s a b e r s i es g l o m e r u l a r o e x t r a g l o m e r u l a r . L a p r e s e n c i a d e c o á g u l o s
e n la o r i n a descarta el o r i g e n g l o m e r u l a r y sugiere a la vía u r i n a r i a como
Algunas consideraciones sobre la hematuria posvaciado vesical
su o r i g e n .
Se p r o d u c e p o r e l v a c i a m i e n t o r á p i d o d e l a v e j i g a a t r a v é s d e u n c a t é t e r e n
L o s s i g u i e n t e s d a t o s s o n sugestivos d e u n a causa g l o m e r u l a r :
pacientes c o n d i s t e n s i ó n vesical aguda o c r ó n i c a . L a r á p i d a d e s c o m p r e s i ó n
• Presencia de eritrocitos dismórficos
p r o d u c e l a r u p t u r a d e c a p i l a r e s y vasos d e p e q u e ñ o c a l i b r e d e l a s u p e r f i c i e
• Presencia de c i l i n d r o seritrocitarios
m u c o s a y e l s a n g r a d o c o n s e c u e n t e . Es u n m o t i v o de c o n s u l t a f r e c u e n t e e n
• P r o t e i n u r i a > $00 m g / d í a
guardia, sobre t o d o e npacientes c o n h i p e r t r o f i a prostática sondados e n su
S i l a c a u s a es e x t r a g l o m e r u l a r d e b e r á e v a l u a r s e l a v í a u r i n a r i a ( a t r a v é s d e
d o m i c i l i o q u e luego c o n c u r r e n ala guardia alarmados p o rla h e m a t u r i a .
ecografía, radiografía directa renovesical, u r o g r a m a excretor, tomografía,

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^ J

GRÁFICO 37,1: A L G O R I T M O D E E V A L U A C I Ó N m G U A R D I A P E Í PACIENTE C O K K E M A T U R U

E l m e j o r t r a t a m i e n t o es l a p r e v e n c i ó n , r e a l i z a n d o v a c i a m i e n t o l e n t o d e l a
v e j i g a . U n a vez i n s t a l a d a l a h e m a t u r i a se d e b e r á e v a l u a r s i r e q u e r i r á o n o ( HEMATURIA)

l a v a d o s a t r a v é s d e l a s o n d a y s i es n e c e s a r i o c o l o c a r l e s o n d a p a r a l a v a d o
p e r m a n e n t e . L a m a y o r p a r t e d e las veces c e d e e s p o n t á n e a m e n t e .

La hematuria en el paciente traumatizado

E n e l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o l a h e m a t u r i a es u n s i g n o d e a l a r m a y d e b e r á
h a c e r p e n s a r e n d a ñ o r e n a l o de vía u r i n a r i a . Las f r a c t u r a s a n i v e l de la pelvis
p u e d e n seccionar la u r e t r a y p r o d u c i r h e m a t u r i a o más c o m ú n m e n t e a n u r i a INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO:

© ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO
y d o l o r . C u a l q u i e r a d e estos s í n t o m a s d e b e l l a m a r n o s l a a t e n c i ó n y d e b e n
LABORATORIO ° MEDICACIÓN ANTICOAGULANTE
<J~| ANÁLISIS 1
ser p e s q u i s a d o s e n e l i n t e r r o g a t o r i o . DE R U T I N A © MEDICACIÓN CAUSANTE DE CISTITIS
I DE O R I N A !
o SÍNTOMAS D EINFECCIÓN URINARIA
E l e s t u d i o m á s r á p i d o y ú t i l e n e l p o l i t r a u m a t i z a d o suele ser la t o m o -
o CÓLICO RENAL
g r a f í a a x i a l c o m p u t a d a ( T A C ) ya q u e a d e m á s s e r v i r á p a r a e v a l u a r o t r o s s i t i o s o EVACUACIÓN RECIENTE DE VEJIGA

d e p o s i b l e s l e s i o n e s . E l u r ó l o g o d e b e s e r a l e r t a d o d e c u a l q u i e r a d e estas
c o m p l i c a c i o n e s y la c o n d u c t a q u i r ú r g i c a debe tenerse e n c u e n t a .
ERITROCITOS DISMÓRFICOS

CILINDROS ERITROCITARIOS
Cistitis hemorrágica PROTEINURIA

AUSENCIA DE COÁGULOS
L a c i s t i t i s h e m o r r á g i c a es u n a e n t i d a d d e g r a v e d a d v a r i a b l e , q u e s u e l e s e r
H E M A T U R I A EXTRA G L O M E R U L A R 1
s e c u n d a r i a a q u i m i o t e r a p i a e n altas d o s i s ( c o m o l a u s a d a e n t r a n s p l a n t e HEMATURIA GLOMERULAR:
— « - = . —
de m é d u l a ósea), q u i m i o t e r a p i a l o c a l p a r a c á n c e r de vejiga, r a d i a c i ó n de ¿SE T R A T A D E IRRP?

¿SE TRATA DE S Í N D R O M E NEFRÍTICO?

t u m o r e s pélvicos, e infecciones (bacterianas o más c o m ú n m e n t e virales e n ¿SE TRATA D EH E M A T U R I A AISLADA? EVALUAR LA N E C E S I D A D D E L A V A D O

PARA EVITAR OBSTRUCCIÓN

p a c i e n t e s i n m u n o s u p r i m i d o s ) . E l t r a t a m i e n t o es e l d e l a c a u s a s u b y a c e n t e , y
ESTUDIAR VÍA URINARIA
s u e l e n r e q u e r i r s e lavados p e r m a n e n t e s de la vejiga p a r a evitar o b s t r u c c i ó n .
SÍNDROME HEMATURIA
E l a l g o r i t m o ( G r á f i c o 37 • i ) es u n a g u í a p a r a e l e s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n
NEFRÍTICO O IRRP: AISLADA:
h e m a t u r i a y n o representa u n esquema rígido que reemplace al c r i t e r i o INTERNACIÓN, ESTUDIO

ESTUDIO Y AMBULATORIO
m é d i c o . Existen situaciones que n o plantean dudas e n cuanto ala conducta
TRATAMIENTOURGENTE
a s e g u i r e n l a g u a r d i a , c o m o p u e d e ser e l caso d e h e m a t u r i a e n e l c o n t e x t o d e
t r a u m a t i s m o s (esto r e p r e s e n t a u n a u r g e n c i a y d e b e ser d e s c a r t a d o e l d a ñ o
r e n a l o de vías u r i n a r i a s ) , i n f e c c i ó n u r i n a r i a , d o l o r c o m p a t i b l e c o n c ó l i c o Bibliografía
• Parodi R, M García. "Hematuria". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. I 1

r e n a l a g u d o , a n t e c e d e n t e de e v a c u a c i ó n vesical, etc.
C o m o suele decirse, q u e l o u r g e n t e n o desplace a l o i m p o r t a n t e . E n
l a g u a r d i a , p o r l o g e n e r a l , e l t i e m p o d i s p o n i b l e es escaso y e l i n t e r r o g a t o r i o
y e x a m e n f í s i c o b i e n d i r i g i d o s s o n l a m e j o r i n v e r s i ó n q u e se p u e d e hacer
c o n respecto a t i e m p o pues nos e x i m i r á n de p e d i r y esperar estudios i n n e -
cesarios, q u e a d e m á s s u e l e n ser d i f í c i l e s de i n t e r p r e t a r .
ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2007;339-345.
• Cohén A, R Brown. "Microscopic hematuria. Clinical Practice". N Eng J Med. 2003;348:2330-38.
• Sutton, JM. "Evaluation of hematuria in adults".y/UWv4 1990;263:2475.
• Teichman, J. "Acute renal colic from ureteral calculus. Clinical Practice". N Engl J Med.
2004;350:684-93.
• Spenser j, Lindsell D, Mastorakou T. "Ultrasonography compared with intravenous urogra-
phy in the investigation ofadultwith hematuria". BMJ 1990;301:1074.
• Parodi R, A Greca. "Anticoagulación". Sección: Hemorragias durante el tratamiento antico-
agulante. En: Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus,
§

2005;393-405.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Nefrologíaj Urología 2 2
\ J

38. Retención aguda de orina u r e t r a es i m p e r i o s a l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e p o r e l e s p e c i a l i s t a . E n

g e n e r a l , estos p a c i e n t e s r e f i e r e n s í n t o m a s o b s t r u c t i v o s .
• L a l i t i a s i s v e s i c a l es m a n i f e s t a c i ó n d e u n a p a t o l o g í a s u b y a c e n t e ( h i p e r p l a s i a
J A V I E R SOSA Y M A T Í A S L I A N DE R O S O S
prostática, estrechez u r e t r a l , vejiga n e u r o g é n i c a ) , q u e p r o d u c e u n a d i s f u n -
c i ó n m i c c i o n a l o de la presencia de u n c u e r p o extraño e n la vejiga (sonda
Definición
foley, catéter u r e t e r a l ) . Para q u e l a litiasis vesical p r o d u z c a u n a r e t e n c i ó n
L a r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a es u n c u a d r o c l í n i c o q u e se c a r a c t e r i z a p o r l a
d e o r i n a es n e c e s a r i o q u e se i m p a c t e e n l a u r e t r a . E n a l g u n o s casos, e l p a -
i m p o s i b i l i d a d d e l paciente d e o r i n a r e n f o r m a espontánea, a pesar d e la
c i e n t e p u e d e r e f e r i r c o m o a n t e c e d e n t e c ó l i c o s r e n a l e s , a u n q u e n o es t a n
necesidad imperiosa que refiere.
f r e c u e n t e c o m o la litiasis vesical e n e l o r i g e n de l a r e t e n c i ó n de o r i n a . Estos
Está a c o m p a ñ a d o g e n e r a l m e n t e p o r d o l o r s u p r a p ú b i c o y g l o b o vesical
pacientes r e f i e r e n síntomas irritativos, a c o m p a ñ a d o s de c h o r r o u r i n a r i o
p a l p a b l e . S u p r e s e n t a c i ó n es m u c h o m á s f r e c u e n t e e n l o s h o m b r e s q u e e n intermitente, hematuria, infecciones urinarias, d o l o r pélvico.
las m u j e r e s .
• L a u r e t r i t i s g e n e r a l m e n t e se p r o d u c e e n h o m b r e s j ó v e n e s , s e x u a l m e n t e
activos. Es r a r o q u e p r o d u z c a u n a r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a p e r o p u e d e
Causas
estar a c o m p a ñ a d a d e i m p o r t a n t e s s í n t o m a s i r r i t a t i v o s y s e c r e c i ó n u r e -
• Hiperplasia prostática
t r a l ( q u e n o s i e m p r e se p r e s e n t a ) y e l a n t e c e d e n t e d e c o n t a c t o s e x u a l s i n
• Estenosis u r e t r a l
protección.
• Litiasis vesical
• E l o t r o c u a d r o q u e se p u e d e a c o m p a ñ a r d e r e t e n c i ó n d e o r i n a es l a p r o s -
• Uretritis
tatitis, t a m b i é n d e o r i g e n i n f e c c i o s o , p u e d e darse t a n t o e n h o m b r e s
• Prostatitis
jóvenes c o m o e n personas mayores, y puede acompañarse de síntomas
• Vejiga neurogénica
irritativos, obstructivos y e nalgunas ocasiones fiebre. A l t a c t o r e c t a l se
• Hematuria
puede palpar u n apróstata dolorosa, aumentada de tamaño, de consis-
L a m a y o r í a d e estas p a t o l o g í a s p r o d u c e n s í n t o m a s s i m i l a r e s , q u e es
t e n c i a pastosa.
i m p o r t a n t e diferenciar para poder realizar u ndiagnóstico y u n p l a n
Estas s e r í a n las p a t o l o g í a s q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e n p r e s e n t a r s e
terapéutico correctos. Es m u yi m p o r t a n t e t e n e r e n cuenta l a edad d e l
e n l a sala d e u r g e n c i a s c o m o c a u s a n t e s d e r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a .
p a c i e n t e y sus a n t e c e d e n t e s , y a q u e é s t o s n o s v a n a o r i e n t a r h a c i a u n a u
otra patología. Cuadro clínico
• E n g e n e r a l , l a h i p e r p l a s i a p r o s t á t i c a se m a n i f i e s t a e n h o m b r e s m a y o r e s
E n g e n e r a l l o s s í n t o m a s d e estas p a t o l o g í a s p u e d e n d i v i d i r s e e n d o s g r a n d e s
d e 5 5 * 6 o a ñ o s , c o n s í n t o m a s m i c c i o n a l e s o b s t r u c t i v o s . A esta e d a d , grupos:
a p r o x i m a d a m e n t e u n 2$% d e l o s h o m b r e s r e f i e r e t a l s i n t o m a t o l o g í a ,
a u m e n t a n d o a u n 5 0 % e n pacientes de75 años e n adelante.
• L a e s t e n o s i s u r e t r a l a d q u i r i d a es m á s c o m ú n e n e l h o m b r e , s i e n d o s u s Disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario Aumento en la frecuencia miccional
d o s causas p r i n c i p a l e s l a i n f e c c i ó n y e l t r a u m a t i s m o . A n t e l a s o s p e c h a , es Retardo en el inicio de la micción Urgencia miccional
Sensación de vaciado miccional incompleto (tenes- Nicturia (aumento de la frecuencia miccional
necesario i n t e r r o g a r alpaciente sobre algún antecedente de infección mo) nocturna)
u r e t r a l ( q u e g e n e r a l m e n t e se e n c u e n t r a a l e j a d o e n e l t i e m p o ) . C u a n d o Goteo pos miccional Disuria
l a c a u s a es e l t r a u m a t i s m o , u n o d e l o s s i g n o s m á s i m p o r t a n t e s a t e n e r e n
c u e n t a es l a u r e t r o r r a g i a ( s a l i d a d e s a n g r e a t r a v é s d e l m e a t o u r i n a r i o e n
Sea c u a l f u e s e l a c a u s a d e l a r e t e n c i ó n d e o r i n a , l a m a y o r í a d e e s t o s
f o r m a e s p o n t á n e a , n o a c o m p a ñ a n d o a l a m i c c i ó n ) . L a estenosis u r e t r a l
pacientes n o s va a expresar l a n e c e s i d a d i m p e r i o s a de o r i n a r y d o l o r s u -
postraumática puede deberse a t r a u m a t i s m o s i n t e r n o s ( p . e j . , catéteres prapúbico.
uretrales, antecedentes de i n s t r u m e n t a c i ó n u r o l ó g i c a ) ; o externos (caída
e n horcajadas, f r a c t u r a pélvica). A n t e l a sospecha d e u n a estenosis d e

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 224 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Nefrologíaj Urología S^JJ
22

Examen físico p o s t e r i o r , p o r r u p t u r a d e p e q u e ñ o s vasos d e l a p a r e d v e s i c a l , c o m p l i c a n d o

P o d r e m o s a p r e c i a r l a p r e s e n c i a d e g l o b o v e s i c a l . E n a l g u n o s casos es d e aún más el cuadro clínico.

d i f í c i l p a l p a c i ó n ( p . e j . , e n p a c i e n t e s o b e s o s ) y a n t e l a d u d a se p u e d e r e - A n t e l a i m p o s i b i l i d a d d e c o l o c a r f á c i l m e n t e l a s o n d a vesical o ante l a

c u r r i r a l a r e a l i z a c i ó n d e u n a e c o g r a f í a v e s i c a l ( o r e n a l y v e s i c a l ) , s i se c r e e sospecha de estenosis u r e t r a l ( g e n e r a l m e n t e postraumática) debe solicitarse

c o n v e n i e n t e , antes d et o m a r a l g u n a m e d i d a terapéutica o si sospechamos la i n t e r c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l m é d i c o u r ó l o g o .

alguna otra patología.

Bibliografía
° Johnson EK, Klotz AD, Vaze AA, Grasso V. "Nephrologic and urologic emergencies". En:
Estudios complementarios
Escalante CP, Yeung SJ, editores. Holland-Frei Oncologic Emergencies. 1- ed. London B.C.
D e a c u e r d o a la p a t o l o g í a causante de la r e t e n c i ó n de o r i n a p u e d e n sernos Decker; 2004;280-99.
de u t i l i d a d : ° Tammela T, Kontturi M, Lukkarinen 0. "Postoperative urinary retention: Incidence and pre-
• Radiografía d i r e c t a r e n o - v e s i c a l : e n busca de i m á g e n e s c o m p a t i b l e s c o n disposing factors". Scand J Urol Nephrol 1986;20(3):197-201.
• jolley, S. "Intermittent catheterisation for post-operative uriñe retention". Nurs Times
litiasis e n p r o y e c c i ó n d e ltracto u r i n a r i o , o impactadas e n la u r e t r a ( e n
1997;93(33):46-7.
este c a s o , a c l a r a r a l r a d i ó l o g o q u é es l o q u e b u s c a m o s , y a q u e l a u r e t r a e n
t o d a s u l o n g i t u d n o es a b a r c a d a p o r este t i p o d e p l a c a ) .
• E c o g r a f í a r e n o v é s i c o p r o s t á t i c a : t a m b i é n es ú t i l p a r a v e r l i t i a s i s e n
pelvis r e n a l o e n vejiga. A d e m á s , n o s a p o r t a datos de l aa n a t o m í a r e n a l
ortante e npacientes c o n antecedentes u r i n a r i o s delargo t i e m p o
de e v o l u c i ó n , q u i e n e s p u e d e n p r e s e n t a r h i d r o n e f r o s i s , d i s m i n u c i ó n
d e l e s p e s o r c ó r t i c o m e d u l a r , e t c . ) , v e j i g a ( e s p e s o r d e sus p a r e d e s g e n e - ROBERTO P A R O D I Y M A R Í A SOLEDAD RODRÍGUEZ

r a l m e n t e engrosadas e n pacientes c o n h i p e r p l a s i a prostática o estenosis

de u r e t r a de larga data) y próstata ( d i m e n s i o n e s ) .
Definición

• L a b o r a t o r i o : e n a l g u n o s casos es i m p o r t a n t e , s o b r e t o d o p a r a c o n o c e r l a I n f l a m a c i ó n d e las e s t r u c t u r a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o o c a s i o n a d a p o r u n a g e n t e

f u n c i ó n r e n a l del paciente. L a o r i n a completa nos puede o r i e n t a r ante i n f e c c i o s o . P a r a s u e s t u d i o y m a n e j o es ú t i l c o n s i d e r a r d i f e r e n t e s s i t u a c i o n e s

la presencia d e hematíes ( p . e j . , litiasis), p i o c i t o s ( i n f e c c i ó n u r i n a r i a , c o n características particulares.

prostatitis), etc. Las infecciones urinarias (IU) son un motivo de consulta frecuente en la atención primaria.

• U r o cultivo: ante la sospecha de i n f e c c i ó n u r i n a r i a , u r e t r i t i s o p r o s t a t i t i s Esto hace imprescindible que el médico de guardia conozca las situaciones más frecuentesj realice

s i e m p r e es p r u d e n t e o b t e n e r u n a m u e s t r a d e o r i n a ( y a sea d e m i c c i ó n un correcto manejo.

e s p o n t á n e a o t r a v é s d e c a t é t e r u r e t r a l , e n c u y o caso se d e s c a r t a r á e l p r i m e r
Clasificación
c h o r r o ) , antes de i n i c i a r a l g ú n t r a t a m i e n t o c o n a n t i b i ó t i c o s .
• C u l t i v o s d e s e c r e c i o n e s : e n l o s casos e n l o s q u e se s o s p e c h a u n a u r e t r i t i s I. I U e n l a m u j e r j o v e n

y es f a c t i b l e o b t e n e r s e c r e c i ó n u r e t r a l p u e d e h a c e r s e u n c u l t i v o . » C i s t i t i s a g u d a n o c o m p l i c a d a : Es e l d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e e n u n a
m u j e r j o v e n c o n d i s u r i a , h e m a t u r i a ou r g e n c i a m i c c i o n a l . L o sfactores de
Tratamiento r i e s g o m á s i m p o r t a n t e s y l a e t i o l o g í a se e n u m e r a n e n l a T a b l a 3 9 - ¬ 1

L a s o l u c i ó n d e l a r e t e n c i ó n u r i n a r i a se o b t i e n e t r a t a n d o l a p a t o l o g í a d e base » C i s t i t i s r e c u r r e n t e : Se d a e n e l 20% d e l a s m u j e r e s j ó v e n e s . L a m a y o r í a

q u e p r o d u c e , l o q u e escapa a n u e s t r a s i n t e n c i o n e s . s o n episodios d e r e i n f e c c i ó n d e b i d o a la persistencia de los factores d e

E l o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o a p u n t a a la e v a c u a c i ó n vesical, g e n e r a l m e n t e riesgo m e n c i o n a d o s p r e v i a m e n t e . Existe u np e q u e ñ o g r u p o de pacientes

c o n la c o l o c a c i ó n de u n catéter u r e t r a l o u n a derivación u r i n a r i a ( p . e j . , c o n a n o m a l í a s e n l a vía u r i n a r i a q u e hace necesario su e s t u d i o .

c i s t o t o m í a p o r p u n c i ó n ) , l o g r a n d o d e esta m a n e r a e l a l i v i o i n m e d i a t o d e l » P i e l o n e f r i t i s a g u d a n o c o m p l i c a d a : E l 80% es c a u s a d a p o r u n a e s p e c i e d e

p a c i e n t e . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e n o d e b e realizarse l a e v a c u a c i ó n c o m - Escherichia coli u r o p a t o g é n i c a q u e t i e n e l a v i r u l e n c i a p a r a i n v a d i r e l u r o t e l i o

p l e t a d e l a v e j i g a , y a q u e d e esta m a n e r a p u e d e p r o d u c i r s e u n a h e m o r r a g i a d e vías u r i n a r i a s altas e n m u j e r e s i n m u n o c o m p e t e n t e s .

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
efrolo?ía y Urología
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7

TABLA 3 9 . 1 : C I S T I T I S A G U D A N O C O M P L I C A D A m LA M U J E R JOVEN

quienes s u f r i e r o n m a n i p u l a c i ó n de la vía u r i n a r i a p o r cirugía u otros

FACTORES D E R I E S G O AGENTES CAUSALES

Episodios previos de cistitis Escheríchia Coli (80%) p r o c e d i m i e n t o s , c o m o así t a m b i é n e n l o s p a c i e n t e s q u e v a n a s e r s o m e t i d o s

Actividad sexual reciente Staphylococcus Spp (5-15%) a p r o c e d i m i e n t o s q u i r ú r g i c o s c o nc o l o c a c i ó n de prótesis.
Retardo micción pos coito Klebsiella
Uso de espermicidas Proteus Mirabilis 5. I U e n l a m u j e r e m b a r a z a d a : L a I U d e b e b u s c a r s e s i s t e m á t i c a m e n -
te, m e d i a n t e u r o c u l t i v o m e n s u a l . L ab a c t e r i u r i a asintomática debe
tratarse y cualquier cuadro de I U requiere deu r o c u l t i v o para guiar el
2 . I U c o m p l i c a d a : V e r I U e n s i t u a c i o n e s especiales. ( T a b l a 3 9 . 2 ) E l h o m b r e
tratamiento.
c o n I U t i e n e grandes posibilidades de t e n e r u n a m a l f o r m a c i ó n e n la vía
u r i n a r i a o b i e n u n a c o n d i c i ó n subyacente q u e l o p r e d i s p o n e y p o r esto
Cuadro clínico
se l a c o n s i d e r a c o m o c o m p l i c a d a . L o s f a c t o r e s d e r i e s g o e n e l v a r ó n s o n
L a c i s t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e d i s u r i a , p o l a q u i u r i a y m i c c i ó n
p r á c t i c a d e sexo a n a l s i n p r o t e c c i ó n , f a l t a d e c i r c u n c i s i ó n y q u e l a p a r e j a
sexual tenga c o l o n i z a c i ó n vaginal p o r g é r m e n e s u r o p a t ó g e n o s . E n la I U urgente (síndrome m i c c i o n a l ) . Sumado aello puede haber d o l o r suprapú-

asociada a s o n d a vesical, l a p r e s e n c i a d e d i c h o d i s p o s i t i v o hace q u e l o s b i c o y h e m a t u r i a . L a presencia de fiebre, dolor lumbar opuño percusión

m i c r o o r g a n i s m o s g e n e r e n u n b i o f i l m que los vuelve resistentes a la a c c i ó n positiva i n d i c a n infección del p a r é n q u i m a renal (pielonefritis).

del antibiótico. A n t e u n a I U e n paciente sondado, debe considerarse E n a n c i a n o s , e l c u a d r o c l í n i c o p u e d e ser solapado ( i n c o n t i n e n c i a u r i -

la r e m o c i ó n d e l a s o n d a , e s p e c i a l m e n t e s i t i e n e m á s d e d o s semanas d e n a r i a , d o l o r a b d o m i n a l p o c o característico, caídas frecuentes, confusión

permanencia. mental, malestar general).

Diagnóstico
EN SITUACIONES ESPECIALES ! E l d i a g n ó s t i c o d e I U se s o s p e c h a e n b a s e a l a clínica delpaciente y la p r e -
Inmunocomprometidos
s e n c i a d e piuría e n o r i n a . E l u r o c u l t i v o es u n a h e r r a m i e n t a n e c e s a r i a p a r a
Alteraciones aparato urinario
Desórdenes metabólicos (diabetes, gota, IRC) g u i a r e l t r a t a m i e n t o e n a l g u n a s s i t u a c i o n e s . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m á t i c a es
Gérmenes resistentes al tratamiento
Hombres e l ú n i c o caso e n e l q u e e l d i a g n ó s t i c o se h a c e ú n i c a m e n t e e n b a s e a l c u l t i v o
IU en paciente sondado de o r i n a .
• E x a m e n de o r i n a : Es f u n d a m e n t a l e nla evaluación inicial de u n
3 . I U r e c u r r e n t e : Es l a r e i t e r a c i ó n d e l e p i s o d i o c o n u n a f r e c u e n c i a d e 3
paciente c o nsospecha de I U . L a presencia de piuría e n el s e d i m e n t o
ó m á s veces a l a ñ o . D e b e d i f e r e n c i a r s e r e c a í d a d e r e i n f e c c i ó n . (Tabla
u r i n a r i o tiene u n a sensibilidad mayor al 95%°
39-3)
• U r o c u l t i v o : E n presencia de s í n d r o m e m i c c i o n a l el hallazgo de m á s
de I O 5
U F C / m l e n c u l t i v o d e o r i n a se c o n s i d e r a p o s i t i v o . E l u r o c u l t i v o
n o es n e c e s a r i o e n m u j e r e s j ó v e n e s c o n I U n o c o m p l i c a d a . L a s i n d i -
20% de las recurrencias Nueva IU, cepa diferente caciones para el m i s m o son: recidiva t e m p r a n a de I U e n m u j e r j o v e n ,
Dentro de los 14 días luego del tratamiento Luego de 14 días hasta un mes varones, I U intrahospitalaria, complicada o recurrente.
Por persistencia de la cepa original Frecuente en menopausia (incontinencia
Causas: Tratamiento inadecuado o muy breve, urinaria, vejiga neurogénica, cambio de pH • Microbiología: L atinción de G r a m e nu n a muestra de o r i n a s i n
acantonamiento de microorganismos (litiasis renal, vaginal por deprivación estrogénica) c e n t r i f u g a r se u t i l i z a p a r a d e t e r m i n a r s i l a flora i m p l i c a d a es G r a m
absceso, prostatitis crónica) En mujer joven, por persistencia de factores
de riesgo p o s i t i v a o n e g a t i v a y d i r i g i r e l t r a t a m i e n t o e m p í r i c o i n i c i a l . Se s o l i c i t a
e n I U c o m p l i c a d a s o c o n m a l estado d e l paciente q u e r e q u i e r e n i n i c i o
urgente de la terapéutica.
4 . B a c t e r i u r i a asintomática: U r o cultivo c o n > I O s
U F C / m l de o r i n a e n
dos o p o r t u n i d a d e s e n paciente a s i n t o m á t i c o . Es f r e c u e n t e e n e l a n c i a n o
Diagnósticos diferenciales
y e n el paciente s o n d a d o p e r o e n ellos n o i m p l i c a u n a m a y o r m o r t a l i d a d .
• E n u n a m u j e r c o n s í n d r o m e m i c c i o n a l se p l a n t e a e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l
D e b e pesquisarse y tratarse e n embarazadas, transplantados renales ye n
e n t r e c i s t i t i s y las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s :

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^ 2 : 2 8 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa -Greca Nefrologíaj Urología 9JJ
22

• Uretritis infecciosa: puede tener piuría pero urocultivo negativo. • A b d o m e n c o n signos de defensa y d e s c o m p r e s i ó n
D e b e sospecharse ante presencia de e n f e r m e d a d de t r a n s m i s i ó n • E n l a b o r a t o r i o : leucopenia, insuficiencia r e n a l aguda, h i p e r g l u c e m i a ,
sexual ( E T S ) e n l a pareja, p r o m i s c u i d a d sexual o falta d e respuesta a l acidosis metabólica
t r a t a m i e n t o de laI U .
• V a g i n i t i s o c e r v i c i t i s : e n g e n e r a l s i n p i u r í a , c o n flujo v a g i n a l o c e r v i c a l . Criterios de internación
• E n el varón j o v e n ante la presencia de cistitis s i n patología urológica 1. C u a l q u i e r a d e l o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d e n u m e r a d o s p r e v i a m e n t e r e q u i e -
o m a n i p u l a c i ó n de la vía u r i n a r i a debe pensarse e n el diagnóstico de re i n t e r n a c i ó n y, p o r l o general, e n unidades de cuidados intensivos o
p r o s t a t i t i s , e n e s p e c i a l s i l a I U es r e c u r r e n t e . E l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l intermedios.
c o n u r e t r i t i s es m á s f á c i l e n e l h o m b r e y a q u e , p o r l o g e n e r a l , p r e s e n t a 2. M e d i o social n o c o n t i n e n t e
secreción uretral evidente. 3. I m p o s i b i l i d a d de r e c i b i r antibióticoterapia p o r vía o r a l p o r vómitos u
o t r a causa
Exámenes complementarios 4 . Signos de deshidratación o d o l o r intenso
• L a b o r a t o r i o g e n e r a l : Está i n d i c a d o al evaluar u n p a c i e n t e c o n sospecha 5. A n t e fiebre m á s a l l á d e l a s J2 h o r a s d e t r a t a m i e n t o , s o s p e c h a r c o m p l i -
de I U alta o c o m p l i c a d a . D e b e n solicitarse: h e m o g r a m a c o n f ó r m u l a l e u - caciones. (Tabla 3 9 . 5 )
cocitaria, glucemia, f u n c i ó n renal y hepática, i o n o g r a m a . E n pacientes 6. E n p a c i e n t e d i a b é t i c o c o n c u a d r o c l í n i c o g r a v e , s o s p e c h a r p i e l o n e f r i t i s
c o n c u a d r o s c l í n i c o s g r a v e s se s o l i c i t a e s t a d o á c i d o - b a s e , p a r a e v a l u a r l a e n f i s e m a t o s a y a q u e s i se r e a l i z a e l d i a g n ó s t i c o , r e q u i e r e r e s o l u c i ó n q u i -
presencia de acidosis metabólica. r ú r g i c a de u r g e n c i a ( n e f r e c t o m í a e n l a m a y o r í a d e l o s casos).
• H e m o c u l t i v o s : Están i n d i c a d o s ante l a sospecha de I U alta, q u e r e q u i e r e 7. I U c o m p l i c a d a : e n l a m a y o r í a d e l o s casos se r e q u i e r e l a i n t e r n a c i ó n o a l
i n t e r n a c i ó n , o c o m p l i c a d a . H a s t a u n 3 0 % d e las p i e l o n e f r i t i s p u e d e n m e n o s la consulta c o n u n internista para su evaluación.
c u r s a r c o n b a c t e r i e m i a . E s t a s i t u a c i ó n es m á s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , d i a -
béticos, pacientes c o n patología obstructiva o c o ninsuficiencia r e n a l . Conducta inicial
• E s t u d i o s de imágenes: V e r i n d i c a c i o n e s e n T a b l a 3 9 . 4 . © L a anamnesis y el examen físico detallados d e f i n e n el t i p o de h u é s p e d y la
situación clínica para comenzar a actuar.
• E n caso d e m u j e r j o v e n c o n s í n d r o m e m i c c i o n a l t í p i c o y p i u r í a p u e d e
m e d i c a r s e e m p í r i c a m e n t e . S i l a e v o l u c i ó n es f a v o r a b l e , n o r e q u i e r e
Varones de cualquier edad Rx simple de abdomen: Ante sospecha de urolitiasis (90% de
controles ulteriores.
Mujeres con IU recurrente, signos los cálculos son radioopacos) y en pacientes diabéticos con
de patología urinaria concomitante pielonefritis grave (sospecha de pielonefritis enfisematosa con • A n t e sospecha de p i e l o n e f r i t i s , solicitar l a b o r a t o r i o de sangre y o r i n a ,
(hematuria, cólico renal, infección por necrosis y producción local de gas)
u r o c u l t i v o , evaluar la necesidad de h e m o c u l t i v o s , estudios i m a g e n o l ó g i c o s
Proteus a repetición, obstrucción al Ecografía: Urgente en shock séptico, insuficiencia renal aguda,
flujo urinario) cólico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer día de y criterios de i n t e r n a c i ó n .
tratamiento. En forma programada en IU recidivante
• L a c o n s u l t a c o n e l especialista e n M e d i c i n a I n t e r n a y demás especialidades
TAC con contraste: Más sensible que ecografía para identificar
pequeños abscesos (< 2cm) y áreas de nefritis focal aguda c o r r e s p o n d i e n t e s se c o n s i d e r a r á a n t e :
• Sospecha d e m a l f o r m a c i ó n d e l a vía u r i n a r i a o litiasis r e n a l
Criterios de gravedad • Hallazgo de insuficiencia r e n a l aguda o crónica
L o s s i g u i e n t e s h a l l a z g o s d e b e n s e r de alarma p a r a e l m é d i c o q u e e v a l ú a i n i - • I U c o m p l i c a d a e n h u é s p e d susceptible (diabéticos, i n m u n o s u p r i m i d o s
cialmente al paciente: p o r o t r a causa)
• Fiebre persistente, c o n d e t e r i o r o d e l sensorio o c o n escalofríos (bacte- TAB LA39.5: C O M P Ü C A O Q N E S B E LA' H

r i e m i a , absceso) Microorganismo resistente al tratamiento

Sospecha de nefritis focal aguda o colección supurada
• Signos de respuesta i n f l a m a t o r i a sistémica: F C > 1 2 0 l a t i d o s / m i n , Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock séptico,
FR > 3 0 ciclos/min, T a
> 40°G ó < 35°G, P A < 90/60 m m H g que frecuente en pacientes diabéticos)

responde a infusión de líquidos o signos de shock séptico

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3 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Tratamiento
TABLA 39.6: ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
No es necesario urocultivo
Fluoroquinolonas (FQ) o
Trimetoprim-Sulfametoxazol
(TA/IP/SMX)
Realizar urocultivo
FQ
Luego según antibiograma
Realizar urocultivo
Cefalosporinas 1- G o
Aminoenicilina/IBLo
Nitrofurantoína*
Realizar urocultivo
FQ
Luego según antibiograma
Realizar urocultivo
FQ o TMP/SMX
Luego según antibiograma
Cefalosporinas de 3- G o
FQo
Aminoglucósidoso
Ampicilina (si sospecha
enterococo)
FQ o TMP/SMX
* luego del primer trimestre de embarazo
** se incluye a la embarazada con IU alta (no pueden administrarse TMP/SMX, FQ ni Tetraciclinas en el
embarazo)
*** Esquemas de \nfectious Disease Society of America (IDSA)
Nefrologíaj Urología 2
3^J
C u a l q u i e r a sea l a f o r m a d e I U d e b e i n d i c a r s e i n g e s t a h í d r i c a a b u n d a n t e ,
m i c c i o n e s cada 3 h o r a s y d e s p u é s d e l c o i t o , c o r r e c c i ó n d e la c o n s t i p a c i ó n y
tratar infecciones ginecológicas.
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs Bibliografía
Norfloxacina: 400 mg/12 hs. • Fihn, SD. "Acute uncomplicated urinary tract infection in woman". N Engl J Med
Levofloxacina: 250-500 mg/dfa 2003;349(17):259-266.
Gatifloxacina: 400 mg/día
TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs. • Stamm WE, TM Hooton. "Management of Urinary Tract Infections in Adults". N Engl.} Med.
X3 días 1993;329(18):1328-1334.
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs. • Colgan R, Nicolle LE, McGlone A etal. "Asymptomatic Bacteriuria in Adults". Am FPhysician
Norfloxacina: 400 mg/12 hs. 2006;74(6):985-990.
Levofloxacina: 250-500 mg/día • Greca, A. "Infecciones Urinarias". En: Greca A, C Battagliotti. Terapéutica Clínica. 1- ed.
Gatifloxacina: 400 mg/día
x 7 días Rosario-Argentina, Corpus, 2005;460-464.
• Warren JW, Abrutyn E, HebelJRefo/. "Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated
Cefalexina: 250-500 mg/6 hs. acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women". Clin InfectDis 1999;29:745-58.
Nitrofurantoína: 50-100 mg/6 hs.
Amoxicilina-clavulánico: 250-500 mg/8 hs.
X7-10 días
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/día
Gatifloxacina: 400 mg/día
xj-io días
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
40. Escroto agudo
Norfloxacina: 400 mg/12 hs. M A T Í A S L L A N DE R O S O S
Levofloxacina: 250-500 mg/día
Gatifloxacina: 400 mg/día
TMP/SMX: 160/800 lcomp./12 hs. L a consulta deu n n i ñ o o adolescente c o n d o l o r escrotal agudo, d o l o r a la
x 7 días p a l p a c i ó n o t u m e f a c c i ó n d e b e ser c o n s i d e r a d a u n a s i t u a c i ó n d e e m e r g e n c i a
que requiere u n ap r o n t a evaluación, diagnóstico diferencial y potencial-
mente u n a exploración quirúrgica inmediata.
Las e n t i d a d e s m á s f r e c u e n t e s causantes d e escroto a g u d o y q u e r e p r e -
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.
Norfloxacina: 400 mg/12 hs. sentan los diagnósticos diferenciales más importantes son:
Levofloxacina: 250-500 mg/día • Torsión del cordón espermático
Gatifloxacina: 400 mg/día
X14 días • T o r s i ó n del apéndice testicular o e p i d i d i m a r i o
• Epididimitis
Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV
Amikacina: 7,5 mg/kg/día en 1 dosis +/- • Orquiepididimitis
Ampicilina: 500mg-lgc/6 hs. EVo
• Hidrocele comunicante
Ceftriaxona: lg/12 hs. EV+/-Amikacina ***
xi4 0 2idías • E d e m a escrotal idiopático
Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs. • Tumor
Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/día
Gatifloxacina: 400 mg/día
1. Torsión del cordón espermático
TMP/SMX 160/800 mg 1 comp/12 hs. Es u n a e m e r g e n c i a q u i r ú r g i c a . E l d a ñ o i s q u é m i c o i r r e v e r s i b l e d e l p a -
7-10 días si es IU baja
10-14 días si es IU alta r é n q u i m a t e s t i c u l a r p u e d e c o m e n z a r t a n p r o n t o c o m o a las 4 h o r a s d e l a
o c l u s i ó n d e l c o r d ó n . Se p i e n s a q u e e l e v e n t o q u e d e s e n c a d e n a e l c u a d r o
es u n a c o n t r a c c i ó n r e p e n t i n a d e l m ú s c u l o c r e m á s t e r , q u e se i n s e r t a e n e l
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G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Nefrologíaj Urología 2
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c o r d ó n c o n u n a c o n f i g u r a c i ó n espiralada e inicia u n efecto d e rotación a la d el at o r s i ó n d e l c o r d ó n testicular: 8 a 14 a ñ o s ) , p r e s u m i b l e m e n t e

s o b r e e l t e s t í c u l o m i e n t r a s é s t e es a r r a s t r a d o h a c i a a r r i b a . E l c o r d ó n p u e d e
enroscarse c o n varias vueltas c o m p l e t a s ( 3 6 0 ) sobre su eje. o los t o r n a más proclives a retorcerse sobre el p e q u e ñ o p e d í c u l o vascular e n
Presenta dos picos de i n c i d e n c i a :
• e n t r e l o s I O y 16 a ñ o s a p r o x i m a d a m e n t e (es r a r o e n m a y o r e s d e 3 0 a ñ o s )
• c o n m e n o s f r e c u e n c i a se p r e s e n t a a l n a c i m i e n t o
E n l a m a y o r í a d e l o s casos se i n f o r m a l a t o r s i ó n e s p o n t á n e a (muchas
veces d e s p i e r t a a l a d o l e s c e n t e ) , a u n q u e p u e d e a s o c i a r s e c o n u n t r a u m a t i s m o
o c o n la actividad atlética.
CUADRO CLÍNICO
• D o l o r escrotal severo, de c o m i e n z o b r u s c o ( l o más característico); e n a l -
g u n a s c i r c u n s t a n c i a s e l d o l o r es m e n o r y r e f e r i d o a l a b d o m e n i n f e r i o r .
• Náuseas y vómitos
• M u c h o s de los n i ñ o s r e f i e r e n episodios p r e v i o s de d o l o r severo a u t o l i m i t a -
d o y de t u r g e n c i a escrotal (episodios previos det o r s i ó n i n t e r m i t e n t e ) .
EXAMEN FÍSICO
• D o l o r escrotal
• H i d r o c e l e agudo o edema escrotal
• Eritema
• E l e v a c i ó n testicular ( a c o r t a m i e n t o d e l c o r d ó n c o m o resultado d e su r e -
torcimiento)
• A u s e n c i a d e r e f l e j o c r e m a s t e r i a n o (es a l t a m e n t e s u g e s t i v o , a u n q u e s u
presencia n o descarta p o r c o m p l e t o el c u a d r o )
E l t e s t í c u l o c o n t r a l a t e r a l d e b e s e r s i e m p r e e v a l u a d o (es m e j o r h a c e r l o
c o n el paciente de p i e ) .
c o m o r e s u l t a d o d e l a e s t i m u l a c i ó n h o r m o n a l q u e i n c r e m e n t a sus m a s a s y
e l q u e se b a s a n .
CUADRO CLÍNICO
D o l o r : es u n c o m p o n e n t e t e m p r a n o , l o c a l i z a d o e n e l e s c r o t o , p u e d e v a r i a r
desde u n c o m i e n z o i n s i d i o s o d e m o l e s t i a escrotal hasta u n a p r e s e n t a c i ó n
a g u d a i d é n t i c a a l a o b s e r v a d a c o n l a t o r s i ó n del c o r d ó n .
EXAMEN FÍSICO
• S i g n o d e l p u n t o a z u l : v i s u a l i z a c i ó n d e l a p é n d i c e i n f a r t a d o a través d e l a
p i e l (diagnóstico d e certeza)
• D o l o r a la palpación localizado e n elp o l o s u p e r i o r del testículo o e n el
epidídimo ( d o n d e puede palparse u n n o d u l o b l a n d o )
• E d e m a y e r i t e m a ( e n a l g u n o s casos s e v e r o s )
• E l reflejo c r e m a s t e r i a n o d e b e estar p r e s e n t e
• E l t e s t í c u l o d e b e ser m ó v i l .
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
E s t u d i o de E c o - D o p p l e r c o l o r : p u e d e n m o s t r a r u n f l u j o n o r m a l o a u m e n -
t a d o y las i m á g e n e s e c o g r á f i c a s p u e d e n r e v e l a r e l a p é n d i c e i n f l a m a d o .
E n m u c h o s casos e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l c u a d r o a n t e r i o r es
d i f í c i l p o r l o q u e se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l U r ó l o g o .
TRATAMIENTO
G u a n d o e l d i a g n ó s t i c o es c o n f i r m a d o c l í n i c a m e n t e o p o r e s t u d i o s p o r i m á -
g e n e s e l m a n e j o m é d i c o p e r m i t e q u e l a m a y o r í a d e l o s casos se r e s u e l v a n
espontáneamente.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS o L i m i t a c i ó n de la a c t i v i d a d física

A n t e l asospecha det o r s i ó n de c o r d ó n espermático, e lm é d i c o de g u a r d i a o A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides
debe solicitar: oE x p l o r a c i ó n q u i r ú r g i c a ante la sospecha d e t o r s i ó n d e l c o r d ó n o falta de
• L a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n t i e m p o s de c o a g u l a c i ó n resolución sintomática
• I n m e d i a t a m e n t e se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a
( U r ó l o g o ) , n o o l v i d a r q u e se t r a t a d e u n a p r o b a b l e e m e r g e n c i a q u i r ú r g i c a 3o Epididimitis
y será e l U r ó l o g o q u i e n d i s p o n g a los pasos a s e g u i r ( n u e v o s e s t u d i o s c o m - U s u a l m e n t e vista e n a d u l t o s , s i e n d o l a causa m á s f r e c u e n t e d e e s c r o t o

p l e m e n t a r i o s c o m o e c o - d o p p l e r d e l c o r d ó n y el testículo p a r a d e t e r m i n a r a g u d o e n este g r u p o e t a r i o . E n r e l a c i ó n a l g r u p o e n t r e O y 15 a ñ o s a f e c t a
si hay f l u j o de sangre, etc.) p r i n c i p a l m e n t e a l o s v a r o n e s m a y o r e s d e 12 a ñ o s . Es r a r o e n p r e p ú b e r e s ,

TRATAMIENTO a u n q u e puede afectar a n i ñ o s más p e q u e ñ o s , p a r t i c u l a r m e n t e asociado c o n

• Exploración testicular quirúrgica inmediata
2. Torsión de los apéndices testiculares y epididimarios
E l a p é n d i c e testicular o hidátide de M o r g a g n i y el a p é n d i c e del e p i d í d i m o
son propensos a latorsión e n laadolescencia (edad de i n c i d e n c i a similar
a n o r m a l i d a d e s congénitas d e l tracto u r i n a r i o bajo c o m o vejiga n e u r o g é n i -
ca, u r é t e r e c t ó p i c o , h i p o s p a d i a s o a n o i m p e r f o r a d o , o i n s t r u m e n t a c i o n e s
recientes de la u r e t r a .

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 2
.34 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Nefrologíaj Urología 2
3 ^

CUADRO CLÍNICO Conclusiones

• Tríada: turgencia escrotal, eritema y dolor L o s c u a d r o s d e e s c r o t o a g u d o c o n s t i t u y e n u n m o t i v o d e c o n s u l t a a l a Sala

• D o l o r escrotal de h o r a s o días d e e v o l u c i ó n , asociado a e d e m a de c o m i e n z o d e G u a r d i a , p o r l o q u e l o s m é d i c o s q u e d e s a r r o l l a n s u a c t i v i d a d e n este

indolente á m b i t o d e b e n saber r e c o n o c e r o p o r t u n a m e n t e e l c u a d r o , i n t e n t a r esta-

• D i s u r i a y fiebre ( n o s i e m p r e p r e s e n t e ) blecer los diagnósticos diferenciales m e n c i o n a d o s , y actuar c o n celeridad

• Antecedentes de infecciones urinarias, uretritis, secreción uretral, acti- y e f i c i e n c i a ya q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a e m e r g e n c i a m é d i c a c o n n e c e s i d a d

v i d a d sexual, s o n d e o u r e t r a l o cirugía d e l t r a c t o u r i n a r i o de t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o a l a b r e v e d a d , s i e n d o e l retraso d i a g n ó s t i c o o

terapéutico claramente desfavorable e n cuanto al p r o n ó s t i c o . E n ocasiones,
EXAMEN FÍSICO
es d i f i c u l t o s o e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l , p o r l o q u e n o se d e b e r e t r a s a r l a
• D o l o r localizado a la palpación del epidídimo
consulta c o n e l especialista.
• D o l o r y tumefacción de t o d o el epidídimo
• H e m i e s c r o t o masivamente i n f l a m a d o c o n ausencia dereparos a n a t ó m i c o s
Bibliografía
definibles
• Hawtrey, CE. "Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A dinician's dilemma".
• E l r e f l e j o c r e m a s t é r i c o d e b e e s t a r p r e s e n t e , s u a u s e n c i a es a l t a m e n t e s u - Urol Clin North Am 1998;25:715-23.
gestiva d e t o r s i ó n d e l c o r d ó n e s p e r m á t i c o ; s i n e m b a r g o , p u e d e ser d i f í c i l • Sessions AE, Rabinowitz R, HulbertWC etal. "Testicular torsión: direction, degree, duration
de d e m o s t r a r e n e l escroto a g u d a m e n t e i n f l a m a d o and disinformatíon"./ Urol 2003;169:663-5.
• Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
2001;19:547-68.
• Análisis deo r i n a y u r o c u l t i v o : la presencia de piuría, bacteriuria ou n
• Kass EJ, B Lundak. "The acute scrotum". PediatrClin North Am 1997;44:1251-66.
c u l t i v o d e o r i n a p o s i t i v o es a l t a m e n t e s o s p e c h o s o ( u n a n á l i s i s d e o r i n a • Horstman, WG. "Scrotal imaging". Urol Clin North Am 1997;24:653-71.
n o r m a l n ol o descarta).
• Análisis de sangre
• Ecografía testicular: puede revelar testículo y e p i d í d i m o inflamados, a
m e n u d o c o n la presencia de hidrocele.
• E c o - D o p p l e r c o l o r y estudios c o n radionúclidos de testículo: revelan u n
flujo de sangre a u m e n t a d o .
TRATAMIENTO
E n l o s a d o l e s c e n t e s l a e p i d i d i m i t i s d e b e ser t r a t a d a e n f o r m a agresiva.
• Reposo e n cama p o r I a 3 días: acorta la e v o l u c i ó n clínica.
• U n t i e m p o m á s l a r g o d e r e s t r i c c i o n e s relativas ( p o r e j e m p l o : d e p o r t e s )
• Elevación d e l escroto (uso de suspensores anatómicos)
• Aplicación de frío o calor m o d e r a d o
• A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides orales e n los n i ñ o s c o n o r i n a estéril (ayuda
la r e s o l u c i ó n de l a i n f l a m a c i ó n )
• A n t i b i ó t i c o t e r a p i a ante l a sospecha de u n a i n f e c c i ó n u r i n a r i a (evitar la
instrumentación uretral)
Se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l U r ó l o g o , y a q u e e n m u c h a s
o c a s i o n e s e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n las o t r a s p a t o l o g í a s m e n c i o n a d a s
puede resultar sumamente dificultoso.

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 G A S T Ó N CHIGANER

ieinicién
Presencia de u n t r o m b o e n e lsistema arterial p u l m o n a r , q u e p u e d e o n o
p r o v o c a r u n i n f a r t o d e p u l m ó n . L a m a y o r í a se p r o d u c e a p a r t i r d e u n a
t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a ( T V P ) d e l sector i l e o f e m o r a l .

Diagnóstico diferencial
• I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o (ver capitulo 2)
• E d e m a a g u d o d e p u l m ó n (ver capítulo 3)
• C r i s i s a s m á t i c a (ver capítulo 46)
• Pericarditis aguda
• N e u m o t o r a x (ver capítulo 44)
• A n e u r i s m a d i s e c a n t e d e a o r t a (ver capítulo l)
• N e u m o n í a (ver capítulo 42)
• D e r r a m e p l e u r a l (ver capítulo 43)
o Hemorragia pulmonar

Factores predisponentes
• T r o m b o s i s venosa p r o f u n d a
• Insuficiencia cardíaca
• Neoplasia
© Inmovilización prolongada
• P o s o p e r a t o r i o ( d e c i r u g í a p é l v i c a o a b d o m i n a l m a y o r , r e e m p l a z o d e cadera
o rodilla)
• Fracturas de pelvis, cadera o piernas
• Parto o aborto
• I n f a r t o agudo de m i o c a r d i o reciente
• Antecedente de T E P
• Estados de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d
• Obesidad
• V e n a s varicosas

ERRNVPHGLFRVRUJ
 V^3 8
GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neumonoloría 2
39

• Catéter venoso femoral

o n d a T e n las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s d e r e c h a s , d e s v i a c i ó n d e l eje a l a
• Síndrome nefrótico
derecha, b l o q u e o de r a m a derecha y el clásico p a t r ó n S 1 Q 3 T 3 .
• U s o de estrógenos
• R a d i o g r a f í a d e t ó r a x : R a r a vez sacar p u e d e r e v e l a r e l s i g n o d e H a m p t o n
( o p a c i d a d s e m i l u n a r c o n b a s e h a c i a l a s u p e r f i c i e p l e u r a l ) . Se p u e d e n v e r
A 41.1: BE"! AD C L Í N I C A DE TROMBOEMBOLiSJWO PUL
t a m b i é n zonas localizadas d e h i p o v a s c u l a r i z a c i ó n , sugestiva d e i n f a r t o
p u l m o n a r , e l e v a c i ó n d e l d i a f r a g m a , d e r r a m e p l e u r a l , atelectasias, i n -
Signos o síntomas de TVP 3
Diagnóstico diferencial menos probable que el de TEP 3 filtrados p u l m o n a r e s , p e r o n i n g u n a d e estas a l t e r a c i o n e s es d i a g n ó s t i c a .
Frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto 1.5 A y u d a al diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n otras patologías.
Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas 1.5 • E c o c a r d i o g r a m a : Es u n a t é c n i c a r á p i d a , p r á c t i c a y sensible p a r a d e m o s t r a r
TEP o TVP previas 1.5
sobrecarga v e n t r i c u l a r derecha. L a presencia de hallazgos c o m p a t i b l e s
Hemoptisis 1
c o n cor-pulmonale a g u d o , h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , c o á g u l o s e n c a v i d a d e s
Cáncer (en tratamiento actual o en los últimos 6 meses o paliativo) _1
derechas y t r o m b o s i s de arterias p u l m o n a r e s proximales apoyan el d i a g -
nóstico deT E P . Útil para pacientes c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o
p o r T E P masivo.
Baja (5 a 10%) <2
Intermedia (25 a 45%) 2-6 2. PRUEBAS ESPECÍFICAS:
Alta (70 a 90%) >6 • Ce n t e l l o g r a m a p u l m o n a r deventilación perfusión ( V / Q ) : La gamma-
g r a f í a d e p e r f u s i ó n es e l test d e screening m á s ú t i l p a r a d e s c a r t a r u n T E P s i g n i -
ficativo. S i t a n t o l a sospecha c l í n i c a c o m o l a g a m m a g r a f í a i n d i c a n q u e existe
Cuadro clinico
alta p r o b a b i l i d a d d e T E P , e n e l 9 6 % d e los p a c i e n t e s éste será c o n f i r m a d o
• S í n t o m a s : disnea súbita, tos, d o l o r u o p r e s i ó n p r e c o r d i a l , d o l o r
e n la angiografía. S i t a n t o la sospecha clínica c o m o la g a m m a g r a f í a i n d i c a n
pleurítico, expectoración hemoptóica.
q u e existe b a j a p r o b a b i l i d a d d e T E P , e l 9 6 % d e l o s p a c i e n t e s n o t e n d r á
• S i g n o s : t a q u i p n e a , rales, t a q u i c a r d i a , cianosis, s i g n o d e H o m a n s ,
s i g n o s d e T E P e n l a a n g i o g r a f í a . F i n a l m e n t e , c u a n d o l a g a m m a g r a f í a es
frote pleural.
n o r m a l o c a s i n o r m a l , e l r i e s g o d e T E P es m u y b a j o a p e s a r d e l a s o s p e c h a

Exámenes complementarios c l í n i c a . E n e l e s t u d i o P I O P E D s ó l o e l 27% d e l o s p a c i e n t e s r e u n í a u n a d e

estas t r e s c o n d i c i o n e s , e l r e s t o p r e c i s a r o n m á s p r u e b a s d i a g n ó s t i c a s .
I . GENERALES:
• Ecografía d o p p l e r dem i e m b r o s i n f e r i o r e s : Cuando el centellograma
• L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , plaquetas, L D H , C P K , T G O y pruebas de
n o es d i a g n ó s t i c a o , p a r a d e s c a r t a r T V P . E n p a c i e n t e s c o n a l t a s o s p e c h a
c o a g u l a c i ó n . Puede detectarse leucocitosis y a u m e n t o de la L D H , el nivel
y estudio negativo puede r e q u e r i r flebografía. L a T A C y R M I p e r m i t e n
de plaquetas así c o m o l o s t i e m p o s d e l a c o a g u l a c i ó n básales s o n necesarios
ver T V P e n venas pélvicas.
previo al i n i c i o de la terapéutica.
• T C h e l i c o i d a l c o n contraste: Máxima sensibilidad para émbolos e n
• Estado ácido-base y gasometría arterial: hipoxemia arterial (pO^ < 8 0
las a r t e r i a s p u l m o n a r e s p r i n c i p a l e s , l o b u l a r e s o s e g m e n t a r i a s . P e r m i t e
m m g H ) , a c o m p a ñ a d a d e h i p o c a p n i a . L a ausencia d e h i p o x e m i a n o descarta
ver c a m b i o s secundarios e n e lp a r é n q u i m a asociados c o n T E P agudo o
el d i a g n ó s t i c o , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s j ó v e n e s , d o n d e hasta cerca d e u n
crónico.
2 0 % puede cursar sin h i p o x e m i a .
• A n g i o g r a f í a p u l m o n a r : Se d e b e r e a l i z a r c u a n d o l o s d a t o s c l í n i c o s y l a s
• D í m e r o D : ú t i l p a r a d e s c a r t a r T E P c u a n d o es < 5 0 0 n g / m l y l a e v a l u a c i ó n
p r u e b a s n o invasivas s o n e q u í v o c o s o c o n t r a d i c t o r i o s .
p r e v i a i n d i c a b a j a p r o b a b i l i d a d ; es u n e s t u d i o d e a l t a s e n s i b i l i d a d p e r o
de baja especificidad.
Terapéutica
• E l e c t r o c a r d i o g r a m a : a m e n u d o es n o r m a l o r e v e l a c a m b i o s i n e s p e c í f i c o s
Se d e b e i n i c i a r a n t i c o a g u l a c i ó n c o n h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a ( H N F ) o d e
c o m o taquicardia sinusal. Los trastornos del E C G t i e n d e n a corresponder
bajo peso m o l e c u l a r ( H B P M ) , p o r u n p e r í o d o de g - I O días, s u p e r p o n i e n d o
a e p i s o d i o s de T E P masivos. L o s signos m á s sugestivos s o n i n v e r s i ó n de l a
la a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l .

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 2
4° GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonolopía

» H N F : b o l o d e 8 0 U l / k g I V , l u e g o 18 U l / k g / h e n s o l u c i ó n f i s i o l ó g i c a a pasar
p o r b o m b a i n f u s o r a I V , h a s t a l l e v a r e l K P T T a u n v a l o r d e 1,5 a 2 , 5 veces
d e l n o r m a l . Se c o r r i g e a las 6 h o r a s d e l b o l o s e g ú n e l n o r m o g r a m a : PROBABILIDAD BAJA

PARA TEP

H
<35 80 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h
DÍMERO D
35-45 40 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h
DE ALTA SENSIBI
46-70 Sin cambios LIDAD

71-90 Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h X

>90 Suspender 1 hora y disminuir el goteo 3 Ul/kg/h NEGATIVO POSITIVO

H
DIAGNÓSTICO í CENTELLOGRAMA I
C o n t r o l a r e l K P T T a las 6 h o r a s d e l c a m b i o d e d o s i s y m o d i f i c a r h a s t a
DESCARTADO
q u e se e n c u e n t r e e n r a n g o . C u a n d o d o s c o n t r o l e s c o n s e c u t i v o s e s t é n e n
[ V/QoTC j
r a n g o c o n t r o l a r cada 2 4 h s .
• HBPM: Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl} Med 2003;349:1247-56.

• E n o x a p a r i n a : I m g / k g / l 2 hs. S C
PROBABILIDAD BAJA PARA
• N a d r o p a r i n a : 8 5U I A X a / k g . A título indicativo, e nf u n c i ó n del peso:
TEP
0 , 1 m l / l O kg/12 h s .
C E N T E L L O G R A M A V/Q O TC
• D a l t e p a r i n a : 1 2 0U I / k g / l 2 hs. S C
• Anticoagulación oral:
CENTELLOGRAMA V/Q
• Se d e b e i n i c i a r j u n t a m e n t e c o n l a h e p a r i n a . Se d e b e c o n t i n u a r c o n CENTELLO V/Q TC NEGATIVA 0 | TC POSITIVO j
ALTA P R O B A B I L I D A D
NEGATIVO CENTELLOGRAMA INTERMEDIA O
h e p a r i n a hasta l o g r a r dos días consecutivos R I N > a 2 .
BAJA P R O B A B I L I D A D
• Se p r o l o n g a p o r u n p e r í o d o m í n i m o d e 6 m e s e s , d e b i é n d o s e m a n t e n e r

]
u n R I N d e 2 a 3 . Se c o n t i n ú a m i e n t r a s p e r s i s t a u n s í n d r o m e p r o t r o m - DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA DOPPLER ECOGRAFÍA DOPPLER DE
DIAGNÓSTICO

DESCARTADO CONFIRMADO
b ó t i c o , p e r m a n e z c a n los factores d e r i e s g o o s i existe r e c u r r e n c i a d e l a DEMMII MA/UI
INICIAR TRATAMIENTO

enfermedad tromboembólica.
• A c e n o c u m a r o l : I ó 2 m g / d í a dosis i n i c i a l vía o r a l . ( NE
1 N E

• W a r f a r i n a : 2,5 ~ 5 g / d í a dosis i n i c i a l vía o r a l .

m

1
• T r o m b o l i s i s : N o e x i s t e c o n s e n s o e n c u a n t o a s u u s o , se l o p u e d e i n d i c a r ARTERIOGRAFÍA f DIAGNÓSTICO j
PULMONAR
ante u n T E P masivo c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o y/o d i s f u n c i ó n del I DESCARTADO J

ventrículo derecho.
^ — " í NEGATIVA ]
• r t P A I O O m g l V e n 2 hs.

(
• E s t r e p t o q u i n a s a : b o l o de 2 5 ° O O O u y I O O O O O u / h o r a p o r 2 4 hs.
INICIAR J [ DD¡I ¡A G N Ó S T I C O DESCARTADO
• U r o q u i n a s a : b o l o d e 4 4 0 0 U y / k g y 2 2 0 0 U / k g / h p o r 12 h s .
TRATAMIENTO I

• F i l t r o e n l a v e n a cava i n f e r i o r :
• Recurrencia t r o m b o e m b ó l i c a bajo adecuado rango de anticoagulación Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. IV Engl jMed 2003;349:1247-56.

• C o n t r a i n d i c a c i ó n absoluta para recibir anticoagulantes

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 Neumonología 4 3 2

2
4 2
GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

• Fedullo F, VF Tapson. "The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism". N Engl J Med

P R O B A B I L I D A D ALTA PARA 2003;349:1247-56.
TEP • Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL etal. "The diagnostic approach to acute venous throm-
boembolism: clinical practice guideline". Aro J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66.
C E N T E L L O G R A M A V/Q O TC
• "Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism". Eur Heart J
2000;21:1301-36.
• The PIOPED Investigators. "Valué of the ventilation/perfusion sean in acute pulmonary
CENTELLOGRAMA C E N T E L L O G R A M A I N T E R M E D I A O BAJA CENTELLOGRAMA ALTA
embolism: results ofthe Prospective Investigaron of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIO-
V/Q NEGATIVO PROBABILIDAD O TC NEGATIVO PROBABILIDAD
PED)". JAMA 1990;263:2753-9.
DIAGNÓSTICO • Brown, MD et al. "An Emergency Department Guideline for the Diagnosis of Pulmonary
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
E C O G R A F Í A D O P P L E R D E MA/lll
DESCARTADO
INICIAR TRATAMIENTO
Embolism". Acad Emerg Med. 2005;12:20-25.
• Parodi R, A Greca. "Anticoagulación". En: Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clínica. I ed. 5

Rosario, Argentina: Corpus, 2005;393-405.

POSITIVO J ' —( NEGATIVO )
• Parodi R, M García. "Los estados trombofílicos". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina
Ambulatoria. I ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2007;305-312.
3

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO ARTERIOGRAFÍA

INICIAR TRATAMIENTO PULMONAR

[ POSITIVA""*) | f NEGATIVA

[INICIARTRATAMIENTO") [ DIAGNOSTICO DESCARTADO)

Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56. 42. Neumonía aguda de la
PROBABILIDAD I N T E R M E D I A PARA

[ C E N T E L L O V/Q o TC j
TEP

comunidad
D A M I Á N C A R L S O N Y J A V I E R SOSA
1 «
c *\
CENTELLOGRAMA
C E N T E L L O G R A M A ALTA, I N T E R M E D I A 0 BAJA

P R O B A B I L I D A D 0 TC NEGATIVA
TC POSITIVA
Definición
V/Q NEGATIVO
v J 1 L a n e u m o n í a a g u d a d e l a c o m u n i d a d ( N A G ) es u n a i n f e c c i ó n d e l o s a l v é o l o s ,
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO vía aérea d i s t a l e i n t e r s t i c i o p u l m o n a r . D e b i d o a q u e el d i a g n ó s t i c o p a t o l ó g i c o
E C O G R A F Í A D O P P L E R D E A/1MII CONFIRMADO
DESCARTADO
INICIAR TRATAMIENTO es u s u a l m e n t e i m p r a c t i c a b l e se u t i l i z a l a s i g u i e n t e d e f i n i c i ó n o p e r a t i v a :
• i ) Infección aguda d e l p a r é n q u i m a p u l m o n a r acompañada de:
POSITIVO NEGATIVO
• I n f i l t r a d o s nuevos e n la radiografía detórax, o
I T
• Hallazgos a u s c u l t a t o r i o s c o m p a t i b l e s (rales crepitantes, signos d e
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO ARTERIOGRAFÍA

INICIAR TRATAMIENTO consolidación)

• 2 ) Más a l g u n o de l o s s i g u i e n t e s síntomas ( 2 ó más)
( POSITIVA )—'—( NEGATIVA )

)c
X • Fiebre o hipotermia
flN ICIAR TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DESCARTADO • Escalofríos
• Sudoración
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl) Med 2003;349:1247-56. 8
Tos con o sin expectoración
• Disnea
Bibliografía
• C a m b i o de la e x p e c t o r a c i ó n
• "BTS Guidelines for the Management of Suspected Acute Pulmonary Embolism". Thorax
2003; 48:470-484. • D o l o r torácico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 244 GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonología

3) E n p a c i e n t e s q u e n o h u b i e r a n estado i n t e r n a d o s I g días antes de L a d i s t r i b u c i ó n d e a g e n t e s e t i o l ó g i c o s se r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d ,

iniciado el cuadro. c o m o r b i l i d a d e s y la presencia de factores q u e c o n f i e r e n u n riesgo especial
L a N A G p u e d e asociarse y/o presentarse c o n s í n t o m a s i n e s p e c í f i c o s como para determinados patógenos.
fatiga, m i a l g i a s , d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a , cefalea, caídas o s í n d r o m e
confusional, especialmente e n ancianos o i n d i v i d u o s debilitados. TABLA 42.2: ETIOLOGÍA sé(

wmutt
Epidemiología y mortalidad Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGNA*, I/.. tuberculosis
EPOC* y/o tabaquismo 5. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
En 2 0 0 4 l a tasa d e n o t i f i c a c i ó n d e n e u m o n í a s e n A r g e n t i n a f u e d e 567
Residente en geriátricos 5. pneumoniae, BGNA*, H. influenzae, 5. aureus, anaerobios
c a s o s / l O O O O O h a b i t a n t e s , l a i n c i d e n c i a r e a l es s e g u r a m e n t e m u c h o m a y o r .
Drogadicción endovenosa S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii
E l 8 0 % d e l o s casos se t r a t a e n f o r m a a m b u l a t o r i a . R e p r e s e n t a l a s e x t a c a u s a Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis química
Aspiración masiva
d e m u e r t e . L a m o r t a l i d a d p r o m e d i o es d e 4 % p e r o v a r í a s e g ú n l a s e v e r i - Epidemia de influenza Influenza, 5. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
d a d ( < 1 % a m b u l a t o r i o s , 1 8 % e n a n c i a n o s y 37% e n p a c i e n t e s i n g r e s a d o s a Contacto con agua estancada Leptospira interrogans
terapia intensiva). Exposición a aves C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
Exposición a animales de granja Coxiella burnetii
Exposición a conejos Franciscella tularensis
Etiología
Bronquiectasias, fibrosis quística Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, 5. aureus
Una e n o r m e cantidad de m i c r o o r g a n i s m o s puede provocar u n a N A C pero Tratamiento antibiótico reciente 5.pneum^
g e n e r a l m e n t e , está p r o d u c i d a p o r l o s p a t ó g e n o s r e s p i r a t o r i o s h a b i t u a l e s . E l * EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios
Streptococcus pneumoniae es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e ( 6 0 % ) , l e s i g u e n ( c o n u n a f r e -
c u e n c i a v a r i a b l e ) : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasmapneumoniae, L a n e u m o n í a a s p i r a t i v a debe sospecharse e n pacientes c o n riesgo de m a -
Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureusy b a c i l o s a e r ó b i c o s G r a m ( - ) . L o s v i r u s c r o - a s p i r a c i ó n ( d e p r e s i ó n del nivel de conciencia, i n c o m p e t e n c i a gastroeso-
influenza, parainfluenza, adenovirusj sincicial respiratorio o c a s i o n a n a p r o x i m a d a m e n t e fágica o e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r ) e i n f i l t r a d o s e n los sectores p u l m o n a r e s
e l I O % d e l a s N A G . Legionellapneumophila es e x c e p c i o n a l e n n u e s t r o p a í s . L a t u - que q u e d a n e n declive e n la p o s i c i ó n s u p i n a . Los g é r m e n e s i m p l i c a d o s s o n u n a
b e r c u l o s i s es f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o y p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o N A C . m e z c l a d e flora e n d ó g e n a y a n a e r o b i o s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r .

| TABLA 42.1: D I S T R I B U C I Ó N DE P A T Ó G E N O S S E G Ü M S U E N D E D Lugar de tratamiento

E l l u g a r d e t r a t a m i e n t o ( a m b u l a t o r i o , sala g e n e r a l o u n i d a d d e t e r a p i a i n -
Ambulatorio 5. pneumoniae
M. pneumoniae t e n s i v a ) e s t á d e t e r m i n a d o p o r l a s e v e r i d a d d e l a N A C . E s t a c a t e g o r i z a c i ó n es
C. pneumoniae
f u n d a m e n t a l ya q u e establece la n e c e s i d a d de e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s ,
Virus
H. influenzae el s i t i o y t i p o d e a t e n c i ó n y e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o i n i c i a l .
Internación sala general S. pneumoniae Se h a n u t i l i z a d o m ú l t i p l e s r e g l a s d e p r e d i c c i ó n q u e se b a s a n e n a s i g n a r
H. influenzae
u n p u n t a j e a la presencia de factores p r o n ó s t i c o s asociados a u n m a y o r riesgo
M. pneumoniae
C. pneumoniae de m u e r t e , c o m o e d a d , hallazgos d e l e x a m e n f í s i c o , l a b o r a t o r i o y r a d i o g r a f í a
5. aureus
de t ó r a x . Estas reglas s o n r a z o n a b l e m e n t e ú t i l e s p e r o i n c a p a c e s d e a b a r c a r
Polimicrobiana
Virus e n su t o t a l i d a d l a c o m p l e j i d a d de cada p a c i e n t e i n d i v i d u a l y n o r e e m p l a z a n
BGNA*
al b u e n j u i c i o c l í n i c o . E n ú l t i m a i n s t a n c i a l a c a t e g o r i z a c i ó n d e u n p a c i e n t e
Internación terapia intensiva 5. pneumoniae
BGNA* es e l r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o d e r a z o n a m i e n t o q u e se f u n d a m e n t a e n l o s
5. aureus f a c t o r e s q u e se i n c l u y e n e n l a T a b l a 4 2 - 3 -
Virus
M. pneumoniae L a n e c e s i d a d d e i n t e r n a c i ó n se b a s a e n l a p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d e s
Polimicrobiana (en p a r t i c u l a r si s o n múltiples o están descompensadas) y/o e n hallazgos
L pneumophila
H. influenzae directamente relacionados c o nla severidad de la N A C .

BGNA: Bacilos Gram negativos aprnhios

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TABLA 4 2 3 : FACTORES P R O N Ó S T I C O S DE NEUMONÍA

• L a b o r a t o r i o g e n e r a l : p u e d e n o realizarse e n m e n o r e s de 6 5 años q u e
EDAD > 65 AÑOS R E P E R C U S I Ó N EN EL E X A M E N F Í S I C O
n o p r e s e n t e n c o m o r b i l i d a d e s n i n i n g u n o de los signos de severidad e n
FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 ciclos/min e l e x a m e n f í s i c o y e n l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x . D e o t r o m o d o , se d e b e r í a
COMORBILIDADES PRESIÓN ARTERIAL S I S T Ó L I C A < 90 mmHg
EPOC solicitar: h e m o g r a m a , f u n c i ó n r e n a l y hepática, glucemia, i o n o g r a m a y
NEOPLASIA PULSO > 125 lat¡dos/min
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA BRONQUIECTASIAS T E M P E R A T U R A < 35 ó > 40°C saturación de oxígeno.
INSUFICIENCIA CARDÍACA DIABETES MELLITUS CONFUSIÓN O DEPRESIÓN DEL SENSORIO
• E x a m e n m i c r o b i o l ó g i c o : n o se r e c o m i e n d a h a c e r e s t u d i o s e n p a c i e n -
HEPATOPATÍA C R Ó N I C A ALCOHOLISMO E X T E N S I Ó N EN LA RADIOGRAFÍA
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DESNUTRICIÓN COMPROMISO DE M Á S DE U N L Ó B U L O t e s q u e v a n a s e r m a n e j a d o s e n f o r m a a m b u l a t o r i a . E n p a c i e n t e s q u e se
ESPLENECTOMÍA HIV/SIDA CAVITACIÓN
i n t e r n a n d e b e r í a n t o m a r s e dosmuestras de h e m o c u l t i v o . L a u t i l i d a d
DEMENCIA AVANZADA RÁPIDA PROGRESIÓN

DERRAME PLEURAL V O L U M I N O S O O TABICADO

d e l e x a m e n d e e s p u t o es c o n t r o v e r t i d a y a q u e c a r e c e d e s e n s i b i l i d a d
FACTORES S O C I A L E S EXAMEN DE L A B O R A T O R I O y e s p e c i f i c i d a d y e n m á s d e l a m i t a d d e l o s casos l a m u e s t r a n o r e s u l t a
SIN CONVIVIENTES LEUCOCITOS: < 3 000 ó > 40 000/mm 3 ó
r e p r e s e n t a t i v a . Es útil f r e n t e a l a sospecha de M . t u b e r c u l o s i s .
ACCESO DIFICULTOSO A SERVICIOS DE S A L U D N E U T R Ó F I L O S : < i ooo/mm 3

IMPOSIBILIDAD DE ADQUIRIR MEDICACIÓN Pa0 : < 6o mmHg o PaC0 : > 50 mmHg (Fi0 :2i%)
2 2 2
• O t r o s : e n casos d e s o s p e c h a c l í n i c a o e p i d e m i o l ó g i c a o e n p a c i e n t e s q u e
D U D A S S O B R E LA A D H E R E N C I A A L T R A T A M I E N T O PH A R T E R I A L : < 7,35. H E M A T O C R I T O : < 3 0 % ó
evolucionan desfavorablemente, se p u e d e n i n v e s t i g a r : Coxiella burnetii,
HEMOGLOBINA: <9 g/dl

UREMIA: > 50 mg/dl o CREATININEMIA: > 2 mg/dl leptospira, h a n t a v i r u s , v i r u s r e s p i r a t o r i o s ( i n f l u e n z a , s i n c i c i a l r e s p i r a t o r i o ,

a d e n o v i r u s , p a r a i n f l u e n z a ) , Chlamydiapsitacciy Pneumocystis carinii. L a s o l i c i t u d
d e e s t u d i o s p a r a H I V se b a s a e n l a s o s p e c h a c l í n i c a , l o s a n t e c e d e n t e s y l a
Neumonía severa. Internación en unidad de cuidados intensivos (UT!)
c o n f o r m i d a d del paciente.
E n t r e u n I O a 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e se i n t e r n a n r e q u i e r e n cuidados
intensivos. Tratamiento
Se h a n p r o p u e s t o l o s s i g u i e n t e s c r i t e r i o s p a r a d e c i d i r l a i n t e r n a c i ó n E n l a p r á c t i c a e l p a t ó g e n o r e s p o n s a b l e r a r a m e n t e se c o n o c e y p o r e n d e e l
enUTI.
t r a t a m i e n t o i n i c i a l debe ser e m p í r i c o , o r i e n t a d o a l o s agentes e t i o l ó g i c o s
Criterios menores: valorados e n el m o m e n t o de laadmisión (2 de3 ) más probables.
1) I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a s e v e r a ( P a O ^ / F i C ^ < 2 5 o ) L a e l e c c i ó n de a n t i b i ó t i c o s exige r a c i o n a l i d a d y p r u d e n c i a para m i -
2) C o m p r o m i s o de más de 2 lóbulos e nla radiografía de tórax n i m i z a r el f e n ó m e n o de resistencia bacteriana. L o s cambios e n el p e r f i l
3) P r e s i ó n arterial sistólica < de 9 0 m m H g d e r e s i s t e n c i a a ( 3 - l a c t á m i c o s d e l S. pneumoniae h a n t e n i d o escaso i m p a c t o
C r i t e r i o s mayores: valorados e n la a d m i s i ó n o d u r a n t e la evolución ( i de 2 ) e n l a p r á c t i c a y a q u e las cepas n o s u s c e p t i b l e s t i e n e n u n a C I M > 4 m c g / m i
1) R e q u e r i m i e n t o d e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a y son excepcionales. L a p r e v a l e n c i a a c t u a l d e S. pneumoniae c o nniveles de
2) R e q u e r i m i e n t o de vasopresores (shock séptico) r e s i s t e n c i a i n t e r m e d i a c o n s t i t u y e l a base p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e dosis altas
A q u e l l o s pacientes q u ee v o l u c i o n a n e n f o r m a desfavorable d u r a n t e su de a m i n o p e n i c i l i n a s p a r a alcanzar c o n c e n t r a c i o n e s s u p e r i o r e s a l a C I M
i n t e r n a c i ó n e n l a sala o q u e p r e s e n t a n o t r o s f a l l o s o r g á n i c o s , d i f i c u l t a d e n r e q u e r i d a . Otras recomendaciones para c o m b a t i r laresistencia i n c l u y e n
e l m a n e j o d e las s e c r e c i o n e s u o t r a s s i t u a c i o n e s q u e r e q u i e r e n m o n i t o r e o restringir el uso de cefalosporinas de 3 a
generación y vancomicina en
específico, t a m b i é n d e b e n ser ingresados e n t e r a p i a i n t e n s i v a . i n t e r n a d o s , ya q u efavorece el d e s a r r o l l o de resistencia e n bacilos g r a m -
n e g a t i v o s y e n t e r o c o c o - , y u t i l i z a r a las fluoroquinolonas con prudencia
Exámenes complementarios
ya q u e s u u s o i n d i s c r i m i n a d o a c e l e r a r í a e l d e s a r r o l l o d e r e s i s t e n c i a e n 5.
S u r e a l i z a c i ó n d e p e n d e d e l estado c l í n i c o d e l i n d i v i d u o , l a n e c e s i d a d d e es- pneumoniae y G r a m negativos.
tudios epidemiológicos o de a r r i b a r a ciertos diagnósticos diferenciales.
1) PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
* R a d i o g r a f í a d e t ó r a x : debe realizarse en todos los casos e n q u e se s o s p e c h e u n a
L a c o b e r t u r a se o r i e n t a a l g e r m e n m á s f r e c u e n t e (S. pneumoniae). Si b i e n la a m o x i -
n e u m o n í a . E l e x a m e n c l í n i c o carece d e s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d p a r a
c i l i n a n o c u b r e a a l g u n o d e l o s p a t ó g e n o s d e este g r u p o , e n p a c i e n t e s j ó v e n e s y
el d i a g n ó s t i c o . P u e d e ser n o r m a l e n etapas t e m p r a n a s , n e u t r o p e n i a o
s i n c o m o r b i l i d a d e s , a n t e l a f a l t a d e r e s p u e s t a a las 7 2 h o r a s p u e d e a d e c u a r s e e l
deshidratación.
t r a t a m i e n t o s i n mayores riesgos. M a c r ó l i d o s y d o x i c i c l i n a c u b r e n la m a y o r í a de

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l o s a g e n t e s e t i o l ó g i c o s d e este g r u p o y s o n u n a i n d i c a c i ó n a l t e r n a t i v a d e i n i c i o .
L o s a d u l t o s m a y o r e s y/o c o n c o m o r b i l i d a d e s p u e d e n a g r e g a r K influenzae, S. aureus
S I N FACTORES DE R I E S G O PARA P S E U D O M O N A
y B G N A p o r l o q u e l a e l e c c i ó n i n i c i a l d e b e c o n t e m p l a r esta p o s i b i l i d a d . 5. pneumoniae Amoxicilina-clavulanato o sulbactam Ceftriaxona vía EV, 2 g/día
M. pneumoniae vía EV 1,5 g c/8 hs. más
C. pneumoniae más claritromicina vía EV, 500 mg
TABLA 42.4: TRATAMIENTO A M B U L A T O R I O D E NAC
H. influenzae Claritromicina vía EV 500 mg c/12 hs, c/12hs.
GÉRMENES A CUBRIR TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVO 5. aureus o Levofloxacina vía EV 750 mg/día o levofloxacina vía EV, 500 mg/día
< DE 65 A Ñ O S S I N C O M O R B I L I D A D E S BGNA más clindamicina vía EV 600 mg
5. pneumoniae Amoxicilina vía oral Claritromicina vía oral, 500 mg c/12 hs. L pneumophila c/8 hs
M. pneumoniae 1 g c/8 ó 12 hs. o azitromicina vía oral, 500 mg/día, por 5 días CON FACTORES DE R I E S G O PARA P S E U D O M O N A ( B R O N Q U I E C T A S I A S , U S O DE A N T I B I Ó T I C O S DE A M P L I O
C. pneumoniae o doxiciclina vía oral, 100 mg c/12 hs. ESPECTRO, U S O DE CORTICOIDES, D E S N U T R I C I Ó N )

Agrega Cefepime vía EV 2 g c/12 hs. o Ceftazidima vía EV, 2 g c/8 hs.
> DE 65 A Ñ O S Y/O CON C O M O R B I L I D A D E S P. aeruginosa Piperacilina/tazobactam (vía EV) 4,5 más amikacina vía EV 15 mg/
Agregan: gc/8 hs. kg/día
H. influenzae Amoxicilina-clavulanato o Levofloxacina vía oral, 500 mg/día más amikacina vía EV 15 mg/kg/día más claritromicina vía EV 500 mg
M. catarrhalis sulbactam vía oral o gatifloxacina vía oral, 400 mg/día más claritromicina (vía EV) 500 mg c/12hs.
S. aureus, BGNA 875/125 mg c/8-12 hs. o ceftriaxona vía IM, 1 g/día c/12hs. o levofloxacina vía EV 750 mg/día
o levofloxacina vía EV 750 mg/día

2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL

La necesidad de internación obedece, e n general, a u n a m a y o r severidad INICIO DEL TRATAMIENTO POR VÍA ORAL
o a l a p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d e s . E n esta s i t u a c i ó n es r a z o n a b l e r e a l i z a r E n pacientes i n t e r n a d o s q u e r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r vía e n d o v e n o s a puede
u n a c o b e r t u r a c o n t r a u n n ú m e r o m a y o r d e agentes e t i o l ó g i c o s e i n i c i a r e l c a m b i a r s e a v í a o r a l c u a n d o e l p a c i e n t e es capaz d e t o l e r a r p o r b o c a y p r e s e n t a
t r a t a m i e n t o p o rvía endovenosa. L a necesidad de agregar u n segundo a n - u n a respuesta clínica favorable ( d i s m i n u c i ó n de la tos, f i e b r e y leucocitosis).
t i b i ó t i c o p a r a c u b r i r b a c t e r i a s a t í p i c a s es c o n t r o v e r t i d a . A l g u n o s autores
DURACIÓN DELTRATAMIENTO
r e c o m i e n d a n asociar m a c r ó l i d o s o f l u o r o q u i n o l o n a s c o n p - l a c t á m i c o s e n N o e x i s t e n e v i d e n c i a s q u e f u n d a m e n t e n las r e c o m e n d a c i o n e s r e s p e c t o d e
p a c i e n t e s m á s graves o c o n m ú l t i p l e s c o m o r b i l i d a d e s . la d u r a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o . E n g e n e r a l u n a N A C leve a m o d e r a d a p u e d e
c u r a r e n 7 d í a s . L o s i n t e r n a d o s p u e d e n n e c e s i t a r h a s t a I O a 1 4 d í a s y n o se
T A B Ú 4 2 . 5 : TRATAMIENTO D E NAC E N I N T E R N A C I Ó N
justificaría p r o l o n g a r e l t r a t a m i e n t o m á s allá.
GERMENES A CUBRIR | TRATAMIENTO D E E L E C C I Ó N ALTERNATOO
E n l a s i n f e c c i o n e s p o r Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae el
S. pneumoniae Amoxicilina-clavulanato o sulbactam Ceftriaxona vía EV, 2 g/día
H. influenzae víaEV, l,5gc/8hs. más? t r a t a m i e n t o debería extenderse p o r 3 semanas.
M. pneumoniae más? claritromicina vía EV, 500 mg c/12 hs.
C pneumoniae claritromicina vía EV, 500 mg c/12 hs. o levofloxacina vía EV, 500 mg/día
5. aureus o levofloxacina vía EV, 500 mg/día o clindamicina vía EV 600 mg c/8 hs.
Bibliografía
BGNA • Bantar C, Bavestrello L, Curcio D, Jasovich A, Consensur group. "Acute Community-Acquired
Pneumonía in Adults: Guidelines for InitialAntimicrobialTherapy Based on Local Evidence from a
South American Working Group (ConsenSur)". Journal ofChemotherapy 2002;14, Supl 4,1-24.
3) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TERAPIA INTENSIVA © Luna C, Calmaggi A, Caberlotto 0 y col. Grupo Argentino de estudio de la NAC. "Neumonía
L o s p a c i e n t e s c o n N A C g r a v e t i e n e n a l t a m o r t a l i d a d , e s p e c i a l m e n t e s i se adquirida en la comunidad. Guía práctica elaborada por un comité ¡ntersociedades". Medi-
d e m o r a e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o o l a e l e c c i ó n i n i c i a l d e a n t i b i ó t i c o s es cina (BuenosAires) 2003;63:319-343.
i n a d e c u a d a . L ac o m b i n a c i ó n d e P-lactámicos + i n h i b i d o r d e P-lactamasas o Kilstein J, A Greca. "Neumonías". En: Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, §

2005.
o cefalosporinas de 3 g e n e r a c i ó n asociados a u n m a c r ó l i d o o a u n a f l u o -
A

o Marrie T, Campbell GD, Walter D, Low D. "Pneumonía". En: Harrison's Principies oflnternal
r o q u i n o l o n a , b r i n d a n u n a a d e c u a d a c o b e r t u r a e n l a m a y o r í a d e e s t o s casos.
Medicine 16 ed. New York. McGraw-Hill Companies, Inc. 2005.
th

E n p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a p s e u d o m o n a se r e c o m i e n d a a s o c i a r
dos agentes activos f r e n t e a l a m i s m a .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Neumonologia 2
5^

43- Derrames pleurales Diagnóstico

U n a vez s o s p e c h a d o d e b e r á c o n f i r m a r s e c o n u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x f r e n t e
ROBERTO PARODI Y M A R I A N O GARCÍA y p e r f i l . L a e c o g r a f í a es m á s s e n s i b l e q u e l a r a d i o g r a f í a , y p u e d e u t i l i z a r s e
c u a n d o p o r r a d i o g r a f í a n o se i d e n t i f i c a d e r r a m e y s i g u e h a b i e n d o s o s p e c h a
Definición del m i s m o .

P r e s e n c i a d e exceso d e l í q u i d o e n l a c a v i d a d p l e u r a l .
Indicación de toracocentesis
Fisiopatología L a t o r a c o c e n t e s i s es f u n d a m e n t a l e n l a e v a l u a c i ó n . E s t á i n d i c a d a e n t o d o s

Los m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s s o n a u m e n t o dela p r e s i ó n hidrostática ca- l o s casos d e d e r r a m e p l e u r a l c l í n i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v o ( > I O m m e n l a r a -

p i l a r (insuficiencia cardíaca), d i s m i n u c i ó n de lap r e s i ó n oncótica d e l plasma d i o g r a f í a e n d e c ú b i t o l a t e r a l ) c u y a e t i o l o g í a n o se c o n o c e .

( h i p o a l b u m i n e m i a , síndrome nefrótico), a u m e n t o de p e r m e a b i l i d a d ca- U n i c a m e n t e n o se p u n z a r á c u a n d o l a s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a

p i l a r (enfermedades i n f l a m a t o r i a sy neoplasias de lap l e u r a ) y d i s m i n u c i ó n c o m o c a u s a d e l d e r r a m e sea m u y a l t a ( s i g n o s d e I C C : d e r r a m e b i l a t e r a l y

del drenaje linfático (metástasis g a n g l i o n a r e s ) . s i m é t r i c o , a u s e n c i a d e fiebre y a u s e n c i a d e d o l o r t o r á c i c o ) . E n e s t o s casos

se p u e d e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n d i u r é t i c o s p o r 3 d í a s ; s i n o r e s p o n d e
Etiología
adecuadamente deberá realizarse toracocentesis. L a toracocentesis sólo
L a m a y o r p a r t e d e l o s d e r r a m e s p l e u r a l e s se d e b e n a l a s c a u s a s q u e se perseguirá objetivos diagnósticos a menos que el paciente presente d e -
describen e nlaTabla 4 3 S e r á n e x u d a t i v o s c u a n d o s u causa sea e l r r a m e p l e u r a l m o d e r a d o a s e v e r o a s o c i a d o a d i s n e a ; e n este caso se p u e d e
a u m e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r , y t r a s u d a t i v o s c u a n d o se d e b a n a l r e a l i z a r l a e v a c u a c i ó n d e I 5 0 0 c c d e l í q u i d o p a r a m e j o r a r estos s í n t o m a s .
a u m e n t o de lap r e s i ó n hidrostática o la d i s m i n u c i ó n del p o d e r o n c ó t i c o L a u t i l i d a d d e l a t o r a c o c e n t e s i s es, e n p r i m e r l u g a r , d i f e r e n c i a r e x u d a d o
del plasma. d e t r a s u d a d o . P a r a e l l o se u t i l i z a r á n l o s c r i t e r i o s e s t a b l e c i d o s p o r R i c h a r d
Light. (Tabla 4 3 . 2 )

Neumonías (derrame paraneumónico) Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

Neoplasias Cirrosis con ascitis Proteínas en líquido pleural/proteínas en suero > 0,5
Tuberculosis Embolia pulmonar* LDH** en líquido pleural/LDH en suero > 0,6
Embolia pulmonar* Síndrome nefrótico LDH de líquido pleural > a 2/3 del límite superior de LDH
Pleuresía viral Hipoalbuminemia sérica , -, *™„
Posquirúrgico {bypass coronario; cirugía torácica) Pericarditis constrictiva *La presencia de uno de estos criterios define exudado
A/lixedema **LDH: láctico deshidrogenasa
* El tromboembolismo pulmonar provoca un derrame pleural con características de exudado en aproxima-
damente el 80% de los casos, donde se produce un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral por L o s c r i t e r i o s d e L i g h t t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d m u y alta p a r a d i a g n o s -
isquemia y/o liberación de sustancias vasoactivas, con o sin presencia de infarto pulmonar; mientras que
en cerca del 20% restante los derrames presentan características de trasudado, ya sea por formación de ticar e x u d a d o , s i e n d o s u e s p e c i f i c i d a d más baja. P o r esto, si la sospecha d e
atelectasias o por insuficiencia cardíaca secundaria al tromboembolismo pulmonar. También, hasta un 10% t r a s u d a d o es m u y a l t a p e r o l o s c r i t e r i o s d e L i g h t i n d i c a n e x u d a d o , se p u e d e
de los derrames pleurales asociados a neoplasias tienen características de trasudados.
realizar el gradiente dea l b ú m i n a entre el líquido p l e u r a l y la sangre. U n a
d i f e r e n c i a > 1,2 g / d l i n d i c a r á t r a s u d a d o . E s t a s i t u a c i ó n p u e d e v e r s e e n p a -
Cuadro clínico
cientes c o n I C C tratados c o n diuréticos, cuyos c o m p o n e n t e s d e l l í q u i d o
Puede presentarse c o n sintomatología variada, disnea, d o l o r torácico, p l e u r a l p u e d e n c o n c e n t r a r s e a l evacuarse l í q u i d o c o n l o s d i u r é t i c o s .
fiebre. Dependerá dela cantidad delíquido, lavelocidad de producción
E l a s p e c t o d e l l í q u i d o p l e u r a l es m u y i m p o r t a n t e y p u e d e g u i a r e l d i a g -
y l a c a u s a s u b y a c e n t e . E n e l e x a m e n f í s i c o se d e t e c t a r á m a t i d e z d e s p l a z a b l e
nóstico y el tratamiento:
( p u e d e n o s e r d e s p l a z a b l e e n caso d e d e r r a m e s t a b i c a d o s ) , v i b r a c i o n e s v o -
• Hemorrágico: puede deberse a u n h e m o t ó r a x ( h e m a t o c r i t o d e l líquido
cales y m u r m u l l o v e s i c u l a r d i s m i n u i d o s o a b o l i d o s , y c u a n d o e l l í q u i d o es
p l e u r a l > 5 0 % d e l d e l a s a n g r e ) . Se d e b e h a b i t u a l m e n t e a t r a u m a t i s m o s
escaso, p o d r á a u s c u l t a r s e e n o c a s i o n e s u n f r o t e p l e u r a l .
t o r á c i c o s , e n p a c i e n t e s p o l i t r a u m a t i z a d o s , c o n o s i n f r a c t u r a s costales. S i

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 2
5 2
GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonología 2
53^

e l h e m a t o c r i t o es < 5 0 % p u e d e d e b e r s e a n e o p l a s i a s , t r o m b o e m b o l i s m o G R Á F I C O 4 3 4 : A L G O R I T M O D I A G N Ó S T I C O Y M A N E J O D E L D E R R A M E PLEURAL

o neumonía.
• S i e l a s p e c t o es t u r b i o p u e d e d e b e r s e a d e t r i t o s o a a l t o s n i v e l e s d e l í p i d o s
TIENE SUFICIENTE L Í Q U I D O PARA SER
(quilotórax).
P U N Z A D O : >1 0 M M EN RX. D E C Ú B I T O LATERAL |
• S i e l a s p e c t o es p u r u l e n t o , se t r a t a d e u n e m p i e m a y n o n e c e s i t a m á s e s -
t u d i o q u e e l c u l t i v o . E n ese caso n o h a c e f a l t a e l e x a m e n f í s i c o q u í m i c o y
n o debe solicitarse la d e t e r m i n a c i ó n de p H pues obstruirá el aparato de
medición.
S i se t r a t a d e u n t r a s u d a d o , d e b e r á d i f e r e n c i a r s e e n t r e i n s u f i c i e n c i a
c a r d í a c a , c i r r o s i s h e p á t i c a o e m b o l i a p u l m o n a r e n t r e o t r a s c a u s a s . E n casos
de u n e x u d a d o d e b e r á n realizarse estudios c o m p l e m e n t a r i o s :
• R e c u e n t o d i f e r e n c i a l de células: si hay p r e d o m i n i o d e p o l i m o r f o n u c l e a -
r e s ( > 5 0 % ) se p e n s a r á e n d e r r a m e p a r a n e u m ó n i c o o e m b o l i a p u l m o n a r .
S i e l p r e d o m i n i o es d e m o n o n u c l e a r e s d e b e r á n d e s c a r t a r s e procesos
c r ó n i c o s c o m o n e o p l a s i a s o t u b e r c u l o s i s . S i e l p r e d o m i n i o es d e e o s i n ó -
filos (> I O % ) p u e d e deberse a l a presencia de sangre o aire e n l a cavidad
p l e u r a l . A l g u n a s causas r a r a s d e e o s i n o f i l i a p l e u r a l s o n l a s r e a c c i o n e s a
d r o g a s , e x p o s i c i ó n a asbestos o s í n d r o m e d e G h u r g - S t r a u s s .
(EXUDADOj TRASUDADO
• D i r e c t o y cultivo de líquido p l e u r a l : lai d e n t i f i c a c i ó n de bacterias e n el TRATAR ICC,

l í q u i d o p l e u r a l d e u n d e r r a m e p a r a n e u m ó n i c o i n d i c a q u e es c o m p l i c a d o CIRROSIS,
RECUENTO DIFERENCIAL D E CÉLULAS SÍNDROME NEFRÓTICO
e i m p l i c a la c o l o c a c i ó n de u n t u b o de drenaje p l e u r a l . E n la t u b e r c u l o s i s G L U C O S A ; PH

r a r a m e n t e se i d e n t i f i c a e l b a c i l o e n e l e x a m e n d i r e c t o , s i se s o s p e c h a d e - DIRECTO - CULTIVO

berá solicitarse e lcultivo que m u e s t r a u n a s e n s i b i l i d a d algo m a y o r o b i e n

r e c u r r i r a la b i o p s i a p l e u r a l o ala d e t e r m i n a c i ó n de a d e n o s i n a deaminasa ( ¿ T I E N E C R I T E R I O PE DRENAJE? J

( A D A ) e n e l l í q u i d o , estas ú l t i m a s d e m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e e l e x a m e n
bacteriológico del líquido para d e t e r m i n a r la etiología tuberculosa de Ir
Sí no)
u n derrame.
• N i v e l d e g l u c o s a e n l í q u i d o p l e u r a l : c u a n d o es b a j o ( < 6 0 m g / d i ) s u e l e
indicar l apresencia deu n derrame p a r a n e u m ó n i c o c o m p l i c a d o . Pero í Drenaje PREDOMINIO MONONUCLEAR PREDOMINIO POLIMORFONUCLEAR

M A R C A D O R E S P A R A TBC (ADA) NEUMONÍA

t a m b i é n p u e d e n e n c o n t r a r s e v a l o r e s d e s c e n d i d o s e n casos d e n e o p l a s i a s , TROMBOEMBOLISMO
CITOLOGÍA - CITOMETRÍA D E FLUJO
enfermedades del colágeno, tuberculosis y neumotorax. BIOPSIA DE PLEURA

Adaptado de Light RV. N Engl. J Med 2002; 346:1971.

RALPARANEUMÓldCOCOMPUCAOO

Presencia de pus macroscópica

pH del líquido pleural < 7,1 . C i t o l o g í a d e l l í q u i d o p l e u r a l : l a c i t o l o g í a es u n m é t o d o p o c o c o s t o s o y
Examen directo para gérmenes positivo
Glucosa < 40mg/dl r á p i d o . E n caso d e s o s p e c h a r s e l a p r e s e n c i a d e l i n f o m a p o d r á s o l i c i t a r s e
LDH líquido pleural > 1 000 Ul/l c i t o m e t r í a d e flujo d e l l í q u i d o p l e u r a l .
• M a r c a d o r e s de t u b e r c u l o s i s e n e l líquido p l e u r a l : U n valor d e a d e n o -
sina deaminasa ( A D A ) >4 0 U I / L t i e n e alta especificidad. U nv a l o r d e
i n t e r f e r ó n alfa > 1 4 0 p g / m l t i e n e u n v a l o r s i m i l a r .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Neumonología 5 5 /2

2
54 GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

• B i o p s i a d e p l e u r a : D e b e r e a l i z a r s e e n caso d e i n f l a m a c i o n e s c r ó n i c a s
( p r e d o m i n i o m o n o n u c l e a r y c l í n i c a c o m p a t i b l e ) s i l o q u e se s o s p e c h a es
t u b e r c u l o s i s o n e o p l a s i a . L a b i o p s i a a ciegas t i e n e b a j o r é d i t o d i a g n ó s -
t i c o , q u e a u m e n t a c o n las m u e s t r a s r e p e t i d a s . M e j o r r e s u l t a d o t i e n e l a
v i d e o t o r a c o s c o p i a c o n b i o p s i a d i r i g i d a a las z o n a s m a c r o s c ó p i c a m e n t e
a l t e r a d a s . O t r a o p c i ó n es l a b i o p s i a m e d i a n t e t o r a c o t o m í a m í n i m a o a
cielo abierto.
C i e r t o s d e r r a m e s p a r a n e u m ó n i c o s e v o l u c i o n a n al e m p i e m a (pus e n la
cavidad p l e u r a l ) . E ldiagnóstico t e m p r a n o y el t r a t a m i e n t o adecuado s o n
i m p r e s c i n d i b l e s para evitar la organización del e m p i e m a ( t a b i c a m i e n t o ,
adherencias) que t e n d r á r e p e r c u s i o n e s infectológicas y f u n c i o n a l e s . Estos
d e r r a m e s d e b e n ser d r e n a d o s .
Bibliografía:
• Porcel JM, R Light. "Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults". Am Fam Physician
2006;73:1211-20.
• Light, RW. "Pleural Effusion. Clinical Practice". N EnglJ Med 2002;346:1971.
• Broaddus VC, RW Light. "What is the origin of pleural transudates and exudates?" Chest
1992;102:658.
• Shinto RA, RW Light. "Effect of diuresis on the characteristics of pleural fluid in patients
with congestive heart failure". Am j Med 1990;88:230.
• Parodi, R etal. "Derrame pleural: valor de la toracocentesis diagnóstica. Estudio de 55
casos". RevArg Med 2001;3:133 Supl. 1.
• Porcel JM, M Vives. "Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effu-
sions". Chest 2003;124:978-83.
Fisiopatología
L a p r e s i ó n d e n t r o d e l e s p a c i o p l e u r a l es n e g a t i v a c o n r e s p e c t o a l a p r e s i ó n
a l v e o l a r d u r a n t e t o d o e l c i c l o r e s p i r a t o r i o . P o r l o t a n t o , e l a i r e pasa d e l
a l v é o l o a l e s p a c i o p l e u r a l c u a n d o se d e s a r r o l l a u n a c o m u n i c a c i ó n e n t r e
a m b o s , h a s t a q u e l a s p r e s i o n e s se i g u a l a n o l a c o m u n i c a c i ó n se c i e r r a . L o
m i s m o sucede c o n u n a c o m u n i c a c i ó n e n t r e l a p a r e d d e l tórax y l a cavidad
p l e u r a l . E l n e u m o t o r a x p r o d u c e u n a d i s m i n u c i ó n de la capacidad vital y de
la p r e s i ó n a r t e r i a l d e o x í g e n o .
Neumotorax espontáneo primario
Es m á s f r e c u e n t e e n e l s e x o m a s c u l i n o ( 6 a i ) y e n t r e l o s 2 0 y 4 0 a ñ o s d e
e d a d . T i e n e u n a i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a d e 7 a 9 p o r I O O OOO h a b i t a n t e s /
a ñ o . O c u r r e e n p e r s o n a s altas y d e l g a d a s c o n m a y o r f r e c u e n c i a . E l h á b i t o d e
f u m a r a u m e n t a e l r i e s g o . L a c a u s a p r e d o m i n a n t e es l a r u p t u r a d e a m p o l l a s
o b u l l a s s u b p l e u r a l e s e n l a p o r c i ó n a p i c a l d e l o s l ó b u l o s s u p e r i o r e s . L a tasa
d e r e c i d i v a es d e a l r e d e d o r d e l 2 5 % ; e s t o h a b i t u a l m e n t e o c u r r e d e n t r o d e
los dos años d e l p r i m e r e p i s o d i o y e n e l m i s m o l a d o .
Neumotorax espontáneo secundario
Cualquier enfermedad p u l m o n a r quepueda conducir a la r u p t u r a d e l
p u l m ó n puede p r o d u c i r neumotorax, pero laenfermedad p u l m o n a r obs-
t r u c t i v a c r ó n i c a ( E P O C ) es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e .
E n f e r m e d a d e s asociadas a n e u m o t o r a x espontáneo s e c u n d a r i o :
E P O C (enfisema, b r o n q u i t i s crónica)
Tuberculosis
Sarcoidosis
Fibrosis p u l m o n a r

44. Neumotorax
Cáncer
Absceso de p u l m ó n
Embolia pulmonar
WALTER GARDEÑEZ
Asma
HistiocitosisX
Definición
Linfangioleimiomatosis
Es l a p r e s e n c i a d e a i r e e n e l e s p a c i o p l e u r a l c o n c o l a p s o s e c u n d a r i o d e l
Fibrosis quística
pulmón.
SIDA
N e u m o n í a p o r Pneumocystis carinii
Clasificación
E l n e u m o t o r a x p u e d e ser e s p o n t á n e o o t r a u m á t i c o . E l e s p o n t á n e o o c u r r e Neumotorax traumático
s i n t r a u m a t i s m o o causa o b v i a , y p u e d e s e r p r i m a r i o ( c u a n d o se p r o d u c e e n
P u e d e ser i a t r ó g e n o o p o r t r a u m a t i s m o t o r á c i c o , p e n e t r a n t e o n o . E l i a -
p e r s o n a s sanas) o s e c u n d a r i o ( c u a n d o o c u r r e e n p e r s o n a s c o n e n f e r m e d a d e s
t r ó g e n o o c u r r e d u r a n t e u n p r o c e d i m i e n t o invasivo c o m o toracocentesis,
que afectan el p u l m ó n ) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ^5*> G U A R D I A M É D I C A - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
biopsia pleural c o n aguja, aspiración p u l m o n a r percutánea, biopsia t r a n s -
b r o n q u i a l , cateterización venosa central, asistencia respiratoria mecánica,
etc. L o s traumatismos penetrantes de tórax p r o d u c e n u n neumotorax al
p e r m i t i r que el aire entre directamente en la cavidad p l e u r a l a través de la
pared del tórax; si se penetra la pleura visceral, el aire puede escapar del
árbol traqueobronquial. También es u n hallazgo frecuente e n pacientes
con traumatismos cerrados de tórax.
Cuadro clínico
• L o s síntomas del n e u m o t o r a x s o n d o l o r torácico y disnea ( 9 5 % de los
pacientes). E l dolor es agudo, localizado e n el hemitórax afectado y tí-
picamente pleurítico. Puede haber además tos, hemoptisis y ortopnea,
pero s o n raros.
• E l examen físico revela taquicardia, taquipnea, expansión torácica asimé-
trica, h i p e r s o n o r i d a d y disminución o abolición del m u r m u l l o vesicular
del lado afectado. L o s neumotorax pequeños (< 2 0 % ) habitualmente n o
son detectables e n el examen físico.
• E n los pacientes c o n E P O C , incluso n e u m o t o r a x grandes p u e d e n ser
difíciles de diagnosticar. U n a frecuencia cardíaca de más de 1 4 0 latidos
p o r m i n u t o , hipotensión, cianosis o la desviación de la tráquea sugieren
la posibilidad de u n neumotorax a tensión.
Exámenes complementarios
O b l i g a t o r i o : Radiografía de tórax
O p t a t i v o s : L a b o r a t o r i o general c o n gases e n sangre, T A C de tórax
E l neumotorax se diagnostica p o r la visualización de la separación del
borde externo de la p l e u r a visceral (y del pulmón) de la pleura parietal (y
de la pared del tórax) y la ausencia de trama p u l m o n a r e n ese espacio. E n
los neumotorax pequeños, donde algunas veces es difícil observar el borde
pleural, puede verse más fácilmente c o n u n a radiografía tomada al final de
una espiración máxima. * en sentido único. Este mecanismo permite el pasaje de aire durante la
Las bullas o ampollas y los quistes de pared delgada pueden confundirse
con u n neumotorax. E l neumotorax c o n u n a adherencia p l e u r a l también
puede simular u n a bulla o ampolla p u l m o n a r . Puede ser necesaria e n estos
casos u n a T A C para el diagnóstico diferencial.
T a m a ñ o d e l n e u m o t o r a x : U n a forma rápida y práctica es la utilización
de la división en neumotorax pequeños y grandes dependiente de la presencia de
u n borde visible < de 2 c m ó > de 2 cm entre el margen pulmonar y la pared
torácica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumonoíogía 2
57^
¡agnóstico diferencial
C r i s i s asmática
Exacerbación de E P O C
Neumopatía aguda infecciosa
Cardiopatía isquémica
Tromboembolismo pulmonar
ra lamiente
2 manejo del neumotorax se centra e n la evacuación del aire del espacio
ileural y e n prevenir las recurrencias.
E n los casos de n e u m o t o r a x t r a u m á t i c o s la conducta inicial consiste e n
realizar u n a evaluación clínica, control de los parámetros hemodinámicos
y consulta urgente a cirugía torácica. C o m o tratamiento inicial puede ser
útil el aporte de oxígeno suplementario y analgesia endovenosa (por ejemplo
diclofenac 7 5 mg) a través de vía periférica para hidratación parenteral.
E n el n e u m o t o r a x e s p o n t á n e o dependerá la conducta inicial del tamaño
y del cuadro clínico:
. C u a n d o el neumotorax es pequeño, unilateral y c o n pacientes asinto-
máticos o c o n mínima sintomatología la indicación es reposo y obser-
vación. Se debe realizar control radiográfico e n 2 4 horas. E n algunos
servicios de emergencia la conducta es p r i m e r o observar p o r 6 horas
en sala de guardia y si no hay cambios se otorga el alta.
. C u a n d o el neumotorax es grande (> 1 5 % ) además de realizarse las m e d i -
das generales, debe solicitarse la consulta urgente con cirugía torácica.
L a indicación es el drenaje, ya sea por aspiración simple con catéter o
colocación de u n tubo torácico de drenaje bajo agua.
. E l tratamiento quirúrgico está indicado cuando las técnicas antedichas
fracasan, c o n persistencia o repetición del neumotorax.
E l n e u m o t o r a x a t e n s i ó n es u n a emergencia médica, ocurre cuando la
pleura visceral o parietal se r o m p e de m a n e r a tal que se forma u n a válvula
inspiración y lo atrapa en la cavidad pleural en la espiración.
. E l paciente tiene taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensión. E l
movimiento del hemidiafragma homolateral está muy d i s m i n u i d o .
. C u a n d o se considera el diagnóstico de neumotorax a tensión, es c o n -
veniente la confirmación p o r la radiografía de tórax, si el tiempo lo
permite.
. E l paciente debe r e c i b i r u n a concentración alta de oxígeno y debe
insertarse u n a aguja de gran calibre e n el segundo espacio intercostal
anterior línea medioclavicular del lado del neumotorax.
 258 GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonología 5 9
2

* L a aguja debe conectarse a u n a j e r i n g a parcialmente llena c o n solución 1. A u m e n t o de la disnea

fisiológica estéril. 2 . Esputo p u r u l e n t o
• E l aire que burbujea a través del líquido confirma el diagnóstico. Luego
3 . I n c r e m e n t o e n el v o l u m e n de la expectoración
se debe preparar al paciente para la colocación de tubo de drenaje bajo
agua, p o r el cirujano torácico.
Factores precipitantes
• Infecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumonía
• T E P , neumotorax
D I S N E A Y/O LÍNEA PLEURAL > 2 C M NO ® C o n t a m i n a n t e s ambientales
EN LA R A D I O G R A F Í A D E T Ó R A X

Sí • Infarto de m i o c a r d i o , arritmias
• Exceso de medicación sedante,fi-bloqueantes
A S P I R A C I ÓD N C<
CON AGUJA

¿ S A T I S F A C: T O
ORR II O ? Diagnóstico diferencial
NO |
i
CONSULTA CON CIRUGÍA TORÁCICA
y
EVALUAR ALTA
• Isquemia miocárdica
• Insuficiencia cardíaca congestiva
PARA C O L O C A C I Ó N DE T U B O DE DRENAJE Y/O CONTROL • T r o m b o e m b o l i s m o de pulmón
« Broncoaspiración r e c u r r e n t e
Bibliografía
• Jenkinson, SG. "Pneumothorax". Clin Chest Med 1985;6:153-161. Estudios complementarios
• Sahn SA, JE Heffner. "Spontaneus pneumothorax". NEngl}Med 2000;342:868-874.
• Laboratorio general: hemograma, glucemia, función renal y electrólitos
• Henry M, Arnold T, Harvey J. "BTS guidelines for the management of spontaneus pneumo-
thorax". 777orax2003;58(Suppl ll):39-52. • Estado ácido base y gasometría arterial
• Peters J, E Sako. "Pnemothorax". En: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA etal. Pulmonary • Radiografía de tórax
Diseases and Disorders. Philadelphia: A/lcGrau-Hill, 1998. • Electrocardiograma
• Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren. "Current aspects of spontaneus pneumotho- • Pruebas de función p u l m o n a r (pico flujo espiratorio, espirometría)
rax". Eur Respir 1997;10:1372-1379.
• E x a m e n de esputo

Criterios de internación
• Marcado i n c r e m e n t o de la disnea
• Fracaso al tratamiento médico instituido (mayor h i p o x e m i a o acidosis
respiratoria) o aparición de arritmias

45. Exacerbación de enfermedad • C o m o r b i l i d a d e s significativas, edad avanzada

• Insuficiente contención e n el d o m i c i l i o c o n i m p o s i b i l i d a d de realizar

pulmonar obstructiva crónica correctamente el tratamiento

• Incapacidad para c a m i n a r e n su d o m i c i l i o , comer o d o r m i r debido a la
G A S T Ó N CHIGANER disnea

Definición Criterios de internación en UTI:

E m p e o r a m i e n t o de los síntomas respiratorio de comienzo agudo, a c o m p a - • Alteración del nivel de c o n c i e n c i a
ñado de u n a disminución de la función p u l m o n a r . N o existe u n a definición • Hipoxemia ( P a O < 5 0 m m H g ) , hipercapnia ( P a C O ^ > 7 0 m m H g ) o
de exacerbación ampliamente aceptada, la mayoría de las definiciones p u - acidosis ( p H < 7 > 3 ) c o n tratamiento médico
blicadas m e n c i o n a n alguna combinación de tres hallazgos clínicos:

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 GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonoloría

Tratamiento Bibliografía
• Oxigeno terapia: • Gene R, Giugno E, Abbate E, Figueroa Casas JC, Mazzei J, Schiavi E Grupo de Consenso
• Se debe lograr u n a P a O ^ entre 6 0 - 6 5 m m H g , c o n u n a saturación de EPOC. "Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica".
Medicina (Buenos Aires) 2003;63:419-446.
de oxígeno mayor al 9 0 % . Se prefiere las máscaras tipo V e n t u r i c o n
• Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM et al "Global strategy for the diagnosis, management,
FiO conocidas. También cánulas nasales o máscaras faciales. E v i t a r and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for
2 Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary". Am J Respir Crít Care Med
la retención de monóxido de carbono c o n F i O altas.
2001;163:1256.
2
• Barnes, Pj. "Chronic obstructive pulmonary disease". N Engl J Med 2000;343:269.
• A g o n i s t a s ís a d r e n é r g i c o s i n h a l a t o r i o s (Salbutamol):
• "Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/
2

• P r o d u c e n rápida broncodilatación. Vía nebulizador o i n h a l a d o r c o n
cámara espaciadora. D e reserva la vía subcutánea.
• D o s i s : 1 8 0 mcg ( 2 puff) c o n el i n h a l a d o r ó 2 , 5 ~ 5 m
g ( l O - 2 0 gotas)
c o n el n e b u l i z a d o r d i l u i d o e n 3 c m de suero fisiológico, cada u n a a
3
dos horas. Pudiéndose aumentar la dosis si no se evidencia respuesta
clínica. L a nebulización c o n t i n u a n o mostró beneficios.
• A n t i c o l i n é r g i c o s ( B r o m u r o de I p r a t r o p i o ) :
• P u e d e n utilizarse en combinación c o n los agonistas £ adrenérgicos 2
para i n c r e m e n t a r la brocodilatación.
ERS position paper". Eur Respir f. 2004;23(6):932-46.
• "Recommendations for the management of COPD". Chest 2000;117(2 Suppl):23S-8S.
• "BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guide-
lines Group ofthe Standards ofCare Committee ofthe BTS". Thorax. 1997;52 Suppl 5:51-28.
• "Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary dis-
ease. American Thoracic Society". Am j Respir Crit Care Med 1995;152(52):S77-121.
• Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB etal. "Optimal assessment andmanagement of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Forcé". Eur
Respir J 1995;8(8):1398-420.
• Figueroa Casas, jC. "Enfermedad pulmonar y obstructiva crónica". En: Battagliotti C, A Gre-
ca. Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2005;102-110.
§

• Vía n e b u l i z a d o r : 2 , 5 n d ( 5 0 0 m c g ) / 2 " 4 hs. ó 2 p u f f ( 3 6 m c g ) / 2 ~ 4

hs.
• Corticoides:
• Vía parenteral: H i d r o c o r t i s o n a 5 0 - 2 0 0 m g / 6 - 8 hs.
• Antibióticos:
• A c e l e r a n la recuperación del flujo pico espiratorio y d i s m i n u y e n la
severidad del cuadro. J A V I E R SOSA
• N o es necesario el examen directo y cultivo de esputo previo al i n i c i o
del tratamiento. Definición
• Se i n d i c a u n curso de I O días de A m o x i c i l i n a ( 5 0 0 m g / 8 hs. vía o r a l ) , Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea asociada con hiperreactividad
Doxiciclina ( l O O m g / l 2 hs. vía oral) o Trimetroprima-Sulfametoxazol bronquial, limitación reversible al flujo aéreo y síntomas respiratorios.
( 1 6 0 / 8 0 0 mg/12 hs. vía oral) T o d o s los pacientes c o n asma tienen riesgo de presentar exacerbaciones
• Agentes m u c o quiné ticos: caracterizadas por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica
• Hay poca evidencia c o n mucolíticos (N-Acetil-Cisteína). y tos, característicamente en la noche o en las primeras horas de la mañana.
• L a kinesioterapia puede aumentar el broncoespasmo, p o r lo que n o Las exacerbaciones del asma s o n agudas, pero su comienzo puede ser
se i n d i c a de r u t i n a . rápido o presentarse e n forma gradual.
• M e t i l x a n t i n a s (Aminofilina y Teofilina): La crisis asmática es una emergencia que debe ser diagnosticadaj tratada en forma
• N o están recomendadas para el manejo agudo. inmediata.
• Ventilación mecánica:
• Se i n d i c a cuando la h i p e r c a p n i a se asocia c o n depresión del sensorio,
acidemia profunda o arritmias.
• Puede ser la convencional o a través de u n a ventilación n o invasiva c o n
presión positiva.

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Neumonología ^ ¿ f
2

Factores desencadenantes
se sospecha neumonía, enfisema subcutáneo, dolor torácico pleurítico
• Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales)
o falla e n el tratamiento.
• Exposición a alérgenos ambientales (pólenes, hongos, pelos de perros y
» G a s e s e n s a n g r e a r t e r i a l : h a b i t u a l m e n t e n o es necesario solicitarlos
gatos)
antes de i n i c i a r tratamiento. Están indicados e n pacientes c o n Sat. 0 2 <
• E j e r c i c i o físico
9 0 % , para evaluar P a C O ^ e n pacientes c o n sospecha de hipoventilación
• Fármacos (aspirina, antiinflamatorios n o esteroideos, etc.)
o que presenten otras características de gravedad. L a s alteraciones más
• Reflujo gastr o esofágico
frecuentemente observadas s o n h i p o x e m i a , h i p o c a p n i a c o n alcalosis
• C a m b i o s climáticos, comidas, aditivos
respiratoria.
• Menstruación y embarazo
»Recuento de glóbulos b l a n c o s : puede ser necesario en pacientes con fiebre
o esputo purulento. L a leucocitosis moderada es común en exacerbaciones
Objetivos diagnósticos
asmáticas y e n pacientes tratados c o n corticoides.
• Evaluar la severidad de la exacerbación
• Evaluar el estado general del paciente TABLA 4 6 . 1 : S E V E R I D A D D E LAS EXACERBACIONES A S M Á T I C A S

• Identificar complicaciones ^^^^^^^^^^

.„.^,^ ..^ ^.„ ,_. .
• Detectar actual o i n m i n e n t e insuficiencia respiratoria í Andar Sentado
r

Hablando
n r i m f T r

I
Frases Palabras
Diagnósticos diferenciales Pa..afos
Normal Disminuida Confuso
Normal
• Insuficiencia cardíaca congestiva Aumentada A menudo
Aumentada > 30/min
• Exacerbación de enfermedad p u l m o n a r obstructiva crónica ( E P O C )
No habitualmente Habitualmente Habitualmente Movimiento tóraco-
• Obstrucción de la vía respiratoria superior abdominal paradójico
• Neumonía Moderadas Audibles Habitualmente
• T r o m b o e m b o l i s m o de pulmón ( T E P ) Fin espiración Insp-Esp audibles
<100 100-120 >120 Bradicardia
• Disfunción de las cuerdas vocales

60-80% < 60%

Evaluación
• A l e x a m e n físico el hallazgo más frecuente es la presencia de sibilancias
en la auscultación; s i n embargo algunas personas p u e d e n tener u n a aus- 10-25 mmHg > 25 mmHg Su ausencia sugiere
fatiga de músculos
cultación n o r m a l pero c o n significativa limitación al flujo aéreo cuando respiratorios
se mide objetivamente. E n la crisis asmática severa, las sibilancias pueden Normal >60 mmHg < 60 mmHg
Posible cianosis
estar ausentes. E n los pacientes e n este estado, otros signos clínicos refle- < 45 mm Hg < 45 mmHg > 45 mmHg
j a n la gravedad, tales como cianosis, dificultad para hablar, taquicardia, Posible falla
respiratoria
hiperinsuflación torácica, uso de músculos accesorios, tiraje intercostal,
> 95% 91-95% < 90%
depresión del sensorio y síndrome confusional.
• E l v o l u m e n e s p i r a t o r i o forzado d e l I o
s e g u n d o ( V E F ^ y p i c o flujo
Tratamiento
e s p i r a t o r i o ( P F E ) s o n de ayuda para reconocer el grado de obstrucción
I. Oxígeno: la hipoxemia es p r o d u c i d a p o r alteración de la relación v e n t i -
de la vía aérea. E l P F E expresado como porcentaje del mejor valor previo
lación/perfusión y normalmente corrige con incrementos moderados en
del paciente es muy útil clínicamente.
la fracción inspirada de O ( F i O ) . Debe mantenerse u n a saturación O
• Oximetría de p u l s o : es necesaria para detectar hipoxemia. E l objetivo es
> 9 0 % ( 9 5 % e n mujeres embarazadas y pacientes c o n enfermedad c a r -
m a n t e n e r u n a saturación de oxígeno (Sat. 0 )> 9 0 % .
díaca). E n pacientes retenedores de monóxido de carbono, especialmente
2

• Radiografía de tórax: n o es necesaria e n forma r u t i n a r i a . Solicitarla si

aquellos c o n E P O C , el aporte de oxígeno a altas concentraciones puede

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ser peligroso, ya que al e l i m i n a r la hipoxemia se pierde u n importante

EVALUACIÓN INICIAL:
estímulo para la ventilación, causando hipoventilación c o n mayor r e t e n - • H I S T O R I A C L Í N I C A (HC): C O M I E N Z O Y S E V E R I D A D D E L O S S Í N T O M A S , M E D I C A C I Ó N ACTUAL,

ción de monóxido de carbono e incluso depresión del sensorio y hasta HOSPITALIZACIONES PREVIAS

• E X A M E N F Í S I C O (EF): A P A R I E N C I A G E N E R A L , A U S C U L T A C I Ó N , U S O D E M Ú S C U L O S ACCESORIOS,
estados de coma. FRECUENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA

2 . Agonistas ík^ de acción corta nebulizados: es la medida más importante • PEF o V E F , S A T U R A C I Ó N D E O X Í G E N O , G A S E S E N S A N G R E A R T E R I A L E N L A C R I S I S SEVERA

para revertir la obstrucción de la vía aérea. Salbutamol es el más usado,

tiene u n inicio de acción de 5 minutos y una duración de acción de 6 horas. TRATAMIENTO INICIAL:

• A G O N I S T A S (3 D E C O R T A A C C I Ó N N E B U L I Z A D O S , U N A D O S I S C A D A 20 M I N U T O S P O R U N A H O R A
Las dosis e intervalos de dosificación deben ser individualizados usando
2

• OXÍGENO HASTA ALCANZAR U N ASATURACIÓN 0 > 90% 2

mediciones objetivas de la obstrucción de la vía aérea. G o m o guía: salbu- • GLUCOCORTICOIDES S I N OHAY RESPUESTA I N M E D I A T A , Sl E L P A C I E N T E R E C I E N T E M E N T E TOMÓ

C O R T I C O I D E S VO O Sl E L E P I S O D I O E S S E V E R O
tamol 2 , 5 " 5 m
g ( l O - 2 0 gotas) cada 2 O minutos como tratamiento inicial.
L a presencia de taquicardia con palpitaciones y temblores son indicativos
REPETIR E V A L U A C I Ó N :
de toxicidad. L a administración continua de agonistas fi^puede ser efectiva • E X A M E N F Í S I C O , PEF o V E F , S A T U R A C I Ó N 0 ,

en obstrucciones severas.
3 . G l u c o c o r t i c o i d e s : actúan disminuyendo la inflamación. L a s dosis de
EXACERBACIÓN MODERADA EXACERBACIÓN SEVERA
corticoides vía oral h a n mostrado ser tan efectivas y menos costosas que
•PEF 6 0 - 8 0 % S O B R E V A L O R T E Ó R I C O O M E J O R •PEF < 6 0 % S O B R E V A L O R T E Ó R I C O O M E J O R
dosis equivalentes de corticoides intravenosos. R e q u i e r e n de 6 a 2 4 horas DETERMINACIÓN INDIVIDUAL DETERMINACIÓN INDIVIDUAL

para mejorar la función p u l m o n a r . Se indica prednisona 4 0 - 6 0 m g p o r •EF: S Í N T O M A S M O D E R A D O S •EF: S Í N T O M A S S E V E R O S

• A G O N I S T A S (3 Y A N T I C O L I N É R G I C O S I N H A L A D O S •HC: P A C I E N T E S D E A L T O RIESGO
vía oral o h i d r o c o r t i s o n a 4 0 0 - 8 0 0 mg/día ( I O O - 2 0 0 m g c/6 h s . ) p o r
2

C A D A 60 M I N •SIN M E J O R Í A L U E G O D E L T R A T A M I E N T O INICIAL

vía E V durante 7 a 14 días. •GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS • A G O N I S T A S (B Y A N T I C O L I N É R G I C O S I N H A L A D O S

2

•CONTINUAR TRATAMIENTO 1-3 H O R A S S I H A Y •OXÍGENO

4 . Anticolinérgicos: b r o m u r o de ipratropio nebulizado ( 0 , 5 m g c / 4 - 6 MEJORÍA •GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

hs.) tiene u n efecto broncodilatador adicional e n obstrucciones severas • C O N S I D E R A R A G O N I S T A S (3 SC, I M o IV

2

• C O N S I D E R A R M E T I L X A N T I N A S IV
de la vía aérea.
5 . M e t i l x a n t i n a s : teofilina como monoterapia es i n f e r i o r a los agonistas
& e n el tratamiento de la crisis asmática y la adición de a m i n o n l i n a i n -
2 B U E N A RESPUESTA RESPUESTA I N C O M P L E T A EN 1 - 2 H O R A S P O B R E RESPUESTA EN 1 H O R A

travenosa no confiere beneficios significativos. E l uso de teofilina debe •RESPUESTA S O S T E N I D A ©HC: P A C I E N T E S D E A L T O RIESGO •HC: P A C I E N T E S D E A L T O RIESGO

D E S P U É S D E 60 M I N D E L •EF: S Í N T O M A S L E V E S A M O D E R A D O S •EF: S Í N T O M A S S E V E R O S ,
reservarse para pacientes que no responden a la terapéutica inicial. Dosis ÚLTIMO TRATAMIENTO o PEF < 70% SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN

de a m i n o n l i n a : 5 mg/kg de carga a pasar e n 3 O minutos E V seguido de •EF: N O R M A L o SAT. 0 S I N MEJORÍA •PEF< 3 0 %

•PEF > 7 0 % • PaC0 > 45 MMHG
u n a infusión de 0 , 5 - 0 , 7 mg/kg/hora.
2

•SATURACIÓN 0 > 90% 2

6 . A d r e n a l i n a : la administración subcutánea o intramuscular puede estar

Y
indicada para el tratamiento de angioedema o anafilaxia. Puede ser usada
ALTA I N T E R N A C I Ó N EN S A L A GENERAL I N T E R N A C I Ó N EN U T 1
en las exacerbaciones agudas severas si los agonistas Js^ n o están d i s p o - •TRATAMIENTO C O N •AGONISTAS P 2 INHALADOS ± • A G O N I S T A S (3 I N H A L A D O S + A N T I C O L I N É R G I C O S
2

nibles. Dosis: adrenalina 1:1 O O O ( i mg/mi) 0 , 3 - 0 , 5 mg c / 2 0 minutos AGONISTAS P 2 ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS •GLUCOCORTICOIDES INTRAVENOSOS

INHALADOS °GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS •CONSIDERAR AGONISTAS P 2 SC, I M o IV

p o r 3 dosis. •CONSIDERAR ©OXÍGENO • C O N S I D E R A R M E T I L X A N T I N A S IV

7. Sulfato de m a g n e s i o : la evidencia actual no recomienda su uso en forma GLUCOCORTICOIDES •CONSIDERAR METILXANTINA •OXÍGENO

ORALES INTRAVENOSA •POSIBLE I N T U B A C I Ó N Y A S I S T E N C I A M E C Á N I C A

r u t i n a r i a e n las exacerbaciones asmáticas. Puede ser útil e n pacientes « M O N I T O R PEF o V E F , S A T . 0 , RESPIRATORIA
•EDUCACIÓN DEL 2

c o n V E F 2 5 3 ° % del teórico y e n quienes no r e s p o n d e n al tratamiento

i
_
PACIENTE PULSO

i n i c i a l . Se a d m i n i s t r a n 2 g intravenosos c / 2 0 minutos.
8 . Antibióticos: no se usan e n forma rutinaria. Se i n d i c a n si hay evidencia ALTA I N T E R N A C I Ó N E N UTi I

de u n a infección bacteriana. °SL E L PEF > 6 0 % S O B R E V A L O R T E Ó R I C O O °Sl N O H A Y M E J O R Í A E N 6-12 H O R A S i

MEJOR D E T E R M I N A C I Ó N INDIVIDUAL

ERRNVPHGLFRVRUJ
 266 GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neumonología &7JI
2

Bibliografía TABLA 4 7 . 1 : D I A G N Ó S T I C O DIFERENCIAL ENTRE H E M O P T I S I S Y H E M A T E M E S Í S

• Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. "Acute Asthma in Adults". Chest 2004;125:1081-1102.
• Phipps P, CS Garrard. "Acute severe asthma in the intensive care unit". Thorax 2003;58:81-88. Rojo y espumoso Rojo, oscuro o negro
• Me Fadden, ER jr. "Acute Severe Asthma". Am J RespirCrit Care Med 2003;168:740-759. Tos, dolor costal, fiebre expectoración Náuseas, vómitos, dolor
• "Global Strategy for Asthma Management and Prevention". Updated 2005. Disponible en purulenta abdominal, pirosis
<www.ginasthma.org> Última consulta 3 de septiembre de 2008. Saliva Restos alimentarios
EPOC*, cáncer de pulmón, Úlcera, ingesta de AINEs**,
• "British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society". Revised edi-
tuberculosis, absceso de pulmón hepatopatía crónica
tion November 2005. Disponible en <www.sign.ac.uk> Posible asfixia Raro
• Nannini, LJ. "Asma bronquial". En: Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clínica. 1- ed. Rosa- Alcalino Ácido
rio, Argentina: Corpus, 2005;91-101. Rara Muy frecuente
No Habitualmente sí
Broncofibroscopia Endoscopia digestiva alta

*EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

**AINEs: antiinflamatorios no esteroideos

47. Hemoptisis Exámenes complementarios

ROBERTO PARODI Y GONZALO CHORZEPA
Definición
Expulsión c o n la tos de sangre subglótica.
Cuadro clínico
Puede presentarse c o n esputo hemoptoico (hilos de sangre mezclado c o n
secreciones respiratorias) o b i e n c o n hemoptisis franca (expectoración de
sangre p u r a ) . Debe realizarse u n a exhaustiva historia clínica y examen físico,
para la aproximación diagnóstica interesan datos como edad, historia de
tabaquismo, duración de la hemoptisis, asociación c o n síntomas de b r o n -
quitis aguda o exacerbación de bronquitis crónica.
ESTUDIOS INICIALES
• R a d i o g r a f í a de tórax frente y perfil
• L a b o r a t o r i o : hemograma, recuento de plaquetas, gases en sangre arterial,
función r e n a l y hepática, tiempo de p r o t r o m b i n a y K P T T , tiempo de
sangría, grupo sanguíneo y factor R h
• E l e c t r o c a r d i o g r a m a : e n caso de sospechar origen cardíaco de la h e m o p -
tisis
• E x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o d e e s p u t o para gérmenes c o m u n e s , bacilos
ácido-alcohol resistentes y hongos
• C i t o l o g í a de esputo ante sospecha de cáncer
• B r o n c o f i b r o s c o p i a : localiza sitio de sangrado, detecta etiología, permite
tomar biopsias de lesiones sospechosas y además b r i n d a opción terapéu-
tica.

Causas más frecuentes: • C e n t e l l o g r a m a v e n t i l a c i ó n p e r f u s i ó n : e n caso de sospechar t r o m b o -

embolismo p u l m o n a r ( T E P )
• Bronquiectasias y b r o n q u i t i s crónica (frecuentemente relacionada c o n
• A n g i o g r a f í a : tiene utilidad e n la confirmación diagnóstica de T E P y p e r -
sobreinfecciones)
mite detectar malformaciones arteriovenosas.
• Tuberculosis pulmonar
• T A C t ó r a x d e a l t a r e s o l u c i ó n : puede aportar datos ante la sospecha de
• Neoplasias (sangrados n o muy abundantes hasta estadios avanzados)
bronquiectasias o malformaciones arteriovenosas, como también detectar
• T r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r c o n infarto de pulmón
lesiones neoplásicas n o aparentes e n al radiografía.
• Estenosis m i t r a l
SIGNOS DE ALARMA
• I n s u f i c i e n c i a cardíaca
• D i s n e a importante
Diagnósticos diferenciales • Pérdida de más de 6 0 0 cc de sangre e n 2 4 4 * hs. a o

• Rapidez de sangrado más de 1 5 0 cc/hora

E s importante diferenciar la sangre procedente de la vía aérea subglótica de
• Signos o síntomas de hipovolemia
la proveniente del tracto digestivo o de la región orofaríngea. L a historia
• Asfixia
clínica ayuda e n esta diferenciación. ( T a b l a 4 7 . i )

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 268 GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonología 26
9J

Criterios de internación: 7- Hidratación parenteral (según estado hemodinámico).

• Debe ser i n t e r n a d o e n U n i d a d de T e r a p i a Intensiva todo paciente c o n 8. Oxígeno: c o n máscara al 5 0 % para mantener P a 0 > de 6 0 m m H g 2

hemoptisis masiva que pueda provocar asfixia o c o n c o m p r o m i s o h e m o -
dinámico.
R e c o r d a r q u e e lm e c a n i s m o de m u e r t e m á s c o m ú n e nu n a
t i s i s m a s i v a es l a asfixia y n o l a h i p o v o l e m i a .
9. Antitusivos: codeína 3 0 m g cada 6 horas vía oral, c o n control gasomé-
trico p o r el riesgo de depresión respiratoria
hemop- I O .Ventilación mecánica: si hay h i p e r c a p n i a asociada, n o se logra alcanzar
el objetivo de PaO^, o el paciente tiene reflejo de la tos alterado
I I . Transfusión: si el hematocrito es m e n o r de 27 %.

Fracaso del tratamiento conservador ai 4 día con
o
persistencia del sangrado
Hemorragia unilateral (lobar o segmentaria)
Reserva funcional para tolerar la intervención propuesta
(toracotomía, lobectomía, neumonectomía)
Supervivencia estimada de la enfermedad de base superior
a 6 meses
Conducta inicial
Origen del sangrado desconocido
Reserva funcional pulmonar inadecuada
Coagulopatías
Cardiopatías
Cáncer en estadio terminal
Hemorragia pulmonar difusa
Bibliografía
• Grupo de Trabajo de la SEPAR. "Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante".
Arch. Bronconeumol 1997;33:31-40.
• RoigCutillasj, Llórente Fernández, F.J, etal. "Manejo de la hemoptisis amenazante". En: http://
db.separ.es/cgibin/wdbcgi.exe/separ/separ2003.pkg_publicaciones.muestradoc?p_id_
menu=25.
• Sánchez Cano, FJ. "Hemoptisis". Guías Clínicas 2002; 2(13).
• Weinberger, SE. "Etiology and evaluation of hemoptysis in adults". En: Rose, BD (ed). Up-
ToDate. Weüesley, MA, UpToDate, 2005.

• C a s o de sangrado a u t o l i m i t a d o o c o n p e r s i s t e n c i a de m í n i m a expecto-
ración h e m o p t o i c a : el paciente debe permanecer en guardia a la espera
de los estudios complementarios y para cuantificar la hemoptisis durante
6 a 8 horas. S i la hemoptisis no es cuantificable y n o hay sospecha de n e o -
plasia, se indicará al paciente consulta ambulatoria.
• C a s o de sangrado m o d e r a d o o grave: Tendrá que ser valorado p o r i n -
ternista o neumonólogo para su posible hospitalización, y realización de Luis CARDONNET
broncofibroscopia.
Definición
Tratamiento Se presenta i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a cuando el sistema respiratorio no
1. A y u n o : nada p o r boca puede oxigenar adecuadamente la sangre arterial —hipoxemia—, cuando
2 . Posición de T r e n d e l e m b u r g , decúbito lateral ipsilateral. E l paciente no e l i m i n a el dióxido de carbono ( C 0 ) — h i p e r c a p n i a — o cuando o c u r r e n
2

n o debe p e r m a n e c e r sentado, ya que esta postura facilita la aspiración ambas cosas. N o hay u n a d e f i n i c i ó n universal acerca de los niveles de presión
y dificulta el drenaje al exterior c o n riesgo de ocupación b r o n q u i a l de oxígeno ( P a 0 ) y de anhídrido carbónico ( P a C O ) e n sangre arterial
2 s

masiva y asfixia. que definen insuficiencia respiratoria, aunque a m e n u d o se t o m a n como

3. V a l o r a r permeabilidad de la vía aérea, teniendo disponible tubo e n d o -
traqueal, equipo para aspiración y medicación para realizar intubación
endotraqueal
4 . C o l o c a r dos vías endovenosas periféricas (vía venosa central e n caso de
inestabilidad hemodinámica o riesgo de sobrecarga de v o l u m e n , para
medir P V C )
5. C o n t r o l de parámetros vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca,
temperatura, diuresis h o r a r i a )
6 . T r a t a m i e n t o del shock hipovolémico
límites u n a P a 0 m e n o r de 6 0 m m H g y u n a P a C O
2 s mayor de 5 0 m m H g ,
en u n sujeto que respire aire ambiente. E n la práctica, estos valores deben
analizarse en el contexto de los antecedentes del paciente.
Etiología y fisiopatología
C u a l q u i e r componente del sistema respiratorio puede fracasar causando
insuficiencia respiratoria. ( T a b l a 4 8 . i )
C u a t r o mecanismos fisiopatológicos p r i m a r i o s p r o d u c e n h i p o x e m i a :
hipoventilación, trastornos de la difusión, cortocircuitos de sangre venosa

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 Neumonología 7"^J 2

GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

aleteo nasal, el estridor y la utilización de los músculos respiratorios accesorios

(shunt) y falta de acoplamiento o desigualdades e n t r e l a ventilación a l v e o -
(esternocleidomastoideo y de la pared abdominal). L a asincronía tóraco-
l a r y l a perfusión c a p i l a r ( V / Q ) . Este último incluye el flujo sanguíneo a
abdominaly la respiración paradojal i n d i c a n u n a severa obstrucción de la vía
través de regiones no ventiladas del pulmón, que es la causa p r e d o m i n a n t e
aérea o la claudicación de la bomba respiratoria p o r fatiga diafragmática.
de hipoxemia rebelde que se presenta en la práctica clínica. Adicionalmente
L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u l a r e s u obstructivas
se deben considerar la reducción de la presión inspirada de oxígeno (como
pueden referir disnea y presentar signos de dificultad respiratoria aunque
ocurre e n las grandes alturas o en intoxicaciones con gases o h u m o ) y el baj o
los gases en sangre arterial sean normales. Se encuentran en u n estado de
contenido de oxígeno e n sangre venosa mixta, que agrava la hipoxemia e n
i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a i n m i n e n t e y súbitamente p u e d e n presentar
condiciones de bajo gasto cardíaco.
alteraciones gasométricas. E s necesario utilizar parámetros mecánicos para
valorar el c o m p r o m i s o del sistema respiratorio. Se requiere determinar la
Sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, hipotiroidismo capacidad vital ( G V ) y/o la presión inspiratoria máxima ( P i ^ ^ ) en el caso
Síndrome de Guiilain-Barré, poliomielitis, traumatismos raquídeos de enfermedades neuromusculares y el v o l u m e n espiratorio forzado en el
Tétanos, botulismo, miastenia gravis, insecticidas organofosforados,
p r i m e r segundo ( V E F ^ y/o el pico de flujo espiratorio ( P F E ) e n las enfer-
bloqueo por drogas, esclerosis lateral amiotrófica
medades obstructivas. ( T a b l a 4 8 . 2 )
Cifoescoliosis, trauma, cirugía torácica o abdominal alta
Cuerpo extraño, laringoespasmo, epiglotitis, apnea del sueño obstructiva • Valoración de l a h i p o x e m i a . E l diagnóstico definitivo de hipoxemia se
Asma/EPOC, enfermedades intersticiales, neumonía, síndrome de realiza c o n la determinación de P 0 e n sangre arterial ( P a 0 ) . Puede
2 2

dificultad respiratoria aguda (SDRA) inferirse c o n oximetría de pulso, que i n f o r m a la saturación de O de la z

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Tromboembolismo de pulmón, edema pulmonar cardiogénico hemoglobina arterial. L a oximetría es útil para monitorizar la evolución
y la respuesta al tratamiento.
L a h i p e r c a p n i a depende, casi exclusivamente, de hipoventilación
Para evaluar la profundidad de las anomalías en el intercambio gaseoso
alveolar.
se utilizan los índices de oxigenación, que relacionan la fracción de O
en el gas inspirado ( F i 0 ) c o n la P a 0 obtenida. E l más utilizado es la
Cuadro clínico 2 2

relación P a 0 / F i 0 . E s práctica y se correlaciona en forma aceptable c o n

2 2

L a insuficiencia respiratoria aguda ( I R A ) puede presentarse e n pacientes

las desigualdades de V / Q . U n P a O / F i O < 3 0 0 i n d i c a u n a alteración
c o n u n sistema respiratorio previamente sano o superponerse a anomalías
significativa.
preexistentes. S u e l e n distinguirse las siguientes situaciones:
• Valoración de l a ventilación. L a h i p e r c a p n i a evidencia u n a ventilación
• E n f e r m e d a d p u l m o n a r aguda
alveolar insuficiente. E l desarrollo de a c i d o s i s refleja, además de la g r a -
• Síndrome de dificultad respiratoria de adulto ( S D R A )
vedad, la r a p i d e z e n la instalación del proceso. C u a n d o el aumento de
• T r a s t o r n o s neuromusculares
la P a C O es lento, e n días o semanas, la retención r e n a l de bicarbonato
• E n f e r m e d a d p u l m o n a r crónica reagudizada
2
E n las dos primeras mencionadas, la insuficiencia respiratoria depende amortigua su impacto sobre el p H .
de desigualdades V / Q ; en las enfermedades neuromusculares p r e d o m i n a
Tratamiento
la hipoventilación y ambos mecanismos se c o m b i n a n e n la I R A secundaria
• M e d i d a s generales
a exacerbación de E P O C .
I . M a n t e n i m i e n t o de u n a vía aérea a b i e r t a y l i b r e de s e c r e c i o n e s

Diagnóstico Fisioterapia y tos asistida

Drenaje postural
E l diagnóstico de insuficiencia respiratoria requiere la determinación de gases
Aspiración naso-traqueal
e n sangre a r t e r i a l . L o s signos de hipoxemia (cianosis, confusión, letargo,
Eventualmente intubación endotraqueal
taquicardia o bradicardia) son tardíos e inespecíficos. E l dato clínico más útil
2 .Hidratación n o r m a l
es la valoración de la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a , porque raramente es n o r m a l
3 . H u m i d i f i c a c i ó n de los gases inhalados
cuando hay I R A . S o n signos de dificultad e n la ventilación la presencia de

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 2
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GUARDIA MÉDICA - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neumonología 2
73

• Oxigeno terapia de la dosis requerida e n los bolos iniciales/hora. Presentación: ampollas

1. E l o b j e t i v o es obtener u n a P a 0 > 6 o m m H g o u n a saturación de la H b
2 de I m i con 0 , 4 mg.
>90%. • T r a t a m i e n t o de las causas desencadenantes y patologías asociadas.
2 . A d m i n i s t r a r la m e n o r d o s i s de 0 2 que permita alcanzar el objetivo • Nutrición: deberá administrarse soporte n u t r i c i o n a l cuando la ingesta
3. Métodos de administración: oral sea inadecuada.
• C á n u l a s n a s a l e s : útiles e n pacientes que n o p r e s e n t e n excesiva • Ventilación m e c á n i c a ( V M ) :
taquipnea. C o n u n flujo de 0 de 2 1/min se suministra u n a F i O
2 o 1. L a ventilación mecánica puede corregir la hipoxemia, mejorar la v e n t i -
aproximada de 2 8 % . lación alveolar y/o r e d u c i r el trabajo respiratorio.
• Máscaras faciales: es preferible utilizar máscaras con sistema V e n t u r i , 2 . L a indicación de V M debe ser i n d i v i d u a l i z a d a y considerar la reversi-
que s u m i n i s t r a n u n a F i O s controlada y regulable entre 2 4 Y 5 ° % - bilidad del proceso que ha provocado I R A .
Las máscaras de plástico simples suministran u n a F i 0 2 de 5 0 - 6 0 % 3. Algunas variables fisiológicas demostraron ser orientadoras a la h o r a de
cuando se alimentan c o n u n flujo de 6 1/min. Para obtener c o n c e n - decidir el i n i c i o de V M . ( T a b l a 8 . 9 ) E s tan importante considerar los
traciones de 0 2 mayores, s o n necesarias máscaras c o n reservorio y, valores absolutos como la t e n d e n c i a e n su evolución (deterioro p r o g r e -
eventualmente, c o n válvula de no reinhalación. sivo y refractariedad al tratamiento).
• Sistema de t u b o T : útil cuando el paciente respira a través de u n tubo 4 . Debe probarse inicialmente ventilación n o invasiva ( V N I ) en pacientes
endotraqueal o u n a cánula de traqueostomía. c o n E P O C , c o n patologías neuromusculares y e n sujetos i n m u n o d e -
• Ventilación c o n presión positiva. U n aumento de la presión e n las primidos.
vías aéreas puede mejorar la oxigenación. 5 . L o s siguientes parámetros son adecuados para i n i c i a r V M en situaciones
4 * Complicaciones: de emergencia: m o d o asistido/controlado p o r v o l u m e n ; F i O O . 9 - I ;
• Desecado d e l a s s e c r e c i o n e s v o l u m e n corriente ( V T ) 8 ml/kg; F R I 2 - I 5 ciclos/min; presión positiva
• T o x i c i d a d c o n deterioro de la hematosis y desarrollo de S D R A a f i n de espiración ( P E E P ) 5 c m H 0 . 2

• H i p e r c a p n i a : e n u n o de cada tres pacientes c o n I R A p o r exacerba- 6 . F i j a r la a l a r m a de presión máxima e n la vía aérea e n I O c m H 0 p o r 2

ción de E P O C puede aparecer e m p e o r a m i e n t o d e l a h i p e r c a p n i a encima de la presión pico inspiratoria. Asegurarse el funcionamiento

y reducción del p H cuando se administra 0 e n forma imprudente, 2
de la alarma de desconexión. O b t e n e r u n a muestra para gases en sangre
especialmente si existía acidosis respiratoria previa. arterial 2 O m i n después de iniciada la V M .
7. S i el respirador funciona mal, o ante la sospecha de que existiera u n a
falla, desconecte a l p a c i e n t e y v e n t i l e m a n u a l m e n t e .
Frecuencia respiratoria (FR) Mayor a 40 ciclos/min
Hipoxemia progresiva Pa0 < 60 mmHg con Fi0 > 0.6
2 2
Bibliografía
Acidosis respiratoria progresiva pH < 7.30-7.25 • Apezteguía Villarejo C, F. "Generalidades de la ventilación mecánica". En: SATI, Ceraso D.
Capacidad vital (CV) Menor a 12-15 ml/kg Terapia Intensiva, h- ed. BuenosAires: Médica Panamericana, 2007.
Presión inspiratoria máxima (Pi )
MAX No lograr -20 cm H 0
2
• Cardonnet, L. "Monitoreo respiratorio". En: Lovesio, C. Patología Crítica Respiratoria, de la
Volumen espiratorio forzado en el 1er. seg. (VEF ) a Menor a 10 ml/kg serie Medicina Intensiva. Buenos Aires: Medi-Libros, 1999.
Pico de flujo espiratorio (PFE) Menor a 75-100 l/min • Marino, P. The ICU Book. 2 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.
nd

• West, J. "Insuficiencia respiratoria". En: West, J. Fisiopatología Pulmonar. 6- ed. Buenos

Aires: Médica Panamericana, 2005.
• N a l o x o n a : es adecuada cuando se presume depresión respiratoria s e c u n -
daria a sobredosis de opiáceos (pupilas mióticas y/o pinchazos). A d m i -
nistrar 0 , 4 - 2 mg E V cada dos minutos hasta u n máximo de I O mg. S i hay
respuesta, i n d i c a r u n a infusión E V , porque la vida media del antídoto es
más corta que la de los tóxicos. L a dosis estimada a i n f u n d i r es dos tercios

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 NEUROLOGÍA
49. Cefaleas
B R U N O PARADISO

Introducción

U l : C l A S í F I C A C I Ó » D E LAS CEFALEAS

CEFALEA TENSIONAL TRAUMÁTICA:

• Simple o complicada

VASCULAR:
• Hemorragia subaracnoidea
• Aneurismas no rotos
• ACV isquémicos o hemorrágicos
M I G R A Ñ A Y S U S VARIANTES • Disección carotídea o vertebral
• Oftalmopléjica • Trombosis venosa cerebral
9
Basilar • Vasculitis
• Hemipléjica
I N F E C C I Ó N DEL SNC:
• Meningoencefalitis
• Absceso cerebral

CEFALEA DE HORTON (EN R A C I M O S ) Y OTRAS ENFERMEDAD INTRACRANEAL N O

HEMICRÁNEAS MENOS COMUNES VASCULAR:
• Hipertensión intracraneal idiopática
• Hipotensión intracraneal
• Tumores del SNC
• Neuritis óptica
• Malformación de Arnold Chiari

TÓXICAS o METABÓLICAS:
OTROS S Í N D R O M E S
• Cefalea inducida por tos • Feocromocitoma
• Cefalea inducida por el ejercicio • Enfermedad tiroidea
• Cefalea inducida por actividad sexual • Hipercapnia
• Cefalea inducida por el sueño • Drogas
• Encefalopatía hipertensiva
• Trastornos de la columna cervical
• Trastornos de otras estructuras extracraneales

L a cefalea es u n motivo frecuente de consulta e n la g u a r d i a oscilando

según las series entre 2 - l 5 % - S i b i e n las cefaleas p r i m a r i a s r e p r e s e n t a n
el 9 0 % o más de las consultas, se debe tener especial atención sobre los
s i g n o s de a l a r m a que a p a r e c e n c o m o manifestación de enfermedades
potencialmente graves, debido a que e n este ámbito es donde más f r e c u e n -
temente se presenta el paciente c o n u n t r a s t o r n o orgánico. L a s cefaleas

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2
G u a r d i a Médica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca Neurología 77
2

agudas s o n las que p l a n t e a n el mayor desafío desde el p u n t o de vista del genes. E s el caso de la cefalea i n d u c i d a p o r tos, la i n d u c i d a p o r el ejercicio
diagnóstico ya que r e q u i e r e n de u n a exhaustiva y rápida evaluación des- o asociada a la actividad sexual. Sus n o m b r e s describen la situación e n la
tinada a descartar enfermedades e n las que u n a d e m o r a e n el diagnóstico que aparecen y p u e d e n asociarse a trastornos tales como malformación
puede resultar fatal. de A r n o l d - C h i a r i , h e m o r r a g i a subaracnoidea, etc. N o nos r e f e r i r e m o s
E n el paciente c o n historia previa de cefalea deben valorarse c o r r e c t a - a ellas debido a su prevalencia significativamente baja; s i n embargo debe
mente los cambios en el patrón habitual de instalación, duración, i n t e n s i - quedar el concepto de que frente a estos cuadros l a p r i m e r a m e d i d a es
dad o respuesta usual a los fármacos abortivos de las crisis. d e s c a r t a r l o orgánico m e d i a n t e neuroimágenes, especialmente e n su
debut.
Cefaleas primarías
Algunos datos de la historia que sugiere u n origen primario de la cefalea son: Migraña
los antecedentes familiares, antecedentes de episodios similares e n el pasa- E n el contexto de la guardia se deben considerar las siguientes situaciones:
do, factores desencadenantes, asociación c o n la menstruación, respuesta el paciente c o n historia de cefalea similar en el pasado que n o ha r e s p o n -
habitual a analgésicos comunes como paracetamol o antiinflamatorios n o dido e n esta ocasión a la medicación que habitualmente utiliza; el estatus
esteroideos ( A I N E s ) , etc. migrañoso, definido p o r la persistencia de la crisis más allá de las 7 2 horas
y la migraña c o m p l i c a d a , cuando el aura o déficit focal dura más de u n a
h o r a dando lugar al infarto migrañoso, el que requiere de neuroimágenes,
siendo esto u n a situación rara.
FlSIOPATOLOGÍA
1 % de adultos Forma más común en
L a teoría de la génesis de l a migraña que d o m i n a actualmente el campo
Hombres > Mujeres población general. Motiva
(6:1) menos la consulta que las científico es la neurogénica. E l evento i n i c i a l es u n a disfunción n e u r o -
otras dos.
n a l c o r t i c a l que lleva a u n a activación del sistema trigéminovascular. L a
Minutos (5-10) Horas-días
activación de los núcleos trigeminales genera u n fenómeno d e n o m i n a d o
Habitualmente sin inflamación neurogénica por liberación de péptidos a nivel de las terminales
modificaciones
i nerviosas en las paredes de los vasos, p r o d u c i e n d o vasodilatación y s e n s i -

Posible interferencia Posible interferencia

2-3 hs. periódico
Unilateral- bilateral
Unilateral: órbito-fronto-
temporal
Náuseas, vómitos, Autonómicos: ojo
fono-fotofobia rojo, signo de Horner,
obstrucción nasal y
rinorrea
Cefaleas secundarias Cefaleas secundarias
Glaucoma agudo
Neuralgia del trigémino
Ver Tabla 9.3 1) oxígeno 100% a 8-10
litros/minuto (latencia 10
minutos)
2) Sumatriptan 6 mg/SC
* Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cefalea y su pico de intensidad.
E x i s t e n formas m e n o s c o m u n e s de cefaleas p r i m a r i a s pero p a r a a s u -
mirlas como tales, deben excluirse lesiones orgánicas mediante neuroimá-
bilización de las fibras aferentes del trigémino. Para que se genere dolor lo
No afecta
que ocurriría además es u n a alteración e n la modulación del mismo tanto
Días
a nivel periférico como central.
Habitualmente opresiva en A l o largo de las fibras nerviosas así como de las paredes de los vasos se
vincha
e n c u e n t r a u n grupo de receptores d e n o m i n a d o s 5 H T , p r i n c i p a l m e n t e
subtipos 5 H T 1 B , D y F . S u descubrimiento ha revolucionado el tratamien-
to de la migraña ya que la estimulación específica c o n el uso de triptanos
Cefaleas secundarias genera vasoconstricción así como bloqueo de la conducción, todo esto
contribuyendo al alivio del dolor. L o s derivados del ergot estimulan i n e s -
Paracetamol o AINES pecíficamente los receptores g H T (tipo I y tipo 2 ) y t i e n e n acción agonista
sobre receptores adrenérgicos y dopaminérgicos, p o r l o que p r o d u c e n
mayor vasoconstricción periférica que los triptanos c o n el consiguiente
mayor riesgo e n enfermos vasculares.
TRATAMIENTO
U n a de las características de la migraña es que el efecto del fármaco es mayor
cuanto más temprana sea su administración desde el comienzo de los s i n -

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 278 Neurología 79J
2

G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TABLA 4 9 4 ? S I G N O S P E A L A R M A , C A U S A S S E C U N D A R I A S Y E S T U D I O S C O M P L E M E N T A R I O S
t o m a s . Se d e b e t e n e r p r e c a u c i ó n e n m u j e r e s r e s p e c t o d e l a p o s i b i l i d a d d e
embarazo y considerar c o m o r b i l i d a d e s a la h o r a de o p t a r p o r u n f á r m a c o Arteritis de la temporal VES
Lesión ocupante de espacio Neuroimagen (NI)
así c o m o i n t e r a c c i o n e s medicamentosas. (LOE)
• N o f a r m a c o l ó g i c o : C o r r e g i r hábitos higiénico-dietéticos Malformación vascular, Neuroimagen (TAC,
• Farmacológico: apoplejía pituitaria, MOE de angiorresonancia); punción lumbar
fosa posterior, hemorragia (PL) si la neuroimagen es negativa
• Inespecíncos: A I N E s , antidopaminérgicos, corticoides subaracnoidea o intramasa
• E s p e c í f i c o s : e r g o t a m i n a ( a g o n i s t a 5 H T I y 2); t r i p t a n o s ( a g o n i s t a LOE, hematoma subdural, abuso NI, investigación de fármacos
de medicación
5HT1)
Meningitis crónica micótica NI, PL* 1

TABLA 4 9 . 3 : IENTO DE LA C R I S I S DE M I G R A Ñ A M O D E R A D A A SEVERA o carcinomatosa, absceso

30-60 mg (IM-EV); dosis
máxima: 120 mg/día.
10 mg/EV
Gastrointestinales y
renales
Somnolencia, reacciones
cerebral, toxoplasmosis,
linfoma, metástasis
Meningitis, meningoencefalitis, NI, PL
Embarazo, alérgicos, hemorragia subaracnoidea
nefropatías, úlcera
Embarazo, nefropatías, LOE, ACV isquémico y NI, serología inmunológica
hemorragia digestiva hemorrágico, enfermedad
colágeno-vascular
Enf. de Parkinson LOE, pseudotumor cerebral, NI, PL* 2

extrapiramidales meningitis
Hemorragia intracraneal, NI (cráneo-columna cervical)
50 mg IM ó 0,1 mg/kg en Somnolencia, reacción Enf. de Parkinson hematoma subdural, hematoma
infusión EV durante 15 extrapiramidal,
epidural, cefalea postraumática
minutos. Administrar con hipotensión arterial
solución fisiológica para Modificada de: Newman LC, Lipton RB, "Emergency department evaluation of headache", Neurol Clin
prevenir hipotensión 1998; 16: 285-303.
* 1. La punción lumbar debe ser el estudio posterior a la neuroimagen negativa, si la sospecha de hemo-
12-20 mg/EV sola
rragia, infección o enfermedad maligna continúa siendo elevada.
ó en combinación.
* 2 . La sospecha de infección del SNC específica o pseudotumor cerebral requiere de una PL con determi-
nación de la presión y estudio del líquido.

1-2 mgVOcada30 Náuseas, vómitos, vértigo, Idem triptanos, más

minutos (máx. 4 mg) cefalea de rebote, diarrea, hipertiroidismo, trast. U n 2 0 - 4 0 % de los pacientes c o nh e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a (HSA)
angor renal y hepático severo
p u e d e n presentarse c o n cefalea c o m o ú n i c o s í n t o m a y l a i n s t a l a c i ó n d e
50-100 m g V O ó Parestesias, náuseas Cardiopatía isquémica
6 mg/ SC y vómitos, opresión HTA no controlada f o r m a e x p l o s i v a e i n t e n s a es e l d a t o q u e n o s o r i e n t a . S i b i e n se h a n d e s c r i p t o
precordial Antecedente de ACV
f o r m a s d e i n i c i o m e n o s b r u s c a s , este h e c h o es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e . L a
Arteriopatía periférica
Migraña hemipléjica y cefalea alcanza s u m á x i m a i n t e n s i d a d e n p o c o s s e g u n d o s o r a r a m e n t e e n
basilar
m i n u t o s y es p o c o h a b i t u a l q u e d e s a p a r e z c a c o m p l e t a m e n t e d e n t r o d e l a
Uso de ergotamina
dentro de las 24 hs. h o r a d e e v o l u c i ó n . I n i c i a l m e n t e se d e b e r e a l i z a r u n a T A C s i n c o n t r a s t e ;
es i m p o r t a n t e a d v e r t i r a l e s p e c i a l i s t a e n i m á g e n e s l a s o s p e c h a s o l i c i t a n d o
Cefaleas secundarias la r e a l i z a c i ó n d e cortes cada 5 m m , e n p a r t i c u l a r e n fosa p o s t e r i o r , l o q u e
SIGNOS DE ALARMA, CONDUCTA Y METODOLOGÍA DE ESTUDIO a u m e n t a la p o s i b i l i d a d de d e t e c c i ó n . Los resultados negativos n o la descartan
c o m p l e t a m e n t e , sobre t o d o a m e d i d a q u e t r a n s c u r r e n los días d e l evento.
E l f a n t a s m a q u e s i e m p r e a c e c h a a l m é d i c o e n l a sala d e e m e r g e n c i a es l a
Luego de u n a semana el porcentaje de detección desciende al 5 0 % . C o n la
p o s i b l e c a u s a o r g á n i c a d e l a c e f a l e a . E l p r o b l e m a d i a g n ó s t i c o se g e n e r a
T A C n o r m a l y s o s p e c h a d e H S A se i m p o n e l a p u n c i ó n l u m b a r . L a p r e s e n -
h a b i t u a l m e n t e c u a n d o l a c e f a l e a es a g u d a y e l ú n i c o s í n t o m a ; e n e s t o s casos
c i a d e s a n g r e o l í q u i d o x a n t o c r ó m i c o , e n este ú l t i m o caso r e v e l a n d o c i e r t o
debemos tener e n cuenta la presencia de signos o síntomas de alarma.
t i e m p o d e e v o l u c i ó n , a s e g u r a n e l d i a g n ó s t i c o . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a l a

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2
8 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
p o s i b l e n o r m a l i d a d d e estas i n v e s t i g a c i o n e s e n e l c o n t e x t o d e m a l f o r m a c i o n e s
vasculares (cefalea c e n t i n e l a ) , p o r l o q u e f r e n t e a u n c u a d r o de cefalea de
reciente instalación brusca e intensa, s i n antecedentes similares, el paciente
n o d e b e ser d a d o de alta s i n l a p r e v i a e v a l u a c i ó n d e l n e u r ó l o g o , q u i e n p o s i -
b l e m e n t e r e q u i e r a de u n a a n g i o r r e s o n a n c i a c o m o e s t u d i o subsiguiente. L a
c e f a l e a en trueno p r i m a r i a (thunderclap headache) es u n c u a d r o q u e r e s p o n d e a
estas c a r a c t e r í s t i c a s p e r o m u y p o c o f r e c u e n t e y u n d i a g n ó s t i c o d e d e s c a r t e .
U n a cefalea de r e c i e n t e c o m i e n z o asociada a a l t e r a c i o n e s e n l a v i s i ó n ,
ojo rojo, m i d r i a s i s , náuseas y v ó m i t o s debe alertarnos sobre el g l a u c o m a
a g u d o de á n g u l o estrecho, v e r d a d e r a e m e r g e n c i a o f t a l m o l ó g i c a q u e p u e d e
c o n d u c i r a l a p é r d i d a i r r e v e r s i b l e d e l a v i s i ó n d e n t r o d e las 8 - I O h o r a s d e
e v o l u c i ó n . O t r a causa o f t a l m o l ó g i c a d e c e f a l e a es l a n e u r i t i s ó p t i c a q u e c u r s a
c o n cefalea o r b i t a r i a y t r a s t o r n o s de la v i s i ó n h a b i t u a l m e n t e s i n o j o r o j o ;
e l f o n d o d e o j o n o s p u e d e c o n f i r m a r e n a l g u n o s casos e l d i a g n ó s t i c o , p e r o
a q u í es f u n d a m e n t a l l a c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l o f t a l m ó l o g o .
P o r ú l t i m o m e n c i o n a r e m o s dos cuadros que d e b e n tenerse e n cuenta:
la c e f a l e a p o s t r a u m á t i c a b e n i g n a : s í n d r o m e caracterizado p o r cefalea,
náuseas, vértigos y t r a s t o r n o s n e u r o - p s í q u i c o s ( t r a s t o r n o s de concen-
t r a c i ó n , i r r i t a b i l i d a d , e t c . ) . E l e x a m e n n e u r o l ó g i c o d e b e ser
puede suceder a t r a u m a t i s m o s aparentemente banales y persistir d u r a n t e
normal,
s e m a n a s a m e s e s . E l t r a t a m i e n t o es s i n t o m á t i c o y es f u n d a m e n t a l t r a n q u i -
l i z a r al p a c i e n t e , respecto de la n a t u r a l e z a b e n i g n a d e l t r a s t o r n o . L a cefalea
p o s p u n c i ó n l u m b a r ( 1 0 - 3 0 % d e las p u n c i o n e s ) o c u r r e d e n t r o d e las 4 8
h o r a s d e l p r o c e d i m i e n t o ; p u e d e ser m u y i n t e n s a y a c o m p a ñ a r s e d e f o t o f o -
b i a y r i g i d e z d e n u c a . S u r a s g o d i s t i n t i v o es s e r p o s t u r a l , se d e s e n c a d e n a a l
i n c o r p o r a r s e y cede c o n el d e c ú b i t o . P u e d e r e q u e r i r de la a d m i n i s t r a c i ó n
p o r v í a e p i d u r a l d e s a n g r e a u t ó l o g a (15 m i ) , p r o c e d i m i e n t o d e n o m i n a d o
parche de sangre.
Criterios de internación en el paciente con cefalea
I „ D e s h i d r a t a c i ó n severa q u e r e q u i e r a a p o r t e de l í q u i d o s p o r vía p a r e n t e r a l
2- Sospecha de etiología o r g á n i c a
3. C e f a l e a q u e n o m e j o r a c o n e l t r a t a m i e n t o
4 . E s t a d o m i g r a ñ o s o o d e p e n d e n c i a de los a n a l g é s i c o s a b o r t i v o s
5. D o l o r a c o m p a ñ a d o de r e a c c i o n e s adversas d e l t r a t a m i e n t o a b o r t i v o
6 . D o l o r e n e l c o n t e x t o de serias c o m o r b i l i d a d e s q u e e l t r a t a m i e n t o p u e d e
agravar
7. I m p o s i b i l i d a d d e t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o d e d e t o x i f i c a c i ó n ( e n l a c e f a l e a
p o r abuso de m e d i c a c i ó n )
8. Cefalea en racimos intratable o crónica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología 2
^^J
9- M o n i t o r e o d e p o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s s e r i a s e n t r e l a m e -
d i c a c i ó n u t i l i z a d a p o r el paciente p r e v i a m e n t e y la necesaria para la crisis
Bibliografía
• Davenport, R. "Diagnosing acute headache". Clinical Medicine 2004;4:108-112.
• Pryse-Phillips Wem, Dodick DW, Edmeads JG et al. "Guidelines for the diagnosis and ma-
nagement ofmigraine in clinical practice". Can MedAssocJ. 1997;156:1273-1286.
• Rapoport, AM. "Acute treatment of headache". J Headache Pain. 2006;7:355-359.
• Beck E, Sieber WJ, Trejo R. "Management of cluster Headache". American Family Physician
2006;71:717-724.
• Raskin, NH. "Headache: Clinical evaluation of acute, new-onset headache". En: Kasper LD, Braun-
wald E, Fauci AS etal. Harrison s principies oflntemal Medicine; New York: Me Graw-Hill, 2005.
bacteriana
D A M I Á N CARLSON
Definición
R e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a a u n a i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a e n las m e m b r a n a s me-
níngeas y el espacio s u b a r a c n o i d e o , m a n i f e s t a d a p o r u n n ú m e r o a n o r m a l
de leucocitos e n el l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o (LCR).
E n la m e n i n g i t i s aguda la a p a r i c i ó n y p r o g r e s i ó n de los s í n t o m a s m e -
n í n g e o s se p r o d u c e d e n t r o d e las 24 h o r a s , m i e n t r a s q u e e l c u a d r o s u b a g u d o
progresa e n el curso de I a 7 días.
Pronóstico
L a m e n i n g i t i s a g u d a b a c t e r i a n a ( M A B ) es u n a e n f e r m e d a d g r a v e , u n o d e
cada c u a t r o a d u l t o s m o r i r á y m u c h o s s o b r e v i v i e n t e s q u e d a r á n c o n graves
secuelas n e u r o l ó g i c a s . E l r e t a r d o e n e l t r a t a m i e n t o agrava el p r o n ó s t i c o ,
e n c o n s e c u e n c i a los r e s u l t a d o s d e p e n d e n de u n r e c o n o c i m i e n t o r á p i d o y
el i n i c i o t e m p r a n o de u n a t e r a p i a eficaz.
Etiología
L a s b a c t e r i a s m á s c o m ú n m e n t e r e s p o n s a b l e s d e l a M A B s o n : Streptococcus pneu-
moniae ( 5 0 % ) , N. meningitidis ( 2 5 % ) , Streptococcus G r u p o B (15%), Listeriamonocyto-
 Neurología 2
&3J
2
^ 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

p r o v o c a m a y o r e s costos y d e m o r a s innecesarias e n el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o .
genes ( l O % ) . L o s b a c i l o s G r a m n e g a t i v o s se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e
Las siguientes características i d e n t i f i c a n a los pacientes c o n m a y o r riesgo
e n i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s o l u e g o d e n e u r o c i r u g í a . Staphylococcus aureus p u e d e
de c o m p l i c a c i o n e s asociadas a l a P L : f o c o n e u r o l ó g i c o , e d e m a d e p a p i l a ,
o b s e r v a r s e e n p o s o p e r a t o r i o s o p o s t r a u m a c e r e b r o e s p i n a l o shunt d e L C R .
alteración d e l n i v e l de c o n c i e n c i a (Glasgow < i o ) , i n m u n o c o m p r o m e t i d o s ,

Abordaje diagnóstico antecedente de neoplasia, convulsiones (la semana previa) o t r a u m a t i s m o

de c r á n e o e n los ú l t i m o s tres días.
L a M A B es u n a e n f e r m e d a d g r a v e y d e e v o l u c i ó n r á p i d a . D e b e s o s p e c h a r s e
ante la p r e s e n c i a de f i e b r e , cefalea, r i g i d e z de n u c a y a l t e r a c i ó n d e l s e n s o r i o .
6RAFIC050.Í: A L G O R I T M O D I A G N Ó S T I C O L O S MAB
S i b i e n u n o o m á s d e estos h a l l a z g o s p u e d e n estar a u s e n t e s , v i r t u a l m e n t e
t o d o s los pacientes t i e n e n a l g u n a a n o r m a l i d a d e n el e x a m e n físico. A l g u n a s FIEBRE + CEFALEA + RIGIDEZ D E N U C A

c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s o r i e n t a n a agentes e t i o l ó g i c o s e s p e c í f i c o s , e n t r e ellas
l a m á s i m p o r t a n t e es e l r a s h d e l a m e n i n g o c o c c e m i a , q u e se i n i c i a c o m o
¿ALTERACIÓN D E LNIVEL D E CONCIENCIA? j ^ ( N O )
eritema maculopapular y rápidamente evoluciona apetequial. U n 3 0 %
p u e d e n o presentar rigidez de n u c a . U n 2 0 % e v o l u c i o n a e n pocas horas a CONSIDERAR ENCEFALITIS E S T A B I L I Z A R A L PACIENTE Y ^CONS I D E R A R MENINGITIS
TOMAR HEMOCULTIVOS
shock séptico c o n alta m o r t a l i d a d .

1. PUNCIÓN LUMBAR (PL):

E n t o d o s l o s casos e n q u e e x i s t a s o s p e c h a d i a g n ó s t i c a d e b e p r a c t i c a r s e d e i n -
¿ I N D I C A C I Ó N D E I M Á G E N E S A N T E S D E PL?
m e d i a t o u n a p u n c i ó n l u m b a r para analizar el l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o ( L C R ) .
L a extracción de L C R p u e d e p r e c i p i t a r u n a h e r n i a c i ó n cerebral e n pacientes
PAPILEDEMA
c o n a u m e n t o de la p r e s i ó n i n t r a c r a n e a n a ( P I G ) p r o v o c a d a p o r edema c e r e b r a l INICIAR CORTICOIDES Y FOCO N E U R O L Ó G I C O
REALIZAR P U N C I Ó N L U M B A R

d i f u s o o h i d r o c e f a l i a . A l g u n a s lesiones expansivas ( p . e j . , e m p i e m a s u b d u - A T B EMPÍRICOS GLASGOW < 1 0

T
CONVULSIONES
r a l , absceso c e r e b r a l o l ó b u l o t e m p o r a l n e c r ó t i c o e n e n c e f a l i t i s p o r H e r p e s INMUNOCOMPROMISO

s i m p l e ) p u e d e n p r e s e n t a r s e d e m a n e r a s i m i l a r a u n a M A B y es n e c e s a r i o
¿SIN MOE Y/O
i d e n t i f i c a r l a s m e d i a n t e estudios c o n i m á g e n e s antes de efectuar la P L . REALIZAR N E U R O I M Á G E N E S
AUMENTO PIC?
C o n t r a i n d i c a c i o n e s para P L : hipertensión endocraneana, diátesis
hemorrágica (plaquetopenia < 5 0OOO/mm 3
o coagulopatía c o n sangrado
a c t i v o ) , absceso e p i d u r a l y c e l u l i t i s e n el s i t i o de p u n c i ó n . ¿COMPATIBLE C O N PLEOCITOSIS MNF (25-500 E L E M . ) PLEOCITOSIS PA/IN (1 000-5 000 ELEM.)

ENCEFALITIS HERPÉTICA? PROTEINORRAQUIA: NORMAL PROTEINORRAQUIA: M U Y ALTA

L o s hallazgos d e l L C R e nlas M A B i n c l u y e n : presión de apertura 0 ALTA GLUCORRAQUIA: BAJA

> 180 m m H 2 0 , I OOO a 5 OOO l e u c o c i t o s / m m 3

( c o n más del 7 5 % de GLUCORRAQUIA: NÓRMALO BAJA DIRECTO GRAM ( + )

D I R E C T O G R A M (-)
p o l i m o r f o n u c l e a r e s ) , g l u c o r r a q u i a < 4 0 m g / d l , p r o t e i n o r r a q u i aIOO a
5 0 0 m g / d i yrelación L C R / s a n g u í n e a deglucosa < 0 , 4 .
T
( INICIAR ACICLOVIR ) • { ESTUDIAR E T I O L O G Í A ]
E l e x a m e n d i r e c t o es p o s i t i v o e n t r e e l 6 0 a 9 0 % y l o s c u l t i v o s e n u n 7 0
a 8 5 % d e l o s casos. E n t r e u n 4 0 a 9 0 % de l o s h e m o c u l t i v o s ( H C ) r e s u l t a n
MENINGITIS BACTERIANA
V I R A L : PCR HSV, VZV, E T C .
p o s i t i v o s . L o s tests r á p i d o s d e a n t í g e n o s b a c t e r i a n o s se u t i l i z a n p o c o e n l a
B A C T E R I A N A : VDRL, C U L T I V O S
actualidad p o r problemas relacionados con susensibilidad pero podrían M I C O B A C T E R I A S : C U L T I V O S Y PCR BAAR

ser d e u t i l i d a d e n q u i e n e s ya h a n r e c i b i d o a n t i b i ó t i c o s p u e s c o n s e r v a n s u HONGOS: DIRECTO/CULTIVOS, ANTÍGENOS

p o s i t i v i d a d p o r u n t i e m p o m a y o r . Las técnicas d e P C R s o n m u y sensibles

A T B : antibióticos; M O E : masa ocupante de espacio; MNF: monomorfonucleares; P M N : polimorfonu-
p e r o a ú n n o están validadas. cleares; P C R : reacción cadena polimerasa; H S V : virus herpes simple; H Z V : virus varicela zóster; V D R L :
venereal disease research laboratory; B A A R : bacilos ácido-alcohol resistentes
2. INDICACIÓN DE NEUROIMÁGENES:
A n t e la sospecha de a u m e n t o de la P I C debe solicitarse u n a T A C o R N M de
c r á n e o , s i n e m b a r g o esta p r á c t i c a n o d e b e a p l i c a r s e e n f o r m a r u t i n a r i a ya q u e

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2
* * 4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurología 2 g
5^

E n caso d e r e a l i z a r n e u r o i m á g e n e s a n t e s d e l a P L n o d e b e r e t a r d a r s e
e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o . E n esta s i t u a c i ó n se d e b e n t o m a r m u e s t r a s p a r a
8-20 cmH o 2 Claro < 5/mm 3
15-45 mg% > 50% de la glucemia
H C e iniciar luego u n a terapia empírica c o n corticoides y antibacterianos.
Alta Turbio 1 000-20 000 PMN 100-1 000 Muy baja
A u n q u e esta c o n d u c t a p u e d e d e t e r m i n a r l a e s t e r i l i d a d d e l o s c u l t i v o s , Normal- alta Claro < 300 MN 40-100 Normal
tanto lafórmula y elexamen directo del L C R , elH C pre-tratamiento o Alta Opalescente 50-300 MN 60-700 Baja
l o s tests p a r a a n t í g e n o s b a c t e r i a n o s , a p o r t a r a n e v i d e n c i a s p a r a e f e c t u a r e l 4a Opalescente 50-300 MN 100-700 Baja
Alta Claro/turbio 20-300 MN y tumorales 60-200 Baja
diagnóstico de M A B .

Diagnóstico diferencial Tratamiento

• ENCEFALITIS
E n l a e n c e f a l i t i s i n v a r i a b l e m e n t e existe a l g ú n g r a d o d e c o m p r o m i s o
m e n í n g e o . L a a l t e r a c i ó n d e l s e n s o r i o se c o r r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d d e
la encefalitis y p u e d e i r de l a s o m n o l e n c i a alc o m a . D e b e sospecharse e n
p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n c o n u n a h i s t o r i a a b r u p t a d e f i e b r e y c e f a l e a
progresiva, alteración del nivel de conciencia, síntomas neurológicos
focales y c o n v u l s i o n e s . D e b i d o a q u el a encefalitis p o r e l v i r u s H e r p e s
s i m p l e ( E H S ) es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e n c e f a l o p a t í a v i r a l aguda
D e b e iniciarse de i n m e d i a t o c o n drogas bactericidas c o n b u e n a p e n e t r a -
c i ó n e n L C R y a d m i n i s t r a r s e p o r vía e n d o v e n o s a hasta l a finalización del
t r a t a m i e n t o . L a e l e c c i ó n d e l a n t i b i ó t i c o es u s u a l m e n t e e m p í r i c a d i r i g i d a
a l o s g é r m e n e s m á s c o m u n e s . U n a vez o b t e n i d a l a s e n s i b i l i d a d d e l o s g é r -
m e n e s aislados e n c u l t i v o e l t r a t a m i e n t o p o d r á m o d i f i c a r s e s e g ú n estos
resultados.
• T r a t a m i e n t o e m p í r i c o : D e b i d o a l a e m e r g e n c i a d e S. pneumoniae r e s i s t e n t e
a antibióticos, el esquema inicial deberá incluir: cefalosporinas de 3 A

e s p o r á d i c a , es u n a p r á c t i c a c o m ú n i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r generación (ceftriaxona o cefotaxime) y vancomicina. Algunos autores

(iO m g / k g , cada 8 h s . p o r 14 días) ante l a sospecha c l í n i c a , a ú n c u a n d o r e c o m i e n d a n i n c l u i r r i f a m p i c i n a c o m o tercer agente p o r el t e m o r a q u e
t o d a v í a n o se h a y a c o n f i r m a d o e s t a e t i o l o g í a . E l 5 0 % d e l a s E H S p r e - los corticoides d i s m i n u y a n lap e n e t r a c i ó n de la v a n c o m i c i n a .

s e n t a a n o r m a l i d a d e s f o c a l e s e n l a T A C , p e r o l a R N M es m á s s e n s i b l e E n m a y o r e s d e 5 5 a ñ o s , e t i l i s t a s o i n m u n o s u p r i m i d o s se a g r e g a a m -
p a r a m o s t r a r las a l t e r a c i o n e s c a r a c t e r í s t i c a s e n l ó b u l o t e m p o r a l y s e c t o r p i c i l i n a p a r a c o b e r t u r a c o n t r a histeria monocytogenes. Para pacientes c o n
f r o n t o o r b i t a r i o . L aP C R e nL C R para V H S tiene u n a sensibilidad de p r o c e d i m i e n t o s n e u r o q u i r ú r g i c o s i n v a s i v o s , shunts d e L C R , o t r a u m a t i s m o
9 0 % y e s p e c i f i c i d a d d e I O O % . P u e d e h a b e r falsos n e g a t i v o s s i las m u e s - c r a n e o e n c e f á l i c o r e c i e n t e , es r e c o m e n d a b l e l a c o m b i n a c i ó n d e v a n c o -

t r a s se r e c o g e n m u y t e m p r a n o ( 2 4 - 4 8 h s . ) m u y t a r d e ( 1 0 - 1 4 d í a s ) o micina c o nceftazidima o cefepime.

luego del tratamiento. • C o r t i c o i d e s : D e b e n a d m i n i s t r a r s e 2 0 m i n u t o s antes d e l a p r i m e r a dosis

de A T B p a r a d i s m i n u i r la p r o d u c c i ó n de c i t o q u i n a s q u e desencadena la
• MENINGITIS VIRAL
Se p r e s e n t a c o n f i e b r e , c e f a l e a y m e n i n g i s m o . P u e d e h a b e r l e v e s o m n o l e n - l i s i s b a c t e r i a n a . S u u s o r e d u c e l a m o r t a l i d a d y las s e c u e l a s g r a v e s . Se u t i l i z a

cia, p e r o e l c o m p r o m i s o m a r c a d o d e l s e n s o r i o , al i g u a l q u e la presencia d e d e x a m e t a s o n a I O m g cada 6 hs., d u r a n t e 4 días.

signos d e foco o convulsiones o b l i g a n a c o n s i d e r a r diagnósticos a l t e r n a - • C r i t e r i o s de a d m i s i ó n a U T I : shock, d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o p r o g r e s i v o ,

tivos. E l L C R muestra u n p e r f i l i n f l a m a t o r i o c o npleocitosis l i n f o c i t a r i a . escala d e G l a s g o w < I O , i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s y c o n v u l s i o n e s .

Raramente puede haber m a y o r cantidad de p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) e n • Criterios de repunción: meningitis p o r micobacterias, espiroquetas,

las p r i m e r a s h o r a s , p e r o l u e g o v i r a a l p r e d o m i n i o d e m o n o m o r f o n u c l e a r e s h o n g o s , bacilos G r a m negativos o g é r m e n e s resistentes y s i n m e j o r í a

(MNF). c l í n i c a e n 4 8 - 7 2 hs.
o Q u i m i o p r o f i l a x i s : las p e r s o n a s e n c o n t a c t o e s t r e c h o c o n p a c i e n t e s c o n
• MENINGITIS SUBAGUDAS
E n o c a s i o n e s p l a n t e a n d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l a M A B . L a s causas e n f e r m e d a d p o r m e n i n g o c o c o t i e n e n riesgo de contagio, especialmente

p r i n c i p a l e s i n c l u y e n : t u b e r c u l o s i s , c r i p t o c o c o s i s , h i s t o p l a s m o s i s y sífilis. d u r a n t e l o s p r i m e r o s d í a s . E l c o n t a c t o í n t i m o se r e f i e r e a q u i e n e s h a b i -

Presentan u n a evolución más prolongada y u n L C R c o npleocitosis M N F t a n l a m i s m a casa o a q u e l l o s q u e t i e n e n u n c o n t a c t o p r o l o n g a d o e n u n

y g l u c o r r a q u i a n o r m a l o baja. A n t e su sospecha d e b e n solicitarse pruebas ambiente cerrado. L o s trabajadores de lasalud deben r e c i b i r q u i m i o -

diagnósticas específicas. p r o f i l a x i s e n caso d e h a b e r t e n i d o c o n t a c t o c o n s e c r e c i o n e s r e s p i r a t o -

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\ ^ 2 8 6 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neurología 2
&7Jt

r i a s . Se r e c o m i e n d a r i f a m p i c i n a v í a o r a l 6 0 0 m g c / l 2 h s . , p o r 2 d í a s o d e b i d o a q u e se h a c o m p r o b a d o u n m e j o r p r o n ó s t i c o c u a n d o se p r o c e d e
c i p r o f l o x a c i n a vía o r a l 7 5 ° m
g (dosis ú n i c a ) . d e este m o d o ( d e f i n i c i ó n o p e r a t i v a ) . T a m b i é n es u n E M E e l e s t a d o e n e l
q u e d o s o m á s c r i s i s se s u c e d e n s i n r e c u p e r a c i ó n c o m p l e t a d e l a c o n c i e n c i a
T A B L A 50.2: E S Q U E M A S T E R A P É U T I C O S EN J
durante elintervalo.
SITUACIÓN CLÍNICA A N T I B I Ó T I C O EMPÍRICO

Adultos inmunocompetentes < 55 anos ceftriaxona r vancomicina

Epidemiología y Etiología
Etilista, enfermedad debilitante ó > 55 años ceftriaxona r vancomicina + ampicilina
MAB intrahospitalaria, neurocirugía, TEC L a m o r t a l i d a d e s t i m a d a d e l E M E e n a d u l t o s es d e l I O a l 3 0 % . L o s p a c i e n t e s
ceftazidima + vancomicina + ampicilina
neutropénico, inmunosuprimido c o n u n p r i m e r e p i s o d i o t i e n e n u n alto riesgo de r e p e t i r l o y de desarrollar u n a
epilepsia crónica. S i b i e n la d u r a c i ó n del episodio tiene relación directa c o n

Penicilina 20-24 millones U c

/4 hs. N. meningitidis o H. influenzae 7 días e l p r o n ó s t i c o , e l f a c t o r q u e m a y o r i n f l u e n c i a t i e n e es l a causa s u b y a c e n t e .
Ampicilina 12 g c
/4 hs. L monocytogenes 21 días Es ú t i l c l a s i f i c a r a las causas d e s e n c a d e n a n t e s e n a g u d a s y c r ó n i c a s ,
Ceftriaxona 4-6 g c
/ 1 2 hs. Streptococcus pneumoniae 10 a 14 días p o r q u e hay diferencias e n el m a n e j o , la respuesta al t r a t a m i e n t o y el p r o -
Ceftazidina 6-12 g 7 8 hs. Bacilos G (-)oP. aeruginosa 21 días n ó s t i c o . ( T a b l a 51 - i )
Vancomicina 2 g 7 1 2 hs. Estafilococo aureus y Neumococo resistente 21 días
P r o c e s o s a g u d o s : l a s c r i s i s e n este g r u p o s o n m á s d i f í c i l e s d e c o n t r o l a r
a penicilina
y se a s o c i a n a u n a m o r t a l i d a d m á s e l e v a d a .
Bibliografía: Procesos crónicos: e n general la respuesta al t r a t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l
• Porpatto MA, Carlson D, Greca A. "Meningitis". En Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clíni- e n este g r u p o es b u e n a y l a r e c u p e r a c i ó n s a t i s f a c t o r i a . E s i m p o r t a n t e
ca. Rosario, Argentina, Editorial Corpus, 2005. tener e n cuenta que u n paciente c o nu n a enfermedad crónica, c o m o
• TunkelA, M Scheld. "Acute Meningitis". En: Mandell, Douglas and Benetfs. Principies and
u n a epilepsia, puede desencadenar u n E M E p o r u n a i n t e r c u r r e n c i a
Practice oflnfectious Diseases. 5 Ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.
th

•QuagliarelloVJ,WM S c h e l d . " ^ aguda q u e estuviera p a d e c i e n d o .

716.
• Van de Beek D, de Gans j, Tunkel AR, Wijdicks EFM. "Community-Acqu¡red Bacterial Menin-
gitis in Adults". N Engl J Med 2006;354:44-53.
• Metabólicas (hipoglucemia, hiperglucemia, trastornos
electrolíticos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, sepsis)
• Infecciones del SNC (encefalitis o meningoencefalitis)
• ACV (isquémico o hemorrágico)
•TEC
• Intoxicación por drogas
• Hipoxia

51. Estado de mal epiléptico ^Cirugía '^ ^' °^ VP* *^°^ ^

r e c n t e r S r e

• Epilepsia previa (discontinuación del tratamiento,

R A M Ó N FERRO intercurrencia)
• Etilismo crónico (intoxicación o abstinencia)
• Tumores del SNC (primarios o metastáticos)
Definición • ACV previo (el período de latencia hasta las crisis puede ser
E l e s t a d o d e m a l e p i l é p t i c o ( E M E ) es u n a e m e r g e n c i a m é d i c a . Se d e f i n e de semanas a años)
• TEC previo
c o m o u n a c r i s i s e p i l é p t i c a g e n e r a l i z a d a ( c o n v u l s i v a o n o c o n v u l s i v a ) q u e se
p r o l o n g a e n el t i e m p o . E lt i e m p o q u e debe d u r a r u n a crisis para d e f i n i r u n 5NC: sistema nervioso central; ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encéfalocraneano.
e s t a d o d e m a l e p i l é p t i c o es d e 2 0 a 3 0 m i n u t o s , p o r c u a n t o es e l p e r í o d o t r a s
el q u e c o m i e n z a a p r o d u c i r s e d a ñ o n e u r o n a l (definición fisiopatológica). Fisiopatología
S i n e m b a r g o , y c o n f i n e s p r á c t i c o s , e n l a a c t u a l i d a d se r e c o m i e n d a c o n s i - Si e l c o n t r o l d e u n E M E es d e m o r a d o , s o b r e v i e n e n t r a s t o r n o s d e l m e t a b o -
d e r a r y t r a t a r u n a c r i s i s c o m o E M E s i se p r o l o n g a p o r m á s d e 5 m i n u t o s , lismo n e u r o n a ! e i n j u r i a cerebral. Las crisis c o m p r o m e t e n la a u t o r r e g u -

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 288 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Neurología 2
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l a c i ó n vascular c e r e b r a l c a u s a n d o estados de h i p o x i a - i s q u e m i a , t r a s t o r n o s E l p r i n c i p a l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e l E M E c o n v u l s i v o es l a p s e u -
de l a r e g u l a c i ó n a u t o n ó m i c a h i p o t a l á m i c a e h i p e r t e n s i ó n endocraneana. o c r i s i s c o n v u l s i v a , q u e e n a l g u n a s s e r i e s a l c a n z a h a s t a e l 5 0 % d e t o d a s las
Complicaciones c o m o e l colapso cardiovascular, a r r i t m i a s , neumonía r e s u n c i o n e s . ( T a b l a $1.2,)
aspirativa e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r p e r p e t ú a n la i n j u r i a n e u r o n a l p o r . ESTADO DE MAL EPILÉPTICO NO CONVULSIVO:
h i p o x i a . T r a s t o r n o s m e t a b ó l i c o s , acidosis m e t a b ó l i c a cerebral y sistémica, \s h a b i t u a l m e n t e d i f í c i l d e d i a g n o s t i c a r . C o m o e l p a c i e n t e comatoso
hipertermia, rabdomiólisis, m i o g l o b i n u r i ay coagulación intravascular uede n o manifestar signos de crisis c o m i c i a l , e n t o d o paciente c o n
d i s e m i n a d a p u e d e n causar fracaso m u l t i o r g á n i c o . stado de c o m a n o explicado debe hacerse u n electroencefalograma
E E G ) . E n pacientes n o comatosos e lestado dem a l n o convulsivo p u e -
Clínica y diagnóstico e manifestarse p o r cambios de la personalidad, confusión e incluso
Diferenciaremos el E M E convulsivo del n o convulsivo: e l i r i o . O t r a s pistas s o n n i s t a g m o , d e s v i a c i ó n d el am i r a d a c o n j u g a d a ,
i . ESTADO DE MAL EPILÉPTICO CONVULSIVO: [ u c t u a c i o n e s d e l t a m a ñ o p u p i l a r (hipus), o manifestaciones motoras
S i es v i s t o d e s d e e l c o m i e n z o , e l p a c i e n t e n o r e s p o n d e a e s t í m u l o s y h a b i - stereotipadas (automatismos) como movimientos masticatorios o
t u a l m e n t e presenta crisis m o t o r a s obvias: m o v i m i e n t o s t ó n i c o s , c l ó n i c o s arpadeo rítmico.
o t ó n i c o - c l ó n i c o s . S i n e m b a r g o , c o n e l p a s a r d e l o s m i n u t o s , las m a n i f e s - E l e s t a d o d e m a l e p i l é p t i c o n o c o n v u l s i v o o c u r r e casi s i e m p r e e n p e r -
taciones p u e d e n volverse más sutiles y r e q u e r i r u n a o b s e r v a c i ó n cuidadosa. 3ñas c o n h i s t o r i a d e e p i l e p s i a .
A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r m o v i m i e n t o s d e escasa a m p l i t u d d e
los m ú s c u l o s d e l a cara, m a n o s , pies, o sólo u n n i s t a g m o r o t a t o r i o d e d i -
lanejo s e g ú n los diferentes escenarios
rección variable. • C r i s i s c o n v u l s i v a a i s l a d a : L a g r a n m a y o r í a d e las crisis c o n v u l s i v a s
C u a n d o n o se h a y a v i s t o e l c o m i e n z o d e l a t a q u e ( s i t u a c i ó n m á s f r e c u e n - son breves y a u t o l i m i t a d a s . D e b e n iniciarse medidas de c u i d a d o g e -
te) debe i n t e n t a r s e a b o r d a r a u n testigo e i n d a g a r sobre la i n s t a l a c i ó n de la n e r a l e s ( v e r m á s a d e l a n t e ) y e s p e r a r e l cese e s p o n t á n e o p o r e s p a c i o
crisis; p r i n c i p a l m e n t e o b t e n e r i n f o r m a c i ó n q u eo r i e n t e a d e t e r m i n a r si el de 2 a 3 m i n u t o s . N o d e b e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o s i n
i n i c i o f u e generalizado o p a r c i a l . L a presencia de aura precrítica, parálisis h a b e r e s p e r a d o este t i e m p o p r u d e n c i a l n i e n caso d e q u e haya c e d i d o
poscrítica (parálisis de T o d d ) , o p r o g r e s i ó n de la r e g i ó n i n i c i a l m e n t e i n - la crisis.

v o l u c r a d a , o r i e n t a n h a c i a u n a c r i s i s d e i n i c i o f o c a l . E s t o es i m p o r t a n t e p a r a o E M Ep r e m o n i t o r i o : Cuando e l n ú m e r o d e c r i s i s se v i e n e i n -
e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a s causas s u b y a c e n t e s , y a q u e e l i n i c i o p a r c i a l c r e m e n t a n d o e n f r e c u e n c i a , l a p o s i b i l i d a d d e q u e se e v o l u c i o n e a
obliga a c o n s i d e r a r u n a i n j u r i a c e r e b r a l focal, c o n p r o n ó s t i c o m á s grave. u n E M E es a l t a . E s t a s i t u a c i ó n se d e n o m i n a E M E p r e m o n i t o r i o y
E l E M E m i o c l ó n i c o consiste e n m o v i m i e n t o s rápidos, e s p a s m ó d i c o s , requiere t r a t a m i e n t o farmacológico para evitar la p r o g r e s i ó n a u n
q u e i n v o l u c r a n a áreas r e s t r i n g i d a s d e l c u e r p o y q u e p u e d e n ser d e s e n c a - EME establecido.
d e n a d o s p o r e s t í m u l o s e x t e r n o s , c o m o p i n c h a z o s , golpes, r u i d o s , flashes . E M E e s t a b l e c i d o : Se d e f i n e s e g ú n l o s c r i t e r i o s d i a g n ó s t i c o s c i t a d o s a l
d e l u z o l a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a m e c á n i c a . E s t e t i p o d e E M E se o b s e r v a t r a s c o m i e n z o . R e q u i e r e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o endovenoso de urgencia,
i n j u r i a s difusas al c e r e b r o , c o m o alteraciones metabólicas o h i p o x i a . q u e debe ser i n i c i a d o p o r los servicios de e m e r g e n c i a s m é d i c a s ( h o s p i t a -
larios oprehospitalarios).
. E M E r e f r a c t a r i o : Se d e f i n e c o m o u n E M E d e m á s 6 0 m i n u t o s d e d u r a -
Movimientos poco coordinados c i ó n e n e l q u e haya fracasado e l t r a t a m i e n t o de p r i m e r a l í n e a . R e q u i e r e
Hiperextensión del tronco
Oposición a la apertura ocular el m a n e j o e n ' u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y la c o n s u l t a a u n especialista
Rotación cefálica alternante en Neurología.
Flexión-extensión pélvica
Afectación generalizada con conciencia conservada . E M E n oconvulsivo sospechado: requiere u n E E Gy la consulta au n
Ausencia de relajación de esfínteres especialista e n N e u r o l o g í a .
Ausencia de lesiones por mordedura
Ausencia de traumatismos de jerarquía en caso de caída

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9 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
Medidas generales
EN TODOS LOS CASOS
1. C o l o c a r a l p a c i e n t e e n p o s i c i ó n s e m i p r o n a c o n l a c a b e z a m á s b a j a p a r a
evitar aspiración
2 . A s e g u r a r u n a vía aérea p e r m e a b l e u t i l i z a n d o u n d i s p o s i t i v o o r a l c o m o
u n a cánula de Mayo
3. A d m i n i s t r a r o x í g e n o a l I O O % c o n u n a m á s c a r a d e C a m p b e l l
4 . Considerar la seguridad d e le n t o r n o ; colocar almohadas y barandas.
N o sujetar c o n ataduras
5. C o n t r o l a r l o s signos vitales r e g u l a r m e n t e i n c l u y e n d o l a t e m p e r a t u r a
6. E x t r a e r m u e s t r a d e s a n g r e y a s e g u r a r u n a v í a e n d o v e n o s a ( v e r i f i c a r p e r -
m e a b i l i d a d y r e t o r n o ) e i n f u n d i r s o l u c i ó n salina al 9 % o
7. C o n t r o l e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o y o x i m e t r í a d e p u l s o ( c u a n d o e s t é n d i s -
ponibles)
8 . S o l i c i t a r pruebas de l a b o r a t o r i o : glucosa sérica, f u n c i ó n r e n a l , f u n c i ó n
hepática, electrólitos (Na , K , Cl", C a + + + +
y Mg + +
) , h e m o g r a m a , gases e n
s a n g r e y , c u a n d o sea n e c e s a r i o y p o s i b l e , d e t e r m i n a c i ó n d e n i v e l s é r i c o
d e d r o g a s a n t i c o m i c i a l e s o d e t ó x i c o s . E n caso d e h i p o c a l c e m i a s o l i c i t a r
albúmina
9. I n f u s i ó n d e t i a m i n a : d e b e a d m i n i s t r a r s e s i e m p r e a n t e s d e l a d e x t r o s a
p a r a n o exacerbar u n a p o s i b l e e n c e f a l o p a t í a de W e r n i c k e ( f r e c u e n t e e n
los E M E ) . I n f u n d i r I O O m g ( i a m p o l l a ) p o r vía e n d o v e n o s a (EV)
I O . I n f u s i ó n d e d e x t r o s a : d e b e d a r s e c u a n d o se h u b i e r e d e m o s t r a d o h i p o -
g l u c e m i a e n u n test r á p i d o o s i e m p r e q u e n o p u e d a descartarse. A d m i -
nistrar de 25 a
5 o
g de dextrosa E V
EN CASOS SELECCIONADOS: SE DEBERÁ PROCEDER SEGÚN LA SOSPECHA CONSI-
DERANDO:
1. C a l c i o : e n l a h i p o c a l c e m i a c o n s t a t a d a p o r l a b o r a t o r i o o c u a n d o sea
sospechada f u e r t e m e n t e (intervalo Q T p r o l o n g a d o e n el E C G o a n t e -
c e d e n t e d e u n a c i r u g í a r e c i e n t e d e t i r o i d e s o p a r a t i r o i d e s ) . Se a d m i -
nistrará I ó 2ampollas de gluconato deCa + +
( 9 0 m g de calcio elemental
p o r a m p o l l a ) e n 5 a I O m i n u t o s (ver capitulo trastornos del calcio).
2. C l o r u r o de sodio: lah i p o n a t r e m i a <120m E q / L puede desencadenar
u n E M E p a r t i c u l a r m e n t e refractario alt r a t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l . N o
debe i n i c i a r s e r e p o s i c i ó n e n é r g i c a s i n o hasta h a b e r r e c i b i d o c o n f i r -
m a c i ó n p o r l a b o r a t o r i o . Se p r o c e d e r á a l a i n f u s i ó n d e C I N a h i p e r -
t ó n i c o a l 3 % e n i n f u s i ó n lenta, t e n i e n d o c o m o objetivo alcanzar l a
m i t a d d e l déficit s é r i c o , l oq u e suele ser s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r las
c r i s i s . S i e m p r e t e n e r e n c u e n t a q u e las s o l u c i o n e s salinas h i p e r t ó n i c a s
son peligrosas, y lareposición excesivamente rápida puede p r o d u c i r
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Neurología 9*jJ 2
s o b r e c a r g a c a r d i o v a s c u l a r o d e s m i e l i n i z a c i ó n o s m ó t i c a d e l S N C (ver
capítulo trastornos del sodio).
Tratamiento farmacológico específico
TRATAMIENTO DEL E M E ESTABLECIDO
1 . L o r a z e p a m : es l a d r o g a d e p r i m e r a l í n e a e n e l E M E e s t a b l e c i d o . D e t i e n e
l a c r i s i s e n u n 6 0 a 9 0 % d e l o s casos. E s t a n e f e c t i v a c o m o e l d i a z e p a m p a r a
d e t e n e r las c r i s i s p e r o c o n m e n o r tasa d e r e c u r r e n c i a s . Se a d m i n i s t r a n d e 2
a 4 m g E V , a 2 m g / m i n u t o , d i l u i d o s e n agua destilada ( a m p o l l a s de 4 m g ) .
T r a s 5 m i n u t o s p u e d e r e p e t i r s e i g u a l e s q u e m a e n caso d e ser n e c e s a r i o . L o s
efectos indeseables s o n : s e d a c i ó n , d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i ó n .
E n las d o s i s y m o d o fijados es u n a d r o g a r a z o n a b l e m e n t e s e g u r a .
2 . D i a z e p a m : se u s a r á p o r v í a E V c u a n d o n o se d i s p o n g a d e l o r a z e p a m e n
el E M E establecido, o p o r vía rectal e n e l E M E p r e m o n i t o r i o . T i e n e u n a
e f e c t i v i d a d d e l 6 0 a l 8 0 % e n e l p r i m e r caso y d e l 7 0 % e n e l s e g u n d o .
T a n t o p o r E V c o m o p o r v í a r e c t a l , se a d m i n i s t r a e n d o s i s d e 5 a 2 O m g
d i l u i d o s e n agua destilada y e n i n f u s i ó n l e n t a ( a m p o l l a s d e I O m g ) . L o s
efectos indeseables s o n : s e d a c i ó n , d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i ó n ,
y s o n a l g o m á s f r e c u e n t e s q u e c o n e l l o r a z e p a m . C u a n d o sea u t i l i z a d o
p a r a t r a t a r u n E M E establecido s i e m p r e d e b e r á seguirse d e u n a carga d e
f e n i t o í n a p o r q u e las r e c u r r e n c i a s s o n f r e c u e n t e s . R e c o r d a r q u e c u a n d o
se r e a l i z a n i n f u s i o n e s e n d o v e n o s a s d e b e n z o d i a c e p i n a s s i e m p r e se d e b e
contar al a cabecera del paciente c o n e l e q u i p a m i e n t o necesario para
reanimación cardiopulmonar.
3. F e n i t o í n a ( d i f e n i l h i d a n t o í n a ) : d e b e u t i l i z a r s e e n e l E M E e s t a -
b l e c i d o c o m o c o a d y u v a n t e d e las b e n z o d i a z e p i n a s . L amitad de los
pacientes q u e n ohayan r e s p o n d i d o a benzodiazepinas responderán
a l a f e n i t o í n a . S e a d m i n i s t r a r á u n a d o s i s d e c a r g a d e 15 a 2 O m g / k g
diluida e n solución salina (precipita c o n la dextrosa) a 2 5 - 5 0 m g /
m i n u t o (ampollas de 100 m g ) . Debe monitorizarse lapresión arterial,
el E C G y l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d u r a n t e l a i n f u s i ó n , p o r e l riesgo
de h i p o t e n s i ó n , b l o q u e o cardíaco y d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a . Estos
efectos están d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n la v e l o c i d a d de i n f u s i ó n ,
de m o d o q u e , e n caso d e a p a r e c e r a l g u n o d e e l l o s , d e b e r e a l i z a r s e u n
régimen más lento.
S i a l c o n c l u i r l a c a r g a d e f e n i t o í n a n o h a n c e d i d o l a s c r i s i s , se r e c o -
m i e n d a hacer u n a segunda carga c o n l a m i t a d de l a dosis de l ap r i m e r a .
E l r é g i m e n será de 5 a I O m g / k g c o n la m i s m a velocidad de i n f u s i ó n .
 29 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurología 2
93J

n i t o í n a . L a e f e c t i v i d a d es s i m i l a r a l a d e las o t r a s d r o g a s . Se h a d e s c r i p t o
INICIO DE LA

CRISIS CONVULSIVA
q u e l a t e n d e n c i a a l a d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a y l a h i p o t e n s i ó n es m a y o r . E n
CRISIS CONVULSIVA AISLADA

( M E N O S D E 5' Y C E S E ESPONTÁNEO) caso d e u s a r l o , es n e c e s a r i o d i s p o n e r d e e q u i p a m i e n t o p a r a i n t u b a c i ó n

VÍA AÉREA PERMEABLE - 0 100%
2

o r o t r a q u e a l y a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a c o m o se m e n c i o n ó . L a d o s i s d e c a r g a
POSICIÓN ADECUADA

CSV (INCLUIDO T2) s e r á d e I O a 1 5 m g / k g a I O O m g / m i n u t o ( a m p o l l a s d e I O O m g ) . E n caso d e

MUESTRA DE SANGRE
n o h a b e r s i d o e f e c t i v o se a d m i n i s t r a r á u n a s e g u n d a c a r g a c o n 5 a I O m g /
VÍA ENDOVENOSA

ADMINISTRACIÓN SOLUCIÓN SALINA

kg d e p e s o c o n l a m i s m a v e l o c i d a d .

LAS C R I S I S N O C E D E N Tratamiento del EME refractario

E S P O N T Á N E A M E N T E T R A S 5' ESTADO DE M A L E P I L É P T I C O ESTABLECIDO
S i se h a c o m p l e t a d o e l e s q u e m a c o n las d r o g a s d e p r i m e r a l í n e a y n o h a c e -
( E N T R E 5' Y 6o' D E C R I S I S C O N T I N U A O M Á S
d i d o l a a c t i v i d a d c r í t i c a , se d e b e p r o c e d e r a d e r i v a r a l p a c i e n t e a u n a u n i d a d

c
DE 2 CRISIS S I N RECUPERACIÓN COMPLETA)

Ti A M I N A í o o m g EV
DEXTROSA 25-50 g EV
EN S E R V I C I O
de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a realizar u n a anestesia g e n e r a l , y c o n v o c a r a u n
j
EN BOLO J especialista e n N e u r o l o g í a . E l t r a t a m i e n t o c o n las d r o g a s antiepilépticas
debe c o n t i n u a r s e e ns i m u l t á n e o . Está i n d i c a d a la m o n i t o r i z a c i ó n d e l E E G

EMERGENCIA p o r l o m e n o s u n a vez a l d í a . E l o b j e t i v o d e l a a n e s t e s i a s e r á e l d e o b t e n e r e l
LORAZEPAM 2 A 4 mg EV A 2 mg/min cese d e l a a c t i v i d a d e p i l é p t i c a c l í n i c a y e l é c t r i c a .
( S I A L O S 5' N O C E D E N L A S C R I S I S 2 A 4 mg M Á S )
Las drogas anestésicas r e c o m e n d a d a s e n la a c t u a l i d a d s o n el m i d a z o l a m
e n i n f u s i ó n c o n t i n u a y e l p r o p o f o l . E l m i d a z o l a m se a d m i n i s t r a e n u n b o l o
Si L A S C R I S I S C E D E N Y S E C O R R I G E R Á P I D A M E N T E •
LAS C R I S I S •
L A C A U S A D E L EME PUEDE N O SER NECESARIO • i n i c i a l de 0 , 2 m g / k g a pasar l e n t a m e n t e , seguido d e u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a

1
CONTINÚAN ¡
OTRO TRATAMIENTO. S
de 0 , 7 5 a
I O u g / k g / m i n u t o . E l p r o p o f o l se u s a e n u n b o l o i n i c i a l de I a 2
m g / K g s e g u i d o d e u n a i n f u s i ó n d e 2 a I O m g / k g / h o r a . Estas d r o g a s t i e n e n l a
FENITOÍNA 20 mg/kg EV (EN SF) A 50 mg/min ventaja de p e r m i t i r u n a r á p i d a r e c u p e r a c i ó n tras su s u s p e n s i ó n , e n c o n t r a s t e
(SI N O CEDEN LAS CRISIS A L T E R M I N A R LA CARGA A D M I N I S T R A R

UNA SEGUNDA CARGA A 10 mg/kg A 50 mg/min) c o n l o que o c u r r e c o n los b a r b i t ú r i c o s .

L a anestesia d e b e r á m a n t e n e r s e p o r 12 a 2 4 h o r a s y l u e g o r e t i r a r s e
Si transcurrieron más de 60', o aparecen
g r a d u a l m e n t e c o n m o n i t o r e o E E G . E n caso d e c o n t i n u a r l a a c t i v i d a d
LAS C R I S I S
trastornos severos como hipertermia
CONTINÚAN
maligna, proceder directo a la anestesia. e l é c t r i c a c r í t i c a se r e a n u d a r á l a a n e s t e s i a p o r u n p e r í o d o m á s p r o l o n g a d o ,
s e g ú n cada caso.
FENOBARBITAL 20 mg/kg EV A 100 mg/min
(SI N O CEDEN LAS CRISIS A L T E R M I N A R LA C A R G A A D M I N I S T R A R Bibliografía
UNA SEGUNDA CARGA A io mg/kg A 100 mg/min) • Walter, Matthew. "Status epilepticus: an evidence based guide". British Medical Journal
EN U N I D A D D E 2005;331:673-7
TERAPIA INTENSIVA
LAS C R I S I S C O N T I N Ú A N
• Riviello Jr., Ashwal S, Hirtz D, Glauser T, Bailaban-Gil P, Kelley K, Morton LD Phillips S, S

Sloan E, Shinnar S. "Practice Parameter: Diagnostic assessment of the status epilepticus

Estado de mal epiléptico refractario
(más de 6o' y fracaso del tratamiento j (an evidence-based review)". Neurology 2006;67:1542-1550.
ANESTESIA CON de primera linea) • Heafield, MTE. "Managing status epilepticus". BMJ 2000;320:953-4.
PROPOFOL O MIDAZOLAM « Owenstein HL, BKAlldredge. "Status Epilepticus". New Engl J Med 1998;338:970-6.
9
Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status
epilepticus: frequency, risk factors, and impacton outcome. Arch Neurol 2002;59:205-10.
CSV: Control signos vitales

4 . F e n o b a r b i t a l : p u e d e ser usado t a m b i é n c o m o d ep r i m e r a línea e n

e l E M E e s t a b l e c i d o , p e r o l o s e s q u e m a s a c t u a l e s r e c o m i e n d a n q u e sea
u t i l i z a d o c u a n d o e l p a c i e n t e c o n t i n ú e c o n v u l s i v a n d o tras l a carga d e f e -

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Neurología 95 2

52. Traumatismo I I . D i a s t á t i c a s : a q u é l l a s e n las q u e se s e p a r a n las s u t u r a s c r a n e a n a s .

encéfalocraneano
I I I . D e s p l a z a d a s : c u a n d o a l g ú n f r a g m e n t o ó s e o se e n c u e n t r a d e p r i m i d o
h a c i a e l i n t e r i o r d e l c r á n e o . E s e l caso d e las f r a c t u r a s - h u n d i m i e n t o
y d e las h e r i d a s p e n e t r a n t e s p o r a r m a d e f u e g o . E s t a s a s u vez p u e d e n
R A M Ó N FERRO
ser c e r r a d a s , c u a n d o e l c u e r o c a b e l l u d o p e r m a n e c e i n t a c t o ( 2 0 % ) o
abiertas, c u a n d o existe s o l u c i ó n de c o n t i n u i d a d a través de u n a h e r i d a
Definición y epidemiología
t e g u m e n t a r i a ( 8 0 % ) . S i se a s o c i a n a l a c e r a c i ó n d e l a d u r a m a d r e ,
E l t r a u m a t i s m o e n c é f a l o c r a n e a n o ( T E C ) se d e f i n e c o m o c u a l q u i e r g o l p e
c o n s t i t u y e n u n a p u e r t a d e e n t r a d a p a r a i n f e c c i o n e s . E n g e n e r a l las
q u e i n v o l u c r e d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e a la cabeza. A b a r c a u n a m p l i o r a n g o
fracturas-hundimiento requieren resolución quirúrgica,
q u e v a d e s d e u n l e v e g o l p e h a s t a a q u e l e n e l q u e se i n s t a l a d i r e c t a m e n t e e l
b . F r a c t u r a s de l a b a s e d e l c r á n e o ( 3 0 % ) : éstas p r e s e n t a n u n f a c t o r a d i -
coma.
c i o n a l , q u e es e l d e p o d e r l e s i o n a r e s t r u c t u r a s v á s c u l o n e r v i o s a s , c o m o l o s
L o s t r a u m a t i s m o s d e c r á n e o graves s u p o n e n u n i m p o r t a n t e p r o b l e m a
p a r e s c r a n e a l e s , las a r t e r i a s c a r ó t i d a s i n t e r n a s y v e r t e b r a l e s , y l o s s e n o s
d e s a l u d . S o n l a p r i m e r a causa de d i s c a p a c i d a d e n p e r s o n a s m e n o r e s d e 4 0
v e n o s o s . C u a n d o se h a d e s g a r r a d o l a d u r a m a d r e , p u e d e n d a r l u g a r a
a ñ o s y , e n c o n t e x t o de a c c i d e n t e s de t r á n s i t o , l a s e g u n d a causa de m u e r t e e n
fístulas de L C R hacia los senos paranasales, hacia los c o n d u c t o s a u d i t i v o s
los países i n d u s t r i a l i z a d o s ( O M S ) .
o hacia la r i n o f a r i n g e . L a c o m u n i c a c i ó n del e n d o c r á n e o c o n el e x t e r i o r
E n l a m i t a d d e l o s casos e l T E C se d e b e r á a a c c i d e n t e s d e t r á n s i t o , y e n
puede p r o d u c i r neumoencéfalo.
la o t r a m i t a d a accidentes d e p o r t i v o s , de t r a b a j o o agresiones.
3. LESIONES INTRACRANEANAS:
E l p r o n ó s t i c o d e l p a c i e n t e está d e t e r m i n a d o p o r l a e x t e n s i ó n d e l p a -
L a s l e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s se c l a s i f i c a n fisiopatológicamente en primarias
r é n q u i m a e n c e f á l i c o d a ñ a d o i n i c i a l m e n t e , la edad y el estado n e u r o l ó g i c o
y s e c u n d a r i a s . L a s p r i m e r a s s o n a q u é l l a s q u e se p r o d u c e n i n m e d i a t a m e n -
a l m o m e n t o d e l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o . E s t a ú l t i m a es l a ú n i c a v a r i a b l e m o -
t e d e s p u é s d e l a a g r e s i ó n i n i c i a l . L a s l e s i o n e s s e c u n d a r i a s s o n las q u e se
d i f i c a b l e , p o r l o t a n t o es d e g r a n i m p o r t a n c i a q u e e l m é d i c o e s t é c a p a c i t a d o
p r o d u c e n d u r a n t e l a e v o l u c i ó n s u b s e c u e n t e . A l d a ñ o q u e p r o d u c e n estas
para hacer u n a correcta evaluación e iniciar el t r a t a m i e n t o adecuado en e l
l e s i o n e s , se l e a g r e g a e l q u e p u e d e n p r o d u c i r c o m p l i c a c i o n e s s i s t é m i c a s p o r
m e n o r tiempo posible.
h i p o x i a o h i p o p e r f u s i ó n . E l e f e c t o a d i t i v o de estos p r o c e s o s p u e d e r e s u l -
tar e n la m u e r t e d e l paciente, p o r l o t a n t o d e b e n diagnosticarse y tratarse
Fisiopatología
enérgicamente.
I m p o r t a n t e es c o n o c e r l o s d i f e r e n t e s p r o c e s o s p a t o l ó g i c o s q u e a f e c t a n a l
a. L e s i o n e s p r i m a r i a s :
p a c i e n t e c o n T E C , y sus p o s i b l e s c o n s e c u e n c i a s :
D a ñ o a x o n a l d i f u s o : a s í se d e n o m i n a a u n s e r i o c u a d r o q u e c u r s a c o n
1. LESIONES TEGUMENTARIAS: u n d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a severo ( G l a s g o w < 8 ) n o d e p e n d i e n t e de
L a l e s i ó n de los t e g u m e n t o s p e r i c r a n e a n o s n o suele revestir gravedad. S i n lesiones i s q u é m i c a s o expansivas. F i s i o p a t o l ó g i c a m e n t e asocia lesiones
e m b a r g o , d e b i d o aque el cuero cabelludo tiene u n a rica vascularización, h e - m i c r o h e m o r r á g i c a s o isquémicas e n el c u e r p o calloso, e n la p o r c i ó n
m o r r a g i a s n o c o n t r o l a d a s p u e d e n c o n d u c i r a u n estado de h i p o v o l e m i a . d o r s o l a t e r a l de la p r o t u b e r a n c i a y e d e m a a x o n a l reactivo asu desgarro.
2 . FRACTURA DE CRÁNEO: Es u n c u a d r o g r a v e , c o n u n a a l t a m o r t a l i d a d y r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r í a
Se c l a s i f i c a n s e g ú n s u l o c a l i z a c i ó n e n f r a c t u r a s d e l a b ó v e d a c r a n e a n a y d e d e las e v o l u c i o n e s a u n e s t a d o v e g e t a t i v o p e r s i s t e n t e .
la base d e l c r á n e o . H e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a : es l a l e s i ó n m á s f r e c u e n t e e n e l t r a u m a
a . F r a c t u r a s d e l a b ó v e d a c r a n e a n a ( 7 0 % ) : é s t a s , s e g ú n sus c a r a c t e r í s t i c a s , c r a n e a l c e r r a d o . L a g r a v e d a d d e p e n d e de la m a g n i t u d de sangre v o l c a d a
p u e d e n ser: a l e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . C u a n d o es m í n i m a , p u e d e s ó l o r e q u e r i r
I . L i n e a l e s : s o n las f r a c t u r a s d e c r á n e o m á s f r e c u e n t e s . R e p r e s e n t a n e l o b s e r v a c i ó n p o r el p o s i b l e d e s a r r o l l o de h i d r o c e f a l i a n o r m o t e n s i v a e n
8 0 % del total. H a b i t u a l m e n t e n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o específico, las s e m a n a s o m e s e s s u c e s i v o s . S i n e m b a r g o , c u a n d o es m a s i v a , p u e d e
p e r o d e b e n alertar sobre la p o s i b i l i d a d d eu n a c o l e c c i ó n i n t r a c r a - ocasionar h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a grave. A d e m á s conlleva riesgo
neana. de vasoespasmo y p r o d u c c i ó n de d a ñ o encefálico p o r i s q u e m i a .

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 2
9^ G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Neurólogo 2
97J

la P A M c o m o u na u m e n t o de la P I C atenían c o n t r a u n a P P C suficiente.
C o n t u s i ó n h e m o r r á g i c a : es u n a l e s i ó n n e c r o h e m o r r á g i c a y e d e m a t o s a
Es m u y i m p o r t a n t e q u e este f e n ó m e n o fisiopatológico sea c o n s i d e r a d o
f o c a l d e l p a r é n q u i m a c e r e b r a l q u e afecta g e n e r a l m e n t e a u n g i r o y a
p o r el m é d i c o de urgencias, puesto q u e de su correcto m a n e j o m é d i c o
la sustancia b l a n c a subyacente. Se l o c a l i z a n e n e l l u g a r d e l i m p a c t o
dependerá e n g r a n m e d i d a elpronóstico del paciente. E n el 9 0 % de los
( g o l p e ) o e n e l p o l o o p u e s t o ( c o n t r a g o l p e ) . Las áreas m á s afectadas
p a c i e n t e s c o n T E C c o n d e s e n l a c e f a t a l , se d e m u e s t r a d a ñ o i s q u é m i c o , y
s o n las s u p e r f i c i e s o r b i t a r i a s f r o n t a l e s y l o s p o l o s t e m p o r a l e s . U n a
e n l a g r a n m a y o r í a d e l o s casos se t r a t a d e f a c t o r e s e v i t a b l e s .
c a r a c t e r í s t i c a r e l e v a n t e es q u e s u e l e n a u m e n t a r c o n s i d e r a b l e m e n t e s u
t a m a ñ o e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l t r a u m a t i s m o .
Clínica
b. L e s i o n e s secundarias:
1. E s t a d o d e l a c o n c i e n c i a : se u t i l i z a l a escala d e C o m a d e G l a s g o w . ( T a b l a
E d e m a c e r e b r a l : es l a a c u m u l a c i ó n e x c e s i v a d e a g u a y s o l u t o s e n l o s
5 2 . l ) Esta c o n t e m p l a tres variables: l a a p e r t u r a o c u l a r , l a respuesta v e r b a l
• t e j i d o s c e r e b r a l e s . Se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e i n j u r i a d e l a
y l a r e s p u e s t a m o t o r a , y les o t o r g a p u n t a j e a c a d a caso q u e e n s u m a va d e s d e
barrera hematoencefálica y otros trastornos metabólicos celulares.
15 a 3 . Se h a d e m o s t r a d o q u e l a r e p u e s t a m o t o r a es l a q u e m e j o r p r e d i c e
P u e d e r e p r e s e n t a r u n a causa d e d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o p r o g r e s i v o y
los resultados finales d e l p a c i e n t e c o n T E C . Es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a
ocasionar hipertensión endocraneana grave.
q u e l a u t i l i z a c i ó n d e esta e s c a l a t e n d r á v a l i d e z s i e m p r e q u e se h u b i e r a n
H e m a t o m a e p i d u r a l ( o e x t r a d u r a l ) : es u n a c o l e c c i ó n d e s a n g r e s i t u a d a
asegurado oxigenación y flujo sanguíneo cerebral adecuados.
e n t r e e l c r á n e o y l a d u r a m a d r e . H a b i t u a l m e n t e se e n c u e n t r a a s o c i a d o
2 . S i g n o s o c u l a r e s : l u e g o d e l e s t a d o d e l a c o n c i e n c i a , se d e b e p r o c e d e r a l a
a u n a f r a c t u r a t e m p o r a l c o n l e s i ó n d e l a a r t e r i a m e n í n g e a m e d i a o sus
evaluación de los ojos del paciente.
r a m a s . C l í n i c a m e n t e s u e l e e v o l u c i o n a r c o n u n intervalo lúcido q u e c o n s i s -
te e n r e c u p e r a c i ó n d e l a c o n c i e n c i a tras l a p é r d i d a i n i c i a l , e i n s t a l a c i ó n
p o s t e r i o r d e u n n u e v o d e t e r i o r o y u n a h e m i p a r e s i a c o n t r a l a t e r a l . Esta
c l á s i c a p r e s e n t a c i ó n s ó l o e s t á p r e s e n t e e n l a m i t a d d e l o s casos. E n l a Espontánea 4
t o m o g r a f í a se v i s u a l i z a c o m o u n a l e s i ó n e x t r a c e r e b r a l h i p e r d e n s a c o n En respuesta a las palabras 3
el b o r d e i n t e r n o c o n v e x o . T o d o s los h e m a t o m a s e p i d u r a l e s c o n s t i t u y e n En respuesta al dolor 2
una urgencia neuroquirúrgica. Nula 1

H e m a t o m a s u b d u r a l : es u n a c o l e c c i ó n d e s a n g r e e n t r e l a d u r a m a d r e
A la orden verbal Obedece 6
y el t e j i d o cerebral subyacente. P u e d e n localizarse e n c u a l q u i e r parte Al estímulo doloroso Localiza 5
d e l a c a v i d a d c r a n e a l , p e r o es m á s f r e c u e n t e q u e l o h a g a n e n l a c o n - Retira 4
v e x i d a d . Se p r e s e n t a n e n u n I O % d e l o s T E C s e v e r o s , d e l o s q u e u n Respuesta flexora 3
2 0 % s o n b i l a t e r a l e s . E n l a t o m o g r a f í a se v i s u a l i z a c o m o u n a l e s i ó n Respuesta Extensora 2
Nula _ ^ ^ :.
extracerebral c o n el b o r d e i n t e r n o c ó n c a v o . L a d e n s i d a d depende de la
e v o l u c i ó n , s i e n d o h i p e r d e n s o e n l a fase a g u d a , i s o d e n s o e n l a s u b a g u d a Orientada
e h i p o d e n s o e n l a c r ó n i c a . S a l v o e n e l caso d e c o l e c c i o n e s p e q u e ñ a s , Conversación confusa 4
l a r e s o l u c i ó n es q u i r ú r g i c a . Palabras inapropiadas 3
H e m a t o m a intraparenquimatoso: s o n hemorragias intracerebrales Sonidos incomprensibles 2
Nula 1
mayores a u n v o l u m e n de 5 m i . S o n másfrecuentes e n los lóbulos
f r o n t a l e s y t e m p o r a l e s . H a s t a e n u n 2 0 % se a s o c i a n a c o a g u l o p a t í a s .
a . P u p i l a s : Se e x a m i n a r á n e l t a m a ñ o y l a r e a c t i v i d a d d e l a s p u p i l a s a l a
c. D a ñ o i s q u é m i c o s e c u n d a r i o : l a i s q u e m i a c e r e b r a l s e c u n d a r i a a h i p o x e -
luz (reflejo f o t o m o t o r d i r e c t o y consensuado). U n a anisocoria sugiere
m i a o a una presión de perfusión cerebral insuficiente puede p r o d u c i r
compresión del tercer par p o r herniación temporal. L amiosis bilateral
d a ñ o irreversible al p a r é n q u i m a encefálico. L a p r e s i ó n de prefusión
c o n reactividad puede presentarse e n lesiones protuberanciales o e n
c e r e b r a l ( P P C ) se d e f i n e c o m o l a d i f e r e n c i a e n t r e l a p r e s i ó n a r t e r i a l
las i n t o x i c a c i o n e s c o n o p i á c e o s . U n s í n d r o m e d e H o r n e r i n d i c a i n t e -
m e d i a ( P A M ) y la p r e s i ó n i n t r a c r a n e a n a ( P I C ) . T a n t o u n descenso de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neurología 2
9 9 ^

r r u p c i ó n de la vía s i m p á t i c a y o b l i g a a c o n s i d e r a r u n a l e s i ó n m e d u l a r
c. F r a c t u r a d e l a b a s e d e l c r á n e o a n t e r i o r : p r o d u c e u n h e m a t o m a q u e
cervical o u n a disección carotídea.
se d i s p o n e en anillo a l r e d e d o r d e l o s g l o b o s o c u l a r e s ( o j o s d e m a p a c h e ) ,
b . M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : s i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a c o n c i e n t e , se
rinorraquiay/o anosmia.
l e p e d i r á q u e siga c o n l a m i r a d a e l d e d o d e l e x p l o r a d o r . S i l o s m o v i -
d . F r a c t u r a de l a base de c r á n e o p o s t e r i o r : p u e d e manifestar equimosis
m i e n t o s s o n c o m p l e t o s , y n o aparece d i p l o p í a , n o serán necesarias
mastoidea (signo de B a t t l e ) y c o m p r o m i s o de los pares craneales V I I
m á s p r u e b a s . E n e l p a c i e n t e c o m a t o s o se b u s c a r á n l o s r e f l e j o s o c u -
y V I I I . U n a parálisis facial periférica peritraumática debe i n t e r p r e -
locefálicos y oculovestibulares. Su presencia indica i n d e m n i d a d del
t a r s e c o m o u n a f r a c t u r a d e p e ñ a s c o h a s t a q u e n o sea d e m o s t r a d o l o
t r o n c o cerebral.
contrario.
c. R e f l e j o c o r n e a l : este r e f l e j o t i e n e a f e r e n c i a d e l q u i n t o p a r y e f e r e n c i a
5 . S í n d r o m e s d e h e r n i a c i ó n e n c e f á l i c a : l a a p a r i c i ó n d e a l g u n o d e estos
d e l s é p t i m o . Se d e b e b u s c a r e n c a d a o j o c o n u n a l g o d ó n . Se conserva
s í n d r o m e s i m p l i c a u n a u r g e n c i a n e u r o q u i r ú r g i c a . T o d o s estos p u e d e n
p o s i t i v o i n c l u s o e n niveles p r o f u n d o s de c o m a y su ausencia sugiere
estar a c o m p a ñ a d o s d e l r e f l e j o de C u s h i n g ( h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , b r a -
u n pronóstico ominoso.
d i c a r d i a y r e s p i r a c i ó n i r r e g u l a r ) q u e es u n i n d i c a d o r i n e s p e c í f i c o de
3. S i g n o s m o t o r e s :
hipertensión endocraneana.
a. H e m i p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n h e m i c u e r p o p u e d e s e r c a u s a d a t a n t o
a . H e r n i a c i ó n d e u n c u s : se p r o d u c e p o r d e s c e n s o d e l u n c u s t e m p o r a l
p o r lesiones supratentoriales (cerebro) c o m o infratentoriales ( t r o n c o
a t r a v é s d e l a i n c i s u r a d e l t e n t o r i o . E l p r i m e r s i g n o es l a a g i t a c i ó n p r o -
e n c e f á l i c o , m é d u l a ) . E l c o m p r o m i s o de los m ú s c u l o s de la cara o r i e n t a
g r e s i v a . Se s i g u e d e d i l a t a c i ó n p u p i l a r y o f t a l m o p l e j í a h o m o l a t e r a l e s , y
h a c i a las p r i m e r a s .
l u e g o h e m i p l e j í a c o n t r a l a t e r a l . D u r a n t e este t r a n s c u r s o l a c o n c i e n c i a
b . P a r a p a r e s i a : s i b i e n es p o s i b l e q u e l e s i o n e s s u p r a t e n t o r i a l e s b i l a -
se d e t e r i o r a d e f o r m a p r o g r e s i v a ( a v e c e s r á p i d a m e n t e ) deviniendo
terales adyacentes a la línea m e d i a causen u n c u a d r o de paraparesia,
en coma.
ésta d e b e r á i n t e r p r e t a r s e i n i c i a l m e n t e c o m o u n a l e s i ó n m e d u l a r . E l
b . H e r n i a c i ó n c e n t r a l : se p r o d u c e p o r d e s c e n s o a t r a v é s d e l t e n t o r i o d e
hallazgo de u n n i v e l sensitivo y el c o m p r o m i s o e s f m t e r i a n o o r i e n t a r á n
estructuras diencefálicas (tálamo, hipotálamo, ganglios básales). Los
h a c i a esta ú l t i m a .
signos focales p u e d e n v a r i a r de a c u e r d o a la e s t r u c t u r a afectada, pero
c. M o n o p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n s o l o m i e m b r o p u e d e s e r c a u s a d a p o r
s o n constantes el d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a y los signos de h i p e r t e n s i ó n
lesiones e n el S N C , t a n t o supratentoriales c o m o i n f r a t e n t o r i a l e s , o p o r
e n d o c r a n e a n a p o r o b s t r u c c i ó n de la c i r c u l a c i ó n d e l L C R .
lesiones de los plexos nerviosos. U n e j e m p l o relativamente frecuente
c. H e r n i a c i ó n c e r e b e l o s a : e s t á c a u s a d o p o r m a s a s e n l a f o s a p o s t e r i o r
es l a l e s i ó n d e l p l e x o b r a q u i a l p o r f r a c t u r a d e s p l a z a d a d e l a c l a v í c u l a .
q u e p r o d u c e n e l d e s c e n s o d e las a m í g d a l a s c e r e b e l o s a s a t r a v é s d e l
E n este caso se t r a t a d e u n a p a r á l i s i s fláciday arrefléctica.
f o r a m e n m a g n o , c o m p r i m i e n d o el t r o n c o e n c e f á l i c o . Las m a n i f e s t a -
d. Respuesta e n flexión ( d e c o r t i c a c i ó n ) : consiste e n la flexión de los
c i o n e s se s u c e d e n r á p i d a m e n t e , c o m e n z a n d o p o r u n a a t a x i a c e r e b e l o s a
m i e m b r o s superiores y e x t e n s i ó n de los i n f e r i o r e s ante u n estímulo
y paresia de los sextos pares, hasta l l e g a r a u n a c u a d r i p l e j í a c o n s i g n o
d o l o r o s o . Este signo sugiere l e s i ó n de los h e m i s f e r i o s cerebrales.
de B a b i n s k i b i l a t e r a l y d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a .
e. R e s p u e s t a e n e x t e n s i ó n ( d e s c e r e b r a c i ó n ) : c o n s i s t e e n l a e x t e n s i ó n d e
d . H e r n i a c i ó n s u b f a l c i a l : se p r o d u c e p o r l e s i o n e s e x p a n s i v a s e n e l
los c u a t r o m i e m b r o s c o n p r o n a c i ó n de los s u p e r i o r e s ante u n e s t í m u l o
l ó b u l o f r o n t a l , q u e desplazan la c i r c u n v o l u c i ó n d e l c í n g u l o p o r d e -
d o l o r o s o . I m p l i c a u n a l e s i ó n q u e i n t e r r u m p e las c o n e x i o n e s e n t r e l a
b a j o d e l a h o z d e l c e r e b r o . L a m a y o r í a d e las v e c e s n o t i e n e e x p r e s i ó n
p r o t u b e r a n c i a y estructuras diencefálicas, l i b e r a n d o el t o n o e s p i n o -
c l í n i c a , p e r o c u a n d o se c o m p r i m e l a a r t e r i a c e r e b r a l a n t e r i o r p r o d u c e
c e r e b e l o s o . P o r l o t a n t o se i n t e r p r e t a c o m o l e s i ó n d e l t r o n c o c e r e b r a l .
d e b i l i d a d de la p i e r n a c o n t r a l a t e r a l y abulia.
4 . S i g n o s de f r a c t u r a de base de c r á n e o :
a. F r a c t u r a d e t e c h o d e ó r b i t a : p r o d u c e u n h e m a t o m a a l o l a r g o d e l m ú s - Clasificación clínica
c u l o elevador del p á r p a d o s u p e r i o r y e n el b o r d e s u p e r i o r c o n j u n t i v a l .
E l m a n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C se g u i a r á s e g ú n l a c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a y
b . F r a c t u r a de p i s o o r b i t a r i o : manifiesta u n a equimosis del párpado
s e g ú n los hallazgos e n los estudios c o m p l e m e n t a r i o s . Para p o d e r efectuar
i n f e r i o r y r e b o r d e i n f e r i o r de la ó r b i t a .
esta c l a s i f i c a c i ó n d e b e n r e u n i r s e l o s s i g u i e n t e s e l e m e n t o s :

ERRNVPHGLFRVRUJ
 3 0 0
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurología 3°^J

Manejo s e g ú n los diferentes escenarios

1. E s t a d o d e l a c o n c i e n c i a : p u n t u a c i ó n e n l a escala d e c o m a d e G l a s g o w
2. Presencia o ausencia de: p é r d i d a de la conciencia d u r a n t e el hecho, ETAPA PREHOSPITALARIA ( G r á f i c o 52.1):

a m n e s i a d e l o o c u r r i d o , cefalea, v ó m i t o s , v é r t i g o E l t r a t a m i e n t o del paciente c o n T E C debe comenzar i n m e d i a t a m e n t e de

3. P r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s i g n o s f o c a l e s e n l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a n e u r o l ó g i c a o c u r r i d o , y n o c u a n d o e l p a c i e n t e l l e g u e a l h o s p i t a l . Es m u y i m p o r t a n t e
4 . Presencia o ausencia de signos de f r a c t u r a de cráneo q u e e l m é d i c o d e e m e r g e n c i a s p r e h o s p i t a l a r i a s e s t é f a m i l i a r i z a d o c o n este
5. P r e s e n c i a o ausencia d e factores d e r i e s g o : c o a g u l o p a t í a s o t r a t a m i e n t o c o n c e p t o , ya q u e d e s u c o r r e c t o a c c i o n a r d e p e n d e r á , e n b u e n a p a r t e , e l
anticoagulante p r e v i o , e t i l i s m o c r ó n i c o , abuso de drogas, epilepsia p r e - pronóstico del paciente.
via, antecedentes n e u r o q u i r ú r g i c o s y pacientes ancianos incapacitados C o m o e n t o d o i n d i v i d u o t r a u m a t i z a d o e l c o m i e n z o d e l a asistencia d e b e
C o n t o d o s l o s e l e m e n t o s c l í n i c o s r e c a b a d o s se c l a s i f i c a a l o s p a c i e n t e s c o n estar s i g n a d o p o r el A B C D E b á s i c o :
TEC según: a. V i a a é r e a y o x i g e n a c i ó n : a s e g u r a r l a p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a m e -
1. T E C l e v e : G l a s g o w 1 4 y 1 5 : d i a n t e e l u s o d e c á n u l a s o r o f a r í n g e a s o n a s o f a r í n g e a s . S i es n e c e s a r i o
• G r u p o O: G l a s g o w d e 15 ( p a c i e n t e o r i e n t a d o e n t i e m p o y e s p a c i o ) , s i n proceder a la intubación orotraqueal. Debe siempre cuidarse de n o
p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , n i a m n e s i a , n i cefalea d i f u s a , n i v ó m i t o s . P u e - m o v i l i z a r la c o l u m n a cervical d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o .
de h a b e r d o l o r e n el sitio de i m p a c t o , h e m a t o m a cefálico o v é r t i g o . b . M e c á n i c a v e n t i l a t o r i a y e n t r a d a d e a i r e : evaluar la e n t r a d a d e aire e n
• G r u p o I : G l a s g o w d e 15 ( p a c i e n t e o r i e n t a d o e n t i e m p o y e s p a c i o ) , ambos h e m i t ó r a x y d i a g n o s t i c a r h e m o t ó r a x y/o n e u m o t o r a x . Proceder
c o n p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , y / oamnesia, y / o cefalea difusa, y / o en consecuencia.
vómitos c. C i r c u l a c i ó n : c o l o c a r v í a p e r i f é r i c a d e l m a y o r c a l i b r e p o s i b l e y a d m i n i s -
G r u p o 2 : G l a s g o w d e 14 ( p a c i e n t e d e s o r i e n t a d o ) trar deinicio 2 L desolución fisiológica. E l o b j e t i v o será e l de m a n t e n e r
2 . T E C m o d e r a d o : G l a s g o w d e 9 a 13 u n a p r e s i ó n sistólica > 9 0 m m H g .

3- T E C g r a v e : G l a s g o w i g u a l o m e n o r a 8
Clasificación tomográfica
L a t o m o g r a f í a i n i c i a l a p o r t a i m p o r t a n t e s datos p a r a diagnosticar colec-
ciones i n t r a c r a n e a n a s , fracturas óseas e h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a . Para
esta ú l t i m a se u t i l i z a l a escala d e M a r s h a l l , q u e se b a s a e n e l e s t a d o d e l a s
cisternas p e r i m e s e n c e f á l i c a s , e l d e s p l a z a m i e n t o d e l a l í n e a m e d i a y la p r e -
s e n c i a d e c o l e c c i o n e s i n t r a c r a n e a n a s . E n b a s e a e s t o s d a t o s se c o m p o n e l a
clasificación:
• M a r s h a l l I: s i n s i g n o s d e p a t o l o g í a
• M a r s h a l l 2 : cisternas visibles, desviación de la línea m e d i a m e n o r o i g u a l
a 5 m m y ausencia delesiones de densidad a u m e n t a d a o m i x t a
• M a r s h a l l 3: c i s t e r n a s c o m p r i m i d a s o a u s e n t e s , d e s v i a c i ó n d e l a l í n e a m e -
dia m e n o r o igual a 5 m m y ausencia d elesiones i n t r a p a r e n q u i m a t o s a s
mayores a 2 5 m i de v o l u m e n
• M a r s h a l l 4- desviación de l alínea m e d i a m a y o r a 5 m m y ausencia de l e -
siones i n t r a p a r e n q u i m a t o s a s mayores a 2 5 m i de v o l u m e n
E x i s t e u n a r e l a c i ó n d i r e c t a e n t r e e l g r a d o d e esta c l a s i f i c a c i ó n y l a
mortalidad, siendo m e n o r a u nI O % para eltipo I y mayor al5 0 % para
el t i p o 4 -
d . D i s c a p a c i d a d : e x a m e n n e u r o l ó g i c o r á p i d o c o n s i s t e n t e e n escala d e c o m a
de Glasgow, r e a c t i v i d a d p u p i l a r y reflejos oculares.
e. E x p o s i c i ó n y e v a l u a c i ó n s e c u n d a r i a : e x p l o r a c i ó n y d i a g n ó s t i c o d e l e -
siones que n o c o m p r o m e t e n la v i d a .
A d e m á s se d e b e p r o c e d e r a l a i n m o v i l i z a c i ó n d e l r a q u i s c o n c o l l a r d e
F i l a d e l f i a y tabla e s p i n a l r í g i d a , i n m o v i l i z a c i ó n de f r a c t u r a s de los m i e m b r o s
y , c u a n d o sea n e c e s a r i o , t r a t a r e l d o l o r . E s i m p o r t a n t e n o u t i l i z a r f á r m a c o s
que causen d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a n i sedación.
ETAPA HOSPITALARIA ( G r á f i c o 5 2 . 2 ) :
I. E n t o d o s l o s c a s o s l o s o b j e t i v o s i n i c i a l e s s o n
a. R e e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e s e g ú n e l A B C D E : n o es i n f r e c u e n t e q u e
e l p a c i e n t e c a m b i e l o s r e q u e r i m e n t o s d u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s . A s í ,
p u e d e n ser n e c e s a r i a s i n t e r v e n c i o n e s s o b r e la vía a é r e a o s o b r e e l estado
h e m o d i n á m i c o que n ohabían sido requeridas previamente.
b . D i a g n ó s t i c o d e s i t u a c i ó n : Se d e b e i n d a g a r s o b r e l a c i n é t i c a d e l t r a u -
ma, contexto, individuos involucrados, lugar del siniestro, tiempo
t r a s c u r r i d o hasta e l t r a s l a d o y p r o c e d i m i e n t o s efectuados e n l a fase
prehospitalaria.

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 3 0 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurología

a . T E C l e v e - G r u p o O ( G l a s g o w 15, s i n p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , n i a m n e -
No movilizar la columna cervical en la evaluación ni retirar la inmovilización hasta descartar lesiones. sia, n i c e f a l e a d i f u s a , n i v ó m i t o s y c o n e x a m e n f í s i c o n e u r o l ó g i c o n o r m a l ) :
No utilizar fármacos con efecto sedante. estos p a c i e n t e s p u e d e n s e r o b s e r v a d o s e n e l s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a s p o r 6
No utilizar soluciones dextrosadas.
No utilizar glucocorticoides en ninguna fase del tratamiento. hs. y luego r e c i b i r el alta h o s p i t a l a r i a c o n pautas de a l a r m a .
No realizar punción lumbar inicialmente. b . T E C l e v e - G r u p o I ( G l a s g o w 15, c o n p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , o
No colocar vendajes cefálicos apretados en casos de traumatismo abierto.
a m n e s i a , o cefalea d i f u s a , o v ó m i t o s y c o n e x a m e n físico neurológico

Es i m p o r t a n t e a d e m á s , c o n s i d e r a r q u e u n p r o c e s o p a t o l ó g i c o prece- n o r m a l ) : e n e s t o s c a s o s se r e c o m i e n d a h a c e r r a d i o g r a f í a s d e cráneo

d e n t e p u e d e h a b e r sido el causante d e l t r a u m a t i s m o , c o m o u n accidente ( f r e n t e y p e r f i l ) y de c o l u m n a cervical ( f r e n t e , p e r f i l y t r a n s o r a l ) . S i s o n

cerebrovascular, u n a crisis convulsiva, u n i n f a r t o de m i o c a r d i o o i n t o x i c a - n e g a t i v a s se o b s e r v a r á a l p a c i e n t e p o r 2 4 h s . y l u e g o p o d r á d á r s e l e e l a l t a

c i o n e s a g u d a s . P o r eso se d e b e r e c a b a r i n f o r m a c i ó n s o b r e l o s a n t e c e d e n t e s c o n p a u t a s d e a l a r m a . S i las r a d i o g r a f í a s m u e s t r a n t r a z o s f r a c t u r a r l o s y / o

p a t o l ó g i c o s , h á b i t o s , c o n s u m o de f á r m a c o s , a l c o h o l o sustancias p r o h i b i d a s desplazamientos d e b e r á realizarse u n a t o m o g r a f í a de c r á n e o c o n v e n t a n a

y p r o c e d e r c o n la m e t o d o l o g í a diagnóstica según c o r r e s p o n d a . para p a r é n q u i m a encefálico y hueso (o derivar al paciente a u n c e n t r o

U n a g r a n c a n t i d a d de pacientes c o n T E C presenta a d e m á s , u n c u a d r o de q u e d i s p o n g a d e este m é t o d o ) . S i es n e g a t i v a se o b s e r v a r á a l p a c i e n t e p o r

p o l i t r a u m a t i s m o . E n e s t o s casos se d e b e n r e a l i z a r l o s p r o t o c o l o s r a d i o l ó g i - 2 4 h s . y l u e g o se l e d a r á e l a l t a c o n p a u t a s d e a l a r m a . E n caso d e q u e l a

cos c o r r e s p o n d i e n t e s ( t ó r a x d e f r e n t e , p a n o r á m i c a d e c a d e r a , c e r v i c a l e s d e t o m o g r a f í a m u e s t r e alteraciones, d e b e r á i n t e r n a r s e al p a c i e n t e y s o l i c i t a r

frente, p e r f i l y t r a n s o r a l ) y actuar e n consecuencia. S ó l o p o d r á n retirarse el la c o n s u l t a c o n u n especialista e n N e u r o c i r u g í a (o d e r i v a r a u n c e n t r o

c o l l a r d e F i l a d e l f i a y l a t a b l a e s p i n a l c u a n d o se h u b i e r a n d e s c a r t a d o l e s i o n e s neuroquirúrgico).

e n la c o l u m n a cervical. D u r a n t e e l p e r í o d o de o b s e r v a c i ó n ( e n c u a l q u i e r caso) d e b e r á evaluarse

E n t o d o s l o s casos se d e b e e x t r a e r u n a m u e s t r a d e s a n g r e p a r a a n a l i z a r el estado de la c o n c i e n c i a y los signos vitales cada 3 0 m i n u t o s .

y solicitar h e m o g r a m a , electrólitos, glucemia, f u n c i ó n renal, plaquetas y c. T E C l e v e - G r u p o 2 ( G l a s g o w 1 4 ) : e n t o d o s l o s casos se d e b e r á h a c e r u n a

t i e m p o s de c o a g u l a c i ó n . t o m o g r a f í a . S e g ú n sus r e s u l t a d o s se p r o c e d e r á c o m o e n e l p u n t o a n t e r i o r .

c . D e t e c c i ó n d e l e s i o n e s i n t r a c r a n e a n a s : Se u t i l i z a r á e l e s q u e m a d i a g n ó s - d. S i t u a c i o n e s especiales:

t i c o s e g ú n l a c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a ( v e r m á s a d e l a n t e ) , a p a r t i r d e l a q u e se S i e n c u a l q u i e r a d e l o s g r u p o s se c o n s t a t a n f a c t o r e s d e r i e s g o , o s i g n o s

d e c i d i r á si el p a c i e n t e r e q u e r i r á i n t e r n a c i ó n , r a d i o g r a f í a s , tomografía, c l í n i c o s de f r a c t u r a de base de c r á n e o (ver m á s a r r i b a ) , d e b e r á hacerse la

cuidados intensivos, neurocirugía. tomografía.

d. P r e v e n i r o t r a t a r e l daño isquémico s e c u n d a r i o : P r e v e n i r el d a ñ o • E n caso d e p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s d e l a c o a g u l a c i ó n ( s o b r e t o d o e n

i s q u é m i c o s e c u n d a r i o i m p l i c a garantizar adecuadas o x i g e n a c i ó n s a n g u í - h e m o f í l i c o s ) se h a r á u n a t o m o g r a f í a a l i n g r e s o , se o b s e r v a r á p o r 2 4 h s .

nea y p r e s i ó n de p e r f u s i ó n c e r e b r a l . D e b e n c o m b a t i r s e e n é r g i c a m e n t e la ( e n caso d e t o m o g r a f í a n e g a t i v a ) y l u e g o se p r a c t i c a r á u n a s e g u n d a t o -

h i p o t e n s i ó n arterial y la h i p o x i a i n t e n t a n d o que el paciente permanezca m o g r a f í a a n t e s d e l a l t a h o s p i t a l a r i a . E n e l caso d e l p a c i e n t e h e m o f í l i c o

d u r a n t e t o d a la a t e n c i ó n c o n u n a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a ( P A M ) > 9 0 se d e b e r á h a c e r u n a c o n s u l t a c o n u n e s p e c i a l i s t a e n h e m a t o l o g í a , y a q u e

m m H g y con una Pa0 > a 6 0 m m H g . A d e m á s debe prevenirse o tratarse s u e l e ser n e c e s a r i a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e f a c t o r e s d e l a c o a g u l a c i ó n .

2

l a h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a (ver más adelante). • L o s p a c i e n t e s q u e c u m p l a n c r i t e r i o s p a r a e l G r u p o O, p e r o q u e p r e s e n -

2. Manejo del paciente c o n T E C leve t e n u n a h e r i d a c o r t a n t e de relevancia e n el c u e r o c a b e l l u d o , d e b e r á n

ser t r a t a d o s c o m o d e l G r u p o I.
El manejo del paciente con T E C leve ofrece algunas d i f i c u l t a d e s de
p r o c e d i m i e n t o . L a m e t o d o l o g í a de e s t u d i o d e b e ser l o s u f i c i e n t e m e n t e 3. M a n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C m o d e r a d o o g r a v e

p r e c i s a c o m o p a r a q u e n o sean pasadas p o r a l t o l e s i o n e s i n t r a c r a n e a n a s T o d o s l o s p a c i e n t e s c o n G l a s g o w i g u a l o i n f e r i o r a 13 r e q u e r i r á n u n a t o -

asintomáticas (al m e n o s de c o m i e n z o ) , y s u f i c i e n t e m e n t e m o d e r a d a c o m o m o g r a f í a , la e v a l u a c i ó n de u n n e u r o c i r u j a n o y u n a u n i d a d de cuidados

p a r a h a c e r u n uso r a c i o n a l de los m é t o d o s d i a g n ó s t i c o s d i s p o n i b l e s . Para intensivos.

e n c o n t r a r este e q u i l i b r i o , a c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a p r o c e d e r d e l s i - a. E s t a d o h e m o d i n á m i c o : el o b j e t i v o será m a n t e n e r l a P P C p o r e n c i m a de

guiente m o d o : 7 0 m m H g , l a n o r m o v o l e m i a y u n a a d e c u a d a o x i g e n a c i ó n c e r e b r a l . D e ser

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 3 ° 4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
n e c e s a r i o , se i n f u n d i r á n c o n c e n t r a d o s d e g l ó b u l o s r o j o s o s a n g r e e n t e r a
para m a n t e n e r u n h e m a t o c r i t o p o r e n c i m a de 3 0 y u n a h e m o g l o b i n a p o r
e n c i m a d e I O g / d l . Se h a c o m p r o b a d o d e m o d o f e h a c i e n t e q u e c o n estas
m e d i d a s será sustancialmente m e j o r el resultado f i n a l .
b. Hipertensión endocraneana:
I . P o s i c i ó n : el paciente debe colocarse c o n la cabecera de la cama a
30 o
y c o n la cabeza c e n t r a d a c o n r e s p e c t o al t r o n c o y l i g e r a m e n t e
e x t e n d i d a , f a v o r e c i e n d o el r e t o r n o v e n o s o .
I I . H i p e r v e n t i l a c i ó n : este r e c u r s o d e b e r á u t i l i z a r s e s ó l o p o r p e r í o d o s
breves, y n u n c a e n f o r m a p r o l o n g a d a , puesto que p u e d e compro-
m e t e r l a p e r f u s i ó n c e r e b r a l p o r i s q u e m i a . Se r e s e r v a r á p a r a casos d e
d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o agudo o c u a n d o la h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a
sea r e f r a c t a r i a a o t r o s t r a t a m i e n t o s .
I I I . M o n i t o r e o i n v a s i v o d e P I C : está i n d i c a d o e n :
• Glasgow < 8 l u e g o de u n a r e a n i m a c i ó n adecuada
• C u a n d o se r e q u i e r e a s i s t e n c i a m e c á n i c a v e n t i l a t o r i a p o r e l e s t a d o
n e u r o l ó g i c o o p o r t r a u m a t i s m o de tórax
• C u a n d o hay signos t o m o g r á f i c o s de h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a s i n
lesiones q u i r ú r g i c a s o tras su e v a c u a c i ó n .
I V . M a n i t o l : es e f e c t i v o p a r a t r a t a r l a P I C e l e v a d a e n e l T E C . Se h a s u -
g e r i d o q u e s u e f e c t i v i d a d a u m e n t a c u a n d o se l o a d m i n i s t r a e n b o l o .
L a d o s i s es d e I g / k g . S i e m p r e se d e b e r á c o m p r o b a r u n a f u n c i ó n r e n a l
adecuada antes de u t i l i z a r l o .
V . D i u r é t i c o s : p u e d e n utilizarse c o m o coadyuvantes del m a n i t o l para
r e d u c i r l a P I C . Se u t i l i z a f u r o s e m i d a p o r v í a i n t r a v e n o s a e n d o s i s d e
20 ó 4 0 mg.
V I . S e d a c i ó n : e n casos d e h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a r e f r a c t a r i a a l t r a t a -
m i e n t o , y c o n e l p a c i e n t e e n a s i s t e n c i a r e s p i r a t o r i a , se p u e d e n u t i l i z a r
b a r b i t ú r i c o s , b e n z o d i a c e p i n a s u o p i á c e o s a altas d o s i s . E n l a a c t u a l i d a d
se p r e f i e r e e l f e n t a n i l o a d o s i s d e 5O p g / k g e n i n f u s i ó n c o n t i n u a .
V I I . Craniectomía descompresiva: este r e c u r s o neuroquirúrgico
p o d r á utilizarse c u a n d o h u b i e r a fracasado el t r a t a m i e n t o m é d i c o , e n
p a c i e n t e s j ó v e n e s c o n signos de h e r n i a c i ó n t r a n s t e n t o r i a l y s i n masas
intracraneanas significativas.
c. C o m p l i c a c i o n e s sistémicas:
I . S í n d r o m e de respuesta i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a : m u c h o s pacientes
con T E C m o d e r a d o o grave p r e s e n t a n u n t o n o catecolaminérgico
i n c r e m e n t a d o , cuya m a g n i t u d está d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a
s e v e r i d a d d e l d a ñ o e n c e f á l i c o . Esta s i t u a c i ó n p u e d e p r o d u c i r d a ñ o
m i o c á r d i c o y a r r i t m i a s , q u e d e b e r á n ser t r a t a d o s a p r o p i a d a m e n t e .
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Neurología 3°5¿
I I . E d e m a p u l m o n a r n e u r o g é n i c o : constituye una variante del sín-
d r o m e de distrés r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o ( S D R A ) . Suele instalarse tras
2 4 a 4 8 h s . d e l t r a u m a t i s m o . E l t r a t a m i e n t o es l a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a
m e c á n i c a c o n p r e s i ó n p o s i t i v a a l final d e l a e s p i r a c i ó n .
I I I . C o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a : é s t a es u n a f r e c u e n t e
c o m p l i c a c i ó n , c l í n i c a o s u b c l í n i c a , q u e se p r o d u c e p o r l i b e r a c i ó n
encefálica de f o s f o l i p o p r o t e í n a s q u e i n t e r f i e r e n c o n los factores de
la c o a g u l a c i ó n . E l t r a t a m i e n t o i m p l i c a la a d m i n i s t r a c i ó n de plasma
fresco y la r e p o s i c i ó n de factores.
I V . S í n d r o m e de s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r é t i c a :
es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e h i p o n a t r e m i a e n p a c i e n t e s c o n T E C . E l
cuadro incluye n a t r e m i a < 130 m E q / L , sodio u r i n a r i o > 2 0 m E q / L ,
e u v o l e m i a y a u s e n c i a d e e d e m a s . S i l a h i p o n a t r e m i a es l e v e se t r a t a
c o n r e s t r i c c i ó n h í d r i c a . E n casos e n q u e l a n a t r e m i a e s t é p o r d e b a j o
d e 1 2 5 m E q / L se d e b e r á r e p o n e r s o d i o .
d. Convulsiones postraumáticas y prevención p r i m a r i a a n t i c o n v u l s i -
v a n t e : L a s c r i s i s c o n v u l s i v a s e n e l T E C se c l a s i f i c a n e n i n m e d i a t a s ( e n e l
m o m e n t o d e l t r a u m a ) , precoces ( e n la p r i m e r semana) o tardías (luego de
l a p r i m e r a s e m a n a ) . Estas ú l t i m a s se a s o c i a n a l d e s a r r o l l o d e u n a e p i l e p s i a
u l t e r i o r . C u a n d o se p r o d u c e u n a c r i s i s c o n v u l s i v a es n e c e s a r i o i n i c i a r t r a -
t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l , p u e s t o q u e l a tasa d e r e c u r r e n c i a s es a l t a . L a d r o g a
d e e l e c c i ó n es l a d i f e n i l h i d a n t o í n a , q u e se u s a r á c o n u n a c a r g a i n i c i a l de 2 O
m g / k g y l u e g o u n dosis de m a n t e n i m i e n t o de 3 0 0 m g / d í a . E l uso de a n t i -
c o n v u l s i v a n t e s e n la p r e v e n c i ó n p r i m a r i a de c o n v u l s i o n e s e n el p a c i e n t e
c o n T E C es c o n t r o v e r t i d o . S i n e m b a r g o , r e s u l t a r a z o n a b l e s u u s o c u a n d o
existan lesiones i n t r a c r a n e a n a s que i n v o l u c r e n la corteza cerebral, c o m o
hematomas extracerebrales, heridas penetrantes, contusiones y fracturas-
h u n d i m i e n t o , d o n d e u n a crisis convulsiva p u e d e resultar catastrófica.
C u a n d o n o se h u b i e r e n p r o d u c i d o c r i s i s , l a m a y o r í a d e l o s a u t o r e s s u g i e r e n
r e t i r a r el t r a t a m i e n t o tras la p r i m e r a semana. C u a n d o h u b i e r a h a b i d o crisis
t e m p r a n a s , e l t r a t a m i e n t o se p r o l o n g a d e I a 3 m e s e s .
e. H i p o t e r m i a t e r a p é u t i c a : L a h i p o t e r m i a m o d e r a d a y adecuadamente
c o n t r o l a d a p u e d e r e s u l t a r beneficiosa e n el r e s u l t a d o final del paciente
conTEC.
f . P r e v e n c i ó n d e t r o m b o s i s v e n o s a s : e n l a fase a g u d a , y d u r a n t e las p r i -
m e r a s 7 2 h s se p r e f e r i r á n l a s m e d i a s e l á s t i c a s . P a s a d o e s t e p e r í o d o se
p o d r á n u t i l i z a r dosis profilácticas de h e p a r i n a o h e p a r i n o i d e s de bajo
peso m o l e c u l a r .
 306 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Traumatismo raquimedular
G R Á F I C O 5 2 , 1 ; M A D E J O D E L PACIENTE CON TEC

ETAPA P R E H O S P I T A L A R I A
VÍA AEREA Y VENTILACIÓN

ESTADO HEMODINÁMICO
Epidemiología
ESCALA D E C O M A D E G L A S G O W

INMOVILIZACIÓN DEL RAQUIS E l t r a u m a t i s m o r a q u i m e d u l a r es u n a c a u s a f r e c u e n t e d e m u e r t e y d e d i s c a -

TRASLADO A L CENTRO D E MAYOR
p a c i d a d . T i e n e u n a i n c i d e n c i a d e 2 0 a 4 0 casos p o r m i l l ó n d e h a b i t a n t e s
COMPLEJIDAD POSIBLE
p o r año. G o m o toda la patología traumática p r e d o m i n a e n la población

T j o v e n . E l p i c o d e i n c i d e n c i a se e n c u e n t r a é n t r e l o s l 5 y l o s 2 8 a ñ o s , c o n u n a
r e l a c i ó n h o m b r e - m u j e r d e 5:1.
ETAPA H O S P I T A L A R I A E l 4 5 % d e l o s casos se d e b e a a c c i d e n t e s d e t r á n s i t o , e l 3 6 % a a c c i d e n t e s

(
TEC LEVE ^

i¿dj d e p o r t i v o s e i n d u s t r i a l e s y e l 1 4 % a a g r e s i o n e s . L a m a y o r í a o c u r r e e n t r e las

3
(GLASGOW 15 Y
TEC M O D E R A D O Y GRAVE

( G L A S G O W ¿ 13) 12 d e l a n o c h e y l a s 5 d e l a m a ñ a n a , c o n u n s e g u n d o p i c o e n l a m i t a d t a r d e .
D e t o d a s las m u e r t e s p o r a c c i d e n t e s d e t r á n s i t o , e l 2 0 % está a s o c i a d o a
TEC LEVE-GRUPO 2
TEC LEVE-GRUPO O TEC LEVE-GRUPO 1 lesión medular.
( G L A S G O W 15, ( G L A S G O W 15, ( G L A S G O W 14)

S/PÉRDIDA DE CONCIENCIA, C/PÉRDIDA D E CONCIENCIA,

AMNESIA AMNESIA Fisiopatología y mecanismos de lesión

CEFALEA O V Ó M I T O S ) CEFALEA O V Ó M I T O S )
L a m a y o r í a d e las l e s i o n e s m e d u l a r e s se a c o m p a ñ a n d e l u x a c i o n e s y / o f r a c t u -
Si E X I S T E N FACTORES ras v e r t e b r a l e s . L a s m á s a f e c t a d a s s o n l a r e g i ó n c e r v i c a l m e d i a b a j a ( C 4 ~ C 7 y
DE RIESGO (TRASTORNOS
D i ) y la u n i ó n t o r a c o l u m b a r ( D l l - D l 2 y L 1 - L 2 ) . Estos dos niveles c o i n c i d e n
OBSERVACIÓN DURANTE RADIOLOGÍA D E DE C O A G U L A C I Ó N ,
6 hs. Y L U E G O ALTA CRÁNEO Y DE COLUMNA EPILEPSIA, A L C O H O L I S M O
c o n las á r e a s d e m a y o r m o v i l i d a d d e l a c o l u m n a e s p i n a l . L o s mecanismos
HOSPITALARIA CON CERVICAL O PACIENTE p o r l o s q u e se p r o d u c e e l d a ñ o d e e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s s o n :
PAUTAS D E A L A R M A
ANCIANO INCAPACITADO
Y CONTROL
PROCEDER A LA
1. C o m p r e s i ó n p o r f r a g m e n t o s ó s e o s , l i g a m e n t o s , m a t e r i a l d i s c a l h e r n i a d o ,
TOMOGRAFÍA EN cuerpos extraños y hematomas
SIN signos CON S I G N O S
TODOS LOS GRUPOS)
r a d i o l ó g i c o s de RADIOLÓGICOS DE 2 . E s t i r a m i e n t o d e l o s t e j i d o s c o n d i s r u p c i ó n d e e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s . Se
fractura FRACTURA produce p o r hiperextensión dela columna. L atolerancia dela médula

TOMOGRAFÍA a este m o v i m i e n t o d i s m i n u y e c o n l a e d a d .

>
TOMOGRAFÍA CON VENTANA PARA 3 . D a ñ o v a s c u l a r p o r i s q u e m i a o h e m o r r a g i a d e las a r t e r i a s e s p i n a l a n t e r i o r
CON VENTANA PARA HUESO Y PARÉNQUIMA
y p o s t e r i o r o sus s u b s i d i a r i a s
HUESO Y PARÉNQUIMA
4 . E d e m a m e d u l a r q u e se p r o d u c e p r e c o z m e n t e y p r o d u c e o a g r a v a l o s d a ñ o s
p o r c o m p r e s i ó n y/o vasculares

K
SIN COLECCIONES f CON C O L E C C I O N E S I N T E R N A C I Ó N EN UT1 E 5' R e s p u e s t a b i o q u í m i c a i n f l a m a t o r i a s u b s e c u e n t e ala disrupción dela
INTRACRANEANAS INTRACRANEANAS INTERCONSULTA
barrera hemato-raquídea
K O FRACTURA O FRACTURA . CON NEUROCIRUGÍA
I n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s de la i n j u r i a m e d u l a r el p a c i e n t e d e s a r r o l l a u n
OBSERVACIÓN DURANTE

24 h S . Y, E N C A S O DE
e s t a d o d e shock medular, c a r a c t e r i z a d o p o r l a a b o l i c i ó n d e t o d a s las f u n c i o n e s
iSTABILIDAD N E U R O L Ó G I C A , voluntarias o automáticas p o r debajo de l a lesión. H a y parálisis flácida,
ALTA H O S P I T A L A R I A C O N / Sl E X I S T E N T R A S T O R N O S D E LA COAGULACIÓN*,

UJTAS DE A L A R M A Y C O N T R O L ~r\ REPETIR LA T O M O G R A F Í A A N T E S D E L ALTA ,'

anestesia c o n n i v e l sensitivo, a b o l i c i ó n d e los reflejos y r e t e n c i ó n u r i n a r i a
y f e c a l . L a p i e l se e n c u e n t r a p á l i d a , f r í a y seca, l o q u e f a v o r e c e las l e s i o n e s
p o r d e c ú b i t o . E s t e e s t a d o d e shock medular d u r a d e 3 a 6 s e m a n a s y se s i g u e
d e u n e s t a d o d e exaltación refleja, d o n d e a p a r e c e n p a u l a t i n a m e n t e l o s r e f l e j o s
medulares automáticos y los signos p i r a m i d a l e s .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 3°8 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca
L a c o m p l i c a c i ó n m á s t e m i d a e n l a fase a g u d a es l a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a ,
q u e se p r o d u c e p o r d e n e r v a c i ó n f r é n i c a e n las l e s i o n e s c e r v i c a l e s altas, y p o r
a t o n í a m u s c u l a r t o r á c i c a y a u m e n t o d e l a compliance, e n l e s i o n e s m á s b a j a s .
O t r a c o m p l i c a c i ó n t a m b i é n g r a v e es l a i n s u f i c i e n c i a a u t o n ó m i c a , q u e
o c u r r e e n lesiones cervicales y torácicas, y q u e p u e d e llevar a lp a c i e n t e a u n
e s t a d o d e s h o c k . A s u vez, l a i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a o b r a , a n i v e l d e l a
lesión, c o m o perpetuadora del daño n e u r o n a l .
Clínica
A p r o x i m a d a m e n t e e l 4 3 % d e las l e s i o n e s e x h i b e déficit neurológico
c o m p l e t o , 1 8 % déficit parcial, 3 % s í n d r o m e d eh e m i s e c c i ó n m e d u l a r ;
3 % presenta u n s í n d r o m e del canal central cervical, 1 2 % lesión radicular
ú n i c a m e n t e y 2 3 % n o presenta déficit n e u r o l ó g i c o .
1. S í n d r o m e s t r a n s i t o r i o s :
a. S í n d r o m e d e l a s m a n o s a r d i e n t e s : S u e l e a p a r e c e r e n a t l e t a s c o m o p a -
restesias y disestesias e n áreas distales de l o s m i e m b r o s , p r i n c i p a l m e n t e
s u p e r i o r e s . E n a l g u n o s casos se d e m u e s t r a n l e s i o n e s e n astas p o s t e r i o r e s
de l a m é d u l a cervical. L a r e c u p e r a c i ó n suele ser c o m p l e t a .
b . C o n m o c i ó n m e d u l a r : se t r a t a d e u n a p é r d i d a t o t a l d e las f u n c i o n e s
s e n s i t i v o m o t o r a s d e l a m é d u l a , q u e se r e c u p e r a t o t a l m e n t e t r a s a l g u n o s
m i n u t o s o , c o m o m á x i m o , u n p a r d e h o r a s . Se a s o c i a a t r a u m a d i r e c t o
s i n l e s i ó n a n a t o m o p a t o l ó g i c a , y se c r e e q u e se d e b e a c a m b i o s e n l a
conductancia neuronal.
2 . S í n d r o m e d e l e s i ó n m e d u l a r c o m p l e t a : Es l a a u s e n c i a d e c u a l q u i e r
f u n c i ó n sensitiva o m o t o r a más d e tres segmentos p o r debajo d e l n i v e l de
l a l e s i ó n . E n l o s casos e n l o s q u e h a y a l g ú n g r a d o d e r e c u p e r a c i ó n , é s t a se
o b s e r v a d e n t r o d e las p r i m e r a s 2 4 h s . H a y d é f i c i t m o t o r ( c u a d r i p l e j í a o
paraplejía), n i v e l sensitivo ( c o n a b o l i c i ó n de todos los t i p o s des e n s i b i l i -
dad), trastornos esfinterianos (retención o incontinencia) y trastornos
neurovegetativos p o r debajo del nivel dela lesión.
L a fase i n i c i a l , l l a m a d a d e s h o c k m e d u l a r , se c a r a c t e r i z a p o r p a r á l i s i s
flácida y arreflexia osteotendinosa. T r a s u n p e r í o d o variable, q u e p r o -
m e d i a l a s t r e s s e m a n a s , a p a r e c e l a fase d e a u t o m a t i s m o m e d u l a r q u e se
caracteriza p o r h i p e r r e f l e x i a , espasticidad y signo de B a b i n s k i ( p i r a m i d a -
l i s m o ) , y r e c u p e r a c i ó n d e algunas f u n c i o n e s reflejas a u t o m á t i c a s .
3. S í n d r o m e s d e l e s i ó n m e d u l a r i n c o m p l e t a : C u a n d o e x i s t e c u a l q u i e r
actividad m o t o r a o sensitiva r e s i d u a l más d e tres segmentos p o r debajo
d e l n i v e l d e l a l e s i ó n se h a b l a d e l e s i ó n i n c o m p l e t a ( n o se c o n s i d e r a n l o s
r e f l e j o s s a c r o s p o s i t i v o s ) . Se d e s c r i b e n l o s s í n d r o m e s c a r a c t e r í s t i c o s :
a. S í n d r o m e m e d u l a r c e n t r a l : E s e l m á s f r e c u e n t e d e l o s s í n d r o m e s
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurólogo 3°9J
i n c o m p l e t o s . Se p r o d u c e p o r h i p e r e x t e n s i ó n v i o l e n t a d e l a c o l u m n a
cervical, u s u a l m e n t e e ncontexto deu n canal estrecho p r e v i o . P r o d u c e
u n g r a n c o m p r o m i s o m o t o r d e l o s m i e m b r o s s u p e r i o r e s y escaso d e
m i e m b r o s i n f e r i o r e s ( l a s fibras d e l h a z p i r a m i d a l p a r a l o s m i e m b r o s
s u p e r i o r e s s o n m e d i a l e s r e s p e c t o d e las d e l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) .
La sensibilidad experimenta u n a disociación c o nc o m p r o m i s o de la
m o d a l i d a d t e r m o a l g é s i c a y p r e s e r v a c i ó n de l a táctil y p r o p i o c e p t i v a .
b . S í n d r o m e m e d u l a r a n t e r i o r : T a m b i é n se l o l l a m a s í n d r o m e de l a
a r t e r i a e s p i n a l a n t e r i o r . Se p r o d u c e p o r c o m p r e s i ó n m e d u l a r a n t e r i o r
( f r a g m e n t o óseo, h e r n i a c i ó n discal aguda), o p o r isquemia n o c o m -
presiva dela arteria m e n c i o n a d a . Provoca cuadriparesia o paraparesia
y u n s í n d r o m e s e n s i t i v o d i s o c i a d o , c o n a b o l i c i ó n d e las s e n s i b i l i d a d e s
termoalgésica y respeto dela propioceptiva (que transcurre p o r los
cordones posteriores).
c. S í n d r o m e d e h e m i s e c c i ó n m e d u l a r d e B r o w n - S e q u a r d : E s c a -
racterístico de lesiones penetrantes c o m o heridas de arma de fuego o
a r m a b l a n c a . P r o d u c e u n a p a r á l i s i s flácida y p é r d i d a d e l a s e n s i b i l i d a d
p r o f u n d a h o m o l a t e r a l e s a la l e s i ó n , y d i s o c i a c i ó n sensitiva c o n p é r d i d a
de la s e n s i b i l i d a d d o l o r o s a y t é r m i c a c o n t r a l a t e r a l . Es la l e s i ó n i n c o m -
pleta de m e j o r pronóstico.
do S í n d r o m e d e l c o n o m e d u l a r : S e c a r a c t e r i z a p o r p é r d i d a d e l a
s e n s i b i l i d a d p e r i a n o g e n i t a l ( e n silla de m o n t a r ) , vejiga n e u r o g é n i c a ,
c o n s t i p a c i ó n e i m p o t e n c i a sexual. E n el s í n d r o m e p u r o l afuerza y
m o t i l i d a d e s t á n p r e s e r v a d a s , s i n e m b a r g o , esta f o r m a n o es h a b i t u a l
e n l e s i o n e s t r a u m á t i c a s o c o m p r e s i v a s , s i n o e n las l e s i o n e s i n t r í n s e c a s
i n t r a m e d u l a r e s . E n l o s t r a u m a t i s m o s se m e z c l a n e l e m e n t o s d e este
s í n d r o m e y el de la cauda equina.
e. S í n d r o m e d e l e p i c o n o m e d u l a r : A d i f e r e n c i a d e l s í n d r o m e d e l
c o n o , é s t e se c a r a c t e r i z a p o r i m p o r t a n t e s t r a s t o r n o s m o t o r e s . A d e m á s
i n c l u y e t r a s t o r n o s d e l a s e n s i b i l i d a d c o r r e s p o n d i e n t e s a las m e t á m e r a s
L 4 a S2 y vejiga n e u r o g é n i c a .
f. L e s i o n e s d el a c a u d a e q u i n a : Las lesiones p o rdebajo d e L ly L 2
p r o d u c e n d i s f u n c i ó n e s f i n t e r i a n a y anestesia p e r i a n a l p r e d o m i n a n t e s ,
grados variables d e afectación m o t o r a , c o nt r a s t o r n o s sensitivos e n
m i e m b r o s i n f e r i o r e s asimétricos y parcheados. Suele haber dolores
de t i p o r a d i c u l a r e s .
Manejo en la etapa prehospitalaria
E l adecuado m a n e j o d e l paciente t r a u m a t i z a d o desde el l u g a r d e l accidente
h a s t a e l c e n t r o d e a t e n c i ó n d e f i n i t i v a es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a e n e l p r o -
 3 1 0
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
n ó s t i c o f i n a l . L a s lesiones r a q u í d e a s inestables s o n d e alto riesgo ya q u e
p e q u e ñ o s m o v i m i e n t o s p u e d e n causar l e s i ó n m e d u l a r definitiva.
Se tratará c o m o traumatismo r a q u i m e d u l a r a todo paciente c o n :
• T r a u m a t i s m o s severos
• T r a u m a t i s m o de c u a l q u i e r i n t e n s i d a d c o n p é r d i d a de l a c o n c i e n c i a
• Traumatismos menores pero c o nsíntomas referidos a la columna, como
puntos dolorosos e n el raquis, o síntomas n e u r o l ó g i c o s medulares, i n c l u -
so s u g e s t i v o s , c o m o d i s f u n c i ó n e s f i n t e r i a n a , d i s a u t o n o m í a s ( p r i a p i s m o ,
dermografismo) o dolor abdominal
E l m a n e j o d e l paciente c o n t r a u m a r a q u i m e d u l a r c o n s i s t i r á e n el A B C -
D E b á s i c o ( v e r m a n e j o d e l T E C e n fase p r e h o s p i t a l a r i a ) , l a i n m o v i l i z a c i ó n
adecuada y el traslado al centro de mayor c o m p l e j i d a d posible. L a i n m o v i -
l i z a c i ó n debe i n c l u i r collar de F i l a d e l f i a , tabla e s p i n a l r í g i d a y p r o t e c t o r e s
cefálicos laterales. E l pasaje del paciente desde la p o s i c i ó n i n i c i a l a la tabla
e s p i n a l se d e b e h a c e r e n t r e t r e s p e r s o n a s . S i e m p r e q u e se d e b a m o v i l i z a r
a l p a c i e n t e se h a r á e n b l o q u e y c o n l a t é c n i c a d e l r o l a d o . E n l a e l e c c i ó n d e l
centro asistencial debe considerarse que el paciente p u e d e r e q u e r i r n e u -
r o c i r u g í a y/o t r a u m a t o l o g í a , u n i d a d de cuidados intensivos y estudios de
neuroimágenes.
Manejo en la etapa hospitalaria
L o s objetivos s e r á n preservar la vida del paciente, hacer e l diagnóstico de
l e s i ó n m e d u l a r , establecer l a e x t e n s i ó n de l a lesión n e u r o l ó g i c a , d e t e r m i -
n a r l a e s t a b i l i d a d de l a c o l u m n a , evitar o tratar l a h i p o x i a o l a h i p o t e n s i ó n
e iniciar el tratamiento m é d i c o c o n premura.
MEDIDAS INICIALES
L a s p r i o r i d a d e s a l a r r i b o d e l p a c i e n t e s o n l a vía a é r e a , l a v e n t i l a c i ó n y l a
c i r c u l a c i ó n . E l c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o es f r e c u e n t e e n l e s i o n e s c e r -
vicales. L o s p a r á m e t r o s clínicos dedisfunción respiratoria s o n disnea,
estridor, cianosis y r e s p i r a c i ó n d i a f r a g m á t i c a . C u a n d o sea necesaria l a
i n t u b a c i ó n , se d e b e r á p r o c e d e r c o n c u i d a d o d e n o m o v i l i z a r l a c o l u m n a
c e r v i c a l . S i es n e c e s a r i o , se r e a l i z a r á i n t u b a c i ó n n a s o - t r a q u e a l o u n a
cricotiroideotomía. Posteriormente se h a r á l a e v a l u a c i ó n d e l a c i r c u -
l a c i ó n . L a s l e s i o n e s p o r a r r i b a de D 6 p r o d u c e n d i s f u n c i ó n a u t o n ó m i c a
simpática c o n liberación del tono parasimpático. Así, s o n frecuentes
la h i p o t e n s i ó n y l a b r a d i c a r d i a . E s f r e c u e n t e q u e esta i n e s t a b i l i d a d h e -
m o d i n á m i c a s e a r e f r a c t a r i a a l t r a t a m i e n t o c o n i n f u s i ó n d e fluidos, p o r
lo que suele requerirse eltratamiento c o n drogas vasopresoras. Todos
los pacientes c o n t r a u m a r a q u i m e d u l a r d e b e n ingresar a u n a U n i d a d
de C u i d a d o s I n t e n s i v o s .
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología 3 1 1
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
L a r a d i o l o g í a c o n v e n c i o n a l es e l p r i m e r r e c u r s o d i a g n ó s t i c o q u e se d e b e
o b t e n e r . D e b e explorarse t o d a l a c o l u m n a desde e l occipital hasta e l coxis
c o n i n c i d e n c i a s de frente y p e r f i l , y c o n la radiografía transoral, que p e r m i t e
v i s u a l i z a r l a a p ó f i s i s o d o n t o i d e s d e C2,. E s t a s i n c i d e n c i a s d e b e n acompa-
ñ a r s e de r a d i o g r a f í a de t ó r a x de frente y de cadera de frente.
L a t o m o g r a f í a c o m p u t a d a es d e u t i l i d a d p a r a e v a l u a r l a o c u p a c i ó n d e l
c a n a l r a q u í d e o y las l e s i o n e s ó s e a s . S e d e b e d i r i g i r l a e x p l o r a c i ó n s e g ú n e l
diagnóstico t o p o g r á f i c o clínico e i n c l u i r la vértebra suprayacente y subya-
cente.
L a r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es e l m é t o d o d e e l e c c i ó n p a r a e v a l u a r e l t r a u -
m a t i s m o r a q u i m e d u l a r . E s u n o d e l o s p o c o s casos d o n d e este m é t o d o d e b e
solicitarse c o n c a r á c t e r de u r g e n c i a m é d i c a . Permite visualizar estructuras
blandas e n todos los p l a n o s posibles.
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA
Se d e f i n e c l í n i c a m e n t e la i n e s t a b i l i d a d (ver T a b l a 5 3 - 2 ) c o m o l a p é r d i d a de
l a c a p a c i d a d d e l a c o l u m n a p a r a m a n t e n e r las r e l a c i o n e s e n t r e l a s v é r t e b r a s
d e m a n e r a q u e n o se p r o d u z c a d a ñ o o i r r i t a c i ó n d e l a m é d u l a o a las r a í c e s
y, a d e m á s , q u e n o se p r o d u z c a d e f o r m i d a d .
L a i n e s t a b i l i d a d d e l a c o l u m n a t e n d r á , e n l a m a y o r í a de l o s casos, r e -
solución quirúrgica.
TABLA 52.3: CRITERIOS P E I N E S T A B I L I D A D DE LA C O L U M N A ]
• Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3,5 mm, visto en una placa lateral
cervical
• Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relación a la angulación de la
vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical
• Diastasis de pedículos
• Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa
• Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna tóraco-lumbar visto en una placa
lateral
• Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral
CORTICOSTEROIDES
Se e n c u e n t r a p r o b a d o e n los estudios N A S C I S 1 - 2 - 3 que los pacientes c o n
l e s i ó n m e d u l a r d e c u a l q u i e r g r a d o se b e n e f i c i a n c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e
m e t i l p r e d n i s o l o n a a altas d o s i s , s i e m p r e q u e é s t a se i n i c i e d e n t r o d e l a s 8
h s . d e o c u r r i d a l a l e s i ó n . E l e s q u e m a es e l s i g u i e n t e :
• B o l o i n i c i a l d e 3 O m g / k g a i n f u n d i r e n l o s p r i m e r o s 15 m i n u t o s
• Pausa de 4 5 m i n u t o s
• I n f u s i ó n c o n t i n u a d e 5 , 4 m g / k g / h o r a d u r a n t e las s i g u i e n t e s 2 3 h s . ( c u a n d o
 3 1 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Neurología 3*3^

se i n i c i ó e l t r a t a m i e n t o d e n t r o d e las 3 h s . d e l t r a u m a ) o d e 4 7 h s . ( c u a n d o
e l t r a t a m i e n t o se i n i c i ó e n t r e las 3 y las 8 hs. d e l t r a u m a )
• N o se d e b e l l e v a r a d e l a n t e este e s q u e m a s i h u b i e r a n p a s a d o m á s d e 8 h s . d e
o c u r r i d a l a l e s i ó n , y a q u e n o se h a d e m o s t r a d o e l b e n e f i c i o y se e x p o n e a l
p a c i e n t e a l o s e f e c t o s a d v e r s o s d e altas d o s i s d e c o r t i c o s t e r o i d e s .
Bibliografía
• Ríos-Lago M , Muñoz-Céspedes JM, Paul-Lapedriza N. "Attentionalimpairmentafter trauma-
tic brain injury: assessment and rehabilitation". RevNeurol. 2007 Mar l;15;44(5):291-7.
• Saboori M, Ahmadi J, Farajzadegan Z. "Indications for brain CT sean in patients with minor
head injury". Clin Neurol Neurosurg. 2007 Mar 8.
• Manoach S, L Paladino. "Manual In-Line Stabilization for Acute Airway Management of Sus-
pected Cervical Spine Injury". Ann Emerg Med. 2007 Mar 2.
• Hyam JA, Welch CA, Harrison DA, Menon DK. "Outcomes and comparison of risk prediction
models for admissions to adult, general and specialist critical care units for head injury".
CritCare. 2006;10 Suppl 2:S2.
• Grupo de estudio del traumatismo craneoencefálico de la sociedad italiana de neuro-
cirugía. "Guías de práctica clínica sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico
leve en adultos". Neurocirugía 2006;17:9-13.
• Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amorós S, Lung M, Poca MA. "Medidas de primer nivel
en el tratamiento de la hipertensión intracraneal en el paciente con un traumatismo cra-
neoencefálico grave". Neurocirugía 2002;13:78-100.
S u s c a u s a s se c l a s i f i c a n e n :
• L e s i o n e s e s t r u c t u r a l e s : hemorragias, infartos, trombosis venosa, t u m o -
res, abscesos ( s u p r a t e n t o r i a l e s o i n f r a t e n t o r i a l e s )
0
L e s i o n e s d i f u s a s : p o r déficit de n u t r i e n t e s ( i s q u e m i a , h i p o x i a , h i p o g l u -
c e m i a o déficit de v i t a m i n a B ) , alteraciones h i d r o e l e c t r o l í t i c a s y m e t a -
bólicas, drogas y t ó x i c o s , insuficiencias orgánicas p r i m a r i a s , m e n i n g i t i s
y encefalitis, c o n m o c i ó n cerebral, convulsiones
• C o m a p s i c ó g e n o : esquizofrenia catatónica, histeria
Valoración diagnóstica
• A n a m n e s i s : naturaleza, c o m i e n z o y d u r a c i ó n d e l c o m a , antecedentes de
convulsiones, traumatismos, drogas y medicamentos.
• E x a m e n f í s i c o : p r e s i ó n a r t e r i a l , p u l s o y t e m p e r a t u r a , estigmas c u t á n e o s
de h e p a t o p a t í a c r ó n i c a , f í s t u l a a r t e r i o - v e n o s a , e r u p c i ó n c u t á n e a ( m e n i n -
g o c o c c e m i a ) , p i n c h a z o s de aguja ( d r o g a d i c c i ó n ) , signos de t r a u m a t i s m o
craneal (heridas, equimosis periorbitaria o mastoidea, h e m o t í m p a n o )
• E x a m e n n e u r o l ó g i c o : rigidez de n u c a , signos m e n í n g e o s , asimetrías o
signos de foco n e u r o l ó g i c o , reflejos o s t e o t e n d i n o s o s , reflejo plantar,
f o n d o de ojo
Se realiza para localizar el nivel anatómico específico de afectación del sistema nervioso central. Si
no se lo logra, se tratará de un coma de causa metabólica (acompañado frecuentemente de temblores,
asterixis, miocloníasj/o convulsiones) opsicógena (el examen neurológico será normal).
NIVEL DE CONCIENCIA
Se v a l o r a y c o n t r o l a a través de l a e s c a l a de c o m a de G l a s g o w .

53. Coma
GRACIELA L E V I T Espontánea 4 Orientada 5 Obedece
A la voz 3 Frases 4 Localiza
Al dolor 2 Palabras 3 Retira
Definición
Sin respuesta 1 Sonidos 2 Flexión
A l t e r a c i ó n d e l estado de c o n c i e n c i a caracterizado p o r l a a u s e n c i a de r e s - Ninguna 1 Extensión
puesta a los estímulos externos. Existe incapacidad para obedecer ó r d e n e s ,
hablar y m a n t e n e r los ojos abiertos. E s u n a u r g e n c i a n e u r o l ó g i c a y r e q u i e r e E l p u n t a j e m á s a l t o es d e 1 5 , e l m á s b a j o es d e 3 ; u n o m e n o r a 8 es u n
de u n a i n t e r v e n c i ó n d i a g n ó s t i c o - t e r a p é u t i c a s i s t e m á t i c a y r á p i d a , i n d e p e n -
c o m a grave.
d i e n t e m e n t e de s u e t i o l o g í a , p a r a evitar u n d a ñ o n e u r o l ó g i c o p r o g r e s i v o
MOVIMIENTOS OCULARES
e irreversible.
C u a n d o existe lesión del Hipar craneal, e l o j o se d e s v í a e n f o r m a l a t e r a l y h a c i a
a b a j o . C u a n d o l a lesión es delVIpar craneal, e l o j o se desvía h a c i a a d e n t r o . S i existe
Fisiopatología y etiología
d e s v i a c i ó n c o n j u g a d a de la m i r a d a hacia el lado c o n t r a r i o de la h e m i p l e j í a ,
P a r a q u e e l c o m a se p r o d u z c a , u n a e n f e r m e d a d d e b e a f e c t a r a a m b o s h e m i s -
l a l e s i ó n es supratentorial. S i l a d e s v i a c i ó n c o n j u g a d a d e l a m i r a d a es h a c i a
ferios cerebrales, al sistema activador reticular ascendente o a ambos.
e l l a d o d e l a h e m i p l e j í a , l a l e s i ó n es infratentorial. A l r e a l i z a r l o s movimientos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Neurología 3*5
3*4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca

• R e s o n a n c i a m a g n é t i c a n u c l e a r d e c e r e b r o : es m á s d i f í c i l d e r e a l i z a r
óculo-cefálicos, s i l o s o j o s se m u e v e n e n p o s i c i ó n o p u e s t a a l m o v i m i e n t o d e l a
t é c n i c a m e n t e y a ú n está m e n o s d i s p o n i b l e . E s de e l e c c i ó n p a r a e l estudio
c a b e z a , o s i c o n l o s movimientos óculo-vestibulares, existe n i s t a g m u s h a c i a e l l a d o
de l a fosa p o s t e r i o r , ú t i l e n e l a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r ( A C V ) de m e n o s
e s t i m u l a d o , e l tallo c e r e b r a l está intacto.
de 1 2 h o r a s d e e v o l u c i ó n y a p o r t a m á s r e s o l u c i ó n e n l o s casos d e e n c e f a l i t i s
TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR
y patologías c o n r u p t u r a de la barrera hematoencefalica.
S i l a s p u p i l a s e s t á n mióticas, en forma bilateraly reactivas a la luz, l a l e s i ó n es d i e n -
• P u n c i ó n l u m b a r : c o n m e d i c i ó n de l a p r e s i ó n intracraneal y e l análisis
c e f á l i c a , m e t a b ó l i c a o p o r o p i á c e o s . S i e x i s t e midriasis unilateralj sin respuesta
d e l l í q u i d o c é f a l o - r a q u í d e o se r e a l i z a r á u n a v e z d e s c a r t a d a l a p r e s e n c i a
a la luz, es u n s i g n o t e m p r a n o d e l e s i ó n m e s e n c e f á l i c a , h e r n i a d e l u n c u s ,
de m a s a s i n t r a c r a n e a l e s p o r l a T A C . E s i n d i s p e n s a b l e e n e l caso d e m e -
y p r e c e d e a l a p r o f u n d i z a c i ó n d e l estado de c o m a . S i las p u p i l a s están
n i n g i t i s y e n c e f a l i t i s , y d e m u c h a u t i l i d a d c u a n d o se s o s p e c h a h e m o r r a g i a
midriáticas, simétricas, con reflejo fotomotor negativo, l a l e s i ó n es t e c t a l , d e a n o x i a
s u b a r a c n o i d e a y l a T A C es n e g a t i v a .
g r a v e o t ó x i c a . L a s p u p i l a s mióticas, bilateralesj no reactivas se d e b e n a l e s i o n e s
• E l e c t r o e n c e f a l o g r a m a : c o l a b o r a r á e n e l d i a g n ó s t i c o de las c o n v u l s i o n e s
protuberanciales.
eléctricas, e l c o m a p s i c ó g e n o , l a encefalopatía hepática y la encefalitis
RESPUESTA MOTORA
h e r p é t i c a . S e r á útil e n el d i a g n ó s t i c o diferencial del s í n d r o m e de e n c l a u s -
O b s e r v a r l a posición del cuerpo, l a s asimetrías, e l uso frecuente de una extremidad, l a
t r a m i e n t o y e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r b a r b i t ú r i c o s o a n e s t é s i c o s .
rotación externa de una pierna.
• Arteriografía y la a n g i o - R M I : estudiarán aneurismas, malformaciones
PATRÓN RESPIRATORIO
arteriovenosas y oclusiones vasculares.
L a respiración de Cheyne-Stokes se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s d i e n c e f á l i c a s y
• R a d i o g r a f í a s d e c r á n e o y c o l u m n a c e r v i c a l : se s o l i c i t a r á n e n casos d e
m e t a b ó l i c a s . L a respiración de Kussmaul o h i p e r v e n t i l a c i ó n c e n t r a l n e u -
traumatismos.
r ó g e n a , se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s m e t a b ó l i c a s o d e l a p a r t e s u p e r i o r
• P o t e n c i a l e s evocados, ecografía d o p p l e r t r a n s c r a n e a n a y oximetría
d e l a p r o t u b e r a n c i a . T a m b i é n se l a o b s e r v a e n l a a c i d o s i s m e t a b ó l i c a
v e n o s a y u g u l a r : s e r á n útiles para establecer el p r o n ó s t i c o .
y l a h i p o x i a s e v e r a . L a respiración irregular, p r e - p a r o r e s p i r a t o r i o o atóxica
se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s d e l b u l b o . L a respiración apnéusica, c o n lesiones
Diagnóstico diferencial
protuberanciales.
• E s t a d o c o n f u s i o n a l : se c a r a c t e r i z a p o r a n o r m a l i d a d e n l a a t e n c i ó n , fluc-
Diagnóstico t u a c i o n e s d e l e s t a d o de c o n c i e n c i a , d e s o r i e n t a c i ó n , l e n g u a j e i n c o h e r e n t e ,
t r a s t o r n o s d e l a m e m o r i a y a g i t a c i ó n , (ver capítulo síndrome confusional agudo)
• E s t a d o v e g e t a t i v o : l a p e r s o n a está e n vigilia c r ó n i c a p e r o s i n c o n c i e n c i a y
no puede comprender n i hablar.
• S í n d r o m e d e e n c l a u s t r a m i e n t o : l a p e r s o n a está d e s p i e r t a y c o n c i e n t e p e r o
es i n c a p a z d e c o m u n i c a r s e d e b i d o a u n a p a r á l i s i s m u s c u l a r t o t a l .

• L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , u r e m i a , i o n o g r a m a s é r i c o , estado • M u e r t e b a j o c r i t e r i o s n e u r o l ó g i c o s : es l a p é r d i d a i r r e v e r s i b l e d e l a s

á c i d o - b a s e , calcemia, creatininemia, laboratorio de f u n c i ó n hepática, f u n c i o n e s c e r e b r a l e s c o n m a n t e n i m i e n t o a r t i f i c i a l de las f u n c i o n e s c a r -

estudio de c o a g u l a c i ó n . D e t e r m i n a c i ó n de h o r m o n a s tiroideas y, e n diorrespiratorias.

ocaciones, de cortisol. G u a r d a r sangre y o r i n a para d e t e r m i n a c i ó n de

Tratamiento
drogas y tóxicos
• C u l t i v o s : S i existe f i e b r e r e a l i z a r h e m o c u l t i v o s , u r o c u l t i v o y c u l t i v o d e D e b e s e r i n s t i t u i d o m i e n t r a s se e s t á e x a m i n a n d o a l p a c i e n t e .

líquido cefalorraquídeo 1. A B C d e l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r (vía a é r e a p e r m e a b l e , r e s p i r a -

• E l e c t r o c a r d i o g r a m a : para investigar arritmias o infarto agudo de m i o - c i ó n y circulación) . Realizar la intubación inmediata e n comas p r o f u n -

cardio. dos. C a b e c e r a de l a c a m a a 3 0 . M a n t e n e r la t e m p e r a t u r a
o
corporal

• T o m o g r a f í a a x i a l c o m p u t a d a d e c r á n e o : es u n e s t u d i o a c c e s i b l e y e l p r i - 2 . I n m o v i l i z a r e l c u e l l o si hay sospecha de traumatismo

m e r o a r e a l i z a r , e s p e c i a l m e n t e s i existe h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a . 3. C o l o c a c i ó n d e u n a v í a e n d o v e n o s a y e x t r a c c i ó n d e s a n g r e

ERRNVPHGLFRVRUJ
^3*" G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca ía 317

4 . T i a m i n a : I a m p o l l a de I O O m g vía i n t r a m u s c u l a r y c o n t i n u a r c o n u n a paciente excitado c o n benzodiazepinas, h a l o p e r i d o l , c l o r p r o m a c i n a o

a m p o l l a i n t r a m u s c u l a r p o r día d u r a n t e 3 días. E s p a r a evitar la e n c e f a - a n t i h i s t a m í n i c o s , evitando los b a r b i t ú r i c o s .
l o p a t í a de W e r n i c k e que p u e d e ser p r e c i p i t a d a p o r u n a sobrecarga de
h i d r a t o s de c a r b o n o . Bibliografía
• Chálela, J. "Coma, estado vegetativo persistente y muerte por criterio neurológico' . En: 9

5 . S o l u c i ó n d e d e x t r o s a a l 5 0 % : 5 0 cc vía e n d o v e n o s a . G u a n d o se s o s p e c h a
Micheli F, Nogués M, Asconapé J etal. Tratado de neurología clínica. 1- ed. Buenos Aires:
h i p o g l u c e m i a o e n c o m a de causa d e s c o n o c i d a . Médica Panamericana, 2002.
6 . C l o r h i d a t o d e n a l o x o n a : D o s i s : I a m p o l l a de 0 , 4 m g e n d o v e n o s a ( E V ) q u e • Lovesio, C. "Encefalopatías metabólicas". En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5- ed. Buenos
p u e d e s e r r e p e t i d a , c u a n d o e l p a c i e n t e es c o n s u m i d o r de d r o g a s o c u a n d o Aires: El Ateneo, 2001.
se d e s c o n o c e l a e t i o l o g í a d e l c o m a . P a r a i n t o x i c a c i ó n p o r o p i o i d e s . • Marino, P. "Disorders of mentation". En: The ICU Book. 2 ed. Baltimore: Williams andnd

Wilkins, 1998.
7. F l u m a z e n i l : se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e p a r a e l t r a t a m i e n t o de l a i n t o x i c a -
• Previgliano I, Hlavnicka A. "Coma y alteraciones del estado de conciencia". En: SATI, Tera-
c i ó n aguda p o r b e n z o d i a c e p i n a s , a u n q u e debe ser usado c o n p r e c a u c i ó n . pia intensiva. 4- ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2007.
D o s i s : I a m p o l l a d e 0 , 2 m g ( 2 m i ) E V e n 3 0 s e g u n d o s y se p u e d e r e p e t i r • Stübtgen J, F Plum. "Evaluación del coma". En: ShoemakerW, Ayres S, GrenvikA etal. Tratado
hasta alcanzar u n a dosis m á x i m a de 5 m g . de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 4- ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2002.
8 . A n t i b i ó t i c o s o a n t i v i r a l e s : s i se s o s p e c h a m e n i n g i t i s o e n c e f a l i t i s , i n -
c l u s o a n t e s de t e n e r l a c o n f i r m a c i ó n d i a g n ó s t i c a p e r o u n a vez r e a l i z a d a
la p u n c i ó n l u m b a r . E l p r o n ó s t i c o está f u e r t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n la
r a p i d e z de la i n s t a u r a c i ó n de la t e r a p é u t i c a e s p e c í f i c a .
9- D i a g n o s t i c a r y t r a t a r l a h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a : l o s s í n t o m a s
p u e d e n ser i n e s p e c í f i c o s (cefaleas, v ó m i t o s , h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , b r a d i -
c a r d i a , a l t e r a c i o n e s d e l e s t a d o de c o n c i e n c i a , e d e m a de p a p i l a , p a r e s i a d e l
V I p a r c r a n e a l ) o l o s d e r i v a d o s de l o s g r a d i e n t e s d e p r e s i ó n q u e d e s p l a z a n
e l t e j i d o c e r e b r a l o h e r n i a s . E l t r a t a m i e n t o es u r g e n t e , d e b i é n d o s e a v i s a r
€ 1© O l O V a SCUictP
al n e u r o c i r u j a n o p a r a q u e evalúe l a c i r u g í a d e s c o m p r e s i v a y el m o n i t o r e o D A M I Á N CARLSON
d e l a h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a . M i e n t r a s t a n t o se r e a l i z a t r a t a m i e n t o
inespecífico conhiperventilacióne intubación, alcanzando u n a P a C 0 2
Definición
d e 2 5 - 3 0 m m H g . E l u s o d e c o r t i c o i d e s es ú t i l e n e l e d e m a v a s o g é n i c o a S í n d r o m e c l í n i c o d e i n i c i o a g u d o m a n i f e s t a d o p o r s í n t o m a s y/o s i g n o s n e u -
u n a d o s i s d e 8 m g E V de d e x a m e t a s o n a e n b o l o , s e g u i d o s d e 4 m g c a d a r o l ó g i c o s f o c a l e s (a veces g l o b a l e s , c o m o e n p a c i e n t e s c o m a t o s o s ) q u e p e r s i s -
6 horas, el m a n i t o l a l 2 0 % , I O O cc a pasar e n 2 0 cada 4 a 6 h s . ; la f u - t e n p o r más de 2 4 h o r a s y están provocados p o r u n a afección v a s c u l a r .
r o s e m i d a a u n a dosis de I O m g E V cada 6 hs. y los barbitúricos (sólo Se d e n o m i n a a c c i d e n t e i s q u é m i c o t r a n s i t o r i o ( A T T ) c u a n d o el foco
u s a d o s s i e l p a c i e n t e y a se e n c u e n t r a e n a s i s t e n c i a m e c á n i c a r e s p i r a t o r i a ) , n e u r o l ó g i c o se r e s u e l v e p o r c o m p l e t o e n m e n o s d e 2 4 h o r a s .
d i s m i n u y e n la h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a . E l p r o n ó s t i c o depende de la extensión y localización del territorio

1 0 . T r a t a r l a s c o n v u l s i o n e s : c o n b e n z o d i a c e p i n a s de a c c i ó n r á p i d a ( d i a z e - afectado, e d a d y estado p r e v i o de s a l u d . L a m o r t a l i d a d del p r i m e r e p i s o d i o

p a m : d i l u i r I a m p . e n 10 m i de agua d e s t i l a d a y a d m i n i s t r a r 1-2 m l / m i n hasta alcanza el 2 0 % al m e s y 3 1 % al a ñ o . L u e g o d e l p r i m e r accidente cerebrovas-
q u e c e d a n ) ; y d i f e n i l h i d a n t o í n a o f e n o b a r b i t a l de a c c i ó n m á s p r o l o n g a d a . cular ( A C V ) , 5 0 % p o d r á recuperar u n a vida independiente, mientras que
(ver capítulo estado de mal epilépticoj convulsiones) e l 2 0 % d e p e n d e r á d e l c u i d a d o d e o t r a p e r s o n a . E l r i e s g o d e r e c u r r e n c i a es

11. C u i d a d o s g e n e r a l e s y p r e v e n c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s : c o l o c a c i ó n d e de I O a 1 6 % al a ñ o , y l u e g o 5 % p o r a ñ o .

u n catéter u r i n a r i o y de u n a sonda n a s o - g á s t r i c a . H a b r á que prevenir

las a b r a s i o n e s c o r n e a l e s y las l e s i o n e s c u t á n e a s p o r p r e s i ó n e x c e s i v a así Fisiopatología
c o m o m a n t e n e r la m o v i l i d a d articular c o n ejercicios pasivos. Se r e a l i - E l 8 0 % de l o s A C V se d e b e a i s q u e m i a p o r u n a o c l u s i ó n a r t e r i a l t r o m b ó t i c a

zará p r o t e c c i ó n gástrica y p r e v e n c i ó n de trombosis venosa. Se sedará al o e m b ó l i c a y e l 2 0 % a A C V h e m o r r á g i c o s , d e estos ú l t i m o s c o r r e s p o n d e n a

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^ 3 * 8 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Neurología 3 * 9

h e m o r r a g i a i n t r a p a r e n q u i m a t o s a ( H I P ) ( 1 5 % del total) y a h e m o r r a g i a Evaluación hospitalaria

s u b a r a c n o i d e a ( H S A ) ( 5 % del total).
L a o c l u s i ó n trombótica de g r a n d e s vasos ( 2 0 % ) —carótidas, vertebrales
y cerebrales—se debe a estenosis arterial y t r o m b o s i s coexistente o e m b o l i s m o
arteria-arteria. L a o c l u s i ó n de p e q u e ñ o s v a s o s ( 2 5 % ) —ramas d e arterias
cerebrales que penetran el p a r é n q u i m a — provoca pequeños i n f a r t o s
s u b c o r t i c a l es l a c u n a r e s , y se o r i g i n a p o r h i p o h i a l i n o s i s ,
o e m b o l i a s . U n 2 0 % de los A C V s o n p r o d u c i d o s p o r e m b o l i a s de o r i g e n
c a r d í a c o , m á s c o m ú n m e n t e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r . E n u n 3 0 % d e l o s casos
el o r i g e n n o p u e d e determinarse.
Evaluación prehospitalaria
a) R e c o n o c i m i e n t o d e l A C V
L a i n c a p a c i d a d del paciente, o convivientes para r e f e r i r los s í n t o m a s p o r
alteraciones de la c o n c i e n c i a o inespecificidad de losm i s m o s dificulta el
r e c o n o c i m i e n t o i n i c i a l . L a p r e s e n c i a de alguno de los siguientes hallazgos
a u m e n t a la p o s i b i l i d a d de u n A C V .
1. P a r á l i s i s f a c i a l
2 . Incapacidad para sostener u n brazo
3. Alteración del habla
b ) N e c e s i d a d de u n a intervención i n m e d i a t a
E l reconocimiento y tratamiento t e m p r a n o de los factores q u e p u e d e n
a g r a v a r u n A C V p e r m i t e r e d u c i r m o r t a l i d a d y s e c u e l a s , así c o m o i d e n t i -
ficar a potenciales candidatos para tratamiento t r o m b o l í t i c o .
c) D e t e r m i n a c i ó n d e l m o m e n t o de i n i c i o de A C V
P a r a p r o p ó s i t o s t e r a p é u t i c o s se c o n s i d e r a q u e e l A C V se i n i c i ó e n e l
m o m e n t o e n q u e e l p a c i e n t e e s t u v o l i b r e d e s í n t o m a s p o r ú l t i m a vez ( p o r
ejemplo, la h o r a de d o r m i r s e e nq u i e n despierta c o n u n déficit n e u r o -
lógico).
d) T r a s l a d o d e l paciente c o n sospecha de A C V (Tabla 5 4 . i )
TABLA 5 4 . 1 : M A N E J O I N I C I A L DEL ACV ( P R E H O S P I T A L A R I O )
L u e g o de a r r i b a d o e l paciente d e b e n tomarse varias conductas e n f o r m a
simultánea.
1. A s e g u r a r p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a , v e n t i l a c i ó n y o x i g e n a c i ó n
adecuada
Pacientes c o n d e p r e s i ó n de c o n c i e n c i a (Glasgow < 9 ) , incapaces de proteger
microateromas l a vía a é r e a p o r d e p r e s i ó n d e l r e f l e j o t u s í g e n o o d e m o v i l i z a r s e c r e c i o n e s ,
h i p o x e m i a (a pesar o x i g e n o t e r a p i a ) , fallo ventilatorio o convulsiones p r o -
longadas que r e q u i e r e n m e d i c a c i ó n que provoca s e d a c i ó n p r o f u n d a , d e b e n
ser i n t u b a d o s c o n el a u x i l i o de a n e s t é s i c o s de a c c i ó n corta y p r o c u r a n d o n o
a u m e n t a r la p r e s i ó n i n t r a c r a n e a l ( P I C ) . L a presencia de h i p o x e m i a debe
corregirse c o n oxígeno suplementario y simultáneamente determinar
su posible origen (edema p u l m o n a r , i n f e c c i ó n , e m b o l i s m o pulmonar,
broncoaspiración).
2. Circulación
L a h i p o t e n s i ó n es i n f r e c u e n t e . P u e d e estar p r o v o c a d a p o r d e s h i d r a -
t a c i ó n , arritmias o c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a que d e b e n ser tratadas de
inmediato.
L a n o r m o v o l e m i a es f u n d a m e n t a l p o r l o q u e debe a d m i n i s t r a r s e s o -
l u c i ó n s a l i n a a l 0 , 9 % h a s t a l o g r a r l a . D e b e n e v i t a r s e l o s fluidos h i p o t ó n i c o s
(por ejemplo: dextrosa al 5 % ) -
L a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) es f r e c u e n t e e n e l A C V . E s p r e f e r i b l e
evitar e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e l o s p r i m e r o s días ya q u e u n c o n t r o l agresivo
de l a p r e s i ó n a r t e r i a l p u e d e s e r p e r j u d i c i a l . D e b i d o a q u e l a i s q u e m i a a f e c t a
la autorregulación cerebral d e l flujo s a n g u í n e o , l a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a d e b e
m a n t e n e r s e e n t r e I O O y 1 2 O m m H g , valores i n f e r i o r e s p o d r í a n agravarla
p o r d i s m i n u c i ó n de la p e r f u s i ó n cerebral. E l tratamiento a p r o p i a d o para
l a H T A e n p a c i e n t e s c o n A C V es c o n t r o v e r t i d o . L a s i n d i c a c i o n e s y d r o g a s
r e c o m e n d a d a s se e x p r e s a n a c o n t i n u a c i ó n . ( T a b l a 5 4 - 2 )
1ENTO E N A G U D O D E LA H I P E R T E N S I Ó N ARTERIAL E N EL ACV

1. Traslado inmediato a un centro con 5. Controlar signos vitales \> 220/120 mmHg Tratar cefalea, dolor, confusión, vómitos, globo vesical
disponibilidad permanente de TAC. Alertar 6. Medición de glucemia. En caso de
\ > 200/100 mmHg más alguno de los siguientes: LABETALOL 10-20 mg bolo EV, repetir cada
previamente al hospital hipoglucemia, corregir
2. Asegurar vía aérea permeable, ventilación y 7. Realizar examen neurológico rápido (escala disección aórtica 10 min hasta un máximo de 300 mg
oxigenación (chequear con oximetría de pulso) de Glasgow, alteración del habla, fuerza de encefalopatía hipertensiva ENALAPRIL 0,625 mg EV. Titular hasta lograr
3. Colocar en decúbito lateral izq. en presencia de los miembros) :ardiopatía isquémica efecto deseado
vómitos (descartar previamente traumatismo 8. No descender la presión arterial, excepto 2dema pulmonar NlTROPRUSIATO Utilizar con diastólica > 140 mmHg
cervical) diastólica > 140 mmHg. No utilizar insuficiencia renal aguda 0,5-1,5 ug/kg/min
4. Colocar vía EV. Mantener permeabilidad con nifedipina SL
\ > 185/110 más hemorragia ¡ntracerebral DROGAS SL No utilizar, especialmente nifedipina
solución salina 0,9%
\ > 185/110 tratamiento trombolítico DROGAS vía oral Disfagia 50% pacientes (contraindica)

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G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca Neurología 3 :

3 o V a l o r a c i ó n neurológica
L a a n a m n e s i s y e l e x a m e n físico s o n la base de l a e v a l u a c i ó n de e m e r g e n c i a .
a) Diagnóstico de A C V
L a p r e s e n c i a de l o s siguientes hallazgos a u m e n t a las p r o b a b i l i d a d e s d e 1. ( A ) N I V E L DE 0 - ALERTA

ACV. CONCIENCIA 1- LETÁRGICO

2 - OBNUBILADO
1. D é f i c i t n e u r o l ó g i c o f o c a l 3- COMA
2. C o m i e n z o agudo durante la última semana 1 . ( B ) O R I E N T A C I Ó N 0 - RESPONDE 2
(EDAD/FECHA) 1- RESPONDE 1
3. P e r s i s t e n c i a d e l c u a d r o
2 - NO RESPONDE NINGUNA
4 . A u s e n c i a de antecedentes de t r a u m a t i s m o de c r á n e o 1 . (c) RESPUESTA A 0 - REALIZA 2
ÓRDENES 1- REALIZA 1
E s i m p o r t a n t e valorar los antecedentes. E s r a r o e n j ó v e n e s . E l 8 0 % tiene
2 - NO REALIZA NINGUNA
al m e n o s a l g ú n factor de riesgo vascular. 2. MIRADA 0 - MOV. HORIZ. NORMALES

b) Valoración de severidad 1- P A R Á L I S I S PARCIAL

2- P A R Á L I S I S COMPLETA
L a s e v e r i d a d d e l A C V b a s a d a e n e l e x a m e n n e u r o l ó g i c o es u n i n d i c a d o r 3.CAMPIMETRÍA 0 - SIN DEFECTO
p r o n ó s t i c o . L a e s c a l a d e l National Institutes of Health Stroke ( T a b l a 5 4 - 4 ) p e r - 1- HEMIANOPSIA PARCIAL
2 - HEMIANOPSIA COMPLETA
mite u n e x a m e n estandarizado a través de la c u a n t i n c a c i ó n del déficit n e u -
4. P A R Á L I S I S 0 - NORMAL
r o l ó g i c o y se c o r r e l a c i o n a c o n e l t a m a ñ o d e l a l e s i ó n . V a l o r e s i n f e r i o r e s FACIAL 1- A S I M E T R Í A FACIAL
2 - P A R Á L I S I S FACIAL INFERIOR
a I O se a s o c i a n a b u e n p r o n ó s t i c o , m i e n t r a s q u e s ó l o 4 a 1 6 % d e q u i e n e s
3- P A R Á L I S I S FACIAL COMPLETA
s u m a n m á s de 2 O p u n t o s t e n d r á n u n a e v o l u c i ó n favorable al a ñ o . 5. A C T I V I D A D M O T . 0 - SIN C A Í D A

c) Localización de l a lesión (BRAZO) 1- C A Í D A ANTES DE 5 SEG.

A. I Z Q U I E R D O
E l e x a m e n p e r m i t e i n f e r i r la l o c a l i z a c i ó n del A C V , aspecto f u n d a m e n t a l B. DERECHO
d u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s c u a n d o todavía la T A C p u e d e ser n o r m a l
6. A C T I V I D A D M O T .
( T a b l a 5 4 • 5) • E s útil c o m o o r i e n t a c i ó n respecto al o r i g e n de la i s q u e m i a
(PIERNA)
y guía l a solicitud de estudios complementarios. A. I Z Q U I E R D O
B. DERECHO
TASÍA54.3: D I A G N Ó S T I C O S DIFERENCÍALES O E ACV 7. A T A X I A DE
LOS MIEMBROS
2 - C A Í D A ANTES DE 1 0 SEG.
3- 5/ MOV. CONTRA GRAVEDAD
4- S/ MOVIMIENTO
0 - SIN C A Í D A
1- C A Í D A LEVE
2 - C A Í D A ANTES DE 5 SEG.
3- S/ MOV. CONTRA GRAVEDAD
4- S/ MOVIMIENTO
0 - S/ ATAXIA
1- ATAXIA 1 M I E M B .

Descompensación de ACV previo Buscar infección urinaria o respiratoria. Alteraciones metabólicas 2 - ATAXIA 2 M I E M B .
8 . SENSIBILIDAD 0 - S/ P É R D I D A SENS.
Tumor cerebral Evolución más lenta. Antecedente de tumor primario (pulmón, mama, etc.
1- LEVE P É R D I D A SENS.
Hematoma subdural Antecedente de traumatismo 2 - SEVERA P É R D I D A SENS.
Convulsión Antecedentes previos. Fenómenos positivos 9. LENGUAJE 0 - NORMAL
Migraña Pródromos, cefalea, antecedentes previos, pacientes más jóvenes 1- AFASIA LEVE

Esclerosis múltiple Comienzo menos abrupto, posibles episodios previos 2 - AFASIA SEVERA
3 AFASIA GLOBAL
Absceso cerebral Signos de infección
1 0 . DISARTRIA 0 - NORMAL
1- DISARTRIA LEVE
2 - DISARTRIA SEVERA
1 1 . EXTINCIÓN 0 - AUSENTE
O INATENCIÓN 1- P É R D I D A ( l MODALIDAD)
2 - P É R D I D A (2 MODALIDADES)

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G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurología 3 3 2

TABLA 54.5: L O C A L I Z A C I Ó N O S L A L E S I Ó N
• Otros: hepatograma, r a d i o g r a f í a d e t ó r a x , e x a m e n t o x i c o l ó g i c o , test
S Í N D R O M E D E L A C I R C U L A C I Ó N A N T E R I O R T O T A L (SCAT)

(implica gran infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o media y anterior) de e m b a r a z o .
Disfunción cortical (disfasia, discalculia, alteración visoespacial) + hemianopsia homónima + déficit C r i t e r i o s de i n t e r n a c i ó n (Tabla 5 4 . 6 )
motor y/o sensitivo ipsilateral en al menos 2 de las siguientes (cara, brazo, pierna)
S Í N D R O M E D E L A C I R C U L A C I Ó N A N T E R I O R PARCIAL(SCAP)
T A B L A 54,6; C R I T E R I O S D E I N T E R N A C I Ó N EN ACV
(implica infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o anterior)
Pacientes con 2 de los 3 componentes del SCAT, o disfunción cortical aislada, o déficit motor y/o O M I S I Ó N A L HOSPITAL ¡ A D M I S I Ó N E N UTÍ

sensitivo más localizado (p. ej., compromiso aislado de la mano) )éficit neurológico > 1 hora de duración Depresión del estado de conciencia
S Í N D R O M E L A C U N A R (SLAC)
'acientes que dependen del cuidado de terceros Disfagia, mal manejo de secreciones
(implica infarto subcortical de los pequeños vasos penetrantes) \Aás de 1 AIT* en la última semana Hipoxemia, alteración ventilatoria
Déficit motor puro, déficit sensitivo puro, déficit sensoriomotor, ataxia hemiparética Sospecha de ACV en paciente anticoagulado Arritmia, cardiopatía isquémica, ICC** descompensada
(La presencia de signos corticales excluye SLAC.) >acientes derivados para internación HTA severa, requerimiento de drogas EV
S Í N D R O M E D E L A C I R C U L A C I Ó N P O S T E R I O R (SCPO) Motivos sociales HIP, HSA
Parálisis de nervio craneal ipsilateral con déficit motor y/o sensitivo contralateral, déficit motory/o
sensitivo bilateral, alteración movimientos oculares conjugados, disfunción cerebelosa, defecto *AIT: accidente isquémico transitorio
visual homónimo **ICC: insuficiencia cardíaca congestiva

Adaptado de The Oxfordshire Community Stroke Subclassification System.

4. E x á m e n e s complementarios Manejo médico del ACV

E n todos los pacientes d e b e n realizarse: E l o b j e t i v o e n e l t r a t a m i e n t o d e l i n f a r t o c e r e b r a l se o r i e n t a a l o g r a r las seis
a) I m á g e n e s c e r e b r a l e s : D e b e n obtenerse inmediatamente c o n el p r o - normo: i ) n o r m o g l u c e m i a , 2) normovolemia, 3) normotermia, 4) nor-
p ó s i t o de d i f e r e n c i a r i s q u e m i a de h e m o r r a g i a , ya q u e t i e n e n u n m a n e j o mo xemia, 5) normocapnia, 6 ) n o r m o t e n s i ó n .
totalmente diferente. E l m a n e j o de la r e s p i r a c i ó n y c i r c u l a c i ó n fue c o m e n t a d o previamente.
T A C de c r á n e o : S e n s i b i l i d a d de I O O % para detectar H I P , p e r o del 9 2 % L a h i p o g l u c e m i a puede s i m u l a r u n A C V y debe corregirse de i n m e d i a t o . L a
p a r a H S A , p o r l o q u e e n casos d u d o s o s debe realizarse u n a p u n c i ó n b i p e r g l u c e m i a agrava e l p r o n ó s t i c o . D e b e n evitarse n i v e l e s s u p e r i o r e s a 1 8 0
l u m b a r p a r a d e s c a r t a r l a . D u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s d e l A C V i s q u é m i c o m g / d i m e d i a n t e e l u s o d e i n s u l i n a . L a fiebre a u m e n t a l a m o r b i - m o r t a l i d a d .
p u e d e ser n o r m a l o m o s t r a r signos sutiles de difícil r e c o n o c i m i e n t o . S u presencia obliga a descartar i n f e c c i ó n y a tratarla mediante antipiréticos
R e s o n a n c i a N u c l e a r M a g n é t i c a ( R N M ) : Más sensible, p a r t i c u l a r m e n - o medios físicos.
te e n t e r r i t o r i o p o s t e r i o r . T é c n i c a s d e d i f u s i ó n s o n m u y s e n s i b l e s p a r a
d e t e c t a r l e s i o n e s t e m p r a n a s . S u a p l i c a c i ó n i n s u m e m á s t i e m p o , es m á s Tratamiento específico del ACV isquémico
costosa y m e n o s accesible. a) T r o m b o l i s i s e n d o v e n o s a : l a a d m i n i s t r a c i ó n d e a c t i v a d o r t i s u l a r d e l
b) Electrocardiograma ( E C G ) : para descartar fibrilación auricular o p l a s m i n ó g e n o d e n t r o de las 3 h o r a s de i n i c i a d o el A C V m e j o r a e n u n 3 0 a
infarto de m i o c a r d i o . 5 O % l a p r o b a b i l i d a d de r e c u p e r a c i ó n c o n secuelas m í n i m a s . S i n embargo,
c) A n á l i s i s s a n g u í n e o s : para identificar c o n d i c i o n e s sistémicas que p u e d a n es u n a t e r a p i a q u e a u m e n t a e l r i e s g o d e h e m o r r a g i a i n t r a c r a n e a l . D e c i d i r
s i m u l a r o c a u s a r u n A C V o i n f l u e n c i a r las d e c i s i o n e s t e r a p é u t i c a s ( h e m o - e n q u é c a s o s l o s b e n e f i c i o s s o n s u p e r i o r e s a l o s r i e s g o s es c o m p l e j o . S u u s o
g r a m a c o n r e c u e n t o de plaquetas, glucemia, f u n c i ó n r e n a l , ionograma, debe reservarse para centros c o n experiencia e n s u m a n e j o .
t i e m p o de p r o t r o m b i n a y K P T T ) b) D r o g a s a n t i p l a q u e t a r i a s : L a a s p i r i n a ( 1 6 0 - 3 0 0 m g ) a d m i n i s t r a d a p o r
d) E c o g r a f í a d o p p l e r de vasos de c u e l l o : para d i a g n ó s t i c o y evaluación de vía o r a l o s o n d a n a s o g á s t r i c a , d e n t r o d e l a s 4 8 h o r a s , r e d u c e e l r i e s g o d e
obstrucciones ateromatosas carotídeas m u e r t e , i n c a p a c i d a d y r e i n f a r t o . E s t e e f e c t o es m o d e s t o ( i l c a d a I O O O
E n f o r m a individualizadap u e d e n solicitarse: p a c i e n t e s t r a t a d o s ) p e r o s i g n i f i c a t i v o . S u u s o es r e c o m e n d a b l e después
• P u n c i ó n l u m b a r , para descartar H S A de e x c l u i r h e m o r r a g i a i n t r a c e r e b r a l p o r T A C . E n p a c i e n t e s a l é r g i c o s a
• Electroencefalograma, para descartar convulsiones la aspirina puede usarse clopidogrel 75 g « m

0
E c o c a r d i o g r a m a b i d i m e n s i o n a l : para evaluar la p r e s e n c i a de t r o m b o s c) A n t i c o a g u l a n t e s : E l u s o d e h e p a r i n a e n l a e t a p a a g u d a d e l A C V n o es
intracavitarios cardíacos recomendable. Se r e q u i e r e n mayores estudios para d e t e r m i n a r si algún

ERRNVPHGLFRVRUJ
 342
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
s u b g r u p o d e p a c i e n t e s p o d r í a b e n e f i c i a r s e c o n este t r a t a m i e n t o . S u u s o
e n d o s i s p r o f i l á c t i c a s p a r a p r e v e n i r t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a ( T V P ) es
c o n t r o v e r t i d o . P u e d e c o n s i d e r a r s e e n casos de m a y o r r i e s g o de T V P ( p . e j . ,
T V P / T E P p r e v i o s ) y b a j o r i e s g o de h e m o r r a g i a ( p . e j . , i n f a r t o s p e q u e ñ o s )
Tratamiento de la hemorragia intraparenquimatosa
E l r i e s g o d e d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o e i n e s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r es m a y o r
e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s , p o r l o q u e t o d o s l o s p a c i e n t e s d e b e n s e r i n g r e s a d o s
a U T I para su m o n i t o r i z a c i ó n . E s recomendable la consulta temprana c o n
un neurocirujano.
• E n pacientes c o n h e r n i a t r a n s t e n t o r i a l , c o m p r e s i ó n d e l tallo e n c e f á l i c o
o efecto de m a s a , a p l i c a r h i p e r v e n t i l a c i ó n y m a n i t o l E V ( o , 2 5 _ I
g/kg d e
peso e n b o l o E V ) .
• Pacientes c o n u n a p r e s i ó n arterial media ( P A M ) > 130 m m H g deben r e -
cibir tratamiento antihipertensivo.
• E n pacientes que presenten convulsiones deben indicarse anticonvulsivantes
( l o r a z e p a n s e g u i d o d e u n a d o s i s de c a r g a de d i f e n i l h i d a n t o í n a ) .
• L a e v a c u a c i ó n q u i r ú r g i c a g e n e r a l m e n t e n o es ú t i l e x c e p t o e n casos s e l e c c i o -
nados. Se r e c o m i e n d a e n hemorragias cerebelosas c o n d i á m e t r o del h e m a -
t o m a m a y o r a 3 c m , e n p a r t i c u l a r s i l a escala d e G l a s g o w es m a y o r a 1 4 .
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
E x t r a v a s a c i ó n de sangre e n los espacios o c u p a d o s p o r l í q u i d o c e f a l o r r a -
q u í d e o ( L C R ) q u e r e c u b r e n el S N C . E n el 8 0 % de los casos corresponde
a aneurismas intracraneales.
D e b i d o a q u e e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o p u e d e d i s m i n u i r las c o m p l i -
caciones tempranas y r e d u c i r la m o r t a l i d a d , el r e c o n o c i m i e n t o oportuno
d e las H S A es c r í t i c o . D e b e s o s p e c h a r s e e n p a c i e n t e s c o n p r e s e n t a c i ó n c l í -
n i c a típica: cefalea i n t e n s a de c o m i e n z o s ú b i t o c o n n á u s e a s , v ó m i t o s , d o l o r
cervical y fotofobia. E l examen puede mostrar hemorragias retinianas,
d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a y signos n e u r o l ó g i c o s l o c a l i z a d o s . E n
a u s e n c i a d e l o s s i g n o s c l á s i c o s , e l d i a g n ó s t i c o es m á s d i f í c i l , e s p e c i a l m e n t e
c o n cefaleas de m e n o r i n t e n s i d a d y e x a m e n n e u r o l ó g i c o n o r m a l .
A n t e l a s o s p e c h a d e H S A d e b e r e a l i z a r s e u n a T A C de c r á n e o s i n c o n t r a s t e .
I d e n t i f i c a e l 9 2 % de las h e m o r r a g i a s d e n t r o de las p r i m e r a s 2 4 h o r a s . S u s e n s i -
b i l i d a d d i s m i n u y e c o n e l p a s o de los d í a s . D e b e r e a l i z a r s e u n a p u n c i ó n l u m b a r
a n t e u n r e s u l t a d o n e g a t i v o o e q u í v o c o de l a T A C . E l L C R d e b e r e c o g e r s e e n
4 tubos consecutivos. L o s hallazgos consistentes c o n H S A i n c l u y e n : p r e s i ó n
de a p e r t u r a e l e v a d a , e r i t r o c i t o s a u m e n t a d o s q u e n o d i s m i n u y e n d e l t u b o I a l
4 y x a n t o c r o m í a ( q u e r e q u i e r e m á s d e 12 h o r a s p a r a d e s a r r o l l a r s e ) .
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Neurología 32§^
E l manejo inicial incluye: ingreso en U T I , consulta con n e u r o c i r u j a n o . Las
m e d i d a s g e n e r a l e s s o n s i m i l a r e s a t o d o A C V , e x c e p t o e l c o n t r o l de l a p r e s i ó n
a r t e r i a l ya q u e d e b e n e v i t a r s e p r e s i o n e s s i s t ó l i c a s s u p e r i o r e s a 1 8 0 m m H g .
Bibliografía
• Adams H, Adams R, Brott T et al. "Guidelines for the Early Management of Patients with
Ischemic Stroke. A Scientific Statement from the Stroke Council ofthe American Stroke As-
sociation". Stroke. 2003;34:1056-1083.
• BrottT, j Bogousslavsky. "Treatmentof Acute Ischemic Stroke". A/£^/y Mee/2000;343:710-
722.
• Fulgham J, IngallT, Stead L et al. "Management of Acute Ischemic Stroke". Mayo Clin Proc.
2005;80:550-559.
• Manno E, Atkinson J, Fulgham j , Wijdicks E. "Emerging Medical and Surgical Management
Strategies in the Evaluation and Treatment of Intracerebral Hemorrhage". Mayo Clin Proc.
2005;80:420-433.
• Suarez Jl, Tarr RW, Selman WR. "Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage". N Engl J Med
2006;354:387-396.
55« Síndrome confusional
ROBERTO PARODI Y JAVIER M O N T E R O
Definición
E l s í n d r o m e c o n f u s i o n a l ( S C ) es u n c u a d r o c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r u n
c a m b i o a g u d o y f l u c t u a n t e de l a c o n c i e n c i a d e b i d o a u n a e n f e r m e d a d a g u d a ,
a d m i n i s t r a c i ó n de u n a d r o g a o s u s p e n s i ó n de ésta. L a p r e v a l e n c i a de s í n d r o m e
c o n f u s i o n a l e n los pacientes mayores hospitalizados oscila entre 1 0 - 5 0 % . E s
u n a s i t u a c i ó n grave s i n o se d i a g n o s t i c a a t i e m p o y se t r a t a a d e c u a d a m e n t e .
Base fisiopatológica
N o se c o n o c e b i e n y p a r e c e s e r m u l t i f a c t o r i a l , p e r o se s a b e q u e a l g u n o s
p a c i e n t e s t i e n e n m a y o r riesgo de p a d e c e r l o . A q u e l l o s c o n a n t e c e d e n t e s de
d e m e n c i a o d e t e r i o r o cognitivo leve, e n f e r m e d a d de P a r k i n s o n , accidente
cerebrovascular ( A C V ) , h i s t o r i a previa de s í n d r o m e c o n f u s i o n a l , caídas
o d e p e n d e n c i a f u n c i o n a l , p o l i m e d i c a d o s , alteraciones sensoriales (visual
y/o auditiva), e n f e r m e d a d e s p s i q u i á t r i c a s ( d e p r e s i ó n ) , i n f e c c i ó n p o r H I V
y alcoholismo s o n pacientes predispuestos.
 3*>
2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa -Greca Neurología 3 7 2

Causas los signos vitales, el g r a d o de d e s h i d r a t a c i ó n , b ú s q u e d a de u n posible foco

N u m e r o s a s situaciones clínicas p u e d e n ser responsables d e lS C , e incluso i n f e c c i o s o y u n e x a m e n n e u r o l ó g i c o b á s i c o (escala de G l a s g o w , pares c r a -
en muchas oportunidades suelen encontrarse m á s d e u n a , a u n q u e n o es n e a l e s , d é f i c i t m o t o r , s i es p o s i b l e r e a l i z a r u n Minimental test).
i n f r e c u e n t e q u e n o sea posible i d e n t i f i c a r l a causa. L o s factores d e s e n c a -
denantes m á s c o m u n e s están detallados e n l aT a b l a 5 5 Criterios diagnósticos
D e b e n tenerse e n cuenta los criterios propuestos p o r la A s o c i a c i ó n A m e r i -
Cuadro clínico
c a n a d e P s i q u i a t r í a e n e l ManualDiagnósticoy Estadístico de desórdenes mentales ( D S M
E l d a t o c a r a c t e r í s t i c o d e l s í n d r o m e c o n f u s i o n a l es l a m o d i f i c a c i ó n a g u d a I V ) . ( T a b l a 55.3)
d e l estado p r e v i o , de i n s t a l a c i ó n e n h o r a s o días y c u r s o f l u c t u a n t e , i n c l u s i v e C u a n d o e l d i a g n ó s t i c o n o es c l a r o , e l m é t o d o d e v a l o r a c i ó n d e l a
d u r a n t e el día, d e l estado de l a c o n c i e n c i a c o n p a r t i c u l a r d i s m i n u c i ó n de l a c o n f u s i ó n (Confusión Assessment Method — C A M ) es u n a b u e n a y b i e n v a l i d a d a
capacidad p a r a focalizar y m a n t e n e r l a a t e n c i ó n . Esta n u e v a s i t u a c i ó n lleva herramienta, c o nu n a sensibilidad y especificidad del 9 5 - 1 0 0 % y 9 0 - 9 5 % ,
a u n a a l t e r a c i ó n de l a p e r c e p c i ó n e i n t e r p r e t a c i ó n de los datos d e l e n t o r n o respectivamente. L ac o m b i n a c i ó n de i n a t e n c i ó n de aparición rápida y
y dificultad e n l a adquisición de nueva i n f o r m a c i ó n . C o m o resultado el curso fluctuante asociada a la presencia de pensamiento desorganizado o
paciente n o reacciona de f o r m a lógica, presentando ansiedad, agitación a l t e r a c i ó n d e l n i v e l d e l a c o n c i e n c i a asevera e l d i a g n ó s t i c o .
o a i s l a m i e n t o , p u d i e n d o m a n i f e s t a r alteraciones de l a m e m o r i a reciente,
desorientación, lenguaje incoherente y pensamientos paranoides. TABLA 5 5 . 2 : S Í N D R O M E C O N F U S I O N A L {detmum\ CRITERIOS D I A G N Ó S T I C O S DEL D5M-LV

• Alteración de la conciencia (por ejemplo: disminución de la capacidad de atención al entorno) con

TABLA 55.1: CAUSAS DE S Í N D R O M E C O N F U S I O N A L disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
• Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del
• Deshidratación lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una
« Trastornos de la natremia (hipo/hipernatremia) demencia previa o en desarrollo.
• Alteraciones metabólicas (hipoxia, hipoglucemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o hepática) • La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente horas o días) y tiende a
• Infecciones (urinarias, respiratorias, cutáneas y tejidos blandos) fluctuar a lo largo del día.
• Fiebre o hipotermia • Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que
• Cirugía o estado posquirúrgico la alteración es un efecto fisiopatológico directo de una enfermedad médica.
• Toxicidad por drogas y polifarmacia
• Hipotensión y shock de cualquier causa
• Suspensión de psicofármacos o alcohol
• Enfermedades neurológicas (ACV, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores primarios y
metastásicos, hematomas subdurales, etc.)
• Factores del medio ambiente (internación en UTI, restricción física, utilización de sonda vesical,
estrés emocional, dolor)
• Infarto de miocardio

Diagnósticos diferenciales
L a inatención u obnubilación fluctuante suele ser el p r i m e r signo d e l E l S C debe diferenciarse de la d e m e n c i a , dealgunos trastornos p s i q u i á -
estado c o n f u s i o n a l p r e c e d i e n d o e n días a l c u a d r o c l í n i c o c o m p l e t o . L a tricos (esquizofrenia, d e p r e s i ó n , etc.) y de otros cuadros n e u r o l ó g i c o s ,
l e t a r g í a y e l c o m a s o n estados e v o l u c i o n a d o s y graves. E l estado d e alerta o s o b r e t o d o c u a n d o n o se c o n s i g u e n d a t o s fidedignos delos familiares o
la e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z t a m b i é n p u e d e n ser f o r m a s d e m a n i f e s t a c i ó n del cuidadores.
S C e n pacientes c o n s u p r e s i ó n de drogas, p s i c o f á r m a c o s o a l c o h o l . S o n c o - • L a d e m e n c i a es u n c u a d r o d e i n s t a l a c i ó n l e n t a y p r o g r e s i v a , e n a ñ o s , c o n
m u n e s l o s c a m b i o s d e l a p e r s o n a l i d a d , las c o n d u c t a s i n a p r o p i a d a s e i n c l u s o a f e c t a c i ó n p r e d o m i n a n t e de la m e m o r i a , p u d i e n d o haber d e s o r i e n t a c i ó n
a l g u n o s rasgos p s i q u i á t r i c o s c o m o las a l u c i n a c i o n e s visuales o l a p a r a n o i a . y a g i t a c i ó n . L a p r i n c i p a l d i f e r e n c i a es e l c u r s o d e l a e n f e r m e d a d .
E l p e n s a m i e n t o suele ser desorganizado, el habla i n c o h e r e n t e , r á p i d a y c o n • L a d e p r e s i ó n se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e t r i s t e z a , p é r d i d a d e l
n e o l o g i s m o s . E l ciclo s u e ñ o - v i g i l i a a m e n u d o está alterado. i n t e r é s y d e l p l a c e r e n l a r e a l i z a c i ó n de las actividades h a b i t u a l e s ; p u e -
H a b i t u a l m e n t e l a r e a l i z a c i ó n d e u n e x a m e n f í s i c o e x h a u s t i v o es d i f i - d e n asociarse alteraciones e n l a c o n c e n t r a c i ó n (interpretadas como
c u l t o s o . E n estos c a s o s , l a e v a l u a c i ó n d e b e f o c a l i z a r s e e n l a o b t e n c i ó n d e pérdidas de la memoria), e l apetito, el ciclo sueño-vigilia, sensaciones de

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desesperanza y menosprecio, c o m o asít a m b i é n i n t e n t o s d e suicidio.
H a b i t u a l m e n t e e l c u r s o es c r ó n i c o o s u e l e e x i s t i r e l a n t e c e d e n t e d e
episodios previos.
• L a s e n f e r m e d a d e s p s i q u i á t r i c a s ( e s q u i z o f r e n i a ) se d i s t i n g u e n p o r l a
alteración del sentido de l a realidad y eli n i c i o lento asociado a u n curso
c r ó n i c o . S i b i e n e s t o s c u a d r o s p u e d e n c u r s a r c o n a l u c i n a c i o n e s , e n estos
pacientes s u e l e n ser auditivas (no visuales).
• L a e n c e f a l o p a t í a de W e r n i c k e p o r déficit de aporte o de a b s o r c i ó n de
t i a m i n a , asociados a u n a ingesta c o n t i n u a d a de h i d r a t o s d e c a r b o n o , debe
sospecharse e n pacientes c o n antecedente de a l c o h o l i s m o grave. E l c u a d r o
c l í n i c o se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e a t a x i a , c o n f u s i ó n y s o m n o l e n c i a
o estupor, asociados a los característicos nistagmo y oftalmoplejía p a r -
cial. E l s í n d r o m e de K o r s a k o f f aparece e n el 8 0 % de los pacientes c o n
e n c e f a l o p a t í a d e W e r n i c k e . L a m e m o r i a i n m e d i a t a se a f e c t a claramente
m i e n t r a s q u e l a m e m o r i a r e m o t a suele estar m e n o s afectada. L a m e m o r i a
de los h e c h o s p o s t e r i o r e s a la e n c e f a l o p a t í a está t o t a l m e n t e alterada, p o r
l o q u e l a d e s o r i e n t a c i ó n t e m p o r a l se m a n t i e n e y a p a r e c e l a f a b u l a c i ó n .
S o n c o m u n e s l a a p a t í a y l a e u f o r i a leve c o n escasa o n u l a r e s p u e s t a a l o s
acontecimientos del entorno.
• L a s c r i s i s p a r c i a l e s c o m p l e j a s p u e d e n c o n f u n d i r s e c o n u n S C . E n estos
casos, e l p a c i e n t e p i e r d e e l c o n t a c t o c o n e l e n t o r n o p o r I ó 2 m i n u t o s
p u d i e n d o p r e s e n t a r m i r a d a fija, m o v i m i e n t o s e s t e r e o t i p a d o s o e m i t i r
sonidos inteligibles, presentando posteriormente u n a c o n f u s i ó n mental
p o r I ó 2 m i n u t o s m á s . S i b i e n n o s u e l e n presentarse c o n a g i t a c i ó n , ésta
p u e d e o c u r r i r s i se i n t e n t a c o n t e n e r l o s y r e s t r i n g i r l o s , c o m o o c u r r e c o n
los pacientes que están c u r s a n d o el p e r í o d o postictal de u n a crisis g e n e -
ralizada. E l electroencefalograma ( E E G ) suele ser d i a g n ó s t i c o m o s t r a n d o
e n estos c a s o s u n t r a z a d o c o n d e s c a r g a s p u n t a - o n d a o c o n o n d a s a g u d a s ,
a diferencia del ritmo lento difuso e n ambos hemisferios del S C .
Exámenes complementarios
• Análisis desangre: hemograma (con fórmula leucocitaria), glucemia,
i o n o g r a m a s é r i c o , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , c a l c e m i a , g a s o m e t r í a y estado
á c i d o - b a s e ( E A B ) arterial. O t r o s estudios d e b e n dirigirse según la sos-
p e c h a (tests d e f u n c i ó n h e p á t i c a , e t c . ) .
• O r i n a c o m p l e t a : para evaluar la presencia de i n f e c c i ó n u r i n a r i a ( l e u c o -
piocituria) y de signos indirectos de d e s h i d r a t a c i ó n (densidad u r i n a r i a
alta, n a t r u r i a m e n o r de 2 0 m E q / L ) .
• Radiografía d e tórax f r e n t e : p o r l a p o s i b i l i d a d de u n a i n f e c c i ó n p u l -
monar.
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Neurología
• S i existe s o s p e c h a d e i n t o x i c a c i ó n , d e t e r m i n a c i ó n d e s u s t a n c i a s tóxicas
en suero y orina.
L a s n e u r o i m á g e n e s t i e n e n m u y b a j o r e n d i m i e n t o d i a g n ó s t i c o e n los p a -
cientes c o n S C ; p o r esto, s ó l o d e b e n r e a l i z a r s e e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
• Presencia de u n foco n e u r o l ó g i c o nuevo
• A n t e c e d e n t e s o s i g n o s de t r a u m a t i s m o d e c r a n e o e n c e f á l i c o ( p o r l a s o s p e c h a
d e h e m a t o m a s u b d u r a l s u b a g u d o o c r ó n i c o ) , e s p e c i a l m e n t e e n pacientes
con alcoholismo
• S í n d r o m e c o n f u s i o n a l y fiebre ( p o r l a p r o b a b i l i d a d d e u n a i n f e c c i ó n e n
sistema nervioso central ( S N C ) o previo a realizar u n a p u n c i ó n l u m b a r ) .
E n c a s o d e d e t e c t a r s e u n f o c o i n f e c c i o s o c l a r o d e l a fiebre f u e r a d e l S N C ,
es c o n t r o v e r t i d a l a r e a l i z a c i ó n d e T A C d e c r á n e o y p u n c i ó n l u m b a r . E s
o p i n i ó n de los autores l a realización de p u n c i ó n l u m b a r previa T A C a
todos los pacientes c o n s í n d r o m e c o n f u s i o n a l y fiebre, c o n i n d e p e n d e n c i a
de l a d e t e c c i ó n d e u n f o c o e x t r a m e n í n g e o de l a fiebre.
• Paciente V I H positivo
• D e s c o n o c i m i e n t o de l a e n f e r m e d a d actual
• A u s e n c i a de causa evidente
¿ C u á n d o debemos realizar u n a evaluación del líquido cefalorraquídeo?
S i b i e n la m e n i n g i t i s bacteriana e n ancianos suele presentarse c o m o S C , n o
es t a n c o m ú n c o m o las o t r a s c a u s a s . D e b e r e a l i z a r s e p r e v i a T A C d e c r á n e o e n
pacientes c o n fiebre, e n aquellos c o n signos de i r r i t a c i ó n m e n í n g e a y c u a n -
do n o se d e t e c t a n i n g u n a c a u s a q u e j u s t i f i q u e e l s í n d r o m e c o n f u s i o n a l , es
d e c i r , u n a vez d e s c a r t a d a s causas m e t a b ó l i c a s , i n f e c c i o s a s , medicamentosas,
tóxicas, s u p r e s i ó n de sustancias y lesiones estructurales del S N C .
Conducta inicial
U n a vez c o n f i r m a d o e l d i a g n ó s t i c o d e S C :
[. R e a l i z a r u n i n t e r r o g a t o r i o e x h a u s t i v o a l o s c u i d a d o r e s s o b r e e l e s t a d o
previo d e l paciente, antecedentes p a t o l ó g i c o s , de etilismo y de ingesta de
drogas habituales o i n t r o d u c c i ó n de drogas nuevas recientemente.
2,. L a t o x i c i d a d p o r d r o g a s p u e d e s e r r e s p o n s a b l e d e l 30% de l o s S C . A q u e -
llas c o n efecto a n t i c o l i n é r g i c o , sedantes, a n a l g é s i c o s (antiinflamatorios
n o e s t e r o i d e o s y o p i o i d e s ) y a n t i e p i l é p t i c o s c o m ú n m e n t e se a s o c i a n a este
c u a d r o . L a d i g o x i n a y los c o r t i c o i d e s t a m b i é n están e n l a lista de agentes
capaces de p r o d u c i r S C .
}. E f e c t u a r e x a m e n f í s i c o c o m p l e t o , e n caso de d i f i c u l t a d p o r el estado d e l
paciente d i r i g i r l o especialmente a registro de signos vitales, e v a l u a c i ó n
de g r a d o de d e s h i d r a t a c i ó n , b ú s q u e d a d e focos i n f e c c i o s o s y e x a m e n
neurológico básico.
 33° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurología 33*y

4 . Investigar causas metabólicas (hipo/hipernatremia, hipo/hiperglu- • R i s p e r i d o n a (antipsicóticos atípicos)

cemia, hipercalcemia, hipoxia, acidosis/alcalosis, i n s u f i c i e n c i a r e n a l o
hepática) e infecciosas comunes.
5. S o l i c i t a r i n t e r c o n s u l t a c o n el servicio de C l í n i c a M é d i c a .
Criterios de internación
1 . C u a n d o l a p a t o l o g í a de b a s e d e s e n c a d e n a n t e d e l S C r e q u i e r a i n t e r n a c i ó n
p o r su gravedad.
2 . C u a n d o n o esté d e f i n i d a la etiología del S C .
3 . C u a n d o l a e v o l u c i ó n c o n e l t r a t a m i e n t o i n d i c a d o n o sea f a v o r a b l e .
Tratamiento
© S i e m p r e debe apuntarse a tratar la causa subyacente del S C , de ahí la i m -
portancia deu n diagnóstico adecuado.
• A m e d i d a q u e se r e a l i z a e l t r a t a m i e n t o de l a p o s i b l e c a u s a d e t e c t a d a , se d e b e n
r e a l i z a r m e d i d a s de s o p o r t e ( a d e c u a d a h i d r a t a c i ó n y n u t r i c i ó n , e v i t a r l a s r e s -
t r i c c i o n e s físicas, c r e a r u n a m b i e n t e t r a n q u i l o y f a m i l i a r , r e f o r z a r l a o r i e n -
t a c i ó n y p e r m i t i r la p r e s e n c i a de familiares e n el c u i d a d o d i a r i o , etc.).
• E n caso de a g i t a c i ó n o e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z , debe r e a l i z a r s e t r a t a m i e n t o
c o n dosis bajas de a n t i p s i c ó t i c o s ( h a l o p e r i d o l , r i s p e r i d o n a ) . L a s b e n z o -
d i a c e p i n a s ( l o r a z e p a m ) n o d e b e r í a n utilizarse, p u e d e n p r o d u c i r efecto
paradojal y d e p r e s i ó n respiratoria, y h a n demostrado e n estudios c o n t r o -
lados que e m p e o r a n y p r o l o n g a n la d u r a c i ó n de la c o n f u s i ó n .
• Haloperidol
• F o r m a s d e p r e s e n t a c i ó n : A m p o l l a s I m i ( 5 m g / m l ) p a r a vía i n t r a -
m u s c u l a r y endovenosa. S o l u c i ó n e n frasco gotero ( 2 m g / m l )
• F o r m a s de p r e s e n t a c i ó n : S o l u c i ó n oral: I mg/ml ( 3 0 m i ) . C o m p r i -
midos: 0 , 2 5 mg, 0 , 5 mg, I mg, 2 mg.
• D o s i s i n i c i a l : 0 , 5 m g dos veces p o r d í a p o r vía o r a l (dosis m á x i m a 4 - 6
mg/ d í a ) . S o n efectivos y p r o d u c e n m e n o s efectos e x t r a p i r a m i d a l e s .
• Lorazepam
• E s la b e n z o d i a c e p i n a de e l e c c i ó n p o r su perfil f a r m a c o l ó g i c o y debe
reservarse para el S C p o r abstinencia o aquellos c o n s í n d r o m e n e u -
roléptico maligno.
• Dosis recomendada: 0 , 5 ~ I m g vía o r a l dos veces a l d í a c o n dosis s u -
p l e m e n t a r i a s c a d a 4 h o r a s , s i es e s t r i c t a m e n t e necesario.
• L a vía E V p u e d e s e r v i r de puente farmacológico m i e n t r a s h a c e n efecto los
n e u r o l é p t i c o s . S u e f e c t o a p a r e c e a l o s 5 m i n u t o s e n estos c a s o s , p e r o
d e b e t r a t a r d e e v i t a r s e esta vía p o r e l r i e s g o d e d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a
y n o u t i l i z a r l a s i n o se d i s p o n e d e a c c e s o i n m e d i a t o a e q u i p o d e r e -
animación cardiopulmonar.
Bibliografía
• Colé, MG. "Delirium in elderly patients". Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21.
• Sharon K, Inouye MPH. "Delirium in Older Persons". NEnglJ Med 2006;354(15):1157-1165.
• Ondria C, MD Gleason. "Delirium". Am Family Phys 2003;67(5):1027-1034.
• Casarett D, SK Inouye. "Diagnosis and management of delirium near the end of Ufe". Ann
Intern Med 2001;135:32-40.
• "Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric As-
sociation". Am J Psychiatry 1999;156(5 suppl):l-20.
• Espino DV, Jules-Bradley AC, Johnston CL, Mounton CP. "Diagnostic Approach to the Con-
fused Elderly Patient". Am Family Phy 1998;57(6): 1358-66.
para • Lipowski, ZJ. "Delirium in the elderly patient". N Engl J Med 1989;320:578-82.

vía o r a l
• D o s i s v í a o r a l : 0 , 5 - 1 m g ( 5 - I O g o t a s ) . E f e c t o m á x i m o a las 4 a 6 h o r a s
y d e b e d a r s e d o s veces p o r d í a . P u e d e n r e a l i z a r s e d o s i s e x t r a s c a d a 4

56. Mielopatías no
horas según necesidad. Dosis máxima: 5 " 1 0
mg/día.
• D o s i s vía e n d o v e n o s a o i n t r a m u s c u l a r : 0 , 5 - 1 m g . E f e c t o máximo

traumáticas
a los 3 0 o 6 0 m i n u t o s y puede ser repetida cada 2 0 ó 4 0 m i n u t o s .
D e b e recordarse que puede ser necesario dosis mayores c o m o 5 ó
I O m g , t e n i e n d o e n cuenta que e l riesgo de desarrollo de s í n t o m a s
ROBERTO P A R O D I Y R A M Ó N FERRO
extrapiramidales aparece luego de los 3 m g .
• E s de b u e n a p r á c t i c a realizar u n m o n i t o r e o electrocardiográfico
Definición
c u a n d o se u t i l i z a l a vía e n d o v e n o s a e v a l u a n d o e l i n t e r v a l o Q T ; s i es
L a m é d u l a e s p i n a l es p a s i b l e d e s e r d a ñ a d a p o r p r á c t i c a m e n t e t o d o s l o s
> 4 5 ° m s e g o se p r o l o n g a m á s d e 2 5 % d e l b a s a l , d e b e considerarse
p r o c e s o s q u e a f e c t a n a l S N C e n g e n e r a l . E l t é r m i n o mielopatía engloba a t o -
la s u s p e n s i ó n d e la droga.
dos los procesos p a t o l ó g i c o s que afectan a la m é d u l a espinal, m i e n t r a s que

ERRNVPHGLFRVRUJ
 33 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
mielitis h a c e r e f e r e n c i a e n f o r m a i n e s p e c í f i c a a l o s p r o c e s o s
infecciosos y no infecciosos.
Diagnóstico topográfico
L a l o c a l i z a c i ó n d e l a l e s i ó n m e d u l a r es e l p r i m e r p a s o e n e l a b o r d a j e
diagnóstico del paciente c o nu n a mielopatía. Esta i n f o r m a c i ó n será l a
que p e r m i t a d i r i g i r los estudios d e n e u r o i m á g e n e s a l segmento m e d u l a r
correspondiente.
| Fr<suttA 56.1: E S Q U E M A DE D I S T R I B U C I Ó N D E N I V E L S E N S I T I V O |
Modificado de la American Spinal Injury Association
L a e x p l o r a c i ó n física de u n paciente c o n u n a l e s i ó n m e d u l a r de i n s t a -
lación subaguda o c r ó n i c a revelará u n cuadro de cuadri o paraplejía c o n
signos piramidales c o m o espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa y
signos de B a b i n s k i y de H o f f m a n , nivel sensitivo p o r debajo de l a lesión y
disfunciones esfmterianas u r i n a r i a (urgencia miccional, incontinencia o
r e t e n c i ó n ) y fecal ( i n c o n t i n e n c i a ) .
E n c a m b i o , c u a n d o l a l e s i ó n se i n s t a l a e n f o r m a a g u d a e l c u a d r o c l í n i c o
es e l de u n a c u a d r i o p a r a p l e j í a f l á c i d a , a r r e f l e x i a o s t e o t e n d i n o s a y t r a s t o r n o s
Neurología 333^
inflamatorios e s f i n t e r i a n o s . E s t e c u a d r o se d e n o m i n a d e shock medular q u e , s i b i e n es m á s
frecuente en lesiones traumáticas, t a m b i é n puede producirse por lesiones
vasculares o inflamatorias.
E n l a F i g u r a 5 6 . 1 se e x p o n e l a d i s t r i b u c i ó n s e n s i t i v a s e g ú n l o s s e g m e n t o s
m e d u l a r e s c o r r e s p o n d i e n t e s . A c o n t i n u a c i ó n se c o n s i d e r a r á n las d i f e r e n t e s
variaciones clínicas c o r r e s p o n d i e n t e s a los distintos segmentos medulares.
Para ampliar el diagnóstico topográfico medular se remite al lector al capítulo de Traumatismo
raquimedular.
0
L e s i o n e s c e r v i c a l e s a l t a s : L a s l e s i o n e s p o r e n c i m a de C 4 c a u s a n u n c u a d r o
de c u a d r i p l e j í a y n i v e l sensitivo c e r v i c a l o t o r á c i c o alto. E s i m p o r t a n t e
c o n s i d e r a r q u e estas l e s i o n e s p u e d e n p r o d u c i r p a r á l i s i s r e s p i r a t o r i a s ,
tanto a u t o m á t i c a c o m o volitiva, p o r lesiones de los haces r e t i c u l o e s p i n a l
y c o r t i c o e s p i n a l , r e s p e c t i v a m e n t e . A d e m á s , p u e d e h a b e r t r a s t o r n o s de la
p o s i c i ó n d e l a c a b e z a e, i n c l u s o , r i g i d e z d e n u c a .
• L e s i o n e s cervicales bajas: Las lesiones ubicadas e nC 5 y C 6 p r o d u c e n u n
c u a d r o d e d e b i l i d a d e n las r e g i o n e s b r a q u i a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s , c o n
arreflexia bicipital o tricipital, asociado a u n a paraplejía espástica. L a s
l e s i o n e s d e C y y C 8 c a u s a n d e b i l i d a d e n l a flexo - e x t e n s i ó n de l a m u ñ e c a
y los dedos ( C y ) y d e b i l i d a d de los p e q u e ñ o s m ú s c u l o s de la m a n o ( G 8 ) ,
y paraplejía espástica.
• L e s i o n e s t o r á c i c a s : L a s lesiones medulares de los segmentos torácicos
p r o d u c e n u n cuadro de paraparesia y nivel sensitivo. E n el segmento i n -
v o l u c r a d o p u e d e n p r e s e n t a r s e disestesias y/o parestesias c o n d i s t r i b u c i ó n
r a d i c u l a r , q u e s i m u l a n u n a n e u r a l g i a i n t e r c o s t a l . H a y t r a s t o r n o s de l a f u n -
ciónvesical, intestinal y sexual. L o s reflejos c u t á n e o - a b d o m i n a l e s p u e d e n
ser de u t i l i d a d p a r a localizar la l e s i ó n e n los segmentos t o r á c i c o s .
e
L e s i o n e s l u m b a r e s : Las lesiones deL l , además de p r o d u c i r u n a p a r a -
paresia c o n nivel sensitivo, causan debilidad de la musculatura baja del
a b d o m e n . P o r d e b a j o d e este s e g m e n t o e l a b d o m e n e s t a r á p r e s e r v a d o .
L a dorsiflexión de l a cadera estará c o m p r o m e t i d a p o r e n c i m a de L 3 y
r e s p e t a d a p o r d e b a j o . L a l e s i ó n de L 4 m o s t r a r á c o m p r o m i s o de l a flexión-
e x t e n s i ó n d e las p i e r n a s y d e L 5 d e l p i e y l o s d e d o s .
° L e s i o n e s s a c r a s : L a s l e s i o n e s s a c r a s altas ( S 1 - S 2 ) c o m p r o m e t e n l a m o t i -
l i d a d d e l a p i e r n a y p i e , así c o m o l a s e n s i b i l i d a d e n d i c h a s r e g i o n e s . L a s
l e s i o n e s sacras bajas ( S 3 - S 5 ) n o p r o d u c e n a l t e r a c i ó n de l a m o t i l i d a d , y
sí t r a s t o r n o s e s f i n t e r i a n o s u r i n a r i o y f e c a l , d i s f u n c i ó n s e x u a l y a n e s t e s i a
de la r e g i ó n anoescrotoperineal.
o L e s i o n e s d e l c o n o m e d u l a r : causa u n c u a d r o t í p i c o caracterizado p o r
v e j i g a n e u r o g é n i c a , c o n s t i p a c i ó n , i m p o t e n c i a s e x u a l , a n e s t e s i a e n silla de
montar y respeto dela f u n c i ó n motora.
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 334 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Neurología

Diagnóstico etiológico
• L e s i o n e s de l a c a u d a e q u i n a : produce disfunción esfmteriana y aneste-
sia p e r i a n a l p r e d o m i n a n t e s , g r a d o s variables d e a f e c t a c i ó n m o t o r a , c o n MIELOPATÍAS COMPRESIVAS

trastornos sensitivos e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s a s i m é t r i c o s y parcheados. Diferentes entidades p u e d e n ser responsables de c o m p r i m i r la m é d u l a e n el

Suele haber dolores de tipo radiculares. c a n a l r a q u í d e o . ( T a b l a 5 6 . i ) E l c u a d r o c l í n i c o d e las c o m p r e s i o n e s m e d u l a -

res s u e l e estar s i g n a d o p o r u n c o n j u n t o d e s í n t o m a s y s i g n o s q u e se s u c e d e n
Diagnóstico diferencial entre un síndrome medular y otras afecciones t e m p o r a l m e n t e . A s í , l a s i n t o m a t o l o g í a i n i c i a l suele ser e l d o l o r ó s e o v e r t e b r a l ,

Generalmente, aunque n o siempre, u ncompleto y metódico examen e s p o n t á n e o o desencadenado p o r l a e s p i n o - p a l p a c i ó n e n el nivel afectado.

físico n e u r o l ó g i c o y s i s t é m i c o p e r m i t e distinguir u n a m i e l o p a t í a de otras L u e g o a p a r e c e n los s í n t o m a s i r r i t a t i v o s , causados p o r e l c o m p r o m i s o d i r e c t o

a f e c c i o n e s c o n s í n t o m a s s i m i l a r e s . A l g u n o s p r o c e s o s simuladores a t e n e r e n de las r a í c e s r a q u í d e a s , q u e t i e n e n v a l o r l o c a l i z a d o r . S e trata d e parestesias y / o

cuenta son: disestesias d e d i s t r i b u c i ó n m e t a m é r i c a . F i n a l m e n t e a p a r e c e n l o s s í n t o m a s y

• L e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s : e n raras ocasiones, u n a lesión cerebral b i f r o n t a l signos de c o m p r e s i ó n m e d u l a r p r o p i a m e n t e dicha, y s o n los descriptos m á s

d e l a l í n e a m e d i a , p u e d e d a r u n c u a d r o d e p a r a p a r e s i a . E s t e es e l caso d e l arriba.

m e n i n g i o m a de la h o z del cerebro, o el h e m a t o m a s u b d u r a l de l a h o z d e l
\ 5 6 . 1 ; D I A G N Ó S T I C O DIFERENCIAL E T I O L Ó G I C O D E LAS MIELOPATÍAS N O T R A U M Á T I C A S
c e r e b r o , q u e t í p i c a m e n t e se d e s c r i b e c o m o p a r t e d e l síndrome del niño sacudi-
do. L a p r e s e n c i a d e u n s í n d r o m e d e h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a (cefalea,
v ó m i t o s , e d e m a de papila y trastorno de la c o n c i e n c i a ) asociado o r i e n t a r á 1. Neoplasias
Intra medula res
el d i a g n ó s t i c o . T a m b i é n d e b e n c o n s i d e r a r s e l e s i o n e s d e l t r o n c o c e r e b r a l Extra medula res
que, a d e m á s de u n c u a d r o de cuadriparesia, m o s t r a r á n a f e c c i ó n de pares 2. Espondilosis cervical
3. Protrusión discal aguda
craneales. S i e m p r e deberá pensarse e n u n a lesión intracraneal cuando, al 4. Absceso epidural espinal
c u a d r o d e d e b i l i d a d , se a s o c i e n d i s a r t r i a , h e m i a n o p s i a , o f t a l m o p l e j í a y / o 5. Aracnoiditis adhesiva
afección de otros pares craneales.
• E n f e r m e d a d e s de l a n e u r o n a m o t o r a : l a esclerosis lateral a m i o t r ó f i c a 1. Enfermedad vascular de la médula
y la esclerosis lateral p r i m a r i a asocian debilidad c o n signos piramidales. Infarto
Hemorragia
S u c u r s o es s i e m p r e c r ó n i c o y p r o g r e s i v o , a u n q u e e n o c a s i o n e s , u n a Malformaciones vasculares
i n t e r c u r r e n c i a clínica puede exacerbar síntomas incipientes al punto de 2. Mielitis aguda transversa idiopática
3. Mielitis infecciosas
hacerlos notables p a r a el paciente. S e r á de ayuda el h e c h o de q u e todas Virales
las f o r m a s d e s e n s i b i l i d a d e s t a r á n p r e s e r v a d a s . Bacterianas
Parasitarias
• P o l i n e u r o p a t í a s : ciertas p o l i n e u r o p a t í a s agudas, c o m o e l s í n d r o m e de Micóticas
G u i l l a i n - B a r r é , algunas p o l i n e u r o p a t í a s vasculíticas, la p o r f i r i a y algunas 4. Mielitis posinfecciosa y posvacunal
5. Mielopatía secundaria a conectivopatías
neuropatías paraneoplásicas, p u e d e n dar u n cuadro de cuadriparesia. Artritis reumatoidea
O r i e n t a r á n e neldiagnóstico diferencial la forma de instalación de los Enfermedad de Sjogren
Lupus eritematoso sistémico
s í n t o m a s (generalmente ascendente), l a ausencia de nivel sensitivo y e l Otras mielopatías autoinmunes
respeto (relativo) de las f u n c i o n e s e s f í n t e r i a n a s . E l hallazgo de u n nivel 6. Mielopatía de la sarcoidosis
7. Mielopatías carenciales
sensitivo sella e l d i a g n ó s t i c o de l e s i ó n m e d u l a r . Deficiencia de Vitamina B12
• E n f e r m e d a d e s de l a p l a c a n e u r o m u s c u l a r : L a m i a s t e n i a gravis, e l s í n - Deficiencia de ácido nicotínico
8. Mielopatías metabólicas
d r o m e de E a t o n - L a m b e r t , p u e d e n presentarse c o m o u n cuadro de d e b i - 9. Mielopatías paraneoplásicas
l i d a d generalizada. S e d i f e r e n c i a r á n de lesiones de l a m é d u l a espinal p o r 10. Mielopatía por agentes físicos
Radioterapia
el respeto de l a s e n s i b i l i d a d y e l c a r á c t e r fluctuante de los s í n t o m a s . Choques eléctricos
11. Mielopatías tóxicas
12. Mielopatías por degeneraciones heredo-familiares

ERRNVPHGLFRVRUJ
^ 3 3 6 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l d i a g n ó s t i c o d e l e s i ó n c o m p r e s i v a m e d u l a r se e s t a b l e c e p o r e l c u a d r o
c l í n i c o y l o s e s t u d i o s de n e u r o i m á g e n e s . L a t o m o g r a f í a de alta r e s o l u c i ó n
y la r e s o n a n c i a m a g n é t i c a , separadas o e n c o m b i n a c i ó n , a p o r t a n el m a y o r
r é d i t o d i a g n ó s t i c o . L a p r i m e r a t i e n e alta s e n s i b i l i d a d p a r a e v a l u a r l e s i o n e s -
ó s e a s v e r t e b r a l e s , m i e n t r a s q u e l a s e g u n d a es, e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s ,
categórica para d e t e r m i n a r lesiones de los tejidos b l a n d o s . A d e m á s p u e d e n
ser de u t i l i d a d , el c e n t e l l o g r a m a ó s e o c o r p o r a l total, los p o t e n c i a l e s evo-
cados somatosensitivos, la p u n c i ó n l u m b a r , la p u n c i ó n b i o p s i a d e l c u e r p o
v e r t e b r a l y , e n casos m u y e s p e c i a l e s , l a a r t e r i o g r a f í a e s p i n a l s e l e c t i v a , p a r a
descartar m a l f o r m a c i o n e s vasculares.
MIELOPATÍAS NO COMPRESIVAS
a. E n f e r m e d a d v a s c u l a r de l am é d u l a : e n c o m p a r a c i ó n c o n l a e n f e r -
m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r , las e n f e r m e d a d e s vasculares d e l a m é d u l a s o n
i n f r e c u e n t e s . L o s procesos q u e p u e d e n afectar la m é d u l a s o n los infartos
arteriales o v e n o s o s , las h e m o r r a g i a s i n t r a m e d u l a r e s o i n t r a r r a q u í d e a s
e x t r a m e d u l a r e s , y las m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s .
A p e s a r d e q u e existe u n a r e d d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n l a s u p e r f i c i e
d e l a m é d u l a , l a a r t e r i a e s p i n a l a n t e r i o r es r e s p o n s a b l e d e l a i r r i g a c i ó n
de los d o s tercios a n t e r i o r e s de l a m é d u l a e s p i n a l . S u o c l u s i ó n p r o v o c a
u n i n f a r t o m e d u l a r c u y o c u a d r o c l í n i c o es c o n o c i d o c o n e l n o m b r e d e
síndrome de ¡a arteria espinal anterior. E s t o p u e d e o c u r r i r c o m o c o n s e c u e n c i a d e
ateroesclerosis t r o m b ó t i c a , embolias, vasculitis ( p r i n c i p a l m e n t e la p a -
n a r t e r i t i s n o d o s a ) , estados de h i p o p e r f u s i ó n s i s t é m i c a , c o m p l i c a c i ó n de
aortografíay delclampeo aórtico durante u n a cirugía cardíaca. M e n c i ó n
especial merece la d i s e c c i ó n a ó r t i c a , que debe ser sospechada s i e m p r e ante
u n s í n d r o m e m e d u l a r asociado a d o l o r t o r á c i c o y/o a b d o m i n a l .
b. M i e l i t i s a g u d a t r a n s v e r s a i d i o p á t i c a : Se trata de u n p r o c e s o i n f l a m a -
t o r i o , i n m u n o m e d i a d o , q u e p r o d u c e d e s m i e l i n i z a c i ó n de u n segmento
m e d u l a r . P a r a q u e esta e n t i d a d s e a c o n s i d e r a d a i d i o p á t i c a , n o d e b e estar
asociada n i relacionada c o n u n a i n f e c c i ó n viral precedente n i c o n c o m i -
tante. E l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l de la m i e l i t i s transversa i d i o p á t i c a i n c l u y e
la e s c l e r o s i s m ú l t i p l e , d e l a q u e p u e d e c o n s t i t u i r s e c o m o e l p r i m e r s í n t o m a
a i s l a d o h a s t a e n u n 4 2 % d e l o s c a s o s , y l a m i e l i t i s p o s i n f e c c i o s a , e n caso
d e a s o c i a c i ó n t e m p o r a l c o n e n f e r m e d a d v i r a l , q u e se d e s a r r o l l a e n p o c o s
días y tiene u n c u r s o m o n o f á s i c o .
E l cuadro c l í n i c o c o m i e n z a h a b i t u a l m e n t e c o n parestesias e n los pies y
las m a n o s . P o s t e r i o r m e n t e , a p a r e c e n h i p o e s t e s i a y d e b i l i d a d q u e e v o l u -
cionan a u n a paraparesia o paraplejía r á p i d a m e n t e progresiva c o n nivel
s e n s i t i v o . L a i n s t a l a c i ó n d e l d é f i c i t n e u r o l ó g i c o m á x i m o se d e s a r r o l l a e n
general entre u n a y tres semanas, p e r o o c a s i o n a l m e n t e l o hace e n f o r m a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología 337
a b r u p t a . G u a n d o esto s u c e d e , p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o u n c u a d r o d e
shock medular.
E l d i a g n ó s t i c o de mielitis transversa aguda debe c o m e n z a r c o n u n a
completa anamnesis y u n cuidadoso examen físico. D e b e n pesquisarse
e n f e r m e d a d e s infecciosas asociadas (virales p r i n c i p a l m e n t e ) o la p r e s e n c i a
concomitante de conectivopatías (artritis reumatoidea, l u p u s eritematoso
sistémico, e n f e r m e d a d de S j ó g r e n ) .
E l e s t u d i o d e r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es o b l i g a d o p o r c u a n t o es e l más fiel
y d i s c r i m i n a t i v o de los estudios i m a g e n o l ó g i c o s . Revela edema m e d u l a r ,
lesiones hiperintensas e n T 2 , y realce c o n el contraste p a r a m a g n é t i c o
e n T i , a u n q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e n o m u e s t r e l e s i o n e s . C u a n d o esto
s u c e d e y l a s o s p e c h a es i n e q u í v o c a , d e b e i n t e n t a r s e r e p e t i r e l e s t u d i o e n
u n r e s o n a d o r de alto c a m p o ,
c. M i e l i t i s i n f e c c i o s a s o a s o c i a d a s a i n f e c c i o n e s :
1. V i r a l e s : L o s v i r u s v a r i c e l a - z ó s t e r , h e r p e s s i m p l e x t i p o s I y 2 , c i t o -
m e g a l o v i r u s , v i r u s d e E p s t e i n - B a r r , h e r p e s h u m a n o t i p o 6, e l V I H , y
el H T L V l p u e d e n causar m i e l i t i s . T a m b i é n p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o
m a n i f e s t a c i ó n e x t r a h e p á t i c a e n i n f e c c i o n e s p o r l o s v i r u s de las h e p a t i t i s
B y C , h a b i t u a l m e n t e e n el contexto de u n a vasculitis sistémica.
2 . B a c t e r i a n a s : L a mielitis supurativa piógena es u n a e n t i d a d r a r a . H a b i t u a l -
m e n t e se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a .
C o n s i s t e e n l a f o r m a c i ó n de abscesos c e n t r o m e d u l a r e s q u e i n v o l u c r a n
v a r i o s s e g m e n t o s . E l c u a d r o c l í n i c o es e l d e u n a c u a d r i o p a r a p l e j í a
aguda e n el contexto de u n paciente s é p t i c o .
L a sífilis p u e d e a f e c t a r l a m é d u l a d e d i f e r e n t e s f o r m a s . H i s t ó r i c a m e n t e
el tabes d o r s a l h a s i d o l a f o r m a p r e d o m i n a n t e d e m i e l i t i s l u é t i c a ; e n l a
a c t u a l i d a d esta f o r m a c l á s i c a c a s i n o se o b s e r v a . E n c a m b i o , l a m e n i n g o -
m i e l i t i s s i f i l í t i c a y l a sífilis v a s c u l a r e s p i n a l h a n a u m e n t a d o s u i n c i d e n c i a
e n r e l a c i ó n a l a p a n d e m i a d e l V I H . P o r l o t a n t o , d u r a n t e l a fase de e s t u -
d i o d e c u a l q u i e r caso d e m i e l i t i s d e b e s e r c o n s i d e r a d a l a sífilis.
L a tuberculosis p u e d e a f e c t a r l a m é d u l a e s p i n a l a t r a v é s de l a e s p o n d i l i t i s
t u b e r c u l o s a o m a l d e P o t t . L a m i e l o p a t í a es s e c u n d a r i a a l a c o m p r e s i ó n
de l a m é d u l a a n t e r i o r p o r t e j i d o g r a n u l o m a t o s o y c a s e o s o , t r o m b o s i s
i n f l a m a t o r i a de la arteria espinal a n t e r i o r o traumatismo m e d u l a r p o r
aplastamiento vertebral. O t r a s formas s o n los granulomas i n t r a e s p i -
nales n o asociados a lesiones óseas y los tuberculomas i n t r a m e d u l a r e s ,
m u c h o menos frecuentes.
3. M i c ó t i c a s : C i e r t o s h o n g o s p u e d e n i n v a d i r e l e s p a c i o e p i d u r a l c o m o
s e r b l a s t o m i c o s i s , c o c c i d i o i d o m i c o s i s y a s p e r g i l o s i s . L a m é d u l a es c o m -
p r i m i d a e n g e n e r a l p o r l e s i o n e s p r o v e n i e n t e s de f o c o s de o s t e o m i e l i t i s
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
v e r t e b r a l . E l Criptococo neoformans, que produce u n a meningitis g r a n u -
lomatosa, puede provocar u n granuloma intraespinal o extradural.
A d e m á s , c o m o r e s u l t a d o de l a i n f l a m a c i ó n m e n í n g e a , se p u e d e p r o d u c i r
u n i n f a r t o m e d u l a r de i n s t a l a c i ó n aguda.
4. P a r a s i t a r i a s : L a esquistosomiasis, l a h i d a t i d o s i s y la cisticercosis p u e -
d e n provocar quistes i n t r a o extramedulares. E n pacientes c o n S I D A ,
el Toxoplasmagondii p u e d e causar u n absceso i n t r a m e d u l a r .
d. Mielopatías secundarias a conectivopatías:
1. A r t r i t i s r e u m a t o i d e a : E n l a a r t r i t i s r e u m a t o i d e a , las e n f e r m e d a d e s
de l a c o l u m n a v e r t e b r a l y d e l a m é d u l a v a n desde e r o s i ó n d e c u e r p o s
vertebrales a discitis y c o m p r e s i ó n . S i n embargo, la patología más
f r e c u e n t e es l a l u x a c i ó n a t l a n t o a x o i d e a , que puede tener grados de
severidad m u y variables. L a subluxación cervical puede ser asinto-
m á t i c a , a u n q u e e l d o l o r c e r v i c a l es c o m ú n . U n a p a r a p a r e s i a e s p á s t i c a
c o n déficit sensitivo y t r a s t o r n o s esfinterianos de e v o l u c i ó n progresiva
es m á s o m e n o s f r e c u e n t e . L a r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es m u y ú t i l p a r a
e v i d e n c i a r elpannus a r t i c u l a r .
2 . E n f e r m e d a d de S j o g r e n : E s t a e n t i d a d , caracterizada p o r x e r o s t a l m í a ,
x e r o s t o m í a y artritis, puede c o m p r o m e t e r la m é d u l a c o m o u n a m i e l o -
patía lentamente progresiva o u n a mielitis transversa de curso agudo.
T a m b i é n puede producir u n a hemorragia intraespinal.
3. L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o : L a m i e l i t i s t r a n s v e r s a a g u d a p u e d e
p r o d u c i r s e c o m o p r i m e r a m a n i f e s t a c i ó n d e esta e n f e r m e d a d a u n q u e ,
e n l a m a y o r í a de los casos, a c o n t e c e e n el c o n t e x t o de u n a e n f e r m e d a d
conocida y c o n evidencia de enfermedad sistémica e n actividad.
Se caracteriza p o r parestesias y paraparesia de e v o l u c i ó n subaguda
y nivel sensitivo dorsal o l u m b a r , y c o n m e n o r f r e c u e n c i a cervical. L a
velocidad de eritrosedimentación y el nivel del complemento sérico
no parecen sermarcadores biológicos para la mielopatía, a diferen-
cia de l o q u e o c u r r e c o n l a actividad de l a e n f e r m e d a d s i s t é m i c a . S e
e v i d e n c i a n a l t e r a c i o n e s e n e l L C R e n m á s d e l 6 0 % de los casos, q u e
se c a r a c t e r i z a p o r h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a c o n i n c r e m e n t o oligoclonal
d e I g G y p l e o c i t o s i s d e m e n o s d e I O O c é l u l a s / m m . L a R M es e s e n c i a l
3
para descartar u n proceso expansivo y puede mostrar edema, lesiones
hiperintensas e n T 2 y realce intravenoso e n T i .
e. M i e l o p a t í a s c a r e n c i a l e s : P a r t i c u l a r m e n c i ó n m e r e c e e l d é f i c i t de v i t a m i -
n a B l 2 . S u carencia p u e d e ser causada p o r el aporte dietario i n s u f i c i e n t e
o, c o n m á s f r e c u e n c i a , p o r u n a a b s o r c i ó n d e f i c i e n t e c a u s a d a p o r f a l t a d e
f a c t o r i n t r í n s e c o . E s t a ú l t i m a c o n d i c i ó n se p r e s e n t a e n l a a n e m i a p e r n i -
c i o s a , a u n q u e l o s e f e c t o s d e este d é f i c i t s o b r e e l S N C p u e d e n o c u r r i r e n
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología 339^
a u s e n c i a de la a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a e i n c l u s o c o n niveles s é r i c o s d e B l 2
n o r m a l e s . E s p o r esto q u e , e n t o d a c i r c u n s t a n c i a d e s o s p e c h a d e d é f i c i t
d e B l 2 d e b e r á r e a l i z a r s e e l test d e S c h i l l i n g .
L a m i e l o p a t í a p o r d é f i c i t d e V i t a m i n a B l 2 , q u e se d e n o m i n a d e g e n e r a -
c i ó n c o m b i n a d a s u b a g u d a d e l a m é d u l a , se p r e s e n t a c o n d e b i l i d a d , f a t i g a -
b i l i d a d y p a r e s t e s i a s de l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s . P o s t e r i o r m e n t e aparecen
m a r c h a a t á x i c a y p é r d i d a de l a s e n s i b i l i d a d p r o f u n d a e n f o r m a s i m é t r i c a .
Estudio del paciente con un síndrome medular no traumático
E n todo paciente c o n u n s í n d r o m e m e d u l a r d e b e r á n llevarse a cabo u n a
c o m p l e t a a n a m n e s i s y u n c u i d a d o s o e x a m e n f í s i c o . E l o b j e t i v o i n i c i a l es
el de establecer e l d i a g n ó s t i c o s i n d r o m á t i c o y recabar i n f o r m a c i ó n sobre
procesos asociados.
E l p a s o s i g u i e n t e s e r á e l de e s t a b l e c e r s i se t r a t a de u n p r o c e s o c o m p r e s i -
v o , d e p o t e n c i a l r e s o l u c i ó n n e u r o q u i r ú r g i c a , o s i se t r a t a de u n a m i e l o p a t í a
m é d i c a . P a r a esto se d e b e r á s i e m p r e e s t u d i a r e l r a q u i s c o n r e s o n a n c i a m a g -
n é t i c a q u e , e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s , p o d r á e s t a b l e c e r esta d i s t i n c i ó n .
P a r a e l c a s o d e las m i e l o p a t í a s n e t a m e n t e m é d i c a s ( n o c o m p r e s i v a s ) ,
se d e b e r á n e s t u d i a r l a s e n t i d a d e s p r e v i a m e n t e t r a t a d a s . A c o n t i n u a c i ó n
se d e t a l l a l a m e t o d o l o g í a d i a g n ó s t i c a . L a s e l e c c i ó n d e estos i n s t r u m e n t o s
d e p e n d e r á d e cada caso e n p a r t i c u l a r .
1. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES:
• R e s o n a n c i a m a g n é t i c a : es e l e s t u d i o d e m a y o r r é d i t o d i a g n ó s t i c o p a r a e s -
tudiar la m é d u l a espinal. P e r m i t e d i s c r i m i n a r entre procesos compresivos
y n o c o m p r e s i v o s y, e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s , a p r o x i m a r s e a l d i a g n ó s t i c o
e t i o l ó g i c o . A todo paciente c o n u n s í n d r o m e m e d u l a r debe realizársele
u n a r e s o n a n c i a m a g n é t i c a . D e h e c h o , u n s í n d r o m e m e d u l a r a g u d o es u n a
d e las p o c a s i n d i c a c i o n e s d e r e s o n a n c i a m a g n é t i c a de urgencia.
• T o m o g r a f í a c o m p u t a d a : s u u t i l i z a c i ó n se l i m i t a a e s t u d i a r las e s t r u c t u r a s
ó s e a s d e l a c o l u m n a e s p i n a l . N o p e r m i t e e v a l u a r las e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s .
E s t á t a m b i é n i n d i c a d a l a m i e l o g r a f í a c o m p l e t a p o r t o m o g r a f í a d e alta
r e s o l u c i ó n , c u a n d o n o se p u d i e r a r e a l i z a r l a r e s o n a n c i a (marcapasos
p e r m a n e n t e , implantes cocleares, prótesis metálicas, etc.).
• A n g i o g r a f í a s e l e c t i v a e s p i n a l : se r e s e r v a p a r a casos e s p e c i a l e s e n l o s q u e
se s o s p e c h e n m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s e s p i n a l e s .
• C e n t e l l o g r a m a ó s e o c o r p o r a l total: c o m o parte del estudio del paciente
oncológico con u n síndrome medular.
• R a d i o l o g í a s i m p l e : e l e s t u d i o r a d i o l ó g i c o d i r e c t o de l a c o l u m n a v e r t e b r a l
puede p o n e r e nevidencia lesiones osteolíticasy osteoblásticas, osteopo-
rosis, espondilolistesis, colapsos vertebrales, etc.
 3 4 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
2. ESTUDIOS DE LABORATORIO:
• A n a l í t i c a s a n g u í n e a : hemograma completo, glucemia, función renal,
hepatograma, coagulogramabásico, eritrosedimentación, proteinograma
por electroforesis.
• Serologías: V I H , H T L V I y 2 , c i t o m e g a l o v i r u s , v i r u s de las hepatitis B y
G , V D R L y F T A - a b s , brucelosis, toxoplasmosis.
• C o a g u l o g r a m a e s p e c i a l : e n casos d e i n f a r t o m e d u l a r n o j u s t i f i c a d o p o r
h i p o p e r f u s i ó n , factores de riesgo para arterioesclerosis, o disección
a ó r t i c a , se d e b e r á n e s t u d i a r e s t a d o s p r o t r o m b ó t i c o s : a n t i c u e r p o s a n t i -
fosfolipídicos, proteínas C y S.
• L a b o r a t o r i o inmunológico: anticuerpos antinucleares, anticuerpos
a n t i - D N A nativo, anticuerpos a n t i - c i t o p l a s m a de n e u t r ó f i l o s ( A N C A ) ,
anticuerpos a n t i - S S A y S S B (enfermedad de S j ó g r e n ) , factor r e u -
matoideo, complementemia y enzima convertidora de angiotensina
(sarcoidosis).
• D o s a j e s é r i c o d e v i t a m i n a B l 2 : e n caso d e s o s p e c h a d e u n a d e g e n e r a c i ó n
c o m b i n a d a subaguda de la m é d u l a . D e b e recordarse q u e u n nivel s é r i c o
n o r m a l n o d e s c a r t a e l d i a g n ó s t i c o . A n t e esta e v e n t u a l i d a d d e b e s o l i c i t a r s e
e l test d e S c h i l l i n g .
3. ANÁLISIS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR):
• A n á l i s i s básico de L C R : S e e s t u d i a r á n aspecto, p r e s i ó n , maniobras
manométricas, recuento celular diferencial, proteinorraquia y gluco-
rraquia.
• P r o t e i n o g r a m a p o r electroforesis de L C R : e n búsqueda de bandas
oligoclonales
• V D R L deL C R : siempre considerar a la meningomielitis luética
• C o l o r a c i ó n de G r a m y cultivos: para g é r m e n e s c o m u n e s , bacilos á c i d o -
a l c o h o l resistentes y h o n g o s
• R e a c c i ó n de p o l i m e r a s a e n c a d e n a ( P C R ) : para d e t e c c i ó n de A D N viral
o bacteriano específico
4 . ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS:
• P o t e n c i a l e s evocados s o m a t o s e n s i t i v o s : s o n de utilidad para objetivar
lesiones estructurales medulares c u a n d o los estudios de n e u r o i m a g e n y
el resto de las p e s q u i s a s h u b i e r a n r e s u l t a d o negativos.
• P o t e n c i a l e s evocados v i s u a l e s y d e t r o n c o c e r e b r a l : S o n de g r a n ayuda
para detectar lesiones c l í n i c a m e n t e silentes. L a d e t e c c i ó n de a n o r m a l i -
dades e n los potenciales evocados de t r o n c o c e r e b r a l y/o visuales s u g i e -
r e n la presencia de u n a e n f e r m e d a d multisistémica, c o m o l a esclerosis
múltiple.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología
Manejo del paciente con síndrome medular agudo
A n t e u n paciente c o n u n cuadro de debilidad generalizada o localizada y
t r a s t o r n o s s e n s i t i v o s , e l p r i m e r p a s o c o n s i s t e e n t r a t a r d e d e t e r m i n a r s i se
t r a t a d e u n s í n d r o m e m e d u l a r o n o . E l s i g u i e n t e p a s o es e l d e e s t a b l e c e r l a
l o c a l i z a c i ó n t o p o g r á f i c a d e l a l e s i ó n . C u a n d o se h u b i e r e s e l l a d o e l d i a g n ó s -
tico de s í n d r o m e m e d u l a r , d e b e r á n arbitrarse los m e d i o s para realizar u n a
r e s o n a n c i a m a g n é t i c a de la c o l u m n a d i r i g i d a al s e g m e n t o correspondiente,
c o n c a r á c t e r d e urgencia médica.
Las n e u r o i m á g e n e s p e r m i t i r á n discernir entre u n a lesión c o m p r e -
siva y u n a n o c o m p r e s i v a . E n e l p r i m e r caso d e b e r á s o l i c i t a r s e s i e m p r e
la c o n s u l t a al n e u r o c i r u j a n o . E n el caso de l a m i e l o p a t í a n o c o m p r e s i v a ,
la s i g u i e n t e d i s q u i s i c i ó n s e r á l a de d e t e r m i n a r si la l e s i ó n r e f u e r z a o n o
c o n e l c o n t r a s t e p a r a m a g n é t i c o ( g a d o l i n i o ) . E n c a s o d e q u e l o h a g a se
c o n s i d e r a r á ala lesión c o m o causada p o r u n proceso inflamatorio ( i n -
feccioso o n o infeccioso). S i al c o n c l u i r la analítica señalada m á s arriba,
n o s e h u b i e r e h a l l a d o u n a g e n t e e t i o l ó g i c o i n f e c c i o s o , se c o n s i d e r a r á
entonces e l d i a g n ó s t i c o d e mielitis transversa idiopática, y se p r o c e d e r á a l
t r a t a m i e n t o e m p í r i c o . E l e s q u e m a consiste e n la a d m i n i s t r a c i ó n de u n
pulso de m e t i l p r e d n i s o l o n a e ndosis de I gramo diario durante 3 días.
T a m b i é n se h a n e n c o n t r a d o beneficios c o n el uso de plasmaféresis e
inmunoglobulina endovenosa.
C o m o e n t o d o caso de t r a t a m i e n t o c o n corticoesteroides a altas d o s i s
d e b e n m o n i t o r i z a r s e l a posible d e p l e c i ó n de potasio, h i p e r g l u c e m i a , h i -
p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , i n f e c c i o n e s , n e c r o s i s aséptica de la cadera y t r a s t o r n o s
del á n i m o y conducta.
S i l a l e s i ó n t i e n e l o c a l i z a c i ó n c e r v i c a l se r e q u e r i r á m o n i t o r i z a c i ó n
r e s p i r a t o r i a c o n m e d i d a s f r e c u e n t e s de l a c a p a c i d a d vital f o r z a d a y, e v e n -
tualmente, intubación orotraqueal.
L a d i s f u n c i ó n vesical puede r e q u e r i r cateterización intermitente, para
evitar u n a d i s t e n s i ó n vesical.
La fisioterapia y terapia ocupacional, deben iniciarse tan t e m p r a n a -
m e n t e c o m o sea p o s i b l e .
Bibliografía
• Adams RD, M Víctor. "Diseases ofthe spinal cord". En: Principies ofNeurology, 4 - ed. New th
York: McGrawHill, 1989.
• Moore PM, B Richardson. "Neurology ofthe vasculitides and connective tissue diseases".
Journal of Neurology, Neurosurgery y Psychiatry. Volume 65(1), July 1998;10-22.
• De Senze J, Stojkovich T, Breteau G, Lucas C, Michon-Pasturel U, Gauvrit Jl. "Acute myelopa-
thies. Clinical, laboratory and outcome profiles in 79 cases". Brain 2001;124:1509-1521.
 34 2
G u a r d i a Médica - Parodi - Chiganer-Sosa -Greca

• Scott, TF. "Nosology of idiopathic transverse myelitis syndromes". Acta Neurol Scand.
2007jun;115(6):371-6.
• Thone J, Hohaus A, Bickel A, Erbguth F. "Severe spinal cord ischemia".; NeurolSci. 2007 OFTALMOLOGÍA
JullO.

57. Trauma ocular

• Fadil H, Kelley RE, González-Toledo E. "Differential diagnosis of múltiple sclerosis". IntRev
NeurobioL 2007;79:393-422.
• Greenberg BM, Thomas KP, Krishnan C, Kaplin Al, Calabresi PA, Kerr DA. "Idiopathic trans-
verse myelitis: corticosterolds, plasma exchange, or cyclophosphamide". Neurology. 2007
RICARDO BAZET
May8;68(19):1614-7.
• Carr, J. "Neurosyphilis" BM) Practical Neurology 2003;3;328-341.
• Tyler KL, Gross RA, Cascino GD. "Unusual viral causes of transverse myelitis". Neurology Definición
1986;36:855-858. Se e n t i e n d e p o r t r a u m a o c u l a r a toda a g r e s i ó n s u f r i d a e n e l globo o c u l a r
y/o anexos, p o r diversos agentes ( f í s i c o s , q u í m i c o s o m e c á n i c o s ) .

Epidemiología
E n u n estudio de p o b l a c i ó n e n W i s c o n s i n e n 1 9 7 9 o b s e r v a r o n que la i n c i -
d e n c i a d e las l e s i o n e s o c u l a r e s a g u d a s t r a t a d a s e n e l h o s p i t a l e r a d e 4 2 3 p o r
I O O OOO h a b i t a n t e s . L a s causas f u n d a m e n t a l e s f u e r o n los a c c i d e n t e s , l o s
asaltos, t r a u m a t i s m o s l a b o r a l e s , p r á c t i c a s d e p o r t i v a s , a c c i d e n t e s de t r á n s i t o
y c a í d a s . L a m a y o r i n c i d e n c i a se o b s e r v ó e n v a r o n e s d e 2 O a 2 4 a ñ o s .
E l 5 2 % d e las l e s i o n e s o c u l a r e s s o n d e í n d o l e c o n t u s a y e l 4 8 % d e l a s
m i s m a s s o n p e n e t r a n t e s . E l s e x o m a s c u l i n o es e l m á s a f e c t a d o c o n u n 8 7 % ;
los n i ñ o s m e n o r e s de I O a ñ o s r e p r e s e n t a n u n 4 % d e l total de l o s p a c i e n t e s .
E l 5 0 % d e las l e s i o n e s s o n o c u r r i d a s d u r a n t e e l t r a b a j o , u n 2 5 % e n j u e g o s
infantiles y u n 5 % e n actividades deportivas.

Base fisiopatológica
L a t r a u m a t o l o g í a ocular tiene particularidades que la diferencian de la
t r a u m a t o l o g í a de las o t r a s p a r t e s d e l c u e r p o , d e b i d o a l a e x t r e m a s e n s i b i l i d a d
del globo ocular. Así c o m o e n otros ó r g a n o s , la c u r a c i ó n del t r a u m a r e p r e -
s e n t a l a c o m p l e t a n o r m a l i d a d f u n c i o n a l , e n e l o j o las l e s i o n e s t r a u m á t i c a s
d e j a n c a s i s i e m p r e u n a s e c u e l a q u e r e p r e s e n t a u n d é f i c i t f u n c i o n a l . S i es l a
c ó r n e a e l ó r g a n o l e s i o n a d o , l a c i c a t r i z a l t e r a l a t r a n s p a r e n c i a y l a f o r m a de l a
s u p e r f i c i e ; s i es e l c r i s t a l i n o , se p r o d u c e c a t a r a t a y s i es l a r e t i n a l a l e s i o n a d a ,
la v i s i ó n q u e d a d e f i n i t i v a m e n t e m á s o m e n o s c o m p r o m e t i d a .
E n e l t r a u m a c o n t u s o ( c u a n d o l a s p a r e d e s d e l o j o n o se r o m p e n ) , se
p u e d e p r o d u c i r catarata t r a u m á t i c a , g l a u c o m a t r a u m á t i c o , desgarro r e t i n a l ,
sangrado del i n t e r i o r del ojo e n la parte anterior ( h i p e m a ) , o e n la parte
p o s t e r i o r ( h e m o r r a g i a vitrea o h e m o v í t r e o ) , entre otros efectos. U n a causa
s o n l o s g o l p e s ; o t r a es l a b o l s a d e a i r e (airbag) q u e t i e n e n l o s a u t o s , q u e salva
v i d a s p e r o p u e d e d a ñ a r e l o j o , y a q u e l a f u e r z a c o n q u e se i n f l a , m á s l a c a r g a
d e l a p e r s o n a h a c i a e l airbag, es s i m i l a r a r e c i b i r u n g o l p e f u e r t e e n e l o j o , l o

ERRNVPHGLFRVRUJ
 344 G u a r d i a Médica - Pa rodi -Chiganer- Sosa - Greca Oftalmología 345^

que causa sangrado y desgarro del i n t e r i o r del ojo. D e b a j o de l a h i n c h a z ó n Diagnósticos diferenciales

de l o s p á r p a d o s se p u e d e e s c o n d e r u n a l e s i ó n o c u l a r . C u a n d o u n g o l p e o Descartar enfermedad ocular preexistente
i m p a c t a e n l a c e j a l a e n e r g í a se t r a s m i t e h a s t a e l n e r v i o ó p t i c o a t r a v é s d e l o s o Simulación y disimulación
huesos del c r á n e o y p u e d e d a ñ a r el canal p o r d o n d e pasa e l n e r v i o . o S í n d r o m e del n i ñ o maltratado
E n e l t r a u m a o c u l a r a b i e r t o o h e r i d a p e r f o r a n t e , e l d a ñ o es c a u s a d o p o r o S í n d r o m e de M a r f a n
cortes que r o m p e n la p a r e d del ojo, p u ñ e t a z o s , tijeras, juguetes o botellazos. o Herpes
Puede producirse el estallido o c u l a r . o Púrpura
• Glaucoma congénito
Cuadro clínico • Homocisteinuria
Los traumas oculares p u e d e n ser de dos tipos, contusos o p e r f o r a n t e s .
a. T r a u m a s n o penetrantes del globo ocular o contusos • Investigar si la p e r s o n a t o m a m e d i c a m e n t o s anticoagulantes c o m o w a r f a r i n a

I. Abrasión o erosión
Exámenes complementarios
II. Contusiones
I I I . Fracturas orbitarias • T o m o g r a f í a C o m p u t a d a ( T A C ) d e ó r b i t a , s i se s o s p e c h a c e l u l i t i s o f r a c t u r a

I V . Quemaduras térmicas o químicas orbitaria

b. Heridas perforantes • Laboratorio de r u t i n a , para descartar patología sistémica

I. L a c e r a c i ó n s i n h e r n i a de iris o retina • R M N para descartar d a ñ o n e u r o l ó g i c o ( n u n c a e n sospecha de cuerpo

I I . L a c e r a c i ó n c o n h e r n i a de iris o de retina e x t r a ñ o intraocular, que p o d r í a ser m a g n é t i c o )

• E c o g r a f í a para evaluar d a ñ o o cuerpo e x t r a ñ o intraocular
I I I . C u e r p o extraño intraocular (metálico o no metálico)
I V . L e s i o n e s e n los p á r p a d o s 1 inicial

Examen físico Extracción y oclusión. Colirio

antibiótico
I. A n a m n e s i s : i n t e r r o g a r s o b r e e l e l e m e n t o c o n t u n d e n t e , v e l o c i d a d , t a m a ñ o . Lavar abundantemente (sobre todo
S i es u n a r a m a r e c o r d a r q u e f r e c u e n t e m e n t e i n f e c t a c o n h o n g o s . fondos de saco con eversión) y derivar
urgentemente al oftalmólogo
2,. A g u d e z a v i s u a l : s i e m p r e d e b e t o m a r s e o j o p o r o j o y a v e r i g u a r s i es p o s i b l e Examen ocular para descartar heridas
la v i s i ó n p r e v i a al t r a u m a . asociadas o estallido. Derivar al
oftalmólogo
3- E x a m e n c o n f l u o r e s c e í n a ( p a r a v e r s i g n o d e S e i b e l ) : e l h u m o r a c u o s o sale
TAC para evaluar probable
p o r l a h e r i d a p e r f o r a n t e y lava l a fluoresceína de la superficie ocular. localización. Antibióticos, corticoides
y vacunación antitetánica
4« E x a m e n c o n l u p a : para detectar cuerpos e x t r a ñ o s o laceraciones.
Grave Ocluir. Derivar. Antibióticos,
5« E x a m e n d e d u c c i o n e s y v e r s i o n e s : c u a n d o hay sospecha de l e s i ó n o r b i t a r i a . corticoides y vacunación antitetánica
Potencialmente grave Internar, trabajar en ¡nterconsulta
permanente. Antibióticos, corticoides
Criterios diagnósticos y vacunación antitetánica
Según el caso Descartar heridas de globo
Potencialmente grave por Nunca suturar en guardia. Derivar al
Examen con lupa estética y eventual epífora oftalmólogo
Examen con lupa
Anamnesis, examen, eversión de párpado. Examen de la cámara anterior
Anamnesis, examen físico (nunca comprimir el globo), TAC, Ecografía Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de i i t e r r a c i é i
Examen con lupa, examen con fluoresceína para descartar signo de • I n m o v i l i d a d del globo ocular (sospecha de celulitis orbitaria)
Seibel, examen de fondos de saco
• A i r e e n órbita causada p o r g é r m e n e s a n a e r ó b i c o s (caliente), o enfisema
Anamnesis, examen físico e ¡nterconsulta especializada
Anamnesis, examen físico o r b i t a r i o p o r fractura de celdas etmoidales ( f r í o )
Anamnesis, examen físico, explorar fondos de saco

ERRNVPHGLFRVRUJ
 34*> G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Oftalmología 347^

• S i g n o de S e i b e l positivo ( h e r i d a perforante) l l a m a d a h e m o r r a g i a s u b c o n j u n t i v a l . A u n q u e esta á r e a c o n p r e s e n c i a d e

• H i p e m a total ( c á m a r a a n t e r i o r totalmente o c u p a d a p o r sangre) s a n g r e p u e d e p a r e c e r a l a r m a n t e , es b a s t a n t e c o m ú n y de p o c o s i g n i f i c a d o .
• S i g n o s de c o m p r o m i s o n e u r o l ó g i c o agregado S i se o b s e r v a u n a m a n c h a s a n g u i n o l e n t a e n u n o j o q u e n o d u e l e , p e r o se ve
• Midriasis paralítica m a l , n o es d e p r e o c u p a r s e , y a q u e g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e p o r sí s o l a e n
• P r e s e n c i a de n á u s e a s y v ó m i t o s u n a o dos semanas.

Información al paciente y/a los familiares Cuadro clínico

D a r explicaciones sobre posibles secuelas y eventual c i r u g í a . E x p l i c a r l a E x i s t e n b á s i c a m e n t e tres c u a d r o s c l í n i c o s :

n e c e s i d a d de i n t e r n a c i ó n si h i c i e r a falta. I n s i s t i r sobre la i m p o r t a n c i a de
l a c o n s u l t a a l o f t a l m ó l o g o s i se l a c o n s i d e r a n e c e s a r i a . S o b r e t o d o e n l o s
n i ñ o s , contener la angustia f a m i l i a r .
Bibliografía
• Kuhn FM, Morris R, etal. "A Standarized classification of ocular trauma". Ophtalmology,
1996; 6(4) 464-471.
• Cullom RD, B Chang. "Will eye manual: office and emergency room diagnosis and treatment
of eye disease". 2 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1994
nd
a ) E l o j o r o j o s u p e r f i c i a l : l o s f o n d o s de s a c o c o n j u n t i v a l e s e s t á n c o m p r o -
m e t i d o s , a c o m p a ñ a d o s de s í n t o m a s c o m o s e n s a c i ó n de c u e r p o e x t r a ñ o
conjuntival y d o l o r superficial. E p i d e m i o l ó g i c a m e n t e lo m á s frecuente
es l a c o n j u n t i v i t i s b a c t e r i a n a q u e p r o d u c e s e c r e c i ó n o c u l a r . E l p a c i e n t e
se d e s p i e r t a c o n l o s p á r p a d o s p e g a d o s .
b ) E l o j o r o j o p r o f u n d o : g r a n i n y e c c i ó n d e vasos p e r i q u e r á t i c o s . S e a s o c i a
a s í n t o m a s m á s severos que e n el ojo r o j o s u p e r f i c i a l (fotofobia, dolor
y a veces d i s m i n u c i ó n d e l a a g u d e z a v i s u a l ) . E s t í p i c a m e n t e p r o d u c i d o

• Alezzandrini, A et al. Fundamentos de Oftalmología. Buenos Aires: Ed: El Ateneo, 1996;112-180.
• Nano, H. Normas de Diagnóstico y terapéutica de enfermedades oculares. Ed. Hugo Nano,
Buenos Aires, La crema médica argentina, 1995.
p o r la iridociclitis o afecciones corneales, c o m o queratitis h e r p é t i c a y
cuerpo extraño corneal.
c) E l g l a u c o m a agudo: ojo rojo p r o f u n d o que c o n f o r m a u n cuadro que
debe d i f e r e n c i a r s e d e l resto de los ojos r o j o s p r o f u n d o s p o r q u e p r o d u c e
i n t e n s a d i s m i n u c i ó n d e la visión, malestar general, estado n a u s e o s o ,
v ó m i t o s y u n a intensa cefalea.

58. Ojo rojo Interrogatorio y examen físico

ANAMNESIS:
RICARDO BAZET ¿ E s t á n a m b o s o j o s a f e c t a d o s ? S i s ó l o u n o j o está a f e c t a d o , ¿ c u á l d e e l l o s e s ?
¿ Q u é p a r t e d e l o j o está c o m p r o m e t i d a : t o d a l a p a r t e b l a n c a o algo m á s ?
Definición ¿El enrojecimiento comenzó súbitamente?
E l o j o r o j o es a q u e l e n e l q u e se o b s e r v a n l o s vasos s a n g u í n e o s a g r a n d a d o s y ¿Se había presentado antes?
dilatados que d a n la a p a r i e n c i a de e n r o j e c i m i e n t o de la s u p e r f i c i e d e l o j o . ¿ S e p r e s e n t a d o l o r e n los o j o s ? ¿ E m p e o r a d e s p u é s de m o v e r los o j o s ? ( S i
e m p e o r a c o n el m o v i m i e n t o , sospechar celulitis orbitaria)
Base fisiopatológica ¿ T i e n e otros s í n t o m a s , c o m o s e c r e c i ó n del ojo, ardor o p r u r i t o ? ¿Náuseas
U n o j o i n y e c t a d o d e s a n g r e a p a r e c e r o j o d e b i d o a q u e l o s vasos e n l a s u p e r - o v ó m i t o s ? ¿ D o l o r de cabeza?
f i c i e d e l a p o r c i ó n b l a n c a d e l o j o ( e s c l e r ó t i c a ) se a g r a n d a n e i r r i t a n , l o q u e AGUDEZA VISUAL (AV):
se p u e d e p r e s e n t a r a c a u s a d e l a i r e e x t r e m a d a m e n t e s e c o , l a e x p o s i c i ó n a l E l o j o r o j o e n g e n e r a l n o p r o d u c e d i s m i n u c i ó n de la A V . S i o c u r r e d i s m i -
sol, el polvo, u n cuerpo e x t r a ñ o , u n a r e a c c i ó n alérgica, u n a i n f e c c i ó n , u n n u c i ó n sospechar uveítis o g l a u c o m a agudo.
t r a u m a u otras c o n d i c i o n e s . EXAMEN CON FLUORESCEÍNA:
E s f r e c u e n t e q u e a t r a v é s d e u n e s f u e r z o f í s i c o o d e l a tos se p r o d u z c a u n S i hay c u e r p o e x t r a ñ o o ú l c e r a de c ó r n e a , t e ñ i r á a l colocar u n a gota de
e n r o j e c i m i e n t o d e u n o o a m b o s o j o s . E s t o p u e d e l l e v a r a q u e se p r e s e n t e u n s o l u c i ó n de f l u o r e s c e í n a a l 1%.
área sanguinolenta rojo brillante y u n i f o r m e m e n t e densa e n la esclerótica,

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^348 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Oftalmología 3 4 9 /

EXAMEN CON LUPA: E x á m e n e s complementarios

Para examinar y extraer el cuerpo e x t r a ñ o c o r n e a l . • T A C d e ó r b i t a , s i se s o s p e c h a c e l u l i t i s o r b i t a r i a .

EXAMEN DE DUCCIONES Y VERSIONES ( m o v i m i e n t o s oculares monoculares y • L a b o r a t o r i o e s p e c í f i c o , s i se s o s p e c h a p a t o l o g í a s i s t é m i c a .

conjugados):
P e r m i t e n ver si hay c o m p r o m i s o orbitario. Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de internación
• S i se h a p r e s e n t a d o c u a l q u i e r t i p o d e t r a u m a e n e l o j o .
LA 58.1; D I A G N Ó S T I C O Y TRATAMIENTO DEL OJO ROJO • S i se p r e s e n t a c e f a l e a j u n t o c o n v i s i ó n b o r r o s a y c o n f u s i ó n .
• S i se e s t á n o b s e r v a n d o h a l o s a l r e d e d o r d e las l u c e s .
Ojo rojo superficial + secreción Colirio antibiótico tres veces en el día • S i se p r e s e n t a n n á u s e a s y v ó m i t o s .
ocular (paciente amanece con los
ojos pegados)
Ojo rojo superficial+ sensación de Extracción • S i la persona t o m a medicamentos anticoagulantes c o m o warfarina.
cuerpo extraño
Ojo rojo profundo + antecedente Ungüento antibiótico + parche ocular 24 hs. Conducta inicial
traumatismo Control y si no hay mejoría derivar
Ojo rojo profundo + fotofobia + Ungüento antibiótico + parche ocular y a) I n d i c a r l e a l p a c i e n t e n o c o m p a r t i r n a d a q u e h a y a estado e n c o n t a c t o c o n e l
disminución + agudeza visual. A derivar o j o d e a l g u i e n c o n esta c o n d i c i ó n c o n t a g i o s a , c o m o f u n d a s d e a l m o h a d a s ,
veces, miosis moderada
Ojo rojo superficial + secreción + Compresas tibias 2 veces/día + colirio s á b a n a s , toallas o d e l i n e a d o r e s d e o j o s . L a v a r s e las m a n o s inmediatamente
inspección (orzuelo, meibomitis, antibiótico 4 veces/ día + ungüento
si se h a e s t a d o e n c o n t a c t o c o n a l g u i e n c o n c o n j u n t i v i t i s . L a v a r s e y l i m p i a r
etc.) antibiótico en la noche antibióticos:
mantener 1-2 semanas, (gentamicina o c u a l q u i e r q u í m i c o u objeto de los ojos inmediatamente.
tobramicina)
b ) S i h u b o c o n t a c t o c o n á l c a l i s ( l o m a s f r e c u e n t e es l a c a l y l a s o d a c á u s t i c a )
Ojo rojo profundo + malestar Derivar como una urgencia. Mientras esto
general, estado nauseoso, ocurre: Acetazolamida 500 mg 1 comp oral o á c i d o s , lavar a b u n d a n t e m e n t e y derivar c o n u r g e n c i a al o f t a l m ó l o g o .
eventualmente vómitos y una + pilocarpina 2%, 1 gota por minuto por 5 c) S i h a y i n f e c c i ó n , n o o c l u i r p o r q u e a c t ú a c o m o c o m p a r t i m i e n t o cerra-
intensa cefalea. Severa disminución minutos, luego 1 gota cada 5 minutos por 1
de agudeza visual hora, luego 1 gota c/15 minutos + manitol d o . N o usar m a q u i l l a j e n i lentes d e contacto hasta q u e l a i n f e c c i ó n haya
lcc/kg + timolol 0,5% 1 gota c/12 hs. desaparecido.

Diagnósticos diferenciales
Niños < 7-8 años de edad Ungüento antibiótico c/4 horas por 7-10 días (tobramicina o quinolona)
Investigar si hay antecedente de tratamiento p o r alguna e n f e r m e d a d ( t u - > 8años-adultos En el día colirios antibióticos c/hora por los primeros 3 días, luego c/3
b e r c u l o s i s , sífilis, S I D A , t o x o p l a s m o s i s , a r t i t i s r e u m a t o i d e a ) . I n v e s t i g a r s i horas hasta completar 7-10 días
(Los antibióticos a usar son los mismos que en los niños)
hay e n f e r m e d a d f a m i l i a r . Neonato Dependerá de clínica, antecedentes, momento de presentación y a veces
S i es m u j e r m a y o r d e 5 O a ñ o s , i n v e s t i g a r s i t i e n e s e n s a c i ó n d e o j o s e c o , requiere ser orientado de acuerdo a tinción de Gram y cultivo. Si se trata
de Gram negativos se puede usar gentamicina o tobramicina en gotas
p i e l seca, b o c a seca, artritis r e u m a t o i d e a , dificultad para tragar y c o n j u n - c/2 horas por 5-10 días. Si se trata de Gram + o se sospecha clamidias,
tivitis a r e p e t i c i ó n ( s í n d r o m e de S j o g r e n ) . eritromicina en gotas 4 veces al día por 5-10 días
La conjuntivitis gonocóccica es mucho más grave y se debe tratar por vía
Glaucoma agudo: h a b i t u a l m e n t e se t r a t a d e u n a m u j e r d e 3 O a 55 a ñ o s , local y sistémica
h i p e r m é t r o p e de 2 ó m á s dioptrías.
Uveftis: E s m á s f r e c u e n t e e n a d u l t o s j ó v e n e s e n s i t u a c i ó n d e e s t r é s , l e v e -
mente más frecuente envarones. bibliografía
• Alezzandrini,Aefo/. Fundamentos de Oftalmología. BuenosAires: Ed. El Ateneo, 1996;112-
L a úlceras autoinmunes suelen ser limbares ( e n el límite entre c ó r n e a
180.
y esclera) y p o c o s i n t o m á t i c a s , c o n t e n d e n c i a a l a c r o n i c i d a d . • "Enrojecimiento de los ojos". Enciclopedia Médica en español de la Biblioteca Nacional de
L o s o j o s r o j o s p o r a t o p í a t i e n e n a n t e c e d e n t e s q u e se a v e r i g u a n e n l a Medicina de los Estados Unidos y los Institutos Nacionales de Salud. Disponible on Une:
anamnesis. <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003031.htm> Última con-
sulta 3 de septiembre de 2008

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35° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Nano, H. Normas de diagnóstico y terapéutica de enfermedades oculares. Buenos Aires: Ed.

Hugo Nano, Ed. La prensa médica argentina, 1995.
Pasternak A, B Irish. "Ophthalmologic infections in primary care". Clin Fam Pract.
2004;6(1):19.
ONCOLOGÍA
59. Síndrome mediastinal
ROBERTO PARODI Y D É B O R A FERRINI

Definición
Se d e n o m i n a s í n d r o m e m e d i a s t i n a l al c o n j u n t o de signos y s í n t o m a s q u e
resultan del a c o m p r e s i ó n de u n o o varios ó r g a n o s localizados e n el m e -
d i a s t i n o . T o d o p r o c e s o q u e a s i e n t a e n esta r e g i ó n se e x p r e s a c l í n i c a m e n t e
c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n c o n f l i c t o d e e s p a c i o o c u a n d o se a l t e r a l a f i s i o -
logía de a l g ú n ó r g a n o . D e todas las afecciones m e d i a s t í n i c a s , l o s t u m o r e s
representan u n n ú m e r o i m p o r t a n t e ; éstos p u e d e n localizarse e n u n o u otro
c o m p o r t a m i e n t o mediastinal según el tejido que lo origine.

Clínica
L a sintomatología depende más de la localización y v o l u m e n t u m o r a l que
de s u n a t u r a l e z a . T a m b i é n i m p o r t a n l a e d a d d e l p a c i e n t e y l a p r e s e n c i a d e
i n f e c c i ó n o e n f e r m e d a d p a r a n e o p l á s i c a asociada.
S e g ú n e l l u g a r d o n d e se l o c a l i z a e l t u m o r :
• P u e d e presentarse e n f o r m a a s i n t o m á t i c a y el hallazgo ser r a d i o l ó g i c o .
• Puede haber síntomas inespecíficos, c o m o p é r d i d a de peso, hiporexia
o malestar general, p o r lo que el diagnóstico depende de l a sospecha
clínica.
• S í n t o m a s r e s p i r a t o r i o s : tos seca o c o n e x p e c t o r a c i ó n m u c o s a , d i s n e a ,
dolor torácico, estridor, excepcionalmente e x p e c t o r a c i ó n de grasa,
fragmentos de calcio, dientes, hueso, sangre.
• S í n d r o m e d e l a v e n a cava s u p e r i o r ( V C S ) : d e b i d o a l a f r a g i l i d a d de las
p a r e d e s y a l a b a j a p r e s i ó n i n t r a l u m i n a l , la V C S t i e n d e a s e r c o m p r i m i d a
e n f o r m a m á s t e m p r a n a que otras estructuras del m e d i a s t i n o .
• S í n d r o m e d e l a v e n a cava i n f e r i o r : los signos de c o m p r e s i ó n s o n ex-
cepcionales: e d e m a d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s , ascitis, hepatomegalia y
circulación colateral.
• Síndrome de C l a u d e B e r n a r d H o r n e r : p o r invasión o c o m p r e s i ó n del
ganglio estrellado, puede observarse miosis, d i s m i n u c i ó n d e la h e n d i -
d u r a palpebral p o r ptosis, enoftalmos y transtornos de la h i d r a t a c i ó n o
t e m p e r a t u r a de l a h e m i c a r a correspondiente.

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 3 5 2 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Oncología 3 5 3 ^

• Síndrome febril • T o m o g r a f í a c o m p u t a r i z a d a ( T A C ) : d e f i n e m e j o r las i m á g e n e s y p r e c i s a

• S í n d r o m e de Pancoast: dolor e n vértice de u n hemitórax, i r r a d i a d o a las c a r a c t e r í s t i c a s d e l a l e s i ó n así c o m o s u u b i c a c i ó n .
cuello, h o m b r o o m i e m b r o s u p e r i o r . Se debe a u n t u m o r apical p u l m o n a r • R e s o n a n c i a n u c l e a r magnética ( R N M ) : p e r m i t e valorar la r e l a c i ó n del
que invade estructuras vecinas c o m o p a r r i l l a costal y m e d i a s t i n o . t u m o r c o n los vasos, si existe i n v a s i ó n a n e r v i o s o m é d u l a e s p i n a l .
• M a n i f e s t a c i o n e s e n d o c r i n a s y h u m o r a l e s : s í n d r o m e de C u s h i n g , m i a s - E n ocasiones, s o n necesarios otros métodos de imágenes: esofagogra-
t e n i a gravis (asociada a t i m o m a ) , a n e m i a , g i n e c o m a s t i a , hipertensión ma, ecocardiograma, aortografía, angiografía pulmonar, cavografía,
arterial, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoglucemia, lupus sistémico, m i e l o g r a f í a . A d e m á s p u e d e n ser útiles los estudios e n d o s c ó p i c o s c o m o
p é n n g o , s í n d r o m e de S j ó g r e n . esofagoscopia y b r o n c o s c o p i a .
• C o m p r o m i s o n e r v i o s o : de los n e r v i o s i n t e r c o s t a l e s , p r o d u c i e n d o n e u - • Diagnóstico isotópico: gammagrafía c o n I 1 2 3
o I 1 3 1
, galio , talio
6 7 2 0 1
y
ralgias. L a invasión n e o p l á s i c a del nervio frénico p r o d u c e d o l o r i r r a d i a d o t e c n e c i o " c u a n d o se s o s p e c h a e n f e r m e d a d t i r o i d e a , t i m o e c t ó p i c o o
al h o m b r o o crisis de h i p o r e b e l d e ; s u parálisis p r o d u c e e l e v a c i ó n d e l feocromocitoma.
hemidiafragma. L a i r r i t a c i ó n del nervio r e c u r r e n t e p r o d u c e espasmo de • Diagnóstico citohistológico: a través de p u n c i ó n - a s p i r a c i ó n c o n aguja
glotis y s u parálisis causa d i s f o n í a , c o n la c a r a c t e r í s t i c a voz b i t o n a l . fina ( P A F F ) o biopsia p o rmediastinoscopia, mediastinostomia o tora-
• C o m p r o m i s o m e d u l a r y de raíces n e r v i o s a s : causa intensos dolores c o s c o p i a . E n a l g u n o s casos se p u e d e n r e a l i z a r b i o p s i a s d e m é d u l a ó s e a , d e
i r r a d i a d o s a las z o n a s correspondientes. g a n g l i o s p e r i f é r i c o s , de g a n g l i o s m e d i a s t i n a l e s o de l a m a s a p o r a s p i r a c i ó n
• Compromiso arterial transbronquial, transesofágica o transparietal.
• C o m p r o m i s o d e l c o n d u c t o torácico: q u i l o t ó r a x u n i l a t e r a l o bilateral.
• C o m p r o m i s o de otros órganos: disfagia, odinofagia, arritmias cardíacas,
derrame pericárdico Síndrome de vena cava
Diagnóstico u y c i luí
E l d i a g n ó s t i c o debe i r o r i e n t a d o e n p r i m e r lugar a establecer si la a f e c c i ó n
es r e a l m e n t e m e d i a s t í n i c a ; e n s e g u n d o l u g a r , s i se t r a t a d e u n a m a s a g a n - Definición
glionar o t u m o r y, e n tercer lugar, al diagnóstico del tipo de t u m o r . L a E s l a e x p r e s i ó n clínica de la o b s t r u c c i ó n al flujo s a n g u í n e o a través de l a
u b i c a c i ó n d e l t u m o r es u n d a t o d e g r a n i n t e r é s p o r q u e o r i e n t a e n c u a n t o v e n a cava s u p e r i o r , c o n d i s m i n u c i ó n d e l r e t o r n o v e n o s o d e c a b e z a , c u e l l o
a su posible origen. y miembros superiores.
• Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, glucemia, función r e -
n a l , f u n c i ó n h e p á t i c a , fosfatasa a l c a l i n a , lactato d e s h i d r o g e n a s a (LDH), Etiología
p r o t e i n o g r a m a . L o s marcadores tumorales p u e d e n ayudar al d i a g n ó s t i c o : Puede ser provocado p o r invasión, c o m p r e s i ó n externa o trombosis. L a s
a l f a f e t o p r o t e í n a , f r a c c i ó n b e t a de l a g o n a d o t r o f m a c o r i ó n i c a . E n casos c a u s a s m á s f r e c u e n t e s s o n c á n c e r d e p u l m ó n (jO%), seguido p o r linfomas
seleccionados de sospecha de t i m o m a p u e d e ser útil la d e t e r m i n a c i ó n de (generalmente n o H o d g k i n ) , timomas, disgerminomas y metástasis m e -
a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r de a c e t i l c o l i n a p o r s u a s o c i a c i ó n c o n m i a s t e n i a diastinales. M e n o s frecuente: bocio e n d o t o r á c i c o , aneurisma de aorta,
g r a v i s , así c o m o l a m e d i c i ó n d e c a t e c o l a m i n a s u r i n a r i a s s i se s o s p e c h a u n trombosis primarias y mediastinitis fibrosa.
feocromocitoma.
• Radiografía pósteroanterior y l a t e r a l d etórax: d a u n a o r i e n t a c i ó n Síntomas y signos
d i a g n ó s t i c a de a c u e r d o a l a t o p o g r a f í a de la l e s i ó n , l a e x t e n s i ó n , c o n t o r n o D e p e n d i e n d o de la v e l o c i d a d de i n s t a l a c i ó n d e l factor causal, el o r g a n i s m o
y densidad del tumor, su relación c o nlos órganos vecinos. Se pueden p u e d e c o m p e n s a r la o b s t r u c c i ó n c o n el desarrollo de venas colaterales.
e n c o n t r a r : p é r d i d a d e n i t i d e z d e las e s t r u c t u r a s m e d i a s t i n a l e s , t u m o r o E n g e n e r a l , l a a p a r i c i ó n d e l c u a d r o es i n s i d i o s a h a s t a e l d e s a r r o l l o d e l o s
masa e n mediastino o e n campos pleuropulmonares, elevación diafrag- t í p i c o s s í n t o m a s : d i s n e a , t o s , e d e m a f a c i a l y de m i e m b r o s s u p e r i o r e s (edema
mática o derrame pleural. en esclavina), c e f a l e a , m a r e o s , c o n g e s t i ó n n a s a l , s í n c o p e , d i s f a g i a , e p i s t a x i s ,

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 ^354 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
h e m o p t i s i s . A l e x a m e n físico los hallazgos m á s c a r a c t e r í s t i c o s s o n : d i s t e n s i ó n
venosa e n cuello y tórax, edema facial, cianosis, proptosis, edema lingual
y laríngeo.
Diagnóstico
L a radiografía de t ó r a x muestra u n a masa i n t r a t o r á c i c a , ensanchamiento
m e d i a s t i n a l o d e r r a m e p l e u r a l e n la m a y o r í a de los casos. A u n q u e u n l 6 %
de los pacientes p u e d e p r e s e n t a r u n a r a d i o g r a f í a de t ó r a x n o r m a l . A l s e r
u n a d e las v a r i a n t e s d e l s í n d r o m e m e d i a s t i n a l s u m e t o d o l o g í a d e e s t u d i o
n o difiere de éste.
Tratamiento
E l t r a t a m i e n t o d e l s í n d r o m e d e l a v e n a cava s u p e r i o r ( S V G S ) d e p e n d e d e
la etiología de la o b s t r u c c i ó n , l a gravedad de los s í n t o m a s , el p r o n ó s t i c o
d e l p a c i e n t e y las p r e f e r e n c i a s d e l p a c i e n t e . E n f o c a n d o l a t e r a p é u t i c a e n e l
S V G S c a u s a d o p o r n e o p l a s i a s m a l i g n a s ( s i t u a c i ó n m á s f r e c u e n t e ) , es i m -
p o r t a n t e m e n c i o n a r l a n e c e s i d a d de r e a l i z a r p r e v i a m e n t e a l t r a t a m i e n t o u n
d i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o . A l m e n o s q u e h a y a o b s t r u c c i ó n d e l a s vías a é r e a s
o e d e m a cerebral, n o parece que haya d e t r i m e n t o del resultado c u a n d o e l
t r a t a m i e n t o se r e t r a s a p a r a o b t e n e r d a t o s n e c e s a r i o s . L a s s i g u i e n t e s e s t r a -
tegias d e t r a t a m i e n t o se p u e d e n u s a r p a r a e l S V G S .
• Control médico
U n p a c i e n t e c o n flujo c o l a t e r a l s u f i c i e n t e d e s a n g r e y s í n t o m a s m í n i m o s
p o d r í a n o necesitar tratamiento m á s que el de l a e n f e r m e d a d de base.
E l alivio p o r corto plazo de u n paciente s i n t o m á t i c o p u e d e lograrse c o n
r e p o s o c o n c a b e c e r a s o b r e e l e v a d a y o x i g e n o t e r a p i a q u e r e d u c e n e l gasto
c a r d í a c o y l a p r e s i ó n v e n o s a ; r e s t r i c c i ó n de s o d i o y d i u r é t i c o s q u e p u e d e n
r e d u c i r el e d e m a , y c o r t i c o i d e s ( d e x a m e t a s o n a 6 a I O m g cada 6 h o r a s vía
e n d o v e n o s a ) , que p u e d e n aliviar los s í n t o m a s causados p o r la o b s t r u c c i ó n ,
a u n q u e los estudios realizados n o h a n c o n f i r m a d o su efectividad.
• Radioterapia
S i l a o b s t r u c c i ó n d e l a v e n a cava s u p e r i o r es c a u s a d a p o r u n t u m o r q u e
n o es s e n s i b l e a l a q u i m i o t e r a p i a , se d e b e r á a d m i n i s t r a r radioterapia.
E l a l i v i o d e l o s s í n t o m a s e n e l c á n c e r d e l p u l m ó n d e c é l u l a s p e q u e ñ a s se
e s t i m a e n t r e u n 6*2, y u n 8 o % , m i e n t r a s q u e e n e l c á n c e r d e p u l m ó n d e
células n o p e q u e ñ a s , a l r e d e d o r d e l 4 6 % de los p a c i e n t e s experimentaron
alivio s i n t o m á t i c o .
• Quimioterapia
L a q u i m i o t e r a p i a es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n p a r a t u m o r e s sensibles
c o m o l i n f o m a o c á n c e r dep u l m ó n de células p e q u e ñ a s . E l S V G S n o p a -
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Oncología
rece ser u n factor p r o n ó s t i c o independiente, ysu presencia n o i m p l i c a
modificar el enfoque de tratamiento.
• Trombólisis
S e h a s u g e r i d o q u e e l S V C S se p r e s e n t a c u a n d o u n t r o m b o se f o r m a e n
u n a vena parcialmente o c l u i d a . E n pacientes que t i e n e n u n t r o m b o d o -
cumentado e n la V C S , el tratamiento puede i n c l u i r t r o m b e c t o m í a c o n o
s i n activador t i s u l a r de p l a s m i n ó g e n o u o t r o s agentes t r o m b o l í t i c o s c o m o
la estreptoquinasa o u r o q u i n a s a .
• C o l o c a c i ó n d e u n stent
H a h a b i d o n u m e r o s o s e s t u d i o s p e q u e ñ o s q u e u t i l i z a r o n u n stent i n t r a v a s -
c u l a r e x p a n d i b l e p a r a v o l v e r a a b r i r l a V C S o c l u i d a , s i n e m b a r g o , n o se
h a n publicado estudios comparativos diseñados prospectivamente. L a s
tasas d e r e s p u e s t a p r e s e n t a d a s h a n s i d o c e r c a d e l 9 ° % m a y o r e s . N o existe
0
u n acuerdo e n cuanto a la necesidad de terapia anticoagulante después
d e l a c o l o c a c i ó n d e stent.
• Cirugía
E l bypass q u i r ú r g i c o d e u n a V C S o b s t r u i d a es m á s a p r o p i a d o p a r a p a c i e n t e s
c o n u n a o b s t r u c c i ó n b e n i g n a q u e m a l i g n a , a u n q u e t a m b i é n se h a u s a d o
para pacientes c o n obstrucciones malignas.
E l S V C S g e n e r a l m e n t e i m p l i c a l a p r e s e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d de b a s e
o m i n o s a y de m a l p r o n ó s t i c o . L a e m e r g e n c i a está dada p o r la a p a r i c i ó n de
o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a o d e e d e m a l a r í n g e o s e v e r o , s i t u a c i o n e s e n las
q u e se d e b e a c t u a r c o n t r a t a m i e n t o s d e salvataje e m p í r i c o s c o n l a c o n s u l t a
al o n c ó l o g o .
Bibliografía
• Yahalom, J. "Oncologic Emergencies". En: DeVita V, Hellman S, Rosenberg S. Cáncer Princi-
pies and Practice of Oncology.Ph'úadeiph'm: Lippincott Company, 2001.
• Várela de Ugarte, A. "Enfermedades del mediastino". En: Farreras P, Rozman C. Medicina
Interna. 15 ed. Madrid: Harcourt, 2000.
ta
• Gucalp R, ] Dutcher. "Urgencias Oncológicas". En: Harrison T, Braunwald E, Fauci A et al.
Principios de Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Me Graw Hill, 1998.
ta
• Quade, G. "Síndrome de vena cava superior". National Cáncer Institute 2002. Disponible
on Une: http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/304708.html
• Rashmi, A Fulvia M, Vander E. "Respiratory emergencies" Semin Oncol 2000;27:256-269.
 Oncología 357/

6o. Síndrome de lisis tumoral • C u a n d o el potasio excede los 7 m E q / L puede provocar a l t e r a c i ó n de l a

f u n c i ó n del m ú s c u l o cardíaco c o n cambios electrocardiográficos (ensan-
ROBERTO PARODI Y M A R Í A ALEJANDRA IZZIGUPO c h a m i e n t o del segmento Q R S , ondas T picudas, a p l a n a m i e n t o de la o n d a
P, p r o l o n g a c i ó n del intervalo P R , p r o f u n d i z a c i ó n de o n d a S y arritmias
Definición ventriculares fatales).
E s u n a e m e r g e n c i a o n c o l ó g i c a q u e se c a r a c t e r i z a p o r s e v e r o s t r a s t o r n o s HlPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA (ver capítulo trastornos del calcio)
m e t a b ó l i c o s que o c u r r e n e n pacientes c o n neoplasias o enfermedades • L a h i p e r f o s f a t e m i a se d e s a r r o l l a e n t r e 2 4 y 4 * h s . l u e g o d e l i n i c i o d e l a
o

linfoproliferativas, luego del tratamiento c o n quimioterapia, radioterapia quimioterapia.

o corticoesteroides, aunque también puede ocurrir espontáneamente e n o L a p r e c i p i t a c i ó n d e f o s f a t o d e c a l c i o o c u r r e c u a n d o l a s o l u b i l i d a d d e estos
ausencia de tratamiento. iones d i s m i n u y e y debe tenerse e n cuenta que la alcalinización i a t r o g é n i c a
a u m e n t a e l riesgo de p r e c i p i t a c i ó n .
Fisiopatología • S í n t o m a s de h i p o c a l c e m i a : c a l a m b r e s m u s c u l a r e s , tetania, a r r i t m i a s c a r d í a c a s ,
Se p r o d u c e cuando u n gran n ú m e r o de células neoplásicas s o n destruidas convulsiones, b r o n c o e s p a s m o , signos de Chvostek y T r o u s s e a u .
r á p i d a m e n t e liberando iones intracelulares y productos metabólicos e n la • L a n e f r o c a l c i n o s i s aguda o la p r e c i p i t a c i ó n de fosfato de calcio e n los t ú -
circulación sistémica. bulos renales c o n respuesta inflamatoria puede p r o d u c i r insuficiencia
Se relaciona m á s frecuentemente c o n tumores linfoproliferativos c o n renal aguda.
rápida respuesta al tratamiento, l e u c e m i a s agudas c o n alto r e c u e n t o d e
HlPERURICEMIA
l e u c o c i t o s , l i n f o m a s de alto grado de m a l i g n i d a d y t a m b i é n c o n t u m o r e s
• S e d e s a r r o l l a e n t r e 4 8 y J2 h s . l u e g o d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , p o r l i b e -
sólidos.
r a c i ó n d e s d e las c é l u l a s m a l i g n a s d e p u r i n a s d e l o s á c i d o s n u c l e i c o s q u e
s o n metabolizadas e n á c i d o ú r i c o , c o n e l consiguiente a u m e n t o de éste a
Factores de riesgo
nivel plasmático y e n los túbulos renales.
• G r a n tamaño tumoral
• E n p r e s e n c i a de u n p H á c i d o e n l o s t ú b u l o s c o l e c t o r e s se p r o d u c e aumento
• Lácticodeshidrogenasa ( L D H ) mayor I 5 0 0 U I / L
de la c o n c e n t r a c i ó n d e á c i d o ú r i c o , c o n o b s t r u c c i ó n t u b u l a r , s i e n d o m á s
• C o m p r o m i s o extenso de m é d u l a ósea
frecuente e n pacientes c o n d e p l e c i ó n de v o l u m e n .
• A l t a s e n s i b i l i d a d del t u m o r al t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r á p i c o
• L a r e l a c i ó n á c i d o ú r i c o / c r e a t i n i n a u r i n a r i a (tomadas de u n a muestra de
• I n s u f i c i e n c i a r e n a l previa, d e p l e c i ó n de v o l u m e n
o r i n a a l a z a r ) > I es s u g e s t i v a d e n e f r o p a t í a p o r á c i d o ú r i c o . M i e n t r a s q u e
• F á r m a c o s : cisplatino, etopósido, fludarabina, metotrexate intratecal,
u n a r e l a c i ó n de 0 , 6 - 0 , 7 5 sugiere falla r e n a l de otra etiología.
paclitaxel INSUFICIENCIA RENAL
• M e n o s c o m u n e s : r i t u x i m a b , r a d i a c i ó n i o n i z a n t e , i n t e r f e r ó n alfa, c o r t i - • Generalmente oligúrica (diuresis diaria <4 0 0 mi/día)
coesteroides y tamoxifeno • Multifactorial (nefropatía por ácido úrico o porxantinas, nefrocalcinosis
p o r p r e c i p i t a c i ó n de fosfato de c a l c i o ) .
Trastornos metabólicos y consecuencias
HlPERKALEMIA (ver capítulo trastornos del potasio) Conducta
• A p a r e c e entre 6 y 7 2 horas después del i n i c i o de la q u i m i o t e r a p i a . • C o n t r o l de diuresis y balance h í d r i c o diario
• S e p r o d u c e p o r l i b e r a c i ó n d e altas c o n c e n t r a c i o n e s de potasio hacia el • C o n t r o l de peso diario
líquido extracelular. • E C G diario o monitoreo cardíaco permanente
• P u e d e s e r m á s m a n i f i e s t a c u a n d o se a s o c i a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a • C o n t r o l de l a b o r a t o r i o : i o n o g r a m a , fosfato, calcio, á c i d o ú r i c o , u r e m i a ,
o c r ó n i c a c o n acidosis concurrente. c r e a t i n i n e m i a , L D H , antes d e l c o m i e n z o d e l tratamiento, e n f o r m a d i a r i a
• S í n t o m a s : d e b i l i d a d , parestesias, calambres m u s c u l a r e s , a n o r e x i a , náuseas, y s i se p r o d u j e r a e l s í n d r o m e d e l i s i s t u m o r a l , se d e b e n r e a l i z a r 2 ó m á s
vómitos y diarrea. controles diarios según necesidad.

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Soso.-Greca Oncología 359/

• C o n t r o l d e p H u r i n a r i o y b i c a r b o n a t o p l a s m á t i c o ( s i se d e c i d e l a á l c a l i - i s o t ó n i c a e i n f u n d i r a I O O m l / h . D e b e t e n e r s e especial p r e c a u c i ó n ya q u e
nización urinaria) el calcio y el fosfato p u e d e n p r e c i p i t a r e n u n p H alcalino y a u m e n t a r e l
riesgo de i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r lo que debe d i s c o n t i n u a r s e c u a n d o e l
Prevención y tratamiento b i c a r b o n a t o s é r i c o es > 3 0 m E q / L , e l p H u r i n a r i o es > 7» 5 0 i O S
niveles
HlDRATACIÓN d e á c i d o ú r i c o se h a n n o r m a l i z a d o .
• D e b e realizarse 4 8 b s . antes y hasta 4 8 a 7 2 h o r a s luego d e l t r a t a m i e n t o • Acetazolamida: constituye otra o p c i ó n , d i s m i n u y e lar e a b s o r c i ó n proximal
quimioterápico. de b i c a r b o n a t o , a u m e n t a n d o el p H u r i n a r i o .
• L aexpansión de v o l u m e n con solución salina isotónica disminuye la D i s m i n u i r la p r o d u c c i ó n de á c i d o ú r i c o :
c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a d e á c i d o ú r i c o , f o s f a t o y p o t a s i o , a u m e n t a e l flujo • Allopurinol: 6 0 0 m g / d í a p o r vía o r a l (debe ajustarse e n i n s u f i c i e n c i a
s a n g u í n e o r e n a l , e l filtrado g l o m e r u l a r y e l v o l u m e n u r i n a r i o c o n l a renal)
c o n s i g u i e n t e d i s m i n u c i ó n d e l a c o n c e n t r a c i ó n r e n a l d e estos s o l u t o s y l a • S i e l á c i d o ú r i c o se c o n v i e r t e e n u n a f o r m a m á s s o l u b l e , se f a c i l i t a s u e x -
d i s m i n u c i ó n de la p r o b a b i l i d a d de p r e c i p i t a c i ó n renal. c r e c i ó n . L a u r a t o o x i d a s a t r a n s f o r m a a l á c i d o ú r i c o e n a l a n t o í n a q u e es
• Infusión de 4 O O O - 5 O O O ml/día ( ó 3litros/m superficie 2
corporal/día) 5 v e c e s m á s s o l u b l e q u e e l á c i d o ú r i c o . Rasburicase, es u n a f o r m a recombi-
p a r a l o g r a r u n a d i u r e s i s d i a r i a m í n i m a de 3 O O O m i p o r día. n a n t e de la e n z i m a u r a t o oxidasa, y debe a d m i n i s t r a r s e p a r a el t r a t a m i e n t o
TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA y p r e v e n c i ó n de la h i p e r u r i c e m i a severa. D o s i s : 0 , l 5 ~ 0 , 2 mg/kg/día E V
Restricción dietaria e n 3 0 m i n u t o s p o r 5 d í a s d i l u i d o e n 5 0 m i de s o l u c i ó n d e C l N a a l 0 , 9 % +

E s t a b i l i z a c i ó n de las m e m b r a n a s de células c a r d í a c a s : (puede causar a n e m i a h e m o l í t i c a y metahemoglobinemia c o m o efectos

• P a r a p r e v e n i r el riesgo de a r r i t m i a s . Se utiliza p a r a l o g r a r c a r d i o p r o t e c - adversos m á s destacados).
c i ó n c u a n d o l o s n i v e l e s s é r i c o s d e p o t a s i o s o n > 6 , 5 m E q / L o c u a n d o se TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
evidencian alteraciones e n el E C G • L a h i p o c a l c e m i a a s i n t o m á t i c a n o d e b e ser tratada d e b i d o al r i e s g o de e x a -
• Gluconato de calcio a l I O % , I O O - 3 0 0 m g d e c a l c i o e l e m e n t a l ( i a 3 g r a m o s d e c e r b a r la p r e c i p i t a c i ó n de fosfato de calcio.
g l u c o n a t o d e c a l c i o ) d i l u i d o e n 1 5 0 m i de d e x t r o s a a l 5 % e n I O m i n u t o s • Gluconato de calcio E V e s t á i n d i c a d o e n h i p o c a l c e m i a s i n t o m á t i c a . D o s i s : I O -
c o n u n a f r e c u e n c i a de i n f u s i ó n de 0 , 3 - 2 m g de c a l c i o elemental/kg/h 3 0 m i al I O % a pasar e n 1 0 - 2 0 minutos
R e d i s t r i b u c i ó n de p o t a s i o : • U s u a l m e n t e se r e s u e l v e c o n e l t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e d e l a h i p e r f o s -
• L a insulina p r o m u e v e l a e n t r a d a i n t r a c e l u l a r d e p o t a s i o y se a d m i n i s t r a c o n fatemia.
dextrosa para p r e v e n i r la h i p o g l u c e m i a . D o s i s : I O U i n s u l i n a c o r r i e n t e INDICACIONES DE DIÁLISIS
m á s 5 0 m i de dextrosa a l 5 0 % e n bolo E V ó 5 0 0 m i dextrosa al I O % e n Se utiliza c u a n d o los m é t o d o s a n t e r i o r e s n o h a n sido exitosos, p a r a evitar
una hora E V la i n s u f i c i e n c i a r e n a l i r r e v e r s i b l e , al p r e s e n t a r s e algunas d e las siguientes
• L o s J ? agonistas t a m b i é n p u e d e n p r o d u c i r e n t r a d a de p o t a s i o a l a c é l u l a .
2
situaciones:
• E l b i c a r b o n a t o de s o d i o i s o t ó n i c o p u e d e utilizarse p a r a d i s m i n u i r la a c i - • Hiperkalemia, hiperfosfatemia ehiperuricemia persistentes
dosis m e t a b ó l i c a y a u m e n t a r la e n t r a d a de p o t a s i o a la c é l u l a . • S o b r e c a r g a de v o l u m e n
• L a e x c r e c i ó n de potasio puede lograrse c o n la utilización de diuréticos • Hipocalcemia sintomática
(furosemida 2 0 - 8 0 m g / d í a ) , resinas fijadoras de potasio y c o n diálisis, s i
t o d a s las m e d i d a s a n t e r i o r e s f a l l a n . Bibliografía
• Davidson MB, SnehalThakkar, Hix J etal. "Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treat-
TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA
ment ofTumor Lysis Syndrome". The American Journal of Medicine, 2004;116:546-554.
L a alcalinización urinaria c o n b i c a r b o n a t o de sodio i s o t ó n i c o , a u m e n t a la s o -
• Krimsky W, Behrens R, Kerkvliet G. "Oncologic emergencies for the internist". Cleveland
lubilidad del ácido ú r i c o , ydebe lograrse u n p H u r i n a r i o > 7 para obtener Clinic Journal of Medicine 2002;69:209-222.
el m á x i m o efecto y d i s m i n u i r e l riesgo de p r e c i p i t a c i ó n i n t r a t u b u l a r d e • Jabbour E, V Ribrag. "Traitement actuel du syndrome de lyse tumorale". La revue de méde-
ácido úrico. cine interne 2005;(26): 27-32.
• Bicarbonato de sodio: d i l u i r I a m p o l l a ( 4 4 m e q ) e n I O O O m i d e s o l u c i ó n s a l i n a • Thirlwell C , Broca C , "Emergencies in oncology". Clinical Medicine 2003;3:306-310.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Oncología 3J
6l

6i. Metástasis cerebrales Cuadro clínico

LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS SON:
ROBERTO PARODI Y LOURDES GARIBOTTI • P r o v o c a d o s p o r aumento de la presión intracraneal ( P I C ) a causa d e l efecto de
masa o p o r b l o q u e o de la c i r c u l a c i ó n del L C R ( h i d r o c e f a l i a ) :
Definición • C e f a l e a : es e l s í n t o m a i n i c i a l m á s f r e c u e n t e , y a p a r e c e e n c e r c a d e l
M a s a d e c é l u l a s c a n c e r o s a s l o c a l i z a d a s e n e l p a r é n q u i m a c e r e b r a l q u e se h a n 5 0 % de los casos.
d i s e m i n a d o a p a r t i r de o t r o ó r g a n o o sitio p r i m a r i o . • Náuseas y vómitos
• E d e m a de p a p i l a , r i g i d e z de n u c a , e t c .
Fisiopatología • Déficit focal:causado por la masa, el edema peritumoral o ambos, que
• D i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a : l a u b i c a c i ó n d e m a y o r i n c i d e n c i a d e las c o m p r i m e n el p a r é n q u i m a cerebral.
m e t á s t a s i s p a r e n q u i m a t o s a s es l a r e g i ó n p o s t e r i o r a l a c i s u r a l a t e r a l ( d e • C o n v u l s i o n e s : s ó l o a p a r e c e n e n el 1 5 % de los casos.
S i l v i o ) , p r ó x i m a a la u n i ó n de los l ó b u l o s t e m p o r a l , p a r i e t a l y o c c i p i t a l o A l t e r a c i ó n de la c o n d u c t a : d e p r e s i ó n , letargo, a p a t í a , c o n f u s i ó n
( s e g ú n se p r e s u m e , d e b i d o a u n a d i s e m i n a c i ó n e m b ó l i c a h a c i a las r a m a s DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
t e r m i n a l e s d e l a a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a ) . U n a z o n a d e p r e d i l e c c i ó n es l a • Glioblastoma multiforme
i n t e r f a s e d e las s u s t a n c i a s b l a n c a y g r i s . • A s t r o c i t o m a de b a j o g r a d o
• Extensión local • Abscesos cerebrales
• D i s e m i n a c i ó n p o r e l L C R : se p r e s e n t a e s p e c i a l m e n t e e n l o s s i g u i e n t e s • Reacción inflamatoria inespecífica
tumores: • E n pacientes infectados p o r H I V : toxoplasmosis cerebral, tuberculosis,
• G l i o m a s de a l t o g r a d o ( l O - 2 5 % ) h i s t o p l a s m o s i s , c r i p t o c o c o s i s , n o c a r d i o s i s , l i n f o m a p r i m a r i o de c e r e b r o ,
• T u m o r e s n e u r o e c t o d é r m i c o s primitivos ( P N E T ) , sobre todo los etc.
meduloblastomas
•Ependimomas (ll%) Manejo inicial
•T u m o r e s pineales A n t e l a p r e s e n c i a de u n p a c i e n t e q u e c o n c u r r e a l a g u a r d i a p o r d é f i c i t n e u -
• Oligodendrogliomas ( l % ) r o l ó g i c o focal, cefalea o m i n o s a , c o n v u l s i o n e s y antecedentes de c á n c e r e n
• Hemangioblastomas a l g u n a l o c a l i z a c i ó n e x t r a c r a n e a l d e b e r e m o s s o s p e c h a r l a p r e s e n c i a de u n a
• M e l a n o m a primario del S N C metástasis cerebral.
S E DEBE SOLICITAR
Causas de metástasis cerebrales
• Laboratorio metabólico: l o s t r a s t o r n o s d e l s o d i o y d e l c a l c i o m u c h a s veces p u e d e n
E l c á n c e r d e p u l m ó n es l a f u e n t e m á s c o m ú n e n v a r o n e s , m i e n t r a s q u e e l p r o v o c a r a l g u n o s d e l o s s í n t o m a s q u e se m e n c i o n a r o n previamente.
c á n c e r d e m a m a l o es e n m u j e r e s . E n l o s a d u l t o s , e l c á n c e r d e p u l m ó n y • TAC de cráneo con contraste: p e r m i t e d e t e c t a r las l e s i o n e s c e r e b r a l e s .
de m a m a e n c o n j u n t o , r e p r e s e n t a n m á s d e l 5 0 % d e las m e t á s t a s i s c e r e - PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NECESARIAS UNA VEZ DETECTADA UNA METÁSTASIS CERE-
brales. BRALSIN PRIMARIO CONOCIDO:
E n u n 9 % de los casos l a m e t á s t a s i s c e r e b r a l es la ú n i c a l e s i ó n detectable. L a s • R a d i o g r a f í a de t ó r a x , p a r a descartar t u m o r p u l m o n a r p r i m a r i o o m e t á s -
neoplasias que c o n mayor frecuencia p r o v o c a n metástasis cerebrales s o n : tasis p u l m o n a r
• C á n c e r de p u l m ó n ( 4 4 % ) • T A C de t ó r a x , a b d o m e n y pelvis
• C á n c e r de m a m a ( l O % ) • Sangre oculta e n heces
• Cáncer renal (hipernefroma) (7%) • E s t u d i o s e n d o s c ó p i c o s digestivo y b r o n c o f i b r o s c o p i a
• C á n c e r gastrointestinal (6%) • Mamografía en mujeres
• Melanoma (3%) • Estudios dirigidos según sospecha clínica, antecedentes (tabaquismo,
• Indeterminado ( l O % ) alcoholismo, antecedentes familiares, edad, exposición laboral, etc.),

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
p o r e j e m p l o , e c o g r a f í a testicular, e c o g r a f í a de t i r o i d e s , e x a m e n de nevus
sospechosos, uretrocitoscopia, etc.
N o existe u n a c u e r d o g e n e r a l a c e r c a d e la m e t o d o l o g í a a a p l i c a r f r e n t e
a m e t á s t a s i s c e r e b r a l e s d e t u m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o , así l a s r e c o m e n d a -
c i o n e s v a n desde r e a l i z a r s ó l o m a m o g r a f í a , r a d i o g r a f í a de t ó r a x y e c o g r a f í a
o T A C de a b d o m e n , hasta aquellas q u e s u g i e r e n p a n e n d o s c o p i a s y T A C d e
t ó r a x , a b d o m e n y pelvis a d e m á s de los estudios m e n c i o n a d o s , para c o n s i -
d e r a r c o m o d e o r i g e n p r i m a r i o d e s c o n o c i d o a las m e t á s t a s i s c e r e b r a l e s . N o
e x i s t e u n c o n s e n s o b a s a d o e n l a r e l a c i ó n c o s t o / b e n e f i c i o a c e r c a d e c u á l es e l
m e j o r e n f o q u e e n c u a n t o a l a i n t e n s i d a d de l a b ú s q u e d a y q u e i m p l i c a n c i a s
sobre el p r o n ó s t i c o p u d i e r a acarrear.
Exámenes complementarios
L a TAC de cráneo es e l m é t o d o i n i c i a l p a r a c o r r o b o r a r e l d i a g n ó s t i c o d e l e s i ó n
cerebral.
P o r l o g e n e r a l , e l a s p e c t o t o m o g r á f i c o d e las m e t á s t a s i s es e l d e l e s i o n e s
redondas y b i e n delimitadas, ubicadas, c o n frecuencia, e n la u n i ó n de l a
sustancia gris y la blanca. E s característico que el edema p r o f u n d o de la
s u s t a n c i a b l a n c a ( d e a s p e c t o d i g i t i f o r m e ) se p r o y e c t e h a c i a e l c e r e b r o d e s -
d e e l t u m o r , y e l e d e m a sea g e n e r a l m e n t e m á s p r o n u n c i a d o q u e e l q u e se
observa e n los tumores cerebrales p r i m a r i o s (infiltrantes). P o r lo general,
las m e t á s t a s i s r e f u e r z a n a l c o n t r a s t e y es p r e c i s o t e n e r l a s e n c u e n t a e n e l
d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las l e s i o n e s q u e r e f u e r z a n e n a n i l l o .
Las lesiones intracraneales que generan h i p e r t e n s i ó n endocraneana
c o n t r a i n d i c a n la p u n c i ó n l u m b a r , dado que la e x t r a c c i ó n de líquido cefa-
l o r r a q u í d e o b a j o esta c i r c u n s t a n c i a p u e d e d e s e n c a d e n a r l a h e r n i a c i ó n d e l
encéfalo.
Lesiones supratentoriales solitarias en la TAC
• E n 5 0 - 6 5 % d e l o s c a s o s , las m e t á s t a s i s c e r e b r a l e s p r o v e n i e n t e s de t u m o r e s
s ó l i d o s se o b s e r v a n c o m o l e s i o n e s s o l i t a r i a s e n l a T A C .
® S i el p a c i e n t e n o t i e n e a n t e c e d e n t e s d e c á n c e r y l a r a d i o g r a f í a de t ó r a x y l a
e c o g r a f í a r e n a l s o n n o r m a l e s : 7 % d e las l e s i o n e s s o l i t a r i a s s o n m e t á s t a -
sis, 8 7 % s o n t u m o r e s cerebrales p r i m a r i o s y 6 % n o s o n n e o p l á s i c a s . N o
agregan i n f o r m a c i ó n significativa los resultados de estudios adicionales
realizados e n busca detumores p r i m a r i o s .
• S i e l p a c i e n t e t i e n e a n t e c e d e n t e s de u n c á n c e r t r a t a d o : 9 3 % d e las l e s i o n e s
solitarias s o n metástasis.
• S i a estos p a c i e n t e s se les r e a l i z a u n a R M N m e n o s d e l 3 0 % s e r á n l e s i o n e s
s o l i t a r i a s . E s p o r esto q u e l a R M N c o n c o n t r a s t e es l a t é c n i c a d i a g n ó s t i c a d e
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oncología
e l e c c i ó n , e s p e c i a l m e n t e e n fosa p o s t e r i o r . C o n g a d o l i n i o es capaz de d e t e c t a r
m e t á s t a s i s de 0 , 5 a I c m . L a R M N l o g r a d e t e c t a r m e t á s t a s i s m ú l t i p l e s e n 2 0 %
de l o s casos d e l e s i o n e s ú n i c a s detectadas m e d i a n t e T A C .
Conducta
EL TRATAMIENTO INICIAL CONSTA DE:
1. Anticonvulsivantes (difenilhidantoína, valproato): deberá administrarse
a pacientes que hayan presentando convulsiones como manifestación
c l í n i c a de l a l e s i ó n c e r e b r a l . N o está i n d i c a d a c o m o p r o f i l a x i s p r i m a r i a .
(ver capítulo estado de mal epiléptico)
2 . Corticoides: m u c h o s s í n t o m a s se d e b e n a l e d e m a p e r i t u m o r a l , q u e es p r i n -
cipalmente v a s ó g e n o , y responde a los corticoides e n u nlapso de 2 4 a
4 8 h o r a s . A ú n a s í , esa m e j o r í a n o es p e r m a n e n t e y e l u s o p r o l o n g a d o d e
corticoides p u e d e p r o v o c a r efectos colaterales. L a dosis u s u a l p a r a u n
paciente que presenta s í n t o m a s significativos y que a ú n n o h a recibido
t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o es d e 1 0 - 2 0 m g d e d e x a m e t a s o n a E V e n b o l o ,
s e g u i d o de 6 m g E V c a d a 6 h o r a s d u r a n t e 2 a 3 d í a s ; l u e g o , se a d m i n i s t r a n
4 m g p o r v í a o r a l 4 v e c e s a l d í a . U n a vez q u e c e d e n l o s s í n t o m a s , se r e d u c e
la dosis g r a d u a l m e n t e a 2 a 4 m g p o r vía o r a l 3 veces a l día, s i e m p r e q u e
e l c u a d r o n o se a g r a v e .
F u e r a d e l á m b i t o de la g u a r d i a , y c o n l a c o n s u l t a al especialista e n O n -
c o l o g í a se d e t e r m i n a e l t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o a s e g u i r , y a sea n e u r o c i r u g í a ,
radioterapia, quimioterapia o c o m b i n a c i ó n de ellos.
Bibliografía
• Patchell RA, Tíbbs PA, Walsh JW. "A randomized trial of surgery in the treatment of single
metastases to the brain". A7 Engl i Med 1990;322:494-500.
• Weissman, DE. "Glucocorticoid treatment for brain metastases and epidural spinal cord
compression: a review".y Clin Oncol 1988;6:543-551.
• Patchell RA, JB Posner. "Neurologic Complications of Systemic Cáncer". Neurol Clin
1985;3:729-50.
• DeAngehs, LM. "Management of Brain Metastases". Cáncer Invest 1994;12:156-65.
• Pollock, BE. "Management of Patients with Múltiple Brain Metastases". Contemp Neuro-
surg 1999;21(18):l-6.
 GERARDO K O K I C Y P A B L O D I GAPUA

Definición
L a e p i s t a x i s es l a h e m o r r a g i a p r o v e n i e n t e d e las f o s a s n a s a l e s y/o senos
paranasales.

Clasificación
• S e g ú n s u l o c a l i z a c i ó n se p u e d e n d i f e r e n c i a r e n :
• A n t e r i o r e s : q u e s o n d e p o c a i n t e n s i d a d y se o r i g i n a n p o r l e s i o n e s e n l a
m u c o s a n a s a l , h a b i t u a l m e n t e e n el á r e a de K i e s s e l b a c h , c l í n i c a m e n t e el
s a n g r a d o es s ó l o p o r l a f o s a n a s a l .
• P o s t e r i o r e s y s u p e r i o r e s : s o n d e m a y o r m a g n i t u d y el p a c i e n t e agrega
sangrado p o r b o c a , p u e d e n o c a s i o n a r alteraciones d e l estado h e m o d i n á -
m i c o d e l p a c i e n t e . S e las d i f e r e n c i a p o r l a a r t e r i a q u e o r i g i n a e l c u a d r o ;
e s f e n o p a l a t i n a o a l g u n a d e s u s r a m a s e n las p r i m e r a s , y las e t m o i d a l e s e n
las s u p e r i o r e s .
• S e g ú n su etiología:
• Locales
•T r a u m a t i s m o s : internos o externos
• Inflamación
• D e f o r m i d a d e s del tabique
• E n f e r m e d a d e s específicas
• Posquirúrgicos
• Tumores
• Generales
• E n f e r m e d a d e s febriles
•Hipertensión arterial
• Vasculopatías
• Coagulopatías (hereditarias y adquiridas, incluyendo fármacos c o m o
aspirina, antiinflamatorios n o esteroideos y anticoagulantes)
• Idiopática
Hay que tener en cuenta que éstas son sólo algunas de las posibles causas. Pero quepuede ser
la forma de presentación de algunas enfermedades específicas.

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Otorrinolaringología

G R Á F I C O 62.1: TRATAMIENTO I N S T R U M E N T A L DE LAS EPISTAXIS

Diagnóstico
E n p r i m e r lugar evaluar la gravedad del c u a d r o y el estado h e m o d i n á m i c o IDENTIFICAR EL S I T I O DE S A N G R A D O

1
d e l p a c i e n t e . C o n f i r m a r q u e e l s a n g r a d o sea d e l a n a r i z p o r m e d i o d e l :
• Interrogatorio
e
T i e m p o de e v o l u c i ó n ANTERIOR POSTERIOR

• Cuantificar la hemorragia
•Inicio
TAPONAJE
1
CAUTERIZACIÓN
1
TRATAMIENTO
• Factor desencadenante (traumatismos, etc.) QUIRÚRGICO
8
Antecedentes (coagulopatías, etc.)
• E x a m e n físico ACIDO NITRATO ELECTRO
1
LIGADURA D E LA

DE PLATA COAGULACIÓN MAXILAR INTERNA

e
C o n t r o l de p r e s i ó n arterial TRICLOROACÉTICO

« A s p i r a c i ó n d e l c o n t e n i d o de l a f o s a n a s a l o i r r i g a c i ó n c o n s u e r o de l a m i s m a
p a r a la e x t r a c c i ó n de los c o á g u l o s • Taponamiento posterior
• C o l o c a r a l g o d o n e s c o n l i d o c a í n a y e p i n e f r i n a e n a m b a s fosas nasales p a r a 1. S e r e a l i z a c o n u n a t o r u n d a d e gasa a c o r d e a l t a m a ñ o d e l p a c i e n t e , fija c o n
q u e la v a s o c o n s t r i c c i ó n ayude e n l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l vaso cuatro hilos n o absorbibles (lino 3 0 ) .
• Rinoscopia anterior con luz frontal 2. Seintroduce u n a sonda ( K - 3 0 ) p o r l a f o s a n a s a l y , u n a v e z q u e se l a
8
E x a m e n d e o r o f a r i n g e p a r a c o n s t a t a r q u e el s a n g r a d o n o sea p o s t e r i o r v i s u a l i z a e n l a o r o f a r i n g e , se l a e x t r a e c o n u n a p i n z a p o r vía b u c a l , se l i g a
8
E l especialista c o m p l e t a r á luego el e x a m e n c o n e n d o s c o p i a rígida o flexible e n f o r m a firme l a t o r u n d a a l a s o n d a , c o n d o s d e l o s l i n o s y se c o m i e n z a a
r e t i r a r la s o n d a p o r n a r i z g u i a n d o la t o r u n d a c o n los dedos hasta dejarla
Diagnóstico diferencial fija e n e l c a v u m .
3. U n a v e z q u e se e x t r a e n l o s l i n o s p o r l a f o s a n a s a l se r e a l i z a u n t a p o n a j e
Especialmente con hematemesis y hemoptisis.
a n t e r i o r c o n gasa s i g u i e n d o l o s m i s m o s p a s o s a n t e s e n u m e r a d o s , u n a vez

Tratamiento r e a l i z a d o se a n u d a n l o s l i n o s .

E v a l u a r e l e s t a d o h e m o d i n á m i c o , y r e p o n e r r á p i d a m e n t e l a v o l e m i a es l a 4 . L o s dos l i n o s restantes s e r á n s e c c i o n a d o s a la a l t u r a de la c o m i s u r a b u c a l

prioridad.
• Tratamiento instrumental
E l m é d i c o de g u a r d i a s e r á e l r e s p o n s a b l e d e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l p a c i e n t e
s a n g r a n d o , p o r l o q u e d e b e r á c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e r e a l i z a r e l
t a p o n a m i e n t o de la n a r i z .
Estos p r o c e d i m i e n t o s s u e l e n ser dolorosos y t r a u m á t i c o s p o r lo que, de
s e r p o s i b l e , se t r a t a r á de a n e s t e s i a r e n f o r m a t ó p i c a l a f o s a n a s a l . S e i n d i c a r á n
antibióticos para prevenir lainfección y analgésicos sistémicos el tiempo
que d u r e el tapo n a j e .
• Taponamiento anterior
E l o b j e t i v o es d e t e n e r e l s a n g r a d o . S e r e t i r a n l o s c o á g u l o s d e l a f o s a n a s a l y
se c o l o c a n gasas c o n v a s e l i n a p a r a l e l a s a l p i s o d e l a n a r i z y n o h a c i a a r r i b a .
Este m é t o d o actúa p o r c o m p r e s i ó n p o r lo que h a b r á que asegurarse de que
la p r e s i ó n sea s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r l a h e m o r r a g i a . S e d e j a r á e l t a p o n a j e
4 8 a7 2horas aproximadamente.
y n o d e b e n s e r s e c c i o n a d o s d e m a s i a d o c o r t o s p o r q u e s o n é s t o s l o s q u e se
utilizará al m o m e n t o de la e x t r a c c i ó n del taponaje, a los 5 0
7 días.
5. E n e l c a s o d e n o c o n t a r c o n las t o r u n d a s se p u e d e r e a l i z a r esta m a n i o b r a
c o n u n a s o n d a F o l e y ; u n a v e z q u e se e n c u e n t r a e n l a o r o f a r i n g e se l a
i n f l a c o n agua destilada, n u n c a c o n aire, ya que éste suele escaparse p o r
l a v á l v u l a ; u n a vez fijo a l c a v u m se r e p i t e e l t a p o n a j e a n t e r i o r y se fijará
la s o n d a c o n l i n o .
H a y que recordar que los taponamientos p u e d e n p r o d u c i r zonas de
n e c r o s i s , es p o r e s o q u e c u a n d o se l o s r e t i r a p u e d e p r o d u c i r s e u n n u e v o
sangrado causado p o r el m i s m o t a p o n a m i e n t o . S i éste n o c e d i e r a e n f o r m a
e s p o n t á n e a o c o n m e d i d a s l o c a l e s se t e n d r á q u e t a p o n a r l a n a r i z n u e v a -
m e n t e . P a r a e v i t a r e s t o , es c o n v e n i e n t e i n d i c a r a l p a c i e n t e q u e c o m i e n c e
previamente a irrigar c o n suero fisiológico elt a p ó n y luego, proceder a la
extracción.

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 G u a r d i a Médica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca

Bibliografía
• Llavero, MT. "Manejo terapéutico de la epistaxis". En: Raboso E, C Fragola, ed. Urgencias
en O.R.L Barcelona: Ed. Menarini, 1999;65-73.
• McGarry GW, C Moulton. "The first aid management of epistaxis by accident and emergency
department staff". Arch Emerg Med 1993 D;10(4):298-300.
• Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. "Treatment of intractable epistaxis using
arterial embolization". Clin Otolaryngol 2001;26(4):307-309.
• Barbón, J. "Rinosinusología". En: Otorrinolaringología y afecciones conexas. 3- ed. Buenos
Aires: Ed. El Ateneo, 2004;361-368. MARCELA GOROSITO
• Douglas M, J Evan. "Epistaxis". 4 ed. En: Head y NeckSurgery, Saint Louis, Mo, Ed. Mosby,
5

Inc., 2005. Las m u e r t e s i n f a n t i l e s p u e d e n p r e v e n i r s e m e d i a n t e l a d e t e c c i ó n t e m p r a n a

de s i g n o s y s í n t o m a s m a r c a d o r e s d e e n f e r m e d a d e s graves y l a r e a l i z a c i ó n
del t r a t a m i e n t o o p o r t u n o q u e r e q u i e r e el paciente. E n n u e s t r o sistema de
s a l u d es f r e c u e n t e l a c o n s u l t a d e n i ñ o s a las g u a r d i a s g e n e r a l e s ; r e q u i e r e n
u n a atención rápida y adecuada p o r l o que resulta i m p e r i o s o realizar u n
t a m i z a j e s i s t e m a t i z a d o e n l a u r g e n c i a . Es p r i o r i t a r i o e n l a o r g a n i z a c i ó n de
los servicios de g u a r d i a realizar u n a selección adecuada de los pacientes
s i g u i e n d o u n a clasificación basada e n u n e n f o q u e de riesgo c o m o p l a n t e a
l a " E s t r a t e g i a d e A t e n c i ó n I n t e g r a d a a las E n f e r m e d a d e s P r e v a l e n t e s d e l a
I n f a n c i a " ( A J E P I ) . Esta estrategia e l a b o r a d a p o r la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l
d e l a S a l u d ( O M S ) y p o r U N I C E F h a s i d o a d a p t a d a a las r e a l i d a d e s e p i d e -
m i o l ó g i c a s de d i f e r e n t e s países y r e g i o n e s . E n l a R e p ú b l i c a A r g e n t i n a existe
u n a a d a p t a c i ó n n a c i o n a l y es r e c o n o c i d a p o r e l M i n i s t e r i o d e S a l u d c o m o
u n a h e r r a m i e n t a esencial e n el m a n e j o de la a t e n c i ó n p e d i á t r i c a . Este p r o -
c e d i m i e n t o , a p l i c a n d o u n e n f o q u e de riesgo, p e r m i t e al e q u i p o de salud
evaluar la gravedad d e l paciente y a d m i n i s t r a r el t r a t a m i e n t o adecuado de
urgencia.
E n el m o m e n t o d e l ingreso, según los signos que presente el paciente,
será clasificado e n los siguientes g r u p o s :
1. n i ñ o s q u e r e q u i e r e n a t e n c i ó n d e u r g e n c i a o p r i o r i t a r i a y s e r á n i n t e r -
nados
2. niños que r e q u i e r e n atención y t r a t a m i e n t o específico a m b u l a t o r i o c o n
c o n t r o l p o s t e r i o r c o n su p e d i a t r a de cabecera
3. casos n o u r g e n t e s q u e p o d r á n s e r d e r i v a d o s a c o n s u l t o r i o e x t e r n o
E l m a n e j o d e casos se r e a l i z a a p l i c a n d o c u a d r o s d e p r o c e d i m i e n t o s q u e
t i e n e n l o s c o l o r e s d e l s e m á f o r o : las c l a s i f i c a c i o n e s r o j a s c o r r e s p o n d e n a
n i ñ o s d e l g r u p o I ( r e q u i e r e n i n t e r n a c i ó n ) , las c l a s i f i c a c i o n e s a m a r i l l a s
a n i ñ o s d e l g r u p o 2 ( t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o a m b u l a t o r i o ) y las v e r d e s a
n i ñ o s d e l g r u p o 3 ( m e d i d a s d e a p o y o y p u e d e n e s p e r a r a ser a t e n d i d o s e n
consultorio externo).
Los capítulos abarcan los m o t i v o s de atención pediátrica más frecuentes
e n m e n o r e s de 5 años, franja etaria de m a y o r consulta e n g u a r d i a y de más

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 37° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
a l t a tasa d e m o r t a l i d a d . E l l o s s o n : " F i e b r e " , " D i a r r e a y D e s h i d r a t a c i ó n " ,
"Letargia, C o m a y Convulsiones", " T o s y Estridor", " S í n d r o m e O b s t r u c -
tivo B r o n q u i a l " .
64. Fiebre
A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A - SILVINA B O N A D U C G I
Y MARCELA GOROSITO
Definición
E l e v a c i ó n activa de l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e l p a c i e n t e m e d i a n t e e l a s c e n s o
del p u n t o de ajuste h i p o t a l á m i c o . E s u n m o t i v o de c o n s u l t a m u y f r e c u e n t e
e n l a p r á c t i c a d i a r i a . T i e n e efectos favorables: m e j o r a algunas f u n c i o n e s
inmunológicas, disminuye la m o r b i l i d a d , aumenta la sobrevida, etc., y
e f e c t o s d e s f a v o r a b l e s : a u m e n t o d e l gasto m e t a b ó l i c o , t a q u i c a r d i a ( a u m e n t a n
I O latidos/min p o r ° C ) , taquipnea (aumenta I respiración/min p o r ° C ) ,
mialgias, hiporexia, convulsiones (en algunos n i ñ o s entre 6 meses y 5 a ñ o s ,
especialmente cuando la temperatura aumenta r á p i d a m e n t e ) , d a ñ o cerebral
c u a n d o l a temperatura excede los 4 2 C . o
D e acuerdo a la t e m p e r a t u r a a x i l a r ( t e r m ó m e t r o colocado y sostenido
e n l a axila seca d u r a n t e 4 m i n u t o s ) p o d e m o s encontrar:
.febrícula: >3 7 ° C y < 3 8 ° C
• fiebre: > 3 8 ° C y < 4 l ° C
• hiperpirexia: > 4 I ° C
• h i p o t e r m i a : < 3 5 ° C (es i n d i c a d o r de e n f e r m e d a d m u y grave, m á s f r e -
cuente e n lactantes m e n o r e s de 2 m e s e s ) .
Fisiopatoiogía
E s u n a a l t e r a c i ó n de la t e r m o r r e g u l a c i ó n n o r m a l , c o n u n desplazamiento
hacia arriba del punto preestablecido de control de la temperatura e n el
h i p o t á l a m o anterior mediado p o r la i n t e r l e u q u i n a - I y c o n p r o d u c c i ó n de
prostaglandinas E . Constituye u n a respuesta a u n a i n f e c c i ó n o proceso
2 foco e n el n i ñ o radica e n que puede reflejar u n a bacteriemia oculta c o n
i n f l a m a t o r i o , d e b i e n d o d i s t i n g u i r s e l a h i p e r t e r m i a e n l a c u a l n o hay m o -
dificación del punto termorregulador. (Tabla 6 4 . i )
L a f i e b r e se c a r a c t e r i z a p o r t r e s f a s e s :
1 ) Elevación: m e n o r p é r d i d a de calor p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n e i n c r e m e n t o
de s u p r o d u c c i ó n p o r temblores
2 ) Estabilización: equilibrio entre p r o d u c c i ó n y p é r d i d a de calor
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pediatría 3 7 ^
3) D e s c e n s o : e n l i s i s ( c a í d a g r a d u a l e n 2 ó 3 d í a s ) o e n c r i s i s ( c a í d a r á p i d a
en horas)
TABLA 64.1: PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE FÍEBRE E H I P E R T E R M I A
Relativamente rara
Sobrecalentamiento
Normal
REGULACIÓN CENTRAL No
Sensación de frío, piel fría y seca Sensación de calor, piel caliente y sudorosa
38 a 41°C Frecuentemente > 41°C
Antipiréticos Medidas físicas
Rara Elevada
Cuadro clínico
E n l a p r i m e r a fase e l n i ñ o s i e n t e f r í o y l a p i e l se s i e n t e f r í a a l t a c t o ; e n l a
s e g u n d a fase l a p i e l se o b s e r v a e n r o j e c i d a , y e n l a t e r c e r a fase l a p i e l e s t á
s u d o r o s a , h ú m e d a y caliente. E l n i ñ o debe ser e x a m i n a d o cuidadosamente
para d e t e r m i n a r la causa y tratarla de f o r m a adecuada. Para e l enfoque
p r á c t i c o de la c o n s u l t a d e l n i ñ o f e b r i l d e b e m o s t e n e r e n c u e n t a s u e d a d y la
c l a s i f i c a c i ó n de l a e n f e r m e d a d f e b r i l p a r a p e n s a r posibles causas. ( G r á f i c o
6 4 . I yTabla 64.2)
• F i e b r e c o n s i g n o s d e f o c o : e n f e r m e d a d f e b r i l a g u d a e n l a q u e es p o s i b l e
determinar l a etiología luego de l a anamnesis y el examen clínico deta-
l l a d o , y a q u e es p o s i b l e o b j e t i v a r s i g n o s l o c a l i z a d o r e s d e l a i n f e c c i ó n . L a
podemos dividir e n enfermedades febriles exantemáticas o s i n exantema.
E n este ú l t i m o g r u p o l o s e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s y t r a t a m i e n t o s se
harán e n función del diagnóstico presuntivo.
• F i e b r e s i n s i g n o s d e f o c o : e n f e r m e d a d f e b r i l aguda (< 7 2 h s . ) e n l a q u e
n o es p o s i b l e e s c l a r e c e r l a e t i o l o g í a l u e g o d e l a a n a m n e s i s y e l e x a m e n
clínico detallado. L a m a y o r í a de los n i ñ o s p r e s e n t a r á luego u n a i n f e c c i ó n
viral benigna y autolimitada, u n porcentaje m e n o r agregará u n exantema
e n l o s días p o s t e r i o r e s y u n a p e q u e ñ a p r o p o r c i ó n va a p a d e c e r alguna
i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a d e d i v e r s a g r a v e d a d . L a i m p o r t a n c i a d e l a fiebre s i n
posibles c o m p l i c a c i o n e s graves, c o n s t i t u y e n d o u n g r a n desafío p a r a e l
m é d i c o de guardia.
• F i e b r e p r o l o n g a d a d e o r i g e n d e s c o n o c i d o : fiebre d e m á s d e 3 8 , 5 ° C d u -
rante m á s de dos semanas, cuyo d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o p e r m a n e c e i n c i e r t o
a pesar de u n a anamnesis y u n e x a m e n físico detallados. E l paciente debe
ser r e f e r i d o a consulta especializada.
 37 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 373^

Evaluación clínica • E x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s : e n caso d e fiebre c o n f o c o s e r á n n e c e s a r i o s

OBSERVACIÓN INICIAL: o n o e n f u n c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o p r e s u n t i v o . E n caso d e fiebre s i n s i g n o s d e
E n t o d o s l o s n i ñ o s se e v a l ú a l a e x i s t e n c i a d e s i g n o s g e n e r a l e s d e p e l i g r o : localización e n n i ñ o s m e n o r e s de 3 a ñ o s c o n picos febriles mayores a 3 9 , 5 ° G
• n opuede beber o alimentarse, se d e b e n s o l i c i t a r h e m o g r a m a c o m p l e t o y r e a c t a n t e s d e fase a g u d a .
• vomita todo lo que ingiere,
• convulsiones durante la e n f e r m e d a d actual,
• a l t e r a c i o n e s d e l estado d e c o n c i e n c i a (letargia, i n c o n c i e n c i a , i r r i t a b i l i d a d )
E n el m e n o r de 2 meses, observar además si tiene: r e s p i r a c i ó n rápida
(> 6 0 ciclos p o r m i n u t o ) , tiraje subcostal grave, aleteo n a s a l , q u e j i d o ,
f o n t a n e l a t e n s a , s u p u r a c i ó n d e o í d o , e n r o j e c i m i e n t o d e l o m b l i g o q u e se
e x t i e n d e a p i e l , h i p o t e r m i a , p ú s t u l a s d i s e m i n a d a s e n e l c u e r p o o se m u e v e S e d e b e n r e a l i z a r d o s h e m o c u l t i v o s p u e s t o q u e es e l ú n i c o e s t u d i o q u e
m e n o s de lo h a b i t u a l . c o n f i r m a e l d i a g n ó s t i c o . S i e l h e m o c u l t i v o es p o s i t i v o p a r a N. meningitidis o
H. influenzae se d e b e r e a l i z a r p u n c i ó n l u m b a r .

6RÁFIC064.1: C L A S I F I C A C I Ó N D E LA ENFERMEDAD F E B R I L

ENFERMEDAD FEBRIL

) G
ANAMNESIS
CON SIGNOS DE FOCO SIN SIGNOS DE FOCO PROLONGADA
Se p r e g u n t a r á sobre l a existencia de s í n t o m a s a c o m p a ñ a n t e s q u e p u e d a n
DE ORIGEN
o r i e n t a r n o s a d e t e r m i n a r el foco i n f e c c i o s o de o r i g e n (tos, d i s n e a , estridor, DESCONOCIDO

d i a r r e a , v ó m i t o s , otalgia, d o l o r de garganta, cefaleas, f o t o f o b i a , exantemas,

LL
etc.). S e r á necesario d e t e r m i n a r e l c o m i e n z o , características y e v o l u c i ó n de CON EXANTEMA INFECCIONES
RIESGO DE BACTERIEMIA
l o s m i s m o s . T a m b i é n es i m p o r t a n t e i n t e r r o g a r s o b r e f o c o s d e e n f e r m e d a d OCULTA
e n la f a m i l i a , j a r d í n m a t e r n a l , escuela o viajes a zonas e n d é m i c a s . A d e m á s , ESCARLATINA - SARAMPIÓN - RUBÉOLA -

VARICELA - EXANTEMA SÚBITO DEL

c o n t r o l a r el estado de i n m u n i z a c i o n e s .
LACTANTE - ERITEMA INFECCIOSO -
• E x a m e n físico: debe ser completo y m i n u c i o s o c o n el objetivo de e n c o n - MONONUCLEOSIS INFECCIOSA -

trar signos de f o c a l i z a c i ó n de la i n f e c c i ó n . ERISIPELA - MENINGOCOCCEMIA -j MUY ALTO: RM J —

ENTEROVIRUS - ADENOVIRUS -
• M o n i t o r e o c l í n i c o : s i e l n i ñ o t i e n e p i c o s f e b r i l e s < 3 9 , 5 ° C o es m a y o r d e KAWASAKI, ETC.

3 a ñ o s , se i n d i c a e l t r a t a m i e n t o d e l a f i e b r e y c o n s u l t a d e s e g u i m i e n t o s e n
ALTO: < 3 MESES
a t e n c i ó n p r i m a r i a d e l a s a l u d ( A P S ) e n 4 8 h o r a s s i l a fiebre p e r s i s t e , y se

1
SIN EXANTEMA
e n s e ñ a n a l o s p a d r e s las pautas d e a l a r m a p a r a c o n s u l t a r d e u r g e n c i a . L a m a -
REDUCIDO: 3 A 36 MESES
y o r í a d e estos n i ñ o s t e n d r á m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e e n f e r m e d a d e s p r e - PAROTIDITIS - NEUMONÍA - LARINGITIS -

v a l e n t e s d e l a i n f a n c i a q u e s o n g e n e r a l m e n t e n o graves y a u t o l i m i t a d a s . RESFRÍO - SINUSITIS - FARINGITIS -

OTITIS - BRONQUITIS - MENINGITIS - M Í N I M O : > 36 MESES

DIARREA - HEPATITIS - APENDICITIS -

PIELONEFRITIS - CISTITIS - OSTEOMIELITIS

ARTRITIS SÉPTICA, ETC.

ERRNVPHGLFRVRUJ
\374 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 375J

Tratamiento: *Monitoreo clínico c/4-6hs

*TEI si a los signos del inicio se suman
I n i c i a l m e n t e p u e d e tratarse c o n m é t o d o s físicos, a p l i c a c i ó n de p a ñ o s tibios,
-Leucocitos > 15 000/mm o 3

asegurarse aporte adecuado de líquidos. L o s antipiréticos d e b e n a d m i n i s - -Neutrófilos > 10 000/mm o 3

-Cayados > 500 mm o 3

t r a r s e c u a n d o l a t e m p e r a t u r a a x i l a r sea i g u a l o m a y o r a 3 8 , 5 ° C y e l n i ñ o e s t é
(índice cayado/neutrófilos > 0.12 o granulaciones
irritable. D e b e administrarse e n todos los n i ñ o s c o n p r o b l e m a s c a r d í a c o s , tóxicas, vacuolización, cuerpos de Dohle) o
-VES > 30 mm/l hora.a

p u l m o n a r e s , a n e m i a grave o h i s t o r i a de c o n v u l s i o n e s f e b r i l e s .
Niño mayor de 2 meses con fiebre y ENFERMEDAD *Tratar la fiebre de 38,5°C o más
Se r e c o m i e n d a el p a r a c e t a m o l p o r s u m a y o r seguridad, excepto e n -Signos de foco FEBRIL AGUDA •Identificar la causa de la fiebre y dar tratamiento
e n f e r m e d a d e s hepáticas. D o s i s I O - 1 5 mg/kg/dosis c/6 h s . vía o r a l . D o s i s CON FOCO específico
•Enseñar a la madre pautas de alarma
tóxica mayor a 1 5 0 mg/kg. •Seguimiento en APS en 48 hs. con pediatra de
El ibuprofeno es t a m b i é n e f i c a z . N o se d e b e a d m i n i s t r a r e n e n f e r m o s cabecera.

h e p á t i c o s o c o n v a r i c e l a . P u e d e c a u s a r gastritis y h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l •En caso de enfermedades exantemáticas

e i n h i b e l a f u n c i ó n p l a q u e t a r i a . D o s i s I O m k / k g / d o s i s c/6 h s . v í a o r a l .
CLASIFICA C O M O
Lactante menor de 2 meses con
fiebre o hipotermia o
-Cualquier signo de peligro en
general o
-Taquipnea (FR>60/min) o
-Tiraje subcostal grave o
-Aleteo nasal o
-Quejido o
-Abombamiento de la fontanela o
-Celulitis abdominal en región
umbilical o
-Pústulas diseminadas o
-Supuración de oído o
-Se mueve menos de lo normal o
-Palidez, cianosis o moteado térreo o
-Diarrea con deshidratación
Niño mayor de 2 meses con fiebre y
-Cualquier signo de peligro en
general o
-Rigidez de nuca o
-Fontanela tensa (en < 18 meses) o
-Petequias generalizadas
(sospecha de sarampión o rubéola) hacer la
denuncia epidemiológica correspondiente e
iniciar acciones de bloqueo (vacunación de
convivientes)
TRATAMIENTO Niño mayor de 2 meses con fiebre y ENFERMEDAD •Tratar la fiebre
-Sin signos de foco y FEBRIL •Control clínico con médico de APS en 24 hs.
SOSPECHA DE *Solicitar estudios complementarios (Hemograma, -T°<39,5°C •Enseñar a la madre pautas de alarma
SEPSIS velocidad de eritrosedimentación, PCR, orina,
leucocitos en materia fecal, radiografía de tórax, •Si ha tenido fiebre por más de 2 semanas referir
hemocultivos, punción lumbar, otros cultivos) a consultorio pediátrico para estudio de FIEBRE
PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO
*Prevenir hipoglucemia
tratamiento empírico inicial (TEI): ceftriaxona o Bibliografía
cefotaxime+ampicilina • OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
*Paños tibios o paracetamol VO Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la
Salud, Washington, DC 2001.
•Mantener la lactancia materna • OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia; Organización Panamericana de la Salud; Washington, DC 2004.
ingresara INTERNACIÓN
• Straface, R. Fiebre en Pediatría. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría FUNDASAP
SOSPECHA *Solicitar estudios complementarios (Hemograma, Ed., 2004
DE SEPSIS, velocidad de eritrosedimentación, PCR, orina, • Celadilla ML, Maza I, Grosman A Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI En-
MENINGITIS, leucocitos en materia fecal, radiografía de tórax, fermedades Graves de la Infancia, editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
MENINGO- hemocultivos, punción lumbar, otros cultivos) Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
COCCEMIA
*TEI: Ceftriaxona • Morell, B. "Manejo terapéutico del niño febril" XCII Reunión Científica Sociedad Pediatría
de Andalucía Occid. y Extremadura, Badajoz, 2005.
*Bajar la fiebre (paracetamol o ibuprofeno)

•Ingresar a INTERNACIÓN
Niño de 3 a 36 meses con fiebre y SOSPECHA DE *OBSERVACIÓN EN GUARDIA
-Sin signos de foco y BACTERIEMIA
-Sin signos de peligro en general y OCULTA *Hemograma, velocidad de eritrosedimentación
-T°>39,5°C (VES)
•2 hemocultivos
*Urocultivo en < 8 meses ,T° > 40°C o fiebre de
más de 48 hs.
*Coprocultivo en diarrea > 4 días o disentería

•Bajar la fiebre con drogas antipiréticas si es

mayor a 38,5°C

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 Pediatría 377J

65. Diarrea y deshidratación EXAMEN FÍSICO:

M A R C E L A GOROSITO - A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A
Y SOL FRANA
Para ello buscar los siguientes signos:
Definición 1. A l t e r a c i ó n d e l p s i q u i s m o : l e t a r g í a , i n c o n s c i e n c i a o i n q u i e t u d e i r r i t a -
E l i m i n a c i ó n d e 3 ó m á s d e p o s i c i o n e s l í q u i d a s o u n a sola c o n m o c o , p u s y bilidad
sangre e n u n lapso de 2 4 h o r a s . 2. Enoftalmia
3. S e d o a v i d e z a l b e b e r
Fisiopatología 4- N o puede beber o bebe m a l
1. S e c r e c i ó n a c t i v a d e a g u a y e l e c t r ó l i t o s m e d i a d a p o r enterotoxinas 5. Pliegue c u t á n e o a b d o m i n a l
2 . M a l a b s o r c i ó n de agua, e l e c t r ó l i t o s y n u t r i e n t e s s e c u n d a r i a a l e s i ó n del 6. R e l l e n o capilar
enterocito E x i s t e n o t r o s s i g n o s c o n m e n o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d ( e s t a d o de las
3. E x u d a c i ó n d e p r o t e í n a s y s a n g r e h a c i a l a l u z i n t e s t i n a l p o r i n v a s i ó n d i - mucosas, fontanela, l á g r i m a s ) o de m á s difícil i d e n t i f i c a c i ó n ( h i p o t e n s i ó n
recta de la mucosa arterial, o l i g u r i a ) . L o s pacientes c o n acidosis m e t a b ó l i c a p u e d e n presentar ta-
quipnea, respiraciones amplias y profundas y reticulado cianótico en piel.
Cuadro clínico
L o s procesos secretores o malabsortivos p r o d u c e n deposiciones poco Criterios de internación
frecuentes, acuosas, a b u n d a n t e s , c o n t e n d e n c i a a l a d e s h i d r a t a c i ó n . L o s 1. M e n o r e s d e 3 m e s e s c o n c u a l q u i e r g r a d o d e d e s h i d r a t a c i ó n
p r o c e s o s invasivos p r o d u c e n d e p o s i c i o n e s f r e c u e n t e s p e r o escasas, c o n 2 . M a y o r e s de 3 m e s e s c o n d e s h i d r a t a c i ó n grave
sangre y m o c o . E n pacientes i n m u n o c o m p e t e n t e s se a u t o l i m i t a e n u n 3. D i a r r e a p e r s i s t e n t e c o n c u a l q u i e r g r a d o d e d e s h i d r a t a c i ó n
p e r í o d o d e 5~7 d í a s . 4 - A c i d o s i s m e t a b ó l i c a grave
5- D e s h i d r a t a c i ó n h i p e r n a t r é m i c a
Clasificación 6. D e s n u t r i c i ó n d e I I o I I I g r a d o
D i a r r e a a g u d a ( < 1 4 d í a s ) , p e r s i s t e n t e ( 1 4 a 3 0 d í a s ) o c r ó n i c a (> 3 0 d í a s ) . 7» I n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s o s e c u n d a r i a s
L a s dos p r i m e r a s s o n g e n e r a l m e n t e de o r i g e n i n f e c c i o s o m i e n t r a s que l a 8. R a z o n e s s o c i a l e s
t e r c e r a r e s p o n d e a otras causas q u e r e q u i e r e n estudios m á s e s p e c í f i c o s p o r
consultorio externo.
Exámenes complementarios
Hemograma, eritrosedimentación, orina completa, uremia, ionograma
Evaluación clínica s é r i c o , estado á c i d o - b a s e . Se s o l i c i t a n s ó l o e n pacientes c o n d e s h i d r a t a c i ó n
ANAMNESIS: grave y n o se e s p e r a n l o s r e s u l t a d o s p a r a e l i n i c i o u r g e n t e d e l p l a n C . L a

1. H i s t o r i a a l i m e n t a r i a y a l i m e n t a c i ó n a c t u a l d i s e n t e r í a es i n d i c a c i ó n d e c o p r o c u l t i v o .

2. Transgresiones alimentarias
3. C o e x i s t e n c i a d e i g u a l e s s í n t o m a s e n o t r o s m i e m b r o s d e l a f a m i l i a
Diagnósticos diferenciales
4 . Tratamiento reciente c o n antibióticos • I n v a g i n a c i ó n i n t e s t i n a l , s o s p e c h a r e n p a c i e n t e de 6 meses a 2 a ñ o s c o n ataque de

5. Antecedentes de enteroparasitosis l l a n t o , p a l i d e z , v ó m i t o s y d e p o s i c i o n e s c o n sangre. E s p o s i b l e p a l p a r u n a m a s a

6. S í n t o m a s a c o m p a ñ a n t e s a b d o m i n a l e n el c u a d r a n t e s u p e r i o r d e r e c h o . A c t u a r r á p i d a m e n t e s o l i c i t a n d o

7. A t a q u e de l l a n t o y p a l i d e z ( p r e g u n t a r s ó l o si hay sangre e n h e c e s ) u n a ecografía a b d o m i n a l e i n t e r c o n s u l t a n d o c o n el c i r u j a n o p e d i á t r i c o .

• B ú s q u e d a clínica de otros focos infecciosos que p u e d e n comenzar c o n
d i a r r e a ( ó t i c o , u r i n a r i o y d e vías a é r e a s i n f e r i o r e s ) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 \ 37& G u a r d i a Médica -
% Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 379J

T A B L A 65.1: C L A S I F I C A C I Ó N D I A G N Ó S T I C A D E DIARREA Y D E S H I O R A T A C I Ó ^ C O N E N F O Q U E DE R I E S G O
tomas generales ya q u e a c o r t a n l a d u r a c i ó n de la e n f e r m e d a d y r e d u c e n el
riesgo de c o m p l i c a c i o n e s graves. A d m i n i s t r a r f u r a z o l i d o n a I O mg/kg/día o
Dos de los signos siguientes: DESHIDRATACION * Administrar Plan C (Gráfico 65.1)
* Letargía o inconsciencia GRAVE trimetoprima/sulfametoxazol ( T M P / S M Z ) 6 a 8 mg/kg/día durante 5 días.
- Bebe mal
- No puede beber * Ingresar a internación
G R Á F I C O 6 5 . 1 : TRATAMIENTO
- Enoftalmia
- El pliegue cutáneo vuelve muy
lentamente
* Llenado capilar > 5 seg
Dos de los signos siguientes:
- Intranquilo e irritable
ALGÚN GRADO DE * Administrar Plan B en la guardia (Gráfico 65.1)
DESHIDRATACIÓN
(
TERAPIA DE REHIDRATACIÓN

- Enoftalmia * Indicar pautas de alarma [ D E S H I D R A T A C I Ó N GRAVE"] A L G U N GRADO DE ( SIN DESHIDRATACIÓN

T
- Bebe ávidamente, con sed DESHIDRATACIÓN
- El pliegue cutáneo vuelve lentamente * Seguimiento en 24 hs.
* Llenado capilar 3 a 5 seg Y
(PLAN C ) (PLAN B) (PLANA)
No hay suficientes signos para * Indicar Plan A para el hogar (Gráfico 65.1)
clasificar el caso como algún grado de NO TIENE * Indicar pautas de alarma
deshidratación o deshidratación grave DESHIDRATACIÓN •Seguimiento en 24 hs. en APS
CON SIN
SHOCK SHOCK
- Diarrea de 14 días o más con deshidratación DIARREA PERSISTENTE GRAVE *

- Diarrea de 14 días o más sin deshidratación DIARREA PERSISTENTE *c ^ f ^ w ! ! S » „ DC S

A EXPANSIÓN HlDRATACIÓN T E R A P I A DE R E H I D R A T A C I Ó N S E REALIZA EN EL D O M I C I L I O
* Seguimiento en 5 días en APS SUERO FISIOLÓGICO O ENDOVENOSA O R A L (TRO) S A L E S D E * A U M E N T A R LA FRECUENCIA
- Sangre en las heces DISENTERÍA * Solicitar coprocultivo R I N G E R L A C T A T O 30 R Á P I D A (HER) o HIDRATACIÓN ORAL (SHO) Y CANTIDAD D E LÍQUIDOS
* ATB apropiado durante 5 días ML/KG EN1 HORA POR SNG 7 5 M L / K G / 4 H S . (SE PUEDE PARA BEBER
J^Sejujmiento en 5jjías en[APS^ (< 1 2 M E S E S ) EN 30MIN REPETIR U N A VEZ PREVIA * O F R E C E R S H O (50-100 M L
(> 12 M E S E S )
Nota: Los signos marcados con * y cursivas indican shock hipovolémico SOLUCIÓN ALIMENTACIÓN DEL NIÑO) Sl LUEGO DE CADA

Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi". Versión Original del Ministerio POLI ELECTROLÍTICA VOMITA, DESCANSAR DURANTE DEPOSICIÓN)

de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998. L U E G O 70 M L / K G 25-35 M L / K G / H 10' Y R E I N I C I A R LENTAMENTE. * C O N T I N U A R CON LA
E N 5 H S . (< 12 M E S E S ) HASTA N O R M O H I - Sl E S N E C E S A R I O COLOCAR ALIMENTACIÓN
EN 2 HS. 30' (> 12 DRATARLO SNG Y GOTEAR POR * ENSEÑAR SIGNOS DE
Tratamiento MESES) GASTROCLISIS. ALARMA

Contraindicaciones: * SEGUIMIENTO CON EL

I . T e r a p i a de r e h i d r a t a c i ó n ( G r á f i c o 6 5 . i )
ENTERITIS, ÍLEO, V Ó M I T O S P E D I A T R A E N 24 H S .

2,. A l i m e n t a c i ó n EN acidosis metabólica grave ( P H < 7,20 INCOERCIBLES, DIFICULTAD

RESPIRATORIA GRAVE (PASA A

Y/O B I C A R B O N A T O < 10 M E Q / L ) REALIZAR
PLAN C S I N S H O C K )
3. U s o de antibióticos y antiparasitarios sólo e n situaciones específicas CORRECCIÓN CON BICARBONATO DE SODIO

1/6 M O L A R ( U N A PARTE DE C0 H~
3 Y 5
P A R T E S D E D E X T R O S A D O A L 5%) S E G Ú N
Alimentación F Ó R M U L A (5 M E Q / L x 0 , 5 X P E S O EN K G =

MEQ DE B I C A R B O N A T O 1 M O L A R ) E N 1 H O R A
U n a vez h i d r a t a d o e l p a c i e n t e c o n t i n u a r c o n l a a l i m e n t a c i ó n p a r a mantener
la n u t r i c i ó n y acelerar l a n o r m a l i z a c i ó n de las f u n c i o n e s intestinales. L a PARA CALCULAR EL G O T E O / M I N :

lactancia m a t e r n a r e d u c e el riesgo de agravamiento o p r o l o n g a c i ó n de la d i a - V O L U M E N A A D M I N I S T R A R X F A C T O R G O T E O (20 M A C R O Ó 60 M I C R O )

r r e a . A u m e n t a r l a c a n t i d a d d e las t o m a s y e n m a y o r e s d e 6 m e s e s aumentar TIEMPO DE A D M I N I S T R A C I Ó N

la d e n s i d a d de la dieta c o n alimentos n o lácteos (cereales s i n fibras, harina

de m a í z , a r r o z , pastas, s é m o l a , c a r n e s , p a p a , batata) y agregado d e aceites Antiparasitarios
v e g e t a l e s p a r a a p o r t a r e l $0% d e l r e q u e r i m i e n t o calórico.
S ó l o s i se h a e v i d e n c i a d o l a e x i s t e n c i a d e u n p a r á s i t o . P a r a Giardia lamblia,
Antibióticos m e t r o n i d a z o l 15 m g / k g / d í a e n 2 ó 3 d o s i s , d u r a n t e 7 d í a s o f u r a z o l i d o n a I O
L a s diarreas acuosas n o necesitan t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o . E n las diarreas m g / k g / d í a d u r a n t e 7 a I O d í a s . P a r a Entamoeha histórica, metronidazol 35a
disentéricas debe realizarse tratamiento antibiótico si el paciente tiene s í n - 5 0 mg/kg/día e n 3 dosis durante I O días.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ! o
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 3 m

Bibliografía Anamnesis:
• Duffau, G. "Diagnóstico y Tratamiento del Sídrome diarreico agudo". En: Meneghello R, Preguntar sobre:
Fanta N, Paris M et al. Pediatría Meneghello. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1997.
1. A n t e c e d e n t e d e t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f á l i c o ( T C E )
• OPS/OMS/UMCEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la 2 . Sobredosis de m e d i c a m e n t o s
Salud, Washington, DC, 2001. 3. I n t o x i c a c i o n e s
• OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes 4. Convulsiones
de la Infancia; Organización Panamericana de la Salud; Washington, DC, 2004. 5- I r r i t a b i l i d a d c o n t i n u a
• Celadilla ML, Maza I, Grosman A, Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI En-
6. Patologías previas ( c o n v u l s i ó n febril, epilepsia, estreptococcia, diabetes
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005. infanto j u v e n i l , diarrea c o n sangre, enfermedades n e u r o m e t a b ó l i c a s )

Examen físico:
Se b u s c a n los siguientes signos:
I. I c t e r i c i a

66. Letargía, coma y 2,. P a l i d e z i n t e n s a

3- E d e m a s p e r i f é r i c o s

convulsiones 4 - Estado de c o n c i e n c i a
5- E r u p c i ó n c u t á n e a p e t e q u i a l
SOL FRANA - MARCELA GOROSITO - A N A CALVO 6. F o n t a n e l a tensa
Y ALEJANDRA O R E G L I A 7. R i g i d e z d e n u c a
8. S i g n o s d e t r a u m a t i s m o craneoencefálico
Definición 9- P u p i l a s y r e f l e j o f o t o m o t o r a l t e r a d o s
L a l e t a r g í a , e l c o m a y las c o n v u l s i o n e s s o n m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s de a l - IO. Postura anormal
t e r a c i o n e s d e l e s t a d o d e c o n c i e n c i a y se l o s c o n s i d e r a s i g n o s d e g r a v e d a d
marcadores de la necesidad de a t e n c i ó n i n m e d i a t a d e l paciente.
Exámenes complementarios:
1. A l i n g r e s o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , i o n o g r a m a s é r i c o , e s t a d o d e á c i d o -
Evaluación clínica base, calcemia, u r e m i a , o r i n a c o m p l e t a
E l estado de c o n c i e n c i a p u e d e ser evaluado r á p i d a m e n t e m e d i a n t e l a escala 2 . D e t e r m i n a c i ó n de drogas anticonvulsivantes e n pacientes epilépticos

AVDI. 3. Screening t ó x i c o s i c o r r e s p o n d e
• G u a r d a r enjreezer 5 - I O c c d e s u e r o , s i n E D T A , e n t u b o de v i d r i o c e r r a -
| Alerta, despierto do h e r m é t i c a m e n t e (previo centrifugado de la sangre) p a r a eventual
| Responde a la voz estudio m e t a b ó l i c o
| Responde al dolor 4- P u n c i ó n l u m b a r e n pacientes c o n signos m e n í n g e o s , encefalíticos o
|| Inconsciencia, no responde a estímulos m e n o r e s d e 18 m e s e s . S e s o l i c i t a c i t o q u í m i c o , e x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o
E l n i ñ o l e t á r g i c o se m o s t r a r á a n o r m a l m e n t e s o m n o l i e n t o s i n m o s t r a r de L C R ( T a b l a 6 6 . 1 )

interés p o r lo que lo rodea. 5. T A C y/o R M I cerebral e n pacientes c o n T C E , convulsiones p r o l o n g a -

U n a c r i s i s c o n v u l s i v a es l a e x p r e s i ó n c l í n i c a d e u n a d e s c a r g a s i n c r ó - das, c o n v u l s i o n e s focales, a n o r m a l i d a d n e u r o l ó g i c a p r e v i a , s o s p e c h a de
n i c a , e x c e s i v a y p a r o x í s t i c a d e u n g r u p o n e u r o n a l q u e se m a n i f i e s t a c o n masa ocupante

s í n t o m a s motores, sensitivos, a u t o n ó m i c o s o psíquicos, c o n o s i n p é r d i d a 6. E l e c t r o e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) e n convulsiones afebriles para buscar

de c o n c i e n c i a . epilepsia

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 3**2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 3^3/

Diagnóstico diferencial TABLA 66.1: CARACTERÍSTICAS C I T O Q U Í M I C A S DIFERENCÍALES DEL L Í Q U I D O CEFALORRAQUÍDEO (LCR)

P u e d e variar de a c u e r d o a l a edad del n i ñ o . E n mayores de 2 meses ( T a b l a

Aspecto Límpido Turbio Límpido u opalescente Límpido u opalescente
66.2) y e n m e n o r e s de 2 meses. ( T a b l a 6 6 . 3 )
Presión 9-12 cm H 0 2 Aumentada Aumentada Aumentada
TRATAMIENTO Células < 10/mm 100-1 000/mm
3 3
< 200/mm 3
50-500/mm 3

1. E s t a b i l i z a r l a s f u n c i o n e s v i t a l e s Neutrófilos 0% 60-100% 0-40% 0-50%

A Vía aérea: Linfocitos 100% 0-40% 60-100% 60-100%
• M a n t e n e r e n d e c ú b i t o lateral o c o l o c a r la cabeza d e l p a c i e n t e h a c i a u n Proteínas 0,10-0,30g% Aumentadas Aumentadas Aumentadas
Glucosa 50% de la glucemia < 2/3 de la glucemia Normal 0 aumentada Descendida
c o s t a d o p a r a m a n t e n e r l a vía a é r e a p e r m e a b l e y f a c i l i t a r e l d r e n a j e d e
secreciones y/o v ó m i t o s . S i hay T C E m a n t e n e r e n d e c ú b i t o d o r s a l , s u -
j e t a r e i m p e d i r el m o v i m i e n t o del cuello. S i v o m i t a p o n e r l o de costado • 3. A n t i b i ó t i c o t e r a p i a e m p í r i c a i n i c i a l E V a n t e s o s p e c h a d e m e n i n g i t i s
m a n t e n i e n d o l a cabeza alineada c o n e l c u e r p o . (Tabla 6 6 . 2 )
• A s p i r a r secreciones orofaríngeas
• C o l o c a r c á n u l a o r o f a r í n g e a o S N G p a r a p r o t e g e r l a vía a é r e a
Criterios de internación
• A d m i n i s t r a r oxígeno al I O O % (mascarilla c o n reservorio o intuba- L o s n i ñ o s c o n alteraciones de la conciencia siempre r e q u i e r e n interna-
c i ó n e n d o t r a q u e a l s i existe h i p o v e n t i l a c i ó n , a p n e a s o h i p e r t e n s i ó n c i ó n . L a e x c e p c i ó n la constituyen los que s o n c o n o c i d o s c o m o portadores
endocraneana) de c o n v u l s i o n e s f e b r i l e s q u e p u e d e n s e r d a d o s d e alta u n a vez q u e c e d a l a
B Circulación: t e m p e r a t u r a y s i e m p r e q u e se h a y a d e t e c t a d o e l f o c o i n f e c c i o s o c a u s a n t e y
• C o l o c a r venoclisis (de ser posible dos) para administrar suero d e x - se a d m i n i s t r e e l t r a t a m i e n t o adecuado.
trosado, drogas o expansores de acuerdo a la evaluación clínica y
diagnóstico probable ABtA66.a: D I A G N Ó S T I C O S DIFERENCIALES D E LETARGÍA, C O M A Y C O N V U L S I O N E S EN N I Ñ O S > D E 2 MESES
• D e t e r m i n a r g l u c e m i a c o n cintas reactivas. H i p o g l u c e m i a : administrar
Signos o antecedentes de TCE, afebril Traumatismo craneoencefálico
dextrosa a l l O % a 2 , 5 " 1 0
m l / k g o dextrosa a l 2 5 % a 2 ~ 4 m l / k g o dextrosa
Antecedentes de ingestión de venenos, alcohol, tóxicos o Intoxicación
a l $0% a 1 - 2 m l / k g p o r vía p e r i f é r i c a sobredosis de drogas, medicamentos, afebril
• Extraer sangre para laboratorio Hemorragia, taquicardia, hipotensión, pulso filiforme, signos Shock
• C o n t r o l a r la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y a d m i n i s t r a r a n t i t é r m i c o s y m e d i o s de deshidratación grave o erupción cutánea petequial, afebril
Fiebre, fontanela tensa, irritabilidad, rigidez de nuca, erupción Meningitis
físicos si tiene fiebre cutánea petequial, punción lumbar positiva
• Paciente m e n o r de 18 meses que sufre crisis convulsivas afebriles r e - Palidez, sudoracíón fría, glucemia baja (< 45 mg/dl), responde Hipoglucemia
currentes: administrar piridoxina (vitamina B 6 ) I O O - 2 0 0 m g p o r a la administración de glucosa, afebril
Polidipsia, poliuria, respiración acidótica, hiperglucemia, Cetoacidosis diabética
vía E V afebril
• H i p o c a l c e m i a : corregir c o n gluconato de calcio al 5 % a 4 ml/kg E V o Edema periférico o facial, hematuria, hipertensión arterial, Glomerulonefritis aguda con
hipomagnesemia: c o r r e g i r c o n sulfato de m a g n e s i o al 5 0 % a 0 , 2 m i / antecedente de estreptococcia, afebril encefalopatía
Antecedente de diarrea con sangre, oliguria, petequias,
kgEV palidez, afebril Síndrome urémico-hemolítico
2. A d m i n i s t r a r anticonvulsivantes (Gráfico 6 6 . i ) Fiebre alta, edad de 6 meses a 5 años, rápida recuperación de
la conciencia, antecedentes previos de convulsiones breves en Convulsión febril
Se p r e f i e r e el l o r a z e p a m p o r s u m e n o r efecto d e p r e s o r r e s p i r a t o r i o y m a y o r
estado febril, laboratorio normal
d u r a c i ó n d e a c c i ó n . E n caso d e n o t e n e r acceso v a s c u l a r se p u e d e a d m i n i s t r a r Convulsiones tónico clónicas generalizadas, coma posictal, Epilepsia
d i a z e p a m p o r vía r e c t a l a 0 , 5 - 1 mg/kg. relajación de esfínteres, afebril, crisis de ausencia
S i l a c r i s i s c o n v u l s i v a se p r o d u c e p o r l a s u s p e n s i ó n d e l t r a t a m i e n t o
a n t i e p i l é p t i c o h a b i t u a l se d e b e r á a d m i n i s t r a r l a d r o g a f a l t a n t e .
C u a n d o la crisis n o revierte descartar lesiones estructurales, traumatis-
mos, infecciones del S N C , alteraciones del metabolismo, intoxicaciones.

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\ 3 4 G u a r d i a Médica -
8
Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 3^5/

PARÁMETROS
mmsmsm DIAGNÓSTICO PROBABLE
Bibliografía
• Caraballo, R. "Convulsiones Febriles". En: Criterios de Atención. Buenos Aires: Hospital de
Prematurez, bajo peso de nacimiento, < 4 días Hemorragia intracraneana, Pediatría Prof Dr.juan Garrahan. 1997;(1); 161-163.
alteraciones metabólicas
• Galicchio M, S Galichio. "Status epiléptico neonatal, del niño y del adolescente". En: Ur-
ictericia patológica, palidez, < 4 días Kernicterus
gencias neurológicas en pediatría. Diagnóstico y Tratamiento. (Comité de Neuropediatría
Rechazo de la alimentación, taquipnea, tiraje subcostal grave, aleteo Sepsis bacteriana
de la Sociedad de Pediatría de Rosario). Rosario, Argentina: UNR Editora; 2002.
nasal, quejido, fiebre o hipotermia (T° < 35,5°), letargía, convulsiones
Meningitis • OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Llanto estridente, letargía, convulsiones, crisis de apnea, fontanela
Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la
abombada y tensa
Salud, Washington, DC, 2001.
G R Á F I C O 6 6 . i i TRATAMIENTO C R I S I S !
• Celadilla ML, Maza l, Grosman A. Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
(CRISIS CONVULSIVA)
Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.

LORAZEPAM EV DIAZEPAM EV
0,1-0,2 M G / K G / D O S I S 0,2-0,5 m g / k g / D O S I S EN BOLO SIN D I L U I R

(< 2 mg/min) (< 2 m g / m i n - D O S i s M A X . 20 m g )

10*
REPETIR LORAZEPAM
FENITOINA EN S O L F I S I O L
15-20 m g / k g / D o s i s - D O S I S M A X . í g
6T Y ü C M P C f Flíolítiir
0,1 MG/KG/DOSIS (< 1 m g / k g / m i n )
(D. M Á X I M A 4 mg)
M A R C E L A G O R O S I T O - A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A

15' REPETIR DIAZEPAM Y SOL FRANA

FENITOÍNA EN S O L F I S I O L 0,2 A 0,5 MG/KG/DOSIS
(D. M Á X I M A 20 mg)
15-20 M G / K G / D O S I S - D O S I S M A X . I G
Definición
(< 1 mg/kg/min)
Las infecciones respiratorias s o n s u p r i n c i p a l causa. C o m p r e n d e n el resfrío
30' c o m ú n y l a n e u m o n í a (tos a g u d a ) , e l c r u p ( e s t r i d o r ) y la t u b e r c u l o s i s (tos
REPETIR FENITOÍNA
crónica).
R E Q U I E R E M O N I T O R E O ECG Y PA
(HASTA 40 mg/kg/24 hs)
Evaluación clínica
50-60*
ANAMNESIS:
FENOBARBITAL EV + INTUBACIÓN
15-20 MG/KG/DOSIS I . Signos generales de p e l i g r o : n o p u e d e b e b e r o alimentarse, v o m i t a t o d o
D O S I S M Á X . 1 0 0 0 mg
lo que ingiere, convulsiones durante la e n f e r m e d a d actual
2,. F a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B g r a v e ( T a b l a 6 7 . 1 )
(ESTATUS REFRACTARIO) - H INGRESO A UTI)
3. D u r a c i ó n d e l a t o s : a g u d a ( < a 3 0 d í a s ) o c r ó n i c a (> 3 0 d í a s )
** En n e o n a t o s la droga de elección es fenobarbital 20 mg/kg EV en 10-15 min. Ésta dosis puede repetir-
se a los 10-15 min si la convulsión no ha cedido. Dosis de mantenimiento: 15 mg/kg/día. Dosis máxima: 4 . C a r a c t e r í s t i c a s de la tos ( T a b l a 6 7 . 2 )
40 mg/kg/día. También se puede usar difenilhidantoína 20 mg/kg/dosis EV a pasar a una velocidad de 1 5. A n t e c e d e n t e s d e v a c u n a c i ó n : v e r i f i c a r C u á d r u p l e , T r i p l e V i r a l y B C G
mg/kg/min o lorazepam 0,05-0,1 mg/kg EV. Deben ser internados en neonatología.
6. N o c i ó n de foco p a r a T B C

T A B L A 664: A N T I B I Ó T I C O T E R A P I A . E M P Í R I C A I N I C I A L EV 7. A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r s o n a l e s d e a l e r g i a
•SAO.":; .-. ; ATB . Pos<s/KG/DrA| FRECUENCIA
EXAMEN FÍSICO:
0- 1 mes Cefotaxima 200 mg c/ 8 hs.
+ ampicilina 200 mg cl 6hs. Buscar los siguientes signos
1- 3 meses Ceftriaxona 100 mg c/12 hs. 1. L e t a r g í a o i n c o n s c i e n c i a
o Cefotaxima 200 mg c/ 6hs.
+ Ampicilina 200 mg c/ 6hs. 2. Cianosis central
> 3 meses Ceftriaxona 100 mg c/12 hs. 3. P a l i d e z g r a v e
o Cefotaxina 200 mg c¡ 6hs.

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 3^6 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 3 7J
S

4. Estridor de l a n e u m o n í a . E s c a s o v a l o r p a r a e l d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o . S e solicita

5- Q u e j i d o r a d i o g r a f í a t ó r a x f r e n t e , e l p e r f i l s ó l o e n caso de d u d a d i a g n ó s t i c a .

6. Cabeceo 4 . Pesquisa etiológica: necesaria e n pacientes que ingresan a i n t e r n a c i ó n .

7. A l e t e o N a s a l Investigación de a n t í g e n o s virales p o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n aspirado

8 . T i r a j e : r e t r a c c i ó n de l a fosa supraesternal, s u p r a e i n f r a clavicular, e s - n a s o f a r í n g e o , h e m o c u l t i v o s y / o cultivo d e l í q u i d o p l e u r a l e n caso d e

p a c i o s i n t e r c o s t a l e s y / o p a r e d i n f e r i o r d e l t ó r a x . E s t e ú l t i m o es e l t i r a j e derrame.

s u b c o s t a l i n d i c a d o r de n e u m o n í a grave. 5 • E c o g r a f í a : ante l a sospecha de d e r r a m e p l e u r a l y para el seguimiento del

9 . T a q u i p n e a : d e p e n d e de la edad del n i ñ o ( T a b l a 6 7 . 3 ) paciente c o n pleuresía purulenta.

1 0 . T a q u i c a r d i a , tercer r u i d o y r i t m o de galope (indicadores de i n s u f i - 6. L í q u i d o p l e u r a l : l a p u n c i ó n p l e u r a l r e q u i e r e u n a t é c n i c a p r e c i s a ( T a b l a

ciencia cardíaca) 6 7 . 4 ) y las c a r a c t e r í s t i c a s c i t o q u í m i c a s d e l m a t e r i a l p e r m i t i r á n o r i e n t a r

11. Matidez a l a p e r c u s i ó n : s í n d r o m e s de c o n d e n s a c i ó n c o n b r o n q u i o sobre la naturaleza de la i n f e c c i ó n . ( T a b l a 6 7 . 5 )

p e r m e a b l e ( n e u m o n í a ) , s i n b r o n q u i o p e r m e a b l e (atelectasia) o d e r r a m e
pleural
12. H i p e r s o n o r i d a d a la p e r c u s i ó n : bullas o neumotorax
Productiva Resfrío común, bronquitis, neumonía
1 3 . R a l e s c r e p i t a n t e s : s o n finos, se e s c u c h a n a l final d e l a i n s p i r a c i ó n y n o
Seca Traqueítis, neumonitis
se m o d i f i c a n c o n l a t o s
Perruna Crup viral o espasmódico
Paroxística Coqueluche, cuerpo extraño, neumonitis, bronquiolitis
| TABLA 67.1: Factores de riesgo 1RAB | Nocturna Asma, sinusitis
< de 3 meses o Con el ejercicio Asma
Inmunodeficiencias o
Cardiopatías congénitas o TABLA 67.3: FRECUENCIA RESPIRATORIA S E G Ú N EDAD
Enfermedades pulmonares crónicas o
Prematurez o
0 a 2 meses FR > 60/min
Peso nacimiento < 2 500 g o
2 a 11 meses FR>50/min
Desnutrición li ó III grado
12 meses a 5 años FR>40/min
> 5 años FR>20/min

CRITERIOS DE INTERNACIÓN
1. T o d o n i ñ o c o n factores de riesgo para I R A B ( T a b l a 6 7 . i )
Entidades clínicas para diagnósticos diferenciales
2. Radiografía de tórax c o n imágenes multifo cales-derrame pleural - RESFRÍO COMÚN

neumatoceles-neumotórax • Definición: i n f e c c i ó n a g u d a a u t o l i m i t a d a p r o d u c i d a p o r a g e n t e s v i r a l e s .

3. Pacientes c o n u n a P a C 0 2 >45 mmHg • Fisiopatología: p r o c e s o i n f l a m a t o r i o d e las m u c o s a s n a s a l , f a r í n g e a y b r o n -

4 . Pacientes que n o hayan respondido al tratamiento antibiótico para n e u - quial.

m o n í a a m b u l a t o r i a i n i c i a d o 4 8 a 7 2 hs. antes • Cuadro clínico: r i n o r r e a , o b s t r u c c i ó n n a s a l , e s t o r n u d o s y fiebre m o d e r a d a .

g. R a z o n e s sociales • Tratamiento: a n t i p i r é t i c o s , i n g e s t a d e l í q u i d o s y a l i m e n t a c i ó n a d e c u a d a . A l i -

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS v i a r l a o b s t r u c c i ó n n a s a l i n s t i l a n d o gotas d e s u e r o fisiológico y aspirando

1 . H e m o g r a m a y r e a c t a n t e s d e fase a g u d a : d e v a l o r l i m i t a d o . L a l e u c o c i t o s i s m a n u a l m e n t e las s e c r e c i o n e s .

y la d e s v i a c i ó n a la i z q u i e r d a de la f ó r m u l a l e u c o c i t a r i a p u e d e n asociarse a
i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a . L a l e u c o p e n i a es m a r c a d o r d e g r a v e d a d .
2 . G a s e s e n s a n g r e : c u a n d o se s o s p e c h e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a .
3 . R a d i o g r a f í a d e t ó r a x : si existe dificultad para obtenerla de manera rápida, nunca
sará el inicio del tratamiento antibiótico. M u e s t r a m a g n i t u d , u b i c a c i ó n y e v o l u c i ó n
NEUMONÍA
• Definición: i n f e c c i ó n d e l p a r é n q u i m a p u l m o n a r c a u s a d a p o r v i r u s y b a c t e r i a s
q u e se m a n i f i e s t a s e m i o l ó g i c a m e n t e c o m o u n s í n d r o m e d e c o n d e n s a c i ó n .
retra- • Fisiopatología: se p r o d u c e i n f l a m a c i ó n a l v e o l a r y a l t e r a c i ó n d e l m e c a n i s m o
ventilación / p e r f u s i ó n lo que repercute e n la hematosis.

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V^ 8 8
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 3 9
8

• Cuadro clínico: fiebre, tos, t a q u i p n e a y/o tiraje subcostal. Este ú l t i m o signo

expresa m a y o r c o m p r o m i s o respiratorio y gravedad p u d i e n d o coexis-
tir c o n aleteo nasal, q u e j i d o o cianosis. A l e x a m e n físico l a t a q u i p n e a Dbstrucción Supraglótica Subglótica Subglótica
identifica a u n g r a n porcentaje de niños pequeños c o n neumonía, Edad pico 4 años 1 a 2 años 1 a 2 años
r e s u l t a n d o s e r más s e n s i b l e q u e l a auscultación de l o s r a l e s c r e p i t a n - Etiología Bacteriana ¿Atópica? Viral
3
ródromos NO NO SÍ (24 a 72 hs. previas con
tes. E l s í n d r o m e d e c o n d e n s a c i ó n se m a n i f i e s t a e n n i ñ o s m a y o r e s c o n
rinitis, tos y/o fiebre)
a u m e n t o d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s ( p a l p a c i ó n ) , m a t i d e z a l a p e r c u s i ó n y Zomienzo Repentino y rápido agravamiento Brusco nocturno Gradual
a la a u s c u l t a c i ó n c o n d i s m i n u c i ó n d e l m u r m u l l o vesicular, rales c r e p i - ostura
3
Sentada, cabeza hacia adelante, boca Supina
abierta, mandíbula protruida y lengua hacia Supina
tantes y soplo t u b a r i o . afuera
3abeo SÍ NO
• Tratamiento: a m b u l a t o r i o ( T a b l a 67.8) o de i n t e r n a c i ó n ver ( T a b l a 67.6).
iebre
:
Alta NO NO
CRUP fos Húmeda o ausente Perruna Moderada
• Definición: o b s t r u c c i ó n a g u d a d e l a v í a a é r e a a l t a . E l s í n t o m a t í p i c o es e l atamientos En quirófano con anestesista y especialista Sesiones de vapor de
Perruna
ORL. Paciente en posición supina, agua.
estridor. Sesiones de vapor de agua
administrar anestésico inhalado, ventilar Con antecedentes Si el crup es más severo
• Cuadros clínicos principalesj tratamientos (Tabla67-7) con mascarilla con ligera presión positiva. atópicos indicar
agregar betametasona VO
Establecer una vía aérea artificial por difenhidramina 2 a 4 3 días
intubación (tubo 2 veces por debajo del mg/kg/día cada 6 hs.
TABLA 674** T É C N Í C A D E P U N C I Ó N PLEURAL normal para la edad). No administrar vía oral.
Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punción sobre la cabeza relajantes musculares. Si el crup es más
y sostenido por un ayudante Se administra antibiótico sistémico severo agregar
Control de signos vitales adecuado durante 14 días. betametasona VO 3
Línea axilar media y 6- espacio intercostal días

jeringa de 20 cc con aguja, 25/8 (en menor de 1 año) ó 50/8 en mayor de un

año
Antisepsia local y colocación de campo estéril
Infiltración local en el sitio de punción con xylocaína al 1 % - No puede beber o alimentarse o Ingresara internación
r

Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior, en forma -Vomita todo o * Administrar 0 -flujo 6 It/min
2

perpendicular a la pared torácica. Aspirar suavemente el líquido que se enviará - Convulsiones o ENFERMEDAD * Colocar hidratación parenteral de
para estudio citoquímico y bacteriológico. Retirar aspirando y rotando el - Letárgia o inconsciencia o MUY GRAVEO mantenimiento
émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril. Realizar radiografía después del -Tiraje subcostal o NEUMONÍA GRAVE * Administrar antitérmico (paracetamol 2
procedimiento - Estridor en reposo o O CRUP GRAVE gotas/kg/dosis)
• Cianosis central o * Exámenes complementarios
Fuente: adaptado del "Consenso de Infecciones Respiratorias Bajas" de la Sociedad Argentina de Pedia- • Factores de riesgo IRAB grave *lnterconsultas con especialistas
tría Arch. Argentinos de Pediatría, 1996;(94):4. *lniciar tratamiento empírico con
antibióticos

TABLA 67*5: O T O Q U Í M I C O L Í Q U I D O PLEURAL -Taquipnea * Antibiótico para neumonía de la

(* Si tiene sibilancias aplique primero comunidad durante 10 días (amoxiclina
ARÁMETROS
I EXUDADO (EMPIEMA) - [ T R A S U D A D O (DERÍ el algoritmo del capítulo Síndrome 80-100 mg/kg/día c/8 hs. VO)
PH <7,20 >7,20 Obstructivo Bronquial y vuelva a NEUMOPATIA * Estudios complementarios (no
Proteínas (líquido/suero) >0,5 <0,5 evaluar) indispensable)
LDH (Ul) >200 <200 * Medidas generales
* Indicar pautas de alarma
Glucosa (mg/dl) <40 >40
* Seguimiento en 48 hs. en APS (atención
Leucocitos (mm3) >10 000 (PMN) < 10 000 (MNN) primaria de la salud)
- Ningún signo de neumopatía o TOS, RESFRIO o * Medidas de apoyo en el hogar
T A B L A 67.6: TRATAMIENTO E M P Í R I C O I N I C I A L N E U M O N Í A S R A V E
enfermedad muy grave BRONQUITIS * Indicar pautas de alarma
* Seguimiento en 5 días si no mejora
< de 3 meses * Cefotaxime (150 mg/kg/día) o * Si tiene tos hace 30 días o más referir
* Ceftriaxona (50 mg/kg/día) o a consultorio externo para estudio de
* Ampicilina (150 mg/kg/día) + Gentamicina (5 mg/kg /día) tos crónica (TBC, asma, enfermedad
> de 3 meses con factores de riesgo * Cefuroxime (150 mg/kg/día) fibroquística)

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 3 9 0 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Pediatría 39^/

Bibliografía
• González Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respi-
ratorias agudas bajas en menores de 2 años". Arch. Argentinos de Pediatría, Buenos Aires,
1996;(94):4.
• Benguigui Y, López A, Schmunis G, Yunes J. Infecciones Respiratorias en Niños Organización
Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, Washington, DC, 1997.
• 0PS/0MS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la
Salud, Washington, DC, 2001.
• Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
Cuadro clínico
Se d e f i n e n tres entidades c l í n i c a s :
1. B r o n q u i o l i t i s : p r i m e r episodio de sibilancias e n m e n o r e s de 2 a ñ o s
producida por Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
2 . B r o n q u i t i s O b s t r u c t i v a R e c u r r e n t e ( B O R ) : dos o m á s episodios de
sibilancias e n u n n i ñ o m e n o r de 2 a ñ o s . P u e d e n estar asociados'a v i r u s ,
ser u n a p r e s e n t a c i ó n d e l asma b r o n q u i a l o c o n s t i t u i r u n a o b s t r u c c i ó n
b r o n q u i a l s e c u n d a r i a a otras p a t o l o g í a s . R e q u i e r e estudio p o r c o n s u l t o r i o
externo pediátrico.
3. A s m a B r o n q u i a l : enfermedad p u l m o n a r inflamatoria crónica persis-
t e n t e c a r a c t e r i z a d a p o r l a o b s t r u c c i ó n d e l a vía a é r e a y p o r h i p e r r e a c t i v i d a d
frente a diversos estímulos.

T A B L A 68.1: PUNTAJE D E TAL

68. Síndrome obstructivo FC ( L A T / M Í N )

<120
FR ( R P M )

<30 No
SIBILANCIAS Uso A C C E S < s a i

No
PUNT

bronquial
120-140 30-45 Fin espiración Tiraje intercostal 1
140-160 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado 2
>160 >60 Audibles a distancia Tiraje generalizado + aleteo nasal 3
ALEJANDRA O R E G L I A - M A R C E L A G O R O S I T O - A N A C A L V O FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria
Y S O L FRANA
Evaluación clínica
Definición ANAMNESIS:
C u a d r o caracterizado p o r tos, sibilancias y e s p i r a c i ó n p r o l o n g a d a , p r o d u - 1. S i g n o s g e n e r a l e s d e p e l i g r o : n o p u e d e b e b e r o a l i m e n t a r s e , v o m i t a t o d o
c i d o p o r d i f e r e n t e s c a u s a s . E l n i ñ o es t r a í d o a l a c o n s u l t a p o r t o s , a g i t a c i ó n lo que ingiere, convulsiones durante la e n f e r m e d a d actual
y/o d i f i c u l t a d p a r a r e s p i r a r . 2 . C o m i e n z o b r u s c o de los s í n t o m a s o antecedentes de atragantamiento:
entre los 6 meses y 3 a ñ o s puede fallar la f u n c i ó n d e l esfínter laríngeo
Fisiopatología por i n m a d u r e z n e u r o m u s c u l a r y producirse la aspiración de u n cuerpo
Se r e c o n o c e n cuatro m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s : e x t r a ñ o . F r e n t e a esta s o s p e c h a a c t u a r r á p i d a m e n t e s i g u i e n d o e l A l -
I. I m p a c t o d e u n c u e r p o e x t r a ñ o o a s p i r a c i ó n d e sustancias e x t r a ñ a s ( r e f l u j o goritmo I .
gastr o e s o f á g i c o , fístula t r a q u e o e s o f a g i c a , e n f e r m e d a d fibroquística) 3. Antecedentes personales patológicos: enfermedad fibroquística del
2,. E f e c t o c i t o p á t i c o v i r a l d i r e c t o y e f e c t o i n d i r e c t o m e d i a d o p o r m e c a n i s m o s páncreas, displasia b r o n c o p u l m o n a r , cardiopatía congénita, reflujo
i n m u n o l ó g i c o s c o n i n f l a m a c i ó n , e d e m a y a c u m u l a c i ó n de secreciones e n gastroesofágico
la luz b r o n q u i o l a r ( b r o n q u i o l i t i s ) 4 . F a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B grave ( T a b l a 6 J . I y ver capítulo Tosj estridor)
3 . I n f l a m a c i ó n c r ó n i c a de la p e q u e ñ a vía a é r e a q u e i n c l u y e la c o n t r a c c i ó n 5. A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r s o n a l e s d e a s m a o a l e r g i a
del m ú s c u l o liso b r o n q u i a l , edema de la m u c o s a e h i p e r s e c r e c i ó n de 6 . C a r a c t e r í s t i c a s d e l a t o s ( T a b l a 6 7 . 2 y ver capítulo Tosj estridor)
m o c o (asma) 7- N o c i ó n d e f o c o p a r a T B C .
4 . C o m p r e s i ó n externa p o r adenomegalia o m a l f o r m a c i ó n ( T B C , l i n f o m a ,
anillo vascular)

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 \^39 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Pediatría 393J

EXAMEN FÍSICO:
B u s c a r los siguientes signos: ( A T R A G A N T A D I ENTO O ASPIRACBQN

1. C r i s i s d e a p n e a s : i n t e r r u p c i ó n d e l a r e s p i r a c i ó n > 2 0 s e g c o n F R <
IOO ciclos/min y/o cianosis.
2 . Puntaje de T a l : debe determinarse frente a todo paciente c o n s í n d r o m e (OBSTRUCCIÓN COMPLETA) ( O B S T R U C C I Ó N INCOMPLETA)

I
obstructivo b r o n q u i a l . Sirve p a r a evaluar l a gravedad clínica del c u a d r o
y adoptar medidas terapéuticas. (Tabla 6 8 . i )
( Tos Y ESFUERZO EFICAZ)
Tos
1 INEFICAZ RX. T Ó R A X I N S P - E S P DECUB.

T A B L A 6 8 . 2 : C L A S I F I C A C I Ó N D I A G N Ó S T I C A D E SOB
I
CON E N F O Q U E DE RIESG
CIANOSIS LATERAL Y RX. CERVICAL

I
INCONSCIENCIA
SIGNOS CLASIFICA C O M O I TRATAMIENTO
* Ingresara internación ( VIGILANCIA ESTRECHA")

- Puntaje de Tal 9 ó > o SINDROME * Descartar atragantamiento BRONCOSCOPIA

-Apneas o OBSTRUCTIVO * Aspirar secreciones (con oliva o sonda) ( MANIOBRA PESOBSTRUCCSÓN") FLEXIBLE: DIAGNÓSTICA
- Peso al nacer < 2 500go BRONQUIAL GRAVE * Administrar 0 -flujo 6 It/min 2 RÍGIDA: TERAPÉUTICA
- Displasia broncopulmonar o * Administrar (3 agonistas (Tabla 13.19)
2

- Cardiopatía congénita o * Corticoides (en B0R o asma (Gráfico 13.5)

- Enfermedad fibroquística del páncreas o * Colocar SNG si FR es > 60 ciclos/min o
- Factores de riesgo IRAB grave hidratación parenteral si es > 80 ciclos/min M E N O R DE 1 A Ñ O : C O L O Q U E A L L A C T A N T E S O B R E S U M U S L O EN D E C Ú B I T O VENTRAL,
* Solicitar estudios complementarios LA C A B E Z A M Á S B A J A Q U E E L T R O N C O . G O L P E A R 5 V E C E S E N Z O N A INTERESCAPULAR

* Aplicar flujograma de decisión (Gráfico CON EL T A L Ó N D E LA M A N O . Sl L A O B S T R U C C I Ó N P E R S I S T E , CAMBIE A DECÚBITO

•Puntaje de Tal 5-6-7-8 SOB MODERADO 13.5) SUPINO Y CON 2 DEDOS OPRIMA 5 VECES E N LA L Í N E A MEDIA A U N A DISTANCIA

D E L A N C H O D E U N D E D O P O R D E B A J O D E L P E Z Ó N . Sl L A O B S T R U C C I Ó N PERSISTE,
* Cuidados en el hogar R E V I S E L A B O C A Y E L I M I N E E L C U E R P O E X T R A Ñ O C O N P I N Z A S D E M A G I L L . Sl N O R E S P I R A
- Puntaje de Tal < 5 SOB LEVE * Administrar (3 en aerosol o nebulización
2
V E N T I L A R Y R E P E T I R LA S E C U E N C I A .
cada 6 hs.
* Indicar pautas de alarma
* Seguimiento en 24 hs. M A Y O R DE 1 A Ñ O : C O N E L N I Ñ O S E N T A D O , A R R O D I L L A D O 0 A C O S T A D O A P L I Q U E 5
* Si tiene BOR referir a consultorio externo G O L P E S EN LA E S P A L D A C O N EL T A L Ó N D E LA M A N O . SL L A O B S T R U C C I Ó N PERSISTE,
para estudio C O L O Q U E S E D E T R Á S D E L N I Ñ O Y R O D É E L O C O N S U S B R A Z O S , CIERRE LA M A N O

F O R M A N D O U N P U Ñ O , P O N G A LA O T R A M A N O ENCIMA DEL P U Ñ O Y EMPUJE HACIA

Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi" Versión Original del Ministerio
A R R I B A EN EL A B D O M E N . REPITA ESTA M A N I O B R A DE HEIMLICH 5 V E C E S . SL L A
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.
OBSTRUCCIÓN PERSISTE EXAMINE LA B O C A Y E X T R A I G A EL C U E R P O E X T R A Ñ O V I S I B L E

SL N O R E S P I R A V E N T I L A R B O C A A B O C A Y R E P E T I R S E C U E N C I A .

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

N o es n e c e s a r i o t e n e r i n f o r m e s de estudios c o m p l e m e n t a r i o s p a r a CRITERIOS DE INTERNACIÓN

iniciar tratamiento en guardia. 1. T o d o n i ñ o c o n f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B ( T a b l a 6 7 . i )

I. H e m o g r a m a : h a b i t u a l m e n t e normal 2 . P u n t a j e de T a l 9 ó m á s

S>. R a d i o l o g í a : l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x n o es i m p r e s c i n d i b l e s i n o existe d u d a 3- N i ñ o s q u e m a n t e n g a n u n p u n t a j e d e T a l d e 6 ó m á s l u e g o d e 3 h s . d e

d i a g n ó s t i c a . E l signo m á s c o n s t a n t e es l a h i p e r i n s u f l a c i ó n . P u e d e n observarse tratamiento c o n p - 2 agonista e n guardia

engrosamiento p e r i b r o n q u i a l , infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de 4 . R a z o n e s sociales

c o n s o l i d a c i ó n parenquimatosa e n parches, atelectasias

3. G a s e s e n s a n g r e : c u a n d o se s o s p e c h e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a
4 . P e s q u i s a e t i o l ó g i c a : n o es n e c e s a r i a e n p a c i e n t e s ambulatorios.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 \394 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Pediatría 39SJ

Tratamiento ( G r á f i c o s 68.1, 68.2 y 68.3 y Tabla 68.2) • Benguigui Y, López A, Schmunis G, YunesJ. Infecciones Respiratorias en Niños Organización
Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud; Washington, DC, 1997.
GRÁFICO 68.2r F L U J G G R A M A PARA T R A T A M I E N T O I N I C I A L E N G U A R D I A • OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
D E S Í N D R O M E OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la
FLUJOGRAMA DE DECISION Salud, Washington, DC, 2001.
S Í N D R O M E BRONQUIAL OBSTRUCTIVO • Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI En-
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
(EVALUACIÓN INICIAL)
HORA o Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
INGRESO
1L
TAL DE INGRESO
(TAL 4 o MENOS)-» •f TAL 9 o MÁS)
(SIN FIEBRE, DESPIERTO, S I N 0 . LOM Á S T R A N Q U I L O POSIBLE)

. .
T£ , 1

DOMICILIO [INTERNACIÓN]

(CON CITACIÓN E N 24 H S ) PÁL 5 - 6 - 7 - 8)

3 S E R I E S D E (3 C A D A 20 M I N U T O S
2

( O X l ' G E N O S O B R E 7 U 8) D U R A N T E 1 H O R A

HORAI (2DA EVALUACIÓN)

(TAL 5 O MENOS) ^ ™
->»(TAL 9 0 M Á S )

(TAL6-7-8)
(INTERNACIÓN)
(DOMICILIO) 3 S E R I E S D E p C A D A 20 M I N U T O S
2

( O X Í G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 2 H O R A S

HORA 2 (3RA EVALUACIÓN)

[TAL5 o MENOS
- > » (TAL 9 o MÁS)

[TAL6-7-8)
(INTERNACIÓN)
(DOMICIL
3 S E R I E S D E p C A D A 20 M I N U T O S
2

( O X Í G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 3 H O R A S
HORA 3

(TAL5 o Mr
*
MENOS] ( E V A L U A C I Ó N FINAL) >> (TAL 6 o MÁS)

(DOMICILIO) (INTERNACIÓN)

Fuente: adaptado del "Algoritmo de hospitalización" abreviada para SOB del Ministerio de Salud y
Medioambiente de la Nación, Buenos Aires, 2003.
NOTA: En caso de BOR o asma se puede administrar prednisona 0,5-1 mg/kg/día vía oral o hidrocortisona
25 mg/kg/día - EV/IM respectivamente.

a) Conectar el aerosol de salbutamol a la aerocámara. Aplicar

* A D M I N I S T R A C I Ó N DE (3 A G O N I S T A S :
2

la mascarilla sobre la nariz y boca del niño sentado. Se efectúan 2 disparos de la siguiente manera:
administrar 1 puff por vez, y esperar 10 segundos (sin retirar la mascarilla) luego de cada puff o
b) Conectar el nebulizador al oxígeno con un flujo medido de 6-8 litros por minuto y administrar
salbutamol en solución para nebulizar al 0,5% (dosis de 1 gota/kg) diluida en 3 mi de solución
fisiológica. La nebulización debe durar 10 minutos.

Bibliografía
• González Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respi-
ratorias agudas bajas en menores de 2 años". Arch. Argentinos de Pediatría Buenos Aires,
1996;(94):4.

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 ROBERTO P A R O D I - M A R Í A SOLEDAD M A R O N I

Introducción
E l s í n d r o m e n e u r o l é p t i c o maligno ( S N M ) , a pesar de su baja i n c i d e n -
cia, reviste g r a n i m p o r t a n c i a c l í n i c a d e b i d o a s u elevada gravedad. E s u n a
c o m p l i c a c i ó n r e l a t i v a m e n t e r a r a p e r o p o t e n c i a l m e n t e fatal asociada al uso
de drogas n e u r o l é p t i c a s . S e trata d e u n a r e a c c i ó n adversa i d i o s i n c r á s i c a ,
caracterizada p o r h i p e r t e r m i a , rigidez m u s c u l a r , elevación de los valores
séricos de creatinquinasa ( G K ) e inestabilidad a u t o n ó m i c a .

Epidemiología
L a tasa d e i n c i d e n c i a v a r í a d e 0 , 0 2 a 3 % e n t r e l o s p a c i e n t e s q u e t o m a n m e -
d i c a c i ó n n e u r o l é p t i c a . L a m o r t a l i d a d es d e l I O a l 3 0 % . S e p r e s e n t a t a n t o e n
h o m b r e s c o m o e n m u j e r e s . H a sido descripto e n adultos y n i ñ o s a u n q u e la
m a y o r í a de l o s casos se o b s e r v a e n a d u l t o s m a y o r e s , v a r o n e s , l o q u e c o i n c i d e
c o n el mayor uso de m e d i c a c i ó n n e u r o l é p t i c a .

Medicación asociada
L a m a y o r í a d e l o s a g e n t e s n e u r o l é p t i c o s se h a n a s o c i a d o c o n l a p r o d u c c i ó n
d e l s í n d r o m e . L o s f á r m a c o s d e n o m i n a d o s t í p i c o s de alta p o t e n c i a s u e l e n
s e r m á s f r e c u e n t e m e n t e l o s r e s p o n s a b l e s d e é s t e , s i n e m b a r g o , las d r o g a s d e
b a j a p o t e n c i a y las n u e v a s f o r m a s l l a m a d a s a t í p i c a s t a m b i é n h a n s i d o i m p l i -
c a d a s a s í c o m o l o s a n t i e m é t i c o s . S e h a n r e p o r t a d o casos p o r a n t i d e p r e s i v o s
tricíclicos. ( T a b l a 69.1)

Patogénesis
E l m e c a n i s m o d e a p a r i c i ó n es c o n s e c u e n c i a d e l a n t a g o n i s m o s o b r e r e c e p t o -
res d o p a m i n é r g i c o s a n i v e l d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l y s e c u n d a r i a m e n t e ,
p o r el i n c r e m e n t o c e n t r a l de s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i n a , c r e a n d o u n des-
e q u i l i b r i o de d o p a m i n a y u n estado h i p o d o p a m i n é r g i c o r e s p o n s a b l e de l a
rigidez muscular, temblores extrapiramidales e hipertermia.

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Psiquiatría 399^

T A B L A 69.3: ALTERACIONES D E L A B O R A T O R I O
| TABLA 69.1; M E D I C A C I O N E S NEUROLEPTICAS A S O C I A D A C O N S N M
Aumento de CK>1 000 Ul/L
NEUROLÉPT)COS TÍPICOS [ N E Ü R O L E P T I C O S ATfPiCQS]
Leucocitosis > 10 000 hasta 40 000 /mm 3

Haloperidol (+++) Clozapina (+) Moderada elevación de láctico deshidrogenasa, enzimas hepáticas y
Clorpromazina (++) Olanzapina (+) fosfatasa alcalina
Flupenazina (++) Quetiapina (+) Alteración de la función renal
Levomepromazina (+) Risperidona (+) Mioglobinuria
Loxapina (+) Disminución del hierro sérico
+++ más comúnmente asociado

Factores de riesgo Metodología de diagnóstico

S i b i e n e l d i a g n ó s t i c o d e l S N M n o es d e e x c l u s i ó n , d e b e n d e s c a r t a r s e o t r a s
Factores psicológicos y medioambientales h a n sido propuestos c o m o p r e d i s -
e n t i d a d e s q u e p u e d e n c o n f u n d i r s e c l í n i c a m e n t e y c u y o t r a t a m i e n t o es p o r
p o n e n t e s al d e s a r r o l l o d e l s í n d r o m e . L o s m á s i m p o r t a n t e s s o n l a d e s h i d r a t a -
completo diferente.
c i ó n y e l u s o d e altas d o s i s d e m e d i c a c i ó n , e n e s p e c i a l p o r vía i n t r a m u s c u l a r .
Las alteraciones e n el laboratorio son inespecíficas. ( T a b l a 6 9 . 3 )
S i b i e n se t r a t a d e u n a r e a c c i ó n i d i o s i n c r á s i c a , e l r á p i d o c a m b i o e n l a
Las imágenes del sistema nervioso central y el examen del líquido cefa-
d o s i s d e n e u r o l é p t i c o es e l m a y o r f a c t o r d e r i e s g o p a r a e l d e s e n c a d e n a m i e n -
lorraquídeo son habitualmente normales.
to d e este s í n d r o m e . O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o s u g e r i d o s s o n l a s f o r m a s d e
depósitos; el u s o de otras m e d i c a c i o n e s , especialmente el litio, la brusca
Estudios complementarios
s u s p e n s i ó n de m e d i c a c i ó n a n t i p a r k i n s o n i a n a , los t r a s t o r n o s afectivos, e l
Laboratorio: h e m o g r a m a completo, iones séricos, calcemia, magnesemia,
alcoholismo, el s í n d r o m e orgánico cerebral o injuria cerebral previa, los
f u n c i ó n r e n a l y h e p á t i c a , gases e n s a n g r e , d e t e r m i n a c i o n e s s e r i a d a s d e C K
d e s ó r d e n e s extrapiramidales y la deficiencia de h i e r r o .
y análisis de o r i n a .

Manifestaciones clínicas U n estudio de i m á g e n e s del sistema nervioso central debe realizarse, ya

sea t o m o g r a f í a o r e s o n a n c i a , s e g u i d a d e u n a p u n c i ó n l u m b a r .
L a s f o r m a s d e p r e s e n t a c i ó n y e l c u r s o d e este s í n d r o m e s o n m u y v a r i a b l e s ,
E n c a s o s s e l e c c i o n a d o s , se s o l i c i t a n h e m o c u l t i v o s y d e t e r m i n a c i o n e s d e
desde u n i n i c i o t o r m e n t o s o y p o t e n c i a l m e n t e letal a u n c u a d r o relativa-
f á r m a c o s y drogas e n sangre y o r i n a .
mente benigno.
E s t í p i c o q u e se d e s a r r o l l e l u e g o d e 2 4 a
7 2 horas d e l c o m i e n z o de la
Complicaciones
m e d i c a c i ó n o de u n a u m e n t o de dosis. Se h a n descripto formas m á s i n s i -
L a s c o m p l i c a c i o n e s s o n f r e c u e n t e s y severas i n c l u s o f a t a l e s . ( T a b l a 6 9 . 4 )
diosas, p u d i e n d o desarrollarse e n t r e I O a 2 0 días p o s t e r i o r e s a l i n i c i o d e l
t r a t a m i e n t o p o r vía o r a l , o a u n t e n e r u n a l a t e n c i a m á s p r o l o n g a d a e n e l caso
TABLA 69.4: C O M P L I C A C I O N E S
de f o r m u l a c i o n e s de d e p ó s i t o . Deshidratación Tromboflebitis
Disbalance hidroelectrolítico Insuficiencia respiratoria
| TABLA 694.a; CRITERIOS D I A G N Ó S T I C O S ] Rabdomiólisis Rigidez de la pared torácica
| CRITERIOS MAYORES [ CRITERIOS M E N O R E S |
Falla renal aguda Neumonía aspirativa
Arritmias Tromboembolismo pulmonar
Fiebre Leucocitosis Miocardiopatía Falla hepática
Rigidez muscular Alteraciones de conciencia
Infarto agudo de miocardio Convulsiones por hipertermia y/o alteraciones metabólicas
Aumento de la CK Disautonomía
Trombocitopenia Fascitis por E. coli
Trombosis venosa profunda Sepsis
L o s principales síntomas incluyen hipertermia (temperatura mayor a Coagulación intravascular diseminada
38.5°C), r i g i d e z m u s c u l a r y a u m e n t o de los valores s é r i c o s de C K . E n a u s e n c i a
de estos s í n t o m a s d e b e r í a d u d a r s e d e l d i a g n ó s t i c o . O t r o s s í n t o m a s : c a m b i o s e n
Diagnósticos diferenciales
e l estado m e n t a l , q u e o s c i l a n desde la a g i t a c i ó n a l c o m a , d i s f u n c i ó n a u t o n ó m i c a
L o s p o d e m o s d i f e r e n c i a r d e n t r o de dos categorías, aquellas condiciones
c o m o taquicardia, diaforesis, taquipnea y anormalidades e n la p r e s i ó n arterial,
relacionadas c o n el S N M y aquellas n o relacionadas. ( T a b l a 6 9 . 5 )
usualmente h i p e r t e n s i ó n arterial. C o n menos frecuencia p u e d e n presentarse
c o n o p i s t ó t o n o , convulsiones, signo de B a b i n s k i , c o r e a y trismus.

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 4 0 0 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca

70. Estados delirantes a;

J J j J ^ J ^ ^ T A B L A é ^ s : D I A G N Ó S T I C O S DIFERENCIALESI^^^^^^^J

Ho RELACIONADAS A L S N M • RELACIONADAS A L S N M

Infecciones del sistema nervioso central (SNC)

Infecciones sistémicas
Golpe de calor
Síndrome serotoninérgico
Hipertermia maligna
Catatonía maligna
psicosis ai
Tétanos Síndrome relacionado a otras drogas JUAN MIGUEL ACOSTA
Vasculitis del SNC
Convulsiones
Hidrocefalia aguda Definición
Lesión aguda del cordón espinal S í n d r o m e s e n l o s q u e , d e f o r m a s ú b i t a , d e s d e h o r a s h a s t a u n a s s e m a n a s , se
Distonía aguda
suscita l a e c l o s i ó n de i d e a c i ó n delirante y a l u c i n a c i o n e s .

Tratamiento
A n t e l a s o s p e c h a d e este c u a d r o , d e b e p r o c e d e r s e e n f o r m a i n m e d i a t a a s u s -
p e n d e r el f á r m a c o i n v o l u c r a d o . E l paciente debe ser i n t e r n a d o e n u n i d a d
de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a s u m o n i t o r i z a c i ó n :
Fisiopatología
C a u s a d o s p o r d i v e r s a s e t i o l o g í a s d e n t r o d e las q u e se e n c u e n t r a n l a s e n -
fermedades psiquiátricas, abuso de sustancias, reacciones tóxicas a m e d i -
camentos, exposición a productos industriales, trastornos metabólicos,
deficiencias nutritivas, e n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i c a s , etc. L a fisiopatología
se c o r r e s p o n d e c o n l a e t i o l o g í a d e c a d a c a s o . ( T a b l a 7 0 . 1 )

Hidratación para mantener euvolemia Disminuir la fiebre

Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos Disminuir la presión arterial
Asegurar la estabilidad cardiorrespiratoria Profilaxis de las trombosis lili
Benzodiacepinas para controlar la excitación Manía
Depresión
Trastornos afectivos atípicos (bipolar mixto, esquizoafectivo)
Tratamiento especifico Esquizofrenia (debut o recaída)
Trastorno esquizofreniforme
E l t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o es d i s c u t i d o , n o se h a o b s e r v a d o d i f e r e n c i a e n l a
m o r t a l i d a d , a u n q u e se l o g r a a c o r t a r l a d u r a c i ó n d e l o s s í n t o m a s .
Fenilciclidina y alucinógenos (intoxicación aguda-, flashbacks)
D a n t r o l e n o : dosis 1-2 m g E V e n b o l o . Se p u e d e repetir cada diez m i - Cocaína
nutos hasta q u e d i s m i n u y a l a fiebre. D o s i s m á x i m a d i a r i a I O m g Anfetaminas
Marihuana
B r o m o c r i p t i n a : dosis 2 , 5 _ I
° m
g c u a t r o veces p o r d í a p o r v í a o r a l Abstinencia de alcohol (en particular con alucinosis)
A m a n t a d i n a : dosis i n i c i a l d e I O O m g p o r vía o r a l c o n u n m á x i m o d e Abstinencia de hipnóticos sedantes

200 mg/día
Anticolinérgicos
Fármacos cardíacos: toxicidad por digital, procainamida, prazosin, captopril
Bibliografía Agonistas dopaminérgicos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida y lisurida
Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
• Pelonero A, Levenson j, Pandurangi A. "Neuroleptic malignant síndrome: a review".
Antinflamatorios no esteroides, incluido sulindac e ¡ndometacina
Psychiatric services 1998;49:1163-1172. Isoniacida
• Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. "Neuroleptic malignant syndrome". Br J Anaesth Estimulantes, incluidos los descongestivos nasales, pastillas para adelgazar y energizantes con
2000;85:129-135. simpaticomiméticos
• Chandran GJ, JR Miklder. "Neuroleptic malingnant syndrome: case report and discussion".
Canadian Medical Association. 2003;2:169. Hipoglucemia
Porfiria intermitente aguda
• Reulbach U, Duetsch C, Biermann T. "Managing an effective treatment for Neuroleptic Ma-
Síndrome de Cushing
lignant Syndrome". Critical Care 2007;11:R4. Hipo e hipercalcemia
Hipo e hipertiroidismo

ERRNVPHGLFRVRUJ
^4 0 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Psiquiatría 4°3¿

INSUFICIENCIAS NUTRITIVAS I l i l i
Psicosis de Korsakoff (déficit de tiamina) alucinaciones y p s e u d o a l u c i n a c i o n e s verbales. L a sdistorsiones visuales
Pelagra (déficit de niacina) e ilusiones s o n frecuentes e n psicosis, delirio y alteraciones perceptivas
Déficit de vitamina B 12
TRASTORNOS NEUROLÓGIC

Encefalitis, meningitis y absceso cerebral

• causadas p o r drogas a l u c i n ó g e n a s .

Neurosífilis Exámenes complementarios

Encefalopatía por síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Lupus eritematoso sistémico S u elección requiere del criterio juicioso del m é d i c o . A todo paciente p s i -
Enfermedad deWilson
c ó t i c o se d e b e r í a s o l i c i t a r :
Enfermedad de Huntington
Crisis parcial compleja • Electrólitos
Apoplejía
• Uremia y creatininemia
Neoplasia del sistema nervioso central
Encefalopatía hipóxica • Glucemia
• Calcemia
• Transaminasa glutámico oxalacética ( T G O )
Signos y síntomas • T i r o x i n a libre ( T 4 libre) y tirotrofma ( T S H )
A l d e l i r i o y l a s a l u c i n a c i o n e s se l e s u m a l a p e r t u r b a c i ó n c o n d u c t u a l c o n
• Hemograma completo
hiperactividad, agitación, excitaciónpsicomotriz, conducta catatónica, des-
• E x a m e n de o r i n a
o r g a n i z a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o , i n e s t a b i l i d a d afectiva, j u i c i o empobrecido
• D e t e c c i ó n de f á r m a c o s y tóxicos
o abolido. L a inquietud psicomotora, puede obstaculizar el examen físico
y-del estado m e n t a l , d e t e r m i n a n d o la necesidad de obtener i n f o r m a c i ó n Diagnósticos diferenciales
de f a m i l i a r e s o allegados.
a. T r a s t o r n o s d e l estado d e á n i m o
Se debe r e a l i z a r u n e x a m e n físico c o m p l e t o a f i n de p e s q u i s a r causas
' M a n í a : c o n f r e c u e n c i a se p r e s e n t a c o m o u n e p i s o d i o p s i c ó t i c o a g u d o .
orgánicas. D e b e recordarse que u n paciente excitado puede encontrarse
S u d i a g n ó s t i c o c o r r e c t o se b a s a e n c o n o c e r l a e v o l u c i ó n l o n g i t u d i n a l
taquicárdico e hipertenso p o r la agitación psicomotriz que experimenta.
d e l p r o c e s ó , l o q u e n o s i e m p r e es s e n c i l l o , e n t a n t o se t r a t a d e p a c i e n t e s
T o d o paciente r e q u i e r e u n acabado e x a m e n d e l estado m e n t a l . E l n i v e l
t r a í d o s de u r g e n c i a p o r p e r s o n a s que d e s c o n o c e n datos c o n c r e t o s s o b r e
fluctuante de c o n c i e n c i a en u n paciente confuso, desorientado en
el m i s m o . U n a h i s t o r i a de a n t e r i o r e s episodios m a n í a c o s o h i p o m a n í a -
t i e m p o y e s p a c i o , n o s o r i e n t a h a c i a e l d e l i r i o . L a a t e n c i ó n d i s m i n u i d a es
cos, o a l t e r n a n c i a d e e p i s o d i o s d e p r e s i v o s y m a n í a c o s , o a n t e c e d e n t e s
u n a característica t e m p r a n a del d e l i r i o p e r o p u e d e ser difícil de d i f e r e n -
f a m i l i a r e s de t r a s t o r n o s d e l estado d e l á n i m o , facilitan e l d i a g n ó s t i c o .
ciar de la a t e n c i ó n r á p i d a m e n t e cambiante, fácilmente distraíble, que
L o s e n f e r m o s m a n í a c o s s u e l e n p r e s e n t a r s e c o n ideas d e l i r a n t e s e x p a n s i -
experimenta e l p a c i e n t e m a n í a c o ; e n e l e n f e r m o a l u c i n a d o se o b s e r v a
vas, c o n g r u e n t e s c o n e l estado d e á n i m o ; e n l o s m u y j ó v e n e s , l o s d e l i r i o s
la a t e n c i ó n o r i e n t a d a h a c i a sus p e c u l i a r e s e x p e r i e n c i a s s e n s o r i a l e s . E l
p u e d e n s e r e x t r a ñ o s c o m o l o s d e l a e s q u i z o f r e n i a , y e l h u m o r , e n vez d e
pensamiento es e v a l u a d o a t r a v é s d e l a p a l a b r a h a b l a d a ; l a e x p r e s i ó n
s e r e u f ó r i c o y e x p a n s i v o , es i r r i t a b l e . E n a l g u n o s casos d e m a n í a a t í p i c a
del m i s m o p u e d e estar acelerada e n el e n f e r m o maníaco o intoxicado
y e p i s o d i o s m i x t o s , las i d e a s d e l i r a n t e s p u e d e n s e r e x t r a ñ a s y d e c o n t e -
c o n u n a droga excitante ( c o c a í n a , anfetaminas) o lento e n el paciente
n i d o s tristes. L a e x c i t a c i ó n , l a a u s e n c i a de n e c e s i d a d de d o r m i r , c o m e r
depresivo; el entrevistador puede encontrar u n lenguaje incoherente e n
o beber, ayudan a explicitar el diagnóstico.
el c o n f u s o , e l d e m e n t e o e n l a e s q u i z o f r e n i a ( d i s g r e g a d o ) . E l contenido
• Depresión: causa r a r a de psicosis aguda, e n ocasiones p u e d e p r e s e n -
del pensamiento se c a r a c t e r i z a p o r i d e a c i ó n d e l i r a n t e d e t e m á t i c a s d i -
tarse c o n i n q u i e t u d e i d e a c i ó n d e l i r a n t e p e r s e c u t o r i a , acompañada
versas; p r e d o m i n a n los temas persecutorios, de referencia, e n general
d e u n a f e c t o e m b o t a d o e n vez d e f r a n c o á n i m o t r i s t e . E s ú t i l p e s q u i s a r
o m i n o s o s p a r a e l e n f e r m o , q u i e n se s i e n t e a t a c a d o . L a s e n s o p e r c e p c i ó n
antecedentes depresivos e n el paciente y familiares directos, y u n sín-
se e n c u e n t r a p e r t u r b a d a a p a r t i r d e t o d o t i p o d e f e n ó m e n o alucinato-
d r o m e neurovegetativo c a r a c t e r í s t i c o de d e p r e s i ó n .
r i o e i l u s o r i o . L a s a l u c i n a c i o n e s visuales, olfativas, gustativas o táctiles
• T r a s t o r n o s a f e c t i v o s a t í p i c o s : l o s e p i s o d i o s m a n í a c o s m i x t o s se c a -
p u e d e n i n d i c a r u n a causa o r g á n i c a . E n l a e s q u i z o f r e n i a p r e d o m i n a n las
r a c t e r i z a n p o r c o n t e n i d o s i d e a c i o n a l e s tristes e n l u g a r d e l a alegría

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4 ° 4 Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
i n s u s t a n c i a l de l a m a n í a c l á s i c a . L o s p a c i e n t e s q u e k a n s u f r i d o s í n t o m a s
d e l a e s f e r a a f e c t i v a ( d e p r e s i ó n , m a n í a ) p e r o q u e e n l a a c t u a l i d a d se
e n c u e n t r a n f r a n c a m e n t e p s i c ó t i c o s , es p o s i b l e q u e p r e s e n t e n u n t r a s -
t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o . D i f e r e n c i a r estos c u a d r o s t i e n e i m p o r t a n c i a a
l a h o r a d e s e l e c c i o n a r s u t r a t a m i e n t o de f o n d o .
b. E s q u i z o f r e n i a : Puede presentarse c o m o psicosis aguda e n u n p r i m e r
b r o t e o c o m o d e s c o m p e n s a c i ó n e n u n e n f e r m o c o n o c i d o (dosis de m e -
d i c a c i ó n i n s u f i c i e n t e , a b a n d o n o de l a m e d i c a c i ó n , c o n s u m o de s u s t a n c i a s
psicoactivas). L o s d e l i r i o s e x t r a ñ o s , la d e s o r g a n i z a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o ,
las c o n d u c t a s b i z a r r a s y l a d u r a c i ó n d e l c u a d r o p o r m á s d e s e i s m e s e s ,
clarifican el diagnóstico.
c. T r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e : A c e p t a d o c o m o c a t e g o r í a d i a g n ó s t i c a ,
e l m i s m o se d i f e r e n c i a d e l a e s q u i z o f r e n i a e x c l u s i v a m e n t e e n s u d u r a c i ó n
m e n o r a seis m e s e s . D e s c r i p t o p o r L a n g f e l d t e n 1 9 3 9 » j u n t o c o n l o s t r a s -
t o r n o s p s i c ó t i c o s breves abarcan, e n la n o s o g r a f í a p s i q u i á t r i c a clásica,
a q u e l l o s e s t a d o s q u e se d e s c r i b í a n c o m o estados d e l i r a n t e s a g u d o s , s u p e r -
p o n i é n d o s e c o n las boufée d e l i r a n t e s de l o s a l i e n i s t a s f r a n c e s e s .
d . T r a s t o r n o p s i c ó t i c o b r e v e : s o n c u a d r o s p s i c ó t i c o s agudos de n o m á s de
u n mes de d u r a c i ó n . C o n o c i d o p o r los autores clásicos franceses c o m o
boufée d e l i r a n t e , se p r e s e n t a c o m o u n a t o r m e n t a s i n t o m á t i c a p a r a l u e g o
cesar s i n a p a r e n t e c o n s e c u e n c i a p o s t e r i o r . E s m á s f r e c u e n t e e n s u j e t o s c o n
t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d , l u e g o de u n e s t r é s grave ( e p i s o d i o p s i c ó t i c o
luego de u n c o m b a t e , p o s p a r t o ) o b i e n , s i n d e s e n c a d e n a n t e c o n o c i d o ; e n
o c a s i o n e s , s i b i e n e l s e n s o r i o n o es e l d e l p a c i e n t e c o n f u s o , p u e d e p r e s e n -
t a r s e c i e r t a a l t e r a c i ó n d e l m i s m o ( c i e r t a nubosidad o e n t u r b i a m i e n t o ) .
e. P s i c o s i s i n d u c i d a s p o r d r o g a s : C a u s a d a p o r a b u s o a g u d o , c r ó n i c o o
a b s t i n e n c i a . D e b e c o n s i d e r a r s e l a p o s i b i l i d a d de q u e p a c i e n t e s c o n d i a g -
n ó s t i c o de e s q u i z o f r e n i a o t r a s t o r n o b i p o l a r ( m a n í a ) , a d e m á s c o n s u m a n
drogas p r o d u c i e n d o u n a m a y o r d i f i c u l t a d diagnós tic a. L a s drogas p u e d e n
s e r c a u s a de u n e p i s o d i o p s i c ó t i c o b r e v e , así e l c o n s u m o d e c a n n a b i s p u e d e
d a r l u g a r a p s i c o s i s a g u d a . L a f e n i l c i c l i d i n a o polvo de ángel puede causar
psicosis c o n ideas delirantes, a l u c i n a c i o n e s , conductas e x t r a ñ a s , agita-
c i ó n , a n s i e d a d , p á n i c o , a g r e s i v i d a d y v i o l e n c i a ; e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a
taquicárdico e hipertenso, puede haber midriasis, nistagmo horizontal
y v e r t i c a l , s i a l o r r e a , v ó m i t o , ataxia y r i g i d e z m u s c u l a r . Se p u e d e detectar
a n a l g e s i a i n v e s t i g a n d o c o n u n a l f i l e r . A c i d o l i s é r g i c o ( L S D ) y éxtasis ( 3 , 4
metilenedioxianfetamina), psilocibina, mescalina pueden producir
a l u c i n a c i o n e s v i s u a l e s , d i s t o r s i o n e s de l o s s e n t i d o s , h i p e r e s t e s i a y e u f o -
ria. L a mescalina puede p r o d u c i r taquicardia, hipertensión, midriasis,
s u d o r a c i ó n , t e m b l o r e i n q u i e t u d m o t o r a así c o m o v ó m i t o s . C o c a í n a y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Psiquiatría 4©§
a n f e t a m i n a s , c o n s u m i d a s e n dosis elevadas, p u e d e dar lugar a p a r a n o i a
y v i o l e n c i a . E l c o n s u m o c r ó n i c o de c o c a í n a y a n f e t a m i n a e n dosis eleva-
das, p r o d u c e p s i c o s i s c o n p a r a n o i a , i r r i t a b i l i d a d , i n q u i e t u d , l a b i l i d a d
. e m o c i o n a l , e s t e r e o t i p i a s , b r u x i s m o y d e a m b u l a c i ó n ; e n e l e x a m e n se
e n c u e n t r a n signos de e s t i m u l a c i ó n d e l sistema n e r v i o s o s i m p á t i c o .
f. A b s t i n e n c i a d e a l c o h o l y s e d a n t e s : R a r a m e n t e s o n c a u s a d e p s i c o s i s ,
p r o d u c i e n d o cuadros confusionales (delirio) que p u e d e n d i f e r e n c i a r s e
f á c i l m e n t e de los estados d e l i r a n t e s a g u d o s .
g. E n f e r m e d a d e s m é d i c a s y n e u r o l ó g i c a s : S e d e b e e s t a r a l e r t a a n t e esta
eventualidad dado que p u e d e n presentarse c o n síntomas psiquiátricos
diversos, i n c l u i d o s s í n t o m a s psicóticos.
Tratamiento
D e b e s e r o r i e n t a d o a l a c a u s a d e l e s t a d o d e l i r a n t e a g u d o . E n las p r i m e r a s
h o r a s p u e d e s e r d i f í c i l d e t e r m i n a r l a e t i o l o g í a y, e n este c a s o , es n e c e s a r i o
u t i l i z a r l a m e n o r dosis de f á r m a c o s . L a vía de a d m i n i s t r a c i ó n d e p e n d e d e l
g r a d o d e a g i t a c i ó n y d e l a c o l a b o r a c i ó n d e l p a c i e n t e ; es p r o b a b l e q u e u n
p a c i e n t e agresivo, s i n c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d , r e q u i e r a a d m i n i s t r a c i ó n
de m e d i c a c i ó n p o r vía p a r e n t e r a l , c o n m a y o r f r e c u e n c i a i n t r a m u s c u l a r
( n o es s e n c i l l o i n y e c t a r p o r v í a e n d o v e n o s a a u n a p e r s o n a a g i t a d a , q u e se
niega a ser m e d i c a d a ) . E n caso de que el p a c i e n t e acepte, p u e d e intentarse
la vía o r a l .
D o s f a m i l i a s de f á r m a c o s r e s u l t a n de u t i l i d a d e n estas s i t u a c i o n e s de c r i s i s :
b e n z o d i a z e p i n a s y a n t i p s i c ó t i c o s . D e n t r o d e las b e n z o d i a z e p i n a s d i s p o n i -
b l e s , e l l o r a z e p a m es de s u m a u t i l i d a d p o r s u v i d a m e d i a c o r t a a i n t e r m e d i a
que p u e d e s u m i n i s t r a r s e p o r vía o r a l , s u b l i n g u a l y p a r e n t e r a l . C o n u n a
d o s i s i n i c i a l de 2 m i l i g r a m o s se p u e d e l o g r a r c i e r t a s e d a c i ó n s i n o b s t r u i r l a
p o s i b i l i d a d de c o n t i n u a r c o n e l e x a m e n d e l e n f e r m o ; l a m i s m a d o s i s p u e d e
r e p e t i r s e e n t r e m e d i a y u n a h o r a m á s t a r d e , n o s u p e r a n d o u n a d o s i s t o t a l de
4 a 6 m g . O t r a b e n z o d i a z e p i n a de u t i l i d a d e n l a e m e r g e n c i a es e l c l o n a z e p a m
e n gotas y s u b l i n g u a l ; I m i = 2 5 gotas = 2 , 5 g ; l a p r e s e n t a c i ó n s u b l i n g u a l
m
viene e n c o m p r i m i d o s de 0 , 2 5 m
g - L a v i d a m e d i a d e c l o n a z e p a m es l a r g a ,
p r o l o n g a n d o s u efecto sedativo. P u e d e intentarse u n a dosis de 0 , 5 a I m g c/2
horas, observando m u y atentamente los resultados t e r a p é u t i c o s .
U n a mayor sedación e incidencia sobre la sintomatología psicótica
r e q u i e r e d e l a u t i l i z a c i ó n d e u n a n t i p s i c ó t i c o ; 5 m g de h a l o p e r i d o l s ó l o o
e n a s o c i a c i ó n c o n l o r a z e p a m p u e d e ser efectivo (la c o m b i n a c i ó n de a m b o s
m u e s t r a u n a i m p o r t a n t e s i n e r g i a e n c u a n t o a los efectos t e r a p é u t i c o s ) . H a -
l o p e r i d o l es u n a n t i p s i c ó t i c o d e l o s d e n o m i n a d o s t í p i c o s q u e se p r e s e n t a
e n g o t a s , c o m p r i m i d o s y a m p o l l a s d e 5 m g ; l a p r e s e n t a c i ó n e n gotas p u e d e
 4°6 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s e r c o m ú n : I O gotas = I m g ; y l a p r e s e n t a c i ó n Forte: 2 gotas = I m g . L a d o s i s
total de h a l o p e r i d o l n o d e b e r í a sobrepasar los I O m g / d í a .
A c t u a l m e n t e p u e d e recurrirse a antipsicóticos de los denominados
a t í p i c o s , caracterizados p o r m e n o r i n c i d e n c i a de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s .
L a r i s p e r i d o n a se c o m e r c i a l i z a e n g o t a s , p r e s e n t a c i ó n q u e l e p r o p o r c i o n a
m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d ; puede iniciarse el tratamiento c o n u n a dosis
de 0 , 5 m g y n o sobrepasar los 6 m g / d í a , de p r e f e r e n c i a r e p a r t i d o e n dos
t o m a s . O t r a a l t e r n a t i v a d e a n t i p s i c ó t i c o a t í p i c o es l a o l a n z a p i n a i n y e c t a b l e
i n t r a m u s c u l a r ; se p u e d e s u m i n i s t r a r u n a d o s i s e n t r e 2 , 5 m
g y I O mg siendo
p o c o r e c o m e n d a b l e superar los 2 0 m g / d í a .
I n i c i a l m e n t e se a s i s t i r á a l p a c i e n t e e n l a g u a r d i a g e n e r a l p a r a l u e g o s e r
d e r i v a d o s e g ú n e l d i a g n ó s t i c o al q u e se a r r i b e . D e s c a r t a d a l a e t i o l o g í a o r g á n i c a ,
se d e r i v a r á a u n i d a d de a s i s t e n c i a p s i q u i á t r i c a , r e s u l t a n d o i d e a l e s l o s s e r v i c i o s
de p s i c o p a t o l o g í a , i n s e r t o s e n h o s p i t a l e s g e n e r a l e s . S e d e b e s o l i c i t a r c o n s u l t a
c o n C l í n i c a M é d i c a , N e u r o l o g í a , T o x i c o l o g í a y Psiquiatría, s e g ú n el caso.
Bibliografía
• American Psychiatric Association. "Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos". DSM IV:
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A., 1995.
• Hyman, SE. "Psicosis Aguda y Catatonía". En: Hyman SE, GE Tesar. Manual de Urgencias
Psiquiátricas. 3- ed. Barcelona: Masson-Little Brown, S. A., 1996.
• Stagnaro jC, C Bednarz. Diccionario de Psicofarmacología y drogas coadyuvantes de la
clínica psiquiátrica. 5- ed. Buenos Aires: Ed. Polemos, 2005.
71. Crisis histérica
A N A L Í A RAVENNAY N É S T O R BERLANDA
Introducción
E s f r e c u e n t e o b s e r v a r , e n l o s d i s t i n t o s s e r v i c i o s m é d i c o s , s i t u a c i o n e s a las
que debe enfrentarse el p e r s o n a l de salud, que n o constituyen u n cuadro
clínico definido pues salen del p a t r ó n habitual e i n v o l u c r a n u n c o m p o n e n t e
psíquico importante.
S i b i e n t o d o c u a d r o o r g á n i c o c o n l l e v a u n a a d a p t a c i ó n p s í q u i c a , e n estas
o c a s i o n e s las m a n i f e s t a c i o n e s o r g á n i c a s s o n l a e x p r e s i ó n d e u n c o n f l i c t o
psíquico subyacente.
U n o d e estos c u a d r o s es l a h i s t e r i a , q u e s i b i e n h a o c u p a d o u n l u g a r
p r e p o n d e r a n t e d e n t r o de l a p s i c o p a t o l o g í a de la p s i q u i a t r í a clásica, h o y e n
ERRNVPHGLFRVRUJ
Psiquiatría ^°7J>
d í a n o a p a r e c e e n l o s m a n u a l e s d i a g n ó s t i c o s ( D S M - I V y C I E i o ) c o n esa
d e n o m i n a c i ó n debido a l a i m p o s i b i l i d a d de consensuar u n a d e f i n i c i ó n
c o m ú n . L a r a í z hyster t i e n e e l d o b l e s i g n i f i c a d o d e l o f e m e n i n o (hystera: m a -
t r i z ) y l o i n f e r i o r (hysteros: i n f e r i o r o p o s t e r i o r ) . E s t a p a t o l o g í a a p a r e c e b a j o
o t r a s d e n o m i n a c i o n e s q u e l a a b a r c a n tales c o m o t r a s t o r n o s somatomorfos
y trastornos disociativos.
E s t o s c u a d r o s s o n c o m u n e s de observar e n los servicios de a t e n c i ó n
p r i m a r i a o g u a r d i a s d e h o s p i t a l e s g e n e r a l e s , e n d o n d e m u c h a s v e c e s se
m e n o s p r e c i a e l c u a d r o c a t a l o g á n d o l o c o m o "es s ó l o u n a C H " . S i b i e n ,
p e s e a l a e s p e c t a c u l a r i d a d , este c u a d r o n o r e v i s t e g r a v e d a d c l í n i c a , d e b e s e r
tratado n o sólo e n la urgencia sino que corresponde luego u n a d e r i v a c i ó n
a servicio especializado.
Cuadro clínico
E l paciente que sufre de u n t r a s t o r n o conversivo p u e d e ser caracterizado
c o m o u n a p e r s o n a j o v e n , g e n e r a l m e n t e d e sexo f e m e n i n o , c o n s í n t o m a s d e
d u r a c i ó n variable q u e , al m o m e n t o de estallar l a crisis, p u e d e encontrarse
u n a situación desencadenante psicoemocional.
Aparece como la t r a n s f o r m a c i ó n de u nconflicto psíquico e n u n
signo corporal s i n lesiones orgánicas que lo j u s t i f i q u e n n i m e c a -
n i s m o fisiopatológico conocido que l o explique completamente. E s
u n s í n t o m a que aparece e ne lcuerpo afectándolo e n su f u n c i ó n , n o
anatómicamente.
Estos signos c o m p r o m e t e n m ú s c u l o s estriados a través de parálisis,
c o n t r a c t u r a s , p é r d i d a de la voz; afectan la s e n s i b i l i d a d s u p e r f i c i a l ( d o l o r e s
diversos, parestesias) o los ó r g a n o s de los sentidos (ceguera, sordera).
C a b e d e s t a c a r q u e l o s s í n t o m a s n o se p r o d u c e n a v o l u n t a d d e l p a c i e n t e .
Se trata d e u n p a d e c i m i e n t o que l e p r o d u c e u n alto m o n t o d e a n g u s t i a ,
s i e n t e d o l o r , y t o d a s u c o n d u c t a es g e n u i n a .
L a e x p r e s i ó n d e l o s s í n t o m a s está a c o m p a ñ a d a de g r a n t e a t r a l i d a d , l o q u e
p u e d e r e s u l t a r al m é d i c o de g u a r d i a difícil de c r e e r d e b i d o a l a e x p a n s i v i d a d
y l a n e c e s i d a d i m p e r i o s a d e a t e n c i ó n q u e r e c l a m a n las p e r s o n a s q u e s o n
a t e n d i d a s . E l p a c i e n t e p u e d e l l e g a r a s u f r i r de malostratos e n l o s s e r v i c i o s , s i n o
se e n t i e n d e q u e esta f o r m a d e e x p r e s a r s e f o r m a p a r t e d e l c u a d r o c l í n i c o .
Las presentaciones más comunes son:
TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
Los trastornos somatomorfos constituyen u n grupo de enfermedades
psiquiátricas caracterizadas p o r la p r e s e n t a c i ó n de s í n t o m a s corporales
que s u g i e r e n u n t r a s t o r n o físico. D e n t r o de ellos, el m á s frecuente e n u n
s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a es e l t r a s t o r n o d e c o n v e r s i ó n , q u e s e a p r o x i m a
 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s i n t o m a t o l ó g i c a m e n t e a l o q u e se h a c o n o c i d o c o m o n e u r o s i s h i s t é r i c a
d e l t i p o d e c o n v e r s i ó n o c o n v e r s i v a . S e debe valorar el s í n t o m a de c o n -
versión c o m o u n mensaje e n el cuerpo que hay que descifrar. Este puede
manifestarse como:
A. Alteraciones motoras y sensoriales: -
• P a r á l i s i s , a n a l g e s i a o anestesia que raramente siguen patrones coherentes
c o n la inervación sino que responden a u n a funcionalidad que puede ser
p e r c i b i d a p o r el e n t o r n o . N o se c o r r e s p o n d e n c o n l a s m e t á m e r a s d e
i n e r v a c i ó n . H a b i t u a l m e n t e t o m a n la p o r c i ó n p r o x i m a l de u n m i e m b r o .
• A l t e r a c i o n e s e n l a m a r c h a c o nmovimientos del tronco y caminar ines-
table q u e r a r a m e n t e p r o v o c a n u n a caída o l e s i ó n e n e l p a c i e n t e . Inco-
o r d i n a c i ó n e n l a m a r c h a , i n c a p a c i d a d de estar de p i e s i n s o p o r t e . Puede
h a b e r m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y tics.
• A f o n í a , d i s f a g i a , c o n capacidad para m u r m u r a r y m o v i l i z a r los m ú s c u l o s
i n v o l u c r a d o s . E l h a b l a se m a n t i e n e i n t a c t a . E l p a c i e n t e p u d e t o s e r n o r -
malmente.
•Ceguera que presenta u n a respuesta n o r m a l a u n a r u e d a de colores q u e
g i r a n y r e s p o n d e a otros estímulos visuales, generalmente amenazantes.
C o n s e r v a el reflejo f o t o m o t o r . Puede haber evidencias de que el paciente
l o g r a v e r ( p o r e j e m p l o , evita g o l p e a r s e c o n l o s m u e b l e s ) .
B . C r i s i s de c o n v e r s i ó n o pseudo convulsiones:
S i b i e n l o s g r a n d e s a t a q u e s h i s t é r i c o s , c o n sus c i n c o fases c a r a c t e r í s t i c a s
( p r ó d r o m o s , p e r í o d o epileptoide, p e r í o d o decontorsiones, p e r í o d o de
actitudes pasionales y p e r í o d o t e r m i n a l ) s o n e n la actualidad u n a rareza,
p u e d e n o b s e r v a r s e e n las salas d e g u a r d i a f o r m a s m e n o r e s , q u e a v e c e s , es
n e c e s a r i o d i f e r e n c i a r d e las c r i s i s d e g r a n m a l e p i l é p t i c o .
D u r a n t e l a c r i s i s d e g r a n m a l , es h a b i t u a l q u e e l p a c i e n t e p i e r d a l a c o n -
ciencia, p u e d a golpearse e n la caída, m o r d e r s e la lengua, p e r d e r el c o n t r o l
de e s f í n t e r e s y, a l d e s p e r t a r , p u e d a p r e s e n t a r a m n e s i a d e l e p i s o d i o .
E l paciente histérico, e n cambio, presenta u n a sintomatología pare-
cida, pero hay signos que l a d i f e r e n c i a n . Realiza m o v i m i e n t o s e x t r a ñ o s
y extravagantes s i n u n p a t r ó n d e f i n i d o , s i n p é r d i d a d e l c o n t r o l d e
e s f í n t e r e s , m o r d e d u r a d e l e n g u a , o c i a n o s i s . S i hay caídas, busca n o
golpearse o hacerse d a ñ o . C o n s e r v a e l reflejo corneano (parpadeo),
p u p i l a r (luz), reflejos osteotendinosos y plantares. E l paciente fuérzalos
o j o s s i se t r a t a d e a b r i r l o s . G e n e r a l m e n t e las c r i s i s se d e s a t a n e n p r e s e n c i a
d e o t r a s p e r s o n a s y c e d e n c u a n d o e l p a c i e n t e es a s i s t i d o o f o r z a d o a s e n -
t a r s e d e r e c h o . D e b e d e s t a c a r s e q u e este c u a d r o p r e s e n t a l a e x i s t e n c i a d e
u n f e n ó m e n o c a r a c t e r í s t i c o d e n o m i n a d o belle indiference, u n a d i s o c i a c i ó n
e n t r e l a r e a c c i ó n e m o c i o n a l esperada y el t r a s t o r n o m o t o r . S e trata de u n
ERRNVPHGLFRVRUJ
Psiquiatría 4°9
comportamiento i n d i f e r e n t e o de d e s d é n c o n respecto de la s i n t o m a t o -
logía más relevante.
L a indagación profesional permite ubicar u n a situación desencade-
n a n t e de l a c r i s i s , m u c h a s veces ligada a s u contexto c o t i d i a n o .
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
T i e n e n u n origen psicógeno yademás u n a relación temporal c o n acon-
tecimientos t r a u m á t i c o s , problemas insolubles o insoportables para los
pacientes. S ucomienzo y finalización son repentinos.
A c u d e n a la guardia porque presentan u n a a m n e s i a de reciente apa-
r i c i ó n . E s t a p u e d e ser de causa o r g á n i c a (traumatismo de c r á n e o , h i p o -
glucemia, epilepsia) opsicógena ( a m n e s i a h i s t é r i c a ) .
L a a m n e s i a histérica p u e d e ser l a c u n a r o generalizada, relativa a situa-
c i o n e s p e n o s a s o c o n f l i c t i v a s , i n c l u i d a s u p r o p i a i d e n t i d a d . S i es l o c a l i z a d a
el paciente n o p u e d e r e c o r d a r n i n g u n a s i t u a c i ó n o c u r r i d a d u r a n t e u n p e -
r í o d o específico extendido entre horas o días. Puede presentar p e r p l e j i d a d ,
angustia, pero aveces s o r p r e n d e la tranquila a c e p t a c i ó n del trastorno.
Diagnóstico
A d e m á s del c u a d r o c l í n i c o antes m e n c i o n a d o debe rastrearse l a p r e s e n c i a
de u n a s i t u a c i ó n d e s e n c a d e n a n t e y la o b t e n c i ó n , e n m u c h a s o p o r t u n i d a -
des, de u n b e n e f i c i o s e c u n d a r i o ( e v i t a c i ó n de tareas n o deseadas, r e c i b i r
mayor atención, etc.).
L a c o n v e r s i ó n h i s t é r i c a es e x p r e s i ó n s i m b ó l i c a d e u n c o n f l i c t o i n t r a -
p s í q u i c o y tiene u n a i n t e n c i o n a l i d a d i n c o n s c i e n t e que puede ser develada
y entendida e n psicoterapia.
Diagnósticos diferenciales:
• E n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i c a s o m é d i c a s subyacentes ( p o r e j e m p l o , esclerosis
m ú l t i p l e , m i a s t e n i a gravis o d i s t o n í a s i d i o p á t i c a s )
o E p i s o d i o de gran m a l epiléptico
o C r i s i s de angustia - ataque de p á n i c o
• T r a s t o r n o s i n d u c i d o s p o r sustancias
• T r a s t o r n o facticio, s i m u l a c i ó n
• T r a s t o r n o de s o m a t i z a c i ó n
• E p i s o d i o s de d e p r e s i ó n mayor, esquizofrenia catatónica
Conducta a seguir
Descartar cualquier cuadro que pueda involucrar compromiso o r g á n i c o .
U n a actitud tranquilizadora pero firme d e l p r o f e s i o n a l t r a t a n t e es
importante para c o n t e n e r la situación. L a m i s m a c o m i e n z a a ceder ante la
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G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Psiquiatría

atención del profesional. E s c u c h a r alpaciente c o n u n a actitud interesada y L a s m u j e r e s r e a l i z a n 3 ó 4 veces m á s i n t e n t o s q u e los h o m b r e s , pero

receptiva, s i n cuestionamientos ante su p a d e c i m i e n t o . C o m p r e n d e r que éstos t i e n e n m á s éxito e n c o n s u m a r l o , e n u n a p r o p o r c i ó n de 3 a I . S i b i e n

esta p r o b l e m á t i c a d e b e s e r e n t e n d i d a e n l a s i n g u l a r i d a d d e c a d a s i t u a c i ó n . los intentos s o n m á s n u m e r o s o s entre los j ó v e n e s , s o n los ancianos q u i e n e s

E x p l i c a r a l p a c i e n t e q u e e l " c u e r p o e n v í a u n m e n s a j e c o n u n s í n t o m a " , esto los llevan a cabo c o n m á s f r e c u e n c i a .

p u e d e ayudar al paciente a c o m p r e n d e r la a p a r i c i ó n del m i s m o . P o d e r esta- E s f u n d a m e n t a l e l c o n o c i m i e n t o de l o s m ú l t i p l e s f a c t o r e s q u e p a r t i c i p a n

b l e c e r , d e n t r o d e l a s l i m i t a c i o n e s d e l a s a l a de g u a r d i a , u n a b u e n a r e l a c i ó n d e esta s i t u a c i ó n a fin d e i n t e r v e n i r s o b r e e l l o s . E l i n t e n t o d e s u i c i d i o n o

c o n el paciente, p a r a que éste c o m p r e n d a la i m p o r t a n c i a de la d e r i v a c i ó n . sólo i m p l i c a la vida del sujeto, sino que impacta p s i c o l ó g i c a m e n t e e n los

D e ser absolutamente necesario p u e d e n indicarse ansiolíticos a dosis familiares y amigos del paciente.

bajas.
Predicción de suicidio y factores de riesgo
E s f u n d a m e n t a l l a derivación a l S e r v i c i o de S a l u d M e n t a l a f i n de que
p u e d a abordarse la p r o b l e m á t i c a subjetiva a través de psicoterapia. Las conductas autolesivas, e n general, n o c o n f o r m a n u n g r u p o h o m o g é n e o .

M e d i c a r a n t e estas s i t u a c i o n e s o b t u r a l a p o s i b i l i d a d q u e t i e n e e l p a c i e n t e A d e m á s de v a r i a r f e n o m e n o l ó g i c a m e n t e , l o h a c e n e n l a m o t i v a c i ó n . M i e n -

de a b o r d a r s u c o n f l i c t i v i d a d e n u n contexto i n t e r d i s c i p l i n a r i o . tras a l g u n a s d e esas c o n d u c t a s s o n d e c i d i d a m e n t e s u i c i d a s o t r a s p e r s i g u e n

objetivos n o suicidas.
Bibliografía L o s v a r i a d o s t i p o s d e c o n d u c t a s a u t o l e s i v a s se p u e d e n d i v i d i r e n : s u i -
• Climent C, M Arango. Manual de Psiquiatría para trabajadores de Atención Primaria Wash- c i d i o , tentativa de s u i c i d i o y c o n d u c t a p a r a s u i c i d a . E n la p r i m e r a y la
ington D.C. Organización Panamericana de la Salud, 1983.
segunda el sujeto tiene el c o n o c i m i e n t o de que su c o n d u c t a p u e d e llevar a
• Climent López CE, E Castrillón Muñoz. Urgencias Psiquiátricas. Cali, Colombia: Proyecto
la m u e r t e , m i e n t r a s que e n l a tercera, e l sujeto tiene e l c o n o c i m i e n t o de
ISSAscofame, 2001.
• Flaherty J, Channon R, Davis J. Psiquiatría: diagnostico y tratamiento. Buenos Aires; Ed: que su c o n d u c t a p r o d u c e l e s i o n e s o efectos n o m o r t a l e s .
Panamericana, 1991. L a s c o n d u c t a s p a r a s u i c i d a s i n c l u y e n actos d e m a n i p u l a c i ó n y a l g u n a s
• Suárez Richards M, M Goñi. Alteraciones corporales. Cuadros disociativos. Síndromes f o r m a s de e x p r e s i ó n e m o c i o n a l q u e n o t i e n e n efecto r e s o l u t i v o s i n o c a t á r t i c o .
somáticos funcionales. Salud y enfermedad, la internación. En: Suárez Richards, M. Intro-
L a e j e c u c i ó n de las m i s m a s p o n e e n r i e s g o l a v i d a ( p o r e j e m p l o , c i e r t o s d e p o r -
ducción a la Psiquiatría. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2006.
tes de r i e s g o , r e l a c i o n e s sexuales c o n p a r t e n a i r e s d e s c o n o c i d o s s i n p r o t e c c i ó n ,
t o x i c o m a n í a s e n d o v e n o s a s s i n p r e c a u c i ó n , i n c u m p l i m i e n t o de t r a t a m i e n t o s
e n e n f e r m e d a d e s de c u i d a d o constante, diabetes, S I D A , c á n c e r , etc.).
R i h m e r , Velsá y K i s s r e s u m e n los factores de riesgo e n categorías j e -
rárquicas :
• P r i m a r i o s : s o n factores m é d i c o s - p s i q u i á t r i c o s c o m o d e p r e s i ó n , e s q u i z o -

72. Intento de suicidio f r e n i a , t r a s t o r n o s p o r abuso de sustancias, desesperanza, c o m o r b i l i d a d e s

ANALÍA RAVENNA
Introducción
E l s u i c i d i o ( d e l l a t í n : sui: d e sí m i s m o , caedes: a s e s i n a t o ) es u n a d e las p r i n c i -
pales causas d e m u e r t e e n la a d o l e s c e n c i a , la adultez j o v e n y la s e n e s c e n c i a ,
c o m o así t a m b i é n u n a d e las m á s d r a m á t i c a s u r g e n c i a s p s i q u i á t r i c a s .
M u c h o más frecuentes que el suicidio c o n s u m a d o s o n los d e n o m i n a d o s
i n t e n t o s d e s u i c i d i o , es d e c i r , a c c i o n e s e n l a s q u e e l p a c i e n t e p o n e e n
r i e s g o s u e x i s t e n c i a , m á s allá d e l m o d o e n q u e h a y a s i d o r e a l i z a d o (auto
m u t i l a c i ó n , s o b r e d o s i s d e f á r m a c o s , a r m a s d e f u e g o , salto al v a c í o ) .
m é d i c a s severas, i n t e n t o s de s u i c i d i o p r e v i o s , antecedentes de s u i c i d i o
en la familia.
• S e c u n d a r i o s : s o n f a c t o r e s p s i c o s o c i a l e s , a c o n t e c i m i e n t o s vitales i n f a n t i l e s
negativos ( s e p a r a c i o n e s , p é r d i d a d e p r o g e n i t o r e s ) , a i s l a m i e n t o ( d i v o r c i o ,
v i u d e z ) , p é r d i d a de e m p l e o , eventos r e p e n t i n o s c o n severo efecto negativo.
• T e r c i a r i o s : s o n factores d e m o g r á f i c o s c o m o s e r v a r o n , adolescente, a n -
ciano, pertenecer agrupos minoritarios.
L a c o m u n i c a c i ó n d e i n t e n c i ó n d e s u i c i d i o es u n s i g n o o b v i o d e r i e s g o ,
a u n q u e s u a u s e n c i a d e n i n g u n a m a n e r a g a r a n t i z a l a falta d e r i e s g o .
Más d e l 5 0 % de l o s p a c i e n t e s c o n s u l t a n a u n médico d u r a n t e l o s 4
a 6 meses anteriores a l hecho.

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G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Psiquiatría 4*3^

E s i m p o r t a n t e tener presente el d i a g n ó s t i c o de d e p r e s i ó n enmascarada 5« U n a f a l t a d e s e n t i d o d e l a v i d a , u n c a n s a n c i o de v i v i r , d e l q u e s ó l o s u r g e n

en aquellos pacientes c o n sintomatología somática poco clara e n cuanto a s e n t i m i e n t o s negativos, v i é n d o s e e n e l s u i c i d i o l a ú n i c a f o r m a de s o l u -
su etiología. c i ó n . E s t o es t í p i c o e n l a d e p r e s i ó n e n d ó g e n a .

E l 5 0 a l 8 0 % de l o s s u i c i d i o s c o r r e s p o n d e a u n t r a s t o r n o d e l h u m o r . 6 . L a s o l e d a d y e l a i s l a m i e n t o c o m o c a u s a de l a p é r d i d a de s e n t i d o d e l a v i d a , ya

A l m e n o s el 1 5 % de los sujetos c o n u n t r a s t o r n o depresivo m a y o r ( u n i o q u e n o se p u e d e c o m p a r t i r . F r e c u e n t e e n las p e r s o n a s d e e d a d a v a n z a d a .

bipolar) m o r i r á n por suicidio. P o r o t r a p a r t e e n Dueloj Melancolía, Sigmund Freud, interpretó psi-

L a d e p r e s i ó n e n d ó g e n a e n t r a ñ a este p e l i g r o , a u n q u e e l r i e s g o n o es c o a n a l í t i c a m e n t e al s u i c i d i o c o m o u n a a g r e s i ó n dirigida hacia u n objeto

p r o p o r c i o n a l a s u p r o f u n d i d a d , ya quela i n h i b i c i ó n psicomotriz que i n t r o y e c t a d o a l que e l sujeto está l i g a d o e n f o r m a ambivalente, resultando

p r e s e n t a el p a c i e n t e p u e d e i m p e d i r la e j e c u c i ó n de sus ideas. L o s a n t i d e - la c o n d u c t a autolesiva de u n deseo i n c o n s c i e n t e de matarlo.

presivos m e j o r a n la i n h i b i c i ó n , p o r l o tanto hay que reforzar los cuidados L o s expertos r e u n i d o s e n la C o n f e r e n c i a de consenso sobre el s u i c i d i o
d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e m e d i c a c i ó n , y a q u e l o s p a c i e n t e s p o d r í a n (Fédération Francaise de Psychiatrie, 2 0 0 l ) introdujeron modificaciones e n la
encontrar la fuerza necesaria para eliminarse. e v a l u a c i ó n del p o t e n c i a l s u i c i d a d i s t i n g u i e n d o el riesgo s u i c i d a , la u r g e n c i a

E l a n t e c e d e n t e d e i n t e n t o d e s u i c i d i o es u n f a c t o r t r a s c e n d e n t e . E n - s u i c i d a y la p e l i g r o s i d a d s u i c i d a .

t r e q u i e n e s l o d e t e n t a n , se e s t i m a q u e a u m e n t a 2 O a 3 0 v e c e s e l r i e s g o d e • E l r i e s g o s u i c i d a es u n a e s t i m a c i ó n , a p a r t i r de d a t o s e p i d e m i o l ó g i c o s , d e

s u i c i d i o , c o m p a r a t i v a m e n t e c o n la p o b l a c i ó n g e n e r a l . la p r o b a b i l i d a d de m o r i r p o r s u i c i d i o e n los dos a ñ o s siguientes.

E l a i s l a m i e n t o s o c i a l y l a d e s e s p e r a n z a s o n factores de riesgo i d e n t i f i - • L a u r g e n c i a s u i c i d a es u n a e s t i m a c i ó n e s t r i c t a m e n t e c l í n i c a d e l a p r o b a -

c a d o s e n d i f e r e n t e s e s t u d i o s . E l a i s l a m i e n t o y l a c a r e n c i a d e a p o y o se agrava b i l i d a d d e m o r i r p o r s u i c i d i o e n las 4 8 h o r a s s i g u i e n t e s .

luego de la p é r d i d a de u n ser q u e r i d o q u e f u n c i o n a b a c o m o c o m p a ñ í a ; • L a p e l i g r o s i d a d s u i c i d a se b a s a e n e l m é t o d o e l e g i d o p a r a e l s u i c i d i o , s u

t a m b i é n c u a n d o c o n c u r r e algún p r o b l e m a de e m p l e o o f i n a n c i e r o . letalidad y su accesibilidad.

E l r i e s g o d e s u i c i d i o e n t r e l o s a l c o h ó l i c o s a u m e n t a e n t r e 6 0 y 1 2 O veces
c o m p a r a t i v a m e n t e c o n l o s q u e n o t i e n e n t r a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s . E n estos
Tratamiento - Conducta ante este cuadro
casos d e b e n s e r t e n i d a s m u y e n c u e n t a a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s q u e a u m e n t a n C o m o es i m p o s i b l e l a p r e d i c c i ó n o b j e t i v a d e u n p o s i b l e s u i c i d i o , l a e v a l u a -

l a d e s e s p e r a n z a , c o m o p o r e j e m p l o , las r u p t u r a s afectivas, e l d u e l o o a c o n t e - c i ó n c l í n i c a d e l r i e s g o s u i c i d a o d e l a u r g e n c i a s u i c i d a es l a ú n i c a p o s i b i l i d a d

c i m i e n t o s que p e r j u d i c a n el r e n d i m i e n t o social y a u m e n t a n la f r u s t r a c i ó n . d e e s t a b l e c e r u n a c o n d u c t a t e r a p é u t i c a q u e o r i e n t e las p o s i b l e s f o r m a s d e

L o s pacientes que presentan cuadros depsicosis, e n especial aquellos intervenir.

que padecen delirios y alucinaciones c o nmandatos de muerte, pueden N u n c a se i n s i s t i r á d e m a s i a d o e n l a n e c e s i d a d d e n o d e s e s t i m a r toda

i n t e n t a r c o m e t e r actos s u i c i d a s . c o m u n i c a c i ó n d e i d e a s o p r o y e c t o s s u i c i d a s , p o r vagos q u e é s t o s s e a n .
E l m é d i c o de g u a r d i a p u e d e s e r eficaz si a c t ú a b r i n d a n d o s o s t é n e m o -
Motivaciones a tener en cuenta cional. E s c u c h a n d o e interesándose p o r l a n a r r a c i ó n del paciente s i n

E l c o m p o r t a m i e n t o s u i c i d a es u n a c o n d u c t a c o m p l e j a . S e h a n d e s c r i p t o m ú l - j u z g a r l o . E s p o s i t i v o q u e t a n t o e l m é d i c o c o m o las p e r s o n a s d e l e n t o r n o

tiples motivaciones que p u e d e n , e n u n m o m e n t o dado, llevar a u n i n d i v i d u o d i r i j a n a f i r m a c i o n e s de tipo t r a n q u i l i z a d o r , c o m o , p o r e j e m p l o , explicarle

a c o m e t e r u n a t e n t a t i v a d e s u i c i d i o . E n t r e las m á s f r e c u e n t e s encontramos: q u e s u e n f e r m e d a d es c o n o c i d a y q u e h a c e s u f r i r m u c h o a l q u e l a p a d e c e ,

1. D e s e s p e r a c i ó n p o r n o a l c a n z a r d e t e r m i n a d a s m e t a s u o b j e t i v o s q u e se h a q u e t i e n e t r a t a m i e n t o e f i c a z , q u e p u e d e h a b e r r e c a í d a s , p e r o q u e se p u e d e

i m p u e s t o , l o q u e se v i v e c o m o u n f r a c a s o i r r e m e d i a b l e . p r e v e n i r y t r a t a r . L a a l i a n z a c o n l a f a m i l i a o c o n l o s a l l e g a d o s es i n d i s p e n -

2 . U n a c o n d u c t a d e h u i d a , u n a suerte d e vía d e escape ante s i t u a c i o n e s sable p a r a i n s t a l a r u n a t e r a p é u t i c a a d e c u a d a .

opresivas. A n t e u n i n t e n t o d e s u i c i d i o u n a vez q u e se h a c o m p e n s a d o y t r a t a d o

3. U n a f o r m a d e l l a m a r l a a t e n c i ó n e n b u s c a d e a y u d a a n t e u n a s i t u a c i ó n c l í n i c a m e n t e a l p a c i e n t e , es i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r l a d e r i v a c i ó n a l S e r -

que evalúa c o m o desesperada. v i c i o d e S a l u d M e n t a l . S i esto n o es p o s i b l e d e s d e e l c o m i e n z o , evaluar

4 . U n a f o r m a d e presión sobre otras personas p a r a o b t e n e r determinados cuidadosamente lasituación contextualizando y realizando u n a cuidadosa

cambios e n la actitud de los d e m á s . entrevista.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4*4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Psiquiatría 4*5^

L a d e c i s i ó n de l a estrategia d e l t r a t a m i e n t o a seguir estará s u p e d i t a d a Bibliografía

a los resultados de la evaluación del riesgo suicida p o r el especialista. S e • Folíno, J. "Prevención del Suicidio". En: Suárez Richards, M. Psiquiatría en Medicina Gene-
ral. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2004.
c o n t e m p l a r á la posible i n t e r n a c i ó n o u n tratamiento ambulatorio de la
• M i r ó
» - "Depresión y suicidio". En: Vallejo Ruiloba J, G Ferrer. Trastornos afectivos: ansie-
E

crisis suicida.
dad y depresión. Cap. 35. Barcelona; Ed: Masson, 2000.
A p e s a r d e q u e l a i n t e r n a c i ó n se p u e d e s u p o n e r m á s s e g u r a q u e e l h o g a r , • Moizeszowicz R, R Bronstein. Tratamiento psicofarmacológico de la urgencia psiquiátrica.
los s u i c i d i o s e n i n t e r n a c i ó n n o s o n i n f r e c u e n t e s . En: Psicofarmacología Psicodinámica IV. Buenos Aires; Ed: Paidós, 2000.
C u a n d o se o p t a p o r c o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o de u n a crisis suicida • Rihmer Z, Belso N, Kiss K. "Strategies for suicide prevention". Curr Opin Psychiatry
2002;15(l):83-87.
e n f o r m a a m b u l a t o r i a se d e b e e v a l u a r , c u i d a d o s a m e n t e , l a c a p a c i d a d d e
• Stagnaro, JC. "Clínica, prevención y tratamiento del proceso suicida". En: Suárez Richards,
a c o m p a ñ a m i e n t o efectivo de las p e r s o n a s d e l e n t o r n o q u e t o m a r á n a s u
M. Introducción a la Psiquiatría. Buenos Aires: Ed: Polemos, 2006.
c a r g o e l c u i d a d o d e l p a c i e n t e e n s u d o m i c i l i o . E n a l g u n a s o c a s i o n e s es d e
g r a n u t i l i d a d el r e c u r s o del a c o m p a ñ a m i e n t o t e r a p é u t i c o d o m i c i l i a r i o p a r a
reforzar e l apoyo familiar, o reemplazarlo.
L a estrategia elegida debe s e r evaluada c o n f r e c u e n c i a p o r e l espe-
cialista, manteniendo u n agran flexibilidadpara modificarla según
evolucione l a crisis.
E l t r a t a m i e n t o p s i c o t e r a p é u t i c o es f u n d a m e n t a l p a r a e s c l a r e c e r l a s
causas d e l a s i t u a c i ó n q u e p r e c i p i t a r o n l a c r i s i s . L a p s i c o t e r a p i a , a d e m á s
d e a y u d a r y t r a b a j a r s o b r e l a c r i s i s , es p r e v e n t i v a d e n u e v o s p a s a j e s a l a c t o y
s i e n t a las b a s e s d e l a a l i a n z a t e r a p é u t i c a .
E n t r e e l l O y el 2 0 % de los suicidas t e n d r á n recidivas e n el a ñ o siguiente
a u n a tentativa fallida. S e debe prestar especial a t e n c i ó n a l adecuado trata-
m i e n t o de toda patología psiquiátrica existente.

Conducta ante el suicidio consumado

Las reacciones del e n t o r n o (familiares, allegados) y del p e r s o n a l de salud
ante u n s u i c i d i o c o n s u m a d o s o n c o n f r e c u e n c i a causa de t r a u m a t i s m o p s í -
q u i c o . P o r e l l o es q u e se d e b e n a d o p t a r m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a p e r m i t i r
su e l a b o r a c i ó n .
L a p r i m e r a m e d i d a a t o m a r es h a b l a r c o n l o s f a m i l i a r e s e n u n l a p s o l o
más breve p o s i b l e , de h o r a s o de dos o tres días. E n g e n e r a l , los parientes
e s t á n n e c e s i t a d o s y d e s e o s o s d e h a b l a r d e l a s u n t o , se l o s d e b e e s c u c h a r y
c o n t e n e r c o n calidez s i n juzgar n i obturar c o n palabras de consuelo a p r e -
suradas los s e n t i m i e n t o s que s u r j a n de ellos. L a v e r b a l i z a c i ó n de e m o c i o n e s
c o m o c u l p a , i m p o t e n c i a , p e r p l e j i d a d p e r m i t e n elaborar el a c o n t e c i m i e n t o
t r a u m á t i c o , p r e f e r e n t e m e n t e e n c o l a b o r a c i ó n c o n el e q u i p o de especialistas
en salud mental.
E l m é d i c o i n v o l u c r a d o e n e l caso debe e v a l u a r m u y s i n c e r a m e n t e s u
p r o p i o estado a n í m i c o y r e c u r r i r a l a a y u d a d e los colegas de s u e q u i p o p a r a
esclarecerse sobre el a c o n t e c i m i e n t o y c o m p a r t i r c o n ellos los s e n t i m i e n t o s
que éste p u e d e h a b e r despertado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 L I O N E L T A L A M O N T I Y M A R T Í N FERRADO

Todas las sustancias son tóxicas, no hay una que no lo sea.

La dosis exacta es lo que establece la diferencia
entre un venenoj un fármaco curativo.
PARACELSO ( 1 4 9 3 - 1 5 4 1 )

Definición
I n t o x i c a c i ó n es l a e x p o s i c i ó n a u n a c a n t i d a d d e s u s t a n c i a s c o n p r o b a b i l i d a d
de p r o d u c i r efectos i n d e s e a d o s e n l o s sujetos expuestos. S e g ú n l a vía de
contacto p u e d e s e r digestiva, c u t á n e o - m u c o s a o i n b a l a t o r i a .

Diagnóstico
E l p r i m e r p a s o c o n s i s t e e n c o n s i d e r a r a las i n t o x i c a c i o n e s e n t r e l o s d i a g n ó s -
t i c o s d i f e r e n c i a l e s . L a a n a m n e s i s es e l p i l a r f u n d a m e n t a l p a r a e l d i a g n ó s t i c o
e t i o l ó g i c o , r e f o r z a d o p o r e l e x a m e n f í s i c o y las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o .

Manifestaciones de las Intoxicaciones más comunes

•Alcoholes:
• E t a n o l : n á u s e a s , v ó m i t o s , e b r i e d a d , s o m n o l e n c i a , estados c o m a t o s o s ,
d e p r e s i ó n d e l a f u n c i ó n r e s p i r a t o r i a , e t c . E n l o s casos d e a l c o h o l i s m o
c r ó n i c o a n t e l a s u p r e s i ó n a g u d a d e l c o n s u m o se p r e s e n t a e l s í n d r o m e
de a b s t i n e n c i a c o n t e m b l o r , e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z , alucinaciones,
c o n v u l s i o n e s y s u m á x i m a e x p r e s i ó n e l delirium tremens.
• M e t a n o l : n á u s e a s , e b r i e d a d , visión b o r r o s a , destellos l u m i n o s o s , p u -
pilas arreactivas, d i s n e a , cefalea, rigidez del cuello, c o n v u l s i o n e s , etc.
• P a r a c e t a m o l : n o existen signos precoces e s p e c í f i c o s de i n t o x i c a c i ó n . A l
c a b o d e d í a s se i n s t a l a i c t e r i c i a , d o l o r e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o , encefa-
lopatía h e p á t i c a , etc.
• A n t i c o l i n é r g i c o s ( a t r o p i n a , e s c o p o l a m i n a ) : t a q u i c a r d i a , f i e b r e , p i e l seca,
c a l i e n t e y e n r o j e c i d a , m i d r i a s i s , b o c a seca, í l e o , disfagia, r e t e n c i ó n u r i n a r i a ,
ataxia, e x c i t a c i ó n , a l u c i n a c i o n e s , c o n v u l s i o n e s y c o m a .
8
O p i o i d e s : m i o s i s , b r a d i p n e a , e d e m a agudo de p u l m ó n , i n f a r t o agudo de
m i o c a r d i o , accidente cerebrovascular, etc.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4*8 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Toxicología 4 * 9 y

• C o c a í n a : h i p e r t e n s i ó n arterial aguda (descarga de catecolaminas), arrit- Tratamiento

mias, isquemias miocárdicas, convulsiones, midriasis, disforia, depre- L o s objetivos a p u n t a n a la estabilización del paciente y luego al específico
s i ó n , s o m n o l e n c i a , fatiga, b r a d i c a r d i a , etc. de l a i n t o x i c a c i ó n .
• M o n ó x i d o de c a r b o n o : i r r i t a b i l i d a d , alteraciones visuales, cefalea, v ó m i - • T e r a p i a d e m a n t e n i m i e n t o : s o p o r t e v i t a l , A B C D ( m a n e j o d e vía a é r e a ,
tos, p i e l c o l o r r o j o cereza o c i a n ó t i c a , c o n f u s i ó n , c o m a , muerte. soporte h e m o d i n á m i c o , m a n e j o de c o m a , etc.)
• C i a n u r o : rápidamente conduce a coma, convulsiones, bradiarritmias, • T r a t a m i e n t o d e l a intoxicación: medidas generales (destinadas a d i s -
edema pulmonar, muerte. m i n u i r l a a b s o r c i ó n o acelerar la e x c r e c i ó n d e l t ó x i c o ) ( T a b l a 73-i) y
• H i d r o c a r b u r o s a l i f á t i c o s ( n a f t a , k e r o s e n e ) : estado d e e b r i e d a d , h i p o t o n i - específicas ( a n t í d o t o s )
cidad, hiporreflexia, d e p r e s i ó n del sistema nervioso central ( S N C ) , etc.
• S a l i c i l a t o s : cefalalgia, a c ú f e n o s , mareos, visión b o r r o s a , confusión, T A B L A 73.1: M E D I D A S GENERALES EN Í N T O X Í C A C I O N E S

s o m n o l e n c i a , s u d o r a c i ó n , sed, fiebre, convulsiones, coma.

- Dilución con ingesta acuosa - Catárticos: Sulfato de Na o Mg** o
+

• Sedantes/hipnóticos: depresión del S N C y respiratoria, hipotensión,

- Emesis (jarabe de ipecacuana 30 mi, Sorbitol al 70%
i n c o o r d i n a c i ó n , visión b o r r o s a , cefalea, v é r t i g o , v ó m i t o s , etc. apomorfína 6 mgSC) • Diuresis forzada
- Lavado gástrico (dentro de las 6 - Hemodiálisis
• P r u e b a s de l a b o r a t o r i o (alteraciones y presunciones diagnósticas)
horas)
• Generales: - Carbón activado: 50 g en 200 mi agua
cada 2 a 6 horas
• H i p o g l u c e m i a : sugiere i n t o x i c a c i ó n p o r hipoglucemiantes, insulina - Diuresis forzada
- Retirar vestimenta
o insuficiencia hepática - Lavado de piel con agua y jabón - Hemodiálisis
- Retirar del lugar de exposición al
•Ionograma: hipokalemia: teofilina; hiperkalemia: digoxina
paciente
• U r e m i a : l a f a l l a r e n a l p o t e n c i a l a t o x i c i d a d d e d r o g a s q u e se e l i m i n a n - 0, al 100%
p o r d i c h a vía
• T i e m p o de p r o t r o m b i n a prolongado: dicumarínicos, raticidas Contraindicaciones de la emesis inducida y del lavado gástrico
• E s t a d o á c i d o - b a s e y gases e n s a n g r e : h i p o x e m i a , se o b s e r v a e n g a s e s q u e • A c i d o s y álcalis
p r o d u c e n asfixia s i m p l e p o r d i s m i n u c i ó n de la F i 0 2 y corrige c o n la a d - • H i d r o c a r b u r o s (riesgo de b r o n c o a s p i r a c i ó n y n e u m o n i t i s q u í m i c a )
m i n i s t r a c i ó n de 0 . E n la i n t o x i c a c i ó n p o r c i a n u r o la P a 0 y s a t u r a c i ó n
2 2 • E s t i m u l a n t e s de S N C ( a u m e n t a riesgo de convulsiones)
d e h e m o g l o b i n a s o n n o r m a l e s y l a a l t e r a c i ó n se e n c u e n t r a a n i v e l d e l a • Coma
r e s p i r a c i ó n c e l u l a r . E n este caso se p u e d e o b s e r v a r a c i d o s i s m e t a b ó l i c a E n e l caso de ingesta de c á u s t i c o s , a l c a l i n o s o á c i d o s , debe a d m i n i s t r a r s e agua
c o n b r e c h a a n i ó n i c a aumentada (acidosis láctica) s i n h i p o x e m i a . E n l a o l e c h e p a r a d i l u i r l o s ( n o d e b e n e u t r a l i z a r s e c o n s o l u c i o n e s ácidas o a l c a l i n a s ) .
i n t o x i c a c i ó n p o r m o n ó x i d o de c a r b o n o d i s m i n u y e la capacidad o x í f o r a A n t e l a ingesta de metales pesados ( H g , P b , F e ) a d m i n i s t r a r agua a l b u -
pero n o laP 0 2 arterial y cursa t a m b i é n c o n lactoacidosis. m i n o s a (4 claras de h u e v o e n I l i t r o de agua).
• A l t e r a c i ó n d e l h e p a t o g r a m a : p a r a c e t a m o l , a l c o h o l , h i d r o c a r b u r o s , etc. L a d i u r e s i s f o r z a d a es p o c o u t i l i z a d a . L a d i u r e s i s á c i d a a u m e n t a l a e l i -
• Específicas: m i n a c i ó n de sustancias alcalinas ( p o r e j e m p l o , anfetaminas) y la diuresis
Se d e b e n o b t e n e r las siguientes muestras p a r a s e r r e m i t i d a s a l o s c e n t r o s alcalina a u m e n t a la e l i m i n a c i ó n de sustancias ácidas ( p o r e j e m p l o , salicilatos
toxicológicos de referencia: y f e n o b a r b i t a l ) . L a h e m o d i á l i s i s es ú t i l e n c a s o s graves d e i n t o x i c a c i ó n c o n
• Sangre salicilatos, teofilina, m e t a n o l , litio y etilenglicol, entre otros.
• Orina
• M a t e r i a l de c o n t e n i d o gástrico (obtenidas p o r lavado gástrico, v ó - Botiquín de urgencias
mito, etc.) E n l a a t e n c i ó n d e l p a c i e n t e i n t o x i c a d o se d e b e c o n t a r c o n l o s s i g u i e n t e s
f á r m a c o s : J a r a b e de ipeca, c a r b ó n activado, a d r e n a l i n a , dexametasona,
atropina, naloxona, dextrosa 5 0 % , diazepam, lorazepan, b i p e r i d e n o , d i -
fenhidramina, manitol, flumazenil, haloperidol, fenobarbital.

ERRNVPHGLFRVRUJ
^ 4 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
2

JBEB3L
74. Síndrome de abstinencia
Alcohol etílico
'mcial 0,75 cc/kg - Repetir c/4 hs. a razón
de 0 5 cc/kg Oral solución al 50%. EV:
solución al 5%
alcohólica
2-4 mg c/10 a 15 mm nasta atropinizar. ROBERTO PARODI Y JOSÉ AMILLATEGUI
EV, SC u oral
-Atropina
400 mg disueltos en 20 cc VO o EV.
- Pralidoxima
Contmuai con 200 mg por misma vía cada Definición
4 ó 6 hs. hasta 1,5 a 2 g en 24 hs.
C o m p l e j o s i n t o m á t i c o caracterizado p o r temblores, alucinaciones, c o n v u l -
-Azulde metileno 1 mg/kg en solución al 1 % EV
-Vitamina C 1 g 3-4 veces por día EV s i o n e s , c o n f u s i ó n e h i p e r a c t i v i d a d p s i c o m o t o r a y vegetativa, q u e se d a l u e g o
Desferroxamina 1-2 g/día IM o EV lenta de u n p e r í o d o de a b s t i n e n c i a a l c o h ó l i c a relativa o absoluta. E s t a r e d u c c i ó n
Edrofonio 10 a 30 m g d í a EV en el c o n s u m o p u e d e deberse a varias situaciones c o m o p o r ejemplo,
1 mg SC, IM, o EV. En caso necesario se abandono intencional, patologías quirúrgicas, infecciones ( n e u m o n í a ,
Glucagón
puede repetir
Hiposulfito de sodio Solución al 30% 30-50 cc EV. Se puede infecciones d e r m a t o l ó g i c a s , colecistitis, etc.), traumatismos, alteraciones
(Tiosulfato de sodio) repetir a los 30 minutos gastrointestinales (gastritis, pancreatitis, hepatitis a l c o h ó l i c a , h e m o r r a g i a
Solución Molar, 250-300 cc EV. Se puede digestiva), entre otras.
Lactato de sodio
repetir de ser necesario
5-10 mg EV lenta a repetir c/15-30 min en
Naloxona
caso necesario Fisiopatología
Oxígeno Al 100% (terapia hiperbárica) E l a l c o h o l es u n d e p r e s o r d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) y l a d i s m i -
Vitamina K 50-100 mg por día EV
Plasma fresco en caso de hemorragias activas n u c i ó n d e l o s n i v e l e s s a n g u í n e o s p r o d u c i d a p o r e l cese e n e l c o n s u m o d e -
140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4 senmascara u n a hiperactividad compensatoria, especialmente del sistema
N-acetilcisteína horas por 17 dosis
nervioso a u t ó n o m o .
1 ampolla de 0,2 mg (2 mi) EV en 30
segundos. Se puede repetir en caso L a e t a p a i n c i p i e n t e d e l a a b s t i n e n c i a se a c o m p a ñ a d e d i s m i n u c i ó n d e
Flumazenil necesario
la c o n c e n t r a c i ó n sérica de m a g n e s i o y de a u m e n t o del p H arterial asociado
a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a . D u r a n t e l a i n t o x i c a c i ó n c r ó n i c a , las n e u r o n a s d e l
Bibliografías
c e n t r o r e s p i r a t o r i o se v u e l v e n i n s e n s i b l e s a l C O , m i e n t r a s q u e e n l a e t a p a
• Gabach, R. "Bases para la evaluación, diagnóstica y tratamiento de una intoxicación". En:
s

Igartua E, Higa j, Lazcano R. Clínica toxicológica. Buenos Aires: Ed. Akadia, 1993;ll-22.
• Thompson, W. "Reconocimiento, tratamiento y prevención de las intoxicaciones". En:
Shoemaker W, Thompson W, Holbrook P. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva.
Buenos Aires: Panamericana; 1985;1020-1053.
• Klaassen, C. "Principios de toxicología y tratamiento de la intoxicación". En: Goodman Gil-
man A, Ruddon R, Molinoff P, Limbird L, Hardman j. Las bases farmacológicas de la terapéu-
tica. 9- ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 1996;69-82.
• Hall A, B Rumack. "Diagnóstico y tratamiento del envenenamiento". En: Shoemaker W,
Thompson W, Holbrook P. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. 2- ed. Buenos
Aires: Panamericana, 1991;1253-1265.
• Reussi, R. Urgencias en medicina interna. En: Evidencias en Medicina Interna. Buenos
Aires. Edición Fundación Reussi 1- ed. Capítulo 30, 2005;563-587.
r e b o t e , estas n e u r o n a s se t o r n a n m á s s e n s i b l e s q u e l o n o r m a l , c o n h i p e r -
v e n t i l a c i ó n resultante. L a h i p o m a g n e s e m i a , la alcalosis y l a h i p e r e x c i t a b i -
l i d a d d e l S N C s e r í a n las c a u s a n t e s d e las c o n v u l s i o n e s y d e l o s s í n t o m a s q u e
se p r o d u c e n e n l a e t a p a i n c i p i e n t e d e l a a b s t i n e n c i a . E n e l delirium tremens
( D T ) , carece de i m p o r t a n c i a p r o b a b l e m e n t e la h i p o m a g n e s e m i a , ya que
e n esta e t a p a las c o n c e n t r a c i o n e s g e n e r a l m e n t e s o n n o r m a l e s . U n a d e las
alteraciones principales sería la hiperactividad del S N C . E l mecanismo
e x a c t o a ú n es d e s c o n o c i d o .
Manifestaciones clínicas
• A b s t i n e n c i a leve: c o m i e n z a d e 6 a 2 4 horas luego de dejar de c o n s u m i r ,
c o n u n p i c o e n t r e las 2 4 y 3 6 h o r a s , y cesa a las 4 8 h o r a s aproximadamente.
Se caracteriza p o r i n s o m n i o , cefalea, diaforesis, anorexia, náuseas, v ó m i -
tos, p a l p i t a c i o n e s , t a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ó n y t e m b l o r e s . E s t o s ú l t i m o s
s o n de f r e c u e n c i a r á p i d a ( 6 a 8 H z ) , i r r e g u l a r e s y de gravedad variable

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4 2 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Toxicología 4 3 y 2

(desde i m p e r c e p t i b l e s , basta los q u e d i f i c u l t a n al p a c i e n t e mantenerse • T r a s t o r n o s h i d r o e l e c t r o l í t i c o s : deshidratación, hipopotasemia, hipo-

e n pie y deambular). m a g n e s e m i a , hipofosfatemia, h i p o g l u c e m i a , etc.
• C o n v u l s i o n e s : se p r o d u c e n e n t r e las 2 y las 4 8 h o r a s ( m u y v a r i a b l e ) . S o n
t ó n i c o - c l ó n i c a s generalizadas, generalmente autolimitadas (sólo u n Diagnóstico
3 % desarrolla estado de m a l e p i l é p t i c o ) . G u a n d o s o n r e c u r r e n t e s y/o E l s í n d r o m e de abstinencia alcohólica constituye u n d i a g n ó s t i c o de e x c l u -
p r o l o n g a d a s hay q u e descartar otras causas. D a d a l a gravedad d e l c u a d r o s i ó n , p o r l o tanto, u n a a n a m n e s i s exhaustiva y u n e x a m e n físico c o m p l e t o
es i m p o r t a n t e s e ñ a l a r q u e h a s t a u n 3 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n s o n fundamentales. L o s distintos signos y síntomas p u e d e n coexistir o
c o n v u l s i o n e s t ó n i c o - c l ó n i c a s d e s a r r o l l a n delirium tremens. ser i n d i s t i n g u i b l e s de otras c o n d i c i o n e s c o m o : i n f e c c i o n e s (meningitis,
• A l u c i n o s i s ( i l u s i o n e s y a l u c i n a c i o n e s ) : se p r o d u c e n e n e l 2 5 % d e l o s neumonía), trauma encéfalocraneano, hematoma subdural, alteraciones
p a c i e n t e s q u e r e q u i e r e n i n t e r n a c i ó n , e n t r e l a s 12 a 2 4 h o r a s d e a b a n - m e t a b ó l i c a s ( h i p o g l u c e m i a ) , sobredosis de sustancias, falla h e p á t i c a o h e -
d o n a d a l a ingesta a l c o h ó l i c a , y r e s u e l v e n g e n e r a l m e n t e e n t r e las 2 4 a
4 *
o
m o r r a g i a digestiva (variceal, ú l c e r a g a s t r o d u o d e n a l , gastritis e r o s i v a ) .
h o r a s p o s t e r i o r e s . L a s i l u s i o n e s s o n las m á s f r e c u e n t e s . L a s a l u c i n a c i o -
nes p u e d e n ser: visuales ( p r e d o m i n a n t e s ) , visuales y auditivas, táctiles u Exámenes complementarios en la evaluación inicial de la abstinencia alcohólica
o l f a t o r i a s ( e n ese o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . P u e d e n s e r a n i m a l e s o p e r s o n a s , • H e m o g r a m a c o n r e c u e n t o de plaquetas
a u m e n t a d o s o d i s m i n u i d o s de t a m a ñ o , naturales y placenteros, o d e f o r - • Glucemia
mados, repugnantes y aterradores. C u a n d o s o n vividas y espectaculares • Uremia y creatininemia
d e b e n d i f e r e n c i a r s e d e l delirium tremens. ( T a b l a 7 4 • * ) » Ionograma sérico, calcemia, magnesemiay fosfatemia
• Gasometría arterial
TABLA 74,2: D I A G N Ó S T I C O DIFERENCIAL ENTRE A L U C I N A C I O N E S Y D E U R Í U M T R E M E N S <D1) • L a b o r a t o r i o h e p á t i c o ( i n c l u i d o tiempos de c o a g u l a c i ó n )
• Amilasemia
Cuadro leve (no predice progresión a DT) Cuadro grave y florido
•Albuminemia
Se da en las primeras 48 hs. Se da luego de las primeras 48 hs.
• Orina completa
Conciencia y orientación conservadas Conciencia y orientación alteradas
Pencjbidasporejpa^ Percepción alterada (estado delirante) • Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Delirium tremens: es u n c u a d r o g r a v e . S e d a e n e l 5 % d e l o s a b s t i n e n t e s y t i e n e L a r e a l i z a c i ó n d e e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s m á s c o m p l e j o s es n e c e s a -
hasta u n 5 % de m o r t a l i d a d . C o m i e n z a b r u s c a m e n t e a las 4 8 a 9 6 h o r a s r i a e n algunas s i t u a c i o n e s , y debe estar g u i a d a p o r los hallazgos c l í n i c o s .
l u e g o d e l a ú l t i m a i n g e s t a , y p u e d e d u r a r d e I a 5 d í a s . Síntomas: d e s o r i e n -
tación y confusión (fundamentales para el diagnóstico), alucinaciones, Tratamiento
agitación, delirios, y síntomas de hiperactividad a d r e n é r g i c a (taquicardia, ^ ^ | | § Disminuir los síntomas
h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , fiebre, m i d r i a s i s , d i a f o r e s i s , e t c . ) . Diagnósticos diferen- Prevenir las complicaciones
ciales: m e n i n g i t i s , e n c e f a l i t i s , h i p o x i a , t r a u m a t i s m o c r a n e a n o , hematoma Corregir desórdenes metabólicos y del medio interno
s u b d u r a l , h i p o g l u c e m i a , s e p s i s , t ó x i c o s , e t c . Causas de muerte: c a r d i o v a s c u -
lares (colapso cardiovascular, a r r i t m i a s ) , m e t a b ó l i c a s o infecciosas. M e d i d a s g e n e r a l e s : se d e b e u b i c a r a l p a c i e n t e e n u n a m b i e n t e t r a n q u i l o y
p r o t e g i d o . L a r e s t r i c c i ó n f í s i c a es n e c e s a r i a e n o c a s i o n e s , p a r a s u p r o t e c c i ó n
¡ FACTORES D E RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DT y la del p e r s o n a l de salud.
Historia de alcoholismo severo I n f u n d i r t i a m i n a E V o I M ( l O O m g ) , p r e v i a a l a a d m i n i s t r a c i ó n de
Edad mayor de 30 años
DT previo c u a l q u i e r s o l u c i ó n dextrosada, para d i s m i n u i r el riesgo de p r e c i p i t a r l a
Enfermedad concomitante e n c e f a l o p a t í a de W e r n i c k e . L a a d m i n i s t r a c i ó n de c o m p l e j o s m u l t i v i t a m í n i -
Mayor cantidad de días desde el último consumo
cos d e b e s e r r u t i n a r i a ( r e c o r d a r q u e e n g e n e r a l s o n p a c i e n t e s d e s n u t r i d o s ) , y
las d e f i c i e n c i a s d e p o t a s i o , m a g n e s i o , g l u c o s a y f o s f a t o d e b e n s e r c o r r e g i d a s

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4 4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer Sosa - Greca
2
Toxicología 4 5 ^ 2

s e g ú n n e c e s i d a d . Es i m p o r t a n t e m e n c i o n a r q u e h a n o c u r r i d o reacciones • B e t a - b l o q u e a n t e s : D i s m i n u y e n los síntomas de hiperactividad auto-

alérgicas poco c o m u n e s p o r hipersensibilidad a la s u p l e m e n t a c i ó n de tia- n ó m i c a y n o t i e n e n efecto anticonvulsivante c o n o c i d o . E l p r o p r a n o l o l
m i n a . Se ha observado u n p e q u e ñ o n ú m e r o de reacciones anafilácticas que p u e d e c a u s a r d e l i r i o , p o r l o q u e se p r e f i e r e u t i l i z a r a t e n o l o l ( 2 5 I O O
A

a m e n a z a n la vida c o n grandes dosis parenterales de t i a m i n a (intravenosa, mgVO).

i n t r a m u s c u l a r , s u b c u t á n e a ) , g e n e r a l m e n t e d e s p u é s de m ú l t i p l e s d o s i s . P o r • C l o n i d i n a : 0 , 2 m g V O , de I a 3 veces al d í a . P o s e e la m i s m a u t i l i d a d q u e
l o q u e se r e c o m i e n d a q u e l a a d m i n i s t r a c i ó n p a r e n t e r a l sea r e s t r i n g i d a , y los betabloqueantes.
q u e p r e f e r e n t e m e n t e se a d m i n i s t r e l a a m p o l l a d i l u i d a e n I O O c c de s o l u c i ó n • Neurolépticos: Las fenotiacinasybutirofenonas (haloperidol) descienden
fisiológica e i n f u n d i d a e n I O a 3 0 m i n u t o s , y se r o t e a l a v í a o r a l t a n p r o n t o el u m b r a l c o n v u l s i v o , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a s u u s o . U n a e x c e p c i ó n
c o m o sea p o s i b l e . A s u vez, d e b e r í a estar d i s p o n i b l e f a c i l i d a d e s p a r a el t r a - la constituyen pacientes c o n g r a n a g i t a c i ó n y e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z ,
t a m i e n t o d e l a a n a f i l a x i a m i e n t r a s se a d m i n i s t r a p o r vía p a r e n t e r a l . q u i e n e s se b e n e f i c i a r í a n c o n e l u s o c o m b i n a d o d e B D Z y h a l o p e r i d o l .
A g e n t e s f a r m a c o l ó g i c o s : las b e n z o d i a c e p i n a s ( B D Z ) s o n l o s f á r m a c o s Ninguno de estos agentes son recomendados como monoterapiaj todavía sus efectos sobre el
m á s estudiados y utilizados. H a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la severidad de los síndrome de abstinencia alcohólica están siendo estudiados.

s í n t o m a s , la i n c i d e n c i a de D T y de c o n v u l s i o n e s . V í a s de a d m i n i s t r a c i ó n :
e n l o s c a s o s e n l o s q u e s e a p o s i b l e , l a v í a o r a l es l a p r e f e r i d a . Generalmente Tres situaciones en las que hay que considerar la É@riwaciém a
unidad de cuidados intensivos
se n e c e s i t a y u t i l i z a l a v í a E V , d e b i d o a l a s d i s t i n t a s c o m p l i c a c i o n e s q u e
p r e s e n t a n estos p a c i e n t e s ( d e s h i d r a t a c i ó n , a l t e r a c i ó n d e l m e d i o interno, • Pacientes mayores c o n comorbilidades (enfermedad cardiovascular o
etc.). F o r m a s de administración: Existen básicamente dos: p u l m o n a r grave)
• Terapia guiada por ¡os síntomas: se a d m i n i s t r a n B D Z s ó l o c u a n d o e x i s t e n s í n - • Delirium tremens refractario
t o m a s . S i b i e n este m é t o d o h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r l a d o s i s t o t a l d e • Estado de m a l epiléptico
d r o g a s y e l t i e m p o d e i n t e r n a c i ó n , se r e q u i e r e d e p e r s o n a l entrenado
y n o h a sido útil e n hospitales generales. Bibliografía
• Anne, M et al. "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal". CMAj
• Pauta horaria: S e utiliza u n a B D Z a dosis e intervalos preestablecidos,
1999;160:675-80.
a p l i c a n d o dosis extra según necesidad. E s l a f o r m a m á s utilizada e n • Saitz, R etal. "Individualized treatment for alcohol withdrawal". JAMA, 1994;272:519-523.
hospitales generales. • Kosten, TR, PG O'Connor. "Management of drug and alcohol withdrawal". N Engl J Med
R e c o r d a r : e l o b j e t i v o es m a n t e n e r a l p a c i e n t e t r a n q u i l o p e r o d e s p i e r t o . 2003;348:1795.
• Clordiacepóxido: 2 5 A
I O O m g cada 6 hs. V O • Adams, RD y col. "Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso". En Adams RD, Roper AH,
Víctor M. Principios de neurología. México: McGraw Hill, 1999.
• D i a z e p a m : 5 a 2 0 m g cada 6 hs. V O o E V
• Schuckit, MA etal. "The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648
o L o r a z e p a m : I a 2 m g cada 4 hs. V O , E V o I M . alcohol dependent sub\ets".Addiction 1995;90:1347.
• O x a z e p a m : 15 a 3 0 m g c a d a 4 h s . V O

R e c o r d a r a l u t i l i z a r B Z P , e s p e c i a l m e n t e p o r vía e n d o v e n o s a , tener
p r e c a u c i ó n c o n la d e p r e s i ó n del sensorio y de la f u n c i ó n respiratoria que
p u e d e n p r o v o c a r , p o r l o q u e se d e b e r e a l i z a r u n a e s t r e c h a v i g i l a n c i a y c o n t a r
c o n acceso i n m e d i a t o a e q u i p o de r e a n i m a c i ó n .
S i e m p r e q u e se p u e d a , u t i l i z a r p r e f e r e n t e m e n t e la vía o r a l .

Otros fármacos utilizados

• F e n i t o í n a : I O O m g cada 8 h s . V O o E V . Se p u e d e u t i l i z a r ( e n c o m b i n a c i ó n
c o n B D Z ) c u a n d o hay antecedentes de convulsiones, para d i s m i n u i r e l
riesgo de a p a r i c i ó n .

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 TRAUMATOLOGÍA
75. Manejo inicial del paciente
politraumatizado
CECILIA CHAPEL

Introducción
E l trauma constituye u n o de los principales problemas de salud pública
e n e l m u n d o y e n p a r t i c u l a r e n A r g e n t i n a , l o s a c c i d e n t e s e n l a vía p ú b l i c a
impactan tanto e n lo e c o n ó m i c o c o m o e n lo social debido a que constitu-
y e n la p r i n c i p a l causa de m u e r t e e n m e n o r e s de 4 5 a ñ o s , c o n v i r t i é n d o s e
d e esta m a n e r a e n e l p r i n c i p a l g e n e r a d o r d e a ñ o s d e v i d a p o t e n c i a l m e n t e
p e r d i d o s . A d e m á s , se s u m a n l a d i s c a p a c i d a d t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e y
las d i f i c u l t a d e s p a r a l a i n s e r c i ó n l a b o r a l y s o c i a l . E l g r u p o p o b l a c i o n a l m á s
a f e c t a d o es e l c o n s t i t u i d o p o r l o s p a c i e n t e s e n t r e 15 y 4 5 a ñ o s . S e r e g i s t r a r o n
7 5 5 7 f a l l e c i m i e n t o s p o r causas r e l a c i o n a d a s c o n los accidentes de t r á n s i t o
e n nuestro país durante e l a ñ o 2 0 0 6 , l o que c o r r e s p o n d e a 2 0 muertes
p o r día, siendo l a p r o v i n c i a de Santa F e l a segunda e n frecuencia después
de B u e n o s A i r e s .
E l t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o c o n s t a d e d o s fases.- l a
revisión primaria y la secundaria.

Revisión primaria y resucitación

S u o b j e t i v o es e v a l u a r d e f o r m a r á p i d a y p r e c i s a las f u n c i o n e s v i t a l e s e i d e n -
t i f i c a r las l e s i o n e s q u e a m e n a z a n l a v i d a y c o m e n z a r s u t r a t a m i e n t o .
Se utiliza l a n e m o t e c n i a A B C D E de n o m e n c l a t u r a inglesa:
A (Airway) M a n t e n i m i e n t o de l a vía aérea c o n c o n t r o l de l a c o l u m n a
cervical
B (Breething) Respiración y ventilación
C (Circulation) C i r c u l a c i ó n c o n control de hemorragia
D (Disabilit)}) Daño neurológico
E (Exposure Enviroment) E x p o s i c i ó n del paciente c o n p r e v e n c i ó n de h i -
potermia

A) V Í A A É R E A CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

E n t o d o p a c i e n t e c o n d e p r e s i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a se d a p o r s u p u e s t a
l a o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a . A d e m á s , se c o n s i d e r a q u e t o d o p a c i e n t e p o -

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
l i t r a u m a t i z a d o p r e s e n t a u n a l e s i ó n a n i v e l c e r v i c a l h a s t a q u e se d e m u e s t r e
lo c o n t r a r i o , p o r l o q u e los m o v i m i e n t o s p a r a e l m a n e j o d e l a vía a é r e a
d e b e n realizarse c o n e x t r e m a p r e c a u c i ó n , e v i t á n d o los de flexo - e x t e n s i ó n
o r o t a c i o n a l e s . C o l o c a r u n c o l l a r í n c e r v i c a l , s i es q u e esta m a n i o b r a n o se
realizó durante el traslado.
Medidas iniciales: a d m i n i s t r a r o x í g e n o e n f o r m a i n m e d i a t a , r e m o c i ó n d e
detritus, cuerpos e x t r a ñ o s o piezas dentarias, a s p i r a c i ó n de secreciones,
v ó m i t o s y s a n g r e q u e p u e d a n o b s t r u i r las vías a é r e a s s u p e r i o r e s .
Medidas de mantenimiento: e l e v a c i ó n d e l m e n t ó n , l e v a n t a m i e n t o de l a m a n d í -
b u l a d e s d e l o s á n g u l o s m a x i l a r e s , e m p l e o de c á n u l a s n a s o u o r o f a r í n g e a s .
Medidas definitivas: i n t u b a c i ó n t r a q u e a l c o n c o n t r o l d e c o l u m n a c e r v i c a l s i
c o n las m a n i o b r a s a n t e r i o r e s n o se c o n s i g u e e s t a b l e c e r p e r m e a b i l i d a d d e l a
vía a é r e a . S i esto r e s u l t a s e i m p o s i b l e v a l o r a r l a o p c i ó n q u i r ú r g i c a u r g e n t e
(cricotomía o traqueostomía).
B) VENTILACIÓN
L a p e r m e a b i l i d a d de l a vía a é r e a n o asegura el a d e c u a d o s u m i n i s t r o de o x í -
g e n o a l o s t e j i d o s . T a m b i é n es n e c e s a r i o q u e exista u n i n t e r c a m b i o g a s e o s o
adecuado, l o que i m p l i c a integridad f u n c i o n a l del aparato respiratorio.
O b s e r v a r si existen m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s de la caja t o r á c i c a , d i s n e a ,
taquipnea, tiraje, r e s p i r a c i ó n paradójica, d e f o r m i d a d o h u n d i m i e n t o .
R e c o r d a r l a i m p o r t a n c i a d e l d i a g n ó s t i c o p r e c o z de n e u m o t o r a x a t e n -
sión, que i m p l i c a u n c o m p r o m i s o vital i n m e d i a t o y r e q u i e r e la c o l o c a c i ó n
d e u n d r e n a j e t o r á c i c o u r g e n t e , (ver capítulo neumotorax)
C) CIRCULACIÓN
I m p l i c a el c o n t r o l de la h e m o r r a g i a externa y el d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o
d e l s h o c k . E l s a n g r a d o es p o r l e j o s l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e h i p o t e n s i ó n
e n el paciente politraumatizado.
Signos clínicos de sangrado:
• C o n c i e n c i a alterada (tanto o b n u b i l a c i ó n c o m o agitación psicomotriz)
• Palidez
• Piel fría
• Hipotensión
• Ortostatismo
• P u l s o s d é b i l e s c o n a u m e n t o de l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a
L o s sitios de s a n g r a d o más i m p o r t a n t e s o n :
• Sangrado externo
• Tórax
• A b d o m e n (hígado, bazo, r i ñ o n )
• R e t r o p e r i t o n e o s o b r e t o d o f r a c t u r a de pelvis
• F r a c t u r a s d e las e x t r e m i d a d e s
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Traumatología 4 9 ^ 2
D) DAÑO NEUROLÓGICO
L a evaluación n e u r o l ó g i c a tiene c o m o objetivo establecer e l estado de
c o n c i e n c i a , el t a m a ñ o y la r e a c c i ó n p u p i l a r ( s i m e t r í a y respuesta a la l u z ) .
C o m p r o b a r si el paciente está alerta, si hay repuestas a e s t í m u l o s d o l o r o s o s
o esta i n c o n c i e n t e , (vercapítulo coma)
A n t e u n a d i s m i n u c i ó n e n el n i v e l de c o n c i e n c i a reevaluar el estado de
l a vía a é r e a , l a v e n t i l a c i ó n y e l c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o . S i l a h i p o x i a y
la h i p o v o l e m i a f u e r o n descartadas c o n s i d e r a r el t r a u m a d e l S N C (vercapítulo
traumatismo craneoencefálico) y l a i n g e s t a d e d r o g a s o t ó x i c o s .
E) EXPOSICIÓN
E l paciente d e b e r á ser desvestido c o m p l e t a m e n t e para ser evaluado, girarlo
c u i d a d o s a m e n t e p a r a v a l o r a r las d i s t i n t a s z o n a s d e l c u e r p o y d e t e c t a r l e s i o -
n e s . L u e g o c o l o c a r m a n t a s secas y t i b i a s p a r a e v i t a r l a h i p o t e r m i a .
Valoración secundaria
L a v a l o r a c i ó n s e c u n d a r i a n o debe i n i c i a r s e hasta que la revisión p r i m a r i a
h a finalizado y el A B C D E h a sido realizado. C o n s i s t e e n u n a a n a m n e s i s
c o m p l e t a p a r a l a b ú s q u e d a de l e s i o n e s c o n c r e t a s .
Evaluar traumatismos maxilofaciales, c o l u m n a cervical, tórax, abdo-
m e n , p e r i n é , recto y vagina. Evaluar traumatismos musculoesqueléticos con
i n s p e c c i ó n y p a l p a c i ó n de p u l s o s distales, i n m o v i l i z a c i ó n de f r a c t u r a s con
f é r u l a s de m i e m b r o s y e v a l u a c i ó n p e l v i a n a , c o m p r i m i e n d o a m b a s crestas
ilíacas y sínfisis de p u b i s b u s c a n d o d o l o r , c r e p i t a c i ó n o d e f o r m i d a d e n
pelvis o d i s c r e p a n c i a d e l o n g i t u d de m i e m b r o s . T e n i e n d o e n c u e n t a que
las f r a c t u r a s c o m p l e j a s d e p e l v i s c o n r e p e r c u s i ó n h e m o d i n á m i c a r e q u i e r e n
e s t a b i l i z a c i ó n q u i r ú r g i c a u r g e n t e , evaluar la n e c e s i d a d de c o l o c a r u n a c i n -
cha p a r a c e r r a r la pelvis a la a l t u r a de los t r o c á n t e r e s m a y o r e s , sobre t o d o si
se s o s p e c h a f r a c t u r a s d e p e l v i s e n libro abierto e n las q u e c o n u n a d i a s t a s i s d e
s í n f i s i s p ú b i c a m a y o r de 2 , 5 c m se c o m p r o m e t e e l c o m p l e j o s a c r o i l í a c o p o s -
t e r i o r , signo de i n e s t a b i l i d a d p é l v i c a . O t r o s signos de i n e s t a b i l i d a d pélvica
s o n f r a c t u r a vertical de ambas h e m i p e l v i s , f r a c t u r a de la apófisis transversa
de L 5 , a v u l s i ó n d e l l i g a m e n t o s a c r o e s p i n o s o o f r a c t u r a d e l s a c r o .
A n t e la sospecha de t r a u m a t i s m o c e r r a d o de a b d o m e n , especialmente
a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o r e s p o n d i e r o n a l a s m e d i d a s i n i c i a l e s , se d e b e
evaluar l a necesidad de realizar u n lavado p e r i t o n e a l d i a g n ó s t i c o o u n a
ecografía abdominal.
Se d e b e r á realizar s o n d a j e vesical y g á s t r i c o . E l s o n d a j e vesical sirve p a r a
l a m e d i c i ó n d e d i u r e s i s , p a r á m e t r o i n d i c a d o r d e l a v o l e m i a . N o se d e b e r á
c o l o c a r esta s o n d a s i se s o s p e c h a f r a c t u r a d e p e l v i s o se o b s e r v a p r e s e n c i a d e
sangre p o r el meato u r i n a r i o , e q u i m o s i s e n p e r i n é o bolsas escrotales. E l
 43° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Traumatología 43^

Bibliografía
sondaje naso u o r o g á s t r i c o d i s m i n u y e la d i s t e n s i ó n del e s t ó m a g o y el riesgo
• American College of Surgeons ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
de b r o n c o a s p i r a c i ó n . Médicos. 6 ed. Chicago: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, 1997.
§

• Indec, Instituto Nacional de Estadísticas y Censos Muertos y heridos en accidentes de trán-

Estudios diagnósticos sito por provincia años 2005- 2006. http://www.indec.mecon.ar.
• Radiografías: • Lunsjo, K. "Associated Injuries and Not Fracture Instability Predict Mortality in Pelvic Frac-
tures. A prospective study of 100 pacientes". / Trauma 2007;62:687-691.
• Cráneo
• Levin BA., EM Copeland. Current Practice of Trauma Surgery. New York: Churchill Livings-
• C e r v i c a l p e r f i l ( c o n visualización de la 7 a
cervical) tone, 1999.
• Tórax • Ospina, A. "Manejo inicial del paciente politraumatizado. Evaluación y manejo inicial".
• Abdomen Med UIS 1997;11:228-239.
• Pelvis • Smith W. "Early Predictors of Mortality in Hemodycally Unstable Pelvis Fractures"./ Orthop
Trauma, jan 2007; 21(1) 31-37.
• M i e m b r o s afectados
• Ecografía a b d o m i n a l :
E s u n m é t o d o r á p i d o , p o r t á t i l , que p o d r á s e r r e a l i z a d o e n l a sala d e u r -
g e n c i a s . E n u l t r a s o n i d o existe l a t é c n i c a F A S T (Focused Abdominal Sonogramfor
Trauma) p a r a l a d e t e c c i ó n de l í q u i d o l i b r e e n el espacio de M o r r i s o n (fosa
hepatorrenal), fosa e s p l e n o r r e n a l , las correderas p a r a c ó l i c a s d e r e c h a e
i z q u i e r d a y el f o n d o de saco de D o u g l a s , a g r e g á n d o s e r e g i ó n s u b x i f o i d e a
para determinar la existencia de líquido intrapleural y p e r i c á r d i c o .
76. Fracturas expuestas
L u e g o d e este p u n t o t i e n e n p r i o r i d a d e l d i a g n ó s t i c o p o r T A C d e l a s CECILIA CHAPEL
lesiones cerebrales y su eventual tratamiento q u i r ú r g i c o .
Introducción
L a s fracturas expuestas de l o s m i e m b r o s r e p r e s e n t a n u n a c o m u n i c a c i ó n

DOLOR PÉLVICO
e n t r e e l a m b i e n t e e x t e r n o y e l h u e s o . E s t e d a ñ o se a c o m p a ñ a d e c o n t a m i -
n a c i ó n significativa que puede c o n d u c i r au n a posible i n f e c c i ó n .
D e b e n ser consideradas urgencias q u i r ú r g i c a s , pero t e n i e n d o p r e s e n -
CON FRACTURA S I N CON O S I N FRACTURA
CON O S I N FRACTURA
OTROS SIGNOS CON SHOCK QUE SE
te q u e m u c h a s v e c e s se e n c u e n t r a n a s o c i a d a s a o t r a s l e s i o n e s importantes
PERO C O N SHOCK
CLÍNICOS COMPENSÓ que p u e d e n c o m p r o m e t e r la vida; d e b e n serabordadas e n el contexto del

±
T
paciente politraumatizado.

[OBSERVACIÓN]
ECOGRAFÍA
ECOGRAFÍA O
T s c h e r n e e n 1 9 8 4 » d e s c r i b i ó las c u a t r o g r a n d e s etapas e n e l t r a t a m i e n t o
A B D O M I N A L O LAVADO
TAC d e las f r a c t u r a s expuestas:
PERITONEAL
I o
c o n s e r v a c i ó n de la vida
2 O
c o n s e r v a c i ó n de la extremidad
Signos asociados 3 ° evitar la i n f e c c i ó n
• P r o c t o r r a g i a : a n o s c o p i a , tacto rectal 4 ° conservación de la funcionalidad
• A n u r i a , h e m a t u r i a , sangre p o r e lmeato, h e m a t o m a peneano: cis- E l o b j e t i v o final es l a c u r a c i ó n s i n c o m p l i c a c i o n e s d e las p a r t e s b l a n d a s
touretrografia y la c o n s o l i d a c i ó n f r a c t u r a r í a hasta lograr la c u r a c i ó n c o m p l e t a .
• P u l s o s femorales ausentes: arteriografía
T e n e r presente que tanto la revisión p r i m a r i a c o m o la secundaria d e b e n Clasificación
repetirse frecuentemente p a r a detectar c u a l q u i e r c a m b i o e n e l estado d e l S e h a n p r o p u e s t o v a r i a s c l a s i f i c a c i o n e s . L a m á s d i f u n d i d a es l a d e G u s t i l o y
paciente e i n i c i a r la t e r a p é u t i c a apropiada. Anderson (1976):

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4 3 G u a r d i a Médica -
2
Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Traumatología 433^

• G r a d o I : H e r i d a de la p i e l causada desde d e n t r o hacia f u e r a ( p o r l o general • S e c c i ó n de l a fascia local p a r a facilitar la i n s p e c c i ó n m u s c u l a r y d e s c o m -

m e n o r de I c m ) c o n m í n i m a c o n t u s i ó n e n piel. Riesgo de i n f e c c i ó n de p r e s i ó n de c u a l q u i e r c o m p a r t i m i e n t o a t e n s i ó n o ante l a sospecha de u n
O a 2% síndrome compartimental
• G r a d o I I : H e r i d a e n p i e l de I a 5 c m , c o n m a y o r c o n t u s i ó n de p i e l y partes • E s t a b i l i z a c i ó n d e l a f r a c t u r a s e l e c c i o n a n d o u n i m p l a n t e e n base a l a
b l a n d a s . M o d e r a d a c o n t a m i n a c i ó n . R i e s g o d e i n f e c c i ó n 2 a l 7% c o n f i g u r a c i ó n f r a c t u r a r í a y la l e s i ó n de partes blandas (fijador externo,
• G r a d o I I I : H e r i d a extensa m a y o r a 5 c m , c o n g r a n c o n t u s i ó n de partes o s t e o s í n t e s i s o y e s o s ) . L a fijación e x t e r n a es l a i d e a l , p o r s e r m e n o s i n -
blandas, aplastamiento o pérdida muscular e importante conminución v a s o r a , p r o v e e r e x c e l e n t e e s t a b i l i d a d y p e r m i t i r l a c u r a c i ó n d e las p a r t e s
( f r a g m e n t a c i ó n ) ó s e a . R i e s g o d e i n f e c c i ó n d e l I O a l 2$%. A s u vez se d i v i d e blandas.
en cuatro subgrupos: e P r e s e r v a c i ó n deu n adecuado aporte sanguíneo a la extremidad o restau-
• I I I A : fractura c o n exposición ósea pero e n la que elperiostio queda r a r l o s i está c o m p r o m e t i d o (límite 6 horas).
cubierto c o n tejidos luego del debridamiento inicial
• I I I B : fractura c o n m i n u t a c o n pérdida de la cubierta perióstica q u e - Amputación versus conservación del miembro
d a n d o h u e s o expuesto, r e q u i r i e n d o colgajos locales o a distancia Las l e s i o n e s severas q u e p o n e n e n riesgo u n a e x t r e m i d a d d e b e r á n s e r
° I I I C : asociada a lesión vascular o neurovascular evaluadas s i e m p r e e n e l contexto d e l estado general del paciente p o l i t r a u -
• I I I D : amputación traumática matizado.

Principios básicos I A B L A 76.1: E S C A Í A DE GRAVEDAD D E EXTREMIDADES

Los p r i n c i p i o s básicos a seguir para el tratamiento s o n los siguientes:

EN GUARDIA: HUESO Y PARTES BLANDAS
1 Baja Energía Heridas de arma blanca, fracturas cerradas, heridas de arma de
• E v a l u a c i ó n i n i c i a l p a r a e l d i a g n ó s t i c o de otras lesiones que p u e d e n c o m - fuego de pequeño calibre
p r o m e t e r la vida 2 Mediana Fracturas expuestas, luxaciones, aplastamiento moderado
3 Alta Energía Disparo de escopeta, heridas de arma de fuego de alta velocidad
• Estabilización h e m o d i n á m i c a 4 Aplastamiento Accidentes en ferrocarril, derrumbes, etc.
• T r a t a r a las fracturas expuestas c o m o u n a u r g e n c i a q u i r ú r g i c a (antes de ESTADO HEMODINÁMICO
Normotenso PA estable en el lugar del accidente y en quirófano
las 6 h o r a s )
Hipotensión PA inestable en el lugar del accidente pero que responde a la
• Profilaxis antitetánica Transitoria fluidoterapia EV
Hipotensión PS menor de 90 mmHg en el lugar del accidente que sólo responde
• Profilaxis antibiótica adecuada:
prolongada a la fluidoterapia dentro de quirófano
• Fracturas G ° I y I I : 2 g de cefalotina E V al ingreso y luego I g cada 6 ISQUEMIA
h s . d u r a n t e J2 horas Ausente Miembro con pulsos palpables sin signos de isquemia 0*
Leve Pulsos disminuidos sin signos de isquemia 1*
• G ° I I I : c l i n d a m i c i n a E V 6oOmg c a d a 6 h o r a s a s o c i a d a a g e n t a m i c i n a Ausencia de pulsos por eco-Doppler, relleno capilar 2*
Moderada
E V 8 o m g c a d a 8 h o r a s p o r J2 h s . enlentecido, parestesias, disminución de motilidad
4 Avanzada Sin pulsos palpables, frialdad, parálisis e hipoestesias, 3*
• I r r i g a c i ó n d e l a h e r i d a c o n a b u n d a n t e s o l u c i ó n s a l i n a (5 a I O l i t r o s ) y Ausencia de relleno capilar
c u b r i r c o n apositos estériles
< 30 años EDAD
• E s t a b i l i z a c i ó n t e m p o r a r i a d e l f o c o f r a c t u r a r i o ( f é r u l a ) e n sala de u r g e n c i a > 30 < 50 años
hasta s u t r a t a m i e n t o e n q u i r ó f a n o > 50 años

EN QUIRÓFANO: *2 Puntos si el tiempo de isquemia superó las 6 horas.

• N u e v a i r r i g a c i ó n c o n s o l u c i ó n salina, si hay fragmentos óseos expuestos
se i r r i g a n c o n s o l u c i ó n d e R i n g e r l a c t a t o .
• Lavado y armado de campos estériles
• D e b r i d a m i e n t o y r e m o c i ó n de tejidos n e c r ó t i c o s y desvitalizados c o m o p i e l
y m ú s c u l o s y fragmentos óseos desprovistos de inserciones musculares
L a a m p u t a c i ó n de u n a e x t r e m i d a d lesionada puede constituir u n a m e -
d i d a capaz de salvar l a v i d a a u n p a c i e n t e h e m o d i n á m i c a m e n t e inestable.
S e u t i l i z a l a e s c a l a Mangled Extremip Severity Score ( M E S S ) ( T a b l a 7 6 . i ) , c o n -
juntamente c o n la evaluación clínica y experiencia delcirujano. Aquellos

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^434 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

PRÁCTICAS BÁSICAS
p a c i e n t e s q u e t u v i e r o n u n a p u n t u a c i ó n d e 7 a 12 r e q u i r i e r o n g e n e r a l m e n t e
a m p u t a c i ó n , m i e n t r a s q u e se evita l a a m p u t a c i ó n c o n p u n t u a c i o n e s d e 3 a
6. R e c o r d a r q u e esta e s c a l a es u n a g u í a ú t i l p a r a l a t o m a d e d e c i s i o n e s p e r o

77. Sondaje nasogástrico

q u e l a d e c i s i ó n es i n d i v i d u a l i z a d a e n c a d a c a s o e n p a r t i c u l a r .

Conclusión
L a s fracturas expuestas de los h u e s o s largos c o n t i n ú a n s i e n d o u n desafío G A S T Ó N CHIGANER
p a r a e l o r t o p e d i s t a t r a t a n t e . S i e m p r e se d e b e r á a b o r d a r a l p a c i e n t e c o n e l
c o n c e p t o y l o s p r i n c i p i o s b á s i c o s de a s i s t e n c i a a l p o l i t r a u m a t i z a d o , y e n b a s e Existen diversos tipos de sondas:
a esto p r i o r i z a r e l o r d e n d e a t e n c i ó n a l o s d i s t i n t o s s i s t e m a s y a p a r a t o s . L o s
• S o n d a s p a r a u s o t r a n s i t o r i o p a r a fines d i a g n ó s t i c o s o de d e s c o m p r e s i ó n d e
p r i n c i p i o s t e r a p é u t i c o s b á s i c o s c o n s i s t e n e n la c o l o c a c i ó n i n m e d i a t a de u n
la c á m a r a g á s t r i c a , ante sospechas de sangrado digestivo o i n t o x i c a c i o n e s
vendaje estéril sobre la h e r i d a , seguido p o r la limpieza, el d e b r i d a m i e n t o y
(vía n a s a l u o r a l ) ( l 2 - l 6 F r e n c h )
la fijación ó s e a estable e n q u i r ó f a n o .
• Sondas a largo plazo para a l i m e n t a c i ó n . Se e m p l e a n e n aquellos p a c i e n -
tes q u e c o n s e r v a n e l p e r s i t a l t i s m o i n t e s t i n a l p e r o q u e n o s o n c a p a c e s d e
Bibliografía
i n g e r i r los a l i m e n t o s p o r vía o r a l .
•ATLS Programo Avanzado de Apoyo Vital para Médicos. Colegio Americano de Cirujanos. 6-
ed. Chicago, IL1997.
Contraindicaciones para la n u t r i c i ó n enteral
• Campbell. Cirugía ortopédica. 9- ed. Tomo 3. Madrid: Hancourt Brace, 1998.
• Gustilo, Anderson. "Prevention of infection in the treatment of open fractures of long 9
P r e s e n c i a de v ó m i t o s persistentes
bones"./Bone ¡o'mt Surgery Am 1976;58:453-8. • H e m o r r a g i a gastrointestinal aguda
• Gustilo, Kyle. Fractures and Dislocation. St. Louis, 1994, Mosby. • I l e o o s e u d o o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l grave
• Müller, Allgower. Manual de Osteosíntesis 3- ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica.
• D e s p r o t e i n i z a c i ó n v i s c e r a l grave
1991.
• Schatzker, Tile. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. 2- ed. Buenos Aires, Editorial Pana-
mericana, 1998. Contraindicaciones para el lavado g á s t r i c o
• Obstrucción-nasofaríngea o esofágica
• T r a u m a t i s m o m á x i l o - f a c i a l severo y / o s o s p e c h a de f r a c t u r a d e la base d e l
cráneo
• S o s p e c h a o e v i d e n c i a de p e r f o r a c i ó n e s o f á g i c a
• C o a g u l o p a t í a severa n o c o n t r o l a d a
• N o se r e a l i z a r á n u n c a e n caso de i n g e s t i ó n de á c i d o s , á l c a l i s , o t r a s s u s t a n c i a s
cáusticas o derivados del p e t r ó l e o
• L a p r e s e n c i a d e v a r i c e s e s o f á g i c a s o d e e s o f a g i t i s s e v e r a n o es u n a c o n t r a i n -
d i c a c i ó n a b s o l u t a , p e r o exige v a l o r a r m u y b i e n s u i n d i c a c i ó n e n e l p r i m e r
n i v e l d e a t e n c i ó n y e x t r e m a r las p r e c a u c i o n e s
9
L a d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a es u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n r e l a t i v a
p o r e l i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e a s p i r a c i ó n . S i es n e c e s a r i o , se p u e d e
hacer c o n i n t u b a c i ó n endotraqueal, l o queaconseja su derivación al
medio hospitalario

ERRNVPHGLFRVRUJ
 43<> G u a r d i Médica -
a Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Técnica de aplicación
1 ) I n f o r m a c i ó n previa al paciente ( d i s m i n u y e la a n s i e d a d y t e m o r del p a -
ciente facilitando la realización del p r o c e d i m i e n t o ) G A S T Ó N CHIGANER

2 ) E x t r a c c i ó n de p r ó t e s i s d e n t a r i a
E l s o n d a j e v e s i c a l es l a c o l o c a c i ó n a s é p t i c a de u n a s o n d a e n l a v e j i g a u r i n a r i a
3 ) A n e s t e s i a local, e n ocasiones, de l a cavidad nasal y b u c a l c o n spray de
a t r a v é s d e l m e a t o u r e t r a l . U n a s o n d a es u n t u b o d e l á t e x o de s i l i c o n a c u y a
l i d o c a í n a y l u b r i c a c i ó n de la s o n d a
c o n s i s t e n c i a d e p e n d e de s u c o m p o s i c i ó n . S u t a m a ñ o está c a l i b r a d o e n
4 ) E l e n f e r m o h a de sentarse c o n l i g e r a i n c l i n a c i ó n a n t e r i o r de l a cabeza
unidades francesas ( C H ) que m i d e n la c i r c u n f e r e n c i a externa. L a s sondas
5 ) D e t e r m i n a r la l o n g i t u d de s o n d a a i n t r o d u c i r
vesicales t i e n e n u n o o varios o r i f i c i o s e n la parte distal.
6 ) I n t r o d u c c i ó n p o r boca o nariz mientras el paciente realiza m o v i m i e n t o s
r e s p i r a t o r i o s p r o f u n d o s o de d e g l u c i ó n
Existen diversos tip@s de s@niasg
7 ) C o n t r o l d e l a p o s i c i ó n de l a s o n d a p o r i n s u f l a c i ó n d e a i r e c o n u n a j e r i n g a
• S o n d a s d e u s o e v a c u a d o r ( g e n e r a l m e n t e c o n fines d i a g n ó s t i c o s )
y a u s c u l t a c i ó n a n i v e l d e l epigastrio de la salida d e l aire
• S o n d a s p e r m a n e n t e s ( e m p l e o t e r a p é u t i c o ) : d e u n a o d o s vías c o n b a l ó n
8) S i e l p a c i e n t e p r e s e n t a d i s n e a o tos i r r i t a t i v a , se d e b e r e t i r a r de i n m e d i a t o
inflable
la s o n d a , p o r su posible u b i c a c i ó n t r a q u e a l .
• S o n d a s p a r a l a v a d o s : d e d o s o t r e s vías c o n l l a v e d e t r e s p a s o s , c a n a l d e
Datos ú t i l e s e n t r a d a y de s a l i d a y b a l ó n i n f l a b l e

• S i se t r a t a de o b t e n e r c o n t e n i d o g á s t r i c o c o n fines d i a g n ó s t i c o s , l a p o s i c i ó n
Indicaciones
del e n f e r m o sobre el lado i z q u i e r d o , p e r m i t e u n a m a y o r e x t r a c c i ó n del
material. 1) R e t e n c i ó n d e o r i n a ( p o s o p e r a t o r i a , p o r a d e n o m a de p r ó s t a t a , n e u r ó -

• C o n las s o n d a s d e l g a d a s p a r a a l i m e n t a c i ó n , se d e b e h a c e r c o n t r o l r a d i o - gena, retracciones uretrales, etc.)

l ó g i c o d e l e x t r e m o de la s o n d a , p a r a c o n f i r m a r s u u b i c a c i ó n . 2 ) O b t e n c i ó n de u n a m u e s t r a de o r i n a p a r a análisis y cultivo

• S i l a s o n d a h a d e p e r m a n e c e r l a r g o t i e m p o , existe e l r i e s g o d e e s o f a g i t i s 3 ) I n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a , vejiga de r e b o s a m i e n t o o d e t e r m i n a c i ó n de la

p o r r e f l u j o , p o r l o q u e se d e b e r í a i n i c i a r p r o f i l a x i s f a r m a c o l ó g i c a , c o n orina residual

protectores gástricos. 4) P r e p a r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a
5 ) M e d i c i ó n de d i u r e s i s
Complicaciones 6) Tratamiento local

• T r a u m a t i s m o y/o h e m o r r a g i a n a s a l , f a r í n g e a o l a r í n g e a L a i n f e c c i ó n d e l t r a c t o u r i n a r i o es u n a de las i n f e c c i o n e s bacterianas

• Obstrucción o intubación laringotraqueal m á s f r e c u e n t e s , l o q u e , a d e m á s de la m o r b i m o r t a l i d a d que causa, o r i g i n a

•Aspiración del contenido gástrico u n a u m e n t o e n la estancia h o s p i t a l a r i a y e n los costos de h o s p i t a l i z a c i ó n .

• T r a u m a t i s m o o p e r f o r a c i ó n esofágica y gástrica L o s m e c a n i s m o s de c o n t a g i o e s t á n r e l a c i o n a d o s c o n la m a n i p u l a c i ó n de la

• C o m p l i c a c i o n e s irritativas: r i n i t i s , f a r i n g i t i s , esofagitis o gastritis sonda, tanto d u r a n t e el sondaje c o m o e n los cuidados posteriores, conside-
r a c i ó n q u e n o s l l e v a a d e s t a c a r l a i m p o r t a n c i a d e l a a c t u a c i ó n de e n f e r m e r í a
Bibliografía e n el c u i d a d o d e l s o n d a j e vesical p a r a m i n i m i z a r el riesgo de i n f e c c i ó n .
• Botella Dorta, C. "El sondaje nasogástrico". Atención primaria en la red:www.fisterra.com E s i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a q u e l a s o n d a vesical es u n o de los p r i n c i p a l e s
• Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y técnicas del paciente crítico. Barcelona: Edi- factores p r e d i s p o n e n t e s de i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s i n t r a h o s p i t a l a r i a s , p o r lo q u e
torial Masson, 2003.
debe restringirse s u uso sólo a aquellas situaciones d o n d e resulte i m p r e s c i n -
• Perry, Potter. Técnicas y procedimientos básicos. Madrid: Interamericana. Me Graw-Hill,
d i b l e s u c o l o c a c i ó n y p r o c e d e r a s u r e t i r o t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e .
1991.
• Esteve J, Mitjans j. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana,
2002; 456-60.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 43^ G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Prácticas básicas 439J

Sondaje transuref ral • P r e s e n c i a de h e m a t u r i a p o s t e r i o r al s o n d a j e a causa de u n a p e q u e ñ a h e r i d a

M a t e r i a l : s o n d a d e d o s vías ( t i p o F o l e y d e c a l i b r e a d e c u a d o : 1 4 , 1 6 ó 1 8 C b ) , p r o v o c a d a a l r e a l i z a r l a t é c n i c a o exvacuo p o r l a d e s c o m p r e s i ó n r á p i d a t r a s
e q u i p o e s t é r i l , b o l s a c o l e c t o r a , gasas, g u a n t e s , t u b o s e s t é r i l e s , d e s i n f e c t a n t e , u n a r e t e n c i ó n de o r i n a .
j e r i n g a c o n l i d o c a í n a e n gel p a r a anestesia de s u p e r f i c i e y l u b r i c a n t e . • Infecciones urinarias

Técnica en hombres Punción suprapúbica

i ) Decúbito dorsal C o n s i s t e e n l a r e c o l e c c i ó n de o r i n a d i r e c t a m e n t e de l a v e j i g a m e d i a n t e p u n -
2,) D e s i n f e c c i ó n d e l g l a n d e y m e a t o u r e t r a l t r e s veces c o n a y u d a d e t o r u n d a c i ó n de l a m i s m a . E s u n a t é c n i c a r á p i d a , s i m p l e y s e g u r a . E s t á r e c o m e n d a d a
impregnada e nantiséptico (yodopovidona) e n r e c i é n n a c i d o s , lactantes y n i ñ o s p e q u e ñ o s e n los que el p r o c e d i m i e n t o
3 ) A n e s t e s i a de s u p e r f i c i e de l a u r e t r a c o n gel de l i d o c a í n a ( i n s t i l a c i ó n de c o n b o l s a adhesiva haya fracasado, b i e n p o r q u e l a c a n t i d a d de o r i n a sea
IO m i y esperar u n m i n u t o ) i n s u f i c i e n t e , b i e n p o r c o n t a m i n a c i o n e s r e p e t i d a s . E s t e p r o c e d i m i e n t o es
4 ) L u b r i c a c i ó n de la p u n t a de la sonda realizado p o r el m é d i c o c o n la c o l a b o r a c i ó n del equipo de e n f e r m e r í a .
5) E l e x t r e m o d i s t a l d e l c a t é t e r se t o m a c o n l a m a n o derecha.
6 ) L a m a n o i z q u i e r d a l e v a n t a e l p e n e y c o n l a m a n o d e r e c h a se i n t r o d u c e l a Bibliografía:
sonda e n la uretra aproximadamente 15 c m . S i se a p r e c i a r e s i s t e n c i a se • Sholtis BL, SD Smith. Manual de la Enfermera. 4 ed. México: Ed. Me Graw-Hill-Interame-
§

ricana, 1991.
d i r i g e e l p e n e e x t e n d i d o h a c i a a b a j o p a r a c o n t i n u a r c o n e l p a s o de l a s o n d a
• Gutiérrez, LP. Procedimientos en el paciente crítico. 4 ed. México: Ed. Cuellar, 1992.
§

h a s t a q u e fluya o r i n a . S i es p r e c i s o , u t i l i z a r u n a s o n d a d e l g a d a .
• Wenzel y cois. Guía para el control de infecciones en el hospital. Boston (USA): Ed. Pana-
7) M i e n t r a s sale l a o r i n a p r o s e g u i r e l d e s p l a z a m i e n t o d e l a s o n d a . A l mericana, 2000.
p e r c i b i r s e u n a n u e v a r e s i s t e n c i a , se i n s t i l a r á n e n e l b a l ó n 5 ó I O m i d e
agua destilada ( n o utilizar suero salino p o r el riesgo de o b s t r u c c i ó n de
la v á l v u l a ) .
8) R e t i r a d a c o n s u a v i d a d d e l a s o n d a h a s t a h a l l a r u n a r e s i s t e n c i a e l á s t i c a .
79. Punción lumbar
Técnica en mujeres G A S T Ó N CHIGANER
i) Decúbito dorsal
2,) D e s i n f e c c i ó n d e l a v u l v a d e d e l a n t e h a c i a a t r á s . C o n g u a n t e e s t é r i l se Indicaciones
t o m a n l o s l a b i o s m a y o r e s y se d e s i n f e c t a n l o s l a b i o s m e n o r e s t r e s veces^ Se realiza para obtener muestras de líquido c e f a l o r r a q u í d e o ( L C R ) , e n el
finalmente se d e s i n f e c t a e l o r i f i c i o u r e t r a l . L a ú l t i m a gasa se c o l o c a e n diagnóstico de:
el i n t r o i t o v a g i n a l . 1) E n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s ( m e n i n g i t i s , e n c e f a l i t i s )
3 ) I n t r o d u c i r l a s o n d a e n la u r e t r a . E n caso de s o n d a p e r m a n e n t e , instila- 2 ) Inflamatorias (esclerosis m ú l t i p l e , G u i l l a i n - B a r r é )
c i ó n de 5 ó I O m i . de agua destilada e n el b a l ó n 3) Oncológicas
4 ) R e t i r a r c u i d a d o s a m e n t e l a s o n d a hasta h a l l a r u n a resistencia elástica 4 ) Procesos metabólicos del S N C
g ) E x t r a c c i ó n d e l a gasa v a g i n a l 5) Hemorragia subaracnoidea
6 ) Proceso expansivo c o n a l t e r a c i ó n de la c i r c u l a c i ó n del líquido cefalo-
Complicaciones rraquídeo
• C r e a c i ó n de u n a f a l s a vía p o r t r a u m a t i s m o e n l a m u c o s a u r e t r a l . N o h a y q u e
7) T e r a p é u t i c a (anestesia, quimioterapia)
f o r z a r l a s o n d a , q u e d e b e e n t r a r c o n s u a v i d a d . S i n o se c o n s i g u e e l s o n d a j e ,
o a n t e a g r a n d a m i e n t o s p r o s t á t i c o s se d e b e c o n s u l t a r a u n u r ó l o g o .
Contraindicaciones
• R e t e n c i ó n u r i n a r i a p o r o b s t r u c c i ó n de la s o n d a , p o r c o á g u l o s , m u c o s i d a d
I . H i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a l . A n t e u n e x a m e n de f o n d o de o j o c o n e d e m a
o sedimento
p a p i l a r , s o l i c i t a r T A C de u r g e n c i a , d a d o q u e p u e d e h a b e r u n a m a s a i n t r a -

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 44° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Prácticas básicas 44^

c r a n e a n a y a l e x t r a e r e l L C R existe p e l i g r o d e enclavamiento amigdalino. Examen del líquido cefalorraquídeo

T e n e r e n c u e n t a q u e l a a p a r i c i ó n d e l e d e m a p a p i l a r n o es i n m e d i a t a . • C i t o f í s i c o q u í m i c o : I n s p e c c i ó n ( n o r m a l : c r i s t a l de r o c a ) . P u e d e s e r o p a -
2. A l t e r a c i ó n dela conciencia o foco deficitario n e u r o l ó g i c o focal lescente, p u r u l e n t o , h e m á t i c o , etc. C o n t a j e de células, d e t e r m i n a c i ó n de
3. Coagulopatía g l u c o r r a q u i a ( d i s m i n u i d a e n las i n f e c c i o n e s bacterianas, valor n o r m a l :
4. Convulsiones 6 0 % del valor de glucemia plasmática) y p r o t e i n o r r a q u i a . T r a s c e n t r i f u -
g a c i ó n , l a c o l o r a c i ó n x a n t o c r ó m i c a es i n d i c i o d e s a n g r a d o .
5. C e l u l i t i s e n el sitio de p u n c i ó n
• M i c r o b i o l o g í a : E x a m e n directo y cultivo b a c t e r i o l ó g i c o , m i c o l ó g i c o ,
serología luética ( V D R L )
Material
Situaciones especiales
P a ñ o s e s t é r i l e s , g u a n t e s , b a r b i j o , l i d o c a í n a a l 1 % , aguja d e p u n c i ó n 19 ó 2 1 G
• L o s pacientes obesos r e p r e s e n t a n u n p r o b l e m a dada la dificultad e n i d e n -

Sitio de punción tificar los p a r á m e t r o s .

• L a osteoartritis, espondilitis anquilosante, cifoescoliosis, n e u r o c i r u g í a
S o b r e l a c o l u m n a l u m b a r e n los espacios: L 4 - L 5 o L 3 - L 4 , e n t r e las apófisis
previa y e n f e r m e d a d degenerativa del disco p u e d e n hacer m á s dificultoso
espinosas. Marcar previamente la piel.
Técnica e l p r o c e d i m i e n t o . E n estos c a s o s se s u g i e r e l a c o n s u l t a a u n n e u r ó l o g o o

• I n f o r m a c i ó n a l p a c i e n t e , y s i es p r e c i s o p r e m e d i c a c i ó n s e d a n t e anestesista p a r a l o g r a r u n p r o c e d i m i e n t o exitoso.

• Media h o r a previa a lap u n c i ó n , extracción sanguínea para d e t e r m i n a c i ó n

Bibliografía:
de g l u c e m i a y p r o t e í n a s , p a r a luego d e t e r m i n a r los í n d i c e s c o n los valores
• Ellenby, MS et al. "Lumbar puncture. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med
del líquido 2006;355:12-15.
• T r e s tubos de v i d r i o estériles marcados c o n los n ú m e r o s 1 - 2 - 3 • Marton Kl, AD Gean. "The spinal tap: a new look at an oíd test". Ann Intern Med
• P o s i c i ó n fetal e n d e c ú b i t o lateral, c o n l a e s p a l d a j u n t o al b o r d e de l a c a m a 1986;104:840-848.
o b i e n e n p o s i c i ó n sentado, c o n ayuda de u n asistente • Riordan FA, Aj Cant. "When to do a lumbar puncture". Arch Dis Child 2002;87:235-237.
• Strupp M, Schueler 0, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T. "Atraumatic Sprotte
• T r i p l e d e s i n f e c c i ó n a m p l i a de la piel
needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches". Neurology
•Anestesia local de la p i e l c o n lidocaína subcutánea e interespinosa 2001;57:2310-2312.
• I n t r o d u c c i ó n de la aguja de p u n c i ó n c o n m a n d r i l , e n sentido craneal o b l i - • Carlson D, DiGiulio GA, Givens TG, et al. "Lumbar puncture". In: Fleisher GR, Ludwig S,
c u o y e n d i r e c c i ó n a l o m b l i g o . U n a vez v e n c i d a l a r e s i s t e n c i a d e l l i g a m e n t o Henretig F, eds. Textbook of pediatric emergency medicine. 5th ed. Baltimore: Lippincott
i n t e r e s p i n a l se e m p u j a l a a g u j a c o n s u a v i d a d Williams y Wilkins, 2006;1882-3.
• Boon JM, Abrahams PH, Meiring jH, Welch T. "Lumbar puncture: anatomical review of a
• R e t i r a d a d e l m a n d r i l y esperar u n o s segundos hasta q u e a p a r e z c a n las
clinical skill". Clin Anat 2004;17:544-553.
p r i m e r a s gotas d e l l í q u i d o . E n caso c o n t r a r i o , c o l o c a c i ó n d e l m a n d r i l y
nuevo avance lento de l a aguja
• U n a vez q u e se o b t i e n e l í q u i d o se p u e d e c o n e c t a r u n d i s p o s i t i v o d e p e r f u s
p a r a m e d i r l a p r e s i ó n d e a p e r t u r a , c u a n d o l a c o l u m n a d e l fluido d e j e d e
ascender
• R e c o g i d a d e l l í q u i d o e n los tubos ( i m i e n cada caso)
• E x t r a c c i ó n de l a aguja y vendaje estéril. C o m p r e s i ó n d u r a n t e u n o s m i n u t o s
del punto de p u n c i ó n
• E lenfermo p e r m a n e c e r á e ndecúbito dorsal durante u n a hora. S i refiere
cefalea, r e p o s o p o r 2 4 h o r a s y a b u n d a n t e a d m i n i s t r a c i ó n de l í q u i d o s .

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 Prácticas básicas 4 4 3 ^

8o. Intubación orotraqueal • L a p u n t a d e l a e s p á t u l a se s i t ú a e n e l p l i e g u e d e l a e p i g l o t i s , e l e v á n d o l a e n

s e n t i d o v e n t r a l y c r a n e a l h a s t a l a a p a r i c i ó n d e l a h e n d i d u r a d e las c u e r d a s
G A S T Ó N CHIGANER vocales.
• C o n l a m a n o d e r e c h a se i n t r o d u c e e l t u b o a t r a v é s d e l a g l o t i s h a s t a q u e e l
indicaciones manguito inflable quede situado e n la tráquea.
• O b s t r u c c i ó n a g u d a d e l a vía a é r e a • I n f l a r el b a l ó n c o n I O m i de aire.
^ T r a u m a t i s m o , i n h a l a c i ó n de h u m o , i n f e c c i ó n (epiglotitis), t u m o r , etc. ® C o n t r o l dela posición del tubo, mediante insuflación c o n ela m b ú o el
© Riesgo de aspiración respirador, c o m p r o b a n d o la b u e n a ventilación e n ambos campos p u l m o -
• Pacientes debilitados o secreciones abundantes nares, mediante auscultación. U n tubo colocado demasiado profundo
• P é r d i d a de reflejos protectores p u e d e s i g n i f i c a r l a i n t u b a c i ó n selectiva d e l b r o n q u i o p r i n c i p a l d e r e c h o ,
8
D a ñ o cerebral, i n t o x i c a c i ó n , accidente cerebrovascular p o r l o q u e se d e b e r á p r o c e d e r a r e t i r a r e l t u b o l u e g o d e d e s i n f l a r l o .
• Insuficiencia respiratoria • F i j a c i ó n d e l t u b o c o n v e n d a d e gasa y c i n t a a d h e s i v a
• H i p o x e m i a ( s í n d r o m e de distrés respiratorio, edema pulmonar,
atelectasia, e t c . ) Precauciones especiales y complicaciones
9
H i p e r c a p n i a ( h i p o v e n t i l a c i ó n , fallo m u s c u l a r , e t c . ) • R e c o m e n d a m o s la realización del procedimiento p o r personal entrenado
ante los siguientes factores predictivos de u n a i n t u b a c i ó n dificultosa:
Instrumental necesario • L i m i t a d a e x t e n s i ó n de l a cabeza
• L a r i n g o s c o p i o , t u b o e n d o t r a q u e a l c o n fijador ( d i á m e t r o 7>5~8 e n m u j e r e s •Mallampati* I I I - I V
y 8-8,5 e n
hombres, e nn i ñ o s el grosor del dedo m e ñ i q u e ) , jeringa de 0
Distancia tiro-mentoniana <7 c m
I O m i para insuflación del manguito, pinza de Magill, a m b ú c o n máscara • A p e r t u r a b u c a l < 4>5 c m

f a c i a l c o n a p o r t e d e o x í g e n o a l l O O % , e q u i p o d e a s p i r a c i ó n , v e n d a d e gasa
p a r a fijar e l t u b o , e s t e t o s c o p i o . Importante: acceso venoso previo.
Anestesia de corta duración en enfermos conscientes
• M i d a z o l a m : 0 , 2 - 0 , 3 m g / k g E V . P u e d e c o n t i n u a r s e c o n O, I m g / k g . E f e c t o
a l o s 3 0 seg. D u r a c i ó n 5~!5 m r n estimulación faríngea.
• A s o c i a d o c o n u n a n a l g é s i c o o p i á c e o de efecto breve c o m o F e n t a n i l o : 2 - I O
m i ( 0 , 1 - 0 , 5 m g ) E V : i n i c i a c i ó n d e l efecto h i p n ó t i c o a los 2 O seg. C o n
efecto h i p n ó t i c o d u r a n t e I O m i n y efecto analgésico d u r a n t e 2 O m i n
Técnica
• L a c o m p l i c a c i ó n m á s grave es l a i n t u b a c i ó n e s o f á g i c a q u e s i n o es d e t e c t a d a
a tiempo p r o d u c i r á hipoxemia, hipercapnia y eventualmente la muerte
del paciente. L a i n t r o d u c c i ó n del laringoscopio puede p r o d u c i r vómitos
que p u e d e n ser aspirados dando origen a n e u m o n í a . Otras c o m p l i c a -
ciones s o nbradicardia, laringoespasmo, broncoespasmo y apnea p o r
*ESCALA DE MALLAMPATI: modificada por Samsoon y Young (valora visualización de estructuras
anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta)
Clase I: Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos
Clase II: Visibilidad de paladar blando y úvula
Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la úvula
Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando

• E n f e r m o e n decúbito supino. M é d i c o detrás del enfermo. Ligera hiperex-

t e n s i ó n d e l a c a b e z a . A v a n c e d e l a m a n d í b u l a i n f e r i o r . L i m p i e z a de c a v i d a d
oral y faríngea c o n torunda y aspirador. E x t r a c c i ó n de cuerpos extraños
y p r ó t e s i s d e n t a r i a s . Precaución: e v i t a r l a h i p e r e x t e n s i ó n d e l a c a b e z a o q u e
ésta cuelgue d e l b o r d e d a l a c a m a .
• Laringoscopio e n la m a n o izquierda. A p e r t u r a de l aboca c o nla m a n o
d e r e c h a (si hay rigidez m a n d i b u l a r : d i a z e p a m I O m g E V )
• I n t r o d u c c i ó n d e l l a r i n g o s c o p i o p o r e l lado d e r e c h o hasta visualizar l a
epiglotis
Bibliografía
• Kabrhel, C. "Orotracheal intubation. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med
2007;356:el5.
• Lutes M, LR Hopson. "Tracheal intubation". in: Roberts JR, Hedges JR, ed. Clinical proce-
duresin emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004;69-99.
• Schneider, RE. "Basic airway management". In: Walls RM, ed. Manual of emergency airway
management. Philadelphia: Lippincott Williams y Wilkins, 2000;43-57.
• Walls, RM. "Confírmation of endotracheal tube placement". In: Walls, RM ed. Manual of
emergency airway management. Philadelphia: Lippincott Williams y Wilkins, 2000;8-15.

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8 i . Taponaje nasal
G A S T Ó N CHIGANER
I . L i m p i e z a y s o n a d o . S i se d i s p o n e de a s p i r a d o r , r e c o g e r e l c o n t e n i d o n a s a l
de delante h a c i a a t r á s .
2- L o c a l i z a r la z o n a s a n g r a n t e .
3 . C o n el p a c i e n t e s e n t a d o s i es p o s i b l e , y l i g e r a m e n t e i n c l i n a d o h a c i a d e l a n -
te p a r a e v i t a r l a d e g l u c i ó n d e s a n g r e , e f e c t u a m o s u n a c o m p r e s i ó n d i g i t a l
e x t e r n a s o b r e las alas n a s a l e s d u r a n t e u n o s 5 a I O m i n u t o s . S i n o c e d e ,
c o l o c a r e m o s u n a l g o d ó n e m p a p a d o c o n agua oxigenada a t o r n i l l á n d o l o .
T a m b i é n p u e d e u t i l i z a r s e , p a r a e m p a p a r o ser aplicada e n p u l v e r i z a c i o -
n e s , l i d o c a í n a a l 2 % c o n e p i n e f r i n a o a d r e n a l i n a 1:1 O O O , s i n o e x i s t e n
c o n t r a i n d i c a c i o n e s . S e a p l i c a l a p r e s i ó n e x t e r n a y se r e t i r a e l a l g o d ó n a
l o s 15 m i n u t o s . E x p l o r a m o s d e n u e v o f o s a s n a s a l e s y o r o f a r i n g e . S i n o
c e d e , i n t e n t a r u n a vez m á s y , s i n o se s o l u c i o n a o se c o n s i d e r a n e c e s a r i o ,
realizar u n taponamiento anterior.
4 . T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r : se r e a l i z a c o n u n a gasa r e c o r t a d a o e n s u d e f e c -
t o , c o n t i r a s d e gasa n o r m a l . I m p r e g n a r l a s c o n v a s e l i n a e s t é r i l o p o m a d a
a n t i b i ó t i c a . H a y q u e d e j a r u n c a b o de gasa c o l g a n d o e n e l e x t e r i o r de l a f o s a
n a s a l , q u e se s u j e t a c o n l a m a n o i z q u i e r d a y c o n u n a s p i n z a s t i p o b a y o n e t a ,
se d i s p o n e l a gasa d e l s u e l o a l t e c h o y de a t r á s h a c i a d e l a n t e l o m á s c o m p a c t a
p o s i b l e , r e l l e n a n d o l a c a v i d a d c o n l a m a y o r c a n t i d a d d e gasa p o s i b l e . E l
t r o z o s u j e t o c o n l a m a n o i z q u i e r d a es e l ú l t i m o e n i n t r o d u c i r s e , e v i t a n d o
así e l d e s l i z a m i e n t o d e l a gasa a r i n o f a r i n g e . P o r e l e x t e r i o r se c o l o c a u n a
gasa e v i t a n d o l a e x p u l s i ó n d e l t a p ó n .
V a l o r a r e m o s v a r i a s veces l a f a r i n g e a s e g u r á n d o n o s d e l a a u s e n c i a de s a n -
g r a d o p o s t e r i o r . E s p o s i b l e q u e sea n e c e s a r i o e l t a p o n a m i e n t o b i l a t e r a l .
S e d e b e i n f o r m a r a l p a c i e n t e d e las p o s i b l e s m o l e s t i a s : c e f a l e a , s e q u e d a d
bucal y epífora, principalmente.
5 . E n p a c i e n t e s c o n p a t o l o g í a p u l m o n a r a s o c i a d a se d e b e t e n e r u n a m a y o r
p r e c a u c i ó n p o r e l r i e s g o d e h i p o x i a . E l t a p o n a m i e n t o se r e t i r a a m b u l a -
toriamente e n 4 8 horas, aunque e n ocasiones, sobre todo e n anticoagu-
l a d o s , se d e j a d e 4 a 7 d í a s .
6. C o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a p a r a evitar c u a d r o s de s i n u s i t i s y otitis m e d i a :
a m o x i c i l i n a + á c i d o clavulánico, 5 0 0 - 1 2 5 nig/8 h s . o e r i t r o m i c i n a , 5 0 0
mg/6 hs. o cotrimoxazol/l2 hs. y analgesia: p a r a c e t a m o l / 6 - 8 hs. Existe
c o n t r o v e r s i a acerca d e l uso de a n t i b i ó t i c o s p r o f i l á c t i c o s .
7 . T a p o n a m i e n t o p o s t e r i o r : a u n q u e se r e a l i z a g e n e r a l m e n t e e n e l m e d i o
h o s p i t a l a r i o c o n s o n d a s e s p e c í f i c a s p a r a e l l o y r e q u i r i e n d o i n g r e s o , es
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Prácticas básicas QASJ
c o n v e n i e n t e c o n o c e r el m é t o d o p a r a s u r e a l i z a c i ó n ante epistaxis a b u n -
d a n t e s . P u e d e r e a l i z a r s e c o n u n a t o r u n d a de gasa, c o l o c a d a vía t r a n s o r a l e n
n a s o f a r i n g e y m a n t e n i é n d o l a e n p o s i c i ó n c o n u n h i l o de seda o, c o n u n a
s o n d a F o l e y , p r e f e r e n t e m e n t e n ° 1 4 ó 1 6 , m é t o d o m á s r á p i d o s i se c o n o c e
b i e n : c o n el p a c i e n t e acostado c o n u n a i n c l i n a c i ó n de u n o s 9 0 o
sobre la
c a m i l l a , se i n t r o d u c e s u a v e m e n t e l a s o n d a c o n e l b a l ó n n o i n s u f l a d o p o r l a
v e n t a n a nasal c o r r e s p o n d i e n t e , i m p r e g n a d a c o n vaselina estéril, hasta que
se v i s u a l i c e e n l a o r o f a r i n g e , p o r d e t r á s de l a ú v u l a . S e i n t r o d u c e n u n o s
I O m i d e a i r e e n e l b a l ó n y e n t o n c e s se r e t r a e , d e f o r m a suave p e r o f i r m e ,
el c a t é t e r c o n t r a l a c o a n a p o s t e r i o r fijándolo al vestíbulo nasal. Se c o m -
p r u e b a s i l a p r e s i ó n d e l b a l ó n es s u f i c i e n t e v a l o r á n d o s e a l a vez s i e x i s t e n
s i g n o s d e s a n g r a d o e n f a r i n g e . S i h a c e s a d o , se r e a l i z a u n taponamiento
a n t e r i o r d e las d o s fosas n a s a l e s . S i a ú n se o b j e t i v a h e m o r r a g i a , se c o l o c a
o t r a s o n d a F o l e y c o n t r a l a t e r a l d e i g u a l f o r m a , s e g u i d a de t a p o n a m i e n t o
a n t e r i o r . P a u t a r d e n u e v o c o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a vía o r a l y a n a l g e s i a , a l s e r
los t a p o n a m i e n t o s posteriores m u y d o l o r o s o s . R e m i t i r al h o s p i t a l p a r a
v a l o r a c i ó n y c o n t r o l p o r el O t o r r i n o l a r i n g ó l o g o .
Bibliografía
• Monte ED, Belmont MJ, Wax MK. "Management paradigms for posterior epistaxis: A com-
parison of costs and complications". Otolaryngol Head NeckSurg 1999;121:103-106.
• Herkner H, Havel C, Mullner M. "Active epistaxis at ED presentation is associated with arte-
rial hypertension". Am J Emerg Med 2002 Mar;20(2):92-5.
• Pope LE, CG Hobbs. "Epistaxis: an update on current management". Postgrad Med J 2005
May;81(955):309-14.
• Wurman LH, Sack JG, Flannery jV Jr, Lipsman RA. "The management of epistaxis". Am J
Otolaryngol 1992 Jul-Aug;13(4):193-209.
J A V I E R SOSA
E s u n p r o c e d i m i e n t o q u e se r e a l i z a c o n e l o b j e t i v o de e x t r a e r e l l í q u i d o a n o r -
m a l d e l e s p a c i o p l e u r a l . S e r e a l i z a c o n fines d i a g n ó s t i c o s y t e r a p é u t i c o s .
Indicaciones
• D e r r a m e s p l e u r a l e s de causa d e s c o n o c i d a
• E n d e r r a m e s p a r a n e u m ó n i c o s p a r a d i f e r e n c i a r los d e r r a m e s c o m p l i c a d o s
de los n o c o m p l i c a d o s y p a r a d e t e r m i n a r el agente e t i o l ó g i c o
 44& G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Prácticas básicas 447^

© Sospecha de e m p i e m a bacteriano e s p o n t á n e o e n paciente c i r r ó t i c o c o n 1 0 . S e i n t r o d u c e l a a g u j a e n e l e s p a c i o a s p i r a n d o . G u a n d o se a s p i r a l í q u i d o ,

hidrotórax d e t e n e r e l avance de la m i s m a .
• A p a r i c i ó n de fiebre e n derrame p o r insuficiencia cardíaca 1 1 . R e t i r a r el l í q u i d o necesario para los estudios a realizar
• E v a c u a c i ó n e n caso d e d e r r a m e s v o l u m i n o s o s p a r a m e j o r a r l a d i f i c u l t a d 1 2 . L u e g o d e r e a l i z a r e l p r o c e d i m i e n t o , r e t i r a r l a a g u j a a l final d e l a e s p i -
respiratoria ración
13. C u b r i r el sitio de p u n c i ó n
Equipamiento necesario I4« C o n t r o l radiográfico posterior
1. G a s a s y c a m p o s e s t é r i l e s
2 . S o l u c i ó n a n t i s é p t i c a , i o d o p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a al 2 % Contraindicaciones
3. L i d o c a í n a p a r a anestesia l o c a l ©Alteraciones de la c o a g u l a c i ó n o tratamiento anticoagulante
4 . Guantes estériles y antiparras «Asistencia respiratoria mecánica
5. A g u j a h i p o d é r m i c a 2 4 G y j e r i n g a d e 5 m i p a r a i n f i l t r a c i ó n d e l a p i e l • Inestabilidad hemodinámica
6 . J e r i n g a d e 6 0 m i y c a t é t e r de 18 G p a r a r e a l i z a r l a p u n c i ó n y e x t r a e r l a • I n f e c c i o n e s locales e n la p a r e d del t ó r a x
muestra de líquido • Escasa cantidad de líquido
y . L l a v e d e t r e s vías y c a t é t e r e s p a r a c o n e c t a r e n a s p i r a c i ó n p e r m a n e n t e
8 . R e c i p i e n t e para recolectar el líquido aspirado Complicaciones
9. T u b o s estériles p a r a cultivo y e x a m e n d e l l í q u i d o • D o l o r local
• R e a c c i o n e s vasovagales
Procedimiento • Neumotorax
1. Obtener elconsentimiento informado • Hemotórax
2 . V e r i f i c a r que el e q u i p a m i e n t o necesario esté d i s p o n i b l e • L e s i ó n del paquete neurovascular intercostal
3 . E l paciente debe estar sentado sobre el b o r d e de l a c a m a o c a m i l l a , c o n • L e s i ó n de ó r g a n o s abdominales ( h í g a d o , diafragma y bazo)
los brazos cruzados hacia adelante apoyados sobre u n a mesa y la espalda • Infecciones
erguida.
4 . L a t o r a c o c e n t e s i s es u n p r o c e d i m i e n t o estéril, p o r l o tanto r e q u i e r e lavado Bibliografía
• Thomsen TW, De La Pena J, SetnikGS. "Thoracentesis". N Engl} Med 2006;355:el6.
de m a n o s c o n j a b ó n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a a l 2 % .
• Yossef, A. "Thoracentesis without ultrasonic guidance: Infrequent complications when per-
5. U t i l i z a r g o r r o , a n t e o j o s , b a r b i j o , b a t a , g u a n t e s y c a m p o s e s t é r i l e s p a r a
formed by an experienced puimonoioglst". Journal of Bronchology 2005;12(4):200-202.
realizar el p r o c e d i m i e n t o . • La Berge JM, Kerlan RK, Ponrartana S . "Large asymptomatic hydropneumothotax after tho-
6 . U t i l i z a r l a t é c n i c a de lavado del sitio q u i r ú r g i c o , para desinfectar e l racentesis"./ Vasc IntervRadiol 2004;15:1047-1049.
p u n t o de i n s e r c i ó n c o n s o l u c i ó n de i o d o - p o v i d o n a a l I O % o c l o r h e x i d i n a • Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodríguez M, Lee G, Light RW. "Ultrasound-guided thora-
al 2 % ; dejar actuar la s o l u c i ó n d u r a n t e I a 2 m i n u t o s . centesis: is it a safer method?" Chest 2003;123; 418-423.
• Petersen WG, R Zimmerman. "Limited utility of chest radiograph after thoracentesis". Chest
7. A d m i n i s t r a r a n e s t e s i a l o c a l e n l a z o n a s e l e c c i o n a d a
2000;117:1038-1042.
8 . E l n i v e l d e l l í q u i d o se e s t a b l e c e p o r a u s c u l t a c i ó n o m e d i a n t e p e r c u s i ó n .
L a i n s e r c i ó n de l a aguja debe realizarse u n o o dos espacios intercostales
p o r d e b a j o d e ese n i v e l . H a b i t u a l m e n t e se r e a l i z a e n e l 6 o
espacio i n t e r -
costal p o s t e r i o r o u n o p o r debajo del m i s m o .
9 . L a i n s e r c i ó n d e l a a g u j a o c a t é t e r se r e a l i z a t o m a n d o c o m o r e f e r e n c i a e l
b o r d e s u p e r i o r d e l a c o s t i l l a i n f e r i o r d e l e s p a c i o s e l e c c i o n a d o , c o n esto
se evita l e s i o n a r e l p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r q u e e s t á u b i c a d o p o r d e b a j o
del borde i n f e r i o r de la costilla.

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 Prácticas básicas 449

83. Punción arterial

Complicaciones
• Espasmo arterial
• Trombosis
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• I n f e c c i ó n asociada al catéter
• Hematoma
L a s p u n c i o n e s a r t e r i a l e s se u t i l i z a n c o n f r e c u e n c i a p a r a o b t e n e r m u e s t r a s
• L e s i ó n de la p a r e d arterial
de sangre de arterias p e r i f é r i c a s c o m o l a r a d i a l , c u b i t a l , b r a q u i a l , f e m o r a l o
• E m b o l i a gaseosa
p e d i a d o r s a l . L a e l e c c i ó n d e u n vaso s u p e r f i c i a l f a c i l i t a l a p u n c i ó n , es p o r eso
• O b s t r u c c i ó n arterial
q u e l a a r t e r i a r a d i a l es u n a d e las m á s u t i l i z a d a s ; a d e m á s , p o s e e c i r c u l a c i ó n
c o l a t e r a l p a r a evitar l a i s q u e m i a distal e n caso d e o b s t r u c c i ó n .
Técnica

Test de Alien 1 . I n f o r m a r a l paciente los riesgos d e l p r o c e d i m i e n t o y o b t e n e r e l c o n -

sentimiento informado
S e u t i l i z a p a r a e v a l u a r s i las a r t e r i a s r a d i a l y c u b i t a l s o n p e r m e a b l e s .
2. C o l o c a r l a m a n o e n d o r s i - f l e x i ó n m o d e r a d a c o n l a p a l m a h a c i a a r r i b a
I. E x p l i c a r e l p r o c e d i m i e n t o y e l p r o p ó s i t o al p a c i e n t e .
3- L i m p i a r la p i e l c o n s o l u c i ó n antiséptica
2,. C o l o c a r l a p a l m a d e l a m a n o h a c i a a r r i b a , p a r a o b s e r v a r l o s c a m b i o s d e
4 - N o es n e c e s a r i a a n e s t e s i a l o c a l p a r a p u n c i o n e s s i m p l e s , p u e d e e m p l e a r s e
color.
para la c o l o c a c i ó n de catéteres
3 . U s a n d o l o s d e d o s í n d i c e y m e d i o , c o m p r i m i r a l m i s m o t i e m p o las a r t e -
5 . C o l o c a r e n l a j e r i n g a u n a a g u j a 22 G
rias r a d i a l y cubital, obstruyendo el flujo s a n g u í n e o arterial de la m a n o ,
6. C o l o c a r h e p a r i n a s ó d i c a e n la j e r i n g a , retraer el é m b o l o hacia atrás para
p i d i é n d o l e al paciente q u e abra y cierre la m a n o varias veces.
d i s t r i b u i r l a p o r las p a r e d e s y l u e g o d e s e c h a r e l r e s t o
4 . L a p a l m a de l a m a n o debe tener u n c o l o r p á l i d o , a l n o t e n e r flujo a r -
7 - L a a r t e r i a r a d i a l es p a l p a d a e n l a m u ñ e c a e n t r e l a e x t r e m i d a d ó s e a d i s t a l
terial.
del radio y el t e n d ó n flexor radial del carpo. L a arteria debe ser palpada
5. L i b e r a r la p r e s i ó n de la arteria cubital, y vigilar si aparece el t i e m p o q u e
con la mano n o dominante.
tarda el c o l o r de l a p a l m a e n r e a p a r e c e r .
8 . L a aguja debe atravesar l a p i e l c o n u n á n g u l o d e 3 0 - 4 5 ° ' d i r i g i d a h a c i a
6 . P a r a c o n s i d e r a r e l test p o s i t i v o e l c o l o r d e l a p a l m a d e l a m a n o d e b e r e c u -
e l p u n t o d o n d e se p a l p a e l l a t i d o a r t e r i a l .
perarse e n 7 segundos, l o que asegura la p e r m e a b i l i d a d de la c i r c u l a c i ó n
9. A l a t r a v e s a r l a p a r e d a r t e r i a l , l a s a n g r e fluye h a c i a l a j e r i n g a i m p u l s a d a
arterial colateral.
p o r la p r e s i ó n . R e t i r a r la aguja y c o m p r i m i r el sitio de p u n c i ó n
7 . P o r e n c i m a d e 15 s e g u n d o s e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o .
I O . P r e v i o a l e n v í o d e l a m u e s t r a , r e t i r a r las b u r b u j a s d e a i r e d e l a j e r i n g a

Indicaciones:
Bibliografía
• M o n i t o r e o c o n t i n u o da la p r e s i ó n arterial • AARC Clinical Practice Guidelines. "Sampling for Arterial Blood Gas Analysis". Respir Care
• M e d i c i ó n d e gases e n s a n g r e a r t e r i a l 1992;37:913-917.
• T o m a de muestras de sangre frecuentes • Tegtmeyer K, Brady G, La i S, Hodo R, Braner D. "Placement of an Arterial Line". N Engl J Med
• A d m i n i s t r a c i ó n arterial de drogas
2006;354:el3.
• Lázaro V. "Inserción y cuidado de vías arteriales". En: Parra Moreno, Arias Rivera y Esteban
de la Torre. Procedimientos y técnicas en la UCI. 2- ed. en español. Madrid. Masson. 2001.
Contraindicaciones
• R e s u l t a d o n e g a t i v o d e l test d e A l i e n
• E v i d e n c i a de i n f e c c i ó n e n e l sitio de p u n c i ó n
• L e s i ó n t r a u m á t i c a p r o x i m a l al sitio de p u n c i ó n
• Coagulopatía o anticoagulación c o n heparina son contraindicaciones
relativas

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 Prácticas básicas

84. Accesos venosos centrales 5. U t i l i z a r g o r r o , anteojos, b a r b i j o , bata, guantes y c a m p o s estériles p a r a

realizar el p r o c e d i m i e n t o .
J A V I E R SOSA 6 . U t i l i z a r la t é c n i c a de lavado d e l sitio q u i r ú r g i c o , p a r a desinfectar el sitio
de i n s e r c i ó n c o n s o l u c i ó n de i o d o - p o v i d o n a a l I O % o c l o r h e x i d i n a a l
L a c a t e t e r i z a c i ó n v e n o s a c e n t r a l se d e f i n e c o m o l a i n s e r c i ó n d e u n c a t é t e r e n 2 % ; dejar actuar la s o l u c i ó n durante I a 2 m i n u t o s .
e l e s p a c i o i n t r a t o r á c i c o , p r e f e r e n t e m e n t e e n l a v e n a cava s u p e r i o r , p u d i e n - 7. A d m i n i s t r a r a n e s t e s i a l o c a l e n l a z o n a s e l e c c i o n a d a .
d o u b i c a r s e t a m b i é n e n l a a u r í c u l a d e r e c h a o e n o t r a v e n a d e alto flujo. E s t a 8 . R e a l i z a r el p r o c e d i m i e n t o de a c u e r d o a la vena elegida.
l o c a l i z a c i ó n se l o g r a a p a r t i r d e s i t i o s d e i n s e r c i ó n , c e n t r a l e s o p e r i f é r i c o s . 9. V e r i f i c a r l a p e r m e a b i l i d a d c o n l a i n f u s i ó n de s o l u c i ó n fisiológica.
IO. Fijar el catéter a la piel.
Indicaciones I I • Solicitar u n a r a d i o g r a f í a de t ó r a x para verificar la p o s i c i ó n d e l catéter y
© A d m i n i s t r a c i ó n de grandes v o l ú m e n e s de soluciones c o m p r o b a r que n o hayan o c u r r i d o complicaciones.
• Falta d e d i s p o n i b i l i d a d de accesos venosos p e r i f é r i c o s
• Quimioterapia Sitios de inserción
• C o l o c a c i ó n de marcapasos E s n e c e s a r i o c o n o c e r l a a n a t o m í a d e c a d a u n a d e las r e g i o n e s .
• C a t e t e r i z a c i ó n de l a arteria p u l m o n a r Acceso venoso yugular i n t e r n a
• H e m o d i á l i s i s o plasmaféresis aguda S u a b o r d a j e se d i v i d e e n a n t e r i o r , c e n t r a l o m e d i o y p o s t e r i o r .
• M o n i t o r i z a c i ó n de l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l 1 . E n e l a c c e s o c e n t r a l , l a p u n c i ó n se r e a l i z a e n e l v é r t i c e d e l t r i á n g u l o
• A d m i n i s t r a c i ó n de soluciones hiperosmolares o irritantes formado p o r los vientres musculares del esternocleidomastoideo y la
•Alimentación parenteral clavícula.
2 . G i r a r l a cabeza h a c i a e l lado contralateral.
Métodos de inserción 3 • P a l p a r el p u l s o de la arteria c a r ó t i d a i n t e r n a c o n los dedos í n d i c e y m e d i o
• P e r c u t á n e a : consiste e n la v e n o p u n c i ó n directa c o n u n a aguja m e t á l i c a , de l a m a n o n o d o m i n a n t e .
deslizando posteriormente, a través de l a m i s m a , u n c a t é t e r flexible. 4. I n s e r t a r u n a aguja 2 2 G a través de l a p i e l , lateral al pulso c a r o t í d e o y
• S e l d i n g e r : se r e a l i z a l a v e n o p u n c i ó n , y l u e g o l a i n s e r c i ó n d e u n c a t é t e r , a por encima del vértice del triángulo.
través de u n a guía m e t á l i c a , c o n l a ayuda de u n dilatador para facilitar la 5. A v a n z a r l a a g u j a a s p i r a n d o , p a s a n d o e l v é r t i c e d e l t r i á n g u l o , e n d i r e c -
i n t r o d u c c i ó n y p e r m a n e n c i a del c a t é t e r . D i s m i n u y e las c o m p l i c a c i o n e s c i ó n al p e z ó n ipsilateral c o n u n ángulo de 2 0 - 3 O 0
sobre el plano de la
mecánicas producidas p o r la i n s e r c i ó n del m i s m o . p i e l . L a v e n a h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a c e r c a d e l a s u p e r f i c i e d e l a p i e l ,
• D i s e c c i ó n : consiste e n la d i s e c c i ó n de u n a vena y l a i n s e r c i ó n directa de a m e n o s d e 1,3 c m .
u n catéter e n la m i s m a . 6 . C u a n d o se l o c a l i z a l a v e n a c o n l a a g u j a , r e t i r a r l a y r e p e t i r e l p r o c e d i -
m i e n t o c o n u n a aguja de m a y o r calibre ( 1 6 - 1 8 G ) .
Procedimiento 7. A s e g u r a r l a a g u j a c o n u n a m a n o y r e t i r a r l a j e r i n g a m i e n t r a s e l p a c i e n t e
1. O b t e n e r e l c o n s e n t i m i e n t o informado. espira, p a r a evitar e m b o l i a gaseosa.
2 . V e r i f i c a r que el e q u i p o necesario esté c o m p l e t o . 8 . I n t r o d u c i r l a guía m e t á l i c a c o n p u n t a e nJ , a través de l a aguja. N o
3. C o l o c a r al paciente a 1 5 e n p o s i c i ó n de T r e n d e l e m b u r g p a r a d i s t e n d e r
o
p r o g r e s a r m á s d e 1 5 - 2 0 c m , p a r a evitar a r r i t m i a s o l e s i o n e s m e c á n i c a s
l a v e n a y r e d u c i r e l r i e s g o d e e m b o l i a gaseosa. E n p a c i e n t e s v i g i l e s es m e j o r en el c o r a z ó n .
n o tapar los ojos para d i s m i n u i r l a ansiedad. 9. I n s e r t a r el dilatador, u t i l i z a n d o c o m o eje l a guía m e t á l i c a .
4. R e a l i z a r lavado de m a n o s c o n j a b ó n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r - t O . R e t i r a r e l i n t r o d u c t o r y c u b r i r c o n u n a gasa e l s i t i o d e p u n c i ó n .
h e x i d i n a a l 2 % . S e p r e f i e r e e l u s o de s o l u c i o n e s a base de c l o r h e x i d i n a [ I . I n t r o d u c i r al catéter sobre la guía, asegurándose que el extremo de l a
p o r q u e d i s m i n u y e n el riesgo de c o l o n i z a c i ó n del c a t é t e r . m i s m a p r o t r u y a p o r la luz distal del catéter.
C2. A v a n z a r e l c a t é t e r 1 5 - 1 7 c m .

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 45 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca Prácticas básicas 453

1 3 . R e t i r a r la g u í a m e t á l i c a y c o m p r o b a r la p e r m e a b i l i d a d de la vía. 3 - L a p u n c i ó n c u t á n e a se r e a l i z a a 2 - 3 c m e n d i r e c c i ó n c a u d a l a l p u n t o
m e d i o de la clavícula.
Acceso anterior 4 - L a a g u j a ( 1 8 G ) se a v a n z a e n d i r e c c i ó n a l h u e c o s u p r a e s t e r n a l h a s t a q u e l a
L a t é c n i c a a u t i l i z a r es l a m i s m a q u e p a r a e l a c c e s o m e d i o ; s o l a m e n t e d i f i e r e p u n t a alcanza la clavícula, p o s t e r i o r m e n t e seguir la superficie del b o r d e
la a n a t o m í a . i n f e r i o r de l a c l a v í c u l a .
1. Palpar la arteria carótida e n u n p u n t o equidistante, aproximadamente 5. L a v e n o p u n c i ó n se r e a l i z a e n l a u n i ó n de sus t e r c i o s m e d i o s e i n t e r n o .
a 5 c m de l a m a n d í b u l a y d e l e s t e r n ó n , s o b r e e l b o r d e l a t e r a l d e l v i e n t r e 6. S i n o se p r o d u c e l a v e n o p u n c i ó n , e l p r ó x i m o i n t e n t o d e b e t e n e r u n a
esternal del m ú s c u l o esternocleidomastoideo. dirección más cefálica.
2 . I n t r o d u c i r la aguja a 0 , 5 ~ I c m del pulso arterial. 5UPRACLAVICULAR:
3 . E l á n g u l o de i n t r o d u c c i ó n d e b e s e r 3 0 - 4 5 0
c o n respecto al p l a n o frontal, [o E l s i t i o de p u n c i ó n c u t á n e a es e l á n g u l o f o r m a d o p o r e l h a z c l a v i c u l a r d e l
paralelo a la arteria c a r ó t i d a y e n d i r e c c i ó n al p e z ó n ipsilateral. músculo esternocleidomastoideo y la e x t r e m i d a d i n t e r n a de la clavícula,
p o r e n c i m a de l a clavícula y e x t e r n o a la i n s e r c i ó n del m ú s c u l o .
Acceso posterior 3. L a a g u j a se a v a n z a h a c i a e l p e z ó n c o n t r a l a t e r a l , c o n u n á n g u l o d e i n g r e s o
1. I n t r o d u c i r l a aguja I c m p o r detrás del e n t r e c r u z a m i e n t o de la vena de 4 5 ° c o n r e s p e c t o al p l a n o sagital.
yugular externa y el b o r d e posterior del vientre clavicular d e l m ú s c u l o Jo L a p u n c i ó n se r e a l i z a a 1 - 4 c m .
esternocleidomastoideo.
2 . D i r i g i r la aguja e n d i r e c c i ó n caudal hacia el h u e c o supraesternal, c o n u n Complicaciones
á n g u l o de i n g r e s o e n l a p i e l de 4 5 ° - MECÁNICAS:
Neumotorax
Acceso venoso femoral Hemotórax
S e d e t a l l a n las d i f e r e n c i a s c o n l o s a c c e s o s a n t e r i o r e s . P u n c i ó n arterial
1. P a c i e n t e e n p o s i c i ó n s u p i n a , c o n l a p i e r n a e x t e n d i d a . Posición inadecuada del catéter
2 . R a s u r a r el vello p ú b i c o . Trombosis
3 . L a v e n a f e m o r a l se s i t ú a m e d i a l c o n r e s p e c t o a l a a r t e r i a f e m o r a l d e n t r o Obstrucción
de la v a i n a f e m o r a l . MFECCIOSAS:
4 . L a distancia entre la espina iliaca á n t e r o s u p e r i o r y el t u b é r c u l o del pubis B a c t e r i e m i a asociada al catéter
se d i v i d e e n t r e s s e g m e n t o s i g u a l e s ; l a a r t e r i a f e m o r a l s u e l e s i t u a r s e e n l a Sepsis asociada al c a t é t e r
u n i ó n d e l s e g m e n t o m e d i a l c o n l o s dos s e g m e n t o s laterales. L a v e n a f e m o r a l
se s i t ú a a 1-1,5 c m
m e d i a l c o n respecto al pulso arterial. ibliografía
Eisen LA, Narasimhan M, etal. "Mechanical complications of central venous catheters". J
5. R e a l i z a r la p u n c i ó n a 2~3 c m p o r debajo del l i g a m e n t o i n g u i n a l .
Intensive Care Med 2006;21:40-46.
6. A v a n z a r c o n s e n t i d o c e f á l i c o , c o n u n á n g u l o de 4 5 - 6 0 0
c o n respecto al
McGee DC, MK Gould. "Preventing Complications of Central Venous Catheterization". N
plano frontal. Engl J Med Voiume 2003;348:1133.
7 . G u a n d o se r e a l i z a l a p u n c i ó n y se c o n s i g u e r e t o r n o v e n o s o , se b a j a l a Smith JR, Friedell ML, Cheatham ML, et al. "Peripherally inserted central catheter revisi-
j e r i n g a c o n l a aguja al n i v e l de l a p i e l . teá".AmJSurg 1998;208-211.
Seneff, M. "Central venous catheters". En: Rippe JM, Irwin RS (Eds). Intensive Care
Medicine. Third Edition. Boston: Little, Brown and Company, 1997.
Acceso venoso subclavio
INFRACLAVICULAR:
lo C o l o c a r a l p a c i e n t e e n p o s i c i ó n d e T r e n d e l e m b u r g , I 5 ~ 3 ° ° > c o n u n a

a l m o h a d a e n t r e las e s c á p u l a s .
2 . S i t u a r s e d e l m i s m o l a d o d e l a a r t e r i a q u e se va a i n s t r u m e n t a r .

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85. Paracentesis
G A S T Ó N CHIGANER
Indicaciones
• D i a g n ó s t i c o b a c t e r i o l ó g i c o , c i t o l ó g i c o y e n z i m á t i c o de l a ascitis. T e r a -
p é u t i c a c o m o p u n c i ó n evacuadora y d r e n a j e e n casos d e p e r i t o n i t i s o
abscesos.
• S e d e b e r í a r e a l i z a r a t o d o p a c i e n t e c o n ascitis de r e c i e n t e c o m i e n z o d e
c a u s a d e s c o n o c i d a y p a r a d e t e r m i n a r s i es d e b i d a a h i p e r t e n s i ó n p o r t a l u
otro proceso c o m o cáncer, infección o pancreatitis.
Contraindicaciones
• M u c h o s p a c i e n t e s a q u i e n e s se l e p r a c t i c a u n a p a r a c e n t e s i s t i e n e n a l t e r a -
ciones de la c o a g u l a c i ó n o plaquetopenia secundaria a hepatopatía, s i n
e m b a r g o , se d e m o s t r ó q u e l a i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s c l í n i c a m e n t e
s i g n i f i c a t i v a s p o r s a n g r a d o es m u y b a j a .
• Se debe tener especial p r e c a u c i ó n e n embarazadas, ante obstrucciones
i n t e s t i n a l e s , a d h e r e n c i a s p e r i t o n e a l e s o d i s t e n s i ó n v e s i c a l . E n estos casos
p u e d e s e r d e a y u d a l a r e a l i z a c i ó n g u i a d a p o r e c o g r a f í a . N o se d e b e p u n z a r
sobre sitios de i n f e c c i ó n c u t á n e a , h e m a t o m a s o cicatrices q u i r ú r g i c a s .
Zona de p u n c i ó n
' • E l cuadrante i n f e r i o r izquierdo del a b d o m e n , lateral al m ú s c u l o recto
lateral e n la línea m e d i o clavicular y p o r debajo del ombligo (zona de
t r a n s i c i ó n entre el tercio externo y m e d i o de la l í n e a que u n e el o m b l i g o
c o n la espina ilíaca a n t e r o s u p e r i o r i z q u i e r d a ) .
Técnica
• E x p l i c a r l e al paciente el p r o c e d i m i e n t o y posibles riesgos.
• V a c i a m i e n t o previo de la vejiga. D e s i n f e c c i ó n de la p i e l . Anestesia local.
• P a r a p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s p u e d e s e r ú t i l l a guía ecográfica.
• P a r a c e n t e s i s d i a g n ó s t i c a : J e r i n g a de 2 0 - 5 0 m i c o n aguja ( 2 1 G ) . P u n c i ó n
a b d o m i n a l bajo a s p i r a c i ó n (ligera resistencia al atravesar la a p o n e u r o s i s ) .
U n a vez q u e se o b t i e n e l í q u i d o d e d e t i e n e e l a v a n c e . L l e n a d o d e l a j e r i n g a
y r e t i r a d a r á p i d a d e l a aguja. V e n d a j e . O b s e r v a c i ó n : p a r a evitar la salida
p o s t e r i o r d e l l í q u i d o a s c í t i c o t r a s l a r e t i r a d a d e l a a g u j a . L a p u n c i ó n se
h a r á e n z i g z a g , es d e c i r , t r a s a t r a v e s a r l a p i e l se d i r i g e l a a g u j a e n 4 5 o
por
el tejido a d i p o s o s u b c u t á n e o hasta el p u n t o de p e n e t r a c i ó n e n la cavidad
a b d o m i n a l . U n a vez a l c a n z a d o e l m i s m o , s e r e c t i f i c a . E s t a t é c n i c a e v i t a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prácticas básicas 455
u n a c o m u n i c a c i ó n directa entre e l sitio c u t á n e o y e l o r i f i c i o de entrada
p e r i t o n e a l , d i s m i n u y e n d o a s i l a p o s i b i l i d a d d e p é r d i d a de l í q u i d o .
• P a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a : E l c a t é t e r ( 1 4 - 1 8 G ) se d i r i g e h a c i a d e n t r o , a b a j o
y afuera mientras el enfermo contrae la pared abdominal ( p r e s i ó n ) . A l
s a c a r e l m a n d r i l , e l l í q u i d o fluye e n c h o r r o p a r a s e r r e c o g i d o e n u n r e c i -
piente. Después de la p u n c i ó n , vendaje estéril compresivo del a b d o m e n
p a r a evitar salida d e l d e r r a m e .
Complicaciones
• E l h e c h o d e p e n e t r a r a l i n t e r i o r d e u n asa i n t e s t i n a l n o s i g n i f i c a m o r b i -
l i d a d . E s posible i n c l u s o aspirar c o n t e n i d o intestinal o materia fecal s i n
q u e esto r e p r e s e n t e u n a c o m p l i c a c i ó n u o b l i g u e a s u s p e n d e r e l p r o c e -
d i m i e n t o ; o b v i a m e n t e es n e c e s a r i o c a m b i a r l a a g u j a a n t e s d e r e p e t i r l a
punción.
• O t r a c o m p l i c a c i ó n es l a d i s f u n c i ó n c i r c u l a t o r i a s e c u n d a r i a a l a s a l i d a d e
g r a n d e s c a n t i d a d e s de l í q u i d o , c o n h i p o t e n s i ó n , h i p o n a t r e m i a y e l e v a c i ó n
de l o s n i v e l e s d e c a t e c o l a m i n a s y r e n i n a . E n casos s e v e r o s p u e d e d e t e r m i -
n a r la a p a r i c i ó n de u n s í n d r o m e h e p a t o r r e n a l .
• C o m o c o n s e c u e n c i a de la paracentesis p u e d e presentarse h e m a t o m a de la
v a i n a d e l r e c t o , h e m a t o m a s m e s e n t é r i c o s , l a c e r a c i ó n de asas, p e r f o r a c i ó n
de la vejiga o filtración p r o l o n g a d a de l í q u i d o ascítico e n e l sitio de l a
p u n c i ó n . E n g e n e r a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l a p a r a c e n t e s i s s o n r a r a s .
Bibliografía
• Thomsen TW, et al. "Paracentesis. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2006;355:
21-25.
• Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y técnicas del paciente crítico. Barcelona: Edi-
torial Masson. 2003.
• Perry, Potter. Técnicas y procedimientos básicos. Madrid: Interamericana. Me Graw-Hill. 1991.
• Marx, ]A. "Peritoneal procedures". In: Roberts JR, Hedges J, eds. Clinical procedures in
emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004;851-6.
• Promes, SB. "Paracentesis". In: Reichman EF, Simón RR. Emergency medicine procedures.
New York: McGraw-Hill, 2004;467-77.
 Prácticas básicas 457

86. Artrocentesis Contraindicaciones de la artrocentesis

• Absolutas
J A V I E R SOSA • G o a g u l o p a t í a s severas
• Relativas
L a a r t r o c e n t e s i s es u n p r o c e d i m i e n t o q u e , m e d i a n t e l a i n t r o d u c c i ó n d e u n a • Pacientes anticoagulados
aguja e n el espacio articular, p e r m i t e la e x t r a c c i ó n de l í q u i d o sinovial. • Bacteriemia
L a a r t r o c e n t e s i s d e r o d i l l a es u n a p r á c t i c a s e n c i l l a y p u e d e s e r r e a l i z a - • Inestabilidad articular
da p o r c u a l q u i e r m é d i c o que c o n o z c a y esté e n c o n d i c i o n e s de r e a l i z a r l a • I n f e c c i o n e s de p i e l o partes b l a n d a s localizadas e n el sitio de i n s e r c i ó n
t é c n i c a ; e n e l r e s t o d e las a r t i c u l a c i o n e s , d e b a s e r e f e c t u a d a p o r u n t r a u - de l a aguja
matólogo.
D e b e ser c o n s i d e r a d a e n pacientes c o n d o l o r a r t i c u l a r y d e r r a m e con- Complicaciones
c o m i t a n t e . Se utiliza p a r a establecer la causa de u n a m o n o a r t r i t i s o p o l i a r - o Infecciones
t r i t i s a g u d a . T a m b i é n se e m p l e a c o n fines t e r a p é u t i c o s p a r a e l d r e n a j e d e © L e s i ó n del cartílago articular p o r la aguja
bemartrosis o derrames voluminosos y para instilación de corticoides o © Hemorragia iatrogénica
anestésicos locales.
L o s t r a u m a t i s m o s , las i n f e c c i o n e s y l a e n f e r m e d a d p o r cristales s o n Técnica
las d i a g n ó s t i c o s p r i n c i p a l e s a c o n s i d e r a r e n q u i e n e s p r e s e n t e n s í n t o m a s 1. E x p l i c a r e l p r o c e d i m i e n t o a l p a c i e n t e .
articulares agudos. 2 . O b t e n e r el c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r escrito.
3 . R e u n i r los materiales para la p r á c t i c a .
Diagnósticos diferenciales 4. Paciente e n posición supina, c o nla rodilla extendida o levemente
• Infecciones flexionada.
• Gonocóccicas 5. P r e p a r a r l a p i e l c o n agentes c o m o y o d o p o v i d o n a o c l o r h e x i d i n a y c o l o c a r
• No-gonocóccicas u n campo estéril alrededor del sitio.
• Tuberculosis 6. Anestesiar la p i e l c o n l i d o c a í n a u s a n d o u n a aguja 2 5 G , luego anestesiar
•Infecciones micóticas l o s t e j i d o s p r o f u n d o s c o n u n a a g u j a 2 2 G e n e l s e n t i d o e n q u e se r e a l i z a r á
• E n f e r m e d a d de L y m e la artrocentesis.
• A r t r i t i s p o r cristales 7. S e i d e n t i f i c a n los p u n t o s a n a t ó m i c o s p a r a l a p u n c i ó n . L a a s p i r a c i ó n
• U r a t o m o n o s ó d i c o (gota) p u e d e r e a l i z a r s e p o r vía m e d i a l o l a t e r a l . E n e l a c c e s o m e d i a l , d e b e n i d e n -
• Pirofosfato cálcico deshidratado (seudogota) tificarse los límites s u p e r i o r e i n f e r i o r de l a r ó t u l a . E l p u n t o de entrada
•Artritis reumatoide se l o c a l i z a e n l a u n i ó n d e a m b o s l í m i t e s , j u s t o p o r d e b a j o d e l a s u p e r f i c i e
• E n f e r m e d a d e s del tejido conectivo i n t e r n a de la r ó t u l a . E n el cuadrante s u p e r o - e x t e r n o o s u p e r o - i n t e r n o ,
• Vasculitis I c m p o r e n c i m a y p o r fuera o dentro de la r ó t u l a .
• Esclerodermia 8. P a r a l a p u n c i ó n a r t i c u l a r se u t i l i z a u n a a g u j a d e l 8 G c o n u n a j e r i n g a d e 2 O
• L u p u s eritematoso sistémico a 6 0 m i . Se debe atravesar la p i e l y l a cápsula a r t i c u l a r c o n u n m o v i m i e n t o
• Traumatismos rápido para d i s m i n u i r el dolor. Aspirar e n forma constante mientras
• Hemartrosis avanza la aguja. A l e n t r a r e n l a cavidad el l í q u i d o l l e n a r á la j e r i n g a . P a r a
• A r t r i t i s reactiva r e t i r a r m a y o r c a n t i d a d d e l í q u i d o , se p u e d e c o m p r i m i r l a r e g i ó n s u p r a -
patelar c o n la otra m a n o .
9. U n a vez c o m p l e t a d a l a a s p i r a c i ó n , se r e t i r a l a a g u j a , se l i m p i a l a p i e l y se
coloca u n a c o b e r t u r a e n el sitio de p u n c i ó n . Se p u e d e aplicar u n vendaje

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^458 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

FARMACOLOGÍA
elástico o i n m o v i l i z a r la rodilla para d i s m i n u i r el d o l o r o la i n f l a m a c i ó n
posteriores al procedimiento.

A n á l i s i s del liquido sinovial

U n a vez o b t e n i d o el l í q u i d o y c o l o c a d o e n los r e c i p i e n t e s a p r o p i a d o s , debe
ser analizado e n f o r m a r á p i d a . D e b e realizarse:
87. Fármacos de uso frecuente
• C o l o r a c i ó n de G r a m y cultivo de líquido
• R e c u e n t o de células y recuento diferencial
en la guardia
• Análisis de cristales J A V I E R SOSA
® Glucosa, proteínas y lactato-deshidrogenasa ( L D H ) n o son necesarios e n
forma rutinaria.
Adrenalina: C a t e c o l a m i n a e n d ó g e n a , e s t i m u l a n t e d e l o s r e c e p t o r e s OC y (3
TABLA 86a: CARACTERÍSTICAS DEL L Í Q U I D O ARTICULAR adrenérgicos
NORMAL |N O INFLAMATORIO INFLAMATORIO SÉPTIC
• U s o s : S i m p a t i c o m i m é t i c o , shock, reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d , r e a n i -
Claro Amarillo Amarillo u opaco Puede ser purulento
mación cardiopulmonar, broncodilatador.
Transparente Transparente Translúcido Opaco
Muy alta Alta Baja Baja • D o s i s : Adrenalina inyectable I : I O O O y I - . I O O O O , a m p o l l a d e I m i ; a p o y o i n o -
200 200-2 000 2 000-100 000 > 100 000 trópico I pg/kg/min diluida e n solución fisiológica ( o , 9 % ) o s o l u c i ó n de
<25 <25 >50 >75 dextrosa a l 5 % - A n a f i l a x i a y a s m a severa, 0 , 1 - 0 , 5 m g p o r vía s u b c u t á n e a
Negativo Negativo Negativo Positivo habitualmente o i n t r a m u s c u l a r y repetirla cada 2 0 m i n u t o s . R e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l -
*PMN: polimorfonucleares m o n a r , I m g p o r vía e n d o v e n o s a cada 3 " 5 m
i n

• E f e c t o s adversos: A n s i e d a d , i n q u i e t u d , cefalea, palpitaciones, arritmias

Bibliografía
cardíacas y hemorragia cerebral. Puede desencadenar dolor anginoso e n
• Baker DG, HR Schumacher. "Acute Monoarthritis". N EnglJMed 1993;329:1013-1020.
pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a .
• Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. "Evaluation of Acute Knee in Primary Care".yton Intern
Med. 2003;139:575-588.
• Thomsen TW, Shen S, Shaffer RW, Setnik GS. "Arthrocentesis of the Knee". N Engl j Med Amiodarona: A n t i a r r í t m i c o ( a n á l o g o e s t r u c t u r a l d e l a h o r m o n a t i r o i d e a )
2006;354:el9. • U s o s : T r a s t o r n o s d e l r i t m o c a r d í a c o a u r i c u l a r , a r r i t m i a s de l a u n i ó n A V
• Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. "Diagnosing Acute Monoarthritis in Adults: A y ventriculares e n la terapéutica delaurgencia. Arritmias cardíacas e n
Practscal Approach for the Family Physician". Am Fam Physkian 2003;68:83-90.
infarto agudo de m i o c a r d i o .
• D o s i s : A m p o l l a 1 5 0 mg/3 m i . D o s i s de ataque: i ) Inyección i n t r a v e n o s a
d i r e c t a , 5 mg/kg de peso e n u n t i e m p o n o m e n o r de 3 m i n . 2 ) P e r f u s i ó n
venosa, 2 ampollas ( 3 0 O m g ) , e n2 5 o m i
desolución glucosada a l 5 %
( ú n i c a m e n t e ) , administradas e n 2 O m i n a 2 horas, según l a respuesta
clínica. M a n t e n i m i e n t o : 4 5 ° g / ^ 5 °
m m i = A
>8 mg/ml. Prefundir a 0 , 5
mg/ml.
• E f e c t o s a d v e r s o s : P u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l c u a n d o se a d m i -
n i s t r a p o r v í a e n d o v e n o s a . G u a n d o se u t i l i z a p o r p e r í o d o s p r o l o n g a d o s ,
u n e f e c t o grave es l a fibrosis p u l m o n a r .

Atropina: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s m u s c a r í n i c o s ; i m p i d e l o s e f e c t o s
de l a a c e t i l c o l i n a ( A C h )

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\J*6o G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer Sosa-Greca Farmacología

• U s o s : T r a t a m i e n t o de la bradicardia sinusal, r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r , Diazepam: S i m i l a r a l r e s t o d e las b e n z o d i a z e p i n a s

p r e m e d i c a c i ó n ( v a g o l í t i c o ) , r e v e r s i ó n de b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r • U s o s : M e d i c a c i ó n preanestésica, anticonvulsivante, relajación del músculo

• D o s i s : A m p o l l a de I m i , c o n c e n t r a c i ó n I m g / m l ; e n b r a d i c a r d i a s i n t o m á - espástico, ansiolítico
t i c a , 0 , 5 - 1 m g p o r vía i n t r a v e n o s a c a d a 3 - 5 m i n . E n l a a s i s t o l i a o a c t i v i d a d • D o s i s : A m p o l l a de I O m g ( 2 m i ) ; 0 , 2 mg/kg a r a z ó n de 5 m g / m i n , hasta
e l é c t r i c a s i n pulsos, I m g cada 3 - 5 m i n . N o debe sobrepasar la dosis total I O mg. Dosis m á x i m a endovenosa: 3 O m g .
de 3 m g p o r q u e p r o d u c e b l o q u e o vagal c o m p l e t o . • Efectos adversos: Similares al m i d a z o l a m
• E f e c t o s a d v e r s o s : T a q u i c a r d i a , s e q u e d a d b u c a l , m i d r i a s i s , p i e l seca,
inquietud Diclofenac: A n a l g é s i c o , a n t i p i r é t i c o y a n t i i n f l a m a t o r i o n o e s t e r o i d e o

• U s o s : P r o c e s o s a g u d o s o c r ó n i c o s q u e se a c o m p a ñ e n d e d o l o r y / o i n f l a m a -
Bromuro de ipratropio: A n t i c o l i n é r g i c o c i ó n ; t a m b i é n resulta útil e n eltratamiento de procesos febriles.
• Usos: Seutiliza principalmente e nla enfermedad p u l m o n a r obstructiva • Dosis: A m p o l l a , 75 g - I n t r a m u s c u l a r o p o rvenoclisis: 7 5 " 5 °
m I m
g
crónica; también e n el asma. a m p o l l a s ) p o r d í a . N o se r e c o m i e n d a s u a d m i n i s t r a c i ó n e n b o l o .
• D o s i s : S o l u c i ó n 0 , 2 5 m g / m l ( i m i = 2 O gotas = 0 , 2 5 m g ) . E n a d u l t o s 8 - 4 0 • Efectos adversos: U l c e r a o hemorragia gastrointestinal, trastornos de la
gotas c a d a 6 - 8 h o r a s función renal, erupciones cutáneas
• E f e c t o s a d v e r s o s : P o r v í a i n h a l a t o r i a , s u s e f e c t o s se l i m i t a n c a s i p o r
c o m p l e t o a l a s vías r e s p i r a t o r i a s . P r o d u c e p o c o s c a m b i o s e n l a p r e s i ó n Difenhidramina: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s H l
arterial, frecuencia cardíaca o d i á m e t r o pupilar. • U s o s : C u a d r o s alérgicos, urticaria aguda
• D o s i s : A m p o l l a de 5 y I O m i , cada m i c o n t i e n e I O m g . D e p e n d i e n d o de la
Bupivacaína: A n e s t é s i c o local de a c c i ó n prolongada i n t e n s i d a d y s e v e r i d a d de l a r e a c c i ó n a tratar, I O a 5 0 m g , 3 a 4 veces p o r
• U s o s : A n e s t e s i a p o r i n f i l t r a c i ó n , b l o q u e o de nervios p e r i f é r i c o s , anestesia d í a ; se p u e d e a u m e n t a r a I O O m g . D o s i s m á x i m a d i a r i a 4 0 0 m g
espinal y epidural • Efectos adversos: Sedación, somnolencia, mareos, visión borrosa
• D o s i s : B u p i v a c a í n a 0 , 2 5 % y O » 5 ° % e n f r a s c o - a m p o l l a de 2 O m i ; cada m i
contiene Bupivacaína 2,5 y 5>° m
g > respectivamente Difenilhidantoína: A n t i c o n v u l s i v a n t e
• U s o s : C o n v u l s i o n e s parciales, t ó n i c o clónicas y neuralgia del t r i g é m i n o .
Corticoides: Prednisona, hidrocortisona, metilprednisolona, dexa-
E s t a d o epiléptico
metasona
o D o s i s : A m p o l l a de I O O m g ( 2 m i ) . A n t i c o n v u l s i v a n t e : 1 5 - 2 0 mg/kg
• U s o s : E n f e r m e d a d e s r e u m á t i c a s graves, r e a c c i o n e s a l é r g i c a s graves, a s m a intravenoso, diluido e n solución fisiológica a u n a velocidad de i n f u s i ó n
b r o n q u i a l , e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r ó n i c a , e n f e r m e d a d i n f l a - m e n o r de 5 0 m g / m i n . N o administrar c o n soluciones glucosadas
m a t o r i a i n t e s t i n a l , h e p a t i t i s c r ó n i c a activa a u t o i n m u n e , q u i m i o t e r a p i a d e porque precipita.
linfomas y leucemias, transplante de ó r g a n o s , lesiones medulares agudas, R e q u i e r e m o n i t o r e o c o n t i n u o de la p r e s i ó n arterial y el r i t m o c a r d í a c o .
insuficiencia suprarrenal
• D o s i s : L a s dosis varían de acuerdo al corticoide empleado y a la gravedad Digoxina: G l u c ó s i d o cardiotónico
de l a p a t o l o g í a . • U s o s : I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c r ó n i c a , a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s (aleteo
Dexametasona: A m p o l l a 8 m g / 2 m i y fibrilación auricular)
Prednisona: C o m p r i m i d o s 5 - I O - 5 0 m g . C u a d r o s graves 1 - 2 m g / k g / d í a o D o s i s : A m p o l l a 0 , 2 5 m g / l m l y 0 , 5 m g / 2 m i . D o s i s de carga, 0,25"0>5
Hidrocortisona: F r a s c o - a m p o l l a I O O m g y 5 0 0 m g , 5 0 - I O O m g cada 6 - 8 ¬ m g p o r v í a i n t r a v e n o s a y l u e g o se c o n t i n ú a c o n 0 , 2 5 m g c a c i a
6 h o r a s hasta
12 h o r a s que haya respuesta o hasta llegar a u n a dosis total de 1 , 0 - 1 , 5 m g . M a n t e -
Metilprednisolona: Frasco-ampolla 5 0 0 m g yI g n i m i e n t o , 0 , 1 2 5 - 0 , 5 m g . C o n t r o l a r intoxicación digitálica.
• E f e c t o s adversos: cefalea, náuseas, v ó m i t o s , a l t e r a c i ó n e n l a visión de
los c o l o r e s y v i s i ó n d e h a l o . B r a d i c a r d i a p o r efecto vagal incrementado

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( b r a d i c a r d i a o p a r o s i n u s a l , b l o q u e o d e l n o d o A - V ) y las t a q u i a r r i t m i a s • D o s i s : Analgesia, 2 5 ~ I O O pg/Kgintravenoso o intramuscular (o,7~2 pg/Kg).

(taquicardia auricular, de u n i ó n y taquicardia fascicular/ventricular) Inducción 5 - 4 0 pg/Kg; infusión continua, 0 , 2 5 0 > 5 pg/Kg/min -

• Efectos adversos: D e p r e s i ó n respiratoria, rigidez muscular

Dipirona: A n a l g é s i c o , antipirético y antiinflamatorio n o esteroideo

• U s o s : F i e b r e i n t e n s a que n o r e s p o n d a a otras m e d i d a s , d o l o r e s de o r i g e n Furosemida: D i u r é t i c o d e asa

t u m o r a l y otros d o l o r e s i n t e n s o s agudos e n los que n o sean eficaces o e s t é n • U s o s : E d e m a agudo de p u l m ó n , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a congestiva c r ó n i c a ,
c o n t r a i n d i c a d o s el resto de los analgésicos o a n t i i n f l a m a t o r i o s s í n d r o m e ascítico edematoso p o r cirrosis os í n d r o m e n e f r ó t i c o , i n s u f i -
• D o s i s : A m p o l l a , ^OO m g / m i . P o r s u t o x i c i d a d , e s t e f á r m a c o n o d e b e ciencia renal crónica
u s a r s e e n f o r m a sistemática c o m o analgésico n i c o m o antipirético. • D o s i s : A m p o l l a 2 O m g / 2 m i . D osis i n i c i a l e s 2 O - 4 O m g ( i - 2 a m p o l l a s ) , a d m i -
• E f e c t o s adversos: r e a c c i o n e s anafilácticas ( s í n t o m a s e n piel y mucosas, n i s t r a d a s p o r vía i n t r a v e n o s a . S i e l efecto d i u r é t i c o n o es s a t i s f a c t o r i o , p u e d e
urticaria generalizada, s í n t o m a s gastrointestinales, b r o n c o e s p a s m o grave, a u m e n t a r s e l a d o s i s a r a z ó n de 2 0 m g c a d a 2 h o r a s . E n e d e m a a g u d o d e p u l -
a n g i o e d e m a grave, s í n d r o m e de S t e v e n s - J o h n s o n , s í n d r o m e de L y e l l ) . m ó n , c o m e n z a r c o n 4 0 m g ( 2 a m p o l l a s ) p o r vía i n t r a v e n o s a ; d e r e q u e r i r l o
Leucopenia, agranulocitosis ytrombocitopenia son reacciones de e l estado d e l p a c i e n t e , se i n y e c t a n o t r o s 2 0 - 4 0 m g t r a n s c u r r i d o s 2 0 m i n .
n a t u r a l e z a i n m u n o l ó g i c a , raras, p e r o m u y graves. L o s signos t í p i c o s d e U s a r solución fisiológica c o m o d i l u y e n t e .
agranulocitosis incluyen lesiones mucosas inflamatorias (orofaríngeas,
anorrectales ygenitales), odinofagia, fiebre. Haloperidol: A n t i p s i c ó t i c o
A d e m á s , p u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n , p r i n c i p a l m e n t e * c u a n d o se a d - • U s o s : T r a t a m i e n t o d e pacientes p s i q u i á t r i c o s , s í n d r o m e s c o n rasgos
m i n i s t r a p o r v í a p a r e n t e r a l . E l r i e s g o se i n c r e m e n t a e n p a c i e n t e s c o n h i p o - psicóticos.
tensión previa, deshidratación, hipovolemia, inestabilidad circulatoria. • D o s i s : A m p o l l a de 5 m g ( i m i ) . R é g i m e n de dosis bajas, 5 m g cada 6 horas
hasta c o n t r o l a r e l c u a d r o . R é g i m e n r á p i d o , 2 , 5 " 5 m
g > intramuscular,
Dopamína: E s u n a catecolamina natural que actúa d i r e c t a m e n t e e n los r e - cada 3 0 - 6 0 m i n u t o s hasta lograr e l c o n t r o l s i n t o m á t i c o . I n t r a v e n o s o ,
c e p t o r e s , (3l y d o p a m i n é r g i c o s e i n d i r e c t a m e n t e mediante la liberación 0 , 5 - 2 mg, según respuesta
de n o r a d r e n a l i n a d e sus sitios de a l m a c e n a m i e n t o . E f e c t o s a d v e r s o s : E f e c t o s e x t r a p i r a m i d a l e s , efectos a n t i c o l i n é r g i c o s ,
• U s o s : Shock cardiogénico o séptico hipotensión ortostática, palpitaciones
• D o s i s : A m p o l l a de I O O y 2 0 0 m g ( 5 m i ) . P r e p a r a c i ó n 8 0 0 m g / 5 0 0 m i d e
solución fisiológica o s o l u c i ó n glucosada al 5 % = I 6 0 0 p g / m l . S e debe Heparina: Anticoagulante
c o m e n z a r c o n 3 p g / k g / m i n y se a j u s t a h a s t a o b t e n e r r e s p u e s t a . • U s o s : Profilaxis ytratamiento de trombosis venosa p r o f u n d a y t r o m -
• Efectos adversos: Taquiarritmias, hipertensión arterial, vasoconstricción boembolismo de p u l m ó n . Tratamiento de coagulación intravascular
p e r i f é r i c a y d o l o r a n g i n o s o . S u extravasación e n e l sitio de venoclisis diseminada
puede producir necrosis isquémica.
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
• D o s i s : F r a s c o - a m p o l l a de 5 ml/5 OOO U I / m i . V í a s u b c u t á n e a ( p r o f i -
Fenobarbital: D i s m i n u y e l a e x c i t a b i l i d a d n e u r o n a l r e s p o n s a b l e d e las c r i s i s l a x i s ) , 5 O O O U c a d a 8 ó 12 h o r a s . I n t r a v e n o s a , b o l o i n i c i a l d e 8 0 U / k g ,
e p i l é p t i c a s p o r q u e e s t a b i l i z a las m e m b r a n a s neuronales.
s e g u i d a de u n a p e r f u s i ó n d e 18 U / k g / h o r a
• U s o s : E s t a d o s c o n v u l s i v o s : estatus e p i l é p t i c o , e c l a m p s i a , t é t a n o s
Controlar con K P T T .
• D o s i s : A m p o l l a de I O O - 2 0 0 m g ( 2 m i ) . Dosis de carga intravenosa, 2 O
• Efectos adversos: hemorragia, trombocitopenia, elevación de enzimas
mg/kg, a r a z ó n de m e n o s de 5 O m g / m i n
hepáticas
• Efectos adversos: Agitación, confusión, sedación, erupción cutánea
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Fentanilo: A n a l g é s i c o o p i o i d e P o s e e n u n a v i d a m e d i a m á s p r o l o n g a d a , b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r vía s u b c u t á -
n e a s u p e r i o r al 9 0 % . Respuesta t e r a p é u t i c a m á s d u r a d e r a , m á s predecible
• U s o s : C o m p l e m e n t o durante la anestesia general, analgesia
y con menos variación individual.

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\4&4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Farmacólogo 4&5^

• Enoxaparinasódica: I m g c o r r e s p o n d e a I O O U I de a n t i - X a U de i n s u l i n a r á p i d a s u b c u t á n e a ; > 3 5 0 m g / d l , I g U de i n s u l i n a r á p i d a
P r e s e n t a c i ó n : j e r i n g a p r e l l e n a d a 2 0 - 4 0 m g envases c o n 2 y I O j e r i n g a s s u b c u t á n e a y e l resto de l a i n s u l i n a n e c e s a r i a p a r a l a c o r r e c c i ó n , p o r vía
P r o f i l a x i s de t r o m b o s i s v e n o s a : para pacientes c o n riesgo moderado i n t r a m u s c u l a r o e n d o v e n o s a s e g ú n n e c e s i d a d . M o n i t o r i z a r los valores de
de t r o m b o e m b o l i a 2 0 m g ( o , 2 m i ) u n a vez p o r d í a ; alto riesgo de g l u c e m i a luego de u n a h o r a .
t r o m b o e m b o l i a 4 0 m g u n a vez p o r d í a . E n c i r u g í a g e n e r a l l a p r i m e r a • C e t o a c i d o s í s d i a b é t i c a : L a p e r f u s i ó n intravenosa continua de i n s u l i n a
i n y e c c i ó n debe aplicarse 2 b o r a s antes de la i n t e r v e n c i ó n ; e n c i r u g í a es e l t r a t a m i e n t o m á s u t i l i z a d o , a r a z ó n d e 0 , 1 U / k g / h o r a . E l a j u s t e d e l a
o r t o p é d i c a l a d o s i s i n i c i a l debe a p l i c a r s e 12 h o r a s antes de l a i n t e r - d o s i s d e i n s u l i n a se r e a l i z a d e a c u e r d o a l o s v a l o r e s d e g l u c e m i a .
vención. T a m b i é n puede iniciarse posterior ala cirugía. • E f e c t o s adversos: H i p o g l u c e m i a , alergia a la i n s u l i n a , resistencia a la
P a r a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a , a d m i n i s t r a r I m g / k g c a d a 12 h o r a s insulina.
durante I O días.
•Nadroparinacalcica: cada I m i de n a d r o p a r i n a c o r r e s p o n d e a 9 5 0 0 U I a n t i - X a Lidocaína: A n e s t é s i c o l o c a l , a n t i a r r í t m i c o

C i r u g í a c o n riesgo t r o m b o g é n i c o m o d e r a d o , u n a i n y e c c i ó n diaria de o U s o s : Anestesia loco-regional, tratamiento intensivo intravenoso de

2 8 5 0 U I d e a n t i - X a ( 0 , 3 m i ) . L a s d o s i s se a j u s t a n d e a c u e r d o a l p e s o d e l arritmias ventriculares
paciente. o D o s i s : A m p o l l a de 5 m i y frasco a m p o l l a de 2 0 m i ; l i d o c a í n a I y 2 % (cada
T r a t a m i e n t o de trombosis venosa p r o f u n d a : 8 5 U I anti-Xa/kg adminis- I O O m i , I g y 2 g de l i d o c a í n a , respectivamente). Se diluye e n s o l u c i ó n
t r a d o s e n 2 i n y e c c i o n e s s u b c u t á n e a s d i a r i a s s e p a r a d a s p o r 12 h o r a s . f i s i o l ó g i c a o s o l u c i ó n d e d e x t r o s a a l 5 % . I n t r a v e n o s o , 2 g/500 m i = 4
m g / m l ; p r e f u n d i r a r a z ó n de 1-4 m g / m i n . I n f i l t r a c i ó n y b l o q u e o de
Ibuprofeno: A n a l g é s i c o , antipirético y antiinflamatorio n o esteroideo nervios periféricos, 0,5-5 m
g/%
• U s o s : C u a d r o s febriles, cuadros dolorosos e inflamatorios agudos y c r ó - Efectos adversos: S o m n o l e n c i a , mareos, fasciculaciones, paro c a r -
nicos diorrespiratorio
• D o s i s : A m p o l l a , 4 0 O m g / 3 m i . P o r vía i n t r a m u s c u l a r , 4 0 0 m g c a d a 6 - 8
horas. N o a d m i n i s t r a r p o rvía endovenosa directa. Lorazepam: A c t ú a a n i v e l d e l o s r e c e p t o r e s d e l o s n e u r o t r a n s m i s o r e s i n -
• Efectos adversos: Náuseas, dispepsia, dolor abdominal, alteraciones h i b i d o r e s activados directamente p o r el ácido gamma aminobutírico
hepáticas. N o a d m i n i s t r a r e n pacientes c o n antecedentes de úlceras o (GABA).
h e m o r r a g i a s d i g e s t i v a s . P u e d e a u m e n t a r e l r i e s g o h e m o r r á g i c o s i se a d - • U s o s : M e d i c a c i ó n p r e a n e s t é s i c a p a r a s e d a c i ó n y a m n e s i a , s í n d r o m e de
m i n i s t r a c o n h e p a r i n a o anticoagulantes orales. abstinencia alcohólica, anticonvulsivante, ansiedad
o D o s i s : A m p o l l a d e 4 m g ; 0 , 0 5 - 0 , 1 m g / k g a r a z ó n d e 2 m g / m i n , hasta 4 m g
I n s u l i n a : H o r m o n a s i n t e t i z a d a p o r las células ( 3 d e l o s islotes p a n c r e á t i c o s . E f e c t o s a d v e r s o s : S o m n o l e n c i a , s í n d r o m e c o n f u s i o n a l e n a n c i a n o s , efecto
• U s o s : Diabetes mellitus, cetoacidosís diabética, s í n d r o m e hiperosmolar paradojal, náuseas. N o a d m i n i s t r a r j u n t o c o n alcohol u otros depresores
no cetósico e hiperpotasemia del sistema nervioso central.
• D o s i s : I n s u l i n a s r á p i d a s : se a d m i n i s t r a n p o r vía i n t r a v e n o s a , i n t r a m u s -
MetOClopramida: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s D 2 d e l a d o p a m i n a
c u l a r y s u b c u t á n e a ; esta ú l t i m a es l a m á s u t i l i z a d a y l a a c t i v i d a d m á x i m a se
o b s e r v a e n t r e las 2 y 6 h o r a s d e s p u é s d e l a a d m i n i s t r a c i ó n . 0
Usos: Antiemético
• I n s u l i n a s d e a c c i ó n i n t e r m e d i a ( N P H y l e n t a ) : se a d m i n i s t r a n p o r vía o D o s i s : A m p o l l a de 2 m l / l O m g . Intravenoso e n el episodio agudo, I O m g
s u b c u t á n e a y e l e f e c t o m á x i m o se a l c a n z a e n t r e las 8 y 16 h o r a s . T a m b i é n e n f o r m a lenta, que puede ser repetido según la evolución clínica.
se d i s p o n e d e i n s u l i n a s d e a c c i ó n p r o l o n g a d a .
L a m a y o r í a d e las i n s u l i n a s se p r e p a r a n c o n I O O U / m l ( U - I O o ) . Midazolam: B e n z o d i a z e p i n a d e a c c i ó n c o r t a

• C o r r e c c i ó n de h i p e r g l u c e m i a : Glucosa < 2 0 0mg/dl, n o administrar . U s o s : A c c i ó n sedante e h i p n o i n d u c t o r a m u y r á p i d a , intensa y breve; p r e -

i n s u l i n a ; 2 0 0 - 2 5 0 mg/dl, 5 U de i n s u l i n a r á p i d a s u b c u t á n e a ; 250¬ m e d i c a c i ó n , s e d a c i ó n , i n d u c c i ó n y m a n t e n i m i e n t o de a n e s t e s i a . S e d a c i ó n
3 0 0 m g / d l , I O U d e i n s u l i n a r á p i d a s u b c u t á n e a ; 3 0 0 - 3 5 0 m g / d l , 15 a largo plazo e n unidades de terapia intensiva

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 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Farmacología 4«7

• D o s i s : A m p o l l a s de 5 m g ( 5 m i ) y 15 m g ( 3 m i ) . S e p u e d e d i l u i r e n s o l u c i ó n u g / k g / m i n de n i t r o p r u s i a t o p u e d e c a u s a r intoxicación p o r c i a n u r o .
fisiológica al 0 , 9 % o glucosa al 5 % . E f e c t o s a d v e r s o s : h i p o t e n s i ó n , cefaleas, p a l p i t a c i o n e s , d o l o r abdo-
• I n t r a v e n o s o : 0 , 0 3 5 - 0 , 1 m g / k g , se a d m i n i s t r a l e n t a m e n t e h a s t a a l c a n - m i n a l , hipoxemia arterial e n pacientes E P O C (Enfermedad Pulmonar
zar e l efecto deseado. A n t i c o n v u l s i v a n t e , 0 , 0 3 5 - 0 , 1 cada I O - 1 5 m i n . Obstructiva C r ó n i c a )
Sedación p a r a ventilación mecánica, dosis i n i c i a l de 0 , 0 1 - 0 , 0 5 m g /
kg ( u s u a l m e n t e de 0 , 5 - 4 m
g ) e n
f o r m a de u n bolo lento o e n infusión Noradrenalina: Agonista a nivel de receptores a y p o c a a c c i ó n e n los r e -
ceptores p
d u r a n t e varios m i n u t o s y repetir la dosis a intervalos de I O - 1 5 m i n hasta
2

c o n s e g u i r l a s e d a c i ó n a d e c u a d a . P a r a m a n t e n e r esta s e d a c i ó n , se p e r f u n - • U s o s : Shock, h i p o t e n s i ó n arterial. Potente vasoconstrictor periférico

den 0 , 0 3 - 0 , 2 mg/kg/hora. • D o s i s : A m p o l l a de 4 m i , c o n c e n t r a c i ó n I mg/ml. Preparación, 4 m g e n
• Efectos adversos: Depresión respiratoria, paro respiratorio, paro car- 2 5 0 m i de s o l u c i ó n fisiológica o s o l u c i ó n de dextrosa al 5%- Comenzar
díaco. T e n e r p r e c a u c i ó n al utilizarla e n pacientes c o n enfermedades i n f u s i ó n c o n 1 - 8 p g / m i n i n t r a v e n o s o , q u e se a j u s t a h a s t a a l c a n z a r r e s -
p u l m o n a r e s obstructivas, ancianos, i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a o i n s u - puesta
ficiencia cardíaca. • E f e c t o s adversos: A r r i t m i a s cardíacas, necrosis tubular aguda, gangrena
de extremidades
Morfina: A c t ú a p r i n c i p a l m e n t e a n i v e l d e l S N G
Omeprazol: I n h i b i d o r d e l a H + , K + - A T P a s a g á s t r i c a
• U s o s : A n a l g e s i a , p r e m e d i c a c i ó n anestésica, t r a t a m i e n t o de la d i s n e a e n la
i n s u f i c i e n c i a ventricular i z q u i e r d a aguda y del e d e m a de p u l m ó n • Usos: Ú l c e r a duodenal, enfermedad ulcerosa péptica, erradicación derí.

• D o s i s : A m p o l l a de I O m g . A n a l g e s i a i n t r a v e n o s a , 2 , 5 - 1 5 m g ; i n t r a - jyylori, e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , s í n d r o m e d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n

m u s c u l a r / subcutánea: 2 , 5 ~ 2 0 m g cada 4 horas. E n el tratamiento de • D o s i s : F r a s c o - a m p o l l a de I O m l / 4 0 m g

i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a aguda o i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o ,
0 , 0 5 - 0 , 1 m g / k g i n t r a v e n o s o , q u e se r e p i t e n c a d a 5 ~ I O m i n
• Efectos adversos: Náusea, vómito, depresión respiratoria, hipotensión
Nitroglicerina: V a s o d i l a t a d o r
Oxígeno: Se transporta e n c o m b i n a c i ó n q u í m i c a c o n hemoglobina.
• U s o s : C o r r e c c i ó n de la hipoxemia, diluyente o transportador de otros
gases y v a p o r e s , r e d u c c i ó n d e l a p r e s i ó n p a r c i a l d e u n gas i n e r t e
• D o s i s : S e a d m i n i s t r a c o m o gas c o m p r i m i d o . H a y c o n c e n t r a d o r e s q u e

• U s o s : A n g i n a de p e c h o , i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva, infarto agudo producen oxígeno e n concentraciones de 3 0 a 9 5 % - E loxígeno puede

de m i o c a r d i o s e r t ó x i c o , s i l a p r e s i ó n d e l o x í g e n o i n s p i r a d o ( P a O ) es alta p o r p e r í o d o s
?

• Dosis: A m p o l l a 2 5 m ge n 5m i . Intravenosa: 0 , 2 - 1 0 pg/kg/min. Diluir prolongados.

en solución fisiológica o s o l u c i ó n de dextrosa al 5 % . C o n c e n t r a c i ó n 2 5 • P r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i ó n c u a n d o se a d m i n i s t r a o x í g e n o a p a c i e n t e s c o n
m g / 2 5 0 m i = 2 0 0 p g / m i . I n i c i a r i n f u s i ó n c o n I O p g / m i n y ajustar la dosis e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r ó n i c a ( E P O C ) ya que l a h i p o x e m i a
s e g ú n e l efecto deseado. puede constituir u n estímulo para laventilación y la c o r r e c c i ó n de la
• E f e c t o s a d v e r s o s : H i p o t e n s i ó n , h i p o v o l e m i a , shock, cefalea, taquicardia, m i s m a p u e d e i n h i b i r este m e c a n i s m o o c a s i o n a n d o i n c r e m e n t o d e G O z

e n r o j e c i m i e n t o de cara y cuello y a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a . E l o b j e t i v o es m a n t e n e r u n a ( P a 0 ) > 6 0 m m H g

2

Nitroprusiato de sodio: V a s o d i l a t a d o r
• U s o s : E m e r g e n c i a s hipertensivas, disección aórtica aguda,
mocitoma
• Dosis: Frasco-ampolla 5 0 m g con cobertura fotoprotectora. D i l u i r e n
solución de dextrosa a l 5 % ú n i c a m e n t e . C o n c e n t r a c i ó n , 5 0 m g / 2 5 0 m i
y u n a s a t u r a c i ó n de o x í g e n o > d e 9 0 m m H g . S e c o m i e n z a a d m i n i s t r a n d o
o x í g e n o c o n m á s c a r a tipo V e n t u r i a u n a F i O ^ de 2 4 " 2 8 % o c o n cánulas
feocro- n a s a l e s c o n flujo d e 1 - 3 L / m i n .
Ranitidina: A n t a g o n i s t a e l r e c e p t o r H 2
• U s o s : Ú l c e r a d u o d e n a l , ú l c e r a g á s t r i c a , esofagitis erosiva, s í n d r o m e d e

= 2 0 0 pg/ml. I n i c i a r l a infusión intravenosa con 0 , 2 5 pg/kg/min, quese Z ollinger - Elliso n

ajusta hasta o b t e n e r respuesta. E l s u m i n i s t r o p r o l o n g a d o d e más de 5 • D o s i s : A m p o l l a de 5 0 mg/5 m i . I n t r a v e n o s o , 5 0 - I O O m g cada 6 - 8 h o r a s

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 4^8 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

NDiCE ANAL C
Salbutamol: A g o n i s t a a d r e n é r g i c o p 2 s e l e c t i v o

• U s o s : T r a t a m i e n t o d e lasma y de la enfermedad p u l m o n a r obstructiva

crónica
• D o s i s : Solución para nebulizar, 5 mg/ml. P a r a administración i n t e r m i - REFERENCIAS PRINCIPALES EN NEGRITA
t e n t e , d i l u i r 1 0 - 2 0 gotas ( 0 , 5 - 1 m i ) , e q u i v a l e n t e s a 2 , 5 ~ 5 m
g d e salbuta-
A allopurinol, 213, 359
m o l , e n 2 m i de s o l u c i ó n fisiológica, y a d m i n i s t r a r s e g ú n sea n e c e s a r i o . alopecia, 6 9
A l g u n o s pacientes p u e d e n r e q u e r i r dosis mayores de s a l b u t a m o l , de hasta abdomen agudo, 121 alucinaciones, 3 2 6 , 3 2 8 , 4 0 1 , 4 0 2 , 4 0 4 , 417,
I O m g . P a r a a d m i n i s t r a c i ó n c o n t i n u a , 2 0 - 4 0 gotas ( l - 2 m i ) d i l u i d o s
aborto, 143 421, 422
aborto completo, 145 amenaza de aborto, 144
e n 5 0 - I O O m i de s o l u c i ó n fisiológica.
aborto incompleto, 144 amikacina, 168, 2 0 3 , 2 3 0 , 2 4 9
• E f e c t o s a d v e r s o s : l o s t e m b l o r e s s o n el efecto m á s c o m ú n d e b i d o a e s - aborto séptico, 145 amiloidosis, 170, 212
t i m u l a c i ó n d e r e c e p t o r e s {3 e n el músculo estriado; hipopotasemia abruptio placentae, 148 aminofilina, 58, 2 6 0 , 2 6 4
absceso cerebral, 275, 2 7 9 , 2 8 2 , 3 2 0 , 3 6 1 , aminoglucósidos, 213, 230
probablemente secundaria a la estimulación de la s e c r e c i ó n de i n s u l i n a ;
402 aminopenicilinas, 2 4 7
la t a q u i c a r d i a p o d r í a deberse a v a s o d i l a t a c i ó n p e r i f é r i c a m e d i a d a p o r
absceso de pulmón, 255, 2 6 7 amiodarona, 4 8 , 4 5 9
receptores P ; e n r e a l i d a d la taquicardia suele m e j o r a r al m e j o r a r la f u n -
2 absceso epidural, 2 8 2 , 335 amnesia, 134, 303, 4 0 9
ción p u l m o n a r . A d e m á s , p u e d e n producirse arritmias, sobre todo e n accesos venosos centrales, 450 amoníaco, 131,135
pacientes c o narteriopatía coronaria o arritmias preexistentes. accidente cerebrovascular, 37, 4 0 , 79, 275, amoxicilina, 247, 2 6 0 , 3 8 9
2 7 9 . 3 0 2 , 3 1 7 , 442 amoxicilina- ac. clavulánico, 146,168,172,
accidente isquémico transitorio (AIT), 6 0 , 197, 2 0 1 , 2 3 0 , 4 4 4
Succinilcolina: B l o q u e a n t e n e u r o m u s c u l a r
317 ampicilina, 178, 2 3 0 , 2 8 5 , 374, 384» 388
• U s o s : I n t u b a c i ó n endotraqueal, i n d u c c i ó n anestésica de secuencia r á p i d a acetazolamida, 8 9 , 3 4 8 , 359 ampicilina-sulbactam, 1 3 9 , 1 7 8
y r e l a j a c i ó n de m u s c u l a t u r a esquelética durante l a cirugía aciclovir, 213, 2 8 4 amrinona, 35
ácido etilendiamino tetra acético (EDTA), 107 anafilaxia, 57, 2 6 4 , 459
• D o s i s : A m p o l l a 2 m l / l O O m g . A d u l t o s , 1-1,5 m g / k g p o r vía i n t r a v e n o s a ;
ácido gamma amino butírico, 131 anemia, 25, 212, 352, 216
3 - 4 m g / k g p o r vía i n t r a m u s c u l a r ácido lisérgico, 4 0 4 anemia ferropénica, 117
• E f e c t o s adversos: Parálisis respiratoria, colapso cardiovascular. Sólo debe acidosis, 2 5 9 , 271 anemia hemolítica, 214, 3 5 9 , 1 7 0
ser utilizado p o r médicos adiestrados e n s u m a n e j o . acidosis metabólica, 7 9 , 8 0 , 8 6 , 314, 377 anemia megaloblástica, 339
acidosis respiratoria aguda, 86 anemia perniciosa, 338
acidosis tubular renal, 88 anestesia, 307, 333, 4 0 8
Vapor de agua: S e u t i l i z a c o m o v a p o r d e a g u a c o m p l e m e n t a r i o .
ácido úrico, 357 anestesia en silla de montar, 333
• U s o s : I n t u b a c i ó n c r ó n i c a d e vías r e s p i r a t o r i a s , m e z c l a c o n b r o n c o d i l a t a - acné, 6 9 , 1 8 2 aneurisma de aorta, 353, 2 6
dores, corticoides y antibióticos activador tisular del plasminógeno, 3 2 3 , 355 aneurisma disecante, 4 0 , 1 2 4
acccidente cerebrovascular hemorrágicos, aneurismas intracraneales, 3 2 4
• D o s i s : S e a d m i n i s t r a e n f o r m a de v a p o r p r o v e n i e n t e d e h u m e d e c e d o r e s o
3V anfetaminas, 4 0 1 , 4 0 5 , 419
desde g e n e r a d o r e s de aerosoles ( n e b u l i z a d o r e s ) . P u e d e e m p l e a r s e agua addison, 103 anfotericina, 2 1 3 , 1 6 8
destilada o soluciones salinas isotónicas. adenosina deaminasa, 252 angina de pecho, 19, 2 4 , 4 6 6
adrenalina, 4 8 , 1 2 0 , 2 6 4 , 4 4 4 , 459 angina inestable, 19, 25, 37
Bibliografía afonía, 4 0 8 angioedema, 57,70, 2 6 4 , 4 6 2
agranulocitosis, 4 6 2 angiografía, 2 3 9 , 2 6 7
• Hardman ]G, Limbird LE, Goodman Gilman A. En: Goodman y Gilman. Las bases farma-
albúmina, 138 angiomatosis bacilar, 183
cológicas de la terapéutica. 10- edición en español. McGraw-Hill Interamericana Editores,
alcalosis, 86 angioplastia, 2 6 , 30
S.A., México, 2003.
alcalosis metabólica, 86 angio-RMI, 315
• U.S Food and Drug Administraron. Center For Drug Evaluation And Research. Disponible en
alcalosis respiratoria, 2 6 3 , 4 2 1 anión GAP, 8 0
internet: <http://www.fda.gov/cder/> Última consulta: 03 de septiembre de 2008 alcoholismo, 3 2 8 , 3 2 9 anticoagulación, 6 6 , 239
aleteo nasal, 271 anticoagulantes, 365
alfafetoproteína, 352 anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos,
alimentación parenteral, 4 5 0 219

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 47° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
anticuerpos antifosfolipídicos, 3 4 0
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina,
352
antiinflamatorios no esteroideos, 3 2 9 , 365
apendicitis, 1 2 4 , 1 2 5
apnea del sueño obstructiva, 270
arreflexia, 3 0 8 , 3 3 2 , 333
arritmias, 5 9 , 2 8 8 , 4 5 9 , 4 6 1 , 4 6 7
arteriografía, 6 6 , 1 2 0
arteritis de la temporal, 279
artritis reactivas, 2 0 2 , 456
artritis reumatoide, 4 5 6
artritis reumatoidea, 1 7 0 , 3 3 5 , 3 3 7 , 3 3 8
artrocentesis, 2 0 3 , 4 5 6
artropatía psoriásica, 2 0 2
ascitis, 136, 3 5 1 , 4 5 4
asistencia ventilatoria mecánica, 256, 305
asistolia, 4 8 , 4 9
asma, 255, 270, 3 8 9 , 3 9 0 , 3 9 1 , 4 5 9 , 4 6 0 ,
468
aspergillosis, 183
aspirina, 212, 323, 3 6 5
asplenia, 169
asterixis, 132, 211, 313
ataques histéricos, 4 0 8
ataxia, 134, 2 9 0 , 3 2 2 , 3 2 8 ,
atazanavir, 190
atelectasia, 2 3 9 , 3 8 6 , 4 4 2
atenolol, 113, 425
atropina, 4 9 , 4 1 7 , 4 5 9
azitromicina, 7 6
aztreonam, 139
AZT (zidovudina), 193
azul de metileno, 4 2 0
B carcinomatosis peritoneal, 1 3 6 , 1 3 8
babesiosis, 183
babinski, 134
bacteriascitis, 139
bacteriemia, 371
bacteriuria asintomática, 2 2 6
bacteroides fragilis, 175
balón de sengstaken blakemore, 120
barbitúricos, 3 0 4 , 315, 316
belle indiference, 408
bencilpenicilina, 199
benzoato de sodio, 135
benzodiacepinas, 3 0 4 , 316,
beriliosis, 109
beta-bloqueantes, 425
índice Analítico 47*^
betametasona, 3 8 9 ceftazidime, 203 coma mixedematoso, 114
bicarbonato, 8 1 , 8 2 , 1 0 5 , 3 5 8 ceftriaxona, 1 3 9 , 1 7 2 , 1 7 8 , 1 9 7 , 203, 230, coma psicógeno, 313, 315
bifosfonato, 110 285, 374, 3 8 4 , 3 8 8 condrocalcinosis, 2 0 1
biopsia pleural, 252, 256 cefuroxime, 3 8 8 confusión, 155, 211, 2 7 0 , 2 8 9 , 4 2 1 , 4 2 2
bloqueo AV, 6 1 celulitis, 75 conjuntivitis, 3 4 7 , 3 4 8
bloqueo de rama izquierda, 6 1 celulitis necrosante, 174 conjuntivitis gonocóccica, 3 4 9
bocio, 112, 353 celulitis orbitaria, 347 conmoción cerebral, 313
botulismo, 270 centellograma pulmonar de ventilación conmoción medular, 3 0 8
bradiarritmias, 59 perfusión, 2 3 9 , 267 constipación, 3 0 9
bradicardia, 270 centellograma óseo corporal total, 3 3 6 , 339 convulsiones, 1 5 4 , 1 5 5 , 1 7 2 , 211, 212, 2 8 3 ,
bradisistólicos, 4 9 cetirizina, 7 1 2 8 5 , 3 0 5 , 313, 315, 3 1 6 , 319, 3 6 1 , 3 7 2 ,
bromuro de ipratropio, 2 6 0 , 2 6 4 , 4 6 0 cetoacidosís diabética, 7 9 , 1 1 2 , 1 2 2 , 3 8 3 , 3 8 0 , 3 8 1 , 3 8 5 , 417, 4 2 1 , 4 2 2 , 4 6 1
broncofibroscopia, 2 6 7 464,465 coprocultivo, 374, 377
bronquiectasias, 2 4 9 , 2 6 6 chlamydia pneumoniae, 2 4 4 , 2 4 9 cor-pulmonale, 239
bronquiolitis, 3 9 0 chlamydia psitacci, 2 4 7 corticoides, 1 1 1 , 1 8 4 , 217, 2 6 0 , 278, 284,
bronquitis, 2 6 6 cianuro, 4 1 8 , 4 6 6 2 8 5 , 311, 3 1 6 , 3 2 9 , 3 4 1 , 3 4 5 , 3 5 4 , 3 5 6 ,
bronquitis crónica, 255, 2 6 6 cimetidina, 213 363, 392, 460
bronquitis obstructiva recurrente (BOR), 3 9 1 ciprofloxacina, 1 3 9 , 1 6 8 , 1 7 8 , 2 3 0 , 2 8 6 cotrimoxazol, 1 8 4 , 1 9 7 , 4 4 4
bupivacaína, 4 6 0 cirrosis, 1 3 1 , 1 3 6 , 1 3 8 , 1 7 0 , 2 5 0 , 4 6 3 coxiella burnetii, 245, 2 4 7
butirofenonas, 425 cisplatino, 356 c. psittaci, 2 4 5
cistitis, 225, 227, 230 criptococoma, 184
C criptococo neoformans, 338
cistitis hemorrágica, 2 2 0
cistitis recurrente, 225 criptococosis, 1 8 1 , 2 8 4 , 3 6 1
calcio, 2 9 0
cistoscopia, 219 criptosporidiosis, 181
calcitonina, 111
cistostomía, 217 crisis asmática, 2 6 1
calcitriol, 108
417 cistouretrografia, 430 crisis convulsiva, 3 0 2 , 305
cáncer de mama, 3 6 0
citología urinaria, 219 crisis de angustia, 4 0 9
cáncer de pulmón, 267, 353, 354, 3 6 0
citomegalovirus, 1 6 6 , 1 8 1 crisis de ansiedad, 57
cáncer renal, 3 6 0
clindamicina, 1 7 3 , 1 7 7 , 1 7 8 , 1 9 7 , 2 4 8 , 4 3 2 crisis de conversión, 4 0 8
candidiasis, 181, 213
clonazepam, 4 0 5 crisis hipertensiva, 3 6
captopril, 2 1 3 , 4 0 1
clonidina, 6 4 , 4 2 5 crisis histérica, 5 7 , 4 0 6
carbapenem, 1 7 3 , 1 7 8
clopidogrel, 3 0 , 323 crisis parciales complejas, 3 2 8
carbenoxolona, 8 8
clordiacepóxido, 4 2 4 crisis tirotóxica, 112
carbón activado, 419
clorhidato de naloxona, 316 criterios de Light, 251
carcinoma hepatocelular, 138
clorpromacina, 317 crup, 385, 3 8 8 , 3 8 9
clostridium perfringens, 176,175,179 cuadriparesia, 3 0 9
cardiopatía isquémica, 319
coagulación intravascular diseminada, 33, cuadriplejía, 2 9 9 , 3 0 8 , 3 3 3
cataplejía, 6 0
153,172, 214, 2 8 8 , 3 0 5 , 4 6 3 cuerpos de Howell-Jolly, 172
catarata, 343
coagulopatías, 365
catéter doble j , 210, 217, D
cocaína, 4 0 1 , 4 0 4 , 418
cefalea, 155, 2 8 0 , 2 8 2 , 3 0 3 , 353, 3 6 1 , 372,
coccidioidomicosis, 1 0 9 , 1 8 1
375 dalteparina, 2 4 0
codeína 3 0 , 2 6 9
cefalea de Horton, 275, 276 decerebración, 2 9 8
colangitis, 122
cefalexina, 7 6 , 230 decorticación, 2 9 8
colecistitis, 2 0 , 1 2 2 , 1 2 5 , 1 2 6 , 4 2 1
cefalosporinas, 178, 2 3 0 , 247, 285 delirio, 2 8 9 , 4 0 2 , 4 0 3 , 4 2 2
cólicos renales, 2 0 7 delirium tremens, 417, 4 2 1 , 4 2 2 , 425
cefalotina, 7 6 , 2 0 3 , 4 3 2
colitis, 120 demencia, 327
cefepime, 1 6 8 , 1 7 2 , 2 4 9 , 2 8 5
cefotaxima, 139,172, 203, 2 8 5 , 3 7 4 , 3 8 4 ,
collar de Filadelpa, 3 0 1 , 3 0 2 , 310
depresión, 3 2 7 , 4 0 1 , 4 0 3 , 4 0 9 , 4 1 2 , 413
330,405,424 388
colonoscopia, 120 dermatitis atópica, 6 9
cefoxitima, 2 0 1 coma, 1 3 4 , 1 5 5 , 1 7 2 , 212, 2 8 9 , 3 1 2 , 2 9 4 ,
dermatitis seborreica, 6 9 , 1 8 2
326, 380
ceftazidima, 168, 2 0 3 , 2 4 9 , 285 dermografismo, 310
ERRNVPHGLFRVRUJ
 47 2
G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Indice Analítico 4 7 3 ^

derrame paraneumónico, 252,445 ecografía abdominal, 128 enfermedad de la membrana basal fina, 219 esclerosis lateral amiotrófica, 2 7 0 , 334
derrame pericárdico, 3 5 2 ecografía doppler arterial periférico, 6 6 enfermedad de Sj'ógren, 335, 337, 3 3 8 esclerosis múltiple, 3 3 6 , 3 4 0 , 4 0 9 , 4 3 9
derrame pleural, 2 3 9 , 2 5 0 , 3 8 6 , 4 4 5 ecografía doppler de miembros inferiores, enfermedad de transmisión sexual, 2 2 8 esclerosis múltiple, 3 2 0
desferroxamina, 4 2 0 239 enfermedad de Whipple, 170, 2 0 2 escopolamina, 417
deshidratación, 7 9 , 3 7 6 ecografía doppler de vasos de cuello, 3 2 2 enfermedad de Wilson, 4 0 2 escroto agudo, 2 3 1
desorientación, 315, 3 2 6 , 4 2 2 ecografía doppler transcraneana, 315 enfermedades de la neurona motora, 3 3 4 esferocitosis hereditaria, 170
desprendimiento prematuro de la placenta, ecografía renal, 212 enfermedades del tejido conectivo, 4 5 6 esofagitis, 117
148,150 eczema dishidrótico palmo-plantar, 6 9 enfermedad fibroquística, 3 8 9 , 3 9 1 esofagitis por reflujo, 19, 4 6 7
dexametasona, 152, 2 7 8 , 2 8 5 , 354,460 eczemas, 72 enfermedad inflamatoria intestinal, 1 2 0 , espasticidad, 3 0 8 , 3 3 2
dextrán 7 0 , 1 3 8 edema agudo de pulmón, 31, 3 7 , 1 5 4 , 1 5 8 , 170, 2 0 2 , 207, 4 6 0 espironolactona, 138
diabetes mellitus, 7 9 , 4 6 4 463 enfermedad injerto versus huésped, 166 esplenectomía, 170
diálisis, 113, 3 5 8 , 3 5 9 edema de papila, 2 8 3 , 3 1 6 , 334, 3 6 1 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, esquistocitos, 156, 214
diazepam, 1 0 , 1 5 7 , 2 9 1 , 3 8 2 , 4 2 4 , 4 4 2 , 4 6 1 edema en esclavina, 353 255, 2 5 8 , 4 6 0 , 4 6 8 esquizofrenia, 313, 327, 3 2 8 , 4 0 1 , 4 0 2 , 4 0 4 ,
diclofenac, 2 0 9 , 2 7 8 , 4 6 1 edema pulmonar, 319, 4 4 2 enfermedad ulcerosa péptica, 4 6 7 409
dicumarínicos, 418 edema pulmonar cardiogénico, 2 7 0 enfisema, 255 esquizofrenia catatónica, 4 0 9
difenhidramina, 5 8 , 7 1 , 3 8 9 , 4 6 1 edema pulmonar neurogénico, 3 0 5 enfisema subcutáneo, 2 6 3 estado ácido-base, 2 3 8
difenilhidantoína, 3 0 5 , 316, 3 2 4 , 3 6 3 edrofonio, 4 2 0 enoftalmia, 377 estado de mal epiléptico, 2 8 6 , 4 2 5
difteria, 213 efavirenz, 190 enoftalmos, 3 5 1 estados delirantes agudos, 4 0 1
digital, 4 0 1 efecto Eagle, 177 enoxaparina, 2 4 0 , 4 6 4 estatus migrañoso, 277
digoxina, 3 2 9 , 418 electrocardiograma, 27, 3 3 , 4 2 , 1 2 7 entamoeba histolytica, 3 7 9 estenosis mitral, 2 6 6
dímero D, 2 3 8 electroencefalograma, 2 8 9 , 315, 3 2 2 enterobacterias, 75 estenosis uretral, 2 2 2
dipirona, 4 6 2 embarazo ectópico, 1 2 2 , 1 4 3 , 1 4 7 , 1 2 4 , 1 4 5 enteroclisis, 121 estetoscopio de Pinard, 160
disartria, 134, 3 3 4 embolectomía, 6 6 enterococos, 175 estreptococos, 175
disección aórtica, 2 0 , 2 2 , 37, 3 8 , 319, 3 3 6 , embolia, 6 5 enteroparasitosis, 3 7 6 estreptoquinasa, 3 0 , 2 4 0
340, 466 embolia de pulmón, 2 0 , 1 2 2 , 2 5 0 , 255 eosinofilia, 214 estridor, 271, 351, 3 8 5
disentería, 374, 377, 3 7 8 embolia grasa, 6 5 , 6 6 eosinofiluria, 214 etanol, 417
disestesias, 3 0 8 , 3 3 3 , 3 3 5 emergencia hipertensiva, 3 6 , 1 5 5 , 4 6 6 ependimomas, 3 6 0 etanolamina, 120
disfagia, 3 5 2 , 353, 4 0 8 , 417 empiema, 252, 2 5 4 epididimitis, 233 etilenglicol, 419
disfasia, 3 2 2 empiema bacteriano espontáneo, 4 4 6 epiglotitis, 2 7 0 , 3 8 9 , 4 4 2 etopósido, 356
disfonía, 3 5 2 empiema subdural, 2 8 2 epilepsia, 6 0 , 1 5 5 , 2 8 7 , 3 0 5 , 3 8 1 , 3 8 3 , 4 0 9 exantema, 6 9 , 372
disfunción esfinteriana, 310, 3 3 2 emtricitabina, 190 epinastina, 7 1 exantemas escarlatiniformes, 7 1
disfunción sexual, 333 enalapril, 319 epinefrina, 3 6 6 , 4 4 4 exantemas morbiliformes, 7 1
disnea, 57 encefalitis, 1 5 5 , 1 8 4 , 2 8 2 , 2 8 4 , 2 8 7 , 313, epistaxis, 214, 353, 4 4 5 exantemas purpúricos, 7 1
distonías, 4 0 9 315, 316, 4 0 2 , 4 3 9 epoc, 267, 270, 273 excitación psicomotriz, 3 2 6 , 3 3 0 , 4 0 2 , 417
disuria, 2 0 8 , 2 2 7 encefalopatía, 158, 212 epstein barr, 166 excreción fraccional de sodio, 215
diuréticos, 3 4 , 3 0 4 encefalopatía de Wernicke, 133, 2 9 0 , 316, ergotamina, 2 7 8 éxtasis, 4 0 4
diuréticos de asa, 138 328,423 erisipela, 7 4 exudados, 2 5 0 , 251
diverticulitis, 1 2 4 , 1 2 5 encefalopatía hepática, 1 3 1 , 1 4 0 , 3 1 5 , 4 1 7 eritema multiforme, 6 9
F
diverticulosis, 120 encefalopatía hipertensiva, 37, 275, 319 eritema nudoso, 7 0 , 7 2
dobutamina, 35 encefalopatía hipóxica, 4 0 2 eritema polimorfo, 7 0 , 72 factor estimulante de colonias de granuloci-
dolor torácico, 351 endocarditis, 3 3 7 eritrocitos dismórficos, 218
tos, 167
dopamina, 35, 4 6 2 endoscopia digestiva alta, 119, 2 6 7 eritrodermia, 7 0
famciclovir, 77
doxiciclina, 2 6 0 , 2 4 7 enfermedad anti membrana basal glomeru- eritromicina, 75, 3 4 9 , 4 4 4
farmacodermias, 6 9
drop attacks, 6 0 lar, 219 escala de coma de Glasgow, 2 8 5 , 297, 3 0 0 ,
fármacofotodermias, 7 1
duodenitis, 117 enfermedad celíaca, 170 313, 3 1 8 , 3 2 7
fascitis necrosante, 175
enfermedad de células falciformes, 170 escala de Mallampati, 4 4 3 fenilacetato, 135
E enfermedad de Gaucher, 170 escala de Marshall, 3 0 0 fenilciclidina, 4 0 1 , 4 0 4
enfermedad de Graves, 112 escarlatina, 213 fenitoína (difenilhidantoína), 2 9 1 , 424
eclampsia, 155, 37, 4 1 , 1 5 4
enfermedad de Hodgkin, 170 escherichia coli, 175 fenobarbital, 2 9 2 , 316, 419, 4 6 2
eclampsia, 37,41,154
enfermedad de Huntington, 4 0 2 esclerodermia, 4 5 6 fenómeno de Raynaud, 214
ecocardiograma, 3 4 , 3 3 2

ERRNVPHGLFRVRUJ
 474 G u a r d i a Médica -
fenotiacinas, 4 2 5
fentanilo, 3 0 4 , 4 4 2 , 4 6 2
fentanilo, 4 4 2 , 4 6 2
feocromocitoma, 2 7 5 , 3 5 2 , 4 6 6
fibrilación auricular, 6 5 , 1 1 2 , 3 1 8 ,
fibrilación ventricular, 4 8
fibrinolíticos, 3 0
fibrosis pulmonar, 255
fibrosis quística, 255
fiebre, 163, 3 7 1
fiebre en el paciente esplenectomizado, 169
fiebre en pediatría, 3 7 0
fiebre por mordedura de ratas, 199
fiebre prolongada de origen desconocido,
37i
fílgrastim, 167
flapping, 134
fludarabina, 356
fludrocortisona, 6 4
flumazenil, 135, 3 1 6 , 4 2 0
fluoroquinolonas, 2 3 0 , 2 4 7
foliculitis, 182
foscarnet, 107, 213
fosfato de calcio, 357
fósforo, 8 2
fotofobia, 1 5 5 , 3 2 4 , 3 4 7 , 3 7 2
fractura de cráneo, 2 9 4 , 2 9 5
fractura de piso de orbitario, 2 9 8
fractura de techo de órbita, 2 9 8
fracturas de la bóveda craneana, 2 9 4
fracturas expuestas, 4 3 1
fracturas óseas, 3 0 0
franciscella tularensis, 2 4 5
furazolidona, 3 7 9
furosemida, 3 4 , 1 3 8 , 304, 316, 358
G hemodiálisis, 105, 212, 219, 4 5 0
gaba,135
galio, 111
ganciclovir, 7 7
gasometría arterial, 2 3 8
gastritis, 4 2 1
gastritis erosiva, 117
gatifloxacina, 172, 2 3 0
gentamicina, 1 4 6 , 1 7 8 , 2 0 3 ,
432
giardia lamblia, 3 7 9
ginecomastia, 352
ginecorragia, 144
gingivoestomatitis herpética, 7 6
Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Indice Analítico 475
glaucoma, 2 7 6 , 2 8 0 , 3 4 3 , 3 4 7 , 3 4 8 hemorragia intraparenquimatosa, 318, 3 2 4 hipertensión arterial, 2 5 , 3 6 , 1 5 4 , 1 5 8 , 219,
glioblastoma, 3 6 1 hemorragia pulmonar, 214 319
gliomas, 3 6 0 hemorragias retinianas, 3 2 4 hipertensión endocraneana, 2 8 2 , 2 8 8 , 2 9 5 ,
globo de seguridad de Pinard, 161 hemorragia subaracnoidea, 155, 275, 277, 2 9 6 , 3 0 4 , 314, 3 i 6 , 3 3 4 . 3 6 2 , 4 3 9
322,461 globo vesical, 2 2 2 , 2 2 4 2 7 9 , 2 9 5 , 315, 3 2 4 , 4 3 9 hipertensión intracraneal, 4 3 9
glomerulonefritis, 211, 217, 3 8 3 hemorragia subconjuntival, 3 4 7 hipertensión intracraneal idiopática, 275
glomerulonefritis posestreptocócica, 219 hemotímpano, 313 hipertensión intracraneana, 3 0 0 , 3 0 2
glomerulopatías, 219 hemotórax, 2 5 1 , 447, 453 hipertensión portal, 1 3 7 , 1 7 0 , 4 5 4
glucagon, 5 8 , 4 2 0 hemovítreo, 3 4 3 hipertensión pulmonar, 2 3 9 , 2 8 8
glucocorticoides, 2 6 4 , 3 0 2 , 4 0 1 heparina, 6 6 , 2 3 9 , 3 0 5 , 3 2 3 , 4 6 3 hipertermia, 2 8 8 , 371
gluconato de calcio, 1 0 8 , 1 5 7 , 358, 3 5 9 , 3 8 hepatitis, 4 6 0 hipertiroidismo, 1 0 9 , 3 5 2 , 4 0 1
gonadotrofina coriónica, 3 5 2 hepatitis alcohólica, 4 2 1 hipertransaminasemia, 154
gonococo, 2 0 2 hepatitis b, 70 hipertrofia prostática, 219
gota, 2 0 1 , 4 5 6 hepatitis crónica activa, 170 hiperuricemia, 357
gradiente de albúmina, 251 hepatomegalia, 351 hiperventilación, 3 0 4 , 316, 3 2 4
gradiente sero-ascítico de albúmina (gasa) hepatopatía, 4 5 4 hipo, 4 0 1
137, 2 5 1 hernia, 126 hipoalbuminemia, 214, 2 5 0
granulomatosis, 109 herniación central, 2 9 9 hipoaldosteronismo, 8 8 , 1 0 3
Guillain-Barré, 439 herniación cerebelosa, 2 9 9 hipocalcemia, 1 0 6 , 2 9 0 , 3 5 9
herniación de uncus, 2 9 9 hipocapnia, 2 3 8 , 2 6 3
H hipoesplenismo, 170
herniación subfalcial, 2 9 9
herpes, 6 9 hipoestesia, 3 3 6
haemophillus influenzae, 7 5 , 1 6 9 , 1 7 1 , 2 4 4
herpes neonatal, 7 6 hipofibrinogenemia, 156
haloperidol, 317, 3 3 0 , 4 0 5 , 4 2 5 , 4 3 6
herpes simple, 7 6 , 1 6 6 hipoglucemia, 57, 60,83,132,155, 287, 313,
hantavirus, 213, 2 4 7
herpesvirus humano 6 , 1 6 6 316, 3 2 3 , 352, 3 8 2 , 3 8 3 , 4 0 1 , 4 0 9 , 418,
hemangioblastomas, 3 6 0
herpes Zóster, 77 465
hemartrosis, 4 5 6
hidátide de Morgagni, 2 3 2 hipoglucemiantes, 2 1 3 , 4 1 8
hematemesis, 117, 267, 3 6 6
hidrocarburos alifáticos, 418 hipomagnesemia, 3 8 2 , 4 2 1
hematoma epidural, 2 7 9
hidrocefalia, 2 8 2 , 2 9 5 , 3 6 1 hiponatremia, 9 1 , 1 1 5 , 3 0 5 , 4 5 5
hematoma subdural, 2 7 9 , 3 2 0 , 3 2 9 , 3 3 4
hidrocortisona, 5 8 , 1 1 3 , 1 1 5 , 2 6 0 , 2 6 4 , 3 9 4 , hipopotasemia, 1 0 0 , 4 6 8
hematoquezia, 117
460 hipotensión, 5 2 , 5 7 , 1 7 2 , 3 1 0 , 319, 455, 4 6 2 ,
hematuria, 217, 2 0 8 , 2 2 2 , 227, 4 3 0 , 4 3 9
hidronefrosis, 212, 2 2 4 466,467, 302
hemianopsia, 3 2 2 , 3 3 4
hidrorrea, 159 hipotensión intracraneal, 275
hemiparesia, 2 9 8
hidrotórax, 4 4 6 hipotensión ortostática, 6 1
hemisección medular, 3 0 8
hidroxicina, 7 1 hipotermia, 3 0 5 , 3 7 0
hemocultivos, 164, 2 2 8 , 3 7 3 , 374
hígado graso agudo del embarazo, 155 hipotiroidismo, 9 3 , 1 1 4
hipema, 3 4 3 , 3 4 6 hipoventilación, 2 6 9 , 4 4 2
hemofilia, 170
hiperaldosteronismo, 8 8 , 1 3 6 hipoxemia, 2 3 8 , 2 5 9 , 2 6 2 , 2 6 3 , 2 6 9 , 2 7 1 ,
hemolisis, 1 4 6 , 1 5 6
hemolisis microangiopática, 154 hipercalcemia, 1 0 8 , 3 3 0 , 3 5 2 , 4 0 1 2 9 6 , 319, 4 4 2 , 4 6 7
hipercapnia, 2 5 9 , 2 6 9 , 2 7 1 , 275, 4 4 2 hipoxia, 6 0 , 1 4 7 , 287, 2 8 8 , 2 9 5 , 3 0 2 , 310,
hemoperitoneo, 1 2 4 , 1 3 7
hemoptisis, 214, 2 6 6 , 3 5 4 , 3 6 6 hiperesplenismo, 170 313, 3 1 4 , 3 3 0
hemorragia de la segunda mitad del em- hiperglucemia, 7 9 , 287, 3 2 3 histeria, 3 1 3 , 4 0 6
barazo, 147 hiperkalemia, 3 5 8 , 3 5 6 histiocitosisX, 255
hemorragia digestiva, 1 4 0 , 4 2 1 hipernatremia, 9 6 histoplasma capsulatum, 245
hipernefroma, 3 6 0 histoplasmosis, 1 0 9 , 1 8 1 , 2 8 4 , 3 6 1
348, 349, 388, hemorragia digestiva alta, 117
hiperparatiroidismo, 1 0 9 , 1 1 0 , 2 0 7 hormona adrenocorticotrópica, 4 0 1
hemorragia digestiva baja, 117
hiperpirexia, 3 7 0 hormona antidiurética, 9 0
hemorragia digestiva oculta, 117
hiperplasia prostática, 2 2 2 hormona paratiroidea (PTH), 106
hemorragia digestiva oscura, 117
hemorragia intracerebral, 319 hiperpotasemia, 103, 212, 4 6 4
hemorragia intracraneana, 158, 279 hiperreflexia, 2 1 1 , 3 0 8 , 3 3 2
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 476 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Indice Analítico 477/

litio, 113, 2 1 2 , 4 1 9 midazolam, 4 4 2 , 465

I ioduro de sodio, 113
litotricia, 210 midriasis, 3 4 6 , 4 0 4 , 417, 4 6 0
iridociclitis, 347, 3 4 8
ibuprofeno, 374, 4 6 4 lopinavir, 190 mielitis, 332, 335, 3 3 6 , 337, 3 4 *
isoniacida, 4 0 1
ictericia, 155, 417 loratadina, 7 1 mielopatías, 335, 338
isquemia arterial aguda, 6 5
íleo, 211, 417 lorazepam, 2 9 1 , 3 2 4 , 3 3 0 , 331, 3 8 2 , 4 0 5 , migraña, 155, 275, 276, 277, 3 2 0
isquemia intestinal, 122
ilusiones, 4 0 3 , 4 2 2 424,465 migraña complicada, 277
isquemia mesentérica, 124
imipenem, 168 lupus eritematoso sistémico, 1 3 8 , 1 7 0 , 214, milrinona, 35
imipenem-cilastatina, 178 J 3 3 5 , 337, 3 3 8 , 3 5 2 , 4 0 2 , 4 5 6
minimental test, 327
impotencia sexual, 3 0 9 mioclonías, 313
inatención, 3 2 6 , 327 jarabe de ipecacuana, 419 M mioclonus, 211
¡ndinavir, 190 mioglobinuria, 2 8 8
k macrólidos, 247 mionecrosis, 175
indometacina, 4 0 1
mal de Pott, 337 miosis, 297, 351, 417
infarto agudo de miocardio, 19, 2 0 , 32, 37, kernicterus, 3 8 4 malformación áeArnold-Chiari, 275, 277 mixedema, 250
5 1 , 57, 6 0 , 6 5 , 7 9 , 1 2 2 , 3 0 2 , 3 3 2 , 4 5 9 , kerosene, 418 malformaciones arteriovenosas, 267, 315 mixoma auricular, 6 0
466 ketoconazol, 111 malformaciones vasculares, 2 8 0 mola, 1 4 3 , 1 4 7
infarto de pulmón, 237, 2 6 6 ketorolac, 2 0 9 , 278 Mallampati, 4 4 3 monoartritis, 2 0 1 , 456
infarto intestino mesentérico, 138
manía, 4 0 1 , 4 0 3 , 4 0 4 monóxido de carbono, 418
infarto medular, 3 4 0 l maniobras de Leopold, 160 moraxella catarrhalis, 2 4 4
infarto pulmonar, 2 3 9
labetalol, 319 manitol, 3 0 4 , 316, 3 2 4 , 3 4 8 mordeduras, 194
infecciones necrosantes de partes blandas, mareos, 57, 353
lactato, 55 morfina, 3 4 , 210, 4 6 6
174 marihuana, 4 0 1
lácticodehidrogenasa, 3 5 6 moxifloxacina, 172
infecciones oportunistas, 181 mediastinitisfibrosa,3 5 3 mycobacteríum avium complex, 181
lactitol, 134
infecciones urinarias, 2 2 5 , 4 3 7 , 4 3 9 meibomitís, 3 4 8 mycobacteríum kansasii, 183
inhibidores de la bomba de protones, 119 lactulosa, 134
lamivudina, 193 melanoma, 3 6 0 mycoplasma, 1 6 6
inhibidores de la proteasa, 193 melena, 117
inmunoglobulina endovenosa, 341 lamivudina (3TC), 1 9 0 , 1 9 3 mycoplasma pneumoniae, 244, 249
laringoespasmo, 270 meningioma, 334
inmunosupresores, 217 meningitis, 155, 279, 313, 315, 316, 3 2 9 , 374,
inotrópicos, 35 laringoscopio, 4 4 2 N
legionella pneumophila, 244 383, 384, 402, 439
insomnio, 132 meningitis aguda bacteriana, 2 8 1 n-acetilcisteína, 2 6 0 , 4 2 0
insuficiencia autonómica, 3 0 8 leishmaniasis visceral, 183 nadroparina, 2 4 0 , 4 6 4
lenguaje incoherente, 315, 3 2 6 meningitis subagudas, 2 8 4
insuficiencia cardiaca, 3 2 , 9 4 , 1 1 2 , 1 1 5 , 1 3 6 , meningitis viral, 2 8 4 nafta, 418
leptospirosis, 196, 213, 245, 247
138,158, 212, 250, 2 6 6 , 4 6 1 , 463, 4 6 6 meningococcemia, 2 8 2 , 313, 374 naloxona, 272, 4 2 0
insuficiencia hepática, 287, 418 letargía, 211, 3 2 6 , 377, 3 8 0 necrolisis epidérmica tóxica, 7 2
meningoencefalitis, 275, 2 8 7
insuficiencia renal, 9 3 , 1 0 3 , 1 3 6 , 1 4 0 , 1 5 3 , leucemia de células peludas, 170 necrosis tubular aguda, 211, 213, 215
meperidina, 210
287, 3 3 0 , 3 5 7 leucemias, 356 nefrectomía, 2 2 9
meropenem, 1 6 8 , 1 7 8
insuficiencia renal aguda, 37, 210, 211, 219, leucopenia, 4 6 2 nefritis intersticial, 213, 217
mescalina, 4 0 4
319, 3 5 7 leucoplasia vellosa, 182 nefrocalcinosis, 357
metahemoglobinemia, 359
insuficiencia renal crónica, 4 6 3 levofloxacina, 172, 230 nefropatía por iga, 219
metanol, 212,417, 419
insuficiencia respiratoria, 153, 2 4 6 , 269, lidocaína, 4 8 , 3 6 6 , 4 4 4 , 4 6 5 nefrostomía, 210, 217
metástasis cerebrales, 3 6 0
308,442 linfangioleímiomatosis, 255 neisseria meningitidis, 1 6 9 , 1 7 1
metiglinidas, 83
insuficiencia suprarrenal, 122, 215, 4 6 0 linfoma no hodgkin, 181 metilmercaptoimidazol, 112 nelfinavir, 190
insulina, 8 1 , 8 3 , 1 0 5 , 3 5 8 , 4 1 8 , 4 6 4 linfoma primario de cerebro, 3 6 1 metilprednisolona, 58, 311, 341, 4 6 0 neomicina, 135
insulina, 105, 4 6 4 linfomas, 279, 353, 356 metilxantinas, 2 6 4 neoplasia endocrina múltiple (nem), 109
insulinoma, 83 líquido cefalorraquídeo, 2 8 1 , 3 2 9 , 3 4 0 , 383, metoclopramida, 2 7 8 , 4 6 5 nesiritide, 36
insulinoterapia, 8 1 439 metotrexate, 356 neumococo, 1 7 0 , 1 6 5
intento de suicidio, 410 líquido pleural, 251 metronidazol, 1 3 5 , 1 7 8 , 3 7 9 neumonía, 3 3 , 1 8 1 , 243, 2 4 6 , 2 5 0 , 2 5 9 , 2 6 3 ,
¡nterferón alfa, 253, 356 líquido sinovial, 456 metrorragia, 1 4 4 , 1 4 7 2 7 0 , 2 8 8 , 3 8 5 , 387, 4 2 1
intoxicaciones, 3 8 1 , 4 1 7 listería monocytogenes, 281, 285 miastenia gravis, 2 7 0 , 352, 4 0 9 neumotorax, 2 0 , 254, 255, 257, 259, 3 8 6 ,
intubación endotraqueal, 4 6 8 , 3 0 1 litiasis renal, 2 0 7 micobacterias, 166 428, 447, 453
invaginación intestinal, 377 litiasis vesical, 2 2 2 , 223 microangiopatía, 156, 217 neuralgia del trigémino, 276

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 4 7 G u a r d i a Médica -
8
Parodi-Chiganer-Sosa-Greca Indice Analítico 479^

neuritis óptica, 275, 2 8 0 potasio, 99 queratitis herpética, 3 4 7

parálisis facial, 2 9 9 , 318
neuropatías, 212, 3 3 4 potenciales evocados, 315, 3 4 0 quilotórax, 252, 352
parálisis flácida, 307, 3 0 8 , 3 0 9
neurosífilis, 4 0 2 potencíales evocados somatosensitivos, quimioterapia, 3 5 4 , 3 5 6 , 4 6 0
parálisis periódica hiperpotasémica, 103
neurosis histérica, 4 0 8 336 quinolona, 1 6 5 , 1 7 2 , 3 4 9
paranoia, 3 2 6
neutrascitis, 139 paraparesia, 2 9 8 , 3 0 9 , 333, 3 3 6 pralidoxima, 4 2 0
R
neutropenia febril, 163 paraplejía, 3 3 2 , 3 3 3 , 3 3 6 prazosin, 4 0 1
nifedipina, 4 1 , 318, 319 paratiroidectomía, 111 prednisona, 111, 2 6 4 , 3 9 4 , 4 6 0 rabdomiólisis, 2 8 8
nistagmo, 2 8 9 , 3 2 8 , 4 0 4 paratiroides, 109 preeclampsia, 154 rabia, 198
nitrofurantoína, 2 3 0 parestesias, 3 0 8 , 333, 335, 3 3 6 presión de oclusión de la arteria pulmonar, radioterapia, 354, 356 "
nitroglicerina, 35, 4 6 6 paroxetina, 6 4 53 ranitidina, 5 8 , 4 6 7
nitroprusiato de sodio, 34, 319, 4 6 6 parto inminente, 159 presión de wedge, 3 2 rasburicase, 3 5 9
nivel sensitivo, 307, 3 0 8 , 3 3 2 , 333, 3 3 6 parto prematuro, 150 presión inspiratoria máxima, 2 7 1 rash cutáneo, 214
n. meningitídis, 281 p. carinii, 181 presión intracraneal, 319 raticidas, 418
nocardiosis, 3 6 1 pelagra, 4 0 2 presión positiva de fin de espiración, 3 6 reacciones alérgicas, 4 6 0
noradrenalina, 4 6 7 pénfigo, 6 9 , 7 2 , 3 5 2 presión venosa central, 3 3 , 5 5 , 4 5 0 reacciones anafilácticas, 4 6 2
norfloxacina, 2 3 0 pénfigos, 6 9 priapismo, 310 reanimación cardiopulmonar, 4 6
penicilina, 7 5 , 1 4 6 , 1 7 3 , 1 7 7 , 1 7 8 , 286 procainamida, 4 0 1 reflejo corneal, 2 9 8 , 4 0 8
O péptido natriurético atrial, 33 proctorragia, 4 3 0 reflejo de Cushing, 2 9 9
peptostreptococcus, 175 productos de degradación de fibrinógeno, reflejo fotomotor, 2 9 7 , 4 0 8
octreotide, 119
pericarditis, 2 6 , 212 156 reflejos osteotendinosos, 4 0 8
ofloxacina, 139
pericarditis constrictiva, 2 5 0 propanolol, 1 1 3 , 4 2 5 resfrío, 385, 3 8 7
oftalmoplejía, 3 2 8 , 3 3 4
ojo rojo, 3 4 6 peritonitis, 1 2 4 , 1 2 6 , 4 5 4 propiltiouracilo, 112 resinas de intercambio iónico, 105
ojos de mapache, 2 9 9 peritonitis bacteriana espontánea, 137,139 proptosis, 3 5 4 resinas fijadoras de potasio, 3 5 8
olanzapina, 4 0 6 petequias, 374 prostatitis, 2 2 2 , 2 2 3 , 2 2 8 resonancia magnética, 311, 315, 3 2 2 , 3 3 6 ,
oligoamnios, 154 pico de flujo espiratorio, 2 7 1 proteinuria, 154, 214, 218 339
oligodendrogliomas, 3 6 0 pielonefritis, 213, 225, 227, 2 3 0 prurito, 57, 6 9 , 211 respiración apnéusica, 314
oliguria, 154, 211 pielonefritis enfisematosa, 2 2 9 pseudo convulsiones, 4 0 8 respiración de Cheyne-Stokes, 314
omeprazol, 467 pilocarpina, 3 4 8 pseudogota, 109 respiración de Kussmaul, 7 9 , 211, 314
opiáceos, 272, 297, 3 0 4 piperacilina-tazobactam, 1 6 8 , 1 7 8 , 249 pseudomona, 2 4 9 , 7 5 retención urinaria, 417, 4 3 8
opioides, 3 1 6 , 3 2 9 , 4 1 7 , 210 piridoxina, 3 8 2 pseudomona aeruginosa, 1 6 4 , 1 7 8 , 2 4 5 rifampicina, 213
osteítis fibroquística, 111 pirofosfato cálcico, 4 5 6 pseudotumor cerebral, 2 7 9 rigidez de nuca, 155, 2 8 2 , 313, 333, 3 6 1 , 374
osteoartritis, 2 0 2 pitiriasis rosada de Gibert, 6 9 psicosis, 4 0 3 , 4 0 4 , 4 1 2 rigidez muscular, 4 0 4
osteodistrofia renal, 212 piuría, 2 2 8 psicosis de Korsakoff, 4 0 2 rinitis, 57
osteomielitis, 337 placenta, 159 psilocibina, 4 0 4 rinorraquia, 2 9 9
otitis media, 4 4 4 placenta previa, 1 4 3 , 1 4 8 psoriasis, 6 9 rinoscopia, 3 6 6
oxazepam, 4 2 4 plaquetopenia, 2 1 4 , 4 5 4 ptosis, 351 risperidona, 3 3 0 , 3 3 1 , 4 0 6
oxigenoterapia, 34, 272 plasmaféresis, 113, 217, 341, 4 5 0 punción arterial, 4 4 8 ritonavir, 190
oxitocina, 1 4 5 , 1 6 1 plicamicina, 111 punción lumbar, 2 8 2 , 3 0 2 , 315, 3 2 2 , 3 2 4 , rituximab, 3 5 6
pneumocystis carinii, 1 8 1 , 2 4 5 , 247, 255 336, 373, 374, 3 8 i , 4 3 9 rtpa, 2 4 0
P polaquiuria, 2 0 8 , 2 2 7 punción pleural, 3 8 8 , 4 4 5 rubéola, 375
poliartritis, 4 5 6 puntaje de tal, 3 9 1 , 3 9 2
paclitaxel, 3 5 6 polidocanol, 120 púrpura, 214 S
pamidronato, 110 poligelina, 138 púrpura fulminans, 172
panarteritis nodosa, 3 3 6 polineuropatías, 3 3 4 púrpura palpable, 214 salbutamol, 5 8 , 2 6 0 , 2 6 4 , 1 0 5 , 3 9 4 , 4 6 8
pancreatitis, 1 2 4 , 1 2 5 , 1 3 8 , 4 2 1 púrpura trombocitopénica idiopática, 170 salicilatos, 418, 419
polineuropatías vasculíticas, 3 3 4
pánico, 404 púrpura trombótica trombocitopénica, 214 sarampión, 375
poliomielitis, 2 7 0
paracentesis, 1 3 8 , 1 4 0 , 4 5 4 , 4 5 5 sarcoidosis, 1 0 9 , 1 7 0 , 2 0 2 , 213, 255
poliquistosis renal, 212
paracetamol, 113, 276, 374, 3 8 9 , 417 Q sarcoma de Kaposi, 183
politraumatismo, 3 0 2
parainfluenzae, 166 sargramostin, 167
porfiria, 3 3 4 quemaduras, 73
parálisis de Todd, 2 8 8 secreción inadecuada de hormona antidi-
porfiria intermitente aguda, 4 0 1

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 4 8 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
índice Analítico

sondaje nasogástrico, 435 tomografía axial computada de abdomen,

urética (SIADH), 9 2 síndrome de Horner, 297
sondaje vesical, 4 3 7 128
sepsis, 3 3 , 1 2 4 , 1 6 9 , 287, 3 7 4 , 3 8 4 síndrome de Korsakoff, 3 2 8 tomografía axial computada de cráneo, 314
sonda vesical, 217
sertralina, 6 4 síndrome de las manos ardientes, 3 0 8 toracocentesis, 251, 255, 445
;taphylococcus aureus, 75, 2 0 2 , 2 4 4 , 2 8 2
seudogota, 4 5 6 síndrome de la vena cava inferior, 351 toracotomía, 254
staphylococcus coagulasa negativos, 75
shock, 211, 3 0 8 , 3 8 3 , 4 2 8 , 4 5 9 , 4 6 2 , 4 6 6 , síndrome de la vena cava superior, 351 torsión del cordón espermático, 231
streptococcus Grupo B, 2 8 1
467 síndrome del canal central cervical, 3 0 8 torsión de los apéndices testiculares y
streptococcus pneumoniae, 169,171, 202,
shock anafiláctico, 5 6 síndrome del cono medular, 3 0 9 epididimarios, 232
244, 281
shock cardiogénico, 5 1 síndrome del epicono medular, 3 0 9 toxoplasma gondii, 1 6 6 , 338
streptococcus pyogenes, 74,75
shock hipovolémico, 5 7 , 1 4 5 , 1 4 9 , 2 6 8 síndrome de lesión medular completa, 3 0 8 toxoplasmosis, 184, 279
succinilcolina, 4 6 8
shock medular, 307, 333, 337 síndrome de Liddle, 8 8 toxoplasmosis cerebral, 3 6 1
sulfamidas, 213
shock séptico, 51, 57, 2 4 6 , 2 8 2 síndrome de lisis tumoral, 356 trabajo de parto, 159
sulfato de magnesio, 4 8 , 2 6 4 , 3 8 2
shock traumático, 51 síndrome de Lyell, 72, 4 6 2 trastorno bipolar, 4 0 4
sulfonilureas, 83
sibilancias, 57, 2 6 2 síndrome de Mallory-Weiss, 117 trastorno conversivo, 4 0 7
sulindac, 4 0 1
sida, 180, 255 síndrome de Mondor, 146 trastorno de conversión, 4 0 7
sumatriptan, 276, 2 7 8
sida, 255 síndrome de Pancoast, 352 trastorno depresivo mayor, 412
sífilis, 184, 2 8 4 , 337 síndrome de QT prolongado, 6 0 T trastorno de somatización, 4 0 9
signo de Babinski, 2 9 9 , 3 0 8 , 332 síndrome de Reiter, 2 0 2 trastorno esquizofreniforme, 4 0 1 , 4 0 4
signo de Battle, 2 9 9 síndrome de respuesta inflamatoria sis- TAC de cráneo, 132, 3 2 2 , 3 2 4 , 361 trastorno facticio, 4 0 9
signo de Blumberg, 125 témica, 53, 3 0 4 TAC tórax de alta resolución, 2 6 7 trastorno psicótico breve, 4 0 1 , 4 0 4
signo de Hampton, 2 3 9 síndrome de secreción inadecuada de talasemia, 170 trastornos afectivos atípicos, 401, 4 0 3
signo de Homans, 238 hormona antidiurética, 305 talla vesical, 217 trastornos disociativos, 407, 4 0 9
signo de Poper, 128 síndrome de Sézary, 170 tamoxifeno, 356 trastornos somatomorfos, 4 0 7
signo de Seibel, 3 4 4 síndrome de Shy-Drager, 59, 6 4 taponaje nasal, 4 4 4 trasudado, 2 5 0 , 251
signos de Chvostek, 107 síndrome de Sj'ogren, 213, 3 4 8 , 325 taponamiento anterior, 4 4 4 trauma, 427
signos de Trousseau, 357 síndrome de Stevens-Johnson, 7 2 taponamiento posterior, 4 4 4 trauma ocular, 343
síncope, 57, 5 9 , 1 1 8 , 353 síndrome de Zollinger-Ellison, 4 6 7 taquiarritmias, 2 5 , 2 6 , 1 1 2 , 5 9 traumatismo encéfalocraneano, 287, 2 9 4 ,
síndrome alcalino-lácteo, 109 síndrome hepatorrenal, 140, 455 taquicardia, 270, 4 6 8 381, 3 8 3 , 4 0 9
síndrome ascítico edematoso, 9 4 , 1 3 6 , 4 6 3 síndrome hiperosmolar no cetósico, 4 6 4 taquicardia paroxística supraventricular, traumatismo raquimedular, 307
síndrome carcinoide, 57 síndrome mediastinal, 351 112, 6 1 triiodotironina, 115
síndrome compartimental, 433 síndrome medular anterior, 3 0 9 taquicardia sinusal, 112 trimetoprima, 213
síndrome confusional, 2 4 4 , 2 6 2 , 3 2 5 , 465 síndrome medular central, 3 0 8 taquicardia ventricular, 4 8 , 6 1 trimetoprima/sulfametoxazol, 2 3 0 , 2 6 0 ,
síndrome coronario agudo, 124 síndrome mieloproliferativo, 170 tazobactam, 178
379
síndrome de abstinencia, 417 síndrome mononucleosiforme, 181 temblor, 313, 417, 4 2 1 , 4 6 8 triptanos, 278
síndrome de abstinencia alcohólica, 4 2 1 , síndrome nefrítico, 214, 219 tenofovir, 190 trofoblasto (mola), 147
465 síndrome nefrótico, 9 4 , 1 3 6 , 1 3 8 , 214, 2 5 0 , teofilina, 212, 2 6 0 , 2 6 4 , 418, 419 trombectomía, 355
síndrome de Bartter, 8 8 463 terlipresina, 119 trombocitopenia, 54, 462
síndrome de Bradbury-Eggleston, 5 9 síndrome obstructivo bronquial, 3 9 0 test de Al/en, 4 4 8 tromboembolismo de pulmón, 237, 2 5 0 ,
síndrome de Brugada, 6 0 síndrome retroviral agudo, 181 test de Achilling, 3 4 0 266, 270, 463
síndrome de Budd-Chiari, 138 síndromes coronarios agudos, 2 4 , 37 tetania, 357 trombolisis, 2 4 0 , 323, 355
síndrome de Churg-Strauss, 252 síndromes de herniación encefálica, 2 9 9 tétanos, 198, 270 trombolítico, 6 6 , 319
síndrome de Claude Bernard Horner, 3 5 1 síndromes de lesión medular incompleta, tetraciclinas, 199 trombosis arterial, 6 5
síndrome de Cushing, 352, 4 0 1 308 tiamina, 2 9 0 , 316, 3 2 8 , 423 trombosis de la arteria renal, 211
síndrome de distrés respiratorio agudo, 31, síndrome urémico-hemolítico, 214, 383 ticarcilina-clavulánico, 178 trombosis portal, 138
270, 305, 442 sinusitis, 4 4 4 tilt test, 118 trombosis venosa cerebral, 155» 275
síndrome de enclaustramiento, 315 sistema renina-angiotensina-aldosterona, timolol, 3 4 8 trombosis venosa profunda, 237, 324, 463
síndrome de fanconi, 170 136 timoma, 3 5 2 , 3 5 3 troponina, 33
síndrome de Guillain-Barré, 270, 334 sodio, 9 0 tirotoxicosis, 2 5 , 2 6 , 1 1 2 trousseau, 107
síndrome de hemisección medular de somatostatina, 119 tiroxina, 115 tuberculoma, 184
Brown-Sequard, 309 somnolencia, 2 8 4 , 1 5 5 tobramicina, 3 4 8 , 3 4 9 tuberculosis, 1 0 9 , 1 3 6 , 1 8 1 , 244, 2 5 0 , 2 5 2 ,
tomografía axial computada, 2 0 8 , 311, 339

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 Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

2 5 5 , 267, 2 6 6 , 2 8 4 , 337, 3 6 1 , 3 8 5 vasculitis leucocitoclástica, 214

tuberculosis peritoneal, 138 vasopresina, 4 8 , 9 8
tumor cerebral, 3 2 0 vejiga neurogénica, 2 2 2 , 3 0 9 , 3 3 3
tumores neuroectodérmicos primitivos ventilación mecánica, 2 4 6 , 2 6 9 , 273
(pnet), 3 6 0 ventilación no invasiva, 3 4 , 273
videocápsula endoscópica, 121
U videotoracoscopía, 254
virus de la coriomeningitis linfocitaria, 198
úlcera de córnea, 3 4 7
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV),
úlcera duodenal, 4 6 7
185
úlcera péptica, 1 1 7
virus herpes simple, 2 8 4
uremia, 1 3 2
virus sincitial respiratorio, 3 9 1
ureterolitotomía, 210
visión borrosa, 155, 417
uretritis, 2 2 2 , 223, 2 2 8
vitamina c, 4 2 0
uretrorragia, 2 2 2
volumen espiratorio forzado en el primer
urocultivo, 2 2 4 , 227
segundo,271
urograma excretor, 2 0 8 , 218
vólvulo, 126
uroquinasa, 2 4 0
voriconazol, 168
urosepsis, 210
voz bitonal, 352
urticaria, 57, 6 9 , 7 0 , 4 6 1 , 4 6 2
urticaria vasculítica, 7 0 W
uveítis, 347, 3 4 8
wedge, 34
V
Y
vaginitis, 2 2 8
valaciclovir, 7 7 yodo, 112
valproato, 3 6 3
vancomicina, 1 3 5 , 1 6 4 , 1 6 8 , 1 7 3 , 1 7 8 , 203, Z
213, 247, 2 8 5
zidovudina (AZT), 190
varicela-zoster, 166
zinc, 135
várices esofágicas, 117
vasculitis, 7 0 , 1 7 0 , 2 i i , 217 2 7 5 , 4 5 6

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