Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

LOGO DE LA EMPRESA FORMATO N°: FT-SST-001

SG-
SST
Fecha: 27/03/2020
FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Versión: 0
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CIUDAD BOGOTÁ D.C FEC 2 0 2

: HA 7 3 0
2
0
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE
SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBR NRO IDENTIFICACIÓN
ES
HAMON SERNA DIEGO ANDRÉS 1000034318

SEX F M X EDAD (años) 18 ESTADO Casa Solt X U. Separa

O CIVIL do ero Libre do
EPS FAMISANAR A AR
F L
P
Cargo Dependencia
¿Qué equipos opera?
COMPUTADORA

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o está en tratamiento médico? Explique

NO

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

NINGUNA

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
NO

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique
NO

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Por qué?

NO

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Por qué?
NO

¿Cuantos días de incapacidad médica?

NINGUNO

¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cuál(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?
GIMNACIO Y NATACIÓN

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador DIEGO ANDRÉS HAMON SERNA

C.C 1000034318 Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo