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RELATO DE CASO

Infarto agudo do miocárdio em adulto jovem, portador de ponte

miocárdica e artérias coronárias normais
Acute myocardial infarction in a young adult with myocardial bridging and normal coronary arteries
Moris Chansky1, Adriana Regina Perez2, Nilo Lima3

ABSTRACT INTRODUCTION
The authors present a case of a young adult with acute myocardial A ponte miocárdica é uma variante anatômica pouco
infarction, attended at the Emergency Department of Hospital comum no ser humano, embora não seja raridade.
Israelita Albert Einstein. Acute myocardial infarction caused by Caracteriza-se pela presença de um ou mais feixes de
myocardial bridge (intramyocardial tunneled coronary artery) is a
miocárdio que cruzam ou abraçam um segmento de
rare clinical entity. The finding of this condition in patients with
normal arteries (non-obstructed vessels) is uncommon; it is
artéria coronária.
usually associated with extracardiac triggering factors. The case Na sístole causam um estrangulamento ou
reported presented an acute myocardial infarction caused by a constrição do vaso, com subseqüente normalização na
myocardial bridge as demonstrated in the clinical picture, ECG diástole(1-2).
progression, enzyme pattern (troponin, CKMB, TGO and LD) and A ocorrência de infarto agudo do miocárdio em
ventriculography. portadores de ponte miocárdica com artérias coronárias
normais é um achado clínico muito raro(1,3). Espasmos
Keywords: Myocardial infarction; Heart/anatomy & histology; Heart
arteriais com isquemia transitória, angina pectoris e
ventricles/radiography; Ventriculography
morte súbita são mais encontrados, embora também
raros(3).
RESUMO Em pacientes com pontes miocárdicas e artérias
Os autores apresentam um caso de adulto jovem com quadro de
coronárias normais ao exame cinecoronariográfico, com
infarto agudo do miocardio, atendido na emergência do Hospital compressão das artérias coronárias durante a sístole e
Israelita Albert Einstein. A ocorrência de infarto agudo causado descompressão com normalização na diástole, o
por “ponte miocárdica” (trajeto intramiocárdico da artéria diagnóstico de infarto agudo do miocárdio precisa estar
coronária) se constitui em raridade clínica. O achado de infarto firmemente baseado em outros dados associados. As
agudo em portadores de artérias coronárias “normais” (não características da dor, as alterações eletrocardiográficas
obstruídas) é incomum e quase sempre se associa a fatores do segmento ST e T, o aumento precoce de CKMB,
desencadeantes extracardíacos. O caso em relato apresentou
troponina e miosina deverão ser avaliados e valorizados.
quadro de infarto agudo do miocárdio, causado pela presença de
ponte miocárdica, conforme ficou demonstrado pelo quadro clínico,
Apresentamos a seguir um caso documentado com
evolução eletrocardiográfica, dos enzimas (tropinas, CKMB, TGO e todas estas características.
DHL) e ventriculografia mensurada.

Descritores: Infarto do miocárdio; Coração/anatomia & histologia;

Ventrículos cardíacos/radiografia; Ventriculografia

1
Médico do Hospital Israelita Albert Einstein. Professor Adjunto da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
2
Médica da CTI/UCO do Hospital Israelita Albert Einstein.
3
Médico da CTI/UCO do Hospital Israelita Albert Einstein.
Endereço para correspondência: Moris Chansky - Rua Frei Caneca, 1212 - 10º andar - conj. 105 - Consolação - São Paulo (SP), Brasil - CEP 01307-003 - e-mail mchansky@uol.com.br
Recebido em 2 de fevereiro de 2004 - Aceito em 10 de julho de 2004

einstein. 2004; 2(3):208-11


RELATO DE CASO
Identificação: SM, 41 anos, sexo masculino, branco,
casado, engenheiro.
Queixa Principal: “Dor no peito”
HPMA: Paciente deu entrada no Primeiro Atendimento
referindo dor precordial, constritiva, iniciada há seis
horas. A dor era de moderada intensidade, precipitada
durante o repouso, sem irradiação, não acompanhada
de náusea ou sudorese. Dois dias antes apresentara
quadro clínico semelhante, acompanhado de congestão
de vias aéreas superiores. Na noite anterior ao
atendimento também referiu dor semelhante,
acompanhado de sudorese e com remissão espontânea.
Antecedentes Pessoais: Hipertrigliceridemia
Facilidade em ter resfriados e gripes – sic.
Antecedentes Familiares: Pai falecido por problemas
cardíacos não definidos aos 60 anos. Tios paternos e
maternos com doença arterial coronária comprovada.
Nega diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica.
Exame físico: BEG, corado, hidratado, eupnéico,
acianótico, anictérico e afebril. Encontrava-se
discretamente ansioso. Pressão arterial de 140 x 75 mm
Hg e FC de 70 batimentos por minuto, rítmica. Não
mostrava alterações no restante do exame.
O ECG inicial revelava um ritmo sinusal, discreto
supradesnivelamento de ST em D1, V3, V4, V5 e V6
(figura 1). O ecocardiograma mostrou ausência de áreas
acinéticas e de alterações pericárdicas. Demais índices
normais.
Exames laboratoriais mostraram com CKMB e
troponina elevados e consistentes, conforme a tabela 1.
Tabela 1. Valores de CKMB e troponina do dia da admissão
Marcadores Dia da Admissão
necrose miocárdica 2:36 pm 4:24 pm
CKMB (ng/ml) 55 47,5
Treponina (ng/ml) 23.1 18.4
A radiografia de tórax foi normal.
Figura 1. Eletrocardiograma no dia da internação. Observa-se supra-
desnivelamento discreto do segmento ST nas derivações D1, V4, V5 e V6.
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Diagnóstico Clínico de Admissão: Síndrome
Coronariana Aguda com supradesnível de ST - Provável
infarto agudo do miocárdio com pródromos há dois
dias. Deve ser considerado diagnóstico diferencial com
pericardite viral.
Optou-se então pela realização de
cineangiocoronariografia imediata baseando-se nas
evidências de:
a. Dor precordial de início recente e recidivante
b. Elevação dos marcadores de necrose miocárdica
repetidos e consistentes
c. Desnivelamento de ST ao ECG
d. História familiar consistente
e. TIMI Risk Score Intermediário – 4
Cineangiocoronariografia e ventriculografia:
Observou-se (figura 2):
a. Artéria Descendente Anterior longa, apresentando
significativa constrição sistólica em seu terço médio
por ponte miocárdica. Normalização durante a
diástole. Demais segmentos sem lesões obstrutivas.
b. Ventriculografia revelou área acinética de moderada
extensão na face ântero-lateral do ventrículo
esquerdo.
Figura 2. Cinecoronariografia mostrando estreitamento da artéria
Valores da descendente anterior durante a sístole, e normalização na diástole. A
referência ventriculografia mostra área hipocinética na região ântero-lateral, com
redução de contratilidade 50% menor do que a outras áreas do miocárdio.
0.4 - 4.0
<1.0
O paciente foi internado na Unidade Coronariana
com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio de
parede ântero-lateral do ventrículo esquerdo e com
supradesnivelamento do segmento ST.
A evolução clínica e eletrocardiográfica mostrou-
se benigna, com surgimento de ondas T “plus-minus”
nas precordiais esquerdas e com normalização
progressiva em 48 horas. As ondas T permaneceram
negativas em D1 e aVL, bem como o padrão de
repolarização precoce até a alta, no sétimo dia (figura 3).
Foram feitos estudos de anticorpos virais, todos
negativos. Os valores de TGO e DHL subiram no
segundo e terceiro dias, respectivamente,
normalizando-se na ocasião da alta.
einstein. 2004; 2(3):208-11
214 Chansky M, Perez AR, Lima N
a b
Figura 3. a. ECG no 2º dia de internação mostra alterações evolutivas em relação ao 1º dia (fig. 1); as ondas T negativaram em D1, aVL, V1 e V6 com
persistência do supradesnivelamento de ST (infarto sem Q). b. Alterações seqüenciais no dia subseqüente.
O paciente foi tratado com beta-bloqueadores e
aspirina e, ocasionalmente, diazepínicos, tendo tido
alta hospitalar no 7º dia.
DISCUSSÃO
O achado incidental de ponte miocárdica em
procedimentos angiográficos varia entre 0,5% a 5%,
sendo mais comum em porção média do trajeto da
artéria descendente anterior, geralmente na ausência
de lesões coronárias obstrutivas associadas(1).
A literatura ainda é controversa em afirmar a
associação de ponte miocárdica e eventos isquêmicos
sérios, apesar da constrição da artéria durante a sístole.
Citam-se casos de angina estável e instável, raros
infartos e até morte súbita (4) , salientando-se
prognóstico favorável nos que sobreviveram.
As bases fisiopatológicas desta relação residem no
fato de já se ter documentado elevação de lactato em
seio coronário, alterações perfusionais e mesmo de
contração segmentar em indivíduos cujo único achado
angiográfico era o de ponte miocárdica quando
submetidos a testes de esforço para detecção de
isquemia miocárdica(1,3).
Entretanto, como explicar tais achados
considerando que a irrigação miocárdica acontece
predominantemente na diástole e a constrição é
durante a sístole?
Várias são as tentativas de explicação para estes raros
eventos. Postula-se que há alterações da musculatura
lisa do segmento intramiocárdico que retardariam seu
relaxamento, criando assim um estreitamento arterial
que se prolongaria ainda durante a diástole,
propiciando um déficit de fluxo coronariano que seria
einstein. 2004; 2(3):208-11
tanto maior quanto mais duradoura e intensa fosse a
constrição sistólica(1).
Além disso, componentes de vasoespasmo seriam
gerados em virtude de estímulos vasoativos e pró-
inflamatórios presentes nas áreas de transição entre o
trajeto epicárdico e o intramiocárdico(1,3).
Tais alterações, agindo de maneira combinada e de
forma repetitiva gerariam redução da reserva de fluxo
coronário e menor capacidade de resistir a condições
de aumento da demanda miocárdica de oxigênio,
terminando por expressar isquemia(1-2,5-6).
Casos de morte súbita em portadores de hipertrofia
septal ou cardiomiopatia hipertrófica associados à ponte
miocárdica se enquadram nas postulações acima(2,6).
Estudos fisiopatológicos desta condição clínica
mostram elevação da concentração de lactatos no seio
coronário em condições de “provas de esforço”,
também corroboram as postulações. A possibilidade de
ação de mediadores gerados no endotélio também é
plausível.
Em casos selecionados em que há angina refratária
ao tratamento clínico, a implantação de “stent” no
segmento intramiocárdico mostrou-se eficaz, embora
a casuística seja ainda muito limitada e complicações
como reestenose, formação de pseudo-aneurismas
coronários e até rotura coronariana sejam mais
freqüentes que nos segmentos epicárdicos(1).
Outra alternativa nesses casos especiais é a
miectomia cirúrgica, destunelizando o segmento
intramiocárdico ao desfazer a ponte muscular que o
envolve(1).
Com o surgimento e aperfeiçoamento de técnicas
de Doppler intracoronário e fluxometria intracoronária
estes casos serão melhor interpretados(2,6).
 Infarto agudo do miocárdio em adulto jovem, portador de ponte miocárdica e artérias coronárias normais
No caso presente, estas técnicas não foram
utilizadas. Também utilizamos exame de ressonância
magnética, uma vez que o diagnóstico de infarto agudo
do miocárdio estava bem embasado no quadro clínico,
evolução precoce em curva de CKMB e troponina,
aparecimento e desaparecimento tardio de elevação
de TGO e DHL e evolução do ECG.
CONCLUSÃO
Os autores apresentam um caso de IAM com artérias
coronárias normais e ponte miocárdica (artéria
descendente anterior de trajeto tunelizado). Dois anos
após o evento, o paciente continua assintomático, faz
caminhadas diárias, joga tênis duas vezes por semana
e com função cardíaca normal. Segue tomando beta-
bloqueador e aspirina.
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REFERÊNCIAS
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Electrophysiol Rev. 2002; 6(1-2): 112-4.
3. Teragawa H, Fukuda Y, Matsuda K, Hisao H, Higashi Y, Yamaguta T, Et Al.
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4. Rosas Peralta M, Kuri Alfaro J, Gomez A, Trevethan Cravioto S, Chavez
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Microcirculation, Coronary Reserve And Systolic Endothelial Injury]. Arch Inst
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5. Erbel R, Ruppecht Hj, Ge J, Gerber T, Meyer J. Coronary Artery Shape And
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6. Ge J, Erbel R, Rupprecht Hj, Koch L, Kearney P, George G, Mude M, Et Al.
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