CODIGO:

FECHA:
HOJA DE VIDA BRIGADISTA VERSION:
PAGINA:

Solicitud ingreso Nº Fecha

DATOS PERSONALES
Empresa
Nombres y apellidos
Número telefónico
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Dirección de residencia
Grupo sanguíneo
Cargo
Dependencia
EPS
ARL

EXPERIENCIA:
Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o brigada industrial:
Organismo o Ciudad o cargo Tiempo
empresa municipio
 CODIGO:
FECHA:
HOJA DE VIDA BRIGADISTA VERSION:
PAGINA:

CAPACITACION:
Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias:
CURSO INTENSIDAD HORARIA ENTIDAD

DEPORTES:
Deportes que práctica con periocidad y disciplina:
DEPORTES INSTENSIDAD POR TIEMPO DE PRACTICA
PRACTICADOS SEMANA

CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS:

Información requerida para la conformación de la brigada de emergencias:
¿Por qué desea pertenecer a la brigada de emergencias?

DISTRIBUCION DE GRUPOS DE RESPUESTA:

Información requerida para la distribución de los grupos de respuesta de la
brigada de emergencias:
 CODIGO:
FECHA:
HOJA DE VIDA BRIGADISTA VERSION:
PAGINA:

A que grupo de respuesta de la brigada de emergencias le gustaría

pertenecer?

Contra incendios Primeros auxilios Evacuación y búsqueda y

rescate:

¿Por qué?

CONDICIONES DE SALUD:
Marque con una X si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de
salud, en caso afirmativo explique cual:
CONDICION SI NO DE QUE TIPO?
Enfermedades cardiacas
epilepsia
Asma, asfixia
Diabetes o problemas de
azúcar
claustrofobia
Hernias
Alergias
Problemas de columna
Fractura o problemas de
huesos
Problemas musculares
Usa algún tipo de prótesis
Tiene alguna limitación
física
Está tomando algún
medicamento

DETERMINACION DE ASIGNACION:
La determinación de aceptación del trabajador como brigadista y la asignación al
grupo de respuesta de la brigada de emergencia depende de la evaluación de los
datos suministrados en el diligenciamiento del presente formato, del concepto del
 CODIGO:
FECHA:
HOJA DE VIDA BRIGADISTA VERSION:
PAGINA:

jefe inmediato, medico (solo si es requerido o autorizado por las directivas de la

empresa) y del comité de emergencia de la empresa.
ACEPTADO APLAZADO RECHAZADO

GRUPO ASIGNADO:
OBSERVACIONES

FIRMA BRIGADISTA FECHA: