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  • Formularios Debito CBU

    Caricato da

    Natalia Zárate
    24 visualizzazioni1 pagina
    Este documento es una solicitud de adhesión a débito automático para pagar las cuotas de una póliza de seguros mediante débito directo de una cuenta bancaria. Contiene secciones para proporcionar los datos del titular de la cuenta bancaria, los datos del asegurado, la autorización para realizar los débitos automáticos de las cuotas mensuales de la póliza indicada y la firma del asegurado.

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    Formularios_Debito_CBU

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    SOLICITUD DE ADHESION A DEBITO AUTOMATICO

    ADHESIÓN CON CUENTA BANCARIA Fecha:


    (De cualquier entidad del país cuenta corriente y cajas de ahorro)

    DEBITO BANCARIO (1453)


    Clave Uniforme (CBU – 22 Dígitos):
    Banco/Sucursal:
    Nota: Adjuntar Constancia de CBU Extendida por el Banco.
    Cambio de CBU

    DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA


    Apellido y Nombre:
    DNI/CUIT/CUIL:
    Domicilio: T.E.:
    Localidad: Cod. Postal:
    Correo Electrónico:
    Actividad Principal: Estado Civil:
    Relación/Parentesco con el asegurado:
    Nota: Adjuntar Fotocopia DNI

    DATOS DEL ASEGURADO


    Apellido y Nombre/Razón Social:

    DNI/CUIT/CUIL:
    Domicilio: T.E.:
    Localidad: Cod. Postal:
    Correo Electrónico:
    Actividad Principal: Estado Civil:

    Autorizo a SEGUROMETAL Coop. de Seguros Ltda. a debitar en forma directa y automática las
    cuotas mensuales del Plan de Pagos detallado según:
    Factura de POLIZA N°: Endoso: Sección: 96-Vida Oblig. Ley 16600

    PREMIO: Cantidad de Cuotas: 12


    Declaro conocer y aceptar las disposicipones que rigen el sistema de “Débito automático” y presto conformidad.

    Firma Asegurado Aclaración


    Alvear 930 (S2000QGD) Rosario - Tel.: (0341) 4229100 - Tel./Fax: (0341) 4215638 / 0810-444-5638
    E-mail:info@segurometal.com - www.segurometal.com

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