COMISIÓN MASS ENFERMEDADES INFECCIOSAS – Tema 1

Aproximación al diagnóstico del paciente infectado

Tema 1. APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE

POTENCIALMENTE INFECTADO
(Dr. Eiros)

INTRODUCCIÓN
Atractivo de la patología infecciosa:
- Enorme frecuencia: hemos de tener en cuenta la relevancia que tienen las infecciones
y la proporción de la población que va a padecer un cuadro infeccioso. El 90%
aproximadamente de las consultas son por esta causa. Es muy prevalente.
- Carácter multisistémico: se relaciona con multitud de especialidades: ginecología,
cardiología… Afecta a todo el organismo y puede afectar más o menos a los diferentes
órganos. Esto conlleva una mayor gravedad del cuadro clínico. Todos los órganos
pueden verse afectados.
- Elevada morbilidad: sobre todo, de países en vías de desarrollo por carencia de los
medios de países del primer mundo.
- Es de las pocas que tienen posibilidad de:
o Diagnóstico eficiente: es una especialidad muy concreta, de certeza. Importa
mucho actualmente el “point of care”, que son test de diagnóstico rápido para
MAP.
o Tratamiento eficiente.

Desde el punto de vista economicista: pocos enfermos tienen tantas posibilidades de

reintegrarse a la vida productiva útil como aquellos afectos de patología infecciosa.
- Coste de la infección: terapéutico, tiempo administrado, ingreso en el hospital… el
coste diario puede llegar a 20.000 euros diarios. También cabe destacar los costes
laborales.
- Reintegración/secuelas → actividad útil. Se recuperan bien.

El problema de que la especialidad de patología infecciosa no se vea bien por lo estudiantes

de medicina es que en los textos clásicos se explica en función del agente etiológico, del
patógeno; haciendo que sea poco atractiva y poco positiva.
En la práctica clínica diaria se asiste a pacientes, con síndromes concretos, con lo que el
hallazgo etiológico es en realidad de los últimos eslabones que hay.

Hay dos abordajes de la patología infecciosa:

A partir del agente etiológico:
- Enfermedad que produce.
- Como la producen.

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- Como se diagnostica, como se trata, como se evita.

A partir del hombre enfermo
- Se asiste a pacientes
- Con síndromes clínicos concretos. Un mismo síndrome clínico puede ser producido por
múltiples microorganismos diferentes.
- Se diagnostica la enfermedad. Esta modulado por la persona, es decir, la respuesta
inmune depende de cada paciente.
- Se trata al enfermo
- El hallazgo etiológico es uno de los últimos eslabones tras el trato con el paciente.
- Sistematizar la medicina infecciosa. Aislar un síndrome, conocer las bacterias, llegar al
diagnóstico y averiguar la sensibilidad o resistencia a antimicrobianos.
- Razonamiento y método: manejo correcto del paciente.
- Utilización racional de la medicación antiinfecciosa.
o Terapéutico: por ejemplo, mal usado en el caso de un catarro (tipo vírico) si
damos amoxicilina, que no sirve para nada y crean cepas resistentes a
amoxicilina sobre todo en el tubo GI. Hay que hacerlo racionalmente para evitar
la aparición de cepas resistentes.
o Profiláctico: por ejemplo, no usar rifampicina como profilaxis de la posible
aparición de una meningitis. La rifampicina es importante para la tuberculosis y
muy específico.
Resistencias frente hepatitis B, HC…

Objetivo:
- Dar a conocer una sistemática aplicable a todo paciente.
- Comprender que solo con un raciocinio y metódica podemos tener un manejo correcto
del paciente.
- Evitar la aplicación indiscriminada de uno o varios antimicrobianos a todo enfermo
febril: sobrecarga de los médicos de atención primaria y resistencias.

MECÁNICA DE TRABAJO (y es la que seguiremos en el resto del tema)

- Paciente
- Antecedentes
- Síndrome
- Etiología
- Organización

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Historia (paciente) → datos clave:

 Edad: hay enfermedades que solo afectan a niños como rotavirus, muy importante
como proceso diarreico (no tan común en adultos). 5-6 edades:
o Neonatal: precoz (< 24 horas) o tardío (24-48 horas)
o Lactancia (hasta los 12 meses, mientras lacta).
o Infancia: preescolar.
o Adolescencia.
o Edad adulta.
o Ancianidad (> 60).
 Sexo: por ejemplo, la toxoplasmosis en mujer embarazada es más importante (ya que
puede haber afectación fetal) que en una mujer joven o en un varón (donde los
síntomas sería básicamente adenopatías y fiebre). Otro ejemplo: es muy distinta la
aproximación de una infección de orina en una muchacha joven con vida sexual que en
un anciano varón que puede tener un cáncer de próstata.
o ITU
o Enf. Ginecológicas
o Enf. Andrológicas
 Momento de aparición de los síntomas: cada enfermedad tiene una cronología: por
ejemplo, el momento de incubación puede ser más prolongado o menos. No es lo
mismo si aparecen de forma súbita que si aparece de forma crónica.
 Velocidad de progresión: las de origen bacteriano son más rápidas que las de tipo
vírico, parasitario o fúngico.

ANTECEDENTES → bueno tenerlo muy claro, chuleta y dejarlo en la bata.

Historia:
 Desde el nacimiento: vacunaciones, por ejemplo
 Enfermedades “previas”.
 Ingresos/valoración hospitalaria.
 Cirugía.
 Trasfusión. El 80% de las muchachas que han parido, ignoran que han sido
trasfundidas y no consta en la historia. Pueden transfundirse HTLV-1.
 Antecedentes familiares. Se sabe que hay enfermedades hereditarias.

Entorno actual

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- Residencia: campo (zona rural importante para enfermedades de origen zoonótico,

como ricketsia, tularemia, fiebre de malta…), urbano, cajero, cartones, debajo del
puente…
- Alergias a fármacos: una causa de fiebre importantísima. Con mucha frecuencia las
alergias son muy similares a otros procesos de tipo infeccioso como por ejemplo e
sarampión o enfermedades exantematosas.
- Medicación actual: ejemplo: paciente con sífilis terciaria que hace años tuvo un
chancro y se automedicó con una cantidad insuficiente y se silenció apareciendo sífilis
decapitada.
- Actividad sociolaboral: ejemplo: fiebre de malta en los matarifes (al matar al animal se
contagiaban). Contacto con animales o plantas.
- Ocio: en este caso y en el anterior tenemos que tener en cuenta el contacto con
animales o plantas.
- Casos en convivientes. Si ha habido algún diagnóstico de tuberculosis y alguien
empieza a toser. Otro caso es el de meningitis, que también puede haberla. Otras son
las toxiinfecciones alimentarias en banquetes.

Actitud personal (hábitos/actividad)

- Ingesta de alimentos o bebidas.
- Consumo de alcohol o tabaco. Modulan las enfermedades infecciosas y pueden tener
una manifestación diferente.
- ADVP. Características determinadas y son susceptibles a enfermedades infecciosas.
- Comportamiento sexual: tener cuidado con la situación. Preguntar de forma educada
pero firme.
- Viajes, sobre todo fuera de la península Ibérica
- Pregunta abierta: ¿cree usted que me debe contar alguna cosa más que pueda serme
de interés? Por ejemplo, viajes recientes, creencias, profesiones previas…

PACIENTE
Cada paciente
- Obtener y valorar sus propios datos (no todos dicen la verdad).
- Evitar “consulta sesgada”. Es decir, tenemos que ver al paciente, no que te lo cuenten
o que un colega te diga “tengo un paciente así con esto, ¿qué le hago?”; sino que lo
derives o pidas ayuda honesta respecto al caso.

Clasificar:
- Sin patología previa→ inmunocompetentes.

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- Inmunodeprimido:
o Local. Un ejemplo es un colirio con corticoides por
un injerto de córnea Pacientes con neoplasia
o General. de órgano solido son
Inmunosupresión inmunodeprimidos y
hay que tener cuidado y
Iatrogénica auscultarlos bien
- Consumo de corticoides crónicos/trasplante. El 80%
ancianos lo toman (anticuerpos monoclonales).
- Inmunosupresores oncológicos o en terapia:
o Leucemia/linfoma, neoplasia sólido

Natural→ no controlados
- Diabetes no controlada.
- Broncópata/cardiópata: descompensado. Mayor riesgo y evolución peor.
- Nefrópata/hepatópata: descompensado. Es importante la fracción de eliminación del
antibiótico. Si está afectada la eliminación en riñón o hígado puedes estar más tiempo
el fármaco y si es tóxico es muy importante.
- ADVP
- VIH

Hacen vida normal, pero a la hora de ser tratados y demás debemos de tener en cuenta su
condición.

SÍNDROME CLÍNICO
A él llegamos tras la anamnesis y una correcta exploración física del paciente.
- Exploración física: siempre con pudor. El paciente está asustado en un 60% de los
casos. (No importante)
o Datos objetivos
o Reglada, siempre de la misma manera.
o Integral: a los pacientes se les ve enteros y desnudos. De forma completa. Si no
exploramos alguna zona hemos de hacerlo constar.

- Establecer o excluir una focalidad

o Participación de un órgano o sistema.
o Síndrome febril y ausencia de localización: también tener en cuenta la fiebre sin
focalidad. Hay que ver a los pacientes todos los días. Llevar un seguimiento.

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Sucede con frecuencia. Este síndrome es un reto (fiebre de origen desconocido

-tres semanas de fiebre sostenida sin saber la causa-)

ETIOLOGÍA
Efectuar una revisión mental y estructurada de los grupos de agentes potenciales: What is
that? -> ¿Infeccioso o no infeccioso?
- Bacterias
- Virus
- Hongos
- Parásitos: breve resumen de la parasitología.
o Infecciones
▪ No abandonan la luz intestinal
▪ Capaces de producir cuadros sistémicos
● No suelen ser endémicas aquí
● Afectan a inmunodeprimidos.
o Esquema
▪ Protozoos
▪ Helmintos
● Nematodos (cilíndricos)
● Platelmintos (planos)
o Cestodos: segmentado
o Trematodos: no segmentado
▪ Artrópodos
Vas revisando tus conocimientos para establecer cuáles son los posibles agentes causantes
del cuadro clínico que presenta el paciente.

BACTERIAS: pensar en ellas en caso de infecciones de progresión rápida.

Bacterias clásicas: la más frecuente
- Ante todo tipo de infección aguda y de evolución rápida
- Sistemática de diagnóstico: ejemplo: en el sistema respiratorio neumococo.
o Grampositivas
o Gramnegativas
o Anaerobias
Familia spirochaetaceae TODO ESTO DE ESTIOLOGÍA NO
ENTRA, SOLO EL PUNTO FINAL DE
- Treponema→ sífilis
DIAGNOSTICO

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o ETS
o Periodo primario: Lesión ulcerada (se puede ver o no, por ejemplo, en la mujer a
nivel de la vagina o cuello uterino)
o Periodo secundario: exantema
o Período terciario: patología SNC
o Reservorio exclusivamente humano.
o Siempre por contacto.
- Leptospira(zoonosis). Mas común en Valencia, delta del Ebro, etc
o Enfermedad febril
o Meningitis aséptica
- Borrelia (zoonosis)reservorio animal generalmente herbívoros. Se trasmiten a través
de las garrapatas.
o Fiebre recurrente
o Enfermedad de Lyme
Bacterias acido alcohol resistentes
Cuadros clínicos de instauración lenta e insidiosa. Bacterias que tardan mucho tiempo en
crecer y desarrollarse. Prolongación en el tiempo.
Evolución a cavitación y fistulación.
- Actinomicosis
o Muy recortado y bien descrito
o Lesiones infiltrantes y fistulizantes.
o Pus con frecuencia característico.
o No es frecuente: aparece a nivel de agricultores.
- Nocardiosis y tuberculosis
o Afecta a pacientes normales e inmunodeprimidos
▪ Tuberculosis: amplio universo de focalidades clínicas y micobacterias
atípicas
Rickettisias → zoonosis
Reservorio animal. Depende de cada tipo de ricketsia. Normalmente son vectores y
garrapatas las que trasmiten estas infecciones.
Son pequeñas bacterias pleomórficas, gramnegativas, parásitos intracelulares obligados
- Afectan a todo tipo de pacientes
- Producen patología cutánea: normalmente en el lugar o proximidad de la picadura
 Fiebre botonosa mediterránea: en costa levantina y andaluza
 Fiebre Q: es una coxiella (no ricketsia). Ganado vacuno. Zona norte
o Cuadro febriles con mialgias y cefalea
o Neumonía
o Cuadros febriles de duración prolongada

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Chlamydia
Producen inclusiones citoplasmáticas características
Principales especies:
 C. psittaci
 C. trachomatis
 C. pneumoniae
Patología de trasmisión sexual (C. Trachomatis), patología respiratoria (C. Psittaci, C.
Pneumoniae) y patología ocular (C. Trachomatis).
Mycoplasma
Microorganismos más pequeños capaces de una existencia independiente
Fundamentalmente síndromes respiratorios y a veces patología de transmisión sexual.

VIRUS:
Intracelulares obligados:
- Envueltos: membrana de la célula parasitada. Normalmente son muchos más sensibles
al medio ambiente y a los agentes externos. La envoltura suele ser de carácter
lipoproteico y los jabones les afectan.
Transmisión por proximidad/contacto: directo→ parenteral, vertical( madre al niño al
momento de nacer habitualmente) y coincidencia temporoespacial entre la fuente de
infección y la persona o población susceptible.
- Desnudos: son más resistentes a medio ambiente. Transmisión por contacto indirecto,
por ejemplo, VHA pasa al agua y puede estar días y meses en el agua produciendo
grandes epidemias. Mecanismo de trasmisión feco-hídrico.
Es una de las patologías más comunes. La patología vírica grave ocurre en niños,
pacientes inmunodeprimidos y ancianos

HONGOS: hay oportunistas y de progresión universal

Los más importantes son los que producen micosis sistémicas, infecciones generalizadas
- Carácter oportunista y distribución universal. Suelen ser de tipo endógeno (como
consecuencia de un tratamiento se produce la infección como es el caso de la
candidiasis.
- Carácter patógeno y distribución regional. No es muy común y en España no son
frecuentes
Punto de vista morfológico:
- Unicelulares:
o Candida
o Crytococcus
- Pluricelulares
o Autóctonos

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o importados

PARÁSITOS: infecciones circunscritas al aparato digestivo de infección sistémica. Saber los

tipos y los que son hemáticos y los del AD.
Infestaciones→solo se usa en parásitos (infección es solo para virus, bacterias y hongos)
Capaces de producir cuadros sistémicos.
 No son endémicas. Paludismo puede serlo
 Afectan solo a inmunodeprimidos
Esquema:
 Protozoos: entre los que destacan que producen infecciones en España: toxoplasma
gondii (produce infección de mujer embarazada y malformaciones fetales), leishmania
(trasmitida por el mosquito anopheles, o a través de jeringuillas o sangre en ADVP→
más grave si el enfermo tiene VIH)
 Helmintos:
o Nematodos. Gusanos cilíndricos. Enterobius vermicularis: mas común en el
medio, sobre todo en niños. Aparecen en la zona perianal por la noche
produciendo picor. Lubricoides: es raro, pues era común hace 30 años).
Triquina: esta volviendo a haber casos de triquina como consecuencia de la caza
de jabalíes y la ausencia de control veterinario.
o Platelmintos: gusanos planos. Echinococccus granulosus: es el más común y
produce el quiste hidatídico.
▪ Cestodos(tenias): Taenia solium y saginata: Las condiciones de España
actualmente hace que hayan desaprecido
▪ Trematodos (Distomas)
 Artrópodos: vectores y parásitos en algún caso como los piojos y la sarna.

DIAGNÓSTICO (Organización del PASEO)

Hay que acotar las posibilidades diagnósticas.
Exámenes complementarios de complejidad creciente: No se hace un escáner con contraste
a una persona que llega con dolor de cabeza.
Diagnostico microbiológico: exige pensar antes en las muestras que se van a obtener y los
diagnósticos más probables en función del microrganismo que estoy pensando
- Obtención de muestras Es importante como tomar las muestras y conservarlas. Por
ejemplo: al tomar las heces depende del momento del día. primero pienso qué
puede tener. Obtengo muestras en relación a la sospecha.
- ¿agentes microbiológicos?

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Aproximación al diagnóstico del paciente infectado

Decidir con propiedad la necesidad de comenzar o no un tratamiento antimicrobiano y de

notificar a Salud Pública/Vigilancia. Ayudan mucho los test de diagnóstico rápido.

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