Inducción de trabajo de parto a las 41 semanas frente a la gestación expectante y la

inducción de trabajo de parto a las 42 semanas.

Introducción

Los resultados perinatales adversos aumentan gradualmente después de 40 semanas de

gestación y se incrementan sustancialmente pos terminó (>42 semanas (>294 días)). Se ha
demostrado que el riesgo de mortinatalidad aumenta después del término, y en todo el
mundo hasta el 14% de los mortinatos son asociados con un embarazo prolongado.

Además, las complicaciones maternas también aumentan con la duración del embarazo
después de 40 semanas. Hasta la fecha, no existe ningún acuerdo sobre cómo manejar
embarazos de términos tardío (41 semanas +0 días a 42 semanas+0 días)

La organización mundial de la salud, recomienda la inducción del trabajo en 41 semanas y

muchos países ofrecen la inducción del trabajo de parto entre 41 y 42 semanas para evitar un
embarazo prolongado. Los ensayos controlados aleatorios han comparado la inducción del
trabajo de parto con la gestión expectante en los embarazos prolongados, la mayoría de
resultados no concluyentes para la mortalidad perinatal y la morbilidad mayor.

Los resultados de la última revisión Cochrane (2018) mostraron menores tasas de parto por
cesárea y muerte perinatal, pero una mayor tasa de parto vaginal quirúrgico en el grupo de
inducción en comparación con el expectante grupo de gestión. Después de la última revisión
Cochrane y tras el inicio del presente estudio, se han publicado dos grandes ensayos
controlados aleatorios que examinan los embarazos de bajo riesgo.

Un gran ensayo de los Estados Unidos, ARRIVE (Un ensayo aleatorio de inducción versus
Manejo de expectativas), comparado inducción del parto en mujeres nulíparas a los 39 años
semanas +0 días a 39 semanas +4 días con expectante de la gestión hasta las 41 semanas+0
días. No se encontró ninguna diferencia significativa en el resultado perinatal entre los grupos,
mientras que la frecuencia del parto por cesárea fue significativamente menor en el grupo de
inducción temprana.

Otro gran ensayo reciente de los Países Bajos, ÍNDEX (La inducción del trabajo de parto a las 41
semanas con una política de Manejo expectante hasta las 42 semanas), comparo la inducción
del trabajo de parto a las 41 semanas +0 días con las 41 semanas +1 día con el manejo
expectante hasta las 42 semanas +0 días. Los resultados no pudieron confirmar la no
inferioridad de resultados perinatales adversos de la gestión expectante, en cambio, se
encontró un riesgo significativamente mayor de resultados perinatales adversos en el grupo de
gestión expectante.

La práctica actual en muchos centros de Reino Unido y Escandinavia es inducir el parto en más
de tarde de 42 semanas, pero varios estudios sugieren que el riesgo de mortalidad perinatal y
morbilidad ya ha aumentado significativamente a las 41 semanas.

El riesgo de mortinatalidad aumenta gradualmente a partir de las 39 semanas de gestación y

aumenta exponencialmente a medida que el embarazo se acerca a las 42 semanas según la
mayoría de estudios. Por lo tanto, se encontró que esta clínicamente justificado comparar la
inducción del trabajo de parto a las 41 semanas con el tratamiento expectante y la inducción a
las 42 semanas para los resultados maternos y perinatales.
Al comienzo del presente ensayo, solo dos estudios (uno fue un resumen) de los 30 incluidos
en la revisión Cochrane comparo específicamente la inducción del trabajo de parto a las 41
semanas con una gestión expectante hasta las 42 semanas. Evaluamos si la inducción del
trabajo de parto a las 41 semanas +0-2 días en comparación con la gestación expectante y la
inducción del trabajo de parto a las 42 semanas +0-1 días fue superior en términos de
resultados perinatales en mujeres sanas con un embarazo de bajo riesgo.

Métodos

A, Diseño del estudio

SWEPIS (Estudio de inducción post-termino SWEdish) fue un ensayo de superioridad

controlado multicentrico, de etiqueta abierta, aleatorizado, realizado en Suecia desde mayo de
2016 hasta octubre de 2018.

El ensayo se basó en el registro, con la aleatorización y la mayor parte de la recopilación de

datos realizada mediante el Registro Sueco de embarazo. Catorce hospitales con clínicas
prenatales vinculadas al registro participaron en el ensayo. Cinco de los hospitales eran clínicas
universitarias y nueve eran hospitales de condado que comprendían alrededor de 60000
partos por año de los alrededor de 115000 a 120000 partos anuales en Suecia. El ensayo se
llevó a cabo de acuerdo con las directrices de la CONSORT.

B, participantes

Las mujeres embarazadas podían participar si tenían 18 años o más, entendían la información
oral y escrita, y tuvo un embarazo de una sola vez con un feto en presentación cefálica a las 40
semanas + 6 días a 41 semanas + 1 día según la datación basada en el ultrasonido en el primer
o el primer segundo trimestre o para los embarazos después de la reproducción asistida según
el día del ovocito recuperación.

El criterio de exclusión fue una cesárea previa u otra cirugía uterina, diabetes gestacional
pregestacional y dependiente de insulina, trastorno hipertensivo del embarazo,
oligohidramnios conocidos (índice de líquido amniótico <50 mm o la bolsa vertical más
profunda <20 mm) o pequeño para el feto en edad gestacional (estimado peso fetal <
desviaciones estándar según el sexo y edad gestacional , referencia sueca especifica),
malformación fetal diagnosticada, contraindicación para el parto vaginal y cualquier otra
contraindicación para el parto vaginal y cualquier otra condición materna que afecta al
progreso del embarazo hasta las 42 semanas.

C, Logística del estudio

Se proporcionó información general sobre el estudio en forma de carteles o videos en las salas
de espera en las clínicas prenatales y mediante la publicidad en los medios de comunicación
locales periódicos. Se proporcionó información más detallada en el sitio web del estudio.
Cuando los embarazos estaban alrededor de las 40 semanas, las parteras proporcionaban a las
mujeres un informe oral del estudio en sueco o información escrita en cualquiera de los otros
17 idiomas aplicables a las mujeres que no eran suecas.

En la ciudad de Estocolmo región (cinco clínicas), las mujeres se inscribieron en la asociación

con una ecografía de 41 semanas, que se ofrece a todas las mujeres embarazadas de la región.
Este es un procedimiento voluntario, con una cobertura de casi el 100%, con el objetivo de
confirmar un embarazo normal (definido como la media fetal diámetro abdominal >110 mm y
amniótico normal fluido) antes de proceder a las 42 semanas.

La partera que realizo la ecografía respondió a las preguntas sobre el estudio y se encargó de la
aleatorización después de obtener el consentimiento informado por escrito. En todos los
demás centros, las mujeres interesadas en participar fueron invitadas a visitar a una partera de
la investigación que se encargó del consentimiento del paciente y de la aleatorización. Fuera
de la región de Estocolmo, no se ofrecieron rutinariamente exploraciones de 41 semanas.

D, Aleatorización y enmascaramiento

La aleatorización se hizo entre las 40 semanas + 6 días y 41 semanas +1 día. Las mujeres
inscritas fueron asignadas al grupo de inducción o al tratamiento de grupo expectante
(controles). En el grupo de inducción, el trabajo de parto fue inducido dentro de las 24 horas
de la aleatoriedad (es decir, el mismo día o el siguiente) pero no antes de las 41 semanas +0
días. En el grupo de gestión de las expectativas, se indujo el trabajo de parto en las 42
semanas+0 días a 42 semanas +1 día.

La asignación a un grupo de prueba, 1:1, se hizo con la aleatorización central en línea por
medio de la asignación dinámica, un método que minimiza activamente el desequilibrio entre
los grupos para cada nuevo paciente que se asigna al azar. El centro y la paridad (primiparidad
vs multiparidad) fueron utilizados como variables de minimización. El registro sueco de
embarazos estableció el módulo de aleatorización, que se incorporó al registro pero separado
de los datos del mismo. El acceso al módulo de aleatorización se hizo mediante un sistema de
registro separado.

El modulo también incluía un formulario electrónico de notificación de casos. Después del

parto y el periodo neonatal, utilizamos el número de identificación personal única de la mujer
para recuperar datos sobre las características prenatales, de parto y neonatales del registro de
Embarazo Suevo y el Registro de Calidad Neonatal Sueco. Debido a que la mayoría de las
variables de estudio se incluyeron en los registros de calidad, el estudio podría realizarse
relativamente rápido y a bajo costo. Debido a la naturaleza de la intervención no fue posible a
las participantes ciegos o a los cuidadores.

E, estrategias

La inducción del parto se realizó de la misma manera en ambos grupos. En el momento del
ingreso, las mujeres fueron examinadas por presión sanguínea, proteinuria, presentación fetal
por palpación abdominal, estado cervical y bienestar fetal por cadiotocografia. Se realizaba
una amniotomia si la cabeza del feto estaba bien colocada y el cuello del útero estaba maduro
(puntuación Bishop >6 para las mujeres primíparas y >5 para las multíparas), seguida de una
infusión de oxcitocina después de una o dos horas sin contracciones regulares espontaneas.

Si la cabeza del feto no estaba ocupada o el cuello del útero estaba menos maduro, se utilizaba
cualquiera de los siguientes métodos de acuerdo con las rutinas locales: dilatación mecánica
con un catéter tipo Foley, prostaglandina E1 (misoprostol, oral o vaginal) o prostaglandina E2
(dinoprostona, vaginal). Después de la aleatorización, no se ofreció ningún seguimiento en el
marco del ensayo. En Suecia, la mayoría de las clínicas prenatales ofrecen una visita de
seguimiento después del término, generalmente alrededor de las 41 semanas, que incluye la
medición de la presión sanguínea, la altura del fondo uterino y la frecuencia cardiaca fetal por
medio de la doptona.
Se inician otros exámenes, la inducción del trabajo de parto o el parto por cesárea por
indicaciones obstétricas habituales, como la disminución de los movimientos fetales, la
sospecha de restricción del crecimiento fetal o la preeclampsia. Después de las 41 semanas, el
umbral para las intervenciones es bajo. Las indicaciones para una cesárea programada incluyen
presentación de nalgas o transversal sin diagnosticar con la versión externa fallida. La muestra
de sangre del cuero cabelludo del feto (pH o lactato) se realizó durante el trabajo de parto
cuando estaba indicado.

F, Resultados

El resultado primario fue un compuesto perinatal resultado de la mortalidad y la morbilidad.

Mortalidad perinatal se definió como mortinato y muerte neonatal (días 0-27). La morbilidad
neonatal se definió como una o más de varios resultados: la puntuación de Apgar es inferior a
7 en cinco minutos, un pH inferior a 7,00 o acidosis metabólica (pH <7,05 y déficit de base >
12mmol/L) en el umbilical arteria, encefalopatía hipoxica isquémica de grados 1-3, hemorragia
intracraneal, convulsiones, meconio síndrome de aspiración, ventilación mecánica dentro de
72 horas, o lesión del plexo braquial obstétrico.

Los resultados maternos secundarios fueron el uso de anestesia epidural, el parto por cesárea,
el parto vaginal quirúrgico la duración del parto (desde el comienzo de las contracciones
regulares hasta el parto), la corioamnionitis, la distocia de hombros, el desgarro perineal de
tercer o cuarto grado, la hemorragia pos parto (>1000 mL), la infección de las heridas, la
infección de las vías urinarias, la endometritis, la sepsis y la lactancia materna al salir del
hospital y a las cuatro semanas pos parto.

Los resultados exploratorios neonatales fueron la hipoglucemia neonatal, el traumatismo de

nacimiento (fractura de hueso largo, clavícula o cráneo, otras lesiones neurológicas,
hemorragia de retina o parálisis del nervio facial), pequeño para la edad gestacional y grande
para la edad gestacional.

Los resultados maternos exploratorios fueron desgarro cervical, ruptura uterina, trastornos
hipertensivos del embarazo (preeclampsia, hipertensión gestacional, eclampsia),
tromboembolismo venoso, duración de la estancia en el hospital, ingreso a la unidad de
cuidados intensivos y mortalidad en un plazo de 42 días.

W, Recopilación de datos

Recuperamos datos sobre los antecedentes maternos, las características del embarazo y el
parto y los resultados perinatales del Registro Sueco de Embarazo y el Registro Sueco de
Calidad Neonatal. Ambos son registros de calidad nacionales certificados iniciados por
profesionales de la salud suecos. Los datos introducidos prospectivamente en los registros
médicos electrónicos estandarizados por las parteras y los médicos clínicos durante el
embarazo, el parto y el posparto se envían al Registro sueco de Embarazo desde todas las
clínicas prenatales y la mayoría de las clínicas de parto.

De la misma manera, el Registro Sueco de Calidad Neonatal recopila datos de todos los recién
nacidos admitidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales al nacer o con en 28 días
de vida. Obtuvimos estadísticas vitales sobre la mortalidad materna y neonatal de la Oficina de
Estadística de Suecia. Los datos del estudio se vincularon con los datos del Registro Sueco de
Embarazos, el Registro Sueco de Calidad Neonatal y la Oficina de Estadística de Suecia
utilizando el número de identificación personal único asignado a cada persona en Suecia en el
momento del nacimiento o después de la inmigración.

Para todos los recién nacidos con un resultado primario se recogieron y examinaron los
registros médicos. El mismo proceso se llevó a cabo en las mujeres con un diagnóstico de
endometritis para descartar una clasificación errónea de la sepsis. Para estimar el sesgo de
selección, comparamos las características de base y los resultados de embarazo de nuestra
población de estudio con los de la población de origen sueco.

Monitoreo

Antes de que comenzara el ensayo, se formó una junta de supervisión de Datos y Seguridad
independiente compuesta por un estadístico, un obstetra superior y una partera superior para
supervisar el ensayo mediante revisiones periódicas.

Los investigadores principales informaron inmediatamente a la Junta de Vigilancia de Datos y

seguridad de los acontecimientos adversos graves, definidos como cualquiera de los
siguientes: muerte perinatal o materna; necesidad de cuidados intensivos neonatales debido al
síndrome de aspiración de meconio, asfixia, hemorragia intracraneal u otra afección grave;
morbilidad materna grave con ingreso en la unidad de cuidados intensivos; y complicaciones
asociadas con la inducción del trabajo de parto , como el desprendimiento de la placenta al
insertar el catéter de Foley o la ruptura uterina.

Se planifico un análisis provisional cuando el 50% de las mujeres habían sido reclutadas y
habían dado a luz.

Tamaño de la muestra y análisis estadísticos

Para reducir el resultado primario en un tercio, del 2,7% al 1,8 (prueba de superioridad, nivel
de significación 0,05, potencia 80 %) mediante la inducción de trabajo de parto a las 41
semanas en comparación con el tratamiento expectante hasta la inducción a las 42 semanas,
necesitábamos un tamaño de muestra de 10038 mujeres, 5019 en cada grupo de
aleatorización. Este cálculo suponía que para el 10% de las mujeres, el manejo no sería
coherente con la estrategia asignada, por lo que también cubría la misma potencia para el
análisis por protocolo que para el análisis por intención de tratar.

El resultado primario compuesto del 2,7% se basó en los datos de los resultados perinatales
incluidos en nuestro principal resultado en una región sueca (Región Skane) entre 2000 y 2010.
Los análisis estadísticos se llevaron a cabo según un plan de análisis preestablecido. Los
principales análisis se realizaron con la intención de tratar a la población. El análisis estadístico
primario fue la comparación entre el grupo de inducción y el grupo de tratamiento expectante
para el resultado compuesto perinatal primario, con la prueba exacta de Fisher (el valor P más
bajo de un lado multiplicado por 2) a un nivel de significación de 0,05.

Para comparar los resultados secundarios, se utilizó la prueba exacta de Fisher para las
variables dicotómicas, la prueba de permutación no paramétrica de Fisher para las variables
continuas, la prueba de Mantel Haenszel x2 para las variables categóricas ordenadas y la
prueba de Pearsons x2 para las variables categóricas no ordenadas. Para la variable primaria
de eficacia (el resultado compuesto perinatal) y las variables secundarias dicotómicas se
calcularon los riesgos relativos con los correspondientes intervalos de confianza del 95% entre
los grupos.
Los datos se presentan como medias con desviaciones estándar medianas con rangos
intercuarties y números con porcentajes, según corresponda. La intención de tratar a la
población incluyo a todas las mujeres asignadas al azar, excepto aquellas que retiraron su
consentimiento o se perdieron en el seguimiento. En el grupo de intención de tratar se
incluyeron las mujeres con trabajo de parto espontaneo o con rotura de membranas antes del
trabajo de parto después de la asignación al azar pero antes de la inducción, o con
complicaciones en el embarazo que requerían intervenciones por razones médicas.

Se realizó un análisis de sensibilidad pos hoc para el análisis primario de eficacia ajustado a las
variables de minimización centro y primiparidad o multiparidad mediante un análisis de
regresión logística multivariable con centro como efecto fijo. Se realizaron análisis
complementarios para comparar el resultado compuesto perinatal primario y los resultados de
eficacia secundarios en la población por protocolo.

Esta población estaba compuesta por todas las mujeres asignadas al azar que completaron el
estudio sin desviaciones importantes del protocolo. Se definieron los criterios para la
desviación del protocolo antes de que se analizaran los datos.

Para el grupo de inducción, la desviación del protocolo se definió como la inducción a menos
de 41 semanas +0 días; la inducción del trabajo de parto, el trabajo de parto espontaneo o el
parto por cesárea a más de 41 semanas +2 días debido a un error de programa o a la falta de
disponibilidad de salas de parto; la preferencia de la paciente o del proveedor; y el parto por
cesárea electiva no indicado medicamente. En el grupo de tratamiento de las embarazadas, la
desviación del protocolo se definió como la inducción a más de 42 semanas +1 día, la inducción
del trabajo de parto a menos de 42 semanas debido a un error de programación o la
preferencia de la paciente o el proveedor, y el parto por cesárea electiva no indicado
medicamente.

Las variables de subgrupo preespecificadas fueron la edad materna (>35 años), la nulípara y el
índice de masa corporal (>30). Se utilizó la regresión logística con la variable de subgrupo de
tratamiento y la variable de término de interacción tratamiento x subgrupo para comprobar si
el efecto del tratamiento difería entre los subgrupos. Todas las pruebas de significación se
realizaron en dos caras en el nivel 0,05.

La participación de los pacientes y el público

Las mujeres embarazadas no participaron en el diseño, las medidas resultados ni los planes de
reclutamiento del estudio y no se les pidió que dieran consejos sobre la interpretación de los
resultados. Los resultados de la investigación se difundirán entre los participantes y el publico
a través de emisiones, artículos de ciencia popular y periódicos.

Resultados

El 2 de octubre de 2018 la junta de vigilancia de Datos y Seguridad recomendó

encarecidamente al comité directivo de SWEPIS que detuviera el estudio debido a una mayor
mortalidad perinatal estadísticamente significativa en el grupo de gestión de las embarazadas.
Aunque la mortalidad perinatal era un resultado secundario, no se consideró ético continuar el
estudio. No se produjeron muertes perinatales en el grupo de inducción temprana, pero si seis
en el grupo de gestión de las expectativas (cinco mortinatos y una muerte neonatal temprana;
P=0,03). El reclutamiento tuvo lugar del 20 de mayo de 2016 al 13 de octubre del 2018. Se
obtuvo el consentimiento informado oral y escrito de 2762 mujeres, que se sometieron a la
aleatorización.

En total, 1383 mujeres fueron asignadas a la inducción a las 41 semanas y 1379 fueron
asignadas a la gestión de la embarazada hasta la inducción a las 42 semanas (fig 1)

El cuadro complementario A muestra el reclutamiento según el centro del ensayo. Después de

la aleatorización pero antes de la intervención, dos mujeres del grupo de inducción retiraron
su consentimiento para participar y para que se utilizaran sus datos, por lo que 1381 mujeres
del grupo de inducción y 1379 mujeres del grupo de tratamiento expectante se incluyeron en
el análisis por intención de tratar. Los dos grupos fueron similares en la línea de base (cuadro
1)

En comparación con la población de origen sueco, las mujeres de los grupos de estudio tenían
un nivel de educación más alto y nacían con mayor frecuencia en Suecia (cuadro B). En el
grupo de inducción, 14,1 (195/1381) de las mujeres tuvieron inicio espontaneo del trabajo de
parto, 85,5 (1181/1381) se sometieron a inducción, de las cuales el 76,6% (905/1181) tuvieron
maduración cervical y el 0,4% (5/1381) tuvieron un parto por cesárea programado (cuadro 2).

En el grupo de tratamiento expectante, el 66,7% (920/1379) de las mujeres tuvieron inicio

espontaneo del trabajo de parto y el 33,1% (457/ 1379) fueron inducidas, de las cuales el
74,4% (340/457) tuvieron maduración cervical y el 0,1 % (2/1379) tuvieron un parto por
cesárea programado.

La gestión no fue coherente con la estrategia asignada en el 3,5% (48/1381) de las mujeres en
el grupo de inducción y el 2,0% (28/1379) en el expectante grupo de gestión (fig. 1).

El tiempo medio desde la aleatorización hasta el parto fue de 2 días (rango intercuartil 1-2
días) en el grupo de tratamiento expectante (tabla 2, fig 2).

La mediana de la edad gestacional en el momento del parto fue de 289 (288-289) días en el
grupo de inducción y 292 (289-294) días en el grupo de tratamiento expectante.