SEMANA 4: CONVULSIONES

Las crisis convulsivas se definen como una descarga neuronal paroxística,

hipersincrónica, excesiva e incontrolada. Cuando aparecen 2 o más
convulsiones se define como estatus convulsivo o epiléptico. Existen
distintos desórdenes neurológicos y no neurológicos que se deben de
considerar para el diagnóstico diferencial de las convulsiones. Cuando se
tiene el antecedente de las convulsiones se tiene una gran probabilidad de
ser el mismo diagnóstico al momento del abordaje, pero se debe considerar
todo el examen físico, así como imagenológico.

Para el manejo inicial de las convulsiones, se tiene múltiples

anticonvulsivantes, que a su vez tienen diferente farmacocinética y
farmacodinamia. Es importante saber si la administración es vía EV o sólo
viene en excipientes para VO, ya que según esto se elegirá el medicamento
en emergencias.
Además de saber sus interacciones con otros fármacos y sus efectos
adversos en el organismo a corto y largo plazo.

Referencia:

- Sección II, Capítulo 21: Farmacoterapia de las epilepsias. Goodman y

Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 12va Edición.

Objetivos:

1. Describir la clasificación de los fármacos anticonvulsivantes.

2. Describir la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos

anticonvulsivantes.

Metodología:
Caso clínico:
Paciente varón de 18 años es traído a emergencia por paramédicos luego
de una serie de convulsiones tónico- clónicas. Él requiere dosis repetidas de
Lorazepam IV para controlar el episodio. Un familiar afirma que él tiene
epilepsia desde la niñez. El familiar refiere que toma Fenitoína, pero que
frecuentemente lo olvida o no quiere tomarlo. Su última convulsión fue hace
3 meses. En la sala de emergencia se muestra agresivo y confundido, pero
tiene un examen neurológico normal. El examen de sangre muestra un nivel
indetectable de Fenitoína. Usted le prescribe una dosis de carga de
Fosfenitoína IV y le reinicia la Fenitoína oral.

Resultados y conclusiones:

1. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la Fenitoína?

 La fenitoína tiene como función la estabilización de las membranas
neuronales, va a disminuir la actividad convulsiva con el aumento de
eflujo o la disminución del influjo de iones de sodio en membranas
neuronales de la corteza motora durante la generación de impulsos
nerviosos. Además, va a prolongar el periodo refractario efectivo y
ejerce la supresion de la automatización del marcapasos ventricular,
también acorta el potencial de acción en el corazón. La acción de este
fármaco es limitar o disminuir la difusión de descargas así como su
propagación. No presenta tanta eficacia en la prevención de
convulsiones inducidas por fármacos o las electroinducidas. Tiene
accion sobre los canales de sodio en las membranas neuronales. La
accion sedance de su efecto anticonvulsionante es menor a la de el
fenobarbital y en grandes dosis es probable que muestre efecto
excitatorio e induzca convulsiones. Asimismo, ya que tiene efectos en
los canales de sodio, a nivel del corazón será ligeramente arritmico y
actúa a nivel de las fibras de Purkinje (1, 2).

2. ¿Cómo es la farmacocinética de la Fenitoína?

- se administra por vía oral o parenteral

- tiene presentaciones como ácido o sal sódica

- sal sódica tiene 8% del fármaco inactivo de modo que al pasar

de una a otra presentación de reajusta la dosis.

- Sus formulaciones son generalmente biodisponibles en un 90-

100% (varía según formulación)

- Su absorción suele ser lenta debido a su baja solubilidad

- Concentraciones máximas en plasma se alcanzan a la 1.5-6

horas en formulaciones convencionales mientras que en
formulaciones retardadas el pico se alcanza a las 12 horas.

- Los alimentos reducen la biodisponibilidad de la fenitoína

significativamente

- Su union a proteínas plasmáticas es amplia (90-95%)

- Es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica llegando al

liquido cefalorraquídeo, saliva, semen, bilis, fluidos
gastrointestinales.

- Las concentraciones del farmaco son iguales en LCR, cerebro y

sangre a los 10-20 minutos de ser administrado por vía
intravenosa
 - Su volúmen de distribución es de 0.75L/kg – en neonatos y
prematuros la concentración se eleva

- Atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna

- En mujeres embarazadas la concentracion de fenitoína en el

feto son las mismas que en la madre

- Solo el 5% del fármaco se excreta por vía renal

- Tiene metabolismo tipo dosis dependiente (1,2)

3. ¿Qué otros fármacos se pueden usar para el manejo de las

convulsiones? Explique la Farmacocinética y

Farmacodinamia de cada grupo.

En el caso presentado se menciona a la fenitoína que pertenece al grupo de

La Hidantoínas y al Lorazepam que pertenece a las benzodiacepinas. Pero
también existen otros grupos de fármacos como barbitúricos
anticonvulsivos, los iminostilbenes, las succinimidas.
GRUPO FARMACOCINÉTICA FARMACODINAMIA

BENZODIACEPINAS: Abs: buena por vía oral c/ Potenciar inhibición

clonazepam, diazepam cifras plasmáticas máx. en 4 sináptica mediada por
horas. Vía intravenosa: de GABA.Por incrementos de
manera muy liposoluble. frecuencias de descargas de
Dist: Se logra rápido efectos abertura de canales de Cl-.
centrales pero se disipan
conforme pasan a otros
tejidos.
Unión a proteínas
plasmáticas: 85-99%
Met: Sis. Microsomal
hepático
Exc: renal como
glucorónidos o metabolitos
oxidados
BARBITÚRICOS Abs: vía oral (completa pero Aumento de corriente
CONVULSIVOS: lenta) mediada por el receptor
fenobarbital Dist: unión a proteínas 0- GABA, sin cambio de
60%. Rápido alcance frecuencias. Bloqueo de
plasmático en cerebro entrada de Ca++ a las
debido a su liposolubilidad y terminaciones sinápticas y la
afinidad a proteínas inhibición de descarga de
 cerebrales. neurotransmisores como
Exc: renal dependiente del glutamato.
pH y aumentando fracción
excretada con alcalinización
de la orina

IMINOSTILBENES: La farmacocinética depende Limita activación repetitiva

carbamazepina de solubilidad acuosa de potenciales de acción
limitada y capacidad para evocados por
incrementar conversión en despolarización sostenida,
metabolitos activos por Disminución en velocidad de
enzimas oxidativas recuperación de los canales
hepáticas. de Na+ .
Abs: Vía oral: lenta y
errática c/ cifras plasmáticas
máx. 4-8h.
SUCCINIMIDAS: Dist: rápido a todos los Reduce corrientes de Ca++
etosuximida tejidos. Fijación a proteínas de tipo T en bajo umbral en
75%. las neuronas talamicas.
Met: conversión a epóxido Inhibición crisis de ausencia
hasta compuestos inactivo
Exc: renal

Abs: completa. Cp pico 3h

después de una sola dosis
oral
Dist :No se une
significativamente a
proteínas plasmáticas..
Concentración del CSF
similar a la del plasma.
Met: enzimas microsomales
hepáticas
Exc: renal como como
metabolito hidroxietilo y
como glucurónido.

4. ¿Qué interacciones farmacológicas más frecuentes existen

con la Fenitoína?

5. ¿Qué anticonvulsivantes están contraindicados en la

gestación? Detalle que podrían producir cada uno y cómo

lo harían?