Ortodoncia. Principios y Tecnicas Actuales. Graber

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Editado por
Lee W. Graber, DDS, MS, MS, PhD
President, American Association of Orthodontists [2011]
Past President, World Federation of Orthodontists
Private Practice
Vernon Hills, Illinois
Robert L. Vanarsdall, Jr., DDS

Professor and Chair
Department of Orthodontics
School of Dental Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Katherine W. -L. Vig, BDS, MS, D Orth, FDS RCS

Professor Emeritus and Former Chair of Orthodontics,
The Ohio State University, College of Dentistry
Past President, American Cleft Palate-Craniofacial Association
i
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Edición en español de la quinta edición de la obra original en inglés
Orthodontics: Current Principles and Techniques
Copyright © MMXII Elsevier, an imprint of Elsevier Inc.
Revisión científica:
Vicente González Costa
Profesor Honorífico en Odontología Preventiva y Comunitaria
Universidad Rey Juan Carlos
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X el Sabio
Henar Sastre Álvaro

Máster en Ortodoncia
Institución Universitaria Mississippi
Especialista en Ortodoncia Exclusiva
César Ventureira Pedrosa

Especialista en Ortodoncia por la Fundación Jiménez Díaz
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad CEU San Pablo
Miembro de la Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia (AESOR), de la World Federation
of Orthodontists (WFO) y de la American Association of Orthodontists (AAO)
Julia García Baeza

Máster en Ortodoncia, Universidad de Pennsylvania (USA)
Máster en Biología Oral, Universidad de Pennsylvania (USA)
Diplomada de los American Boards of Orthodontics
Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO)
David González Zamora

Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Institución Universitaria Mississippi
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X el Sabio
Profesor del Máster en Ortodoncia de la Universidad Europea de Madrid
Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO), de la American Association of Orthodontists (AAO)
y de la World Federation of Orthodontists (WFO)
Verónica Prieto González

Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Institución Universitaria Mississippi
Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO), de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncia (AIO)
y de la World Federation of Orthodontists (WFO)
© 2013 Elsevier España, S.L.

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Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

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particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de
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ISBN edición original: 978-0-323-06641-9

ISBN edición española: 978-84-8086-917-1
Traducción y producción editorial: DRK Edición
Depósito Legal: B-10928-2012
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Esta quinta edición de Ortodoncia: principios y técnicas la portada de 28 libros, en 22 capítulos, en más de 200
actuales está dedicado al ya fallecido Thomas M. Graber, artículos, más de 475 conferencias y más de 900 abs-
DMD, MSD, PhD, OdontDr, DSc, ScD, MD, FDS (RCS), tracts… sin mencionar los 15 años que ejerció como
editor principal de las cuatro primeras ediciones de esta redactor jefe del American Journal of Orthodontics and
obra. El número de títulos detrás de su nombre, sin duda Dentofacial Orthopedics y los 7 años que tuvo la misma
impresionante, no llega a representar el impacto real que función en el World Journal of Orthodontics.
tenía en la especialidad odontológica de la ortodoncia y A Tom le encantaba dar clases. Su primera experiencia
sus campos clínicos afines. Cualquiera que haya estu- docente en odontología fue en la Northwestern Univer-
diado ortodoncia durante los últimos 65 años ha recibido sity, donde fue galardonado con la «manzana de oro» al
de algún modo las maravillosas contribuciones de Tom profesor más eminente por parte de los estudiantes. Tom
Graber. Para él, la ortodoncia era tanto una vocación tenía un don a la hora de transmitir conocimientos y de
como una afición. Su pasión por la especialidad era el incitar el interés en su auditorio sin importar su compo-
combustible que transmitía interés y entusiasmo a todos sición o tamaño, ya fuera un aula llena de estudiantes,
aquellos con los que trabajaba. un grupo de clínicos, una reunión de compañeros acadé-
Tom Graber era un autor nato y un brillante orador. micos, un auditorio con miles de espectadores… o una
Cuando publicó su primer artículo sobre un tema relacio- consulta con unos padres. Ejerció de profesor en las
nado con la ortodoncia era aún estudiante de odontología. facultades de la Northwestern University, la Universidad de
Su verdadero interés por la base biológica de la ortodon- Michigan, la Universidad de Chicago y la Universidad
cia se desarrolló durante su residencia en la especialidad de Illinois. Disfrutaba de sus seminarios Socráticos con
a principios de la década de 1940. El jefe del departa- residentes y profesorado tratando de estimular el pensa-
mento donde estaba Tom era un pediatra que prestaba miento crítico y el desarrollo de nuevas ideas.
especial atención a la importancia del crecimiento y desa- Tom era educador, investigador, clínico, autor y editor,
rrollo y las interrelaciones entre los problemas abordados pero sobre todo fue un gran tutor docente. Tenía una
por los ortodoncistas y las consideraciones realizadas por capacidad especial para detectar el talento y un interés
nuestros compañeros en el proceso asistencial. Este abor- continuo a la hora de ayudar a la gente a superar sus
daje sirvió de motivación para sus primeros trabajos sobre propias expectativas. Tom era un ferviente defensor de
anomalías craneofaciales y tratamiento de pacientes con la incorporación de la mujer a nuestra profesión y luchó
paladar hendido y labio leporino. Tom solía abonar esta contra la discriminación allá donde pudiera producirse.
incipiente experiencia gracias a que la ortodoncia existe Sabedor de que la ciencia no tiene límites, cultivó rela-
dentro de un muy amplio abanico de ciencias básicas y ciones duraderas y solidarias con colegas de todo el
disciplinas clínicas. Disfrutó de todas ellas mediante artí- mundo. En efecto, su compañerismo y su capacidad de
culos y conferencias que abarcaban desde biología básica liderazgo nos han motivado de manera individual y
a principios clínicos y técnicas para aplicación práctica, colectiva para dar vida a esta quinta edición.
pasando por la docencia, la ética profesional y social, las Tom, así como tú dedicaste tu vida a nuestra profe-
cuestiones médico-legales… y hasta la filosofía de vida sión, nosotros te dedicamos este libro a ti con humildad
desde el punto de vista profesional. Su nombre aparece en y cariño.
Colaboradores
James L. Ackerman, DDS Hali C. Dale, DDS, MS, Dip Orth David Hatcher, DDS
Formerly Adjunct Professor Private Practice Private Practice
Department of Orthodontics Toronto, Ontario, Canada Diagnostic Digital Imaging
School of Dentistry Sacramento, California
Jack G. Dale, BA, DDS,
University of North Carolina
Postdoctoral Fellowship in Greg Huang, DMD, MSD, MPH
Chapel Hill, North Carolina
Orthodontics (Harvard) Associate Professor and Chair
Jorge Ayala, DDS Associate Professor Department of Orthodontics
Faculty of FACE Faculty of Dentistry School of Dentistry
Private Practice University of Toronto University of Washington
Chile Toronto, Canada; Seattle, Washington
Chairman
Charles J. Burstone, DMD, MS Kazumi Ikeda, DDS
Charles H. Tweed Foundation
Professor Emeritus President, Roth/Williams
Tucson, Arizona;
Division of Orthodontics International Society of
Private Practice
University of Connecticut Health Orthodontists
Toronto, Canada
Center Private Practice
Farmington, Connecticut Theodore Eliades, DDS, MS, Tokyo, Japan
DrMed, PhD, FADM, FIMMM,
Peter H. Buschang, PhD Donald R. Joondeph, DDS, MS
MRSC, MInstP
Professor and Director of Professor Emeritus
Associate Professor
Research Department of Orthodontics
Baylor College of Dentistry School of Dentistry
School of Dentistry
Texas A&M Health Sciences University of Washington
Aristotle University of
Center Seattle, Washington
Thessaloniki
Dallas, Texas
Thessaloniki, Greece Jung Kook Kim, DDS, MS, PhD
Tamer Büyükyilmaz, DDS, MSD, Adjunct Associate Professor
Antonio Gracco, DDS
PhD Department of Orthodontics
Researcher and Assistant
Associate Professor School of Dental Medicine
Professor
Department of Orthodontics University of Pennsylvania
Faculty of Dentistry Philadelphia, Pennsylvania
University of Ferrara
Cukurova University
Ferrara, Italy Herbert A. Klontz, DDS, BA, MS
Adana, Turkey
Clinical Associate Professor
Nigel Harradine, BDS, MB, BS,
David S. Carlson, PhD Department of Orthodontics
M. Orth, MSc, FDS
Regents Professor College of Dentistry
Consultant Orthodontist
Vice President for Research University of Oklahoma
Bristol Dental Hospital
Dean of the School of Graduate Oklahoma City, Oklahoma
Bristol, United Kingdom
Studies
Jong Suk Lee, DDS, MS, PhD
Baylor College of Dentistry William E. Harrell, Jr., DMD
Adjunct Associate Professor
Texas A&M Health Sciences Private Practice
Center Alexander City, Alabama
Dallas, Texas
James K. Hartsfield, Jr., DMD, University of Pennsylvania
†
Norman M. Cetlin MS, MMSc, PhD, FACMG Philadelphia, Pennsylvania
Lecturer Professor and E. Preston Hicks
James K. Mah, DDS, MSc, DMSc
Department of Orthodontics Endowed Chair in Orthodontics
Associate Clinical Professor
Harvard University and Oral Health Research
USC Herman Ostrow School of
Cambridge, Massachusetts College of Dentistry
Dentistry
Tufts University University of Kentucky
Los Angeles, California;
School of Dental Medicine Lexington, Kentucky;
Associate Clinical Professor
Boston, Massachusetts Adjunct Professor of Orthodontics
University of Nevada
and Oral Facial Genetics
Peter D. Chemello, DDS Las Vegas, Nevada
School of Dentistry
Private Practice, Oral and
Adjunct Professor of Medical and James A. McNamara, DDS, PhD
Maxillofacial Surgery
Molecular Genetics Thomas M. and Doris Graber
Arlington Heights, Illinois
School of Medicine Endowed Professor
Indiana University Department of Orthodontics and
†
Fallecido Indianapolis, Indiana Pediatric Dentistry
Colaboradores v
Professor of Cell and State University of New York at Stephen Tracey, DDS, MS
Developmental Biology Buffalo Visiting Professor
School of Medicine Buffalo, New York Department of Orthodontics
Research Professor University of Ferrara
William R. Proffit, DDS, PhD
Center for Human Growth and Ferrara, Italy;
Kenan Professor
Development Private Practice
The University of Michigan Upland, California
School of Dentistry
Ann Arbor, Michigan
University of North Carolina David Turpin, DDS, MSD
Laurie McNamara, DDS, MS Chapel Hill, North Carolina Affiliate Professor
Adjunct Clinical Professor Department of Orthodontics
W. Eugene Roberts, DDS, PhD,
Department of Orthodontics and School of Dentistry
DHC (Med)
Pediatric Dentistry University of Washington
Professor Emeritus
School of Dentistry Seattle, Washington
Department of Orthodontics and
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Oral Facial Genetics James L. Vaden, DDS, MS
School of Dentistry Professor
Ana M. Mercado, DMD, PhD Indiana University Department of Orthodontics
Clinical Assistant Professor Indianapolis, Indiana; College of Dentistry
Section of Orthodontics Associate Professor University of Tennessee Health
College of Dentistry Department of Maxillofacial Sciences Center
The Ohio State University Implantology Memphis, Tennessee
Columbus, Ohio Faculty of Medicine
University of Lille II Leslie Will, DMD, MSD
David R. Musich, DDS, MS Chair and Anthony A. Gianelly
Lille, France
Clinical Professor of Orthodontics Professor
Department of Orthodontics Rohit ChamanLal Sachdeva, BDS, Department of Orthodontics and
School of Dental Medicine M Dent Sc Dentofacial Orthopedics
University of Pennsylvania Chief Clinical Officer and Goldman School of Dental
Philadelphia, Pennsylvania Co-Founder Medicine
OraMetrix, Inc. Boston University
Tung Nguyen, DMD, MS
Richardson, Texas Boston, Massachusetts
Assistant Professor
Department of Orthodontics David M. Sarver, DMD, MS Dirk Wiechmann, DDS, MS
School of Dentistry Department of Orthodontics Scientific Director
University of North Carolina School of Dentistry MSc Program in Lingual
Chapel Hill, North Carolina University of North Carolina Orthodontics
Chapel Hill, North Carolina Department of Orthodontics
Jeffrey P. Okeson, DMD
Hannover Medical School
Professor and Chair Antonino G. Secchi, DMD, MS
Hannover, Germany;
Department of Oral Health Assistant Professor
Private Practice
Science Department of Orthodontics
Bad Essen, Germany
Director School of Dental Medicine
Orofacial Pain Program University of Pennsylvania Mark Yanosky, DMD, MS
College of Dentistry Philadelphia, Pennsylvania Adjunct Assistant Professor
University of Kentucky Department of Orthodontics
Raffaele Spena, DDS
Lexington, Kentucky School of Dentistry
Adjunct Professor
University of Alabama at
David E. Paquette, DDS, MS, Department of Orthodontics
Birmingham
MSD School of Dental Medicine
Birmingham, Alabama;
Private Practice University of Pennsylvania
Private Practice
Charlotte, North Carolina Philadelphia, Pennsylvania;
Birmingham, Alabama
Adjunct Professor
Young-Chel Park, DDS, PhD
Department of Orthodontics Björn U. Zachrisson, DDS, MSD,
Professor
University of Ferrara PhD
Ferrara, Italy Professor II
College of Dentistry
Yonsei University Birgit Thilander, LSD, OdontDr/
Faculty of Dentistry
Seoul, Korea PhD, MD (hc), DrOdont (hc)
University of Oslo
Professor Emeritus
Brian Preston, BDS, DOrth, PhD Oslo, Norway
University of Gothenburg
Professor
Gothenburg, Sweden
Prólogo
Ésta es la quinta edición del que sigue siendo el libro de aplicar esas evidencias y proporcionar planes de tra
de ortodoncia más usado en el mundo. Durante más de tamiento alternativos a los pacientes. En una época en
25 años ha contribuido a la educación de residentes y pro la cual la decisión terapéutica se comparte entre el clínico
fesionales de diferentes países gracias a que ha sido tra y el paciente, resulta obligado proporcionar un análisis
ducido a ocho idiomas. Su éxito se debe al trabajo duro de decisión y un cálculo previo de los posibles resultados.
de los colaboradores principales así como de los nuevos La aparición de ensayos clínicos bien diseñados ha pro
autores que han actualizado los contenidos y han con porcionado nueva información clave a pacientes, padres
tribuido con sus propias aportaciones. La especialidad y proveedores en la cada vez más informatizada sociedad
ortodóncica es dinámica, con un flujo continuo de descu del siglo xxi.
brimientos y nuevos conocimientos que modifican el Capítulo 2: Aspectos especiales en diagnóstico y pla-
tratamiento clínico. Cada edición de este texto ha refle nificación terapéutica. Con los avances descritos en el
jado los avances en los campos afines que han mejorado capítulo anterior ha sido necesario dedicar un capítulo
nuestra comprensión de los mecanismos biológicos completo a aspectos específicos y especiales en el diag
básicos, las nuevas técnicas y tecnologías y el tratamiento nóstico y planificación del tratamiento, haciendo hinca
del paciente. pié en la estética dental y facial en el contexto de la
Para completar esta quinta edición tuvimos que enfren práctica ortodóncica clínica.
tarnos a los cambios en la ortodoncia y su consiguiente Capítulo 3: Aspectos psicológicos en ortodoncia. Este
aumento en cuanto a ámbito de actuación pero mante capítulo trata sobre la salud psicológica del niño, algo
niendo el tamaño del volumen. Había que consolidar fundamental para el éxito en los tratamientos a edades
algunos capítulos de las ediciones anteriores y acortar precoces. También describe sucintamente la percepción
otros para dejar espacio a nuevos capítulos con la infor que tienen los adolescentes, los pacientes difíciles y aque
mación más actual y relevante. En algunos casos, hemos llos con enfermedades psicológicas y problemas médicos
optado por colocar el material en una página web com asociados respecto a su problema y a los posibles trata
plementaria, una práctica de aceptación creciente entre los mientos, con el fin de lograr la terapia óptima. Esta breve
profesionales sanitarios. Este material adicional amplía nueva información no es fácil de obtener y es clave para
el ámbito de conocimientos del texto escrito. Esperamos elegir el mejor tratamiento para el paciente.
que la página web asociada a la obra, sirva no sólo como Capítulo 4: Diagnóstico por imagen craneofacial en
soporte del material adicional sino también para actualizar ortodoncia. La finalidad de este capítulo es la de propor
la información entre esta edición y la futura sexta edición. cionar los fundamentos históricos de las pruebas de
La evolución rápida de las ciencias básicas y clínicas exige imagen bidimensional y los recientes avances en la repre
que se apliquen las mejores tecnologías para compartir la sentación tridimensional. Esto ha trasladado nuestra
información y que se mantenga actualizada la presentación percepción del análisis cefalométrico convencional a la
de la misma. representación volumétrica tridimensional y a la tomo
Tom Graber describió con acierto nuestros esfuerzos grafía de haz cónico. Las técnicas de representación
como editores en este párrafo del prefacio de la cuarta actuales constituyen un campo en rápida evolución en el
edición: «Los editores han tratado de aportar siempre diagnóstico, y este capítulo proporciona información
dosis equilibradas de ciencias básicas, recursos diagnós actualizada relevante y clave para el ortodoncista.
ticos (aplicación opcional y diferencial), aplicación crítica Capítulo 5: Genética y ortodoncia. Nuestra compren
y un amplio espectro de instrumentos clínicos, es decir, sión de la genética, que en un principio se centró en la
mecanismos terapéuticos para obtener los mejores resul herencia, cambió rápidamente una vez se secuenció el
tados con óptima respuesta tisular, mínimo potencial genoma humano a principios del siglo xxi. Este capítulo
iatrogénico, mayor cumplimiento por parte del paciente ha sido actualizado con el nuevo material. Los papeles
y resultados estables, todo ello en el menor tiempo del genetista y del dismorfólogo han pasado a formar
posible.» Creemos que estos esfuerzos han proporcio parte integrante de los equipos craneofaciales y son indis
nado a nuestros compañeros ortodoncistas lo último y pensables a la hora de diagnosticar como sindrómicos o
lo mejor en este campo. no sindrómicos a niños nacidos con labio leporino/paladar
Capítulo 1: El proceso de toma de decisiones en orto- hendido. Los factores genéticos también están implicados
doncia. Este capítulo ha sido completamente revisado y en el desarrollo de maloclusión y hay que tenerlos en
actualizado para incluir los avances tecnológicos y sus cuenta en los pronósticos de crecimiento y desarrollo,
aplicaciones en el diagnóstico y la planificación del tra incluidas las anomalías dentales y su expresión fenotípica.
tamiento. Además, el nuevo enfoque metodológico Nuestro entendimiento de influencias genéticas ha ganado
basado en revisiones sistemáticas de la literatura para importancia a la hora de predecir una reabsorción apical
evaluar la eficiencia y la eficacia de las diferentes opcio externa de la raíz y a la hora de entender la variabilidad
nes terapéuticas refuerza nuestra comprensión a la hora individual en la respuesta al tratamiento. La forma en la
vi
Prólogo vii
que los factores ambientales afecten a la expresión génica edición la doctora Birgit Thilander, la cual ya aparece
y a la maloclusión determinará la respuesta de un indivi como autora única en el capítulo actual. Internacional
duo a las intervenciones terapéuticas. mente conocida como experta en la respuesta tisular a
El capítulo 6, Las vías respiratorias superiores y la las fuerzas que mueven los dientes, la doctora Thilander
morfología craneal, se ha revisado y constituye una valo presenta una revisión inicial sobre los tejidos implicados,
ración científica de todas las dimensiones y relaciones a la que sigue una descripción detallada del movimiento
posibles en cuanto a posición natural de la cabeza, modo dentario fisiológico, las reacciones tisulares a las distintas
de respiración y morfología craneal, tomografía y cirugía fuerzas que se aplican en el periodonto y los cambios
de las vías respiratorias superiores, y alergias. Se ha pres después del tratamiento. Por supuesto, como ortodoncis
tado especial interés a aspectos prácticos como la apnea tas también debemos conocer las zonas de crecimiento
obstructiva del sueño y la función del ortodoncista. craneofacial y las articulaciones temporomandibulares y
El capítulo 7, Tratamiento ortodóncico y el paciente la manera en la que el tratamiento aplicado influye en
con disfunción temporomandibular, lo ha escrito la ellas. Se describen las reacciones de las articulaciones
primera autoridad mundial en disfunción temporoman temporomandibulares y de los tejidos de las suturas a las
dibular (DTM), Jeffrey P. Okeson. Se ha apoyado en fuerzas ortopédicas junto con los aspectos asociados
Kazumi Ikeda para presentar nuevo material sobre adap necesarios para planificar el tratamiento ortopédico den
tación condilar en el tratamiento de las DTM. Además, tofacial.
este capítulo aborda el concepto de estabilidad ortopé El capítulo 10, Fisiología, metabolismo y biomecánica
dica, la posición musculoesquelética estable, la valora del hueso en la práctica ortodóncica, es una contribución
ción de pacientes con DTM, el desarrollo de planes de clave de otro líder mundial de la especialidad, W. Eugene
tratamiento ortodóncico en DTM y el control de los Roberts. Él es a la vez un clínico y un investigador
síntomas que aparecen durante el mismo. Con la proli excelso y posee una increíble capacidad para relacionar
feración de demandas por negligencia en este campo, nos la biomecánica, la fisiología ósea y la anatomía de manera
atañe a todos leer y asimilar la información presentada lógica. La sección de osteología describe las diferentes
en este capítulo. estructuras del maxilar y la mandíbula, la articulación
Capítulo 8: Crecimiento y desarrollo craneofaciales: temporomandibular y la corrección clínica a través de
perspectivas basadas en la evidencia. Para el ortodoncista casos concretos. El análisis completo de la fisiología ósea
resulta fundamental en todas las fases de su práctica presenta las metodologías de evaluación específicas y la
clínica comprender los procesos de crecimiento, desarro información más completa de cada una de ellas. Clasifica
llo y de cambio adaptativo del complejo craneofacial. El el tejido óseo en función de cómo afecta a nuestras
clínico debe tener en cuenta de qué forma han influido intervenciones, a la adaptación esquelética, al crecimiento
e influirán en el paciente los cambios en el desarrollo del hueso cortical y a la maduración. Igualmente impor
tanto en el diagnóstico como en la planificación y pos tante es la información presentada sobre el metabolismo
terior aplicación del tratamiento. El capítulo 8 es una óseo, la conservación del calcio, el compromiso esquelé
contribución nueva a esta obra, aunque el concepto de tico, la biomecánica, las suturas y el movimiento dental
que la ortodoncia se basa en la biología ya sea antiguo. ortodóncico, así como la posible respuesta iatrogénica.
La ingente cantidad de nueva información en los últimos También incluye consideraciones sobre la respuesta del
años, mucha de la cual no aparece en la literatura orto ligamento periodontal, la histogénesis osteoblástica, la
dóncica tradicional ni en muchos de los planes de estudios formación del hueso, el reclutamiento osteoclástico y la
de las facultades de odontología, requirió su inclusión en reabsorción ósea. La sección de correlación clínica al
la quinta edición de nuestro libro. Este capítulo examina final del capítulo, sirve de nexo de unión entre todo lo
las estructuras anatómicas y funcionales básicas dentro descrito anteriormente, con una parte especial, requerida
del complejo craneofacial y, comenzando con el desarro expresamente por Roberts acerca de los implantes endo
llo prenatal, describe las complejas interrelaciones que óseos, área en la que el autor fue pionero en su investi
influyen en la forma y la función. Los doctores David gación y aplicación clínica. La relevancia de esta parte
Carlson y Peter Buschang, conocidos y respetados por su queda demostrada en el ejemplo del implante retromolar
trayectoria individual, han sumado esfuerzos para presen empleado para retraer los dientes anteriores. Como
tar este material de forma que resultara de máxima utili sucede con el resto de capítulos, sólo el contenido de éste
dad para el especialista en ortodoncia. ya hace que el libro valga la pena para el clínico y el
Capítulo 9: Reacciones tisulares en ortodoncia. Desde futuro ortodoncista.
la primera edición de este libro, un pilar fundamental ha Capítulo 11: Aplicación de la bioingeniería a la orto-
sido la comprensión de los procesos biológicos básicos doncia clínica. Aunque la ortodoncia se base en la bio
que subyacen en el movimiento dentario. Los doctores logía, la física proporciona los principios fundamentales
Kaare Reitan y Per Rygh, reconocidos pioneros en la para el diseño de aparatos ortodóncicos. Este capítulo,
investigación del movimiento dentario en el siglo pasado, escrito por Charles Burstone, uno de los líderes en el área
figuraron como principales autores en las cuatro prime de la biomecánica ortodóncica, aúna física, matemáticas
ras ediciones. A ellos se les unió en la tercera y cuarta e ingeniería para establecer los pilares teóricos para la
viii Prólogo
construcción y manipulación de los aparatos. Como temas autores se han concentrado en algunos ejemplos que han
específicos se incluyen: biomecánica del movimiento den demostrado repetidamente ser eficaces y se basan en
tario (centros de rotación, magnitud de fuerzas, fuerza ensayos clínicos. Los conceptos que subyacen en estos
óptima y tensión), componentes del aparato ortodóncico, enfoques terapéuticos pueden extrapolarse para ser apli
propiedades mecánicas de los alambres, selección de alam cados con aparatos similares.
bres apropiados, influencia de la sección transversal y Capítulo 15: Arco de canto estándar: filosofía Tweed-
tamaño y longitud del alambre, diseño del arco y papel Merrifield, diagnóstico, planificación del tratamiento y
de la fricción. sistemas de fuerzas. Este capítulo se ha reducido en
El capítulo 12, Consideraciones biomecánicas en los extensión pero mantiene la esencia de la ortodoncia y de
dispositivos de anclaje temporal, es completamente las adaptaciones complejas de los alambres antes de la
nuevo y está escrito por los Dres. Young-Chel Park, Jung evolución hacia los brackets de prescripción y los apara
Kook Kim y Jong Suk Lee, expertos mundiales en efica tos de arco recto. La filosofía y la técnica de Tweed se
cia clínica de los dispositivos de anclaje temporal (DAT). idearon para tratar las maloclusiones cuando estaba
Han publicado múltiples libros, artículos y han partici indicado realizar extracciones para casos de apiñamiento
pado en numerosas conferencias,representando las voces en lugar de la expansión de la arcada para la acomoda
más autorizadas sobre el tema a nivel mundial. Descri ción dentaria. Aunque el aparato de arco de canto de
ben las características, limitaciones y biomecánica clínica Tweed-Merrifield sea descendiente directo del creado en
de los dispositivos para ayudar a lograr aplicaciones 1928 por Edward H. Angle, actualmente se enseña y se
eficaces así como diseños adecuados para alcanzar obje utiliza con una filosofía diferente. El capítulo 16, Mecá-
tivos terapéuticos específicos. nica del tratamiento actual con el aparato de arco recto,
Capítulo 13: Guía interceptiva de la oclusión con escrito por dos magníficos clínicos y docentes, los Dres.
énfasis en el diagnóstico. Como ortodoncistas, nuestro Antonino G. Secchi y Jorge Ayala, presenta una nueva
objetivo es lograr los mejores resultados con la mínima visión global del concepto de aparato de arco recto y de
mecanoterapia posible. Los Dres. Jack y Hali Dale des su integración mediante autoligado. Los autores dividen
criben las etapas y el calendario del desarrollo y cómo la mecánica de tratamiento en tres etapas, describiendo
hacer que se integren en un modelo terapéutico en la de forma detallada los movimientos dentarios y los obje
práctica asistencial. Está claro que un buen diagnóstico tivos que se pretenden alcanzar en cada fase. Además, se
requiere excelentes registros para iniciar el proceso de centran en la secuencia, la preparación del anclaje y el
valoración ortodóncica, documentar las fases asistencia acabado óptimo para que el clínico entienda mejor el
les y revisar los resultados tras el tratamiento. Estos sistema desde el principio hasta el final del tratamiento.
requisitos se presentan acompañados de una descripción Los casos clínicos bien documentados ilustran las carac
de los aspectos que se asocian a cada uno de los compo terísticas clave y hacen que el contenido sea claro y
nentes del registro. El análisis clínico de la dentición práctico. Este capítulo es de obligada lectura para el
mixta, incluido el análisis del espacio, es la base para la ortodoncista que emplea aparatos totalmente ajusta
toma de decisiones en la extracción precoz de los dientes dos.
primarios y/o permanentes. Se detallan las medidas cefa Capítulo 17: Brackets autoligables: teoría, práctica y
lométricas fundamentales para abordar los importantes evidencias. La popularidad de los brackets autoligables
aspectos dentales, esqueléticos y estéticos faciales desde se basaba en su diseño, lo que los hacía más eficientes y
el punto de vista clínico. Este capítulo se correlaciona eficaces que los brackets convencionales. Aunque esto no
estrechamente con el capítulo 15 para mostrar el abor ha quedado demostrado en los ensayos clínicos, han
daje Tweed-Merrifield de cara a una óptima asistencia surgido nuevas ventajas con los últimos desarrollos tec
clínica, una buena estética dental y facial y unos resul nológicos del bracket. La fijación sin cadenetas o módulos
tados que perduren toda la vida. elastoméricos ha mejorado la limpieza de los aparatos
Capítulo 14: Optimización de la planificación del con la ventaja de que se logra un acoplamiento completo
tratamiento en la ortodoncia y la ortopedia dentofacial. de los arcos alineados. Con ello se logra el control den
Los doctores James A. McNamara, Laurie McNamara y tario con mayores intervalos entre revisiones sin la de
Lee W. Graber profundizan en este capítulo en la cues gradación de las fuerzas elastoméricas ni la acumulación
tión de «cuándo tratar». Tras una descripción sobre la de biopelícula.
evaluación de la maduración esquelética, se presenta una Capítulo 18: Ortodoncia lingual con aparatos perso-
revisión minuciosa sobre la planificación del tratamiento nalizados. Los nuevos avances en los aparatos linguales
y sobre aparatos para diferentes maloclusiones. Con la han traído consigo brackets y arcos personalizados; este
comprensión del crecimiento y desarrollo craneofacial, capítulo los describe e ilustra. Los aparatos linguales se
el clínico posee la información básica para la selección consideran invisibles y, por tanto, los más estéticos en
de las intervenciones en los momentos adecuados. En ortodoncia, pero presentan ciertos desafíos tecnológi
este capítulo se detallan los períodos del desarrollo cos para el ortodoncista tanto en la visualización como
óptimos para la intervención y se describe la fabricación en la aplicación de fuerzas biomecánicas tradicional
y la técnica para cada aparato. Actualmente existe una mente diseñadas para la cara labial o vestibular del diente.
miríada de aparatos ortodóncicos y ortopédicos, pero los La ausencia de descalcificación es una gran ventaja del
Prólogo ix
aparato lingual, y los brackets personalizados han mejo considerar el potencial iatrogénico, la doctrina «la senci
rado la comodidad y la tolerancia del tratamiento. llez es la clave» es atractiva si resiste la comparación con
Capítulo 19: Tratamiento con alineadores transparen- otras mecanoterapias. Cetlin ha descrito un abordaje
tes. Los alineadores transparentes Thermoform se han sencillo para conseguir objetivos tales como la distaliza
empleado en ortodoncia como alternativa estética al ción de molares y la creación de espacios, lo cual incre
retenedor de Hawley con un arco labial. Normalmente menta nuestro potencial clínico para lograr una estética
se fabrican en la consulta del ortodoncista para mantener excelente y estabilidad a largo plazo.
la posición de los dientes en la retención. Se han comer El capítulo 23, Interrelaciones entre periodoncia y
cializado alineadores activos por la técnica ortodóncica ortodoncia, escrito por los Dres. Robert L. Vanarsdall,
patentada de Invisalign, por la cual una serie de alinea Jr. y Antonino G. Secchi, hace hincapié en la detección
dores generados por ordenador dirigen activa y estética de la susceptibilidad del paciente a sufrir una enfermedad
mente los dientes en la alineación sin aparatos fijos. Este periodontal. Nuestros esfuerzos terapéuticos afectan no
nuevo capítulo proporciona una visión global actual de sólo a la posición dentaria, sino también al estado de los
los alineadores transparentes ilustrada con casos clínicos tejidos blandos que rodean al hueso. Se describen, entre
y especifica cómo elegir los pacientes adecuados para el otros aspectos, factores de alto riesgo, respuestas tisula
tratamiento. res a diferentes tipos de movimiento dentario, aspectos
Capítulo 20: Integración de las tecnologías digitales y mucogingivales, frenillo, hiperplasia gingival y dentición
robóticas: diagnóstico, planificación del tratamiento y ectópica y no erupcionada. Las quejas respecto a sínto
mecanoterapia. Nuevas tecnologías siguen ampliando mas periodontales ocupan el primer lugar en cuanto a
nuestras fronteras en la ortodoncia. Este capítulo muestra demandas judiciales. ¿Qué podemos hacer para impedir
cómo pueden afectar a los tres pasos principales de la o controlar la reacción iatrogénica, sobre todo en el caso
actuación en cada paciente: diagnóstico, planificación de los pacientes adultos? Un diagnóstico precoz siempre
del tratamiento y mecanoterapia. La integración de las ayuda. Existen aspectos que hay que tener en cuenta
imágenes tridimensionales en nuestros diagnósticos y antes, durante y después de la terapia. Todos los odon
abordajes terapéuticos seguirá mejorando la asistencia tólogos implicados en tratamientos multidisciplinarios
que proporcionamos a nuestros pacientes. Este capítulo deberían leer y comprender el material aquí recogido.
específico se centra sólo en uno de los nuevos sistemas El capítulo 24, Tratamiento interdisciplinario del adulto:
tecnológicos disponibles para el ortodoncista; sin em diagnóstico y tratamiento, escrito por los Dres. Robert L.
bargo, el proceso de razonamiento que subyace en la Vanarsdall, Jr. y David R. Musich, ha ganado en impor
integración del tratamiento facilitado por el ordenador tancia, ya que el número de adultos que se someten a
está relacionado con la introducción de nuevos instru tratamiento ortodóncico es mayor que nunca. Sin embargo,
mentos diagnósticos y terapéuticos. El ortodoncista las reglas son diferentes respecto a la población infantil.
puede estar satisfecho con su proceso asistencial, pero Los criterios terapéuticos difieren, y surgen problemas de
debe estar al día ya que las nuevas tecnologías mejoran respuesta tisular donde ya existe cierto compromiso. Una
las técnicas y cambian el modo en que se aplica el trata vez más, surge la posibilidad de que haya problemas
miento para lograr mejores resultados con nuestros legales. Este capítulo trata sobre diagnóstico, posibilidades
pacientes. de tratamiento, respuesta tisular, limitaciones, compromi
El capítulo 21, Adhesión en ortodoncia, lo presentan sos, estabilidad y necesidades especiales de retención, entre
dos expertos mundiales en este tema, los doctores Björn otros aspectos. La presentación de casos hace al material
U. Zachrisson y Tamer Büyükyilmaz. Se describen paso aún más comprensible.
a paso los procesos implicados en la adhesión, limpieza, El capítulo 25, Aspectos ortodóncicos de la cirugía
acondicionamiento de esmalte, selladores e imprimado ortognática, escrito por el Dr. David R. Musich con la
res, tipos de adhesivos y adhesión a diversas superficies colaboración del Dr. Peter D. Chemello, describe las limi
metálicas, cerámicas y de porcelana. También trata sobre taciones esqueléticas y neuromusculares de la mecanote
readhesión, desprendimiento, reciclado, posible deterioro rapia e ilustra los posibles resultados cuando se añaden
del esmalte y retenedores adheridos, así como otras apli las técnicas quirúrgicas y ortodóncicas. ¿Cuáles son las
caciones de la adhesión en ortodoncia. Este material posibilidades, problemas e inconvenientes? ¿Qué hay
sigue siendo la fuente donde leer lo último en estas téc acerca de la estabilidad de ciertas técnicas? ¿Y sobre la
nicas. Los autores logran nuestra «adhesión» a su lec adaptación pretratamiento de la ATM o la respuesta iatro
tura. génica? La osteogénesis por distracción es una técnica
El capítulo 22, Tratamiento sin extracciones, escrito apasionante que posibilita resultados inalcanzables con el
por Norman M. Cetlin, Raffaele Spena y Robert L. uso de técnicas ortognáticas. El texto se presenta desde el
Vanarsdall, Jr., muestra que, en ocasiones, técnicas senci punto de vista ortodóncico y es de obligada lectura para
llas y no invasivas pueden lograr los objetivos buscados todos los equipos interdisciplinarios.
sin necesitar un «completo embandado» con cualquier Capítulo 26: El papel del ortodoncista en el equipo
bracket o aparato. De nuevo se benefician tanto los pacien especializado en fisuras palatinas y anomalías craneofacia-
tes como los ortodoncistas. No hay una sola «horma», les. Este capítulo describe el tratamiento ortodóncico de
aparato universal, que se adapte a todos los pacientes. Al los niños nacidos con labio leporino o fisura palatina con
x Prólogo
los momentos recomendados para la intervención orto cómo clasificamos su valor? ¿Qué preguntas deberíamos
dóncica como parte de un abordaje en equipo. Estas etapas hacer y dónde deberíamos buscar para estar seguros de
de la intervención pueden plantearse en la dentición neo que tenemos la mejor información para tomar decisio
natal, primaria, mixta o permanente haciendo hincapié en nes en la práctica? ¿Cómo nos afectan los aspectos éticos
que el tratamiento no es un continuo, sino que tiene obje cuando trabajamos para aplicar el mejor tratamiento orto
tivos definidos coordinados por el equipo asistencial. dóncico? Este capítulo presenta un abordaje paso a paso
Capítulo 27: Estabilidad, retención y recidiva. Ya se para responder a estas preguntas. G.V. Black, padre de la
ha llegado al diagnóstico, el tratamiento se ha aplicado odontología moderna, dijo que como profesionales de
y el paciente está listo para la última fase del programa la salud somos «eternos estudiantes». Con ese imperativo
ortodóncico. ¿Qué hay que tener en cuenta para mante en mente, las metodologías perfiladas en este capítulo
ner los resultados obtenidos? ¿Cómo pueden detenerse facilitan nuestro constante desafío profesional.
los posibles efectos adversos de la maduración normal Capítulo 30: Láseres en ortodoncia. Este capítulo
en el paciente postortodóncico? Así como se ha comen sobre la introducción reciente del láser en la práctica
tado en los capítulos precedentes la importancia de una ortodóncica describe su uso y su papel en la mejora de
planificación y un tratamiento individualizados para co la estética, la calidad del tratamiento y la productividad.
rregir una maloclusión, planificar la retención requiere El láser odontológico se ha empleado en las gingivecto
valorar numerosas variables para decidir qué programa mías para realzar el resultado estético, permitir una mejor
es el más adecuado. El Dr. Donald R. Joondeph presenta colocación de los brackets y facilitar la higiene alrededor
una revisión exhaustiva de los múltiples aspectos impli de los aparatos ortodóncicos. Además, se describen téc
cados en la estabilización de los resultados ortodóncicos, nicas para eliminar tejidos blandos y exponer dientes no
en gran parte basada en los excelentes estudios a largo erupcionados y colocar anclajes, frenectomías in situ y
plazo realizados en la Universidad de Washington. Con bioestimulación de lesiones aftosas y herpéticas.
lo que hay que quedarse de este capítulo es que para Este libro refleja el intenso trabajo de muchas perso
realizar un «plan de retención» hay que reunir informa nas, sobre todo de los autores, que han compartido sus
ción sobre trastornos previos, patrones de crecimiento y conocimientos para que otros puedan aprender y mejorar
desarrollo, respuesta a tratamiento corrector y colabora los tratamientos de sus pacientes. Un especial agradeci
ción por parte del paciente. miento va dirigido a aquellos que han apoyado este
Capítulo 28: Materiales odontológicos en ortodoncia. proyecto y han animado a los editores a completar esta
Este capítulo se centra en la influencia que las propiedades exhaustiva revisión, incluso cuando los propios editores
de los materiales tienen en la mecanoterapia más que en estaban llamados a asumir otras responsabilidades.
describir dichas propiedades. Este enfoque centrado en la Deseamos dar las gracias expresamente al equipo de
práctica explica fenómenos que se observan en la clínica publicación de Elsevier, John Dolan, Kristin Hebberd,
basados en principios de física de materiales. Se describen Joslyn Dumas, Michael Ederer, y a todos los colabora
los efectos de los procesos de fabricación y de las propie dores por aportar el mejor nivel de producción editorial
dades mecánicas específicas sobre las características de los disponible. Gracias también al personal de nuestra
brackets que puedan alterar la mecánica de tratamiento y «oficina central» que ayudó a coordinar las comunica
la fragilidad de los brackets de cerámica. La sección de los ciones entre editores, autores y nuestra editorial. Final
arcos plantea que las evidencias no indican cambios de la mente, nuestro reconocimiento a todos los compañeros
duración del tratamiento para alambres superelásticos y y miembros de nuestras familias que nos prestaron parte
no superelásticos. Se describen los adhesivos y los funda del tiempo que les correspondía para que pudiéramos
mentos de la fotopolimerización y sus riesgos, incluidos los emplearnos a fondo en esta quinta edición de Ortodon-
efectos de la luz azul sobre la mucosa, junto con la acción cia: principios y técnicas actuales.
del adhesivo en forma de aerosol durante su retirada. Como educadores, investigadores, autores, clínicos y
Capítulo 29: Búsqueda de la evidencia en la práctica eternos estudiantes, seguimos siendo apasionados de la
clínica. La práctica de la actuación asistencial en medicina ortodoncia, nuestra especialidad odontológica. Al leer
y odontología ha cambiado considerablemente durante esta obra puede sentirse el gran entusiasmo e implicación
los últimos 20 años, ya que se exige a los profesionales de los autores en cada capítulo. Nuestra esperanza es que
que se aseguren de que están aplicando «las mejores prác podamos transmitir hacia nuestros lectores el mismo
ticas». La expresión «basada en la evidencia» se utiliza entusiasmo y el amor a la profesión que aparecen en las
para describir los medios por los cuales los clínicos debe próximas páginas.
rían tomar decisiones. En este capítulo, escrito por los
doctores David Turpin y Greg Huang, se nos presentan Lee W. Graber, DDS, MS, MS, PhD
los conceptos en los que se basa el abordaje basado en Robert L. Vanarsdall, Jr., DDS
evidencias. ¿Cómo evaluamos los estudios que leemos y Katherine W.L. Vig, BDS, MS, D Orth, FDS RCS
Índice de contenidos
Parte I CAPÍTULO 10
Diagnóstico y planificación Fisiología, metabolismo y biomecánica del hueso
en la práctica ortodóncica, 287
terapéutica 1 W. Eugene Roberts
CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 11
El proceso de toma de decisiones en ortodoncia, 3 Aplicación de la bioingeniería a la ortodoncia
James L. Ackerman, Tung Nguyen, William R. Proffit clínica, 345
Charles J. Burstone
CAPÍTULO 2
Aspectos especiales en diagnóstico y planificación CAPÍTULO 12
terapéutica, 59 Consideraciones biomecánicas en los dispositivos
David M. Sarver, Mark Yanosky de anclaje temporal, 381
Young-Chel Park, Jung Kook Kim, Jong Suk Lee
CAPÍTULO 3
Aspectos psicológicos en ortodoncia, 99
Leslie Will Parte III
CAPÍTULO 4 Diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia, 109 en la dentición mixta 421
James K. Mah, David Hatcher,
William E. Harrell , Jr. CAPÍTULO 13
CAPÍTULO 5 Guía interceptiva de la oclusión con énfasis
Genética y ortodoncia, 139 en el diagnóstico, 423
James K. Hartsfield, Jr. Jack G. Dale, Hali C. Dale
Las vías respiratorias superiores y la morfología Optimización de la planificación del tratamiento
craneal, 157 en la ortodoncia y la ortopedia dentofacial, 477
Brian Preston James A. McNamara, Laurie McNamara,
Lee W. Graber
CAPÍTULO 7
Tratamiento ortodóncico y el paciente con disfunción
temporomandibular, 179 Parte IV
Jeffrey P. Okeson, Kazumi Ikeda Tratamiento ortodóncico 515
CAPÍTULO 15
Parte II
Arco de canto estándar: filosofía Tweed-Merrifield,
Movimiento dentario: aspectos diagnóstico, planificación del tratamiento y sistemas
tisulares y biomecánicos 213 de fuerzas, 517
James L. Vaden, Herbert A. Klontz,
CAPÍTULO 8 Jack G. Dale
Crecimiento y desarrollo craneofaciales: perspectivas
CAPÍTULO 16
basadas en la evidencia, 215
Mecánica del tratamiento actual con el aparato
David S. Carlson, Peter H. Buschang
de arco recto, 561
CAPÍTULO 9 Antonino G. Secchi, Jorge Ayala
Reacciones tisulares en ortodoncia, 247
CAPÍTULO 17
Birgit Thilander
Brackets autoligables: teoría, práctica y evidencias, 581
Nigel Harradine
xi
xii Índice de contenidos
Ortodoncia lingual con aparatos personalizados, 615 Aspectos ortodóncicos de la cirugía ortognática, 897
Dirk Wiechmann David R. Musich, Peter D. Chemello
Tratamiento con alineadores transparentes, 639 El papel del ortodoncista en el equipo especializado
David E. Paquette en fisuras palatinas y anomalías craneofaciales, 965
Katherine W. L. Vig, Ana M. Mercado
CAPÍTULO 27
Parte V
Estabilidad, retención y recidiva, 991
Aspectos del tratamiento Donald R. Joondeph
especializado 689
CAPÍTULO 20 Parte VI
Integración de las tecnologías digitales y robóticas: Materiales ortodóncicos y evaluación
diagnóstico, planificación del tratamiento de nuevos abordajes 1021
y mecanoterapia, 691
Rohit C. L. Sachdeva
CAPÍTULO 28
CAPÍTULO 21 Materiales odontológicos en ortodoncia, 1023
Adhesión en ortodoncia, 727 Theodore Eliades
Björn U. Zachrisson, Tamer Büyükyilmaz
CAPÍTULO 29
CAPÍTULO 22 Búsqueda de la evidencia en la práctica clínica, 1039
Tratamiento sin extracciones, 785 David Turpin, Greg Huang
Norman M. Cetlin, Raffaele Spena,
CAPÍTULO 30
Robert L. Vanarsdall, Jr.
Láseres en ortodoncia, 1051
CAPÍTULO 23 Stephen Tracey, Antonio Gracco
Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia, 807
Índice alfabético, 1075
Robert L. Vanarsdall, Jr., Antonino G. Secchi
CAPÍTULO 24
Tratamiento interdisciplinario del adulto: diagnóstico
y tratamiento, 843
Robert L. Vanarsdall, Jr., David R. Musich
PA RT E
I
Diagnóstico
y planificación terapéutica
El proceso de toma de decisiones en ortodoncia, 3
Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica, 59
Aspectos psicológicos en ortodoncia, 99
Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia, 109
Genética y ortodoncia, 139
Las vías respiratorias superiores y la morfología craneal, 157
Tratamiento ortodóncico y el paciente con disfunción temporomandibular, 179
1
C ap í t u l o
1
El proceso de toma de decisiones
en ortodoncia
James L. Ackerman, Tung Nguyen, William R. Proffit
Esquema del Capítulo

Conceptos fundamentales Beneficios, riesgos, coste Cefalometría como ayuda
Calidad de vida: el paradigma y pronóstico del tratamiento para evaluar las relaciones
moderno del cuidado de la salud Diagnóstico esqueléticas y dentales
Otras influencias en los cambios Revisión del abordaje orientado Evaluación de la maloclusión
recientes de la ortodoncia al problema de Clase II
Mejora como objetivo Objetivos de la valoración Evaluación de la maloclusión
adecuado del tratamiento ortodóncica moderna de Clase III
Consentimiento informado, Conceptos del diagnóstico Elaboración de las prioridades
manejo práctico en ortodoncia y registros suplementarios
y comercialización Clasificación como herramienta Modelos dentales
Avances tecnológicos diagnóstica Telerradiografías laterales
Fotografía digital, videografía Desarrollo de la clasificación y cefalometrías
y fotografía tridimensional de Angle Otras radiografías: imágenes
Objetivo del tratamiento El auge y la caída tridimensionales
ortodóncico de la gnatostática Resumen del diagnóstico
Tratamiento basado Otros problemas ortodóncico
en la evidencia en perspectiva con la clasificación de Angle Plan de tratamiento
Comprender la «oclusión normal» Descripción sistemática: Abordaje orientado al problema
Oclusión normal frente a ideal clasificación de Ackerman-Proffit Priorización y opciones
Concepto de oclusión ideal (análisis ortogonal) de tratamiento
Compensaciones dentales Orientación de la cabeza ¿Extraer o no extraer?
y esqueléticas: la forma Pacientes sencillos frente a Apiñamiento/protrusión
en que la naturaleza camufla complejos Reposicionamiento
las discrepancias Base de datos ortodóncicos de los incisivos para el camuflaje
Oclusión dental y salud oral Base de datos específica del caso Factores en la evaluación
Interacción entre función frente a base de datos global de las opciones de tratamiento
y estabilidad de la dentición Recogida de datos en el primer Potencial de crecimiento
Epidemiología de los rasgos contacto Aplicaciones del anclaje
dentofaciales Entrevista con el paciente/padres: esquelético
Datos de la National Health historia médica y dental Camuflaje frente a cirugía
and Nutrition Examination Conocimiento del paciente Modificabilidad terapéutica
Survey y deducción del motivo principal y compromiso
Índice de necesidad Evaluación clínica Evaluación de la respuesta
de tratamiento como Examen facial al tratamiento
parámetro de estimación Exámenes intraorales: salud Mecanoterapia: el último,
de la necesidad de tratamiento de los tejidos duros y blandos pero no menos importante,
Consideraciones etiológicas: Función de los tejidos blandos paso en el tratamiento
hereditarias frente a ambientales Función de los maxilares Secuencia diagnóstico/planificación
Limitaciones del tratamiento Uso de radiografías terapéutica: abordajes en uno, dos
ortodóncico durante el examen clínico o tres pasos
Capas de discrepancia Descripción sistemática Problemas especiales
Limitaciones de los tejidos de los rasgos dentofaciales en la planificación terapéutica
blandos en la evaluación clínica
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 3

4 CAPÍTULO 1 El proceso de toma de decisiones en ortodoncia
En los 40 años que han transcurrido desde la primera plemento de las tres primeras secciones de Ortodoncia
edición de este libro, el mundo ha cambiado espectacular- contemporánea1. Se trata también de una transición natural
mente y se han producido importantes transformaciones al capítulo 2 de este libro, que es un análisis detallado del
tecnológicas y científicas en la odontología y en la especia- aspecto dentofacial desde el punto de vista ortodóncico.
lidad de ortodoncia. En los últimos años se ha producido En consonancia con el título de este libro, este capítulo
un cambio considerable en la definición de salud global, un enfatiza los principios de la ortodoncia más que las técnicas
papel mayor del paciente en la toma de decisiones acerca ortodóncicas, igualmente importantes, de las que hablan
de su salud, así como fuerzas sociales y políticas que han muchos de los capítulos restantes de este compendio. Dicho
influido en la financiación de los cuidados sanitarios. Pero, esto, ha de señalarse que ninguna técnica ortodóncica que
a pesar de estos cambios tan profundos, los fundamentos no tenga un diagnóstico y planificación terapéutica cohe-
de la ortodoncia han seguido siendo los mismos. rentes podrá permitir la obtención de resultados eficaces.
En la actualidad poseemos mayores conocimientos acerca En la actualidad, un ortodoncista competente ha de poseer
de cómo han evolucionado los humanos como primates una formación amplia en las ciencias de la vida y las ciencias
sociales. Ello ha permitido aclarar el papel de la exposición sociales para evaluar una situación ortodóncica y realizar
de los dientes anteriores («dientes rectos y sonrisa bonita») un plan de tratamiento basado en una evaluación global.
a la hora de definir el buen estado físico en una sociedad Los numerosos pasos en el proceso de toma de decisiones
moderna. En el último cuarto del siglo pasado, el cambio en ortodoncia que se resumen y agrupan rápidamente en la
en los valores y presiones sociales ha tenido una gran práctica rutinaria, se delimitan aquí como una guía para
influencia en el proceso de toma de decisiones en ortodon- la práctica diaria.
cia y le ha dado un mayor énfasis a la autonomía del pa
ciente. Hace 40 años, casi todos los ortodoncistas consi
deraban que su papel era el de corregir maloclusiones ende Conceptos Fundamentales
rezando los dientes. Actualmente, la mayoría de los orto
doncistas contempla su cometido dentro de un contexto más
Calidad de vida: el paradigma moderno
amplio de mejoría de la apariencia facial y dental, así como
de las relaciones de los dientes entre sí.
del cuidado de la salud
Por desgracia, a pesar de esta tendencia, cada vez se Hasta hace poco tiempo, el concepto de «salud» más exten-
emplea menos una de las mejores modalidades de trata- dido era meramente el de ausencia de trastorno, enfermedad
miento con que se cuenta para abordar las anomalías den- o padecimiento. Los ortodoncistas lucharon durante muchos
tofaciales más graves. Se está practicando con menos años para encontrar una definición científicamente acepta-
frecuencia la cirugía ortognática, indicada para los pacien- ble de «ortodoncia y maloclusión» dentro de los límites de
tes cuyas discrepancias dentales y esqueléticas sobrepasan esta estrecha definición de salud. Hoy en día, se acepta
el límite de la ortodoncia convencional, debido a un mayor universalmente el concepto de salud de la Organización
racionamiento de los presupuestos para salud oral por parte Mundial de la Salud (OMS), que es más amplio y abarca
de las compañías aseguradoras. Éste es un ejemplo de hasta un estado completo de bienestar físico, mental y social2.
qué punto los factores económicos modelan la práctica de Esta definición apareció por primera vez en el preámbulo
la ortodoncia. de la constitución de la OMS adoptado por la Internatio-
Desde el punto de vista operativo, los objetivos del tra- nal Health Conference de 1946. A partir de este punto de
tamiento ortodóncico son: vista más amplio de la salud, ha emergido una era de la
medicina y la odontología en la que la mejoría de la calidad
• Mejorar el aspecto de la sonrisa y de la cara con un de vida adquiere más importancia que casi todos los res-
aumento del bienestar social y la calidad de vida del tantes aspectos de la salud.
individuo. Para los ortodoncistas y muchos otros especialistas
• Obtener unos contactos oclusales y proximales óptimos médicos y dentales, esto ha inclinado la balanza desde un
entre los dientes (oclusión). mayor énfasis en la función y el comportamiento a colocar
• Establecer una función y un comportamiento oral nor- más peso en el aspecto. Es un hecho constatable que se
males, lo cual permite un grado adecuado de adaptación valora más la apariencia que el comportamiento. Según el
fisiológica. psicólogo evolutivo Geoffrey Miller, «nuestros enormes
• Conseguir la estabilidad de la dentición dentro de los cerebros de primates sociales se desarrollaron para conse-
límites de la recidiva fisiológica y esperada. guir un objetivo social central: resultar agradables a los ojos
de los otros»3. En algunos aspectos, el papel de la aparien-
Este capítulo está escrito principalmente para los residentes cia de la cara y la estética de la sonrisa, así como sus
en ortodoncia y los clínicos que desean actualizarse en los ramificaciones psicológicas para promover el bienestar
cambios que han tenido lugar dentro de la especialidad. El social y la mejoría de la calidad de vida del paciente, han
centro de atención va enfocado a los cambios en la evalua- sido siempre asuntos de los que todo el mundo era cons-
ción y el plan de tratamiento que han afectado a la orto- ciente pero no se querían abordar a pesar de su importancia.
doncia en los últimos años. El objetivo de este capítulo es Casi todas las especialidades de la medicina y la odontolo-
subrayar los fundamentos básicos de la evaluación ortodón- gía ofrecen en la actualidad intervenciones que no son tra-
cica y del plan de tratamiento sin entrar en detalle en los tamientos per se, sino que lo que hacen es mejorar los rasgos
aspectos del proceso. Por ello, debería utilizarse como com- o situaciones normales. Ejemplos médicos son la toxina
CAPÍTULO 1 El proceso de toma de decisiones en ortodoncia 5
onabotulínica A (Botox) para las arrugas, el tratamiento paciente han de marcar de una manera conjunta los obje-
con hormona de crecimiento para aumentar la estatura de tivos del tratamiento ortodóncico.
un niño y fármacos como la fluoxetina para pacientes que
quieren sentirse «mejor que bien»4. En odontología, el blan-
queamiento dental, el alargamiento de la corona clínica y Consentimiento informado, manejo
las carillas de porcelana son ejemplos de tecnologías de práctico y comercialización
mejora diseñadas para transformar situaciones normales en
estados más allá de lo normal. Esta tendencia ha tenido Como resultado de la reinterpretación de la doctrina legal
implicaciones remarcables en el plan de tratamiento orto- del consentimiento informado se ha producido un cambio
dóncico. fundamental en la ortodoncia: se enfatiza el imperativo
ético sobre un mayor respeto a la autonomía del paciente
en el proceso de toma de decisiones13. En el modelo con-
Otras influencias en los cambios recientes temporáneo el ortodoncista ya no toma decisiones solo,
de la ortodoncia sino que lo hace junto con el paciente y/o los padres. Podría
discutirse si este cambio en el abordaje ha tenido un mayor
Mejora como objetivo adecuado del tratamiento. A impacto en el tratamiento ortodóncico que cualquier inno-
principios del siglo xx, cuando Angle perfilaba la ortodon- vación técnica, mayor que incluso algunas tan espectacula-
cia como una especialidad, su afirmación de que la malo- res como la distracción osteogénica, los dispositivos de
clusión planteaba un desafío a la salud oral a largo plazo, anclaje temporal (DAT), los brackets de autoligado, el tra-
limitando una higiene oral eficaz y provocando un dese- tamiento con alineadores transparentes, las imágenes tridi-
quilibrio de las cargas oclusales, parecía razonable. No mensionales u otras aplicaciones informáticas. Véanse los
obstante, en los últimos 100 años no se ha encontrado una capítulos 12, 17, 19 y 20 para estudiar estos temas con
evidencia concluyente que apoye esta teoría5,6. Las dudas mayor extensión.
con respecto a las bases de la salud oral para justificar una En el pasado existía una llamativa desconexión entre lo
intervención ortodóncica han tenido el efecto positivo de que se enseñaba en los programas de la especialidad de
redefinir la razón de ser de la ortodoncia en un mundo ortodoncia y lo que sucedía en la práctica. A pesar de que
moderno y han permitido entender mejor las tendencias el tema del manejo práctico era un tema habitual en los
sociales y del entorno que influyen en la búsqueda de congresos de ortodoncia, este término por sí mismo tenía
corrección ortodóncica por parte de los pacientes. Nos connotaciones negativas, en particular en los círculos aca-
damos cuenta de que, desde el punto de vista del paciente démicos. En la actualidad se acepta que la ortodoncia es una
o de sus padres, el beneficio en el aspecto y el beneficio empresa como cualquier otra práctica de la industria de la
psicosocial de la mejoría ortodóncica suelen tener un valor salud y se admite también que la economía sanitaria seguirá
mayor que el resultado oclusal del tratamiento. Aunque la dirigiendo el mercado médico y dental en el futuro. Es por
mejoría cuantificable en la autoimagen del paciente y en ello por lo que muchos ortodoncistas han dejado de realizar
su autoestima resultante del tratamiento ortodóncico no un plan de tratamiento en tres pasos para realizarlo en uno
es drástica, está demostrada la percepción que tiene el solo para muchos de los pacientes de una práctica ortodón-
paciente de la mejoría de su bienestar social y su calidad cica típica. En lugar de someter a los pacientes ortodóncicos
de vida7–10. Dicho claramente, un ortodoncista que consi- potenciales a una evaluación inicial en la primera cita, una
dera su papel en la sociedad como el del que corrige la toma de registros en la segunda y una entrevista con el
oclusión dental, tiene una visión muy limitada de su pro- paciente y los padres en la tercera, actualmente todos estos
fesión. En el capítulo 3 se recoge una información más pasos suelen llevarse a cabo en la primera visita14.
amplia sobre los aspectos psicológicos del diagnóstico y Muchos ortodoncistas tienen la sensación de que una
tratamiento ortodóncicos. gran proporción de su práctica consiste a día de hoy en
A finales del siglo xx, la sociedad dejó de lado sus tabúes niños menos colaboradores con el tratamiento que los
sobre las intervenciones médicas o dentales destinadas prin- pacientes del pasado, lo cual les ha llevado a utilizar apa-
cipalmente a mejorar el aspecto. Además, disipó la opinión ratos «que no necesitan cooperación» siempre que sea
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de que, aunque el tratamiento fuera necesario para con- posible. Los dos tipos principales de tratamientos que no
trolar la enfermedad o los problemas funcionales, era un necesitan cooperación son el aparato de Herbst, que tiene
tanto frívolo. Aceptar la idea de que mejorar el aspecto no casi 100 años, y los anclajes óseos esqueléticos, un avance
viene sólo motivado por vanidad, sino que pretende mejorar reciente. Ambos tienen un mérito considerable, pero su dis-
el bienestar social y la calidad de vida, era un cambio ponibilidad lleva a tener que reorientar la planificación
filosófico fundamental en la perspectiva de la especialidad terapéutica. La vieja expresión «si la única herramienta de
de la ortodoncia. La gente busca todo lo que le ayude a que se dispone es un martillo, todos parecen clavos» es muy
mejorar su capacidad de comunicarse con otros y se da adecuada para describir el impacto del tratamiento que no
cuenta de que cuanto más atractivas sean las caras y las necesita cooperación en el proceso de toma de decisiones
sonrisas, más eficaz será esa comunicación11,12. De la misma en ortodoncia. En un entorno ortodóncico más perfecto, en
manera, los ortodoncistas no establecen de una manera el que la cooperación del paciente no fuera un factor tan
aislada el valor de su servicio debido a que el beneficio de importante, se podría valorar una gama más amplia de
la ortodoncia es un juicio subjetivo hecho por los padres aparatos y el paciente colaborador podría conseguir mejores
y/o el paciente. En este contexto, el ortodoncista y el resultados.
En el pasado solía ignorarse la gran variación en la res- avance de la fotografía facial tridimensional17 tiene muchas
puesta al tratamiento entre los pacientes, lo que daba como aplicaciones en la ortodoncia. Cuando se haya perfeccio-
resultado planes de tratamiento rígidos en los que se incluía nado y haya bajado de precio, se convertirá sin duda en
a los pacientes casi como si se tratara de una religión. una herramienta útil tanto para la clínica como para la
Actualmente se sabe que cada vez que un paciente acude a investigación. Antes de la era de la fotografía facial, los
consulta durante el tratamiento ha de reconsiderarse el plan ortodoncistas empleaban modelos faciales de escayola
de dicho tratamiento en función de la respuesta al mismo para documentar el aspecto de la cara y los cambios en
y/o de algún elemento del problema original que podría los contornos de los tejidos blandos que se producían
haberse pasado por alto. como resultado del crecimiento, la maduración y el trata-
Por último, la comercialización de la ortodoncia ha miento. Estos registros eran reproducciones exactas exce-
empezado a omitir ciertos aspectos del diagnóstico y el plan lentes debido a que se trataba de reproducciones tri
de tratamiento. Puede argumentarse que la comercialización dimensionales. El presidente Lincoln se hizo confeccionar
de la ortodoncia empezó con la patente por parte de Angle dos máscaras faciales en 1860 y 1865. A pesar de que sólo
de algunos sistemas de aparatos a principios de 1900. Pero había 5 años de diferencia entre ellas, existía un cambio
no ha sido hasta los últimos años cuando el marketing notable en el aspecto facial de Lincoln que se atribuía a
dirigido a los consumidores por parte de la industria far- la tensión de la guerra civil. En las imágenes mediante
macéutica ha llevado a las compañías comerciales dentales escáner láser se aprecia también que la cara de Lincoln era
y ortodóncicas a hacer lo mismo. El ejemplo clásico es la ligeramente asimétrica, lo cual se sospechaba desde hacía
influencia de la campaña publicitaria de Invisalign en los tiempo. Ello demuestra que la búsqueda de un sistema de
pacientes ortodóncicos potenciales. Por desgracia, otros dis- imagen tridimensional de la cara eficaz con objetivos orto-
tribuidores de productos ortodóncicos están siguiendo este dóncicos no es nueva. El inconveniente obvio de los
mal ejemplo y el impacto se ha hecho sentir en algunos de modelos faciales era el desmesurado trabajo necesario
los aspectos de toma de decisiones en ortodoncia. Actual- para fabricarlos y la dificultad para almacenarlos. La
mente es habitual en la práctica diaria que los pacientes comercialización de la fotografía les permitió a los orto-
acudan a consulta simplemente para preguntar si son buenos doncistas abandonar rápidamente el uso de los modelos
candidatos para el tratamiento de Invisalign. En estas cir- faciales hace un siglo. La séptima edición del Angle fue el
cunstancias, el papel del ortodoncista no es establecer una primer libro de texto de ortodoncia que utilizó la foto-
lista de problemas y determinar las diferentes opciones de grafía facial. Obviamente, la desventaja de la fotografía
tratamiento, sino ir directo a la cuestión y determinar (lo facial era, y sigue siendo, que no es tridimensional. La
cual no es muy complicado) si una serie de férulas termo- fotografía tridimensional entusiasma a los ortodoncistas
formadas pueden ser eficaces para la situación ortodóncica porque combina las ventajas de los modelos faciales con
de ese individuo. la fotografía facial, a lo que se añade el hecho de que las
fotografías son en color (fig. 1-1, A–C).
Avances tecnológicos Procesamiento de imágenes por ordenador. La capa-
cidad de transformar las imágenes con un software informá-
Existen nuevos métodos que influyen en la práctica orto- tico y la creación de algoritmos que simulan los resultados
dóncica actual y que pueden incluso modificarla en el faciales de los movimientos de los dientes y los maxilares
futuro. Entre ellos se encuentran la fotografía digital, la permiten obtener un plan de tratamiento excelente y propor-
videografía, la fotografía tridimensional, el procesamiento cionan una herramienta de comunicación excelente en orto-
de imágenes por ordenador, los modelos dentales virtuales, doncia18,19 (v. caso clínico 1-2, pág. 52).
la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), los Modelos dentales virtuales. Los modelos dentales, el
modelos estereolitográficos y el fresado personalizado de los registro diagnóstico tradicional desde el comienzo de la
anclajes, y las dobleces robotizadas de los alambres. Pero ortodoncia, se han utilizado para observar las relaciones
no han de confundirse las innovaciones tecnológicas con los entre los dientes desde todas las perspectivas. La aparición
cambios fundamentales en el pensamiento ortodóncico. Es de las impresiones dentales digitalizadas y obtenidas me
algo similar a cuando se digitalizó la música grabada: el diante escáner láser (que producen una imagen tridimen-
tono mejoró, pero la melodía seguía siendo la misma. Esto sional de los dientes) ha eliminado el problema de tener que
puede ser la prueba del algodón para un clínico que esté vaciar y recortar modelos de escayola y ha obviado la
pensando adoptar una nueva tecnología. ¿Esto cambiará la necesidad de almacenarlos y buscarlos en cada visita del
melodía o únicamente el tono? A continuación se resumen paciente. Ahora es posible observar una dentición virtual
las nuevas tecnologías dentro de la ortodoncia. en la pantalla de un ordenador rotando los modelos virtua-
Fotografía digital, videografía y fotografía tridimen- les, lo que permite el mismo tipo de vistas tridimensionales
sional. La conversión del procesamiento analógico al que cuando se tienen los modelos en la mano. En las clíni-
digital de la fotografía ha revolucionado el mundo de la cas en las que se atiende de 75 a 100 o más pacientes cada
imagen en todos los campos; la ortodoncia se ha beneficiado día, la tarea de «sacar los modelos» se convierte en tediosa
mucho de este sensacional avance tecnológico. El video para el personal. Por ello, el empuje que ha dado la orto-
digital no ha sido aún capaz de captar por completo la doncia en la existencia de gabinetes sin papeles ha represen-
dinámica de la exposición de los dientes anteriores durante tado un gran avance en la eficacia de la práctica diaria. De
el habla y la sonrisa, a pesar de toda la información que la misma manera, en las clínicas con varios gabinetes en los
puede recopilarse con este tipo de registros15,16. El último que se ve a los pacientes en varios de ellos, la innovación de
Figura 1-2 En el tratamiento de problemas ortodóncicos complejos

es útil en ocasiones para el diagnóstico y plan de tratamiento, así como
para monitorizar el progreso del mismo, observar modelos de estudio
(virtuales) tridimensionales más que fotografías intraorales bidimensio-
nales. Como se muestra en esta imagen, si queremos observar las
relaciones oclusales cúspide-fosa, esto sólo puede hacerse con modelos
de estudio (virtuales o de otro tipo). Este aspecto de la oclusión no
puede verse ni clínicamente ni con fotografías intraorales.
En un apunte humorístico, es interesante señalar cuán

arraigadas están las tradiciones y rituales acerca de la orto-
doncia, como el insistir en tener bases de escayola simuladas
sobre modelos ortodóncicos virtuales. En épocas anteriores,
el recortado de los modelos de ortodoncia tenía un objetivo,
más evidente si las arcadas dentales eran asimétricas. En la
actualidad, si siguen existiendo estas bases, tienen un pro-
pósito estrictamente decorativo. La mayor limitación de los
modelos de escayola y de los modelos virtuales es que,
aunque sean reproducciones exactas de las coronas de los
dientes, no aportan información acerca de tres rasgos
importantes:
1. La inclinación de las raíces de los dientes en relación con

sus alveolos. Después de todo, los elementos críticos en
la biología de los movimientos dentarios son las raíces
Figura 1-1 A, Dispositivo para la obtención de imágenes tridimen- de los dientes en relación con el hueso circundante.
sionales que consiste en múltiples cámaras montadas en diferentes 2. La relación entre las coronas de los dientes y los tejidos
ángulos con las imágenes separadas integradas de una manera similar
blandos de la lengua y los labios. A largo plazo, es esta
a la tomografía computarizada. B, Busto de Lincoln con captura de la
relación la que determina la estabilidad funcional de la
imagen tridimensional (representación) en la pantalla del ordenador.

C, Imágenes mediante escáner láser de dos máscaras faciales (modelos dentición.
faciales) de Lincoln fabricadas en 1860 y 1865. La fotografía tridimen- 3. Las inclinaciones relativas de las coronas de los dientes
sional, en su estado actual, ha alcanzado casi el nivel de calidad que en relación con el marco facial global esquelético y de
puede conseguirse con un modelo facial, pero además la imagen es en los tejidos blandos. A final, el aspecto dentofacial es un
color. Por eso esta nueva tecnología es tan excitante y prometedora. A factor crítico a la hora de evaluar el resultado de la
pesar de ello, hemos de preguntarnos: «¿este avance supone un cambio
ortodoncia.
en la melodía o sólo en el tono?».
Tomografía computarizada de haz cónico. La TCHC

produce imágenes volumétricas tridimensionales que se
utilizar registros digitales ha sido una auténtica revolución. pueden medir con exactitud22. Una gran ventaja de las imá-
Estas representaciones visuales se miden con, al menos, la genes de la TCHC es que se excluyen todas las estructuras
misma exactitud que los modelos de escayola que se miden extrañas que podrían oscurecer la imagen deseada. Esto
con calibres. Y esta tecnología aún no ha llegado al desa- permite ver las dimensiones y características que no se
rrollo de su potencial máximo20,21 (fig. 1-2). determinaban previamente. La figura 1-3, A y B, muestra
Fresado personalizado de los anclajes y adaptación

robotizada de los alambres. La aplicación del diseño y
fabricación asistidos por ordenador (CAD-CAM) a la prác-
tica clínica ha avanzado mucho últimamente, especialmente
en dos abordajes generales. La primera aplicación es la
creación de brackets individualizados, lo que permitirá el
uso de «arcos de alambre rectos» que se irán aproximando
cada vez más a la oclusión teóricamente ideal, frente al
abordaje alternativo que emplea imágenes mediante escáner
láser de las posiciones de los ataches sobre los dientes y
dobla los arcos con el uso de un robot. También es posible
utilizar ambos abordajes combinados24. Estas dos técnicas
tienen mucha aceptación y será interesante ver cuál de estos
modelos prevalecerá en el futuro (v. caps. 16 y 18).
Se remite al lector a los capítulos 4 y 20 para profundi-
zar más sobre la situación actual y el futuro de esta tecno-
logía tridimensional.
Objetivo del tratamiento ortodóncico

En el siglo xix se pensaba que la maloclusión representaba
un estado anormal, pero a mediados del siglo xx los orto-
doncistas se cuestionaron si la maloclusión era realmente
una enfermedad o una malformación25. En el siglo xxi se
reconoce que la maloclusión no suele ser una enfermedad,
en ocasiones es una malformación, pero casi siempre repre-
senta una variación anatómica26. Excepto en los casos de
trastornos genéticos de la cara y los maxilares como la
disostosis craneofacial y el labio leporino y/o paladar
hendido, no debería pensarse en la maloclusión como una
situación patológica. De esta forma, en muchos casos la
Figura 1-3 Esta ilustración muestra que si por cualquier razón ortodoncia se dedica a mejorar el aspecto dentofacial y
queremos examinar radiográficamente sólo las coronas de los dientes a llevar la estabilidad funcional a un estado más allá de lo
y su soporte alveolar, sin superposición de otras estructuras maxilares
«normal» y más cercano al ideal teórico. En otras palabras,
o mandibulares, esto puede conseguirse con la tomografía compu-
tarizada. la ortodoncia debería ser considerada mejoría más que
tratamiento per se27.
Cuando se define la ortodoncia de esta manera se ajusta
al modelo actual de salud, en el que el objetivo es la
dos perspectivas de un corte transversal de aproximada- mejoría del bienestar social y la calidad de vida de un
mente 16 mm de las coronas de los dientes maxilares y individuo. Este punto de vista más reciente ha hecho más
mandibulares (8 mm por encima y 8 mm por debajo del fácil el trabajo del ortodoncista en cuanto a determinar
plano oclusal). La sección puede examinarse de manera quién podría beneficiarse del tratamiento. Cualquier indi-
interactiva rotándola en la pantalla del ordenador alrededor viduo que desee el tipo de mejoría que la ortodoncia le
de los ejes x, y y z. Este mismo enfoque puede aplicarse a puede proporcionar será un candidato apropiado para los
los modelos virtuales. Estas reconstrucciones digitales tridi- «brackets».
mensionales crean reproducciones anatómicas virtuales que En esta era de avances y mejorías técnicas, los pacientes
se ven desde cualquier ángulo. Esta tecnología le ha abierto de Clase I con diastemas o apiñamientos muy leves, a quienes
nuevas posibilidades a la investigación ortodóncica. no hace mucho tiempo se les decía que su oclusión se
Modelos estereolitográficos. Hasta hace poco no se encontraba dentro de los límites normales y que no necesi-
le ha dado la importancia que merece a uno de los beneficios taban tratamiento, pueden elegir ahora ir un poco más allá
más significativos de las imágenes tridimensionales en orto- de lo normal en busca de la perfección. La idea de aspirar
doncia. El concepto de producir un modelo estereolitográ- a estar «mejor que bien», particularmente en relación con
fico sobre el que fabricar un aparato ortodóncico supuso el aspecto, no sólo está aceptada en la actualidad, sino que
una sorpresa cuando lo anunció Align Technology hace se da por hecho. La mayor precisión de los aparatos de
menos de una década, a pesar de que esta tecnología se ortodoncia actuales permite a los ortodoncistas trabajar
había utilizado en cirugía craneofacial algunos años antes. con confianza cuando lo que pretenden es mejorar una
Los modelos estereolitográficos pueden ser útiles también dentición que se encuentra casi totalmente dentro de los
como guías para modificar las tablas óseas con fijación límites de la normalidad. Una razón por la que los orto-
rígida en cirugía ortognática, para colocar implantes den- doncistas son más partidarios de realizar este tipo de tra-
tales o para colocar DAT23. tamientos es que el resultado es mucho más predecible que
con los sistemas anteriores. Para profundizar más en este entre los objetivos estéticos y oclusales del tratamiento
tema consúltese la excelente monografía «Enhancement ortodóncico: maximizar la oclusión puede desmerecer el
orthodontics»28. aspecto dentofacial, mientras que maximizar el aspecto
puede requerir un compromiso de la oclusión. En cierto
Tratamiento basado en la evidencia modo, es similar a los temas económicos: distintos econo-
en perspectiva mistas pueden ofrecer diferentes soluciones en función de
su punto de vista acerca de qué es más importante para
En este punto, la mayoría de los ortodoncistas contemplan mejorar la situación global. Desde este punto de vista,
el tratamiento basado en la evidencia como una meta a puede haber más de una solución «correcta» para los pro-
alcanzar, pero son conscientes de que todavía se necesita blemas ortodóncicos de un paciente, y la elección depen-
juicio clínico al realizar un plan de tratamiento que propor- derá de lo que el ortodoncista junto con el paciente
cione beneficios óptimos al paciente. Este punto de vista se determinen como objetivo fundamental del tratamiento.
apoya en dos razones fundamentales: Por ello, la definición de Angle de la ortodoncia como «arte
y ciencia» sigue estando vigente para los ortodoncistas en
1. Los ortodoncistas deben apoyarse en estándares cultu- la actualidad.
rales y sociales cualitativos, así como en convencionalis- A pesar de esto, como se señaló inicialmente, una mejora
mos, cuando establecen los objetivos del tratamiento de la evidencia sobre los resultados de diferentes enfoques de
con respecto al aspecto dentofacial, reconociendo a su tratamiento (incluyendo los aspectos psicológicos y oclusa-
vez que estos estándares cambian con el tiempo y la les) tiene, a su vez, muchas probabilidades de mejorar el
información sobre ellos es más observacional que expe- tratamiento ortodóncico. En el capítulo 29 se desarrolla en
rimental. La belleza no puede medirse cuantitativa- detalle la ortodoncia basada en la evidencia.
mente.
2. En el momento actual está claro que pueden ser acep- Comprender la «oclusión normal»
tables las variaciones de la oclusión ideal, pero no
existen datos fiables que determinen con exactitud qué Oclusión normal frente a ideal. Antes de la era de la
diferencia se produce al aceptar distintas desviaciones mejoría era difícil racionalizar la aparente paradoja de que
de lo ideal. Algunas de las preguntas sobre los benefi- la mayoría de la población (aproximadamente dos tercios,
cios de la ortodoncia respecto a la salud oral y psico- según los estudios del Servicio Público de Salud de EE.UU.)
social pueden realizarse de forma científica, pero, presentaba algún grado de irregularidad en la dentición u
debido a cuestiones éticas y prácticas, no pueden con- otra situación que llevaba a los dentistas a clasificarlas
testarse con el más alto grado de rigor científico clínico como necesidad de tratamiento ortodóncico33. Normal-
(es decir, con la evidencia derivada de ensayos clínicos mente, una característica típica en una población se consi-
prospectivos). dera normal y una característica atípica (en este caso, un
alineamiento ideal de los dientes) se considera anormal. En
Por estas razones, el proceso de toma de decisiones en el modelo antiguo del cuidado de la salud, en el que los
ortodoncia debe reforzarse con la evidencia más que basarse clínicos trataban situaciones anormales o corregían defor-
totalmente en ella, dado que los datos disponibles son insu- midades, ¿cómo podían justificar el tratamiento de situacio-
ficientes29,30. Dilemas científicos de este tipo, que trascienden nes que no eran anormales ni anormalidades per se?
el alcance efectivo del método científico tradicional, reciben Obviamente, todos los rasgos oclusales forman un todo
el nombre de «transcientíficos» y no son exclusivos de la continuo que se extiende desde lo ideal en un extremo del
ortodoncia31. En ausencia de evidencia suficiente, en ocasio- espectro a desviaciones significativas del ideal en el otro
nes los científicos necesitan apoyarse en opiniones generales extremo. La propuesta original de Guilford34 de que cual-
y en la sabiduría colectiva para establecer estándares y quier desviación de la oclusión ideal debería denominarse
acuerdos. Esto sucede también en la ortodoncia. «maloclusión» crea un prototipo en el que los rasgos o
En publicaciones anteriores propusimos el concepto de características oclusales se entienden como una dicotomía
planificación terapéutica ortodóncica a partir de una lista (es decir, oclusión normal frente a maloclusión). Nuestra
de priorización de problemas, que en la actualidad es una comprensión actual más detallada de la naturaleza y de
idea aceptada universalmente. Solía creerse que cualquier la implicación de las desviaciones sobre la disposición
desviación morfológica de la oclusión ideal era un pro- teóricamente ideal de los dientes de Angle, ha aclarado que
blema. Ahora se sabe que una característica dentofacial, «maloclusión» no es el mejor término para describir el
como un diente rotado o una relación molar de Clase II, es foco primario de la ortodoncia. Debido a esto, hemos
únicamente un problema si le crea al paciente una dificultad adoptado un término alternativo, «situación ortodóncica»,
funcional o psicológica32. En los procesos patológicos se acuñado hace algunos años por un comité de la National
diferencian los signos de los síntomas; el equivalente para Academy of Science32. Este término incluye indicaciones
la ortodoncia es observar las características dentofaciales y para el tratamiento que no se ajustan a la descripción de
considerarlas un problema sólo si realmente lo crean. «maloclusión». Por ejemplo, una oclusión ideal acompaña
Los estudiantes residentes de ortodoncia pueden sentirse da de protrusión dentoalveolar, convexidad facial excesi
confusos al comprobar que casi siempre existe más de una va e incompetencia labial, en un paciente cuya preocupación
planificación terapéutica ortodóncica adecuada para un fundamental son los problemas sociales derivados de su
paciente determinado. Esto es el resultado del conflicto aspecto, es una indicación clara para el tratamiento (Angle
se negó a aceptarla; si al paciente no le gustaba su aspecto ción oclusal?». Por defecto, la ortodoncia clínica ha acep-
con dientes protruidos en una oclusión ideal, Angle cues- tado un objetivo terapéutico que como mejor se describe
tionaba su percepción). El mejor nombre para esta cir- es como «óptimo conseguible»36. En este abordaje, el orto-
cunstancia es el de «situación ortodóncica», más que doncista intenta conseguir la mejor oclusión posible para
«maloclusión». el paciente que sea compatible con los restantes objetivos
No se está sugiriendo el abandono total del término del tratamiento y sabiendo que sólo después de completar
«maloclusión», sino la restricción de su uso a contextos en el tratamiento y la retención, el ortodoncista verifica la
los que no pueda ser malinterpretado. Cuando se describe norma para ese individuo. Para profundizar en el tema de
una situación ortodóncica más específicamente, uno se la retención y la recidiva en ortodoncia se remite al lector
puede referir a los «rasgos dentofaciales»; por ejemplo, un al capítulo 27.
diastema en la línea media es un rasgo dentofacial. En este En resumen, el concepto de oclusión ideal, base auténtica
capítulo, siempre que ha sido posible, se ha sustituido el de la especialidad de la ortodoncia, no ha cambiado sus-
término «maloclusión» por «situación ortodóncica» y se tancialmente desde las definiciones originales de Bonwill37
han descrito las características específicas de la situación y su alumno Angle38.
como «rasgo dentofacial». Este término se utiliza para
reflejar una visión más amplia de las situaciones ortodón-
cicas que únicamente pensando en las maloclusiones. Los Compensaciones dentales y esqueléticas:
ortodoncistas pensaban tradicionalmente en las discrepan- la forma en que la naturaleza camufla
cias estructurales de los tejidos duros como la mayor limi- las discrepancias
tación al tratamiento. Sin embargo, en la actualidad se
entiende que los tejidos blandos son las fronteras de la Posiblemente, el concepto erróneo más común de los estu-
compensación dental de las discrepancias maxilares subya- diantes residentes de ortodoncia en sus primeros años es la
centes y los que determinan de forma más eficaz la capaci- suposición de que si puede definirse una oclusión teórica-
dad del tratamiento para resolver el caso o el grado hasta mente ideal, debe existir también una situación teóricamen
el que puede corregirse una situación ortodóncica. Además, te ideal de las estructuras de soporte de los dientes y los
existe un mayor conocimiento sobre la importancia de la maxilares (es decir, un «patrón esquelético» ideal). Nada
exposición de los dientes anteriores en el diagnóstico y más lejos de la realidad. Cuando existe una oclusión ideal
tratamiento ortodóncicos. es porque se han producido adaptaciones rotacionales y
El hecho de que casi nadie tenga una oclusión absoluta- lineales tridimensionales compensatorias en el hueso subya-
mente perfecta lleva a los dentistas a aceptar alguna des- cente. Estas alteraciones estructurales pueden encontrarse
viación del ideal teórico en su definición de normal. Si no en zonas tan lejanas de la dentición como son la base del
es ideal, ¿cuáles son las características que clasifican a un cráneo, el complejo nasomaxilar, el cuello del cóndilo y la
individuo en la categoría de maloclusión y a otro en la rama de la mandíbula. Además, el cuerpo de la mandíbula
categoría normal? Para contestar esta pregunta hemos de y las estructuras dentoalveolares maxilares y mandibulares
examinar el concepto de oclusión ideal, revisar los datos tienen unas características morfológicas que son especial-
existentes para la prevalencia de rasgos oclusales que se mente adaptables. De esta forma, las compensaciones den-
desvían del ideal (irregularidad, resalte, sobremordida, etc.) tales pueden enmascarar con eficacia las discrepancias
y, finalmente, revisar también su relación con la salud oral, esqueléticas anteroposteriores subyacentes. No es sorpren-
la función y las necesidades de tratamiento. dente que los primeros ortodoncistas vieran este fenómeno
Concepto de oclusión ideal. ¿Cómo influye el concepto como una razón más para creer que la oclusión ideal es el
de oclusión dental ideal en la toma de decisiones y en el plan intencionado de la naturaleza. La demostración más
proceso del tratamiento del ortodoncista hoy día? Los simple de este hecho es que en los patrones esqueléticos de
ortodoncistas aceptan la convención que existe desde hace Clase III, en los que la mandíbula está demasiado adelan-
muchos años en odontología de utilizar una oclusión ideal tada o el maxilar demasiado retrasado, la dentición casi
como objetivo principal y estándar de referencia del trata- siempre compensa hasta cierto punto la discrepancia ósea
miento ortodóncico, al mismo tiempo que son conscientes subyacente. Es como si los dientes de una arcada intentaran
de que relativamente pocos datos apoyan esta asunción13. contactar con los de la antagonista. En otras palabras, en
Incluso aunque se trate de un estándar imperfecto científi- esta situación los dientes maxilares suelen proinclinarse y
camente, ya que lo ideal no suele producirse en la natura- los dientes mandibulares retroinclinarse para compensar la
leza, el concepto de oclusión ideal continúa siendo una discrepancia estructural. La cantidad de compensación que
convención arbitraria útil e importante en ortodoncia35 a pueden conseguir los dientes determina si éstos se encon-
la que se denomina con más exactitud «ideal teórico». trarán en una oclusión normal o si existirá una maloclusión
La disposición ideal teórica de los dientes sigue siendo un ortodóncica. La situación inversa se produce cuando la man
modelo teórico en ortodoncia tanto de manera descriptiva díbula está demasiado retrasada o el maxilar demasiado
como objetivo de tratamiento. Aunque el ideal teórico es adelantado. En esta situación, los dientes suelen compen-
útil para describir los rasgos dentofaciales en ciertos aspec- sarlo mediante una ligera proinclinación de los dientes
tos del tratamiento, es más realista considerar un grado mandibulares y un mayor enderezamiento de los dientes ma
normal de variación oclusal más que un ideal teórico. La xilares (fig. 1-4). En ambos casos, las relaciones imperfectas
pregunta que surge es: «¿cómo definen los ortodoncistas el entre los maxilares llevan a un número casi infinito de
ideal teórico y cómo determinan el grado normal de varia- combinaciones de compensaciones dentales y esqueléticas.
Figura 1-4 A, Representación esquemática de las proporciones normales de los maxilares y las relaciones dentales
ideales. B, Representación esquemática de una desproporción entre los maxilares caracterizada por exceso maxilar y
retrusión mandibular, pero que permite mantener relaciones ideales entre los dientes. En esta ilustración, la oclusión
normal es el resultado de la compensación dentoalveolar maxilar y mandibular. En cierto modo, es similar a la forma en
que se establece la oclusión ideal en el paciente del caso clínico 1 (fig. 1-5, E). C, Esquema que muestra la desproporción
entre los maxilares caracterizada por defecto maxilar y exceso mandibular. De nuevo, en esta ilustración la oclusión normal
se debe a la compensación dentoalveolar.
Esto refleja el concepto de Enlow de que todas las oclusio- Angle38 propuso que la «ciencia de la oclusión» debería
nes normales y situaciones ortodóncicas se originan a partir transformarse en la base de la odontología clínica, espe-
de las distintas alteraciones compensatorias en las posicio- rando que esto permitiera conocer los factores responsables
nes entre los dientes y los maxilares39. En el apartado de la estabilidad o inestabilidad, y convirtió la obtención de
de cefalometría se estudiará con más detalle esta teoría de la oclusión ideal, tal y como él la definió, en el objetivo
Enlow. principal del tratamiento ortodóncico. Por desgracia, a
En resumen, la naturaleza tiende a enmascarar o camu- pesar de que los conceptos tradicionales de «oclusión fun-
flar las discrepancias esqueléticas mediante compensaciones cional» y «oclusión balanceada» han alcanzado una impor-
de los dientes y los maxilares. Además, gran parte del tra- tancia indudable para la odontología restauradora y la
tamiento ortodóncico se orienta simplemente a completar odontología prostética, se ha comprobado que en la denti-
una compensación insuficiente que realiza la naturaleza. El ción natural intacta estos términos no son sólo ambiguos,
caso clínico 1-1, en la página 49, es un ejemplo excelente sino que son casi totalmente ficticios. Incluso los dientes
de este concepto (fig. 1-27). malposicionados permanecen en una posición estable,
observación que hizo afirmar a Angle en tono de broma que
«no hay nada tan estable como la maloclusión». Esto fue
Oclusión dental y salud oral
un análisis valioso que tenía aplicación inmediata a un
Hace 100 años, cuando la ortodoncia estaba en sus inicios, problema importante: los primeros ortodoncistas observa-
el noble pero difícil objetivo de la odontología era conservar ron que los movimientos dentales ortodóncicos casi siempre
la dentición natural durante toda la vida. Por una parte, llevaban a algún grado de inestabilidad oclusal. La recidiva
este objetivo era menos impresionante de lo que es hoy si se convirtió en parte inicial del léxico ortodóncico. Por otra
se tiene en cuenta que la esperanza de vida media en EE.UU. parte, los dientes malposicionados suelen permanecer en
a comienzos del siglo xx era unos 30 años inferior que a posiciones estables. Se dice que Hawley, un contemporáneo
principios del siglo xxi. Hasta bien entrado el siglo xx, de Angle, dijo sarcásticamente: «pagaría con gusto la mitad
pasados los 20 o 30 años de edad era mucho más común de la factura de cualquiera que pudiera conseguir la reten-
presentar denticiones mutiladas que denticiones intactas. ción de los casos que he tratado». Una razón fundamental
Los líderes de la odontología en esa época razonaban por la que Angle se centró en la oclusión ideal era su
que la clave de la preservación de una dentición intacta era planteamiento de que si la oclusión fuera ideal los dientes
una oclusión estable. La mayor amenaza para la oclusión serían estables, y si la oclusión al final del tratamiento
estable en aquel entonces era la pérdida de dientes debida ortodóncico no fuera ideal la inestabilidad sería el resultado
a la caries o a las enfermedades periodontales (conocida enton- inevitable. Los primeros ortodoncistas observaron que
ces como piorrea). Se observaba con frecuencia que la pérdida incluso las oclusiones prácticamente ideales como resultado
de uno o más dientes permanentes hacía que los dientes del tratamiento no garantizaban la estabilidad a largo plazo.
adyacentes y antagonistas migraran o se desplazaran de una Actualmente está claro que un factor fundamental en la
forma más o menos predecible, y no era necesaria mucha estabilidad o inestabilidad es la presión ligera pero cons-
perspicacia para concluir que las denticiones mutiladas eran tante de la lengua contra los labios y los dientes40.
inestables. Pero incluso una dentición mutilada adquiere Hasta hace relativamente poco tiempo se creía que una
finalmente una nueva estabilidad, lo que llevó a la conclu- oclusión inestable fomentaba la enfermedad periodontal, lo
sión evidente de que la dentición se encuentra en un estado cual era una mala interpretación de la causa y el efecto41–43.
de equilibrio dinámico. De hecho, es la pérdida de la inserción periodontal resultante
de la enfermedad periodontal la que hace que los dientes se torio y ejerce un papel complementario en la exposición de
desplacen, no al revés. Se creía también que una oclusión los dientes anteriores y la expresión de las emociones, esen-
traumática era un factor fundamental en el origen de los cial en la comunicación y las señales sociales.
problemas periodontales. En la actualidad se reconoce que En la primera función, los dientes de arcadas antagonis-
el trauma oclusal, en caso de estar asociado con un pro- tas (es decir, la oclusión) soportan una carga física directa
blema periodontal, es un factor secundario y no primario durante la maduración, la edad adulta y el envejecimiento.
en esta causalidad. De esta forma, la función oclusal y la estabilidad oclusal
Otra posible interpretación errónea del papel de la oclu- (que se han considerado objetivos menos importantes del
sión en la salud oral procedía de las conclusiones equivo- tratamiento ortodóncico) son, en realidad, partes del obje-
cadas acerca del efecto de una «obturación alta». Si se tivo fundamental: asegurar la función, estabilidad e inte-
coloca una restauración que crea un contacto oclusal pre- gridad fisiológica de la dentición como sistema orgánico.
maturo, el paciente suele sufrir un dolor en los dientes que Se ha demostrado que la afirmación de Angle de que la
le dura días o incluso semanas. Este hallazgo apoyó la idea intercuspidación de los dientes posteriores es el factor prin-
de que una oclusión inadecuada creaba microtraumas, cipal para la estabilidad dental era incorrecta. Actualmente
factor fundamental en la aparición de hiperemia pulpar y sabemos que los dientes se colocan en un estado de equili-
lesiones periodontales. Actualmente, en la ortodoncia suele brio dentro de los tejidos blandos circundantes. De hecho,
añadirse composite a las superficies oclusales de los dientes durante la función masticatoria normal, el bolo se prepara
posteriores temporalmente que sirve como miniplanos de con unos pocos contactos oclusales durante la deglución.
mordida que no provocan dolor dental a los pacientes. Por otra parte, en casi todos nosotros se producen contactos
Parece que la hiperemia pulpar asociada a obturaciones oclusales (breves apretamientos y rechinamientos) durante
altas es resultado principalmente de la remoción de la caries la fase de movimientos oculares rápidos del sueño (REM),
durante la preparación del diente para la restauración, y algunos individuos tienen una parafunción prolongada.
mientras que el trauma oclusal es un factor secundario o El verdadero papel de los contactos oclusales y proxima-
que se combina con otros en la aparición del dolor. les satisfactorios entre los dientes de la dentición natural es
Esta misma interpretación errónea de la causalidad ha mantener el equilibrio en el sistema orgánico, es decir, ase-
sido la responsable de conclusiones equivocadas con res- gurar la estabilidad funcional. En la búsqueda de la estabi-
pecto a la oclusión y la disfunción (DTM) de la articula- lidad oclusal de los pacientes el ortodoncista se enfrenta a
ción temporomandibular (ATM)44,45. En la actualidad se las dos consideraciones siguientes:
acepta que una oclusión no ideal no es un factor funda- En primer lugar, es importante diferenciar entre las malo-
mental en la aparición de DTM. En algunos individuos, clusiones funcionalmente estables y las que son funcional-
las prematuridades oclusales pueden llevar al hábito para- mente inestables. Por ejemplo, las mordidas cruzadas
funcional de apretamiento o bruxismo, causando de anatómicas posteriores varían en estabilidad funcional. Si
manera secundaria espasmos musculares, fascitis o tendi- en una mordida cruzada maxilar palatina las cúspides guía
nitis que dan lugar a dolor en la región de la ATM. Pero de los dientes posteriores maxilares ocluyen en las fosas
no existe evidencia de que un esquema oclusal específico centrales de los dientes posteriores mandibulares, tanto la
dentro del grado normal de variación favorezca una mejor función oclusal como la posición de los dientes pueden ser
función (es decir, una masticación más eficiente) de la bastante estables y no es necesaria su corrección ortodón-
dentición con una salud oral o global mejor del individuo. cica. Por otra parte, la sabiduría clínica tradicional indica
Evidentemente, en las denticiones mutiladas existe una que cualquier mordida cruzada maxilar palatina que desvíe
pérdida clara de eficiencia masticatoria46. Para un estudio la mandíbula durante el cierre puede considerarse funcio-
más detallado de la ortodoncia y el paciente con DTM nalmente inestable y es, por tanto, una indicación para
consúltese el capítulo 7. tratamiento ortodóncico. En una mordida cruzada bucal
El reconocimiento de estos errores previos no modifica maxilar («mordida en tijera»), al menos algunos de los
en absoluto los objetivos básicos del tratamiento ortodón- dientes maxilares no encuentran antagonista, incluso si el
cico, ni disminuye el valor de la ortodoncia en mejorar la paciente desvía la mandíbula a un lado. En los aborígenes
calidad de vida ni el bienestar social de un individuo. Lo australianos, conocidos por una oclusión excelente y una
que pone en tela de juicio son algunas suposiciones bastante gran estabilidad dental antes de la introducción de la dieta
defendidas acerca de la relación entre la oclusión anató- moderna, esta disposición es bastante habitual y compatible
mica, la función oral y la salud oral. Los conceptos tradi- con una función masticatoria, una salud oral y una estabi-
cionales de «oclusión funcional» y «oclusión balanceada» lidad normales. Sin embargo, las maloclusiones de Clase II
en odontología restauradora y prostética tienen un mérito o Clase III graves o las sobremordidas tienden a ser fun
indudable, pero en la dentición natural intacta se trata de cionalmente inestables debido a la falta de acoplamiento de
términos como poco ambiguos y que pueden resultar enga- los dientes anteriores y a la ausencia potencial de antago
ñosos. nistas para los últimos molares. En estos pacientes, la oclu-
sión puede ser una razón válida para el tratamiento, pero
Interacción entre función y estabilidad no imprescindible si el paciente no está preocupado por los
de la dentición efectos psicosociales de su aspecto facial y dental desequili-
brado.
La dentición humana realiza dos funciones de importancia En segundo lugar, también es fundamental comprender
biológica: desarrolla un papel central en el sistema mastica- cuáles son los aspectos de la oclusión importantes para
determinar la estabilidad o la recidiva después de un trata- varios sucesos críticos de la evolución. El primero de estos
miento de ortodoncia. ¿El establecimiento de contactos acontecimientos se produjo hace 2,6 millones de años,
interoclusales entre los dientes antagonistas estabilizará su cuando los predecesores de los humanos modernos (Homo
posición vertical? Casi con total seguridad sí, debido a que habilis) fabricaron por primera vez cuchillos de piedra que
incluso las presiones intermitentes que acompañan a la utilizaban para hacer cortes a través de los esqueletos de los
deglución y a la fase REM de sueño parecen adecuadas para animales para obtener la carne, que se comían cruda. Lo
controlar la migración vertical de los dientes, de manera que que no estaba claro, al menos hasta que apareció una teoría
éstas no sean más rápidas que el crecimiento vertical de la reciente, es por qué el Homo erectus tenía unos maxilares
rama de la mandíbula. ¿La oclusión estabilizará la correc- y dientes bastante pequeños, que no estaban adaptados para
ción de una mordida cruzada en la que la arcada maxilar se comer carne cruda. Resulta llamativo también que presen-
expanda mucho posteriormente o la posición de los incisi- taban aperturas bucales con volúmenes orales pequeños. La
vos maxilares que se han proinclinado en exceso? Casi explicación parece tener que ver con el descubrimiento del
seguro que no, debido a que la fuerza ligera y sostenida de fuego y de cómo controlarlo y utilizarlo. Con la capacidad
los tejidos blandos estirados superará a las fuerzas de la para controlar el fuego en algún momento entre los 250.000
oclusión, de mucha menor duración. y el millón de años, apareció la innovación de cocinar la
Quizás el objetivo más sencillo y práctico de la ortodon- comida. Al cocinar la comida, la ingesta y la digestión eran
cia con respecto a la estabilidad funcional es el estableci- más eficaces, lo cual a su vez conservaba la energía del
miento de un plano oclusal efectivo que controle la erupción individuo47. Cuando los humanos empezaron a cocinar, dis-
y el desplazamiento vertical de los dientes. En las dimensio- minuyeron mucho los requisitos de las cúspides para la
nes anteroposterior y transversal los dientes han de colocarse masticación. Por los restos arqueológicos quedó claro
dentro de la zona de equilibrio controlada por los tejidos también que en la Edad de Piedra los humanos tenían des-
blandos circundantes. Por ello, dientes individuales o seg- gastadas completamente las cúspides de sus dientes por
mentos de una arcada dental en posiciones o relaciones atrición en el momento en que erupcionaban los segundos
inestables funcionalmente pueden influir de forma negativa molares permanentes. Una observación similar en los abo-
en la salud oral. Esto está implícito en el reconocimiento de rígenes australianos llevó a Begg (que había sido alumno de
la existencia de estabilidad o inestabilidad funcional. Hacer Angle) a especular que la única función de las cúspides
esta distinción es un elemento esencial de la evaluación dentales en los humanos modernos era servir como guías
ortodóncica y muy importante en el plan de tratamiento. para que los dientes ocluyeran durante su desarrollo48. Begg
Cuando Angle propuso que el estudio de la oclusión debía especuló que una vez que los dientes estaban en oclusión,
convertirse en el núcleo de la ciencia dental, nadie habría las cúspides ya no tenían ninguna función reseñable.
podido imaginar los grandes avances que iban a producirse Angle hizo una contribución perdurable a la odontología
en las ciencias médicas básicas y en la tecnología durante el formalizando el concepto de que la preservación de la den-
siglo siguiente, incluyendo la insistencia en la evidencia cien- tición natural durante toda la vida requiere el estableci-
tífica para la validación de tales avances. Mientras que Angle miento de contactos oclusales y proximales entre los dientes
se limitaba casi totalmente a dar explicaciones mecánicas de para favorecer la estabilidad y el equilibrio dentro de la
todos los fenómenos oclusales, actualmente disponemos de la dentición en funcionamiento, y conseguir posiciones denta-
ventaja de los avances en la antropología biológica y la bio- les que favorezcan el equilibrio en las relaciones entre la
logía molecular de las estructuras de soporte de los dientes dentición y sus tejidos blandos y músculos implicados. Este
para ayudar a dilucidar algunos de los aspectos de la ortodon- concepto aparentemente simple, pero profundo, enfatizó la
cia clínica que aún no se comprenden por completo. Hoy en importancia crítica de la estabilidad funcional de la denti-
día, a pesar de que aún no se conoce por completo el meca- ción y cambió el curso futuro de la odontología clínica. La
nismo de la erupción dental postemergente, sabemos que las alineación y oclusión de los dientes son importantes para
fuerzas intermitentes de la oclusión no pueden explicar por sí mantener la función y el aspecto de la dentición a largo
solas la relación entre la oclusión y la estabilidad. El equilibrio plazo, mejorando el bienestar social y la calidad de vida
del tejido blando establecido por la lengua y los labios y el incluso cuando la interdigitación ideal de los dientes no
sistema de fibras transeptales mantiene la estabilidad de las evita la recidiva después de la ortodoncia.
posiciones dentales40. Probablemente la contribución más importante de Angle

Bonwill y Angle creían que las cúspides, la intercuspida- a la ortodoncia clínica sea el concepto de que los objetivos
ción y la disposición similar a un engranaje de los dientes del tratamiento son mantener o establecer la estabilidad
articulados eran vitales para su función. Su razonamiento funcional de la dentición y conseguir el equilibrio entre la
se basaba en la idea de que sólo el «arquitecto divino» podía dentición y la envoltura de tejidos blandos, mejorando de
ser responsable de un diseño mecánico tan magnífico. esta manera el aspecto dentofacial.
Ambos creían que las cúspides y las fosas dentales servían
como pequeños morteros y mazos para la trituración de los Epidemiología de los rasgos dentofaciales
alimentos. Postularon que la función secundaria de las cús-
pides era servir como dispositivos de localización para Debería ser obvia la importancia de los conocimientos de un
ubicar los dientes superiores e inferiores, manteniendo de ortodoncista con respecto al acuerdo sobre la oclusión teóri-
esta manera la estabilidad. camente ideal y a la comprensión de la oclusión normal. Pero
El fallo en sus creencias sobre la función de las cúspides lo que no está siempre tan claro es el beneficio de conocer
en la masticación y la estabilidad está relacionado con las variaciones más típicas de los rasgos dentofaciales de una
población. Esta información se deriva del estudio de la temas maxilares ≥ 2 mm en cohortes separadas formadas
prevalencia de los rasgos (extensión de su distribución) y de por niños de 8 a 11 y de 12 a 17 años y por adultos de 18
su incidencia (frecuencia con la que se encuentra). Al orto- a 50 años, disminuía a velocidad constante durante este
doncista práctico le proporciona una perspectiva importante intervalo de tiempo. Este hallazgo apoya la observación
a la hora de evaluar y aconsejar a pacientes potenciales clínica de que los diastemas en la línea media maxilar suelen
sobre lo atractivo del tratamiento y los beneficios que se van autocorregirse, afirmación que puede aplicarse también a
a obtener con él. En una población como la de los habitan- las mordidas abiertas anteriores.
tes de las islas de la Melanesia, en la que la incidencia de Históricamente, debido a que la caracterización de los
«mandíbula en mecedora» es bastante elevada y como resul- rasgos dentofaciales ha sido imprecisa y, a menudo, poco
tado de ello hay una alta prevalencia de Clase III esquelética, fiable, ha habido muchos hallazgos epidemiológicos con res-
la corrección de las características dentofaciales concomi- pecto a la incidencia y prevalencia de la oclusión normal y la
tantes puede ser menos imperiosa para el ortodoncista que maloclusión. Hasta hace poco, la evaluación de la necesidad
si el individuo viviera en Estados Unidos. de tratamiento ortodóncico se basaba en el grado de des-
Este ejemplo no implica que el hecho de que un rasgo viación de los rasgos oclusales del ideal teórico. Los estudios
dentofacial sea habitual en una población resulte más acep- en los que cualquier desviación de la oclusión ideal se iden-
table psicosocialmente. Éste no es el caso de muchos rasgos. tificaba como maloclusión daban lugar a resultados sesgados
Además, si fuera cierto, ¡sobrarían muchos ortodoncistas que indicaban que hasta el 95% de la población presentaba
en el mundo! Por ejemplo, el diastema en la línea media algún grado de maloclusión. Si se utiliza el ideal teórico como
maxilar es un hallazgo razonablemente común y suele estándar, es probable que menos del 5% de la población
representar un rasgo totalmente normal, a pesar de lo cual adolescente de Estados Unidos tenga una oclusión ideal.
muchos, si no la mayoría, de los individuos de Estados Datos de la National Health and Nutrition Examination
Unidos prefieren no tener diastema. A lo largo de los años Survey. Los datos de la tercera National Health and Nutri-
ha habido un gran número de artistas del mundo del espec- tion Examination Survey (NHANES-III) proporcionan una
táculo y personajes públicos que han mostrado con orgullo imagen clara de la maloclusión de la población de Estados
«sonrisas con diastemas». Una de las modelos más famosas Unidos en la década de 199033. Los datos se clasifican como
de Estados Unidos e icono de la industria de la moda rasgos intraarcada y rasgos interarcada.
durante aproximadamente 40 años presenta un diastema De los rasgos intraarcada se produce un apiñamiento
evidente en la línea media maxilar. Su fotografía apareció manifiesto de los incisivos en la mayoría de los grupos
en la portada de la revista Vogue un número récord de 27 étnicos y raciales. Solamente el 22% de los adultos tiene los
veces y su diastema era una de las características distintivas incisivos inferiores bien alineados. Las irregularidades de
de su sonrisa. Una fotografía similar de una modelo aus- los incisivos son lo suficientemente importantes en el 15%
traliana apareció en la revista Sports Illustrated en 2009 de la población, produciendo efectos significativos en el
(fig. 1-5). aspecto y/o la función, y para su corrección suele ser nece-
El ejemplo del diastema de la línea media puede emplearse sario la expansión de la arcada o la extracción de algunos
también para demostrar otro beneficio del conocimiento dientes. Con respecto a los rasgos interarcada, aproxima-
derivado de los datos epidemiológicos sobre la evaluación damente el 20% de la población tiene desviaciones respecto
ortodóncica y el plan de tratamiento. La incidencia de dias- de la relación oclusal ideal. Un 2% de ellas son tan graves
como para alterar el aspecto físico y se encuentran en el
límite de la corrección ortodóncica. Menos del 10% de la
población presenta mordidas cruzadas posteriores, más de
6 mm de resalte o más de 6 mm de sobremordida. En el
11-15% de la población estudiada se encontraban discre-
pancias molares anteroposteriores de más de 6 mm.
Si a partir de los datos de la NHANES se calcula el
porcentaje de individuos incluidos en los tres grupos de
maloclusión de Angle, el más numeroso (con diferencia) es
el de Clase I (50% al 55%). El siguiente grupo numeroso
es el de Clase II (15%) y el número más pequeño es el de
Clase III (menos del 1%). El resto de la muestra presentaba
una oclusión normal (30%). Ha de aclararse que el porcen-
taje de pacientes de cada categoría de Angle que se encuen-
tra en una práctica ortodóncica típica está sesgado a partir
de estos datos de población general.
Índice de necesidad de tratamiento como parámetro
de estimación de la necesidad de tratamiento. El
aspecto dentofacial y las características psicosociales aso-
Figura 1-5 Jessica Hart, modelo australiana cuya fotografía apareció
en Sports Illustrated. El diastema de su línea media maxilar no parece
ciadas, y no sólo la forma en que se interdigitan los dientes,
haber obstaculizado su carrera como modelo fotográfica. A pesar de desempeñan un papel importante en la definición de la nece-
ello, los pacientes raramente, si no nunca, piden al ortodoncista una sidad de tratamiento ortodóncico. Por esta razón, no resulta
«sonrisa con diastema». fácil determinar la necesidad de tratamiento únicamente
examinando los modelos dentales o las radiografías. Brook succión digital. Un ejemplo más llamativo de una situación
y Shaw49 desarrollaron en el Reino Unido un sistema de debida a una causa extrínseca es la asimetría mandibular
puntuación de la maloclusión, el índice de necesidad de secundaria a la fractura subcondílea de la mandíbula durante
tratamiento (IONT, Index of Treatment Need), que clasifica la infancia. En algunos síndromes craneofaciales se desarro-
al paciente en uno de cinco grados que van desde «no ne llan maloclusiones características por la influencia de múlti-
cesidad de tratamiento» (1) hasta «requiere tratamiento» (5). ples genes. Con más frecuencia, las desviaciones de la oclusión
El IONT tiene dos componentes: salud dental (basado en normal son el resultado de una interacción compleja entre
desviaciones de la oclusión ideal) y problemas estéticos muchos factores que influyen en el crecimiento y desarrollo,
(basado en la forma en que los pacientes se identifican a sí y es imposible describir un factor etiológico específico. El
mismos con respecto a un conjunto de fotografías sobre punto más débil de todas las clasificaciones actuales de malo-
distintos grados de maloclusiones). Como podría esperarse, clusión es que ignoran por completo la etiología.
existe una correlación elevada entre los valores de los dos Fundamental para una buena taxonomía, la ciencia de
componentes del índice, lo que proporciona confianza en el la clasificación, es el concepto de que debería incluirse la
uso único del componente de salud dental como indicador etiología en cualquier clasificación. En ortodoncia se puede
de la necesidad de tratamiento. Un grupo de ortodoncistas decir que existen factores hereditarios y ambientales en la
estableció en consenso la importancia de distintas discre- etiología de la maloclusión o, dicho de otra manera, que el
pancias oclusales, y los grados del IONT parecen reflejar genotipo junto con los factores epigenéticos y ambientales
los juicios clínicos mejor que los métodos anteriores. dan lugar al fenotipo. Por desgracia, la realidad es que muy
La aplicación del IONT a los datos investigados indica a menudo no podemos determinar qué maloclusiones tienen
que el 57-59% de cada uno de los grupos raciales y étnicos fundamentalmente una base genética o epigenética, cuáles
tiene, al menos, algún grado de necesidad de tratamiento se deben más a factores ambientales y cuáles de los pro-
ortodóncico. Más del 30% de los jóvenes blancos, del 11% blemas que estamos tratando son el resultado de una com-
de los jóvenes hispanos y del 8% de los jóvenes negros binación de todos estos factores. Uno de los aspectos más
indicaron que habían sido tratados. Se observan maloclu- excitantes de las bases biológicas de la ortodoncia en la
siones graves igual de frecuentes o más en hispanos o negros, actualidad está relacionado con los avances en genética en
de manera que estos porcentajes reflejan un menor nivel de la era genómica. En el capítulo 5 de este volumen se puede
tratamiento en estos grupos, no menos necesidad del mismo. consultar la última información acerca del papel de la gené-
El tratamiento es mucho más frecuente en grupos con ingre- tica en la etiología de situaciones ortodóncicas.
sos elevados, pero el 5% del grupo con ingresos más bajos Para un análisis más en profundidad de los factores
y el 10-15% de los grupos con ingresos medios indicaron etiológicos de las maloclusiones bajo tres epígrafes princi-
que habían sido tratados. En la actualidad se les pide a pales (causas específicas, influencias hereditarias e influen-
todos los estados que incluyan servicios ortodóncicos como cias ambientales) remitimos al lector al capítulo 5 de
parte de sus programas médicos, lo cual demuestra la Ortodoncia contemporánea1.
importancia que le dan a la resolución de problemas orto-
dóncicos graves. A pesar de ello, los programas sociales Limitaciones del tratamiento ortodóncico
cubren el tratamiento de menos del 1% de los pacientes
ortodóncicos, pero, por otra parte, casi el 10% de los ado- Capas de discrepancia. Uno de los conceptos más impor-
lescentes de los grupos de ingresos bajos y el 15% de los tantes que ha de adquirir un ortodoncista residente que esté
grupos de ingresos humildes están recibiendo tratamiento empezando es el grado de movimiento dental que puede
ortodóncico en la actualidad. Incluso las familias con pocos conseguirse dentro de los límites biológicos del sistema. Por
recursos suelen darle una gran importancia a la ortodoncia ello, la labor del ortodoncista en el diagnóstico y plan de
debido a su papel en la mejoría del bienestar social y del tratamiento es conocer los límites aceptables que presenta
potencial social en la vida de una persona, así como de su un individuo con respecto a la adaptación del hueso y los
calidad de vida. No obstante, debido a la escasa evidencia tejidos blandos, teniendo en cuenta los cambios dentales y
de que la salud oral o general se beneficia del tratamien esqueléticos que el ortodoncista y el paciente querrían con-
to ortodóncico, los alemanes y los suecos han eliminado seguir. Es evidente que el grado de movimiento dental
la ortodoncia de sus servicios nacionales de salud. requerido para un paciente viene determinado por la natu-
raleza y gravedad de su problema ortodóncico, lo cual
Consideraciones etiológicas: hereditarias determina la cantidad y dirección del movimiento dental
frente a ambientales deseado y, a su vez, el tipo de intervención ortodóncica que
será necesario para conseguirlo. Hemos denominado a los
Las irregularidades dentales y las desproporciones maxilares límites teóricos del grado potencial de movimiento dentario
son trastornos del desarrollo que resultan de una combina- capas de discrepancia (fig. 1-6, A–C).
ción de factores genéticos, epigenéticos y ambientales. En la Las capas se entienden como un contenedor cerrado,
mayoría de los casos, la maloclusión y la deformidad dento- asimétrico, tridimensional y elástico. La ortodoncia reorga-
facial se deben no a un proceso patológico sino a distorsio- niza los contenidos del contenedor, mientras que el trata-
nes moderadas del desarrollo normal debido a factores miento ortopédico-funcional y el tratamiento quirúrgico
extrínsecos e intrínsecos. En ocasiones, una causa específica cambian la forma del contenedor. Para cualquier tipo de
está clara; por ejemplo, una mordida abierta anterior en la maloclusión existen cuatro tipos de corrección: 1) una can-
dentición mixta temprana puede deberse a un hábito de tidad que puede conseguirse sólo con el movimiento dentario
Figura 1-6 A–C, El rango milimétrico de posibilidades de tratamiento en los sentidos anteroposterior, vertical y trans-
versal se expresa como capas de discrepancia. Lo que se entiende por posibilidades de tratamiento es la cantidad de
movimiento dental que puede conseguirse sólo con ortodoncia, con ortodoncia y ortopedia dentofacial con o sin anclaje
esquelético o con ortodoncia y cirugía ortognática. Las diferentes zonas coloreadas describen el grado de movimiento dental
potencial. Las flechas indican la dirección del movimiento en el diagrama. La zona rosa representa la capa de ortodoncia,
la zona amarilla designa ortodoncia más ortopedia, la zona verde muestra anclaje esquelético y la zona azul muestra
cualquier combinación de estas zonas con la cirugía ortognática. El motivo por el que la zona verde se muestra de una
forma «difuminada» es porque los datos fiables de que se dispone sólo permiten hacer estimaciones hasta este punto. Esta
misma limitación es la razón por la que no hay ninguna figura que muestre las capas transversales mandibulares.
ortodóncico, 2) una cantidad mayor que puede conseguirse van a la par en busca del ideal. En el modelo biológico
mediante movimiento dentario ortodóncico ayudado con moderno se acepta la variación como la forma natural. La
un anclaje absoluto (anclajes óseos), 3) una cantidad adicional oclusión ideal es la excepción más que la regla, y el orto-
que puede conseguirse mediante el tratamiento funcional doncista y la naturaleza son, a menudo, adversarios. La
u ortopédico para modificar el crecimiento y 4) una canti- labor del ortodoncista es conseguir los resultados oclusales
dad aún mayor que requiere cirugía como parte del plan y dentofaciales que más puedan beneficiar al paciente, para
de tratamiento. Por eso, si un paciente se presenta con un el que su aspecto físico es una preocupación fundamental.
resalte de 7 mm, atribuible a la posición adelantada de los Debido a que los tejidos blandos determinan muchas de las
incisivos maxilares, la corrección del resalte se encuentra limitaciones del tratamiento ortodóncico, tanto desde el
dentro del margen de movimientos dentarios ortodóncicos, punto de vista de la estabilidad funcional como del aspecto,
especialmente después de la extracción de los premolares el ortodoncista debe planificar el tratamiento dentro de los
maxilares (los primeros premolares maxilares tienen una límites de la adaptación y los contornos de los tejidos
anchura media de 7,5 mm, permitiendo potencialmente esa blandos del paciente50. Este concepto requiere realizar un
cantidad de retrusión). Si los incisivos maxilares necesitasen mayor énfasis en la función de los tejidos blandos y en el
12 mm de retrusión requeriría movimientos dentarios orto- aspecto dentofacial durante el examen clínico.
dóncicos y, además, intentar redirigir el crecimiento facial En una visión actual más amplia de la odontología y la
con ortopedia dentofacial con o sin anclaje esquelético. ortodoncia, lo que es mejor para un paciente con respecto
Hipotéticamente, para retruir los incisivos maxilares 15 mm a la estabilidad funcional de la dentición y el aspecto den-
sería necesaria una combinación de ortodoncia y cirugía tofacial no es necesariamente un concepto teórico e ideali-
ortognática. La razón de que sea hipotética es porque es raro zado de la oclusión ideal. La función del ortodoncista es
que algún ortodoncista quiera retruir tanto los incisivos conseguir los resultados oclusales y dentofaciales que más
maxilares. A pesar de ello, este mismo fundamento científico van a beneficiar al paciente. Este objetivo ha de cumplirse
se aplica para evaluar las posibilidades transversales y ver- dentro de los límites de la capacidad del individuo de adap-
ticales del tratamiento ortodóncico. Pudiendo realizarse tarse fisiológicamente a los cambios morfológicos que se
extracciones dentales, utilizar DAT y practicar cirugía han producido. En ese sentido, los resultados de todos los
ortognática, existen pocas excusas hoy en día para que un tratamientos ortodóncicos son un compromiso entre los
ortodoncista permita que sean una filosofía de tratamiento deseos del ortodoncista y las demandas de la naturaleza,
o un sistema de aparatos los que dicten la planificación particularmente a largo plazo. Ha llevado un siglo no nece-
terapéutica o establezcan las posiciones finales de los dientes. sariamente aprender, sino aceptar que son los tejidos blandos
Por la misma razón, debido a que el movimiento dentario los que determinan principalmente las limitaciones de la
es factible, el ortodoncista no debe establecerlo como obje- corrección ortodóncica. Tradicionalmente, los ortodoncis-
tivo del tratamiento simplemente como si se tratara de un tas han visto las discrepancias estructurales de los tejidos
desafío. En lugar de ello, en los objetivos del tratamiento duros como las principales limitaciones del tratamiento. En
deben tenerse en cuenta muchos factores, no siendo la esté- realidad, son los tejidos blandos los que determinan más
tica dentofacial el menos importante de ellos. estrechamente con cuánto éxito pueden modificarse los
En general, la ortodoncia y el tratamiento ortodóncico rasgos dentofaciales.
funcional pueden conseguir mayores correcciones en el Entre las limitaciones del tratamiento ortodóncico rela-
plano sagital (discrepancias anteroposteriores) que en los cionadas con los tejidos blandos se incluyen: 1) presiones que
planos vertical y transversal. El ortodoncista tiene más los labios, las mejillas y la lengua ejercen sobre los dientes,
margen para la corrección de la protrusión maxilar que para 2) limitaciones de la inserción periodontal, 3) influencias
la mandibular debido a restricciones anatómicas y fisioló neuromusculares en la posición mandibular, 4) los contornos
gicas. de la máscara facial del tejido blando y 5) relaciones dento-
El momento de iniciar el tratamiento es también un factor labiales y exposición de los dientes anteriores durante la
que influye en la cantidad de cambio que puede producirse. animación de la cara. Las limitaciones fisiológicas del trata-
La cantidad de movimiento dental posible es casi la misma miento ortodóncico (es decir, la capacidad del tejido blando
en niños que en adultos. Sin embargo, el rango ortopédico- de adaptarse a los cambios en las posiciones de los dientes y
funcional disminuye progresivamente a medida que el niño los maxilares) son, con frecuencia, más estrechas que los
crece y desaparece después del estirón de la adolescencia, de límites anatómicos del tratamiento. Cuando se corrige una
manera que algunas Clases II y Clases III que podrían haber situación ortodóncica en un paciente en crecimiento o cuando
sido tratadas en un niño que está creciendo con una modi- se utilizan DAT en pacientes que ya no crecen, no es raro
ficación del crecimiento y moviendo los dientes requieren producir un cambio de 7-10 mm en la relación molar, el
cirugía. Es difícil el control del crecimiento vertical exce- resalte o la sobremordida. Sin embargo, la tolerancia para la
sivo en niños, y para esto puede ser útil el uso de DAT en adaptación de los tejidos blandos suele ser la mitad de esta
pacientes mayores. cantidad. Por ejemplo, en la expansión de la arcada inferior,
Limitaciones de los tejidos blandos. Hasta hace poco el marco es de unos 2-3 mm y es incluso menor para los
tiempo el diagnóstico y la planificación terapéutica en orto- cambios en la posición del cóndilo.
doncia se basaban en las relaciones de los tejidos duros y En ciertos aspectos, los ortodoncistas han estado atrasa-
en el paradigma de Angle, quien consideraba la oclusión dos durante 100 años. La naturaleza no pretende que el
dental ideal como «una forma ideal proyectada por la natu- ortodoncista alcance la perfección, sino que más bien compite
raleza». Desde este punto de vista, el clínico y la naturaleza con él al intentar conseguir la perfección. Los «fracasos» en
el tratamiento suelen ser el resultado de una mala respuesta de los planes de tratamiento posibles de manera que pueda
al mismo más que de un tratamiento inadecuado. Además, seleccionarse la mejor combinación de estos importantes
en un alto grado, la respuesta al tratamiento viene determi- factores. Esta determinación es objetivo de investigación de
nada también por los tejidos blandos. Más que definir los minuciosos estudios retrospectivos sobre los resultados del
resultados del tratamiento ortodóncico como éxitos y fra- tratamiento y de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados
casos, es más lógico incluir a los pacientes en las categorías siempre que éstos sean posibles. Por ejemplo, los ensayos
de «los que responden» y los que no responden. De manera clínicos, ya clásicos, de los últimos años sobre la Clase II,
similar, la «recidiva» postratamiento viene determinada por estudiaron la respuesta al tratamiento temprano (preadoles-
la adaptación fisiológica y por el crecimiento posterior, por cente) frente al tardío (adolescente) y mostraron que, a
lo que los pacientes posretención han de categorizarse como pesar de que algunos individuos se beneficiaban significati-
adaptados y no adaptados. Si se emplean estos conceptos, vamente del tratamiento temprano, de media no existían
la población del tratamiento ortodóncico se representa diferencias significativas en los resultados entre el trata-
mediante una curva con forma de campana en la que en un miento temprano en dos fases y el tardío en una fase.
extremo se encuentran los que han respondido y se han ¿Significa eso que no debería realizarse el tratamiento pre
adaptado mejor y los más desfavorables en el otro extremo. adolescente de la Clase II? Por supuesto que no. Lo que
En la mayoría de los casos, los pacientes que se presentan significa es que al paciente hay que seleccionarlo para el
como los éxitos y fracasos más espectaculares son única- tratamiento preadolescente debido a problemas específicos
mente los valores atípicos de una curva de distribución en ese paciente. El apoyo en este tipo de datos es lo que
normal. La posición de un individuo en esa curva vendrá recibe el nombre de «ortodoncia basada en la evidencia».
determinada, en gran medida, por las influencias del tejido
blando en el proceso del tratamiento y en su resultado.
Diagnóstico
Beneficios, riesgos, coste y pronóstico Revisión del abordaje orientado
del tratamiento al problema
Es obligación del ortodoncista determinar el valor máximo La toma de decisiones en ortodoncia requiere el estableci-
esperado del tratamiento ortodóncico y la pérdida mínima miento de una lista de priorización de problemas antes de
esperada, o calcular el beneficio frente al riesgo para cada considerar las opciones de tratamiento. En este método, la
paciente, incluyendo en los beneficios y riesgos a los facto- lista de problemas priorizados se convierte en el «diagnós-
res psicosociales. A menudo ha de considerarse de manera tico» (fig. 1-7). Para el establecimiento de una lista de
separada cuál es el mejor tratamiento para resolver la malo- problemas completa es esencial la creación de una base de
clusión y cuál es el mejor para el paciente (incluyendo el datos adecuada. Los elementos de esta base de datos son:
coste del tratamiento), puntos que no siempre son compati-
bles. Debido a nuestro conocimiento limitado de la etiología 1. Datos del cuestionario y la entrevista.
y naturaleza de la maloclusión, las respuestas a estas pre- 2. Datos de la exploración clínica que incluyen la des-
guntas suelen basarse en probabilidades. ¿Cuál es la proba- cripción sistemática de los rasgos dentofaciales del pa
bilidad, si no hay tratamiento, de que la maloclusión dé ciente (clasificación).
lugar a efectos nocivos? ¿Cuál es la probabilidad, si existe 3. Datos de los registros diagnósticos.
tratamiento, de que sea exitoso y su resultado estable? ¿Cuál
es la probabilidad, si se realiza un tratamiento, de que apa- De la base de datos deriva la lista de problemas, que son
rezcan riesgos de la ortodoncia como reabsorción radicular, priorizados. Es entonces cuando se proponen soluciones
descalcificación o desvitalización? ¿El impacto del trata-
miento ortodóncico en el desarrollo de la personalidad del
paciente será favorable o desfavorable? Estas preguntas están
relacionadas con el pronóstico y han de responderse con
estimaciones si no es posible obtener respuestas definitivas.
Un abordaje más convencional al aspecto coste-beneficio
de la ortodoncia es la consideración de las indicaciones y
contraindicaciones para el tratamiento. Ya se han analizado
las indicaciones para el tratamiento, pero el ortodoncista
no debe subestimar sus contraindicaciones. Entre ellas se
encuentra, además de los problemas de cooperación, la sus-
ceptibilidad a los otros riesgos del tratamiento ortodóncico
(esto es, reabsorción radicular, descalcificación, desvitaliza-
ción, fenestraciones o dehiscencias de la tabla cortical alveo- Figura 1-7 Este organigrama muestra los elementos de la base de
lar o pérdida de hueso alveolar general). Evidentemente, datos y la derivación de una lista de problemas a partir de dicha base
de datos. Lo que ha cambiado en los últimos años es que ya no se
otras contraindicaciones al tratamiento son las pocas posi-
considera necesario tener registros ortodóncicos «completos» antes de
bilidades de modificaciones o un alto riesgo de recidiva. describir sistemáticamente la situación ortodóncica del paciente. Hoy en
Actualmente, otra labor fundamental del ortodoncista en día, la descripción sistemática (es decir, la clasificación) se consigue
el plan de tratamiento es valorar la efectividad y eficiencia durante la exploración clínica.
tentativas para los problemas individuales. Se consideran formación (algo potencialmente dañino para el individuo y,
las interacciones favorables y desfavorables entre las solucio- por tanto, un problema). En el diagnóstico médico, se intenta
nes tentativas y se sintetizan uno o más planes de tratamiento comprender la naturaleza o el proceso de una enfermedad
integrados alternativos. Las alternativas se le presentan al mediante la observación, la interpretación y el etiquetado
paciente y/o padres y, con la participación del mismo, se o simbolización. Las manifestaciones de la enfermedad son
establece un plan de tratamiento individualizado y la mecano signos (que pueden observarse objetivamente y ser medidos
terapia (fig. 1-8). por el médico) y síntomas subjetivos (que describe el paciente).
Los signos y síntomas subyacentes de un paciente son pro-
cesos fisiológicos o patológicos desencadenados por factores
Objetivos de la valoración etiológicos o causales.
ortodóncica moderna Las situaciones ortodóncicas típicas, como las que se
El diagnóstico en medicina y odontología es el proceso de observan en la práctica diaria, pocas veces son el resultado de
identificar la naturaleza y causa de una enfermedad o mal- enfermedad o malformación y es raro también que un paciente
se queje de síntomas asociados con la disarmonía oclusal. Por
tanto, el término «diagnóstico» no es una descripción com-
pletamente adecuada del proceso de evaluación ortodóncica;
«valoración ortodóncica» es un término mucho más exacto.
El uso de la palabra «problema», tal y como se establece en
la lista de problemas ortodóncicos, tiene una connotación
diferente que cuando se utiliza en otras especialidades de la
odontología y la medicina. Un problema en ortodoncia no es
necesariamente dañino, sino que se trata simplemente de uno
o más rasgos dentofaciales indeseables y que hay que acercar
al ideal teórico.
Quizás una situación incluso más difícil de la valoración
ortodóncica es el hecho de que algunos de nuestros están-
dares en ortodoncia nos han sido impuestos culturalmente.
La importancia que la gente le da a sus dientes desde un
punto de vista estético requiere un juicio de valor por parte
del ortodoncista, puesto que se ha visto que los estándares
estéticos de la población general no siempre coinciden con
las guías estéticas aceptadas por los ortodoncistas. La elec-
ción del tratamiento en ortodoncia depende, hasta cierto
punto, de los factores sociales, éticos y económicos que
afectan al paciente, a sus familias y a la sociedad en la que
vive. Cuando se obliga al clínico a hacer juicios estéticos y
éticos acerca de un problema fundamentalmente biológico
piensa más en arte que en ciencia y la decisión final debe
representar sabiduría, y no necesariamente verdad en un
sentido científico.
Si todos los pacientes se presentaran para una evaluación
ortodóncica en la cuarta década de su vida, el proceso de
toma de decisiones (diagnóstico y plan de tratamiento) sería
relativamente sencillo. Las variables que habría que evaluar
y correlacionar serían la oclusión, el aspecto dentofacial y
la autoimagen y la función (adaptación fisiológica). Debido
a que la mayoría de los pacientes están aún creciendo

cuando un ortodoncista los evalúa, es necesario intentar
anticipar los cambios que se producirán en la oclusión, el
aspecto dentofacial/bienestar social y la función/adaptación
Figura 1-8 Este organigrama esquematiza los ocho pasos que
fisiológica, que se pueden realizar únicamente con un alto
deben seguirse desde el momento en que se establece una lista de grado de incertidumbre.
problemas priorizados hasta que se genera un plan de tratamiento Cuanto más sistemáticamente aborde el ortodoncista los
detallado y su mecanoterapia. Los componentes esenciales del proceso datos diagnósticos y más detalladamente interprete estos
son: 1) ser suficientemente cuidadoso para no pasar por alto ningún datos en términos de respuesta esperada al tratamiento,
aspecto del problema, 2) dedicar el tiempo suficiente para que partici- mayores serán las probabilidades de una buena corrección.
pen el paciente y los padres y 3) asegurarse de que la decisión del
Al mismo tiempo, es necesario tener en mente las incerti-
paciente y los padres es una decisión informada. El número de visitas
necesarias para cumplir estos ocho pasos viene determinado por la dumbres inherentes al proceso diagnóstico, de manera que
complejidad de la situación ortodóncica y por el estilo de ejercicio no exista reticencia a adaptar el tratamiento a un giro ines-
práctico del ortodoncista. perado de los acontecimientos.
Conceptos del diagnóstico en ortodoncia madamente al mismo tiempo que se extendía el interés
por estos problemas52. A pesar de que a principios del
El concepto de diagnóstico en ortodoncia se ha interpretado siglo xx ya se habían escrito varios tratados de ortodon-
de multiples maneras, por lo que ha sido utilizado por cia, estos autores no tenían un método aceptable para
diferentes autores con distintos significados. Algunos orto- describir las irregularidades y las relaciones anormales
doncistas usan el término «diagnóstico» en un sentido bas- entre los dientes y los maxilares.
tante limitado, basándose en las variaciones en la oclusión Puede discutirse si la idea germinal en la historia de la
dental que necesitarían corrección con el fin de obtener una ortodoncia es el concepto sobre la línea de oclusión y su
oclusión ideal. Los que se ciñen a esta limitada definición papel en la descripción de la oclusión anatómica teórica-
de diagnóstico prefieren denominar «análisis del caso» al mente ideal. Bonwill fue el primero que empleó el término
proceso de razonamiento necesario para determinar la «línea de oclusión» para describir el arco más o menos
estrategia de tratamiento. Esto podría denominarse abor- elíptico formado por las cúspides vestibulares de los dientes
daje «tradicional» puesto que fue Angle quien lo popula- posteroinferiores y los bordes incisales de los dientes ante-
rizó. Desde el punto de vista de Angle, una oclusión normal, roinferiores. Cuando los dientes maxilares y mandibulares
una función favorable y una estética dentofacial aceptable están en contacto, la línea de oclusión no se ve, pero cuando
representaban una identidad, de tal manera que no se podía el paciente sonríe sí puede verse la parte incisal de la super-
tener una sin las otras. La oclusión ideal aportaba una ficie vestibular de los dientes. Se denomina «línea estética
armonía perfecta y un equilibrio a la función y al aspecto. de la dentición» a la línea curva que sigue los bordes inci-
Este punto de vista incluía una adaptación fisiológica debido sales vestibulares de los dientes maxilares53. La orientación
a que se pensaba que las fuerzas de la oclusión estimulaban de la línea estética de la dentición se ha convertido en una
la formación de hueso alveolar y, a su vez, la salud perio- característica descriptiva importante de la oclusión y de la
dontal y la estabilidad de los dientes. Únicamente si la maloclusión, tanto desde el punto de vista estético como
oclusión fuese ideal se obtendrían direcciones adecuadas de funcional. La porción anterior de la línea estética de la
las fuerzas, pero evidentemente, a día de hoy, sabemos por dentición recibe el nombre de «arco de la sonrisa»54–56, y de
nuestra extensa experiencia clínica que estos conceptos son él se hablará en el capítulo 2. Angle aportó el concepto de
incorrectos. que si la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar
Las primeras críticas al abordaje diagnóstico «tradicio- se apoya en el surco vestibular de primer molar mandibular
nal» insistían en que la clasificación de la maloclusión no y si la línea mandibular de oclusión coincide con la línea de
era un sustituto del diagnóstico y que el diagnóstico ade- la fosa central de los dientes maxilares se obtiene una oclu-
cuado constituía el establecimiento de la naturaleza ver sión ideal (fig. 1-9). Seguramente, tan brillante como el
dadera del problema ortodóncico. Los conceptos de los concepto de la línea de oclusión fue la observación de Angle
componentes dentales y esqueléticos de las maloclusiones de que las relaciones anteroposteriores de los primeros
han contribuido a estas críticas. Estos conceptos desafiaron molares permanentes son las llaves de la oclusión. Basado
la idea de Angle de la posición fija de los primeros molares en estos criterios, Angle describió tres tipos básicos de malo-
maxilares y señalaron que en la planificación del trata- clusión que representaban desviaciones en sentido antero-
miento para un paciente con, por ejemplo, una maloclusión posterior (fig. 1-10). Posteriormente, Lischer57 denominó a
de Clase II, División 1, es necesario verificar si los dientes la oclusión de Clase I de Angle «neutroclusión», a su rela-
maxilares están posicionados demasiado anteriormente, si ción de Clase II «distoclusión» y a su relación de Clase III
los dientes mandibulares están posicionados demasiado «mesioclusión». La profesión dental aceptó de buena gana
posteriormente, si el maxilar es prognático, la mandíbula la clasificación de Angle debido a que era sencilla y apor-
es retrognática o existe una combinación de todos estos taba orden a lo que anteriormente había sido confusión con
factores. Este abordaje del diagnóstico se denomina «racio- respecto a las relaciones dentales.
nal». Al desarrollarse la ortodoncia como una especialidad
moderna, los clínicos empezaron a observar que los factores
psicosociales son, a menudo, tan importantes como las El auge y la caída de la gnatostática
características estructurales y funcionales de un problema Sin embargo, casi inmediatamente se reconoció que existían
ortodóncico. En otras palabras, ha de considerarse todo el deficiencias en el sistema de Angle. En 1912, un artículo de
individuo en conjunto, no únicamente sus características la British Society for the Study of Orthodontics sugirió que
dentofaciales. las maloclusiones podían clasificarse en función de las des-
viaciones en sentido transversal, en sentido sagital y en
Clasificación como herramienta sentido vertical58. Los críticos señalaron también que el
método de Angle ignoraba, tanto en la clasificación como en
diagnóstica
la planificación del tratamiento, la relación de los dientes con
Desarrollo de la clasificación de Angle. Carabelli, a la cara59. Simon60, con su sistema de «gnatostática», utilizaba
mediados del siglo xix, fue probablemente el primero en la transferencia con un arco facial y el montaje para relacio-
describir de una forma sistemática las relaciones anormales nar los modelos dentales con el resto de la cara y el cráneo
entre las arcadas dentales superior e inferior51. Los términos en todas las direcciones del espacio. Van Loon61 y Simon
«mordida borde a borde» y «sobremordida» derivan del fueron los primeros en relacionar los dientes con la cara de
sistema de clasificación de Carabelli. Lefoulon acuñó el esta manera. El enfoque de Simon, a pesar de ser algo engo-
término «ortodoncia» (orthodontosie) en Francia aproxi- rroso, representaba un avance. Simon utilizaba el plano de
De no haber sido por la introducción de la cefalometría

radiográfica en las décadas de 1930 y 194062, la gnatos-
tática habría tenido un impacto más duradero en la orto-
doncia. Con la aparición del cefalograma lateral, muchas
de las relaciones que podrían determinarse a partir de
modelos gnatostáticos se observaban más fácilmente en la
cefalometría, pero como contrapartida, a pesar de ser un
hito histórico en la evolución de la ortodoncia, impide
poder observar los dientes y maxilares de manera tridi-
mensional.
Otros problemas con la clasificación

de Angle
A medida que el tratamiento ortodóncico se iba extendiendo
y surgían más posibilidades, aparte de la expansión de la
arcada, fueron apareciendo otros problemas con la clasifi-
cación de Angle. Todos ellos giraban en torno a su limitado
enfoque sobre la dentición y a la ausencia de un diagnóstico
que dirigiese, lógicamente, el plan de tratamiento.
Esa dificultad se hace evidente cuando se reconoce que
las maloclusiones que siguen la misma clasificación de Angle
en realidad pueden ser sólo maloclusiones análogas (tienen
únicamente las mismas relaciones oclusales) y no necesaria-
mente homólogas (que tienen todas las características en
común). A pesar de que la mayoría de los ortodoncistas
realicen añadidos adicionales al sistema de Angle, existe la
tendencia a tratar las maloclusiones que están dentro de una
Figura 1-9 Bonwill y Angle propusieron que si la línea oclusal ves- misma clasificación de una forma similar. Las maloclusiones
tibular de los dientes mandibulares coincidía con la línea de la fosa
central de los dientes maxilares, se obtenía una oclusión ideal. La única homólogas pueden requerir planes de tratamiento similares,
adición reciente a este concepto es que, desde un punto de vista mientras que las maloclusiones análogas pueden requerir
estético o del aspecto, la línea correspondiente a la línea de oclusión diferentes abordajes de tratamiento. Algunas de las malas
que se ve cuando un individuo sonríe es la línea oclusal vestibular (la respuestas al tratamiento se deben, indudablemente, a esta
línea estética de la dentición), que se muestra en verde. El segmento falta de diagnóstico.
anterior de la dentición recibe el nombre de arco de la sonrisa. La figura 1-12 ilustra dos maloclusiones de Clase II,
División 1 de Angle casi idénticas en niños de la misma
edad. Presentan diferencias en las proporciones esqueléticas
y en las relaciones de los dientes con sus respectivos maxi-
Frankfort (descrito por una línea que unía el porion con el lares, lo cual afecta al perfil. Diferentes ortodoncistas dife-
punto orbitario) y una línea perpendicular al Frankfort rirán en los planes de tratamiento, y además, los dos casos
sobre el punto orbitario. Simon denominó a esta línea no deben ser tratados exactamente de la misma manera
«plano orbitario» y a continuación se marcaba el modelo porque son maloclusiones análogas. Para uno el esfuerzo
maxilar con una línea correspondiente al plano orbitario debe centrarse en retruir los dientes maxilares sin proin-
(fig. 1-11). clinar más los incisivos mandibulares. Para el segundo
Simon creía que, en una oclusión normal, el plano orbi- paciente podría estar justificado proinclinar los incisivos
tario atraviesa el tercio distal del canino maxilar. Posterior- mandibulares, y la mecánica interarcada de Clase II retrui-
mente postuló que en una distoclusión, si el canino maxilar ría los dientes maxilares mientras que proinclinaría los
estaba más hacia delante de esa línea era un problema del dientes mandibulares.
maxilar, y si el canino estaba posicionado correctamente en Angle y sus seguidores no reconocieron ninguna necesi-
relación con el plano orbitario se asumía que el problema dad para la extracción de los dientes, por lo que el sistema
anteroposterior era un problema de retrognatismo mandi- de Angle no tiene en cuenta la posibilidad de que existan
bular. La línea de referencia facial de Simon (el plano orbi- problemas en el perímetro de las arcadas. La reintroduc-
tario) estaba en contradicción con la referencia esquelética ción de la extracción en el tratamiento ortodóncico ha
de Angle, que era la cresta yugal (la parte más inferior de hecho necesario que los ortodoncistas añadan el análisis
la sutura cigomaticomaxilar). Angle creía que la raíz y la del perímetro de la arcada como un paso adicional en la
cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar en oclu- clasificación.
sión ideal estaban en línea recta por debajo de la cresta Una dificultad final, pero no insignificante, con el proce-
yugal. En poco tiempo estos conceptos erróneos fueron dimiento de clasificación de Angle es que no indica la com-
abandonados por el resto de la profesión. plejidad y gravedad del problema.
Figura 1-10 Angle sugirió que, en una oclusión ideal, las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares maxila-
res debían apoyarse en los surcos vestibulares de los primeros molares mandibulares. Angle denominó a los primeros
molares permanentes las llaves de la oclusión y a esta relación molar ideal la denominó Clase I. Angle observó que existen
dos variaciones de esta relación molar y las denominó Clase II y Clase III. Posteriormente, la relación de los caninos pasó
también a formar parte de la descripción de las Clases I, II y III, probablemente como resultado de la influencia de Simon
sobre la creencia errónea de que los caninos maxilares eran las llaves de la oclusión. A pesar de ello, los caninos maxila-
res deberían articular idealmente entre los caninos y primeros premolares mandibulares.
Por estas razones, defendemos mejorar sistemáticamente principales de cualquier situación ortodóncica para descri-
la clasificación de Angle, describiendo las cinco caracterís- bir completamente la situación, existen otros factores que
ticas principales de la maloclusión. hay que considerar antes de llegar a estos cinco descriptores.
Los factores restantes son los siguientes:
Descripción sistemática: clasificación
1. Aspecto dentofacial:
de Ackerman-Proffit (análisis ortogonal)
• Simetría facial/proporciones verticales.
Para superar las dificultades que acabamos de comentar, • Exposición de los dientes anteriores.
recomendamos el uso de un esquema de clasificación en el • Orientación de la línea estética de oclusión en la
que se evalúen cinco características básicas y la relación posición natural de la cabeza (PNC).
entre ellas63,64. La mejor manera de representar un comple • Consideraciones del perfil.
jo de variables interrelacionadas, como encontramos en 2. Relaciones espaciales entre los dientes y los maxilares:
muchas situaciones ortodóncicas, es mediante el uso de • Alineamiento y simetría de la arcada.
conjuntos. Venn propuso esta representación en 1880, y su • Características anteroposteriores.
idea ha tenido mucha importancia en la lógica simbólica • Características transversales.
para su uso en ordenadores. La teoría de conjuntos tiene • Características verticales.
que ver con los grupos de entidades y representa las rela- • Orientación del plano oclusal en la PNC.
ciones entre estos grupos mediante patrones gráficos. El
diagrama de Venn ofrece una demostración visual de la Las cinco características básicas necesarias para describir
interacción o superposición entre las partes de una estruc- cualquier situación ortodóncica son:
tura compleja. Cada grupo de este sistema se define como
conjunto y todos los elementos contenidos en un conjunto 1. Aspecto facial, exposición de los dientes anteriores
tienen alguna propiedad común. y línea estética de la dentición.
Existen dos componentes fundamentales en este esquema 2. Alineamiento, forma de la arcada y simetría.
de clasificación: 1) aspecto dentofacial y 2) relaciones espa- 3. Relaciones anteroposteriores.
ciales entre los dientes y los maxilares. A pesar de la nece- 4. Relaciones verticales.
sidad de determinar sólo cinco o menos características 5. Relaciones transversales.
Si los dientes están perfectamente alineados en ambas

arcadas, por definición habrá una oclusión ideal cuando
las cúspides mesiolinguales de los primeros molares maxi-
lares descansen en las fosas centrales de los primeros
molares mandibulares, siempre que las curvas de Spee sean
armónicas y no exista discrepancia en el tamaño de los
dientes; éste es el concepto original de Angle. Existen
pacientes que presentan desviaciones anteroposteriores del
ideal, pero relaciones transversales y verticales normales.
Hay también pacientes que tiene desviaciones verticales del
ideal, como mordida abierta anterior, y sin embargo pre-
sentan dimensiones sagitales y transversales normales. Con
mayor frecuencia se encuentran pacientes con desviaciones
sagitales y verticales, como la Clase II, División 1 con
sobremordida. Este mismo razonamiento puede aplicarse
al plano transversal, en el que aparecen problemas de
mordida cruzada. Estas desviaciones transversales pueden
interactuar con una o ambas desviaciones en los planos
sagital y vertical.
Figura 1-11 Ésta es una ilustración de hoy en día del concepto de El sistema de clasificación de Ackerman-Proffit se com-
Simon de la gnatostática y la ley del plano orbitario. Se trató del primer
prende mejor con su aplicación paso a paso, que se ana-
intento realista de relacionar la dentición con la cara. Según Simon, el
plano orbitario (una perpendicular al plano horizontal de Frankfort
lizará posteriormente en el apartado de evaluación
sobre el punto orbitario) de un paciente con una oclusión normal clínica.
pasaría a través del tercio distal del canino maxilar. Posteriormente se Orientación de la cabeza. A pesar del énfasis que se le
vio que esta teoría presentaba fallos, pero cambió para siempre el punto ha dado a la importancia de la evaluación de los rasgos
de vista de los ortodoncistas con respecto al equilibrio dentofacial. dentofaciales en los tres planos del espacio, no se ha espe-
cificado la orientación de la cabeza, los dientes y los ma
xilares. Durante muchos años, se buscó la forma de
identificar los puntos más estables y fiables en el cráneo que
La descripción completa de la posición y orientación de la pudieran emplearse de referencia para el análisis cefalomé-
dentición en el esqueleto facial y su relación con los tejidos trico. Durante un siglo, los anatomistas y los antropólogos
blandos faciales es análoga a la necesaria para describir la físicos utilizaron la línea horizontal de Frankfort para la
posición de un avión en el espacio (es decir, traslación orientación del cráneo. Este dilema se ha resuelto utilizando
[adelante/atrás, arriba/abajo, izquierda/derecha]), que ha de un tipo de referencia externo que no tiene relación con el
combinarse con su rotación alrededor de tres ejes perpen- esqueleto: la PNC, determinada mediante el eje visual del
diculares (balanceo, cabeceo y guiñada) (fig. 1-13). En la paciente. La PNC es la orientación fisiológica y anatómica
terminología de ingeniería los objetos tienen 6 grados de más racional para la evaluación de la cara, los maxilares y
libertad. En ortodoncia, la introducción del eje rotacional los dientes65–67. La PNC es la orientación de la cabeza,
en la descripción de los rasgos dentofaciales (y los proble- determinada por el eje visual y el oído interno. Se ha demos-
mas ortodóncicos) mejora significativamente la precisión de trado que cada individuo, cuando camina o está de pie,
la descripción y, por tanto, facilita el desarrollo de la lista tiende a orientar la cabeza en el espacio de manera que
de problemas (figs. 1-14 y 1-15). Muchos pacientes se pre- vuelve a una posición reproducible cuando fija la vista en
sentan como problemas anteroposteriores, pero la mayoría un objeto lejano en el horizonte. Se obtiene este mismo
de estos individuos tienen también algún tipo de problema efecto haciendo que el paciente se mire a los ojos utilizando
vertical. Nuestra representación de la interacción entre las un espejo situado a un metro aproximadamente de él. En
cinco características principales de la maloclusión en los estas circunstancias, el eje visual del paciente es, efectiva-
componentes traslacional y rotacional se combinan en un mente, paralelo al suelo. Se ha visto también que la PNC
diagrama sencillo que se muestra en la figura 1-16. Todas es una posición altamente reproducible a lo largo del
las denticiones tienen efectos sobre la exposición de los tiempo. Actualmente pueden utilizarse sensores tridimen-
dientes anteriores y el tejido blando circundante. Lo repre- sionales en miniatura que permitirán pronto registrar la
sentamos como el marco del «universo» en cuyo interior PNC de cada paciente. Esta innovación convertirá en obso-
residen las restantes desviaciones del ideal teórico. leto el cefalostato.
También común a todas las denticiones es el grado de Al menos, parte de la exploración clínica debería reali-
alineamiento, la forma de la arcada y la simetría de los zarse con la cabeza en PNC, los cefalogramas deberían
dientes en las arcadas dentales. Por esta razón, estos pará- tomarse en PNC y la orientación de las imágenes tridimen-
metros se representan dentro de todo el marco compuesto sionales debería corregirse a la PNC. Una vez establecida
por la cara y la sonrisa. Con respecto al alineamiento, la la PNC con un eje vertical verdadero, los dientes y los
forma de la arcada y la simetría de la misma, cualquier maxilares se pueden orientar al resto del complejo craneo-
desviación respecto de la línea de oclusión se describe e facial utilizando el plano oclusal como el otro plano de
incluye en esta colección de posibles discrepancias. referencia.
Figura 1-12 Se muestra a dos pacientes de casi la misma edad que presentan situaciones ortodóncicas similares si
sólo se tienen en consideración las características de su oclusión dental. Los patrones esqueléticos subyacentes y las
compensaciones dentales resultantes (p. ej., la inclinación de los incisivos mandibulares), así como los perfiles faciales
de sus tejidos blandos, son bastante diferentes. Estos dos pacientes análogos requieren planes de tratamiento muy
distintos.
Figura 1-13 La capacidad de un avión para maniobrar en el espacio se describe como los 6 grados de libertad. La
posición de un avión, u orientación relativa a la dirección de vuelo, es análoga a la orientación de la dentición dentro del
complejo dentofacial. El cabeceo, el balanceo y la guiñada son los descriptores que se emplean para la línea estética de
la dentición. El cabeceo representa el plano oclusal en la vista sagital, el balanceo es el análogo al plano oclusal en una
vista frontal y la guiñada es la forma de describir la rotación de la dentición y los maxilares alrededor de un eje vertical.
Los problemas de guiñada se manifiestan como desviaciones de la línea media, asimetrías faciales o relaciones molares
de subdivisiones de Angle.
Pacientes sencillos frente a complejos ciones del método de la planificación terapéutica orientada
al problema mostradas en la figura 1-8. La diferencia en el
En este capítulo se recomienda un abordaje global del diag- caso menos complejo está relacionada con la variedad de
nóstico. A pesar de ello, el hecho de que muchos pacientes registros diagnósticos requeridos y con la profundidad de
que piden una consulta ortodóncica se hayan realizado ya la valoración antes de hacer una recomendación terapéu-
un autodiagnóstico, simplemente porque quieren ponerse
tica. En resumen, la principal diferencia entre los dos pro-

brackets, ha modificado en cierto modo las reglas diagnós- cesos diagnósticos es la solidez de la base de datos. Si el
ticas básicas. En estas circunstancias suele ser difícil definir tratamiento es totalmente electivo, los datos requeridos
la preocupación principal, debido a que no existe. Estos consistirán en menos registros diagnósticos y la lista de
pacientes o padres asumen que puede mejorarse el aspecto problemas no será demasiado larga ni complicada.
de casi cualquier sonrisa, y ese es el servicio que buscan.
Por ello, el proceso de toma de decisiones en ortodoncia
en la actualidad comienza en la primera visita con la prio- Base de datos ortodóncicos
rización de los problemas fundamentales, mientras que la
decisión inicial es simplemente si el paciente presenta una Base de datos específica del caso frente a base de
situación compleja que requiere registros y análisis extensos datos global. Como ya se ha dicho, la clave para el uso
o una situación simple relacionada principalmente con la eficaz del abordaje orientado al problema para la planifica-
mejora de la estética de la sonrisa. Tras hacer este juicio, ción terapéutica ortodóncica es establecer una base de datos
los dos procesos mediante los que el ortodoncista establece apropiada antes de generar una lista de problemas. En la
un plan de tratamiento son simplemente las diferentes varia- actualidad utilizamos el término base de datos «específica
Figura 1-14 La cara y la dentición descritas mediante 6 grados de

libertad. Los planos anatómicos clásicos de la cara son coronal, sagital
y transversal. En la clasificación de Ackerman-Proffit, al plano sagital se
le llama anteroposterior, al coronal se le llama vertical y el plano trans-
versal es el mismo que el plano oclusal y se utiliza como referencia para
determinar las anchuras relativas de las arcadas dentales y cualquier
relación de mordida cruzada que pueda existir. Cuando los tres discos
que representan los tres planos del espacio rotan, muestran el cabeceo,
el balanceo y la guiñada del plano oclusal. Cuando el plano vertical rota Figura 1-15 Un giroscopio demuestra cómo la orientación rotacio-
crea el balanceo del plano oclusal. Cuando rota el plano sagital crea el nal de la dentición interactúa como cabeceo, balanceo y guiñada.
cabeceo del plano oclusal. Y cuando el que rota es el plano transversal Durante una exploración clínica es importante visualizar la orientación
simula la guiñada. de la línea estética de la dentición (en esta ilustración, es la línea verde
que está en los bordes incisales vestibulares de los dientes). Este modelo
deja claro cómo los planos anteroposterior, transversal y vertical y el
cabeceo, el balanceo y la guiñada dependen unos de otros.
del caso» en lugar del término anterior base de datos

«global» debido a que, cuando una situación ortodóncica
sólo requiere una mejora, como eliminar unas pocas arrugas
de una sonrisa, realmente no es necesario tener un escáner obstante, la segunda clave para una planificación terapéu-
TCHC, como ejemplo, como parte de la base de datos. Por tica eficaz es revisar concienzudamente el contenido de la
otra parte, si un canino impactado se identifica con una base de datos. Lo razonable para ser cuidadoso a la hora
radiografía panorámica, el estándar de atención más alto de construir la base de datos es asegurarse de que no se
en la actualidad es obtener imágenes tridimensionales antes están pasando por alto algunas características de la situa-
de tomar decisiones sobre la planificación terapéutica final ción ortodóncica antes de recopilar la lista de problemas.
(fig. 1-17, A y B). La pregunta en este caso es si puede Existe un estándar mínimo para los registros ortodóncicos
exponerse quirúrgicamente el canino y conseguir su erup- necesarios, pero ya no hace falta una batería completa de
ción ortodóncicamente o si existe algún otro plan que pueda registros diagnósticos para cada paciente. Por ejemplo, un
tener más sentido. Las alternativas en este caso son extraer ortodoncista puede elegir tomar una radiografía cefalo-
el canino e intentar conservar el incisivo central el mayor métrica posteroanterior suplementaria para un individuo
tiempo posible, o bien extraer el incisivo central con la raíz con asimetría (o quizás, incluso mejor, considerar al in
comprometida y colocar el canino sin erupcionar en la dividuo un candidato para TCHC), pero es superfluo
posición del incisivo central. Ninguna de estas opciones es obtener una radiografía frontal de cada candidato al tra-
la solución ideal y este problema sirve como ejemplo de tamiento. El estándar mínimo para los registros orto
cuándo son esenciales el compromiso y la participación del dóncicos son las fotografías faciales e intraorales y una
paciente y/o los padres. radiografía panorámica y una cefalometría lateral para
Se ha demostrado que los ortodoncistas son capaces de los pacientes en los que es probable que se produzcan
basar sus decisiones con respecto a la planificación terapéu- cambios en las relaciones intermaxilares y/o en las rela-
tica principalmente en la información derivada de los ciones entre los dientes y los maxilares durante el trata-
modelos de estudio o las radiografías, con sólo un discreto miento. El momento en que se debe tomar un registro
cambio en la planificación con cada registro diagnóstico diagnóstico estándar mínimo depende de la complejidad
adicional68,69. Por ello, la base de datos debe agruparse de del problema. Por ejemplo, en el método de diagnóstico
tal manera que pueda sintetizarse desde el principio. No y planificación terapéutica en un paso (fig. 1-18), se suele
Figura 1-16 Análisis ortogonal de Ackerman-

Proffit. Cuando los discos que representan los tres
planos del espacio mostrados en la figura 1-14 se
agrupan como un diagrama de Venn se observan las
interacciones entre las dimensiones anteroposterior,
transversal y vertical. Los tres discos superpuestos se
muestran situados sobre un disco que representa el
alineamiento de la arcada dental, la simetría y la
forma de la arcada. Los cuatro discos se muestran
dentro de un recuadro que representa el marco del
aspecto facial, la exposición de los dientes anteriores
y la orientación de la línea estética de la dentición.
Con esta clasificación, cinco o menos características
pueden describir completamente los rasgos dento-
faciales de cualquier situación ortodóncica.
hacer la cefalometría una vez diseñada la planificación la familia y otros pacientes y familias que el futuro paciente
terapéutica preliminar. La placa lateral de cabeza se utiliza conozca son pistas clave con respecto a lo que éste y su
tras generarse el plan detallado. familia conocen ya de la práctica del ortodoncista. Obvia-
Cuando se trabaja con una base de datos exhaustiva, el mente, si la llamada es para fijar una cita para el hermano
diagnóstico ortodóncico se convierte en el proceso de sin- de un paciente que ya está siendo tratado, la comunicación
tetizar sistemáticamente los numerosos factores implicados es instantánea. Si el nuevo futuro paciente es el mejor amigo
en una situación compleja en una lista de problemas aislada, de la escuela de otro paciente, es probable que ya tenga
cada uno de los cuales sugiere una solución tentativa. El conocimientos acerca de la práctica. Hoy en día, la mayoría
diagnóstico apropiado en la ortodoncia clínica es equiva- de los padres de los pacientes se ha sometido a tratamientos
lente a una buena hipótesis en una investigación básica. Una de ortodoncia y suele ser fácil, por lo general, integrarlos
hipótesis bien establecida es una pregunta tan bien formu- rápidamente en la práctica rutinaria.
lada que la respuesta va inherente a la pregunta. Un diag- Existe el peligro de cometer el error de dar por hecho
nóstico bien concebido sugiere, automáticamente, planes de que el progenitor tiene conocimientos ortodóncicos. De la
tratamiento alternativos. Esta analogía puede llevarse un misma manera, existe el riesgo de que el interlocutor piense
paso más allá. El tratamiento ortodóncico es al diagnóstico que la recepcionista está apuntándolo. La facilidad o difi-
lo que el experimento es a la hipótesis de la investigación. cultad con la que la recepcionista fija la primera cita puede
Los resultados tienden a apoyar o rechazar el diagnóstico indicar el tipo de demandas de esta familia y la cooperación
o la hipótesis. que podría esperarse de ellos en el futuro. Toda esta infor-
Recogida de datos en el primer contacto. La recogida mación ha de guardarse en el sistema informático de la
de datos y el desarrollo de la base de datos diagnósticos clínica, junto con notas acerca de las primeras impresiones
comienzan con el primer encuentro con el paciente o los de la recepcionista. Debería haber una ventana abierta en
padres. Este primer contacto se efectúa casi siempre por la pantalla del ordenador que podría servir como una lista
teléfono y en ese momento ha de obtenerse información de control para guiar a la recepcionista a agrupar estos
demográfica importante, como la dirección de correo elec- datos sistemáticamente. Habitualmente, la recepcionista
trónico. La edad del paciente, quién le remite, el dentista de será capaz de captar la motivación para el tratamiento en
Figura 1-17 A, B, La imagen radiográfica tridimensional con la tomografía computarizada de haz cónico puede ser
un complemento valioso a la radiografía panorámica y a la radiografía periapical para la valoración de los caninos
impactados. Para este paciente, a pesar de que en la radiografía panorámica y la telerradiografía lateral se ven claramente
la posición del canino impactado y la reabsorción importante de la raíz del incisivo central, es muy útil un sistema de
imagen adicional para tomar una decisión prudente acerca del diente que se va a extraer (el canino impactado o el
incisivo central comprometido) en una situación difícil como ésta, igual que en otros muchos casos.
ren seguimiento. Existen algunas cuestiones principales que

hay que preguntar siempre. La primera, evidentemente, es
su última visita a su médico; es un buen signo que fuese
dentro del último año y por una revisión rutinaria.
Otra pregunta importante es si el paciente ha sido hos-
pitalizado alguna vez y, en caso afirmativo, por qué razón.
Para los futuros pacientes ortodóncicos se suele incluir
una pregunta específica sobre si el paciente ha sido some-
tido a amidgalectomía y/o adenoidectomía. Esto puede ser
una pista sobre si el paciente tuvo problemas aéreos ante-
riores, lo que podría haber afectado a la posición de la
mandíbula y la lengua. En ocasiones, el ingreso hospitala-
rio se debió a un traumatismo y es importante saber si los
maxilares, la cara o los dientes se afectaron en el acci-
dente. De haber sido así, el ortodoncista debería estar
atento a las asimetrías faciales que podrían haberse pro-
ducido como consecuencia de una fractura subcondilar
cicatrizada. La observación más atenta de la radiografía
panorámica puede indicar si esta sospecha es correcta. Si
la lesión afectó a uno o más dientes, está indicado el
estudio de la vitalidad de los dientes afectados y el paciente
o sus padres deben ser conscientes de que el movimiento
ortodóncico de los dientes posiblemente exacerbará los
síntomas periapicales.
Lo mejor para establecer la confianza mutua entre los
padres, el paciente, el dentista y el ortodoncista es hacer
estas determinaciones sobre la salud dental antes de que
empiece el tratamiento. Si se comunican por adelantado,
los padres y el paciente lo consideran una explicación,
pero si se comunican después del hecho lo consideran una
Figura 1-18 Este organigrama muestra el árbol de decisiones con
excusa. Los padres no siempre son conscientes de la rela-
respecto a la selección de un proceso de planificación terapéutica de
uno o dos pasos. Se toma la decisión a la vez que iniciamos una eva- ción entre la salud global, la salud dental y el desarrollo
luación clínica con respecto a la complejidad de la situación ortodóncica. dentofacial, por lo que es muy importante insistir en estas
A este proceso lo denominamos priorización. El grado de complejidad preguntas.
de la situación ortodóncica determinará la solidez requerida a la base El siguiente tema que hay que considerar es si el paciente
de datos y qué pasos adicionales serán necesarios antes de que el está tomando alguna medicación. En ocasiones, un pacien
ortodoncista sea capaz de realizar una planificación terapéutica global te es reacio a informar al ortodoncista delante del niño de
junto con la participación del paciente y/o sus padres.
que tiene convulsiones (epilepsia), pero indicará que está
tomando fenitoína o algún otro anticonvulsivo. Esto no
sólo influirá en el tratamiento del niño con respecto a las
urgencias médicas, sino también en el movimiento de los
esta primera llamada. Éste es el primer paso para crear una dientes si existe hiperplasia gingival. Si un paciente está
base de datos ortodóncica. tomando medicación prescrita típicamente para trastornos
Al final de la llamada inicial para fijar una evaluación de déficit de atención, ha de estudiarse más en profundidad
del paciente se debe pedir al interlocutor que sea tan amable el cumplimiento potencial del tratamiento. Si a un paciente
de rellenar un cuestionario y tenerlo preparado en la primera se le ha prescrito recientemente isotretinoína para el acné
visita, lo cual facilitará la cita inicial. El interlocutor debe quístico grave, el ortodoncista y el paciente deber ser cons-
tener la opción de bajarse el cuestionario de la página web cientes de que la sequedad extrema y el agrietamiento de
de la clínica, enviarlo a ésta mediante correo electrónico los labios son efectos secundarios habituales de esta me
como archivo adjunto o por correo ordinario como copia dicación y que quedarse embarazada mientras se está
impresa. tomando isotretinoína va asociado a un alto riesgo de
defectos de nacimiento70. En los adultos tratados de artritis
Entrevista con el paciente/padres: historia u osteoporosis, las dosis elevadas de inhibidores de las
prostaglandinas o de agentes inhibidores de la reabsorción
médica y dental
pueden impedir el movimiento ortodóncico de los dientes.
Un cuestionario de información del paciente bien diseñado Estos ejemplos deberían servir como recordatorios de que
le permite a éste o a los padres proporcionar una historia un ortodoncista debe conocer las contraindicaciones del
de salud médica y dental de forma que destaquen todos los tratamiento ortodóncico y ser capaz de descartar la impli-
hallazgos positivos. A continuación, una simple vista al cación de cualquiera de estos factores con un paciente
cuestionario alerta al clínico sobre las cuestiones que requie- determinado.
Conocimiento del paciente y deducción y calidad de vida. Pueden ser persuasivos y suelen incitar
del motivo principal a los profesionales de la salud para llevar a cabo trata-
mientos que están en contra de su mejor juicio. Si se
Antes de que el ortodoncista se encuentre con el paciente sospecha un TDC, el paciente y el ortodoncista deberían
en la primera cita, ha de revisarse la información demo- consultar con un profesional de salud mental. Los pacien-
gráfica e histórica y disponer de fotografías y de una radio- tes adultos potenciales que podrían tener una forma leve
grafía panorámica. La aparición de la fotografía y radiografía de TDC pueden presentar una mayor prevalencia de la que
digital ha mejorado sustancialmente la facilidad y eficacia se sospecha. Los ortodoncistas deben ser también caute-
en la obtención de estos registros. Inmediatamente antes de losos con los padres («la madre exagerada») que incitan
que el ortodoncista conozca al paciente, el coordinador del a un tratamiento temprano con un beneficio cuestionable
tratamiento suele hacerle al paciente fotografías y una radio- o con los adolescentes que presentan expectativas no
grafía panorámica. Una vez revisados estos registros y orde- realistas sobre lo que pueden conseguir con el tratamiento
nadas sus impresiones, el ortodoncista está preparado para ortodóncico.
conocer al paciente. Tal vez la manera más fácil y directa de saber cómo se
Algunos clínicos prefieren que los padres estén presentes siente el paciente con el tratamiento ortodóncico es haciendo
cuando se encuentran con el paciente; otros consideran una pregunta sencilla: «¿cree que necesitará brackets?». La
mejor examinar al niño de forma independiente primero y mayoría de los niños en la actualidad piensan que los brac-
después invitar a los padres al área de tratamiento para kets son inevitables y habitualmente responden afirmativa-
informarles. En ocasiones es más fácil comunicarse con el mente. En ocasiones se encogen de hombros, y raramente
paciente cuando no están los padres. Algunos padres insis- el niño dice que, aunque sus padres piensen que debería
ten en responder a preguntas dirigidas a sus hijos por el llevar brackets, él no quiere ponérselos. Para el paciente que
ortodoncista y disfrutan hablando con éste cuando se está responde encogiéndose de hombros la siguiente pregunta es:
llevando a cabo la valoración inicial, lo cual puede causar «si tus padres y yo pensamos que te vendría bien ponerte
distracciones. Por otra parte, existen padres «helicóptero» brackets, ¿harás caso a nuestra recomendación?». Los niños
que insisten en estar revoloteando alrededor de sus hijos en o adolescentes que no parecen motivados para someterse al
todas las situaciones; se les debería dar la opción de estar tratamiento, es probable que durante el mismo no lleven
presentes si lo desean. Causa una mala impresión de un orto- una buena higiene oral o se pongan los elásticos. Desde
doncista o de un miembro de su equipo decir que la presencia cualquier punto de vista, es mucho más aceptable un trata-
o ausencia de los padres es una «política de la clínica» debido miento que se hace por ti que un tratamiento que se te hace
a que la mayoría de la gente rechaza la adhesión rígida a a ti. En esta circunstancia, conviene decirles a los padres
reglas arbitrarias. que la mejor alternativa es posponer el tratamiento hasta
En la primera entrevista, el ortodoncista no debería que el paciente sea más maduro o simplemente esté más
asumir que el aspecto es la principal preocupación del motivado.
paciente sólo porque los dientes no parecen bonitos. El Para el individuo que está convencido de que necesitará
dentista tampoco debe centrarse en las implicaciones fun- ortodoncia, una cuestión fundamental es si una caracterís-
cionales de, por ejemplo, una mordida cruzada con des- tica es más importante que otra. Y es importante saberlo
plazamiento lateral sin tener en cuenta la preocupación del por dos razones: en primer lugar, uno de los errores más
paciente acerca de lo que parece ser un espacio trivial entre bochornosos que puede cometer un ortodoncista es no
los incisivos centrales maxilares. Como hemos indicado, dirigir bien el tema sobre la preocupación principal del
para un individuo con lo que parece ser una función y un paciente. En cuanto a la valoración de éste, el ortodoncista
aspecto razonablemente normales y una adaptación psico- puede estar o no de acuerdo (ese juicio es posterior). En esta
social apropiada, la razón fundamental para el tratamiento fase el objetivo es discernir qué es importante para el
podría ser el deseo de mejorar el aspecto «más allá de lo paciente. En segundo lugar, para conseguir una planifica-
normal». La mayor orientación de la práctica de la familia ción terapéutica más eficaz hay que tener en cuenta qué
moderna hacia la odontología cosmética aumenta la posi- rasgo o rasgos dentofaciales son más importantes para el
bilidad de que un paciente sea remitido al ortodoncista paciente al priorizar la lista de problemas.
para un tratamiento global que mejore su aspecto dental
y facial.
Desde el principio, el ortodoncista debe determinar si
Evaluación clínica
el futuro paciente es un candidato adecuado para el tra-
tamiento debido a que existen excepciones notables para La secuencia de pasos para completar la base de datos
la validez de la autodeterminación de la necesidad de una puede variar, incluso en una práctica sencilla. A pesar de
intervención ortodóncica. Un ejemplo de dicha excepción ello, dependiendo de la complejidad del caso (v. más ade-
es un paciente adulto con un trastorno dismórfico corpo- lante), tras revisar la información que acaba de analizarse,
ral (TDC), situación marcada por una preocupación exce- ha de realizarse una exploración clínica minuciosa. El orto-
siva por un defecto pequeño o imaginario en una ca doncista debería tomar algunas determinaciones diagnós-
racterística de la cara o una parte localizada del cuerpo71. ticas «desde que entra por la puerta» con respecto a la cara,
Estos individuos tienen casi siempre expectativas irracio- postura y expresión del paciente. Desde el primer momento
nales sobre cómo el cambio en una o más de sus caracte- ha de discernir si el problema ortodóncico será dental o, en
rísticas dentofaciales alterará su sentido de bienestar social cambio, un problema esquelético o facial difícil.
tado de un proceso patológico más que con una variación

anatómica.
Tras haber valorado la cara y la cabeza, el ortodoncista
se centra en el tercio inferior de la cara, que es al que más
le afecta la posición de los dientes. La prominencia labial
suele describirse como convexa, recta o cóncava, tomando
como referencia la nariz y el mentón. Una nariz larga y un
mentón bien desarrollados enmascaran fácilmente una den-
tición protrusiva. De manera similar, la situación opuesta
de una nariz pequeña y un mentón suave pueden dar a un
niño un aspecto más convexo facialmente. Si se mira a los
padres y a los hermanos mayores pueden obtenerse pistas
de las dimensiones finales de estas estructuras.
Las fotografías faciales y la cefalometría lateral son útiles
Figura 1-19 Un elemento esencial para llevar a cabo el examen para valorar ciertos aspectos de la cara, pero hay algunas
clínico inicial es la valoración de la forma de la cara, la exposición de características que han de examinarse en el sillón dental.
los dientes anteriores y la orientación de la línea estética de la denti-
Ejemplo de ello es la valoración de la línea media dental en
ción. En algún momento del examen inicial del paciente, éste debe
estar de pie mirando al horizonte o sentado cómodamente en una silla
relación con la línea media de la cara y la simetría de la
estándar con la espalda apoyada y mirando su imagen en un espejo a misma. Otro ejemplo es la competencia labial. ¿El paciente
una distancia de aproximadamente 1 m (es decir, posición natural de mantiene los labios juntos en reposo, y esto lo hace con
la cabeza [PNC]). El ortodoncista está sentado al mismo nivel de sus facilidad o tensión? Cuando el paciente está en reposo o
ojos o en una silla o taburete giratorios, lo que le permitirá realizar sonriendo, ¿la línea del labio superior es alta y muestra una
valoraciones de frente y de perfil. La orientación de la cabeza del banda ancha de encía? Los labios agrietados y la encía
individuo durante esta valoración modifica sustancialmente la pers-
inflamada en la zona maxilar anterior son, a menudo, indi-
pectiva del ortodoncista.
caciones de un paciente respirador bucal o cuyo sellado oral
es inadecuado debido a que los dientes son extremadamente
protrusivos.
Examen facial. La evaluación del aspecto facial debe lle- Exámenes intraorales: salud de los tejidos duros y
varse a cabo con la cabeza del paciente en PNC (es decir, blandos. Una vez completados el examen visual y la pal-
de pie o sentado), no con el paciente reclinado en un sillón pación de la cara, debe llevarse a cabo una evaluación de
dental71 (fig. 1-19). La vista frontal debe valorarse primero los tejidos duros y blandos intraorales, que debe revelar
en reposo y después con los labios cerrados para determinar inmediatamente la salud oral general del paciente. Puesto
si el paciente tiene incompetencia labial. A continuación se que el ortodoncista observa la salud global del niño, debe
observa al paciente durante la animación facial mientras mirar también la salud oral desde la perspectiva más
habla y sonríe. Después de todo, es finalmente la exposición amplia posible. ¿Cuál ha sido la incidencia de caries? ¿El
de los dientes anteriores (la zona de sonrisa) lo que más niño ha seguido rigurosamente las instrucciones de cuidado
controla el ortodoncista72. en casa y, hablando en general, qué tal es su higiene oral?
Al valorar la cara en su contexto más amplio, se inten- Algunos ortodoncistas comienzan programas de control
tan descubrir defectos genéticos o la expresión parcial de de placa en niños antes de comenzar el tratamiento de
los mismos. La distancia que separa los ojos suele dar una ortodoncia. En las clínicas universitarias no se acepta a los
pista acerca de este tipo de problema. En varios de los pacientes hasta que no demuestran un cuidado adecuado en
defectos genéticos que afectan a la cara y los dientes se casa. El ortodoncista experimentado sabe que esto es tan
suele encontrar hipertelorismo (ojos demasiado separa- importante para el éxito en ortodoncia como el aparato que
dos). Las malformaciones de las orejas pueden ir asocia- se utilice. Una mala salud gingival influye negativamente en
das a síndromes del arco branquial, que pueden afectar el movimiento de los dientes y puede progresar a un pro-
al cóndilo mandibular. Para profundizar en el tema, véase blema periodontal más importante. La mayoría de las
Gorlin y cols.73. secuelas periodontales del tratamiento ortodóncico se auto-

Los ortodoncistas de práctica privada no suelen tratar a corrigen una vez retirados los aparatos de ortodoncia, pero
pacientes con malformaciones diferentes al labio leporino la descalcificación del esmalte resultante de una mala higiene
y/o el paladar hendido; no obstante, es importante consi oral estropea un resultado ortodóncico bonito. Se sospecha
derar la posibilidad de otros síndromes. Por ejemplo, un que trastornos sistémicos como alergias pueden ir asociados
paciente con una retrognatia mandibular grave a los 15 a reabsorción radicular, pero cuando se probó esta hipótesis
años puede haber tenido un síndrome de Pierre Robin y en no se encontraron correlaciones estadísticamente significa-
fases tempranas del desarrollo haber padecido un problema tivas74. Se cree que un tratamiento prolongado aumenta el
más pronunciado. Con frecuencia, el conocimiento de este riesgo de reabsorción radicular, desvitalización y oblitera-
tipo no influye mucho en la planificación terapéutica, pero ción de las cámaras pulpares, aunque a día de hoy poco se
a menudo atenúa los objetivos del tratamiento basándose sabe de la, sin duda, base genética molecular que subyace
en la modificabilidad terapéutica. En numerosas ocasiones a estos procesos. Los riesgos del tratamiento de ortodoncia
se seleccionará un abordaje quirúrgico para el tratamiento se minimizan mediante un diagnóstico y una planificación
debido a que se considera que se está tratando con el resul- terapéutica cuidadosos.
Igual de importante que el examen visual y la palpación así como hiperplasia gingival y fibrosis en niños con medi-
de la dentición es contar los dientes. Ha de comprobarse cación contra las convulsiones como la fenitoína. Los pa
la movilidad de los dientes temporales o permanentes. En cientes con recesiones gingivales y mala fisioterapia oral
la dentición mixta han de palparse los caninos maxilares requerirán cirugía periodontal para proporcionar una zona
que no han erupcionado, puesto que con las radiografías más ancha de encía insertada, mientras que los pacientes en
no es posible discernir qué dientes están erupcionando tratamiento con fenitoína o fármacos equivalentes pueden
labialmente y cuáles por palatino. Debería ser posible requerir gingivectomía o gingivoplastia mientras están siendo
palpar estos dientes labialmente. Los dientes temporales sometidos al tratamiento ortodóncico. Los dos tipos de
anquilosados suelen estar sumergidos. El golpeteo sobre cirugía periodontal pueden llevarse a cabo con los brackets
ellos con el mango de un instrumento dental produce un colocados, pero es necesaria una consulta inicial con el
«ring» más alto que el de un diente normal. Ha de ano- dentista o el periodoncista de la familia antes de elaborar
tarse cualquier otra anormalidad de los tejidos duros, el plan de tratamiento ortodóncico. Nuevas técnicas quirúr-
como defectos del esmalte y reabsorción radicular interna gicas con láseres pueden eliminar eficazmente el exceso de
o externa. encía abriendo un opérculo distal a un segundo molar per-
Está poco unificado el examen de los tejidos blandos manente o realizando el descubrimiento de tejido blando de
intraorales para un futuro paciente ortodóncico. Esta eva- un diente no erupcionado77. El capítulo 30 trata el tema
luación comienza con la revisión de la mucosa labial y de los láseres en ortodoncia.
bucal, la lengua y las zonas sublinguales en busca de ano- En los pacientes adultos debe utilizarse una sonda perio-
malías. Es raro encontrar patología oral importante en dontal durante la evaluación gingival. El sangrado o el
niños. No obstante, el ortodoncista debe tomar nota de sondaje profundo son la indicación de una situación perio-
inserciones inusuales del frenillo. Han de tenerse en cuenta dontal que puede ser simplemente una gingivitis marginal,
dos puntos: por una parte, o una enfermedad periodontal más seria con
pérdida de inserción y de hueso alveolar en el otro extremo.
1. ¿Hay un frenillo grande en la zona del diastema de la El principio básico es que el movimiento ortodóncico de los
línea media maxilar? En estos casos, el diastema puede dientes en ausencia de inflamación es similar a la respuesta
o no haber sido causado por el frenillo. Bergström, fisiológica relacionada con la migración o el desplazamiento
Jensen y Mårtensson75 analizaron si estaba indicada su dental. Si se intenta el mismo movimiento dental en presen-
resección quirúrgica y descubrieron que, a corto plazo, cia de inflamación el proceso se convierte en patológico, en
una frenectomía en ausencia de tratamiento ortodóncico forma de destrucción periodontal o de enfermedad perio-
permitía que el diastema de la línea media maxilar se dontal. Por tanto, en los pacientes adultos es necesario que
cerrara más rápidamente. Sin embargo, a los 10 años los tanto el dentista general como el periodoncista lleven a cabo
pacientes que no habían sido sometidos a cirugía pre- una preparación periodontal inicial antes de la ortodoncia
sentaban un mejor aspecto que los que tenían hecha la para eliminar cualquier inflamación.
frenectomía con respecto al tamaño del diastema. Función de los tejidos blandos. Suele ser difícil valorar
2. ¿Existe una hendidura o una recesión gingival en la el tamaño de la lengua, pero se deben intentar evaluar sus
región incisal inferior cerca de la inserción de un freni- dimensiones generales en reposo y cuando se protruye. Es
llo alto? Esta inserción suele causar problemas perio- importante pedirle al paciente que suba la lengua hasta el
dontales. techo de la boca manteniéndola abierta. La incapacidad de
hacerlo sugiere anquiloglosia y el paciente puede benefi-
La gingivitis es relativamente común en los niños; suele ciarse de la cirugía para que la lengua tenga una mejor
estar relacionada con placa que se forma por una mala movilidad.
higiene y se puede exacerbar por las malposiciones dentales La evaluación adecuada de la dicción está en manos de
como un canino maxilar posicionado muy labialmente. especialistas entrenados en ésta, pero en ocasiones los
Pero es rara la presencia de problemas periodontales graves padres buscan el tratamiento ortodóncico como una manera
en niños, incluso en presencia de una maloclusión grave. de ayudar a sus niños con los problemas de dicción. El
El descubrimiento de una pérdida ósea debe hacer sospe- ortodoncista debe ser capaz de diferenciar los errores en el
char de una enfermedad sistémica subyacente como diabe- habla que pueden estar relacionados con la maloclusión de
tes, desequilibrios hormonales o discrasias sanguíneas. En los que no. No parece que la corrección ortodóncica sea
ocasiones, se observa la presencia de periodontitis juvenil capaz de remediar los errores en el habla que incluso estén
agresiva (pérdida ósea rápida alrededor de los incisivos relacionados sin un tratamiento del habla asociado. Es
centrales y los primeros molares sin causa aparente) en evidente que el tratamiento ortodóncico no tiene efecto en
niños remitidos para ser tratados ortodóncicamente76. El otros errores comunes del habla en niños, como la sustitu-
pronóstico de los dientes afectados es malo, pero incluso ción de un sonido por otro.
así puede estar indicado el tratamiento ortodóncico para Función de los maxilares. Una parte importante del
preparar al paciente para el reemplazo protésico final de examen clínico es establecer la trayectoria de cierre de la
estos dientes. mandíbula y determinar si la posición de máxima intercus
En pacientes candidatos al tratamiento ortodóncico se pidación (oclusión céntrica) se corresponde con la posición
presentan, con frecuencia, otros dos problemas periodonta- de contacto más retrusivo (relación céntrica). Si estas
les. Se trata de hendiduras o recesiones en la encía alrededor posiciones no se corresponden, han de identificarse los
de incisivos mandibulares muy protruidos o muy rotados, contactos prematuros y los desplazamientos oportunos. Si
la discrepancia es grande, la oclusión ha de clasificarse en estándares publicados. Nunca se considera completado el

la posición de contacto retruida; en cambio, si es pequeña, trabajo de un ortodoncista hasta que los segundos molares
es más fácil utilizar la posición intercuspídea. Si no se toma permanentes han erupcionado, se encuentran en buena
en consideración esta información importante al ir creando oclusión y los terceros molares también están presentes,
la lista de problemas, es bastante posible concebir una pla- por lo que es obvia la importancia de la edad dental en
nificación terapéutica deficiente. este respecto. Para un paciente cuya edad dental está retra-
Los patrones de desgaste de las cúspides y bordes inci- sada considerablemente con respecto a la edad cronológica,
sales de los dientes suelen indicar los movimientos parafun- el ortodoncista con frecuencia prefiere esperar hasta las
cionales de los maxilares. El apretamiento o rechinamiento últimas fases de la dentición mixta para iniciar el trata-
de los dientes influye en el tratamiento ortodóncico, en concre miento completo con mecanoterapia activa. En cambio, si
to con respecto a la dimensión vertical. la edad esquelética está avanzada y existe un problema
Durante el examen clínico hay que palpar las ATM y esquelético, puede ser necesario empezar el tratamiento
detectar cualquier crepitación o dolor. Incluso cuando hay basado más en el estirón de crecimiento puberal que en la
disarmonías oclusales graves, los niños que se hacen trata- edad dental. Por ello, es importante considerar la edad
miento de ortodoncia no suelen tener problemas de ATM. dental, la edad esquelética y la edad emocional del indivi-
El ortodoncista suele encontrar estos problemas durante o duo con respecto a la prontitud del tratamiento ortodón-
después del tratamiento en adolescentes mayores o adultos cico. Probablemente no existe un principio biológico más
con menor tolerancia a los desequilibrios musculares. La fundamental en el diagnóstico y la planificación terapéu-
tolerancia de los niños a las disarmonías oclusales no sig- tica en ortodoncia que este concepto de edades biológicas.
nifica que no sea importante en el diagnóstico ortodóncico. Una planificación terapéutica correcta instituida en el
Es particularmente importante que los deslizamientos y des- momento equivocado puede dar lugar a malos resultados.
plazamientos oclusales se detecten y corrijan durante el Por ello, para ciertos tipos de problemas, el momento del
tratamiento de ortodoncia. Para una evaluación completa tratamiento es quizás la decisión más crítica que ha de
de la función de la ATM el lector debe consultar textos tomar el ortodoncista. Para una explicación más en pro-
sobre este tema78. fundidad del diagnóstico y planificación terapéutica en
Uso de radiografías durante el examen clínico. La dentición mixta, véanse los capítulos 13 y 14.
radiografía panorámica con procesamiento automático de Descripción sistemática de los rasgos dentofaciales en
la película o, más recientemente, las imágenes digitales, han la evaluación clínica. La manera más sencilla de describir
cambiado el examen oral y la evaluación inicial para la el análisis ortogonal de Ackerman-Proffit (sistema de cla-
mayoría de los ortodoncistas. Aquéllos con acceso a este sificación) es exponiendo su método de aplicación. La
tipo de tecnología no realizarán el examen oral inicial sin evaluación se lleva a cabo en cinco pasos que se correspon-
ver primero la radiografía panorámica, con la que, desde el den con cada una de las cinco características, o descripto-
principio, se pueden ver todos los dientes aunque no hayan res, de la maloclusión. En esta clasificación, un paciente
erupcionado, los dientes impactados, los dientes supernu- con una oclusión ideal junto con un equilibrio facial exce-
merarios y cualquier diente ausente congénitamente. La lente y una sonrisa equilibrada no necesita descriptores
radiografía panorámica revela también cualquier patología para caracterizar la situación. Un paciente con una malo-
periapical o problema periodontal. clusión de Clase I y apiñamiento, pero con un equilibrio
Si durante el examen oral se aprecian caries tratadas o excelente de su cara y sonrisa, sin mordidas cruzadas y con
no tratadas, han de hacerse radiografías de aletas de una sobremordida normal, requiere sólo un descriptor
mordida. Estas radiografías suelen estar en la consulta del para caracterizar el problema: alineamiento (apiñamiento
dentista que remitió al paciente, pero el ortodoncista ha de maxilar y mandibular). Ésta es la razón por la que sólo se
estar seguro de que estas radiografías existen y que se ha necesitan cinco o menos características principales de cual-
tratado cualquier caries activa. Cada año sucesivo, las direc- quier situación ortodóncica para tener un cuadro com-
trices para el uso de radiografías en la práctica dental se pleto.
vuelven más estrictas y existen pocos indicios de que los Paso 1: evaluación del aspecto dentofacial. Incluye
clínicos cumplan más dichas directrices79. Es extremada- la valoración de la exposición de los dientes anteriores así
mente importante que el ortodoncista conozca estas direc- como de la convexidad, concavidad y divergencia de la cara
trices actualizadas para minimizar la cantidad de radiación de perfil y las proporciones verticales de la cara. Como se
utilizada con propósitos diagnósticos. analizó previamente, las caras se categorizan en la vista de
Con la radiografía panorámica puede valorarse la can- perfil por su convexidad y divergencia (fig. 1-20). En una
tidad de mineralización de los dientes no erupcionados y, vista anterior, las características verticales de la cara pueden
utilizando las normas de mineralización radicular, esta- expresarse mediante la proporción entre la anchura y la
blecer la edad dental del individuo. La cantidad de mine- altura facial, con lo que los pacientes se presentan en un
ralización de las raíces puede utilizarse también para abanico desde corto y ancho (braquifacial) a largo y estre-
predecir el orden de emergencia de los dientes. Por ejemplo, cho (dolicofacial). Las proporciones faciales medias tienen
si ha empezado a formarse la raíz de un segundo premolar una forma más o menos ovoide y estas caras se denominan
mandibular, pasarán aproximadamente 4 años hasta que mesofaciales. Los individuos dolicofaciales suelen tener
este diente emerja en la encía. También es buena idea esta- relaciones esqueléticas y dentales de mordida abierta, mien-
blecer la edad dental basándose en los promedios erupti- tras que los individuos braquifaciales suelen tener relaciones
vos, y para esto puede utilizarse uno de los distintos de sobremordida dental y/o esquelética. En la mayoría de
los casos, el clínico simplemente clasifica las caras desde un

punto de vista vertical como corta, media o larga (fig. 1-21).
En términos de exposición de los dientes anteriores, una
sonrisa se caracteriza por cómo encajen los dientes y las
encías en la zona de sonrisa, que viene definida por los
labios. El canteo lateral y sagital del plano oclusal y la línea
estética de la oclusión, así como la rotación del maxilar y
la mandíbula alrededor de un eje vertical verdadero, se des-
criben utilizando los términos «cabeceo», «balanceo» y
«guiñada». Al evaluar la exposición de los dientes anterio-
res deben valorarse estos factores. En el capítulo 2 del libro
Esthetic orthodontics and orthognatic surgery19 se presenta
un análisis detallado de la forma y aspecto de la cara.
Paso 2: análisis del alineamiento y la simetría
intraarcada. La palabra clave en este grupo es alinea-
miento. Entre sus posibilidades se encuentran: ideal, apiñado
(defecto en la longitud de arcada), espaciado y mutilado.
Obviamente, es importante contar los dientes para ver
cuáles están presentes y cuáles ausentes. Si se desea des-
cribir las irregularidades de dientes individuales se utiliza
el método de Lischer, es decir, se emplea el sufijo -versión
para describir la dirección de los malos alineamientos de
los dientes individuales. Por ejemplo, si un diente está des-
Figura 1-20 Esta ilustración demuestra que puede describirse plazado lingualmente se dice que está en linguoversión. Si
adecuadamente cualquier patrón facial utilizando la convexidad o el diente está rotado se dice que está en torsiversión. Las
concavidad relativa del perfil facial y la divergencia anterior o posterior malposiciones de los dientes se describen utilizando 6
relativa del mentón en relación con los tercios medio y superior facia- grados de libertad. Si un diente está inclinado mesialmente
les. La imagen se completa con una descripción de la altura facial está en mesioaxiversión, y si este mismo diente no estuviera
(v. fig. 1-21).
Figura 1-21 Clásicamente, la proporción entre la anchura y la altura de la cara define tres tipos faciales básicos.
Actualmente, la observación más importante se centra en el reconocimiento de una altura facial aumentada o disminuida.
Esta imagen muestra modificaciones informáticas en el tercio inferior de la cara desde un tercio anteroinferior más corto
a un tercio anteroinferior más largo. Las caras largas y estrechas con aumento de la altura facial inferior suelen tener
tendencia a la mordida abierta anterior. La altura facial anteroinferior es un reflejo del patrón esquelético subyacente. Los
individuos con la altura facial inferior más corta suelen tener planos faciales horizontales relativamente paralelos (es decir,
plano palatino, plano oclusal y plano mandibular) y mordida profunda anterior. Los pacientes con el tercio inferior largo
tienen planos faciales horizontales que tienden a converger posteriormente (v. fig. 1-24). Por supuesto, hay muchas
excepciones a estas reglas.
totalmente erupcionado, se describiría como mesioaxi- Paso 5: dimensiones verticales (plano vertical
infraversión. del espacio). La sobremordida se utiliza para describir
Si las líneas medias dentarias (la maxilar y la mandibu- las relaciones verticales. Las posibilidades son mordi
lar) no se corresponden, se debe observar la línea media de da abierta anterior, mordida profunda anterior, mordida
la cara para decidir qué línea media está desviada (la abierta posterior o colapso posterior de la mordida en el
maxilar, la mandibular o ambas) y si la desviación es el caso de una dentición mutilada. De nuevo, ha de deter-
resultado de un asunto de alineamiento intraarcada o si se minarse si el problema es esquelético, dentoalveolar o una
trata de un problema de los maxilares en el que el maxilar combinación de ambos. Un plano mandibular inclinado,
o la mandíbula han rotado ligeramente alrededor de un eje de 35 grados o más con respecto al plano de Frankfort,
vertical imaginario. suele representar una tendencia a la mordida abierta. Una
Paso 3: dimensiones laterales (plano transversal depresión en el borde inferior de la mandíbula (escota-
del espacio). Se observan las relaciones vestibulolingua- dura antegonial) justo por delante del ángulo goníaco
les de los dientes posteriores. El término «tipo» se utiliza indica también una tendencia a mordida abierta esquelé-
para describir varios tipos de mordida cruzada. Se emite tica y una mandíbula que rota hacia atrás durante el
también un juicio sobre si la desviación respecto de las crecimiento. El plano oclusal se evalúa en relación con
proporciones ideales y la oclusión son básicamente den- el plano horizontal verdadero, establecido como una per-
toalveolares, esqueléticas o una combinación de las dos. pendicular desde el plano vertical verdadero cuando el
Existe, por supuesto, un rango continuo desde los pro- individuo está en la PNC. Este plano puede definirse
blemas que son totalmente esqueléticos a los que son como: nivelado (si está paralelo a la horizontal verda-
completamente dentales. La mayoría de los pacientes dera), normal (si está ligeramente inclinado posterior-
tienen componentes de ambos, con predominio de uno u mente) o inclinado (muy inclinado posteriormente). Como
otro. Si se detecta o sospecha una discrepancia transver- ya se ha mencionado, la inclinación relativa de estos
sal, es importante medir la diferencia. Esto se consigue planos suele corresponderse con la altura facial vertical.
midiendo las cúspides mesiopalatinas de los primeros o Así, las mordidas abiertas suelen acompañar a los planos
segundos molares maxilares permanentes, o ambos, y oclusales inclinados y las mordidas profundas a los pla
comparando estas medidas con la anchura de las fosas nos oclusales más nivelados.
centrales de los primeros y segundos molares mandibu La clasificación puede obtenerse clínicamente, sin la
lares. En la dimensión transversal es habitual que se ayuda de una cefalometría, simplemente mediante la obser-
produzcan compensaciones dentales para camuflar un vación cuidadosa de la oclusión y el aspecto facial del
problema esquelético subyacente, como un maxilar com- paciente. Queda por juzgar si existen componentes esque-
primido y una bóveda palatina estrecha. No es raro que léticos y dentales en cada una de las características. Es una
los dientes maxilares posteriores estén inclinados facial- buena práctica estimar las relaciones que pueden medirse
mente para compensar una discrepancia esquelética trans- posteriormente en la cefalometría. Cuando el ortodoncista
versal de tamaño entre el maxilar y la mandíbula. Si una se entrena para realizar estos juicios en la exploración inicial
mordida cruzada bilateral fuera el resultado de una com- y corrobora la estimación clínica inicial con los análisis
presión basal del maxilar, se definiría como un problema radiográficos cefalométricos, el diagnóstico se convierte en
esquelético. De manera similar, la compresión de la arcada un proceso más natural. Se ha demostrado que puede diag-
dental maxilar sola se definiría como un problema den- nosticarse un patrón esquelético de Clase III a partir de
toalveolar. Como regla general, se utiliza maxilar o man- fotografías de perfil además de con las telerradiografías
dibular para indicar dónde está localizado el problema. laterales80.
«Mordida cruzada palatina maxilar» implica una arcada A pesar de que se toman impresiones dentales casi de
maxilar estrecha, mientras que «mordida cruzada bucal manera rutinaria, todos los registros deben tomarse sólo
mandibular» (para describir la misma relación dental) cuando esté indicado. Es probable que a todos los pacientes
indica que la causa es el exceso en la anchura mandibular. potenciales haya que hacerles una radiografía panorámica.
El canteo lateral del plano oclusal (balanceo) se evalúa No obstante, si un paciente tiene una maloclusión de Cla
con respecto a la línea intercomisural y a la línea interpu- se I con apiñamiento y un patrón esquelético excelente
pilar (fig. 1-22). (estimado a partir del examen de la forma de la cara), se du-
Paso 4: dimensiones anteroposteriores (plano sagital da si la cefalometría tiene una utilidad diagnóstica, pero sí
del espacio). En esta dimensión se utiliza la clasificación puede tener un valor considerable si se desean evaluar los
de Angle y se completa estableciendo si una desviación es resultados del tratamiento o estudiar el crecimiento. Hace
esquelética, dentoalveolar o ambas. Las posibilidades esque- muchos años, Tom Graber, el editor de las primeras edicio-
léticas son: normal, prognatismo maxilar, retrognatismo nes de este libro, se refirió jocosamente a la adhesión ciega
mandibular, hipoplasia maxilar, prognatismo mandibular a las «normas» cefalométricas en el diagnóstico ortodón-
o cualquier combinación entre ellos. Se evalúa también el cico como una «lotería clandestina». ¿Se debería tratar a
canteo sagital del plano oclusal (cabeceo). Los pacientes todos los pacientes de manera que se les intente incluir
con situaciones ortodóncicas de Clase II graves suelen dentro del rango de las normas cefalométricas o dentro de
tener planos oclusales más inclinados y caras más largas. la oclusión ideal, como la definió Angle hace más de un
Ocurre todo lo contrario para pacientes con altura facial siglo? Por supuesto que no. El objetivo debe ser optimizar
anterior corta (es decir, tienen planos oclusales más nivela situación del paciente teniendo en cuenta el objetivo
lados). principal para ese individuo.
Figura 1-22 Es importante la determinación de la inclinación anteroposterior y lateral del plano oclusal (cabeceo y
balanceo) en el diagnóstico y planificación terapéutica, especialmente porque en la actualidad disponemos del anclaje
esquelético que permite modificar la inclinación del plano oclusal sin tener que recurrir a la cirugía ortognática. Existen
dos métodos útiles para verificar el canteo del plano oclusal: uno de ellos es un depresor lingual (A) y el otro es un plano
de Fox (B). El primero es más adecuado porque es desechable, pero para los canteos del plano oclusal complejos (en
particular en la región posterior) aún no existe un buen sustituto para el plano de Fox. Se espera que en la era de las
imágenes tridimensionales existan formas nuevas y más precisas de medir estos tipos de canteos y asimetrías.
Cefalometría como ayuda para evaluar estática de los tejidos duros incluidos en un complejo
las relaciones esqueléticas y dentales sistema tridimensional.
Los análisis cefalométricos originales se obtenían
No es posible establecer la verdadera naturaleza de una mediante la evaluación de muchas relaciones dentales y
maloclusión sin información acerca de las relaciones esque- esqueléticas y la selección de aquellas medidas que eran
léticas subyacentes, y esta información no puede obtenerse más útiles para diferenciar a los pacientes y catalogarlos
de los modelos dentales ni de las fotografías. Antes del en las diferentes clasificaciones de Angle. Con la prolife-
análisis cefalométrico, estas relaciones se evaluaban (y gene- ración de los análisis con nombre propio en la década de
ralmente bastante bien) a partir del perfil de tejido blando 1950, éstos se convirtieron en fines en sí mismos en lugar
y del aspecto general de paciente. Los análisis cefalométri- de en guías a la hora de tomar decisiones sobre las rela-
cos, más modernos, proporcionan más detalle acerca de ciones. El análisis cefalométrico típico elige una o dos
estos puntos, pero ni siquiera ellos pueden suplantar por mediciones específicas entre un montón de mediciones que
completo a una evaluación clínica cuidadosa del paciente, podrían utilizarse para evaluar un único criterio. No existe
puesto que se trata de una representación bidimensional y no existirá ningún análisis único que sea ideal para cada
paciente; es decir, ciertas mediciones serán útiles para

proporcionar información acerca de determinados pacien-
tes, pero no tan útil para otros. Para algunos individuos
será necesario un examen cefalométrico completo en el
que se utilicen mediciones tomadas de muchos análisis
cefalométricos diferentes, mientras que para otros pacien-
tes no será necesario tomar ninguna medición para llegar
a un diagnóstico exacto y un plan de tratamiento razo
nable. La aparición de los trazados cefalométricos y los
análisis computarizados ha hecho extremadamente fácil
acceder a la radiografía cefalométrica utilizando muchos
análisis diferentes. Para una información detallada sobre
los puntos de referencia y los análisis cefalométricos, el
lector puede consultar el conocido libro de texto de Jacob-
Figura 1-23 Enlow propuso que sin las compensaciones dentales y
son y Caufield81, así como el capítulo 6 de Ortodoncia esqueléticas en las desproporciones maxilares subyacentes aparecían
contemporánea1. maloclusiones. Este ejemplo muestra una situación hipotética que
En este capítulo deseamos enfatizar que, en un paciente simula un crecimiento vertical dentoalveolar y maxilar exagerado, lo que
determinado, lo que deben evaluarse son las relaciones hace que la mandíbula rote hacia atrás, causando una discrepancia
subyacentes, no un conjunto de mediciones determinadas. maxilar y mandibular anteroposterior sin compensación dental y que
Este concepto se entenderá mejor en términos de diagrama produce una maloclusión de Clase II esquelética y mordida abierta
dental. (De Enlow DH: Essentials of facial growth, 4.ª ed., Filadelfia,
de bloques de las relaciones en cuestión. Como se aprecia
1996, WB Saunders.)
en la figura 1-4, existen cinco unidades clave para com-
prender las relaciones anteroposteriores y verticales: la base
del cráneo, el maxilar, los dientes maxilares, los dientes
mandibulares y la mandíbula. Los ortodoncistas se preocu-
pan sobre todo por la posición de los dientes y los maxila-
res, pero debe tenerse en mente que no hay certeza de que Con frecuencia, la prominencia nasal, los fuertes rebordes
no existan malformaciones en la base del cráneo de indivi- orbitarios y malares y la mayor convexidad del perfil facial
duos que tengan desviaciones de la proporción ideal. Sí hay demostrarán que se trata de una protrusión mediofa-
certeza al decir que cuanto mayor sea la gravedad de la cial verdadera.
malformación, mayor será la probabilidad de que existan Reconocimiento de un exceso dental maxilar. A no
desviaciones en la base del cráneo, así como en los maxila- ser que exista una malposición compensatoria de los dientes
res y los dientes. Como mejor se describe el concepto de las maxilares, el exceso maxilar esquelético o la protrusión
compensaciones tanto dentales como esqueléticas potencia- mediofacial irán acompañados también por una protrusión de
les es con el diagrama clásico de Enlow (fig. 1-23). El los dientes maxilares. Una vez examinada la relación del
concepto de Enlow es que existen cambios dentales y esque- maxilar con la base del cráneo sólo es necesario examinar
léticos compensatorios que tienen lugar en el complejo la relación entre la dentición maxilar y el hueso maxilar en la
dentofacial en crecimiento y desarrollo. Este concepto es radiografía.
cierto tanto para las oclusiones normales en desarrollo Reconocimiento de una deficiencia esquelética
como para las maloclusiones. En resumen, si no se produ- mandibular. Desde que los conceptos de Angle dieron luz
cen compensaciones dentales ni esqueléticas en las des- a nuestra visión de la causa anatómica primaria de la malo-
proporciones subyacentes de los maxilares habrá una clusión de Clase II, la atención se ha centrado en la defi-
maloclusión. ciencia mandibular. La oclusión dental sería la misma si la
A continuación se realiza una breve descripción del tipo mandíbula fuera pequeña en términos absolutos, de un
de información con respecto a las relaciones dentales y tamaño razonablemente normal pero posicionada distal-
esqueléticas anteroposteriores y verticales que pueden reco- mente o rotada de forma que disminuyera su longitud efec-
pilarse en una telerradiografía lateral de cráneo. tiva. Esta última situación representa una interacción entre
Evaluación de la maloclusión de Clase II. En cualquier los componentes sagitales y verticales. El método de evalua-
paciente, una relación de Clase II puede deberse a una ción cefalométrica de McNamara hace consciente a los
combinación de cuatro factores principales: 1) exceso ortodoncistas del hecho de que hay más maloclusiones de
esquelético maxilar, 2) exceso dental maxilar, 3) deficiencia Clase II que resultan de una deficiencia mandibular que
esquelética mandibular y 4) deficiencia dental mandibular. de un exceso maxilar82. Un paciente puede tener una oclu-
De manera similar, una maloclusión de Clase III puede sión de Clase I como resultado de un cierre excesivo de la
deberse a una combinación de los factores inversos. A mandíbula, con una altura facial inferior corta, y sobremor-
continuación se describirá cada uno de estos excesos y dida dental. Se dice que estos individuos tienen patrones de
deficiencias. Clase II esquelética «enmascarada». Si se utiliza la termi-
Reconocimiento de un exceso esquelético ma nología de Enlow, estas personas tienen alteraciones com-
xilar. Esta situación puede denominarse también protrusión pensatorias en las relaciones sagital y vertical de los dientes
mediofacial y una de las formas más fáciles de reconocerla y de los maxilares que enmascaran la verdadera naturaleza
es por el aumento de la convexidad facial que la acompaña. del problema.
Figura 1-24 La principal contribución de Sassouni al análisis cefalométrico fue su observación de que el relativo
paralelismo o convergencia de los planos horizontales de la cara (es decir, la base anterior del cráneo, el plano palatino,
el plano oclusal y el plano mandibular) está relacionado con la altura facial posterior y refleja con frecuencia una tenden-
cia a sobremordida o mordida abierta, como puede observarse en el diagrama original de Sassouni. Cuanto más parale-
los sean los planos, mayor será la tendencia a la sobremordida. Su «centro O» (indicado en amarillo) es el punto donde
los planos convergen posteriormente. La teoría es que cuanto más lejos esté el centro O del perfil menos convergentes
serán los planos. Esto se observa de forma más evidente en las representaciones de la Clase I con mordida profunda
y mordida abierta. Obsérvese que los perfiles de este dibujo esquemático coinciden con los de la figura 1-20. (Modificada
de Sassouni V: The Class II syndrome: differential diagnosis and treatment, Angle Orthod 40:334–341, 1970.)
Reconocimiento de una deficiencia dental mandibu verticales siguen estando menos desarrollados que los
lar. En los modelos dentales se aprecia claramente la defi- anteroposteriores.
ciencia dental mandibular, puesto que es evidente que los Existen cuatro problemas verticales fundamentales:
dientes son pequeños o están ausentes. No obstante, es 1) mordida abierta anterior, 2) mordida profunda anterior
posible que la dentición sea relativamente deficiente en (sobremordida), 3) mordida abierta posterior y 4) colapso
términos de estar posicionada distalmente en la mandíbula. de mordida posterior con supraoclusión. Al igual que sucede
En la maloclusión de Clase II esto puede producirse al con los planos sagital y transversal del espacio, hay que
mismo tiempo que la protrusión de los incisivos maxilares, distinguir entre los efectos dentales y esqueléticos para
como suele encontrarse en los niños que se chupan cons- realizar una evaluación exacta de la situación. Debido a que
tantemente el dedo. la sobremordida viene determinada por las relaciones de
Evaluación de la maloclusión de Clase III. Estas mismas contacto entre los dientes, los términos «mordida abierta
mediciones se aplican también a la dirección de la desvia- esquelética» o «mordida profunda esquelética» son con-
ción a la inversa. El reconocimiento de una deficiencia tradicciones inherentes.
esquelética maxilar o una retrusión del tercio medio facial Es en el área de los problemas verticales esqueléticos en
es particularmente difícil cuando se utilizan análisis cefalo- la que existe una gran interacción con las relaciones sagita-
métricos tradicionales. Una mandíbula que está rotada y les, lo cual se debe, evidentemente, al cierre rotacional de
muy cerrada puede simular un exceso esquelético mandibula mandíbula, lo que hace que el mentón resulte más pro-
lar, al igual que una apertura vertical excesiva puede dar minente a medida que se acerca a la nariz. Si los datos
lugar a una deficiencia mandibular. Así, las relaciones verti- restantes son iguales, el aspecto de una mandíbula con un
cales «enmascaran» las relaciones anteroposteriores reales y cierre excesivo será prognático, mientras que una mandí-
esta posibilidad debe tenerse en cuenta al evaluar los pro- bula con una apertura excesiva será retrognática.
blemas de Clase III. La interacción entre los planos sagital Esto lleva al primer método de detección de la displasia
y vertical en el espacio, que se producen de esta manera, vertical, esto es, la medición de la altura facial anterior. Han
hacen importante el considerar cuidadosamente el efecto de de examinarse las dimensiones verticales esqueléticas ante-
la relación vertical en las relaciones sagitales. rior y posterior, y los análisis verticales posteriores no son
Reconocimiento de los problemas esqueléticos fáciles. Aún no se ha encontrado un buen método para
verticales. La clasificación de Angle centró la atención establecer estándares verticales posteriores.
cefalométrica en el plano anteroposterior del espacio y Otro método para evaluar las proporciones verticales se
desvió la atención del plano vertical. Ha supuesto un gran basa en la convergencia o paralelismo del plano mandibular,
esfuerzo corregir este énfasis desproporcionado en el el plano oclusal y el plano palatino, como sugirió Sassouni83
plano anteroposterior a expensas del vertical, a pesar de (fig. 1-24). Si estos tres planos convergen con exactitud y
lo cual los estándares cefalométricos para las relaciones se encuentran en un punto que está por detrás de la cara,
las dimensiones verticales posteriores son relativamente más molares superiores, mientras que las raíces que están por
pequeñas que las verticales anteriores, lo cual da lugar a encima de la altura de dicha bóveda palatina podrían repre-
una tendencia esquelética a la mordida abierta anterior, que sentar una deficiencia en el desarrollo vertical.
actualmente se denomina, de manera rutinaria, «mordida Si los dientes anteriores contactan y los posteriores no,
abierta esquelética». Esto implica también una rama corta existe, por definición, una mordida abierta posterior, que
y un ángulo goníaco obtuso, aunque estas características no casi siempre está relacionada con un fallo en el desarrollo
tienen por qué estar presentes necesariamente. La tendencia dentoalveolar de una o las dos arcadas. Si existe infra
a la mordida abierta se acentúa si el plano palatino está oclusión de los dientes posteriores, el ortodoncista debe
inclinado hacia arriba anteriormente y hacia abajo poste- valorar la posibilidad de un fallo primario de la erupción
riormente, situación que se observa con la suficiente fre- (FPE)85–87, que a día de hoy no tiene tratamiento ortodón-
cuencia como para demostrar que los problemas esqueléticos cico ni quirúrgico. El FPE se caracteriza por un fallo en la
que tienen mordida abierta no tienen una causa exclusiva- erupción no sindrómico de los dientes permanentes en
mente mandibular. Por otra parte, los planos palatino, oclusal ausencia de una obstrucción mecánica. Las características
y mandibular, que discurren casi paralelos, llevan a una distintivas de esta situación son: 1) infraoclusión de los
tendencia esquelética a la sobremordida anterior. Los indi- dientes afectados, 2) maloclusión de mordida abierta pos-
viduos que presentan esta situación tienden a tener una terior muy marcada que acompaña a un crecimiento facial
rama larga y un ángulo goníaco casi recto. El análisis cefa- vertical normal y 3) imposibilidad de mover ortodóncica-
lométrico de Wits84 reconoce que la relación de la inclina- mente los dientes afectados.
ción anteroposterior (cabeceo) del plano oclusal respecto al Si los dientes anteriores no están presentes y el desarro-
maxilar y la mandíbula ofrece una valiosa información llo dental vertical posterior es deficiente, el resultado será
acerca de la relación sagital entre los maxilares. un cierre excesivo de la mandíbula, que puede establecerse
En ninguna parte se ve mejor la interacción entre los evaluando las proporciones anteriores y comprobando la
factores sagitales y verticales que en una persona que tenga posición en reposo de la mandíbula.
una rama corta, un ángulo del plano mandibular inclinado
y convergente y una maloclusión de Clase II que incluya Elaboración de las prioridades
elementos verdaderos como la deficiencia mandibular rela- y registros suplementarios
tiva. A ese paciente se le puede incluir en el grupo de la
maloclusión de Clase II, pero el problema suele ser más Existen cuatro decisiones fundamentales en ortodoncia
vertical que horizontal. A medida que estos pacientes llegan con respecto a la planificación del tratamiento, muy rela-
a la edad adulta, incluso la corrección quirúrgica puede ser cionadas con la gravedad y complejidad de la situación
muy difícil y existe gran tendencia a la recidiva. La interac- ortodóncica:
ción entre los problemas sagitales y verticales se extiende a
la interacción entre estos factores y la estructura de la base 1. ¿Serán necesarias extracciones para resolver el apiña-
del cráneo. miento o para camuflar una discrepancia esquelética
Reconocimiento de los problemas dentales vertica subyacente?
les. Los problemas dentales verticales se refieren a la infra 2. ¿Será necesario realizar ortopedia dentofacial y/o anclaje
o supraerupción de los dientes con respecto a su propio esquelético para corregir una desviación morfológica
hueso de soporte. Un ejemplo habitual es la supraerupción respecto del ideal teórico importante ?
de los incisivos mandibulares, que en la mayoría de los casos 3. ¿Será necesaria la reposición quirúrgica de uno o ambos
suele ser concomitante con una maloclusión de Clase II. Los maxilares para conseguir los objetivos anatómicos y
incisivos inferiores siguen erupcionando, sobrepasando a estéticos del tratamiento?
los incisivos superiores posicionados anteriormente, y suelen 4. ¿Serán necesarios tratamientos interdisciplinarios o mul-
tocar el paladar. Si no existen desproporciones esqueléticas tidisciplinarios para tratar las necesidades de salud oral
verticales, este fenómeno se observará como un aumento de y aspecto del paciente?
la distancia entre el ápice radicular de los incisivos mandi-
bulares y el borde inferior de la mandíbula. Las respuestas a estas preguntas determinarán la compleji-
De manera similar, la infraerupción de los incisivos de dad del proceso de toma de decisiones en ortodoncia.
una u otra arcada puede provocar una mordida abierta. Esto Cuanto más complejo sea el problema, mayor será la pro-
se observa cefalométricamente como una disminución en la babilidad de necesitar imágenes adicionales y ensayos clí
distancia entre el incisivo y los planos mandibular o pala- nicos antes de tomar una decisión definitiva sobre el
tino. En conjunto, al juzgar estos factores han de tenerse en tratamiento. Por ejemplo, una situación ortodóncica carac-
cuenta las proporciones debido a que la supraerupción de terizada por una oclusión normal pero con apiñamientos o
los dientes posteriores es también un factor a considerar en diastemas maxilares y mandibulares leves no requiere más
las mordidas abiertas. De gran ayuda para esta evaluación registros adicionales que fotografías y una radiografía
puede ser observar la relación entre las raíces de los molares panorámica. En el otro extremo, un problema grave de
superiores y la altura de la bóveda palatina, que se aprecia Clase II o Clase III esquelética que requiera corrección
con facilidad en la cefalometría. Los ápices radiculares de quirúrgica necesitará, probablemente, muchos registros
los molares superiores de un adulto deben estar 2-3 mm por suplementarios, entre ellos una TCHC.
debajo de la altura de la bóveda palatina. Las distancias Uno de los objetivos del examen clínico es determinar
mayores podrían representar algo de supraerupción de los qué registros adicionales son necesarios para completar la
base de datos. Hasta hace no mucho tiempo se acostum- dos secuencialmente muestran detalles de los cambios en la
braba a tomar «registros ortodóncicos completos» en todos oclusión. Esto es cierto para adultos, pero no para niños y
los casos de ortodoncia. En la actualidad existen sólo tres adolescentes, que representan la mayoría de los pacientes
registros que se consideran requisitos mínimos para esta- de ortodoncia. Por esta razón, los modelos montados como
blecer una base de datos ortodóncica: fotografías faciales e parte de la base de datos ortodóncicos se realizan princi-
intraorales, una radiografía panorámica y, para los pacien- palmente en adultos que tienen una discrepancia relación
tes con una desproporción entre los maxilares, una tele- céntrica /oclusión céntrica importante y que serán someti-
rradiografía lateral. El estándar actual con respecto a los dos a un tratamiento restaurador además de ortodóncico,
registros es individualizar los registros suplementarios en o a una cirugía maxilar que modifique las dimensiones
función de la naturaleza de la situación ortodóncica del verticales.
paciente y de los requisitos del clínico para tomar decisiones Telerradiografías laterales y cefalometrías. Una pre-
prudentes e informadas con respecto al tratamiento. gunta importante es si es necesaria una telerradiografía
Los registros suplementarios se clasifican en tres categorías: lateral de cráneo y cefalometrías. Con frecuencia, las pro-
Modelos dentales. Hasta hace poco tiempo, a los pacien- porciones faciales y de los maxilares se ven claramente en
tes de ortodoncia se les tomaban impresiones dentales de el examen clínico, de manera que se le puede hablar al
manera rutinaria, se vaciaban en escayola piedra y se recor- paciente acerca de las relaciones maxilares y dentolabiales.
taban y pulían cuidadosamente para convertirse en una ¿Por qué es deseable, entonces, hacer cefalometrías? Aunque
parte importante de los registros del paciente. A lo largo de un diagnóstico adecuado pueda no necesitarlo, es imposible
años de práctica los ortodoncistas terminaban con miles evaluar el progreso del tratamiento para pacientes cuyas
de modelos de escayola que se convertían en un problema de relaciones maxilares o posiciones incisales cambien durante
almacenaje y manejo. dicho tratamiento sin superponer los trazados cefalométri-
Esto ha cambiado en tres sentidos: cos. Por esta razón, muchos pacientes se benefician de la
mejoría potencial en la calidad del tratamiento proporcio-
1. Para los pacientes con problemas sencillos, los modelos nado si se toma una telerradiografía lateral y se realizan
pueden sustituirse por fotografías digitales de alta calidad. cefalometrías antes del mismo.
2. Para casos más complejos, los modelos de escayola se Otras radiografías: imágenes tridimensionales. Las
están sustituyendo por modelos virtuales creados a partir cefalometrías de las radiografías posteroanteriores (fronta-
de escaneados láser de las impresiones dentales o los les) no pueden superponerse tan exactamente como las
modelos. Estos modelos o impresiones se pueden rotar en cefalometrías de las telerradiografías laterales y se realizan
una pantalla de ordenador, lo cual permite obtener imá- como registros diagnósticos suplementarios principalmen
genes de la dentición desde cualquier ángulo (como sucede te para pacientes con asimetría facial o una compresión
con los modelos físicos) y se pueden realizar mediciones maxilar marcada. Las radiografías de ATM no suelen estar
de una manera más exacta en la pantalla del ordenador indicadas. Para pacientes con problemas de ATM, las imá-
que sobre el modelo dental21. Los usos fundamentales de genes de resonancia magnética (RM) son más útiles, y si
los modelos dentales son comprobar el espacio necesario son necesarias imágenes radiográficas de una o ambas
frente al disponible en los pacientes de dentición mixta y articulaciones, las imágenes tomográficas proporcionan
evaluar la compatibilidad de los tamaños dentales (análi- mucha más información que las radiografías estándar de
sis de Bolton)88. Todo esto se realiza más rápida y fácil- las ATM.
mente utilizando modelos virtuales. En medicina se han utilizado durante muchos años las
3. Actualmente suelen eliminarse los modelos postrata- imágenes tridimensionales creadas por la tomografía com-
miento por el hecho de que, incluso para los casos computarizada (TC), pero no se han usado para evaluar a pa
plejos, los modelos son muy útiles para el diagnóstico y cientes ortodóncicos hasta hace poco por dos razones: la
menos útiles para evaluar los resultados del tratamiento. dosis de radiación y el coste. La aparición de la TCHC de
Las fotografías digitales proporcionan mucha, si no la cabeza ha reducido tanto la radiación como el coste hasta
toda, la información necesaria para comparar la alinea- el punto que la TCHC sí es práctica para los pacientes que
ción y la oclusión pre y postratamiento. se beneficiarían de ella. A pesar de que puede tratarse de una
herramienta clínica útil, muchas de sus aplicaciones actuales
Los modelos montados en el articulador siguen siendo se orientan a la investigación y la enseñanza y aún no tienen
importantes para planificar un tratamiento restaurador y aplicación clínica. Se remite al lector a los capítulos 4 y 20
prostodóncico complejo. ¿Cuándo debe el ortodoncista de este texto para profundizar más en el estado actual del
transferir los modelos con un arco facial y montarlos en el arte y futuro de estas tecnologías tridimensionales.
articulador? Éste ha sido un tema controvertido durante
años y algunos clínicos insisten en que es necesario montar Resumen del diagnóstico ortodóncico
los modelos de todos los pacientes de ortodoncia, mientras
que la mayoría rechazan este punto de vista y montan El diagnóstico ortodóncico comienza con una base de datos
modelos sólo ocasionalmente. adecuada derivada de tres fuentes: 1) datos del cuestionario
El problema de los modelos montados en el articulador y la entrevista que consta de una historia médica, dental y
en ortodoncia es la asunción de que la distancia desde la psicosocial; 2) examen clínico que incluye una clasificación
dentición a las ATM sigue siendo la misma en dos momen- preliminar de los rasgos dentofaciales, y 3) registros orto-
tos temporales diferentes, de manera que modelos monta- dóncicos. Una vez construida la base de datos, la elaboración
de una lista de problemas (esbozados de la forma más bles. En este ejemplo, la expansión maxilar para corregir la
exacta y concisa posible) sirve como diagnóstico. La plani- mordida cruzada puede aumentar la altura facial vertical,
ficación terapéutica es el elemento de conexión entre el lo cual, a su vez, podría exacerbar la mordida abierta ante-
diagnóstico y el tratamiento, en el que el ortodoncista esta- rior. Esto es lo que se conoce como interacción y está bien
blece un «anteproyecto» o plan de trabajo para resolver los demostrado en el caso clínico 1-2 (v. fig. 1-28). El tipo de
problemas. interacción aquí descrito sería considerado desfavorable.
El proceso de toma de decisiones en ortodoncia requiere Una circunstancia mucho más agradable es corregir un pro-
más que un etiquetado abreviado del problema y que el blema y encauzar otro de la lista. La razón para incluir a
nombre de un «aparato regulador» para su corrección. los problemas en las mismas cinco categorías que las cinco
Esperamos que el lector se convenza de que el diagnóstico características necesarias para describir cualquier situación
ortodóncico no es simplemente realizar una clasificación ortodóncica es aportar orden al proceso.
y que la planificación terapéutica no es solamente diseñar Establecer prioridades en las listas de problemas requiere
un aparato. Con demasiada frecuencia los ortodoncistas considerar la extensión de la desviación de un ideal teórico,
ofrecen, por ejemplo, diagnóstico: Clase II, División 1; la dificultad relativa del tratamiento que podría encontrarse
planificación terapéutica: Damon. Este tipo de atajos fun- al corregir el problema y la prioridad que el paciente o los
ciona satisfactoriamente en un gran número de pacientes en padres dan a dicha característica. Se empieza generando
la práctica, pero no sirve en pacientes con situaciones orto- posibles planes de tratamiento tentativos para pacientes
dóncicas complejas. El «diagnóstico» de este ejemplo no individuales, empezando por el problema más grave o difícil
describe adecuadamente la naturaleza del problema y el y terminando por el menos grave. Llevar a cabo un abordaje
nombre de un aparato no es el sustituto de una estrategia «problema individual-planificación individual» antes de
de tratamiento detallada. Presentamos aquí un método de hacer una síntesis final que lleve a un plan de tratamiento
observación del paciente y su situación ortodóncica de tal integrado presenta dos ventajas importantes. La primera es
manera que pueden tomarse decisiones terapéuticas racio- que existen menos probabilidades de rechazar una posibili-
nales y apropiadas. dad de tratamiento demasiado pronto o no pensar siquiera
Por ejemplo, si, como en el caso anterior, el problema es en ella. La segunda, incluso más importante, es que este
una relación molar de Clase II con una base dental y esque- abordaje le permite al ortodoncista mantener varios pro-
lética, esta observación es una de las prioridades en el blemas del paciente en perspectiva, así como su prioridad
problema y, por ello, parte del diagnóstico. Una de las con respecto al tratamiento. La razón para ordenar los
alternativas terapéuticas para tratar el problema en un problemas según su prioridad es que, ya que siempre es
paciente en crecimiento sería «frenando» el crecimiento necesario realizar alguna concesión en el plan de trata-
maxilar. Por eso, el plan de tratamiento podría ser la apli- miento, es importante favorecer a los factores más relevan-
cación de fuerzas ortopédicas en el maxilar a través de los tes sacrificando los menos importantes. Con nuestro objetivo
molares; la fuerza debería aplicarse mejor en sentido pos- de conseguir la oclusión ideal teórica, como ortodoncistas
terior y superior. Esto constituiría las consideraciones bio- en ocasiones pasamos por alto el «motivo principal» del
mecánicas. La mecanoterapia podría ser un anclaje paciente debido a nuestra fijación en cómo ocluyen los
extraoral de «tiro alto» o un anclaje esquelético que cumpla dientes; debemos satisfacer nuestros deseos, pero también
estos objetivos biomecánicos. En resumen, una vez identifi- los del paciente.
cado el problema se considera una solución al mismo (es Un plan de tratamiento tentativo es un simple abordaje
decir, se establece una planificación terapéutica y a conti- racional para corregir el problema. Ha de enfatizarse que
nuación se selecciona una mecanoterapia para cumplir los el plan de tratamiento tentativo es la estrategia general de
requisitos biomecánicos). Esto es lo que se conoce como tratamiento, como las extracciones dentales, la ortopedia,
abordaje orientado al problema en el proceso de toma de la ortodoncia junto con cirugía, la ortodoncia funcional o
decisiones ortodóncicas. el control de la erupción dental. Es entonces cuando la
estrategia de tratamiento se traslada a términos biomecá
Plan De Tratamiento nicos y se prescribe una mecanoterapia específica.
Como ejemplo, podemos hablar de los registros del
Abordaje orientado al problema paciente del caso clínico 1-2. El apiñamiento, y la preocu-
pación del paciente sobre él, le dan al problema del alinea-
Priorización y opciones de tratamiento. Una vez esta- miento una prioridad alta. Inmediatamente se sugieren
blecida una lista de problemas concisa, el ortodoncista debe posibles planes de tratamiento mediante este listado de pro-
considerar la interacción entre éstos y sus soluciones poten- blemas: extracción de un diente en todos los cuadrantes
ciales debido a que todos los factores deben integrarse en para resolver el apiñamiento, o reducir las anchuras mesio-
un plan de tratamiento unificado. Los problemas se separan distales de los dientes maxilares, o un patrón de extraccio-
en una lista priorizada de problemas, que hay que volver a nes asimétricas para tratar la discrepancia en el tamaño de
reunir para considerar el impacto de uno en el otro. los dientes. En este ejemplo debería quedar claro que se
Por ejemplo, si dos de los problemas de un paciente son requiere un sistema de fuerzas complejo y aparatos multi-
la compresión maxilar con mordida cruzada palatina brackets para llevar a cabo esta planificación terapéutica.
maxilar bilateral y una altura vertical excesiva de la cara Obviamente, antes de escribir un plan de tratamiento global
acompañada de mordida abierta anterior, las soluciones han de considerarse los problemas restantes, sus interaccio-
potenciales a estos dos problemas pueden no ser compati- nes y las posibles soluciones.
Dependiendo de la compatibilidad o incompatibilidad diendo de la posición de los incisivos inferiores, puede

relativa de los posibles planes de tratamiento (interacciones) tolerarse un ligero avance dentro de los límites de su tejido
y de cualquier compromiso necesario basado en el potencial óseo de soporte y de su tejido blando. En la zona de los
para la corrección total del problema (modificabilidad tera- premolares se tolera una expansión lateral mayor que en la
péutica), los posibles planes de tratamiento se sintetizan en región molar (fig. 1-25).
un plan de tratamiento unificado. El modo de hacerlo es En tercer lugar, una expansión importante de la arcada
examinando las posibles soluciones al problema más grave dental, en particular en dirección anterior, puede influir
y seleccionando la que le permite obtener al paciente el adversamente en el aspecto de la cara. No es cierto que la
mayor beneficio con el menor impacto en los otros pro- expansión de la arcada cree siempre un resultado terapéu-
blemas. Este proceso se repite para cada uno de los pro- tico más estético. Es raro que una cara ya de por sí conve
blemas, intentando maximizar el beneficio para el paciente xa y que se ha vuelto más convexa como resultado de un
en cada fase hasta que se consigue un abordaje detallado, tratamiento ortodóncico resulte más atractiva. Lo mismo
incluyendo la mecanoterapia. Si al resolver un problema se puede decirse de una cara cóncava. La retrusión ortodón-
empeora otro y es necesario realizar alguna concesión, la cica de los dientes puede hacer el perfil más cóncavo, y no
decisión se toma sobre la base dual de maximizar el coste- parece que ello vaya a beneficiar estéticamente al paciente.
beneficio y resolver, si es posible, primero el problema más Por ello, la regla general con respecto al perfil es «el prin-
grave. cipio de los opuestos». Si un perfil es convexo, se conside-
rará si hacerlo menos convexo mejorará el aspecto facial;
¿Extraer o no extraer? si por el contrario es cóncavo, se considerará si hacerlo
menos cóncavo supondrá una mejoría.
La consideración principal en esta importante decisión está Reposicionamiento de los incisivos para el camuflaje. El
relacionada con el tratamiento del apiñamiento/protrusión cambio en la posición de los dientes anteriores para com-
(que pueden considerare dos aspectos de la misma situa- pensar una desproporción esquelética subyacente recibe el
ción) y la posibilidad de camuflaje de los problemas esque- nombre de «camuflaje de la discrepancia esquelética». En
léticos. desproporciones esqueléticas menores, casi siempre tiene
Apiñamiento/protrusión. Si un paciente se presenta con más sentido camuflar la discrepancia moviendo los dientes
un apiñamiento grave, incisivos maxilares y mandibulares que recurrir a la cirugía ortognática. Por otra parte, si una
muy proinclinados, una convexidad facial marcada y una desproporción esquelética mayor va acompañada de un
gran protrusión labial, es obvio que la mejor estrategia desequilibrio facial importante, existe un límite en la cantidad
para resolver el problema es la extracción de los premola- que puede camuflarse sólo con ortodoncia. Este aspecto era
res para aliviar el apiñamiento y retraer los dientes ante- el que provocaba que los ortodoncistas rechazaran la pres-
riores. Por desgracia, la mayoría de los pacientes no cripción dogmática de Angle en contra de las extracciones
presentan esta situación tan clara, por lo que el debate
entre la extracción y la expansión lleva planteándose desde
hace más de 100 años89. Para entender mejor las bases del
debate han de considerarse los pros y contras de la expan-
sión de la arcada dental.
Existen tres razones por las que un ortodoncista, en
circunstancias normales, no puede expandir significativa-
mente las arcadas dentales. En primer lugar, los tejidos que
cubren las superficies vestibulares de los dientes no suelen
permitir que éstos se muevan a una posición más vestibular.
El hueso tiende a reabsorberse verticalmente o, si las raíces
se mueven hacia fuera por delante del resto del diente, se
produce una fenestración o dehiscencia de la placa cortical
labial. Si se produce una dehiscencia, la encía puede sufrir
una recesión en dicha área posteriormente.
La segunda razón por la que el ortodoncista está limi-
tado en la cantidad de expansión de las arcadas que puede
realizar es que los dientes estarán inestables si se mueven
labial o bucalmente «fuera de sus bases óseas»90,91 y a Figura 1-25 La cantidad de expansión dental que puede conse-
posiciones en las que no se puede mantener el equilibrio del guirse con seguridad mediante el tratamiento ortodóncico está rela-
tejido blando. Las anchuras intermolares y la intercanina cionada con tres factores fundamentales: 1, estabilidad determinada
especialmente han de mantenerse, en su mayor parte, cerca fundamentalmente por los tejidos blandos; 2, aspecto, en particular
de sus dimensiones originales durante y después del trata- con respecto al perfil, y 3, el periodonto, en concreto la tabla de hueso
miento, a pesar de que no es posible predecir la estabilidad cortical labial y la cantidad de encía insertada en las superficies vestibu-
lares de las raíces dentales. Estas limitaciones hacen inviable mover los
de la arcada sólo en función de las dimensiones de la dientes mandibulares facialmente más de 2-3 mm. Moverlos más
misma92,93 (v. cap. 27). El análisis de la experiencia clínica podría provocar inestabilidad, cambios faciales desfavorables y secuelas
sugiere que la expansión de la anchura intercanina mandi- periodontales indeseables. Evidentemente, siempre hay excepciones a
bular crea inestabilidad en los incisivos inferiores. Depen- cada regla.
dentales y la que llevó finalmente al desarrollo de la cirugía del procesamiento de imágenes por ordenador y los algorit-
ortognática. mos que representan los cambios en los tejidos blandos
Tweed reconoció la importancia de la posición del inci- debido a los que se producen en los tejidos duros subyacen-
sivo mandibular con respecto al hueso basal y a la cara, lo tes, el ortodoncista puede predecir con mayor exactitud el
que le llevó a reintroducir las extracciones en la ortodoncia. resultado potencial de crecimiento, en particular desde el
Incluso antes de que la cefalometría se convirtiera en una punto de vista del perfil. Una ventaja fundamental del uso
herramienta clínica para los ortodoncistas, Tweed94 se dio del procesamiento de imágenes por ordenador de esta
cuenta de que existía una relación importante entre el manera es que se le puede mostrar al paciente la imagen de
ángulo incisomandibular (AIM) y el ángulo del plano man- una manera interactiva (v. caso clínico 1-2). Se ha demos-
dibular (APM). Cuanto más inclinado esté el plano mandi- trado que la autoimagen del paciente quirúrgico suele ser
bular, más prominentes se vuelven los incisivos mandibula- mejor después del tratamiento si se le ha mostrado este tipo
res. Por ello, la retrusión de los incisivos mandibulares puede predicción antes de la cirugía97.
de ser importante tanto para la estética facial como para la Para satisfacer los criterios de «mejorar el aspecto den-
estabilidad de los dientes. Si los dientes mandibulares están tofacial y conseguir una estabilidad razonable», debe con-
apiñados y muy hacia delante, han de tenerse en conside siderarse con frecuencia la extracción de dientes. Case
ración estos dos factores a la hora de establecer la planifica observó que, independientemente de lo irregulares que sean
ción terapéutica. los dientes (apiñados, malalineados o malposicionados),
Al realizar las distintas opciones de tratamiento durante siempre podrán colocarse en sus respectivos lugares en la
la planificación terapéutica, una decisión clave es esta- arcada y en oclusión normal, por lo que, teniendo en cuenta
blecer un objetivo sobre la posición anteroposterior de los las relaciones de los dientes entre sí, ninguna malposición
incisivos después del tratamiento. Si los incisivos no pro- debe tomarse como base para practicar extracciones. La
porcionan un soporte suficiente a los labios y éste es el única excusa para la extracción de dientes sanos debe ser
problema fundamental, habría que proinclinarlos, pero ha que es desaconsejable o imposible corregir sus posiciones
de reconocerse que la salud periodontal se convierte de esa manera sin producir protrusión facial89.
entonces en una consideración importante y ha de ser Lo único que añadiríamos a la afirmación de Case es que,
necesaria una retención permanente. Si los incisivos están en algunos casos, el alineamiento de dientes malposiciona-
demasiado protruidos, de manera que los labios están dos sin extracciones podría influir marcadamente en la
separados en reposo, la retrusión requerida se define estabilidad de la dentadura. Por desgracia, aún no hemos
mediante el grado en que hay que retruirlos: retrusión aprendido en cuántos casos de expansión podremos decir
mínima, moderada y máxima. Esto define la cantidad de con seguridad que serán estables (en comparación con la
espacio de extracción necesario para la retrusión de los estabilidad de los mismos casos tratados con extracciones)
dientes anteriores. Los problemas de retrusión mínima son a largo plazo.
aquéllos en los que se necesita sólo una parte del espacio Si aceptamos el aspecto y la estabilidad como criterios
de extracción en las dos arcadas para la retrusión. Los válidos para la extracción en ortodoncia, ¿con cuánta exac-
problemas moderados de retrusión requieren sólo parte titud podemos determinar a priori en un niño cómo será su
del espacio mandibular pero la mayor parte del espacio cara cuando sea adulto y cómo será su nuevo entorno
maxilar. Los problemas de retrusión máxima requieren funcional después del tratamiento? Tweed dio parte de la
todo el espacio de extracción en las dos arcadas para respuesta, pero con una interpretación incompleta. Observó
poder retruir los incisivos. En ocasiones, es necesario que un grupo de pacientes que habían sido tratados sin
definir los requisitos de retrusión para cada arcada de extracciones mostraban una mayor tendencia al colapso
manera separada. Los requisitos de retrusión influyen, en dental. Estas denticiones habían sido expandidas durante el
gran medida, en la decisión con respecto a qué dientes tratamiento, por lo que Tweed pensó, acertadamente, que
extraer y si se necesita anclaje esquelético. en estos casos existía una mayor tendencia a la compresión
En el pasado, un método para representar bidimensio- de las arcadas que a un crecimiento ligero (expansión). En
nalmente (sagital y verticalmente) los objetivos del trata- estas circunstancias, les extrajo dientes a estos pacientes y
miento era simulando los cambios esqueléticos y dentales cerró espacios habiendo determinado terapéuticamente que
propuestos en el trazado cefalométrico y estimando los estaban más indicadas las extracciones que la expansión.
cambios en los tejidos blandos de la cara. Este abordaje dio En estos mismos pacientes, Tweed también determinó
lugar al objetivo visual de tratamiento (OVT) o «antepro- terapéuticamente que la expansión con volcamiento hacia
yecto» que se llevaría a cabo con la mecanoterapia ade- delante de las arcadas dentales había estropeado sus perfiles.
cuada. Esto era particularmente eficaz en la planificación Tras el retratamiento con extracciones, siguiendo las direc-
terapéutica de pacientes que ya no están en crecimiento trices de Tweed, los perfiles de estos pacientes habían mejo-
(adultos) y para planificar un tratamiento quirúrgico. Era y rado mucho. No siempre se puede tomar la decisión sobre
es, en cierto modo, más difícil de conseguir en el paciente realizar extracciones a priori. ¿En cuántos casos en los que
en crecimiento debido a las limitaciones para predecir el se han extraído dientes el aspecto facial ha sido menos
crecimiento, lo cual no disminuye la importancia de intentar favorecedor después del tratamiento? No siempre se puede
adoptar este tipo de pensamiento a la hora de realizar la predecir cómo quedarán el perfil y la cara después de extraer
planificación terapéutica. Ha de destacarse el trabajo origi- dientes. Existen casos de denticiones mixtas en los que un
nal de Ricketts95 y Walker96 utilizando el ordenador para ortodoncista ha realizado extracciones seriadas para des-
simular el crecimiento. A pesar de ello, con el uso actual cubrir posteriormente que se ha creado espacio suficiente,
por encima y debajo del espacio de extracción, para todos de ello, al ser la tendencia media de crecimiento facial más
los dientes permanentes. o menos constante, el ideal sirve aún como una forma
En ortodoncia tendemos a ser extremos en nuestros adecuada de caracterizar el patrón de crecimiento facial
criterios con respecto a las extracciones. Hubo una época global.
en la que extraer era un pecado en cualquier caso y, poco La mecanoterapia necesaria para cumplir los objetivos
después, casi todos los casos de apiñamientos se convir- del tratamiento ortodóncico en los adultos se sitúa en un
tieron en casos de extracción. Durante unos cuantos contexto de relaciones maxilares invariables, mientras que
años, los ortodoncistas consideraron que existían sólo en niños en crecimiento el ortodoncista debe considerar los
unos pocos casos «límite» en los que la decisión sobre si cambios que se producen como resultado del crecimiento
extraer o no extraer era difícil. No está establecido, pero así como los producidos por el tratamiento. La predicción
se cree que la categoría «límite» probablemente abarca del crecimiento introduce otra incertidumbre en el procedi-
más casos de los que sospechamos. Al final, el crecimiento miento diagnóstico. Aún no se conocen los factores de
de varias estructuras (tejidos blandos, nariz, mentón) control para el crecimiento esquelético y de los tejidos
influye en el aspecto facial, que, en este momento, no blandos, por lo que no sorprende que la predicción del
podemos gobernar ni predecir. La estabilidad de la den- crecimiento sea tan incierta cuando los mecanismos subya-
tadura depende de factores que conocemos poco y sobre centes y los determinantes del crecimiento facial siguen sin
los que apenas tenemos control. Si no conocemos la causa estar claros. A pesar de ello, la valoración de la madurez
de la maloclusión, a menos que descubramos los factores esquelética mediante el análisis del desarrollo vertebral
etiológicos por casualidad, existen motivos para esperar cervical ha sustituido a las radiografías de muñeca para
una «recuperación fisiológica» (recidiva). Además, el establecer los estadios de maduración esquelética de los
aspecto del diagnóstico que tiene más relación con la pacientes ortodóncicos100 (v. cap. 8).
estabilidad posretención es la determinación de la causa Aplicaciones del anclaje esquelético. No existe otro
de la maloclusión. principio más fundamental en ortodoncia que el del anclaje.
La tercera ley de Newton establece que para cada acción
Factores en la evaluación existe otra reacción igual y opuesta. Esta ley sigue siendo
de las opciones de tratamiento la base de todos los movimientos ortodóncicos. Mover un
diente eficazmente requiere un punto de fijación más o
Evidentemente, las cuestiones críticas al evaluar las posibi- menos estable dentro del sistema de las fuerzas que actúan
lidades de tratamiento giran en torno a la cantidad de en algún punto de la corona del diente a mover. Además,
cambio que es posible y que se ve afectado por las modifi- la unidad de anclaje debe ser capaz de resistir la fuerza sin
caciones a niveles esquelético y dental. moverse. En el capítulo 11 se considera en detalle la bio-
Potencial de crecimiento. Los ortodoncistas saben desde mecánica del movimiento dental ortodóncico.
hace mucho tiempo que es más fácil tratar a los pacientes La introducción del anclaje esquelético en ortodoncia
con discrepancias esqueléticas subyacentes mientras aún utilizando una fijación (DAT) que se implanta en el hueso
están creciendo. También está claro que se consiguen y es, por ello, incapaz de moverse, ofrece nuevas posibili-
mejores resultados en los tratamientos en pacientes cuyos dades para crear un anclaje absoluto. Esta innovación
patrones de crecimiento facial son favorables. En un patrón abre nuevas posibilidades terapéuticas en ortodoncia y ha
esquelético de Clase II con retrognatia mandibular, un ampliado el marco del movimiento dental ortodóncico.
patrón de crecimiento favorable está representado por una Hasta ahora, los dispositivos ortopédicos como los apa-
mandíbula que crece más hacia delante que hacia abajo. En ratos de expansión palatina rápida han movido tanto los
un patrón esquelético de Clase III, una tendencia de creci- dientes como sus unidades óseas. La expansión palatina
miento favorable para la mandíbula es crecer más hacia con anclaje esquelético puede limitar, en gran medida, un
abajo que hacia delante, preferiblemente con un patrón de movimiento dental indeseado. Esto no implica que se
posterorrotación. Al diseñar los planes de tratamiento, el necesite anclaje esquelético para todas las expansiones
ortodoncista debe tomar en consideración el potencial de palatinas, a pesar de lo cual, en pacientes seleccionados,
crecimiento, llevando a cabo todos los esfuerzos posibles puede ser de gran ayuda. Se ha demostrado que el anclaje
para mejorar el patrón de crecimiento y minimizando todos extraoral con tracción temporal o cervical puede ser sus-
los movimientos dentales que puedan tener un impacto tituido por un anclaje esquelético, siendo la retracción de
desfavorable en el crecimiento facial. los incisivos en pacientes no colaboradores su mayor
Los conceptos de Bjork y Skieller98 relacionados con los beneficio101.
patrones de crecimiento de anterorrotación y posterorrota- Camuflaje frente a cirugía. A lo largo de casi toda la
ción han mejorado sustancialmente nuestros conocimientos historia de la ortodoncia, un problema límite era si el caso
previos sobre los patrones de crecimiento facial. Con esta podía ser tratado con o sin extracciones. En la actualidad,
información más reciente, no es fiable interpretar los con- límite puede referirse también a un paciente que puede ser
ceptos sobre la «constancia del patrón de crecimiento» de tratado tanto ortodóncicamente con la ayuda de anclaje
Broadbent62 y Brodie99 demasiado literalmente, debido a esquelético como con cirugía ortognática. Con el ancla
que ahora queda claro que los incrementos del crecimiento je esquelético, un ortodoncista tiene mayor capacidad
facial no son necesariamente uniformes en ninguna direc- para camuflar una discrepancia esquelética subyacen
ción ni proporción. Incluso las vías de erupción de los te moviendo un mayor número de dientes a distancias
dientes son bastante variables y difíciles de predecir. A pesar mayores en un intento de enmascarar desproporciones
esqueléticas subyacentes. En el capítulo 12 se describe este Evaluación de la respuesta al tratamiento. Varios sis-
tema en mayor profundidad. En las situaciones ortodón- temas diagnósticos ortodóncicos proyectan una planifica
cicas en las que existe una mayor discrepancia en las ción terapéutica rígida a partir de mediciones cefalométricas
proporciones entre los maxilares, la discrepancia esquelé- limitadas y modelos dentales. Esperamos que al ofrecer un
tica puede tratarse mediante la reposición quirúrgica de formato para establecer y analizar la base de datos, creando
éstos. Por desgracia, la cirugía ortognática se lleva a cabo una lista de problemas priorizados y ofreciendo opciones
cada vez menos debido a que las compañías aseguradoras de tratamiento tentativas para cada problema, no hayamos
relacionadas con la salud racionan cada vez más el dinero hecho entender que se puede realizar un plan de trata-
destinado a ella. miento definitivo para todos los pacientes utilizando este
Para leer una descripción de los principios básicos de la abordaje. Los sistemas rígidos o planes de tratamiento
ortodoncia quirúrgica véase el capítulo 25 o consulte el definitivos tienen éxito para la mayoría de los pacientes,
libro Contemporary treatment of dentofacial deformity102. pero fracasan en otros. Su dificultad es como la de las
Modificabilidad terapéutica y compromiso. Moorrees y predicciones meteorológicas de años anteriores que decían
Gron103 denominaron «modificabilidad terapéutica» a la únicamente «lluvia» o «claro». No hay espacio para la
cantidad de corrección ortodóncica que puede conseguirse incertidumbre, y se pedía de inmediato un plan de trata-
de una situación determinada. Cuanto mayor sea el esfuerzo miento definitivo.
para conseguir un cambio pequeño, menor será la modifi- Existen varias fuentes de incertidumbre en las planifica-
cabilidad terapéutica, y viceversa. Ésta es otra forma de ciones terapéuticas ortodóncicas. Una dificultad principal
preguntar cuál es el «óptimo alcanzable» para el paciente. es que generalmente se desconoce la causa de una malo-
Si deseamos comprobar el «óptimo alcanzable» antes del clusión. Dado que éste sea el caso, debe existir cierta incer-
tratamiento, han de definirse objetivos razonables como un tidumbre en la planificación terapéutica para la corrección
punto final del mismo. La valoración de contraindicaciones del problema. A pesar de que un plan de tratamiento orto-
al tratamiento está muy integrada con el concepto de modi- dóncico tiende a ser el mismo, ya sea la maloclusión causada
ficabilidad. Una planificación terapéutica extremadamente por la influencia genética sobre la morfología de los maxi-
estricta puede dar lugar a coronas dentales bien alineadas lares o por las influencias neuromusculares en la posición
pero con graves reabsorciones radiculares, desvitalizaciones de los dientes, la respuesta al tratamiento puede no ser la
o fenestración de la tabla cortical vestibular de hueso. misma. El uso del diagnóstico terapéutico confirma que
Al considerar la modificabilidad terapéutica hay que la causa del problema es desconocida. Por esta razón, se ha
tener en cuenta dos puntos en el tiempo: el primero cuando acordado no utilizar el diagnóstico terapéutico en medicina.
se complete el tratamiento activo y el segundo cuando el A medida que vamos teniendo más información acerca de
paciente ya no lleve ningún aparato de ortodoncia, ni activo la etiología de las maloclusiones deberíamos esforzarnos
ni pasivo. Si los dientes se mueven hacia posiciones ines- también por perfeccionar nuestras capacidades diagnósticas
tables existe una gran posibilidad de recidiva o recuperación en ortodoncia. Por otra parte, es importante reconocer que
fisiológica. El ortodoncista debe decidir si quiere darle al un diagnóstico que no incluya la causa del problema, como
diente un «billete de ida y vuelta». En algunas circunstan- muchos diagnósticos ortodóncicos no hacen, es incompleto
cias la elección puede ser la retención permanente. En cual- y contiene errores. Esto es cierto también con respecto al
quier caso, es muy ventajoso el poder determinar con conocimiento sobre variabilidad potencial de la reacción
exactitud la modificabilidad antes de instituir el tratamiento. tisular de un individuo al movimiento dental ortodóncico
Los objetivos finales del tratamiento deben basarse en parte (v. cap. 9).
en la modificabilidad potencial del problema. Si se sigue Una forma de hacer frente a esa incertidumbre diagnós-
utilizando como base el «ideal imaginario», todo trata- tica es utilizar la respuesta al tratamiento como otro criterio
miento ortodóncico es, en un sentido, un tratamiento de diagnóstico104. Con este procedimiento se realiza un diag-
compromiso. Si no es un compromiso inmediatamente nóstico inicial, con cierta incertidumbre, en cuanto a la
después del tratamiento activo suele ser un compromiso naturaleza del problema. En función de este diagnóstico se
posretención. Por ello, puesto que el compromiso es un elabora una fase inicial de tratamiento específicamente diri-
tema dentro de los másteres, el clínico debe establecer obje- gido y se utiliza la respuesta al mismo para confirmar o
tivos de tratamiento realistas antes de empezarlo. rechazar el diagnóstico original. Por ejemplo, todos los
La figura 1-8 y los casos recogidos ilustran la síntesis procedimientos interceptivos en ortodoncia son, en reali-
de las opciones de diferentes planes de tratamiento en un dad, ejercicios de diagnóstico terapéutico. Si una deformi-
plan de tratamiento unificado. Para los casos relativa- dad se resuelve con el uso de un aparato con reja lingual
mente sencillos, la secuencia de pensamiento de un orto- para impedir la succión digital, se confirma la sospecha de
doncista experimentado es casi intuitiva y tan rápida que que un hábito es la causa de la mordida abierta. Si la malo-
apenas se notan los pasos individuales. Para los problemas clusión persiste, ha de formularse entonces una nueva hipó-
más complejos el abordaje paso a paso es más evidente y tesis o diagnóstico y establecerse un nuevo plan de trata
ventajoso. miento.
Ningún plan de tratamiento debe considerarse final, en El diagnóstico terapéutico no es un sustituto de los pro-
el sentido de que deben realizarse «correcciones a mitad de cedimientos diagnósticos establecidos, ni debería ser una
tratamiento» dependiendo de la respuesta al mismo, de la excusa para plantear pensamientos poco claros en el diag-
cooperación del paciente, del crecimiento o de cualquier nóstico. Sin embargo, cuando existe incertidumbre, a pesar
factor no previsto. de una cuidadosa evaluación diagnóstica, existe el peligro
de formular un plan de tratamiento rígido. La evaluación damente después del tratamiento y que la estética facial
sistemática de la respuesta inicial al tratamiento ortodón- mejore espectacularmente.
cico ayuda mucho a hacer diagnósticos y a tomar decisiones No es práctico llevar a cabo un diagnóstico terapéutico
difíciles acerca de planes de tratamiento, especialmente res- en todos los pacientes de ortodoncia. En primer lugar,
pecto a la decisión de extraer o no extraer. Los casos límite, existen muchos casos en los que la decisión sobre las extrac-
en los que debería considerarse la respuesta al tratamiento ciones está clara desde el principio (p. ej., casos de pro-
antes de decidir extraer, son más habituales de lo que trusión dentoalveolar bimaxilar con apiñamiento). En
muchos sistemas diagnósticos indican. Reconocer una ver- segundo lugar, si el diagnóstico terapéutico se llevase hasta
dadera incertidumbre es signo de fuerza, no de debilidad. el extremo, el aumento del tiempo de tratamiento en muchos
Desde este marco de referencia, gran parte del trata- casos convertirá el abordaje en algo no realista. La decisión
miento ortodóncico se basa en un tipo de diagnóstico final en un diagnóstico terapéutico debe llevarse a cabo en
terapéutico. Si un caso se trata con éxito (oclusal y facial- los primeros 6 meses de tratamiento. El aumento en el
mente) sin extracciones y sigue estable, asumimos que se tiempo de tratamiento es mínimo si se toma una decisión
tomó la decisión correcta y que se eliminaron algunas de sobre extracciones dentro de los primeros meses debido a
las causas del problema. Si, por otra parte, el tratamiento que las primeras fases de tratamiento en los casos con y sin
sin extracciones se está llevando a cabo con dificultades, extracciones incluyen los mismos elementos básicos de ali-
está influyendo negativamente en la estética facial o indi- neamiento y nivelación.
cando la posibilidad de que la dentición sea inestable, La figura 1-26 muestra un ejemplo del uso eficaz de un
podemos presumir entonces que las extracciones podrían ensayo terapéutico en un caso límite de extracciones. En
aliviar el problema. Cuando, sobre esa base, se seleccio- este caso la decisión se tomó por dos razones: 1) la preo-
nan casos con extracciones, los resultados proporcionan cupación del paciente sobre el aumento de la protrusión
un éxito más contundente y no sorprende que, en estos labial y la incompetencia, y 2) la preocupación del orto-
casos, los espacios residuales de extracción se cierren rápi- doncista sobre la estabilidad (los incisivos mandibulares
Figura 1-26 La decisión de intentar tratar a esta paciente que está en el límite de las extracciones con un tratamiento
sin extracciones está relacionada con su equilibrio facial aún agradable y una sonrisa atractiva. Durante el tratamiento, la
paciente y sus padres estaban preocupados por lo que veían como cambios desfavorables en su aspecto dentofacial
relacionados con el movimiento de los dientes. El ortodoncista estaba preocupado por la posibilidad de que los dientes
fueran menos estables debido a que se habían ido «fuera del hueso basal» y quizás más allá de los límites de la adapta-
ción de los tejidos blandos. La paciente, sus padres y el ortodoncista coincidieron en extraer los cuatro premolares.
se habían proinclinado significativamente). Debería acep- Conceptualmente, el proceso de pensamiento para tras-
tarse que, en el ámbito de la apariencia, estas decisiones ladar el plan de tratamiento a la mecanoterapia debe lle-
se convierten en juicios sobre el aspecto y, en este caso, varse a cabo como se explica a continuación. Si una
la preocupación de la paciente y los padres sobre el sobremordida fuera atribuible a la erupción inadecuada de
aspecto era un factor fundamental a la hora de determinar los dientes posteriores con una erupción adecuada de los
el plan de tratamiento, y así ha de ser. Ésta será la clave incisivos, el plan racional para un niño en crecimiento
del problema en ortodoncia con la investigación de los sería intentar conseguir una «erupción diferencial». En
resultados ortodóncicos en el futuro. El juicio sobre la otras palabras, a través de la mecanoterapia se debe inten-
calidad del tratamiento será considerablemente más difícil tar inhibir la erupción de los incisivos y acelerar la erup-
de lo que parece a simple vista. A partir de la escasa ción de los dientes posteriores, a menos que esto tenga un
información de que se dispone en la actualidad, parece efecto adverso en la exposición de los dientes anterosupe-
que el punto de vista del ortodoncista sobre la calidad del riores al hablar y al sonreír. La mecanoterapia para con-
resultado difiere considerablemente de la del paciente o seguirlo ha de basarse, por supuesto, en el resto de
los padres105. factores que requieren corrección. Si la mordida profunda
La valoración de la cooperación del paciente con res- fuera el único problema que tiene el paciente, podría ser
pecto a llevar los aparatos y a tener una higiene oral ventajoso utilizar un aparato funcional para conseguir esta
adecuada no debe minimizarse. Nuestros planes de trata- erupción diferencial debido a que estos aparatos están bien
miento en ortodoncia implican siempre algún tipo de diseñados para controlar los movimientos verticales de los
terapia que requiere el esfuerzo del paciente para llevar los dientes en erupción. Dependiendo de la gravedad del pro-
aparatos, por lo que éste es otro factor que debe conside- blema, puede considerarse el anclaje esquelético debido a
rarse únicamente mediante la instauración del tratamiento. que los DAT son adecuados para tratar problemas verti-
El diagnóstico terapéutico permite la selección posterior de cales. La elección de la mecanoterapia debería ser un
un aparato sin cooperación tipo anclaje esquelético. Si la enfoque totalmente racional dirigido a llevar a cabo el
higiene oral no es buena aumentan las posibilidades de plan de tratamiento y conseguir los objetivos del mismo.
descalcificación. En ocasiones es reconfortante ser capaz La mecanoterapia óptima debería ser meramente un reflejo
de disminuir los objetivos del tratamiento y reducir el biomecánico lógico del plan de tratamiento para tratar
tiempo del mismo. cada problema de la lista.
A pesar de estas limitaciones reales en el diagnóstico Si uno de los problemas sagitales es el prognatismo
ortodóncico, es posible establecer desde el principio un plan maxilar en un niño en crecimiento, la planificación terapéu-
de tratamiento definitivo y razonable para la mayoría de los tica podría consistir en «restringir» el crecimiento maxilar.
pacientes. Se puede decidir aplicar una fuerza ortopédica al maxilar a
Mecanoterapia: el último, pero no menos importante, través de los molares maxilares en una dirección posterior
paso en el tratamiento. Una vez establecido un plan de y superior; esto constituiría las consideraciones biomecáni-
tratamiento unificado, se ha de considerar la selección del cas. La mecanoterapia puede ser una tracción extraoral de
método o mecanoterapia que corrija mejor los problemas «tiro alto» o un anclaje esquelético para cumplir los obje-
planteados. Los criterios para evaluar el método óptimo de tivos biomecánicos, si ello coincide con los objetivos del
tratamiento son la posible eficacia de este enfoque y la tratamiento. La decisión final con respecto a este tipo espe-
eficiencia del método (es decir, hacer el trabajo con empleo cífico de tracción extraoral de este ejemplo vendría deter-
del menor tiempo y energía posibles por parte del paciente minada tras la sintetización de todas las opciones de planes
y del ortodoncista). Es principalmente desde el punto de de tratamiento propuestos.
vista de la eficiencia por el que casi todos los ortodoncistas
adoptan un sistema de aparatos sencillo como columna Secuencia diagnóstico/planificación
vertebral de su mecanoterapia. A la hora de seleccionar terapéutica: abordajes en uno,
un sistema de aparatos, ha de valorarse la facilidad con la dos o tres pasos
se puede modificar un aparato ante problemas específicos
y la posibilidad de añadir diferentes auxiliares durante el La mayoría de las familias llevan unas vidas más ocupadas
tratamiento. Los brackets de autoligado pueden ser o no actualmente que antes. Junto con esta existencia, cada vez
más eficaces para conseguir los resultados deseados, pero más frenética, ha aparecido una necesidad cada vez mayor
aún ha de demostrarse su mayor eficiencia en compara- para los pacientes y los padres de hacer malabarismos para
ción con otros aparatos106. No obstante, es importante atender las responsabilidades relacionadas con la familia y
pensar primero en lo que se desea conseguir antes de pensar el trabajo. Se ha convertido más en una regla que en una
en el tipo de modificación que necesita un sistema de apa- excepción en la práctica ortodóncica encontrar a los dos
ratos para alcanzar el resultado deseado. Antes de pensar progenitores muy ocupados laboralmente. Las actividades
en las consideraciones del aparato hay que tener en mente extraescolares de los estudiantes son a menudo tan domi-
los objetivos del tratamiento. En otras palabras, el sistema nantes en sus vidas como las tareas académicas. Por ello,
de aparatos no debe dictar el resultado del tratamiento. cuantas menos citas sean necesarias para empezar la orto-
Existen diferentes sistemas de aparatos ortodóncicos, doncia, la adaptación al tratamiento será más fácil para
muchos de ellos propuestos como la panacea para todas toda la familia. Disminuyendo el número de visitas necesa-
las situaciones ortodóncicas. Han de tomarse estas preten- rias para completar el tratamiento su coste se reduce o, al
siones con precaución. menos, se mantiene, lo que es un beneficio adicional para
el consumidor. Desde el punto de vista del profesional, adicionales (es decir, impresiones para modelos digitales y
interesa dinamizar la práctica para poder tratar a más unas cefalometrías, junto con tiempo para estudiar más el
pacientes. Si se ve al paciente una sola vez en lugar de dos o caso) para establecer una planificación terapéutica más
tres veces antes de colocar los aparatos disminuyen los costes detallada. En estos casos, una llamada de seguimiento o una
del doctor. Si las labores que han de realizarse en cada en visita con los padres suele confirmar, aclarar o modificar el
trevista con un paciente nuevo se comparten con un coor plan original. Es sólo en unos pocos casos, como cuando se
dinador del tratamiento, el tiempo empleado por el orto está considerando el tratamiento quirúrgico o interdiscipli-
doncista con el paciente y los padres suele reducirse a 20 mi nario, cuando aporta muchas ventajas establecer una cita
nutos o menos. con el paciente.
Los ortodoncistas llegaron, intuitivamente, a la con- En la mayoría de las clínicas el coste del tratamiento
clusión de que para una situación ortodóncica rutinaria viene determinado principalmente por la estimación por
no es necesario tomar lo que se solía denominar registros parte del ortodoncista del tiempo de tratamiento, y es el
ortodóncicos para establecer un diagnóstico y un plan coordinador del tratamiento quien se lo presenta al
de tratamiento. La investigación clínica ha demostrado paciente o a sus padres. Existen temas subsidiarios que
que los registros adicionales que van más allá de los puede tratar también en profundidad el coordinador del
modelos de estudio (o fotografías) y una radiografía pa tratamiento. Entre estos temas se encuentran la ilustra-
norámica son en gran parte superfluos debido a que no ción de las características del problema utilizando fo
modifican las conclusiones a las que se llega sin ellos68,69. tografías o la radiografía panorámica del paciente,
Evidentemente, esto no es cierto para los problemas más mostrando ejemplos de los aparatos que se emplearán,
complejos. incluyendo los retenedores, analizando los riesgos del
Teniendo estos factores en mente, ¿qué quiere saber el tratamiento y respondiendo cualquier otra pregunta que
futuro paciente o sus padres sobre la ortodoncia en esta el paciente o los padres puedan plantear. No es raro
primera entrevista? Muchos padres de los futuros pacientes que el coordinador del tratamiento emplee otros 30 mi
ortodóncicos en la actualidad también han recibido trata- nutos con el paciente y sus padres después de la cita con
miento ortodóncico, lo que hace que estén mejor informa- el ortodoncista.
dos acerca de la ortodoncia que lo estaban sus padres. Por Para situaciones ortodóncicas complejas es importante
ello, el padre o paciente típico actual querrá saber sólo obtener registros adicionales, como set-ups diagnósticos si
cuatro cosas del ortodoncista una vez terminado el examen se sospecha de discrepancias en el tamaño de los dientes,
clínico: extracciones asimétricas y tratamiento interdisciplinario
con o sin cirugía. En el caso de un paciente con un canino
1. Cuáles son las características más marcadas de la situa- impactado u otra situación que requiera más imágenes
ción ortodóncica, y si el paciente se beneficiará de la puede ser adecuado pedir una TCHC. Una vez obtenidos
ortodoncia con respecto al aspecto, la función o estos registros diagnósticos suplementarios, el ortodoncista
ambos. casi siempre necesita más tiempo para analizar estos datos
2. Qué tipo de aparato será necesario. y consultar con otro especialista previendo un posible tra-
3. Si existirán requisitos especiales, como extracciones, tamiento combinado. Por ello, existen pacientes que se
exposición quirúrgica de dientes impactados, DAT o beneficiarán claramente de los registros adicionales, siendo
cirugía ortognática. imposible establecer un plan de tratamiento definitivo en la
4. Cuánto durará el tratamiento. primera visita del paciente. En estos pacientes es habitual
que sean necesarios dos o tres pasos adicionales tras la
Para aproximadamente el 80% de los pacientes nuevos, en evaluación inicial antes de que el paciente/padres y el orto-
una práctica típica, un ortodoncista puede responder estas doncista lleguen a un acuerdo sobre la mejor manera de
cuatro preguntas, al menos de forma general, después de lo proceder. Como se ha analizado, un ortodoncista experi-
siguiente: mentado debe ser capaz, no obstante, de diseñar las alter-
nativas básicas de tratamiento en la primera cita con el
• Interrogatorio privado por el coordinador del trata- paciente.
miento con respecto a la historia médica y dental del
paciente y su preocupación principal.
• Un examen de fotografías faciales e intraorales y una
Problemas especiales
radiografía panorámica ya obtenidos por el coordinador
en la planificación terapéutica
del tratamiento antes de ver al paciente.
• Entrevista con el paciente y examen clínico con graba- En la parte V de este compendio se tratan las consideracio-
ción de las notas tomadas por el coordinador del trata- nes sobre los tratamientos especializados para pacientes que
miento. requieran cirugía ortognática y/o tratamiento dental inter-
disciplinario. Se anima al lector a que consulte estos capí-
Para las situaciones ortodóncicas más complejas, aunque tulos para completar sus conocimientos acerca de cómo los
las cuestiones básicas sobre el tratamiento pueden respon- principios básicos esbozados en esta capítulo se aplican a
derse después del examen clínico, se necesitan registros problemas más complejos.
Casos Ilustrativos
Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje
Clínico 1-1 del diagnóstico y planificación terapéutica en un paso
Aunque esta paciente fue tratada en la universidad, el caso se comentará • Compensación dental maxilar anterior (retroinclinación de los incisivos
como si hubiera sido vista en una clínica privada. maxilares) mediante el apiñamiento de los dientes anterosuperiores.
5. Relaciones verticales:
Historia de la paciente • Mordida profunda anterior (un 60% de sobremordida).
La paciente A.S. era una niña blanca de 14 años, iraní americana, sana, bien
alimentada y adaptada socialmente que acudió a consulta para una evalua Lista de problemas priorizados
ción ortodóncica con la queja fundamental de «dientes torcidos» y «sobre • Apiñamiento.
mordida» (se interpretó que así representaba ella su resalte de 4 mm). No • Relación molar de Clase II, resalte excesivo, incidencia sobre el perfil.
tenía historia de caries ni enfermedad periodontal. Sus padres no habían • Exposición ligeramente insuficiente de los dientes anteriores.
sido sometidos a tratamiento ortodóncico, pero el hermano de A.S. había • Sobremordida.
terminado la ortodoncia recientemente, lo que indicaba que la familia tenía • Arcada dental maxilar ligeramente estrecha.
un «índice de calidad (IC) ortodóncico» alto. Soluciones potenciales a los problemas individuales
• Apiñamiento: expansión lateral y anterior de 2 mm.
Registros iniciales • Clase II: restricción del crecimiento del maxilar hacia delante, dista
El coordinador del tratamiento obtuvo fotografías y una radiografía pa lización de los molares maxilares, ligera proinclinación de los dientes
norámica antes del examen inicial por el ortodoncista (v. fig. 1-27, A y B). mandibulares.
Con estos únicos registros, el ortodoncista pudo llevar a cabo un tipo de • Resalte: intento de redirigir el crecimiento facial, retracción de los
priorización (es decir, determinar si el diagnóstico y el plan de tratamiento dientes maxilares.
en un paso serán apropiados o si se necesitan registros adicionales y • Exposición menor de los incisivos maxilares: intento de favorecer la
planes de tratamiento de múltiples pasos). Una breve revisión de las erupción de los dientes anterosuperiores.
fotografías y la radiografía panorámica le permitió al ortodoncista tomar • Sobremordida: erupción diferencial (es decir, favorecer la erupción de los
las cuatro decisiones fundamentales sobre la planificación terapéutica en dientes posteriores e inhibir la erupción de los dientes anteroinferiores).
ortodoncia, lo cual a su vez determina el número de visitas necesarias • Ligero estrechamiento de la arcada dental maxilar: expansión de la
para un diagnóstico y plan de tratamiento completos: arcada dental maxilar.
1. Extracción frente a no extracción: el apiñamiento y resalte de A.S. eran
insuficientes para indicar la extracción de los premolares. Interacciones y consideraciones riesgo/beneficio
2. Anclaje convencional frente a anclaje esquelético: ninguna de las de las soluciones potenciales
características de la situación ortodóncica de A.S. requería anclaje • Las interacciones de las soluciones potenciales a los problemas prio
esquelético para su corrección. rizados son todas favorables (es decir, ninguna solución potencial a un
3. Ortodoncia quirúrgica frente a tratamiento no quirúrgico: el aspecto problema influye desfavorablemente en la solución potencial a otro
facial de A.S. no indicaba la necesidad de cambios importantes en sus problema).
relaciones esqueléticas. • El riesgo de la expansión dental es que podría llevar, en último término,
4. Tratamiento interdisciplinario o multidisciplinario: la salud oral general a una inestabilidad.
excelente de A.S. obvió la necesidad de la participación de otros Plan de tratamiento unificado
especialistas dentales en su tratamiento. • Aliviar el apiñamiento con expansión dental.
• Aplicar una tracción dirigida posterior y superiormente en los molares
Examen clínico maxilares y una tracción dirigida anteriormente en la arcada man
El examen clínico reveló lo siguiente: dibular.
1. Aspecto dentofacial: • Aplicar una fuerza extrusiva en los dientes anterosuperiores y una
• Exposición insuficiente de los incisivos maxilares. fuerza intrusiva en los dientes anteroinferiores.
• Orientación normal de la línea estética de la dentición.
• Perfil convexo y divergente posteriormente que resulta principal Mecanoterapia
mente del retrognatismo mandibular. Alternativas
• Labios retrusivos con labio superior fino. • Aparatología fija con tracción extraoral de tiro alto y elásticos de
• Surco mentolabial profundo con una fuerte proyección del Clase II, o
pogonion. • Una combinación de aparatos fijos y funcionales o un aparato funcio

2. Alineamiento, forma de la arcada y simetría: nal fijo. (Aunque la maduración esquelética según el índice de madu
• Deficiencia de 4 mm en el perímetro de la arcada maxilar y de 3 mm ración vertebral cervical100 sugeriría un crecimiento remanente mínimo,
en el perímetro de la arcada mandibular. el efecto dental de un aparato funcional fijo [Herbst], que incluye
• Formas de arcada maxilar y mandibular elípticas con ligera asi proinclinación e intrusión de los incisivos mandibulares, sería favorable
metría del segmento anterior maxilar. en la corrección de muchos puntos de la lista de problemas.)
3. Relaciones transversales: • Un retenedor de Hawley maxilar y un retenedor fijo mandibular ce
• Anchura y altura medias de la bóveda palatina. mentado de canino a canino.
• Deficiencia maxilar transversal de 2 mm a nivel de los primeros y • En este punto del proceso, el ortodoncista le encarga las siguientes
segundos molares sin mordida cruzada posterior. tareas al coordinador del tratamiento.
• Compensación dental posterior maxilar de la relación de Clase II Aportación de la paciente y sus padres
(coronas inclinadas hacia palatino). Dadas las dos alternativas, la familia expresó su preferencia por un abor
4. Relaciones anteroposteriores: daje sin colaboración y se le enseñó un aparato de Herbst. Decidieron
• Clase II, División 1 con resalte de 4 mm. conjuntamente utilizar una combinación de aparatos removibles y fijos.
(Continúa)

Clínic o 1-1 del diagnóstico y planificación terapéutica en un paso (cont.)
Figura 1-27 A, Fotografías pretratamiento. B, Radiografía panorámica pretratamiento. C, Telerradiografía pretrata-

miento. D, Fotografías postratamiento. E, Superposiciones cefalométricas.
Consentimiento informado Registros suplementarios

Se utilizó una modificación del modelo de consentimiento informado de Se realizó una telerradiografía lateral y se tomaron impresiones dentales
la American Association of Orthodontists (AAO) para diseñar las conside para confirmar los hallazgos del examen clínico (fig. 1-27, C).
raciones sobre el riesgo/beneficio del tratamiento, incluyendo las consi
deraciones acerca de la retención. Se analizó la estimación sobre el tiempo
y coste del mismo.

Plan de tratamiento detallado Evaluación postratamiento

En días posteriores se revisaron los registros suplementarios y se coloca El resultado del tratamiento se muestra en la figura 1-27, D y E.
ron en una zona fácilmente accesible dentro del archivo de la paciente la
lista de problemas priorizados, el plan de tratamiento detallado y el
proceso de la mecanoterapia paso a paso.
Figura 1-27, C
Figura 1-27, d
(Continúa)

Figura 1-27, e
Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje

Clínic o 1-2 del diagnóstico y planificación terapéutica en múltiples pasos
Esta paciente requirió otra cita para los registros suplementarios, que Priorización
incluían técnicas especiales de imagen con vistas al diagnóstico y la pla Una breve revisión de las fotografías y la radiografía panorámica le
nificación del tratamiento. Tras procesar los datos adicionales, la paciente y permitieron al ortodoncista emitir los siguientes juicios clínicos preli
los padres solicitaron una nueva visita con el ortodoncista para discutir las minares:
alternativas de tratamiento. En esta cita, la paciente, sus padres y el 1. El apiñamiento de A.D., a pesar de que el incisivo lateral superior
ortodoncista tomaron juntos una decisión terapéutica. Con un problema derecho estaba bloqueado fuera de la arcada, era insuficiente para
complejo de planificación terapéutica para una paciente y su familia que justificar las extracciones dentales.
no tenían experiencias previas con la ortodoncia, no es factible utilizar el 2. Algunas de las características de la situación ortodóncica de A.D.
proceso de planificación terapéutica en un paso. Aunque esta paciente requerían, posiblemente, cirugía ortognática o anclaje esquelético
fue tratada en la universidad, el caso se comentará como si hubiera sido para resolver por completo los problemas.
vista en una clínica privada.
Historia de la paciente
Examen clínico
La paciente A.D., una niña blanca norteamericana, sana, bien alimentada,
El examen clínico reveló lo siguiente:
físicamente madura y socialmente adaptada de 14 años se presentó para
1. Aspecto dentofacial:
una evaluación ortodóncica con la queja principal de «un espacio entre
• Aspecto dolicofacial con tercio inferior facial largo.
mis dientes frontales superiores» y «el siguiente diente está hacia el techo
• Exposición gingival posterior excesiva.
de mi boca» (lo que se interpreta como la existencia de un incisivo lateral
• Inclinación posterior y hacia abajo (cabeceo) de la línea estética
desplazado hacia palatino). Ninguno de sus padres o hermanos habían
de la dentición.
sido tratados ortodóncicamente, pero A.D. y su hermano habían sido
• Leve canteo dental (balanceo) de los dientes anteriores, estando
evaluados por otros ortodoncistas.
ligeramente hacia arriba el lado derecho del paciente.
Registros iniciales • Línea media superior desviada 2 mm hacia el lado derecho.
El coordinador del tratamiento obtuvo fotografías y una radiografía • Perfil cóncavo-recto, con labios retrusivos y labio superior fino.
panorámica antes del examen inicial por parte del ortodoncista • Ángulo nasolabial obtuso.
(fig. 1-28, A y B). • Surco mentolabial casi inexistente.

Clínic o 1-2 del diagnóstico y planificación terapéutica en múltiples pasos (cont.)
A
Figura 1-28 A, Fotografías pretratamiento. B, Radiografía panorámica pretratamiento. C, Telerradiografía pretrata-

miento. D, Predicciones mediante imágenes de vídeo. E, Fotografías postratamiento. F, Superposiciones cefalométricas.
2. Alineamiento, simetría y forma de la arcada: • La línea media maxilar está desviada 2 mm a la derecha del paciente.
• Arcada maxilar «en forma de V» y arcada mandibular «en forma • Discrepancia en el tamaño de los dientes debido al incisivo lateral
de U». superior derecho.
• Deficiencia en el perímetro de la arcada maxilar de 4 mm en la • El primer molar superior derecho permanente está mesiorrotado,
región del incisivo lateral superior derecho bloqueado, a pesar de lo que contribuye a la deficiencia en el perímetro de la arcada que
que existe un diastema de 1 mm en la línea media. afecta al incisivo lateral superior derecho.
(Continúa)

• Caninos maxilares en ligera posición labial ectópica.

3. Relaciones transversales:
• Bóveda palatina muy comprimida.
• Deficiencia transversal maxilar de 7 mm en la zona de los primeros
y segundos molares.
• Mordida cruzada palatina maxilar bilateral.
4. Relaciones anteroposteriores:
• Clase II, con resalte de 4 mm y mordida cruzada del incisivo lateral
superior derecho.
5. Relaciones verticales:
• Mordida abierta lateral en las regiones del canino y premolares en
los lados derecho e izquierdo.
• Tendencia a mordida abierta anterior.
• Sólo tres puntos de contacto oclusal: segundos molares superiores
e inferiores e incisivo lateral superior derecho.
Lista de problemas priorizados
• Diastema en la línea media superior.
• Palatoversión del incisivo lateral superior derecho.
• Exposición de los dientes anteriores antiestética.
Figura 1-28, C
• Mordida cruzada palatina maxilar bilateral.
• Mordida abierta lateral. Registros suplementarios
• Tendencia a la mordida abierta anterior. • Se realizó una telerradiografía lateral y se tomaron impresiones den
• Altura del tercio inferior facial aumentada. tales para estudiarlo más a fondo. Las imágenes de vídeo simularon
Soluciones potenciales a los problemas individuales los resultados faciales potenciales que podían obtenerse de la orto
• Diastema de la línea media superior: tras la expansión maxilar, redis doncia más la cirugía (fig. 1-28, C).
tribuir los espacios anterosuperiores para cerrar el diastema. Cita con la paciente y sus padres
• Palatoversión del incisivo lateral superior derecho: tras la expansión y Se revisaron todos los registros con la paciente y sus padres. Se le comu
redistribución posterior del espacio anterosuperior, nivelar y alinear el nicaron a la familia las alternativas de tratamiento y se le mostraron
incisivo lateral. anclajes óseos, un aparato de expansión rápida del paladar y aparatología
• Exposición antiestética de los dientes anteriores: si es posible, intruir fija multibrackets, así como simulaciones de la técnica de cirugía ortog
los dientes posteriores superiores y cambiar la orientación de la línea nática y los cambios potenciales que podrían derivarse de la cirugía en
estética de la dentición, nivelar y alinear dientes. este caso.
• Mordida cruzada palatina maxilar bilateral: expansión rápida del Dadas las dos alternativas de tratamiento, la familia expresó una clara
paladar (10 mm). preferencia por la planificación terapéutica menos invasiva, a pesar de
• Mordida abierta lateral: aplicar tanto fuerzas extrusivas sobre los caninos que con la cirugía ortognática se habría podido obtener un resultado
y premolares superiores como fuerzas intrusivas sobre los molares. facial más óptimo (fig. 1-28, D).
• Tendencia a la mordida abierta anterior: intrusión de los molares
superiores y autorrotación de la mandíbula o extrusión de los incisivos Plan de tratamiento integrado
inferiores. • Aliviar el apiñamiento del incisivo lateral superior derecho con 10 mm de
• Altura del tercio inferior facial aumentada: intruir los dientes poste expansión rápida del paladar y corregir la mordida cruzada posterior.
riores maxilares o considerar una osteotomía LeFort I para impactar • Intrusión de los dientes posteriores maxilares con la ayuda de anclaje
el maxilar y lograr una anterorrotación de la mandíbula. esquelético.
• Mejorar el aspecto de la exposición de los dientes anteriores con
Interacciones y consideraciones riesgo/beneficio aparatología fija multibrackets.
de las soluciones potenciales
• La expansión de la arcada maxilar tiene el potencial de incrementar Consentimiento informado
la altura facial, que ya está aumentada, especialmente debido a que Se utilizó una modificación del modelo de consentimiento informado de
los molares superiores presentan una inclinación de sus coronas hacia la AAO para diseñar las consideraciones sobre el riesgo/beneficio del
vestibular. tratamiento, incluyendo las consideraciones acerca de la retención. Se
• La expansión maxilar puede aumentar la tendencia a mordida abierta realizó una estimación de unos 2 años de tratamiento y el coste del
al inclinar los molares superiores, llevando sus cúspides palatinas hacia mismo.
abajo. Plan de tratamiento detallado y mecanoterapia
• El riesgo de la expansión maxilar estriba en que podría producir, 1. Después de la cita se colocaron en una zona fácilmente accesible del
finalmente, la inestabilidad de la arcada dental maxilar. archivo de la paciente la lista de problemas priorizados, el plan de
Posibilidades de tratamiento tratamiento detallado y la mecanoterapia paso a paso. El plan era
Alternativas similar a una de las alternativas de tratamiento original (es decir,
1. Expansión palatina rápida para corregir la mordida cruzada posterior expansión rápida del paladar para corregir la mordida cruzada pos
y anclaje esquelético para controlar la dimensión vertical, en particular terior, anclaje esquelético para controlar la dimensión vertical, en
posteriormente. particular la posterior, y aparatología fija).
2. Corrección quirúrgica de la mordida cruzada posterior y la mordida Evaluación postratamiento
abierta mediante una osteotomía maxilar LeFort I. La figura 1-28, E y F, muestra el resultado del tratamiento.

Figura 1-28, D
Figura 1-28, E
(Continúa)

Figura 1-28, C
Bibliografía 12. O’Doherty J, Winston J, Critchley H, et al. Beauty in a smile:

the role of medial orbitofrontal cortex in facial attractiveness.
1. Proffit WR. Contemporary orthodontics. 4th ed. St Louis: Neuropsychologia. 2003;41(2):147-155.
Mosby; 2007. 13. Ackerman JL, Ackerman MB, Kean MR. A Philadelphia
2. World Health Organization. Basic documents. 45th ed. fable: how ideal occlusion became the philosopher’s stone of
Geneva: Supplement, Author; October 2006. orthodontics. Angle Orthod. 2007;77:192-194.
3. Miller G. Spent: sex, evolution and consumer behavior. New 14. Haeger RS. How technology has transformed the one-visit
York: Viking Penguin; 2009. initial exam. J Clin Orthod. 2004;38(8):425-434.
4. Elliott C. Better than well: American medicine meets the 15. Ackerman JL, Ackerman MB. Digital video as a clinical tool in
American dream. New York: WW Norton & Co; 2003. orthodontics: Dynamic smile analysis and design in diagnosis and
5. Burden DJ. Oral-health-related benefits of orthodontic treat- treatment planning. In: Takada K, Proffit WR, eds. Orthodontics
ment. Semin Orthod. 2007;13(2):76-80. in the 21st century. Osaka: Osaka University Press; 2002.
6. Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an 16. Ackerman MB, Ackerman JL. Smile analysis and design in
ideal occlusion constitute a health risk?. Swed Dent J. the digital era. J Clin Orthod. 2002;36:221-236.
2003;27(1):1-10. 17. Lane C, Harrell W. Completing the 3-dimensional picture.
7. Cunningham CH, O’Brien C. Quality of life and orthodon- Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133(4):612-620.
tics. Semin Orthod. 2007;13(2):96-103. 18. Ackerman JL, Proffit WR. Communication in orthodontic
8. Liu Z, McGrath C, Hägg U. The impact of malocclusion/ treatment planning: bioethical and informed consent issues.
orthodontic treatment need on the quality of life. Angle Angle Orthod. 1995;65:253-262.
Orthod. 2009;79(3):585-591. 19. Sarver DM. Esthetic orthodontics and orthognathic surgery.
9. Marshman Z, Robinson PG. Child and adolescent oral St Louis: Mosby; 1998.
health-related quality of life. Semin Orthod. 2007;13(2): 20. Mayers M, Firestone AR, Rashid R, Vig KWL. Comparison
88-95. of peer assessment rating (PAR) index scores of plaster and
10. O’Brien C, Benson PE, Marshman Z. Evaluation of a quality computer-based digital models. Am J Orthod Dentofacial
of life measure for children with malocclusion. J Orthod. Orthop. 2005;128(4):431-434.
2007;34(3):185-193. 21. Dalstra M. Melsen B. From alginate impressions to digital
11. Darwin C. The expression of emotions in man and animals. virtual models: accuracy and reproducibility. J Orthod.
Des Moines: Meredith; 1882. 2009;36(1):36-41.
22. Baumgaertel S, Palomo JM, Palomo L, et al. Reliability and 47. Wrangham R, Catching fire. how cooking made us human.
accuracy of cone-beam computed tomography dental measure- Philadelphia: Basic Books; 2009.
ments. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136(1):19-25. 48. Begg PR. Stone Age man’s dentition. Am J Orthod.
23. Kim SH, Kang JM, Choi B, et al. Clinical application of a 1954;40(5):298-312 373-383.
stereolithographic surgical guide for simple positioning of 49. Brook PH, Shaw WC. The development of an index for
orthodontic mini-implants. World J Orthod. 2008;9(4): orthodontic treatment priority. Eur J Orthod. 1989;11
371-382. :309-320.
24. Weichmann D, Rummel V, Thalheim A, et al. Customized 50. Ackerman JL, Proffit WR. Soft tissue limitations in ortho-
brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. dontics: treatment planning guidelines. Angle Orthod.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;124(5):593-599. 1997;67(5):327-336.
25. Wylie WL. Malocclusion—malady or malformation?. Angle 51. Weinberger BW. Historical resume of the evolution and
Orthod. 1949;19:3-11. growth of orthodontics. In: Anderson GM, ed. Practical
26. Kean MR, Ackerman JL, Vig PS. Malocclusion: beyond the orthodontics. St Louis: Mosby; 1955.
Wendell L. Wylie legacy. Angle Orthod. 2009;79(1): 52. Wahl N. Orthodontics in 3 millennia. Chapter 1: Antiquity
200-201. to the mid-19 century. Am J Orthod Dentofac Orthop.
27. Ackerman JL, Kean MR, Ackerman MB. Orthodontics in the 2005;127(2):255-259.
Age of Enhancement. Austr J Orthod. 2004;20:3A-5A. 53. Burstone CJ, Marcotte MR. Problem solving in orthodontics:
28. Ackerman MB. Enhancement orthodontics: theory and prac- goal-oriented treatment strategies. Chicago: Quintessence;
tice. Ames, IA: Blackwell Publishing; 2007. 2000 31-50.
29. Ackerman JL, Kean MR, Ackerman MB. Evidence-bolstered 54. Ackerman JL, Ackerman MB. A morphometric analysis of
orthodontics. Austr J Orthod. 2006;22:69-70. the posed smile. Clin Orthod Res. 1998;1:2-11.
30. Montgomery K. How doctors think. New York: Oxford 55. Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships
University Press; 2006. present in the smile. Am J Orthod. 1970;57(2):132-144.
31. Ackerman JL. Orthodontics: art, science, or trans-science?. 56. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the
Angle Orthod. 1974;44:243-250. esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofac Orthop.
32. Morris A, Ackerman JL, Proffit WR, et al. Report of Com- 2001;120(2):98-111.
mittee on Seriously Handicapping Orthodontic Conditions. 57. Lischer BE. Principles and methods of orthodontia. Phila-
National Academy of Science Printing and Publishing Office; delphia: Lea & Febiger; 1912.
1976. 58. Bennett NG. Report of the Committee on Orthodontic Clas-
33. Proffit WR, Fields Jr HW, Moray LJ. Prevalence of maloc- sification. Oral Health. 1912;2:321-327.
clusion and orthodontic treatment need in the United States: 59. Case CS. A practical treatise on the techniques and principles
estimates from the N-HANES III survey. Int J Adult Orthod of dental orthopedia and prosthetic correction of cleft palate.
Orthog Surg. 1998;13:97-106. Chicago: CS Case Co; 1921.
34. Guilford SH. Orthodontia or malposition of the human 60. Simon P. Fundamental principles of a systematic diagnosis of
teeth, its prevention and remedy. Philadelphia: Spangler; dental anomalies, translated by Lischer BE. Boston. Strat-
1889. ford; 1926.
35. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 61. Van Loon JAW. A new method for indicating normal and
1972;62:296-309. abnormal relationships of the teeth to the facial lines. Dental
36. Fischer B. Clinical orthodontics. Philadelphia: WB Saunders; Cosmos. 1915;57:973-983 1093-1101, 1229-1235.
1957. 62. Broadbent BH. The face of the normal child. Angle Orthod.
37. Bonwill WGA. The scientific articulation of human teeth as 1937;7:183.
founded on geometrical, mathematical and mechanical laws. 63. Ackerman JL. Proffit WR. The characteristics of malocclu-
Items of Interest. 1899;21:617-636. sion: a modern approach to classification and diagnosis. Am
38. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos. J Orthod. 1969;56:443-454.
1899;41:248-264 350-357. 64. Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM, et al. Pitch, roll, and
39. Enlow DH. Essentials of facial growth. 4th ed. Philadelphia: yaw: describing the spatial orientation of dentofacial traits.
WB Saunders; 1996. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131:305-310.
40. Proffit WR. Equilibrium theory revisited: factors influencing 65. Lundstrom A, Lundstrom F, Lebret LM, et al. Natural head
position of the teeth. Angle Orthod. 1978;48(3):175-186. position and natural head orientation: basic considerations
41. Bollen A, Cunha-Cruz J, Bakko DW, et al. The effects of in cephalometric analysis. Eur J Orthod. 1995;17:
orthodontic therapy on periodontal health: a systematic 111-120.
review of controlled evidence. J Am Dent Assoc. 2008;139:413- 66. Moorrees CFA, Kean R. Natural head position, a basic con-
422. sideration for the analysis of cephalometric radiographs. Am

42. Chung MH, Henwood RW. Inconclusive evidence of the J Phys Anthrop. 1958;16:213-234.
effects of orthodontic therapy on periodontal health. J Am 67. Usumez S, Uysal T, Orhan M, et al. Relationship between
Dent Assoc. 2009;140:575-576. static natural head position and head position measured
43. Fu JH, Yap AU. Occlusion and periodontal disease—where during walking. Am J Orthod Dentofac Orthop.
is the link?. Singapore Dent J. 2007;29(1):22-33. 2006;129(1):42-47.
44. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Less 68. Callahan C, Sadowsky PL, Ferreira A. Diagnostic value of
is often best in treating TMJ disorders (website). http://www. plaster models in contemporary orthodontics. Semin Orthod.
nidcr.nih.gov/OralHealth/Topics/TMJ/LessisBest.htm. Acces- 2005;11(2):94-97.
sed July 18, 2009. 69. Han UK, Vig KW, Weintraub JA, et al. Consistency of
45. Luther F. TMD and occlusion, Part II. Damned if we don’t? orthodontic treatment decisions relative to diagnostic
Functional occlusal problems: TMD epidemiology in a wider records. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100(3):
context. Br Dent J. 2007;202:E3. 212-219.
46. Bushang PH. Masticatory ability and performance: the effects 70. Honein MA, Lindstrom JA, Kweder SL. Can we ensure the
of mutilated and maloccluded dentitions. Semin Orthod. safe use of known human teratogens? The iPLEDGE test
2006;12(2):92-101. case. Drug Saf. 2007;30(1):5-15.
71. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical 89. Case CS. The question of extraction in orthodontics. Am J
manual of mental disorders, DSM-IV-TR, fourth edition Orthod. 1964;50:658-691.
(website). http://www.psychiatryonline.com/resourceTOC. 90. Brodie AG. The apical base: zone of interaction between the
aspx?resourceID=1. Accessed July 18. 2009. intestinal and skeletal system. Angle Orthod. 1966;36:
72. Zachrisson BU. Esthetic factors involved in anterior tooth 136-151.
display and the smile: vertical dimension. J Clin Orthod. 91. Lundstrom AF. Malocclusions of the teeth regarded as a
1998;32:432-445. problem in connection with the apical base. Int J Orthod
73. Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekam RCM, eds. Syndromes of Oral Surg. 1925;11:591-602.
the head and neck. New York: Oxford University Press; 92. Freitas KM, de Freitas MR, Henriques JF, et al. Postretention
2001. relapse of mandibular anterior crowding in patients treated
74. Hartsfield JK, Everett ET, Al-Qawasmi RA. Genetic factors without mandibular premolar extraction. Am J Orthod Den-
in external root resorption and orthodontic treatment. Crit tofac Orthop. 2004;125(4):480-487.
Rev Oral Biol Med. 2004;15(2):115-122. 93. McNamara JA. Long-term adaptations to changes in the
75. Bergström K, Jensen R, Mårtensson B. The effect of superior transverse dimension in children and adolescents: an over-
labial frenectomy in cases with midline diastema. Am J view. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2006;129(4 Suppl):
Orthod. 1973;63(6):633-638. S71-S74.
76. Eres¸ G, Saribay A, Akkaya M. Periodontal treatment needs 94. Tweed CH. A philosophy of orthodontic treatment. Am J
and prevalence of localized aggressive periodontitis in a Orthod Oral Surg. 1945;31:74-103.
young Turkish population. J Periodont. 2009;80(6):940- 95. Ricketts RM. The value of cephalometrics and computerized
944. technology. Angle Orthod. 1972;42:179-199.
77. Kravitz ND, Kusnoto B. Soft-tissue lasers in orthodontics: an 96. Walker GF. A new approach to the analysis of craniofacial
overview. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133(4 Suppl): morphology and growth. Am J Orthod. 1972;61:221-230.
S110-S114. 97. Phillips C, Hill BJ. Cannac C. The influence of video imaging
78. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders on patients’ perceptions and expectations. Angle Orthod.
and occlusion. St Louis: Elsevier Science; 2007. 1995;65(4):263-270.
79. Kim IH, Mupparapu M. Dental radiographic guidelines: a 98. Bjork A, Skieller V, Facial development, tooth eruption. An
review. Quint Int. 2009;40(5):389-398. implant study at the age of puberty. Am J Orthod.
80. Staudt CB, Kiliaridis S. A nonradiographic approach to 1972;62:339-383.
detect Class III skeletal discrepancies. Am J Orthod Dentofac 99. Brodie AG. On the growth pattern of the human head, from
Orthop. 2009;136(1):52-58. the third month to the eighth year of life. Am J Anat.
81. Jacobson A, Caufield PW. Introduction to radiographic cep- 1941;68:209-262.
halometry. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985. 100. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. An improved version
82. McNamara JA. A method of cephalometric evaluation. Am of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the
J Orthod. 1984;86(6):449-469. assessment of mandibular growth. Angle Orthod.
83. Sassouni V. The Class II syndrome: differential diagnosis and 2002;72:316-323.
treatment. Angle Orthod. 1970;40:334-341. 101. Kaya B, Arman A, Uçkan S, et al. Comparison of the zygoma
84. Jacobson A. The Wits appraisal of jaw disharmony. Am J anchorage system with cervical headgear in buccal segment dis-
Orthod. 1975;67:125-138. talization. Eur J Orthod. Jun 9 [Epub ahead of print], 2009.
85. Proffit WR, Vig KW. Primary failure of eruption: a possible 102. Proffit WR, White RP, Sarver DM, eds. Contemporary treat-
cause of posterior open-bite. Am J Orthod. 1981;80(2):173- ment of dentofacial deformity. St Louis: Mosby; 2003.
190. 103. Moorrees CFA. Gron AM. Principles of orthodontic diagno-
86. Frazier-Bowers SA, Koehler KE, Ackerman JL, et al. Primary sis. Angle Orthod. 1996;36:258-262.
failure of eruption: further characterization of a rare eruption 104. Ackerman JL, Proffit WR. Treatment response and an aid in
disorder. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131(5): diagnosis and treatment planning. Am J Orthod. 1970;57:490-
e1-e11. 496.
87. Proffit WR. Frazier-Bowers SA. Mechanism and control of 105. Vig KWL, Firestone A, Wood W, et al. Quality of orthodon-
tooth eruption: overview and clinical implications. Orthod tic treatment. Semin Orthod. 2007;13(2):81-87.
Craniofac Res. 2009;12(2):59-66. 106. Hamilton R, Goonewardene MS, Murray K. Comparison of
88. Bolton WA. The clinical application of a tooth-size analysis. active self-ligating brackets and conventional pre-adjusted
Am J Orthod. 1962;48:504-529. brackets. Austr Orthod J. 2008;24(2):102-109.
Capítulo
2
Aspectos especiales en diagnóstico
y planificación terapéutica
David M. Sarver, Mark Yanosky
Esquema Del Capítulo

Propósitos y objetivos Relaciones frontales verticales Evaluación de la sonrisa
del tratamiento ortodóncico de la cara (miniestética)
Ortodoncia y calidad de vida Aumento de la altura facial Importancia de la sonrisa
Papel del ortodoncista en la Disminución de la altura facial en ortodoncia
planificación estética facial total Proporciones transversales Análisis de la sonrisa
Registros faciales y dentales Análisis diagnóstico de la
Fotografías faciales Quinto central de la cara sonrisa: medición de las
Tecnología de vídeo digital Dos quintos mediales de la cara características
en los registros ortodóncicos Dos quintos externos de la cara Características verticales
Fotografías intraorales Evaluación de las proporciones de la sonrisa
Radiografías cefalométricas nasales Características transversales
Aplicaciones actuales Raíz de la sonrisa
de la cefalometría Dorso de la nariz Características oblicuas
Manipulación informática Punta de la nariz de la sonrisa
de imágenes en la planificación Columela Microestética dental y su
terapéutica actual Ángulo nasolabial aplicación en la sonrisa
Exploración clínica de la simetría Proyección labial Forma y contorno gingival
y las proporciones faciales: su Proyección labial excesiva Colocación de los brackets en
significado en la planificación frente a inadecuada la preparación de los cambios
terapéutica Efectos sobre el surco de la forma gingival
Aplicación de bases de datos labiomentoniano Colocación de los brackets
a la información clínica Proyección del mentón para conseguir una estética
Forma de la papada óptima
El diagnóstico y la planificación terapéutica en ortodoncia lisis y presentación del plan de tratamiento. Hasta la pasada
se encuentran en un período de cambio importante; lejos década, la planificación terapéutica en ortodoncia se cen
del enfoque previo en la oclusión dental y las interrelaciones traba en fotografías, análisis del modelo y análisis cefalomé
entre los tejidos duros, ahora se hace mayor hincapié en la trico. El abordaje actual implica una exploración más
adaptación y las proporciones de los tejidos blandos1,2. Los detallada, en la que muchos de los aspectos del plan de
profesionales son más conscientes de los avances en odon tratamiento se muestran como componentes de la evalua
tología estética y de las ventajas disponibles para sus pacien ción sistemática de la presentación funcional y estética del
tes. Los padres y los pacientes ahora detectan y rechazan paciente. Dado que el capítulo 1 también abarcaba los
una sonrisa no atractiva por el peso estético que posee y, aspectos funcionales del tratamiento, nuestra intención en
como consecuencia de ello, los ortodoncistas saben que el este capítulo es presentar los componentes de la valoración
éxito del tratamiento debe valorarse como algo más que la clínica de los tejidos duros y blandos que conducen de
oclusión dental. El capítulo 1 trata de forma convincente forma lógica al plan de tratamiento definitivo. En la plani
los cambios de filosofía actuales en el abordaje diagnóstico ficación terapéutica, tiene mucho más sentido visualizar y
y terapéutico partiendo del modelo tradicional basado en establecer como objetivo terapéutico el aspecto deseado de
la visita inicial seguida de los registros necesarios y el aná los dientes y la cara, y situar por detrás («retroingeniería»)
60 CAPÍTULO 2 Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica
las relaciones entre los tejidos duros que son necesarias para tos del paciente que son normales o positivos. Esto se basa
obtener dichas proporciones de los tejidos blandos y las en que el tratamiento ortodóncico muchas veces tiene un
relaciones dentolabiales. Este abordaje no es totalmente impacto negativo no intencionado sobre atributos del
contradictorio respecto al que se basa en registros, en el cual paciente que son buenos4–6. El ejemplo más citado habitual
se analizan los tejidos duros (cefalometría y modelos) y los mente es el de la corrección de una maloclusión de Clase II
tejidos blandos exteriores tienen un papel secundario, sino secundaria a déficit mandibular, que se realiza mediante
que debe considerarse como una expansión de cómo se extracción de los primeros premolares superiores y reduc
diagnostica y se planifica el tratamiento. Sin embargo, es ción del resalte. Este plan corrige el problema de Clase II,
importante que en muchos casos las observaciones clínicas pero a expensas de un área medial de la cara ideal o
se impongan a la impresión cefalométrica. normal.
El objetivo de este capítulo es explorar en detalle los El capítulo 1 proporciona al lector una noción básica del
nuevos conceptos que subyacen bajo la aplicación clínica abordaje orientado al problema para el diagnóstico y la
del paradigma de los tejidos blandos con más énfasis en el planificación terapéutica en ortodoncia, así como del aná
aspecto y la estética. El próximo objetivo es ilustrar cómo lisis de modelos dentales y cefalométricos, por lo que este
varían los abordajes terapéuticos cuando se aplican estos capítulo se va a centrar en los aspectos relacionados con los
conceptos. El enfoque se centra en las cosas que no se han tejidos blandos que previamente no han recibido tanta
destacado en las exposiciones previas acerca del diagnós consideración en la evaluación ortodóncica como la que
tico y la planificación terapéutica en ortodoncia. Los deberían haber tenido y en la integración de los procedi
autores dan por hecho que el lector tiene una base en esos mientos tradicionales de tratamiento ortodóncico con otros
fundamentos, ya que el capítulo 1 los describe con exqui tratamientos (periodontal, restaurador, quirúrgico) que pue
sito detalle. den mejorar el resultado de muchos pacientes.
Propósitos Y Objetivos Papel del ortodoncista en la planificación

Del Tratamiento Ortodóncico estética facial total
Ortodoncia y calidad de vida Una de las mayores influencias a la hora de cambiar la
filosofía del abordaje ortodóncico comenzó cuando la cirugía
En general, el objetivo del tratamiento ortodóncico es ortognática se convirtió en un procedimiento más perfec
aumentar la calidad de vida del paciente mediante la mejora cionado y menos traumático; rápidamente pasó a ser una
de la función de los dientes y maxilares y de la estética opción terapéutica razonable para que los ortodoncistas la
dentofacial. Desde esta perspectiva, el papel del ortodon incorporaran a sus diagnósticos diferenciales y estrategias
cista es análogo al de otras especialidades médicas, como de planificación terapéutica. Los cambios faciales origina
la ortopedia y la cirugía plástica, en las que los problemas dos por la mejoría de las malformaciones esqueléticas eran
de los pacientes no proceden directamente de una enferme verdaderamente destacables, y la influencia facial del trata
dad, sino más bien de los trastornos del desarrollo. A miento ortognático lo llevó a la primera línea de los obje
medida que los cuidados de salud han evolucionado de un tivos de la cirugía ortognática. El retratamiento de los casos
enfoque orientado a la enfermedad a un modelo de bienes disimulados mediante ortodoncia y el reconocimiento de la
tar3, la ortodoncia se ve actualmente como un servicio influencia de la ortodoncia y la modificación del crecimiento
sanitario dedicado a establecer el bienestar emocional y sobre la cara han variado el enfoque del tratamiento orto
físico. Las anomalías dentales y faciales originan una dis dóncico «de rutina». Los objetivos del tratamiento ortog
capacidad que puede influir en la salud física y mental. Un nático para la mejoría del aspecto facial pueden conseguirse
tratamiento apropiado puede ser importante para el bien fácilmente por métodos ortodóncicos en los niños, pero las
estar del paciente. herramientas son diferentes para otras edades: la cirugía
En el diagnóstico, tanto si se trata de ortodoncia como ortognática en el adulto permite modificaciones esqueléti
de otras áreas de la medicina o la odontología, los profe cas, mientras que en el adolescente busca la modificación
sionales no deben concentrarse de forma tan cerrada en sus del crecimiento.
propias áreas de especialización (y un profesional médico o Los objetivos estéticos y funcionales de los pacientes en
dental no tiene por qué ser un especialista para tomar un crecimiento deberían ser los mismos que los de los pacientes
punto de vista especializado) al evaluar el estado global del adultos. Las técnicas de modificación del crecimiento pueden
paciente, pues pueden pasar por alto otros problemas sig permitir al ortodoncista dirigir el crecimiento para conseguir
nificativos. Se ha defendido ampliamente en medicina y una variación notable de la cara, similar a la producida por
odontología el abordaje orientado al problema para el diag la cirugía. Estos cambios son una parte importante de la
nóstico y la planificación terapéutica como forma de superar motivación y satisfacción del paciente. Deben planificarse y
esta tendencia a concentrarse en sólo una parte del pro discutirse con los padres de los pacientes jóvenes los planes
blema del paciente. La esencia del abordaje orientado al individualizados de tratamiento, con diferentes opciones fun
problema es el desarrollo de una base de datos exhaustiva cionales y estéticas bien diferenciadas. Los pacientes adultos
de información pertinente que impida la posibilidad de tienden a elegir abordajes terapéuticos más agresivos, mien
pasar por alto los problemas. Nosotros sugerimos que el tras que los padres de los pacientes adolescentes son más
abordaje orientado al problema en la planificación terapéu cautelosos. Esto se produce, probablemente, por dos razones:
tica incluya el examen, el registro y la valoración de atribu 1) los padres están tomando decisiones en nombre del niño y
CAPÍTULO 2 Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 61
tienden a ser más conservadores, mientras que el adulto está ramente la tensión labial y su efecto estético, y se
tomando decisiones personales sobre el tratamiento, y 2) al recomienda la imagen con los labios juntos en los
gunas decisiones quirúrgicas no son necesarias ni están indi pacientes que presentan incompetencia labial. Si se
cadas durante la adolescencia. observa una postura de labios separados también
Antes de la radiografía cefalométrica, los clínicos sagaces se recomienda entonces una imagen sin forzar el
miraban la cara y establecían correlaciones generales con la cierre, ya que permite visualizar la relación de altura
forma en la que el movimiento dentario podría influir sobre filtro-comisura, etiológica en el diagnóstico diferen
la estética de la cara. La cefalometría cuantificó las relacio cial de la excesiva exposición gingival en la sonrisa.
nes dentoesqueléticas, estableció normas y enfocó la profe c. Frontal dinámica (sonrisa). Como se describirá con
sión hacia las relaciones anatómicas, incluido el patrón mayor detalle más adelante, la sonrisa puede variar
esquelético. Sin embargo, las pautas del diagnóstico cefalo con las emociones. Un paciente que sonríe para una
métrico prestan atención sólo de forma marginal al perfil fotografía tiende a no elevar el labio tanto como al
de los tejidos blandos, aunque muchos análisis incorporan reírse. La imagen de la sonrisa pone de manifiesto la
características de dichos tejidos. El énfasis en la cefalome cantidad de incisivo que se muestra al sonreír (por
tría que desarrolló el diagnóstico clínico y la planificación centaje de exposición del incisivo superior al sonreír)
terapéutica en ortodoncia partía de la visión original de sus y cualquier exposición excesiva de la encía. La imagen
impulsores. Brodie7 advirtió que la cefalometría nunca fue fija de la sonrisa puede ser variable. Sólo hay que
entendida como el único medio para tomar decisiones en darse cuenta de que se comprime en cerca de 1/125
los planes de tratamiento ortodóncicos, y que su principal de segundo un proceso que tiene un principio y un
punto fuerte era la cuantificación del crecimiento y la inves final (desde labios juntos, a lo largo de toda la ani
tigación. mación de la sonrisa, y de vuelta a labios juntos). Por
Curiosamente, la ortodoncia está actualmente volviendo otra parte, también puede ser complicado lograr que
al punto de partida, al mirar cuidadosamente las proporcio un niño esté tranquilo durante toda la sesión foto
nes dentofaciales antes de considerar, incluso, las radiogra gráfica. Muchas veces sólo se podrá conseguir una
fías cefalométricas. Aun de mayor importancia es el énfasis sonrisa forzada. Debido a esta variabilidad, nuestra
actual en la evaluación frontal y el efecto de la ortodoncia recomendación es añadir secuencias cortas de vídeo
y la cirugía sobre las relaciones verticales frontales. a los registros del paciente6,7. Esto se describirá con
El mayor protagonismo de la planificación facial sólo es más detalle más adelante en esta sección.
uno de los apoyos del trípode diagnóstico actual. Nuestra d. Imagen más próxima de la sonrisa. Esta visión se
recomendación es que la planificación estética se haga recomienda actualmente como fotografía de referen
teniendo tres grandes divisiones en mente: macroestética cia para el análisis cuidadoso de las relaciones al
(cara), miniestética (sonrisa) y microestética (forma y con sonreír. La fotografía de sonrisa posada se trata en
torno de dientes y encías) (para estudiar algunos casos clí mayor detalle más adelante.
nicos que muestran este abordaje puede visitarse la página 2. Oblicua (tres cuartos, 45 grados): paciente con posición
www.orthodontics-principles-techniques.com). Los regis natural de la cabeza, que mira en un ángulo de 45 grados
tros actuales deben contemplar este abordaje y facilitar la a la cámara. Son útiles tres vistas (fig. 2-2):
evaluación tridimensional completa de la presentación esté a. Oblicua en reposo. Esta vista es útil para la explo
tica del paciente. ración del tercio medio de la cara y da especial
información sobre las deformidades del mismo,
incluidas las deformaciones nasales. Los ortodoncis
Registros
tas deberían reconocer que las personas no sólo se
Fotografías faciales. Para una representación fotográfica ven de perfil o de frente, pues la visión de tres cuartos
ideal de la cara, los autores recomiendan que la cámara se es especialmente importante para evaluar la forma
coloque en la posición de «retrato», para aumentar al en la que la cara de un paciente es vista por los
máximo el uso del campo fotográfico. La orientación de la demás. Esta visión también revela características
anatómicas que son difíciles de cuantificar, pero que
cámara en «paisaje» capta mucho del fondo que es innece

sario y desvirtúa la imagen al disminuir el tamaño de la cara son factores estéticos importantes, como la zona del
en la fotografía. mentón-cuello, la prominencia del ángulo goníaco y
Se recomiendan las siguientes fotografías faciales, las la longitud y definición del borde de la mandíbula.
esperadas de forma habitual para cada paciente: Esta vista también permite centrarse en la plenitud
labial y la exposición del bermellón. Para un paciente
1. Frontal: el paciente adopta una posición natural de la con una asimetría facial evidente, se recomiendan las
cabeza y mira de frente a la cámara. Son útiles cuatro vistas oblicuas de ambos lados.
tipos de fotografías de frente (fig. 2-1): b. Oblicua en sonrisa. Como se comentó en el capítulo
a. Frontal en reposo. Si existe incompetencia labial, los 1, existen limitaciones diagnósticas con los moldes
labios deben estar en reposo y la mandíbula en posi de yeso, los modelos virtuales y, que sepamos, con
ción de descanso. todos los registros estáticos, porque no reflejan las
b. Frontal con los dientes en máxima intercuspidación, relaciones de los dientes con los labios y los tejidos
con los labios cerrados, incluso si es de manera blandos circundantes, sobre todo en la evaluación
forzada. Esta fotografía sirve para documentar cla de la sonrisa. Los registros ortodóncicos estándar
Figura 2-1 Imágenes frontales recomendadas. A, Frontal en reposo. Si existe incompetencia labial, los labios deben
permanecer en reposo y la mandíbula en posición de descanso. B, Vista frontal con los dientes en máxima intercuspida-
ción, con los labios cerrados, incluso si es de manera forzada. La fotografía sirve para documentar de forma clara la
tensión labial y su efecto estético, y se recomienda la imagen con los labios juntos en los pacientes que presentan
incompetencia labial. C, Frontal dinámica (sonrisa). Un paciente que sonríe para una fotografía tiende a no elevar el labio
tanto como al reírse. La imagen de la sonrisa pone de manifiesto la cantidad de incisivo que se muestra al sonreír (por-
centaje de exposición del incisivo superior al sonreír), así como cualquier exposición excesiva de la encía. D, Imagen más
próxima de la sonrisa. En la actualidad se recomienda como fotografía de referencia para el análisis cuidadoso de las
interrelaciones al sonreír.
constan de sonrisa frontal, reposo frontal y perfil. En roposterior del plano oclusal. En la orientación más
la consulta, los padres preguntan a menudo por qué deseable, el plano oclusal está en consonancia con la
los dientes parecen disparados, y para mostrar lo que curvatura del labio inferior al sonreír (el arco de
les preocupa ponen las manos al lado de la cara del sonrisa, que se trata en detalle en la sección sobre
niño para asegurarse de que el odontólogo también evaluación de la sonrisa). Entre las desviaciones de
lo ve. Esta observación muchas veces no se aprecia esta orientación que deben advertirse como posibles
en los modelos o en la cefalometría, pero se ve cla problemas se incluyen la inclinación hacia abajo de
ramente en el paciente. Así, la visión oblicua de la la parte posterior del maxilar y/o la inclinación hacia
sonrisa muestra características que no se ven por arriba de su parte anterior. En la exploración inicial
otros medios y ayuda en la observación de la incli y en la fase diagnóstica del tratamiento, es impor
nación incisal y la orientación del plano oclusal. Un tante la visualización del plano oclusal en su relación
punto especial de observación es la inclinación ante con el labio superior e inferior.
Figura 2-2 Vistas oblicuas (tres cuartos, 45 grados). Las tres vistas son útiles. A, Oblicua en reposo. Esta visión puede
ser útil para la exploración del tercio medio de la cara y da especial información sobre las deformidades del mismo,
incluidas las deformidades nasales. Esta vista también revela características anatómicas que son difíciles de cuantificar,
pero que son factores estéticos importantes, como la zona del mentón-cuello, la prominencia del ángulo goníaco, y la
longitud y definición del borde de la mandíbula. Esta visión también permite centrarse en la plenitud labial y la exposición
del bermellón. B, Oblicua en sonrisa. Esta visión oblicua de la sonrisa revela características de la misma que no pueden
obtenerse con una visión frontal y, sin duda, tampoco con un análisis cefalométrico. C, Oblicua con primer plano de
sonrisa. Esta visión permite una evaluación más precisa de la relación de los labios con los dientes y las arcadas que la
que es posible empleando la visión oblicua completa.
c. Oblicua con primer plano de sonrisa. Permite una tico. Los autores recomiendan que el borde inferior se
evaluación más precisa de la relación de los labios encuentre ligeramente sobre la escápula, en la base del
con los dientes y las arcadas que la que es posible cuello. Esta posición permite la visualización de los
mediante la visión oblicua completa. contornos de la zona del mentón y el cuello. El borde
La figura 2-3 ilustra el primer plano de las sonri superior sólo debe estar ligeramente sobre la cabeza y el
sas en visión oblicua de un niño (que acudió para borde derecho, ligeramente por delante de la punta de
corrección de una mordida abierta) y de su madre. la nariz.
3. Perfil (fig. 2-4): las fotografías de perfil también deben La inclusión de más fondo añade información inne
tomarse con una posición natural de la cabeza. El cesaria a la fotografía. Algunos clínicos prefieren que el
método más común que se emplea para situar la cabeza borde izquierdo se deje justo por detrás de la oreja,
de forma adecuada es hacer que el paciente se mire en mientras que otros prefieren englobar toda la cabeza. En
un espejo, orientando la cabeza en el eje visual. Los cualquiera de estas circunstancias, el cabello debe colo
límites de la imagen deben destacar las zonas de infor carse por detrás de la oreja para permitir la visualización
mación necesarias para la documentación y el diagnós de toda la cara.
Figura 2-3 A, Primer plano de la sonrisa en visión oblicua de un niño que acudió para corrección de una mordida
abierta. B, Sonrisa de su madre, que tiene una inclinación anteroposterior de la arcada superior, con la parte posterior
del maxilar colocada claramente por debajo, y una exposición incompleta de los dientes anteriores. Obsérvese que el niño
tiene el mismo patrón.
Figura 2-4 Son útiles dos imágenes de perfil. A, Perfil en reposo con los labios relajados. B, Sonrisa de perfil. Esta
imagen proporciona una buena visión de la angulación de los incisivos superiores y del resalte de una forma que los
pacientes ven con frecuencia, aunque los clínicos no suelen mirar la sonrisa de sus pacientes con esta orientación.
Son útiles dos imágenes de perfil (v. fig. 2-4): grafías cefalométricas puede no representar lo que se
a. Perfil en reposo. Los labios deben relajarse. Se ilustra ve en la exploración directa.
mejor la tensión labial en la visión frontal, por lo 4. Vista submentoniana opcional (fig. 2-5): esta imagen
que una fotografía de perfil con los labios cerrados puede tomarse para documentar la asimetría mandibu
en tensión no es necesaria. lar. En los pacientes con asimetrías, las vistas submen
b. Sonrisa de perfil. La imagen de la sonrisa de perfil tonianas pueden ser especialmente reveladoras.
permite ver la angulación de los incisivos superiores,
un factor estético importante que los pacientes Tecnología de vídeo digital en los registros ortodónci-
observan claramente y que los ortodoncistas tienden cos. En las fotografías estándar, la imagen representa una
a omitir, ya que la inclinación señalada en las radio exposición de aproximadamente 1/125 de segundo de la
sonrisa del paciente. Cuando se registra una sonrisa para En términos prácticos, la imagen puede tomarse a mitad de
su posterior análisis se solicita a la persona que haga el gesto camino del inicio o del final de la sonrisa y puede no
y se toma la foto. El problema en este caso es que los labios representar la que el paciente usa de forma habitual. Casi
inician el proceso de la sonrisa en reposo y se mueven todos los ortodoncistas han experimentado la frustración
durante un período de tiempo muy corto. La imagen se de tratar de valorar la sonrisa del paciente durante la pla
captura en algún punto de este proceso dinámico y puede nificación del tratamiento y obtener un gesto forzado o una
no representar la sonrisa constante y repetible del paciente. sonrisa en la que no se muestran los dientes (fig. 2-6) (¡sobre
todo en niños de 12 años!). El registro dinámico de la
sonrisa y el habla se puede llevar a cabo con videografía
digital. El vídeo digital y la tecnología informática permiten
actualmente al clínico registrar la exposición de los dientes
anteriores al hablar y sonreír al equivalente de 30 foto
gramas por segundo. Con archivos de vídeo de este tipo se
puede revisar el archivo en una pantalla de ordenador para
su exposición repetida o configurar una secuencia impresa
que refleje la «curva de sonrisa», que es una serie de foto
gramas elegidos que reflejan la animación de la sonrisa de
principio a fin (fig. 2-7). Esto proporciona la oportunidad
de visualizar la sonrisa de principio a fin en una visión
dinámica y de observar además los fotogramas individuales
en secuencia continua para visualizar la sonrisa mantenida,
aquélla con la posición labioincisal más constante.
Fotografías intraorales. La serie fotográfica intraoral
estándar consta de cinco vistas: lateral derecha e izquierda,
anterior y oclusal superior e inferior (fig. 2-8). La fotografía
oclusal debe tomarse mediante un espejo frontal de super
ficie que permita una vista de 90 grados de la superficies
oclusales.
El ortodoncista también puede utilizar espejos de diseño
Figura 2-5 Vista submentoniana opcional; puede tomarse para especial, que mejoran la retracción de la mejilla en las
evaluar y documentar aún más las asimetrías mandibulares. visiones laterales, con el fin de obtener vistas más directas
Figura 2-6 Una experiencia frustrante para el clínico es tratar de obtener una sonrisa repetible y natural. A, Este
paciente presenta, obviamente, un aspecto forzado y poco natural. B, El mismo paciente al finalizar el tratamiento, con
una sonrisa más natural.
Figura 2-7 Las secuencias de vídeo pueden ser útiles en la evaluación de la sonrisa. La observación de la serie de
fotografías permite visualizar la sonrisa mantenida, que puede aceptarse como la sonrisa posada.
de la oclusión por vestibular. Para reflejar de forma precisa Radiografías cefalométricas. Se requiere de rutina una
la interdigitación vestibular, se requiere la mayor retracción telerradiografía lateral de cráneo. Las cefalometrías late
posible de la mejilla; también se puede utilizar un espejo rales tienen dos objetivos: 1) poner de manifiesto detalles
para conseguir una visión más directa. Una vista de 45 gra de las relaciones esqueléticas y dentales que no pueden
dos desde delante hace que una maloclusión de Clase II observarse de otra manera y 2) permitir una evaluación
parezca una de Clase I. Como las relaciones oclusales se precisa de la respuesta al tratamiento. En muchos casos,
captan de forma más precisa sobre los modelos, las visiones puede realizarse un diagnóstico ortodóncico adecuado sin
especulares de la oclusión lateral no suelen ser absoluta una radiografía cefalométrica. Sin embargo, la evaluación
mente necesarias. precisa de la respuesta de un paciente al tratamiento es
El objetivo principal de las fotografías intraorales es per prácticamente imposible si no se comparan las placas
mitir al ortodoncista revisar los hallazgos de los tejidos duros cefalométricas antes, durante y después del tratamiento.
y blandos obtenidos de la exploración clínica durante el aná Por este motivo, las placas cefalométricas laterales son
lisis de todos los datos diagnósticos. Lo que es sorprendente deseables pero no siempre necesarias. En muchos pacientes
es la frecuencia con que se descubre que se ha pasado por alto cuyas relaciones dentales y esqueléticas se observan per
en el momento de la exploración clínica algo que aparece en fectamente de forma directa (p. ej., problemas de apiña
las fotografías. Otro objetivo de la fotografía intraoral es miento de Clase I) puede no compensar el hecho de
registrar el estado de los tejidos duros y blandos existente exponerlos a la radiación para las placas. Tratar las malo
antes del tratamiento. Es esencial tener documentadas con clusiones esqueléticas sin una evaluación cefalométrica es
fotografías las lesiones con punteado blanco del esmalte, las un grave error.
áreas hiperplásicas y las hendiduras gingivales que existen El valor diagnóstico de las placas cefalométricas laterales
antes del tratamiento, para confirmar que no son originadas puede mejorarse tomando las placas con la cabeza del
por ningún tratamiento ortodóncico posterior. Los autores paciente en posición natural, en vez de orientarla según un
también recomiendan, además de las imágenes intraorales plano anatómico, como se hacía en las técnicas cefalomé
estándar, tomar imágenes en primer plano con un fondo negro tricas originales2. Los soportes cefálicos cefalométricos fijan
para la evaluación microestética (fig. 2-9). Se trata de una la cabeza del paciente en tres puntos: los dos conductos
visión estándar para la odontología estética que muestra más auditivos externos y el puente de la nariz o la frente. Es
claramente la forma de los dientes, así como otras caracterís posible obtener una placa cefalométrica con posición natural
ticas estéticas como color, halos, troneras, conectores, etc. de la cabeza, controlando las distancias foco-objeto y
Figura 2-8 A, Fotografía frontal centrada de los dientes que muestra a éstos y los tejidos blandos circundantes y excluye
los retractores y los labios. B, Fotografía dental del lado vestibular derecho, visión con espejo. C, Fotografía dental del lado
vestibular izquierdo, visión con espejo. D, Fotografía dental oclusal superior. E, Fotografía dental oclusal inferior.
objeto-película, sin utilizar ningún soporte cefálico5. Dichas

placas se realizan ajustando la orientación de la línea media
de la cara del paciente (plano medio sagital) a la del plano
medio sagital del soporte cefálico sin fijarlo realmente al

mismo. Para pacientes con deformidades del crecimiento en
las que las orejas estén mal situadas, éste puede ser el único
abordaje factible.
Como pauta general, es mucho más probable que se
encuentren diferencias entre la posición natural de la cabeza
y la colocación del plano de Frankfort en pacientes con
discrepancias entre los maxilares, de modo que, cuanta
mayor puntuación tenga un paciente en la escala de defor
midad, más importante será utilizar la posición natural de
la cabeza. En la mayor parte de los pacientes, la diferencia
Figura 2-9 Primer plano con fondo negro para la evaluación mi entre una placa tomada con posición natural de la cabeza
croestética. Esta visión muestra características microestéticas como forma y otra con una posición anatómica reside en la orientación
de los dientes, color, halos, troneras y conectores. vertical de la cabeza. La cabeza del paciente se coloca con
los vástagos auriculares situados ligeramente dentro de los la planificación moderna del tratamiento. En la ortodoncia
oídos, se manipula con suavidad para conseguir una postura actual, los hallazgos cefalométricos han dejado de ser el de
relajada (como cuando el paciente se mira en un espejo a terminante principal de los objetivos terapéuticos.
unos cuantos metros de distancia o cuando mira por una Manipulación informática de imágenes en la planifica-
ventana hacia el horizonte) y luego se fija el cefalostato. Para ción terapéutica actual. Los pacientes están muy interesa
una mayor utilidad diagnóstica, cuando se realiza la placa dos en saber qué aspecto tendrán después del tratamiento.
cefalométrica, los labios del paciente deben estar relajados, Aunque el trazado lineal del perfil basado en la manipulación
en vez de estirados por un cierre en tensión. Este paso es de trazados cefalométricos puede proporcionar un sistema
especialmente importante cuando se contempla la recoloca razonable de retroalimentación para el ortodoncista, tiene un
ción vertical de los dientes mediante la intrusión o extrusión escaso valor cognitivo para el paciente. Los programas infor
o el reposicionamiento quirúrgico del segmento. Se ha publi máticos para cefalometrías superan las laboriosas mediciones
cado una serie de análisis cefalométricos de los tejidos manuales de las dimensiones y relaciones angulares sobre las
blandos derivados de cefalometrías con los labios del paciente cefalometrías del paciente, y hacen mucho más fácil confec
cerrados, aunque fuera necesario tensarlos para conseguirlo. cionar y utilizar los OVT. Antes del uso de los ordenadores
Estos análisis desprecian el componente vertical y pueden en el proceso de planificación terapéutica, el concepto de
presentar una visión distorsionada de la posición anteropos OVT requería que el clínico utilizase plantillas de acetato
terior de los labios debido al factor de tensión labial. de los dientes y las arcadas para predecir qué tratamiento era
Los dientes deben mantenerse ligeramente juntos en necesario para conseguir los objetivos estéticos y funcionales.
oclusión céntrica (habitual) cuando se obtiene la radiografía En la actualidad, la tecnología de procesamiento informático
cefalométrica. Si existe una discrepancia grave entre la de imágenes permite a los clínicos modificar las imágenes de
relación céntrica y la oclusión céntrica, puede ser útil la cara con el fin de proyectar los objetivos terapéuticos
obtener una segunda placa con la mandíbula retruida. Sin de forma precisa y analizarlos con el paciente. La imagen
embargo, puede ser difícil llevar al paciente a una verdadera informatizada es mucho más fácil de comprender para el
relación céntrica en el soporte cefálico cefalométrico. Por paciente que el simple perfil de tejidos blandos de un trazado
este motivo, la placa en relación céntrica es de menor valor cefalométrico. La manipulación informática de imágenes es
diagnóstico que el que podría pensarse en un principio, y el siguiente paso en la progresión natural de la aplicación de
rara vez está indicado tomar dos placas laterales. la tecnología a la planificación del tratamiento ortodóncico.
Aplicaciones actuales de la cefalometría. El objetivo Para este objetivo, la planificación cefalométrica inte
original de la cefalometría era la investigación de los patro grada con la imagen de perfil ofrece varias ventajas:
nes de crecimiento y el complejo craneofacial, pero las
radiografías cefalométricas se convirtieron en herramientas 1. La visualización del perfil para una mejor comprensión
valiosas para la evaluación de las proporciones dentofacia de la respuesta facial a la manipulación dental y de los
les y para aclarar la base anatómica de la maloclusión. La tejidos blandos que forma parte de un plan de trata
maloclusión es el resultado de una interacción entre la posi miento concreto.
ción de las arcadas y los dientes y la posición que dichos 2. La cuantificación de los movimiento dentales y óseos pla
dientes adoptan a medida que erupcionan, la cual se ve neados para reducir las conjeturas acerca de la respuesta
influida a su vez por la interrelación entre las arcadas. Por facial al plan de tratamiento ortodóncico propuesto.
este motivo, dos maloclusiones aparentemente similares 3. La evaluación de diversos planes de tratamiento antes
según la evaluación de modelos dentales pueden resultar de decidir el plan definitivo.
diferentes cuando se evalúan de forma más completa,
empleando el análisis cefalométrico para revelar diferencias Ésta es la esencia del concepto del diagnóstico dirigido por
en las proporciones dentofaciales. imagen, ya que permite a los clínicos, al menos en los casos
Otro uso que se le da a la cefalometría es el de predecir de adultos y de cirugía, determinar de antemano el resul
los cambios que deberían producirse en el futuro en un tado facial del tratamiento propuesto.
paciente. El resultado es un plan arquitectónico o ante Un OVT es obligatorio en el desarrollo de un plan de
proyecto del tratamiento ortodóncico denominado objetivo tratamiento quirúrgico-ortodóncico en el que los efectos del
visual de tratamiento (OVT). La precisión de la predicción crecimiento no sean un problema (fig. 2-10). Muchos ciruja
es una combinación de la precisión para predecir la influen nos son reticentes respecto a proporcionar las proyecciones
cia de los procedimientos terapéuticos y el crecimiento en visuales preoperatorias por miedo a que eso represente una
el futuro. Desafortunadamente, las predicciones de creci garantía implícita o que pueda acabar en una demanda judi
miento y las de los efectos del tratamiento sobre dicho cial si el resultado no se aproxima lo suficiente. Los estudios
crecimiento continúan siendo relativamente imprecisas, por indican lo contrario8; los pacientes se sintieron más satisfechos
lo que un OVT en un niño en desarrollo sólo es una tosca con los resultados finales cuando en sus consultas prequirúr
estimación del resultado real. No obstante, la preparación gicas se incluyeron imágenes que cuando no se incluyeron.
del OVT puede ser útil en la planificación del tratamiento Además, todos los pacientes de un estudio indicaron que el
de pacientes de cualquier edad con problemas complejos. resultado final les gustó más que la proyección visual9.
En el análisis actual del paciente, la cefalometría se utiliza La manipulación informática de la imagen también es útil
como herramienta diagnóstica inicial en la integración del en el asesoramiento y la comunicación con los pacientes, ya
concepto de OVT en una proyección gráfica. En este capí que permite la presentación de opciones terapéuticas que a
tulo se hará hincapié en la extensión de esta metodología en menudo son difíciles de explicar verbalmente. La fase de
Figura 2-10 A, Imagen del perfil inicial de una paciente en estudio para extracción de los premolares inferiores y
avance de mandíbula y mentón. B, Objetivo visual de tratamiento (OVT) de la paciente en el que se observa el perfil
previsto de partes blandas con los movimientos ortodóncicos y quirúrgicos; la cantidad de movimiento se trata mediante
retroingeniería a través de una tabla cuantitativa que refleja la magnitud exacta de ese movimiento. C, Perfil final que
presenta el resultado y su proximidad al OVT.
asesoramiento implica el uso de modificaciones de las imá Una vez que el paciente decide proseguir con el trata
genes de los dientes o la cara sin ningún aspecto cuantitativo miento, el clínico debe tener en cuenta la forma de obtener
en el proceso. Esta modificación es una forma gráfica de con la máxima probabilidad el resultado que deseaba el
comunicar conceptos que son difíciles de presentar de forma paciente. La fase de planificación de la manipulación infor
verbal. Por ejemplo, puede emplearse la imagen facial y un mática de imágenes permite la cuantificación del plan de
banco de sonrisas para explicar a los pacientes qué aspecto tratamiento, de manera que el clínico sepa de forma precisa
tendrán los dientes tras enderezarlos. Puede emplearse una cómo actuar y en qué medida. El principio de cuantificación
muestra de sonrisas con dientes alineados para mostrar a los y retroingeniería descrito en la sección de OVT quirúrgico
pacientes los cambios en el aspecto de los dientes que pueden también es importante en el diseño de la sonrisa. Avances
esperar. Este proceso, que se ve facilitado en gran medida recientes son la calibración de la imagen de la sonrisa y la
por el uso de imágenes informatizadas, mejora la posibilidad capacidad de medir la cantidad de cambios necesarios para
de un verdadero consentimiento informado. lograr los objetivos deseados (fig. 2-11).
se vuelven fácilmente recuperables y se pueden utilizar como

cualquier otro registro digital.
Aplicación de bases de datos

a la información clínica
El objetivo del diagnóstico ortodóncico, tal como se ha
afirmado previamente, es determinar la queja principal del
paciente y darle la máxima prioridad al diseñar el trata
miento. La identificación de los problemas del paciente y la
especificación de las posibles soluciones han sido los prin
cipales centros de atención de los esfuerzos diagnósticos.
Sin embargo, en el diagnóstico actual, los ortodoncistas
incluyen el concepto de optimización del tratamiento. El
término «optimización» se ha hecho familiar para la mayoría
de los ortodoncistas con el aumento del empleo de la tecno
logía informática. Con el hardware informático, es prudente
«optimizar el disco duro» del ordenador de forma periódica
con el fin de mantener su funcionamiento en su máximo nivel
de rendimiento. Lo que se hace es un barrido del disco del
ordenador en busca de archivos dañados o estropeados y
eliminarlos. El proceso también identifica los archivos buenos
y los mantiene. La optimización del plan de tratamiento es
similar. La optimización significa que el ortodoncista valora
los problemas del paciente e identifica formas para eliminar
los; luego identifica los atributos positivos del paciente y diseña
un tratamiento para mantenerlos. Un ejemplo familiar en
ortodoncia es la corrección de la maloclusión de Clase II en
un paciente con deficiencia mandibular y un tercio facial supe
rior normal. La extracción de los primeros premolares supe
riores y la retracción de los incisivos superiores solucionan el
problema de la maloclusión de Clase II, pero ignoran el atri
buto positivo de un tercio facial superior normal, por lo que
el paciente sufre una retrusión del labio superior normal, que
se aplana para adaptarse a la arcada inferior distorsionada. El
plan de tratamiento más apropiado consiste en el avance de
la mandíbula deficiente, la corrección de la maloclusión de
Figura 2-11 A, Imagen calibrada de un paciente en estudio para sus- Clase II y el mantenimiento del tercio facial superior normal.
titución de los incisivos laterales con puentes adheridos reforzados con El proceso de planificación terapéutica orientada al pro
fibra. El borde gingival del póntico lateral estaba más apical que su posición blema es especialmente útil en este contexto, ya que exige
ideal. En comunicación con el odontólogo restaurador y el laboratorio se un abordaje sistemático y exhaustivo para la evaluación. La
calibró primero esta imagen de primer plano y se midió la longitud del
generación de la lista de problemas conduce de este modo
póntico (13 mm). B, Mediante la modificación de la imagen con la opción
«cortar y pegar», el borde gingival del póntico del incisivo lateral se movió al diagnóstico, y las opciones terapéuticas de cada problema
incisalmente a una posición ligeramente por debajo de los bordes gingi- llevan a un plan de tratamiento lógico. En la práctica clínica,
vales de los dientes adyacentes. La imagen del póntico se midió de nuevo este proceso metodológico puede dar paso a cierta dejadez,
para cuantificar la altura deseada del póntico para el odontólogo restau- y el clínico puede recurrir a «técnicas» y «sistemas» de
rador y el laboratorio. C, Restauración final con los cambios deseados. tratamiento más que a planes de tratamiento individualiza
dos establecidos de forma meticulosa para cada paciente.
La evolución de la tecnología informática ha facilitado este
Exploración Clínica proceso, de modo que el clínico puede organizar la infor
De La Simetría Y Las Proporciones mación que se va a utilizar en el proceso de toma de deci
Faciales: Su Significado siones de una forma continuada, sin perderse en detalles.
Las bases de datos funcionan mediante la configuración
En La Planificación Terapéutica
de campos que representan secciones de introducción de
La exploración clínica requiere la medición directa de una datos. Los campos de datos permiten a los ortodoncistas
serie de interrelaciones de tejidos duros y blandos, la mayor cargar de forma previa las opciones mediante el uso de
parte de las cuales no pueden documentarse con ninguna ventanas desplegables. La base de datos se diseña para
otra forma de imagen o modelo. Después de introducir los facilitar las funciones diarias en el proceso de diagnóstico
datos de la exploración clínica en una base de datos, éstos y planificación terapéutica orientada al problema:
1. El proceso de recogida de datos es exhaustivo pero ejemplo, cuando se hace clic con el ratón sobre el campo
directo. En la exploración tradicional, las mediciones se «ángulo nasolabial», aparece una pequeña ventana con
escriben en una hoja de papel y luego se transcriben o las opciones «obtuso», «normal» y «agudo», y el clínico
dictan a un formato de planificación. La base de datos puede elegir la deseada. Una vez realizada la selección,
facilita este proceso mediante el empleo de la pantalla el programa se desplaza inmediatamente a la siguiente
del ordenador como interfaz para la introducción de opción. Esto facilita en gran medida el proceso de explo
datos (fig. 2-12). Se emplean menús desplegables para ración y obliga al clínico a medir cada detalle del análi
introducir los datos. Cuando se sitúa el cursor sobre uno sis dentofacial.
de los niveles de entrada de datos, aparece un recuadro La primera valoración del paciente debe ser exhaus
desplegable con una serie de opciones, comenzando con tiva y coherente, lo que aumenta al máximo las posi
la más común en la parte superior (la de más fácil acceso bilidades de que ningún aspecto importante se pase
para introducir). En cuanto se identifica una opción y se por alto. Los profesionales deben evitar situaciones en
pulsa el ratón, se cierra el recuadro de menú y se abre las que realizan una exploración superficial, apun
el siguiente, con todas las opciones. En el entorno clínico tando notas acerca de anomalías que observan y sin
esta función suele llevarla a cabo un miembro del per tomar nota verdaderamente de ningún otro dato des
sonal auxiliar, como el coordinador de tratamiento. Por criptivo, normal o anormal. Los facultativos pueden
Figura 2-12 Las bases de datos facilitan el proceso de recogida de datos mediante el uso de la pantalla del ordena-
dor como interfaz para la introducción de datos. Todos los componentes de la exploración clínica se muestran en una
pantalla, como en ésta de ejemplo, y, a medida que el clínico avanza en su proceso de exploración y obtiene cada
medición, se introducen los datos mediante el uso de menús desplegables. Los menús desplegables permiten la intro-
ducción de datos; a medida que se realiza cada introducción, se cierra la ventana y se abre automáticamente la siguiente
para una transición sencilla y rápida desde un parámetro al siguiente. Este proceso facilita una exploración y evaluación
exhaustivas.
asumir que la mayor parte de las decisiones diagnós a. Si la información se deja tal cual, no se revisa fácil
ticas pueden realizarse a partir de registros que toman mente durante el tratamiento, ya que no es fácilmente
de los pacientes. ¿Esto es malo? Sí, lo es, y por varias accesible. Asimismo, la información no se transmite
razones. de forma sencilla ni se comparte con otros profesio
a. Los registros estáticos pueden no reflejar las relacio nales o con los pacientes.
nes dinámicas que son importantes en la evaluación b. El facultativo escribe las anotaciones de una forma
funcional y estética global del paciente. Por ejemplo, más organizada, lo que lleva mucho tiempo.
la relación entre el incisivo superior en reposo y al c. Si se dicta el registro, se reduce el tiempo empleado
sonreír no se refleja en radiografías ni modelos, y se por el facultativo de forma significativa, ya que
evalúa mal en las fotografías. Como se comentó pre dictar es mucho más rápido que escribir a mano. Sin
viamente, los registros dinámicos (vídeo) ayudan, embargo, se necesita tiempo para que el personal
aunque todavía no sustituyen a la observación clínica transcriba el dictado, por lo que la eliminación de
meticulosa. este dictado es deseable, si es posible.
b. El proceso exhaustivo de análisis facial y dental se ve
facilitado y potenciado en gran medida por la base Las bases de datos requieren la introducción de información
de datos. una sola vez; esta información puede recuperarse y trans
c. La anotación de observaciones normales es una ayuda portarse en cualquier documento, en hojas de datos con
medicolegal poderosa. Un paciente insatisfecho puede fines de investigación o ser revisada por el clínico en cual
comenzar a «criticar» el resultado, y el facultativo quier momento en la pantalla del ordenador de la clínica,
bien preparado debe ser capaz de documentar los de la zona de consulta o incluso en casa.
cambios por el tratamiento con tantas observaciones
como sea posible.
Los ortodoncistas introducen actualmente esta infor Relaciones frontales verticales de la cara
mación en un ordenador en la sala de exploración, Las caras atractivas tienden a tener proporciones y relacio
aunque otras opciones contemplan el uso de ordenado nes comunes que difieren, generalmente, de los valores de
res portátiles y agendas electrónicas. El uso de asistentes referencia. La planificación del tratamiento antes se cen
digitales personales también está evolucionando. Un traba en las medidas angulares y lineales, mientras que la
asistente digital personal de bolsillo permite mayor tendencia actual es la identificación de las interrelaciones de
movilidad, lo que posibilita la introducción de datos al las proporciones. La cara ideal se divide verticalmente en
lado del paciente o en cualquier otra localización del tercios similares mediante líneas horizontales adyacentes a
gabinete o de los consultorios auxiliares. Los datos la línea del cabello, la base de la nariz y el mentón (fig. 2-13).
pueden introducirse con un bolígrafo electrónico en vez Esta figura también ilustra otras dos características propias del
de con ratón y teclado. tercio inferior ideal de la cara: el labio superior constituye el
2. La lista de problemas se genera de forma automática
mediante el empleo de parámetros predeterminados.
Cada dato introducido se procesa a través del campo
de parámetros configurado por el clínico para examinar
su rango de normalidad. Por ejemplo, en la medición
de la línea media del maxilar respecto al plano medio
sagital, la línea media puede coincidir o no con dicho
plano. Si no coincide, automáticamente se detecta como
problema y es identificado como tal por el software y
se incorpora a la lista de problemas del área apropiada
(en este caso, exploración frontal de la cara). En medi
ciones más complejas, se pueden aplicar intervalos. Por
ejemplo, una medición del plano mandibular de más de
37 grados se identifica como un gran ángulo del plano
mandibular y una medición de menos de 32 grados,
como un ángulo pequeño del plano mandibular. Las
mediciones pueden ser modificadas por los clínicos para
ajustarlas a sus intervalos, ya que todos los facultativos
tienen sus propios parámetros de lo que consideran
problemático.
3. El acceso a la información es potenciado en gran medida
en el proceso tradicional de exploración y de planifica-
ción terapéutica. Al finalizar la exploración clínica, las
Figura 2-13 Tercios verticales frontales de la cara ideal de la mujer,
observaciones se transcriben a un sistema de registro con una simetría ideal. Los tercios verticales deberían ser prácticamente
más formal o se dejan en la hoja para ser recuperadas similares, con el tercio inferior subdividido a su vez en un tercio superior
de la ficha cuando se necesiten. Esto significa que ocurre y dos inferiores. En el adulto, la altura del filtro debería equivaler
una de estas tres cosas: prácticamente a la altura de la comisura.
tercio superior y el labio inferior y el mentón comprenden maxilar, que también acortó de forma drástica el tercio
los dos tercios inferiores. Lo que es cada vez más importante inferior facial (fig. 2-14, C). La sonrisa gingival también
es identificar no sólo las relaciones verticales sino también mejoró con el procedimiento (fig. 2-14, D), y una genio
la relación con las anchuras faciales: la relación altura- plastia de avance con acortamiento vertical contribuyó al
anchura. acortamiento del tercio facial inferior.
Aumento de la altura facial. La paciente de la figura ¿Un paciente con un acortamiento del tercio inferior
2-14, A y B, representa un buen ejemplo de exceso vertical representa siempre un problema de EVM? Por supuesto que
del maxilar (EVM). Además de un tercio superior alargado, no. La figura 2-15, A, presenta un ejemplo de una despro
esta paciente presentaba un tercio inferior alargado con porción vertical excesiva de la altura del tercio inferior de
exceso incisal en reposo, excesiva exposición de la encía al la cara derivada de una altura excesiva del mentón. El aná
sonreír y hendidura interlabial, características todas ellas lisis facial previo al tratamiento reveló una altura excesiva
del EVM. La corrección quirúrgica de la deformidad esque del tercio inferior de la cara, con tercios faciales superiores
lética se llevó a cabo mediante la recolocación superior del normales. Se consideró un diagnóstico inicial de EVM, junto
Figura 2-14 Vistas faciales antes (A y B) y después (C y D) del tratamiento en una paciente con las características de
exceso vertical del maxilar: tercio inferior de la cara alargado, exposición excesiva de los incisivos en reposo, hendidura
interlabial y exposición excesiva de la encía al sonreír.
Figura 2-15 Antes del tratamiento (A), este paciente presentaba una altura excesiva del tercio inferior de la cara. La
relación entre el incisivo superior y el labio era normal, lo que descartaba el exceso vertical del maxilar como posible causa
del alargamiento del tercio facial inferior. La altura del mentón era del 75% del tercio inferior de la cara, por lo que se
consiguieron proporciones faciales más ideales (B) con una osteotomía del borde inferior y la extracción de una cuña de
hueso por encima del mentón para reducir la altura de éste. (De Sarver DM: Esthetic orthodontics and orthognathic
surgery, St. Louis, 1998, Mosby.)
con la posibilidad de una impactación quirúrgica del maxilar. dentario, presentaba una maloclusión de Clase II, sobre
Sin embargo, el paciente tenía una línea de sonrisa normal mordida profunda y 9 mm de resalte. Se precisó corrección
y una relación normal entre el labio superior en reposo y el quirúrgica, con injerto intraóseo maxilar y avance mandi
incisivo, lo cual no se asocia con un EVM. La altura de la bular para corregir la maloclusión, mejorar la proporciona
barbilla desde el mentón hasta el bermellón inferior era lidad del tercio facial inferior y aumentar la exposición
significativamente mayor que los dos tercios deseados de incisal en reposo y al sonreír (fig. 2-16, C y D).
altura total del tercio inferior de la cara. Esta evaluación El aumento de la altura del tercio facial inferior en la
clínica llevó a la conclusión de que la desproporción vertical adolescencia puede mejorarse mediante la modificación del
de la cara procedía principalmente de una altura excesiva de crecimiento y/o la erupción dental. Algunos ejemplos de las
la barbilla, más que de un EVM. El tratamiento prescrito formas en las que puede conseguirse, ordenados según su
consistió en una osteotomía en cuña y en el acortamiento eficacia, son los siguientes:
esquelético del mentón para reducir la altura del tercio infe
rior de la cara (fig. 2-15, B). 1. Aparatos funcionales para modificación del crecimiento
Disminución de la altura facial. Un acortamiento de la que aumentan la altura del tercio facial inferior mediante
altura del tercio inferior de la cara puede derivarse de una el estímulo de la erupción de la zona dentoalveolar pos-
deficiencia vertical del maxilar, de una deficiencia mandibu terior. La erupción se produce de forma más rápida en
lar con una reducción del cuerpo mandibular o de la altura algunos pacientes y se ve afectada por la cantidad de
de la rama ascendente, o de un acortamiento de la altura de espacio de deriva, la posición de descanso de la mandí
la barbilla. Entre las características de la deficiencia vertical bula y la cantidad de desgaste. Este tipo de tratamiento
del maxilar se incluyen: 1) la exposición insuficiente del es más eficaz en los pacientes jóvenes en fases activas de
incisivo en reposo, 2) la exposición inadecuada del incisivo crecimiento.
superior al sonreír y 3) el acortamiento de la altura del 2. Placas anteriores de mordida incorporadas en aparatos
tercio inferior de la cara. La mejoría en el adulto incluye fijos (como un aparato tipo Nance) o aparatos removi-
con frecuencia el desplazamiento quirúrgico inferior con bles. Las placas anteriores de mordida mantienen los
injerto del maxilar. Este procedimiento alarga el tercio incisivos inferiores frente al acrílico a la vez que permi
medio de la cara y rota la barbilla hacia abajo, a la vez que ten la erupción sin obstáculos de los dientes posteriores.
la mandíbula gira alrededor del eje condilar. La placa de mordida debe llevarse de forma continua y
El paciente de la figura 2-16, A y B, presentaba un tercio también tras la apertura de la mordida para mantener
facial inferior desproporcionadamente corto y una deficien el aumento de la altura facial y dicha apertura.
cia mandibular. Desde el punto vista clínico tenía disminu 3. Tiro cervical para estimular la erupción de la parte pos-
ción de la exposición incisal en reposo y, en la sonrisa, terior del maxilar durante la modificación del creci-
características de deficiencia vertical del maxilar. A nivel miento. El tiro cervical produce una fuerza extraoral en
Figura 2-16 Paciente adulto con altura facial inferior corta, exposición incisal deficiente en reposo y al sonreír, mordida
profunda y maloclusión de Clase II (A y B). Se realizó un injerto intraóseo maxilar, además de una cirugía de avance
mandibular, para lograr la altura facial deseada (C y D).
dirección posterior e inferior por debajo del centro de El análisis de los tercios verticales de la cara es un baróme
resistencia de los dientes y el maxilar, lo que da lugar a tro inicial de las estructuras esqueléticas de la cara, y sirve
una extrusión dentoesquelética y a un aumento en la para centrarse en la cara antes que en los dientes, lo que
altura del tercio inferior de la cara. permite la observación de la proporcionalidad a grandes
4. Fuerzas mecánicas mediante arco de alambre con curva rasgos de la cara antes de abordar los detalles.
inversa diseñadas para extruir los segmentos posteriores
de la mandíbula. Se sitúa una curva inversa de Spee de Proporciones transversales faciales
forma común en el alambre de la arcada inferior para y dentales
abrir la mordida mediante cierta intrusión del incisivo
inferior y una cantidad más sustancial de extrusión de Las interrelaciones entre las anchuras de los componentes
la zona posterior, lo que da lugar a un aumento de la faciales son importantes en la proporcionalidad global de
altura del tercio inferior de la cara (fig. 2-17). la cara (fig. 2-18). Se dispone de pocas mediciones lineales
Figura 2-17 Esta paciente representa un caso de cara corta y mordida profunda, cuyas características faciales dirigen
la mecánica ortodóncica hacia la corrección oclusal, la mejora facial y la restauración de la malformación dentaria. A, Sus
relaciones en el plano frontal se caracterizaban por un acortamiento del tercio inferior de la cara y un aspecto facial
sobrecerrado. B, Al sonreír, no mostraba todo el incisivo superior debido a una leve deficiencia vertical del maxilar y a la
malformación dentaria. C, Su perfil se caracterizaba por la moderada deficiencia mandibular y un ángulo nasolabial agudo.
El acortamiento del tercio inferior de la cara también era visible de perfil. D, Después de 24 meses de tratamiento, mejoró
notablemente la altura del tercio inferior de la cara. E, El perfil también reflejó la modificación del crecimiento, con la
mejoría de la proyección mandibular y el aumento de la altura del tercio inferior de la cara. Esto último se logró mediante
un tiro cervical y una mecánica de extrusión posterior en la arcada inferior. F, Tras la restauración de los dientes malfor-
mados, la exposición incisal mejoró notablemente.
o angulares «de referencia», ya que la interrelación de estos recer aún más destacada e incongruente con el tipo facial
componentes es lo más importante. Por ejemplo, una cara descrito.
oval, alargada verticalmente, se correlaciona con frecuen Quinto central de la cara. El quinto central de la cara está
cia con ángulos goníacos estrechos y una nariz también delimitado por los cantos internos de los ojos. El canto
estrecha. Una nariz ancha en una cara estrecha tiende a pa interno del ojo es la esquina interna del ojo que contiene el
Figura 2-18 Proporciones sagitales de la cara: la regla de los quintos.

A partir del plano medio sagital, la cara ideal se compone de quintos simi-
lares, todos ellos de una anchura aproximadamente similar a la de un ojo. Figura 2-19 Perfil de una paciente con anatomía ideal de la nariz
La anchura de la comisura debería también coincidir con el limbo medio que ilustra el ángulo nasofrontal (raíz nasal), la angulación por encima
de los ojos, y la anchura de las alas debería coincidir con la distancia de la punta, la doble angulación de la punta de la nariz y el ángulo
intercantal. nasolabial.
conducto lacrimal. Una línea vertical desde el canto interno La planificación y mecánica del tratamiento ortodóncico
debería coincidir con el ala de la base de la nariz. pueden influir notablemente en la forma en que la nariz se
Dos quintos mediales de la cara. La línea vertical que va adapta a la cara. Además, el crecimiento nasal en el adoles
desde los cantos externos de los ojos debería coincidir con cente puede producir cambios que disminuyan el resultado
los ángulos goníacos de la mandíbula. La desproporción es estético a medida que madura el paciente. El ortodoncista
un juicio clínico sutil, pero se dispone de procedimientos necesita comprender la anatomía nasal y el tratamiento de
para aumentar o reducir la prominencia de la zona lateral las deformidades nasales lo suficientemente bien como para
de la mandíbula para mejorar en este caso los problemas sentirse cómodo con los comentarios de la morfología nasal,
estéticos. el reconocimiento de los problemas estéticos y el potencial
Dos quintos externos de la cara. Los dos quintos exter de crecimiento.
nos de la cara se miden desde la base de las orejas hasta el Raíz. De perfil, la raíz es la zona que los ortodoncistas
hélix, lo que representa la anchura de las orejas. A menos asocian generalmente con el nasion de los tejidos blandos.
que esta anomalía sea parte de la queja del paciente, las La proyección de la raíz es un aspecto discreto pero impor
orejas prominentes son la anomalía más difícil de comentar tante de la estética nasal y se cuantifica en términos del
con un paciente, ya que sólo en los casos más pronunciados ángulo nasofrontal. La ausencia de proyección de la raíz
las personas no profesionales reconocen su influencia sobre puede hacer que una nariz normal en todo lo demás parezca
la cara. Los procedimientos quirúrgicos de otoplastia son que tiene una joroba dorsal.
relativamente atraumáticos y pueden mejorar el aspecto Dorso de la nariz. De un tercio a la mitad de su superficie
facial notablemente. Pueden recomendarse y llevarse a cabo está formada por lo que se denomina dorso óseo, ya que
en adolescentes y adultos, aunque cambiar el estilo de está formado por la confluencia de los dos huesos nasales.
peinado para ocultar las orejas puede ser una solución más El resto se denomina dorso cartilaginoso o dorso septal
práctica. porque está compuesto por el cartílago del tabique. Este
cartílago se combina con el tabique óseo nasal para dividir
la fosa nasal en dos cámaras. De perfil, el cartílago del
Evaluación de las proporciones nasales
tabique sobresale por delante de la abertura piriforme. La
La nariz domina la porción media de la cara en el perfil mayor parte de las jorobas nasales están formadas por el
(fig. 2-19), pero es una zona que no ha sido tratada en borde dorsal del cartílago del tabique en combinación con
profundidad en la formación ortodóncica. Una serie de artí los huesos nasales. La eliminación de una joroba dorsal
culos de literatura ortodóncica no han recibido la atención sobresaliente es uno de los procedimientos más comunes y
que merecen por parte de los ortodoncistas (v. Lecturas reco familiares de rinoplastia.
mendadas al final del capítulo). Esto se debe probablemente Punta de la nariz. La punta de la nariz es el punto más
a que muchos ortodoncistas no se sienten cómodos al hablar anterior de la nariz, y su parte superior se sitúa justo por
a sus pacientes sobre su nariz, cuando el principal centro de encima de la misma. La angulación por encima de la punta
atención del paciente y el ortodoncista son los dientes. es la zona inmediatamente superior a la punta nasal, donde
se une el lóbulo con la porción dorsal de la nariz. En una El paciente de la figura 2-20 es un buen ejemplo de esta
nariz estética, existe una ligera depresión en la parte supe interrelación de la anatomía. Este joven acudió derivado para
rior de la punta, que debería ser más pronunciada en la corregir una maloclusión de Clase II leve. Sus padres referían
mujer que en el varón. La doble angulación representa que tenía labios prominentes (fig. 2-20, A). Su perfil (fig. 2-20,
la formación angular de la punta de la nariz originada por la B) confirma que, respecto al mentón y la nariz, los labios son
distinta definición de los cartílagos de la punta creados por más prominentes de lo que la mayor parte de ortodoncistas
la parte superior, la propia punta y la parte inferior. considerarían ideal. Un plan ortodóncico razonable implicaría
Columela. La columela es la porción de la nariz situada la extracción de los cuatro premolares para crear espacio para
entre la base nasal (subespinal) y la punta de la nariz. La la retracción de los dientes anteriores y la reducción de la
columela comprende el tabique cartilaginoso nasal y el protrusión dental y la plenitud labial durante cerca de 2 años.
tabique membranoso. Un cirujano plástico o un cirujano oral y maxilofacial podrían
Ángulo nasolabial. El ángulo nasolabial mide la inclina inclinarse por definir el perfil de este paciente como «déficit
ción de la columela respecto al labio superior. El ángulo de mentón» y recomendarían el aumento de mentón. A esto
debe situarse en el intervalo de 90-120 grados1. La morfo lo llamamos «diagnóstico por procedimiento», es decir, «lo
logía del ángulo nasolabial depende de diversas caracterís que hacemos es lo que usted necesita».
ticas anatómicas. La prominencia del maxilar tiende a Durante la consulta se comentaron los cambios madura
producir un ángulo nasolabial agudo, y la retrusión del tivos de los tejidos blandos (es decir, crecimiento nasal
maxilar suele dar lugar a un ángulo nasolabial obtuso, esperado y aplanamiento del perfil). La consulta se facilitó
aunque dicho ángulo se ve mucho más afectado por la forma visualmente mediante proyecciones de imágenes digitales y
nasal en sí misma. los padres rechazaron las extracciones en favor de un año
de tratamiento sin extracciones seguido de una genioplastia
de avance a la edad adecuada (fig. 2-20, C–F).
Proyección labial Se hace mucho hincapié en la actualidad en el tratamiento
Aunque la proyección labial parece ser un concepto bas sin extracciones, pero, en los casos de protrusión dental y
tante simple, resulta más complejo en el análisis facial de un perfil excesivamente pleno, el tratamiento con extrac
exhaustivo. Se han realizado intentos de cuantificar la ciones aún desempeña un papel significativo. La paciente de
proyección labial en la literatura ortodóncica mediante la figura 2-21, A–B, presentaba ausencia congénita de inci
mediciones como la línea E (estética) de Rickett y la línea sivos laterales superiores y un gran diastema maxilar. A nivel
de Holdaway. Estas mediciones están orientadas hacia los facial mostraba excesiva protrusión y plenitud labial. En vez
dientes y no proporcionan información exhaustiva de la de cerrar el diastema para dejar espacio para colocar implan
cara. Por ejemplo, con frecuencia se afirma que, en una tes de los incisivos laterales, el plan de tratamiento consistió
relación ideal de la línea E, el labio inferior debería coin en extraer los primeros premolares inferiores, cerrar el
cidir con la línea trazada desde la punta de la nariz hasta espacio en la arcada superior para proceder a una sustitu
la parte anterior del mentón, y que el labio superior debería ción de cúspides, y retraer los incisivos inferiores, lo que
quedar 1 mm por detrás de ella. Si un paciente presenta logró reducir la protrusión (fig. 2-21, D–F).
una nariz alargada, la línea E describe el problema como Efectos sobre el surco labiomentoniano. El surco labio
retrusión dental o maxilomandibular, en vez de sobre mentoniano se define simplemente como el pliegue de tejido
proyección nasal. blando entre el labio inferior y el mentón. Puede variar en
La proyección labial depende de los siguientes paráme gran medida en forma y profundidad. El surco se ve afectado
tros: por la altura facial, el resalte y la proyección del mentón.
Los ortodoncistas observan comúnmente la influencia de
• Espesor labial: el espesor labial se ve afectado directa una disminución de las relaciones dentoesqueléticas en el
mente por la edad del paciente, el sexo y la etnia. plano vertical sobre el surco labiomentoniano, ya que
• Protrusión o retrusión dental: el soporte de tejidos duros muchos pacientes de ortodoncia presentan caras cortas y
de los labios es un determinante bien reconocido de la maloclusiones de Clase II. Una analogía exagerada, pero
posición del labio. excelente, del efecto que tiene una reducción de la dimen
• Protrusión o retrusión maxilomandibular. sión vertical sobre la posición del mentón es el paciente
desdentado que se ha quitado las prótesis antes de cerrar la
Proyección labial excesiva frente a inadecuada. La boca. El cierre vertical excesivo origina una pérdida tre
proyección labial es difícil de cuantificar debido a su estre menda de la dimensión vertical, lo que da lugar a la eversión
cha relación con otras estructuras. Es posible la medición del tejido blando de los labios, que se manifiesta como una
del espesor labial, y se han publicado bastantes estudios profundización del surco labiomentoniano.
para proporcionar una base de datos suficiente para esta El paciente adolescente de la figura 2-22, A y B, comenzó
medición. El espesor labial y su relación con otras estruc el tratamiento con 6 mm de resalte y un 53% de altura del
turas faciales influyen de forma importante en la percepción tercio facial inferior. El tratamiento ortodóncico incluyó un
de la proyección labial. Por ejemplo, en un paciente con una tiro cervical por su efecto ortopédico sobre la parte inferior
deficiencia de mentón, el labio inferior puede parecer pleno de la cara y una corrección anteroposterior de Clase II. Con
o prominente. El avance del mentón puede dar lugar a un el vector de sentido inferior de la fuerza aplicada, la parte
mejor equilibrio de la parte inferior de la cara y disminuir posterior del maxilar y la dentición superior se extruyen, lo
el aspecto protrusivo de los labios. que aumenta la altura del tercio facial inferior. También se
Figura 2-20 Puesto que la prominencia labial se evalúa

en relación con el mentón y la nariz, la retracción ortodóncica
de los dientes anteriores o la genioplastia de avance pueden
dar lugar a un resultado estético similar. Este paciente presen-
taba labios prominentes (A), y el perfil (B) reflejaba plenitud
labial con deficiencia del mentón. Se le ofreció la opción de
tratamiento ortodóncico para retraer los dientes, pero eligió
la genioplastia de avance con ortodoncia sin extracciones.
Imágenes de las relaciones frontal (C) y del perfil (D) tras
completar el tratamiento. Imágenes de los cambios frontal
(E) y del perfil (F) tras el avance del mentón. Este caso ilustra
la naturaleza de las diferentes opciones terapéuticas en la
selección de un tratamiento estético.
Figura 2-21 A–C, Paciente adolescente con ausencia de incisivos laterales superiores, protrusión dental y protrusión
labial. D–F, La reducción de la protrusión con extracción de los primeros premolares inferiores mejoró el equilibrio de
mentón y labios.
Figura 2-22 A y B, Este paciente en fase de crecimiento tenía una maloclusión de Clase II, un surco labiomentoniano
profundo originado por el resalte y una disminución de la altura del tercio facial inferior que dio lugar a una eversión del
labio. El tratamiento ortodóncico recomendado incluyó el tiro cervical y la extrusión mecánica de los dientes posteriores
para reducir el resalte y aumentar al mismo tiempo la altura del tercio inferior de la cara. C y D, El surco labiomentoniano
profundo mejoró mediante la reducción del resalte y el aumento de la altura del tercio facial inferior.
emplean las fuerzas mecánicas derivadas del alambre con Proyección del mentón
forma de arcada de curva inversa con aparatos fijos para
extruir los dientes posteroinferiores y aumentar la altura del La proyección del mentón se determina a partir de dos
tercio facial inferior. El resultado final en la figura 2-22, C factores: 1) la cantidad de proyección ósea en sentido ante
y D, muestra el alargamiento del tercio inferior de la cara roposterior del borde anteroinferior de la mandíbula y 2) la
y la reducción en profundidad del pliegue labiomentoniano cantidad de tejidos blandos que recubre la proyección de
conseguido por el crecimiento y el tratamiento ortodóncico hueso. La combinación de estas dos características es igual
y ortopédico. a la cantidad total de proyección del mentón.
NB-Pg es la medición cefalométrica a la que la mayor sonrisa inescrutable, sonrisa contagiosa, sonrisa cálida y
parte de los ortodoncistas se refieren como «proyección del sonrisa enigmática, que describen imágenes concretas, estas
mentón» y se cuantifica como la cantidad de hueso que se descripciones son totalmente subjetivas. Una sonrisa atrac
proyecta después de la línea cefalométrica NB (una medi tiva ayuda a ganar unas elecciones y una sonrisa bonita
ción lineal en milímetros). El espesor de los tejidos blandos vende productos de las empresas cuyo mensaje subliminal
también es una variable en la proyección del mentón, y se en el anuncio es «con mejor aspecto, se siente más joven».
ha estudiado ampliamente1. Un caso de ortodoncia «bien tratado» en el que los modelos
de escayola reúnen todos los criterios relacionados con el
Forma de la papada éxito del tratamiento del American Board of Orthodontics
puede no dar lugar a una sonrisa estética.
Aunque la forma de la papada con frecuencia no se tiene en Curiosamente, existen pocos criterios objetivos para
cuenta en la planificación del tratamiento ortodóncico, es un evaluar los atributos de la sonrisa, establecer los objetivos
aspecto importante de la estética facial, y debe tenerse en terapéuticos relativos a la relación entre labios y dientes, y
cuenta la influencia que el tratamiento tiene sobre ella. Un án medir los resultados de la terapia. Sin datos morfométricos
gulo cervicomentoniano obtuso refleja con frecuencia: sobre las características de la sonrisa, los ortodoncistas no
tienen otra elección que ser totalmente subjetivos en la
• Deficiencia del mentón: la deficiencia del mentón pro evaluación de la sonrisa. Sin embargo, puede reducirse la
duce un aflojamiento de la musculatura submentoniana subjetividad incorporando las mediciones descritas más
y del platisma, lo que da lugar a un ángulo obtuso. adelante en la exploración clínica.
• Prominencia del labio inferior: la prominencia del labio Análisis de la sonrisa. La percepción de la estética dento
inferior da lugar a la proyección labial, que simplemente facial por parte de ortodoncistas y pacientes difiere considera
aumenta el ángulo obtuso entre labio, mentón y blemente. Una sonrisa no posada es involuntaria (es decir, no
papada. obligada) y es inducida por alegría o regocijo. Una sonrisa es
• Grasa submentoniana excesiva: el exceso de grasa sub dinámica en el sentido de que se dispara pero no se mantiene.
mentoniana contribuye a la prominencia del cuello, lo Todos los músculos de la expresión facial intervienen en el
que aumenta el ángulo entre labio, mentón y papada. proceso, lo que origina una profundización pronunciada de
• Retroceso de la mandíbula: también da lugar al afloja los pliegues nasolabiales y una mirada con los ojos entorna
miento de la musculatura submentoniana y a un ángulo dos. Una sonrisa no posada (fig. 2-23, A) es natural en el
obtuso. sentido de que expresa la emoción humana auténtica. Por el
• Posición baja del hioides: la posición baja del hioides contrario, una sonrisa posada (fig. 2-23, B) es voluntaria y
contribuye a aumentar el ángulo obtuso entre labio, no requiere ser provocada o acompañarse de emociones.
mentón y papada a través de su localización mecánica Dicha sonrisa puede ser un saludo aprendido, una señal de
y la inserción de la musculatura submentoniana. calma o un intento de indicar la seguridad en uno mismo.
Una sonrisa posada es estática en el sentido de que puede
mantenerse. Si la sonrisa es típica de un individuo concreto,
Evaluación de la sonrisa (miniestética)
una sonrisa posada es natural, pero la sonrisa también
Importancia de la sonrisa en ortodoncia. La cuestión de puede ser «forzada» para imitar a una no posada. En esta
la sonrisa y de los movimientos faciales en lo que respecta última circunstancia, la sonrisa no puede mantenerse y
a la comunicación y la expresión de emociones debería ser parecerá tensa y antinatural. En la clasificación de Peck, una
de gran interés para los ortodoncistas. Aunque la lengua sonrisa en la etapa II es de tipo posado, está «forzada» o
está repleta de palabras como sonrisa burlona, sonrisa insí- tensa y se produce por la elevación máxima del labio supe
pida, media sonrisa, sonrisa sardónica, sonrisa irónica, rior. Por tanto, son posibles dos tipos de sonrisa: la forzada
Figura 2-23 A, La sonrisa no posada es natural en el sentido de que expresa la emoción humana auténtica. B, Una sonrisa posada es voluntaria
y estática en el sentido de que puede mantenerse.
y la no forzada. Cuando se pide a una persona que pose la exposición de dicho incisivo en reposo y al sonreír. A
para una fotografía, la sonrisa que se desea es una sonrisa medida que los pacientes envejecen, disminuye la expo
voluntaria, sin forzar, estética, pero natural. Hulsey9 y sición incisal en reposo y al sonreir. Hay que tener esto
Rigsbee y cols.10 coinciden en que es buena la reproducibi en cuenta, ya que el efecto de provocar esa disminución
lidad de la sonrisa posada. anticipa el proceso de envejecimiento en lo que se refiere
En un período de observación de dos años y medio al aspecto de la sonrisa. Por esta razón, en el tratamiento
durante la adolescencia, los cambios en las características ortodóncico, la elección de abrir una mordida profunda
de la sonrisa en pacientes no tratados y en pacientes que se con la intrusión de los incisivos superiores puede corre
sometieron a tratamiento ortodóncico eran muy pequeños. gir la oclusión a costa de hacer que un paciente parezca
Si la creencia habitual de que las relaciones entre labios y significativamente mayor.
dientes cambian con el tiempo es cierta, estas variaciones
deben producirse de forma gradual o en una etapa mucho Las mediciones de la sonrisa son:
más tardía de la vida. Es probable que estos cambios sean
parte del envejecimiento, más que parte del crecimiento y • Exposición incisal al sonreír (fig. 2-24, D). Al sonreír,
el desarrollo. los pacientes mostrarán todo el incisivo superior, o un
Análisis diagnóstico de la sonrisa: medición de las porcentaje del mismo, o bien exposición gingival. De
características. La medición directa permite al clínico este modo, se registra el número de milímetros de expo
cuantificar las relaciones entre labios y dientes en reposo y sición coronaria al sonreír, y puede incluir la corona
en movimiento. La observación de la sonrisa es un buen completa o incompleta.
comienzo, pero es crucial la cuantificación de las relaciones • Altura y anchura de la corona. La altura vertical de los
labiodentales en reposo y en movimiento para la visualiza incisivos centrales superiores en el adulto se mide en
ción de la sonrisa, de modo que la información recogida en milímetros; normalmente se halla entre los 9 y los
la medición de las características de la sonrisa pueda tradu 12 mm, con un promedio de 10,6 mm en los varones y
cirse posteriormente en términos significativos para el plan 9,6 mm en las mujeres. La edad del paciente es un factor
de tratamiento. La medición sistemática de las relaciones que hay que considerar en la altura coronaria debido a
labiodentales en reposo y la forma en que la dinámica de la velocidad de la migración apical en el adolescente. La
la sonrisa también interactúa con los dientes superiores anchura es una parte crítica de la exposición de la
influyen en el aspecto de la sonrisa y conducen teóricamente sonrisa en la que la proporción de los dientes entre sí es
al clínico a una planificación terapéutica cuantificada. un factor importante en la sonrisa. La mayor parte de
Deberían realizarse de forma sistemática las siguientes las referencias bibliográficas especifican que los incisivos
mediciones frontales en reposo: centrales tienen una relación 8:10 de anchura/altura.
• Exposición gingival. La cantidad estéticamente acepta
• Altura del filtro (fig. 2-24, A). La altura del filtro se mide ble de exposición gingival al sonreír varía, pero siempre
en milímetros desde el punto subespinal (la base de la nariz, se debe recordar la relación entre dicha exposición de
en la línea media) hasta la porción más inferior del labio la encía y la cantidad de incisivo que se muestra en
superior, sobre el extremo del bermellón bajo las columnas reposo. En términos generales, es mejor tratar a un
del filtro. La medición lineal absoluta no es especialmente paciente de forma menos agresiva para reducir una
importante, pero lo que es significativo es su relación con sonrisa gingival, ya que el proceso de envejecimiento
el incisivo superior y las comisuras de la boca. dará lugar a una disminución natural de esta caracte
• Altura de las comisuras. La altura de la comisura (fig. rística. Con frecuencia, una sonrisa gingival es más
2-24, B) se mide a partir de una línea trazada entre las estética que una sonrisa con una exposición reducida
bases de las alas nasales, pasando por el punto subespi de los dientes.
nal, y luego con líneas perpendiculares a aquélla trazadas • Arco de sonrisa. El arco de sonrisa se define como la
desde las comisuras. La diferencia entre la altura del relación entre la curvatura de los bordes incisales de los
filtro y la de las comisuras disminuye desde la adolescen incisivos y caninos superiores y la curvatura del labio
cia hasta la edad adulta. En los adultos en los que la inferior en la sonrisa social posada. El arco de sonrisa
altura del filtro permanece considerablemente más corta ideal tiene una curvatura de los bordes incisales supe
que la altura de las comisuras, el efecto es un fruncido riores paralela a la del labio inferior al sonreír, y se
inconsciente, de modo que el individuo suele parecer emplea el término consonante para describir esta rela
enfadado todo el tiempo, lo esté o no. Este efecto puede ción de paralelismo (fig. 2-24, E). El arco de sonrisa no
mejorarse con el alargamiento quirúrgico del filtro11. consonante o plano se caracteriza por el mayor aplana
• Hendidura interlabial. La hendidura interlabial es la miento de la curvatura de los incisivos superiores con
distancia en milímetros entre los labios superior e infe respecto a la del labio inferior al sonreír. Esta relación
rior. Una hendidura interlabial de más de 4 mm se del arco de sonrisa no es tan mensurable de forma
encuentra por fuera del intervalo normal, y se considera cuantitativa como los otros atributos, ya que el arco de
incompetencia labial. sonrisa se señala simplemente como consonante, plano
• Exposición incisal en reposo (fig. 2-24, C). La cantidad o invertido.
de exposición del incisivo superior en reposo es un
parámetro estético crítico, ya que una de las caracterís Al tratar la sonrisa, la sonrisa social representa en la mayor
ticas inevitables del envejecimiento es la disminución de parte de los casos una sonrisa repetible. Sin embargo, una
Figura 2-24 A, La altura del filtro se mide desde la base de la nariz hasta la porción más inferior del labio superior.
B, La altura de la comisura se mide desde la base del ala a la comisura externa de los labios. C, La exposición incisal en
reposo es una medida importante, ya que refleja la «edad relativa» del paciente. D, En el marco de la sonrisa se registran
la exposición incisal y la exposición gingival. En los casos de exposición incisal incompleta al sonreír, se mide la cantidad
de exposición. En esta paciente también se registra la altura coronaria, ya que al sonreír se visualiza por completo la
corona. E, Hay que evaluar el arco de sonrisa, definido como la relación entre la curvatura de los bordes incisales de los
dientes superiores y la del labio inferior, en la sonrisa social posada.
puntualización importante es que puede producirse una movilidad limitada del labio y el acortamiento de la altura
«maduración» de la sonrisa social en muchos pacientes y de la corona clínica. Si el acortamiento de la corona clínica
que la sonrisa puede no ser constante en diferentes momen es el principal factor que contribuye a una exposición den
tos en pacientes concretos. Los autores han elegido la taria inadecuada, se debe diferenciar entre la falta de erup
sonrisa social como la representación a partir de la cual ción dental (que puede cuidarse por sí sola a medida que
analizar la sonrisa en las cuatro dimensiones: frontal, crece el niño), la intromisión de la encía (tratada con el
oblicua, sagital y específica del momento. alargamiento coronario) y el acortamiento de los incisivos
Características verticales de la sonrisa. Las característi secundario a la atrición, tratado mediante odontología
cas verticales de la sonrisa se clasifican de forma amplia en restauradora con laminados y reconstrucciones de compo
dos principales: las que pertenecen a la exposición de los site (fig. 2-25).
incisivos y las pertenecientes a la exposición de la encía. El Otra manifestación de las características verticales de la
paciente muestra o no todo el diente, y muestra o no la sonrisa es la relación entre los márgenes gingivales de los
encía. La exposición inadecuada de los incisivos puede ser incisivos superiores y el labio superior. Los márgenes gingi
una combinación de la deficiencia vertical del maxilar, la vales de los caninos deben coincidir con el labio superior, y
Figura 2-25 Un arco de sonrisa plano puede estar originado por la atrición de los incisivos superiores. A, Esta paciente
acudió a la consulta de ortodoncia para mejorar la sonrisa y se le aconsejó que su problema era menor que uno orto-
dóncico y mayor que uno de restauración. B, Después de colocar los frentes laminados, se restauró la altura incisal y el
arco de sonrisa.
niños exponen más diente en reposo y más encía al sonreír

que los adultos.
Características transversales de la sonrisa. Tres influen
cias importantes sobre las características de la sonrisa en el
plano transversal del espacio son: 1) la anchura del pasillo
vestibular12, 2) la forma de la arcada y 3) la inclinación
transversal del plano oclusal superior.
Anchura del pasillo vestibular. Este aspecto fue
introducido en odontología por la prótesis removible a
finales de la década de 1950. Al colocar los dientes arti
ficiales, los protésicos buscaban la recreación de una
presentación dental natural en sentido transversal. Veían
una sonrisa «de molar a molar» como falsa y como indicio
de una prótesis mal construida. Más recientemente, los
ortodoncistas han destacado la reducción de la estética de
un pasillo vestibular excesivamente ancho, que con fre
cuencia se denomina «espacio negativo». En ortodoncia,
como en prótesis, debe tenerse en cuenta la relación pro
porcional entre la anchura de la arcada dentaria y la de
la cara.
El pasillo vestibular se mide desde la arista mesial de los

primeros molares superiores hasta la porción interior de la
Figura 2-26 Los márgenes gingivales de los caninos deben coincidir comisura de los labios. Con frecuencia, el pasillo se repre
con el labio superior, y los incisivos inferiores deben colocarse ligera- senta mediante un cociente entre la anchura intercomisural
mente por debajo de los dientes adyacentes. A, Una altura gingival y la distancia entre los primeros premolares.
similar es aceptable. B, Relación ideal de la altura gingival. C, Relación Forma de la arcada. La forma de la arcada desempeña
menos deseable de la altura gingival.
un papel fundamental en las dimensiones transversales de la
sonrisa. En pacientes cuyas arcadas son estrechas o están
colapsadas, la sonrisa también parece estrecha, lo que es
los incisivos laterales deben colocarse ligeramente por menos atractivo desde el punto de vista estético. Un aspecto
debajo de los dientes adyacentes (fig. 2-26). El hecho de que importante en el ensanchamiento de la arcada estrecha, espe
los márgenes gingivales deban coincidir con el labio supe cialmente en el adulto, es la inclinación axial de los segmen
rior en la sonrisa social generalmente se acepta. Sin embargo, tos vestibulares. Los pacientes cuyos dientes posteriores ya
esto depende mucho más de la edad del paciente, ya que los están inclinados lateralmente no son buenos candidatos para
la expansión dental. Los pacientes cuyos premolares y molares narse con un crecimiento vertical asimétrico de la mandíbula
están enderezados tienen más capacidad de expansión trans que da lugar a una inclinación compensatoria del maxilar
versal en la adolescencia; no obstante, esta característica es y, si existe, puede ser una de las indicaciones de la cirugía
especialmente importante en el adulto, en el cual es menos ortognática. Sin embargo, la aparición de una inclinación
probable la expansión de la sutura. transversal puede derivarse de la distinta erupción y colo
La expansión ortodóncica y el ensanchamiento de la cación de los dientes anteriores, o de las distintas alturas
arcada colapsada pueden mejorar el aspecto de la sonrisa coronarias anteriores que requieren la modificación de los
notablemente, mediante la disminución del tamaño de los tejidos blandos, todo lo cual debe tenerse en cuenta en la
pasillos vestibulares y la mejora de la dimensión transversal planificación del tratamiento ortodóncico. Ni las imágenes
de la sonrisa (fig. 2-27). La dimensión transversal de la intraorales ni los modelos dentales montados reflejan ade
sonrisa (y la anchura del pasillo vestibular) se relaciona con cuadamente la relación del maxilar con la sonrisa (fig.
la proyección lateral de los premolares y los molares en los 2-30). Sólo la visualización de la sonrisa de frente permite
pasillos vestibulares. Cuanto más ancha es la arcada en la al ortodoncista observar cualquier asimetría relativa a los
zona premolar, mayor será la cantidad de pasillo vestibular dientes. Es necesaria la fotografía frontal de la sonrisa (fig.
que se rellena. 2-30, B), no una visión de frente de los dientes tomada con
La expansión de la forma de la arcada puede rellenar la un retractor labial, para registrar lo que se observa clínica
dimensión transversal de la sonrisa, pero pueden originarse mente. Con una buena documentación de las relaciones
dos efectos secundarios indeseables, que deberían evitarse. labiodentales, el ortodoncista puede realizar posteriormente
En primer lugar, la expansión excesiva oblitera el pasillo cualquier adaptación apropiada para la colocación de apa
vestibular. Los protésicos recalcan que esto es antiestético. ratos o tomar decisiones acerca de la necesidad de un cre
En segundo lugar, cuando se ensancha la extensión anterior cimiento diferenciado o de la modificación de la erupción
de la arcada superior (fig. 2-28), es probable que disminuya dental del maxilar en el adolescente o de una corrección
la prominencia de los incisivos respecto a los caninos. quirúrgica en el adulto.
Cuando se consideran estos aspectos indeseables de la La asimetría de la sonrisa también puede deberse al
expansión, el clínico debe hacer un juicio conjuntamente movimiento asimétrico del labio. La distinta elevación del
con el paciente respecto a qué compensaciones son acepta labio superior al sonreír provoca la ilusión de una inclina
bles para la consecución de la sonrisa ideal. ción transversal hacia el maxilar. Esta característica destaca
Cuando el maxilar es retrusivo, la porción más ancha de la importancia de la exploración clínica directa de la sonrisa,
la arcada dentaria se coloca más hacia atrás respecto a la ya que este movimiento de los tejidos blandos queda poco
comisura oral anterior. Esto favorece la ilusión óptica de un documentado en las fotografías estáticas, pero se registra
pasillo vestibular mayor en sus dimensiones frontales. La mejor en los archivos de vídeo digital. Esta situación puede
paciente de la figura 2-29 tenía una maloclusión de Clase convertirse en un aspecto importante en el consentimiento
III originada principalmente por una deficiencia del maxilar, informado si el paciente está preocupado por la asimetría
tanto en dirección vertical (caracterizada por sólo un 50% de movimientos, ya que ni el movimiento ortodóncico de
de exposición del incisivo superior al sonreír) como antero los dientes ni la cirugía ortognática influirán sobre ella.
posterior (puesta de manifiesto por el aplanamiento del
perfil). Tras la descompensación ortodóncica, el plan qui
Características oblicuas de la sonrisa
rúrgico era avanzar el maxilar, rotándolo en el sentido de
las agujas del reloj para aumentar la cantidad de exposición La visión oblicua de la sonrisa revela características que no
del incisivo en reposo y al sonreír. Esta rotación del plano se pueden obtener a partir de la visión frontal y, sin duda,
oclusal no sólo mejora la exposición incisal, sino que tampoco a través de ningún análisis cefalométrico. El con
aumenta la proyección del tercio medio facial y disminuye torno del plano oclusal superior entre los premolares debe
la proyección de la mandíbula. La sonrisa fue reforzada en estar en consonancia con la curvatura del labio inferior al
gran medida por el incremento vertical en la exposición de sonreír (una vista del arco de sonrisa, comentado previa
los dientes anteriores, aunque la dimensión transversal de mente). Las desviaciones comprenden una inclinación hacia
la sonrisa también mejoró en gran medida (fig. 2-29, B). abajo de la parte posterior del maxilar, la inclinación hacia
¿Cómo se redujo el espacio negativo al sonreír cuando no arriba de la parte anterior del mismo o variaciones de
hubo expansión del maxilar? Cuando el maxilar se adelantó ambas. La figura 2-31 muestra a un paciente en preparación
hacia el pasillo vestibular, el espacio negativo se redujo al para la cirugía del maxilar destinada a cerrar la mordida
acercar la porción más ancha del maxilar a la anchura abierta anterior. Decidir cuánto debe impactarse la parte
intercomisural estática. Así, la dimensión transversal de la posterior del maxilar frente al descenso de la parte anterior
sonrisa depende de la anchura de la arcada y de la posición depende de la cantidad de exposición del incisivo en reposo
anteroposterior de las arcadas superior e inferior. y al sonreír y de las relaciones del arco de sonrisa, las cuales
Inclinación transversal. La última característica trans pueden visualizarse bien en la visión oblicua.
versal de la sonrisa es la inclinación transversal del plano La cantidad de inclinación anterior del incisivo también
oclusal superior. Una sonrisa inclinada o asimétrica puede puede tener efectos notables sobre la exposición del inci
ser consecuencia de: 1) crecimiento asimétrico vertical de sivo. En pocas palabras, los incisivos superiores inclinados
la mandíbula con inclinación compensatoria del maxilar, tienden a reducir la exposición incisal, mientras que los ende
2) asimetría de la cobertura labial o 3) diferentes alturas gin rezados tienden a aumentarla (fig. 2-32). Un buen ejemplo es
givales. Una verdadera inclinación transversal suele relacio la paciente de la figura 2-33. Esta paciente mostraba una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 2 Aspectos especiales en diagnóstico y planificación terapéutica 87
Figura 2-27 A, Esta paciente adolescente tiene una anchura excesiva del pasillo vestibular o espacio negativo al sonreír.
B y C, Las visiones intraorales muestran una deficiencia trasversal del maxilar. D, Tras la corrección ortodóncica de la
maloclusión, incluida la expansión ortodóncica, la dimensión transversal de la sonrisa mejora notablemente con la pro-
yección de los dientes hacia el pasillo vestibular (E).
Figura 2-28 Cuando se ensancha la extensión anterior de la arcada superior, es probable que disminuya la promi-
nencia de los incisivos respecto a los caninos, y puede producirse un aplanamiento del arco de sonrisa. El clínico debe
hacer un juicio conjuntamente con el paciente respecto a qué compensaciones son aceptables para conseguir la mejor
sonrisa posible.
Figura 2-29 Esta paciente mostraba una maloclusión de Clase III causada principalmente por una deficiencia del maxilar.
A, Existen algunos aspectos de la deficiencia vertical del maxilar, incluyendo el 50% de exposición del incisivo superior al
sonreír. Su dimensión transversal de sonrisa se caracterizaba por pasillos vestibulares excesivos. B, El avance quirúrgico del
maxilar mejoró los pasillos vestibulares al sonreír desplazando una porción más ancha del maxilar hacia la parte anterior de
los pasillos, y el descenso de la parte anterior del maxilar dio lugar a una mayor exposición de los incisivos.
Figura 2-30 Ni las imágenes intraorales ni los modelos montados reflejan de forma adecuada la relación entre los
incisivos y la sonrisa. En una imagen intraoral de primer plano (A), se observa una oclusión aparentemente bien tratada,
mientras que una visión más distante de la sonrisa (B) revela la misma relación oclusal con una inclinación evidente del
maxilar.
Figura 2-31 El primer plano oblicuo de la sonrisa, como en este

paciente en las últimas etapas de preparación para la cirugía ortognática
de corrección de la mordida abierta grave, facilita la evaluación de la
curvatura de los molares (cuando es visible), los premolares y los dientes
anteriores respecto al labio inferior al sonreír. Esto aumenta también la
evaluación más próxima de cualquier inclinación anteroposterior hacia
los planos palatino y oclusal.
Figura 2-32 La magnitud de la inclinación anterior de los incisivos
superiores puede afectar a la cantidad en la que quedan expuestos en
reposo y al sonreír. En términos generales, los incisivos superiores incli-
nados tienden a reducir su exposición, y los que están enderezados tien
den a aumentarla.
A
B C
Figura 2-33 A, Las relaciones frontales al sonreír ponen de manifiesto una reducción en la exposición incisal al sonreír.
B, En la visión sagital de la sonrisa, es visible la inclinación de los incisivos superiores hacia delante. C, Tras la reducción
interproximal y la retracción y enderezamiento de los incisivos superiores, aumenta la cantidad de exposición incisal.
(Continúa)
E F
Figura 2-33 (cont.) D–F, La imagen sagital de la sonrisa pone de manifiesto el aumento en la exposición de los
incisivos y la angulación más estética de los mismos.
mordida abierta anterior originada principalmente por una alturas coronarias13. La mayoría de los ortodoncistas han
inclinación extrema hacia delante de los incisivos superiores reformado los bordes incisales y los contornos dentarios
e inferiores. La vista sagital de la sonrisa muestra la incli para perfeccionar el acabado del tratamiento, pero la alte
nación de los incisivos superiores, que dio lugar a una ración de los contornos gingivales se ha limitado principal
menor exposición incisal en la visión frontal. El plan de mente al alargamiento coronario. De los muchos conceptos
tratamiento implicó la reducción interproximal de los inci de la odontología estética que son relevantes para el aspecto
sivos para proporcionar espacio para la retracción y el microestético de la sonrisa, dos de importancia para el
enderezamiento de los incisivos. Los incisivos se retrocedie resultado estético definitivo de los casos de ortodoncia son
ron de forma que se facilitara la inclinación de las coronas la forma y el contorno gingival14.
distalmente para que se alargaran también hacia el plano Según la American Academy of Cosmetic Dentistry15, «la
oclusal. Este desplazamiento cerró la mordida abierta ante forma de la encía de los incisivos inferiores y los laterales
rior, aumentó la exposición incisal y disminuyó la antiesté superiores debe mostrar un aspecto semioval o semicircular
tica inclinación incisal. simétrico. Los centrales y los caninos superiores deben
mostrar una forma de la encía más elíptica. De este modo,
el cenit gingival (el punto más apical del tejido gingival) se
Microestética dental y su aplicación
localiza distal al eje longitudinal de los centrales y los
en la sonrisa
caninos superiores. El cenit gingival de los laterales supe
Forma y contorno gingival. Los factores importantes en riores y de los incisivos inferiores debe coincidir con sus ejes
la finalización de los casos de ortodoncia para obtener una longitudinales» (v. fig. 2-26).
estética óptima de la sonrisa incluyen en la actualidad con La remodelación de la forma y el contorno gingival puede
ceptos que son importantes en odontología estética: forma llevarse a cabo en la actualidad fácilmente, en el consultorio
y contornos de la encía, proporcionalidad de los dientes y del ortodoncista si se desea, con un diodo láser3.
La paciente de la figura 2-34, A, se sometió a tratamiento dientes anteriores se remodeló, lo que dio lugar a un margen
ortodóncico cuando era una niña y se consiguieron los gingival superior más redondeado y elíptico, con el cenit
objetivos oclusales deseados, pero su sonrisa se caracteri situado justo distal al eje longitudinal del diente. La papila
zaba por una exposición moderadamente excesiva de la interdental también fue descargada de volumen y se remo
encía debido al acortamiento de la altura coronaria. A la deló para conseguir márgenes más afilados. Tras la cica
edad de 18 años (fig. 2-34, B) fue derivada para el alarga trización (fig. 2-34, E), los contornos gingivales mejoraron
miento estético de la corona, y el procedimiento dio lugar en gran medida.
a una mejoría destacable de la sonrisa. Sin embargo, tras la Al finalizar las relaciones estéticas del sector anterior en
cicatrización, todavía existía alguna preocupación acerca de el marco de la sonrisa, la localización media de los márge
la forma y el contorno no ideal de la encía. La forma gin nes gingivales debe poner de manifiesto un nivel simétrico
gival no era tan elíptica como se deseaba (fig. 2-34, C) y el de los márgenes de los incisivos centrales, una localización
contorno gingival se caracterizaba por unos márgenes más baja de los incisivos laterales y la ganancia de un nivel
redondeados y unas papilas interdentales grandes. Como más alto e idealmente simétrico sobre los caninos. La
procedimiento secundario, facilitado con anestesia tópica, paciente de la figura 2-35, A, se trató hasta conseguir un
se retocaron los márgenes gingivales con un láser de tejidos resultado excelente desde el punto de vista oclusal y bueno
blandos (fig. 2-34, D). La forma de la encía de todos los desde el punto de vista estético. Sin embargo, la línea de
Figura 2-34 A, Cuando esta paciente finalizó el tratamiento ortodóncico a los 14 años, su sonrisa se caracterizaba por
una exposición moderada de la encía originada por un acortamiento de la altura coronaria. B, A la edad de 18 años, la
paciente fue derivada para el alargamiento periodontal de la corona, con una gran mejora de la sonrisa. C, Sin embargo,
en ese momento, la forma de la encía no era tan elíptica como se deseaba (tal como muestra el incisivo lateral) y el contorno
gingival se caracterizaba por unos márgenes redondeados y papilas interdentales grandes. D, La forma de la encía se
remodeló con un láser de tejidos blandos, lo que dio lugar a un margen gingival superior más redondeado y elíptico, con el
cenit situado justo distal al eje longitudinal del diente. La papila interdental también fue descargada de volumen y remode-
lada para conseguir márgenes más afilados. E, Tras la cicatrización, los contornos gingivales mejoraron en gran medida.
Figura 2-35 A, La línea de sonrisa de esta paciente era asimétrica debido a las diferentes alturas coronarias. B, Tres
semanas después del remodelado de los tejidos blandos y el alargamiento de los incisivos central y lateral derechos, la
sonrisa era más simétrica y había mejorado en gran medida.
sonrisa era asimétrica debido a las distintas alturas corona bracket demasiado cerca del borde gingival, lo que podría
rias de los incisivos central y lateral superiores derechos en desencadenar hipertrofia gingival y problemas de higiene.
relación con el lado izquierdo. Con un diodo láser se eliminó La colocación en el centro de la corona clínica (fig. 2-36, B)
el exceso gingival de los incisivos central y lateral derechos. causaría una indeseable intrusión de los incisivos superiores
Tres semanas después, la sonrisa era más simétrica y había y una reducción de la exposición incisal al sonreír. En este
mejorado en gran medida (fig. 2-35, B). caso, la decisión fue mejorar la proporción dentaria a través
Colocación de los brackets en la preparación de los del alargamiento coronario con láser antes de la colocación
cambios de la forma gingival. Cuando un dentista está de los brackets, con el fin de aumentar al máximo la posi
preparando los dientes para laminados, no es raro realizar bilidad de colocar los incisivos en su posición vertical ideal
la remodelación para conseguir el contorno y la altura (fig. 2-36, C).
gingival ideal con un láser de tejidos blandos antes de la Colocación de los brackets para conseguir una estética
preparación definitiva y para tomar unas impresiones. En óptima. A medida que los ortodoncistas se alejan del abor
el tratamiento ortodóncico, puesto que los ortodoncistas daje arbitrario y se mueven hacia la planificación diagnós
habitualmente no pueden hacer ajustes del contorno y la tica y terapéutica (cada paciente se ajusta al mismo análisis
forma, sus parámetros de reconocimiento son escasos en cefalométrico, y todos los pacientes llevan los brackets
relación con estos problemas. Antes de la colocación del colocados a la misma distancia del borde incisal o del
bracket es necesario visualizar la corona en una proporción extremo de la cúspide, según una pauta), los conceptos de
ideal y, en muchos casos, remodelar la forma y el contorno colocación de los brackets también evolucionan. En vez
gingivales. de que la colocación de los brackets dependa de las exigen
La paciente de la figura 2-36, A, tiene una relación cias del aparato preajustado con los dientes en céntrica, la
anchura/altura de los incisivos superiores desproporcio colocación de los dientes anteriores superiores e inferiores
nada. La mayor parte de los odontólogos estéticos buscan debe estar dirigida por aspectos como los siguientes:
una relación anchura/altura del incisivo central de 8:10, y
los incisivos de esta paciente tienen una anchura y una 1. Qué proporción de los incisivos superiores se expone en
altura similares. Esta desproporción podría deberse a la reposo (revisar los datos sobre la exposición incisal en
escasa altura del incisivo (invasión gingival o erupción reposo y el envejecimiento de la sonrisa).
pasiva retrasada o incompleta que requiere el remodelado 2. Qué proporción de los incisivos superiores se muestra al
de la encía) o a unos incisivos que son más anchos que el sonreír (también es una característica de la juventud de
ideal, desde un punto de vista morfológico, en cuanto a la la sonrisa).
propia forma de la corona (lo que requiere una remodela 3. La relación de los dientes anteriores con el arco de
ción de ésta). La colocación de los brackets tradicionalmente sonrisa.
venía indicada por la relación de la ranura del bracket 4. La proporcionalidad entre la altura y la anchura de la
respecto al borde incisal. Los dientes anteriores varían en corona del incisivo.
altura coronaria y en la forma del borde incisal. Los dos 5. La altura gingival y las características del contorno.
métodos de colocación más habituales actualmente son:
1) relacionar la posición del bracket con el borde incisal ¿Cuál es el proceso para determinar la colocación deseable
o 2) colocar el bracket en el centro de la corona clínica, sin de los brackets en un paciente? Al igual que en el estable
tener en cuenta sus dimensiones. En esta paciente, la colo cimiento de los objetivos terapéuticos macroestéticos y
cación a los 4,5 mm prescritos del borde incisal situaría al miniestéticos, se necesita un abordaje sistemático de estos
Figura 2-36 A, Esta paciente tiene una desproporción de la anchura y la altura de los incisivos superiores. Las escasas
alturas coronarias se debían a una erupción pasiva incompleta. La colocación de los brackets en relación con el borde
incisal los situaría demasiado cerca del borde gingival, lo que desencadenaría hipertrofia gingival y problemas de higiene.
La colocación en el centro de la corona clínica provocaría intrusión de los incisivos (B) en una paciente en la que esto no
es deseable. C, Se tomó la decisión de mejorar la proporción a través del alargamiento coronario con láser antes de colocar
los brackets para aumentar al máximo la posibilidad de colocar los incisivos en su posición vertical ideal. D, Justo después
de la colocación de los brackets.
aspectos microestéticos. Los autores han recomendado que 5. Consultar la ficha de exposición gingival según la edad
se realice la siguiente secuencia de mediciones sobre la (v. fig. 2-37, C).
exploración inicial, grabadas en la base de datos. Para 6. Determinar la relación de consonancia del arco de son
determinar la colocación óptima de los brackets es pre risa.
ciso: 7. Medir las relaciones de la altura gingival:
a. Canino-lateral-centrales.
1. Determinar la exposición del incisivo en reposo (fig. b. Canino-lateral-centrales respecto al labio superior en
2-37, A). una sonrisa social repetible.
a. Utilizar la ficha de exposición incisal según la edad 8. Tomar las decisiones finales y establecer las aplicaciones.
como guía para la exposición incisal apropiada en Por ejemplo, si es inadecuada la exposición de los inci
reposo (fig. 2-37, B). sivos en reposo y al sonreír, llevar a cabo lo siguiente:
2. Determinar qué proporción del incisivo superior se a. Decidir qué proporción adicional de exposición den
expone al sonreír, en milímetros (fig. 2-37, C). taria es deseable en reposo o al sonreír, y cuánto es
3. Determinar la altura y la anchura coronarias de los necesario alejar el borde incisal para alcanzar el arco
incisivos. Esto ayuda a establecer si existen discrepan de sonrisa.
cias en la forma dentaria. Si el diente es demasiado b. Medir hasta el centro de la corona clínica, donde es
ancho, puede ser deseable la reducción del diente necesario colocar la mayoría de los sistemas de brac
antes de la colocación del bracket. Si el incisivo es kets.
corto debido a un retraso en la erupción pasiva o a c. Colocar el bracket más apical que la distancia que
invasión gingival, puede estar indicado el alargamiento se va a desplazar el incisivo hacia abajo.
coronario.
4. Señalar el número de milímetros de exposición gingival La aplicación de este abordaje para la colocación de los
al sonreír, si ésta existe. brackets se ilustra a continuación.
Figura 2-37 A, El primer paso en la colocación individualizada de los brackets es determinar qué proporción del
incisivo superior se muestra en reposo. El objetivo de esta medición es situar el incisivo en la mejor posición para mostrar
la sonrisa y prever los efectos a largo plazo del envejecimiento. B, Se consulta la ficha para ver las cantidades apropiadas
de exposición incisal para el paciente de un grupo concreto de edad en el que se van a colocar los brackets. El clínico
debería tener en cuenta que estos datos representan una población sin tratar, y si se desea una sonrisa juvenil, puede
planificarse en ciertos casos una mayor exposición de los incisivos. C, A continuación, el ortodoncista pide al paciente
que sonría (sonrisa social) y realiza una medición directa de cuánto se exponen los incisivos superiores al sonreír. D, Se
mide la cantidad de exposición de la encía, si existe, y se compara con la ficha de exposición gingival y con la medición
de la altura coronaria. Si la exposición gingival es excesiva al sonreír, el clínico puede determinar si esto está originado
por un exceso vertical del maxilar o por un acortamiento de la altura coronaria.
Caso Perfeccionamiento De La Sonrisa

Clínico 2-1 Miniestética y microestética
David M. Sarver, DMD MS
En odontología estética se han estudiado en profundidad la forma y las 1. La discrepancia en el tamaño dentario con resalte permite la retracción
proporciones de los dientes. Además de las proporciones de altura y anchura, de los dientes contra los incisivos inferiores.
los conceptos de contactos dentarios y «conectores» adquieren un signifi- 2. Los contactos y los conectores también requerían ajustes.
cado real en el tratamiento a la hora de planificar el aspecto de la sonrisa. Se llevó a cabo una presentación de imágenes para ayudar a la paciente
Los contactos se definen como los puntos exactos donde se tocan los dientes a visualizar la extrusión de los dientes anterosuperiores y su mejoría sobre
(lo que hace que el hilo dental «salte») y los conectores son las zonas donde el arco de sonrisa (fig. 2-39, E).
los incisivos y los caninos «parece» que se tocan. La figura 2-38, A y B, ilustra Cuando comenzó el tratamiento ortodóncico, se colocaron los brackets
las relaciones deseables de troneras, contactos y conectores. de los incisivos superiores más hacia arriba que los posteriores, de modo
Esta mujer de 40 años de edad (fig. 2-39, A) acudió a la consulta de que se extruyeran los incisivos superiores. Una vez conseguida la nivela
ortodoncia para «mejorar su sonrisa». Presentaba unas relaciones ción, se empleó una fresa de turbina para desgaste interproximal con
esqueléticas normales, y los aspectos negativos de su sonrisa se debían el fin de romper los contactos entre los incisivos y remodelar la anchura
a una exposición incompleta de los incisivos al sonreír y un arco de sonrisa mesiodistal de los dientes, de modo que se alargaran los conectores
plano (fig. 2-39, B). Las relaciones oclusales también eran normales, pero entre los incisivos centrales y se normalizaran más posteriormente. Tras
la forma de sus dientes era desproporcionada. Los incisivos superiores la remodelación de las anchuras mesial y distal de los incisivos con el
tenían un aspecto cuadrado, y no eran tan atractivos como podrían serlo, fin de obtener un mejor cociente entre altura y anchura y mejorar la
específicamente por lo siguiente: altura de los conectores, se evaluó la forma y el contorno de la encía.
1. Los incisivos centrales eran desproporcionados en altura y anchura. Los autores advirtieron que, en relación con el eje longitudinal de los
El central superior derecho presentaba un cociente 1:1 entre la incisivos centrales superiores, el cenit del central superior derecho se
altura y la anchura, y el del incisivo central izquierdo era de 9:10 situaba demasiado hacia distal y que el margen gingival estaba más
(fig. 2-39, C). abajo que el del central izquierdo, al nivel del lateral derecho. El incisivo
2. Los conectores también eran desproporcionados, con una longitud de central izquierdo tenía situado su cenit por mesial al eje longitudinal del
los conectores entre los centrales de sólo el 20%, de un 50% entre el diente. Al finalizar el tratamiento, se empleó un láser de tejidos blandos
central y lateral, y de aproximadamente un 50% entre el lateral y el para alargar el incisivo central derecho y recolocar el cenit de forma más
canino (fig. 2-39, D). adecuada respecto al eje longitudinal del diente. Los espacios entre los
3. Existía una discrepancia en el tamaño dentario, con un ligero resalte dientes se cerraron y las troneras se remodelaron con una fresa con
originado por el exceso del maxilar. forma de diamante. Finalmente, se utilizó un láser de tejidos blandos
4. La forma de la encía tampoco era elíptica y los cenits estaban locali- para alargar el incisivo central derecho y recolocar los cenits centrales
zados de forma inapropiada. de forma más apropiada (fig. 2-39, F y G).
Para mejorar la sonrisa y rejuvenecerla se requería la extrusión de los En las imágenes intraorales de la figura 2-40 se muestra la sonrisa
incisivos con el fin de aumentar la exposición incisal. Habría sido posible definitiva. Este caso ilustra las tendencias estéticas en ortodoncia en lo
una recomendación de unos frentes laminados para abordar la propor- que se refiere a conseguir los objetivos oclusales, pero también las pura-
cionalidad del diente, pero, al existir la discrepancia en el tamaño dentario, mente estéticas. Tradicionalmente, los ortodoncistas han pensado en la
se pensó que la remodelación del diente era el mejor método para mejorar remodelación de los bordes incisales, pero, con el perfeccionamiento de
el aspecto de los dientes. la estética dental, no es ilógico pensar también en la forma y la propor-
La decisión de estrechar los dientes para conseguir una proporciona- cionalidad del diente como parte de la planificación terapéutica y del
lidad más deseable se basó en dos factores: establecimiento de objetivos.
Figura 2-38 A, La ilustración muestra los principios de la odontología estética en cuanto a la forma y las proporcio-
nes dentarias y gingivales. El punto de contacto es donde se tocan realmente los dientes (lo que hace que el hilo dental
«salte»). El conector es la zona donde los dientes anteriores parecen tocarse. El cociente deseable entre la altura del
conector y la del incisivo es, en el caso de los centrales superiores, del 50% de la altura del incisivo central superior. Entre
los centrales y laterales superiores, el conector debería situarse al 40% de la altura del incisivo central superior. La longi-
tud del conector entre el lateral y el canino debería estar al 30% de la altura del incisivo central. B, Las troneras (el espacio
triangular que queda incisal al contacto) deberían ir progresando en tamaño desde los incisivos centrales hacia atrás.
www.facebook.com/somosodontologos (Continúa)
Caso Perfeccionamiento De La Sonrisa (cont.)

Clínico 2-1
A B
100% 90%
50% 40% 20% 50% 30%
C D
Antes Después
E
Figura 2-39 A, Esta mujer de 40 años de edad deseaba mejorar su sonrisa y acudió a la consulta de ortodoncia. B, La
imagen en primer plano de su sonrisa refleja la exposición incompleta del incisivo al sonreír y un arco de sonrisa plano.
C, Los dientes anteriores estaban desproporcionados, lo que también contribuía a su queja de «dientes cuadrados». Al
medir el cociente entre altura y anchura, el incisivo central izquierdo mostraba un cociente de 9:10, mientras que el central
derecho era realmente cuadrado, con un cociente de 1:1. D, Los conectores en esta paciente se alejaban del ideal (v. fig.
2-38, A para la altura de los conectores) y las alturas gingivales eran dispares. E, Para visualizar el aumento de la expo-
sición incisal y el efecto sobre el arco de sonrisa, se realizó una modificación de la imagen del primer plano oblicuo de la
sonrisa con el fin de simular la extrusión del incisivo. Con la tecnología actual, las imágenes también pueden ser cali-
bradas, de modo que se sabe la distancia requerida para este movimiento; así, el clínico puede decidir si es un objetivo
alcanzable.
Cas o Perfeccionamiento De La Sonrisa (cont.)

Clínico 2-1
Cenit Cenit Cenit Cenit
Eje Eje
Eje Eje
longitudinal longitudinal
longitudinal longitudinal
F G
Figura 2-39 (cont.) F, En el incisivo central derecho, el cenit se localizaba demasiado hacia distal del eje longitudinal,
y la altura coronaria era más corta que la del central izquierdo. El cenit del incisivo central izquierdo se localizaba hacia
mesial del eje longitudinal del diente. G, Tras la remodelación de los márgenes gingivales con un láser de tejidos blandos,
se alargó el incisivo central izquierdo y se recolocaron los cenits sobre ambos dientes.
Figura 2-40 A, La sonrisa definitiva se caracterizaba por un aumento en la exposición incisal al sonreír. B, El primer
plano de la sonrisa muestra la mayor exposición de los incisivos, la mayor consonancia con el arco de sonrisa y la mejor
proporcionalidad de los dientes. C, La vista oblicua pone de manifiesto la adaptación de los incisivos superiores con los
segmentos posteriores y el arco de sonrisa. D, Las fotografías intraorales muestran, tras la remodelación dentaria y gin-
gival, una proporcionalidad de los dientes que ha mejorado en gran medida en cuanto al cociente entre altura y anchura,
las troneras y el contorno gingival.
Conclusión 12. Sarver DM, Ackerman JL. About face: the re-emerging soft
tissue paradigm. Am J Orthod Dentofac Orthop.
Los aspectos especiales en el diagnóstico y la planificación 2000;117:575-576.
terapéutica en ortodoncia representan las nuevas perspecti 13. Park YC, Burstone CJ. Soft-tissue profile-fallacies of hard-
vas que reflejan la incorporación de elementos artísticos en tissue standards in treatment planning. Am J Orthod Dento-
facial Orthop. 1986;90(1):52-62.
el proceso de toma de decisiones. Muchas de las decisiones
14. Sarver DM, Yanosky MR. Principles of cosmetic dentistry in
actualmente se basan en proporciones, no en medidas linea orthodontics: part 2. Soft tissue laser technology and cosmetic
les. La forma y el contorno son hoy características impor gingival contouring. Am J Dentofac Orthop. 2005;127:85-90.
tantes en la planificación terapéutica y se basan en el talento 15. American Academy of Cosmetic DentistryDiagnosis and
del ortodoncista para «ver» y establecer los objetivos del treatment planning in cosmetic dentistry: a guide to accredi-
tratamiento en términos de salud, bienestar y estética. tation criteria. Madison, WI: Author; 2004.
Bibliografía Lecturas Recomendadas

1. Sarver DM, Ackerman JP, Proffit WR. Diagnosis and treat Fattahi T. Aesthetic surgery to augment orthognathic surgery. Oral
ment planning in orthodontics: the modern soft tissue para Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(3):435-447 vii.
digm. In: Graber T, Vanarsdall R, eds. Orthodontic practice Guthrie PB, Ann R. Rhinoplasty—the other facial osteotomy.
and principles. St Louis: Harcourt, Brace, and Mosby; Review. Australas Coll Dent Surg. 1991;11:266-272.
2000. Kinnebrew MC, Emison JW. Simultaneous maxillary and nasal
2. Sarver DM. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: reconstruction. J Craniomaxillofac Surg. 1987;15(6):312-325.
part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. Am J Ronchi P, Chiapasco M. Simultaneous rhinoplasty and maxillo
Dentofac Orthop. 2004;126:749-753. mandibular osteotomies. Int J Adult Orthodon Orthognath
3. Mohs E. General theory of paradigms of health. Scand J Soc Surg. 1998;13(2):153-161.
Med Suppl. 1991;46:14. Sarver DM, Johnston MJ. Orthognathic surgery and esthetics:
4. Kiyak HA, Hohl T, West RA, et al. Psychologic changes in planning treatment to achieve functional and aesthetic goals.
orthognathic surgery patients: a 24-month follow-up. J Oral Br J Orthod. 1993;20(2):93-100.
Maxillofac Surg. 1984;42:506-512. Sarver DM, Rousso DR. Facial plastic surgical procedures combi
5. Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. ned with orthodontic/orthognathic procedures. Am J Dento-
J Am Dent Assoc. 2001;132(1):39-45. fac Orthop. 2004;126:305-307.
6. Ackerman MB, Ackerman J. Smile analysis and design in the Sarver DM, Weissman SM, Matukas VJ. Incorporation of facial
digital era. J Clin Orthod. 2002;36:221-236. plastic surgery in the planning and treatment of orthognathic
7. Brodie AG. Cephalometric roentgenology: history, technics, surgical cases. Adult Orthodon Orthognath Surg. 1991;6(4).
and uses. J Oral Surg. 1949;7:185-198. Sarver DM, Yanosky M. Combined orthodontic, orthognathic,
8. Sarver DM, Proffit WR. Diagnosis and treatment planning and plastic surgical treatment of an adult Class II maloc
in orthodontics: the modern soft tissue paradigm. In: Graber T, clusion. J Clin Orthod. 2005;39(4):209-213.
Vanarsdall R, Vig K, eds. Orthodontic practice and princi- Schendel SA, Carlotti Jr AE. Nasal considerations in orthognathic
ples. 4th ed. St Louis: Elsevier; 2005. surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991;100(3):197-
9. Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-tooth relationships 208.
present in smile. Am J Orthod. 1970;57:132. Waite PD, Matukas VJ. Indications for simultaneous orthognathic
10. Riggsbee OH, Sperry TP, BeGole EA. The influence of facial and septorhinoplastic surgery. J Oral Maxillofac Surg.
animation on smile characteristics. Int J Adult Orthodon 1991;49(2):133-140.
Orthognath Surg. 1998;3:233. Waite PM, Matukas VJ, Sarver DM. Simultaneous rhinoplasty in
11. Frush JO, Fisher RD. The dysesthetic interpretation of the orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath
dentogenic concept. J Prosthet Dent. 1958;8:558. Surg. 1988;17:298-302.
Capítulo
3
Aspectos psicológicos
en ortodoncia
Leslie Will

Percepciones del paciente Trastorno dismórfico corporal Trastornos de la personalidad
Pacientes con trastornos Trastorno bipolar Pacientes «difíciles»
psicológicos Trastorno de pánico Pacientes con deformidades
Trastorno por déficit de atención Depresión craneofaciales
con hiperactividad Trastornos alimentarios Resumen
Trastorno obsesivo-compulsivo
Los ortodoncistas aprenden muy pronto a lo largo de sus mencionó 2,3 motivos para realizar el tratamiento durante
carreras que la movilización de los dientes es sólo uno de la entrevista, pero los progenitores sólo recordaban 1,7 de
los aspectos asistenciales relativos a sus pacientes. Cada media y los niños 1,1. Es evidente que el paciente y sus
paciente es distinto y cada persona tiene su propio patrón progenitores no recuerdan toda la información deseada.
de respuesta ante los demás, de toma de decisiones y de
realización de planes. La experiencia personal, antecedentes
familiares y diferencias culturales de cada paciente influyen,
Percepciones del Paciente
como es natural, en las respuestas individuales a las estra- Los factores psicológicos pueden influir en la percepción
tegias terapéuticas ortodóncicas. que el paciente tiene sobre su maloclusión, así como sobre
La comunicación entre el ortodoncista y el paciente es el plan terapéutico. Es difícil saber o predecir cómo contem-
fundamental para lograr los objetivos terapéuticos. Además plará el paciente su situación individual. Por fortuna, hay
de fomentar la colaboración y de maximizar unos resultados varios enfoques de investigación que pueden aportar cierta
terapéuticos adecuados y la satisfacción del paciente, la buena información sobre el modo en el que los pacientes inter-
comunicación es esencial desde el punto de vista medicolegal. pretan la maloclusión, y se han aprendido algunas genera-
En lugar de limitarse a ofrecer información al paciente, el lidades que pueden ayudar a los ortodoncistas a evaluar
ortodoncista debe prestar atención a la comprensión y las cuál será la reacción probable de sus pacientes.
expectativas que el paciente tiene del tratamiento. Un método fundamental es mostrar los perfiles del paciente.
Las investigaciones han demostrado que los pacientes no Al modificar un aspecto del perfil en fotografías o siluetas
siempre comprenden o recuerdan lo que se les ha comentado sucesivas y pedir al paciente que indique qué perfil es más
sobre su maloclusión o sobre el tratamiento ortodóncico. parecido al suyo, es posible determinar el grado de precisión
Mortensen, Kiyak y Omnell1 entrevistaron a 29 pacientes con el que los pacientes pueden percibir los perfiles2.
pediátricos de 6-12 años y a sus progenitores 30 minutos La técnica Perceptometrics, desarrollada por Giddon y
después de exponerles el consentimiento informado. Tanto cols.3, es una versión de este método. En ella se realizan
a los niños como a sus progenitores se les preguntó sobre modificaciones por ordenador de imágenes fotográficas, con
las razones, los riesgos y las responsabilidades referentes al el rasgo de interés transformado por la computadora, de
tratamiento que se les mencionaron durante la descripción modo que el rasgo se mueve en uno y otro sentido en una
del consentimiento informado. Se observó que, aunque el dimensión a intervalos graduales predeterminados. Al hacer
ortodoncista mencionó un promedio de 4,7 riesgos durante clic en la imagen, se puede visualizar el rango de fotografías,
cada entrevista, los progenitores recordaban una media de de modo que cada una se muestra durante la misma canti-
1,5 y los niños menos de 1. De forma similar, el ortodoncista dad de tiempo. A continuación, los pacientes pueden indicar

100 CAPÍTULO 3 Aspectos psicológicos en ortodoncia
Figura 3-1 (Del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, volumen 114, número 6, página 632, figura 1.)
el inicio y el final de un rango aceptable de perfiles mante- Arpino y cols.5 han utilizado la técnica Perceptometrics
niendo presionado el ratón del ordenador, y también pueden para comparar la ZA de perfiles seleccionados por pacientes
indicar qué perfil es el más atractivo. Esta herramienta de cirugía ortognática, sus «allegados», los ortodoncistas y
permite que los clínicos determinen el rango de lo que los los cirujanos orales. Los pacientes con discrepancias mandi-
pacientes consideran aceptable (fig. 3-1). bulares de Clase II y III evaluaron sus propias fotografías
Se han realizado numerosos estudios utilizando diversos con cuatro rasgos modificados en la dimensión horizontal
métodos que analizan las percepciones del paciente sobre (labio superior, labio inferior, ambos labios juntos y mentón)
muchos aspectos de la estética facial. Kitay y cols.4 obser- y un rasgo (altura del tercio facial inferior) modificado en la
varon que los pacientes ortodóncicos son menos tolerantes dimensión vertical. Aunque había una cierta variación, la
a las variaciones de sus perfiles que los pacientes no orto- magnitud de la ZA fue menor para el paciente, seguido por
dóncicos. Para determinar su rango de aceptabilidad, se el cirujano, el allegado y, por último, por el ortodoncista.
pidió a 16 pacientes y a 14 pacientes adultos no ortodón- Mientras que los grupos de los pacientes y de los allegados
cicos que respondieran a las distorsiones animadas por sólo diferían en dos casos, los ortodoncistas y los cirujanos
ordenador de perfiles en los que se había distorsionado el orales tenían unas ZA significativamente diferentes para
tercio inferior de sus propias caras utilizando el programa todas las relaciones, menos para la bimaxilar de Clase II.
Perceptometrics. Ambos grupos de personas mostraron la Estos resultados muestran que los ortodoncistas son los más
misma precisión a la hora de identificar sus propios perfiles. tolerantes a perfiles diferentes, mientras que los propios
Sin embargo, los pacientes ortodóncicos tenían una zona de pacientes son los menos tolerantes, lo que refleja quizá la
aceptabilidad (ZA) menor de los rasgos de una cara control, realidad de que el tratamiento ortodóncico es un proceso
con una disparidad significativa entre un rasgo de su propio biológico más lento con un rango más amplio de resultados
perfil y la posición más agradable para ese rasgo. Esto aceptables en comparación con la cirugía ortognática.
sugiere que los pacientes ortodóncicos están motivados para Hier y cols.6 utilizaron la misma técnica para compa
solicitar tratamiento por rasgos de su propia cara que per- rar las preferencias de posición del labio entre pacientes
ciben como no deseables. ortodóncicos y personas no tratadas de la misma edad.
CAPÍTULO 3 Aspectos psicológicos en ortodoncia 101
Estos autores observaron en un grupo de varones y mujeres Estos estudios subrayan la relevancia de las influencias
que las personas no tratadas preferían unos labios más raciales y culturales sobre las percepciones estéticas y las
rellenos que los pacientes sometidos a tratamiento ortodón- preferencias de los pacientes ortodóncicos. Dichos trabajos
cico, superando incluso el valor ideal de Ricketts de pro- también son útiles para señalar las imprecisiones intrínse-
trusión del labio respecto a la línea E. cas de las percepciones de los pacientes, así como las bases
Miner y cols.7 compararon la autopercepción de pacientes cefalométricas de sus preferencias faciales. Los ortodoncis-
pediátricos con las percepciones de sus madres y de los orto- tas deben prestar atención a las discrepancias entre las
doncistas que les trataban. Utilizando la técnica Perceptome- preferencias de los pacientes y las suyas propias a la hora
trics, se distorsionaron los labios superior e inferior y el men de formular los planes terapéuticos.
tón, a medida que las imágenes se desplazaban del extremo
retrusivo al protrusivo en orden contrabalanceado. Se pidió a Pacientes Con Trastornos
los pacientes, sus madres y los clínicos que indicaran la ZA de Psicológicos
cada rasgo y la representación más precisa del perfil del niño,
así como que indicaran la ZA de una cara femenina neutra. Los pacientes con conductas diferentes de lo normal e
Se observó que tanto los pacientes como las madres sobreesti- imprevistas suelen plantear problemas a los ortodoncistas.
maban el grado de protrusión de la mandíbula real del niño, A este respecto, hay que determinar cuándo estas conductas
y ambos grupos preferían un perfil más protrusivo tanto para se convierten en un problema, cuándo algunas son simple-
el niño como para la cara neutra. Además, las madres tenían mente difíciles mientras que otras pueden indicar una pato-
la mínima tolerancia para las modificaciones del perfil de los logía y cuál es el modo de reconocer estas dificultades y de
tejidos blandos. Estos estudios son útiles porque indican las enfrentarse a ellas.
imprecisiones intrínsecas de las percepciones del paciente, así Las investigaciones descritas con anterioridad analizan la
como las distintas preferencias de los pacientes. percepción de personas sanas desde el punto de vista psicoló-
Estas técnicas también son útiles para analizar las percep- gico. Sin embargo, muchos pacientes ortodóncicos pueden
ciones de los distintos grupos étnicos y raciales. En un estudio tener trastornos psicológicos previos cuando acuden para
de Mejia-Maidl y cols.8, 30 estadounidenses de ascendencia someterse a un tratamiento ortodóncico. Muchos pacientes
mexicana y 30 personas de raza blanca de edad, sexo, nivel que solicitan tratamiento ortodóncico tienen una vida funcio-
educativo y grado de aculturación diferentes indicaron sus nal en el seno de la sociedad mientras están recibiendo un
percepciones de cuatro perfiles de personas de ascendencia tratamiento para un trastorno psicológico. Aunque estos pa
mexicana. Utilizando el programa Perceptometrics, los autores cientes suelen estar controlados, se debe saber de qué forma
observaron que, en general, los estadounidenses de ascenden- se pueden manifestar estos trastornos. Además, los ortodon-
cia mexicana preferían labios menos protrusivos que las cistas deberían conocer los efectos secundarios de los fárma-
personas de raza blanca. Además, había una ZA o una tole- cos que pueden tener implicaciones para la salud oral.
rancia mayor para las posiciones de los labios masculinos y Los trastornos psicológicos comunes se describen en el
la posición del labio inferior femenino entre las personas de Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
raza blanca que entre los estadounidenses de ascendencia (DSM-IV-R)11 de la American Psychiatric Association. Los
mexicana con un grado bajo de aculturación. Estas observa- trastornos más frecuentes que pueden encontrarse los orto-
ciones no se cumplían para los estadounidenses de ascenden- doncistas son el trastorno por déficit de atención con hiper
cia mexicana con un alto grado de aculturación, que pueden actividad (TDAH), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el
haber asimilado las preferencias estéticas estadounidenses. trastorno dismórfico corporal (TDC), el trastorno bipolar,
Park y cols.9 compararon las percepciones de pacientes orto- el trastorno de angustia y la depresión. Además, hay algunos
dóncicos estadounidenses de ascendencia coreana con los de trastornos de personalidad y otras afecciones psicológicas,
ortodoncistas de raza blanca y ortodoncistas estadounidenses como los trastornos alimentarios, que pueden afectar de
de origen asiático. Se observaron diferencias significativas forma aguda a los adolescentes.
desde el punto de vista estadístico entre los pacientes esta-
dounidenses de ascendencia coreana y los ortodoncistas de Trastorno por déficit de atención
raza blanca en cuanto a las posiciones aceptables y preferidas
con hiperactividad
de la nariz femenina y del mentón masculino, de modo que
los primeros preferían una nariz más protrusiva para las El TDAH es un trastorno crónico que se caracteriza por
mujeres y un mentón más retrusivo para los varones. McKoy- inatención, impulsividad e hiperactividad. En todo el mundo,
White y cols.10 compararon la ZA para las mujeres de raza el TDAH afecta a más del 5% de los niños menores de 18
negra entre pacientes femeninas de raza negra, ortodoncistas años12 y a más del 4% de la población adulta13. Sin embargo,
de raza negra y ortodoncistas de raza blanca. También se algunos criterios diagnósticos son inespecíficos y el trastorno
pidió a las pacientes que identificaran correctamente su perfil está sobrediagnosticado, pues algunos signos del TDAH se
pre y posterapéutico del modo más preciso. Se observó que observan en casi todas las personas en algún momento de
los ortodoncistas de raza blanca preferían perfiles más planos su vida. Sin embargo, el principal criterio es que la conducta
que las mujeres de raza negra, quienes, a su vez, preferían debe provocar una alteración de la vida de la persona durante
perfiles más rellenos que los ortodoncistas de raza negra. un período prolongado de tiempo11.
Aunque las pacientes podían identificar sus propios perfiles La etiología precisa del TDAH se desconoce. Aunque se
posterapéuticos, todas recodaban un perfil preterapéutico considera que tiene una base genética en la mayoría de los
más relleno del que en realidad tenían. casos, es más probable que la causa sea una combinación
de genes en lugar de un único gen14. Alrededor del 20% de Trastorno dismórfico corporal
los casos pueden deberse a una lesión cerebral prenatal,
como la hipoxia que acompaña a la prematuridad o la El trastorno dismórfico corporal (TDC) se caracteriza por
exposición al humo del tabaco, o bien un traumatismo. Se una respuesta emocional negativa muy intensa a un defecto
sospecha que las alergias y los aditivos alimentarios son un mínimo o inexistente del aspecto del paciente. La cabeza y
posible factor agravante. la cara son focos comunes de esta preocupación, por lo que
Se cree que los fármacos son el método más eficaz para los ortodoncistas pueden ver a pacientes que tienen inquie-
tratar el TDAH15. Sin embargo, la terapia conductual tudes excesivas sobre su aspecto dentofacial. Otras caracte-
para los progenitores de los niños con TDAH también puede rísticas de este trastorno consisten en múltiples consultas
ser útil para ayudarlos a manejar a sus hijos con más eficacia. sobre su defecto percibido, una preocupación obsesiva por
La hiperactividad y la incapacidad para centrar la aten- el aspecto y la volatilidad emocional. Esta preocupación
ción pueden plantear problemas durante el tratamiento orto- puede provocar estrés, así como trastornos y conductas
dóncico. Los pacientes con TDAH pueden tener dificultades relacionadas. Es probable que los pacientes queden aislados
para permanecer sentados durante los procedimientos y socialmente debido a todo el tiempo y atención que dedican
puede que no se impliquen a la hora de mantener una buena a esta preocupación19.
higiene oral, llevar los elásticos o realizar otras tareas debido El diagnóstico puede ser difícil y confuso, sin llegar a
a su carácter olvidadizo y a su inatención. Puede que el mejor reconocer que el TDC implica más elementos que los pen-
modo de tratar a estos pacientes consista en darles instruc- samientos obsesivos. El infradiagnóstico también es fre-
ciones cortas y claras, así como entregándoles instrucciones cuente, pues puede que muchos pacientes no soliciten ayuda.
por escrito o recordatorios a ellos o a sus progenitores, con Alrededor del 1% de la población es susceptible de sufrir
preguntas de seguimiento para determinar su comprensión, un TDC, que puede coexistir con otros trastornos, como la
así como recompensas para asegurar un cumplimiento ade- depresión y el TOC20,21.
cuado. La profilaxis dental puede necesitarse con más fre- El tratamiento más satisfactorio del TDC también consiste
cuencia para evitar la descalcificación y la caries. Puede que en los ISRS, aunque la TCC puede ser de ayuda22. El uso de
sea conveniente evitar los planes terapéuticos que requieran fotografías de la propia cara del paciente como comproba-
un alto grado de cumplimiento del paciente, con el fin de ción de la realidad puede ayudar a algunos pacientes (D. B.
aumentar las probabilidades de que el tratamiento tenga Giddon, comunicación personal). El aspecto cognitivo del
éxito. Durante el tratamiento, suele ser útil permitir descan- tratamiento se orienta a reestructurar las creencias erróneas
sos al paciente durante los procedimientos prolongados. que llevan a los pacientes a centrarse en un defecto imagi-
nado. La terapia conductual se dirige a reducir la evitación
social y las conductas repetitivas. No se sabe qué modo de
Trastorno obsesivo-compulsivo tratamiento es mejor o si lo ideal es una combinación22.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por Si este trastorno no se trata, la mayoría de los pacientes
la presencia de pensamientos intrusivos y conductas repeti- buscarán un tratamiento dental, médico o quirúrgico para
tivas y compulsivas11. La conducta del paciente está dirigida «corregir» sus defectos, lo que suele fracasar19. Sin embargo,
a reducir la ansiedad que acompaña a los pensamientos la mejoría física no significa que se logre una mejoría psico-
intrusivos. Este trastorno afecta al 1-4% de la población y lógica. Los pacientes insatisfechos pueden volverse violentos
suele asociarse a trastornos alimentarios, autismo o trastor- contra sí mismos o intentar suicidarse. Por tanto, se aconseja
nos de ansiedad16. a los ortodoncistas y otros clínicos con quienes consulten
Aunque también se considera que el TOC tiene una estos pacientes que estén especialmente alerta ya que pueden
etiología genética17, los genes específicos que lo provocan alterar las rutinas de la consulta y provocar un elevado grado
no se han identificado, y la base molecular del trastorno no de frustración tanto para los clínicos como para sí mismos.
se ha determinado. La variabilidad clínica sugiere que la Incluso aunque los pacientes no tengan un diagnóstico de
etiología es heterogénea, con la posibilidad de que existan TDC, pueden mostrar preocupaciones excesivas sobre defor-
interacciones entre diversos genes y entre los genes y el midades o maloclusiones mínimas o inexistentes. Con estos
ambiente18. pacientes, se deben establecer límites sobre la intervención
El tratamiento del TOC puede seguir dos estrategias terapéutica. Se les deberían ofrecer opciones realistas con unos
distintas. En los casos más leves, suele utilizarse la terapia criterios de valoración precisos, incluida la opción de no
cognitivo-conductual (TCC). Durante esta forma de trata- aplicar ningún tratamiento. Deberían mostrarse comparacio-
miento, el paciente se expone a un estímulo temido con una nes y predicciones concretas para reforzar la realidad y no dar
intensidad y frecuencia crecientes, de modo que aprenda a lugar a expectativas poco realistas. Las opciones terapéuticas
tolerar aquello que antes le causaba ansiedad. Además de y el plan terapéutico final, junto con los posibles obstáculos
la TCC, en los casos más graves y en los pacientes adultos para lograr los resultados ideales, deberían plasmarse por
suele requerirse medicación, como inhibidores selectivos de escrito. El tratamiento debería interrumpirse o habría que
la recaptación de serotonina (ISRS), entre los que pueden remitir al paciente a otros profesionales sanitarios.
citarse la clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxe-
tina y sertralina17. Un efecto secundario de esta clase de Trastorno bipolar
psicofármacos es la xerostomía, por lo que los ortodoncis-
tas deben conocer esta posibilidad y aconsejar a los pacien- El trastorno bipolar (TB), denominado anteriormente tras-
tes en consonancia. torno maníaco-depresivo, consta de dos fases: depresión y
manía. Estas oscilaciones del estado de ánimo son tan graves auditivo y somatosensitivo)25. En el TP, la amígdala malin-
que interfieren con la vida normal. La prevalencia de este terpreta las sensaciones corporales, de modo que provoca
trastorno a lo largo de la vida se sitúa en un 1,6%, aunque su reacciones extremas típicas.
evolución es variable. La máxima incidencia del trastorno se El tratamiento del TP consiste en fármacos, de forma
produce a los 15-24 años y se estabiliza con posterioridad23. exclusiva o combinados con una TCC. Un metaanálisis ha
Las oscilaciones del estado de ánimo pueden acompa- demostrado que una combinación es más eficaz26, aunque
ñarse de varios trastornos adicionales. Se estima que el los ISRS tienen muchos efectos secundarios posibles que
50% de los pacientes también consumen sustancias ilega- pueden afectar a la salud oral de los pacientes, como xeros-
les. Entre el 25% y el 50% intentan suicidarse y el 10-15% tomía, glositis, gingivitis, estomatitis y pérdida del sentido
lo consiguen23. del gusto. También se han descrito casos de suicidio. Ade
La patogenia de esta enfermedad consiste en anomalías más, pueden producirse interacciones entre los ISRS y la eritro
neuroquímicas con una etiología genética, al menos en micina o la codeína.
parte. Si un progenitor está afectado, sus hijos tienen un
25% de riesgo de estarlo, pero si ambos progenitores tienen
Depresión
el trastorno, el riesgo de sus hijos asciende hasta el 50-75%.
Existe un 70% de concordancia entre gemelos idénticos23. La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más
El tratamiento del TB con estabilizadores del estado de frecuentes y se estima que afecta al 20% de la población
ánimo, como el litio, el valproato o la carbamazepina es la en algún momento de su vida27. La depresión evoluciona
medida terapéutica fundamental23. Los fármacos que calman de modos muy variables; puede afectar a un paciente una
la agitación, como la clorpromazina o la olanzapina, también vez o recidivar; puede aparecer de forma gradual o súbita
pueden ser útiles. Los antidepresivos no suelen prescribirse, y puede durar unos meses o toda la vida. Los pacientes con
porque pueden desencadenar cuadros de manía. depresión no sólo tienen un mayor riesgo de suicidio, sino
Una preocupación en el trastorno de pánico es que en que también presentan una mayor mortalidad por otras
la mayoría de los pacientes transcurren 5-10 años entre el causas, como accidentes, traumatismos u homicidios. La
comienzo de los síntomas y el tratamiento23. Es probable depresión es la causa principal de discapacidad en Estados
que esto se deba a que durante un cierto período de tiem Unidos.
po las oscilaciones del estado de ánimo no parecen ser La depresión puede adoptar muchas formas, pero los
lo bastante graves como para requerir tratamiento, y las síntomas comunes, que duran al menos 2 semanas, son un
personas suelen tratar de acomodarse a sus síntomas el estado de ánimo bajo permanente, pérdida de interés por
mayor tiempo posible antes de solicitar asistencia psiquiá- las actividades habituales, ganancia o pérdida significativa
trica. Sin embargo, durante este tiempo los pacientes (5%) de peso, cambio de los patrones de sueño, pérdida
pueden ser difíciles de manejar, con períodos de depresión de energía, fatiga persistente, pensamientos recurrentes de
y manía. El trastorno bipolar puede manifestarse ante el muerte y una disminución de la capacidad para disfrutar
ortodoncista como una mala higiene, una falta de cum- de la vida28. Los adolescentes son más propensos a estar
plimiento y una apatía general hacia el tratamiento. En los irritables y pasar a la acción cuando están deprimidos, pero
pacientes que reciben tratamiento, los fármacos pueden los pacientes suelen referir una sensación de vacío y ansie-
causar xerostomía, con sus efectos perjudiciales sobre la dad, con fatiga y disminución de la energía. En algunas
dentición23. ocasiones es difícil distinguir entre una depresión «normal»
o situacional, que es una respuesta natural a un trauma o
enfermedad, y una depresión clínica, que puede estar relacio-
Trastorno de pánico nada con factores endógenos subyacentes. Una característica
El trastorno de pánico (TP) se diagnostica cuando el paciente distintiva de la depresión normal es que estos pacientes aún
experimenta ataques de pánico repentinos y recidivantes, pueden comunicarse, tomar sus propias decisiones, así como
consistentes en palpitaciones cardíacas, mareo, disnea, participar en su autocuidado. Los pacientes con depresión
dolor torácico y diaforesis que no se relacionan con ningún patológica tienen síntomas desproporcionados para las cir-
cunstancias.
acontecimiento externo y que no se deben a ningún pro-

blema médico. Se estima que el 2% de los varones y el 5% La causa de la depresión se relaciona con una falta de es
de las mujeres se ven afectados durante la edad adulta timulación de las neuronas postsinápticas en el cerebro. Se
joven, y la mayoría presenta una depresión concurrente. produce un incremento de la monoaminooxidasa (MAO) A,
Esta afección puede ser muy incapacitante porque el paciente una enzima que disminuye la concentración de serotonina
suele evitar ciertas situaciones para intentar evitar las reci- y de otras monoaminas que ayudan a mantener un estado
divas, de modo que los pacientes sufren una alteración de de ánimo positivo. Al igual que sucede con otros trastornos
su vida social y laboral. psicológicos, existe un componente genético, aunque está
Es probable que exista una susceptibilidad genética para mal definido29.
sufrir un TP, combinada con factores de estrés ambiental, y Debido a que los pacientes ortognáticos acuden con
se estima que la heredabilidad es del 48%24. Se ha planteado regularidad a revisión y suelen interactuar con el ortodon-
la hipótesis de que existe una mutación del cromosoma 13q cista y el personal de la consulta, los ortodoncistas están
con un defecto orgánico en la amígdala y el hipocampo en una posición idónea para advertir cuándo sus pacien-
(porciones del lóbulo temporal responsables de las emocio- tes adolescentes presentan estos síntomas o signos de
nes y la memoria con aferencias de los sistemas visual, depresión. Hay que prestar una atención especial a los
pacientes que hayan abandonado sus actividades norma- Trastornos de la personalidad

les, cambiado su aspecto, que refieran insomnio, que
presenten un deterioro súbito de su rendimiento acadé- Mientras que la depresión, el TDC y el TOC se clasifican
mico junto con una falta de interés por sus actividades como trastornos del Eje I en el DSM-IV y se relacionan pre-
habituales o que muestren signos de consumo de drogas dominantemente con el estado de ánimo, los trastornos de la
o alcohol. personalidad se clasifican como trastornos del Eje II (es decir,
El tratamiento de la depresión, al igual que el de otros trastornos que implican conductas maladaptativas y patrones
trastornos, consiste en varios fármacos y psicoterapia29. de pensamiento que provocan problemas en el hogar, la
Además de la intervención farmacológica y psicológica, se escuela y el trabajo). Los trastornos de personalidad más
han sugerido terapias alternativas, como la terapia elec- frecuentes son la personalidad narcisista, el trastorno de per-
troconvulsiva, hipnoterapia, meditación y dietoterapia. La sonalidad límite (TPL) y el trastorno de personalidad antiso-
hospitalización puede ser necesaria si existe la posibilidad cial (TPA). Se estima que la prevalencia de estos trastornos
del suicidio. Los fármacos que se utilizan en la actualidad oscila del 4,4% al 13% en Estados Unidos30. Las influencias
para la depresión son los ISRS (sertralina, fluoxetina, citalo- ambientales, como los abusos previos, un mal respaldo fami-
pram, paroxetina), los IMAO y los inhibidores de la recap- liar, las familias desestructuradas y las influencias de los com-
tación de dopamina (bupropión). Los ISRS no han demostrado pañeros, así como las causas biológicas, son factores de riesgo
ser significativamente mejores que el placebo para la depre- considerables para el desarrollo de estos trastornos.
sión moderada, pero se ha visto que son eficaces para la Los pacientes con personalidades narcisistas creen que
depresión grave. Los IMAO son eficaces, pero pueden tener son especiales y, por tanto, requieren un tratamiento espe-
interacciones con los descongestivos o con los alimentos ricos cial. El paciente narcisista típico tiene una autoestima muy
en tiramina, como el queso. Los inhibidores de la recaptación frágil y una intensa necesidad de aprobación, que se mani-
de dopamina son mejores que los ISRS para la fatiga y el fiesta como arrogancia y exigencias de recibir atención
insomnio. especial. Por tanto, estos pacientes son más intolerantes a
Las terapias no farmacológicas para la depresión, como las complicaciones leves y más propensos a emprender
la TCC, se dirigen a ayudar al paciente a aprender a afron- acciones legales cuando no estén satisfechos.
tar sus síntomas y mejorar la comunicación interpersonal. El TPL tiene una prevalencia estimada del 0,7-2%30. Se
En el tratamiento de soporte, los pacientes también pueden caracteriza por un estado de ánimo errático, impulsividad
comentar sus problemas con otras personas que pueden y un mal control de la ira. Estas conductas pueden motivar
compartir estrategias para afrontar su enfermedad. En la que se entablen relaciones inestables y que haya problemas
terapia familiar, toda la familia aprende a desmontar los interpersonales crónicos. Una característica interesante es
patrones de conducta destructiva29. que los pacientes con TPL suelen comenzar el tratamiento
con una opinión muy positiva del ortodoncista, pero a
medida que avanza el tratamiento, rápidamente cambian a
Trastornos alimentarios desagrado y enfado en respuesta a las complicaciones.
El TPA afecta más a los varones que a las mujeres, con
Los trastornos alimentarios, como la anorexia nerviosa o la
una proporción de 4-5:1 y una prevalencia global del
bulimia nerviosa, afectan hasta al 2% de las mujeres ado-
2-3%30. Los pacientes afectados por el TPA presentan una
lescentes y adultas jóvenes, aunque pueden afectar a ambos
conducta inaceptable, como mentiras, robo, comporta-
sexos y a un amplio rango de edades28. El defecto funda-
miento destructivo y agresión a las personas y los animales,
mental consiste en una distorsión de la imagen corporal que
acompañada de una falta de arrepentimiento.
lleva a las pacientes a controlar su peso mediante una dieta
Los pacientes con cualquier forma de trastorno de la
extrema o con vómitos. Los pacientes suelen llegar a extre-
personalidad pueden ser difíciles de manejar en la consulta
mos insospechados para ocultar sus síntomas y conductas,
de ortodoncia, pues son problemáticos e irritantes para los
por lo que los familiares cercanos suelen desconocer su
médicos. Puede que resulte difícil identificar o etiquetar a
existencia. La bulimia y la anorexia pueden provocar tras-
estas personas, incluso aunque puede que no cumplan el
tornos metabólicos graves e incluso la muerte, por lo que
tratamiento y pueden mostrar ciertos signos de depresión o
requieren tratamiento.
de consumo de sustancias, e incluso llevar a cabo tentativas
Tanto la anorexia como la bulimia tienen manifestacio-
autolíticas. Los profesionales deben manejar a estos pacientes
nes orales. La bulimia puede causar erosiones dentales, que
con imparcialidad, sin permitir que alteren los procedimien-
en ocasiones se pueden apreciar por una extrusión de las
tos de la consulta ni que maltraten al personal de la misma.
amalgamas, así como por hipersensibilidad de la dentina e
Los ortodoncistas deberían tener cuidado con las conductas
hipertrofia de las glándulas salivales. Ambos trastornos
demasiado dependientes o manipulativas, que pueden causar
pueden acompañarse de queilosis.
conflictos entre los miembros del personal. Si es necesario, se
Si se sospecha que los pacientes ortodóncicos tienen un
puede interrumpir el tratamiento y rechazar al paciente.
trastorno alimentario, este tema debe tratarse de forma
directa. El tratamiento para estos trastornos consiste en
TCC, de modo que los pacientes puedan desarrollar ideas Pacientes «difíciles»
realistas sobre la cantidad que deben comer, lo que consti-
tuye una nutrición adecuada y su propia imagen corporal. Como se ha indicado antes, los pacientes que no tienen ninguna
También se pueden usar ISRS. psicopatología conocida también pueden ser difíciles de mane
jar cuando presentan distintas conductas problemáticas, hostiles piada. La falta de cumplimiento se puede contrarrestar ofre-
o complicadas de manejar por parte del ortodoncista. Según Gro ciendo un plan terapéutico alternativo. El clínico y el resto
ves31, pueden clasificarse en cuatro tipos distintos: del personal deben evitar entrar en la provocación y han de
mantener su profesionalidad y su neutralidad emocional a la
Los apegados dependientes tienen necesidades de reafirma- vez que conservan un ambiente correcto en la consulta.
ción por parte de sus cuidadores que van en aumento.
Los pacientes son razonables al principio, pero cada vez
se vuelven más desvalidos y acaban por ser totalmente Pacientes Con Deformidades
dependientes de sus médicos. Ante estos pacientes se Craneofaciales
deben establecer límites adecuados con expectativas Los ortodoncistas pueden ver a pacientes con deformidades
realistas. Puede ser útil ofrecer unas instrucciones ver- faciales o con otros tipos de desfiguración. Su tratamiento
bales y escritas claras a la hora de reforzar los límites ortodóncico puede ser parte de un plan quirúrgico-ortodón-
del acceso de los pacientes a los profesionales. cico coordinado para tratar la deformidad o puede ser inde-
Los demandantes de derechos también están necesitados, pero pendiente. En cualquier caso, estos pacientes son totalmente
lo manifiestan con intimidación e intentos de inducir culpa. distintos desde el punto de vista psicológico de aquellos que
Tienen una necesidad de controlar la situación y a menudo no presentan deformidades. Pertschuk y Whitaker32 compa-
realizan amenazas, tanto explícitas como implícitas, para raron un grupo de 43 pacientes con anomalías craneofaciales
lograr lo que quieren. Su conducta agresiva se puede deber de 6-13 años de edad frente a niños emparejados por la edad,
a sentimientos de dependencia y miedo al abandono. El el sexo, el cociente de inteligencia y los ingresos familiares
mejor modo de manejar a estos pacientes es aceptar su para determinar si existían diferencias en el funcionamiento
enfado, pero redirigiendo los sentimientos de tener derecho psicológico antes de la cirugía y estudiaron los niveles de
hacia unas expectativas realistas de buenas prácticas. ansiedad, el autoconcepto, las experiencias sociales, la inte-
También en este caso se deben plantear límites para que ligencia y las características de personalidad. Estos autores
no se alteren los procedimientos de la consulta. observaron que los pacientes craneofaciales tenían más ansie-
Los manipuladores que rechazan la ayuda se centran en sus dad y eran más introvertidos, además de tener un peor auto-
síntomas, pero están resignados al fracaso. Parecen satis- concepto. Sus progenitores referían que sus compañeros se
fechos con la falta de mejoría. Sin duda, estos pacientes, burlaban de ellos debido a su aspecto facial. Los pacientes
que son difíciles de tratar, han de implicarse en todas las solicitaban tratamiento con un deseo de mejorar el aspecto,
decisiones y deberían acudir a consulta con regularidad. pero no podían especificar qué querían cambiar. Cuando
Dado que deben estar de acuerdo con todos los trata- estos pacientes se evaluaban a los 12-18 meses tras la cirugía,
mientos u optar porque no se realicen, los ortodoncistas presentaban unos menores niveles de ansiedad, pero sus
no tienen la responsabilidad del éxito del tratamiento. interacciones sociales eran más negativas. Por tanto, Perts-
Los negadores autodestructivos obtienen placer al rechazar chuk y Whitaker concluyeron que las modestas mejorías del
cualquier intento de ayudarles. No parece que quieran ajuste psicológico se debieron a la cirugía craneofacial.
mejorar. Estos pacientes pueden estar lo bastante depri- Pillemer y Cook33 evaluaron a 25 pacientes de 6-16 años
midos para plantear que no se les aplique o se limite el al menos 1 año tras la cirugía craneofacial y observaron que
tratamiento. estos niños aún presentaban un estilo de personalidad inhi-
bida, baja autoestima, alteraciones de las relaciones con sus
Por lo general, se debería poner límites a todos los pacientes compañeros y una mayor dependencia de sus allegados
demandantes y necesitados de atención en el momento en el adultos. Estos autores concluyeron que el tratamiento por
que se planteen las alternativas terapéuticas. Los ortodoncis- sí solo no soluciona los problemas psicológicos, lo que
tas no deberían prometer demasiado a la hora de describir sugiere que el seguimiento a largo plazo y el respaldo de
los planes terapéuticos y sus resultados. Deberían describir el equipos interdisciplinarios pueden ser más beneficiosos.
modo en el que resolverán las necesidades ortodóncicas, Sarwer y cols.34 estudiaron a 24 adultos nacidos con ano-
indicando los posibles problemas y obstáculos al tratamiento, malías craneofaciales en términos de su insatisfacción con la
además de explicar cómo se pueden evaluar los progresos. imagen corporal, autoestima, calidad de vida y experiencias
De hecho, algunas variantes del método Perceptometrics de discriminación, y los compararon con personas de un grupo
podrían ser útiles para presentar a los pacientes un rango control emparejadas por la edad y el sexo que no presentaban
aceptable de resultados terapéuticos sugeridos (D. B. Giddon, desfiguración. Los adultos con desfiguración craneofacial
comunicación personal). Esto minimizará las posibilidades refirieron una insatisfacción mucho mayor con su aspecto
de que las expectativas del paciente sean demasiado elevadas. facial, un autoestima muy inferior y una calidad de vida
En palabras de Groves, «Los pacientes difíciles suelen ser mucho menor que las personas del grupo control. Además, el
aquellos que suscitan sentimientos “difíciles” en el clínico31». 38% de los pacientes refirieron que creían haber sido discri-
Los ortodoncistas deben aprender a afrontar estos sentimien- minados debido a su deformidad facial. Es interesante obser-
tos difíciles y manejarlos. El ortodoncista debería mantenerse var que el funcionamiento psicológico no se relacionaba con
amistoso, sin dejarse llevar por la emoción y ser profesional el número de cirugías, pero el grado de deformidad facial
en todo momento. En caso de crisis emocional, se debería residual se correlacionaba con la insatisfacción por el aspecto
responder a ella reconociendo los sentimientos, pero con facial. También hay que indicar que estos problemas no apa-
expectativas de que el paciente muestre una conducta apro- recen en todos los adultos con deformidades faciales.
Estos estudios subrayan las diferencias psicológicas en Resumen

los pacientes cuya autoimagen es intrínsecamente distinta.
Los clínicos deberían darse cuenta de que estos pacientes Cada paciente tiene percepciones, deseos y necesidades
tienen una perspectiva muy diferente del tratamiento orto- propias, junto con una conducta relacionada. Algunos de
dóncico. Por tanto, sus expectativas de los resultados del estos aspectos se escapan a la experiencia habitual de la
mismo también pueden ser bastante distintas, lo que debería mayoría de los ortodoncistas. Es de esperar que la informa-
analizarse cuando se explique el tratamiento ortodóncico. ción que se ofrece en este capítulo ayudará a los ortodon-
La deformidad facial más frecuente que los ortodoncistas cistas a tratar de un modo más eficaz a los pacientes con
verán en la consulta es el labio leporino y la fisura palati percepciones y conductas anómalas o difíciles. Es funda-
na. Se han realizado numerosas investigaciones para evaluar mental tener una comunicación clara cuando se comentan
el aspecto psicológico de esta anomalía congénita. Kapp- los problemas ortodóncicos, el tratamiento propuesto y las
Simon15 describió el autoconcepto como un «resumen com- alternativas terapéuticas. Además, el clínico debe estar
plejo de las múltiples percepciones que tienen las personas totalmente familiarizado con la historia médica y psicoso-
sobre sí mismas. Engloba las opiniones generales y especí- cial del paciente, sus necesidades, preguntas y percepciones.
ficas sobre la autovalía, una evaluación personal de las El paciente también debe recibir unas directrices claras
capacidades propias y una interiorización de las reacciones sobre los procedimientos de la consulta. De este modo, se
de los demás ante uno mismo y la conducta propia. [...] pueden minimizar muchos problemas que surgen de dificul-
Proporciona un marco a la hora de establecer los objetivos tades psicológicas y conductas anómalas.
personales, tiene un impacto significativo sobre la conducta
social y es un elemento crucial en la felicidad y satisfacción
personales». Esta autora estudió si los niños con una edad Bibliografía
correspondiente a la escuela primaria y que presentaban
1. Mortensen MG, Kiyak HA, Omnell L. Patient and parent
fisuras labiopalatinas tenían un autoconcepto negativo al
understanding of informed consent in orthodontics. Am J
evaluar a 50 niños con diversas fisuras, para lo que utilizó Orthod Dentofac Orthop. 2003;124(5):541.
el Cuestionario de autoconcepto para educación primaria 2. Tufekci E, Jahangiri A, Lindauer SJ. Perception of profile
(PCSI por su acrónimo en inglés) y comparó los resultados among laypeople, dental students, and orthodontic patients.
con las pruebas realizadas a 172 niños sin fisuras. El PCSI Angle Orthod. 2008;79(8):983-987.
engloba varios factores que contribuyen al autoconcepto, 3. Giddon DB, Sconzo R, Kinchen JA. Quantitative comparison
como el tamaño físico, el estado emocional, la aceptación of computerized discrete and animated profile preferences.
Angle Orthod. 1996;66(6):441-448.
por los compañeros, la amabilidad, el éxito y la conducta 4. Kitay D, BeGole EA, Evans CA, et al. Computer animated
escolar. Se consideraba que los niños cuyos resultados comparison of self perception with actual profiles of ortho-
estaban por debajo del percentil 50 para una categoría con- dontic and nonorthodontic subjects. Int J Adult Orthod
creta tenían un autoconcepto indeseablemente bajo en dicha Orthognath Surg. 1999;14(2):125.
área. Kapp-Simon15 observó que los niños con fisuras tenían 5. Arpino VJ, Giddon DB, BeGole EA, et al. Presurgical profile
autoconceptos bajos basados en las siguientes áreas: yo preferences of patients and clinicians. Am J Orthod Dentofac
Orthop. 1998;114(6):631.
social, estado emocional y amabilidad. Por tanto, es evi-
6. Hier LA, Evans CA, BeGole EA, et al. Comparison of prefe-
dente que este grupo de niños se sentían estigmatizados por rences in lip position using computer animated imaging.
su fisura desde una edad muy temprana y, por tanto, es de Angle Orthod. 1999;69(3):231.
esperar que tuviesen unas actitudes muy distintas hacia el 7. Miner RM, Anderson NK, Evans CA, et al. The perception
tratamiento ortodóncico que los niños sin fisuras. of children’s computer-imaged facial profiles by patients,
Un subgrupo significativo de pacientes con deformidades mothers, and clinicians. Angle Orthod. 2007;77(6):1034.
faciales son los que nacieron sin deformidad dentofacial, 8. Mejia-Maidl M, Evans CA, Viana G, et al. Preferences for
facial profiles between Mexican Americans and Caucasians.
pero que la adquirieron después de nacer debido a un trau-
Angle Orthod. 2005;75(6):953.
matismo, tumor o enfermedad. Debido a que la cara o la 9. Park YS, Evans CA, Viana G, et al. Profile preferences of
oclusión de estos pacientes era normal antes de sufrir el Korean American orthodontic patients and orthodontists.
problema, puede que tengan más estrés psicológico a la World J Orthod. 2006;7(3):286.
hora de adaptarse a su aspecto dismórfico adquirido que 10. McKoy-White J, Evans CA, Viana G, et al. Facial profile
los pacientes que nunca han conocido ninguna otra morfo- preferences of black women before and after orthodontic
logía. Los pacientes que tienen anomalías congénitas han treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2006;129(1):17.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistics
tenido tiempo para incorporar su defecto en su imagen Manual of Mental Disorders: Fourth Edition, Text Revi-
corporal35, pero aquéllos que pierden su aspecto normal de sion. Washington, DC: American Psychiatric Association;
repente pasan por un período mucho más difícil para afron- 2000.
tar su deformidad. Por consiguiente, sus expectativas res- 12. Polanczyk G, Silva de Lima M, Horta BL, et al. The world-
pecto al tratamiento pueden ser bastante distintas de las de wide prevalence of ADHD: a systematic review and metare-
los pacientes que nunca han tenido una cara «normal». gression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164(6):942-948.
13. Friedlander AH, Yagida JA, Mahler ME, et al. The pathophy-
Debido a que las respuestas a las deformidades adquiridas
siology, medical management, and dental implications of
o congénitas pueden diferir, es fundamental que las expec- adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Dent
tativas y deseos del paciente se comenten en detalle y que Assoc. 2007;138(4):475-482.
el ortodoncista describa lo que puede lograrse de una forma 14. Tripp G, Wickens JR. Neurobiology of ADHD. Neurophar-
realista. macology. July 21, 2009.
15. Kapp-Simon K. Self-concept of primary-school-age children young adults in the National Comorbidity Survey. Depress
with cleft lip, cleft palate, or both. Cleft Pal J. 1986;23(1):24. Anxiety. 1998;7:3-14.
16. Zohar AH. The epidemiology of obsessive-compulsive disor- 28. Neeley II WW, Kluemper GT, Hays LR. Psychiatry in ortho-
der in children and adolescents, Child Adolesc. Psychiatr Clin dontics. Part I: typical Adolescent psychiatric disorders and
North Am. 1999;8:445. their relevance to orthodontic practice. Am J Orthod Dento-
17. Fornaro M, Gabrielli F, Albano C, et al. Obsessive-compul- fac Orthop. 2006;129(2):176.
sive disorder and related disorders: a comprehensive survey. 29. Friedlander A, Mahler M. Major depressive disorder: psycho-
Ann Gen Psychiatry. 2009;8:13. pathology, medical management, and dental implications. J
18. Samuels JF. Recent advances in the genetics of obsessive- Am Dent Assoc. 2001;132:629-638.
compulsive disorder. Curr Psychiatry Rep. 2009;11(4):277. 30. Coid J. Epidemiology, public health and the problem of per-
19. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: the distress of ima- sonality disorder. Br J Psychiatry. 2003;44(suppl):S3-S10.
gined ugliness. Am J Psychiatry. 1991;148:1138. 31. Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med.
20. Conroy M, Menard W, Fleming-Ives K, et al. Prevalence and 1978;298(16):883.
clinical characteristics of body dysmorphic disorder in an 32. Pertschuk MJ, Whitaker LA. Psychosocial outcome of craniofa-
adult inpatient setting. Gen Hosp Psych. 2008;30(1):67. cial surgery in children. Plast Reconstr Surg. 1988;82(5):741.
21. Jakubietz M, Jakubietz RJ, Kloss DF, et al. Body dysmorphic 33. Pillemer FG, Cook KV. The psychosocial adjustment of
disorder: diagnosis and approach. Plast Reconstr J. pediatric craniofacial patients after surgery. Cleft Pal J.
2007;119(6):1924. 1989;26(3):201.
22. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: recognizing and 34. Sarwer DB, Bartlett SP, Whitaker LA, et al. Adult psycholo-
treating imagined ugliness. World Psychiatry. 2004;3(1):12. gical functioning of individuals born with craniofacial ano-
23. Friedlander AH, Friedlander IK, Marder SR. Bipolar I disor- malies. Plast Reconstr Surg. 1999;103(2):412.
der. J Am Dent Assoc. 2002;133(9):1209. 35. Pruzinsky T, Edgerton MT. Psychologic understanding and
24. Donner J, Pirkola S, Silander K, et al. An association analy- management of the plastic surgery patient. In: Georgiade
sis of murine anxiety genes in humans implicates novel can- GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Plastic, maxillofacial,
didate genes for anxiety disorders. Biol Psychiatry. and reconstructive surgery. Baltimore: Williams and
2008;64:672-680. Wilkins; 1997.
25. Hamilton SP, Fyer AJ, Durner M, et al. Further genetic evi-
dence for a panic disorder syndrome mapping to chromo-
some 13q. PNAS. 2003;100(5):2550-2555.
26. Hofmann SG, Sawyer AT, Korte KJ, et al. Is it beneficial to
Agradecimientos
add pharmacotherapy to cognitive-behavioral therapy when El autor desea expresar su agradecimiento a Donald B.
treating anxiety disorders? A meta-analytic review. Int J
Giddon, DMD, PhD, y a Nina K. Anderson, PhD, por su
Cogn Ther. 2009;2(2):160-175.
27. Kessler R, Walters E. Epidemiology of DSM-III-R major lectura crítica de este capítulo.
depression and minor depression among adolescents and
Capítulo
4
Diagnóstico por imagen
craneofacial en ortodoncia
James K. Mah, David Hatcher, William E. Harrell, Jr.

Panorámica histórica Estudios de imagen para Calibración y registro
Perspectivas históricas tejidos blandos de la imagen
de los estudios de imagen Tomografía corregida Bases de datos
en ortodoncia de la articulación Reconstrucciones anatómicas
Objetivos y estrategias temporomandibular específicas de los pacientes
de los estudios de imagen Resonancia magnética Modelo dinámico
Objetivos generales Artrografía Visualización
de los estudios de imagen Técnicas de imagen actuales Aplicaciones de la tecnología
Objetivos de los estudios y en evolución emergente
de imagen determinados Imagen digital Registros ortodóncicos
clínicamente Estudio volumétrico de Evaluación de la articulación
Métodos convencionales de estudio imágenes temporomandibular
de imagen craneofacial Tomografía computarizada Situaciones limitantes
Estudios de imagen para tejidos Tomografía computarizada en ortodoncia
duros de haz cónico Implantes
Radiografía cefalométrica Luz estructurada Inclusiones
Proyecciones panorámicas Barrido por láser Estética
Proyecciones periapicales Estereofotogrametría Cirugía ortognática
Tomografía/tomografía Estado actual de los estudios y osteogénesis
computarizada de imagen tridimensionales por distracción
Tomografía corregida Coronas dentarias Resumen
de la articulación Raíces dentarias
temporomandibular
estudio de imágenes ha sido empleado por los ortodoncistas

Panorámica Histórica
para registrar el estado actual de estructuras anatómicas con-
Los estudios de imagen de la región craneofacial son un cretas o agrupadas. A pesar de la diversidad de tecnologías
componente importante de los registros ortodóncicos del para adquisición de imágenes de las que se dispone en la
paciente. El patrón oro que los registros pretenden conseguir actualidad, los tipos y referencias para los estudios de imagen
es la replicación precisa o el retrato de la «verdad anató- que se emplean actualmente en la práctica se han adoptado
mica». La verdad anatómica es la anatomía tridimensional en un intento de equilibrar los beneficios previstos con los
precisa, estática y funcional, tal como existe in vivo. Se costes y riesgos asociados para el paciente. Debido a estos
engloban muchas tecnologías, como la toma de imágenes, los aspectos, los ortodoncistas utilizan de forma habitual un
articuladores, el trazado de los movimientos mandibulares y conjunto de técnicas de imágenes estáticas bidimensionales
los análisis funcionales en los registros ortodóncicos, con el para registrar la anatomía tridimensional de la región cra-
fin de representar la realidad anatómica. El estudio de imá- neofacial. Por ejemplo, la anatomía es captada por imágenes
genes es una de las herramientas más comunes que los orto- de localizaciones específicas, que engloban las radiografías
doncistas emplean para medir y registrar el tamaño y forma panorámicas y periapicales, así como fotografías de los
de las estructuras craneofaciales. De forma tradicional, el dientes, las tomografías y la resonancia magnética (RM) para
110 CAPÍTULO 4 Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia
las articulaciones temporomandibulares (ATM) y las radio- Perspectivas Históricas

grafías cefalométricas para el esqueleto facial. Aunque los De Los Estudios De Imagen
estudios de imagen de zonas específicas aumentan los deta- En Ortodoncia
lles, también segmentan la anatomía al crear un mosaico de
imágenes separadas que representan toda una estructura. El La cefalometría, o la medición de la cabeza, se desarrolló
proceso de segmentación de la anatomía da lugar a la dife- como técnica antropológica para cuantificar la forma y
renciación arbitraria de las estructuras anatómicas próximas, dimensiones de los cráneos. El descubrimiento de los rayos X
según el punto de vista seleccionado y la geometría asociada por Roentgen en 1895 revolucionó la medicina y la odon-
a la imagen con esa visión. Este desglose anatómico confiere tología. Aproximadamente 36 años después, la cefalome
al clínico una responsabilidad difícil, si no imposible, en la tría bidimensional tradicional, conocida como cefalometría
reconstrucción mental de la verdadera anatomía. Las limita- radiográfica, fue introducida en la profesión dental por
ciones de este abordaje han dado lugar al desarrollo de Broadbent1 y desde entonces, ha permanecido relativamente
metodologías estandarizadas de análisis que describen la sin cambios. Desde aquellos primeros años, la cefalometría
información anatómica contenida en las imágenes. Este aná- se ha utilizado ampliamente como herramienta clínica y de
lisis emplea mediciones lineales y angulares que se generan investigación para el estudio del crecimiento, desarrollo y el
manualmente y con ayuda del ordenador. Se han incorporado tratamiento craneofacial. Sin embargo, debido a las pre
con frecuencia estas mediciones a las bases de datos de inves- sunciones erróneas que son inherentes a la cefalometría bi
tigación para su uso en la predicción del crecimiento y para dimensional tradicional, se ha cuestionado el empleo de este
evaluar los resultados del tratamiento. Aunque el empleo de método para inferir información clínica que sea el fun
los estudios de imagen en ortodoncia ha sido adecuado, el damento en la determinación de los planes de trata-
cumplimiento del objetivo ideal de un estudio de imagen de miento1,5,31,37,49. Los siguientes aspectos cuestionan la validez
ser una réplica de la verdad anatómica ha estado limitado de la cefalometría bidimensional para deducir información
por la tecnología disponible, la calidad de las bases de datos clínica que se empleará en la planificación terapéutica:
empleadas para generar los datos, y la tradición o los siste-
mas heredados. Un sistema heredado (sistema statu quo), con 1. Una radiografía convencional de cabeza es una represen-
su uso repetido, se convierte en un sucedáneo de la verdad tación bidimensional de un objeto tridimensional. Cuando
y, por ello, es difícil de sustituir, incluso cuando exista un se representa un objeto tridimensional en dos dimensio-
método más preciso. Estas limitaciones en las estrategias nes, las estructuras captadas por la imagen se desplazan
actuales de imagen en ortodoncia han dado lugar al empleo en dirección vertical y horizontal. La cantidad de des-
de un conglomerado de estudios de imágenes bidimensiona- plazamiento estructural es proporcional a la distancia de
les poco precisas, y sin relación desde un punto de vista las estructuras desde la placa o el plano de registro6.
geométrico, para el diagnóstico y la planificación terapéutica. 2. Los análisis cefalométricos se basan en que se asume una
Desde un punto de vista ideal, se introducirían múltiples superposición perfecta de los lados derecho e izquierdo sobre
juegos de imágenes de un paciente en una base de datos el plano sagital medio6 (fig. 4-1). Un cubo perfecto alineado
común tridimensional con el fin de dar lugar a un modelo en un «cefalostato» NO mostrará superposición de los lados
multidimensional, interactivo y preciso, específico de cada derecho e izquierdo debido a la «ampliación diferencial»
paciente, que representa las estructuras y tejidos craneofacia- entre ambos. Si las imágenes de los lados «derecho e
les deseables. Este modelo «inteligente» debería poder divul- izquierdo» aparecieran alineadas el «cubo» tendría que ser
gar la información relevante cuando lo solicitara el clínico y asimétrico. Se observa una superposición perfecta con poca
contendría información multidimensional que incluye el frecuencia, debido a que es rara la simetría facial y al des-
espacio tridimensional, el tiempo y atributos anatómicos, plazamiento relativo de los lados derecho e izquierdo de la
como la elasticidad tisular, el tipo de tejido, y los objetos imagen, tal como se ha descrito previamente. Estas limitacio-
estructurales. El modelo inteligente proporcionaría una loca- nes técnicas inherentes no permiten una evaluación precisa
lización tridimensional dependiente del tiempo e interrelacio- de las anomalías craneofaciales y de las asimetrías faciales.
nes entre sus objetos estructurales, como los maxilares, las 3. La geometría de proyección impide la posibilidad de
referencias anatómicas, los discos de la ATM, los dientes y adquirir una información dimensional precisa en la di
los labios. La suma de atributos funcionales a este modelo, rección del haz de rayos X.
como el trazado de los movimientos mandibulares, los regis- 4. Se asocia un grado significativo de error externo, conocido
tros electromiográficos y la medición de las fuerzas de como error de proyección radiográfica, con la adquisición
mordida, permitiría el cálculo de los mapas de tensión-defor- de la imagen. Estos errores engloban la magnificación de
mación resultantes para los maxilares y las estructuras rela- las dimensiones, los errores en la colocación del paciente
cionadas. Los mapas de tensión-deformación ayudarían a y la distorsión proyectiva inherente a la relación geomé-
comprender las relaciones biomecánicas entre la forma, la trica entre la placa, el paciente y el foco.
función, los resultados terapéuticos y la estabilidad del tra- 5. Se ha demostrado que la recogida y procesamiento
tamiento. Este abordaje del estudio de imágenes craneofacia- manual de datos en el análisis cefalométrico tienen
les proporcionaría una representación precisa de la realidad escasa agudeza y precisión43.
anatómica, fisiológica y biomecánica. Ello conducirá a una 6. Se asocia un error significativo con la ambigüedad en la
mayor precisión del diagnóstico, de la planificación y moni- localización de las referencias anatómicas, debido a la
torización terapéutica y del tratamiento definitivo de los falta de características y límites anatómicos bien defini-
pacientes ortodóncicos. dos, bordes y sombras importantes, y la variación en la
CAPÍTULO 4 Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia 111
Figura 4-1 Distorsión geométrica de la cefalometría. Una imagen de un cubo mostrará asimetría en los lados izquierdo
y derecho debido a la distorsión. De esta forma, una imagen de un cubo con lados izquierdo y derecho simétricos sólo
podría obtenerse a partir de un cubo asimétrico.
posición del paciente6. Dichos errores de identificación imágenes. Cualquier desviación de estas características
de referencias se consideran como una fuente importante introducirá errores en la imagen final.
de errores cefalométricos7,8. A pesar de estas limitaciones Error geométrico: este error se refiere principalmente a la
de la cefalometría, se han desarrollado muchos análisis distinta amplificación originada por la distancia de pro-
cefalométricos para ayudar a diagnosticar las maloclu- yección entre el dispositivo de imagen, el de registro y
siones esqueléticas y las deformidades dentofaciales. Sin el objeto tridimensional. Por ejemplo, las estructuras
embargo, varios investigadores han cuestionado la más alejadas de la película estarán más ampliadas que
validez científica de dichos análisis9. Vig10 describió los objetos más cercanos a aquella. Este error se rela-
la falta de validez de los análisis cefalométricos como ciona con la divergencia del haz de rayos X en su tra-
instrumento diagnóstico, y puso de manifiesto que las yectoria desde la fuente de rayos hasta el dispositivo de
conclusiones extraídas de la misma cefalometría variaban registro.
de forma significativa dependiendo del análisis utilizado. Error de asociación: este error se refiere a la dificultad de
Según el biometrista Fred Bookstein4, la cefalometría identificar un punto en dos o más proyecciones tomadas
tradicional no tiene parámetros biológicos ni prediccio- desde diferentes puntos de vista. La dificultad en la
nes biométricas válidos. Se ha afirmado que los errores identificación de un punto idéntico en dos o más imá-
acumulados que se asocian con la cefalometría bidimen- genes es proporcional a la magnitud de la variación en
sional tradicional son lo bastante significativos para el ángulo de divergencia entre las proyecciones.
influir sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento.
Se han utilizado los ordenadores para ayudar a reducir
Hatcher11 revisó y clasificó las fuentes de error inherentes a estos errores. Sin embargo, también pueden introducir
la cefalometría tradicional. Estos errores engloban aquellos errores debido al tamaño de los píxeles, la pérdida de infor-
causados por la orientación interna y externa, y los relativos mación sobre color y contraste, y una calibración incom-
a la geometría y la asociación, según se citan a continua- pleta. De este modo, en un intento de eliminar estos errores
ción: aleatorios y sistemáticos, se han desarrollado métodos que
proporcionan una representación tridimensional del com-
Error de orientación interna: este error se refiere a la rela- plejo craneofacial. El primer esfuerzo fue propuesto por
ción tridimensional del paciente respecto al haz central Broadbent1 y Bolton, que introdujeron en un principio la
de rayos X o al dispositivo de toma de imagen, y asume cefalometría radiográfica y destacaron su naturaleza tridi-
que se produce un error mínimo de este tipo con una mensional desde su comienzo en 1931. Estos investigadores
posición específica y constante de la cabeza. Puesto que describieron el Orientator, el cual pretendía reducir los
esto no siempre es verdad, se introduce un error de errores de asociación y geométricos en las placas laterales
orientación interna. y posteroanteriores. El Orientator no superaba todos los
Error de orientación externa: este error se refiere a la rela- fallos y limitaciones inherentes a las cefalometrías bidimen-
ción espacial o alineación tridimensional del dispositivo sionales. El error residual del método Orientator incluía
de imagen, el de estabilización del paciente y el de regis- variaciones en la identificación de referencias anatómicas
tro de la imagen. Se asume un error mínimo cuando la idénticas a partir de dos cefalometrías diferentes, así como
fuente de rayos X está a 1,5 m del centro del cefalostato las diferencias de aumento en las dos visiones13. Los esfuer-
cuando el rayo central pasa a través de los vástagos zos actuales para reducir al mínimo los errores y conseguir
auditivos, y el haz es paralelo respecto a la horizontal y una representación tridimensional precisa del complejo
perpendicular al plano de la película. Además, debería craneofacial han incluido la tomografía computarizada
conocerse la distancia desde el plano medio del cefalos- (TC) y el software para diseño asistido por ordenador14, que
tato hasta el plano de la película, y ser constante entre se describen posteriormente.
Un abordaje alternativo a la localización tridimensional 8. Determinar la influencia del tratamiento sobre la anato-
de referencias anatómicas utiliza el principio de estereome- mía craneofacial.
tría coplanar. Esta técnica se adaptó al estudio de imagen 9. Identificar y localizar dientes supernumerarios e incluidos.
cefalométrico, mediante los principios de la estereofoto-
grametría. Se desarrolló una instrumentación estereocefalo- Métodos Convencionales
métrica que produjera pares de imágenes coplanares
De Estudio De Imagen Craneofacial
espaciales13,15. La limitación de este abordaje ha sido la cara
construcción de la maquinaria estereofotografimétrica y el Lo que sigue es una breve revisión de los métodos de imagen
error introducido por el movimiento del paciente durante que son utilizados de forma más amplia por la profesión
la adquisición de las dos películas coplanares espaciales. ortodóncica.
Objetivos Y Estrategias Estudios de imagen para tejidos duros

De Los Estudios De Imagen
Radiografía cefalométrica. A pesar de las limitaciones
comentadas anteriormente, la radiografía cefalométrica
Objetivos generales de los estudios
sigue siendo una herramienta clínica vital empleada para
de imagen la inspección general, para describir la morfología y el
Los objetivos comunes de los estudios de imagen para orto- crecimiento, diagnosticar anomalías, predecir las futuras
doncia englobaban la detección de características anatómicas relaciones, planificar el tratamiento y evaluar los resultados
y mediciones morfológicas. Entre las características anatómi- del crecimiento y el tratamiento5. El pilar principal de la
cas se encontraban las referencias ortodóncicas y los des- cefalometría es que es el único método cuantitativo prác-
criptores anatómicos que caracterizan la anatomía normal y tico que permite la investigación y evaluación de las rela-
anormal. La herramienta de imagen ideal equilibra la calidad ciones espaciales entre las estructuras craneales y dentales
de la información, la facilidad de uso, el riesgo y el coste. Se (v. cap. 2). Aunque criticada por su incapacidad de mostrar
deberían tener en cuenta los siguientes objetivos de los estu- detalles tridimensionales, los cefalogramas ofrecen una
dios de imagen durante el diseño de un protocolo concreto: resolución de proyección relativamente alta respecto a
otras imágenes, incluida la tomografía computarizada. Es
1. Tomar la imagen de toda la región de interés. evidente el fino detalle de la anatomía ósea, y un ojo bien
2. Observar la región de interés en, al menos, dos planos entrenado puede llegar a una resolución de menos de
en ángulo recto entre sí (perspectiva multidimensional). 0,1 mm en algunas estructuras16. Las cefalometrías laterales
3. Obtener imágenes con el máximo detalle, una distorsión proporcionan información pertinente sobre la morfología
mínima y también una superposición mínima. esquelética, dental y de los tejidos blandos y sus relaciones,
4. El valor diagnóstico del estudio de imagen debe estar en mientras que las posteroanteriores se emplean principal-
equilibrio con el coste y riesgo asociado a la realización mente para evaluar asimetrías esqueléticas y dentales.
del estudio. Aunque estas últimas están sujetas a todos los errores aso-
ciados con la cefalometría, surgen limitaciones sustanciales
Objetivos de los estudios de imagen por el error de orientación interna asociado con variaciones
determinados clínicamente en la posición tridimensional de la cabeza respecto a la
instrumentación.
En general, el objetivo de los estudios de imágenes craneofacia- Como herramienta de investigación, la cefalometría ha
les es ayudar a resolver problemas clínicos específicos. Dichos sido la modalidad de estudio de imagen empleada más
estudios se emplean para descifrar de forma independiente una ampliamente en las investigaciones ortodóncicas. Se ha
o más de las siguientes categorías de información, o para inter- utilizado para cuantificar parámetros craneofaciales en
pretar las complejas relaciones entre el diagnóstico craneofacial, individuos o poblaciones de muestra, distinguir la anatomía
el crecimiento y el tratamiento mediante la deducción de infor- normal de la anormal, comparar las poblaciones de muestra
mación en dos o más de las siguientes categorías. tratadas de las no tratadas, diferenciar poblaciones homo-
géneas de mixtas y evaluar patrones de cambios con el
1. Identificar la anatomía normal y anormal. tiempo6.
2. Determinar la longitud y alineamiento radicular. Proyecciones panorámicas. La radiografía panorámica es
3. Establecer las situaciones limitantes (hueso alveolar y una técnica excelente si se emplea teniendo en cuenta que
cortical alrededor del diente) y las angulaciones de los tiene mayor valor con fines de detección que diagnósticos.
dientes respecto a los márgenes óseos (es decir, el par de Estas radiografías proporcionan alguna información sobre
torsión de los dientes en relación con la configuración la simetría mandibular; dientes presentes, ausentes y super-
anatómica maxilar y mandibular). numerarios; edad dental; secuencia de erupción e informa-
4. Determinar las relaciones entre las necesidades de espacio ción limitada sobre la salud periodontal a grandes rasgos,
dentario y las dimensiones de los maxilares. los senos, el paralelismo radicular y las ATM. Una proyec-
5. Determinar las relaciones espaciales maxilomandibulares. ción panorámica también puede revelar hasta cierto grado
6. Determinar el estado de las ATM. la presencia de situaciones patológicas y variaciones respecto
7. Determinar la magnitud y dirección del crecimiento a la normalidad. Sin embargo, un punto a destacar es que
craneofacial pasado, presente y esperado. la radiografía panorámica presenta muchos inconvenientes
relacionados con la fiabilidad y precisión del tamaño, loca- caciones para el uso de estas radiografías, en particular en
lización y forma de las imágenes creadas. Estas discrepancias pacientes adultos, con el fin de evaluar el estado periodon-
surgen porque la imagen panorámica se consigue creando tal, así como la morfología y longitud de las raíces. Sin
una depresión o región focal que se adapta a la forma y embargo, en la mayor parte de los casos, parece que la
tamaño de una arcada genérica. La proyección panorámica elección más prudente a menudo es la realización de una
proporciona las mejores imágenes cuando la anatomía a serie limitada. Es aconsejable la comunicación con el den-
registrar se aproxima a esta arcada genérica. Sin embargo, tista general para seleccionar el momento, la serie, y el
cualquier desviación respecto a dicha arcada da lugar a una reparto de radiografías periapicales y de aleta de mordida
estructura que no está centrada en la depresión focal, y la más adecuados. Desde una perspectiva estrictamente orto-
imagen resultante muestra diferencias en el tamaño, locali- dóncica, estas imágenes proporcionan varios beneficios,
zación y forma en comparación con el objeto real11 (fig. 4-2). entre los que se encuentran la posibilidad de evaluar la salud
Además del desajuste entre la depresión focal del panorá- general de los dientes y el periodonto, la longitud, configu-
mico y la anatomía representada, las variaciones en las ración y forma de las raíces, la presencia del espacio del
angulaciones horizontal y vertical del haz de rayos X pueden ligamento periodontal para ayudar a descartar la posibili-
conducir a una falsa percepción de la verdad anatómica. Un dad de anquilosis, la posición de los dientes incluidos o en
ejemplo clínico relevante de este fenómeno puede producirse erupción, y el paralelismo de las raíces. Las radiografías
cuando se emplea la proyección panorámica para evaluar la periapicales también se emplean junto con algunos análisis
angulación o alineación mesiodistal de las raíces adyacentes. de la dentición mixta.
Las zonas dentales más susceptibles a una falsa interpreta- Tomografía/tomografía computarizada. Tomografía es
ción de la alineación de las raíces engloban las regiones entre un término general utilizado para una técnica que propor-
el canino y los primeros premolares de ambas arcadas, y ciona una imagen de una capa de tejido18. Estas capas o
entre los caninos inferiores y los incisivos laterales adyacen- planos pueden orientarse de modo que se adapten al corte
tes17. deseado de la anatomía bajo estudio. La versatilidad de esta
Proyecciones periapicales. La serie periapical consta de técnica hace que la tomografía sea altamente deseable para
proyecciones de aleta de mordida y periapicales. Existe más el estudio preciso de la imagen de una amplia variedad de
controversia alrededor del uso habitual de esta serie del que estructuras maxilofaciales, incluidas las ATM y para la
quizás haya con ningún otro método radiográfico emplea imagen transversal del maxilar y la mandíbula. Pueden op
do en ortodoncia. Se debería conceder una consideración timizarse las modernas unidades tomográficas de movi-
importante al cociente coste-beneficio, teniendo en cuenta mientos complejos para tomar la imagen de cualquier región
la exposición a la radiación, el valor diagnóstico y la nece- escogida del esqueleto facial.
sidad de documentación médico-legal. Se recomienda gene- Tomografía corregida de la articulación temporomandi-
ralmente la selección de esta técnica de imagen en función bular. La tomografía con corrección axial ha sido una técnica
del caso, debido a que los riesgos potenciales de las radia- utilizada comúnmente para examinar los tejidos duros de la
ciones ionizantes son significativos6. Existen muchas indi- articulación mandibular y evaluar las relaciones espaciales
Figura 4-2 A, Los marcadores de plomo esféricos se colocan paralelos a la región de contacto de los molares y per-
pendiculares a la «depresión focal». Los marcadores se han denominado vestibular (V), centro (C) y lingual (L). En la
imagen panorámica resultante (B) se observan las diferencias de tamaño, posición y forma de las esferas. El marcador
vestibular (V) aparece acortado y proyectado distalmente e inferiormente. El marcador lingual (L) está elongado y proyec-
tado mesialmente y superiormente. Si la «depresión focal genérica» de la unidad panorámica no concuerda con la
«depresión anatómica» del paciente se producen distorsiones en la imagen resultante. Por tanto, se pueden producir
diferencias significativas en el análisis de angulaciones, paralelismo, tamaño, posición y forma de las raíces.
entre cóndilo y fosa con la boca abierta y cerrada. Este tipo ción del disco20. Se consigue el contraste de los tejidos
de tomografía se refiere a la alineación del haz tomográfico empleando un rango de protocolos (secuencias de pulsos)
con el eje mayor mediolateral del cóndilo, de modo que que van desde la potenciación en T1 a la que se realiza en
produce capas de imágenes que son paralelas o perpendicu- T2. Las imágenes resultantes en escala de grises representan
lares a dicho eje condilar. Las superficies laterosuperior y las señales registradas a partir de los tejidos pulsados, de
mediosuperior del cóndilo son más difíciles de registrar que modo que una señal alta se muestra blanca, las señales
los dos tercios centrales del cóndilo con una tomografía sagital intermedias aparecen como grises, y las señales bajas o el
y, por tanto, se recomiendan las imágenes en el plano coronal vacío de señal aparecen en negro. Los protocolos potencia-
con corrección del eje para visualizar dichas superficies11. El dos en T1 y T2 dan lugar a rúbricas para cada tejido, según
valor de esta técnica es limitado, ya que proporciona una se muestra en la tabla 4-1.
imagen bidimensional y es incapaz de mostrar el disco. Artrografía. La artrografía se basa en la adquisición de
imágenes radiográficas tras la administración intraarticular
Estudios de imagen de un agente de contraste yodado. El contraste se adminis-
para tejidos blandos tra de forma transcutánea, bajo una guía fluoroscópica. La
artrografía ha contribuido en gran medida a la comprensión
Tomografía corregida de la articulación temporoman- de la posición del disco, pero en los últimos años la RM ha
dibular. La tomografía computarizada (TC) se diferencia reducido el número de artrografías de la ATM. Esta técnica
de la tomografía tradicional por el uso de un ordenador tiene la ventaja frente a la RM de visualización dinámica
para ayudar a generar la imagen y por permitir que se de identificar la presencia de perforaciones entre los com-
«apilen» múltiples cortes de TC para representar una forma partimentos superior e inferior de la articulación, así como
tridimensional. Este tipo de tomografía, aunque mejor que de adherencias, pero tiene las desventajas de aumentar el
la radiografía tradicional, es poco eficaz para producir un riesgo del paciente en cuanto a la dosis de radiación, la
contraste adecuado de los tejidos blandos, ya que está dise- inyección percutánea en el interior de la ATM, y la posibi-
ñada y optimizada para la visualización de tejidos duros. lidad de reacción alérgica. En muchos pacientes existe un
En función de la configuración operativa de la TC y del «efecto terapéutico» con la artrografía ya que la inyección
software de visualización, pueden observarse algunos tejidos de salino y cortisona tiene un efecto lubricante, como ocurre
blandos, como la piel de la superficie. Si el objetivo princi- en la «artrocentesis».
pal de los estudios de imagen es el registro de los tejidos
blandos, otras modalidades pueden ser más adecuadas.
Resonancia magnética. El estudio de imagen de los tejidos Técnicas De Imagen Actuales
blandos del interior y alrededores de las ATM mediante RM Y En Evolución
ha coincidido con el interés, y ha contribuido a crearlo, en
la función y biología de la ATM. Puesto que las técnicas Imagen digital
basadas en los rayos X, incluidas la TC y las tomografías, Existe una serie de tecnologías de imagen digital para el estudio
no pueden mostrar los tejidos blandos intraarticulares de craneofacial. Las tecnologías están diseñadas para estudios de
forma adecuada, la RM es la técnica de imagen preferida imagen de áreas tisulares concretas, como la cara, el esqueleto
cuando se desea información sobre el disco articular, la y los músculos. En general, estas tecnologías pueden ser no
presencia de adherencias, perforaciones o efusiones articu- invasivas, si se emplea la resonancia magnética, el ultrasonido,
lares. La RM tiene la ventaja de crear una imagen sin uti- la luz visible y el láser, o bien invasivas, mediante la radio-
lizar radiación ionizante, sin dolor, sin distorsión de tejidos, grafía. Las primeras tecnologías de imagen digital adoptadas
pero su uso no se ha extendido en ortodoncia debido a su por la profesión ortodóncica englobaban la fotografía, la
alto coste y baja accesibilidad para los odontólogos. panorámica, la cefalometría y las imágenes periapicales. La
El registro de la imagen puede realizarse en cualquier plano sustitución de imágenes sobre película por las de tipo digital
del espacio y, por tanto, las técnicas de adquisición pueden crea la posibilidad de aumentar la productividad, mejorar la
optimizarse según la anatomía. Las variaciones en los proto-
colos de RM y el uso del contraste paramagnético refuerzan
el contraste de la señal entre los tejidos adyacentes. Los pro-
tocolos potenciados en T2 (tiempo de eco y de repetición Ta bla 4-1 Intensidad de señal de la RM
esperada en los protocolos
prolongados) se emplean de forma habitual para determinar
potenciados en T1 o T2
la efusión e inflamación articular, los cambios en la médula
ósea originados por esclerosis, inflamación y otros procesos de Característica Protocolos Protocolos
sustitución tisular. Los protocolos potenciados en T1 (tiempos anatómica potenciados en T1 potenciados en T2
de eco y de repetición cortos) se utilizan para determinar la Aire Baja Baja
posición, morfología, composición interna y movilidad del Hueso cortical Baja Baja
complejo disco-cóndilo-fosa. Recientemente, se han empleado Vasos sanguíneos Baja Baja
la espectrometría de RM y la RM funcional y dinámica para Médula ósea Alta Baja
aportar información clínica sobre la función mandibular19. Músculo Intermedia Intermedia
La interpretación de la RM ha podido conseguir un 90% Grasa Alta Baja
Disco Baja Baja a intermedia
o más de precisión en la identificación de las erosiones
Fluido Intermedia Alta
condilares, osteofitos, así como en el aplanamiento y posi-
calidad, reducir la dosis de rayos X y reducir las cargas regu- el 10 al 15% del total. A pesar de los avances significativos
ladoras. La incorporación de los procesos digitales en el flujo en otros aspectos de la tecnología de TC, la dosis de radia-
de trabajo habitual de un consultorio clínico también puede ción se ha mantenido esencialmente sin cambios22. Por esta
requerir de cambios en la infraestructura y la integración de razón, y por aquellas relacionadas con los costes, el acceso
equipamiento digital en una red existente en el gabinete. Los y la formación, el empleo de la exploración de TC tradicio-
usos específicos de estas tecnologías digitales para el estudio nal en odontología se ha mantenido reducido, y se restringe
de imágenes craneofaciales se describen a continuación. principalmente a las anomalías craneofaciales y tratamien-
Estudio volumétrico de imágenes. El estudio volumé- tos exhaustivos. Sin embargo, esta situación está evolucio-
trico de imágenes es sinónimo de imagen tridimensional, ya nando rápidamente con la llegada a la odontología de la
que la información tiene profundidad, longitud y anchura. TCHC.
Dentro de este ámbito están los rayos X (TC y TC de haz Tomografía computarizada de haz cónico. Las dos
cónico [TCHC]) y las tecnologías de RM21. diferencias principales que distinguen a la TCHC (también
Tomografía computarizada. La exploración mediante conocida como tomografía volumétrica de haz cónico o
TC es una de las modalidades de diagnóstico médico por TVHC) de la TC tradicional son el tipo de complejo detec-
imagen más valiosas de las que se dispone. El empleo de la tor-fuente de imagen y el método de adquisición de datos.
TC en Estados Unidos ascendió de 5,5 millones de explo La figura 4-3 ilustra la diferencia básica entre estas dos
raciones en 1983 a más 20 millones en 1995. Estas ex tecnologías. La fuente de rayos X para TC es un generador
ploraciones comprendieron cerca del 2% de todas las de ánodo giratorio, mientras que para la TCHC puede ser
exploraciones radiográficas en 1991 y en 2001 abarcaban un tubo de ánodo fijo de baja energía, similar al que se
Figura 4-3 Las principales diferencias entre la tomografía computarizada (TC) de haz cónico (A) y la TC tradicional (B) son el tipo de complejo
fuente de imagen-detector y el método de adquisición de datos. (Imagen por cortesía de los Dres. Ivan Dus y Carl Gugino, Aperio Services, Inc.
Sarasota, Florida, de Mah J, Hatcher D: Three-dimensional craniofacial imaging, Am J Orthod Dentofac Orthop 126(3):308-309, 2004.)
utiliza en los aparatos panorámicos dentales. La TC utiliza una de las muchas que componen el volumen tridimensional
un haz de rayos X con forma de abanico desde su fuente de cualquier zona anatómica a examinar. Además, los
para adquirir las imágenes, y registra los datos en detectores modelos generados por ordenador pueden reconstruirse a
de imagen en estado sólido dispuestos en una organización partir de los datos gráficos originales. Se muestran ejemplos
de 360 grados alrededor del paciente. La tecnología TCHC en la figura 4-5, A-D. La visión palatina-lingual posterior,
utiliza un haz de rayos X en forma de cono, con un inten- de la cual no se dispone fácilmente en la radiografía dental
sificador especial de la imagen y un sensor de estado sólido tradicional, se pone de manifiesto en la figura 4-5, B. Las
o una placa de silicona amorfa para captar la imagen21,23,24. vistas desde atrás son exclusivas de los estudios de imagen
El desarrollo de esta tecnología se remonta a mediados de volumétricos, y ofrecen la posibilidad de sustituir los mo
los setenta, cuando se concibió inicialmente como un delos de yeso por esta función. (Consultar www.orthodon-
método rentable y eficaz de obtención de imágenes trans- tics-principles-techniques.com para estudiar un caso clínico
versales tridimensionales para la radioterapia y, posterior- relacionado.)
mente, para la angiografía25–27. Luz estructurada. El principio que fundamenta los sistemas
La TC médica convencional procesa imágenes de los de luz estructurada es la proyección de un patrón sobre una
pacientes en una serie de cortes de planos axiales, que son superficie que está distorsionada y se interpreta como una
captados como cortes individuales apilados, o bien a través información tridimensional para producir un mapa de super-
de un movimiento continuo en espiral sobre el plano axial. ficie. Los patrones que se utilizan varían desde líneas, rayas,
De forma inversa, la TCHC utiliza actualmente uno o dos rejillas, círculos y otros diseños. Un ejemplo de ello es el
barridos rotatorios del paciente, similar al de la radiografía sistema básico de Eyetronics, que utiliza un proyector de
panorámica. Pueden recogerse datos gráficos de un volumen diapositivas de 35 mm para proyectar un patrón de rejilla, y
dental/maxilofacial completo, o de una región concreta de una cámara digital común para grabar las imágenes (fig. 4-6,
interés. Los tiempos de barrido para ello varían desde apro- A-C). Puesto que estos sistemas captan imágenes desde una
ximadamente 5 a 90 segundos. Las dosis pueden ser tan bajas sola perspectiva o punto de vista de la cámara, se toman varias
como de 40-50 mSv, valores28,29 que se encuentran dentro de imágenes para obtener las visiones frontal, izquierda y derecha
un intervalo similar al de las exploraciones radiográficas de la cara. Con el fin de obtener un modelo de toda la cara
dentales convencionales22. En comparación, la dosis de radia- (de oreja a oreja) con estos sistemas, se combinan diferentes
ción efectiva de una exploración radiográfica30 se halla en el perspectivas en un proceso denominado cosido para dar lugar
intervalo de 2,9-9,6 mSv, y la de una serie de toda la boca30,31 a un modelo (figs. 4-6, D-F). El cosido puede llevarse a cabo
oscila entre 33-84 mSv, y entre 14-100 mSv. Una exploración manualmente o de forma semiautomática si el usuario selec-
dental mediante TC médica con el fin de colocar implantes ciona unas correspondencias comunes entre las perspectivas
da lugar a dosis efectivas de 30-650 mSv, dependiendo de la que se van a combinar. Están en marcha ciertos avances para
zona de examen, ajustes del aparato, el grosor del corte y mejorar y automatizar este proceso, ya que consume mucho
otras variables32. Desde la perspectiva de la dosimetría de tiempo y en la actualidad requiere de una intervención manual
radiación, la TCHC es mejor recibida, debido a que la dosis para obtener resultados satisfactorios.
de radiación de la TC médica no ha disminuido en la pasada Puesto que se proyecta un patrón sobre la cara, el mapa
década, mientras que las dosis de radiación de las otras de texturas (información mediante colores) contiene esta
formas de radiografía médica se ha reducido en un 30%22. información del patrón y puede llevar a confusión. Por este
El siguiente avance en los estudios de imagen dental es motivo, se toma con frecuencia una segunda imagen con el
la adquisición de múltiples vistas, diversos análisis de medi- individuo en posición idéntica, sin el patrón proyectado. De
ciones y modelos de pacientes generados por ordenador, que esta forma, el mapa de superficie, derivado del patrón pro-
permiten al profesional que realiza el diagnóstico visualizar yectado, se utiliza con un mapa de textura vacío con el fin de
mejor, en una «concepción espacial de los planos», los obtener imágenes tridimensionales más realistas. Sin embargo,
posibles procedimientos terapéuticos antes de ponerlos en en este momento sólo se ha validado para uso clínico uno de
práctica realmente. Las figuras 4-4 y 4-5 muestran ejemplos estos sistemas de imagen por luz estructurada13.
de imágenes obtenidas con TCHC. La figura 4-4 muestra Barrido por láser. Otra tecnología popular para los estu-
una composición de imágenes representativas. Son posibles dios de imágenes tridimensionales implica el uso de láseres.
muchas vistas diferentes del paciente. Si «una imagen vale Los escáneres de láser son capaces de producir modelos en
más que mil palabras», entonces ¿a qué equivaldría un detalle. Sin embargo, el proceso de barrido requiere que el
modelo multidimensional? En incrementos de 1 grado, en individuo permanezca quieto durante un período de unos
los tres planos del espacio, ¡equivaldría a 360 × 360 × 360, segundos hasta un minuto o más, mientras el escáner gira
o 46.656.000 imágenes! (muchas más si se tuvieran en alrededor de la cabeza del sujeto. Puesto que el láser pro-
cuenta fracciones de grado). Aunque existen las vistas porciona sólo un mapa de superficie y no puede ofrecer
comunes para una panorámica, implantes y la ATM (fig. información en color para el mapa de textura, una cámara
4-4, A-C), el reformateo volumétrico (fig. 4-4, D-G) repre- en color que está registrada junto con el escáner de láser
senta una nueva dimensión en los estudios de imagen. La proporciona esta información.
figura 4-4, D revela un tercer molar inferior y su relación En estudios de barrido con láser de objetos inanimados
con el conducto dentario inferior, la figura 4-4, E es una como cabezas de maniquí de plástico y yeso, los investigado-
visión transversal de la arcada, y la figura 4-4, F y G son res describieron una variación de 0,6 mm en la localización
representativas de muchas imágenes posibles de las vías respecto a los tres ejes (x, y, z) cuando se utilizaron referen-
respiratorias. Cada una de estas imágenes no es más que cias antropométricas señaladas de antemano8. Los trabajos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 4 Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia 117
Figura 4-4 Son posibles muchas imágenes diferentes de un paciente con la tomografía volumétrica de haz cónico.
A, Vista panorámica común. B, Implante. C, Vista de la articulación temporomandibular. D, Tercer molar inferior y su
relación con el conducto dentario inferior. E, Vista transversal de la arcada. F, G, Ejemplos de las muchas imágenes
posibles de las vías respiratorias.
sobre la precisión de los estudios de imagen con láser que Estereofotogrametría. De forma similar al proceso de
utilizan otro diseño de escáner de láser mostraron que la visión en el ser humano, la estereofotogrametría utiliza dos
precisión descrita de los aparatos de barrido láser es de imágenes separadas en el punto de visión por una pequeña
0,5 mm aproximadamente6,11,34. Sin embargo, estudios más distancia. Las imágenes captadas por los ojos humanos son
exhaustivos que utilizaron los sistemas de láser para realizar interpretadas por el cerebro con el fin de proporcionar
mediciones antropométricas afirmaban que más de la mitad imágenes con profundidad. Este proceso de cooperación fue
de éstas eran poco fiables (errores superiores a 1,5 mm)35. descrito mediante el empleo de estereogramas de puntos
Figura 4-5 A–D, Ejemplos de modelos generados por ordenador, reconstruidos a partir de los datos gráficos
iniciales. B, Visión palatina/lingual posterior, que no está fácilmente disponible con la radiografía dental tradi-
cional.
hace casi 45 años4. Otros avances en esta área incluyen faciales (señaladas con marcadores retrorreflectivos) y pro-
algoritmos para la reconstrucción espacial36. Se ha descrito porcionar una información antropométrica (distancias li
el uso de la estereofotogrametría para el estudio de imáge- neales y ángulo)29,32,33,40. El error en la reproducibilidad de
nes craneofaciales empleando cráneos disecados37, fisuras una referencia y de la localización de un marcador fue
labiales y palatinas38, y para la cuantificación y validación inferior a 2 mm (fig. 4-7).
de las mediciones lineales y angulares de la cara10,39. En este
último caso, el valor absoluto del error de reproducibilidad Estado actual de los estudios
para localizar las referencias que se ha descrito es de 1 mm
de imagen tridimensionales
para las distancias, y de 1,1 grados para los ángulos10. Más
recientemente, se ha utilizado la estereofotogrametría con La adquisición de imágenes faciales precisas desde un punto
dos cámaras infrarrojas con dispositivo de carga acoplado de vista dimensional mediante cualquiera de los aborda
con el fin de localizar de forma automática las referencias jes precedentes es complicada, debido a los reflejos de los
Figura 4-6 Estudio de imagen con luz estructurada. A–C, El sistema básico de Eyetronics emplea un proyector de
diapositivas de 35 mm para proyectar un patrón de rejilla y una cámara digital común para grabar las imágenes desde
una angulación frontal y lateral y crear un mapa de superficie. D–F, Se combinan diferentes perspectivas en un proceso
denominado cosido para dar lugar a un solo modelo.
tejidos, la interferencia del cabello y las cejas, el cambio de

Coronas dentarias
postura entre las diferentes visiones (si son necesarias), y el
movimiento durante la toma de la imagen (más aún con los Las dos técnicas generales para producir modelos tridimen-
láseres debido a los tiempos de exposición más largos). sionales de las coronas dentarias son el método directo e
Además, ciertas estructuras, como los ojos y las orejas, no indirecto. Este último comienza con una impresión de algi-
son fáciles de reproducir debido a sus elevados reflejos o nato o, para mayor precisión, de polivinilsiloxano. Se vacía
zonas retentivas, donde la luz y los láseres no pueden pene- la impresión con escayola o yeso, y se toma una imagen de
trar. La composición de todo ello es la complejidad posterior una forma destructiva o no destructiva. La toma de imagen
al procesamiento, durante la cual el ordenador procesa estas destructiva implica la eliminación de una capa de material,
imágenes con el fin de reducir los artefactos y las superficies mientras se alterna con la captura de la imagen, con el fin
lisas, a la vez que retiene los detalles. Además, se introducen de generar una pila de imágenes que se expresan en tres
errores durante el cosido de las múltiples perspectivas para dimensiones. La toma de imágenes no destructiva implica
dar lugar a un modelo facial completo. Más aún, aunque se la utilización de un sistema de láser con un robot multiaxial
disponga de referencias antropométricas41, se carece de para obtener diversas perspectivas del modelo de yeso (fig.
métodos de análisis tridimensional de la cara. Dadas éstas y 4-8). Las perspectivas se combinan para dar lugar a un
otras limitaciones, ninguno de los sistemas tiene un uso modelo completo. Otro abordaje hacia el barrido no des-
clínico habitual, aunque existen avances y tecnologías en tructivo implica el uso de métodos de TC para la toma de
desarrollo que eliminarán estas limitaciones. la imagen del modelo de yeso o, de forma alternativa, de la
Figura 4-7 Exploración implantológica previa a la cirugía mediante un aparato de tomografía computarizada de haz
cónico NewTom 9000. A, Fotografías clínicas que muestran la ausencia bilateral de los segundos premolares inferiores y
el posible espacio para la colocación del implante. B, Reconstrucción de superficie sombreada que muestra las vistas
vestibular y lingual de la mitad derecha de la mandíbula. Esta visión permite la visualización de una gran fosa lingual.
impresión de los dientes directamente (fig. 4-9). Dentro de Tras la toma de imágenes, se confeccionan los modelos
estos procesos están las posibilidades de generar modelos de la dentición para el diagnóstico y la simulación/planifi-
con información cualitativa y semicuantitativa, y modelos que cación del tratamiento. Con fines diagnósticos, toda la
sean precisos desde un punto de vista dimensional para la arcada puede tratarse un solo objeto. Sin embargo, para
fabricación de aparatos dentales; por ejemplo, el aparato simular el tratamiento, en particular el que implica el movi-
Invisalign o brackets de ortodoncia específicos para cada miento de los dientes, debe segmentarse cada arcada en
paciente. dientes individuales. Puesto que los puntos de contacto
Se han diseñado varios métodos directos para confeccio- entre los dientes no se registran bien, la segmentación de
nar modelos tridimensionales de la dentición. En general se los dientes es un desafío formidable.
emplea una cámara intraoral para captar pequeñas regiones
de la dentición que a continuación se representan en un Raíces dentarias
modelo (fig. 4-10). Tras aislar la dentición y aplicar un
agente opacificador, se toman pequeñas imágenes del Los métodos tradicionales para obtener información
tamaño de un sello postal con una cámara de vídeo, a la sobre las raíces dentarias emplean las radiografías panorá-
vez que se proyecta un patrón sobre los dientes. Las imá- micas o periapicales. Aunque estas imágenes proporcionan
genes se transmiten a un ordenador donde se registran y los información útil sobre la morfología radicular y las inte-
datos se procesan con el fin de eliminar artefactos y puntos rrelaciones relativas, como la posición de las raíces, la
redundantes. La arcada dentaria completa puede represen- información es bidimensional y está sujeta a errores de
tarse en unos 90 segundos; sin embargo los tiempos reales proyección. En un estudio reciente acerca del uso de imá-
de obtención pueden ser mucho más largos en función de genes panorámicas para evaluar el paralelismo radicular,
varios factores dependientes del operador y del paciente. los investigadores ha hallado variaciones entre los distintos
Figura 4-7 (cont.) C, Secuencia de imágenes transversales correlativas del lado derecho de la mandíbula. Se ha
señalado el conducto dentario inferior (recubrimiento blanco). La imagen superior izquierda es una vista axial que muestra
la dentición y está señalada con líneas de referencia transaxiales. La imagen superior derecha es una reconstrucción
panorámica de la mitad derecha de la mandíbula que muestra la dentición, el hueso de soporte y un conducto dentario
inferior marcado. Los paneles inferiores de imágenes son las visiones transaxiales numeradas de modo que se correspon-
den con las vistas panorámica y axial. Las visiones transaxiales son una vista transversal en dirección vestibulolingual. Las
vistas transaxiales permiten la localización del conducto dentario inferior, la determinación de la altura y anchura óseas
en la localización propuesta para el implante, la visualización de la fosa lingual y la evaluación de la calidad del hueso.
aparatos panorámicos, y la mayoría de ángulos de las los dientes con la radiografía panorámica debería tomarse
imágenes procedentes de unidades panorámicas eran dife- con extrema precaución17. La información tridimensional
rentes de forma estadísticamente significativa respecto a las sobre las raíces es necesaria para los modelos exhaustivos
verdaderas mediciones angulares, por lo que concluyeron específicos de cada paciente. Actualmente, se emplean
que la evaluación clínica de la angulación mesiodistal de modelos tridimensionales de las coronas dentarias para la
Figura 4-10 El sistema SureSmile se basa en los principios de la luz

estructurada. A, Cámara intraoral utilizada para producir imágenes para
el modelado tridimensional. B, Tras el aislamiento de la dentición y la
aplicación de un agente opacificador, se toman pequeñas imágenes de
la dentición del tamaño de un sello postal con una cámara de vídeo, a
la vez que se aplica un patrón de luz estroboscópica sobre los dientes.
Figura 4-8 En el estudio de imagen no destructivo, un robot multi (Cortesía de OraMetrix, Inc, Dallas, TX.)
axial realiza el barrido de la superficie de un modelo de estudio de yeso
mediante la tecnología de toma de imagen con láser (A), que posterior-
mente se emplea para reconstruir un modelo completo (B). (Cortesía de
Las raíces dentarias residen dentro del volumen y es
GeoDigm Corporation, Chanhassen, Minn.) necesario separarlas o segmentarlas de dicho volumen para
dar lugar a objetos independientes que se empleen en la
simulación de tratamientos y con fines terapéuticos (fig.
4-11). Los procesos para llevar a cabo esta función se
encuentran actualmente bajo desarrollo. Además, es nece-
sario integrar la información radicular con la de la corona
dentaria tridimensional de alta precisión (fig. 4-12).
Calibración Y Registro
De La Imagen
La visualización y la reconstrucción de la anatomía craneo-
facial forman un todo para la comprensión de las relaciones
biomecánicas de la cara y las arcadas. Los estudios de
imagen asistidos por ordenador están creando la oportuni-
dad para la profesión ortodóncica de visualizar y estudiar
mejor la anatomía craneofacial. Las nuevas herramientas de
toma de imágenes permiten el duplicado tridimensional
Figura 4-9 También pueden emplearse métodos de tomografía preciso del paciente en forma de un «reconstrucción anató-
computarizada para tomar la imagen del modelo de yeso o para regis- mica específica del paciente» (RAEP)42,43. La RAEP puede
trar la imagen de la impresión dental directamente. (Cortesía de HYTEC utilizarse para evaluar la anatomía craneofacial y dental en
Inc, Los Alamos, NM.) estados estáticos y dinámicos. Las nuevas herramientas
interactivas de imagen permiten al ortodoncista manipular
planificación terapéutica y la confección de aparatos. Sin la RAEP con el fin de simular el tratamiento y examinar de
embargo, la dentición está incompleta sin la estructura forma dinámica la factibilidad de diversos abordajes tera-
radicular. Esta información puede obtenerse de la TC con- péuticos. Las RAEP pueden emplearse para estudiar y
vencional o de la TCHC. simular las relaciones funcionales entre los diversos tejidos.
conjunta con la misma matriz tridimensional. Los modos

de imagen empleados para crear un modelo se incluyen en
la tabla 4-1. Pueden emplearse las mediciones para cons-
truir modelos, coser (o mejor «corregistrar») espacialmente
varios juegos de imágenes, y llenar una base de datos mor-
fométricos con localizaciones tridimensionales de estructu-
ras anatómicas escogidas.
Cuando se combinan los datos de juegos bi o tridimen-
sionales en una matriz tridimensional, se asignan de forma
simultánea a un sistema cartesiano habitual de coordena-
das. Para crear el modelo, la anatomía relevante mostrada
en las imágenes se reduce a una nube de puntos, de modo
que cada punto está numéricamente descrito en el sistema
cartesiano de coordenadas (x, y, z). Posteriormente, se
conectan los puntos con líneas y se transforman en vértices
de una malla poligonal. Esta malla poligonal es revestida,
alisada y texturizada para dar lugar una reconstrucción
realista de las superficies anatómicas. La malla poligonal se
segmenta en objetos relevantes desde el punto de vista ana-
tómico, como el maxilar, la mandíbula y los dientes. Las
técnicas de spline o de subdivisión de superficie se encuen-
tran entre otras opciones disponibles para la reconstrucción.
Una vez que se genera una RAEP puede mejorarse con el
fin de crear un «modelo inteligente», al proporcionar objetos
anatómicos con atributos. Por ejemplo, las propiedades
viscoelásticas de los tejidos y las referencias anatómicas
específicas pueden ligarse a una base de datos morfoló-
gica.
Figura 4-11 Modelos tridimensionales de las coronas dentarias.
Múltiples imágenes calibradas permiten las mediciones
A, En la tomografía volumétrica, las raíces dentarias residen dentro tridimensionales simultáneas de las estructuras anatómi-
del volumen escaneado. B, Las raíces pueden separarse con fines de cas escogidas. El conocimiento de las relaciones espacia-
planificación terapéutica. les entre la fuente, el sensor y la anatomía representada
con 7 grados de libertad (x, y, z, viraje, cabeceo, balanceo
y longitud focal) da lugar a la posibilidad de combinar
múltiples imágenes en una base de datos tridimensional
para futuros procedimientos analíticos o de reconstruc-
ción. El análisis de imágenes en un entorno calibrado
origina la oportunidad de extraer datos morfométricos
tridimensionales de las estructuras craneofaciales con
precisión. Un entorno calibrado es una visualización y
análisis del espacio (o volumen) tridimensional, verda-
dero y preciso donde todos los modos de diagnóstico
biomédico por imagen pueden calibrarse, corregistrarse
y correlacionarse, así como visualizarse y analizarse de
forma simultánea. El entorno calibrado supera los incon-
venientes significativos de las imágenes radiográficas de
múltiples planos y las fotografías mediante el proceso

de calibración y corregistro con el fin de posibilitar medi-
Figura 4-12 La información sobre las raíces puede integrarse con ciones tridimensionales precisas44,45. Los datos morfomé-
la información tridimensional de alta precisión sobre las coronas denta- tricos precisos tienen un gran valor en el desarrollo de
rias para dar lugar a una imagen fusionada completa para los modelos una base de datos de una forma craneofacial, y para
detallados específicos de cada paciente. iniciar estudios transversales y longitudinales sobre el
crecimiento, desarrollo e intervenciones y resultados tera-
El conocimiento conseguido a través de la simulación puede péuticos. El entorno calibrado presenta la posibilidad de
emplearse para ayudar al facultativo durante la fase clínica avanzar en el conocimiento global y la formación res-
del tratamiento. Las nuevas tecnologías de imagen, cuando pecto a la anatomía craneofacial. La transformación de
se empleen de forma apropiada, mejorarán la eficacia y las imágenes cefalométricas bidimensionales dentro del
eficiencia del tratamiento. entorno calibrado superará sus inconvenientes enumera-
El «mejor dato gráfico original» para cada tipo de ana- dos con frecuencia en la comunidad clínica e investiga-
tomía que se va a modelar se calibra y se registra de forma dora7,13,35,39,44–50.
Los modelos craneofaciales están compuestos por múlti- tilla a escala y rotadas, dicho abordaje puede convertirse en
ples objetos anatómicos que tienen una relación jerárquica un proceso largo, especialmente si se utiliza una colección
entre sí, y poseen un sistema local de coordenadas. Los amplia. La TCHC de la región craneofacial se ha introdu-
objetos anatómicos para los modelos craneofaciales inclu- cido en la práctica clínica. Esta técnica resuelve de forma
yen los dientes con raíces, el maxilar con el cráneo, la automática el problema de asociación mediante el muestreo
mandíbula y los tejidos blandos de la cara. Los modos de radiográfico de un gran número de pequeños incrementos
imagen a importar en un entorno calibrado para crear la angulares alrededor de la cabeza. Esta técnica proporciona
RAEP engloban las proyecciones cefalométricas, la TCHC una fuente rica de datos de vóxeles anatómicos para las
y las imágenes con luz estructurada de las coronas dentarias aplicaciones clínicas60.
y la estereofotogrametría de la cara. Existe una necesidad de desarrollar una base de datos
abierta de referencia que pueda almacenar múltiples modos
Bases De Datos de fuente de imágenes biomédicas bi y tridimensionales,
datos de análisis y modelos de simulación, así como man-
Los programas de bases de datos para estudios de imagen tener los datos estadísticos actuales. Está bajo desarrollo en
craneofacial actualmente empleados en clínica están diseña- la actualidad una función de software activa para bases de
dos principalmente para funcionar como sistemas de admi- datos, la cual reforzará el modelo anatómico específico del
nistración de imágenes que sirvan para almacenar, recuperar paciente mediante la identificación automática de la anato-
y visualizar imágenes bidimensionales de los pacientes. Dos mía y las referencias asociadas, llevar a cabo análisis volu-
ejemplos son Dolphin Imaging (www.dolphinimaging.com) métricos que caractericen cada uno de los dientes y otros
y Quick Ceph Systems (www.qceph.com/index.html). Estos componentes craneofaciales, realizar mediciones estándar
sistemas permiten mediciones bidimensionales sobre imáge- para el diagnóstico y la evaluación del paciente, y comparar
nes sin calibrar y no correlativas, con el fin de realizar una la anatomía o los objetos de los que obtener modelos. Puede
evaluación ortodóncica. añadirse cualquier cantidad de imágenes biomédicas multi-
Se sabe que se producen diversas fuentes de error en las modales al entorno calibrado tras un proceso de calibración
técnicas estándar bidimensionales de mediciones cefalomé- y de registro conjunto. La asignación de un sistema carte-
tricas. Las mediciones guían al clínico en el diseño de un siano común de coordenadas centrado en la anatomía del
plan para transformar el tamaño, forma, localización y paciente puede optimizar la visualización y los procesos
orientación de los dientes, maxilares y tejidos blandos analíticos dentro del entorno calibrado. La visualización y
adyacentes de la cara. Estos archivos de mediciones se el análisis simultáneos de múltiples imágenes correlativas
almacenan en el registro del paciente y no se acumulan con respecto al sistema común de coordenadas de un modelo
los datos de otros pacientes. Estas técnicas requieren mucho anatómico permite la oportunidad de extraer las mejores
tiempo, y dependen en gran medida de la interacción con características del juego combinado de imágenes, con el fin
el operador33,46,51. El ordenador, en el escenario expuesto de ayudar a la identificación de referencias, definición y
anteriormente, proporciona algunas ventajas al contener segmentación de tejidos, evaluación de estructuras anató-
algoritmos para calcular ángulos y distancias entre las micas, construcción de modelos individualizados según el
referencias, y permite la corrección rápida de la localiza- paciente y obtención de datos anatómicos precisos para la
ción de las referencias. En este nivel de implicación, el investigación. La tabla 4-2 compara las fuentes comunes de
ordenador actúa como un bibliotecario electrónico con imagen biomédica y puntúa la contribución que se les atri-
ciertas capacidades de medida. Un mayor nivel de ayuda buye a la obtención de datos craneofaciales precisos y útiles
informática requeriría que parte del análisis fuera realizado que se utilizarán en mediciones y en el diagnóstico para la
por el propio ordenador. Dicho nivel puede conseguirse evaluación del paciente.
mediante algoritmos que localizan de forma automática las Unos datos morfométricos craneofaciales tridimensio-
referencias de las imágenes, por medio del empleo de filtros, nales precisos pueden ayudar al clínico a tomar decisiones
realce de contraste, detección de bordes, procesado de informadas respecto a la situación inicial del paciente,
imágenes e inteligencia artificial. Se han realizado algunos ayudar en las decisiones terapéuticas, ayudar a la com-
intentos y, en algunos casos, se ha empleado realmente el prensión de los efectos anatómicos del tiempo y/o el trata-
reconocimiento de referencias cefalométricas asistido por miento, y comparar los datos con otra fuente de datos de
ordenador. Sin embargo, el problema de identificar las referencia con el fin de determinar el estado actual y las
referencias no es nada trivial34,46,52–58. predicciones acerca del crecimiento y desarrollo. Los
Dicho problema es una combinación de los problemas mismos datos morfométricos serían valiosos para los inves-
de detección, reconocimiento y estimación59, y su solución tigadores y los inventores de nuevas tecnologías y procesos
debe contener un conocimiento previo acerca de las carac- de tratamiento. Todas las operaciones de distribución de
terísticas relevantes. Puesto que las formas anatómicas software, datos, imágenes, modelos, resultados del trata-
pueden variar entre los individuos, la localización de dichas miento y de la investigación podrían llevarse a cabo a
formas requiere de abordajes más sofisticados que el simple través de Internet bajo el cumplimiento del Digital Imaging
ajuste de plantillas. Von Seelen y Bajcsy20 señalaron que el and Communications in Medicine (DICOM) y la Health
ajuste de plantillas es invariable para la traducción, pero la Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) con
correlación de la plantilla no es fuerte, generalmente, cuando el fin de proteger la información del paciente, con datos de
varía la escala o la orientación de la plantilla y la imagen. identificación de éste borrados o codificados para asegurar
Aunque podrían utilizarse colecciones de versiones de plan- su privacidad.

Tabl a 4- 2 Puntuación de atributos de las fuentes comunes de toma de imágenes*
Fuentes bidimensionales Fuentes tridimensionales Modelo

tridimensional
TC de haz TC de haz Luz de la imagen
Objetivo Cefalométrica Tomográfica Panorámica Periapical en abanico cónico RM Láser estructurada del paciente
Cara: tejidos blandos * — — — ** ** ** *** **** ****
Coronas dentarias * — * * ** ** * **** *** ****
Raíces dentarias — ** ** ** *** *** ** — — ***
Identifica la anatomía * *** ** ** **** **** **** — — ****
interna
Localiza la anatomía * *** * * **** **** *** — — ****
Determina los límites de — *** ** — **** **** *** — — ****
la mandíbula
ATM (huesos) — *** * — **** **** *** — — ****
Disco de la ATM — — — — — — **** — — ****
Vía respiratoria ** ** — — **** **** **** — — ****
Geometría de la ** * ** * *** *** *** **** **** ****
superficie de la cara
Reconstrucción en color — — — — — — — *** **** ****
de la cara
*Una lista de técnicas de imagen empleadas de forma común y su objetivo de imagen asociado. El valor de aplicación relativa de cada técnica de imagen se ha puntuado como sigue: —, sin valor; *, valor bajo; **, valor
moderado; ***, valor elevado; ****, el valor más alto.
ATM, articulación temporomandibular; RM, resonancia magnética; TC, tomografía computarizada.
CAPÍTULO 4 Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia
125
Reconstrucciones anatómicas específicas

de los pacientes
El objetivo global de un estudio de imagen es registrar y
mostrar de forma precisa las posibles estructuras anatómicas
de interés. Este proceso implica la selección de la modalidad
apropiada de estudio de imagen para obtener esta informa-
ción, y se emplean con frecuencia modalidades adicionales y
complementarias de imagen para obtener toda la información
necesaria. La integración de diversos datos de estudios de
imagen para construir RAEP presenta enormes posibilidades.
Podría ser inmensamente útil un RAEP completo, con el
esqueleto craneofacial, los dientes, los tejidos blandos, inclui-
dos los músculos y sus parámetros de movimiento y genera-
ción de fuerzas. Con esta información, podrían emplearse los
modelos individualizados no sólo para el diagnóstico, sino
para otras aplicaciones, como la simulación de tratamientos
y el examen de hipótesis. Podría introducirse una alteración
o tratamiento en una región anatómica concreta (p. ej., una Figura 4-13 La dinámica funcional de la mandíbula puede regis-
interferencia oclusal de los dientes, o su eliminación) para trarse mediante el empleo de una técnica ultrasónica con un conjunto
determinar el efecto sobre un entorno regional, como los de micrófonos fijados al paciente. (Imagen proporcionada por Zebris
maxilares o las ATM. Otro ejemplo aplicable a los modelos Medical GmbH, Alemania.)
individualizados es el análisis biomecánico y la evaluación de
las tensiones en los entornos local y regional. Además, podría
estudiarse el efecto de las influencias biomecánicas sobre el distintos músculos en la masticación. Se ha empleado la
crecimiento y el desarrollo, lo cual tiene amplias implicaciones electromiografía de estos músculos con fines de investiga-
para la ingeniería de tejidos y las reconstrucciones craneofa- ción. Sin embargo, el estado actual es que dicha tecnología
ciales. Para conseguir dichos modelos individualizados según no se utiliza en clínica de forma habitual.
el paciente, es necesario registrar e integrar fuentes de toma
de imagen con estructura geométrica y formato de datos
variables. Se describen a continuación las modalidades de Visualización
toma de imagen que obtienen datos tridimensionales de las La introducción de dispositivos digitales de adquisición de
coronas y raíces dentarias. Las tecnologías para obtener imá- imágenes en dos y tres dimensiones en ortodoncia está
genes tridimensionales de la cara y el esqueleto craneofacial comenzando a cambiar el entorno de visualización desde un
se han descrito con anterioridad. negatoscopio para radiografías hasta una visualización
interactiva de volúmenes de datos mediante un puesto de
Modelo dinámico trabajo informático y un monitor. Las imágenes digitales
bidimensionales se componen de subunidades denominadas
No estaría completo un modelo exhaustivo del paciente elementos gráficos (píxeles), y las tridimensionales están
ortodóncico sin información sobre la posición de la mandí- constituidas por elementos de volumen (vóxeles). Los atri-
bula y su dinámica durante su actividad. Se emplea habitual- butos del vóxel y el píxel incluyen las dimensiones, la loca-
mente el articulador dental para registrar las posiciones de la lización y el valor. La TCHC y las nuevas generaciones de
mandíbula. Sin embargo, existen en esencia posiciones man- escáneres de TC con detector múltiple permiten la adquisi-
dibulares terminales determinadas por el uso de registros de ción de vóxeles isotrópicos (los ejes x, y, z son de dimen-
mordida. El articulador no registra las trayectorias exactas siones similares) en el intervalo de menos de 0,1 mm a
de los movimientos mandibulares y sus límites de movi- 0,6 mm por eje. Las localizaciones x, y, z de los vóxeles se
miento. Recientemente, se han desarrollado dispositivos de almacenan en el puesto informático de control. Los valores
registro de los desplazamientos mandibulares para seguir el del coeficiente de atenuación de los tejidos se convierten a
intervalo de movimiento de la mandíbula y su posición res- un formato de escala de grises, 256 (8 bits), 4.096 (12 bits)
pecto al maxilar y el cráneo, así como la velocidad de aper- o 16.384 (14 bits) tonos de grises en los últimos dispositi-
tura y las desviaciones en la apertura y el cierre en las tres vos. A cada píxel o vóxel se le asigna un valor de la escala
dimensiones. Los dos abordajes básicos son los métodos de grises que se corresponde con la densidad media de todos
opticoeléctricos y los ultrasónicos. La técnica opticoeléctrica los tejidos contenidos dentro de dicho volumen. A esta
emplea un conjunto de cámaras para grabar los marcadores densidad media se la denomina promedio de volumen. El
colocados sobre el paciente52. El abordaje ultrasónico usa un promedio de volumen es una posible fuente de pérdida de
conjunto de micrófonos fijados a la cabeza del paciente para información, más aún cuando la dimensión del vóxel es
registrar los cambios en la frecuencia ultrasónica con las grande.
diferentes posiciones de la mandíbula (fig. 4-13). Se contiene una gran cantidad de información anatómica
Otro objetivo en la dinámica de los movimientos man- dentro de los volúmenes de un vóxel, y esta información
dibulares es establecer las aportaciones relativas de los puede recuperarse, analizarse y visualizarse en un ordenador
mediante el software de visualización y análisis. El monitor Las relaciones espaciales entre estos planos mostrados de
del ordenador es una pantalla bidimensional de 8 bits em forma simultánea se comunican mediante la proyección de
pleada para mostrar datos de una imagen tridimensional un plano sobre los correspondientes planos ortogonales
de 12 bits. Los datos de 12 bits pueden observarse en una como líneas. Puesto que las estructuras anatómicas de
pantalla de 8 bit utilizando la técnica de creación de venta- interés ocupan múltiples capas dentro de una pila, el clínico
nas que permite la visualización de los 4.096 tonos de grises, necesita llevar a cabo una reconstrucción mental de la ana-
8 bits en cada vez. Con frecuencia, los volúmenes anatómi- tomía. Pueden unirse las visiones coronal, sagital y axial
cos se adquieren como capas de vóxeles y se apilan como con vistas sintetizadas, como los cortes oblicuos o curvos.
una serie de cortes anatómicos transversales en paralelo. El espesor del corte o rodaja puede manipularse directa-
Estas pilas pueden mostrarse y visualizarse como una serie mente y en tiempo real. El volumen o plancha de los datos
de cortes transversales bidimensionales mediante la localiza- gráficos puede visualizarse con diferentes modos de exposi-
ción secuencial a través de los mismos en planos ortogonales ción, que engloban la proyección de máxima intensidad, la
(sagital, axial y coronal); esto se denomina reformateo mul- de mínima intensidad, la reconstrucción con superficie som-
tiplanar. El reformateo multiplanar es la exposición bidi- breada y la reconstrucción del volumen.
mensional de datos tridimensionales en múltiples planos de Puede emplearse la proyección de máxima intensidad (PMI)
proyección (fig. 4-14). para destacar características. Las características anatómicas
Figura 4-14 Visualización: proyecciones multiplanares. Se creó esta serie de imágenes a partir del barrido de los
maxilares mediante el aparato de tomografía computarizada de haz cónico NewTom. A, Vista axial producida a nivel de
la dentición mandibular. B, Reconstrucción del plano medio sagital. C, Corte coronal a través de la región premolar de
las arcadas. D, Secuencia de vistas transaxiales de la región premolar izquierda. Se ha marcado la anatomía seleccionada
como sigue: FN, fosa nasal; CNP, conducto nasopalatino; SM, seno maxilar; Paladar, paladar duro; AM, agujero mento-
niano; CDI, conducto dentario inferior.
asociadas la intensidad de píxel o vóxel de más brillo se pro- Aplicaciones De La Tecnología

yectan sobre la pantalla. Este método da lugar un gran con- Emergente
traste de imagen, pero los píxeles/vóxeles más brillantes pueden
enmascarar o superponerse a los menos brillantes, lo cual Registros ortodóncicos
puede esconder posiblemente características anatómicas im
portantes. Las proyecciones de máxima intensidad de un La innovación más reciente ha sido la inclusión en los
volumen o rodaja con la TCHC (lados derecho o izquierdo) registros ortodóncicos de datos gráficos digitales tridi-
pueden ser un método útil para producir imágenes cefalomé- mensionales, de tamaño real en el espacio. En último
tricas confeccionadas con fines ortodóncicos (fig. 4-15). La término, los registros tridimensionales sustituirán a los
proyección de mínima intensidad muestra el píxel o vóxel de bidimensionales. La TCHC o TC volumétrica de la si
menor valor. Este protocolo sería útil para destacar o mostrar guiente generación promete dar lugar, en un solo barrido,
las características asociadas con un bajo valor de atenuación, a información suficiente para eliminar la necesidad de los
como el de la vía respiratoria. La reconstrucción con superficie estudios convencionales panorámicos, oclusales, cefalo-
sombreada es útil para producir imágenes de alto contraste, métricos, periapicales y tomográficos de la ATM. Los
como las del hueso. Las técnicas de reconstrucción con super- datos de la TCHC serán superiores a los obtenidos por
ficie sombreada permiten al operador establecer un umbral de las series acumuladas de imágenes bidimensionales y la
intensidad de píxel o vóxel que excluye las estructuras que dosis absorbida será menor.
quedan por debajo de dicho umbral seleccionado, y recons-
truye todas las estructuras que superan ese umbral (fig. 4-16). Evaluación de la articulación
La reconstrucción con superficie sombreada crea un modelo temporomandibular
tridimensional que puede rotarse como un objeto para poder
observarse desde cualquier ángulo. Cuando el contraste de los No es poco frecuente que los individuos que buscan tra-
tejidos no es alto, el umbral seleccionado puede no dar lugar tamiento ortodóncico tengan alteraciones de la ATM que
a la anatomía deseada de forma perfecta. La reconstrucción puedan alterar las dimensiones, forma, calidad y relacio-
en volumen también origina un modelo tridimensional sin nes espaciales de los componentes óseos de la articulación.
utilizar ningún umbral de píxel o vóxel para la exclusión de Cuando estas alteraciones se producen durante el desa-
datos (fig. 4-17). Todo el volumen se carga siempre, pero los rrollo, pueden alterar el crecimiento de la mitad homola-
tejidos se agrupan de forma interactiva por la intensidad de teral de la mandíbula, con compensaciones en el maxilar,
vóxel, y a cada grupo se le puede asignar un color y un valor la posición de los dientes, la oclusión y la base craneal.
de transparencia antes de proyectar todo el volumen sobre un Las patologías graves de la ATM también pueden alterar
monitor. El operador puede rotar el modelo de reconstrucción el patrón de crecimiento facial. Los cambios esqueléticos
en volumen y cambiar los niveles de opacidad, lo que propor- y dentales se producen en las direcciones vertical, hori-
ciona la sensación de desprendimiento de los tejidos capa a zontal y transversal, lo que los hace difícil de caracterizar
capa. La reconstrucción en volumen en una buena forma de de forma precisa con las técnicas de imagen bidimensional
comprender visualmente las relaciones anatómicas entre las convencionales, como son las proyecciones cefalométri-
estructuras y puede emplearse de forma eficaz para la planifi- cas, tomográficas y panorámicas (fig. 4-18). La TCHC
cación terapéutica y como herramienta de comunicación. ofrece la oportunidad de visualizar y cuantificar los efectos
Figura 4-15 Visualización por la actualización de NewTom que muestra un gran campo de visión. A, Reconstrucción
de superficie sombreada del tejido blando. B, Proyección de máxima intensidad con el fin de originar una proyección de
tipo cefalométrico.
Figura 4-16 Visualización mediante reconstrucción de superficie sombreada. Se realizó un barrido de tomografía
computarizada de haz cónico de 12 bits del tercio medio facial mediante el I-CAT y se reconstruyó con el software Amira.
Se trata de imágenes de superficies sombreadas con el establecimiento de umbrales para permitir la visualización de los
tejidos blandos de la cara (A, B) y la superficie ósea (C).
locales y regionales asociados con las anomalías de la Implantes

ATM. La TCHC permite, por primera vez, la visualiza-
ción de las ATM y al mismo tiempo, la evaluación de las Los implantes se utilizan para el anclaje de dientes o tramos
relaciones espaciales maxilomandibulares y de la oclusión dentarios con movilidad y, en algunos casos, pueden restau-
(fig. 4-19). rarse para optimizar la función y la estética. Hay que
colocar los implantes donde tengan las mayores oportuni-
dades de éxito y para servir de soporte a labios y tejidos
Situaciones limitantes en ortodoncia blandos faciales, no sólo en situaciones estáticas sino

también en el funcionamiento normal (p. ej., al sonreír, al
La anatomía determina alguna de las situaciones limitantes
hablar). Los requisitos protésicos, anatómicos y biomecáni-
de la posición dentaria. La identificación y visualización de
cos, de forma independiente o combinados, son aspectos
estos límites pueden llevarse a cabo aplicando la TC volu-
clave a resolver. Las técnicas de imagen tridimensionales
métrica durante el esfuerzo inicial. En algunos ejemplos
pueden jugar un papel significativo para revelar los aspectos
clínicos, el movimiento de los dientes está impedido o redu-
anatómicos y relacionarlos con las opciones de tratamiento
cido debido a los límites anatómicos, como los márgenes
protésico y biomecánico (v. fig. 4-7).
corticales, los dientes adyacentes y el hueso denso. Además,
la expansión de la forma de la arcada dentaria o de la in
clinación de los dientes puede estar limitada o confinada
Inclusiones
por los márgenes corticales vestibulares del hueso alveolar
(fig. 4-20). Estos límites son difíciles de visualizar sin la Los estudios de imagen pueden contribuir en gran medida
ayuda de técnicas de imagen transversales o tridimensiona- a localizar dientes incluidos, identificar situaciones patoló-
les (fig. 4-21). gicas asociadas, ayudar a planificar el acceso quirúrgico y
Figura 4-17 Aplicación clínica de la reconstrucción de volumen. Se trata de una serie de imágenes reconstruidas en
volumen, derivadas de datos obtenidos por tomografía computarizada de un niño de 4 años con una discapacidad con-
génita para realizar movimientos mandibulares. La estrategia de reconstrucción de volumen se diseñó con el fin de mostrar
las relaciones entre huesos y músculos. A, Panel de imágenes que producen el aspecto de desprendimiento de las capas
de tejido. Los tejidos con los valores de atenuación más bajos consiguen los valores de transparencia más altos. Este
ejercicio reveló un agrandamiento bilateral de las apófisis coronoides. Cuando el valor de transparencia de los músculos se
situó al 100%, pudieron visualizarse las fibras de tejido blando que se extendían desde el extremo de las coronoides hasta
la base del cráneo, y se observaron fibras similares a lo largo de la superficie anterior de la parte superficial del músculo
masetero, que se extendían desde la mandíbula (rama ascendente) hasta el hueso cigomático. B, Vista coronal. Para ayudar
a la visualización, los datos de la región anterior de la cara se eliminaron con el fin de mostrar las apófisis coronoides, y se
asignaron colores para cada tejido, según la pauta siguiente: hueso cortical, blanco; hueso medular, violeta; y el resto
de tejidos, amarillo. Las fibras de tejido blando que se extendían desde el extremo de la apófisis coronoides hasta la base
del cráneo se reconstruyeron de un color blanco similar al del tendón. C, Corte coronal a nivel de las articulaciones tem-
poromandibulares. Las fibras que se extienden desde las apófisis coronoides y aquellas situadas a lo largo del borde
anterior de la parte superficial del músculo masetero fueron cortadas, lo que permitió que se moviera la mandíbula.
a diseñar la mecánica de tracción (es decir, el vector y la entre dichos tejidos. Pueden construirse modelos anatómi-
dirección de las fuerzas) para desplazar el diente incluido cos a partir de un volumen de TC y registrarse de forma
hacia la arcada dentaria para entrar en oclusión (fig. 4-22). conjunta con otros datos gráficos tridimensionales disponi-
Muchas veces los caninos incluidos se encuentran cerca de bles. Las bases de datos pueden ligarse a los modelos ana-
las raíces de los incisivos laterales o pueden haber llegado tómicos de tal forma que proporcionen a los tejidos
a afectarlas61, y puede que el primer movimiento tenga que modelados los atributos que predecirán y simularán las
ser alejado distalmente de esas raíces ANTES de mover el respuestas tisulares ante el crecimiento, el tratamiento y la
canino hacia la arcada. función. Por ejemplo, pueden atribuirse a los tejidos blandos
de la cara propiedades viscoelásticas y relacionarse con los
Estética tejidos duros subyacentes de forma que la manipulación
simulada de los tejidos duros (dientes y esqueleto) da lugar
La TC volumétrica capta las relaciones espaciales entre los a una deformación apropiada de los tejidos blandos asocia-
tejidos duros y blandos maxilofaciales (fig. 4-23). El soft- dos. 3dMD (Atlanta, Georgia) trabaja con el Dr. Steve
ware puede ayudar a visualizar y cuantificar las relaciones Schendel, antiguo jefe de cirugía plástica y reconstructiva
El texto continúa en la página 135
Figura 4-18 Asimetría. Tomografía computarizada de haz cónico del paciente de la figura 4-2 empleando el escáner
volumétrico NewTom 9000. A, Proyección panorámica reconstruida que muestra el tamaño y la forma de los cóndilos
colocados en su fosa y, al mismo tiempo, los dientes en oclusión. La mitad derecha de la mandíbula tiene una dimensión
vertical menor que la izquierda. B, Secuencia de imágenes coronales. Se mostró la imagen coronal izquierda al nivel de las
articulaciones temporomandibulares. El cóndilo derecho era menor que el izquierdo. La base craneal del lado derecho era
ligeramente menor que la del lado izquierdo. El corte coronal central se adquirió a nivel de las apófisis coronoides, lo que
pone de manifiesto que el lado derecho de la mandíbula era menor que el izquierdo, y que la orientación vertical de la
rama ascendente derecha era menos vertical que la izquierda. La imagen coronal del lado derecho se creó a nivel de los
primeros molares, lo que muestra su intercuspidación. El plano oclusal estaba ligeramente elevado en el lado derecho, y
la orientación vertical del eje mayor del lado derecho del cuerpo de la mandíbula fue menor que en el lado contrario.
Figura 4-19 Visualización de una serie de imágenes reconstruidas en volumen que se han adquirido con tomografía
computarizada de haz cónico y en abanico. A, Tomografía computarizada de haz cónico Hitachi reconstruida con
Cybermed V Works. B, Tomografía computarizada de haz en abanico reconstruida con el software TeraRecon. C, Tomo-
grafía computarizada de haz en abanico reconstruida con el software de General Electric.
Figura 4-20 Situaciones limitantes. Mujer de 21 años con una mordida abierta anterior. La serie de fotografías muestra
un alargamiento de la altura anterior de la cara, una mordida abierta anterior y la forma de la arcada.
Figura 4-21 Reconstrucciones de una tomografía computarizada de haz cónico NewTom 9000 para la paciente de
la figura 4-19. A, Reconstrucción panorámica que muestra unos cóndilos pequeños, ramas cortas, ángulos goníacos
obtusos y mordida abierta anterior. B, Imagen con superficie sombreada que muestra los dientes anteriores y el hueso
de soporte. C, Reconstrucciones transaxiales de los dientes anteriores escogidos que muestran la mordida abierta anterior,
la inclinación axial de los dientes y el hueso de soporte. Obsérvese el escaso espesor vestibulolingual del hueso, en par-
ticular en situación apical a las raíces de los dientes.
Figura 4-22 Exploración de diente incluido mediante el empleo de

volumen con una tomografía computarizada de haz cónico. El canino

superior izquierdo es una inclusión horizontal y está transpuesto con el
primer premolar. Esta exploración se ha diseñado para localizar tridimen-
sionalmente el canino incluido (corona y raíz), identificar o descartar situa-
ciones patológicas asociadas, y aportar la información necesaria para
planificar el acceso quirúrgico y la mecánica de tracción. A, Fotografías
clínicas que muestran la forma de la arcada y la dentición erupcionada.
B, Visión panorámica reconstruida que aísla la mitad izquierda del maxilar
y el canino incluido asociado. C, Vista axial del maxilar, con aislamiento del
canino incluido. La corona con el folículo ha atenuado la cortical vestibular
del reborde alveolar superior, y la raíz está cerca de la cortical palatina.
D, Reconstrucción de superficie sombreada con establecimiento de un um
bral inferior para eliminar los tejidos blandos y el hueso alveolar, y mostrar
los dientes (coronas y raíces). E, Corte coronal del maxilar que muestra
el canino incluido.
Figura 4-23 Situaciones limitantes. Pueden emplearse los barridos tridimensionales de volumen para evaluar las
dimensiones de las arcadas y la posición dentaria. A, Fotografías clínicas de una mujer de 46 años de edad con quejas
de un abultamiento doloroso en el fondo de vestíbulo de la región premolar superior derecha. B, Reconstrucción de
superficie sombreada que muestra la raíz del premolar superior derecho colocada por vestibular al hueso alveolar. C, Vista
axial del maxilar. El extremo de la raíz se localiza lateral a la apófisis alveolar (flecha). D, Vista transaxial del maxilar que
muestra toda la longitud del premolar y la localización del ápice radicular por fuera de la arcada dentaria (flecha).
en la Universidad de Stanford, con modelos de «muelles de virtual antes de la confección del aparato y de tratar al
masa» para relacionar fisiológicamente los tejidos blandos paciente. La continua evolución en los estudios de imagen
faciales con los tejidos duros subyacentes y simular cambios en ortodoncia y en el tratamiento de pacientes virtuales es
en los primeros a partir de movimientos esqueléticos y denta tal que estas técnicas serán fundamentales en la práctica
rios o viceversa42,43. de la ortodoncia en el futuro.
Cirugía ortognática y osteogénesis Bibliografía

por distracción
1. Broadbent BH. A new x-ray technique and its application to
Los tejidos duros y blandos craneofaciales y sus relaciones orthodontia. Angle Orthod. 1931;1:45-66.
espaciales pueden analizarse sobre modelos individualizados 2. Reference deleted in proofs.
del paciente mediante el software apropiado. El modelo ana- 3. Harrison RM, Farmer FT. The determination of anatomical
lizado puede emplearse posteriormente para simular o exami- cross-sections using a radiotherapy simulator. Br J Radiol.
nar las opciones terapéuticas y, en último término, se utilizará 1978;51:448-453.
4. International Commission on Radiological ProtectionMana-
para ayudar en el momento del tratamiento (v. fig. 4-4, D).
ging patient dose in computed tomography. Ann ICRP.
2001;30:4.
Resumen 5. Newman T, Leonard J. Model-guided feature extraction for
registration of multiple modalities of brain MR. Proceedings
Los estudios de imagen en ortodoncia han seguido una larga of the Biomedical Sensing, Imaging, and Tracking Technolo-
trayectoria desde la «era del yeso» durante los tiempos de gies II Conference, San Jose, Calif, Feb 1997.
Edward Angle y Calvin Case, cuando el yeso era el medio 6. Barrett WA. A survey of face recognition algorithms and
de registro de la dentición, así como de la forma de la cara. testing results. Conference record of the Thirty-First Asilo-
mar Conference on Signals, Systems and Computers, Nov
Aunque el empleo de yeso proporcionaba información tri-
1997.
dimensional, existían limitaciones. 7. Baumrind S, Moffitt FH, Curry S. The geometry of three-
Con la llegada de los materiales de impresión dental y dimensional measurements from paired coplanar x-ray
las películas radio y fotográficas, los registros de los pacien- images. Am J Orthod. 1983;84:313-322.
tes ortodóncicos evolucionaron hacia la «era de la película». 8. Changsheng X, Zhenming X, Songde M. Research and appli-
Los avances en fotografía y radiología desde entonces han cation on automatic cephalometric measurement and facial
conducido hasta las tecnologías empleadas en la práctica prediction system. High Technol Lett. 1998;4(2):42-45.
9. Harrell Jr WE, Hatcher DC, Bolt RL. In search of anatomic
ortodóncica actual. A pesar de sus limitaciones, estos
truth: 3-dimensional modeling and the future of orthodontics.
métodos han servido bien a los ortodoncistas como herra- Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122(3):325-330.
mientas de investigación, ayuda en el diagnóstico y registros 10. Vig PS. Orthodontic controversies: their origins, consequen-
médico-legales. ces, and resolution. In: Melsen B, ed. Current controversies
Actualmente nos encontramos en la «era digital», en la in orthodontics. Chicago: Quintessence; 1991.
que las nuevas tecnologías digitales de imagen se están 11. Hatcher DC. NewTom 9000. AADMRT Newsletter.
empleando para resolver limitaciones previas de los regis- 2002;2(1):16-17 summer.
12. Reference deleted in proofs.
tros de los pacientes. Esta tecnología ofrece posibilidades 13. Bookstein FL. The geometry of craniofacial invariants. Am J
tridimensionales que permiten una visión y comprensión Orthod. 1983;83:221-234.
ampliamente mejoradas de los pacientes. Por ejemplo, en 14. Danforth RA, Clark DE. Effective dose from radiation absor-
la localización de los caninos superiores incluidos, el uso bed during a panoramic examination with a new generation
de una imagen panorámica por sí sola no puede diferenciar machine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
de forma fiable su posición en sentido vestibulopalatino42. Endod. 2000;89(2):236-243.
15. Baumrind S, Moffitt FH, Curry S. Three-dimensional x-ray
La combinación de las placas panorámica y oclusal da
stereometry from paired coplanar images: a progress report.
lugar a una mejora en la sensibilidad diagnóstica del Am J Orthod. 1983;84:292-312.
69-88%43. Mediante el empleo de la TCHC para localizar 16. McKee IW, Williamson PC, Lam EW, et al. The accuracy of
los caninos incluidos, la determinación es real y sin limita-
4 panoramic units in the projection of mesiodistal tooth

ciones derivadas de las proyecciones anteriores y de la angulations. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
superposición. 2002;121(2):166-175.
Los estudios de imagen han evolucionado desde una 17. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, et al. A new volumetric CT
machine for dental imaging based on the cone-beam techni-
mera ayuda diagnóstica hasta funciones avanzadas, como
que: preliminary results. Eur Radiol. 1998;8:1558-1564.
el modelado específico de cada paciente (RAEP) y las 18. Carlsson GE. Error in x-ray cephalometry. Odontol Tidskr.
simulaciones virtuales del tratamiento. La información 1967;75:99-123.
tridimensional ha permitido los abordajes de diseño asis- 19. Moyer RE, Bookstein FL. The inappropriateness of conven-
tido por ordenador en ortodoncia, lo que permite la fabri- tional cephalometrics. Am J Orthod. 1979;75:599-617.
cación de artículos tales como modelos quirúrgicos, guías 20. von Seelen C, Bajcsy R. Adaptive correlation tracking of
y otros aparatos individualizados para cada paciente. Los targets with changing scale, University of Pennsylvania
GRASP Laboratory Technical Report, June 1996.
avances venideros permiten el examen de hipótesis y el 21. Newman T, Vechinski S. Target extraction using hierarchical
análisis biomecánico de los datos tridimensionales del clustering with refinement by probabilistic relation labeling.
paciente. De esta manera, pueden seleccionarse los mate- Proceedings of the Automatic Target Recognition VIII Con-
riales ortodóncicos y ser examinados sobre el paciente ference, Orlando, Fla, April 1998.
22. Jackson PH, Dickson GC, Birnie DJ. Digital imaging proces- 46. Chen Y-T, Cheng K-S, Liu J-K. Automatic analysis of land-
sing of cephalometric radiographs: a preliminary report. Br marks in cephalometram, Annual Internal Conference of the
J Orthod. 1985;12:122-132. IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Orlando.
23. Farkas L. Anthropometry of the head and face. New York: Florida. 1991;13(1):338-339.
Raven Press; 1994. 47. Grayson B, LaBatto F, McCarthy JG. The basilar multiplane
24. Armstrong C, Johnston C, Burden D, et al. Localizing ectopic cephalometric analysis. II. Method of analysis and its appli-
maxillary canines: horizontal or vertical parallax?. Eur J cation to the study of craniofacial anomalies. Am J Orthod.
Orthod. 2003;25:585-589. 1985;88:503.
25. Athanasiou AE. Orthodontic cephalometry. London: Mosby- 48. Grayson B, McCarthy J, Bookstein F. Analysis of craniofacial
Wolfe; 1997. asymmetry by multiplane cephalometric. Am J Orthod. 1983;
26. Choen AM, Ip HHS, Linney AD. A preliminary study of the 84(2):217-224.
computer recognition and identification of skeletal landmarks 49. Hatcher DC. Maxillofacial imaging. In: McNeill C, ed.
as a new method of cephalometric analysis. Br J Orthod. Science and practice of occlusion. Chicago: Quintessence;
1984;11:143-154. 1997.
27. Hatcher DC. Craniofacial imaging. CDA J. 1991;19(6): 50. Hill A, Taylor CJ, Brett LD. A framework for automatic
27-34. landmark identification using a new method of nonrigid
28. Mah JK, Danforth RA, Bumann A, et al. Radiation absorbed correspondence. IEEE Trans Pattern Anal Mach Intell.
in maxillofacial imaging with a new dental computed tomo- 2000;22(3):241-251.
graphy device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 51. Tasaki MM, Westesson P-L. Temporomandibular joint: diag-
Endod. 2003;96(4):508-513. nostic accuracy with sagittal and coronal MR imaging.
29. Mankovich N, Samson D, Pratt W, et al. Surgical planning Radiology. 1993;186:723-729.
using three dimensional imaging and computer modeling. 52. Adams GL, Gansky SA, Miller AJ, Harrell WE, Hatcher DC.
Otolaryngol Clin North Am. 1994;27:875-889. Comparison between traditional two-dimensional cephalo-
30. Dus I. Why the NewTom is not a CT scanner. Document metry and a three-dimensional approach using human dry
report, Aperio, Inc, Vista, CA, Oct 2002. skulls. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004;126:397-409.
31. Grayson B, Bookstein F, Kim H, et al. The three-dimensional 53. Chellapp R, Wilson C, Sirohey S. Human and machine recog-
cephalogram: theory, technique, and clinical application. Am nition of faces: a survey. Proc IEEE. 1995;83(5):705-740.
J Orthod. 1988;94:327-337. 54. Chen Y-T, Cheng K-S, Liu J-K. A PC-based cephalometric
32. Marcel T, Chew W, McNeill C, et al. Magnetic resonance analysis system. Proceedings of the Eleventh Symposium on
spectroscopy of the human masseter muscle in nonbruxing Computer-Based Medical Systems, Lubbock, TX, 1998.
and bruxing subjects. J Orofac Pain. 1995;2:116-130. 55. Cho PS, Johnson RH, Griffin TW. Cone-beam CT for radiot-
33. Carlson CA. Imaging modalities in x-ray computerized tomo- herapy applications. Phys Med Biol. 1995;40:1863-1883.
graphy and in selected volume tomography. Phys Med Biol. 56. Cutting C, Grayson B, Bookstein FL, et al. Computer aided
1999;44:R23-R55. planning and evaluation of facial orthognathic surgery. Clin
34. Hixon EH. The norm concept in cephalometrics. Am J Plast Surg. 1986;13:449-462.
Orthod. 1956;42:898-906. 57. Han UK, Vig KWL, Wientraub JA, et al. Consistency of
35. Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measu- orthodontic treatment decision relative to diagnostic records.
rements. 1. Landmark identification. Am J Orthod. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100:212-219.
1971;60:111-127. 58. Overhoff HM, Mastmeyer A, Ehrhardt J. Automatic land-
36. Levy-Mandel AD, Venetsanopoulos AN, Tsotsos JK. Know- mark identification in 3-D image volumes by topography
ledge-based landmarking of cephalograms. Comput Biomed conserving approximation of contour data. Proceedings of
Res. 1986;19:282-309. the SPIE Conference on Image Processing, Feb 1999.
37. Arnot RN, Willetts RJ, Batten JR, et al. Investigation using 59. Quintero JC, Trosien A, Hatcher D, et al. Craniofacial
an x-ray image intensifier and a TV camera for imaging trans- imaging in orthodontics: historical perspective, current
verse sections in humans. Br J Radiol. 1984;57:47-55. status, and future developments. Angle Orthod. 1999;
38. Macri V, Athansious AE. Sources of error in lateral cephalo- 69(6):491-506.
metry. In: Athanasious AE, ed. Orthodontic cephalometry. 60. Ras F, Habets LL, van Ginkel FC, et al. Quantification of
London: Mosby-Wolfe; 1997. facial morphology using stereophotogrammetry: demons-
39. Cardillo J, Sid-Ahmed MA. An imaging processing system tration of a new concept. J Dent. 1996;24(5):369-374.
for locating craniofacial landmarks. IEEE Trans Med 61. Walker L, Enciso R, Mah J. Three-dimensional localization
Imaging. 1994;12:275-289. of maxillary canines with cone-beam computed tomography.
40. Mah J, Hatcher D. Current status and future needs in cra- Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;128(4):418-423.
niofacial imaging. Orthod Craniofac Res. 2003;6(Suppl
1):10-16.
41. Gibbs SJ. Effective dose equivalent and effective dose: com- Lecturas Complementarias
parison for common projections in oral and maxillofacial
radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Aung S, Ngim R, Lee S. Evaluation of the laser scanner as a surface
Endod. 2000;90:538-545. measuring tool and its accuracy compared with direct facial
42. Harrell WE. 3D diagnosis and treatment planning in ortho- anthropometric measurements. Br J Plast Surg. 1995;48:551-
dontics. Semin Orthod. 2009;15(1):35-41. 558.
43. Schendel SA, Lane C. 3D orthognathic surgery simulation Bush K, Antonyshyn OM. 3-Dimensional facial anthropometry
using Image Fusion. Semin Orthod. 2009;15(1):48-56. using a laser-surface scanner-validation of the technique.
44. Aboudara CA, Hatcher D, Niesen IL, et al. A three-dimen- Plast Reconstr Surg. 1996;98(2):226-235.
sional evaluation of the upper airway in adolescents. Orthod Crete N, Deloison Y, Mollard R. Etude Asymmetries Faciales Par
Craniofac Res. 2003;6(Suppl 1):173-175. la Methode Stereometrique. Proceedings of Applications of
45. Adams GA. Comparison between traditional two-dimensio- Human Biostereometrics (NATO). SPIE. 1978;:166.
nal cephalometry and a three-dimensional approach, master’s Enciso R, Shaw A, Neumann U, et al. 3D head anthropometric
thesis, San Francisco: University of California; June 2000. analysis. SPIE. 2003;5029:590-597.
Farman, AG, Scarfe, WC, eds. Cone beam computed tomography: computed tomography study. Eur J Orthop. 2001;23:
maxillofacial 3D imaging applications. Springer, January. 217-232.
2011; http://www.springer.com/medicine/radiology/book/978- Marr D, Poggio TA. Cooperative computation of stereo disparity.
-3-540-49359-4. Science. 1976;194:283-287.
Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE, et al. Facial three-dimensional morp- McEvoy SP. The impact of medical technology on office workflow.
hometry. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996;109(1):86-93. Orthod Craniofac Res. 2003;6(Suppl 1):156-159.
Ferrario VF, Sforza C, Puleo A, et al. Three-dimensional facial morp- Pass B, Gregson PH. Automation identification of landmarks in
hometry and conventional cephalometrics: a correlation study. cephalometric radiographs. J Dent Res. 1991;70:528 (abs-
Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1996;11(4):329-338. tract).
Ferrario VF, Sforza C, Schmitz JH, et al. A three-dimensional Ras F, Habets LL, van Ginkel FC, et al. Method for quantifying
computerized mesh diagram analysis and its application in facial asymmetry in three dimensions using stereophotogram-
soft tissue facial morphometry. Am J Orthod Dentofac metry. Angle Orthod. 1995;65(3):223-229.
Orthop. 1998;114(4):404-413. Shortliffe EH, Perreault LE, Wiederhosd G, et al. Medical infor-
Ferrario VF, Sforza C, Schmitz JH, et al. Three-dimensional facial matics: computer applications in health care and biomedi-
morphometric assessment of soft tissue changes after orthog- cine. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 2000.
nathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Steele K. Evidence-based dentistry: the future is now. Dent Pract
Endod. 1999;88:549-556. Rep. 2003; July/Aug:35-37.
Julesz B. Binocular depth perception of computer-generated pat- Udupa JK. Three-dimensional visualization and analysis methodo-
terns. Bell System Tech. 1960;39(5):1125-1161. logies: a current perspective. Imaging Therap Technol.
Krebs M. Dynamic stereometry of the temporomandibular joint 1999;:19.
from 3D imaging and tracking data. Zurich: Swiss Federal van Dijke CF, Kirk BA, Peterfy CG, et al. Arthritic temporoman-
Institute of Technology in Zurich; 1997. dibular joint: correlation of macromolecular contrast-enhan-
Maki K, Miller AJ, Okano T, et al. Cortical bone mineral density ced MR imaging parameters and histopathologic findings.
in asymmetrical mandible: a three-dimensional quantitative Radiology. 1997;204:825-832.
Capítulo
5
Genética y ortodoncia
James K. Hartsfield, Jr.

Causas Prognatismo mandibular Investigación de la base genética
Definiciones básicas Caracteres complejos (poligénicos/ de la variabilidad en la respuesta
Tipos de influencia genética multifactoriales) al tratamiento
y modos de herencia Naturaleza frente a crianza Factores genéticos
Caracteres monogénicos Heredabilidad y su estimación y reabsorción radicular
Caracteres autosómicos Estudios de heredabilidad externa del ápice
dominantes y penetrancia del esqueleto craneofacial Percepción del dolor
Expresividad variable y de la oclusión dentoalveolar y disfunción
Caracteres autosómicos Empleo de datos familiares temporomandibular
recesivos para predecir el crecimiento Proyecto Genoma Humano
Caracteres ligados Tamaño dentario, hipodoncia y perspectivas
al cromosoma x y lyonización y desarrollo de la raíz dentaria Resumen
Base de datos en línea sobre Influencias ambientales y genéticas
caracteres monogénicos sobre la simetría bilateral
(mendelianos) humanos
La maloclusión es una manifestación de la interacción entre Causas

la genética y el ambiente durante el desarrollo de la región
bucofacial. Los ortodoncistas pueden interesarse en la gené- El estudio de la causa de una maloclusión requiere una
tica para ayudar a comprender por qué un paciente presenta consideración cuidadosa de los siguientes puntos:
una oclusión concreta. La consideración de los factores
genéticos es un elemento esencial del diagnóstico, que 1. La mayor parte de problemas en ortodoncia (o cualquier
subyace teóricamente bajo todas las anomalías dentofacia- resultado del crecimiento), a menos que sean de origen
les. Esta parte del proceso de diagnóstico es importante para traumático, no son estrictamente el resultado de factores
comprender la causa del problema antes de abordar el tra- únicamente genéticos o ambientales6.
tamiento. Se ha citado como factor en el posterior resultado 2. El crecimiento es el resultado de la interacción en el
saber si el origen del problema es genético, por lo que los tiempo entre factores genéticos y ambientales7,8.
ortodoncistas podrían estar limitados en lo que pueden 3. La mayor parte de estudios acerca de la genética del
hacer (o modificar)1–3. En la literatura ortodóncica existen crecimiento craneofacial son análisis de la posibilidad de
usos inadecuados de los cálculos de heredabilidad como herencia, los cuales realizan una estimación de la pro-
medios para evaluar si una maloclusión o una determinada porción de la variabilidad fenotípica total que puede
morfología anatómica es «genética». Como se explicará atribuirse a diferencias genéticas entre los individuos,
más adelante, esto no sería importante para la cuestión. Lo pero que no determinan el tipo de influencias genéticas,
que debería importarle al clínico es saber de qué manera que puede ser monogénica frente a compleja5.
influyen los factores genéticos en la respuesta a los factores 4. Incluso si el resultado del crecimiento se ve influido de
ambientales, incluido el tratamiento y la estabilidad a largo forma importante por múltiples factores genéticos
plazo de su resultado todo ello determinado por ligamiento (poligénicos), eso no significa que el crecimiento a
genético o estudios de asociación4,5. partir de ese punto en adelante esté predeterminado de
140 CAPÍTULO 5 Genética y ortodoncia
forma necesaria o absoluta, o que siga una trayectoria como del número de factores implicados hasta cierto punto,
concreta inmutable, aunque puede estar predispuesto y el grado en el que los factores están implicados en el
a seguir la misma trayectoria si la influencia es mono- individuo.
génica.
5. La respuesta a un factor ambiental concreto (p. ej., el
tratamiento) no depende necesariamente de la interac- Caracteres monogénicos
ción previa de factores genéticos y ambientales, sino más Los caracteres que se desarrollan debido a la influencia de
bien de la respuesta del individuo ante el nuevo factor un solo locus génico son monogénicos. Estos tipos de carac-
ambiental (p. ej., el tratamiento). El resultado del trata- teres también suelen describirse como discretos o cualitati-
miento estará en función de la interacción de las proteí- vos (dicotómicos o sí/no) en cuanto a presentación. Sin
nas de factores genéticos que se expresan (o no) y los embargo, cuando existen, estos caracteres aún pueden ser
otros factores ambientales presentes en ese momento en variables y cuantificables en algunos casos. Todos los seres
el contexto del estado de madurez del individuo9–12. Es humanos tienen 22 pares de cromosomas homólogos deno-
importante comprender la causa del problema. Gran minados autosomas, que se numeran según el tamaño y
parte de la literatura ortodóncica ha discutido la con- otras características. Además, un par de cromosomas sexua-
tribución de los factores genéticos al crecimiento y a la les puede ser homólogo (X, X) en las mujeres, o presentar
maloclusión. La cuestión práctica más importante acerca únicamente una homología parcial (X, Y) en los varones.
de la ortodoncia y la genética es si diferentes individuos Los genes situados en el mismo locus dentro de un par de
responden en algún grado a un cambio de entorno (tra- cromosomas homólogos son alelos. Cuando ambos miem-
tamiento) de distintas formas, según la influencia de sus bros de un par de alelos son idénticos, el individuo es
factores genéticos concretos. homocigoto para dicho locus. Cuando los dos alelos de un
locus concreto son distintos, el sujeto es heterocigoto para
Definiciones Básicas ese locus.
Caracteres autosómicos dominantes y penetrancia. Si
Antes de continuar, resultan necesarias unas cuantas defini- tener un alelo concreto de entre los dos existentes en un par
ciones básicas. El genoma contiene todo el contenido gené- de autosomas homólogos (heterocigosidad) es suficiente
tico de un juego de cromosomas existente en una célula o para conducir a la expresión del carácter, el efecto es auto-
un organismo. Los genes representan las unidades físicas y sómico dominante. Si la expresión del carácter no se produce
funcionales más pequeñas de herencia, que residen en zonas sólo con un alelo concreto de los dos de un autosoma, sino
específicas (denominadas loci en plural, o locus en singular) que aparece cuando ambos alelos coinciden (homocigosi-
dentro del genoma. Un gen puede definirse como toda la dad), entonces el efecto es autosómico recesivo. Aunque
secuencia de ADvN necesaria para la síntesis de una molé- el carácter (fenotipo) es realmente el dominante o recesivo
cula de polipéptido funcional (producción de una proteína y no el gen, los términos de gen dominante y gen recesivo
a través de un ARNm o mensajero intermediario) o de ARN se emplean de forma común para describir estos tipos
(transferente o ARNt y ribosómico o ARNr)13. El genotipo de caracteres heredados en las familias. La naturaleza de
se refiere generalmente al juego de genes que lleva un indi- estos caracteres se estudia mediante la confección de árboles
viduo y, en particular, suele hacer referencia al par concreto genealógicos denominados linajes, en los que los varones
de alelos (formas alternativas de un gen específico) que tiene se representan por cuadrados y las mujeres por círculos,
una persona en una región dada del genoma. En contraste, y señalando quiénes de la familia presentan el carácter y
los fenotipos son propiedades observables, manifestaciones quiénes no.
mensurables y características físicas de un individuo14, Si el modo de herencia de un carácter concreto es homo-
determinadas por el genotipo del sujeto y el entorno en el géneo, entonces el estudio de varias familias reunirá los
que se desarrolla durante un determinado período de criterios siguientes de una herencia autosómica dominante:
tiempo. Para una información más exhaustiva, se refiere al 1) el carácter se presenta en sucesivas generaciones, es decir,
lector a las revisiones de Mossey2,15, Abass y Hartsfield16, y muestra un patrón vertical de herencia (fig. 5-1); 2) como
Lidral y cols.17. media, el 50% de la descendencia de cada progenitor que
tiene el carácter también presentará dicho carácter; 3) si un
individuo tiene el gen que da lugar al carácter, cada niño
Tipos de Influencia Genética presenta un 50% de posibilidades de heredar el gen que
Y Modos de Herencia lleva a la expresión de dicho carácter; 4) los varones y las
Un carácter es un aspecto o característica particular del mujeres tienen la misma posibilidad de llevar el carácter y
fenotipo. Al tener en cuenta las influencias genéticas sobre 5) los padres que no presentan dicho carácter tendrán una
los caracteres, es conveniente pensar en tres tipos: monogé- descendencia que carezca del mismo.
nico, poligénico y multifactorial. Aunque puede ser útil Las excepciones a lo expuesto incluyen el carácter que
definir estos tipos para la comprensión de las influencias no muestra penetrancia en un descendiente concreto.
genéticas, en cierto grado son clasificaciones simplistas. Si Cuando una persona con un genotipo dado no manifiesta
se toman de forma literal, la clasificación asignada condu- el carácter determinado por dicho genotipo, se dice que el
ciría al lector a hacer presunciones acerca de la interacción carácter no tiene penetrancia en dicho individuo y una
entre los factores genéticos y ambientales (no genéticos), así penetrancia incompleta en cualquier grupo de sujetos que
CAPÍTULO 5 Genética y ortodoncia 141
Figura 5-1 Linaje de tres generaciones de una familia con un carác-

ter autosómico dominante, con las generaciones más jóvenes por
debajo de las más antiguas. Los cuadrados representan a los varones y Figura 5-2 Las enfermedades o los rasgos mendelianos (monogéni-
los círculos, a las mujeres. Los miembros afectados se señalan mediante cos) se producen por el polimorfismo o la mutación de un solo gen y
el relleno de su correspondiente símbolo. esto provoca un fenotipo reconocible. Los factores ambientales y otros
genes pueden modificar la expresión clínica de la enfermedad u otro
tipo de rasgo, pero no resultan fundamentales para su desarrollo16.
presenten el genotipo. El carácter se manifiesta o no (sin

penetrancia) en un individuo. Si alguno de los individuos dentro de una familia, que tendría presuntamente la misma
no manifiesta dicho carácter en una muestra de sujetos con anomalía genética en uno de los genes que codifica el colá-
el genotipo asociado al carácter, se dice entonces que tiene geno de tipo I. La mínima expresión fenotípica del gen que
una penetrancia correspondiente al porcentaje del genotipo se observara en una familia podría entonces ser una colo-
asociado que manifiesta el grupo realmente. Esta situación ración azul de la esclerótica, la cual podría pasar de forma
se observa con mayor frecuencia con caracteres dominantes. inadvertida para el clínico. En este caso, una expresión
Otras excepciones son 1) la aparición de una nueva muta- genética muy variable podría confundirse con una falta de
ción en el espermatozoide o en el óvulo que dará lugar a la penetrancia18.
descendencia, y 2) la existencia de mosaicismo de células Los síndromes de craneosinostosis, junto con su influen-
germinales, en cuyo caso uno de los progenitores es un cia sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial, que se
mosaico en cuanto a la línea de células germinales, y el asocia con un cierre prematuro de una o más suturas cra-
espermatozoide o el óvulo son de dos tipos (una línea celular neales, da lugar con frecuencia a una hipoplasia del maxilar
con la mutación, y otra línea celular sin ella). El azar deter- y a una maloclusión de Clase III. La mayor parte son
mina qué línea de células espermáticas pasará. La otra caracteres autosómicos dominantes que se asocian con
excepción evidente es la no paternidad. Aunque esto no es mutaciones en un solo gen y proporcionan un buen ejemplo
estrictamente un problemas genético, la tasa de hijos ilegí- de cómo, incluso con la fuerte influencia de un solo gen, el
timos en la población de EE.UU. es lo bastante alta como fenotipo puede variar de forma considerable. Aunque en
para hacer que esta sea una explicación posible, en caso de una época se presumía que una mutación concreta en un
que una pareja sin el carácter tenga un niño con un carácter gen concreto siempre daría lugar a un síndrome específico, se
dominante de penetrancia completa. han encontrado varias mutaciones idénticas en el gen del recep
Expresividad variable. Aunque en cada individuo el tor del factor de crecimiento de los fibroblastos 2 (FGFR2)
carácter se presenta o no al comentar la penetrancia, si en pacientes diagnosticados de las tres entidades clínicas sola
existe, puede variar en su intensidad o expresión. De este padas, pero diferentes, de síndromes de Crouzon, Pfeiffer
modo, no todos los individuos con el carácter pueden y Jackson-Weiss19,20.
tenerlo en el mismo grado, y de hecho pueden expresar Evidencias adicionales de la expresividad variable en los
diferentes grados de manifestaciones o gravedad. La expre- fenotipos autosómicos dominantes que se asocia con la
sividad variable también se aplica al efecto pleiotrópico de mutación en un solo gen han procedido de la interacción
un genotipo concreto, es decir, la expresión del mismo gen de diferentes proteínas de genes modificadores y factores
puede dar lugar a caracteres aparentemente dispares en un ambientales (fig. 5-2) que se produce cuando han aparecido
individuo. La asociación de dos o más caracteres con una en la misma familia individuos con, por ejemplo, los feno-
frecuencia mayor de los que podría esperarse por el azar tipos clásicos de dos síndromes solapados pero clínicamente
define un síndrome. Aunque se utiliza el término síndrome distintos (Pfeiffer y Apert), así como otros siete individuos
genético, no todos los síndromes tienen de forma necesaria con una semejanza facial con otro de los síndromes (Crou-
una fuerte base genética. zon)21.
Por ejemplo, al menos cuatro tipos clínicos de osteogé- Incluso con una patología autosómica dominante que se
nesis imperfecta que implican anomalías en el colágeno de manifiesta de forma típica, el fenotipo puede ser tan variable
tipo I proporcionan una ilustración de la expresión variable que, como segundo ejemplo, un individuo puede tener un
de los genes: 1) múltiples fracturas, 2) esclerótica azul, 3) den aspecto normal, desde un punto de vista clínico, y presentar
tinogénesis imperfecta y 4) pérdida de audición. Existe la misma mutación que se asocia con el síndrome de Crouzon
variabilidad entre los diferentes tipos clínicos de osteogéne- en sus tres hijos y dos de sus nietos. En este caso, sólo fue
sis imperfecta: las personas afectadas en una sola familia evidente una mínima expresión de las características suges-
pueden mostrar variabilidad en la combinación y en la gra- tivas de síndrome de Crouzon a través de la cefalometría22.
vedad de los signos y síntomas clásicos, lo que ilustra la Estos ejemplos ofrecen un claro mensaje: es variable incluso
variabilidad considerable en la expresión génica, incluso un fenotipo generalmente extremo que se asocie con una
mutación autosómica dominante. El simple descubrimiento

de la mutación genética indicará la posibilidad de una futura
influencia sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial,
pero no predirá de forma necesaria el efecto preciso.
Caracteres autosómicos recesivos. Se utiliza el concepto
de portador genético con los caracteres autosómicos recesi-
vos. El portador es heterocigoto para un gen recesivo que
sólo tiene, si acaso, una expresión sutil de dicho gen. Los Figura 5-3 Linaje de tres generaciones de una familia con un carácter
padres de un niño con el carácter autosómico recesivo son, autosómico recesivo. Los símbolos de los presuntos portadores (heteroci-
de forma típica, heterocigotos (portadores) y, en la mayor gotos) del gen autosómico recesivo están medio rellenos. Algunos otros
miembros de la familia también pueden ser portadores, pero no se puede
parte de las ocasiones, se diagnostican como normales. Sin
determinar de forma estricta a partir del linaje.
embargo, a veces puede detectarse el estado de portador
antes de que nazca un niño con el carácter recesivo, lo que
mejora en gran medida la precisión del consejo genético. En
los caracteres autosómicos recesivos, se encuentran los
siguientes pares de genes: AA: homocigoto, que no muestra
el carácter ni es portador del mismo; Aa: heterocigoto, que
no muestra el carácter pero es portador; y aa, que es homo-
cigoto y que presenta el carácter.
Cuanto más raro es el gen recesivo, más probable es que
los padres normales que tienen un niño afectado sean Figura 5-4 Linaje de tres generaciones de una familia con un carác-
ter recesivo asociado al cromosoma X. Los símbolos de las presuntas
parientes, es decir, que se trate de una pareja con consan- portadoras (heterocigotas) del gen recesivo ligado a X tienen un punto
guinidad. Aun así, todos somos probablemente portadores en el centro del círculo. Algunas otras mujeres de la familia también
de genes recesivos, así que es posible que parejas no empa- pueden ser portadoras, pero no puede determinarse de forma estricta
rentadas tengan descendencia con un rasgo recesivo auto- a partir del linaje.
sómico. Un estudio endogámico llevado a cabo en Japón
por Schull y Neel, citado por Niswander23, ha encontrado corresponden con los del X, la mayor parte de los loci del
que la maloclusión se producía con una frecuencia entre un cromosoma X de un varón no presentan loci homólogos en
6-23% mayor (en función de la muestra y el sexo) en los el Y ni en ningún otro cromosoma. Puesto que no existe en
hijos de primos carnales respecto a los padres sin paren- otro cromosoma un alelo cuyo funcionamiento sea normal,
tesco, lo que indica la posible influencia de los genes rece- los genes recesivos en el cromosoma X del varón se expre-
sivos cuando se vuelven homocigotos. san fenotípicamente como si fueran genes dominantes. Sin
Dado que se parte de que ambos progenitores que tienen embargo, deben existir genes recesivos ligados a X en el
un niño con una manifestación autosómica recesiva son mismo locus (homólogo) en las mujeres para que se expre-
heterocigotos, sólo una de las cuatro posibles combinacio- sen por completo. En consecuencia, la expresión total de
nes de genes en los padres dará lugar a un genotipo homo- fenotipos recesivos raros ligados al X se restringe de forma
cigoto asociado con el carácter autosómico recesivo. De ahí casi completa a los varones, aunque en ocasiones se observe
que el riesgo de recurrencia de un niño afectado sea del 25% en las mujeres (fig. 5-4). Sin embargo, las mujeres que son
en este caso. Se advierte que la transmisión del fenotipo en heterocigotas para el gen asociado con el fenotipo recesivo
un árbol genealógico es horizontal (se presenta de forma ligado a X pueden mostrar alguna expresión de ese feno-
típica sólo en hermanos) y no vertical, como en el carácter tipo, ya que la mayoría de genes en uno de los cromosomas
dominante (fig. 5-3). X de la mujer se inactivará normalmente mediante un proce
Caracteres ligados al cromosoma X y lyonización. La so denominado lyonización.
mayor parte de genes de los cromosomas X e Y no son El proceso de lyonización comienza al inicio del desarro-
homólogos, y se distribuyen de forma desigual en varones llo, cuando cada célula de la mujer inactiva casi todos los
y mujeres. Esta disparidad se debe a que los varones sólo genes de uno de sus dos cromosomas X. El cromosoma X
tienen un cromosoma X y un Y, las mujeres tienen dos homólogo en cada célula sucesora también inactivará los
cromosomas X, y los genes activos del cromosoma Y se mismos cromosomas X del par. Cada mujer que lleve un
encargan principalmente del desarrollo del sistema repro- gen asociado con un fenotipo recesivo ligado a X presenta
ductor masculino. Por estas razones, los varones son hemi- un número variable de células en las que dicho cromosoma,
cigóticos para los genes ligados al X, lo que significa que donde se localiza el gen asociado al fenotipo recesivo ligado
sólo tienen la mitad (o un solo juego) de los genes ligados a X, se inactiva. Bajo estas circunstancias, el cromosoma
a este cromosoma. Puesto que las mujeres tienen dos cro- inactivado no influye en el fenotipo. El resto de células que
mosomas X, pueden ser homocigotas o heterocigotas para tiene el cromosoma X, donde el gen asociado al fenoti
los genes ligados al X, del mismo que con los genes auto- po recesivo ligado a X se encuentra en el cromosoma X
sómicos. «activo», influirá en el fenotipo.
Pueden producirse interesantes combinaciones genéticas Base de datos en línea sobre caracteres monogénicos
por la condición de hemicigosidad masculina, que son el (mendelianos) humanos. Los caracteres que Mendel des-
resultado de que el varón sólo tenga un cromosoma X. cribió en guisantes en sus estudios de herencia eran mono-
Aunque el cromosoma Y presenta algunos loci que se génicos, de ahí que a estos caracteres se les denomine a veces
mendelianos. Se dispone de una base de datos/catálogo una maloclusión de Clase III, y también llegaron a la con-
numerado de genes humanos y trastornos genéticos asocia- clusión de que el patrón general de herencia que mejor se
dos con herencia mendeliana. En www.ncbi.nlm.nih.gov/ ajusta es un modelo autosómico dominante. Cruz y cols.28
sites/entrez?db=omim pueden realizarse búsquedas en obtuvieron resultados similares cuando la mayoría de sus
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), McKusick- linajes brasileños sugirieron una herencia autosómica domi-
Nathans Institute for Genetic Medicine, Johns Hopkins nante con penetrancia incompleta. Concluyeron que existía
University [Baltimore, MD] y National Center for Biotech un gen principal y un componente multifactorial que influían
nology Information, National Library of Medicine [Bethes en la expresión del prognatismo mandibular.
da, MD]). Los factores genéticos son probablemente heterogéneos,
Prognatismo mandibular. La búsqueda del término malo- con influencias monogénicas en algunas familias y multi-
clusión en OMIM revela más de 40 entradas a una serie de factoriales en otras23. Esto contribuye a una serie de cambios
síndromes que se sabe que incluyen la maloclusión como anatómicos en la base del cráneo, el maxilar y la mandí-
una de sus manifestaciones. Aunque no son todos los sín- bula que se pueden asociar con el «prognatismo mandibu-
dromes o caracteres monogénicos que pueden englobar la lar» o una maloclusión de Clase III29,30. La prevalencia de
maloclusión como manifestación, el ejemplo mejor cono- la maloclusión de Clase III varía entre las distintas razas y
cido de «prognatismo mandibular» de tipo familiar se puede poner de manifiesto diferentes características anató-
denomina mandíbula de los Habsburgo. La referencia es micas entre ellas31. Teniendo en cuenta esta heterogeneidad
OMIM *176700, donde el asterisco indica que en opinión y la posible epistasia (interacción entre los productos gé
de los autores de la base de datos/catálogo, es cierta la nicos en su expresión) no sorprende que los estudios de
herencia mendeliana. ligamiento genético hayan indicado la posible situación
Aunque se ha dicho que el prognatismo es un carácter de los loci que influyen en este rasgo en varias localizaciones
poligénico24 o multifactorial (es decir, que está influido por cromosómicas32,33.
la interacción de muchos genes con factores ambientales),
en la mayor parte de los casos, existen familias en las que el Caracteres complejos (poligénicos/
carácter (y posiblemente algunos otros hallazgos asociados) multifactoriales)
parece tener una herencia autosómica dominante, como en
las familias nobles europeas. El análisis de un árbol genea- El papel predominante de la genética en la clínica ha sido
lógico que comprende 13 familias nobles europeas, con 409 el estudio de fenotipos cromosómicos y monogénicos que
miembros de 23 generaciones reveló que el carácter del se asocian de forma clara con cambios específicos (mu
prognatismo mandibular se heredaba de forma autosómica taciones) en el genoma del individuo. Sin embargo, los
dominante, con una penetrancia de 0,95 (es decir, en el 95% nuevos conocimientos y técnicas están permitiendo el
de las ocasiones que se creía que alguien de la familia tenía estudio de fenotipos que «discurren en familias» pero no
el gen del prognatismo mandibular, el carácter también se se adhieren a patrones de herencia mendeliana. Se les
expresaba). Aunque la penetrancia es alta, existe una varia- denomina enfermedades, fenotipos o caracteres complejos
bilidad considerable en la expresión clínica del carácter25. o comunes, lo que refleja la interacción etiológica compleja
También se advirtió que algunos de los miembros de las entre los genes de más de un locus y los factores ambien-
familias nobles europeas tenían, además de diversos grados tales (fig. 5-5). Otro aspecto es su mayor incidencia en
de prognatismo mandibular, otras características faciales, comparación con los fenotipos monogénicos. La com-
como un engrosamiento del labio inferior, una nariz promi- prensión del concepto de heterogeneidad genética es crucial
nente, aplanamiento de las regiones malares y una ligera para comprender las influencias genéticas sobre los feno-
eversión de los párpados inferiores (que puede asociarse con tipos comunes34. Por ejemplo, aunque con frecuencia los
una hipoplasia de los rebordes infraorbitarios), los cuales ortodoncistas clasifican en primer lugar una maloclusión
también se fueron descritos por Thompson y Winter26 en como una Clase I, II o III de Angle, también saben que
tres generaciones de una familia. En dicha familia, un una serie de distintos subtipos oclusales tienen influencias
miembro presentaba oxicefalia debida a una sinostosis genéticas y ambientales variables.
de múltiples suturas, lo que también se sospechaba en Los caracteres influidos por factores poligénicos también
Carlos V, un miembro gravemente afectado de la familia son hereditarios y ejercen, típicamente, influencia sobre
Habsburgo. La aparente hipoplasia del maxilar, así como características bastante comunes. Dicha influencia tiene
el aplanamiento de los malares y la eversión hacia debajo lugar a través de muchos loci génicos que ejercen su papel
de los párpados inferiores, pueden señalar que, aunque el de forma colectiva sobre el carácter. Desde un punto de
carácter se refiere a un prognatismo mandibular, el efecto vista histórico, se pensaba que cada gen implicado tenía
clínico general puede deberse, al menos en parte, a una un efecto mínimo por sí solo, de modo que la influencia
hipoplasia del maxilar. Incluso con el carácter familiar más de todos los genes implicados era aditiva. El fenotipo
reconocible, puede haber algunos en los que se esperaría asociado rara vez es discreto, y en la mayor parte de
que tuvieran el carácter y otros que no. Además, la varia- ocasiones es continuo o cuantitativo. Puesto que estos
bilidad en la intensidad del carácter y los hallazgos asocia- caracteres muestran una distribución cuantitativa de los feno-
dos sugieren algo más que un efecto aislado sobre el tipos dentro de una población, no presentan patrones de
crecimiento mandibular/maxilar en sentido sagital. herencia mendeliana.
El-Gheriani y cols.27 llevaron a cabo un análisis de segre- Aunque el uso del término poligénico denota el efecto de
gación en 37 familias libias de pacientes que presentaban múltiples genes sobre el fenotipo, los factores ambientales
Figura 5-5 A diferencia de los rasgos mendelianos, para el desarrollo de rasgos complejos (poligénicos) es fundamental la participación de fac-
tores ambientales y múltiples genes. Estos tipos de rasgos físicos son continuos más que discretos (aunque las enfermedades de este tipo pueden
manifestarse o no). Tales rasgos se denominan cuantitativos o multifactoriales porque se deben a un determinado número de genes en combinación
con factores ambientales16.
pueden jugar un papel variable, pero generalmente mayor

que en los caracteres monogénicos. Un cambio en el feno-
tipo depende del resultado de los factores genéticos y
ambientales presentes en un momento dado. De este modo,
se puede esperar que, en comparación con los caracteres
monogénicos, los poligénicos serán más susceptibles de
variar (o tener un mayor cambio) tras la modificación del
ambiente (tratamiento).
Otro aspecto a considerar es la cuarta dimensión del
desarrollo, el tiempo. Aunque una modificación del ambiente
puede alterar el desarrollo del fenotipo en un momento
concreto, la morfología estructural básica, ya presente,
puede no variar fácilmente, a menos que la modificación
del entorno sea suficiente para alterar la estructura pre
existente12. Entre los ejemplos de caracteres poligénicos están
la altura y el cociente de inteligencia, los cuales son caracte- Figura 5-6 El riesgo de tener un carácter multifactorial se ve
res continuos influidos por en gran medida por factores influido por múltiples genes y factores ambientales que se distribuyen
genéticos. Sin embargo, la altura y el cociente de inteligen- en una población. Sin embargo, si algunos de los miembros de la
cia también pueden verse afectados en gran medida por los población no tienen el carácter y otros sí, entonces existe un umbral
factores ambientales, en particular si éstos son nocivos. sobre el cual un miembro de la población que tiene una susceptibilidad
particular hacia ese carácter lo expresará. Si el riesgo genético, el
Cuando los caracteres poligénicos se ven influidos por
ambiental o ambos aumentan, la curva de distribución del riesgo se
factores ambientales y varios genes, también se les deno- desplaza hacia la derecha, lo que aumenta el número de personas
mina multifactoriales, lo que significa que están influidos que están afectadas.
por la interacción de múltiples genes y factores ambientales.
Sin embargo, se ha realizado una distinción respecto a los
poligénicos en el caso de algunos caracteres multifactoria- como la espina bífida y la anencefalia, y la dislocación
les que son discretos (dicotómicos). Aunque se describen los congénita de cadera son ejemplos de caracteres multifacto-
caracteres poligénicos y multifactoriales como resultado de riales17.
la interacción de múltiples genes y factores ambientales, los Tal como se ha comentado, se ha dicho que el «progna-
multifactoriales discretos se presentan cuando se excede un tismo mandibular» es un carácter poligénico o multifacto-
umbral de riesgo (fig. 5-6). De forma típica, se cree que rial que también se ajusta a los criterios de un carácter no
están implicados numerosos genes. No obstante, en ocasio- mendeliano (autosómico dominante con penetrancia incom-
nes sólo unos pocos genes tienen una influencia importante pleta y expresividad variable) en algunos estudios. Incluso
sobre el carácter. Por tanto, su efecto sobre el fenotipo es en este grupo de subtipos heterogéneos, las longitudes sagi-
neto, no simplemente aditivo. Esto conduce a un patrón de tales de la mandíbula, del maxilar o de ambos pueden ser
expresión fenotípica en una familia que se aproxima al de caracteres poligénicos continuos si se miden de forma cuan-
un carácter mendeliano discreto y, por tanto, no puede ser titativa y se relacionan entre sí. Sin embargo, la alternativa
clasificado fácilmente como cuantitativo. El efecto de un es que constituyan un carácter multifactorial o mendeliano
gen que influye en el carácter complejo puede no ser llegar discreto si la relación de la longitud sagital de una arcada
a la de un gen asociado con un carácter monogénico, pero respecto a la otra se estima suficiente (en el umbral) para
se puede decir que tiene un efecto génico relevante. La fisura afirmar que la mandíbula es más anterior respecto al ma
labiopalatina no sindrómica, los defectos del tubo neural xilar. De este modo, un prognatismo mandibular puede
definirse desde un punto de vista esquelético como una Es decir, dados unos patrones de tipo y crecimiento facial
protrusión mandibular, una retrusión del maxilar o una influidos genéticamente, es probable que los hermanos res-
combinación de ambas. El análisis del fenotipo y su resul- pondan a los factores ambientales (p. ej., la reducción en la
tado puede depender del método y variable(s) terminal(es) tensión masticatoria, la respiración bucal crónica) de forma
empleados en el estudio. similar. Las maloclusiones parecen adquirirse, pero el
control genético fundamental de la forma craneofacial con
frecuencia desvía a los hermanos hacia respuestas fisiológi-
Naturaleza Frente a Crianza
cas comparables que conducen al desarrollo de maloclusio-
La consideración de qué factores influyen, determinan o, nes similares.»
incluso, dirigen el crecimiento y el desarrollo ha implicado
a menudo un debate entre la naturaleza y la crianza, res-
Heredabilidad y su estimación
pecto a si podría ser una u otra. Sin embargo, el crecimiento
y desarrollo no son el resultado de factores genéticos y Aunque los procesos de desarrollo mediados por genes
ambientales (no genéticos o epigenéticos) que trabajan llevan a cabo el desarrollo embriológico básico41–43, la varia-
aislada o independientemente entre sí. Los hermanos com- bilidad entre individuos no es necesariamente el resultado
parten, como media, la mitad de sus genes, y es evidente de la variabilidad genética9. Los caracteres son familiares
que los hermanos pueden tener oclusiones similares. Sin («discurren» en familias), si por cualquier motivo existen
embargo, esto se debe, en parte, al ambiente (p. ej., la miembros de la misma familia que los tienen. Se ha dicho
influencia de factores dietéticos o respiratorios en común) que los padres no sólo dan sus genes a sus hijos, sino
y en parte, a factores genéticos que influyen en el desarro- también su entorno44. Los caracteres son sólo heredables si
llo35–37. De hecho, Corrucini38 señala que el rápido aumento la similitud familiar surge de los genes compartidos. Para
en la maloclusión al comparar las muestras industrializadas un carácter cuantitativo, la heredabilidad (en un sentido
(urbanas) y no industrializadas (rurales) de varias poblacio- restringido) es la proporción de la varianza fenotípica total
nes separadas destaca la importancia de los factores ambien- en una muestra a la que contribuye la suma de la varianza
tales. genética. Sin embargo, la proporción estimada entre la varia-
No ha de perderse en esta discusión la comprensión de bilidad genética y la ambiental no tiene en cuenta la inte-
cómo la respuesta del individuo a los cambios ambientales racción entre genes (epistática, a través de sus productos
se halla influida por factores genéticos. Moss8, en una revi- proteicos y su efecto en la expresión génica) o entre genes
sión de la hipótesis de la matriz funcional, y al resolver la y ambiente, así como otros aspectos de la variabilidad.
síntesis de los papeles relativos de los procesos y mecanis- La variabilidad genética no es tampoco una medición de
mos genómicos y epigenéticos (ambientales) que originan y la contribución relativa de los genes y el entorno al fenotipo,
controlan el crecimiento y desarrollo craneofacial, llegó a ni de qué parte de este último puede atribuirse a factores
la conclusión de que ambos son necesarios. Ni los factores genéticos y cuál a ambientales9. Por ejemplo, no se puede
genéticos ni los epigenéticos (ambientales) por sí solos son decir que 7,5 cm de longitud radiográfica de la mandíbula
suficientes, y sólo la integración de sus actividades (interac- de un paciente se deban a factores genéticos y que 5 cm se
ción) proporciona las causas necesarias y suficientes del deban a factores ambientales. Para parafrasear a Strachan
crecimiento y desarrollo. Además, Moss consideró los fac- y Read44, la heredabilidad de un carácter continuo significa
tores genéticos como intrínsecos y causas previas, y lo que realmente la heredabilidad de las variaciones de un carácter
él llamó causas «epigenéticas» (ambientales) como extrín- continuo. La pregunta «¿en qué grado es genético un carác-
secas y próximas. Lo más probable es que para la mayoría ter continuo (como la longitud de la mandíbula)?» no tiene
de las personas la capacidad de responder a una serie de sentido. Lo que tiene sentido, aunque sea difícil de respon-
modificaciones ambientales se solape de forma considera- der, es «¿en qué grado las diferencias de un carácter conti-
ble. También sería esperable que, si se realiza la presión nuo (como la longitud de la mandíbula) entre personas en
suficiente, algunos respondieran a una modificación ambien- una localización concreta, en un momento concreto, están
tal concreta de forma o en grado diferente a los otros. originadas por sus diferencias genéticas, y en qué medida
La constitución genética de un individuo puede influir en por sus distintos entornos e historias de vida?».
la respuesta a los factores ambientales, en particular a aque- Un carácter con una estimación de heredabilidad de 1
llos que es más probable que dirijan las diferentes respues- supone, desde un punto de vista teórico, que no existe
tas individuales. Esto viene respaldado por el hallazgo de ninguna influencia ambiental, mientras que aquél con una
que las diferencias en la forma de los cóndilos mandibulares heredabilidad de 0,5 tendría la mitad de su variabilidad
era «ligeramente mayor» entre cuatro variedades endogá- (entre individuos) atribuible a factores ambientales y la
micas de ratones con una dieta consistente que en los que otra mitad, a genotípicos. Pueden existir valores superio-
tuvieron una dieta blanda, durante 6 semanas39. Cuando el res a 1, ya que la metodología de estimación de la here-
ambiente varió lo suficiente, la respuesta fue distinta entre dabilidad en seres humanos se emplea bajo diferentes
los animales con diferentes genotipos, lo cual no fue evi- presunciones que pueden ser incorrectas. Se deben recor-
dente antes de la modificación ambiental. Como dijeron dar algunos aspectos importantes de la heredabilidad al
King y cols.40 respecto a los seres humanos, «proponemos revisarlas. En primer lugar, las estimaciones de heredabi-
que las mediciones sustantivas de la similitud entre hermanos lidad se refieren a una muestra específica y no necesaria-
respecto a los caracteres oclusales reflejan respuestas simi mente pertenecen a la situación de un individuo dado,
lares ante factores ambientales comunes a ambos hermanos. incluso aunque forma parte de la muestra. Por ello, no
permiten decir en qué grado un carácter concreto está

Cu a d ro 5-1 Heredabilidad (h2)
determinado por factores genéticos o ambientales en un
solo individuo. Además, las estimaciones de heredabilidad Aspectos de la heredabilidad (aditivos) en sentido estricto, con estima-
son descriptivas de las varianzas dentro de una muestra en ción del efecto de un número indefinidamente grande de genes que
un momento dado; no son predictivas45. contribuyen equitativamente al fenotipo. No se tienen en cuenta las
Aunque el modo de herencia (p. ej., autosómico domi- interacciones gen-gen en un locus (dominancia) y las interacciones
nante o poligénico) de un carácter es una propiedad fija en gen-gen que implican a dos o más loci (epistasia).
un paciente dado, la heredabilidad no lo es44. Las estima- • Se refiere a una muestra específica y no es necesariamente relativa
a la situación de un individuo dado, incluso dentro de la muestra.
ciones de heredabilidad pueden cambiar con la edad, como
• Es descriptiva sobre varianzas dentro de la muestra en un momento
en un análisis longitudinal de 30 grupos de hermanos que dado y no es necesariamente predictiva.
no se habían sometido a tratamiento ortodóncico, los cuales • Puede cambiar con la edad.
mostraban un aumento significativo global en las estima- • Un entorno diferente puede alterar la expresión fenotípica que los
ciones medias de heredabilidad entre las edades de 4 y 14 genes hubieran promovido bajo otras condiciones.
años respecto a 29 variables craneofaciales, que incluían • Una heredabilidad elevada no evita necesariamente que un rasgo
aumentos en la altura total anterior de la cara, la parte se vea influido de forma sustancial por cambios posteriores en las
superior de la altura facial anterior, la altura facial posterior condiciones del entorno en esa muestra.
total y la parte superior de la altura facial posterior. Incluso
se advirtió una disminución en la parte inferior de la altura
facial posterior, a pesar de la tendencia general creciente en Estudios de heredabilidad del esqueleto
las estimaciones de heredabilidad para las variables esque- craneofacial y de la oclusión
lética craneofaciales. Las estimaciones medias de hereda dentoalveolar
bilidad para las variables esqueléticas craneofaciales
aumentaron de 0,6 a la edad de 4 años, a 0,9 a las edades La consideración de los aspectos genéticos de las variaciones
de 14 y 20 años. Esto contrasta con las estimaciones de oclusales y la maloclusión ha sido un foco importante de
heredabilidad de las variables de la arcada y la oclusión, interés para los ortodoncistas. Los diferentes estudios diri-
que disminuyeron de 0,5 a la edad de 4 años, a 0,2 y 0,1 gidos hacia la heredabilidad de la oclusión han variado en
a las edades de 14 y 20, respectivamente46. Este estudio cuanto al método. Además, de la covarianza ambiental, una
también examinó la sugerencia de que las variables craneo- limitación de muchos de estos estudios es que se basaban
faciales verticales se hallaban más influidas por factores sólo en gemelos o hermanos que no se habían sometido a
genéticos que las horizontales1,47–49, sin encontrar diferen- tratamiento ortodóncico. Posiblemente, se excluyeron de la
cias significativas entre las estimaciones de heredabilidad de mayor parte de los estudios los pares de gemelos y los her-
variables verticales y horizontales a las edades de 4, 14 o manos que presentaban uno o más pacientes tratados (con
20 años. maloclusión moderada a grave). De este modo, las estima-
La heredabilidad de un carácter puede no extrapolarse ciones de las contribuciones genéticas y ambientales pueden
necesariamente desde una muestra y juego de condiciones haberse visto afectadas por la falta de consideración de un
ambientales a otra9. Un entorno adverso puede alterar efecto ambiental común36 y de un sesgo de información40.
la expresión fenotípica que los genes habrían estimula La causa de la mayor parte de maloclusiones de causa
do bajo las condiciones más favorables, un ejemplo esquelética o dentoalveolar es esencialmente multifactorial,
extremo de lo cual es el retraso en el crecimiento que se en el sentido de que muchas causas diversas convergen para
observa por los efectos del hambre asociado a las gue- dar lugar al resultado observado40. Numerosos estudios han
rras50. Por tanto, una alta heredabilidad no impide que examinado cómo la variabilidad genética contribuye a la
un carácter pueda estar influido de forma sustancial por variabilidad oclusal y/o esquelética entre los miembros de
cambios posteriores en las condiciones ambientales en una familia1,6,40,46,49,53–71. Muchas revisiones de la genética de
dicha muestra (cuadro 5-1)5,9. la maloclusión se centran realmente en el componente cefa-
Los métodos para estimar la heredabilidad se basan en lométrico de la forma craneofacial, no sólo en el componente
las correlaciones de las mediciones del carácter entre distin- oclusal. En la mayor parte de los estudios (en particular,
tos tipos de pares de individuos en familias, que incluyen aquellos que intentan contabilizar el sesgo del efecto de los
los gemelos monocigóticos, los gemelos dicigóticos, de factores ambientales compartidos, medias desiguales y
padre e hijo, y entre hermanos (par de hermanos)51. Sin varianzas desiguales en muestras de gemelos monocigóticos
embargo, las fuentes ambientales de covarianza (el efecto y dicigóticos)10, las variaciones en las dimensiones esquelé-
de aquello estudiado que es similar debido a que están en ticas de la cefalometría se asocian en general con un grado
un entorno similar) pueden ser significativas y contribuir moderado a alto de variabilidad genética, mientras que, en
a un incremento de la estimación de heredabilidad52. La general, las cambios en las relaciones oclusales se asocian
confirmación de un cierto grado de influencia genética en poco o nada con las variaciones genéticas5.
un carácter para una muestra concreta, en un entorno espe- Aunque las estimaciones de heredabilidad son bajas, la
cífico, en un momento concreto, es un paso preliminar para mayor parte de los estudios que han investigado los carac-
que posteriores estudios de ligamiento genéticos (empleando teres oclusales han encontrado que la variabilidad genética
marcadores de ADN) determinen zonas del genoma que tiene más que ver con la variabilidad fenotípica en la
parezcan estar asociadas con las características de un carác- anchura y longitud de la arcada que con la sobremordida,
ter dado45. el resalte y la relación molar. Incluso el tamaño y la forma
de la arcada se asocian más con los cambios fenotípicos que industrializado es demasiado rápido para ser el resultado
con los genéticos56. Puesto que muchas variables oclusales de un cambio genético originado por una presión de selec-
reflejan la combinación de cambios en la posición de los dientes ción evolutiva74. La explicación más probable del aumento
con el desarrollo del hueso alveolar, estas variables (p. ej., de la maloclusión observado en la «civilización» es el cambio
resalte, sobremordida y relación molar) no pueden ser del entorno, como los efectos derivados de la alimentación y
menos variables que las estructuras de soporte. Variarán las vías respiratorias38.
debido a sus propios cambios en la posición y a los de las
estructuras basales46. Empleo de datos familiares para predecir
El ejemplo de las estimaciones de heredabilidad descritas
el crecimiento
para la altura facial anterior y posterior y el efecto obser-
vado de rinitis alérgica estacional y respiración bucal son Se ha señalado que los hermanos muestran con frecuencia
interesantes. Algunos estudios (aunque no todos) sugieren tipos similares de maloclusión. Se ha sugerido la exploración
que existe una mayor heredabilidad para la altura facial de los padres y de los hermanos mayores como forma de
anterior total y de su parte inferior que para la parte supe- conseguir información acerca de la necesidad de tratamiento
rior de la altura facial anterior y posterior. Esto implica que de un niño, lo que engloba el tratamiento inicial de la malo-
la mayor estimación de la heredabilidad para la altura facial clusión23,24,69,75. Niswander23 señaló que la frecuencia de
anterior total se debe a la mayor estimación de la parte maloclusión disminuye entre hermanos de casos de referencia
inferior de la altura facial anterior que de su parte superior. con oclusión normal, mientras que los hermanos de los
Posiblemente, una menor heredabilidad de la parte superior casos con maloclusión suelen tener el mismo tipo de malo-
de la altura facial anterior refleja la influencia de la vía clusión con mayor frecuencia. Harris y cols.63 han demos-
respiratoria, y en el caso de la altura facial posterior, los trado que los patrones esqueléticos craneofaciales de niños
efectos de la alimentación. con maloclusiones de Clase II son heredables, y que se produce
¿Cómo concuerdan estos datos con un aumento de la una alta semejanza en los patrones esqueléticos en sus her-
altura facial anterior y de la parte inferior de la altura facial manos con oclusión normal. A partir de todo esto, se ha
anterior, concretamente, que se asocian con la rinitis alér- concluido que la base genética de esta similitud es posible-
gica estacional y la respiración bucal? Una hipótesis es que mente poligénica, y que se emplearon los patrones esqueléti-
la parte inferior de la altura facial anterior puede tener una cos familiares como predictores del pronóstico del tratamiento
mayor heredabilidad que su parte superior en algunos del niño con una maloclusión de Clase II, aunque se sabe que
grupos de individuos, a menos que un incremento en la la morfología actual del paciente es la principal fuente de
obstrucción nasal que da lugar a la respiración bucal se información acerca del futuro crecimiento75.
convierta en el factor predominante en los miembros del Cada niño recibe la mitad de sus genes de cada progenitor,
grupo72. Es esencial recordar que la heredabilidad es un pero no es probable que reciba la misma combinación de
parámetro estadístico descriptivo de una muestra concreta genes que un hermano, a menos que los niños sean gemelos
bajo cualquier condición ambiental existente. monocigóticos. Cuando se observa a unos padres con una
La maloclusión es menos frecuente y grave en poblacio- morfología esquelética diferente, es difícil saber qué genes en
nes no industrializadas (rurales) y tiende a ser aislada. De qué combinación de cada progenitor están en el niño, a menos
forma típica, se produce un aumento en la maloclusión a que el fenotipo del niño madure bajo una influencia continua
medida que estas poblaciones se «civilizan» o se vuelven más de los factores ambientales. Tal como señalaba Hunter76, con
urbanizadas. Esto se ha atribuido al cruce de las poblacio- los caracteres poligénicos, la mayor correlación fenotípica que
nes, hasta un cierto grado, con distintas características puede esperarse en función de los genes en común por la
físicas, lo que da lugar presuntamente a una desarmonía herencia de un progenitor a un niño, o entre hermanos, es de
sinérgica de las relaciones dentarias y maxilares. Esta idea 0,5. Puesto que es probable que el fenotipo del niño esté
ha sido respaldada por los experimentos de entrecruzamiento influido por la interacción de genes de ambos progenitores, el
de Stockard y Anderson73 en variedades endogámicas de valor de «medio progenitor» puede aumentar la correlación
perros, con un aumento en la incidencia de maloclusión, con sus hijos hasta el 0,7 debido a la regresión hacia la media
originada típicamente por un desajuste entre las arcadas. Sin de las dimensiones parentales en los hijos.
embargo, las anomalías que provocaron se han atribuido a Al elevar al cuadrado la correlación entre las dos variables
la influencia de un gen o genes principales que se han pro- se obtiene la cantidad de variabilidad prevista para una varia-
ducido por ser parte de razas específicas. Teniendo en cuenta ble en correlación con otra. De este modo, en el mejor de los
la naturaleza poligénica de la mayor parte de caracteres casos, empleando valores de la mitad del progenitor, sólo
craneofaciales, parece improbable que el cruce racial en los puede predecirse el 49% de la variabilidad de cualquier
seres humanos pudiera asemejarse a las condiciones de dimensión facial en un niño teniendo en cuenta el promedio
estos experimentos y, por tanto, dar lugar a un aumento de la misma dimensión en los padres. En el mejor de los casos,
sinérgico de las malas relaciones bucofaciales6,23,74. sólo puede predecirse el 25% de variabilidad de cualquier
Un estudio de distintos grupos étnicos que se han mez- dimensión facial de un niño al tener en cuenta dicha dimensión
clado en Hawái encontró que los niños con cruces raciales en un hermano o uno de los padres. Puestos que interactúan
no presentan mayor riesgo de maloclusión del que cabría los efectos variables de los factores ambientales con múltiples
esperarse de la influencia habitual de los progenitores. factores genéticos, la correlación habitual para las dimensio-
Además, el aumento en la maloclusión de las poblaciones nes faciales entre padres e hijos es del 30%, aproximadamente,
que se han desplazado recientemente hacia un estilo de vida lo que da lugar a un poder predictivo incluso menor76.
En la mayoría de pacientes, el modo de herencia para ausencias). El tamaño mesiodistal de las coronas del incisivo
el esqueleto craneofacial es poligénico (complejo). Sin superior y canino permanentes tiende a ser grande en los
embargo, en algunas familias (p. ej., con una mandíbula casos de dientes supernumerarios85. Los parientes que no
relativamente prognática en comparación con el maxilar), tienen hipodoncia también pueden manifestar unos dientes
el modo de herencia no es poligénico. Las futuras investi- pequeños. Esto sugiere una influencia poligénica en el
gaciones pueden estudiar los factores genéticos que no tamaño y definición del patrón de la dentición, con un
siguen un modo poligénico y que pueden existir en algunas umbral multifactorial para la hipodoncia real en algunas
familias. La identificación de dichos factores aumentará la familias.
posibilidad de predecir la probabilidad de una morfología La presencia de un solo incisivo superior temporal o
resultante concreta. permanente puede parecer, en principio, un producto de
Desafortunadamente, los ortodoncistas no tienen sufi- la fusión. Sin embargo, si el único diente se encuentra en la
ciente información para hacer predicciones precisas sobre línea media y es simétrico con una forma y tamaño normal
el desarrollo de la oclusión simplemente estudiando la fre- de la corona y la raíz, entonces puede ser un hallazgo
cuencia de su presentación en los padres o incluso en los aislado o formar parte del síndrome del incisivo central
hermanos. Se admite que los patrones familiares de seme- superior medio solitario. Este cuadro heterogéneo puede
janza son evidentes con frecuencia, y que se ignoran las incluir otras anomalías del desarrollo de la línea media en
tendencias familiares bajo la responsabilidad del clínico. No el cerebro y otras estructuras, que pueden deberse a una
obstante, deben hacerse predicciones de forma cuidadosa, mutación en el gen Sonic hedgehog (SHH) o en el gen SIX3
ya que se desconocen los factores genéticos y ambientales, o a una anomalía genética86. Aunque es raro, el desarrollo
así como su interacción, y son difíciles de evaluar y predecir de un solo incisivo central superior es una indicación para
con precisión. revisar los antecedentes médicos de la familia y evaluar
otras anomalías.
Tamaño Dentario, Hipodoncia El análisis de la variabilidad en la edad dentaria deter-
minada por el desarrollo radicular se ha explicado mejor a
Y Desarrollo de la Raíz Dentaria
partir de la suma de las influencias genéticas (43%) y por
La suma de la variabilidad genética para las dimensiones los factores ambientales comunes a ambos gemelos (50%).
mesiodistal y vestibulolingual de la corona de los 28 dientes Los factores ambientales exclusivos o específicos de un solo
permanentes (excepto los terceros molares) oscilaba entre gemelo contabilizaban el resto. Se ha pensado que la impor-
el 56-92% de variabilidad fenotípica, con las mayor parte tancia del factor ambiental común se debía a que los gemelos
sobre el 80%77. Las estimaciones de heredabilidad para una comparten las mismas condiciones prenatales, natales e
serie de variables que miden el tamaño total de la corona inmediatamente posnatales, que son importantes para la
de los segundos molares temporales y los primeros molares formación dentaria87.
permanentes fueron de moderadas a altas. No obstante, se Se ha observado que las dimensiones mesiodistales de la
asoció una menor variabilidad con las distancias entre las corona de los incisivos son pequeñas, como parte de la
cúspides de cada diente, lo que implica que la variabilidad forma extrema de la maloclusión de Clase II, División 2, en
fenotípica se asociaba más con los cambios genéticos en el la que los incisivos inferiores están ocultos en la oclusión
caso del tamaño total de la corona que en el de la morfo- habitual, junto con un fuerte desarrollo vertical de la parte
logía de las superficies oclusales78. posterior de la mandíbula, rotación hacia delante, e hipo-
La hipodoncia puede aparecer sin antecedentes familia- divergencia esqueleticofacial88. Tras una revisión de los
res, aunque con frecuencia es familiar. También puede árboles genealógicos familiares publicados acerca de la
presentarse como parte de un síndrome, en especial en uno maloclusión de Clase II, División 2, Peck y cols.88 señalaron
de los muchos tipos de displasia ectodérmica, aunque suele la posibilidad de una herencia autosómica dominante con
presentarse sola (aislada). Se advierte que «aislada» en este caso penetrancia incompleta, aunque también había posibilidad
significa que no forma parte de un síndrome, aunque pueda de una herencia poligénica.
ser familiar. Se cree que los factores genéticos juegan un Uno de los patrones más comunes, si no el más común,
papel importante en la mayor parte de los casos descritos, de hipodoncia (excepto en los terceros molares) afecta a los
con herencia autosómica dominante, autosómica recesiva, incisivos laterales superiores. Puede ser un carácter autosó-
ligada a X y multufactorial79. Solamente se han encontrado mico dominante con penetrancia incompleta y expresividad
un par de genes, MSX1 y PAX9, implicados en la definición variable, tal como se pone de manifiesto por el fenotipo que
de patrones de dentición que intervienen en algunas fami- en ocasiones «salta» generaciones, y a veces aparece un
lias con hipodoncia no sindrómica autosómica dominante, lateral con forma de clavija en lugar de la agenesia, y otras
y el LTBP3, que implicaría también baja estatura y veces afecta a uno u otro lado, o a ambos89. También se ha
aumento de la densidad ósea en la hipodoncia autosó- propuesto un modo poligénico de herencia90. Aunque no se
mica recesiva80–82, aunque existen otras localizaciones ha identificado todavía en la actualidad, se ha sugerido que
cromosómicas y genes candidatos con los que se ha rela- la mutación que influye principalmente en este fenotipo, en
cionado la hipodoncia no sindrómica, como 10q11.2 y estado homocigótico, afecta a la agenesia de los dientes
KROX-2679,83,84. temporales o a toda o casi toda la dentición permanente91,92.
Una tendencia general en los pacientes con hipodoncia Además, se produce un aumento asociado de la agenesia de
es presentar unas coronas dentarias con dimensiones mesio- los premolares93, así como del desplazamiento de los caninos
distales relativamente pequeñas (especialmente, si hay más hacia palatino94.
La inclusión o desplazamiento del canino superior se a la fuerza ortodóncica. La incidencia familiar de este fenó-
produce de forma vestibular hacia la arcada en el 15% de meno cercana al 25% de los casos facilitó la investigación
los casos de inclusión de caninos superiores, y con frecuen- y el descubrimiento del gen PTHR1 implicado104,105. Los
cia se asocia con apiñamiento dentario. El canino incluido avances en esta área podrían no sólo ayudarían a definir el
o desplazado hacia el palatino se presenta en el 85% de los grupo de pacientes con FPE sino que también posibilitarían
casos, y no se asocia con apiñamiento dentario95. Los caninos la manipulación molecular de los ritmos de erupción de
desplazados hacia palatino se encuentran con frecuencia, determinados dientes para mejorar los protocolos de trata-
pero no siempre, en denticiones con varias anomalías. Entre miento siguiendo criterios individuales106.
éstas, están los incisivos laterales superiores pequeños, con
forma de clavija o ausentes, hipodoncia que afecta a otros Influencias Ambientales
dientes, espaciamiento de los dientes y denticiones con un
Y Genéticas Sobre
retraso en el desarrollo96. Debido a los diversos grados de
influencia genética sobre estas anomalías, ha habido alguna
La Simetría Bilateral
discusión acerca de los caninos desplazados hacia el palatino Van Valen107 describió tres tipos de asimetría: direccional,
también se encuentran influidos por factores genéticos en antisimetría y asimetría fluctuante. La asimetría direccional
cierto grado. Además, la presencia de estos caninos se se produce cuando el desarrollo de un lado es diferente del
produce en un mayor porcentaje de forma acumulada de otro durante el proceso normal de desarrollo. El pulmón
familias que en la población general97. humano con tres lóbulos en el lado derecho y dos en el
Existe una mayor posibilidad de que aparezca un canino izquierdo es un ejemplo de asimetría direccional. Puesto que
desplazado hacia el palatino en el mismo lado que un inci- ésta puede predecirse antes de que se produzca el desarrollo,
sivo lateral superior ausente o de pequeño tamaño, lo que se encuentra bajo una influencia genética significativa. La
destaca el efecto del entorno local98. Asimismo, en ciertos antisimetría se produce cuando un lado es mayor que el
casos se desplaza el canino hacia palatino sin una anomalía otro, pero cuál de los lados es más grande es variable
aparente de los incisivos laterales superiores, y en otros durante el desarrollo normal, y no puede predecirse antes
casos, estos incisivos están ausentes sin un desplazamiento del desarrollo. La antisimetría es mucho menos común que
del canino hacia palatino. Para añadir más complejidad la asimetría direccional. Los dos primeros tipos de asimetría
aún, se encuentra cierta heterogeneidad en los estudios de se consideran normales, desde un punto de vista del desa-
casos de caninos desplazados hacia vestibular99 y hacia rrollo. Al igual que la asimetría direccional, la antisimetría
palatino96. Aunque la teoría de erupción del canino basada tiene un componente genético significativo que no se com-
en la guía realizada por la raíz del incisivo lateral no puede prende en su totalidad108.
explicar todos los casos de caninos con desplazamiento A diferencia de estructuras que tienen una asimetría
palatino, parece que juega algún papel en ciertos casos100. direccional normal, las estructuras faciales y dentales que
Con aparentes factores genéticos y ambientales que quedan a un lado de la línea media son, en esencia, imáge-
juegan cierto papel variable en estos casos, la causa parece nes especulares la una de la otra, con las mismas influencias
ser multifactorial101. El fenotipo es el resultado de ciertas genéticas afectando a ambos lados. Las condiciones son,
influencias genéticas (de forma directa y/o indirecta, por desde un punto de vista teórico, idénticas para el carácter
ejemplo, a través del efecto importante sobre el desarrollo en ambos lados del cuerpo, puesto que se desarrollan de
de parte o toda la dentición restante) que interactúan con forma simultánea y, por tanto, deberían desarrollarse de for-
factores ambientales. Algunos de estos casos pueden ser ma idéntica.
ejemplos de cómo las influencias genéticas primordiales No existe un grupo de genes para el primer molar supe-
(que todavía interactúan con otros genes y factores ambien- rior derecho permanente y otro grupo para el del lado
tales) afectan a la expresión de un fenotipo que es una izquierdo. El tercer tipo de asimetría, la fluctuante, se
variabilidad en un entorno local, como la estructura física produce cuando existe una diferencia entre ambos lados, de
del incisivo lateral respecto al desarrollo del canino. Los modo que el lado mayor es aleatorio, lo que refleja la
genes candidatos que se ha propuesto que influyen posi- imposibilidad de que el individuo desarrolle estructuras
blemente en la presentación de caninos con desplazamiento homólogas bilaterales idénticas56.
palatino e hipodoncia en los campos de desarrollo incluyen Se ha observado la asimetría fluctuante en las denticiones
a MSX1 y PAX9102. primaria y permanente109,110, así como en la región craneo-
Las investigaciones realizadas hasta la fecha indican que facial56. El mayor grado de asimetría fluctuante para la
ciertos factores genéticos heterogéneos pueden estar impli- distancia entre cúspides en cada diente respecto al tamaño
cados en la hipodoncia. El aumento en la comprensión de global de la corona de los segundos molares temporales y
las diversas vías de señalización morfogenética que regulan los primeros permanentes indica que la morfología oclusal
el desarrollo dentario debería permitir la inducción de este de estos dientes se ve influida más por factores ambientales
en zonas de agenesia dentaria103. Al margen de la hipodon- que por el tamaño global de la corona78.
cia y de su relación primaria o secundaria con la erupción La fidelidad de la simetría del desarrollo medida por la
de los caninos maxilares existen nuevos datos respecto a la asimetría fluctuante es una medición indirecta de la tensión
influencia de la genética en la erupción dentaria. Actual- ambiental, de modo que las diferencias entre las estructuras
mente esto queda más claro en casos de fallo primario de bilaterales se deben principalmente a factores ambienta-
la erupción (FPE) en el cual todos los dientes distales al les111. El nivel de asimetría fluctuante en un individuo es un
diente más mesial implicado no erupcionan o no responden indicador de lo bien que el genoma puede dar lugar al
fenotipo ideal bajo ciertas circunstancias. Sin embargo, no ción en la altura de la cresta ósea116. Los individuos con
todo el genoma puede dar lugar al fenotipo ideal bajo tales bruxismo, mordedura de uñas de forma crónica y mordida
circunstancias. De este modo, Moller y Pomiankowski112 abierta anterior con empuje lingual simultáneo también
proponen que la asimetría fluctuante pueda utilizarse como pueden mostrar un aumento en el grado de RREA antes del
señal de la «capacidad de un individuo para sobreponerse tratamiento ortodóncico117.
a su entorno». Sprowls y cols.113 observaron una asociación En algunos pacientes la RREA también aumenta como
no conocida entre disminución de la estabilidad del desa- consecuencia patológica de la carga mecánica ortodón-
rrollo (detectada por el aumento de asimetría fluctuante), cica118,119. La cantidad de movimiento ortodóncico se asocia
discrepancias de la forma de la arcada y apiñamiento positivamente con la magnitud de RREA resultante120–122.
maxilar anterior. Aunque los cálculos de heredabilidad (h2) Se ha observado que el movimiento dentario, o «biomecá-
que incluyen la covarianza ambiental para la posición nica», corresponde a aproximadamente 1/10-1/3 de la
dental, rotación y angulación sugieren en conjunto que la variabilidad total en la RREA.123–125 Owman-Moll y cols.126
fuente predominante de variabilidad oclusal depende del demostraron que la variabilidad individual pesaba más que
entorno, implican además que un componente inconstante la magnitud y tipo de fuerza a la hora de definir la suscep-
de esa variabilidad podría ser la capacidad relativa del tibilidad de sufrir una reabsorción histológica de la raíz
individuo para desarrollar imágenes especulares derecha e asociada a la fuerza ortodóncica. Esa variabilidad era con-
izquierda, lo cual se ha asociado de forma experimental con siderable en cuanto a extensión y profundidad de la reab-
la interacción gen-gen, algo que no mide (h2). sorción y no se correlacionaba con la magnitud del mo
vimiento dentario obtenido127.
Existe una considerable variabilidad individual en la
Investigación De La Base RREA asociada al tratamiento ortodóncico, lo que indica
Genética De La Variabilidad una predisposición individual y una etiología multifactorial
En La Respuesta Al Tratamiento (compleja)128–133. Los cálculos de heredabilidad demuestran
que la mitad de la variabilidad de la RREA que se produ
El aumento en la comprensión de las diversas vías de seña-
ce en la ortodoncia, y casi dos tercios de la RREA en los
lización morfogenética que regulan el desarrollo de la región
incisivos centrales maxilares específicamente, puede atri-
craneofacial debería permitir la manipulación de la prolife-
buirse a variabilidad genética133,134. Un estudio gemelo
ración, modelado y diferenciación de tejidos para tratar las
retrospectivo sobre RREA obtuvo evidencias de la influen-
discrepancias esqueléticas que contribuyen a la maloclu-
cia de factores genéticos y ambientales135. Además, estudios
sión103. Un aspecto importante de este aumento en la com-
sobre un grupo de diferentes ratones endogámicos han
prensión de cómo afectan los factores epigenéticos (incluido
apoyado la existencia de un componente genético con
el entorno o el tratamiento) a la expresión de los genes que
implicación de múltiples genes en la reabsorción histoló-
influyen sobre el crecimiento posnatal114. Puesto que la
gica de la raíz136,137.
influencia relativa de los factores genéticos en el desarrollo
Aunque existe relación entre fuerza ortodóncica y reab-
de una oclusión no determina de forma necesaria la res-
sorción de la raíz, se produce en el contexto de una sus-
puesta al tratamiento, y la capacidad de predecir el creci-
ceptibilidad individual no definida previamente. Dado que
miento anormal suele tener una especificidad limitada en
las fuerzas mecánicas y otros factores ambientales no
referencia a un individuo cuando se investigan los miembros
explican de forma adecuada la variabilidad observada en
de una familia, el futuro de la genética en ortodoncia impli-
la expresión individual de la RREA, ha aumentado el
cará principalmente el análisis de la base genética de la
interés en determinar la influencia de factores genéticos en
variabilidad en la respuesta al tratamiento. En otras pala-
la susceptibilidad a sufrir el proceso. La reacción a la
bras, ¿existen factores genéticos que influyen en la respuesta
fuerza ortodóncica, incluida la velocidad del movimiento
al tratamiento? Si es así, ¿cuáles son?, ¿pueden identificarse
dentario, puede variar según los antecedentes genéticos del
antes del tratamiento para ayudar a administrar la terapia
individuo133,134,138,139.
más efectiva y eficaz, además de evitar respuestas indesea-
La variabilidad en el gen de la interleucina-1b (IL-1B)
bles?115.
en individuos tratados mediante ortodoncia representa el
15% de la variabilidad en la RREA. Se ha estimado que
Factores Genéticos Y Reabsorción las personas de una muestra tratada con ortodoncia que
eran homocigotas para el alelo «1» IL-1B +3953 (antes
Radicular Externa Del Ápice
denominado +3954) SNP rs1143634 de tenían una proba-
El análisis de la base genética de la respuesta variable al bilidad 5,6 veces superior (intervalo de confianza 95%,
tratamiento se ha aplicado al resultado adverso concreto 1,89-21,20) de experimentar RREA ≥2 mm que aquellas
que se asocia en ocasiones con el tratamiento ortodónci que eran heterocigotas u homocigotas para el alelo «2»
co denominado reabsorción radicular externa del ápice (P = 0,004)140. Los investigadores en Brasil siguieron bási-
(RREA). El grado y gravedad de la RREA asociada con el camente el mismo protocolo, excepto que en las mediciones
tratamiento ortodóncico son multifactoriales, lo que implica pre- y postratamiento usaron radiografías periapicales en
la existencia de factores del sujeto y del entorno. Existe una vez de cefalométricas laterales, y también detectaron que
asociación de la RREA, en aquellos sujetos que no se han este marcador genético se asociaba de forma significativa
sometido a tratamiento ortodóncico, con dientes ausentes, son la RREA concurrente en el tratamiento ortodóncico141
aumento en la profundidad de sondaje periodontal y reduc- (tabla 5-1 y fig. 5-7).
puede ser mediada, en parte, por las citocinas IL-1b e

Tabla 5-1 Reabsorción radicular externa
del ápice de los incisivos centrales IL-1RA. Esto respalda la hipótesis de que el modelado óseo
maxilares ≥2 mm comparada mediado, al menos en parte, por IL-1b como respuesta
por genotipo IL-1B +3953 (+3954) individual ante las fuerzas ortodóncicas, puede ser un factor
SNP rs1143634 que intervenga en la RREA. También podrían estar impli-
cados en la velocidad del movimiento dentario, así como en
1,1 1,2 2,2
la RREA, un gran número de otros genes y sus proteínas
Indiana que afectan a la fisiología ósea138.
Afectados 12 (71%) 20 (38%) 0 El examen de otro gen candidato mediante análisis no
No afectados 5 (29%) 32 (62%) 4 (100%)
paramétrico de ligamiento en pares de hermanos con el
Brasil
marcador de ADN de tipo microsatélite D18S64 (ligado
Afectados 11 (65%) 7 (37%) 5 (20%)
No afectados 6 (35%) 12 (63%) 20 (80%) estrechamente con el gen TNFRSF11A) ha identificado
Combinados ciertas evidencias de ligamiento (LOD = 2,5; P = 0,02) de la
Afectados 23 (68%) 27 (38%) 5 (17%) RREA que afecta al incisivo central superior143. Esto indica
No afectados 11 (32%) 44 (62%) 24 (83%) que el locus TNFRSF11A, u otro estrechamente ligado a él,
se asocia con la RREA. El gen TNFRSF11A codifica la
En cada celda se presenta el número de afectados o no afectados para cada proteína RANK, parte de la vía de activación de los osteo-
genotipo y el porcentaje del total para ese genotipo. Los protocolos para las inves-
tigaciones independientes en Indiana y Brasil fueron básicamente los mismos,
clastos144. La estimación de la susceptibilidad a la RREA en
excepto en que las medidas de Indiana se realizaron a partir de radiografías el futuro requerirá del análisis de varios genes, de la mor-
cefalométricas laterales y las de Brasil, a partir de radiografías periapicales140,141. fología radicular, los valores esqueleticodentales y el método
de tratamiento a utilizar, o en esencia, la cantidad de movi-
miento dentario planificada para el tratamiento134,145.
Percepción Del Dolor

Y Disfunción Temporomandibular
La disfunción temporomandibular (DTM) puede dividirse
en general en somática y neuropática, aunque las etiologías
individuales dentro de cada categoría son heterogéneas y
muchas veces complejas. Los factores genéticos pueden
participar en el proceso al influir en la variabilidad indivi-
dual respecto a percepción del dolor, sexo y etnia, produc-
ción de citocinas proinflamatorias, destrucción de la matriz
extracelular, por otras proteínas expresadas en la ATM y
como parte de algunos síndromes genéticos146. Aunque las
relaciones entre variantes genéticas y enfermedad pueden
investigarse a través de estudios de agregación familiar
Figura 5-7 Porcentaje de pacientes ortodóncicos con reabsorción donde se analizan los agrupamientos del trastorno en miem-
radicular externa del ápice (RREA) ≥2 mm por genotipo IL-1B +3953
(antes denominado +3954) SNP rs1143634 con datos combinados de
bros relacionados genéticamente, hasta la fecha estos estu-
la tabla 5-1140,141. dios no han logrado identificar esa influencia genética en la
DTM147.
Estos tipos de estudios pueden haber sido «infrapoten-
tes», es decir, no poseían el número suficiente de individuos
Aun asumiendo que la RREA concurrente en el trata- para ser eficaces en este tipo de análisis. Cabe mencionar
miento ortodóncico es un rasgo multifactorial/complejo, que, en 2003, Zubietta y cols.148 observaron que una variante
aunque este marcador genético se asocia con el rasgo la frecuente del gen que codifica la enzima catecol-O-metil-
mayoría de las veces, existen pacientes que teniendo el mar- transferasa (COMT) se asociaba en humanos a disminución
cador de ADN que suele acompañar a la RREA no presen- de la actividad de los mecanismos reguladores del dolor en
tan el proceso y viceversa, sufren el proceso y no tienen el el sistema nervioso central. En vez de aplicar estudios gené-
marcador, de forma que el valor «predictivo» de este mar- ticos de agregación familiar (gemelos), Slade y cols.147
cador único es limitado sin tener información sobre otros usaron estudios de asociación genética con diseños epide-
marcadores genéticos (ADN) y otras variables que podrían miológicos tradicionales en los cuales el riesgo de enferme-
estar implicadas. dad se comparaba entre grupos (afectados por DTM frente
Iwasaki y cols.142 observaron diferencias individuales en a no afectados) basándose en variantes (marcadores) aléli-
la proporción entre las citocinas IL-1b e IL-1RA (antago- cas (ADN) comunes.
nista del receptor) en el fluido gingival, que se relacionaron Su estudio prospectivo de 3 años con 202 mujeres sanas
con diferencias individuales en la retracción del canino al (18 a 34 años) sin DTM en el momento basal (ninguna
utilizar fuerzas idénticas. Aunque no se estudió la relación estaba en tratamiento ortodóncico, aunque 99 tenían ante-
con los marcadores genéticos, este estudio indica una res- cedentes de ortodoncia previa) observó que la aparición de
puesta individual variable ante las fuerzas ortodóncicas que DTM era 2,3 veces superior en pacientes que tenían sólo
haplotipos de sensibilidad alta al dolor y/o sensibilidad de ADN que pueden emplearse en el estudio de posibles
media al dolor basados en la variabilidad genética de factores genéticos relevantes y de las interacciones entre
COMT, frente a las pacientes que presentaban uno o dos genética y ambiente, que posteriormente pueden exami-
haplotipos de sensibilidad baja al dolor. narse en la población humana. Aunque la escala de dichos
¿Qué pasaba con las mujeres con antecedentes de estudios puede ser intimidante, y existir aún problemas que
ortodoncia? De las 174 disponibles para el análisis 15 resolver, su potencial para el estudio de cómo la variabili-
(8,6%) eran nuevos casos de DTM. El riesgo de DTM dad natural conduce a cada una de nuestras cualidades es
era 3 veces superior en las pacientes con antecedentes significativo. Pueden ser la mejor oportunidad de com-
ortodóncicos aunque el riesgo relativo asociado no era prender los papeles de la naturaleza y la crianza en el
estadísticamente significativo (intervalo de confianza desarrollo72,149.
95%, 0,89-10,35). Sin embargo, aunque en las pacientes Las estimaciones de heredabilidad indican qué grado de
con haplotipos de COMT resistentes al dolor no había variabilidad fenotípica se asocia con variabilidad genética,
diferencia respecto a presentar antecedentes ortodónci- un aspecto de la factibilidad de la investigación para iden-
cos, entre las pacientes con haplotipos sensibles al dolor tificar factores genéticos. La búsqueda de marcadores de
había significativamente (P = 0,04) más casos con esos ADN ligados a ciertos fenotipos puede señalar áreas del
antecedentes y desarrollo de DTM que casos de DTM sin an genoma que tengan uno o más genes que influyen en el
tecedentes ortodóncicos147. genotipo. El marcador de ADN no define necesariamente
Se observó que una elevación estadísticamente significa- con precisión qué gen de esa región está contribuyendo, o
tiva del riesgo no es una evidencia suficiente de que un qué alelo de dicho gen puede tener más influencia que
atributo (en este caso, tratamiento ortodóncico) sea causal, otros. No obstante, la búsqueda de marcadores ligados a
aunque pone en cuestión si los pacientes con haplotipos ciertos fenotipos puede indicar zonas del genoma que
sensibles al dolor experimentan mayor dolor o molestia contienen genes influyentes que se desconocían previa-
cuando se someten a los procedimientos que se aplican mente o que ni siquiera se sospechaba que tuvieran
durante la ortodoncia con aparatos fijos. También cabe influencia sobre el fenotipo. Una vez que se identifica un
mencionar que en este estudio las sensaciones durante el gen (o genes) concreto en una región del genoma, se con-
tratamiento ortodóncico se evaluaron preguntando a los vierte en un gen candidato para el análisis específico de
pacientes una sola cuestión y no se intentó clarificar si el sus estructura con el fin de señalar los posibles alelos
origen era el aparato fijo, la duración del tratamiento u otro relevantes.
tratamiento, como una cirugía. El estudio de la influencia de factores genéticos con-
Cualquier papel etiológico del tratamiento ortodóncico cretos sobre el desarrollo también puede llevarse a cabo
en este estudio requeriría que el supuesto efecto causal del empleando un gen candidato elegido por su función, o
mismo persistiera tras completarlo aunque no provocara la función de una proteína asociada, en lugar de utilizar
que el individuo desarrollara DTM en el momento de la marcadores de ADN, para observar qué genes pueden
incorporación al estudio. Existe por tanto la posibilidad de estar ligados a un fenotipo. Éste ha sido el abordaje de
que exista otra interacción ambiental que se produzca en el un estudio sobre la asociación de la variante Pro561Thr
tiempo desde la finalización del tratamiento y la incorpora- (P651T) en el gen del receptor de la hormona de creci-
ción al estudio. Se trata de un resultado interesante que debe miento (GHR), que se considera que es un factor impor-
ser investigado con más profundidad. tante en el crecimiento craneofacial y esquelético. De
una muestra japonesa normal de 50 varones y 50 mujeres,
aquellos que no tenían el alelo GHR P561T presentaban
Proyecto Genoma Humano
una longitud de la rama ascendente de la mandíbula
Y Perspectivas
significativamente mayor (de cóndilo a gonion) que los
El Proyecto Genoma Humano ha dado lugar no sólo a la que sí tenían dicho alelo. La altura media de la rama
simple secuencia genómica del ser humano, compuesta por ascendente de la mandíbula en aquellos con el alelo
fragmentos solapados de muchos seres humanos, sino GHR P561T fue de 4,65 mm menos que la media en
también a un catálogo de unas 1,4 millones de localizacio- aquellos sin el alelo. Esta correlación significativa entre
nes variables en la secuencia del genoma humano. Este dicho alelo y una altura más corta de la rama ascendente
elevado número de variaciones (o polimorfismos) puede de la mandíbula se ha confirmado en otras 80 muje-
emplearse como marcadores para llevar a cabo análisis res150.
genéticos (incluyendo la interacción entre genética y De forma interesante, la asociación se daba con la altura
ambiente) en una población no endogámica como la de los de la rama ascendente pero no con la longitud del cuerpo
seres humanos. El genoma varía entre individuos en la mandibular, ni con la longitud de la parte anterior de la
mayor parte de ocasiones en forma de cambios de una sola base del cráneo. Esto sugiere un efecto específico de locali-
base de ADN, denominados polimorfismos de base única zación, zona o región. El estudio concluyó que el alelo GHR
(SNP, pronunciado «snips»). El uso principal de este mapa P561T puede estar asociado con el crecimiento en altura de
de SNP humanos será determinar la contribución de los la mandíbula, y puede ser un marcador genético de la
genes a las enfermedades (o a los fenotipos no relacionados misma. Aún no está claro si el efecto es directamente sobre
con enfermedad) que tienen una base compleja y multifac- la mandíbula o sobre algún otro tejido cercano u otra
torial. De este modo, el desarrollo del Proyecto Genoma matriz. Sería interesante observar qué efectos tendrían dife-
de Ratón aumentará el número de marcadores conocidos rentes dietas sobre individuos con y sin el alelo GHR P561T
como medio de estudiar la interacción entre la genética y el de un individuo para responder a un cambio en el ambiente
entorno. Sin duda, podrían identificarse muchos otros genes que está influida por factores genéticos es de mayor impor-
que pueden influir en la estructura craneofacial, incluida la tancia clínica que la influencia relativa que la variabilidad
altura de la rama ascendente, y su variabilidad podría estu- genética tiene sobre la variabilidad fenotípica antes del
diarse junto con diferentes factores ambientales (¿trata- tratamiento. En el futuro, la capacidad que los ortodoncis-
miento?) y el fenotipo resultante. tas tengan para tratar mejor a los pacientes dependerá de
las investigaciones respecto a cómo los factores ambientales
afectan a la expresión de genes que influyen sobre la malo-
Resumen
clusión. Una variable importante es el papel que variaciones
Debido a la presunción de que las maloclusiones de genéticas concretas tengan sobre la respuesta al tratamiento
«origen genético» son menos susceptibles de tratamiento que se dirige a un cambio ambiental específico.
que las de «causa ambiental», a algunos investigadores y
clínicos les gustaría una respuesta sin ambigüedad a la
pregunta de si la maloclusión de un paciente es el resul- Bibliografía
tado de factores genéticos o ambientales. Sin embargo, el
patrón de crecimiento y desarrollo es, típicamente, el 1. Manfredi C, Martina R, Grossi GB, et al. Heritability of 39
orthodontic cephalometric parameters on MZ, DZ twins and
resultado de la interacción entre múltiples factores gené- MN-paired singletons. Am J Orthod Dentofac Orthop.
ticos y ambientales a lo largo del tiempo. De este modo, 1997;111(1):44-51.
la maloclusión observada en la mayor parte de pacientes 2. Mossey PA. The heritability of malocclusion: part 1—gene-
es de origen poligénico/multifactorial. Esto no significa tics, principles and terminology. Br J Orthod. 1999;26(2):
que ciertas maloclusiones concretas no estén influidas 103-113.
fuertemente por genes únicos que tengan grandes efec- 3. Vanco C, Kasai K, Sergi R, et al. Genetic and environmental
influences on facial profile. Aust Dent J. 1995;40(2):
tos23. Incluso para los caracteres monogénicos y los sín-
104-109.
dromes, existen evidencias de la influencia de otros genes 4. Hartsfield Jr JK. Personalized orthodontics, the future of
y factores ambientales, aunque la influencia monogénica genetics in practice. Semin Orthod. 2008;14:166-171.
sea especialmente fuerte. 5. Harris EF. Interpreting heritability estimates in the orthodon-
Debido a los diversos métodos empleados y a la natura- tic literature. Semin Orthod. 2008;14:125-134.
leza de las estimaciones de heredabilidad, existe un amplio 6. Proffit WR. On the aetiology of malocclusion. The North-
rango de valores para las estructuras esqueléticas y dentoal- croft Lecture, 1985, presented to the British Society for the
Study of Orthodontics, Oxford, April 18, 1985. Br J Orthod.
veolares craneofaciales. La heredabilidad tiende a explicar
1986;13(1):1-11.
de forma insuficiente la variabilidad observada entre los 7. Harris JE. Genetic factors in the growth of the head. Inheri-
miembros de una familia. El uso de datos familiares tiene tance of the craniofacial complex and malocclusion. Dent
utilidad cualitativa más que cuantitativa para predecir el Clin North Am. 1975;19(1):151-160.
crecimiento de un miembro concreto de la familia. En 8. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. 4. The
general, las estimaciones de heredabilidad de las estructuras epigenetic antithesis and the resolving synthesis. Am J Orthod
esqueléticas craneofaciales tiene a ser mayor que las de los Dentofac Orthop. 1997;112(4):410-417.
9. Griffiths AJF, Gelbart WM, Miller JH, et al. Modern genetic
caracteres dentoalveolares (oclusales). La hipodoncia es una analysis. 7th ed. New York: WH Freeman; 1999.
excepción a la tendencia general de los caracteres oclusales 10. Harris EF, Potter RH. Sources of bias in heritability studies.
que tienen bajas estimaciones de heredabilidad. Aparente- Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;112(3):17A-21A.
mente, existe alguna influencia genética que afecta a la 11. Vogel F, Motulsky AG. Human genetics: problems and
exposición de los caninos por palatino, al menos en algunos approaches. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 1986.
casos, en parte a través de un efecto sobre el desarrollo de 12. Buschang PH, Hinton RJ. A gradient of potential for
modifying craniofacial growth. Semin Orthod. 2005;
los incisivos laterales.
11:219-226.
La fidelidad de la simetría del desarrollo, medida por la 13. Everett ET, Hartsfield Jr JK. Mouse models for craniofacial
fluctuación de la asimetría, es una medición de la tensión anomalies. In Biological mechanisms of tooth movement and
ambiental. De este modo, las diferencias entre estructuras
craniofacial adaption. Boston: Harvard Society for the

bilaterales de imagen especular se deben a factores ambien- Advancement of Orthodontics; 2000.
tales. La capacidad del paciente de amortiguar el efecto de 14. Baltimore D. Our genome unveiled. Nature. 2001;409(6822):
los factores ambientales sobre el desarrollo de las estructu- 814-816.
15. Mossey PA. The heritability of malocclusion: part 2. The
ras bilaterales de imagen especular tiene un fuerte compo-
influence of genetics in malocclusion. Br J Orthod. 1999;26
nente genético. (3) :195-203.
Al contrario de la presunción de que las maloclusiones 16. Abass SK, Hartsfield Jr JK. Investigation of genetic factors
de «causa genética» son menos susceptibles de tratar que affecting complex traits using external apical root resorption
las de «causa ambiental», un cambio en los factores ambien- as a model. Semin Orthod. 2008;14:115-124.
tales puede influir en un carácter poligénico con una alta 17. Lidral AC, Moreno LM, Bullard SA. Genetic factors and
estimación de heredabilidad. El efecto depende de la res- orofacial clefting. Semin Orthod. 2008;14:103-114.
18. Hartsfield Jr JK, Hohlt WF, Roberts WE. Orthodontic treat-
puesta del paciente al cambio en el entorno (p. ej., el trata- ment and orthognathic surgery for patients with osteogenesis
miento). No todos los individuos tienen la misma capacidad imperfecta. Semin Orthod. 2006;12:254-271.
para responder a las variaciones en el entorno, aunque 19. Mulvihill JJ. Craniofacial syndromes: no such thing as a
puede existir un solapamiento considerable. La capacidad single gene disease. Nat Genet. 1995;9(2):101-103.
20. Park WJ, Bellus GA, Jabs EW. Mutations in fibroblast growth 44. Strachan T, Read AP. Complex diseases: theories and results.
factor receptors: phenotypic consequences during eukaryotic 2nd ed. In Human molecular genetics 2. Oxford: BIOS Scien-
development. Am J Hum Genet. 1995;57(4):748-754. tific; 1999.
21. Escobar V, Bixler D. On the classification of the acrocepha- 45. LaBuda MC, Gottesman II, Pauls DL. Usefulness of twin
losyndactyly syndromes. Clin Genet. 1977;12(3):169-178. studies for exploring the etiology of childhood and adoles-
22. Everett ET, Britto DA, Ward RE, et al. A novel FGFR2 gene cent psychiatric disorders. Am J Med Genet. 1993;48(1):
mutation in Crouzon syndrome associated with apparent 47-59.
nonpenetrance. Cleft Palate Craniofac J. 1999;36(6): 46. Harris EF, Johnson MG. Heritability of craniometric and
533-541. occlusal variables: a longitudinal sib analysis. Am J Orthod
23. Niswander JD. Genetics of common dental disorders. Dent Dentofac Orthop. 1991;99(3):258-268.
Clin North Am. 1975;19(1):197-206. 47. Hunter WS. A study of the inheritance of craniofacial cha-
24. Litton SF, Ackermann LV, Isaacson RJ, et al. A genetic study racteristics as seen in lateral cephalograms of 72 like-sexed
of Class 3 malocclusion. Am J Orthod. 1970;58(6): twins. Rep Congr Eur Orthod Soc. 1965;41:59-70.
565-577. 48. Lundstrom A, McWilliam JS. A comparison of vertical and
25. Wolff G, Wienker TF, Sander H. On the genetics of mandi- horizontal cephalometric variables with regard to heritabi-
bular prognathism: analysis of large European noble families. lity. Eur J Orthod. 1987;9(2):104-108.
J Med Genet. 1993;30(2):112-116. 49. Lundstrom A, McWilliam J. Comparison of some cepha-
26. Thompson EM, Winter RM. Another family with the ‘Habs- lometric distances and corresponding facial proportions
burg jaw’. J Med Genet. 1988;25(12):838-842. with regard to heritability. Eur J Orthod. 1988;10(1):
27. El-Gheriani AA, Maher BS, El-Gheriani AS, et al. Segregation 27-29.
analysis of mandibular prognathism in Libya. J Dent Res. 50. Tanner JM. Hormonal, genetic, and environmental factors
2003;82(7):523-527. controlling growth. In: Harrison GA, ed. Human biology.
28. Cruz RM, Krieger H, Ferreira R, et al. Major gene and 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1977.
multifactorial inheritance of mandibular prognathism. Am J 51. Childs B. A logic of disease. In: Scriver C, ed. The metabolic
Med Genet A. 2008;146A(1):71-77. and molecular basis of inherited disease. New York: McGraw-
29. Bui C, King T, Proffit W, et al. Phenotypic characterization Hill; 2001.
of Class III patients. Angle Orthod. 2006;76(4):564-569. 52. Dowsett SA, Archila L, Foroud T, et al. The effect of shared
30. Singh GD. Morphologic determinants in the etiology of class genetic and environmental factors on periodontal disease
III malocclusions: a review. Clin Anat. 1999;12(5):382-405. parameters in untreated adult siblings in Guatemala. J Perio-
31. Ishii N, Deguchi T, Hunt NP. Craniofacial differences between dontol. 2002;73(10):1160-1168.
Japanese and British Caucasian females with a skeletal Class 53. Arya BS, Savara BS, Clarkson QD, et al. Genetic variability
III malocclusion. Eur J Orthod. 2002;24(5):493-499. of craniofacial dimensions. Angle Orthod. 1973;43(2):
32. Frazier-Bowers S, Rincon-Rodriguez R, Zhou J, et al. Evi- 207-215.
dence of linkage in a Hispanic cohort with a Class III dento- 54. Boraas JC, Messer LB, Till MJ. A genetic contribution to
facial phenotype. J Dent Res. 2009;88(1):56-60. dental caries, occlusion, and morphology as demonstrated by
33. Yamaguchi T, Park SB, Narita A, et al. Genome-wide linkage twins reared apart. J Dent Res. 1988;67(9):1150-1155.
analysis of mandibular prognathism in Korean and Japanese 55. Byard PJ, Poosha DV, Satyanarayana M, et al. Family resem-
patients. J Dent Res. 2005;84(3):255-259. blance for components of craniofacial size and shape. J Cra-
34. King RA, Rotter JI, Motulsky AG. Approach to genetic basis niofac Genet Dev Biol. 1985;5(3):229-238.
of common diseases. 2nd ed. The genetic basis of common 56. Cassidy KM, Harris EF, Tolley EA, et al. Genetic influence
diseases. Oxford: Oxford University Press; 2002. on dental arch form in orthodontic patients. Angle Orthod.
35. Beecher RM, Corruccini RS, Freeman M. Craniofacial corre- 1998;68(5):445-454.
lates of dietary consistency in a nonhuman primate. J Cra- 57. Chung CS, Niswander JD. Genetic and epidemiologic
niofac Genet Dev Biol. 1983;3(2):193-202. studies of oral characteristics in Hawaii’s schoolchildren: V.
36. Corruccini RS, Potter RH. Genetic analysis of occlusal varia- Sibling correlations in occlusion traits. J Dent Res.
tion in twins. Am J Orthod. 1980;78(2):140-154. 1975;54(2):324-329.
37. Garn SM, Cole PE, Bailey SM. Living together as a factor 58. Corruccini RS, Sharma K, Potter RH. Comparative genetic
in family-line resemblances. Hum Biol. 1979;51(4): variance and heritability of dental occlusal variables in U.S.
565-587. and Northwest Indian twins. Am J Phys Anthropol. 1986;
38. Corrucini RS. An epidemiologic transition in dental occlu- 70(3):293-299.
sion in world populations. Am J Orthod. 1984;86(5): 59. Devor EJ. Transmission of human craniofacial dimensions. J
419-426. Craniofac Genet Dev Biol. 1987;7(2):95-106.
39. Lavelle CL. Study of mandibular shape in the mouse. Acta 60. Gass JR, Valiathan M, Tiwari HK, et al. Familial correlations
Anat (Basel). 1983;117(4):314-320. and heritability of maxillary midline diastema. Am J Orthod
40. King L, Harris EF, Tolley EA. Heritability of cephalometric Dentofac Orthop. 2003;123(1):35-39.
and occlusal variables as assessed from siblings with overt 61. Harris EF, Smith RJ. A study of occlusion and arch widths
malocclusions. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993; in families. Am J Orthod. 1980;78(2):155-163.
104(2):121-131. 62. Harris JE, Kowalski CJ, Watnick SS. Genetic factors in the
41. Cobourne MT. Construction for the modern head: current shape of the craniofacial complex. Angle Orthod.
concepts in craniofacial development. J. Orthod. 1973;43(1):107-111.
2000;27:307. 63. Harris JE, Kowalski CJ, Walker SJ. Intrafamilial dentofacial
42. Thesleff I. The genetic basis of normal and abnormal cranio- associations for Class II, Division 1 probands. Am J Orthod.
facial development. Acta Odontol Scand. 1998;56(6): 1975;67(5):563-570.
321-325. 64. Hauspie RC, Susanne C, Defrise-Gussenhoven E. Testing
43. Wilkie AO, Morriss-Kay GM. Genetics of craniofacial deve- for the presence of genetic variance in factors of face mea-
lopment and malformation. Nat Rev Genet. 2001;2(6): surements of Belgian twins. Ann Hum Biol. 1985;12(5):
458-468. 429-440.
65. Horowitz SL, Osborne RH, De George FV. A cephalometric 87. Pelsmaekers B, Loos R, Carel C, et al. The genetic contribu-
study of craniofacial variation in adult twins. Angle Orthod. tion to dental maturation. J Dent Res. 1997;76(7):
1960;30:1. 1337-1340.
66. Kraus BS, Wise WJ, Frei RH. Heredity and the craniofacial 88. Peck S, Peck L, Kataja M. Class II Division 2 malocclusion:
complex. Am J Orthod. 1959;45:172. a heritable pattern of small teeth in well-developed jaws.
67. Lobb WK. Craniofacial morphology and occlusal variation Angle Orthod. 1998;68(1):9-20.
in monozygous and dizygous twins. Angle Orthod. 89. Woolf CM. Missing maxillary lateral incisors: a genetic
1987;57(3):219-233. study. Am J Hum Genet. 1971;23(3):289-296.
68. Nakata M, Yu PL, Nance WE. Multivariate analysis of cra- 90. Peck L, Peck S, Attia Y. Maxillary canine-first premolar
niofacial measurements in twin and family data. Am J Phys transposition, associated dental anomalies and genetic basis.
Anthropol. 1974;41(3):423-429. Angle Orthod. 1993;63(2):99-109 discussion 110.
69. Saunders SR, Popovich F, Thompson GW. A family study of 91. Hoo JJ. Anodontia of permanent teeth (OMIM # 206780)
craniofacial dimensions in the Burlington Growth Centre and pegged/missing maxillary lateral incisors (OMIM #
sample. Am J Orthod. 1980;78(4):394-403. 150400) in the same family. Am J Med Genet. 2000;90(4):
70. Susanne C, Sharma PD. Multivariate analysis of head mea- 326-327.
surements in Punjabi families. Ann Hum Biol. 1978;5(2): 92. Witkop Jr CJ. Agenesis of succedaneous teeth: an expression
179-183. of the homozygous state of the gene for the pegged or missing
71. Watnick SS. Inheritance of craniofacial morphology. Angle maxillary lateral incisor trait. Am J Med Genet. 1987;
Orthod. 1972;42(4):339-351. 26(2):431-436.
72. Hartsfield Jr JK. Development of the vertical dimension: 93. Nieminen P, Arte S, Pirinen S, et al. Gene defect in hypodon-
nature and nurture. Semin Orthod. 2002;8:113. tia: exclusion of MSX1 and MSX2 as candidate genes. Hum
73. Stockard CR, Anderson OD. Genetic and endocrine basis for Genet. 1995;96(3):305-308.
differences in form and behavior. Philadelphia: Wistar Ins- 94. Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal
titute of Anatomy and Biology; 1941. canines, anomalous lateral incisors, and related phenomena.
74. Chung CS, Niswander JD, Runck DW, et al. Genetic and Eur J Orthod. 1990;12(2):135-139.
epidemiologic studies of oral characteristics in Hawaii’s 95. McSherry PF. The ectopic maxillary canine: a review. Br J
schoolchildren. II. Malocclusion. Am J Hum Genet. Orthod. 1998;25(3):209-216.
1971;23(5):471-495. 96. Becker A, Sharabi S, Chaushu S. Maxillary tooth size varia-
75. Harris JE, Kowalski CJ. All in the family: use of familial tion in dentitions with palatal canine displacement. Eur J
information in orthodontic diagnosis, case assessment, and Orthod. 2002;24(3):313-318.
treatment planning. Am J Orthod. 1976;69(5):493-510. 97. Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine
76. Hunter WS. Heredity in the craniofacial complex. In: Enlow is genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent
DH, ed. Facial growth. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1990. Res. 1996;75(10):1742-1746.
77. Dempsey PJ, Townsend GC. Genetic and environmental con- 98. Becker A, Gillis I, Shpack N. The etiology of palatal displa-
tributions to variation in human tooth size. Heredity. cement of maxillary canines. Clin Orthod Res. 1999; 2(2):
2001;86(Pt 6):685-693. 62-66.
78. Townsend G, Richards L, Hughes T. Molar intercuspal 99. Chaushu S, Sharabi S, Becker A. Tooth size in dentitions
dimensions: genetic input to phenotypic variation. J Dent with buccal canine ectopia. Eur J Orthod. 2003;25(5):
Res. 2003;82(5):350-355. 485-491.
79. Mostowska A, Kobielak A, Trzeciak WH. Molecular basis 100. Becker A. In defense of the guidance theory of palatal canine
of non-syndromic tooth agenesis: mutations of MSX1 and displacement. Angle Orthod. 1995;65(2):95-98.
PAX9 reflect their role in patterning human dentition. Eur J 101. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as
Oral Sci. 2003;111(5):365-370. a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod.
80. Stockton DW, Das P, Goldenberg M, et al. Mutation of PAX9 1994;64(4):249-256.
is associated with oligodontia. Nat Genet. 2000;24(1): 102. Peck S, Peck L, Kataja M. Concomitant occurrence of canine
18-19. malposition and tooth agenesis: evidence of orofacial genetic
81. Vastardis H, Karimbux N, Guthua SW, et al. A human MSX1 fields. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2002; 122(6):
homeodomain missense mutation causes selective tooth age- 657-660.
nesis. Nat Genet. 1996;13(4):417-421. 103. Nuckolls GH, Shum L, Slavkin HC. Progress toward unders-
82. Noor A, Windpassinger C, Vitcu I, et al. Oligodontia is tanding craniofacial malformations. Cleft Palate Craniofac J.
caused by mutation in LTBP3, the gene encoding latent TGF- 1999;36(1):12-26.
beta binding protein 3. Am J Hum Genet. 2009;84(4): 104. Proffit WR, Frazier-Bowers SA. Mechanism and control of
519-523. tooth eruption: overview and clinical implications. Orthod

83. Gao Y, Kobayashi H, Ganss B. The human KROX-26/ Craniofac Res. 2009;12(2):59-66.
ZNF22 gene is expressed at sites of tooth formation and 105. Decker E, Stellzig-Eisenhauer A, Fiebig BS, et al. PTHR1
maps to the locus for permanent tooth agenesis (He-Zhao loss-of-function mutations in familial, nonsyndromic primary
deficiency). J Dent Res. 2003;82(12):1002-1007. failure of tooth eruption. Am J Hum Genet. 2008;83(6):
84. Liu W, Wang H, Zhao S, et al. The novel gene locus for 781-786.
agenesis of permanent teeth (He-Zhao deficiency) maps to 106. Wise GE, Frazier-Bowers S, D’Souza RN. Cellular, molecular,
chromosome 10q11.2. J Dent Res. 2001;80(8):1716-1720. and genetic determinants of tooth eruption. Crit Rev Oral
85. Brook AH, Elcock C, Al-Sharood MH, et al. Further studies Biol Med. 2002;13(4):323-334.
of a model for the etiology of anomalies of tooth number 107. Van Valen L. A study of fluctuating asymmetry. Evol Int J
and size in humans. Connect Tissue Res. 2002;43(2-3): Org Evol. 1962;16:125.
289-295. 1 08. Moller A, Swaddle J. Asymmetry, developmental stabi-
86. Nanni L, Ming JE, Du Y, et al. SHH mutation is associated lity, and evolution. New York: Oxford University Press;
with solitary median maxillary central incisor: a study of 13 1997.
patients and review of the literature. Am J Med Genet. 109. Black 3rd TK. Fluctuating asymmetry in the deciduous den-
2001;102(1):1-10. tition. J Dent Res. 1980;59(4):725.
110. Corruccini RS, Potter RH. Developmental correlates of 129. Massler M, Perreault JG. Root resorption in the permanent
crown component asymmetry and occlusal discrepancy. Am teeth of young adults. J Dent Child. 1954;21:158-164.
J Phys Anthropol. 1981;55(1):21-31. 130. Reitan K. Some factors determining the evaluation of forces
111. Corruccini RS, Sharma K. Odontometric asymmetry in in orthodontics. Am J Orthod. 1957;43:32-45.
Punjabi twins with special reference to methods for detecting 131. Newman WG. Possible etiologic factors in external root
spurious genetic variance. Arch Oral Biol. 1989;34(10): resorption. Am J Orthod. 1975;67(5):522-539.
839-841. 132. Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root
112. Moller A, Pomiankowski A. Fluctuating asymmetry and resorption: part I. Diagnostic factors. Am J Orthod Dentofac
sexual selection. In: Markow T, ed. Developmental instabi- Orthop. 2001;119(5):505-510.
lity: its origins and evolutionary implications. Netherlands: 133. Harris EF, Kineret SE, Tolley EA. A heritable component for
Kluwer Academic; 1994. external apical root resorption in patients treated orthodon-
113. Sprowls MW, Ward RE, Jamison PL, et al. Dental arch tically. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;111(3):
asymmetry, fluctuating dental asymmetry, and dental crow- 301-309.
ding: a comparison of tooth position and tooth size between 134. Hartsfield Jr JK, Everett ET, Al-Qawasmi RA. Genetic factors
antimeres. Semin Orthod. 2008;14:157-165. in external apical root resorption and orthodontic treatment.
114. Carlson DS. Growth modification: from molecules to mandi- Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15(2):115-122.
bles. In: McNamara JA, ed. Growth modification: what 135. Ngan DC, Kharbanda OP, Byloff FK, et al. The genetic con-
works, what doesn’t, and why. Ann Arbor: University of tribution to orthodontic root resorption: a retrospective twin
Michigan; 1999. study. Aust Orthod J. 2004;20(1):1-9.
115. Mancinelli L, Cronin M, Sadee W. Pharmacogenomics: the 136. Al-Qawasmi RA, Hartsfield Jr JK, Everett ET, et al. Root
promise of personalized medicine. AAPS PharmSci. resorption associated with orthodontic force in inbred
2000;2(1):E4. mice: genetic contributions. Eur J Orthod. 2006;28(1):
116. Harris EF, Robinson QC, Woods MA. An analysis of causes 13-19.
of apical root resorption in patients not treated orthodonti- 137. Abass SK, Hartsfield Jr JK, Al-Qawasmi RA, et al. Inheri-
cally. Quintessence Int. 1993;24(6):417-428. tance of susceptibility to root resorption associated with
117. Harris EF, Butler ML. Patterns of incisor root resorption orthodontic force in mice. Am J Orthod Dentofac Orthop.
before and after orthodontic correction in cases with anterior 2008;134(6):742-750.
open bites. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1992;101(2): 138. Iwasaki LR, Crouch LD, Nickel JC. Genetic factors and
112-119. tooth movement. Semin Orthod. 2008;14:135-145.
118. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodon- 139. Abass SK, Hartsfield Jr JK. Orthodontics and external apical
tic treatment: Part 2. Literature review. Am J Orthod Den- root resorption. Semin Orthod. 2007;13:246-256.
tofac Orthop. 1993;103(2):138-146. 140. Al-Qawasmi RA, Hartsfield Jr JK, Everett ET, et al. Genetic
119. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodon- predisposition to external apical root resorption. Am J
tic treatment: Part 1. Literature review. Am J Orthod Den- Orthod Dentofac Orthop. 2003;123(3):242-252.
tofac Orthop. 1993;103(1):62-66. 141. Bastos Lages EM, Drummond AF, Pretti H, et al. Association
120. DeShields RW. A study of root resorption in treated Class II, of functional gene polymorphism IL-1beta in patients with
Division I malocclusions. Angle Orthod. 1969;39(4): external apical root resorption. Am J Orthod Dentofac
231-245. Orthop. 2009;136(4):542-546.
121. Sharpe W, Reed B, Subtelny JD, et al. Orthodontic relapse, 142. Iwasaki LR, Haack JE, Nickel JC, et al. Human interleukin-1
apical root resorption, and crestal alveolar bone levels. Am beta and interleukin-1 receptor antagonist secretion and
J Orthod Dentofac Orthop. 1987;91(3):252-258. velocity of tooth movement. Arch Oral Biol. 2001;46(2):
122. Parker RJ, Harris EF. Directions of orthodontic tooth move- 185-189.
ments associated with external apical root resorption of the 143. Al-Qawasmi RA, Hartsfield Jr JK, Everett ET, et al. Genetic
maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofac Orthop. predisposition to external apical root resorption in orthodon-
1998;114(6):677-683. tic patients: linkage of chromosome-18 marker. J Dent Res.
123. Linge L, Linge BO. Patient characteristics and treatment 2003;82(5):356-360.
variables associated with apical root resorption during ort- 144. Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation
hodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. and activation. Nature. 2003;423(6937):337-342.
1991;99(1):35-43. 145. Hartsfield Jr JK. Pathways in external apical root resorption
124. Baumrind S, Korn EL, Boyd RL. Apical root resorption in associated with orthodontia. Orthod Craniofac Res.
orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofac 2009;12(3):236-242.
Orthop. 1996;110(3):311-320. 146. Oakley M, Vieira AR. The many faces of the genetics con-
125. Horiuchi A, Hotokezaka H, Kobayashi K. Correlation tribution to temporomandibular joint disorder. Orthod Cra-
between cortical plate proximity and apical root resorption. niofac Res. 2008;11(3):125-135.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998;114(3):311-318. 147. Slade GD, Diatchenko L, Ohrbach R, et al. Orthodontic
126. Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Continuous versus treatment, genetic factors and risk of temporomandibular
interrupted continuous orthodontic force related to early disorder. Semin Orthod. 2008;14(2):146-156.
tooth movement and root resorption. Angle Orthod. 148. Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR, et al. COMT val158met
1995;65(6):395-401 discussion 401-402. genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a
127. Kurol J, Owman-Moll P, Lundgren D. Time-related root pain stressor. Science. 2003;299(5610):1240-1243.
resorption after application of a controlled continuous ort- 149. Chakravarti A. To a future of genetic medicine. Nature.
hodontic force. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996; 2001;409(6822):822-823.
110(3):303-310. 150. Yamaguchi T, Maki K, Shibasaki Y. Growth hormone recep-
128. Massler M, Malone AJ. Root resorption in human perma- tor gene variant and mandibular height in the normal Japa-
nent teeth: a roentgenographic study. Am J Orthod. 1954; nese population. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;
40:19-33. 119(6):650-653.
Capítulo
6
Las vías respiratorias superiores
y la morfología craneal
Brian Preston

Anatomía comparada Estímulos visuales y postura Apnea obstructiva del sueño
Bipedestación craneal Tomografía de la vía respiratoria
Base del cráneo Modo de respiración y morfología superior
Regiones faríngeas craneal Cirugía y vía respiratoria
Postura y equilibrio del cráneo Cefalometría de la vía superior
Posición natural de la cabeza respiratoria superior Resumen
Triángulo hioideo Crecimiento de la nasofaringe
Postura del cuello, respiración Alergia, respiración y
y oclusión dental crecimiento facial
Anatomía Comparada der la morfogénesis craneofacial 1) durante la filogénesis y

2) durante la ontogénesis. Al mismo tiempo los mecanismos
Bipedestación implicados en la morfogénesis facial siguen siendo objeto
de debate entre «funcionalistas» y «estructuralistas» que
La evolución de una postura erguida y de la bipedestación creen que el patrón genético heredado se impone a las
se ha asociado con cambios notables que caracterizan influencias de la función2–4. A la luz de nuevas investigacio-
muchos huesos y músculos en el ser humano. En el curso nes el objetivo de esta sección es mostrar la importancia del
del desarrollo de la postura erguida, la columna vertebral conocimiento de las fuerzas presentes en la base del cráneo
y el cráneo (esqueleto axial), la pelvis y las piernas, así promotoras del desarrollo facial, específicamente antes de
como todas las articulaciones, ligamentos y músculos rela- los 6 años. Desde un punto de vista estructural, la base del
cionados cambiaron para acomodarse a la postura erguida cráneo proporciona la plataforma sobre la que crece el
y la bipedestación recién adquirida por el ser humano1. De cerebro y alrededor de la que se desarrolla la cara. Además,
forma acorde a esto, la columna vertebral desarrolló cur- la base craneal conecta el cráneo con la columna vertebral
vaturas secundarias en las vértebras lumbares y cervicales, y la mandíbula, y en este papel es posible que influya en la
el tamaño de las vértebras aumentó de arriba abajo, la morfología craneofacial.
parrilla costal se aplanó y la variación en el tamaño relativo La sincondrosis esfenoidal media marca la división entre
del cráneo y la mandíbula permitió el equilibrio de la la parte anterior y posterior de la base del cráneo, las cuales
cabeza para desplazarse hacia atrás, lo que requería de son distintas desde un punto de vista embriológico y crecen
músculos de menor potencia en la parte posterior del cuello de forma algo independiente. Durante el período fetal de
(fig. 6-1). los seres humanos y de los primates no humanos, la línea
media de la base craneal anterior crece según un patrón de
Base del cráneo alometría positiva respecto a la línea media de la base
posterior del cráneo5. La base anterior del cráneo se alarga
En el centro de los cambios anatómicos más notables que de acuerdo con los lóbulos frontales del cerebro, de modo
acompañaron al desarrollo de la bipedestación, está la base que alcanza cerca del 95% de su longitud en el adulto a los
del cráneo. En este sentido los paleontólogos y ortodoncis- 6 años, en el caso de los seres humanos. Las partes más
tas se enfrenta al mismo problema fundamental: compren- inferiores de la base anterior del cráneo continúan creciendo
158 CAPÍTULO 6 Las vías respiratorias superiores y la morfología craneal
como parte de la cara después de haberse completado la cráneo durante el desarrollo9. Lo que se sabe es que el
fase de crecimiento neural, para dar lugar al complejo etmo- cerebro humano se flexiona rápidamente poco después del
maxilar, que crece hacia abajo y delante, principalmente por nacimiento, casi por completo antes de los 2 años de edad,
empuje y desplazamiento6. y antes de que el cerebro ha terminado de expandirse de
Los seres humanos tienen una base craneal más flexio- forma apreciable (fig. 6-2). Los datos ontogenéticos sugie-
nada que otros primates, pero no siempre se comprende que ren que una gran proporción de la variación en el ángulo
la base del cráneo en los humanos se flexiona después del de la base craneal también debe estar relacionada con la
nacimiento, mientras que en los primates no humanos se variación en aspectos del crecimiento facial. Se ha sabido
extiende durante este mismo período7. La sincondrosis es desde hace tiempo que existe una estrecha relación entre el
fenooccipital, que permanece activa hasta después de la crecimiento de la base del cráneo y el de la cara, pero aún
erupción de los segundos molares permanentes, es proba- siguen sin conocerse ampliamente muchos detalles acerca
blemente la más activa para originar la angulación de la de cómo interactúan estas regiones. Aunque la cara tiene
base del cráneo en los primates8. Algunas evidencias demues- cierta influencia sobre el crecimiento de la base del cráneo,
tran que existe cierto grado de independencia entre el cre- existen buenas razones para creer que esta ejerce sobre la
cimiento y el tamaño del cerebro y el ángulo de la base del cara una mayor influencia que al contrario.
Con la introducción de la radiografía volumétrica se
hizo posible un mayor conocimiento del desarrollo y cre-
cimiento craneofacial. Un estudio mediante radiografía
digital de alta resolución con 249 niños de raza blanca
menores de 6 años dio lugar a un análisis craneal tridimen-
sional (3D) básico10–12. Para el análisis se añadieron dos
medidas craneales transversales (distancia entre las láminas
pterigoideas izquierda y derecha [puntos Pti] y distancia
entre puntos condilares temporales izquierdo y derecho
[puntos CT]) a los puntos de referencia específicos locali-
zados en la base del cráneo (figs. 6-3 y 6-4). Los objetivos
del análisis Cranexplo (Telecrane Innovation, Merville-
Franceville, Francia) eran evaluar el proceso ontogénico de
la flexión de la base del cráneo y describir cómo se desa-
rrolla este proceso de contracción en un entorno 3D (v. fig.
6-4). El trabajo llevado a cabo por Deshayes y Deshayes y
cols. demuestra que durante la flexión se acorta y se ensan-
cha la base del cráneo, aumenta la altura de la bóveda y
se cierra el ángulo esfenoidal13,14. El basion se acerca a las
Figura 6-1 En los simios (A), el centro de masas del cráneo se láminas pterigoideas debido a un remodelado óseo secun-
localiza por delante del centro de masas del cuerpo (X). En el curso del dario y provoca una rotación horaria del hueso occipital y
desarrollo de la postura erguida, el centro de masas del cráneo huma una rotación antihoraria del esfenoides (fig. 6-5). El proceso
no (B) ha llegado a situarse cerca del eje vertical central del cuerpo.
Dicho eje discurre a través del centro de la cintura pélvica (X). Los simios
de flexión se acompaña de un remodelado de ambos huesos
requieren de fuertes músculos en la parte posterior del cuello para temporales que produce un ensanchamiento de la propia
mantener la postura del cráneo y la orientación del eje visual, mientras base del cráneo (figs. 6-6 y 6-7). El grado y dirección de la
que en los seres humanos unos músculos rectos relativamente más rotación de los huesos esfenoides y occipital tiende a variar
pequeños pueden llevar a cabo estas tareas. durante los primeros 6 años de vida12–14. Los individuos
Figura 6-2 Radiografías cefalométricas sagitales tomadas a los 6 meses (A) y 5 años (B) de edad. A la edad de 5 años,
la base del cráneo está más flexionada (127 grados) que a edades más tempranas (135 grados), y con los años, se ha
producido un mayor aumento en la longitud de la base del cráneo posterior que en la anterior.
CAPÍTULO 6 Las vías respiratorias superiores y la morfología craneal 159
Figura 6-5 Principio de la flexión ontogénica. La base del cráneo se

Figura 6-3 Localización de los puntos de referencia craneales para flexiona cuando la remodelación ósea provoca una rotación antihoraria
el análisis Cranexplo. Se dispusieron diferentes matrices para localizar del hueso occipital y una rotación horaria del esfenoidal12,13.
esos puntos de forma matemática y a continuación se compararon con
los mismos puntos de referencia determinados por expertos en trazados
cefalométricos10–12.
Figura 6-4 Análisis cefalométrico tridimensional (análisis Cranexplo)

y las dos medidas exocraneales (CT izquierdo a CT derecho y Pti
izquierdo a Pti derecho)10–12. Figura 6-6 Como consecuencia del remodelado positivo del hueso
occipital se produce un ensanchamiento de la base del cráneo a medida
que se agudiza el ángulo entre las dos porciones petrosas de los huesos
temporales13,14.
con una base del cráneo estrecha (dolicocefálicos) tienden

a presentar mayor rotación horaria del occipital y, a cambio,
tienden a mantener más estrecha la base del cráneo.
Si, además, estos individuos presentan rotación antihoraria Es importante señalar que las diferentes unidades óseas
de los esfenoides, tenderán a desarrollar caras más estre- de la base del cráneo se remodelan en cierto modo de forma
chas con aumento de altura de los arcos maxilares (fig. independiente, lo que se traduce en el descubrimiento de
6-8). La combinación rotación horaria occipital y antiho- que la flexión de la base del cráneo puede asociarse a
raria esfenoidal conduce a una relativa protrusión maxilar diferentes tipos de remodelado óseo. A modo de ejemplo,
(Clase II). Por el contrario, los individuos con una base del los huesos preesfenoidales y basiesfenoidales pueden crecer
cráneo más ancha tienden a mostrar un incremento de la tanto con rotación horaria como antihoraria, independien-
rotación antihoraria del occipital junto con un mayor temente unos de otros. Este dato puede explicar por qué
grado de rotación horaria del esfenoides. Cabe esperar que es posible encontrar un ángulo de la base del cráneo espe-
muestren un relativo ensanchamiento y acortamiento de los cífico tanto en la maloclusión de Clase II como en la de
arcos maxilares (Clase III) (v. fig. 6-8). Clase III.
Figura 6-7 la base del cráneo ligeramente flexionada (en rojo) es

alargada y asocia un arco maxilar largo y estrecho. La base del cráneo
más flexionada (en verde) presenta ensanchamiento y acortamiento del
arco maxilar. Hay que subrayar que la localización de las articulaciones
temporomandibulares también se verá afectada por estos cambios en
la flexión de la base del cráneo12–14.
Figura 6-8 En el cráneo rojo el remodelado esfenoidal negativo

produce un arco maxilar estrecho; el remodelado occipital negativo man
tiene una base del cráneo estrecha y coloca las articulaciones temporo
mandibulares en retrusión. El cráneo verde ilustra cómo el remodelado
esfenoidal positivo proporciona un ensanchamiento del arco maxilar.
El remodelado occipital positivo da lugar a un ensanchamiento de la base
del cráneo y un posicionamiento más anterior de las articulaciones tem
poromandibulares12–14.
Al final del primer año de vida la sincondrosis intraesfe-

noidal define la unión de las porciones anterior y posterior
de la línea media de la base del cráneo. Durante este período
el ángulo esfenoidal puede también flexionarse alrededor de
esta sincondrosis. Existe una «competición» compleja entre Figura 6-9 Antoine (4 años) presenta una maloclusión de Clase III
las partes anterior y posterior de la base del cráneo, lo cual y una base del cráneo excesivamente flexionada (ángulo esfenoidal = 111
induce una importante variabilidad en el remodelado, algo grados).
que Deshayes y cols. denominaron «mosaico» de la flexión
de la base del cráneo12–14.
Si se identifican a edades tempranas las pequeñas dis- esa dinámica craneal. Esto implica que el diagnóstico de las
crepancias de la base del cráneo puede llegar a compren- anomalías de la flexión de la base del cráneo debe realizarse
derse el patrón craneal genético, en relación con el proceso a una edad temprana (figs. 6-9 y 6-10).
ontogénico de la flexión, y la maloclusión que puede desa- La flexión de dicha base craneal anterior y de la cara
rrollarse a partir de esas discrepancias. Se cree que tras el respecto a la base craneal posterior no sólo rota la cara por
nacimiento el desarrollo de las funciones faciales, como debajo de la fosa anterior del cráneo, sino que también
respiración, masticación y deglución, afecta al mosaico del acorta la profundidad del espacio faríngeo que existe entre
remodelado de los huesos craneales. Durante los primeros la parte posterior del paladar y la parte anterior de la
6 años de vida la dinámica facial comienza a competir con columna vertebral. Una sugerencia es que debe haber res-
la dinámica craneal. La erupción de los primeros molares tricciones funcionales acerca de cuánto debe retroceder el
permanentes suele coincidir con la fase en la que finaliza paladar sin ocluir la vía respiratoria.
humanos y los recién nacidos humanos suelen tener larin-

ges que se sitúan en una posición más alta en la faringe,
y les resultaría difícil hablar debido a que la relativa lon-
gitud extra de su cavidad oral impide la vocalización de
consonantes. El incremento de longitud de la cavidad oral
se asocia con diferencias en la musculatura lingual y en la
posición relativa del hueso hioides. Este hueso, que en
humanos se sitúa más hacia arriba y hacia atrás que en los
simios, permite un control más preciso y eficaz de la
lengua. Para producir un habla articulada, los seres
humanos también han tenido que desarrollar una habili-
dad para controlar los músculos intercostales con la pre-
cisión requerida para permitir el habla y la respiración
simultáneas.
Postura y equilibrio del cráneo

Se ha hecho referencia a la localización del centro de masas
del cuerpo respecto a la evolución de la postura erguida de
los seres humanos16,17. En estrecha relación con la postura
del cuerpo está el equilibrio del cráneo sobre la columna
cervical, donde es mantenido en posición erguida por los
músculos y ligamentos bajo tracción. Otros autores sugie-
ren que una posición erecta ha permitido que el peso de la
cabeza recaiga directamente sobre las vértebras cervicales,
con la reducción consiguiente del papel de los músculos de
la nuca18 (fig. 6-11).
La postura de la cabeza está influida principalmente por
la fuerza de gravedad; no obstante, los requisitos fisiológi-
cos de la respiración, la vista, el equilibrio y el oído también
deben afectar a la posición del cráneo19. Solow y Tallgren20,
y Posnick21, demostraron que existen correlaciones estadís-
ticas entre el modo predominante de respiración, la postura
de la cabeza y algunas características faciales. Dichos
hallazgos no son exclusivos, y otros autores describieron
observaciones similares, que indican que los cambios anor-
males y prolongados en la postura del cráneo durante el
crecimiento y la maduración pueden influir sobre la expre-
sión de la forma de la cara22–26. Las investigaciones indican
que una inclinación lateral del plano oclusal afecta a la
postura del cráneo y a la general, ya que induce un des-
plazamiento de la columna cervical y una distribución asi-
métrica de las tensiones en esta zona27.
Figura 6-10 Tras 8 meses de tratamiento se ha corregido la mordida Varios investigadores han modificado de forma experi-
cruzada anterior y ha aumentado el ángulo esfenoidal hasta los 117
grados. mental la postura de la cabeza alterando, por ejemplo, el
flujo de aire nasal, la posición mandibular o la postura de
la lengua y la deglución19,28–31. Cuando se unen pesos tan

ligeros como 50 gramos a la cabeza de individuos vivos, se
Regiones faríngeas
modifica con relativa facilidad la posición de la cabeza,
Los seres humanos tienen una configuración exclusiva de pero esta respuesta es impredecible dentro de un mismo
la faringe, en la que la laringe se dispone por debajo de la sujeto y entre individuos28. Se han empleado cálculos geo-
cavidad oral, de modo que la tráquea y el esófago com- métricos para localizar el centro de gravedad de cráneos
parten un trayecto común15. La posición baja de la laringe aislados16,32–34. Dichos cálculos sugieren que, en los seres
proporciona la base fisiológica para el habla en los humanos, el centro de gravedad de la cabeza se sitúa justo
humanos, ya que origina un tracto vocal supralaríngeo de por delante de los cóndilos occipitales35,36. Estas determi-
dos tubos. En los seres humanos, las dimensiones trans- naciones difieren de las observaciones de Schultz37, que en
versales horizontal y vertical pueden modificarse de forma su muestra de dos cabezas identificó un centro a unos
independiente unas diez veces para dar lugar a vocales que 31 mm de promedio por delante de la línea media vertical
son distinguibles acústicamente, independientemente de la del cóndilo occipital. El establecimiento de la posición
longitud del tracto vocal. En contraste, los primates no anatómica del centro de gravedad en los diferentes tipos
Figura 6-11 En los simios (A), el fulcro de la cabeza (2) se localiza

relativamente bastante más hacia atrás en el cráneo, lo que requiere de
unos músculos cervicales posteriores fuertes (1) para mantener el equi
librio de la cabeza sobre los cóndilos occipitales. En los seres huma
nos (B), los cóndilos occipitales (2) se localizan más cerca de la parte
central del cráneo, lo que permite que unos músculos cervicales pos
vertebrales más débiles (1) equilibren la cabeza y contrarresten la tracción
de los músculos suprahioideos (3) (v. cap. 11).
morfológicos craneofaciales puede tener un valor real para

ayudar a la comprensión de cómo pueden asociarse las
variaciones en la postura de la cabeza con el crecimiento y Figura 6-12 Algunos de los vectores de fuerza que están implicados
desarrollo craneofacial, y quizá influir sobre éstos. en la estabilización del cráneo, con su centro de masas (CM) localizado
La cirugía ortognática para adelantar o retraer la man- unos 17 a 23 mm por delante del eje de rotación del cráneo. V3 re
díbula modificará el centro de gravedad de la cabeza y las presenta los músculos extensores posteriores del cuello: V2, los mús
culos supra e infrahioideos y parte de la masa de la tráquea y los
relaciones espaciales de las estructuras craneales suprahioi- pulmones, y V1, la envoltura anterior de tejidos blandos, que incluye el
deas, las cuales se han asociado con cambios en la postura músculo platisma.
de la cabeza38. Un año después de la cirugía se observó una
flexión estadísticamente significativa de la cabeza en un
grupo combinado con intrusión del maxilar y avance de la Durante muchos años, ha existido la creencia intuitiva
mandíbula, y en el caso de intrusión maxilar más retroceso de que el eje visual del cráneo, la alineación de la columna
mandibular hubo una tendencia hacia la extensión persis- cervical, la postura natural del cuerpo y la posición natural
tente del cráneo. En un grupo de pacientes que se sometie- de la cabeza están, de alguna forma, estrechamente asocia-
ron a cirugía de la mandíbula para la corrección de un dos y que esta última es reproducible en gran medida46–48.
prognatismo mandibular, los resultados demostraron un El concepto de una posición natural de la cabeza, definido
incremento en la extensión del cráneo (media, 2,7 grados) originalmente por Broca49 como la posición de la cabeza en
y una reducción media en el espacio de la vía respiratoria39. la que un individuo permanece con el eje visual en el plano
La alteración en la postura craneal, tal como se ha obser- horizontal, se introdujo en ortodoncia en la década de los
vado en individuos que se han sometido a la cirugía ortog- cincuenta42,50,51. El eje visual puede alinearse con el plano
nática, alterará los vectores de fuerza resultantes de la horizontal pidiendo a un sujeto relajado que mire a un
interacción del centro de masas del cráneo, su eje de rota- punto de referencia lejano, o pidiéndole que dé un paso
ción y la tracción gravitatoria (fig. 6-12). hacia delante42,46. Mientras que da dicho paso hacia delante,
un individuo alcanzará habitualmente una posición natural
de la cabeza conocida también en este caso como «ortopo-
Posición Natural de la Cabeza sición». Probablemente es correcto clasificar todas las orien-
La variabilidad inherente de las estructuras intracraneales taciones mencionadas del cráneo como posiciones naturales
de referencia para la cefalometría hace que el análisis basado de la cabeza, mientras que la postura natural de la cabeza
en las mismas sea posiblemente erróneo, con graves impli- propiamente dicha denota un intervalo de orientaciones
caciones para la planificación del tratamiento ortodóncico normales del cráneo, que pueden variar en mayor o menor
y de cirugía ortognática40,41. Las variaciones en la localiza- grado a partir de las posiciones naturales de la cabeza
ción de las referencias anatómicas craneales pueden confun- derivadas de diversos métodos. Hasta este punto, algunos
dir la interpretación cefalométrica cuando se combinan con autores han intentado registrar y medir la postura natural
técnicas no estandarizadas de cefalometría. Es posible de la cabeza de forma dinámica, en períodos de tiempo que
obtener una orientación estándar de la cabeza, denominada van desde segundos hasta horas52–54.
posición natural de la cabeza, mediante el enfoque en un Una tendencia reciente en investigación ha sido centrarse
punto distante42. Tras la introducción de la radiografía en el posible papel de los factores extrínsecos que pueden
cefalométrica, se preconizó el uso de una posición estanda- afectar a la postura del cráneo, de tal manera que podrían
rizada y reproducible de la cabeza, como es su posición asociarse con aspectos de maloclusiones específicas57. A este
natural, para facilitar la evaluación precisa de dicha radio- respecto se ha observado que la extensión y la flexión de la
grafía cefalométrica con fines ortodóncicos43–45. cabeza más allá de la posición natural se asocian con ciertos
patrones morfológicos20. Aunque se han registrado estas

asociaciones en la literatura, ha sido difícil asignar relacio-
nes definitivas de tipo causa-efecto a una serie de funciones
craneofaciales aberrantes bien reconocidas, y a característi-
cas específicas de la cara.
El optimismo inicial de Angle58 en la concepción de que
un aumento en las demandas funcionales estimulaba poste-
riormente el crecimiento fue sustituido por la opinión más
pesimista de que la forma se heredaba, era inmutable y
dirigía la función59,60. Estudios más recientes reconocen que
el control del crecimiento es, probablemente, el resultado
de la combinación de influencias de la herencia y la fun-
ción61. Este razonamiento implica una oportunidad para
que los ortodoncistas modifiquen los factores ambientales
en espera de conseguir algún control sobre la forma defini-
tiva de la cara, como lo evidencia en interés actual en la
terapia mediante aparatos funcionales. Se han implicado Figura 6-13 La disección del hueso hioides con sus inserciones
dos funciones fisiológicas importantes del cráneo como usculares muestra 1, el vientre anterior derecho del músculo digás
m
posibles factores modificadores del control del crecimiento trico; 2, el músculo geniohioideo derecho; 3, el músculo milohioideo,
y determinantes de la morfología dentofacial. y 4, el hueso hioides. Las fibras superficiales del músculo estilohioi
Cleall29 puso de manifiesto que se produce la extensión deo también pueden distinguirse al unir la apófisis estiloides con el
hueso hioides.
del cráneo cuando la lengua desciende por la colocación
de un aparato intraoral. La extensión craneal más allá de
la posición normal del cráneo también se produce cuando
se colocan prótesis completas en pacientes desdentados, y resistir la fuerza de la gravedad, los requisitos fisiológicos
cuando se inserta una barra transpalatina como parte del asociados con la respiración, deglución, vista, equilibrio y
tratamiento ortodóncico62. Los aparatos mencionados des- oído también deben afectar a la situación del cráneo20,26.
plazan la lengua invadiendo el espacio de la cavidad oral Thurow67 demostró que el hueso hioides es traccionado
y, además, la colocación de prótesis completas tiende a hacia delante por el estiramiento pasivo de los músculos
rotar la mandíbula en el sentido de las agujas del reloj suprahioideos cuando se extiende la cabeza. A este respecto,
(apertura). Este hallazgo sigue las observaciones realizadas el rafe de la línea media del músculo milohioideo consta en
por Vig y cols.63, que señalaban un movimiento de aper- gran parte de tejido fibroso con ligero margen para el esti-
tura de mordida más allá del espacio libre normal medio ramiento (fig. 6-13). Dicha extensión del cráneo se observa
durante la obstrucción nasal. Los cambios a largo plazo comúnmente en los respiradores bucales, y este cambio
en la posición del hueso hioides y la postura craneovertical postural podría representar una compensación importante
en los portadores de prótesis completa se estudiaron de la insuficiencia nasal68.
durante un período de 15 años. En ese estudio los cambios Dos grupos importantes de músculos, los suprahioideos
verticales en la posición del hioides siguieron los patrones y los infrahioideos, se unen al hioides. Los músculos digás-
de variación en la inclinación mandibular, mientras que tricos aumentan la dimensión anteroposterior de la orofa-
los cambios horizontales siguieron principalmente las ringe durante la deglución, mientras que el vientre posterior
variaciones en la inclinación cervical y en la angulación del digástrico y el músculo estilohioideo actúan de forma
craneocervical64. conjunta para impedir la regurgitación de los alimentos
Parece existir una relación funcional entre las regiones después de haberlos tragado69. Los músculos suprahioideos
temporomandibular y craneocervical, y los movimientos de descienden la mandíbula al contraerse contra una plata-
la cabeza son, aparentemente, parte integral de la apertura forma fija del hioides, mientras que también juegan un
y cierre natural de la mandíbula. Los movimientos funcio- papel activo e importante en el mantenimiento del equili-
nales de la mandíbula comprenden movimientos simultá- brio craneal. A su vez, los músculos suprahioideos mantie-
neos de la mandíbula y de la cabeza y cuello, los cuales nen en suspensión el hueso hioides, la laringe, la faringe y
implican las articulaciones temporomandibular, atlantooc- la lengua. Puesto que estos músculos se insertan en o cerca
cipital y de la columna cervical, originados por la activación de la sínfisis mandibular, se deduce que si el hueso hioides
conjunta de los músculos mandibulares y del cuello65. Según siguiera de forma pasiva los movimientos del mentón, todas
Zafar y cols.66, las acciones de los músculos de la mandíbula las estructuras blandas mencionadas podrían moverse y
y el cuello son provocadas y sincronizadas por órdenes presionar la vía respiratoria a nivel de la orofaringe. El rafe
neurales preprogramadas que están altamente integradas, fibroso del milohioideo y el ligamento estilohioideo actúan
concretamente a altas velocidades. Como resultado de ob como «jarcias» que dirigen el rango de movimientos posi-
servaciones realizadas durante el bostezo fetal, los autores bles del hueso hioides. La medición precisa del hueso hioides
sugirieron que estos programas motores son innatos. por medios cefalométricos es difícil, pero dentro de cier
Estos y otros estudios conceden credibilidad a la concep- tas limitaciones, se pueden extraer conclusiones definitivas
ción de que, a pesar de que la postura de la cabeza puede acerca de la posición normal de este hueso70,71. Existe
relacionarse principalmente con los esfuerzos invertidos en cierto consenso acerca de que el hioides retrocede durante
Ta bla 6-1 El triángulo hioideo
Distancia* Profundidad lineal de la nasofaringe†

C3-rgn 67,20 mm, DE = 6,6 mm
C3-H 31,76 mm, DE = 2,9 mm
H-rgn 36,83 mm, DE = 5,8 mm
*Véase la figura 6-11.

†Valores medios del triángulo hioideo75.
(C3), la cual es también relativamente constante en los

adultos (31,8 ± 2,9 mm).
Figura 6-14 El triángulo está formado por la unión de los puntos
cefalométricos retrognation (RGn, el punto más inferior y posterior de
la sínfisis mandibular), hioidal (H, el punto más superior y anterior del Postura del cuello, respiración
cuerpo del hueso hioides) y C3 (el punto más inferior y anterior de la y oclusión dental
tercera vértebra cervical)75.
Se ha señalado una asociación entre la postura cervical y la
oclusión dental, de modo que los niños con una maloclusión
de Clase II de Angle presentan una tendencia a una cifosis
exagerada de la columna cervical en comparación con aque-
la extensión del cráneo y avanza durante su flexión, pero llos que tienen oclusiones normales76. Este aumento en la
mantiene su nivel en gran medida, desplazándose ligera- curvatura cervical acorta la longitud del cuello, y da lugar
mente hacia atrás durante la apertura de la mandíbula72. a una mayor inclinación cervical y una mayor extensión del
cráneo de las que se observan en niños con oclusiones
normales. Se piensa que la extensión moderada del cráneo
Triángulo hioideo
disminuye la resistencia al flujo de aire en los trayectos de
La relación que existe entre el hueso hioides, la mandíbula las vías respiratorias superiores77,78. Woodside y Linder-
y las vértebras cervicales se mantiene desde la edad de 3 Aronson79 afirmaban que los respiradores bucales inclina-
años, en la cual el hueso hioides se sitúa a nivel de la parte ban la cabeza hacia atrás con el fin de aumentar la vía
inferior de la tercera vértebra cervical. Con la edad, el hueso respiratoria, a la vez que señalaban que la creación de una
hioides puede descender para quedar a nivel de la cuarta vía respiratoria normal por la adenoidectomía da lugar a
vértebra cervical73,74. Los estudios del hioides con radio- una postura menos extendida de la cabeza. Otros autores
grafías cefalométricas suelen emplear planos de referencia han demostrado que cuanto más pequeña es la distancia
intracraneales para medir la posición del hueso hioides, por entre las adenoides y las coanas en las placas laterales de la
lo que no es inesperado que muchos profesionales hayan cabeza, mayor es el ángulo craneovertical80. Butler81 midió
comentado que la posición de este hueso sea variable. El la resistencia nasal en los sujetos normales mediante una
triángulo hioideo se desarrolló con el fin de evitar los falsos pletismografía corporal y una rinometría posterior. Encon-
efectos de relación que los cambios en la orientación de los tró que la resistencia al flujo de aire a través de la fosa nasal
planos craneales tendrían sobre las mediciones de la posi- era más variable que la resistencia en las vías respiratorias
ción del hueso hioides75. El triángulo hioideo (fig. 6-14) y inferiores. La hiperextensión del cráneo en sujetos aneste-
su análisis se basan en planos que se localizan entre las siados aumenta la permeabilidad de la orofaringe, al separar
vértebras cervicales y la sínfisis mandibular, los cuales la base de la lengua de la pared posterior de la faringe82. En
reducen en gran medida los efectos que los cambios en la un estudio que medía la resistencia de la vía respiratoria
postura craneal tienen sobre la evaluación de la posición superior durante medios ciclos respiratorios completos, una
del hueso hioides. El análisis del hioides fija la posición de extensión craneal de 10 grados respecto a la posición habi-
este hueso en tres planos, sin el uso de planos de referencia tual de la cabeza no afectaba de forma significativa la resis-
intracraneales. tencia de la vía respiratoria superior83. Weber y cols.83
A partir de los estudios del hueso hioides, parece que las provocaron la extensión pura del cráneo, mientras que la
relaciones angulares y verticales de este hueso son más obstrucción de las vías respiratorias superiores se asocia
variables que su localización horizontal. La dimensión ante- habitualmente con la extensión del cráneo combinada con
roposterior de la nasofaringe, desde el punto más anterior una lordosis cervical. Se puede especular que la inclinación
de la línea media en el arco del atlas a la espina nasal hacia delante de la columna cervical es un aspecto crucial
posterior (AA hasta ENP), parece quedar determinada a en los intentos por mejorar el flujo de aire cuando aumenta
una edad temprana, tras la cual, dicha distancia es relativa- la resistencia de la vía respiratoria superior.
mente similar (32,9  3,7 mm) en la mayor parte de los seres Desde un punto de vista experimental, la obstrucción
humanos adultos normales74,75. La profundidad lineal de la completa de la vía nasal se ha asociado con un aumento de
nasofaringe es comparable (tabla 6-1) con la distancia entre 6 grados en la extensión craneocervical84. Esta postura
el cuerpo del hueso hioides (H) y las vértebras cervicales extendida de la cabeza se acompaña de un cambio en la
posición de descanso de la mandíbula y, posteriormente, de función y desarrollo anormal del cráneo. De este modo, se
un aumento en el espacio libre oclusal. En un grupo de han implicado en las deformidades dentofaciales ciertos
niños que requerían de una adenoidectomía debido a una modos de respiración aberrantes, como la respiración bucal
obstrucción nasofaríngea, Linder-Aronson84 describió un crónica59,79,93,94. Por el contrario, no todos los investigadores
incremento medio de 6 grados en la extensión craneocervi- han descrito evidencias significativas de que exista una
cal. En esta misma media, no pudo encontrarse dicha exten- relación entre la respiración bucal y la forma dentofacial85,86.
sión después de un mes de la cirugía que se llevó a cabo Muchos conceptos actuales acerca del papel de la respira-
para eliminar el exceso de tejido adenoideo. La adenoidec- ción en el origen de la maloclusión se basan en impresiones
tomía por sí sola puede variar únicamente el patrón de subjetivas y presentaciones anecdóticas que constituyen una
respiración, sin tener una influencia significativa sobre la parte significativa de la literatura sobre esta materia. Según
maloclusión o el tipo facial85. lo publicado, la respiración bucal puede asociarse con todos
En sujetos con la vía nasofaríngea obstruida, se ha aso- los tipos de maloclusión y con la oclusión normal.
ciado un incremento en la angulación craneocervical. En El término síndrome de obstrucción respiratoria se ha
estos individuos, la eliminación de la obstrucción aérea se utilizado para describir los diversos caracteres morfológicos
asocia con una reducción de dicha angulación86. Se ha suge- asociados con la obstrucción crónica de la vía respiratoria
rido que la reducción de la idoneidad funcional de la vía nasal en los niños en crecimiento78. Otros términos comunes
respiratoria superior, la alteración de la postura de la cabeza para el síndrome son los de facies adenoidea, síndrome de
y el estiramiento de los tejidos blandos inducido por la cara larga y exceso vertical del maxilar. Las características
postura están conectados en un ciclo que afecta al creci- faciales que se asocian con una respiración predominante-
miento craneal y, por tanto, a la forma de la cara87. mente bucal son la altura excesiva de la parte anterior de la
cara, la incompetencia de la postura labial, la protrusión de
Estímulos visuales y postura craneal los dientes superiores, unas narinas anchas, un plano mandi-
bular inclinado y una mordida cruzada posterior. La postura
Los estímulos visuales se utilizan en el sistema nervioso craneocervical se ha relacionado con la obstrucción de la vía
central para aportar información acerca de los movimientos respiratoria superior, con la morfología craneofacial y la
posturales y de la relación de un individuo con el entorno maloclusión. Se concede cierta aceptación a la observación
que le rodea. Las aferencias laberínticas derivan de los de que los sujetos con una gran inclinación del plano man-
cambios angulares al moverse y, por tanto, de los cambios dibular se caracterizan por una postura extendida de la
posturales del cuerpo. Cuando el progreso de una enferme- cabeza y una inclinación hacia delante de la columna cervical,
dad altera la función laberíntica, la postura de la cabeza se es decir, una postura craneocervical en extensión94.
mantiene en gran medida por los reflejos visuales de ende- La respiración bucal puede derivar de la obstrucción o
rezamiento en solitario. Por el contrario, si los reflejos la restricción de cualquier parte de la vía respiratoria supe-
visuales de enderezamiento se alteran, la postura craneal y rior. La mucosa que tapiza la fosa nasal cubre las superficies
corporal tiende a sufrir cambios específicos88,89. de todos los cartílagos y huesos que forman el tracto nasal,
Aunque se piensa que el eje visual juega un papel en el y se extiende hacia los senos paranasales, a los que también
equilibrio craneal, esta relación es compleja y se encuentra recubre. La irritación de estos tejidos eréctiles delicados
bajo el control de los centros nerviosos superiores, incluidos produce la dilatación de los vasos sanguíneos, que da lugar
aquellos relativos a los procesos vestibulares. Partiendo de a un engrosamiento de la mucosa, lo que a su vez restringe
la idea de que los invidentes parece que presentan altera- el tamaño normal de las fosas nasales95. En el curso de un
ciones en la posición craneal habitual, un estudio investigó día, los individuos respiran habitualmente de forma cíclica
la influencia de la visión en la postura del cráneo en 20 a través de la fosa izquierda, la derecha o de ambas. Este
pacientes invidentes y en 20 sujetos control90. El estudio ciclo respiratorio está controlado en su mayor parte por
halló un aumento medio de 16 grados en la flexión del cambios temporales en el espesor de las distintas áreas de
cráneo en el grupo de invidentes, en comparación con el la mucosa nasal.
grupo control. Aunque la bibliografía señala que los sujetos La faringe es un tubo muscular que se extiende de arriba
invidentes son especialmente susceptibles a anomalías en la abajo, desde la base del cráneo hasta el nivel de la superfi-
postura corporal, se le ha prestado escasa atención a las cie inferior del cuerpo de la sexta vértebra cervical. La
desviaciones de la postura craneal en dichos individuos91. faringe queda por detrás de la fosa nasal, la cavidad oral y
Un estudio señaló que la angulación craneocervical es mayor la laringe. La parte nasal de la nasofaringe se asemeja a la
con luz que en la oscuridad92. fosa nasal en que posee una mucosa altamente vasculari-
zada, rica en tejido linfoide. La mucosa de la sección nasal
Modo de Respiración de la nasofaringe es de tipo respiratorio, mientras que la
parte posterior recuerda a la orofaringe, al tener un epitelio
y Morfología Craneal
pavimentoso estratificado. La porción nasal de la nasofa-
La interpretación del significado de las variaciones en el ringe presenta elementos óseos en su pared y, por tanto, es
crecimiento y función de las fosas nasales, la nasofaringe y rígida, mientras que la porción faríngea es contráctil, como
la orofaringe depende de la comprensión del crecimiento resultado de la naturaleza muscular de su pared.
normal del cráneo. Sin embargo, a este respecto, el conoci- Desde un punto de vista geométrico, la nasofaringe ósea
miento de dicho crecimiento normal se ha alcanzado con tiene forma de gablete en el plano medio sagital (fig. 6-15).
frecuencia mediante el reconocimiento y observación de la La parte anterior del gablete está formada por una línea
vía respiratoria a nivel de la nasofaringe, y en consecuencia,

es importante la relación entre el tamaño de las adenoides
y el de la nasofaringe ósea.
Tomes99, que describió que los niños con agrandamiento
de adenoides presentan arcadas dentarias con forma de V,
propuso una teoría de la compresión. El estrechamiento de
la arcada superior se debe a una posición baja de la lengua,
junto a una fuerza descompensada de compresión sobre los
segmentos vestibulares de dicha arcada. Otros estudios se
centraron más en las relaciones existentes entre los modos
de respiración, la postura craneal, la tracción muscular y
aquellas características craneofaciales que quedan expuestas
en una radiografía cefalométrica lateral94,100. Al menos un
estudio señala que todos los ensayos clínicos de adenoidec-
tomía examinaron la eficacia de estos procedimientos qui-
rúrgicos en niños en los que las indicaciones de este
procedimiento eran cuestionables101.
Cefalometría de la vía respiratoria

superior
Figura 6-15 La nasofaringe ósea en la cefalometría, definida por las
líneas que unen las referencias anatómicas ENP, ho y ba. El empleo de radiografías cefalométricas laterales para
evaluar la vía respiratoria superior es limitado, ya que pro-
porcionan imágenes bidimensionales de la nasofaringe, la
cual está constituida por estructuras anatómicas tridimen-
que une la espina nasal posterior con el hormion, es decir, sionales complejas. Sin oponerse a esta observación, Linder-
el punto dorsocaudal de contacto del vómer con el hueso Aronson102 encontró un alto nivel de correlación entre los
esfenoides. En los seres humanos, esta línea se encuentra resultados de la rinoscopia posterior y la cefalometría radio-
en un plano que se aproxima a la dirección principal de las gráfica en la evaluación del tejido adenoideo. Esta observa-
apófisis pterigoides, el plano de las coanas. La línea que ción también ha sido realizada por autores anteriores, que
une hormion y basion forma la parte posterior del gablete. hallaron que las radiografías laterales de cráneo proporcio-
Esta línea se utiliza por convenio, aunque excluye la región nan una buena imagen del tamaño de la nasofaringe en
situada entre basion y AA, la cual contribuye a la pared niños de todas las edades103–105. La aptitud funcional de la
posterior de la nasofaringe96,97. El techo óseo de la nasofa- vía respiratoria superior debe evaluarse siempre por com-
ringe está constituido por la parte inferior del clivus pleto, haciendo uso de todos los medios diagnósticos apro-
formado por las porciones medias de los huesos esfenoides piados.
y occipital. Linder-Aronson y Henriksson106 se plantearon determinar
El flujo de aire inspirado está sujeto a las limitaciones el tamaño medio en sentido anteroposterior de la vía naso-
físicas de la dinámica de flujo de fluidos, que incluye faríngea en niños de 6 a 12 años de edad. Los resultados
factores que dan lugar a resistencia al flujo de gases. Con demostraron que al planificar el tratamiento ortodóncico,
fines prácticos, la constricción en cualquier parte de la podría complementarse el registro clínico del modo de res-
vía respiratoria superior es la causa principal de resisten- piración, con los datos radiocefalométricos sobre el tamaño
cia al flujo de aire a través de la nariz. A este respecto, anteroposterior de la vía nasofaríngea. Los valores estándar
la válvula liminar a la entrada de las fosas nasales, así obtenidos en el estudio (tabla 6-2) pusieron de manifiesto
como el revestimiento mucoso de los cornetes, pueden que debería recomendarse una exploración otorrinolaringo-
contribuir de forma sustancial a la obstrucción del aire lógica del espacio nasofaríngeo, si ciertas distancias eran
inspirado. Más hacia atrás, el tamaño de la nasofaringe inferiores a la media menos 1 de desviación estándar, para
puede tener una importancia especial para determinar si los respiradores nasales en el grupo de edad apropiado.
el modo de respiración es de tipo nasal u oral, predomi- Las observaciones sobre trazados consecutivos de niños
nantemente. concretos demuestran que la silueta de los tejidos blandos y
La invasión de tejido linfoide en las regiones palatina, la vía respiratoria varía de año en año. Durante el desarro-
faríngea posterior, adenoidea y de la amígdala lingual tiene llo, el margen inferior de la silueta del tejido adenoideo
lugar entre el tercer y quinto mes de vida intrauterina. Estas proyectado sobre la vía respiratoria es convexo, y con la
masas linfoides rodean la parte superior de la orofaringe madurez, se vuelve cóncavo. Jeans y cols.107 sugieren que las
para dar lugar a un anillo incompleto (anillo de Waldeyer) mediciones lineales de los tejidos blandos de la nasofaringe
de tejido inmunodefensivo, que crece tras el nacimiento son poco fiables, y que las mediciones de superficies tienen
para proyectarse hacia la orofaringe. Se piensa que el tejido más significado en estudios de la vía respiratoria superior.
adenoideo se hipertrofia durante el período inmediatamente Asimismo, encontraron que el crecimiento de la nasofaringe
anterior a la pubertad67,98. Este agrandamiento del tejido ósea, en el plano sagital, medido en radiografías laterales, se
linfoide contribuye a la probabilidad de que se estreche la produce principalmente en altura (de 0,8 a 1 mm por año).
Figura 6-16 Cuatro mediciones lineales empleadas para determinar el espesor del tejido adenoideo. La distancia al
tejido adenoideo más próximo se mide sobre las líneas sos-in, ad, ad1 y ad2.
Tabla 6-2 Porcentaje de superficie de la vía

respiratoria respecto a la superficie
de la nasofaringe
Varón Mujer
6 16 6 16
Medición años años años años
% (so-in) Media 50,55 63,96 50,99 62,68
DE ±15,85 ±12,80 ±13,49 ±16,09
D-ad1 Media 20,66 26,48 14,74 26,32
DE ±5,50 ±5,45 ±5,69 ±4,28
D-ad2 Media 15,89 22,44 14,93 21,78
DE ±3,53 ±4,26 ±3,52 ±4,67
D-VPT Media 7,07 14,59 7,02 14,56
DE ±3,85 ±6,10 ±3,87 ±4,70
Las medias proceden de Schulhof107 para el porcentaje de la superficie de vía

respiratoria respecto a la nasofaríngea y tres mediciones lineales de la permea-
bilidad de la vía respiratoria. Los datos se obtuvieron de la Foundation for Or
thodontic Research, y se refieren a niños estadounidenses de raza blanca. Dos
de las mediciones empleadas fueron las utilizadas por Linder-Aronson y Henriks-
son106, una tercera procedía del estudio de Handelman y Osborne108, y la última Figura 6-17 Algunas mediciones lineales importantes empleadas en
dimensión medía la distancia al tejido adenoideo más próximo, desde un punto los estudios cefalométricos radiográficos de la vía respiratoria superior
sobre la vertical pterigoidea, 5 mm por encima de la espina nasal posterior109. (v. cuadro 6-2).
Como resultado de este estudio, Schulhof107 sugirió que los cirujanos podrían
llevar a cabo adenoidectomías completas o parciales en pacientes escogidos.
piratoria superior se expongan mientras que el sujeto man-
tiene en posición natural la cabeza, y preferiblemente sin el
En los chicos, la superficie de tejido blando nasofaríngeo es uso de un cefalostato.
constante después de los 6 años, mientras que en las chicas, En el cuadro 6-1 se muestran definiciones de algunas refe-
disminuye lentamente entre los 9 y los 19 años. rencias en las radiografías cefalométricas utilizadas con fre-
Deberían llevarse a cabo estudios que aborden el creci- cuencia en estudios de la vía respiratoria superior (fig. 6-16).
miento de la vía respiratoria superior relacionando la madu- En el cuadro 6-2 se exponen algunas líneas de referencia
ración esquelética de los sujetos a estudiar, con la de los empleadas en los estudios de radiografía cefalométrica de la
niños en los que se basan las referencias madurativas espe- vía respiratoria superior (fig. 6-17). La figura 6-18 y el cua
cíficas108. En sentido técnico, otra recomendación es que las dro 6-3 muestran algunas mediciones angulares importan
radiografías cefalométricas tomadas para evaluar la vía res- tes empleadas en dichos estudios cefalométricos.
Cu adr o 6- 1 Definiciones de algunas referencias Cu a dro 6-2 Algunas líneas de referencia

en las radiografías cefalométricas empleadas en los estudios
empleadas con frecuencia de radiografía cefalométrica
en los estudios de las vías de las vías respiratorias
respiratorias superiores superiores (v. fig. 6-15)
AA Arco anterior del atlas: el punto más anterior (ventral) del arco Eje cervical: la línea od-C5c
anterior del atlas (C1) que se asume que está en el plano medio Tangente odontoidea (TAO): la línea que pasa a través de cv2p y es
sagital (v. fig. 6-14) tangente a la superficie posterior de la silueta de la apófisis odon-
ad Intersección de la línea trazada en ángulo recto hacia la vertical toides
pterigoidea y a 5 mm por encima de la espina nasal posterior (ENP) Vertical pterigoidea (VPT): la línea que pasa a través de la hendidura
y la pared posterior de la nasofaringe (v. fig. 6-14) pterigomaxilar y es perpendicular al plano de Frankfurt
ad1 Intersección de la línea ENP-ba y la pared posterior de la nasofa- Las siguientes mediciones lineales son importantes en los estudios
ringe (v. fig. 6-14) de radiografía cefalométrica de la vía respiratoria superior:
ad2 Intersección de la línea ENP-so y la pared posterior de la nasofa- 1. Longitud de la base anterior del cráneo (anterior a la silla) (S-N),
ringe (v. fig. 6-14) donde S es la posición de la silla turca y N es el nasion
ba/Ba Basion: el límite más posterior del punto más bajo en la línea 2. Longitud de la parte posterior a la silla turca de la base posterior
media del margen anterior del foramen magnum (éste es el basion del cráneo (ba-S)
externo o ectobasion) (v. fig. 6-14) 3. Longitud total o efectiva de la base del cráneo (ba-N)
C2 (cv2p103), C3 (cv3p103), C4 (cv4p103) Los puntos más posteriores 4. Longitud del paladar (suelo de la fosa nasal)
de los márgenes inferiores de las siluetas de los cuerpos de las res- 5. Altura posterior de la fosa nasal (S-ENP)
pectivas vértebras cervicales 6. Diámetro vertical de las aperturas de las coanas (ho y ENP)
C2c El punto medio anteroposterior del margen inferior del cuerpo de 7. Longitud del clivus de la faringe (ba hasta ho)
la segunda vértebra cervical (axis) 8. Longitud del suelo de la nasofaringe (AA hasta ENP)
ho/Ho Hormion: el punto de contacto más posterior del vómer con el 9. Profundidad total de la nasofaringe
cuerpo del esfenoides; se asume que queda en el plano medio 10. Longitud efectiva del maxilar (ATM hasta ENA, donde la ATM es
sagital, entre las alas del vómer. En una radiografía cefalométrica la articulación temporomandibular y la ENA es la espina nasal
lateral, el hormion es el punto donde el borde posterior o cresta de anterior)
la coana del vómer se encuentra con la silueta faríngea de la base 11. Parte superior de la altura facial anterior (N y ENA)
del cráneo, y se asume que está en el plano medio (v. fig. 6-14) 12. Distancia desde so hasta in
hi Hioidal: el punto más superior de la superficie anterior de la silueta 13. Distancia desde AA hasta hi
del cuerpo del hueso hioides; se asume que queda en el plano medio 14. Distancia desde hi hasta rgn
sagital del hueso hioides.
in Extremo inferior de la perpendicular trazada desde sos a la línea que
une ENP con AA (v. fig. 6-14)
od El punto más superior de la punta de la apófisis odontoides según
se ve en la radiografía cefalométrica lateral Cu a dro 6-3 Algunas mediciones angulares
rgn Retrognation: el punto más inferior de la superficie posterior de la importantes empleadas
sínfisis mandibular; se asume que está en el plano medio en los estudios de radiografía
so Punto medio de la línea silla-basion (v. fig. 6-14) cefalométrica de las vías
sos Sincondrosis esfenooccipital; el punto más inferior de la mitad respiratorias superiores (v. fig. 6-16)
anteroposterior de la sincondrosis esfenooccipital, según se observa
en una radiografía cefalométrica lateral (v. fig. 6-14) 1. Ángulo de carga incluido entre las líneas que unen ba con S y S con
cv2tg El punto más posterior de la curvatura superior del extremo de N (ba-S-N)
la apófisis odontoides 2. Ángulo entre la base anterior del cráneo y el punto «A» del
maxilar
3. Ángulo entre el plano palatino (ENP-ENA) y la base anterior del
cráneo (S-N)
4. Ángulo de la profundidad nasofaríngea y el ángulo incluido ba-S-ENP
5. Ángulo vertical de la nasofaringe y el ángulo incluido ENP-ba-S
La figura 6-19 presenta algunas mediciones de superficie 6. Ángulo del techo de la nasofaringe y el incluido ba-ho-ENP
que se emplean en los estudios de radiografía cefalométrica 7. Ángulo craneocervical incluido entre la extensión superior de la
de las vías respiratorias superiores. La superficie de la naso- tangente a la superficie posterior de la apófisis odontoides y la
extensión posterior de la línea ba-S
faringe ósea se define con frecuencia como un trapecio de
marcado por las siguientes líneas: AA-ENP, la vertical
pterigoidea entre ENP y la intersección de esta línea vertical
con ba-N, una línea trazada a través de AA paralela a la siendo verdad en gran medida la afirmación de Scott109 de
vertical pterigoidea y que se extiende para cruzarse con la que «se sabe menos del crecimiento de la región faríngea
línea ba-N, y la sección de la línea ba-N entre la vertical pte- que de cualquier otra parte de la cara».
rigoidea y la vertical trazada a través del punto AA. El
área del tejido adenoideo, observada en una radiografía
Crecimiento de la nasofaringe
cefalométrica sagital, puede expresarse como porcentaje de
la superficie de la nasofaringe. A pesar de la considerable Aunque existe un acuerdo general respecto a que, en los
atención prestada al crecimiento de la faringe, aún sigue niños en crecimiento, la altura y anchura de la nasofaringe
depende en gran medida de la edad67, hay algunas diferen- A partir de los estudios disponibles que abordan el cre-
cias de opinión respecto a la relación entre la edad y la cimiento de la nasofaringe, parece que los datos deberían
profundidad sagital de la parte nasal de la faringe. Un punto ordenarse según la edad esquelética más que según la cro-
de vista ya antiguo sostenía que el tamaño de la nasofaringe nológica. Los estirones de crecimiento en la pubertad, así
aumenta con el crecimiento de la base posterior del crá- como el dimorfismo sexual en los patrones de crecimiento,
neo110. De forma más reciente, los investigadores han con- son más evidentes cuando los datos se organizan según las
cluido que la profundidad de la nasofaringe se establece referencias biológicas108.
durante los primeros dos años de vida, y que, posterior-
mente, dicha dimensión se mantiene constante, de lo que
surge el concepto de que el crecimiento en la sincon- Alergia, respiración y crecimiento facial
drosis esfenooccipital es compensado por el crecimiento La herencia juega un papel importante en determinar el
hacia delante del arco anterior del atlas y el crecimien tamaño y forma de la cara humana y, por tanto, de la vía
to hacia atrás de la espina nasal posterior, de modo que respiratoria. Sin embargo, el ambiente parece jugar una
se mantiene al mínimo el aumento en profundidad de la na parte importante en el origen de la obstrucción nasal.
sofaringe ósea73,111. Marks112 afirma que la sensibilización de la mucosa nasal
puede impulsar a los niños alérgicos hacia unas manifesta-
ciones alérgicas más graves, una de las cuales puede ser la
deformidad dentofacial. Se dice que las personas de culturas
sin escritura se encuentran, de forma comparativa, libres de
enfermedades alérgicas. Balyeat y Bowen (citado por Ri
cketts78) destacaban la escasez de manifestaciones alérgicas
y de anomalías dentofaciales en personas de culturas sin
escritura, como los indios de Oklahoma, mientras que
Sincock (citado por Ricketts78) afirmaba que nunca había
visto indios Chippewa con fiebre del heno, asma o eccemas.
Estos autores atribuyeron sus hallazgos en gran medida al
hecho de que los niños nativos eran amamantados durante
9 meses o más, sin alimentos o agua adicionales. Según esto,
cuando se introducía la alimentación temprana con leche
de vaca y alimentos de los adultos, aparecían eccemas y
otras manifestaciones alérgicas.
Algunos estudios antiguos y posteriores que abordaban
los niños con síndrome de obstrucción respiratoria con-
cluyen que dichos niños aprendían con lentitud en la
escuela57. La enfermedad alérgica afecta de forma significa-
tiva a la calidad de vida y, en particular si no se trata, puede
Figura 6-18 Algunas mediciones angulares importantes empleadas influir de forma negativa sobre la capacidad de los niños de
en los estudios cefalométricos radiográficos de la vía respiratoria supe rendir de forma adecuada en la escuela. En los niños con
rior (v. cuadro 6-3). alteraciones del aprendizaje, el impacto de las alergias puede
Figura 6-19 Se han empleado dos técnicas para medir las superficies de las adenoides (A) y las vías respiratorias (B).
ser aún mayor113. Dormir poco, los dolores de cabeza y la El incremento de incidencia de trastornos alérgicos, en
fatiga resultantes de una rinitis crónica no tratada y el particular en las sociedades occidentales, ha generado una
absentismo escolar en los asmáticos pueden afectar en gran investigación sustancial en las razones subyacentes que
medida al rendimiento escolar. Los niños con trastornos del pueden contribuir a esta tendencia. Cuando el aumento de
aprendizaje e hiperactividad presentan dificultad en las enfermedades alérgicas se ha producido en un corto período
escuelas mayoritarias, y con frecuencia requieren de refuerzo de tiempo, parece improbable una causa genética en solita-
escolar o de educación en centros especiales. Si estos niños rio. Se han propuesto dos hipótesis generales para intentar
presentan alergias sin tratar, es probable que disminuya aún explicar esta tendencia bien documentada:
más su capacidad de rendir en la escuela. La prevalencia de
alergias en las poblaciones occidentalizadas ha aumentado 1. Nuevos factores de riesgo que se desconocían hace varias
rápidamente en los últimos 20 años, y las alergias tienden décadas se han vuelto relevantes, junto con la nutrición,
a ser más comunes en los niños que viven en ciudades, en la exposición al ambiente o el estilo de vida.
comparación con las tasas observadas a nivel rural114. Las 2. Se han perdido factores de protección que se relaciona-
alergias, las alteraciones del aprendizaje y la hiperactividad ban con un estilo de vida más tradicional en el pasado,
tienen un efecto directo y adverso sobre el tratamiento lo cual ha conducido a un aumento de la susceptibilidad
ortodóncico y en el cumplimiento del paciente. a la enfermedad atópica.
Las opciones terapéuticas para un paciente que tiene
una maloclusión asociada con obstrucción nasal, aumento Se ha sugerido la manipulación de la flora intestinal a través
de adenoides y alergias, requieren un abordaje en equipo del uso de prebióticos y probióticos, como modalidad terapéu-
para una asistencia apropiada. Puede que no sea suficiente tica que aborde dos de los factores ambientales candidatos,
referir a un otorrinolaringólogo para una intervención que se piensa que contribuyen al aumento de las enfermedades
quirúrgica. La eliminación de alérgenos desencadenantes alérgicas: la higiene y la nutrición117. El control de la epidemia
también debería tenerse en cuenta, al referirse a un alergó- de alergia puede llevarse a cabo, en parte, proporcionando
logo. De modo óptimo, debería evaluarse el modo de res- microorganismos vivos seguros y bien caracterizados desde un
piración a una edad temprana, a los 2 años, y debería punto de vista nutricional (probióticos), con la posibilidad de
realizarse el manejo médico adecuado de cualquier pro- mejorar la barrera de defensa de la mucosa intestinal y servir
blema detectado. El tratamiento farmacológico es el pilar como estímulo microbiano para el sistema inmune humano.
del tratamiento para intentar combatir la reacción inflama- La inhalación de corticoides se ha convertido en la piedra
toria. Este tratamiento se realizará de la siguiente forma: angular del tratamiento del asma persistente en niños, pero
hay cierta incertidumbre respecto a diversos aspectos de su
• Inmunoterapia, para intentar reducir la respuesta del uso, como las cuestiones de seguridad. Los corticoides inha-
organismo ante alérgenos específicos. lados deberían emplearse en niños que presentan síntomas
• Antiinflamatorios, para interrumpir la cascada inflama- de asma persistente, independientemente de la edad. Se con-
toria (incluidos antihistamínicos, terapia corticoidea e sidera que la dosis segura de corticoides inhalados es de
inhibidores de leucotrienos). 400 µg/día de equivalente de budesonida. Se asocian efectos
• Broncodilatadores. secundarios con el aumento de dosis. Las evidencias actuales
• Antibióticos para controlar los procesos infecciosos sugieren que esta dosis es segura en estudios de crecimiento
secundarios. a largo plazo en niños con asma, pero que debe realizarse
• Evaluación quirúrgica para eliminar las adenoides infec- la monitorización del crecimiento a intervalos regulares.
tadas y el tejido amigdalino agrandado. Debe tenerse en cuenta la adición de otros controladores a
los corticoides inhalados en vez de aumentar la dosis por
No es poco frecuente que los pacientes de ortodoncia padez- encima de los 400 µg/día del equivalente de budesonida.
can asma bronquial, que es una enfermedad crónica caracte-
rizada por la disfunción del músculo liso, la inflamación de Apnea obstructiva del sueño
la vía respiratoria, y el remodelado de ésta. La incidencia de
asma en Norteamérica puede alcanzar el 16,5%, mientras que Del mismo modo que una enfermedad alérgica afecta de
el jadeo, un síntoma del asma, se ha descrito en un 24,2% forma significativa a la calidad de vida, la apnea obstructiva
de los niños norteamericanos del grupo de 13 a 14 años de del sueño, si no se trata puede influir de forma adversa en
edad115. Las posibles explicaciones de las diferencias en la la capacidad de los adultos y los niños de rendir de forma
incidencia y gravedad del asma engloban los antecedentes adecuada en el trabajo y en la escuela.
familiares de trastornos atópicos, los sucesos tempranos en la Surge la pregunta, ¿la apnea obstructiva del sueño es una
vida como la lactancia materna y las infecciones de la infancia, alteración anatómica?118 Aquellos que apoyan el punto de
la dieta, el estilo de vida y la polución de entornos cerrados vista anatómico afirman que no existe un debate real, pues
y abiertos. Los ortodoncistas también deberían conocer el los pacientes con apnea del sueño, de forma casi invariable,
broncoespasmo inducido por el ejercicio, que se define como son obesos o presentan una anatomía anormal de la vía
una alteración en la que la actividad física exagerada desen- respiratoria superior (retrognatia, hipertrofia amigdalina,
cadena el estrechamiento agudo de la vía respiratoria en macroglosia, agrandamiento de los pliegues periamigdalinos,
individuos con un aumento de la respuesta de las vías respi- o agrandamiento/alargamiento del paladar blando). La obe-
ratorias. La prevalencia de broncoespasmo inducido por el sidad aumenta el tamaño de las estructuras blandas de la vía
ejercicio en individuos asmáticos varía del 40 al 90%116. respiratoria superior, lo cual disminuye el tamaño funcional
de dicha vía, que a su vez predispone a la apnea del sueño. se reduce esta compensación neural, lo que lleva a la causa
La apnea obstructiva del sueño es una alteración dependiente fundamental. Según este punto de vista, el foco de atención
del estado, que se produce sólo durante el sueño. Schwab118 debe estar en optimizar el control nervioso sobre los músculos
sugiere que la apnea del sueño es el compromiso anatómico que mantienen la permeabilidad de la vía respiratoria superior
que permite que la reducción de la actividad motora de los durante el sueño, y evitar el siguiente episodio de apnea a
músculos dilatadores de la vía respiratoria que se produce través de la estabilización del control respiratorio.
durante el sueño tenga efectos profundos. Además, puesto
que los factores de riesgo son estructurales y las opciones Tomografía de la vía respiratoria superior
terapéuticas para la respiración alterada durante el sueño se
basan en el agrandamiento de la vía respiratoria, parece claro Algunos clínicos creen que es imposible evaluar la permea-
que la apnea obstructiva del sueño podría ser una alteración bilidad de la vía respiratoria superior a partir de una radio-
anatómica. Todas las opciones terapéuticas para el trata- grafía cefalométrica lateral o, en este caso, frontal, tal como
miento de esta alteración (presión positiva continua de la vía comentan Ricketts y Grummons120. Su punto de vista es que
respiratoria, pérdida de peso, aparatos orales y cirugía de la este proceso sería similar a conjeturar sobre lo que hay en
vía respiratoria superior) aumentan el calibre de la vía respi- un túnel mirando la entrada. Aunque es preferible estudiar
ratoria superior mediante la modificación de su anatomía. la vía respiratoria superior con radiografías volumétricas,
Que la circunferencia del cuello sea un predictor consis- las radiografías cefalométricas pueden proporcionar una
tente de la respiración alterada durante el sueño indica que la información valiosa acerca de la patología nasofaríngea.
obesidad de la parte superior del cuerpo, más que una dis- Los problemas asociados con un estudio cefalométrico de
tribución más generalizada de la grasa corporal, es importante rayos X de la vía respiratoria superior pueden dividirse, a
para el desarrollo de la apnea del sueño. Además, los sujetos grandes rasgos, en dos grupos. En el primer grupo, se encuen-
no obesos que desarrollan este tipo de apnea tienen mayores tran aquellos problemas que derivan de dificultades encon-
placas de grasa parafaríngea que los sujetos normales. Estu- tradas en la identificación de referencias anatómicas. Un
dios que han utilizado técnicas de análisis tridimensionales segundo grupo de problemas proviene del hecho de que las
mediante resonancia magnética han confirmado que las placas radiográficas convencionales dan lugar a imágenes bi
estructuras blandas de la vía respiratoria superior están agran- dimensionales de estructuras tridimensionales. Sin duda, per-
dadas en pacientes con apnea del sueño, y que dicho agran- sisten los problemas asociados con la estimación del tamaño
damiento es un factor de riesgo significativo para dicha apnea. tridimensional del tejido adenoideo a partir de una radiografía
Además de los cambios en las estructuras blandas de la vía cefalométrica que, en esencia, proporciona información en dos
respiratoria superior, se han demostrado alteraciones en las planos87 (fig. 6-20). Vig87 realizó una llamada elocuente para
estructuras craneofaciales que predisponen a los pacientes a que los investigadores basaran sus afirmaciones acerca de la
este tipo de apnea. Numerosos estudios que empleaban cefa- conexión entre el modo respiratorio predominante y la forma
lometría han puesto de manifiesto anomalías craneofaciales facial en investigaciones basadas en evidencias claras.
en pacientes con apnea obstructiva del sueño, en comparación En los últimos años, una serie de fabricantes han cons-
con sujetos controles ajustados por edad y sexo118. En general, truido equipos de rayos X que producen de forma específica
estos estudios han demostrado que los pacientes con apnea
del sueño tienen una mandíbula pequeña y retraída, un espacio
posterior de la vía respiratoria estrecho, un agrandamiento de
la lengua y el paladar blando, un hueso hioides colocado más
abajo, y el retroceso del maxilar. Se ha descrito que estos
factores de riesgo craneofaciales tienen su mayor asociación
con la apnea del sueño en pacientes no obesos. Los datos de
los estudios previos indican que los elementos de las estruc-
turas craneofaciales en la apnea del sueño se heredan.
El argumento más básico para justificar que ciertos acon-
tecimientos nerviosos inician la apnea obstructiva del sueño
es el hecho de que el cierre de la vía faríngea se produce

durante el sueño. Se ha señalado una reorganización del
control neural en el sueño, que incluye cambios en el control
cortical directo y el control reflejo periférico de los músculos
de la pared torácica y de la vía respiratoria superior, así como
de la ventilación. El acontecimiento que define la enfermedad
es el sueño en función del estado necesario para que se pre- Figura 6-20 Trazados de una serie de 14 cortes coronales de tomo
sente la patología: el síndrome de hipopnea-apnea obstructiva grafía axial computarizada de las fosas nasales óseas. Estos trazados
del sueño119. Según Strohl119, la presencia de una invasión fueron presentados por Vig86 para ilustrar la dificultad de juzgar la
permeabilidad de las vías respiratorias superiores a partir de simples
anatómica de la vía respiratoria superior en sí misma no
radiografías. (Ilustración tomada de Vig PS: Respiratory mode and mor
produce ninguna obstrucción. Las aparentes predisposiciones phological types: some thoughts and preliminary conclusions. En McNa
anatómicas requieren mayores niveles de actividad muscular mara JA: Naso-respiratory function and craniofacial growth. Monograph
en la vía respiratoria superior para mantener la apertura de No 9, Craniofacial Growth Series, Ann Arbor, 1979, Universidad de
la vía durante el insomnio. Sin embargo, al comenzar el sueño, Michigan, Center for Human Growth and Development.)
radiografías volumétricas de las estructuras craneofaciales. médicos en profundidad junto con una exploración física
Durante la tomografía, se origina un archivo de datos adecuada. La exploración física debe incluir la observa-
DICOM (comunicación digital) de coordenadas localizadas ción directa, la rinoscopia anterior, la rinometría y la
en las tres dimensiones (ejes x, y, z) del cráneo a radiografiar. nasofaringoscopia con fibra óptica. Las razones más fre-
Estas coordenadas representan los puntos anatómicos res- cuentes de obstrucción nasal son la hipertrofia adenoidea,
pectivos localizados en el esqueleto craneofacial. Las coor- la deformidad del tabique nasal y la rinitis alérgica y no
denadas se registran y almacenan según su oscuridad en una alérgica.
escala continua de blanco a negro que, como en una película
regular de rayos X, refleja la radiopacidad del punto de
tejido que se ha registrado. Los archivos de datos DICOM Cirugía y vía respiratoria superior
se manipulan con un software informático independiente El tratamiento quirúrgico más frecuente ante la obstrucción
capaz de producir una variedad casi infinita de radiografías de la nasofaringe en niños es la adenoidectomía, con o sin
que confieren una visión 3D de las estructuras craneofacia-
les (figs. 6-21 a 6-23). Las radiografías volumétricas se han
empleado para comparar el volumen y superficie de la vía
respiratoria superior en un estudio piloto de 11 adolescen-
tes normales121. Los hallazgos del estudio piloto muestran
que existe más variabilidad en el volumen de la vía respira-
toria que en su superficie. Esta observación refuerza el
punto de vista de Vig87 de que las radiografías cefalomé-
tricas en un solo plano no reflejan el volumen de la vía
respiratoria de una manera fiable.
Los estudios volumétricos de imagen pueden tener
cierta utilidad al planificar una intervención quirúrgica
para mejorar la permeabilidad de la vía respiratoria supe-
rior. Puede producirse una obstrucción en cualquier punto
de la vía y, con frecuencia, dicha obstrucción es evidente
en más de una de estas localizaciones. Desde el principio,
se debería señalar que sólo debe tenerse en cuenta la
intervención quirúrgica cuando la obstrucción de la vía
respiratoria superior no puede aliviarse mediante métodos
conservadores. El origen de una obstrucción nasal en un Figura 6-21 Imagen generada con NewTom del paladar y una parte
niño puede identificarse al recoger los antecedentes de la nasofaringe de un paciente.
Figura 6-22 Imágenes panorámica (A) y posteroanterior (B) generadas con NewTom en un paciente con respiración
bucal crónica. Ambas imágenes indican que el paciente presenta un tabique nasal desviado y un agrandamiento del
cornete inferior izquierdo.
Figura 6-23 Cefalometría lateral del plano sagital medio (A) y cortes de 3 mm en el plano sagital generados con
NewTom de la cara del mismo paciente mostrado en la figura 6-22 (B). Los últimos cortes proporcionan datos anatómi
cos que ofrecen una buena visión de la permeabilidad de la vía nasal y la nasofaringe de este paciente. Pueden obtenerse
cortes en otros planos craneales con poco más que la manipulación informática del archivo original de datos generados
por NewTom.
amigdalectomía. Las amígdalas y las adenoides existen al • Existe una otitis media recurrente o persistente en niños
nacer, y crecen hasta la edad de 5 a 7 años. Sin embargo, de 3 a 4 años de edad.
cuando se hipertrofian se vuelven sintomáticas a los 18 a • Existe una sinusitis recurrente o crónica.
24 meses de edad. Los síntomas más comunes de la hiper-
trofia adenoidea son aquellos derivados de la obstrucción La única contraindicación absoluta para la adenoidectomía
de la vía respiratoria superior, como los ronquidos, la res- se encuentra en las situaciones en las que no puede utilizarse
piración bucal crónica y los trastornos del sueño. La apnea la anestesia general. Entre las contraindicaciones relativas,
obstructiva del sueño es un trastorno grave del sueño que están las siguientes:
puede producirse por una obstrucción crónica de la vía
1. Presencia de un trastorno grave de la coagulación.
respiratoria, originada por el agrandamiento de las adenoi-

des y las amígdalas. Los niños con, o incluso sin, agranda- 2. Alto riesgo de insuficiencia velofaríngea, tal como la que
miento de adenoides y amígdalas desarrollan infecciones de existe en los siguientes casos:
las vías respiratorias que se manifestarán como catarros a. Paladar corto.
recurrentes o crónicos, sinusitis crónicas y efusión recu- b. Fisura submucosa del paladar.
rrente o persistente en el oído medio. c. Fisura palatina.
Las indicaciones de la adenoidectomía han evolucionado d. Hipotonía muscular generalizada y presencia de
desde comienzos del siglo xx, cuando la amigdalectomía y laxitud de la articulación atlantoaxial, como en los
la adenoidectomía se prescribían de forma rutinaria a los pacientes con síndrome de Down.
niños, y de modo casi universal. Actualmente, estos proce-
dimientos quirúrgicos se llevan a cabo con menos frecuen- La amigdalectomía, en sí misma o con la adenoidectomía,
cia, y sólo en los casos siguientes: sigue siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes en América, si no el que más. Actualmente, se
• La hipertrofia del tejido adenoideo da lugar a una obs- emplean diversas técnicas transbucales para extirpar las
trucción nasal. adenoides. La técnica más común y una de las más antiguas
es el legrado, mientras que los sacabocados y fórceps ficar, filtrar y calentar el aire inspirado, son pequeños huesos
para adenoides también se utilizan con frecuencia durante cubiertos por mucosa, que se proyectan hacia la vía respi-
la adenoidectomía. ratoria nasal. Aunque la hipertrofia mucosa se produce con
La amigdalectomía se lleva a cabo sobre todo cuando los mayor frecuencia, la hipertrofia de los cornetes inferiores
intentos de un tratamiento conservador fracasan para curar puede deberse a un aumento de la mucosa, del hueso o de
la amigdalitis crónica. La amigdalectomía se realiza cada ambos. La mucosa que recubre los cornetes, en línea con el
vez más en pacientes que presentan una obstrucción relativa resto de la mucosa nasal, es eréctil en el sentido de que el
de la vía respiratoria superior, y habitualmente junto con espesor de estos tejidos varía de forma cíclica durante un
una adenoidectomía. Este procedimiento se suele realizar a día normal. Esta variación cíclica se encuentra bajo control
través de la boca, de forma ambulatoria y bajo anestesia del sistema nervioso simpático y parasimpático. La hiperac-
general. La electrocauterización constituye la base de la tividad del parasimpático o la disminución en la actividad
técnica más empleada actualmente para retirar las amígda- del simpático origina el engrosamiento de los tejidos eréc-
las. Las denominadas técnicas en frío de cirugía tradicional tiles de las fosas nasales y, como consecuencia de ello, la
también se llevan a cabo para extirpar los tejidos amigda- obstrucción de la vía nasal. La dilatación de los vasos san-
linos, pero éstas se asocian con un mayor sangrado intra guíneos nasales y el engrosamiento resultante de la mucosa
operatorio. Se dispone de nuevas técnicas, como el láser, la asociada se denomina rinitis, la cual puede ser alérgica o no
cauterización bipolar, los bisturís armónicos y otras, para alérgica. El tratamiento principal de la rinitis consiste en la
extirpar las amígdalas, pero no se emplean demasiado. El evaluación de las respuestas a los alérgenos más comunes.
sagrado, que suele manifestarse de una semana a 10 días La rinitis no alérgica constituye un problema médico más
después de la amigdalectomía, se produce en cerca del 2% discutible, y su tratamiento es, con frecuencia y en el mejor
de los pacientes, y representa su principal complicación de los casos, impredecible.
postoperatoria. Con las rinitis alérgicas y no alérgicas, si los síntomas se
La estructura ósea de las fosas nasales forma parte de vuelven crónicos, a menudo está indicada la necesidad de
una región anatómica compleja, donde la obstrucción de una intervención quirúrgica. Los pacientes con rinitis alér-
la vía respiratoria superior se produce con mayor frecuen- gica que optan por la cirugía nasal para corregir su obs-
cia como resultado de una desviación del tabique nasal. trucción nasal deben saber que es muy probable que
Dicho tabique, que está compuesto de cartílago y hueso, reaparezcan sus síntomas tras un período de tiempo durante
está cubierto de mucosa, y divide las fosas nasales en una el cual pueden estar relativamente sin síntoma alguno. El
mitad derecha y en otra izquierda. El tratamiento de la motivo de esta reaparición de los síntomas es que la cirugía
desviación del tabique nasal se basa en la gravedad del aborda los síntomas originados por la alergia, pero no la
problema, pero el tratamiento quirúrgico (septoplastia) causa original del problema, la alergia.
sigue siendo el de elección para un tabique nasal con des- Las modalidades de tratamiento quirúrgico que pueden
viación moderada a grave. La septoplastia es aceptable en utilizarse para tratar los cornetes nasales hipertróficos inclu-
adultos y adolescentes que han alcanzado el final de su yen la ablación de la mucosa con radiofrecuencia, la elec-
crecimiento facial, lo cual puede determinarse mediante la trocauterización de la mucosa, la fractura interna de los
superposición de radiografías cefalométricas laterales cornetes y la resección de éstos. Los riesgos de estos proce-
secuenciales, tomadas con 6 meses de diferencia. En los dimientos quirúrgicos incluyen el sangrado, la sequedad
niños en crecimiento, la septoplastia representa un tema crónica de las vías nasales y la aparición de costras en la
controvertido, y este procedimiento debería llevarse a cabo nariz. Bajo estas circunstancias, dicho paciente puede vol-
sólo tras el estudio cuidadoso de aquellos pacientes en los verse, esencialmente, un «minusválido» nasal, con costras,
que queda por producirse algún crecimiento facial. Aunque sequedad y dolor nasales constantes. La hipertrofia ósea de
se ha demostrado que el cartílago del tabique juega un los cornetes nasales se trata con cirugía. Los procedimientos
papel en el crecimiento de la parte media de la cara en los más comunes implican la resección submucosa de una
fetos, no está claro en qué medida afecta al crecimiento porción apropiada del cornete afectado, o una fractura
facial tras el nacimiento. Con mayor frecuencia, la septo- abierta del hueso, de modo que el cornete quede más
plastia se lleva a cabo de forma ambulatoria, y habitual- próximo a la pared lateral de la nariz.
mente bajo anestesia general, o local con sedación. La
porción desviada del tabique se retira o se remodela y se
Resumen
recoloca, pero la mucosa nasal se deja intacta, a excepción
de una incisión anterior. Debe tenerse cuidado de dejar La evolución de la postura erguida y del caminar en bipe-
soportes caudales y dorsales de, al menos, 1 cm de anchura destación se ha asociado con cambios notables, que carac-
para impedir el colapso secundario de la nariz por una falta terizan a muchos huesos y músculos del ser humano. En el
de soporte cartilaginoso. Los riesgos principales de este centro de los cambios anatómicos más destacables que
procedimiento son la recurrencia o persistencia de la des- acompañaron el desarrollo del apoyo bípedo se encuentra
viación, el sangrado, los hematomas septales, la infección la base del cráneo. La comprensión de la complejidad del
y, quizá más problemático, el desarrollo de una perforación desarrollo de la base del cráneo, su función y estructuras,
del tabique. es importante para examinar las hipótesis acerca de muchos
La hipertrofia ósea de los cornetes inferiores y sus tejidos aspectos de la variación y evolución craneofacial. Las nuevas
blandos eréctiles asociados constituye otro origen de obs- técnicas diagnósticas basadas en análisis cefalométricos 3D
trucción nasal. Los cornetes nasales, que ayudan a humidi- podrían tener la clave para el diagnóstico y tratamiento
precoz de las anomalías faciales que suponen diferentes fisiopatológico por el que un alérgeno desencadena el meca-
maloclusiones dentales y esqueléticas. nismo está bien descrito, la alergia no es el factor causal
La postura de la cabeza se encuentra influida principal- universal para todos los pacientes. Las principales manifes-
mente por la fuerza de gravedad, pero las demandas fisio- taciones patológicas de la rinitis alérgica son la inflamación
lógicas de la respiración, la vista, el equilibrio y el oído de la mucosa y la producción de cantidades abundantes
también intervienen en la situación del cráneo. Varios inves- anormales de moco. Las características definitorias son el
tigadores han variado de forma experimental la postura de bloqueo nasal, rinorrea, estornudos y el prurito, sobre todo
la cabeza mediante la alteración, por ejemplo, del flujo nasal en niños. Hay buenos indicadores para que los ortodoncis-
de aire, la posición mandibular o la postura de la lengua y tas tengan que expandir el concepto de la matriz funcional
la deglución. Una vía de investigación se ha centrado en el craneal para incluir la fisiopatología de la rinitis alérgica y
posible papel de los factores extrínsecos que pueden afectar el asma.
la postura del cráneo de tal manera que podría asociarse La apnea obstructiva del sueño puede presentar graves
con maloclusiones específicas. A este respecto, se ha obser- problemas de salud, y un facultativo, mediante un estudio
vado que la extensión y flexión de la cabeza más allá de la del sueño, puede diagnosticarla. La sección final de este
posición natural de la misma se asocia con ciertos patrones capítulo aborda los diferentes aspectos de la apnea obs-
morfológicos. En contraste, no todos los investigadores han tructiva del sueño. La primera de las tres revisiones se centra
presentado evidencias significativas de que exista una rela- en las posibilidades terapéuticas ofrecidas por los aparatos
ción entre la respiración bucal y la forma dentofacial. que se encuentran dentro del ámbito de los ortodoncistas.
La función y la fisiología están ligadas a las estrechas De hecho, los ortodoncistas parecen estar situados de forma
relaciones anatómicas y fisiológicas que existen entre la ideal para proporcionar tratamiento a un gran porcentaje
nariz y los pulmones. Por desgracia, puesto que la mayor de pacientes que padecen las formas menos peligrosas de
parte de ortodoncistas no posee el instrumental elemental este tipo de apnea. A pesar de la considerable atención que
necesario para llevar a cabo una exploración nasal básica, se presta al crecimiento de la faringe, aún es cierta en gran
siguen siendo neófitos nasales. Como consecuencia de ello, medida la afirmación de Scott112 de que «se sabe menos del
sus pacientes sufren con frecuencia como resultado de que crecimiento de la región faríngea que de ninguna otra parte
los ortodoncistas no han sabido diagnosticar patologías de la cara».
nasales, incluso las más básicas.
El uso de radiografías cefalométricas laterales para
evaluar la vía respiratoria superior es limitado, ya que pro- Bibliografía
porcionan imágenes bidimensionales de la nasofaringe, la 1. Tobias PV. Man, the tottering biped: the evolution of his
cual consta de estructuras anatómicas tridimensionales posture, poise and skill. Kensington, NSW Australia: Univer-
complejas. Sin contradecir esta información, se ha encon- sity of New South Wales; 1982.
trado un alto nivel de correlación entre los resultados de la 2. Deshayes MJ. La biodynamique cranio-facciale. Rev Orthop
rinoscopia posterior y la cefalometría radiográfica en la Dento Faciale. 1988;22(11):283-298.
evaluación del tamaño de las adenoides. Este capítulo define 3. Deshayes MJ. Reconsidération de la croissance cranio-faciale
au cors du dévelopement et de l’évolution. Consequences en
las mediciones cefalométricas más importantes que se han
orthopédie dento-maxillo-faciale. Rev Orthop Dento Faciale.
empleado para determinar la permeabilidad de la vía respi- 1991;25:353-365.
ratoria superior. También aporta un ejemplo de técnicas 4. Lieberman DE, Ross CF, Ravosa MJ, The primate cranial
radiográficas volumétricas que son prometedoras para dilu- base: ontogeny, function, and integration. In Yearbook of physi-
cidar aspectos de las funciones normales y anormales de las cal anthropology, vol 43. Hoboken, NJ: Wiley-Liss; 2000.
vías respiratorias superiores. 5. Sperber GH. Craniofacial development. Hamilton, Canada:
Algunas investigaciones muestran que el tamaño de la BC Decker; 2001.
6. Enlow DH. Facial growth. 3rd ed. Philadelphia: WB Saun-
nasofaringe aumenta a la vez que crece la base del cráneo. ders; 1990.
Por el contrario, otros creen que la profundidad de la naso- 7. Lieberman DE, McCarthy RC. The ontogeny of the cranial
faringe se establece durante el primer o segundo año de base angulation in humans and chimpanzees and its implica-
vida, y que posteriormente dicha dimensión permanece
tions for reconstructing pharyngeal dimensions. J Hum Evol.

constante. Se emplea habitualmente la edad cronológica 1999;36:487-517.
para ordenar los datos métricos de la vía respiratoria supe- 8. Melsen B. The postnatal growth of the spheno-occipital
synchondrosis determined on dry skulls: a radiographic cra-
rior, y este hecho podría ser el fundamento de alguna de las
niometric study. Acta Odontol Scand. 1969;27:73-90.
confusiones existentes en el abordaje del crecimiento de 9. Moore WJ, Lavelle CJB. Growth of the facial skeleton in the
dicha vía. La presente revisión de la vía respiratoria superior Hominoidea. London: Academic Press; 1974.
destaca la importancia de estudiar este aspecto del creci- 10. Deshayes MJ. Vers un nouveau procédé biometriqué de
miento humano según la edad biológica. modélisation des anomalies de la Croissance cranio-faciale.
No se emplea con frecuencia en la literatura el término Cahiers d’Anthropologie et Biométrie Humaine. 1993;XI(1-
enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias, aunque 2):135-151.
11. Deshayes MJ. Nouvelle approche de la céphalometrie: le
se acepta actualmente de forma universal que algunas enfer-
Projet Télélecrane International. L’Orthodontie Francaise.
medades alérgicas importantes del tracto respiratorio (como 1995;66(3):727-740.
el asma y la rinitis alérgica) son inflamatorias. El proceso 12. Deshayes MJ. A new ontogenetic approach to cranio-facial
de inflamación de estas patologías es casi idéntico en los growth. The basis of Projet Télécrane International. J Jpn Soc
tractos respiratorios superior e inferior, y aunque el proceso Mastication Sci Health Promot. 1997;7(2):59-76.
13. Deshayes MJ. Etude dynamique et biométrique de l’archtec- head in the sagittal plane. J Dent Assoc S Afr. 1996;51:
ture cranienne. Application á l’enfant porteur de malocclu- 787-793.
sions dentaires. Cahiers d’Anthropologie et Biométrie 37. Schultz AH. Conditions for balancing the head in primates.
Humaine. 1996;XIV(1-2):169-187. Am J Phys Anthropol. 1942;29:483-497.
14. Deshayes MJ, Romaniuk B, Desvignes M, et al. Une analyse 38. Phillips C, Snow MD, Turvey TA, et al. The effect of orthog-
cranienne au service des traitements précoces et du concept nathic surgery on head posture. Eur J Orthod. 1991;(13):397-
biodynamique de la morphogenèse cranio-faciale. Orthodon- 403.
tie Francaise. 2002;73(4):395-406. 39. Wentzel A, Williams S, Ritzau M. Changes in head posture
15. Negus V. The comparative anatomy and physiology of the and nasopharyngeal airway following surgical correction of
larynx. New York: Hafner; 1949. mandibular prognathism. Eur J Orthod. 1989;11:37-42.
16. Morton DJ. Evolution of man’s erect posture. J Morphol. 40. Houston WJ. Bases for the analysis of cephalometric radio-
1926;43:147-149. graphs: intracranial reference structures or natural head
17. Tobias PV. Australopithecus, Homo habilis, tool-using, and position. Proc Finn Dent Soc. 1991;87:43-49.
tool-making. S Afr Archaeol Bull. 1965;20:167-192. 41. Lundström A, Lundström F. The Frankfort horizontal as a
18. Adams LM, Moore WJ. Biomechanical appraisal of some basis for cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofac
skeletal features associated with head balance and posture in Orthop. 1995;107:537-540.
the Hominoidea. Acta Anat. 1975;92:580-594. 42. Moorrees CF, Kean MR. Natural head position: a basic
19. Daly PJ, Preston CB, Evans WG. Postural response of the consideration in the interpretation of cephalometric radio-
head to bite opening in adult males. Am J Orthod. graphs. Am J Phys Anthropol. 1958;16:213.
1982;82:157-160. 43. Graber TM. Implementation of the roentgenographic cepha-
20. Solow B, Tallgren A. Head posture and craniofacial morp- lometric technique. Am J Orthod. 1958;Dec:906-932.
hology. Am J Phys Anthropol. 1976;44:417-436. 44. Moorrees CF. Natural head position: introduction to radio-
21. Posnick B. Craniovertical angulation and morphogenetic graphic cephalometry. In: Jacobson A, ed. Radiographic
variables in children: a cephalometric study, thesis. Chapel cephalometry: from basics to videoimaging. Carol Stream,
Hill: University of North Carolina; 1978. Ill: Quintessence; 1995.
22. Häupl K, Psansky R. Experimentelle Untersuchengen über 45. Viazis AD. Atlas of advanced orthodontics: a guide to clini-
Gelenktransformation bei Verwendung der Methoden der cal efficiency. Philadelphia: WB Saunders; 1998.
Funktions Keiferorthopaedie. Dtsch Zahn Mund Kiefer- 46. Cooke SM, Wei SH. The reproducibility of natural head
heilkd. 1939;6:439-448. posture: a methodological study. Am J Orthod Dentofac
23. Derichsweiler H. Experimentelle Tieruntersuchungen über Orthop. 1988;93:280-288.
Veränderungen des Kiefergelenkes Bisslageveränderung. 47. Bass NM. Measurement of the profile angle and the aesthetic
Fortshr Kieferorthop. 1958;19:30-44. analysis of the facial profile. J Orthod. 2003;30:3-9.
24. Joho JP. Changes in form and size of the mandible in the 48. Peng L, Cooke MS. Fifteen-year reproducibility of natural
orthopaedically treated Macaca irus. Trans Eur Orthod Soc. head posture: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofac
1968;44:161-173. Orthop. 1999;116:82-85.
25. Dröschl H. The effect of heavy orthodontic forces on the 49. Broca M. Sur les projections de la tête, et sur un nouveau
maxilla in the growing Saimiri sciureus. Am J Orthod. procédé de cephalométrie. Bull de la Societéd’Anthropologie
1973;63:449-461. de Paris. 1862;3:514-544.
26. McNamara JA. Neuromuscular and skeletal adaptations to 50. Downs WB. Analysis of the dentofacial profile. Am J Orthod
altered function in the orofacial region. Am J Orthod. Oral Surg. 1956;26:192-212.
1973;64:578-605. 51. Bjerin R. A comparison between the Frankfort horizontal
27. Shimazaki T, Motoyoshi M, Hosoi K, et al. The effect of and the sella-nasion as reference planes in cephalometric
occlusal alteration and masticatory imbalance on the cervical analysis. Acta Odontol Scand. 1957;15:1-12.
spine. Eur J Orthod. 2003;25:457-463. 52. Murphy KE, Preston CB, Evans WG. The development of
28. Vig PS, Rink KFJ, Showfety KJ. Adaptation of head posture instrumentation for the dynamic measurement of changing
in response to relocating the mass: a pilot study. Am J Orthod head posture. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;(99):520-
Dentofac Orthop. 1983;83:138-142. 526.
29. Cleall JF. Circumstances limiting the development and veri- 53. Preston CB, Evans WG, Todres JI. The relationship between
fication of a comprehensive theory of craniofacial morpho- ortho head posture and head posture measured during walking.
genesis. Acta Morphol Neerl Scand. 1972;10(1):115-126. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;111:283-287.
30. Harvold EP, Vargevik K, Chierice G. Primate experiments on 54. Usumez S, Orham M. Reproducibility of natural head posi-
oral sensation and dental malocclusion. Am J Orthod. tion measured with an inclinometer. Am J Orthod Dentofac
1973;63:494-508. Orthop. 2003;123:451-454.
31. Theron W, Slabbert JCG, Cleaton-Jones PE, et al. The effect 55. Reference deleted in proofs.
of complete dentures on head posture. J Prosthet Dent. 56. Reference deleted in proofs.
1989;62:181-184. 57. Solow B, Sonnensen L. Head posture and malocclusions. Eur
32. Dart RA. Australopithecus africanus: the man-ape of South J Orthod. 1998;20:685-693.
Africa. Nature. 1925;115:195-199. 58. Angle EH. Malocclusion of the teeth. 7th ed. Philadelphia:
33. Senyuerek MS. Cranio equilibrium index. Am J Phys Anth- SS White Manufacturing; 1907.
ropol. 1938;24:23-41. 59. Scott JH. The cartilage of the nasal septum. Br Dent J.
34. Clark N, Le Gros WE. Palaeontological evidence bearing on 1953;95:37-42.
the evolution of the Hominoidea. Q J Geol Soc (Lond). 60. Weinmann JP, Sicher H. Bone and bones. 2nd ed. St Louis:
1950;105:225-264. CV Mosby; 1955.
35. Strand FL. Physiology: a regulatory systems approach. New 61. Harvold EP. Experiments on mandibular morphogenesis. In:
York: McMillan; 1978. McNamara JA Jr, ed. Determinants of mandibular form and
36. Preston CB, Evans WG, Rumbak A. An evaluation of two growth, Monograph 4, Craniofacial Growth Series. Ann
methods used to determine the centre of gravity of a cadaver Arbor: University of Michigan; 1975.
62. Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in head and 85. Güray E, Karaman I. Effects of adenoidectomy on dentofa-
cervical-spine postures and EMG activities of masticatory cial structures: a 6-year longitudinal study. World J Orthod.
muscles following treatment with complete upper and partial 2002;3:73-81.
lower denture. Cranio. 1994;12:22-26. 86. Vig PS. Respiration, nasal airway, and orthodontics: a review of
63. Vig PS, Showfety K, Phillips C. Experimental manipulation current clinical concepts and research. In: Johnston LE Jr, ed. New
of head posture. Am J Orthod. 1980;77:258-268. vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985.
64. Tallgren A, Solow B. Long-term changes in hyoid bone posi- 87. Solow B, Kreiborg S. Soft tissue stretching: a possible control
tion and craniocervical posture in denture wearers. Acta factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res.
Odontol Scand. 1984;42:257-267. 1977;85:505-507.
65. Zafar H. Integrated jaw and neck function in man: studies 88. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 2nd ed. New
of mandibular and head-neck movements during jaw ope- York: McGraw-Hill; 1981.
ning-closing tasks. Swed Dent J Suppl. 2000;143:1-41. 89. Fjellvang H, Solow B. Craniocervical postural relations and
66. Zafar H, Nordh E, Eriksson PO. Spatiotemporal consistency craniofacial morphology in 30 blind subjects. Am J Orthod
of human mandibular and head-neck movement trajectories Dentofac Orthop. 1986;90:327-334.
during jaw opening-closing tasks. Exp Brain Res. 2002;146:70- 90. Dogan S, Erturk N. The studied effect of vision on cranio-
76. cervical posture and its relation to craniofacial and dentoal-
67. Thurow RC. Atlas of orthodontic principles. St Louis: CV veolar morphology. Quintessence Int. 1990;21:401-406.
Mosby; 1978. 91. Scranton PE, Clark MW, McClosky SJ. Musculoskeletal pro-
68. Linder-Aronson S, Woodside DG. The growth in the sagittal blems in blind children. J Bone Joint Surg. 1978;60:363-
depth of the bony nasopharynx in relation to some other 365.
facial variables. In: McNamara JA Jr, ed. Nasorespiratory 92. Salem OH, Preston CB. Head posture and deprivation of
function and craniofacial growth, Monograph 9, Craniofa- visual stimuli. Am J Orthop. 2002;52:95.
cial Growth Series. Ann Arbor: University of Michigan; 93. Subtelny JD. Oral respiration: facial maldevelopment and correc-
1979. tive dentofacial orthopedics. Angle Orthod. 1980;50:147-164.
69. Goss CM, ed. Anatomy of the human body. 28th ed. Phila- 94. Solow B, Sandham A. Cranio-cervical posture: a factor in the
delphia: Lea & Febiger; 1967. development and function of the dentofacial structures. Eur
70. Graber L. Hyoid changes following orthopedic treatment of J Orthod. 2002;24:447-456.
mandibular prognathism. Angle Orthod. 1978;48:33-38. 95. Marks MB. Allergy in relation to orofacial dental abnorma-
71. Stepovitch ML. A cephalometric positional study of the lities: a review. J Allergy. 1965;36:293-302.
hyoid bone. Am J Orthod. 1965;51:882-900. 96. Tobias PV. The nasopharynx: review of structure and deve-
72. Ingervall B, Carlsson GE, Helkimo M. Changes in location lopment, with notes on speech, pharyngeal hypophysis,
of the hyoid bone with mandibular positions. Acta Odontol chordoma and the dens. S Afr Dent J. 1981;36:765-778.
Scand. 1970;28:337-361. 97. Bergland O. The bony nasopharynx: a roentgeno-craniome-
73. King EW. A roentgenographic study of pharyngeal growth. tric study. Acta Odontol Scand. 1963;21(suppl 35):53-91.
Angle Orthod. 1952;22:23-37. 98. Scammon RE, Harris JA, Jackson CM. The measurement of
74. Bench RW. Growth of the cervical vertebrae as related to man. Minneapolis: University of Minnesota Press; 1930.
tongue, face, and denture behavior. Am J Orthod. 99. Tomes CS. On the developmental origin of the V-shaped
1963;49:183-214. contracted maxilla. Mon Rev Dent Surg. 1872;1:2.
75. Bibby RE, Preston CB. The hyoid triangle. Am J Orthod. 100. Howard CC. Inherent growth and its influence on maloc-
1981;80:92-97. clusion. J Am Dent Assoc. 1932;19:642-651.
76. Gresham H, Smithells PA. Cervical and mandibular posture. 101. Bluestone CD. The role of tonsils and adenoids in the obs-
Dent Rec. 1954;74:261-264. truction of respiration. In: McNamara JA, ed. Naso-respira-
77. Linder-Aronson S, Backstrom A. A comparison between tory function and craniofacial growth. Ann Arbor: University
mouth and nose breathers with respect to occlusion and of Michigan Press; 1979.
facial dimensions. Odontol Rev. 1980;11:343-376. 102. Linder-Aronson S, Adenoids: their effect on mode of breat-
78. Ricketts RM. Respiratory obstruction syndrome. Am J hing and nasal airflow and their relationship to characteris-
Orthod. 1968;54:495-507. tics of the facial skeleton and the dentition. Acta Otolaryngol
79. Woodside D, Linder-Aronson S. The channelization of upper Suppl. 1970;265:1-132.
and lower anterior facial heights compared to population 103. Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled study eva-
standards in males between ages 6 and 20 years. Eur J luation of adenotonsillectomy in children. J Laryngol Otol.
Orthod. 1979;76:25-40. 1967;81:777-790.
80. Solow B, Greve E. Craniocervical angulation and nasal res- 104. Grandy CD. Roentgenographic demonstration of adenoids.
piratory resistance. In: McNamara JA, ed. Naso-Respiratory Am J Radiol Radiother. 1925;14:114.
Function and Craniofacial Growth Symposium. Ann Arbor: 105. Weitz HL. Roentgenography of adenoids. Radiology.
University of Michigan Press; 1979. 1946;47:78.
81. Butler J. The work of breathing through the nose. Clin Sci. 106. Linder-Aronson S, Henriksson CO. Radiocephalometric
1960;19:55-62. analysis of anteroposterior nasopharyngeal dimensions in 6-
82. Greene DG, et al. Cinefluorographic study of hyperextension to 12-year old mouthbreathers compared with nosebreathers.
of the neck and upper airway patency. JAMA. 1961;176:570- Pract Otorhinolaryngol. 1973;35:19-29.
573. 107. Jeans WD, Fernando DCJ, Maw AR, et al. A longitudinal
83. Weber ZJ, Preston CB, Wright PG. Resistance to nasal airflow study of the growth of the nasopharynx and its contents in
related to changes in head posture. Am J Orthod. 1981;80:536- normal children. Br J Radiol. 1981;54:117-121.
545. 108. Preston CB. A cephalometric study of the development and
84. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation of morphology of the upper airway in a group of black children,
facial morphology and the dentition. Br J Orthod. 1979;6: doctoral thesis. Johannesburg, South Africa: University of the
59-71. Witwatersrand; 1987.
109. Scott JH. Craniofacial regions: a contribution to the study of 116. Muithari PHA, Kreus KE, Korhonen O, et al. Exercise,
facial growth. Dent Pract Dent Rec. 1955;5:208-214. asthma and disodium chromoglycate. Br Med J. 1970;4:337-
110. Rosenberger HC. Growth and development of the nasores- 339.
piratory area in childhood. Am J Otolaryngol. 1934;43:495. 117. Stanaland BE. Therapeutic measures for prevention of aller-
111. Brodie AG. On the growth pattern of the human head from gic rhinitis/asthma development. Allergy Asthma Proc.
the third month to the eighth year of life. Am J Anat. 2004;25(1):11-15.
1941;68:209. 118. Schwab RJ. Pro: sleep apnea is an anatomic disorder. Am J
112. Marks MB. Allergy in relation to orofacial dental deforma- Respir Crit Care Med. 2003;168:270-273 (editorial
tions in children: a review. J Allergy. 1965;36:293-302. comment).
113. Fenemore B, Potter PC. A survey of perceived and confirmed 119. Strohl KP. Con. sleep apnea is an anatomic disorder. Am J
allergy in children with learning disabilities and hyperacti- Respir Crit Care Med. 2003;168:270-273 (editorial
vity. Curr Allergy Clin Immunol. 2002;15:24-28. comment).
114. van Niekerk C, Weinberg EG, Shore SL. Comparative study 1 20. Ricketts RM, Grummons D. Frontal cephalometrics:
of urban and rural Xhosa children. Clin Allergy. 1979;9:319- practical applications, part 1. World J Orthod. 2003; 4:297-
324. 316.
115. ISAAC Steering CommitteeWorldwide variations in preva- 121. Aboudara CA, Hatcher D, Nielsen IL, et al. A three-dimen-
lence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, sional evaluation of the upper airway in adolescents. Orthod
and ectopic eczema: ISAAC. Lancet. 1998;351:1225-1232. Craniofac Res. 2003;6:173-175.
Capítulo
7
Tratamiento ortodóncico
y el paciente con disfunción
temporomandibular
Jeffrey P. Okeson, Kazumi Ikeda

Introducción Exploración para detectar la Desarrollo del plan de tratamiento
Concepto de estabilidad ortopédica disfunción temporomandibular ortodóncico y de la disfunción
Obtención de la posición Palpación muscular temporomandibular
musculoesqueléticamente estable Palpación de la articulación Control de los síntomas
Evaluación para detectar trastornos temporomandibular temporomandibulares que se
temporomandibulares del paciente Grado de movimiento presentan durante el tratamiento
Anamnesis para detectar la mandibular ortodóncico
disfunción temporomandibular Evaluación oclusal Resumen
Introducción clínica y un examen de la DTM breves, de manera que el

ortodoncista pueda identificar síntomas importantes antes
Al ortodoncista se le presenta constantemente el desafío de de empezar el tratamiento de ortodoncia. A continuación,
proporcionar a cada paciente una estética y función mas este capítulo proporciona algunas consideraciones clínicas
ticatoria aceptables. Aunque la estética sea el objetivo inme acerca del tratamiento de los síntomas de la DTM que
diato y fundamental del paciente, la función se vuelve pueden aparecer durante el tratamiento ortodóncico. Por
mucho más importante a lo largo de su vida. Es necesario último, el capítulo termina con la presentación de un caso
proveer al paciente de un sistema masticatorio funcional que ilustra como la terapia ortodóncica puede incorporarse
mente sano, y éste ha de convertirse en el objetivo principal en el tratamiento integral de un paciente con DTM.
de todos los tratamientos de ortodoncia. Ningún otro espe
cialista dental altera con tanta frecuencia la situación oclusal
Concepto de Estabilidad
del paciente como parte del tratamiento. El ortodoncista se
encuentra en una posición única para mejorar o empeorar
Ortopédica
la situación oclusal a la vez que va cumpliendo los objetivos Durante muchos años, la profesión dental ha debatido la
estéticos del tratamiento. Al ortodoncista le corresponde, relación existente entre la oclusión y las DTM. Nos hemos
por tanto, conocer la función masticatoria normal y los concentrado a menudo en el patrón de contacto preciso de
objetivos a cumplir para mantenerla. Estos objetivos debe los dientes y, quizás, hemos pasado por alto el aspecto más
rían conseguirse en todos los pacientes, tengan o no una significativo, que es la estabilidad ortopédica. Si la oclusión
disfunción masticatoria. es importante para la función masticatoria, debe relacio
Este capítulo se encarga primero de los principios de la narse con la influencia del patrón de contacto oclusal de los
estabilidad ortopédica normal del sistema masticatorio y dientes en la estabilidad ortopédica de todo el sistema mas
después define los objetivos del tratamiento que ayudarán ticatorio. En otras palabras, el clínico ha de comprender
a asegurar una función masticatoria normal. A continua mejor los principios ortopédicos correctos para apreciar
ción se revisan los conceptos sobre la relación entre la ines más ampliamente la importancia de la oclusión y su papel
tabilidad ortopédica y la disfunción temporomandibular en la función o disfunción del sistema masticatorio.
(DTM) y sobre cuándo el tratamiento de ortodoncia puede A la hora de establecer los criterios para una posición
influir en los síntomas de la DTM. Se presentan una historia articular estable y ortopédicamente óptima, han de examinarse
180 CAPÍTULO 7 Tratamiento ortodóncico y el paciente con disfunción temporomandibular
Figura 7-1 A, Los vectores de fuerza aplicados sobre los cóndilos por los músculos temporales sirven para asentar los
cóndilos en una posición superior en las fosas (flecha blanca). B, Los vectores de fuerza aplicados a los cóndilos por los
músculos masetero y pterigoideo interno hacen asentar los cóndilos en una posición anterosuperior en las fosas (flecha
blanca). C, Cuando estas fuerzas se combinan con el músculo pterigoideo externo (flecha blanca pequeña), los cóndilos
se asientan en la parte anterosuperior de las fosas (flecha amarilla).
en detalle las estructuras anatómicas de la articulación ortopédico que comparten todas las articulaciones mó
temporomandibular (ATM). La ATM está formada por el viles. Puede establecerse que todas las articulaciones móvi
cóndilo que reposa en el interior de la fosa articular con el les tienen una posición musculoesqueléticamente estable,
disco articular interpuesto. El disco articular está formado siendo ésta la posición estabilizada por la actividad de los
por un tejido conjuntivo fibroso denso desprovisto de músculos que tiran de ella. La posición musculoesqueléti
nervios y vasos sanguíneos1. Esta disposición permite a la camente estable es la posición ortopédicamente más estable
articulación soportar fuerzas intensas sin sufrir daños ni para la articulación y se identifica observando los vectores
crear estímulos dolorosos. El objetivo del disco es separar, de fuerza aplicados por los músculos estabilizadores.
proteger y estabilizar el cóndilo en la fosa mandibular Los principales músculos que estabilizan las ATM son
durante los movimientos funcionales. Pero el disco articular los músculos elevadores. La dirección de las fuerzas aplica
no determina la estabilidad posicional de la articulación. das a los cóndilos por los músculos temporales es predomi
Como en cualquier otra articulación, la estabilidad posicio nantemente craneal. Los músculos temporales tienen algunas
nal viene determinada por los músculos que tiran de ella y fibras orientadas horizontalmente pero, debido al cambio
evitan la separación de las superficies articulares. Los vec de trayectoria de dichas fibras al pasar a través de la parte
tores de fuerza de estos músculos determinan la posición más posterior del espacio cigomático, la mayoría de ellas
articular ortopédicamente estable. Éste es un principio elevan los cóndilos en una dirección puramente craneal2
CAPÍTULO 7 Tratamiento ortodóncico y el paciente con disfunción temporomandibular 181
(fig. 7-1, A). Los músculos masetero y pterigoideo interno fuerzas horizontales normalmente no son bien aceptadas
proveen fuerzas de una dirección craneoanterior, que asienta por las estructuras de soporte de los dientes; con todo ello,
los cóndilos anterosuperiormente contra las pendientes pos la complejidad de las articulaciones requiere que algunos
teriores de las eminencias articulares (fig. 7-1, B). Estos tres dientes soporten la carga de estas fuerzas menos tolerables.
grupos de músculos son los responsables principalmente de Cuando se examinan todos los dientes, resulta evidente que
la posición y estabilidad de la articulación, aunque también los anteriores son mejores candidatos a aceptar estas fuerzas
los músculos pterigoideos externos contribuyen a la estabi horizontales que los posteriores, debido a que están más
lidad articular (fig. 7-1, C). lejos de los vectores de fuerza, lo que significa menos fuerza
En la posición de reposo, sin ninguna influencia de la sobre ellos. De todos los dientes anteriores, los caninos son
situación oclusal, los cóndilos están estabilizados por el los que están mejor preparados para aceptar las fuerzas
tono muscular de los elevadores y los fascículos inferiores horizontales que se producen durante los movimientos
de los músculos pterigoideos externos. Los músculos tem excéntricos3–5. Los caninos tienen las raíces más largas y
porales sitúan los cóndilos en la parte más superior de las anchas y, por tanto, presentan la mejor proporción corona-
fosas. Los músculos maseteros y pterigoideos internos posi raíz6. Además están rodeados por un hueso compacto denso
cionan los cóndilos superoanteriormente. El tono de los que tolera las fuerzas mejor que el hueso medular encon
fascículos inferiores de los pterigoideos externos posiciona trado alrededor de los dientes posteriores7.
los cóndilos anteriormente contra las pendientes posteriores Los contactos laterotrusivos han de proporcionar una
de las eminencias articulares. guía adecuada para desocluir inmediatamente los dientes
Por tanto, se describe la posición articular ortopédica del lado opuesto de la arcada (lado mediotrusivo o de no
mente más estable —dictada por los músculos— como trabajo). Cuando la mandíbula avanza hacia una posición
aquélla en la que los cóndilos están localizados en la posi protrusiva, los dientes anteriores deberían proporcionar
ción más superoanterior de las fosas articulares y descan también un contacto o guía adecuados para desarticular los
sando contra las pendientes posteriores de las eminencias dientes posteriores.
articulares. Esta descripción, sin embargo, no es completa si Lo siguiente es un resumen de las condiciones que pro
no se tienen en cuenta las posiciones de los discos articulares. porcionan una estabilidad ortopédica óptima en el sistema
Sólo se conseguirá una relación articular óptima cuando los masticatorio y representa los objetivos del tratamiento orto
discos articulares se interpongan de manera apropiada entre dóncico para todos los pacientes.
los cóndilos y las fosas articulares. Por tanto, la definición
completa de la posición articular ortopédicamente más 1. Cuando se cierra la boca los cóndilos deberían estar en
estable es aquella posición en la que los cóndilos se encuen su posición más superoanterior (musculoesquelética
tran en su posición más superoanterior en las fosas articu mente estable), descansando contra las pendientes pos
lares, descansando contra las pendientes posteriores de las teriores de las eminencias articulares con los meniscos
eminencias articulares, con los discos articulares interpues interpuestos adecuadamente. En esta posición, todos los
tos apropiadamente. Esta posición es la posición musculo dientes posteriores deberían tener contactos homogéneos
esqueléticamente más estable de la mandíbula. y simultáneos. Los dientes anteriores pueden contactar
La posición articular ortopédicamente más estable descrita también, pero más ligeramente que los posteriores.
no considera los efectos estabilizadores de las estructuras de 2. Cuando la mandíbula se desplaza a posiciones late
la otra parte de la mandíbula, esto es, los dientes. El patrón rotrusivas deberían presentarse contactos adecuados
de contacto oclusal de los dientes influye también en la esta guiados por dientes en el lado laterotrusivo (de trabajo)
bilidad del sistema masticatorio. Es importante que cuando para desocluir inmediatamente el lado mediotrusivo (de
los cóndilos están en su posición más estable en las fosas y la no trabajo). Los caninos (guía canina) proporcionan la
boca está cerrada, los dientes ocluyan en su relación más guía más deseable.
estable. La posición oclusal más estable es la máxima inter 3. Cuando la mandíbula se mueve hacia una posición pro
cuspidación. Este tipo de relación oclusal le proporciona a la trusiva debería haber contactos guiados por los dientes
mandíbula una estabilidad máxima, minimizando la cantidad anteriores para desocluir inmediatamente todos los
de fuerza recibida por cada diente durante la función.
dientes posteriores.
En resumen, los criterios para la estabilidad ortopédica 4. Cuando el paciente está sentado recto (en la posición de
óptima del sistema masticatorio serían tener un contacto alerta para comer8) y se le pide que ponga en contacto
homogéneo y simultáneo de todos los dientes posibles, cuando los dientes posteriores, los contactos entre estos dientes
los cóndilos mandibulares se encuentran en su posición más deberían ser más intensos que los contactos entre los
superoanterior, descansando en las pendientes posteriores de dientes anteriores.
las eminencias articulares y con los discos interpuestos ade
cuadamente. En otras palabras, la posición musculoesquelé Obtención de la Posición
ticamente más estable de los cóndilos coincide con la posición
Musculoesqueléticamente Estable
de máxima intercuspidación de los dientes.
Una consideración adicional a la hora de describir la Ya descritos los objetivos ortopédicos de todos los trata
situación oclusal es el hecho de que la mandíbula tiene mientos de ortodoncia, la siguiente pregunta que hay que
la capacidad de moverse excéntricamente, dando lugar a plantearse es: «¿cómo puede localizarse la posición mus
contactos dentarios. Estas excursiones laterales permiten la culoesqueléticamente más estable de los cóndilos en las
aplicación de fuerzas horizontales sobre los dientes, y las fosas?». Para que estos objetivos de tratamiento sean útiles,
Figura 7-2 A, Guiar con éxito la mandíbula a la posición musculoesqueléticamente estable comienza teniendo al
paciente tumbado y dirigiendo la barbilla hacia arriba. B, Los cuatro dedos de cada mano se colocan a lo largo del borde
inferior de la mandíbula. El meñique debería estar detrás del ángulo y los otros dedos en el borde inferior de la mandíbula.
Es importante colocar los dedos en el hueso y no en los tejidos blandos del cuello. C, Los pulgares se encuentran sobre
la sínfisis mandibular. D, Se aplica una fuerza hacia abajo sobre la barbilla (flecha azul), mientras que se aplica una fuerza
superior en el ángulo de la mandíbula (flecha azul). El efecto global es la colocación del cóndilo en una posición supe-
roanterior en las fosas (flecha blanca).
el clínico debe ser capaz de localizar esta posición de trata mientras que, al mismo tiempo, los pulgares presionan la
miento repetida y fiablemente. Una forma fácil y eficaz de barbilla hacia abajo y hacia atrás. La fuerza global sobre la
localizar la posición musculoesqueléticamente estable es mandíbula se dirige de manera que los cóndilos se asientan
la técnica de manipulación manual bilateral9,10,pp.249–253. Esta en su posición más superoanterior y en contacto con las
técnica empieza colocando al paciente recostado y con la pendientes posteriores de las eminencias (fig. 7-2, D). Es
barbilla levantada (fig. 7-2, A). Elevando la barbilla, se necesaria una fuerza suave, pero firme, para guiar la mandí
coloca la cabeza en una postura en la que es más fácil bula de forma que no provoque reflejos de defensa.
localizar los cóndilos cerca de la posición musculoesqueléti La localización de la posición musculoesqueléticamente
camente estable. El dentista se sienta detrás del paciente y estable comienza con los dientes anteriores separados no
coloca los cuatro dedos de cada mano en el borde inferior más de 10 mm para asegurar que los ligamentos temporo
del ángulo mandibular. El meñique debe estar detrás del mandibulares no han forzado la traslación de los cóndilos.
ángulo y los otros tres dedos en el borde inferior de la La mandíbula se posiciona con un movimiento suave en
mandíbula. Es importante colocar los dedos en el hueso y forma de arco hasta que rota libremente alrededor de la
no en los tejidos blandos del cuello (fig. 7-2, B). A continua posición musculoesqueléticamente estable. Este movimiento
ción, se sitúan ambos pulgares sobre la sínfisis mandibular en forma de arco consiste en movimientos cortos de 2 a
de manera que se toquen entre el labio inferior y la barbilla 4 mm. Una vez que la mandíbula rota alrededor de la posi
del paciente (fig. 7-2, C). Cuando las manos están en esta ción musculoesqueléticamente estable, se aplica una fuerza
posición, la mandíbula es guiada por una fuerza hacia arriba firme con los dedos para asentar los cóndilos en su posición
aplicada sobre el borde inferior y los ángulos mandibulares más superoanterior.
Figura 7-3 A, Calibrador de laminillas. B, Se utiliza el calibrador de laminillas para ayudar a localizar la posición mus-
culoesqueléticamente estable. Se le pide a la paciente que cierre y se coloca un número suficiente de laminillas entre los
dientes anteriores para separar ligeramente los posteriores. A medida que el paciente intente cerrar con los dientes pos-
teriores, los cóndilos estarán colocados en la posición musculoesqueléticamente estable. El clínico ha de asegurase de
que el paciente no protruye la mandíbula mientras cierra o de que las laminillas no ejercen una fuerza de retrusión sobre
los cóndilos. Una vez localizada la posición, las laminillas se retiran una por una, de manera que pueda identificarse el
contacto inicial en la posición musculoesqueléticamente estable.
En esta posición superoanterior, los complejos cóndilo- sobre estos músculos el examinador puede demostrar cómo
disco se encuentran en una relación adecuada para soportar se nota su contracción. El paciente aprenderá rápidamente
fuerzas. Cuando existe dicha relación, guiar la mandíbula a a contraer predominantemente los músculos temporales, lo
esta posición no debería producir dolor. Si este movimiento que minimizará las fuerzas protrusivas. Una vez dominado
provoca dolor, es posible que exista algún tipo de alteración el ejercicio se retiran las laminillas una por una, hasta que
intracapsular. Cuando se presenta una situación de dolor, las arcadas antagonistas quedan más cerca. La oclusión
posiblemente no se podrá encontrar una posición mandibu puede entonces evaluarse en una posición musculoesquelé
lar exacta. Se debe investigar y atender la causa de ese dolor ticamente estable.
antes de iniciar cualquier tratamiento ortodóncico. Antes de comenzar cualquier tratamiento de ortodoncia,
Otro método para encontrar la posición musculoesque el ortodoncista debería estar seguro de la localización de la
léticamente estable es utilizando los propios músculos para posición musculoesqueléticamente estable. No hay nada
asentar los cóndilos. Esto puede conseguirse con un cali peor que terminar el tratamiento de ortodoncia y darse
brador de laminillas10,11 (fig. 7-3). El concepto en el que se cuenta de que el paciente estaba colocando la mandíbula de
basa un calibrador de laminillas es que cuando ocluyen sólo manera habitual en una posición adelantada y se había
los dientes anteriores (desarticulando los dientes posterio desarrollado una doble mordida. Esto no sucede a menudo,
res) el vector de fuerza proporcionado por los músculos pero tener la sospecha de que puede suceder ayudará a
elevadores (temporal, masetero y pterigoideo interno) asegurarse de que no lo hace. Si el operador no se siente
asienta los cóndilos en una posición superoanterior dentro seguro de haber localizado la posición mandibular estable,
de las fosas. El tope anterior proporcionado por las lamini debe diferirse el tratamiento ortodóncico hasta que se esté
llas actúa como un fulcro, permitiendo que los cóndilos seguro de haberla encontrado.
pivoten a la posición musculoesqueléticamente estable en Otra situación que puede llevar a sospechas es la presen
las fosas. Pero estas laminillas deben utilizarse con cuidado cia de una mordida cruzada unilateral. Los pacientes con
para que el cóndilo no se desvíe de la posición articular mordida cruzada unilateral deslizan con frecuencia la man
estable. Si las laminillas son demasiado rígidas pueden crear díbula hacia un lado durante el contacto dentario final. Este
una pendiente posterior que desvíe la mandíbula posterior deslizamiento puede impedir que un cóndilo se mantenga
mente al contraerse los músculos elevadores. Otro error en una posición estable en la fosa. El ortodoncista debería
puede resultar al intentar el paciente morder las laminillas observar al paciente al cerrar la boca para apreciar posibles
en una posición ligeramente adelantada, como si mordiera desviaciones o deflexiones mientras los dientes alcanzan la
un bocadillo. Esto puede llevar a la protrusión mandibular intercuspidación. En los casos en los que el deslizamiento
desde su posición musculoesqueléticamente estable. es mayor, puede ser útil realizar una tomografía para iden
Para utilizar eficazmente el calibrador de laminillas el tificar la posición del cóndilo en la fosa. Sin embargo, los
paciente debe intentar cerrar con los dientes posteriores, tomogramas tienen una utilidad limitada para identificar la
con una fuerza leve. Se colocan suficientes hojas entre los posición condilar, excepto cuando existen anomalías graves
dientes anteriores para separar ligeramente los posteriores. de la posición. La razón de esto es que los tomogramas,
Se debe instruir al paciente para que cierre intentando uti como cualquier otro método radiográfico, sólo muestran el
lizar únicamente los músculos temporales y evitando la más hueso subarticular de las ATM y no los tejidos blandos, que
mínima contracción del masetero. Al principio resulta constituyen las verdaderas superficies articulares. Debido a
difícil, pero haciendo que el paciente se coloque dos dedos que estos tejidos pueden tener diferentes grosores, aunque
realmente la posición condilar pueda ser musculoesquelética Evaluación Para Detectar

mente estable, podría aparentar no estar bien asentada. Las Trastornos Temporomandibulares
radiografías transcraneales y panorámicas son aún menos del Paciente
fiables para identificar la posición del cóndilo en la fosa.
Como se estableció previamente, la sospecha de que un Los síntomas de la DTM son comunes, por lo que se
cóndilo puede no estar asentado completamente es el recomienda evaluar estos problemas en todos los pacien
comienzo del desarrollo de un plan de tratamiento exitoso. tes de ortodoncia, independientemente de la existencia o
Si el operador tiene alguna duda con respecto a la localiza ausencia de necesidad de tratamiento. Puesto que el trata
ción de la posición musculoesqueléticamente estable, debería miento ortodóncico probablemente influirá en el estado
fabricarse un aparato de estabilización hasta que se encuen oclusal del paciente, es importante identificar cualquier
tre una posición condilar reproducible y estable. disfunción del sistema masticatorio antes de empezarlo. El
Una vez localizada con confianza la posición musculoes conocimiento previo del estado funcional del sistema mas
queléticamente estable, se debe observar la relación entre ticatorio ayuda a preparar al paciente y al ortodoncista
los dientes superiores e inferiores en esta posición mandi para lo que puede esperarse una vez finalizado el trata
bular. Debido a que el objetivo del tratamiento de ortodon miento. Esta información ayuda también al ortodoncista a
cia es desarrollar la posición intercuspídea máxima de los desarrollar el plan de tratamiento más adecuado para
dientes en esta posición mandibular, el ortodoncista necesita minimizar la disfunción en años posteriores. Nada es más
desplegar las estrategias ortodóncicas correctas que le per descorazonador para el ortodoncista que estar en mitad
mitan alcanzar esos objetivos. En algunos casos, al orto del tratamiento de ortodoncia y ser informado por el
doncista puede resultarle útil montar los modelos de los paciente de que el síntoma de DTM preexistente es resul
pacientes en un articulador para ver mejor la relación tado del tratamiento ortodóncico. Le corresponde, por
oclusal. Esto puede ser especialmente útil cuando existe una tanto, al ortodoncista estar muy al tanto de todas las
discrepancia importante entre las arcadas. No es necesario situaciones del sistema masticatorio antes de comenzar
montar los modelos de todos los pacientes ortodóncicos en cualquier tratamiento.
un articulador para visualizar mejor la relación oclusal. En
la mayoría de los pacientes en crecimiento, el tratamiento Anamnesis para detectar la disfunción
de ortodoncia tenderá a completarse antes de la maduración temporomandibular
final de la relación cóndilo/fosa. Es importante que el orto
doncista tenga presente la posición musculoesquelética El objetivo de la anamnesis y el examen es identificar los
mente estable de los cóndilos y terminar la oclusión en signos y síntomas de una DTM de la que el paciente puede
relación con esta posición. Sin embargo, la precisión final ser consciente o no (p. ej., dolores de cabeza o dolor en el
de la posición suele conseguirse gracias a la fisiología de oído). La historia clínica consta de varias preguntas que
forma y función a medida que crece el adulto joven. En ayudarán a alertar al ortodoncista de cualquier síntoma
otras palabras, el ortodoncista necesita proporcionar una de DTM. El clínico puede hacer las preguntas personal
situación oclusal que se encuentre dentro de la tolerancia o mente o éstas pueden estar incluidas en el cuestionario de
adaptabilidad fisiológica del paciente. En un paciente en salud general y dental que el paciente completa antes de
crecimiento, sería razonable asumir que ésta se encuentra llevar a cabo el plan de tratamiento. Pueden utilizarse las
dentro del milímetro o 2 mm de la posición musculoes siguientes preguntas para identificar alteraciones funcio
queléticamente estable de la articulación. Una vez termi nales10,pp.216–223:
nado el tratamiento de ortodoncia, la carga individual del
paciente durante la función ayudará normalmente a estabi 1. ¿Tiene dificultad y/o dolor al abrir la boca, por ejemplo
lizar el sistema masticatorio. El único punto en cuestión es cuando bosteza?
el de cómo son de adaptables las estructuras masticatorias 2. ¿Se le queda «atascada», «cerrada» o «desviada» la
del paciente. Por supuesto, esto se desconoce y, por tanto, mandíbula?
el ortodoncista siempre tiene que esforzarse por establecer 3. ¿Tiene dificultad y/o dolor al masticar, hablar o utilizar
una posición oclusal lo más cercana posible a la posición los maxilares?
musculoesqueléticamente estable. En los casos difíciles el 4. ¿Es consciente de ruidos en las articulaciones de los
articulador puede resultar útil para conseguir este objetivo. maxilares?
Pero siempre debe recordarse que un articulador no es más 5. ¿Siente sus maxilares con frecuencia rígidos, tensos o
que un instrumento que puede ayudar a conseguir una fatigados?
meta, no un instrumento mágico que asegure el éxito. 6. ¿Tiene dolor en o alrededor de los oídos, las sienes o
En el paciente adulto es aún más importante conseguir una las mejillas?
posición ortopédicamente estable, debido precisamente a que 7. ¿Tiene dolores de cabeza, del cuello o de los dientes
el crecimiento es menos probable y la adaptabilidad puede con frecuencia?
ser menor. El articulador puede ser de gran ayuda en estos 8. ¿Se ha dado recientemente un golpe en la cabeza, el
casos pero, una vez más, no siempre es necesario. El clínico cuello o los maxilares?
necesita evaluar la relación dental y después determinar si un 9. ¿Ha notado cambios en su mordida recientemente?
articulador ayudará a cumplir los objetivos del tratamiento. 10. ¿Ha sido tratado de algún dolor facial o problema en
Ha de recordarse que el articulador es sólo tan exacto como la articulación de sus maxilares de los que no llegara a
el operador que toma los registros y monta los modelos. conocerse la causa?
Si un paciente responde positivamente a alguna de estas puntúa cero (0) cuando se palpa el músculo y el paciente
preguntas, el clínico debe solicitar información adicional no manifiesta dolor ni molestias. Se puntúa 1 si el paciente
que clarifique la situación. responde que la palpación es incómoda (molestia o dolor).
Se puntúa 2 cuando el paciente experimenta una molestia
o dolor definido. Se puntúa 3 si el paciente muestra una
Exploración para detectar la disfunción acción evasiva, le lloran los ojos o verbaliza su deseo de que
temporomandibular no se le palpe esa zona de nuevo. Se valoran el dolor o
La anamnesis detallada debe acompañarse de una exploración molestias de cada músculo en un formulario que ayudará a
detallada10. Ésta debería ser relativamente breve y constituir diagnosticar y que será usado posteriormente para evaluar
un intento de identificar cualquier variación de la función y y comprobar el progreso.
anatomía normales. La exploración comienza con una ins Palpación de la articulación temporomandibular. Las
pección de la simetría facial. Cualquier variación de la sime ATM se exploran en busca de signos o síntomas asociados
tría bilateral general debería levantar sospechas e indicar la a dolor y disfunción. El dolor o las molestias en las ATM
necesidad de exámenes más detallados. El examen debe incluir vienen determinados por la palpación digital de éstas cuando
la palpación de la musculatura facial y de las ATM, así como la mandíbula está quieta y durante su movimiento. El explo
la observación de los movimientos mandibulares. También se rador coloca las puntas de los dedos sobre las partes late
debe evaluar la situación oclusal con respecto a la posición rales de las dos áreas articulares simultáneamente (fig. 7-6, A).
ortopédicamente estable de la articulación. Si no se está muy seguro de la posición correcta de los
Palpación muscular. Se palpan algunos músculos impor dedos, se pide al paciente que abra y cierre unas cuantas
tantes del sistema masticatorio en la búsqueda de dolor o veces. Las puntas de los dedos deben sentir los polos late
molestias durante la exploración. Los músculos masetero y rales de los cóndilos yendo hacia abajo y adelante a lo largo
temporal se palpan bilateralmente (figs. 7-4 y 7-5). La palpa de las eminencias articulares. Una vez verificada la posición
ción del músculo se lleva a cabo principalmente con la super de los dedos sobre las articulaciones, el paciente se relaja
ficie palmar del dedo medio y con los dedos índice y anular y se le aplica una fuerza medial en las zonas articulares.
se palpan las zonas adyacentes. Se aplica presión suave, pero Se pide al paciente que informe de cualquier síntoma y se
firme, a los músculos citados y los dedos comprimen los
tejidos adyacentes con un pequeño movimiento circular. Es
mejor una sola presión de 1 o 2 segundos de duración que
varias presiones ligeras. Durante la palpación se pregunta al
paciente si ésta es dolorosa o sólo un poco incómoda.
Para que la exploración muscular aporte más informa
ción hay que comprobar y registrar el grado de incomodi
dad en el paciente. Suele tratarse de una tarea difícil. El
dolor es subjetivo y se percibe y expresa de manera bastante
diferente por cada paciente. A pesar de ello, el grado de
malestar de las estructuras musculares es importante para
reconocer el problema de dolor del paciente, así como un
método excelente para evaluar los efectos del tratamiento.
Por tanto, se intenta no sólo identificar los músculos afec
tados, sino también clasificar el grado de dolor en cada uno
de ellos. Al palpar un músculo el ortodoncista clasifica la
respuesta del paciente en una de cuatro categorías12,13. Se Figura 7-4 Palpación del músculo temporal.
Figura 7-5 A, Palpación del músculo masetero cerca de su inserción en el arco cigomático. B, Palpación del músculo
masetero cerca de su inserción en el borde inferior de la mandíbula.
Figura 7-6 A, Palpación de la articulación temporomandibular en la posición de boca cerrada. B, Palpación de la

articulación temporomandibular en la posición de boca abierta.
Figura 7-7 Palpación de la articulación temporomandibular con la Figura 7-8 Medición de la distancia interincisal durante la apertura
boca completamente abierta. El dedo se mueve por detrás del cóndilo bucal máxima.
para palpar la parte posterior de la articulación.
registra con el mismo código numérico que el utilizado para importancia es si el sonido se produce durante la apertura o
los músculos. Una vez registrados los síntomas en una posi el cierre o si puede oírse durante estos dos movimientos.
ción estática, el paciente abre y cierra y se registran todos No es muy adecuado examinar la articulación en busca
los síntomas asociados a este movimiento (fig. 7-6, B). Al de sonidos colocando los dedos en los oídos del paciente.
abrir el paciente al máximo, los dedos deberían ser rotados Se ha demostrado que esta técnica, en ocasiones, puede
ligeramente hacia posterior para aplicar fuerza a la parte producir sonidos articulares que no están presentes durante
posterior de los cóndilos (fig. 7-7). De esta manera se evalúa la función normal de la articulación18. Se cree que esta
clínicamente la capsulitis y la retrodiscitis. técnica fuerza el cartílago del conducto auricular contra la
Los sonidos articulares se registran como chasquidos o parte posterior de la articulación y bien este tejido produce
como crepitación. Un chasquido es un sonido único de corta sonidos o bien esta fuerza desplaza el disco, lo que da lugar
duración. Si el «clic» es relativamente sonoro, a veces recibe a los sonidos adicionales.
el nombre onomatopéyico de «pop». La crepitación es un Grado de movimiento mandibular. Un examen de detec
sonido como el de la gravilla, descrito como áspero y com ción de disfunciones temporomandibulares debería incluir
plicado. Suele asociarse a cambios osteoartríticos de las también la evaluación del grado de movimiento mandibular
superficies articulares14–17. del paciente. El grado normal19–21 de apertura bucal medida
Los sonidos articulares se perciben colocando las puntas de interincisalmente se encuentra entre 53 y 58 mm. Incluso un
los dedos sobre las superficies laterales de la articulación y niño de 6 años puede abrir un máximo de 40 mm o más22,34.
haciendo abrir y cerrar al paciente. A menudo, la vibración Se pide al paciente que abra lentamente hasta que empiece
que producen se puede sentir con los dedos. Puede realizarse a sentir dolor (fig. 7-8). En ese punto se mide la distancia
una exploración más exhaustiva colocando un estetoscopio en entre los bordes incisales de los dientes anteriores maxilares
la zona articular. No sólo debería registrarse el tipo de sonido y mandibulares. Ésta es la apertura cómoda máxima. A
articular (chasquido o crepitación), sino también el grado de continuación, se pide al paciente que abra la boca al
apertura bucal asociada al momento del sonido. De igual máximo; se registra así la apertura máxima. En ausencia de
que los deslizamientos que crean un movimiento anterover

tical recto. La distancia del deslizamiento también es im
portante, puesto que deslizamientos mayores de 3 o 4 mm
se han asociado con una mayor incidencia de síntomas
de DTM. Y de manera inversa, deslizamientos de 2 mm o
menos, muy habituales, no parecen estar relacionados con
síntomas de DTM. Si se le pide al paciente que haga fuerza
con los dientes y no hay deslizamiento, se dice que la posi
ción intercuspídea coincide con la posición musculoesque
léticamente estable.
Si la historia y el examen de detección revelan hallazgos
positivos, se completa una historia y una exploración más
meticulosas para la DTM. Esta exploración minuciosa de
la DTM puede encontrarse en otras fuentes10.
El significado clínico de los sonidos articulares. La
Figura 7-9 Medición de la distancia entre los movimientos mandi- mayoría de las veces los sonidos articulares ocurren como
bulares excéntricos.
resultado de un desplazamiento discal10. Cuando el disco
se desplaza al abrir la boca, puede haber un movimiento de
dolor, la apertura cómoda máxima y la apertura máxima traslación anormal entre el cóndilo y el disco, que puede
coinciden. resultar en un chasquido. Aunque los desplazamientos
Se considera una apertura bucal restringida cualquier de disco se consideran anormales, lo cierto es que no son
distancia inferior a 40 mm. Sólo el 1,2% de los adultos infrecuentes. Se ha publicado que la prevalencia de des
jóvenes22 abre menos de 40 mm. Por tanto, una apertura plazamiento discal en niños asintomáticos y en adultos
bucal inferior a 40 mm parece representar un punto razo jóvenes es de aproximadamente el 30%26. Estudios recien
nable para ser calificado de apertura restringida, pero tes sugieren que la mayoría de los pacientes adolescentes,
siempre deben tenerse en cuenta la edad y el tamaño cor antes de tratarse ortodóncicamente e independientemente
poral del paciente. del género, presentan algún grado de desplazamiento de
Después se instruye al paciente para que mueva la mandí disco27,28. Lo que debemos respondernos es: «¿el chasqui
bula lateralmente. Un movimiento lateral de menos de 8 mm do representa una patología?». A menudo los chasquidos
se registra como un movimiento restringido (fig. 7-9). El mo ocurren en ausencia de dolor o de signos de progreso de la
vimiento de protrusión se evalúa de la misma manera. patología. En un estudio muy interesante de Magnusson y
Evaluación oclusal. El examen oclusal10 comienza con cols.29, se registraron los sonidos articulares en una muestra
una observación de los contactos oclusales cuando los cón de individuos de 15 años, y después se volvieron a registrar
dilos están en su posición ortopédica (posición musculoes cuando los individuos tenían 20 años. De los 35 sujetos que
queléticamente estable). Como ya se describió, esta posición presentaban sonidos a los 15 años, 16 (o un 46%) ya no
se localiza utilizando una técnica de manipulación manual los presentaban a los 20 años. Ninguno de estos sujetos
bilateral. En esta posición, la mandíbula puede realizar había sido tratado. También fue interesante comprobar en
movimientos de rotación, cierre y apertura puros, de unos este estudio que de los 38 participantes de 15 años que no
20 mm interincisalmente, mientras los cóndilos permanecen tenían sonidos articulares, 19 (o un 50%) sí los tenían a la
en su posición musculoesqueléticamente estable. Una vez edad de 20 años. Estos datos sugieren que una persona de
localizada la posición musculoesqueléticamente estable, se 15 años con sonidos en la ATM, tiene un 46% de posibili
lleva la mandíbula a contacto dentario y se evalúa la rela dades de que estos sonidos se resuelvan, sin tratamiento
ción oclusal de los dientes en esta posición articular. Una alguno, cuando tenga 20 años. El estudio también sugiere,
vez conseguido el contacto dentario, se pide al paciente que sin embargo, que si una persona de 15 años no tiene ningún
mantenga la mandíbula en el primer contacto oclusal y se sonido en la ATM, hay un 50% de posibilidades de que
adquiera un sonido articular para cuando tenga 20 años.
observa la relación entre los dientes maxilares y mandibu

lares. A continuación, se pide al paciente que aplique fuerza Los autores concluyen que los sonidos articulares van y
sobre los dientes y se observa cualquier deslizamiento de la vienen y a menudo no están relacionados con síntomas
mandíbula. Si la oclusión no es estable, se producirá un masticatorios. Las exploraciones de seguimiento que se han
deslizamiento que saque los cóndilos de sus posiciones hecho a los individuos del anterior estudio continúan reve
ortopédicamente estables hacia la posición de máxima lando la falta de relación significativa entre los sonidos
intercuspidación, que es más estable. Este deslizamiento articulares y el dolor o la disfunción30,31.
representa una falta de estabilidad ortopédica. En un estudio similar, Kononen y cols.32 observaron a
Es importante la observación de los componentes hori 128 adultos jóvenes a lo largo de 9 años, a las edades de
zontal y vertical del deslizamiento. Algunos deslizamientos 14, 15, 18 y 23 años. Describieron que, aunque la preva
se producen en una dirección anterosuperior recta hacia la lencia de chasquidos aumentaba significativamente con la
posición intercuspídea. Otros tienen un componente late edad (del 11% al 34%), no se encontró un patrón predic
ral. Se ha publicado24,25 que los deslizamientos que produ tivo y sólo un 2% de los sujetos mostró hallazgos coheren
cen una deflexión de la mandíbula hacia la izquierda o la tes durante los períodos de evaluación. No se encontró
derecha están asociados más comúnmente con disfunción relación entre los chasquidos y la progresión del bloqueo.
Un significativo estudio a largo plazo de Leeuw y cols.33 Aunque estos estudios experimentales sugieren que los
encontró que 30 años después del manejo no quirúrgico de desplazamientos discales pueden derivar hacia cambios
las alteraciones intracapsulares, los sonidos articulares per condilares, la pregunta que surge desde el punto de vista
sistían en un 54% de los pacientes. Si bien estos hallazgos clínico es con qué frecuencia esto ocurre en el adulto joven.
revelan que los sonidos articulares permanecen en muchos Es muy importante, pero también muy difícil, precisar una
pacientes, es importante anotar que ninguno de esos pacien respuesta para esta pregunta. El sistema musculoesquelético
tes experimentaba ni incomodidad ni disfunción de la arti es adaptativo, especialmente en la población joven. Es muy
culación. Este trabajo, como los otros referenciados aquí, posible que el individuo al que le aparezca un desplaza
sugiere que a menudo los sonidos articulares no están aso miento discal se adapte a este cambio y muestre una escasa
ciados con dolor ni tampoco con una disfunción articular consecuencia a nivel clínico. Sin embargo, esto podría no
importante. Este grupo de investigación32–34 también des ser el caso para todos los pacientes. Por ello, es importante
cubrió que los cambios óseos obtenidos en los cóndilos a que el ortodoncista evalúe el estado de salud de las ATM
largo plazo estaban comúnmente asociados con la luxación antes de cualquier tratamiento. Como regla general, los
de disco sin reducción y no tanto con la luxación discal con individuos que tienen problemas adaptativos tienen un
reducción. Incluso en los pacientes con alteraciones signifi mayor grado de dolor y disfunción. Entonces, si la anam
cativas en la morfología condilar (osteoartrosis) se encon nesis y la exploración revelan cualquier dolor o disfunción
traron poco dolor y poca disfunción35. importante, está indicado indagar más en el caso.
Estudios como éstos nos sugieren que los sonidos articu Si la exploración determina la presencia de dolor o dis
lares no siempre progresan y, por consiguiente, no necesitan función notable puede necesitarse información adicional.
ser tratados. Varios estudios32,36–40 describen que la evolución Para obtener esta información pueden ser necesarias imá
de las alteraciones intracapsulares que viene determinada genes tales como las obtenidas por tomografía computari
por los sonidos articulares sólo ocurre en un 7-9% de los zada de haz cónico (TCHC) o por resonancia magnética
pacientes con sonidos. Por otro lado, un estudio sugiere que (RM). La TCHC permite visualizar en tres dimensiones las
si la alteración del disco provoca un bloqueo importante, la alteraciones de las estructuras óseas, los cambios degenera
probabilidad de empeoramiento es mucho mayor41. tivos y, hasta un cierto grado, la posición de los cóndilos
Los estudios a largo plazo ciertamente sugieren que los en las fosas46. Las imágenes por RM pueden hacernos iden
sonidos articulares no son necesariamente un problema tificar desplazamientos discales y su gravedad, localización
para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la mayor y dirección. Las RM también pueden ayudarnos a detectar
parte de estos estudios han evaluado poblaciones adultas. ciertas afecciones del disco tales como hipertrofia, y la RM
¿Y entonces qué pasará con los adultos jóvenes que sufren potenciada en T2 nos permite visualizar efusión articular.
cambios oclusales importantes debidos al tratamiento orto Estos datos pueden ser útiles para conocer la salud de estos
dóncico? Ésta bien puede ser una pregunta que se hagan los tejidos. La interpretación de las imágenes diagnósticas se
ortodoncistas. De hecho, el ortodoncista que trata de con describirá después en detalle mediante un caso clínico.
seguir estabilidad ortopédica en las estructuras masticato Para los pacientes que tienen síntomas de DTM, imáge
rias necesita ser capaz de valorar el estado de las ATM antes nes articulares anormales, posición mandibular inestable
del tratamiento. y/o asimetría facial, el ortodoncista debería considerar
Estudios en animales demuestran que si se produce un resolver dichos síntomas y estabilizar la posición mandibu
desplazamiento discal quirúrgicamente, se observan cambios lar antes de empezar cualquier terapéutica ortodóncica. Un
histológicos en el cartílago condilar42. En este estudio los aparato de estabilización puede ser útil para reducir los
investigadores también se dieron cuenta de que el cartílago síntomas de DTM. Con este aparato se puede apreciar
condilar del cóndilo contralateral, que hacía de control, mejor la relación causal entre la oclusión del paciente y los
también se veía afectado, aunque en un grado menor. En síntomas de DTM (tal y como se discutirá después en este
estudios sobre modelos animales dirigidos por Legrell e mismo capítulo). Se puede esperar también una mejora en
Isberg43, el desplazamiento discal unilateral sin reducción los tejidos blandos y duros de las ATM durante la terapia
inducido quirúrgicamente resultaba en asimetrías faciales con aparatos oclusales, que proveen a la mandíbula de una
durante el desarrollo. Los animales sometidos a desplaza posición reproducible y estable. Con una articulación esta
miento de disco bilateral desarrollaban Clase II de Angle. bilizada, el ortodoncista puede desarrollar un plan de tra
Estos resultados demuestran que las alteraciones en las tamiento que proveerá unos contactos oclusales óptimos en
posiciones del disco pueden influir en los patrones tridimen esta posición (estabilidad ortopédica).
sionales de crecimiento del cóndilo. De forma similar, des
plazamientos de disco sin reducción inducidos en animales Desarrollo del Plan de
en crecimiento han demostrado dificultar realmente el cre
Tratamiento Ortodóncico y de la
cimiento mandibular en relación con controles, y que los
Disfunción Temporomandibular
efectos negativos fueron mayores en el crecimiento anterior
y craneal de la mandíbula mientras que el crecimiento pos En todos los pacientes ortodóncicos potenciales deberían
terior apenas se veía afectado44. De acuerdo con Björk y evaluarse tanto las necesidades estéticas como las funciona
Skieller45, la aposición de hueso en la zona posterior del les. Una vez recogidos los datos de la historia y la explora
cóndilo genera rotación horaria de la mandíbula, que resulta ción, esta información se utiliza para desarrollar un plan
en un mentón retruido y una mordida abierta, situaciones de tratamiento que satisfaga las necesidades globales del
éstas desfavorables para el tratamiento ortodóncico. paciente de una manera apropiada. Cuando se consideran
las posibilidades, el paciente puede tener sólo necesidades pueden disminuir temporalmente la actividad muscu
estéticas, sólo necesidades de DTM, o bien ambas. El tipo lar47–49 y los síntomas50.
de necesidad determina la secuencia de tratamiento. Cuando 4. Conciencia cognitiva: los pacientes que llevan férulas
el paciente tiene sólo necesidades estéticas, el clínico ha de oclusales se vuelven más conscientes de su comporta
considerar únicamente el mejor tratamiento que cumpla las miento funcional y parafuncional. El aparato actúa
metas ortodóncicas. Obviamente, en estos objetivos no está como un recordatorio constante que altera las activida
sólo incluida la mejor mecánica para mover los dientes, sino des que podrían influir en la disfunción. A medida que
también el objetivo de conseguir estabilidad ortopédica, que aumenta la conciencia cognitiva disminuyen los factores
ya se han presentado en este capítulo. que contribuyen a la disfunción. El resultado es una dis
Cuando un paciente presenta sólo síntomas de DTM, el minución de los síntomas51–53.
clínico no debería asumir que el tratamiento de ortodoncia 5. Efecto placebo: como con cualquier tratamiento, puede
será una parte del plan integral de tratamiento. El trata aparecer un efecto placebo54,55. Diversos estudios56–59
miento ortodóncico está indicado sólo en pacientes en los sugieren que hasta el 40% de los pacientes con ciertos
que se ha determinado que existe inestabilidad ortopédica DTM responden favorablemente a este tratamiento.
y que esta inestabilidad contribuye a la DTM. La mera Puede producirse un efecto placebo positivo como con
presencia de inestabilidad ortopédica no es una evidencia secuencia de la forma competente y resolutiva en que un
suficiente para estar seguro de que contribuye a la DTM. doctor aborda al paciente y le proporciona el trata
Muchos individuos tienen inestabilidad ortopédica sin afec miento. Esta relación doctor-paciente positiva, acompa
taciones o complicaciones funcionales. Por tanto, cuando ñada de una explicación del problema y la confirmación
hay síntomas de DTM presentes, lo primero que debe inten de que el aparato será eficaz, suele llevar a un descenso
tar el clínico es determinar si la inestabilidad ortopédica del estado emocional del paciente, que podría ser el
contribuye a la DTM. La mejor manera de identificar esta factor responsable significativo del efecto placebo.
relación es proporcionando, en primer lugar, estabilidad 6. Aumento del impulso periférico hacia el sistema ner
ortopédica reversible con una férula oclusal. Si ésta propor vioso central (SNC): la evidencia científica sugiere que
ciona de forma adecuada la estabilidad deseable pero no la hiperactividad muscular nocturna parece tener su
disminuye los síntomas de DTM, puede asumirse que la origen a nivel del SNC10,60,61. Cualquier cambio en el
estabilidad ortopédica no guarda relación con los síntomas nivel de impulso periférico parece tener un efecto inhi
y que no debería considerarse el tratamiento de ortodoncia bitorio en esta actividad del SNC10,62. Cuando se coloca
para este paciente. Es importante recordar que el trata una férula oclusal entre los dientes, ésta proporciona un
miento ortodóncico puede sólo afectar a los síntomas de la cambio en el impulso periférico, disminuyendo así el
DTM al modificar el patrón de contacto oclusal de los bruxismo inducido por el SNC. La férula no cura el bru
dientes y así la función resultante del sistema masticatorio. xismo, sólo inhibe la tendencia al bruxismo mientras se
Si una férula oclusal reduce con éxito los síntomas de la lleva. Varios estudios63–65 demuestran que, incluso con el
DTM, el clínico suele asumir que la oclusión y su relación uso a largo plazo de una férula, el bruxismo parece
con la inestabilidad ortopédica son factores etiológicos recidivar.
de la DTM. Aunque esto puede ser cierto, lo que hace es 7. Regresión a la media: la regresión a la media es un
presuponer que la única forma en que un aparato oclusal término estadístico que se refiere a la fluctuación habi
influye en los síntomas de la DTM es modificando la oclu tual de los síntomas asociados a las situaciones de dolor
sión del paciente, lo cual es una suposición bastante ingenua. crónico66. Si seguimos los síntomas musculoesqueléticos
De hecho, hay varios factores que pueden explicar cómo de un paciente determinado, observaremos que la inten
las férulas oclusales reducen los síntomas asociados con las sidad del dolor suele cambiar diariamente. Algunos días
DTM. Considérense los siguientes factores: el dolor será muy intenso, mientras que otros días será
más tolerable. Si al paciente se le pide que evalúe la
1. Alteración de la situación oclusal: todas las férulas oclu intensidad del dolor cada día en una escala visual ana
sales alteran temporalmente la situación oclusal exis lógica, siendo el 0 «no dolor» y el 10 «el dolor más
tente. Un cambio, especialmente hacia un estado más intenso posible», el valor medio diario podría ser 3. Esta
estable y óptimo, suele disminuir la co-contracción de cifra podría representar el valor del dolor medio del
los músculos protectores, llevando a una reducción paciente. Sin embargo, algunos días el dolor puede llegar
de los síntomas. a 7 u 8, pero es frecuente que el dolor vuelva después a
2. Modificación de la posición condilar: la mayoría de las su valor medio de 3. Los pacientes suelen acudir a la
férulas alteran la posición del cóndilo bien a una mus consulta cuando el dolor es intenso debido a que, con
culoesqueléticamente más estable o bien a una posición frecuencia, es el factor que les motiva a buscar trata
más estructuralmente compatible y funcional. Este efecto miento. Cuando el clínico les proporciona una terapia
sobre la estabilidad articular es responsable de una dis (como una férula oclusal) y los síntomas vuelven al nivel
minución de los síntomas. medio de 3, hemos de cuestionarnos si la reducción de
3. Aumento de la dimensión vertical: todos los aparatos los síntomas era realmente el efecto terapéutico del trata
interoclusales incrementan la dimensión vertical del miento o si los síntomas del paciente simplemente «regre
paciente mientras se llevan. Este efecto es universal inde saban a la media». Este hecho puede fácilmente confundir
pendientemente de los objetivos del tratamiento. Se ha al clínico y llevar a dirigir erróneamente el tratamiento
demostrado que los aumentos de la dimensión vertical futuro. Los estudios a corto plazo no controlados que
publican el éxito de varios tratamientos deben revisarse y determinar el método más apropiado para conseguir los
con relación al efecto real obtenido. ¿Es realmente el objetivos de la estabilidad ortopédica (es decir, el trata
efecto terapéutico de la opción elegida o fue la regresión miento ortodóncico).
a la media? La importancia de estudios ciegos y bien A modo de resumen, a pesar de que las férulas oclusales
controlados se hace obvia cuando se intenta responder tienen algún valor diagnóstico, no deben extraerse conclu
a esta pregunta55. siones apresuradas con respecto a su base teórica para su
éxito. Antes de comenzar cualquier plan de tratamiento
Cuando los síntomas de un paciente disminuyen con una ortodóncico para la DTM debe existir una amplia evidencia
férula oclusal, ha de considerarse cada uno de estos siete de que este tratamiento será beneficioso para el paciente.
factores como responsables del éxito. Debería evitarse cual En realidad, sólo un pequeño grupo de pacientes con DTM
quier tratamiento permanente (irreversible) hasta que exista se beneficia del tratamiento de ortodoncia.
suficiente evidencia para determinar qué factor o factores La última situación a tratar es el paciente con DTM que
eran importantes para reducir los síntomas. Esto puede tiene también necesidades estéticas. Cuando los pacientes
conseguirse permitiéndole primero al paciente que lleve la tienen ambas necesidades, los primeros esfuerzos del
férula durante 1 o 2 meses hasta asegurar el control ade clínico deberían dirigirse hacia la resolución de los sínto
cuado de los síntomas. Debe señalarse que el aparato no mas de la DTM. Éste puede decidir utilizar una férula
siempre tiene que llevarse 24 horas al día67. Muchos pacien oclusal para ayudar a reducir los síntomas. Cuando se
tes funcionan muy bien con su uso a tiempo parcial, habi utiliza una férula, ésta no sólo ayuda a reducir los sínto
tualmente por la noche. La cantidad de tiempo necesario mas, sino que también auxiliará en la localización de la
depende del tipo de DTM a tratar10. Una vez que el paciente posición musculoesqueléticamente estable de la articula
se encuentra cómodo durante varias semanas, tal vez meses, ción. Una vez aminorados los síntomas, se lleva a cabo el
se le debería pedir que reduzca el uso del aparato. En plan de tratamiento ortodóncico con respecto a la posición
muchos casos, el paciente puede dejar de utilizar la férula musculoesqueléticamente estable de las articulaciones y así
y no experimentar una recidiva de los síntomas. Cuando sí se puede empezar el tratamiento. Al final de este capítulo
sucede esto, factores relacionados con la etiología dental se presenta un caso clínico para ilustrar este tipo de estra
—como el estado oclusal, la posición condilar o la dimen tegia de tratamiento.
sión vertical— no parecen ser las causas de la DTM. Si se
presenta esta circunstancia, debería orientarse al paciente
para que lleve el aparato ocasionalmente, cuando lo nece Control de los Síntomas
site, para tratar cualquier recidiva de los síntomas derivados Temporomandibulares Que
del bruxismo o por la tensión emocional. Estos pacientes
se Presentan Durante el
no necesitan tratamiento ortodóncico.
Tratamiento Ortodóncico
Si la reducción en el uso de la férula oclusal restablece
los síntomas iniciales, podrían considerarse entonces el Ocasionalmente, un paciente puede presentar síntomas de
estado oclusal, la posición condilar y la dimensión vertical DTM mientras está siendo sometido a un tratamiento de
como factores etiológicos potenciales. Pero, ¿cuál de estos ortodoncia. Esto puede significar un desafío para el orto
factores es la causa más probable? Ha de responderse a esta doncista. Estos síntomas pueden demandar una atención
pregunta antes de iniciar cualquier tratamiento. Si el clínico inmediata, a pesar de que el tratamiento de la DTM puede
sospecha que en la dimensión vertical está la etiología de ser difícil y suele retrasar el plan de tratamiento ortodón
los síntomas de DTM, debería intentar verificar esa suposi cico. Por todo ello, el ortodoncista necesita tener algunas
ción. La férula ha de ser adelgazada gradualmente, mante estrategias de tratamiento que ayuden a reducir los sínto
niendo los mismos contactos oclusales y posición condilar. mas del paciente.
La importancia de la dimensión vertical se confirma si los La primera consideración importante con respecto a un
síntomas recidivan al ir adelgazándose la férula. Por el con paciente que desarrolla nuevos síntomas de DTM es revisar
trario, si los síntomas no recidivan al devolverle a la férula el progreso ortodóncico hacia la consecución de la estabili
su dimensión vertical original, el clínico debe sospechar que dad ortopédica en el sistema masticatorio. Esto es especial
los factores responsables de la reducción de los síntomas mente importante si los síntomas de DTM se relacionan con
son bien el estado oclusal o bien la posición del cóndilo. Es problemas intracapsulares tales como chasquidos articula
importante que estos dos factores restantes sean comproba res. El ortodoncista debería localizar la posición condilar
dos juntos al evaluar la estabilidad ortopédica del paciente. musculoesqueléticamente estable utilizando una técnica de
Ha de manipularse la mandíbula del paciente bilateral manipulación manual, así como determinar si la terapia
mente hasta la posición musculoesqueléticamente estable y ortodóncica favorece el desarrollo de una posición intercus
ha de comprobarse el patrón de contacto oclusal. Es en este pídea favorable en esta posición articular estable. Si se
punto cuando el clínico será capaz de observar la inestabi determina que este objetivo no se está cumpliendo, el plan
lidad ortopédica y tener alguna certeza clínica razonable de tratamiento ortodóncico debería redirigirse de tal manera
de que esta situación contribuye a los síntomas de la DTM. que sí se pueda satisfacer.
Debido a que la evidencia clínica sugiere ahora que un Los síntomas que presente el paciente pueden tratar de
cambio en el estado oclusal tendería a reducir los síntomas solucionarse una vez que se haya determinado que la direc
de la DTM, el clínico debería montar, de la manera más ción del tratamiento es la correcta, aunque aún no se haya
exacta posible, los modelos del paciente en un articulador satisfecho el objetivo funcional al no haberse concluido el
tratamiento de ortodoncia. La respuesta a los síntomas debe problemas, pero si existen antecedentes gastrointestinales se
ser apropiada al tipo e intensidad de las quejas del paciente. deben utilizar otras opciones.
Aunque el manejo de las alteraciones con dolor muscular Otra terapia muy conservadora para el dolor muscular
es a menudo diferente del de las alteraciones intracapsula es el calor húmedo. Puede colocarse una toalla caliente
res, existen algunas estrategias generales que pueden utili húmeda sobre el(los) músculo(s) doloroso(s) durante 15-20
zarse para ambos. Gran parte de este manejo es conservador minutos y repetirlo varias veces al día según se necesite. Este
y fácilmente aplicado por el paciente. tratamiento puede ser muy útil para disminuir el dolor mus
Una de las cosas más importantes que el ortodoncista cular agudo.
puede hacer por el paciente es educarle. Éste necesita saber Otra opción que puede ser considerada se relaciona con
que los síntomas de DTM son comunes y benignos, que no la calidad del sueño. Si el paciente refiere una calidad del
acortan la vida. El curso natural de la mayoría de los DTM sueño pobre y se levanta dolorido, se debe sospechar de
es experimentar fluctuaciones de los síntomas, que a menudo bruxismo nocturno. Cuando esto ocurre, puede ser muy útil
se resuelven con un tratamiento pequeño o insignificante. un relajante muscular moderado como la ciclobenzaprina
Así, informar al paciente de todo esto puede ser muy tera 5-10 mg antes de acostarse. Esta medicación podría ser
péutico. Dado que el estrés emocional puede ser un factor necesaria durante sólo 5-7 días.
etiológico de los DTM, que el paciente se preocupe hace a Estas intervenciones terapéuticas simples serán adecua
menudo que el problema incluso empeore. das para resolver la mayoría de los síntomas agudos de
La educación también es importante porque puede utili DTM. No es necesario alterar el tratamiento ortodóncico.
zarse para activar al paciente hacia el tratamiento que más El paciente debe volverse a valorar a los 7-10 días para
pueda ayudarle. Algunas simples intervenciones del com asegurarse de que los síntomas se han resuelto. Una vez que
portamiento pueden ser lo más útil. Por ejemplo, aconsejar los síntomas se han resuelto hay que continuar con el tra
al paciente que utilice la mandíbula dentro de los límites no tamiento ortodóncico, con el objetivo final de establecer
dolorosos hace mucho en la reducción de la sintomatología. estabilidad ortopédica y apariencia estética aceptable.
Debe instruirse al paciente para que coma alimentos más Si en 10 días los síntomas no se han resuelto adecuada
blandos, en bocados más pequeños, y para que mastique mente, pueden ser necesarios algunos pasos adicionales.
más despacio. No debe permitirse que tenga dolor. Si éste es Hay que continuar reforzando los importantes aspectos
intenso puede mantener el ciclo del dolor, lo cual puede comportamentales en relación al reposo del sistema masti
prolongar la experiencia dolorosa10. A menudo, los pacien catorio, pero también considerar otros factores que pueden
tes acostumbran a mascar chicle, o a mordisquear lapiceros ayudar a reducir la actividad muscular. Si el paciente está
o sus uñas. Estas actividades pueden aumentar aún más el utilizando elásticos intermaxilares, su uso se debe interrum
dolor muscular. Debe informarse al paciente de que es habi pir temporalmente. Algunos pacientes tienen la tendencia
tual que la gente junte los dientes superiores con los infe de jugar con estos elásticos, y esto hace que tengan una
riores, incluso de una manera inconsciente. Rechinar y actividad muscular extra. También se puede considerar el
apretar los dientes son dos buenos ejemplos de dicha acti uso temporal de métodos para desengranar los dientes
vidad. Hacer consciente al paciente de estas actividades durante el sueño. Puede ser difícil hacer un aparato de
(conciencia cognitiva) constituye el inicio de la terapia. Una estabilización con todos los brackets y arcos en uso, así que,
vez que el paciente es consciente, debe ser instruido en que de modo temporal, se puede considerar un aparato blando
cada vez que se descubra con los dientes superiores e infe más genérico69,70. Estos aparatos no requieren una fabrica
riores en contacto y no esté masticando o tragando, inme ción individualizada, haciéndolos fáciles de utilizar con los
diatamente ha de soplar un poco de aire por entre dientes brackets y arcos de ortodoncia. Aunque estos tipos de apa
y labios, dejar la mandíbula relajada, y después permitir que ratos no se han mostrado tan efectivos como los tradicio
los labios se sellen. Esto colocará la mandíbula en la posi nales aparatos de estabilización duros, pueden ciertamente
ción adecuada, desengranando los dientes. Esta posición utilizarse durante un breve período de tiempo para reducir
minimiza la actividad muscular y la carga articular. Aunque los síntomas agudos de los DTM.
esta técnica parece demasiado simple, ha demostrado ser El paciente debe ser reevaluado en 1-2 semanas para
muy efectiva para reducir los síntomas de DTM68. El con observar si ha habido reducción de los síntomas. Si éstos se
cepto «labios juntos, dientes separados» es muy eficaz para han resuelto, se continúa con el plan de tratamiento orto
reducir los dolores más agudos de la ATM. dóncico. Si los síntomas todavía no se han resuelto, estamos
Si entre los síntomas agudos de DTM está el dolor, ante un DTM más importante y por ello necesitaremos un
el clínico podría sugerir el uso de un analgésico mode abordaje terapéutico más tradicional. En este momento,
rado durante 5-7 días para reducirlo. Como se ha mencio el ortodoncista tendrá que interrumpir la terapia activa
nado previamente, el dolor puede reforzar la afección dando de ortodoncia quitando los arcos y tendrá que realizar un
lugar a un dolor muscular cíclico10. Se pueden usar analgé aparato de estabilización más tradicional. El aparato de
sicos moderados para romper este ciclo. Un antiinflamato estabilización (férula) debería proporcionar contactos ho
rio no esteroideo (AINE) tal como el ibuprofeno puede ser mogéneos en todos los dientes sobre superficies planas
muy útil. No se debe tomar a demanda porque así no es cuando los cóndilos se encuentran en la posición musculoes
efectivo para romper el ciclo del dolor. Por ello, se debería queléticamente estable (estabilidad ortopédica). Los caninos
instruir al paciente para que tome 600 mg de ibuprofeno proporcionan la guía excéntrica. Esta férula puede ser un
tres veces al día, con las comidas, durante 5 o 6 días. La poco más difícil de fabricar por los brackets ortodóncicos,
mayoría de los individuos puede tolerar esta medicación sin pero no imposible. Se pueden bloquear los brackets con cera
Caso
Clínico 7-1
Como se ha mencionado antes, un paciente que acude a la clínica orto beneficio del tratamiento ortodóncico, que es conseguir una función sana
dóncica puede clasificarse en una de las siguientes tres categorías: 1) sólo de la mandíbula, se realiza una exploración concienzuda para descartar
necesidades estéticas, 2) sólo necesidades por DTM o 3) necesidades la presencia de signos o síntomas relacionados con DTM. La evaluación
tanto estéticas como asociadas a DTM. Este tercer grupo de pacientes clínica comienza con una completa anamnesis que pueda revelar cual
constituye ciertamente el mayor reto para los ortodoncistas. En un intento quier síntoma de DTM y a continuación se realiza la exploración clínica.
de ilustrar consideraciones para el manejo clínico de este tipo de pacientes, La paciente refiere varias fuentes de molestias, incluyendo un chasquido
se presenta el siguiente caso. en la ATM derecha que comenzó aproximadamente hace 1 año y medio.
Una chica asiática de 12 años y 11 meses acude a la consulta de También refiere una tensión muscular generalizada en sus músculos
ortodoncia acompañada por su madre. Su motivo de consulta son los faciales, que se asociaba ocasionalmente con apertura bucal limitada.
dientes apiñados y la estética deficiente (figs. 7-10 y 7-11). No refiere Comenta que ha experimentado dolor en el área de la ATM derecha
inicialmente ninguna disfunción o dolor al masticar. Para maximizar el durante alrededor de 1 año, pero que se le ha pasado antes de esta
Figura 7-10 A–D, Fotografías faciales iniciales de una chica de 12 años y 11 meses. Obsérvense los músculos
maseteros hipertróficos y la ligera desviación mandibular hacia la derecha.
Caso
Clínico 7-1
primera visita al ortodoncista. Dice no tener historia de traumatismo en genes mediante RM y TCHC (fig. 7-13). Estas imágenes revelan ligeros
la cara. desplazamientos laterales del disco, en ambas ATM. También se observa
La exploración revela tensión muscular y dolor moderado a la pal un ligero aplanamiento en ambos cóndilos. La asimetría mandibular
pación de los músculos maseteros y temporales, tanto en el lado derecho (hacia la derecha) también se aprecia en la radiografía posteroanterior
como en el izquierdo. Puede abrir la boca cómodamente hasta 25 mm, y inicial (fig. 7-14).
tiene una apertura máxima de 41 mm. En la ATM derecha presenta un Se establecen entonces cinco diagnósticos: 1) mialgia masticatoria,
chasquido cuando la mandíbula hace lateralidad derecha. En la ATM 2) luxación discal bilateral con reducción, 3) inestabilidad ortopédica,
izquierda hay chasquido cuando la apertura es de 30 mm, cuando la 4) maloclusión/apiñamiento dental y 5) protrusión labial superior.
mandíbula lateraliza hacia la izquierda y cuando la boca está a punto de Se desarrolla un plan de tratamiento con el objetivo inicial de resolver
cerrarse. El examen oclusal revela apiñamiento severo anterior, tanto los síntomas de DTM y estabilizar la posición mandibular. Se elabora un
maxilar como mandibular, y una Clase II de Angle. Tras llevar la mandíbula aparato de estabilización de la posición mandibular (férula), inicialmente
a una posición musculoesqueléticamente estable, al volver a máxima para usar por las noches (bruxismo nocturno). A los 2 meses la paciente
intercuspidación hay un deslizamiento notable de la misma, de unos 3 mm refiere una mejoría de sus síntomas en aproximadamente un 80%,
hacia delante y hacia la derecha. Los modelos de la paciente se montan además de una reducción notable de los sonidos articulares. Sin embargo,
en la posición mandibular musculoesqueléticamente estable, para poder también comenta que después de llevar el aparato por la noche nota más
evaluar la oclusión en profundidad (fig. 7-12). Se obtienen también imá el decalaje mandibular por las mañanas. La paciente nos dice que al llevar
Figura 7-11 A–F, Fotografías intraorales iniciales.
(Continúa)
Caso
Clínico 7-1
Figura 7-12 A–F, Modelos iniciales montados en la posición musculoesquelética (relación céntrica [RC]) y detalle del
indicador de posición condilar (CPI) que muestra una discrepancia vertical en el lado izquierdo.
Caso
Clínico 7-1
A B
C D
E F
Figura 7-13 A–L, Imágenes iniciales de la tomografía computarizada de haz cónico y de la resonancia magnética de
las articulaciones. Obsérvense el desplazamiento lateral de ambos discos y la remodelación de la zona lateral de los
cóndilos.
(Continúa)
Cas o
C línico 7-1
G H
I J
K L
Figura 7-13 (cont.)
Caso
Clínico 7-1
Figura 7-14 A, B, Radiografías lateral y posteroanterior iniciales.
el aparato la mandíbula está en una posición más cómoda. Es entonces edad de 16 años y 5 meses. Observando el resultado estético final, se
cuando se le pide que lleve la férula más durante el día, especialmente aprecia que las posiciones del mentón y del labio superior han mejorado,
cuanto esto le supone una mayor comodidad. Entonces empieza a llevar a la vez que el tono de los músculos faciales, por lo que los músculos
la férula durante 12 horas en los días de colegio y 24 horas al día en fines aparecen menos tensos. La función mandibular fue restaurada de forma
de semana. Cuanto más la lleva, menos síntomas nota. Se hacen varios general hacia la normalidad en varios aspectos. Las imágenes de las RM
intentos de reducir el uso del aparato, pero los síntomas se reinician, y TCHC finales revelan que se ha conseguido un cambio óseo positivo en
especialmente el chasquido en la ATM derecha (fig. 7-15). las zonas laterales de ambos cóndilos, ya que tienen un aspecto más
Se determina entonces que la inestabilidad ortopédica contribuye redondeado después del tratamiento (fig. 7-27). La estabilidad ortopédica
significativamente a los síntomas de DTM. Tras un período de 3 meses sin generada a partir del tratamiento de ortodoncia ha resultado en un grado
síntomas con una férula en la posición musculoesqueléticamente estable, normal de apertura bucal y en la eliminación del decalaje mandibular
los modelos de la paciente vuelven a montarse en articulador y se observa hacia un lado. También se ha procurado un entorno favorable para el
la discrepancia entre la posición de estabilidad y aquélla en la que se crecimiento mandibular futuro. La palpación muscular y de la ATM en la
producen los primeros contactos oclusales (figs. 7-16, 7-17 y 7-18). Se visita de retención de la paciente muestra que no hay dolor ni chasquido,
quitan del modelo inferior los dientes posteriores para permitir el cierre pero sí un rango de función normal para la mandíbula. El disco derecho
de la dimensión vertical, y así evaluar mejor la relación entre los dientes está en una posición normal mientras que el izquierdo parece estar lige
anteriores en la posición musculoesqueléticamente estable (fig. 7-19). A ramente desplazado lateralmente, pero sin ninguna consecuencia clínica.
partir de esta valoración, junto con el objetivo visual de tratamiento (OVT) La paciente no refiere síntomas de DTM y está encantada con los resul
(figs. 7-20 y 7-21), se desarrolla un plan de tratamiento ortodóncico para tados de la ortodoncia. En resumen, el tratamiento ortodóncico consigue
establecer una correcta relación intercuspídea en la posición muscu una posición oclusal estable y estética en armonía con la posición mus
loesqueléticamente estable de los cóndilos. culoesqueléticamente estable.
El resultado final del tratamiento ortodóncico puede verse en las
figuras 7-22, 7-23, 7-24, 7-25 y 7-26, en las que la paciente tiene una
(Continúa)
Cas o
C línico 7-1
Figura 7-15 A–D, Fotografías faciales de la paciente al final del tratamiento con férula. Obsérvese la apariencia más
remarcada de mentón retruido y labio superior protruido.
Caso
Clínico 7-1
Figura 7-16 A, B, Radiografías posteroanterior y lateral de la paciente al final del tratamiento mediante férula.
Obsérvese que la asimetría mandibular hacia la derecha no ha mejorado con el aparato. Dado que los cóndilos asientan
más superiormente en la fosa, la mandíbula se ha retruido produciéndose un incremento en la mordida abierta anterior.
Figura 7-17 A–F, Fotografías intraorales de la paciente el día de la finalización del tratamiento con férula. El hecho
de que la férula estabiliza la posición mandibular permite que los contactos prematuros en la zona molar se hagan más
evidentes.
(Continúa)
Cas o
C línico 7-1
A B
C D
Figura 7-18 A–E, Fotografías de los modelos de la paciente montados en la posición musculoesqueléticamente
estable después del tratamiento con férula.
Cas o
Clínico 7-1
F G
H I
J K
Figura 7-18 (cont.) F–Q, Imágenes de tomografía computarizada de haz cónico de las articulaciones temporo-
mandibulares después del tratamiento con férula. Desde una visión coronal parece haber cierta mejoría en cuanto al
desplazamiento discal lateral, y el cambio en la morfología de la cara lateral de los cóndilos no ha progresado.
(Continúa)
Cas o
C línico 7-1
L M
N O
P Q
Figura 7-18 (cont.)
Cas o
Clínico 7-1
Figura 7-19 A–E, Evaluación tridimensional de los modelos montados. Incluso una vez que los problemas verticales
están resueltos persiste una cantidad significativa de resalte. Por ello, se debe tener cuidado para evitar cualquier pérdida
de anclaje en la arcada superior. Los problemas transversales se corrigen utilizando los espacios de extracción. En el
presente caso, los segundos molares superiores se extrajeron después de asegurarse de que existían cordales superiores,
para controlar la dimensión vertical y para evitar problemas verticales que suceden cuando se descruzan segundos molares,
todo lo cual conduciría a una articulación temporomandibular inestable.
(Continúa)
Cas o
C línico 7-1
Figura 7-20 A, Vista lateral de la paciente al final del tratamiento con férula. B, Predicción del perfil postratamiento
basada en el objetivo visual de tratamiento.
Figura 7-21 Superposición del objetivo visual de tratamiento (OVT) y del trazado después del tratamiento con férula.
Es importante evitar pérdida de anclaje de los molares superiores con buen anclaje vertical. Los molares inferiores nece-
sitarán una significativa cantidad de anclaje con un buen control vertical. Los incisivos superiores habrán de retraerse con
un adecuado control del torque. Para los incisivos inferiores sólo se necesitará una mínima cantidad de retracción.
Caso
Clínico 7-1
Figura 7-22 A–D, Fotografías faciales al final de la fase activa de ortodoncia (16 años y 5 meses de edad). Obsérvese
la mejoría a nivel de la hipertrofia de los músculos maseteros.
Figura 7-23 A, B, Radiografías posteroanterior y lateral al final de la fase activa de ortodoncia.

(Continúa)
Cas o
C línico 7-1
Figura 7-24 A–F, Fotografías intraorales después de 2 semanas de uso de un posicionador gnatológico. El posiciona-
dor permite el acabado de la intercuspidación de los dientes superiores e inferiores al mismo tiempo que elimina sobreco-
rrecciones que se han generado con el uso del aparato de arco recto y mantiene la posición condilar.
Caso
Clínico 7-1
Figura 7-25 A–F, Modelos finales montados en la posición musculoesqueléticamente estable al final de la fase activa
de ortodoncia. La discrepancia entre la posición mandibular estable y la máxima intercuspidación es mínima (1-1,5 mm).
(Continúa)
Cas o
C línico 7-1
Figura 7-26 Superposición de los trazados pretratamiento y postratamiento. El control vertical exitoso durante la
mesialización de los dientes posteriores, además de un crecimiento mandibular favorable, ha permitido que se cierre el
eje facial y que el mentón se mueva hacia delante.
sobre el modelo, permitiendo un buen ajuste. Muchos tante. Por tanto, si el paciente refiere la aparición de un
pacientes no necesitan llevar este aparato durante mucho sonido articular que no va asociado a dolor y el estado
tiempo. oclusal se está desarrollando en armonía con la posición
Otro aparato a considerar podría ser el plano de mordida articular estable, lo único necesario puede ser educar al
anterior15. Este aparato proporciona sólo contacto dentario an paciente con respecto al problema.
terior y puede resultar útil para reducir los síntomas. Debido En ocasiones, el chasquido se asocia con dolor o dis
a que los dientes posteriores no ocluyen, este aparato puede función articular, como un atrapamiento o un bloqueo.
ser más fácil de fabricar y ajustar. En el momento en que Cuando sucede esto, debería interrumpirse el tratamiento
se resuelvan los síntomas, el aparato se retirará y se podrá ortodóncico activo y tratarse la alteración específica diag
reanudar el tratamiento de ortodoncia. nosticada. Esto podría suponer el tratamiento con una fé
En este punto el ortodoncista tiene también que consi rula y/o la terapia física activa para la articulación afec
derar todos los factores etiológicos que pueden estar con tada. El tratamiento preciso para las alteraciones intracap
tribuyendo al DTM, tales como el estrés emocional, los sulares va más allá de los objetivos de este capítulo, por lo
traumatismos, otras fuentes de dolor más profundas y la que el lector deberá acudir a otros textos15,71 para una des
actividad parafuncional descontrolada. El paciente debe cripción completa del tratamiento.
recibir una anamnesis y una exploración completas orien
tadas hacia los DTM y debe ser en consecuencia tratado
Resumen
adecuadamente15. No se debe empezar el tratamiento orto
dóncico hasta que los síntomas de DTM no hayan sido El objetivo del ortodoncista es crear una sonrisa estética y
apropiadamente atendidos. un sistema masticatorio funcional. A pesar de que, al prin
En aquellos casos en los que el síntoma de DTM es un cipio, se considera a la estética como el objetivo más impor
chasquido y el tratamiento ortodóncico está evolucionando tante, finalmente es la función la que se convierte en el
correctamente hacia el establecimiento de una estabilidad aspecto más importante para el éxito global del tratamiento.
ortopédica, el clínico ha de saber que este síntoma es rela Por ello, el ortodoncista debe considerar siempre la influen
tivamente habitual en el adulto joven y que no siempre tiene cia del tratamiento ortodóncico en la función. Para maxi
consecuencias significativas. De hecho, un estudio24 que mizar una función ortopédica correcta, la situación oclusal
observó a sujetos no tratados a la edad de 15 años, y debe terminar en armonía con la posición musculoesquelé
después a los 20 años, comprobó que el chasquido es muy ticamente estable de las ATM. La consecución de este obje
frecuente en este grupo de edad y que puede aparecer y tivo maximizará el éxito de la función masticatoria en los
desaparecer, sin relación con ningún otro síntoma impor años siguientes.
Caso
Clínico 7-1
A B
C D
E F
Figura 7-27 A–L, Imágenes de la tomografía computarizada de haz cónico y de la resonancia magnética de las
articulaciones temporomandibulares después de la fase activa de ortodoncia. Los cóndilos están asentados en las fosas,
con los discos manteniendo una posición estable (ya no hay desplazamiento discal). Obsérvese la ligera mejoría en la
forma condilar y en el crecimiento vertical de los cóndilos.
(Continúa)
Caso
Clínico 7-1
G H
I J
K L
Figura 7-27 (cont.)
Bibliografía 26. Ribeiro RF, Tallents RH, Katzberg RW, et al. The prevalence
of disc displacement in symptomatic and asymptomatic volun
1. Wink CS, St Onge M, Zimny ML. Neural elements in the teers aged 6 to 25 years. J Orofac Pain. 1997;11(1):37-47.
human temporomandibular articular disc. J Oral Maxillofac 27. Nebbe B, Major PW. Prevalence of TMJ disc displacement
Surg. 1992;50(4):334-337. in a pre-orthodontic adolescent sample. Angle Orthod.
2. DuBrul EL. Sicher’s oral anatomy. 7th ed. St Louis: Mosby– 2000;70(6):454-463.
Yearbook; 1980. 28. Drace JE, Enzmann DR. Defining the normal temporoman
3. Williamson EH, Lundquist DO. Anterior guidance: its effect dibular joint: closed-, partially open-, and open-mouth MR
on electromyographic activity of the temporal and masseter imaging of asymptomatic subjects. Radiology. 1990;177(1):
muscles. J Prosth Dent. 1983;49(6):816-823. 67-71.
4. Williamson EH. Occlusion and TMJ dysfunction. J Clin 29. Magnusson T. Five-year longitudinal study of signs and
Orthod. 1981;15:333-342. symptoms of mandibular dysfunction in adolescents. Cranio.
5. Standlee JP. Stress transfer to the mandible during anterior 1986;4(4):338-344.
guidance and group function at centric movements. J Prosth 30. Magnusson T, Carlsson GE, Egermark I. Changes in clinical
Dent. 1979;34:35-45. signs of craniomandibular disorders from the age of 15 to 25
6. Kraus BS, Jordon RE, Abrahams L. Dental anatomy and years. J Orofac Pain. 1994;8(2):207-215.
occlusion. Baltimore: Waverly Press; 1973. 31. Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. A longitudinal
7. Goldman HM, Cohen WD. Periodontal therapy. 4th ed. St epidemiologic study of signs and symptoms of temporoman
Louis: CV Mosby; 1968. dibular disorders from 15 to 35 years of age. J Orofac Pain.
8. Mohl ND. Head posture and its role in occlusion. N Y State 2000;14(4):310-319.
Dent J. 1976;42:17-23. 32. Kononen M, Waltimo A, Nystrom M. Does clicking in ado
9. Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal lescence lead to painful temporomandibular joint locking?
problems. 2nd ed. St Louis: CV Mosby; 1989. Lancet. 1996;347(9008):1080-1081.
10. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and 33. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, et al. Clinical signs of
occlusion. 6th ed. St Louis: CV Mosby; 2008 285-331. TMJ osteoarthrosis and internal derangement 30 years after
11. Carroll WJ, Woelfel JB, Huffman RW. Simple application of nonsurgical treatment. J Orofac Pain. 1994;8(1):18-24.
anterior jig or leaf gauge in routine clinical practice. J Pros 34. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, et al. Radiographic signs
thet Dent. 1988;59(5):611-617. of temporomandibular joint osteoarthrosis and internal
12. Moody PM, Calhoun TC, Okeson JP, et al. Stress-pain rela derangement 30 years after nonsurgical treatment. Oral Surg
tionships in MPD syndrome patients and non-MPD syndrome Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(3):
patients. J Prosth Dent. 1981;45:84-88. 382-392.
13. Okeson JP, Kemper JT, Moody PM. A study of the use of 35. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, et al. Symptoms of
occlusion splints in the treatment of acute and chronic temporomandibular joint osteoarthrosis and internal deran
patients with craniomandibular disorders. J Prosthet Dent. gement 30 years after non-surgical treatment. Cranio.
1982;48(6):708-712. 1995;13(2):81-88.
14. Bezuur JN, Habets LLH, Jimenez Lopez V, et al. The recog 36. Randolph CS, Greene CS, Moretti R, et al. Conservative
nition of craniomandibular disorders, a comparison between management of temporomandibular disorders: a posttreat
clinical and radiograghic findings in eighty-nine subjects. J ment comparison between patients from a university clinic
Oral Rehabil. 1988;15:215-222. and from private practice. Am J Orthod Dentofac Orthop.
15. Cholitgul W, Petersson A, Rohlin M, et al. Clinical and radio 1990;98(1):77-82.
logical findings in temporomandibular joints with disc perfo 37. Lundh H, Westesson PL, Kopp S. A three-year follow-up of
ration. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990;19(4):220-225. patients with reciprocal temporomandibular joint clicking.
16. Hansson LG, Petersson A, Vallon-Christersson D. Clinical Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63(5):530-533.
and radiologic six-year follow-up study of patients with 38. Salonen L, Hellden L, Carlsson GE. Prevalence of signs and
crepitation of the temporomandibular joint. Swed Dent J. symptoms of dysfunction in the masticatory system: an epi
1984;8(6):277-287. demiologic study in an adult Swedish population. J Cranio
17. Widmalm SE, Westesson PL, Brooks SL, et al. Temporoman mandib Disord. 1990;4(4):241-250.
dibular joint sounds: correlation to joint structure in fresh 39. Greene CS, Laskin DM. Long-term evaluation of treatment
autopsy specimens. Am J Orthod Dentofac Orthop. for myofascial pain-dysfunction syndrome: a comparative
1992;101(1):60-69. analysis. J Am Dent Assoc. 1983;107(2):235-238.
18. Hardison JD, Okeson JP. Comparison of three clinical techni 40. Greene CS, Laskin DM. Long-term status of TMJ clicking in
ques for evaluating joint sounds. Cranio. 1990;8(4):307-311. patients with myofascial pain and dysfunction [published
19. Agerberg G. Maximal mandibular movement in young men erratum appears in J Am Dent Assoc Oct;117(5):558, 1988].
and women. Swed Dent J. 1974;67:81-100. J Am Dent Assoc. 1988;117(3):461-465.
20. Bitlar G. Range of jaw opening in a elderly non-patient 41. Brooke RI, Grainger RM. Long-term prognosis for the clic
population. J Dent Res. 1991;70(special issue):1419 (abs king jaw [published erratum appears in Oral Surg Oral Med
tract). Oral Pathol 67(2):131, 1989]. Oral Surg Oral Med Oral
21. Solberg W. Occlusion-related pathosis and its clinical evalua Pathol. 1988;65(6):668-670.
tion. Clinical dentistry. New York: Harper & Row; 1976 42. Berteretche MV, Foucart JM, Meunier A, et al. Histologic
1-29. changes associated with experimental partial anterior disc
22. Agerberg G. Maximal mandibular movements in children. displacement in the rabbit temporomandibular joint. J Orofac
Acta Odontol Scand. 1974;32(3):147-159. Pain. 2001;15(4):306-319.
23. Reference deleted in proofs. 43. Legrell PE, Isberg A. Mandibular height asymmetry follo
24. Solberg WK, Woo MW, Houston JB. Prevalence of mandi wing experimentally induced temporomandibular joint disk
bular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc. displacement in rabbits. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1979;98(1):25-34. Oral Radiol Endod. 1998;86(3):280-285.
25. Rieder C. The prevalence and magnitude of mandibular dis 44. Bryndahl F, Eriksson L, Legrell PE, et al. Bilateral TMJ disk
placement in a survey population. J Prosth Dent. 1978;39: displacement induces mandibular retrognathia. J Dent Res.
324-329. 2006;85(12):1118-1123.
45. Bjork A, Skieller V. Normal and abnormal growth of the man 59. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and
dible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies preventing temporomandibular joint disorders. J Oral
over a period of 25 years. Eur J Orthod. 1983;5(1):1-46. Rehabil. 2004;31(4):287-292.
46. Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar 60. Kato T, Montplaisir JY, Guitard F, et al. Evidence that expe
position with limited cone-beam computed tomography. Am rimentally induced sleep bruxism is a consequence of tran
J Orthod Dentofac Orthop. 2009;135(4):495-501. sient arousal. J Dent Res. 2003;82(4):284-288.
47. Graf H. Bruxism. Dent Clin North Am. 1969;13(3):659-665. 61. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, et al. Neurobiological mecha
48. Christensen J. Effect of occlusion-raising procedures on the nisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med.
chewing system. Dent Pract Dent Rec. 1970;10:233-238. 2003;14(1):30-46.
49. Rugh JD, Drago CJ. Vertical dimension: a study of clinical 62. Cassisi JE, McGlynn FD, Mahan PE. Occlusal splint effects
rest position and jaw muscle activity. J Prosth Dent. on nocturnal bruxing: an emerging paradigm and some early
1981;45:670-675. results. Cranio. 1987;5(1):64-68.
50. Christensen LV, Mohamed SE, Harrison JD. Delayed onset 63. Holmgren K, Sheikholeslam A, Riise C. Effect of a full-arch
of masseter muscle pain in experimental tooth clenching. J maxillary occlusal splint on parafunctional activity during
Prosthet Dent. 1982;48:579-584. sleep in patients with nocturnal bruxism and signs and
51. Oakley ME, McCreary CP, Clark GT, et al. A cognitive- symptoms of craniomandibular disorders. J Prosth Dent.
behavioral approach to temporomandibular dysfunction 1993;69(3):293-297.
treatment failures: a controlled comparison. J Orofac Pain. 64. Sheikholeslam A, Holmgren K, Riise C. A clinical and elec
1994;8(4):397-401. tromyographic study of the long-term effects of an occlusal
52. Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Short- and long-term efficacy splint on the temporal and masseter muscles in patients with
of brief cognitive-behavioral therapy for patients with chronic functional disorders and nocturnal bruxism. J Oral Rehabil.
temporomandibular disorder pain: a randomized, controlled 1986;13(2):137-145.
trial. Pain. 2006;121(3):181-194. 65. Pierce CJ, Gale EN. A comparison of different treatments for
53. Dworkin SF, Turner JA, Mancl L, et al. A randomized clini nocturnal bruxism. J Dent Res. 1988;67(3):597-601.
cal trial of a tailored comprehensive care treatment program 66. Whitney CW, Von Korff M. Regression to the mean in treated
for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2002;16(4): versus untreated chronic pain. Pain. 1992;50:281-285.
259-276. 67. Davies SJ, Gray RJ. The pattern of splint usage in the mana
54. Stockstill JW. The placebo effect. The placebo effect in the gement of two common temporomandibular disorders. Part
management of chronic myofascial pain: a review. J Am Coll II: the stabilisation splint in the treatment of pain dysfunction
Dent. 1989;56(2):14-18. syndrome. Br Dent J. 1997;183(7):247-251.
55. Dao TT, Lavigne GJ, Charbonneau A, et al. The efficacy of 68. Carlson C, Bertrand P, Ehrlich A, et al. Physical self-regula
oral splints in the treatment of myofascial pain of the jaw tion training for the management of temporomandibular
muscles: a controlled clinical trial. Pain. 1994;56(1):85-94. disorders. J Orofac Pain. 2001;15:47-55.
56. Greene CS, Laskin DM. Meprobamate therapy for the myo 69. Pettengill CA, Growney Jr MR, Schoff R, et al. A pilot study
fascial pain-dysfunction (MPD) syndrome: a double-blind comparing the efficacy of hard and soft stabilizing appliances
evaluation. J Am Dent Assoc. 1971;82(3):587-590. in treating patients with temporomandibular disorders. J
57. Greene CS, Laskin DM. Splint therapy for the myofascial Prosthet Dent. 1998;79(2):165-168.
pain–dysfunction (MPD) syndrome: a comparative study. J 70. Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clinical trial
Am Dent Assoc. 1972;84(3):624-628. of intraoral soft splints and palliative treatment for mastica
58. Le Bell Y, Niemi PM, Jamsa T, et al. Subjective reactions to tory muscle pain. J Orofac Pain. 1995;9(2):192-199.
intervention with artificial interferences in subjects with and 71. Okeson JP. Joint intracapsular disorders: diagnostic and
without a history of temporomandibular disorders. Acta nonsurgical management considerations. Dent Clin North
Odontol Scand. 2006;64(1):59-63. Am. 2007;51(1):85-103.
P A R T E
II
Movimiento dentario:
aspectos tisulares
y biomecánicos
Crecimiento y desarrollo craneofaciales: perspectivas basadas en la evidencia, 215
Reacciones tisulares en ortodoncia, 247
Fisiología, metabolismo y biomecánica del hueso en la práctica ortodóncica, 287
Aplicación de la bioingeniería a la ortodoncia clínica, 345
Consideraciones biomecánicas en los dispositivos de anclaje temporal, 381
213
C ap í t u l o
8
Crecimiento y desarrollo
craneofaciales: perspectivas
basadas en la evidencia
David S. Carlson, Peter H. Buschang

Introducción Crecimiento posnatal Histomorfología del cóndilo
Complejo craneofacial de la bóveda craneal mandibular
Unidades estructurales Base del cráneo Mecanismos de crecimiento
Desmocráneo Desarrollo de la base del cráneo condíleo
Condrocráneo Mecanismos de crecimiento Crecimiento posnatal
Esplacnocráneo de las sincondrosis de la mandíbula
Dentición Crecimiento posnatal de la base Desarrollo de la arcada, migración
Unidades funcionales del cráneo dental y erupción
Neurocráneo Tercio medio facial/complejo Interrelaciones posnatales durante
Cara nasomaxilar el crecimiento craneofacial
Aparato oral Desarrollo del tercio medio facial Relevancia del conocimiento
Bóveda craneal Crecimiento posnatal del tercio del crecimiento craneofacial
Desarrollo de la bóveda craneal medio facial en ortodoncia
Mecanismos de crecimiento Mandíbula
de las suturas Desarrollo de la mandíbula
Introducción estructural, funcional y del desarrollo sobre el crecimiento,

tamaño y forma de los elementos esqueléticos de la cara y
Conocer los principios biológicos relacionados con el desa- la mandíbula.
rrollo, crecimiento y adaptación de las estructuras que
componen el complejo craneofacial es esencial para adqui-
rir competencias en el campo de la ortodoncia. En la prác- Complejo Craneofacial
tica de la ortodoncia, hay que hacer especial hincapié en los
tejidos duros que constituyen las regiones craneofaciales, El complejo craneofacial se puede organizar según cuatro
las estructuras esqueléticas y los dientes, porque son los regiones anatómicas, cada una de las cuáles tiene mecanismos
elementos principales que el ortodoncista maneja durante diferentes de desarrollo y crecimiento, así como distintas
el tratamiento. El desarrollo, el crecimiento y la función de capacidades de adaptación durante el crecimiento (fig. 8-1).
otras estructuras y tejidos craneofaciales, como los mús-
culos, los tejidos neurales y las estructuras faríngeas, así
Unidades estructurales
como diversos espacios, como la vía respiratoria, también
tienen un interés fundamental para los ortodoncistas. Sin Desmocráneo. El término desmocráneo hace referencia a
embargo, la relevancia de estos elementos se debe sobre la porción del esqueleto craneofacial que surge de una mem-
todo a la influencia que tienen desde los puntos de vista brana de origen combinado entre el mesodermo y la cresta
216 CAPÍTULO 8 Crecimiento y desarrollo craneofaciales: perspectivas basadas en la evidencia
neural (la ectomeninge), que rodea el extremo proximal de mucho menos de la presencia del encéfalo para su forma-
la notocorda en una etapa muy precoz del desarrollo. A ción inicial y su desarrollo posterior. El crecimiento aso-
medida que el encéfalo se desarrolla y se expande durante ciado con los huesos derivados de la base del cráneo se
el período intrauterino, el desmocráneo surge inicialmente produce por osificación endocondral.
como una membrana fibrosa que recubre el encéfalo y que Esplacnocráneo. El esplacnocráneo (denominado también
al final acaba por dar origen a los huesos de la bóveda viscerocráneo) se compone de todos los elementos del com-
craneal y a las articulaciones fibrosas (suturas), así como a plejo craneofacial que derivan del primer arco branquial, por
la duramadre que recubre el encéfalo y al periostio que lo que su origen es la cresta neural. Entre estos elementos, se
recubre los huesos de dicha bóveda. De hecho, en ausencia encuentran en especial todos los huesos del complejo del
de encéfalo, como sucede en la anencefalia, los huesos del tercio medio facial y la mandíbula. Debido a que los elemen-
desmocráneo no se desarrollan en absoluto. Debido a que tos derivados del esplacnocráneo no tienen precursores carti-
los derivados esqueléticos del desmocráneo tienen exclusi- laginosos primarios, el desarrollo y el crecimiento de sus
vamente un precursor membranoso, la morfogénesis inicial derivados esqueléticos tienen lugar mediante osificación intra-
y el crecimiento óseo posterior se producen por completo a membranosa, que también se caracteriza por la presencia de
través de una osificación intramembranosa. suturas y de una forma especializada de cartílago (secundario)
Condrocráneo. El condrocráneo se forma en un principio derivado de una membrana en los cóndilos mandibulares.
como parte del esbozo embrionario de cartílago primario Dentición. Los dientes son componentes anatómicos espe-
que dará lugar a la base craneal. Al igual que el desmocrá cializados del complejo craneofacial que están compuestos
neo, el condrocráneo también deriva embriológicamente por tejidos específicos y experimentan un mecanismo muy
de la ectomeninge. Sin embargo, el condrocráneo depende concreto de desarrollo, caracterizado por la interacción
entre los tejidos ectodérmicos y mesenquimatosos.
Unidades funcionales
Estos cuatro componentes anatómicos pueden combinarse
a continuación desde un punto de vista organizativo en
tres unidades funcionales y regionales solapadas, pero
muy amplias, que constituyen el complejo craneofacial
(fig. 8-2).
Neurocráneo. En el complejo craneofacial, el neurocráneo
alberga el encéfalo y otros elementos del sistema nervioso
central. Debido a que el encéfalo se apoya en la base del
cráneo y está recubierto por la bóveda craneal, el desarrollo
y el crecimiento del neurocráneo se caracteriza por una
Figura 8-1 Esquema de la organización del esqueleto craneofacial combinación de crecimiento óseo membranoso (desmocrá-
en regiones anatómicas y regiones funcionales solapadas. neo) y cartilaginoso (condrocráneo).
Figura 8-2 Principales componentes del complejo esquelético craneofacial.
CAPÍTULO 8 Crecimiento y desarrollo craneofaciales: perspectivas basadas en la evidencia 217
Cara. Los tercios superior y medio de la cara están com- aumentan constantemente de tamaño mediante una expan-
puestos en su parte externa por los huesos intramembrano- sión radial de tejido esquelético recién diferenciado en el
sos del complejo maxilar (esplacnocráneo). Sin embargo, a interior de la membrana desmocraneal. Debido a que el
semejanza del neurocráneo, la cara también recibe contri- desarrollo del hueso nuevo supera la velocidad de creci-
buciones de elementos del condrocráneo. Una contribución miento del encéfalo, los frentes de hueso periférico cada vez
fundamental del condrocráneo a la cara es el tabique nasal, están más cerca unos de otros, hasta que se aproximan entre
que es un área muy activa de crecimiento cartilaginoso sí y forman unas láminas monocapa de huesos planos alre-
durante el desarrollo fetal y posnatal precoz. El tercio infe- dedor de las 12 semanas de gestación. En este momento, el
rior de la cara, representado por la mandíbula, se desarro- tejido fibroso interpuesto adquiere una gran celularidad y
lla por completo a partir del primer arco branquial, por lo se forman articulaciones fibrosas (suturas) entre los elemen-
que deriva totalmente del esplacnocráneo. La mandíbula se tos óseos individuales.
desarrolla y crece en su totalidad a través de una forma El desarrollo y crecimiento de los huesos de la bóveda
especializada de formación intramembranosa tanto de craneal constituyen una forma especializada de osificación
hueso como de cartílago secundario. intramembranosa que comienza en la etapa prenatal en
Aparato oral. El aparato oral está compuesto por la den- forma de blastemas de tejido óseo que surgen de novo en el
tición y sus estructuras de soporte situadas en el maxilar y seno de la capa media de la membrana desmocraneal que
la mandíbula. Por tanto, el aparato oral también se carac- cubre el encéfalo. Una vez que los elementos esqueléticos se
teriza por una morfogénesis de los dientes, así como por sitúan próximos entre sí, sus conexiones fibrosas comienzan
una forma de crecimiento óseo intramembranoso de la a reorganizarse con el periostio y la duramadre derivados
apófisis alveolar del maxilar y la mandíbula (esplacnocrá- de las capas externa e interna de la membrana desmocra-
neo). El desarrollo y el crecimiento de las estructuras esque- neal, respectivamente, extendiéndose a las articulaciones de
léticas que constituyen el aparato oral reciben una gran las suturas. A continuación, las suturas continúan estimu-
influencia de los músculos de la masticación y de otros lando el crecimiento de la bóveda craneal mediante otra
tejidos blandos asociados con ella. forma especializada de osteogénesis intramembranosa
similar a la formación de hueso perióstico1–5.
Bóveda Craneal
Mecanismos de crecimiento
Desarrollo de la bóveda craneal de las suturas
A las 7 semanas de gestación, el encéfalo en desarrollo es El crecimiento óseo de las suturas puede considerarse como
prominente en el interior de la región cefálica y está recu- una forma especializada de crecimiento óseo perióstico
bierto por la densa membrana desmocraneal, que deriva de intramembranoso. Una vez formados, los huesos de la
la ectomeninge embrionaria. Hacia las 8 semanas de ges- bóveda craneal quedan recubiertos, al igual que todos los
tación, comienzan a observarse los blastemas iniciales de huesos, por una membrana esqueletógena. En la superficie
hueso en el seno de la capa media de la membrana des- externa, esta membrana es el periostio, mientras que en la
mocraneal, primero en el hueso frontal y en la porción superficie intracraneal es la duramadre, que también deriva
escamosa del temporal, y más adelante en el hueso parietal de la ectomeninge embrionaria y también es esqueletógena.
y en la porción escamosa del occipital (fig. 8-3). A lo largo Cuando se observa en una sección transversal, la capa
de las siguientes 4 semanas, estas condensaciones de hueso fibrosa externa del periostio (capa de unión) se extiende
Figura 8-3 Fetos humanos aclarados y teñidos, en los que se observan las estructuras esqueléticas craneofaciales
alrededor de las 8 semanas de gestación (A), 15 semanas de gestación (B) y 18 semanas de gestación (C).
sobre la sutura craneal y proporciona el soporte estructural provenientes del encéfalo subyacente en expansión, es esen-
a la sutura y a sus dos (o más) elementos esqueléticos. La cial para la morfogénesis normal de las suturas craneales,
capa osteogénica interna de periostio y la duramadre se así como para el mantenimiento de las suturas craneales
reflejan en el espacio situado entre los dos huesos de la como zonas no fusionadas de crecimiento óseo mediante
bóveda craneal y constituyen un origen de nuevas células unas interacciones tisulares complejas y una retroalimen
osteogénicas (fig. 8-4). Debido a que los huesos de la bóveda tación entre la duramadre, los frentes óseos y las suturas
craneal se separan a causa de la expansión del encéfalo y (v. la revisión exhaustiva de Opperman y cols.6). Tanto las
de los contenidos intracraneales, las células osteogénicas suturas como la duramadre también contienen factores de
forman tejido esquelético, lo que constituye un mecanismo crecimiento, como varios miembros de la familia del factor
que permite mantener un estrecho contacto a través de la de crecimiento transformante beta (TGF-b1, TGF-b2,
sutura interpuesta (fig. 8-5). TGF-b3), la proteína morfogénica ósea (BMP2, BMP7), el
La base molecular de la osteogénesis en los frentes óseos factor de crecimiento fibroblástico-4 (FGF4), el factor de cre-
de las suturas cada vez se conoce con mayor detalle y, en la cimiento tipo insulina-1 (IGF-1) y la proteína Sonic hedgehog
actualidad, parece que la duramadre puede desempeñar un (Shh)6–9 (fig. 8-6). La eliminación de la duramadre y la
papel igual o incluso mayor que el periostio con respecto al adición de TGF-b2 y FGF4, así como la anulación de
crecimiento de las suturas de la bóveda craneal. Diversos la actividad TGF-b3 inducen una fusión prematura de las
estudios han demostrado que la secreción de factores solubles suturas craneales10,11. La sobreexpresión de los factores de
por la duramadre, en respuesta a las señales del crecimiento transcripción Runx2 y Msx2, así como la haploinsuficiencia
Figura 8-4 Microfotografías de secciones histológicas teñidas con hematoxilina-eosina realizadas a través de la sutura
coronal de ratas sanas el día 19 de vida embrionaria y los días posnatales 1, 5 y 21. Hueso (h), borde de osificación (bo),
mesénquima de la supuesta sutura (SS), sutura (S). (De Opperman y cols.6.)
Figura 8-5 Esquema donde se indica la relación entre el periostio y

la duramadre como mecanismo de crecimiento intramembranoso espe- Figura 8-6 Distribución de los factores de crecimiento y de trans-
cializado en las suturas de los huesos de la bóveda craneal. (Adaptado cripción activos durante el crecimiento de la sutura (A) y su sinosto
de Pritchard y cols.1.) sis (B). (De Opperman y cols.6.)
de Twist12 y Noggin13 también se asocian con la obliteración Crecimiento posnatal de la bóveda craneal
de las suturas. El análisis genético de la craneosinostosis que
tiene lugar de forma natural en el ser humano ha demos- Debido a que el desarrollo encefálico es muy precoz en el ser
trado que las mutaciones de los genes de los receptores del humano en la etapa prenatal y al nacer, la bóveda craneal es
factor de crecimiento fibroblástico 1, 2 y 3 (FGFR1, FGFR2 desproporcionadamente grande con respecto al resto de la
y FGFR3) y de los genes MSX214 y TWIST15,16 también se cara y del cuerpo. Al nacer, la bóveda craneal se caracteriza
asocian con una fusión prematura de las suturas. inicialmente por la presencia de todos los huesos que la com-
El desarrollo y el crecimiento de la bóveda craneal en su ponen. En ese momento, todas las principales articulaciones
conjunto, y del hueso en las articulaciones de las suturas fibrosas de tipo sutura entre los huesos de la bóveda craneal
dependen sobre todo de la expansión del encéfalo y de otros ya están presentes, incluida la sutura metópica entre los huesos
contenidos intracraneales4,5,17,18. Además, se ha demostrado frontales derecho e izquierdo. Además, suele haber cuatro
con claridad que las suturas son localizaciones secundarias, zonas residuales más grandes (denominadas fontanelas) de la
compensatorias y adaptativas de crecimiento óseo que res- membrana desmocraneal en las áreas donde el ritmo de cre-
ponden normalmente a fuerzas biomecánicas. A medida que cimiento óseo no ha sido suficiente para aproximar los huesos
el encéfalo se expande durante el desarrollo prenatal y de la bóveda craneal hasta formar una sutura (fig. 8-8).
durante la primera década de la vida posnatal, se generan
fuerzas en el neurocráneo que provocan una expansión de
la bóveda craneal hacia el exterior, con una tendencia a
separarlos entre sí en los límites constituidos por las suturas
(fig. 8-7). En condiciones normales, el sustrato celular y
molecular asociado con la duramadre, el periostio y la
sutura responden a este desplazamiento biomecánico del
mismo modo en el que lo hace el periostio de todo el sistema
esquelético: iniciando y manteniendo la osteogénesis en las
suturas para mantener la proximidad de las estructuras
esqueléticas adyacentes. Sin embargo, cuando hay anoma-
lías del sustrato biológico de la sutura, como sucede en
muchos síndromes genéticos como, por ejemplo, los de
Crouzon, Apert y Jackson-Weiss, puede producirse una
craneosinostosis prematura19. La anomalía opuesta (una re
ducción del crecimiento de las suturas, que permanecen
abiertas de forma prolongada), como se observa en la disos-
tosis cleidocraneal, puede deberse a anomalías asociadas Figura 8-7 Diagrama esquemático que indica la relación entre el
con los factores de crecimiento necesarios para la fusión crecimiento expansivo del encéfalo como estímulo para el crecimiento
normal de las suturas. compensador de las suturas de la bóveda craneal. (De Moss17.)
Figura 8-8 Vistas lateral y frontal del cráneo neonatal donde se indica la localización de las suturas y fontanelas.
(Adaptado de Sicher y DuBrul20.)
Durante los primeros 24 meses después de nacer, el cre-

cimiento de los huesos de la bóveda craneal se produce lo
bastante rápido para cerrar las fontanelas a medida que
cada complejo de huesos de dicha bóveda se organiza
mediante suturas entrelazadas. La sutura metópica suele
comenzar a fusionarse para formar un hueso frontal único
a los 2 años de edad, aunque la sutura puede persistir hasta
los 8 años de edad. La bóveda craneal continuará expan-
diéndose, sobre todo debido al crecimiento compensatorio
de los frentes óseos de las suturas a medida que prosigue el
crecimiento del encéfalo. Hacia los 4 años de edad, el encé-
falo y la bóveda craneal asociada habrán alcanzado apro-
ximadamente el 80% de su tamaño adulto; a los 10 años,
dichas estructuras habrán llegado al 95% de su tamaño
adulto. Durante este período de expansión muy rápida, el
resto de las suturas de la bóveda craneal suelen permanecer
abiertas y con un crecimiento activo para mantenerse a la
par de la expansión del tamaño del encéfalo.
La osteogénesis en los frentes óseos de las suturas cranea-
les puede continuar durante las primeras dos décadas de la
vida. Sin embargo, hacia el final de la segunda década, el
crecimiento óseo en las suturas craneales se ha frenado y el
potencial de crecimiento de dichas suturas ha disminuido en
gran parte. También en ese momento, las suturas comienzan
el proceso normal de cierre óseo (sinostosis), cuando el poten-
cial de crecimiento de las suturas desaparece en conjunto.
Todas las suturas craneales pierden normalmente la Figura 8-9 Representación esquemática de la lámina basal cartila-
capacidad de crecer hacia el final de la segunda década de ginosa que engloba el condrocráneo embrionario.
la vida y casi todas experimentan una sinostosis durante la
vida. El cierre normal de las suturas se inicia a lo largo de
la superficie endocraneal. Al principio, esto se caracteriza petrosa del hueso temporal, los cartílagos postesfenoidal,
por el crecimiento óseo a través de la sutura y, al final, por preesfenoidal, aliesfenoidal y orbitoesfenoidal del hueso
la remodelación ósea, lo que produce una obliteración com- esfenoides, así como la cápsula nasal y el mesetmoides, que
pleta de la sutura. La interrupción del crecimiento en las formará el hueso etmoides, el cornete inferior y el tabique
suturas craneales suele comenzar alrededor de los 25 años nasal. Hacia la 8.ª semana de gestación, los elementos carti-
de vida para la sutura sagital y puede prolongarse otros 2- laginosos individuales se fusionan para formar una placa
3 años para la sutura coronal. única de cartílago hialino primario, la placa basal, que se
A pesar de que las principales suturas craneales dejan de extiende desde el agujero magno en sentido rostral hasta la
crecer hacia la 3.ª década de la vida, suele producirse una punta de la cavidad nasal (fig. 8-9).
cierta expansión global de la bóveda craneal durante toda la En la placa basal se forman más de 110 centros indivi-
vida debido al crecimiento perióstico a lo largo de la super- duales de osificación, comenzando en los cartílagos para-
ficie ectocraneal. Algunas áreas específicas de la bóveda cordales y continuando en sentido rostral a través del
craneal, como las regiones glabelar y de la nuca, pueden complejo esfenoidal alrededor de las semanas 9-16, hasta
presentar un crecimiento perióstico ligeramente mayor como la región etmoidal, ya a las 36 semanas. A medida que estos
característica sexual secundaria en los varones. centros de osificación surgen en el condrocráneo, los seg-
mentos de cartílago interpuestos forman sincondrosis
(fig. 8-10). Las principales sincondrosis de la base del cráneo
más relevantes para comprender el crecimiento craneofacial
Base del Cráneo son la sincondrosis esfenooccipital, entre el cuerpo del esfe-
noides y el hueso basioccipital, y la sincondrosis esfenoet-
Desarrollo de la base del cráneo moidal, entre los huesos esfenoides y etmoides. El ala mayor
La membrana ectomeníngea embrionaria que rodea al del hueso esfenoides, la porción facial del etmoides y la
cerebro en desarrollo se diferencia en la región de la base del porción escamosa del hueso occipital se desarrollan y crecen
cráneo en varios elementos cartilaginosos pares para formar por osificación intramembranosa.
el condrocráneo embrionario. El primer esbozo cartilaginoso
que se forma, hacia la 6.ª semana de gestación, corresponde Mecanismos de crecimiento
a los cartílagos paracordales, que rodean el extremo proxi-
de las sincondrosis
mal de la notocorda y dan origen al hueso basioccipital. El
desarrollo del condrocráneo prosigue a continuación en Las sincondrosis de la base del cráneo son articulaciones
sentido rostral hasta la cápsula ótica, que formará la porción cartilaginosas temporales localizadas entre huesos de origen
Figura 8-10 Dibujo de las vistas sagital y basal del cráneo neonatal donde se indican la sincondrosis esfenooccipital
y las sincondrosis intraoccipitales. La sincondrosis esfenoetmoidal surgirá entre los huesos esfenoides y etmoides.
(Adaptado de Bosma21.)
Figura 8-11 Comparación histológica entre los cartílagos en el interior de una placa epifisaria en crecimiento (A) y
la sincondrosis de la base del cráneo (B) (tinción con hematoxilina-eosina). R, zona de reposo (línea de puntos); P, zona
proliferativa; M, zona madurativa; H, zona hipertrófica; E, zona de osificación endocondral.
y crecimiento endocondral. Las sincondrosis se pueden drosis de la base del cráneo como las placas de crecimiento
considerar análogas a las placas de crecimiento epifisario de epifisario se caracterizan por la presencia de condrocitos
los huesos largos. Desde el punto de vista funcional, ambas primarios que se distribuyen en zonas que son muy típicas
proporcionan un mecanismo para el crecimiento endocon- en el caso del cartílago de la placa de crecimiento (fig. 8-11).
dral rápido de un modo que es capaz de superar las cargas Sin embargo, una diferencia fundamental entre las placas
biomecánicas, por lo que presenta capacidades para separar de crecimiento epifisario en los huesos largos y las sincon-
los tejidos. Durante el desarrollo, las sincondrosis de la base drosis de la base del cráneo es que las sincondrosis son
del cráneo y las placas epifisarias de los huesos largos se «bipolares». Por tanto, cada sincondrosis de la base del
fusionan por sinostosis y se obliteran cuando el elemento cráneo tiene en realidad dos placas de crecimiento consecu-
esquelético alcanza su tamaño y forma maduros. Esto suele tivas con una región compartida de cartílago formada en el
suceder al final de la pubertad en el caso de las placas de centro y otra de hueso en cada extremo. Las placas de
crecimiento epifisario, pero varía desde el final del período crecimiento son «unipolares».
juvenil hasta el final de la pubertad para las principales El cartílago hialino primario de la base del cráneo es el
sincondrosis de la base del cráneo. mismo que se observa en todo el esbozo cartilaginoso embrio-
Las sincondrosis de la base del cráneo y las placas de nario que caracteriza a todos los demás huesos cartilaginosos
crecimiento epifisario derivan del cartílago hialino primario del cuerpo. Es bien conocido que el crecimiento de los tejidos
que surge como parte del esbozo cartilaginoso embrionario. derivados del esbozo cartilaginoso embrionario primario
Desde el punto de vista histomorfológico, tanto las sincon- tiende a ser relativamente resistente a todas las influencias
externas, salvo a las más extremas. El crecimiento de los próxima. Los sitios de crecimiento no tienen capacidad de
elementos esqueléticos derivados del cartílago presentes en separar los tejidos, sino que responden con más facilidad a
todo el cuerpo tiende a ser relativamente resistente a los factores extrínsecos a un área específica. El crecimiento óseo
factores ambientales y de otro tipo, y en su lugar está regu- perióstico asociado con la función muscular es un ejemplo
lado en gran medida por factores de crecimiento intrínsecos evidente de sitio de crecimiento. Otro ejemplo de este tipo
regulados por mecanismos genéticos y por moléculas de de sitios es el crecimiento óseo en las suturas debido a su
señalización celular22. Lo mismo sucede en las sincondrosis asociación con los huesos de origen intramembranoso y su cla
de la base del cráneo. Sin embargo, debe indicarse que el ra conexión con el crecimiento óseo perióstico.
crecimiento tanto de las epífisis como de las sincondrosis
puede verse muy afectado por factores epigenéticos como las
enfermedades, la malnutrición y la desnutrición, así como por Crecimiento posnatal de la base
otras situaciones que afecten la producción y expresión de del cráneo
factores endocrinos responsables del crecimiento óseo (v. la
revisión exhaustiva de Spears y Svoboda23). El crecimiento prenatal tardío y posnatal global de la base
Las células cartilaginosas presentes tanto en las placas del cráneo se relaciona directamente con el crecimiento de
de crecimiento epifisario como en las sincondrosis de la base las sincondrosis. En la base del cráneo existen tres sincon-
del cráneo se caracterizan por la secreción de una cantidad drosis principales relacionadas con el crecimiento que
considerable de matriz extracelular, que separa a dichas separan los huesos de dicha estructura al nacer. La sincon-
células. Esta matriz hace que el cartílago sea muy denso y drosis interesfenoidal (entre el preesfenoides y el basiesfe-
fuerte, pero también flexible en comparación con el hueso, noides) se fusiona en el momento del parto en los seres
por lo que es mejor a la hora de absorber las fuerzas humanos, por lo que no contribuye al crecimiento posnatal.
mecánicas sin afectar directamente a las células ni alterar La sincondrosis esfenoetmoidal, que se sitúa entre los huesos
su crecimiento. Debido a que no hay vasos en la matriz esfenoides y etmoides, muestra su máxima actividad res-
extracelular cartilaginosa, todos los nutrientes, factores de pecto al crecimiento de la base del cráneo alrededor de los
crecimiento y moléculas de señalización celular deben 7 años de edad en el ser humano. En ese momento, la sin-
difundirse a través de la matriz para llegar a los condrocitos. condrosis esfenoetmoidal pierde su fenotipo cartilaginoso y
Por tanto, la matriz actúa como «amortiguador» de los se convierte en una sutura. Una vez que se produce esta
condrocitos frente a las fuerzas mecánicas extrínsecas y transición, el crecimiento de la porción anterior de la base
frente a muchas moléculas solubles que podrían proporcio- del cráneo está prácticamente completo. Como resultado,
nar información sobre el ambiente externo. Como resul- la pared anterior de la silla turca, que se sitúa en el cuerpo
tado, el crecimiento del cartílago en general, y la osificación del esfenoides, el ala mayor del esfenoides, la lámina cribosa
endocondral del cartílago hialino primario en particular, y el agujero ciego suelen usarse a los 7 años de edad como
tienden a estar programadas genéticamente de un modo estructuras de referencia para el análisis de los cefalogramas
más rígido que el crecimiento óseo intramembranoso aso- laterales seriados.
ciado con el periostio, como sucede en el desmocráneo y el La sincondrosis esfenooccipital, situada entre el cuerpo
esplacnocráneo. de los huesos esfenoides y occipital, es más prominente
La dicotomía del mecanismo de crecimiento entre el durante el período de crecimiento craneofacial activo y se
hueso formado por osificación intramembranosa y el deri- fusiona poco después de la pubertad (fig. 8-12). Una vez
vado por osificación endocondral fue bien descrita en un que se produce la sinostosis, el crecimiento de la base del
artículo clásico de Baume24. Este autor definía las áreas de cráneo, sobre todo en la dirección anteroposterior, prácti-
crecimiento cartilaginoso primario como centros de creci- camente ha acabado. Los cambios posteriores de la forma
miento esquelético. El desarrollo y el crecimiento de los de la base del cráneo, como por ejemplo, el de la angulación
tejidos esqueléticos derivados del cartílago primario tienen del hueso basioccipital respecto a la porción anterior de la
una regulación intrínseca mucho más significativa y depen- base del cráneo deben producirse por remodelación ósea.
den menos de los factores epigenéticos para producirse. En Durante los primeros años posnatales, la base del cráneo
especial, los centros de crecimiento tienen lo que se ha des- experimenta un cambio drástico de su patrón de crecimiento
crito como «capacidades de separar los tejidos», lo que pone (fig. 8-13). Las longitudes anterior (nasion-silla) y posterior
de relieve la capacidad de crecer y expandirse a pesar de la (silla-basion), así como la angulación de la base del cráneo
presencia de fuerzas mecánicas epigenéticas que parecerían (nasion-silla-basion) presentan mayores cambios de creci-
ser capaces de inhibir o restringir el crecimiento esquelético. miento durante los 2-3 primeros años posnatales que en
Por tanto, el cartílago epifisario y el de las sincondrosis cualquier otro momento subsiguiente. Por ejemplo, la angu-
presenta la capacidad de ejercer una fuerza que separa los lación de la base del cráneo disminuye más del doble durante
tejidos durante el crecimiento. Debido a que su origen y sus los primeros 2 años posnatales que entre los 2 y los 17 años
procesos de desarrollo son casi idénticos, las sincondrosis de edad. El crecimiento continúa después de los 2 años de
de la base del cráneo también suelen considerarse centros edad, pero los cambios son menores y más paulatinos.
de crecimiento con capacidad de separar los tejidos. Entre el nacimiento y los 17 años de edad, la porción
A diferencia de un centro de crecimiento, un sitio de anterior de la base del cráneo crece alrededor de un 36%
crecimiento es un área de crecimiento esquelético que aparece (varones) a un 56% (mujeres) más que la porción posterior,
de forma secundaria y que crece de modo compensador para y la mayoría de las diferencias se deben al crecimiento que
desarrollarse y funcionar en una localización distinta, aunque se produce en los primeros años25. Es esencial comprender
Figura 8-12 Vista basal de una persona joven donde se indica la sincondrosis esfenooccipital (SEO).
años de edad, mientras que la porción posterior sólo ha

llegado al 80-83% de su tamaño adulto (fig. 8-14). Las
diferencias relativas de madurez entre las longitudes de las
porciones anterior y posterior de la base del cráneo se
mantienen durante el crecimiento posnatal.
Las longitudes anterior y posterior de la base del cráneo
aumentan debido al depósito de hueso, así como por el
crecimiento en las sincondrosis esfenooccipital y esfenoet-
moidal. En el período posnatal, la porción posterior de la
base del cráneo se alarga debido sobre todo al crecimiento
que se produce a nivel de la sincondrosis esfenooccipital. Los
estudios histológicos han mostrado que la sincondrosis esfe-

nooccipital se fusiona aproximadamente a los 16-17 años en
las mujeres y a los 18-19 años en los varones27. Desde el
Figura 8-13 Cambios que tienen lugar durante el crecimiento en la punto de vista radiográfico, la sincondrosis esfenooccipital
base del cráneo masculina (m) y femenina (f) desde al nacimiento hasta muestra un crecimiento activo hasta alrededor de los 10-13
los 17 años de edad. (Datos de Ohtsuki y cols.25.) años de edad, momento en el que comienza el cierre a nivel
superior y prosigue a nivel inferior alrededor de los 11-14
años en las mujeres y de los 13-16 años en los varones28,29.
que la porción anterior de la base del cráneo crece más y Debido a que ambas referencias suelen utilizarse para
también es más madura (es decir, más cercana a su tamaño describir el crecimiento de la porción anterior de la base del
adulto) que la porción posterior durante todo el crecimiento cráneo, es esencial distinguir los cambios que se producen en
posnatal. Los análisis longitudinales han demostrado que la el nasion de los que tienen lugar en el agujero ciego. Después
porción anterior de la base del cráneo ha alcanzado apro- de la fusión de la sincondrosis esfenoetmoidal, que tiene
ximadamente el 86-87% de su tamaño adulto hacia los 4,5 lugar alrededor de los 7-8 años de edad25,27, los incrementos
de distancia entre la silla y el agujero ciego se deben sobre el momento en el que se fusiona la sincondrosis esfenoetmoi-
todo al desplazamiento posterior y superior de la silla turca. dal y la edad adulta.
La distancia silla-nasion, por otra parte, sigue aumentando,
debido sobre todo a la aposición ósea en la superficie externa
del hueso frontal asociada con el desarrollo del seno frontal Tercio Medio Facial/Complejo
(la neumatización más precoz del seno frontal se produce Nasomaxilar
alrededor de los 2 años de edad30). La fosa craneal anterior
El tercio medio facial, o complejo nasomaxilar, se compone
sigue expandiéndose ligeramente y el seno frontal se vuelve
de varios huesos pares (maxilares, nasales, cigomáticos,
más prominente, de modo que el seno frontal y la raíz nasal
lagrimales, palatinos) y de unas estructuras situadas en la
adoptan una localización más anterior. Ford31 estimó que el
cavidad nasal (cornetes y vómer). En la etapa prenatal, el
hueso frontal se desplaza en sentido anterior unos 7 mm entre
feto humano también tiene unos huesos premaxilares
izquierdo y derecho, pero se fusionan con los maxilares a
los 3-5 años tras el nacimiento (fig. 8-15).
El tercio medio facial está conectado con el neurocráneo
por un sistema sutural circunmaxilar y, hacia la línea me
dia, por la cápsula nasal cartilaginosa, el tabique nasal y el
vómer (fig. 8-16). También existe un sistema sutural inter-
maxilar compuesto por las suturas mediopalatina, trans-
palatina, intermaxilar e internasal. A excepción de los
cornetes inferiores, todos los huesos que componen el tercio
medio facial tienen un origen intramembranoso a partir de
una masa de tejido conjuntivo.
Desarrollo del tercio medio facial

Desde el punto de vista embrionario, los huesos que cons-
tituyen el complejo nasomaxilar surgen de las células de
las crestas neurales situadas en el interior del proceso
maxilar del primer arco branquial. Al igual que los huesos
de la bóveda craneal, los huesos que constituyen el com-
plejo nasomaxilar no tienen precursores cartilaginosos y
su desarrollo depende de la osificación intramembranosa.
El proceso por el que se produce la formación inicial de
hueso difiere del de los huesos de la bóveda craneal. Mien-
tras que los huesos de la bóveda craneal surgen en el
Figura 8-14 Gradiente de madurez durante el crecimiento craneo- interior de una membrana desmocraneal, los centros de
facial en los varones y las mujeres. (Adaptada de Buschang y cols.26.) osificación de los huesos nasomaxilares se desarrollan
Figura 8-15 Vistas frontal y basal de una persona joven donde se indican los huesos que constituyen el tercio medio
facial. Max, maxilar; Nas, huesos nasales; Cig, huesos cigomáticos; Pal, huesos palatinos; Ap, apófisis palatinas de los
huesos maxilares.
como blastemas directamente en el interior del mesén- embrionario tardío y durante el período fetal y el período
quima. Estos blastemas óseos se rodean a continuación por juvenil en la etapa posnatal son la expansión del encéfalo
un periostio que proporciona la fuente de nuevas células y de la bóveda craneal, así como la expansión de la cavidad
osteoblásticas y, por tanto, para el crecimiento del ele- nasal y de la porción oronasal de la faringe.
mento esquelético. Diversos estudios han demostrado que
los mecanismos de señalización asociados con el desarro- Crecimiento posnatal del tercio
llo, crecimiento y mantenimiento de las suturas faciales medio facial
dependen de la presencia del cartílago capsular nasal, que
parece desempeñar una función similar a la duramadre en Al nacer, el tercio medio facial está bien desarrollado, pero
las suturas de la bóveda craneal6,32. es diminuto en relación con el neurocráneo. Las suturas cir-
Casi todos los principales centros de osificación del tercio cunmaxilar e intermaxilar están presentes y son sitios activos
medio facial pueden observarse alrededor de las 7-8 semanas de crecimiento óseo. La cápsula nasal y el tabique nasal de
de gestación. A las 6 semanas de gestación, las láminas la línea media aún son sobre todo cartilaginosos y se conti-
palatinas, que son unas extensiones de tejidos blandos de núan con el resto del condrocráneo desde la zona anterior de
las apófisis maxilares embrionarias de los primeros arcos la base del cráneo. El tabique también presenta un creci-
branquiales, se elevan dentro de la cavidad oral, donde miento muy activo de tipo cartilaginoso intersticial, lo que
darán origen a los paladares duro y blando. Las láminas da lugar a una expansión anterior y vertical significativa del
palatinas comienzan a osificarse a las 7-8 semanas de ges- tercio medio facial durante los primeros años de vida.
tación, con cada uno de los dos frentes óseos de las apófisis A excepción del tabique nasal, el desarrollo posnatal del
palatinas extendiéndose en sentido medial para formar el complejo nasomaxilar se produce por osificación intramem-
paladar secundario, compuesto de apófisis de los huesos branosa. El crecimiento en las suturas circunmaxilar e inter-
maxilares y palatinos, a medida que coalescen en la línea maxilar se produce en respuesta a desplazamientos del tercio
media, donde forman la sutura mediopalatina. medio facial. Los desplazamientos en sentido inferior, anterior
El desarrollo del complejo nasomaxilar prosigue en y lateral del tercio medio facial, así como el crecimiento
sentido lateral y anteroposterior con la expansión del encé- concomitante de las suturas, son responsables de la mayor
falo y de la cavidad craneal, así como con la expansión de parte de los cambios vertical, anteroposterior y transverso que
la cavidad oral y la porción oronasal de la faringe. También se producen durante la infancia y la adolescencia (fig. 8-18).
durante el período fetal, el crecimiento anterior e inferior Junto con los desplazamientos, se produce una remodelación
del cartílago septal nasal, que es una extensión de la porción superficial extensa en todo el complejo nasomaxilar, sobre
anterior de la base del cráneo, es más prominente. La todo a lo largo de sus caras posterior y superior.
cápsula nasal cartilaginosa, que envuelve a la cavidad nasal Mientras el tercio medio facial experimenta el desplaza-
en sus porciones laterales, tiene una función sobre todo miento, se produce un crecimiento sutural, de modo que la
estructural y contribuye poco al crecimiento global del com- cuantía de aposición ósea se relaciona directamente con
plejo nasomaxilar, aparte de la posible expresión de factores la magnitud de separación de las suturas. El crecimiento
de crecimiento que mantienen las estructuras faciales continúa hasta la fusión de las suturas. La sutura premaxi-
(fig. 8-17). Por tanto, los factores principales que influyen lar/maxilar se cierra alrededor de los 3-5 años de edad34.
en el crecimiento del complejo nasomaxilar desde el período Las suturas mediopalatina y transpalatina, que son los sitios
Figura 8-16 Localización del sistema de la sutura circunmaxilar que articula el tercio medio facial con el neurocráneo.
Figura 8-17 Secciones histológicas frontales de fetos humanos alrededor de las 5 semanas de gestación (A) y las
11 semanas de gestación (B) (tinción con hematoxilina-eosina). TN, cartílago del tabique nasal; CCN, cartílago capsular
nasal; VM, vómer; LP, láminas palatinas.
Figura 8-18 (A) Desplazamiento de las suturas (Su), aposición del suelo orbitario (O), reabsorción del suelo nasal (Re),
aposición en la cresta infracigomática (C) y desarrollo dentoalveolar (A) desde los 4 años de edad hasta la etapa adulta
en 9 varones. (B) Cambios de anchura (mm) del maxilar e implantes laterales entre los 3,9 y los 17,7 años de edad.
(De Björk y Skieller33.)
principales de crecimiento intermaxilar asociados con el lo largo del margen posterior de la tuberosidad maxilar, lo
crecimiento maxilar transverso y anteroposterior se cierran que provoca un incremento de longitud de todo el maxilar y
entre los 15-18 años de edad35 y los 20-25 años de edad36, las arcadas dentales37. La porción posterior del maxilar es un
dependiendo de los criterios en los que se base el cierre. sitio principal de remodelación del que depende la mayor
Aunque los datos son limitados, parece que el cierre de las parte del incremento de longitud maxilar a medida que las
suturas circunmaxilares se produce un poco después que el corticales de la tuberosidad maxilar se desplazan en sentido
de las suturas intermaxilares. posterior. La superficie perióstica anterior es ligeramente reab-
El tercio medio facial experimenta un patrón de remode- sortiva, mientras que en las superficies bucales se produce un
lación complejo durante la infancia y la adolescencia (fig. depósito óseo considerable. Desde una perspectiva sagital, el
8-19). A medida que el tercio medio facial se desplaza en área de la espina nasal anterior se desplaza en sentido inferior
sentido anterior, se produce un depósito óseo compensador a y ligeramente posterior; el punto A también se desplaza en
crecimiento de anchura disminuyen ligeramente a medida

que aumenta la edad39.
Al mismo tiempo que el tercio medio facial aumenta en
anchura, también lo hace, y de un modo más marcado, en
profundidad (en sentido anterior) y en altura (en sentido
vertical). La máxima expansión del tercio medio facial tiene
lugar en altura, a continuación en profundidad, y la mínima
en anchura. A medida que el encéfalo y los ojos crecen en
sentido anterior respecto a la porción media de la base del
cráneo, la órbita aumenta de profundidad y la porción
anterior de la base del cráneo se alarga, debido sobre todo
al crecimiento de la sincondrosis esfenoetmoidal. De forma
simultánea, el tabique nasal crece en sentido vertical, a
medida que el tercio medio facial se desplaza en sentido
inferior respecto a la porción anterior de la base del cráneo.
La combinación de estos dos procesos de crecimiento (en
sentido vertical asociado al crecimiento cartilaginoso inters-
ticial en el tabique nasal y en dirección anterior asociado al
crecimiento cartilaginoso intersticial en el tabique nasal y
la sincondrosis de la base del cráneo) da lugar al típico
crecimiento en sentido inferoanterior de todo el tercio
Figura 8-19 Remodelación maxilar. Los tamaños de las flechas in
dican la cantidad relativa de cambio y las flechas oscuras y claras indican medio facial respecto a la porción anterior de la base del
la reabsorción y aposición, respectivamente. (De Enlow37.) cráneo. El depósito superficial no explica el crecimiento en
sentido inferoanterior del tercio medio facial que tiene lugar
durante la infancia y la adolescencia.
Los 7 años de edad se consideran una referencia del
sentido inferior y ligeramente más en sentido posterior que la crecimiento del tercio medio facial. El crecimiento del
espina nasal anterior. Por cada 4 mm que la espina nasal se sistema nervioso central (el encéfalo y los ojos) está prácti-
desplaza en sentido posterior, lo hace unos 3 mm en sentido camente completo a esa edad. De forma simultánea, el car-
inferior. El desplazamiento inferior del complejo del tercio tílago de la sincondrosis esfenoetmoidal se osifica y se forma,
medio facial se asocia a una reabsorción ósea que se produce más o menos en ese momento, una sutura entre los huesos
a lo largo de la cavidad nasal, mientras que en el techo de la esfenoides y etmoides. Como resultado, se establece una
cavidad oral (es decir, el paladar) y en el suelo orbitario, se porción anterior de la base del cráneo relativamente estable
produce aposición. Los estudios realizados con implantes que se extiende desde la silla turca hasta el agujero ciego.
sugieren que por cada 11 mm de desplazamiento del tercio También alrededor de los 7 años de edad, el crecimiento de
medio facial, el suelo orbitario se desplaza unos 6 mm en los cartílagos de la cápsula nasal y del tabique nasal cambia
sentido superior y el suelo nasal unos 5 mm en sentido infe- de forma significativa. La cápsula nasal cartilaginosa se
rior33,38. Por tanto, los incrementos de altura del tercio medio osifica y el tabique nasal, que mantiene su carácter cartila-
facial se deben a los efectos combinados de los desplazamien- ginoso durante toda la vida en el ser humano, reduce de
tos en sentido inferior (v. fig. 8-18). La altura del tercio medio forma significativa su actividad de crecimiento. A pesar de
facial aumenta aún más por el desarrollo continuo de la estas modificaciones significativas durante el desarrollo en
dentición y del hueso alveolar. La falta de estructuras con una los procesos de crecimiento del tercio medio facial, el creci-
estabilidad natural en la superficie del complejo del tercio miento esquelético en sentido inferior y anterior sigue siendo
medio facial dificulta la superposición. considerable en la década siguiente, más o menos, y en
La anchura del tercio medio facial en el momento del especial en los varones durante la adolescencia.
nacimiento es proporcionalmente grande, debido al desa- El crecimiento del complejo nasomaxilar continúa durante
rrollo precoz de los ojos, que son los rasgos centrales del la infancia y adolescencia, con un potencial de crecimiento
tercio medio facial del recién nacido. El crecimiento de mucho mayor en sentido vertical que en sentido anteropos-
anchura durante los 2-3 primeros años posnatales se asocia terior (fig. 8-20). Hacia los 4,5 años de edad, la longitud
con la expansión del encéfalo en sentido lateral y anteropos- palatina (espina nasal anterior-espina nasal posterior) y la
terior, con el consiguiente desplazamiento de los ojos en altura facial anterior (nasion-espina nasal anterior) han alcan-
sentido lateral. A medida que se produce esto, las suturas zado alrededor del 80% y 73% de su tamaño adulto, res-
que separan las dos mitades del hueso frontal (sutura metó- pectivamente (v. fig. 8-14). En términos de crecimiento
pica), los dos huesos nasales (sutura internasal), ambos absoluto, es de esperar que las alturas del tercio medio facial
maxilares (sutura intermaxilar) y los dos huesos palatinos se incrementen 10-12 mm en las mujeres y 12-14 mm en los
(sutura mediopalatina) están en unas posiciones excelentes varones entre los 4 y los 17 años de edad. Se puede prever que
para responder con una formación ósea secundaria com- la longitud palatina aumente 8-10 mm en el mismo período.
pensadora. Se ha estimado que las anchuras medioalveolar Debido a que el nasion se desplaza en sentido anterior apro-
y biyugal del maxilar aumentan unos 5 y 6 mm, respectiva- ximadamente a la misma velocidad que el tercio medio facial
mente, entre los 7,6 y 16,5 años de edad; las velocidades de lo hace en ese mismo sentido, el ángulo silla-nasion-espina
Figura 8-20 Cambios durante el crecimiento maxilar entre los 4 y

los 17 años de edad en los varones y las mujeres. (Adaptada de datos
de Bhatia y Leighton40.)
nasal anterior (ENA) se modifica poco o nada durante la

infancia o adolescencia. Aunque las velocidades de crecimiento Figura 8-21 Expansión transversal (mm/año) de marcadores óseos
maxilar vertical alcanzan su valor máximo durante la adoles- metálicos insertados en las estructuras basales maxilares (Mx) y mandi-
cencia, más o menos a la vez que la estatura, el crecimiento bulares (Md).
maxilar anteroposterior se mantiene más o menos constante,
sin un brote claro en la adolescencia.
Debido a las diferencias de los desplazamientos relativos
de los huesos, el tercio medio facial experimenta realmente
unas rotaciones en sentido vertical y transverso de cuantía
variable. La rotación real es independiente de la remodela-
ción y se refiere a los cambios que se producen a lo largo
del tiempo en cuanto a las posiciones del hueso basal; suele
evaluarse con implantes metálicos colocados en la mandí-
bula y el maxilar de niños en crecimiento41. Desde una
perspectiva sagital, en la mayoría de los niños se produce
una rotación real del tercio medio facial en sentido anterior
o al contrario de las agujas del reloj (con el paciente mirando
a la derecha), debido al mayor desplazamiento inferior de
la porción posterior del maxilar que de la anterior. La Figura 8-22 Diferencias de tamaño maxilar en función del sexo
(varón menos mujer). (Adaptada de datos de Bhatia y Leighton40.)
rotación real que se produce tiende a quedar enmascarada
u oculta por la reabsorción que tiene lugar en el suelo nasal.
Por ejemplo, la rotación real en sentido anterior se asocia posterior del maxilar se expande alrededor de 0,27-0,43 mm/
con una mayor reabsorción en la cara anterior del suelo año y que durante la infancia se produce una expansión
nasal que en la cara posterior. Debido a que se producen mayor que en la adolescencia33,38.
unos desplazamientos mayores en sentido posterior que El crecimiento maxilar durante la infancia y la adoles-
anterior, el complejo del tercio medio facial también pre- cencia muestra unas diferencias claras en función del sexo
senta una rotación transversa alrededor de la sutura medio- (fig. 8-22), de modo que en los varones el maxilar es mayor
palatina (fig. 8-21). Esto da lugar a un mayor crecimiento y crece más que en las mujeres. Las diferencias de tamaño
sutural en la cara posterior de la sutura mediopalatina que durante la infancia (promedio de 1-1,5 mm) son pequeñas,
en su cara anterior. Los análisis cefalométricos en los que se pero constantes. El dimorfismo sexual aumenta de forma
utilizan implantes metálicos han demostrado que la porción considerable en todo el complejo del tercio medio facial
Figura 8-23 Dibujos de una mandíbula fetal con vistas lateral (arriba a la izquierda) y medial (abajo a la izquierda).
Derecha, microfotografía de una vista coronal de un feto humano donde se muestra el cartílago de Meckel medial a la
mandíbula (M). MST, músculo masetero. (Dibujos adaptados de Warwick y Williams46.)
durante la adolescencia, con diferencias de alrededor de Hacia las 6 semanas de gestación, aparece un centro de
4 mm en la longitud maxilar (espina nasal anterior a la osificación en la membrana pericóndrica lateral al cartílago
espina nasal posterior [ENA-ENP]) y en la altura de de Meckel. Es fundamental observar que la osificación de
la porción superior del tercio medio facial (nasion a espina la mandíbula tiene lugar en la membrana lateral y adyacente
nasal anterior [N-ENA]) a los 17 años de edad40. Los varones al cartílago de Meckel y no en el interior del propio cartí-
también tienen un tercio medio facial mucho más ancho que lago de Meckel (fig. 8-23). Por tanto, está claro que la
las mujeres, con unas diferencias de un promedio de 5-7 mm mandíbula se desarrolla y después crece por osificación
durante la fase final de la adolescencia45. El motivo principal intramembranosa y no por osificación endocondral y sus-
por el que los varones adultos son más grandes que las titución del cartílago de Meckel.
mujeres son los 2 años adicionales de crecimiento infantil La osificación intramembranosa del cuerpo de la mandí-
masculino; los varones inician la fase de la adolescencia del bula se produce en sentido distal hacia la sínfisis mentoniana
crecimiento aproximadamente a los 12 años de edad, mien- y en sentido proximal hasta la región del agujero mandibu-
tras que las mujeres lo hacen a los 10 años. Los varones lar. Según se produce esto, el cartílago de Meckel comienza
también son más grandes que las mujeres porque su brote a degenerar e involuciona a medida que el fascículo neuro-
de crecimiento adolescente es más intenso, aunque esto no vascular inferoalveolar va quedando envuelto por el hueso
contribuye tanto en las diferencias observadas. mandibular en desarrollo. El cartílago de Meckel desaparece
por completo hacia las 24 semanas de gestación y queda en
forma de vestigio como ligamento esfenomandibular denso,
Mandíbula del que se desarrollan el martillo y el yunque.

Hacia las 10 semanas de gestación, la apófisis condílea
Desarrollo de la mandíbula aparece como un blastema cartilaginoso separado con forma
de zanahoria y se extiende desde la rama proximal al agujero
La mandíbula se desarrolla de forma bilateral en el interior mandibular y asciende para articularse con la porción esca-
de los procesos mandibulares del primer arco branquial. mosa (membranosa) del hueso temporal en desarrollo. La
Cada proceso mandibular embrionario contiene un núcleo articulación entre el cartílago condíleo y la porción esca-
cartilaginoso similar a una barra (el cartílago de Meckel, mosa del hueso temporal se materializa en la articulación
que es una extensión del condrocráneo en el esplacnocrá- temporomandibular (ATM) hacia las 12 semanas de gesta-
neo) y una arteria, una vena y un nervio acompañantes. A ción (fig. 8-24).
nivel proximal, el cartílago de Meckel se articula con la Debido a que el cartílago del cóndilo mandibular surge
porción cartilaginosa de la base del cráneo en la región de forma «secundaria» en el interior de una membrana
petrosa del hueso temporal, donde da origen al martillo y esqueletógena y distinta del esbozo cartilaginoso embrio-
el yunque del oído medio. nario primario, se denomina cartílago secundario (fig. 8-25).
rápido, asociado a la función de los músculos de la mas-

ticación. Además, se puede encontrar cartílago secundario
en áreas de suturas que se caracterizan por un crecimiento
óseo intramembranoso muy rápido y por soportar una
carga biomecánica asociada con la separación y flexión en
las superficies articulares.
Al nacer, las dos mitades de la mandíbula están separa-
das en la línea media por una articulación fibrosa (la sínfi-
sis mentoniana), que se fusionará hacia el final del primer
año de vida. Cada mitad de la mandíbula se caracteriza
desde el punto de vista anatómico por 1) un cóndilo, que
se articula con el hueso temporal para constituir la ATM;
2) una rama, que se extiende en sentido casi vertical e
Figura 8-24 Sección histológica parasagital de un feto humano inferior desde la ATM y donde se insertan los músculos de
(alrededor de 12 semanas de gestación) (tinción con hematoxilina- la masticación, y 3) el cuerpo, que se extiende en sentido
eosina). CCM, cartílago del cóndilo mandibular; AC, apófisis coronoides; casi horizontal-anterior y constituye la base para la arcada
AA, apófisis angular; MT, músculo temporal. dental mandibular, además de albergar el fascículo neuro-
vascular alveolar inferior. Cada una de estas estructuras
anatómicas se puede considerar también en términos de
unidades funcionales solapadas (fig. 8-26). El cóndilo man-
dibular está estrechamente relacionado con la función
articular de la ATM y los movimientos de la mandíbula. Al
mismo tiempo, el cartílago condíleo también desempeña un
papel significativo en el crecimiento mandibular52,53. La
variación de la función de la ATM, como podría ocurrir en
asociación con las diferencias en la masticación, los movi-
mientos de la mandíbula y la posición de la mandíbula, por
ejemplo, tiene muchas probabilidades de afectar a su cre-
cimiento y su forma. La región goniaca de la mandíbula
(en la cara inferior de la rama), se relaciona con la función
del complejo muscular masetero y pterigoideo medial,
mientras que la apófisis coronoides se relaciona sobre todo
con el músculo temporal. La variación del crecimiento y la
forma de cada una de estas regiones se debe en gran parte
a la variación de la función de los músculos masticadores.
La apófisis alveolar de la mandíbula proporciona el soporte
a la dentición. Por último, el cuerpo de la mandíbula, que
se extiende desde el agujero mandibular hasta la apófisis
mentoniana, proporciona el soporte y la conexión estruc-
tural entre los diversos componentes funcionales de la
mandíbula.
Figura 8-25 Sección histológica frontal de un feto humano (alrede-

dor de las 8 semanas de gestación) (tinción con hematoxilina-eosina). Histomorfología del cóndilo mandibular
El hueso que constituye el cuerpo y la rama de la mandíbula (M) se
origina en la membrana lateral al cartílago de Meckel (CM). La mem- Debido a su destacado papel en el crecimiento, función y
brana perióstica que envuelve la mandíbula da origen de forma secun- adaptación de la mandíbula, se analizará en detalle la his-
daria al cartílago del cóndilo mandibular (CCM). tomorfología de la ATM en crecimiento. Esto permite
observar la llamativa similitud que existe entre la histomor-
fología del cóndilo mandibular y una sutura en crecimiento.
El cartílago secundario es un tipo específico de tejido Al igual que una sutura se puede considerar como una
esquelético que tiene tanto características del hueso intra- especialización de una membrana osteogénica (como el
membranoso como algunas características funcionales del periostio y la duramadre), el cartílago condíleo también
cartílago hialino. El cartílago secundario se forma en áreas puede considerarse como una especialización del periostio.
de compresiones y tensiones precoces en el interior de los Tal y como sucede con las suturas, el crecimiento del cóndilo
huesos intramembranosos, así como en zonas de rápido mandibular tiende a responder en gran medida a estímulos
desarrollo y crecimiento del hueso47–51. En el complejo mecánicos, funcionales y hormonales tanto en el período
craneofacial, las apófisis angular y coronoides de la mandel desarrollo como durante el período de crecimiento, a
díbula también pueden mostrar la presencia de cartílago semejanza del desarrollo óseo intramembranoso de cual-
secundario, porque son áreas de crecimiento óseo muy quier otra zona.
Figura 8-26 Unidades funcionales principales de la mandíbula.
El cartílago secundario que compone tanto la porción

condílea como la temporal de la ATM se puede dividir en
dos capas generales: una capa tisular articular y una capa
de crecimiento subarticular. Cada una de estas capas está
presente en el recién nacido y se mantiene en el cóndilo
durante la madurez. Sin embargo, el tamaño absoluto y
relativo de las capas y su actividad relacionada con el cre-
cimiento pueden variar de forma considerable, dependiendo
de la velocidad global y de la cuantía del crecimiento con-
díleo, así como de las demandas funcionales impuestas
sobre el cóndilo y la ATM54–60.
La capa articular de la superficie de la articulación entre
el cóndilo mandibular y la porción temporal de la ATM se
continúa con la capa fibrosa externa del periostio bilaminar
que encapsula el cuello del cóndilo y el hueso temporal,
respectivamente. Este tejido es en su mayor parte de tipo
conjuntivo fibroelástico denso y avascular, con sus fibras de
colágeno orientadas en paralelo a la superficie articular. La
capa articular varía de grosor a lo largo de la cabeza con-
dílea y de la superficie articular temporal, de modo que su
grosor aumenta en la cara superior del cóndilo y en la
eminencia articular del hueso temporal, donde las fuerzas
compresivas asociadas con la masticación son más eviden-
tes59. La capa articular fibrosa del cóndilo mandibular y que
está presente en la fosa temporal y en la eminencia articular Figura 8-27 Sección histológica que indica las diversas capas del
es idéntica desde el punto de vista funcional al cartílago cartílago secundario en un cóndilo mandibular en crecimiento (tinción
con hematoxilina-eosina).
articular presente en las articulaciones diartrodiales de los
huesos largos poscraneales, pero su origen y composición
histológica son completamente distintos. El cartílago arti-
cular deriva del esbozo cartilaginoso primario en los extre- blástica, posicionada inmediatamente profunda a la capa
mos de los huesos largos; el tejido articular de la ATM es articular, se continúa con la capa osteogénica de la mem-
una especialización de la capa fibrosa de periostio que brana perióstica a lo largo del cuello condíleo56,60,64,65. Su
recubre la mandíbula y el hueso temporal. porción externa está compuesta por células mesenquima-
Al igual que otros cartílagos de crecimiento, la histo- tosas indiferenciadas que se diferencian en células proge-
morfología del cartílago condíleo subarticular se organiza nitoras esqueletoblásticas o precondroblastos. Desde el
en una serie de capas que se relacionan con el desarrollo punto de vista morfológico, esta capa tiene un aspecto
y la maduración de los tejidos esqueléticos (tabla 8-1, fig. densamente empaquetado, con células fusiformes que
8-27). Por lo general, se pueden identificar al menos tres aumentan de tamaño y se van separando de forma pro-
capas con facilidad. La capa proliferativa o precondro- gresiva debido a la producción de matriz intercelular en
232
Tab la 8- 1 Comparación de la terminología utilizada para describir la histomorfología del cartílago condíleo
Blackwood61 Durkin y cols.62 Wright y Moffett60 Petrovic y cols.64 Thilander y cols.55 Carlson y cols.76 Luder53
Zona articular Capa articular superficial Capa articular Cápsula fibrosa Capa articular superficial Tejido articular fibroso Pericondrio
de reposo Capa articular
Capa transicional o Capa proliferativa Capa precondroblástica Capa proliferativa Capa precondroblástica Capa de células
proliferativa (proliferativa) polimorfas
Capa de células
aplanadas (1 y 2)
Zona de maduración Cartílago hialino
Zona intermedia Zona de producción Condroblastos funcionales Zona condroblástica Capa de células
de matriz (maduración e aplanadas (3)
hipertrofia)
Zona hipertrófica (no
mineralizada)
Capa de células
hipertróficas
Superiores
Cartílago hipertrófico Cartílago hipertrófico Zona de hipertrofia Condroblastos
celular hipertróficos
Zona de erosión Zona hipertrófica
Zona de erosión (mineralizada) Capa de células
hipertróficas inferiores
Condroblastos
degenerativos
Zona de calcificación
y reabsorción
Zona subcondral Zona de osificación Zona de depósito óseo
endocondral
CAPÍTULO 8 Crecimiento y desarrollo craneofaciales: perspectivas basadas en la evidencia
el seno de la región interna de la zona proliferativa. Una miento como de cartílago articular, pero difiere de ambos
vez que las células cartilaginosas se han formado experien aspectos fundamentales de su desarrollo y de su estruc-
mentan muy pocas mitosis. tura durante la ontogenia. Sus capas más superficiales tienen
La capa condroblástica del cartílago condíleo se un fenotipo no cartilaginoso y son de origen pericóndrico.
compone de dos subzonas: la zona de maduración y la de Un aspecto destacado es que los condrocitos del cartílago
hipertrofia. La capa condroblástica contiene unos con- condíleo mandibular dan lugar, por mitosis, a células que
drocitos en maduración, esféricos y más grandes, dispues- no son condrocitos, a semejanza del cartílago embrionario62
tos de forma aparentemente aleatoria. Existe una cantidad y no como ocurre en la placa de crecimiento, en la que las
significativamente menor de matriz extracelular de la que células que proliferan sí son condrocitos. Por último, el
se observa en las placas de crecimiento de los huesos largos fenotipo precondrogénico de estas células en división del
en desarrollo, que están compuestas de cartílago primario. cartílago condíleo mandibular puede modularse con facili-
Estas células se hipertrofian, los núcleos se vuelven picnó- dad a un fenotipo preosteogénico por cambios del ambiente
ticos y el citoplasma se elimina progresivamente a medida periarticular. Tomados en conjunto, estos rasgos definen un
que las células son invadidas por la región endóstica del tejido con características estructurales y de crecimiento que
cóndilo. La matriz intercelular comienza a mineralizarse en lo hacen compatible con el concepto de sitio de crecimiento
las 3-5 capas más distales de las células que están en fase adaptativo, diferenciándolo de los centros de crecimien
de hipertrofia y después desaparece al ser erosionada por to cartilaginoso.
la actividad condroblástica-osteoclástica en la zona de
osificación endocondral.
El análisis histológico detallado de muestras de autopsia Mecanismos de crecimiento condíleo
humanas de la ATM ha demostrado la presencia de cambios
progresivos en el grosor y supuestamente en la actividad de En un principio, se consideró que el cartílago condíleo
crecimiento del cartílago condíleo durante el desarrollo66–70. mandibular era un centro de crecimiento con capacidad
Estos cambios parecen estar coordinados con las modifica- intrínseca para crecer separando los tejidos2,71. Sin
ciones funcionales asociadas con el desarrollo oclusal53,56. embargo, en la actualidad se sabe que el crecimiento del
Por lo general, el conjunto de capas del cartílago condíleo cartílago condíleo mandibular es muy adaptativo y sensi-
relacionadas con el crecimiento surge como una estructu ble al crecimiento de las regiones adyacentes, en especial
ra relativamente gruesa en el recién nacido (1,25-1,5 mm de el maxilar72. En las últimas décadas se han realizado
grosor), pero se adelgaza mucho (0,3 mm) hacia la etapa muchos estudios experimentales para evaluar el papel que
de la dentición mixta. El cartílago suele permanecer delgado, la función y la posición de la mandíbula, en especial,
pero bien definido y con un crecimiento activo en la etapa podrían desempeñar a la hora de influir en el crecimiento
de dentición permanente hasta que, hacia los 20-30 años posnatal del cóndilo mandibular. Por ejemplo, en varios
de edad, prácticamente desaparece y el cóndilo queda estudios relativos al cambio postural anterior de la man-
cubierto por una placa ósea. Sin embargo, incluso en los díbula en ratas, Petrovic y cols.64,65,73,74 observaron siempre
adultos, no es infrecuente observar áreas de cartílago un incremento significativo de la longitud global de la
hialino («islas de cartílago») por debajo de la capa articu- mandíbula. De forma similar, en monos en crecimiento,
lar en el cóndilo. McNamara y Carlson75 observaron que el cartílago con
La región subarticular del componente temporal de la díleo aparecía engrosado e hiperplásico en un plazo de
ATM tiene las mismas capas tisulares que el cóndilo; sin 2 semanas tras la colocación de un dispositivo que estimu-
embargo, son mucho menos prominentes59. Desde el punto laba la protrusión durante la oclusión (fig. 8-28). A partir
de vista morfológico, el componente temporal de la ATM de estos experimentos, Petrovic y cols. desarrollaron un
en el recién nacido es prácticamente plano y el disco arti- modelo «cibernético» de regulación del crecimiento man-
cular interpuesto entre el cóndilo y el hueso temporal es dibular denominado «hipótesis del servosistema del creci-
muy vascular. Durante el período de la dentición primaria miento mandibular»76 (fig. 8-29).
(a alrededor de los 3 años de edad), la superficie temporal Los conocimientos sobre la biología molecular y la diná-
adquiere su forma de S característica y el disco articular se mica celular asociados con el crecimiento del cartílago
vuelve avascular en su región central. Por tanto, la superfi- condíleo han aumentado de forma significativa. Se ha
cie temporal de la ATM crece más despacio, y la fosa demostrado, por ejemplo, que el factor de crecimiento fibro-
mandibular se vuelve más profunda a medida que la emi- blástico (FGF) y el factor de crecimiento tipo insulina (IGF)
nencia articular aumenta su inclinación, sobre todo mediante están presentes en la matriz y en las superficies celulares del
el proceso de depósito óseo sobre la eminencia articular y, cartílago condíleo y que pueden variar según su localización
en menor medida, por reabsorción de hueso en la región específica, de un modo muy parecido a las suturas. Se sabe
posterosuperior de la fosa, así como por depósito endóstico menos sobre la presencia o relevancia del factor de creci-
en la cara superior de la fosa. Este aumento del contorno miento transformante beta (TGF-b) o de otros factores de
del componente temporal de la ATM suele continuar hasta crecimiento y los datos que se tienen sobre las influencias
la 4.ª década de la vida. hormonales sobre el crecimiento del cartílago condíleo son
En resumen, el cartílago condíleo mandibular es de tipo incluso más rudimentarios y algo contradictorios77–79.
secundario y en la etapa subadulta sirve tanto como sitio Varios estudios han comenzado a analizar los efectos de
de crecimiento como zona de articulación. Por tanto, la función y posición mandibulares sobre el crecimiento
muestra características funcionales tanto de placa de creci- de la mandíbula usando dispositivos que replican los efectos
Figura 8-28 Secciones parasagitales del cóndilo mandibular en monos rhesus de un grupo control (A) y experimental (B)
(tinción con hematoxilina-eosina). El animal experimental fue tratado con un dispositivo protrusivo intraoral durante
6 semanas. Obsérvese la hipertrofia del cartílago condíleo y el incremento significativo de la nueva formación de hueso
(flecha).
de mordida cruzada y no cruzada. Hajjar y cols.81 realiza-

ron un estudio con un diseño similar y observaron que las
ratas que tenían puesto un dispositivo en los incisivos que
estimulaba un desplazamiento anterior de la mandíbula
mostraban un aumento de la expresión del ARNm de IGF-I
e IGF-II y de las proteínas en el cartílago del cóndilo
mandibular (CCM). Rabie y cols.82–84 demostraron que la
expresión de Sox9, colágeno tipo II y de Indian hedgehog
(ihh) estaba aumentada en el cartílago condíleo y la fosa
glenoidea de las ratas que llevaban el dispositivo durante
1-2 semanas.
Por lo general, estos hallazgos son equiparables a los
Figura 8-29 Explicación simplificada de la «hipótesis del servosis- descritos previamente para el desarrollo de las suturas de la
tema del crecimiento mandibular» de Petrovic. El crecimiento indepen- bóveda craneal. Estas similitudes entre el cartílago condíleo
diente del maxilar (A) crea una desviación oclusal menor entre la y las suturas no deberían resultar sorprendentes, dado el
dentición superior e inferior (B). Esta desviación se percibe por propio- origen perióstico tanto del mesénquima de la sutura como
rreceptores (C), que proporcionan una señal a los músculos responsa- del cartílago secundario del cóndilo mandibular.
bles de la protrusión mandibular para que presenten una mayor
actividad tónica (D), lo que motiva que el cóndilo mandibular adopte
una localización ligeramente más anterior en la articulación temporo- Crecimiento posnatal de la mandíbula
mandibular y de ese modo estimula el crecimiento condíleo (F). La
función muscular y la capacidad adaptativa del cóndilo para crecer Al nacer, la rama de la mandíbula es bastante corta, tanto
aumentan gracias a la expresión de factores hormonales (E), por lo que en términos absolutos como en proporción respecto al
el crecimiento condíleo puede variar dependiendo del estado madura- cuerpo mandibular. Durante el desarrollo posnatal, la rama
tivo y hormonal de la persona. (De Carlson76.) se vuelve mucho más prominente, sobre todo en altura, pero
también en anchura. Al mismo tiempo, el cuerpo aumenta
de longitud, lo que proporciona el espacio suficiente para
(p. ej., aumento de la actividad mitótica, grosor cartilagi- el desarrollo y la erupción de la dentición mandibular. Estos
noso) descritos por los investigadores en las décadas de cambios posnatales de los tamaños absoluto y relativo de
1960 y 1970. Fuentes y cols80. utilizaron un dispositivo la mandíbula se asocian a una reducción del ángulo goniaco
situado en los incisivos que provocaba una mordida cruzada entre la rama y el cuerpo, así como a un incremento del
en ratas en crecimiento y que producía un cambio diferen- ángulo entre los dos cuerpos.
cial de proliferación y grosor del cartílago entre el lado de La mandíbula presenta el máximo potencial de cre
la mordida cruzada y el que no tenía esta alteración. En cimiento posnatal de cualquiera de los componentes del
los animales que tenían puesto el dispositivo, la expresión complejo craneofacial. Los cambios de crecimiento que se
génica de IGF-1 y FGF-2, así como de sus receptores en el producen están estrechamente asociados con los procesos
cartílago condíleo se modificaba respecto a lo observado funcionales que implican a la mandíbula, incluidas la apó-
en las ratas del grupo control. En la mayoría de las ocasio- fisis gonial, la apófisis coronoides y las inserciones óseas de
nes, los cambios de la expresión génica, que suelen preceder los músculos suprahioideos, que son los sitios principales
a las modificaciones de la actividad mitótica y del grosor de remodelación posnatal. Aunque se suele asumir que el
del cartílago iban en direcciones opuestas entre los lados crecimiento condíleo es el sitio principal de crecimiento de
la mandíbula, se debe señalar que el crecimiento de toda la a un cuerpo mandibular más largo y más ancho. El creci-
cara superior de la rama es aproximadamente de igual miento en anchura de la cara superior de la rama es un poco
magnitud. más complejo debido a los incrementos considerables en
Cuando se visualiza en proyección lateral, todo el borde altura que se producen. Cuando se visualiza en proyección
posteroinferior y superior de la rama, incluido el cóndilo, coronal, la cara superior de la rama y la apófisis coronoides
así como la cara posterosuperior de la apófisis coronoides están inclinadas ligeramente en sentido mediolateral. Debido
son zonas de depósito óseo durante el período de creci- a que el cuerpo de la mandíbula y la cara inferior de la rama
miento activo. Los bordes anterior e inferior de la rama de aumentan en anchura por depósito óseo a lo largo de la
la mandíbula son zonas de reabsorción. La reabsorción superficie bucal, la superficie bucal de hueso de la cara
ósea continúa a lo largo del borde anterior de la rama, lo
que da lugar a un cuerpo más largo y a un aumento del
espacio para el desarrollo y erupción de la dentición man-
dibular (fig. 8-30). Respecto al cuerpo, las mayores modi-
ficaciones del crecimiento son el crecimiento por aposición
del hueso alveolar asociado con el desarrollo y la erupción
de los dientes. La sínfisis, sobre todo la cara superior,
aumenta de anchura debido al desplazamiento superior y
posterior de su cara posterior (fig. 8-31). Por encima del
mentón óseo, se produce reabsorción en la cara anterior de
la sínfisis. La región cortical situada en el mentón o justo
por encima es el único lugar de toda la superficie mandi-
bular que permanece estable durante el crecimiento pos-
natal, motivo por el cual es una referencia útil para
superponer las radiografías sucesivas. La cara inferior de
la porción anterior del cuerpo tiende a ser un sitio donde
predomina el depósito óseo, pero las cantidades de hueso
añadidas son limitadas y variables.
El ensanchamiento del cuerpo de la mandíbula se produce
por depósito de hueso a lo largo de la superficie bucal del
cuerpo mandibular y por rotación transversa de los cuerpos
Figura 8-30 Remodelación mandibular. Los tamaños de las flechas
derecho e izquierdo. La expansión de la mandíbula también indican la cantidad relativa de cambio, mientras que las flechas oscuras
se debe al depósito de hueso a lo largo de su superficie pos- y claras indican la reabsorción y aposición, respectivamente. (De Enlow
terior que, debido a su orientación posterolateral, da lugar y Harris85.)
Figura 8-31 Cambios remodelativos de la sínfisis entre los 6 (T1), 10 (T2) y 15 (T3) años de edad. (De Buschang
y cols.86.)
superior de la rama es reabsortiva, mientras que las super- cóndilos de las mujeres y de los varones crecen 2-2,5 y
ficies lingual y superior son zonas de depósito óseo85. 2,5-3 mm/año, respectivamente, de modo que la mayor velo-
Los mayores cambios del crecimiento mandibular se cidad de crecimiento tiene lugar durante los primeros años de
producen también durante la etapa de la lactancia, de modo la infancia y durante el brote de la adolescencia (fig. 8-33).
que se observa un incremento de la longitud global (condi- La apófisis coronoides y la escotadura sigmoidea siguen unos
lion a gnation [Co–Gn]) de 15-18 mm durante el primer patrones de crecimiento similares. Debido a la reabsorción de
año y 8-9 mm durante el segundo año, con una reducción hueso que suele producirse en la región gonial, la altura de la
posterior hasta un aumento de alrededor de 5 mm durante rama (medida del gonion al condilion) subestima de forma
el tercer año. A lo largo de estos primeros años, el creci- sustancial la cantidad real de crecimiento que tiene lugar en
miento condíleo y la remodelación de las caras superiores el cóndilo. Se produce una reabsorción de alrededor de 1 mm
de la rama se dirigen en sentido posterior y superior, con por cada 3 mm de crecimiento condíleo superior88. Entre los
una cantidad aproximadamente igual de crecimiento en 7 y los 15 años de edad, las anchuras biantegonial y bigonial
cada sentido. Esta orientación es relevante, porque aumenta
con rapidez la longitud del cuerpo para hacer sitio a la
dentición, que está en rápido desarrollo. Después de los
primeros años posnatales, el crecimiento del cóndilo y de
la porción superior de la rama se reduce de forma drástica
y su orientación se modifica hacia una dirección de predo-
minio superior.
Hacia los 4,5 años de edad, la altura de la rama ha alcan-
zado aproximadamente el 64% y 70% de su tamaño adulto
para los varones y las mujeres, respectivamente (v. fig. 8-14).
La longitud del cuerpo (Go–Gn) se aproxima mucho al patrón
de madurez de la altura craneofacial; durante el crecimiento
posnatal mantiene unas dimensiones más maduras que la
altura de la rama. Esto respalda el principio general de que
las caras verticales del crecimiento craneofacial son menos
maduras y tienen un mayor potencial de crecimiento posnatal
que las caras anteroposteriores. La longitud mandibular total
(condilion a mentón [Co–Me]) experimenta los mayores
incrementos de longitud (alrededor de 25 mm y 30 mm para
las mujeres y los varones, respectivamente) entre los 4 y los
17 años de edad, seguida de la longitud del cuerpo (gonion a
pogonion [Go–Pg], que es de unos 18 mm y 22 mm para las
mujeres y los varones, respectivamente) y la altura de la rama
(condilion a gonion [Co–Go]; alrededor de 14 mm y 17 mm
para las mujeres y los varones, respectivamente) (fig. 8-32).
Durante las fases posteriores de la infancia y la adolescencia,
el cóndilo muestra un crecimiento mucho mayor en su zona
superior que en la posterior. Por cada milímetro de creci- Figura 8-32 Cambios durante el crecimiento mandibular entre los
miento posterior, el crecimiento superior es de 8-9 mm79. Se 4 y los 17 años de edad en los varones y las mujeres. (Adaptada de
ha estimado que, durante la infancia y la adolescencia, los datos proporcionados por Bhatia y Leighton40.)
Figura 8-33 Curvas de percentiles de crecimiento condíleo en mujeres y varones. (Modificadas de Buschang y cols.87.)
Figura 8-34 Rotación mandibular verdadera (grados por año) durante la infancia y la adolescencia.
aumentan alrededor de 10 mm y 12 mm, respectivamente39,45.

Hay que destacar que la anchura mandibular sigue aumen-
tando durante la infancia y la adolescencia. Aunque se produce
un brote de crecimiento mandibular vertical durante la ado-
lescencia, no se ha demostrado la existencia de un pronun-
ciado brote de crecimiento en sentido anteroposterior y
transversal.
La mandíbula experimenta una considerable rotación
vertical y, en menor grado (aunque también es evidente),
una rotación transversal. Mientras que en el maxilar se
produce una rotación transversa más marcada que en la
mandíbula, en ésta la rotación vertical es más marcada que
en el maxilar. El patrón típico de rotación tiene un sentido Figura 8-35 Diferencias de tamaño mandibular en función del sexo
anterior (en dirección contraria a las agujas del reloj en una (varón menos mujer). (Adaptada de Bhatia y Leighton40.)
vista lateral con el paciente mirando a la derecha), debido
a que los desplazamientos en sentido inferior de la cara pos-
terior de la mandíbula son mayores que los de la cara con la de la porción posterior del maxilar en la sutura
anterior89. Se ha estimado que la velocidad de la rotación mediopalatina (v. fig. 8-21).
mandibular vertical es de 0,4-1,3 grados/año, con una velo- Al igual que sucede en el resto del complejo craneofacial,
cidad de rotación mucho mayor durante la infancia que las diferencias de crecimiento mandibular en función del
durante la adolescencia (fig. 8-34). Aunque la proporción sexo son evidentes ya en las primeras etapas de la vida y se
de niños que son rotadores posteriores «verdaderos» es vuelven más pronunciadas durante la adolescencia. Al nacer,
relativamente escasa (<10%), se ha descrito que hasta el la mandíbula masculina es mucho mayor que la femenina90.
25% de los adolescentes son rotadores posteriores90. La Las diferencias en función del sexo, que son máximas en
cuantía de rotación mandibular real durante la transición a cuanto a la longitud global, seguidas de la longitud del
la dentición mixta primera fase es mucho mayor que durante cuerpo y de la altura de la rama, respectivamente, oscilan
cualquier otra etapa posterior91. de 0 a 2 mm entre el año y los 12 años de edad, cuando los
La mandíbula también rota en sentido transversal debido varones inician su fase adolescente de crecimiento. El
a la mayor expansión de las caras posteriores que de las dimorfismo mandibular aumenta a 4-8 mm hacia el final de
anteriores de ambos cuerpos. Este tipo de rotación se ha la fase de crecimiento adolescente (fig. 8-35). No hay dife-
demostrado de forma repetida en pacientes con implantes rencias en función del sexo en cuanto a la rotación vertical
metálicos y representa la expansión del hueso basal. También durante la infancia ni la adolescencia90.
se ha demostrado que, cuando se observa en las proyecciones En resumen, la mandíbula aumenta de tamaño debido a
frontales, los nervios mandibulares derecho e izquierdo se la combinación de unos procesos de proliferación y osifica-
desplazan en sentido lateral durante el crecimiento. La rota- ción del cartílago secundario en el cóndilo, así como a la
ción transversal también se relaciona con la edad, de modo formación diferencial y remodelación de hueso a lo largo
que se produce en mayor cuantía durante la infancia que de toda la superficie de la mandíbula, pero sobre todo a lo
durante la adolescencia. La expansión de la cara posterior largo de sus caras superior y posterior, que es donde suceden
de la mandíbula es alrededor de un 65-70% en comparación las máximas modificaciones. Debido a que la porción
osterior de la mandíbula suele sufrir un desplazamiento

p ligeramente durante la transición a la dentición mixta
inferior mayor que la porción anterior, la mandíbula rota precoz, se incrementa 1-2 mm con la erupción de los inci-
hacia delante. El crecimiento de la mandíbula se realiza en sivos permanentes y después disminuye unos 2 mm con la
una dirección descendente y anterior respecto al resto del pérdida del primer y segundo molares temporales. La pro-
cráneo. En este patrón global, el crecimiento de la mandí- fundidad de la arcada mandibular disminuye ligeramente
bula sigue al del tercio medio facial. A medida que este durante la transición a la dentición mixta, mantiene su
último se traslada en sentido anteroinferior, la mandíbula dimensión durante la mayor parte de la dentición mixta y
se mantiene a la par del crecimiento normal de la cara. después disminuye 2-3 mm con la pérdida del primer y
Debido a la geometría del complejo craneofacial, para que segundo molares temporales. El perímetro de la arcada
el crecimiento coordinado de la mandíbula y la relación de maxilar de primer molar a primer molar aumenta 4-5 mm
las arcadas oclusales asociadas sean normales, se requiere durante la dentición mixta precoz y después disminuye
que la velocidad y cuantía relativas de crecimiento del unos 4 mm durante la dentición mixta tardía, lo que da
maxilar y de la mandíbula sean diferentes. lugar tan sólo a un ligero incremento global entre los 5 y
los 18 años de edad (fig. 8-38). Por otra parte, el perímetro
de la arcada mandibular de primer molar a primer molar
aumenta unos 2 mm durante la dentición mixta precoz y
Desarrollo de la Arcada,
disminuye 4-6 mm durante la dentición mixta tardía, lo
Migración Dental y Erupción que da lugar a una reducción global de 3,5 y 4,5 mm en
El aparato oral es la región del complejo craneofacial que los varones y las mujeres, respectivamente.
presenta el mayor potencial de cambios adaptativos. La Desde el punto de vista clínico, puede que sea más rele-
anchura y el perímetro de la arcada dental cambian drás- vante el hecho de que los dientes continúan migrando y
ticamente, sobre todo durante las transiciones a la denti- erupcionando durante la infancia y la adolescencia, incluso
ción mixta primera fase (o temprana) y permanente92. La después de haber alcanzado la oclusión funcional. Los
anchura intercanina maxilar aumenta unos 3 mm durante movimientos posteruptivos de los dientes se relacionan
la transición a la dentición mixta precoz y otros 2 mm directamente con los espacios creados por los desplazamien-
gracias a la erupción de los caninos permanentes (fig. tos del crecimiento y los movimientos de otros dientes. La
8-36). La anchura intercanina mandibular aumenta unos compensación dentoalveolar es el mecanismo que coordina
3 mm durante la transición inicial, pero cambia poco o su erupción y migración respecto a sus bases mandibulares;
nada con la erupción de los caninos permanentes. Las este mecanismo mantiene las relaciones de los dientes en las
anchuras intermolares se incrementan de forma progresiva arcadas dentales superior e inferior, así como entre las
durante la infancia y la adolescencia, alrededor de 4-5 mm propias bases. La compensación dentoalveolar depende de
para el maxilar y 2-3 mm para la mandíbula entre los 6 y la existencia de un sistema eruptivo normal, del equilibrio
los 16 años de edad (fig. 8-37). La profundidad de la dental y de las influencias de los dientes contiguos94. Durante
arcada maxilar (desde los incisivos a los molares) disminuye la infancia, el incisivo maxilar se desplaza en sentido anterior
Figura 8-36 Anchuras intercaninas maxilar y mandibular en

varones y mujeres basadas en mediciones tomadas de los caninos Figura 8-37 Anchuras intercaninas maxilar y mandibular de varones
temporales (t) y permanentes (p). (De datos proporcionados por y mujeres basadas en mediciones tomadas de los caninos temporales y
Moyers y cols.93.) permanentes. (De datos proporcionados por Moyers y cols.93.)
a mayor velocidad que el molar maxilar (0,8 frente a

0,6 mm/año, respectivamente), lo que explica los incremen-
tos de la profundidad de la arcada que se observan entre
los 6 y los 12 años de edad (fig. 8-39). Por el contrario, los
molares mandibulares se desplazan en sentido anterior a
una velocidad ligeramente mayor que los incisivos, lo que
da lugar a una pérdida neta de profundidad de la arcada.
Entre los 10 y los 15 años, los molares (0,5-0,7 mm/año)
experimentan un desplazamiento anterior mucho más
marcado que los incisivos (0,3 mm/año).
Durante el crecimiento, tiene lugar una erupción con-
siderable de los dientes. Durante la infancia, los primeros
molares y los incisivos maxilares erupcionan a una velo-
cidad aproximada de 1 mm/año, mientras que sus homó-
logos mandibulares lo hacen a una velocidad de 0,5 mm/
año (fig. 8-40). Durante la adolescencia, los molares e
incisivos maxilares erupcionan a una velocidad de 1,2-
1,4 mm/año y 0,9 mm/año, respectivamente. Los molares
e incisivos mandibulares erupcionan a una velocidad de
0,5-0,9 mm/año, con unas diferencias escasas o nulas entre
Figura 8-38 Perímetro de las arcadas maxilar y mandibular en la erupción de los incisivos y los molares. La cantidad
varones y mujeres. (De datos proporcionados por Moyers y cols.93.) de erupción que se produce se asocia estrechamente con
Figura 8-39 Desplazamientos AP maxilar y mandibular aproximados y migración dental (mm/año) durante (A) la
infancia y (B) la adolescencia (mujer/varón).
Figura 8-40 Desplazamientos verticales maxilar y mandibular aproximados (mm/año) y erupción dental durante
(A) la infancia y (B) la adolescencia (mujer/varón).
los desplazamientos del tercio medio facial y, sobre todo, El crecimiento de la base del cráneo influye en el des-
de la mandíbula. plazamiento y rotación del esplacnocráneo. El crecimiento
Durante la infancia, la migración y la erupción de los de la porción posterior de la base del cráneo (es decir, de la
dientes muestran pocos o ningún signo de dimorfismo sincondrosis esfenooccipital) se relaciona directamente con
sexual. Por el contrario, durante la adolescencia, la erup- los desplazamientos inferior y posterior de la fosa glenoi-
ción mandibular muestra un grado relativamente alto de dea; el crecimiento de la porción anterior de la base del
dimorfismo, de modo que la erupción en los varones es casi cráneo se asocia con el desplazamiento del tercio medio
el doble de la de las mujeres. Los dientes maxilares mues- facial. Por consiguiente, las modificaciones del crecimiento
tran unas ligeras diferencias en función del sexo, y corres- de la base del cráneo explican en parte las diferencias indi-
ponden sobre todo a los molares. viduales y en la población en cuanto a las relaciones esque-
léticas anteroposteriores. Aunque algunos autores han
Interrelaciones Posnatales descrito que los efectos suelen ser escasos o nulos, la mayoría
de los estudios muestran que las personas con unos ángulos
Durante el Crecimiento
de la base del cráneo mayores y/o con unas longitudes
Craneofacial mayores de los segmentos anterior y posterior de la base
El crecimiento craneofacial posnatal sigue un gradiente de del cráneo tienden a ser retrognáticas (es decir, Clase II),
crecimiento relativo que oscila entre los patrones neural y mientras que las que tienen las longitudes y ángulos menores
somático general. Existen brotes de crecimiento vertical y de tienden a ser prognáticas (es decir, Clase III).
remodelación del esplacnocráneo, así como de erupción Las estructuras situadas en el complejo del tercio medio
dental hacia la mitad de la infancia y en la adolescencia. Las facial también afectan a su desplazamiento y rotación. El
mujeres y los varones inician la fase de la adolescencia apro- crecimiento del globo ocular se asocia con los desplazamien-
ximadamente a los 10 y 12 años, respectivamente, y alcanzan tos anterior y lateral del tercio medio facial; la enucleación
la máxima velocidad de crecimiento durante esta etapa hacia del globo ocular durante el crecimiento provoca deficiencias
los 12-14 años de edad. El brote de crecimiento de la mitad en el crecimiento anterior y lateral de dicho tercio97. El
de la infancia, que tiene lugar a los 7-8 años de edad, es otro tabique nasal también desempeña un papel destacado en el
período de crecimiento intenso, pero no se produce en todas crecimiento, desplazamiento y rotación nasomaxilares. Sin
las personas. El crecimiento anteroposterior y la migración embargo, aunque la fosa craneal anterior, la base del cráneo,
de los dientes, que no muestran brotes hacia la mitad de la el globo ocular y el tabique nasal desempeñan un papel des-
infancia ni en la adolescencia, cambian con mayor o menor tacado en el desplazamiento y rotación iniciales del tercio
regularidad (salvo en casos de aceleración de la migración medio facial, sus potenciales de crecimiento son limitados
debido a la pérdida de dientes) durante estos periodos. después de los 7-8 años de edad. El crecimiento de los tejidos
Por lo general, la mayoría de los desplazamientos y rota- blandos y otros factores que provocan la expansión de la
ciones del complejo maxilomandibular están controlados por cápsula oronasal son relativamente más relevantes a la hora
mecanismos epigenéticos mediante el crecimiento del con- de explicar la rotación y el desplazamiento del tercio medio
drocráneo y de los tejidos blandos, así como por la expansión facial durante la fase final de la infancia y la adolescencia.
de la cápsula oronasal. Los centros de crecimiento cartilagi- A su vez, el desplazamiento y la rotación mandibulares se
noso desempeñan un papel especialmente relevante en el des ven influidos en gran medida por el desplazamiento y rotación
plazamiento primario del condrocráneo, así como en el del tercio medio facial, el crecimiento de la porción posterior
desplazamiento secundario del esplacnocráneo. El desplaza- de la base del cráneo y de los tejidos blandos, así como por
miento anterior del tercio medio facial se ha asociado con el la expansión de la cápsula oronasal. La postura también tiene
crecimiento de la porción anterior de la base del cráneo y la un efecto muy marcado sobre el crecimiento y la remodela-
expansión de la fosa craneal anterior; los desplazamientos ción mandibulares. Asimismo, existe una relación directa
mandibulares se asocian más estrechamente con el creci- entre la rotación verdadera del maxilar y la mandíbula.
miento de la porción posterior de la base del cráneo y de la
fosa craneal media. Los cambios de longitud anteroposterior
de la porción anterior de la base del cráneo, medida desde
la silla al agujero ciego, coinciden en gran medida con la
expansión de los lóbulos frontales y con el crecimiento de
la sincondrosis esfenoetmoidal. Los cambios angulares de la
base del cráneo se han asociado con gradientes de creci-
miento en el interior de las sincondrosis, con interacciones
complejas con el crecimiento del encéfalo, así como con el
crecimiento facial. El ángulo de la base del cráneo disminuye
debido a que se produce una mayor condrogénesis en las
caras superiores de las sincondrosis esfenoetmoidal y esfe-
nooccipital que en sus caras inferiores95. Los cambios de la
angulación de la base del cráneo también parecen estar rela-
cionados con los que experimenta el tamaño del encéfalo, Figura 8-41 Relación de la rotación mandibular verdadera y maxilar
sobre todo con las modificaciones drásticas que se producen verdadera (r = 0,75). (Basada en datos proporcionados por Björk y
durante los primeros 2 años posnatales96. Skieller89.)
Ambas estructuras suelen rotar hacia delante; las personas

que presentan una mayor rotación anterior del maxilar
también tienden a presentar una mayor rotación anterior de
la mandíbula (fig. 8-41). Se cree que el crecimiento del tercio
medio facial y los cambios asociados de la posición de la
dentición maxilar también desempeñan un papel destacado
en los desplazamientos del crecimiento mandibular65,75,98. Las
alteraciones graves del crecimiento maxilar pueden inhibir el
crecimiento mandibular99. Las alteraciones del crecimiento
craneal también influyen de forma indirecta en el crecimien
to mandibular, debido a sus efectos sobre el tercio medio facial,
así como sobre los cambios posicionales de la fosa glenoidea,
sobre todo durante la lactancia y la primera infancia. Por
ejemplo, se ha demostrado que la craneosinostosis, si no se
trata durante un período prolongado de tiempo, puede pro-
ducir una significativa asimetría de la mandíbula. Figura 8-42 Relaciones entre la formación ósea (FO), anchura de la
separación de la sutura y la cantidad de fuerza aplicada para separar
Los desplazamientos anterior y, sobre todo, inferior del
las suturas. (Adaptada de Liu y cols.100.)
maxilar y de la mandíbula tienen efectos directos sobre el
crecimiento a nivel de las suturas y del cóndilo, los patrones
de remodelación y la erupción y migración dentales. Aunque
existe un umbral superior, la cantidad de aposición ósea que
se produce en la suturas se relaciona directamente con la
cantidad de separación que tiene lugar a su nivel. Se ha
demostrado que unas fuerzas más intensas producen una
mayor separación a nivel de las suturas, lo que a su vez da
lugar a la formación de mayores cantidades de hueso en las
mismas (fig. 8-42). Este potencial de crecimiento es esencial
durante los períodos de mayor separación de las suturas,
como durante la lactancia y la adolescencia, que requieren
de forma simultánea una mayor formación ósea. El cóndilo
también presenta un brote de crecimiento que coincide estre-
Figura 8-43 Relación entre la erupción de los molares mandibulares
chamente con la mayor velocidad de desplazamiento inferior y el desplazamiento inferior de la mandíbula.
de la mandíbula que tiene lugar durante la adolescencia101.
Debido a que los patrones de remodelación de la mandíbula
se relacionan directamente con la cuantía de los desplaza- tienen un desplazamiento mesial mayor de los molares man-
mientos vertical y horizontal que se producen102, las personas dibulares y un desplazamiento mesial mínimo de los molares
con un mayor desplazamiento inferior presentan un mayor maxilares103.
migración ósea en sentido superior a lo largo de toda la Existen numerosas correlaciones morfológicas sobre la
superficie de la rama (es decir, mayor aposición a nivel supe- rotación real y tienen implicaciones clínicas relevantes104.
rior y mayor reabsorción a lo largo del borde inferior) que La rotación vertical se ha relacionado directamente con
las personas en quienes el desplazamiento inferior es menor. cambios de la posición de los dientes, de modo que las
Debido a la estrecha asociación entre el desplazamiento y la personas con una rotación anterior real presentan una
rotación mandibulares, las personas que presentan mayores mayor proclinación de los incisivos inferiores durante la
o menores cantidades de desplazamiento anterior de la man- erupción; las personas con rotación posterior presentan una
díbula tienden a mostrar menores o mayores cantidades de retroclinación de los incisivos y una pérdida del espacio de
migración posterior de la cara superior de la rama, respecti- la arcada. La rotación también se relaciona con el patrón
vamente. La cuantía del desplazamiento inferior de la man- de remodelación que se produce en el borde mandibular
díbula también se relaciona positivamente con el grado de inferior; las personas en quienes se produce una rotación
erupción que tiene lugar, sobre todo de los dientes posterio- anterior real en mayor cuantía también presentan el máximo
res (fig. 8-43). Hay que destacar que es el desplazamiento el grado de reabsorción posterior y de depósito óseo anterior
factor que determina el grado de erupción y supraerupción (fig. 8-44). La remodelación de la rama suele depender del
que tienen lugar durante el crecimiento y no al revés. Los patrón rotacional de la mandíbula. Las personas con el
desplazamientos de la mandíbula también influyen en las mayor grado de rotación anterior real también presentan
compensaciones anteroposteriores de los dientes. Las perso- la mayor cuantía de crecimiento condíleo, orientado en una
nas que presentan un desplazamiento anterior relativamente dirección más superior-anterior (fig. 8-45). Es posible que
mayor de la mandíbula que del maxilar tienden a presentar la correlación clínica más relevante sea la que existe entre
un desplazamiento mesial mayor de los molares maxilares y la rotación real y la posición del mentón. La rotación real
una rotación en el sentido contraria a las agujas del reloj del de la mandíbula explica una mayor proporción de la varia-
plano oclusal; aquellas en quienes se producen unos des- ción individual de la posición del mentón que el crecimiento
plazamientos maxilares anteriores relativamente mayores condíleo o los cambios de posición de la fosa glenoidea.
Figura 8-44 Cambios remodelativos vertical/horizontal (mm) de las personas que presentan una rotación anterior
verdadera mayor de 5 grados, en comparación con los que presentan una rotación anterior verdadera de 0-5 grados.
Figura 8-45 Relaciones entre la rotación mandibular verdadera y (A) la cantidad y (B) la dirección del crecimiento
condíleo. (Datos de Björk y Skieller89.)
Relevancia del Conocimiento crecimiento proporciona las bases para saber qué compo-
nentes craneofaciales se esperaría que respondieran a una
del Crecimiento Craneofacial
tensión y la magnitud previsible de esta respuesta. Debido
en Ortodoncia
a que el potencial de respuesta de una estructura a la tensión
Para que los ortodoncistas realicen con más eficacia su labor se relaciona directamente con su potencial relativo de cre-
clínica, es esencial que comprendan los potenciales de desa- cimiento y a que las caras verticales de la mandíbula tienen
rrollo, crecimiento y adaptación de las estructuras craneo- el máximo potencial relativo de crecimiento, puede dedu-
faciales. Los conocimientos sobre biomecánica ortodóncica cirse que las maloclusiones esqueléticas podrían estar rela-
y sobre el modo en que el complejo craneofacial se desarro- cionadas con el crecimiento vertical mandibular. La ma
lla y crece proporcionan las bases para comprender la etio- loclusión de Clase II, que es la forma predominante de
logía de los diversos cuadros de maloclusión dental y es maloclusión esquelética, se debe sobre todo a la mandí-
quelética, las mejores estrategias terapéuticas posibles y bula105,106. Estos pacientes suelen presentar una retrognatia
la forma en la que es previsible que respondan los pacientes debido a una rotación anterior real limitada de la mandí-
tras el tratamiento. Comprender de forma exhaustiva el bula, lo que a su vez se relaciona con un desplazamiento
inferior deficiente durante el crecimiento de la porción pos- y lo que no, no sólo respecto al diagnóstico de la anomalía
terior de la mandíbula y/o con un desplazamiento inferior subyacente en cada caso, sino también para determinar cuál
excesivo de la porción anterior de ésta. es la mejor estrategia terapéutica para su corrección76,108.
Los conocimientos sobre el crecimiento también son
relevantes porque, siempre que sea posible, los ortodoncis-
tas deberían intentar simular dicho crecimiento cuando Bibliografía
planifiquen las medidas terapéuticas. La comprensión del
crecimiento define los límites biológicos que delimitan las 1. Pritchard JJ, Scott JH, Girgis FG. The structure and develop-
posibilidades del tratamiento. Como se ha indicado con ment of cranial and facial sutures. J Anat. 1956;90:73-86.
2. Scott JH. The growth of the human face. Proc R Soc Med.
anterioridad, el esplacnocráneo está compuesto por hueso
1954;47:91-100.
intramembranoso y su control depende sobre todo de fac- 3. Moss ML. Growth of the calvaria in the rat. The determi-
tores epigenéticos y ambientales. Está programado para nation of osseous morphology. Am J Anat. 1954;94:
adaptarse y sería previsible que la adaptación se produjese 333-362.
siempre que se somete a tensión. El sistema biológico no 4. Moss ML. Experimental alteration of sutural area morpho-
puede distinguir entre las tensiones impuestas por los orto- logy. Anat Rec. 1957;127:569-589.
doncistas y las que se producen durante el crecimiento 5. Baer MJ. Patterns of growth of the skull as revealed by vital
staining. Hum Biol. 1954;26:80-126.
normal, sino que simplemente responde en función de sus 6. Opperman LA, Gakunga PT, Carlson DS. Genetic factors
diversos potenciales. Continuando con el ejemplo previo, influencing morphogenesis and growth of sutures and
los pacientes que presentan unos patrones de crecimiento synchondroses in the craniofacial complex. In: Carlson DS,
adecuados tienden a mostrar una rotación anterior real con ed. Control mechanisms of craniofacial development and
un crecimiento condíleo en una dirección más anterior. growth. Semin Orthod. 2005;11(4):199-208.
Basándose en estos datos, los pacientes que tienen una 7. Opperman LA, Nolen AA, Ogle RC. TGF-beta 1, TGF-beta
2, and TGF-beta 3 exhibit distinct patterns of expression
retrognatia hiperdivergente se tratarían mejor con técnicas
during cranial suture formation and obliteration in vivo and
que se centrasen en rotar la mandíbula en lugar de intentar in vitro. J Bone Miner Res. 1997;12(3):301-310.
estimular o redirigir el crecimiento de los cóndilos en direc- 8. Kim HJ, et al. FGF-, BMP- and Shh-mediated signalling
ción posterior107. pathways in the regulation of cranial suture morphogenesis
Por último, la comprensión del crecimiento permite and calvarial bone development. Development. 1998;
estimar los cambios morfológicos previsibles después del 125(7):1241-1251.
tratamiento ortodóncico. Saber cómo es el crecimiento de 9. Rice DP, Kim HJ, Thesleff I. Apoptosis in murine calvarial
bone and suture development. Eur J Oral Sci. 1999;
un paciente concreto antes del tratamiento proporciona una
107(4):265-275.
información considerable sobre cuál será el crecimiento que 10. Opperman LA, et al. Cranial suture obliteration is induced
habría que esperar después del tratamiento. Como ya se ha by removal of transforming growth factor (TGF)-beta 3
indicado, conocer el modo en el que el maxilar y la mandí- activity and prevented by removal of TGF-beta 2 activity
bula han rotado y/o se han desplazado durante el trata- from fetal rat calvaria in vitro. J Craniofac Genet Dev Biol.
miento aporta datos sobre la remodelación y los cambios 1999;19(3):164-173.
subsiguientes que cabría esperar después del tratamiento. 11. Opperman LA, et al. Dura mater maintains rat cranial sutures
in vitro by regulating suture cell proliferation and collagen pro-
Las relaciones mencionadas con anterioridad también duction. J Craniofac Genet Dev Biol. 1998;18(3):150-158.
sugieren que el crecimiento vertical después del tratamiento 12. Carver EA, Oram KF, Gridley T. Craniosynostosis in Twist
podría ser problemático por favorecer el apiñamiento pos- heterozygous mice: a model for Saethre-Chotzen syndrome.
terapéutico, debido a su relación con la erupción de los Anat Rec. 2002;268(2):90-92.
dientes. De hecho, se ha demostrado que los únicos factores 13. Warren SM, et al. The BMP antagonist noggin regulates
predictivos sobre el apiñamiento del incisivo mandibular cranial suture fusion. Nature. 2003;422(6932):625-629.
14. Jabs EW, et al. A mutation in the homeodomain of the human
(tanto después del tratamiento como sin éste) son el des-
MSX2 gene in a family affected with autosomal dominant
plazamiento inferior de la mandíbula y la erupción superior craniosynostosis. Cell. 1993;75(3):443-450.
de los incisivos96. 15. el Ghouzzi V, et al. Mutations of the TWIST gene in the
A medida que la comprensión del desarrollo, crecimiento
Saethre-Chotzen syndrome. Nat Genet. 1997;15(1):42-46.

y adaptación de las estructuras craneofaciales siga mejo- 16. Howard TD, et al. Mutations in TWIST, a basic helix-loop-
rando en el futuro, los ortodoncistas pueden esperar que se helix transcription factor, in Saethre-Chotzen syndrome. Nat
produzcan aún más avances terapéuticos que pueden Genet. 1997;15(1):36-41.
17. Moss ML. The functional matrix. In: Kraus B, Reidel R, eds.
emplearse para influir en el crecimiento y la estabilidad
Vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1962:
posterapéutica. Esta comprensión facilitará obtener un 85-98.
mayor control clínico de los cambios que se producen en el 18. Moss ML, Salentijn L. The primary role of functional matri-
complejo craneofacial durante el proceso de crecimiento ces in facial growth. Am J Orthod. 1969;55:566-577.
normal así como de los cambios que se producen por adap- 19. Cohen MMJ. Craniosynostosis, diagnosis, evaluation and
tación compensatoria de los tejidos tras el tratamiento. La management. 2nd ed. New York: Oxford University Press;
comprensión del crecimiento craneofacial normal y, sobre 2000 454.
20. Sicher H, DuBrul EL. Oral anatomy. 5th ed. St Louis: Mosby;
todo, de la compleja red de factores moleculares subyacen- 1970.
tes responsables del crecimiento y del tratamiento craneo- 21. Bosma JF. Introduction to the symposium. In: Bosma JF, ed.
faciales también será de incalculable valor a la hora de Development of the basicranium. Bethesda, MD: US Depart-
ayudar al ortodoncista a determinar lo que puede lograrse ment of Health, Education, and Welfare; 1976:3-28.
22. Kuhn JL, Ciarelli MJ. The biomechanics of the growth plate. 44. Is¸eri H, Solow B. Change in the width of the mandibular
In: Carlson DS, Goldstein SA, eds. Bone biodynamics in body from 6 to 23 years of age: an implant study. Eur J
orthodontic and orthopedic treatment. Ann Arbor, MI: Orthod. 2000;22:229-238.
Center for Human Growth and Development, Michigan 45. Lux CJ, Conradt C, Burden D, et al. Transverse development
Craniofacial Growth Series; 1992:93-110. of the craniofacial skeleton and dentition between 7-15 years
23. Spears R, Svoboda KKH. Growth factors and signaling pro- of age: a longitudinal postero-anterior cephalometric study.
teins in craniofacial development. In: Carlson DS, ed. Control Eur J Orthod. 2004;26:31-42.
mechanisms of craniofacial development and growth. Semin 46. Warwick R, Williams PL, eds. Gray’s anatomy. Philadelphia:
Orthod. 2005;11(4):184-198. WB Saunders; 1973.
24. Baume LJ. Principles of cephalofacial development revealed by 47. Hall BK. Immobilization and cartilage transformation into
experimental biology. Am J Orthod. 1961;47(12):881-901. bone in the embryonic chick. Anat Rec. 1972;173:391-404.
25. Ohtsuki F, Mukherjee D, Lewis AB, et al. Growth of the 48. Beresford WA. Chondroid bone, secondary cartilage, and
cranial base and vault dimensions in children. J Anthop Soc metaplasia. Baltimore: Urban and Schwartzenberg; 1981.
Nippon. 1982;90:239-258. 49. Vinkka H. Secondary cartilages in the facial skeleton of the
26. Buschang PH, Baume RM, Nass GG. A craniofacial growth rat. Proc Finn Dent Soc. 1982;78:36-39.
maturity gradient for males and females between 4 and 50. Carlson DS. Growth of the temporomandibular joint. In:
16 years of age. Am J Phys Anthrop. 1983;61:373-382. Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, eds. Temporo-
27. Melsen B. The cranial base: the postnatal development of the mandibular joint and masticatory muscle disorders. Copen-
cranial base studied histologically on human autopsy mate- hagen: Munksgaard; 1994:128-155.
rial. Acta Orthod Scand Suppl. 1974;62:1-126. 51. Hinton RJ, Carlson DS. Regulation of growth in the mandi-
28. Latham RA. The sella point and postnatal growth of the bular condylar cartilage. In: Carlson DS, ed. Control mecha-
cranial base in the human skull. Am J Orthod. 1972;61: nisms of craniofacial development and growth. Semin
156-162. Orthod. 2005;11(4):209-218.
29. Powell TV, Brodie AG. Closure of the spheno-occipital 52. Copray JCVM, Dibbets JMH, Kantomaa T. The role of
synchondrosis. Anat Rec. 1963;147:15-23. condylar cartilage in the development of the temporomandi-
30. Scuderi AJ, Hamsberger HR, Boyer RS. Pneumatization of bular joint. Angle Orthod. 1988;58:369-380.
the paranasal sinuses: normal features of importance to the 53. Dechow PD, Carlson DS. Development of mandibular form:
accurate interpretation of CT scans and MR images. Am J phylogeny, ontogeny and function. In: McNeill C, ed. Science
Radiol. 1993;160:1101-1104. and practice of occlusion. New Malden, UK: Quintessence;
31. Ford HER. Growth of the human cranial base. Am J Orthod. 1997:3-22.
1958;44:498-506. 54. Petrovic AG, Stutzmann JJ, Gasson N. The final length of the
32. Adab K, Sayne JR, Carlson DS, Opperman LA. Tgf-b1, Tgf- mandible: is it genetically predetermined?. In: Carlson DS,
b2, Tgf-b3 and Msx2 expression is elevated during fronto- ed. Craniofacial biology. Ann Arbor, MI: Center for Human
nasal suture morphogenesis and during active postnatal facial Growth and Development. Craniofacial Growth Series;
growth. Orthod Craniofac Res. 2002;5(4):227-237. 1975:83-104.
33. Björk A, Skieller V. Postnatal growth and development of the 55. Thilander B, Carlsson GE, Ingervall B. Postnatal develop-
maxillary complex. In: McNamara JA Jr, ed. Factors affec- ment of the human temporomandibular joint. I. A histologi-
ting the growth of the midface. Ann Arbor, MI: Center for cal study. Acta Odontol Scand. 1976;34:117-126.
Human Growth and Development, Michigan Craniofacial 56. Carlson DS, McNamara Jr JA, Jaul DH. Histological analy-
Growth Series; 1976:61-100. sis of the growth of the mandibular condyle in the rhesus
34. Behrents RG, Harris EF. The premaxillary-maxillary suture monkey (Macaca mulatta). Am J Anat. 1978;151:103-117.
and orthodontic mechanotherapy. Am J Orthod Dentofac 57. Hinton RJ. Form and function in the temporomandibular
Orthop. 1991;99:1-6. joint. In: Carlson DS, ed. Craniofacial biology. Ann Arbor,
35. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy mate- MI: Center for Human Growth and Development. Craniofa-
rial. A histologic microradiographic study. Am J Orthod. cial Growth Series; 1981:37-60.
1975;68:42-54. 58. Beresford WA. Schemes of zonation in the mandibular
36. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from condyle. Am J Orthod. 1975;68:189-195.
15 to 35 years of age. Am J Orthod. 1977;72:42-52. 59. Hinton RJ, Carlson DS. Histological changes in the articular
37. Enlow DH, Bang S. Growth and remodeling of the human eminence and mandibular fossa during growth of the rhesus
maxilla. Am J Orthod. 1965;51:446-464. monkey (Macaca mulatta). Am J Anat. 1983;166:99-116.
38. Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three dimen- 60. Wright DM, Moffett BC. The postnatal development of the
sions as revealed radiographically by the implant method. Br human temporomandibular joint. Am J Anat. 1974;141:
J Orthod. 1977;4:53-64. 235-250.
39. Hersby RM, Marshall SD, Dawson DV, et al. Transverse 61. Blackwood HJJ. Growth of the mandibular condyle of the
skeletal and dentoalveolar changes during growth. Am J rat studied with titrated thymidine. Arch Oral Biol.
Orthod Dentofac Orthop. 2006;130:721-731. 1966;11:493-500.
40. Bhatia SN, Leighton BC. A manual of facial growth: a com- 62. Durkin J, Heeley J, Irving JT. The cartilage of the mandibu-
puter analysis of longitudinal cephalometric growth data. lar condyle. Oral Sci Rev. 1973;2:29-99.
New York: Oxford University Press; 1993. 63. Luder HU. Postnatal development, aging, and degeneration
41. Solow B, Houston WJ. Mandibular rotations: concepts and of the temporomandibular joint in humans, monkeys, and
terminology. Eur J Orthod. 1988;10:177-179. rats. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Deve-
42. Korn EL, Baumrind S. Transverse development of the human lopment, University of Michigan, Craniofacial Growth Series;
jaws between the ages of 8.5 and 15.5 years, studied longi- 1996 32.
tudinally with use of implants. J Dent Res. 1990;69:1298- 64. Petrovic A, Stutzmann J, Oudet C. Control processes in the
1306. postnatal growth of the condylar cartilage. In: McNamara
43. Gandini Jr LG, Buschang PH. Maxillary and mandibular JA Jr, ed. Determinants of mandibular form and growth. Ann
width changes studied using metallic implants. Am J Orthod Arbor, MI: Center for Human Growth and Development,
Dentofac Orthop. 2000;117:75-80. Craniofacial Growth Series; 1975:101-154.
65. Petrovic A. Experimental and cybernetic approaches to the 85. Enlow DH, Harris DB. A study of the postnatal growth of
mechanism of action of functional appliances on mandibular the human mandible. Am J Orthod. 1964;50:25.
growth. In: McNamara JA Jr, Ribbens KA, eds. Malocclusion 86. Buschang PH, Julien K, Sachdeva R, et al. Childhood and
and the periodontium. Ann Arbor, MI: Center for Human pubertal growth changes of the human symphysis. Angle
Growth and Development, Craniofacial Growth Series; Orthod. 1992;62:203-210.
1985:213-268. 87. Buschang PH, Santos-Pinto A. Incremental charts for condy-
66. Öberg T, Carlsson GE, Fajers CM. The temporomandibular lar growth between 6 and 16 years of age. Eur J Orthod.
joint. A study on human autopsy material. Acta Odontol 1999;21:167-173.
Scand. 1971;29:349-384. 88. Buschang PH, Santos Pinto A. Condylar growth and glenoid
67. Carlsson GE, Öberg T. Remodeling of the temporomandibu- fossa displacement during childhood and adolescence. Am J
lar joint. Oral Sci Rev. 1974;6:53-86. Orthod Dentofac Orthop. 1998;113:437-442.
68. Lubsen CC, Hansson TL, Nordstrom BB, et al. Histomorp- 89. Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption.
hometric analysis of cartilage and subchondral bone in man- An implant study at the age of puberty. Am J Orthod.
dibular condyles of young human adults at autopsy. Arch 1972;62:339-383.
Oral Biol. 1985;30:129-136. 90. Spady M, Buschang PH, Demirjian A, et al. Mandibular
69. Bibb CA, Pullinger AG, Baldioceda F. The relationship of rotation and angular remodeling during childhood and ado-
undifferentiated mesenchymal cells to TMJ articular tissue lescence. Am J Hum Biol. 1992;4:683-689.
thickness. J Dent Res. 1992;71:1816-1821. 91. Wang M, Buschang PH, Behrents R. Mandibular rotation
70. Lubsen CC, Hansson TL, Nordstrom BB, et al. Histomorp- and remodeling changes during early childhood. Angle
hometry of age and sex changes in mandibular condyles of Orthod. 2009;79:271-275.
young human adults. Arch Oral Biol. 1987;32:729-733. 92. Moorrees CFA, Grøn AM, Lebret LML, et al. Growth studies
71. Weinmann JP, Sicher H. Bone and bones. Fundamentals of of the dentition: a review. Am J Orthod. 1969;55:600-
bone biology. St. Louis: CV Mosby; 1947. 616.
72. Carlson DS. Growth modification: from molecules to mandi- 93. Moyers RE, van der Linden PGM, Riolo ML, et al. Standards
bles. Growth modification: what works, what doesn’t, and of human occlusal development. Ann Arbor, MI: Center for
why. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Deve- Human Growth and Development; 1976.
lopment, Craniofacial Growth Series; 1999 17-65. 94. Solow B. The dentoalveolar compensatory mechanism: back-
73. Charlier J-P, Petrovic A, Herrmann J. Determinisme de la ground and clinical implications. Br J Orthod. 1980;7:145-
croissance mandibulaire: effets de l’hyperpropulsion et de 161.
l’hormone somatotrope sur la croissance condylienne de 95. Enlow DH. Handbook of facial growth. 3rd ed. Philadelphia:
jeunes rats. L’Orthodontic Francaise. 1968;39:567-579. WB Saunders; 1990.
74. Petrovic A. Control of postnatal growth of secondary carti- 96. Lieberman DE, McCarthy RC. The ontogeny of cranial base
lages of the mandible by mechanisms regulating occlusion. angulation in humans and chimpanzees and its implications
Cybernetic model. Trans Eur Orthod Soc. 1974;:69-75. for reconstructing pharyngeal dimensions. J Hum Evol.
75. McNamara JA, Carlson DS. Quantitative analysis of tempo- 1999;36:487-517.
romandibular joint adaptations to protrusive function. Am J 97. Sarnat BG. Eye and orbital size in the young and adult. Opht-
Orthod. 1979;76:593-611. halmologica. 1982;185:74-89.
76. Carlson DS. Theories of craniofacial growth in the postge- 98. Lavergne J, Petrovic A. Discontinuities in occlusal relations-
nomic era. In: Carlson DS, ed. Control mechanisms of cra- hip and the regulation of facial growth. A cybernetic view.
niofacial development and growth. Semin Orthod. 2005; Eur J Orthod. 1983;5:269-278.
11(4):172-183. 99. Sarnat BG, Wexler MR. The snout after resection of nasal
77. Visnapuu V, Peltomaki T, Ronning O, et al. Distribution of septum in adult rabbits. Arch Otolaryngol. 1967;86:463-
fibroblast growth factors (FGFR-1 and -3) and platelet-derived 478.
growth factor receptors (PDGFR) in the rat mandibular condyle 100. Liu SS, Opperman LA, Kyung HM, et al. Is there an optimal
during growth. Orthod Craniofac Res. 2002;5:147-153. force level for sutural expansion?. Orthod Dentofac Orthop.
78. Ramirez-Yanez GO, Young WG, et al. Influence of growth 2011; (In Press).
hormone on the mandibular condylar cartilage of rats. Arch 101. Buschang PH, Santos-Pinto A. Incremental charts for condy-
Oral Biol. 2004;49:585-590. lar growth between 6 and 16 years of age. Eur J Orthod.
79. Visnapuu V, Peltomaki T, Ronning O, et al. Growth hormone 1999;21:167-173.
and insulin-like growth factor-I receptors in the temporoman- 102. Buschang PH, Gandini Jr LG. Mandibular skeletal growth
dibular joint of the rat. J Dent Res. 2001;80:1903-1907. and modeling between 10-15 years of age. Eur J Orthod.
80. Fuentes MA, Opperman LA, Buschang P, et al. Lateral func- 2002;24:69-79.
tional shift of the mandible: Part II. Effects on gene expres- 103. Kim YE, Nanda RS, Sinha PK. Transition of molar relations-
sion in condylar cartilage. Am J Orthod Dentofac Orthop. hips in different skeletal growth patterns. Am J Orthod
2003;123:160-166. Dentofac Orthop. 2002;121:280-290.
81. Hajjar D, Santos MF, Kimura ET. Propulsive appliance sti- 104. Dibbets JMH. Mandibular rotation and enlargement. Am J
mulates the synthesis of insulin-like growth factors I and II Orthod Dentofac Orthop. 1990;98(1):29-32.
in the mandibular condylar cartilage of young rats. Arch 105. McNamara Jr JA. Components of class II malocclusion in
Oral Biol. 2003;48:635-642. children 8-10 years of age. Angle Orthod. 1981;51:177-
82. Rabie ABM, Hagg U. Factors regulating mandibular condy- 202.
lar growth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2002;122: 106. Buschang PH, Martins J. Childhood and adolescent changes
401-409. of skeletal relationships. Angle Orthod. 1998;68:199-208.
83. Rabie ABM, She TT, Hagg U. Functional appliance therapy 107. Driscoll-Gilliland J, Buschang PH, Behrents RG. An evalua-
accelerates and enhances condylar growth. Am J Orthod tion of growth and stability in untreated and treated subjects.
Dentofac Orthop. 2003;123:40-48. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120:588-597.
84. Tang GH, Rabie ABM, Hagg U. Indian hedgehog: a mecha- 108. Carlson DS. Biological rationale for early treatment of den-
notransduction mediator in condylar cartilage. J Dent Res. tofacial deformities. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2004;83:434-438. 2002;121(6):554-558.
Capítulo
9
Reacciones tisulares en ortodoncia
Birgit Thilander
ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Diente-tejidos de soporte Tipos de movimientos dentales Respuesta tisular en la articulación
Encía Inclinación temporomandibular
Ligamento periodontal Torque Estructura de la articulación
Cemento radicular Movimiento en bloque temporomandibular
Hueso alveolar Rotación Respuesta de la articulación
Migración dental fisiológica Extrusión temporomandibular
Movimientos dentales ortodóncicos Intrusión a las fuerzas ortopédicas
Fuerzas ortodóncicas y reacción Movimientos en dirección labial/ Estabilidad tras el tratamiento
tisular vestibular Recidiva ortodóncica
Respuesta tisular del periodonto Movimientos hacia una altura Cambios durante el período
Período inicial del movimiento reducida del hueso alveolar posterior a la retención
dental Transmisión de fuerzas ortodóncicas Resumen
Fase de hialinización hacia la reacción celular
Zona hialinizada y reabsorción Respuesta tisular en las suturas
radicular Estructura de la sutura
Período secundario Respuesta de la sutura a las
del movimiento dental fuerzas ortodóncicas/ortopédicas
El tratamiento ortodóncico actual engloba una serie de apa- deberían analizar con precaución, ya que las especies difieren
ratos fijos y removibles que, en algunos casos, se combinan en cuanto a la morfología básica, el patrón de crecimiento, la
con aparatos extraorales. A pesar de las diferencias de diseño, tasa de rotación y la velocidad y reacción tisular. Además,
todos utilizan y controlan fuerzas que actúan sobre los dientes los experimentos con animales implican alterar las estructuras
y las estructuras adyacentes. Los cambios principales en normales, mientras que las medidas ortopédicas dentofaciales
dichas fuerzas se aprecian en el sistema dentoalveolar, que da tienen el objetivo de corregir las anomalías ya existentes.
lugar a los movimientos dentales. Otras estructuras, como las El objetivo principal de este capítulo no son los aparatos,
suturas y la articulación temporomandibular (ATM), también sino las reacciones tisulares en el periodonto, las suturas y
se pueden ver afectadas por la ortopedia dentofacial. Una la zona de la ATM no sólo durante la fase activa del trata-
fuerza ortodóncica óptima pretende inducir una respuesta miento sino también durante la fase de retención y durante
celular mínima y lograr la estabilidad tisular, mientras que el período posterior a la retención.
una fuerza no favorable no produce una respuesta biológica
precisa y puede provocar reacciones tisulares adversas.
A pesar de que numerosos estudios basados en humanos
Diente-tejidos de soporte
ilustran los cambios cuantitativos que se producen durante el Durante el movimiento dental, se producen cambios en el
tratamiento ortodóncico (p. ej., cefalometría), la prueba prin- periodonto, dependiendo de la magnitud, dirección y dura-
cipal de las respuestas histológicas cualitativas al tratamiento ción de la fuerza aplicada, y de la edad del paciente que está
ortodóncico se obtiene de estudios experimentales con anima- siendo tratado con ortodoncia. El movimiento dental es un
les. Los estudios sobre las reacciones provocadas por la orto- proceso complicado, que implica cambios en la encía, el
doncia en las estructuras de soporte de los dientes que se iban ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso
a extraer se realizaron con humanos, mientras que para el alveolar, con diferencias en la capacidad de remodelación y
estudio de los cambios basales se utilizaron animales. Sin en la población celular. Este capítulo incluye una breve des-
embargo, las conclusiones basadas en dichos resultados se cripción del periodonto normal1.
248 CAPÍTULO 9 Reacciones tisulares en ortodoncia
Figura 9-1 Anatomía macroscópica

gingival que muestra la encía libre (EL), la
encía adherida (EA), la unión mucogingival
(UMG) y la unión cemento-esmalte (UCE).
Figura 9-2 Dibujos (lado vestibular e interdental de los

dientes) que ilustran los distintos haces de colágeno en la encía
que muestran las fibras circulares (FC), las fibras dentogingivales
(FDG), las fibras dentoperiósticas (FDP) y las fibras transeptales
(FT). (Adaptado de Lindhe J, Karring T: The anatomy of the
periodontium. En Lindhe J, editor: Textbook of clinical periodon-
tology, Copenhague, 1989, Munksgaard.)
Encía
una orientación diferenciada. Aportan la resiliencia y el
La encía se diferencia en encía libre y adherida (fig. 9-1). tono necesarios para mantener su arquitectura y la inte-
En casos clínicamente sanos, la encía libre está en contacto gridad de la sujeción dentogingival. Normalmente se dividen
con la superficie del esmalte, y el margen se encuentra entre en los siguientes grupos (fig. 9-2):
0,5 y 2 mm coronal a la unión del cemento y el esmalte tras
la erupción completa del diente. La encía adherida está sujeta • Fibras circulares: se encuentran en la encía libre y rodean
firmemente al hueso alveolar subyacente y al cemento por las el diente.
fibras de tejido conectivo, por lo que en comparación es • Fibras dentogingivales: se encuentran en el cemento de la
inmóvil con relación al tejido subyacente. porción supraalveolar de la raíz y se proyectan desde el
El componente predominante de la encía es el tejido cemento en forma de abanico en el tejido gingival libre.
conectivo, formado por las fibras de colágeno, fibroblastos, • Fibras dentoperiósticas: se encuentran en la misma parte
vasos, nervios y la matriz. El fibroblasto está implicado en del cemento que las fibras dentogingivales, pero termi-
la producción de varios tipos de fibras, pero también par- nan en el tejido de la encía adherida.
ticipa en la síntesis de la matriz del tejido conectivo. Las • Fibras transeptales: atraviesan la fosa interdental y se encuen-
fibras de colágeno son haces de fibrillas de colágeno con tran en el cemento de los dientes adyacentes (fig. 9-3).
CAPÍTULO 9 Reacciones tisulares en ortodoncia 249
Figura 9-3 Sección histológica que ilustra la orientación de los

haces de fibras transeptales (flechas) en la porción supraalveolar del área
interdental. También conectan el cemento (C). (Adaptado de Lindhe J,
Karring T: The anatomy of the periodontium. En Lindhe J, editor: Text-
book of clinical periodontology, 4.ª ed., Copenhague, 2003, Blackwell
Munksgaard. Con autorización.)
Ligamento periodontal
El ligamento periodontal (LPD), que tiene aproximada- Figura 9-4 A, Fibras del LPD: fibras de la cresta alveolar (FCA), fibras
apicales (FA), fibras gingivales (FG), fibras horizontales (FH), fibras oblicuas
mente 0,25 mm de ancho, es el tejido conectivo celular y
(FO) y fibras interradiculares (FR). B, Las fibras periodontales se entrelazan
vascular blando que rodea las raíces de los dientes y une con la matriz fibrosa del hueso y forman el sistema fibroso. En un estado
el cemento radicular con la lámina dura o con el propio fisiológico este sistema aparece relajado. R, superficie radicular; H, hueso
hueso alveolar. En dirección coronal, el LPD es continuo calcificado restante en el que no se puede ver la disposición de fibras;
con la lámina propia de la encía y está separado de la C, fibras de Sharpey entrelazadas con fibras del hueso; D, tejido fibroso
encía por los haces de fibras de colágeno, que conectan suelto alrededor de un capilar (flecha).
la cresta del hueso alveolar con la raíz (las fibras de la
cresta alveolar).
El LPD y el cemento radicular se forman desde el folí- Las fibrillas del LPD se encuentran en una sustancia
culo, que rodea el germen dentario. Las verdaderas fibras básica con polisacáridos de tejido conectivo (glucosamino-
periodontales, las fibras principales, se desarrollan a medida glucanos) que varían con la edad. La respuesta tisular a las
que erupciona el diente. En primer lugar, las fibrillas crecen fuerzas ortodóncicas, como la movilización celular y la
desde el cemento radicular y la superficie ósea y se fusionan conversión de las fibras de colágeno, es considerablemente
a medida que entran en contacto. A continuación, aumenta más lenta en las personas mayores que en los niños y ado-
el número y grosor de las fibras. La orientación de los haces lescentes. La sustancia básica tiene una tasa de renovación
de fibras de colágeno se altera continuamente durante la más rápida que las fibras de colágeno.
erupción dental. Cuando el diente ha entrado en contacto Durante las condiciones fisiológicas, el recambio del
en oclusión y su función es adecuada, se asocian con los colágeno en el LPD es mucho mayor que en la mayoría
siguientes grupos: fibras de la cresta alveolar y fibras hori de los demás tejidos (p. ej., dos veces mayor que en la
zontales, oblicuas, apicales e interradiculares (fig. 9-4). Los encía). Este gran recambio se ha atribuido al hecho de que
haces individuales tienen un curso ligeramente ondulado las fuerzas del LPD son multidireccionales, con componen-
que permite al diente moverse dentro de la fosa (movilidad tes verticales y horizontales. La baja renovación del colá-
fisiológica). La presencia de un LPD posibilita la distribu- geno en la encía se puede deber a la reducción de la tensión
ción y reabsorción de las fuerzas producidas durante la funcional, ya que las fibras transeptales funcionan de
masticación y es esencial para el movimiento dental en el manera similar a los tendones aportando un anclaje firme
tratamiento ortodóncico. al diente.
Figura 9-5 Área desde la cresta alveolar de un

paciente de 39 años (A) y un paciente de 22 años (B).
A, Cadena de cementoblastos a lo largo de una capa
gruesa de cemento. C, Capilar ensanchado en una fisura,
donde la reabsorción ósea puede comenzar durante la fase
inicial del movimiento dental. D, Línea superficial oscura
que contiene polisacáridos de tejido conectivo. Obsérvese
la ausencia de osteoblastos a lo largo de la superficie ósea.
E, Fibras principales incluidas.
Cemento radicular se deben considerar como una continuación directa de las

fibras de colágeno del LPD.
El cemento radicular es un tejido mineralizado especia-
lizado que cubre la superficie radicular y tiene muchos
elementos en común con el tejido óseo. Sin embargo, el Hueso alveolar
cemento no contiene vasos sanguíneos, no tiene inerva-
ción, no sufre reabsorción fisiológica ni remodelación y El hueso alveolar está cubierto por el periostio, que se
se caracteriza por el depósito continuo a lo largo de la diferencia del tejido conectivo que lo rodea (fig. 9-6).
vida. El cemento fija las fibras del LPD a la raíz y con- Las células mesenquimatosas contiguas adquieren el
tribuye al proceso de reparación de los daños sufridos carácter de osteoblastos. Las células proliferativas que
en la superficie radicular (p. ej., durante el tratamiento producen la matriz en la capa cambial están sometidas
ortodóncico). a influencias mecánicas. Siempre que la presión exceda
Durante la formación de la raíz se forma el cemento un determinado umbral, que reduzca el flujo sanguíneo
primario. Tras la erupción dental y en respuesta a las a estas células, cesa la osteogénesis. Sin embargo, si el
demandas funcionales, se forma el cemento secundario, periostio está expuesto a la tensión, responde con el depó-
que, a diferencia del primario, contiene células. Durante la sito óseo. Por tanto, el periostio sigue funcionando como
formación continua del cemento primario, parte de las una zona osteogénica a lo largo de la vida, aunque su
fibras principales del LPD adyacente a la raíz se incrustan capacidad de regeneración es muy elevada en los niños
y se mineralizan (fig. 9-5). Las fibras de Sharpey del cemento pequeños.
Figura 9-6 Microfotografía del hueso intramembranoso (H) cubierto

con periostio. OB, osteoblastos; CC, capa cambial; CF, capa fibrosa.
El proceso alveolar forma y da soporte a las fosas de los

dientes. Está formado por placas exteriores densas de hueso
cortical con cantidades variables de hueso esponjoso entre
ellas. El grosor de las láminas corticales varía en distintas
ubicaciones (fig. 9-7). El hueso esponjoso contiene trabécu-
las cuya arquitectura viene determinada en parte por la
genética y en parte por el resultado de las fuerzas a las que
se ven expuestas los dientes durante la función o el trata-
miento ortodóncico.
El hueso alveolar se renueva constantemente en res-
puesta a las demandas funcionales. Los osteoblastos y
osteoclastos que forman el hueso son células implicadas
en la reabsorción (fig. 9-8) y son responsables de este
proceso de remodelación. Estas células están presentes en
las paredes de la fosa en dirección a la membrana perio-
dontal, en el interior del hueso cortical de cara a los
espacios medulares y en la superficie de las trabéculas
óseas del hueso esponjoso. Los osteoblastos producen
osteoides, que están formados por fibras de colágeno y
una matriz que contiene principalmente proteoglucanos y
glucoproteínas. Los osteoides se encuentran en todas las
superficies óseas en las que se deposita hueso nuevo (fig.
9-9, A) y, a diferencia del hueso calcificado, no sufren los
ataques de los osteoclastos. Cuando esta matriz ósea sufre
la mineralización por depósito de minerales, como el
calcio y el fosfato, se convierte en un hueso fascicular.
Los haces de células y fibras se incorporan al hueso fas-
cicular durante el ciclo vital. Cuando el hueso fascicular
ha alcanzado un grosor y madurez determinados, algunas

partes se reorganizan en hueso laminado (fig. 9-9, B). Figura 9-7 A, Cráneo que muestra los diversos grosores de la
El tipo de hueso a través del cual se desplaza el diente lámina cortical en distintas ubicaciones de los procesos alveolares.
debe tenerse en cuenta en el plan de tratamiento ortodón- Obsérvese la fina placa ósea en el lado bucal de la zona de los incisivos
mandibulares y los dientes en el maxilar, formando fenestraciones
cico. Los movimientos dentales en dirección mesial o distal
(círculo). B y C, Muestra de hueso seco de la zona incisal del maxilar y
desplazan las raíces a través de la capa esponjosa del hueso distintas áreas de la mandíbula que muestran hueso esponjoso y la placa
alveolar. Cuando un diente se mueve al alveolo de un cortical externa.
diente recién extraído, la remodelación es rápida debido a
las numerosas células diferenciadoras presentes y a la
cantidad ósea limitada que se va a reabsorber. Por el con-
trario, el movimiento de un diente hacia labial o palatino
Migración dental fisiológica
hacia las placas corticales finas debería tratarse con mucho Las reacciones tisulares en los tejidos de soporte están rela-
cuidado, especialmente en pacientes adultos, para evitar cionadas no sólo con el tratamiento ortodóncico, sino
las respuestas iatrogénicas. también con la erupción de los dientes y el desarrollo de la
La reacción tisular que se produce durante la migración

dental fisiológica es una función normal de las estructuras
de soporte. Stein y Weinmann2 fueron quienes mencionaron
esto por primera vez; estos autores observaron que los
molares de los adultos migran gradualmente en dirección
mesial. Cuando los dientes migran, llevan consigo el sistema
de fibras supraalveolares. Dicho movimiento implica la
remodelación del LPD y del hueso alveolar. La tasa de recam-
bio del LPD no es uniforme en todo el ligamento; las células
son más activas en el lado del hueso que cerca del cemento
radicular.
Las figuras 9-10 y 9-11 ilustran el proceso de remode-
lación que se produce durante la migración fisiológica.
Los osteoclastos se encuentran en lagunas dispersas aso-
Figura 9-8 Microfotografías del hueso intramembranoso con
ciadas con la superficie de reabsorción a lo largo de la
osteoclastos implicados en la reabsorción.
pared del hueso alveolar hacia la que se mueve el diente;
el número de celdas es más numeroso cuando la migra-
ción del diente es rápida. El hueso alveolar desde el que
se aleja el diente (lado depositario) se caracteriza por
osteoblastos que depositan osteoides no mineralizados,
que más tarde se mineralizan en una capa más profunda.
Las técnicas de tinción específicas revelan cómo las fibras
más antiguas del LPD están rodeadas por matriz ósea
depositada recientemente y se incorporan al hueso. Simul-
táneamente, se producen fibrillas de colágeno en la super-
ficie ósea.
En la superficie del cemento se produce una lenta aposi-
ción a lo largo de la vida, un hecho de gran importancia
para el mecanismo de reabsorción en el hueso y el cemento.
La capa de precemento sin mineralizar tiene una importan-
cia especial como capa de cobertura resistente a la reabsor-
ción, pues protege la superficie radicular durante la migración
fisiológica.
Puesto que se producen cambios considerables en la
posición dental sin ninguna intervención ortodóncica,
conocer la remodelación periodontal durante la migración
dental fisiológica es de gran importancia durante el período
posterior a la retención.
Movimientos dentales
Figura 9-9 A, Los osteoides se encuentran en todas las superficies
ortodóncicos
óseas en las que se deposita hueso nuevo. B, Hueso fascicular reorga- Básicamente, no existe una gran diferencia entre las reac-
nizado en hueso laminado. ciones tisulares observadas en la migración dental fisiológica
y las que se observan en el movimiento dental ortodóncico.
Como los dientes se mueven más rápidamente durante el
tratamiento, los cambios en los tejidos provocados por las
fuerzas de ortodoncia son más significativos y extensivos3.
oclusión. El desarrollo de la dentición es un proceso com- El conocimiento de las reacciones de las estructuras de
plejo y depende de muchas variables, que no siempre se soporte en el tratamiento ortodóncico sigue siendo incom-
combinan con armonía. pleto, pues las técnicas histológicas utilizadas actualmente
La erupción de los dientes hasta el contacto oclusal es un sólo pueden proporcionar información limitada sobre el
proceso que sucede en un período corto de la vida. Sin comportamiento de la sustancia básica, la sangre y los
embargo, los dientes y los tejidos de soporte tienen una fluidos tisulares. Sin embargo, la aplicación de una fuerza
capacidad vitalicia para adaptarse a las demandas funciona- sobre la corona del diente provoca una respuesta en los
les y, por tanto, se desplazan por el proceso alveolar, un tejidos que lo rodean, lo que resulta en un movimiento
fenómeno denominado migración dental fisiológica. Además, dental ortodóncico, que depende del tipo, magnitud y dura-
se sabe que cualquier cambio en el equilibrio de la presión ción de la fuerza. Por tanto, es necesario el conocimiento
oclusal, como la pérdida de un diente adyacente o antagó- de varios conceptos mecánicos fundamentales para com-
nico, puede provocar un mayor movimiento dental. prender la ortodoncia clínica; estos conceptos se tratan en
el capítulo 11. Aquí solamente se presenta una pequeña partes basales de los maxilares. Las variables decisivas con
descripción de los principios biomecánicos, factores de respecto a estas fuerzas a nivel celular son la aplicación, la
importancia para comprender la reacción tisular en los magnitud, la duración y la dirección de la fuerza4.
tejidos de soporte. Existen dos tipos diferentes de fuerzas aplicadas: conti
nuas e intermitentes (fig. 9-12). Los sistemas de aparatos
fijos modernos se basan en fuerzas continuas ligeras desde
Fuerzas ortodóncicas y reacción tisular el arco. Sin embargo, una fuerza continua se puede inte-
rrumpir tras un período limitado. Un ejemplo de una fuerza
Las fuerzas ortodóncicas comprenden aquellas que se
continua interrumpida se da cuando ya no actúa y, por
supone actúan en el LPD y el proceso alveolar, mientras que
tanto, se tiene que reactivar. En la ortodoncia clínica, la
las fuerzas ortopédicas son más potentes y actúan en las
interrupción del movimiento de un diente puede tener
ciertas ventajas, ya que los tejidos tienen tiempo suficiente
para reorganizarse, lo cual es favorable para los cambios
tisulares futuros cuando la fuerza se vuelve a activar. Una
fuerza intermitente actúa durante un corto período de
tiempo y se induce principalmente por aparatos removibles,
especialmente los funcionales.
La magnitud y la duración de las fuerzas son impor-
tantes para la respuesta tisular. Las reacciones en el LPD
a las cargas continuas y fuertes (50 centiNewtons [cN])
en la inclinación experimental de los primeros molares
realizada con ratas5 han indicado que: 1) hasta un nivel
determinado de tensión o duración, las reacciones se pro-
ducen principalmente en la membrana periodontal con un
aumento de la vascularización, la proliferación celular, la
formación de fibras y la aplicación osteoide en la super-
ficie ósea, y 2) una vez superado un nivel determinado de
tensión o duración, se reduce la vascularización en el LPD
y se produce destrucción celular entre las fibras compri-
midas. Las reacciones son más significativas en el hueso
alveolar, con pérdida y reabsorción de las fibras de Sharpey
de la parte anterior (fig. 9-13), lo que posibilita la inva-
sión vascular de células en la membrana periodontal desde
el hueso alveolar.
Una fuerza ligera que actúe a una distancia determinada
mueve un diente más rápidamente y provoca menos lesiones
Figura 9-10 Migración fisiológica (MF) del primer molar de una
rata (A) en la dirección de las flechas. Osteoclastos dispersos, teñidos
en los tejidos de soporte que una fuerza más intensa. El
de rojo, adyacentes al hueso alveolar (H). (De Brudvik P, Rygh P: The objetivo de aplicar una fuerza ligera es aumentar la activi-
initial phase of orthodontic root resorption incident to local compression dad celular provocando una compresión tisular excesiva y
of the periodontal ligament, Eur J Orthod 15:249, 1993.) preparar los tejidos para cambios futuros. Otro motivo para
Figura 9-11 Migración fisiológica en una

rata en el área interdental en la dirección de
la flecha negra. sR, superficie ósea alveolar de
reabsorción (flechas huecas); sD, superficie

ósea alveolar depositaria; Fa, fibras más anti-
guas incluidas en la formación de hueso
nuevo por osteoclastos; nF, nuevas fibrillas
cerca de la superficie ósea en el medio del
LPD; C, osteoblastos; D, dentina.
aplicar fuerzas ligeras es que producen menos incomodidad La duración de la fuerza, equivalente al tiempo de trata-
y dolor al paciente. Las terminaciones nerviosas amielínicas miento, se considera un factor más crucial que la magnitud
se mantienen en el tejido hialinizado y están más o menos de la fuerza en lo que se refiere a las reacciones tisulares
comprimidas durante la fase inicial. adversas, especialmente en relación con los períodos de
tratamiento largos y en los casos en los que el hueso alveo-
lar es de gran densidad.
La dirección de las fuerzas producirá diferentes tipos
de movimientos dentales. Todos los movimientos dentales
se pueden describir en términos de rotación y traslación.
Este análisis sólo trata los movimientos dentales iniciales
menores que se producen en el espacio periodontal. Es
evidente que los movimientos mayores y a largo plazo son
el resultado de una sucesión de movimientos mucho menores,
dependiendo del patrón de remodelación de la fosa. Con
fines descriptivos, las fuerzas y los movimientos se suelen
presentar en términos de inclinación, torque, movimiento
en bloque, intrusión, extrusión y rotación. Los distintos
tipos de movimientos dentales se presentarán más ade-
lante.
Respuesta tisular del periodonto

En 1905, los estudios realizados por Carl Sandstedt6 con
perros demostraron de forma convincente que el movimiento
dental es un proceso de reabsorción y aposición. Este autor
Figura 9-12 Fuerzas ortodóncicas: A, continuas; B, continuas dio la primera descripción de la apariencia transparente del
interrumpidas; C, intermitentes.
tejido comprimido, denominada hialinización, que se ha
Figura 9-13 A, Área de tensión de 28 días de duración en la rata. Diente movido en la dirección de la flecha. Interfaz entre
las fibras de Sharpey (F) y el hueso alveolar (H) cerca de la cresta alveolar. B, Área correspondiente al cuadro en A. Las secciones
están separadas 6 mm. Obsérvese la proliferación de vasos sanguíneos (VS) en el hueso alveolar, separando las fibras de la mem-
brana periodontal de la superficie ósea desde atrás. Los vasos sanguíneos han infiltrado la placa de hueso alveolar (H) desde
atrás. Las fibras de Sharpey y las partes del hueso alveolar han desaparecido. C, reabsorción; Hi, hialinización; Fox, fibrillas de
oxitalano. (De Rygh P y cols.: Activation of the vascular system: a main mediator of periodontal fiber remodeling in orthodontic
tooth movement, Am J Orthod 89:453, 1986.)
asociado con la paralización del movimiento dental. Fue en degeneración, eliminación del tejido destruido y estableci-
la década de 1950 cuando los movimientos dentales empe- miento de una nueva inserción dental.
zaron a llamar más la atención con el estudio clásico de La degeneración comienza cuando la presión es máxima
Kaare Reitan The initial tissue reaction incident to ortho y el estrechamiento de la membrana es más pronunciado,
dontic tooth movement as related to the influence of func es decir, alrededor de las espículas óseas. La degeneración
tion (La reacción tisular inicial al movimiento dental puede estar limitada a partes de la membrana o extenderse
ortodóncico relacionado con la influencia de la función)7. desde la superficie radicular al hueso alveolar. La micros-
Reitan utilizó un perro como modelo experimental, pero copía electrónica10–13 ha demostrado que los cambios celu-
también extrajo dientes a humanos. La histología era su lares y vasculares avanzados se pueden producir al cabo
manera de tratar las cuestiones de importancia clínica, como de pocas horas de aplicar la fuerza. Al retraso del flujo
la identidad de los factores que controlan y regulan el patrón sanguíneo le sigue la desintegración de las paredes de los
del movimiento dental en distintos individuos. Estudió la vasos y la degradación de los elementos sanguíneos, fenó-
edad, el sexo, el tipo de hueso alveolar, el tipo de fuerzas y menos que se producen por mecanismos diferentes a los
la matriz de células del ligamento gingival y periodontal. que se aprecian durante la degradación fisiológica (fig.
Señaló las diferencias en la respuesta tisular entre los anima- 9-16). Las células sufren una serie de cambios, comen-
les y los humanos. Per Rygh continuó la investigación de zando por un aumento de volumen de las mitocondrias y
Reitan para explicar por qué los movimientos dentales orto- del retículo endoplasmático y siguiendo con la ruptura y
dóncicos pueden causar daños a los dientes, posiblemente disolución de la membrana citoplasmática. De esta forma,
como una secuela del proceso de hialinización. los núcleos quedan aislados entre los elementos fibrosos
Reitan y Rygh, amigos y colegas, fueron coautores en comprimidos (picnosis) y esto constituye el primer
«Tissue Reactions» (Reacciones tisulares) en la tercera y indicador de la hialinización.
cuarta edición de Ortodoncia. Principios y técnicas actua En las zonas hialinizadas, las células no pueden diferen-
les. Se recuerdan con gratitud incluso en esta quinta ciarse en osteoclastos y no se produce reabsorción ósea
edición. desde la membrana periodontal. El movimiento dental se
detiene hasta que el hueso alveolar adyacente se ha reab-
sorbido, se han eliminado las estructuras hialinizadas y la
Período inicial del movimiento dental zona está repoblada de células. En los pacientes jóvenes,
cabe esperar que durante la aplicación de fuerzas ligeras
La aplicación de una fuerza continua en la corona del diente
haya un área hialinizada limitada que se mantendrá de
provoca un movimiento dental en el alveolo que inicial-
2 a 4 semanas (fig. 9-17). Cuando la densidad ósea es alta,
mente se caracteriza por el estrechamiento de la membrana
la duración es mayor.
periodontal, en particular en el área marginal. Tras un período
Las áreas periféricas del tejido hialinizado comprimido
de tiempo, los osteoclastos se diferencian en la pared del hueso
se eliminan mediante la invasión de células y vasos san-
alveolar, tal y como ocurre en los jóvenes después de 30 o 40
guíneos del LPD adyacente que no está dañado. Los mate-
horas8. Todos los cambios permanentes dependen de la activi-
riales hialinizados son digeridos por la actividad fagocítica
dad celular. Cuando las condiciones son favorables, aumenta
de los macrófagos y se eliminan completamente14 (fig.
el número de células, que se diferencian en osteoclastos y
9-18, A). El hueso alveolar adyacente se elimina por reab-
fibroblastos. El ancho de la membrana aumenta por la
sorción indirecta de células que se han diferenciado en
eliminación osteoclástica de hueso, y la orientación de las
osteoclastos en las superficies de los espacios de médula
fibras en la membrana periodontal cambia, al igual que la
adyacentes o, si la pared alveolar y el hueso cortical
disposición de la sustancia básica (fig. 9-14). Estudios
externo se fusionan, en la superficie del proceso alveolar
experimentales indican que los fibroblastos no sólo son
(fig. 9-18, B).
capaces de sintetizar el tejido fibroso y la sustancia básica,
La recuperación de la fijación dental en las zonas hiali-
sino que también desempeñan un papel importante en la
nizadas comienza con la síntesis de los elementos de los
ruptura del tejido conectivo. Estos procesos ocurren simul-
nuevos tejidos tan pronto como se haya eliminado el hueso
táneamente9.
adyacente y el tejido de la membrana degenerada. El espacio
del ligamento es ahora más ancho que antes de comenzar

Fase de hialinización el tratamiento, y el tejido membranoso en recuperación
cuenta con más células3.
Durante la fase crucial de la aplicación inicial de fuerza, es Zona hialinizada y reabsorción radicular. Un efecto
habitual que la compresión en áreas limitadas de la mem- secundario de la actividad celular durante la eliminación
brana impida la circulación vascular y la diferenciación del tejido hialinizado necrótico es que la capa cemen-
celular, lo que provoca la degradación celular y de las toide de la raíz y del hueso se dejan con superficies sin
estructuras vasculares más que la proliferación y diferencia- protección en algunas áreas que pueden ser atacadas por
ción. El tejido muestra una apariencia transparente que se las células de reabsorción15,16 (fig. 9-19, A). La reabsor-
denomina hialinización (fig. 9-15). En parte su causa es ción radicular se produce alrededor de este tejido libre
anatómica y en parte se debe a factores mecánicos, y es casi de células; comienza por el borde de la zona hialinizada
inevitable en el período inicial del movimiento dental en la (fig. 9-19, B).
ortodoncia clínica. La hialinización representa un área Algunas de estas pequeñas lagunas de reabsorción son
necrótica estéril, caracterizada por tres fases principales: visibles únicamente con un microscopio de barrido. Según
Figura 9-14 A, Ubicación de la reabsorción ósea adyacente al tercio apical de un canino superior en un paciente de 39 años. El diente se movió
continuamente durante 3 semanas. o, formación compensatoria de osteoides en los espacios medulares abiertos; h, restos de tejido hialinizado
adherido a la superficie radicular; r, reabsorción ósea directa adyacente al tercio apical de la raíz. B, Reabsorción ósea directa con osteoclastos a lo
largo de la superficie ósea (D) (área marcada r en A). A, ausencia de restos epiteliales en el tejido periodontal adyacente, centro de la antigua zona
libre de células; Obsérvese el ensanchamiento del espacio periodontal; D, reabsorción ósea directa con osteoclastos.
Figura 9-15 A, En la mayoría de los casos, el movimiento dental se inicia con la formación de un área libre de células en A y nuevo osteoide
formado en C. A1 y B1 representan los lados de presión y tensión correspondientes en la región apical. B, Área correspondiente a A en A: primer
premolar superior en un paciente de 12 años de edad. Hialinización de larga duración, en este caso provocada principalmente por una alta densidad
ósea. No se han formado osteoclastos en los espacios medulares. A, superficie radicular; B, núcleo de célula picnótica restante en el tejido hialinizado;
C, línea inversa; D, reabsorción ósea directa con osteoclastos; E, espacio medular.
Figura 9-16 A, Cambios capilares precoces en la zona hialinizada (tejido humano) vistos con un microscopio electrónico; hallazgos normalmente
no visibles con microscopio de luz (fuerza, 70 cN; duración, 2 días [×6.000]). E, estasis con compactación eritrocitaria; L, límite entre eritrocitos; P,
desaparición de la pared capilar; EN, célula endotelial en fase de desintegración. B, Fibras principales en el lado de tensión de la rata (fuerza, 10 cN;
duración, 28 días [×9.000]). F, fibrillas sujetas a una tensión moderada y ubicada a ambos lados del fibroblasto; N, núcleo; CI, citoplasma con retículo
endoplasmático bien desarrollado. El estiramiento prolongado de las fibras supraalveolares puede provocar la desaparición de los elementos celulares
ubicados de forma similar como resultado de la compresión. (De Rygh P: Ultrastructural vascular changes in pressure zones of rat molar periodontium
incident to orthodontic tooth movement, Scand J Dent Res 80:307, 1972.)
Kvam17, el tejido orgánico tiende a permanecer en la zona

reabsorbida, que se puede exponer más claramente elimi-
nando los componentes orgánicos (fig. 9-20). Estos daños
iniciales son pequeños e insignificantes.
La microscopia óptica y electrónica de transmisión ha
demostrado que la reabsorción radicular se produce cerca
de la zona hialinizada en el entorno de una red vascular
muy rica10. Esto fue comprobado por Brudvik y Rygh18–19,
que demostraron la presencia de pequeñas lagunas en el
cemento de la corona y la periferia apical de la zona hia-
linizada (fig. 9-21). Sus resultados indicaban una asocia-
ción entre la reabsorción radicular y la eliminación activa
del tejido necrótico hialinizado. El primer signo de la
reabsorción radicular (fase inicial) se definió como la pene-
tración de células desde la periferia del tejido necrótico en
la que células mononucleares similares a fibroblastos, con
tinción negativa para fosfatasa ácida tartrato-resistente
(TRAP), comenzaban a eliminar la superficie precemento/
cemento. La reabsorción radicular bajo la zona principal
hialinizada se produjo en una fase tardía durante la cual
las células TRAP-positivas multinucleares participaron en

la eliminación de la masa principal de tejido necrótico del
LPD y en la reabsorción de la capa externa del cemento
radicular. Estudios posteriores indicaron que, después de
que las células TRAP-positivas multinucleares alcanzaran
la superficie radicular subyacente contaminada y dañada
y eliminaran el tejido periodontal necrótico, continuaron
eliminando la superficie del cemento.
Figura 9-17 Movimiento de los premolares superiores con apara- Cuando se interrumpe el movimiento, se reparan las
tos removibles de Bimler (fuerza, 70 a 100 cN). Obsérvense los cortos lagunas reabsorbidas, comenzando por la periferia (fig.
períodos de hialinización. A, La zona libre de células se prolongó apro-
ximadamente 4 días. B, El aparato se mantuvo pasivo durante los pri-
9-22). Una vez terminada la fuerza, se seguía observando
meros 6 días. El movimiento dental fue de 1,1 mm durante 14 días y reabsorción radicular activa por parte de las células TRAP
comenzó después de agregar una capa de gutapercha. C, Desde el día positivas en las lagunas de reabsorción de las zonas en las
5 al 11 hubo un área libre de células. que había tejido hialinizado20–21 (fig. 9-23). Tras eliminar el
Figura 9-18 A, Área de presión en el LPD (×10.000; bar, 1 mm). Macrófago adyacente a la zona hialinizada, con seudó-
podos (P) que delimitan las inclusiones (I) de material fagocitado. (De Rygh P:Ultrastructural vascular changes in pressure zones
of rat molar periodontium incident to orthodontic tooth movement, Scand J Dent Res 80:307,1972.) B, Áreas óseas restantes
(H) tras la reabsorción.
Figura 9-19 A, Células con núcleos múltiples migratorias en el medio del LPD de la rata próximas a los restos de tejido
hialinizado (Hi). H, Hueso; MP, membrana periodontal próxima al cemento radicular (C). B, La reabsorción radicular (flechas
huecas) primero se produce alrededor de la zona hialinizada (1) y luego en las partes centrales (2). D, diente; Hi, zona hialinizada;
flecha sólida, dirección del movimiento dental. (De Brudvik P, Rygh P: The initial phase of orthodontic root resorption incident
to local compression of the PDL, Eur J Orthod 15:249, 1993.)
Figura 9-20 A, Lagunas reabsorbidas en el tercio medio de una raíz tal y como se ven con el microscopio electrónico de barrido. C, superficie
radicular desnuda. Los componentes de tejido orgánico cubren la mayor parte de las lagunas. B, La misma superficie radicular, cubierta previamente
por el tejido hialinizado, tras la eliminación del tejido orgánico. (Cortesía de E. Kvam.)
Figura 9-21 Ilustración esquemática (A) y microfotografía (B) de la zona hialinizada (Hi) entre el hueso alveolar (H) y la superficie radicular (T).
Lagunas de reabsorción (R1 y R2) tras el movimiento dental (flechas largas) durante 7 días en el ratón. La reabsorción del hueso alveolar (flechas
abiertas) se produce desde los espacios medulares; las flechas pequeñas indican una línea fina de hueso entre el hueso reabsorbido y el tejido hiali-
nizado (bar = 50 mm). Lagunas de reabsorción (R) con células TRAP-negativas; células TRAP-positivas (puntas de flecha) en el tejido hialinizado princi-
pal y en su margen. (Adaptado de Brudvik P, Rygh P: The initial phase of orthodontic root resorption incident to local compression of the PDL, Eur
J Orthod 15:249, 1993; Brudvik P, Rygh P: Root resorption beneath the main hyalinized zone, Eur J Orthod 16:249, 1994.)
tejido hialinizado, las células similares a fibroblastos inva- del restablecimiento del nuevo LPD. No obstante, es nece-
dieron la zona de reabsorción activa. Tras finalizar la fuerza sario realizar más estudios para clarificar los factores que
y a falta de tejido necrótico hialinizado en el LPD, se repa- impulsan la transición desde un proceso activo de reabsor-
raron las lagunas de reabsorción. El primer signo fue la ción a uno de reparación.
síntesis de material fibrilar colagenoso por parte de las La reducción de la reabsorción radicular es probable que
células similares a fibroblastos y cementoblastos, seguido derive de un traumatismo menor y se puede reparar durante
Figura 9-22 Microfotografías de la reabsorción radicular y secuencia de reparación del LPD comprimido 21 días después del movimiento dental
en la dirección de las flechas grandes. A, Sección adyacente con reparación de las partes periféricas de las lagunas de reabsorción por depósito de
cemento (flechas). B, Longitud (entre dos flechas huecas) de la zona hialinizada tras 3 días de compresión. C, Longitud (entre dos flechas huecas
grandes) de la superficie radicular reabsorbida tras 21 días de movimiento dental. Obsérvese la disposición regular de las células del LPD y las fibras en
la periferia de las lagunas de reabsorción (flechas medianas). En la parte central del área de reabsorción (flechas huecas medianas) no hay restos de
fibras conectadas con la superficie radicular. Línea de demarcación (flechas pequeñas) entre el hueso antiguo (H) y el hueso nuevo (h) en el área de la
cresta. C, cemento; D, dentina; Hi, zona hialinizada. (Adaptado de Brudvik P, Rygh P: Transition and determinants of orthodontic root resorption-repair
sequence, Eur J Orthod 17:177, 1995.)
períodos en los que no se apliquen fuerzas o posiblemente de reciente formación, osteoblastos con núcleos con tinción
durante períodos de aplicación de fuerzas extremadamen oscura, tienen una apariencia característica (fig. 9-27). Los
te ligeras (fig. 9-24). osteoblastos se pueden observar a lo largo de los haces de
fibras estirados. Poco después de que haya comenzado la
Período secundario del movimiento dental proliferación celular, el tejido osteoide se deposita en el lado
de tensión. La formación de este nuevo osteoide depende en
En este período (fig. 9-25), el LPD se ha ensanchado consi- cierto modo de la forma y grosor de los haces de fibras.
derablemente. Los osteoclastos atacan la superficie ósea de Las fibras periodontales originales se incorporan a las capas
una zona mucho más amplia. Siempre y cuando la fuerza nuevas preóseas u osteoides, que se mineralizan en las partes
se mantenga dentro de unos límites determinados o se reac- más profundas3.
tive con cuidado, la reabsorción ósea es predominantemente El hueso nuevo se deposita hasta que el ancho de la
directa (fig. 9-26). El aparato de fijación fibrosa se reorga- membrana vuelve a sus límites normales y al mismo tiempo
niza mediante la producción de nuevas fibrillas periodonta- se remodela el sistema fibroso. Las fibras originales estira-
les. Cuando la aplicación de una fuerza es favorable, aparece das no se rompen en la misma medida que se observa en el
un gran número de osteoclastos a lo largo de la superficie lado de presión, y la remodelación implica la reabsorción y
ósea en el lado de presión y el movimiento dental es rápido. reemplazo del colágeno, lo que conlleva un estiramiento de
Las técnicas histológicas modernas revelan que la reorgani- las fibras, cuyo mecanismo aún se desconoce.
zación completa del sistema de fibras se produce a través De forma conjunta a la aposición ósea en la superficie
de la membrana. periodontal del lado de tensión, se produce un proceso
La característica principal es el depósito de hueso nuevo de reabsorción en la superficie esponjosa del hueso alveolar
en la superficie alveolar desde la que se mueve el diente (lado que tiende a mantener la dimensión del tejido óseo de soporte
de tensión). En los seres humanos jóvenes, la proliferación (fig. 9-28). Durante la reabsorción del hueso alveolar en el
celular se suele producir después de 30 o 40 horas. Las células lado de presión, el mantenimiento del grosor de la lámina
alveolar se garantiza con la aposición de la superficie espon-

josa. Estos procesos son mediados por las células del endos-
tio, que cubren todas las superficies óseas internas y los
alveolos dentales. La remodelación extensiva se produce en
las capas profundas más ricas en células del periostio, en
relación con las fuerzas ortodóncicas, una reacción que
tiende a restaurar el grosor del hueso de soporte.
La observación de que el movimiento dental ortodón-
cico implica muchas reacciones similares a la inflamación
es importante en cuanto a que ha contribuido a com-
prender que todos los factores implicados en la inflama-
ción pueden ser parte de las reacciones a las fuerzas
ortodóncicas en los tejidos de soporte de los dientes: es
decir, la ruptura extracelular del colágeno por las colage-
nasas, producidas por la interacción de leucocitos y fibro-
blastos. El término inflamación no se debe confundir con
infección, algo que sucede con frecuencia. En ortodoncia,
la inflamación es un proceso que ocurre en un entorno
local cuando es necesaria una respuesta rápida para una
tensión transitoria que para las células se considera dema-
siado fuerte.
Tipos de movimientos dentales

La respuesta tisular en distintas partes del LPD depende del
tipo de movimiento dental, que se explicará brevemente con
ejemplos.
Inclinación. La inclinación dental conlleva la concen-
tración de la presión en áreas limitadas del LPD (fig.
9-29, A). Se forma un fulcro que mejora el movimiento
dental en la dirección opuesta. En general, el movi-
Figura 9-23 Reparación de la laguna por depósito de cemento en miento de inclinación da lugar a la formación de una
la periferia (flechas). Pequeñas cantidades de tejido hialinizado (Hi) que
zona hialinizada ligeramente por debajo de la cresta alveo-
persisten en la zona del recuadro, que muestra la reabsorción radicular
activa indicada por las células TRAP-positivas en la laguna (bar = 50 mm).
lar, en particular cuando el diente tiene una raíz corta y
La flecha gruesa (superior derecha) indica la dirección de la fuerza. poco desarrollada. Si la raíz se ha desarrollado por com-
(Adaptado de Brudvik P, Rygh P: Transition and determinants of ortho- pleto, la zona hialinizada se encuentra a poca distancia de
dontic root resorption-repair sequence, Eur J Orthod 17:177, 1995.) la cresta alveolar (fig. 9-29, B). La inclinación de un diente
Figura 9-24 A, Reabsorción radicular superficial. B, Magnificación del área de reabsorción en A. D, dentina; DC, dentinoclastos. C, Laguna
reparada. B, demarcación; C, cemento secundario; D, dentina; P, ligamento periodontal.
Figura 9-25 Grado de movimiento dental antes y después de la

hialinización. El movimiento dental que se produce tras la hialinización
se denomina período secundario.
Figura 9-26 Efecto en el lado de presión del premolar superior de

un paciente de 12 años que utilizó un activador flojo expandido gra-
dualmente todas las noches durante 2 semanas. El diente se movió tal
y como indica la flecha. El hueso alveolar estaba rodeado de una capa
osteoide que se mantiene. La reabsorción ósea extensiva tuvo lugar en
el área subyacente a este tejido osteoide. H, superficie ósea alineada
con osteoclastos; C, capa de osteoide persistente. Obsérvese el aumento
en los elementos celulares.
Figura 9-27 Experimento animal en el movimiento inicial de corta duración en los incisivos centrales y laterales superiores. A, Control. A, raíz
dental; B, espacio intersticial; C, hueso fascicular; D, capa osteoide no descalcificada. B, Segundo incisivo experimental, lado de tensión (fuerza,
45 cN; duración, 36 horas). Obsérvese el aumento y expansión de las nuevas células, en particular en las áreas próximas a la superficie ósea y
adyacentes a los haces de fibras estirados. A, raíz dental; B, espacio intersticial; C, osteoblastos en proliferación entre los haces de fibras; D, aumento
en el tejido osteoide.
Figura 9-28 Movimiento dental experimental (flecha) en el hueso interradicular (H) y la dentina (D) de una rata. En el lado de presión (LP), los
osteoclastos reabsorben el hueso activamente. Las fibras originales (Fo) en el lado de tensión (LT) se estiran y se incluyen en el hueso depositado en
la superficie alveolar. Obsérvese la ruptura completa de las fibras originales y su reemplazo de nuevas fibrillas (nF) en el lado de presión vascularizado.
L, lagunas de reabsorción radicular.
mediante fuerzas ligeras continuas produce un mayor movi- vocar la reabsorción y fenestración de la placa ósea bucal
miento en menos tiempo que cualquier otro método. En la (fig. 9-32).
mayoría de los pacientes ortodóncicos jóvenes, la reabsor- Movimiento en bloque. El movimiento en bloque se con-
ción ósea resultante de un movimiento de inclinación mode- sigue estableciendo un par de fuerzas que actúen en líneas
rado suele ir acompañada de formación ósea de compensa- paralelas y distribuyan la fuerza sobre toda la superficie
ción. El grado de compensación varía en cada caso y depende ósea alveolar. Es un método favorable de desplazamiento
principalmente de la presencia de osteoblastos que forman siempre que la magnitud de la fuerza no exceda un límite
hueso en el periostio. La aposición de hueso perióstico com- determinado22.

pensador en la región apical también varía; depende de si La aplicación de una fuerza ligera y continua en los
hay osteoblastos o no (fig. 9-30). premolares de un perro produjo áreas pequeñas comprimi-
Torque. El movimiento de torque de un diente implica la das muy poco después de que comenzara el movimiento,
inclinación del ápice (fig. 9-31, A). Durante el movimiento con una zona hialinizada de corta duración normalmente
inicial del torque, la zona de presión suele estar ubicada ubicada tal y como se aprecia en la figura 9-33, A. Desde
cerca de la región media del diente. Esto ocurre porque un punto de vista mecánico, no se observó movimiento en
el LPD suele ser más ancho en el tercio apical que en el bloque del diente durante este período, sino una ligera
tercio medio. Tras la reabsorción de las áreas óseas inclinación. El grado de inclinación inicial varía según el
correspondientes al tercio medio, la superficie apical de la tamaño del arco y el ancho de los brackets.
raíz comienza a comprimirse gradualmente adyacente a La corta duración de la hialinización es el resultado de
las fibras periodontales y se establece una zona de presión un aumento en la reabsorción ósea a ambos lados del tejido
más amplia (fig. 9-31, B). Sin embargo, si se incorpora hialinizado, especialmente en la región apical del lado de
más torque en el arco, la fuerza aumentará y puede pro- presión. Esto provoca una rápida eliminación de la zona
Figura 9-29 A, Ubicación del número limitado de haces de fibras para resistir el movimiento durante la inclinación. Si la fuerza es ligera, el
período de hialinización será corto y la porción coronal se moverá fácilmente. A, fibras supraalveolares; B, zona hialinizada en el lado de presión.
B, El movimiento de inclinación prolongado puede provocar la formación de una zona hialinizada secundaria (A) después de que se haya eliminado
la primera zona hialinizada. La compresión del LPD se mantiene en la región apical (B). X, fulcro.
Figura 9-30 A, Formación ósea de compensación en el lado del periostio tras la inclinación de un segundo incisivo superior en un perro.
X, fulcro. B corresponde al área A. H, formación ósea en lagunas reabsorbidas anteriormente; C, línea de descanso que indica el grosor de la capa
ósea de compensación; D, cadena de osteoblastos del periostio que cubre la capa ósea nueva que se ha calcificado en parte; O, osteoclastos en la
superficie ósea.
Figura 9-31 A, Torque de un premolar superior. B, Lado de presión en un paciente de 12 años tras el movimiento
de torque realizado en la región apical con un arco de canto de 0,021 × 0,025 pulgadas (área X en A) (fuerza, 120 a 130 cN;
duración, 2 semanas). Tal y como indica la presencia de restos epiteliales, no se ha producido hialinización en el LPD. A, su
perficie radicular; B, osteoclastos en la superficie ósea; C, restos epiteliales.
hialinizada. Esta reacción favorable en el lado de presión

está provocada en parte por el estiramiento progresivo de
los haces de fibras en el lado de tensión, que suele evitar
que el diente se incline aún más (fig. 9-33, B). Junto a estos
haces de fibras se forman nuevas capas de hueso en el lado
de tensión (fig. 9-33, C).
Rotación. La rotación de un diente crea dos lados de
presión y dos lados de tensión (fig. 9-34, A) y puede provo-
car determinadas variaciones en el tipo de respuesta tisular
observado en los lados de presión. La hialinización y la
reabsorción ósea se producen en una zona de presión, mien-
tras que la reabsorción ósea directa se produce en la otra.

Estas variaciones son provocadas principalmente por la
anatomía del diente y la magnitud de la fuerza. Al igual que
ocurre en otros tipos de movimientos dentales, la aplicación
de una fuerza ligera durante el período inicial resulta favo-
rable. En el lado de tensión, se forman nuevas espículas a
Figura 9-32 Fenestración ósea en los incisivos lateral y central lo largo de los haces de fibras estirados dispuestos de forma
izquierdo (flechas) tras los movimientos de torque. más o menos oblicua. En la región marginal, la rotación
suele provocar un desplazamiento considerable de las
estructuras fibrosas. Los grupos de fibras gingivales
libres se disponen oblicuamente desde la superficie radicu-
lar. Debido a que estos haces de fibras se entrelazan
con las estructuras periósticas y todo el sistema fibroso
supraalveolar, la rotación también causa un desplazamiento
Figura 9-33 Dos fases del movimiento dental en bloque. A, Efecto observado durante la fase inicial de un movimiento
dental en bloque continuo. A, tejido hialinizado; B, ligera compresión inicial como resultado de la inclinación del diente.
B, Reabsorción ósea subyacente terminada. El enderezamiento gradual del diente provocó un aumento de la reabsorción
ósea adyacente a los tercios medio y apical de la raíz. Los demás movimientos se controlan principalmente mediante los
haces de fibras estirados. A, reabsorción ósea en el lado de presión; B, depósito óseo a lo largo de los haces de fibras
estirados. Las flechas representan la dirección de los movimientos dentales. C, Movimiento en bloque (flecha) de un
premolar en un perro durante un período de 6 meses. Nuevas capas óseas en el lado de tensión con osteoblastos
(O). Reabsorción radicular en el lado de presión (R).
Figura 9-34 A, Rotación experimental de un segundo incisivo superior en un perro. Formación de dos lados de presión y dos lados de tensión.
B, línea de demarcación entre las capas óseas antiguas y nuevas; C, lado de presión con reabsorción radicular. B, Disposición de las fibras gingivales
libres tras la rotación.
del tejido fibroso ubicado a cierta distancia del diente diente. Sin embargo, las fuerzas ligeras mueven el hueso
rotado (fig. 9-34, B). alveolar con el diente.
Extrusión. Idealmente, los movimientos de extrusión no En función de la reacción tisular en cada paciente, los
producen áreas de compresión en el LPD, solamente tensión. haces de fibras periodontales se elongan y nuevo hueso se
Incluso si las zonas comprimidas se pudieran evitar, las deposita en las zonas de la cresta alveolar como resultado
fuerzas de gran magnitud amenazan la «extracción» del de la tensión ejercida por estos haces de fibras estirados
(fig. 9-35, A). En los pacientes jóvenes, la extrusión de un La intrusión requiere un control detallado de la magni-
diente implica un estiramiento más prolongado y el des- tud de la fuerza. La fuerza ligera es necesaria porque se
plazamiento de los haces de fibras supra alveolares que de concentra en una zona pequeña del ápice del diente. Una
las fibras principales de los tercios medio y apical. Algunas fuerza ligera continua, como la obtenida en la técnica de
de las fibras pueden estar sometidas a estiramientos durante arco ligero, ha demostrado ser favorable para la intrusión
cierto tiempo mientras se produce el movimiento dental, en los pacientes jóvenes. En otros casos, el hueso alveolar
pero se restituirán tras un período de retención bastante puede estar cerca del ápice, lo que aumenta el riesgo de
corto. Tan sólo los haces de fibras supraalveolares se man- reabsorción radicular apical (fig. 9-36). Si el hueso de la
tienen estirados por más tiempo. región apical es compacto, como ocurre en algunos adultos,
Intrusión. A diferencia de los dientes extruidos, después es preferible utilizar una fuerza ligera discontinua para dar
del tratamiento los dientes intruidos de los pacientes tiempo a que comience la proliferación celular, y la reab-
jóvenes sufren cambios de posición menores. No suele sorción ósea directa puede prevalecer cuando se reactiva el
haber recidiva, en parte porque los haces de fibras gingi- arco tras el período de descanso. La intrusión también
vales libres quedan ligeramente relajados (fig. 9-35, B). El puede provocar cambios en el tejido pulpar, como vascula-
estiramiento se ejerce fundamentalmente en las fibras prin- rización del odontoblasto y edema pulpar23,24.
cipales. Por tanto, el movimiento de intrusión puede pro-
vocar la formación de nuevas espículas de hueso en la zona Movimientos en dirección labial/vestibular
marginal. En ocasiones, estas nuevas capas óseas se curvan
ligeramente a consecuencia de la tensión ejercida por los Las fuerzas de gran magnitud en dirección labial y ves-
haces de fibras estirados. Esta tensión también se da en el tibular pueden provocar la dehiscencia del hueso alveolar.
tercio medio de las raíces. La redistribución de las fibras Los experimentos realizados con monos y perros beagle
principales se produce tras un período de retención de unos han demostrado que la predisposición del hueso alveolar
meses. a la dehiscencia puede estar inducida por la expansión
Figura 9-35 A, Disposición de los haces de fibras durante o después de la extrusión de un incisivo central superior (flecha). B, nuevas capas
óseas del fondo alveolar. B, Relajación de las fibras gingivales libres durante la intrusión (flecha). A, espículas óseas dispuestas según la dirección de
la tensión de las fibras; B, tejido supraalveolar relajado.
Figura 9-36 Porción apical de un primer premolar inferior inclinado e intruido por una fuerza de 100 cN durante
35 días. A, C, cemento bien calcificado; RLA, reabsorción del lado apical; DC, dentinoclasto; A, área restante del ápice,
detalle de importancia durante la reconstrucción; RAI, reabsorción apical interna; P, tejido pulpar. B, Área recuadrada
en A. Las flechas indican la dirección de la fuerza aplicada.
labial descontrolada de los dientes a través de la placa Movimientos hacia una altura reducida
cortical, de ahí que los dientes sean responsables del del hueso alveolar
desarrollo de la recesión del tejido blando25–28 (fig. 9-37).
Es interesante destacar de estos estudios que el hueso En ocasiones, en pacientes con denticiones parcialmente
labial se reforma en la zona de la dehiscencia con una edéntulas debido a la ausencia congénita o a la extracción
unión epitelial intacta cuando el diente está retraído de los dientes, es necesario recurrir al tratamiento ortodón-
hacia un posicionamiento adecuado de la raíz en el cico. Al posicionar los dientes hacia o en la zona edéntula,
proceso alveolar27,28 (fig. 9-38). se puede mejorar la estética y los resultados funcionales. En
En un estudio experimental realizado con monos29 en muchos de estos pacientes se reduce la altura del hueso
el que los dientes se movieron con ortodoncia en direc- alveolar.
ción labial hacia zonas con distintos grosores y calidad ¿Permiten los cambios en los tejidos del lado de presión
del tejido blando marginal se observó que una encía fina que los dientes se muevan hacia dicha zona? Un estudio
puede servir como zona de menor resistencia para desa- experimental realizado en un perro beagle30 (fig. 9-40) ha
rrollar los defectos del tejido blando en presencia de demostrado que un diente con un soporte periodontal
inflamación provocada por placa o traumatismos al cepi- normal se puede mover con ortodoncia hacia una zona con
llar los dientes (fig. 9-39). la altura ósea reducida con una altura mantenida del aparato
La implicación clínica de los resultados de los estudios de soporte. En el lado de presión, el hueso alveolar de
citados es que la evaluación detallada de las dimensiones soporte también estaba presente, y se extendía hacia el nivel
de los tejidos que cubren el lado facial de los dientes que óseo creado de forma experimental que lo rodea (fig. 9-41).
se van a mover debe preceder al movimiento dental labial. La imagen histológica del tejido óseo en la zona coronal de
Siempre y cuando se puedan mover los dientes durante la raíz mostraba un gran número de células a diferencia del
el proceso alveolar, el riesgo de que se produzcan efectos aspecto compacto del hueso ubicado en una posición más
secundarios dañinos en el tejido marginal es mínimo, apical, al igual que en los dientes que no se movieron.
independientemente de las dimensiones y la calidad del Un hallazgo curioso fue que el hueso de reciente forma-
tejido blando. ción del lado de presión mostraba reabsorción en la
Figura 9-37 Dehiscencias óseas relacionadas con el movimiento dental ortodóncico en un perro. B, Los inci-
sivos 2I y 3I se han desplazado a través de la placa ósea alveolar hasta el nivel demostrado en A. C, Los incisivos I2
e I3 se han movido a su posición inicial; simultáneamente I2 e I3 se han desplazado labialmente (días 150 a 300).
Las radiografías muestran la cresta alveolar bucal (CB) y la unión cemento-esmalte (UCE) antes (D) y después
(E) del desplazamiento facial (día 150). CB2 y CB3 representan la cresta alveolar bucal de 2I y 3I. F, Radiografía que
muestra el restablecimiento de la altura ósea (CB) en el diente que se movió a su posición inicial. (Adaptado de
Thilander B y cols.: Bone regeneration in alveolar bone dehiscences related to orthodontic tooth movements, Eur
J Orthod 5:105, 1983.)
Figura 9-38 Muestras histológicas de (A), un diente control (C) que no se movió (B y C) un diente de prueba (P) que
primero se movió labialmente y a continuación se movió de nuevo durante un total de 300 días. Obsérvese que la dis-
tancia entre la cresta alveolar bucal (CB) y la unión epitelial (UE) es la misma en el diente de prueba y en el control.
(Adaptado de Thilander B, y cols.: Bone regeneration in alveolar bone dehiscences related to orthodontic tooth movements,
Eur J Orthod 5:105, 1983.)
Figura 9-39 Incisivos que se mueven a zonas con encía de distintos grosores. A, El volumen de la encía queratinizada
se redujo quirúrgicamente a distintos grados a la izquierda y derecha de los incisivos. B, Aparato de ortodoncia empleado
para desplazamiento labial. C, Cantidad de movimiento dental labial. D, Muestras histológicas en las que se aprecia una
altura ósea y un margen de tejido blando normal es de un diente control (C) y una reducción de la altura ósea y del
margen de tejido blando en tres dientes de prueba (P). JE, fijación del tejido conectivo; CO, cresta ósea; PF, pérdida de
fijación. (De Wennström J y cols.: Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys, J Clin
Periodontol 14:121, 1987.)
s uperficie próxima a la raíz y aposición en el lado opuesto Transmisión de fuerzas ortodóncicas

de la placa ósea fina (fig. 9-41, C). Esto se interpretó como
hacia la reacción celular
un efecto piezoeléctrico a través de potenciales generados
por la deformación, que surgen como resultado de una La observación de Reitan ilustra bien una de las maravillas
deformación inducida mecánicamente de colágeno o cris- de la naturaleza7 (fig. 9-44). El diente se mueve en la direc-
tales de hidroxiapatita31. ción de la flecha. Se ha producido la reabsorción de la pared
Este modelo experimental se ha probado en pacientes alveolar. La médula ósea amarilla ha sido cambiada por
parcialmente edéntulos con tejidos periodontales normales médula ósea roja. A poca distancia por detrás de la pared
de soporte adyacentes a una zona con volumen óseo redu- ósea alveolar, se encuentra una laminilla ósea nueva. ¿Cómo
cido32. Los dientes se han movido con ortodoncia entre 5 y saben las distintas células que deberían reaccionar y de una
8 mm hacia esa zona con un soporte mantenido y utilizando forma concreta? El movimiento dental implica dos procesos
un pilar para una prótesis fija (fig. 9-42). Un implante dental interrelacionados: la flexión del hueso alveolar y la remo-
colocado en el espacio cerrado mostraba una integración delación de los tejidos periodontales. Muchos mecanismos,
ósea excelente (fig. 9-43). Los resultados de estos estudios ejemplificados en los siguientes párrafos, se consideran res-
clínicos de seguimiento son alentadores, siempre y cuando ponsables de la diferenciación de las células en lo relativo
se realicen movimientos dentales en bloque con fuerzas a la aplicación de una fuerza ortodóncica.
ortodóncicas ligeras. No se puede determinar cuánto se La flexión del hueso alveolar aumenta los potenciales
puede desplazar un diente en dicha zona. eléctricos responsables de la osteogénesis (lado de tensión)
Figura 9-40 Fotografía clínica (A) e ilustración esquemática (B) del movimiento en bloque del tercer premolar de un perro en un área con la
altura ósea alveolar reducida. (De Lindskog-Stokland B y cols.: Orthodontic tooth movement into edentulous areas with reduced bone height. An
experimental study in the dog, Eur J Orthod 15:89, 1993.)
Figura 9-41 Muestras de un control (diente sin mover) (A) y un diente que se ha movido, tal y como muestra la
figura 9-40 B). C, El tejido óseo en la parte coronal de la raíz mostraba un gran número de células a diferencia del
aspecto compacto del hueso ubicado en una posición más apical. (De Lindskog-Stokland B y cols.: Orthodontic tooth
movement into edentulous areas with reduced bone height. An experimental study in the dog, Eur J Orthod
15:89, 1993.)
Figura 9-42 Varón de 25 años parcialmente edéntulo a causa de un traumatismo. A, B, Pérdida ósea acusada
(flechas) en el proceso alveolar maxilar izquierdo. C, El segundo premolar se movió completamente el ancho de una
cúspide en la zona con soporte óseo reducido. D, Tras un período de tratamiento de 12 meses se construyó un puente
protésico. Obsérvese la recuperación de hueso alveolar. (De Thilander B: Infrabony pockets and reduced alveolar bone
height in relation to orthodontic treatment, Semin Orthod 2:55, 1996.)
Figura 9-43 A, Radiografía de una niña de 13 años con falta congénita de 12 dientes. En la mandíbula, se decidió alinear la arcada y colocar un
implante en la región premolar derecha. En el lado izquierdo, la colocación de un implante estaba contraindicada debido al escaso volumen óseo en
dirección bucolingual. B, En su lugar, el primer premolar se movió distalmente el ancho de una cúspide, y se colocó un implante en el espacio creado
a la edad de 17 años. C, Obsérvese el escaso volumen bucolingual en el lado inferior izquierdo (flechas) posterior al premolar distalizado. Los asteris-
cos indican las coronas con implantes. D, En la última evaluación se registró un buen resultado y una integración ósea excelente de los implantes. (De
Thilander B y cols.: Orthodontic aspects on the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study, Eur J Orthod 23:715, 2001.)
Figura 9-44 Movimiento en bloque de un segundo

incisivo superior de un perro. La flecha indica el diente y la
dirección del movimiento. La raíz se movió hacia un espacio
con médula amarilla que se transformó en tejido fibroso
laxo al avanzar el movimiento. El espacio periodontal es
más estrecho en esta zona debido a que los osteoclastos
absorben con menos facilidad la capa ósea sin calcificar
que se encuentra en el espacio medular. A, Reabsorción
ósea directa, una de las muchas lagunas de Howship con
osteoclastos. H, Formación ósea de compensación; capa
osteoide bordeada por osteoblastos. C, Capilares rodeados
de médula amarilla.
y la reabsorción ósea (lado de compresión). La piezoelec la sustancia P almacenada en el LPD, lo que conlleva la
tricidad es una carga eléctrica producida por la deformación unión de la sustancia P a receptores celulares específicos, en
de estructuras cristalinas como la hidroxiapatita y las pro- particular a los osteoblastos del hueso alveolar, y provoca
teínas fibrosas31. Sin embargo, se ha cuestionado si los una rápida vasodilatación a través de la interacción con las
fenómenos eléctricos pueden regular la actividad metabó- células endoteliales.
lica de tipos de células tan diferentes como los osteoblastos Los receptores de integrinas que vinculan proteínas
y los osteoclastos. Hoy en día sabemos más sobre las inte- citoesqueléticas asociadas a actina con la matriz extracelu-
racciones célula-célula y célula-matriz y también que la lar así como con las moléculas de adhesión en la superficie
deformación mecánica activa múltiples vías de señalización de las células adyacentes37. Las integrinas median, por
celular, tal y como se explicará más adelante. tanto, la transmisión de las fuerzas bidireccionales a través
La tensión mecánica ortodóncica puede inducir a las de la membrana celular38. Mediante las integrinas se activan
células localizadas a sintetizar prostaglandinas, que estimu- numerosas vías de señalización, que desempeñan un papel
lan la reabsorción ósea osteoclástica en el proceso de remo- en la migración, proliferación y diferenciación celular.
delación33. Por tanto, las inyecciones de prostaglandina Muchas citocinas desempeñan un papel muy importante
locales pueden aumentar la tasa de movimiento dental. en la regulación de la tasa de renovación del tejido conec-
La perturbación de las células periodontales como resul- tivo y en la remodelación ósea durante el movimiento dental
tado de las fuerzas ortodóncicas puede cambiar el flujo de ortodóncico. Hay dos proteínas de bajo peso molecular
iones calcio y sodio en las células, lo que altera la produc- producidas por las células que regulan o modifican la acción
ción de los «mensajeros de células secundarios» adenosina de otras células de forma autocrina o paracrina. La defini-
monofosfato cíclico y guanosina monofosfato cíclico (AMPc ción incluye interleucinas (IL), factores de necrosis tumoral
y GMPc, respectivamente). Los niveles bajos de AMPc y (TNF), RANKL (miembro de la familia TNF), interferones
GMPc influyen en la diferenciación de las células para la y factores de crecimiento. La aplicación de fuerzas ortodón-
producción ósea34. Se ha observado un aumento del número cicas provoca un aumento significativo de la intensidad de
de células AMPc positivas en áreas del LPD, en las que se tinción de la IL-1 en todos los tipos de células del LPD,
produjo, como consecuencia, reabsorción o depósito óseos35. especialmente en los osteoblastos en las zonas de tensión y
Sin embargo, los osteocitos del hueso alveolar adyacente no en los osteoclastos en las zonas de compresión39. Las cito-
parecían estar afectados por la fuerza mecánica. cinas, producidas por las células activadas mecánicamente,
Un aumento de la AMPc y la GMPc en las células perio- son responsables de mediar las fases de reabsorción y for-
dontales no es el resultado exclusivamente de los efectos mación de la remodelación tisular.
directos de las fuerzas mecánicas, sino también de los En resumen, muchos mecanismos se consideran respon-
agentes de señalización endógenos de los sistemas nervioso sables de la diferenciación de las células con la aplicación
e inmunológico36. El neuropéptido actúa como un neuro- de una fuerza ortodóncica. Los movimientos dentales con
transmisor de las fibras nerviosas sensitivas del LPD y sirve ortodoncia pueden mostrar signos locales del proceso de
de nexo entre los estímulos físicos y las respuestas bioquí- daño/reparación con reacciones similares a la inflamación:
micas. Las terminaciones nerviosas sensibles al dolor liberan gran actividad vascular, muchos leucocitos y macrófagos y
la afectación de los sistemas inmunes. El exceso de estira- Se ha establecido la posibilidad de influenciar las partes
miento local y la compresión (hialinización) se deben mini- basales del complejo nasomaxilar con una sutura abierta
mizar, sobre todo en las zonas de hueso cortical fino. antes de cualquier unión ósea (sinostosis). Sin embargo, son
frecuentes distintas opiniones sobre la edad del cierre de las
suturas en humanos, y el mecanismo de fusión fisiológica
Respuesta tisular en las suturas de las suturas aún no está claro. Los estudios histológicos
En la literatura se ha descrito en detalle el efecto de sobre las suturas maxilares en humanos40,41 han demostrado
las fuerzas mecánicas en las suturas craneofaciales. Las que el cierre de la sutura palatina comienza durante la
fuerzas controladas generadas por varios tipos de cascos tercera década de vida, aunque hay muchas variaciones
cefálicos y aparatos de expansión palatina han demostrado dependiendo de cada persona. Después de la adolescencia,
cambios cefalométricos en la morfología craneofacial. Sin se observó el cierre en la mayoría de los especímenes, lo que
embargo, los cambios son de distintos grados, y se han indica un aumento rápido de la fusión durante la tercera
registrado hallazgos contradictorios relativos a la estabili- década. Basándose en microrradiografías de la sutura fron-
dad a largo plazo. Una explicación posible de estas opinio- tocigomática en humanos, Kokich42 llegó a la conclusión de
nes diferentes es que la posición, la orientación e incluso el que la mayoría de las suturas faciales siguen siendo visibles
número de suturas faciales pueden estar orientados con res- hasta la octava década de vida.
pecto a varias fuerzas (fig. 9-45). Estructura de la sutura. Las suturas están formadas por
tejido fibroso con capas osteogénicas en ambas superficies
(fig. 9-46). Las suturas representan, por tanto, una exten-
sión de la capa perióstica del hueso y participan en el diseño
del hueso por su capacidad de remodelación. El sistema de
fibras es principalmente colagenoso, de síntesis y renova-
ción rápidas. Las fibras elásticas son más frecuentes en las
suturas que en el LPD.
El tejido de sutura maduro de los individuos en fase de
crecimiento presenta cambios con la edad que terminan
con la obliteración ósea del espacio de sutura (fig. 9-47).
La densidad y el grosor del componente fibroso aumentan
con la edad y, cuando termina el crecimiento, se puede
apreciar cómo los haces de fibras cruzan transversalmente
Figura 9-46 Microfotografía de la sutura intermaxilar de un niño

de 12 años. La variación en la estructura de fibras es evidente; células
y fibras paralelas (a) y perpendiculares (b) a la superficie ósea. Obsérvese
los osteoclastos (oc). (De Persson M, Magnusson B, Thilander B: Suture
Figura 9-45 Cráneo en el que se aprecia el sistema de suturas del closure in rabbit and man: a morphological and histochemical study, J
maxilar. Anat 125:313, 1978.)
Figura 9-47 Microfotografías de

la sutura intermaxilar humana a dis-
tintas edades (14 a 25 años) que
muestran varias fases de fusión. Las
fibras de colágeno perpendiculares a
la superficie ósea (A) aumentan en
grosor (B) y densidad (C) con la edad.
El estrecho puente de tejido sin calci-
ficar en el área llena de fibras (D y E)
es una fase preliminar a la oblitera-
ción ósea (F) de la sutura. (Adaptado
de Persson M, Magnusson B, Thilan-
der B: Suture closure in rabbit and
man: a morphological and histoche-
mical study, J Anat 125:313, 1978.)
la sutura, lo que aumenta la fuerza mecánica de la unión. los tejidos de ambos tipos de uniones. Sin embargo, en los
La osteogénesis tiende a producirse sólo en las zonas de perros con una sutura cerrada, el incisivo podría atravesar
los haces de fibras de colágeno dispuestos transversal- la zona de sutura sin ningún impedimento.
mente y de manera compacta, una fase preliminar de los Desde hace mucho tiempo se ha afirmado que la tracción
puentes óseos43. A causa del curso serpenteante de la generada por las fuerzas ortopédicas estimula el crecimiento
sutura, se desarrollan zonas de tensión y compresión en de la sutura; el ensanchamiento de la sutura palatina media
el tejido (fig. 9-48). es un procedimiento clínicamente bien documentado en
Junto con el avance general de la obliteración con la edad ortodoncia (fig. 9-50) (para fines de revisión, consúltese
en una sutura única, se ve implicada una mayor área de la Timms45). La respuesta del tejido se ha recogido en estudios
sutura palatina. Además de las variaciones en el grado de histológicos realizados en animales. La respuesta mecánica
cierre entre las suturas, también hay cambios entre las dis- a la tracción incluye el ensanchamiento de la sutura y los
tintas partes de la misma sutura. El cierre progresa más cambios en la orientación de los haces de fibras46. Un
rápidamente en la parte oral que en la nasal de la bóveda aumento considerable de los osteoblastos y una zona
palatina, y la sutura intermaxilar comienza a cerrarse con osteoide en ambas superficies óseas de sutura indican
más frecuencia en la parte posterior que en la anterior41. la formación de hueso (fig. 9-51). El depósito óseo acom-
Debido al aumento de la inclusión y a la interdigitación paña a la tracción, lo que permite a la sutura recuperar el
ósea, la posibilidad de influir en la zona de sutura con un aspecto histológico normal. Existe una correlación positiva
tratamiento ortopédico disminuye gradualmente con la entre la magnitud de la fuerza de tracción y la respuesta
edad. osteogénica47,48. Los experimentos in vitro verifican que las
Respuesta de la sutura a las fuerzas ortodóncicas/orto- fuerzas de tracción mecánicas estimulan la síntesis de pro-
pédicas. El intento de mover un incisivo con ortodoncia a teínas estructurales49. La cicatrización de una sutura tras la
través de la sutura palatina media en perros no tuvo éxito44. rápida expansión puede suponer la formación de rebordes
El análisis histológico reveló que la sutura se había dislo- óseos a través de la sutura. La irradiación láser de baja
cado en frente del incisivo que se había movido con orto- potencia ha demostrado acelerar la regeneración ósea en la
doncia (fig. 9-49). Finalmente, el LPD y el tejido de la sutura sutura palatina media durante la expansión palatina rápida
se fusionaron, con similitud aparentemente próxima entre en experimentos con ratas50.
Figura 9-48 A, Trazado de una

sección en el plano frontal desde la
parte posterior de la sutura intermaxilar
de un varón de 31 años. Se presenta el
lado nasal (N) y el oral (O). Las flechas
indican los puentes óseos. B, Parte osi-
ficada de la sutura. Obsérvese la tinción
basófila en la zona en la que anterior-
mente se encontraba el margen de
reposo de la sutura (flechas). (De Persson
M, Thilander B: Palatal suture closure in
man from 15 to 35 years of age, Am J
Orthod 72:42, 1977.)
Figura 9-49 Microfotografías de la sutura intermaxilar de un perro

joven. El intento de mover un incisivo con ortodoncia a través de la sutura
no tuvo éxito. A, Las fibras de la sutura se estiraron alrededor del ápice y
parecen continuar en el ligamento periodontal (LPD). B, Magnificación del
área recuadrada en A. Las flechas simples indican la sutura intermaxilar;
las flechas dobles indican la dirección del movimiento con reabsorción
radicular. (De Follin M, Ericsson I, Thilander B: Orthodontic tooth movement
of maxillary incisors through the midpalatal suture area. An experimental
study in dogs, Eur J Orthod 6:237, 1984.)
Figura 9-50 Ensanchamiento de la sutura palatina media en una niña de 12 años. A, Antes de la expansión maxilar;
B, después de 21 días de expansión maxilar rápida; C, cierre espontáneo el día 60, al retirar el aparato; D, 5 años después
de la retención.
La transducción de una fuerza mecánica en la produc-

ción de hueso puede implicar un flujo intracelular de iones
calcio y/o sodio, que reduce la AMPc y desencadena la
síntesis de ADN y la proliferación celular34. Ten Cate y
cols.51 utilizaron fuerzas de gran magnitud para expandir
las suturas craneales y demostraron que los fibroblastos
deben proliferar y reparar el tejido conectivo de sutura antes
de que se produzca la osteogénesis y la remodelación de la
sutura.
La expansión maxilar rápida es un procedimiento orto-
pédico que ha demostrado influir no sólo en la sutura pala-
tina media, sino también en el sistema de sutura cir
cunmaxilar. En este contexto, la mayoría de la resistencia
a la separación se debe a las estructuras que rodean los

maxilares. Los desplazamientos posteriores y anteriores del
maxilar (distracción) afectan a más suturas que los des-
Figura 9-51 Microfotografías de la sutura intermaxilar en una rata. plazamientos provocados por la expansión palatina, por lo
A, Antes de la expansión; B, tras la expansión de la sutura durante 7 días. que la resistencia a la separación aumenta (v. fig. 9-47). Por
El aumento de la actividad celular es evidente en el total de las superficies tanto, las fuerzas ortopédicas se deben aplicar tras la aper-
óseas (flechas). O, capa osteoide en las áreas amarillas (administración de tura quirúrgica de la sutura.
tetraciclina). (De Engström C, Thilander B: Premature facial synostosis: the
influence of biomechanical factors in normal and hypocalcemic young rats,
Eur J Orthod 7:35, 1985.) Respuesta tisular en la
articulación temporomandibular
La respuesta en la zona de la ATM a los aparatos funcio-
nales y ortopédicos ha sido objeto de debate durante muchos
años. Es necesario comprender la naturaleza de los tejidos
Figura 9-52 Microfotografías de la articulación temporomandibular en humanos. A, Plano transversal; B, plano

sagital. (De Thilander B, Carlsson GE, Ingervall B: Postnatal development of the human temporomandibular joint. I. A
histologic study, Acta Odont Scand 34:117, 1976.)
que conforman la ATM, su relación con el proceso de

crecimiento normal y la forma en la que se expresan durante
la maduración.
La ATM proporciona la conexión funcional esencial
entre el cráneo y las arcadas superior e inferior (fig. 9-52).
Sin embargo, las funciones principales de la ATM en general
y del cóndilo mandibular en particular no son simples y
cambian durante el desarrollo. Además, existen diferencias
significativas en cuanto a la extensión de la mineralización
entre el cóndilo y el componente temporal (fig. 9-53).
Estructura de la articulación temporomandibular. Existen
varias investigaciones experimentales realizadas sobre la
anatomía y el desarrollo de la ATM en diversos animales.
No obstante, sólo existen algunas investigaciones sistemáti-
cas exhaustivas del desarrollo posnatal de la ATM en
humanos52–54.
Cartílago condilar. La apariencia del cartílago condi- Figura 9-53 Microrradiografía de una sección sagital de la articu-
lar varía de una parte del cóndilo a otra. Su apariencia lación temporomandibular de un niño de 6 años. Obsérvese la diferen-
histomorfológica varía desde el nacimiento a la infancia, cia en la mineralización en las distintas partes de la unión. (De Ingervall
aunque las siguientes cuatro capas se suelen poder ver (fig. B, Carlsson GE, Thilander B: Postnatal development of the human
temporomandibular joint. II. A microradiographic study, Acta Odont
9-54): una capa de tejido conectivo fibroso (zona articular
Scand 34:133, 1976.)
de la superficie); una capa intermedia con gran contenido
celular que contiene células en proliferación (zona de pro-
liferación); una capa de cartílago con condrocitos dispues-
tos de manera irregular (zona hipertrófica), y una zona
con osificación de hueso endocondral (zona de formación
de hueso). Cuello mandibular. La capa fibrosa del cartílago con-
Durante la época juvenil, el cóndilo se vasculariza pro- dilar es continua con el periostio de la rama, y los procesos
gresivamente cada vez menos y el crecimiento de la capa de de remodelación se aprecian en todas las regiones del cuello
cartílago es significativamente menor, principalmente debido mandibular (fig. 9-55). El término crecimiento condilar es
a la reducción de la zona hipertrófica. A los 10 años, el confuso; es más correcto el término crecimiento condilar y
cóndilo mandibular se caracteriza por una capa articular de rama, tal y como lo expresó Enlow55.
relativamente gruesa, una reducción progresiva del tamaño Componente temporal. La curva en forma de S que
del crecimiento total de la capa de cartílago y un aumento caracteriza al componente temporal de la ATM se hace
de la mineralización en la porción más profunda de la zona evidente durante los 6 primeros meses de vida. La superficie
hipertrófica. Después de 13 a 15 años, se reduce aún más articular está alineada con un tejido conectivo fibroso
el grosor de la capa de cartílago. A la edad de 19 a 22 años, similar a la zona articular superficial del cóndilo (fig. 9-56,
sólo quedan islas de células de cartílago en las regiones A), con un aumento del grosor durante las denticiones tem-
superior y anterior. prana y mixta hasta la pubertad. La zona proliferativa se
aprecia hasta los 17 o 18 años (fig. 9-56, B). En la fosa se después de aproximadamente 10 semanas, la proliferación
observa la remodelación desde la niñez hasta la edad adulta53 generalizada del cartílago condilar ya no era evidente, lo que
(fig. 9-56, C y D). indica que ya se había completado la remodelación esencial.
Respuesta de la articulación temporomandibular a las Además, se registró un aumento de la actividad de la cabeza
fuerzas ortopédicas. Los procesos de remodelación se apre- superior del músculo lateral pterigoideo. La modificación pro-
cian en todos los componentes de la articulación, siendo más gresiva del patrón neuromuscular se observó con la adaptación
obvios a edades tempranas, por lo que se ha especulado sobre esquelética al desplazamiento hacia delante de la mandíbula.
si la ATM respondería a los estímulos ortodóncicos e influiría Asimismo, la tasa de crecimiento subperióstico aumentó en el
sobre el crecimiento mandibular56. McNamara57 ha demos- borde posterior de la rama. La tasa de renovación ósea y la
trado que la ATM de los monos es capaz de adaptarse fun- mineralización en la mandíbula en su conjunto están influen-
cionalmente cuando la mandíbula se desplaza hacia delante. ciadas significativamente.
Se apreció hipertrofia e hiperplasia de las capas precondro- Petrovic y cols. han demostrado en varios experimentos
blásticas y condroblásticas del cartílago condilar, en particu- realizados con ratas con desplazamiento anterior de la man-
lar a lo largo del borde posterior del cóndilo, así como una díbula que un aparato funcional induce principalmente una
rápida formación de hueso en la cabeza condilar. Sin embargo, amplificación en la actividad mitótica del esqueletoblasto y
el precondroblasto, una aceleración en la diferenciación de
los esqueletoblastos a precondroblastos, un aumento de la
transformación de precondroblastos en condroblastos fun-
cionales y una aceleración en la hipertrofia de los condro-
blastos y en el crecimiento óseo endocondral (para fines de
revisión, consúltese Petrovic y cols.58).
La retrusión mandibular con tracción en el mentón reali-
zada en ratas ha revelado una reducción en el grosor de la
zona precondroblástica y una reducción en el número de
células que se dividen59. La longitud reducida de la mandí-
bula indicaba que el tratamiento con tracción en el mentón
tenía un efecto de retraso en el crecimiento mandibular, a
diferencia del aumento en la longitud en los experimentos
con un desplazamiento anterior de la mandíbula.
¿Cómo se relaciona esta estimulación inducida experi-
mentalmente o el retraso del crecimiento condilar con la
ortodoncia clínica? Algunos investigadores mantienen que el
crecimiento mandibular en niños se puede alterar y que este
Figura 9-54 Microfotografías de la capa condilar de la parte central cambio se puede detectar mediante procedimientos clínicos
superior del cóndilo (plano sagital) que muestran la morfología diferente bien diseñados. Sin embargo, varios investigadores conside-
a varias edades (×100). A, Niño de 6 meses. B, Niño de 12 años. zas,
zona articular superficial; zp, zona de proliferación; zh, zona hipertrófica;
ran que el efecto terapéutico de un aparato funcional sobre
zfo, zona de formación ósea. (Adaptado de Thilander B, Carlsson GE, el alargamiento de la mandíbula no es clínicamente relevante,
Ingervall B: Postnatal development of the human temporomandibular ya que el crecimiento individual potencial durante el período
joint. I. A histologic study, Acta Odont Scand 34:117, 1976.) de tratamiento también se incluye en este efecto.
Figura 9-55 Microfotografías del cuello mandibular (plano

transversal) que ilustran el proceso de remodelación (×40). A, Niña
de 7 años. B, Mujer de 23 años. ld, líneas de descanso. La aposición

comienza desde el medio a ld (flechas). (Adaptado de Thilander B,
Carlsson GE, Ingervall B: Postnatal development of the human
temporomandibular joint. I. A histologic study, Acta Odont Scand
34:117, 1976.)
Figura 9-56 A–B, Microfotografías del tubérculo articular, parte temporal (sección central, plano sagital) (×40)
de A, niño de 9 años, y B, niño de 14 años. C–D, Fosa articular que ilustra el proceso de remodelación en C, niño de
7 años, y D, adolescente de 16 años. ld, línea de descanso; hrf, hueso de reciente formación; ao, actividad osteoclás-
tica. (Adaptado de Thilander B, Carlsson GE, Ingervall B: Postnatal development of the human temporomandibular
joint. I. A histologic study, Acta Odont Scand 34:117, 1976.)
unos años después del tratamiento; esto es lo que se suele

Según estas observaciones contrapuestas realizadas en denominar recidiva (es decir, una vuelta a la situación previa
estudios clínicos a lo largo de muchos años es difícil docu- al tratamiento). Sin embargo, debemos distinguir entre la
mentar los cambios en el crecimiento condilar en humanos. «recidiva rápida», que se produce durante el período de
Uno de los motivos es que es difícil conseguir en humanos el remodelación de las estructuras periodontales, y la «reci-
diseño controlado en los experimentos con animales. diva lenta», que se produce por los cambios tardíos durante
Además, la tasa de crecimiento en las ratas y en los monos el período posterior a la retención.
es mucho más rápida que en los humanos, factores que
dificultan la apariencia y cuantificación de los cambios de
adaptación. Asimismo, el clínico trata de transformar un
Recidiva ortodóncica
patrón de crecimiento anormal en uno normal, diferente de Estudios experimentales han demostrado que, si el movi-
las alteraciones que comienzan con un patrón de crecimiento ortodóncico no va seguido de la remodelación de
miento normal, como en los experimentos con animales. los tejidos de soporte, el diente volverá a su posición
Por tanto, la respuesta a la cuestión de si el crecimiento de inicial59–61. La tendencia a la recidiva más persistente está
la mandíbula humana se puede alterar con aparatos orto- provocada por las estructuras relacionadas con el tercio
pédicos y funcionales todavía es incompleta. No obstante, marginal de la raíz. Sin embargo, existe poca tendencia a la
la investigación demuestra que el cambio ortopédico apa- recidiva en la zona adyacente a los tercios medio y apical.
rentemente es un cambio combinado de componentes man- El efecto provocado por la contracción de las fibras princi-
dibulares y temporales (es decir, los procesos condilar y de pales y supraalveolares se muestra en la figura 9-57. La
remodelación). corona de un diente movido experimentalmente en un perro
se movió 2 mm inclinándolo durante un período de 40 días.
Cuando se liberó el diente, se registró gráficamente el grado
Estabilidad tras el tratamiento de movimiento de recidiva. Al cabo de 2 horas ya se apreció
No todos los cambios logrados con ortodoncia se mantie- cierta recidiva, en parte provocada por el diente que recu-
nen estables. Si un patrón de crecimiento indeseable se trata peraba una posición más enderezada en el espacio periodon-
en parte influyendo sobre el crecimiento y en parte con tal. Se produjo una mayor recidiva en los días posteriores,
compensaciones en el sistema dentoalveolar, el crecimiento con un total de aproximadamente 0,5 mm durante 4 días.
posterior al tratamiento puede influir negativamente sobre Después de esto, el diente se detuvo en una posición fija. La
un resultado que parece bueno cuando el paciente es joven. evaluación histológica reveló que la causa era un área hiali-
Es de sobra conocido que muchos pacientes sufren cambios nizada en el lado de tensión61. Por tanto, la contracción de
Figura 9-57 A, Formación de áreas hialinizadas durante el movimiento dental de un segundo incisivo superior en un
perro (duración, 40 días). B, Formación de áreas hialinizadas durante el período de recidiva. El diente no se retuvo tras el
movimiento. C, Movimiento de recidiva durante un período de 8 días (tal y como se aprecia en el diente B). La hialinización
se produjo al cabo de 4 días.
las fibras es lo suficientemente fuerte como para producir la

hialinización. Se pueden observar zonas hialinizadas simila-
res tras inclinar los dientes en humanos sin aplicar posterior-
mente retención (fig. 9-58).
Las reacciones tisulares de la encía son diferentes de las
del LPD y difieren en cuanto a importancia a la hora de
mantener la estabilidad de la posición adquirida por el
diente (v. figs. 9-2, 9-3 y 9-4). Los diversos grupos de fibras
también responden de manera diferente al proceso de remo-
delación. Además, los sistemas de fibras de soporte, supraal-
veolares y periodontales, se desarrollan durante la erupción
de los dientes según el aumento de las demandas funciona-
les. Esto explica la mayor estabilidad de los dientes guiados
pasivamente en posición durante el período de erupción en
comparación con los dientes que se mueven tras haber
alcanzado la estabilidad oclusal.
Varios factores son esenciales para restablecer un aparato
de soporte adecuado durante y después de los movimientos Figura 9-58 Grado de movimiento tras la inclinación labial y el
dentales. La remodelación principal del LPD se produce movimiento de recidiva posterior una vez liberado el diente. Incisivo
lateral superior de un paciente de 12 años (fuerza, 40 cN). La mayoría
cerca del hueso alveolar; la remodelación del sistema fibroso
del movimiento de recidiva se produjo durante las primeras 5 horas.
en el lado de tensión está relacionada con la dirección de Desde el día 3 al 7 hubo una zona hialinizada.
tracción sobre el diente, lo que produce nuevas fibras úni-
camente en esa dirección.
A diferencia del LPD, las fibras supraalveolares no se
anclan en una pared ósea que ya se ha remodelado, por lo
que tienen menos probabilidad de reconstruirse. Además, la La remodelación más lenta también explica por qué la
remodelación del tejido conectivo gingival no es tan rápida periincisión quirúrgica de las estructuras supraalveolares
como la del LPD y la tasa de renovación de las fibras evita o reduce la recidiva tras la rotación experimental de
de colágeno gingivales es más lenta34, lo que explica fácilmente los dientes (v. fig. 9-37, B). El motivo de la remodelación
por qué dichas fibras están estiradas y sin remodelar durante lenta de los tejidos supraalveolares tras el movimiento
232 días tras la rotación experimental de los dientes60 (fig. dental experimental probablemente está relacionado con la
9-59). Los haces de fibras estirados del lado de tensión tienden calidad de los grupos de fibras particulares, cuya función
a relajarse y redistribuirse según el movimiento fisiológico de principal es mantener la posición del diente y el contacto
un diente. Durante la retención, el hueso nuevo ocupa el interproximal.
espacio entre las espículas óseas. Esta redisposición y calcifi- La experiencia clínica demuestra que los casos de cierre
cación de las espículas de hueso nuevo produce un tejido del espacio de extracción con ortodoncia tienen tendencia a
óseo bastante denso3. Por tanto, para evitar la recidiva, un reabrirse. La fuerza ortodóncica crea un tejido gingival com-
diente se debe retener hasta que se produzca la redisposición primido en la zona de extracción (fig. 9-60, A). La escisión
total de las estructuras implicadas. de esta zona hiperplásica mostraba un doblez epitelial de
Figura 9-59 Respuesta tisular tras la rotación de un diente. A, Lado de presión con reabsorción ósea directa.
B, Disposición de las capas de hueso nuevo formadas en el lado de tensión a lo largo de los haces de fibras
estirados tras la rotación. C, Misma área tras el período de retención de 3 a 4 meses. El hueso y las fibras princi-
pales se redistribuyen mucho más rápido que las estructuras supraalveolares desplazadas.
Figura 9-60 Aparato fijo para el cierre de un espacio de extracción. A, Con gingivitis de los incisivos (flechas
pequeñas) e invaginación (flecha larga) en la zona de extracción. B, Apariencia histológica del área de invaginación (i).
Proliferación profunda del epitelio oral (E). Se observan niveles elevados de actividad enzimática oxidativa en las capas
de células basales hiperplásicas (flechas). (De Rönnerman A, Thilander B, Heyden G: Gingival tissue reactions to ortho-
dontic closure of extraction sites: histologic and histochemical studies, Am J Orthod 77:620, 1980.)
larga duración (invaginación) con pérdida del colágeno, sino también de los casos no tratados en los estudios de
pero un aumento de la cantidad de glucosaminoglucanos62 seguimiento es importante para aprender más sobre el desa-
(fig. 9-60, B). Este tejido «elástico» y la compresión de las rrollo posterior a la retención frente a la recidiva.
fibras transeptales pueden ser responsables de la recidiva Un estudio longitudinal de casos no tratados con orto-
tras el cierre del hueco de extracción. doncia, con arcadas dentales con buena forma y oclusión
normal («casos ideales»)63,64, demostró claramente los
Cambios durante el período posterior cambios dentofaciales desde la infancia hasta la adoles-
cencia y la edad adulta temprana y tardía, cambios que son
a la retención
un proceso gradual que se debe tener en cuenta en el trata-
La duración del período de retención para evitar la recidiva miento ortodóncico. La circunferencia de los arcos dentales
es un tema controvertido. Algunos recomiendan de 2 a 5 aumentó durante la erupción de los incisivos y los caninos,
años, mientras que otros sugieren un mínimo de 10 años o pero posteriormente se redujo continuamente, especialmente
más. El análisis no sólo de los casos tratados con ortodoncia en la mandíbula (fig. 9-61). Esto explica por qué 12 de los
Figura 9-61 La circunferencia de la arcada dental (mesial de los primeros molares permanentes) en el maxilar y la
mandíbula en pacientes con oclusión «ideal» Seguimiento de mujeres (rojo) y varones (azul) desde los 5 a los 31 años.
Desviación media y estándar para cada registro. (De Thilander B: Dentoalveolar development in subjects with normal
occlusion: A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years, Eur J Orthod 31:109, 2009.)
30 pacientes, evaluados a los 31 años de edad, presentaban rarse una interrelación dinámica, más que estática, entre
un apiñamiento incisal de distinto grado, incluso en casos las estructuras faciales.
a los que les faltaban los terceros molares congénitamente

(fig. 9-62). El ancho y la profundidad de las arcadas denta-
les también mostraban cambios continuos lentos importan-
Resumen
tes para la estabilidad posterior a la retención. Este capítulo representa una actualización de los cambios
Un hallazgo interesante en ese estudio longitudinal era principales resultantes de las fuerzas ortodóncicas que
el desarrollo de la altura palatina. Un aumento lento y actúan sobre los dientes y las estructuras de soporte, las
continuo de esa distancia parece subrayar su función en el suturas y la región de la ATM. Las fuerzas no favorables
mecanismo de erupción dental (fig. 9-63). Este conocimiento pueden iniciar reacciones tisulares adversas. Tras el trata-
es importante para explicar la infraposición de la corona miento ortodóncico, se produce una recidiva rápida-lenta
sujeta con un implante como una erupción continua de los durante el período de remodelación de las estructuras perio-
dientes adyacentes65 (fig. 9-64). dontales. Las reacciones tisulares de la encía son distintas
El cambio dentoalveolar continuo, conocido como de las del ligamento periodontal y difieren en cuanto a
migración dental fisiológica, debe distinguirse de la reci- importancia a la hora de mantener la estabilidad de los
diva ortodóncica. Por tanto, la oclusión debe conside- dientes en su nueva posición. En general, los cambios tardíos
Figura 9-62 Modelos de estudio de un paciente (varón), clasificado como «normal» a los 13 y 16 años e incluso a los
31 años. Obsérvese el efecto negativo de la migración fisiológica, que produjo apiñamiento del 41 a pesar de la ausencia
congénita del 48, en contraste con el 38 que ha erupcionado completamente.
Figura 9-63 Seguimiento de la altura palatina (mm) en mujeres (rojo) y en varones (azul), desde los 5 a los 31
años; desviación media y estándar para cada registro. (De Thilander B: Dentoalveolar development in subjects with
normal occlusion: A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years, Eur J Orthod 31:109, 2009.)
7. Reitan K. The initial tissue reaction incident to orthodontic

tooth movement as related to the influence of function. Acta
Odont Scand Suppl 1951;6.
8. Reitan K. Tissue reaction as related to the age factor. J Dent
Res. 1954;74:271.
9. Ten Cate A, Deporter D, Freeman E. The role of fibroblasts
in the remodeling of the periodontal ligament during physio-
logic tooth movement. Am J Orthod. 1976;69:155.
10. Rygh P. Ultrastructural vascular changes in pressure zones of
rat molar periodontium incident to orthodontic tooth move-
ment. Scand J Dent Res. 1972;80:307.
11. Rygh P. Ultrastructural changes in pressure zones of human
periodontium incident to orthodontic tooth movement. Acta
Odontal Scand. 1973;31:109.
12. Rygh P. Ultrastructural cellular reactions in pressure zones of
rat molar periodontium incident to orthodontic tooth move-
ment. Acta Odontol Scand. 1973;30:575.
13. Rygh P. Ultrastructural changes in tension zones of rat molar
periodontium incident to orthodontic tooth movement. Am
J Orthod. 1974;70:269.
14. Rygh P. Elimination of hyalinized periodontal tissue associa-
ted with orthodontic tooth movement. Scand J Dent Res.
1974;82:57.
15. Brudvik P, Rygh P. The initial phase of orthodontic root
resorption incident to local compression of the PDL. Eur J
Orthod. 1993;15:249.
16. Brudvik P, Rygh P. Non-clastic cells start orthodontic root
resorption in the periphery of hyalinized zones. Eur J Orthod.
1993;15:467.
17. Kvam E. Scanning electron microscopy of organic structures
on the root surface of human teeth. Scand J Dent Res. 1972;80:
297.
Figura 9-64 A, Paciente con una corona con implante (flecha) que 18. Brudvik P, Rygh P. Root resorption beneath the main hyali-
reemplaza la falta congénita del incisivo lateral superior derecho.
nized zone. Eur J Orthod. 1994;16:249.
B, Erupción continua de los dientes adyacentes al implante de los 16 a
19. Brudvik P, Rygh P. Multi-nucleated cells remove the main
los 24 años que da como resultado 1,6 mm de infraoclusión de la corona
hyalinized tissue and start resorption of adjacent root surfa-
con implante (flecha). (Adaptado de Thilander B y cols.: Orthodontic
ces. Eur J Orthod. 1994;16:265.
aspects of the use of oral implants in adolescents: A 10-year follow-up
20. Brudvik P, Rygh P. Transition and determinants of orthodon-
study, Eur J Orthod 23:715, 2001.)
tic root resorption-repair sequence. Eur J Orthod.
1995;17:177.
21. Brudvik P, Rygh P. The repair of orthodontic root resorption.
an ultrastructural study. Eur J Orthod. 1995;17:189.
que se producen durante el período posterior a la retención 22. Reitan K. Continuous bodily tooth movement and its histolo-
gical significance. Acta Odontol Scand. 1947;7:115.
no se pueden distinguir del proceso de envejecimiento
23. Stenvik A, Mjör I. Pulp and dentin reactions to experimental
normal que se produce independientemente de si una persona tooth intrusion: a histologic study of the initial changes. Am
se ha tratado con ortodoncia o no. A pesar de que el cono- J Orthod. 1970;57:370.
cimiento de la reacción tisular en ortodoncia está bien docu- 24. Mostafa Y, Iskander K, El-Mangoury N. Iatrogenic pulpal
mentado por numerosos estudios clínicos y experimentales, reactions to orthodontic extrusion. Am J Orthod Dentofac
todavía quedan muchas cuestiones básicas sin resolver. Orthop. 1991;99:30.
25. Batenhorst K, Bowers G, Williams J. Tissue changes resulting
from facial tipping and extrusion of incisors in monkeys.
Bibliografía J Periodontol. 1974;45:660.

26. Steiner G, Pearson J, Ainamo J. Changes of the marginal
1. Lindhe J, Karring T. In Lindhe J, editor. The anatomy of the periodontium as a result of labial tooth movement in
periodontium. Copenhagen: ,Munksgaard; 1989. monkeys. J Periodontol. 1981;52:314.
2. Stein G, Weinmann J. Die physiologische Wanderung der 27. Engelking G, Zachrisson B. Effects of incisor repositioning
Zähne. Z Stomatol. 1925;23:733. on monkey periodontium after expansion through the corti-
3. Reitan K. Tissue behavior during orthodontic tooth move- cal plate. Am J Orthod. 1982;82:23.
ment. Am J Orthod. 1960;46:881. 28. Thilander B, et al. Bone regeneration in alveolar bone dehis-
4. Reitan K. Effects on force magnitude and direction of tooth cences related to orthodontic too movements. Eur J Orthod.
movement on different alveolar bone types. Angle Orthod. 1983;5:105.
1964;34:244. 29. Wennström J, et al. Some periodontal tissue reactions to
5. Rygh P, et al. Activation of the vascular system: a main orthodontic tooth movement in monkeys. J Clin Periodontol.
mediator of periodontal fiber remodeling in orthodontic 1987;14:121.
tooth movement. Am J Orthod. 1986;89:453. 30. Lindskog-Stokland B, et al. Orthodontic tooth movement
6. Sandstedt C. Einige Beiträge zur Theorie der Zahnregulie- into edentulous areas with reduced bone height: an experi-
rung. Nord Tandl Tidskr. 1905;6:1. mental study in the dog. Eur J Orthod. 1993;15:89.
31. Zengo A, Pawluk R, Bassett C. Stress-induced bioelectric 49. Meikle M, et al. Molecular biology of stressed connective
potentials in the dentoalveolar complex. Am J Orthod. tissues at sutures and hard tissues in vitro. In: Norton LA,
1973;64:17. Burstone CJ, eds. The biology of tooth movement. Boca
32. Thilander B. Infrabony pockets and reduced alveolar bone Raton, FL. CRC Press; 1989:71.
height in relation to orthodontic treatment. Semin Orthod. 50. Saito S, Shimizu N. Stimulatory effects of low-power laser
1996;2:55. irradiation on bone regeneration in midpalatal suture during
33. Yamasaki K, et al. Clinical application of prostaglandin E1 expansion in the rat. Am J Orthod Dentofac Orthop.
(PGE1) upon orthodontic tooth movement. Am J Orthod. 1997;111:525.
1984;85:508. 51. Ten Cate A, Freeman E, Dickinson J. Sutural development:
34. Roberts W, Chase D. Kinetics of cell proliferation and migra- structure and its response to rapid separation. Am J Orthod.
tion associated with orthodontically induced osteogenesis. 1977;71:622.
J Dent Res. 1981;60:174. 52. Wright D, Moffett B. The postnatal development of the
35. Davidovitch Z, et al. Cellular localization of cyclicAMP in human temporomandibular joint. Am J Anat. 1974;141:
periodontal tissue during experimental tooth movement in 235.
cats. Calcif Tiss Res. 1976;18:316. 53. Thilander B, Carlsson GE, Ingervall B. Postnatal develop-
36. Davidovitch Z, et al. Neurotransmitters, cytokines and the ment of the human temporomandibular joint. I. A histologic
control of alveolar bone remodeling in orthodontics. Adult study. Acta Odontol Scand. 1976;34:117.
Orthod Dent Clin North Am. 1988;32:411. 54. Ingervall B, Carlsson GE, Thilander B. Postnatal develop-
37. Sastry SK, Burridge K. Focal adhesions: a nexus for intrace- ment of the human temporomandibular joint. II. A microra-
llular signaling and cytoskeletal dynamics. Exp Cell Res. diographic study. Acta Odontol Scand. 1976;34:133.
2000;261:25. 55. Enlow D. Facial growth. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;
38. Ingber DE. Integrins as mechanochemical transducers. Curr 1990.
Opin Cell Biol. 1991;3:841. 56. King G, et al. The timing of treatment for Class II maloc-
39. Saito M, et al. Interleukin 1 beta and prostaglandin E are clusions in children: a literature review. Angle Orthod.
involved in the response of periodontal cells to mechanical 1990;60:87.
stress in vivo and in vitro. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 57. McNamara J. Neuromuscular and skeletal adaptations to
1991;99:226. altered function in the orofacial region. Am J Orthod.
40. Persson M. Structure and growth of facial sutures. Odontol 1973;64:578.
Rev Suppl. 1973;6. 58. Petrovic A, Stutzmann J, Lavergne J. Mechanisms of cranio
41. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from facial growth and modus operandi of functional appliances:
15 to 35 years of age. Am J Orthod. 1977;72:42. a cell-level and cybernetic approach to orthodontic decision
42. Kokich V. Age changes in the human frontozygomatic suture. making. Craniofacial Growth Series 23. Ann Arbor: Univer-
Am J Orthod. 1976;69:411. sity of Michigan; 1990.
43. Persson M, Magnusson B, Thilander B. Suture closure in 59. Ericsson I, et al. Orthodontic relapse in dentitions with
rabbit and man: a morphological and histochemical study. reduced periodontal support. An experimental study in dogs.
J Anat. 1978;125:313. Eur J Orthod. 1980;2:511.
44. Follin M, Ericsson I, Thilander B. Orthodontic tooth move- 60. Reitan K. Tissue rearrangement during retention of ortho-
ment of maxillary incisors through the midpalatal suture dontically rotated teeth. Angle Orthod. 1959;29:105.
area: an experimental study in dogs. Eur J Orthod. 1984;6: 61. Reitan K. Principles of retention and avoidance of posttreat-
237. ment relapse. Am J Orthod. 1969;55:776.
45. Timms D. Rapid maxillary expansion. Chicago: Quintes- 62. Rönnerman A, Thilander B, Heyden G. Gingival tissue reac-
sence; 1981. tions to orthodontic closure of extraction sites: histologic and
46. Engström C, Thilander B. Premature facial synostosis: the histochemical studies. Am J Orthod. 1980;77:620.
influence of biomechanical factors in normal and hypocalce- 63. Thilander B, Persson M, Adolfsson U. Roentgencephalome-
mic young rats. Eur J 0rthod. 1985;7:35. tric standards for a Swedish population. A longitudinal study
47. Miyawaki S, Forbes D. The morphologic and biochemical between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod. 2005;
effects of tensile force application to the interparietal sutures 27:370.
of the Sprague-Dawley rat. Am J Orthod Dentofac Orthop. 64. Thilander B. Dentoalveolar development in subjects with
1987;92:123. normal occlusion. A longitudinal study between the ages of
48. Yen E, Yue C, Suga D. Effect of force on synthesis of type 5 and 31 years. Eur J Orthod. 2009;31:109.
III and type I collagen in mouse interparietal suture. J Dent 65. Thilander B, Ödman J, Lekholm U. Orthodontic aspects of
Res. 1989;68:1746. the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up
study. Eur J Orthod. 2001;23:715.
Capítulo
10
Fisiología, metabolismo
y biomecánica del hueso
en la práctica ortodóncica
W. Eugene Roberts

Osteología Metabolismo óseo Respuesta del ligamento periodontal
Osteología diferencial del maxilar Conservación del calcio Histogénesis de los osteoblastos
y la mandíbula Dieta y formación de hueso
Articulación temporomandibular Endocrinología Reclutamiento de los osteoclastos
Fisiología ósea Compromiso esquelético y reabsorción ósea
Metodología de valoración Enfermedad metabólica ósea Mecánica intermitente frente
específica Biomecánica a continua
Clasificación del tejido óseo Suturas Anclaje diferencial
Hueso entrecruzado Osteogénesis por distracción Velocidad del movimiento dental
Hueso lamelar Movimiento dental ortodóncico Periodontitis y ortodoncia
Hueso compuesto Traumatismo oclusal Implantes endoóseos
Hueso fascicular y reabsorción radicular Anclaje en implante retromolar
Adaptación esquelética: modelado Remodelado de los huesos Mecanismo del pilar externo
y remodelado y los dientes Mecanismo del pilar interno
Crecimiento y maduración del hueso Remodelado del hueso Miniimplantes para el anclaje
cortical trabecular ortodóncico
Conos de corte y relleno Remodelado radicular Resumen
Fracciones estructural Inducción de la respuesta
y metabólica del movimiento dental
Los mediadores fisiológicos del tratamiento ortodóncico son dia dentofacial. Este capítulo explora los determinantes de la
la suturas faciales, la articulación temporomandibular (ATM), morfología ósea craneofacial, la osteogénesis mediada mecá-
el hueso alveolar y el ligamento periodontal (LPD). El LPD nicamente y los mecanismos fisiológicos para la corrección
es la interfase diente-hueso osteogénico. Se trata de un perios- terapéutica de la maloclusión.
tio modificado con capacidades muy marcadas de formación Los huesos han fascinado a los seres humanos desde el
y reabsorción óseas. Mediante los dientes, el hueso alveolar principio de los tiempos. Mucho de lo que se sabe acerca
puede cargarse de una forma no invasiva y relativamente de la evolución de los vertebrados se basa en la recuperación
atraumática. El tratamiento clínico es una combinación de ordenada de huesos y dientes de la tierra. Durante milenios,
ortodoncia (movimiento dental) y ortopedia (reposición rela- estas estructuras «relativamente inertes» tienden a estar
tiva de los huesos). La respuesta biomecánica depende de la bien conservadas. En comparación con el hueso vivo, los
magnitud, dirección y frecuencia de la carga aplicada. Los dientes son estructuras relativamente inertes. La capacidad
estudios de cinética celular y los de marcaje óseo con fluoro- de acumulación en la interfase dentina-pulpa (dentina
cromos múltiples han ayudado a definir los mecanismos secundaria) es limitada y se produce algo de recambio del
fundamentales de las respuestas a la ortodoncia y la ortope- cemento debido a los procesos de reabsorción radicular y de
288 CAPÍTULO 10 Fisiología, metabolismo y biomecánica del hueso en la práctica ortodóncica
reparación del cemento. Sin embargo, el hueso es una Spencer Atkinson proporcionó las bases modernas de la
estructura dinámica que se adapta constantemente a su morfología ósea craneofacial en relación con la función
entorno. Como reservorio del calcio, el remodelado óseo estomatognática. La sección frontal de un cráneo adulto
(recambio fisiológico) desarrolla un papel crítico en el muestra la simetría bilateral de la morfología ósea y la carga
soporte vital del metabolismo mineral (fig. 10-1). Además, funcional (figs. 10-2 y 10-3). El genoma humano contiene
el esqueleto es la estructura que constituye el armazón del genes que modelan la estructura de sólo la mitad del cuerpo;
cuerpo. En conjunto, los huesos son elementos esenciales el lado contralateral es su imagen especular. En consecuen-
para la locomoción, el soporte antigravitatorio y funciones cia, el desarrollo normal de la cabeza es simétrico, es decir,
de soporte vital como la masticación. La adaptación mecá- las estructuras unilaterales están en la línea media y las
nica de los huesos es la base fisiológica de la ortodoncia y estructuras bilaterales son equidistantes de ella. Como se
la ortopedia dentofacial. Es esencial poseer conocimientos muestra en la figura 10-3 , los componentes verticales del
detallados de la naturaleza dinámica de la fisiología y la cráneo tienden a cargarse en compresión (tensión negativa)
biomecánica óseas para la práctica clínica moderna. y los componentes horizontales se cargan en tracción
(tensión positiva). Desde el punto de vista de la ingeniería,
la estructura esquelética interna de la mitad de la cara es
Osteología similar a la de una escalera: los raíles verticales están car-
Al definir las bases fisiológicas de la ortodoncia, la conside- gados en compresión y se conectan por travesaños cargados
ración inicial es la morfología ósea (osteología) del comen tensión. Se trata de una de las estructuras más eficaces
plejo craneofacial. Mediante el estudio sistemático de una para conseguir una resistencia máxima a la compresión con
colección personal de más de 1.000 cráneos humanos, una masa mínima en un material compuesto.
Obsérvese que en la figura 10-3 no existe tensión en el
paladar de un adulto. Durante los períodos prenatal y pos-
natal temprano, aumenta la anchura del paladar mediante
la sincondrosis palatina posterior (centro de crecimiento
primario)1. Cuando los primeros molares deciduos esta-
blecen una oclusión funcional, la sutura palatina media se
convierte en un sitio de crecimiento secundario que res-
ponde a la carga oclusal. Una dieta blanda disminuye la
velocidad de expansión palatina durante los años de creci-
miento2. El crecimiento del maxilar en anchura refleja la
Figura 10-1 Esta interpretación de los principios dinámicos del

remodelado del hueso cortical es obra del conocido ilustrador dental
Rolando De Castro. El remodelado es un proceso de recambio óseo
mediado por vasos sanguíneos que mantiene la integridad del soporte
periodontal y que es una fuente de calcio metabólico. Los osteoblastos
derivan de los preosteoblastos que circulan en la sangre y proceden de
las células mesenquimáticas perivasculares. Obsérvese que las tres V
coloreadas (amarilla, verde y naranja) marcan progresivamente el frente
de mineralización de la segunda osteona en desarrollo que se mueve
hacia arriba a la izquierda. (De Roberts WE, Arbuckle GR, Simmons KE: Figura 10-2 Sección frontal de un cráneo humano en el plano de
What are the risk factors of osteoporosis? Assessing bone health, J Am los primeros molares. (De Atkinson SR: Balance: the magic word, Am J
Dent Assoc 122(2):59-61, 1991.) Orthod 50:189, 1964.)
CAPÍTULO 10 Fisiología, metabolismo y biomecánica del hueso en la práctica ortodóncica 289
Figura 10-4 La sección mediosagital de un cráneo humano muestra

que el maxilar está formado principalmente por hueso trabecular
(esponjoso). La mandíbula, en cambio, tiene corticales gruesas conec-
tadas por trabéculas relativamente gruesas. (De Atkinson SR, Balance:
the magic word, Am J Orthod 50:189, 1964.)
Figura 10-3 Análisis del vector bidimensional de la tensión en la

sección frontal del cráneo humano mostrado en la figura 10-2. Con
respecto a una fuerza masticatoria bilateral de 100 unidades arbitrarias,
la carga se distribuye entre los componentes verticales de la parte media
de la cara como tensión compresiva (negativa). Los componentes estruc-
turales horizontales se cargan en tensión. En un individuo que no esté
creciendo, la tensión en la sutura palatina media es cero. Al masticar,
las cargas aumentan y la sutura palatina media se somete a una carga
de tracción, lo que provoca un aumento en la anchura maxilar. (De
Atkinson SR: Balance: the magic word, Am J Orthod 50:189, 1964.)
magnitud de la función oclusal3, por lo que una carga

funcional inadecuada puede resultar en alteraciones funcio-
nales como una mordida cruzada posterior.
Osteología diferencial del maxilar

y la mandíbula
Figura 10-5 Sección frontal del maxilar y la mandíbula en el plano
A pesar de que se desarrollan cargas funcionales iguales de los primeros molares. El maxilar transmite las fuerzas masticatorias
y opuestas en el maxilar y la mandíbula, el maxilar a todo el cráneo, por lo que tiene corticales finas conectadas por tra-
transfiere tensión a todo el cráneo, mientras que la man-
béculas relativamente finas. En cambio, la mandíbula se carga en flexión

díbula debe absorber toda la carga; esto hace que la y torsión, por lo que está formada por hueso cortical grueso conectado
mandíbula sea mucho más fuerte y frágil que el maxilar. por trabéculas gruesas y orientadas. (De Atkinson SR: Balance: the
Una sección mediosagital a través de los incisivos (fig. magic word, Am J Orthod 50:189, 1964.)
10-4) y una sección frontal a través de la región molar
(fig. 10-5) muestran las claras diferencias en la morfo-
logía del maxilar y la mandíbula. El maxilar tiene unas
corticales relativamente finas que están interconectadas diáfisis de un hueso largo e indica que la mandíbula se
mediante una red de trabéculas (v. fig. 10-2, 10-4 y carga principalmente en flexión y torsión. Esta impresión
10-5). Su carga principal se produce en compresión, por biomecánica basada en la osteología se confirma por los
lo que el maxilar es estructuralmente similar al cuerpo estudios con extensímetros in vivo en monos. Hylander4,5
de una vértebra. demostró una flexión y torsión sustanciales en el cuerpo
En cambio, la mandíbula tiene corticales más gruesas de la mandíbula asociadas a la función masticatoria
y trabéculas orientadas más radialmente (v. fig. 10-4 y normal (fig. 10-6). Una correlación clínica consistente con
10-5). Su disposición estructural es similar a la de la este patrón de tensión superficial es la tendencia de
Figura 10-7 Imagen oclusal de la dentición inferior de un paciente

varón con torus bucales y linguales extensos. Obsérvese que las exós-
tosis óseas son más extensas en la zona del segundo premolar y el
primer molar, zona de máxima torsión en el segmento posterior de la
mandibula.
Figura 10-6 Patrones de tensión en la mandíbula de un primate

durante la masticación unilateral. Fc y Fm son la reacción condilar y las
fuerzas musculares resultantes en el lado de balanceo, respectivamente.
Fbal es la fuerza transmitida a través de la sínfisis desde el lado de
balanceo al lado de trabajo. T y C indican la localización de las tensiones
de tracción y compresión, respectivamente. A, Durante la descarga eléc- Figura 10-8 Cráneo humano adulto con oclusión y forma ósea
trica, el cuerpo de la mandíbula en el lado de balanceo se dobla princi- del maxilar y la mandíbula ideales. Obsérvese la morfología anatómica
palmente en el plano sagital, lo que da lugar a una tensión de tracción ideal del cóndilo y la fosa articular de la articulación temporomandi-
a lo largo del proceso alveolar y una tensión de compresión a lo largo bular. (De Atkinson SR: Balance: the magic word, Am J Orthod
del borde inferior de la mandíbula. B, En el lado de trabajo, el cuerpo 50:189, 1964.)
gira principalmente alrededor de su eje axial (experimenta también un
cizallamiento directo y se dobla ligeramente). La fuerza muscular de este
lado tiende a evertir el borde inferior de la mandíbula e invertir el proceso
alveolar (flecha curva M). El movimiento de giro asociado con la fuerza biomecánicos han demostrado que la eminencia de la
de la masticación tiene el efecto opuesto (flecha curva B). La parte del ATM desarrolla una forma que minimiza las cargas sobre
cuerpo entre estos dos movimientos de giro experimenta una tensión la articulación6. La figura 10-9 muestra las relaciones
de giro máxima. (De Hylander WL: Patterns of stress and strain in the esqueléticas y dentales aberrantes compatibles con la dege-
macaque mandible. En Carlson DS, editor: Craniofacial biology, Ann
neración de la fosa y el cóndilo mandibular (es decir, la
Arbor, MI, 1981, Center for Human Growth and Development.)
forma achampiñonada más grande del proceso condilar,
la topografía rugosa de las superficies articulares y la
pérdida de cartílago articular y placa subcondral). La
algunos seres humanos a formar torus en las áreas de degeneración progresiva o la hiperplasia de uno o los dos
flexión y torsión máximas (fig. 10-7). Los torus más cóndilos mandibulares puede dar lugar a discrepancias
grandes se encuentran en el lado por el que el paciente intermaxilares sustanciales en las dimensiones sagital,
suele masticar (lado de trabajo preferencial). vertical y frontal. Se conoce bien el crecimiento y el desa-
rrollo de la ATM en respuesta al crecimiento facial.
Articulación temporomandibular Durante la infancia y la adolescencia, la cara crece varios
centímetros anterior e inferiormente. La adaptación de la
La ATM es el centro adaptativo principal para determinar ATM permite que se produzca este cambio sustancial sin
la relación intermaxilar en los tres planos del espacio. La alterar la relación intermaxilar de la dentición (p. ej., la
figura 10-8 muestra el desarrollo esquelético óptimo com- oclusión de Clase I sigue siendo Clase I). En la edad adulta,
patible con la morfología normal de la ATM. Estudios la relación intermaxilar sigue cambiando, pero a un ritmo
Figura 10-9 Cráneo humano adulto con una maloclusión de Clase II

grave. Obsérvese la degeneración de la articulación temporomandibular
(es decir, el cóndilo grande con forma de «champiñón» y la fosa arti-
cular rugosa y alargada). (De Atkinson SR: Balance: the magic word,
Am J Orthod 50:189, 1964.)
más lento. La cara se alarga y puede rotar anteriormente

hasta 10 mm a lo largo de la vida adulta7. La mandíbula
se adapta a este cambio alargándose y manteniendo la
relación dental intermaxilar (fig. 10-10). Sin embargo, si
las ATM de un adulto sufren un cambio degenerativo
bilateral, sintomático o no, la longitud de la mandíbula
puede disminuir, lo que da lugar a una cara más corta y
convexa (fig. 10-11). La tomografía computarizada de haz
cónico (TCHC) ha revelado cambios intraóseos en la
metáfisis de un cóndilo mandibular que está degenerando
(fig. 10-12). En comparación con el lado izquierdo normal,
existe una esclerosis trabecular y lesiones osteolíticas sub-
condíleas en el lado que está degenerando. La imagen es
compatible con una sobrecarga mecánica de la ATM.
Estudios con animales han descrito el mecanismo molecu- Figura 10-10 A, Superposición de trazados cefalométricos de un
lar de degeneración de la ATM debido a sobrecarga mecá- paciente varón a los 23 y a los 67 años (trazados negro y rojo, respec-
nica: 1) expresión del factor de crecimiento endotelial tivamente). Obsérvese el crecimiento hacia abajo y hacia delante de la
mandíbula y el aumento sustancial en la longitud de la cara. En los años
vascular (VEGF), 2) activación del factor inducible por
de tratamiento, una rinoplastia modificó la forma de la nariz. B, Super-
hipoxia 1a (Hif-1a) y 3) osteoclastogénesis por medio de posición de trazados cefalométricos de una mujer adulta a los 17 y a
la represión de la expresión de la osteoprotegerina (Opg) los 58 años (trazados negro y rojo, respectivamente). Obsérvese el
que resulta en lesiones osteolíticas8. crecimiento hacia abajo de la mandíbula y el aumento sustancial en la
Dentro de los límites fisiológicos, la ATM tiene unas longitud de la cara. (De Behrents RG: Adult facial growth. En Enlow DH,
marcadas capacidades regenerativas y adaptativas. La editor: Facial growth, 3.ª ed., Filadelfia, 1990, WB Saunders.)
ATM puede recuperarse espontáneamente de los episodios
degenerativos (fig. 10-13), pero una degeneración más
avanzada asociada con una carga oclusal anormal requiere fracturas subcondíleas dan lugar a una desviación de
la distracción del cóndilo degenerado con un alineamiento la mandíbula hacia el lado lesionado, lo que resulta en una
ortodóncico y ortótico removible, así como una recons- maloclusión de Clase II asimétrica con desviación de la
trucción de la oclusión para conseguir una carga oclusal línea media.
equilibrada bilateralmente (figs. 10-14 y 10-15). A diferen- Otras secuelas del traumatismo mandibular son alte-
cia de otras articulaciones del cuerpo, la ATM tiene una raciones internas como el bloqueo cerrado unilateral (un
gran capacidad para adaptarse a una función y estructura cóndilo desplazado distalmente con respecto al disco).
maxilomandibular alterada. Tras una fractura subcondílea, Si disminuye el grado de movilidad en un paciente en
la cabeza del cóndilo es empujada medialmente por el crecimiento, la función comprometida puede inhibir
músculo pterigoideo y se reabsorbe. Si se mantiene la rela- el crecimiento mandibular, lo que da lugar a un canto del
ción interoclusal, se forma un cóndilo nuevo que asume plano oclusal. Puede aparecer disfunción y dolor pro-
una función normal. Las fracturas subcondíleas unilatera- gresivos, especialmente cuando se asocian con trauma-
les suelen resultar en la regeneración de un cóndilo funcio- tismo oclusal. El restablecimiento de la función bilateral
nal nuevo sin una desviación significativa de la mandíbula9. normal permite que el cóndilo o cóndilos comprometidos
A pesar de ello, aproximadamente la cuarta parte de las se adapten favorablemente.
Figura 10-13 Superoposición de trazados de una serie de radio-

grafías panorámicas que documentan la degeneración de un cóndilo
mandibular entre los 13,5 y los 18 años de edad. Entre los 18 y los
25,5 años creció el cóndilo degenerado y se restauró la longitud ori-
ginal de la mandíbula. (De Peltola JS, Kononen M, Nystrom M: A
follow-up study of radiographic findings in the mandibular condyles
Figura 10-11 Superposición de trazados cefalométricos de un of orthodontically treated patients and associations with TMD, J Dent
varón de edad media en un período de 11 años. A pesar de que los Res 74(9):1571, 1995.)
cambios en los tejidos blandos son similares a los vistos en otros varones
adultos (v. fig. 10-10, B), la mandíbula menos prominente y el perfil
esquelético más convexo son compatibles con una mandíbula acortada.
Este hombre presentaba una historia de alteraciones internas bilaterales
en las articulaciones temporomandibulares que progresaron a crepita-
Fisiología Ósea
ción. Sin embargo, a pesar del cambio sustancial en la forma de la cara Se ha descrito perfectamente la morfología de los huesos,
y la compensación oclusal, no se registraron dolores apreciables.
pero su fisiología ha sido más difícil de dilucidar debido a
las limitaciones técnicas inherentes al estudio de los tejidos
mineralizados. La valoración exacta de la respuesta orto-
dóncica u ortopédica a las cargas aplicadas requiere mar-
cadores temporales (etiquetas óseas) e índices fisiológicos
(marcadores de ADN, histoquímica e hibridación in situ)
de la función de las células óseas. La investigación sistemá-
tica con estos métodos avanzados ha definido nuevos con-
ceptos de la fisiología ósea clínicamente relevante.
Metodología de valoración específica

La interpretación fisiológica de la respuesta a las cargas apli-
cadas requiere el uso de métodos especialmente adaptados:
• Las secciones mineralizadas son un método eficaz para

preservar con exactitud las relaciones entre la estructura
y la función10.
• La birrefringencia de luz polarizada detecta la orientación
preferencial de las fibras de colágeno en la matriz ósea11.
• Los marcadores fluorescentes (p. ej., tetraciclina) marcan
permanentemente todos los sitios de mineralización
ósea en un momento temporal específico (marcadores
anabólicos)11.
• La microrradiografía valora los patrones de densidad
mineral en las mismas secciones12.
• La autorradiografía detecta los precursores marcados
radiactivamente (p. ej., nucleótidos y aminoácidos) uti-
Figura 10-12 TCHC que revela la degeneración ósea del cóndilo
mandibular derecho en una mujer de 65 años. Obsérvese en los cortes
lizados para marcar la actividad fisiológica13–15.
frontal y sagital la falta de espacio articular entre el cóndilo y la fosa, • La monometría del volumen nuclear valora diferencial-
así como las erosiones radiotransparentes de la placa subcortical en el mente los precursores de los osteoblastos en diferentes
hueso trabecular de la metáfisis condilar. tejidos osteogénicos16.
Figura 10-14 La TCHC antes del tratamiento de una mujer de 72 años muestra la degeneración ósea del cóndilo
mandibular izquierdo, caracterizada por lesiones radiotransparentes subcorticales apreciables en los cortes frontal y sagital.
Se observa un osteofito bien definido en la superficie anterior del cóndilo mandibular izquierdo.
Figura 10-15 TCHC después del tratamiento realizado en la paciente

de la figura 10-14. La distracción del cóndilo mandibular izquierdo
produjo una mordida abierta posterior izquierda de unos 2 mm y permi-
tió la resolución de las lesiones osteolíticas subcorticales, aunque los
osteofitos de la superficie anterior persistieron. La paciente recibió pos-
teriormente un tratamiento ortodóncico y restaurador coordinado para
corregir la mordida abierta posterior aumentando la dimensión vertical
de oclusión.
Caso
C línico 10-1 Discrepancias temporomandibulares
W. Eugene Roberts
Varón de 52 años que solicitó tratamiento para una larga historia de dolor Después de un segundo procedimiento quirúrgico, el paciente sufrió dolor
facial, disfunción oclusal y alteraciones internas del cóndilo mandibular crónico y una degeneración bilateral progresiva de ambas ATM durante
derecho (figs. 10-16 y 10-17). Se llevó a cabo una cirugía intracapsular 10 años. El tratamiento ortodóncico y ortótico (férula) no consiguió aliviar
en la ATM derecha para reparar las alteraciones internas. Después de una el dolor y la debilidad funcional. El paciente se negó a someterse a más
mejoría postoperatoria transitoria, se aceleró la degeneración de la ATM, tratamiento y está siendo tratado con medicación para el dolor. Desde un
aumentó el dolor y se desarrolló una maloclusión de mordida abierta punto de vista fisiológico, suele estar contraindicada la cirugía intracap-
anterior progresiva. La función masticatoria se deterioró y se observaron sular debido a que inhibe la capacidad natural de adaptarse a las deman-
alteraciones internas en la ATM izquierda. Se llevó a cabo una cirugía das biomecánicas cambiantes. La ATM es una articulación marcadamente
intracapsular bilateral para restaurar la «función mandibular normal». regenerativa y adaptativa si se respetan sus límites fisiológicos.
Figura 10-16 Imagen frontal (A), imagen lateral (B), imagen oclusal maxilar (C) e imagen oclusal mandibular (D)
de la dentición de un varón de 52 años con una maloclusión de mordida abierta y edentulismo parcial. Obsérvense los
sitios atróficos de extracciones y la recesión gingival. (De Roberts WE y cols.: Adjunctive orthodontic therapy in adults
over 50 years of age, J Ind Dent Assoc 76(2):33, 1997.)
• La cinética celular es un análisis cuantitativo de la fisio- • La emisión de retrodispersión es una variación de la

logía celular basado en sucesos distinguibles morfológi- microscopia electrónica que valora la densidad mineral
camente en el ciclo celular (es decir, fase de síntesis del relativa a nivel microscópico en un bloque de muestra23.
ADN, mitosis y cambio del volumen del núcleo por • La tomografía microcomputarizada es un método de
diferenciación específica)16,17. imagen in vitro para determinar la densidad mineral
• El análisis de elementos finitos es un método de ingenie- relativa del tejido óseo por debajo de una resolución de
ría para calcular las tensiones y deformaciones de todos unos 5 mm (aproximadamente el tamaño del núcleo de
los materiales, incluyendo los tejidos vivos18–21. un osteooblasto)24.
• Los microelectrodos insertados en un tejido vivo como • La prueba de la microindentación es un método para
el LPD pueden detectar cambios en el potencial eléctrico determinar las propiedades mecánicas del hueso a nivel
asociados con la carga mecánica17,22. microscópico25.
Cas o
C línico 1 0-1 Discrepancias temporomandibulares (cont.)
Figura 10-17 A, La radiografía cefalométrica del paciente de la figura 10-16 muestra una mordida abierta esque-
lética con un plano mandibular con mucha pendiente y una rama relativamente corta. El córtex de la sínfisis es fino y
refleja una osteopenia sistémica. B, Una serie radiográfica de toda la boca muestra una falta generalizada de hueso
cortical en la cresta alveolar y un patrón de lámina dura y trabéculas muy claro. Este aspecto generalizado de «empedrado»
del hueso alveolar es compatible con la enfermedad ósea metabólica con mucho recambio. (De Roberts WE y cols.:
Adjunctive orthodontic therapy in adults over 50 years of age, J Ind Dent Assoc 76(2):33, 1997.)
Para un estudio e ilustración detallados de los métodos sorbe con rapidez si se carga prematuramente12,26. Las limi-
utilizados para investigar los mecanismos fisiológicos inhe- taciones funcionales del hueso entrecruzado son un aspecto
rentes del hueso, remitimos al lector a la edición anterior importante de la retención ortodóncica (fig. 10-19) y del
de este texto y a dos números de Seminars in Orthodontics período de cicatrización tras la cirugía ortognática27.
(junio de 2004 y diciembre de 2006). El primer número se Hueso lamelar. El hueso lamelar, un hueso fuerte, bien
centra en el desarrollo del hueso y su mecanismo inherente mineralizado y muy organizado, forma más del 99% del
de modelado, aplicado al movimiento dental y la adapta- esqueleto humano adulto. Cuando se forma hueso lamelar
ción dentoalveolar. El segundo número aborda el meca- nuevo, los osteoblastos depositan una porción del compo-
nismo de remodelado óseo, la osteogénesis imperfecta, el nente mineral (hidroxiapatita) durante la mineralización
anclaje del implante retromolar y el uso de minitornillos de primaria (fig. 10-20, D). La mineralización secundaria, que
acero inoxidable en la cresta cigomática. completa el componente mineral, es un proceso físico (cre-
cimiento cristalino) que requiere muchos meses. Dentro de
los límites fisiológicos, la resistencia del hueso está relacio-
Clasificación del tejido óseo
nada directamente con su contenido mineral28,29. Las resis-
El movimiento dental ortodóncico resulta en la formación tencias relativas de los diferentes tipos histológicos de tejido
rápida de hueso nuevo relativamente inmaduro (fig. 10-18). óseo quedan así: el hueso entrecruzado es más débil que
Durante el período de retención, el hueso recién formado el hueso lamelar nuevo, que, a su vez, es más débil que el
se remodela y madura. Para apreciar el mecanismo bioló- hueso lamelar maduro27. El hueso humano adulto es casi
gico del tratamiento ortodóncico, el clínico debe conocer enteramente de una variedad remodelada: osteonas secun-
los tipos de hueso. darias y esponjosa11,29,30. Toda la resistencia del hueso
Hueso entrecruzado. La estructura del hueso entrecru- lamelar que soporta un diente que se mueve ortodóncica-
zado varía considerablemente; es débil, desorganizado y mente no se consigue hasta aproximadamente un año
está poco mineralizado. El hueso entrecruzado juega un después de terminar el tratamiento activo, lo cual es una
papel crucial en la cicatrización de las heridas al 1) rellenar consideración importante al planificar la retención ortodón-
rápidamente los defectos óseos, 2) proporcionar una conti- cica (fig. 10-21) y en el período de maduración postopera-
nuidad inicial a las fracturas y los segmentos de osteotomía torio que sigue a la cirugía ortognática.
y 3) reforzar un hueso debilitado por cirugía o traumatis- Hueso compuesto. El hueso compuesto es un tejido óseo
mos. El primer hueso formado en respuesta a la carga formado por el depósito de hueso lamelar en una rejilla de
ortodóncica suele ser del tipo entrecruzado. Este hueso no hueso entrecruzado, proceso denominado compactación
se encuentra en el esqueleto adulto en condiciones normales esponjosa10,31. Este proceso es el medio más rápido de pro-
y estables, sino que más bien se compacta para formar ducir un hueso relativamente grueso32. El hueso compuesto
hueso compuesto, se remodela a hueso lamelar o se reab- es un tipo de hueso intermedio importante en la respuesta
Figura 10-18 Una sección del periodonto humano de la región del primer molar inferior muestra la respuesta his-
tológica típica al movimiento dental ortodóncico. Con respecto al hueso lamelar maduro (L) de la izquierda, el diente (D)
se está moviendo hacia la derecha. El primer hueso formado adyacente al ligamento periodontal (P) es del tipo entre-
cruzado (E). La posterior compactación lamelar forma osteonas primarias de hueso compuesto (flechas). El hueso fasci-
cular (F) se forma cuando se insertan ligamentos como el ligamento periodontal. (De Roberts WE y cols.: Implants: Bone
physiology and metabolism, Calif Dent Assoc J 15(10):58, 1987.)
cruzado y lamelar forma estructuras conocidas como osteo-

nas primarias. Aunque el hueso compuesto pueda ser un
tejido óseo de alta calidad y que soporte cargas, finalmente
se remodela en osteonas secundarias11,27.
Hueso fascicular. El hueso fascicular es una adaptación
funcional de la estructura lamelar que permite la inserción de
tendones y ligamentos. Las estriaciones perpendicula-
res, denominadas fibras de Sharpey, son las características
más distinguibles del hueso fascicular. Suelen verse capas
definidas de hueso fascicular adyacentes al LPD (v.
fig. 10-18) a lo largo de las superficies en las que se está
formando hueso fisiológicamente33. El hueso fascicular es el
mecanismo de inserción de los ligamentos y tendones en
todo el cuerpo.
Adaptación esquelética:
modelado y remodelado
La adaptación esquelética al entorno mecánico se consigue
mediante cambios en 1) la masa ósea, 2) la distribución
geométrica, 3) la organización de la matriz y 4) la orienta-
ción del colágeno en las lamelas. Además de estos mecanis-
Figura 10-19 La sección transversal esquemática del hueso cortical
muestra el modelado superficial (M), que es el proceso de reabsorción mos adaptativos que influyen en la formación de hueso, las
y formación desacopladas. El remodelado (R) es el recambio del hueso propiedades mecánicas de las estructuras óseas cambian
existente. (De Roberts WE y cols.: Remodeling of devitalized bone como resultado de la maduración, la función, el envejeci-
threatens periosteal margin integrity of endosseous titanium implants, miento y los procesos patológicos. Algunos ejemplos fisio-
Ind Dent Assoc J 68:19, 1989.) lógicos y patológicos son 1) la mineralización secundaria,
2) la edad ósea media, 3) el daño por fatiga y 4) la pérdida
fisiológica a la carga ortodóncica (v. fig. 10-18) y suele ser de vitalidad (hipermineralización patológica)33.
el tejido óseo predominante para la estabilización durante Los huesos trabecular y cortical crecen, se adaptan y se
el proceso temprano de retención o cicatrización postope- recambian mediante dos mecanismos diferentes: modelado
ratoria. Cuando se forma hueso en la configuración de y remodelado. En el modelado óseo, sitios independientes
compactación fina, el compuesto resultante de hueso entre- de reabsorción y formación cambian la forma (contorno o
Figura 10-20 A, La microrradiografía proporciona un índice fisiológico del recambio óseo y de la rigidez relativa.
Las osteonas más radiotransparentes (oscuras) son las más jóvenes, menos mineralizadas y más adaptables. Las áreas
radiodensas (blancas) son las porciones más antiguas, mineralizadas y rígidas del hueso. B, El microscopio de luz polarizada
muestra la orientación de las fibras de colágeno en la matriz ósea. Las lamelas con una matriz orientada longitudinalmen
te (C) resisten particularmente la tensión, mientras que una matriz orientada horizontalmente (oscura) presenta una resis-
tencia preferencial a la compresión (las flechas marcan las líneas de detención de la reabsorción y los asteriscos, los canales
vasculares). C, Los marcadores con fluorocromos múltiples a intervalos de dos semanas muestran la incidencia y las
velocidades de formación de hueso. D, Esta microrradiografía muestra una disposición de osteonas secundarias concén-
tricas (sistemas haversianos) características de un hueso cortical que se remodela rápidamente. Las mineralizaciones pri-
maria (p) y secundaria temprana (s) son más radiotransparentes y radiodensas, respectivamente. (De Roberts WE y cols.:
Bone biodynamics in orthodontic and orthopedic treatment: craniofacial growth series, vol. 27, Ann Arbor, 1991,
University of Michigan Press.)
tamaño o ambos) de un hueso. En el remodelado, se produce del hueso alveolar, se remite al lector a Roberts y cols.35. En
una secuencia acoplada de reabsorción y formación para Roberts y cols.35 se revisa el aspecto del remodelado (recam-
reemplazar al hueso existente previamente (v. fig. 10-19). El bio óseo) del movimiento dental. El remodelado constante
mecanismo para el remodelado interno (recambio) del (recambio interno) moviliza y vuelve a depositar calcio
hueso compacto denso afecta a los conos de corte y relleno mediante un proceso de reabsorción y formación: el hueso
de orientación axial (fig. 10-22)10. Desde un punto de vista se reabsorbe y vuelve a depositarse en el mismo sitio. Se
ortodóncico, la respuesta biomecánica al movimiento dental piensa que los osteoblastos, los osteoclastos y posiblemente
implica un mecanismo integrado de actos de modelado y sus precursores se comunican mediante mensajes químicos
remodelado óseos (fig. 10-23, A). El modelado óseo es el conocidos como factores de acoplamiento. Durante el
proceso dominante de crecimiento facial y adaptación a las proceso de reabsorción se libera del hueso el factor de
fuerzas aplicadas como el casco facial, la expansión palatina crecimiento transformante b. Esta citocina ayuda a estimu-
rápida y los aparatos funcionales. En los trazados cefalomé- lar la formación posterior de hueso que rellena las cavidades
tricos pueden verse los cambios de modelado (fig. 10-23, de reabsorción36. En la actualidad se cree que los factores
B), pero los actos de remodelado, que suelen producirse al de crecimiento liberados del hueso median el proceso de
mismo tiempo, se producen aparentemente sólo a nivel acoplamiento a través de un mecanismo genético para la
tisular. El remodelado verdadero no suele verse en las radio- activación y supresión de los osteoclastos. Por ello, RANK,
grafías clínicas34. Para un estudio detallado de los mecanis- RANKL y OPG son productos génicos que controlan la
mos de modelado del movimiento dental y de la adaptación secuencia de remodelado de la reabsorción ósea seguida de
la formación. Parece que este mecanismo genético ubicuo Crecimiento y maduración

está implicado en la inducción inflamatoria de la reabsor- del hueso cortical
ción ósea y en el acoplamiento de la formación de hueso en
el mismo sitio37,38 (fig. 10-24). Enlow31 seccionó cráneos humanos e identificó histológica-
mente las áreas de aposición y reabsorción superficiales. El
patrón global de modelado óseo («remodelado externo»)
ayudó a definir los mecanismos del crecimiento facial. El
método no distinguía entre sitios de modelado activos y
pasivos, a pesar de lo cual era adecuado para determinar la
dirección global de actividad regional en el maxilar y la
mandíbula. Este método de topografía ósea era un avance
considerable en la comprensión del modelado superficial de
los huesos faciales.
Melsen39 utilizó imágenes microrradiográficas de seccio-
nes mineralizadas para ampliar la capacidad del método de
topografía ósea. Los patrones de mineralización primaria
(como se describe en la figura 10-20) identificaron sitios de
aposición activa y proporcionaron un índice bruto de las
tasas de formación de hueso. Mediante el estudio sistemático
de muestras de autopsias de 126 varones y mujeres normales
desde el nacimiento hasta los 20 años de edad, se definieron
anatómicamente las estructuras óseas más estables de la base
anterior del cráneo de niños y adolescentes en edad de cre-
cimiento (fig. 10-25, A). Esta investigación estableció que las
tres referencias óseas más estables para la superposición de
las radiografías cefalométricas son: 1) la curvatura anterior
de la silla turca, 2) la placa cribiforme y 3) la curvatura
interna del hueso frontal (fig. 10-25, B). En efecto, esta
investigación estableció el patrón de referencia para la super-
posición fiable de la base anterior del cráneo.
Roberts y cols.10,11,40 introdujeron el uso simultáneo de
marcadores con fluorocromos múltiples y la microrradio-
grafía para valorar los patrones de modelado y remodelado
en períodos de tiempo largos. Noorda41 aplicó estos métodos
Figura 10-21 Radiografías periapicales que comparan la madura- para una valoración tridimensional del crecimiento subcon-
ción ósea al final del tratamiento ortodóncico activo y 2 años después. díleo de las mandíbulas de conejos adolescentes. A los
A, Al final del tratamiento pueden apreciarse áreas amorfas grandes de
conejos de 20 semanas de edad (adolescencia temprana) se
hueso relativamente inmaduro. B, Después de la retención y del trata-
miento restaurador, que incluye endodoncia, es evidente una definición
les marcaba cada dos semanas con una serie rotatoria de
clara de las corticales y las trabéculas. (De Roberts WE y cols.: Bone seis marcadores diferentes con fluorocromos múltiples
biodynamics in orthodontic and orthopedic treatment: craniofacial growth durante 18 semanas. Se superpusieron las secciones trans-
series, vol. 27, Ann Arbor, 1991, University of Michigan Press.) versales de la región subcondílea (fig. 10-26, A) sobre el
Figura 10-22 El cono de corte y relleno tiene una cabeza de osteoclastos que cortan a través del hueso y una cola
de osteoblastos que forman una nueva osteona secundaria. La velocidad a través del hueso se determina midiendo entre
dos marcas de tetraciclinas (1 y 2) administradas con una semana de diferencia. (Adaptado de Roberts WE y cols.: Osseous
adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants, Am J Orthod 86:95–111, 1984.)
Figura 10-23 A, El modelado óseo ortodóncico, o la formación y reabsorción específicas del sitio, se produce a lo
largo del ligamento periodontal (LPD) y las superficies periósticas. El remodelado o recambio se produce dentro del hueso
alveolar a lo largo de la línea de fuerza a ambos lados del diente. B, El modelado óseo ortopédico relacionado con el
crecimiento en un varón adolescente implica varias áreas de formación y reabsorción óseas específicas del sitio. A pesar
de que un extenso remodelado óseo (es decir, recambio interno) está en vías de ejecución, no es evidente en las radio-
grafías cefalométricas superpuestas sobre las estructuras mandibulares estables.
hueso original, el hueso marcado anteriormente y el hueso del recambio. La progresión se calcula midiendo la distancia
marcado últimamente según los marcadores temporales entre el inicio de los sitios de formación de hueso marcado
fluorescentes (fig. 10-26, B). Las tres secciones estaban al a lo largo de la línea de detención de la reabsorción en las
mismo nivel relativo en un momento puntual, por lo que la secciones longitudinales10. Utilizando dos marcadores fluo-
superposición sobre el hueso original (no marcado) y el rescentes administrados con dos semanas de diferencia en
hueso marcado anteriormente (fig. 10-26, C) proporcionaba perros adultos, la velocidad era de 27,7 ± 1,9 mm/día
un índice de las cantidades relativas de hueso reabsorbido (media ± DE [desviación estándar], n = 4 perros, 10 muestras
y formado a medida que la mandíbula crecía superiormente de cada uno de los conos de corte y relleno). A esta veloci-
(fig. 10-26, D). Este método proporcionaba la valoración dad, las osteonas secundarias que se están desarrollando
más exacta hasta la fecha de los cambios en el hueso corti- viajan a una velocidad aproximada de 1 mm en 36 días.
cal a lo largo del tiempo. El mecanismo principal del Las osteonas secundarias recién remodeladas (formadas
aumento de la anchura entre las ramas durante el creci- dentro del período experimental del estudio en perros)
miento en los ratones adolescentes es la desviación lateral contenían una media de 4,5 marcadores (administrados con
de toda la región subcondral. 2 semanas de diferencia); la incidencia de cavidades de
El estudio de Noorda también dio lugar a datos cuanti- reabsorción es de aproximadamente un tercio de la inciden-
tativos importantes sobre las tasas de modelado superficial cia de osteonas marcadas40. Estos datos son compatibles
(aposición y reabsorción) del hueso primario (fig. 10-27). con un ciclo de remodelado de unas 12 semanas en perros40
Durante las últimas 18 semanas de crecimiento hasta la en comparación con las 6 semanas de los conejos10 y las 17
estatura adulta, la aposición superficial disminuía de más semanas de los seres humanos11,30. Esta relación es útil para
de 25 mm/día a menos de 5 mm/día (fig. 10-28, A). El censo extrapolar los datos en animales a las aplicaciones humanas.
de osteonas secundarias alcanzaba un pico aproximada- Estudios más recientes demuestran que las osteonas secun-
mente a las 8-10 semanas (fig. 10-28, B), por lo que, en darias nuevas pueden continuar fijando marcadores óseos
condiciones de crecimiento relativamente rápido, el hueso por encima de 6 meses, lo que indica que el relleno terminal
cortical primario se remodela a osteonas secundarias en de la luz es lento42.
unos 2 meses. Por tanto, el remodelado es una maduración La herida traumática o quirúrgica suele dar lugar a unas
del hueso cortical primario que depende del tiempo10,11. respuestas de modelado y remodelado intensas pero locali-
zadas. Después de una osteotomía o de la colocación de un
Conos de corte y relleno implante endoóseo, la formación del callo y la reabsorción
de los márgenes óseos necróticos son procesos de remode-
La velocidad a la que progresan los conos de corte y relleno lado; sin embargo, la colocación interna del hueso cortical
a través del hueso compacto es un determinante importante desvitalizado que rodea estos sitios es una actividad de
Figura 10-24 A, La hemisección de un cono de corte y relleno que se mueve hacia la izquierda demuestra los
mecanismos intravascular y perivascular para acoplar la reabsorción (R) con la formación ósea (F) durante el proceso de
remodelado. Las citocinas inflamatorias atraen a los linfocitos (L) de la circulación. Ayudan a reclutar preosteoclastos (POcl)
de la circulación. Véase el texto para más detalles. B, La imagen aumentada de la cabeza de un hemicono de corte y
relleno ilustra el mecanismo propuesto para acoplar la reabsorción ósea con la formación a través del mecanismo
genético RANK/RANKL/OPG. La cabeza del corte es estimulada por las citocinas inflamatorias producidas por los osteoci-
tos en el hueso dañado (izquierda). Los preosteoclastos tienen receptores RANK que se unen y se activan por el RANKL,
probablemente producido o mediado por las células T (linfocitos) cerca del frente de reabsorción. Los factores de creci-
miento del hueso reabsorbido (zona inferior) estimulan la producción de preosteoblastos, que producen a continuación
OPG para bloquear los receptores RANK en los osteoclastos. Estos últimos se retiran de la superficie festoneada y
degeneran. Las células mononucleares relativamente planas (centro de la parte inferior) forman una sustancia cementante
que produce una línea de detención de la reabsorción. Los osteoblastos (parte inferior derecha) producen hueso lamelar
nuevo que rellena la cavidad de reabsorción. (De Roberts WE y cols.: Remodeling of mineralized tissues, part II: control
and pathophysiology, Semin Orthod 12:238–253, 2006.)
remodelado. Además, un gradiente de remodelado locali- está muy supeditado al control biomecánico integrado de las
zado se disemina a través del hueso adyacente a cualquier cargas funcionales aplicadas. Sin embargo, las hormonas y
procedimiento óseo invasivo. Este proceso recibe el nombre otros agentes metabólicos tienen una influencia secundaria
de fenómeno aceleratorio regional y es un aspecto impor- fuerte, particularmente durante los períodos de crecimiento
tante de la cicatrización postoperatoria30,43. Los ortodoncis- y envejecimiento avanzado. Los mecanismos paracrino y
tas pueden aprovecharse de la intensa actividad de modelado autocrino, como los factores de crecimiento locales y las
y remodelado óseos para 1) colocar un maxilar ortopédica- prostaglandinas, pueden anular temporalmente el mecanismo
mente con un casco cefálico, placas de mordida oclusales o de control mecánico durante la cicatrización de las heridas45.
un soporte cervical pocos días después de una osteotomía El remodelado responde a mediadores metabólicos como la
LeFort y 2) terminar la alineación ortodóncica de la denti- PTH y los estrógenos principalmente modificando la veloci-
ción rápidamente después de la cirugía ortognática20,44. dad de recambio óseo. Las gammagrafías óseas con 130Te-
Una interacción entre señales metabólicas y mecánicas bifosfato, un marcador de la actividad ósea, indican que los
controla el modelado y el remodelado. El remodelado óseo procesos alveolares tienen una velocidad de remodelado
Figura 10-25 A, Dibujo esquemático de un cráneo que muestra el bloque de tejido retirado en las autopsias de una
serie de niños y adolescentes en crecimiento desde su nacimiento hasta los 20 años de edad. B, Representación esque-
mática de los patrones de modelado óseo de la base del cráneo de niños en crecimiento. El análisis histológico y de
microrradiografías estableció que las tres referencias anatómicas más estables son: 1) la curvatura anterior de la silla turca,
2) la placa cribiforme y 3) la curvatura interna del hueso frontal. (De Melsen B: The cranial base, Acta Odontol Scand
32(suppl 62):103, 1974.)
elevada, no así la mandíbula basal46,47. La captación del la razón por la que los pacientes con osteoporosis tienen
marcador por el hueso alveolar es similar a la observada en huesos de diámetro normal, pero corticales finas. Incluso
el hueso trabecular de la columna vertebral. Se sabe que esta bajo una tensión metabólica grave, el cuerpo sigue un prin-
última se remodela a una velocidad de entre el 20% y el 30% cipio cardinal de la fisiología ósea: máxima resistencia con
al año; el hueso más cortical, sin embargo, se recambia a una mínima masa50.
velocidad del 2% al 10% al año48. La mediación metabólica
del recambio óseo continuo proporciona un flujo controlado
de calcio hacia y desde el esqueleto.
Metabolismo óseo
Fracciones estructural y metabólica. La fracción estruc- Los ortodoncistas y los ortopedistas dentofaciales manipu-
tural del hueso cortical es la porción externa relativamente lan el hueso. La respuesta biomecánica a la función alterada
estable de la corteza, mientras que la fracción metabólica y a las cargas aplicadas depende del estado metabólico del
es la parte interna altamente reactiva (fig. 10-29, A). Las paciente. El metabolismo óseo es un aspecto importante de
reservas metabólicas primarias de calcio del cuerpo se la medicina clínica que es directamente aplicable a la orto-
encuentran en el hueso trabecular y en la mitad endoósea doncia y la ortopedia. Esta sección analiza los fundamentos
de las corticales. De manera similar a los alambres de ortodon- del metabolismo óseo con respecto a la práctica clínica.
cia, la rigidez y resistencia de un hueso están relacionadas El sistema esquelético está formado por tejidos minera-
directamente con su área transversal. La rigidez de las diá- lizados muy especializados que tienen funciones estructura-
fisis aumenta añadiendo una lamela circunferencial a la les y metabólicas. Estructuralmente, los huesos lamelar,
superficie perióstica. Incluso una capa fina de tejido óseo entrecruzado, compuesto y fascicular son tipos únicos de
nuevo en la superficie perióstica aumenta la rigidez del tejidos óseos adaptados a funciones específicas. El mode-
hueso debido a que aumenta el diámetro del hueso. En lado y remodelado óseo son respuestas fisiológicas claras a
términos de ingeniería, la rigidez transversal está relacio- las demandas mecánicas y metabólicas integradas. La mani-
nada con el segundo momento del área. Los ortodoncistas pulación biomecánica del hueso es la base fisiológica de la
conocen bien la misma relación general entre el diámetro y ortodoncia y la ortopedia facial, aunque, a la hora de
la rigidez (resistencia) del alambre. La rigidez de un alambre enfocar las consideraciones dentofaciales, un ortodoncista
aumenta con la cuarta potencia del diámetro49, por lo que, debe valorar el estado de salud global del paciente. La
si un material relativamente rígido (hueso o alambre) ortodoncia es un tratamiento que manipula el hueso, y
duplica su diámetro, su rigidez aumenta 16 veces. una consideración importante es el metabolismo cálcico
La adición de tejido óseo nuevo en la superficie endoósea favorable. Debido a la interacción entre estructura y meta-
(interna) tiene poco efecto en la resistencia total del hueso. bolismo, es fundamental tener buenos conocimientos de la
Estructuralmente, los huesos largos y la mandíbula son estructura y función óseas para la selección del paciente,
tubos modificados (un diseño óptimo para conseguir una la valoración del riesgo, el plan de tratamiento y la reten-
resistencia máxima con una masa mínima)28. Dentro de los ción de las relaciones dentofaciales deseadas50,51.
límites, la pérdida de hueso en la superficie endoósea o El hueso es el principal reservorio del calcio del cuerpo
dentro del tercio interno de la compacta tiene poco efecto (fig. 10-30). Aproximadamente el 99% del calcio del cuerpo se
en la rigidez ósea. La cortical interna puede movilizarse almacena en el esqueleto. El flujo continuo de hueso mineral
para cumplir las necesidades metabólicas sin comprometer responde a una interacción compleja de factores de control
gravemente la resistencia del hueso (fig. 10-29, B); ésta es a nivel celular, biomecánicos y endocrinos que mantienen
Figura 10-26 A, Dibujo esquemático de la mandíbula de un conejo que muestra el plano de sección en la región
subcondílea de la rama. B, Se obtienen microfotografías con luz fluorescente en un preparado. La descomposición semanal
de las marcas óseas a los 4 meses muestra los patrones de modelado y remodelado óseos asociados al crecimiento y
desarrollo de la región subcondílea. C, Basándose en la absorción de los marcadores óseos, puede determinarse con
exactitud la edad de zonas específicas en una sección transversal determinada. D, Puesto que la región subcondílea de
la rama crece superiormente, la superposición de las tres secciones del hueso antiguo da una estimación de los patrones
de reabsorción ósea (modelado catabólico) asociada al crecimiento de la rama de la mandíbula. (De Noorda CB: Modeling
and remodeling in the cortical bone of both growing and mature rabbits, master’s thesis, San Francisco, 1986, University
of the Pacific.)
los niveles de calcio sérico de aproximadamente 10 mg/dl primordial en el que se desarrollaron los procesos celula-
(10 mg%). res52. El metabolismo del calcio es uno de los procesos
La homeostasis del calcio es el proceso por el que se fisiológicos fundamentales para el soporte de la vida.
mantiene el equilibrio mineral. El mantenimiento de los Cuando se necesita una gran cantidad de calcio para man-
niveles de calcio sérico rondando los 10 mg/dl es una tener el nivel de calcio sérico crítico, se sacrifica la estruc-
función esencial para el soporte de la vida. Se piensa que la tura ósea (v. fig. 10-30). Los procesos alveolares y el hueso
vida se ha desarrollado en el mar; la homeostasis del calcio basal de los maxilares están sujetos también a la pérdida
es el mecanismo del cuerpo que mantiene el entorno mineral ósea metabólica53. Incluso en los casos de atrofia ósea grave,
Figura 10-27 A, La microscopia fluorescente de los marcadores óseos semanales muestra el patrón de modelado
anatómico (aposición ósea) de un conejo. Obsérvese la disminución del espacio entre las marcas a medida que el creci-
miento se enlentece y el animal alcanza una forma esquelética adulta. B, Una sección similar de otro conejo del mismo
estudio muestra la consistencia del patrón de crecimiento. C, En el primer conejo, el campo microscópico adyacente
muestra varios sitios de remodelado óseos en el hueso cortical primario formado unas 6-12 semanas antes. D, En el
segundo conejo, el campo microscópico adyacente muestra un patrón consistente de remodelado de hueso cortical nuevo
a las 6-12 semanas de su formación. (De Noorda CB: Modeling and remodeling in the cortical bone of both growing and
mature rabbits, master’s thesis, San Francisco, 1986, University of the Pacific.)
Figura 10-28 A, Cambios relacionados con la edad en la tasa de aposición perióstica que se produce en el borde
posterior de la rama mandibular del conejo. Obsérvese la disminución progresiva en la tasa de aposición ósea perióstica
a medida que los animales adolescentes maduran. B, Remodelado de hueso cortical nuevo. La mayor incidencia de
remodelado a osteonas secundarias se produce cuando el hueso cortical nuevo tiene de 6 a 12 semanas de edad. (De
Noorda CB: Modeling and remodeling in the cortical bone of both growing and mature rabbits, master’s thesis, San
Francisco, 1986, University of the Pacific.)
Figura 10-29 A, Revelado de las fracciones estructural (E) y metabólica (M) del hueso cortical mediante marcadores
con fluorocromos múltiples del fémur de un conejo durante los períodos del crecimiento tardío y del inicio de la edad
adulta. La formación continua de hueso perióstico (derecha) contribuye a la resistencia estructural, y el elevado remode-
lado de la mitad endoósea de la compacta proporciona un aporte continuo de calcio metabólico. B, Fracciones estructu-
ral y metabólica del hueso de la mandíbula. (Adaptado de Roberts WE y cols.: Bone dynamics in orthodontic and
orthopedic treatment: craniofacial growth series, vol. 27, Ann Arbor, 1991, University of Michigan Press.)
Figura 10-30 El metabolismo del calcio es un proceso fisiológico complejo. El mantenimiento de un equilibrio del
calcio cero requiere una función óptima del intestino, las glándulas paratiroides, el hueso, el hígado y los riñones. La
parathormona (PTH) y el metabolito activo de la vitamina D, el 1,25-dihidroxicolecalciferol, son las principales hormonas
implicadas. (Adaptado de Roberts WE y cols.: Bone dynamics in orthodontic and orthopedic treatment: craniofacial growth
series, vol. 27, Ann Arbor, 1991, University of Michigan Press.)
se preservan la parte externa de la corteza del proceso calcio desde el fluido óseo (que se produce en segundos),
alveolar y la lámina dura que rodea los dientes. Esta pre- 2) respuesta a corto plazo por parte de los osteoclastos y los
servación es análoga a las finas corticales características de osteoblastos (que se extiende de minutos a días) y 3) control
la osteoporosis. a largo plazo del recambio óseo (de semanas a meses). La
La homeostasis del calcio se apoya en tres mecanismos regulación precisa de los niveles del calcio sérico a unos
relacionados en el tiempo: 1) flujo rápido (instantáneo) del 10 mg/dl es esencial para la conductividad nerviosa y la
función muscular. Un nivel bajo de calcio sérico puede ideal para mantener la masa esquelética. La preservación
producir tetania y muerte. Un nivel de suero alto mantenido del hueso requiere una dieta favorable, el equilibrio endo-
es una manifestación de hipertiroidismo y de algunas neo- crino y un ejercicio adecuado50,51.
plasias. La hipercalcemia puede producir piedras en el riñón
y una calcificación distrófica del tejido blando. Las deman- Dieta
das fisiológicas normales precisan el control del nivel de
calcio sérico51–53. Estudios en animales han documentado la pérdida ósea
endoósea de los procesos alveolares de perros mantenidos
en una dieta baja en calcio52. Estos datos indican que una
Conservación del calcio dieta baja en calcio puede tener efectos graves en los huesos
La conservación del calcio es el aspecto del metabolismo de la cavidad oral. En los seres humanos adultos, la ingesta
óseo implicado en el mantenimiento de la masa esquelética. diaria de calcio recomendada actualmente es de 1.000 a
Un fallo en la conservación del calcio debido a un problema 1.500 mg/día. Los adolescentes en crecimiento, las embara-
o a la combinación de problemas metabólicos y biomecá- zadas o las mujeres lactantes, y especialmente las adoles-
nicos puede dejar al paciente con una masa ósea inadecuada centes embarazadas, necesitan 1.500 mg/día. Las mujeres
para la odontología reconstructiva, en la que se incluyen la posmenopáusicas que no están recibiendo terapia sustitu-
ortodoncia y la cirugía ortognática. tiva con estrógenos deberían tomar 1.500 mg de calcio al
El riñón es el órgano principal para la conservación del día. En Estados Unidos, los productos lácteos aportan apro-
calcio del cuerpo. Mediante una serie compleja de funciones ximadamente el 70% del calcio de la dieta. Como se men-
endocrinas de excreción, el riñón excreta fosfato mientras cionó previamente, el déficit de fósforo en la dieta es un
minimiza la pérdida de calcio (v. fig. 10-30). Un paciente problema raro20,50,51,57.
con una función renal deteriorada suele presentar un riesgo La obesidad ofrece pocos beneficios a la salud, pero es un
elevado para procedimientos manipulativos óseos como los factor protector frente a la osteoporosis, lo cual probable-
implantes endoóseos o la cirugía ortognática. Debido a este mente sea el resultado de las altas tasas de carga mecánica
componente de hiperparatiroidismo secundario y metabo- necesarias para soportar un cuerpo con sobrepeso. Por
lismo de la vitamina D alterado, la afección renal puede dar otra parte, una constitución ligera es un factor de riesgo para
lugar a una mala calidad ósea, trastorno que suele recibir la osteoporosis. El control del peso es una preocupación para
el nombre de osteodistrofia renal50,51,54. la población de riesgo, lo que hace que la relación calcio-
La absorción desde el intestino delgado es la fuente prin- calorías sea una consideración importante en el consejo die-
cipal de calcio y fosfato exógenos. El fosfato se absorbe tético. Los productos diarios más favorables con respecto a
pasivamente y raramente existe déficit del mismo. La ingesta la relación calcio-calorías son la leche desnatada, el queso
óptima de calcio, en cambio, requiere un mecanismo de mozzarella semidesnatado, el queso suizo y el yogur natural
absorción activo. Un factor único implicado en el proceso bajo en calorías. Las porciones típicas de estos productos
de absorción intestinal es la proteína de unión al calcio, tienen aproximadamente 300 mg de calcio y de 100 a 200
formada en respuesta al metabolito activo de la vitami calorías. Algunos adultos evitan la leche debido a una into-
na D55. Entre los perfiles clínicos habituales asociados a la lerancia a la lactosa. Los pacientes suelen asumir que tienen
absorción del calcio destacan una dieta deficiente en pro- alergia a la leche, lo que debería determinarse según los
ductos lácteos, déficit de vitamina D, enfermedad hepática síntomas. La intolerancia a la lactosa suele manifestarse por
y problemas renales20,50,51. molestas estomacales más que por una anafilaxia clásica.
En condiciones fisiológicas normales, el cuerpo gasta Incluso los pacientes intolerantes a la leche suelen tolerar
unos 300 gramos de calcio al día, principalmente como productos derivados como la mantequilla, el queso y el yogur.
resultado de los procesos secretorios de los intestinos y los Los suplementos de calcio están indicados si un paciente es
riñones. Para mantener el nivel de calcio sérico, este déficit alérgico a la leche o no puede conseguir una dieta con la
de 300 gramos debe recuperarse mediante su absorción en cantidad suficiente de calcio por cualquier otra razón. Otros
el intestino. Sin embargo, la absorción del calcio del intes- alimentos, en particular las verduras de hoja verde (p. ej.,
tino depende de la vitamina D y tiene una eficacia de sólo grelos, espinacas), contienen cantidades sustanciales de calcio,
el 30%. Si se absorben menos de unos 300 mg/día de calcio pero el calcio está muy unido y se absorbe poco en forma
del intestino, el nivel de calcio sérico baja, se produce la iónica. En efecto, es difícil consumir una cantidad adecuada
secreción de PTH y el calcio necesario se obtiene de los de calcio en una dieta que excluya productos lácteos50,51.
huesos (v. fig. 10-30). En farmacias y tiendas de alimentación se dispone de
El equilibrio positivo de calcio suele producirse durante suplementos de calcio de muchos tipos; la mayoría de ellos
el período de crecimiento y durante los 10 años posteriores, proporcionan el calcio adecuado cuando se siguen las reco-
aproximadamente. La masa esquelética de los niños en edad mendaciones de uso. No obstante, los consumidores han de
prepuberal puede mejorarse con suplementos de calcio conocer los contaminantes tóxicos de algunos suplementos
regulares56. El pico de masa esquelética se consigue entre naturales, como la harina de hueso y la dolomita, que
los 25 y los 30 años. Tras los años de edad adulta temprana, pueden contener cantidades importantes de plomo, arsénico
el envejecimiento natural se asocia con un equilibrio del u otros metales pesados. Entre los suplementos más baratos
calcio ligeramente negativo que va erosionando progresiva- y mejor tolerados se encuentra el carbonato cálcico. Para
mente el volumen de hueso a lo largo de la vida. El equili- determinar la cantidad de calcio elemental en un suplemento,
brio de calcio cero (v. fig. 10-30) es el estado metabólico los consumidores deben recordar utilizar el peso molecular.
Por ejemplo, el carbonato cálcico contiene sólo un 40% de La terapia sustitutiva con estrógenos (TSE) fue muy reco-
calcio, lo que significa que un comprimido de 500 mg aporta mendada para la conservación del calcio y la prevención de
sólo 200 mg de calcio elemental50,51. la osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas61,62. Sin
embargo, la alta incidencia y progresión de cáncer de mama
Endocrinología ha disminuido mucho el uso de la TSE63. El antiestrógeno
tamoxifeno se utiliza para tratar algunas formas de cáncer
Las hormonas peptídicas (p. ej., PTH, hormona del creci- de mama. Afortunadamente, en las mujeres posmenopáusi-
miento, insulina y calcitonina) unen receptores a la superficie cas, el tamoxifeno tiene un efecto beneficioso en el hueso
celular y pueden ser internalizadas con el complejo receptor. similar al de los estrógenos64. El raloxifeno ha demostrado
Las hormonas esteroideas (p. ej., vitamina D, andrógenos y disminuir el riesgo de osteoporosis y enfermedad cardíaca
estrógenos) son lípidos solubles y atraviesan la membrana sin aumentar el riesgo de cáncer de mama. Algunos estudios
plasmática para unirse a los receptores del núcleo50,51. han mostrado un efecto protector anticáncer sustancial65.
La PTH incrementa el suero cálcico mediante los efectos
directos e indirectos mediados por la vitamina D. Se pensó
originariamente que la vitamina D (colecalciferol) era un
Compromiso esquelético
factor esencial de la dieta. Sin embargo, la vitamina D no La salud esquelética está relacionada con la dieta, el ejerci-
es una vitamina en absoluto, sino que es una hormona. El cio, el estilo de vida y el funcionamiento apropiado de
colecalciferol se sintetiza en la piel irradiada por la luz numerosos sistemas orgánicos. Para proporcionar un
ultravioleta, se hidroxila en el hígado en la posición n.° 25 soporte óptimo en un amplio espectro de condiciones, el
y a continuación se hidroxila en el riñón en la posición sistema esquelético ha desarrollado mecanismos regulato-
n.° 1 para producir el metabolito activo 1,25-DHCC. El último rios a nivel celular, mecánicos y endocrinos. El fracaso de
paso es una retroalimentación controlada; la hidroxilación uno o más de estos mecanismos homeostáticos puede pro-
en la posición n.° 1 es inducida cuando el nivel de calcio ducir una enfermedad ósea metabólica. Una masa esquelé-
sérico es bajo, probablemente a través de la PTH (v. fig. 10-30). tica baja o una mala capacidad osteogénica (o ambas)
Clínicamente, un efecto fundamental del 1,25-DHCC es la pueden hacer que algunos pacientes presenten pocos riesgos
inducción de la absorción activa del calcio del intestino. para los procedimientos ortodóncicos u ortognáticos. Los
Debido a la complejidad de la síntesis de la vitamina D y de pacientes comprometidos esqueléticamente proporcionan
la ruta metabólica, la absorción del calcio puede inhibirse a oportunidades diagnósticas únicas a los dentistas. La deri-
muchos niveles. Algunos de estos inhibidores son: 1) falta de vación médica en el momento adecuado de pacientes con
exposición de la piel a una luz del sol de la longitud de onda perfiles de alto riesgo da lugar a beneficios de salud impor-
adecuada; 2) fallo en el consumo de vitamina D a través de tantes. Si se confirma la osteopenia, puede establecerse un
la dieta, no compensando de esta manera la falta de síntesis tratamiento médico corrector antes de que aparezcan los
de vitamina D; 3) defecto genético en la piel; 4) enfermedad síntomas debilitantes asociados con la osteoporosis50,51.
hepática, y 5) fallo renal50,51. El concepto de fracciones estructural y metabólica (v. fig.
Las hormonas sexuales tienen un efecto marcado en el 10-29) tiene una importancia clínica considerable. Los
hueso. Los andrógenos (testosterona y otros esteroides requerimientos de la dieta para el calcio aumentan durante
anabolizantes) construyen y mantienen la masa musculoes- los años de crecimiento. Una ingesta alta de calcio en la
quelética. El efecto hipertrófico fundamental de los andró- dieta (1.200 mg/día) es esencial durante el período adoles-
genos es un aumento de la masa muscular. El efecto cente para proporcionar resistencia estructural sin com-
anabolizante sobre el hueso es una respuesta biomecánica prometer la reserva metabólica. El embarazo y la lactancia
secundaria a las cargas más intensas generadas por la masa antes de los 19 años pueden ser factores precipitantes para
muscular mejorada. Los estrógenos, en cambio, tienen un la aparición de osteopenia a lo largo de la vida. Nacimien-
efecto directo sobre el hueso: conservan el calcio esquelético tos múltiples durante la adolescencia son especialmente
suprimiendo la frecuencia de activación del remodelado preocupantes. En estas circunstancias, las mujeres jóvenes
óseo58. En la menopausia, la activación mejorada del remo- pueden no depositar las reservas esqueléticas suficientes
delado aumenta el recambio59. Un equilibrio ligeramente para soportar el equilibrio cálcico negativo sostenido que
negativo del calcio está asociado con cada remodelado, por sigue a la menopausia50,51,66.
lo que un aumento sustancial en el recambio puede dar A pesar de que la fracción metabólica del hueso cortical
lugar a una pérdida rápida de hueso, lo que produce una puede contribuir de manera significativa, la fuente principal
osteoporosis sintomática. Incluso las mujeres jóvenes son de calcio sérico en condiciones de estabilidad es el hueso
susceptibles de una pérdida ósea significativa si se detiene trabecular. La razón fundamental de esto se encuentra en
el ciclo menstrual (menstruación)32. La pérdida ósea es un las velocidades de remodelado diferencial. El hueso cortical
problema común en las mujeres que tienen poca grasa cor- se recambia entre un 2% y un 10% al año, mientras que el
poral o que se ejercitan intensamente (p. ej., corriendo o hueso trabecular, que es mucho más activo, se remodela de
yendo al gimnasio) y en las mujeres anoréxicas60. Clara- un 20% a un 30% al año48. Al ser más lábil, el hueso tra-
mente, los estrógenos protegen el esqueleto de la mujer de becular es más susceptible a la pérdida en condiciones de
la pérdida ósea durante el período de fertilidad. La ausencia equilibrio cálcico negativo. Por esta razón, los pacientes con
de menstruaciones en mujeres de cualquier edad es un factor osteoporosis tienen tendencia a sufrir un fallo estructural
de riesgo elevado para el desarrollo de osteoporosis en los en los sitios que dependen principalmente del hueso trabe-
años posteriores de su vida50,51. cular: la columna vertebral (fractura por compresión), la
muñeca (fractura de Colles) y la cadera (fractura del cuello llados de fisiología ósea. Todos los profesionales de la salud
del fémur). Los cambios degenerativos en la ATM no se pueden desempeñar un papel importante en la selección de
relacionan directamente con la atrofia esquelética; no obs- los pacientes con estilos de vida de alto riesgo. Es preferible
tante, sí parece haber alguna relación debido a que estos detener la progresión de una enfermedad ósea metabólica a
problemas tienden a afectar al mismo grupo de alto riesgo: tratar estas enfermedades cuando ya han aparecido los sín-
mujeres posmenopáusicas50,51,67. tomas debilitantes. El mejor método de selección para deter-
Las mujeres dependen de los estrógenos para mantener la minar qué pacientes hay que derivar para un estudio
masa esquelética durante los años reproductivos. La falta de metabólico minucioso es realizar una historia recogida cui-
menstruaciones normales, incluso en mujeres jóvenes, suele dadosamente. No se especifica ningún límite de edad para
indicar una deficiencia estrogénica y un equilibrio del calcio el tratamiento ortodóncico, pero los clínicos deben valorar
negativo. Aproximadamente un 20% de las mujeres posme- cuidadosamente la probabilidad de enfermedad ósea meta-
nopáusicas desarrollarán una osteoporosis clara y hasta un bólica50,51. Además de la osteoporosis, los ortodoncistas han
50% tendrán algunos signos o síntomas51. Todos los profe- de vigilar cuidadosamente la osteomalacia, una enfermedad
sionales de la salud deberían estar preocupados especial- con una mala mineralización ósea asociada a un déficit de
mente por el estado esquelético de las mujeres blancas y vitamina D48, y la osteodistrofia renal, trastorno relacionado
asiáticas posmenopáusicas. Sin embargo, incluso los grupos con pacientes con una función renal comprometida54.
de bajo riesgo (como las mujeres negras y los varones) pre- La ortodoncia suele estar contraindicada en los pacientes
sentan una incidencia de osteoporosis que se acerca al 5%. que tienen enfermedad ósea metabólica activa debido a una
Por tanto, la osteopenia y la osteoporosis son factores de reabsorción excesiva y a tasas bajas de formación ósea. Sin
riesgo para la salud para casi todo el mundo. La evaluación embargo, si los problemas metabólicos (en particular un
del metabolismo óseo es una prueba diagnóstica importante equilibrio negativo del calcio) se resuelven con tratamiento
para todos los pacientes a los que se esté pensando someter médico, estos pacientes pueden ser tratados ortodóncica-
a ortodoncia o cirugía ortognática20,44,50. mente, asumiendo que queda suficiente estructura esquelé-
tica. De hecho, algunos individuos con osteoporosis
mantienen una estructura maxilomandibular y un hueso
Enfermedad metabólica ósea
alveolar casi normales, probablemente porque tienen estruc-
La osteoporosis es un término genérico para una masa ósea turas orales sanas que se cargan con normalidad. Aparen-
muy baja (osteopenia). El factor de riesgo más importante temente, en estas circunstancias, la enfermedad suele
para el desarrollo de osteoporosis es la edad: después de la presentar predilección por atacar el hueso y otras partes del
tercera década de la vida, la osteopenia está relacionada cuerpo con un entorno mecánico menos óptimo50,51.
directamente con la longevidad. Otros factores de alto riesgo La pérdida de dientes es un factor de riesgo importante para
son: 1) una historia de tratamiento con glucocorticoides a la osteoporosis, lo que hace que los pacientes dentales, espe-
largo plazo, 2) estatura pequeña, 3) tabaquismo, 4) meno- cialmente las mujeres adultas, estén en alto riesgo de desarro-
pausia o dismenorrea, 5) poca actividad física o ausencia de llar osteoporosis. Un estudio que tomaba como muestra a
ella, 6) dieta baja en calcio, 7) consumo excesivo de alcohol, todas las pacientes dentales mujeres adultas de la Indiana
8) déficit de vitamina D, 9) fallo renal, 10) enfermedad hepá University School of Dentistry mostró que aproximadamente
tica (cirrosis) y 11) historia de fracturas. Estos factores de el 65% de ellas presentaba un riesgo elevado de desarrollar
riesgo son eficaces para identificar al 78% de los pacientes osteoporosis (estas mujeres presentaban un déficit estrogénico
con potencial para desarrollar osteopenia67,68. Se trata de un o tenían, al menos, otros dos factores de riesgo)69.
buen método de selección para los pacientes dentales con La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más
defectos esqueléticos, pero hemos de darnos cuenta de que común, pero los pacientes ortodóncicos pueden tener otras
más del 20% de los individuos que finalmente desarrollarán muchas enfermedades óseas, como la osteodistrofia renal,
osteoporosis tienen una historia negativa para los factores el hiperparatiroidismo, el hipoparatiroidismo, la osteoma-
de riesgo conocidos. Cualquier signo o síntoma clínico de lacia y la osteogénesis imperfecta. Además, el hueso puede
poca masa ósea (p. ej., baja densidad radiológica maxilo- verse comprometido por varias enfermedades sistémicas.
mandibular, corticales finas o reabsorción ósea excesiva) es Véase Roberts y cols.22 para una revisión orientada en el
básico para derivar al paciente. Suele ser necesario un campo de la ortodoncia.

estudio médico exhaustivo que incluya una medición de la
densidad mineral ósea para establecer el diagnóstico de
Biomecánica
osteopenia. El término osteoporosis suele reservarse para los
pacientes con evidencia de fractura u otros síntomas osteo- La carga mecánica es esencial para la salud esquelética. Un
poróticos. El tratamiento de las enfermedades óseas meta- elemento esencial de la biomecánica ósea es el control infla-
bólicas como la osteoporosis depende de los factores matorio del desarrollo del hueso, la adaptación de las cargas
causales. El manejo médico de estos trastornos, a menudo aplicadas y la respuesta a los desafíos patológicos. El meca-
complejos, lo llevan mejor a cabo médicos entrenados espe- nismo fisiológico para controlar la morfología ósea incluye
cíficamente en el metabolismo óseo50,51. factores inherentes (genéticos) y ambientales (epigenéticos).
Cada vez un número mayor de adultos demanda trata- Existen tres mecanismos genéticos: 1) factores de creci-
miento ortodóncico. Todos los tratamientos ortodóncicos y miento e isquémicos, 2) inducción e invasión vascular y
de ortopedia facial requieren la manipulación del hueso, por 3) inflamación inducida mecánicamente. Los dos últimos
lo que los ortodoncistas deberían tener conocimientos deta- reciben dos influencias físicas fundamentales: 1) limitación
de la difusión para mantener los osteocitos viables y 2) his- genéticos activos en el hueso tienen funciones interactivas en
toria de carga mecánica (fig. 10-31)1. el cuerpo. El sistema activador-receptor del ligando NF-kB
Tanto la formación como la reabsorción de hueso se con- (TNFSF11, también conocido como RANKL, OPGL,
trolan a nivel celular por mecanismos inflamatorios70, por lo TRANCE y ODF), así como la familia de receptores RANK
que la inflamación es un factor importante en la mediación del factor de necrosis tumoral (TNF), son reguladores esen-
de la fisiología y patología óseas. El modelado y remodelado ciales del remodelado óseo. Recientemente, se encontró que
óseos están controlados por procesos inflamatorios, desde un RANKL y RANK desempeñaban un papel esencial en el
punto de vista tanto directo como indirecto. El receptor cerebro para iniciar la fiebre73, otro importante mecanismo
P2X7 es un mecanismo genético importante para la produc- inflamatorio. Por ello, están empezando a comprenderse a
ción de citocinas inflamatorias y desempeña un papel crucial nivel sistémico los mecanismos inflamatorios genéticos que
en la biología y la inflamación óseas, pero no tiene efectos controlan la fisiología ósea. El control de la mayoría de los
significativos en la morfología de los dientes y el hueso alveo- procesos de modelado y algunos de remodelado óseo están
lar71. Por ello, los ratones defectivos para P2X7 (animales relacionados con una historia de tensión, que suele definirse
con un gen desactivado) son un buen modelo para definir el como microtensión (mε) (deformación por unidad de longi-
papel de las citocinas inflamatorias en el movimiento dental tud × 10−6)74. Una carga repetitiva genera una respuesta
y en la adaptación alveolar a las cargas ortodóncicas. Las específica, que está determinada por la deformación
adaptaciones esqueléticas, como la respuesta ortodóncica, máxima75–79. En un intento por simplificar los datos a menudo
están relacionadas con los patrones principales de tensión en conflictivos, Frost80 propuso la teoría del mecanostato. Revi-
el ligamento periodontal, y el receptor P2X7 desempeña un sando la base teórica de esta teoría, Martin y Burr29 propu-
papel importante en su mecanotransducción72. sieron que 1) una carga por debajo del umbral de 200 mε da
Los experimentos en ratones con los genes P2X7 desacti- lugar a atrofia por desuso, manifestada como una disminu-
vados han demostrado que una función principal de los genes ción en el modelado y un aumento del remodelado; 2) la
es la promoción del metabolismo del tejido necrótico, asegu- carga fisiológica de aproximadamente 200 a 2.500 mε va
rando una respuesta inflamatoria normal en la fase aguda. asociada a actividades normales y estables; 3) las cargas que
Un patrón aumentado de carga funcional lesiona el tejido exceden la tensión eficaz mínima (aproximadamente 2.500 mε)
musculoesquelético y, como consecuencia, se produce una dan lugar a un aumento hipertrófico en el modelado y a un
respuesta al dolor que limita la función durante la fase de descenso concomitante en el remodelado, y 4) cuando la
cicatrización inicial. Todas las formas de adaptación muscu- deformación máxima supera aproximadamente los 4.000 mε,
loesquelética a las cargas funcionales y aplicadas incluyen peligra la integridad estructural del hueso, lo que da lugar a
una interacción de los mecanismos inflamatorios para esti-
mular la actividad de las células óseas, cicatrizar el tejido
dañado y limitar la función durante el proceso adaptativo.
No obstante, es importante recordar que los mecanismos
Figura 10-32 Concepto del mecanostato de Frost58 definido por

Figura 10-31 El genoma dicta la morfología ósea mediante una Martin y Burr29. La formación de hueso (F) y la reabsorción (R) son los
secuencia de tres mecanismos genéticos: 1) factores de crecimiento e fenómenos de modelado que modifican la morfología o la forma (o
isquémicos, 2) inducción e invasión vascular y 3) inflamación inducida ambas) de un hueso. La historia de deformación máxima determina si
mecánicamente. Los dos últimos reciben dos influencias físicas funda- se produce atrofia, mantenimiento, hipertrofia o fracaso por fatiga.
mentales: 1) limitación de la difusión para mantener los osteocitos Obsérvese que el margen fisiológico normal de carga (mantenimiento
viables y 2) historia de carga mecánica. (De Roberts WE, Hartsfield JK: R + F) es menos del 10% de la resistencia máxima del hueso (fractura
Bone development and function: genetic and environmental mecha- espontánea). El daño por fatiga se acumula rápidamente a más de
nisms, Semin Orthod 10(2):102, 2004.) 4.000 mε.
una sobrecarga patológica. La figura 10-32 es una represen- y que se mantiene una estructura ósea adecuada, los pacien-
tación del mecanostato. Muchos de los conceptos y niveles tes con una historia de osteoporosis u otra enfermedad ósea
de microtensión se basan en datos experimentales29. El metabólica son candidatos viables para un tratamiento
margen de tensión para cada respuesta dada varía proba- ortodóncico rutinario. El factor crucial es la masa ósea
blemente entre las especies y puede ser específico del sitio en residual en la zona de interés cuando la enfermedad se ha
un mismo individuo20,29,75,77,79. No obstante, el mecanostato detenido (fig. 10-33).
proporciona una referencia clínica útil para la jerarquía de Cuando la flexión (deformación) supera el valor fisioló-
las respuestas biomecánicas a las cargas aplicadas. gico normal, el hueso se compensa añadiendo tejido nuevo
La función normal ayuda a construir y mantener la masa mineralizado en la superficie perióstica. Añadir hueso es un
ósea. Los huesos cargados por debajo de los valores óptimos mecanismo de compensación esencial debido a la relación
se atrofian como resultado de una mayor frecuencia de inversa entre la carga (magnitud de deformación) y la resis-
remodelado y de la inhibición de la formación de osteo- tencia del hueso a la fatiga82. Cuando las cargas son infe-
blastos81. En estas condiciones, se pierden las conexiones riores a 2.000 mε, el hueso lamelar puede soportar millones
trabeculares y las corticales se adelgazan desde la superficie de ciclos de carga, más de una vida de función normal. A
endoósea. Finalmente, el esqueleto se debilita hasta que no pesar de ello, cuando se aumenta la carga cíclica a 5.000 mε,
puede desempeñar sus funciones normales. Un número aproximadamente el 20% de la resistencia última del hueso
cada vez mayor de adultos con una historia de osteopenia cortical, puede producirse el fallo por fracaso en 1.000
causada por una enfermedad ósea metabólica buscan tra- ciclos, lo que se consigue fácilmente en sólo unas pocas
tamiento ortodóncico para sus maloclusiones rutinarias. semanas de actividad normal. La sobrecarga repetitiva a
Asumiendo que se corrige el equilibrio negativo del calcio menos de una quinta parte de la resistencia última del hueso
Figura 10-33 Dos mujeres posmenopáusicas con osteopenia sistémica presentan patrones ampliamente variables de
pérdida ósea posteroinferior. A, El hueso alveolar en los segmentos bucales está bien preservado por la carga funcional
de los dientes naturales. B, Se ha producido la reabsorción grave del proceso alveolar y de la porción basal de la mandí-
bula en ausencia de una carga funcional adecuada. (De Roberts WE: Fundamental principles of bone physiology, meta-
bolism and loading. En Naert I y cols., editores: Osseointegration in oral rehabilitation, London, 1993, Quintessence.)
lamelar (25.000 mε o una deformación del 2,5%) puede Suturas

provocar fracaso esquelético, fracturas por tensión y perios-
titis tibial. Las suturas faciales son mediadores importantes en la adap-
Desde un punto de vista dental, la parafunción o las tación esquelética al crecimiento craneofacial y el tratamiento
prematuridades oclusales pueden comprometer el soporte biomecánico85. Las fuerzas mecánicas, tanto funcionales
del hueso periodontal. El fracaso por fatiga localizado como terapéuticas, regulan el crecimiento de las suturas
puede ser un factor en la aparición de bolsas periodontales, induciendo la tensión mecánica sutural86. La expansión de
la recesión alveolar, la ablación dental (desgastes cervicales la sutura palatina media suele ser un objetivo clave en el
en cuña) o la artrosis de la ATM. Proteger a los dientes de tratamiento ortopédico dentofacial. Aunque el potencial
las prematuridades oclusales y de una movilidad excesiva para la expansión de las suturas se ha apreciado desde la
mientras se consigue una distribución óptima de las cargas mitad del siglo xix, Andrew Haas87 introdujo los conceptos
oclusales son objetivos importantes del tratamiento orto- clínicos modernos de la expansión palatina rápida (EPR) en
dóncico. El aparato masticatorio humano puede alcanzar la segunda mitad del siglo xx. La EPR es muy eficaz en los
una fuerza de mordida de más de 2.200 N o más de 226,5 kg niños en crecimiento, pero la respuesta esquelética de las
de fuerza83,84. Los valores y la frecuencia elevados de las suturas craneofaciales de los adultos es cuestionable. La
cargas orales hacen que las prematuridades funcionales EPR no quirúrgica de mujeres adultas jóvenes se documentó
utilizadas durante el tratamiento ortodóncico puedan con- con un estudio gammagráfico, lo que demostró un patrón
tribuir a que las incidencias de la hendidura alveolar metabólico óseo compatible con los efectos esqueléticos y
(fig. 10-34, A) y de la reabsorción radicular (fig. 10-34, B) dentales7. Los estudios biomecánicos que utilizan análisis
sean muy bajas. Debe monitorizarse cuidadosamente la de elementos finitos han ayudado a explicar la gran varia-
movilidad dental durante el tratamiento ortodóncico activo bilidad de reacciones clínicas en los adultos dependiendo de
y la retención. La prevención de las prematuridades oclusa- si las suturas son distinguibles o están soldadas88. A pesar
les es una preocupación particular al tratar los dientes com- de la larga historia de expansión palatina, poco se sabe
prometidos periodontalmente. acerca de la cinética celular de la osteogénesis y de la res-
puesta del remodelado óseo asociada a él. Se asumió
ampliamente que las suturas y el LPD tienen mecanismos
similares de adaptación ósea. Chang y cols.89,90 compararon
la reacción osteogénica en la sutura palatina media expan-
dida con osteogénesis inducida ortodóncicamente en el LPD
de los incisivos adyadentes (figs. 10-35 a 10-38). El LPD ensan-
chado resultaba en una inducción osteogénica directa de
hueso nuevo, mientras que la sutura adyacente expandida
sufría hemorragias, necrosis y una respuesta a la cicatriza-
ción de la herida. La invasión vascular del coágulo san-
guíneo en la sutura expandida era un prerrequisito para
Figura 10-34 A, Una carga moderada en dirección bucal (1) produce

la inclinación y desplazamiento de la corona. En ausencia de restricción
vertical, se esperaría que un diente sano normal se extruyera ligeramente
debido al efecto de plano inclinado de la raíz insertada en el alveolo
cónico (2). Como resultado del soporte óseo disminuido y de la des-
trucción de las fibras de colágeno de la cresta alveolar que restringen, un Figura 10-35 Se coloca un aparato de expansión en los incisivos
diente comprometido periodontalmente puede inclinarse y extruirse maxilares de una rata. Se fijó un anillo elastomérico de 1 mm de diáme-
considerablemente más. Dependiendo de la oclusión, este desplaza- tro (punta de flecha) en el incisivo izquierdo; un anillo elastomérico de
miento puede causar una prematuridad oclusal (3). B, La inclinación 2 mm de diámetro (flecha) englobaba ambos incisivos a 2 mm de sus
ortodóncica (1) con un componente extrusivo (2) puede dar lugar a una bordes cortantes. El anillo de 2 mm constriñe los incisivos, mientras que
prematuridad oclusal (3) y a movilidad (4).Un diente sometido a un el elástico interproximal produce la separación paralela de la sutura
traumatismo oclusal crónico se asume que sufre fatiga en el ápice radi- interpremaxilar. (De Chang H-N y cols.: Angiogenesis and osteogenesis
cular de forma continua. Esta combinación de fallo físico en un ambiente in an orthopedically expanded suture, Am J Orthod Dentofac Orthop
catabólico puede llevar a una reabsorción radicular progresiva (5). 3(4):383, 1997.)
Figura 10-36 Fuerzas (F) y momentos (M) de un diente. Los anillos

elastoméricos internos y externos dieron lugar a F1 y F2, respectiva- Figura 10-38 Microfotografía de la sección sagital de la sutura
mente. Esta ilustración del dispositivo demuestra la formación de un par interpremaxilar que muestra la relación entre la sutura expandida (s), el
de fuerzas que dio lugar a la separación paralela de la sutura inter- hueso alveolar (h) y el ligamento periodontal (p). (Teñido con hematoxilina
premaxilar. En un estudio piloto que empleó un dispositivo de medida y eosina; aumento original ×40.) (De Chang H-N y cols.: Angiogenesis
Dontrix, el anillo elastomérico externo ejercía aproximadamente 200 g and osteogenesis in an orthopedically expanded suture, Am J Orthod
de fuerza de separación inicial (F2), de los que 90 g permanecían al final Dentofac Orthop 3(4):383, 1997).
del día 3. Este nivel de fuerza (90 g) es adecuado para la expansión
premaxilar en ratas. (De Chang H-N y cols.: Angiogenesis and osteoge-
nesis in an orthopedically expanded suture, Am J Orthod Dentofac
la cinética celular que establece este importante mecanismo,
Orthop 3(4):383, 1997.)
v. Chang y cols.89,90).
El papel de las células perivasculares en el origen de los
osteoblastos del LPD se publicó por primera vez en 198791.
En la década pasada, varios investigadores publicaron el
mismo mecanismo para la producción de osteoblastos en
el cuerpo. Doherty y cols.92 revisaron recientemente la lite-
ratura y proporcionaron evidencias de que los pericitos
perivasculares expresan el potencial osteogénico in vivo e
in vitro. Lo que está claro ahora es que la osteogénesis
perivascular no es un mecanismo único para el LPD y
las suturas, sino que más bien es la fuente de los osteo-
blastos de todo el cuerpo bajo una variedad de condiciones
osteogénicas.
Parr y cols.93 utilizaron un mecanismo implantológico
endoóseo innovador para expandir los huesos nasales en los
conejos adultos jóvenes con fuerzas de 1 a 3 N. La inyección
de marcadores óseos con fluorocromos múltipes documentó
las reacciones de modelado y remodelado óseo que se pro-
Figura 10-37 Cráneo seco expandido como se ilustra en la figura ducían no sólo adyacentes a las suturas, sino también a
10-36 que muestra la separación paralela de la sutura interpremaxilar través de los huesos nasales. La expansión de una sutura da
(flecha). (De Chang H-N y cols.: Angiogenesis and osteogenesis in an lugar a una adaptación regional de los huesos adyacentes
similar al fenómeno aceleratorio regional postoperatorio
orthopedically expanded suture, Am J Orthod Dentofac Orthop 3(4):383,

1997.) que se caracteriza por la cicatrización de la herida ósea29.
Parr y cols.93 describieron la velocidad de formación de
hueso y la velocidad de aposición mineral para el hueso
la formación de hueso nuevo. Chang y cols.90 definieron nuevo formado en la sutura (figs. 10-41 a 10-43). Se muestra
también el proceso de germinación capilar angiogénica la expansión de la sutura, en relación con la disminución
asociado con la propagación de células osteogénicas peri- de la carga, para las cargas reactivas repetidamente de 1 a
vasculares (fig. 10-39). Una vez restablecida su vasculariza- 3 N (fig. 10-44). Los implantes osteointegrados eran pilares
ción, la sutura palatina media expandida y el LPD excelentes para la expansión de la sutura mediada por
ensanchado adyacente produjeron nuevos osteoblastos por cargas de hasta 3 N.
el mismo mecanismo. Los pericitos, las células osteogénicas En general, las suturas expandidas son menos eficaces
perivasculares a las vénulas (fig. 10-40), son las células de que la osteogénesis inicial debido a la necrosis postactiva-
origen de los preosteoblastos. Este mecanismo osteogénico ción89, pero, después de que se haya producido una res-
mediado por la vascularidad para producir osteoblastos ya puesta de cicatrización de la herida para restablecer la
se ha descrito en este capítulo (para el análisis detallado de vitalidad de las suturas, el origen de los osteoblastos mediados
Figura 10-39 La angiogénesis engloba una secuencia bien definida de germinación capilar seguida de una red
perivascular de pericitos, que son la fuente de células osteoprogenitoras. CE, célula endotelial; EGF, factor de crecimiento
epidérmico; TGF-b, factor de crecimiento transformante b. (Adaptado de Chang H-N y cols.: Angiogenic induction and
cell migration in an orthopaedically expanded maxillary suture in the rat, Arch Oral Biol 41(10):986, 1996.)
vascularmente es el mismo que para el LPD y otras zonas cia de histogénesis de los osteoblastos para obtener osteonas
esqueléticas. La expansión de una sutura da lugar a la secundarias era un proceso perivascular (fig. 10-45) similar
aceleración regional de la actividad adaptativa ósea, que al mostrado previamente para el LPD95 y la sutura inter-
permite la adaptación extensiva de los huesos afectados a maxilar89,90. Los datos de Sim confirmaron la hipótesis de
las nuevas condiciones biomecánicas. Estos resultados que las células del tejido conjuntivo perivascular proliferan
indican que la expansión de la sutura dentro de los límites y migran a lo largo de la superficie de los capilares o
fisiológicos es un medio viable clínicamente de reposicionar vénulas en crecimiento. La figura 10-46 muestra una pers-
los huesos del complejo craneofacial para mejorar la esté- pectiva tridimensional de focos de remodelado (conos de
tica y la función. Con respecto a la fisiología ósea funda- corte y relleno) en el hueso cortical, lo que demuestra que
mental, la expansión de las suturas es similar a la las células perivasculares, cerca de la cabeza de los vasos
osteogénesis por distracción mediada quirúrgicamente. sanguíneos que están proliferando, son la fuente de osteo-
Utilizando marcadores secuenciales de 3H-timidina y bro- blastos a partir de los conos de relleno. La confirmación
modesoxiuridina en conejos, Sim94 demostró que la secuen- de un origen perivascular de los osteoblastos del LPD, las
Figura 10-42 Porcentaje de volumen de sutura y hueso para tres

Figura 10-40 Microfotografía de la autorradiografía de una sutura grupos de carga (media ± EEM); el asterisco (*) indica una diferencia
interpremaxilar expandida que muestra un vaso sanguíneo (vs) y células significativa en el porcentaje de expansión de la sutura desde el grupo
perivasculares. Obsérvese la relación entre los pericitos (flecha sólida), control a P <0,05; la daga (†) indica una diferencia significativa en el
las células similares a fibroblastos (punta de flecha) y el osteoblasto porcentaje de hueso con respecto al grupo control a P <0,05. (De Parr
maduro (flecha hueca) que recubren la interfase entre la sutura y el JA y cols.: Sutural expansion using rigidly integrated endosseous implants:
hueso. (Teñido con hematoxilina y eosina; aumento original ×400.) (De an experimental study in rabbits, Angle Orthod 67(4):287, 1987.)
Chang H-N y cols.: Angiogenesis and osteogenesis in an orthopedically
expanded suture, Am J Orthod Dentofac Orthop 3(4):383, 1997.)
Figura 10-41 La expansión de la sutura entre los huesos nasales

de un conejo se expresa como la diferencia media entre las mediciones
inicial y final entre los implantes para los tres grupos de carga
(media ± EEM, todos los grupos significativos a P <0,05). (De Parr JA y
cols.: Sutural expansion using rigidly integrated endosseous implants:
an experimental study in rabbits, Angle Orthod 67(4):287, 1987.)
suturas y los focos de remodelado del hueso cortical sugiere

que los osteoblastos, al menos en el esqueleto periférico,
derivan de precursores perivasculares. Estos datos sugieren Figura 10-43 A, Relación de aposición mineral (RAM). B, La velo-
cidad de formación de hueso (VFH) se calculaba en la sutura durante
que menos células osteogénicas diferenciadas crecen a lo las 6 semanas finales de carga para los tres grupos de carga (media ± EEM;
largo de la superficie de vasos sanguíneos relacionados con el asterisco [*] indica una diferencia significativa con respecto al grupo
el hueso (capilares y vénulas) al invadir los coágulos san- control a P <0,05.) (De Parr JA y cols.: Sutural expansion using rigidly
guíneos y otros espacios de tejido conjuntivo en la prepa- integrated endosseous implants: an experimental study in rabbits, Angle
ración para la osteogénesis. Desde un punto de vista clínico, Orthod 67(4):287, 1987.)
el origen perivascular de los osteoblastos confirma un prin-
cipio quirúrgico importante: la preservación del aporte
sanguíneo es esencial para una cicatrización óptima del pero los estudios de biomecánica ósea no han podido demos-
hueso. trar la ventaja de expandir el paladar al mismo tiempo que
La protracción maxilar en los pacientes de Clase III se aumenta la respuesta sagital97. La determinación de la
esquelética es eficaz especialmente en la dentición mixta96, edad ósea a partir de los análisis de las radiografías de
Figura 10-46 Una osteona secundaria en desarrollo, moviéndose

hacia la derecha, muestra una cabeza de osteoclastos multinucleados
(derecha), seguida de una capa de células mononucleares que secretan
una sustancia cementante (azul) que cubre la línea festoneada de deten-
ción de la reabsorción. Las células osteogénicas perivasculares proliferan
y se diferencian a osteoblastos, lo que forma la nueva osteona secun-
daria. Tres marcadores óseos coloreados secuenciales (amarillo, verde y
naranja) permiten el cálculo de la velocidad del cono de corte y relleno
a través del hueso cortical.
muñeca es eficaz para seleccionar a los pacientes que tienden

a tener una respuesta más positiva a la protracción maxi-
lar98. Recientemente, las miniplacas para el anclaje de los
elásticos intermaxilares han demostrado ser eficaces para
modificar los patrones de crecimiento lesivos99.
Figura 10-44 A, Expansión de la sutura medida como un aumento
de la distancia entre los implantes. La pendiente de esta curva es la
velocidad de expansión de las suturas; 3 N es significativamente mayor Osteogénesis por distracción
que 1 N en estos puntos de tiempo (P <0,05). B, Carga en la sutura en
función del tiempo. La carga se calculó utilizando la fórmula F = kx, en La osteogénesis por distracción (OD) es un procedimiento
la que k es la constante del resorte y x, la distancia entre los implantes. quirúrgico para la reconstrucción de las deformidades
A medida que se produce la expansión de las suturas, la fuerza dismi- esqueléticas del esqueleto, la estructura maxilomandibular
nuye. La carga se colocó el día 0 y se ajustó los días 21 y 42. (De Parr y los procesos alveolares. Una corticotomía (osteotomía)
JA y cols.: Sutural expansion using rigidly integrated endosseous implants: divide el hueso en dos segmentos o, si existe una sutura o
an experimental study in rabbits, Angle Orthod 67(4):287, 1987.)
LPD interpuestos, se elimina el movimiento resistente del
hueso. Una EPR es el procedimiento de distracción más
habitual utilizado en ortodoncia. La distracción del LPD
es un método para conseguir un movimiento rápido de los
dientes100, pero este método es demasiado invasivo para los
procedimientos clínicos rutinarios.
Para la OD del maxilar, la mandíbula y los procesos
alveolares, los segmentos óseos se separan progresivamente
y generan hueso nuevo en el defecto. La posición deseada
de los segmentos se consigue en la fase de distracción. A
continuación se retienen los segmentos, haciendo que la
hendidura se fusione y el hueso nuevo generado se remodele
en una estructura más madura (fase de consolidación). Una
Figura 10-45 Un cono de corte y relleno en el hueso cortical de ventaja particular de la osteogénesis por distracción es el
un conejo muestra el origen intravascular de los osteoclastos (A). Se
aumento simultáneo de la longitud y el volumen de los
demuestra la proliferación y migración perivascular alejada de la super-
ficie perivascular (B) por el marcado de bromodesoxiuridina (BrdU) y la tejidos blandos de revestimiento. Esta variación del proce-
morfometría del volumen nuclear. Una secuencia de marcadores de dimiento de alargamiento óseo, introducida en la cirugía
3
H-timidina de 2 a 72 horas antes del sacrificio de los animales y los ortopédica por Ilizerov para alargar los miembros101, la
análisis morfométricos nucleares revelaron la migración de las células utilizan mucho en la actualidad los cirujanos plásticos y
perivasculares proliferativas en la dirección de la invasión vascular (C). maxilofaciales para la corrección de la micrognatia, los
Estos datos demuestran el origen perivascular de los osteoblastos en defectos hemifaciales y las anomalías orbitales en pacientes
las osteonas secundarias que se están formando. (De Sim Y: Cell kinetics
of osteoblast histogenesis in evolving rabbit secondary haversian systems
con deformidades craneofaciales. A pesar de que este pro-
using a double labeling technique with 3H-thymidine, and brom- cedimiento se ha utilizado eficazmente para algunos pro-
doeoxyuridine, PhD thesis, Indianapolis, 1995, Indiana University, School blemas mandibulares102, ha sido problemático en algunos
of Dentistry.) pacientes103. La OD se utiliza ampliamente en deficiencias
maxilares, en las que se ha publicado un seguimiento favo- la configuración anatómica, de la magnitud de la fuerza, de
rable104. La protracción asistida quirúrgicamente es un pro- la oclusión y de la salud periodontal. El desplazamiento
cedimiento eficaz, especialmente en pacientes con anomalías inicial del diente se produce en segundos112–114, pero la com-
craneofaciales105. Cuando todos los ataches óseos se cortan presión real del LPD requiere de 1 a 3 horas (fig. 10-48).
para una estructura como el maxilar, éste está libre para Por desgracia, ningún estudio ha empleado un amplio
moverse en cualquier dirección dictada por la biomecánica margen de técnicas invasivas y no invasivas para definir
aplicada106. Con mucho parecido con una sutura, los már- completamente la mecánica de fluidos y sólidos asociada
genes óseos se reabsorben si sufren compresión o se convier- con el inicio y el mantenimiento del movimiento dental. La
ten en superficies formadoras de hueso si se exponen a figura 10-47 es un intento por unificar un amplio intervalo
tensión. La distracción externa rígida ha demostrado ser de datos. La mecánica de fluidos del desplazamiento de la
superior a la máscara facial en el control de la protracción raíz en el LPD supone probablemente 0,3 mm del movi-
y la posición vertical del maxilar107. Los miniimplantes y los miento de la corona115. Si se asume una configuración ana-
minitornillos han demostrado ser eficaces para controlar los tómica media y una tensión ósea del 1% (aproximadamente
segmentos de osteotomía en algunas circunstancias108. el 40% de la resistencia última) o menos28, la distorsión del
Puede generarse hueso nuevo en el proceso alveolar y los tejido mineralizado causada por la flexión y la fluencia29,55
dientes pueden moverse hacia él109. Este método puede produce aproximadamente otros 0,3 mm del movimiento
emplearse para la retracción rápida de los caninos o para inicial (v. caps. 5 y 7)115.
la corrección de las discrepancias entre el tamaño de los
dientes y el tamaño de la arcada110.
Traumatismo oclusal y reabsorción
Movimiento dental ortodóncico radicular
La figura 10-47 ilustra un movimiento dental típico en res- La extrusión en respuesta a una carga horizontal puede ser
puesta a la aplicación de una carga moderada y continua el componente de un desplazamiento inicial113, dependiendo
(0,2 a 0,5 N o aproximadamente de 20 a 50 g). La respuesta de la dirección de la fuerza, el punto de aplicación y la
ortodóncica se divide en tres elementos de desplazamiento inclinación axial de las raíces. A pesar de ello, pueden espe-
dental: tracción inicial, fase de latencia y movimiento dental rarse cantidades variables de extrusión debido al efecto de
progresivo. La tracción inicial de 0,4 a 0,9 mm se produce plano inclinado del ápice radicular al ser comprimido contra
en aproximadamente 1 semana20,111,112 debido al desplaza- el alveolo (v. fig. 10-48). La tendencia a la extrusión y el
miento del LPD (tracción), a la tracción ósea y a la extrusión mayor desplazamiento horizontal durante el movimiento
(fig. 10-48). La respuesta de deformación inicial varía depen- dental varía directamente con la magnitud de la fuerza y con
diendo de la anchura del LPD, de la longitud de la raíz, de el compromiso periodontal de las fibras dentoalveolares de
Figura 10-47 Tras la aplicación de una carga ortodóncica moderada (0,2 a 0,5 o aproximadamente de 20 a 50 g),
el desplazamiento de los dientes se divide en tres fases: 1) tensión inicial durante 1-3 días en el ligamento periodontal
(LPD) y el hueso de soporte; 2) fase de latencia variable, en la que la reabsorción socavante elimina el hueso adyacente
a las zonas aplastadas del LPD, y 3) movimiento dental progresivo cuando una reabsorción frontal en el LPD limita la
velocidad de corrección ortodóncica.
Figura 10-49 Remodelado del hueso trabecular en las vértebras

de una rata: los marcadores con fluorocromos múltiples muestran la
formación de hueso (Fo) sobre la línea de detención de la reabsorción
festoneada (Fe). [De Roberts WE, Roberts JA, Epker BN y cols.: Remo-
deling of mineralized tissues, part I: the Frost legacy, Semin Orthod
12(4):216–237, 2006].
tanto los huesos como los dientes se remodelan. Los meca-

nismos de remodelado influyen en el crecimiento, la carga
funcional, el movimiento dental, la reabsorción radicular y
la salud sistémica de los pacientes. En cambio, el remode-
lado del hueso cortical se produce a través de los conos de
corte y relleno, que Harold Frost consideró unidades mul-
Figura 10-48 El desplazamiento inicial (1 a 3 días) de un diente ticelulares óseas. El remodelado del hueso trabecular lo
expuesto a una fuerza de inclinación (horizontal) suele ser de 0,5 mm llevan a cabo los conos de hemicorte y relleno (cavidades
aproximadamente, pero puede llegar a ser de 0,9 mm para los dientes de reabsorción superficial que se rellenan con hueso nuevo),
que son ligeramente móviles, están comprometidos periodontalmente
que reciben también el nombre de unidades multicelulares
o están sometidos a sobrecarga. Los tres componentes son: 1) el des-
plazamiento de la raíz en el ligamento periodontal (LPD); 2); la tensión
óseas. Los estudios histológicos en muchas especies han
sobre el hueso causada por la flexión y la fluencia, y 3) la extrusión demostrado que las cavidades de reabsorción radicular
causada por el efecto de plano inclinado de la raíz del diente presio- suelen repararse (rellenarse) con cemento secundario. En
nando contra un alveolo cónico. (De Roberts WE y cols.: Bone biodyna- efecto, éste es el «remodelado» de la raíz de un diente. La
mics in orthodontic and orthopedic treatment: craniofacial growth evolución de los conceptos de remodelado, como apuntó
series, vol. 27, Ann Arbor, 1991, University of Michigan Press.) Frost originalmente, es importante para comprender el
crecimiento craneofacial y la adaptación esquelética aso-
ciada a la ortodoncia y la ortopedia dentofacial117.
Remodelado del hueso trabecular. La figura 10-49
la cresta alveolar. La extrusión y las prematuridades oclusales ilustra el marcaje del hueso que se produce en las trabéculas
son posibilidades diferentes, en particular para dientes com- de las vértebras de las ratas. Es un proceso de remodelado
prometidos periodontalmente, y estas condiciones dependen porque el hueso nuevo se apoya en una línea inversa de
de la restricción vertical de una carga aplicada clínicamente reabsorción festoneada. Esto último es la distinción princi-
(v. fig. 10-34, A). Si una prematuridad oclusal es un trauma- pal entre el micromodelado y el remodelado. El remodelado
tismo periodontal crónico, puede producirse una reabsorción del hueso trabecular está bajo control mecánico y hormo-
radicular debido a las citocinas catabólicas del LPD116 o nal. Los corticoides se han asociado durante mucho tiempo
debido a un fracaso por fatiga (v. fig. 10-34, B). con el crecimiento metafisario118 y la osteopenia del hueso
trabecular119. A pesar de que se conocen desde hace décadas
Remodelado de los huesos y los dientes los efectos catabólicos de la parathormona, no se ha hablado
de su efecto anabolizante hasta hace poco120,121.
El remodelado es el término fisiológico para el recambio Para un estudio detallado de la homeostasis del calcio y
interno de un tejido mineralizado sin que se produzcan el remodelado del hueso trabecular desde un punto de vista
cambios en su forma global. Se trata de una secuencia ortodóncico, véase Roberts122. El dibujo esquemático (fig.
emparejada de sucesos catabólicos (reabsortivos) y anabó- 10-50, A) del hueso trabecular de un adulto ilustra el patrón
licos (osteogénicos) que ayudan a la homeostasis del calcio de recambio asociado con el remodelado continuo para
y a la reparación del tejido mineralizado envejecido o apoyar la homeostasis del calcio. En la figura 10-50, B se
dañado (renovado). Los estudios histológicos indican que muestra un sitio de remodelado individual. El proceso
Figura 10-51 El Dr. Kaare Reitan en la Universidad de Oslo en el

momento en que compartía algunos de sus portaobjetos histológicos
humanos con el Dr. Roberts; fotografía de 1980 (De Roberts WE,
Roberts JA, Epker BN y cols.: Remodeling of mineralized tissues, part I:
the Frost legacy, Semin Orthod 12(4):216–237, 2006.)
Figura 10-50 A, Dibujo esquemático del remodelado del hueso

trabecular en un intervalo de un año que muestra el patrón de forma-
ción de nuevo hueso (N) con respecto al hueso viejo (V) y las juntas
osteoides (Os). El recuadro señala un área de reabsorción trabecular
activa (v. ampliación en B). B, El dibujo detallado de un sitio de remo-
delado activo (ampliado de A) muestra un cono de hemicorte y relleno
con una distribución perivascular similar de células reabsortivas (R) y
formativas (F) como se muestra para el remodelado óseo. Las líneas
celulares osteoclásticas y osteoblásticas son roja y azul, respectivamente.
Una junta osteoide no mineralizada (línea roja continua) marca la super-
ficie de formación ósea. (De Roberts WE, Roberts JA, Epker BN y cols.:
Remodeling of mineralized tissues, part I: the Frost legacy, Semin Orthod Figura 10-52 Reabsorción radicular lateral (R) en un premolar
12(4):216–237, 2006.) humano control no estimulado (Dr. Reitan). Estas lesiones suelen ser
autolimitantes y se rellenan con cemento celular mediante un proceso
que es histológicamente similar al del cono de hemicorte y relleno del
remodelado óseo trabecular (v. fig. 10-50, B). (De Roberts WE, Roberts
A→R→F es similar al de los conos de corte y relleno del JA, Epker BN y cols.: Remodeling of mineralized tissues, part I: the Frost
remodelado del hueso cortical (v. figs. 10-22, 10-45 y legacy, Semin Orthod 12(4):216–237, 2006.)
10-48). El mecanismo de remodelado del hueso trabecular
es en esencia un cono de hemicorte y relleno122.
Remodelado radicular. Los dientes están formados por cual es un tejido diferente tanto estructural como química-
tejidos mineralizados derivados del epitelio y el mesodermo mente. Los estudios histológicos del Dr. Kaare Reitan
(mesénquima)123. El esmalte, la dentina y el cemento acelu- (fig. 10-51) con dientes humanos demostraron que las lesio-
lar son tejidos únicos, definidos genéticamente, que se nes de reabsorción radicular incipientes (fig. 10-52) y avan-
forman o inducen por tejido epitelial. Aunque los tres zadas (fig. 10-53) son similares a la fase reabsortiva del ciclo
tejidos mineralizados están sujetos al daño por fatiga a lo de remodelado del hueso trabecular. Las lesiones de reab-
largo de la vida, ninguno de ellos tiene capacidad de remo- sorción radicular lateral son habituales cuando el diente es
delado (recambio). El esmalte, la dentina y el cemento movido ortodóncicamente122.
acelular pueden ser destruidos por mecanismos físicos o De manera similar al remodelado del hueso trabecular,
biológicos, pero ninguno de estos tejidos dentales especia- las cavidades de reabsorción suelen ser autolimitantes y se
lizados puede reformarse una vez completado el desarrollo rellenan posteriormente con cemento celular secundario. Se
del diente. El cemento celular es el tejido de adaptación y sabe desde hace mucho tiempo que los dientes sufren epi-
reparación que ayuda a mantener la función de los dientes sodios de reabsorción radicular que van seguidos de la
a lo largo del tiempo. El cemento celular puede presentar reparación del cemento. Se ha propuesto que se trata de un
un aspecto histológico similar al del hueso, a pesar de lo mecanismo para renovar la estructura dental dañada similar
disponible, parece que la reabsorción radicular es una parte

del proceso de recambio necesario para reparar la estruc-
tura radicular dañada. De ahí que la reabsorción radicular
seguida de la reparación del cemento sea una forma de
remodelado radicular similar al recambio óseo. Desde un
punto de vista clínico, es importante que los ortodoncistas
consideren la mecánica y los procedimientos de retención
que proporcionan períodos adecuados de reposo atraumá-
tico que permiten rellenar los sitios de reabsorción con
cemento celular128. Las fuerzas continuas, en particular si
se asocian con una oclusión traumática, pueden dar lugar
a la pérdida permanente de estructura radicular122 si múlti-
ples sitios de reabsorción radicular se comunican antes del
inicio de sus fases respectivas de reparación del cemento. El
Figura 10-53 La reabsorción radicular lateral extensa (RR) y la
remodelado de los tejidos mineralizados es un proceso fisio-
reabsorción socavante (RS), justo a la izquierda del área de necrosis (N) lógico obligatorio para mantener la resistencia e integridad
del LPD, se asocian con la fase de latencia del movimiento dental. El Dr. estructural de los huesos y las raíces de los dientes. Ésta es
Reitan fue quien proporcionó esta sección de tejido humano. (De una secuencia ARF acoplada que fue descrita por primera
Roberts WE, Roberts JA, Epker BN y cols.: Remodeling of mineralized vez por Harold Frost, a quien está dedicado este artículo.
tissues, part I: the Frost legacy, Semin Orthod 12(4):216–237, 2006.) El tejido duro dañado (hueso, cemento o dentina) se reab-
sorbe y se reemplaza por un tejido mineralizado nuevo (hueso
lamelar o cemento celular). Es esencial comprender perfecta-
al remodelado superficial del hueso trabecular. La pérdida mente los mecanismos de remodelado óseo para conocer la
de control del proceso de reabsorción autolimitante se etiología de la maloclusión y la respuesta fisiopatológica al
expresa patológicamente como una reabsorción externa, tratamiento ortodóncico y ortopédico dentofacial.
que suele llevar a la pérdida del diente. La ortodoncia y la
ortopedia dentofacial hacen que se produzca un aumento Inducción de la respuesta
muy marcado del número de sitios de reabsorción radicular del movimiento dental
que se reparan posteriormente con cemento celular (secuen-
cia A→R→F acoplada)124. El proceso inverso requiere el El desplazamiento progresivo de los dientes con respecto a
recubrimiento con sustancia cementante de la superficie su soporte óseo finaliza en aproximadamente una semana
previamente reabsorbida para prepararla para la aposición (v. fig. 10-47), aparentemente debido a las áreas de necrosis
de cemento celular125. Además, la recuperación de un LPD del LPD (hialinización). Esta fase de latencia varía considera-
funcional, después de la anquilosis inducida por bifosfona- blemente: suele durar de 2 a 3 semanas, pero puede durar
tos, implica un período de reabsorción radicular seguido de hasta 10 semanas111. La experiencia clínica y los estudios
la reparación del cemento126, que es similar a la secuencia histológicos111,115 sugieren que la duración de la fase de laten-
A→R→F del remodelado óseo. Esta última es la respuesta cia está relacionada directamente con la edad del paciente,
principal de cicatrización a una lesión ósea interna, como la densidad del hueso alveolar y la extensión de las zonas
la colocación de un implante endoóseo. Como Reitan necróticas del LPD. Cuando la reabsorción socavante res-
propuso previamente, las fuerzas interrumpidas tienden a taura la vitalidad de las áreas necróticas del LPD, el movi-
producir menos reabsorción radicular neta porque las cavi- miento dental entra en una fase de movimiento secundaria111,112
dades de reabsorción tienden a repararse con cemento o progresiva (v. fig. 10-47). La reabsorción frontal (mode-
celular en un período de 5 a 8 semanas127,128. Reitan observó lado) del LPD y los procesos de remodelado (cavidades de
que las fuerzas interrumpidas dan lugar a menos reabsor- reabsorción) en el hueso cortical por delante del diente que
ción radicular neta porque los sitios de reabsorción tienen está avanzando (v. fig. 10-23 A) permiten un movimiento
la posibilidad de rellenarse con cemento celular antes de la dental progresivo a una velocidad relativamente rápida.
reactivación posterior. Es por esta razón por lo que las Se ha revisado recientemente la expresión genética durante
fuerzas de larga duración, como los alambres de NiTi, el inicio del movimiento dental130. La irradiación con un láser
pueden no ser óptimas para conseguir una pérdida mínima de baja energía favorece el inicio y la velocidad del movi-
de estructura dental durante el tratamiento ortodóncico. El miento dental aumentando las expresiones de la metalo-
control y la expresión de la reabsorción radicular/repara- proteinasa 9 de la matriz, catepsina K y avb3 integrina131.
ción del cemento es bastante similar al remodelado óseo El mecanismo de movimiento dental sostenido es una
porque: 1) es una secuencia A→R→F, 2) requiere una sus- combinación coordinada de reabsorción y formación óseas
tancia cementante antes de la inversión de R→F y 3) es (v. fig. 10-23, A) en la que están implicados estos dos meca-
inducida por heridas o cargas incrementadas. Son muy nismos fundamentales de adaptación, el modelado y el remo-
llamativas las similitudes entre el remodelado óseo y la delado óseos132. Se observa una respuesta de modelado en
reabsorción radicular: Kimura y cols.129 llegaron a la con- el alveolo; la reabsorción ósea se produce donde el LPD está
clusión que los «odontoclastos» de la reabsorción radicular comprimido (en la dirección del movimiento) y la formación de
tienen un origen intravascular similar a los osteoclastos del hueso mantiene la anchura normal de la continuación
remodelado óseo. Si se tiene en cuenta toda la evidencia del LPD. Mediante esta serie coordinada de procesos de
modelado superficial, el alveolo se desplaza en la dirección parece que estas cavidades de reabsorción son procesos de
del movimiento dental. Los procesos de modelado del movi- remodelado truncados115. Se espera que una fuerza conti-
miento dental suelen definirse habitualmente como áreas de nua133,134 o la reactivación a intervalos de 1 mes permita
compresión y tensión en el interior del LPD111,112. Para las conseguir la velocidad máxima de movimiento dental a
cantidades pequeñas de movimiento dental (inferiores a través del hueso cortical. El concepto de movimiento dental
1 mm) por encima de 1 o 2 meses, el modelado del LPD es, de margen amplio dependiente del remodelado tiene impli-
probablemente, el mecanismo predominante de movimiento caciones clínicas importantes. Durante mucho tiempo, la
dental. Pero cuando los dientes se mueven distancias mayores mecánica eficaz y las reactivaciones regulares a intervalos
durante períodos más largos, la respuesta del LPD es suple- de unas 4 semanas se han asociado con tasas óptimas de
mentada por el remodelado del hueso alveolar y el remode- movimiento dental115. Sin embargo, la fractura, la distor-
lado perióstico (figs. 10-54 y 10-55). sión de los aparatos y el incumplimiento de las citas aumen-
El remodelado del hueso alveolar denso (fig. 10-54) tan sustancialmente el tiempo de tratamiento. Una causa
puede aumentar la cantidad de movimiento dental115 y sus- que enlentece el movimiento dental en pacientes no coo-
tituir el tejido óseo menos maduro formado por una osteo- peradores puede ser la tendencia a cavidades de reabsorción
génesis rápida del LPD (fig. 10-55). Las cavidades de iniciadas por la activación ortodóncica para completar el
reabsorción existentes por delante del diente que se mueve ciclo de remodelado rellenándolas con hueso nuevo si no se
disminuyen la densidad del hueso cortical (fig. 10-54). Estas ha mantenido una mecánica apropiada. El reinicio de
cavidades intraóseas son los procesos de remodelado inicial fuerzas repetidamente después de períodos de recuperación
que se producen durante el primer mes del ciclo de remo- periodontal requiere un período de arranque detrás de
delado (v. fig. 10-20). Con el movimiento dental progresivo, otro (v. fig. 10-47) para restablecer los mecanismos de
modelado y remodelado que mueven a un diente a través
del hueso cortical denso.
Se forman osteonas secundarias en el nuevo hueso cor-
tical que sigue a un diente que se está moviendo (v. fig.
10-55). En la figura 10-56 se resumen los procesos princi-
pales de modelado y remodelado asociados al movimiento
bucal sostenido (inclinación controlada) de un premolar
inferior. La eficacia de la reabsorción ósea es el factor limi-
tante de la velocidad del movimiento dental. El hueso se va
eliminando por delante del diente que se está moviendo
mediante dos mecanismos: reabsorción frontal en la inter-
fase del LPD y procesos de remodelado inicial (cavidades
de reabsorción) en la tabla cortical. Además del remodelado
del LPD del alveolo (reabsorción ósea en la zona de presión
y formación de hueso en el área de tensión), la figura 10-56
muestra el modelado superficial en las superficies periósticas
y endoóseas. Estos procesos de modelado coordinados man-
tienen la relación estructural del proceso alveolar a medida
que el diente se mueve61.
Respuesta del ligamento

periodontal
En el minuto posterior a la aplicación de una fuerza orto-
dóncica continua sobre el primer molar superior de una
rata, se observa un potencial eléctrico más negativo donde
el LPD se ensancha y una señal más positiva donde se com-

prime (fig. 10-57). Estos cambios bioeléctricos no son
señales piezoeléctricas, sino probablemente potenciales eléc-
tricos22. Los cambios en el potencial eléctrico pueden dirigir
Figura 10-54 Esta sección histológica desmineralizada de un
periodonto humano revela los mecanismos de modelado y remodelado las respuestas osteogénicas y osteoclásticas o pueden ser
de un movimiento dental progresivo a través del hueso cortical den simplemente manifestaciones físicas de las intensas activi-
so (H). Un diente (D) se mueve en la dirección de la flecha grande. La dades celulares (flujo de iones a través de las membranas
velocidad de traslación aumenta por la reabsorción frontal en el liga- celulares) desencadenadas por estímulos ortodóncicos17. La
mento periodontal que comunica con las extensas cavidades de reab- coordinación de las reacciones celulares en el LPD a los
sorción (*) creadas por los procesos de remodelado inicial (conos de
cambios en el potencial eléctrico es un campo de primer
corte). Mediante este mecanismo, los dientes se mueven a través de la
densa cortical ósea a una velocidad de aproximadamente 0,3 mm al mes
orden para investigaciones futuras.
(×25). (De Roberts WE y cols.: Bone biodynamics in orthodontic and La aplicación de las fuerzas ortodóncicas inicia una
orthopedic treatment: craniofacial growth series, vol. 27, Ann Arbor, cascada de procesos de proliferación y diferenciación celu-
1991, University of Michigan Press.) lares en el LPD. La compresión máxima del LPD se produce
Figura 10-55 Esta sección histológica desmineralizada de un periodonto humano documenta los aspectos de
modelado y remodelado óseos del hueso alveolar (H) que se desplaza en la dirección del movimiento del diente (D) (flecha
negra grande). Se observan tres aspectos principales del modelado óseo: 1) formación de hueso nuevo en el ligamento
periodontal (flechas horizontales pequeñas); 2) reabsorción perióstica en la superficie ósea alveolar lingual (izquierda), y
3) reabsorción endoósea (en la dirección de las flechas curvas) para mantener el espesor cortical de la cresta alveolar al
irse desplazando a la derecha. El remodelado óseo sustituye al hueso relativamente inmaduro con osteonas secundarias
nuevas (estrellas) (×25). (De Roberts WE y cols.: Bone biodynamics in orthodontic and orthopedic treatment: craniofacial
growth series, vol. 27, Ann Arbor, 1991, University of Michigan Press.)
en un período de 1 a 3 horas (fig. 10-58), franja de tiempo

compatible con la mayoría de las estimaciones clínicas para
el desplazamiento inicial después de la aplicación de una
carga ortodóncica (v. fig. 10-47). Se ha confirmado la secuen-
cia de postactivación de aproximadamente 6 horas para la
iniciación del movimiento dental con la valoración de la
sintetasa del óxido nítrico en el LPD de una rata135.
En la reacción adaptativa ósea al desplazamiento de las
raíces de los dientes participan una variedad de respuestas
de los sistemas nervioso, inmune y endocrino, así como
citocinas locales y mensajes intracelulares136. Estos agentes
localizados son probablemente los mediadores de los pro-
cesos inflamatorios transitorios y a menudo dolorosos que
se observan durante la iniciación de la reacción ortodón-
cica. Se desconoce el papel de las citocinas locales en los
procesos de modelado y remodelado óseos del movimiento
dental, pero se cree que las prostaglandinas son factores
importantes en el control de la adaptación ósea mediada
mecánicamente93,116,137,138.
La comparación entre el LPD de una rata control
(fig. 10-59, A) y un LPD estimulado ortodóncicamente (fig.
10-59, B) ayuda a definir los mecanismos biológicos para
Figura 10-56 Este esquema muestra la fisiología ósea asociada a la formación y reabsorción óseas inducidas mecánicamente.
la traslación de un diente. Obsérvese que existe una respuesta de La especificidad de los sitios de formación y reabsorción de
modelado y remodelado óseo coordinado que dirige y sigue al diente hueso viene dictada por la física del sistema de fuerzas
que se está moviendo. Este mecanismo permite que un diente se mueva
aplicado133. A pesar de que los cambios histológicos en el
con relación al hueso basal mientras mantiene una relación funcional
normal con su periodonto. Las actividades osteoclásticas y osteoblásticas
LPD y la cinética celular asociada con la osteoclasis
se muestran en rojo y azul, respectivamente. (De Roberts WE, Roberts y la osteogénesis inducidas quirúrgicamente están bien
JA, Epker BN y cols.: Remodeling of mineralized tissues, part I: the Frost definidos15,20,111,112,115,123,125,129,139,140, los mecanismos celula-
legacy, Semin Orthod 12(4):216–237, 2006.) res que controlan el movimiento dental son menos claros.
Figura 10-57 A, Se inserta un microelectrodo de tungsteno en la superficie mesial del primer molar superior de una
rata y se estabiliza el diente con composite. Una carga ortodóncica de 50 a 100 g (aproximadamente 0,5 a 1 N) aplicada
con una sutura de tracción da lugar a un potencial eléctrico más negativo en el ligamento periodontal, donde se está
formando hueso nuevo. B, Se llevaron a cabo mediciones similares del potencial eléctrico en el ligamento periodontal
estimulado ortodóncicamente de una rata que falleció tras una sobredosis de anestesia. La respuesta eléctrica se perdió
a los 20 minutos de dejar de respirar. (De Roberts WE y cols.: Change in electrical potential within periodontal ligament
of a tooth subjected to osteogenic loading. En Dixon A, Sarnat B, editores: Factors and mechanisms influencing bone
growth, New York, 1982, Allan R Lis.)
Se producen por la interacción de factores metabólicos, produce un aumento modesto e inespecífico de células en la
biomecánicos, bioeléctricos y bíoquímicos17,20,115,116,141. El fase mitótica y en la fase de síntesis del ADN (fig. 10-60, A).
desafío consiste en determinar la secuencia de sucesos ciber- Después de 16 horas, se observa una respuesta osteogénica
néticos115. específica en la zona del LPD en la que empezará la forma-
Se observa una actividad proliferativa mínima en las ción de hueso nuevo (fig. 10-60, B). Más de la mitad de las
zonas del ligamento periodontal en las que predomina la células del LPD similares a fibroblastos en el área ensan-
reabsorción ósea. Sin embargo, se observa una respuesta chada del LPD entran en la fase de síntesis del ADN del
proliferativa intensa en el LPD en el que se va a formar ciclo celular143 y posteriormente se dividen115,144. A conti-
hueso nuevo14,15,139,140,142. Durante las primeras 12 horas nuación, los preosteoblastos migran desde el interior del
después del inicio del estímulo ortodóncico, en el LPD se LPD a la superficie del hueso alveolar (fig. 10-61)12, forman
Figura 10-58 El desplazamiento inicial de la raíz mesial de los primeros molares superiores de una rata en el espacio
del ligamento periodontal (LPD) se valora midiendo la anchura de la zona de compresión máxima. Este método es un
índice del desplazamiento del ligamento periodontal que es relativamente independiente de la deformación del hueso.
Obsérvese la resistencia a la compresión durante la primera hora, seguida de una compresión máxima a las 3 horas, lo
que crea áreas necróticas en las que se producirá la reabsorción socavante.
osteoblastos e inician la formación de hueso nuevo en unas área de baja densidad celular aproximadamente a 30 mm del
40-48 horas14,115. vaso sanguíneo más cercano91. La secuencia de histogénesis
La respuesta ortodóncica en el LPD es un modelo expe- de los osteoblastos (fig. 10-64) se determinó mediante una
rimental eficaz para determinar los mecanismos fisiológicos valoración morfológica in situ de tres procesos distintos en
del modelado óseo inducido mecánicamente. La estimulación la fisiología celular: 1) fase de síntesis del ADN, 2) mitosis
ortodóncica de los molares superiores de las ratas ha sido y 3) aumento en el volumen nuclear (A9 → desplazamiento
particularmente útil para iniciar una reacción osteogénica de C) que produce diferenciación a preosteoblasto132.
definida dentro del LPD en la superficie mesial de la raíz El análisis cuidadoso de la cinética celular de la osteogé-
mesial (v. fig. 10-59, B). Utilizando el método del análisis de nesis inducida ortodóncicamente16 demostró que el paso
elementos finitos, se pueden calcular las tensiones en el tejido inicial mediado mecánicamente en la histogénesis de los
por debajo del nivel celular. La complejidad tisular y el osteoblastos es la diferenciación de los preosteoblastos a
conjunto diverso de las propiedades mecánicas complican la partir de células precursoras menos diferenciadas (fig. 10-65).
aplicación del análisis de elementos finitos en el caso del Estudios posteriores clasificaron las células precursoras en
periodonto sometido a tensión provocada por la ortodoncia. células osteoprogenitoras comprometidas (A9) y células
El modelo simula la inclinación experimental del primer precursoras autoperpetuantes (A)144. El marcador morfoló-
molar superior de una rata (fig. 10-62, A). Se llegó a la con- gico para este paso clave en la diferenciación de los osteo-
clusión de que la osteogénesis se producía cuando aumenta blastos (cambio en la expresión genómica) es un aumento
ba la tensión principal máxima en el LPD (fig. 10-62, B). del volumen del núcleo (los preosteoblastos tienen los
Empezó una reabsorción ósea cuando se desarrollaron picos núcleos más grandes que sus precursores). Los estudios del
en la tensión principal mínima, el cizallamiento máximo y la análisis de elementos finitos18 sugieren que el parámetro
densidad de energía de tensión18. mecánico crucial que inicia el paso que limita la velocidad
en la respuesta osteogénica probablemente sea la tensión
principal máxima en el LPD (v. fig. 10-62). Los análisis de
Histogénesis de los osteoblastos
la cinética celular (p. ej., marcado del ADN y morfometría
y formación de hueso del volumen nuclear), coordinado con el análisis de elemen-
Los osteoblastos derivan de células del tejido conjuntivo tos finitos de muestras idénticas, son métodos potentes
perivascular (fig. 10-63). Las células precursoras menos dife- para discernir el control biomecánico de las células óseas
renciadas y los osteoprogenitores comprometidos se asocian in vivo.
fuertemente con los vasos sanguíneos. Su progenie (preos- La osteogénesis inducida ortodóncicamente está asociada
teoblastos) migra alejándose de los vasos sanguíneos. El con una tensión elevada en el LPD. La reabsorción ósea
paso que más limita la velocidad de la secuencia de la his- inducida ortodóncicamente para permitir el movimiento
togénesis se produce al moverse las células a través de un dental está asociada con una tensión elevada en el hueso
hasta que la osteogénesis se induce mecánicamente (fig. 10-67).

La figura 10-68 muestra la secuencia de la cinética celular
asociada a la inducción ortodóncica de la formación de hueso
nuevo: 1) a las 8 horas se observa el pico de nuevos preosteo-
blastos (aumento de A9 → activación de C); 2) el nivel máximo
de síntesis de ADN es evidente aproximadamente a las 20
horas; 3) aproximadamente a las 30 horas se produce una
explosión de actividad mitótica; 4) a las 35 horas se acumulan
progresivamente osteoblastos marcados nuevos, y 5) se inicia
la formación de hueso nuevo a las 40-48 horas de la aplica-
ción de la fuerza14,15. Se han definido cinco compartimentos
de células del LPD en la secuencia de diferenciación de los
osteoblastos144. El paso que limita la velocidad en la diferen-
ciación de los osteoblastos es la formación de preosteoblastos
a partir de células osteoprogenitoras comprometidas. La
inducción de la formación de preosteoblastos (A9 → C) está
mediada mecánicamente (v. figs. 10-65 y 10-66). El fotope-
ríodo (ritmo circadiano) ejerce una fuerte influencia en la
secuencia de proliferación y diferenciación de 60 horas. La
fase de síntesis, la mitosis y el desplazamiento A9 → C en el
tamaño del núcleo tienen preferencias por fotoperíodos espe-
cíficos (fig. 10-69). El proceso requiere cinco ciclos alternati-
vos de luz y oscuridad de 12 horas (un total de 60 horas) para
que una célula A en fase G1 progrese a través de toda la
secuencia de histogénesis para formar dos osteoblastos. Al
menos parte del efecto del fotoperíodo refleja los diferentes
niveles endocrinos durante el ciclo circadiano. Por ejemplo,
los corticoides tienden a aumentar la diferenciación (A9 → C)
Figura 10-59 A, El desplazamiento fisiológico de la raíz mesial del pero suprimen la síntesis de ADN de los preosteoblastos
primer molar superior de una rata supone una inclinación relativa del (células C). El punto clave es que la histogénesis óptima de
diente en la dirección de las flechas grandes. Se produce una reabsor- los osteoblastos en circunstancias fisiológicas requiere un
ción neta adyacente al área del ligamento periodontal (P) marcada con fotoperíodo normal (fig. 10-70)17,144. La disrupción del ritmo
un contorno grueso. Se aprecia la formación de hueso a lo largo del circadiano causada por la tensión psicológica, los viajes o
ligamento periodontal adyacente al área punteada. B, La inserción de
patrones de sueño irregulares puede influir negativamente en
un elástico de látex entre el primer y el segundo molar invierte la
dirección del movimiento dental, lo que da lugar a reabsorción en una
la producción de osteoblastos.
superficie en la que previamente se había formado hueso (arriba) y
viceversa (abajo). (A, de Roberts WE, Morey ER: Proliferation and diffe- Reclutamiento de los
rentiation sequence of osteoblast histogenesis under physiological
conditions in rat periodontal ligament, Am J Anat 174:105, 1985; B, de
osteoclastos y reabsorción ósea
Roberts WE: Advanced techniques for quantitative bone cell kinetics La reabsorción ósea es el factor limitante que determina la
and cell population dynamics. En Jaworski KFG, editor: Proceedings of
velocidad del movimiento dental17,115. La remoción del
the First Workshop on Bone Morphometry, Ottawa, 1976, University of
Ottawa Press.) tejido óseo durante el movimiento progresivo de los dientes
está relacionada directamente con 1) la porosidad del hueso,
2) la velocidad de remodelado, 3) la velocidad de reabsor-
ción y 4) el reclutamiento de los osteoclastos. El hueso
alveolar (lámina dura) donde se produce la máxima com- cortical y trabecular poroso permite un mejor acceso a los
presión del LPD18. osteoclastos. La velocidad de remodelado está relacionada

La figura 10-66 muestra la secuencia actual para el directamente con las cavidades de reabsorción y con el
control cinético de la osteogénesis inducida ortodóncica- número de osteoclastos presentes en cualquier momento en
mente. La llave de paso marcada 1 muestra que el LPD no el hueso resistente. La velocidad de reabsorción de los
estimulado mantiene una fracción sustancial de preosteo- osteoclastos está controlada en gran parte por factores
blastos (células C y D) restringiendo el flujo celular antes metabólicos, en particular la PTH145,146. No existe evidencia
de la mitosis de las células D. Esto constituye un bloqueo directa que sugiera que los osteoclastos se producen en el
en la fase G2 del ciclo celular. Con el estímulo ortodóncico, LPD o en cualquier otra superficie ósea. Los preosteoblastos
la llave de paso se abre, se deplecionan los preosteoblastos procedentes de la médula ósea penetran en el LPD y el hueso
(células C y D), las células A9 forman células C nuevas y adyacente a través de la circulación sanguínea17,115,147.
las células A producen más células A9. Roberts y Ferguson17 compararon la cinética celular de
En un LPD no estimulado, algunas células tienden a blo- la inducción metabólica y mecánica de la reabsorción del
quearse al final de los períodos G1 y G2, pero la mayoría de LPD. Como se muestra en la figura 10-71, el número de
las células osteogénicas se mantienen en reserva (fase G0) osteoclastos por milímetro de superficie de hueso es máximo
Figura 10-60 A, En comparación con el margen circadiano normal de las células de la fase de síntesis del ADN, el
estímulo ortodóncico (F) resulta en un aumento modesto e inespecífico de las células de la fase de síntesis a través del
ligamento periodontal. Se trata de una liberación de células bloqueadoras de G1 inducida mecánicamente. Estos datos
son del área de la cresta alveolar, en la que no se produce formación de hueso nuevo. B, En la zona de la mitad de la
raíz, en la que se induce la formación de hueso nuevo, una respuesta no específica similar se acompaña de una gran
reacción proliferativa que apoya específicamente la osteogénesis inducida ortodóncicamente. (De Smith RK, Roberts WE:
Cell kinetics of the initial response to orthodontically induced osteogenesis in rat molar periodontal ligament, Calcif Tissue
Int 30:51, 1980.)
produce un aumento modesto e inespecífico de la prolifera-

ción del LPD148. A diferencia de la intensa replicación celular
asociada con la osteogénesis15,115,139, ni la reabsorción indu-
cida por la PTH ni la inducida ortodóncicamente dieron
lugar a una mayor proliferación celular en el LPD o el hueso
adyacente. Estos datos son compatibles con el origen de los
osteoclastos en la médula ósea. El estímulo metabólico de
la reabsorción osteoclástica puede producir movilidad dental
o un mayor recambio del hueso alveolar. Por ejemplo, una
dieta baja en calcio en perros da lugar a niveles endógenos
de PTH elevados. La osteopenia resultante del alto recambio
contribuye a aumentar la velocidad del movimiento dental
ortodóncico52 debido a una menor densidad ósea y a una
mayor velocidad de remodelado. Por desgracia, este abor-
daje no es aceptable para su uso clínico debido a la consi-
derable cantidad de pérdida ósea sistémica.
Figura 10-61 Durante las primeras 70 horas de la osteogénesis Los osteoblastos se originan en la médula ósea, lo que
inducida ortodóncicamente, las células osteogénicas del ligamento
hace que la producción de las células precursoras de los
periodontal migran hacia la superficie ósea desde el interior del liga-
mento. Se rastrean los patrones de migración celular mediante la inyec-
osteoclastos se encuentre bajo control sistémico (metabó-
ción repetida de 3H-timidina, precursora del ADN. Las células marcadas lico) y local (hematopoyético). El reservorio de los precur-
presentan los núcleos negros. (De Roberts WE, Chase DC: Kinetics of sores de los osteoclastos circulantes está controlado
cell proliferation and migration associated with orthodontically induced sistémicamente; en cambio, la localización de los sitios de
osteogenesis, J Dent Res 60(2):174, 1981.) reabsorción del LPD está regulada mecánicamente. Estímu-
los metabólicos como la PTH producen una respuesta de
reabsorción relativamente inespecífica a lo largo de las
aproximadamente 9 horas después de una inyección simple superficies que se habían reabsorbido previamente148. La
de extracto paratiroideo. La estimulación mecánica produce inducción mecánica es una respuesta específica que se
una respuesta lenta pero más sostenida que requiere casi 50 produce en la dirección del movimiento dental. El desafío
horas para alcanzar la misma densidad de osteoclastos. Los actual es comprender los componentes mecánicos y bioló-
preosteoclastos se originan en la médula ósea a partir de gicos del mecanismo reabsortivo. La fuerza ortodóncica que
derivados promonocíticos circulantes (fig. 10-72; v. cap. 5). produce una tensión elevada en la corteza ósea se sigue de
La PTH es un estímulo metabólico establecido que recluta una respuesta reabsortiva específica18. Las prostaglandinas,
preosteoblastos del torrente sanguíneo147. La hormona las interleucinas, los agentes neurosecretores y los factores
Mecánica intermitente frente a continua

La velocidad del movimiento dental está determinada por la
iniciación y el mantenimiento de una respuesta reabsortiva
ósea coordinada115. Se conoce bien la cinética de la mecánica
continua, pero la respuesta a las cargas intermitentes, como
un casco cefálico y los aparatos removibles, es menos clara.
En general, el movimiento dental está relacionado directa-
mente con el número de horas que se aplica la fuerza cada
día. Sin embargo, incluso cuando la motivación y la coordi-
nación son óptimas, la efectividad de un tratamiento similar
entre pacientes es variable. Ésta es una indicación fisiológica
de que hay implicadas variables adicionales.
Reitan111 observó que una fuerza de corta duración (12
a 14 horas al día durante 15 a 27 días) desarrollada por un
aparato funcional desencadena una reacción reabsortiva que
dura una semana o más. Aparentemente, esta experiencia
con los aparatos funcionales no tiene validez en la mecánica
intermitente cíclica, como el caso de la tracción extraoral
nocturna. Por otra parte, llevar un casco cefálico por la
noche sería tan eficaz como llevarlo 24 horas. A falta de
experimentos específicos, la interpolación a partir de estu-
dios sobre fuerzas continuas parece ser la mejor explicación
disponible. Es necesario un período de 3 horas de carga
continua para conseguir el desplazamiento máximo de la
raíz de un diente en el periodonto (v. fig. 10-58). Si se asume
que se necesitan al menos 3 horas para la activación o
recuperación del LPD17, se espera que un desgaste continuo del
casco cefálico durante 12 horas al día sea más eficaz que un
período más largo de uso con una liberación frecuente de la
Figura 10-62 A, La inclinación mesial del primer molar superior fuerza. La recomendación es que el paciente no se quite el
de la rata produce un patrón típico de reabsorción y formación de hueso casco cefálico durante el período diario de uso. La retirada
que produce el movimiento dental. En, encía; Es, esmalte; D, dentina; del aparato durante las comidas o los deportes compromete
HT, hueso trabecular; HC, hueso cortical; P, pulpa; LPD, ligamento la activación biomecánica del periodonto. La respuesta bio-
periodontal. B, El análisis de la tensión mediante el análisis de elemen-
lógica asociada con una aplicación irregular de la fuerza
tos finitos de la inclinación ortodóncica indica que las áreas de una
tensión principal máxima elevada (tracción) en el ligamento periodontal
probablemente es el factor fundamental en la respuesta
y una tensión principal mínima (compresión) en el hueso cortical de la impredecible al casco cefálico o los aparatos removibles.
lámina dura se asocian con áreas de formación y reabsorción óseas, Otra posible variable en la respuesta a la fuerza intermi-
respectivamente. (De Roberts WE, Garotto LP, Katona TR: Principle of tente es el ritmo circadiano de proliferación y diferenciación
orthodontic biomechanics: metabolic and mechanical control mecha- del LPD (v. figs. 10-69 y 10-70). La proliferación celular
nisms. En Carlson DS, Goldstein SA, editores: Bone biodynamics in máxima en el LPD se produce durante las horas de des-
orthodontic and orthopedic treatment, Ann Arbor, 1992, University of
canso149,150 (de día para las ratas y de noche para los seres
Michigan Press.)
humanos). La diferenciación a preosteoblastos, el paso
limitante de la velocidad de diferenciación de los osteoblas-
tos, se produce durante los períodos de reposo tardío y de
de crecimiento pueden ser mediadores locales de la reabsor- despertar temprano144. Estos datos sugieren que llevar
ción específica del sitio que es esencial para la respuesta del cascos cefálicos o un aparato removible por la noche es más
movimiento dental116. eficaz que llevar el mismo aparato durante un período igual
Los osteoclastos son células relativamente inertes debido durante el día150.
a que tienen pocos receptores bioquímicos específicos. La
calcitonina es el único receptor directamente relacionado Anclaje diferencial
con la homeostasis del calcio o la adaptación ósea.
Los osteoblastos y sus precursores tienen un comple- La densidad del hueso alveolar y el área transversal de las
mento más completo de receptores relacionados con el raíces en el plano perpendicular a la dirección del movi-
hueso (es decir, PTH, hormona de crecimiento y estrógenos), miento dental son las consideraciones fundamentales para
por lo que pueden desempeñar un papel importante en el valorar el potencial del anclaje. El volumen de tejido óseo
control de los osteoclastos17,143. Las complejas respuestas de que debe reabsorberse para que un diente se mueva una
modelado y remodelado óseo que caracterizan el movi- distancia determinada es su valor de anclaje. Si todo el
miento dental ortodóncico requieren una estrecha coordina- hueso ofrece la misma resistencia al movimiento dental, el
ción entre la función osteoblástica y la osteoclástica. potencial de anclaje de los molares maxilares y mandibulares
Figura 10-63 A, Las células precursoras menos diferenciadas (células A) son una población paravascular. Se diferen-
cian a células osteoprogenitoras comprometidas (células A9), que migran y se alejan de los vasos sanguíneos. Las células
A9 atraviesan la zona de densidad celular baja y se diferencian a preosteoblastos en estadio G1 (células C), que sintetizan
ADN y se convierten en preosteoblastos en fase G2 (células D). B, El pericito, una célula polimórfica diferenciada de origen
mesenquimático, rodea parcialmente los microvasos y comparte una lámina basal común con una célula endotelial.
C, Microfotografía de la autorradiografía de una sutura interpremaxilar expandida que muestra el pericito marcado (flecha)
y una célula endotelial no marcada (punta de flecha). (Teñido con hematoxilina y eosina; aumento original ×1.000 con
inmersión en aceite.) D, Microfotografía de la autorradiografía de una sutura interpremaxilar expandida que muestra un
pericito activado (flecha) que se ha separado parcialmente de la lámina basal del vaso sanguíneo. El patrón nuclear del
pericito activado muestra que se encuentra en la profase de mitosis. (Teñido con hematoxilina y eosina; aumento original
×1.000 con inmersión en aceite.) (De Chang H-N y cols.: Angiogenesis and osteogenesis in an orthopedically expanded
suture, Am J Orthod Dentofac Orthop 111:382, 1997.)
sería aproximadamente el mismo. Sin embargo, la experien- hueso trabecular del maxilar (v. figs. 10-2, 10-3 y 10-5)
cia clínica muestra que los molares maxilares suelen tener ofrecen menos resistencia a la reabsorción que las corticales
menos valor de anclaje que los molares mandibulares de un gruesas y las trabéculas más groseras de la mandíbula (v.
mismo paciente. Un ejemplo habitual es el caso de extrac- figs. 10-4 y 10-5) y 2) la raíz dominante que dirige la
ción de los cuatro premolares para el cierre del espacio de traslación de los molares mandibulares mesialmente forma
una Clase I. Además, suele ser necesario utilizar un casco un hueso que es más denso que el hueso que se forma al
cefálico en los primeros molares maxilares para mantener trasladar los molares maxilares mesialmente (fig. 10-73)136.
la relación de Clase I. La resistencia relativa de los molares No está clara la razón por la que los molares mandibulares
mandibulares al movimiento mesial es un principio bien forman hueso más denso, pero puede ser que el hueso
conocido de la mecánica diferencial. nuevo formado en el maxilar se remodele más rápidamente.
¿Por qué es más difícil mesializar los molares mandibu- En general, los huesos formados principalmente por trabé-
lares que los molares maxilares? Hay que considerar, al culas se remodelan más rápidamente que los formados
menos, dos factores fisiológicos: 1) las corticales finas y el principalmente por hueso cortical48,151.
Figura 10-64 Frecuencia de distribución del volumen nuclear para las

células similares a fibroblastos en el ligamento periodontal de una rata no
estimulado. Las células A, A9, C y D son una clasificación morfológica basada
en los picos de la curva de distribución. La secuencia de histogénesis de los
osteoblastos es una progresión de cinco células distinguibles morfológica y
cinéticamente. El proceso supone dos fases S de síntesis del ADN y dos fases
mitóticas (M). (Adaptado de Roberts WE, Morey ER: Proliferation and diffe-
rentiation sequence of osteoblast histogenesis under physiological condi-
tions in rat periodontal ligament, Am J Anat 174:105, 1985.)
Figura 10-65 La diferenciación de

las células precursoras menos diferencia-
das a preosteoblastos implica un aumen
to del volumen nuclear mediado por la
tensión y/o la deformación. El aumento
del tamaño del núcleo es una manifesta-
ción morfológica del cambio en la expre-
sión del genoma (diferenciación). (De
Roberts WE, Mozsary PG, Klingler E:
Nuclear size as a cell kinetic marker for
osteoblast differentiation, Am J Anat
165:373, 1982.)
Figura 10-66 El esquema de control para la inducción de la

osteogénesis de una población celular del ligamento periodontal
relativamente quiescente implica: 1) liberación del bloqueo G2, lo

que permite la mitosis para formar dos osteoblastos (Ob);
2) diferenciación mediada mecánicamente a preosteoblastos
(A9 → C), y 3) mayor proliferación de células precursoras para pro-
ducir células osteoprogenitoras más comprometidas (A9). (Adap-
tado de Roberts WE, Garotto LP, Katona TR: Principle of
orthodontic biomechanics: metabolic and mechanical control
mechanisms. En Carlson DS, Goldstein SA, editores: Bone biody-
namics in orthodontic and orthopedic treatment, Ann Arbor,
1992, University of Michigan Press.)
Figura 10-67 Diagrama del ciclo de una célula

compuesta que muestra la duración aproximada y
las diferentes fases del ciclo celular. Las células
detenidas al final de las fases G1 y G2 se definen
como células bloqueadas en G1 o G2. Estas células
pueden liberarse con estímulos metabólicos y/o
mecánicos (v. fig. 10-66). (De Roberts WE, Godowin
WC, Heiner SR: Cellular response to orthodontic
force, Dent Clin North Am 25:3, 1981.)
Figura 10-68 Los procesos de cinética celular que producen nuevos

osteoblastos después del estímulo ortodóncico se representan como picos
en las curvas de izquierda a derecha: 1) acumulación de preosteoblastos
(A9 → C), 2) síntesis de ADN para formar células D, 3) mitosis de células D y
4) acumulación de osteoblastos maduros. Esta secuencia estableció las célu
las D como los progenitores de osteoblastos que proliferan inmediatamen
te. (De Roberts WE, Mozsary PG, Klingler E: Am J Anat 165:373, 1982.)
Figura 10-69 El fotoperíodo (ritmo

circadiano) influye en la histogénesis de los
osteobastos fisiológicos del ligamento
periodontal de la rata. Obsérvese que el
aumento del tamaño del núcleo de A9 → C
se produce durante las fases de reposo
tardío y despertar temprano. La secuencia
de diferenciación global de los osteoblastos
es de 60 horas, con cinco ciclos alternos de
luz y oscuridad de 12 horas cada uno. (De
Roberts WE, Morey ER: Proliferation and
differentiation sequence of osteoblast his-
togenesis under physiological conditions in
rat periodontal ligament, Am J Anat
174:105, 1985.)
Figura 10-70 A, Ritmo circadiano (fotoperíodo) de las células de la fase de síntesis del ligamento periodontal de
una rata no estimulado a lo largo de una superficie formadora de hueso natural. B, Ritmo circadiano (fotoperíodo) de las
células mitóticas del ligamento periodontal de una rata no estimulado a lo largo de una superficie formadora de hueso
natural. (De Roberts WE, Morey ER: Proliferation and differentiation sequence of osteoblast histogenesis under physiolo-
gical conditions in rat periodontal ligament, Am J Anat 174:105, 1985.)
Figura 10-72 Las células precursoras de los osteoblastos circulan-

tes, derivadas de la médula ósea, son el origen de los preosteoclastos
en el ligamento periodontal que forma osteoclastos (vía inferior). El
origen paravascular de los osteoblastos de las células A, A9, C y D es
Figura 10-71 Estimulación metabólica (extracto paratiroideo [EPT])
un mecanismo independiente. A nivel tisular local, no se encuentran

frente a estimulación mecánica (ortodóncica) de la actividad osteoclás-
progenitores comunes para los osteoblastos y los osteoclastos.
tica del ligamento periodontal. (De Roberts WE, Ferguson DJ: Cell kine-
tics of the periodontal ligament. En Norton L, Burstone CB, editores:
The biology of tooth movement, Boca Raton, FL, 1989, CRC Press.)
fuerzas de la oclusión se distribuyen igualmente al maxilar

y la mandíbula, el maxilar transfiere una parte fundamental
¿Por qué el proceso alveolar que soporta a los molares de las cargas funcionales al resto del cráneo.
mandibulares es más denso que el de los molares maxilares? Las cargas (compresión, tracción y torsión) a las que el
La carga funcional dicta la anatomía ósea de las arcadas: maxilar y la mandíbula están expuestos son diferentes. La
el maxilar es un hueso predominantemente trabecular con mandíbula está sometida a una torsión y flexión sustancia-
corticales finas, similar al cuerpo de una vértebra o a una les causadas por el empuje de los músculos y por la función
epífisis (v. figs. 10-2, 10-4 y 10-5); la mandíbula, en cambio, masticatoria5,152. Se necesitan corticales mandibulares
tiene corticales gruesas, similares a la diáfisis de un hueso gruesas para que resistan las tensiones de torsión y flexión
largo principal (v. figs. 10-4 y 10-5). A pesar de que las (v. figs. 10-5 y 10-6). En cambio, el maxilar se carga
Figura 10-73 A, La traslación mesial progresiva del segundo y tercer molar mandibular genera un hueso cortical
denso (estrellas) que es más resistente a la reabsorción que el hueso trabecular (t) que está por delante del primer molar.
B, La mesialización del segundo y el tercer molar maxilar del mismo paciente no demuestra la aposición de hueso cortical
denso distal a las raíces que se están moviendo. (De Roberts WE, Garotto LP, Katona TR: Principle of orthodontic biome-
chanics: metabolic and mechanical control mechanisms. En Carlson DS, Goldstein SA, editores: Bone biodynamics in
orthodontic and orthopedic treatment, Ann Arbor, 1992, University of Michigan Press.)
redominantemente en compresión, no tiene inserciones

p Desde un punto de vista clínico, el hueso maxilar res-
musculares importantes y transfiere mucha de su carga al ponde más a la ortodoncia debido a que está formado
resto del cráneo. Su papel funcional es completamente dife- principalmente por hueso trabecular153. La velocidad del
rente, lo que hace que el maxilar sea un hueso predominan- movimiento dental es el inverso del potencial de anclaje; se
temente trabecular con corticales finas (v. figs. 10-2 a 10-4). aplican los mismos principios fisiológicos. Los estudios
Esta configuración anatómica es similar a la de otros huesos clínicos que utilizan implantes endoóseos para el anclaje100
cargados principalmente en compresión (p. ej., tibia proxi- han proporcionado oportunidades excelentes para valorar
mal y cuerpos vertebrales de la columna). la velocidad del movimiento dental a través de la densa
cortical ósea de la parte posterior de la mandíbula (v. fig.
10-73, A) en comparación con el hueso trabecular menos
Velocidad del movimiento dental denso de la parte posterior del maxilar (v. fig. 10-73, B). El
mayor valor del anclaje de los molares mandibulares está
Una evaluación histomorfométrica del recambio del hueso relacionado con el hueso de alta densidad formado a medida
alveolar entre el maxilar y la mandíbula durante el movi- que las raíces dominantes se mueven mesialmente. Tras
miento experimental de los dientes de perros ha definido unos pocos meses de mesialización, las raíces secundarias
la respuesta diferencial de las arcadas al movimiento den- se integran en el hueso de alta densidad formado por la raíz
tal151. Se aplicó a los premolares un minitornillo similar dominante y disminuye la velocidad del movimiento dental
anclado a un sistema de fuerzas de 200 a 250 g en las (fig. 10-74).
arcadas superior e inferior durante 4 o 12 semanas. Se En total, la velocidad máxima de traslación del área de
monitorizó la respuesta del movimiento dental con radio- la mitad de la raíz a través del hueso cortical denso es de
grafías y marcadores óseos fluorescentes. Se observó un aproximadamente 0,5 mm al mes en los primeros meses. A
movimiento dental ortodóncico más significativo para los continuación, la velocidad declina a menos de 0,3 mm al
dientes maxilares que para los mandibulares. Los análisis mes hasta que se cierra el sitio de extracción del primer
histomorfométricos primarios indicaron que, después de 4 molar (v. fig. 10-74). Un análisis compuesto de cuatro casos
semanas de movimiento dental, un aumento marginal en similares de traslación molar en adultos mostró que los
los parámetros de reabsorción se asoció con un descenso dientes se movían hacia fuera a una velocidad de aproxi-
del volumen óseo en las zonas de tracción y compresión. madamente 0,6 mm al mes durante 8 meses; la velocidad
Por otra parte, después de 12 semanas de movimiento disminuía a 0,33 mm al mes a medida que la raíz secunda-
dental, el análisis histomorfométrico señaló un aumento en ria (distal) se integra en el hueso denso formado por la raíz
la velocidad de formación de hueso, lo que producía un dominante (mesial) (fig. 10-75).
aumento en la formación de hueso entrecruzado, especial- Cuando los dientes se mueven continuamente en la
mente en las zonas de tracción. Estos resultados indican misma dirección, la velocidad de remodelado aumenta en
que el movimiento dental es un fenómeno aceleratorio el hueso compacto inmediatamente por delante del diente
regional (FAR) manifestado por un aumento del recambio que se está moviendo (v. figs. 10-54 y 10-55). Este proceso
óseo en el proceso alveolar al moverse los dientes a su de remodelado estimulado probablemente está relacionado
través. El FAR del hueso resistente puede estimularse con con el fenómeno aceleratorio regional que suele observarse
corticotomías154. en la cicatrización de las heridas óseas. Los conos de corte
Figura 10-76 Velocidades relativas de traslación molar en dos arcadas

Figura 10-74 La gráfica de la curva del movimiento dental global de niños de rápido crecimiento en comparación con las de adultos.
para el segundo el y tercer molar inferior muestra el movimiento mesial
de la raíz y la traslación de 8 a 20 mm en aproximadamente 2 años.
Obsérvese que el movimiento rápido de los primeros 3,5 meses (hasta
0,86 mm al mes) se enlentece hasta aproximadamente 0,3 mm al mes
durante el tiempo de cierre del espacio.
Figura 10-77 La velocidad de traslación molar está relacionada

directamente con la cantidad y densidad de hueso que debe reabsor-
berse. La extrusión está asociada con el crecimiento, por lo que ha de
reabsorberse una cantidad relativamente menor de hueso durante la
traslación de los molares de los niños.
Figura 10-75 Regresiones lineales separadas representadas para

el movimiento dental durante los ocho primeros meses en comparación
con la regresión vista después de 12 meses en cuatro pacientes en los La figura 10-76 es un resumen de las velocidades relati-
vas de traslación molar en las arcadas superior e inferior de
que el movimiento radicular se inició al principio del tratamiento. (De

Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M: Rate of mesial translation of niños en crecimiento y adultos. Es posible alcanzar una
mandibular molars using implant-anchored mechanics, Angle Orthod velocidad máxima de 2 mm al mes con un mecanismo de
66(5):335, 1996.) cierre del espacio o el uso de un casco cefálico 24 horas al
día por un niño que está creciendo rápidamente (max.
niño). Un mecanismo similar en un adulto que no crece
puede trasladar los molares superiores aproximadamente
y relleno son los medios de acceso de los osteoclastos a la 1 mm al mes (max. adulto). La traslación mesial de los
porción interna de la compacta densa (v. fig. 10-22). Este molares inferiores de un niño se produce a una velocidad
mecanismo de remodelado parece ser particularmente de aproximadamente 0,7 mm al mes (mand. niño). La tras-
importante para la reabsorción del hueso cortical denso lación molar más lenta (0,3 mm al mes) se produce en la
formado por la raíz dominante durante el movimiento de arcada inferior de los adultos (mand. adultos). En total, los
mesialización de los molares inferiores (v. fig. 10-73). mismos dientes en niños en crecimiento se mueven aproxi-
Obsérvense las áreas radiotransparentes del hueso com- madamente el doble de rápido que en adultos. Realmente,
pacto denso. factores histológicos como un hueso alveolar menos denso
y un LPD más celular26 son factores relevantes; sin embargo, nales de análisis. Sin embargo, el movimiento dental es, en
la extrusión relacionada con el crecimiento es la razón la actualidad, un fenómeno tridimensional y se necesitan
principal de que el cierre del espacio sea casi el doble de métodos de análisis más avanzados. Viecilli y cols.72 demos-
rápido en los niños. La figura 10-77 muestra el volumen traron que el movimiento de los molares de ratón no se
considerablemente menor de hueso que se reabsorbe durante produce a lo largo de la línea de fuerza, lo que podría
el cierre del espacio en un niño comparado con el de un reflejar la distribución asimétrica de la estructura de la raíz
adulto. En general, la velocidad del movimiento dental está del diente con respecto al hueso de soporte. Es necesario
relacionada inversamente con la densidad ósea y el volumen llevar a cabo más estudios acerca de la velocidad del movi-
de hueso reabsorbido. miento dental a nivel tridimensional155.
Las velocidades de los movimientos de inclinación orto-
dóncica suelen ser mayores, aunque más variables, que las
de la traslación. No se dispone de estudios bien controlados Periodontitis y ortodoncia
sobre la inclinación de varios sitios intraorales de niños y Los osteoclastos son células resistentes que se multiplican
adultos, pero se han propuesto diversas consideraciones en un entorno patológico. En cambio, los osteoblastos son
teóricas interesantes. Cuando los dientes se mueven rápida- células que dependen de vasos y su histogénesis se desesta-
mente, puede formarse hueso nuevo inmaduro a una velo- biliza fácilmente17,144, por lo que la mayoría de los déficits
cidad de 100 mm/día o más (más de 3 mm al mes). esqueléticos probablemente son errores en la formación
Probablemente nunca se consigue esta velocidad de movi- ósea más que en la reabsorción. Un buen ejemplo de la
miento dental durante un tratamiento rutinario. No obs- fragilidad en la formación de los huesos es la supresión de
tante, puede conseguirse una inclinación de los premolares la diferenciación de los osteoblastos por procesos patológi-
y los caninos de aproximadamente 2 mm al mes con apara- cos inflamatorios91.
tos removibles en la arcada superior de niños en creci- La ortodoncia suele ser una herramienta útil para mejorar
miento. la salud periodontal, a pesar de que puede ser desastroso
En resumen, tres variables principales determinan la mover los dientes cuando hay presente una enfermedad
velocidad del movimiento dental: 1) el crecimiento, 2) la periodontal progresiva91. El movimiento dental en el proceso
densidad ósea y 3) el tipo de movimiento dental. El hueso alveolar estimula la reabsorción y la formación. Los osteo-
alveolar del maxilar es menos denso que el de la mandíbula clastos se desarrollan en un entorno inflamatorio debido a
debido a que tiene una proporción mucho mayor de hueso que se originan en la médula ósea, un sitio protector reti-
esponjoso que de hueso cortical. El hueso de los niños suele rado de la lesión localizada. Los preosteoclastos son atraí-
ser menos denso (más poroso o trabecular) que el de los dos a la zona de la inflamación por los mediadores de las
adultos. El hueso esponjoso o trabecular tiene más área de citocinas116. No obstante, la inflamación suprime fuerte-
superficie disponible para la reabsorción, lo cual es impor- mente la osteogénesis de los osteoblastos mediada vascu-
tante debido a que impide que el movimiento dental pueda larmente. Por tanto, cuando los dientes se mueven en
reabsorberse por todas partes. El hueso cortical está limi-
tado en gran medida a mecanismos de reabsorción socavan-
tes y frontales en el LPD. Generalmente, los niños presentan
una mayor proporción de remodelado óseo que los adultos.
En términos generales, hay más osteoclastos presentes en el
hueso que pueden ayudar con la tarea de eliminar el tejido
óseo que impide el movimiento dental.
Los dientes de niños en crecimiento se extruyen a medida
que se mueven a través del hueso. Hay que recordar que no
es raro que el hueso basal de los maxilares se separe de 1
a 2 cm durante 2 años de tratamiento ortodóncico, lo cual
significa que los dientes de los niños se mueven tanto por
aposición diferencial (erupción guiada) como por reabsor-
ción (v. fig. 10-77). La inclinación de los dientes requiere
menos reabsorción del hueso adyacente a la mitad de la raíz.
Este hueso, que está más alejado de las superficies óseas, es
probablemente el de más difícil acceso para los osteoclastos.
La eliminación de la parte más difícil del proceso reabsor-
tivo es probablemente la razón por la que los dientes se
mueven más deprisa por inclinación que por traslación.
Considerando todas las variables de edad, arcada y tipo de
movimiento dental, los segmentos bucales maxilares de
los niños se mueven hasta cuatro veces más deprisa que los
segmentos posteriores mandibulares de los adultos
(v. fig. 10-76). Figura 10-78 La periodontitis activa estimula la reabsorción e
Hasta la fecha, casi todos los estudios sobre la velocidad inhibe la aposición, por lo que la ortodoncia en pacientes con este tras-
del movimiento dental han utilizado métodos bidimensio- torno suele dar lugar a una pérdida grave de soporte óseo alveolar.
presencia de enfermedad periodontal activa, la reabsorción La aposición ósea directa en la interfase endoósea da
es normal o incluso estimulada y se inhibe la formación de lugar a una fijación rígida (osteointegración)160. Desde el
hueso. En un paciente que tiene periodontitis, la ortodoncia punto de vista del anclaje, un implante endoóseo rígido es
puede exacerbar la inflamación, lo que da lugar a la pérdida el equivalente funcional a un diente anquilosado. No es
rápida de hueso de soporte (fig. 10-78). necesaria la encapsulación ósea completa para que un
implante sirva como unidad de anclaje rígida. La caracte-
rística crucial es el mantenimiento indefinido a pesar de las
Implantes endoóseos
cargas ortodóncicas continuas. Con el tiempo, los implan-
Un problema fundamental en ortodoncia y ortopedia facial tes cargados ortodóncicamente adquieren una gran fracción
es el control del anclaje27. El movimiento indeseable de las de interfase ósea directa.149,159. Desde un punto de vista
unidades de anclaje es un problema habitual que limita el ortodóncico y ortopédico, los implantes de titanio pueden
margen terapéutico de la biomecánica156. Una aplicación resistir cargas continuas sustanciales (1 a 3 N superpuestos
importante de los principios básicos de la fisiología ósea en función) indefinidamente. El análisis histológico con
es el uso de implantes endoóseos para el anclaje ortodón- marcadores con fluorocromos múltiples y microrradiografía
cico y ortopédico. Estudios en animales40 y ensayos clínicos confirma que los implantes integrados rígidamente no se
de dispositivos ortodóncicos individualizados34 han esta- mueven con respecto al hueso adyacente (v. fig. 10-80)40.
blecido que los implantes integrados rígidamente no se Por definición, el mantenimiento de una relación fija con
mueven en respuesta a las fuerzas ortodóncicas y ortopé- hueso de soporte es un anclaje óseo verdadero. Los implan-
dicas convencionales. Estos dispositivos están abriendo tes endoóseos (osteointegrados) son adecuados para muchas
nuevos horizontes en el tratamiento de las asimetrías, las aplicaciones ortodóncicas exigentes34,55.
denticiones mutiladas, la maloclusión grave y la deformi- El uso rutinario de implantes rígidos para aplicaciones
dad craneofacial157. protésicas u ortodóncicas requiere que las fijaciones se colo-
Un estudio preclínico en perros probó el anclaje poten- quen entre o cerca de las raíces de los dientes. La invasión
cial de dos implantes de titanio tipo protésico: 1) el proto- inadvertida del LPD y las raíces de los dientes adyacentes
tipo de un dispositivo endoóseo con un poste cervical, puede permitir obtener un resultado aceptable (fig. 10-81).
roscas asimétricas y una superficie grabada con ácido, y La reparación de cemento se produce donde se corta la raíz,
2) un implante disponible comercialmente con roscas simé- el LPD se reorganiza y la superficie del implante se integra
tricas (fig. 10-79). Basándose en la incidencia del marcaje rígidamente con el tejido óseo. No existe evidencia de
(fig. 10-80, A) y en el número relativo de osteonas nuevas anquilosis del diente40.
en las microrradiografías (fig. 10-80, B), la velocidad del Anclaje en implante retromolar. La pérdida aislada de
remodelado óseo cerca del implante fue mayor en compa- un primer molar inferior con un tercer molar retenido es un
ración con la parte basal de la mandíbula que estaba apar- problema frecuente. Mejor que extraer el tercer molar y
tada sólo unos pocos milímetros158. En comparación con los reemplazarlo con un puente de tres unidades, es preferible
implantes de titanio de superficie lisa, el grado de remodela traslación mesial de los segundos y terceros molares para
lado en la interfase es mayor para los implantes roscados cerrar los espacios edéntulos (fig. 10-82). Se ha publicado
colocados en una preparación ósea cónica27, lo cual puede el primer caso con un seguimiento a largo plazo34. Debido
estar relacionado con la mayor resistencia de los implantes a la mayor incidencia de pérdida ósea progresiva y fractura
roscados a las cargas de torsión a lo largo del tiempo159. por fatiga asociada con los implantes unitarios en las áreas
Figura 10-79 A, Se colocaron dos implantes de titanio de diseños diferentes en la mandíbula parcialmente desden
tada de perros adultos jóvenes. B, Después de dos meses de cicatrización sin carga, se aplicó una fuerza compresiva de
3 N entre los implantes durante 4 meses. Se observó una mayor aposición perióstica entre los implantes de algunos perros.
Ninguna de las fijaciones integradas rígidamente se aflojó por la carga continua sobreañadida a la función. (De Roberts
WE y cols.: Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage, Angle Orthod 59:247, 1989.)
Figura 10-80 A, Los marcadores con fluorocromos múltiples en el hueso adyacente a un implante (I) muestran un
ligero remodelado en la superficie hueso-implante. B, La microrradiografía de la misma sección muestra el contacto óseo
directo sobre la superficie del implante. (De Roberts WE, Garotto LP, Katona TR: Principle of orthodontic biomechanics:
metabolic and mechanical control mechanisms. En Carlson DS, Goldstein SA, editores: Bone biodynamics in orthodontic
and orthopedic treatment, Ann Arbor, 1992, University of Michigan Press.)
de los primeros y segundos molares inferiores, cada vez está

ganando más adeptos la opción ortodóncica de trasladar
los molares a mesial para cerrar el espacio.
Mecanismo del pilar externo. Puede emplearse un
alambre de anclaje asegurado a un implante retromolar
para intruir y protraer los segundos y terceros molares
mandibulares para cerrar el sitio de extracción de un primer
molar atrófico (v. fig. 10-82, B)20. La inclinación y extrusión
de los molares inferiores residuales limita el reposiciona-
miento ortodóncico potencial. Los implantes retromolares
rígidos ofrecen una capacidad única para la intrusión y la
alineación. La figura 10-83 muestra la mecánica para con-
seguir el control tridimensional para intruir el tercer molar
hasta el plano de oclusión y trasladar los dos dientes hacia
mesial. Los trazados cefalométricos (fig. 10-84) documen-
tan los más de 10 mm de traslación mesial y su estabilidad.
Las radiografías panorámicas muestran la alineación inicial
(fig. 10-85, A) y el cierre del espacio final (fig. 10-85, B).
Se han publicado los detalles clínicos34.
El análisis histológico de los implantes recuperados
después de terminar el tratamiento ha revelado información
Figura 10-81 Implante endoóseo impactado inadvertidamente
sobre la raíz de un canino. El implante se integró con éxito y sirvió como
importante acerca del proceso de remodelado continuo que
anclaje rígido para la carga ortopédica. (De Roberts WE y cols.: Rigid mantiene la integración rígida y el valor del anclaje del dis-
endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage, Angle positivo endoóseo. Dos marcadores óseos intravitales,
Orthod 59:247, 1989.) administrados durante las dos semanas de recuperación del
Figura 10-82 A, Mecánica de uso de un implante retromolar con

pilar externo como anclaje para estabilizar el premolar anterior a un sitio
de extracción. B, Utilizando la mecánica bucal y lingual para equilibrar
la carga y proteger el periostio del sitio de extracción, el sitio de Figura 10-83 A, Mecánica de la intrusión de un tercer molar con
extracción atrófico se cierra sin compromiso periodontal de ninguno de el anclaje de un implante antes del cierre del espacio. B, Un arco lingual
los dientes adyacentes. (De Roberts WE, Garotto LP, Katona TR: Princi- removible impide la extrusión del segundo molar. C, La fuerza intrusiva
ple of orthodontic biomechanics: metabolic and mechanical control sobre el tercer molar es vestibular al centro de resistencia, por lo que
mechanisms. En Carlson DS, Goldstein SA, editores: Bone biodynamics el diente tiende a inclinarse bucalmente. Este problema se controla
in orthodontic and orthopedic treatment, Ann Arbor, 1992, University colocando un torque en la corona lingual, en el alambre rectangular
of Michigan Press.) que está insertado en el tubo. (De Roberts WE, Garotto LP, Katona TR:
Principle of orthodontic biomechanics: metabolic and mechanical
control mechanisms. En Carlson DS, Goldstein SA, editores: Bone biody-
namics in orthodontic and orthopedic treatment, Ann Arbor, 1992,
University of Michigan Press.)
implante, han mostrado una velocidad de remodelado óseo

que va aumentando continuamente (más del 500% por año)
en 1 mm de superficie del implante (fig. 10-85, C, D).
Aparentemente, este mecanismo es el medio por el que se Este abordaje del «pilar interno» ofrece una serie de venta-
mantiene la integración ósea rígida indefinidamente30,34. Si jas con respecto al método de pilar externo original:
no hay fractura en la interfase del implante ni en su hueso
de soporte, los implantes rígidos no se mueven por cargas • Cirugía mínima: no se requiere descubrimiento post
ortodóncicas10,34,40,138. Los implantes endoóseos bien inte- operatorio.
grados permanecen rígidos a pesar del remodelado continuo • Menos gastos: sólo se necesita un procedimiento quirúr-
del hueso que los soporta debido a que sólo se recambia gico y no se requiere pilar transmucoso.
una parte de la interfase ósea reabsorbida en cualquier • Mejor higiene: un alambre colocado en la profundidad
momento34. La figura 10-86 muestra la mecánica para la del pliegue bucal requiere poco o ningún mantenimiento
traslación mesial de los molares para cerrar un espacio periodontal.

edéntulo cuando existe ausencia congénita de un premolar. • Carga inmediata: no se necesita período de cicatriza-
Los implantes endoóseos rígidos parecen prometedores ción.
para aumentar considerablemente las posibilidades terapéu- • Fuerza intrusiva más versátil: es más fácil el control de
ticas de la ortodoncia y la ortopedia dentofacial. la carga intrusiva sobre los molares mandibulares.
Mecanismo del pilar interno. El alambre de anclaje de
aleación de titanio-molibdeno de 0,019 × 0,025 pulgadas Quince años de experiencia con el mecanismo del pilar
(Ormco Corp., Orange, CA) se asegura al implante endoó- interno (fig. 10-90) han demostrado su utilidad como meca-
seo cuando éste se coloca (fig. 10-87). Se coloca un implante nismo de anclaje de un implante para tratar los espacios
Brånemark de 7 a 10 × 3,75 mm (Nobel Biocare, Gotem- edéntulos en los segmentos bucales mandibulares136,161–163.
burgo, Suecia) en el área retromolar de 3 a 5 mm bucal y El anclaje indirecto con un implante retromolar está
distal al molar terminal. El extremo del alambre de anclaje demostrando su utilidad para cerrar los espacios de los
se dobla en un círculo y se ancla firmemente al implante segundos premolares y molares de los niños en crecimiento164.
con una tapa de cicatrización estándar (figs. 10-88 y 10-89). A pesar de ello, existe una mayor tendencia a la irritación
Figura 10-84 A, Los trazados cefalométricos antes del tratamiento, en el acabado y a los tres años del período de
retención documentan de 10 a 12 mm de traslación molar para cerrar el sitio de extracción de un primer molar atrófico.
B, La superposición mandibular muestra la mesialización de los segundos y terceros molares, así como la torsión de la
raíz lingual de los incisivos inferiores. (De Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous implant utilized as
anchorage to protract molars and close on atrophic extraction site, Angle Orthod 60:135, 1990.)
Figura 10-85 A, Radiografía panorámica de la alineación bucal inicial antes de descubrir un implante. B, Radio-
grafía panorámica del sitio de extracción cerrado. C, Microscopia de luz polarizada del hueso lamelar (L) alrededor del
implante (I) descubierto tras completar el tratamiento. D, Dos marcadores de demeclociclina (*) en el hueso adyacente
al implante (I) documentan la alta tasa de remodelado óseo que aparentemente es el mecanismo para el mantenimiento
a largo plazo de la fijación ósea rígida (osteointegración). (De Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous
implant utilized as anchorage to protract molars and close on atrophic extraction site, Angle Orthod 60:135, 1990.)
Figura 10-86 Una mujer de 44 años tiene la arcada inferior parcialmente edéntula y una larga historia de disfunción
temporomandibular y dolor. A, La radiografía del progreso muestra la restauración de la oclusión en el segmento bucal
mandibular izquierdo con implantes. B, Los molares del lado derecho se están intruyendo y rotando a mesial con el
mecanismo de anclaje retromolar del implante. C, Al final del tratamiento activo, la curva de Spee de la mandíbula se ha
aplanado y se ha conseguido una alineación ideal de la dentición residual. (De Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofacial
deformities: integrated orthodontic and surgical correction, 2.ª ed., vol. 4, St Louis, 1999, Mosby.)
Figura 10-87 El dibujo de la izquierda muestra el diseño del Figura 10-88 El corte transversal de la mandíbula distal al tercer
colgajo de tejido blando para colocar un implante con anclaje retromo- molar muestra que el implante retromolar está inclinado bucalmen
lar distal al tercer molar inferior derecho. El dibujo de la derecha ilustra te (B). Utilizando la tabla ósea en lingual (L), el implante de 7 a 10 mm
la inserción de un alambre de titanio-molibdeno de 0,019 × 0,025 pul se orienta hacia el nervio alveolar inferior (1) y por fuera del nervio lin
gadas al implante con un tornillo de cierre estándar. Obsérvese que gual (2). (Adaptado de Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofacial defor-
el extremo libre del alambre de anclaje pasivo se inserta en la ranura mities: integrated orthodontic and surgical correction, 2.ª ed., vol. 4,
vertical de un bracket cementado a la superficie vestibular del segundo St Louis, 1999, Mosby.)
premolar inferior izquierdo. (De Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofacial
deformities: integrated orthodontic and surgical correction, 2.ª ed.,
vol. 4, St Louis, 1999, Mosby.)
Figura 10-89 El dibujo esquemático del mecanismo de anclaje del implante muestra un pilar interno (es decir, el
alambre de anclaje de aleación de titanio-molibdeno) insertado en la base endoósea con el tornillo de cierre (tapa de cica-
trización). El alambre de anclaje atraviesa la mucosa en la profundidad del pliegue bucal en la parte vestibular del molar
terminal. La extrusión de los molares durante la alineación axial y el cierre del espacio está controlada por la fuerza intrusiva
(flecha) generada ligando el bracket del molar al alambre de anclaje con una ligadura de acero. El anclaje sagital para el
movimiento mesial de los molares se consigue insertando el alambre de anclaje pasivo en el tubo vertical de un bracket
anterior al sitio de extracción (*). Para conseguir un cierre del espacio unidireccional, el asa vertical en «ojo de cerradura»
se activa empujando del arco en la parte distal del molar terminal y doblándola hacia abajo. (Adaptado de Epker BN, Stella
JP, Fish LC: Dentofacial deformities: integrated orthodontic and surgical correction, 2.ª ed., vol. 4, St Louis, 1999, Mosby.)
Figura 10-90 A, Modelo que demuestra el anclaje del implante retromolar. La mecánica ortodóncica está diseñada
para alinear los segundos y terceros molares mandibulares y cerrar los espacios edéntulos trasladando los molares a mesial.
El implante retromolar izquierdo muestra la relación entre la fijación y el hueso de soporte (vista quirúrgica). El implante
derecho está cubierto con cera para simular el cierre del tejido blando sobre el implante con el alambre de aleación de
titanio-molibdeno enganchado. B, Se muestra la mecánica para el movimiento de la raíz mesial del segundo molar hacia
el sitio de extracción del primer molar. Obsérvese que el brazo mesial del resorte de la raíz es inmediatamente adyacente
al bracket del primer premolar para evitar que el segundo molar se mueva hacia distal a medida que se verticaliza. Para
evitar que se abra el espacio mesial al primer premolar, una ligadura de acero conecta el primer premolar con el canino.
Una ligadura de acero que conecta el bracket del segundo molar con el alambre de anclaje de aleación de titanio-
molibdeno controla la extrusión molar. C, Una mecánica similar a la mostrada en B se utiliza para la alineación simultánea
de los dos molares. El segmento del alambre de un arco rectangular conecta los dos molares. La extrusión se controla
atando el segundo molar al alambre de anclaje con una ligadura de acero.
Figura 10-91 A, La radiografía panorámica postoperatoria revela que se está empleando un implante retromolar
como anclaje indirecto para cerrar el espacio de un segundo premolar ausente de una niña de 11 años. Obsérvese que
el alambre de anclaje está posicionado demasiado apicalmente. B, La radiografía panorámica muestra el rápido cierre del
espacio asociado con la mesialización de los molares. Obsérvese que el alambre de anclaje se ha reposicionado justo por
debajo de los brackets de los molares para disminuir la irritación de los tejidos blandos.
del tejido blando si el alambre de anclaje se posiciona en la 5. Hylander WL. Patterns of stress and strain in the macaque
profundidad del pliegue mucobucal (fig. 10-91, A). Cuando mandible. In: Carlson DS, ed. Craniofacial biology. Ann
el alambre se reposicionó justo por debajo de los brackets Arbor, MI: Center for Human Growth and Development;
1981.
de los molares (fig. 10-91, B), la irritación del tejido blando 6. Iwasaki LR, Crosby MJ, et al. Human temporomandibular
dejó de ser un problema y el espacio del segundo molar se joint eminence shape and load minimization. J Dent Res.
cerró en aproximadamente 10 meses. 2010;89(7):722–727.
Miniimplantes para el anclaje ortodóncico. Kanomi165 7. Behrents RG. Adult facial growth. In: Enlow DH, ed. Facial
introdujo una serie de minitornillos como implantes en growth. Philadelphia: WB Saunders; 1990.
miniatura para el anclaje ortodóncico. Aunque algunos de 8. Shirakura M, Tanimoto K, et al. Activation of the hypoxia-
inducible factor-1 in overloaded temporomandibular joint,
los tornillos de titanio no integrados sirvieron como unida-
and induction of osteoclastogenesis. Biochem Biophys Res
des adecuadas para el anclaje, algunos se aflojaron y falla- Commun. 2010;393(4):800–805.
ron durante el tratamiento. En animales se desarrolló y 9. Proffit WR. Contemporary orthodontics. 3rd ed. St Louis:
probó una serie nueva de miniimplantes osteointegrados166. Mosby; 1999.
Deguchi y cols.167 observaron que el 97% de los 96 implan- 10. Roberts WE, et al. Osseous adaptation to continuous loading
tes colocados en ocho perros se integraron con éxito y que of rigid endosseous implants. Am J Orthod. 1984;86:95.
el 100% de los implantes que se osteointegraron sirvieron 11. Roberts WE, et al. Bone physiology and metabolism. Calif
Dent Assoc J. 1987;15(10):54.
exitosamente como unidades de anclaje. Para una revisión
12. Roberts WE, Chase DC. Kinetics of cell proliferation and
de la fisiología ósea de los minitornillos y miniimplantes migration associated with orthodontically induced osteoge-
utilizados como anclaje ortodóncico, véase Roberts WE, nesis. J Dent Res. 1981;60(2):174.
Roberts JA. Endosseous miniscrews: historical, vascular 13. Roberts WE. Advanced techniques for quantitative bone cell
and integration perspectives, y Roberts WE, Kanomi R. kinetics and cell population dynamics. In: Jaworski ZFG, ed.
Miniature osseointegrated implants for orthodontics ancho- Proceedings of the first workshop on bone morphometry.
rage. En Nanda RA, editor: Temporary anchorage devices Ottawa: University of Ottawa Press; 1976.
14. Roberts WE, Chase DC, Jee WSS. Counts of labeled mitoses
in orthodontics, St Louis, Mosby Elsevier, 2009. in orthodontically stimulated periodontal ligament in the rat.
Arch Oral Biol. 1974;19:665.
15. Roberts WE, Jee WSS. Cell kinetics of orthodontically stimu-
Resumen lated and nonstimulated periodontal ligament in the rat. Arch
Oral Biol. 1974;19:17.
Los conceptos fisiológicos, metabólicos y de cinética celular 16. Roberts WE, Mozsary PG, Klingler E. Nuclear size as a cell
tienen aplicaciones clínicas importantes en la ortodoncia y kinetic marker for osteoblast differentiation. Am J Anat.
la ortopedia dentofacial. La aplicación de los conceptos 1982;165:373.
fundamentales está limitada sólo por los conocimientos y 17. Roberts WE, Ferguson DJ. Cell kinetics of the periodontal
la imaginación del clínico. La práctica clínica moderna se ligament. In: Norton LA, Burstone CJ, eds. The biology of
tooth movement. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1989.
caracteriza por una evolución continua de métodos basados
18. Katona TR, et al. Stress analysis of bone modeling response
en la investigación fundamental y aplicada. to rat molar orthodontics. J Biomech. 1995;28(1):27.
19. Rapperport DJ, Carter DR, Schurman DJ. Contact finite
element stress analysis of porous ingrowth acetabular cup
Agradecimientos implantation, ingrowth, and loosening. J Orthop Res.
1987;5:548.
Esta investigación fue subvencionada por el National Ins- 20. Roberts WE, Garetto LP, Katona TR. Principles of orthodon-
titute of Dental Research (becas del National Institute of tic biomechanics: metabolic and mechanical control mecha-
Health [NIH] DE09237 y DE09822), becas de NASA-Ames nisms. In: Carlson DS, Goldstein SA, eds. Bone biodynamics
NCC 2-594 y NAG 2-756, y donantes privados a través de in orthodontic and orthopedic treatment. Ann Arbor: Uni-
la Indiana University Foundation. El autor agradece enca- versity of Michigan Press; 1992.
21. Siegele D, Dr-Ing US. Numerical investigations of the influence
recidamente la ayuda del profesorado y el personal de la Uni
of implant shape on stress distribution in the jaw bone. Int
versity of the Pacific School of Dentistry y la Indiana Univer J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:333.
sity School of Dentistry.
22. Roberts WE, Smith RK, Cohen JA. Change in electrical

potential within periodontal ligament of a tooth subjected to
osteogenic loading. In: Dixon A, Sarnat B, eds. Factors and
Bibliografía mechanisms influencing bone growth. New York: Alan R
Liss; 1982.
1. Roberts WE, Hartsfield Jr JK. Bone development and func- 23. Huja SS, Roberts WE. Mechanism of osseointegration: cha-
tion: genetic and environmental mechanisms. Semin Orthod. racterization of supporting bone with indentation testing and
2004;10:100–122. backscattered imaging. Semin Orthod. 2004;10(2):162–173.
2. Burn AK, Herring SW, et al. Dietary consistency and the 24. Yip G, Schneider P, Roberts WE. Micro-computed tomo-
midline sutures in growing pigs. Orthod Craniofac Res. graphy: high resolution imaging of bone and implants in
2010;13(2):106–113. three dimensions. Semin Orthod. 2004;10(2):174–187.
3. Abed GS, Buschang PH, et al. Maturational and functional 25. Huja SS, Katona TR, Moore BK, et al. Microhardness and
related differences in rat craniofacial growth. Arch Oral Biol. anisotropy of the vital osseous interface and endosseous
2007;52(11):1018–1025. implant supporting bone. J Orthop Res. 1998;16(1):54–60.
4. Hylander WL. Mandibular function in Galago crassicauda- 26. Keeting PE, et al. Lack of a direct effect of estrogen on
tus and Macaca fasicularis: an in vivo approach to stress proliferation and differentiation of normal human osteo-
analysis. J Morphol. 1979;159:253. blast-like cells. J Bone Miner Res. 1992;7:S369.
27. Roberts WE, Garetto LP, Simmons KE, Endosseous implants 52. Midgett RJ, Shaye R, Fruge JF. The effect of altered bone
for rigid orthodontic anchorage. Bell WH, ed. Surgical metabolism on orthodontic tooth movement. Am J Orthod.
correction of dentofacial deformities, vol 2. Philadelphia: WB 1981;80:256.
Saunders; 1992. 53. Rhodes R, Pflanzer R. Human physiology. Philadelphia: WB
28. Currey JD. The mechanical adaptations of bones. Princeton, Saunders; 1989.
NJ: Princeton University Press; 1984. 54. Malluche HH, Faugere MC. Renal bone disease 1990: an
29. Martin RB, Burr DB. Structure, function, and adaptation of unmet challenge for the nephrologist. Kidney Int.
compact bone. New York: Raven Press; 1989. 1990;38:193.
30. Roberts WE. Bone tissue interface. J Dent Educ. 55. Carter DR, et al. Measurement and analysis of in vivo bone
1988;52:804. strains on the canine radius and ulna. J Biomech.
31. Enlow DH. Facial growth. 3rd ed. Philadelphia: WB Saun- 1980;13:27.
ders; 1990. 56. Johnston CC, et al. Calcium supplementation and increases
32. Drinkwater BL, et al. Bone mineral content of amenorrheic in bone mineral density in children. N Engl J Med.
and eumenorrheic athletes. N Engl J Med. 1984;311:277. 1992;327:82.
33. Colditz GA, et al. Prospective study of estrogen replacement 57. Roberts WE. Rigid endosseous anchorage and tricalcium
therapy and risk of breast cancer in postmenopausal women. phosphate (TCP)-coated implants. Calif Dent Assoc J.
J Am Dent Assoc. 1990;264:2648. 1984;12(7):158.
34. Roberts WE, Marshall KJ, Mozary PG. Rigid endosseous 58. Frost HM. Bone remodeling and its relationship to metabo-
implant utilized as anchorage to protract molars and lic bone diseases. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1973.
close an atrophic extraction site. Angle Orthod. 1990; 59. Heaney RP. Estrogen-calcium interactions in postmenopause:
60:135. a quantitative description. Bone Miner. 1990;11:67.
35. Roberts WE, et al. Remodeling of mineralized tissues, part 60. Rigotti NA, et al. The clinical course of osteoporosis in
II: control and pathophysiology. Semin Orthod. 2006;12: anorexia nervosa. JAMA. 1991;265:1133.
238–253. 61. Consensus conference report on osteoporosis. J Am Dent
36. Mundy GR, Bonewald LF. Transforming growth factor beta. Assoc. 1984;252:799.
In: Gowen M, ed. Cytokines and bone metabolism. Boca 62. Eriksen EF, Mosekilde L. Estrogens and bone. J Bone Miner
Raton, FL: CRC Press; 1992. Res. 1990;7:273.
37. Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation 63. Henrich JB. The postmenopausal estrogen/breast cancer con-
and activation. Nature. 2003;423:337–342. troversy. JAMA. 1992;268:1900.
38. Amizuka N, et al. Defective bone remodelling in osteoprote- 64. Love RR, et al. Effects of tamoxifen on bone mineral density
gerin-deficient mice. J Electron Microsc (Tokyo). 2003;52: in postmenopausal women with breast cancer. N Engl J Med.
503–513. 1992;326:852.
39. Melsen B. The cranial base. Acta Odontol Scand.. 65. Goldfrank D, et al. Raloxifene, a new selective estrogen
1974;32(62):1. receptor modulator. J Clin Pharmacol. 1999;39(8):767.
40. Roberts WE, et al. Rigid endosseous implants for orthodon- 66. Slemenda CW, et al. Predicators of bone mass in premeno-
tic and orthopedic anchorage. Angle Orthod. 1989;59: pausal women. Ann Intern Med. 1990;112:96.
247. 67. Heaney RP. Calcium, bone health in osteoporosis. In: Peck
41. Noorda CB. Modeling and remodeling in the cortical bone WA, ed. Bone and mineral research. Amsterdam: Elsevier
of both growing and adult rabbits, master’s thesis. San Fran- Science; 1986.
cisco: University of the Pacific; 1986. 68. Johnston CC. Osteoporosis: extent and cause of the disease.
42. Brockstedt H, et al. Cortical bone remodeling in autosomal PSEBM. 1989;191:258.
dominant osteopetrosis: a study of two different phenotypes. 69. Becker AR, et al. Osteoporosis risk factors in female dental
Bone. 1996;18(1):67. patients. Ind Dent Assoc J. 1997;76(2):15.
43. Frost HM. The regional acceleratory phenomenon: a review. 70. Blackwell KA, Raisz LG, et al. Prostaglandins in bone: bad
Henry Ford Hosp Med J. 1983;31:3. cop, good cop?. Trends Endocrinol Metab.
44. Roberts WE, Arbuckle GR, Katona TR. Bone physiology of 2010;21(5):294–301.
orthodontics: metabolic and mechanical control mechanisms. 71. Viecilli R, Katona T, et al. Comparison of dentoalveolar
In: Witt E, Tammoscheit U-G, eds. Symposion der Deutschen morphology in WT and P2X7R KO mice for the develop-
Gesellschaft für Kieferorthopadie. Munich: Urban & Vogel; ment of biomechanical orthodontic models. Anat Rec
1992. (Hoboken). 2009;292(2):292–298.
45. Roberts WE, Garetto LP. Physiology of osseous and fibrous 72. Viecilli RF, Katona TR, et al. Orthodontic mechanotrans-
integration. Alpha Omegan. 1992;85:57. duction and the role of the P2X7 receptor. Am J Orthod
46. Jeffcoat MK, et al. Nuclear medicine techniques for the Dentofac Orthop. 2009;135(6):694 e1–7016e discussion
detection of active alveolar bone loss. Adv Dent Res. 694-695.
1987;1:80. 73. Hanada R, Leibbrandt A, et al. Central control of fever and
47. Reddy MS, et al. Detection of periodontal disease activity female body temperature by RANKL/RANK. Nature.
with a scintillation camera. J Dent Res. 1991;70:50. 2009;462(7272):505–509.
48. Parfitt AM. The physiological and clinical significance of 74. Cowin SC. Bone mechanics. Boca Raton, FL: CRC Press;
bone histomorphometric data. In: Recker RR, ed. Bone his- 1989.
tomorphometry: techniques and interpretation. Boca Raton, 75. Lanyon LE. Control of bone architecture by functional load
FL: CRC Press; 1983. bearing. J Bone Miner Res. 1992;7:S369.
49. Nikolai RJ. Bioengineering analysis of orthodontic mecha- 76. Riggs BL. Overview of osteoporosis. West J Med.
nics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985. 1991;154:63.
50. Roberts WE, et al. Bone physiology: evaluation of bone 77. Rubin CT, Lanyon LE. Regulation of bone mass by mecha-
metabolism. J Am Dent Assoc. 1991;122:59. nical strain magnitude. Calcif Tissue Res. 1985;37:411.
51. Roberts WE, et al. Bone physiology and metabolism in dental 78. Rubin CT, Lanyon LE. Osteoregulatory nature of mechanical
implantology: risk factors for osteoporosis and other meta- stimuli: function as a determinant for adaptive modeling in
bolic bone diseases. Implant Dent. 1992;1:11. bone. J Orthop Res. 1987;5:300.
79. Rubin CT, McLeod KJ, Bain SD. Functional strains and plates. Am J Orthod Dentofac Orthop.
cortical bone adaptation: epigenetic assurance of skeletal 2010;137(2):274–284.
integrity. J Biomech. 1990;23:43. 100. Liou EJ, Huang CS. Rapid canine retraction through dis-
80. Frost HM. Skeletal structural adaptations to mechanical traction of the periodontal ligament. Am J Orthod Dentofac
usage (SATMU). 2. Redefining Wolff’s law: the remodeling Orthop. 1998;114(4):372–382.
problem. Anat Rec. 1990;226:414. 101. Cope JB, Samchukov ML, et al. Mandibular distraction
81. Carter DR. Mechanical loading history and skeletal biology. osteogenesis: a historic perspective and future directions. Am
J Biomech. 1987;20:1095. J Orthod Dentofac Orthop. 1999;115(4):448–460.
82. Frost HM. Intermediary organization of the skeleton, vol1. 102. McCarthy JG, Stelnicki EJ, et al. Distraction osteogenesis of
Boca Raton, FL: CRC Press; 1986. the mandible: a ten-year experience. Semin Orthod.
83. Brunski JB. Forces on dental implants and interfacial stressed 1999;5(1):3–8.
transfer. In: Laney WR, Tolman DE, eds. Tissue integration 103. Peltomaki T. Stability, adaptation and growth following dis-
in oral, orthopedic, and maxillofacial reconstruction. traction osteogenesis in the craniofacial region. Orthod Cra-
Chicago: Quintessence; 1992. niofac Res. 2009;12(3):187–194.
84. Brunski JB, Shalak R. Biomechanical considerations. In: 104. Gursoy S, Hukki J, et al. Five-year follow-up of maxillary
Worthington P, Brånemark P-I, eds. Advanced osseointegra- distraction osteogenesis on the dentofacial structures of chil-
tion surgery. Chicago: Quintessence; 1992. dren with cleft lip and palate. J Oral Maxillofac Surg.
85. Herring SW, Teng S. Strain in the braincase and its sutures 2010;68(4):744–750.
during function. Am J Phys Anthropol. 105. Rachmiel A, Aizenbud D, et al. Surgically-assisted orthopedic
2000;112(4):575–593. protraction of the maxilla in cleft lip and palate patients. Int
86. Mao JJ, Wang X, et al. Biomechanics of craniofacial sutures: J Oral Maxillofac Surg. 1999;28(1):9–14.
orthopedic implications. Angle Orthod. 106. Ahn JG, Figueroa AA, et al. Biomechanical considerations in
2003;73(2):128–135. distraction of the osteotomized dentomaxillary complex. Am
87. Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening J Orthod Dentofac Orthop. 1999;116(3):264–470.
the midpalatal suture. Angle Orthod. 1965;35:200–217. 107. Krimmel M, Cornelius CP, et al. External distraction of the
88. Lee H, Ting K, et al. Maxillary expansion in customized finite maxilla in patients with craniofacial dysplasia. J Craniofac
element method models. Am J Orthod Dentofac Orthop. Surg. 2001;12(5):458–463.
2009;136(3):367–374. 108. Vachiramon A, Urata M, et al. Clinical applications of ort-
89. Chang HN, Garetto LP, Potter RH, et al. Angiogenesis and hodontic microimplant anchorage in craniofacial patients.
osteogenesis in an orthopedically expanded suture. Am J Cleft Palate Craniofac J. 2006;46(2):136–146.
Orthod Dentofac Orthop. 1997;111(4):382–390. 109. Liou EJ, Polley JW, et al. Distraction osteogenesis: the effects
90. Chang HN, Garetto LP, Katona TR, et al. Angiogenic induc- of orthodontic tooth movement on distracted mandibular
tion and cell migration in an orthopaedically expanded maxi- bone. J Craniofac Surg. 1998;9(6):564–571.
llary suture in the rat. Arch Oral Biol. 1996;41(10): 110. Raoul G, Wojcik T, et al. Outcome of mandibular symphyseal
985–994. distraction osteogenesis with bone-borne devices. J Craniofac
91. Roberts WE, et al. Vascularly oriented differentiation gra- Surg. 2009;20(2):488–493.
dient of osteoblast precursor cells in rat periodontal ligament: 111. Reitan K. Biomechanical principles and reactions. In: Graber
implications for osteoblast histogenesis and periodontal bone TM, Swain BF, eds. Orthodontics: current principles and
loss. J Periodont Res. 1987;22:461. techniques. St Louis: Mosby; 1985.
92. Doherty MJ, et al. Vascular pericytes express osteogenic 112. Rygh P, Moxham BJ, Berkovitz BKB. The effects of external
potential in vitro and in vivo. J Bone Miner Res. forces on the periodontal ligament: the response to horizon-
1998;13:828. tal loads. In: Berkovitz BKB, Moxham BJ, Newman HN, eds.
93. Parr JA, et al. Sutural expansion using rigidly integrated The periodontal ligament in health and disease. Oxford,
endosseous implants. Angle Orthod. 1997;67(4):283. England: Pergamon Press; 1982.
94. Sim Y. Cell kinetics of osteoblast histogenesis in evolving 113. Burstone CJ, Pryputniewicz RJ, Bowley WW. Holographic
rabbit secondary haversian systems using a double labeling measurement of tooth mobility in three dimensions. J Perio-
technique with 3H-thymidine and bromodeoxyuridine. PhD dont Res. 1978;13:283.
thesis, Indianapolis: Indiana University, School of Dentistry; 114. Miura F. Effect of orthodontic force on blood circulation in
1995. periodontal membrane. In: Cook JT, ed. Transactions of the
95. Roberts WE, Wood HB, Chambers DW, et al. Vascularly Third International Orthodontic Congress. St Louis: Mosby;
oriented differentiation gradient of osteoblast precursor cells 1975.
in rat periodontal ligament: implications for osteoblast his- 115. Roberts WE, Goodwin WC, Heiner SR. Cellular response to
togenesis and periodontal bone loss. J Periodont Res. orthodontic force. Dent Clin North Am. 1981;25:3.
1987;22(6):461–467. 116. Davidovitch Z. Tooth movement. Crit Rev Oral Biol Med.
96. Baccetti T, McGill JS, et al. Skeletal effects of early treatment 1991;2:411.
of Class III malocclusion with maxillary expansion and face- 117. Roberts WE, et al. Remodeling of mineralized tissues, part I:
mask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998;113(3): the Frost legacy. Semin Orthod. 2006;12:216–237.
333–343. 118. Shaw NE, Lacey E. The influence of corticosteriods on the
97. Gautam P, Valiathan A, et al. Maxillary protraction with and normal and papain-treated epiphysial growth plate in the
without maxillary expansion: a finite element analysis of rabbit. J Bone Joint Surg Br. 1975;57:228–233.
sutural stresses. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136(3): 119. Jee WS, Blackwood EL, Dockum NL, et al. Bio-assay of
361–366. responses of growing bones to cortisol. Clin Orthop Relat
98. Suda N, Ishii-Suzuki M, et al. Effective treatment plan for Res. 1966;49:39–63.
maxillary protraction: is the bone age useful to determine the 120. Jerome CP, Burr DB, Van Bibber T, et al. Treatment with
treatment plan?. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2000;118(1): human parathyroid hormone (1-34) for 18 months increases
55–62. cancellous bone volume and improves trabecular architecture
99. Heymann GC, Cevidanes L, et al. Three-dimensional analysis in ovariectomized cynomolgus monkeys (Macaca fascicula-
of maxillary protraction with intermaxillary elastics to mini- ris). Bone. 2001;28:150–159.
121. Seeman E, Delmas PD. Reconstructing the skeleton with 142. Yee JA, Kimmel DB, Jee WSS. Periodontal ligament cell
intermittent parathyroid hormone. Trends Endocrinol Metab. kinetics following orthodontic tooth movement. Cell Tissue
2001;12(7):281–283. Kinet. 1976;9:293.
122. Roberts WE. Bone physiology, metabolism, and biomecha- 143. Rodan GA, Martin TJ. Role of osteoblasts in hormonal
nics in orthodontic practice. In: Graber TM, Vanardall RL control of bone resorption: a hypothesis. Calcif Tissue Int.
Jr, Vig KWL, eds. Orthodontics: current principles, techni- 1981;33:349.
ques. St Louis: Elsevier Mosby; 2005:221–292. 144. Roberts WE, Morey ER. Proliferation and differentiation
123. Tucker A, Sharpe P. The cutting-edge of mammalian deve- sequence of osteoblast histogenesis under physiological con-
lopment; how the embryo makes teeth. Nat Rev Genet. ditions in rat periodontal ligament. Am J Anat.
2004;5:499–508. 1985;174:105.
124. Vardimon AD, Graber TM, Pitaru S. Repair process of 145. Chambers TJ, et al. The effect of calcium-regulating hormo-
external root resorption subsequent to palatal expansion nes and prostaglandins on bone resorption by osteoclasts
treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993;103: disaggregated from neonatal rabbit bones. Endocrinology.
120–130. 1985;60:234.
125. Bosshardt DD, Schroeder HE. How repair cementum becomes 146. Holtrop ME, Raisz LG, Simmons HA. The effects of parathy-
attached to the resorbed roots of human permanent teeth. roid hormone, colchicine, and calcitonin on the ultrastructure
Acta Anat (Basel). 1994;150:253–266. and the activity of osteoclasts in organ culture. J Cell Biol.
126. Wesselink PR, Beertsen W. Repair processes in the periodon- 1974;60:346.
tium following dentoalveolar ankylosis: the effect of masti- 147. Roberts WE. Cell population dynamics of parathyroid hor-
catory function. J Clin Periodontol. 1994;21:472–478. mone-stimulated periodontal ligament. Am J Anat.
127. Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Repair of orthodon- 1975;143:636.
tically induced root resorption in adolescents. Angle Orthod. 148. Roberts WE. Cell kinetic nature and diurnal periodicity of
1995;65:409–410 403-408, discussion. the rat periodontal ligament. Arch Oral Biol. 1975;20:465.
128. Brudvik P, Rygh P. The repair of orthodontic root resorption: 149. Roberts WE, Klingler E, Mozsary PG. Circadian rhythm of
an ultrastructural study. Eur J Orthod. 1995;17:189–198. mechanically mediated differentiation of osteoblasts. Calcif
129. Kimura R, Anan H, Matsumoto A, et al. Dental root resorp- Tissue Int. 1984;36:S62.
tion and repair: histology and histometry during physiologi- 150. Roberts WE, et al. Circadian periodicity of the cell kinetics
cal drift of rat molars. J Periodont Res. 2003;38:525–532. of rat molar periodontal ligament. Am J Orthod.
130. Huang XF, Zhao YB, et al. Comparative study of gene 1979;76:316.
expression during tooth eruption and orthodontic tooth 151. Parfitt AM. Bone remodeling: relationship to the amount and
movement in mice. Oral Dis. 2009;15(8):573–579. structure of bone and the pathogenesis and prevention of
131. Yamaguchi M, Hayashi M, et al. Low-energy laser irradia- fractures. In: Riggs BL, ed. Osteoporosis: etiology, diagnosis,
tion facilitates the velocity of tooth movement and the and management. New York: Raven Press; 1988.
expressions of matrix metalloproteinase-9, cathepsin K, and 152. Atkinson SR. Balance: the magic word. Am J Orthod.
alpha(v) beta(3) integrin in rats. Eur J Orthod. 2010;32(2): 1964;50:189.
131–139. 153. Deguchi T, Takano-Yamamoto T, et al. Histomorphometric
132. Deguchi T, Takano-Yamamoto T, Yabuuchi T, et al. Histo- evaluation of alveolar bone turnover between the maxilla and
morphometric evaluation of alveolar bone turnover between the mandible during experimental tooth movement in dogs.
the maxilla and the mandible during experimental tooth Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133(6):889–897.
movement in dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 154. Sanjideh PA, Rossouw PE, et al. Tooth movements in fox-
2008;133(6):889–897. hounds after one or two alveolar corticotomies. Eur J Orthod.
133. Burstone CJ. Application of bioengineering to clinical ortho- 2010;32(1):106–113.
dontics. In: Graber TM, Vanarsdall RL, eds. Orthodontics: 155. Arbuckle GR, Nelson CL, Roberts WE. Osseointegrated
current principles and techniques. St Louis: Mosby; 2000. implants and orthodontics. Oral Maxillofac Surg Clin North
134. Manhartsberger C, Morton JY, Burstone CJ. Space closure Am. 1991;3:903.
in adult patients using the segmented arch technique. Angle 156. Jang I, Tanaka M, et al. A novel method for the assessment
Orthod. 1989;59:205. of three-dimensional tooth movement during orthodontic
135. Yoo SK, Warita H, et al. Duration of orthodontic force treatment. Angle Orthod. 2009;79(3):447–453.
affecting initial response of nitric oxide synthase in rat perio- 157. Goodacre CJ, et al. Prosthodontic considerations when using
dontal ligaments. J Med Dent Sci. 2004;51(1):83–88. implants for orthodontic anchorage. J Prosthet Dent.
136. Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M. Rate of mesial trans- 1997;77:162.
lation of mandibular molars utilizing implant-anchored 158. Helm FR, et al. Bone remodeling response to loading of rigid
mechanics. Angle Orthod. 1996;66:331. endosseous implants. J Dent Res. 1987;66:186 (abstract).
137. Rodan GA. Perspectives of mechanical loading, estrogen 159. Albrektsson T, Jacobsson M. Bone-metal interface in osseoin-
deficiency, and the coupling of bone formation to bone tegration. J Prosthet Dent. 1987;60:75.
resorption. J Bone Miner Res. 1991;6:527. 160. Brånemark P-I. Osseointegration and its experimental back-
138. Thompson DD, Rodan GA. Indomethacin inhibition of teno- ground. J Prosthet Dent. 1983;50:399.
tomy-induced bone resorption in rats. J Bone Miner Res. 161. Roberts WE, Dental implant anchorage for cost-effective
1988;3:409. management of dental and skeletal malocclusion. Epker BN,
139. Smith RK, Roberts WE. Cell kinetics of the initial response Stella JP, Fish LC, eds. Dentofacial deformities, vol 4. St
to orthodontically induced osteogenesis in rat molar perio- Louis: Mosby; 1999.
dontal ligament. Calcif Tissue Int. 1980;30:51. 162. Roberts WE, Hartsfield Jr JK. Multidisciplinary management
140. Yee JA. Response of periodontal ligament cells to orthodon- of congenital and acquired compensated malocclusions: diag-
tic force: ultrastructural identification of proliferating fibro- nosis, etiology and treatment planning. Ind Dent Assoc J.
blasts. Anat Rec. 1979;194:603. 1997;76(2):42.
141. King GJ, Thiems S. Chemical mediation of bone resorption 163. Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ. Rigid implant ancho-
induced by tooth movement in the rat. Arch Oral Biol. rage to close a mandibular first molar extraction site. J Clin
1979;24:811. Orthod. 1994;28:693.
164. Schneider PM, Heggie AA, Roberts WE. Osseointegrated orthodontic intrusion in the beagle dog. Am J Orthod Den-
implant anchorage in a growing adolescent. Semin Orthod. tofac Orthop. 2001;119(5):489–497.
2006;12:272–283. 167. Deguchi T, Takano-Yamamoto T, Kanomi R, et al. The use
165. Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin of small titanium screws for orthodontic anchorage. J Dent
Orthod. 1997;31(11):763–767. Res. 2003;82(5):377–381.
166. Ohmae M, Saito S, Morohashi T, et al. A clinical and histo
logical evaluation of titanium mini-implants as anchors for
Capítulo
11
Aplicación de la bioingeniería
a la ortodoncia clínica
Charles J. Burstone

Convenciones de signos Modo de carga Elevadores de la tensión
Biomecánica del movimiento Propiedades mecánicas Secciones de tensión máxima
dentario de los metales Dirección de la carga
Centros de rotación Comportamiento básico Atache
Magnitud de la fuerza y de las aleaciones Fuerzas en un arco continuo
velocidad del movimiento Límite elástico Principios del diseño del resorte
dentario Módulo de elasticidad Aplicaciones del composite
Relación entre la magnitud de la Aleaciones con memoria reforzado con fibra
fuerza y el dolor y la movilidad de forma El papel de la fricción
de los dientes Aleaciones ortodóncicas Resumen
Fuerza óptima y tensión ideales
El aparato de ortodoncia Sección transversal del alambre
Miembros activo y reactivo Selección del alambre adecuado
Relación momento/fuerza (aleación y sección transversal)
Relación carga/deflexión Longitud del alambre
Momento elástico máximo Cantidad de alambre
Un aspecto importante de la revolución científica que ha los aparatos antiguos. Por ejemplo, si un aparato existente
tenido lugar en la biología en la última década es la aplicación funciona bien para un tipo determinado de movimiento
extensa de las ciencias físicas a los tejidos vivos. La física, la dentario, los clínicos pueden utilizar el sistema de fuerza desa
ingeniería y las matemáticas pueden aplicarse de manera rrollado por dicho aparato como base para el diseño de
similar, lo cual beneficia sobremanera al campo de la orto uno nuevo. El método de ensayo y error fue valioso en el
doncia. De todas sus aplicaciones posibles, este capítulo se pasado, pero es de suponer que la aplicación de los prin
centra sólo en una: la biofísica de los aparatos de ortodoncia. cipios biofísicos dará lugar a un desarrollo más metódico
El capítulo explica si la mecánica teórica puede ayudar en el de los aparatos de ortodoncia.
diseño y manipulación clínica de un aparato de ortodoncia. • El estudio de la biofísica del movimiento dentario puede
La mecánica teórica ofrece beneficios potenciales a la aportar información importante. Si los investigadores
ortodoncia de tres maneras fundamentales: cuantifican los sistemas de fuerza aplicados a los dientes,
podrán comprender mejor las respuestas clínica, tisular
• Los principios básicos de la ingeniería y la física pueden y celular. Para realizar juicios válidos acerca de la res
indicar cómo mejorar el diseño de los aparatos de ortodon puesta de los dientes a las fuerzas ortodóncicas, los
cia. Si para el desarrollo de nuevos aparatos la especialidad clínicos deben primero definir por completo el sistema
de la ortodoncia se apoya exclusivamente en procedimien de fuerzas que actúa sobre el diente. La mecánica teóri
tos de ensayo y error, los horizontes del desarrollo están ca puede ayudar también a formular conceptos útiles
muy limitados. El empirismo en el diseño ortodóncico debe de distribución de la tensión en el ligamento periodon
dar paso a una nueva disciplina organizada de aparatos tal (LPD) en relación con el remodelado óseo.
que utilice conceptos de las ciencias físicas. De una forma • Los conocimientos de física pueden permitir obtener
menos ambiciosa, la mecánica teórica puede ayudar en el mejores resultados del tratamiento. Cada vez que los
diseño de un nuevo aparato permitiendo a los clínicos clínicos ajustan un arco o cualquier otro aparato de orto
aplicar los conocimientos que han adquirido de algunos de doncia, realizan ciertas asunciones acerca de las relaciones

346 CAPÍTULO 11 Aplicación de la bioingeniería a la ortodoncia clínica
entre el aparato y la biología del movimiento dentario. A corona a distal o lingual son negativos (−) (fig. 11-2, B, C).
medida que estas asunciones acerca de las relaciones entre Esta misma convención se utiliza para grupos de dientes (un
las fuerzas y los movimientos de los dientes se vayan segmento o toda una arcada) y para establecer signos para
haciendo realidad, la calidad del tratamiento ortodóncico los efectos ortopédicos en el maxilar o la mandíbula. Sin
mejorará. Por ejemplo, muchos de los efectos secundarios embargo, cualquier convención de signos es aceptable si
indeseables que se producen durante el tratamiento orto resulta clara para el lector mediante un diagrama.
dóncico pueden atribuirse directamente a la falta de
conocimientos de los principios físicos relacionados con
un determinado ajuste. Muchas de las variables del tra Biomecánica del Movimiento
tamiento ortodóncico no pueden ser controladas por Dentario
completo, como el crecimiento y la respuesta tisular a los Desde un punto de vista clínico, han de considerarse dos
aparatos; sin embargo, la fuerza aplicada sobre el diente problemas fundamentales relacionados con el movimiento
es una variable controlable. En este sentido, los clínicos dentario: 1) el tipo de sistema de fuerzas requerido para
tienen la obligación de comprender la física de esas producir un centro de rotación determinado y 2) las magni
fuerzas, de manera que puedan controlar mejor la única tudes óptimas de las fuerzas para los movimientos dentarios.
variable sobre la que más pueden influir1,2. La resolución de estos problemas requiere un conocimiento
profundo de las fuerzas y momentos que pueden actuar
sobre el diente, así como una documentación detallada de
Convenciones de Signos
los movimientos dentarios y la respuesta del LPD.
Existe una convención de signos universal para las fuerzas Las fuerzas desarrolladas por un aparato de ortodoncia
y los momentos en odontología y ortodoncia. La conven pueden determinarse mediante medición directa con ins
ción es la siguiente: las fuerzas anteriores son positivas (+) trumentos adecuados o, parcialmente, mediante cálculos
y las fuerzas posteriores, negativas (−); las fuerzas laterales matemáticos3–6. Las relaciones carga/deflexión de los resor
son positivas (+) y las fuerzas mediales, negativas (−) (fig. tes o alambres ortodóncicos pueden calcularse con medido
11-1); las fuerzas que actúan en una dirección mesial son res de tensión electrónicos o dispositivos mecánicos. La
positivas (+) y las fuerzas que actúan en una dirección mayoría de los aparatos de ortodoncia desarrollan un con
distal, negativas (−); las fuerzas bucales son positivas (+) y junto complicado de fuerzas y momentos. Por eso, en los
las fuerzas linguales, negativas (−) (fig. 11-2). estudios clínicos son útiles los aparatos de construcción
Los momentos (pares) que tienden a producir movimien simple, en los que las fuerzas se determinan más fácil y
tos de la corona mesiales, bucales o labiales son positivos (+) exactamente. Por esa misma razón, un estudio clínico en el
y los momentos que tienden a producir un movimiento de la que se controlan las variables de fuerza probablemente
Figura 11-1 Convenciones de signos. A, Las fuerzas laterales y anteriores son positivas. B, Las fuerzas bucales,
labiales y mesiales son positivas. (De Burstone CJ, Koenig HA: Am J Orthod 65:270, 1974. Con la autorización de la
American Association of Orthodontists.)
Figura 11-2 Convenciones de signos. A, Las fuerzas extrusivas son positivas. B, C, Los momentos (pares) que tienden
a mover las coronas en una dirección mesial, bucal o labial son positivos. (De Burstone CJ, Koenig HA: Am J Orthod
65:270, 1974. Con la autorización de la American Association of Orthodontists.)
CAPÍTULO 11 Aplicación de la bioingeniería a la ortodoncia clínica 347
arrojará más información que los datos obtenidos de los rotación, se utiliza un incisivo central típico. Para esta pre
pacientes en una práctica ortodóncica rutinaria. sentación, no se emplean los valores de fuerza reales.
Los problemas inherentes al estudio de la respuesta de un Cuando un diente se traslada (movimiento en bloque),
diente sometido a un sistema de fuerzas son mucho más se produce una distribución de la tensión de una manera
complejos y difíciles de resolver que los de la simple medición relativamente uniforme a lo largo de la raíz. Respecto al
de las fuerzas. Pueden llevarse a cabo observaciones en tres centro de rotación, el centro de rotación para la traslación
niveles para describir la respuesta de un diente a las fuerzas: está en el infinito (fig. 11-3, A). Una fuerza única que actúa
el nivel clínico, el nivel celular y bioquímico y el nivel de a través del centro de resistencia de una raíz produce la
tensión-deformación. El nivel clínico permite el estudio de traslación pura del diente. El centro de resistencia de un
fenómenos como la velocidad de movimiento dentario, la diente unirradicular con la raíz de forma parabólica se
respuesta al dolor, la movilidad dental, la pérdida de hueso calcula multiplicando la distancia desde la cresta alveolar
alveolar y la reabsorción radicular. El nivel bioquímico y al ápice por 0,33. El centro de resistencia coincide con el
celular permite hacerse una idea de la dinámica de los centroide, que en este caso es el centro geométrico de la
cambios en el hueso y en el tejido conjuntivo del LPD7,8. parte de la raíz entre la cresta alveolar y el ápice. Por tanto,
Quizás el nivel más importante y menos entendido sea una fuerza aplicada cerca del centro de la raíz debería
el nivel de tensión-deformación de la actividad en el LPD. producir una traslación pura9,10.
La capacidad de determinar con exactitud el nivel de tensión Si se aplica un momento puro (un par) en cualquier lugar
(la fuerza por unidad de área) en diferentes áreas del liga del diente, se crea un centro de rotación cerca del centro de
mento periodontal puede ofrecer los mejores medios para resistencia del diente. En la figura 11-3, B, el momento en
correlacionar la aplicación de la fuerza sobre un diente con sentido horario tiende a desplazar la corona en dirección
la respuesta de dicho diente. En la actualidad, es imposible lingual y la raíz hacia labial, con un centro de rotación cerca
colocar medidores de tensión en el LPD para medir las dis de la mitad de la raíz. A diferencia de la traslación pura, la
tribuciones de la tensión, por lo que deberá recurrirse a otro rotación pura no produce una distribución uniforme de
tipo de abordaje para conocer los fenómenos de tensión. la tensión en el LPD, sino más bien una distribución que
Por ejemplo, puede construirse un modelo del diente y las varía uniformemente, con la mayor tensión en el ápice y la
estructuras circundantes basándose en ciertas asunciones; a siguiente mayor en la cresta alveolar. No se observa tensión
partir de estos modelos, pueden calcularse los niveles teóri en el centro de resistencia. El centro de rotación se localiza
cos de tensión si se conocen las fuerzas que se aplican sobre en la raíz, donde la tensión es cero.
los dientes. Por desgracia, estos modelos matemáticos no La traslación pura (centro de rotación en el infinito) y la
son mejores que los modelos en los que se basan, por lo rotación pura (centro de rotación cerca del centro de resis
que, siempre que sea posible, hay que verificar todos estos tencia) pueden considerarse los dos tipos básicos de des
cálculos mediante experimentos clínicos o con animales. plazamiento dental. Otros centros son una combinación de
rotación pura y traslación pura; es decir, cualquier centro
de rotación puede producirse combinando una fuerza única
Centros de rotación a través del centro de resistencia de una raíz y un momento
puro, si se emplea la relación fuerza/par adecuada11.
Los movimientos de los dientes suelen describirse en térmi
nos generales: inclinación, movimiento en bloque y movi
miento radicular. Pueden describirse movimientos más
específicos localizando un centro de rotación con respecto
a tres planos perpendiculares entre sí, que son: 1) un plano
bucolingual o labiolingual orientado a través del eje axial
del diente, 2) un plano mesiodistal orientado también a
través del eje axial del diente y 3) un plano transversal que
forma una intersección con los planos bucolingual o labio
lingual y mesiodistal en ángulos rectos. Para definir por
completo los cambios en la posición de un diente, han de

utilizarse los tres planos de referencia. Para simplificar, la
siguiente exposición considera las representaciones bidi
mensionales de los dientes, por lo que se describe sólo un
plano del espacio. Si se realizan ciertas asunciones acerca
de las distribuciones de la tensión (p. ej., distribución que
varía uniformemente para la rotación pura y distribución
uniforme para la traslación pura), se presupone una rela
ción tensión-deformación lineal y se ignora la carga axial,
es posible predecir matemáticamente el sistema de fuerzas
necesario para varios centros de rotación. Estos cálculos Figura 11-3 Movimientos dentarios básicos. A, Una fuerza que
incurrirán en errores debido a que las realidades del diente actúa a través del centro de resistencia de un diente produce una tras-
y el LPD son diferentes de las asunciones idealizadas. Para lación (centro de rotación en el infinito). B, Un par que actúa en el
representar la aplicación de esta teoría a los centros de diente produce un centro de rotación en el centro de resistencia.
En la figura 11-4, A, una fuerza lingual está actuando Los siguientes sistemas de fuerzas equivalentes, que
a través del centro de resistencia del diente. Si se añade un actúan sobre el bracket de un incisivo, son efectos típicos
par en sentido horario, el centro de rotación se mueve del cambio en la relación par/fuerza:
desde el infinito hasta el centro de resistencia. Si la magni
tud del par es pequeña (con respecto a la fuerza en el centro • Una fuerza única dirigida lingualmente y aplicada en la
de resistencia), el centro de rotación está en el ápice de la corona de un diente produce un centro de rotación en
raíz. A medida que aumenta la magnitud del par, el centro algún punto entre el centro de resistencia y el ápice
de rotación se desplaza del ápice hacia el centro de resis (fig. 11-5, A).
tencia. Finalmente, al ir aumentando el par, el centro se • Si se añade un momento en sentido antihorario (torsión
acerca al centro de resistencia del diente. La magnitud de la raíz lingual) de una magnitud suficiente, el centro
relativa del par y la fuerza que actúa a través del centro de de rotación se desplaza al ápice (fig. 11-5, B).
resistencia determina el tipo específico de inclinación • Si se aplica sobre el diente un momento adicional en la
lingual del diente si la dirección del momento es en sentido misma dirección, el centro de rotación se desplaza al
horario. infinito y, en este caso, el diente se traslada o se mueve
Sin embargo, un momento en sentido antihorario suma en bloque (fig. 11-5, C).
do a una fuerza que actúa a través de centro de resistencia • Si aumenta más la magnitud del par, el centro de rota
coloca el centro de rotación en algún punto entre el centro ción se coloca incisal a la corona del diente (fig. 11-5, D),
de resistencia y el infinito (fig. 11-4, B). Más específica después en el borde incisal y, finalmente, en el bracket.
mente, a medida que aumenta la relación par/fuerza, el
centro de rotación se mueve desde el borde incisal a nivel
del bracket y, finalmente, se aproxima al centro de resis
tencia. Es decir, el control del centro de rotación durante el
movimiento dentario se basa en dos componentes: la apli
cación de una única fuerza a través del centro de resistencia
del diente y el uso de un par con la dirección y magnitud
apropiadas12.
A pesar de ello, en la mayoría de los casos las limitacio
nes anatómicas en la cavidad oral hacen que no sea práctico
aplicar una fuerza a través del centro de resistencia. Por
tanto, debe aplicarse un sistema de fuerzas en la corona del
diente (en un bracket o un tubo) equivalente a la fuerza y
par requeridos que actúan a través del centro de resistencia.
Los dos sistemas de fuerzas son equivalentes si las sumas
de sus fuerzas individuales (Fx, Fy y Fz) son iguales y las
sumas de sus momentos alrededor de cualquier eje de rota
ción son también iguales.
Figura 11-5 Una fuerza única que actúa sobre la corona de un

diente produce un centro de rotación (círculo abierto) ligeramente por
Figura 11-4 Un par y una fuerza actuando a través del centro de debajo del centro de resistencia. A, Si se añaden pares cada vez más
resistencia. A, Un par negativo da lugar a la inclinación lingual de la grandes a la fuerza en la dirección mostrada en B a D, el centro de
corona del incisivo. B, Un par positivo produce el movimiento de la raíz rotación se encontrará en el ápice (B), en el infinito (C) o en el borde
del incisivo a lingual. incisal (D).
Figura 11-7 A, Una teoría general sobre el movimiento dentario

establece que el producto de las distancias a y b es igual a s2. B, s2 es
una constante dado que las fuerzas unitarias son paralelas y actúan en
el mismo plano. Cualquiera de las fuerzas individuales mostradas en B
produce el mismo s2. (Adaptado de Nägerl H, Burstone CJ, et al: Am J
Orthod 49:337, 1991.)
LPD. Como muestra la figura 11-7, independientemente del

plano sobre el que se aplica la fuerza, s2 es siempre la
misma. La determinación experimental de s2 ofrece la posi
Figura 11-6 Gráfica de la relación momento/fuerza frente al centro bilidad de determinar los centros de rotación de un diente
de rotación de longitudes radiculares de tres incisivos. Obsérvese que determinado con características morfológicas similares, lo
si las longitudes radiculares varían, valores momento/fuerza idénticos cual minimizaría el número de registros requeridos experi
producen centros de rotación diferentes. mentalmente.
Los análisis precedentes presentan una serie de implica
ciones clínicas:
• Cualquier aumento adicional en el momento tiende a
mover el centro de rotación hacia el centro de resisten 1. La localización del centro de rotación depende de la
cia. relación entre el momento y la fuerza aplicada sobre el
diente (relación M/F) y no del valor absoluto de cual
En la figura 11-6 se muestra la relación momento/fuerza quiera de las dos. Por ejemplo, si se aplica una sola
(M/F) frente al centro de rotación para las raíces de incisi fuerza sobre la corona de un diente, el centro de rotación
vos de 7, 10 y 15 mm. El momento y la fuerza se aplican debería ser el mismo, independientemente de la magni
en el bracket. En todos los casos, la distancia del bracket tud de la fuerza. Una fuerza ligera o intensa tiende
es de 6 mm desde la cresta alveolar. La dirección de la igualmente a mover la corona en una dirección y la raíz
fuerza aplicada al incisivo es lingual (–) y el sentido del en otra. Esto contrasta fuertemente con la idea repetida
momento es de torsión de la raíz lingual (+). Como la hasta la saciedad de que las fuerzas más ligeras no des
relación M/F se aproxima a cero en los tres ejemplos, el plazan los ápices radiculares tanto como las fuerzas
centro de rotación se aproxima al centro de resistencia. A intensas. Esta afirmación sería exacta sólo si se aplicaran
medida que aumenta la relación, el centro de rotación un momento y una fuerza dirigidos adecuadamente
se encuentra en el ápice de la raíz, en el infinito, en el sobre el diente en cuestión. Si los momentos fueran
borde incisal, en el bracket y en la cresta alveolar. A medida idénticos, el diente con la menor fuerza tendría, posi
que la relación se vuelve infinitamente grande, el centro de blemente, un desplazamiento radicular mínimo16. Las
rotación se aproxima al centro de resistencia. Una ligera investigaciones sugieren que, si se desarrollan relaciones
variación en la relación M/F puede dar lugar a una diferen M/F idénticas sobre un diente, el centro de rotación
cia significativa en la posición del centro de rotación, ex podría no ser exactamente idéntico. Las fuerzas aisladas
cepto con relaciones que dan lugar a centros de rotación cer- sobre la corona tienden a mover el centro de rotación
ca del centro de resistencia. Además, la misma relación M/F ligeramente a apical más que a oclusal.
produce centros de rotación diferentes, dependiendo de la 2. La relación M/F es crucial para el establecimiento de
longitud de la raíz. un centro de rotación. Los pequeños errores en los
Nägerl y cols.13–15 desarrollaron una teoría general del cálculos de esta relación pueden modificar el tipo de
movimiento dentario basándose en las asunciones acerca de movimiento dentario efectuado. Las distribuciones de la
la elasticidad lineal tridimensional. La teoría general esta tensión en el LPD están alteradas también, por lo que
blece que, en un plano determinado, la distancia desde la también puede verse afectada la facilidad del movimiento
fuerza aplicada hasta el centro de resistencia (a) multipli dentario.
cada por la distancia desde el centro de resistencia hasta el 3. La relación carga/deflexión de la fuerza que actúa sobre
centro de rotación (b) es igual a una constante (s2), que la corona y la tasa de deflexión (angular) del momento
representa la distribución de las fuerzas de contención en el de torsión suelen ser diferentes. Por ejemplo, si una
Figura 11-8 Centro de rotación medido desde el centroide del paraboloide de revolución (a/3) como una función
de la relación momento/fuerza en el bracket. El centro de rotación se aproxima al infinito al igual que la línea de
acción de la fuerza aplicada se aproxima al centroide. CRE, centro de resistencia experimental; CRT, centro de resistencia
teórico.
fuerza lingual se disipa más deprisa que el momento

(torsión), el centro de rotación cambia. En este caso, el
centro de rotación se desplaza, en lugar de permanecer
constante, debido al cambio en la relación M/F.
La holografía láser es una técnica nueva y no invasiva para

el estudio del movimiento de los dientes con todo
detalle9,10,17,18. En la figura 11-8 se muestra la localización
del centro de rotación frente a la relación M/F para un
incisivo central maxilar típico. Las curvas experimentales
son similares a las derivadas de la teoría expuesta previa
mente.
Además de la metodología analítica y la holografía láser,
se han utilizado técnicas numéricas para determinar los Figura 11-9 Modelo tridimensional para el diente (A) y el sistema
centros de rotación bajo diferentes condiciones de carga y diente-ligamento periodontal-hueso alveolar (B). (Adaptado de Tanne
tensión estimada en el LPD. Estas técnicas emplean un K, Koenig HA, Burstone CJ: Moment to force ratios and the center of
método del elemento finito tridimensional. El diente y el rotation, Am J Orthod Dentofac Orthop 94(5)426–431, 1988.)
proceso alveolar se separan en elementos (fig. 11-9) median
te la determinación exacta de la forma de los elementos y el
comportamiento mecánico constitutivo de cada elemento. como el concepto de centro de rotación. El movimiento den
Los centros de rotación se determinan utilizando fuerzas tario se imagina como un tornillo orientado en un sistema
asumidas sobre los dientes19–22. de coordenadas. El tornillo forma un eje alrededor del que
A medida que los investigadores van adquiriendo más rota el diente; la traslación se produce fuera o dentro a lo
conocimientos, los refinamientos en los modelos matemáti largo de dicho eje.
cos proporcionarán al clínico buenas estimaciones de las
relaciones M/F necesarias para producir los centros de rota Magnitud de la fuerza y velocidad
ción requeridos para dientes con configuraciones geomé del movimiento dentario
tricas y soportes periodontales diferentes, así como para
grupos de dientes o segmentos. En ortodoncia siempre ha habido un debate considerable
La falta de conocimientos acerca de la variación en la centrado en la relación entre la magnitud de la fuerza y la
morfología dental y el soporte no deberían disuadir al velocidad del movimiento dentario23–27. Las correlaciones de
clínico para valorar lo mejor posible la relación entre las este tipo suelen ser más exitosas si se emplea la velocidad del
fuerzas ejercidas por un aparato y los centros de rotación desplazamiento dental en lugar del valor del desplazamien
producidos. Comprender la teoría básica puede guiar al to total (desplazamiento absoluto). La velocidad del movi
clínico a la hora de ajustar los aparatos cuando se producen miento dentario se define como el desplazamiento de un
centros de rotación indeseables. diente por unidad de tiempo y suele medirse en milímetros
Nägerl y cols.13,14 desarrollaron un concepto de movi por hora, por día o por semana. A medida que los incremen
miento dentario que no es tan limitante tridimensionalmente tos de tiempo van haciéndose más cortos, la dinámica del
movimiento dentario se irá haciendo más clara y se irán

prefiriendo registros semanales o mensuales en lugar de
diarios.
Cuando las mediciones se realizan con una frecuencia
de menos de un día, la velocidad diaria media puede medirse
dividiendo el desplazamiento absoluto por el número de
días. Estos métodos tienden a limar las diferencias entre las
curvas de velocidad y eliminan mucha de la fluctuación de
la velocidad que se observa cada día. Con objetivos prácti
cos, si no pueden medirse los incrementos diarios del movi
miento (que suele darse en muchos estudios clínicos), pueden
utilizarse los valores medios del movimiento dentario. A
pesar de ello, cuando se utilizan los valores medios, han de
tenerse siempre en cuenta sus limitaciones.
Pueden estudiarse dos posibles relaciones fuerza-velocidad.
Un abordaje relaciona la magnitud de la fuerza con el des
plazamiento dental. El otro, que quizás es más lógico, intenta
relacionar el fenómeno de tensión-deformación en el LPD
(fuerza por unidad de área y desplazamiento por unidad
de longitud) con el desplazamiento dental. Hasta que no se Figura 11-10 Gráfica de un movimiento dentario típico en la que
se representa la velocidad del movimiento frente a los días después de
diseñen mejores métodos experimentales, este último método
la aplicación de una fuerza continua (125 g). Se dan las velocidades para
está limitado por el hecho de que los valores de tensión- el cierre recíproco de un diastema entre dos incisivos centrales.
deformación deben calcularse a partir de modelos matemá
ticos más que de la experimentación in vivo.
La dificultad de correlacionar las fuerzas y los movimien Es espectacular la gran variación de respuesta en el movi
tos de los dientes se debe al gran número de variables que miento de los dientes a sistemas de fuerzas relativamente
pueden influir en la velocidad registrada de desplazamiento idénticos, lo cual no es sorprendente debido a que la fuerza
dental. Las fuerzas del tejido conjuntivo que operan a través aplicada sobre un diente es sólo una de las muchas variables
de las fibras gingivales y transeptales, o las fuerzas de la que determinan su desplazamiento. Si se aplicara una fuerza
lengua, la musculatura perioral y los músculos de la mas constante sobre un diente, sería de esperar que el diente se
ticación pueden alterar el sistema de fuerzas que actúan desplazara a una velocidad constante a través del proceso
sobre los dientes. Por estas razones, el clínico debe conocer alveolar. En cambio, las mediciones clínicas muestran una
ciertas limitaciones a la hora de predecir el movimiento de falta de constancia en la velocidad, no sólo durante las fases
los dientes. Si se aplica una fuerza relativamente constante inicial y de inactividad, sino también durante las fases pos
sobre un diente, se obtiene una gráfica con una forma típica teriores de movimiento dentario.
cuando se relaciona el movimiento dentario con el tiempo El tema crucial en el tratamiento ortodóncico es la rela
(fig. 11-10). El movimiento dentario puede diferenciarse en ción entre la magnitud de la fuerza y la velocidad del movi
tres fases: fase inicial, fase de inactividad y fase posterior a miento dentario. La relación más obvia y llamativa es la
la de inactividad. La fase inicial se caracteriza por un período lineal, en la que más fuerza implica un movimiento dentario
de movimientos dentarios rápidos y suele durar unos pocos mayor. No obstante, aunque resulte muy llamativa la sim
días. El movimiento empieza inmediatamente después de la plicidad de esta asunción, no se corresponde con los hechos
aplicación de la fuerza, lo que hace pensar que esta fase observados histológica y clínicamente en todas las fases de
inicial representa el desplazamiento del diente en el espacio los movimientos dentarios.
periodontal. A la fase inicial le sigue inmediatamente el pe Durante la primera parte de la fase inicial, cuando el
ríodo de inactividad, durante el que el diente no se mueve diente se dobla en el espacio periodontal, puede existir algo
o muestra una velocidad de desplazamiento relativamente parecido a una relación lineal. A medida que aumentan los
baja. Se han propuesto varias explicaciones para explicar la niveles de tensión en el LPD, se espera una mayor velocidad
presencia de un período de inactividad. Algunas han suge del movimiento dentario, por lo que una fuerza ligera puede
rido que la inactividad está causada por la desvitalización tardar días en mover un diente a lo largo del LPD, mientras
(hialinización) del LPD en las zonas de máxima tensión y que una fuerza intensa, como un separador dental, puede
que no puede producirse ningún movimiento dentario hasta conseguir los mismos resultados en segundos. Las respues
que se haya eliminado la zona de desvitalización mediante tas a las fuerzas ligeras e intensas no muestran grandes
los procesos celulares25,28,29. Otros investigadores creen que diferencias si el desplazamiento absoluto se mide a los 2 o
el período de inactividad podría representar el intervalo 3 días o si la velocidad media se calcula para un período
necesario para la absorción del hueso compacto más denso similar.
de la lámina dura, lo que haría que disminuyera la velocidad En la figura 11-11 se representan gráficamente las velo
del movimiento dentario. La tercera fase del movimiento cidades medias de movimiento dentario frente al número de
dentario, la fase posterior a la de inactividad, se produce días tras la inserción de un aparato de fuerza continua. La
cuando la velocidad del movimiento dentario aumenta aplicación de 10 g y 200 g de fuerza sobre un incisivo central
gradual o rápidamente (v. caps. 5 y 6). produce una respuesta inicial similar. Las fuerzas ligeras
valor de la tensión, es de esperar que la actividad celular

decline debido a que las zonas de tensión máxima sufren
además la compresión procedente de los vasos sanguíneos
y los elementos celulares. Histológicamente, estas zonas
están hialinizadas y pueden describirse como, al menos,
parcialmente no vitales. En consecuencia, lógicamente la
reabsorción ósea disminuye también debido a que la reab
sorción ósea directa requiere un tejido conjuntivo vital. Sin
embargo, la reabsorción de socavado va asociada a una
tensión elevada en el LPD y es una respuesta a un área
comprimida y no vital de tejido conjuntivo.
A un nivel bajo de tensión, se produce una pequeña
reabsorción indirecta. De hecho, en los espacios medulares
se produce aposición ósea. A medida que aumenta la tensión,
la magnitud de la respuesta celular también aumenta; no
obstante, aquí también entra en juego un factor limitante.
Una fuerza puede ser sólo suficientemente grande para des
plazar un diente contra el proceso alveolar; cuando esto
Figura 11-11 Velocidades del movimiento dentario con dos apli- sucede, el nivel de tensión está limitado y, para ese intervalo
caciones diferentes de fuerza (línea discontinua, 200 g; línea continua, determinado, no se espera un estímulo mayor para la reab
10 g). Se dan las velocidades para el cierre recíproco de un diastema sorción indirecta.
entre dos incisivos centrales. En la mayoría de las condiciones clínicas, el desplaza
miento de los dientes después de la fase de inactividad se
debe a una combinación de reabsorción directa e indirecta.
pueden mover aparentemente un diente a través de la mayor Los cambios asociados en el tejido óseo y conjuntivo en las
parte de la anchura del LPD. Una vez conseguido esto, zonas de tensión suelen producirse después de la reabsor
puede esperarse que fuerzas más grandes produzcan una ción de hueso en las regiones en las que había presión.
compresión adicional del ligamento. Esta compresión adi ¿Cuál es, entonces, la relación entre la magnitud de la
cional es de menor magnitud que el movimiento dentario fuerza y la velocidad del movimiento dentario? Con fuerzas
inicial y, por tanto, no es evidente en mediciones grandes de magnitudes más bajas, la mayoría de los incrementos en la
del movimiento dentario. Variables como la anchura del fuerza aumentan la velocidad del movimiento dentario. Con
LPD son mucho más importantes que la magnitud de la magnitudes más elevadas, los aumentos en la fuerza son res
fuerza a la hora de determinar el desplazamiento inicial ponsables, en parte, de la hialinización del LPD y dan lugar a
absoluto de un diente. una fase de inactividad más larga. Finalmente, la reabsorción
Durante la fase de inactividad del movimiento de un elimina la zona de hialinización y el diente se mueve rápida
diente, se observan dos procesos en las áreas de presión: mente al espacio que acaba de crearse. Por estas razones, un
puede producirse una reabsorción directa en la superficie amplio rango de fuerzas (de ligeras a intensas) pueden mover
del hueso en contacto con la raíz o puede empezar una los dientes rápidamente, dado que la fuerza es continua.
reabsorción indirecta (de socavado) en los espacios medu Las fuerzas más ligeras tienden a mover los dientes gra
lares y trabajar hacia el diente28,29. En la actualidad, lo dualmente, mientras que las fuerzas más intensas producen
mejor que puede esperarse es el desarrollo de una hipótesis una fase de inactividad importante seguida de un período
de trabajo que explique y relacione estos cambios óseos con de movimientos rápidos. A lo largo de un intervalo largo,
los niveles de tensión en el LPD. Hasta que se disponga de la velocidad media de movimiento para la fuerza continua
datos que correlacionen los niveles de tensión medidos o intensa puede ser mayor que la observada con una fuerza
calculados con la reabsorción ósea observada histológica continua ligera. La complejidad de los cambios tisulares y
mente, las afirmaciones de este tipo deben considerarse el gran número de variables sugieren que la asunción de
tentativas. Teóricamente, si se introduce una tensión baja cualquier relación entre la magnitud de la fuerza y la velo
en el LPD, no se producirá ninguna transformación ósea. cidad del movimiento dentario está llena de dificultades.
Si aumenta el nivel de tensión, se alcanzará un punto en el Una de las variables que hay que considerar cuando se
que puede empezar la reabsorción ósea (es decir, un nivel evalúa la magnitud de la fuerza y la velocidad del movi
umbral de tensión). Nada se conoce acerca del nivel de miento es el tipo de movimiento dentario (centro de rota
tensión que puede iniciar los mecanismos de reabsorción y ción). Para fuerzas idénticas aplicadas sobre la corona de
aposición óseas. Clínicamente, las magnitudes de fuerza un diente, pueden obtenerse diferentes centros de rotación
relativamente pequeñas (p. ej., 10 g o menos en los incisivos modificando el par aplicado. Aunque la fuerza siga siendo
maxilares) pueden inclinar los dientes30. Si existen, el umbral la misma, el cambio en el momento modifica la distribución
de fuerza (la fuerza más baja posible que moverá un diente) de la tensión en el LPD. Imaginémonos un simple modelo
tiene un valor bajo, al menos para movimientos sólo de del diente en su alveolo (se asume una relación tensión-
inclinación. De tensiones en el LPD por encima del umbral deformación lineal en el LPD). Para simplificar, el modelo
puede esperarse que aumenten la cantidad de reabsorción tiene un LPD de espesor uniforme y paredes alveolares li
frontal en el proceso alveolar. A medida que aumenta el sas, lo cual simplifica mucho la naturaleza del diente y sus
importante que determina la distribución de la tensión en

el LPD y, por tanto, el grado y tipo de reacción celular. Por
tanto, en cualquier intento de relacionar la magnitud de la
fuerza con la velocidad del movimiento dentario, el sistema
de fuerzas ha de estar bien definido, lo cual requiere conocer
no sólo la magnitud sino también la constancia de todas
las fuerzas y momentos que actúan sobre la corona de un
diente.
La figura 11-13 muestra un diente en el que se estudió
la tensión utilizando el método del elemento finito. Si se
aplica una fuerza para producir traslación, como se muestra
en la figura 11-14, está claro que la tensión no es tan uni
forme como la descrita en las explicaciones dadas previa
mente20,31–34. Las explicaciones simplistas pueden ayudar a
comprender la forma en que varían las distribuciones de la
tensión con la misma magnitud de fuerza. Ha de recordarse,
sin embargo, que un diente tiene un cuerpo tridimensional
e irregular que presenta una distribución de la tensión más
complicada, incluso durante la traslación.
Figura 11-12 Distribución teórica de la tensión en el ligamento
No todas las variables que influyen en la velocidad del
periodontal. A, Traslación. B, Centro de rotación en el ápice. C, Centro
de rotación en el borde incisal. La magnitud de la fuerza es igual en las
movimiento crean niveles de tensión en el LPD. Algunas
tres situaciones. afectan a las estructura del hueso de soporte del proceso
alveolar. La observación clínica sugiere también una gran
variación en la respuesta del tejido conjuntivo a la tensión
del movimiento ortodóncico de los dientes. Aún no está clara
estructuras circundantes. El LPD no es grueso uniforme la respuesta de los tejidos a la tensión mecánica, pero están
mente y la lámina dura presenta una placa cribiforme irre empezando a conocerse mejor los mecanismos biomecánicos
gular perforada por muchos agujeros. A pesar de ello, el
modelo dental, con todas sus dificultades, demuestra ser
más útil para comparar la distribución de la tensión para
diferentes tipos de movimiento dentario.
En la traslación pura (movimiento en bloque del diente),
se encuentra una distribución relativamente uniforme de la
tensión en el LPD (en realidad, las variaciones en el espesor
del LPD modifican la distribución de la tensión). La figura
11-12 muestra una distribución imaginaria de la tensión
para un sistema de fuerzas que provoca la traslación de un
incisivo central en dirección lingual. Si disminuye el movi
miento de la corona, el centro de rotación se desplaza del
infinito al ápice de la raíz. Aunque la fuerza lingual sea
idéntica a la utilizada para el movimiento en bloque, la dis
tribución de la tensión cambia considerablemente. En la
inclinación con el centro de rotación en el ápice, la tensión
máxima se encuentra en la cresta alveolar y suele tener una
magnitud considerablemente mayor que la vista en la tras
lación. Si el momento aumenta más allá de la cantidad
requerida para la traslación, el centro de rotación se des

plaza del infinito al borde incisal. Con el centro de rotación
en el borde incisal, se observa de nuevo una distribución de
la tensión que no es uniforme. En este caso, la tensión
máxima está en el ápice y es de mayor magnitud que la
tensión observada en la traslación. Hay que destacar que
en los tres procesos (traslación, inclinación en el ápice y
rotación alrededor del borde incisal), la fuerza lingual es
idéntica.
Para desarrollar el mismo nivel de tensión máxima del
movimiento en bloque del diente como el que se ha visto Figura 11-13 Niveles oclusogingivales (A–D) y puntos horizon
en la rotación alrededor del ápice y el borde incisal, han tales (1–10) en los que se determinaron las tensiones principales.
de aumentar la fuerza lingual y el momento aplicado sobre (Adaptado de Tanne K, Sakuda M, Burstone CJ: Am J Orthod Dentofac
la corona del diente. El centro de rotación es un factor Orthop 92:499, 1987.)
Figura 11-14 Distribución de la tensión (g/cm2) en condiciones de carga para una fuerza lingual de 100 g y un
par en bucal de la corona de 858,5 g-mm (L2). Se muestran tres tensiones principales, máxima (—), intermedia (-·-) y
mínima (–), para cuatro puntos significativos (1, 3, 4 y 6) en diferentes niveles oclusogingivales (A–D). (Adaptado de
Tanne K, Sakuda M, Burstone CJ: Am J Orthod Dentofac Orthop 92:499, 1987.)
por los que la tensión y la deformación provocan reabsor manera, el paciente influye en el dolor e incomodidad
ción y aposición óseas. La tensión trabaja a través de media futuros e incluso los controla.
dores bioquímicos como las prostaglandinas y efectos pie Los dos tipos de dolor basados en el momento en que
zoeléctricos, y puede ser responsable de la respuesta biológi empiezan son el dolor inmediato y el dolor diferido. Las res
ca a las fuerzas ortodóncicas. puestas del dolor inmediato se asocian con la aplicación
rápida de fuerzas sobre un diente. Por ejemplo, una ligadura
Relación entre la magnitud de la fuerza rígida en forma de ocho entre los incisivos con diastema suele
y el dolor y la movilidad de los dientes provocar una reacción de dolor agudo que va remitiendo
gradualmente. Varias horas después del ajuste ortodóncico,
Tras insertar un aparato ortodóncico activo, puede aparecer puede ser evidente una respuesta diferida. Las respuestas de
dolor o incomodidad. Es difícil evaluar objetivamente el do- dolor se deben a una variedad de valores de fuerza, de ligeras
lor porque la respuesta del mismo viene determinada por el a intensas, y producen hiperalgesia del LPD. El grado de
sistema nervioso central y por los cambios tisulares locales. respuesta suele disminuir con el tiempo. Se observa un gra
Sin embargo, no es sorprendente encontrar un amplio rango diente decreciente cuando, por ejemplo, la reacción al dolor
de reacciones de dolor entre los pacientes en los que se han pasa de una respuesta de tercer grado a una respuesta de
aplicado fuerzas similares sobre los dientes. segundo grado y, finalmente, a una respuesta de primer grado
Para evaluar la relación entre la fuerza y el dolor, puede o grado cero. Aunque suele observarse un gradiente de este
ayudar una clasificación de la respuesta al dolor. Se des tipo, se presentan situaciones en las que la reacción al dolor
criben tres grados de respuesta al dolor. El dolor de primer aumenta súbitamente, sin razón aparente, varios días después
grado está causado sólo por una presión intensa aplicada de haber aplicado una fuerza continua.
sobre el diente con un instrumento como un mordedor de Generalmente, la magnitud de la fuerza aplicada sobre
bandas o un dispositivo de fuerza. La respuesta de primer un diente está correlacionada claramente con la experiencia
grado se obtiene más fácilmente aplicando una fuerza en la del dolor que tenga el paciente. Varios estudios clínicos han
misma dirección que la fuerza producida por el aparato. El mostrado que la incidencia de los grados segundo y tercero
paciente no es consciente del dolor de primer grado a menos del dolor es mayor con la aplicación de fuerzas más intensas
que se manipule el diente moviéndolo con el aparato de sobre el diente. No sólo existe mayor dolor con una fuerza
ortodoncia. La respuesta al dolor de segundo grado se más intensa, sino que además el número total de días en los
caracteriza por dolor o incomodidad durante el apreta que puede presentarse una respuesta anómala al dolor es
miento o una mordida fuerte entre los dientes. El paciente también mayor, lo cual no implica, sin embargo, que exista
sigue siendo capaz de masticar una dieta normal sin dificul una relación lineal entre ambos fenómenos.
tades. Si aparece un dolor espontáneo o el paciente es La generalización de que fuerzas mayores producen
incapaz de masticar alimentos de una consistencia normal, grados mayores de dolor durante períodos de tiempo más
existe una respuesta de tercer grado. Para interpretar ade largos es simplificar demasiado. Como sucede con la velo
cuadamente los datos, ha de probarse la respuesta del cidad de movimiento dentario, la magnitud de la fuerza es
paciente a las fuerzas intensas aplicadas sobre el diente sólo uno de los factores que determinan la respuesta final
antes de empezar el tratamiento de ortodoncia. De esta del paciente.
No llega a comprenderse del todo el dolor que se produ para resolver los problemas ortodóncicos que afectan a los
ce durante el tratamiento ortodóncico debido a la falta de sistemas de fuerzas y el movimiento de los dientes.
conocimientos acerca de la razón por la que se produce el
mismo. Esta dificultad se ve agravada por el hecho de que
el LPD no tiene fibras del dolor. Cuando se conozcan los
El Aparato de Ortodoncia
mecanismos de la producción del dolor durante el movi Al diseñar cualquier aparato de ortodoncia, el ortodoncista
miento de los dientes, los ortodoncistas comprenderán acepta ciertas asunciones acerca de la naturaleza de un
mejor la relación entre la fuerza y la respuesta al dolor. sistema óptimo de fuerzas para mover los dientes. Un
sistema de fuerzas óptimo es aquel que: 1) controla con
Fuerza óptima y tensión exactitud el centro de rotación del diente durante el movi
miento del mismo, 2) produce niveles de fuerzas óptimos
Se ha considerado el efecto de la relación par/fuerza en el en el LPD y 3) mantiene un nivel relativamente constante
centro de rotación de un diente que se mueve. Otra cuestión de tensión durante el movimiento del diente de una posición
de gran importancia clínica está relacionada con la magni a la siguiente. Pongamos por caso que asumimos que estos
tud apropiada de la fuerza y el par para conseguir la res objetivos para el aparato de ortodoncia son correctos;
puesta más deseable. En otras palabras, ¿qué magnitudes hemos de decidir entonces qué se necesita para diseñar un
de fuerza son óptimas para el movimiento dentario35–37? aparato que desarrolle este tipo de sistema de fuerzas.
Desde un punto de vista clínico, una fuerza óptima es la
que produce una velocidad rápida de movimiento dentario Miembros activo y reactivo
sin provocar incomodidad ni lesiones (en particular, pérdida
ósea alveolar y reabsorción radicular) al paciente. Desde Se considera que un aparato de ortodoncia tiene un miembro
un punto de visa histológico, una fuerza óptima es la que activo y otro reactivo. El miembro activo es la parte impli
produce un nivel de tensión en el LPD que básicamente cada en el movimiento dentario, mientras que el miembro
mantiene la vitalidad del tejido en toda su longitud y que reactivo sirve como anclaje e involucra al diente que no va
inicia una respuesta celular máxima (aposición y reabsor a ser desplazado. Un miembro puede a veces desempeñar
ción). Por tanto, las fuerzas óptimas producen la reabsorción un papel activo y reactivo simultáneamente; este caso se da
directa del proceso alveolar. Las fuerzas óptimas no requie cuando se emplea un anclaje recíproco.
ren tiempo de reparación, por lo que aparentemente pueden A nivel subclínico, los tres objetivos principales son con
actuar de una manera continua. trolar el centro de rotación del diente, producir unos niveles
Los estudios histológicos que correlacionan las fuerzas de tensión deseables en el LPD y mantener un nivel relativa
sobre la corona o las tensiones en el LPD con las respuestas mente constante de tensión. Al nivel clínico de la observación,
tisulares son los más útiles para establecer los niveles de la atención se centra en las fuerzas y momentos producidos
fuerza óptima para diferentes situaciones. Por desgracia, la por el aparato ortodóncico. De especial interés son estas tres
dificultad inherente a la obtención de material humano es un características esenciales que afectan a los miembros activo
factor limitante en este tipo de investigación. A nivel clínico, y reactivo: 1) la relación M/F, 2) la relación carga/deflexión
cuando hay mucho material disponible, el ortodoncista se y 3) la fuerza o momento máximos de cualquier componente
limita a tratar los síntomas del paciente o a efectuar los del aparato.
cambios dentales y óseos groseros. Esto no implica que una Relación momento/fuerza. Para producir tipos diferentes
observación clínica cuidadosa no sea útil para determinar las de movimiento dentario, hay que cambiar la relación entre
fuerzas óptimas. La ausencia de dolor, la movilidad mínima el momento aplicado y la fuerza sobre la corona. Al modi
y la ausencia de un período de inactividad considerable inme ficar la relación M/F, el centro de rotación cambia. La
diatamente después del ajuste del aparato son respuestas inclinación de la corona, la traslación y el movimiento ra
clínicas que sugieren unos niveles deseables de tensión en el dicular son ejemplos de diferentes tipos de movimiento
LPD. Sin embargo, es peligroso utilizar la velocidad del movi dentario que pueden producirse con la relación M/F ade
miento dentario como único indicador de la fuerza óptima. cuada. Es importante que el ortodoncista recuerde que son
La velocidad es engañosa, porque tanto las fuerzas intensas pocos los casos en los que el movimiento dentario que se
como las ligeras pueden mover los dientes rápidamente. El desea se produce aplicando una sola fuerza sobre la corona.
hecho de que el diente se mueva rápidamente no implica Si se considera un aparato ortodóncico moderno, el miembro
necesariamente que las fuerzas utilizadas sean las óptimas. activo debe ser capaz de producir el momento y la fuerza
Se necesitan estudios clínicos e histológicos a largo plazo deseados.
para definir con más detalle la naturaleza de la fuerza óptima. La relación M/F es igualmente importante en el miembro
A pesar de que los estudios sobre la biomecánica del reactivo del aparato. Por ejemplo, si el clínico está conside
movimiento dentario son prometedores, es arriesgado utilizar rando conservar el anclaje de los sectores posteriores en
fórmulas matemáticas para describir los fenómenos biológi un caso de extracciones, lo que se quiere es introducir un
cos debido a que la excesiva simplificación matemática del momento que tienda a mover las raíces hacia delante y las
gran dinamismo y variabilidad de las reacciones y estructuras coronas hacia atrás de manera que, en combinación con las
vitales puede tanto inducir a error como informar. Por tanto, fuerzas mesiales que actúan sobre el segmento posterior, se
han de compararse las afirmaciones biomecánicas con las consiga una distribución más uniforme de la tensión en el
observaciones hechas a nivel clínico e histológico. Este tipo LPD. Una distribución más uniforme de la tensión en el seg
de abordaje multidisciplinario ofrece las mejores expectativas mento posterior minimiza el desplazamiento hacia delante.
El doblez de retroinclinación es un ejemplo en el que se deformación permanente. Hay que diseñar los miembros
añade un momento de este tipo a los segmentos posteriores activo y reactivo de manera que no se deformen si se llevan
para reforzar el anclaje. En pocas palabras, la relación M/F a cabo activaciones que permitan alcanzar niveles óptimos
determina el control del aparato de ortodoncia sobre las de fuerza. Al diseñar un aparato, una buena idea es ir más
unidades activa y pasiva; específicamente, controla el centro allá de las fuerzas necesarias y crear un factor de seguridad.
de rotación del diente o de un grupo de dientes. Así, la deformación permanente o la rotura no se produci
Relación carga/deflexión. La segunda característica de rán por una sobrecarga accidental, que puede deberse a la
un aparato de ortodoncia, la relación carga/deflexión (o activación anormal de un aparato o a fuerzas anormales
torsión/giro), es un factor que contribuye al desarrollo de durante la masticación.
una fuerza relativamente constante38. Por definición, la Tres de las características esenciales de un aparato de
relación carga/deflexión es la fuerza producida por unidad ortodoncia (la relación M/F, la relación carga/deflexión y la
de activación. A medida que la relación carga/deflexión carga o momento elástico máximo) se encuentran dentro
disminuye para un diente que se está moviendo por una del intervalo elástico de un alambre de ortodoncia y, por
fuerza continua, disminuye el cambio en el valor de la tanto, pueden denominarse características del alambre. Más
fuerza. Para los miembros activos, es deseable una relación allá de este intervalo se encuentran los cambios plásticos
carga/deflexión baja por dos razones importantes: 1) un que se producen en un alambre por encima del punto de
mecanismo con una relación carga/deflexión baja mantiene fractura. Aunque los cambios plásticos son importantes en
un nivel de tensión más deseable en el LPD debido a que la el diseño de un aparato de ortodoncia, en este capítulo no
fuerza sobre un diente no modifica radicalmente la magni se analizarán en detalle.
tud cada vez que el diente se desplaza, y 2) un miembro con El diseñador controla un número de variables que influ
una relación carga/deflexión baja ofrece una mayor exacti yen en las características del resorte. Estas variables se
tud a la hora de controlar la magnitud de la fuerza. Por analizan individualmente en los siguientes apartados. El
ejemplo, si se emplea un resorte de carga/deflexión elevado ortodoncista debe tener siempre presente la relación entre
(p. ej., un asa vertical en arco de canto), la relación carga/ estas variables y las tres características importantes previa
deflexión podría ser de 1.000 g/mm, lo cual significa que un mente examinadas.
error de 1 mm en el ajuste puede producir un error en el
valor de la fuerza de aproximadamente 1.000 g. En cambio, Modo de carga
si lo que se emplea es un resorte de carga/deflexión bajo,
como uno con una relación de 10 g/mm, un error de 1 mm Si un miembro activo va a desarrollar una fuerza continua
en la activación afecta al valor de la fuerza en sólo 10 g. Los para el movimiento dentario, debe ser capaz de absorber y
miembros flexibles con relaciones carga/deflexión bajas liberar energía. La absorción de la energía en un miembro
requieren rangos más amplios de activación para poder flexible resulta de las deformaciones elásticas que se produ
obtener unos valores óptimos de la fuerza, de ahí que pro cen durante la aplicación de una fuerza o carga. Las defor
porcionen al ortodoncista un mayor control sobre la mag maciones elásticas son cambios en la forma o configuración
nitud de la fuerza utilizada. que son reversibles cuando se elimina la carga.
Si es deseable una relación carga/deflexión baja para Para comprender los diferentes tipos de carga y su
el miembro activo del aparato, lo opuesto es cierto para el importancia, ha de visualizarse un eje estructural posicio
miembro reactivo. El miembro reactivo debería ser relati nado centralmente a lo largo de un alambre redondo (fig.
vamente rígido, es decir, debería tener una relación carga/ 11-15). Una fuerza que actúe a lo largo del eje estructural
deflexión baja. El potencial de anclaje de un grupo de del alambre puede producir compresión o tensión, acor
dientes puede mejorarse si los dientes se desplazan como tando o estirando el alambre. De esa manera, en tensión y
una unidad. Si los dientes individuales de la unidad reactiva compresión, la carga axial puede aumentar o disminuir la
tienden a rotar alrededor de centros separados de rotación, longitud del eje estructural. Este cambio se produce por una
se producen mayores distribuciones de la tensión en el LPD fuerza que actúa a lo largo del eje estructural, de ahí que
y los dientes pueden ser desplazados más fácilmente. Otro reciba el nombre de carga axial. Si un momento opera
factor que debe considerarse es que las fuerzas iguales y alrededor del eje estructural (es decir, en ángulos rectos con
opuestas producidas por los miembros activos suelen dis respecto a las líneas del eje estructural), se produce torsión
tribuirse en áreas localizadas, con sólo uno o algunos (fig. 11-16, A). Durante la torsión, el alambre rota alrede
dientes implicados. Los cambios dentales localizados en dor del eje estructural y su mayor deformación se produce en
estas zonas pueden minimizarse si los miembros reactivos la periferia del alambre. El doblez o flexión se produce cuando
del aparato son lo suficientemente rígidos. En resumen, la el eje estructural cambia su configuración transversalmente
relación carga/deflexión es un indicador de la fuerza nece o en ángulos rectos con respecto a su eje estructural origi
saria por unidad de deflexión. En la parte reactiva del nal. El doblez puede producirse por momentos que actúan
aparato se necesita una relación carga/deflexión alta cuando en ángulos rectos con respecto a la sección transversal del
el ortodoncista está tratando con un miembro relativamente alambre (fig. 11-16, B) o mediante una fuerza transversal
rígido. que actúa sobre el alambre (fig. 11-16, C).
Momento elástico máximo. La última característica que El aparato de ortodoncia típico no suele ser sometido a
debe evaluarse en un aparato de ortodoncia es la carga carga de una forma única. Suelen combinarse tensión, com
o momento elástico máximo, que es la mayor fuerza o presión, torsión y doblez en un tipo más complicado de
momento que puede aplicarse a un miembro sin causar una patrón de carga que recibe el nombre de carga compuesta.
Figura 11-15 Carga axial. A, Tensión. B, Compresión. La fuerza

actúa a lo largo del eje estructural (línea discontinua).
Figura 11-17 A, El desplazamiento de la porción central de un asa

en ángulos rectos respecto a la página requiere una fuerza y un
momento. La flexión se produce en B y la torsión en A. B, La apertura
de un asa vertical requiere una fuerza y un momento para mantener
los brazos horizontales paralelos.
sólo cuando sea absolutamente necesario para desarrollar

un punto.
Las cargas axiales que producen compresión o tensión
Figura 11-16 Torsión y flexión. A, La torsión se produce por un no son útiles para el diseño del resorte debido a que la
par que actúa alrededor del eje estructural. B, La flexión pura se produce relación carga/deflexión es alta. Se observa frecuentemente
por la aplicación de un par. C, La flexión se produce por una fuerza
que el empuje axial sobre un alambre no produce mucha
transversal.
deformación elástica, incluso con una fuerza intensa, debido
a que la fuerza se distribuye uniformemente como tensión
a lo largo de la sección transversal del alambre. Pero cuando
La figura 11-17, A, muestra dos asas verticales en un una tensión no uniforme se distribuye por varias secciones
alambre redondo que puede emplearse clínicamente para transversales del alambre (como en la torsión y la flexión),
mover un diente bucalmente o lingualmente desplazando la la relación carga/deflexión puede ser baja. Por esta razón,
sección central en ángulos rectos con respecto a la superficie la carga que produce torsión y flexión es útil para diseñar
del papel. En realidad, tiene lugar una deformación com los miembros activos o flexibles de un aparato.
puesta y se produce doblez en el punto B y torsión o giro Si la carga máxima o la torsión máxima se mantuvieran
en el punto A. Durante la activación de este punto particu como una constante, la relación carga/deflexión sería más
lar, se produce doblez o torsión. La figura 11-17, B, muestra baja en dos tipos particulares de carga: la torsión y la flexión
un asa vertical que puede emplearse como un resorte de producidas sólo por momentos. Esta relación carga/defle
retracción. En un asa de este tipo, si los brazos horizontales xión baja podría existir para una carga máxima determinada
se mantienen paralelos durante la activación, el patrón de debido a que cada sección transversal del alambre, de un
carga es bastante complicado. No sólo hacen falta fuerzas extremo a otro, sufre la misma cantidad de torsión o flexión.
horizontales, sino que hay que emplear dos pares iguales y Una carga de este tipo es ideal para el diseño del resorte,
opuestos para mantener los brazos horizontales paralelos. pero, por desgracia, en la mayoría de los casos debe desa
Aunque el patrón de carga sea más complicado en este rrollarse más de un momento sobre un diente, por lo que
ejemplo, el asa vertical sólo sufre flexión. hay que introducir cargas transversales, y éstas no producen
Ciertos tipos de cargas, sean momentos o fuerzas, produ cambios uniformes a lo largo de un alambre a menos que
cen ciertos cambios en el eje estructural de un alambre: existan variaciones en el diámetro de dicho alambre a lo
compresión, tensión, torsión y flexión. Un sistema más sofis largo de su longitud (es decir, alambre cónico).
ticado para categorizar los cambios en un alambre consiste Al diseñar un aparato de ortodoncia, ¿cuándo puede
en describir dichos cambios teniendo en cuenta la distribu aprovecharse el ortodoncista de la tensión, la compresión,
ción de la tensión a lo largo de la longitud del alambre. No la torsión y la flexión? Varios factores determinan el modo
se incluye este abordaje en esta exposición debido a que el de carga que debería utilizarse sobre un miembro determi
lector ha de poseer conocimientos acerca del fenómeno de nado. Por ejemplo, una configuración puede ser superior a
tensión-deformación. No obstante, hay que recordar que las otra por la simplicidad del diseño, el espacio general dis
fuerzas de resistencia actúan a través del alambre durante la ponible o la comodidad en la boca. Además, la relación M/F
carga, lo que da lugar a ciertos factores internos de tensión necesaria para controlar los dientes determina, en parte,
y deformación. Se hará referencia a tensión y deformación la configuración que debe utilizarse. Por ejemplo, si se
r equieren momentos iguales y opuestos, puede utilizarse la

torsión o flexión pura de un alambre. Pero si se necesitan
momentos y fuerzas, se emplearán principalmente propie
dades de flexión. Al considerar un miembro reactivo, las
fuerzas deberían distribuirse como cargas axiales siempre
que fuera posible. Por ejemplo, un arco lingual transpalatino
puede preservar las anchuras de los segmentos posteriores
mejor que un arco lingual en forma de silla de montar, ya
que este último arco se dobla más fácilmente en este plano
del espacio. Por tanto, uno de los pasos iniciales en el dise
ño de un miembro ortodóncico es decidir su configuración
básica, teniendo en cuenta los objetivos enumerados.
De las variables que influyen en las características de
relación carga/deflexión del resorte (relación torsión/giro),
la carga elástica máxima o la torsión elástica máxima y la
relación M/F, sólo va a considerarse el doblez o flexión en Figura 11-18 Carga/deflexión. Obsérvese la relación lineal entre la
las siguientes secciones. La mayoría de las configuraciones carga y la deflexión en el intervalo elástico. Pmáx, carga elástica máxima;
ortodóncicas se benefician de la flexión como un tipo prin Púlt, carga máxima antes de la fractura.
cipal de deformación elástica, lo que hace que muchos de
los conceptos (si no las formulaciones exactas) se apliquen Cerca de Pmáx se produce una deformación permanente en el
también a la torsión y la carga axial. resorte, que ya no volverá a su forma original. Pmáx representa
la carga más alta que puede aplicarse sobre el resorte sin que
se produzca deformación permanente, es decir, la carga elás
Propiedades mecánicas de los metales tica máxima. Todo el comportamiento que se produce a la
izquierda de Pmáx en la gráfica se encuentra dentro del inter
Las propiedades mecánicas de una aleación que va a utili valo elástico, y el que se produce a la derecha está en el
zarse en un alambre de ortodoncia puede describirse en, al intervalo plástico. El comportamiento elástico es la capacidad
menos, tres niveles. El nivel más superficial es el nivel obser de una configuración de volver a su forma original al ser
vacional, en el que opera el clínico. En este nivel, se obser desprovista de carga; el comportamiento plástico es la pre
van y se miden las fuerzas y la deflexión. En otras palabras, sencia de deformación permanente en una configuración
puede aplicarse una cierta cantidad de fuerza en gramos y durante la carga. Finalmente, en el extremo derecho de la
el alambre se deflexionará unos cuantos milímetros. En el gráfica, se alcanza la carga última (Púlt), punto en el que el
nivel observacional, el ortodoncista está limitado por cuánto resorte se rompe. El diagrama es esquemático y las cargas y
puede comprenderse y predecirse acerca de la naturaleza de las deflexiones pueden no ser tan regulares en los resortes
los aparatos. ortodóncicos que se utilizan habitualmente.
El segundo nivel de descripción es el nivel de tensión- Los diagramas carga/deflexión del tipo mostrado presen
deformación, nivel en el que el ortodoncista maneja con tan una aplicación limitada debido a que se requiere un
gramos por centímetro cuadrado y deflexión por unidad de diagrama separado para cada miembro ortodóncico. Pero
longitud. Estos valores no pueden medirse directamente, si se estudia cada nivel de tensión-deformación, pueden
sino que han de ser calculados a partir de mediciones reali hacerse generalizaciones acerca de las aleaciones ortodón
zadas en el nivel observacional. La mayoría de las formu cicas que se aplican a una aleación dada independientemente
laciones de ingeniería que se utilizan para predecir los de la configuración. La gráfica mostrada en la figura 11-19
cambios en los cuerpos sometidos a cargas se basan en los representa la tensión frente a la deformación*. Un diagrama
fenómenos de tensión-deformación. de este tipo corrige las dimensiones del alambre. La gráfica
El tercer nivel de descripción es el nivel atómico y presenta una forma idéntica a la de la relación carga/defle
molecular. Comprender lo que sucede a este nivel aumenta xión, excepto en que las unidades son diferentes. La dis
la capacidad para predecir respuestas y diseñar nuevas tancia de O a LE (límite elástico) es una línea recta, lo que
estructuras. denota una relación lineal entre tensión y deformación. Esta
Comportamiento básico de las aleaciones. La figura relación es comparable a la que se observa en el nivel
11-18 es un diagrama teórico que representa la carga frente observacional entre carga y deflexión. La relación entre
a la deflexión. Podría representar, por ejemplo, las caracterís tensión y deformación recibe el nombre de módulo de elas
ticas de carga/deflexión de un resorte en espiral abierto. Con ticidad (E). Como se esperaba, esta propiedad mecánica
respecto a la deflexión, en la gráfica puede verse que de O a determina la relación carga/deflexión de un resorte39. El LE
Pmáx (carga elástica máxima) existe una relación lineal entre es la mayor tensión que puede aplicarse a la aleación sin
carga y deflexión. A medida que aumenta la fuerza, la defle que sufra una deformación permanente. El LE es similar a
xión aumenta proporcionalmente; esta proporcionalidad la carga elástica máxima y, por tanto, es la propiedad
recibe el nombre de ley de Hooke. La carga dividida por la
deflexión da una constante en este intervalo, que ya se ha *La tensión de un alambre es la fuerza por unidad de área aplicada en
definido como relación carga/deflexión. En Pmáx se alcanza un una sección transversal. La deformación es la deflexión por unidad de
punto en el que la carga y la deflexión ya no son proporcionales. longitud del alambre.
turarse durante un uso normal en la boca. Es mucho mejor

tener un LE ligeramente más bajo para que el miembro
ortodóncico pueda deformarse permanentemente más que
romperse por una carga accidental. El endurecimiento por
deformación necesario para reducir el diámetro de un
alambre aumenta el LE, por lo que la reducción anódica no
es un método adecuado para disminuir el tamaño del
alambre. La reducción anódica no trabaja en frío un metal,
por lo que el alambre producido por ese método tiene un
LE inferior a uno endurecido por deformación, circuns
tancia que puede provocar una deformación permanente.
Muchas aleaciones ortodóncicas, como Elgiloy y oro,
pueden ser tratadas con calor para elevar el LE, pero la
aleación que más se utiliza, el acero inoxidable 18-8, no
puede. No obstante, un proceso de liberación de la tensión
Figura 11-19 Relación tensión-deformación. Obsérvese la relación a 4.708,8 °C durante 3 minutos o más eleva el límite elás
lineal entre la carga y la deflexión en el intervalo elástico. LE, límite tico aparente del acero inoxidable 18-8. La liberación de la
elástico; σúlt, resistencia a la tracción.
tensión elimina la tensión residual introducida durante su
fabricación y la manipulación por parte del ortodoncista.
ecánica que determina la capacidad de un miembro de
m Si se emplea una única liberación de la tensión, el momento
soportar una deformación permanente. Hay otros términos óptimo para efectuarla es después de haber realizado todos
que describen esta parte general de la curva, como punto los giros y dobleces necesarios en el alambre.
de fluencia, límite de fluencia y límite proporcional. Estos Módulo de elasticidad. La propiedad mecánica que deter
puntos están cerca del LE, pero difieren por definición. mina la relación carga/deflexión de un miembro ortodón
Finalmente, en la tensión última (resistencia a la tracción), cico es el módulo de elasticidad (E). La carga/deflexión varía
el alambre se fracturará. Como sucede con las cargas y las directa y linealmente con E (en la torsión, lineal y directa
deflexiones, la mayoría de las aleaciones actuales no pre mente con el módulo de rigidez). El acero tiene un E apro
sentan un patrón tan regular y definido. ximadamente 1,8 veces mayor que el oro. Un miembro
Una explicación del comportamiento elástico y plástico reactivo fabricado de acero inoxidable es 1,8 veces más
no estaría completa sin una breve mención de lo que sucede resistente a la deflexión que uno fabricado con oro. Con los
a nivel atómico y molecular. Fundamentalmente, el compor brackets de arco de canto y un arco de 0,022 × 0,028 pul
tamiento elástico implica uniones interatómicas. Los átomos gadas, por ejemplo, un arco de acero inoxidable tiene un
son apartados, lo que demuestra una relación clara entre control mayor sobre la unidad de anclaje. Sin embargo, las
tensión y deformación. No obstante, este comportamiento activaciones que se hacen en un alambre de acero para
conlleva el desplazamiento a lo largo de planos de desliza mover los dientes, si son idénticas a las hechas en un alambre
miento, que no son atómicos, sino moleculares. Por tanto, el de oro de una configuración similar, producen una relación
comportamiento plástico no es tan lineal como el elástico. carga/deflexión casi dos veces más alta. Por esta razón, el
Límite elástico. El LE determina la carga elástica máxima acero y el oro no son directamente intercambiables en el
de una configuración. Con respecto únicamente a las pro diseño de un aparato de ortodoncia39,42.
piedades mecánicas del alambre, la carga elástica máxima Las aleaciones de acero son las que se utilizan más habi
varía directa y linealmente con el LE. Los datos de los tualmente para los alambres de ortodoncia. El E de la mayoría
fabricantes suelen incluir el límite de fluencia o la resistencia de las aleaciones de acero es casi idéntico. A diferencia del
a la tracción. El límite de fluencia está cerca del límite LE, el E es constante para una aleación determinada y en él
elástico, pero la resistencia a la tracción es mayor. no influye ni el endurecimiento por deformación ni el trata
En una aleación determinada (p. ej., acero inoxidable miento con calor†, por lo que los alambres templados o
18-8), varios factores determinan el límite elástico. La can endurecidos (temple duro) no presentan relaciones carga/
tidad de endurecimiento por deformación producido deflexión mayores que los recocidos (temple blando). Cuando
durante el preparado en frío del alambre influye mucho en se modifica el E de un fragmento de acero inoxidable, ha de
el LE†. Los alambres con los que suele trabajarse en frío elegirse una nueva aleación porque no hay nada que altere
presentan un temple duro y, por tanto, un LE elevado40. Los el E de una aleación de acero de forma significativa.
alambres redondos y pequeños pueden tener LE particular Aleaciones con memoria de forma. En los últimos años
mente elevados debido a que el porcentaje de reducción del se han presentado dos nuevas aleaciones en ortodoncia:
trabajado en frío es elevado. Además, el núcleo externo níquel-titanio y beta-titanio (TMA).
trabajado en frío se hace proporcionalmente mayor en un William F. Buehler desarrolló el níquel-titanio (nitinol) a
alambre de sección transversal más pequeño. Sin embargo, principios de la década de 1960. La aleación original con
demasiado endurecimiento produce un alambre con una tenía un 55% de níquel y un 45% de titanio, lo que da lugar
mala estructura que se vuelve muy frágil y que puede frac a una proporción estoiquiométrica de 1:1 de estos elemen
tos. La característica única de este compuesto bimetálico
†
La tensión residual u otros mecanismos pueden dar un E que es lige (NiTi) es su memoria, que es el resultado de transformacio
ramente más bajo después del endurecimiento por deformación17,41. nes cristalográficas inducidas por la temperatura. Andreasen
y Hilleman43 y Andreasen y Morrow44 sugirieron que el a que desarrolla una fuerza cada vez mayor en función de
ortodoncista utilizara estos cambios en la forma para aplicar la cantidad de activación.
fuerzas. El principio de la memoria no se utiliza clínica Los alambres de NiTi superelásticos están disponibles en
mente. En su lugar, el nitinol se emplea por su fuerza baja diferentes grados de rigidez. Ha de realizarse una compara
y su alta recuperación. El bajo E del nitinol, sólo el 0,26 del ción real de la rigidez a la temperatura de la boca, ya que
acero inoxidable, significa que un alambre de 0,018 pulga puede parecer que algunos alambres tienen fuerzas más
das tiene la rigidez de un alambre de acero inoxidable de bajas debido a que son parcialmente martensíticos a tem
0,013 pulgadas. Pero la característica más llamativa del peratura ambiente51. Las fuerzas aumentan a medida que se
nitinol es su resistencia a la deformación permanente. Los va produciendo una transformación de fase a la tempera
alambres de NiTi pueden ser activados el doble de la dis tura de la boca. Aunque la temperatura de transición final
tancia de acero inoxidable, con una deformación perma de algunos alambres superelásticos está por debajo de la
nente mínima. La deformación permanente depende del temperatura de la boca, otros no se activan hasta que alcan
tiempo, lo que hace que se produzca una pequeña deforma zan o superan los 37 °C. Estos alambres tienen tanto propie
ción entre los ajustes. Tras colocar los dobleces o giros, si dades superelásticas como memoria de forma. En general,
el alambre se activa en una dirección opuesta a la utilizada el proceso de tratamiento con calor llevado a cabo durante
para formar la configuración, se deformará permanente la fabricación para elevar la temperatura de transición
mente con facilidad45. Por tanto, el nitinol es más útil cuando permite que los alambres desarrollen fuerzas más bajas a la
se necesitan fuerzas bajas y deflexiones grandes en alambres temperatura de la boca. Por ello, el ortodoncista puede ser
relativamente rectos. El nitinol es más frágil que el acero capaz de conseguir enganchar todos los brackets con alam
inoxidable y no puede unirse ni con soldeo ni soldadura43. bres más grandes al principio del tratamiento.
Se ha introducido en ortodoncia una nueva generación Los alambres de NiTi superelásticos y el nitinol están
de aleaciones con memoria de forma que recibe el nombre limitados porque no se forman fácilmente. Además, debido
de superelástica46–50. A diferencia del nitinol, estas aleacio a su deformación permanente, pierden los dobleces que se
nes tienen una temperatura de transición mucho más baja preparan a no ser que se sometan a un tratamiento con
(ligeramente más alta o más baja que la temperatura de la calor. Los alambres de NiTi son frágiles y suelen emplearse
boca). En general, la forma austenítica de esta aleación en procedimientos que necesitan alambres relativamente
tiene un retroceso ligeramente mayor que el nitinol y puede rectos y deflexiones grandes sin deformación permanente.
ser menos frágil. La figura 11-20 muestra una curva de El TMA tiene un módulo de elasticidad entre el del ace-
carga y descarga para un alambre de NiTi superelástico a ro y el del nitinol (aproximadamente 0,4 veces el del acero
diferentes activaciones. A las activaciones más altas, parte inoxidable)52,53. El TMA puede doblarse hasta dos veces
de la curva de descarga es relativamente plana. La impor más que el acero sin deformarse de manera permanente. A
tancia clínica de este hallazgo es que las fuerzas más cons diferencia del nitinol, el TMA no se ve alterado significati
tantes se aplican sobre los dientes durante la desactivación. vamente por la colocación de dobleces y giros y tiene una
Otro hallazgo interesante es que la rigidez es mayor para buena ductilidad, equivalente a la del acero inoxidable o
las activaciones pequeñas que para las grandes. Sin ligeramente mejor, y puede soldarse sin que se reduzca
embargo, el alambre típico de ortodoncia es diferente significativamente su límite de fluencia. Los resortes y los
debido a que tiene una relación carga/deflexión constante y ganchos tipo dedo pueden soldarse directamente sin refuer
zos en el soldeo54,55 (fig. 11-21).
Otra aleación nueva que se ha introducido en la orto
doncia es el titanio niobio. La aleación tiene un retroceso
bajo (equivalente al del acero inoxidable) y mucha menos
rigidez que el TMA. Esta aleación es útil cuando se necesita
un alambre altamente formable que ejerza fuerzas en acti
vaciones pequeñas.
Aleaciones ortodóncicas ideales. El alambre ortodóncico
ideal para un miembro activo es el que da una carga elástica
máxima elevada y una relación carga/deflexión baja. Las
propiedades mecánicas que determinan estas características
son el LE y el E. La proporción entre el LE y el E determina
la conveniencia de una aleación: cuanto mayor sea la pro
porción, mejores serán las propiedades de resorte del
alambre. En el desarrollo comercial de nuevos alambres, el
ortodoncista debería buscar aleaciones con un alto LE y un
bajo E. Pequeñas diferencias en el LE o el E no modifican
apreciablemente la proporción. Para que una aleación sea
considerablemente superior en las propiedades del alambre,
Figura 11-20 Curvas de activación y desactivación para el alambre
de NiTi. A diferencia de los alambres de acero inoxidable y de nitinol,
debe poseer una proporción significativamente mayor.
las curvas de descarga para el alambre de NiTi cambian a diferentes Por el contrario, en el miembro reactivo de un aparato
activaciones. (Adaptado de Tanne K, Sakuda M, Burstone CJ: Am J no sólo se necesita un LE suficientemente alto, sino que
Orthod Dentofac Orthop 92:499, 1987.) también es deseable un E alto. La práctica común es utilizar
Figura 11-21 A, Se suelda un asa vertical a un arco continuo. B, El arco se corta entre el asa que forma un arco
tipo asa vertical. C, D, Resorte helicoidal soldado utilizado para que erupcione un canino alto. El canino ahora está
erupcionado y unido al arco. Pueden soldarse alambres de TMA directamente juntos sin que se vean afectadas significa-
tivamente las propiedades mecánicas.
la abertura del tubo o ranura del mismo tamaño mediante el tamaño de la sección transversal es que la carga elásti
un conector, por lo que pueden combinarse diferentes alea ca máxima disminuye también a una velocidad alarmante
ciones en el mismo aparato para cumplir las necesidades de (como d3). Al diseñar los miembros activos, una buena
los miembros activo y reactivo. política es utilizar una sección transversal tan pequeña que
Hay que tener en cuenta otras cuatro propiedades del permita un factor de seguridad que evite que se produzca
alambre cuando se evalúa un alambre de ortodoncia: 1) la una deformación permanente excesiva. Más allá de esto,
aleación debe ser razonablemente resistente a la corrosión cualquier intento de reducir el tamaño de la sección trans
causada por los fluidos de la boca; 2) el alambre debe ser versal para mejorar las propiedades del resorte puede llevar
suficientemente dúctil, de manera que no se fracture por a una deformación permanente indeseable.
cargas accidentales en la boca o durante la fabricación de un El hecho de que la relación carga/deflexión varíe con la
aparato; 3) el alambre debe poder ser fabricado en un estado cuarta potencia del diámetro en los alambres redondos
blando y ser después tratado con calor para endurecerse, y sugiere la importancia crucial de la selección de una sección
4) debe ser fácil realizar el soldeo de ataches a la aleación. transversal adecuada. Por ejemplo, un alambre de 0,018
Es importante poseer conocimientos profundos acerca de pulgadas no es intercambiable con uno de 0,020 pulgadas
las propiedades mecánicas y físicas de una aleación para el debido a que, con una activación similar (sin tener en cuenta
diseño de un aparato de ortodoncia. Sin embargo, éstas son el juego en el bracket), el alambre de 0,020 pulgadas desa
sólo dos de las muchas variables que determinan la forma rrolla casi el doble de fuerza. La diferencia espectacular entre
final de un mecanismo ortodóncico. los tamaños de los alambres se demuestra comparando dos
activaciones similares en dos alambres redondos de 0,020 y

Sección transversal del alambre 0,010 pulgadas. El alambre de 0,020 pulgadas desarrolla no
el doble de fuerza, sino 16 veces más, y la relación carga/
Uno de los factores cruciales en el diseño de un aparato de deflexión varía con la cuarta potencia del diámetro.
ortodoncia es la sección transversal del alambre que se va Al seleccionar una sección transversal apropiada para los
a utilizar. Cualquier cambio pequeño en esta sección influye miembros rígidos activos de un aparato, lo primero que hay
mucho en la carga elástica y en la relación carga/defle que tener en cuenta, más que la carga elástica máxima, es
xión38,56. la relación carga/deflexión. En circunstancias normales, es
La carga elástica máxima varía directamente con la necesaria una sección transversal del alambre lo suficiente
tercera potencia del diámetro de un alambre redondo, y mente grande como para proporcionarle una rigidez sufi
la relación carga/deflexión varía directamente con la cuarta ciente y poder obtener así una relación carga/deflexión
potencia del diámetro. La forma más evidente de reducir la suficientemente elevada.
relación carga/deflexión de un miembro activo puede ser ¿Cuál es la sección transversal óptima para un miembro
reducir el tamaño del alambre, pero el problema al reducir flexible? Generalmente, para las activaciones multidireccionales
en las que el eje estructural se dobla en más de un plano, la Selección del alambre adecuado
estructura de elección es una sección transversal circular. (aleación y sección transversal)
Además, el alambre redondo está tan comercializado que las
propiedades mecánicas del alambre y las tolerancias transver La selección del tamaño del alambre adecuado debería
sales son muy superiores a las de otras secciones transversa basarse en primer lugar en la relación carga/deflexión nece
les. Una de las desventajas del alambre redondo es que debe saria y en segundo lugar en la magnitud de las fuerzas y los
estar orientado adecuadamente o las activaciones no ope momentos necesarios. Muchos ortodoncistas seleccionan
rarán en el plano que se quiere. Además, un alambre redondo una sección transversal del alambre basándose en otros dos
puede rotar en el bracket y, si se incorporan asas a la confi factores, que, aunque válidos, no son tan significativos:
guración, éstas pueden girar hacia la encía o la mejilla. Muchas
configuraciones de alambres de ortodoncia son sometidas a 1. Algunos clínicos creen que se necesitan alambres cada
flexiones unidireccionales. Por ejemplo, un asa vertical de vez más gruesos en una técnica de reemplazo para eli
arco de canto utilizada para la retracción anterior tiene un eje minar el juego entre alambre y bracket. Por el contrario,
estructural que se dobla en un solo plano. Para la flexión en un aparato de arco de canto, la ligadura minimiza
unidireccional, un alambre plano es la sección transversal de gran parte del juego en una dirección de primer orden
elección, puesto que se absorbe más energía en un resorte puesto que encaja perfectamente en el interior de los
fabricado con un alambre plano que con cualquier otra brackets. Por tanto, el clínico no selecciona un alambre
sección transversal. Este principio se ha utilizado durante años de 0,018 pulgadas en lugar de uno de 0,016 pulgadas
en los muelles de los relojes y otros diseños comerciales. Por principalmente por la diferencia en su juego.
ello, el alambre plano (cinta) desarrolla relaciones carga/ 2. Un alambre puede ser seleccionado también porque se
deflexión más bajas sin deformación permanente con más cree que, cuanto más pequeño sea, mayor será la defle
éxito que cualquier otro tipo de sección transversal. Otra xión elástica máxima posible; en otras palabras, cuanto
ventaja del alambre plano es que el problema de la orientación más pequeño sea el alambre, más se doblará sin defor
es mucho más fácil de resolver que con una sección trans marse permanentemente. Esto es cierto, pero la deflexión
versal redonda. El alambre plano puede anclarse en un tubo elástica máxima varía inversamente con el diámetro del
o bracket y no girará durante la desactivación de un resorte alambre. Un alambre de 0,016 pulgadas tiene sólo 1,15
determinado. El alambre plano puede utilizarse también en veces más deflexión elástica máxima que uno de 0,018
ciertas situaciones en las que se requiere un movimiento den pulgadas, por lo que la diferencia es despreciable desde
tario considerable en un plano, aunque sí se requiere un un punto de vista clínico. Si la diferencia es 2:1 (como en
movimiento dentario limitado en otro. Por ejemplo, si se el alambre de 0,010 pulgadas frente al de 0,020 pulga
emplean alambres planos continuos (eje axial orientado oclu das), este factor pasa a ser clínicamente significativo.
sogingivalmente), puede conseguirse una nivelación positiva
oclusogingivalmente en un rango limitado, y la alineación La razón fundamental para seleccionar un alambre deter
de los dientes bucolingual y labiolingualmente puede efec minado es la rigidez del alambre (es decir, su relación carga/
tuarse en un amplio rango de acción. Es útil una configuración deflexión). En una técnica de reemplazo, por ejemplo, el
de este tipo cuando la mayoría de los problemas se presentan ortodoncista puede empezar con un alambre de 0,014 pul
más en el plano horizontal que en el vertical. gadas que, al doblarse unos 2 mm, aporta la fuerza deseada.
Para el miembro reactivo, el alambre cuadrado o rectan Cuando el diente se ha movido 1 mm, el alambre se puede
gular es superior al redondo por la facilidad de orientación sustituir por uno de 0,018 pulgadas, que da casi la misma
y la mayor rigidez multidireccional del formador, lo que fuerza con 1 mm de activación.
lleva a un control más definido de las unidades de anclaje. Pequeñas diferencias en la sección transversal producen
En el mecanismo del arco de canto, puede asumirse que es grandes cambios en las relaciones carga/deflexión debido
necesaria una mayor rigidez bucolingual o labiolingual que a que, en los alambres redondos, la relación carga/defle
oclusogingivalmente debido a que se está utilizando un xión varía con la cuarta potencia del diámetro (tabla 11-1).
alambre de arco de canto. Esto puede ser cierto o no; En la flexión, la rigidez (o relación carga/deflexión) viene
depende del uso que se pretenda dar al mecanismo del arco determinada por el momento de inercia de la sección trans
de canto. versal del alambre con respecto al eje neutral. Los clínicos
Tab l a 11- 1 Factores que influyen en la relación carga/deflexión, la carga máxima y la deflexión máxima
Factor del diseño Relación carga/deflexión Carga máxima Deflexión máxima

Adición del alambre sin cambiar la longitud Disminuye Sin cambios Aumenta
Activación en la dirección de la flexión original Aumenta Aumenta
Propiedades del material del alambre Aumenta como E Aumenta como Sp Aumenta como Sp/E
Sección transversal del alambre (d) (redonda) d4 d3 1/d
Sección transversal del alambre (b, h) (rectangular) bh3 bh2 1/h
Longitud (L) (extensión en voladizo) 1/L3 1/L L2
b, dirección en ángulo recto a h; d, diámetro; E, módulo de elasticidad; h, diámetro en la dirección de la flexión; Sp, límite proporcional.
se interesan por la rigidez relativa del alambre que utilizan, 0,018 × 0,025 pulgadas en una dirección de primer orden
pero no tienen el tiempo y la predisposición suficientes es 1.865. Puesto que el STR para el alambre de 0,016 pul
para utilizar fórmulas de ingeniería para determinar estos gadas es 256, un alambre de 0,018 × 0,025 pulgadas en una
grados de rigidez. Por eso, se ha desarrollado un sistema dirección de primer orden desarrolla 7,3 veces la fuerza
numérico sencillo, basado en teorías de ingeniería, que para la misma activación. A efectos de comparación, la
proporciona la rigidez relativa de alambres de secciones configuración del alambre y la aleación son idénticas; sólo
transversales diferentes si la composición del material del varía la sección transversal. Pueden compararse dos seccio
alambre es la misma56. El número de rigidez de la sección nes cualesquiera del alambre para valorar su rigidez sim
transversal (STR) utiliza alambre redondo de 0,1 mm como plemente dividiendo el número STR de uno por el otro.
base de 1. La figura 11-22 muestra una gráfica de las cifras de STR
Un alambre de 0,006 pulgadas tiene un STR de 5,0, para los alambres de 0,014 a 0,018 × 0,025 pulgadas.
lo que significa que, para la misma activación, se desarrolla Aunque no se muestra el espectro completo de las seccio
5 veces la misma fuerza. Las tablas 11-2 y 11-3 enumeran, nes transversales de los alambres, parece que las relaciones
bajo la columna de STR, las cifras de rigidez basándose en carga/deflexión varían en un factor de 10 o más si se utilizan
las secciones transversales nominales. Las variaciones du alambres de tamaños diferentes de un material constante
rante el proceso de fabricación o los errores en el etique (p. ej., acero inoxidable).
tado de los alambres pueden modificar significativamente el Hace un tiempo, se modificaron las secciones transversales
STR real. Se dan dos números de STR para los alambres de los alambres para producir diferentes grados de rigidez.
rectangulares: uno para la dirección de primer orden y otro La rigidez total de un aparato (R) está determinada por dos
para la dirección de segundo orden. factores, uno de los cuales está relacionado con el alambre
El STR del alambre con una sección transversal de 0,016 en sí mismo (AR) y el otro, con el diseño del aparato (APR):
pulgadas es 256, lo que significa que, para una activación
R = AR × APR
idéntica, desarrolla 256 veces la fuerza de un alambre
redondo de 0,004 pulgadas. El STR del alambre de donde R es la relación carga/deflexión, AR es la rigidez del
alambre y APR es el factor de rigidez del diseño. En términos
generales,
Tab l a 11- 2 Número de rigidez de la sección
transversal (STR) de los alambres rigidez del aparato = rigidez del alambre × rigidez del diseño
redondos
Sección transversal A medida que el diseño del aparato va cambiando al aumen

tar el alambre entre los brackets o añadiendo asas, la rigidez
(pulgadas) (mm) STR
va disminuyendo a medida que se modifica el factor de
0,004 0,102 1,00 rigidez del diseño. A pesar de ello, el ortodoncista no sólo
0,010 0,254 39,06 se ocupa de las maneras en que puede alterarse la rigidez
0,014 0,356 150,06
del alambre. La rigidez de alambre está determinada por la
0,016 0,406 256,00
0,018 0,457 410,06 sección transversal y por el material de los alambres:
0,020 0,508 625,00 AR = MR × STR
0,022 0,559 915,06
0,030 0,762 3.164,06 donde AR es el número de rigidez del alambre, MR es el
0,036 0,914 6.561,00 número de rigidez del material y STR el número de rigidez
de la sección transversal. En términos generales,
De Burstone CJ: Am J Orthod 80:1, 1981. Con la autorización de la American
Association of Orthodontists. rigidez del alambre = rigidez del material × rigidez de la sección transversal
Tab l a 11- 3 Factores que influyen en la relación carga/deflexión, la carga máxima y la deflexión máxima
Sección transversal STR

Forma (pulgadas) (mm) Primer orden Segundo orden
Rectangular 0,010 × 0,020 0,254 × 0,508 530,52 132,63
Rectangular 0,016 × 0,022 0,406 × 0,559 1.129,79 597,57
Rectangular 0,018 × 0,025 0,457 × 0,635 1.865,10 966,87
Rectangular 0,021 × 0,025 0,533 × 0,635 2.175,95 1.535,35
Rectangular 0,0215 × 0,028 0,546 × 0,711 3.129,83 1.845,37
Sección transversal
Forma (pulgadas) (mm) STR
Cuadrada 0,016 × 0,016 0,406 × 0,406 434,60
Cuadrada 0,018 × 0,018 0,457 × 0,457 696,14
Cuadrada 0,021 × 0,021 0,533 × 0,533 1.289,69
De Burstone CJ: Am J Orthod 80:1, 1981. Con la autorización de la American Association of Orthodontists.
Figura 11-22 Números de rigidez de la sección transversal (STR) de los alambres ortodóncicos. Las fuerzas para una
activación determinada son proporcionales al número. Con diferentes secciones transversales, la rigidez varía en un factor
de 10 o más.
La rigidez del alambre está determinada por una propie

dad de la sección transversal (p. ej., momento de inercia) y Ta bla 11-4 Números de rigidez del material (MR)
una propiedad del material (el E). Antiguamente, la mayoría de las aleaciones ortodóncicas
y los alambres de acero trenzado*
de los ortodoncistas utilizaban sólo acero inoxidable con E
casi idénticos, sólo se modificaba el tamaño del alambre y Material MR
no preocupaba la propiedad del material, que determina la Aleaciones
rigidez del alambre. Con la disponibilidad de nuevos mate Acero inoxidable 1,00
riales, puede emplearse la misma sección transversal del TMA 0,42
alambre, pero con materiales diferentes con distintos grados Nitinol 0,26
de rigidez para producir el amplio rango de fuerzas y rela Elgiloy azul 1,19
ciones de carga/deflexión necesarias para un tratamiento Elgiloy azul (tratado con calor) 1,22
ortodóncico completo. Trenzados
Un sencillo sistema numérico demostró ser útil para des Twist-flex 0,18 a 0,20
cribir la rigidez relativa de los alambres basándose en la Force-9 0,14 a 0,16
D-rect 0,04 a 0,08
sección transversal. De la misma manera, puede utilizarse
Respond 0,07 a 0,08
un sistema numérico similar para comparar la rigidez rela
tiva basándose en el material. El número de rigidez del *Basado en E = 25 × 106 psi.
material (MR) se basa en el E del material. En la actualidad, De Burstone CJ: Am J Orthod 80:1, 1981. Con la autorización de la American
el acero es la aleación más utilizada en ortodoncia, por lo Association of Orthodontists.
que se le ha atribuido un MR arbitrario de 1,0. La tabla
11-4 muestra los números de rigidez típicos para otras
aleaciones. A pesar de que E se considera una constante, la se benefician de las secciones transversales más pequeñas,
historia del alambre (en particular, el proceso de fabrica que tienen deflexiones elásticas máximas mayores y en el
ción) puede tener alguna influencia en el módulo. Además, proceso producen alambres con una rigidez relativamente
las diferencias en la química pueden dar lugar a pequeños baja. Suponiendo que una trenza fuera un alambre sólido
cambios en el módulo registrado. Con objetivos clínicos y si se utilizaran secciones transversales nominales, sería
prácticos, sin embargo, el MR puede emplearse para deter posible establecer un E claro. Basándose en un módulo
minar la cantidad relativa de fuerza que ejerce un alambre claro, en la tabla 11-4 se exponen los números de rigidez
por unidad de activación. Obsérvese que el TMA tiene un del material para alambres trenzados representativos. Por
MR de 0,42, lo que significa que, para el mismo aparato ejemplo, un alambre trenzado Respond de 0,018 pulgadas
y la misma sección transversal del alambre, una activa tiene un MR de 0,07 y desarrolla sólo 0,07 veces la fuerza
ción determinada desarrolla aproximadamente 0,4 veces de un alambre de acero de 0,018 pulgadas. En la gráfica de
la fuerza del acero. Los alambres Elgiloy desarrollan una la figura 11-23 se muestra la variación en el MR.
fuerza ligeramente mayor que los alambres de acero inoxi La relación carga/deflexión puede modificarse mante
dable comparables, pero desde un punto de vista práctico niendo constante el tamaño del alambre, pero modificando
este incremento es despreciable. la relación carga/deflexión significativamente alterando la
Además de las nuevas aleaciones, se han presentado los sección transversal. Manteniendo una sección transversal del
alambres trenzados para su uso en ortodoncia. Las trenzas alambre de 0,018 × 0,025 pulgadas, puede cambiarse la
Figura 11-24 Números de rigidez del alambre (AR) de los alambres

de 0,018 × 0,025 pulgadas en la dirección de segundo orden. Las
fuerzas para las mismas activaciones son proporcionales a los números
Figura 11-23 Números de rigidez del material (MR). El acero
de AR. Puede obtenerse un amplio margen de fuerzas manteniendo una
inoxidable tiene un número base de 1,0. Los números para el resto de
sección transversal constante (p. ej., 0,018 × 0,025 pulgadas), pero
las aleaciones y trenzas denotan su rigidez en comparación con el acero
utilizando materiales diferentes.
inoxidable. Con las variaciones en el material, el intervalo de rigidez es
el disponible equivalente al de esas secciones transversales.
rigidez del alambre (AR) utilizando diferentes materiales. Para

obtener la AR, hay que multiplicar el MR por el STR. Por
ejemplo, en una dirección de segundo orden para TMA,
AR = MR × STR AR = 0,42 × 967 AR = 406,1
Un alambre de TMA de 0,018 × 0,025 pulgadas tiene

una AR de 406,1, que es equivalente a un alambre redondo
de acero de 0,018 pulgadas. El alambre de nitinol tiene
una AR de 251,4, que es similar a la del alambre de acero
de 0,016 pulgadas. El alambre trenzado (0,018 × 0,025
pulgadas) con una AR de 75,4 es similar al alambre de
acero de 0,012 pulgadas. Puede obtenerse un margen
amplio de fuerzas modificando el material del alambre,
pero manteniendo constante la sección transversal del
mismo (fig. 11-24). La figura 11-25 muestra los números
de AR para el alambre redondo de 0,018 pulgadas con Figura 11-25 Números de AR para alambres redondos de
diferentes materiales. 0,018 pulgadas.
Utilizando los principios de la ortodoncia con sección
transversal variable, puede variar también la cantidad de el juego entre el alambre y el atache no está dictado por la
juego entre los ataches y el alambre, en función de la rigidez rigidez necesaria, sino que está más bien bajo el control
requerida. Con alambres pequeños y poco rígidos, un juego total del operador.
excesivo puede llevar a una falta de control sobre el movi El principio del módulo variable permite al ortodoncista
miento del diente. Sin embargo, si se utiliza el principio de utilizar alambres rectangulares o cuadrados orientados en
ortodoncia de módulo variable, el clínico determina la can la aplicación de fuerzas ligeras e intensas y durante la
tidad de juego necesario antes de seleccionar el alambre. En estabilización. Un alambre rectangular se orienta en el
la mayoría de los casos se necesita más juego para que el bracket y, así, ofrece un control mayor a la hora de desa
bracket tenga más libertad de movimientos a lo largo del rrollar el sistema de fuerzas deseado. Además, es más fácil
arco. En otras situaciones hace falta menos juego para de doblar puesto que la orientación del alambre puede com
asegurar una buena orientación y un movimiento de tercer probarse cuidadosamente. Y, lo que es más importante,
orden eficaz. Una vez establecida la cantidad deseada de cuando se coloca en el bracket, el alambre no rota ni gira,
juego, puede obtenerse la rigidez adecuada de alambre uti lo que permite que las fuerzas se disipen en las direcciones
lizando un material con un MR adecuado. De esta manera, inadecuadas.
Longitud del alambre Aumentar la longitud de un alambre con asas verticales

es una de las formas más efectivas de disminuir las relacio
La longitud de un miembro puede influir en la carga elásti nes carga/deflexión para los miembros flexibles modifi
ca máxima y en la carga/deflexión de varias maneras, en cando sólo mínimamente sus cargas elásticas máximas. No
función de la configuración y carga del resorte. Se ha elegido obstante, existen limitaciones con respecto a cuánto puede
la extensión en voladizo para demostrar el efecto de la aumentarse la longitud. La distancia entre los brackets en
longitud puesto que el principio de la extensión en voladizo un arco continuo está predeterminada por la anchura del
se utiliza ampliamente en los mecanismos de ortodoncia. diente y el bracket. Los segmentos verticales del alambre
Para la siguiente exposición, puede emplearse como ejemplo están limitados por la oclusión y por la extensión del
un resorte de dedo. pliegue mucobucal. Una aplicación que muestra la forma
La figura 11-26 muestra una extensión en voladizo unida en la que la longitud añadida a un alambre consigue que
a B con una fuerza vertical aplicada en A. La distancia L se aplique una fuerza más constante sin sacrificar la carga
representa la longitud de la extensión en voladizo medida elástica máxima radicalmente es el uso de un arco de intru
en paralelo a su eje estructural. En este tipo de carga, la sión de TMA de 0,018 × 0,025 pulgadas (fig. 11-28). El
relación carga/deflexión varía inversamente con la tercera arco se emplea para deprimir los dientes anterosuperiores
potencia de la longitud; en otras palabras, cuanto más larga en la corrección de una sobremordida profunda57–59. La
es la extensión en voladizo, más baja es la relación carga/ distancia larga desde un tubo auxiliar en el segmento bucal
deflexión. La carga elástica máxima varía inversamente con de estabilización a la línea media del incisivo es la res
la longitud de la extensión en voladizo. De nuevo, cuanto ponsable de una fuerza depresiva aplicada más constante
más larga sea la extensión en voladizo, más baja será la mente sobre los dientes anteriores60,61.
carga elástica máxima.
El aumento en la longitud de la extensión en voladizo es
una manera mejor de reducir la relación carga/deflexión que
disminuyendo la sección transversal. El aumento en la longi Cantidad de alambre
tud de la extensión en voladizo disminuye mucho la relación Puede incorporarse una longitud adicional de alambre en
carga/deflexión, pero la carga elástica máxima no cambia forma de asas o hélices o alguna otra configuración. Esto
radicalmente, ya que varía linealmente con la longitud. Añadir tiende a disminuir la relación carga/deflexión y a aumentar
longitudes dentro de los confines de la cavidad oral es una el margen de acción del miembro flexible. La carga elástica
forma excelente de mejorar las propiedades del resorte. máxima puede o no verse afectada.
En la figura 11-27 se muestra otra forma de cargar la Cuando se va a incorporar un alambre adicional a un
extensión en voladizo, esta vez mediante un par o momento miembro, las partes de la configuración en las que va a
aplicado al extremo libre. Con un par aplicado al extremo colocarse dicho alambre deben estar localizadas adecuada
libre, la relación carga/deflexión varía inversamente con la mente y ha de determinarse la forma que va a adquirir ese
segunda potencia de la longitud. Curiosamente, el momento alambre adicional. Si la localización y la formación se reali
elástico máximo no se ve afectado en absoluto por los zan adecuadamente, debería ser posible disminuir la rela
cambios en la longitud. La longitud puede duplicarse o ción carga/deflexión sin modificar la carga elástica máxima.
triplicarse, pero el momento elástico máximo sigue siendo Esto se consigue simplemente añadiendo menos cantidad de
el mismo. Éste es el tipo más deseable de carga, ya que la alambre en los extremos.
longitud adicional puede reducir la relación carga/deflexión, Consideremos el problema de la extensión en voladizo
pero el momento elástico máximo no disminuye. Por tanto, en relación con la colocación del alambre adicional. En la
el principio puede aplicarse sólo si únicamente se necesitan figura 11-29 se muestra una extensión en voladizo con una
momentos para un movimiento dentario determinado. fuerza vertical de 100 g en el extremo libre. Pueden cortarse
secciones verticales imaginarias a lo largo de la longitud del
alambre y en cada una de estas secciones puede calcularse
una flexión. El momento de flexión se obtiene multiplicando
la carga en el extremo de la extensión en voladizo por la
distancia perpendicular a la sección en cuestión. Por tanto,
el momento de flexión en el punto de aplicación de la fuerza
en el extremo libre del alambre es cero. Aproximadamente
1 mm más cerca del punto de apoyo, es de 100 g-mm. A
Figura 11-26 Extensión en voladizo (B) con una longitud (L) y 2 mm, es de 200 g-mm. Finalmente, en el punto de apoyo,
carga aplicada sobre el extremo libre (A).
el momento de flexión es de 1.000 g-mm. El momento de
flexión representa un momento interno que resiste la fuerza
de 100 g aplicada en el extremo libre de la extensión en
voladizo. El significado del momento de flexión es que la
cantidad de flexión en cada sección transversal del alambre
es directamente proporcional al momento de flexión. En
otras palabras, cuanto mayor sea el momento de flexión
Figura 11-27 Extensión en voladizo con un par aplicado. El efecto en una sección transversal determinada, más se doblará el
es una flexión uniforme a lo largo del alambre. alambre en ese punto.
Figura 11-28 Los arcos de intrusión desarrollan una fuerza relativamente constante al haber una distancia adecuada
entre el tubo del molar y la ligadura en el incisivo. A, Arco de intrusión que muestra el arco de desvío en el canino.
B, Paciente con sobremordida profunda que necesitó intrusión; 11 mm (60 g) de activación. C, Después de la intrusión.
Figura 11-29 Extensión en voladizo con la carga aplicada en el

extremo libre. A–C, secciones perpendiculares imaginarias. D, punto de
apoyo.
El lugar óptimo para la colocación de un alambre adicio Figura 11-30 Colocación de una espiral helicoidal en una exten-
nal es en las secciones transversales cuando el momento de sión en voladizo. A, Correcto. B, Incorrecto. A, punto de apoyo.
flexión alcanza su valor máximo. En el caso de la extensión
en voladizo, la posición para un alambre adicional está en elástica máxima. Un alambre recto de una longitud deter
el punto de apoyo, ya que es aquí donde el momento de minada y un alambre con numerosas espirales en el punto
flexión alcanza su valor máximo: 1.000 g-mm. Pueden uti de apoyo tienen cargas elásticas máximas idénticas, dado
lizarse espirales helicoidales para disminuir la relación carga/ que tienen la misma longitud medida desde la fuerza hasta
deflexión. La figura 11-30 ilustra la posición adecuada de el punto de apoyo. Esto no debería sorprender, puesto que
una espiral helicoidal con este objetivo. La relación carga/ la carga elástica máxima es una función de esta longitud de
deflexión disminuye al máximo por la cantidad de alambre la configuración más que de la cantidad de alambre incor
utilizado si la hélice se coloca en el punto de apoyo. porada en ella. Esto se cumple también para muchas otras
La colocación de espirales adicionales en el punto de configuraciones: puede disminuirse el valor de la relación
apoyo de una extensión en voladizo no modifica la carga carga/deflexión sin cambiar la carga elástica máxima si se
Figura 11-31 Asas verticales. A, Asa cuadrada. B, Asa plana. C, Asa con espiral helicoidal.
incorpora adecuadamente un alambre adicional. Esto es produce una deformación más fácilmente que una flexión
importante desde el punto de vista del diseño, ya que pro redondeada o más gradual. Desafortunadamente, con un
porciona un método para disminuir la relación carga/defle arco continuo, el ortodoncista se limita al espacio entre los
xión sin la consiguiente reducción de la carga elástica brackets y muchas veces debe hacer dobleces agudos debido
máxima. a esta limitación. Los miembros flexibles han de diseñarse
Como se mencionó previamente, para conseguir este con dobleces graduales de manera que sean menos suscepti
objetivo utilizando una cantidad mínima de alambre, la bles a la deformación permanente que los miembros com
mejor colocación del alambre adicional es en secciones parables con dobleces agudos o repentinos.
transversales cuando el momento de flexión alcanza su valor Por ejemplo, pueden compararse tres asas verticales: una
máximo. Una manera práctica de decidir dónde podrían cuadrada, una plana y una con una espiral helicoidal (fig.
estar estas partes del alambre es activando una configura 11-31). En términos de deformación permanente, el peor
ción y viendo dónde se produce la mayor flexión o torsión. diseño es el asa A, que, debido a que está aplastada, tiene
Las secciones en las que los momentos de flexión o torsión son un doblez agudo en su ápice. El asa vertical plana (B) es
mayores son las secciones transversales en las que se produce ligeramente mejor porque la flexión es más gradual; no
la mayor tensión. La configuración del alambre adicional obstante, en su ápice se produce un doblez ligeramente
debe ser tal que puedan obtenerse las máximas ventajas de agudo. La configuración con la flexión más gradual es el
las propiedades de flexión y torsión del alambre. En resumen, asa con una espiral helicoidal (C). La espiral helicoidal no
la cantidad de alambre utilizada no es lo importante a la sólo aumenta las propiedades de flexibilidad del resorte
hora de conseguir un buen miembro flexible, sino la colo gracias a su alambre adicional, sino que además la ausencia
cación del alambre adicional y su forma. de dobleces agudos aumenta su margen de acción sin defor
Aunque en el diseño de los miembros flexibles es de mación permanente. (Más adelante se hablará de la direc
mucha ayuda un alambre adicional, no debe utilizarse en ción adecuada de activación.)
los miembros reactivos o rígidos. Las asas y otros tipos de
configuraciones disminuyen la rigidez del alambre y pueden
ser responsables de cierta pérdida de control sobre las uni Secciones de tensión máxima
dades de anclaje.
Ciertas secciones a lo largo del alambre son puntos de
máxima tensión; estas secciones pueden denominarse seccio
Elevadores de la tensión nes críticas. Como se comentó previamente, las secciones en
las que los momentos de flexión son mayores son áreas de
Desde un punto de vista teórico, puede calcularse la fuerza alta tensión. Estas secciones críticas son importantes desde el
o tensión necesaria para deformar un alambre permanente punto de vista del diseño, pues son localizaciones en las que
mente, pero en muchos casos el alambre se deforma a es probable que se produzca una deformación permanente.
valores mucho más bajos que los predichos debido a que En una sección crítica han de tenerse en cuenta algunas
los elevadores locales de la tensión aumentan los valores de precauciones. En primer lugar, han de evitarse a toda costa
tensión de un alambre más allá de lo que sería predecible los elevadores de la tensión. Por ejemplo, una muesca en un
utilizando las fórmulas de ingeniería empleadas habitual alambre puede no ser tan desastrosa si la tensión es baja,
mente. pero podría provocar una deformación o fractura cuando el
Dos elevadores de la tensión habituales son los cambios nivel de tensión es elevado. En segundo lugar, ha de revisarse
súbitos en la sección transversal y los dobleces agudos. Cual cuidadosamente el LE del alambre en la sección crítica.
quier muesca de un alambre tiende a aumentar la tensión en Operaciones como el soldeo pueden sobrecalentar el alambre
esa sección transversal y, por ello, puede ser responsable de y reducir su LE. La disminución del LE en otra zona del
la deformación permanente o la fractura en ese punto. Por alambre en la que la tensión es baja puede no ser demasiado
esta razón, no debería utilizarse una lima para marcar un indeseable, pero podría ser responsable del fracaso en la
alambre, en particular los alambres de sección transversal sección crítica. Por tanto, en las zonas de alta tensión debe
pequeña utilizados en el miembro flexible de un aparato. unirse un auxiliar mediante medios diferentes al soldeo; si
El doblez agudo de un alambre puede dar lugar a una se utiliza el soldeo, ha de realizarse con mucho cuidado.
tensión mayor que la que podría predecirse para la sección En el arco facial de la figura 11-32 puede verse un ejemplo
transversal de un alambre. Un doblez agudo repentino de la deformación permanente o la fractura producida por
Figura 11-33 Activación de un asa con una espiral helicoidal.

Figura 11-32 Arco facial: porción anterior de los arcos interno y A, Correcto. B, Incorrecto.
externo. A, La unión entre el punto de soldeo y el arco externo es un
punto de tensión. B, En la unión entre el punto de soldeo y el arco
interno hay otro punto de tensión.
a la deformación permanente puesto que permanece una
cierta tensión residual en él después de la colocación del
primer doblez. Un miembro flexible no se deformará tan
fácilmente si se activa en la misma dirección que los doble
un cambio súbito en la sección transversal y una disminu ces originales para formar la configuración. Si se hace un
ción del LE62,63. Se encontró un punto de tensión en la unión doblez en un aparato de ortodoncia, la carga elástica máxima
entre la parte sometida a soldeo y el arco externo (A) y, no es la misma en todas las direcciones; es mayor en una
secundariamente, en la unión entre la parte sometida a dirección idéntica a la dirección original de flexión o giro.
soldeo y el arco interno (B). En A, el alambre puede ser débil El fenómeno responsable de esta diferencia se conoce como
estructuralmente por dos razones: el punto de tensión aso efecto Bauschinger.
ciado con el cambio rápido en la sección transversal y una La figura 11-33 muestra un asa vertical con una espiral
disminución del LE debido a la operación de soldeo. A en el ápice y un número de vueltas en la espiral bajo dife
parece ser también una sección crítica en la que la tensión rentes direcciones de carga. El tipo de carga en A tiende a
es elevada, por lo que es un área susceptible de fractura en enrollar la espiral, lo que aumenta el número de vueltas en
un arco facial diseñado de esta manera. la hélice y acorta la longitud. El tipo de carga en B tiende
Si el ortodoncista duda con respecto a qué partes de un a desenrollar la hélice, lo que disminuye el número de
aparato tienen secciones críticas, hay que anotar qué partes espirales y alarga el resorte. La carga de la figura 11-33, A,
muestran la flexión o torsión máxima cuando el aparato se tiende a activar el resorte en la misma dirección en la que
activa; éstas suelen tener tensiones altas a lo largo de sus fue girado inicialmente, por lo que es el método correcto de
secciones transversales. activación. En muchas configuraciones en las que la tensión
Han de tenerse en cuenta tres reglas en el diseño de las residual es elevada, con un asa vertical de este tipo que
secciones críticas: 1) hay que eliminar el mayor número utiliza varias espirales en el ápice, el margen de acción varía
posible de elevadores de la tensión, 2) pueden emplearse un 100% o más entre la carga correcta y la incorrecta.
secciones transversales más grandes para reforzar esta parte Obviamente, esto es un factor mucho más significativo en
del aparato y 3) el aparato puede diseñarse de manera que el diseño que las pequeñas diferencias en las propiedades
se deforme elásticamente más que permanentemente por mecánicas del alambre.
una carga normal. En muchas ocasiones es más útil un Estos mismos principios pueden aplicarse a configuracio
miembro muy flexible que uno rígido debido a que el nes menos complicadas, como un arco continuo. El orto
miembro flexible puede desviarse de la dirección de la carga. doncista debería estar seguro de que el último doblez en un
Un resorte ligero y flexible soporta mejor el trauma oclusal arco se hace en la misma dirección que el doblez producido
que uno más rígido puesto que puede desplazarse elástica durante su activación. Por ejemplo, si se va a colocar una
mente, alejándose de la fuerza oclusal. Las alas de los avio curva de Spee inversa en un arco, la curva debería en primer
nes son flexibles, por eso son menos proclives a la fractu lugar sobredoblarse y después liberarse parcialmente; sólo
ra en condiciones normales de vuelo. De manera similar, entonces la activación del arco se producirá en la misma
el aumento en la flexibilidad de un miembro puede ser una ma- dirección del último doblez (fig. 11-34). Lo mismo ocurre
nera de preservar la integridad del aparato. con los dobleces de retroinclinación. El doblez de retroincli
nación debería aumentarse más allá de la cantidad reque
rida, y entonces hay que retirar parte del doblez. De esta
Dirección de la carga manera, la flexión durante la activación del doblez de retro
No sólo es importante el modo de carga; también la direc inclinación cuando se coloca en los brackets se produce en
ción en la que se carga un miembro influye mucho en sus la misma dirección que el último doblez.
propiedades elásticas. Si una pieza recta de alambre se dobla
de manera que se produce una deformación permanente y Atache
se hace un intento de aumentar la magnitud de la flexión,
con dicha flexión en la misma dirección que se había seguido Si hay que desarrollar fuerzas y momentos sobre un diente,
originalmente, el alambre será más resistente a la deforma es necesario algún medio de unión. Si las fuerzas solas
ción permanente que si se hace un intento de doblar el fueran suficientes sin el uso de momentos, el atache podría
alambre en la dirección opuesta. El alambre es más resistente ser relativamente simple, pero éste no suele ser el caso. La
para conseguir un control total sobre el movimiento denta

rio65. En términos generales, la anchura ideal del bracket es
la más estrecha posible que sea capaz de conseguir un buen
anclaje en un arco para que el momento pueda aplicarse
sobre los dientes.
Las dimensiones oclusogingivales óptimas de la ranura
están determinadas por las cargas elásticas máximas reque
ridas desde los miembros activo y reactivo. Una regla segu
ra es hacer el diseño basándose en los miembros reactivos
asegurándose de que el bracket y las ranuras del tubo sean
lo suficientemente grandes para controlar rígidamente las
Figura 11-34 Colocación de una curva de Spee inversa en una unidades de anclaje. Es un error hacer un diseño que se base
arcada inferior*. A, Alambre recto original. B, Alambre sobredoblado.
en los miembros activos porque puede llevar al uso de
C, Configuración final. Obsérvese que los últimos dobleces están en la
misma dirección de la activación en la boca. *Referencias 4, 6, 66–70
ranuras demasiado pequeñas como para controlar a los
dientes de anclaje y soportar las fuerzas de la masticación.
Un problema engorroso se presenta en el tratamiento
ortodóncico cuando hay que cambiar de aparatos entre las
mayoría de los movimientos ortodóncicos requieren fases del tratamiento. Los dientes que se han movido una
momentos y fuerzas que pueden producirse si un alambre vez pueden convertirse posteriormente en unidades reacti
que no es circular se orienta en un bracket no circular. El vas. Por comodidad, en el embandado típico, se utilizan las
bracket y el tubo de arco de canto son ejemplos excelentes mismas dimensiones en todas las ranuras del arco, aunque
del uso de una sección no circular para el alambre y el los requerimientos de los miembros activo y reactivo no son
atache. No obstante, pueden emplearse asas para obtener los mismos a lo largo del arco. Un objetivo en el diseño de
una orientación de los alambres redondos que permita el un aparato es asegurar un ajuste positivo entre las diferen
desarrollo de momentos y fuerzas. tes secciones transversales del alambre, dependiendo de las
¿Cuáles son las dimensiones óptimas para un bracket o necesidades del caso. Un bracket de arco de canto puede
tubo? Esta pregunta no tiene una respuesta definitiva a hacerse ajustable en sentido bucolingual o labiolingual
menos que se especifiquen por completo los objetivos y el mediante una ligadura, pero no es ajustable oclusogingival
diseño de un aparato de ortodoncia; no obstante, pueden mente. Por ello, no puede darse una respuesta definitiva a
comentarse algunos de los factores implicados en la toma la pregunta de la dimensión oclusogingival óptima de la
de esta decisión64. ranura. Esta decisión depende de muchos factores, inclu
El punto inicial en el diseño de un bracket consiste en yendo el concepto general de tratamiento y el diseño básico
determinar la anchura del bracket (dimensión mesiodistal). de un aparato de ortodoncia.
Desde un punto de vista teórico, puede producirse un sistema
de fuerzas y momentos independientemente de la anchura
mesiodistal de los brackets; no obstante, la anchura es un Fuerzas en un arco continuo
factor importante por dos razones. En primer lugar, los
brackets más anchos minimizan la cantidad de juego entre Un aparato multibandas, como el que se utiliza en el meca
el arco y los ataches. Siempre debe existir una cierta canti nismo de arco de canto, produce un conjunto complicado
dad de espacio libre entre el arco y el bracket para facilitar de fuerzas y momentos. Por ejemplo, un arco recto (ideal)
el enganche a este último. Sin embargo, si un bracket colocado entre brackets irregulares en dientes mal alineados
es demasiado estrecho, existe un juego considerable en todos puede desarrollar fuerzas deseables e indeseables. El análisis
los planos entre el alambre y el bracket. Si el bracket es más de los segmentos de dos dientes (dos dientes conectados
ancho, el arco ajusta mejor. En segundo lugar, cuanto mayor mediante un alambre recto) demuestra algunos de los pro
sea la distancia entre los brackets, más baja será la relación blemas que se encuentran cuando dientes adyacentes están
carga/deflexión. Al menos parte del movimiento necesario conectados mediante un alambre o arco continuo4,6,66–70.
para tratar a un paciente se produce por los ajustes entre El sistema de fuerzas producido en un segmento de dos
los brackets, por lo que es deseable que la distancia entre los dientes está determinado por el ángulo del bracket (uA y uB)
ataches sea lo más grande posible. Uno de los problemas del con respecto al alambre recto y a la distancia entre los
arco continuo es la clara limitación de espacio entre los brackets (fig. 11-35). Dependiendo de la relación uA/uB,
brackets, sea el Bracket muy o poco estrecho. pueden describirse seis sistemas de fuerzas (fig. 11-36). En
La decisión acerca de la anchura adecuada de los brac la tabla 11-5 se muestra el sistema de fuerzas para cada
kets depende de dos extremos. En un extremo, el bracket clase. Obsérvese que la relación de los momentos en el
puede ser tan ancho como el diente, pero en este caso la bracket A con respecto al bracket B es constante para cada
distancia entre los brackets no será suficiente para producir clase. Las líneas 2 y 3 de la tabla 11-5 muestran los sistemas
la flexibilidad necesaria para los ajustes. En el otro extremo, de fuerzas que actúan sobre el alambre; la línea 5 muestra
un bracket en filo de cuchillo ofrece la mayor distancia entre la dirección inversa, las fuerzas que actúan sobre los dientes.
los brackets y, por tanto, las mejores relaciones carga/defle Lo que está claro es que las fuerzas y momentos y sus
xión. No obstante, con un bracket en filo de cuchillo es relaciones pueden no ser correctos para producir los cambios
imposible desarrollar los momentos y fuerzas necesarios deseados en una maloclusión sin efectos secundarios71,72.
Por ejemplo, la figura 11-37, A, muestra una geometría secundarios mínimos, lo que no suele ser posible con el arco
de Clase I en la que el segundo premolar está sobreerupcio continuo57,58. Las asas no sólo se utilizan para reducir la
nado en relación con el primer molar. Un alambre recto intensidad de las fuerzas, sino que modifican todo el sistema
colocado en el premolar produce una fuerza intrusiva desea de fuerzas.
ble, pero, desafortunadamente, el momento producido Los alambres rectos pueden reducir los sistemas de
sobre el premolar es indeseable y desplaza la raíz a mesial. fuerzas deseables o indeseables. Los componentes indesea
Esto puede evitarse utilizando una configuración no conti bles de las fuerzas producen movimientos dentarios no
nua, el asa rectangular. La figura 11-37, B, muestra el
sistema de fuerzas del asa rectangular, que puede diseñarse
para producir una fuerza única intrusiva y ningún momento
en el premolar. La figura 11-38 muestra un asa rectangular
utilizada para rotar y extruir un premolar. Las asas rectan
gulares y otros diseños de asas tienen el potencial de desa
rrollar los sistemas de fuerzas deseados con efectos
Figura 11-37 A, Un alambre recto (arco ideal) entre el primer

molar y el premolar produce un movimiento positivo no deseado que
desplaza la raíz del premolar mesialmente. B, Un asa rectangular utili-
zada para la misma mala alineación del bracket no produce efectos
secundarios en el premolar puesto que sólo se desarrolla una fuerza
intrusiva.
Figura 11-35 La geometría del alambre con relación a un bracket

de arco de canto se define por la distancia entre los brackets (L) desde
los ángulos de los brackets con respecto al eje entre los brackets.
(De Burstone CJ, Koenig HA: Am J Orthod 65:270, 1974. Con la auto-
rización de la American Association of Orthodontists.)
Figura 11-36 Las seis geometrías básicas basadas en la relación Figura 11-38 Se utiliza un asa rectangular para rotar y extruir el
uA/uB. Las clases son independientes de la distancia entre los brackets. canino superior sin efectos secundarios. Obsérvese el arco de desvío
La posición A es el canino; la posición B, el premolar. para el anclaje añadido.
Tab l a 11- 5 Sistemas de fuerza según la clase
Clase I II III IV V VI
uA/uB 1,0 0,5 0 −0,5 −0,75 −1,0
MA/MB 1,0 0,8 0,5 0 −0,4 −1,0
Sistema de 531,4↑ ↓531,4 477,4↑ ↓477,4 398,0↑ ↓398,0 265,7↑ ↓265,7 160,0↑ ↓160,0 1.860 1.860
fuerzas sobre 1.860 1.860 1.468 1.860 930 1.860 1.860 740 1.860
el alambre
colocado
(L = 7 mm)
Sistema de 177,0↑ ↓177,0 160,0↑ ↓160,0 133,0↑ ↓133,0 88,6↑ ↓88,6 53,3↑ ↓53,3 1.860 1.860
fuerzas sobre 1.860 1.860 1.468 1.860 930 1.860 1.860 740 1.860
el alambre
colocado
(L = 21 mm)
Sistema de 531,4↑ ↓531,4 477,4↑ ↓477,4 398,0↑ ↓398,0 265,7↑ ↓265,7 160,0↑ ↓160,0 1.860 1.860
fuerzas 1.860 1.860 1.468 1.860 930 1.860 1.860 740 1.860
relativo sobre
los dientes
(L = 7 mm)
De Burstone CJ, Koenig HA: Force systems from an ideal arch, Am J Orthod 65:270, 1974. Con la autorización de la American Association of Orthodontists.
Figura 11-39 Se utiliza un resorte radicular de TMA de 0,017 × 0,025 pulgadas para mover la raíz del canino dis-
talmente antes de la nivelación final. A, Antes del tratamiento. B, Después de la corrección radicular. C, Después de la
nivelación final.
deseados durante el proceso de nivelación. Estos efectos Un alambre de TMA de 0,018 × 0,025 pulgadas conecta
secundarios pueden eliminarse colocando dobleces adecua los tubos auxiliares del canino y los primeros molares para
dos, utilizando arcos de desvío y seleccionando dientes de torsionar la raíz del canino lingualmente (fig. 11-42). El
anclaje que no sean adyacentes a dientes mal alinea espacio largo reduce la relación torsión/giro y aumenta el
dos60,61,73–75. Además, la conformación de asas diseñadas margen de acción y el desarrollo de una torsión constante.
adecuadamente puede modificar un sistema de fuerzas pro El arco de desvío proporciona un control total del anclaje.
cedente del alambre recto. Los dientes diferentes del canino pueden ser atravesados
La figura 11-39, A, muestra un canino con el ápice radi por un arco de desvío. Con el incisivo central alto, un
cular hacia delante. Un alambre recto, al mover la raíz dis alambre recto tiende a inclinar el diente adyacente hacia el
talmente, erupciona también los incisivos, produciendo una incisivo alto (fig. 11-43). Se utiliza un arco de desvío con
sobremordida profunda. Para evitar este efecto secundario, tinuo con un alambre secundario de NiTi para extruir el
se construyó un arco de desvío. En la figura 11-39, B, el arco incisivo sin distribuir las fuerzas a los dientes adyacentes.
continuo de acero inoxidable de 0,018 pulgadas que estaba Si se utiliza un alambre recto con los primeros molares
dirigido hacia oclusal se desvía sobre el canino. Las inclina que se han rotado mesialmente, entre los efectos secunda
ciones axiales se han corregido con un resorte radicular con rios que pueden producirse destacan éstos: expansión molar,
extensión en voladizo de TMA de 0,017 × 0,025 pulgadas. cambios en la forma de la arcada y prevención de la dis
Las fuerzas reactivas se han distribuido por toda la arcada talización molar. Un arco lingual o transpalatino que desa
más que en los incisivos. La nivelación final puede llevarse rrolla pares iguales y opuestos utiliza un anclaje recíproco
a cabo con seguridad con un alambre recto (fig. 11-39, C). y, por tanto, rota los molares más eficazmente sin efectos
Con un canino alto, como el de la figura 11-40, A, un secundarios. Éste es un ejemplo de la selección de dientes
alambre recto tiende a inclinar el segmento bucal hacia el para un anclaje que no depende de un alambre continuo
canino. Para evitar este efecto, se formó un arco de desvío que conecta dientes adyacentes. La conexión de sólo dos
para que toda la arcada fuera una unidad de anclaje. Un arco dientes mejora la exactitud de la activación. La figura 11-44
de NiTi separado de los tubos auxiliares en los primeros muestra un arco transpalatino redondo de 0,032 pulgadas
molares consigue alinear el canino (fig. 11-40, B). En lugar que se fija a un atache de precisión lingual76. Los dobleces
de un arco secundario de NiTi, puede utilizarse una extensión de igual rotación producen pares iguales y opuestos sin
en voladizo a partir del tubo auxiliar molar (fig. 11-41). fuerzas horizontales.
Figura 11-40 Un arco de desvío en un canino evita los efectos secundarios. Un alambre secundario separado de NiTi erupcionó el canino.
A, Antes. B, Paso intermedio. C, Después.
Figura 11-41 Arco de desvío en el canino. Una extensión en vo Figura 11-42 Arco de desvío en un canino fabricado con un
ladizo desde el tubo molar erupciona el canino. alambre de TMA de 0,016 × 0,022 pulgadas que torsiona la raíz del
canino lingualmente. El alambre se coloca en el sentido de la cinta

en el bracket del canino.
Principios del diseño del resorte

Para un canino que necesita traslación o un movimiento
El conocimiento de las relaciones entre los parámetros de en bloque, debe aplicarse una fuerza a través del centro de
bioingeniería y los sistemas de fuerza puede ofrecer una resistencia del diente (fig. 11-45). Si la fuerza es de 200 g,
base racional para el diseño de los aparatos de ortodoncia. son 200 g los que deben aplicarse en el bracket, así como
Para conseguir un sistema de fuerzas óptimo, no sólo debe un momento de 2.000 g-mm (considerando que la distancia
ser correcta la magnitud de la fuerza, sino que la fuerza ha entre el bracket y el centro de resistencia es de 10 mm). En
de irse liberando constantemente y ha de producirse la otras palabras, se produce una relación M/F de 10:1. Si se
relación M/F requerida para controlar el centro de rotación. emplea un asa vertical para cerrar el espacio, durante la
En esta sección hay que considerar estos factores conjunta activación se crea un momento que estimula el movimiento
mente, utilizando el ejemplo de un resorte de retracción a distal de la raíz. Para un asa de 6 mm de longitud, la
anterior o canina57,58,77,78. relación M/F suele ser baja, de aproximadamente 2,2:1,24.
Esta relación es demasiado baja para controlar la raíz e de asa en T con respecto al asa vertical simple es que el asa
impedir que se desplace mesialmente. Para aumentar la en T produce una relación M/F mucho mayor para con
relación M/F durante la activación pueden emplearse diver trolar la raíz y una relación carga/deflexión baja, lo cual
sas estrategias75,79. El asa puede ser todo lo larga que sea asegura una constancia mayor de la fuerza77,80,81.
posible en dirección apical. Si se aumenta la longitud del El momento producido por la retracción de un resorte
asa hasta 11 mm, la relación M/F se duplica. El asa puede durante su activación recibe el nombre de momento de
extenderse apicalmente pero sin sobrepasar el límite en el activación. El momento de activación depende del cambio
que puede provocar irritación del pliegue mucobucal. Otra en el ángulo que forman los brazos horizontales del resorte
estrategia consiste en aumentar la cantidad de alambre con el bracket cuando se desmonta un asa. Incluso si el
encontrado gingivalmente en la parte superior del asa. La diseño mejora con el uso de una configuración con un asa
figura 11-46 muestra que aumentando la cantidad gingival en T, la relación M/F puede no ser lo suficientemente grande
de alambre (dimensión G), la relación M/F aumenta y la como para efectuar una traslación. Para conseguir una rela
relación carga/deflexión disminuye. Una ventaja del diseño ción M/F mayor, debe ponerse en el resorte una angulación
Figura 11-43 Arco de desvío en un incisivo. Un alambre de NiTi secundario erupciona el incisivo central sin efectos
secundarios en los dientes adyacentes. A, Activado. B, Pasivo.
Figura 11-44 Un arco transpalatino de precisión produce momentos iguales y opuestos para rotar los molares. Si
las dos arcadas se angulan de la misma forma, no se producen fuerzas horizontales (A, B). C, Arco transpalatino insertado
que muestra los molares rotados.
o un doblez tipo techo inclinado. El momento producido a mitad de camino entre los ataches, se producen momentos
por ese efecto de techo inclinado se conoce como momento de activación iguales y opuestos79. Si el asa se coloca alejada
residual. Idealmente, un resorte de retracción desarrolla una del centro y hacia distal, los dientes posteriores reciben un
relación M/F relativamente constante. Si la relación cambia momento de retroinclinación mayor. Además, las fuerzas
cada vez que el diente se mueve, éste no tendrá un centro intrusivas se desarrollan anteriormente. Este concepto puede
de rotación constante. Hay que recordar dos principios a la aplicarse en los casos de anclaje cuando no está indicada la
hora de obtener una relación M/F constante: 1) utilizar un mesialización de los dientes posteriores. Y a la inversa, la
momento de activación tan alto y un momento residual tan colocación de un asa alejada del centro y hacia mesial
bajo como sea posible y 2) disminuir las relaciones fuerza/ aumenta el momento sobre los dientes anteriores y puede
deflexión y momento/deflexión. ser útil para llevar hacia delante los segmentos bucales.
Un factor importante en el uso de un asa para el cierre En la figura 11-47 se muestra el uso de un asa en T para
de un espacio es la posición mesiodistal del asa. Si se coloca el cierre en bloque de un espacio. Los segmentos anterior y
posterior son de acero, mientras que el asa en T activa es
de TMA, lo que disminuye la relación fuerza/deflexión y
aumenta el margen de activación. El asa (resorte) está unida
a los tubos auxiliares en el primer molar y el canino. El
centrado de los resortes produce aproximadamente la misma
traslación de los segmentos anterior y posterior durante
el cierre del espacio. Se utilizaron asas en T para efectuar
cierres diferenciales del espacio, para mantener el anclaje y
para corregir la sobremordida profunda (fig. 11-48). El asa
superior se colocó distalmente con respecto al centro.
Obsérvese que los dientes anterosuperiores se han inclinado
un poco hacia lingual, lo cual no se esperaba porque el
momento de los incisivos es suficiente para producir sólo la
inclinación alrededor de sus ápices, no la traslación. Después
del cierre del espacio se necesita una fase separada de movi
miento en bloque de las raíces anteriores.
Uno de los problemas que surgen cuando se utilizan
mecanismos deslizantes para la retracción de los caninos es
Figura 11-45 Una fuerza que actúa en el centro de resistencia (CR) la impredictibilidad de las fuerzas friccionales. Mucha de la
de un diente traslada dicho diente. Un par (momento) y una fuerza
fricción surge de la tendencia del alambre a impedir la incli
(flechas) que actúen en el bracket pueden producir el mismo efecto.
Obsérvese que la magnitud del momento es igual a la fuerza multipli-
nación y la rotación. En la figura 11-49 se emplea un asa
cada por la distancia desde el bracket al centro de resistencia. (Adaptado en T para desarrollar fuerza durante la retracción de los
de Burstone CJ, Koenig HA: Am J Orthod 70:1, 1976. Con la autoriza- caninos. El asa produce también momentos que evitan la
ción de la American Association of Orthodontists.) inclinación y la rotación, con lo que disminuye la fricción.
Figura 11-46 A medida que aumenta la longitud horizontal gingival, la relación momento/fuerza aumenta y
la relación fuerza/deflexión sigue disminuyendo. (Adaptado de Burstone CJ, Koenig HA: Am J Orthod 70:1, 1976.
Con la autorización de la American Association of Orthodontists.)
En la figura 11-50 se muestra otro abordaje para reducir la se les puede dar la forma de la arcada de manera pasiva y,
fricción con los mecanismos de deslizamiento; las extensio al polimerizar con luz, endurecen para formar un compo
nes de TMA flexibles de 0,016 × 0,022 pulgadas con hélices nente ortodóncico duro y rígido82,83.
unidas a los tubos auxiliares de los caninos y los molares La figura 11-51 muestra la aplicación de un composite
aplican la fuerza más cerca del centro de resistencia del reforzado con fibra (CRF). El segundo molar superior
canino. A diferencia de los brazos de «poder» rígidos, las izquierdo se ha inclinado hacia delante hacia el espacio de
extensiones tienen una relación carga/deflexión relativa extracción del primer molar y el plan de tratamiento pretende
mente baja, de 40 g/mm, y una activación típica de 6 mm. un ligero movimiento mesial de la muela para cerrar el espacio
y un movimiento de la raíz a mesial para corregir la inclina
Aplicaciones del composite reforzado ción axial. Tradicionalmente, se colocan brackets metálicos o
con fibra cerámicos en todos los dientes anteriores para conseguir un
anclaje suficiente. En este paciente se formó un pre-preg de
El diseño de los aparatos fijos ha requerido históricamente fibra de vidrio larga y resina Bis-GMA que se adaptó a la
materiales con propiedades de ingeniería excelentes, como los forma de la arcada superior y que se polimerizó para formar
metales y las cerámicas. Los polímeros, a pesar de ser fáciles una unidad de anclaje pasiva, fuerte y rígida similar al metal.
de utilizar, son estructuralmente débiles, por lo que tienen Se colocaron ataches sólo en el segundo molar y en el CRF
un uso limitado, principalmente en aparatos removibles. de la zona del primer premolar. Un único segmento de alambre
Se ha desarrollado una nueva generación de materia conecta los dos ataches. El gran espacio entre los ataches y el
les que incorporan fibras largas como el vidrio o el carbo uso de sólo algunos brackets aumenta la eficacia biomecánica
no que poseen propiedades que se aproximan a las de los y la comodidad del paciente. En la figura 11-51, B, se muestra
metales. Para optimizar las propiedades mecánicas, las la corrección de la inclinación axial del segundo molar supe
fibras se humedecen, se orientan y se les añade la matriz rior y el cierre del espacio. Se ha colocado un CRF adicional
plástica bajo condiciones de fabricación controladas. La en la arcada inferior para facilitar la corrección del último
matriz impregna los alambres o tiras, que están sin polime molar. Después de las correcciones groseras que se han llevado
rizar y reciben el nombre de «pre-preg». A estos alambres a cabo con un segmento de CRF, pueden necesitarse algunos
brackets (no todos) para el acabado de los detalles.
El desarrollo de los segmentos o arcos de CRF ofrece una
nueva dimensión en el diseño de los aparatos. El anclaje
mejora porque se elimina el juego entre el alambre y el
bracket. Los alambres ajustan con precisión en los dientes,
lo que impide que se dañen; además, ahora sí es posible un
alambre completamente pasivo. Las fibras de vidrio también
son buenas para la estética anterior.
El papel de la fricción
El movimiento dentario está determinado por las fuerzas
totales aplicadas sobre los dientes. Esto incluye no sólo las
fuerzas procedentes del aparato, sino también las fuerzas
musculares que se producen durante la fricción. Además,
Figura 11-47 El asa en T centrada se conecta a los tubos auxiliares pueden actuar fuerzas friccionales que pueden modificar
del canino y el molar. considerablemente el sistema de fuerzas.
Figura 11-48 Cierre del espacio diferencial. Se obtuvo un momento del doblez de retroinclinación mayor en los
dientes posteriores colocando el asa distalmente con respecto al centro. A, Después del movimiento en bloque anterior.
B, Después del movimiento en bloque de las raíces anteriores.
Los principios mecánicos y la aplicación de los mismos utiliza más de uno) y los lubricantes. Desde un punto de
como responsables de la fricción son complejos y no se vista ortodóncico, el sistema de fuerzas utilizado es el prin
contemplan en los contenidos de este capítulo. No obstante, cipal determinante de la fuerza de fricción.
una exposición de algunos principios básicos puede ser muy ¿Qué bracket producirá la fuerza de fricción mayor? ¿Un
útil al clínico. Las fórmulas clásicas que aparecen más abajo bracket ancho o uno estrecho? Depende de la etapa del
definen una relación entre la fuerza de fricción (FF), el movimiento dentario. Si inicialmente hay juego entre el
coeficiente de fricción (m) y las fuerzas que operan a 90 gra- alambre y el bracket, habrá poca fricción; así, un bracket
dos del arco (es decir, fuerzas normales [FN]). M es un mo más estrecho produce menos fricción hasta que el alambre
mento en la carga por un par y A es la anchura mesial-distal ajusta en el bracket. Una vez que existe ajuste con una
del bracket (fig. 11-52). fuerza única (por ejemplo, una fuerza oclusal), la anchura
del bracket no supone ninguna diferencia si la magnitud de
FF = m × FN
la fuerza es la misma. Con momentos de «torsión» e «incli
nación», para la misma magnitud del momento, los brac
FF = 2⁡m⋅M/A
kets más anchos producen menos fricción.
En situaciones especiales, como la retracción canina,
Así, la fuerza de fricción se produce por muchas activacio pueden identificarse etapas diferentes de movimiento den
nes posibles del aparato: fuerzas bucales, linguales, apicales tario durante los mecanismos de deslizamiento. Inicialmente,
y oclusales. La fricción se produce también por momentos el canino se inclinará y, posteriormente, el diente se trasla
que actúan en el arco mediante «inclinación» o «torsión». dará seguido de la corrección de la raíz. La traslación
El mecanismo de ligadura produce fuerzas normales que se requiere un momento mayor con una fuerza distal; por eso,
añaden a la fuerza de fricción. El objetivo de la ligadura es las fuerzas de fricción son mayores durante la fase traslacio
evitar que el arco se desplace del bracket. Cualquier fuerza nal de la retracción. Aunque se ha debatido mucho acerca
de ligadura se añadirá a la fuerza de fricción, y no suele ser del papel del método de ligadura del bracket como causa
deseada. El coeficiente de fricción (m) está determinado por
factores como el material, la interfase del material (si se
Figura 11-50 Retracción del canino utilizando mecanismos de

deslizamiento. Las extensiones flexibles desarrollan una fuerza más
Figura 11-49 Retracción de un canino empleando mecanismos de constante y la fuerza está más cerca del centro de resistencia del
deslizamiento. Los momentos del asa en T minimizan la fricción. canino*. *Referencias 35, 84, 85, 87–89
Figura 11-51 En lugar de brackets se utiliza un alambre de composite reforzado con fibra (CRF) para enderezar
el segundo molar superior izquierdo. El CRF estético conecta rígida y pasivamente los dientes anteriores. A, Antes.
B, Después. (Cortesía de Philip Depasquale, Avon, CT.)
Figura 11-52 Fuerzas normales (FN) con respecto a un arco que produce fuerzas de fricción (FF). FA es la fuerza
aplicada. La fuerza que nota el diente es la fuerza aplicada menos la fuerza de fricción. A, FN es una fuerza oclusal única.
B, Se aplica un par o momento puro al bracket del canino. Estas fuerzas normales tambien producen fricción.
de la fricción, debería reconocerse que la mayor parte de la y el movimiento dentario. Los objetivos con respecto
fricción se produce por las fuerzas necesarias para corregir al movimiento de los dientes deben ser biológicamente
la maloclusión. En concreto, los momentos producen fuerzas juiciosos y han de reconocer no sólo los cambios tisu
grandes de fricción, puesto que el bracket está lejos del lares alrededor de los dientes, sino también los cambios
centro de resistencia de la raíz, por lo que, para movimien generalizados en el crecimiento de la cara. Los objeti
tos de traslación o en bloque, son necesarios momentos vos biológicos del tratamiento deben establecerse en
grandes84. primer lugar porque, sin ellos, el diseño del aparato no
La fricción puede ser buena o mala dependiendo de la tiene base.
aplicación. Con demasiada fricción, la fuerza se pierde y 2. Debe seleccionarse una configuración básica, depen
disminuye el movimiento dentario. Por otra parte, habitual diendo de las limitaciones del espacio en la cavidad oral.
mente se utiliza demasiada fuerza y la fricción reduce la La configuración debería estar determinada parcialmente
fuerza a niveles biológicos más aceptables. La fricción por la higiene y la comodidad del paciente. Y lo que es
durante el cierre de espacios puede ayudar también a reducir más importante, la configuración debe ser capaz de desa
la inclinación. rrollar el sistema de fuerzas requerido, debe tener una
Cuando sobre un arco se aplican fuerzas normales más carga elástica máxima y una relación carga/deflexión
intensas, pueden producirse indentaciones y abrasiones en aceptables y debe desarrollar la relación M/F necesaria.
el alambre. El cálculo de la fuerza de fricción se vuelve más Hay que analizar los miembros para que la distribución
complicado y no pueden aplicarse las fórmulas clásicas de la tensión en las secciones críticas no dé lugar a un
sencillas. Se ha demostrado que la carga de vibración o fracaso.
cíclica puede reducir la fricción asociada a la fuerza de 3. Una vez establecida la configuración general, hay que
ligadura85. determinar sus dimensiones. Se establece una longitud
que permita la higiene oral y la comodidad del paciente.
4. Cuando se conocen las dimensiones de un componente,
Resumen puede elegirse el tipo de material o aleación con el que
El diseño de un aparato de ortodoncia requiere unos cono fabricarlo86.
cimientos profundos de las variables biológicas y físicas. El 5. Finalmente, se determina la sección transversal del
diseño es un área en la que pueden aunarse los conceptos alambre.
de biología y física para formar una verdadera disciplina
biomecánica. Esto no quiere decir que siempre haya que diseñar los
A pesar de que el objetivo del autor no es intentar pre aparatos siguiendo la misma secuencia lógica. Las múltiples
sentar diseños de aparatos como si se tratara de recetas de variables en el diseño de los aparatos están relacionadas y
cocina, merece la pena describir los pasos que llevan al no pueden separarse. Además, esta lista de pasos no signi
diseño de un aparato de ortodoncia: fica que todo lo que se necesita para diseñar un aparato sea
un grupo de fórmulas de ingeniería. Tener una base de
1. El ortodoncista como diseñador debe realizar ciertas conocimientos en ciencias físicas puede ayudar en el diseño
asunciones con respecto a la naturaleza de las fuerzas de los aparatos, pero el desarrollo de los mismos suele
requerir una cierta cantidad de intuición, así como experi 20. Tanne K, Sakuda M, Burstone CJ. Three-dimensional finite
mentación clínica y de laboratorio. La ciencia básica, más element analysis for stress in the periodontal tissue by ortho
que el ensayo y error, ofrece las mejores posibilidades en el dontic forces. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987;92:499.
21. Tanne K, et al. Effect of moment-to-force ratios on stress
desarrollo de los aparatos ortodóncicos del futuro. patterns and levels in the PDL. J Osaka Univ Dent Sch.
En este capítulo se ha analizado la base científica de la 1989;29:9.
biomecánica y la ortodoncia clínica. Comprende conceptos 22. Tanne K, et al. Patterns of initial tooth displacements asso
y terminología que son comunes a la física y a la ingeniería. ciated with various root lengths and alveolar bone heights.
Si los ortodoncistas hablan el mismo lenguaje que los cien Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100(1):66.
tíficos físicos, tienen una buena oportunidad para que la 23. Dellinger EL. Histologic and cephalometric investigation of
premolar intrusion in the Macaca speciosa monkey. Am J
biología y la física se integren en el desarrollo de una ver
Orthod. 1967;53:325.
dadera ciencia de la biomecánica ortodóncica. 24. Fortin JM. Translation of premolars in the dog by controlling
the moment-to-force ratio in the crown. Am J Orthod.
1971;59:541.
Bibliografía 25. Smith R, Storey E. The importance of force in orthodontics.
Aust Dent J. 1952;56:291.
1. Burstone CJ. Orthodontics as a science: the role of biome 26. Storey E, Smith R. Force in orthodontics and its relation to
chanics. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2000;117(5): tooth movement. Aust Dent J. 1952;56:11.
598–600. 27. Wainwright WM. Faciolingual tooth movement: its influence
2. Burstone CJ. Biomechanical rationale for orthodontic on the root and cortical plate. Am J Orthod. 1973;64:278.
therapy. In: Melsen B, ed. Controversies in orthodontics. 28. Reitan K. The initial tissue reaction incident to orthodontic
Chicago: Quintessence; 1991. tooth movement as related to the influence of function. Acta
3. DeFranco JC, Koenig HA, Burstone CJ. Three-dimensional Odontol Scand Suppl. 1951;6:1–240.
large displacement analysis of orthodontic appliances. J 29. Sandstedt GW. Einige Beiträge zur Theorie der Zahnregulie
Biomech. 1976;9:793. rung. Nord Tand Tidsskr. 1904;5:236 6:1, 1906.
4. Koenig HA, Burstone CJ. Analysis of generalized curved 30. Groves Jr MH. Threshold force values of the anterior retrac-
beams for orthodontic applications. J Biomech. 1974;7:429. tion, thesis. Indianapolis: Indiana University School of Den
5. Solonche DJ, Burstone CJ, Yeamans E. An automated device tistry; 1959.
for determining load-deflection characteristics of orthodontic 31. Choy K, Pae EK, Park YC, et al. Effect of root and bone
appliances. Proceedings of the Twenty-Fifth Annual Confe morphology on the stress distribution in the periodontal liga
rence of Engineering in Medicine and Biology, 1972. ment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2000;117(1):98–105.
6. Timoshenko S, Goddier JN. Theory of elasticity. 2nd ed. 32. Tanne K, Yoshida S, Kawata T, et al. An evaluation of the
New York: McGraw-Hill; 1951. biomechanical response of the tooth and periodontium to
7. Melsen B. Biological reaction of alveolar bone to orthodontic orthodontic forces in adolescent and adult subjects. Br J
tooth movement. Angle Orthod. 1999;69(2):151–158. Orthod. 1998;25(2):109–115.
8. Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement: a 33. Toms SR, Eberhardt AW. A nonlinear finite element analysis
new paradigm. Eur J Orthod. 2001;23(6):671–681. of the periodontal ligament under orthodontic tooth loading.
9. Burstone CJ, Pryputniewicz RJ. Holographic determination Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;123(6):657–665.
of centers of rotation produced by orthodontic forces. Am J 34. Yoshida N, Jost-Brinkmann PG, Koga Y, et al. Experimental
Orthod. 1980;77:396. evaluation of initial tooth displacement, center of resistance, and
10. Burstone CJ, Pryputniewicz RJ, Bowley WW. Holographic center of rotation under the influence of an orthodontic force.
measurement of tooth mobility in three dimensions. J Perio- Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120(2):190–197.
dont Res. 1978;13:283. 35. Iwasaki LR, Beatty MW, Randall CJ, et al. Clinical ligation
11. Kusy RP, Tulloch JFC. Moment/force ratios in mechanics of forces and intraoral friction during sliding on a stainless steel
tooth movement. Am J Orthod Dentofac Orthop. archwire. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;123(4):
1986;90:27. 408–415.
12. Smith RJ, Burstone CJ. Mechanics of tooth movement. Am 36. Iwasaki LR, Haack JE, Nickel JC, et al. Human tooth move
J Orthod. 1984;85(4):294. ment in response to continuous stress of low magnitude. Am
13. Nägerl H, et al. Centers of rotation with transverse forces: J Orthod Dentofac Orthop. 2000;117(2):175–183.
an experimental study. Am J Orthod. 1991;99:337. 37. Ren Y, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM. Optimum force
14. Nägerl H, et al. Basic biomechanical principles of tooth magnitude for orthodontic tooth movement: a systematic
movement. In: Hösl E, Baldauf A, eds. Mechanical and bio- literature review. Angle Orthod. 2003;73(1):86–92.
logical basics in orthodontic therapy. Heidelberg: Hüthig 38. Burstone CJ. The application of continuous forces to ortho
Buch Verlag Heidelberg; 1991. dontics. Angle Orthod. 1961;31:1.
15. Nägerl H, et al. Theoretische and experimentelle aspekte zur 39. Goldberg AJ, Vanderby Jr R, Burstone CJ. Reduction in the
initialen Zahnbewegung. Orthod Kieferorthop Quint. modulus of elasticity in orthodontic wires. J Dent Res.
1991:43. 1977;56:1227.
16. Christiansen R, Burstone CJ. Centers of rotation within the 40. Goldberg AJ, Burstone CJ, Koenig HA. Plastic deformation
periodontal space. Am J Orthod. 1969;55:353. of orthodontic wires. J Dent Res. 1983;62(9):1016.
17. Burstone CJ, Every TW, Pryputniewicz RJ. Holographic 41. Burstone CJ, Goldberg AJ. Maximum forces and deflections
measurement of incisor extrusion. Am J Orthod. 1982;82:1. from orthodontic appliances. Am J Orthod. 1983;84(2):95.
18. Pryputniewicz RJ, Burstone CJ. The effects of time and force 42. Goldberg AJ, Morton J, Burstone CJ. The flexure modulus
magnitude on orthodontic tooth movement. J Dent Res. of elasticity of orthodontic wires. J Dent Res. 1983;62(7):856.
1979;58:1154. 43. Andreasen GF, Hilleman TB. An evaluation of 55 cobalt
19. Tanne K, Burstone CJ, Sakuda M. Biomechanical responses substituted nitinol wire for use in orthodontics. J Am Dent
of tooth associated with different root lengths and alveolar Assoc. 1971;82:1373.
bone heights: changes of stress distributions in the PDL. J 44. Andreasen GF, Morrow RE. Laboratory and clinical analysis
Osaka Univ Dent Sch. 1989;29:17. of nitinol wire. Am J Orthod. 1978;73:142.
45. Lopez I, Goldberg J, Burstone CJ. Bending characteristics of 68. Burstone CJ, Koenig HA. Creative wire bending: the force
nitinol wire. Am J Orthod. 1979;75:569. system from step and V bends. Am J Orthod Dentofac
46. Burstone CJ, Farzin-Nia F. Production of low-friction and Orthop. 1988;93:59.
colored TMA by ion implantation. J Clin Orthod. 69. Koenig HA, Burstone CJ. Force systems from an ideal arch:
1995;29(7):453. large deflection considerations. Angle Orthod. 1989;59(1):11.
47. Burstone CJ, Qin B, Morton JY. Chinese NiTi wire: a new 70. Ronay F, et al. Force system developed by V bends in an
orthodontic alloy. Am J Orthod. 1985;87(6):445. elastic orthodontic wire. Am J Orthod Dentofac Orthop.
48. Miura F, et al. The super-elastic Japanese NiTi alloy wire 1989;94(4):295.
ofuse in orthodontics. I. Am J Orthod Dentofac Orthop. 71. Halazonetis DJ. Ideal arch force systems: a center-of-resis
1986;90:1. tance perspective. Am J Orthod Dentofac Orthop.
49. Miura F, et al. The super-elastic Japanese NiTi alloy wire of 1998;114(3):256–264.
use in orthodontics. III. Studies on the Japanese NiTi alloy 72. Mulligan TF. Understanding wire/bracket relationships. J
coil springs. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988;94:89. Orofac Orthop. 2002;63(6):493–508.
50. Tripolt H, Burstone CJ, Bantleon P, et al. Force characteris 73. Burstone CJ. Diagnosis and treatment planning of patients
tics of nickel-titanium tension coil springs. Am J Orthod with asymmetries. Semin Orthod. 1998;4(3):153–164.
Dentofac Orthop. 1999;115(5):498–507. 74. Burstone CJ. Biomechanics of deep overbite correction.
51. Santoro M, Nicolay OF, Cangialosi TJ. Pseudoelasticity and Semin Orthod. 2001;7(1):26–33.
thermoelasticity of nickel-titanium alloys: a clinically orien 75. Choy K, Pae EK, Kim K, et al. Controlled space closure with
ted review. II. Deactivation forces. Am J Orthod Dentofac a statistically determinate retraction system. Angle Orthod.
Orthop. 2001;119(6):594–603. 2002;72(3):191–198.
52. Burstone CJ, Goldberg J. Beta titanium: a new orthodontic 76. Burstone CJ. The precision lingual arch: hinge cap atta
alloy. Am J Orthod. 1980;7:2. chment. J Clin Orthod. 1994;28(3):151.
53. Goldberg AJ, Burstone CJ. An evaluation of beta titanium 77. Burstone CJ. The segmented arch approach to space closure.
alloys for use in orthodontic appliances. J Dent Res. Am J Orthod. 1982;82:361.
1979;58:593. 78. Burstone CJ, Koenig HA. Optimizing anterior and canine
54. Burstone CJ. Welding of TMA wire clinical applications. J retraction. Am J Orthod. 1976;70:1.
Clin Orthod. 1987;21(9):609. 79. Kuhlberg AJ, Burstone CJ. T-loop position and anchorage
55. Nelson K, Burstone CJ, Goldberg AJ. Optimal welding of beta control. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;112:12–18.
titanium orthodontic wires. Am J Orthod. 1987;92:213. 80. Chen J, Markham DL, Katona TR. Effects of T-loop geo
56. Burstone CJ. Variable-modulus orthodontics. Am J Orthod. metry on its forces and moments. Angle Orthod. 2000;70(1):
1981;80:1. 48–51.
57. Burstone CJ. The rationale of the segmented arch. Am J 81. Manhartsberger C, Morton J, Burstone CJ. Space closure in
Orthod. 1962;11:805. adult patients using the segmented arch technique. Angle
58. Burstone CJ. Mechanics of the segmented arch technique. Orthod. 1989;59:205.
Angle Orthod. 1966;36:99. 82. Burstone CJ, Kuhlberg AJ. Fiber-reinforced composites in
59. Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J orthodontics. J Clin Orthod. 2000;34(5):271–279.
Orthod. 1977;72:1. 83. Freilich MA, Karmaker AC, Burstone CJ, et al. Development
60. Shroff B, et al. Segmented approach to simultaneous intrusion and and clinical applications of a light-polymerized fiber-reinforced
space closure: biomechanics of the three-piece base arch appliance. composite. J Prosthet Dent. 1998;80(3):311–318.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1995;107:136–143. 84. Thorstenson GA, Kusy RP. Resistance to sliding of self-ligating
61. Shroff B, et al. Simultaneous intrusion and retraction using a brackets versus conventional stainless steel twin brackets with
three-piece base arch. Angle Orthod. 1997;67(6):455–462. second-order angulation in the dry and wet (saliva) states. Am
62. Baldini JC, Haack DC, Weinstein S. The manipulation of J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120(4):361–370.
lateral forces produced by extraoral appliances. Angle 85. Liew CF, Brockhurst P, Freer TJ. Frictional resistance to
Orthod. 1981;51:301. sliding archwires with repeated displacement. Aust Orthod
63. Hershey GH, Houghton CW, Burstone CH. Unilateral face J. 2002;18(2):71–75.
bows: a theoretical and laboratory analysis. Am J Orthod. 86. Kusy RP, Greenberg AR. Effects of composition and cross
1981;79:229. section on the elastic properties of orthodontic archwire.
64. Gmyrek H, Bourauel C, Richter G, et al. Torque capacity of Angle Orthod. 1981;51:325.
metal and plastic brackets with references to materials, appli 87. Articolo LC, Kusy RP. Influence of angulation on the resis
cation, technology and biomechanics. J Orofac Orthop. tance to sliding in fixed appliances. Am J Orthod Dentofac
2002;63(2):113–128. Orthop. 1999;115(1):39–51.
65. Andreasen GF, Quevedo FR. Evaluation of friction forces in 88. Redlich M, Mayer Y, Harari D, et al. In vitro study of frictional
the 0.022 × 0.028 edgewise bracket in vitro. J Biomech. forces during sliding mechanisms of “reduced-friction” brac
1970;3:151. kets. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;124(1):69–73.
66. Burstone CJ. Precision lingual arches: active applications. 89. Thorstenson GA, Kusy RP. Comparison of resistance to
J Clin Orthod. 1989;23(2):101. sliding between different self-ligating brackets with second-
67. Burstone CJ, Koenig HA. Force systems from an ideal arch. order angulation in the dry and saliva states. Am J Orthod
Am J Orthod. 1974;65:270. Dentofac Orthop. 2002;121(5):472–482.
Capítulo
12
Consideraciones biomecánicas
en los dispositivos de anclaje
temporal
Young-Chel Park, Jung Kook Kim, Jong Suk Lee

Características e importancia clínica Consideraciones en la mecánica Intrusión molar
de los dispositivos de anclaje de los dispositivos de anclaje Distalización molar
temporal temporal Biomecánica
Características de la mecánica Aplicación clínica y biomecánica Mesialización molar
de los dispositivos de anclaje de los dispositivos de anclaje temporal Retracción anterior
temporal Principios generales en el tratamiento
Importancia clínica de la en la aplicación biomecánica con extracciones
mecánica de los dispositivos de la mecánica de los dispositivos Casos clínicos
de anclaje temporal de anclaje temporal
Características e importancia seguro sin ninguna preparación adicional de la dentición al

clínica de los dispositivos tiempo que se alivian las limitaciones de anclaje que se
de anclaje temporal observan con la mecanoterapia ortodóncica convencional.
Mecánica intrusiva. La mecánica convencional es en
La mecánica que se utiliza con los dispositivos de anclaje esencia una mecánica extrusiva3. Por el contrario, el DAT
temporal (DAT) sigue los principios biomecánicos genera- suele localizarse apicalmente en comparación con los brac-
les, pero, en comparación con la mecánica convencional, kets y, en esta localización, las mecánicas son favorables
presenta rasgos característicos. Estos rasgos no sólo hacen para conseguir la intrusión4,5 (fig. 12-1).
más fácil y eficaz el manejo del tratamiento con los métodos Mecánica de alta eficacia. La mecánica de los DAT utiliza
convencionales, sino que además permiten tratar casos generalmente una fuerza única sin momentos, lo cual es muy
aparentemente imposibles con el desafío de la preparación eficaz para los movimientos de los dientes6 (v. fig. 12-1). Puede
de un anclaje factible. Una buena comprensión de la mecá- diseñarse la línea de acción, el punto de aplicación y la direc-
nica de los DAT con los principios adecuados del trata- ción de la fuerza para un movimiento eficaz de los dientes
miento biomecánico minimiza los efectos secundarios y controlando la localización de la colocación del DAT.
maximiza la eficiencia de la mecánica de los DAT.
Importancia clínica de la mecánica
Características de la mecánica de los dispositivos de anclaje temporal
de los dispositivos de anclaje temporal
Las características de la mecánica de los DAT contribuyen
Las características de la mecánica de los DAT pueden divi- a los siguientes tres rasgos del tratamiento clínico (v. casos
dirse en tres categorías: mecánica que utiliza anclaje rígido, clínicos 12-1 y 12-2).
mecánica intrusiva y mecánica de alta eficacia1,2. Preparación fácil y sencilla del anclaje. Se puede prepa-
Anclaje rígido. Cuando el DAT consigue un buen soporte rar con facilidad el anclaje ortodóncico utilizando DAT
de hueso gracias a una interfase ósea estable, puede conse- independientemente del estado de la dentición. Además, la
guirse un anclaje rígido inmóvil para la carga ortodóncica mecánica del tratamiento se vuelve más sencilla. Por
dentro de los límites fisiológicos. Esto significa que el uso ejemplo, la mecánica diseñada para los movimientos den-
de un DAT puede asegurar fácilmente un anclaje rígido tales asimétricos es comparativamente más cómoda debido
Figura 12-1 Se colocaron miniimplantes vestibulares y palatinos y se aplicaron dos fuerzas continuas individuales sin momentos para conseguir
una intrusión molar eficaz. La superposición cefalométrica mostró una intrusión de los molares superiores y una autorrotación mandibular. A–C, Imágenes
intraorales antes del tratamiento. D–F, Imágenes intraorales a los 3 meses de la intrusión de los molares superiores. G, Radiografía cefalométrica antes
del tratamiento. H, Radiografía cefalométrica a los 3 meses de la intrusión molar. I, Superposición cefalométrica.
CAPÍTULO 12 Consideraciones biomecánicas en los dispositivos de anclaje temporal 383
Figura 12-2 El segundo molar inclinado mesialmente se enderezó y se mesializó hasta la posición del primer molar
con un miniimplante, un atache ortodóncico adherido y un seccional. El tercer molar se guió para que erupcionara en
la posición del segundo molar. A, Imagen intraoral antes del tratamiento. B, Se colocó un miniimplante ortodóncico
entre el canino y el primer premolar y se ferulizó el primer premolar. Se ferulizaron el primer y segundo premolar y el
segundo molar, y se ligaron de la manera habitual para impedir el enderezamiento hacia distal del segundo molar.
C, Se verticalizó el segundo molar y se mesializó hasta la posición del primer molar mediante un movimiento radicular.
D, El tercer molar se guió a la posición del segundo molar. E, Radiografía panorámica antes del tratamiento. Obsérvense
las raíces residuales del primer molar (flecha negra). F, Radiografía panorámica después del tratamiento.
a que no son los dientes los que proporcionan el anclaje7–9. en oposición al abordaje centrado en la mecánica, lo cual
Además, el tratamiento adyuvante de las pérdidas dentales libera a la mecanoterapia ortodóncica de las limitaciones
o de los dientes impactados puede llevarse a cabo con el biomecánicas del anclaje.
uso de DAT y ataches ortodóncicos seccionales (figs. 12-2 La distalización molar se hace más simple y predecible,
y 12-3). incluso en pacientes adultos, y puede ser una opción muy
Aumento de la eficacia del tratamiento. Gracias al útil para el tratamiento de los casos con apiñamiento mode-
anclaje rígido proporcionado por el DAT, el tratamiento rado o tratamiento de camuflaje de las discrepancias esque-
ortodóncico puede llevarse a cabo más fácil y eficaz- léticas anteroposteriores18–24. Además, todos los dientes
mente10–17. Además, puede diseñarse la mecanoterapia uti- anteriores y posteriores pueden moverse al mismo tiempo
lizando un abordaje centrado en el objetivo del tratamiento utilizando un anclaje rígido (fig. 12-4).
384 CAPÍTULO 12 Consideraciones biomecánicas en los dispositivos de anclaje temporal
Figura 12-3 Mujer de 22 años que presentaba un segundo molar impactado bloqueado por el tercer molar. Cuando
se extrajo el tercer molar, simultáneamente se colocó un miniimplante en la zona retromolar. Se extrajo el segundo molar
maxilar debido a su supraerupción y se guió el tercer molar a la posición del segundo molar. El segundo molar mandibu
lar se guió para que erupcionara en una posición adecuada y se cementó un tubo en el segundo molar para nivelar y
alinear. El nivel de hueso alveolar del segundo molar guiado estaba en buenas condiciones. A, Imagen intraoral de la
extracción del tercer molar y la colocación de un DAT. B, Imagen intraoral al comienzo del enderezamiento del molar.
C, Se cementaron ataches a los primeros y segundos molares para la nivelación. D, Imagen intraoral después del ende
rezamiento del molar. E, Radiografía panorámica antes del tratamiento. F, Radiografía panorámica mientras se enderezaba
el molar con un DAT. G, Radiografía panorámica al terminar el tratamiento. H, El primer plano de la radiografía muestra
un nivel adecuado de hueso entre los molares.
Aumento del rango de las aplicaciones de la mecanote- Estabilidad de los DAT. La mecánica de los DAT se basa
rapia ortodóncica. La mecánica de los DAT puede aumen- por completo en su estabilidad. La proporción de éxito de
tar las aplicaciones de la mecanoterapia ortodóncica. Uno los DAT es superior al 80%, lo cual es clínicamente acep-
de los cambios más significativos es el potencial para la intru- table34–40. No es raro observar clínicamente el aflojamiento
sión de los dientes posteriores6,7–9,25–33. Mediante la intrusión de un DAT. La alternativa más favorable cuando se afloja
de todos los dientes o de los dientes posteriores, la mecano- es modificar la localización de la colocación del DAT. No
terapia ortodóncica puede modificar indirectamente la posi- obstante, si no se puede alterar la localización del DAT, es
ción del punto mentoniano, de manera similar a lo que se esencial esperar de 3 a 6 meses para que se forme hueso
observa con el reposicionamiento quirúrgico del maxilar cortical antes de volver a poner un DAT en la misma
(v. figs. 12-4 y 12-5)6,17,25–27,30,31,33. Además, puede contro- localización41–43. En los casos de fracaso repetido, puede
larse también la inclinación del plano oclusal sin cirugía ser necesario modificar el plan de tratamiento.
maxilar cuando se intruyen los dientes posteriores. La esta- Posición de los DAT. Es muy importante la selección de
bilidad de la intrusión molar es aceptable clínicamente si se la posición del DAT para el diseño de su mecánica. En
siguen protocolos de tratamiento adecuados6,26,27. algunos casos, los DAT no pueden colocarse en la posición
deseada debido a las limitaciones de las estructuras anató-
Consideraciones en la mecánica micas y a la accesibilidad. Además, los DAT colocados en
de los dispositivos de anclaje temporal las áreas interdentales pueden restringir los movimientos de
los dientes adyacentes debido a la falta de espacio entre las
La mecánica de los DAT es útil para resolver los problemas raíces44.
mecánicos, pero presenta restricciones a la hora de ocuparse Capacidad de los DAT para soportar carga. La capaci-
de las limitaciones biológicas que se encuentran con la dad para soportar carga ortodóncica está íntimamente
mecanoterapia. relacionada con el tamaño y la biocompatibilidad (es decir,
Figura 12-4 Mujer de 25 años que presentaba como motivo principal de consulta la protrusión de los labios y una
sonrisa «gingival». Tras la extracción de los cuatro primeros premolares, la disarmonía anteroposterior y vertical mejoró
gracias a la retracción anterior y la intrusión molar. La posición del mentón cambió también debido a la intrusión molar
y la posterior autorrotación. A, Imagen frontal de la sonrisa antes del tratamiento. B, Imagen facial lateral antes del
tratamiento. C, Imagen intraoral antes del tratamiento. D, Imagen frontal de la sonrisa al terminar el tratamiento.
E, Imagen facial lateral al terminar el tratamiento activo. F, Imagen intraoral al terminar el tratamiento. G, Radiografía
cefalométrica antes de la retracción y la intrusión. H, Radiografía cefalométrica al terminar el tratamiento. I, Superposición
de la radiografía cefalométrica.
la fuerza de la unión en la interfase hueso-implante) de los Consideraciones biomecánicas. El DAT por sí mismo
DAT45–47. Según el estudio del análisis de un modelo de proporciona un anclaje ortodóncico favorable, pero no
elementos finitos, un DAT tipo minitornillo fabricado de puede ofrecer un sistema de fuerzas ideal para todos los
una aleación de titanio puede soportar de 200 a 400 g tipos de movimientos dentales. El anclaje rígido es sólo uno
de fuerza ortodóncica dependiendo del estado del hueso y de los factores que contribuyen al tratamiento ideal y no
del diámetro del miniimplante6. A pesar de ello, ferulizar garantiza por sí solo el éxito del movimiento dental; puede
dos implantes o colocar implantes extra puede permitir la producirse una pérdida del anclaje y pueden aparecer
aplicación de fuerzas más intensas48. También puede ser útil efectos secundarios no deseados incluso con la mecánica de
utilizar DAT más anchos y largos6,49. los DAT. Por ejemplo, el vector de fuerza intrusiva de la
Figura 12-5 Mujer de 25 años que presentaba una mordida abierta anterior. Se emplearon DAT maxilares (vestibu
lares y palatinos) y DAT mandibulares (vestibulares), los molares se intruyeron y mejoró el problema de exceso vertical. El
mentón se movió hacia arriba y hacia delante. A, D, Imagen intraoral antes del tratamiento. B, C, Imagen intraoral al
terminar el tratamiento activo. E, Superposición de la radiografía cefalométrica.
mecánica de los DAT puede producir efectos secundarios efectos ortopédicos sobre el hueso basal utilizando la mecá-
imprevistos con la mecánica convencional (figs. 12-6 y nica de los DAT. Hacen falta más estudios que aclaren los
12-7) y estas consecuencias son muy difíciles de corregir. efectos ortopédicos de la mecánica de los DAT. Con res-
Por tanto, es necesario eliminar o controlar los vectores de pecto a la expansión ortopédica transversal, se han llevado
fuerza no deseados de los DAT en las tres dimensiones del a cabo algunos estudios para aumentar el marco de movi-
espacio. miento lateral de los dientes posteriores59–62, pero todavía
Limitaciones biológicas como mecanoterapia fija. La no se han establecido conclusiones definitivas.
mecánica de los DAT mueve los dientes utilizando los Efectos secundarios relacionados con la mecánica de los
mismos principios que la mecanoterapia convencional y DAT. Pueden producirse efectos secundarios iatrogénicos no
debe emplearse teniendo en cuenta las limitaciones biológi- esperados, como lesiones radiculares o penetración en la
cas. El movimiento de un diente debe llevarse a cabo dentro cavidad nasal o el seno maxilar, durante la colocación quirúr-
del complejo periodontal50–54, igual que con cualquier meca- gica de los DAT63,64. En muchos casos, las lesiones radiculares
noterapia. son reversibles65–68, pero la fractura de una raíz sí se considera
Aunque se han publicado investigaciones y ensayos clí- irreversible6. Unos protocolos quirúrgicos adecuados pueden
nicos, aún no se ha establecido un protocolo claro de los evitar lesiones iatrogénicas en las estructuras anatómicas6,69.
Figura 12-6 Se aplicó una fuerza ortodóncica desde el DAT para mesializar unilateralmente el molar y cerrar el
espacio del canino superior derecho deciduo, pero se obtuvo una mordida abierta debido a la inclinación a mesial del
molar y al vector de fuerza intrusiva en la zona del premolar. Utilizando la mecánica del brazo de palanca, los elásticos
intermaxilares pueden evitar estos efectos secundarios y resolver el problema. A, B, Imágenes intraorales antes del trata
miento. C, D, Imágenes intraorales durante el tratamiento. Aparición de un canteo oclusal.
La mecánica de los DAT puede expandir el marco de Aplicación Clínica Y Biomecánica

discrepancias de los movimientos dentales, pero puede De Los Dispositivos De Anclaje
tener también algunos aspectos negativos52. Pueden apare- Temporal
cer efectos secundarios, que están relacionados con la
mecánica intrusiva y no son habituales en la mecánica
Principios generales en la aplicación

convencional. Además, la mecánica de los DAT puede biomecánica de la mecánica
empeorar los efectos secundarios convencionales del trata-
de los dispositivos de anclaje temporal
miento ortodóncico. En concreto, pueden aparecer pro-
blemas periodontales y reabsorción radicular debido a las Establecimiento de un plan de tratamiento individua-
grandes cantidades de movimiento dental que se producen lizado y óptimo. Debería determinarse un plan de trata-
utilizando un anclaje rígido. Han de evitarse los efectos miento individualizado recopilando una base de datos
secundarios resultantes de un diagnóstico erróneo y de un adecuada de información del paciente, así como entrevis-
sobretratamiento. tando al paciente y a personas cercanas70. Ha de tenerse en
La mecánica de los DAT aumenta también las expecta- cuenta también el análisis del coste-beneficio al decidir entre
tivas del paciente y puede dar lugar a insatisfacciones varias opciones de tratamiento.
futuras en un paciente subjetivo. Para que el tratamiento Selección del sistema de DAT y del lugar de inser-
sea satisfactorio y exitoso, el clínico debe explicar deta- ción. En el mercado odontológico existen disponibles varios
lladamente al paciente la eficacia y las limitaciones de sistemas de DAT71,72 y se han publicado muchas aplicaciones
los DAT. clínicas. Ha de seleccionarse un sistema de DAT y un lugar
Figura 12-7 Se aplicaron fuerzas de retracción bilaterales y simétricas y fuerzas intrusivas, pero se desarrolló un
canteo oclusal debido a valores de anclaje diferentes a cada lado. Esto es, había más intrusión en la zona anterior izquierda
debido a que el implante que sustituía al primer molar inferior izquierdo no se incluyó en el cementado de toda la arcada.
Utilizando elásticos intermaxilares, mejoró el canteo. La mecánica extrusiva convencional puede ser útil para compensar
las desventajas de los componentes intrusivos de la mecánica de los DAT. A, Imágenes intraorales antes del tratamiento.
B, Radiografía panorámica antes del tratamiento. C, D, Imágenes intraorales durante el tratamiento. Aparición de un
canteo oclusal. E, F, Imágenes intraorales durante la corrección de la inclinación.
de inserción dependiendo del plan de tratamiento de cada No siempre es necesario situar el DAT en encía insertada
paciente. para su mantenimiento35, pero es mejor en comparación con
Factores anatómicos. El hueso cortical debe ser sufi- su inserción en mucosa oral. Sin embargo, su estabilidad
cientemente grueso para proporcionar una buena estabili- puede verse comprometida si el DAT irrita la mucosa oral
dad primaria (estabilización mecánica del hueso cortical y puede llevarle a una situación desfavorable.
inmediatamente después de la colocación de los implantes); Siempre que sea posible, debería evitarse la colocación
por ello, se requiere un hueso cortical adecuado para la de DAT en zonas en las que se aplica una tensión impor-
estabilidad primaria y una cicatrización favorable73–75. La tante. Por ejemplo, puede verse comprometida la estabilidad
calidad ósea de las zonas edéntulas no es buena, en ocasio- de un DAT cerca del primer molar mandibular34,39 debido
nes debido a una atrofia. En estas zonas es necesario reali- a la tensión masticatoria. Para conseguir una buena estabi-
zar un sondaje óseo con anestesia para comprobar la calidad lidad primaria, ayuda mucho disponer de una buena acce-
del hueso cortical. sibilidad durante la colocación quirúrgica. Han de
Figura 12-8 Existen dos métodos para la distalización molar: puede distalizarse toda la dentición (A) o pueden
distalizarse primero los segundos molares y después el resto de la dentición (B). Cuando se distaliza toda la dentición,
sólo los DAT proporcionan anclaje para el movimiento de todos los dientes. Por otra parte, cuando son sólo los molares
los que se distalizan primero, el resto de la dentición y los DAT proporcionan anclaje. Cuando es toda la arcada la que se
distaliza de una vez, la mecánica del tratamiento puede ser más sencilla y el tiempo de tratamiento menor. No obstante,
cuantos más dientes estén implicados, menos predictibilidad del tratamiento habrá. Y, al contrario, cuando los molares
se distalicen de forma separada, el tratamiento será más predecible debido a que hay más anclaje y se mueven menos
dientes. Pero se necesitan más pasos en el proceso del tratamiento y esto hará que el tratamiento sea más complejo. (El
color verde indica una unidad de anclaje; el rojo, una unidad que se va a mover.)
minimizarse los riesgos de lesionar de manera irreversible Con respecto a la producción de movimientos en los
estructuras anatómicas importantes. Además, el DAT por dientes, el clínico ha de determinar qué tipo de sistema de
sí mismo no debería ser un obstáculo para el movimiento fuerzas ortodóncicas se va a utilizar. Es importante valorar
dental planificado. el sistema de fuerzas de la mecánica al principio del tra-
Factor biomecánico. El DAT debería colocarse en una tamiento y cualquier cambio en el sistema de fuerzas que
posición biomecánicamente adecuada para el movimiento se produzca cuando el diente se está moviendo, lo cual
dental planificado. Además, la posición del DAT debe ser está relacionado con la eficacia mecánica y con la veloci-
favorable principalmente para el diente diana principal. dad del movimiento de los dientes. Todo esto es especial-
Factor clínico. El dolor y la incomodidad posteriores a mente importante en los tipos de movimientos dentales
la colocación quirúrgica de los DAT son aceptables clínica- difíciles.
mente76,77. Además, el DAT debería colocarse en las zonas El clínico debe decidir también cómo controlar los
que produzcan la menor incomodidad posible al paciente dientes tridimensionalmente durante el tratamiento. A
durante el tratamiento. medida que progresa el tratamiento, se producen movimien-
Estrategia del tratamiento. En primer lugar, para cumplir tos no deseados, incluso en un sistema de fuerzas idealmente
eficazmente los objetivos del tratamiento, ha de planificarse diseñado. Para aplicar con éxito la mecánica de los DAT,
una estrategia (fig. 12-8). Antes de instaurar un plan para han de monitorizarse y realizarse ajustes tridimensionales
mover el diente diana ha de decidirse la prioridad del movi- de los movimientos dentales. Existen varias formas diferen-
miento de los dientes. En otras palabras, antes de que empiece tes de llevar a cabo esas modificaciones: usando una fuerza
el movimiento han de identificarse los dientes que se van a única con o sin un DAT adicional, usando brackets y alam-
mover y ha de establecerse una unidad de anclaje para cada bres, y combinando ambas6.
fase del tratamiento. Más específicamente, pueden emplearse dos tipos de
Diseño de la mecanoterapia. Para obtener el movi- mecánica (fig. 12-10): mecánica guiada por la fuerza, que
miento dental deseado según la estrategia del tratamiento, utiliza sólo una fuerza única, y mecánica guiada por la forma,
ha de diseñarse la mecánica con un sistema de fuerzas que utiliza las formas de los arcos unidos a los brackets78.
ortodóncicas optimizadas (fig. 12-9). Durante este proceso, La mecánica guiada por la fuerza tiene un sistema de
han de tenerse en cuenta dos cosas: cómo producir el movi- fuerzas estadísticamente determinado, mientras que la
miento dental y cómo controlar este movimiento. mecánica guiada por la forma tiene un sistema de fuerzas
Figura 12-9 Distintos métodos de utilizar un DAT. A, Aplicación directa de una única fuerza: cuando se utiliza una
fuerza única, es posible una calibración precisa. Además, el sistema completo de fuerzas no cambia significativa
mente incluso aunque se esté moviendo el diente. Para controlar el movimiento del diente, ha de ajustarse la línea de
acción. B, Aplicación indirecta de una fuerza única: utilizando ataches sobre los DAT, puede controlarse la línea de acción.
C, Aplicación directa de fuerza y momento: si pueden unirse alambres a los DAT, éstos pueden producir no sólo una
fuerza sino también un momento. Cuando el alambre unido al DAT se inserta en la ranura del bracket en el otro lado,
se convierte en un sistema de fuerzas estadísticamente indeterminado que no puede predecirse con precisión. Cuando
se mueve el diente, el sistema total de fuerzas también se altera. Además, el uso complejo de un DAT puede influir
negativamente en su estabilidad. D, Aplicación indirecta de fuerza y momento: la combinación de un DAT y un diente
se considera una unidad de anclaje total. Proporciona anclaje tridimensional, pero existe poco movimiento en la unidad
de anclaje. Cuando se utiliza esta unidad para una aplicación indirecta, el operador ha de tener en consideración que el
diente con LPD (ligamento periodontal) puede moverse, pero que un DAT estable con una interfase ósea no puede
moverse. Esto significa que, si el DAT se feruliza con un alambre de gran rigidez a un diente que recibe grandes fuerzas
oclusales, se producirá un efecto deletéreo en la estabilidad del DAT.
estadísticamente indeterminado. Desde el punto de vista de Intrusión molar

la eficacia, la mecánica guiada por la fuerza presenta más
ventajas, ya que puede diseñarse con precisión el sistema de Toma de decisiones. Cuando se consideran los efectos de
fuerzas, que no cambia de manera significativa ni siquiera la intrusión molar6,25–33,70,79–90 (figs. 12-11 y 12-12) para
con los movimientos dentales. decidir si se debería intruir un molar, han de evaluarse tres
El sistema de fuerzas de la mecánica guiada por la forma factores principales.
no puede diseñarse con precisión y cambia de manera sig- Factores locales. Hay que tener en cuenta la relación
nificativa con los movimientos dentales debido a que se oclusal intermaxilar. Hay que evaluar también el estado del
trata de un sistema de fuerzas estadísticamente indetermi- hueso alveolar y la encía insertada.
nado. Por tanto, la mecánica guiada por la forma no es Factores generales. Además de las relaciones oclu-
eficaz en los casos de movimientos dentales difíciles como sales, hay que valorar la estética facial y de la sonrisa.
la intrusión molar. No obstante, la mecánica guiada por la Para disminuir la altura del tercio inferior de la cara, hay
forma es más eficaz para los ajustes clínicos detallados de que controlar la dentición superior e inferior al mismo
las posiciones de los dientes. tiempo. Si sólo se intruye una arcada, puede producirse
una extrusión no deseada de los dientes de la arcada

antagonista6,26,27,30.
Factores para la estabilidad. Con la sobrecorrección
puede conseguirse la estabilidad de la intrusión molar y la
reducción de la altura facial anterior6,30,82. Para la retención
de la corrección de una mordida abierta anterior, es esencial
mejorar funcionalmente la musculatura después del trata-
miento6,26,27,30,91–95. Debería controlarse específicamente el
empuje lingual durante la deglución para aumentar la esta-
bilidad6,93–95.
Biomecánica
Eficacia mecánica. La intrusión molar es uno de los
movimientos dentales más difíciles de realizar, por lo que la
eficacia mecánica es muy importante en el diseño de la mecá-
nica de intrusión molar. Esto es, ha de incluirse una mecánica
guiada por la fuerza que considere su efecto y su predictibi-
lidad (fig. 12-13).
Control tridimensional. La mecánica para la intrusión
posterior ha de diseñarse de forma que se consiga el control
tridimensional del molar, y dicho molar debe monitorizarse
en todas las dimensiones durante el movimiento (figs. 12-13
a 12-16)6. Más específicamente, hay que controlar las rota-
ciones, la inclinación, la torsión, la posición mesiodistal y
la posición inferosuperior de los dientes. Además, ha de
evaluarse la forma de la arcada, la inclinación del plano
oclusal y el plano oclusal frontal.
Como se mencionó previamente, existen bastantes
formas en las que puede manejarse el control tridimensio-
nal: mediante el uso de una fuerza única procedente del
Figura 12-10 La intrusión molar puede conseguirse mediante la DAT, con el uso de brackets y arcos y con estos dos métodos
mecánica guiada por la fuerza (A) o la mecánica guiada por la for combinados (v. fig. 12-16). Por ejemplo, el uso de una sola
ma (B). A, La mecánica guiada por la fuerza utiliza sólo fuerzas únicas fuerza generada por un DAT en una posición apropiada (es
sin momento. B, La mecánica guiada por la forma utiliza arcos continuos decir, mecánica guiada por la fuerza) es más eficaz para el
que van unidos a los brackets. Como consecuencia, se producen fuerzas control bruto de los movimientos.
y momentos que no pueden calcularse en el sillón dental.
Figura 12-11 Efectos locales de la intrusión molar. A medida que se intruyen los molares, la cresta del hueso
alveolar y el margen gingival libre se mueven juntos si existe un control adecuado de la higiene oral. Pero la unión
mucogingival no se modifica, por lo que disminuye la anchura de la encía insertada.
Figura 12-12 Efectos generales de la intrusión molar: después de la intrusión molar (A), la mandíbula rota alrededor
del eje condilar horizontal para alinearse y mantener el espacio de reposo interoclusal. En consecuencia, el mentón se
mueve hacia arriba y hacia delante y el espacio interlabial (EIL) en reposo disminuye (B).
Figura 12-13 Torque posterior y control de la forma de la arcada durante la intrusión molar: existe una relación
entre el torque posterior y la forma de la arcada (posicionamiento vestibulolingual). A, Las fuerzas intrusivas vestibulares
alejadas del centro de resistencia provocan la inclinación vestibular y la expansión de la arcada. B, Se puede dar torque
coronolingual para contrarrestar la tendencia a la inclinación vestibular y obtener un movimiento en masa. A pesar de
ello, es difícil calcular la cantidad precisa de momento (torque coronopalatino) que se necesita. Teóricamente, incluso
aplicando el torque coronopalatino con precisión, hay movimientos dentales ligeros que pueden generar cambios en el
sistema de fuerzas, haciendo que sea biomecánicamente ineficaz. Para aplicar una torsión coronolingual, el arco ha de
torsionarse o han de utilizarse brackets con un torque lingual suficiente. C, En el caso de que se utilicen fuerzas intrusivas
vestibulares, puede aplicarse una fuerza de compresión para disminuir la tendencia a la inclinación vestibular. El grado de
la fuerza de compresión debe ser similar al de la fuerza de intrusión, pero es difícil controlar con precisión este sistema
de fuerzas. D, Un arco transpalatino pasivo o activo o un arco lingual son eficaces para controlar el torque y la forma de
la arcada. A pesar de ello, estos aparatos pueden resultar incómodos para los pacientes además de disminuir la velocidad
de movimiento dental. E, Las fuerzas intrusivas labiales y linguales combinadas son más eficaces para el control del torque.
Este sistema puede controlar también la forma de la arcada.
Mecánica del tratamiento

Intrusión molar maxilar. Es importante el control de la inferior a la de un DAT colocado entre los molares maxi-
raíz palatina para la intrusión de los molares superiores, lares34,39. Es especialmente difícil la inserción de los DAT en
pues el centro de resistencia del molar superior está locali- el área lingual mandibular.
zado en el lado palatino96. Una fuerza de intrusión palatina No obstante, las fuerzas intrusivas linguales son menos
es muy eficaz para el control de la raíz palatina y para necesarias en la intrusión molar mandibular que en la intru-
aumentar la eficacia biomecánica. sión molar maxilar debido a que las fuerzas intrusivas
Intrusión molar mandibular. La intrusión molar man- vestibulares de la mandíbula producen menos inclina-
dibular es diferente de la intrusión molar maxilar. Biológi- ción vestibular. Esto se debe al hecho de que los molares
camente, la mandíbula está formada por un hueso más duro mandibulares tienen más inclinación lingual que los mola
y denso, lo que contribuye a una tasa de recambio óseo más res maxilares (fig. 12-17). Si se tienen en cuenta estos obs-
lenta. Clínicamente, la tasa de éxito de un DAT tipo mini- táculos, el control de los segundos molares debería ser
tornillo colocado entre los molares mandibulares puede ser una prioridad desde el principio del tratamiento.
Figura 12-14 Eficacia biomecánica de la intrusión posterior: como se vio con la intrusión anterior, el uso de una
fuerza única (es decir, mecánica guiada por la fuerza) para la intrusión posterior es eficaz y eficiente en oposición al uso
sólo de brackets y alambres. Además, puede conseguirse la intrusión más rápidamente con una fuerza única. No obstante,
una fuerza única no es eficaz para controlar la forma de la arcada, los ejes de los dientes, la inclinación del plano oclusal
y los ajustes durante el detallado. Un arco continuo, que es un sistema de fuerzas estadísticamente determinado, es
ventajoso para controlar la forma de la arcada, los ejes de los dientes y las posiciones dentales individuales, pero no lo
es desde el punto de vista de la eficacia. Si se emplea una combinación de los dos sistemas de fuerzas, las desventajas
de cada uno de esos sistemas se compensan mutuamente. Para la intrusión molar maxilar, se utilizó la mecánica guiada
por la fuerza (es decir, una fuerza única) para aumentar la eficacia en el lado palatino y la mecánica guiada por la forma
(arco con curva de compensación) en el lado labial para ajustar en detalle. A, B, Imágenes intraorales antes del tratamiento.
C, D, Imágenes intraorales 3 meses después de la intrusión molar con DAT vestibular y palatino y un arco continuo.
Distalización molar Biomecánica

Toma de decisiones. Han de tenerse en cuenta tres facto- Eficacia mecánica. Las fuerzas de distalización han de
res fundamentales a la hora de decidir si distalizar o no un aplicarse de manera eficaz sobre el propio molar en oposi-
molar6: ción a los otros dientes. Estas fuerzas pueden aplicarse en

masa o diente por diente.
• Espacio necesario: si se necesitan más de 3 mm de En el maxilar, los DAT colocados en el lado palatino
espacio por lado para cumplir los objetivos del trata- pueden aplicar las fuerzas directamente sobre el molar.
miento, puede ser preferible extraer los premolares Además, estos DAT pueden controlar también el eje mesio-
desde el punto de vista de la eficacia del tratamiento. distal del molar mediante la manipulación de la línea de
• Estado de los tejidos duros: debe haber espacio sufi- acción (figs. 12-18 a 12-20).
ciente para la distalización. Ha de considerarse la Aunque los dientes adyacentes pueden limitar el movi-
extracción de los segundos o terceros molares antes de miento mesiodistal de los dientes, los DAT tipo minitornillo
la distalización para asegurar un espacio adecuado. situados en la zona interdental vestibular son muy útiles en
• Estado de los tejidos blandos: ha de existir una cantidad la distalización molar debido a su facilidad de colocación y
aceptable clínicamente de encía insertada, especialmente a su aplicación simple durante el tratamiento (figs. 12-21 a
en la parte distovestibular del molar después de la dis- 12-23). Con un DAT bien colocado, pueden conseguirse
talización del molar mandibular. 3 mm de movimiento distal a cada lado.
Figura 12-15 Control desde una vista lateral: clínicamente, el

control de la inclinación del plano oclusal es una de las consideraciones Figura 12-16 Control de segundo orden: la fuerza única generada
más importantes en la intrusión posterior y, en concreto, la clave es la a partir del DAT cerca del segundo molar es eficaz para la intrusión del
intrusión del segundo molar maxilar. La inclinación del plano oclusal está segundo molar (A). Los DAT no siempre pueden posicionarse de manera
relacionada con el control del eje molar. A, Para mantener la inclinación ideal, pero el diseño mecánico puede compensar estas limitaciones en
del plano oclusal, hay que intruir también los premolares y los dientes la colocación. Por ejemplo, pueden emplearse dobleces hacia atrás (tip
anteriores aproximadamente la misma cantidad que los molares, lo cual back) y/o dobleces hacia abajo (B) o las asas en L (C) para aumentar la
está especialmente indicado en la corrección de una sonrisa gingival o eficacia.
de una cara larga. B, Hay que intruir los segundos molares más que los
premolares si se va a acentuar más el plano oclusal, especialmente para
la corrección de mordidas abiertas. Acentuar el plano oclusal será difícil
de conseguir. Obsérvese el cambio en la inclinación del plano oclusal
posterior y los cambios en los ejes de los dientes posteriores. Esto sugiere
que el control de los ejes está relacionado con el control del plano
oclusal. Además, los dientes posteriores deben inclinarse hacia atrás
para ayudar a hacer el plano oclusal más acentuado.
Figura 12-17 Inclinación de la raíz del molar mandibular: desde una vista lingual, la
reconstrucción tridimensional mediante TC muestra que la inclinación labial de las raíces de
los dientes posteriores aumenta desde los premolares a los molares. En otras palabras, el
segundo molar mandibular se inclina más hacia lingual que el primer molar mandibular.
Figura 12-18 Con una bóveda palatina poco profunda, la mecánica que consiste en DAT en la zona de la sutura
mediopalatina y un arco transpalatino es simple y eficaz. Con esta estructura anatómica, las fuerzas de distalización desde
los DAT atraviesan el centro de resistencia del molar, lo que produce la distalización mediante el movimiento en masa.
En este caso clínico, el paciente se encontraba en período de crecimiento, por lo que se colocaron DAT parasagitales, y
no un DAT mediosagital, debido a que no se había completado el crecimiento de la sutura palatina. A, Imagen intraoral
antes del tratamiento. B, Imagen intraoral durante el tratamiento. C, Radiografía cefalométrica durante la distalización
molar. La fuerza de distalización (flecha verde) se ejerce a través del centro de resistencia del molar (punto rojo).
Figura 12-19 Modulando la línea de acción, puede producirse la distalización en masa. Con bóvedas palatinas
profundas, los DAT en la zona interdental palatina y un arco transpalatino pueden producir fuerzas de distalización que
atraviesan el centro de resistencia de los molares (punto rojo). A, Imagen intraoral antes de la distalización molar. B, Imagen
intraoral a los 5 meses de la distalización molar. C, Radiografía cefalométrica durante la distalización molar. La fuerza de
distalización (flecha verde) se ejerce a través del centro de resistencia del molar (punto rojo). La línea de acción se mueve
oclusalmente debido a la posición del DAT en comparación con el caso de la figura 12-18.
Control tridimensional. Como en la intrusión molar, el tendencia a que los dientes se muevan individualmente en
control tridimensional del molar es importante en la dista- lugar de conjuntamente (fig. 12-30). Además, si la denti-
lización molar utilizando la mecánica de los DAT (figs. ción se mueve como un solo cuerpo y no permite la incli-
12-24 a 12-29). Por ello, la mecánica debe diseñarse para nación de dientes individuales, el movimiento será muy
tratar la posición tridimensional del molar. Una vez más, lento. Incluso en la distalización en masa, el punto clave
existen varias formas de conseguir este control: utilizando es el control molar. Si los molares están bien controlados
una fuerza única procedente del DAT, utilizando brackets y tridimensionalmente, mover el resto de los dientes es rela-
arcos y combinando ambos sistemas. tivamente fácil. El movimiento en masa está indicado
Distalización en masa. Todos los dientes anteriores y cuando se necesita intrusión además de distalización.
posteriores pueden distalizarse al mismo tiempo utilizando
un anclaje rígido. Se aplican los mismos principios tanto Mesialización molar
para la distalización de toda la dentición como para el
movimiento de un solo diente. También es necesario tener Toma de decisiones. Los DAT proporcionan un anclaje
en cuenta la eficacia mecánica y el control tridimensional. estable para la mesialización molar98–101. No obstante, la
Con respecto al control tridimensional, ha de valorarse el mesialización molar hacia una zona edéntula puede verse más
centro de resistencia de toda la dentición97. En teoría, si afectada por condiciones biológicas que biomecánicas 102–104.
la fuerza se aplica a través del centro de resistencia de Cuando falta el primer molar o el segundo premolar, la
toda la dentición, se conseguirá la traslación de toda la mesialización en el maxilar es bastante predecible. Sin
dentición. Clínicamente, sin embargo, existe una mayor embargo, en la mandíbula existen algunas diferencias
Figura 12-20 Con bóvedas palatinas profundas, los DAT en la zona de la sutura mediopalatina y los ataches colo
cados en ellos modulan la línea de acción para producir fuerzas de distalización (C, flecha verde), que atraviesan el centro
de resistencia de los molares (C, punto rojo). Si la fuerza de distalización procede directamente de los DAT mediopalatinos,
como en este caso clínico, la línea de acción pasa más apicalmente (C, flecha negra) que el centro de resistencia del molar.
A, Imagen intraoral antes de la distalización. B, Imagen intraoral durante la distalización molar. C, Radiografía cefalomé
trica durante la distalización molar.
individuales. Según la investigación llevada a cabo por de pérdida de inserción. Debería tenerse en cuenta también
Roberts y cols.100, la tasa de tracción molar puede ser de la edad cronológica y dental del paciente, pues los niños en
sólo 0,2 mm al mes. También han de tomarse muchas crecimiento y los pacientes con un desarrollo incompleto
precauciones cuando se mueven dientes a áreas edéntulas del tercer molar tienen menores probabilidades de pérdida
mandibulares, ya que durante la mesialización puede indu- de inserción.
cirse una pérdida grave de inserción periodontal depen- Biomecánica. El control tridimensional es también impor-
diendo del estado del hueso alveolar103,104. tante para una mesialización exitosa (figs. 12-31 a 12-33).
Por tanto, han de tenerse en cuenta las siguientes precau-
ciones cuando se planifica la mesialización hacia una zona Retracción anterior en el tratamiento
edéntula, especialmente en la mandíbula, para evitar la
con extracciones
pérdida de inserción. Es necesario evaluar el estado perio-
dontal de la zona cuando se planifica una mesialización. La Una característica única de la mecánica del DAT en los
cantidad de hueso vertical y transversal influye en el pro- casos de extracción de premolares es la capacidad de
nóstico periodontal. Niveles bajos de hueso alveolar y un ajustar la posición anteroposterior de los dientes anteriores
hueso alveolar estrecho presentan mayores probabilidades y de los molares. Además, la mecánica del DAT corrige la
de pérdida de inserción. Del mismo modo, una cantidad
inadecuada de encía insertada tiene una probabilidad mayor El texto continúa en la pág. 405
Figura 12-21 El hueso alveolar bucal proporciona espacio suficiente para una anchura de media cúspide de distali
zación si el DAT está bien colocado. Sin embargo, unas anchuras interradiculares estrechas no proporcionan espacio
suficiente para el movimiento mesiodistal. Con la colocación del DAT angulado con respecto al plano oclusal (A, B), en
lugar de paralelo al plano oclusal (C, D), puede obtenerse un espacio bucal más ancho.
Figura 12-22 La colocación del DAT alejado del centro hacia distal es también importante en la distalización molar.
No obstante, debería seguirse un protocolo para la prevención de las lesiones a las raíces. El lugar normal de inserción
en la parte bucal del alveolo: el miniimplante ortodóncico suele colocarse en la línea media entre los dientes adyacentes
y en el punto de conexión de la unión mucogingival (A). El DAT se coloca de 1,0 a 1,5 mm distal desde la línea media
(línea amarilla), ya que se ha planificado la distalización molar (B).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 12 Consideraciones biomecánicas en los dispositivos de anclaje temporal 399
Figura 12-23 El paciente era un chico de 12 años cuyo motivo de consulta principal era la protrusión. El resalte
severo y la relación canina y molar de Clase II se corrigieron mediante la distalización molar utilizando DAT colocados en
la zona interdental bucal. Los DAT al principio del tratamiento estaban situados cerca de los primeros molares, pero,
después de la distalización, parecían estar en la misma línea que la raíz del segundo premolar (D, E). Si se colocan en la
angulación adecuada con el fin de utilizar el espacio bucal y más cerca de la parte distal en lugar de en el centro del
espacio interproximal, los implantes vestibulares son útiles en la distalización molar. A, Relación oclusal antes del trata
miento. B, Imagen intraoral durante la distalización molar. C, Relación oclusal al terminar el tratamiento activo. D, E, Imagen
intraoral durante el tratamiento. Los DAT vestibulares estaban en la misma línea que el segundo premolar (flechas negras).
F, Radiografía cefalométrica antes del tratamiento. G, Radiografía cefalométrica al terminar el tratamiento activo.
Figura 12-24 Control del eje mesiodistal. A, B, Si el segundo molar no está incluido, podría inclinarse hacia atrás
debido al movimiento distal del primer molar y pueden crearse discrepancias en las crestas marginales. Siempre que sea
posible, hay que controlar el segundo molar simultáneamente durante la distalización para evitar discrepancias verticales.
C, Incluso con un embandado que incluya al segundo molar, no es fácil conseguir la distalización en masa del segundo
molar debido a que es fácil que se incline. Un signo clínico de la inclinación del segundo molar es la elevación de su
reborde marginal mesial (flecha verde). Para evitar la inclinación distal mientras se distaliza, es aconsejable utilizar alambres
de una rigidez adecuada.
Figura 12-25 Forma de la arcada (posición vestibulolingual) y control del torque: durante la distalización, el segundo
molar maxilar puede inclinarse hacia vestibular fácilmente y el segundo molar mandibular, por su parte, puede inclinarse
hacia lingual fácilmente, debido a las inclinaciones vestibulolinguales respectivas de estos molares. Además, el control del
torque posterior y la forma de la arcada (posicionamiento vestibulolingual) están relacionados. Si el segundo molar se
inclina hacia vestibular, las cúspides palatinas descienden y el torque del segundo molar empeora. Un ligero doblez hacia
dentro (toe-in) puede ayudar a controlar el posicionamiento vestibulolingual del segundo molar y, como resultado, también
será útil para controlar el torque. A, Ilustración esquemática de los cambios en la forma de la arcada y de la relación entre
el posicionamiento vestibulolingual y el torque. B, Imagen intraoral después de la distalización molar. El torque del segundo
molar empeoró debido a la inclinación vestibular (flecha verde).
Figura 12-26 Control de la forma de la arcada: la mecánica seccional sin ferulización transversal no es adecuada
para el control de la forma de la arcada debido a la tendencia a la rotación de la parte mesial hacia vestibular del segmento
posterior. A, B, Ilustraciones esquemáticas de la rotación del segmento vestibular por las fuerzas de distalización.
C, D, Imágenes intraorales antes de la distalización molar. E, F, Imágenes intraorales durante la distalización molar.
Obsérvese la rotación de la parte mesial hacia vestibular (flecha negra).
Figura 12-27 Control vertical: las fuerzas de distalización pueden tener

vectores de fuerza intrusiva debido a las posiciones geométricas de los DAT.
Los vectores de fuerza intrusiva, por su parte, pueden dar lugar a una
intrusión no deseada, como una mordida abierta anterior o una inclinación
del plano oclusal, que son difíciles de corregir una vez desarrolladas. Por
tanto, hay que controlar esos vectores de fuerza intrusiva. El uso de brazos
de palanca es una forma de eliminar con eficacia los vectores de fuerza
intrusiva (flecha negra, fuerza de retracción; flecha violeta, vector de fuerza de
distalización; flecha roja, vector de fuerza intrusiva).
Figura 12-28 Forma de la arcada y control vertical. A, B, Se emplean brazos de palanca para el control vertical. La
aplicación de fuerzas de distalización vestibular y palatina simultáneamente es también eficaz para el control de la forma
de la arcada y útil para la distalización asimétrica. C, D, Se emplearon brazos de palanca para el control vertical (C) y una
ferulización transversal para el control de la forma de la arcada (D).
Figura 12-29 Dependiendo de las posiciones geométricas de los DAT, las fuerzas de distalización tendrán un vector de
fuerza horizontal. Además del movimiento distal, es más probable que se produzca una inclinación vestibulolingual que un
movimiento distal debido a que la suma del área circuncemental de las raíces de los molares es mayor que la suma de los dientes
anteriores. Estos vectores de fuerzas horizontales pueden desarrollar expansión (A, B) o compresión de la arcada (C, D).
Figura 12-30 Se distalizó toda la arcada para corregir la protrusión. Aunque se utilizaron brackets gemelos, se
observó una inclinación hacia distal de los dientes. A, Radiografía cefalométrica antes del tratamiento. B, Radiografía
cefalométrica después de la distalización molar.
Figura 12-31 Control de la rotación: las fuerzas vestibulares de mesialización producen un momento de rotación
vestibulomesial (A). Añadir una fuerza de mesialización lingual (B) es una forma simple y eficaz de contrarrestar esa
tendencia a la rotación vestibulomesial.
disarmonía vertical simultáneamente durante la retracción

anterior10,13,16,17,105 (v. fig. 12-4).
Toma de decisiones. En primer lugar, es necesario un
espacio alveolar adecuado para la retracción en masa de las
raíces de los dientes anteriores. Durante la planificación del
tratamiento, es necesario verificar la cantidad de hueso
alveolar. Cuando se planifica una gran cantidad de retrac-
ción, existe un riesgo mayor de reabsorción radicular y de
pérdida de inserción periodontal52, por lo que es importante
el control del riesgo. Además, han de tomarse muchas pre-
cauciones para evitar la sobrerretracción y la sobreintrusión
de los dientes anteriores cuando se utiliza un anclaje
rígido.
Biomecánica. Desde el punto de vista de la biomecánica,
no existen diferencias significativas entre la mecánica con-
vencional y la mecánica de los DAT con respecto a la
retracción anterior. Los principios generales en el trata-
miento con extracciones con la técnica de arco de canto
convencional son también importantes en los tratamientos
con extracciones y miniimplantes. Ha de diseñarse un
sistema de fuerzas adecuado y es especialmente importante
monitorizar este sistema, como sucede con la biomecánica
convencional.
El DAT puede proporcionar un anclaje rígido para el
ajuste de la torsión anterior y la máxima retracción anterior.
Además, los DAT suelen colocarse apicalmente, lo que es
favorable para controlar la línea de acción para el eje del
canino y para el control de la torsión durante la retracción
(fig. 12-34).
Para conseguir una retracción anterior exitosa, es funda-
mental controlar el eje del canino y la torsión anterior,
incluso con la mecánica del DAT. Ha de vigilarse de cerca
la inclinación lingual del canino, lo que implica una pérdida
de torque del mismo, en casos de grandes cantidades de
retracción anterior (fig. 12-35).
Cuando la fuerza de retracción proviene sólo y directa-
Figura 12-32 Control del eje molar y control vertical desde un mente del DAT, es necesario hacer algunas consideracio-
punto de vista lateral. A, Las fuerzas de mesialización alejadas del centro nes13,16,17,105 (figs. 12-36 y 12-37). El control del canino se
de resistencia originan una tendencia a la inclinación mesial. B, En hace más difícil. Además, el vector de fuerza intrusiva de la
general, los DAT se colocan apicalmente y, como resultado, las fuerzas
mecánica de los DAT puede controlar verticalmente los
de mesialización tienen vectores de fuerza intrusiva. Si la intrusión se
produce sólo en un lado, puede desarrollarse un canteo oclusal difícil
dientes anteriores, pero, si se monitoriza inadecuadamente,
de corregir. C, Un brazo de palanca unido a un tubo auxiliar en el primer pueden producirse efectos secundarios como la inclinación
molar es eficaz para el control vertical. del plano oclusal.
Ha de recordarse que el DAT por sí mismo no controla
el eje del canino ni la torsión anterior.
Figura 12-33 La paciente era una chica de 18 años cuyo problema era la ausencia de un primer molar superior.
Debido a una inflamación prolongada, quedaba poco hueso alveolar en la zona del primer molar superior. Empleando
DAT, se llevó a cabo la mesialización del segundo molar después de la extracción del primer molar, y el tercer molar
erupcionó en la posición adecuada. El tejido periodontal del segundo molar mesializado estaba en buenas condiciones.
La aplicación indirecta también es eficaz en el control vertical y, además, puede proporcionar un anclaje estable en los
casos de mesialización molar unilateral. A, B, Imagen intraoral al principio del tratamiento. C, D, Imagen intraoral al final
del tratamiento.
Figura 12-34 La línea de acción puede moverse apicalmente utilizando brazos de palanca largos para el control del
torque anterior durante la retracción. A, Imagen intraoral al principio de la retracción anterior. B, Imagen intraoral durante
la retracción anterior.
Figura 12-35 La inclinación distal del canino provoca la deflexión del arco (A) y, en consecuencia, se desarrolla una
fuerza de extrusión en los dientes anteriores, lo que empeora el torque anterior. Es más, a causa de la deflexión del arco,
se produce un torque coronolingual en los dientes anteriores. Los segmentos posteriores se intruyen debido a la deflexión
del arco principal causada por la inclinación distal del canino y al vector de fuerza intrusiva procedente de la fuerza de
retracción (B, C).
Figura 12-36 El control del eje del canino y el control del vector de fuerza intrusiva son importantes para evitar una
mordida abierta posterior. Ésta se corrigió mediante el control del eje del canino y la introducción del alambre en el tubo
del segundo molar. A, Imagen intraoral antes del tratamiento. B, Imagen intraoral durante la retracción anterior. Se
observó la presencia de mordida abierta posterior. C, Se cementó un tubo al segundo molar. Se colocó un arco de
nivelación y se retiró la fuerza de retracción. D, Imagen intraoral durante la retracción anterior. La mordida abierta pos
terior mejoró.
Figura 12-37 Cuando se utiliza un DAT para la retracción anterior,

en particular con un arco principal curvo, la fuerza de retracción recae
también sobre los dientes posteriores mediante la fricción del arco. En
consecuencia, los dientes posteriores pueden distalizarse (A). Este movi
miento a distal de los dientes posteriores puede monitorizarse compro
bando la relación oclusal intermaxilar. La aplicación de una fuerza ligera
sobre el molar es útil para mantener la posición del molar (B).
Caso Corrección no quirúrgica del exceso vertical

Clínico 12-1 Retracción e intrusión de los dientes maxilares y mandibulares
Jong Suk Lee
Mujer de 28 años cuyo motivo principal de consulta era la protrusión de diámetro y 7,0 mm de longitud en la mandíbula) y un alambre de TMA
los labios, incluso después del tratamiento ortodóncico con la extracción de 0,017 × 0,025 pulgadas (Ormco) con un doblez hacia atrás (tip black)
de tres premolares. Presentaba una oclusión aceptable y una sonrisa agra- para intruir los molares y controlar la inclinación del plano oclusal. Se
dable, pero tenía las características típicas de un paciente de cara larga: aplicó también un doblez de compresión para controlar la forma de la
tercio inferior de la cara largo, incompetencia labial, tensión extrema del arcada (fig. 12-38, G–I). No se utilizaron DAT palatinos ni linguales.
músculo mentalis al cerrar los labios y mentón recesivo. El análisis cefalo- El tratamiento activo hasta llegar a la posición deseada se completó
métrico confirmó un exceso vertical anterior con un plano oclusal llano. La a los 20 meses. Se distalizó y se intruyó toda la dentición únicamente con
corrección quirúrgica podía ser una opción, pero la paciente deseaba un el uso de miniimplantes vestibulares. La superposición cefalométrica
abordaje no quirúrgico, por lo que se planificó la intrusión de los molares muestra que los dientes anteriores superiores e inferiores se retruyeron
maxilares y mandibulares y la distalización con miniimplantes ortodóncicos y que la punta del mentón se movió hacia arriba y hacia delante (fig.
para corregir la protrusión y el exceso vertical, así como para mejorar la 12-38, W).
estética facial. En el maxilar y la mandíbula se emplearon retenedores fijos de primer
En un esfuerzo por distalizar e intruir toda la dentición, se utilizó una premolar a primer premolar. Por las noches se llevaba un retenedor cir-
mecánica de arco continuo. Para proporcionar el espacio suficiente para cunferencial maxilar.
la dentición inferior, se extrajeron los terceros molares inferiores. La mecá- En un seguimiento a los 18 meses del tratamiento, los resultados se
nica consistió en miniimplantes vestibulares (miniimplantes Orlus de mantenían bien (fig. 12-38, P–R).
1,8 mm de diámetro y 7,0 mm de longitud en el maxilar, y de 1,6 mm de
A B C
D E F
G H I
Figura 12-38 A–C, Imágenes faciales antes del tratamiento. D–F, Imágenes intraorales antes del tratamiento.
G–I, Imágenes intraorales durante el tratamiento.
(Continúa)
Caso
Corrección no quirúrgica del exceso vertical (cont.)
C l ínico 12-1
J K L
M N O
P Q R
Figura 12-38 (cont.) J–L, Imágenes faciales al terminar el tratamiento activo. M–O, Imágenes intraorales al terminar
el tratamiento activo. P–R, Imágenes intraorales 18 meses después de terminar el tratamiento activo.
Caso
Corrección no quirúrgica del exceso vertical (cont.)
C línico 12-1
S T
U V W
Figura 12-38 (cont.) S, Vista de perfil antes del tratamiento. T, Vista de perfil al terminar el tratamiento activo.U, Ra
diografía cefalométrica antes del tratamiento.V, Radiografía cefalométrica al terminar el tratamiento activo.W, Su
perposiciones cefalométricas.
CAS O Corrección del canteo oclusal y de la línea media

C LÍN ICO 12-2 Intrusión de los molares maxilares con extrusión de los molares mandibulares
Young-Chel Park
Varón de 22 años cuyo motivo principal de consulta era «mi tratamiento mentón se desviaba a la izquierda con los labios canteados en máxima
ortodóncico se terminó hace 2 meses, pero mi mentón se ha desviado a intercuspidación, pero que esta desviación se aliviaba en relación céntrica.
un lado después del tratamiento». El examen radiográfico confirmó que la asimetría mandibular se debía
Presentaba síntomas de DTM con dolor intermitente y chasquidos en la a un desplazamiento lateral significativo desde relación céntrica a máxima
ATM izquierda, y se había extraído el primer premolar superior izquierdo. intercuspidación. El primer molar superior derecho estaba 3,3 mm más
Clínicamente, los dientes maxilares se habían canteado hacia abajo y a la bajo que el primer molar superior izquierdo (fig. 12-39, K).
derecha. El paciente mostraba también desviaciones de las líneas medias Existen dos posibles opciones para corregir este canteo. La primera es
superior e inferior de aproximadamente 2 mm hacia la izquierda respecto de la corrección quirúrgica del maxilar y la segunda, la corrección no quirúr-
la línea media facial en máxima intercuspidación (fig. 12-39, F). Se observó gica utilizando DAT para intruir los molares maxilares. El paciente optó
un desplazamiento lateral significativo desde relación céntrica a máxima por el plan de tratamiento no quirúrgico.
intercuspidación; la línea media dental inferior coincidía con la línea media El plan de tratamiento consistió en la intrusión y distalización de los
de la cara en relación céntrica (fig. 12-39, I). El examen facial reveló que el molares superiores derechos con el fin de corregir la inclinación maxilar
A B C D
Línea media facial
E F G
Línea media facial
H I J
Figura 12-39 A–C, Imágenes extraorales antes del tratamiento. D, El paciente mostraba una inclinación del plano
oclusal con un depresor lingual. E–G, Imágenes intraorales antes del tratamiento en oclusión céntrica (OC). H–J, Imáge
nes intraorales antes del tratamiento en relación céntrica (RC). K,
CASO
CLÍNICO 12-2 Corrección del canteo oclusal y de la línea media (cont.)
86,9 83,3 86,9 83,3

60,5 60,5 59,5
59,5
35,8 34,7 35,8

34,7 102,9
107,1 107,6 107,0
24,3 24,3
21,1 21,1
51,6
46,0 48,1 48,6
7,6 1,5
K L
FPO
M N
O P
Figura 12-39 (cont.) Radiografía cefalométrica posteroanterior en oclusión céntrica. L, Radiografía cefalométrica
posteroanterior en relación céntrica. M–P, Durante el tratamiento, se colocó el arco de trabajo maxilar y los miniimplantes
y se inició la intrusión de los molares superiores derechos.
(Continúa)
CAS O
C LÍN ICO 12-2 Corrección del canteo oclusal y de la línea media (cont.)
Q R
FPO
S T
Figura 12-39 (cont.) Q, R, A los 12 meses de tratamiento. Los molares maxilares derechos se intruyeron; se muestra
el espacio interoclusal diferencial. S, T, A los 12 meses de tratamiento. Imagen intraoral con los miniimplantes mandibu
lares y el resorte de extrusión.
y la desviación de la línea media y guiar a la mandíbula a la posición de y después se aplicó a las bases de los brackets para producir una fuerza
relación céntrica. extrusiva (fig. 12-39, S, T).
Se colocaron cinco miniimplantes de 1,8 mm de diámetro y 7,0 mm de A los 18 meses del inicio del tratamiento, se retiraron los aparatos y
longitud en las zonas vestibular y palatina (fig. 12-39, M, N, O y P). se utilizaron retenedores fijos (fig. 12-40, A–F). Además, por la noche el
Tras 10 meses de tratamiento, los primeros molares superiores se paciente llevaba un retenedor activo con miniimplantes en la arcada
intruyeron y se distalizaron. La inclinación del plano oclusal mejoró y, maxilar (fig. 12-40, H–J).
además, la mandíbula fue guiada a relación céntrica (fig. 12-39, Q, R). Los planos oclusal y mandibular rotaron 6,2 y 7,5 grados, respectiva-
Tras 12 meses de tratamiento, se colocó un miniimplante Orlus de mente.
1,6 mm de diámetro y 7,0 mm de longitud en la vertiente vestibular El mentón se movió 6,4 mm a la derecha y la asimetría facial mejoró
derecha de la mandíbula. Posteriormente se colocó un alambre de extru- (fig. 12-40, G).
sión de 0,016 × 0,022 pulgadas de TMA (Ormco) para extruir los dientes En la exploración de seguimiento a los 27 meses después de finalizar
posteroinferiores derechos. El resorte se conectó y se cementó a los DAT el tratamiento, los resultados se mantenían bien (fig. 12-40, K–M).
CASO
C LÍNICO 12-2 Corrección del canteo oclusal y de la línea media (cont.)
Figura 12-40 A, B, Imágenes extraorales al terminar el tratamiento. C, Plano oclusal llano mostrado con un depre
sor lingual. D–F, Imágenes intraorales al terminar el tratamiento. G, Superposición de las radiografías cefalométricas PA.
(Continúa)
CAS O
C LÍN ICO 12-2 Corrección del canteo oclusal y de la línea media (cont.)
H I J
K L M
Figura 12-40 (cont.) H–J, Imágenes intraorales con un retenedor activo. K–M, Imágenes intraorales a los 27 meses
de retención.
Bibliografía 11. Feldmann I, Bondemark L. Anchorage capacity of osseointe-

grated and conventional anchorage systems: a randomized
1. Hsieh YD, Su CM, Yang YH, et al. Evaluation on the move- controlled trial. Am J Orthod Dentofac Orthop.
ment of endosseous titanium implants under continuous 2008;133(339):e19–e28.
orthodontic forces: an experimental study in the dog. Clin 12. Kuroda S, Yamada K, Deguchi T, et al. Class II malocclusion
Oral Implants Res. 2008;19:618–623. treated with miniscrew anchorage: comparison with traditio-
2. Roberts WE. Bone dynamics of osseointegration, ankylosis, nal orthodontic mechanics outcomes. Am J Orthod Dentofac
and tooth movement. J Indiana Dent Assoc. 1999;78:24–32. Orthop. 2009;135:302–309.
3. Melsen B, Limitations of adult orthodontics. In: Melsen B, 13. Lai EH, Yao CC, Chang JZ, et al. Three-dimensional dental
ed. Current controversies in orthodontics. Chicago: Quintes- model analysis of treatment outcomes for protrusive maxi-
sence; 1991. llary dentition: comparison of headgear, miniscrew, and mini-
4. Janssen KI, Raghoebar GM, Vissink A, et al. Skeletal ancho- plate skeletal anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop.
rage in orthodontics: a review of various systems in animal 2008;134:636–645.
and human studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 14. Park HS, Yoon DY, Park CS, et al. Treatment effects and
2008;23:75–88. anchorage potential of sliding mechanics with titanium
5. Wehrbein H, Göllner P. Skeletal anchorage in orthodontics: screws compared with the Tweed-Merrifield technique. Am
basics and clinical application. J Orofac Orthop. 2007;68:443– J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:593–600.
461. 15. Polat-Ozsoy O, Kircelli BH, Arman-Ozçirpici A, et al. Pen-
6. Lee JS, Kim JK, Park YC, et al. Applications of orthodontic dulum appliances with 2 anchorage designs: conventional
mini-implants. Chicago: Quintessence; 2007. anchorage vs bone anchorage. Am J Orthod Dentofac
7. Jeon YJ, Kim YH, Son WS, et al. Correction of a canted Orthop. 2008;133:e9–e17.
occlusal plane with miniscrews in a patient with facial 16. Upadhyay M, Yadav S, Patil S. Mini-implant anchorage for
asymmetry. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2006;130:244– en-masse retraction of maxillary anterior teeth: a clinical
252. cephalometric study. Am J Orthod Dentofac Orthop.
8. Ko DI, Lim SH, Kim KW. Treatment of occlusal plane canting 2008;134:803–810.
using miniscrew anchorage. World J Orthod. 2006;7:269– 17. Yao CC, Lai EH, Chang JZ, et al. Comparison of treatment
278. outcomes between skeletal anchorage and extraoral ancho-
9. Takano-Yamamoto T, Kuroda S. Titanium screw anchorage rage in adults with maxillary dentoalveolar protrusion. Am
for correction of canted occlusal plane in patients with facial J Orthod Dentofac Orthop. 2008;134:615–624.
asymmetry. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:237– 18. Cornelis MA, De Clerck HJ. Maxillary molar distalization
242. with miniplates assessed on digital models: a prospective
10. Deguchi T, Murakami T, Kuroda S, et al. Comparison of the clinical trial. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:373–
intrusion effects on the maxillary incisors between implant 377.
anchorage and J-hook headgear. Am J Orthod Dentofac 19. Escobar SA, Tellez PA, Moncada CA, et al. Distalization of
Orthop. 2008;133:654–660. maxillary molars with the bone-supported pendulum: a
clinical study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131:545– 38. Männchen R, Schätzle M. Success rate of palatal orthodontic
549. implants: a prospective longitudinal study. Clin Oral Implants
20. Gelgor IE, Karaman AI, Buyukyilmaz T. Comparison of 2 Res. 2008;19:665–669.
distalization systems supported by intraosseous screws. Am 39. Moon CH, Lee DG, Lee HS, et al. Factors associated with
J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131:e1–e8. the success rate of orthodontic miniscrews placed in the
21. Onçag G, Seçkin O, Dinçer B, et al. Osseointegrated implants upper and lower posterior buccal region. Angle Orthod.
with pendulum springs for maxillary molar distalization: a 2008;78:101–106.
cephalometric study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 40. Park HS, Jeong SH, Kwon OW. Factors affecting the clinical
2007;131:16–26. success of screw implants used as orthodontic anchorage. Am
22. Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M, et al. Distal move- J Orthod Dentofac Orthop. 2006;130:18–25.
ment of mandibular molars in adult patients with the skeletal 41. Berglundh T, Abrahamsson I, Lang NP, et al. De novo alveo-
anchorage system. Am J Orthod Dentofac Orthop. lar bone formation adjacent to endosseous implants. Clin
2004;125:130–138. Oral Implants Res. 2003;14:251–262.
23. Sugawara J, Kanzaki R, Takahashi I, et al. Distal movement 42. Campbell TM, Wong WT, Mackie EJ. Establishment of a
of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal model of cortical bone repair in mice. Calcif Tissue Int.
anchorage system. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;73:49–55.
2006;129:723–733. 43. Tanaka M, Sakai A, Uchida S, et al. Prostaglandin E2 recep-
24. Yamada K, Kuroda S, Deguchi T, et al. Distal movement of tor (EP4) selective agonist (ONO-4819 CD) accelerates bone
maxillary molars using miniscrew anchorage in the buccal repair of femoral cortex after drill-hole injury associated with
interradicular region. Angle Orthod. 2009;79:78–84. local upregulation of bone turnover in mature rats. Bone.
25. Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchorage 2004;34:940–948.
in open bite treatment: a cephalometric evaluation. Angle 44. Lee KJ, Joo E, Kim KD, et al. Computed tomographic analy-
Orthod. 2004;74:381–390. sis of tooth-bearing alveolar bone for orthodontic miniscrew
26. Kuroda S, Katayama A, Takano-Yamamoto T. Severe ante- placement. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;135:486–
rior openbite case treated using titanium screw anchorage. 494.
Angle Orthod. 2004;74:558–567. 45. Moroni A, Toksvig-Larsen S, Maltarello MC, et al. A com-
27. Kuroda S, Sugawara Y, Tamamura N, et al. Anterior open parison of hydroxyapatite coated, titanium coated and
bite with temporomandibular disorder treated with titanium uncoated tapered external fixation pins. J Bone Joint Surg
screw anchorage: evaluation of morphological and functional Am. 1998;80:547–5454.
improvement. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131:550– 46. Schätzle M, Männchen R, Balbach U, et al. Stability change
560. of chemically modified sandblasted/acid-etched titanium
28. Lee JS, Kim DH, Park YC, et al. The efficient use of midpa- palatal implants A randomized-controlled clinical trial. Clin
latal miniscrew implants. Angle Orthod. 2004;74:711–714. Oral Implants Res. 2009;20:489–4895.
29. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior 47. Skripitz R, Aspenberg P. Tensile bond between bone and
open bites by intruding molars with titanium miniplate titanium: a reappraisal of osseointegration. Acta Orthop
anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2002;122:593– Scand. 1998;69:315–319.
600. 48. Leung MT, Rabie AB, Wong RW. Stability of connected mini-
30. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, et al. Treatment and pos- implants and miniplates for skeletal anchorage in orthodon-
ttreatment dentoalveolar changes following intrusion of tics. Eur J Orthod. 2008;30:483–489.
mandibular molars with application of a skeletal anchorage 49. Lee JS. Contact non-linear finite element model analysis of
system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthodon immediately-loaded orthodontic mini implant PhD thesis.
Orthognath Surg. 2002;243–253. Seoul: Yonsei University; 2005.
31. Xun C, Zeng X, Wang X. Microscrew anchorage in skeletal 50. Engelking G, Zachrisson BU. Effects of incisor repositioning
anterior open-bite treatment. Angle Orthod. 2007;77:47– on monkey periodontium after expansion through the corti-
56. cal plate. Am J Orthod. 1982;82:23–32.
32. Yao CC, Lee JJ, Chen HY, et al. Maxillary molar intrusion 51. Handelman CS. The anterior alveolus: Its importance in
with fixed appliances and mini-implant anchorage studied in limiting orthodontic treatment and its influence on the occu-
three dimensions. Angle Orthod. 2005;75:754–760. rrence of iatrogenic sequelae. Angle Orthod. 1996;66:95–
33. Ma J, Wang L, Zhang W, et al. Comparative evaluation of 109.
micro-implant and headgear anchorage used with a pre- 52. Mimura H. Treatment of severe bimaxillary protrusion with
adjusted appliance system. Eur J Orthod. 2008;30:283– miniscrew anchorage: treatment and complications. Aust
287. Orthod J. 2008;24:156–163.
34. Chen YJ, Chang HH, Huang CY, et al. A retrospective analy- 53. Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of the marginal
sis of the failure rate of three different orthodontic skeletal periodontium as a result of labial tooth movement in
anchorage systems. Clin Oral Implants Res. 2007;18:768– monkeys. J Periodontol. 1981;52:314–320.
775. 54. Wehrbein H, Bauer W, Diedrich P. Mandibular incisors,
35. Chen YJ, Chang HH, Lin HY, et al. Stability of miniplates alveolar bone, and symphysis after orthodontic treatment A
and miniscrews used for orthodontic anchorage: experience retrospective study. Am J Orthod Dentofac Orthop.
with 492 temporary anchorage devices. Clin Oral Implants 1996;110:239–246.
Res. 2008;19:1188–1196. 55. De Pauw GA, Dermaut L, De Bruyn H, et al. Stability of
36. Cornelis MA, Scheffler NR, Mahy P, et al. Modified mini- implants as anchorage for orthopedic traction. Angle Orthod.
plates for temporary skeletal anchorage in orthodontics: 1996;69:401–407.
placement and removal surgeries. J Oral Maxillofac Surg. 56. Hong H, Ngan P, Han G, et al. Use of onplants as stable
2008;66:1439–1445. anchorage for facemask treatment: A case report. Angle
37. Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, et al. Clinical use of minis- Orthod. 2005;75:453–460.
crew implants as orthodontic anchorage: success rates and 57. Kircelli BH, Pektas ZO, Uckan S. Orthopedic protraction
postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofac Orthop. with skeletal anchorage in a patient with maxillary hypo-
2007;131:9–15. plasia and hypodontia. Angle Orthod. 2006;76:156–163.
58. Parr JA, Garetto LP, Wohlford ME, et al. Sutural expansion 77. Feldmann I, List T, Feldmann H, et al. Pain intensity and
using rigidly integrated endosseous implants: An experimen- discomfort following surgical placement of orthodontic
tal study in rabbits. Angle Orthod. 1997;67:283–290. anchoring units and premolar extraction: a randomized con-
59. Hansen L, Tausche E, Hietschold V, et al. Skeletally-anchored trolled trial. Angle Orthod. 2007;77:578–585.
rapid maxillary expansion using the Dresden Distractor. J 78. Burstone CJ, The biomechanical rationale of orthodontic
Orofac Orthop. 2007;68:148–158. therapy. In: Melsen B, eds. Current controversies in ortho-
60. Harzer W, Schneider M, Gedrange T. Rapid maxillary expan- dontics. Chicago: Quintessence; 1991.
sion with palatal anchorage of the Hyrax expansion screw: 79. Ari-Demirkaya A, Masry MA, Erverdi N. Apical root resorp-
pilot study with case presentation. J Orofac Orthop. tion of maxillary first molars after intrusion with zygomatic
2004;65:419–424. skeletal anchorage. Angle Orthod. 2005;75:761–767.
61. OrthopeKoudstaal MJ, Wolvius EB, Schulten AJ, et al. Sta- 80. Carrillo R, Buschang PH, Opperman LA, et al. Segmental intru-
bility, tipping and relapse of bone-borne versus tooth-borne sion with mini-screw implant anchorage: a radiographic evalua-
surgically assisted rapid maxillary expansion; a prospective tion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132(576):e1-e6.
randomized patient trial. Int J Oral Maxillofac Surg. 81. Carrillo R, Rossouw PE, Franco PF, et al. Intrusion of mul-
2009;38:308–315. tiradicular teeth and related root resorption with mini-screw
62. Ramieri GA, Spada MC, Austa M, et al. Transverse maxillary implant anchorage: a radiographic evaluation. Am J Orthod
distraction with a bone-anchored appliance: dento-periodontal Dentofac Orthop. 2007;132:647–655.
effects and clinical and radiological results. Int J Oral Maxi- 82. Choi YJ. Periodontal tissue changes after retention or relapse
llofac Surg. 2005;34:357–363. following intrusive forces in rat molars PhD thesis. Seoul:
63. Crismani AG, Bernhart T, Tangl S, et al. Nasal cavity perfo- Yonsei University; 2009.
ration by palatal implants: false-positive records on the 83. Daimaruya T, Nagasaka H, Umemori M, et al. The influences
lateral cephalogram. Int J Oral Maxillofac Implants. of molar intrusion on the inferior alveolar neurovascular
2005;20:267–273. bundle and root using the skeletal anchorage system in dogs.
64. Kravitz ND, Kusnoto B. Risks and complications of ortho- Angle Orthod. 2001;71:60–70.
dontic miniscrews. Am J Orthod Dentofac Orthop. 84. Daimaruya T, Takahashi I, Nagasaka H, et al. Effects of
2007;131(4 suppl):S43–S51. maxillary molar intrusion on the nasal floor and tooth root
65. Brisceno CE, Rossouw PE, Carrillo R, et al. Healing of the using the skeletal anchorage system in dogs. Angle Orthod.
roots and surrounding structures after intentional damage 2003;73:158–166.
with miniscrew implants. Am J Orthod Dentofac Orthop. 85. Kanzaki R, Daimaruya T, Takahashi I, et al. Remodeling of
2009;135:292–301. alveolar bone crest after molar intrusion with skeletal ancho-
66. Chen YH, Chang HH, Chen YJ, et al. Root contact during rage system in dogs. Am J Orthod Dentofac Orthop.
insertion of miniscrews for orthodontic anchorage increases 2007;131:343–351.
the failure rate: an animal study. Clin Oral Implants Res. 86. Konno Y, Daimaruya T, Iikubo M, et al. Morphologic and
2008;19:99–106. hemodynamic analysis of dental pulp in dogs after molar
67. Kadioglu O, Büyükyilmaz T, Zachrisson BU, et al. Contact intrusion with the skeletal anchorage system. Am J Orthod
damage to root surfaces of premolars touching miniscrews Dentofac Orthop. 2007;132:199–207.
during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac 87. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA. Stability following supe-
Orthop. 2008;134:353–360. rior repositioning of the maxilla by LeFort I osteotomy. Am
68. Kang YG, Kim JY, Lee YJ, et al. Stability of mini-screws J Orthod Dentofac Orthop. 1987;92:151–161.
invading the dental roots and their impact on the paradental 88. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary ortho-
tissues in beagles. Angle Orthod. 2009;79:248–255. dontics. 4th ed. St Louis: Mosby; 2007.
69. Wilmes B, Su YY, Sadigh L, et al. Pre-drilling force and 89. Wessberg GA, O’Ryan FS, Washburn MC, et al. Neuromus-
insertion torques during orthodontic mini-implant insertion cular adaptation to surgical superior repositioning of the
in relation to root contact. J Orofac Orthop. 2008;69:51– maxilla. J Maxillofac Surg. 1981;9:117–122.
58. 90. Wessberg GA, Washburn MC, LaBanc JP, et al. Autorotation
70. Proffit WR, White RP, Sarver DM. Contemporary treatment of the mandible: effect of surgical superior repositioning of
of dentofacial deformity. St. Louis: Mosby; 2003. the maxilla on mandibular resting posture. Am J Orthod.
71. Jolley TH, Chung CH. Peak torque values at fracture of 1982;81:465–472.
orthodontic miniscrews. J Clin Orthod. 2007;41:326–328. 91. Denison TF, Kokich VG, Shapiro PA. Stability of maxillary
72. Wilmes B, Ottenstreuer S, Su YY, et al. Impact of implant surgery in openbite versus nonopenbite malocclusions. Angle
design on primary stability of orthodontic mini-implants. J Orthod. 1989;59:5–10.
Orofac Orthop. 2008;69:42–50. 92. Huang GJ. Long-term stability of anterior open-bite therapy:
73. Chaddad K, Ferreira AF, Geurs N, et al. Influence of surface a review. Semin Orthod. 2002;8:162–172.
characteristics on survival rates of mini-implants. Angle 93. Huang GJ, Justus R, Kennedy DB, et al. Stability of anterior
Orthod. 2008;78:107–113. openbite treated with crib therapy. Angle Orthod.
74. Motoyoshi M, Yoshida T, Ono A, et al. Effect of cortical 1990;60:17–24.
bone thickness and implant placement torque on stability of 94. Kawamura M, Nojima K, Nishii Y, et al. A cineradiographic
orthodontic mini-implants. Int J Oral Maxillofac Implants. study of deglutitive tongue movement in patients with ante-
2007;22:779–784. rior open bite. Bull Tokyo Dent Coll. 2003;44:133–139.
75. Okazaki J, Komasa Y, Sakai D, et al. A torque removal study 95. Yamaguchi H, Sueishi K. Malocclusion associated with
on the primary stability of orthodontic titanium screw mini- abnormal posture. Bull Tokyo Dent Coll. 2003;44:43–54.
implants in the cortical bone of dog femurs. Int J Oral 96. Katona TR. An engineering analysis of dental occlusion
Maxillofac Surg. 2008;37:647–650. principles. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;135(696):
76. Cornelis MA, Scheffler NR, Nyssen-Behets C, et al. Patients’ e1–e8.
and orthodontists’ perceptions of miniplates used for tempo- 97. Jeong GM, Sung SJ, Lee KJ, et al. Finite-element investigation
rary skeletal anchorage: a prospective study. Am J Orthod of the center of resistance of the maxillary dentition. Korean
Dentofac Orthop. 2008;133:18–24. J Orthod. 2009;39:83–94.
98. Lee KJ, Joo E, Yu HS, et al. Restoration of an alveolar bone 102. Gunduz E, Rodriguez-Torres C, Gahleitner A, et al. Bone
defect caused by an ankylosed mandibular molar by root regeneration by bodily tooth movement: dental computed
movement of the adjacent tooth with miniscrew implants. tomography examination of a patient. Am J Orthod Dento-
Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136:440–449. fac Orthop. 2004;125:100–106.
99. Nagaraj K, Upadhyay M, Yadav S. Titanium screw ancho- 103. Stepovich ML. A clinical study on closing edentulous spaces
rage for protraction of mandibular second molars into first in the mandible. Angle Orthod. 1979;49:227–233.
molar extraction sites. Am J Orthod Dentofac Orthop. 104. Vanarsdall RL, Secchi AG. Periodontal-orthodontic interre-
2008;134:583–591. lationships. In: Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL, eds.
100. Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M. Rate of mesial trans- Orthodontics: current principles and techniques. 4th ed.
lation of mandibular molars using implant-anchored mecha- St. Louis: Mosby; 2005.
nics. Angle Orthod. 1996;66:331–338. 105. Upadhyay M, Yadav S, Nagaraj K, et al. Treatment effects of
101. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endosseus mini-implants for en-masse retraction of anterior teeth in bial-
implant utilized as anchorage to protract molars and close an veolar dental protrusion patients: a randomized controlled trial.
atrophic extraction site. Angle Orthod. 1990;60:135–152. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;134:18–29. e1.
PA RT E
III
Diagnóstico
y tratamiento
en la dentición mixta
Guía interceptiva de la oclusión con énfasis en el diagnóstico, 423
Optimización de la planificación del tratamiento en la ortodoncia
y la ortopedia dentofacial, 477
421
C ap í t u l o
13
Guía interceptiva de la oclusión
con énfasis en el diagnóstico
Jack G. Dale, Hali C. Dale
A medida que aprendemos más acerca del crecimiento y sus potenciales, de la influencia de la
función sobre el desarrollo de la dentición, y más sobre la posición mesiodistal normal de
la dentición en relación con las estructuras basales de los maxilares y la cabeza, mejor
comprenderemos cuándo y cómo intervenir en la guía de los procesos de crecimiento para que la
naturaleza pueda aproximarse con mayor exactitud a su plan de crecimiento en cada paciente. En
otras palabras, el conocimiento reemplazará gradualmente a la dura mecánica y, en un futuro no
muy lejano, gran parte del tratamiento ortodóncico se realizará durante el período de crecimiento y
desarrollo de la dentición mixta y antes del difícil período de la adolescencia79.
Charles H. Tweed

Registros diagnósticos Protrusión alveolodental Programación de la extracción
Radiografías intraorales Retrusión alveolodental primaria guiada
panorámicas o de tomografía Prognatismo Tratamiento
computarizada de haz cónico Retrognatismo Tratamiento de la Clase I
Radiografías cefalométricas Los dientes Procedimientos terapéuticos: guía
Fotografías faciales Análisis clínico interceptiva, tratamiento activo
Modelos de estudio Desarrollo dental en la Extracción seriada en el
Fotografías intraorales dentición mixta tratamiento de la Clase i
Diagnóstico Análisis del espacio total Paciente típico de Clase I para
La cara Método convencional extracción seriada
Análisis de las proporciones Método de Tweed Medidas clave para el diagnóstico
faciales Análisis del espacio total y la valoración del caso
La referencia
El término extracción seriada fue introducido por primera medida que erupcionan para entrar en oclusión. El término
vez por Kjellgren1,2 en 1929. Se requiere un conocimien guía de la oclusión es incluso más apropiado, ya que los
to especial para realizar este procedimiento con éxito. clínicos se interesan en el destino final de la erupción: la
Lamentablemente, la idea de Kjellgren dio lugar a la oclusión. Se requiere una comprensión exhaustiva del cre
extracción indiscriminada de dientes por parte de perso cimiento y desarrollo con todas sus variaciones, así como
nas que no habían adquirido el conocimiento necesario. conocer la oclusión de la dentición en relación con las
Un concepto erróneo común es que el procedimiento es estructuras craneofaciales y con su función. Este capítulo
fácil, debido a que implica la sencilla extracción de los trata sobre la extracción seriada de los dientes temporales
dientes en serie. para guiar la erupción de los dientes permanentes hasta
Hotz3, sin embargo, se refirió al procedimiento como llegar a una oclusión favorable, para interceptar, en parte,
guía de la erupción. Se trata de un concepto mejor que el la generación de una maloclusión mayor.
de Kjellgren, debido a que implica el conocimiento del Cuando el profesional considera la corrección de un pro
crecimiento y desarrollo necesario para dirigir los dientes a blema ortodóncico, la decisión más crucial a tomar es si
424 CAPÍTULO 13 Guía interceptiva de la oclusión con énfasis en el diagnóstico
habrá que extraer o no los dientes. Es incluso más riguroso cia entre el tamaño dental y de las arcadas de Clase I,
tener en cuenta el patrón morfogenético y la dimensión mejora la alineación de los dientes cuando erupcionan en
temporal, que se complica con el crecimiento y desarrollo la cavidad oral. Como resultado, crea un mejor entorno «de
de la dentición y del complejo craneofacial, y llevar a cabo manera que la naturaleza puede aproximarse con mayor
el procedimiento de manera seriada2. exactitud a su plan de tratamiento». Tweed descubrió
La extracción seriada no es fácil, como muchos creen también que la intercepción de las deformidades dentofa
erróneamente. Nunca debería iniciarse la extracción seriada ciales utilizando «el crecimiento y su potencial» y los prin
sin un diagnóstico global. Los dientes pueden extraerse con cipios biológicos, en lugar de la «mecánica dura», era una
mucha facilidad durante la denominada extracción seriada. experiencia estimulante y gratificante.
Sin embargo, si se ignoran los principios básicos del diag La consideración precoz de las medidas correctivas nece
nóstico, los resultados serán la desilusión y el fracaso. La sarias para remediar cualquier tipo de maloclusión debería
extracción seriada no será sólo nociva para el paciente, sino ser la principal preocupación en el ortodoncista. Sea cual
que también deteriorará la reputación del clínico y, en sea el método elegido, el tiempo de tratamiento debería ser
último término, de la profesión. Las implicaciones legales el menor posible6.
con respecto al manejo de riesgos incluyen la extracción Considerando la tendencia actual de evitar las bandas,
indiscriminada4. los dispositivos linguales y el uso de alineadores, la extrac
Por desgracia, desde que Bunon5 introdujo la extracción ción seriada se hace incluso más importante. Existe una
seriada en la profesión hace 268 años, ha sido muy malin preocupación cada vez mayor por el daño a los tejidos y el
terpretada. La ausencia de comprensión y conocimiento ha potencial iatrogénico de nuestro armamentario y nuestra
producido resultados desastrosos, que incluyen un deterioro técnica (v. caps. 9 y 11)4. La mejor manera de ocultar los
de la dentición y del equilibrio facial. Se ha criticado y aparatos es no utilizarlos o, al menos, disminuir su uso.
denostado injustamente la extracción seriada por parte de Utilizando los beneficios de las extracciones seriadas en las
individuos que nunca la han practicado ni han adquirido el maloclusiones de Clase I, los ortodoncistas pueden concen
conocimiento necesario para realizarla correctamente. trarse más en las maloclusiones de Clase II y III, que requie
Si la extracción seriada se basa en un diagnóstico exhaus ren más tiempo y son técnicamente más exigentes. De este
tivo y se lleva a cabo adecuadamente en un grupo seleccio modo, estos ortodoncistas aumentarán su utilidad para la
nado de pacientes, se trata de un procedimiento excelente profesión y para la sociedad.
y valioso. Puede además reducir el tiempo de tratamiento La extracción seriada ha sido a menudo criticada como
con aparatos, el coste del mismo, la incomodidad del un mal procedimiento y, ciertamente, puede ser más dañina
paciente, las secuelas iatrogénicas potenciales y la pérdida que beneficiosa si no se realiza adecuadamente (fig. 13-1).
de tiempo por el paciente y sus padres. Las dos niñas de las figuras 13-2 y 13-3 tienen 13 años;
Es lógico interceptar una maloclusión lo antes posible y se encuentran justo al principio de la adolescencia. La niña
reducir o, en casos raros, evitar el tratamiento mecánico con de la figura 13-2 tiene una discrepancia grave entre el
aparatos fijos en un período tan sensible como es la adoles tamaño dental y las arcadas, de Clase I. Su tratamiento
cencia. ¿Para qué permitir la existencia de una relación requirió la extracción de los cuatro premolares y 30 meses
dental, esquelética o del tejido blando desfavorable durante de tratamiento mecánico con comienzo a los 13 años. Se
varios años si puede ser corregida, o mejorarse significati prolongó el período de retención, debido a que se habían
vamente, de forma temprana, con un tiempo mínimo de dejado los dientes en una relación irregular de apiñamiento
tratamiento con aparatos? durante varios años. La niña de la figura 13-3 tenía una
Antes de intentar tratar a un paciente ortodóncico utili maloclusión similar, pero su tratamiento se completó a los
zando la guía de la oclusión, el clínico debe estar preparado
para el desafío que implica el diagnóstico. Sin duda, el
secreto del éxito del tratamiento ortodóncico es la com
prensión total del diagnóstico en la dentición mixta. El
ortodoncista puede tener el plan de tratamiento más sofis
ticado y completo para aplicar a la boca del paciente. Pero
si este plan se aplica al paciente equivocado, el tratamiento
fracasará. Este capítulo discute la guía de la oclusión con
un énfasis especial en el diagnóstico.
Charles Tweed, autor de la cita que da comienzo al
capítulo, fue un hombre que dedicó más de 40 años de su
vida al tratamiento de la dentición permanente y al desa
rrollo del tratamiento mecánico con aparato de arco de
canto, en ocasiones denominado «mecánica dura». Sin
embargo, durante los últimos 13 años de su vida estuvo
vivamente interesado en el tratamiento durante el período
de dentición mixta, incluyendo la guía preortodóncica, la Figura 13-1 Maloclusión de Clase II, División 2, con el canino supe
guía de la oclusión y la extracción seriada. rior derecho permanente retenido. Durante un programa de extracción
Tweed y muchos otros observaron que la extracción seriada mal guiado, se extrajeron un incisivo inferior y el primer premo
seriada, especialmente en las maloclusiones con discrepan lar superior derecho.
CAPÍTULO 13 Guía interceptiva de la oclusión con énfasis en el diagnóstico 425
Figura 13-2 Niña de 13 años que no se benefició de la extracción

seriada y el tratamiento temprano.
Figura 13-4 Reabsorción radicular de los incisivos centrales superio

res por los caninos retenidos. (De Dale JG: Trauma: its influence on
orthodontic treatment planning. Dent Clin North Am 26:565, 1982.)
las necesidades terapéuticas a padres y paciente así como

al odontólogo pediátrico o general.
Radiografías intraorales, panorámicas o de

Figura 13-3 Niña de 13 años que se benefició de la extracción tomografía computarizada de haz cónico
seriada y el tratamiento temprano.
Deben tomarse radiografías dentales por las siguientes ra
zones:
13 años. Se inició la extracción seriada a los 8 años y se
1. Protección para el paciente y documentación para el or
colocó el aparato multibandas a los 12 años. El período de
todoncista.
retención fue mínimo. Se trató de manera diferente a las dos
2. Detección de la ausencia congénita de dientes.
niñas con maloclusiones similares: mientras que una comen
3. Detección de dientes supernumerarios.
zó los 30 meses de tratamiento justo a los 13 años, la otra
4. Evaluación de la salud de los dientes permanentes (detec
ya lo había terminado y presentaba un resultado más estable.
ción de situaciones patológicas en los estadios iniciales).
El procedimiento clínico de rutina que se recomienda
5. Comprobación de traumatismo de los dientes después
realizado antes del tratamiento de extracción seriada
de una lesión.
requiere una valoración ortodóncica completa, con

6. Detección de la evidencia de verdaderas discrepancias
anamnesis rigurosa, evaluación profunda del historial
hereditarias entre el tamaño dental y el de las arcadas,
clínico y diagnóstico, y consulta con los padres/tutores
como en el caso de los patrones de reabsorción por
(v. caps. 1 y 2).
mesial de las raíces de los caninos deciduos.
7. Determinación de la edad dental del paciente compro
bando la longitud de la raíces de los dientes permanen
Registros Diagnósticos tes no erupcionados y la cantidad de reabsorción de los
Para el diagnóstico se obtiene un conjunto de registros dientes deciduos, como en el análisis de la edad dental.
diagnósticos que incluye radiografías panorámica y cefalo 8. Cálculo del análisis del espacio total (v. más adelante
métrica (o bien tomografías computarizadas de haz cónico figs. 13-46 a 13-56).
[TCHC]), fotografías faciales orientadas, modelos de estu 9. Detección de reabsorción radicular antes y, mediante com
dio y fotografías intraorales de la dentición. El objetivo de to paración, durante y después del tratamiento (fig. 13-4).
mar registros de calidad es asegurar la precisión clínica para 10. Evaluación de los terceros molares antes, durante y
establecer un diagnóstico sólido y ser capaces de transmitir después del tratamiento.
11. Valoración radiográfica postratamiento para constatar 9. Comprobación de traumatismos después de las lesiones
y documentar el estado de salud dental después del faciales.
tratamiento ortodóncico. 10. Estas radiografías y su evaluación antes y después del
tratamiento permiten mejorar la planificación de éste
a largo plazo.
Radiografías cefalométricas
Las radiografías cefalométricas tienen diversas aplicaciones, Fotografías faciales
entre ellas:
Las figuras 13-5 y 13-6 ilustran los requisitos del American
1. Evaluación de las relaciones craneofaciodentales antes Board of Orthodontics para las fotografías orales y faciales
del tratamiento. orientadas1. Los patrones faciales desempeñan un papel
2. Comprobación de la matriz de tejido blando. importante en el diagnóstico y la planificación del trata
3. Clasificación de los patrones faciales (como en el aná miento, sobre todo en la extracción seriada. Desde un punto
lisis de las proporciones faciales) (v. más adelante figs. de vista práctico las fotografías posibilitan que le ortodon
13-8 a 13-17). cista identifique mejor al paciente. El objetivo principal del
4. Cálculo de las discrepancias entre el tamaño de los diagnóstico y del tratamiento en relación con la cara debería
dientes y de las arcadas (como en el análisis del espacio ser la creación de armonía y equilibrio: una relación favora
total). ble y proporcionada entre los dientes, el patrón esquelético
5. Determinación de la posición de reposo mandibular y la matriz de tejido blando, incluido el perfil. Al igual que
(como en el análisis de la curva oclusal). las radiografías cefalométricas, los patrones faciales tienen
6. Predicción del crecimiento y desarrollo. un valor incalculable para lo siguiente:
7. Monitorización de las relaciones dentoesqueléticas du
rante el tratamiento. 1. Evaluación y documentación de las relaciones y pro
8. Detección de una situación patológica antes y después porciones craneofaciales (y dentales) antes del trata
del tratamiento. miento.
Figura 13-5 Requisitos del American Board of Orthodontics para las fotografías faciales. (Del American Board of
Orthodontics: Specific instructions for candidates, St. Louis, 2011, Autor. www.americanboardortho.com)
Figura 13-6 Requisitos del American Board of Orthodontics para las fotografías intraorales. (Del American Board of
Orthodontics: Specific instructions for candidates, St. Louis, 2011, Autor. www.americanboardortho.com)
2. Evaluación del perfil de tejido blando y del equilibrio 6. Evaluar la oclusión funcional, con la posible ayuda de
muscular. articuladores.
3. Análisis de las proporciones faciales y evaluación de la si 7. Como base para medir el progreso durante el trata
metría. miento.
4. Análisis del espacio total en relación con el análisis de 8. Detectar anomalías (es decir, hipertrofia localizada y
las curvas oclusales. distorsión en la forma de la arcada).
5. Seguimiento del progreso del tratamiento. 9. Estos registros y su evaluación antes y después del tra
6. Estas fotografías y su evaluación antes y después del tamiento permiten mejorar la planificación de éste a lar
tratamiento permiten mejorar la planificación de éste a go plazo.
largo plazo.
Fotografías intraorales
Modelos de estudio
La figura 13-6 ilustra los requisitos del American Board of
Los modelos de estudio proporcionan un registro tridimen Orthodontics para las fotografías intraorales7.
sional de la dentición y son esenciales por muchas razones1. Las fotografías intraorales son útiles para valorar y
Aunque la TCHC, las imágenes oclusales y otras técnicas documentar las relaciones inmediatas de tejidos duros
pueden terminar sustituyéndolos, los modelos de estudio se y blandos alrededor de los dientes. Representan un registro
utilizan para lo siguiente: temporal de las características visuales de las encías y del
esmalte antes de la colocación de cualquier aparato. Las
1. Calcular el análisis del espacio total. fotografías intraorales añaden la dimensión del color a los
2. Comprobar y documentar la anatomía dental. registros, lo que ayuda a evaluar y registrar la salud o
3. Comprobar y documentar la intercuspidación. enfermedad de los dientes y los tejidos blandos4.
4. Comprobar y documentar la forma de la arcada. Con respecto a la extracción seriada, las fotografías
5. Comprobar y documentar las curvas de la oclusión permiten al clínico registrar los pasos de la técnica, frecuen
(análisis de las curvas oclusales). temente sin hacer modelos de estudio. Esto es importante
para la autoevaluación y discusión con pacientes y padres los procedimientos si se pretende que el tratamiento sea
así como con los compañeros odontólogos generales y exitoso y la extracción seriada eficaz.
pediátricos8. Es verdad que una imagen vale más que mil
palabras, y con la posibilidad de compartir imágenes digi
tales hay más capacidad de comunicarse y de consultar a la La cara
hora de tomar decisiones terapéuticas importantes. También La cara del niño no es simplemente una miniatura de la cara
es una ventaja poder contar con tutores/padres profanos en del adulto (fig. 13-7). La unión de los términos crecimiento
la materia para ver los problemas que se han detectado, y desarrollo indica que el agrandamiento de la cara implica
visualizar los cambios y mantener contacto con la familia más que el incremento progresivo del tamaño. El crecimiento
a lo largo del tratamiento. es un proceso diferencial en el que algunas partes crecen más
o menos que otras, y en muchas direcciones. El crecimiento
Diagnóstico es un proceso de maduración gradual que lleva muchos años
y requiere una sucesión de cambios en las proporciones entre
Para diferenciar, clasificar y tratar de forma específica, con regiones y las relaciones entre varias partes. Se producen
éxito y de una manera rutinaria es necesario comprender muchas alteraciones localizadas que están asociadas a un
los principios fundamentales del diagnóstico. En ese apar proceso continuo de remodelación de tejidos duros y blandos.
tado se discuten varios análisis relacionados con la cara y Es esencial comprender los mecanismos de crecimiento
los dientes. Deberían seguirse los siguientes ejemplos sobre y desarrollo de la cara para la práctica de la odontología
Figura 13-7 Cambios en las proporciones faciales durante el crecimiento y desarrollo desde la infancia hasta la
madurez. Para mostrar las diferencias regionales de altura, profundidad y anchura, se agrandó el cráneo del recién nacido
hasta el tamaño del cráneo del adulto. (De Dale JG: Childhood facial growth and development. En Ten Cate AR y cols.:
Oral histology: development, structure, and function, St. Louis, 1988, Mosby.)
(v. cap. 8). Para conseguir este conocimiento han de cono El plano maxilar posterior (MP) es, posiblemente, el
cerse las caras. plano más significativo en el complejo craneofacial.
El crecimiento normal está desequilibrado y, por tanto, Delimita, de manera natural, las diferentes contrapartes
se producen alteraciones progresivas y evidentes en la anatómicas y es una interfase del desarrollo entre la
forma y el patrón faciales. Los procesos de crecimiento serie de homólogos que están por delante y por detrás
diferencial no sólo producen un amplio rango de variacio de él. El plano maxilar posterior conserva así una serie
nes en la topografía facial, sino que constituyen también de relaciones básicas a lo largo del proceso de creci
la base del desarrollo de las maloclusiones y las anomalías miento.
faciales congénitas. Para controlar y utilizar los complejos La referencia. La referencia o cara ortognática, como en
procesos de crecimiento en los procedimientos clínicos es la figura 13-8, B, C, muestra una relación armónica entre
esencial que los odontólogos tengan claros una serie de las estructuras faciales y el cráneo, entre el maxilar y la
conceptos. mandíbula, entre las denticiones de los maxilares y entre el
perfil del tejido blando y las estructuras de los tejidos óseos
subyacentes («la posición mesiodistal de la dentición en su
Análisis de las proporciones faciales relación con la base de los huesos maxilares y las estructu
El análisis de proporciones faciales es básicamente una ras de la cabeza»)13.
clasificación de los patrones faciales basada en el análisis de Protrusión alveolodental
Steiner9, en los análisis cefalométricos de Merrifield y Clase I: protrusión alveolodental bimaxilar. Las
Tweed10,11 y, especialmente, en el homólogo de Enlow12. El arcadas dentarias del maxilar y la mandíbula están hacia
análisis de proporciones faciales incluye una evaluación de delante y los dientes están en una relación de Clase I (fig.
las siguientes relaciones (fig. 13-8, A): 13-9). Este patrón facial responde bien, en general, a las
extracciones y, cuando se realiza con precaución, a la
• Base craneal anterior (1, 2). extracción seriada14,15.
• Base craneal posterior (2, 3). Clase II: protrusión alveolodental maxilar. La arcada
• Ángulo de la base craneal (1, 2, 3). dentaria superior está hacia delante y los dientes están en
• Rama de la mandíbula (3, 4). una relación de Clase II pero todo lo demás es favorable
• Cuerpo de la mandíbula (4, 5). (fig. 13-10). Esta maloclusión puede ser tratada de manera
• Ángulo goniaco (3, 4, 5). rutinaria con la extracción de los dos primeros premolares
• Complejo nasomaxilar (6, 7, 8, 9). superiores y con extracción seriada sólo en el maxilar.
• Dentición superior (10, 11). Clase III. En beneficio de la brevedad y la relevancia, la
• Dentición inferior (12, 13). categoría de Clase III de este análisis no se incluirá en la
Figura 13-8 Patrón facial estándar u ortognático. A, Las unidades básicas asociadas con el análisis de proporciones
faciales. B, C, La paciente.
Figura 13-9 A, Protrusión alveolodental bimaxilar de Clase I. B, Perfil típico.
discusión. Las maloclusiones de Clase III no son casos ade Clase II: prognatismo maxilar. En el prognatismo
cuados para procedimientos de extracción seriada. Su tra maxilar, éste se encuentra hacia delante y los dientes están
tamiento en dentición mixta implica un procedimiento en una relación de Clase II (fig. 13-14). Esta relación puede
complicado, a menudo extenso y prolongado, y puede que deberse a que el maxilar se adelanta o podría resultar de
tenga que repetirse (v. cap. 4). una base craneal anterior larga. El ángulo de la base craneal
Retrusión alveolodental puede ser plano, lo que origina una posición hacia abajo y
Clase I: retrusión alveolodental bimaxilar. Las delante del complejo nasomaxilar. Esto, a su vez, podría
arcadas dentarias superior e inferior están hacia atrás y los rotar la mandíbula hacia abajo y atrás. Se trata de malo
dientes están en una relación de Clase I (fig. 13-11). El clusiones de Clase II difíciles de tratar y realmente necesitan
ortodoncista debe ser particularmente cuidadoso a la hora más que extracciones seriadas. Las maloclusiones son dis
de tratar este tipo de patrón facial. Si es posible, el trata crepancias esqueléticas complicadas que pueden requerir no
miento debería realizarse sin extracción de dientes. Este sólo un tratamiento mecánico global, sino también quirúr
aspecto puede verse en individuos que no han recibido gico. Las protrusiones del tercio medio facial, como se las
tratamiento de ortodoncia y en pacientes que se han some denomina en ocasiones, son perfiles difíciles de corregir
tido a tratamiento con y sin extracciones. El perfil cóncavo satisfactoriamente sólo con tratamiento ortodóncico. La
no siempre puede evitarse, independientemente del trata nariz, al final del tratamiento, suele resultar prominente.
miento. Retrognatismo
Clase II: retrusión alveolodental mandibular. La Clase I: retrognatismo bimaxilar. En las maloclusio
arcada dentaria inferior está hacia atrás y los dientes están nes de Clase I con retrognatismo bimaxilar, el maxilar y
en una relación de Clase II (fig. 13-12). Nuevamente, el la mandíbula están hacia atrás en relación con las otras
profesional debe ser cuidadoso con las extracciones de estructuras craneofaciales (fig. 13-15). Es difícil propor
dientes en este tipo de patrón facial. cionarles a estos pacientes un perfil favorable debido a la
Prognatismo falta de crecimiento horizontal y a la naturaleza retrusiva
Clase I: prognatismo bimaxilar. En el prognatismo de estos perfiles. Debe hacerse todo lo posible por estimu
bimaxilar ambos maxilares están hacia delante y los dientes lar el crecimiento hacia delante de los maxilares. Sin
están en una relación de Clase I (fig. 13-13). A menudo es embargo, esto es difícil debido a que la dentición está en
un patrón facial más estético. Muchas estrellas de cine una relación de Clase I. Si transcurre un tiempo largo, este
poseen este tipo de perfil. Si los dientes están muy apiñados perfil se va haciendo más retrusivo y, si se realizan extrac
deberían realizarse extracciones seriadas. Sin embargo, ciones seriadas, la responsabilidad puede recaer en el
debido al aumento de tamaño de los maxilares, las extrac ortodoncista. Es importante explicarles a los padres
ciones no están siempre indicadas. durante la presentación del caso que este paciente parece
facial no es un buen candidato para la extracción seriada.

Mc Namara16 observó que la característica más común de
las maloclusiones de Clase II era la mandíbula retrognática
con un desarrollo vertical excesivo.
De acuerdo con el análisis de proporciones faciales, una
maloclusión de Clase I puede estar asociada a un patrón facial
caracterizado por protrusión alveolodental bimaxilar, retru
sión alveolodental bimaxilar, prognatismo bimaxilar, retrog
natismo bimaxilar (incluso ortognatismo) o una combinación
de todos ellos.
Lo que evidencia este análisis es que no se deben tratar
todas las maloclusiones de Clase I de la misma manera, ya
que se trataría de un juicio clínico poco adecuado. Las
maloclusiones de Clase I con un desarrollo vertical excesivo
del área nasomaxilar deberían tratarse mediante la reten
ción del segmento posterior con DAT u ortodoncia combi
nada y cirugía ortognática, o protocolos de extracción
alternativos a la extracción seriada seguida de exodoncia de
los cuatro primeros premolares.
De manera similar, puede resultar una maloclusión de
Clase II de la protrusión alveolodental maxilar, de la retru
sión alveolodental mandibular, de un maxilar prognático
causado por un complejo nasomaxilar adelantado, de una
base craneal anterior larga o un ángulo de la base craneal
plano, de una mandíbula retrognática causada por un
cuerpo corto, una rama estrecha, un ángulo goniaco agudo
y un desarrollo vertical excesivo del complejo nasomaxilar,
así como de una combinación de todos ellos.
Lo que es incluso más evidente es que debe sopesarse la
realización de una extracción seriada en las maloclusiones
de Clase II. La extracción seriada ayuda a corregir discre
pancias entre el tamaño dentario y de las arcadas, pero no
necesariamente a corregir una relación de Clase II. Por
tanto, el ortodoncista debe estar preparado para colocar
aparatos durante un período de tiempo largo. El diagnós
tico es particularmente importante, debido a que pueden
extraerse dientes permanentes diferentes a los cuatro prime
ros premolares para el tratamiento de estas maloclusiones,
Figura 13-10 A, Protrusión alveolodental maxilar de Clase II. tema al que se aludirá posteriormente en la discusión sobre
B, C, Perfil típico y vista frontal donde se observa la tensión mus el análisis del espacio total.
cular perioral.
El análisis de proporciones faciales describe claramente
la base multifactorial de la maloclusión y explica también
la manera en que puede producirse una compensación para
tener un patrón de crecimiento desfavorable que puede evitar o minimizar una discrepancia. El patrón facial de un
empeorar independientemente del tratamiento. paciente puede incluir un perfil de Clase I con armonía y
Clase II: retrognatismo mandibular. En las maloclu equilibrio que resulta de un ángulo de la base craneal
siones de Clase II que presentan retrognatismo mandibular, pequeño (que es una característica de la Clase III) y un
la mandíbula se encuentra en una posición posterior. El cuerpo corto (que es una característica de la Clase II).
cuerpo de la mandíbula puede ser pequeño (fig. 13-16) o la Puesto que el maxilar y la mandíbula tienden al retrogna
rama puede ser estrecha. El ángulo goniaco puede ser pro tismo, el perfil que resulta está en equilibrio.
porcionalmente agudo. En el complejo nasomaxilar puede De manera similar, una combinación de factores puede
ser evidente un desarrollo vertical excesivo (figs. 13-16 y dar lugar a una maloclusión más grave. Un paciente puede te
13-17), que a su vez rota la mandíbula hacia abajo y atrás, ner una maloclusión de Clase I como resultado de un desa
y da lugar a una mandíbula retrognática y a una tendencia rrollo vertical excesivo (característica de la Clase II) y un
a la mordida abierta. Si ésta es la causa de la mandíbula ángulo goniaco grande (característica de la Clase III). Sin
retrognática, el tratamiento de preferencia puede ser la embargo, en este ejemplo los dos factores no se equilibran
cirugía o, si es menos extremo, el uso de dispositivos de entre sí, sino que se combinan para agravar la maloclu
anclaje temporal (DAT) para intruir los segmentos denta sión. Esta dentición de Clase I no sería una buena candi
rios posteriores para permitir la rotación frontal de la man data para la extracción de premolares o la extracción
díbula. De cualquier manera, un paciente con este patrón seriada.
Figura 13-11 A, Retrusión alveolodental bimaxilar de Clase I. B, Perfil típico.
Figura 13-12 A, Retrusión alveolodental bimaxilar de Clase II. B, Perfil típico con soporte labial adverso de la malo
clusión durante la deglución.
Figura 13-13 A, Prognatismo bimaxilar de Clase I. B, Perfil típico.

Figura 13-14 A, Prognatismo maxilar de Clase II. B, Perfil típico.
Ángulo alto (hiperdivergente). El patrón facial hiper delgada, y un mentón retruído y aplanado que muestra la
divergente incluye un plano mandibular inclinado que suele tensión muscular (fig. 13-18).
estar asociado a un maxilar prognático, una mandíbula Desde un punto de vista cefalométrico, el ángulo entre
retrognática, una protrusión alveolodental bimaxilar, una plano mandibular y SN es mayor de 32 grados en el análisis
relación de mordida abierta entre los incisivos, una relación de Steiner. El ángulo entre plano de Frankfort y mandibular
labial incompetente, una frente larga e inclinada con glabe (AFM) es mayor de 25 grados en el análisis de Tweed. Carac
la y rebordes supraorbitarios marcados, una nariz larga y terísticas adicionales incluyen una cabeza con forma dolico
céfala, una forma facial leptoprosópica, un ángulo goniaco
grande, una rama corta, una apófisis coronoides pequeña, una
escotadura antegonial, una altura facial anterior larga, una
altura facial posterior corta, un tercio facial inferior largo en
relación con el tercio superior, un ángulo de la base del cráneo
grande (responsable de la posición adelantada y hacia abajo
del complejo nasomaxilar), y una posición hacia abajo y atrás
de la mandíbula. Este patrón contribuye, a su vez, a un plano
oclusal inclinado y, frecuentemente, a una curva exagerada de
la oclusión. Los puntos siguientes son característicos: micro
genia, sínfisis alargada y estrecha, paladar alto y estrecho,
discrepancia entre el tamaño de los dientes y de los maxilares
debida a dientes grandes, terceros molares retenidos, ángulo
interincisal pequeño, incisivos sobreerupcionados a pesar de
una tendencia a la mordida abierta, perfil convexo del tejido
blando, músculos temporales débiles, espacio faríngeo res
tringido con la lengua adelantada, respiración bucal, apertu
ras nasales estrechas, crecimiento mandibular vertical y
biotipo corporal ectomórfico con un desarrollo esquelético
lento y postura deficiente. La extracción de los dientes es una
parte habitual del plan de tratamiento ortodóncico en estos
patrones faciales. La extracción es necesaria para aliviar el
apiñamiento, ayudar a la corrección de la tendencia a la
mordida abierta y enderezar los incisivos inferiores. En función
de su gravedad puede permitirse la extracción seriada.
Ángulo pequeño (hipodivergente). El patrón facial
de ángulo pequeño suele mostrar un ángulo reducido del
Figura 13-15 Retrognatismo bimaxilar de Clase I. plano mandibular acompañado de una relación esquelética
Figura 13-16 A, Retrognatismo mandibular de Clase II con aumento de la altura facial vertical. B, C, Perfil típico y
vista frontal. Los pacientes con un desarrollo vertical excesivo muestran demasiado tejido gingival al sonreír.
Figura 13-17 A, Retrognatismo mandibular de Clase II. B, Perfil típico.
Figura 13-18 Patrón facial de ángulo alto. Los planos faciales son divergentes. La proyección del mentón es escasa.
horizontal favorable o un patrón facial ortognático, retru y largas, apófisis coronoides grandes y ausencia de la esco
sión alveolodental bimaxilar, relación de sobremordida tadura antegonial en el borde inferior de la mandíbula. La
profunda de los incisivos, mentón prominente, perfil de altura facial anterior es igual a la altura facial posterior.
los tejidos blandos recto o cóncavo y nariz más corta Comparado con el tercio facial superior, el tercio facial
(fig. 13-19). inferior es pequeño. Un ángulo pequeño de la base del
Desde un punto de vista cefalométrico, el ángulo entre cráneo es responsable de una posición hacia arriba y atrás
plano mandibular y SN es inferior a 32 grados en el análi del complejo nasomaxilar y una posición hacia arriba y
sis de Steiner. El AFM es menor de 25 grados en el análisis adelante de la mandíbula. La macrogenia es habitual. La
de Tweed. Características adicionales incluyen una cabeza bóveda palatina es plana, con una arcada dentaria ancha y
con forma braquicéfala ancha, una forma facial euriprosó dientes pequeños. Los incisivos inferiores pueden estar api
pica, ojos muy separados, huesos de las mejillas prominen ñados como resultado de una sobremordida profunda o
tes, frente proyectada, glabela y rebordes supraorbitarios puede presentarse una dentición con diastemas. Se produce
menos prominentes, ángulo goniaco pequeño, ramas anchas una mayor abrasión de los dientes, junto con una formación
Figura 13-19 Patrón facial de ángulo bajo. Los planos faciales son convergentes. La proyección del mentón es pronunciada.
y erupción tempranas de los mismos. Se presentan también

labios finos, surco mentoniano profundo, músculos mase
teros potentes, con tracción vertical, músculos temporales
fuertes y un espacio faríngeo más grande, con la lengua en
posición posterior. Se produce menos empuje lingual durante
la deglución en los patrones faciales de ángulo pequeño. Las
aperturas nasales son grandes. El crecimiento mandibular
es horizontal. El cuerpo es endomórfico, con edad esquelé
tica avanzada y postura erguida. Estos pacientes tienen
menos necesidad de extracciones y se realizan todos los
esfuerzos posibles para evitar las exodoncias. Puede ganarse
longitud de las arcadas corrigiendo la mordida profunda y
enderezando los dientes inferiores. La extracción seriada,
en la mayoría de los casos, está contraindicada.
Figura 13-20 Exfoliación prematura de un canino inferior deciduo
con el resultado de una discrepancia de la línea media.
Los dientes
Según el Orthodontic Research Project de Burlington17, el y el de las arcadas y relativamente grave; 2) una dentición
34% de los niños de 3 años tienen una oclusión normal. En mixta con escalón mesial que conduce a una relación per
el momento en el que llegan a los 12 años, sólo el 11% manente de Clase I; 3) un resalte mínimo de los incisivos;
tiene una intercuspidación normal, es decir, una reducción 4) una sobremordida mínima, y 5) un patrón facial que es
del 23%. Los factores ambientales locales son en gran par ortognático o con una ligera protrusión alveolodental.
te los responsables. Por ejemplo, la dentición apiñada se Análisis clínico
produce debido a una modificación de la longitud de arca Apiñamiento hereditario. Los signos de una discrepan
da a causa de la pérdida prematura de los dientes deciduos. cia hereditaria verdadera entre el tamaño de los dientes y el
La extracción seriada es un procedimiento interceptivo de las arcadas podrían reseñarse de la siguiente manera:
diseñado para ayudar a la corrección de discrepancias here
ditarias entre el tamaño de los dientes y el de las arcadas. 1. Protrusión alveolodental bimaxilar sin espaciamiento
Debido a que las maloclusiones del 66% de los niños de interproximal.
3 años son hereditarias (con un número significativo de dis 2. Incisivos inferiores apiñados.
crepancias entre el tamaño de los dientes y el de las arcadas), 3. Un desplazamiento de la línea media de los incisivos
la extracción seriada es una ayuda muy valiosa del trata inferiores permanentes, que resulta de la exfoliación
miento interceptivo. Esto es cierto especialmente en las prematura del canino deciduo del lado con apiñamiento
maloclusiones de Clase I y, en un grado menor, en las malo (fig. 13-20).
clusiones de Clase II. 4. Desplazamiento de la línea media de los incisivos infe
Las maloclusiones de Clase I son ideales para la extrac riores permanentes con los incisivos laterales del lado
ción seriada, debido a que la dentición se encuentra, básica apiñado bloqueados, habitualmente hacia lingual (fig.
mente, en una relación favorable y es posible un tratamiento 13-21), pero en ocasiones hacia vestibular.
exitoso con un tratamiento mecánico mínimo18,19. Las con 5. Área creciente de reabsorción externa en la parte mesial
diciones ideales para la extracción seriada son: 1) una dis de las raíces de los caninos deciduos provocada por el
crepancia hereditaria verdadera entre el tamaño de los dientes apiñamiento de los incisivos laterales permanentes.
Figura 13-21 Incisivo lateral inferior permanente bloqueado por Figura 13-23 Dispersión de los incisivos laterales superiores. Esto a
lingual, con discrepancia de la línea media. menudo se asocia con erupción mesial de las cúspides superiores per
manentes lo que supone un riesgo de lesión de las raíces de los incisivos
laterales si se coloca un aparato.
Figura 13-22 Exfoliación bilateral de los caninos inferiores deci

duos, que da lugar a un aumento del resalte, con incisivos inferiores
verticalizados.
Figura 13-24 Molares superiores en empalizada. Se debe monito

rizar la retención de los segundos molares para valorar una extracción
6. Exfoliación bilateral de los caninos inferiores deciduos, precoz del tercer molar.
que da lugar a una posición verticalizada de los incisi
vos inferiores permanentes. Esto, a su vez, aumenta el
resalte (fig. 13-22) y/o la sobremordida a medida que
se retraen los incisivos inferiores. 13. Retención de los segundos molares inferiores perma
7. Volcamiento hacia distal de los incisivos permanentes nentes en ausencia de tratamiento.
superiores o inferiores provocada por la posición apiñada Las discrepancias hereditarias verdaderas entre el tamaño
de los caninos que no han erupcionado (fig. 13-23). de los dientes y de las arcadas deben diferenciarse de las
8. Recesión gingival en la superficie vestibular del incisivo denticiones apiñadas resultantes de factores que tienen una
inferior prominente. naturaleza más ambiental. El apiñamiento hereditario ver

9. Abultamiento prominente en el maxilar o la mandíbula dadero será tratado mejor probablemente con ayuda de
causado por el apiñamiento de los caninos no erupcio extracciones y, si se descubren pronto, con extracción seriada.
nados. Sin embargo, el apiñamiento resultante de factores ambien
10. Discrepancia entre el tamaño de los dientes temporales tales puede ser tratado sin extracciones.
y permanentes, que reduce el espacio de deriva. Apiñamiento ambiental. El apiñamiento ambiental pue
11. Erupción ectópica de los primeros molares superiores de producirse en las siguientes condiciones:
permanentes, que da lugar a la exfoliación prematura de
los segundos molares temporales, lo que indica falta 1. Traumatismo que afecte a tejidos duros o blandos pró
de desarrollo en la zona de la tuberosidad (v. fig. 13-36). ximos.
12. Posición en escalera de los primeros, segundos y terce 2. Maloclusión iatrogénica debido a una mala planifica
ros molares superiores permanentes en la zona de la ción del manejo de los espacios.
tuberosidad, que indica de nuevo una falta de desarro 3. Discrepancia en el tamaño de dientes individuales
llo de los maxilares (fig. 13-24). (fig. 13-25).
Figura 13-25 Discrepancia en el tamaño de dientes individuales. Figura 13-26 Canino superior erupcionado en la posición del pre
molar. Esto puede estar relacionado con una transposición de un canino
y un premolar ectópico o a una ausencia de premolar.
4. Discrepancia entre el tamaño de los dientes inferiores
y superiores maxilares.
5. Aberración en la forma de los dientes, es decir, más
cúspides.
6. Aberración en el patrón eruptivo de los dientes perma
nentes (fig. 13-26).
7. Transposición dentaria (v. fig. 13-38).
8. Reabsorción irregular de los dientes temporales.
9. Rotación de premolares con pérdida de espacio para la
erupción de los caninos (fig. 13-27).
10. Anquilosis de los dientes temporales, casi siempre de los
primeros y segundos molares con inclinación de los
dientes adyacentes.
11. Reducción de la longitud de la arcada provocada por
caries interproximal en los dientes temporales (v. más
adelante fig. 13-33).
12. Pérdida prematura de los dientes temporales, lo que da Figura 13-27 Premolar maxilar rotado que ocupa más espacio que
lugar a una reducción de la longitud de la arcada por el que ocuparía en su posición normal.
la migración ulterior de los dientes permanentes (v. más
adelante figs. 13-34 a 13-37, A).
13. Secuencia de erupción alterada (v. más adelante fig. 13-43). demostrado también que la circunferencia de la arcada se
14. Secuencia de exfoliación de los dientes temporales reduce unos 3,5 mm en la mandíbula de los niños y 4,5 mm
(v. más adelante fig. 13-37, A). en la de las niñas durante el período de dentición mixta.
15. Retención prolongada de los dientes temporales. DeKock21 midió un 10% de disminución en la longitud
de la arcada para los hombres y del 9% para las mujeres
Debido a que la extracción seriada se lleva a cabo durante en un período de 10 años más allá del período de dentición
el período de dentición mixta, es importantísimo llevar a mixta, entre los 12 y los 26 años (fig. 13-29). Brodie22 ha
cabo un examen cuidadoso del cambio desde la dentición observado que en los niños recién nacidos, la lengua tiende
decidua a la permanente. Es fundamental conocer a fondo a rellenar la cavidad oral y, a menudo, sobrepasa el límite
la secuencia de erupción dentaria y de los intervalos de de los rebordes alveolares. Como consecuencia del creci
tiempo del proceso. Uno de los aspectos diarios clave en la miento anterior más rápido de los maxilares en el período
valoración del paciente con dentición mixta es la observa posnatal, la lengua queda retrasada y pasa a ocupar una
ción del patrón de erupción y el seguimiento de las altera posición más posterior en la cavidad oral. Esto concuerda
ciones que se produzcan en la secuencia. Aunque existen con la posición verticalizada de los incisivos que se produce
muchas permutaciones «normales», la intercepción de pro en muchos adolescentes, como observaron Enlow23, Bjork24
blemas del desarrollo específicos e individuales reduce la (fig. 13-30), Tweed11 y otros.
necesidad de aplicar un tratamiento mecánico. Estos hallazgos sugieren que conforme el crecimiento
Desarrollo dental en la dentición mixta. Actualmente, de la cara continúa en una dirección anterior hacia la
una evidencia científica abrumadora indica que los dientes edad adulta, empuja a la mandíbula hacia la musculatura
posteriores se mueven hacia delante a lo largo de la vida. Esto facial, lo que da lugar a un vector de fuerza posterior
tiende a reducir la longitud de la arcada. Moorrees20 establece sobre las coronas de los incisivos. Por ello, la longitud
que la longitud de la arcada disminuye de 2 a 3 mm entre los de la arcada disminuye desde los lados anterior y poste
10 y los 14 años, cuando los molares temporales son susti rior. Repetimos que la extracción seriada se basa en el
tuidos por los premolares permanentes (fig. 13-28). Ha hecho de que la longitud de arcada no aumenta. Si el
Figura 13-28 Reducción de la longitud de la arcada como resultado del movimiento hacia delante de los dientes
posteriores. (De Moorrees CF, Reed RB: Changes in dental arch dimension expressed on the basis of tooth eruption as a
measure of biologic age, J Dent Res 44;129, 1965.)
Figura 13-29 Reducción en la profundidad de la arcada. (De DeKock

WH: Dental arch depth and width studies longitudinally from 12 years
of age to adulthood. Am J Orthod 62:56, 1972.)
apiñamiento es evidente a los 8 años, no mejorará con el

Figura 13-30 Enderezamiento de los incisivos con crecimiento hacia
crecimiento y desarrollo posteriores. delante. (De Bjork A: Variations in the growth pattern of the human
Primeros molares. Pueden presentarse diversas situa mandible: longitudinal radiographic study by the implant method.
ciones para los primeros molares permanentes. En los J Dent Res 42:400, 1963.)
pacientes con una dentición temporal espaciada y una
relación de los molares deciduos en un plano terminal
recto, los primeros molares inferiores permanentes temporales y los segundos premolares permanentes. De
emergen aproximadamente a los 6 años, mueven los nuevo, esto reduce la longitud de la arcada, convierte el
molares temporales hacia mesial, cierran el espacio distal plano terminal en un escalón mesial y permite una relación
a los caninos temporales, convierten el plano terminal de Clase I de los primeros molares permanentes. Se ha
recto en una relación de escalón mesial, reducen la longi denominado esta migración como migración mesial tardía
tud de la arcada en la dentición inferior y permiten que (figs. 13-28 y 13-32). Si los primeros molares superiores
los molares superiores permanentes erupcionen en una permanentes erupcionan antes que los molares inferiores,
relación de Clase I. Esto ha sido denominado la migración se produce justo lo contrario de la migración mesial tem
mesial temprana (fig. 13-31). prana, una relación de Clase II anormal, y, como resultado,
En pacientes con una dentición temporal cerrada y un disminuye la longitud de la arcada superior.
plano terminal recto, los primeros molares permanentes Si se permite el desarrollo de caries interproximales
superiores e inferiores erupcionan hacia una relación cúspide extensas en el maxilar, se producirá una situación similar:
a cúspide, simplemente debido a que no existen espacios. la reducción de la longitud de la arcada, lo que provocará
Aproximadamente a los 11 años, los segundos molares apiñamiento (fig. 13-33). Si la caries es tan extensa que hay
inferiores temporales migran hacia mesial, hacia el espacio que extraer los segundos molares superiores deciduos, de
de deriva en exceso proporcionado por las diferencias en nuevo se producirá apiñamiento (fig. 13-34). De manera
las dimensiones mesiodistales entre los segundos molares similar, y esto es contrario a la creencia popular, la pérdida
Figura 13-31 Migración mesial temprana. Se observa el uso de los espacios normales en la dentición mixta condu
ciendo al desarrollo oclusal hacia una migración mesial de los dientes inferiores frente a los dientes superiores*.
Figura 13-32 Migración mesial tardía. Este patrón se observa cuando existe un espaciamiento mínimo en la dentición
primaria y en la mixta temprana*.
En cambio, si el segundo molar inferior temporal se

pierde demasiado pronto, la longitud de la arcada infe
rior se reducirá hasta tal punto que se sobrepasará el
espacio de deriva normal y se producirá apiñamiento
(fig. 13-37, B).
El espacio de deriva normal, según Lo y Moyers25, es de
2,6 mm (1,3 mm a cada lado) en el maxilar y de 6,2 mm
(3,1 mm a cada lado) en la mandíbula. Sin embargo, este
espacio de deriva varía considerablemente y debería medirse
Figura 13-33 Reducción de la longitud de la arcada como conse
en cada paciente. Es posible que exista discrepancia entre
cuencia de caries.
el tamaño de los dientes temporales y el tamaño de los
dientes permanentes a tal punto que no quede espacio de
prematura de los primeros molares superiores temporales deriva suficiente. Puede existir un espacio de deriva nega
producirá apiñamiento (fig. 13-35). tivo. Según Horowitz y Hixon26, las correlaciones en el
La erupción ectópica de los primeros molares superiores tamaño entre un solo diente temporal y su sucesor varían
permanentes, que da lugar a la exfoliación prematura de los desde r = 0,2 a r = 0,6. Esto significa que entre el 4% y el
segundos molares temporales y a la pérdida de longitud de 36% existe una correlación favorable entre el tamaño del
arcada, indica una falta de desarrollo de la tuberosidad. diente temporal y de su sucesor. En otras palabras, si el diente
Esto produce no sólo apiñamiento, sino también una rela temporal es pequeño, su sucesor será pequeño. Según Arita
ción molar de Clase II (fig. 13-36). e Iwagaki27, Hixon y Oldfather28, Lewis y Lehman29, Moorrees
Si la secuencia de exfoliación de los segundos molares tempo
rales se invierte y se pierde el molar superior antes que el inferior,
se obtendrá una relación de Clase II de los primeros molares *Adaptada de Baume LJ: Physiological tooth migration and its signi
permanentes. De nuevo, la longitud de la arcada disminuirá y se ficance for the development of occlusion. II. The biogenesis of the
producirá un apiñamiento en el maxilar (fig. 13-37, A). accessional dentition, J Dent Res 29:331, 1950.
Figura 13-34 Reducción de la longitud de la arcada como resultado de la pérdida prematura de los segundos molares
superiores temporales.
Figura 13-35 Reducción de la longitud de la arcada como resultado de la pérdida prematura de los primeros molares
superiores temporales.
mueven lateralmente. De esta manera, se crea un espacio

que permite que los dientes permanentes erupcionen con
una alineación favorable. Esto recibe el nombre de espacia-
miento secundario y lo describió por primera vez Baume
(fig. 13-39)32. El espaciamiento secundario se produce
también cuando los incisivos centrales inferiores permanen
tes están erupcionando.
Ambas observaciones han sido corroboradas por los
Figura 13-36 Reducción de la longitud de la arcada como resultado hallazgos de Moorrees20, que muestran un aumento en la
de la erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes. anchura intercanina durante el período de erupción de los
incisivos (fig. 13-40). Moorrees ha demostrado también un
incremento en la circunferencia de la arcada superior de

y Chadha30 y Moorrees y cols.31, la correlación entre el 1,5 mm en los niños y de 0,5 mm en las niñas, en este
tamaño de los dientes temporales y sus sucesores es apro período del desarrollo33.
ximadamente r = 0,5. Por tanto, en el 25% de las ocasiones Si los caninos temporales tienen menor tamaño o son
existe una relación positiva. Esto no es demasiado favorable extraídos cuando se está produciendo este fenómeno natural,
para una oclusión óptima. aumenta la distancia intercanina y puede no producirse el
Incisivos. Pueden existir diversas situaciones también para espaciamiento secundario. Por ello, estas discrepancias
los incisivos. De forma ideal, el espaciamiento primario de la límite pueden convertir un tratamiento sin extracciones en
dentición temporal espaciada será suficiente, junto con otros otro con ellas.
factores, para permitir la acomodación y alineación favorable Las investigaciones llevadas a cabo por Moorrees y
de los incisivos permanentes sucesores (fig. 13-38). Chadha34 han demostrado un incremento en el apiñamiento
En denticiones temporales en las que no existe espacia de los incisivos superiores e inferiores cuando erupcionan
miento interdentario, los incisivos laterales inferiores per en la cavidad oral. Sin embargo, 2 mm de apiñamiento del
manentes erupcionan y los caninos temporales inferiores se sector incisivo en la mandíbula de los niños se recuperará
y no habrá apiñamiento a los 8 años, como promedio. Las debido a que le indica al clínico que no se alarme con una
niñas recuperarán aproximadamente 1 mm del apiñamiento. pequeña cantidad de apiñamiento en las fases iniciales de
Las denticiones superiores de niños y niñas no muestran erupción de los incisivos permanentes. Debería retrasarse la
la misma tendencia al apiñamiento. Sin embargo, durante la reducción de tamaño, o la extracción, de los caninos tem
erupción de los incisivos, el espacio de 2 a 3 mm se redu porales. De hecho, el paciente puede no requerir extraccio
ce a cero (fig. 13-41). Se trata de un hallazgo significativo, nes.
La distancia intercanina aumenta más en el maxilar y en
las denticiones cerradas que no presentan espaciamiento
interdentario. Una discrepancia hereditaria verdadera entre
el tamaño de los dientes y de las arcadas se caracteriza por
la erupción ectópica de los incisivos laterales inferiores
permanentes y por la exfoliación prematura de los caninos
deciduos (fig. 13-42).
Warren Mayne35 describió un concepto que denominó
limitación de los incisivos. En su discusión, señaló la forma
en que los incisivos podían ser utilizados clínicamente para
determinar el apiñamiento anterior. Describió las siguientes
variables principales:
1. Los cuatro incisivos superiores permanentes son, de

media, 7,6 mm más grandes que los incisivos tempora
les36. Los cuatro incisivos inferiores permanentes son
6 mm más grandes. Esta diferencia de tamaño es la limi
tación de los incisivos. Dicha limitación varía considera
blemente de individuo a individuo y, por esta razón,
deben utilizarse las mediciones de los propios dientes del
paciente en el análisis. Existe una limitación favorable
cuando el espaciamiento de la dentición anterior tempo
ral es suficiente para permitir la erupción de los incisivos
permanentes sin apiñamiento (v. fig. 13-38).
2. Existe una situación más precaria de limitación de inci
sivos cuando no hay espaciamiento primario en una
dentición decidua cerrada. En este caso, el individuo
depende del desarrollo del espaciamiento secundario
para crear suficiente espacio para que los incisivos per
manentes erupcionen sin apiñamiento (v. fig. 13-39).
Figura 13-37 A, Reducción de la longitud de la arcada como resul 3. Se presenta una situación imposible cuando la limitación
tado de la exfoliación prematura de los segundos molares superiores de incisivos es de tal magnitud que el crecimiento y el
temporales. B, Reducción de la longitud de la arcada como resultado de desarrollo no serán nunca capaces de cumplir las deman
la pérdida prematura de los segundos molares inferiores temporales. das de espacio requeridas por los incisivos permanentes.
Figura 13-38 Espaciamiento primario. Permite que los incisivos más grandes erupcionen con menos probabilidad de
apiñamiento.
Figura 13-39 Espaciamiento secundario que se produce cuando erupcionan los incisivos laterales inferiores permanentes.
Figura 13-40 Distancia intercanina promedio. (De Moorrees CF, Reed RB: Changes in dental arch dimension expressed
on the basis of tooth eruption as a measure of biologic age, J Dent Res 44:129, 1965.)
Estos pacientes están destinados a un apiñamiento grave niñas es de unos 3 mm, y en el maxilar es de unos 4,5 mm
y a la irregularidad desde el principio (v. fig. 13-42). (v. fig. 13-40).
4. En la dentición temporal, el espaciamiento interdental 7. Los incisivos permanentes erupcionan ligeramente por
puede oscilar entre 0 y 10 mm en el maxilar, con una vestibular respecto a la posición en la arcada de los
media de 4 mm, y entre 0 y 6 mm en la mandíbula, con incisivos temporales y, al menos por un tiempo, están en
un promedio de 3 mm. una posición más saliente35.
5. Durante el período de erupción de los incisivos perma
nentes, en las denticiones superior e inferior se produce Puede evaluarse el apiñamiento de los incisivos utilizando
un grado importante de desarrollo de la anchura de las variables que acaban de ser descritas. Primero, existe
arcada intercanina. En la mandíbula el aumento se una situación favorable, descrita previamente, cuando hay
produce entre los 6 y los 9 años para los niños, y entre suficiente espaciamiento primario en la dentición temporal
los 6 y los 8 años para las niñas. En el maxilar aumenta espaciada que permita la erupción de los incisivos perma
más tarde, a los 16 años en los niños y a los 12 en las nentes sin apiñamiento (tabla 13-1; v. también fig. 13-38).
niñas (v. fig. 13-40). En segundo lugar, existe una situación precaria con una
6. Después de los 10 años de edad se esperan pocos cambios dentición temporal sin espaciamiento anterior adquirido. Es
en la anchura intercanina de los niños y las niñas. El necesario un aumento sustancial de la anchura intercanina
incremento medio en la dentición inferior de los niños y para proporcionar espaciamiento secundario, de manera
Figura 13-41 Espacio disponible en el segmento incisivo. (De Moorres CF, Chadha IM: Available space for the incisors
during dental development: a growth study based on physiological age. Angle Orthod 33:44, 1963.)
Tabla 13-1 Limitación incisiva
Situación Maxilar (mm) Mandíbula (mm)

Favorable: espaciamiento primario
Limitación incisiva −6,2 −4,3
Espaciamiento +4,0 +3,0
interdental
Posición incisal +2,2 +1,3
— 6,2 4,3
Cantidad de apiñamiento — —
Precaria: espaciamiento secundario
Limitación incisiva −9,2 −7,3
interdental
Anchura intercanina +3,0 +3,0
— 9,2 7,3
Cantidad de apiñamiento — —
Imposible: ectópico
Incisivo −14,2 −12,3
interdental
Anchura intercanina +3,0 +3,0
— 9,2 7,3
Cantidad de apiñamiento 5,0 5,0
Figura 13-42 Erupción ectópica de los incisivos laterales inferiores
permanentes y su efecto en el espaciamiento secundario.
el aumento de la anchura intercanina o con el posiciona
que los incisivos permanentes erupcionen sin un apiña miento hacia vestibular de los incisivos permanentes (v. fig.
miento apreciable (v. fig. 13-39 y tabla 13-1). En estos 13-42 y tabla 13-1). La extracción seriada puede ser bene
pacientes, el clínico evita la reducción interproximal o la ficiosa para estos individuos.
extracción de los caninos temporales. Caninos, premolares y segundos molares. La secuen
Finalmente, existe una situación imposible con una dis cia de erupción más frecuente en el maxilar es la siguiente:
crepancia hereditaria verdadera entre el tamaño de los primer molar, incisivo central, incisivo lateral, primer pre
dientes y de las arcadas, y una limitación incisal que no molar, segundo premolar, canino y segundo molar perma
puede ser compensada con el espaciamiento interdental, con nentes. La secuencia de erupción más frecuente en la
mandíbula es la siguiente: primer molar, incisivo central,

incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar
y segundo molar permanentes. De acuerdo con Lo y
Moyers25, esta combinación da lugar a la mayor incidencia
de oclusión favorable. Más niñas que niños tienen una com
binación favorable.
Una secuencia desfavorable puede dar lugar a apiña
miento. Por ejemplo, si los segundos molares erupcionan
prematuramente pueden afectar a los caninos en el maxilar,
y a los segundos premolares en la mandíbula (fig. 13-43).
Los segundos molares superiores erupcionan por delante de
los molares inferiores en el 89,11% de los pacientes de
Clase II, mientras que sólo en el 56,5% de los casos los
primeros molares superiores erupcionan por delante de sus
homólogos inferiores25. Por tanto, los segundos molares son Figura 13-44 Retención prolongada del segundo molar superior
más importantes que los primeros molares en el desarrollo temporal que provoca el apiñamiento del canino permanente.
de una relación de Clase II.
La exfoliación temprana de los dientes deciduos puede
alterar la alineación de la dentición, lo que reduce la longi
tud de la arcada en el maxilar (v. figs. 13-34, 13-35 y 13-37)
y en la mandíbula (v. fig. 13-37, B).
La retención prolongada de los dientes temporales puede
provocar el apiñamiento de los dientes permanentes en el
maxilar (fig. 13-44) o en la mandíbula (fig. 13-45).
Figura 13-45 Retención prolongada del segundo molar inferior

deciduo que provoca el apiñamiento del primer premolar.
Clínicamente, los segundos molares temporales parecen

resistir hasta cierto punto la migración mesial. El ortodon
cista observa raramente segundos molares inferiores tempo
rales inclinados hacia mesial después de la pérdida prematura
de los primeros molares temporales. Sin embargo, se observa
que los primeros molares inferiores permanentes adquieren
una inclinación mesial exagerada tras la pérdida de los
segundos molares temporales. En esta situación es crucial
la posición relativa de los premolares no erupcionados.
Cuando se pierden prematuramente los segundos molares
inferiores temporales, los segundos premolares permanentes

suelen estar situados profundamente en el hueso alveolar.
Esto puede favorecer la inclinación hacia delante del primer
molar permanente. Cuando se pierde prematuramente el
primer molar inferior temporal, el primer premolar perma
nente (que está programado para erupcionar antes que el
segundo premolar) no está tan profundamente sumergido
en el hueso. Por tanto, la tendencia a inclinación del segundo
molar temporal no es tan grande. El primer premolar
no erupcionado tiende a servir de soporte al segundo mo
lar temporal.
Figura 13-43 Secuencia de erupción desfavorable. Los segundos Contrariamente a la creencia popular, puede reducirse la
molares permanentes están erupcionando de forma temprana, con bloqueo longitud de la arcada y perderse espacio después de la exfo
de los caninos superiores y a los segundos premolares inferiores. liación prematura o la extracción del primer molar temporal
(v. fig. 13-35). Esto es especialmente cierto en la mandíbula, apiñamiento futuro en la dentición permanente utilizando
donde la formación de una cresta de hueso alveolar en una predicción de la anchura mesiodistal de los caninos y
forma de filo de cuchillo obstruye y retrasa la erupción del premolares inferiores permanentes. El valor obtenido se
primer premolar subyacente. añade a la medición ya conocida de los incisivos inferiores
La pérdida prematura de los molares temporales conduce permanentes. Esto representa el espacio requerido. Este
inmediatamente a considerar el mantenimiento del espacio. espacio se resta de la circunferencia de la arcada del espacio
Sin embargo, el uso de mantenedores de espacio depende disponible. Si el resultado es significativamente negativo se
de un diagnóstico exhaustivo y puede ser modificado con prevé un apiñamiento futuro.
un plan de tratamiento posterior. Si el paciente tiene una Tweed38, estudiando la relación entre los incisivos infe
dentición normal o el plan de tratamiento no incluye la riores y el plano mandibular, observó que si los dientes no
extracción de los dientes permanentes, puede colocarse un se encuentran en una relación estable con el hueso basal
mantenedor de espacio. De hecho, en una situación límite, después del tratamiento, el resultado puede recidivar. A la
el mantenimiento del espacio de deriva puede ser lo único vista de esto, no es adecuado realizar únicamente un análi
necesario para atenerse a un abordaje terapéutico sin sis de la dentición mixta orientado a los dientes. Es preferi
extracciones. ble un análisis de orientación facial que incorpore las
En el maxilar, aproximadamente el 90% de las veces el relaciones de los incisivos con respecto al hueso basal. Este
primer premolar erupciona antes que el canino. Esto es análisis se describirá como el método de Tweed.
favorable para la extracción seriada y el mantenimiento de Además, los diferentes análisis de la dentición mixta
la sobremordida, debido a que los incisivos superiores no muestran sólo la discrepancia y no indican la zona exacta
se mantienen adelantados. En un 10% de las ocasiones la en la que se produce. En muchos casos, el problema queda
secuencia es desfavorable para la extracción seriada y la confinado a una zona específica. Debido a que podemos
sobremordida. dirigir el tratamiento específicamente a una zona, es desea
En la mandíbula, en un 80% de las ocasiones el canino ble conocer la zona afectada. El análisis del espacio total
erupciona antes que el primer premolar25. Esta secuencia de proporciona esta información precisa39.
erupción disminuye la sobremordida, debido a que man Garcia-Hernandez y Dale40 completaron un estudio de
tiene los incisivos inferiores en una posición adelantada37. 60 pacientes con dentición mixta de Clase I en el consulto
Sin embargo, la secuencia no es favorable para la extracción rio de los autores. Uno de los objetivos era comparar el
seriada. En un 20% de las ocasiones, la secuencia es favora método convencional, el método de Tweed y el método del
ble para la extracción seriada pero no para el manteni análisis del espacio total en el diagnóstico de las discrepan
miento de la sobremordida; esto es, los primeros premolares cias entre el tamaño de los dientes y de las arcadas antes de
están por delante de los caninos. la extracción seriada. De los archivos de la clínica se selec
La extracción seriada es beneficiosa para evitar la reab cionó a 60 individuos (30 niños y 30 niñas) con una edad
sorción de las raíces de los incisivos laterales superiores por cronológica media de 8 años y 4 meses (intervalo de 7 años
los caninos retenidos. Cuando se extrae el canino superior y 7 meses a 11 años y 3 meses).
en la extracción seriada, el espacio entre el incisivo lateral Método convencional. Los cálculos «convencionales»
y el primer molar temporales se reduce significativamente. se llevaron a cabo de la siguiente manera. Para el espacio
Sin embargo, cuando se extrae el primer molar temporal requerido se midieron los cuatro incisivos inferiores en
en el momento adecuado, erupciona el primer premolar, lo su mayor diámetro mesiodistal de la corona utilizando
que permite que los caninos permanentes que no han erup un calibre deslizante de Boley con picos en punta. Todas
cionado se alejen de la raíz del incisivo lateral. Al extraer las mediciones se realizaron con el dispositivo paralelo
el primer premolar, el canino erupciona entonces sin difi a los bordes incisales de los dientes y las lecturas se
cultad y sin peligro para el incisivo lateral. Existen ciertas efectuaron con aproximación a 0,1 mm (fig. 13-46). Los
situaciones, que discutiremos más adelante, en las que se valores para los caninos y premolares no erupcionados
extraen los primeros molares temporales antes que los se obtuvieron midiendo el mayor diámetro mesiodistal
caninos temporales para permitir que erupcionen los pre de su corona o las imágenes de la radiografía periapical
molares. Esta extracción puede practicarse, en caso de (fig. 13-47).
preocupación, en maloclusiones sin extracciones. Los Para reducir la magnificación radiográfica, se usó la
autores no han observado la reabsorción de un incisivo fórmula recomendada por Huckaba41 en todas las medicio
lateral por un canino retenido en 33 años de práctica de la nes radiográficas:
extracción seriada.
(y) (x1)
x = ____  
1   
(y )
Análisis del espacio total
en la que x es el tamaño estimado del diente permanente,
Los análisis de la dentición mixta han sido orientados den x1 es el tamaño radiográfico de los dientes permanentes, y
talmente a lo largo de la historia. Por desgracia, incluso hoy, el tamaño del segundo molar inferior temporal en el mode
las discrepancias entre el tamaño de los dientes y de la lo (fig. 13-48) e y1 el tamaño radiográfico del molar tem
arcada diagnosticadas en el período de dentición mixta se poral.
evalúan mediante análisis orientados hacia los dientes. Estos Se añadieron los valores obtenidos para los incisivos
análisis serán denominados métodos convencionales. Su inferiores en el modelo y los de los caninos y premolares en
objetivo es evaluar, tan exactamente como sea posible, el la radiografía para proporcionar el espacio requerido.
Figura 13-49 Medición del espacio disponible en el modelo de

estudio con un alambre de ligadura de bronce. El análisis digital hace
Figura 13-46 Medición del espacio necesario sobre los modelos de
prescindible este paso de medición manual.
estudio con un medidor de Boley. Los dispositivos digitales permiten
hacerlo de forma más eficaz y con distintas posibilidades de análisis del
espacio y de evaluación de las discrepancias de tamaños.
El espacio disponible se obtuvo extendiendo un

alambre de bronce desde mesiovestibular del primer
molar permanente de un lado a mesiovestibular del molar
del lado opuesto pasando a través de las cúspides vesti
bulares y los bordes incisales de los dientes restantes (fig.
13-49). El alambre se estiró con cuidado y se midió con
un dispositivo de Boley hasta una aproximación de
0,1 mm.
La diferencia en los valores obtenidos para el espacio
requerido y el espacio disponible era la cantidad de dis
crepancia.
Método de Tweed. Los valores para el espacio requerido
y el espacio disponible se obtuvieron según el método
convencional (figs. 13-46 a 13-49). Se comprobaron las
relaciones entre la inclinación axial de los incisivos infe
riores y el hueso basal en un trazado cefalométrico lateral.
Se comprobó la cantidad de protrusión o retrusión alveo
Figura 13-47 Medición del espacio necesario en la radiografía lodental y se añadió al análisis de la dentición mixta (fig.
periapical con un medidor de Boley.
13-50).
La investigación de la Tweed Foundation ha establecido
las siguientes relaciones:
• Cuando el AFM está entre 21 y 29 grados, el ángulo

entre el plano de Frankfort y eje del incisivo inferior
(AFII) debería ser de 68 grados.
• Cuando el AFM es 30 grados o más, el AFII debería

medir 65 grados.
• Cuando el AFM es 20 grados o menos, el ángulo entre
plano mandibular e incisivo inferior (APMI) no debería
superar los 92 grados.
Si para un AFM específico (30 grados) no se correspondía

el AFII (49 grados), se trazaba una línea objetivo para
formar el AFII requerido (65 grados). Así, se midió la
distancia entre esta línea objetivo y la línea que pasa a
través de la inclinación axial real de los incisivos inferiores
Figura 13-48 Medición del segundo molar temporal sobre el en el plano oclusal con calibres de punta, con una apro
modelo de estudio con un medidor de Boley para ayudar a comprobar ximación de 0,1 mm (6 mm). Esta cifra se multiplicó por
una magnificación radiográfica. dos para incluir los lados derecho e izquierdo (12 mm). El
Figura 13-50 Método de Tweed. Corrección cefalométrica para relacionar la protrusión dental en el análisis del
espacio.
total era la corrección cefalométrica, que se añadía a con método añade también una consideración acerca del
tinuación a la diferencia entre el espacio requerido y el perfil del tejido blando. De esta manera, los dientes, los
espacio disponible para obtener la discrepancia total maxilares y el tejido blando están implicados en la valo
(v. fig. 13-50). ración.
Análisis del espacio total. Este método fue dividido en La modificación del tejido blando derivaba de la medi
tres áreas (anterior, media y posterior) y los valores resul ción del ángulo Z de Merrifield10,39 y le añadía la corrección
tantes para cada área se suman para obtener el déficit cefalométrica (en grados). Si el ángulo Z corregido medía
final. más de 80 grados, se modificaba la inclinación de los inci
Área anterior. Para el área anterior, el cálculo de la sivos inferiores según necesidad (hasta un APMI de, apro
diferencia entre el espacio requerido y el espacio disponible ximadamente, 92 grados). Si el ángulo corregido era inferior
se realizó según el mismo procedimiento descrito. Sin a 75 grados, era necesario un posicionamiento vertical adi
embargo, el espacio requerido incluía, además de la medi cional de los incisivos inferiores. Se midió el grosor del labio
ción dentaria y de la corrección cefalométrica, la modifica superior desde el borde del bermellón hasta la curvatura
ción del tejido blando. mayor de la superficie vestibular del incisivo central. Se
Medición dentaria. Se añadieron las mediciones de la medía el espesor total del mentón desde el tejido blando del
anchura de los incisivos inferiores en los modelos a los mismo hasta la línea N-B.
valores obtenidos de las mediciones radiográficas de los Si el espesor del labio era mayor que el espesor del
caninos. Ambas mediciones se llevaron a cabo según una mentón, se determinaba la diferencia (en mm) multiplicada
técnica descrita previamente (v. figs. 13-46 a 13-48). por dos y se añadía al espacio requerido. Si era menor o
Corrección cefalométrica. Se calculó la corrección cefa igual al espesor del mentón, no era necesaria ninguna modi
lométrica según el método de Tweed. Sin embargo, en lugar ficación del tejido blando.
de realizar las mediciones de la distancia (en mm) sobre el La figura 13-52 muestra a la paciente M.L., descrita
plano oclusal entre la línea objetivo y la línea que indica la en la figura 13-51, que tenía una maloclusión de Clase I
inclinación axial verdadera de los incisivos inferiores, el típica con una protrusión alveolodental y una relación
AFII real (en grados) se obtenía del ángulo propuesto y la de incompetencia labial (fig. 13-52, A). Obsérvese la
diferencia (en grados) se multiplicaba por una constante mejora en el equilibrio muscular y la armonía facial
(0,8) para dar la diferencia en mm (fig. 13-51). después de las extracciones seriadas y el tratamiento
Modificación del tejido blando. Mientras que el método activo (fig. 13-52, B).
de Tweed añadía las relaciones dentales esqueléticas El espacio disponible se obtuvo colocando un alambre
anteriores (cefalometría de tejidos duros) a los análisis de bronce desde mesiovestibular del primer molar inferior
de la dentición mixta orientada hacia la dentición, este temporal a mesiovestibular del molar opuesto (fig. 13-53).
Figura 13-51 Análisis del espacio total. Corrección

cefalométrica de la parte anterior de la arcada.
A continuación, se estiraba el alambre y se medía con un Área posterior. Para la zona posterior se determinaron
calibre de puntas con una aproximación de 0,1 mm. Este el espacio requerido y el espacio disponible (incluyendo el
valor se restaba del espacio total requerido para obtener así disponible realmente y el ya predicho). El espacio requerido
el déficit. consistía en la suma de las anchuras mesiodistales de los
Área media. Para el área media se realizaron cálculos dos segundos y terceros molares, que no habían erupcio
de la diferencia entre el espacio requerido y el espacio dis- nado en estos pacientes (fig. 13-56). Debido a que no habían
ponible. En este caso, sin embargo, se consideró la curva erupcionado, tuvieron que calcularse las magnificaciones
mandibular de oclusión. radiográficas. Sin embargo, se modificó la fórmula utilizada
Medición dentaria. Las anchuras de las coronas de los para el método convencional. En este caso, los primeros
primeros molares inferiores permanentes se midieron en su molares inferiores permanentes fueron sustituidos por los
mayor diámetro mesiodistal sobre el modelo. Se añadieron segundos molares temporales. Una segunda complicación
estos valores a las mediciones de los premolares obtenidas fue que a menudo los terceros molares no eran visibles en
de las radiografías (v. figs. 13-46 a 13-48). las radiografías. En este caso, se utilizaron las mediciones
Curva de oclusión. El párrafo siguiente describe los pro de Wheeler y los cálculos fueron los siguientes:
cedimientos para los cálculos de la curva de oclusión.
y−x1
Se determinó el espacio requerido para nivelar la curva x = ____  
1   
y
mandibular de oclusión (fig. 13-54). Se colocó un objeto
plano en las superficies oclusales de los dientes inferiores, donde x es el valor estimado del tercer molar inferior per
con contactos en los primeros molares y los incisivos per manente en el paciente individual, x1 es el valor de Wheeler
manentes. Se midió el punto más profundo entre la super para los terceros molares, y es el tamaño real del primer
ficie plana y las superficies oclusales de los primeros molares molar inferior permanente en el modelo e y1 es el valor de
en los dos lados. Se aplicó la fórmula de la curva oclusal Wheeler para los primeros molares.
y se determinó el espacio requerido para la nivelación. El espacio disponible consistía en el espacio disponible
Esto se añadió a las mediciones dentarias para completar realmente más el incremento o la predicción estimada. El
el espacio requerido. La fórmula de la curva oclusal utilizó incremento estimado era de 3 mm al año (1,5 mm por cada
las mayores profundidades de cada lado: lado) hasta los 14 años en las niñas y 16 años en los niños.
Por tanto, se restaba la edad del paciente, ya fuera 14 o
Prof. del lado derecho+Prof. del lado izquierdo
 ___________________________________
         
16. El resultado se multiplicaba por 3 para obtener el
2
+0,5 mm incremento estimado para cada paciente. El espacio real
mente disponible se obtenía midiendo la distancia en el
Se determinó el espacio disponible colocando dos alambres plano oclusal entre una línea perpendicular trazada desde
de bronce (0,033 pulgadas) desde mesiovestibular de los pri este plano, tangente a la superficie distal del primer molar
meros molares temporales hasta distovestibular de los prime permanente, hasta el borde anterior de la rama en el trazado
ros molares permanentes (fig. 13-55). Se realizaron las mismas cefalométrico lateral (v. fig. 13-56). Después se sumaban el
mediciones anteriores, se sumaron juntas y se restaron del espacio disponible real y el espacio predicho para dar el es
espacio requerido. pacio disponible y se restaba el espacio requerido.
Figura 13-52 Paciente M.L. A, C, Antes del tratamiento. B, D, Después del tratamiento. E, F, El equilibrio y la armonía
persisten 15 años después, en la edad adulta.
Figura 13-53 Análisis del espacio total. Medición del espacio Figura 13-55 Análisis del espacio total. Medición del espacio
disponible en la zona anterior. disponible en la zona media.
Discusión. Debido a que el análisis del espacio total

incluye los molares permanentes, no era posible comparar
sus resultados con los de los otros dos procedimientos. Sin
embargo, cuando se comparan los resultados del método
convencional con los del método de Tweed, las diferencias
se hacen muy significativas.
Debe incluirse la comprobación de la inclinación axial
de los dientes anteriores inferiores con respecto al hueso
basal en el análisis de la maloclusión de la dentición mixta,
de manera que haya armonía en el perfil facial y estabilidad
en la dentición. La corrección cefalométrica en el método
de Tweed supone el 9,8% del espacio requerido, una can
tidad considerable.
La tabla 13-2 ilustra las diferencias entre el método
convencional y el método de Tweed en uno de los indivi
duos de la investigación. Cuando se comparan las técnicas,
resulta evidente que darán lugar a planes de tratamiento
completamente diferentes.
La paciente M.L. (v. figs. 13-51 y 13-52) ejemplifica una
situación de extracción seriada ideal: una dentición mixta
con maloclusión de Clase I con una discrepancia anterior
en forma de protrusión alveolodental y una discrepancia

posterior con un patrón de ángulo facial medio. Se extraje
ron los primeros premolares para corregir la discrepancia
anterior y se extrajeron los terceros molares para corregir
la discrepancia posterior.
El paciente M.R. (v. figs. 13-85 y 13-87) es también un
buen ejemplo de una situación de extracción seriada favora
ble: una maloclusión de dentición mixta de Clase I con una
discrepancia anterior en forma de protrusión alveolodental
moderada y una discrepancia posterior con un patrón de
ángulo facial alto. Se le extrajeron los mismos dientes que
a la paciente M.L. por razones diferentes. La discrepancia
Figura 13-54 Análisis del espacio total. Curva oclusal. La nivelación anterior está más relacionada con la protrusión en la
de la curva de Spee requiere espacio. paciente M.L. que en el paciente M.R. La discrepancia
Figura 13-56 Análisis del espacio total. Mediciones

del espacio disponible y predicho en el área posterior.
después el diente permanecía estacionario, de modo que

Tab l a 13- 2 Análisis de la dentición mixta:
erupcionaba más tarde que su antímero, con un precursor
comparación de los métodos
convencional y de Tweed
temporal exfoliado normalmente. Si las extracciones seria
das se inician con la extracción de los caninos temporales,
Método Método de la longitud de las raíces de los premolares no es una consi
LS convencional (mm) Tweed (mm) deración importante. Si, por el contrario, el ortodoncista
Espacio requerido −69,3 −69,3 contempla iniciar la extracción seriada extrayendo los pri
Espacio disponible +69,1 +69,1 meros molares temporales, la longitud de la raíz del premo
Discrepancia −0,2 −0,2 lar es una consideración importante y la guía para el
Corrección cefalométrica — −8 comienzo del procedimiento43.
Discrepancia total −0,2 −8,2 Las velocidades eruptivas relativas de los caninos y pri
Diferencia entre los dos −8 meros premolares permanentes influyen en la decisión de si
métodos
extraer o no dientes temporales. Si, por ejemplo, durante
un examen de las radiografías el ortodoncista observa la
corona de los primeros premolares inferiores permanentes
por delante de la corona de los caninos permanentes, el
premolar con menos de la mitad de su raíz formada y los
posterior está más relacionada con el patrón facial de ángulo incisivos inferiores apiñados, deben extraerse los caninos
alto en el paciente M.R. que en la paciente M.L. Por ello, temporales para aliviar el apiñamiento. Debe dejarse el
cada uno fue tratado de una manera diferente dependiendo primer molar temporal hasta que el primer premolar haya
de los resultados de los diferentes procedimientos diagnós alcanzado la mitad de la longitud de su raíz. Si, al examinar
ticos, incluido el análisis del espacio total. El análisis total las radiografías, el ortodoncista observa la corona del pre
puede desembocar en extracción o no extracción con trata molar al mismo nivel que la corona del canino, el premolar
miento mecánico dirigido a corregir discrepancias indivi con la mitad de su raíz formada y una protrusión alveolo
duales a partir de una forma dentofacial equilibrada. dental, debe extraerse el primer molar temporal para faci
litar la erupción de su sucesor.
Programación de la extracción primaria La edad dental, evaluada principalmente por la longitud
guiada de la raíz, es un requisito esencial en la decisión de un pro
grama de extracción seriada y en el inicio de un tratamiento
El clínico puede aplicar tres factores a la hora de decidir el interceptivo y definitivo con aparto fijo. El conocimiento
momento óptimo para extraer dientes con el fin de guiar la del desarrollo radicular, las velocidades de erupción relati
oclusión: vas y la emergencia de los dientes permanentes (fig. 13-57),
junto con la reabsorción radicular de los dientes temporales
1. El efecto de la extracción de los dientes temporales en y los factores que influyen en estos procesos, es obligatorio
la erupción de su sucesor permanente. para la temporalización adecuada de la extracción se
2. La cantidad de formación radicular en el momento de riada.
la erupción.
3. El tiempo que tarde en alcanzar los distintos estadios de
Tratamiento
desarrollo radicular.
Los autores se unen a los principios y objetivos de la filo
La extracción seriada, si se lleva a cabo demasiado tem sofía de Tweed. Clínicamente, Tweed defendía la armonía
prano en la dentición temporal, puede retrasar la erupción y el equilibrio faciales. Para conseguir este objetivo, reco
de los sucesores permanentes. En el caso de la extracción nocía que los incisivos inferiores debían colocarse vertical
temprana del molar temporal, Fanning42 publicó una acele mente sobre el hueso basal. El objetivo principal del
ración inicial de erupción del premolar. Éste se nivelaba y tratamiento es obtener la máxima salud, estética, función y
Figura 13-57 Valoración de la edad dental mediante las medias de la erupción dental (±1 DE). Se trata de un estudio
clásico realizado a partir de datos de 93.000 niños y demuestra la variabilidad individual en la erupción dentaria y su
relación con el sexo. (De Hume VO: Ranges in normalcy in eruption of permanent teeth, J Dent Child 16:11, 1949.)
estabilidad. De forma más específica, es la excelencia en la ficas de Enlow23, quien describe específicamente los lími
alineación dental, la forma de la arcada y la inclinación tes del complejo nasomaxilar (fig. 13-58).
axial de los dientes, con una óptima intercuspidación oclusal
de las denticiones superior e inferior. Muchos ortodoncistas han observado a partir de malas
Los objetivos del tratamiento son los siguientes: experiencias que no pueden extender la longitud de la
arcada en sentido posterior, anterior o lateral a menos que
1. Disminución del AFM, que indica una rotación favora la posición de los dientes se deba a factores ambientales,
ble de la mandíbula. como la pérdida prematura de los dientes temporales. La
2. Disminución del APMI, que indica la reducción de la mayoría de los problemas durante el tratamiento y la reten
protrusión alveolodental. ción están asociados a la creación de espacio y al manteni

3. Incremento del AFII, que indica también una posición miento de la alineación donde no se realizaron extracciones
verticalizada de los incisivos inferiores. previas44. Los dientes que no estén ubicados en la posición
4. Disminución del ángulo del plano oclusal durante el correcta con respecto al patrón esquelético y a la matriz de
tratamiento, que indica que no estamos extruyendo los tejido blando son más susceptibles de moverse tras la reti
dientes posteriores ni volcando los dientes anteriores rada del aparato fijo. Las condiciones ideales para la esta
hacia delante. bilidad se consiguen cuando los dientes se colocan
5. Disminución del ángulo ANB (punto A-nasion-punto B), tempranamente en una relación armónica. Puede ser nece
que indica una corrección de la discrepancia esquelé sario el uso a largo plazo de retenedores fijos mandibulares
tica. para reducir los cambios relacionados con la maduración
6. Incremento del ángulo Z de Merrifield, que indica una en el segmento anterior inferior. Deberían mantenerse
mejora de la armonía y equilibrio faciales. durante un tiempo prolongado para mantener la alinea
7. No expansión lateral, anterior o posterior de la denti ción incisiva cuando la mandíbula crece horizontalmente
ción. Esto es corroborado por las investigaciones cientí (v. caps. 8 y 27).
Figura 13-58 A, Límites posteriores del área nasomaxilar: una línea perpendicular a la línea de la visión que pasa a
través de la unión entre las fosas craneales anterior y media. B, Límite anterior del complejo nasomaxilar: una línea que
se extiende desde la superficie interna del hueso frontal y discurre perpendicular al etmoides. (Adaptada de Enlow DH,
Hans MG: Essentials of facial growth, 2.ª ed., Ann Arbor, MI, 2008, Needham Press.)
La extracción seriada permite que los dientes se alineen rales significa siempre que habrá que extraer los dientes
al erupcionar en la cavidad oral, en lugar de permanecer en permanentes?». Una vez iniciada, la extracción seriada
una situación desfavorable de apiñamiento durante varios culminará con mucha frecuencia en la extracción de los
años. En el caso de la protrusión alveolodental, este proce cuatro premolares, debido a que la longitud de la arcada,
dimiento permite que los incisivos inferiores se enderecen inicialmente deficiente, se reduce aún más. A pesar de un
hacia lingual en una posición de equilibrio. Sólo esto redu diagnóstico exhaustivo, el plan de tratamiento ha de ser
ciría el tratamiento mecánico en 6 meses y contribuiría a la modificado en ocasiones hasta llegar a un tratamiento sin
estabilidad del resultado del tratamiento. En muchos de extracciones. El ortodoncista debe estar siempre preparado
estos pacientes, la necesidad de retención es mínima. Sin para un tratamiento sin extracciones si parece que puede
embargo, el ortodoncista ha de recordar que, bajo condi tener éxito y de una manera estable. Al comienzo del tra
ciones de extracción seriada ideales, el ortodoncista no está tamiento, los padres deben ser informados de que puede ser
tratando discrepancias esqueléticas graves o problemas de necesario realizar extracciones para obtener un resultado
sobremordida o resalte importantes. La necesidad de reten exitoso y estable. Posteriormente, se sentirán aliviados si no
ción a largo plazo es mayor cuando el tratamiento ortodón es necesario practicarlas.
cico se ha visto complicado por discrepancias esqueléticas. Un objetivo importante del uso de la técnica de extrac
Podemos preguntarnos: «si las raíces de los incisivos ción seriada es hacer más fácil el tratamiento y menos com
permanentes completan su formación en una posición más plicado, menos caro y más corto el tratamiento mecánico
favorable, ¿mejora su estabilidad?». Parece lógico pensar (especialmente durante la adolescencia). El tratamiento
que si un diente completa su formación en un sitio en el que puede dividirse en cuatro categorías:
permanecerá cuando el tratamiento se termine, será más
estable. E inversamente, si un diente se deja en una posición 1. Un período de guía interceptiva, que se extiende durante
de apiñamiento, inclinación y rotación durante varios años 5 años, desde los 7,5 a los 12,5. Consiste enteramente
y se mueve posteriormente a una nueva posición relativa en la guía de la oclusión, incluyendo la extracción seriada
mente rápido, será menos estable durante un tiempo y y/o el mantenimiento de los espacios, y es el mejor ser
requerirá un período de retención más largo. vicio que se puede prestar. Por desgracia, sólo en pocos
Podemos preguntarnos también: «¿el comienzo de la pacientes se puede producir una oclusión excelente con
extracción seriada con la exodoncia de los dientes tempo extracción seriada y/o mantenimiento de los espacios.
Figura 13-59
Cuando se consigue la guía sin otros aparatos resulta Con la investigación científica y la experiencia clínica, la
más gratificante y satisfactorio debido a que los resulta extracción seriada se ha ido sofisticando progresivamente
dos se consiguen sin terapia mecánica. y se ha ido haciendo más precisa. Los resultados serán
2. Un período inicial de guía interceptiva, que se extiende más satisfactorios si el ortodoncista no se ciñe a una
durante 4 años, desde los 7,5 a los 11,5, más un segundo secuencia particular, sino que la modifica dependiendo del
período de tratamiento con aparato fijo, que se extiende diagnóstico y de los objetivos terapéuticos. Debe seleccio
durante aproximadamente 1 año, desde los 11,5 hasta nar la secuencia que le parezca adecuada para cada
los 12,5. Se incluyen en esta categoría las maloclusiones paciente45.
de Clase I y tipos específicos de maloclusiones de Clase II
dental.
3. Un período inicial de tratamiento interceptivo, que se Procedimientos terapéuticos:
extiende durante 1 año, desde los 8,5 hasta los 9,5, más guía interceptiva, tratamiento activo
un período de guía interceptiva que se extiende duran Extracción seriada en el tratamiento de la Clase I
te 2 años, desde los 9,5 hasta los 11,5, y un segundo Grupo A: discrepancia anterior-apiñamiento. Se trata
período de terapia mecánica que se extiende durante 1,5 de un problema de extracción seriada típico: apiñamiento
años, desde los 11,5 hasta los 13. En esta categoría se grave, maloclusión de Clase I, relación de sobremordida
incluyen principalmente las maloclusiones de Clase II. y resalte de los incisivos favorable y patrón facial ortog
4. Un período de tratamiento con aparato fijo, que dura nático ideal (fig. 13-59). El examen de las radiografías
1,5-3 años, desde los 11,5 a los 14,5. No se practican revelará, a menudo, un patrón activo de reabsorción en
extracciones seriadas en este tratamiento. Siempre que mesial de las raíces de los caninos temporales (v. fig.
sea posible, el ortodoncista debe intentar evitar trata 13-6). Ésta es una señal de una discrepancia hereditaria
mientos largos en adolescentes debido a posibles efectos verdadera entre el tamaño de los dientes y el de las
adversos psicosociales que influyen en la colaboración arcadas. El estudio radiográfico indica que los primeros
del paciente. premolares están erupcionando adecuadamente, por
Es obvio que se trata de clasificaciones generales. Pueden delante de los caninos permanentes. Ninguno de los
variar considerablemente dependiendo de cada paciente, del dientes permanentes que no han erupcionado han alcan
tipo de maloclusión y de la edad dental. zado la mitad de la longitud de sus raíces. Debido a esto,
los primeros molares temporales no deberían extraerse,
pero sí los caninos temporales para aliviar el apiñamiento
Tratamiento de la Clase I
incisal.
La extracción seriada se ha caracterizado clásicamente Paso 1: Extracción de los caninos temporales.
por la retirada de los caninos temporales, primeros Paso 2: Extracción de los primeros molares temporales.
molares temporales y primeros premolares permanentes. El apiñamiento incisal ha mejorado, la sobremordida ha
Figura 13-60
aumentado y ha disminuido el tamaño de la zona de las los primeros molares temporales. El ortodoncista raramente
extracciones (fig. 13-60). Las radiografías revelan que los estará satisfecho con la mejoría de la alineación de los
primeros premolares han alcanzado la mitad de la longitud incisivos cuando se extraen primero los molares temporales.
de sus raíces. Ahora es el momento de extraer los primeros Nuevamente, la decisión se basa en la posición relativa y
molares temporales para facilitar la erupción del primer longitud de las raíces de los primeros premolares y caninos.
premolar. La figura 13-64, ilustra la oclusión 18 años después del
Paso 3: Extracción de los primeros premolares. Estos tratamiento.
dientes están erupcionando en la cavidad oral (fig. 13-61). Grupo B: discrepancia anterior-protrusión alveolo-
Debido a que los caninos permanentes han desarrollado dental. Existe una irregularidad mínima de los incisivos.
más de la mitad de la longitud de sus raíces, lo que indica En lugar de apiñamiento, el paciente presenta una protru
que están preparados para acelerar su erupción, el ortodon sión alveolodental (fig. 13-65). Las coronas de los primeros
cista extrae los premolares. premolares y caninos están al mismo nivel. Sin embargo,
Paso 4: Tratamiento con aparato fijo. Éste es el resultado los caninos tienen formada más de la mitad de su raíz y
típico de la extracción seriada, una sobremordida relativamente están erupcionando más deprisa que los premolares. Debido
profunda con inclinación distoaxial de los caninos, una incli a que los primeros premolares tienen desarrollada la mitad
nación mesioaxial de los segundos premolares, una relación de la longitud de sus raíces, deberían extraerse los primeros
molar de Clase I, una mejor alineación de los incisivos y espa molares temporales para acelerar la erupción de los prime
cios residuales en los sitios de las extracciones (fig. 13-62). ros premolares. Esto asegurará que los premolares erupcio
Paso 5: Retención. Cuando se ha completado la terapia nan en la cavidad oral antes que los caninos. Lo más
mecánica, debe observarse una oclusión ideal, con una importante es la programación para evitar la formación de
relación de sobremordida y resalte mínima de los dientes un reborde con forma de filo de cuchillo.
anteriores, raíces de los caninos y premolares paralelas, Paso 1: Extracción de los primeros molares temporales.
forma de arcada ideal y sin espacios (fig. 13-63). Además, Paso 2: Extracción de los caninos temporales y primeros
la dentición debería alinearse en armonía con el esqueleto premolares. Cuando los primeros premolares han erupcio
craneofacial y la matriz de tejido blando. nado lo suficiente, se extraen junto con los caninos tempo
Paso 6: Posretención. De nuevo, debe ser evidente una rales que queden (fig. 13-66). No se hace nada por evitar
oclusión ideal con estabilidad (fig. 13-64). El comienzo del la inclinación lingual de los incisivos debido a que el obje
procedimiento de extracción seriada con eliminación de los tivo es reducir la protrusión alveolodental.
caninos inferiores temporales tiende a profundizar la sobre Paso 3: Tratamiento con aparato fijo. Obsérvese lo esté
mordida. Deben extraerse los primeros molares temporales ticamente que se alinea la dentición por sí misma (fig. 13-67).
cuando los premolares subyacentes han alcanzado la mitad Será necesario un tratamiento mecánico mínimo.
de la longitud de su raíz. Si se hace esto, el riesgo de colapso Paso 4: Retención. La retención en la mandíbula es
será mínimo. Si los incisivos inferiores están apiñados, menos crucial debido a que antes del tratamiento existía
deben extraerse primero los caninos temporales en lugar de una irregularidad mínima (fig. 13-68).
Figura 13-61
Figura 13-62
Figura 13-63
Figura 13-64
posible de los primeros premolares. Los caninos tendrán así

espacio para alejarse de los ápices de los incisivos y empezar
su erupción en la cavidad oral. En este caso, el clínico debe
preocuparse más por corregir el apiñamiento del canino que
las irregularidades de los incisivos. Debe hacerse todo lo
posible por evitar la corrección de los incisivos con aparatos
fijos, puesto que se teme provocar la reabsorción de las
raíces de los incisivos.
Paso 1: Extracción de los primeros molares temporales.
Paso 2: Extracción de los primeros premolares. Por las
razones explicadas en el Grupo A, paso 3, corresponde
extraer los primeros premolares (fig. 13-70).
Paso 3: Tratamiento con aparato fijo. De nuevo, obsér
vese el resultado deseado de la terapia mecánica (fig.
13-71).
Paso 4: Retención. Nuevamente, obsérvese el resultado
deseado de la terapia mecánica (fig. 13-72).
Grupo D: enucleación en la mandíbula. Si está claro
Figura 13-65 que los caninos erupcionarán en la cavidad oral por delante
de los primeros premolares, pueden extraerse los primeros
Grupo C: discrepancia media-caninos retenidos. La molares temporales y pueden enuclearse los primeros premo
discrepancia entre el tamaño de los dientes y de los maxi lares (fig. 13-73). Esto estimulará la migración distal de los
lares es grave, lo que provoca la exfoliación prematura de caninos al ir erupcionando.
los caninos temporales (fig. 13-69). Obsérvese la dispersión Paso 1: Extracción de los primeros molares temporales
de los incisivos por el apiñamiento en la zona apical. A y enucleación de los primeros premolares inferiores.
menudo, los padres interpretan este espaciamiento como la Paso 2: Extracción de los caninos superiores temporales
evidencia de un tratamiento sin extracciones. El ortodon y primeros premolares superiores. En el maxilar, los prime
cista debe explicar que esto es un signo de apiñamiento ros premolares suelen erupcionar antes que los caninos (fig.
grave. La radiografía revelará que los primeros premolares 13-74). Por tanto, la enucleación parece estar menos indi
van por delante de los caninos en la erupción y han alcan cada. En este momento pueden observarse los caninos infe
zado la mitad de la longitud de sus raíces. El tratamiento riores erupcionando favorablemente en la cavidad oral.
empieza con la extracción de los primeros molares tempo Paso 3: Terapia mecánica (fig. 13-75). El paciente está
rales (hay que recordar que aquí se han perdido los caninos ahora listo para el tratamiento con aparato fijo de múltiples
temporales). brackets adheridos.
Los caninos superiores permanentes retenidos pueden Paso 4: Retención.
provocar la dispersión marcada de los incisivos superiores Grupo E: enucleación en el maxilar y la mandíbula. En
en tal magnitud que los incisivos laterales no contactan con ocasiones, los caninos superiores e inferiores erupcionan
los caninos temporales (v. fig. 13-69, inferior derecha). En antes que los primeros premolares (fig. 13-76). Si éste es el
esta situación, la extracción de los caninos temporales en caso, el ortodoncista debe elegir extraer los caninos y los
primer lugar beneficia poco. Es mejor extraer los primeros primeros molares temporales y enuclear los primeros premo
molares temporales para favorecer la erupción lo más rápida lares. Esto es aceptable si no existe oportunidad de colocar
Figura 13-66
Figura 13-67
Figura 13-68
Figura 13-69
Figura 13-70
Figura 13-71
Figura 13-72
Figura 13-73
aparatos fijos al terminar la extracción seriada. De lo con primer premolar inferior que está erupcionando parece
trario, es casi siempre preferible la alternativa de la enu estar obstruido por el contorno mesial del segundo molar
cleación (v. Grupo F). temporal, por lo que el ortodoncista debería extraer este
Paso 1: Extracción de los caninos temporales y primeros último (fig. 13-79). Sin embargo, esta secuencia no suele ser
molares temporales y enucleación de los primeros premolares. necesaria en la dentición superior.
Paso 2: Terapia mecánica (fig. 13-77). El paciente ya está Paso 3: Extracción de los primeros premolares inferiores.
preparado para el tratamiento con aparatos. Cuando estos dientes erupcionan lo suficiente son extraídos
Paso 3: Retención. (fig. 13-80).
Grupo F: alternativa a la enucleación. Cuando los Paso 4: Terapia mecánica. Con esta secuencia particular,
caninos permanentes han erupcionado antes que los pri se logra el resultado menos deseable de las extracciones (fig.
meros premolares, debería evitarse la enucleación de los 13-81). Sin embargo, la extracción no prolonga de forma
premolares si existe la oportunidad de colocar aparatos significativa el tratamiento con aparato fijo.
fijos al completar la extracción seriada (fig. 13-78). Cuando Paso 5: Retención.
los primeros premolares han alcanzado la mitad de la Grupo G: reducción interproximal. Rara vez es nece
longitud de su raíz, deben extraerse los primeros molares sario reducir las superficies mesiales de los caninos tempo
temporales. rales. Estos casos se presentan cuando el clínico no pretende
Paso 1: Extracción de los primeros molares temporales. extraer los dientes permanentes y cuando existe una inter
Paso 2: Extracción de los caninos superiores tempora ferencia que da lugar a la rotación del incisivo lateral.
les, los primeros premolares superiores y los segundos mo En ocasiones, en las maloclusiones sin extracciones los
lares inferiores temporales. De 6 a 9 meses después, el segundos molares temporales estarán retenidos durante un
período de tiempo inusualmente largo. Puesto que estos
dientes son más largos mesiodistalmente que los segundos
premolares subyacentes, fuerzan a los primeros premolares a
Figura 13-74 Figura 13-75
Figura 13-76
Figura 13-77
Figura 13-78
Figura 13-79
Figura 13-80
Figura 13-81
una posición más adelantada en la arcada dentaria y esto tamiento ortodóncicos convencionales como si los dientes
afecta a los caninos permanentes (fig. 13-82, A). La larga estuvieran presentes. Así se puede proseguir con el trata
retención de estos segundos molares temporales puede inter miento para afrontar la ausencia de uno o varios dientes.
ferir también con la erupción de los primeros premolares Que los dientes estén ausentes a causa de lesión, enfermedad
después de la erupción de los caninos permanentes (fig. 13-82, o aberración del desarrollo importa poco. Los factores
B). En cada uno de estos casos, debe reducirse la superficie importantes a la hora de corregir por completo la malo
mesial de los segundos molares temporales a la magnitud del clusión son qué dientes están ausentes y cuáles quedan con
espacio de deriva. Esto suele dar lugar a la alineación favora los que poder trabajar.
ble de los dientes permanentes (fig. 13-83). Incisivos superiores. Los incisivos laterales superiores
Puede que a veces le sea necesario al ortodoncista reducir suelen estar con frecuencia ausentes o malformados. El
las superficies distales de los segundos molares temporales porcentaje varía dependiendo del estudio consultado, pero
(fig. 13-84) para asegurar la conversión de un plano termi en la mayoría de las clínicas se presenta en un 5% de los
nal recto en un escalón mesial como preparación para una pacientes tratados.
relación de Clase I de los primeros molares permanentes. Si un incisivo lateral superior está ausente de forma
Esto se consigue cuando los segundos molares superiores congénita, la dentición debe erupcionar por completo antes
temporales se exfolian antes que los inferiores y cuando de iniciar un tratamiento con aparato fijo. El ortodoncista
existe espacio que permita que los molares se muevan hacia y el odontólogo general deben examinar cuidadosamente la
mesial. De forma ideal, los molares inferiores deberían corona del canino antes de su erupción para decidir colo
perderse en primer lugar. (Para un análisis más detallado carlo en la posición del incisivo lateral o en su posición
sobre la reducción interproximal de los dientes temporales, habitual49. El ortodoncista no debe confiar en las radio
léanse los artículos de Hotz3, Northway46,47 y Valencia48.) grafías a la hora de evaluar la forma del diente no erupcio
Grupo H: ausencia congénita. Es de máxima impor nado. Puede ser necesario colocar implantes o restauraciones
tancia en el caso de pacientes con ausencia congénita de mediante puente fijo en lugar de utilizar los caninos como
algunos dientes llevar a cabo el diagnóstico y plan de tra incisivos laterales si la magnitud de la discrepancia supera
Figura 13-84 Reducción de la superficie distal del segundo molar

temporal para convertir un plano terminal recto en un escalón mesial.
tud de la arcada. Los pacientes que tienen una recesión y

malposición importantes de los incisivos centrales pueden
ser tratados con extracciones seriadas de rutina. La extrac
ción de los incisivos inferiores, especialmente durante el
desarrollo, no está en absoluto recomendada, ya que com
plica el plan de tratamiento total y compromete su resul
tado. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para
mantener los incisivos inferiores, especialmente en situacio
nes unilaterales.
Figura 13-82 Reducción interproximal del segundo molar temporal En ocasiones el ortodoncista se enfrenta a la ausencia de
para permitir la erupción de (A) el canino permanente y (B) el primer un solo incisivo inferior. Repetimos que deben hacerse todos
premolar. los esfuerzos para mantener los incisivos inferiores, espe
cialmente en casos unilaterales y durante el desarrollo. Si se
pierde uno de los incisivos inferiores, se recomienda evitar
la extracción de un premolar en ese cuadrante y utilizar el
canino como incisivo. Si se trata de un caso de extracción,
los molares de la zona afectada estarán en una relación de
Clase I; si no, estarán en una relación de Clase III.
Premolares. La figura 13-26 presenta a un paciente al que
le faltaban los dos primeros premolares superiores. El aspecto
clínico resultante era raro. Los caninos erupcionaron en la
posición de los premolares y los caninos temporales estaban
retenidos. Se alteró el plan de tratamiento para incluir la
extracción de los caninos temporales y el movimiento de los
caninos permanentes hacia delante a su posición adecuada,
con el resultado de una relación molar de Clase II.
Con frecuencia se presenta la agenesia de los segundos
premolares inferiores. Dependiendo del diagnóstico ortodón
Figura 13-83 Alineación favorable después de la reducción del cico básico, el tratamiento puede suponer el desplazamiento
segundo molar temporal. de los molares hacia delante o sustituir los dientes ausentes
con puentes. El tratamiento de las maloclusiones de Clase II
con extracciones incluidas puede conllevar la movilización
la capacidad de lograr que la cúspide aparezca como inci de los incisivos superiores protruidos hacia el espacio pro
sivo lateral. Cuando se utilizan los caninos como laterales, porcionado por la extracción de los primeros premolares
el ortodoncista debe detectar discrepancias entre las arcadas superiores. La corrección de una relación molar de Clase II
y el posible desarrollo de espacios interproximales durante puede suponer el desplazamiento de los molares inferiores
el período de retención; en muchos casos el aspecto estético hacia delante, para ocupar la zona del segundo premolar,
es el factor decisorio a la hora de realizar la sustitución de donde los dientes están ausentes de forma congénita.
la cúspide50–52. Los segundos premolares inferiores presentan dificultades
Incisivos inferiores. El paciente de la figura 13-85 fue constantes en el tratamiento ortodóncico. A menudo están
tratado con la extracción de los incisivos centrales inferio ausentes o erupcionan en una dirección inadecuada, o pre
res. Dichas extracciones alteraron el equilibrio de la longi sentan anomalías morfológicas con posibles diferencias de
Figura 13-85 A y B, Alineación de la dentición inferior después del tratamiento de un paciente con ausencia congé
nita de dos incisivos. En el maxilar se extrajeron los primeros premolares.
tamaño entre el lado derecho y el izquierdo. El uso de DAT doncistas deberían estar preocupados por esta cuestión. Es
para desplazar a los molares inferiores mesialmente sin com por ello por lo que deberían practicarse extracciones seria-
plejos anclajes anteriores permite cerrar espacios sin una das sólo en un grupo específico de pacientes y después de un
negativa inclinación lingual de los incisivos inferiores. diagnóstico global. Debido a esta preocupación, el clínico
Cuando se presenta la ausencia congénita de un segundo debe monitorizar constantemente la posición de los incisivos
premolar inferior, el clínico debe practicar las extracciones inferiores. Se les debe dejar que se inclinen hacia mesial hasta
seriadas de la manera habitual, de modo que extrae los cuatro la posición deseada, y luego mantenerla.
caninos temporales o los primeros molares temporales, depen Algunos pacientes tienen un perfil cóncavo independien
diendo del desarrollo. Cuando han erupcionado los cuatro temente de que sean tratados con extracciones, sin ellas o
primeros premolares se extraen tres de ellos. En un cuadrante sean dejados sin tratar. Muestran una retrusión alveoloden
en el que falta el segundo premolar se extrae el segundo molar tal bimaxilar, un ángulo pequeño del plano mandibular, una
temporal. Se mueve entonces el primer premolar al lugar del profunda sobremordida de los incisivos, una altura facial
segundo premolar, lo que le deja espacio para que erupcione anterior corta, un mentón prominente, una nariz promi
el canino. En ocasiones, debe extraerse el segundo molar nente y una musculatura perioral tensa. Si a esto se une una
temporal de forma temprana para permitir que erupcione el discrepancia grave entre el tamaño de los dientes y de las
primer premolar en una posición más distal. arcadas, pueden realizarse extracciones para producir un
Garn y Lewis53 han demostrado que, en una ausencia resultado estable. Con este patrón facial es recomendable
congénita, con mucha frecuencia el tratamiento no reque diferir las posibles extracciones hasta que hayan erupcio
rirá extracciones. En otras palabras, la ausencia congénita nado todos los dientes permanentes en lugar de realizar
de dientes está relacionada con dientes pequeños, por lo que extracciones seriadas. Si el ortodoncista lleva a cabo el
no está indicada la extracción seriada. procedimiento de extracción seriada, debe hacerlo con
Si el diagnóstico indica la extracción de los cuatro segun sumo cuidado y utilizar mantenedores42,54,55.
dos premolares o si los cuatro dientes están ausentes congé En este punto es necesaria una advertencia acerca de los
nitamente, no está indicada la extracción seriada. Están mantenedores, el enderezamiento hacia vestibular de los in
prescritas las extracciones de los segundos premolares en los cisivos inferiores permanentes y el movimiento distal de los
casos de discrepancia límite entre el tamaño de los dientes y primeros molares inferiores con el uso de aparatos fijos,
de las arcadas, en la que los incisivos están verticalizados incluidos los paralabios. Incluso el uso de un arco lingual
sobre el hueso basal. Con la extracción de los segundos fijo inferior puede provocar la retención de los segundos
premolares se corrige el mínimo apiñamiento de la zona molares inferiores permanentes que estén erupcionando,
anterior utilizando una parte del espacio de extracción y sin otra razón más para mantener un seguimiento continuo
producir una retrusión alveolodental. Es difícil favorecer la durante la erupción dentaria.
erupción de los segundos premolares por delante de los pri
meros premolares extrayendo primero los segundos molares Paciente típico de Clase I para extracción
temporales. Los segundos premolares presentan una erupción seriada
notablemente lenta. Además, si se extraen de forma tem
prana los segundos molares temporales, los primeros molares El paciente M.R. (figs. 13-86 y 13-87) representa una malo
permanentes pueden moverse hacia mesial con demasiada clusión de Clase I típica con una discrepancia anterior mani
rapidez. Los segundos premolares se extraen cuando han festada por una protrusión alveolodental y una discrepancia
erupcionado parcialmente en la cavidad oral. posterior manifestada por una configuración de ángulo alto.
A menudo se plantea el problema de desarrollar un perfil La figura 13-86, A muestra la dentición que tenía el paciente
cóncavo como resultado final de la extracción seriada cuando cuando vino a consulta y fue explorado. Ya se le habían
se extraen los cuatro primeros premolares. Todos los orto extraído los caninos temporales. En este tipo de pacientes,
A B
C D
E F
G H
Figura 13-86 Paciente M.R. A, Exploración inicial. Se han extraído los caninos temporales. B, Después de la extracción
de los primeros molares temporales. C, Antes de la extracción de los primeros premolares. D, Erupción de los caninos
inferiores permanentes. E, Erupción de los segundos premolares. F, Antes del tratamiento con múltiples brackets adhe
ridos. G, Después del tratamiento de brackets adheridos. H, Quince años después del tratamiento.
(Continúa)
MR MR
1 vs 4 4 vs 5
I J
Guía interceptiva
Extracción seriada Tratamiento con arco de canto
MR
12345
Tratamiento total
Figura 13-86 (cont.) I, Respuesta durante la guía interceptiva. J, Respuesta considerablemente menor durante
el tratamiento con arco de canto. K, Respuesta indicada por los cinco trazados cefalométricos (1, 2, 3, 4, 5) que se to
maron en cada etapa del tratamiento: 1) antes del tratamiento, 2) después de la extracción de los caninos temporales,
3) después de la extracción de los primeros molares temporales, 4) después de la extracción de los primeros premolares
y 5) después del tratamiento con arco de canto.
el clínico extrae los primeros molares temporales para esti les y están erupcionando los segundos premolares. Nótese
mular la erupción de los primeros premolares y así puedan la mayor verticalización de los incisivos. Con la erupción
ser extraídos lo antes posible. Esto corrige la protrusión de los caninos y segundos molares superiores permanentes,
alveolodental enderezando la posición de los incisivos. este paciente ya está preparado para el tratamiento con
Con una alineación relativamente vertical de los incisivos aparato fijo (fig. 13-86, F). La figura 13-86, G, ilustra el
no es necesario extraer los caninos temporales de forma resultado final y H, la oclusión 15 años después de la
temprana. En la figura 13-86, B, se han extraído los prime retención. Se le hicieron radiografías cefalométricas al
ros molares temporales. Obsérvese la erupción temprana paciente M.R. en los siguientes momentos:
del primer premolar superior. Pudieron influir en esta situa
ción una restauración grande y una infección periapical de 1. Antes del tratamiento.
los molares temporales. El ortodoncista debe esperar hasta 2. Después de la extracción de los caninos temporales.
que hayan erupcionado los otros premolares en la cavidad 3. Después de la extracción de los primeros molares tem
oral antes de recomendar la extracción de estos dientes porales.
(v. fig. 13-86, B). Nótese que, en la figura 13-86, C, se han 4. Después de la extracción de los primeros premolares
extraído los cuatro premolares y los incisivos están empe permanentes.
zando a verticalizarse con respecto al hueso basal. En la 5. Después del tratamiento con arco de canto.
figura 13-86, D, los caninos inferiores permanentes están
empezando a erupcionar en la cavidad oral. Obsérvese que La respuesta a la extracción seriada durante la guía inter
el segundo molar temporal superior derecho se ha perdido ceptiva, superposición de los trazados cefalométricos
precozmente. El premolar ha erupcionado y el primer molar números 1 y 4 (fig. 13-86, I), es significativamente mayor
se ha desplazado un poco hacia mesial. En la figura 13-86, que la respuesta durante el tratamiento de arco de canto,
E, se han perdido ya todos los segundos molares tempora superposición de trazados 4 y 5 (fig. 13-86, J).
Figura 13-87 Aspecto facial del paciente M.R. Antes

(A, B) y después (C, D) de la extracción seriada. E, F, Después
del tratamiento con aparato fijo. G, H, Quince años
después del tratamiento.
A B
C D
E F
G H
I
J
AFM 31º
APMI 91º
AFII 58º AFM 27º
PO 13º APMI 88º
Z 57º AFII 65º
SNA 78º PO 8º
SNB 75º Z 71º
ANB 3º SNA 80º
SNB 78º
ANB 2º
AFM 25º
K APMI 86º
AFII 69º
PO 7º
Z 75º
SNA 80º
SNB 79º
ANB 1º
Figura 13-87 Análisis cefalométrico de M.R. I, Antes de la extracción seriada. J, Después de la extracción seriada. K, Después del tratamiento con
aparato fijo.
La figura 13-86, K, ilustra la respuesta durante el trata muestra armonía y equilibrio. La sonrisa ha mejorado
miento total con guía interceptiva y aparato de arco de después de la extracción seriada y, de nuevo, después del
canto. Los incisivos inferiores se van verticalizando gradual tratamiento con multibandas. El equilibrio y la armonía
mente, lo que disminuye la protrusión dental alveolar; los persisten 15 años después del tratamiento.
molares inferiores se mueven hacia arriba y adelante, y se Antes del tratamiento, el análisis cefalométrico del
hacen responsables de este modo de la rotación anterosu paciente M.R. mostraba un AFM de 31 grados. Esto repre
perior de la mandíbula. senta una cara de ángulo alto. A través de la extracción
La figura 13-87 presenta el aspecto facial antes y después seriada el AFM se redujo a 27 grados, y con la terapia de
de la extracción seriada y el tratamiento con aparato fijo. aparato fijo a 25 grados. La reducción de 6 grados indi
Obsérvese que este paciente antes del tratamiento tenía un caba una rotación anterosuperior favorable de la mandí
patrón facial de ángulo alto moderado y protrusión alveo bula. El APMI del paciente antes del tratamiento era de
lodental. Después del tratamiento, la configuración facial 91 grados, lo que sugería una protrusión alveolodental
moderada para un patrón de ángulo facial alto. Durante

Cu adro 13-1 Seis mediciones esenciales
la extracción seriada, los incisivos inferiores se verticali
para el éxito del tratamiento
zaron a 88 grados y durante el tratamiento activo a 86
grados. Esta reducción de 5 grados en el APMI daba lugar AFM (ángulo entre plano de Frankfort y plano mandibular) indica
a un perfil del tejido blando ligeramente más equilibrado la respuesta mandibular. En la mayoría de los pacientes, el trata-
y armonioso. El aumento total de 11 grados (de 58 a 69) miento exitoso va asociado con una rotación antihoraria favorable
en AFII reflejaba una reducción de AFM y de APMI, y una indicada por la reducción del AFM.
ANB (ángulo de punto A-nasion-punto B) indica la corrección de
rotación favorable de la mandíbula, así como la corrección
una discrepancia esquelética. El éxito del tratamiento va asociado
de la protrusión alveolodental. La reducción del ángulo
a una reducción del ANB en la mayoría de los casos.
del plano oclusal de 13 a 8 grados durante la extracción Ángulo Z indica la respuesta del perfil alveolodental y del tejido
seriada indicaba una migración mesial de los dientes pos blando. Con un tratamiento exitoso se produce una mejoría en el
teriores y una posición verticalizada de los incisivos infe equilibrio y armonía de los tejidos blandos y una reducción de la
riores, ambas respuestas favorables en el tratamiento de protrusión alveolodental. Esta situación va asociada a un aumento
este patrón facial particular. La reducción del ángulo del del ángulo Z.
PO de 8 a 7 grados durante el tratamiento activo indicaba PO (plano oclusal) indica el control del tratamiento. Si se evita que
un buen control. El aumento total del ángulo Z de 18 se extruyan los molares inferiores y que los incisivo inferiores se
grados (de 57 a 75 grados) reflejaba una rotación favora «vuelquen» hacia delante, el plano oclusal no se inclina hacia
ble de la mandíbula y la corrección de la protrusión delante. Si se prepara el anclaje y se enderezan los incisivos, el
PO disminuye. El tratamiento exitoso está asociado con un apla-
alveolodental. El maxilar creció ligeramente durante el
namiento del PO.
período de extracción seriada de 78 a 80 grados y per SNB indica la respuesta mandibular. En la mayoría de los pacientes si
maneció relativamente constante durante el tratamiento el tratamiento es exitoso el ángulo SNB disminuirá.
activo. El crecimiento y rotación mandibulares supusieron AFP/AFA (altura facial posterior/altura facial anterior) indica la
3 grados durante el período de extracción seriada y un respuesta mandibular. En los tratamientos exitosos, la AFP aumenta
grado más durante el período activo de tratamiento. A lo relativamente más que la AFA; por tanto, la proporción aumenta.
largo de todo el tratamiento, el ANB disminuyó de 3 a
1 grado, lo que indicaba una leve mejoría en la relación
entre los maxilares (fig. 13-87, I–K).
En el caso del paciente M.R. llamaba la atención que la
discrepancia entre el tamaño de los dientes y de las arcadas
no se corregía con la extensión posterior, anterior, lateral o
vertical de los dientes. Si se hubiera hecho esto en un patrón
facial de ángulo alto como éste, la extrusión molar habría la evaluación de esta diferencia: AFM, ANB, ángulo Z,
provocado una rotación posteroinferior desfavorable de la PO, SNB y la proporción entre la altura facial posterior y
mandíbula. Con la extrusión de los molares y el volcamiento la altura facial anterior (AFP/AFA) (cuadro 13-1). Hemos
de los incisivos hacia delante, el plano oclusal se habría diseñado un gráfico en «zigzag» para ilustrar el trata
inclinado desfavorablemente y la protrusión alveolodental miento exitoso (fig. 13-88)14. Las seis mediciones del
habría empeorado. Con la rotación mandibular y el plano paciente M.R. antes de la extracción seriada (fig. 13-88,
oclusal inclinado, los incisivos superiores habrían adquirido A) se encontraban a la izquierda del esquema, en la zona
el aspecto de dientes de conejo, inclinados hacia abajo y de crecimiento vertical de ángulo alto, retrognática:
atrás, con exposición de más tejido gingival. Efectos simul AFM = 31, ANB = 3, ángulo Z = 57, PO = 13, SNB = 75 y
táneos son la retención de los molares posteriores y la AFP/AFA = 0,65.
expansión de las arcadas dentarias. Además, los incisivos Después de las extracciones seriadas (fig. 13-88, B),
inferiores se habrían angulado con respecto al hueso basal, las seis mediciones se encontraban dentro de los valores
con el origen de una situación inestable que requeriría una normales: AFM = 27, ANB = 2, ángulo Z = 71, PO = 8,
retención prolongada. La armonía y el equilibrio del perfil SNB = 78 y AFP/AFA = 0,69. Clínicamente, se trata de
facial podrían haber empeorado considerablemente56. una respuesta muy exitosa, especialmente sin terapia
El análisis del espacio total indicaba una discrepancia mecánica.

entre los espacios anterior y posterior. La discrepancia ante Después del tratamiento con arco de canto (fig. 13-88,
rior se corregía con la extracción seriada y con la extracción C) las medidas aumentaron levemente, pero se mantuvieron
de los primeros premolares permanentes. La discrepancia dentro de los valores normales, excepto para una de ellas,
posterior se corregía con la extracción de los terceros el PO, que se sobrecorrigió ligeramente.
molares permanentes.
Cuando se ha corregido la deformidad facial y se ha
eliminado la angustia mental, la expresión facial triste
Medidas Clave
y oscura se convierte en otra radiante y feliz. ¿Qué
Para el Diagnóstico mayor recompensa puede desear o esperar cualquier
y la Valoración del Caso ortodoncista?
La Tweed Foundation dirigió diversos estudios acerca de –Charles H. Tweed
la diferencia entre tratamientos exitosos y fallidos57–63.
Indicaban seis mediciones que resultaban cruciales para Y cuanto antes se obtengan estos beneficios, mejor.
Agradecimientos
Los conceptos que subyacen en la extracción guiada y al
tratamiento ortodóncico han ido evolucionando con el paso
del tiempo y aquí se han venido a plasmar los más actuales.
En este tiempo los «campeones» de la técnica se han esfor
zado en enseñar los conceptos implicados. El Dr. Warren R.
Mayne, uno de esos primeros «campeones», trabajó junto
al Dr. Tom Graber y participó en el capítulo de extracción
guiada de las ediciones primera y segunda de este texto. Los
dos autores, así como los editores, quieren reconocer aquí
sus primeras contribuciones. Nos satisface ver que los con
ceptos que subyacen en las extracciones guiadas siguen
teniendo vigencia en la práctica actual.
Bibliografía
1. Kjellgren B. Serial extraction as a corrective procedure in
dental orthopedic therapy. Eur Orthod Soc Trans.
1947-;1948:134.
2. Kjellgren B. Serial extraction as a corrective procedure in
dental orthopaedic therapy. Eur J Orthod. 2007;29(suppl
1):37-50.
3. Hotz R. Guidance of eruption versus serial extraction. Am J
Orthod. 1970;58:1.
4. Graber TM, Eliades T, Athanasiou A. Risk management in
orthodontics. Chicago: Quintessence; 2004.
5. Bunon R. Essay sur les maladies des dents; ou I’on propose
les moyens de leur procurer une bonne confirmation des la
plus tendre enfance, et d’en assurer la conservation pendant
tout le cours de la vie. Paris: 1743.
6. Wagers LE. Preorthodontic guidance and the corrective
mixed-dentition treatment concept. Am J Orthod. 1976;
69:1.
7. American Board of Orthodontics. Specific instructions for
candidates. St, Louis: 2011. www.americanboardortho.
com.
8. Xie X, Wang L, Wang A. Artificial neural network modeling
for deciding if extractions are necessary prior to orthodontic
treatment. Angle Orthod. 2010;80(2):262-266.
9. Steiner C. Cephalometrics in clinical practice. Angle Orthod.
1959;29:8.
10. Merrifield LL. The profile line as an aid in critically evalua
ting facial esthetics. Am J Orthod. 1966;52:804.
11. Tweed CH. Treatment planning and therapy in the mixed-
dentition. Am J Orthod. 1963;49:900.
12. Enlow DH, Hans MG. Essentials of facial growth. 2nd ed.
Ann Arbor: Needham Press; 2008.
13. Tweed CH. The diagnostic facial triangle in the control of
treatment objectives. Am J Orthod. 1969;55:651.
14. Bills DA, Handelman CS, BeGole EA. Bimaxillary dentoal
veolar protrusion: Traits and orthodontic correction. Angle
Orthod. 2005;75(3):333-339.
15. Hodges A, Rossouw PE, Campbell PM, et al. Prediction of
lip response to four first premolar extractions in white
Figura 13-88 A, Diagrama en «zigzag» del paciente M.R. antes de female adolescents and adults. Angle Orthod. 2009;79(3):
la extracción seriada. B, Diagrama en zigzag después de la extracción 413-421.
seriada. C, Diagrama en zigzag combinado. Se observa la mejoría de 16. McNamara JA, Brudon WL. Orthodontics and dentofacial
las medidas tras la extracción seriada y el tratamiento con aparato orthopedics. Ann Arbor, MI: Needham Press; 2004 54.
fijo. 17 Burlington Orthodontic Research Project, University of
Toronto, Faculty of Dentistry, report no 3, 1957.
18. Yoshihara T, Matsumoto Y, Suzuki J, et al. Effect of serial
extraction alone on crowding: Relationships between tooth
width, arch length, and crowding. Am J Orthod Dentofac
Orthop. 1999;116:691-696.
19. Yoshihara T, Matsumoto Y, Suzuki J, et al. Effect of serial 45. Jacobson A, Miller MA. A cephalometric assessment of chil
extraction alone on crowding: Spontaneous changes in den dren treated with two serial extraction patterns followed by
tition after serial extraction. Am J Orthod Dentofac Orthop. fixed orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2000;118:611-616. 2006;129(4):590.
20. Moorrees CF. Changes in dental arch dimension expressed 46. Northway W. Hemisection. One large step toward manage
on the basis of tooth eruption as a measure of biologic age. ment of congenitally missing lower second premolars. Angle
J Dent Res. 1965;44:129. Orthod. 2004;74(6):792-799.
21. DeKock WJ. Dental arch depth and width the studies longi 47. Northway W. The nuts and bolts of hemisection treatment:
tudinally from 12 years of age to adulthood. Am J Orthod. Managing congenitally missing mandibular second premo
1972;62:56. lars. AJODO May. 2005;127(5):606-610.
22. Brodie A. Late growth changes in the human face. Angle 48. Valencia R, Saadia M, Grinberg G. Controlled slicing in the
Orthod. 1953;23:146. management of congenitally missing second premolars. Am
23. Enlow DH. The human face: An account of the postnatal J Orthod Dentofac Orthop. 2004;125:537-543.
growth and development of the craniofacial skeleton. New 49. Beyer A, Tausche E, Boening K, Harzer W. Orthodontic space
York: Paul B Hoeber; 1968. opening in patients with congenitally missing lateral incisors.
24. Bjork A. Variations in the growth pattern of the human Angle Orthod. 2007;77(3):404-409.
mandible: Longitudinal radiographic study by the implant 50. Sayinsu K, Nalbantgil D. Orthodontic treatment of a patient
method. J Dent Res. 1963;42:400. with traumatic loss of maxillary incisors. World J Orthod.
25. Lo RT, Moyers RE. Studies on the etiology and prevention 2008;9(1):43-47.
of malocclusion. I. The sequence of eruption of the perma 51. Tausche E, Harze W. Treatment of a patient with Class II
nent dentition. Am J Orthod. 1953;39:460. malocclusion, impacted maxillary canine with a dilacerated
26. Horowitz SL, Hixon EH. The nature of orthodontic diagno- root, and peg-shaped lateral incisor. Am J Orthod.
sis. St Louis: Mosby; 1966. 2008;133(5):762-770.
27. Arita M, Iwagaki H. Studies on the serial observations of 52. Kokich VG, Crabill KE. Managing the patient with missing
dental-facial region in the Japanese children. Tokyo: Nihon or malformed maxillary central incisors. Am J Orthod.
University School of Dentistry; 1963. 2006;129(4 Suppl):S55-S63.
28. Hixon EH, Oldfather RE. Estimation of the sizes of unerup 53. Garn SM, Lewis AB. The gradient and the pattern of crown-
ted cuspid and bicuspid teeth. Angle Orthod. 1958;28:236. size reduction in simple hypodontia. Angle Orthod.
29. Lewis SM, Lehman IA. A quantitative study of the relation 1970;40:51.
between certain factors in the development of the dental arch 54. Geron S, Shpack N, Kandos S, et al. Anchorage loss—A
and the occlusion of the teeth. Int J Orthod. 1932;18:1015. multifactorial response. Angle Orthod. 2003;73(6):730-773.
30. Moorrees CF, Chadha JM. Crown diameters of correspon 55. Kau CH, Durning P, Richmond S, et al. Extractions as a form
ding tooth groups in deciduous and permanent dentition. J of interception in the developing dentition: a randomized
Dent Res. 1962;41:466. controlled trial. J Orthod. 2004;31:107-114.
31. Jensen E, Kai-Jen Yen P, Moorrees CF. Mesiodistal crown 56. Basciftci FA, Usumez S. Effects of extraction and nonex
diameters of the deciduous and permanent teeth in indivi traction treatment on Class I and Class II subjects. Angle
duals. J Dent Res. 1957;36(1):39. Orthod. 2003;73(1):36-42.
32. Baume LJ. Physiological tooth migration and its significance 57. Gebek TR, Merrifield LL. Orthodontic diagnosis and treat
for the development of occlusion. III. The biogenesis of the ment analysis: Concepts and values, part I. Am J Orthod
successional dentition. J Dent Res. 1950;29:338. Dentofac Orthop. 1995;107:434.
33. Moorrees CF. Growth changes of the dental arches: a longi 58. Gramling JF. A cephalometric appraisal of the results of
tudinal study. J Can Dent Assoc. 1958;24:449. orthodontic treatment on 50 unsuccessfully corrected diffi
34. Moorrees CF, Chadha JM. Available space for the incisors cult Class II malocclusions. J Charles H Tweed Int Found.
during dental development: a growth study based on physio 1987;15:102.
logical age. Angle Orthod. 1965;35:12. 59. Gramling JF. A cephalometric appraisal of the results of
35. Mayne WR. Serial extraction. In: Graber TM, ed. Current orthodontic treatment on 50 unsuccessfully corrected diffi
orthodontic concepts and techniques. Philadelphia: WB cult Class II malocclusion. J Charles H Tweed Int Found.
Saunders; 1969. 1987;15:112.
36. Black GV. Descriptive anatomy of the human teeth. 5th ed. 60. Gramling JF. The probability index. Am J Orthod Dentofac
Philadelphia: SS White Dental; 1902. Orthop. 1995;107:165.
37. Baker C. Development of the occlusion of the teeth. J Am 61. Horn AJ. Facial height index. Am J Orthod Dentofac Orthop.
Dent Assoc. 1944;31:1470. 1992;102:180.
38. Tweed CH. Clinical orthodontics. St Louis: Mosby; 62. Merrifield LL. Dimensions of the denture: Back to basics. Am
1966. J Orthod Dentofac Orthop. 1994;106:535.
39. Merrifield LL. Differential diagnosis with total space analy 63. Merrifield LL, Klontz HK, Vaden JL. Differential diagnostic
sis. J Charles H Tweed Int Found. 1978;6:10. analysis system. Am J Orthod Dentofac Orthop.
40 Garcia-Hernandez J, Dale JG. Facial considerations in mixed- 1994;106:641.
dentition analysis in preparation for guidance of occlusion.
postgraduate thesis. University of Toronto; 1979.
41. Huckaba GW. Arch size analysis and tooth size prediction. Lecturas Complementarias
Dent Clin North Am. 1964;:431.
42. Fanning EA. Effect of extraction of deciduous molars on the Al-Jasser NM, Bello LL. Time of eruption dentition in Saudi chil
formation and eruption of their successors. Angle Ortrhod. dren. J Contemp Dent Pract. 2003;4(3):65-75.
1962;32:44. Baume LJ. Physiological tooth migration and its significant for the
43. Rowland P, Poling R, Slater D, Hobsion R, Steen N. Can development of occlusion. I. The biogenetic course of the
crown-root ratio predict premolar eruption?. Am J Orthod. deciduous teeth. J Dent Res. 1950;29:123.
2006;129(3):331-336. Baume LJ. Physiological tooth migration and its significance for
44. Merrifield LL. The systems of directional force. J Charles H the development of occlusion. II. The biogenesis of accessio
Tweed Int Found. 1982;10:15. nal dentition. J Dent Res. 1950;29:331.
Baume LJ. Physiological tooth migration and its significance for Dewel BF. A critical analysis of serial extraction in orthodontic
the development of occlusion. IV. The biogenesis of overbite. treatment. Am J Orthod. 1959;45:424.
J Dent Res. 1950;29:440. Dewel BF. Serial extraction: Its limitations and contraindications
Baume LJ. Developmental and diagnostic aspects of the primary in orthodontic treatment. Am J Orthod. 1967;53(12):
dentition. Int Dent J. 1959;9:349. 904-921.
Baumrind S, Korn EL, Boyd RL, Maxwell R. The decision to Dewel BF. Extraction in orthodontic: Premises and prerequisites.
extract. I. Interclinician agreement. Am J Orthod Dentofac Angle Orthod. 1973;43(1):65-87.
Orthop. 1996;109:297-309. Diamanti J, Townsend GC. New standards for permanent tooth
Baumrind S, Korn EL, Boyd RL, Maxwell R. The decision to emergence in Australian children. Aust Dent J. 2003;48(1):
extract. II. Analysis of clinicians’ stated reasons for extrac 39-42.
tion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996;109:393-402. Dibbets JM, van der Weele LT. Long-term effects on orthodontic
Becker A, Sharabi S, Chaushu S. Maxillary tooth size variation in treatment, including extraction, on signs and symptoms
dentition with palatal canine displacement. Eur J Orthod. attributed to CMD. Eur J Orthod. 1992;14(1):16-20.
2002;24(3):313-318. Elstramd KR, Christiansen J, Christiansen ME. Time and duration
Bishara SE, Chadha JM, Potter RB. Stability of intercanine width, of eruption of first and second permanent molars: A longitu
overbite, and overjet correction. Am J Orthod. 1973;62:588- dinal investigation. Commun Dent Oral Epidemiol.
594. 2003;31(5):344-350.
Bishara SE, Cummings DM, Jakobsen JR, et al. Dentofacial and Enlow DH, Dale JG. Childhood facial growth and development.
soft tissue changes in Class II Division I cases treated with In: Ten Cate AR, ed. Oral histology: development, structure,
and without extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop. and function. St Louis: Mosby; 1998.
1995;107:28-37. Garfinkle RL, Artese A, Kaplan RG, et al. Effect of extraction in
Bishara SE, Khadivi P, Jakobsen JR. Changes in tooth size-arch the late mixed-dentition on the eruption of the first premolar
length relationships from the deciduous to the permanent in Macaca nemestrina. Angle Orthod. 1980;50:23-27.
dentition: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofac Gianelly AA, Hughes HM, Wohlgemuth P, Gildea G. Condylar
Orthop. 1995;108:607-613. position and extraction treatment. Am J Orthod Dentofac
Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, et al. Arch width changes from Orthop. 1988;93(3):201-205.
6 weeks to 45 years of age. Am J Orthod Dentofac Orthop. Gianelly AA, Anderson CK, Boffa J. Longitudinal evaluation
1997;111:401-409. of condylar position in extraction and nonextraction
Bogaerts K, Leroy R, Lesaffre E, et al. Modelling tooth emergence treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100(5):416-
data based on multivariate interval-censored data. Stat Med. 420.
2002;21(24):37775-37787. Gilmore CA, Little RM. Mandibular incisor dimensions and crow
Boley JC. Serial extraction revisited: 30 Years in retrospect. Am J ding. Am J Orthod. 1984;86(6):493-502.
Orthod Dentofac Orthop. 2002;121(6):575-577. Graber TM. Serial extraction: A continuous diagnostic and deci
Bolton WA. The clinical application of a tooth size analysis. Am J sional process. Am J Orthod. 1971;60(6):541-575.
Orthod. 1962;48:504. Greer GW, Artese A, Gutierrez A, et al. Effect of extraction in the
Bowman SJ, Johnston LE. The Esthetic Impact of Extraction and early mixed-dentition on the eruption of the first premolar
Nonextraction Treatments on Caucasian Patients. Angle in Macaca pemestrina. Angle Orthod. 1980;50:34.
Orthod. 2000;70(1):3-10. Gron AM. Prediction of tooth the emergence. J Dent Res.
Cassidy KM, Harris EF, Tottey EA, et al. Genetic influence on 1962;41:573.
dental arch form in orthodontic patients. Angle Orthod. Hägg U, Taranger J. Maturation indicators and the pubertal
1998;68:445-454. growth spurt. Am J Orthod. 1982;82:299.
Chaushu S, Sharabi S, Becker A. Dental morphologic characteris Harila-Kaera V, Heikkien T, Alvesalo L. The eruption of perma
tics of normal versus delayed developing dentitions with nent incisors and first molars in prematurely born children.
palatally displaced canines. Am J Orthod Dentofac Orthop. Eur J Orthod. 2003;25(3):293-299.
2002;12(4):339-346. Heath J. The interception of malocclusion by planned serial extrac
Chaushu S, Sharabi S, Becker A. Tooth size in dentitions with tion. N Z Dent J. 1953;49:77.
buccal canine ectopia. Eur J Orthod. 2003;25(5):485-491. Heath J. Dangers and pitfalls of serial extraction. Eur Orthod Soc
Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction Trans. 1961;37:60.
and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Hotz R. Active supervision of the eruption of teeth by extraction.
Dentofac Orthop. 2003;124(2):144-150. Eur Orthod Soc Trans. 1947-;1948:34.
Choi NK, Yang KH. A study on the eruption timing of primary teeth Jacobs J. Cephalometric and clinical evaluation of Class I discre
in Korean children. J Dent Child. 2001;68(4):244-249. pancy cases treated by serial extraction. Am J Orthod.
Clifton OW. Lower first premolar extraction: A viable alternative?. 1965;51(6):401-411.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1986;90(2):158-163. Jacobs SG. A re-assessment of serial extraction. Aust Orthod J.
Dale H. A cephalometric evaluation of the curve of Spee in relation 1987;10(2):90-97.
to facial types assessed in the vertical direction. master’s thesis, James RD. A comparative study of facial profiles in extraction and
Los Angeles: University of Southern California; 1990. non extraction treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop.
Dale H. A severe Class II malocclusion treated by serial extraction 1998;114:265-276.
and Tweed-Merrifield edgewise mechanotherapy analysed by Jegou I. Indication and limits on the choice of extraction of 14-24
the “wiggle” and “difficulty” procedures. Presented at the and 35-45 in treating Angle Class-II malocclusion by a
twenty-first biennial meeting of the Charles H Tweed Inter Tweed-Merrifield analysis of the total space. Orthod Fr.
national Foundation, Paris, 1996. 1984;55(2):485-494.
Dale J. VIP interview: Jack G. Dale. World J Orthod. 2006;7(1): Jones O, Ortiz C, Schlein R. Orthodontic management of a patient
95-99. with Class I malocclusion and severe crowding. Am J Orthod
Dale J. JCO interviews: Dr Jack C Dale on serial extraction. J Clin Dentofac Orthop. 1990;98(3):189-196.
Orthod. 1976;10:44. Katona TR, Qian H. A mechanism of noncontinuous supraosseous
Dewel BF. Serial extractions in orthodontics: Indications, objections, tooth eruption. Am J Orthod Dentofac Orthop.
and treatment procedures. Int J Orthod. 1954;40:906. 2001;120(3):263-271.
Kennedy DB, Joodeph DR, Osterberg SK, et al. The effect of Moorrees CF, Fanning EA, Grön AM. Consideration of dental
extraction and orthodontic treatment on dentoalveolar development in serial extraction. Angle Orthod. 1963;
support. Am J Orthod. 1983;84(3):183-190. 33:44.
Kjellberg H, Beiring M, Albertsson Wikland K. Craniofacial morp Moorrees CF, Fanning EA, Grön AM, et al. Timing of orthodontic
hology, dental occlusion, tooth eruption, and dental maturity treatment in relation to tooth formation. Eur Orthod Soc
in boys of short stature with or without growth hormone Trans. 1962;38:87.
deficiency. Eur J Oral Sci. 2000;108(5):359-367. Moorrees CF, Fanning EA, Hunt Jr EE. Age variation of formation
Klapper L, Navarro SF, Bowman D, Pawlowski B. The influence stages for ten permanent teeth. J Dent Res. 1963;42:1490.
of extraction and nonextraction orthodontic treatment on Moorrees CF, Fanning EA, Hunt Jr EE. Formation and resorption
brachyfacial and dolichofacial growth patterns. Am J Orthod of three deciduous teeth in children. Am J Phys Anthropol.
Dentofac Orthop. 1992;101(5):425-430. 1963;21:99.
Krogman WM. Biological timing and dento-facial complex. J Dent Moorrees CF, Kent Jr RL. Patterns of dental maturation. In:
Child. 1968;35:175. McNamara JA, ed. The biology of occlusal development.
Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J Ann Arbor: University of Michigan;; 1978 Monograph 6,
Orthod Dentofac Orthop. 2002;121(6):588-591. Craniofacial Growth Series.
Leighton BC, Hunter WS. Relationship between lower arch Moorrees CF, Reed RB. Biometrics of crowding and spacing of the
spacing/crowding and facial height and depth. Angle Orthod. teeth in the mandible. Am J Phys Anthropol. 1954;12:77.
1982;82:418. Moorrees CF, Reed RB. Correlations among crown diameters of
Leonardi R, Annunziata A, Licciardello V, Barbato E. Soft tissue human teeth. Arch Oral Biol. 1964;115:685-697.
changes following the extraction of premolars in nongrowing Moorrees CF, Reed RB, Chadha JM. Growth changes of the den
patients with bimaxillary protrusion. Angle Orthod. tition defined in terms of chronologic and biologic age. Am
2010;80(1):211-216. J Orthod. 1964;50:789.
Little RM. The effects of eruption guidance and serial extraction Morrow LA, Robbins JW, Jones DL, et al. Clinical crown length
on developing dentition. Pediatr Dent. 1987;9(1):65-70. changes from age 12-19 years: A longitudinal study. J Dent.
Little RM, Riedel RA, Artun J. An evaluation of changes in man 2000;28(7):469-473.
dibular anterior alignment from 10-20 years post retention. Mugonzibwa EA, Kuijpers-Jagtman AM, Laine-Alava MT, et al.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988;93:423-428. Emergence of permanent teeth in Tanzanian children.
Little RM, Wallen TR, Riedel RA. Stability and relapse of mandi Commun Dent Oral Epidemiol. 2002;30(6):455-462.
bular anterior alignment: First premolar extraction cases Mulvany DA. Space gain following the removal of first or second
treated by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod. molars without orthodontic treatment-case reports. Funct
1981;80:349-365. Orthod. 2002;19(2):18-25.
Little RM, Riedel RA, Engst ED. Serial extraction of first premo Ngan PW, Kao EC, Wei SH. Guidance of eruption for general
lars: Postretention evaluation of stability and relapse. Angle practitioners. Int Dent J. 2003;53(2):100-113.
Orthod. 1990;60(4):255-262. Norman F. Serial extraction. Angle Orthod. 1965;35:149.
Little RM. Stability and relapse. Early treatment of arch length Odenrick L, Trocmé M. Facial, dentoalveolar and dental morpho
deficiency, International Symposium on Early Orthodontic logy in serial or early extraction. Angle Orthod.
Treatment, February 8-10. 2002;Phoenix, Ariz. 1985;55(3):206-214.
Lloyd ZB. Serial extraction as a treatment procedure. Am J Orthod. Ortial JP. The Tweed technic: choice of extraction and treatment
1956;42:728. strategy I. Attual Dent. 1987;3(16):10-11.
Luecke PE, Johnston LE. The effect of maxillary first premolar Papandreas SG, Buschang PH, Alexander RG, et al. Physiologic
extraction and incisor retraction on mandibular position: drift of the mandibular dentition following first premolar
Testing the central dogma of “functional orthodontics,”. Am extractions. Angle Orthod. 1993;63(2):127-134.
J Orthod Dentofac Orthop. 1992;101(1):4-12. Paquette DE, Beattie JR, Johnston L. A long-term comparison of
Luppanapornlarp S, Johnston LE. The effects of premolar extrac nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in
tion: A long-term comparison of outcomes in “clear-cut” “borderline” Class II patients. Am J Orthod Dentofac
extraction and non extraction Class II patients. Angle Orthod. Orthop. 1992;102:1-14.
1993;63(4):257-272. Parner ET, Heidmann JM, Kjaer I, et al. Biological interpretation
Marshall S, Dawson D, Southard KA, et al. Transverse molar of the correlation of permanent teeth in Danish children.
movements during growth. Am J Orthod Dentofac Orthop. Arch Oral Biol. 2001;46(5):425-431.
2003;124(6):615-624. Persson M, Persson E, Skagius S. Long-term spontaneous changes
McLaughlin RP, Bennett JC. The extraction-nonextraction dilemma following removal of all first premolars in Class I cases with
as it relates to TMD. Angle Orthod. 1995;65(3):175-186. crowding. Eur J Orthod. 1989;11:271-282.
McNamara JA, Brudon WL. Orthodontic and orthopedic treat- Psoter WJ, Morse DE, Pendrys DG, et al. Median ages or eruption
ment in the mixed dentition. 1st ed. Ann Arbor Mich: of the primary teeth in white and Hispanic children in
Needham Press;; 1993. Arizona. Pediatr Dent. 2003;25(3):257-261.
McReynolds DC, Little SR. Mandibular second premolar extrac Renfoe EW. The philosophy of extraction in orthodontics: 1966
tion: Postretention evaluation of stability and relapse. Angle (classified article). Int J Orthod. 1989;27(1-2):3-8.
Orthod. 1991;6(2):133-144. Richardson ME. Late lower arch crowding in relation to primary
Merrifield LL, Gebek TR. Orthodontic diagnosis and treatment crowding. Angle Orthod. 1982;52:300.
analyses: concepts and values, part II. Am J Orthod Dentofac Richardson ME. The effect of mandibular first premolar extraction
Orthop. 1995;107:541. on third molar space. Angle Orthod. 1989;59(4):291-294.
Moorrees CF. The dentition of the growing child: a longitudinal Richardson ME. Late lower arch crowding: The role of the trans
study of dental development between 3 and 18 years of age. verse dimension. Am J Orthod Dentofac Orthop.
Cambridge, Mass: Harvard University Press; 1959. 1995;107:613-617.
Moorrees CF. Variability of dental and facial development. Ann N Richardson ME. Late lower arch crowding: The aetiology revie
Y Acad Sci. 1966;134:846. wed. Dent Update. 2002;29(5):234-238.
Ringenberg QM. Influence of serial extraction on growth and Tsai HH. Development changes of mandibular permanent canines
development of maxilla and mandible. Am J Orthod. and premolars in early mixed dentition. J Clin Pediatr Dent.
1967;53(1):19-26. 2001;26(1):61-64.
Robertson NAE, Cavina R, Moss JP. The effect of the extraction Tsai HH. Eruption process of upper permanent canine. J Clin
of lower first premolars on the migration of teeth in the Pediatr Dent. 2001;25(3):175-179.
human dental arch. J Dent Res. 1979;58:1252-1256. Tung AW, Kiyak HA. Psychological influences on the timing of
Rousset MM, Boualam N, Delfosse C. Occlusion and rhythm of orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop.
eruption. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 1998;113:29-39.
2001;43(2):53-61. Tweed CH. The Frankfort-mandibular plane angle in orthodontic
Saatçi P, Yukey F. The effect of premolar extractions on tooth-size diagnosis classification, treatment planning, and prognosis.
discrepancy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;111:428- Am J Orthod Oral Surg. 1946;32:175.
434. Tweed CH. The Frankfort-mandibular incisor angle in orthodontic
Sanin C, Savara B, Sekiguchi T. Longitudinal dentofacial changes diagnosis, treatment planning, and prognosis. Angle Orthod.
in untreated persons. Am J Orthod. 1969;55:135. 1954;24:121.
Schirmer UR, Wiltshire WA. Manual and computer-aided space Tweed CH. Pre-orthodontic guidance procedure, classification of
analysis: A comparative study. Am J Orthod Dentofac facial growth trends, treatment timing. In: Kraus BS, Riedel
Orthop. 1997;112:676-680. RA, eds. Vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger;
Schudy FF. The rotation of the mandible resulting from growth: 1962.
its implications in orthodontic treatment. Angle Orthod. Vaden JL, Kiser HE. Straight talk about extraction and non extrac
1965;35:36. tion: A differential diagnostic decision. Am J Orthod Dento-
Sharpe W, Reed B, Subtelny JD, et al. Orthodontic relapse, apical fac Orthop. 1996;109:445-452.
root resorption, and crestal alveolar bone levels. Am J Wagers LE. Preorthodontic guidance and the corrective mixed-den
Orthod. 1987;91:252-258. tition treatment concept. Am J Orthod. 1976;69(1):1-28.
Shearer DH, Woodside DG. Postretention mandibular incisor Wagner M, Berg R. Serial extraction or premolar extraction in the
stability in serial premolar extraction cases. Am J Orthod. permanent dentition? Comparison of duration and outcome of
1995;107(4):459. orthodontic treatment. J Orofac Orthop. 2000;61(3):207-216.
Slaj M, Jezina MA, Lauc T, et al. Longitudinal dental arch changes Wasserstein A, Shalish M. Adequacy of mandibular premolar
in the mix dentition. Angle Orthod. 2003;73(5):509-514. position despite early loss of its deciduous molar. J Dent
Staggers JA. A comparison of results of second molar and first Child. 2002;69(3):233-234 and 254-258.
premolar extraction treatment. Am J Orthod Dentofac Watanabe CT, Watanabe JI, Taguchi T, et al. Eruption disturbances
Orthop. 1990;98(5):430-436. of mandibular permanent incisors. J Clin Pediatr Dent.
Staggers JA. Vertical changes following first premolar extractions. 2001;25(3):181-185.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;105(1):19-24. Weinberg MA. Eskow RN. An overview of delayed passive erup-
Stahl F, Grabowski R. Maxillary cine displacement and genetically tion. Compend Contin Educ Dent. 2000;21(6):511-514.
determined predisposition to disturbed development of the Wilson JR, Little RM, Joondeph DR, Doppel DM. Comparison of
dentition. J Orofac Orthop. 2003;64(3):167-177. soft tissue profile changes in serial extraction and late pre
Steyn CL, Harris AM, du Preez RJ. Anterior arch circumference: molar extraction. Angle Orthod. 1999;69(2):165-172.
How much?. Angle Orthod. 1996;66:457-461. Wise GE, Frazier-Bowers S. D’Souza RN. Cellular, molecular, and
Surbeck BT, Artun J, Hawkins NR, et al. Association between genetic determinants of tooth eruption. Crit Rev Oral Biol
initial post treatment and postretention alignment of maxi Med. 2002;13(4):323-334.
llary anterior teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. Yamaguchi K, Nanda RS. The effects of extraction and nonex
1998;113:186-195. traction treatment on the mandibular position. Am J Orthod
Taguchi Y, Yano Y, Kobayashi H, et al. Retarded eruption of Dentofac Orthop. 1991;100(5):443-452.
maxillary second premolars associated with late development Yang EY, Kiyak HA. Orthodontic treatment timing: a survey of
of the germs. J Clin Pediatr Dent. 2001;25(3):175-179. orthodontists. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998;113:96-
Takanobu H, Little RM. Early versus late treatment of crowded 103.
first premolar extraction cases: Post retention evaluation of Yoshihara T, Matsumoto Y, Suzukui J, et al. Effect of serial extrac
stability and relapse. Angle Orthod. 1998;68:61-68. tion alone on crowding: spontaneous changes in dentition
Tanner JM. Growth at adolescence. 2nd ed. Cambridge, Mass: after serial extraction. Am J Orthod Dentofac Orthop.
Blackwell Scientific; 1962. 2000;118(6):611-616.
Toshniwal NG. A review of serial extraction. J Indian Dent Assoc. Yoshihara T, Matsumoto Y, Suzukui J, et al. Effect of serial extrac
1990;61(12):291. tion alone on crowding relationship between closure of resi
Tsai HH. Eruption process of the second molar. J Clin Pediatr dual extraction space and changes in dentition. J Clin Pediatr
Dent. 2000;67(4):275-281. Dent. 2002;26(2):147-152.
Capítulo
14
Optimización de la planificación
del tratamiento en la ortodoncia
y la ortopedia dentofacial
James A. McNamara, Laurie McNamara, Lee W. Graber
Esquema del capítulo

Planificación de la intervención Expansión de la arcada Mejoría mandibular: ortopedia
ortodóncica Tipos de expansión funcional maxilomandibular
Modificación del crecimiento Bases teóricas para la expansión Planificación del tratamiento
craneofacial ortopédica temprana para la maloclusión de Clase II
Cooperación del paciente Protocolos de expansión ortopédica Comentarios adicionales
Manejo práctico Verticalización de los dientes con respecto al tratamiento
Método de maduración vertebral mandibulares/aparatos de la Clase II
cervical de expansión Tratamiento de la maloclusión
¿Cuándo intervenir? Mejoría espontánea de las de Clase III
Tratamiento de los problemas de maloclusiones sagitales Componentes de la maloclusión
discrepancia entre el tamaño de los Pacientes de Clase II de Clase III
dientes y el tamaño de la arcada Pacientes de Clase III Estrategias disponibles para
Mantenimiento del espacio Tratamiento de la maloclusión el tratamiento de la Clase III
durante la transición de Clase II Selección del aparato
de la dentición Componentes de la maloclusión Comentarios adicionales
Barra transpalatina de Clase II con respecto al tratamiento
Arco lingual Estrategias disponibles para el de la Clase III
Extracción seriada tratamiento de la Clase II Resumen
Este capítulo se centra en la integración de diferentes pro- miento en dos fases, con una segunda fase de ortodoncia
tocolos ortodóncicos y ortopédicos que pueden emplearse fija necesaria para la mayoría de estos pacientes. El objetivo
para tratar la infinidad de problemas dentoesqueléticos que de este tratamiento temprano es corregir desequilibrios
se observan en la práctica ortodóncica rutinaria. Algunas esqueléticos, dentoalveolares y musculares existentes o en
maloclusiones responden bien cuando el tratamiento orto- desarrollo para mejorar el entorno orofacial antes de que
dóncico se inicia en dentición mixta; otras, en cambio, se se complete la erupción de los dientes permanentes. Al
tratan óptimamente en el momento del estirón circumpube- iniciar el tratamiento ortodóncico y ortopédico a una edad
ral o incluso después. La naturaleza del problema se deter- más joven, disminuye la necesidad global de un tratamiento
mina mediante un diagnóstico diferencial y un plan de ortodóncico complejo que suponga la extracción de dientes
tratamiento apropiados y establece si es mejor intervenir permanentes y cirugía ortognática.
pronto (como en la dentición mixta temprana) o tarde (en
la mixta tardía o la permanente temprana). Planificación de la intervención
Si se inicia un tratamiento tardío, suele llevarse a cabo
ortodóncica
una fase única de tratamiento ortodóncico completo, cuya
duración suele ser de 2 a 3 años. En cambio, si el trata- Un tema sobre el que discuten y debaten los ortodoncistas,
miento se inicia en la dentición mixta temprana, en la e incluso los legos en la materia, es la planificación del
mayoría de los casos se anticipa un protocolo de trata- tratamiento ortodóncico. En la década pasada han apare-
478 CAPÍTULO 14 Optimización de la planificación del tratamiento en la ortodoncia y la ortopedia dentofacial
cido artículos sobre este tema no sólo en publicaciones aunque ha sido recientemente cuando se ha estudiado en
especializadas de referencia, sino también en las publicacio- detalle la estabilidad a largo plazo de este tipo de trata-
nes The New York Times, The Wall Street Journal y US miento.
News and World Report. Estos artículos reflejan uno de los Muchos estudios clínicos y experimentales han intentado
dilemas a los que se enfrenta el ortodoncista en ejercicio: si responder a la pregunta de si la longitud de la mandíbula
intervenir o no antes de que se haya completado la erupción puede aumentar en comparación con controles no tratados
de los dientes permanentes. (para hacer una revisión de la literatura sobre este tema, v.
Puede argumentarse que en muchos pacientes es mejor cap. 15 de McNamara y Brudon1). Aunque controvertido,
permitir la erupción de todos los dientes permanentes la mayor parte de la evidencia científica indica que, en los
(excepto los terceros molares) antes de iniciar el tratamiento individuos en crecimiento, puede estimularse el crecimiento
ortodóncico. Si todos los dientes han erupcionado por com- de la mandíbula a corto plazo. Un estudio reciente de orto-
pleto, el tratamiento suele realizarse sin interrupciones y en pedia funcional maxilomandibular (OFM) a largo plazo de
un tiempo predecible (p. ej., de 24 a 36 meses). Cuando se Freeman y cols.2 que consideraba el efecto a largo plazo del
está tratando a pacientes pospuberales en los que ha termi- regulador funcional (RF-2) de Fränkel mostró que, en la
nado la mayor parte del crecimiento, el clínico no suele adolescencia tardía, el aumento medio de crecimiento man-
tener que enfrentarse a cambios no deseados asociados con dibular en el grupo de tratamiento era de 3 mm (pero sólo
patrones de crecimiento anómalos. De hecho, en algunos 3 mm, no más) en comparación con sujetos de Clase II
tipos de maloclusiones, como, por ejemplo, en una malo- similares no tratados. Otros estudios a largo plazo han mos
clusión de Clase III caracterizada por el prognatismo man- trado un aumento en el crecimiento residual mandibular de
dibular, es mejor diferir el tratamiento ortodóncico y qui- sólo 1-2 mm3,4. Sólo un estudio publicó un aumento de 5 mm
rúrgico definitivo hasta el final del período de crecimien- a largo plazo en comparación con los controles de Clase II
to activo. no tratados5.
Algunos clínicos consideran ventajoso retrasar el trata- Por el contrario, existe muy poca evidencia de que el
miento de los problemas ortodóncicos hasta la adolescencia, crecimiento de la mandíbula pueda disminuir sustancial-
mientras que otros lo consideran una desventaja considera- mente6, ya sea mediante el uso de una mentonera o de una
ble. Muchos clínicos esperan a intervenir en la etapa de máscara facial ortopédica, a pesar de que se ha observado
dentición mixta para eliminar o modificar las anomalías una reorientación del crecimiento mandibular en una direc-
esqueléticas, musculares y dentoalveolares antes de que se ción más vertical utilizando técnicas ortopédicas7.
produzca la erupción de los dientes permanentes. A primera
vista, este concepto parece razonable, puesto que es más Cooperación del paciente
lógico evitar que aparezca una anomalía que esperar a que
se haya desarrollado por completo. No obstante, no todos El «talón de Aquiles» de muchos protocolos de tratamiento
los clínicos emplean protocolos de tratamiento precoces. La temprano es la cooperación del paciente8. La capacidad de
decisión sobre si intervenir o no antes de la erupción de los motivar a un paciente para que colabore es un ingrediente
dientes permanentes ha de tomarse en función de una serie esencial del éxito del tratamiento ortodóncico, se inicie tanto
de factores que interactúan. en dentición mixta como permanente. Uno de los mayores
temores de muchos ortodoncistas es que, al empezar el
tratamiento en dentición mixta, la cooperación del paciente
Modificación del crecimiento craneofacial y los padres disminuya antes de que la fase de aparatología
El entonces editor jefe de la revista American Journal of mixta se haya completado de una manera satisfactoria para
Orthodontics, T.M. Graber, modificó su nombre por el de el clínico. Han de establecerse claramente los objetivos y
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Ortho- metas del tratamiento para evitar un procedimiento prolon-
pedics en 1985. Diez años después, la especialidad de la gado e innecesario que podría «quemar» al paciente en el
ortodoncia cambió su nombre de Orthodontics a Ortho- futuro.
dontics and Dentofacial Orthopedics. Estos cambios en los En nuestra opinión, el problema más importante en
nombres reflejan la importancia que se da en la actualidad relación con la cooperación, en particular en el paciente en
al aspecto ortopédico de la ortodoncia. No obstante, esto dentición mixta, está más en la mente del ortodoncista o
no ha hecho que desaparezca la controversia que rodea al de los padres que en la del joven paciente. Han de hacerse
papel de la ortopedia dentofacial. todos los esfuerzos posibles para que el paciente y sus
Durante los últimos 40 años, los ortodoncistas y los padres colaboren en la decisión con respecto al tratamiento
biólogos craneofaciales han debatido mucho acerca de la y para que se dé importancia al hecho de llevar los apara-
extensión y localización de las adaptaciones esqueléticas y tos necesarios en función de las necesidades específicas del
neuromusculares inducidas terapéuticamente en el complejo paciente. Además, la motivación de los padres para pro-
craneofacial. La mayoría de ellos coinciden en que las téc- porcionar el apoyo necesario en casa para los tratamientos
nicas terapéuticas como la tracción extraoral y el trata- que requieran una colaboración estricta suele ser el mayor
miento con activadores pueden influir en el crecimiento desafío para el clínico, pues los padres buscan soluciones
anteroinferior del complejo maxilar del individuo en creci- rápidas, incluso para los tratamientos más complejos. Los
miento. La capacidad para ensanchar la dimensión trans- tipos de tratamiento que requieren una cooperación máxima
versal del maxilar mediante la expansión rápida maxilar por parte del paciente han de aplicarse sólo si se ha deter-
(ERM) ya no se considera particularmente controvertida, minado que ese tipo de aparato es el abordaje óptimo para
CAPÍTULO 14 Optimización de la planificación del tratamiento en la ortodoncia y la ortopedia dentofacial 479
un desequilibrio esquelético y neuromuscular específico. Método de maduración

Ha de estimarse razonablemente el tiempo de tratamiento, vertebral cervical
que debe comunicarse al paciente y los padres al comienzo
del mismo. Antes de empezar una descripción detallada de los proto-
Un punto crítico de la cooperación del paciente está colos que pueden emplearse para tratar diversos tipos de
relacionado con el comienzo de la enseñanza secundaria a maloclusiones, ha de realizarse un análisis del nivel de
los 14 años, lo cual suele coincidir con una disminución en maduración esquelética del paciente. En algunos casos, es
la motivación del paciente. Por ello, es deseable terminar el deseable tratar a los pacientes en el momento en que su
tratamiento de fase II o un tratamiento completo en una crecimiento es más rápido, como sucede durante el período
sola fase antes de ese momento. Hemos comprobado que de crecimiento circumpuberal, en el que se ha visto que la
la mayoría de los pacientes que empiezan un tratamiento ortopedia funcional maxilomandibular es particularmente
ortodóncico u ortopédico a los 7-9 años terminan la fase II eficaz. En otras circunstancias, nos gustaría saber si un
a los 14 años, aunque existen grandes variaciones indivi- paciente ha alcanzado su potencial de crecimiento, como en
duales. También es más sencillo fijar las citas de ortodoncia la planificación de una cirugía correctora maxilomandibu-
en primaria o los primeros años de secundaria que más lar o en la colocación de implantes endoóseos, de manera
tarde. que no se prevé ni se desea un mayor crecimiento impor-
tante. Desearíamos saber también si un paciente está ade-
Manejo práctico lantado con respecto al crecimiento y si responderá
esqueléticamente, más que dentalmente, a las fuerzas apli-
Es obvio que, cuando los pacientes empiezan el tratamiento cadas contra el sistema de suturas circunmaxilar (p. ej.,
en dentición mixta, el tiempo desde el comienzo del mismo ERM, tratamiento con máscara facial).
hasta el final de la fase de aparatología fija será más largo Una de las formas más inexactas de determinar el nivel
que el de un protocolo ortodóncico típico que se haya ini- de maduración de un paciente es utilizar como indicador la
ciado en dentición permanente temprana. Cuando muchos edad cronológica. Se sabe que en una clase de niños de 10
de los protocolos utilizados actualmente se estaban desarro- años puede haber hasta 7 años de diferencia en el desarro-
llando a finales de la década de 1970 y principios de la llo entre los niños. Además, las niñas maduran al menos un
década de 1980, existían muchos casos de tratamientos año antes que los niños. Por otra parte, los ortodoncistas
prolongados que no sólo tenían un efecto negativo en el se han apoyado generalmente en la fase de erupción y desa-
entusiasmo del paciente y los padres, sino que se convertían rrollo dental9,10 como punto de partida. Este esquema que
también en una pesadilla desde el punto de vista del manejo emplea la erupción dental como indicador suele ser más
práctico. Ésa es la razón de la aparición de protocolos de exacto que la edad cronológica, pero pueden utilizarse
tratamiento temprano más eficientes. Estos protocolos también otros indicadores.
tienen una duración definida, así como un resultado razona- Los indicadores biológicos de la madurez esquelética se
blemente predecible. refieren principalmente a los cambios somáticos en la
En términos generales, se considera que una fase inicial pubertad, por lo que se hace hincapié en las interacciones
de tratamiento dura aproximadamente un año, seguida de conocidas entre el desarrollo de las estructuras craneofacia-
una observación intermitente durante la transición de den- les y las modificaciones en otras regiones del cuerpo. La
tición mixta a permanente. Los incrementos naturales que madurez esquelética de una persona puede valorarse
se producen en la longitud de la arcada se incorporan al mediante varios indicadores biológicos, entre los que se
plan de tratamiento global anclando los primeros molares incluyen el aumento de la altura corporal11–13, la madura-
permanentes en su sitio cuando se han perdido los segundos ción esquelética de la mano y la muñeca9,14, la menarquia
molares deciduos, normalmente colocando una barra trans- o los cambios en la voz15,16, así como cambios en la morfo-
palatina (BTP) en el maxilar y, en aproximadamente un logía de las vértebras cervicales17,18.
tercio de los pacientes, un arco lingual en la mandíbula. Una De los indicadores esqueléticos habituales de que dispone
vez erupcionados y ya en oclusión completa todos los el ortodoncista que no requieren la toma de registros adi-
dientes permanentes (excepto, tal vez, los segundos y terce- cionales (p. ej., radiografía de mano y muñeca), el método
ros molares), pueden emplearse aparatos fijos para alinear de maduración vertebral cervical (MVC) ha demostrado
y perfeccionar la oclusión en detalle. El tratamiento no suele sernos útil clínicamente durante una década. Este método está
empezarse hasta la erupción de los segundos molares o se disponible desde principios de la década de 1970, cuando
anticipa de 6 a 9 meses. Don Lamparski lo desarrolló como parte de su tesis doctoral
Desde la perspectiva del manejo práctico, la facturación en la Universidad de Pittsburgh17. El método de MVC per-
va por separado: por una parte, la fase inicial de tratamiento maneció relativamente desconocido durante los siguientes 25
temprano y, por otra, la fase final completa del tratamiento. años y aparecían pocas referencias en la literatura18,19. Nuestro
En nuestras prácticas, no se cobran las visitas durante el grupo volvió a introducirlo primero en 2000 y con la versión
período «de espera» cuando se monitoriza la erupción de actual modificada en 200520. A continuación, presentamos un
la dentición permanente dos o tres veces al año. Estas visitas breve resumen del mismo.
son importantes para monitorizar los aparatos mantenedo- Existen seis estadios de maduración cervical en total,
res de espacio y extremadamente valiosas para asegurar una como muestra el diagrama de la figura 14-1. Para esta
planificación adecuada del tratamiento con aparatología evaluación, que utilizaba una radiografía lateral de cráneo,
fija. sólo se estudiaron los cuerpos de las vértebras cervicales
Figura 14-1 Representación esquemática de los seis estadios de

maduración vertebral cervical, según el protocolo descrito por Baccetti
y cols.20. Se muestran los cuerpos cervicales segundo, tercero y cuarto.
Obsérvese el aumento de las escotaduras y los cambios en la forma de
los cuerpos cervicales tercero y cuarto con la maduración.
segunda, tercera y cuarta (C2, C3 y C4). Se monitorizaron

dos características morfológicas: la primera es la presencia
o ausencia de una escotadura o indentación en el borde
inferior de cada uno de los tres cuerpos vertebrales; la
segunda es la forma de los cuerpos cervicales tercero y
cuarto, que puede ser trapezoidal, rectangular horizontal,
cuadrada o rectangular vertical (fig. 14-1).
Los primeros tres estadios se diferencian por la presencia
o ausencia de la escotadura. En el primer estadio cervical
(EC-1), los bordes inferiores de los cuerpos vertebrales 2 a
4 son planos (o, a veces, ligeramente convexos) (fig. 14-2).
Desde un punto de vista práctico, la escotadura debe tener, Figura 14-2 Primer estadio de MVC (EC-1). Obsérvese que los
al menos, 1 mm de profundidad en el centro en compara- bordes inferiores de los tres cuerpos cervicales no están indentados,
ción con las partes anterior y posterior del borde inferior pero son planos o ligeramente convexos.
del cuerpo. Los cuerpos cervicales tercero y cuarto tienen
una morfología trapezoidal y adoptan la forma de una cuña
o «salto de esquí», con el borde posterior del cuerpo verte-
bral más largo que el borde anterior y la superficie superior este estadio se espera la máxima velocidad de crecimiento
inclinada hacia delante y hacia abajo. Este estadio dura craneofacial. Ha de recordarse que la diferencia entre esta-
aproximadamente desde el momento de la erupción de los dios es gradual, no abrupta, por lo que es apropiado decir
dientes deciduos hasta casi dos años antes del pico de cre- que alguien se encuentra en un estadio «EC-3 tardío» o
cimiento esquelético. Nuestra investigación21 muestra que «EC-4 temprano», dependiendo de la morfología transicio-
la edad ideal para intervenir con una máscara facial (MF) nal de las vértebras tercera y cuarta.
combinada con la ERM es en el primer estadio cervical En el cuarto estadio cervical (EC-4), los tres cuerpos
(EC-1). Durante este estadio, las adaptaciones esqueléticas tienen escotaduras a lo largo de sus cuerpos inferiores, por
máximas se producen en la región mediofacial. Cuando se lo que el factor más importante es la forma de C3 y C4
emplea un tratamiento con ERM y máscara facial durante (fig. 14-5). En este estadio, los dos cuerpos vertebrales
los estadios posteriores (p. ej., EC-3 y EC-4), se producen tienen una forma más rectangular horizontal que trapezoi-
mayores adaptaciones dentoalveolares y menores adapta- dal. La manera más sencilla de recordar este estadio es
ciones esqueléticas. como el estadio de «pastilla de jabón», pues los cuerpos de
El segundo estadio cervical (EC-2) se caracteriza por la C3 y C4 adquieren esta forma (fig. 14-6). Durante este
presencia de una escotadura a lo largo del borde inferior de estadio, puede anticiparse el crecimiento craneofacial con-
la segunda vértebra cervical (apófisis odontoides). Los tinuado, pero a una velocidad inferior a la vista en el EC-3.
bordes inferiores de los cuerpos vertebrales tercero y cuarto En este estadio de maduración, sería inadecuado colocar un
son planos (fig. 14-3); normalmente, C3 y C4 conservan una implante endoóseo para reemplazar un incisivo lateral
forma trapezoidal. El EC-2 puede denominarse estadio «premaxilar ausente.
parados», pues es evidente que el intervalo del pico empe- El quinto estadio cervical (EC-5) se diferencia del EC-4
zará aproximadamente un año después de este estadio. por la forma de C3 y C4, cuyos cuerpos se vuelven cua-
El tercer estadio cervical (EC-3) se caracteriza por la drados (fig. 14-7). Los tres cuerpos cervicales presentan
escotadura de los bordes inferiores de C2 y C3. C4 perma- escotaduras, por lo que su presencia ya no es importante en
nece plana (fig. 14-4). Al menos uno de los cuerpos verte- el diagnóstico diferencial. Es fácil recordar este estadio
brales C3 y C4 conserva la forma trapezoidal, mientras que como el del «malvavisco», puesto que los cuerpos de las
la otra adquiere una forma más rectangular horizontal. En vértebras recuerdan al dulce hinchado blando y blanco que
Figura 14-4 Tercer estadio de MVC (EC-3). Se observan escotadu-

ras claras en el borde inferior de C2 y C3. C4 tiene aún forma trape-
zoidal.
Figura 14-3 Segundo estadio de MVC (EC-2). Hay una escotadura

en el borde inferior de la apófisis odontoides (C2). Los cuerpos verte-
brales de C3 y C4 tienen forma trapezoidal o de cuña.
suele verse en las fogatas de verano (fig. 14-8). Cuando se

llega a este estadio, se ha producido el crecimiento craneo-
facial más importante. Hay que evaluar al paciente para una
cirugía correctora maxilomandibular o para la colocación
de implantes endoóseos. Ha de observarse que, a pesar de
que el método de MVC es útil aquí, el estándar de oro para
determinar la continuación o cese de un crecimiento craneo-
facial significativo es la evaluación de dos radiografías late-
rales tomadas con una diferencia de al menos 6 meses.
Según nuestra experiencia, el estadio más difícil de deter-
minar es el sexto (EC-6). En este estadio, al menos uno de

los cuerpos cervicales tercero y cuarto ha adquirido una
morfología rectangular vertical (fig. 14-9). Además, en este
estadio, el hueso cortical aparece mejor definido. Se conoce,
evidentemente, la edad del paciente, por lo que cualquiera
con más de 20 años se encuentra, presumiblemente, en el
EC-6.
Al estimar el nivel de maduración del paciente estable-
ciendo el estadio en que se encuentran los cuerpos verte-
brales segundo a cuarto, el clínico cuenta con información
adicional que puede emplearse para llegar a un diagnóstico
y un plan de tratamiento adecuados. Los estadios de MVC Figura 14-5 Cuarto estadio de MVC (EC-4). Hay escotaduras en
han de emplearse junto con una evaluación minuciosa de los todas las vértebras. Los cuerpos de C3 y C4 tienen una forma rectan-
tejidos duros y blandos durante el proceso de planificación gular horizontal.
Figura 14-6 Los cuerpos vertebrales de C3 y C4 en el EC-4 recuer-

dan la forma de una simple pastilla de jabón, como se muestra aquí.
Figura 14-8 C3 y C4 en el estadio EC-5 recuerdan la forma de una

vara de malvavisco, como se aprecia en esta imagen.
Figura 14-7 Quinto estadio de MVC (EC-5). En este estadio, los

cuerpos de C3 y C4 tienen forma cuadrada.
terapéutica. Como con cualquier evaluación clínica subje-

tiva, la precisión del método de MVC mejora con la prác-
tica.
¿Cuándo intervenir?
La planificación de la intervención ortodóncica tiene una
Figura 14-9 Sexto estadio de MVC (EC-6). En este estadio, los
importancia crítica y el inicio de nuestros protocolos de cuerpos de C3 y C4 tienen forma rectangular vertical (es decir, más
tratamiento varía dependiendo del tipo de maloclusión que altura que anchura). Lo distintivo de este estadio es la escotadura excén-
se va a tratar. Por ejemplo, los problemas de discrepancia trica del borde inferior y el abovedamiento del borde superior.
entre el tamaño de los dientes y el tamaño de la arcada pueda conseguirse una respuesta máxima a la ortopedia
suelen tratarse cuando el paciente tiene 8 o 9 años de edad. funcional maxilomandibular. A pesar de ello, puede necesi-
Normalmente, este tratamiento se inicia una vez erupciona- tarse una intervención temprana debido a cuestiones psico-
dos los cuatro incisivos inferiores y los incisivos centrales lógicas relacionadas con la gravedad subyacente de la
superiores. En muchos casos, no hay espacio suficiente para maloclusión25,26. Por suerte, estas maloclusiones que «debi-
que los incisivos laterales superiores puedan erupcionar sin litan socialmente» no se observan con frecuencia.
obstáculos. Dependiendo del tamaño de los dientes perma- En los pacientes de Clase II con prognatismo maxilar, no
nentes, se colocará un mantenedor de espacio, se realizarán parece crucial la planificación del tratamiento. Puede
extracciones seriadas o expansión ortopédica o se utilizará emplearse la tracción extraoral en dentición mixta o per-
una combinación de estos protocolos. manente para tratar satisfactoriamente este tipo de desequi-
En el caso de una maloclusión de Clase III, el tratamiento librios esqueléticos27–32.
suele iniciarse antes que para los pacientes de Clase I. Un Ha de observarse también que en muchos pacientes con
momento óptimo para el comienzo de un régimen temprano maloclusiones de Clase II identificadas en el intervalo de
de tratamiento de la Clase III (p. ej., máscara facial ortopé- edad de 7 a 9 años, el tratamiento se inicia en el momento
dica combinada con un disyuntor de acrílico adherido al en que han de corregirse los problemas intraarcada (p. ej.,
que se han anclado los ganchos de la máscara facial) es el apiñamiento, diastemas, abanicamiento), y las discrepancias
coincidente con la pérdida de los incisivos superiores deci- interarcada se dejan para más adelante. En otras palabras,
duos y la erupción de los incisivos centrales superiores los mismos protocolos que pueden utilizarse para los
permanentes (deberían haber erupcionado también los pri- pacientes de Clase I (p. ej., expansión ortopédica, extrac-
meros molares superiores permanentes). Esta intervención ciones) pueden iniciarse en los pacientes de Clase II con
temprana en los pacientes de Clase III da lugar obviamente discrepancias en la longitud de la arcada. No obstante, es
a un período más largo de tiempo entre el comienzo de la mejor retrasar el intento de corregir una deficiencia mandi-
fase inicial de tratamiento y el final de la fase de aparato- bular al período cercano al crecimiento circumpuberal en
logía fija una vez erupcionada la dentición permanente. los pacientes con problemas sagitales de leves a modera-
Además, como se verá más adelante, el tratamiento tem- dos.
prano de las maloclusiones de Clase III se caracteriza por
más de un período de intervención durante la dentición
mixta. Tratamiento de los problemas
La planificación del tratamiento de las maloclusiones de de discrepancia entre el tamaño
Clase II difiere sustancialmente de la descrita previamente de los dientes y el tamaño
para las maloclusiones de Clase I y Clase III. Contraria- de la arcada
mente a nuestras recomendaciones positivas con respecto a El tipo más habitual de maloclusión que se observa en
la intervención temprana en las maloclusiones de Clase III dentición mixta suele describirse como «apiñamiento». El
y en muchos problemas de discrepancia entre el tamaño de odontólogo general o los padres derivan al paciente debido
los dientes y el tamaño de la arcada, solemos recomendar a la protrusión dentoalveolar evidente o a la falta de espacio
un aplazamiento hasta el período de crecimiento circumpu- suficiente para la erupción de los dientes permanentes. Lo más
beral (es decir, estadio cervical EC-3) antes de utilizar la habitual es que este tipo de pacientes se presente con una
ortopedia funcional maxilomandibular en pacientes con relación molar de Clase I o una tendencia a una maloclusión
maloclusiones de Clase II caracterizadas, en parte, por la de Clase II o Clase III.
retrusión esquelética mandibular. Estudios clínicos y expe- En la dentición permanente, las discrepancias entre el
rimentales demuestran que existe una mayor respuesta al tamaño de los dientes y el tamaño de la arcada se manejan
crecimiento mandibular con aparatos funcionales cuando el con una de las siguientes tres modalidades de tratamiento:
tratamiento se inicia durante el período de crecimiento extracción33–37, reducción interproximal38–43 o expansión de
circumpuberal22–24. Idealmente, al tratamiento con aparatos la arcada44–50. Los protocolos de tratamiento comparables
funcionales (p. ej., Herbst, bloques gemelos, MARA, Bio-
en la dentición mixta son las extracciones seriadas y la
nator, RF-2 de Fränkel) le seguirá directamente una fase de
expansión ortopédica; generalmente, la reducción inter-

aparatología fija para alinear la dentición permanente. En
proximal se reserva sólo para los pacientes con dentición
realidad, además del uso rutinario de elásticos intermaxila-
permanente. Entre los métodos adicionales para tratar las
res de Clase II, utilizamos fundamentalmente dos aparatos
discrepancias en dentición mixta que no pueden emplearse
de corrección de la Clase II, ambos en la dentición perma-
en los pacientes con dentición permanente se encuentran las
nente temprana. Estos dos aparatos son el aparato con
técnicas de manejo del espacio (p. ej., mantenimiento del
corona de acero inoxidable de Herbst y el aparato
espacio de deriva).
Pendex.
En cambio, en los pacientes que presentan problemas
esqueléticos y neuromusculares graves que los llevan a lo Mantenimiento del espacio durante
que denominamos maloclusiones que «debilitan social- la transición de la dentición
mente», suele estar indicado iniciar el tratamiento más
pronto en dentición mixta. Desde un punto de vista psico- Una parte integral del protocolo en cualquier dentición
lógico, puede ser mejor retrasar el tratamiento hasta el mixta es monitorizar la transición de la dentición mixta a
período de crecimiento circumpuberal, de manera que la permanente. Existen diferencias significativas entre los
tamaños de los segundos molares deciduos y los segundos dejarse colocada hasta el final del tratamiento ortodóncico.
premolares permanentes51. De media, se ganan 2,5 mm de Curiosamente, en los casos de extracción, la BTP no fun-
espacio de arcada a cada lado en la arcada mandibular y ciona bien como aparato de anclaje57.
casi 2 mm a cada lado en la arcada maxilar. Pero existe una
amplia variedad en el tamaño de los dientes entre pacien- Arco lingual
tes52, por lo que hay que evaluar radiográficamente a cada El arco lingual suele utilizarse en la mandíbula como parte
paciente para determinar el tamaño relativo de los segundos del protocolo de tratamiento temprano y tiene una función
molares deciduos y de sus sucesores. Con sólo mantener el similar a la BTP del maxilar, que es un aparato de anclaje
espacio de arcada disponible durante la transición de la molar. Está fabricado también con acero inoxidable de
dentición, se resuelven discrepancias entre el tamaño de los 0,036 pulgadas y se extiende a lo largo del contorno lingual
dientes y el tamaño de la arcada de pequeñas a moderadas53, de los dientes inferiores desde el primer molar de un lado
en particular si se practica una reducción interproximal hasta el primer molar del otro lado (fig. 14-11). Pueden
juiciosa una vez erupcionada la dentición permanente. colocarse bucles de ajuste opcionales (que no aparecen en
Se utilizan dos tipos de arcos como aparatos de mante- la imagen) en la arcada lingual en la región de los segundos
nimiento en la etapa de transición tardía de la dentición: la molares deciduos, lo que añade la capacidad para ajustar
barra transpalatina (BTP) y el arco lingual, que suelen la posición vertical y el tamaño de la arcada.
cementarse antes de la pérdida de los segundos molares El arco lingual inferior se emplea menos frecuentemente
deciduos. que la BTP debido a que hay muchos pacientes sometidos
a tratamiento ortodóncico temprano que no requieren el
Barra transpalatina mantenimiento del espacio de la arcada en la región del
segundo premolar. Por ello, el arco lingual inferior está
La BTP1, como su propio nombre indica, se extiende desde indicado sólo para pacientes en los que se ha de mantener
un primer molar maxilar y a lo largo del contorno del un anclaje molar máximo. Típicamente, el arco lingual
paladar hasta el molar opuesto (fig. 14-10). Se dispone de inferior se utiliza en aproximadamente la tercera parte de
dos tipos de BTP (fija y removible), a pesar de lo cual noso- los pacientes sometidos al tratamiento de fase I. A diferen-
tros empleamos rutinariamente la BTP soldada que se cia de la BTP, el arco lingual se retira una vez que los
fabrica con un alambre de acero inoxidable de 0,036 pul- segundos premolares han erupcionado y alcanzado la posi-
gadas y que se suelda a las bandas de los molares en los ción adecuada.
ángulos de las lineas mesiolinguales. Si no es necesario rotar El arco lingual no sólo se utiliza en los individuos de
molares y/o realizar un tratamiento post-ERM, se colocan Clase I en los que hay que estabilizar el espacio de la arcada,
extensiones linguales a las cúspides primarias. sino también en el tratamiento de pacientes con maloclusio-
La función principal de la BTP en dentición mixta es nes de Clase III. En este caso, la posición molar se mantiene
prevenir la migración mesial de los primeros molares supe- para prevenir el movimiento hacia delante de los molares
riores durante la transición de los segundos molares deci- (que agravaría la relación molar de Clase III) y facilitar más
duos a los segundos premolares. Si se quiere, este aparato erupción posterior de los premolares inferiores.
es capaz también de producir rotaciones en los molares y
cambios en la torsión radicular54,55 mediante la activación
Extracción seriada
unilateral secuencial del aparato56. La BTP puede emplearse
también para estabilizar la posición de los molares. Suele Otro protocolo que se utiliza frecuentemente en el trata-
miento de las discrepancias entre el tamaño de los dientes
y el tamaño de la arcada es la extracción seriada. Este
Figura 14-10 Barra transpalatina. Este arco puede utilizarse como Figura 14-11 Arco lingual inferior. Obsérvese el mantenimiento
aparato activo y como aparato de estabilización durante la transición del espacio de la arcada tras la pérdida del segundo molar deciduo y la
de la dentición. Obsérvese el aumento neto de espacio disponible tras erupción del segundo premolar en el lado izquierdo. Si se desea, pueden
la transición del segundo molar deciduo al segundo premolar. (Adap- colocarse bucles de ajuste en la arcada en la región del segundo pre-
tado de McNamara y Brudon1.) molar. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
tratamiento temprano implica la extracción secuencial de ñamiento dental en dentición mixta72. Ha de tenerse
los dientes deciduos para facilitar la erupción sin obstácu- cuidado para evitar la inclinación hacia lingual de los
los de los dientes permanentes. Este procedimiento resulta incisivos inferiores, así como cambios desfavorables en
a menudo, pero no siempre, en la extracción de los cuatro la posición sagital de los dientes superiores e inferiores.
premolares. Este protocolo empezó en Europa en la década Además, el inicio de los procedimientos de extracción
de 1930 y muchos estudiosos lo han defendido, entre ellos seriada puede dar lugar a diastemas no deseados en las
Hotz58,59, Kjellgren60, Terwilliger61, Lloyd62 y Palsson63. Se arcadas dentales. No obstante, si se practica apropiada-
ha establecido la secuencia de la extracción seriada en mente, un protocolo de extracción secuencial de los
artículos posteriores de Dewel64–66, así como en capítulos dientes deciduos ha demostrado ser un tratamiento eficaz,
sobre este tema de Graber67, Proffit68, Moyers69 y Dale70,71 económico y satisfactorio para los problemas de discre-
(v. cap. 13). pancia entre el tamaño de los dientes y el tamaño de la
Graber67 estableció que la extracción seriada puede estar arcada.
indicada cuando se ha determinado «con un alto grado de
certeza que no habrá espacio suficiente en las arcadas para
acomodar todos los dientes permanentes correctamente Expansión de la arcada
alineados». Proffit68 cita la predicción de una discrepancia
entre el tamaño de los dientes y el tamaño de la arcada de Tipos de expansión
10 mm o más como una indicación para la extracción
seriada, mientras que Ringenberg72 menciona una discre- Se sabe que la expansión de las arcadas dentales puede
pancia de 7 mm o más. En muchos pacientes de extracción deberse a diversos tratamientos ortodóncicos, entre los que
seriada se utiliza una BTP para mantener la posición de los se encuentran los que incorporan aparatos fijos. Los tipos
molares superiores a medida que se va produciendo la tran- de expansión producida pueden dividirse arbitrariamente
sición a la dentición permanente. en tres categorías.
Desde nuestra perspectiva, el factor principal que hay Expansión ortodóncica. La expansión ortodóncica, pro-
que evaluar al tomar una decisión terapéutica con res- ducida por aparatos fijos convencionales, así como por
pecto a las extracciones seriadas es el tamaño grande de diferentes placas de expansión removibles y aparatos con
los dientes. En los casos en los que los dientes son anor- resortes de protrusión, suele dar lugar a movimientos late-
malmente grandes (p. ej., una anchura del incisivo central rales de los segmentos bucales que tienen una naturaleza
superior mayor de 10,0 mm), puede ser apropiado iniciar principalmente dentoalveolar. Existe la tendencia a la incli-
los protocolos de extracción seriada. Otro factor que hay nación lateral de las coronas de los dientes implicados y a
que considerar es la posición anteroposterior de los inci- la inclinación lingual resultante de las raíces. Se mantiene
sivos inferiores con respecto a los elementos esqueléticos la resistencia de la musculatura de las mejillas y de otros
adyacentes y a los tejidos blandos, especialmente la mus- tejidos blandos, lo que crea fuerzas que pueden llevar a la
culatura del labio. La extracción seriada no está reco recidiva o rebote de la expansión ortodóncica conse-
mendada, obviamente, en pacientes con apiñamientos, guida76,77.
birretrusión extrema y perfiles faciales planos porque Expansión pasiva. Cuando las fuerzas de la muscula-
pueden producirse cambios desfavorables en el contorno tura bucal y labial no afectan a la oclusión, como sucede
facial. De hecho, es preferible un apiñamiento residual con el aparato RF-2 de Fränkel78, se produce a menudo
leve de los incisivos inferiores que crear un aspecto facial un ensanchamiento de las arcadas dentales. Esta expan-
cóncavo o de «perfil hundido». De manera similar, no sión «pasiva» no es el resultado de la aplicación de
está indicado un protocolo de extracción seriada en fuerzas biomecánicas extrínsecas, sino más bien de fuerzas
pacientes con biprotrusión debido a que es deseable una intrínsecas como las producidas por la lengua. Brieden y
retrusión máxima de los incisivos y ésta no se consigue cols.79, en un estudio sobre implantes llevado a cabo en
con la extracción seriada. El tratamiento de elección suele pacientes tratados con el aparato RF-2 de Fränkel, han
ser la mecánica de anclaje máximo utilizando aparatolo- demostrado que el depósito óseo se produce principal-
gía fija73 (quizás combinada con dispositivos de anclaje mente a lo largo de la parte lateral del alveolo más que
temporal74). en la sutura mediopalatina. Tras el tratamiento con un

La extracción seriada puede combinarse con la ERM paralabios puede conseguirse también un tipo relativo de
en algunos pacientes con problemas significativos de dis- expansión espontánea de la arcada80,81.
crepancia en la longitud de la arcada y que presentan Expansión ortopédica. Los aparatos para ERM (fig. 14-12)
también un maxilar ojival y estrecho y «espacios negati- son los mejores ejemplos de expansión ortopédica verdadera,
vos»75 en las comisuras al sonreír. El uso de la ERM es en la que los cambios se producen principalmente en las
especialmente adecuado en pacientes con contornos facia- estructuras esqueléticas subyacentes más que mediante el
les anchos. Las arcadas pueden expandirse primero para movimiento de los dientes a través del hueso alveolar44,47,48.
«ensanchar» la sonrisa; posteriormente, tras una reeva- La ERM no sólo separa la sutura mediopalatina, sino que
luación, pueden iniciarse las extracciones para disminuir afecta también a los sistemas de suturas circuncigomática y
o eliminar los desequilibrios emergentes entre los dientes circunmaxilar82. Una vez ensanchado el paladar, se deposita
y las arcadas. hueso nuevo en la zona de la expansión, de manera que suele
Es bien sabido que la extracción seriada no es una restablecerse la integridad de la sutura mediopalatina en 3-6
panacea en todos los pacientes que se presentan con api- meses45.
consideró en un segundo estudio56 que examinó la natura-

leza de los cambios normales en las anchuras transpala
tinas maxilar y mandibular desde la dentición mixta
temprana hasta la dentición permanente. Se evaluaron los
cambios longitudinales en una población no tratada de 7
a 15 años; el aumento medio de la anchura transpalatina
entre los primeros molares superiores fue de aproximada-
mente 2,5 mm1,83,84.
Una de las conclusiones que pueden extraerse de estos
estudios sobre el desarrollo de la arcada dental es que,
proporcionando algún mecanismo de ensanchamiento de
las bases óseas y de aumento de la anchura y el perímetro
de la arcada, puede obtenerse más espacio para la alinea-
ción de la dentición permanente. Evidentemente, las arcadas
dentales no pueden expandirse a placer debido a los límites
Figura 14-12 Disyuntor de acrílico para ERM que se cementa en fisiológicos de los tejidos duros y blandos asociados. No
los molares maxilares temporales y los primeros molares permanentes. obstante, parece razonable considerar aumentar el tamaño
El recubrimiento acrílico oclusal produce un efecto de bloque de mordida de la arcada a una edad joven para que las adaptaciones
posterior en la dimensión vertical. (Adaptado de McNamara y Bru-
esquelética, dentoalveolar y muscular se produzcan antes de
don1.)
la erupción de los dientes permanentes.
Bases teóricas para la expansión Protocolos de expansión ortopédica

ortopédica temprana
El aparato de elección para ser usado en dentición mixta es
La piedra angular del protocolo de expansión ortopédica el disyuntor de acrílico adherido (v. fig. 14-12). Este aparato,
temprana utilizado para el tratamiento de los pacientes con que incorpora un tornillo tipo Hyrax en una estructura
problemas de discrepancia en la longitud de arcada es la fabricada de alambre y acrílico, se utiliza para separar las
ERM. El uso de este protocolo de expansión se basa en dos mitades del maxilar. Es bien sabido que la expansión
parte en nuestros estudios previos del desarrollo de las maxilar se consigue fácilmente en un individuo que está
arcadas dentales en individuos no tratados, tanto en denti- creciendo, especialmente en individuos en dentición mixta85–
ción permanente como en dentición mixta1,51,83. 87
. El aparato tipo disyuntor de acrílico se fabrica a partir
Dentición permanente. Howe y cols.83 llevaron a cabo de Biocryl conformado por calor, de 3 mm de espesor, y
una investigación en la que se comparaban los modelos presenta la ventaja adicional de actuar como un bloque de
dentales de pacientes con apiñamientos graves con los mordida debido al espesor del acrílico que recubre las
modelos dentales de individuos no tratados que presenta- superficies oclusales de los dientes posteriores. El efecto del
ban oclusiones ideales o casi ideales. No se observaron bloque de mordida posterior del disyuntor de acrílico adhe-
diferencias estadísticamente significativas en el tamaño de rido impide la extrusión de los dientes posteriores88, movi-
los dientes entre las poblaciones con y sin apiñamientos, miento asociado a menudo con los aparatos para ERM
independientemente de si se tenía en cuenta el tamaño de embandados89, lo que permite el uso de este tipo de dis
los dientes juntos o los tamaños de los dientes individuales. yuntor en algunos pacientes con planos mandibulares
Por el contrario, existían diferencias estadísticamente signi- aumentados.
ficativas en la anchura y el perímetro de la arcada. La Adaptaciones maxilares. El protocolo de tratamiento que
anchura intermolar maxilar era especialmente importante implica el uso de un disyuntor de acrílico adherido se ilustra
como un indicador clínico que se medía fácilmente. En los con el siguiente ejemplo. La morfología de un paciente en
varones sin apiñamiento, la distancia media entre los pri- dentición mixta con una anchura transpalatina ideal (p. ej.,
meros molares superiores permanentes (medida en el punto 34 a 35 mm) (fig. 14-13, A)puede compararse con un paciente
de intersección entre el surco lingual y el margen gingival) con una distancia transpalatina estrecha (p. ej., 29 mm) (fig.
era de unos 37 mm, valor que puede compararse con una 14-13, B). Un objetivo del tratamiento ortopédico iniciado
medida similar de 31 mm en los varones con apiñamiento. en dentición mixta es disminuir la necesidad de extracciones
En la muestra de las mujeres se observaron mediciones y en la dentición permanente mediante la eliminación de dis-
diferencias similares, pero ligeramente más pequeñas83. crepancias en la longitud de la arcada y de los desequilibrios
Howe y cols. concluyeron que un anchura transpalatina de de la base ósea. En los casos de dimensiones transversales
35 a 39 mm sugiere una base ósea de tamaño adecuado para reducidas (fig. 14-13, B), se coloca un aparato de ERM
acomodar una dentición permanente de tamaño medio cementado (fig. 14-13, C). El tornillo del disyuntor se activa
(evidentemente, dientes grandes requieren una base ósea un cuarto de vuelta (90 grados, 0,20 a 0,25 mm) al día hasta
mayor y viceversa). que las cúspides linguales se aproximen a las cúspides bucales
Dentición mixta. El estudio anterior se llevó a cabo uti- de los dientes posteroinferiores. A diferencia de Haas90, que
lizando datos de individuos que se encontraban en denti- recomendaba abrir por completo el tornillo de expansión a
ción permanente, por lo que no analizó el tema del 10,5-11,0 mm (acción que suele producir mordida cruzada
desarrollo normal de las arcadas dentales. Esta cuestión se anterior), nosotros defendemos únicamente toda la expan-
Figura 14-13 Vista transversal frontal de las dimensiones transpalatinas en la región molar. A, Anchuras transpala-
tinas ideales del paciente adulto y del paciente en dentición mixta. B, Paciente con un maxilar constreñido, como indica
la anchura intermolar de 29 mm. C, Efecto del disyuntor de acrílico para ERM. Obsérvese que las cúspides linguales de
los dientes posterosuperiores se aproximan a las cúspides bucales de los dientes posteroinferiores. D, Mismo paciente
durante el período post-ERM. Para estabilizar la relación intraarcada se ha añadido una placa removible. Obsérvese la
ligera verticalización espontánea de la dentición. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
sión que sea posible manteniendo el contacto entre los dientes

posteriores superiores e inferiores.
Una vez terminada la fase activa de expansión, el aparato
se deja colocado durante 5 meses más para que pueda
reorganizarse la sutura mediopalatina y los otros sistemas
de suturas afectados por la expansión y maximizarse el
efecto del bloqueo de la mordida posterior. Al final del
tiempo de tratamiento, se retira el aparato de ERM y se
entrega al paciente una placa palatina removible que man-
tenga el resultado conseguido (fig. 14-13, D). Figura 14-14 Colocación de brackets en los dientes anterosupe-
La expansión activa de las dos mitades del maxilar riores para conseguir la alineación incisal.
produce un diastema en la línea media entre los dos incisi-
vos centrales superiores. Durante el período posterior a la
expansión activa del aparato, suele observarse una inclina- intruir o protruir los incisivos superiores, dependiendo de
ción mesial de los incisivos centrales y laterales superiores. las necesidades de cada paciente.
Tras el uso de la ERM, es típico este movimiento espontá- Adaptaciones mandibulares. En los pacientes cuyas
neo de los dientes, que el paciente o los padres interpretan arcadas inferiores muestran un apiñamiento moderado de
como la evidencia de una «recidiva». El clínico debe adver- los dientes anteriores o en los que los dientes posteriores
tir a la familia acerca de la probabilidad de esta migración están inclinados lingualmente, pueden utilizarse dos tipos
espontánea de los dientes. A los 3 o 4 meses del comienzo de aparatos antes de la ERM: el aparato removible de
del tratamiento con la ERM, suelen colocarse brackets en Schwarz y el paralabios. El uso de estos aparatos de «des
los incisivos superiores para cerrar el diastema de la línea compensación» (es decir, expansión, verticalización)
media y alinear los dientes anteriores (fig. 14-14). En comenzó como resultado de nuestra experiencia inicial
algunos casos, se utiliza un arco adaptado para retruir, utilizando los aparatos de ERM solos. Pudimos obtener
fácilmente los cambios esperados en las dimensiones de la cara o en los casos en los que existe una inclinación
transversales maxilares con el disyuntor de acrílico adhe- lingual significativa de los dientes posteriores. El aparato se
rido, pero no intentamos ensanchar la arcada dental activa una vez a la semana y produce de 0,20 a 0,25 mm de
inferior activamente. Después de evaluar la ERM en los expansión en la línea media del aparato. Habitualmente, el
pacientes en dentición mixta en un período de 5 años, aparato se expande durante 4-5 meses, dependiendo del
descubrimos que en algunos pacientes se producía una grado de apiñamiento incisal, y produce entre 4 y 5 mm de
verticalización y un «desapiñamiento» espontáneos de longitud de arcada anteriormente.
los dientes inferiores, mientras que en otros no se produ- Los clínicos han tenido dificultades con frecuencia
cían cambios en la posición y alineación de los dientes para comprender la base racional que subyace al uso del
inferiores. aparato de Schwarz antes de la ERM. El siguiente
Una de las reglas cardinales de la ortodoncia es que ejemplo ilustra la lógica para esta decisión terapéutica.
nunca se debe expandir la arcada inferior, de ahí que La figura 14-16, A, es el dibujo esquelético de una
fuéramos reticentes a hacer eso. A pesar de ello, se obser- mordida cruzada posterior bilateral, situación que se
varon expansiones esporádicas en la arcada inferior utili- reconoce con facilidad clínicamente y para la que la
zando la ERM, y la expansión de la arcada se producía de ERM es un tratamiento generalmente aceptado. En este
manera rutinaria con el aparato RF-2 de Fränkel78,91–93. ejemplo, la base ósea mandibular y la arcada dental
Decidimos, en consecuencia, intentar la expansión orto- tienen una anchura normal y existe una angulación
dóncica de la arcada dental inferior utilizando el aparato normal de los dientes posteriores, mientras que el maxilar
removible de Schwarz o el paralabios antes de la expansión está constreñido.
ortopédica maxilar. Asumimos que la expansión de la El ejemplo mostrado en la figura 14-16, B, es el de un
arcada inferior no sería estable a menos que tras la expan- paciente que presenta constricción maxilar pero en el que
sión de la arcada inferior se realizara la expansión orto- también ha habido una «compensación» dentoalveolar
pédica maxilar. mandibular (es decir, la forma y el tamaño del maxilar
estrecho influyen en las posiciones de los dientes inferio-
res). No hay mordida cruzada evidente. A pesar de que la
Verticalización de los dientes anchura mandibular es la misma que en el ejemplo anterior
mandibulares/aparatos de expansión (fig. 14-16, A), los dientes posteroinferiores han erupcio-
Aparato de schwarz. El aparato de Schwarz es un aparato nado con una inclinación más lingual. El paladar es estre-
removible con forma de silla de montar que se ajusta en el cho (en este ejemplo, la anchura transpalatina es de 29 mm)
borde lingual de la dentición mandibular (fig. 14-15). El y las arcadas tienen forma cónica. Existe también un api-
borde inferior del aparato se extiende por debajo del margen ñamiento de leve a moderado (no mostrado) en los incisi-
gingival y entra en contacto con el tejido gingival lingual. vos inferiores. En un paciente como éste, generalmente se
En la línea media del acrílico se incorpora un tornillo de lleva a cabo una «descompensación» dental mandibular
expansión y se colocan ganchos de bola en los espacios utilizando un aparato de Schwarz removible inferior. La
interproximales entre los molares temporales y perma anchura y la forma de la arcada dental inferior son más
nentes. ideales antes del momento en que se intenta la ERM. Con
El aparato de Schwarz inferior está indicado en pacientes la descompensación de la arcada dental mandibular se
con un apiñamiento de leve a moderado en el tercio inferior puede conseguir una expansión mayor de la arcada que
sólo con la ERM94–96.
El objetivo del aparato de Schwarz, explicado de una
manera sencilla, es producir la inclinación ortodóncica de
los dientes posteroinferiores y verticalizarlos para que
tengan una inclinación más normal (fig. 14-16, C). Si no se
hacen más tratamientos al paciente, este movimiento es
inestable, y hay un tendencia a mordida cruzada posterior,
similar a la que se muestra en la figura 14-16, A.
Normalmente, el aparato de Schwarz se deja colocado
hasta que se ha completado la fase de expansión ortopédica
maxilar (fig. 14-16, D). Como se describió previamente, el ma
xilar se expande utilizando un aparato tipo disyuntor de
acrílico adherido hasta que las cúspides linguales superiores
casi tocan las cúspides bucales inferiores. Tras un período
de estabilización de la ERM de 5 meses, lo que permite un
tiempo adecuado para que la sutura mediopalatina y el
sistema de suturas adyacentes se reorganicen y reosifiquen,
Figura 14-15 Aparato removible inferior de Schwarz que se utiliza
para la descompensación dental mandibular. Este aparato produce una
se retiran los dos aparatos y al paciente se le da una placa
inclinación ortodóncica (enderezamiento) de los dientes posteroinferio- de mantenimiento maxilar simple (fig. 14-17), sin retención
res y puede crear espacio en la parte anterior de la arcada. (Adaptado en la mandíbula. En los casos de mala alineación de los
de McNamara y Brudon1.) dientes anteriores en cualquiera de las dos arcadas, los
Figura 14-16 Vistas transversales frontales. A, Paciente con un maxilar constreñido, dentición posteroinferior verti-
calizada adecuadamente y mordida cruzada bilateral. B, Paciente con una anchura transpalatina similar y con el cuerpo
de la mandíbula en la misma posición que en A. Obsérvese que los dientes posteroinferiores están más lingualizados, lo
que disimula la constricción maxilar. Está indicada la verticalización de los dientes posteroinferiores (es decir, «descom-
pensación» dental mandibular) antes de la ERM. C, El aparato de expansión inferior removible de Schwarz verticaliza los
molares inferiores, lo que produce una tendencia a mordida cruzada posterior ortodóncica. D, Expansión rápida maxilar
tras la descompensación dental mandibular. Las cúspides linguales superiores se aproximan a las cúspides bucales infe-
riores al final de la expansión. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
aparatos fijos pueden colocarse en los incisivos para alinear

estos dientes.
Paralabios. El paralabios (fig. 14-18) es un aparato remo-
vible que puede emplearse también para la descompensa-
ción dental mandibular54,55,80,81. Es particularmente útil en
pacientes que tienen una musculatura bucal y labial muy

prieta o tensa. El paralabios se coloca alejado de los dientes
y protege la dentición, como un escudo, de las fuerzas de
los tejidos blandos adyacentes. El aparato se lleva durante
todo el día y puede ligarse para que se mantenga en posi-
ción. El paralabios se apoya también en el margen gingival
de los incisivos centrales inferiores y no sólo aumenta la
longitud de la arcada, sino que también sirve para endere-
zar los molares inferiores hacia distal, aumentando la
Figura 14-17 Placa de estabilización maxilar simple. El aparato
longitud de arcada disponible. Hay que monitorizar a los
suele llevarse durante casi todo el tiempo hasta al menos un año
después de la remoción del aparato de ERM. El acrílico de la placa sirve pacientes en tratamiento con un paralabios para evitar la
también como un plano que guía la erupción de los caninos y premo- impactación de los segundos molares que están erupcio-
lares. (Adaptado de McNamara y Brudon1.) nando.
Desde un punto de vista neuromuscular, el paralabios que destacar el hallazgo casual de otro fenómeno: la mejoría
crea, en teoría, un efecto más deseable de tratamiento que «espontánea» de las maloclusiones leves de Clase II y Clase
el aparato de Schwarz (que simplemente produce la incli- III después de la ERM.
nación ortodóncica de los dientes mediante la aplicación
directa de fuerza a la dentición y los alveolos). Por otra
parte, el paralabios protege a los tejidos blandos de la Pacientes de Clase II
dentición y permite la expansión espontánea de la arcada80,81.
A pesar de ello, en la mayoría de los casos, nosotros tende- Hay muchos pacientes en dentición mixta que no sólo tienen
mos a favorecer el uso del aparato de Schwarz sobre el problemas intraarcada, sino que también presentan una
paralabios porque el resultado del tratamiento es predecible maloclusión de Clase II o una gran tendencia a padecerla.
y el manejo clínico fácil. El paralabios es el tratamiento de En general, estos pacientes no presentan desequilibrios
elección sólo en pacientes con los tejidos blandos muy cons- esqueléticos graves, sino que clínicamente se caracterizan
treñidos (tensos). más bien por una retrusión esquelética mandibular leve o
un perfil facial ortognático con desequilibrios neuromus
culares mínimos.
Mejoría espontánea Según el protocolo rutinario descrito antes, estos pacien-
tes se someten a la ERM con o sin descompensación dental
de las maloclusiones sagitales
mandibular previa. Cuando se retire el expansor, estos
Hasta ahora, el objetivo principal del capítulo ha sido la pacientes presentarán una tendencia a mordida cruzada
resolución de problemas de discrepancia entre el tamaño de vestibular, en la que sólo las cúspides linguales de los dientes
los dientes intraarcada y el tamaño de la arcada. Pero hay posterosuperiores contactarán con las cúspides bucales de
los dientes posteroinferiores (fig. 14-19, A). Normalmente
se utiliza una placa de mantenimiento maxilar para estabi-
lizar esta relación. Varias citas después, se observan varias
circunstancias interesantes: la tendencia a la mordida
cruzada vestibular ha desaparecido (fig. 14-19, B) y el
paciente tiene ahora una relación oclusal sagital de Clase I
estable.
Tradicionalmente, los clínicos han considerado una
maloclusión de Clase II principalmente como un problema
sagital y vertical. Nuestra experiencia con la corrección del
problema de Clase II después de la ERM nos indica que
muchas maloclusiones de Clase II tienen también un fuerte
componente transversal. La sobreexpansión del maxilar,
que se estabiliza posteriormente mediante el uso de una
Figura 14-18 Vista oclusal de un paralabios mandibular que se placa palatina removible, desajusta la oclusión. Parece que
inserta en los tubos bucales de las bandas de los primeros molares el paciente está más cómodo si adelanta ligeramente la
inferiores permanentes. (Adaptado de McNamara y Brudon1.) mandíbula, lo que elimina la tendencia a mordida cruzada
Figura 14-19 Vista transversal frontal de un paciente durante el período post-ERM. A, El maxilar se ha expandido
de tal forma que la anchura intermaxilar es de 36 mm, medidos entre los primeros molares superiores permanentes.
Obsérvese la tendencia a mordida cruzada vestibular bilateral. B, Durante el período postexpansión, obsérvese que la
dentición inferior se ha verticalizado ligeramente y que se ha producido un movimiento sagital hacia delante de la
mandíbula, pues el paciente busca una posición más estable en la que ocluir. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
anterior y, al mismo tiempo, mejora la relación oclusal molar de Clase II y una disminución del resalte. La rela-
sagital. En muchos aspectos, los dientes actúan, ellos ción molar de Clase II prácticamente no cambió en el
mismos, como un aparato funcional endógeno que favorece grupo control, mientras que el grupo de ERM mostró una
un cambio en la postura de la mandíbula y, en último mejoría en la relación molar de más de 1 mm en más del
término, un cambio en la relación oclusal maxiloman- 90% de los pacientes de expansión y de más de 2 mm en
dibular. casi el 50% de ellos (v. fig. 14-21). El segundo estudio98
La figura 14-20 ilustra la corrección de la tendencia de en un grupo mayor de pacientes (500 ERM, 188 con-
un paciente a Clase II. La figura 14-20, A, muestra la troles) de nuestra práctica privada reveló resultados simi-
imagen sagital de las estructuras esqueléticas y dentoalveolares.
lares de un paciente con tendencia a Clase II que tiene un Por ello, esta mejoría en las relaciones de Clase II se
resalte excesivo y el maxilar estrecho. La colocación de un produce con tanta frecuencia que puede incluirse como
disyuntor de acrílico adherido provoca un aumento en la parte del plan de tratamiento global. Si las oclusiones
dimensión vertical de la cara, debido al recubrimiento resultantes siguen siendo de Clase II en el momento del
oclusal posterior. Este cambio es beneficioso en la mayoría tratamiento de fase II, han de iniciarse procedimientos
de los pacientes, puesto que el aumento temporal de la correctores definitivos de la Clase II (p. ej., aparato de
dimensión vertical impide la extrusión de los dientes pos- Herbst, aparato Pendex).
teriores durante el proceso de expansión88. Este tratamiento
da lugar también a un ligero desplazamiento hacia arriba Pacientes de Clase III
del maxilar (fig. 14-20, B) (este fenómeno se describirá pos-
teriormente en el análisis de la mejoría espontánea de la El uso de un aparato de ERM adherido puede mejorar
Clase III). Durante el período post-ERM, en el que se lleva también espontáneamente la oclusión de un paciente con
una placa palatina removible (fig. 14-20, C), el paciente tendencia a una maloclusión de Clase III. A primera vista,
coloca la mandíbula hacia delante debido a la sobreexpan- este fenómeno parece paradójico teniendo en cuenta la des-
sión del maxilar. Por ello, la mejoría espontánea de los cripción previa acerca de la mejoría espontánea de los pro-
pacientes con tendencia a una maloclusión de Clase II no blemas de la tendencia a Clase II. No obstante, el mecanismo
se produce durante el período de expansión activa, sino más de corrección de la Clase III es muy diferente al descrito
bien durante el tiempo en que se lleva la placa de manteni- previamente.
miento. La observación de la figura 14-20, B, proporciona alguna
La relevancia manifiesta de este tema nos ha llevado a explicación sobre este fenómeno. La colocación de un dis-
realizar dos ensayos clínicos prospectivos para investigar yuntor de acrílico adherido que abre la mordida vertical-
este fenómeno. Guest y cols.97 contrastaron los resultados mente 3 mm no sólo proporciona una fuerza intrusiva
del tratamiento de 50 pacientes de Clase II o mordida contra el maxilar88, debida presumiblemente al estiramiento
borde a borde tratados con un disyuntor de acrílico adhe- de la musculatura masticatoria, sino que también produce
rido con los de 50 controles no tratados (fig. 14-21). El un ligero reposicionamiento del maxilar hacia delante.
análisis de las cefalometrías seriadas tomadas con 4 años Tanto en estudios clínicos45 como experimentales99 se ha
de diferencia indicaba que los aparatos de ERM adheridos documentado un ligero movimiento hacia delante del
ejercían su mayor efecto a nivel oclusal, lo que producía maxilar después de la ERM. Además, la colocación de un
específicamente una mejoría significativa de la relación disyuntor de acrílico adherido con recubrimiento acrílico de
Figura 14-20 Secuencia de acontecimientos que llevan a una mejoría espontánea de la maloclusión sagital. A, Antes
del tratamiento. El paciente tiene un resalte excesivo y una relación molar borde a borde. B, La colocación del aparato
produce inmediatamente una rotación hacia abajo de la posición de la mandíbula debido al acrílico oclusal posterior.
Durante el tratamiento, se produce una fuerza intrusiva (y ligeramente protrusiva) en las estructuras esqueléticas y den-
tales del maxilar. C, Durante el período postexpansión, la arcada dental superior se ha ensanchado. La mandíbula suele
colocarse hacia delante para conseguir una relación oclusal más estable. En esta ilustración, se han colocado brackets en
los dientes anterosuperiores para facilitar la alineación incisal.
Figura 14-21 Estudio clínico prospectivo de la mejoría espontánea en la relación molar de Clase II después de la
expansión en dentición mixta temprana. Tanto el grupo tratado como el control tenían 50 pacientes o sujetos. El intervalo
entre las cefalometrías laterales analizadas era de 4 años. No se produjeron cambios virtuales en los sujetos del grupo
control, mientras que el 92% de los pacientes del grupo tratado mejoró hacia Clase I, casi el 50% de ellos en 2 mm o
más. (De Guest y cols.97.)
la oclusión ayuda a eliminar la tendencia a una maloclusión procedimientos de extracción y aparatos ortopédicos maxi-
de seudo-Clase III. lomandibulares funcionales. No obstante, cada tratamiento
Igual que los pacientes con tendencia a Clase II, los difiere en su efecto en las estructuras dentales de la región
pacientes en los que existe una maloclusión de Clase III craneofacial, en ocasiones acelerando o limitando el cre-
suelen tener un patrón facial razonablemente equilibrado, cimiento de las diversas estructuras craneofaciales impli-
a menudo con una ligera tendencia a la retrusión maxilar cadas.
esquelética. Obviamente, en los pacientes en los que persiste
la maloclusión de Clase III después de la expansión, están Componentes de la maloclusión de Clase II
indicados tipos más agresivos de tratamiento, como anali-
zaremos más adelante. Numerosos estudios han considerado los componentes de
Cuando se contrasta la mejoría espontánea de los pacien- las maloclusiones de Clase II y se han centrado en los
tes con tendencia a Clase II y Clase III, ha de señalarse que pacientes adolescentes o en la edad adulta100–104. Estos estu-
la mejoría espontánea de una maloclusión de Clase III suele dios demuestran que el término «maloclusión de Clase II»
producirse (si se produce) durante la fase activa del trata- no es una entidad diagnóstica única, sino que es el resultado
miento (los primeros 30 o 40 días). La corrección espontá- de numerosas combinaciones de componentes esqueléticos
nea de la maloclusión de Clase II se aprecia durante la fase y dentoalveolares.
de retención, una vez retirado el disyuntor de acrílico adhe- McNamara105 ha demostrado que, en los individuos de
rido y habiendo llevado la placa de mantenimiento duran Clase II en dentición mixta antes del tratamiento, la retru-
te 6-12 meses. Cuando se planifica el tratamiento de un sión esquelética mandibular era la característica única
paciente con tendencia a Clase III, los ganchos de la máscara más común en esta muestra de Clase II (N = 277). Se
facial pueden anclarse en el aparato de expansión para faci- observaron también variaciones sustanciales en el desa-
litar el uso de dicha máscara si posteriormente se estima que rrollo vertical de la cara, con un aumento de las dimen-
ese tratamiento va a ser necesario. siones faciales verticales entre un tercio y la mitad de las
muestras. La posición anteroposterior del maxilar era, de
media, neutra, con más casos de retrusión que de pro-
Tratamiento de la maloclusión
trusión esquelética maxilar. Cuando se empleaban para la
de clase II
evaluación mediciones independientes de la posición man-
Se dispone de diversos tratamientos para corregir las malo- dibular, los incisivos superiores de la muestra de Clase II
clusiones de Clase II; entre ellos, se incluyen aparatos de estaban, de media, en una posición anteroposterior
tracción extraoral, aparatos de expansión de la arcada, normal, con más casos de retrusión que de protrusión
dentoalveolar maxilar105. Los incisivos inferiores solían El arco facial cervical (de tiro bajo) (fig. 14-22, A) se
estar bien posicionados anteroposteriormente, pero se utiliza frecuentemente en pacientes con las dimensiones
observaban también casos de retrusión y protrusión dental faciales cervicales disminuidas. El arco interno del arco
mandibular. facial se ancla a los tubos situados en la superficie bucal
de las bandas que van unidas a los primeros molares
superiores. El arco externo se conecta a tiras que se
Estrategias disponibles extienden a la región cervical y se anclan en la parte
para el tratamiento de la Clase II dorsal del cuello. Normalmente, el arco externo del arco
facial queda por encima del plano oclusal (p. ej., 15 a 20
Una vez identificados los componentes esqueléticos y den- grados), de manera que la fuerza se dirige directamente a
toalveolares de una maloclusión de Clase II, y utilizando los través del centro de resistencia para impedir la inclinación
datos obtenidos del examen clínico y el análisis cefalomé- distal de los molares durante el tratamiento. Numerosos
trico, así como de los modelos de estudio, se selecciona el estudios clínicos28–32,115 demuestran que puede impedirse
régimen de tratamiento adecuado. Este análisis se centrará el movimiento hacia delante del maxilar mediante el uso
en el tratamiento de los problemas de la maloclusión de de este tipo de aparato. La tracción cervical puede aumen-
Clase II principalmente esqueléticos, haciendo especial hin- tar también la dimensión vertical al extruir los dientes
capié en la mecánica de distalización maxilar y de mejoría posteriores.
mandibular, dos de los abordajes de tratamiento que se Puede modificarse la dirección de la fuerza extraoral,
utilizan más comúnmente. dependiendo de la colocación de las unidades de anclaje
Distalización maxilar. En los pacientes en los que existe insertadas. Por ejemplo, un arco facial de tiro alto (fig. 14-22,
una posición adelantada de la dentición maxilar con res- B) se emplea en individuos en los que quiere evitarse o
pecto a la base ósea del maxilar, pueden emplearse pro- minimizarse un aumento en la dimensión vertical. El arco
tocolos de extracción (es decir, extracción en último facial se inserta en una unidad de anclaje occipital (anclaje
término de los primeros premolares superiores) o mecá- extraoral) para producir una fuerza dirigida más vertical-
nica de distalización dentoalveolar (p. ej., aparato mente. Como aparato que guía el crecimiento, un arco facial
Péndulo/Pendex106–108, Distal Jet109–112, imanes distaliza- de tiro alto disminuye el desarrollo vertical del maxilar, per-
dores113, muelles de NiTi114, placas removibles con resor- mitiendo de esta manera la autorrotación de la mandíbula y
tes tipo dedo54). maximizando la expresión horizontal del crecimiento man-
Tracción extraoral. El tratamiento más habitual de la pro- dibular35. Un arco facial puede anclarse también simultánea-
trusión esquelética maxilar verdadera es la tracción extrao- mente en una cincha cervical y en un anclaje extraoral. Esta
ral. Los aparatos de tracción extraoral se dividen combinación suele recibir el nombre de arco facial de com-
arbitrariamente en dos grupos: arcos faciales y anclajes binación o de tiro recto.
extraorales. Los arcos faciales se unen a los tubos de las Las fuerzas producidas por la tracción extraoral pueden
bandas de los primeros molares superiores, mientras que el unirse también por delante al arco mediante el uso de un
anclaje extraoral se ancla directamente al arco o a los auxi- anclaje extraoral con gancho en J. Los incisivos superiores
liares conectados a él. abanicados pueden retraerse utilizando un casco cefálico de
Figura 14-22 Tracción extraoral. A, Arco facial de tiro bajo (cervical) con conector de seguridad. B, Arco facial de
tiro alto con conector de seguridad. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
tiro recto (fig. 14-23, A) o de tiro alto (fig. 14-23, B) para retruir e intruir los incisivos superiores (fig. 14-24, A).
combinado con ganchos en J anclados en el arco anterior- Puede conseguirse también un tipo similar de retrusión y
mente o utilizando un arco de cierre sujeto por un casco estabilización de la arcada dental mandibular. Además, es
cefálico. El anclaje extraoral con ganchos en J también posible unir un anclaje extraoral de tiro alto a la arcada
puede emplearse para potenciar el mecanismo del arco al superior y un anclaje extraoral de tiro recto a la arcada in
ayudar a controlar las fuerzas incorporadas al arco (p. ej., ferior simultáneamente (fig. 14-24, B).
torsión, intrusión). Virtualmente, todos los aparatos de tracción extraoral
El uso del anclaje extraoral tipo Interlandi (fig. 14-24) descritos anteriormente restringen el movimiento ante-
proporciona una opción de tratamiento adicional con una roinferior normal del maxilar y pueden ayudar también
dirección variable de la fuerza. Los ganchos en J pueden a retruir las denticiones maxilar y mandibular. Estos
aplicarse a los dientes maxilares en varios vectores de fuerza tipos de aparatos están indicados en casos de protrusión
Figura 14-23 Casco cefálico. A, Casco cefálico de tiro recto con ganchos en J. B, Casco cefálico de tiro alto con
ganchos en J. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
Figura 14-24 Casco cefálico tipo Interlandi. A, Empuje único de la dentición maxilar. B, Inserción de los ganchos en
J en las arcadas dentales maxilar y mandibular. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
esquelética maxilar, protrusión dentoalveolar maxilar y botón y se adhieren a las superficies oclusales de los pri-
protrusión dentoalveolar mandibular. La dirección de la meros y segundos premolares superiores. Posteriormente,
fuerza (es decir, tiro bajo, tiro recto, tiro alto) viene resortes directos, fabricados con alambre TM de 0,032 pul
determinada por las dimensiones verticales del paciente gadas, se extienden desde la parte distal del acrílico
antes del tratamiento y por los objetivos del trata- palatino para formar un bucle helicoidal cerca de la línea
miento. media y después se extienden lateralmente para insertarse
Distalización de los molares superiores. El uso de la en las bandas cementadas en los primeros molares supe-
mecánica de «distalización» para corregir las maloclusiones riores.
de Clase II es una modalidad de tratamiento habitual. Una En estado pasivo, los resortes se extienden posterior-
encuesta de Sinclair116 mostró que todos los ortodoncistas mente y se aproximan al rafe mediopalatino. Cuando se
que respondieron indicaban una distalización molar. Sin activan y se insertan en los cajetines linguales, producen
embargo, casi todos destacaban que la cooperación del una fuerza de distalización contra los primeros molares
paciente era el problema más importante con el que se superiores que mueve los molares distal y medialmente
encontraban al distalizar los molares superiores. Los abor- (fig. 14-26). Hilgers106 estima que estos resortes desarro-
dajes más tradicionales para la distalización molar, como la llan aproximadamente 230 gramos a cada lado de los
tracción extraoral, los arcos de distalización de Wilson, los molares superiores. Los resortes pueden tener también
aparatos con resortes removibles y los elásticos intermaxi- omegas de ajuste que pueden manipularse para aumentar
lares con dispositivos de deslizamiento, requerían mucha la expansión molar, la rotación molar o la inclinación
colaboración por parte del paciente para ser exitosos. distal de las raíces119.
Recientemente, los problemas de predicción del comporta- El diseño del aparato Pendex (fig. 14-27) es esencial-
miento del paciente han llevado a muchos clínicos a diseñar mente el mismo que el del Péndulo, excepto por la
aparatos que minimicen la confianza en el paciente y que adición de un tornillo de expansión palatina en la línea
están bajo el control del clínico. Confiar en la voluntad del media (de ahí el nombre «Pendex»). En la mayoría de
paciente para llevar un aparato puede dar lugar a un tiempo los casos, nosotros utilizamos el diseño del Pendex por
de tratamiento mayor y/o a un cambio en los planes de su tendencia a la constricción maxilar transversal en
tratamiento. pacientes con una maloclusión de Clase II y la tendencia
Aparatos péndulo y pendex. Un método popular de dis a la lingualización de los molares al distalizarse con este
talización molar que no requiere la cooperación del paciente tipo de aparato.
es el sistema del aparato «Péndulo». En 1992, Hilgers des- La configuración denominada «T-Rex» del Pendex es
cribió el desarrollo de dos aparatos híbridos, el Péndulo y nuestro diseño de elección. Este diseño consta de dos
el Pendex. Hilgers y Bennett117,118 describieron también las alambres que se extienden desde el acrílico palatino y se
modificaciones en el diseño del aparato y su manejo sueldan a la parte lingual de los primeros molares supe-
clínico. riores. Estos alambres proporcionan estabilidad adicional
El aparato Péndulo (fig. 14-25) consiste en un gran al aparato Pendex durante la fase de expansión del trata-
botón acrílico de Nance que recubre la porción media del miento (fig. 14-28) y se retiran cuando se inicia la fase de
paladar. El botón va conectado a la dentición mediante distalización molar tras haberse conseguido una expansión
apoyos oclusales que se extienden desde la parte lateral del adecuada (fig. 14-29). Una vez completada la distalización
molar, han de eliminarse los apoyos oclusales de los segun-
dos premolares superiores, lo que permite la migración
Figura 14-25 Aparato Péndulo de Hilgers que va adherido en su

sitio después de cementar las bandas en los molares. Los resortes de
distalización se activan una vez adheridos los descansos oclusales a los Figura 14-26 Aparato Péndulo después de la distalización de los
premolares colocando los extremos de los resortes en los cajetines lin- primeros molares superiores. Obsérvese la tendencia a mover estos
guales de los primeros molares superiores. dientes medialmente a medida que se van distalizando.
distal como resultado del empuje de las fibras transeptales

(fig. 14-30).
Cuando se ha retirado el aparato, se coloca al paciente
un arco de retención de Nance con un botón palatino
(fig. 14-31) en las siguientes 24 horas. El arco de reten-
ción de Nance se deja puesto hasta que se consigue la dis-
talización de los premolares y los caninos. La distalización
final de los premolares y los caninos se consigue colocando
brackets en estos dientes y utilizando una cadeneta elástica
secuencialmente para mover estos dientes a distal uno por
uno a cada lado (es decir, como si se movieran «las cuentas
de un collar»). El espacio anterior se cierra con un arco de
retrusión o un arco con omega de cierre. También es típico
que se utilicen elásticos de Clase II para el cierre del espacio.
Para obtener más detalles sobre el manejo clínico de este
aparato, se remite al lector al texto de McNamara y
Figura 14-27 Diseño «T-Rex» del aparato Pendex de Hilgers. Los
alambres de cierre conectan las bandas de los primeros molares supe- Brudon1.
riores al botón de acrílico. Estos alambres de conexión se retiran una
vez conseguida la expansión deseada, lo que contrarresta parcialmente
la acción medial de los resortes molares de distalización.
Figura 14-30 Movimiento espontáneo de los segundos premola-

Figura 14-28 Aparato Pendex después de la expansión. Los alam- res superiores a distal debido al empuje de las fibras transeptales una
bres de cierre todavía conectan las bandas de los molares al botón vez eliminados los descansos oclusales sobre los segundos premolares
acrílico de Nance. superiores.
Figura 14-29 Activación completa del aparato Pendex. Los prime-

ros molares superiores están ahora en una relación de sobrecorrección Figura 14-31 Colocación de un arco de retención de Nance tras
(«super Clase I») con respecto a los primeros molares inferiores. la distalización molar.
Mejoría mandibular: ortopedia funcional cambios dentoalveolares, llevan a una corrección significa-
maxilomandibular tiva de una maloclusión de Clase II utilizando diferentes
modalidades de tratamiento de la OFM. Se puede seguir
El apartado anterior describía varios abordajes destinados debatiendo la existencia de un crecimiento extra como
a corregir una relación molar de Clase II moviendo los resultado de la ortopedia, pero lo que es menos discutible
dientes posteriores del maxilar y/o la mandíbula hacia es la eficacia clínica del uso de estos aparatos. La experien-
distal. Un segundo tipo de modalidad de tratamiento des- cia demuestra que, al colocar la mandíbula en una relación
tinada a la corrección de la maloclusión de Clase II se de Clase I o de Clase III borde a borde durante el momento
centra en la influencia de su mecánica en la dentición de crecimiento mandibular máximo, la mandíbula crece
mandibular y el crecimiento de la mandíbula. Este tipo de hacia delante a su «posición postural» sin «arrastrar» a
tratamiento recibe el nombre de ortopedia funcional maxi- los dientes superiores con ella. Con una selección adecuada
lomandibular (OFM) y pretende tratar los problemas del aparato, la planificación del tratamiento y la colabora-
oclusales asociados, al menos en parte, a la retrusión man- ción del paciente, se puede alcanzar el mejor objetivo
dibular esquelética. ortodóncico, que es conseguir una relación molar y canina
El concepto de ortopedia funcional maxilomandibular o de Clase I.
avance mandibular no es nuevo en odontología. En 1880, Selección del aparato. Todos los aparatos para ortopedia
Kingsley120 habló de «saltar la mordida» y adelantar la funcional maxilomandibular tienen un aspecto en común:
posición de la mandíbula. Pero, a pesar de esa larga historia, inducen una postura adelantada de la mandíbula como
estos aparatos apenas se utilizaron en Estados Unidos hasta parte del efecto del tratamiento global. Presumiblemente,
mediados de la década de 1970. En los últimos 30 años se esta alteración en la actividad postural de los músculos del
ha producido una revolución gradual en el uso de la orto- complejo craneofacial provoca, en último término, cambios
pedia funcional maxilomandibular en la práctica ortodón- en las relaciones esqueléticas y dentales78.
cica contemporánea, especialmente en lo que se refiere a la Aparato de Herbst. El aparato de Herbst ha mostrado
selección del aparato, el momento de intervención y la resultados satisfactorios en el tratamiento de las maloclu-
necesidad de un tratamiento ortodóncico «preortopé- siones de Clase II en la dentición permanente. Se trata de
dico». un aparato funcional fijo o removible, dependiendo del
Como en la mayoría de los aspectos de la ortodoncia, sistema de anclaje utilizado. Herbst128 desarrolló el meca-
existen muchas formas de conseguir un resultado similar. nismo original para saltar la mordida, Pancherz129,149–151
Esto es así para los aparatos de OFM, con sus diferen- reintrodujo el diseño de bandas del aparato a finales de la
cias en el material y el diseño. La literatura ortodóncica década de 1970 y Rogers155,156 perfeccionó el diseño pos-
describe diversos diseños de aparatos, entre los que teriormente. Goodman y McKenna157, Dischinger158,
se encuentran el activador121, el Bionator5,122,123, el de Smith159 y Mayes160,161 han defendido los diseños que incor-
Fränkel2,78,124,125, el de Bimler126,127, el de Herbst108,128–130, poraban coronas de acero inoxidable como mecanismo de
el de reposicionamiento anterior mandibular (MARA)131 anclaje.
y el de bloques gemelos132–135. A primera vista, estos apa- A lo largo de los años, hemos utilizado muchos tipos
ratos pueden parecer muy diferentes, pero todos ellos de aparatos de Herbst fijos. La versión actual preferida
trabajan para conseguir una oclusión de Clase I llevando incorpora coronas de acero inoxidable en los primeros
la mandíbula hacia delante en un momento del creci- molares superiores y los primeros premolares inferiores
miento. (fig. 14-32). (La 14-32 muestra sólo la parte superior del
No es el objetivo de este apartado debatir si los aparatos aparato.) Nuestra prescripción rutinaria incluye también
de ortopedia funcional maxilomandibular estimulan o no un tornillo para la ERM con alambres linguales que se
el crecimiento mandibular, tema muy controvertido en los extienden hacia delante hasta los premolares. Durante
últimos 25 años. La cuestión que se ha tratado en nume- varias décadas hemos empleado en nuestra práctica un
rosos estudios experimentales es si la mandíbula puede diseño removible del aparato de Herbst162–164 tipo disyun-
aumentar de longitud en comparación con los controles no tor de acrílico (fig. 14-33). El aparato de Herbst con bandas,
tratados22,136–148. Además, se han llevado a cabo diferentes tal y como lo describió Rogers (fig. 14-34), tiene varias
estudios clínicos sobre varios aparatos23,78,129,130,149–154. características que han demostrado ser útiles. En particular,
Como se mencionó previamente, la mayor parte de la evi- no interfiere la oclusión, es fácil de ajustar con precisión y
dencia científica indica que, en los individuos en creci- se quita con facilidad.
miento, puede estimularse el crecimiento mandibular a Los estudios clínicos de los diseños fijos y removibles del
corto plazo. Uno de los estudios más rigurosos de la OFM aparato indican que se producen las dos adaptaciones:
que analizó a pacientes tratados por Rolf Fränkel2 mostró esquelética y dentoalveolar108,130,150. En general, aproxima-
que el aumento residual de longitud mandibular era de damente el 50% del efecto del tratamiento se debe al movi-
3 mm de media, no de 5-8 mm (cantidad que sería equiva- miento dental, principalmente el movimiento hacia atrás y
lente a un avance quirúrgico mandibular). Todavía se cues- hacia arriba de los dientes posteriores. El efecto esquelético
tiona su efecto a largo plazo en la longitud de la man- principal producido por el tratamiento es un aumento en el
díbula. crecimiento mandibular a corto plazo (es decir, 2,0 a 2,5 mm
La cuestión fundamental que sigue en el aire es si este más que los valores normales)108,130,150,165.
crecimiento extra tiene relevancia clínica o no. Creemos No se cuestiona en absoluto el hecho de que pueda
que las adaptaciones esqueléticas, combinadas con los conseguirse una relación molar de Clase I en la mayoría de
Figura 14-32 Aparato de Herbst con coronas de acero inoxidable. A, Parte maxilar. Las coronas de acero inoxidable
se colocan en los primeros molares superiores; suele colocarse también un tornillo de expansión rápida en la región
mediopalatina. B, Parte mandibular. Se colocan coronas de acero inoxidable en los primeros premolares inferiores. Un
alambre lingual de acero inoxidable de 0,036 pulgadas se extiende de primer molar a primer molar. Se adhieren des-
cansos oclusales en los primeros molares inferiores bilateralmente.
Figura 14-33 A, Aparato de Herbst tipo disyuntor de acrílico fabricado a partir de una lámina de Biocryl de 3 mm.
B, Mecanismo de salto de la mordida de Herbst.
los pacientes de Clase II en crecimiento después del trata- lo que no producen el mismo tipo de interdigitación oclusal
miento con el aparato de Herbst. No obstante, nuestra que los dientes permanentes.
experiencia nos dice que un aparato de Herbst no es el El fracaso en el uso del aparato de Herbst en dentición
aparato de elección en los pacientes en dentición mixta. mixta no hace que dejemos de tenerlo en cuenta. Como
Después de haber realizado un seguimiento de varios años mencionamos previamente, iniciaremos regímenes en la
a los pacientes tratados en dentición mixta, con el trata- dentición mixta temprana para tratar los problemas de dis-
miento de Herbst terminado y antes de la colocación de crepancia en el espacio intraarcada y pospondremos el
aparatos fijos, observamos una tendencia significativa a una tratamiento con aparatología funcional hasta que se hayan
recidiva a la maloclusión original. Otros investigadores perdido todos los dientes temporales y hayan erupcionado
también han observado este fenómeno166,167. Esta observa- los dientes permanentes. Este retraso en la intervención es
ción sobre los pacientes de Herbst tratados en dentición particularmente útil en pacientes que presentan un desarro-
mixta puede deberse, en parte, a la falta de un efecto directo llo facial vertical excesivo y ángulos del plano mandibular
del aparato de Herbst sobre la musculatura orofacial (a di muy pronunciados. Interviniendo en la dentición perma-
ferencia del aparato RF-2) y puede estar relacionada tam nente temprana utilizando el aparato de Herbst, hemos
bién con la forma de los dientes deciduos. Los dientes de- observado adaptaciones esqueléticas y dentales globales
ciduos posteriores tienden a ser relativamente planos, por satisfactorias. Este aparato se utiliza con más eficacia en
es una característica del uso del Herbst170,130, este fenómeno

no se ha producido con el MARA. Aunque se ha demos-
trado que tanto el aparato MARA como el Herbst producen
un cambio importante con respecto a los controles en la
posición horizontal de los incisivos mandibulares, el MARA
produce menos abanicamiento de los incisivos inferio-
res131.
El efecto del tratamiento anteroposterior del MARA se
consigue mediante cambios esqueléticos y dentales. Los
cambios esqueléticos indican que el MARA produce un
aumento en la longitud de la mandíbula, pero ejerce unos
Figura 14-34 El aparato de Herbst con bandas proporciona facili- efectos inapreciables en el maxilar. Por el contrario, los
dad y exactitud de ajuste, un aumento mínimo de la apertura de la cambios dentales observados se deben principalmente a la
mordida y una fácil remoción. El brazo anterior es telescópico (lo que distalización de los molares superiores, lo que supone apro-
hace que el perfil del aparato sea más pequeño) y los ataches anterio- ximadamente el 75% de la corrección dental total131. La
res del miembro inferior permiten un mayor grado de función lateral mesialización de los molares inferiores supone aproximada-
de la mandíbula. El alambre lingual es de 0,051 pulgadas y los des- mente el 25% de la corrección dental total.
cansos se colocan en los primeros o segundos premolares. Las «bandas»
El diseño del MARA hace que puedan producirse movi-
son coronas sin superficie oclusal o bandas de material más duro con
alambres de refuerzo en la superficie oclusal. Se incorporan tubos en el mientos dentales indeseables. En el plano sagital se observa
arco para controlar la mecánica intraarcada. la rotación distal de los molares superiores y/o la rotación
mesial de los molares inferiores. Estos movimientos pueden
controlarse incorporando un soporte adicional en el diseño
del MARA (p. ej., una BTP o un arco lingual de retención).
En la dimensión vertical a menudo se produce una intrusión
relativa de los molares debido al impacto del espacio libre
que se origina al quitar las coronas de acero inoxidable.
Este fenómeno dura muy poco y suele corregirse solo en
poco tiempo131. En general, el aparato funciona bien para
corregir los problemas de Clase II. No obstante, el mayor
inconveniente del uso del MARA es su rotura y la percep-
ción inicial del paciente de algo muy voluminoso, lo cual
puede suponer un problema importante (al menos en
nuestro caso).
Aparato de bloques gemelos. Nuestra elección en la
selección de un aparato funcional para los pacientes en
dentición mixta ha cambiado durante la última década
Figura 14-35 Aparato de reposicionamiento anterior mandibular
debido a la mayor experiencia clínica con el aparato de
(MARA). El brazo soldado a la corona de acero inoxidable inferior fuerza
a la mandíbula hacia delante durante el cierre. bloques gemelos. Este aparato, desarrollado hace unos 30
años por Clark132,133,171, está formado por componentes
acrílicos removibles maxilares y mandibulares que se
pacientes que no presentan desequilibrios neuromusculares adaptan perfectamente a los dientes, los alveolos y las
importantes. estructuras adyacentes de soporte (fig. 14-36). Se utilizan
Aparato MARA. Otro aparato que está ganando popula- ganchos interproximales bilateralmente para anclar el
ridad en la corrección de las maloclusiones de Clase II es aparato maxilar a los primeros premolares y primeros
el aparato de reposicionamiento anterior mandibular o molares permanentes.
MARA131,168,169. El aparato MARA es un aparato dentoso- La figura 14-37 muestra una vista oclusal maxilar del
portado fijo que se fabrica sobre coronas de acero inoxida- aparato de bloques gemelos. Hemos modificado ligeramente
ble colocadas habitualmente sobre los primeros molares su diseño añadiendo un segundo tornillo en la línea media
permanentes superiores e inferiores (fig. 14-35). Se ha de la región mediosagital del aparato. Nuestra experiencia
empleado en los estadios de dentición mixta y permanente demuestra que, en los pacientes en los que se quiere conse-
temprana, con indicaciones similares a las del aparato de guir una gran expansión durante el tratamiento con el
Herbst descrito previamente. El MARA actúa impidiendo aparato de bloques gemelos, éste se vuelve inestable y resulta
que el paciente cierre la boca en una relación de Clase II demasiado flexible si se utiliza un solo tornillo en la línea
natural. Cuando la mandíbula se cierra, los brazos en exten- media. Cada tornillo se activa una vez a la semana (apro-
sión del MARA interfieren, lo que hace que la mandíbula ximadamente 0,2 mm) hasta que se consigue una expansión
tenga que posicionarse más adelantada para llegar a la adecuada. Se colocan ganchos para anclar el aparato en los
intercuspidación168. primeros molares.
El aparato MARA produce unos efectos terapéuticos En la arcada inferior, Clark133 recomendó el uso de una
que, por lo general, son similares a los del Herbst, excepto serie de ganchos de bola que se apoyan en las zonas inter-
por algunas diferencias131. Mientras que la intrusión molar proximales entre los caninos y los incisivos inferiores.
Figura 14-38 Vista oclusal mandibular del aparato de bloques

gemelos. Obsérvese el diseño modificado preferido en el que el acrílico
lingual inferior se extiende hacia atrás a la región de los molares per-
manentes. El arco labial inferior, que está recubierto por acrílico trans-
parente, se extiende hacia delante para cubrir las superficies labiales de
los dientes anteroinferiores. Los bloques de mordida terminan de 2 a
3 mm por delante del primer molar inferior.
Figura 14-36 Vista sagital del aparato de bloques gemelos. Un
arco anterior al que se añade acrílico transparente aumenta la reten-
ción anterior del aparato inferior, especialmente durante el período de
transición de la dentición. La interfase angulada entre los aparatos de bloques gemelos pueden recortarse para facilitar la erup-
maxilar y mandibular guía la mandíbula a una posición más adelan- ción de los dientes posteroinferiores en pacientes con
tada.
mordida profunda y curva de Spee acentuada. Estos bloques
pueden dejarse también sin tocar para evitar la erupción de
los dientes posteriores en pacientes con una tendencia a
mordida abierta anterior y/o aumento de la altura del tercio
inferior de la cara.
Una de las razones fundamentales por las que el aparato
de bloques gemelos está indicado en el tratamiento de la
maloclusión de Clase II es el nivel relativamente alto de
cooperación por parte del paciente. El aparato de bloques
gemelos está formado por dos partes, por lo que esto no
representa un problema. La duración del tratamiento suele
ser de 9 a 12 meses, tras los cuales el aparato se lleva por
la noche o se lleva como placa de estabilización que permita
la erupción de los caninos y premolares hasta que ocluyan.
El tratamiento de fase II con aparatos fijos suele empezarse
después de haberse completado la transición a la dentición
permanente.
Aparato RF-2 de Fränkel. En los casos más graves de
Figura 14-37 Vista oclusal maxilar del aparato de bloques gemelos.
maloclusión de Clase II, en los que los pacientes se carac-
En la línea media se colocan dos tornillos de expansión. Los ganchos
Delta se utilizan para asegurar el aparato a los molares posteriormente, terizan no sólo por la retrusión esquelética mandibular, sino
mientras que los ganchos de bola se utilizan para anclar la placa en la también por desequilibrios neuromusculares importantes,
región del premolar y el molar deciduo. nuestro aparato de elección es el regulador funcional (RF-2)
de Fränkel78,92,124,174 (figs. 14-39 y 14-40). De todos los
«aparatos funcionales», el RF-2 presenta la característica
Hemos modificado este diseño (fig. 14-38) colocando un única de ser mucosoportado más que dentosoportado. La
arco labial por delante de los incisivos inferiores que tiene base de operaciones es el vestíbulo maxilar y mandibular, y
un acrílico labial similar al de un retenedor con muelles el aparato presenta un efecto directo y fundamental en el
inferior172. No obstante a diferencia del retenedor de sistema neuromuscular.
muelles, las posiciones de los incisivos inferiores no se Al diseño del aparato de Fränkel se ha incorporado el
modifican en el modelo de trabajo antes de la construcción principio ortopédico de Roux175. En primer lugar, el
del aparato. aparato se utiliza como dispositivo de ejercicio para reen-
Se ha demostrado que el aparato de bloques gemelos trenar la musculatura asociada y producir, indirectamente,
produce un aumento en la longitud de la mandíbula, así cambios en las relaciones esqueléticas y dentoalveolares
como variaciones en la altura del tercio inferior de la reprogramando el sistema nervioso central. A diferencia de
cara134,135,173. Los bloques de mordida posterior del aparato casi todos los otros tipos de aparatos funcionales, el RF-2
interrumpe los patrones anormales de actividad muscular y tencia labial. Fränkel y Fränkel78 destacan la importancia
produce, en último término, un ambiente en el que los de mantener un sellado labial adecuado como elemento
cambios esqueléticos y dentales de la arcada se producen clave para el éxito del tratamiento ortopédico. Gracias al
espontáneamente. Tras el tratamiento con el RF-2 no sólo se equilibrio del entorno neuromuscular, no sólo pueden tra-
produce un aumento en la longitud de la mandíbula2,23,78,130,176, tarse con éxito las maloclusiones graves, sino que también
sino también cambios en las dimensiones transversales de las se minimiza la tendencia a recidiva, ya que también se han
arcadas dentales56,78,93,125, debidos, en parte, al efecto protec- tratado los factores neurales y de tejidos blandos asociados
tor de los escudos vestibulares (v. figs. 14-39 y 14-40) en los con las maloclusiones esqueléticas. El aparato es más muco-
tejidos blandos asociados. soportado que dentosoportado, por lo que puede conse-
En los pacientes con retrusión esquelética mandibular guirse un cambio esquelético máximo con el mínimo
que muestran también desequilibrios neuromusculares movimiento no deseado de los dientes. El registro de
importantes (p. ej., hiperactividad del músculo mentalis, mordida suele tomarse con la mandíbula de 3 a 5 mm por
musculatura bucal hipertónica), el aparato RF-2 es particu- delante de la oclusión céntrica. Fränkel y Fränkel78 defien-
larmente útil. Por ejemplo, las almohadillas labiales inferio- den un avance del aparato paso a paso para minimizar
res (v. fig. 14-39) ayudan a interrumpir la actividad adaptaciones dentoalveolares no deseadas (p. ej., inclina-
hiperactiva del músculo mentalis, signo clínico de incompe- ción lingual de los incisivos superiores, abanicamiento de
los incisivos inferiores).
Este aparato es especialmente eficaz en pacientes con
una altura del tercio inferior de la cara neutra o corta,
pues su uso puede producir un aumento de la altura del
tercio inferior de la cara durante el tratamiento, si está
indicado. Este aparato se emplea también en pacientes con
un desarrollo vertical excesivo, a pesar de que ha de tenerse
mucho cuidado en no abrir la mordida durante el trata-
miento. En estos pacientes en concreto, ha de llevarse a
cabo un régimen estricto de ejercicios de sellado labial1,78,177.
El entrenamiento para el sellado labial debe utilizarse
como adyuvante de la ortopedia funcional maxilomandi-
bular, independientemente del tipo de aparato, de la misma
manera en que la fisioterapia se utiliza en la ortopedia
general.
El tratamiento con el regulador funcional de Fränkel
suele iniciarse durante el período de dentición mixta media
a tardía; no obstante, en pacientes con problemas neuro-
musculares graves, está indicada una intervención tem-
prana. La duración del tratamiento activo suele ser de 18 a
25 meses y, tras el uso del RF, suele realizarse un tratamiento
Figura 14-39 Vista lateral del regulador funcional (RF-2) de Fränkel.
completo con aparatología fija para alinear y perfeccionar
La base de operaciones son los vestíbulos maxilar y mandibular. El
aparato tiene un efecto directo sobre la actividad postural de la mus- la dentición permanente. Fränkel y Fränkel78 describen el
culatura masticatoria y perioral, lo que produce un cambio en la posición manejo clínico preciso de este aparato tan demandado téc-
postural mandibular. nicamente; McNamara y Brudon56,178 lo resumen.
Figura 14-40 Regulador funcional (RF-2) de Fränkel. A, Vista maxilar. B, Vista mandibular. La expansión espontánea
de las arcadas dentales suele producirse debido al efecto de los escudos vestibulares y de las almohadillas labiales infe-
riores en los tejidos blandos. (Adaptado de McNamara y Brudon1.)
Planificación del tratamiento ha disminuido en frecuencia con respecto a hace 10-15 años
para la maloclusión de Clase II (actualmente es menos del 5%). Según la experiencia del
autor, ahora es más difícil asegurar la cooperación del
Como se mencionó previamente, uno de los cambios más paciente para llevar aparatos ortopédicos removibles
importantes que se han producido en los últimos 25 años durante largos períodos de tiempo debido a que las activi-
ha sido la modificación de la planificación del tratamiento dades de los niños los mantienen separados de los padres y
utilizando aparatos funcionales. Un estudio anterior de el entorno familiar, y eso hace que sea menor la monitori-
nuestro grupo23 indicó que, cuando se comparaban dos zación del uso del aparato. El hecho de que sea poco fre-
cohortes de pacientes que habían sido tratados con el cuente encontrar a pacientes con protrusión esquelética
aparato RF-2 de Fränkel, los pacientes que habían empe- maxilar verdadera105 y de que se disponga de tratamientos
zado el tratamiento a una edad media de 11,5 años presen- que no necesitan la cooperación de paciente ha hecho que
taban un crecimiento mandibular mayor que los que lo prácticamente no se utilice la tracción extraoral como
habían empezado a los 8,5 años. La razón de esta mayor opción terapéutica. El éxito de cualquier abordaje terapéu-
respuesta del tratamiento puede estar relacionada con la tico que requiera la cooperación del paciente se consigue
interacción sinérgica entre un cambio en la función, produ- gracias a la suma de un abordaje positivo por parte del
cido por el aparato funcional, y la hormona del crecimiento ortodoncista y un apoyo sólido por parte de los padres.
y sustancias relacionadas que se encuentran en mayor can-
tidad durante el período de crecimiento circumpuberal.
Un estudio de seguimiento de Franchi y Baccetti179 que Tratamiento de la maloclusión
consideró los estadios de maduración vertebral cervical de clase III
(MVC) (EC-1 y EC-2 frente a EC-3 y EC-4) de las mismas Uno de los tipos de maloclusión más difíciles de tratar es la
poblaciones mostró también un mayor crecimiento mandi- maloclusión de Clase III. Tanto el odontólogo general como
bular en los pacientes que habían recibido tratamiento de los padres identifican fácilmente una relación incisal borde
OFM durante el período de crecimiento circumpuberal que a borde o una clara mordida cruzada anterior como una
en los que lo habían recibido antes cuando se comparaban relación oclusal anormal. Por ello, es habitual derivar a los
las muestras tratadas con sus controles. Se ha demostrado pacientes de Clase III al ortodoncista para su tratamiento
también la interacción entre la función alterada y la hormona temprano. No obstante, el resultado de los diferentes pro-
del crecimiento en los estudios experimentales de Petrovic tocolos de tratamiento temprano puede ser o no exitoso
y cols.22, entre otros. dependiendo de la gravedad del problema, de las maloclu-
En general, el inicio del tratamiento ortopédico funcional siones existentes en la familia y del historial respiratorio del
maxilomandibular en pacientes con Clase II de leve a mode- paciente, así como de la edad a la que se inicia el trata-
rada suele retrasarse hasta la mitad o el final de la dentición miento.
mixta. Nuestra intención es establecer un calendario de
tratamiento de OFM de manera que después de este trata-
miento se realice inmediatamente una fase completa de
Componentes de la maloclusión de Clase III
aparatología fija. En los pacientes con resalte y retrusión La maloclusión de Clase III se presenta en aproximadamente
esquelética mandibular importantes, el tratamiento con el el 1% de la población de Norteamérica180–183 y los pacientes
aparato de Herbst tipo voladizo o con el aparato de bloques de Clase III suponen aproximadamente el 5% de la carga
gemelos puede iniciarse en dentición mixta temprana como de pacientes ortodóncicos típicos en Estados Unidos184. Este
un aparato único o como parte de un protocolo más amplio tipo de maloclusión es mucho más prevalente en otras regio-
que incluya ERM antes de la erupción de los dientes perma- nes del mundo, particularmente en los países del Pacífico.
nentes. Sin embargo, en los casos de desequilibrios neuro- Por ello, el tratamiento de los problemas de Clase III incluye
musculares importantes, el aparato de elección es el RF-2. una parte significativa de tratamiento ortopédico y ortodón-
cico en países como Japón, Taiwán y Corea.
Comentarios adicionales con respecto La maloclusión de Clase III no comprende una sola
al tratamiento de la Clase II entidad diagnóstica; más bien se debe a una retrusión esque-
lética maxilar, a una protrusión esquelética mandibular o a
No existe un método ideal para tratar todas las malo- una combinación de ambas185–189. Como sucede con todas
clusiones de Clase II. Después de realizar un examen clínico las maloclusiones diagnosticadas siguiendo el sistema de
riguroso, hay que llevar a cabo un análisis preciso de las clasificación de Angle, las maloclusiones de Clase III inclu-
radiografías cefalométricas y han de tomarse modelos de yen diferentes componentes dentales y esqueléticos que
estudio dentales para identificar los componentes de la malo- pueden variar de nuestro concepto de normal o ideal en las
clusión que convierten a un individuo en un paciente único. tres dimensiones del espacio.
Tras haber establecido un buen diagnóstico, el clínico puede
seleccionar el régimen de tratamiento apropiado dentro de Estrategias disponibles
una amplia variedad de modalidades de tratamiento.
para el tratamiento de la Clase III
En los últimos años, siguiendo nuestra experiencia utili-
zando la ERM (en aproximadamente el 50% de los pacien- Antes de analizar las estrategias del tratamiento temprano,
tes en crecimiento) y observando la mejoría espontánea de es importante revisar brevemente el abordaje habitual para
algunos problemas de Clase II, el uso de aparatos de OFM la corrección de las maloclusiones de Clase III en un paciente
adolescente o adulto. Cuando a un paciente se le diagnos- Una excepción a esa regla puede ser el tratamiento de la
tica por primera vez una maloclusión de Clase III en la maloclusión de Clase III en desarrollo.
dentición permanente, las opciones de tratamiento son Máscara facial ortopédica. De las tres estrategias de trata-
limitadas, especialmente si existe un fuerte componente miento en dentición mixta descritas previamente, la máscara
esquelético en la relación oclusal de Clase III. Este trata- facial ortopédica (fig. 14-41) es la que ha tenido más aplica-
miento suele incluir un tratamiento ortodóncico completo, ciones y la que produce los resultados más espectaculares en
combinado con extracciones y/o cirugía ortognática. el menor tiempo. Por esta razón, la máscara facial es nuestro
El procedimiento de cirugía ortognática está diseñado aparato habitual de elección para la mayoría de los pacientes
para tratar el desequilibrio del componente esquelético (p. ej., de Clase III vistos en dentición decidua tardía o mixta tem-
osteotomía sagital u osteotomía de la rama vertical para prana. El uso de este régimen sencillo en la mayoría de los
reposicionar posteriormente la mandíbula en los casos de pacientes de Clase III de una manera temprana parece, a
prognatismo mandibular o avance Le Fort I en los casos primera vista, arbitrario y paradójico, dadas las diferentes
de retrusión esquelética maxilar; estos procedimientos han combinaciones de componentes esqueléticos de las maloclu-
de practicarse en ambas arcadas en los casos de desequili- siones de Clase III en los pacientes en dentición mixta185,201.
brios esqueléticos maxilomandibulares graves). En otras El hecho de llevar a cabo la intervención utilizando una
palabras, el procedimiento quirúrgico está diseñado para máscara facial ortopédica a una edad tan temprana hace que
corregir cualquier desequilibrio esquelético presente, como los efectos del tratamiento producido por la máscara facial
sucede en el caso de un paciente de Clase II en la adoles- se añadan al crecimiento craneofacial del paciente que se
cencia tardía o en la edad adulta. En los pacientes en los produce en un largo período de tiempo. El sistema de apa-
que se espera un crecimiento esquelético importante, el ratos afecta a casi todas las áreas que contribuyen a una
procedimiento quirúrgico se retrasa hasta el final del período maloclusión de Clase III (p. ej., retrusión esquelética maxilar,
de crecimiento activo. No obstante, estos pacientes han de retrusión dentoalveolar maxilar, prognatismo mandibular,
enfrentarse a problemas psicosociales durante la infancia y disminución de la altura del tercio inferior de la cara) mediante
la adolescencia que se ha visto están asociados a este tipo la manipulación de los vectores de fuerza, lo que permite
de maloclusión190. aplicar este protocolo de tratamiento a la mayoría de los
El tratamiento de la maloclusión de Clase III en dentición pacientes de Clase III en desarrollo, independientemente de
mixta (o en dentición decidua tardía) puede abordarse la etiología específica de su maloclusión.
desde un punto de vista conceptual ligeramente diferente. El sistema de la máscara facial ortopédica tiene tres
Es posible seleccionar un protocolo de tratamiento orien- componentes básicos: la máscara facial, un disyuntor de
tado a resolver el desequilibrio esquelético de un paciente acrílico adherido y elásticos. La máscara facial (v. fig. 14-41)
en dentición mixta de Clase III. Por ejemplo, Fränkel78,191 es un dispositivo extraoral que ha sido modificado por
recomienda el regulador funcional (RF-3) en pacientes cuya Petit199 y que ya está comercializado (Great Lakes Ortho-
maloclusión se caracteriza principalmente por una retrusión dontic Products, Tonawanda, NY). En esencia, la máscara
esquelética maxilar. Por otra parte, se ha utilizado la men- facial está formada por una almohadilla en la frente y otra
tonera ortopédica6,7,192–194 en pacientes cuyas maloclusiones en el mentón que están conectadas por una barra de soporte
se caracterizan principalmente por prognatismo mandibu- de acero. A esta barra de soporte se conecta un arco cruzado
lar, procedimiento cuyo mayor efecto se obtiene cuando se al que van unidas bandas de goma que producen una trac-
utiliza en pacientes en dentición temporal y dentición mixta ción elástica del maxilar hacia delante y hacia abajo. La
temprana. La máscara facial ortopédica popularizada por posición de las almohadillas y el arco cruzado se ajustan
Delaire195–197 y perfeccionada por Petit198–200 es el aparato simplemente aflojando y apretando los tornillos de cada
que más se utiliza en la actualidad en Estados Unidos. Se parte del aparato.
ha visto que cada uno de estos tratamientos produce efectos A pesar de que Petit199 ha recomendado diferentes dis
favorables en los pacientes de Clase III, pero los resultados positivos intraorales, tanto fijos como removibles, en los
a largo plazo han sido variables. Además, existen diferen- que anclar los elásticos, nosotros preferimos utilizar un
cias sustanciales con respecto a la velocidad de corrección aparato de expansión maxilar adherido cuyo diseño es
y a las regiones del complejo craneofacial afectadas. similar al analizado previamente en el tratamiento de los
problemas de discrepancia en la longitud de la arcada. La

Selección del aparato modificación fundamental en el diseño del disyuntor es la
adición de ganchos en la zona de los primeros molares
Un principio básico del tratamiento ortodóncico es que el superiores deciduos (fig. 14-42).
abordaje del tratamiento debe diseñarse para tratar la natu- Aunque la máscara facial ortopédica se lleva utilizando
raleza específica del desequilibrio esquelético y/o dentoal- más de 100 años202–204, sorprendentemente pocos estudios
veolar. Este principio está ilustrado por la selección del han tratado los efectos del tratamiento producido por dicha
procedimiento o procedimientos quirúrgicos específicos máscara. Hasta hace poco tiempo205–209, la mayoría de los
utilizados para la corrección de una maloclusión de Clase estudios publicados en relación con la máscara facial eran
III en un paciente adolescente o adulto. En los pacientes con anecdóticos210–214. Parece que la máscara facial, especial-
una maloclusión de Clase II, esto se demuestra también por mente cuando se combina con una unidad de anclaje maxilar
el uso selectivo de la tracción extraoral en la corrección del rígida (p. ej., un disyuntor de acrílico adherido) que desen-
prognatismo maxilar y de la ortopedia funcional maxilo- grana la oclusión, puede producir uno o más de los siguien-
mandibular en la corrección de la retrusión mandibular. tes efectos en el tratamiento:
Figura 14-42 Disyuntor de acrílico adherido (vista lateral). Los

ganchos para los elásticos suelen colocarse adyacentes a los pri-
meros molares superiores deciduos. (Adaptado de McNamara y
Brudon1.)
1. Corrección de una discrepancia RC/OC (entre las posi-

ciones de mordida en relación céntrica y máxima inter-
cuspidación), del deslizamiento en una relación oclusal
que es inmediato y suele ir asociado a pacientes de
seudo-Clase III.
2. Protracción esquelética maxilar, con 1-2 mm de movi-
miento hacia delante del maxilar (observado a menudo,
pero no siempre).
3. Movimiento hacia delante de los dientes superiores.
4. Inclinación lingual de los incisivos inferiores, especial-
mente en pacientes con una mordida cruzada anterior
preexistente.
5. Redirección del crecimiento mandibular en una dirección
hacia abajo y hacia atrás, lo que resulta en un aumento
de la altura del tercio inferior de la cara208,209,215.
Una vez tomada la decisión de utilizar una máscara facial
ortopédica, el primer paso del tratamiento con el apara
to es la fabricación y adhesión del disyuntor de acrílico
(v. McNamara y Brudon1 para los detalles de la técnica). El
disyuntor se activa ¼ mm una vez al día por la noche hasta
que se haya conseguido el aumento deseado de la anchura
maxilar. En los pacientes en los que no se desean aumentar
las dimensiones transversales, el aparato se activa durante
8-10 días para separar el sistema de suturas maxilares y
Figura 14-41 Máscara facial ortopédica de Petit. A, Vista lateral. promover la protracción maxilar45.
B, Vista frontal. Este aparato se utiliza principalmente en pacientes en
Una vez que el paciente se ha acostumbrado a llevar el
dentición mixta temprana y se lleva puesto todo el día durante unos
6 meses, tiempo tras el cual puede llevarse sólo por la noche como disyuntor de acrílico, se inicia el tratamiento con la máscara
aparato de retención. Los elásticos se conectan a un disyuntor de facial. Se emplea una secuencia de elásticos de fuerza cada
acrílico (v. fig. 14-42), al que se han anclado ganchos en la región de vez mayor (200, 350, 600 gramos por lado) durante el
los primeros molares superiores deciduos. El ángulo de empuje elástico período de separación hasta que se ejerza una gran fuerza
desde la horizontal afectará a la cantidad de movimiento vertical frente ortopédica sobre el complejo maxilar. Idealmente, la
a horizontal. En los pacientes que presentan sobrecierre, el ángulo de máscara facial ha de llevarse todo el día (aproximadamente
descenso es mayor, mientras que, en los pacientes con una altura ver-
20 horas al día) durante 4-6 meses; posteriormente, puede
tical excesiva, el empuje es más paralelo al plano horizontal de Frank-
fort. Lo más habitual son 15-20 grados hacia abajo desde el plano llevarse sólo por la noche durante un período de tiempo
horizontal de Frankfort. adicional. No es prudente dejar colocado el disyuntor
durante más de 9-12 meses debido al riesgo potencial de
filtración y a la posterior descalcificación de la dentición
subyacente.
El estadio ideal de desarrollo dental para iniciar el tra-
tamiento con la máscara facial es durante la erupción de
los incisivos centrales superiores permanentes. Habitual- maxilar (v. fig. 14-43), transmitiendo estas fuerzas a través
mente, los incisivos inferiores ya han erupcionado y están del aparato a la mandíbula.
ocluyendo. Es esencial conseguir una sobremordida hori- Una gran ventaja de utilizar el aparato RF-3 de Fränkel
zontal y vertical positiva de los incisivos durante el trata- es que no se nota mucho, especialmente en comparación
miento para proporcionar un contexto que ayude a con la máscara facial ortopédica o la mentonera. El RF-3
mantener la corrección anteroposterior conseguida de la es intraoral y llevar el aparato mejora, en la actualidad, el
maloclusión de Clase III original. En los pacientes que pre- aspecto del paciente al rellenar la zona del labio superior
sentan problemas de Clase III de leves a moderados, se con- en los individuos con una notable retrusión esquelética
sigue un resalte de 4-5 mm antes del momento en el que deja maxilar. El paciente lleva este aparato con facilidad. Curio-
de utilizarse la máscara facial. Se pensaba que podía haber samente, los efectos del tratamiento producido por el RF-3
algo de regresión de la relación de resalte durante el período han resultado ser similares a los producidos por la máscara
posterior al tratamiento temprano. Sin embargo, han de facial ortopédica78,216–219.
realizarse todos los esfuerzos posibles para mantener una Una diferencia fundamental entre el aparato RF-3 y la
relación de resalte y sobremordida positiva durante todo el máscara facial ortopédica es la duración del tratamiento.
período de retención. En un paciente de Clase III estándar, la máscara facial
Una vez retirada la máscara facial y el aparato de ERM, ortopédica puede producir una corrección de la maloclusión
la retención del paciente puede conseguirse con diversos a los 6 meses de empezar el tratamiento. Normalmente, son
aparatos, entre los que se incluye una simple placa de man- necesarios de 12 a 24 meses para producir una respuesta
tenimiento (v. fig. 14-17), un aparato RF-3 de Fränkel o una similar con el aparato RF-3. No obstante, es obvio que el
mentonera. La máscara facial suele emplearse en la denti- aparato RF-3 ejerce un efecto mayor en los tejidos blandos
ción mixta temprana, por lo que puede transcurrir una asociados, en particular en una hiperactividad existente en
cantidad de tiempo importante antes de iniciar la fase final los músculos asociados con el maxilar. Fränkel diseñó este
del tratamiento con aparatología fija. Pueden ser necesarias aparato basándose en los principios de Roux175 de que la
varias fases de intervención ortopédica, por lo que hay que acción fundamental del aparato se ejerce en los tejidos
monitorizar a los pacientes hasta que se complete casi todo blandos asociados, lo que llevaría a la desprogramación
el crecimiento importante de la cara. deseada del sistema nervioso central y a la readaptación de
Aparato RF-3 de Fränkel. Un aparato intraoral que se ha la musculatura craneofacial.
utilizado con bastante eficacia para el tratamiento de las Cuando se utiliza como aparato principal, el RF-3 se
maloclusiones de Clase III en dentición mixta es el regula- lleva durante unas 20 horas al día. Los pacientes pueden
dor funcional RF-3 de Fränkel78,176,191,216,217. De todos los quitárselo para las comidas o para practicar deportes de
aparatos de Fränkel, el RF-3 (fig. 14-43) es tal vez el más contacto. Si el aparato se lleva como retenedor después del
fácil de manejar clínicamente, pues no se producen tratamiento a tiempo completo con un RF-3 o una máscara
cambios posturales importantes en la relación maxiloman- facial, suele llevarse únicamente durante las horas de
dibular. Como sucede con todos los aparatos de Fränkel, la sueño.
base de operaciones del aparato RF-3 son los vestíbulos Mentonera ortopédica. La mentonera es el abordaje
maxilar y mandibular. Este aparato está diseñado para res- ortopédico más antiguo para el tratamiento de la malo-
tringir las fuerzas de los tejidos blandos unidos al complejo clusión de Clase III. Se han investigado concienzudamente
los efectos de este aparato7,192,193,220–223; gran parte de la
investigación se ha llevado a cabo en una población asiática
debido a la elevada incidencia de maloclusiones de Clase III
en estos grupos6,222,224–226.
Aunque hay en el mercado una gran variedad de diseños
de mentoneras, estos aparatos pueden dividirse general-
mente en dos grupos: la mentonera de tracción occipital
(que se emplea en los casos de prognatismo mandibular) y
la mentonera de tracción vertical (empleada en los pacientes
con ángulos del plano mandibular muy inclinados y una

altura excesiva del tercio inferior de la cara).
La mentonera de tracción occipital (fig. 14-44, A) suele
utilizarse en el tratamiento de las maloclusiones de Clase
III. Este tipo de mentonera está indicado en pacientes con
un prognatismo mandibular de leve a moderado. El éxito
es mayor en los pacientes en dentición mixta y decidua que
pueden llevar los incisivos casi a una posición borde a borde
en relación céntrica. Este tratamiento es útil particular-
mente en pacientes que empiezan el tratamiento con una
Figura 14-43 Aparato RF-3 de Fränkel. Los escudos vestibulares y
altura del tercio inferior de la cara corta, pues es un tipo de
las almohadillas labiales superiores protegen al maxilar de las fuerzas tratamiento que puede producir un aumento en esa dimen-
de los tejidos blandos circundantes. Estas fuerzas se transmiten a través sión. Si la tracción de la mentonera se dirige por debajo del
del aparato a la mandíbula. (Adaptado de McNamara y Brudon1.) cóndilo, la fuerza del aparato puede provocar una rotación
Si no se desea que aumente la altura del tercio inferior

de la cara, puede emplearse una mentonera de tracción
vertical (fig. 14-45, A). Pearson227–230 ha publicado que el
uso de una mentonera de tracción vertical puede causar una
disminución del ángulo del plano mandibular y del ángulo
goníaco y un aumento de la altura posterior de la cara en
comparación con el crecimiento de los individuos no trata-
dos. Este tipo de tracción extraoral puede utilizarse no sólo
en individuos que tienen una maloclusión de Clase III, sino
también en pacientes en los que no se desea un aumento de
la dimensión vertical anterior. Un estudio reciente de Schulz
y cols.231 que comparó el uso de la mentonera de tracción
vertical combinada con el disyuntor de acrílico con el uso
del disyuntor solo en pacientes con ángulo alto indicó que
podía obtenerse una mejoría discreta en el ángulo del plano
mandibular y en la altura del tercio inferior de la cara con
el uso de la mentonera de tracción vertical. Sin embargo,
estos investigadores observaron que el efecto del tratamiento
ortopédico vertical sólo se producía durante el tratamiento
de fase I temprano, no durante el tratamiento completo con
aparatología fija.
No es fácil crear una tracción vertical verdadera en la
mandíbula debido a los problemas que surgen al anclar el
aparato cranealmente. La figura 14-45, A, muestra una de
las mentoneras de tracción vertical más fáciles de manipular
clínicamente. Una banda almohadillada se extiende coro-
nalmente y se asegura a la parte posterior de la cabeza
mediante una tira de tela. Un mecanismo de resorte se activa
tirando de la lengüeta hacia abajo y uniéndola a un gancho
de la mentonera dura.
La figura 14-45, B, muestra otro tipo de mentonera que
produce una fuerza de dirección vertical. Este aparato
incorpora un casco cefálico de tela que se curva alrededor
de la cabeza y se asegura posteriormente con dos tiras
horizontales. Una tira en el cuello asegura también los apa-
ratos a la cabeza del paciente. Este diseño particular es útil
en los pacientes en los que es difícil conseguir el anclaje en
la región craneal. Cualquiera de estos diseños puede modi-
ficarse después con la fabricación de una mentonera perso-
nalizada confeccionada con acrílico. Si se personaliza, el
gancho de unión puede colocarse más hacia la parte pos-
terior de la mentonera y más cerca del ángulo de la gar-
ganta, lo que permite poder ejercer una tracción en dirección
vertical más eficaz.
Una de las preocupaciones más importantes con res-
Figura 14-44 Mentonera de tracción occipital. A, Aparato elástico pecto al tratamiento con la mentonera es si puede retra-
blando. La dirección de la fuerza está determinada por la posición del sarse el crecimiento de la mandíbula con el uso de este
casco cefálico. B, Casco cefálico tipo Hickam. Se utiliza como anclaje aparato. Sakamoto y cols.226 y Wendell y cols.232 obser-
para una mentonera dura. La dirección de la tracción puede ajustarse
varon una disminución en el crecimiento mandibular
dependiendo de la colocación de los elásticos (A–C). (Adaptado de
McNamara y Brudon1.)
durante el tratamiento. Wendell y cols. examinaron a un
grupo de pacientes de Clase III tratados en dentición
mixta y observaron que las mandíbulas del grupo tratado
aumentaban en longitud sólo unos dos tercios de lo que
hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula. Si no se desea se observaba en el grupo control de los individuos en
una apertura del ángulo del plano mandibular, la fuerza ha dentición mixta que no habían recibido tratamiento. Sin
de dirigirse a través del cóndilo para ayudar a restringir el embargo, Mitani y Fukazawa233 no observaron diferen-
crecimiento de la mandíbula. El uso de un tiro occipital tipo cias en la longitud de la mandíbula en los individuos de
Hickam combinado con una mentonera dura (fig. 14-44, B) Clase III que empezaron el tratamiento durante el período
permite que se produzcan vectores variables de fuerza en la de crecimiento adolescente en comparación con los
mandíbula. valores control. Además, en un estudio reciente de la
Figura 14-45 Mentonera de tracción vertical. A, Diseño de Unitek. Se diseña una fuerza de resorte para crear una
dirección vertical de tracción. B, Diseño de Summit Orthodontics. Una tira de tela que actúa como casco cefálico se curva
alrededor de la corona cefálica y se asegura posteriormente con dos tiras horizontales. La fuerza se produce por el esti-
ramiento del material elástico. En los dos ejemplos se muestra una mentonera dura. (Adaptado de McNamara y
Brudon1.)
adaptación a largo plazo a la mentonera, Sugawara y De las tres modalidades de tratamiento consideradas en
Mitani223 observaron que rara vez este tratamiento altera este apartado, la máscara facial ortopédica combinada con
las características prognáticas inherentes a los perfiles de un disyuntor de acrílico parece la más aplicable en el
Clase III esquelética a largo plazo; sí se observaron, no paciente de Clase III estándar. Este tipo de aparato produce
obstante, cambios en la dirección vertical del crecimiento efectos en el tratamiento en los aspectos tanto esqueléticos
mandibular. L. W. Graber7 publicó que, en una muestra como dentoalveolares del complejo craneofacial. En un
de pacientes jóvenes de Clase III, el patrón de crecimiento paciente joven, la resolución de una relación de Clase III
horizontal predominante de la mandíbula se redirigía subyacente se produce con relativa rapidez (4 a 6 meses);
más verticalmente, lo que indica que la mentonera orto- después, la máscara puede llevarse durante un período adi-
pédica puede producir un aumento en el tercio inferior cional como retenedor nocturno antes de quitar el disyuntor
de la cara mientras va corrigiendo la mala relación ante- de acrílico.
roposterior. El aparato RF-3 de Fränkel puede utilizarse como aparato
Nosotros hemos observado que la mentonera funciona interceptivo principal o como retenedor. Este régimen de
mejor cuanto menos se necesita, es decir, cuando el creci- tratamiento tiene todo el sentido desde el punto de vista
miento adverso de la mandíbula es leve o moderado. Cuanto biológico, pues el objetivo fundamental de este tratamiento
más pronto se aborda el problema, más exitoso parece ser se encuentra en los tejidos blandos, en particular la mus
el tratamiento. Suelen requerirse múltiples «estadios» de culatura, que puede haber sido, en parte, la etiología de la
uso de la mentonera activa en casa para conseguir el éxito relación de Clase III. El aparato RF-3 interfiere menos en
en caso de prognatismo moderado. Por ello, hay que moni- la vida diaria del paciente, pero puede necesitarse el doble
torizar incluso a los pacientes «corregidos» a intervalos de o el triple de tiempo para conseguir corregir la maloclusión.
4-6 meses hasta que haya terminado el crecimiento princi- El aparato RF-3 puede utilizarse también como aparato de
pal. retención después del tratamiento con la máscara facial o
la mentonera.
Comentarios adicionales con respecto El crecimiento mandibular excede al crecimiento
maxilar durante la adolescencia, lo que hace que se pierda
al tratamiento de la Clase III
la corrección de la Clase III temprana durante esta etapa.
Como se dijo previamente, el aspecto de la maloclusión de Además, pueden necesitarse aparatos ortopédicos durante
Clase III es relativamente fácil de identificar en pacientes la fase típica de «retención» del tratamiento, especial-
jóvenes; no obstante, el tratamiento de este problema oclusal mente en varones en los que continúa el crecimiento de la
está plagado de dificultades. Afortunadamente, el grado de mandíbula una vez retirados los aparatos fijos. Al comienzo
cooperación del paciente en dentición mixta temprana suele de cualquier tratamiento interceptivo, hay que advertir al
ser excelente, por lo que suele obtenerse una colaboración paciente y a los padres de la posibilidad de múltiples pasos
satisfactoria. de intervención ortopédica, así como de la necesidad
potencial de corrección quirúrgica. El clínico prudente embargo, el inicio del tratamiento en dentición mixta no
nunca garantizará el tratamiento de la maloclusión de Clase implica que el tratamiento se tenga que llevar a cabo
III, pues es muy difícil estimar el resultado del tratamiento continuamente desde el momento de la erupción de los
de cualquier paciente con Clase III. Coincidimos con T. M. incisivos permanentes hasta el momento en que los se
Graber234, Sakamoto226 y Sugawara y cols.6 en llevar a cabo gundos molares permanentes se alinean con aparato
el tratamiento de la maloclusión de Clase III tan pronto logía fija. Hemos intentado estructurar nuestros proto-
como resulte práctico. Puede iniciarse el tratamiento con colos de tratamiento de manera que se inicia normalmente
mentonera en dentición temporal para mediar en una Clase un período concentrado de tratamiento temprano, gene-
III en desarrollo con una protracción maxilar subsiguiente ralmente en dentición mixta temprana. Hay un inicio y
a medida que el paciente madura. un final definidos del tratamiento que el paciente y los
Hay otro protocolo de tratamiento en estudio para la padres conocen antes de empezar el protocolo.
corrección temprana de una maloclusión de Clase III. 3. La observación intermitente del paciente durante la
DeClerck y cols.235–239 han mostrado resultados positivos transición de la dentición es un componente fundamen-
con el uso de anclajes óseos en combinación con el uso tal del tratamiento temprano. Generalmente, nosotros
de elásticos de Clase III a tiempo completo. Las mini- preferimos ver a los pacientes cada 4-6 meses después
placas se fijan con dos o tres tornillos a una distancia de haber terminado la primera fase de tratamiento.
segura de las raíces de los dientes, lo que facilita un Los aparatos empleados durante esta fase son sencillos,
anclaje óseo verdadero más que dental. Los resultados de normalmente sólo una placa palatina removible sin
este tratamiento todavía se encuentran en la fase de regis- alambre labial que se lleva todo el día durante, al menos,
tro del caso, pero son espectaculares y parecen promete- un año. La monitorización del paciente de forma inter-
dores238–241. mitente permite al clínico beneficiarse de la transición
de la dentición, especialmente en la región de los segun-
dos molares deciduos, así como observar un estirón de
Resumen
crecimiento adverso y poder actuar en consecuencia si
En este capítulo se ha llevado a cabo un intento de sinteti- fuera necesario.
zar un abordaje coherente para el tratamiento ortodóncico 4. Los arcos de retención pasiva (es decir, BTP, arco lingual)
y ortopédico, ofreciendo al ortodoncista una variedad de deberían colocarse antes de que se pierdan los segundos
protocolos de tratamiento temprano y tardío. Casi todos molares temporales en la mayoría de los pacientes en
los ortodoncistas están versados en el tratamiento de tratamiento temprano. No sólo se mantendrá el espacio
pacientes adolescentes y adultos, pero muchos no se encuen- de deriva (es decir, un promedio de 2,5 mm unilateral-
tran cómodos (y quizás son un poco escépticos, dada la mente en la mandíbula y de 2,0 mm unilateralmente en
controversia) a la hora de tratar a pacientes en dentición el maxilar), sino que se conseguirá la rotación molar
mixta. maxilar y su verticalización al mismo tiempo.
A pesar de haber abordado esta cuestión en muchos de 5. La mayoría de los pacientes sometidos a un tratamiento
los textos ortodóncicos desde principios del siglo pasado, temprano requerirán una fase final de aparatología fija.
el tratamiento de la dentición mixta suele considerarse un Normalmente, el tiempo de tratamiento se reduce en
tema periférico o secundario con respecto al tratamiento de unos 12-18 meses, puesto que la mayoría de los pacien-
cementado o multibandas en el paciente adolescente o tes sometidos a un tratamiento completo serán tratados
adulto. Aprovechándonos de muchas de las tecnologías más como pacientes de no extracciones con una relación
modernas de que se dispone, especialmente el disyuntor de molar de Clase I o cercana a ella. Hay que informar a
acrílico, el aparato de Herbst y el aparato Pendex, hemos los padres al principio y recordarles al final de la denti-
intentado proporcionar al lector un marco conceptual en el ción mixta que será necesaria una segunda fase de tra-
que pueden basarse la selección y la planificación de varias tamiento ortodóncico una vez hayan erupcionado los
modalidades terapéuticas. dientes permanentes.
Las siguientes conclusiones están basadas en nuestra 6. El inicio temprano del tratamiento no implica que a
experiencia clínica. Algunos de los comentarios son obvios; todos los pacientes tratados en dentición mixta no haya
otros, no. que realizarles la extracción de los dientes permanentes.
Nuestra experiencia es que, incluso en los casos en los
1. La planificación de los protocolos de los tratamientos que se inician protocolos de expansión ortopédica, es
ortodóncico y ortopédico varía dependiendo de la natu- necesaria la extracción de los dientes permanentes (nor-
raleza subyacente de la maloclusión. Algunos problemas malmente los premolares) en aproximadamente el 10%
responden bien a la intervención temprana; otros, al de estos pacientes. En algunos casos, la expansión orto-
tratamiento tardío. La selección de los protocolos espe- pédica del maxilar se inicia para «ensanchar la sonrisa»
cíficos y el momento idóneo para utilizarlos deben en pacientes con una constricción grave del maxilar.
basarse en la evidencia derivada de estudios clínicos Posteriormente, se realiza la extracción de los dientes
prospectivos y retrospectivos rigurosos. permanentes como parte del protocolo global del trata-
2. El inicio de un tratamiento temprano implica que el miento.
tiempo total de tratamiento de los pacientes superará los 7. Hemos destacado la importancia de la planificación del
2 o 3 años normales de tratamiento necesarios para un tratamiento en la maloclusión de Clase II. En la mayoría
tratamiento completo en el paciente adolescente. Sin de los pacientes de Clase II vistos en dentición mixta,
solemos empezar el tratamiento temprano manejando Finalmente, hay que señalar que la intervención tem-
la dimensión transversal y realizar el tratamiento defi- prana no siempre es necesaria ni adecuada. En algunos
nitivo de la Clase II (si es necesario) en el momento del casos, el tratamiento temprano no modifica de manera
período de crecimiento circumpuberal (la «mejoría es apreciable el contexto del desarrollo dentofacial y de la
pontánea» de la maloclusión de Clase II es un fenóme erupción de los dientes permanentes. En estos casos, el
no que se presenta frecuentemente). Sólo en los casos tratamiento temprano sirve únicamente para incrementar el
de una maloclusión «incapacitante socialmente» actua- tiempo de tratamiento y los costes del mismo, y puede dar
remos sobre la Clase II en el período de dentición mixta lugar a la falta de cooperación del paciente en años poste-
temprana. riores. No obstante, si se hacen todos los esfuerzos posibles
8. El tratamiento temprano no eliminará la necesidad de para planificar el tratamiento adecuadamente de forma que
una cirugía correctora maxilomandibular (ortognática) se maximicen los beneficios del mismo en el menor tiempo
en todos los pacientes con desequilibrios esqueléticos y posible y el protocolo de tratamiento que se va a aplicar
neuromusculares graves. Puede emplearse la ortopedia tiene una duración y resultado razonablemente predecibles,
funcional maxilomandibular o la distalización maxilar las intervenciones ortopédica y ortodóncica serán exito-
para minimizar sustancialmente el desequilibrio maxi- sas.
lomandibular sagital, pero podría ser imposible elimi-
nar este desequilibrio por completo sin comprometer la
estética facial del individuo; en estos casos, el trata- Agradecimientos
miento de elección es una combinación de cirugía ortog- Los autores deseamos hacer llegar nuestro agradecimiento
nática y aparatos fijos. La necesidad de cirugía a nuestro amigo y colaborador desde hace muchos años,
ortognática es obvia en los pacientes con una malo- William L. Brudon (1921–2009), profesor asociado emérito
clusión de Clase III caracterizada por desequilibrios de la School of Art y del Department of Medical and Bio-
esqueléticos importantes, especialmente en los que logical Illustration de la School of Medicine de la Universi-
tienen una historia familiar de maloclusión de Clase III dad de Michigan, por realizar todos los dibujos lineales
importante. La reducción de la maloclusión podría utilizados en este capítulo. Y también a Chris Jung, que fue
suponer un beneficio psicológico para el niño y sus quien los coloreó.
padres, y, además, proporcionaría una sonrisa estética Hemos de reconocer también la enorme contribución de
«de transición», siempre teniendo presente que puede los Dres. Tiziano Baccetti y Lorenzo Franchi de la Univer-
ser necesaria una cirugía ortognática una vez comple- sidad de Florencia, cuyo trabajo se ha citado a lo largo del
tado el crecimiento. capítulo. Sus experiencias han influido en nuestra manera
9. El cumplimiento por parte del paciente suele ser excede abordar la planificación del tratamiento a través de una
lente en los pacientes tratados en dentición mixta, espe- serie de estudios clínicos basados en la evidencia que hemos
cialmente si el aparato seleccionado requiere una ido publicando conjuntamente desde mediados de la década
cooperación nula o mínima por parte del paciente, dis- de 1990.
tinta a la asociada habitualmente a un tratamiento orto-
dóncico rutinario (p. ej., buena higiene oral, control de
la dieta y uso de retenedores). Al iniciar el tratamiento Bibliografía
en dentición mixta, muchos de los problemas esqueléti-
cos y dentoalveolares asociados con la maloclusión 1. McNamara Jr JA, Brudon WL. Orthodontics and dentofacial
orthopedics. Ann Arbor, MI: Needham Press; 2001.
suelen eliminarse o reducirse notablemente; disminuye, 2. Freeman DC, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L. Long-
así, la necesidad de un tratamiento prolongado con term treatment effects of the FR-2 appliance of Fränkel. Am
aparatología fija durante la adolescencia. J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:513-524.
3. Wieslander L. Long-term effect of treatment with the head-
En resumen, hemos intentado proporcionar una visión general gear-Herbst appliance in the early mixed dentition. Stability
de los diferentes protocolos de tratamiento temprano y tardío or relapse?. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993;104:319-
que pueden ser apropiados para determinados pacientes orto-
329.
dóncicos dentro de una práctica determinada. Como sucede 4. Pancherz H, Fackel U. The skeletofacial growth pattern pre-
con todas estas tecnologías, debería evaluarse cada uno de and post-dentofacial orthopaedics. A long-term study of
estos protocolos con un escepticismo saludable y debería Class II malocclusions treated with the Herbst appliance. Eur
J Orthod. 1990;12:209-218.
iniciarse cada uno de ellos lentamente hasta que se hayan
5. Faltin Jr K, Faltin RM, Baccetti T, et al. Long-term effective-
establecido claramente los parámetros de éxito y fracaso. Los ness and treatment timing for Bionator therapy. Angle
protocolos señalados en este capítulo han sido utilizados de Orthod. 2003;73:221-230.
manera rutinaria durante décadas y han demostrado resultar 6. Sugawara J, Asano T, Endo N, Mitani H. Long-term effects
satisfactorios si se llevan a cabo con sentido común y teniendo of chincap therapy on skeletal profile in mandibular prog-
unos buenos conocimientos de la biomecánica ortodóncica. nathism. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990;98:127-
El tratamiento habitual con aparatos fijos se caracteriza por 133.
7. Graber LW. Chin cup therapy for mandibular prognathism.
una serie de «correcciones individuales específicas en mitad Am J Orthod. 1977;72:23-41.
del tratamiento»; nuestro tipo de tratamiento no es diferente. 8. Graber TM. Personal communication. 1975.
La observación y el diagnóstico que influirán en el tratamiento 9. Björk A, Helm S. Prediction of the age of maximum pubertal
nunca son estáticos. growth in body height. Angle Orthod. 1967;37:134-143.
10. Hellman M. The process of dentition and its effects on occlu- 33. Tweed CH. A philosophy of orthodontic treatment. Am J
sion. Dent Cosmos. 1923;65:1329-1344. Orthod Oral Surg. 1945;31:74-103.
11. Nanda RS. The rates of growth of several facial components 34. Tweed CH. Evolutionary trends in orthodontics: Past,
measured from serial cephalometric roentgenograms. Am J present, and future. Am J Orthod. 1953;39:81.
Orthod. 1966;41:658-673. 35. Tweed CH. Clinical orthodontics. St Louis: CV Mosby;
12. Björk A. Variability and age changes in overjet and overbite. 1996.
Am J Orthod. 1953;39:770-801. 36. Begg PR. Light-wire technique: employing the principles of
13. Hunter CJ. The correlation of facial growth with body height differential force. Am J Orthod. 1961;47:30-48.
and skeletal maturation at adolescence. Angle Orthod. 37. Begg PR, Kesling PC. The differential force method of ort-
1966;36:44-54. hodontic treatment. Am J Orthod. 1977;71:1-39.
14. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal deve- 38. Peck H, Peck S. An index for assessing tooth shape deviations
lopment of the hand and wrist. Stanford, CT: Stanford Uni- as applied to the mandibular incisors. Am J Orthod.
versity Press; 1959. 1972;61:384-401.
15. Tanner JM. Growth at adolescence. Oxford, UK: Blackwell 39. Boese LR. Fiberotomy and reproximation without lower
Scientific Publications; 1962. retention, nine years in retrospect: part I. Angle Orthod.
16. Hägg U, Taranger J. Menarche and voice changes as indica- 1980;50:88-97.
tors of the pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand. 40. Boese LR. Fiberotomy and reproximation without lower
1980;38:179-186. retention 9 years in retrospect: part II. Angle Orthod.
17. Lamparski DG. Skeletal age assessment utilizing cervical 1980;50:169-178.
vertebrae, unpublished master’s thesis. Pittsburgh: Depart- 41. Sheridan JJ. Air-rotor stripping. J Clin Orthod. 1985;19:43-
ment of Orthodontics, The University of Pittsburgh; 1972. 59.
18. O’Reilly MT, Yanniello GJ. Mandibular growth changes and 42. Sheridan JJ. Air-rotor stripping update. J Clin Orthod.
maturation of cervical vertebrae—a longitudinal cephalome- 1987;21:781-788.
tric study. Angle Orthod. 1988;58:179-184. 43. Sheridan JJ, Hastings J. Air-rotor stripping and lower incisor
19. Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using extraction treatment. J Clin Orthod. 1992;26:18-22.
cervical vertebrae [published erratum appears in Am J Orthod 44. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and
Dentofac Orthop 107(6):19A, 1995]. Am J Orthod Dentofac nasal cavity by opening the mid-palatal suture. Angle Orthod.
Orthop. 1995;107:58-66. 1961;31:73-90.
20. Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr JA. The Cervical Verte- 45. Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening
bral Maturation (CVM) method for the assessment of optimal the mid-palatal suture. Angle Orthod. 1965;35:200-217.
treatment timing in dentofacial orthopedics. Semin Orthod. 46. Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial
2005;11:119-129. orthopedics. Am J Orthod. 1970;57:219-255.
21. Franchi L, Baccetti T, McNamara Jr JA. Post-pubertal asses- 47. Haas AJ. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal
sment of treatment timing for maxillary expansion and pro- expansion. Angle Orthod. 1980;50:189-217.
traction therapy followed by fixed appliances. Am J Orthod 48. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying
Dentofac Orthop. 2004;126:555-568. rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod. 1970;58:41-
22. Petrovic A, Stutzmann JJ, Oudet C. Control process in the 66.
postnatal growth of the condylar cartilage. In: McNamara 49. McNamara Jr JA. Early intervention in the transverse dimen-
JA Jr, ed. Determinants of mandibular form and growth. Ann sion: is it worth the effort?. Am J Orthod Dentofac Orthop.
Arbor: Monograph 4, Craniofacial Growth Series, Center for 2002;121:572-574.
Human Growth and Development, The University of Michi- 50. Fenderson FA, McNamara Jr JA, Baccetti T, Veith CJ. A
gan; 1975. long-term study on the expansion effects of the cervical-pull
23. McNamara Jr JA, Bookstein FL, Shaughnessy TG. Skeletal facebow with and without rapid maxillary expansion. Angle
and dental changes following functional regulator therapy on Orthod. 2004;74:439-449.
Class II patients. Am J Orthod. 1985;88:91-110. 51. Moyers RE, van der Linden FPGM, Riolo ML, McNamara
24. Baccetti T, Franchi L, Toth LR, McNamara Jr JA. Treatment Jr JA. Standards of human occlusal development. Ann Arbor,
timing for twin block therapy. Am J Orthod Dentofac MI: Monograph 5, Craniofacial Growth Series, Center for
Orthop. 2000;118:159-170. Human Growth and Development, The University of Michi-
25. Tung AW, Kiyak HA. Psychological influences on the timing gan; 1976.
of orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 52. Leighton BC. The early signs of malocclusion. Trans Eur
1998;113:29-39. Orthod Soc. 1969;45:353-368.
26. Kiyak HA. Does orthodontic treatment affect patients’ 53. Gianelly AA. Crowding. timing of treatment. Angle Orthod.
quality of life?. J Dent Educ. 2008;72:886-894. 1994;64:415-418.
27. Kloehn SJ. Guiding alveolar growth and eruption of teeth to 54. Cetlin NM, Ten Hoeve A. Nonextraction treatment. J Clin
reduce treatment time and produce a more balanced denture Orthod. 1983;17:396-413.
and face. Angle Orthod. 1947;17:10-23. 55. Cetlin NM. Syllabus of Cetlin-Ten Hoeve treatment mecha-
28. Kloehn SJ. Orthodontics—force or persuasion. Angle Orthod. nics. 1992.
1953;23:56-65. 56. McNamara Jr JA, Brudon WL. Orthodontic and orthopedic
29. Graber TM. Extra-oral force—facts and fallacies. Am J treatment in the mixed dentition. Ann Arbor, MI: Needham
Orthod. 1955;41:490-505. Press; 1993.
30. Watson WG. A computerized appraisal of the high-pull face- 57. Zablocki HL, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L. The
bow. Am J Orthod. 1972;62:561-579. effect of the transpalatal arch during extraction treatment.
31. Wieslander L. Early or late cervical traction therapy of Class Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:852-860.
II malocclusion in the mixed dentition. Am J Orthod. 58. Hotz R. Active supervision of the eruption of teeth by extrac-
1975;67:432-439. tion. Trans Eur Orthod Soc. 1948;134-160.
32. McNamara Jr JA. Peterson Jr JE, Alexander RG. Three-dimen- 59. Hotz R. Orthodontics in daily practice: possibilities and
sional diagnosis and management of Class II malocclusion in limitations in the area of children’s dentistry. Bern: Hans
the mixed dentition. Semin Orthod. 1996;2:114-137. Huber Publishers; 1974.
60. Kjellgren B. Serial extraction as a corrective procedure in 86. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy mate-
dental orthopedic therapy. Acta Odont Scand. 1948;8:17- rial. A histologic microradiographic study. Am J Orthod.
43. 1975;68:42-54.
61. Terwilliger KF. Treatment in the mixed dentition. Angle 87. Melsen B, Melsen F. The postnatal development of the pala-
Orthod. 1950;20:109-113. tomaxillary region studied on human autopsy material. Am
62. Lloyd ZB. Serial extraction. Am J Orthod. J Orthod. 1982;82:329-342.
1953;39:262-267. 88. Wendling LK, McNamara Jr JA, Franchi L, Baccetti T. Short-
63. Palsson F, Foregangare til den SK. Serieextraktionen. Odont term skeletal and dental effects of the acrylic splint rapid
Revy. 1956;7:118-135. maxillary expansion appliance. Angle Orthod. 2005;75:7-
64. Dewel BF. Serial extractions in orthodontics: indications, 14.
objections, and treatment procedures. Int J Orthod. 89. Wertz RA. Changes in nasal airflow incident to rapid maxi-
1954;40:906-926. llary expansion. Angle Orthod. 1968;38:1-11.
65. Dewel BF. A critical analysis of serial extraction in orthodon- 90. Haas AJ. Personal communication. 1992.
tic treatment. Am J Orthod. 1959;45:424-455. 91. Fränkel R. Guidance of eruption without extraction. Trans
66. Dewel BF. Serial extraction: its limitations and contraindica- Eur Orthod Soc. 1971;47:303-315.
tions in orthodontic treatment. Am J Orthod. 1967;53:904- 92. Fränkel R. Decrowding during eruption under the screening
921. influence of vestibular shields. Am J Orthod. 1974;65:372-
67. Graber TM. Orthodontics. principles and practices. Phila- 406.
delphia: WB Saunders; 1966. 93. McDougall PD, McNamara Jr JA, Dierkes JM. Arch width
68. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary ortho- development in Class II patients treated with the Fränkel
dontics. 4th ed. St Louis: Mosby; 2007. appliance. Am J Orthod. 1982;82:10-22.
69. Moyers RE. Handbook of orthodontics. Chicago: Yearbook 94. Brust EW. Arch dimensional changes concurrent with expan-
Medical Publishers; 1988. sion in the mixed dentition, unpublished master’s thesis. Ann
70. Dale JG. Interceptive guidance of occlusion with emphasis Arbor, MI: Department of Orthodontics and Pediatric Den-
on diagnosis. In: Graber TM, Vanarsdall 2nd ed RL, eds. tistry, The University of Michigan; 1992.
Orthodontics: current principles and techniques. St Louis: 95. Brust EW, McNamara Jr JA. Arch dimensional changes con-
CV Mosby; 1994:291-379. current with expansion in mixed dentition patients. In:
71. Dale JG, Dale HC. Interceptive guidance of occlusion with Trotman CA, McNamara JA Jr, eds. Orthodontic treatment:
emphasis on diagnosis. In: Graber LW, Vig KD, Vanarsdall Outcome and effectiveness. Ann Arbor, MI: Monograph 30,
RL Jr, eds. Orthodontics: current principles and techniques. Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and
St Louis: Elsevier; 2011. Development, The University of Michigan; 1995.
72. Ringenberg QM. Serial extraction: stop, look, and be certain. 96. O’Grady PW, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L. A
Am J Orthod. 1964;50:327-336. Long-term evaluation of the mandibular Schwarz appliance
73. Merrifield LL, Cross JJ. Directional forces. Am J Orthod. and the acrylic splint expander in early mixed dentition
1970;57:435-464. patients. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2006;130:202-
74. Sung JH, Kyung HM, Bae SM, et al. Microimplants in ort- 213.
hodontics. Daegu: Dentos; 2006. 97. Guest SS, McNamara Jr JA, Franchi L, Baccetti F. Improving
75. Vanarsdall RL Jr. Personal communication. 1992. Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary
76. Little RM, Wallen TR, Riedel RA. Stability and relapse of expansion: a prospective clinical study. Am J Orthod Dento-
mandibular anterior alignment-first premolar extraction fac Orthop. 2010.
cases treated by traditional edgewise orthodontics. Am J 98. McNamara Jr JA, Sigler LM, Franchi L, et al. Changes in
Orthod. 1981;80:349-365. occlusal relationship in mixed dentition patients treated with
77. Little RM. Stability and relapse of dental arch alignment. Br rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Angle
J Orthod. 1990;17:235-241. Orthod. 2010;80:230-238.
78. Fränkel R, Fränkel C. Orofacial orthopedics with the func- 99. Dellinger EL. A preliminary study of anterior maxillary dis-
tion regulator. Munich: S Karger; 1989. placement. Am J Orthod. 1973;63:509-516.
79. Breiden CM, Pangrazio-Kulbersh V, Kulbersh R. Maxillary 100. Wylie WL. The assessment of anteroposterior dysplasia.
skeletal and dental change with Fränkel appliance therapy— Angle Orthod. 1947;17:97-109.
an implant study. Angle Orthod. 1984;54:232-266. 101. Drelich RC. A cephalometric study of untreated Class II,
80. Bjerregaard J, Bundgaard AM, Melsen B. The effect of the division 1 malocclusion. Angle Orthod. 1948;21:44-56.
mandibular lip bumper and maxillary bite plate on tooth 102. Craig CE. The skeletal patterns characteristic of Class I and
movement, occlusion, and space conditions in the lower Class II, division 1 malocclusions, in normalateralis. Angle
dental arch. Eur J Orthod. 1983;84:147-155. Orthod. 1951;21:44-56.

81. Nevant CT. The effects of lip-bumper therapy on deficient 103. Blair ES. A cephalometric roentgenographic appraisal of the
mandibular arch length, unpublished master’s thesis. Dallas: skeletal morphology of Class I, Class II, division 1 and Class
Department of Orthodontics, Baylor University; 1989. II, division 2 (Angle) malocclusion. Angle Orthod.
82. Starnbach H, Bayne D, Cleall J, Subtelny JD. Facioskeletal 1954;24:106-119.
and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. 104. Moyers RE, Riolo ML, Guire KE, et al. Differential diagnosis
Angle Orthod. 1966;36:152-164. of Class II malocclusions. Part 1. Facial types associated with
83. Howe RP, McNamara Jr JA, O’Connor KA. An examination Class II malocclusions. Am J Orthod. 1980;78:477-494.
of dental crowding and its relationship to tooth size and arch 105. McNamara Jr JA. Components of Class II malocclusion in
dimension. Am J Orthod. 1983;83:363-373. children 8-10 years of age. Angle Orthod. 1981;51:177-
84. Spillane LM, McNamara Jr JA. Arch width development 202.
relative to initial transpalatal width. J Dent Res IADR Abstr. 106. Hilgers JJ. The pendulum appliance for Class II non-com-
1989;374. pliance therapy. J Clin Orthod. 1992;26:706-714.
85. Melsen B. A histological study of the influence of sutural 107. Bussick TJ, McNamara Jr JA. Dentoalveolar and skeletal
morphology and skeletal maturation of rapid palatal expan- changes associated with the pendulum appliance. Am J
sion in children. Trans Eur Orthod Soc. 1972;48:499-507. Orthod Dentofac Orthop. 2000;117:333-343.
108. Burkhardt DR, McNamara Jr JA, Baccetti T. Maxillary compared to an untreated Class II sample. Am J Orthod
molar distalization or mandibular enhancement: A cephalo- Dentofac Orthop. 1999;116:597-609.
metric comparison of the Pendulum and Herbst appliances. 135. Schaefer AT, McNamara Jr JA, Franchi L, Baccetti T. A
Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;123:108-116. cephalometric comparison of two-phase treatment with the
109. Carano A, Testa M. The distal jet for upper molar distaliza- Twin Block and stainless steel crown Herbst appliances follo-
tion. J Clin Orthod. 1996;30:374-380. wed by fixed appliance therapy. Am J Orthod Dentofac
110. Carano A, Testa M. Clinical applications of the distal jet. Orthop. 2004;126:7-15.
Genova: RS Editore; 1997. 136. Baume LJ, Derichsweiler H. Is the condylar growth center
111. Bowman SJ. Modifications of the distal jet. J Clin Orthod. responsive to orthodontic therapy? An experimental study in
1998;32:549-556. Macaca mulatta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
112. Chiu PP, McNamara Jr JA, Franchi L. A comparison of two 1961;14:347-362.
intraoral molar distalization appliances: distal jet and pendu- 137. Charlier JP, Petrovic AG. Recherches sur la mandibule de la
lum. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;128:353-365. rat en culture d’organs: le cartilage condylien a-t-il un poten-
113. Blechman AM, Smiley H. Magnetic force in orthodontics. tiel de croissance indépendent?. Orthod Franç. 1967;38:165-
Am J Orthod. 1978;74:435-443. 175.
114. Gianelly A. A strategy for nonextraction treatment. Sem 138. Charlier JP, Petrovic A, Herrmann-Stutzmann J. Effects of
Orthod. 1998;4:26-32. mandibular hyperpropulsion on the prechondroblastic zone
115. Poulton DR. The influence of extraoral traction. Am J of young rat condyle. Am J Orthod. 1969;55:71-74.
Orthod. 1967;53:8-18. 139. Stöckli PW, Willert HG. Tissue reactions in the temporoman-
116. Sinclair PM. The reader’s corner. J Clin Orthod. dibular joint resulting from anterior displacement of the
1994;28:361-363. mandible in the monkey. Am J Orthod. 1971;60:142-155.
117. Hilgers JJ. The pendulum appliance. An update. Clin Impres- 140. McNamara Jr JA. Neuromuscular and skeletal adaptations
sions. 1993;15-17. to altered orofacial function. Ann Arbor, MI: Monograph 1,
118. Bennett RK, Hilgers JJ. The pendulum appliance: creating the Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and
gain. Clin Impressions. 1994;3:14-18. Development, The University of Michigan; 1972.
119. Byloff FK, Darendeliler MA, Clar E, Darendeliler A. Distal 141. McNamara Jr JA. Neuromuscular and skeletal adaptations
molar movement using the pendulum appliance. Part 2: the to altered function in the orofacial region. Am J Orthod.
effects of maxillary molar root uprighting bends. Angle 1973;64:578-606.
Orthod. 1997;67:261-270. 142. McNamara Jr JA. Functional determinants of craniofacial
120. Kingsley NW. A treatise on oral deformities as a branch of size and shape. Eur J Orthod. 1980;2:131-159.
mechanical surgery. New York: D Appleton; 1880. 143. Petrovic AG. Mechanisms and regulation of mandibular
121. Andresen V. The Norwegian system of gnatho-orthopedics. condylar growth. Acta Morphol Neerl Scand. 1972;10:25-
Acta Gnathol. 1936;1:4-36. 34.
122. Balters W. Die Technik und Übung der allgemeinen und 144. Petrovic A, Stutzmann J, Gasson N. The final length of the
speziellen Bionator-therapie. Quintessenz. 1964;1:77. mandible: Is it genetically determined?. In: Carlson DS, ed.
123. Balters W. Die Einführung in die Bionator Heilmethode. Craniofacial biology. Ann Arbor, MI: Monograph 10, Cra-
Ausgewählte, Schriften und Vortrange, Heidelberg: Drucke- niofacial Growth Series, Center for Human Growth and
rei Holzer; 1973. Development, The University of Michigan; 1981.
124. Fränkel R. The theoretical concept underlying the treatment 145. McNamara Jr JA, Carlson DS. Quantitative analysis of tem-
with functional correctors. Trans Europ Orthod Soc. poromandibular joint adaptations to protrusive function. Am
1966;42:233-254. J Orthod. 1979;76:593-611.
125. Fränkel R. The treatment of Class II, Division 1 malocclusion 146. McNamara Jr JA, Bryan FA. Long–term mandibular adapta-
with functional correctors. Am J Orthod. 1969;55:265- tions to protrusive function: an experimental study in Macaca
275. mulatta. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987;92:98-108.
126. Bimler HP. Indikation der Gebissformer. Fortschritte Kiefe- 147. McNamara Jr JA, Peterson Jr JE, Pancherz H. Histologic
rorthopäd. 1964;25:112. changes associated with the Herbst appliance in adult rhesus
127. Bimler HP. The Bimler appliance. In: Graber TM, ed. Remo- monkeys (Macaca mulatta). Semin Orthod. 2003;9:26-40.
vable orthodontic appliances. Philadelphia: WB Saunders; 148. Peterson Jr JE, McNamara Jr JA. Temporomandibular joint
1984. adaptations associated with Herbst appliance treatment in
128. Herbst E. Atlas und Grundriss 2nd ed der Zahnärztlichen juvenile rhesus monkeys (Macaca mulatta). Semin Orthod.
Orthopädie. Munich: JF Lehmann Verlag; 1910. 2003;9:12-25.
129. Pancherz H. Treatment of Class II malocclusions by jumping 149. Pancherz H. The effect of continuous bite jumping on the
the bite with the Herbst appliance. A cephalometric investi- dentofacial complex: a follow-up study after Herbst appliance
gation. Am J Orthod. 1979;76:423-442. treatment of Class II malocclusions. Eur J Orthod. 1981;3:49-
130. McNamara Jr JA, Howe RP, Dischinger TG. A comparison 60.
of the Herbst and Fränkel appliances in the treatment of 150. Pancherz H, The. Herbst appliance—Its biologic effects and
Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop. clinical use. Am J Orthod. 1985;87:1-20.
1990;98:134-144. 151. Pancherz H, Anehus-Pancherz M. The headgear effect of the
131. Pangrazio-Kulbersh V, Berger JL, Chermak DS, et al. Treat- Herbst appliance: a cephalometric long- term study. Am J
ment effects of the mandibular anterior repositioning Orthod Dentofac Orthop. 1993;103:510-520.
appliance on patients with Class II malocclusion. Am J 152. Righellis EG. Treatment effects of Frankel, activator and
Orthod Dentofac Orthoped. 2003;123:286-295. extraoral traction appliances. Angle Orthod. 1983;53:107-
132. Clark WJ. The twin block traction technique. Eur J Orthod. 121.
1982;4:129-138. 153. Creekmore TD, Radney LJ. Frankel appliance therapy: ort-
133. Clark WJ. Twin block functional therapy. London: Mosby- hopedic or orthodontic?. Am J Orthod. 1983;83:89-108.
Wolfe; 1995. 154. Gianelly AA, Brosnan P, Martignoni M, Bernstein L. Man-
134. Toth LR, McNamara Jr JA. Treatment effects produced by dibular growth, condyle position and Frankel appliance
the twin block appliance and the FR-2 appliance of Frankel therapy. Angle Orthod. 1983;53:131-142.
155. Rogers MB. The banded Herbst appliance. J Clin Orthod. 180. Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE. An assessment of the
2001;35:494-499. occlusion of the teeth of children. Washington, DC: National
156. Rogers MB. Herbst appliance variations. J Clin Orthod. Center for Health Statistics; 1973 DHEW Publication No.
2003;37:156-159. (HRA) 74-1612.
157. Goodman P, McKenna P. Modified Herbst appliance for the 1 81. Kelly JE, Harvey C. An assessment of the teeth of youths
mixed dentition. J Clin Orthod. 1985;19:811-814. 12-17 years. Washington, DC: National Center for
158. Dischinger TG. Edgewise bioprogressive Herbst appliance. J Health Statistics; 1977 DHEW Publication No. (HRA)
Clin Orthod. 1989;23:608-617. 77-1644.
159. Smith JR. Matching the Herbst to the malocclusion. Clin 182. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA. Prevalence and distribution
Impressions. 1998;7:6-12 20-23. of selected occlusal characteristics in the US population,
160. Mayes JH. The single appointment preattached Cantilever 1988-91. J Dent Res. 1996;75:706-713.
Bite Jumper. Clin Impressions. 1996;5:14-17. 183. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ. Prevalence of malocclu-
161. Mayes JH. The Molar-Moving Bite Jumper (MMBJ). Clin sion and orthodontic treatment need in the United States:
Impressions. 1998;7:16-19. Estimates from the N-HANES III survey. Int J Adult Orthod
162. Howe RP, McNamara Jr JA. Clinical management of the Orthogn Surg. 1998;13:97-106.
bonded Herbst appliance. J Clin Orthod. 1983;17:456- 184. McNamara Jr JA. Unpublished data. 1998.
463. 185. Guyer EC, Ellis E, McNamara Jr JA, Behrents RG. Compo-
163. McNamara Jr JA. Fabrication of the acrylic splint Herbst nents of Class III malocclusion in juveniles and adolescents.
appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988;94:10-18. Angle Orthod. 1986;56:7-30.
164. McNamara Jr JA, Howe RP. Clinical management of the 186. Sanborn RT. Differences between the facial skeletal patterns
acrylic splint Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac of Class III malocclusion and normal occlusion. Angle
Orthop. 1988;94:142-149. Orthod. 1955;25:208-222.
165. Lai M, McNamara Jr JA. An evaluation of two-phase treat- 187. Dietrich UC. Morphological variability of skeletal Class III
ment with the Herbst appliance and preadjusted edgewise relationships as revealed by cephalometric analysis. Trans
therapy. Semin Orthod. 1998;4:46-58. Eur Ortho Soc. 1970;:131-140.
166. Pancherz H. Dentofacial orthopedics in relation to somatic 188. Jacobson A, Evans WG, Preston CB, Sadowsky PL. Mandi-
maturation, an analysis of 70 consecutive cases treated with bular prognathism. Am J Orthod. 1974;66:140-171.
the Herbst appliance. Am J Orthod. 1988;88:273-287. 189. Ellis E, McNamara Jr JA. Components of adult Class III
167. Pancherz H. Personal communication. 1998. open-bite malocclusion. Am J Orthod. 1984;86:277-290.
168. McSherry PF, Bradley H. Class II correction-reducing patient 190. Graber LW. The psychological implications of malocclusion,
compliance: a review of the available techniques. J Orthod. unpublished doctoral thesis. Ann Arbor, MI: Center for
2000;27:219-225. Human Growth and Development, The University of Michi-
169. Berkman ME, Haerian A, McNamara Jr JA. Interarch maxi- gan; 1980.
llary molar distalization appliances for Class II correction: 191. Fränkel R. Technik und Handhäbung der Funktionsregler.
An overview. J Clin Orthod. 2008;42:35-42. Berlin: VEB Verlag Volk and Gesundheit; 1976.
170. Pancherz H. Vertical dentofacial changes during Herbst 192. Thilander B. Treatment of Angle Class III malocclusion with
appliance treatment: a cephalometric investigation. Swed chin cap. Trans Eur Orthod Soc. 1963;39:384-398.
Dent J Suppl. 1982;15:189-196. 193. Graber TM, Chung DD, Aoba JT. Dentofacial orthopedics
171. Clark WJ. The twin block technique. A functional orthopedic versus orthodontics. J Am Dent Assoc. 1967;75:1145-
appliance system. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988;93:1- 1166.
18. 194. Sakamoto T, Iwase I, Uka A, Nakamura S. A roentgenocep-
172. Barrer HG. Protecting the integrity of mandibular incisor halometric study of skeletal changes during and after chin
position through keystoning procedure and spring retainer cup treatment. Am J Orthod. 1984;85:341-350.
appliance. J Clin Orthod. 1975;9:486-494. 195. Delaire J. Confection du masque orthopedique. Rev Stomat
173. Mills C, McCulloch K. Treatment effects of the twin block Paris. 1971;72:579-584.
appliance: A cephalometric study. Am J Orthod. 1998;114:15- 196. Delaire J, Verson P, Lumineau JP, et al. Quelques resultats
24. des tractions extra-orales a appui fronto-mentonnier dans le
174. Fränkel R. A functional approach to orofacial orthopaedics. traitement orthopedique des maloformations maxillo mandi-
Br J Orthod. 1980;7:41-51. bulaires de Class III et des sequelles osseuses des fente labio-
175. Roux W. Entwicklungsmechanik der Organismen, Bd. I und maxillaires. Rev Stomat Paris. 1972;73:633-642.
II. Leipzig. W. Engelmann Verlag W; 1895. 197. Delaire J. L’articulation fronto-maxillaire: Bases theoretiques
176. Fränkel R. Biomechanical aspects of the form/function et principles generaux d’application de forces extra-orales
relationship in craniofacial morphogenesis: a clinician’s postero-anterieures sur masque orthopedique. Rev Stomat
approach. In: McNamara JA Jr, Ribbens KA, Howe RP, Paris. 1976;77:921-930.
eds. Clinical alteration of the growing face. Ann Arbor, 198. Petit HP. Syndromes prognathiques: schemas de traitement
MI: Monograph 14, Craniofacial Growth Series, Center “global” autour de masques faciaux. Rev Orthop Dento
for Human Growth and Development, The University of Faciale. 1982;16:381-411.
Michigan; 1983. 199. Petit HP. Adaptation following accelerated facial mask
177. Fränkel R. Lip seal training in the treatment of skeletal open therapy. In: McNamara JA Jr, Ribbens KA, Howe RP, eds.
bite. Eur J Orthod. 1980;2:219-228. Clinical alterations of the growing face. Ann Arbor, MI:
178. McNamara Jr JA. Maxillary transverse deficiency. Am J Monograph 14, Craniofacial Growth Series, Center for
Orthod Dentofac Orthop. 2000;117:567-570. Human Growth and Development, The University of Michi-
179. Franchi L, Baccetti T. New emphasis on the role of mandi- gan; 1983.
bular skeletal maturity in dentofacial orthopedics. In: McNa- 200. Petit H. Orthopadie et/ou orthodontie. Orthod Fr.
mara JA Jr, ed. The enigma of the vertical dimension. Ann 1984;55:527-533.
Arbor, MI: Monograph 36, Craniofacial Growth Series, 201. Reyes BC, Baccetti T, McNamara Jr JA. An estimate of
Center for Human Growth and Development, The University craniofacial growth in Class III malocclusion. Angle Orthod.
of Michigan; 2000. 2006;78:577-584.
202. Potpeschenigg R. Deutsche Viertel Jahrschrift für Zahnheilkunde. dentofacial adaptations to chin cup therapy. Semin Orthod.
Monthly Rev Dent Surg. 1885;III:464-465, 1974-1975. 1997;3:244-254.
203. Jackson VH. Orthodontia and orthopedia of the face. Phila- 224. Suzuki N. Cephalometric observation on the effect of the
delphia: JB Lippincott; 1904. chin cap. J Jpn Orthod Soc. 1972;31:64-74.
204. Sutcliffe HW. Correction of a case of prognathism by the 225. Irie M, Nakamura S. Orthopedic approach to severe skeletal
retraction of the mandible and the lower teeth. London: Class III malocclusion. Am J Orthod. 1975;67:377-392.
Trans 6th Inter Cong; 1914. 226. Sakamoto T. Effective timing for the application of orthope-
205. Williams MD, Sarver DM, Sadowsky PL, Bradley E. Combi- dic force in the skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod.
ned rapid maxillary expansion and protraction facemask in 1981;80:411-416.
the treatment of Class III malocclusion in growing children: 227. Pearson LE. Vertical control in treatment of patients having
a prospective study. Semin Orthod. 1997;3:265-274. backward-rotational growth tendencies. Angle Orthod.
206. Ngan P, Hagg U, Yiu C, Wei H. Treatment response and 1978;48:132-140.
long-term dentofacial adaptations to maxillary expansion 228. Pearson LE. Vertical control in fully-banded orthodontic
and protraction. Semin Orthod. 1997;3:255-264. treatment. Angle Orthod. 1986;56:205-224.
207. Baccetti T, McGill JS, Franchi L, et al. Skeletal effects of early 229. Pearson LE, Case report KP. Treatment of a severe openbite
treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion excessive vertical pattern with an eclectic non-surgical
and face-mask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop. approach. Angle Orthod. 1991;61:71-76.
1998;113:333-343. 230. Pearson LE. The management of vertical problems in growing
208. McGill JS, McNamara Jr JA. Treatment and post-treatment patients. In: McNamara JA Jr, ed. The enigma of the vertical
effects of rapid maxillary expansion and facial mask therapy. dimension. Ann Arbor, MI: Monograph 36, Craniofacial
In: McNamara JA Jr, ed. Growth modification: what works, Growth Series, Center for Human Growth and Development,
what doesn’t and why. Ann Arbor, MI: Monograph 36, The University of Michigan; 2000.
Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and 231. Schulz SO, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L. Treat-
Development, University of Michigan; 1999. ment effects of bonded RME and vertical pull chin cup
209. Westwood PV, McNamara Jr JA, Baccetti T, et al. Long-term followed by fixed appliances in patients with increased ver-
effects of early Class III treatment with rapid maxillary tical dimension. Am J Orthod Dentofac Orthop.
expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofac 2005;128:326-336.
Orthop. 2003;123:306-320. 232. Wendell PD, Nanda R, Sakamoto T, Nakamura S. The effects
210. Cooke MS, Wreakes G. The face mask: a new form of reverse of chin cup therapy on the mandible: a longitudinal study.
head-gear. Br J Orthod. 1977;4:163-168. Am J Orthod. 1985;87:265-274.
211. McNamara Jr JA. An orthopedic approach to the treatment 233. Mitani H, Fukazawa H. Effects of chincap force on the
of Class III malocclusion in young patients. J Clin Orthod. timing and amount of mandibular growth associated with
1987;21:598-608. anterior reversed occlusion (Class III malocclusion) during
212. Roberts CA, Subtelny JD. Use of the face mask in the treat- puberty. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1986;90:454-
ment of maxillary skeletal retrusion. Am J Orthod Dentofac 463.
Orthop. 1988;93:388-394. 234. Graber TM. Extrinsic control factors influencing craniofacial
213. Turley PK. Orthopedic correction of Class III malocclusion growth. In: McNamara JA Jr, ed. Determinants of mandibu-
with palatal expansion and custom protraction headgear. J lar form and growth. Ann Arbor, MI: Monograph 4, Cranio-
Clin Orthod. 1988;22:314-325. facial Growth Series, Center for Human Growth and
214. Navarro CF, Arcoria C. Early management of maxillary Development, The University of Michigan; 1976.
dentofacial deficiency: three case reports. Compend Contin 235. DeClerck H, Geerinckx V, Sicialiano S. The zygoma ancho-
Educ Dent. 1991;12:708-716. rage system. J Clin Orthod. 2002;36:455-459.
215. McGill JS. Orthopedic alterations induced by rapid maxillary 236. DeClerck H, Cornelis M, Distalizing mechanics with modi-
expansion and face mask therapy, unpublished master’s fied miniplates. McNamara JA Jr, ed. Microimplants as tem-
thesis. Ann Arbor, MI: Department of Orthodontics and porary orthodontic anchorage, Volume45. Ann Arbor, MI:
Pediatric Dentistry, University of Michigan; 1995. Craniofacial Growth Series, Department of Orthodontics
216. Fränkel R. Maxillary retrusion in Class III and treatment and Pediatric Dentistry and Center for Human Growth and
with the function corrector III. Trans Eur Orthod Soc. Development, the University of Michigan; 2008.
1970;249-259. 237. DeClerck H. Personal communication. 2009.
217. McNamara Jr JA, Huge SA. The functional regulator (FR-3) 238. Cevidanes L, Baccetti T, Franchi L, et al. Comparison of 2
of Fränkel. Am J Orthod. 1985;88:409-424. protocols for maxillary protraction: bone anchors and face
218. Loh MK, Kerr WJ. The Function Regulator III: effects and mask with rapid maxillary expansion. Angle Orthod.
indications for use. Br J Orthod. 1985;12:153-157. 2010;80(5):799-806.
219. Kerr WJ, TenHave TR, McNamara Jr JA. A comparison of 239. De Clerck H, Cevidanes L, Baccetti T. Dentofacial effects of
skeletal and dental changes produced by function regulators bone-anchored maxillary protraction: a controlled study of
(FR-2 and FR-3). Eur J Orthod. 1989;11:235-242. consecutively treated Class III patients. Am J Orthod Dento-
220. Armstrong CJ. A clinical evaluation of the chin cup. Aust facial Orthop. 2010;138(5):557-581.
Dent J. 1961;6:338-346. 240. Cha BK, Choi DS, Ngan P, et al. Maxillary protraction with
221. Thilander B. Chin-cap treatment for Angle Class III maloc- miniplates providing skeletal anchorage in a growing Class
clusion: a longitudinal study. Trans Eur Orthod Soc. III patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139(1):99-
1965;311-327. 112.
222. Matsui Y. Effect of chin cap on the growing mandible. J Jpn 241. Kaya D, Kocadereli I, Kan B, Tasar F. Effects of facemask
Ortho Soc. 1965;24:165-181. treatment anchored with miniplates after alternate rapid
223. Sugawara J, Mitani H. Facial growth of skeletal Class III maxillary expansions and constrictions. Angle Orthod., in
malocclusions and the effects, limitations, and long-term press, 2011.
PA RT E
IV
Tratamiento ortodóncico
Arco de canto estándar: filosofía Tweed-Merrifield, diagnóstico, planificación
del tratamiento y sistemas de fuerzas, 517
Mecánica del tratamiento actual con el aparato de arco recto, 561
Brackets autoligables: teoría, práctica y evidencias, 581
Ortodoncia lingual con aparatos personalizados, 615
Tratamiento con alineadores transparentes, 639
515
C ap í t u l o
15
Arco de canto estándar:
filosofía Tweed-Merrifield,
diagnóstico, planificación
del tratamiento y sistemas de fuerzas
James L. Vaden, Herbert A. Klontz, Jack G. Dale
Todo lo que merece la pena permanece.
ES Q U EMA D EL CA P Í T U L O
Perspectiva histórica Análisis del espacio del arco Movimiento dental secuencial
Sistema Angle medio Preparación del anclaje
Aparato de arco de canto Análisis del espacio posterior mandibular secuencial
Charles H. Tweed Sistema de análisis de diagnóstico Fuerza direccional
Levern Merrifield diferencial Duración del tratamiento
Dimensiones de la dentición Aparato de arco de canto Pasos del tratamiento
Diagnóstico diferencial de Tweed-Merrifield Preparación de la dentición
Falta de armonía facial Brackets y tubos Corrección de la dentición
Ángulo Z Arcos Preparación del anclaje
Ángulo entre el plano Dobleces de primer, segundo mandibular secuencial
de Frankfort y el eje incisivo y tercer orden y su interacción Sistema de fuerzas de Clase II
inferior Dobleces de primer orden Corrección ortodóncica
Falta de armonía craneal Dobleces de segundo orden de la relación dental
Valores del análisis esquelético Dobleces de tercer orden de Clase II
Análisis craneofacial Auxiliares Compleción de la dentición
Falta de armonía dental Variaciones del aparato Recuperación de la dentición
Análisis del espacio Tratamiento con el aparato de arco Resumen
de la dentición total de canto de Tweed-Merrifield
Análisis del espacio anterior Colocación del aparato secuencial
Perspectiva Histórica 1888, sufrió muchos problemas técnicos y frustraciones con

tratamientos de pacientes que le motivaron e inspiraron
La obsesión por el orden llevó a Edward Hartley Angle (fig. 15-1) para crear un aparato estándar2,2a. Según él, un aparato de
a crear, en 1888, el sistema Angle. Este sistema dio lugar a ortodoncia debe tener cinco propiedades:
la introducción del aparato de arco de canto multibandas,
predecesor de todos los aparatos modernos, 5 años antes 1. Simplicidad: debe empujar, tirar y rotar los dientes.
de la muerte de Angle. 2. Estabilidad: debe estar fijo en los dientes.
3. Eficiencia: se debe basar en la tercera ley de Newton
y en el anclaje.
Sistema Angle
4. Delicadeza: debe ser aceptado por los tejidos y no debe
Edward Angle, tras graduarse en la facultad de Odontología producir inflamación o dolor.
en 1878 y antes de la introducción del sistema Angle en 5. Discreción: debe ser estéticamente aceptable.
518 CAPÍTULO 15 Arco de canto estándar
Figura 15-1 Edward H. Angle.
Figura 15-3 Brackets del aparato de arco de canto original.
Aparato De Arco De Canto

Dos años antes de morir, con los conocimientos adquiridos
gracias a la experiencia y sus otras invenciones, Angle se
dispuso a diseñar un aparato que no sólo superaría las
dificultades del pasado sino que tendría más probabilidades
de conseguir resultados «ideales», a diferencia de sus pre-
decesores. Cambió la forma de los brackets, situando la
Figura 15-2 Componentes básicos del aparato estándar de Angle,
ranura de los mismos en el centro y en el plano horizontal,
tornillos de tracción (A, B), tubos de sujeción (C, D), tornillos de ajus en lugar del plano vertical. El arco se mantenía en posición
te (E, J), arcos de palanca (L), material para banda (F, H), arco (G), llave a través de ligaduras de latón en un primer instante y con
de ajuste (W) y tope del arco (R). (De Angle EH: Treatment of malocclu ligaduras de acero posteriormente. El nuevo bracket de
sion of the teeth, Filadelfia, 1907, SS White.) canto consistía en una caja rectangular con tres paredes
dentro del bracket, con una dimensión de 0,022 × 0,028
pulgadas. La ranura del bracket se abría de forma horizon-
Angle diseñó un aparato estándar compuesto de un número tal (fig. 15-3). Este nuevo diseño aportaba más precisión y,
específico de componentes básicos (fig. 15-2). Hizo que por tanto, un mecanismo de torsión más eficaz.
estos componentes se fabricaran a gran escala para que se Angle introdujo el bracket de canto tan sólo 2 años antes
pudieran montar fácilmente en un aparato de tratamiento de su muerte, por lo que tuvo poco tiempo para manipu-
simple, estable, eficaz, delicado y discreto, en menos tiempo larlo, seguir desarrollándolo y mejorar su uso. Y fue cons-
y casi sin provocar dolor o incomodidad al paciente. Esta ciente de ello.
aplicación universal permitía a los clínicos tratar a más
pacientes con un mayor nivel de excelencia y a un precio
inferior que antes. De hecho, fue el comienzo de una rela-
Charles H. Tweed
ción entre fabricantes, distribuidores y ortodoncistas: era el Cuando Charles H. Tweed se graduó de un curso improvi-
sistema Angle. sado sobre el sistema Angle impartido por George Hahn en
CAPÍTULO 15 Arco de canto estándar 519
persuadiendo a dentistas, influenciando e insistiendo a

políticos, dando charlas, recogiendo firmas e incluso lle-
vando a pacientes ante la asamblea legislativa. En resumen,
fue un torbellino. Sus esfuerzos incansables tuvieron éxito
y en 1929 la asamblea legislativa de Arizona aprobó la
primera ley que limitaba la práctica de la ortodoncia a
especialistas. Tweed recibió el certificado n.° 1 de Arizona
y se convirtió en el primer especialista en ortodoncia de
Estados Unidos.
Angle murió el 11 de agosto de 1930 a los 75 años. Se
observa una extraña antítesis entre lo que escribió2,
«debemos recordar que todavía queda mucho por conse-
guir antes de que el gran campo de la ortodoncia se nos
presente de forma que podamos comprender todos sus
aspectos», y estas palabras, pronunciadas poco antes de
morir, «he terminado mi trabajo, es lo más perfecto que
pude lograr». Angle debía saber que, incluso cuando pro-
nunció sus últimas palabras en su lecho de muerte, su
trabajo debía continuar. Descansaría en paz sabiendo que
Figura 15-4 Charles H. Tweed. había encontrado al hombre adecuado para perseguir sus
propósitos.
En 1932, Tweed publicó su primer artículo en el Angle
Orthodontist. Se titulaba «Report of cases treated with the
edgewise arch mechanism»3. Tweed se atuvo a la fuerte
convicción de Angle de que nunca hay que extraer dientes.
1928, tenía 33 años y Angle 73 (fig. 15-4). Angle estaba Dicha convicción sólo le duró 4 años.
muy decepcionado por la acogida recibida por el aparato La estética facial posterior al tratamiento que comenzó
de arco de canto. Estaba furioso y amargado por las modi- a observar Tweed en sus pacientes le desanimaba hasta
ficaciones que habían introducido varios de sus alumnos tal punto que casi abandona la ortodoncia. Sabía que
(p. ej., Spencer Adkinson). Para él era obvio que había que tenía el aparato adecuado y la destreza necesaria. Sin
hacer algo para que el aparato sobreviviera intacto. embargo, sus resultados no eran estéticamente satisfacto-
Angle decidió que era necesario publicar un artículo des- rios ni estables. Dedicó los siguientes 4 años de su vida
cribiendo el aparato en Dental Cosmos. Pidió a Tweed que al estudio de sus éxitos y fracasos. Durante este período
le ayudara con el artículo porque éste había terminado de 4 años hizo la observación más importante: el endere-
recientemente el «curso de Angle» y además admiraba y zamiento de los incisivos inferiores estaba relacionado
respetaba su capacidad. Trabajaron juntos durante 7 se con frecuencia con el equilibrio facial posterior al trata-
manas y en el proceso se hicieron amigos. Durante este miento y la estabilidad de la dentición tratada. Para posi-
tiempo, Angle advirtió a Tweed de que nunca podría cionar los incisivos inferiores rectos llegó a la conclusión
dominar el aparato de arco de canto a menos que se dedi- de que, en muchos casos, es necesario extraer dientes y
cara a utilizarlo exclusivamente. Por tanto, al terminar el preparar el anclaje. Seleccionó los casos en los que había
artículo para Dental Cosmos, Charles Tweed volvió a fracasado, extrajo los cuatro primeros premolares y volvió
Arizona y fundó en Phoenix la primera clínica de Estados a tratar a los pacientes. Lo hizo sin cobrar ningún cargo
Unidos especializada exclusivamente en la técnica de arco adicional.
de canto. En 1936 Tweed hizo una presentación ante la Angle
Durante los 2 años siguientes trabajaron codo con codo. Society y a continuación publicó su primer artículo4,5 sobre
Tweed realizaba el diagnóstico, planificaba el tratamiento y la extracción de dientes para la corrección ortodóncica de
atendía a los pacientes, mientras que Angle ejercía de tutor. la maloclusión. Angle era una eminencia, además de editor
Angle estaba satisfecho con los resultados y era clave a la del Angle Orthodontist y miembro de la Angle Society y
hora de incluir a Tweed en varios programas. Durante esos se negó a asistir a la conferencia. George Hahn, el hombre
2 años, en una serie de más de 100 cartas, que actualmente que se desvió de su camino para dar la oportunidad a
se conservan en la biblioteca de la Fundación Tweed, Angle Tweed de asistir al curso de Angle, le criticó con dureza.
urgió a su joven discípulo que llevara a cabo dos peticiones Los discípulos de Angle consideraron a Charles Tweed
de vital importancia: 1) dedicar su vida al desarrollo del como un traidor en contra de la figura más destacable en
aparato de arco de canto y 2) hacer todos los esfuerzos el campo de la ortodoncia. Tweed se vio abatido por la
necesarios para convertir a la ortodoncia en una especiali- respuesta, pero volvió a casa convencido de seguir inves-
dad de la odontología. tigando.
Tweed siguió el consejo de Angle. En primer lugar, instó Trabajó incluso más que antes. En 1940 había conseguido
a la aprobación de la primera ley según la cual se conside- tener casos clínicos, con cuatro juegos de registros, de 100 pa
rara a la ortodoncia como una especialidad en Estados cientes tratados consecutivamente y además en primer
Unidos. Lo consiguió solicitando el voto a los pacientes, lugar con un tratamiento sin extracción y posteriormente
con extracción. Consiguió entrar en el programa de la

siguiente reunión de la Angle Society en Chicago, en
la que presentaría un estudio y mostraría sus informes de
casos.
El Dr. Strang, uno de los estudiantes de Angle en sus
primeros años, describió el evento del siguiente modo6:
Al darme cuenta de que estaba programada la participación del
Dr. Charles Tweed en la reunión de Chicago, mi idea era asistir
con el objetivo de enfrentarme a él por violar el principio sagrado
de no extracción durante el tratamiento del Dr. Angle.
Antes de leer su artículo, el Dr. Tweed colocó sobre las mesas
modelos y fotografías previas y posteriores al tratamiento de cien
pacientes tratados de forma consecutiva. Los resultados en todos los
casos fueron excepcionales y fuera de toda crítica.
El Dr. Tweed leyó su artículo, bien escrito e ilustrado. Explicó su
objetivo de mantener los dientes sobre el hueso basal, lo que obligaba
a extraerlos en muchos pacientes. Sin embargo, producía resultados
estables. A continuación se sentó. No hubo aplausos. La sala se llenó
de peticiones a gritos. Durante al menos una hora, Charlie recibió
las peores críticas que se puedan imaginar y ni una sola palabra de Figura 15-5 Triángulo facial de diagnóstico de Tweed. AFM, án
aliento por los maravillosos resultados del tratamiento. He aquí un gulo entre plano de Frankfort y mandibular; AFII, ángulo entre plano
estudiante del Dr. Angle violando la regla más estricta y fija de sus de Frankfort y eje incisivo inferior; APMI, ángulo del plano mandibular-
enseñanzas: nunca recurrir a la extracción. incisivos inferiores.
Durante este ataque, mi mente dio un giro de 180 grados. Sola-
mente podía ver una espléndida exhibición de casos tratados. Nadie
en toda la sala había felicitado al orador. Todo el mundo le condenaba
por extraer dientes. Finalmente, tuve la palabra y le felicité y defendí
lo mejor que pude. Cuando me senté también recibí críticas, que,
en comparación con las que acababa de recibir Charlie, eran muy
Charles Tweed, el aparato de arco de canto se hizo mun-
favorables. Como consecuencia, asistí a su curso, lo puse en práctica
y enseñé y publiqué sus técnicas en mi libro. dialmente conocido, y la práctica de la ortodoncia clínica
se convirtió en un servicio sanitario demandado por el
Las numerosas contribuciones de Tweed a la especialidad público.
establecieron un punto y aparte en la enseñanza y el trata- Angle aportó a la ortodoncia el bracket de canto, pero
miento ortodóncicos. Entre sus numerosas contribuciones, Tweed aportó el aparato. Tweed fue considerado el máximo
las más notables fueron las siguientes: ortodoncista de la técnica de canto de su época. Muchos de
aquellos que admiraron sus resultados desearon haber
1. Puso énfasis en los cuatro objetivos del tratamiento aprendido sus técnicas. El mundo de la ortodoncia viajó a
ortodóncico: estética, salud, función y estabilidad, cen- Tucson, Arizona, para asistir al curso de Tweed y aprender
trándose en el equilibrio y la armonía del tercio facial su método de tratamiento con el aparato de arco de canto.
inferior. Había nacido la filosofía de Tweed.
2. Desarrolló el concepto de posicionar los dientes sobre Charles Tweed, uno de los innovadores más brillantes de
el hueso basal, con especial énfasis en los incisivos infe- la ortodoncia, mantuvo su promesa a su mentor, Edward
riores7. Hartley Angle. Dedicó 42 años de su vida, desde 1928 hasta
3. Hizo que la extracción de dientes fuera aceptable para su muerte el 11 de enero de 1970, a los avances en el
la corrección ortodóncica8. aparato de arco de canto.
4. Mejoró la aplicación clínica de la cefalometría.
5. Desarrolló el triángulo facial de diagnóstico9 para con-
vertir la cefalometría en una herramienta de diagnóstico
Levern Merrifield
y una guía para el tratamiento y la evaluación de sus
resultados (fig. 15-5). En 1960 Tweed seleccionó a uno de sus alumnos más
6. Desarrolló un concepto de procedimientos de trata- brillantes, Levern Merrifield, de Ponca City, Oklahoma,
miento en orden e introdujo la preparación del anclaje para continuar su trabajo sobre el aparato de arco de canto.
como el paso principal del tratamiento10,11. Tweed le ofreció a Merrifield ayudarle y ser el codirector
7. Desarrolló un programa de guía preortodóncico con de sus cursos (fig. 15-6). Merrifield hizo el curso de Tweed
bases sólidas y consistentes que popularizó la extracción en 1953 y pasó a formar parte del personal de Tweed en
en serie de los dientes primarios y posteriormente los 1955. Con la muerte de Tweed en 1970 se convirtió en el
permanentes. director del curso. Merrifield dedicó los 45 años restan-
Además de sus numerosas contribuciones clínicas a la tes de su vida al estudio del diagnóstico en ortodoncia y
especialidad, Tweed ejerció de guía, inspiración y lide- al uso del aparato de arco de canto. Las contribuciones
razgo a más ortodoncistas que cualquier otro especialista de Merrifield se han popularizado y extendido. Entre ellas
de la época. Gracias a la destreza y determinación de se incluyen:
Dimensiones De La Dentición
La práctica clínica de la ortodoncia siempre se ha basado
en las numerosas dimensiones de la dentición: altura, ancho
y longitud (vertical, transversal y sagital). Estas dimensio-
nes permiten a los dientes moverse en seis direcciones:
mesial, distal, vestibular, palatina, intrusiva y extrusiva.
Todos estos movimientos, que se consiguen de forma ruti-
naria con aparatos de ortodoncia, están limitados y res-
tringidos por el entorno físico del hueso, músculo y tejido
blando. Además ejercen una influencia sobre los dientes y
los maxilares.
Desde los inicios de la especialidad de la ortodoncia se
ha hecho un esfuerzo por determinar los límites tan extre-
mos de este entorno. Cada cambio implementado en la
fabricación del aparato parece presentar un nuevo reto para
las limitaciones físicas del entorno de la dentición. Las
dimensiones de la dentición incluyen cuatro premisas
básicas, siempre que la musculatura sea normal:
Figura 15-6 Levern Merrifield.
Premisa 1: existe un límite anterior. Los dientes no se deben
posicionar hacia delante, fuera del hueso basal. Si los
dientes están demasiado hacia delante se comprometen
Conceptos de diagnóstico todos los objetivos del tratamiento.
Premisa 2: existe un límite posterior. Los dientes se pueden
1. El concepto fundamental de las dimensiones de la den-
posicionar y/o impactar en la zona detrás del primer
tición11.
molar inferior en el arco inferior, en la misma medida
2. Dimensiones del tercio facial inferior12.
en se pueden mover demasiado hacia delante del hueso
3. Análisis del espacio total13.
basal.
4. Guías para las decisiones de tratamiento del espacio
Premisa 3: existe un límite lateral. Si los dientes se mueven
para lograr lo siguiente:
vestibularmente hacia el masetero y el bucinador es
a. Máxima corrección ortodóncica.
probable que haya recidiva a largo plazo.
b. Definir áreas de falta de armonía esquelética, facial
Premisa 4: existe un límite vertical. La expansión vertical
y dental14.
es desastrosa para el equilibrio y la armonía facial en el
plano sagital, excepto en los casos de mordida pro-
Conceptos de tratamiento funda.
5. Control de la fuerza direccional durante el trata- En resumen, los ortodoncistas deben reconocer las limita-
miento15. ciones del entorno dental y diseñar el tratamiento para
6. Movimiento dental secuencial. adaptarse a estas dimensiones cuando haya un equilibrio
7. Preparación del anclaje mandibular secuencial16. muscular normal.
8. La organización del tratamiento en cuatro pasos orde-
nados con objetivos específicos.
Diagnóstico Diferencial
Las innovaciones de Merrifield en el diagnóstico y la pla- Merrifield, en un esfuerzo por establecer una base de diag-
nificación del tratamiento y su experiencia con el aparato nóstico sólida para el tratamiento de fuerzas direccionales
de arco de canto aumentaron las contribuciones de Tweed, con tratamiento mecánico multibandas, introdujo el análisis
así como los conceptos para aportar a la ortodoncia diagnóstico que permite al personal clínico determinar 1) si
moderna el protocolo práctico de diagnóstico, planificación son necesarias las extracciones y cuándo y 2) si las extrac-
del tratamiento y tratamientos más precisos, fiables y efi- ciones están indicadas, qué dientes se deben extraer. Su
caces. El seguimiento de su protocolo permite al clínico trabajo permitió al clínico alcanzar un diagnóstico diferen-
conseguir: cial17,18 en lugar de tratar todos los problemas de extracción
mediante la exodoncia de cuatro primeros premolares,
a. Definir objetivos para el patrón fácil, dental y esquelé- como hizo el Dr. Tweed. La filosofía de diagnóstico de
tico. Merrifield se puede definir del siguiente modo:
b. Diagnosticar adecuadamente la maloclusión y el plan de
tratamiento para la corrección de la maloclusión. 1. Reconocer y tratar dentro de las dimensiones de la den-
c. Utilizar el aparato de arco de canto para alcanzar los tición. Es decir, no expandir las maloclusiones cuando
objetivos predeterminados eficazmente. existe un equilibrio muscular normal.
2. Reconocer las dimensiones del tercio facial inferior y

realizar el tratamiento para lograr el máximo equilibrio
y armonía facial.
3. Reconocer y comprender el patrón esquelético. Diagnos-
ticar y tratar de acuerdo con los patrones de crecimiento
y desarrollo normales y optimizar el patrón que no llega
a ser normal. Una vez identificadas las principales áreas
de falta de armonía, se deben aplicar todos los medios
prácticos y necesarios para corregir el problema.
Falta de armonía facial

El primer factor a tener en cuenta durante el diagnóstico
diferencial es el estudio de la cara y su equilibrio o falta del
mismo. El clínico debe contar con un concepto intuitivo de
lo que es una cara equilibrada: 1) las posiciones de los
dientes, 2) el patrón esquelético y 3) el grosor del tejido Figura 15-7 El labio superior es igual al total del mentón. El grosor
blando. del labio superior es igual al grosor total del mentón en una cara
El equilibrio facial se ve influenciado por la protrusión equilibrada.
y el apiñamiento dental. Los dientes protruidos provocan
un desequilibrio facial. Los incisivos superiores dan soporte
a los labios. El labio superior descansa sobre los dos tercios
superiores de la superficie labial de los incisivos superiores.
Un tercio inferior de la superficie labial de los incisivos
superiores da soporte al labio inferior. Por tanto, la pro-
trusión labial es un reflejo del grado de protrusión de los
incisivos superiores. La posición de los incisivos superiores
está directamente relacionada con la posición de los incisi-
vos inferiores.
En ocasiones, la falta de armonía facial puede ser el
resultado de relaciones esqueléticas anormales. El clínico
debe comprender el patrón esquelético y tener la capacidad
de compensar una relación esquelética anormal cambiando
las posiciones de los dientes19. El ángulo entre el plano de
Frankfort y mandibular (AFM) es un valor angular esque-
lético crucial en el diagnóstico diferencial. La compensación
dental para un paciente con un AFM elevado exige endere-
zar aún más los incisivos inferiores. El equilibrio de la parte
inferior de la cara para un paciente con un AFM elevado
se puede mejorar notablemente utilizando estos conoci-
mientos. Figura 15-8 Línea del perfil dibujada en una cara protrusiva.
Por el contrario, la compensación dental para un paciente
con un AFM bajo exige enderezar menos los incisivos infe-
riores. Las decisiones relativas a los objetivos de posición
dental se deben tomar tras haber realizado un estudio total del mentón es inferior al grosor del labio superior, los
exhaustivo del patrón esquelético. dientes anteriores se deben enderezar más para lograr un
La falta de armonía facial que no es el resultado de una perfil facial más equilibrado, ya que la retracción labial
distorsión esquelética o dental suele deberse a una distribu- sigue a la retracción dental.
ción pobre del tejido blando20,21. La distribución pobre del El considerar en detalle la posición de los dientes, el
tejido blando se debe identificar durante el diagnóstico patrón esquelético y la superposición del tejido blando
diferencial para que se puedan planificar las compensacio- aportarán información crucial sobre la cara y permitirán al
nes dentales. Las mediciones milimétricas del grosor total clínico determinar si las compensaciones dentales mejora-
del mentón y del labio superior son componentes esenciales rán el equilibrio facial. Antes de iniciar el movimiento
en cualquier estudio del equilibrio facial. El grosor del labio dental, el clínico debe tener claro el impacto que tendrá
superior se mide desde la curvatura de la superficie labial sobre el tejido blando superficial22.
del incisivo central superior hasta el borde bermellón del La línea de perfil y su relación con las estructuras facia-
labio superior (fig. 15-7). El grosor total del mentón se mide les y con el plano de Frankfort se pueden utilizar para dar
horizontalmente desde la línea NB (nasion-pt B) hasta el una idea al ortodoncista de la excesiva inclinación de los
pogonion del tejido blando. El grosor total del mentón labios hacia delante (fig. 15-8). Cuando se presenta el equi-
debería ser igual al grosor del labio superior. Si el grosor librio facial, la relación ideal de la línea del perfil debe ser
tangente al mentón y el borde bermellón de ambos labios

y reposar sobre el tercio anterior de la nariz (fig. 15-9).
Durante siglos, la premisa ha sido que este tipo de relación
de la línea del perfil con los labios, mentón y nariz refleje
una apariencia agradable y equilibrada.
Del mismo modo, la cara también debe estar equilibrada
en la vista frontal. El borde del bermellón del labio inferior
debe bisecar la distancia entre la parte inferior del mentón
y el ala de la nariz. El borde del bermellón del labio superior
también debe bisecar la distancia desde el borde bermellón
del labio inferior al ala de la nariz. Estas relaciones son
estándares ortodóncicos para el equilibrio y la armonía
facial aceptadas a nivel universal.
Existen varios ángulos cefalométricos que cuantifican el
equilibrio facial. Dos de ellos han demostrado ser útiles: el
ángulo Z y el ángulo entre el plano de Frankfort y el eje
incisivo inferior (AFII) (fig. 15-10).
Ángulo Z. La relación de la línea del perfil del tejido blando
del mentón/labio y el plano horizontal de Frankfort calcula
el equilibrio facial (v. fig. 15-10). El intervalo normal es de
70 a 80 grados12. El valor ideal es de 75 a 78 grados,
dependiendo de la edad y el sexo. Este ángulo fue creado
para definir aún más la estética facial y complementa al Figura 15-9 Línea del perfil dibujada en un perfil facial en el que
se aprecia equilibrio y armonía.
AFII. El ángulo Z es más indicativo del perfil de tejido
blando que el AFII y representa la posición del incisivo
superior. Una retracción de 4 mm de los incisivos superiores
permite retraer 4 mm el labio inferior y produce aproxima-
damente 4 mm de respuesta del labio superior. El reposicio-
namiento horizontal inferior también afecta a este valor. El
aumento de la altura facial vertical, ya sea anterior o pos-
terior, puede influir en el ángulo Z.
El ángulo Z cuantifica las anomalías combinadas en los
valores del AFM, AFII y el grosor del tejido blando, ya que
todos contribuyen directamente al equilibrio facial. El
ángulo Z aporta una guía inmediata sobre el reposiciona-
miento dental anterior. Si el paciente tiene un AFM normal
de 25 grados, un AFII normal de 68 grados y una buena
distribución de la superficie de tejido blando, el valor del
ángulo Z debería ser de aproximadamente 78 grados.
Ángulo entre el plano de Frankfort y el eje incisivo
inferior. Tweed estableció un estándar de 68 grados para
pacientes con un AFM de 22 a 28 grados. El estándar debería
ser de 65 grados si el AFM es de 30 grados o más, y el AFII Figura 15-10 Ángulo Z y ángulo entre plano de Frankfort y eje
aumentaría si el AFM es inferior. Tweed consideraba que este incisivo inferior (AFII). Tweed utilizaba el AFII como indicador del equili
valor era significativo a la hora de establecer el equilibrio y brio facial. El ángulo Z de Merrifield mide el equilibrio de la parte
armonía del tercio inferior facial (v. fig. 15-10).
inferior de la cara.
Cas o
C l ínico 1 5-1
Los registros de este paciente ilustran gráficamente «el problema» de El plan de tratamiento del paciente se modificó. Se extrajeron los
estética facial en ortodoncia. Las fotografías faciales previas al tratamiento premolares. Las fotografías faciales posteriores (fig. 15-17) muestran una
(fig. 15-11) confirman una cara aceptable. En los modelos (fig. 15-12) se cara equilibrada. Los modelos posteriores al tratamiento (fig. 15-18)
aprecia un apiñamiento moderado y una oclusión de Clase II muy mod- muestran una oclusión bien interdigitada. El trazado cefalométrico poste-
erada. El trazado cefalométrico previo al tratamiento (fig. 15-13) muestra rior al tratamiento (fig. 15-19) confirma que los incisivos inferiores se
que los valores esqueléticos y dentales son «casi» normales. encuentran ahora en la posición adecuada sobre el hueso basal. Las
El paciente recibió tratamiento durante 18 meses sin relación con fotografías previas al tratamiento, las de «progreso», y posteriores al
la estética facial (fig. 15-14). El trazado cefalométrico del progreso mismo (fig. 15-20) ilustran el concepto de la planificación del tratamiento
(fig. 15-15) muestra un control del incisivo mandibular y pérdida de de Tweed-Merrifield para lograr el máximo equilibrio y armonía para el
dimensión vertical. Comparación de las fotografías previas al tratamiento tercio facial inferior.
y las de «progreso» (fig. 15-16). Observe las respectivas líneas del perfil.
Figura 15-11 Fotografías faciales previas al tratamiento.
Figura 15-12 Modelos previos al tratamiento.
Cas o
C línico 1 5-1
Figura 15-13 Trazado cefalométrico previo al tratamiento.
Figura 15-14 Fotografías faciales: 18 meses de tratamiento.

(Continúa)
Cas o
C línico 1 5-1
Figura 15-15 Trazado cefalométrico del progreso.
Figura 15-16 Fotografías previas al tratamiento

y fotografías del «progreso».
Cas o
Clínico 15-1
Figura 15-17 Fotografías faciales posteriores al

tratamiento.
Figura 15-18 Modelos posteriores al tratamiento.
Figura 15-19 Trazado cefalométrico posterior al tratamiento.

(Continúa)
Cas o
C línico 1 5-1
Figura 15-20 Fotografías faciales previas del «progreso» y posteriores al tratamiento.
Figura 15-21 Trazado cefalométrico con todos los valores y Figura 15-22 Trazado cefalométrico con todos los valores y
planos. planos.
Falta de armonía craneal vertical excesiva, y un AFM inferior al normal indica un

crecimiento vertical deficiente.
Una parte integral de cualquier diagnóstico es la observa- Ángulo del plano mandibular-incisivo inferior
ción analítica del patrón esquelético. El análisis craneal (APMI). El APMI define la inclinación axial de los incisivos
exhaustivo debe incluir la comprensión de la siguiente infor- inferiores en relación con el plano mandibular. El APMI es
mación, que se puede obtener a partir de una cefalometría una buena guía a tener en cuenta al mantener o posicionar
(figs. 15-21 y 15-22). estos dientes en sus relaciones con el hueso basal. El están-
Valores del análisis esquelético dar de 88 grados indica una posición recta del incisivo
Ángulo entre plano de Frankfort y mandibular inferior que con un AFM normal garantizará un equilibrio
(AFM). Probablemente el AFM es el valor más importante y armonía óptimos del tercio inferior facial. Si el AFM
del análisis esquelético porque define la dirección del creci- supera el normal, el ortodoncista debe compensarlo ende-
miento del tercio facial inferior en la dimensión horizontal rezando más los incisivos inferiores. Si el AFM es inferior
y vertical. El intervalo estándar o normal de este valor es al intervalo normal, se debe compensar dejando los incisi-
de 22 a 28 grados, lo que refleja un patrón esquelético con vos inferiores en la posición previa al tratamiento o, en
una dirección de crecimiento normal. Un AFM que supere raras ocasiones, posicionarlos más hacia labial. La inclina-
el intervalo normal indica una dirección de crecimiento ción labial de los incisivos inferiores suele estar limitada a
su inclinación original cuando el paciente tiene un equilibrio en edad de crecimiento con una maloclusión de Clase II,
muscular normal. el cambio en el crecimiento ramal y su relación con la
Ángulo de silla turca-nasion-subespinal (SNA). El altura facial anterior en proporción y en volumen son
ángulo SNA indica la posición horizontal relativa del cruciales.
maxilar y la base craneal. En un grupo de muestra formado Altura facial anterior (AFA). La altura facial anterior
por individuos de raza blanca, el intervalo fue de 80 a 84 es la medición milimétrica lineal de la distancia vertical
grados al finalizar el crecimiento. entre el plano palatino y el mentón. La línea se dibuja
Ángulo de silla turca-nasion-supramental (SNB). El perpendicular al plano palatino. Un valor de aproximada-
ángulo SNB expresa la relación horizontal de la mandíbula mente 65 mm para un paciente de 12 años indica una altura
y la base craneal. Un intervalo de 78 a 82 grados indica una facial anterior normal. Este valor vertical se debe controlar
posición mandibular horizontal normal. Si el valor es infe- exhaustivamente si es de 5 mm más o menos de lo normal.
rior a 74 grados y existe una gran discrepancia maxiloman- Durante la corrección de la maloclusión de Clase II, es
dibular, se debe considerar la posibilidad de realizar una esencial limitar el aumento de la AFA. Se consigue contro-
cirugía ortognática además del tratamiento ortodóncico. Lo lando la extrusión molar inferior y superior junto con una
mismo ocurre si el valor supera los 84 grados. fuerza anterior de tracción alta del maxilar.
Ángulo de subespinal-nasion-supramental (ANB). El Índice de altura facial. André Horn23 estudió la rela-
intervalo normal para el ángulo ANB es de 1 a 5 grados. ción de la altura facial anterior y posterior. Tras desarrollar
Este valor expresa que la relación horizontal del maxilar y el índice de altura facial, descubrió que la altura facial
la mandíbula es «tratable». Las maloclusiones de Clase II posterior es de 0,69, o el 69%, de la AFA. El intervalo
son, en proporción, más difíciles cuando el ángulo ANB es normal de la AFP con respecto a la AFA es de 0,65 a 0,75.
mayor. Normalmente se recurre a la cirugía, además del Si el valor es inferior o superior a este intervalo, la malo-
tratamiento ortodóncico, en un paciente con un ANB supe- clusión es más compleja y el ortodoncista tendrá más difi-
rior a 10 grados. Un ANB negativo es más indicativo de cultades para corregirla. Un índice de 0,80 es un dato
una desproporción facial en la dimensión horizontal. Un importante e indica una maloclusión con «AFM bajo»
ángulo de −3 grados o más, cuando la mandíbula está causada por un excesivo crecimiento de la rama mandibular
en relación céntrica, indica la posibilidad de tener que o un escaso crecimiento anterior. A medida que el índice se
recurrir a la cirugía para la corrección de la maloclusión aproxima a los 0,60, el patrón esquelético demuestra que
de Clase III. la altura posterior es muy escasa o la altura anterior es
AO-BO. La relación AO-BO cuantifica la relación hori- excesiva.
zontal del maxilar y la mandíbula y quizá es más sensible Ratio de cambio de altura facial. El ratio de cambio
a las maloclusiones que el ángulo ANB porque se calcula de altura facial es un dato valioso para la evaluación de los
en el plano oclusal. El tratamiento ortodóncico es más com- cambios de intervalos del tratamiento. Un ratio de aumento
plejo cuando la relación AO-BO supera el intervalo normal del doble de AFP y AFA durante el tratamiento es ideal para
de 0 a 4 mm. La relación AO-BO cambia de forma directa- la corrección de las maloclusiones de Clase II, División 1 y
mente proporcional al ángulo del plano oclusal. la protrusión dentoalveolar. Sin embargo, el volumen del
Plano oclusal. El ángulo del plano oclusal expresa una cambio es aún más importante. Por ejemplo, un aumento
relación dentoesquelética del plano oclusal y el plano hori- de 6 mm en la AFP con un incremento de 3 mm de la AFA
zontal de Frankfort. Un intervalo de 8 a 12 grados es normal, es mucho más beneficioso que un aumento de 2 mm de la
con variaciones de aproximadamente 2 grados entre hombres AFP y un incremento de 1 mm de la AFA, aunque ambos
y mujeres. El ángulo medio para las mujeres es de aproxi- valores reflejen un ratio de 2:1.
madamente 9 grados y de 11 grados para los hombres. Los Radziminski24, Gebeck y Merrifield25,26, Issacson27, Pear-
valores que superen o no alcancen el intervalo normal son28,29 y Schudy30 han descrito la importancia de la relación
indican una mayor complejidad de tratamiento. Durante la entre el control de la dimensión vertical y el tratamiento con
mayoría de los casos de corrección de maloclusiones, el éxito de las maloclusiones de Clase II. Tras evaluar las
valor original se suele mantener o reducir. Un aumento del maloclusiones de Clase II tratadas con y sin éxito, Merrifield
ángulo del plano oclusal durante el tratamiento indica una y Gebeck26,31,32 llegaron a la conclusión de que los pacientes
pérdida del control vertical. Un incremento suele ser ines- tratados con éxito mostraban cambios mandibulares favo-
table porque el plano oclusal está determinado por el rables. Estos cambios se debían, en parte, a que la AFA
equilibrio muscular, principalmente los músculos de la estaba bajo control mientras que la AFP aumentaba. Los
masticación. Cuando se aumenta el ángulo del plano resultados de los tratamientos sin éxito se daban con más
oclusal suele volver a su valor previo al tratamiento. El probabilidad en pacientes en los que se había observado un
resultado es una recidiva negativa de la relación interdental aumento de la AFA pero no de la AFP. Merrifield y Gebeck
«corregida». observaron un incremento del ratio de 2:1 de la AFP con
Altura facial posterior (AFP). La altura facial poste- respecto a la AFA en su muestra de maloclusiones de Clase
rior es la medición milimétrica de la altura de la rama II tratadas con éxito. Es decir, la media de aumento de la
desde articulare hasta el plano mandibular tangente al AFP fue del doble que la AFA.
borde posterior de la rama. El valor está relacionado con Análisis craneofacial. Durante un período de aproxima-
la forma facial, vertical y horizontalmente. La relación de damente 15 años, hasta su muerte en junio de 1993, Jim
la AFP con la altura facial anterior determina la propor- Gramling de Jonesboro, Arkansas, fue director de investi-
ción del tercio facial inferior y el AFM. En el caso de niños gación de la Charles H. Tweed Foundation. Durante estos
años, Gramling recopiló una amplia muestra de maloclu- de los seis valores cefalométricos empleados tuviera un
siones de Clase II tratadas con y sin éxito33,34. mérito significativo. La interrelación de cada uno de los
A partir de las pruebas recopiladas de estos estudios, valores se había sopesado estadísticamente en relación con
Gramling formuló un índice de probabilidad35,36 para tres su significado y valor matemático individual. Para determi-
objetivos específicos: nar la dificultad de la corrección se evaluaron las áreas,
teniendo en cuenta las decisiones de diagnóstico necesarias
1. Aumentar los procedimientos de diagnóstico. y la complejidad e importancia de la gestión del trata-
2. Guiar los procedimientos de tratamiento. miento.
3. Predecir el posible éxito o fracaso del tratamiento. El AFM, el ratio de AFA/AFP y el plano oclusal al
ángulo de Frankfort son significativos cuando se utilizan
Gramling estableció estadísticamente un factor de dificultad como grupo. Estos valores conforman el componente ver-
y asignó un número específico de puntos a cada variable tical del análisis craneofacial. El patrón esquelético vertical
(tabla 15-1). puede ser un problema de AFA excesiva cuando existe una
En 1989, Gramling estudió una muestra diferente de AFP reducida, o viceversa, un problema de AFP excesiva y
correcciones de maloclusiones de Clase II36, 40 de ellas con una AFA insuficiente. Si la altura facial, anterior o poste-
éxito y 40 sin éxito. Tras este estudio, solamente revisó uno rior, no es proporcionada es más difícil corregir la malo-
de los cinco objetivos del índice de probabilidad. Cambió clusión. Además hay que tener mucho cuidado con las
el intervalo de AFM de 18 a 35 grados, considerado de técnicas de tratamiento para no empeorar la falta de
éxito, a un intervalo de 22 a 28 grados (tabla 15-2). armonía vertical.
Empleando la información del estudio clínico descrito El componente esquelético horizontal del análisis cra-
anteriormente, el análisis craneofacial (tabla 15-3), se desa- neofacial está compuesto por el SNB y el ANB. Un ANB
rrolló un componente integral del sistema de análisis del elevado provocado por un SNB bajo dificulta mucho más
diagnóstico diferencial. Se había determinado que cada uno el tratamiento de la falta de armonía esquelética horizontal
que en los casos en que un ANB elevado se debe a un SNA
excesivo. Un SNB bajo exige un compromiso con el trata-
Ta b l a 15- 1 Variables de índice de probabilidad
miento, o si se desea un resultado ideal, recurrir a la cirugía
con factores de dificultad
estadísticamente informatizados ortognática.
El ángulo Z descrito anteriormente es la única medición
Ángulo cefalométrico Variación no esquelética del análisis craneofacial. El ángulo Z se
AFM 5 puntos incluyó porque es un indicador facial del desequilibrio cra-
ANB 15 puntos neofacial.
AFII 2 puntos
Plano oclusal 3 puntos
SNB 5 puntos Falta de armonía dental
Nota: éste fue el intento inicial de Gramling por establecer un índice de Análisis del espacio de la dentición total. Además de
probabilidad. tener en cuenta el patrón facial y esquelético, el ortodoncista
Ta b l a 1 5 -2 Índice de probabilidad tras el rango de pretratamiento para AFM reducido

de 22 a 28 grados
Valor de punto Valor cefalométrico Índice de probabilidad

AFM 22 a 28 grados 5 — —
ANB 6 grados o menos 15 — —
AFII 60 grados o más 2 — —
Plano oclusal 7 grados o menos 3 — —
SNB 80 grados o más 5 — —
Total —
Ta b l a 1 5 -3 Análisis craneofacial
Intervalo normal Valor cefalométrico Factor de dificultad Dificultad

AFM 22 a 28 grados — 5 —
ANB 1 a 5 grados — 15 —
Ángulo Z 70 a 80 grados — 2 —
Plano oclusal 8 a 12 grados — 3 —
SNB 78 a 82 grados — 5 —
IAF (AFP-AFA) 0,65 a 0,75 — 3 —
Dificultad craneofacial total —
Ta b l a 15 -4 Análisis del espacio total
Área Valor Factor de dificultad Dificultad

Anterior
Discrepancia del arco dental — 1,5 —
Discrepancia de la radiografía de la cabeza — 1,0 —
Total — —
Arco medio
Discrepancia del arco total — —
Curva de Spee — —
Total — —
Falta de armonía oclusal (Clase II o Clase III) — 2 —
Posterior
Discrepancia del arco dental —
Aumento esperado (–) —
Total — 0,5 —
Análisis del espacio total — Dificultad del análisis del espacio total —
debe considerar la dentición (tabla 15-4). El análisis del A partir de estos cálculos el ortodoncista puede determinar
espacio total descrito por Merrifield13 se divide en tres partes: la falta o exceso de espacio en esta zona.
anterior, arco medio y posterior. Esta división se realiza por Aunque la falta de armonía oclusal y la relación del
dos motivos: 1) la simplicidad a la hora de identificar el área segmento bucal de Clase II o III no son parte del análisis
de déficit o exceso de espacio y 2) la precisión en el diag- real del espacio del arco medio, se deben calcular porque la
nóstico diferencial. falta de armonía oclusal supone un añadido a la dificultad
Análisis del espacio anterior. El análisis del espacio ante- en la corrección de cualquier maloclusión y exige una cui-
rior incluye la medición en milímetros del espacio disponi- dadosa estrategia de tratamiento y de gestión del espacio.
ble en el arco inferior de canino a canino y la medición de La falta de armonía oclusal se mide articulando los
la dimensión mesiodistal de cada uno de los seis dientes modelos y utilizando la cúspide del primer premolar supe-
anteriores. La diferencia se debe a un exceso o déficit. rior y su relación con la tronera del primer premolar infe-
También se utilizaron el triángulo de diagnóstico facial de rior/segundo premolar como referencia. La medición mesial
Tweed y la discrepancia cefalométrica que se calcula a partir o distal desde la cúspide vestibular del primer premolar
de él para analizar en más detalle esta zona. La discrepancia superior hasta la unión entre el primer y segundo premo-
cefalométrica se define como la cantidad de espacio necesa- lares inferiores se realiza en ambos lados y a continua-
rio para enderezar los incisivos inferiores con el fin de lograr ción se calcula la media para determinar la falta de armonía
un equilibrio facial óptimo. Este valor se añade a la medi- oclusal. El factor de dificultad para la falta de armonía oclu
ción del espacio anterior. sal es «2», por tanto se duplica la falta de armonía media y
La suma del exceso o déficit de la arcada dental anterior se añade a la dificultad del arco medio porque se debe
y la discrepancia cefalométrica se denomina discrepancia corregir moviendo los dientes que se encuentran en dicha
anterior. A cada uno de los valores del cálculo de la dis- zona.
crepancia anterior se le ha asignado un factor de dificultad Análisis del espacio posterior. La zona de dentición pos-
de modo que se pueda calcular el valor de dificultad del terior tiene gran importancia. La dentición tiene un límite
análisis del espacio. posterior. Independientemente de la edad, este límite poste-
Análisis del espacio del arco medio. La zona del arco rior es aparentemente el borde anterior de la rama. El
medio incluye los primeros molares inferiores y el primer y espacio necesario en el análisis del espacio anterior es el
segundo premolares. El arco medio es una zona importante ancho mesiodistal de los segundos molares y los terceros
de la dentición. Un análisis exhaustivo de esta zona puede molares en el arco inferior. El espacio disponible es más
mostrar primeros molares inclinados mesialmente, rotacio- difícil de determinar en un paciente inmaduro. Es una medi-
nes, espacios, una curva de Spee profunda, mordidas cru- ción lineal en milímetros del espacio distal hasta los prime-
zadas, la falta de dientes, anomalías causadas por malos ros molares inferiores. La medición se realiza desde el lado
hábitos, dientes retenidos, discrepancias en el tamaño de los distal del primer molar inferior hasta el borde anterior de
dientes y falta de armonía oclusal. Una medición cuidadosa la rama a lo largo del plano oclusal. El límite posterior suele
del espacio desde el lado distal del canino al lado distal del estar entre 2 y 3 mm distal al borde anterior de la rama
primer molar se debe registrar como espacio disponible en debido a la plataforma lingual que existe para acomodar
el arco medio. También se debe registrar una medición los molares inferiores. Sin embargo, la oclusión funcional
igualmente precisa del ancho mesiodistal del primer premo- de los dientes de la plataforma lingual no suele ser buena.
lar, el segundo premolar y el primer molar. A este valor se A este valor se agrega un cálculo estimado del aumento
añade el espacio necesario para nivelar la curva de Spee37. de longitud del arco posterior según la edad y el sexo. Se
deben tener en cuenta determinadas variables impredecibles No es recomendable crear una discrepancia posterior
a la hora de calcular el aumento del espacio posterior dis- mientras se realizan ajustes en la zona anterior o del arco
ponible. Estas variables son las siguientes: medio. Tampoco lo es utilizar un exceso de espacio posterior
para compensar el déficit anterior o del arco medio. El síntoma
1. Tasa de migración mesiooclusal del primer molar infe- que se identifica más rápidamente de un déficit de espacio
rior. posterior en un paciente joven es la erupción tardía de los
2. Tasa de reabsorción del borde anterior de la rama. segundos molares. Si no hay espacio disponible para estos
3. Tiempo de cese de la migración molar. dientes a la edad en que deberían erupcionar, debería resultar
4. Tiempo de cese de la reabsorción de la rama. obvio que existe un problema de espacio posterior. El déficit
5. Sexo. o exceso de análisis del espacio posterior tiene un factor de
6. Edad. dificultad bajo (0,5), ya que el déficit de espacio posterior se
puede resolver fácilmente extrayendo el tercer molar.
Según la literatura38–40, los investigadores sugieren que se
produce un aumento de 3 mm al año en la zona de dentición Sistema de análisis de diagnóstico
posterior hasta los 14 años en las niñas y los 16 en los niños. diferencial
Es un aumento de 1,5 mm al año a cada lado del arco tras
la completa erupción de los primeros molares. En un Las dos herramientas de diagnóstico que se han descrito, el
paciente maduro (chicas de más de 15 años y chicos de más análisis craneofacial y el análisis del espacio de la dentición,
de 16), la medición desde el lado distal del primer molar empleados conjuntamente, componen el sistema de análisis
hasta el borde anterior de la rama en el plano oclusal de diagnóstico diferencial (tabla 15-5). El uso de esta meto-
determina el espacio disponible en el área posterior. Esta dología de diagnóstico mejora notablemente la capacidad del
medición es importante para el diagnóstico y el tratamiento ortodoncista para diagnosticar, planificar y realizar el trata-
porque da al clínico la posibilidad de saber si existe un miento. La suma de la dificultad craneofacial y de la dificul-
déficit o exceso de espacio en esta zona. tad del análisis del espacio de la dentición total se denomina
Ta b l a 1 5 -5 Sistema de análisis diagnóstico diferencial
Análisis craneofacial
Intervalo normal Valor cefalométrico Factor de dificultad Dificultad
AFM 22 a 28 grados — 5 —
ANB 1 a 5 grados — 15 —
Ángulo Z 70 a 80 grados — 2 —
Plano oclusal 8 a 12 grados — 3 —
SNB 78 a 82 grados — 5 —
IAF (AFP-AFA) 0,65 a 0,75 — 3 —
Análisis del espacio total
Valor Factor de dificultad Dificultad
Anterior
Discrepancia de la radiografía de la cabeza — 1,0 —
Total —
Arco medio —
Curva de Spee — 1,0 —
Total —
Falta de armonía oclusal — 2,0 —
(Clase II o Clase III)
Posterior
Discrepancia del arco dental —
Aumento esperado (−) —
Total — 0,5 —
Análisis del espacio total — Dificultad del análisis —
del espacio total
Dificultad del análisis del espacio total —
Dificultad total —
dificultad total. Este valor proporciona al clínico un método de los brackets y tubos se colocan en ángulo recto al eje
cuantitativo para evaluar la dificultad de la corrección de largo dental. Los brackets se colocan de forma precisa en
cada maloclusión. El análisis identifica las áreas específicas relación a los bordes incisales de los incisivos y las cúspides
de mayor falta de armonía (facial, esquelética y dental) y de los demás dientes. En el bracket no se incorpora ninguna
aporta una guía para la estrategia de tratamiento. inclinación, torsión ni variaciones del grosor. El tamaño de
Otros factores, tales como la evaluación de los hábitos, la ranura de 0,022 permite al profesional utilizar una gran
la salud de la articulación, el equilibrio muscular, la mala variedad de arcos con distintas dimensiones.
relación dental o esquelética y otros valores cefalométricos
también deben tenerse en cuenta, ser evaluados por el orto-
Arcos
doncista e incluidos en cualquier diagnóstico. Además
también se debe analizar la motivación del paciente y su El arco de canto resiliente se utiliza con el aparato de Tweed-
deseo de corregir el problema con ortodoncia. El intervalo Merrifield de 0,022 pulgadas. Las dimensiones (en pulga
de valores para la dificultad total que se han considerado das) del arco utilizado normalmente son de 0,017 × 0,022;
adecuados cuando se ha estudiado la dificultad de correc- 0,018 × 0,025; 0,019 × 0,025; 0,020 × 0,025 y 0,0215 × 0,028.
ción de la maloclusión son: medio, 0 a 60; moderado, 60 a Estas dimensiones aportan mucha versatilidad con la ranura
120 y grave, más de 120. de 0,022 × 0,028 y permiten aplicar fuerzas secuenciales según
sea necesario dependiendo de los objetivos del tratamiento.
El fin es mejorar y controlar el movimiento dental con el arco
Aparato De Arco De Canto de canto adecuado en el momento oportuno.
De Tweed-Merrifield
Brackets y tubos Dobleces de primer, segundo y tercer

orden y su interacción
Un aparato es un instrumento utilizado para conseguir
objetivos ortodóncicos. Tal y como señalaba Angle, un Al utilizar cualquier aparato de ortodoncia es vital conocer
aparato debe tener ciertas características: simplicidad, efi- la acción, la interacción y la reacción de los dientes frente
cacia y comodidad. Además debe ser higiénico, estético y, a los dobleces en el arco. Resulta fundamental tener este
sobre todo, ofrecer gran versatilidad. El aparato de arco de conocimiento, ya que afecta drásticamente a los resultados
canto tiene una ranura de 0,022 y cuenta con bandas pos- clínicos.
teriores y brackets simples (con malla de adhesión), de Dobleces de primer orden. La acción y reacción de los
doble ancho de 0,022 en los seis dientes anteriores, brackets dobleces de primer orden afectan a la expansión y la con-
de ancho simple intermedios en las bandas premolares, tracción. Estas acciones se controlan fácilmente y se utilizan
brackets gemelos en las bandas de los primeros molares y con frecuencia para mover dientes individuales. La interac-
tubos de canto de 0,022 con ganchos mesiales en las bandas ción de los dobleces puede afectar a la posición de tercer
de los segundos molares (fig. 15-23). orden de los dientes si se utilizan fuerzas de expansión.
Todas las bandas cuentan con aditamentos linguales. Dobleces de segundo orden. Los dobleces de segundo
Éstos aumentan la versatilidad y son necesarios principal- orden en el segmento posterior del arco inferior son antago-
mente para corregir y controlar las rotaciones. Cada uno nistas con respecto a los dientes del segmento anterior. Si no
existe un control direccional excelente y se aplican cuidado-
samente las fuerzas de segundo orden de forma secuencial,
se perderá el control vertical de los dientes anteriores.
Los dobleces de segundo orden en el segmento posterior
del arco inferior también afectan negativamente a la posi-
ción de tercer orden de los dientes anteriores inferiores. Por
tanto, los dientes anteriores inferiores suelen necesitar
torsión lingual de la corona en el arco porque los dobleces
de inclinación de segundo orden posterior aplican una
fuerza de torsión labial a la corona de los incisivos. Es

necesario tener en cuenta este factor a la hora de fabricar
el arco y aplicar las fuerzas.
En general, los dobleces de segundo orden (una curva de
Spee exagerada) de los segmentos posteriores en el arco
superior son deseables o complementarios a los dientes del
segmento anterior. La reacción de las fuerzas de inclinación
intruye los incisivos superiores y aporta un efecto de torsión
lingual de raíz a estos dientes, lo que suele ser positivo o
Figura 15-23 Aparato de arco de canto de Tweed-Merrifield. El
complementario a los objetivos del tratamiento.
aparato está compuesto de ranuras neutras de canto de 0,022 pulgadas
con brackets de doble ancho en los seis dientes anteriores, brackets de
Dobleces de tercer orden. La reacción a los dobleces de
ancho simple intermedios en las bandas de los premolares, brackets tercer orden en el arco inferior es complementaria a todos
gemelos en los primeros molares y tubos de 0,022 pulgadas con los dientes si están en posición adecuada. El objetivo es
ganchos mesiales en los tubos de los segundos molares. tener un cierto grado de torsión lingual en la corona de
todos los dientes inferiores. El segmento anterior y poste- arco con precisión controlada direccionalmente. Los cinco
rior trabaja conjuntamente en la acción, reacción e interac- conceptos básicos que componen la filosofía del tratamiento
ción. Los dobleces de tercer orden ideales (torsión lingual son: 1) colocación secuencial del aparato, 2) movimiento
de la corona) en el arco inferior son los siguientes: incisivos dental individual y/o secuencial, 3) preparación del anclaje
7 grados, caninos y primeros premolares 12 grados y se inferior secuencial, 4) fuerzas direccionales que incluyen el
gundos premolares y molares 20 grados. control de la dimensión vertical para mejorar la respuesta
Por el contrario, los dobleces de tercer orden del arco mandibular y 5) una duración adecuada del tratamiento.
superior son antagonistas. El segmento anterior no necesita
torsión (0 grados) ni una ligera torsión lingual en la raíz, y
el segmento posterior necesita torsión lingual de la corona: Colocación del aparato secuencial
los caninos y los primeros premolares (7 grados) y los se La aplicación del aparato al paciente es importante. En un
gundos premolares y molares (12 grados). No es recomen- paciente con extracción de primeros premolares se colocan
dable aplicar fuerzas de tercer orden activas simultánea- bandas en los segundos molares y premolares. Inicialmente
mente en segmentos con acciones opuestas. Es más prudente no se colocan bandas en los primeros molares. Se fijan los
aplicar dobleces de tercer orden activos de forma secuencial incisivos centrales, laterales y los caninos. No se ligan al
y en una sola dirección en el arco superior en cualquier arco los dientes anteriores que están mal alineados o se ligan
momento dado. de forma pasiva. Este método de colocación secuencial del
aparato es menos traumático para el paciente, es más senci-
Auxiliares llo y requiere menos tiempo por parte del ortodoncista. El
método permite mucha mayor eficacia en la acción del arco
Los elementos auxiliares que se suelen utilizar con el sistema durante los primeros meses de tratamiento porque aporta
de fuerzas de canto Tweed-Merrifield son elásticos y ancla- al segmento posterior del arco una longitud interbracket
jes extraorales orientados direccionalmente, principalmente mucho mayor. Esta longitud almacena la fuerza que logra
el anclaje extraoral de tracción alta con gancho en J y el un movimiento mucho más rápido de los segundos molares.
anclaje extraoral de tracción recta con gancho en J. La coo- La colocación de un aparato secuencial también permite al
peración del paciente es esencial. ortodoncista insertar un arco de mayor dimensión que está
menos sujeto a la de unión oclusal o al bracket.
Una vez que los dientes con bandas y brackets responden
Variaciones del aparato
a las fuerzas del arco y los elementos auxiliares, se colocan
En los últimos 30 años se han introducido muchas variacio- las bandas en los primeros molares. Las bandas de los
nes al aparato de arco de canto. La más destacable fue la primeros molares superiores se colocan después de la
introducción en 1972 del aparato de «arco recto» de Larry primera consulta y las bandas de los primeros molares
Andrews1. El aparato de arco recto incorpora dobleces de inferiores después de la segunda cita.
primer, segundo y tercer orden en el bracket. La teoría en la
que se basa este enfoque es que dichos dobleces no deben
estar en el arco. Otra variación es una reducción del tamaño Movimiento dental secuencial
de la ranura de 0,022 a 0,018 pulgadas e incluso a 0,016 El movimiento dental es secuencial. No es el movimiento
pulgadas. Varios distribuidores del sector han comerciali- en masa introducido por Tweed. Los dientes individuales se
zado diversas variaciones del aparato de arco recto con mueven rápidamente y con precisión porque se mueven uno
distinta inclinación y torsión para satisfacer las necesidades a uno o en unidades pequeñas.
de cada profesional. Otras modificaciones han sido descritas
en detalle por Burstone41, Lindquist42 y Roth43.
Preparación del anclaje mandibular
secuencial
Tratamiento Con El Aparato
Tweed intentó, con distintos niveles de éxito, preparar el
De Arco De Canto
anclaje mandibular con los elásticos de Clase III. Todas los
De Tweed-Merrifield
dobleces de compensación se colocaron a la vez en el arco.
Cualquier protocolo de tratamiento debe complementar la Las secuelas más comunes de este sistema de fuerzas eran
filosofía del diagnóstico. Utilizando los conceptos del trata- los incisivos inferiores intruidos e inclinados labialmente.
miento de Tweed como base, Merrifield desarrolló sistemas La preparación del anclaje inferior secuencial, desarrollada
de fuerzas que simplifican el uso del aparato de arco de por Merrifield, es un sistema que permite preparar más
canto. Por ejemplo, Tweed utilizó 12 pares de arcos durante rápida y fácilmente el anclaje inferior inclinando solamente
el tratamiento de cada paciente. Hoy en día, con el aparato dos dientes a la vez hacia la posición de anclaje preparada.
de arco de canto moderno, solamente se utilizan de cuatro Este sistema utiliza como soporte el anclaje extraoral de
a cinco pares de arcos. La tecnología de fuerzas direcciona- tracción alta en lugar de los elásticos de Clase III.
les secuenciales de Merrifield44–46 es simple, directa y funda- A diferencia del anclaje en masa de la época de Tweed,
mentalmente sólida. Desde la época de Tweed y en la era de el movimiento está controlado, es secuencial y preciso. Se
Merrifield, la clave para un tratamiento de calidad con el logra utilizando 10 dientes como «unidades de anclaje» para
aparato de arco de canto sigue siendo una manipulación del inclinar dos dientes y se suele denominar sistema «10-2» de
Figura 15-24 Sistema de fuerzas hacia arriba y hacia delante.
Merrifield. En la fase inicial del tratamiento, preparación de

la dentición, se inclina el segundo molar hacia la posición
de anclaje preparada. Una vez cerrado el espacio se realiza Figura 15-25 Incisivo inferior y superior movido hacia arriba y
hacia atrás.
un doblez de compensación mesial al segundo molar para
mantener su inclinación, y el primer molar inferior se inclina
hacia la posición de anclaje preparada. Una vez inclinado el
primer molar, se realiza un doblez de compensación mesial
para mantener la inclinación, y el segundo premolar se
inclina distalmente hacia su posición de anclaje preparada.
Fuerza direccional
El sello de identidad del tratamiento de canto de Tweed-
Merrifield moderno es el uso de sistemas de fuerzas direc-
cionales para mover los dientes. Las fuerzas direccionales
se pueden definir como fuerzas controladas que colocan los
dientes en la relación de mayor armonía con su entorno.
Utilizar un sistema de fuerzas que controle los dientes
posteriores inferiores y los dientes anteriores superiores es
crucial. El vector resultante de todas las fuerzas debe ser
hacia arriba y hacia delante para fomentar un cambio Figura 15-26 Sistema de fuerzas hacia abajo y hacia atrás.
esquelético favorable, sobre todo durante la corrección de
la protrusión dentoalveolar de la maloclusión de Clase II
que los objetivos del mismo se pueden alcanzar fácilmente.
(fig. 15-24). Un sistema de fuerzas hacia arriba y hacia
Esto puede suponer un tratamiento precoz con dentición
delante exige que el incisivo inferior esté recto sobre el
mixta, extracciones puntuales en la dentición mixta o bien
hueso basal de forma que el incisivo superior se pueda
esperar a la erupción del segundo molar permanente antes
mover adecuadamente (fig. 15-25). Para que el sistema de
de iniciar un tratamiento activo. El criterio diagnóstico es
fuerzas hacia arriba y hacia delante sea una realidad es
el factor determinante.
crucial tener un control vertical. Para controlar la dimen-
sión vertical el profesional debe controlar el plano mandi-
bular, el plano palatino y el oclusal. Si el punto B se cae y
se retrae, la cara se alarga, el incisivo inferior se inclina
Pasos Del Tratamiento
hacia delante del hueso basal y el incisivo superior se retrae El tratamiento de fuerzas direccionales de canto de Tweed-
y se cae en lugar de moverse hacia una posición funcional Merrifield se puede organizar en cuatro fases diferenciadas:
y estética adecuada (fig. 15-26). El resultado de un mal preparación, corrección, compleción y recuperación de la
procedimiento es un paciente con cara alargada, sonrisa dentición. Durante cada fase del tratamiento se deben lograr
gingival, labios hipotónicos y un mentón más recesivo. determinados objetivos.
Duración del tratamiento Preparación de la dentición

La duración del tratamiento es una parte integral de la El primer paso, preparación de la dentición, prepara la malo-
filosofía. El tratamiento se debe iniciar en el momento en clusión para la corrección. Entre los objetivos se incluyen:
Figura 15-27 Preparación de la dentición: arcos iniciales. Los arcos

iniciales consisten en un arco resiliente de 0,017 × 0,022 pulgadas y un Figura 15-28 Preparación de la dentición: retracción del canino.
arco inferior resiliente de 0,018 × 0,025 pulgadas. Los caninos se retraen con un anclaje extraoral de tracción alta con
ganchos en J durante la preparación de la dentición.
1. Nivelado.
2. Movimiento dental individual y corrección de la rota-
ción.
3. Retracción de los caninos inferiores y superiores.
4. Preparación de los molares terminales para la resistencia
a las fuerzas.
La fase de preparación de la dentición dura aproximada-

mente 6 meses. Para completar este paso se utilizan un arco
inferior y un arco superior.
Se colocan bandas y brackets de forma secuencial en
los dientes de la maloclusión original (fig. 15-27). Tras colo
car el aparato, se inserta un arco inferior resiliente
de 0,018 × 0,025 pulgadas y un arco superior resiliente de
0,017 × 0,022 pulgadas. Los omegas realizados en ambos
arcos (cuya función es de tope) están situados justo en la
entrada de los tubos del segundo molar de cada arco. El
segundo molar inferior recibe una inclinación distal eficaz
de 15 grados desde su arco inicial. En el arco superior, la Figura 15-29 Preparación de la dentición: anclaje molar terminal.
Al final de la preparación de la dentición el molar terminal inferior
inclinación distal al omega es suficiente como para tener debería estar inclinado hacia una posición de anclaje preparada.
una inclinación distal eficaz de 5 grados en el segundo
molar. El objetivo en cada arco, respectivamente, es mante-
ner el molar superior y su posición de inclinación distal y se nivelan los arcos, se ligan los incisivos laterales y se puede
comenzar a inclinar el segundo molar inferior hacia la posi- utilizar una cadeneta elástica para favorecer la retracción
ción de anclaje preparada. de los caninos (fig. 15-28).
Un doblez de compensación de segundos premolares se Cabe recordar que en cada consulta durante la fase de
realiza en mesial del bracket del segundo premolar en cada preparación de la dentición se quitan los arcos, se coordinan
arco. El objetivo de este doblez es evitar que los caninos cuidadosamente, se comprueba que los dobleces de primer,
se expandan hacia fuera de la cortical alveolar mientras se segundo y tercer orden son adecuados y se vuelven a ligar. La
retraen con el anclaje extraoral. Los dobleces de tercer retracción de los caninos continúa con la cadeneta y la fuerza
orden de cada arco son pasivos. Para la retracción de los del anclaje extraoral. Al final de la fase de preparación de la
caninos maxilares y mandibulares se utiliza el anclaje dentición se debería observar una nivelación de la dentición,
extraoral con ganchos en J de tiro alto. Después de cada retracción de los caninos, corrección de todas las rotaciones
mes de tratamiento, se quitan ambos arcos y se aumenta la y una inclinación distal de los molares terminales inferiores
inclinación del molar terminal en el arco inferior para man- hacia la posición de anclaje preparada (fig. 15-29).
tener la inclinación eficaz de 15 grados a medida que el
diente se inclina distalmente. Después del primer mes de Corrección de la dentición
tratamiento se colocan bandas en los primeros molares
superiores, y después del segundo mes se colocan en los La segunda fase del tratamiento se denomina corrección de
primeros molares inferiores. Según se retraen los caninos y la dentición. Durante esta fase se cierran los espacios con
Figura 15-30 Corrección de la dentición: aplicación de cierre de

asas. Las asas de cierre superiores e inferiores se utilizan para cerrar el
espacio mesial de los caninos distalizados.
Figura 15-31 Cierre del espacio. Tras cerrar el espacio, el arco está
nivelado y los molares terminales siguen inclinados hacia una posición
de anclaje preparada.
arcos de cierre superiores e inferiores. El soporte vertical
de la arcada superior se consigue con el anclaje extraoral
con gancho en J anclado a los postes soldados al arco
superior entre los incisivos centrales y laterales superiores. conoce como el sistema de anclaje «10-2» (10 dientes frente
El soporte vertical de los dientes anteroinferiores se consi- a 2), y permite una respuesta controlada rápida sin una
gue con elásticos verticales anteriores. El arco inferior es reacción adversa seria. El anclaje extraoral de tracción alta
un arco de trabajo de 0,019 × 0,025 pulgadas con asas es el soporte del sistema de preparación del anclaje, utili-
verticales de 6,5 mm distales a los brackets del incisivo zado con postes verticales soldados en distal y gingival de
lateral. El arco superior de 0,020 × 0,025 pulgadas tiene los incisivos centrales inferiores
asas verticales de 7,5 mm distales a los brackets de los La preparación del anclaje mandibular secuencial se
incisivos laterales. Los omegas de ambos arcos se encuen- inicia durante la fase de preparación de la dentición con
tran en una posición justo distal a los brackets de los pri- una inclinación distal del segundo molar de 15 grados47.
meros molares (fig. 15-30). El omega del arco inferior Después del cierre de espacios inferiores, el ortodoncista
incorpora una compensación para mantener la inclinación ha de asegurarse de la correcta nivelación de la arcada y
de 15 grados del molar terminal. Después de cada activa- la correcta inclinación distal de 15 grados de los segundos
ción se quita el arco y se reduce la altura de compensación molares. En este momento se inicia el segundo paso de la
del extremo distal del omega del arco inferior para que el preparación del anclaje mandibular secuencial, el anclaje
arco se mantenga pasivo sobre el segundo molar inclinado del primer molar. Se fabrica otro arco de 0,019 × 0,025
previamente. El arco superior se coordina con el inferior y pulgadas con los omegas doblados contra los tubos del
se activa cada mes hasta que se cierra el espacio superior. segundo molar. Los postes gingivales para el gancho en J
Al final del cierre de espacios (fig. 15-31), la curva de del anclaje extraoral de tracción alta se sueldan en distal
oclusión del arco superior se debe haber mantenido y el de los incisivos centrales. Para inclinar los primeros
arco inferior debe estar totalmente nivelado con una incli- molares inferiores hacia la posición de anclaje preparada,
nación distal de 15 grados en el segundo molar. En este se coloca una inclinación distal de 10 grados a 1 mm en
momento la dentición está lista para la preparación del posición mesial con respecto a los brackets del primer
anclaje inferior. Esta fase coloca a los dientes de la zona molar. Se realiza un doblez de compensación mesial al
media de la arcada inferior y las zonas posteriores con las omega que mantiene los 15 grados de inclinación en el
inclinaciones axiales adecuadas que permitirán la coordi- molar terminal. Ahora el arco es pasivo en el segundo molar
nación final con los dientes superiores para la oclusión y cruza los brackets gemelos del primer molar con una
funcional normal. inclinación de 10 grados (fig. 15-32, A, B). Ahora los
Preparación del anclaje mandibular secuencial. La pre- segundos molares forman parte de las 10 unidades de
paración del anclaje mandibular secuencial se basa en el estabilización y los primeros molares son los dos dientes
concepto de movimiento dental secuencial. El arco produce que reciben la acción de las fuerzas direccionales y del
una fuerza activa únicamente en 2 dientes y se mantiene arco. El arco se retira al cabo de 1 mes y se debería
pasivo con respecto a los demás dientes del arco. Por tanto, apreciar una inclinación distal de 5-8 grados en los pri-
los demás dientes actúan como estabilizadores o unidades meros molares. Los segundos molares deberían continuar
de anclaje mientras se inclinan los 2 dientes. El método se en 15 grados.
Figura 15-32 Preparación del anclaje inferior. A, 10-2-6. El primer molar está inclinado hacia su posición de anclaje preparada.
B, 10-2-5. El segundo premolar está inclinado hacia su posición de anclaje preparada.
El tercer y último paso de la preparación del anclaje detallado de las relaciones de las cúspides determinará cuál
mandibular secuencial es colocar una inclinación distal de es el sistema de fuerzas necesario. La decisión de diagnós-
5 grados a 1 mm en posición mesial con respecto a los tico final para la corrección de Clase II se suele basar en
brackets de los segundos premolares. El doblez de compen- 1) la relación ANB, 2) el análisis del espacio posterior del
sación se coloca mesial a los primeros molares para mante- maxilar y 3) la cooperación del paciente. Se utilizan las
nerlos en la posición de anclaje preparada (v. fig. 15-32, B). siguientes directrices:
Este doblez permite al arco tener cierta inclinación en la
zona de los segundos premolares con respecto al bracket 1. Si faltan los terceros molares superiores o si el ANB es
del segundo premolar cuando el arco se apoya en los tubos de 5 grados o inferior y el paciente coopera, el sistema
del segundo molar y en los brackets del primer molar. El que vamos a describir proporcionará el mejor resultado.
arco se liga y nuevamente se utiliza el anclaje extraoral de Si los terceros molares están presentes y próximos a
tracción alta con los postes soldados al arco inferior. Nor- erupcionar, se deben extraer para facilitar el movimiento
malmente, resulta eficaz utilizar el anclaje extraoral durante distal de los dientes superiores.
las horas de sueño únicamente. Durante esta fase de prepa- 2. Si un paciente que coopera tiene a) una relación de Cla
ración del anclaje, los primeros y segundos molares y los 6 se II moderada, b) un patrón esquelético vertical normal
dientes anteriores son parte de las 10 unidades de estabili- (AFM de 28 grados o menos), c) un ANB de 5-8 grados
zación, mientras que los 2 premolares son los receptores del y d) terceros molares que erupcionan normalmente, la
sistema de fuerzas direccional 10-2. Al finalizar la prepara- extracción de los segundos molares superiores resulta
ción del anclaje inferior se debería ver que los segundos una gran ventaja. El sistema de fuerzas que se va a des-
molares tienen una inclinación distal de 15 grados, los cribir se utiliza para distalizar la dentición superior hacia
primeros molares tienen una inclinación axial distal de 5-8 el espacio de extracción del segundo molar.
grados y los segundos premolares están a 0 grados o tienen 3. Si a) el ANB es superior a 10 grados, b) están presentes
una inclinación axial distal de 3 grados. los terceros molares superiores y/o c) la motivación del
En este momento se debería haber completado la fase de paciente es cuestionable, se debe considerar la posibilidad
corrección de la dentición del tratamiento para la malo- de extraer los primeros molares una vez cerrado el espacio
clusión de Clase I. Los objetivos de la fase de corrección de de extracción de los primeros premolares superiores e
la dentición son 1) cierre total del espacio en ambos arcos, inferiores o bien recurrir a la cirugía. Antes de tomar
2) preparación del anclaje secuencial en el arco inferior, cualquier decisión es recomendable evaluar detallada-
3) curva de oclusión mejorada en el arco superior y 4) in mente el pronóstico de equilibrio y armonía facial con la
tercuspidación de Clase I de los caninos y premolares. extracción de los molares o la cirugía ortognática.
La cúspide mesiovestibular del primer molar superior debe
encajar en el surco mesiovestibular del primer molar infe- El sistema de fuerzas de Clase II no se puede utilizar a menos
rior. Se deben excluir las cúspides distales de estos dientes, que el paciente siga al pie de la letra las exigencias del
al igual que las de los segundos molares. tratamiento. Si se intenta utilizar el sistema de fuerzas de
Sistema de fuerzas de Clase II. Para los pacientes con una Clase II sin la colaboración del paciente, los dientes ante-
relación dental de Clase II total o cúspide a cúspide de los riores superiores se verán empujados hacia fuera con res-
segmentos bucales al terminar de cerrar el espacio, se debe pecto al hueso basal.
utilizar un sistema de fuerzas nuevo para completar la fase Corrección ortodóncica de la relación dental de Cla
de corrección de la dentición del tratamiento. Un estudio se II. Al final de la preparación del anclaje secuencial
mandibular se fabrica un arco de estabilización inferior de 1 mm las asas helicoidales. La activación del arco superior
0,0215 × 0,028 pulgadas. Se incorporan dobleces de primer, se repite hasta que los segundos molares alcancen una
segundo y tercer orden. El omega debe estar a 0,5 mm de relación dental de Clase I (fig. 15-33, B). Cuando se ha
los tubos de los molares y el arco debe ser pasivo para todos establecido la relación de Clase I en los segundos molares,
los brackets. Los postes gingivales se sueldan en distal de se coloca un resorte cerrado distalmente al omega del
los incisivos laterales inferiores. El arco se coloca y se liga segundo premolar y se comprime entre el tope y el bracket
y el molar terminal se liga con fuerza al omega. del primer molar cuando se inserta el arco superior. (La
Se fabrica un arco superior de 0,020 × 0,025 pulgadas longitud del resorte debe ser 1,5 veces el espacio entre los
con asas helicoidales cerradas de 7,5 mm dobladas justo brackets del segundo premolar y el primer molar.) Se
a la entrada de los tubos de los segundos molares. El coloca una cadeneta elástica desde el segundo molar hasta
segmento molar tiene 7 grados de torsión coronal-lingual el bracket distal del primer molar. El resorte y la cadeneta
progresiva. Se fija un poste gingival al arco en posición elástica crean una fuerza distal sobre el primer molar
distal con respecto al bracket del segundo premolar supe- superior. Además, el elástico de Clase II se utiliza de
rior. Se sueldan los postes gingivales del anclaje extraoral forma continua desde el gancho del segundo molar infe-
de tracción alta en posición distal a los incisivos centra- rior hasta el gancho de Clase II del arco superior, y el elástico
les. Se sueldan los ganchos de Clase II «superpuestos» vertical anterior se utiliza 12 horas al día (fig. 15-34). El
con una extensión gingival para los elásticos verticales anclaje extraoral de tracción alta se utiliza 14 horas al día
anteriores soldados distalmente a los incisivos laterales. con los postes soldados al arco superior. Este sistema de
Las asas helicoidales cerradas se abren 1 mm a cada lado. fuerzas es muy eficaz para la distalización del primer molar
El segmento anterior del arco estará a 1 mm en posición (fig. 15-35).
labial con respecto a los brackets de los incisivos supe- Una vez que se han movido distalmente los primeros
riores. El arco se liga en posición. Se utilizan elásticos de molares hacia una relación dental de Clase I sobrecorregida,
Clase II de ocho onzas desde los ganchos de los tubos se retira el omega que se había colocado distalmente al
de los segundos molares inferiores hasta los ganchos de bracket del segundo premolar. El resorte se mueve mesial-
Clase II del arco superior. Los elásticos verticales ante- mente de forma que se comprime entre el gancho super-
riores se utilizan desde los postes del arco inferior hasta puesto y el bracket del canino. Como consecuencia, los
los ganchos de extensión gingival del arco superior. El segundos premolares y los caninos superiores se mueven
anclaje extraoral se sitúa en los postes de sujeción maxilar distalmente gracias a una cadeneta elástica y a la fuerza del
(fig. 15-33, A). anclaje extraoral (fig. 15-36). Con el tratamiento durante
Este sistema de fuerzas se utiliza durante aproximada- 4 meses y la reactivación mensual se deberían posicionar los
mente 1 mes para mover los segundos molares superiores dientes posteriores y el canino superior en una relación de
distalmente de forma secuencial. En la siguiente visita se Clase I sobretratada. Este sistema no forzará la arcada
retira y comprueba el arco inferior y se vuelven a activar inferior si se utilizan los elásticos verticales anteriores y si
Figura 15-33 Sistema de fuerzas de Clase II. Corrección de la dentición: distalización del segundo molar superior. A, Paso 1.
Se coloca un asa con volumen en forma de hélice contra el segundo molar superior. B, Paso 2. El asa en forma de hélice empuja
distalmente al molar superior.
Figura 15-36 Sistema de fuerzas de Clase II. Corrección de la

Figura 15-34 Sistema de fuerzas de Clase II. Corrección de la
dentición: distalización del canino superior y del segundo premolar
dentición: se coloca un resorte en espiral mesialmente hacia el primer
superior. Tras la distalización del molar se distalizaron los caninos y los
molar.
premolares.
Figura 15-35 Sistema de fuerzas de Clase II. Corrección de la Figura 15-37 Sistema de fuerzas de Clase II. Corrección de la
dentición: distalización del primer molar superior. dentición: cierre del espacio anterior superior. Se utiliza un alambre con
un asa de cierre superior de 0,020 × 0,025 pulgadas para cerrar el
espacio anterosuperior.
hay suficiente espacio disponible en la zona posterior del anterior y el anclaje extraoral superior de tracción alta. Una
maxilar. vez cerrado todo el espacio superior queda completada la fase
Una vez sobrecorregida la relación dental de Clase II, se de corrección de la dentición, por lo que ya está lista para la
fabrica un arco superior de 0,020 × 0,025 pulgadas con asas siguiente fase del tratamiento: la compleción de la dentición.
de cierre de 7,5 mm distales a los incisivos laterales. Este arco
tiene dobleces ideales de primer, segundo y tercer orden. Los Compleción de la dentición
postes gingivales del anclaje extraoral de tracción alta se
sueldan en distal a los incisivos centrales (fig. 15-37). Las asas La tercera fase del tratamiento se denomina compleción de
de cierre se abren 1 mm en cada consulta ligando los omegas la dentición. Se realizan dobleces de primer, segundo y
de los cierres al tubo molar. La fuerza de Clase II debe ser tercer orden en los arcos resilientes de terminación superior
moderada: de 4-6 onzas en lugar de 6-8 onzas. Además de e inferior de 0,0215 × 0,028 pulgadas. El arco inferior es
estos elásticos de Clase II ligeros se utilizan el elástico vertical una replica del arco de estabilización mandibular utilizado
previamente. El arco maxilar tiene dobleces artísticos y 5. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior
postes para el anclaje extraoral de tracción alta, elásticos debe ocluir en el surco mesiovestibular del primer molar
verticales anteriores y elásticos de Clase II. Si es necesario inferior.
se sueldan postes adicionales para los elásticos verticales 6. La posición de las cúspides distales de los primeros y
(fig. 15-38). segundos molares debe estar ligeramente fuera de oclu-
Las fuerzas utilizadas durante la compleción de la den- sión.
tición se basan en un estudio detallado de la disposición de 7. Desde los segundos premolares hacia delante se deben
cada diente en cada arco. Asimismo, el ortodoncista debe cerrar firmemente todos los espacios.
estudiar la relación de los arcos entre sí y con su entorno.
El ortodoncista realiza los ajustes necesarios de primer,
segundo y tercer orden en cada uno de los arcos. Cabe la Recuperación de la dentición
posibilidad de evaluar una cefalometría y el trazado del La oclusión ideal se logrará cuando se interrumpa la mecá-
progreso para determinar la posición final del incisivo infe- nica del tratamiento y la función, una vez libre, junto con
rior y cualquier pequeño control que sea necesario realizar los demás factores activos del entorno durante el período
en los planos palatino, oclusal y mandibular. El estudio del posterior al tratamiento estabilicen y finalicen la posición
trazado cefalométrico también puede informar al clínico de la dentición completa. Cuando se retiran todos los apa-
sobre los requisitos para la torsión de raíz lingual en los ratos y se colocan los retenedores se produce una fase
incisivos superiores. Si es necesario, mediante la evaluación crucial de recuperación. Durante este período de recupera-
clínica visual se puede analizar la línea del labio, la rela- ción, las fuerzas implicadas son las del entorno, principal-
ción de los incisivos superiores y cómo se asienta la cúspide, mente los músculos y el periodonto. Si los procedimientos
así como el posicionamiento artístico de los incisivos. de corrección mecánica apenas consiguen relaciones denta-
La fase de compleción de la dentición se puede conside- les normales, la recidiva es inevitable. Probablemente cual-
rar como un mínimo tratamiento de la maloclusión. Durante quier cambio que se produzca se alejará de la oclusión ideal
esta fase del tratamiento el ortodoncista utiliza fuerzas que hacia una maloclusión. La experiencia y la investigación
son necesarias hasta que se sobrecorrige la maloclusión clínica recomiendan la recuperación basada en el concepto
original. Al final de la fase de compleción de la dentición de sobrecorrección.
deberían observarse las siguientes características: En ocasiones, la oclusión posterior al tratamiento, que se
planifica detalladamente, se denomina oclusión de Tweed,
1. Los incisivos se deben alinear. pero se identifica adecuadamente como la oclusión de tran-
2. Se debe sobretratar la oclusión hasta una relación de sición (fig. 15-39) y se caracteriza por la exclusión de los
Clase I. segundos molares. La cúspide mesiolingual del primer molar
3. Los dientes anteriores deben tener una guía incisal superior se asienta en la fosa central del primer molar inferior
mínima.
4. Los caninos superiores y los segundos premolares deben
bloquearse firmemente en una relación dental de Clase I.
Figura 15-39 Oclusión de transición. La oclusión se debe sobre

tratar hacia una relación de Clase I. La relación de los dientes anteriores
Figura 15-38 Compleción de la dentición. Para completar el tra debe ser borde a borde. Los caninos, los segundos premolares y los
tamiento de ortodoncia se utilizan arcos de estabilización superiores e primeros molares deben tener una relación dental de Clase I sólida. Los
inferiores, junto con los elásticos y la fuerza de tracción adecuados. segundos molares deben estar inclinados fuera de oclusión.
con el plano inclinado mesial de la cúspide mesial del primer

molar inferior en contacto con el plano inclinado distal de la
cúspide mesial del primer molar inferior. Esta disposición
permite a los músculos de la masticación ejercer más fuerza
sobre la zona de masticación principal de la zona media del
arco. En este momento pueden «volver a erupcionar» hacia
una oclusión funcional sana los segundos molares superiores
e inferiores inclinados ligeramente hacia distal sin riesgo de
traumatismos ni un contacto prematuro. Debido al sobre-
tratamiento de los pacientes con mordida profunda de Cla
se I y Clase II, los dientes anteriores se posicionan en una
relación borde a borde sin sobremordida horizontal ni verti-
cal. Sin embargo, esta relación es transitoria y se ajustará
rápidamente a una relación ideal de sobremordida horizontal
y vertical (fig. 15-40).
Los músculos de deglución, expresión y masticación
desempeñan un papel importante en la determinación de un
final estable y una relación estética de los dientes, a la que nos
referimos como oclusión funcional. Este concepto de oclusión
transitoria seguido de un período de recuperación está basado
en la creencia de que el medio de la cavidad oral de cada
individuo determinará la posición final de la dentición y que Figura 15-40 La oclusión final se caracteriza por que los dientes
la sobrecorrección permite al paciente la mejor oportunidad se encuentran en su posición más eficaz, sana y estable.
para conseguir la máxima estabilidad y eficiencia funcional.
Se ha ilustrado la corrección de tres tipos diferentes de
maloclusiones. Dos de las maloclusiones, pacientes MK y El segundo caso clínico, LS, se ha presentado para
TK, fueron tratados recientemente. La intención de enseñar mostrar una cuidadosa corrección de una maloclusión cuyo
los registros del paciente MK es para mostrar el factor de que plan de tratamiento fue la extracción de los primeros pre-
todos los objetivos de tratamiento pueden conseguirse de una molares superiores y segundos inferiores. El objetivo por
manera rutinaria en el tratamiento de una maloclusión con parte del clínico fue mantener la belleza facial y corregir la
gran dificultad si se utiliza el sistema de fuerzas que ha sido falta de armonía dentaria. Se ha descrito el sistema de
presentado. El plan de tratamiento de la maloclusión del fuerzas de Tweed-Merrifield que fue utilizado para la mesia-
paciente MK ha sido descrito en detalle para mostrar el uso lización de los primeros molares inferiores. Este caso clínico
del análisis craneofacial y el análisis del espacio total de la también pretende mostrar que la retención a largo plazo es
dentición. Esta maloclusión se trata de una Clase II Divi un objetivo realista y alcanzable si el plan de tratamiento
sión 1 severa con una falta de armonía facial. El sistema de está debidamente planificado y los sistemas de fuerzas
fuerzas de la Clase II, que ha sido descrito en este capítulo, correctamente ejercidos. La estabilidad a largo plazo debe
fue utilizado después que los espacios de las extracciones de ser un objetivo alcanzable para todos los ortodoncistas. Sin
los premolares fueran cerrados. Debido a que este paciente ha la estabilidad a largo plazo como objetivo, el beneficio
sido tratado recientemente, sus modelos reflejan la oclusión obtenido por el paciente del tratamiento de ortodoncia no
transitoria que se asentará dando lugar a la oclusión final. compensaría los sacrificios de dicho tratamiento.
Caso
C línico 1 5-2 Casos Clínicos: Corrección De La Maloclusión Con El Aparato De Arco De Canto
Paciente: MK objetividad al diagnóstico del paciente. El análisis craneofacial muestra

Diagnóstico una dificultad facial craneal total de 109 (fig. 15-44). La dificultad se
Esta paciente de 13 años tratada recientemente presentaba una malo- centra en dos áreas: el ANB y el ángulo Z. Todos los demás valores se
clusión y falta de armonía facial, dental y craneofacial. Las fotografías de encuentran dentro de la norma. El análisis del espacio total confirma la
perfil y de frente en blanco y negro (fig. 15-41) muestran la protrusión y gravedad del problema dental con una discrepancia cefalométrica de
el desequilibrio facial. La paciente presentaba sonrisa gingival acusada. 13,6 mm, una corrección de la curva de Spee de 2 mm y una corrección
En los modelos (fig. 15-42) se aprecia la oclusión de Clase II de Angle, de la Clase II de 8 mm. Utilizando los valores de dificultad, la discrepancia
una sobremordida profunda e incisivos superiores e inferiores conoides y anterior total era de 15,1 mm. La discrepancia total de la falta de armonía
protrusivos. En el trazado cefalométrico previo al tratamiento (fig. 15-43) oclusal y del arco medio era de 18 mm. La discrepancia posterior era de
el ANB es de 10 grados y la AO-BO de 7 mm, indicadores de la gravedad 10 mm con una dificultad de sólo 5, ya que normalmente, las discrepan-
de la maloclusión de Clase II. El AFII de 50 grados y el ángulo Z de 53 cias posteriores se pueden resolver extrayendo los terceros molares. La
grados son el reflejo de una cara protrusiva. El APMI de 105 grados dificultad del análisis del espacio total era de 38,1 mm. Este valor incluye
confirma que los incisivos inferiores están inclinados hacia delante de la el análisis del espacio y la dificultad de la falta de armonía oclusal.
cortical ósea. Se utilizó el análisis del diagnóstico diferencial para aportar El valor 38,1 refleja la grave protrusión y el problema de oclusión de
Cas o
Clínico 1 5-2 Casos Clínicos: Corrección De La Maloclusión Con El Aparato De Arco De Canto (cont.)
Clase II. La dificultad craneofacial de 109 se suma a la dificultad del

análisis del espacio de 38, dando un total de 147,1. Este valor de difi-
cultad clasifica al paciente en la categoría de casos graves, por lo que
resulta obvio para el profesional que la corrección de la maloclusión va
a requerir destreza con la aplicación de los sistemas de fuerzas y una
buena cooperación del paciente.
Planificación del tratamiento y tratamiento

Se procedió a extraer los primeros premolares superiores e inferiores
debido a la protrusión grave y a la necesidad inmediata de enderezar
los incisivos inferiores. Se colocaron bandas y brackets según el proto-
colo descrito. Se utilizó el sistema de fuerzas descrito. La maloclusión
de la paciente se corrigió tras 26 meses de tratamiento activo con el
aparato. Al comparar las fotografías faciales de la paciente tras el
tratamiento (fig. 15-45, A–B) con las fotografías previas, se aprecia un
cambio positivo y significativo en el equilibrio facial. Ya no hay pro-
trusión y el perfil es favorecedor. Los modelos previos y posteriores al
tratamiento (fig. 15-46, A–B) muestran un control de la dentición; la
creación de una relación dental ideal de Clase I de Angle y la inclinación
distal de los segundos molares inferiores. Estos dientes se han inclinado
hacia fuera de la oclusión debido a la preparación del anclaje que mejoró
Figura 15-43 Trazado cefalométrico previo al tratamiento. el control vertical durante la corrección de la Clase II. Los trazados
(Continúa)
Caso
C línico 1 5-2 Casos Clínicos: Corrección De La Maloclusión Con El Aparato De Arco De Canto (cont.)
Figura 15-45 Fotografías faciales previas/posteriores al tratamiento.
Figura 15-44 Análisis de dificultad total.
cefalométricos previos y posteriores al tratamiento (fig. 15-47, A–B) mues- inferiores y el movimiento hacia arriba y hacia atrás de los incisivos
tran cambios en muchos de los valores. El AFII aumentó de 50 a 66 grados. superiores. La dirección de la respuesta mandibular fue hacia abajo y hacia
Los incisivos inferiores se enderezaron de 105 a 91 grados, y el ANB se delante. Esta respuesta contribuyó en gran medida a mejorar el equilibrio
redujo de 10 a 3 grados. El ángulo Z aumentó de 53 a 75 grados, un claro y la armonía facial. Las fotografías de la sonrisa de la paciente (fig. 15-49)
indicador de que se cumplieron los objetivos del equilibrio y armonía confirman la intrusión de los incisivos y una reducción considerable de la
facial. Los trazados de superposición (fig. 15-48) muestran el control de sonrisa gingival.
los molares superiores e inferiores, cómo se enderezaron los incisivos
Cas o
Figura 15-46 Modelos previos/posteriores al tratamiento.

Figura 15-47 Trazados cefalométricos previos/posteriores al tratamiento.
(Continúa)
Caso
Figura 15-48 Superposiciones previas/posteriores al tratamiento.
Figura 15-49 Fotografías de la sonrisa previas/posteriores al tratamiento.
Cas o
Paciente: LS 3) La mayoría de las veces el examen cefalométrico del patrón esquelético

El paciente cuyo plan de tratamiento exige la extracción de los primeros revela un ángulo moderado del plano mandibular, incisivos inferiores que
premolares superiores y los segundos premolares inferiores suele tener las están «razonablemente enderezados» sobre el hueso basal, y una discre
siguientes características: 1) el equilibrio y la armonía del tercio facial pancia en la relación anteroposterior de la mandíbula y el maxilar. En
inferior (fig. 15-50) suele estar dentro de límites razonables. Hay una rela nuestro ejemplo, la paciente LS tiene un ANB de 7 grados, un AFII de
ción «aceptable» de la línea del perfil a los labios y a la nariz. En otras 65 grados y un APMI de 85 grados (fig. 15-52). Son valores que se esperan
palabras, estos pacientes no presentan un grado exagerado de desequi- en pacientes que «encajan» en este patrón facial, esquelético y dental.
librio en el tercio facial inferior. 2) La dentición (fig. 15-51) se suele carac- Al hacer el diagnóstico diferencial, es importante entender la relación
terizar por una relación dental de Clase II y apiñamiento anterior. Muchos de la mandíbula y el maxilar y la relación de los dientes y la cara. En este
de estos pacientes tienen protrusión de los dientes anteriores superiores. ejemplo en concreto, la paciente LS, el AFII, el «ángulo facial» de Tweed

(Continúa)
Caso
se debe aumentar si se quiere mejorar el equilibrio y la armonía facial

de la paciente en el tercio facial inferior. La paciente LS fue tratada
con extracción de los primeros premolares superiores y los segundos
premolares inferiores. Se enderezaron los incisivos, se corrigió la
oclusión posterior con el movimiento mesial de los dientes posteroin-
feriores y se mejoró el apiñamiento. La mesialización del primer molar
inferior se consigue variando los arcos inferiores utilizados durante la
fase de preparación de la dentición (fig. 15-53, A–C). Este sistema,
diseñado por Klontz20 se basa en controlar los dientes anteriores y
posteroinferiores a medida que se cierra el espacio de extracción del
segundo premolar. Según se mesializa el primer molar inferior, el se
gundo molar se desplaza mesialmente. Cuando se cierra el espacio
mandibular, se colocan bandas en el segundo molar, se prepara el
anclaje mandibular y se termina el tratamiento con los arcos que se
han descrito anteriormente.
Las fotografías faciales previas y posteriores al tratamiento (fig. 15-54)
muestran la mejora en el equilibrio y la armonía en el tercio facial
inferior. El mentón no es recesivo y el labio superior tiene una curva más
agradable, así como una menor eversión en el labio inferior. Los modelos
previos y posteriores al tratamiento (fig. 15-55, A–B) confirman la
corrección de la oclusión posterior, la mejora del apiñamiento y el
mantenimiento de la forma y el ancho de la arcada. Los trazados cefa-
lométricos previos y posteriores al tratamiento (fig. 15-56, A–B) confir-
man un enderezamiento leve de los incisivos inferiores, un aumento del
AFII de 65 a 67 grados, mantenimiento del ángulo del plano mandibu-
lar y una reducción del ANB de 7 a 3 grados por la retracción del pun
Figura 15-52 Trazado cefalométrico previo al tratamiento. to A. Las superposiciones (fig. 15-57) confirman un cambio espacial de la
Figura 15-53 A, Arcos iniciales para la extracción del

primer premolar superior y el segundo premolar inferior.
B, Alambre de protracción del primer molar inferior. C, Se ha
retraído el primer canino superior y se ha mesializado el
primer molar inferior.
Cas o
mandíbula con respecto al maxilar, el control vertical de los molares, el el maxilar y una mejora paralela en el equilibrio y la armonía del tercio
enderezamiento leve de los incisivos inferiores y la intrusión y retracción facial inferior. Los músculos de la expresión, deglución y masticación
de los incisivos inferiores. están involucrados activamente en la definición de la relación estética
Revisiones del paciente LS al cabo de 10 años del tratamiento. Las final y estable de los dientes, denominada oclusión funcional. Este con-
fotografías faciales (fig. 15-58) muestran equilibrio y armonía del tercio cepto de oclusión de transición seguida de un período de recuperación
facial inferior y una bonita sonrisa. Los modelos de control (fig. 15-59) se basa en la creencia de que el entorno oral de cada individuo determi-
muestran una estabilidad excelente. La superposición de los trazados nará la posición final de la dentición y que el sobretratamiento da al
cefalométricos de control previos y posteriores al tratamiento (fig. 15-60) paciente más oportunidades de conseguir la máxima estabilidad y efica-
confirma una mejora continua de la relación espacial de la mandíbula y cia funcional.

(Continúa)
Caso
Figura 15-56 Trazados cefalométricos previos al tratamiento.
Cas o
Figura 15-58 Fotografías faciales de revisión al cabo de 10 años.
Figura 15-59 Modelos faciales de revisión al cabo de 10 años.

Figura 15-60 Superposiciones faciales de revisión al cabo de 10 años.
Caso
C línico 1 5-3 Corrección De Maloclusión Con El Aparato De Arco De Canto
Paciente: TK firma la presencia de todos los dientes permanentes, aunque los terceros
Esta paciente muestra la corrección de una maloclusión de Clase II molares inferiores no son un problema. Estos dientes no se están desa-
«cúspide a cúspide», con un ángulo del plano mandibular bajo, tratada rrollando directamente por debajo y detrás de los segundos molares
sin la extracción de premolares. El verdadero «secreto» para la corrección inferiores. El trazado cefalométrico (fig. 15-64) muestra un ángulo del
de estas maloclusiones es controlar los incisivos inferiores mientras se plano mandibular bajo, la línea del perfil que ya está en el centro de la
distaliza la dentición superior. El control de los incisivos inferiores exige nariz, un ANB bajo y un AFM ligeramente «excesivo».
el uso del anclaje extraoral de tracción alta en el arco inferior durante el El plan de tratamiento incluía la no extracción de los premolares, la
nivelado y tomar una decisión sobre la extracción temprana necesaria o nivelación del arco inferior, la alineación de los dientes y la corrección de
no de los terceros molares inferiores para facilitar la preparación del la oclusión posterior mediante la distalización de la dentición maxilar y el
anclaje inferior. crecimiento. Durante la fase de preparación de la dentición del tratamiento
Tras realizar un diagnóstico detallado, el plan de tratamiento para sin extracción de los premolares, se fabricaron arcos para comenzar con
muchos pacientes exige la corrección de la maloclusión sin la extracción el anclaje molar final inferior y la distalización del segundo molar superior
de los premolares. Sin embargo, hay que tener en cuenta que si el plan (fig. 15-65, A, B). A medida que se mueven los dientes, se colocan bandas
de tratamiento no incluye la extracción de los premolares, es necesario y brackets y se corrige la maloclusión con la secuencia de arcos descritos
evaluar detalladamente los terceros molares. Para muchos de estos anteriormente.
pacientes será necesario extraer los terceros molares inferiores antes del Las fotografías previas y posteriores al tratamiento (fig. 15-66, A, B)
tratamiento o en las fases iniciales del mismo. La posición de estos dientes confirman el mantenimiento del equilibrio y la armonía facial. De hecho,
antes del tratamiento inhibe la preparación del anclaje inferior y/o el en las fotografías posteriores al tratamiento se aprecia una mayor curva-
control de la dentición inferior. Los pacientes cuyo plan de tratamiento tura de los labios que al principio del tratamiento. Los modelos previos y
requiere la no extracción de los premolares para la corrección de la malo- posteriores al tratamiento (fig. 15-67, A, B) muestran la corrección de la
clusión de Clase II se caracterizan por tener un ángulo bajo del plano oclusión de Clase II, así como el mantenimiento de la forma y ancho del
mandibular, los dientes anteroinferiores «enderezados» sobre el hueso arco y la corrección de la sobremordida vertical profunda. La radiografía
basal y un arco inferior con apiñamiento leve o sin apiñamiento. La his- panorámica posterior al tratamiento (fig. 15-68) muestra el anclaje man-
toria de la paciente muestra la corrección de este tipo de maloclusión. dibular que no se vio afectado negativamente por el desarrollo de los
Las fotografías faciales (fig. 15-61) muestran una cara ortognática, terceros molares. El espacio entre los primeros molares superiores y los
pero con una relación de tejidos blandos equilibrada y armoniosa. Los segundos molares confirma el uso de asas helicoidales para la distalización
modelos (fig. 15-62) muestran una oclusión de Clase II «cúspide a cúspide» de los molares superiores. Los trazados cefalométricos previos y posterio-
con una sobremordida vertical profunda, un apiñamiento anteroinferior y res al tratamiento (fig. 15-69, A, B) confirman el control del incisivo inferior
una pequeña curva de Spee. La radiografía panorámica (fig. 15-63) con- en lugar de utilizar elásticos de Clase II. La corrección de la maloclusión
Cas o
C línico 1 5-3 Corrección De Maloclusión Con El Aparato De Arco De Canto (cont.)
Figura 15-63 Radiografía panorámica previa al tratamiento.
(Continúa)
Caso
Figura 15-64 Trazado cefalométrico previo al tratamiento.
Figura 15-65 Preparación de la dentición: sin extracción de los premolares. A, Los arcos iniciales están diseñados para comenzar a
preparar el anclaje del molar final inferior y la distalización del segundo molar superior. B, Al cabo de 1 mes se activaron más los bucles y
se colocaron bandas o se fijaron más dientes.
Cas o
Figura 15-66 A, Fotografías faciales previas al tratamiento y

B, posteriores al tratamiento.
Figura 15-67 A, Modelos faciales previos al tratamiento y B, posteriores al tratamiento.
Caso
Figura 15-68 Radiografía panorámica posterior al tratamiento.
Figura 15-69 A, Trazados cefalométricos previos al tratamiento y B, posteriores al tratamiento.
Cas o
para pacientes con estos problemas requiere un buen control de reten de la mandíbula y el maxilar, el control molar vertical y lo más importante,
ción para no afectar negativamente a la armonía y el equilibrio facial. Los el control de los incisivos inferiores. La maloclusión se corrigió con el
trazados de superposición previos y posteriores al tratamiento de TK movimiento dental y un crecimiento favorable. En la foto «en acción»
(fig. 15-70) confirman un cambio hacia abajo y hacia delante de la relación (fig. 15-71) se aprecia una buena retención y una bonita sonrisa.

Figura 15-71 Fotografía «en acción».
Resumen 15. Merrifield LL, Cross JJ. Directional force. Am J Orthod.

1970;57:435.
El aparato de arco de canto estándar ha superado la prueba 16. Merrifield LL. The systems of directional force. J Charles H
del tiempo. Angle estaba convencido de utilizarlo para Tweed Int Found. 1982;10:15.
corregir las maloclusiones a la vez que mantenía el «com- 17. Merrifield LL. Differential diagnosis. Semin Orthod.
1996;2:241.
plemento total de los dientes». Angle colaboró con Charles
18. Merrifield LL, Klontz HA, Vaden JL. Differential diagnostic
H. Tweed, quien, tras innumerables fracasos, introdujo la analysis systems. Am J Orthod Dentofac Orthop.
extracción de los cuatro primeros premolares y la prepara- 1994;106:641.
ción del anclaje para lograr el equilibrio facial. El uso del 19. Bishara SE, Hession TJ, Peterson LC. Longitudinal soft tissue
aparato ha evolucionado durante muchos más años gracias profile changes. Am J Orthod. 1985;88:209.
a Levern Merrifield, quien introdujo lo siguiente: 1) el 20. Burstone CJ. The integumental contour and extension pat-
diagnóstico diferencial, que derivó en la extracción de terns. Angle Orthod. 1950;29:93.
21. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment
aquellos dientes que producirían un mejor equilibrio, planning. Am J Orthod. 1967;53:262.
armonía y proporción facial con el complejo craneal/facial; 22. Johnston L. Nothing personal, Newsletter of the Great Lakes
2) la tecnología de fuerzas direccional, y 3) la manipulación Association of Orthodontists. 1997;33:3.
secuencial de los arcos. El aparato de arco de canto es un 23. Horn A. Facial height index. Am J Orthod Dentofac Orthop.
instrumento preciso para la corrección rutinaria de las 1992;102(2):180.
principales maloclusiones. Aunque el de Tweed-Merrifield 24. Radziminski G. The control of horizontal planes in Class II
treatment. J Charles H Tweed Int Found. 1987;15:125.
es el resultado de la evolución del aparato inventado en
25. Gebeck TR, Merrifield LL. Orthodontic diagnosis and treat-
1928 por Edward H. Angle, se utiliza con una filosofía de ment analysis: concepts and values, part I. Am J Orthod
tratamiento totalmente diferente. Se realiza un esfuerzo Dentofac Orthop. 1995;107(4):434.
constante para hacerlo cada vez más sofisticado. El aparato 26. Merrifield LL, Gebeck TR. Analysis: concepts and values,
de arco de canto ha superado la prueba del paso del tiempo part II. J Charles H Tweed Int Found. 1989;17:49.
y se seguirá utilizando por muchas más generaciones de 27. Isaacson RJ. The geometry of facial growth and its effect on
ortodoncistas. the dental occlusion and facial form. J Charles H Tweed Int
Found. 1981;9:21.
28. Pearson LE. Vertical control in treatment of patients having
Bibliografía backward rotational growth tendencies. Angle Orthod.
1978;43:132.
1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 29. Pearson LE. Vertical control in fully-banded orthodontic
1972;62(3):296. treatment. Angle Orthod. 1986;56:205.
2. Angle EH. The treatment of malocclusion of the teeth and 30. Schudy FF. Sound biological concepts in orthodontics. Am
fractures of the maxillae. 6th ed. Philadelphia: SS White; J Orthod. 1973;63:376.
1900. 31. Gebeck TR, Merrifield LL. Analysis: concepts and values,
2a. Angle EH. The treatment of malocclusion of the teeth. 7th part I. J Charles H Tweed Int Found. 1989;17:19.
ed. Philadelphia: SS White; 1907. 32. Merrifield LL, Gebeck TR. Orthodontic diagnosis and treat-
3. Tweed CH. Reports of cases treated with the edgewise arch ment analysis: concepts and values, part II. Am J Orthod
mechanism. Angle Orthod. 1932;2:236. Dentofac Orthop. 1995;107:541.
4. Tweed CH. The application of the principles of the edgewise 33. Gramling JF. A cephalometric appraisal of the results of
arch in the treatment of Class II, Division 1, part I. Angle orthodontic treatment on fifty-five unsuccessfully corrected
Orthod. 1936;6(3):198–208. difficult Class II malocclusions. J Charles H Tweed Int Found.
5. Tweed CH. The application of the principles of the edgewise 1987;15:112.
arch in the treatment of Class II, Division 1, part II. Angle 34. Gramling JF. A cephalometric appraisal of the results of
Orthod. 1936;6(4):255–257. orthodontic treatment on one hundred fifty successfully
6. Strang RH. Highlights of sixty-four years in orthodontics. corrected difficult Class II malocclusions. J Charles H Tweed
Angle Orthod. 1974; 44. Int Found. 1987;15:102.
7. Tweed CH. A philosophy of orthodontic treatment. Am 35. Gramling JF. The probability index. J Charles H Tweed Int
J Orthod Oral Surg. 1945;31:74. Found. 1989;17:82.
8. Tweed CH. Indications for the extraction of teeth in ortho- 36. Gramling JF. The probability index. Am J Orthod Dentofac
dontic procedures. Am J Orthod Oral Surg. 1944;30:405. Orthop. 1995;107:165.
9. Tweed CH. The Frankfort mandibular incisor angle (FMIA) 37. Baldridge D. Leveling the Curve of Spee: its effect on man-
in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. dibular arch length, unpublished master’s thesis. Memphis:
Am J Orthod Oral Surg. 1954;24:121. University of Tennessee; June 1960.
10. Tweed CH. Clinical orthodontics, Vols 1 and 2. St Louis: 38. Bjork A, Gensen E, Palling M. Mandibular growth and third
Mosby; 1966. molar impaction. Eur Orthod Soc Trans. 1956; 164.
11. Merrifield LL. The dimensions of the denture: back to basics. 39. Ledyard BC. A study of the mandibular third molar area. Am
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;106:535. J Orthod. 1953;39:366.
12. Merrifield LL. The profile line as an aid in critically evalua- 40. Richardson ME. Development of the lower third molar from
ting facial esthetics. Am J Orthod. 1966;11:804. ten to fifteen years. Angle Orthod. 1973;43:191.
13. Merrifield LL. Differential diagnosis with total space analy- 41. Burstone CJ. Application of bioengineering to clinical orthodon-
sis. J Charles H Tweed Int Found. 1978;6:10. tics. In: Graber TM, Vanarsdall RL, eds. Orthodontics: current
14. Merrifield LL. Identification and classification of orthodon- principles and techniques. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1994.
tic and orthognathic disharmonies, unpublished lecture. 42. Lindquist JT. The edgewise appliance. In: Graber TM,
Rio de Janeiro: Brazilian Society of Orthodontics; Nov 20, Vanarsdall RL, eds. Orthodontics: current principles and
1997. techniques. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1994.
43. Roth RH. Treatment mechanics for the straight wire appliance. 46. Vaden JL, Klontz HK, Dale JG. The Tweed Merrifield
In: Graber TM, Swain B, eds. Orthodontics: current princi- edgewise appliance. In: Graber TM, Vanarsdall RL, eds.
ples and techniques. 1st ed. St Louis: Mosby; 1985. Orthodontics: current principles and techniques. 3rd ed. St Louis:
44. Klontz HA. Tweed-Merrifield sequential directional force Mosby; 2000.
treatment. Semin Orthod. 1986;2:254. 47. Klontz HA. Readout. J Charles H Tweed Int Found. 1985;
45. Merrifield LL. Edgewise sequential directional force techno- 13:53.
logy. J Charles H Tweed Int Found. 1986;14:22.
Capítulo
16
Mecánica del tratamiento actual
con el aparato de arco recto
Antonino G. Secchi, Jorge Ayala
«No se trata únicamente del aparato sino también de cómo se utilice…»

Diseño y valores del aparato Colocación óptima Fase 2: fase de trabajo
de arco recto de los brackets Fase 3: fase de finalización
Aparato de arco recto Mecánica del tratamiento Resumen
y de autoligado Fase 1: nivelación y alineación
El aparato de arco recto (SWA) fue desarrollado e introdu- lugar, la base del bracket debe estar contorneada tanto
cido por Lawrence Andrews en 19701 con la idea de tener mesiodistal como oclusogingivalmente. A esta tercera carac-
un aparato de ortodoncia fijo que permitiera a los ortodon- terística se le denomina base «compound contour» y permite
cistas conseguir las «seis llaves» de la oclusión normal2 en al bracket adaptarse firmemente a las convexidades de la
la gran mayoría de los casos de forma eficaz y fiable. superficie labial de cada diente, ayudando al ortodoncista
A pesar de que el SWA tiene 40 años, se ha convertido a colocar los brackets en su posición óptima.
en el más común a lo largo de las últimas tres décadas. Es A pesar de que Andrews consideró que este aparato se
fundamental repasar algunos de los conceptos originales podía utilizar para tratar una gran variedad de casos, intro-
utilizados en el diseño de este aparato, así como la evolu- dujo una serie de brackets adicionales con diferentes grados
ción que ha experimentado para comprender mejor su de sobrecorrección y así tener en cuenta los movimientos
genialidad y la mecánica del tratamiento, que presentare- dentales indeseados que tendrían lugar, en concreto, al des-
mos a continuación. lizar los dientes en casos con extracciones. Por ejemplo, si
el canino superior debe moverse distalmente, dado que
Andrews utiliza arcos de acero inoxidable redondos para el
Diseño Y Valores Del Aparato
movimiento dentario, lo más probable es que el canino se
De Arco Recto
inclinara y rotara distalmente. Por tanto, introdujo más
Hay algunas características básicas que deben estar presen- grados de inclinación y rotación mesial al bracket del
tes en un aparato para que se considere un SWA3. En primer canino. Posteriormente, Andrews introdujo una línea de
lugar, cada bracket debe ser específico para cada diente y brackets sobrecorregidos a los que primero denominó Extrac-
tener torsión, inclinación, in/out y, para los molares, offset tion Brackets3 y posteriormente Translation Brackets5. El
adecuados. En segundo lugar, la torsión debe estar incorpo- sistema completo de brackets de Andrews (Standard y
rada en la base del bracket, no en la cara de la ranura, Translation Brackets) tuvo menos repercusión de lo espe-
mientras que la inclinación se encontrará en la ranura del rado, en parte por el amplio inventario de brackets necesa-
bracket. Estos prerrequisitos son muy importantes para rio para cumplir con la mecánica de su tratamiento. Sin
lograr una alineación adecuada del centro de la ranura con embargo, a mediados de la década de 1970, Ronald H.
el centro de la base y el punto de referencia a nivel dentario Roth tomó el SWA de Andrews y combinó algunos de los
(el punto medio de la corona clínica oclusogingival a lo valores de prescripción de los Standard Bracket con algunos
largo del eje axial facial de la corona) en todos los dientes de los valores sobrecorregidos que se encuentran en los
al finalizar el tratamiento. Ésta es la única manera de que Translation Brackets para crear la «prescripción de Roth»6.
se puedan transferir todas las características incorporadas A nivel mundial, la prescripción de Roth se convirtió en la
en el bracket de un modo apropiado al diente. En tercer más popular dentro del SWA. Roth se percató de que el
562 CAPÍTULO 16 Mecánica del tratamiento actual con el aparato de arco recto
Figura 16-1 Esta figura muestra las características del diseño que hace que el bracket de autoligado sea activo.
A, Obsérvese la diferencia en la profundidad de la pared oclusal de la ranura comparada con la pared gingival. B, Este
arco de la técnica de autoligado (In-Ovation R) activo tiene menos de 0,019 pulgadas; el clip no está activo. C, Un arco
de más de 0,019 pulgadas empuja el clip y por tanto queda separado.
tamaño de los brackets en ese momento provocaba interfe- guración del bracket/arco (fig. 16-1). Por otro lado, los SLB
rencias entre ellos, y por tanto era prácticamente imposible pasivo tienen una puerta que se abre y se cierra de forma
colocar cada diente en su posición final ideal. Además, pasiva sin ejercer presión en el arco. Los SLB pasivo también
observó que al quitar los aparatos, los dientes recidivaban se han descrito como tubos7. Consideramos que los SLB
y se asentaban. De ahí que sobrecorrigiera ligeramente activo tienen algunas ventajas importantes en comparación
algunos de los valores de Andrews para permitir que los con los SLB pasivo. Tal y como mencionamos anterior-
dientes se asentaran adecuadamente en su posición final mente, en los SLB activo se puede controlar la cantidad de
ideal una vez retirado el aparato. Tras la prescripción de «actividad» que el clip administra según el tamaño del arco.
Roth, un gran número de clínicos presentaron pequeñas Por ejemplo, al iniciar el tratamiento, cuando lo ideal es
variaciones dentro de los valores propuestos por Andrews tener poca resistencia al deslizamiento y normalmente el
o Roth. La mayoría de estos cambios se hacían por motivos arco de elección es de pequeño grosor, redondo y termoac-
comerciales, para compensar los errores desconocidos en la tivado, ambos tipos de brackets, activos y pasivos, han
posición de los brackets o para adaptarse al tipo de mecá- mostrado un comportamiento similar8. A medida que pro-
nica de un profesional en concreto. gresa el tratamiento, es necesario un aumento en la resis-
En la actualidad, existe una gran variedad de aparatos tencia al deslizamiento para lograr la torsión adecuada. En
preajustados a los que se denominan por error SWA porque esta fase del tratamiento, los SLB pasivo han demostrado
tienen torsión, inclinación e in/out incorporados. Sin embargo, un comportamiento pobre en comparación con los SLB
si no están fabricados con las características descritas ante- activo9,10. Es importante recordar que el clip activo sim-
riormente, el aparato no transferirá correctamente a los plemente es una característica muy buena de algunos brac-
dientes la información incorporada. Por tanto, es vital escoger kets y que no todos los SLB activo disponibles constituyen
el aparato adecuado al utilizar el SWA. un SWA. Los SLB deben tener todas las características men-
cionadas anteriormente para ser un verdadero SWA.
Aparato De Arco Recto
Y AUTOLIGADO Colocación óptima de los brackets
Los dos autores de este capítulo utilizan un sistema de Partiendo de la base de que tenemos el aparato adecuado,
brackets de autoligado (SLB) y, como consecuencia, algunos el siguiente factor más importante al trabajar con un SWA
de los conceptos sobre la mecánica que se tratarán a conti- es la posición de los brackets. Es aquí donde la destreza del
nuación se benefician de este sistema de aparatología. Por ortodoncista es de gran valor. Al igual que ocurre con las
tanto, aunque el sistema de autoligado se desarrolla y técnicas que incluyen dobleces en el arco, en las que la
explica en detalle en el capítulo 17 de este libro, es impor- calidad y la precisión de cada doblez determinarán en cierto
tante destacar algunos aspectos de este tipo de aparato que modo la calidad del resultado final, la precisión en la colo-
permitirán al lector comprender mejor la información cación de los brackets es el factor clave en un SWA. Al
incluida en este capítulo. utilizar un SWA, «comienzas la terminación» del caso en el
Los SLB se han clasificado como «activos» o «pasivos» momento en que se colocan los brackets. Es por este motivo
dependiendo del comportamiento de su mecanismo de por el cual un porcentaje considerable de los problemas a
cierre (clip o puerta) con respecto al arco. Los SLB activo los que se enfrentan los ortodoncistas hacia el final de un
tienen un clip con un efecto resorte que ejerce presión sobre tratamiento activo, tales como las discrepancias en el
el arco, empujándolo hacia la base de la ranura del bracket. reborde marginal, la dificultad para corregir las rotaciones,
Esta presión se basa en el tamaño del arco y/o en la confi- la falta de paralelismo radicular y, por último, una posición
CAPÍTULO 16 Mecánica del tratamiento actual con el aparato de arco recto 563
Figura 16-2 Todos los brackets están alineados según las referencias descritas por Andrews, el punto FA y el eje largo
de las coronas clínicas. En B, el eje largo de la corona clínica para los molares es el surco vestibular.
dental muy lejos de la ideal, se deben a la colocación inco- • Para nivelar y aplicar totalmente la torsión, la inclina-
rrecta de los brackets. Tal y como describió Andrews hace ción y el in/out de cada bracket, hay que rellenar la
40 años, los brackets se deberían colocar en el punto medio ranura de cada bracket con un arco de acero inoxidable
o FA. El punto FA se encuentra en la mitad de la corona de 0,021 × 0,025 pulgadas. Es importante saber que el
clínica, tanto oclusogingival como mesiodistalmente, arco de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas
siguiendo el eje largo de la corona, en cada uno de los tiene un ángulo de juego de aproximadamente 10,5
dientes (fig. 16-2). grados en una ranura de 0,022 pulgadas11. Sin embargo,
Todos los brackets trabajan conjuntamente a lo largo del no es el caso de los SLB activo, como explicaremos más
arco, por lo que un solo bracket mal colocado afectaría adelante en este capítulo.
automáticamente a los brackets adyacentes. Si hay más de
un bracket mal colocado, el problema será mayor y más A pesar de que el punto FA y el eje largo de las coronas
evidente a medida que progresa la secuencia del arco. Si esta clínicas son clave para la posición del bracket, existen otras
problemática no se corrige, es probable que el ortodoncista consideraciones específicas que facilitarán la colocación de
no pueda terminar el caso de una forma eficiente y óptima. los brackets en algunos dientes, como los caninos superiores
Debido a las restricciones de espacio de este capítulo no e inferiores, los primeros molares superiores e inferiores y,
vamos a describir la posición específica de cada bracket en algunas ocasiones, los incisivos laterales y los premolares
para cada diente en concreto, sino que nos centraremos en superiores.
los dientes que normalmente causan mayor número de pro-
blemas a los ortodoncistas. Es importante enfatizar los • Caninos: el eje largo de los caninos superiores e inferio-
siguientes conceptos: res, que además es la parte más convexa de la superficie
labial, está situado en una posición más mesial que el
• Andrews demostró que los ortodoncistas con experien-
verdadero centro mesiodistal del diente. Por tanto,

cia son capaces de colocar los brackets sistemáticamente el punto FA parece estar en posición más mesial que el
en el punto FA sin más ayuda que el ojo clínico. centro del diente. Si se coloca el bracket incorrectamente
• No es necesario utilizar ningún indicador de medición en el centro de la corona mesiodistalmente, el canino se
como ayuda para la colocación de los brackets. De rotará hacia mesial.
hecho, utilizar cualquier altura predeterminada desde el • Molares: el surco vestibular es el punto de referencia
borde incisal para posicionar los brackets, como defien- que utilizó Andrews como eje largo de la corona clínica.
den muchos ortodoncistas, no es correcto y anula la El punto FA se encuentra en el surco vestibular, en el
referencia del punto FA, que es una de las bases para el punto medio oclusogingival (v. fig. 16-2). Es importante
manejo apropiado del SWA. Sin embargo, hay que tener comprender que el centro del tubo mesiodistal debe
en cuenta las coronas cortas por exceso de tejido gingi- coincidir con el punto FA. A medida que los fabricantes
val y los dientes desgastados y/o fracturados que se van han ido reduciendo la longitud mesiodistal de los tubos,
a restaurar, por lo que, en algunas situaciones, los brac- los ortodoncistas han comenzado a colocarlos dema-
kets tendrán una posición más incisal o gingival de lo siado hacia mesial, dando lugar a una sobrerrotación
que debieran. distal de los molares.
• Incisivo lateral superior: después de los terceros molares, curva de Spee y, por tanto, paralelizar el plano oclusal. Es
los incisivos laterales superiores son los dientes con importante observar que incluso si se pudiera comenzar el
mayor problemática a nivel de tamaño y forma. Esto tratamiento con un arco rectangular o cuadrado termoac-
hace que sea difícil determinar cuál es el eje largo de la tivado de baja deflexión asumiendo que se ahorraría
corona desde vestibular. Es recomendable utilizar el tiempo y se aportaría torsión desde el principio del trata-
espejo para observar la superficie lingual del incisivo y miento, no es en absoluto recomendable, porque puede
posteriormente extender el eje largo de la corona clínica provocar una pérdida del anclaje posterior. Hay dos
desde lingual hacia vestibular. motivos principales: primero, los únicos dientes con torsión
• Premolares: normalmente los premolares, en concreto labial en la corona son los centrales e incisivos laterales
los segundos premolares, representan un reto a la hora superiores, y segundo, la inclinación mesial de la corona
de su colocación debido a una falta de visión directa. de los caninos superiores e inferiores es bastante acen-
Por ello, es recomendable la utilización del espejo desde tuada. Por tanto, si se inicia el tratamiento resolviendo el
oclusal y vestibular para poder así localizar el punto FA apiñamiento con un arco rectangular o cuadrado, estamos
y el eje largo de la corona clínica. dando torsión labial a la corona de los incisivos superiores
e inclinación mesial a la corona de los caninos, lo que
aumenta el anclaje en la parte anterior de la arcada den-
Mecánica del tratamiento taria facilitando la pérdida de anclaje en su parte posterior.
Esto es crítico en los casos en los que el plan del trata-
Por motivos didácticos, la mecánica del tratamiento se suele miento requiere una retracción máxima de los incisivos
dividir en diferentes fases o etapas, de tres a siete depen- superiores y/o inferiores. En estos casos en concreto, es
diendo de las preferencias de los autores. La simplicidad es mejor utilizar un arco de Sentalloy de 0,020 pulgadas o de
fundamental a la hora de enseñar, por lo que la mecánica acero inoxidable que un Bioforce de 0,020 × 0,020 pulga-
de tratamiento con el SWA se divide en tres fases: fase 1, das que no aportará torsión y el efecto de inclinación sobre
nivelado y alineación; fase 2, fase de trabajo, y fase 3, fase los caninos será mínimo. Esto permitirá nivelar, alinear y
de determinación. enderezar los molares y premolares, actuando como un
En cada una de estas fases se producen movimientos efecto «lazo» sobre los incisivos que se enderezarán, y, en
dentales específicos y hay objetivos concretos que se deben algunos casos, incluso se retraerán (fig. 16-3).
cumplir antes de continuar con la siguiente fase del trata- El arco de Bioforce de 0,020 × 0,020 pulgadas activará el
miento. Es importante destacar que tanto el resultado como clip de los SLB y comenzará a aportar torsión. No obstante,
la eficiencia del tratamiento mejorarán notablemente si el su fuerza no es suficiente para comprometer el anclaje que
ortodoncista sigue estas fases. Las siguientes fases de mecá- ya se ha creado con los arcos redondos. Normalmente, des
nica de tratamiento, con su respectiva secuencia de arcos, pués de 8-10 semanas con el arco Bioforce de 0,020 × 0,020
han sido diseñadas para los SLB activo, aunque su aplica- pulgadas, finaliza la fase 1 de nivelación y la alineación, y
ción es válida para cualquier SWA. según la opinión de los autores, es el momento de evaluar
Fase 1: nivelación y alineación. La nivelación y la alinea- por primera vez la colocación de los brackets y si fuese
ción es un proceso complejo en el que las coronas se necesario reposicionarlos. Posteriormente ya se puede iniciar
mueven al mismo tiempo y en direcciones diferentes. A la fase 2, la fase de trabajo.
medida que los dientes se nivelan y alinean, se desarrollan A continuación se describen los movimientos y los obje-
fuerzas recíprocas entre ellos, que pueden ser de mucha tivos que se deberían cumplir durante la nivelación y la
ayuda para guiar los movimientos en nuestro beneficio. A alineación antes de iniciar la fase 2:
continuación, siempre que sea posible, todos los dientes se
deben incluir desde el principio para obtener la mayor • Los dientes se mueven individualmente.
eficacia del movimiento dental. Normalmente en esta fase • El movimiento se produce principalmente en la corona.
se utilizan arcos termoactivados redondos de diámetro • Los molares y premolares rotan y se enderezan distal-
pequeño, como el Sentalloy de 0,014 pulgadas para el mente.
apiñamiento severo y de 0,018 pulgadas para apiñamien- • Los incisivos están enderezados y, en algunos casos,
tos moderados y mínimos. En los casos en los que es incluso se retraen.
necesario retraer los incisivos se recomienda doblar el arco • Se comienza a crear el anclaje posterior.
por detrás del tubo del segundo molar o colocar topes en • Antes de continuar con la fase 2 se comprueba la posi-
el arco para evitar movimientos indeseados del mismo, que ción de los brackets (los errores más destacables) y se
pueden causar molestias al paciente. Los arcos redondos reposicionan según sea necesario.
se pueden dejar introducidos entre 8 y 12 semanas antes
de colocar el siguiente arco, que suele ser un Bioforce de Los arcos y secuencias más utilizados durante la fase 1 del
0,020 × 0,020 pulgadas. El arco Bioforce es un arco ter- tratamiento son los siguientes:
moactivado de deflexión baja que funciona muy bien como
arco de transición entre la primera y segunda fase de tra- • Principalmente arcos redondos, de diámetro pequeño y
tamiento. El arco Bioforce de 0,020 × 0,020 pulgadas superelásticos (los ideales son termoactivados).
corrige la mayoría de las rotaciones que quedaron sin • Arcos cuadrados o rectangulares superelásticos para
corregir por los arcos redondos utilizados anteriormente. corregir las rotaciones restantes y nivelar el plano oclusal
Además, aporta más rigidez para comenzar a nivelar la (tablas 16-1 y 16-2).
Figura 16-3 A medida que se produce la alineación inicial, los molares se enderezan y los planos de oclusión maxilar
y mandibular están más en paralelo, ayudando a retraer los incisivos y mejorar la sobremordida vertical. La secuencia de
arcos es muy importante para controlar la inclinación, la torsión y las rotaciones. Los arcos Sentalloy pequeños y redondos,
por ejemplo de 0,014 (A) y 0,018 (B) pulgadas son excelentes para controlar la alineación inicial, enderezar los incisivos,
premolares y molares y corregir las mayores rotaciones. Los arcos Bioforce de 0,020 × 0,020 pulgadas (C) son ideales para
terminar con la fase de nivelación y alineación. Este arco terminará de corregir las rotaciones aún presentes después de
utilizar los arcos redondos. También producirá más inclinación a la corona y comenzará a aportar una pequeña cantidad
de torsión porque su dimensión activará ligeramente el clip del bracket. D, Caso terminado.
Tab l a 16- 1 Tipos de arcos, tamaños Ta bla 16-2 Tipos de arcos, tamaños
y secuencias recomendadas y secuencias recomendadas
para la fase 1 de la mecánica para la fase 1 de la mecánica
del tratamiento en casos del tratamiento en casos
con apiñamiento moderado a severo con apiñamiento leve
Apiñamiento severo a moderado Apiñamiento leve

STM1 STM1
Tipo Tamaño (pulgadas) Secuencia Tipo Tamaño (pulgadas) Secuencia
Sentalloy 0,014 0,014 Sentalloy 0,014 0,018
0,018 0,018
Bioforce 0,018 × 0,018 0,018 Bioforce 0,018 × 0,018 0,020 × 0,020
0,020 × 0,020 0,020 × 0,020
0,019 × 0,025 0,020 × 0,020 0,019 × 0,025
Sentalloy y Bioforce son marcas registradas de GAC International, Bohemia, NY. Sentalloy y Bioforce son marcas registradas de GAC International, Bohemia, NY.
Fase 2: fase de trabajo. Ésta es la fase del tratamiento a Coordinación de los arcos. Las arcadas maxilar y man-
la que dedicaremos la mayor parte del tiempo. En esta fase dibular deben estar coordinadas para obtener una intercus-
se coordinan las arcadas maxilar y mandibular, se consigue pidación oclusal estable y un resalte adecuado. En una
la sobremordida y el resalte adecuados y la corrección de intercuspidación ideal de Clase I, con un esquema oclusal de
las Clases II o III, se alinea la línea media maxilar y man- un diente a dos dientes, las cúspides palatinas de los molares
dibular, se cierran los espacios de extracción y se paralelizan superiores deben intercuspidar con las fosas y rebordes mar-
los planos oclusales maxilar y mandibular. A pesar de que ginales de los molares inferiores. La cúspide vestibular de los
la mayoría de estas correcciones se producen simultánea- premolares inferiores debería intercuspidar con los rebordes
mente, las describiremos por separado para poder destacar marginales de los premolares superiores, y los caninos e
los puntos clave. incisivos inferiores deberían intercuspidar con los rebordes
marginales de los caninos e incisivos superiores. Si se cumple

este esquema oclusal, el resalte será de 2-3 mm alrededor de
toda la arcada desde el segundo molar hasta el segundo
molar. Por tanto, el arco superior debe ser entre 2 y 3 mm
más ancho que el arco inferior. La coordinación de los arcos
se realiza con un arco de acero inoxidable. Incluso cuando
ya vienen preformados, el ortodoncista debe comprobarlos
antes de colocarlos. Otro aspecto importante de la coordina-
ción de las arcadas es el efecto que produce a nivel de las
dimensiones vertical y sagital. La coordinación de las arcadas
es un problema transversal. Los dientes superiores deberían
estar enderezados y centrados en el hueso alveolar/basal y
coordinados con los dientes inferiores, que a su vez deberían
estar enderezados y centrados en el hueso alveolar/basal para
obtener una intercuspidación adecuada. Normalmente, esto
no ocurre y con frecuencia nos encontramos con molares
superiores inclinados hacia vestibular, a lo que nos referimos
como curva de Wilson acentuada, que pueden producir con-
tactos entre la cúspide palatina de los molares superiores con
las vertientes de los molares inferiores. Esto reduce la sobre-
mordida y en ocasiones incluso provoca una mordida abierta
(problema vertical) que, como consecuencia, puede producir
un movimiento hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula
(problema sagital). Este fenómeno se debe a la falta de torsión
palatina de la corona de los molares superiores. Dependiendo
de la cantidad de torsión palatina de la corona necesaria para
que los molares superiores nivelen la curva de Wilson, pro-
ponemos tres soluciones:
1. Para problemas leves de torsión, podemos esperar hasta

la fase de terminación en la que se puede utilizar un arco
de mayor tamaño (0,021 × 0,025 pulgadas de acero in
oxidable) para rellenar la ranura y dar más torsión a los
molares.
2. Para problemas moderados de torsión, podemos añadir
torsión corono-palatina al arco que está colocado.
3. Para problemas graves de torsión se recomienda utilizar una
barra transpalatina. La barra transpalatina se puede utilizar
para colocar y proporcionar torsión corono-palatina a los Figura 16-4 Muestra una secuencia de un segundo molar superior
molares superiores de un modo sencillo (fig. 16-4). muy inclinado hacia vestibular y corregido con una barra transpalatina.
A, Inicial. B, Una vez hecha la corrección. C, Caso terminado.
Corrección de la sobremordida y del resalte. La rela-

ción óptima de sobremordida/resalte no tiene predeterminada
un número exacto de milímetros. Lo más importante es la incisivos se inclinarán hacia delante, aumentando así el perí-
relación funcional que presenten. Es decir, la relación sobre- metro de arcada. Esta inclinación de los incisivos reducirá la
mordida/resalte debe estar en armonía con un esquema oclusal sobremordida y, si sólo se produce en el arco inferior, puede
de oclusión mutuamente protegida y, por tanto, permitir una ayudar a reducir el resalte. La paralelización de los planos
guía anterior adecuada en los movimientos de protrusión y oclusales superior e inferior inclinando los incisivos hacia
una adecuada guía canina en los movimientos de lateralidad. adelante puede resultar útil en los casos de mordida profunda
Aunque el número de milímetros no es tan importante como (fig. 16-5). En casos en los que no se debe inclinar los incisivos
la función, encontramos que una sobremordida óptima suele hacia adelante se debe crear espacio en el arco. En concreto,
ser de aproximadamente 4 mm y el resalte óptimo de 2-3 mm. es importante en casos con poco tejido óseo alrededor del área
Al diagnosticar y planificar los problemas de sobremordida/ del incisivo para evitar problemas periodontales. Herramientas
resalte es importante tener en cuenta los siguientes puntos: el de diagnóstico avanzado por imágenes, como la tomografía
manejo del espacio de arcada, la posición de la mandíbula en computarizada de haz cónico (TCHC) pueden ser de gran
relación céntrica (RC) y la relación de los incisivos superiores ayuda para identificar con precisión el estado del hueso en esa
e inferiores con los labios. Asimismo, es importante entender zona. Se puede crear un espacio de 4-6 mm con reducción
el manejo del espacio de la arcada, ya que el SWA tiende a interproximal de los dientes, normalmente en los incisivos, y
aplanar la curva de Spee, que requiere espacio de arcada. Si con menos frecuencia en los caninos y premolares. Si se nece-
no hay ni se crea suficiente espacio disponible en la arcada, los sita un espacio de más de 6 mm, la extracción de premolares
Figura 16-5 Muestra un caso de mordida profunda en el que se paralelizó el plano oclusal con una curva de Spee inversa
en un arco de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas. A–C, Vistas intraorales iniciales. D, Arco inicial para nivelar y alinear.
E, Arco de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas con una curva de Spee inversa antes de la corrección. F, Arco de acero
inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas con una curva de Spee inversa tras la corrección. G–I, Vistas intraorales finales.
podría estar indicada. La posición de la mandíbula es otro borde incisal de los incisivos inferiores debe estar al mismo
factor importante a considerar al evaluar los problemas de nivel que el punto más inferior del labio superior. Por tanto,
sobremordida/resalte. Con frecuencia, las diferencias entre la cualquier cambio vertical de los incisivos afectará no sólo a la
máxima intercuspidación (MIC) y la RC pueden provocar función a través de los cambios en la guía anterior, sino también
diferencias notables en la relación sobremordida/resalte. Se a la estética, según la cantidad de exposición dental. Estas
puede apreciar claramente en la figura 16-6, en la que lo que referencias funcionales/estéticas anteriores, definidas por Ayala
parece una relación normal de sobremordida/resalte en MIC como el «concepto de stomion superior», ayudarán al orto-
es una mordida abierta anterior en RC. En este caso, a medida doncista a determinar cuáles son las mejores estrategias para
que la mandíbula rota en RC, un primer contacto en el segundo corregir los problemas de la relación sobremordida/resalte y
molar mantiene la mordida abierta en la zona anterior, redu- serán de vital importancia para planificar los casos que requie-
ciendo la sobremordida y evitando que la mandíbula alcance ren cirugía ortognática.
un esquema oclusal más estable. Por último, pero no menos Cierre de los espacios de extracción. Normalmente
importante, señalar la relación sagital y vertical de los incisivos después de la fase de nivelación y alineación, los espacios de
superiores e inferiores con los labios. En un caso de mordida extracción que quedan son más pequeños que al principio del
abierta, ¿es más recomendable intruir los molares o extruir los tratamiento, ya que parte del espacio se ha utilizado para
incisivos? En un caso de mordida profunda, ¿debemos intruir aliviar el apiñamiento inicial y enderezar los incisivos supe-
los incisivos superiores, los inferiores o ambos? Estas pregun- riores e inferiores, tal y como se explica anteriormente en este
tas básicas, pero muy importantes, se pueden responder al capítulo. Además, los planos oclusales maxilar y mandibular
comprender la relación óptima de los incisivos con los labios. deben estar paralelos o casi paralelos, y los seis dientes ante-
Según las tendencias estéticas contemporáneas, y teniendo en riores se deberían consolidar en una sola unidad. Para poder
cuenta el proceso de envejecimiento, para los adolescentes y cerrar eficazmente los espacios restantes, cumpliendo los
adultos jóvenes, los incisivos superiores deben tener, en reposo, objetivos estéticos y funcionales deseados, debemos determi-
una exposición de aproximadamente 4 mm por encima del nar cuáles son los requisitos del anclaje. Esto nos permitirá
punto más inferior del labio superior, conocido como stomion saber qué dientes se deben mover más hacia mesial o distal y,
superior. Tal y como explicamos anteriormente, una sobremor- por tanto, seleccionar la mecánica adecuada. Creemos que
dida funcional óptima debe tener aproximadamente 4 mm. una de las formas más fáciles de determinar los requisitos de
Ahora, si añadimos a éste ambos conceptos anteriores, el anclaje es realizando un objetivo visual de tratamiento (OVT).
Figura 16-6 Ejemplo de un caso con una discrepancia clínica significativa entre la máxima intercuspidación (MIC) y la
relación céntrica (RC). Este caso fue tratado con miniimplantes para controlar la posición vertical de los primeros y
segundos molares superiores. A, B, Vistas intraorales iniciales en MIC. C, D, Vistas intraorales iniciales en RC. E, F, Vista
intraoral antes de la intrusión molar. G, H, Vista intraoral después de haber intruido los molares y cerrado la mordida
abierta. I, J, Vista intraoral con arco final. K, L, Vista intraoral tras haber retirado los aparatos. M–O, Vistas intraorales
oclusales del arco superior antes del tratamiento, durante el tratamiento con miniimplantes y después del tratamiento.
El OVT es un ejercicio de cefalometría en el que se modifican ejercicio en el que se tiene en cuenta la experiencia adquirida
los trazados cefalométricos del paciente para lograr los resul- con casos similares, una estimación del crecimiento del
tados deseados al «final del tratamiento». A continuación, se paciente durante el tratamiento, el biotipo y las características
superponen ambos trazados, lo que permite visualizar los del tejido blando, etc., para planificar los tratamientos con
movimientos que se deben producir para obtener dicho resul- más precisión y contar con una representación gráfica de ello.
tado. El OVT no es una fórmula ni una ecuación que deter- Por tanto, una vez realizado el OVT, los requisitos de anclaje
minará o impondrá un tipo específico de tratamiento, sino un pueden ser mínimos, medios o máximos. Antes de explicar
cada uno de ellos, es importante indicar cuáles son los arcos Anclaje medio. Éste es el tipo de anclaje más común que
y elementos auxiliares que se utilizan en esta fase. Utilizamos encontraremos en nuestros casos. El anclaje medio significa
arcos con doble asa (DKH, double keyhole loop) o un arco que los espacios restantes se deberían cerrar recíprocamente.
recto con postes y resortes Sentalloy (Sentalloy es una marca Para estos casos utilizamos un arco de 0,019 × 0,025 pulga-
registrada de GAC International, Bohemia, NY). Ambos tipos das. La activación del DKH o de los resortes Sentalloy se
de arcos son de acero inoxidable y pueden ser de 0,019 × 0,025 realiza, en la mayoría de los casos, desde el primer molar. Sin
pulgadas o 0,021 × 0,025 pulgadas, dependiendo del anclaje. embargo, también se puede hacer desde los segundos molares,
Los resortes Sentalloy pueden ser suaves (100 g), medios dependiendo de cómo progresa el caso. El hueso y los tejidos
(150 g), o fuertes (200 g). Además, cuando la situación de adheridos no son iguales en cada paciente y, por tanto, la
anclaje lo requiere utilizamos una barra transpalatina y dis- respuesta al mecanismo de cierre puede variar en cada caso.
positivos de anclaje provisionales (minitornillos). A continuación se debe realizar una evaluación clínica de la
Activación de DKH. El arco DKH se puede activar de dos relación sobremordida/resalte, de la relación de los caninos
formas diferentes. Se puede tirar desde distal del primer o y molares y de la estética facial en cada visita para analizar
segundo molar, para abrir las asas 1 mm, y a continuación los cambios necesarios en cada activación. No debería
doblar el arco detrás del último molar para mantener las asas suponer un tiempo extra, ya que la activación del DKH o los
abiertas. A medida que se cierran las asas los dientes se acercan, resortes Sentalloy es un procedimiento bastante sencillo.
cerrando así el espacio. Otro método de activación diferente Anclaje máximo. En los casos de anclaje máximo, la
consiste en abrir las asas 1 mm y posteriormente utilizar una mayoría del espacio restante tras la nivelación y la alinea-
ligadura de acero inoxidable para ligar el asa distal al gancho ción se cierra a través del movimiento distal de los dientes
del tubo del primer o segundo molar, con una tensión sufi- anteriores. Utilizamos un arco de 0,019 × 0,025 pulgadas.
ciente como para mantener los bucles abiertos. A medida que El DKH o el resorte Sentalloy se activa desde los segundos
las asas tienden a cerrarse, la ligadura ejercerá fuerza en el molares. Aunque no suele ser necesario, se pueden utilizar
tubo molar y los dientes se acercarán. En cualquiera de los dos elementos auxiliares para mejorar el anclaje posterior, como
casos, los cambios en el tamaño del arco y el lugar de activa- barras transpalatinas, dispositivos de anclaje provisionales
ción determinarán el tipo de anclaje obtenido. (minitornillos) o fuerzas extraorales (anclajes extraorales).
Activación del resorte Sentalloy. Los resortes Senta- Elásticos intermaxilares. Discreción es un buen término
lloy están disponibles con tres tipos de fuerza diferentes: para describir el uso de elásticos intermaxilares. Los utiliza-
100 g (punto azul), 150 g (punto amarillo) y 200 g (punto mos y nos gustan, pero es importante entender cómo se usan
rojo). El autor prefiere utilizar los resortes Sentalloy de para evitar problemas. No empleamos elásticos intermaxi-
150 g. Estos resortes ejercen la misma fuerza independien- lares en los siguientes casos:
temente de la cantidad de activación. En nuestro sistema,
solemos fijar un poste quirúrgico en distal del canino desde • Arcos redondos.
el que se une un resorte Sentalloy hasta el gancho del primer • Nivelación y alineación inicial, arcos de baja deflexión.
o segundo molar. Si no hay un poste quirúrgico disponible, • Hasta un diente terminal, el último diente de la arcada.
el resorte Sentalloy se puede unir al gancho del bracket del • En la parte anterior de la boca para cerrar mordidas
canino. Esta situación exige unir los seis dientes anteriores abiertas.
con una cadena elastomérica o una ligadura de acero ino- • En la parte posterior de la boca para corregir mordidas
xidable, para poder actuar como una sola unidad. cruzadas.
Anclaje mínimo. En casos de anclaje mínimo, los • Durante mucho tiempo.
molares se moverán mesialmente para cerrar los espacios de
extracción restantes. Utilizamos un arco de 0,021 × 0,025 Se utilizan elásticos intermaxilares en los siguientes casos:
pulgadas. Este arco expresará la torsión corono-vestibular
de los incisivos superiores y la inclinación mesial de los • En las fases de trabajo y terminación.
caninos. En la mandíbula este arco expresará la inclinación • En arcos cuadrados o rectangulares de acero inoxidable.
mesial del canino. Esta situación aumentará el anclaje en la • En la zona vestibular de la boca, elásticos de Clase II o
parte anterior de la boca, porque sería más difícil retraer o
III cortos y/o verticales triangulares.

incluso inclinar hacia atrás los dientes anteriores a la vez que
se mueven los molares hacia delante. También se ha reco- Los tres tipos de elásticos intermaxilares más comunes
mendado reducir el tamaño del arco en la parte posterior, son elásticos de 4,8 mm y de 4, 6 y 8 onzas. En una Clase II,
en concreto en los bordes, para reducir el anclaje de los corto significa, por ejemplo, desde el canino superior al segun
dientes posteriores. La activación del DKH o de los resortes do premolar inferior en un caso de no extracción y al primer
Sentalloy se debe hacer desde los primeros molares. A con- molar inferior en un caso de extracción.
tinuación, una vez que el primer molar se ha movido hacia A continuación se describen los movimientos que cabe
delante según lo deseado, ya se puede activar y mover hacia esperar y los objetivos que se deberían cumplir durante la
adelante el segundo molar. Con frecuencia no suele ser nece- fase de trabajo antes de iniciar la fase 3:
sario, ya que los segundos molares se moverán hacia ade-
lante a medida que movemos los primeros molares, y el • Movimiento en grupo de dientes en todos los planos del
espacio restante entre los primeros y segundos molares será espacio: sagital, vertical y transversal.
muy pequeño, capaz de cerrarse fácilmente con una cadena • Corrección de la sobremordida y del resalte.
elastomérica. • Corrección de las Clases II y III.
• Cierre de todos los espacios de extracción restantes dable de 0,019 × 0,025 pulgadas durante algunos meses.
alineando la línea media maxilar y mandibular. Suele ocurrir en casos de no extracción con una curva de
• Terminar de nivelar el plano oclusal. Spee media. Sin embargo, en algunos casos, el tamaño y la
• Coordinación de las arcadas. rigidez de los arcos de acero inoxidable de 0,021 × 0,025
pulgadas o de 0,025 × 0,028 pulgadas es recomendable. Por
Los arcos y secuencias más utilizados en la fase 2 del tra- ejemplo, en los casos con curva de Spee profunda, en los
tamiento son los siguientes: casos de extracción que requieren una cantidad significativa
• En casos de no extracción, un arco de acero inoxidable de movimiento dental y en los casos que requieren torsión
de 0,019 × 0,025 pulgadas. Si es necesario se puede en la corono-vestibular de los incisivos superiores, como
añadir manualmente al arco una curva de Spee inversa. casos de Clase III camuflados y casos de Clase II División 2.
• En los casos de extracción, un arco de acero inoxidable Una vez que los planos oclusales superior e inferior están
de 0,019 × 0,025 pulgadas o uno de 0,021 × 0,025 pul- paralelizados y las ranuras de los brackets están alineadas,
gadas, dependiendo de los requisitos de anclaje, tal y se debe comprobar la posición de los brackets para hacer
como explicamos anteriormente (tablas 16-3 y 16-4). correcciones menores en la posición de los dientes y por
segunda vez en el tratamiento realizar un recementado de
Fase 3: fase de finalización. En esta fase, para colocar brackets. Asimismo, en esta fase del tratamiento se reco-
cada diente en su posición ideal y paralelizar el plano oclusal, mienda montar los modelos en un articulador para visualizar
se espera contar con la expresión total de los brackets. Por mejor la intercuspidación de los dientes anteriores, que es
tanto, la colocación de un arco de acero inoxidable de muy difícil determinar clínicamente. El último arco que se
mayor grosor, por ejemplo, de 0,021 × 0,025 pulgadas o utiliza es un arco de acero inoxidable multitrenzado de
de 0,022 × 0,028 pulgadas será necesario. Por nuestra expe- 0,021 × 0,025 pulgadas. Aunque este arco es lo suficiente-
riencia utilizando el sistema de brackets In-Ovation, que mente grueso como para rellenar la ranura del bracket y
consiste en SLB activo con un clip que empuja y coloca el mantener la inclinación, la torsión y el offset de cada diente,
arco en la ranura, se suele lograr la expresión óptima de los su resiliencia permite el detallado reposicionamiento de los
brackets después de haber colocado un arco de acero inoxi- brackets y la obtención de la intercuspidación óptima del
«final del tratamiento». Es importante observar que en este
punto del tratamiento se deben eliminar todas las interferen-
Tab l a 16- 3 Tipos de arcos, tamaños cias del aparato utilizando una fresa de carburo en una pieza
y secuencias recomendadas
de mano de alta velocidad. Se comprueban todos los con-
para la fase 2 de la mecánica
del tratamiento en casos
tactos con un papel de articular fino. Sólo se deben permitir
de no extracción los contactos diente a diente. Se deben eliminar todos los
contactos de brackets, tubos o bandas para permitir un
No extracción asentamiento dentario adecuado. Se utilizan elásticos verti-
STM2
Tipo Tamaño (pulgadas) Secuencia (pulgadas) cales triangulares de 4,8 mm de 6 u 8 onzas para lograr una
Arco recto 0,019 × 0,025 adecuada intercuspidación. Estos elásticos verticales no se
de acero deben utilizar con arcos trenzados durante más de 6 semanas
inoxidable para evitar que los premolares y molares se muevan lingual-
Bioforce 0,021 × 0,028 0,019 × 0,025 mente. Esto se puede detectar no desde vestibular sino desde
Acero 0,019 × 0,025 lingual, donde no contactarán los premolares y/o molares.
inoxidable Por último, antes de retirar el aparato se debe hacer una
curva evaluación completa de los objetivos oclusales de «final del
inversa tratamiento». Nuestro esfuerzo está centrado en terminar
los casos con un esquema oclusal estático compatible con
las seis claves de la oclusión óptima descritas por Andrews1
Tab l a 16- 4 Tipos de arcos, tamaños y un esquema oclusal dinámico de oclusión mutuamente
y secuencias recomendadas protegida en RC descrito por Roth12 (tabla 16-5).
para la fase 2 de la mecánica
del tratamiento en casos
de extracción
Ta bla 16-5 Tipos de arcos, tamaños
Extracción y secuencias recomendadas
STM2
Tipo Tamaño (pulgadas) Secuencia para la fase 3 de la mecánica
Arco recto de acero 0,019 × 0,025 del tratamiento
inoxidable con STM3
postes Tipo Tamaño (pulgadas) Secuencia
0,021 × 0,025
o Depende de los Arco recto de acero 0,021 × 0,025 Arco recto de acero
requisitos inoxidable inoxidable
del anclaje 0,021 × 0,028 ↓
Acero inoxidable 0,019 × 0,025 Acero inoxidable 0,021 × 0,025 Acero inoxidable
DKH 0,021 × 0,025 trenzado trenzado
Caso
Clínic o 16-1
Dr. Antonino G. Secchi

Esta paciente de 20 años presentaba una mordida abierta anterior y finalización. Se usó una barra transpalatina fija a los primeros molares
una mordida cruzada posterior unilateral (fig. 16-7). La mordida superiores para ayudar a coordinar las arcadas y corregir la mordida
abierta se cerró nivelando, alineando y paralelizando los planos oclu- cruzada posterior unilateral. Se utilizó un SWA de autoligado activo
sales maxilar y mandibular. Se utilizaron elásticos verticales triangu- (In-Ovation R y C, GAC International). El tratamiento se realizó durante
lares únicamente en la zona vestibular durante la fase de trabajo y 15 meses.
Figura 16-7 A–D, Fotografías faciales antes del tratamiento. E–G, Fotografías intraorales antes del tratamiento.
H–J, Arcos iniciales Sentalloy de 0,014 pulgadas. K–M, Arcos Bioforce de 0,020 × 0,020 pulgadas para completar la
fase 1 de nivelación y alineación. N–P, Arco de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas para paralelizar el plano
oclusal, coordinar los arcos y consolidar los espacios. Comenzar utilizando elásticos verticales triangulares.
(Continúa)
Caso
C línic o 16-1
Figura 16-7 (cont.) Q–S, Arco de acero inoxidable de 0,021 × 0,025 pulgadas para terminar de nivelar el plano
oclusal, continuando con elásticos verticales triangulares. T–V, Arco trenzado de acero inoxidable de 0,021 × 0,025 pul-
gadas, arco de terminación. W–Y, Fotografías intraorales después del tratamiento. Z–ZC, Fotografías faciales después del
tratamiento.
Caso
Clínic o 16-2

Este paciente de 14 años presentaba un canino superior derecho retenido, segundos premolares inferiores. Se utilizó un anclaje medio para el arco
una relación molar de Clase II y una línea media superior desviada hacia la superior y un anclaje mínimo para el arco inferior. Se usó un SWA de auto-
derecha (fig. 16-8). Se extrajeron los primeros premolares superiores y los ligado activo (In-Ovation R). El tratamiento se realizó durante 20 meses.
Figura 16-8 A–D, Fotografías faciales antes del tratamiento. E–G, Fotografías intraorales antes del tratamiento. H–J, Arcos
iniciales Sentalloy de 0,014 pulgadas. K–M, Arcos iniciales Sentalloy de 0,018 pulgadas para continuar con la nivelación y la
alineación. N–P, Arcos Bioforce de 0,020 pulgadas para corregir las rotaciones restantes y comenzar a alisar el plano oclusal.
(Continúa)
Caso
C línic o 16-2
Figura 16-8 (cont.) Q–S, Arco de acero inoxidable superior de 0,019 × 0,025 pulgadas e inferior de 0,021 × 0,025
pulgadas DKH activado con una ligadura de acero inoxidable al primer molar para un anclaje mínimo. En esta fase se pidió
al paciente que utilizara elásticos de Clase II de 4,8 mm y 4 onzas sólo por la noche. T–V, Espacios de extracción cerrados,
el molar y el canino ya están en Clase I, buen resalte/sobremordida y líneas medias. W–Y, Arcos de 0,021 × 0,025 pulgadas
para expresar torsión y nivelar el plano oclusal. Se utilizan elásticos verticales triangulares de 4,8 mm y 6 onzas.
Caso
Clínic o 16-2
Figura 16-8 (cont.) Z–ZB, Arco trenzado de acero inoxidable de 0,021 × 0,021 pulgadas, arco de terminación. Se
reposicionó el bracket del premolar superior derecho para mejorar la intercuspidación final. Se continuó con elásticos
verticales triangulares de 4,8 mm y 6 onzas. ZC–ZE, Fotografías intraorales después del tratamiento. ZF–ZI, Fotografías
faciales después del tratamiento.
Caso
C línic o 16-3

Esta niña de 12 años presentaba una mordida profunda, caninos en Clase II, curva de Spee inversa. Se utilizaron elásticos cortos de Clase II durante la
apiñamiento y retroinclinación severa de los incisivos superiores (fig. 16-9). fase de trabajo. Se obtuvo la torsión adecuada corono-vestibular con un arco
Tras la nivelación y alineación iniciales, se paralelizó el plano oclusal inferior de acero inoxidable de 0,021 × 0,025 pulgadas. Se utilizó un SWA de auto-
utilizando un arco de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas con una ligado activo (In-Ovation R). El tratamiento se realizó durante 25 meses.
H–J, Arcos iniciales Sentalloy de 0,014 pulgadas sólo en el maxilar superior. El arco inferior se fijó tras completar la ali-
neación inicial del arco superior. K–M, Arco de acero inoxidable superior de 0,019 × 0,025 pulgadas y arco inicial Sentalloy
inferior de 0,014 pulgadas. Obsérvese la curva de Spee mandibular severa. N–P, Arco inferior de acero inoxidable de
0,019 × 0,025 pulgadas con curva de Spee inversa. En esta fase se pidió al paciente que utilizara elásticos cortos de
Clase II, 6 onzas.
Caso
Clínic o 16-3
Figura 16-9 (cont.) Q–S, Arco superior de acero inoxidable de 0,021 × 0,025 pulgadas para la torsión vestibular de
la corona de los incisivos. Obsérvese cómo se paraleliza el plano oclusal mandibular debido a la curva de Spee inversa.
T–V, Arco trenzado de acero inoxidable de 0,021 × 0,025 pulgadas, arco de terminación. W–Y, Fotografías intraorales
después del tratamiento. Z–ZC, Fotografías faciales después del tratamiento.
Caso
C línic o 16-4

Este chico de 16 años y medio presentaba una sobremordida total, Clase II molares se movieron todo lo deseado, el resorte se colocó entre el premo
molar y canina del lado derecho, y líneas medias desviadas (fig. 16-10). lar y a continuación entre el canino y el primer premolar para moverlos
Una vez completada la fase 1 de nivelación y alineación y colocados los hacia atrás. Es muy importante que el plano oclusal superior esté paralelo
arcos de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas, se colocó un resorte antes de comenzar a mover los molares. Este tipo de mecanismo está
abierto entre el segundo premolar derecho superior y el primer molar para contraindicado en los casos de Clase II esquelética y/o en los casos con
mover el primer y segundo molar distalmente a Clase I. El paciente utilizó un patrón vertical. Se utilizó un SWA de autoligado activo (In-Ovation R).
un elástico corto de Clase II de 4 onzas como anclaje. Una vez que los El tratamiento se realizó durante 26 meses.
H–J, Arcos iniciales Sentalloy de 0,014 pulgadas sólo en el maxilar superior. El arco inferior se fijó tras completar la alineación
inicial del arco superior. K–M, Arco superior de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas y un arco inferior Bioforce de
0,020 × 0,020 pulgadas. N–P, Arcos superior e inferior de acero inoxidable de 0,019 × 0,025 pulgadas. Se coloca un resorte
abierto entre el segundo y primer molar derecho. El paciente utilizó un elástico corto de Clase II de 6 onzas como anclaje.
Caso
Clínic o 16-4
Figura 16-10 (cont.) Q–S, Obsérvese el movimiento distal de los molares derechos superiores a Clase I. Los resortes abiertos
se mueven y colocan entre los primeros y segundos molares. T–V, Obsérvese el movimiento distal de los premolares. W–Y, Arcos
superior e inferior de acero inoxidable de 0,021 × 0,025 pulgadas para dar torsión y paralelizar el plano oclusal. Cadena elastomé-
rica para consolidar los espacios y uso de elásticos verticales triangulares. Z–ZB, Arco trenzado final de acero inoxidable superior de
0,021 × 0,025 pulgadas y arco de acero inoxidable inferior de 0,021 × 0,025 pulgadas. Se mantienen los elásticos verticales trian-
gulares. ZC–ZE, Fotografías intraorales después del tratamiento. ZF–ZI, Fotografías faciales después del tratamiento.
Resumen 3. Andrews LF. The straight wire appliance explained and com-
pared. J Clin Orthod. 1976;10(3):174-195.
Las ventajas del SWA son incuestionables. Cuarenta años 4. Reference deleted in proofs.
después de haber sido introducido a la especialidad de orto- 5. Andrews LF. Fully programmed translation brackets. In:
doncia, sigue siendo el aparato ortodóncico más utilizado Andrews LF, ed. Straight wire: The concept and appliance.
LA Wells: San Diego, CA; 1989.
en todo el mundo. Sin embargo, al principio del siglo xxi
6. Roth RH. Treatment mechanics for the straight wire
el reto era integrar el SWA con los cambios recientes en el appliance. In: Graber TM, Swain BF, eds. Orthodontics:
diseño de los brackets, como por ejemplo los SLB y los arcos Current principles and techniques. St Louis: Mosby; 1985.
termoactivados de baja deflexión de tecnología avanzada 7. Damon DH. Treatment of the face with biocompatible ort-
que aportan al ortodoncista un aparato de última genera- hodontics. In: Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KW, eds.
ción que puede proporcionar, mediante un sistema biome- Orthodontics: Current principles and techniques. St Louis:
cánico práctico, eficaz y fiable, resultados excelentes para Mosby; 2005.
8. Pandis N, Polychronopoulou A, Eliades T. Active or passive
una gran variedad de problemas dentofaciales. Nuestro self-ligating brackets? A randomized controlled trial of com-
objetivo era definir algunos de los principios básicos del parative efficiency in resolving maxillary anterior crowding
SWA, resaltar la importancia de la colocación óptima de los in adolescents. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2010;137 12.
brackets y, por último, proporcionar al lector una estruc- e1-12.e6.
tura simple y completa de la biomecánica adaptada a los 9. Badawi HM, Toogood RW, Carey JP, et al. Torque expression
SLB activo. of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2008;133:721-728.
10. Stefanos S, Secchi AG, Coby G, et al. Friction between
various self-ligating brackets and archwire couples during
Bibliografía sliding mechanics. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2010;138:463-467.
1. Andrews LF. Six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 11. Meyer M, Nelson G. Preadjusted edgewise appliances: theory
1972;62:296-309. and practice. Am J Orthod. 1978;73(5):485-498.
2. Andrews LF. The straight wire appliance origin, controversy, 12. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin
commentary. J Clin Orthod. 1976;10(2):99-114. Orthod. 1981;15(1-4).
Capítulo
17
Brackets autoligables:
teoría, práctica
y evidencias
Nigel Harradine

Contexto histórico del autoligado Propiedades combinadas: Fricción
Ligaduras de acero inoxidable ligado seguro y baja Robustez y facilidad de uso
Ligaduras elastoméricas fricción Autoligado y comodidad
Pines de Begg Significado clínico de la baja del paciente
Autoligado fricción Autoligado y eficacia del control
Factores que han retrasado la Eficacia del tratamiento de torque
adopción de sistemas de autoligado y el autoligado Hipótesis actuales
Factores psicológicos y adopción El dilema del «níquel-titanio» sobre el autoligado
del autoligado Clips activos y tapas pasivas Niveles de fuerza con autoligado
Brackets autoligables estéticos Arcos de alineación finos y ligado convencional
Principales ventajas atribuidas de menos de 0,018 pulgadas ¿Reduce el autoligado la necesidad
a los brackets autoligables de diámetro de hacer extracciones?
Rapidez para colocar y retirar Arcos de más de 0,018 pulgadas Apiñamiento
el arco de diámetro Consecuencias prácticas de la técnica
Garantizar la fijación de los arcos Arcos rectangulares gruesos clínica
Fricción y autoligado Envejecimiento de los clips Selección de bracket autoligable
Fricción con arcos activos de resorte Consejos prácticos basados
Fricción in vivo: fuerzas Activo o pasivo. Conclusión en la experiencia
oclusales y masticatorias Alineación Resumen
Contexto Histórico «ligaduras elastoméricas» y los «brackets autoligables» son

Del Autoligado términos ortodóncicos bien establecidos.
En el contexto actual de popularidad del autoligado y la Ligaduras de acero inoxidable

gran variedad de brackets autoligables, resulta útil revisar
cuáles fueron los orígenes que motivaron el desarrollo de Cuando el acero inoxidable se puso a disposición de los
estas formas de ligado. La gran mayoría de los aparatos profesionales se adoptó mundialmente como método de
de ortodoncia fija tienen fuerzas para mover los dientes ligado. Las ligaduras de acero inoxidable tienen un gran
almacenadas en los arcos, que se deforman con un límite número de cualidades inherentes. No son caras, son robus-
elástico. Para que esta fuerza se transmita a un diente, los tas y no se deforman ni degradan, hasta tal punto que se
arcos deben estar conectados de alguna forma al bracket. pueden colocar más sueltas o apretadas al arco. Además
Durante muchos años esta conexión se ha denominado permiten ligar el arco a cierta distancia del bracket. Este
«ligado» porque las primeras formas de conexión solían ser ligado a distancia es útil principalmente si el aparato
un tipo de ligadura, por ejemplo, las ligaduras de seda. tiende a utilizar fuerzas altas desde los arcos, ya que esta
Todas las formas de conexión más recientes entre los brac- fuerza evita que haya una fijación de todo el arco con
kets y los arcos han mantenido el título de ligado. Las dientes muy irregulares. A pesar de estas buenas cualidades
582 CAPÍTULO 17 Brackets autoligables: teoría, práctica y evidencias
y su uso tan extendido durante varias décadas, las ligadu-

ras metálicas tienen varias desventajas, y la más destacable
de primera mano es el tiempo que requiere tanto colocar-
las como quitarlas. En un caso clínico típico1 se descubrió
que se necesitan 11 minutos adicionales para quitar y
reemplazar dos arcos si se utilizaron ligaduras metálicas
en lugar de ligaduras elastoméricas. Entre los riesgos adi-
cionales se incluyen aquéllos derivados de lesiones provo-
cadas por los extremos de la ligadura y traumatismos en
la mucosa del paciente si se desplaza el extremo de la
ligadura.
Figura 17-1 Pérdida del control del arco con ligado elastomérico.
Ligaduras elastoméricas
Las ligaduras elastoméricas surgieron a finales de la déca
da de 1960 y rápidamente se convirtieron en la forma de aspecto, pero no son la solución definitiva. Otro posible
ligado más común, principalmente por el poco tiempo que factor de importancia clínica es la variabilidad de las pro-
se necesitaba para colocarlas y retirarlas en comparación piedades mecánicas de los elastómeros. Lam y cols.6 lo
con las ligaduras metálicas. Asimismo, era más fácil apren- describieron muy bien al registrar una variación notable
der a colocarlas, convirtiendo las ligaduras elastoméricas en el rango y en la fuerza de tracción de los elastómeros
en las preferidas por los nuevos profesionales y el personal de distintos fabricantes y elastómeros de distintos colores
clínico. Los elásticos intermaxilares se han utilizado desde del mismo fabricante. Por último, existe mucha documen-
finales del siglo xix, siendo pioneros ortodoncistas muy tación en la literatura que demuestra que la fricción es
conocidos como Calvin S. Case y H. A. Baker. En un mucho mayor entre el bracket y el arco con un ligado
principio estas bandas elásticas se fabricaban con goma elastómero en comparación con las ligaduras metálicas.
natural, pero a la fabricación de cadenetas y ligaduras Es interesante destacar que se ha propuesto como un
elastoméricas siguió la habilidad de fabricar elásticos sinté- factor de importancia clínica hace más de 30 años7 pero
ticos de poliéster y poliuretanos. Sin embargo, la facilidad no se tuvo en consideración hasta hace muy poco. La
y rapidez a la hora de utilizar ligaduras elastoméricas hicie- importancia potencial de la fricción y su relación con las
ron que, en general, se pasaran por alto otras desventajas formas de ligado se desarrollarán en detalle más adelante
ya evidentes. Los elastómeros no solían fijar totalmente el en este capítulo. La gran popularidad de las ligaduras
arco cuando lo que se requiere es una total sujeción. Los elastoméricas en los últimos 40 años fue posible a pesar de
brackets gemelares permiten colocar los elastómeros en estas deficiencias sustanciales relacionadas con las ligaduras
forma de ocho, lo que es de gran ayuda. Sin embargo, metálicas. La velocidad y la facilidad de uso fueron los
aumentan la fricción, tal y como se explicará más adelante elementos principales de los elastómeros. No resulta sor-
en este capítulo. Khambay y cols.2 midieron las fuerzas de prendente que la motivación más fuerte de los primeros
asentamiento potenciales con el arco y las ligaduras elásti- esfuerzos realizados por producir un bracket autoligable
cas y demostraron claramente que las fuerzas de asenta- satisfactorio era el deseo de contar con todos los beneficios
miento metálicas eran mucho mayores con ligaduras de las ligaduras metálicas y además tener un sistema fácil
metálicas. Otra desventaja bien documentada de los elastó- y rápido de usar.
meros es la notable degradación de sus propiedades mecá-
nicas en el entorno oral. Haciendo una revisión exhaustiva
de la literatura sobre las cadenetas elastoméricas3 se obtu-
Pines de Begg
vieron datos relevantes. Asimismo, un estudio reciente4
analiza los motivos subyacentes y la importancia clínica de En la década de 1950, Raymond Begg, un antiguo alumno
esta pérdida de propiedades mecánicas. Las cadenetas y de Edward Angle, desarrolló su técnica de arco de cinta
ligaduras elastoméricas pierden más del 50% de la fuerza utilizando los brackets de arco de canto de Angle con
en las primeras 24 horas5 cuando se probaron en entornos arcos redondos8. Una característica clave de esta técnica
experimentales in vitro. Las elevadas temperaturas orales, era el uso de pines de bronce como método de ligado.
la actividad enzimática y la absorción lipídica de los poli Estos pines constituían la cuarta pared (gingival) de la
uretanos se citan como fuentes in vivo de relajación de la ranura del bracket y formaban una pared de metal rígida
fuerza. Esto da lugar a que exista la probabilidad de que similar en algunos aspectos a la del tubo molar o a un
las ligaduras elastoméricas no logren o mantengan la suje- bracket autoligable. Los pines se diseñaron con rebordes
ción total metálicas en la ranura del bracket, algo de sobra para evitar fijar el arco en las primeras fases de alineación
conocido. y sin rebordes como «pines gancho» para sujetar el arco
La figura 17-1 muestra la pérdida de control de rota- en una posición vertical más precisa cuando se agregaron
ción de los caninos durante el cierre del espacio. Los arcos más gruesos con elementos auxiliares en una fase
brackets gemelares y su capacidad para utilizar elastóme- posterior del tratamiento. Este autor utilizó muchos pines
ros en «forma de ocho» son una ayuda notable en este de este tipo al formarse simultáneamente en la técnica de
CAPÍTULO 17 Brackets autoligables: teoría, práctica y evidencias 583
Begg y de arco de canto al principio de su especialización.

Ta bla 17-1 Brackets autoligables por año
Los pines de Begg no tenían ninguna de las desventajas de de fabricación
los elastómeros y probablemente resultaba más fácil colo-
carlos y quitarlos que las ligaduras metálicas. Estos pines Bracket Año
no se pueden evaluar aisladamente del resto de la técnica Russell Lock 1935
de Begg, pero en relación con el autoligado, vale la pena Ormco Edgelok 1972
destacar la reputación adquirida por la técnica de Begg Forestadent Mobil-Lock 1980
por la alineación temprana rápida y la eficacia de las Orec Speed 1980
fuerzas ligeras cuando no había fricción provocada por la «A» Company Activa 1986
Adenta Time 1994
sujeción con elastómeros. Como nota al pie sobre la his-
«A» Company Damon SL 1996
toria de la ortodoncia, cabe recordar que los brackets Ormco TwinLock 1998
autoligables de Begg se fabricaron en la década de 1970 Ormco/«A» Co. Damon 2 2000
y fueron utilizados por este autor en varios casos. Conta- Gestenco Oyster 2001
ban con un pin incorporado que se rotaba en posición GAC In-Ovation 2002
sobre el arco con el fin de simplificar aún más el trabajo GAC In-Ovation R 2002
y acelerar el proceso de ligado. Cuando se desarrolló el Adenta Evolution LT 2002
aparato de Tip-Edge como sucesor de la técnica de Begg, Ultradent Opal 2004
se dejaron de lado el ligado de metal y la baja fricción que Ormco Damon 3 2004
3M Unitek SmartClip 2004
representaban los pines de Begg y se volvió a utilizar
Ormco Damon MX 2005
elastómeros.
Class One/Ortho Organisers Carrière LX 2005
Forestadent Quick 2006
Lancer Praxis Glide 2006
Autoligado GAC In-Ovation L 2006
Ultradent OPAL metal 2006
Por definición, los brackets de autoligado no requieren una Forestadent Quick 2006
ligadura elástica o en el arco sino que tienen un mecanismo Lancer Praxis Glide 2006
incorporado que se puede abrir y cerrar para fijar el arco. GAC In-Ovation C 2006
En la gran mayoría de los diseños, este mecanismo es una 3M Unitek Clarity SL 2007
American Orthodontics Vision LP 2007
especie de tapa labial o vestibular de metal de la ranura del
Dentaurum Discovery SLB 2007
bracket que se abre y cierra con un instrumento o con la Ortho Technology Lotus 2008
yema del dedo. Los brackets de este tipo han existido OrthoClassic Axis 2009
durante mucho tiempo. Es el caso del atache de arco de Damon Q 2009
canto de Russell Lock descrito por Stolzenberg9 en 1935. Damon Clear 2010
Para los estándares modernos constituía un mecanismo muy
primitivo, con un tornillo prisionero labial que retenía el
arco. Desde esa época se han patentado muchos diseños,
aunque muy pocos se comercializaron. La historia de los
brackets autoligables es relativamente larga. Sin embargo,
su desarrollo se debe considerar en función del uso casi últimos años se ha producido una expansión en las ven-
universal de ligaduras elastoméricas, a pesar de las ventajas tajas del autoligado, y más recientemente se ha realizado
conocidas de las ligaduras metálicas, y en un contexto dife- un esfuerzo de investigación mucho mayor para recopilar
rente, de los pines de bronce de Begg. Las ligaduras elasto- las pruebas relacionadas necesarias. Antes de analizar
méricas controlan el arco de forma poco fiable, provocan estos datos y las pruebas relacionadas, es útil ver los
mucha fricción y quizá suponen un reto para la higiene oral. motivos por los que se ha tardado tanto en prestar más
Las ligaduras metálicas son mejores en este aspecto, pero atención al autoligado.
son muy lentas e inconsistentes al aplicar las fuerzas10 y los
extremos metálicos pueden provocar traumatismos al Factores Que Han Retrasado

paciente y al profesional. Los ortodoncistas se adaptaron a
La Adopción De Sistemas
estos defectos durante varias décadas. El autoligado siempre
De Autoligado
ha aportado la posibilidad de realizar mejoras muy sutiles
en relación con estas desventajas. No obstante, durante En parte es el resultado de imperfecciones importantes en
muchos años siguió siendo la elección de una pequeña la fabricación de brackets. Estas imperfecciones han variado
minoría de profesionales. con el diseño de distintos brackets y se ilustran en los ejem-
La tabla 17-1 no es muy exhaustiva pero incluye la plos de la tabla 17-1. El autor de este capítulo ha utilizado
mayoría de los brackets disponibles en el mercado. Se 15 de los tipos incluidos en esa clasificación y, por tanto,
puede apreciar que ha habido una aceleración notable en puede hablar desde su experiencia práctica y teórica con los
el desarrollo de brackets, con al menos 23 tipos nuevos de primeros estudios de la disciplina. Un bracket autoligable
brackets disponibles entre los años 2000 y 2009. Una des- ideal debería aportar fijación rápida y segura y poca resis-
cripción general del estado del autoligado al principio del tencia al movimiento dental relativo al arco, y además
siglo11 representa la situación en ese momento. En los debería:
• Ser fácil de abrir y cerrar con fuerzas aplicadas a los

dientes durante estos procedimientos y con todos los
tamaños y materiales de los arcos.
• No abrirse nunca de repente, provocando una pérdida
de control dental.
• Tener un mecanismo de ligado que no se bloquee o
rompa nunca, ni distorsione o cambie su funcionalidad
durante el tratamiento.
• Tener un clip/tapa que se mantenga abierto para que no
obstruya la visualización de la ranura del bracket o la
colocación metálicas.
• Tolerar un exceso razonable de composite sin obstruir
el mecanismo del clip/tapa.
• Permitir fijar y quitar rápidamente todos los compo-
nentes auxiliares habituales de un aparato, como la
cadeneta elastomérica, las ligaduras inferiores las retro-
ligaduras sin interferir con el clip/tapa autoligable.
• Permitir colocar y quitar fácilmente los ganchos/postes Figura 17-2 Bracket Edgelok. Uno de los primeros brackets de
y posiblemente otros elementos auxiliares de los brac- autoligado pasivo.
kets. Con la seguridad del autoligado, el uso de elásti-
cos u otro tipo de tracción directamente sobre el bracket
es mucho más adecuado que las ligaduras convencio-
nales.
• Tener una dimensión mesiodistal estrecha adecuada
para aprovechar la fijación de seguridad metálica y
permitir espacios amplios entre los brackets y, por tanto,
niveles de fuerza más bajos y un amplio margen de
acción.
• Contar con el rendimiento esperado de todos los brac-
kets de ortodoncia como la fuerza de fijación y la sua-
vidad del contorno.
Un gran número de estos brackets no han cumplido muchos

de estos requisitos. Una selección representativa se puede
utilizar para ilustrar las dificultades experimentadas a lo
largo de los años a la hora de fabricar el bracket ideal o al
menos un bracket que cumpla estos criterios de manera
aceptable.
• Los brackets Edgelok12 (Ormco Corporation, 1717 W.

Collins Avenue, Orange, CA 92867) (fig. 17-2) fueron Figura 17-3 Bracket Speed cuya ranura está cubierta por un clip,
los primeros brackets autoligables fabricados en canti- con apertura vestibular y ranura preajustada.
dades significativas. Entre las desventajas destacan un
control de rotación inadecuado, su gran volumen y
ciertos problemas al abrir y cerrar la tapa. Nunca llega-
ron a utilizarse a gran escala.
13
• Los famosos brackets Speed (fig. 17-3) se han seguido
fabricando con éxito desde 1980. Lo que demuestra la
solidez propia de muchas de sus características de diseño
originales. Sin embargo, los primeros brackets (fig. 17-4)
tenían la desventaja de los clips, que se podían mover o
deformar fácilmente. Desde entonces, estas desventajas
se han ido subsanando con mejoras en la estructura del
bracket y en el propio clip. Sin embargo, estas caracte-
rísticas combinadas con la poca familiaridad inherente
de los profesionales con los brackets sin aletas de
fijación mermaron la popularidad de Speed en años
anteriores. Figura 17-4 Caso tratado con los primeros brackets Speed en 1982.
• Los brackets Mobil-Lock (Forestadent Bernhard Foers- No hay ninguna ranura de contención que evite que se desplace el clip
ter GmbH, Westliche 151 75173 Pforzheim, Alemania) y el bracket no incorpora prescripción alguna.
(fig. 17-5) tienen una leva de rotación que se gira con la profundidad eficaz de la ranura con arcos de diáme-
un «destornillador», cubriendo así parte de la superficie tro pequeño, disminuyendo la alineación labiolingual
labial de la ranura. El arco se fija con más o menos con dichos arcos. La tapa se retenía en los extremos
firmeza dependiendo del grado de rotación de la leva. mesial y distal de la ranura, aumentando el ancho del
En teoría, esta capacidad para bloquear un diente al bracket más de lo normal, reduciendo el espacio entre
arco de forma selectiva para evitar que se mueva es lo brackets con las desventajas que eso conlleva. Además,
deseable, sin embargo, no hay ningún otro bracket que la tapa no era robusta. La ausencia de aletas también
incorpore esta característica. Estos brackets se diseña- dificulta la colocación de la cadeneta elastomérica, y
ron siguiendo los estándares de la época, aunque una la forma poco habitual de la base de fijación temprana
de las principales limitaciones era la estrechez de la cara dificulta la colocación del bracket. Por último, la com-
labial resultante de la ranura. La consecuencia era un binación de estas características del diseño reducía
control de rotación muy pobre, hasta el extremo que se considerablemente la fuerza de fijación. A pesar de
incorporaron levas gemelas a los brackets de los incisi- estas notables desventajas, hubo casos tratados con
vos superiores para aumentar la eficacia del ancho del éxito que demostraron las posibles ventajas, ahora
bracket. Otro problema era el difícil acceso para abrir familiares, del autoligado. Sin embargo, por culpa de
y cerrar los brackets de los premolares con un «destor- las deficiencias del diseño muy pocos entusiastas lo
nillador» recto. adoptaron.
14 15,16
• Los brackets Activa («A» Company) (fig. 17-6) tenían • Los brackets Damon SL («A» Company) (fig. 17-7)
una aleta rotatoria, aportando un radio interno cóncavo estuvieron disponibles a mediados de la década de 1990
a la superficie labial de la ranura. Esta curvatura aumentó y contaban con una tapa que cubría la cara labial del
bracket.
Estos brackets representaron un firme paso hacia delante,

pero tenían dos problemas importantes: en ocasiones las
tapas se abrían de repente debido a la movilidad de la tapa
alrededor del exterior del bracket y eran propensos a rom-
perse a causa del endurecimiento de los ángulos durante la
fabricación de las tapas. Un estudio17 cuantificó estos pro-
blemas. En 25 casos consecutivos tratados durante más de un
año se rompieron 31 tapas y 11 se abrieron de repente entre
las visitas. Esto, comparado con 15 ligaduras que se rompie-
ron y se perdieron en 25 casos tratados de manera conse-
cutiva con brackets convencionales, no supone una gran
diferencia en la fragilidad del ligado. Sin embargo, cuando
un profesional ha pagado un precio extra por un bracket
con un diseño nuevo en el que la principal innovación no
Figura 17-5 Brackets Mobil-Lock. La falta de control de rotación es es muy robusta y es susceptible de un manejo inconsistente
evidente en el incisivo lateral y es necesario disponer de dos mecanismos por parte de profesionales poco experimentados, tiene un
de ligado en el incisivo central. efecto muy negativo para su adopción a gran escala. Sin
embargo, estos brackets generaron un aprecio por las posi-
bilidades del autoligado.
Figura 17-6 Brackets Activa en 1990 que muestran un ancho

indeseable que reduce la distancia interbracket, la concavidad del
clip de rotación, la falta de aletas y una base de fijación nada orto- Figura 17-7 Bracket Damon SL 1996 en el que se aprecia un diseño
doxa. de tapa vestibular propensa a la fractura y pérdida.
• Los brackets Damon 2 (Ormco Corporation) (fig. 17-8) • Los brackets Damon 3 (Ormco Corporation) (fig. 17-9)
se introdujeron para corregir las imperfecciones de los tenían un resorte retenedor cuya acción y posición eran
Damon SL. diferentes, lo que facilitaba y aseguraba el mecanismo
de apertura y cierre.
Mantenían la misma acción de deslizamiento vertical y
el resorte en forma de U para controlar la apertura y el Además, los brackets Damon 3 eran semiestéticos. No
cierre, pero la tapa estaba colocada entre las aletas de obstante, los primeros brackets Damon tenían tres proble-
ligadura, que la protegían. Estas mejoras, junto con la intro- mas muy importantes: una tasa de fracaso elevada en la
ducción de la fabricación de moldes por inyección de metal, fijación, la separación del metal y los componentes de resina
que permitían una mayor tolerancia, casi eliminaron por reforzada y la fractura de las aletas de resina. Estos tres
completo la apertura de la tapa o su ruptura, y aceleraron problemas se investigaron rápidamente y se mejoraron. Sin
el uso del autoligado. Sin embargo, estos brackets no embargo, sigue siendo un reto para los fabricantes extrapo-
siempre se abrían de forma fácil e inmediata, aunque este lar la experiencia con brackets prototípicos en manos de
aspecto de la funcionalidad es muy importante para un entusiastas con experiencia a la producción a gran escala y
usuario nuevo. Además, la tapa podía estar semiabierta, el uso por parte de novatos. El bracket Damon D3 MX,
impidiendo quitar o colocar el arco. fabricado todo en metal y de reciente creación (fig. 17-10),
y el bracket Damon Q posterior (fig. 17-11) se han benefi-
ciado claramente de las dificultades de fabricación previas
y de la experiencia y destrezas clínicas. Al igual que ocurre
con otros brackets, como los Speed e In-Ovation (GAC
International Inc., 355 Knickerbocker Avenue, Bohemia,
NY 11716), estos brackets Damon posteriores también
Figura 17-8 Bracket Damon 2 comercializado en 2000 en el que

se aprecia una tapa más rígida y mejor protegida, fabricada mediante
un molde de inyección de metal (MIM) al igual que el cuerpo del
Figura 17-10 Brackets Damon MX con una ranura vertical que
bracket.
permite colocar y quitar ganchos removibles en este bracket y en el
Damon Q.
Figura 17-9 Bracket Damon 3 semiestético con un mecanismo de Figura 17-11 Bracket Damon Q con una ranura horizontal adicional
tapa mejorado y la unión de componentes metálicos y de resina, que para arcos complementarios (característica propia de varios brackets
en su inicio eran propensos a romperse. autoligables, incluyendo In-Ovation, Quick y Speed).
tienen una ranura para los ganchos, mencionados anterior- bracket. Resulta curioso que los brackets Speed e In-
mente en la lista de requisitos ideales. Ovation R y los brackets Quick, similares y más recientes
Los brackets In-Ovation (v. fig. 17-12) se comerciali- (fig. 17-13; Forestadent Bernhard Foerster GmbH) han
zaron en el año 2002 y recientemente se han denominado intentado abarcar algunos de los aspectos de esta dificul-
brackets In-Ovation R. El concepto y diseño son muy tad potencial con un espacio vestibular o un nudo en el
similares a los brackets Speed, pero tienen la configura- clip en el que se puede insertar un explorador o un ins-
ción gemelar con aletas. Es probable que estas caracterís- trumento similar para abrirlo.
ticas adicionales hayan contribuido a una mayor aceptación La necesidad de adquirir la experiencia para abrir un
de estos brackets por parte de los usuarios nuevos. En bracket con el que no se está familiarizado puede desani-
2002 se comercializaron brackets más pequeños para los mar a cualquier usuario nuevo. Por tanto, las mejoras más
dientes anteriores denominados In-Ovation R (Reduced recientes en el método de apertura de los brackets autoli-
en inglés, en referencia al ancho reducido del bracket). gables son un avance claro en este aspecto. Estas mejoras
Esta reducción del ancho era deseable para crear un mayor también son típicas de las mejoras de los brackets autoli-
espacio entre los brackets. Varios brackets autoligables se gables, que se pueden dar sin que los profesionales lo
han ido haciendo más pequeños. Esto ha sido posible noten aun habiendo experimentado dificultades con los
gracias a las mejoras en la tecnología de fabricación, pero primeros ejemplares, lo que ocasionó que discontinuaran
también al apreciar que un bracket autoligable requiere su uso.
un bracket menos ancho para poder tener un buen control
de rotación. El diseño de In-Ovation es bueno, pero con • SmartClip (3M Unitek, 3M Center, St. Paul, MN
los distintos tipos de brackets que utilizan un clip de 55144-1000). Este bracket (fig. 17-14) destaca por
resorte que se mueve en vertical por detrás de la ranura retener el arco con dos clips de resorte en forma de C a
metálica se pueden experimentar algunas de las desventa- cada lado de la ranura del bracket. La presión necesaria
jas relativamente pequeñas con respecto a la lista de requi- para insertar o quitar un arco no se aplica directamente
sitos ideales. Algunos brackets con este tipo de clip son al clip o a la tapa sino al arco, que a su vez aplica la
un poco más difíciles de abrir, y es más común en el arco fuerza para desviar los clips y poder así insertar o quitar
inferior, donde es difícil ver el extremo gingival del clip el arco. Este mecanismo debe ser resistente a la coloca-
de resorte. Puede resultar difícil ver el exceso de compo- ción o retirada temprana a través de los clips y también
site en el lado gingival de los brackets en el arco inferior, evitar la pérdida inadvertida de ligado para los arcos
impidiendo su apertura. Igualmente, las retroligaduras, pequeños y flexibles y los arcos grandes y rígidos. Es un
las ligaduras inferiores y los elastómeros colocados por conflicto inherente en los requisitos y es difícil de equi-
detrás del arco compiten por el espacio con el clip del librar de forma satisfactoria. Otros clips de resorte,
como los de los brackets Speed y System R de acción
vertical, tienen un componente rígido para ayudar al
resorte a resistir la pérdida de ligado y se abren y cierran
Figura 17-12 Uno de los primeros brackets In-Ovation con aletas, Figura 17-13 Bracket Forestadent Quick con características de
que lo distingue de los brackets Speed. diseño compartido por muchos brackets autoligables activos.
plejas en los arcos) mas nos resistiremos a las innovaciones

(p. ej., el aparato de arco recto, que no requiere tanto esta
destreza sino que exige tener otras habilidades). También
hacemos planes de tratamiento que reflejan de forma cons-
ciente o no los puntos fuertes y débiles de nuestro instru-
mental actual. Por ejemplo, una técnica que requiera
anclaje exige más extracciones y refuerzo del anclaje como
parte de nuestros planes. El segundo factor, también rela-
cionado y que previamente impedía la tasa de adopción
del autoligado, era la falta de apreciación generalizada de
lo que la baja fricción, la fijación segura del arco y las
fuerzas ligeras son capaces de lograr cuando se combinan.
Este capítulo evaluará las pruebas de estos beneficios
potenciales.
Figura 17-14 Bracket 3M Unitek SmartClip con sus clips externos Brackets Autoligables Estéticos
característicos, con sus resortes elásticos a través de los cuales pueden
pasar fácilmente arcos de todos los tamaños y rigidez durante los Ha habido tres enfoques para la fabricación de brackets auto-
cambios de arco, pero nunca entre las visitas del paciente. ligables más estéticos. En primer lugar, existen brackets
autoligables linguales, de los que actualmente hay disponi-
bles más de tres tipos. Forestadent tiene un sistema lingual,
en ocasiones denominado bracket Philippe18. El mecanismo
verticalmente con independencia de las fuerzas metáli- de ligado implica deformar dos aletas de retención, con
cas. Al aumentar el uso clínico se hizo evidente que la una pinza Weingart para cerrar y una espátula para abrir.
fuerza necesaria para insertar y quitar los arcos gruesos Este mecanismo exige mucho cuidado para no dañar el
de acero inoxidable de los brackets SmartClip era dema- esmalte en caso de que se escurra algún instrumento.
siado alta. Dos modificaciones recientes han intentado Además, puede resultar difícil abrir las aletas, lo que puede
abarcar esta dificultad reduciendo la rigidez efectiva de provocar que se despeguen los brackets. Adenta (Adenta
los clips de resorte. GmbH, Gliching, Alemania) fabrica los brackets Evolution,
que básicamente son una versión lingual de los brackets
Time fabricados por la misma empresa. Lo mismo ocurre
Todos estos ejemplos ilustran las dificultades que han
con los brackets In-Ovation L de GAC. Los aparatos Incog-
ido experimentando los fabricantes que han intentado
nito (Lingual Care Inc., 5339 Alpha Road, Suite 150,
cumplir con los requisitos de un sistema de ligado ideal. En
Dallas, TX) han añadido recientemente una ranura de auto-
años anteriores, las imperfecciones resultantes del diseño
rretención adicional a los brackets de los incisivos. El ligado
de los brackets han reducido la adopción de los sistemas de
es más difícil con los aparatos linguales. En los casos en los
autoligado por parte de los profesionales. Los diseños de auto-
que los espacios entre los brackets son más pequeños,
ligado actuales se han beneficiado en gran medida de la
resulta igual o más beneficioso contar con clips o tapas
experiencia clínica previa y de las mejoras en las técnicas de
autoligables que aporten las ventajas de seguridad y baja
fabricación disponibles, como el moldeado por inyección
fricción. El combinar un mecanismo de autoligado eficaz
de metal, láser y la tecnología por ordenador. A pesar de
con las exigencias linguales concretas de un perfil bajo, una
que sigue habiendo brackets de autoligado que no cumplen
fácil colocación metálica, rampas de mordida incorporadas
con las características de un bracket ideal, hay varios que
en algunos dientes y brackets estrechos es una tarea muy
sí. Las desventajas técnicas en el diseño y funcionalidad
exigente. Es necesario ampliar los desarrollos en este lado
de los brackets ya no son un motivo para evitar el autoli-
de los dientes.
gado.
En la superficie vestibular, Oyster (Gestenco Inc., P.O.
Box 240, Gotemburg, Suecia), OPAL Ultradent Inc., 505W,
Factores psicológicos y adopción 1200S, South Jordan) y Damon (parcialmente) son brac-
del autoligado kets de resina (fig. 17-9), mientras que los brackets Clarity
SL (3M Unitek) e In-Ovation C (GAC) son cerámicos con
Es posible que los factores psicológicos sean igual de clips de metal. Las posibles limitaciones de los polímeros
importantes a la hora de influir en la adopción de nuevas de resina como categoría de material para los brackets de
tecnologías o ideas. La mayoría de nosotros tenemos un ortodoncia están bien establecidas. Originalmente, los
punto de vista conservador innato y deseamos mantener- brackets Oyster no eran lo suficientemente robustos.
nos mental y técnicamente dentro de nuestra zona de con- Recientemente han incorporado una bisagra para mejorar-
fianza. Logramos aprender una técnica que minimiza las los. Los brackets Opal (fig. 17-15) se introdujeron más
deficiencias de nuestro equipo, y nos centramos en ella tarde y tienen un diseño ingenioso con el objetivo de que
porque nos hace sentir cómodos. Cuanta más destreza el mismo material sea muy flexible en una parte del bracket
adquiramos en una técnica (p. ej., haciendo dobleces compara crear una bisagra y a la vez proporcionar una ranura
reciente es un bracket cerámico con una tapa cerámica,

Damon Clear.
Principales Ventajas Atribuidas

A Los Brackets Autoligables
Al considerar las ventajas, en ocasiones confusas, que se
han atribuido al autoligado, es útil dividirlas en las ventajas
principales atribuidas y, en una segunda categoría, las diver-
sas ventajas atribuibles al autoligado derivadas de las prin-
cipales. En las dos últimas décadas se ha llegado a un
consenso sobre las ventajas potenciales principales que se
pueden resumir en:
• Rapidez para ligar y quitar el arco.

• Fijación más certera de todo el arco.
• Requiere poco o nada de tiempo de asistencia para el
ligado durante la consulta.
• Poca fricción entre los brackets y el arco.
Rapidez para colocar y retirar el arco

El objetivo principal al desarrollar los primeros brackets
autoligables era acelerar el proceso de ligado. Maijer y
Smith20 demostraron que el tiempo de ligado se redujo
cuatro veces con los brackets Speed en comparación con el
ligado con alambre metálico de los brackets convencionales.
Shivapuja y Berger1 han demostrado resultados similares,
pero también que las ventajas comparadas con el ligado
Figura 17-15 Bracket OPAL cerrado (B) y abierto (A) que refleja elastomérico son menos dramáticas (aproximadamente
la necesidad de que el mismo material sea rígido en la mayoría de 1 minuto por conjunto de arcos). Voudouris21 también regis-
las partes del bracket, aunque flexible y robusto en la zona de
tró una reducción de cuatro veces el tiempo necesario para
bisagra.
colocar/ligar el arco con brackets Interactwin prototípicos.
En un estudio realizado por Harradine17, el ahorro del
tiempo necesario para ligarlo y volver a ligar los arcos era
rígida y un clip lo más fiable posible. No es del todo significativo estadísticamente, pero en términos clínicos era
exitoso pero representa un uso imaginativo de los políme- mucho más modesto con los brackets Damon SL. Se reque-
ros. Con estos brackets se pueden conseguir buenos resul- ría una media de 24 segundos para quitar y reemplazar cada
tados, pero al igual que con todos los brackets de resina, arco. Sin embargo, debemos recordar que ligar el arco uti-
la rigidez, la robustez y la longevidad son un reto. Los lizando brackets autoligables no exige contar con la asis-
brackets con un clip labial semitransparente también tencia de un auxiliar para acelerar el proceso, porque los
tienen que competir con el problema estético de la comida brackets autoligables no exigen tener que pasar las ligadu-
y los restos que se acumulan detrás del clip, donde suelen ras elastoméricas o de metal al ortodoncista durante el
ser relativamente inaccesibles a la hora de aplicar medidas ligado. Turnbull y Birnie22 investigaron la diferencia de
de higiene oral. tiempo necesario para abrir y cerrar los brackets para dis-
El tercer enfoque ha consistido en combinar los brackets tintos grupos de arcos con los brackets Orthos y Damon 2.
cerámicos con clips metálicos de autoligado. Los brac- Los autores encontraron que el ahorro de tiempo era lige-
kets cerámicos están muy extendidos en la ortodoncia, por ramente superior que con los brackets Harradine con
sus ventajas y a pesar de sus desventajas. Clarity SL e In- Damon SL. Se necesitaba 1 segundo por bracket para
Ovation C suelen combinar estas propiedades con las de abrirlos y 2 segundos por bracket para cerrarlos. Los brac-
los brackets metálicos autoligables que ya hemos descrito. kets Damon 2 se cerraban el doble de rápido que se ligaban
Las demás mejoras en la resistencia de los brackets, en con- los brackets Orthos convencionales. Para ambos sistemas
creto con respecto a las fuerzas de torque, pueden provenir de brackets, el tiempo necesario para ligar y desligar los
de materiales cerámicos mejores o de un diseño más fuerte. arcos se redujo al aumentar el tamaño del arco y, como
Los brackets In-Ovation C tienen un clip recubierto de consecuencia, mejorar la alineación dental. Los brackets
rodio. Es posible que la combinación óptima del autoligado autoligables Damon 2 no eran los más fáciles de abrir y
y la estética se consiga con un gran adelanto en la tecnolo- cerrar, y es muy probable que los tipos de brackets más
gía para recubrir los brackets metálicos. El desarrollo más recientes de ese fabricante ahorren mucho más tiempo al
cambiar los arcos. El aumento en la velocidad al cambiar descubrieron que si los arcos eran activos, la fricción con
los arcos puede no resultar convincente de forma inmediata. los brackets autoligables no era menor, desde una perspectiva
Sin embargo, al ser cada vez más fáciles de abrir y cerrar, estadísticamente significativa, que con los brackets ligados
el ahorro de 1 o 2 minutos por cada cambio de arco es de forma convencional. Tres informes más recientes reali-
probable que sea clínicamente significativo. Al ver estos zados por Thorstenson y Kusy han investigado aspectos de
estudios, debemos recordar que los cambios de arco con este tema. Thorstenson y Kusy27 examinaron los efectos
brackets autoligables se realizaron a manos de un solo de variar la angulación activa (angulación) en la resistencia
ortodoncista y se compararon con el cambio de ligaduras al deslizamiento. Descubrieron que la angulación más allá
elastoméricas con un asistente. del ángulo en el que el arco contacta en primer lugar con
las esquinas opuestas diagonalmente en la ranura del bracket
provoca un aumento de la resistencia al deslizamiento
Garantizar la fijación de los arcos
similar entre los brackets autoligables (Damon SL) y con-
La figura 17-1 ha ilustrado la pérdida de fijación de todo vencionales. Sin embargo, a igualdad de angulación, los
el arco que es muy común con el ligado elastomérico. La brackets Damon producían menos resistencia significativa
superficie metálica incorporada en la ranura del bracket al deslizamiento que los brackets convencionales. Por
tiene el beneficio potencial de garantizar la fijación de todo ejemplo, con una angulación realista de 6 grados con res-
el arco. En el pasado, varios diseños de autoligado no han pecto a un arco de acero inoxidable de 0,018 × 0,025 pul-
demostrado lo suficiente este potencial, pero en la actuali- gadas, la diferencia en la resistencia al deslizamiento era de
dad, muchos brackets autoligables proporcionan un ligado 60 g por diente, lo que probablemente es clínicamente sig-
seguro y fiable. Sin embargo, el estudio exhaustivo reali- nificativo. El segundo informe28 comparaba la resistencia al
zado por Pandis y cols.23 revela que no se puede dar por deslizamiento de diferentes brackets autoligables con angu-
hecho que con al menos un tipo de bracket con un clip laciones activas. Cuantifica un poco más de cerca la baja
flexible activo las propiedades mecánicas diseñadas de resistencia al deslizamiento con el autoligado pasivo y
algunos mecanismos autoligables se mantendrán durante resalta la idea de cómo la baja resistencia al movimiento
todo el tratamiento. dental puede provocar movimientos poco predecibles, tal y
como se discutirá a continuación en este capítulo. El tercer
Fricción y autoligado artículo29 examinó los mismos factores con arcos de distin-
tos tamaños en estado seco. Se cuantifica el aumento de la
En muchos estudios de principios de la década de 1990 se fricción cuando los arcos más grandes desvían los clips en
demostró claramente y se cuantificó la baja fricción de los los brackets autoligables activos y las micrografías elec-
brackets Activa, Speed y Edgelok. Algunos estudios más trónicas de los distintos brackets muestran muy claramente
representativos son el de Kapur y cols.24, que descubrieron la relación entre los arcos grandes y pequeños y los clips
que con los arcos de NiTi la fricción por bracket era de 41 g activos y las tapas pasivas. Un estudio más reciente reali-
con ligado convencional y de 15 g con brackets Damon, zado por Matarese y cols.30 muestra que el apiñamiento
mientras que con los arcos de acero inoxidable estos valores dental no impide que los brackets autoligables (Damon 2
fueron de 61 g y de sólo 3,6 g, respectivamente. Thomas y en este caso) produzcan menos fricción. Este trabajo defiende
cols.25 confirmaron una fricción muy baja con los brackets firmemente la idea de que incluso aunque el ligado es sólo
Damon comparados con los brackets convencionales prea- una forma de resistir el deslizamiento, el autoligado puede
justados e incluso los Tip-Edge, mientras que los brackets reducir esta resistencia hasta un punto clínicamente signifi-
Time con su clip activo producían una menor reducción de cativo. Según una revisión sistemática de esta cuestión por
la fricción pero aun así destacable, con arcos de mayor parte de Ehsani y cols.31 concluyeron que el caso se ha
diámetro. Pizzoni y cols.26 también observaron que los brac- probado para menor fricción con el autoligado con arcos
kets Damon pasivos presentaban menor fricción que los redondos, pero no para los arcos rectangulares más grandes
brackets Speed, que a su vez tenían menos fricción que o con arcos activos, para los que hacen falta más pruebas.
los brackets convencionales. Un estudio anterior que defen- Una faceta interesante de esta selección de estudios para
día que cada elastómero colocado en forma de «O» produce esta revisión es que no se mencionaron dos de los informes
una fuerza de fricción media de 50 g por diente ha sido fundamentales realizados por Thorstenson y Kusy a los que
recientemente corroborado por Khambay y cols.2 utilizan hicimos referencia anteriormente.
do un método que no producía fricción para los brackets Fricción in vivo: fuerzas oclusales y masticatorias. Se
Damon 2 y descubrió fuerzas de fricción medias que varia- ha investigado otro factor en estudios de Braun y cols.32 y
ban entre 43 y 98 g (0,43 y 0,98 cN) para varias combina- O’Reilly y cols.33, que descubrieron que aplicando vibracio-
ciones de elastómeros y arcos. Todos estos estudios de nes y deslizamientos de una plantilla de prueba (para tratar
laboratorio investigaron la situación con arcos pasivos en de simular las fuerzas masticatorias intraorales) pueden
brackets bien alineados. reducir notablemente la fricción con el ligado convencional.
Fricción con arcos activos. Es difícil tener la certeza sobre Esto supone una línea de investigación válida y un descu-
la precisión en que las simulaciones de laboratorio repro- brimiento interesante, pero la cuestión es, con qué precisión
ducen la fricción de las situaciones reales in vivo, en la que pueden imitar los estudios de laboratorio las fuerzas mas-
existen otros factores, como la activación variable de los ticatorias intraorales. La completa interpretación de los
arcos, la consecuente fijación y las posibles muescas en estudios de fricción en el laboratorio resulta muy compleja
el arco. Varios estudios realizados en la década de 1990 y su aplicación in vivo muestra variaciones destacables. Un
fantástico estudio realizado por Iwasaki y cols.9 utilizó un

dispositivo intraoral para combinar las fuerzas de angula-
ción y ligado y midió el efecto de las fuerzas oclusales en la
resistencia resultante al deslizamiento. Llegaron a la con-
clusión de que estos resultados refutan la hipótesis según la
cual las fuerzas masticatorias reducen la fricción de manera
consistente y predecible. Clínicamente, la baja fricción con
los brackets autoligables parece muy evidente por la nece-
sidad de colocar un tope en todos los arcos para evitar la
fuerte tendencia del arco a desplazarse por los brackets y
dañar la mucosa distalmente. La medición de las variables
que afectan a la fricción in vivo seguirá siendo un reto, pero
se están haciendo progresos. Aunque sigue habiendo un
espectro muy amplio para realizar más y mejores estudios
de este campo potencialmente complejo, las actuales pruebas
defienden la idea de que la resistencia al deslizamiento in
vivo se reduce a un punto clínicamente muy significativo
con el autoligado, especialmente con el autoligado pasivo.
Las pruebas relativas a los efectos de la fricción en las
fuerzas de movimiento de los dientes se discutirán más
adelante en este capítulo.
Propiedades combinadas: ligado seguro

y baja fricción
Otros tipos de brackets, siendo los más destacables los
brackets de Begg, tienen poca fricción debido a la «holgura»
existente entre un arco redondo fino y un bracket muy
estrecho, pero esto se produce a costa de reducir el control Figura 17-16 Ilustración de Matasa 200134 con autorización del
total de la posición de los dientes. Algunos brackets con autor, en la que se muestra la relación entre la baja fricción y el buen
ranura de arco de canto han incorporado estructuras para control del arco con el ligado convencional.
distanciar los elastómeros de los arcos y reducir la fricción,
pero este tipo de diseño reduce la fricción a cambio de realizada por Thorstenson y Kusy35 tampoco encontró
disminuir también el control, porque estas estructuras man- pruebas de que las deformaciones en la base de las ranuras
tienen la ligadura lejos de los arcos aumentando la profun- metálicas redujeran la resistencia al deslizamiento. Con los
didad de la ranura y disminuyendo la tensión en el brackets con aletas para ligaduras y el ligado convencional,
elastómero. Esto reduce el control de las rotaciones y de la la mejora en la fricción se suele conseguir a cambio de un
posición dental vestibulolingual. Las ligaduras elastoméri- detrimento en el control de la posición dental. Actualmente,
cas no pueden proporcionar y mantener la fuerza suficiente la combinación de una fricción baja y un buen control del
para que permanezca el arco en la ranura sin presionar arco en una ranura de arco de canto solamente es posible
activamente el arco hasta el punto de aumentar la fricción. con brackets autoligables (o con tubos molares) y es proba-
La comparación con un tubo molar es útil en este contexto, ble que sea la característica más beneficiosa de estos siste-
porque este elemento es, en esencia, un bracket autoligable mas. Esta combinación permite al diente que se desplace a
pasivo con la tapa siempre cerrada. Si un tubo molar con- lo largo del arco con fuerzas netas más bajas y predecibles
vertible se convierte en bracket al quitar la tapa de la ranura y con buen control en el que prácticamente no se produce
y se desecha, una ligadura elastomérica o incluso metálica
ninguna de las rotaciones no deseables en los dientes como

puede resultar ineficaz a la hora de prevenir la rotación del consecuencia de un modo de ligado que se deforma o
diente si se desliza a lo largo del arco o si se utiliza como degrada, como los elastómeros.
fuente de tracción intermaxilar. Estos métodos de ligado
aumentan simultáneamente la fricción mientras intentan Significado clínico de la baja fricción
mantener el control de todo el arco. Matasa34 ilustró muy
bien el reto de combinar simultáneamente la fricción baja La fricción entre el arco y el bracket se debe evitar para
y un buen control, que reproducimos aquí con su autoriza- que se produzcan la mayoría de los movimientos dentales.
ción (fig. 17-16). Estos movimientos incluyen el nivelado vertical, la alinea-
Matasa investigó los brackets convencionales de «baja ción bucodental, la rotación, la corrección de la angulación,
fricción». Demostró que todos los pasos para reducir la apertura del espacio y cualquier cierre del mismo con
la fricción en el diseño de estos brackets, lo que incluye mecánica de deslizamiento. Todos estos movimientos den-
aumentar la distancia ente los elastómeros del arco, dismi- tales implican, a su vez, el movimiento del bracket con
nuyeron considerablemente el control de los dientes. La respecto al arco. Las fuerzas de fricción que surgen como
investigación sobre tres tipos de brackets de «baja fricción» consecuencia del método de ligado son una fuente de
r esistencia a este movimiento. Por tanto, se deben aplicar

las fuerzas más intensas para superar esta resistencia, lo cual
tiene dos posibles efectos de los que se podría esperar que
inhibieran el movimiento dental. En primer lugar, la fuerza
eficaz neta o «fuerza óptima» puede resultar mucho más
difícil de evaluar y es más probable que sea muy superior
a los niveles que generan una respuesta histológica óptima.
En segundo lugar, las fuerzas de binding o deformación
elástica del alambre son mayores entre el bracket y el arco
y en los puntos de contacto entre los dientes adyacentes
desalineados. Estas fuerzas de binding también enlentecen
e/o inhiben el movimiento relativo necesario entre el bracket
y el arco. Solamente hay algunos movimientos dentales,
como el cierre del espacio con asas de cierre colocadas en
el espacio de extracción, la expansión de un arco bien ali-
neado y los cambios en el torque (inclinación, movimiento de
3.er orden), que no se ven influenciados por un método
de ligado de baja fricción. Una situación en la que, en teoría,
se esperaría que fuera útil la combinación de la baja fricción
y la fijación completa del arco es en la alineación de dientes
muy irregulares. En particular, la corrección de rotaciones
severas, en las que la capacidad del arco para desplazarse
por los brackets de los dientes rotados y adyacentes facilita
notablemente la corrección de la rotación. Esta relación
entre la fricción y la corrección de la rotación ha sido des-
crita y cuantificada por Koenig y Burstone36, que demos-
traron que las posibles fuerzas adversas de la fricción eran
muy grandes. Por tanto, la fricción baja debería permitir
una alineación más rápida, mientras que la fiabilidad en el
ligado del arco de los brackets de autoligado permite una
fijación completa en dientes muy desplazados y un control
total a medida que los brackets se mueven con respecto al
arco.
La figura 17-17 muestra la capacidad del autoligado
para ligar y mantener la fijación completa de un arco en un
Figura 17-17 A–C, Tres visitas consecutivas que muestran la efica-
diente muy rotado, mientras que la fricción baja permite cia de la alineación de rotación, resultante de combinar baja fricción y
liberar el binding del arco a medida que se desplaza por buena fijación metálicas con el autoligado.
todos los brackets. Cabe esperar que los arcos modernos de
módulo bajo con un límite elástico elevado mejoren nuestra
capacidad para aprovechar estos beneficios. • En los estudios retrospectivos que encontraron ventajas
eficaces del autoligado, es posible que los grupos no se
hubieran combinado adecuadamente según tipo y com-
Eficacia Del Tratamiento plejidad.
y El Autoligado • Debe haber algún otro factor que haya sesgado los
Varios estudios han investigado si estas características ya resultados (p. ej., distintas filosofías de extracción, la
establecidas del autoligado acortan el tratamiento o el secuencias de arcos o los intervalos diferentes en las
tiempo de «sillón». La hipótesis es que la baja fricción citas con los distintos brackets).
permite un movimiento relativo más eficaz entre el arco y • La selección de casos puede haber sido inadecuada
el bracket y, por tanto, un movimiento dental más rápido, (p. ej., casos más complejos de lo normal).
mientras que los mecanismos de fijación del arco al bracket
autoligables evitan tener que dedicar más tiempo para recu- Respecto a la selección de casos, en uno de estos estu-
perar el control dental. Todos los estudios casos/control dios17 los pacientes se seleccionaron por criterios de edad,
retrospectivos publicados17,37,38 han demostrado una mayor tipo de maloclusión, patrón de extracción e índice de clasi-
eficacia del tratamiento. Por el contrario, prácticamente los ficación de medición PAR (Peer Assessment Rating, por sus
estudios más recientes controlados y aleatorizados (RCT)39–44 siglas en inglés) inicial. Con los otros dos estudios37,38 no
no han podido demostrar este efecto. Esta diferencia requiere queda del todo claro cómo fue seleccionada la casuística.
cierto escrutinio. Esto se solapa con el segundo motivo por el que los estudios
Algunos motivos que justifican estas diferencias entre los pudieron no ser concluyentes: se produjo un sesgo por
hallazgos de los estudios sobre la eficacia del tratamiento traslado de consulta y cambio de bracket. Un caso posible
son: y claro sería indicar menos extracciones al adoptar los
brackets autoligables. Éste no es el caso de los estudios con diferencia por motivos considerados por los profesio-
anteriormente mencionados17 pero sí el de varias investiga- nales como evidentes sin tener que aportar más pruebas
ciones de presentación de casos clínicos realizadas, no lle- científicas que lo demuestren.
gadas a publicar, en las que se saca a relucir un punto La pregunta sobre la eficacia del tratamiento sigue
filosófico interesante. Si el autoligado mediante una resis- abierta. Las pruebas actuales concluyen de manera vehe-
tencia reducida al deslizamiento facilita la alineación de los mente que no hay una mejoría sustancial en la eficacia del
dientes apiñados, se podría discutir sólo que se pueda apro- tratamiento con sistemas autoligables frente a las técnicas
vechar la reducción de uno de los diversos motivos de convencionales aplicable a todos los casos y situaciones. Sin
extracción y cambiar el patrón y extensión de las aplicacio- embargo, los estudios retrospectivos sugieren que si se con-
nes. El mismo razonamiento se puede aplicar a la elección tinúa con la investigación y financiación (de la misma
del uso de arcos. Si hay determinados arcos o intervalos de manera que con los alambres de níquel-titanio o el aparato
tratamiento más adecuados con el autoligado, ¿es coherente de arco recto), a la larga se demostrará que en el tratamiento
que las investigaciones científicas insistan en mantener las de algunas maloclusiones tratadas con determinados brac-
mismas secuencias de arcos e intervalos de visitas para kets, arcos e intervalos de tratamiento, el autoligado es más
ambos tipos de brackets? Aunque los casos deben equipa- eficaz. Actualmente, la única mejora notable en la eficacia
rarse a sus controles, no hay un argumento sostenible sobre de los resultados es la rapidez y el no necesitar asistencia
qué aspectos de la mecánica de tratamiento ejercen un papel para realizar el ligado del arco.
preponderante en cada tipo de bracket. Las diferencias
descubiertas por Tagawa38 son las más evidentes, y es pro-
bable que intervinieran factores adicionales. Con respecto Clips Activos y Tapas Pasivas
a la mezcla de casos, puede ser en sí mismo un factor, ya Esta elección del diseño es un problema que ha suscitado
que es probable que cualquier ventaja real del autoligado acalorados debates45. Vale la pena entrar en detalle.
fuera más pronunciada en determinados casos que en otros. En la tabla 17-1, los brackets Speed, In-Ovation y Fores-
Los casos de un artículo17 eran considerablemente más com- tadent Quick son ejemplos de brackets que cuentan con un
plejos que la media, lo cual reflejaba la situación particular clip de resorte activo que se fija en la ranura por vestibular,
de tercer nivel de dicho estudio. posiblemente creando una fuerza adicional en el diente. Parte
Hay varios factores relevantes en los ensayos clínicos de la fuerza se almacena en la deflexión del clip. Estos brac-
aleatorios que prácticamente han fracasado a la hora de kets se denominan clips o resortes activos. Por el contrario,
encontrar una diferencia en la eficacia del tratamiento. los brackets pasivos tienen una puerta o tapa que se cierra
No se ha reportado ninguno en los casos completados. para crear una superficie labial rígida sobre la ranura, sin
Las posibles diferencias en la eficacia del tratamiento pueden la intención o capacidad de invadirla y almacenar la fuerza
estar relacionadas, en parte, con el control del arco en las mediante la deflexión de un clip metálico. Damon, Smart-
fases finales de tratamiento. En el ejemplo de la figura 17-1, Clip, Lancer Pacific Praxis Glide, Class One/Ortho Organi-
es muy probable que se requiera más tiempo y más cambios sers Carrière LX, American Orthodontics Vision LP, Ortho
de arco para recuperar el control dental de rotación, que se Technology Lotus y OrthoClassic Axis son ejemplos de sis-
ha perdido con el ligado con elastómeros convencionales. temas pasivos. En ocasiones, parte de la literatura recoge que
El estudio en el que se evaluaba el cierre de los espacios el término pasivo no es adecuado porque debe existir una
de extracción41 principalmente se centraba en el desliza- fuerza entre el bracket y el arco para que los dientes se
miento del arco únicamente por los tubos de los molares, muevan. Esta interpretación no es muy útil y posiblemente
que se aplicaba de igual forma en ambos grupos. daña el término «pasivo» cuando se utiliza en este contexto.
Tal y como se ha comentado anteriormente, es probable El término «pasivo» se comprende perfectamente cuando se
que factores como la selección de casos, los intervalos entre define tal y como se ha hecho anteriormente, cuando se refiere
las citas y la secuencia de arcos no se hayan individualizado a un bracket análogo al tubo de un molar.
para los brackets autoligables, sino que son idénticos inde- Un clip activo puede almacenar parte de la fuerza apli-
pendientemente del tipo de bracket. cada tanto en el clip como en el arco. En términos genera-
Los RCT de los aparatos de ortodoncia son susceptibles
les, el beneficio que se pretende obtener es que un arco

de la implicación del profesional que no esté familiarizado determinado amplíe su rango de acción vestibulolingual y
con alguno de los aparatos. Esto puede ser uno de los fac- genere un mayor grado de alineación de lo que conseguiría
tores involucrados en las conclusiones de estos estudios. una tapa pasiva con el mismo arco. Es necesario conside-
rarlo en más detalle. Quizá sea útil imaginar la situación
El dilema del «níquel-titanio» con arcos de tres tamaños diferentes.
Este nombre hace referencia al hecho de que está aceptado

universalmente que los alambres de níquel-titanio son Arcos de alineación finos de menos
mejores para la alineación dental en comparación con sus de 0,018 pulgadas de diámetro
predecesores de acero inoxidable. Sin embargo, ninguno de
los estudios ha investigado que esta hipótesis sea cierta. El clip potencialmente activo será pasivo e irrelevante a
Algo similar ocurre con los aparatos de arco recto. Ningún menos que el diente (o parte de él si debe rotar) esté colo-
estudio relevante ha demostrado que sea mejor que el cado en una posición suficientemente lingual con respecto
aparato de canto simple, aunque el primero sea el preferido a los dientes adyacentes para que el arco toque el clip. En
esta situación, normalmente se aplicará al diente una fuerza sante considerar la idea de que una fuerza continua dirigida
total superior en comparación con el autoligable pasivo. hacia lingual en el arco desde un clip activo (o desde una
Incluso cuando la deflexión del clip no es significativa sigue ligadura convencional) provocará un torque adicional a partir
habiendo una fuerza sobre el arco que no existiría con un de un arco de menor tamaño. El tema de la eficacia del
clip pasivo porque el clip activo reduce eficazmente la pro- autoligado y el torque se tratará más adelante en este capí-
fundidad de la ranura de 0,028 pulgadas a, aproximada- tulo. En lo referente a los clips activos o las tapas pasivas, el
mente, 0,018 pulgadas de forma inmediata, si no hay estudio de Badawi y cols.46 demostró que una fuerza dirigida
deflexión en el clip o, a medida que el arco se hace pasivo, hacia lingual desde un clip activo no contribuye a la capaci-
si el clip ha sido deflexionado. Para los dientes que inicial- dad de torque reduciendo el ángulo de «juego» en el que se
mente se colocaron en posición lingual con respecto a sus genera una fuerza suficiente como para influir en la posición
adyacentes, el clip activo pueden llevar el diente más hacia dental de tercer orden.
vestibular (hasta un máximo de 0,028 − 0,018 = 0,010 pul-
gadas) con un arco determinado. Estos valores se complican Envejecimiento de los clips de resorte
en parte por el hecho de que el clip activo no reduce la
profundidad de la ranura en la misma medida en toda su Por último, están las cuestiones sobre la robustez, la segu-
altura. Todos los clips activos afectan a la ranura más en el ridad del ligado y la facilidad de uso. La pregunta es si un
extremo gingival que en el oclusal. Las ilustraciones de clip, que ha sido diseñado para flexionarse, es más propenso
Thorstenson y Kusy29 lo representan claramente. Esta asi- a la rotura o deformación permanente o a abrirse o cerrarse
metría supondría una diferencia con los arcos de diámetro inesperadamente. Este tema aún no ha sido investigado lo
pequeño, dependiendo de la posición vertical relativa de los suficiente, aunque Pandis y cols.23 han realizado un trabajo
dientes adyacentes. El efecto de tener un clip activo en esta en el que se recuperaban los clips de resorte de los brackets
fase temprana del tratamiento se puede plantear como tener Speed e In-Ovation R tras el tratamiento y se hacía una
brackets con una ranura en potencia más profunda. Con comparativa sobre la rigidez y el rango de acción con res-
frecuencia esto produce fuerzas mayores y, como conse- pecto a otros clips que no habían sido utilizados. Los dos
cuencia, más fricción con un arco dado y un movimiento tipos de brackets tenían clips con una rigidez inicial muy
vestibular potencial extra máximo de 0,010 pulgadas de diferente y su rendimiento también variaba durante el tra-
algunos dientes para un arco determinado de menor diáme- tamiento. El rendimiento de los clips Speed no cambió
tro. Este valor es aproximado por los motivos expuestos demasiado. Sin embargo, los clips In-Ovation perdieron una
anteriormente. media del 50% de su rigidez durante el tratamiento. Este
cambio en las propiedades es suficiente como para tener
consecuencias biomecánicas con importancia clínica.
Arcos de más de 0,018 pulgadas
de diámetro Activo o pasivo. Conclusión
El clip activo aplicará una fuerza continua dirigida hacia Alineación. Es probable que con un clip activo la alinea-
lingual sobre el arco incluso cuando éste sea pasivo. En los ción inicial sea más completa para un arco de un tamaño
dientes que estén en posición lingual total o en parte con determinado hasta el punto de que sea clínicamente útil.
respecto a los dientes adyacentes, el clip activo volverá a Con arcos modernos de módulo bajo de elasticidad es
traer a los dientes (o parte del diente si está rotado) a una posible insertar, de manera secuencial, alambres más gruesos
posición un poco más labial de la que se conseguiría con en un bracket con una puerta pasiva y llegar al tamaño de
una tapa pasiva. La diferencia máxima será aquella que se arco de trabajo tras un número de visitas similar.
dé entre la dimensión labiolingual metálica y 0,028 pulga- Fricción. En general, un clip activo generará fuerzas
das. Para un arco intermedio común de 0,016 × 0,022 pul- mayores en el arco y mayor resistencia al movimiento
gadas daría una diferencia máxima de 0,006 pulgadas; los dental. El aumento de espacio entre un arco determinado y
arcos de níquel-titanio de 0,016 × 0,025 o 0,014 × 0,025 una tapa pasiva generará fuerzas más pequeñas y puede
pulgadas se recomiendan como los arcos de alineación facilitar la disipación de fuerzas de binding adversas y la
intermedios para los brackets pasivos, y reducen esta dife- capacidad de los dientes de empujarse entre sí a medida que
rencia potencial a una diferencia clínicamente insignificante se alinean. A su vez, esto puede producir diferencias cuali-
de 0,003 pulgadas. Los dientes colocados lingualmente tativas en la dirección y la cantidad de movimiento dental,
tendrán una fuerza inicial más elevada con un clip activo y que se comentarán más adelante.
con arcos de este tamaño intermedio. Con un clip activo, Robustez y facilidad de uso. Estos factores suelen estar
la fuerza de fricción activa dirigida lingualmente se manten- relacionados en cualquier bracket específico con el tipo de
dría en el arco incluso aunque no se encuentre activado el clip o tapa, ya sea activo o pasivo.
clip, esto es, se encuentre en forma pasiva.
Autoligado y Comodidad
Arcos rectangulares gruesos Del Paciente
Un clip activo probablemente creará una diferencia labio- Se han realizado una serie de estudios con la hipótesis de
lingual en la posición de los dientes de 0,003 pulgadas o que el autoligado produce menos molestias al paciente
menos, lo cual es clínicamente poco significativo. Es intere- que los brackets de ligado convencional38,41,47–50. Tagawa38
escubrió una reducción notable del dolor con los brackets

d brackets ligados de manera convencional. La prescripción
Damon SL y según Pringle y cols.48 los pacientes experimen- variable en los nuevos sistemas autoligables refuerza esta
taban mucho menos dolor con los brackets Damon 3. Sin conclusión.
embargo, otros autores41,47 no han encontrado diferencias Este autor no ha tenido dificultades para obtener el
durante la primera semana o el primer mes de tratamiento. control del torque con brackets autoligables activos o
Un estudio47 descubrió que el proceso de retirada y coloca- pasivos. La única desventaja de la baja fricción es la nece-
ción del arco con los brackets SmartClip resultaba mucho sidad de evitar el movimiento mesiodistal indeseado del
más incómodo comparado con el ligado convencional. El arco a través de los brackets, que provoca pinchazos en la
mecanismo de acción de los brackets SmartClip ya ha sido mejilla o un movimiento dental indeseable a lo largo del
descrito anteriormente. Un estudio muy interesante reali- arco, creando espacios entre los dientes. Si el profesional
zado por Yamaguchi y cols.50 analizaba este tema mediante está convencido de que el ligado convencional es un bene-
un indicador diferente de la inflamación y asociaba el dolor ficio para el control de torque, tendrá que decidir si agrega
producido por las fuerzas ortodóncicas. Midieron los niveles un método de ligado convencional en los dientes deseados
de sustancia P en el fluido crevicular gingival. Descubrieron utilizando aletas de ligadura que poseen la mayoría de los
que el tratamiento con los brackets Damon reducía nota- brackets autoligables. Vale la pena destacar que nunca ha
blemente la inflamación y los niveles de este indicador del despertado demasiado interés agregar aletas a todos los
dolor comparado con el ligado convencional 24 horas tubos molares (que son al fin y al cabo brackets autoligables
después de colocar el arco. La hipótesis según la cual el pasivos) para aumentar el control de torque molar con el
autoligado puede ser menos doloroso se basa en la suposi- ligado convencional.
ción de que las fuerzas sobre los dientes serán menores. No
tiene por qué ser el caso, dependiendo en gran medida de
la selección del arco. Los niveles de fuerza se comentarán Hipótesis Actuales
más adelante en este capítulo. Sobre El Autoligado
Las ventajas principales del ligado rápido, un mejor control
del arco y una menor resistencia al deslizamiento pueden y
Autoligado Y Eficacia son subsidiarias de nuevos estudios científicos para detallar
Del Control De Torque su mecanismo de acción, pero en este momento se pueden
Según esta hipótesis, el control de torque es más difícil con considerar como demostradas. Las demás hipótesis sobre
los brackets autoligables y probablemente aún más con los un tratamiento más eficaz, más confortable y sano conti-
brackets autoligables pasivos. Esta propuesta posiblemente núan siendo objeto de estudio, aunque siguen considerán-
se basa en la creencia de que las fuerzas vestibulolinguales dose sólo hipótesis. Existe una tercera categoría de ventajas
entre la base del bracket y el sistema de ligadura son una propuestas que se pueden describir como diferencias cuali-
fuente adicional y significativa de pares de fuerza, que se tativas propuestas en la alineación dental. Muchos profe-
añade al par que existe entre las paredes del bracket supe- sionales que utilizan los brackets autoligables creen que al
rior e inferior en todos los brackets. Esta situación no ha combinarlos con arcos redondos ligeros facilitan la alinea-
quedado del todo aclarada y probablemente influyan varios ción de los dientes apiñados. Sin embargo, algunos profe-
factores. sionales han propuesto la idea de que la alineación de los
El ligado convencional puede que aplique una fuerza dientes, realizada de forma significativamente diferente,
vestibulolingual alta, pero, por otro lado, la fijación del arco produce una menor proclinación de los incisivos y más
a la ranura del bracket es incompleta. Si es el caso, el ángulo expansión lateral que con el ligado convencional. A raíz de
de torsión u holgura entre el arco y las paredes del bracket esto se han propuesto las siguientes diferencias cualitativas
aumenta notablemente y, por tanto, como consecuencia se con el autoligado:
reduce la eficacia del torque.
Un clip autoligable activo invade la ranura del bracket y • Una menor proclinación de los incisivos para la alinea-
se puede esperar que ejerza una fuerza de torque más eficaz ción con cierto grado de apiñamiento.
con un ángulo de pérdida de torsión menor que un bracket • Arcadas más anchas, que pueden ser más estéticas.
pasivo. Badawi y cols.46 han investigado este tema y descu- • Arcadas más anchas, que han mantenido mejor los
brieron que con un bracket In-Ovation, el clip activo pro- niveles óseos y, como consecuencia, la salud periodon
porciona una fuerza suficiente para reducir la «pendiente» tal que los resultantes de una expansión más rápida y
7 grados con un arco de 0,019 × 0,025 pulgadas comparado forzosa.
con un bracket autoligable pasivo. Se puede esperar que esta • Arcadas más anchas, que pueden ser más estables.
distinción en ocasiones produzca diferencias significativas • Menor necesidad de extracciones dentales.
en el control de torque. • Fácil corrección de la Clase II gracias a un efecto de «lip
En la práctica clínica diaria, la selección adecuada de bumper» o «paralabios».
brackets y arcos puede reducir este factor potencial a un
nivel insignificante. Pandis y cols.51 defendían este punto de Muchas de estas propuestas han sido demostradas e ilus-
vista, ya que en un estudio realizado con 105 pacientes no tradas con ejemplos de casos y tomografías computariza-
encontraron diferencias en la eficacia de aplicación de das52. A continuación se presenta un ejemplo conocido
torque incisal al comparar los brackets Damon 2 y los (fig. 17-18) que ayuda a ilustrar varias de estas afirmaciones
Figura 17-18 Maloclusión de Clase II División 2 tratada con brackets autoligables Damon 2 y sin extracciones.
Autorizada por el Dr. Damon. Los caninos desplazados hacia vestibular y los premolares y molares inclinados hacia
palatino al inicio del tratamiento son evidentes.
con la autorización del Dr. Dwight Damon. En este caso se Se puede apreciar que los incisivos están muy proincli-
trata de una maloclusión de Clase II División 2, con unas nados (aunque en este caso de manera temporal). Casi con
arcadas dentales muy apiñadas que han sido alineadas sin total seguridad, un factor importante es la gran resistencia
extracciones. El resultado esperado sería una resolución del al deslizamiento producida por las ligaduras elastoméricas
apiñamiento mediante proclinación incisal pronunciada. en forma de ocho de los premolares, que ha evitado que el
Sin embargo, los incisivos se movieron hacia vestibular arco sobrante se desplace distalmente a medida que los
menos de 3 mm, y la expansión posterior de la arcada caninos se mueven hacia vestibular. Según este autor, el
fue mucho mayor de lo que se pudiera haber anticipado autoligado no necesariamente produce fuerzas menores,
(fig. 17-19). aunque puede generar un porcentaje mayor de fuerzas
Algunos profesionales han atribuido este patrón de deseables y un porcentaje menor de fuerzas no deseables.
movimiento dental a una interacción de fuerzas bastante Esta diferencia es la que puede alterar notablemente la posi-
diferentes. En concreto, se sugiere que las fuerzas aplica- ción resultante de los dientes. En el caso de la figura 17-20,
das son tan bajas que los labios pueden competir con las la fuerza no deseada es la fuerza de proinclinación sobre
fuerzas ortodóncicas y restringir el movimiento vestibular los incisivos, persistente y elevada, que ha surgido a
de los dientes. Además, se ha propuesto que, en respuesta causa de la fricción de las ligaduras elastoméricas de los
a esta expansión, se puede alterar la posición de la lengua premolares.
y posiblemente ayudar al movimiento dental o a su pos- La figura 17-21 muestra el alineamiento dental en un
terior estabilidad. Este autor sugiere que la expansión en paciente con Clase III, que al cabo de unos años se
este ejemplo se puede explicar como consecuencia del sometió a la cirugía ortognática planificada. La inten-
equilibrio de fuerzas entre los dientes y fuerzas laterales ción fue alinear la arcada superior intentando no proin-
que derivan de los caninos desplazados hacia vestibular clinar demasiado los incisivos superiores y así compensar
que actúan sobre los premolares inclinados hacia pala- el patrón esquelético de Clase III. Los incisivos inferiores
tino. Sin embargo, la proporción de proclinación con sin tratar actúan como referencia para demostrar que la
respecto a la expansión sigue siendo sorprendente en proinclinación de los incisivos superiores fue realmente
comparación con el ligado convencional. Los niveles de muy ligera. Las fuerzas iniciales de proinclinación de los
fuerza con el autoligado se tendrán en cuenta más ade- incisivos superiores han debido de ser muy significativas,
lante. Primero es útil repasar dos visitas consecutivas de de hecho, todo lo fuertes que ha permitido el sistema
un caso reproducidas con autorización del Dr. David autoligable en los incisivos laterales. Se ha sugerido que
Birnie (fig. 17-20). la facilidad del arco para liberarse de la deformación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 17 Brackets autoligables: teoría, práctica y evidencias 597
Figura 17-19 Los cambios en la anchura de la arcada durante el tratamiento del caso se presentan en la figura 17-18.
La expansión de los caninos es mínima, pero el enderezamiento y la expansión de los premolares y molares es signifi-
cativa.
elástica o binding entre el canino y el premolar tan Niveles De Fuerza Con Autoligado
pronto como comience el movimiento dental ha permi- y Ligado Convencional
tido que se produzca la alineación con el arco despla-
zándose distalmente en lugar de proinclinar de los El potencial para medir las fuerza ortodóncicas ha ido
incisivos. Esta hipótesis de una diferencia cualitativa en avanzando notablemente gracias al desarrollo del Dr.
el patrón de movimiento dental parece tener la suficiente Badawi y sus colaboradores en la Universidad de Alberta
credibilidad como para justificar una investigación más con un sistema de medición de fuerzas muy realista, potente
rigurosa. y versátil (fig. 17-22).
Figura 17-20 Proinclinación de los incisivos superiores entre las citas consecutivas asociadas con las ligaduras elasto-
méricas en forma de ocho en todos los dientes excepto en los caninos palatinos. Arco de 0,014 pulgadas.
El diseño de este dispositivo ha sido descrito y sus errores un sistema de fuerzas bajas. De hecho, la falta de fricción
de medición han sido cuantificados19. Este aparato puede eleva la fuerza neta en los dientes irregulares con un arco
simular de manera realista prácticamente todas las posibi- determinado. Sin embargo, un punto de importancia clínica
lidades de alineación de arcos, con cualquier combinación significativa es que en una arcada irregular con un arco
de brackets y arcos, y puede medir y representar gráfica- ligero el autoligado es aún capaz de producir fuerzas de
mente de forma simultánea todas las fuerzas resultantes. movimiento dental53, y éstas se combinan con fuerzas bajas
Los datos de este estudio19 analizan los niveles de fuerza no deseadas en los dientes adyacentes. Estas fuerzas inde-
necesarios para mover los dientes mal alineados y además seadas son las que resisten o pueden cambiar de repente la
los niveles de fuerzas no deseadas que se contraponen a este dirección del movimiento dental. Esta interacción de fuerzas
alineamiento. Estos primeros resultados demuestran que requiere más experimentos que la confirmen, si bien es una
hay una proporción mucho mayor de fuerzas no deseadas característica distintiva del autoligado que es menos evi-
con los brackets convencionales y también fuerzas no desea- dente que la combinación de fricción baja y un buen control,
das notablemente superiores con el autoligado activo en aunque de igual importancia. El papel de las fuerzas que
comparación con un sistema autoligable pasivo. surgen de los tejidos blandos seguirá siendo menos suscep-
El mayor porcentaje de fuerzas deseable que puede surgir tible a una medición realista, pero puede que no sea nece-
del autoligado ha sido representado de manera clara y sario proponer cambios significativos, por ejemplo en el
simple en un excelente estudio realizado por Baccetti y comportamiento de la lengua, para poder explicar los movi-
cols.53. El aspecto simple pero inteligente del uso en labo- mientos dentales que pudieran haber dado lugar a esas
ratorio de un medidor de deformaciones es que en lugar de recomendaciones en la primera visita. La investigación
medir las fuerzas necesarias para colocar un arco en los sobre este tipo de conjeturas es similar al largo recorrido
brackets desalineados (es decir, la resistencia no deseada al que finalmente nos llevó a comprender y cuantificar el modo
movimiento), calcula la fuerza de alineación neta deseada de acción de los aparatos funcionales.
restante en los dientes desplazados. El estudio muestra que
con el ligado convencional, un diente desplazado vertical- ¿Reduce El Autoligado La
mente 3 mm de la arcada con un arco de 0,012 pulgadas
Necesidad De Hacer Extracciones?
sólo tiene 50 g de fuerza de alineación neta en comparación
con los más de 90 g con los distintos tipos de brackets El escrutinio de esta cuestión se beneficia de la clasificación
autoligables que se han probado. Con un deslizamiento de de las indicaciones de extracción, que se pueden categorizar
4,5 mm no hay fuerzas disponibles para alinear el diente del siguiente modo:
desplazado con brackets convencionales. Sin embargo, con
los brackets autoligables sigue habiendo 80 g restantes, • Espacio para alinear los dientes apiñados.
independientemente del binding generado por los extremos • Mejora del perfil.
del bracket. • Relación entre los arcos:
Estos estudios recientes apoyan la idea del autor, según • Corrección del resalte.
la cual el autoligado no es por sí y en todas las situaciones • Corrección de la sobremordida.
Figura 17-21 Tres visitas consecutivas en intervalos de 8 semanas. Los brackets Damon 2 pasivos con arcos iniciales
de 0,012 pulgadas se mantuvieron durante 16 semanas y se reemplazaron con arcos de 0,014 × 0,025 pulgadas en la
tercera visita (E, F). Es evidente la falta de intrusión o proclinación de los incisivos centrales. Las ligaduras elastoméricas
de algunos dientes se colocaron aleatoriamente como decoración por solicitud del paciente en dientes anteriores al
apiñamiento, en los que no era necesario mover el arco con respecto al bracket. (El autor ya no recibe este tipo de
solicitudes.)
Figura 17-22 El Orthodontic Simulator (OSIM) fue desarrollado en la Uni-

versidad de Alberta. Se añaden fuerza multieje y transductores de momento a

los 14 dientes y los tornillos micrométricos permiten un movimiento cuantificado
y en aumento en el plano horizontal y vertical. (Autorizada por el Dr. Hisham
Badawi.)
Caso
C línico 17-1 Arcada Inferior Con Apiñamiento Severo Tratado Sin ExtracciÓn
Dr. David Birnie
El paciente 1 de 14 años y 0 meses presentaba apiñamiento moderado obtuso y el labio superior se encuentra bastante más alejado de la línea
en la arcada superior y severo en la arcada inferior. Su aspecto facial era estética, lo que refleja un crecimiento nasal notable. La anchura de las
preadolescente. Aparentemente no se había iniciado el pico de creci arcadas muestra un aumento en varios niveles. El incremento de 10 mm
miento puberal y se pensó que durante sus años adolescentes se pro- en la anchura intercanina inferior refleja un aumento inevitable en caso
duciría una inclinación nasal y un crecimiento del mentón considerables. de que se tengan que acomodar todos los incisivos apiñados. El aumento
Presentaba mordida cruzada unilateral en el lado izquierdo. El incisivo de la anchura intercanina inferior tendrá que ser importante aunque se
central inferior derecho presentaba una corona clínica larga (fig. 17-23, A–H). hayan extraído los premolares y se hayan movido los caninos hacia distal
Al observar el apiñamiento severo del arco inferior, se debe apreciar que y vestibular. Además, la expansión de la arcada suprior refleja la corrección
aún mantiene los segundos molares inferiores y que los primeros premo- de las mordida cruzada posterior. La figura 17-28, A–I, se realizó 3 años
lares están en Clase I. En el pantomograma se apreciaban todos los después de terminar el tratamiento. La altura de las coronas clínicas de
dientes permanentes excepto los terceros molares superiores. La higiene los incisivos inferiores se ha igualado y siguen sin mostrar recesión gin-
oral era buena, aunque susceptible de mejorar. El tratamiento se inició gival alguna. Además de los retenedores fijos, el paciente utiliza retene-
con arcos ligeros de 0,014 pulgadas y muelles ligeramente activados dores fabricados al vacío por la noche. A pesar de la expansión
implicando en parte a los dientes más ectópicos desde una fase temprana significativa de las arcadas, no parece haber una inclinación vestibular
para que actuaran como retención para la proclinación de los incisivos. indeseable en las coronas de los incisivos superiores.
La figura 17-24, A–E, muestra la evolución del tratamiento al cabo de Este caso ilustra la capacidad del autoligado pasivo con arcos ligeros
7 meses. Prácticamente se había conseguido alinear la arcada superior, y una leve activación para acomodar los dientes muy apiñados sin necesi-
aunque el espacio seguía siendo insuficiente para el incisivo lateral infe- dad de realizar extracciones y probablemente con menos proinclinación
rior izquierdo. Los molares inferiores no permanentes siguen estando de los incisivos de lo que se habría podido esperar. El periodonto se
presentes. Aún no se ha corregido la mordida cruzada. Cabe destacar que mantiene sano. En cuanto a la estabilidad, casi todos los clínicos colo-
los segundos molares derechos, que apenas se ven, no están en mordida carían un retenedor lingual fijo en estos casos, sin embargo los dientes
cruzada. La figura 17-25, A–E, muestra la situación tras 15 meses de se han alineado y se mantienen estables. Un clínico con prioridades de
tratamiento. Se ha logrado el alineamiento de las arcadas, pero aún no planificación del tratamiento distintas podría igualmente haber elegido
se ha corregido la mordida cruzada. La figura 17-26, A–E, se obtuvo al acomodar los dientes apiñados y corregir el resalte con extracciones. Esto
cabo de 25 meses de tratamiento. Los segundos molares fueron cemen- hubiera tenido consecuencias diferentes en la anchura y la prominencia
tados al cabo de 16 meses de tratamiento y la corrección de la mordida de la dentición de la cara en la edad adulta. Lo que se propone es que
cruzada se produjo espontáneamente sin necesidad de utilizar aparatos sin las propiedades biomecánicas de los brackets autoligables, un plan de
auxiliares o elásticos cruzados. Una vez colocados los arcos de acero tratamiento sin extracciones habría sido mucho menos posible en la
inoxidable, se expandió el arco superior y se comprimió el inferior para práctica, y por tanto de descartó como opción de tratamiento.
garantizar la coordinación de ambas arcadas. La figura 17-27 muestra las
radiografías cefalométricas y superposiciones posteriores al tratamiento. Perfil
No ha habido cambios significativos en el patrón esquelético. Los incisivos Si las investigaciones confirman que el autoligado puede alinear los
inferiores se han proinclinado 10 grados, con aproximadamente 3 mm de dientes con una menor proinclinación de los incisivos y una expansión
movimiento labial, mientras que los incisivos superiores se encuentran lateral relativamente mayor, se reduciría la necesidad de realizar extrac-
con la posición e inclinación previas al tratamiento A pesar de la falta de ciones para evitar o corregir un perfil demasiado protrusivo. Por el
retracción de los incisivos superiores, el ángulo nasolabial es ahora más momento sigue siendo una hipótesis interesante y posible.
A B
Figura 17-23 A–H, Registros previos al tratamiento del paciente 1 (caso clínico 17-1) de 14 años de edad pero aún
prepuberal.
Caso
C línico 1 7-1 Arcada Inferior Con Apiñamiento Severo Tratado Sin ExtracciÓn (cont.)
C D
E F
H
Figura 17-23 (cont.)
(Continúa)
Caso
Figura 17-24 A–E, Registros del progreso tras 7 meses de tratamiento con arcos de alineación ligeros.
Caso
Figura 17-25 A–E, Registros del progreso para el paciente 1 (caso clínico 17-1) tras 15 meses. Casi se ha alcanzado
la alineación, pero aún es necesario corregir la mordida cruzada y el torque.
(Continúa)
Caso
C l ínico 1 7-1 Arcada Inferior Con Apiñamiento Severo Tratado Sin ExtracciÓn (cont.)
Figura 17-26 A–E, Paciente 1 (caso clínico 17-1) tras 25 meses de tratamiento.
Caso
Clínico 17-1 Arcada Inferior Con Apiñamiento Severo Tratado Sin ExtracciÓn (cont.)
Figura 17-27 A, B, Radiografías y superposiciones cefalométricas posteriores al tratamiento.
A B
C D
Figura 17-28 A–I, Registros 3 años después de finalizar el tratamiento activo.
(Continúa)
Caso
E F
G H
Caso
C línico 1 7-2 Relación Entre Las Arcadas
Dr. Nigel HarradineDr.
El autoligado por sí mismo no disminuye, según la opinión del autor, la necesidad de realizar extracciones para mantener una sobremordida posi-
necesidad de realizar extracciones para reducir el resalte. Sin embargo, puede tiva, aunque siempre habrá casos en los que no sea suficiente para eliminar
ayudar a evitar la creación de un resalte indeseado, tal y como se muestra la necesidad de extracciones. Este tipo de casos se ilustra con el paciente 2
en los casos de las figuras 17-20 y 17-21. Con respecto a establecer una (figs. 17-29 a 17-33), en el que el autoligado probablemente facilitó el
sobremordida positiva, es igualmente posible que la reducción en la proin- alineamiento de dientes muy apiñados pero las extracciones siguieron
clinación de los incisivos para una alineación determinada pueda reducir la siendo necesarias para ayudar a conseguir una correcta relación incisal.
Figura 17-29 A–F, Registros del inicio del paciente 2 (caso clínico 17-2). El apiñamiento se podría haber resuelto sin
extracciones (v. paciente 1, caso clínico 17-1), pero la relación de Clase III de los incisivos y, en particular, la falta de
sobremordida influyeron en la decisión de realizar extracciones.
(Continúa)
Caso
C línico 17-2 Relación Entre Las Arcadas (cont.)
Figura 17-30 A–E, Paciente 2 (caso clínico 17-2) con los primeros arcos. Brackets Damon 2 superiores (0,013 pulga-
das) e inferiores (0,014 pulgadas).
Caso
C línico 1 7-2 Relación Entre Las Arcadas (cont.)
Figura 17-31 A–D, Visitas secuenciales. E, Situación después de dos visitas. La inclusión en el arco de los incisivos
laterales superiores palatinizados desde el principio del tratamiento ha restringido la proinclinación de los incisivos supe-
riores más que la de los inferiores, a pesar de que el apiñamiento era mayor en la arcada superior.
(Continúa)
Caso
C línico 17-2 Relación Entre Las Arcadas (cont.)
Figura 17-32 A–C, Arcos de beta titanio de 0,019 × 0,025 pulgadas para detallar las posiciones de los dientes, en
particular para colocar el torque radicular vestibular en los incisivos laterales superiores. El uso selectivo de brackets con
torque bajo en esos dos dientes habría reducido o eliminado la necesidad de corregir el torque.
Caso
C línico 1 7-2 Relación Entre Las Arcadas (cont.)
Figura 17-33 A, B, Relaciones oclusales al final del tratamiento. C, D, Cambio en la estética de la sonrisa.
Apiñamiento
Consecuencias Prácticas
Resulta predecible que la combinación de baja fricción y el
De La Técnica Clínica
buen control de los arcos que proporciona el autoligado
facilite la alineación de las arcadas apiñadas sin extraccio-
Selección de bracket autoligable
nes, si se desea. Por tanto, la el motivo biomecánico para Es necesario escoger un tipo de bracket que cumpla prácti-
justificar las extracciones también se reduce. Sin embargo, camente los requisitos de la lista de propiedades deseadas
cabe recordar que a pesar de las pruebas que relacionan la para un bracket autoligable ideal. Se deben aplicar valores
baja fricción y un buen control, los estudios realizados concretos a un bracket que sea fácil de abrir y cerrar y, a
hasta la fecha no han confirmado una mejora genérica en su vez, mantenga la fijación de los arcos de todos los tipos
la velocidad de tratamiento o en la consecución del alinea- de diámetro y rigidez. Una buena visualización del grado de
miento. El caso clínico del paciente 1 tratado por el Dr. fijación de los arcos en la ranura antes y durante el cierre
David Birnie demuestra que el apiñamiento severo se puede de la tapa o del clip es una gran ventaja para evitar aplicar
corregir sin extracción si es lo que se desea en un caso fuerzas excesivas o ineficaces sobre los dientes al intentar
específico. insertar el arco.
Consejos prácticos basados Es posible prever un mayor beneficio a partir de la com-

en la experiencia binación de la baja fricción y un buen control en los casos
en los que los dientes individuales requieren grandes desli-
Teniendo en cuenta las propiedades del autoligado demos- zamientos a lo largo del arco. Es una característica particu-
tradas por las investigaciones mencionadas anteriormente, lar del tratamiento en los casos de hipodoncia.
parece lógico recomendar las siguientes diferencias en la Considerando las diferencias cualitativas posibles, aunque
técnica clínica en comparación con el ligado convencio- aún no demostradas, en el movimiento dental también pueden
nal. parecer apropiados los siguientes cambios en la práctica
Los cambios de arcos se realizan de forma rápida y clínica.
fácil22, por tanto, es bueno aprovechar esta ventaja para Los dientes irregulares se pueden alinear con una proin-
quitar, comprobar y reemplazar los arcos con más frecuen- clinación relativamente menor de los incisivos y más expan-
cia. Puede resultar útil para comprobar la activación res- sión o enderezamiento del segmento bucal. Esto puede
tante y cualquier deformación de los arcos de alineación, derivar en un diagnóstico más conservador en lo relativo a
así como facilitar la instrucción sobre higiene oral durante las extracciones. Si una vez realizado el alineamiento se
la consulta. consideran necesarias las extracciones, se habrá perdido
Teniendo en cuenta que la fricción es mucho menor27, muy poco tiempo debido a las virtudes del autoligado
sea riguroso a la hora de colocar topes o ganchos en el arco durante la alineación. Si se demuestra que las extracciones
para evitar pinchazos en las mejillas con el extremo distal no son necesarias se habrá evitado este paso irreversible.
de los alambres. Los arcos con topes de cierre prefabricados
o ganchos presoldados son los más eficaces. El arco superior
requerirá dos topes de este tipo debido a que los espacios
Resumen
entre los brackets anteriores son mayores y a la necesidad Los brackets autoligables son un área muy activa del desa-
de colocar topes anteriores mesial a cualquier apiñamiento rrollo técnico, de la clínica práctica y de la investigación. Se
para permitir el movimiento distal de un arco de alinea- han comercializado durante casi 30 años, pero no fue hasta
ción. la década pasada que su uso se extendió más allá de una
Debido a que la baja fricción deja que las fuerzas netas pequeña minoría de entusiastas. La proliferación de distintos
altas actúen sobre los dientes53, los arcos de alineación tipos de brackets autoligables y el gran aumento de su uso
deben tener un diámetro pequeño para garantizar que la clínico destaca en parte por los avances tan significativos en
fuerza de alineación sea lo suficientemente baja. En una su diseño y fabricación. Los brackets disponibles en la actua-
ranura de 0,022 pulgadas, los arcos iniciales suelen superar lidad son muy fiables y fáciles de utilizar. De igual importan-
las 0,014 pulgadas, y con frecuencia son aún más pequeños. cia ha sido el rápido crecimiento de las evidencias científicas
La segunda ventaja importante de los arcos finos iniciales de las ventajas de la fijación segura del arco en la ranura, la
es que un mayor espacio entre el arco y el bracket facilita baja fricción y la velocidad en la inserción y desinserción del
el movimiento relativo entre el bracket y el arco y por tanto arco. Los resultados del ligado con elastómeros, previamente
entre los dientes adyacentes que es necesario que alineen los dominante, han llegado a ser apreciados de manera más
dientes. general. Sin embargo, los ortodoncistas que eran más escép-
Teniendo en cuenta la fiabilidad del autoligado en la ticos sobre algunas de las quejas referentes al autoligado,
fijación de los arcos de los dientes mal alineados, se debe utilizan estos brackets y se benefician de la velocidad con la
evitar la tentación de progresar demasiado rápido hacia que pueden cambiar los arcos, la limpieza de los aparatos
arcos más gruesos. Esto anularía las ventajas descritas en el sin elastómeros, la eficacia de los arcos ligeros en un entorno
punto anterior. Los arcos más ligeros, si siguen estando de baja fricción y la fiabilidad del ligado y el control dental
activos, serán más efectivos a la hora de proporcionar resultante. No obstante, más allá de estas ventajas principa-
fuerzas de movimiento dental que los brackets convencio- les sigue habiendo mucho que demostrar mediante la inves-
nales53. tigación. La opinión clínica más extendida es que aún está
Una vez alineados los dientes no supone ninguna ventaja por confirmar que el autoligado permite realizar tratamien-
programar citas con menos frecuencia que con el ligado tos más rápidos y mejores. Lo mismo ocurre con las hipóte-
convencional. sis que sustentan que el rendimiento del torque o del acabado
Con el ligado pasivo es importante que los arcos de es deficiente con el autoligado. Es necesario tener pruebas
alineación intermedios tengan una dimensión bucolingual que lo demuestren.
tan grande como el correspondiente arco de acero inoxida- La cuestión sobre la reducción considerable de la nece-
ble. La fijación total y segura del arco tiene como conse- sidad de extracciones es de gran interés y ha sido simulada
cuencia que la fijación incompleta del arco no pase en varias presentaciones de casos, pero aún no hay datos
desapercibida y se mantenga durante tiempo, tal y como se por escrito que lo contemplen. A pesar de que aún no se ha
produce cuando utilizamos ligaduras convencionales. demostrado de manera consistente en los ensayos clínicos
Partiendo de la fijación segura de los arcos, es posible aleatorios que la alineación dental es más rápida y fácil,
ser menos cauteloso al aplicar tracción ligera directamente algunos estudios retrospectivos sobre baja fricción y el
a un diente en lugar de utilizar muelles en el arco. Estos control del arco sustentarían la opinión clínica de que es
dientes no deberán experimentar una gran pérdida de posible que ocurra y, por tanto, se reduciría la necesidad de
control en la rotación. extracciones en las ocasiones en las que queremos conseguir
espacio para alinear la arcada. Existen otros motivos para 11. Harradine NWT. Self-ligating brackets: where are we now?.
realizar extracciones que también se podrían rebatir, pero J Orthod. 2003;30:262-273.
estas hipótesis también están a la espera de obtener más 12. Wildman AJ. Round table: the Edgelok bracket. J Clin
Orthod. 1972;6:613-623.
resultados; en particular, de estudios sobre las fuerzas del 13. Hanson GH. The SPEED system: a report on the develop-
autoligado y de los tejidos blandos. Una tendencia alenta- ment of a new edgewise appliance. Am J Orthod Dentofac
dora es el reciente desarrollo y uso de sistemas de medición Orthop. 1980;78:243-265.
de fuerzas mucho más sofisticados y simulaciones más 14. Harradine NWT, Birnie DJ. The clinical use of Activa self-
realistas de los efectos in vivo. Una conclusión importante ligating brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996;109:
que parece surgir de dicha investigación es el concepto de 319-328.
15. Damon DH. The rationale, evolution and clinical application
que el autoligado no reduce automáticamente las fuerzas
of the self-ligating bracket. Clin Orthod Res. 1998;1:
aplicadas a los dientes pero permite que las fuerzas aplica- 52-61.
das más ligeras sean eficaces en el movimiento dental alte- 16. Damon DH. The Damon low friction bracket: a biologically
rando notablemente el ratio entre las fuerzas ligeras compatible straight-wire system. J Clin Orthod. 1998;32:
deseables para el movimiento dental y las fuerzas recíprocas 670-680.
no deseadas. En vista de la propuesta de que el autoligado 17. Harradine NWT. Self-ligating brackets and treatment effi-
altera el ratio de la proinclinación incisal y la expansión del ciency. Clin Orthod Res. 2001;4:220-227.
18. Macchi A, et al. Philippe self-ligating lingual brackets. J Clin
segmento bucal cuando se alinean los dientes apiñados, la
Orthod. 2002;36:42-45.
investigación actual sobre las consecuencias estéticas y 19. Badawi H, et al. Three dimensional orthodontic force mea-
periodontales de las arcadas dentales más anchas es un área surements. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136:
de investigación siempre bien recibida. Es probable que la 518-528.
cuestión de la estabilidad de los segmentos bucales expan- 20. Maijer R, Smith DC. Time saving with self-ligating brackets.
didos sea difícil de establecer en los estudios previos sobre J Clin Orthod. 1990;24:29-31.
la estabilidad incisal a largo plazo y la tendencia resultante 21. Voudouris JC. Interactive edgewise mechanisms: form and
function comparison with conventional edgewise brackets.
con todos los aparatos para recomendar una retención Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;111:119-140.
indefinida. Por lo menos, en la actualidad el autoligado es 22. Turnbull NR, Birnie DJ. Treatment efficiency of conventional
una forma de ligado rápido y eficaz. No cambia necesaria- versus self-ligating brackets: The effects of archwire size and
mente los objetivos o la mecánica del tratamiento de los material. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131:
profesionales pero se puede decir que permite una selección 395-399.
más amplia en estos aspectos. En los próximos años se 23. Pandis N, Bourauel C, Eliades T. Changes in the stiffness of
the ligating mechanism in retrieved active self-ligating brac-
resolverán muchas de las cuestiones planteadas en este
kets. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:834-837.
capítulo. No hay duda de que estas cuestiones resultan 24. Kapur R, Sinha PK, Nanda RS. Frictional resistance of the
estimulantes y tienen consecuencias muy significativas para Damon SL bracket. J Clin Orthod. 1998;32:485-489.
el cuidado de los pacientes. 25. Thomas S, Birnie DJ, Sherriff M. A comparative in vitro
study of the frictional characteristics of two types of self
ligating brackets and two types of preadjusted edgewise
Bibliografía brackets tied with elastomeric ligatures. Eur J Orthod.
1998;20:589-596.
1. Shivapuja PK, Berger J. A comparative study of conventional 26. Pizzoni L, Raunholt G, Melsen B. Frictional forces related to
ligation and self-ligation bracket systems. Am J Orthod Den- self-ligating brackets. Eur J Orthod. 1998;20:283-291.
tofac Orthop. 1994;106:472-480. 27. Thorstenson BS, Kusy RP. Resistance to sliding of self-ligating
2. Khambay B, Millett D, Mc Hugh S. Evaluation of methods brackets versus conventional stainless steel twin brackets with
of archwire ligation on frictional resistance. Eur J Orthod. second-order angulation in the dry and wet (saliva) states.
2004;26:327-332. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120:361-370.
3. Baty DL, Storie DJ, von Fraunhofer JA. Synthetic elastomeric 28. Thorstenson BS, Kusy RP. Comparison of resistance to sliding
chains: a literature review. Am J Orthod Dentofac Orthop. between different self-ligating brackets with second-order
1994;105:536-542. angulation in the dry and saliva states. Am J Orthod Dento-
4. Eliades T, Bourauel C. Intraoral aging of orthodontic mate- fac Orthop. 2002 a;121:472-782.
rials: the picture we miss and its clinical relevance. Am J 29. Thorstenson BS, Kusy RP. Effect of archwire size and mate-
Orthod Dentofac Orthop. 2005;127:403-412. rial on the resistance to sliding of self-ligating brackets with
5. Taloumis LJ, et al. Force decay and deformation of ortho- second-order angulation in the dry state. Am J Orthod Den-
dontic elastomeric ligatures. Am J Orthod Dentofac Orthop. tofac Orthop. 2002 b;122:295-305.
1997;111:1-11. 30. Matarese G, et al. Evaluation of frictional forces during
6. Lam TV, et al. Strength decay of elastomeric ligatures. J dental alignment: an experimental model with 3 nonleveled
Orthod. 2002;29:37-42. brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:
7. Thurow RC. Letter: Elastic ligatures, binding forces, and 708-715.
anchorage taxation. Am J Orthod. 1975;67:694. 31. Ehsani S, et al. Frictional resistance in self-ligating orthodon-
8. Begg R. Orthodontic theory and technique. 3rd ed. Phila- tic brackets and conventionally ligated brackets. Angle
delphia: WB Saunders; 1977. Orthod. 2009;79:592-601.
9. Stolzenberg J. The Russell attachment and its improved 32. Braun S, et al. Friction in perspective. Am J Orthod Dentofac
advantages. Int J Orthod Dent Child. 1935;21:837-840. Orthop. 1999;115:619-627.
10. Iwasaki LR, et al. Clinical ligation forces and intraoral fric- 33. O’Reilly D, et al. An ex-vivo investigation into the effect of
tion during sliding on a stainless steel archwire. Am J Orthod bracket displacement on resistance to sliding. Br J Orthod.
Dentofac Orthop. 2003;123:408-415. 1999;26:219-227.
34. Matasa CG. Brackets’ shape influences friction. Orthod 44. Miles PG, Weyant RJ, Rustveld L. A clinical trial of Damon
Materials Insider. 2001;13:2-5. 2 vs conventional twin brackets during initial alignment.
35. Thorstenson BS, Kusy RP. Effects of ligation type and method Angle Orthod. 2006;76:480-485.
on the resistance to sliding of novel orthodontic brackets 45. Rinchuse DJ, Miles PG. Self-ligating brackets: present and
with second-order angulation in the wet and dry state. Angle future. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:216-222.
Orthod. 2003;73:418-430. 46. Badawi H, et al. Torque expression of self-ligating brackets.
36. Koenig HA, Burstone CJ. Force systems from an ideal arch: Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:721-728.
large deflection considerations. Angle Orthod. 1989;59: 47. Fleming PS, et al. Pain experience during initial alignment
11-16. with a self-ligating and a conventional fixed orthodontic
37. Eberting JJ, Straja SR, Tuncay OC. Treatment time, outcome appliance system. Angle Orthod. 2009;79:46-50.
and patient satisfaction comparisons of Damon and conven- 48. Pringle AM, et al. A prospective random controlled trial to
tional brackets. Clin Orthod Res. 2001;4:228-234. compare pain levels associated with two orthodontic bracket
38. Tagawa D. The Damon system vs. conventional appliances: systems. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136:160-167.
a comparative study. Clin Imp. 2006;15:4-9. 49. Scott P, et al. Perception of discomfort during initial ortho-
39. Fleming PS, et al. Efficiency of mandibular arch alignment dontic tooth alignment using a self-ligating or conventional
with 2 preadjusted edgewise appliances. Am J Orthod Den- bracket system: a randomized clinical trial. Eur J Orthod.
tofac Orthop. 2009;135:597-602. 2008;30:227-232.
40. Miles PG. SmartClip versus conventional twin brackets for 50. Yamaguchi M, et al. The Damon system and release of subs-
initial alignment: is there a difference?. Aust Orthod J. tance P in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth
2005;21:123-127. movement in adults. World J Orthod. 2009;10:141-146.
41. Miles PG. Self-ligating versus conventional twin brackets 51. Pandis N, Strigou S, Eliades T. Maxillary incisor torque with
during en-masse space closure with sliding mechanics. Am J conventional and self-ligating brackets: a prospective clinical
Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:223-225. trial. Orthod Craniofac Res. 2006;9:193-198.
42. Pandis N, Polychronopoulou A, Eliades T. Self-ligation vs. 52. Damon DH. Treatment of the face with biocompatible ort-
conventional brackets in the treatment of mandibular crowding: hodontics. In: Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL, eds.
a prospective clinical trial of treatment duration and dental Orthodontics: current principles and techniques. St Louis:
effects. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:208-215. Elsevier; 2005.
43. Scott P, et al. Alignment efficiency of Damon3 self-ligating 53. Baccetti T, et al. Forces produced by different nonconventio-
and conventional orthodontic bracket systems: a randomized nal bracket or ligature systems during alignment of apically
clinical trial. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;134:470. displaced teeth. Angle Orthod. 2009;79:533-539.
e1-470.e8.
Capítulo
18
Ortodoncia lingual con aparatos
personalizados
Dirk Wiechmann

Introducción Diferencias principales entre Desarrollo y fabricación de un
Reducción del riesgo las técnicas labial y lingual aparato lingual personalizado
de descalcificación Variaciones anatómicas de las Proceso de fabricación
Consecución precisa de un plan superficies dentales linguales Sistema básico y opciones
de tratamiento individual Compensaciones de primer Mecanismo lingual específico
Mejora del control de tercer orden Tratamiento sin extracciones
orden Control de torque Tratamiento con extracciones
Exposición del área de fijación Resumen
Introducción lización, por lo que cada ortodoncista debería esforzarse

para mantener un nivel mínimo de descalcificación, que
A pesar de los numerosos esfuerzos de los profesionales y suele tener su origen en los aparatos fijos. Tal y como han
las mejoras continuas, aún no se ha establecido completa- demostrado estudios prospectivos recientes seleccionados al
mente una técnica lingual que utilice aparatos convencio- azar, el riesgo de descalcificación en la zona que rodea el
nales1–8. La introducción de brackets y arcos personalizados bracket es aproximadamente cinco veces menor cuando se
se describirá e ilustrará tal y como se utiliza con el sistema utilizan aparatos linguales totalmente personalizados18.
Incognito System (TOP-Service für Lingualtechnik GmbH, Incluso en los casos en los que hay descalcificación, no
a 3M Company, Bad Essen, Alemania). El aparato perso- produce ninguna consecuencia estética grave debido a la
nalizado ha permitido a los profesionales integrar con éxito ubicación lingual. Estos problemas se deben discutir durante
la técnica lingual en su trabajo diario9–13. El tratamiento la primera consulta y no solamente con los pacientes con-
lingual con un sistema personalizado no sólo es más cómodo siderados de alto riesgo.
para el paciente sino que también es práctico para el orto-
doncista, por lo que se ha convertido en el aparato lingual
más utilizado, con diferencia, desde su introducción en
Consecución precisa de un plan
2004 (fig. 18-1). de tratamiento individual
A pesar de que los aparatos linguales son la alternativa Cuando se fabrican los aparatos linguales totalmente perso-
más estética para corregir las maloclusiones, han surgido nalizados, el objetivo del tratamiento se define para cada
otras razones más importantes para utilizar los aparatos paciente utilizando una configuración final9,12. Esto suele ser
linguales totalmente personalizados en comparación con útil para los tratamientos complejos, ya que el ortodoncista
tratamientos alternativos. puede tener una idea exacta de la calidad que tendrá el
resultado. Según Thalheim y Schwestka-Polly19 el objetivo
Reducción del riesgo de descalcificación del tratamiento se puede poner en práctica con una precisión
relativa. Por ejemplo, tomando como referencia la distancia
Se ha registrado un porcentaje de entre el 13% y el 75% entre los caninos, una desviación media inferior a 0,5 mm
de pacientes que sufrieron descalcificación durante el trata- entre la configuración y el resultado actual demuestra que el
miento de ortodoncia14–17. No se puede asumir la reminera- objetivo del tratamiento se cumplió con gran precisión.

616 CAPÍTULO 18 Ortodoncia lingual con aparatos personalizados
Figura 18-2 Al colocar el bracket a una altura ligeramente dife

rente tiene poco impacto sobre el torque (2 grados) con un aparato
labial. En el lado lingual la misma diferencia de altura produce una
mayor diferencia de torque (22 grados).
aparatos linguales, haciendo especial referencia al sistema

Incognito personalizado.
Diferencias Principales Entre

Las Técnicas Labial Y Lingual
Variaciones anatómicas de las superficies

dentales linguales
Figura 18-1 A, B, Aparato lingual totalmente personalizado: Las diferencias en la morfología dental labial y lingual son
Incognito. Situación tras la fijación indirecta y la inserción de arcos su importantes. La variabilidad morfológica de las superficies
perelásticos de NiTi. Las bases de los brackets se extienden sobre la linguales de los dientes supone un amplio espectro de varia-
superficie oclusal de los segundos molares y los primeros premolares
ciones individuales comparadas con la superficie labial. Por
inferiores. En el área anterior inferior el arco se coloca en ranuras de
autoligado. ejemplo, la superficie labial de un incisivo central superior
siempre sigue el mismo patrón, mientras que la superficie
lingual presenta variaciones morfológicas marcadas entre los
dientes individuales. Por tanto, es imposible diseñar el
aparato de tratamiento basándose en valores medios, como
Mejora del control de tercer orden ocurre con las técnicas labiales. Además, incluso una pequeña
Los requisitos de un control de tercer orden mejorado, desviación de la altura en la posición de los brackets afecta
obtenido con arcos insertados en ranuras de precisión, per- considerablemente a la prescripción de tercer orden (fig.
miten al ortodoncista imaginar los movimientos dentales 18-2). Como consecuencia, la aplicación de los valores de
que se pueden lograr con poca dificultad si se utilizan apa- torque intencionados sólo se puede conseguir con un enfoque
ratos labiales. Esta situación es bastante evidente en la zona que combine brackets cuyas bases se hayan personalizado
del segmento anterior inferior. Por ejemplo, en un estudio completamente con fijación indirecta. Esto aporta al orto-
piloto sobre el control de la posición de los incisivos infe- doncista resultados reproducibles de gran calidad a partir de
riores en un tratamiento con Incognito y Herbst, Wie- aparatos linguales personalizados que se hayan colocado
chmann y cols.20 registraron que la prescripción de la siguiendo un protocolo de fijación indirecta. Al no com-
configuración se podía conseguir con precisión. No sólo se prender la historia de los aparatos linguales, y únicamente
puede evitar la proclinación no deseada que con frecuencia copiando el enfoque de las técnicas labiales convencionales,
se relaciona con los aparatos labiales21,22, sino que en la hubo cierta desilusión con los aparatos linguales en la década
mitad de los casos se suele producir un enderezamiento de 1980, en particular en Estados Unidos.
notable tal y como determina la configuración13,20. Al utili-
zar el aparato lingual personalizado, este control tridimen- Compensaciones de primer orden
sional se consigue gracias al torque mínimo de los arcos que
llenan la ranura en las ranuras de precisión23. Al visualizar un arco dental ideal desde oclusal, las super-
Los motivos principales y las ventajas estéticas que han ficies labiales de los dientes se encuentran en una línea más
atraído a los ortodoncistas de los aparatos linguales perso- o menos regular. Por otro lado, en el lado lingual los dientes
nalizados son la notable reducción del riesgo de descalcifi- presentan un patrón de superficies irregulares. Las diferen-
cación, la compleción del objetivo de los tratamientos cias en el grosor entre los dientes individuales se tienen que
individuales y el excelente control tridimensional. Este capí- compensar de algún modo. Esto también se consigue con
tulo describirá las innovaciones y las características especí- un proceso de laboratorio. Hay tres estrategias principales
ficas que se consideran al utilizar una nueva generación de para compensar estas irregularidades (fig. 18-3):
CAPÍTULO 18 Ortodoncia lingual con aparatos personalizados 617
1. La compensación con arcos personalizados de primer La distancia entre los brackets es muy pequeña y se
orden que nivelan las diferencias de grosor de los dientes acorta aún más al aumentar el grosor de los brackets.
(fig. 18-3, A): la personalización de los brackets sola- Esto no sólo dificulta la inserción de los arcos sino que
mente ayuda a programar las dimensiones de segundo y hace imposible fijar completamente todos los brackets al
tercer orden, que permite un perfil relativamente comenzar el tratamiento, incluso en los casos de apiña-
plano9,10,12. miento moderado, porque los brackets son muy grandes
2. Compensación mediante ajustes más extensivos y adi- (comparar con la fig. 18-14).
ciones a los brackets durante la personalización: los Cuanto más grande es el bracket (es decir, cuanto más
brackets se disponen no sólo con la programación de largos sean los brazos de palanca) mayor será la tasa de
segundo y tercer orden, sino también con la de primer pérdida de brackets, porque estadísticamente hay más
orden7. Esto aumenta considerablemente el grosor del probabilidades de morder y despegar un bracket más
aparato, que en algunos casos llega a ser extremo y grande.
resulta incómodo para el paciente. Los brackets incor- Cuanto mayor sea la distancia entre el diente y el arco
poran la programación de tercer orden en su totalidad, más difícil será corregir los problemas de torque en la
por tanto se deben utilizar arcos rectos (fig. 18-3, B). tercera dimensión (fig. 18-4).
Aunque se ha establecido el uso de aparatos de arco 3. Compensación parcial de primer orden mediante arcos:
recto en las técnicas labiales, producen desventajas con- en este caso, sólo se compensa la diferencia de grosor
siderables en la técnica lingual tanto para el paciente entre el canino y el primer premolar con un doblez de
como para el ortodoncista, debido al grosor excesivo de primer orden en el arco. El arco es recto de canino a
los brackets. canino y desde el premolar al segundo molar. La forma
Según Hohoff y cols.24 y Stamm y cols.25 los aparatos de esta configuración del arco recuerda a la de un cham-
más gruesos son más incómodos para el paciente y piñón, de ahí que los pioneros de la técnica lingual
causan más problemas de dicción y deglución. También también la hayan bautizado como la «técnica de cham-
se observa con frecuencia irritación en la lengua. piñón»3 (fig. 18-3, C).
Figura 18-3 A, La diferencia en el grosor de los dientes se compensa con dobleces de primer orden en el arco. B, El
arco es recto. La compensación de las diferencias en el grosor de los dientes se debe realizar con brackets más gruesos.
Por tanto, es necesario utilizar más composite debajo de los brackets en el proceso de laboratorio. C, Arco en forma de
champiñón. Se colocan dos dobleces de primer orden entre el canino y los premolares. D, Superposición de los tres tipos
de arcos. En el segmento anterior se puede apreciar grandes diferencias. El arco, que es totalmente individual en primer
orden (azul), permite que el aparato sea el más plano. El arco recto (rojo) es el que provoca, con diferencia, una mayor
restricción de la lengua.
dos con este tipo de sistemas labiales, pero hay diferencias

entre las técnicas labiales y linguales. Como consecuencia, los
requisitos de los aparatos linguales siguen siendo distintos.
Exposición del área de fijación

La mayoría de los pacientes de ortodoncia son niños y
adolescentes. En este grupo de edad, la zona de fijación de
la superficie lingual se puede reducir, sobre todo con los
Figura 18-4 Efecto de torque incorrecto (−10 grados) en la posi dientes que acaban de erupcionar. Suele ser el caso en los
ción vertical del reborde incisal de un incisivo central superior. A, Con segundos molares superiores e inferiores y en los premolares
un aparato labial sólo se puede apreciar 0,2 mm de discrepancia vertical. inferiores. Por tanto, resulta difícil o imposible fijar apara-
B, El mismo torque incorrecto crea una discrepancia vertical aumenta tos linguales convencionales. Éste es el motivo principal por
da (0,7 mm) incluso si se utiliza un aparato lingual muy plano. C, Los el que en el pasado los tratamientos linguales se utilizaban
aparatos linguales más gruesos (p. ej., los aparatos de arco recto lin únicamente con adultos a quienes importa más la apariencia
guales) no sólo son mucho más incómodos para el paciente, sino que
de los aparatos labiales. El número de adultos que se
son mucho más propensos a los problemas de tercer orden.
someten a tratamientos de ortodoncia siempre ha sido rela-
tivamente bajo, por lo que los aparatos linguales conven-
cionales sólo eran apropiados para un grupo limitado de
pacientes. El uso de aparatos linguales totalmente persona-
Control de torque lizados, en los que las almohadillas de fijación se pueden
Las principales diferencias entre los aparatos labiales y diseñar individualmente, y en los casos en los que la zona
linguales con respecto a la mecánica del tratamiento son la de fijación es reducida, y se extiende parcialmente sobre la
importancia del control adecuado del torque y sus conse- superficie oclusal, se incluye un nuevo grupo con niños y
cuencias en el aparato. Un torque incorrecto produce un adolescentes (v. figs. 18-19 y 18-20).
efecto totalmente diferente en un bracket labial que en un
aparato lingual, tal y como se aprecia en la figura 18-4. Se
ilustran dos incisivos centrales superiores, uno está en su Desarrollo Y Fabricación
posición ideal, mientras que el otro presenta un problema De Un Aparato Lingual
de torque de −10 grados. Cuando se utiliza un aparato Personalizado
labial, la mala posición pasa inadvertida para el paciente y
sólo un ortodoncista meticuloso reconocería el problema La idea de desarrollar un aparato lingual totalmente perso-
(fig. 18-4, A). Cuando se utiliza un aparato lingual, el nalizado es una respuesta directa a los problemas a los que
torque incorrecto produce directamente una mala posición se enfrentan los pacientes y ortodoncistas cuando se utiliza
visible en el plano vertical y el diente aparece extruido (fig. un aparato lingual convencional. Estos problemas también
18-4, B). A medida que aumenta la distancia entre la super- son los motivos principales por los que hasta este momento
ficie dental y el arco, que es la situación más común al utilizar no se han utilizado las técnicas linguales a gran escala. Los
un aparato lingual de arco recto, mayor será la mala posición principales problemas son:
(fig. 18-4, C), que pasará inadvertida para el paciente. Estos
aspectos demuestran por qué es necesario controlar el torque • Incomodidad del paciente.
con más precisión cuando se utilizan aparatos linguales. • Tasas elevadas de pérdida de brackets y dificultad para
En los aparatos ortodóncicos de última generación, el volver a fijarlos.
control de torque se consigue con el ajuste exacto de un • Acabado complicado y parcialmente sin control.
arco rectangular en la ranura del bracket. Para garantizar
un control de tercer orden perfecto se tiene que aplicar El sistema Incognito se desarrolló principalmente basándose
una fijación completa de la ranura mediante arcos o arcos en estos problemas. Al mismo tiempo, las soluciones a estos
más pequeños con sobrecorrecciones. Un control de torque problemas dieron lugar a características únicas que se des-
aceptable durante el tratamiento lingual sólo se consigue cribirán en detalle. La mejora de la comodidad del paciente
si los arcos y las ranuras se han fabricado con gran precise logra combinando brackets muy planos con arcos total-
sión y con mínimas tolerancias26. La principal causa de mente personalizados en primer orden24,25. Las bases perso-
que el torque marcado actúe en los aparatos labiales, en nalizadas de los brackets, que permiten que la base de
particular en los sistemas de autoligado pasivo, es su fijación sea bastante más grande que la de los brackets
diseño de brackets con ranuras con un tamaño mucho linguales convencionales, aumenta la fuerza de fijación y por
mayor27. En estos aparatos labiales el tamaño puede ser tanto reduce la tasa de despegue. Además, es posible volver
de más del 15% de media del tamaño nominal. Por a fijar sin problemas un bracket que se haya despegado gracias
ejemplo, la ranura de un sistema de brackets de 0,022 a las bases personalizables más grandes, cuyo ajuste es firme.
pulgadas puede tener un tamaño de ranura real de 0,025 La tarea más crítica del proceso de acabado es el control de
pulgadas. No obstante, se pueden obtener buenos resulta- tercer orden. El sistema Incognito reconoce el reto del control
del torque y lo resuelve combinando arcos de acabado de manera individual en lugar de eliminarse. A continua-
tamaño real que se insertan en ranuras precisas23. ción, los brackets se convierten en un análogo real utili-
Estas características únicas han resuelto los tres proble- zando máquinas de prototipos. Tan sólo se seleccionan
mas principales que surgen al utilizar sistemas linguales los procedimientos que producen ranuras de gran preci-
convencionales. Por estas razones, el sistema Incognito se sión y cumplen con los requisitos más avanzados. Los
convirtió en el aparato lingual de mayor aceptación poco brackets se preparan para el colado y posteriormente se
después de haber sido presentado a finales de 2004. cuelan utilizando una aleación con alto contenido de oro.
Es la única manera de garantizar que se puedan reprodu-
cir con precisión los tamaños de las ranuras en el proce-
dimiento de colado. Tras el pulido final, las ranuras se
Proceso de fabricación miden manualmente como control de calidad para garan-
El primer paso del proceso de fabricación es tomar impre- tizar que el tamaño es correcto. Estas tolerancias preesta-
siones para el aparato. Una impresión de silicona de dos blecidas para la ranura de 0,018 pulgadas utilizada son
fases permite realizar una buena reproducción, una conditio de 0,0180 pulgadas como mínimo y 0,0183 pulgadas
sine qua non al fabricar un aparato lingual totalmente per- como máximo (fig. 18-8).
sonalizable. A continuación se reproduce la configuración El siguiente paso consiste en alinear las bases de los
individual por paciente en el laboratorio dental, según la brackets con una fina película de composite y colocarlos en
información proporcionada por el ortodoncista. Éste puede el modelo de maloclusión (fig. 18-9). A continuación se
comprobar esta configuración antes de comenzar la fabri-
cación. La configuración se escanea utilizando un escáner
óptico (fig. 18-5). La resolución mínima del escáner es de
20 micrones. El siguiente paso es diseñar digitalmente los
brackets personalizados utilizando un software desarro-
llado específicamente para ello.
Una vez definido el plano de la ranura se determina la
extensión de la base del bracket personalizado (fig. 18-6).
Las superficies de fijación muy grandes garantizan fuerzas
de fijación muy altas, y por tanto la tasa de pérdida de
brackets es baja. Además, permiten volver a fijarlos direc-
tamente, porque el ajuste de la base del bracket sobre la
superficie del diente es muy preciso y lo fija en la posición
deseada. Como consecuencia, el cuerpo del bracket se
fusiona a la base del bracket mientras permanece en el
plano de la ranura definido previamente (fig. 18-7). El
objetivo es colocar las ranuras lo más cerca posible de la
superficie dental. Todos los elementos funcionales, tales
como ganchos y aletas, se pueden adaptar con el soft-
ware. El resultado es un aparato extremadamente plano Figura 18-6 Diseño de la base personalizada del bracket.
muy cómodo para el paciente. El hecho de que sea
cómodo no compromete la funcionalidad del sistema,
porque los elementos funcionales se personalizan de
Figura 18-7 Colocación de los cuerpos de los brackets. Los ele

Figura 18-5 Escaneo de un modelo individual con un escáner mentos funcionales, como ganchos y aletas, se pueden adaptar indivi
óptico utilizando luz monocromática. dualmente.
fabrica la cubeta de transferencia utilizando un material basado en los datos STL (standard triangulation language,
termoplástico transparente o silicona de dos fases (fig. por sus siglas en inglés) obtenidos en el proceso de posicio-
18-10). Con ayuda de la cubeta de fijación se coloca intrao- namiento. Los arcos se personalizan en primer orden (fig.
ralmente el aparato Incognito en un procedimiento simple 18-12). Los brackets contienen la información de segundo
aplicando el protocolo de fijación indirecta. y tercer orden. En algunos arcos se incorpora torque adi-
Se fabrican los arcos personalizados con robots que cional en la zona de los dientes anteriores superiores. Si es
realizan dobleces computarizadas (fig. 18-11). El software necesario abrir o cerrar espacios utilizando mecanismos de
ProBending garantiza un cálculo preciso del diseño del arco desplazamiento, los arcos que se usan durante esta fase del
tratamiento serán rectos en los segmentos laterales. Si es
necesario, durante el proceso de acabado se pueden incor-
porar dobleces de primer, segundo y tercer orden en los
arcos finales con el robot de dobleces.
Sistema básico y opciones

El sistema Incognito utiliza arcos en forma de lazo con
inserción vertical en el segmento anterior e inserción
Figura 18-8 Control de calidad del tamaño de la ranura. Las

tolerancias van de 0,0180 a 0,0183 pulgadas.
Figura 18-9 Colocación de los brackets en el modelo de malo Figura 18-11 Proceso de realización de dobleces en el arco utili
clusión. zando robots.
Figura 18-10 Cubeta de fijación transparente con brackets perso Figura 18-12 Plantilla de arco con un arco superelástico de NiTi
nalizados para la fijación indirecta. de 0,016 × 0,022 pulgadas.
horizontal en los segmentos laterales (fig. 18-13). Tras curva de Spee, creación de espacio y corrección de la Cla-
realizar pruebas clínicas exhaustivas incluyendo todas las se II. La apertura de la mordida se consigue con la mera
demás variantes y combinaciones posibles (de canto en inserción del aparato lingual, porque los dientes anteriores
lugar de lazo, ranura vertical en vez de horizontal), el inferiores morderán en la región frontal superior del aparato
diseño descrito anteriormente se ha establecido por sí (v. fig. 18-19, S). El nivelado se consigue con la orientación
mismo como una ventaja importante en los aparatos de lazo de los arcos del sistema Incognito, que tiene venta-
linguales. Todos los brackets tienen un gancho que jas sobre los aparatos de canto (v. fig. 18-13). Por tanto, la
permite dejarlo fuera del tubo molar. Los brackets cuentan mordida abierta lateral, que es consecuencia de la apertura
con una ranura de autoligado accesoria en la zona de los inicial de la mordida al principio del tratamiento, se resuelve
dientes anteriores inferiores (v. fig. 18-1, B). nivelando la oclusión. La ranura de autoligado adicional
La almohadilla oclusal es la opción que se suele escoger del arco mandibular es útil para corregir el apiñamiento
en la mayoría de los casos (v. fig. 18-1, A, B). Es una base anterior inferior. Incluso en los casos de más apiñamiento,
de bracket para fijación que se extiende sobre la parte de la el primer arco se puede insertar simplemente en las ranuras
superficie oclusal. Con frecuencia, los ortodoncistas escogen de autoligado verticales (fig. 18-14). Es fácil manejar el
esta opción cuando la superficie lingual del diente es pequeña mecanismo del clip y no es necesario utilizar ligaduras adi-
o cuando se indica un plano de mordida adicional en la zona cionales o pinzas.
de los segundos molares para la apertura de la mordida. A diferencia de los sistemas de brackets linguales con-
También existe la opción de fabricar un bracket para el vencionales, el uso de aparatos linguales totalmente perso-
canino superior, con un plano de mordida. Si es necesario nalizados suele permitir fijar inicialmente todos los brackets
en algunos dientes, como los primeros molares superiores, a los dientes en los casos de apiñamiento grave (v. fig.
se pueden solicitar bandas en lugar de brackets. Se pueden 18-14). Cuando el apiñamiento es demasiado grave (p. ej.,
combinar con varios accesorios, como los tubos de los cascos la superficie dental lingual está completamente excluida) el
cefálicos, las barras de Herbst y los tubos para las barras bracket sólo se puede colocar una vez se haya creado el
transpalatinas removibles (v. fig. 18-20, J, Q). En el caso de espacio. En estos casos, el uso de arcos comprimidos super
caninos retenidos, se puede diseñar digitalmente un bracket elásticos de NiTi ha demostrado ser clínicamente eficaz
para el diente que no ha erupcionado imitando el canino (fig. 18-15). Los topes precargados se colocan a ambos
contrario. No es necesario ningún proceso de laboratorio lados en la zona mesial a los premolares. Se suele utilizar
adicional, como tomar una impresión tras exponer el canino. la plantilla de arcos como referencia para colocarlos con
Para reforzar el anclaje se puede crear una base de fijación precisión (v. fig. 18-12). Al insertar el arco, la porción
continua que se extienda sobre varios dientes. En estos casos anterior se comprime y actúa como un componente activo
los arcos de este segmento son pasivos. para la creación de espacio. Cuando ya se ha ganado el
El sistema Incognito se mejora constantemente y se espacio suficiente se pueden agregar los demás brackets
modifica para adaptarse a las recomendaciones y preferen- según el método de fijación directa. En la mayoría de los
cias de los profesionales. casos, la ranura de autoligado accesoria se utiliza para una
mayor alineación. Si la reducción del esmalte interproximal
es parte del plan de tratamiento, nunca se debería hacer
Mecanismo Lingual Específico antes de la fase de toma de impresiones inicial, porque se
puede producir un movimiento dental indeseado antes del
Tratamiento sin extracciones día en que se fijan los brackets. Además, cuando se realizan
En los casos sin extracciones, las necesidades de tratamiento
más frecuentes son apertura de la mordida y nivelado de la
Figura 18-14 Todos los brackets se pueden fijar correctamente

desde el principio, a pesar del apiñamiento. Se inserta un arco super
Figura 18-13 El sistema Incognito utiliza arcos en forma de lazo. elástico de NiTi de 0,014 pulgadas en la ranura de autoligado para el
En el segmento anterior la inserción de la ranura es vertical, en los alineamiento inicial. Obsérvense las bases extendidas de los brackets en
segmentos laterales la inserción de la ranura es horizontal. los primeros premolares.
Figura 18-15 Los topes de cierre se colocan en posición mesial Figura 18-16 El canino derecho superior se tiene que distalizar y
con respecto a los primeros premolares con ayuda de la plantilla del rotar distalmente. Se utiliza una cadena transparente (cadeneta en
arco. El arco superelástico de NiTi redondo de 0,014 pulgadas se com zigzag) desde el gancho del canino, mesialmente hasta el lado vestibu
prime en el segmento anterior. Esto creará el espacio necesario para el lar, y vuelta al lado lingual entre el canino y el premolar. Por último, se
canino derecho inferior. fija al arco distal al tubo del segundo molar. La cadeneta en zigzag
distalizará y corregirá la rotación del canino al mismo tiempo.
recortes durante el tratamiento se reduce el riesgo de tener

que volver a dar forma. Desde el principio los arcos perso-
nalizados se adaptan al plan de tratamiento, incluyendo la
reducción del esmalte interproximal, y no necesitan ninguna
adaptación posterior.
Cuando se utiliza el sistema Incognito para corregir la
relación de Clase II, se puede confiar en la misma mecánica
que en los aparatos labiales. Debido a las diferencias entre
los enfoques labial y lingual descritas anteriormente, el
control de torque de los dientes anteriores superiores es de
particular importancia. Tras la fase de nivelado y alineación,
en la que primero se utilizan arcos de NiTi redondos y
después rectangulares, prosigue la fase de corrección de la
Clase II, en la que se utilizan arcos de acero inoxidable
rígidos. Los arcos de acero inoxidable recomendados no Figura 18-17 La cadena transparente (elástico tipo lazo) se utiliza
cubren la ranura (0,016 × 0,024 pulgadas en la ranura de para corregir la rotación del premolar. El elástico tipo lazo se fija al arco
0,018 pulgadas). Para permitir realizar un control completo mesial al premolar y va hasta el lado vestibular. A continuación se
de tercer orden, los arcos rígidos incorporan torque adicional extiende hasta el lado lingual distal al premolar y se fija al gancho del
atache.
en la región anterior superior (torque-doblez de neutraliza-
ción) en la fase de tratamiento. El robot incorpora este torque
en el arco durante la fabricación. El control de torque de los
dientes anteriores superiores se puede garantizar sin necesi- esta cadena transparente el canino se distaliza y se corrige
dad de tener más información clínica del ortodoncista. la rotación en un solo proceso (fig. 18-16). Para corregir los
Además, es posible que se deseen controlar con precisión dientes que están rotados en la zona anterior se utilizan
los dientes anteriores inferiores para evitar la proclinación ligaduras tipo lazo en los dientes en los que aún no se puede
cuando se utilizan saltos de mordida flexibles o rígidos ligar el arco (fig. 18-17).
(aparato Forsus o Herbst)22,28. El uso de un arco de acero Cuando se ha completado la alineación frontal se conti-
inoxidable completo (0,018 × 0,025 pulgadas) mejora el núa con la fase de retracción en masa. El arco de acero
control para poder cumplir con los requisitos del trata- inoxidable de 0,016 × 0,024 pulgadas que se utiliza en esta
miento. Si el plan de tratamiento lo exige, incluso es posible fase es recto en el segmento lateral, justo como con los arcos
enderezar los dientes anteriores inferiores, que de por sí es de NiTi anteriores. Esto permite cerrar el espacio a lo largo
un movimiento dental difícil de conseguir con las técnicas del arco con un mecanismo de desplazamiento. El control de
labiales20,22,28. torque en el segmento anterior se consigue con torque adi-
cional que neutraliza la variación de torque del arco de
menor tamaño. En las zonas en que es necesario cerrar espa-
Tratamiento con extracciones
cios considerables, como tras la extracción de un primer
En los casos con extracciones el apiñamiento anterior se molar, el mecanismo de cable doble ha demostrado que mini-
corrige con arcos superelásticos de NiTi. Primero hay que miza los efectos secundarios como los arcos del segmento
retraer parcialmente los caninos. Cuando los caninos están lateral (v. fig. 18-18, K). Al igual que en los tratamientos
rotados mesialmente se utiliza una cadeneta en zigzag. Con labiales, se pueden utilizar minitornillos o microtornillos
para el anclaje. En la mayoría de los casos se utiliza una Cuando se ha cerrado completamente el espacio se inser-
mecánica directa en el maxilar, es preferible utilizar un anclaje tan arcos de acabado de beta-titanio. A diferencia de los
indirecto rígido en la mandíbula (v. fig. 18-18, K, R). Al igual arcos de NiTi y de acero inoxidable utilizados previamente,
que en los casos sin extracciones, es posible gestionar el cierre no son rectos en el segmento lateral pero tienen dobleces de
con elásticos intermaxilares y saltos de mordida flexibles o primer orden incorporados, por eso mejoran la oclusión y
rígidos22,28. minimizan el acabado.
Caso Clínico Tratamiento Lingual De Adultos

1 8-1 Caso de extracción en adulto con anclaje con minitornillos
Dirk Wiechmann
Se trata de un paciente de 25 años que presenta una maloclusión de En la mandíbula se utiliza un anclaje indirecto rígido para mesializar
Clase II División 2 con apiñamiento anterior en ambos arcos. El primer el segundo molar derecho (fig. 18-18, N, R). Tras el cierre del espacio, el
molar derecho inferior se debe extraer por un problema endodóncico. El tercer molar erupciona espontáneamente. Se inserta una banda perso
tercer molar derecho inferior está retenido (fig. 18-18, A–I). nalizada y se procede con la alineación con un arco superelástico de NiTi
En la primera fase los caninos se retraen parcialmente en un arco (fig. 18-18, O, S). Para el acabado se utiliza un arco de beta-titanio de
superelástico de NiTi de 0,016 × 0,022 pulgadas con cadenetas. Estos 0,017 × 0,025 pulgadas (fig. 18-18, P). Este arco es individual en los
arcos son rectos en los segmentos laterales. El canino izquierdo está segmentos laterales y ayuda a mejorar la oclusión lateral sin que el orto
medio rotado, por lo que la mejor opción para la retracción será la cade doncista tenga que realizar dobleces adicionales en el arco. El resultado
neta en zigzag (fig. 18-18, J). En la segunda fase los espacios se cierran final y el plan de tratamiento son similares (fig. 18-18, P, Q).
mediante retracción en masa (fig. 18-18, K). Debido a una mayor necesi- La figura 18-18, T–BB, muestra los resultados finales al cabo de 30
dad de anclaje en el lado izquierdo se utilizan dos minitornillos. Se usa la meses de tratamiento. El espacio de extracción en el arco inferior era de
«mecánica de doble cable» para cerrar el espacio. Esta mecánica reduce 13 mm. El cierre del espacio unilateral se logró en 18 meses. El torque del
el riesgo de sobrecarga de unos de los tornillos y ayuda a prevenir los incisivo superior se podría mejorar a pesar de la corrección de la Clase II
efectos secundarios, como el arco transversal. El arco de acero inoxidable con retracción en masa. La radiografía lateral de la cabeza y la ortopan-
de 0,016 × 0,024 pulgadas es recto en los segmentos laterales y tiene tomografía muestran las raíces paralelas en las zonas de extracción y una
torque adicional en la zona anterior para compensar las variaciones de posición favorable del tercer molar derecho (v. fig. 18-18, V, BB). Se
torque de los arcos de menor tamaño. En la tercera fase se utiliza un arco planificaron las restauraciones del composite para los incisivos centrales
de beta-titanio de tamaño real para los detalles finales (fig. 18-18, L). El superiores. Como la forma del arco final y el plan de tratamiento son
arco es individual en los segmentos laterales. El resultado final y el plan idénticos, el paciente presenta una sonrisa completa a pesar de ser un
de tratamiento son similares (fig. 18-18, L, M). caso de extracción.
A B C
Figura 18-18 A–H, Tratamiento con extracción de un paciente de 24 años con relación incisal de Clase II División II
complicada por apiñamiento. Los incisivos inferiores están proclinados. El paciente no quiso someterse a una corrección
quirúrgica de la discrepancia esquelética. Se extraerán dos premolares superiores para la compensación dentoalveolar de
la relación de Clase II. El primer molar inferior derecho debe ser extraído por razones endodóncicas.
(Continúa)
Caso
Tratamiento Lingual De Adultos (cont.)
Clínico 18-1
D E
F G
H I
J K
Figura 18-18 (cont.) I, La radiografía muestra la situación tras la inserción de dos minitornillos en el maxilar superior
e inferior justo antes de iniciar la retracción en masa. El tercer molar está retenido. J, Nivelado y alineación. K, Retracción
en masa con mecánica de cable doble en el lado izquierdo del paciente.
Caso
Clínico 18-1
L M
N O
P Q
R S
Figura 18-18 (cont.) L, M, El resultado final y el plan de tratamiento digital son similares. N, O, Arco inferior: inicio
y fin de la retracción en masa. P, Q, El resultado final y el plan de tratamiento digital son similares. R, S, Inicio y fin del
cierre del espacio.
(Continúa)
Caso
C línico 18-1
T U V
W X
Y Z
AA BB
Figura 18-18 (cont.) T–BB, Resultados finales con relación canina de Clase I y mejora del torque anterior superior a
pesar de las extracciones. El tercer molar derecho inferior está en una buena posición.
Caso Tratamiento Lingual De Niños Y Adolescentes

C línico 1 8-2 Caso de no extracción con elásticos de Clase II
Dirk Wiechmann
Se trata de una paciente de 13 años que presenta una maloclusión de fijación lo suficientemente amplia en el lado lingual, las bases de los
Clase II División 2 con mordida profunda (fig. 18-19, A–I). Los dientes brackets se extienden sobre las superficies oclusales (fig. 18-19, J, N).
anteriores superiores presentan un torque negativo. Hay un ligero api- El alineamiento en el maxilar se inicia con un arco superelástico
ñamiento en el segmento anterior superior e inferior y pequeños espacios redondo de NiTi de 0,016 pulgadas, seguido de un arco superelástico de
distales a los caninos superiores. El plan de tratamiento consiste en alinear NiTi de 0,016 × 0,022 pulgadas (fig. 18-19, J). En la segunda fase del
ambos arcos y corregir la maloclusión de Clase II con elásticos de Clase II. tratamiento se utiliza un arco de acero inoxidable de 0,016 × 0,024 pul-
Es esencial tener un control perfecto del torque en la zona anterior supe- gadas para más corrección del torque (fig. 18-19, K). Por tanto, el arco
rior. A diferencia de los pacientes adultos, en los niños y adolescentes los incluye torque adicional en la zona anterior superior. Durante esta fase, los
aparatos superiores e inferiores se fijan a la vez en la misma visita. Como elásticos de Clase II se extienden desde los ganchos de los caninos supe-
los segundos molares superiores e inferiores no tienen una zona de riores hasta los botones vestibulares de los segundos molares inferiores
A B C
D E
F G
Figura 18-19 A–I, Tratamiento sin extracciones de un paciente de 14 años con relación incisal de Clase II División
2 y mordida profunda. Se planeó una compensación dentoalveolar con elásticos de Clase II.
(Continúa)
Caso
Tratamiento Lingual De Niños Y Adolescentes (cont.)
C línico 18-2
H I
J K
L M
N O
Figura 18-19 (cont.) J–M, Progresión del tratamiento en el arco superior. N–Q, Progresión del tratamiento en el arco
inferior.
Caso
Clínico 18-2
para corregir la maloclusión de Clase II. En el acabado se coloca un arco molares inferiores (fig. 18-19, O). El acabado se ha completado en arcos
de beta-titanio de tamaño real para expresar el planteamiento completo. de beta-titanio de tamaño real. El ortodoncista no tiene que colocar
En este caso no fue necesario realizar dobleces adicionales. La forma final dobleces adicionales al acabado. La forma del arco final es igual a la del
del arco es similar al plan de tratamiento (fig. 18-19, L, M). En el arco plan de tratamiento digital (fig. 18-19, P, Q). En la vista lateral se puede
inferior se utiliza un arco redondo superelástico de NiTi de 0,014 pulgadas apreciar una apertura de mordida inmediata tras la fijación (fig. 18-19, R, S).
para el alineamiento inicial. El arco se inserta en la ranura de autoligado Tras la mejora progresiva del torque anterior superior y de la corrección de
accesoria del segmento anterior (fig. 18-19, N). Para que resulte más la Clase II con elásticos de Clase II, se utilizan pequeños botones vestibu-
cómodo al paciente, no se extienden los arcos finos de NiTi a los segundos lares en el lado derecho del paciente para mejorar la oclusión durante el
molares sino que se adaptan con una retroligadura distal a los primeros mo acabado (fig. 18-19, T).
lares. Para completar el alineamiento se inserta un arco superelástico de La figura 18-18, U–EE, muestra los resultados finales al cabo de 20
NiTi de 0,016 × 0,022 pulgadas. Al igual que en el arco superior, se utiliza meses de tratamiento. El torque anterior superior ha mejorado más de
un arco de acero inoxidable de 0,016 × 0,024 pulgadas en la segunda fase 20 grados. Esto no se debe únicamente a la simple proclinación, porque
para la corrección de la maloclusión de Clase II. Con este fin se han fijado la radiografía lateral de la cabeza muestra un mayor movimiento distal
los botones vestibulares a las superficies vestibulares de los segundos de las puntas de las raíces de los incisivos superiores.
P Q
R S
T
Figura 18-19 (cont.) R–T, Torque y corrección de Clase II en la vista lateral.
(Continúa)
Caso
C línico 18-2
U V W
X Y
Z AA
Figura 18-19 (cont.) U–EE, Los resultados finales tras 20 meses de tratamiento muestran un control de torque
excelente en el segmento anterior superior.
Caso
Clínico 18-2
BB CC
DD EE
Caso Aparato Lingual Incognito

C línico 18-3 Aparato funcional de Herbst
Dirk Wiechmann
Se trata de un paciente de 14 años que presenta una maloclusión de se salga de la ranura. La primera fase del tratamiento se completa con
Clase II con apiñamiento (fig. 18-20, A–I). Los dientes anteriores un arco de 0,016 × 0,022 pulgadas y uno de 0,018 × 0,025 pulgadas
inferiores están proclinados. El plan de tratamiento es expandir el y se prepara para la inserción de un arco completo de acero inoxidable
arco superior, enderezar los incisivos inferiores y corregir la malo- (fig. 18-20, K). Durante la fase de Herbst se utiliza un arco de acero
clusión de Clase II mediante compensación dentoalveolar con el inoxidable de 0,018 × 0,025 pulgadas (fig. 18-20, L). Este arco rígido
aparato de Herbst20,22,28. de tamaño real asegura un control fiable de forma y hace que el uso
Inicialmente se fija una banda con un rodillo vestibular de Herbst de un arco transpalatino quede obsoleto. El arco se dobla hacia atrás
en los primeros molares superiores (fig. 18-20, J). Se inician el nivelado verticalmente por detrás del segundo molar para prevenir la apertura
y la alineación con un arco redondo superelástico de NiTi de 0,016 del espacio. El arco final es un arco de beta-titanio de tamaño real. No
pulgadas que se adapta distalmente a los primeros molares. En la es necesario realizar dobleces adicionales. La forma del arco es similar
región anterior se utiliza una ligadura superior para evitar que el arco a la del plan de tratamiento digital (fig. 18-20, M, N).
A B C
D E
F G
Figura 18-20 A–I, Tratamiento combinado Incognito/Herbst de un paciente de 14 años con relación de Clase II e
incisivos inferiores proclinados.
Caso
Aparato Lingual IncognitO (cont.)
Clínico 18-3
H I
J K
L M
N O
Figura 18-20 (cont.) J–N, Progresión del tratamiento en el arco superior. O–S, Progresión del tratamiento en el arco
inferior.
(Continúa)
Caso
C línico 18-3
La alineación del arco inferior se inicia con un arco redondo superelás- rio realizar dobleces adicionales para el acabado. El resultado final y la
tico de NiTi de 0,014 pulgadas, que se inserta en la ranura de autoligado configuración digital son similares (fig. 18-20, R, S). Las distintas fases de
accesoria en el segmento anterior inferior (fig. 18-20, O). Se realiza una la corrección de la mordida se muestran en la vista lateral. Tras el nivelado
retroligadura del arco distal a los primeros molares. Para completar el y la alineación el paciente presenta una maloclusión de Clase II completa
nivelado y la alineación se utiliza un arco de 0,016 × 0,022 pulgadas (fig. 18-20, T–Y). Los incisivos inferiores se han enderezado. La activación
seguido de un arco superelástico de NiTi de 0,018 × 0,025 pulgadas. Las se realiza en dos pasos: primero, el paciente se posiciona con una relación
ligaduras superiores se utilizan en el segmento anterior (fig. 18-20, P). de Clase I durante 9 meses, y segundo, en una posición sobrecorregida
Cuando se inserta el arco de acero inoxidable de 0,018 × 0,025 pulgadas, durante 5 meses más. Al final de la fase de Herbst los incisivos inferiores
los ataches de los caninos se sustituyen por bandas con barras vestibulares no parecen estar más proclinados que al comienzo de dicha fase13,28.
de Herbst. Para prevenir la apertura del espacio durante la fase de Herbst La figura 18-20, Z–JJ, muestra los resultados finales al cabo de 28
se utiliza una cadeneta (fig. 18-20, Q). Cuando se inserta el arco de acabado meses de tratamiento. Los incisivos inferiores se han enderezado según lo
final se recortan las partes vestibulares de las bandas de los caninos infe- planeado20 (fig. 18-20, II, MM). Para la retención el paciente utiliza un
riores. Los botones se fijan en las superficies vestibulares de los segundos activador con protrusión mínima por la noche y un retenedor fijo superior
molares para utilizar elásticos de Clase II durante la noche. No es necesa- e inferior2.
P Q
R S
Caso
Clínico 18-3
T U
V W
X Y
Z AA BB
Figura 18-20 (cont.) T–Y, Corrección de la relación de Clase II. Los incisivos inferiores se han enderezado.
Z–JJ, Resultados finales.
(Continúa)
Caso
C línico 18-3
CC DD
EE FF
GG HH
II JJ
Caso
Clínico 18-3
KK LL
MM
Figura 18-20 (cont.) KK, Situación antes de comenzar el tratamiento. LL, El plan de tratamiento individual (configu
ración final) muestra que se ha planeado el enderezamiento de los incisivos inferiores. MM, Resultado final.
Resumen 5. Kurz C. The use of lingual appliances for correction of bima-

xillary protrusion (four premolars extraction). Am J Orthod
En los últimos años, los aparatos linguales totalmente per- Dentofac Orthop. 1997;112(4):357-363.
sonalizados han revolucionado la ortodoncia lingual. La 6. Kurz C, Swartz ML, Andreiko C. Lingual orthodontics: a
reducción del riesgo de descalcificación, el control superior status report. Part 2: research and development. J Clin
Orthod. 1982;16(11):735-740.
de tercer orden, el potencial indiscutido para realizar exac-
7. Takemoto K, Scuzzo G. The straight-wire concept in lingual
tamente el plan de tratamiento individual y transferirlo a la orthodontics. J Clin Orthod. 2001;35(1):46-52.
boca del paciente y la posibilidad de tratar a niños y ado- 8. Wiechmann D. Lingual orthodontics (part 1): laboratory
lescentes conllevará una mejor aceptación de los aparatos procedure. J Orofac Orthop. 1999;60(5):371-379.
linguales en ortodoncia. Sin embargo, en la tríada de orto- 9. Wiechmann D. A new bracket system for lingual orthodontic
doncista, paciente y aparato, tan importante en el trata- treatment. Part 1: Theoretical background and development.
miento de ortodoncia, incluso un aparato ideal por sí solo J Orofac Orthop. 2002;63(3):234-245.
10. Mujagic M, Fauquet C, Galletti C, et al. Digital design and

no puede ofrecer ninguna garantía de éxito en los resultados manufacturing of the Lingualcare bracket system. J Clin
del tratamiento. Es la destreza y saber hacer del ortodon- Orthod. 2005;39(6):375-382.
cista lo que finalmente determina los resultados. 11. Wiechmann D. A new bracket system for lingual orthodontic
treatment. Part 2: First clinical experiences and further deve-
lopment. J Orofac Orthop. 2003;64(5):372-388.
Bibliografía 12. Wiechmann D, Rummel V, Thalheim A, et al. Customized
brackets and archwires for lingual orthodontic treatment.
1. Alexander CM, Alexander RG, Gorman JC, et al. Lingual ort- Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;124(5):593-599.
hodontics. A status report. J Clin Orthod. 1982;16(4):255-262. 13. Wiechmann D, Schwestka-Polly R, Hohoff A. Herbst
2. Fillion D. Lingual orthodontics: a system for positioning the appliance in lingual orthodontics. Am J Orthod Dentofac
appliances in the laboratory. Orthod Fr. 1989;60(2):695-704. Orthop. 2008;134(3):439-446.
3. Fujita K. New orthodontic treatment with lingual bracket mus- 14. Fornell AC, Sköld-Larsson K, Hallgren A, et al. Effect of a
hroom arch wire appliance. Am J Orthod. 1979;76(6):657-675. hydrophobic tooth coating on gingival health, mutans strep-
4. Gorman JC. Treatment with lingual appliances: the alterna- tococci, and enamel demineralization in adolescents with
tive for adult patients. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. fixed orthodontic appliances. Acta Odontol Scand. 2002;60(1):
1987;2(3):131-149. 37-41.
15 Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ. Incidence of white spot treated with splint-type Herbst appliances. A systematic
formation after bonding and banding. Am J Orthod. 1982; review. Angle Orthod. 2007;77(2):376-381.
81(2):93-98. 22. Pancherz H, Ruf S. The Herbst appliance: research-based
16. Mitchell L. Decalcification during orthodontic treatment clinical management. Surrey. Great Britain: Quintessence
with fixed appliances: an overview. Br J Orthod. 1992;19(3): Publishing; 2008.
199-205. 23. Demling A, Dittmer MP, Schwestka-Polly R. Comparative
17. Øgaard B, Larsson E, Henriksson T, et al. Effects of combined analysis of slot dimension in lingual bracket systems. Head
application of antimicrobial and fluoride varnishes in ortho- Face Med. 2009;15(5):27.
dontic patients. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120(1): 24. Hohoff A, Stamm T, Ehmer U. Comparison of the effect on
28-35. oral discomfort of two positioning techniques with lingual
18. Van der Veen MH, Attin R, Schwestka-Polly R, et al. Caries brackets. Angle Orthod. 2004;74(2):226-233.
outcomes after orthodontic treatment with fixed appliances: 25. Stamm T, Hohoff A, Ehmer U. A subjective comparison of
do lingual brackets make a difference?. Eur J Oral Sci. two lingual bracket systems. Eur J Orthod. 2005;27(4):420-
2010;118(3):298-303. 426.
19. Thalheim A, Schwestka-Polly R. Clinical realisation of a 26. Meling TR, Odegaard J. The effect of cross-sectional dimen-
setup in lingual orthodontics. Inf Orthod Kieferorthop. sional variations of square and rectangular chrome- cobalt
2008;40:277-282. archwires on torsion. Angle Orthod. 1998;68(3):239-248.
20. Wiechmann D, Schwestka-Polly R, Panchez H, Hohoff A. 27. Cash AC, Good SA, Curtis RV, McDonald F. An evaluation
Position of the lower anterior teeth after combined Incognito/ of slot size in orthodontic brackets—are standards as expec-
Herbst treatment. Head Face Med. 2010;11(6) 3, 2009. ted?. Angle Orthod. 2004;74(4):450-453.
21. Flores-Mir C, Ayeh A, Goswani A, Charkhandeh S. Skeletal 28. Pancherz H. The Herbst appliance: its biologic effects and
and dental changes in Class II division 1 malocclusions clinical use. Am J Orthod. 1985;87:1-20.
Capítulo
19
Tratamiento con alineadores
transparentes
David E. Paquette

Breve historia del tratamiento Reducción interproximal Control de la torsión
con alineadores transparentes y tratamiento con alineadores Paralelismo radicular
Técnicas de impresión Etapas Rotaciones
y digitalización Biomecánica del tratamiento Extrusiones
Resolución de problemas con alineadores Invisalign Teen
con las impresiones Movimientos simples Consideraciones periodontales
Entorno virtual frente a complicados Resumen
Fabricación digital directa Ataches, crestas de presión
ClinCheck y auxiliares
Invisalign es una técnica ortodóncica que utiliza una serie de técnica. A pesar de que ya existían antes una o dos alterna-
alineadores de plástico personalizados generados por orde- tivas disponibles comercialmente para proporcionar a los
nador para guiar gradualmente a los dientes a su alineación pacientes un método para la corrección total de la maloclu-
adecuada. Como técnica, lleva comercializada una década. sión utilizando alineadores transparentes, en la actualidad
Invisalign es el único alineador de precisión con fabricación
Breve Historia del Tratamiento y diseño asistidos por ordenador (CAD-CAM) disponible en
con Alineadores Transparentes Estados Unidos. A pesar de que Invisalign es un nombre
comercial patentado, los ortodoncistas saben que representa
El tratamiento con el alineador transparente no es nuevo. Este también una técnica específica, por eso ambos conceptos se
tratamiento se incluye dentro de dos categorías básicas. La utilizarán indistintamente a lo largo de este capítulo.
primera categoría consta de dispositivos termoformados, en Como técnica, Invisalign está disponible para los orto-
ocasiones conocidos como «retenedores de Exxis» (Raintree doncistas desde 1998. La compañía y la técnica fueron una
Essix, Dentsply Corp., York, PA), que se fabrican realizando idea original de dos estudiantes de empresariales graduados
ajustes en la posición de los dientes sobre modelos de yeso o en la Universidad de Stanford en 1997, Kelsey Wirth y Zia
escayola piedra y fabricando uno o más alineadores para Chishti. Posteriormente, a los dos se les colocaron retene-
corregir una maloclusión pequeña. En ocasiones, estos apa- dores Essix para corregir recidivas ortodóncicas mínimas y
ratos se fabrican en la consulta del ortodoncista o se envían se sorprendieron haciéndose la misma pregunta: «¿Por qué
a laboratorios comerciales para hacerlo bajo una marca regis- no me puse esto en lugar de los brackets?» Sus respectivos
trada como Simpli 5 (Simpli 5 Express Aligner System, Ormco ortodoncistas les dijeron que se los pusieron para corregir
Corp., Orange, CA). Estos tipos de alineadores preparados problemas muy pequeños y descartaban la posibilidad de
en la clínica se vienen utilizando aproximadamente desde corregir maloclusiones complejas con los alineadores. Sin
1994. La segunda categoría y el objetivo de este capítulo es formación ortodóncica alguna, formaron una compañía
Invisalign (Align Technology, Inc., Santa Clara, CA). Invisa- (Align Technology, Inc.) con la intención de utilizar el
lign es una técnica ortodóncica patentada que utiliza una serie CAD-CAM para producir alineadores en masa que fueran
de alineadores plásticos personalizados fabricados por orde- capaces de tratar un margen amplio de maloclusiones.
nador y que guían gradualmente a los dientes a su alineación Tuvieron la suerte de atraer la atención de Robert Boyd,
adecuada. Invisalign es tanto un nombre comercial como una director del departamento de ortodoncia de la Universidad
640 CAPÍTULO 19 Tratamiento con alineadores transparentes
del Pacífico, quien les ayudó en su empeño siendo su asesor; se prestó atención suficiente a los detalles durante la fase de
de esta manera, él y sus residentes tenían la forma de probar entorno virtual. En cualquier caso, para conseguir los resul-
esa tecnología en ciernes. tados deseados, se requiere otra serie de alineadores. El
El concepto en el que se basa el sistema Invisalign data perfeccionamiento puede considerarse similar a los dobleces
de la década de 1940. En 1945, H. D. Kesling1 sugirió el de detalles artísticos de la aparatología fija. Otro término
uso de una serie de posicionadores dentales para producir utilizado más frecuentemente con el tratamiento con alinea-
los tipos de movimientos necesarios para el tratamiento dores que con los aparatos fijos es la reducción interproxi-
ortodóncico. Algunos años después, Nahoum2 describió un mal, un proceso que consiste en eliminar cantidades
método para cambiar los contornos de los dientes utilizando controladas de estructura dental interproximalmente. Este
un plástico termoformado. En 1971, Pontiz3 introdujo un proceso se analizará extensamente un poco más adelante en
aparato de plástico termoformado denominado «retenedor este mismo capítulo. El término final exclusivo del trata-
invisible» fabricado a partir de un modelo maestro que miento con alineadores es atache. Los ataches son pequeñas
preposicionaba los dientes con una cera para placas base. prominencias de composite pegadas a las superficies de los
Pontiz afirmó que este aparato podía producir un movi- dientes que aumentan las áreas retentivas o facilitan movi-
miento dental limitado. McNamara y cols.4 describieron mientos específicos. En este capítulo se estudiarán también
también el uso de retenedores invisibles para conseguir un en detalle el diseño y la colocación de estos ataches.
movimiento mínimo de los dientes. Sheridan y cols.5 desa-
rrollaron posteriormente una técnica que combinaba la
reducción interproximal de los dientes con la alineación Técnicas de Impresión
progresiva utilizando aparatos de Essix transparentes. Poco
Y Digitalización
después, Hilliard y Sheridan6 desarrollaron estas técnicas
con una serie de alicates especiales termoformados diseña- El éxito del tratamiento empieza con una impresión de polivi-
dos para mejorar movimientos específicos. A pesar de que nil siloxano (PVS) de alta calidad. Inicialmente, Align Techno-
estas técnicas basadas en la proposición de Kesling de uti- logy utilizaba un proceso denominado escaneo destructivo
lizar aparatos removibles se emplearon hasta cierto punto para producir la imagen digital tridimensional (3D) de los
en el pasado, la fabricación en el laboratorio ha sido siempre dientes del paciente. Consistía en el vaciado de las impresiones
tediosa y ha limitado la adopción generalizada de las técni- con escayola piedra para producir un modelo 3D convencio-
cas de alineadores removibles. nal. Posteriormente, estos modelos se «escaneaban» utilizando
La técnica de alineadores ortodóncicos removibles se ha una técnica destructiva por medio de la cual se fotografiaba el
convertido en una alternativa terapéutica contemporánea que modelo desde la vista oclusal, se fresaba ligeramente, se foto-
los ortodoncistas pueden ofrecer a sus pacientes desde que grafiaba de nuevo, se fresaba un poco más y así sucesivamente.
Align Technology, Inc. desarrolló los procesos combinados Cuando se completaba el proceso, el software del ordenador
de tecnología computarizada y fabricación personalizada. podía utilizar la serie de fotografías digitales para reensamblar
El tratamiento con Invisalign tiene una terminología que las capas y recrear el modelo virtualmente apilando las imá-
difiere de los aparatos fijos tradicionales. Una corrección en genes. El método de escaneo destructivo tiene la ventaja de que
mitad del tratamiento supone una pausa temporal en el un técnico de laboratorio puede corregir las pequeñas imper-
mismo mientras se toman nuevas impresiones. Una vez fecciones de la impresión reparando el modelo antes de esca-
fabricados los nuevos alineadores, se continúa el tratamien nearlo. La desventaja es que se trata de un proceso caro y largo
to. Las razones para la corrección en mitad del tratamiento y que produce cantidades enormes de polvo de escayola. Align
pueden ser: la falta de colaboración del paciente, un trata- Technology ya no utiliza la técnica de escaneo destructivo, sino
miento restaurador en mitad del tratamiento que hace que que convierte la impresión directamente en un modelo virtual
no pueda utilizarse el juego actual de alineadores debido a 3D mediante una tomografía computarizada (TC) industrial
la morfología del diente, la ausencia de uno o más dientes de alta resolución. Las cubetas de impresión de plástico espe-
trazados con los alineadores como se había planificado (lo cial no deben interferir en el escáner de rayos X y no existe un
que hace que el ajuste de los mismos sea inaceptable) o un modelo de escayola intermediario sobre el que el técnico de
cambio en el plan de tratamiento. Muchos ortodoncistas laboratorio pueda reparar los defectos, por lo que las impre-
consideran que el concepto de la corrección en mitad del siones han de ser perfectas.
tratamiento es similar al del reposicionamiento de los brac- Existen tres técnicas básicas de impresión:
kets a lo largo del tratamiento con aparatología fija. Otro
término exclusivo del tratamiento con alineadores es el de 1. La más fácil, pero que puede dar lugar a impresiones
perfeccionamiento. El perfeccionamiento es similar a la defectuosas, consiste en una impresión en un paso utili-
corrección en mitad del tratamiento en el hecho de que suele zando un material de PVS de «consistencia media» en las
detenerse el tratamiento para tomar nuevas impresiones y cubetas de impresión registradas por Invisalign. Muchos
pedir una serie nueva de alineadores. La única diferencia es ortodoncistas prefieren este método porque puede reducir
que el perfeccionamiento se produce cerca del final del tra- los gastos y el tiempo de sillón. El problema con esta
tamiento, cuando está claro que uno o más dientes no están técnica en un paso es que existe una alta probabilidad de
posicionados exactamente como se deseaba. Esto puede perder la anatomía crítica de uno o más dientes, especial-
deberse a pequeñas cantidades de distorsión permanente de mente en las zonas distales de los segundos molares, que
los alineadores, de manera que la posición real de los dientes se necesitan para el ajuste adecuado de los alineadores.
no coincide con el plan de tratamiento virtual, o a que no La figura 19-1 muestra una impresión inaceptable.
CAPÍTULO 19 Tratamiento con alineadores transparentes 641
Figura 19-1 Impresión inaceptable.
Figura 19-3 Paso 2 de la técnica con material pesado.
Figura 19-2 Paso 1 de la técnica con material pesado.
Figura 19-4 Acabado de la técnica con material pesado.

2. La segunda técnica de impresión que puede utilizarse es
una técnica combinada en la que primero se capturan
las impresiones de los segundos molares utilizando un
material de PVS pesado para crear un dique posterior.
El material de consistencia media se usa sobre el pesado
para obtener una impresión más detallada de los segun-
dos molares y capturar el resto de la dentición. Las
figuras 19-2 a 19-4 muestran impresiones tomadas uti-
lizando esta técnica. A pesar de requerir más tiempo de
sillón, la ventaja de esta técnica es que disminuye la

posibilidad de tomar una impresión inaceptable.
3. La tercera técnica de impresión consiste en un proceso Figura 19-5 Modelos de escayola piedra iniciales.
en dos pasos más complicado. En el primer paso se
fabrican cubetas personalizadas y retenedores tipo Essix
que posteriormente se describen al paciente como «ali- Posteriormente se da forma al material plástico termofor-
neadores de entrenamiento». Cuando el paciente decide mado sobre los modelos, pero sin recortarlo (fig. 19-6).
comenzar el tratamiento, se toman impresiones de algi- Mientras la lámina completa de material plástico termo-
nato de las dos arcadas y se cita al paciente para tomar formado está todavía sobre el modelo de escayola piedra,
las impresiones finales. El resto del primer paso se com- se da forma a una cubeta de impresión de plástico y se
pleta en el laboratorio. Las impresiones se vacían en la rellena con el material de PVS pesado o de masilla de
clínica utilizando escayola dental estándar y los modelos nuestra elección, y se invierte el modelo con el material
se recortan como si fueran a ser utilizados para fabricar plástico termoformado y se presiona sobre el material de
retenedores tipo Essix (fig. 19-5). impresión. La razón por la que se presiona el modelo en el
material de impresión y no al revés es para asegurar una fuerzas sobre los dientes anteriores, el aparato se suelta con
buena visualización y poder obtener un espesor adecuado de facilidad. Estos errores pueden evitarse utilizando una de
material de impresión alrededor de los dientes, lo que permite las dos técnicas de impresión en dos pasos descritas ante-
crear una cubeta personalizada perfecta. Es importante ase- riormente.
gurarse de que se captura la parte distal de los segundos Un error habitual es la presencia de múltiples áreas de
molares en la cubeta personalizada (figs. 19-7 a 19-9). «arrastre» cerca del margen gingival. Se trata de vacíos
Una vez fabricada la cubeta personalizada, el material triangulares causados por el asentamiento de la cubeta con
plástico termoformado se recorta de una forma típica y el material de impresión demasiado rápidamente en la boca,
puede emplearse como «alineador de entrenamiento» del pa sin dar tiempo a que el material fluya alrededor de los
ciente. márgenes gingivales. Es un error crítico, ya que, si no se
El siguiente paso consiste en la toma final de impresiones pueden identificar los márgenes gingivales, no se pueden
con PVS cuando el paciente vuelve a la clínica; esto se hace tener los aparatos recortados adecuadamente para que sean
colocando una cantidad mínima de silicona de lavado ligera en cómodos y eficaces. Esto puede evitarse asentando la cubeta
el interior de la cubeta personalizada (figs. 19-10 y 19-11). de impresión más lentamente (fig. 19-12).
Una vez tomadas las impresiones, el paciente recibe los
alineadores de entrenamiento y, si está interesado en blan-
quear los dientes, estos alineadores pueden servirle para
hacerlo mientras se espera la llegada de los alineadores de
Align.
Resolución de problemas
con las impresiones
El ajuste del alineador es tan bueno como la calidad de las
impresiones.
Figura 19-8 Modelos con láminas de plástico termoformado inver-
El defecto más habitual con las impresiones es el fracaso tidas en el material pesado.
a la hora de capturar suficientes detalles de la superficie
distal de los segundos molares. Sin la superficie distal de los
últimos molares, se compromete la retención del aparato
debido a que simplemente flota en distal de los últimos
molares, de manera que, cuando se aplican determinadas
Figura 19-6 Modelos con material plástico termoformado colocado. Figura 19-9 Cubetas personalizadas completadas.
Figura 19-7 A, B, Cubetas de impresión plásticas con material pesado.
Figura 19-10 A, B, Cubetas personalizadas con material de lavado ligero para la impresión final.
Figura 19-11 A, B, Impresiones finales completadas.
dentro y fuera del material o al asentar la cubeta de impre-

sión demasiado rápidamente en la boca y atrapando aire
entre el diente y el material. Si la burbuja de aire está
situada inmediatamente por debajo de la superficie del
material de impresión, puede parecer que la impresión es
de buena calidad, pero, cuando se escanea con TC, el
material de PVS puede no ser lo suficientemente grueso
como para aparecer con resolución en la imagen y el diente
tendrá una gran zona de distorsión en el modelo virtual.
Estos dos errores pueden evitarse utilizando una técnica

adecuada (fig. 19-13).
El último error habitual es asentar la cubeta de impresión
demasiado cerca de las superficies vestibular o lingual, de
manera que el material de impresión gotea a través de la
cubeta de impresión y se vuelve demasiado fino para tener
una resolución suficiente en la imagen de TC. Estos errores
Figura 19-12 Arrastres cerca de los márgenes gingivales. producen un modelo virtual con los mismos problemas que
una burbuja de aire. Esto puede evitarse utilizando el
Un tercer error habitual consiste en la aparición de tamaño correcto de la cubeta de impresión y asentándola
burbujas de aire en la superficie o subsuperficie inmediata adecuadamente en la boca. Las cubetas de impresión pro-
de la impresión. Estas burbujas pueden crearse al captu- porcionadas por Align Technology son de plástico y se
rarse aire en las capas del material mientras se carga la personalizan fácilmente calentándolas y adaptándolas a la
cubeta debido al movimiento de la punta de la jeringa hacia forma de la arcada de cada paciente (fig. 19-14).
Figura 19-14 Material muy fino en la cubeta de impresión.
Figura 19-13 Burbujas de aire en las impresiones.
Figura 19-15 A–C, Modelos virtuales tridimensionales generados a partir de un escáner de TC de las impresiones
de PVS.
Entorno virtual las impresiones se utiliza para verificar la oclusión sólo si las
fotografías son de mala calidad (fig. 19-15).
Cuando las impresiones llegan a Align Technology en Santa Una vez producidos los modelos virtuales, se segmentan
Clara, California, se escanean utilizando un escáner de TC utilizando un software de reconocimiento de los límites
industrial para producir un modelo virtual 3D. Para articular para definir los dientes individuales. Es importante recor
los modelos, el técnico utiliza la mejor oclusión basada en las dar para explicaciones posteriores que la impresión no suele
facetas de desgaste y en los contactos virtuales junto con capturar las superficies interproximales de los dientes, de
las fotografías intraorales obtenidas en el kit de presentación. manera que el software puede interpolar esa información y
Es importante entender que el registro oclusal enviado con estimar la localización de las superficies interproximales
y las áreas de contacto. Una vez conseguido esto, se colocan Fabricación digital directa
las «raíces» virtuales (fig. 19-16).
Los técnicos recrean los márgenes gingivales virtuales Debido al tiempo y dinero empleados para producir impre-
utilizando un programa de transformación morfológica siones de PVS, enviarlas a Align Technology, escanearlas
para imitar las condiciones gingivales vistas en las foto- una vez recibidas y procesar los datos de la imagen en un
grafías clínicas (fig. 19-17). formato utilizable, se está poniendo mucho interés en
El trabajo de preparación se termina en este momento encontrar un método de conversión digital directa de la
y el modelo virtual se envía electrónicamente al operador dentición en una imagen 3D utilizable. Actualmente existen
TREAT (Align Technology, Inc.) para llevar a cabo el dos tecnologías prometedoras: la TC de haz cónico y los
entorno virtual y establecer las etapas de tratamiento. escáneres de luz intraoral. Ambas tecnologías tienen el
TREAT es el software registrado que Align Technology potencial de producir una imagen de una calidad lo sufi-
utiliza para simular el tratamiento y hacer la predicción cientemente alta para que el ortodoncista fuera capaz de
en el modelo virtual para que se puedan fabricar los ali- capturar la imagen directamente en su clínica y transmitir
neadores. Es un sofisticado programa de gráficas tridimen- después electrónicamente dicha imagen a Align Technology
sionales que proporciona al operador un gran control para que fabriquen los aparatos. Las ventajas de la captura
sobre la posición del diente y el grado de movimiento digital directa de la dentición son: 1) se elimina la necesidad
dental. No es el software que el ortodoncista utiliza para de impresiones de PVS y su potencial inherente de errores
ver el modelo virtual, que se denomina ClinCheck clínicos, y 2) se reduce el tiempo necesario para fabricar los
(Align Technology, Inc.) y del que se hablará posterior- aparatos, pues la imagen se transmitiría instantáneamente
mente en este mismo capítulo. Una vez completado el a Align Technology por Internet. Ambos abordajes se
entorno virtual y aprobado por el ortodoncista, se fabrica encuentran todavía en sus primeras fases. No obstante, ya
una serie de modelos plásticos utilizando la estereolito- se han fabricado aparatos prototipos utilizando ambas
grafía sobre los que se fabrican los alineadores mediante técnicas y parece probable que en el futuro se podrá dis-
un proceso de termoformado. poner de uno o los dos abordajes para la fabricación digital
directa.
ClinCheck
El software que utiliza el ortodoncista en la clínica se deno-
mina ClinCheck (v. fig. 19-17). ClinCheck permite visuali-
zar el tratamiento desde todas las perspectivas, así como
superponer un estadio del tratamiento sobre otro para
visualizar movimientos dentales individuales y evaluar la
probabilidad de conseguir el movimiento deseado que sea
biológicamente factible (fig. 19-18).
El mayor beneficio de ClinCheck es su utilidad para el
diagnóstico terapéutico. Puede prescribirse un plan de tra-
tamiento determinado, como un abordaje sin extracciones
y un poco de expansión y proclinación si hay apiñamiento.
El resultado puede visualizarse y compararse con el trata-
miento realizando extracciones o una reducción interproxi-
Figura 19-16 Segmentación dentaria. mal. Los resultados del tratamiento no pueden superponerse,
Figura 19-17 A, B, Contorneado gingival.
Figura 19-18 Interfaz del usuario de ClinCheck 2.8.
Figura 19-19 Herramienta de superposición que muestra la inicial

en azul y la final en blanco. Figura 19-20 Herramientas de manipulación del modelo virtual.
pero sí pueden hacerlo sobre el modelo virtual antes del

tratamiento para su evaluación (fig. 19-19).
La herramienta de superposición es sólo una de las
muchas herramientas de que dispone el ortodoncista para
la evaluación del resultado del tratamiento potencial que
se estudiará. El primer grupo de herramientas es el de las
herramientas de manipulación del modelo virtual locali-
zado en la parte superior izquierda de la pantalla
(fig. 19-20). Align Technology ha proporcionado al orto-
doncista varias maneras de manipular el modelo virtual.
La primera, simplemente haciendo clic en la parte izquierda
del modelo y manipulando la vista con el ratón. Algunas
personas tienen ciertas dificultades para controlar los
movimientos utilizando este método. El siguiente método
es el de las vistas definidas (fig. 19-21); permite hacer clic
en un ángulo de visión predefinido del modelo o continuar
a través de una secuencia de vistas (fig. 19-22) para poder
realizar un examen minucioso de la oclusión y la alinea-
ción finales. Figura 19-21 Vistas predefinidas disponibles con un clic.
Figura 19-24 Botones de navegación.
Figura 19-22 Visas predefinidas disponibles en la secuencia

(obsérvese que se ha seleccionado «Anterior»).
Figura 19-25 Ruedas de navegación y control del zoom.
Figura 19-23 Vistas de la galería.
Figura 19-26 Botones de ilustraciones.

La siguiente herramienta disponible son las vistas de la
galería; permite al ortodoncista ver un solo modelo, dos
arcadas simultáneamente en diferentes orientaciones o un de rejilla, los estadios de sobrecorrección, la posición final
collage de seis vistas separadas (fig. 19-23). proyectada para los dientes parcialmente erupcionados y la
En la parte izquierda inferior de la interfaz, hay un grupo exposición del color de los dientes en la pantalla. Estos
de cuatro botones de navegación que permiten al usuario botones funcionan en forma de encendido-apagado simple-
mover el modelo alrededor de la pantalla, acercarse o ale- mente haciendo clic con el ratón en el botón deseado. Obsér-
jarse de la imagen, rotar el modelo o acercarse a una loca- vese que la configuración predeterminada sirve para poner
lización específica haciendo clic con el ratón en el punto en marcha la prescripción de la reducción interproximal, los
deseado (fig. 19-24). ataches y los comentarios y para apagar las herramientas de
Debajo de los botones de navegación hay un grupo de numeración dental y superposición y la herramienta de rejilla
tres ruedas que proporcionan al usuario otro método para inicialmente.
rotar el modelo en cualquier plano del espacio. Justo debajo La figura 19-27 muestra un ejemplo de la herramienta de
de las ruedas de navegación hay otra herramienta de zoom rejilla. El dispositivo situado en la parte superior izquierda
que permite al usuario aumentar o disminuir gradualmente permite la manipulación de la orientación de la rejilla. Si es
el tamaño del modelo o simplemente teclear el aumento necesario, puede cambiarse la escala de la rejilla, y las ruedas
deseado (fig. 19-25). de navegación pueden manipular la posición global del
Arriba, a la derecha de las vistas de la galería, hay un modelo y la rejilla juntos. Se trata de una herramienta muy
grupo de botones de ilustraciones (fig. 19-26) que permiten útil para evaluar la simetría, la forma de la arcada, el espacio
al usuario mostrar u ocultar el modelo superior o inferior, los para implantes o carillas, la cantidad real de expansión o
números de los dientes, los ataches, las recomendaciones para intrusión, etc. En la parte izquierda hay un menú desplegable
la reducción interproximal, la superposición, la herramienta de herramientas para ajustar las características de la rejilla.
Figura 19-29 Sección de comentarios.

Figura 19-27 Herramienta de rejilla superpuesta en oclusal para
comprobar la simetría.
c hincheta en la parte superior de la barra para visualizar el

entorno virtual en un modo más grande y ocultarlos. Es
muy útil ver los contenidos al mismo tiempo que el modelo
virtual para mejorar la comunicación entre el ortodoncista
y el técnico (fig. 19-29).
La última sección está en la parte inferior derecha de la
pantalla. Se trata del botón para modificar o aceptar el
entorno. Cuando se modifica, se añaden los primeros
comentarios y se envían, lo cual permite al ortodoncista
añadir comentarios en diferentes sesiones (fig. 19-30, A).
Otra opción es utilizar el sistema de modificación guiado,
en el que el software presenta una serie de preguntas rela-
cionadas con el uso de fármacos (fig. 19-30, B). Los comen-
tarios pueden enviarse también todos de una vez (fig. 19-31).
Cuando se acepta el entorno, se abre una ventana de
confirmación para asegurarnos de que no hemos aceptado
el entorno haciendo clic por error en el botón equivocado
(fig. 19-32).
ClinCheck es una herramienta muy valiosa para el diag-
Figura 19-28 Recomendaciones de RIP. nóstico terapéutico. Permite al ortodoncista ver todos los
aspectos del tratamiento de principio a fin y planificar
los problemas antes de que se produzcan. Cuanto más fami-
liarizado y más cómodo esté con la interfaz, más provecho
En la parte superior central de la pantalla, están las
obtendrá del potencial de la aplicación.
recomendaciones para la reducción interproximal (RIP).
Más adelante, en este mismo capítulo, se analizará el
proceso de RIP. La vista predeterminada sirve para encender
Reducción Interproximal
las recomendaciones para la RIP, de manera que, si se
necesitan, aparecen automáticamente, a menos que el
y Tratamiento con Alineadores
usuario las apague. Las recomendaciones detallan cuándo Al principio del desarrollo de la técnica de Invisalign,
y dónde realizar la RIP (fig. 19-28). existía la percepción de que la mayoría de los pacientes
En la parte derecha de la pantalla está la sección de tratados con alineadores requerían RIP. Esto se debía a
comentarios, que se muestran en dos colores: uno que designa que la mayoría de los ClinCheck que se devolvían al orto-
el comentario que anota el ortodoncista y otro que designa doncista tenían una gran cantidad de RIP recomendadas
el anotado por el técnico de TREAT. Los comentarios apa- por los técnicos en los entornos de Align Technology. Exis-
recen como configuración predeterminada; no obstante, el tían dos razones básicas para estas recomendaciones: la
ortodoncista puede hacer clic en el icono en forma de primera era que muchos pacientes tratados con Invisalign
Figura 19-30 A, Modificación de los comentarios. B, Modificación guiada.
terproximal del diente adyacente, lo que es imposible en

el mundo físico (fig. 19-33).
Para que el movimiento dental deseado se produzca, el
técnico encargado del entorno solicitará al ortodoncista que
elimine la cantidad de tejido dental que estuvo implicada
en la colisión virtual. La tabla que aparece en la figura
19-34 es la tabla de colisión a la que tiene acceso el técnico
de TREAT en el editor de etapas del programa. Los números
de la parte superior de la tabla representan dientes diferen-
tes y el eje vertical representa el número de alineador. Puede
verse que las colisiones virtuales pueden aumentar y dis-
Figura 19-31 Comentarios enviados (nota: hacer clic en el botón
«yes» para modificar). minuir a lo largo del tratamiento. Las colisiones se miden
en centésimas de milímetro y se redondean a décimas de
milímetro. La superficie interproximal del diente se inter-

pola matemáticamente mediante el software de reconoci-
eran pacientes cuyo tratamiento ortodóncico había recimiento de límites. El resultado es que estas recomendaciones
divado y que, por tanto, presentaban un apiñamiento se redondean a aproximaciones de superficie estimada, de
anteroinferior mínimo. A los técnicos se les enseñó que, manera que la recomendación incluye un cierto error inhe-
al hacer un entorno, nunca tenían que expandir los rente (fig. 19-34).
caninos inferiores ni abanicar los incisivos inferiores. Por Cualquier colisión inferior a 0,05 mm se considera insig-
ello, la única alternativa que les quedaba era reducir la nificante, puesto que el alineador puede estirarse teórica-
masa dental, bien mediante la RIP o bien con la extrac- mente esa cantidad sin causar problemas en el tratamiento.
ción de un incisivo inferior. La segunda razón era evitar Pero si existen muchas colisiones denominadas insignifican-
los efectos secundarios de las colisiones virtuales, que se tes, el resultado puede no ser insignificante clínicamente
producen siempre que el técnico encargado del entorno debido a que la masa del diente será mayor que el espacio
intenta mover los dientes de manera que una superficie que le corresponde en el alineador. Algunos dientes serán
interproximal pase virtualmente a través de la superficie in forzados a intruirse para disminuir la longitud de la arcada;
Figura 19-32 Verificación de la aceptación del caso.
Figura 19-34 Tabla de colisión virtual en el editor de etapas.
e specíficas sobre las condiciones en las que puede practicarse

Figura 19-33 Recomendaciones para la reducción interproximal
dicha RIP. Si el ortodoncista no está seguro de si utilizar la
basadas en las colisiones virtuales.
RIP o no, no debe pedirla en el formulario de prescripción.
Para asegurarse de que no haya colisiones insignificantes, debe
uno de ellos suele ser el último molar, pero podría ser cual- pedirse NO COLISIONES en el entorno para imitar el trata-
quier otro diente en cualquiera de las arcadas (fig. 19-35). miento que se lleva a cabo con aparatología fija. Es importante
La comprensión de este proceso permite al ortodoncista también comprender que existe la misma probabilidad de que
controlar mejor el tratamiento. Esto es muy importante, ya existan diastemas insignificantes que puedan dar lugar a espa-
que al ortodoncista se le dan tres opciones de RIP en el for- cios residuales cuando se completa el tratamiento.
mulario de prescripción del tratamiento: FUNDAMENTAL,
SI ES NECESARIO y NINGUNA. La opción SI ES NECE- Etapas
SARIO no significa necesariamente con el mejor interés para
el paciente, sino que más bien subyuga cualquier decisión con Un aspecto importante del control del movimiento dental con
respecto a la RIP al técnico, por lo que sólo se seleccionaría los alineadores son las etapas. Las etapas son la secuencia y
si el ortodoncista está preparado para dar instrucciones la velocidad a la que se mueven los dientes con los alineadores.
Figura 19-37 Diagrama de etapas simultáneo.
total y dividiéndola por el número de alineadores, asumiendo

Figura 19-35 Discrepancia entre la masa del diente y el tamaño del
alineador. que se produce la misma velocidad de movimiento a lo largo
de toda la distancia. Además, el ortodoncista no tiene forma
de saber si el movimiento representa un movimiento lineal o
rotacional; sólo sabe que el diente se está moviendo. El plan
de etapas predeterminado original suponía el movimiento
segmentado de los dientes, como se ilustra en la figura 19-36.
El proceso de pensamiento se basaba en la noción clásica de
anclaje, en el que un grupo de dientes se mantiene inmóvil
mientras un grupo más pequeño de dientes se mueve. Los
movimientos difíciles se dejaban para el final del tratamiento
y daban lugar a un tiempo de tratamiento más largo y con
más etapas adicionales. Para disminuir un número excesivo
de etapas adicionales, se aceleraban algunos movimientos
difíciles más allá de una velocidad razonable de movimiento,
lo cual a veces se convertía en una demostración de la pre-
dicción de que no podían llevarse a cabo movimientos difí-
ciles con los alineadores. Además, los dientes que se suponía
se iban a dejar en su sitio como unidad de anclaje se movían
de la misma manera que las unidades de anclaje con los
aparatos fijos.
Una alternativa a las etapas segmentadas que imitan el
tratamiento con aparatología fija son las etapas simultá-
neas. La sugirió Foy por primera vez en 20046a (Michael
Foy, comunicación personal, Invisalign Alpha Group
Figura 19-36 Diagrama de etapas segmentado. meeting, 2004, Salt Lake City, UT, 2004) y él mismo la
perfeccionó posteriormente (Staging Strategies, Effective-
ness and Efficiency with Invisalign Treatment, 2005 Invisa-

La figura 19-36 representa un diagrama clásico de las etapas. lign Summit, Las Vegas, NV). Varios años después, en 2007,
Como en la tabla de colisión, los números de la parte superior Align Technology adoptó el concepto de movimiento simul-
de la tabla representan diferentes dientes y el eje vertical táneo (fig. 19-37). La base del movimiento simultáneo es
representa el número de alineador. La diferencia es que el que todos los dientes de cada arcada se mueven juntos desde
diagrama de etapas está disponible para el ortodoncista en la primera etapa hasta la última.
ClinCheck. Las barras negras verticales del diagrama indican El diente que más se mueve dicta el número total de etapas
el momento y la velocidad del movimiento de los dientes. Por teniendo en cuenta la velocidad máxima permisible en el
tanto, el número de cada alineador representa una etapa. Un diente. Mover los otros dientes simultáneamente desde la
inconveniente del diagrama por etapas es que no existen ilus- primera hasta la última etapa disminuye la velocidad del
traciones de la velocidad del movimiento dental. En otras resto de movimientos y aumenta su predictibilidad sin
palabras, simplemente informa al ortodoncista de si el diente aumentar el número total de alineadores. Examinaremos este
se está moviendo. A continuación, el ortodoncista debe inter- punto más en detalle con una serie de capturas de pantalla
polar la velocidad del movimiento estimando la distancia del software TREAT que proporciona las mediciones reales
de las velocidades que se quiere que alcance el movimiento la velocidad rotacional se reduce a un límite aceptable, el
de los dientes (figs. 19-38 a 19-42). Si se examina la figura número de etapas aumenta de nuevo a 19.
19-38, se observará que todos los dientes anteriores se El efecto secundario de reducir la velocidad rotacional
mueven a la velocidad máxima (0,25 mm por etapa). es la reducción de la velocidad lineal al mismo tiempo. Al
En la figura 19-39 se determinó que el incisivo lateral disminuir la velocidad del movimiento lineal del incisivo
superior izquierdo era el diente que limitaba la velocidad. lateral superior izquierdo de 0,24 mm por etapa a 0,15 mm
Cuando este diente empezaba a moverse desde el principio por etapa (v. figs. 19-38 a 19-42), aunque el número de
del tratamiento junto con los otros dientes, el resultado era etapas puede aumentar ligeramente, la predictibilidad del
una disminución de 16 a 12 etapas, y se observaba también resultado del tratamiento mejora sustancialmente.
que todos los dientes, excepto el diente limitante de la A pesar de que se han llevado a cabo muchas pruebas
velocidad, se movían en cada etapa más lentamente de lo clínicas para desarrollar patrones de etapas, el ortodoncista
que lo hacían antes. puede solicitar siempre las etapas estándar cuando piensa que
Hay ocasiones en las que la velocidad lineal no es el es necesario mejorar los resultados del tratamiento. Aunque
factor limitante, sino más bien la velocidad rotacional no es una recomendación de Align Technology, algunos orto-
(figs. 19-39 y 19-40). En la figura 19-40 puede observarse doncistas, para llevar a cabo movimientos complejos, dis-
que, aunque los movimientos lineales se estaban realizando minuyen sustancialmente la cantidad de movimiento lineal
a la velocidad máxima, la velocidad rotacional era mayor hasta casi 0,1 mm por etapa y posteriormente fabrican ali-
de lo deseable. Para aumentar la predictibilidad del trata- neadores nuevos en una semana para hacer que tengan una
miento, debía mantenerse la velocidad rotacional por debajo mayor rigidez. Aunque esta operación resulta en el doble de
de 2 grados por etapa (fig. 19-41). Se observa que cuando alineadores, el tiempo de tratamiento se mantiene
Figura 19-40 Movimiento rotacional en el diagrama de etapas

segmentado.
Figura 19-38 Movimiento lineal en el diagrama de etapas segmen-

tado.
Figura 19-39 Movimiento lineal en el diagrama de etapas simultá- Figura 19-41 Menor velocidad del movimiento rotacional en el
neo. diagrama de etapas simultáneo.
de aparato de ortodoncia de que se trate, su diseño debe

cumplir unos criterios básicos: 1) no debe dificultar la
función, 2) no debe dañar los tejidos orales ni interferir en
el mantenimiento de una buena higiene oral, 3) debe ser lo
más ligero y discreto posible, pero lo suficientemente fuerte
como para soportar las fuerzas masticatorias y ciertas
sobrecargas, 4) debe tener una buena retención, 5) debe ser
capaz de ejercer una fuerza controlada apropiada en la
dirección correcta y desarrollar esta fuerza durante el mayor
tiempo posible entre las visitas de ajuste, y 6) debe permitir
el control del anclaje de manera que se minimicen movi-
mientos dentales que no sean los deseados». En principio,
parece que Invisalign satisface todos estos criterios.
Según Proffit13, «los aparatos removibles, por su propia
naturaleza, producen movimientos simples de inclinación
de los dientes, lo que hace que el control de la posición de
los dientes sea extremadamente difícil» y «desde un punto
Figura 19-42 Menor velocidad del movimiento lineal en el dia- de vista práctico, puede ser difícil mantener en posición los
grama de etapas segmentado. aparatos removibles frente a los efectos movilizadores» de
las fuerzas necesarias para producir un movimiento radicu-
lar controlado. Proffit concluyó que la solución habitual a
este problema era el uso de aparatos fijos. Cuando describió
Biomecánica del Tratamiento
las experiencias con Invisalign en la Universidad del Pací-
con Alineadores fico, Dugoni14 escribió en 2002: «Tratamos a pacientes a
Probablemente, los mayores desafíos a los que ha de enfren- los que había que extraer los incisivos mandibulares para
tarse un ortodoncista son el control de la posición radicular determinar si podíamos cerrar esos espacios de una forma
y el anclaje. Es entonces cuando surge la pregunta: ¿el paralela, lo cual suponía cambios no sólo en el material,
tratamiento con Invisalign es una alternativa práctica a la sino también en la técnica. Al final, fuimos capaces de
aparatología fija? Varios autores han examinado los resul- mover los dientes en bloque. La experimentación ha conti-
tados del tratamiento con Invisalign. Patel y cols.7 observa- nuado con casos de extracción para determinar si podemos
ron una gran mejoría en el índice PAR en los pacientes mover en bloque los caninos a las posiciones de los prime-
tratados con Invisalign. Vincent8 apreció mejorías en el ros premolares después de las extracciones». Su conclusión
sistema de clasificación de objetivos del ABO, pero no en fue que
los contactos oclusales posteriores. Djeu y cols.9 compara-
ron Invisalign con la aparatología fija y observaron que los «el uso de los alineadores es mucho más complicado
valores del sistema de clasificación de objetivos del ABO de lo que mucha gente cree. El clínico que los utilice
mejoraban más en el grupo de aparatología fija que en el debe tener buenos conocimientos y una amplia expe-
de alineadores, mientras que Brown y cols.10 publicaron riencia para aprovecharlos al máximo. Lo que des-
que, en general, Invisalign era más eficaz que los aparatos conozco es cuánto es ese máximo».
fijos para obtener los resultados definidos por el sistema de
clasificación de objetivos. En una revisión sistemática de Para determinar cuánto podría ser ese máximo con Invi-
2005, Lagravere y Flores-Mir11 consideraron que faltaba salign en su presentación actual de materiales para los ali-
información al respecto y concluyeron que «los clínicos han neadores, hemos de examinar la biomecánica del movimiento
de confiar en su experiencia clínica con Invisalign, en las dental con Invisalign.
opiniones de los expertos y en la escasa evidencia clínica
publicada sobre su uso». Se espera que tras la siguiente
Movimientos simples
sección sobre biomecánica e Invisalign, el lector esté mejor frente a complicados
informado para tomar decisiones clínicas correctas y com-
prenda mejor las fuerzas y debilidades de los alineadores. Para examinar la biomecánica del movimiento de los dientes
Una cuestión que ha de tenerse presente con relación a con los alineadores, se describirá primero cómo se mueven
la biomecánica es la siguiente: si los dientes fueran capaces los dientes con los alineadores. Con un aparato fijo típico,
de realizar un proceso de cognición, ¿sabrían qué estaba el alambre se engancha en un bracket que va adherido al
aplicando la fuerza? En 1999, Sims12 predijo que el futuro diente. El arco de alambre activo se deforma elásticamente
de la ortodoncia incluiría la abolición del sistema de brac- y, al volver a su forma original, mueve el diente a una
kets. En su libro de 1986 Ortodoncia contemporánea13, posición determinada. Con un alineador, el plástico encap-
Proffit estableció que «un paciente adulto tradicionalmente sula el diente y, al hacerlo, proporciona retención y activa-
ha sido reticente a utilizar aparatos fijos muy visibles y suele ción para mover el diente. En general, las zonas retentivas
expresar su preferencia por un aparato removible». Des- naturales de los dientes proporcionan la retención y el com-
cribió también las características que debía tener un sistema ponente activo para mover los dientes gracias a la deforma-
de aparatos de ortodoncia. «Independientemente del tipo ción elástica del alineador. Esto es importante por dos
razones: en primer lugar, la deformación elástica del alinea-

Ta bla 19-1 uerzas óptimas
F
dor no puede ser tan grande como para superar las fuerzas para el movimiento ortodóncico,
de retención y, en segundo lugar, existen ciertas direcciones según Proffit13,15
en las que el alineador tiene una gran capacidad inherente
para experimentar una deformación elástica. Por ejemplo, 1986 2000
un movimiento vestibulolingual es bastante predecible Tipo de movimiento Fuerza (g)
porque todo el cuerpo del alineador puede distorsionarse Inclinación 50 a 75 35 a 60
elásticamente y volver después a su forma original lleván- Movimiento en bloque (traslación) 100 a 150 70 a 120
dose el diente con él. A continuación, se subdivide el mo Verticalización radicular 75 a 125 50 a 100
vimiento deseado total de forma que los alineadores Rotación 50 a 100 35 a 60
permanezcan dentro del rango de deformación elástica y se Extrusión 50 a 100 35 a 60
fabrica una secuencia de alineadores para realizar el movi- Intrusión 15 a 25 10 a 20
miento deseado completo. El número de alineadores o
etapas se basa en la distancia que ha de moverse el diente.
Por el contrario, un movimiento vertical requeriría que el
alineador se estirara dentro de la matriz de plástico, man-
teniendo al mismo tiempo la retención del diente que se
intentaba mover. La capacidad de elasticidad dentro del
propio plástico es muy limitada, por lo que hay que dividir
estos movimientos en incrementos muy pequeños, algo que
se considera difícil. El conocimiento de la base por la que los
alineadores mueven los dientes hace que no sea sorpren-
dente que existan muchos movimientos considerados
impredecibles con los alineadores. Algunos de estos movi-
mientos difíciles son el control de la torsión, el paralelismo
entre las raíces, las rotaciones y las extrusiones. Estos temas
se analizarán en el contexto de la biomecánica ortodóncica Figura 19-43 Efecto de las relaciones momento/fuerza.
tradicional, especialmente la relación entre los alineadores
y las fuerzas y los momentos. El objetivo de este capítulo
no es realizar una revisión detallada de la biomecánica
ortodóncica, sino más bien la relación de los alineadores
con estos conceptos. Ténganse en cuenta que la base de ortodóncica clásica ha descrito los efectos de cambiar la
estas discusiones es el plástico registrado que se utiliza para relación momento/fuerza, como ilustra la figura 19-43,
fabricar los alineadores, conocido como Exceed 30 (Align adaptada de Proffit15.
Technology, Inc.), un plástico termoformado de 0,76 mm de En la biomecánica ortodóncica tradicional, los debates
grosor. Se está investigando continuamente el uso de mate- suelen centrarse en los ataches fijos en forma de brackets
riales de dos capas u otros materiales que proporcionen con fuerzas aplicadas a través de los alambres, con un
alineadores con diferentes propiedades biomecánicas, pero pequeño brazo de momento y fuerzas relativamente altas
de esto no se hablará en este capítulo. requeridas para cumplir las relaciones momento/fuerza.
En la tabla 19-1 puede observarse que a lo largo de los Para comprender mejor la dinámica del control radicu-
últimos 20 años los niveles de fuerza que se piensa son lar con alineadores, examinaremos a continuación la bio-
necesarios para realizar distintos movimientos han ido dis- mecánica del movimiento dental con los alineadores y la
minuyendo lentamente. compararemos con nuestros conocimientos del movimiento
Continuando con esa tendencia, estudios recientes sugie- con los aparatos fijos. Específicamente, se examinan el
ren que, en un tiempo determinado, fuerzas de tan sólo 18 g diseño y colocación de los ataches y auxiliares para conse-
serían suficientes para producir un movimiento en bloque16. guir la aplicación de una fuerza controlada en dos puntos.
La fuerza desarrollada con un alineador fabricado con En todas estas discusiones, es importante comprender que
Exceed 30 es de 200 g inicialmente y decae a un nivel cons- para que se produzca un movimiento dental eficaz, incluso
tante de 40 g en unas 48 horas, por lo que no debería haber en las situaciones más simples, hay que llevar los alineado-
problemas para desarrollar fuerzas adecuadas sobre los res 22 horas al día, en esencia las mismas que para la
dientes para producir los movimientos deseados; lo que aparatología fija.
interesa es el control de esas fuerzas. Uno de los problemas observados cuando se intenta
Cómo se desarrolla la fuerza y la reacción del diente a mover las raíces de los incisivos con los alineadores es
dicha fuerza son funciones que dependen de muchos facto- que el movimiento que se pretende hacer y el movimiento
res, entre los que se incluyen el centro de rotación, el centro real son a veces diferentes. La razón de esto es exacta-
de resistencia y el punto en el que se aplica la fuerza. mente lo que Proffit describió que sucedía con los apara-
El objetivo es controlar la posición radicular durante el tos removibles en general: no existe retención suficiente
movimiento para conseguir los resultados finales deseados para contrarrestar la fuerza necesaria para generar el
con una complejidad mínima, lo cual puede conseguirse movimiento. El resultado se aprecia en las figuras 19-44
controlando la relación momento/fuerza. La biomecánica y 19-45, A, B.
Figura 19-46 Evolución de los ataches.
eliminar este problema. La clave está en proporcionar un

saliente para que el alineador se agarre que sea proporcional
a la dirección del desplazamiento y de un tamaño suficiente
para proporcionar suficiente área de superficie que contra-
rreste la fuerza desarrollada. Otra sencilla regla práctica es
colocar el atache lo suficientemente lejos del margen gingi-
Figura 19-44 Relación momento/fuerza teórica para conseguir el
movimiento radicular lingual con un alineador. val para que el alineador no se extienda o estire y se salga
del atache. Se trata de un concepto importante porque, a lo
largo del tiempo, los ataches tienden a «relajarse», esto es,
a ejercer menos fuerza, de manera que el efecto secundario
observado clínicamente es que el tercio gingival tiende a ser
menos retentivo. Esto contrasta con los hallazgos de Jones
y cols.17 basados en los resultados de laboratorio con ali-
neadores fabricados en la clínica cuyas propiedades no se
veían afectadas por el entorno oral.
Los movimientos denominados «difíciles» requieren un
abordaje más sofisticado para el diseño del atache que el
que se utilizaba antes. Tras reconocer las limitaciones de los
alineadores y los ataches para conseguir ciertos movimien-
tos dentales, los ingenieros de Align Technology se esforza-
ron por diseñar un mejor sistema de alineador y atache.
Para hacerlo, han desarrollado el Virtual Invisalign Labo-
ratory (laboratorio virtual de Invisalign), que es una serie
sofisticada de herramientas de software que permiten
evaluar la respuesta clínica esperada a varios diseños y
colocación de ataches. Este abordaje, basado en los princi-
pios de la biomecánica, consta de tres partes: el modelado
virtual, las pruebas in vitro y la evaluación clínica de los
diseños resultantes. Utilizando este abordaje, aumentan
mucho las probabilidades de conseguir realizar el movi-
miento.
El modelado virtual se emplea en primer lugar para
probar una miríada de posibles soluciones e identificar las
que producen el sistema de fuerzas deseado. Estos modelos
pueden incluir cambios en la forma del atache, así como
variaciones en la geometría del propio alineador (fig. 19-47).
Figura 19-45 A, Expresión clínica de la relación momento/fuerza

Después de considerar los diseños posibles, se fabrican los
para conseguir el movimiento radicular lingual con un alineador. modelos y se mide el sistema de fuerzas utilizando un equipo
B, Expresión clínica de la relación momento/fuerza para conseguir el de laboratorio diseñado específicamente para medir el
movimiento radicular lingual con un alineador. sistema de fuerzas de las combinaciones alineador/atache.
Los diseños aceptados como válidos son sometidos entonces
a pruebas clínicas.
En el momento de la impresión de la versión inglesa de
Ataches, Crestas de Presión
este libro, están disponibles para el tratamiento clínico los
y Auxiliares
ataches necesarios para conseguir la extrusión de los dientes
Una solución para el desplazamiento de los alineadores es anteriores y la rotación de los caninos. Cada atache se
el diseño y colocación adecuados de los ataches. Los ataches diseña de forma individual para un movimiento específico
se utilizan para la retención, así como para mejorar o faci- de cada paciente y, por primera vez en esta técnica, es un
litar movimientos dentales específicos. La figura 19-46 tratamiento verdaderamente adaptado para cada paciente.
ilustra la evolución de los ataches utilizados para ayudar a Ha de señalarse que, además de las direcciones específicas
Figura 19-47 A–C, Modelos virtuales generados a partir de la TC de impresiones de PVS.
Figura 19-49 Atache rectangular horizontal tal y como se ve en

ClinCheck.
Figura 19-48 Atache rectangular horizontal.
de aplicación de la fuerza, la cantidad de fuerza se controla

mediante la «preactivación» de la interfase alineador-atache
(v. fig. 19-47). El diseño y la colocación de los ataches se
podrán ir perfeccionando progresivamente a medida que los
ensayos clínicos avancen y permitan establecer comparacio-
nes entre los experimentos virtuales y los resultados clínicos
reales. Hasta que dispongamos de esos resultados, la
siguiente revisión le permitirá al lector comprender la diná-
mica del diseño y colocación de los ataches (v. figs. 19-46
y 19-48 a 19-50). Figura 19-50 Aspecto clínico del atache rectangular horizontal.
Control de la torsión los alineadores. Si el atache y el alineador no están com-

pletamente alineados, el resultado es un sistema de fuerzas
Una fuerza neta de 40 g (nivel de fuerza básico de un ali- no deseables y movimientos impredecibles de los dientes
neador a las 48 horas) aplicada para mover el diente lin- (figs. 19-54 y 19-55).
gualmente requeriría un momento de 320 a 400 g-mm Para conseguir insertar y retirar los alineadores más
(relación M/F = 8-10) para el movimiento en bloque o mayor fácilmente, así como para eliminar la situación de «todo o
de 400 g-mm (relación M/F superior a 10) para el movi- nada», se desarrolló un atache biselado rotando una parte
miento lingual de la raíz (figs. 19-51 y 19-52). Un diseño o del atache rectangular virtualmente en la superficie del
colocación inadecuados del atache permite el desarrollo de diente22 (figs. 19-56 y 19-57).
un momento de tan sólo 280 g-mm en conjunción con 40 g
de fuerza, lo que resulta en una inclinación controlada de
la corona a lingual (fig. 19-53). Ha de tenerse en cuenta que
el alineador proporciona el mismo nivel de fuerza a los dos
lados del diente, a pesar de que las fuerzas pueden tener
direcciones opuestas. Esto significa que, en ausencia de
espacios que cerrar, justo como sucede con los aparatos
fijos, debe existir un sistema de fuerzas externas como los
elásticos interarcada que proporcionan una fuerza de dis-
talización sobre los dientes anterosuperiores para producir
el movimiento de las raíces a lingual.
Hay un problema inherente con los ataches rectangulares
debido a que es difícil para el paciente ponerse y quitarse
Figura 19-53 Esquema momento/fuerza con el atache en el tercio

medio del diente.
Figura 19-51 Fuerza aplicada por el alineador sobre la superficie

vestibular.
Figura 19-54 Alineador y atache rectangular acoplados de manera

adecuada.
Figura 19-52 Esquema momento/fuerza con el atache en el tercio Figura 19-55 Alineador y atache rectangular acoplados de manera
incisal del diente. inadecuada.
Figura 19-57 Aspecto clínico del atache biselado.
Figura 19-56 Atache biselado.
Figura 19-58 A, Atache biselado gingivalmente. B, Primer plano del atache biselado gingivalmente.
El atache biselado puede utilizarse con múltiples orien- evidente de las crestas de presión reside en que no es nece-
taciones simplemente pidiendo al técnico que lo rote de una sario poner y quitar esos ataches y son mejor aceptados
manera diferente. Hay teorías que afirman que la rotación estéticamente por el paciente (fig. 19-61).
del bisel en direcciones específicas facilitará movimientos
específicos18. Se sigue investigando para determinar la efi-
cacia de estas orientaciones; aparecen ejemplos en las figuras
Paralelismo radicular
19-58 y 19-59.
Pueden emplearse ataches en cualquier localización para Otro aspecto de la biomecánica, que viene al caso especial-
mejorar la retención o el movimiento (fig. 19-60). mente del tratamiento con extracciones, es el control de la
Una alternativa a los ataches que ayuda a facilitar el inclinación para conseguir el paralelismo de las raíces.
control de la torsión son las crestas de presión. Las crestas Cuando se aplica una fuerza con la intención de distalizar
de presión son corrugaciones fabricadas por ingeniería que un canino, el diente rotará alrededor de su centro de resis-
se colocan en localizaciones específicas para mejorar las tencia, y necesitaría un momento suficiente para oponerse al
zonas retentivas al lado del margen gingival de los dientes movimiento de inclinación. Éste es un aspecto más proble-
que van a ser sometidos a movimientos de torsión. Las mático, ya que, en un movimiento mesiodistal típico, como
crestas funcionan de dos maneras. En primer lugar, rigidi- el que se produce en una extracción, el alineador contacta
zan el tercio gingival del alineador para hacerlo más resi- con el diente en una superficie que es paralela a la dirección
liente. En segundo lugar, proporcionan una fuerza adicional de la fuerza. El resultado es que, sin el uso de ataches de
lo más cerca posible del margen gingival para aumentar el cierta entidad, el brazo del momento que se crea es muy
brazo del momento de eficacia del alineador. La ventaja pequeño, si llega a producirse (figs. 19-62 a 19-66).
Figura 19-59 Atache biselado oclusalmente. B, Primer plano del atache biselado oclusalmente.
Figura 19-60 Atache biselado en lingual del primer molar inferior.

Figura 19-62 Aplicación de la fuerza en mesial del canino superior.
Figura 19-61 Crestas de presión.
Una idea que data de finales de la década de 180019 era

colocar un atache en la parte gingival de un bracket que
se extiende hacia el centro de resistencia en un intento de
disminuir la cantidad de inclinación cuando los dientes son
mesializados. Estas extensiones gingivales suelen descri-
birse como brazos de potencia. Los brazos de potencia se
han añadido al sistema de fuerzas con Invisalign para
intentar modificar el sistema momento/fuerza (figs. 19-67 Figura 19-63 Efecto de la aplicación de la fuerza en mesial del
y 19-68). En teoría, la adición de un brazo de potencia canino superior.
Figura 19-67 Brazos de potencia manufacturados en combinación

con alineadores.
Figura 19-64 Diagrama del contacto del alineador con el canino

superior.
Figura 19-68 Brazos de potencia manufacturados en combinación

con alineadores.
Figura 19-65 Desplazamiento del alineador cuando la fuerza se

aplica en mesial del canino superior.
Figura 19-69 Fotografía clínica del apiñamiento de los incisivos

inferiores.
Figura 19-66 Movimiento controlado del canino superior con el Figura 19-70 Fotografía clínica del paralelismo entre las raíces tras
atache vertical. la extracción de un solo incisivo inferior.
auxiliar cumple dos funciones: en primer lugar, desplaza la Hemos mantenido con éxito la posición de las raíces de
aplicación de la fuerza más cerca del centro de resistencia los incisivos inferiores durante el tratamiento con la extrac-
y, en segundo lugar, crea un momento secundario debido ción de un solo incisivo (figs. 19-69 y 19-70) y se han publi-
a la presión que se ejerce contra la parte distal del alinea- cado casos de tratamiento con la extracción exitosa de los
dor. Por desgracia, su aplicación clínica no es tan benefi- premolares utilizando Invisalign20–22. Por desgracia, a menudo
ciosa como la de los aparatos fijos debido a que el control los caninos se mantienen rectos durante la retrusión en los
de la raíz del molar es más difícil que el control de la raíz espacios de los premolares, mientras que los molares, espe-
del canino. cialmente los maxilares, tienden a inclinarse hacia mesial. Esto
suele recibir el nombre de «volcamiento» (figs. 19-71 a 19-73) Rotaciones

y se produce incluso cuando los molares están simplemente
siendo utilizados como anclaje para la retracción anterior. Se La corrección de las rotaciones con alineadores puede resul-
debe probablemente a una proporción corona-raíz indeseable tar problemática por dos razones principales. La primera es
en combinación con la gran área de superficie radicular sobre que los alineadores producen un movimiento dental porque
la que se distribuyen las fuerzas. Este efecto es similar al que el plástico se distorsiona ligeramente y a continuación
se observa cuando se presentan colisiones virtuales que crea vuelve elásticamente a la forma predeterminada, llevándose
una discrepancia entre el tamaño del alineador y el tamaño al diente con ellos. En el caso de las rotaciones, el alineador
del diente, como se describió previamente. En la actualidad es incapaz de distorsionarse de manera que produzca un
se están llevando a cabo trabajos con diferentes diseños de movimiento rotacional significativo. Podría compararse con
ataches acentuados que demuestran la capacidad de evitar de intentar rotar un diente con un arco de acero grande.
manera predecible el volcamiento molar colocando dos Algunos autores sugieren que los ataches biselados con un
ataches de 2 mm × 2 mm × 2 mm sobre los primeros o segun- bisel girado 90 grados (es decir, mesiodistalmente; fig. 19-75)
dos molares superiores. Esto parece ofrecer beneficios signifi- proporcionarían una superficie que permitiría al alineador
cativos y posiblemente proporciona un medio para tener un rotar los dientes. Incluso con un atache diseñado adecua-
acoplamiento en la propia corona (fig. 19-74). damente, otro problema con las rotaciones es que la raíz
del diente no es cilíndrica y, debido a las dislaceraciones y
variaciones de la superficie radicular, no hay forma de que
el software del ordenador pueda estimar adecuadamente el
eje axial rotacional verdadero. En muchos casos, lo que se
considera una rotación de la corona del diente resulta ser
Figura 19-71 Inclinación mesial de los molares maxilares tras la

extracción de los premolares.
Figura 19-74 Atache gemelo.

extracción de los premolares.

extracción de los premolares. Figura 19-75 Atache biselado para rotación.
el movimiento en bloque de la superficie de la raíz, lo que para el movimiento rotacional eficaz, el alineador no puede
hace imposible valorar la proporción adecuada de movi- estirarse, por lo que no es posible una deformación elástica
miento dental. Cuando esto sucede con los aparatos fijos, en la dirección necesaria para la extrusión. Un método que
al diente le lleva más tiempo rotar y, cuando sucede con los se ha utilizado para superar este problema con resultados
alineadores, el alineador deja de ajustar en el diente. Esto prometedores es el uso de un atache biselado gingivalmente
hace que no se produzca el movimiento deseado y que, que proporcione una superficie mayor que pueda defor-
además, toque superficies del diente diferentes a las adecua- marse elásticamente y proporcione una fuerza extrusiva
das, lo que produce movimientos dentales no deseados o la sobre el diente. En algunos casos, pueden ayudar a la extru-
ausencia de los mismos. Con muchos dientes rotados, ha sión un botón adherido al diente junto con un elástico
existido típicamente la necesidad de utilizar auxiliares antes, (figs. 19-78 a 19-80).
durante o después del tratamiento con alineadores para Pueden utilizarse otros auxiliares para facilitar movi-
conseguir corregir la rotación (figs. 19-76 y 19-77). No mientos específicos. Suelen ser necesarios elásticos de Cla-
obstante, la aparición de ataches nuevos optimizados ha se II y Clase III, igual que con los aparatos fijos. Los elásticos
permitido que mejore la predictibilidad de los movimientos pueden anclarse directamente al alineador o a los botones
rotacionales.
Extrusiones
Las extrusiones pueden presentar también problemas con
los alineadores. La causa es la misma que en el caso de las
rotaciones. De la misma manera que el alineador es incapaz
por sí solo de deformación elástica en la dirección necesaria
Figura 19-78 Auxiliar de extrusión. Diagrama de la mecánica de

extrusión con botón y alineador recortado.
Figura 19-76 Auxiliares rotacionales. Figura 19-79 Auxiliar de extrusión. Fotografía clínica de la mecá-
nica de extrusión con botón lingual y alineador recortado.
Figura 19-80 Auxiliar de extrusión. Fotografía clínica de la mecá-

Figura 19-77 Auxiliares rotacionales. nica de extrusión con botón vestibular y alineador recortado.
cementados sobre los dientes. Las figuras 19-81 a 19-83 así la necesidad de prepararlo clínicamente (v. fig. 19-82, B).
ilustran el uso de los elásticos de Clase II. Hay que tener en Con los botones adheridos a los dientes, hay que recortar
cuenta que los elásticos van unidos directamente al alinea- cada alineador alrededor del botón en la clínica antes de
dor, por lo que suelen requerirse ataches para evitar el des- entregar el alineador al paciente.
plazamiento del alineador. Pueden emplearse cortaúñas Pueden emplearse también eficazmente minitornillos con
para cortar hendiduras en los alineadores para la colocación los alineadores de la misma manera que con los aparatos
de los elásticos. Los cortaúñas tienen la ventaja de producir fijos, ya sea planificados inicialmente como parte del trata-
una hendidura que va contorneada a la forma de la tronera miento o para ayudar con movimientos que no están pro-
papilar y tiene un ápice romo, de manera que la hendidura gresando como se esperaba. Pueden utilizarse sólo con
no tiende a propagar y cortar el alineador (v. fig. 19-82). alineadores o en combinación con otros auxiliares para
Existe la ventaja adicional de que los pacientes pueden simplificar los movimientos que los alineadores han de
preparar sus propios alineadores para los elásticos una vez realizar. Los dos usos más habituales de los alineadores son
se les enseña dónde y cómo preparar las hendiduras. En el para los movimientos verticales y anteroposteriores. Un
momento de escribir este libro, los ingenieros de Align ejemplo de ello es la extrusión de un canino superior, movi-
Technology desarrollaron un prototipo de gancho elástico miento que sería virtualmente imposible sólo con los alinea-
que puede fabricarse dentro del alineador, lo que elimina dores. Las figuras 19-84 a 19-86 muestran la colocación de
un minitornillo en la arcada inferior y posteriormente el
Figura 19-81 Elásticos de Clase II sobre los alineadores.
Figura 19-84 Canino alto.
Figura 19-82 Preparación de los alineadores para los elásticos de

Clase II.
Figura 19-85 Canino con minitornillo colocado.
Figura 19-83 Elásticos de Clase II sobre los botones. Figura 19-86 Acabado con canino extruido.
deslizamiento de una banda de goma desde un botón trans- Hay ocasiones en las que los minitornillos pueden agi-
parente cerca del margen gingival del canino superior al lizar la corrección de la Clase II. El primer ejemplo con-
minitornillo mientras el alineador guía el diente a la posi- siste en colocar un distalizador Carriere (Class One
ción correcta. Orthodontics, Lubbock, TX) en la arcada superior junto
Otro movimiento vertical que los minitornillos estimulan con un minitornillo en la arcada inferior en la zona molar
fácilmente es la intrusión de los molares que han sobreerup- o retromolar. A continuación, el elástico de Clase III se
cionado en un espacio edéntulo. Las figuras 19-87 a 19-89 lleva 24 horas al día y puede esperarse una corrección de
muestran la colocación de un minitornillo en vestibular y Clase I molar y canina en 12 semanas. Una vez conseguida
palatino de un molar superior. El paciente lleva un elástico la corrección anteroposterior, la alineación y el acabado
desde un minitornillo situado en la parte superior del ali- de la arcada pueden realizarse con Invisalign (figs. 19-90
neador hasta el otro minitornillo. Muchos de estos pacien- a 19-93).
tes necesitan un tratamiento restaurador extenso y, a Otra aplicación de los minitornillos con alineadores es la
menudo, suelen preferir llevar alineadores durante el trata- corrección de una asimetría en la arcada estimulando la dis-
miento ortodóncico más que aparatos fijos. talización de un lado, lo cual puede conseguirse colocando
Figura 19-87 Molar sobreerupcionado. Figura 19-88 Molar sobreerupcionado con minitornillos y alineadores.
Figura 19-89 A, Restauración final de molar sobreerupcionado con minitornillos y alineadores. B, Restauración final
de molar sobreerupcionado con minitornillos y alineadores.
Figura 19-90 A, Maloclusión de Clase II inicial. B, Maloclusión de Clase II inicial.
Figura 19-91 A, B, Distalizador Carriere y minitornillo colocados.
Figura 19-92 A, B, Clase II corregida a Clase I.
Figura 19-93 A, B, Alineador de retención colocado con elástico de Clase II.

un minitornillo en la zona retromolar, adhiriendo botones

en vestibular y palatino del primer o segundo molar superior
y conectando después una cadena elástica desde los botones
hasta el minitornillo. Si se planifica el movimiento que se
quiere realizar en el tratamiento con los alineadores, el mini-
tornillo proporciona el anclaje y permite el movimiento
simultáneo en el ClinCheck para reducir el tiempo de trata-
miento (figs. 19-94 a 19-96).
Las imágenes anteriores muestran unos cuantos ejemplos
del uso de minitornillos junto con alineadores para conse-
guir movimientos que, de otra manera, serían difíciles.
Obviamente, existen otras muchas aplicaciones de los mini-
tornillos con los alineadores. Figura 19-94 Antes del tratamiento.
Invisalign Teen* dientes hayan erupcionado adecuadamente para capturar

las coronas en la impresión. Los indicadores de desgaste se
Invisalign Teen no es tanto un aparato nuevo como un colocan en las superficies vestibulares de los primeros
conjunto específico de características. En su origen, Invisa- molares (fig. 19-98). Existen dos tipos diferentes de indica-
lign se pensó para ser usado en adultos y fue aprobado por dores químicos que pasan del azul oscuro al azul claro al
la FDA para personas con una dentición permanente com- irse desgastando los alineadores y se diseñan de manera que
pletamente erupcionada. Pero muy pronto se observaron los adolescentes creativos no puedan idear un método para
ciertos beneficios que se obtenían de la aplicación de este
sistema para tratar también la dentición mixta tardía con
alineadores. Los inconvenientes que había que superar eran
tener que anticipar la erupción de uno o más dientes per-
manentes, ser capaz de monitorizar el cumplimiento para
analizar el progreso (o la falta del mismo) con los padres,
el control adecuado de la torsión sin necesidad de ataches
cuando las coronas no estaban completamente expuestas y,
finalmente, evitar problemas prácticos como la pérdida de
los alineadores. Las tablas de erupción se emplean para
impedir la sobreerupción de los segundos molares no erup-
cionados (fig. 19-97). Las formas de los dientes de los que
se anticipa aproximadamente el tamaño de la corona se
utilizan para crear y mantener el espacio y guiar la erupción
de los caninos y segundos premolares que están erupcio-
nando activamente, y para planificar los alineadores de Figura 19-97 Tablas de erupción.
perfeccionamiento con un ajuste apropiado una vez que los
* Invisalign Teen®, Align Technology, Inc., Santa Clara, CA
Figura 19-95 Elástico a minitornillo. Figura 19-98 Indicadores de cumplimiento.
Figura 19-96 A, B, Corrección de la asimetría.
que los dos indicadores cambien sin llevar los alineadores. impredecibles. A menudo, la decisión no es si tratar a un
Se desarrollaron crestas de torsión (que fueron analizadas paciente con Invisalign, sino más bien qué tratamiento
previamente) para el producto para adolescentes y son una adjunto será necesario para obtener los mejores resultados
parte rutinaria del conjunto de características. La parte del finales. Hay ocasiones en las que un corto período de tiempo
manejo práctico era realmente bastante sencilla. Align con aparatología fija es beneficioso para tratar múltiples
Technology aplica un recargo y proporciona reemplazos rotaciones, raíces paralelas o una extrusión localizada,
gratuitos para los alineadores perdidos. En realidad, el seguido de un tratamiento global completo con alineadores.
paciente paga por adelantado por el privilegio de reem- En otras ocasiones, tiene más sentido conseguir la alinea-
plazarlos si se le pierden. Hay muchos adultos que pueden ción total con alineadores durante un año aproximadamente
beneficiarse de las características de Teen y es perfectamente y emplear posteriormente aparatos fijos para terminar el
aceptable pedir el producto de adolescentes para un adulto tratamiento en los dientes que no han respondido a los
con el fin de evitar utilizar los ataches anteriores o cual- alineadores. Otras veces, la mejor opción es utilizar alinea-
quiera de las características restantes. dores durante un corto período de tiempo y después realizar
Es fundamental conocer cuándo y dónde anticipar el uso el perfeccionamiento con alineadores. La decisión depende
de los alineadores en combinación con otras técnicas o mucho de las demandas y expectativas del paciente, así
auxiliares tanto para conseguir resultados satisfactorios como de la destreza del ortodoncista al llevar a cabo el
como para satisfacer a los pacientes. La combinación de tratamiento combinado. No existen reglas rígidas ni rápidas,
unas cuantas variables da lugar a resultados deseados acep- pero recomiendo utilizar cada aparato para que haga lo que
tables o a movimientos dentales inaceptables y no deseados. hace mejor y elaborar un plan de tratamiento con aparatos
La primera variable, y la más importante, es el tiempo de que satisfaga las necesidades personales del paciente y que
uso. Los alineadores no son retenedores y deben llevarse sea los más eficaz posible para tratar la lista de problemas
de manera continuada durante aproximadamente 22 horas ortodóncicos que éste presenta.
al día y actúan esencialmente como aparatos fijos. Si no se
utilizan de esta manera, son extremadamente impredecibles.
Los pacientes que no se ponen los alineadores el tiempo Consideraciones periodontales
requerido al día suelen tener resultados menos deseables.
Cada vez es mayor la evidencia que apoya la idea de que el
Las siguientes variables son la longitud y la forma de la
tratamiento ortodóncico con alineadores tiene un impacto
corona clínica: cuanto más larga sea la corona clínica y
periodontal menor que el tratamiento ortodóncico con
mayores las zonas retentivas naturales para facilitar la
aparatología fija. Miethke y Vogt23 y Miethke y Brauner24
retención del alineador, más probabilidades hay de que se
compararon la salud periodontal de pacientes que se some-
produzca el movimiento deseado, ya que existe una mayor
tieron a tratamientos con alineadores con la de pacientes
área superficial de contacto con el alineador. Los pacientes
que se sometieron a tratamientos tanto con aparatología fija
con coronas clínicas muy cortas no son buenos candidatos
labial como con aparatos fijos linguales y observaron que
para intentar algunos movimientos con Invisalign, como el
el riesgo periodontal no era mayor que con los aparatos
paralelismo radicular con la extracción de premolares. La
labiales y era menor que con los aparatos fijos linguales.
extracción de un solo incisivo central inferior tiende a ser
Boyd25,26 observó que la salud periodontal podía mejorar
exitosa debido a la relación entre la longitud de las coronas
durante el tratamiento con Invisalign, hecho que atribuyó
clínicas de los incisivos y las fuerzas aplicadas. El cierre de
a la capacidad del paciente de quitarse los aparatos y pasar
los espacios anteriores, especialmente con incisivos pro-
más tiempo cepillándose los dientes y pasándose el hilo
trusivos que requieren algo de intrusión, es extremadamente
dental, así como a la capacidad del alineador de mantener
predecible y no requeriría ataches. El cierre de las mordidas
un aspecto invisible de los aparatos.
abiertas anteriores pequeñas es predecible, ya que el efecto
secundario del desgaste del alineador suele ser una mordida
abierta posterior debido a que durante mucho tiempo ha
Resumen
habido dos capas de plástico entre los dientes, por lo que
la mordida se cierra en virtud de una ligera autorrotación No todas las maloclusiones pueden ser tratadas únicamente
de la mandíbula al intruirse los molares. Teniendo esto con el sistema Invisalign. El tratamiento de muchas malo-
presente, cuando se abre una mordida profunda, han de clusiones con inclinación, torsión, forma de la arcada e
tenerse consideraciones especiales con el entorno virtual. Si inclinación de la corona estética adecuadas puede conse-
existe una curva de Spee profunda, intruir los segundos guirse con alineadores. Además de la mejoría estética obvia
molares inferiores y los incisivos inferiores (utilizando el con respecto a los aparatos fijos, pueden existir también
alineador como si fuera un arco de alambre de curva de beneficios periodontales asociados al tratamiento con Invi-
Spee inversa) deja sólo un pequeño espacio para la extru- salign. La comprensión del proceso de fabricación de los
sión de los premolares. Junto con el efecto de la curva de alineadores y de la biomecánica del movimiento dental con
Spee inversa, pueden pedirse contactos oclusales posteriores los alineadores, así como la aplicación de esos conocimien-
marcados para compensar el efecto secundario de crear una tos al plan de tratamiento y a su ejecución clínica, deberían
mordida abierta posterior. Esto se consigue solicitando al permitir al clínico diseñar un plan de tratamiento sólo con
técnico que cree intencionadamente colisiones virtuales alineadores o en combinación con aparatos fijos para con-
entre los molares superiores e inferiores. Como se analizó vertir este tratamiento, simple y complejo a la vez, en un
previamente, las rotaciones son también, en cierto modo, tratamiento predecible y rutinario.
Caso
C línico 19-1 Clase I con Apiñamiento Leve
David E. Paquette
Mujer de 32 años y 6 meses con la típica recidiva ortodóncica. Había sido las coronas clínicas largas, pocas rotaciones (si había alguna) y zonas
tratada siendo adolescente y no se puso los retenedores regularmente. retentivas generosas al lado de los márgenes gingivales para la retención
Presentaba una dentición ideal para el tratamiento con alineadores. Tenía de los alineadores. La figura 19-99, A–H, muestra su presentación inicial;
Figura 19-99 A–H, Fotografías iniciales.
Caso
C línico 19-1 Clase I con Apiñamiento Leve (cont.)
la figura 19-100, A–J, muestra los resultados finales; la figura 19-101, A, duró 12 meses, se emplearon 25 alineadores y 9 citas en total, incluyendo
muestra su ClinCheck final, y la figura 19-100, B, muestra su ClinCheck examen, impresiones y entrega de los retenedores.
con etapas. Obsérvese que no requirió ataches ni auxiliares. El tratamiento
A B
C D
Figura 19-100 A–J, Fotografías finales.
(Continúa)
Caso
C línico 19-1 Clase I con Apiñamiento Leve (cont.)
E F
H
G
I J
Figura 19-101 A, B, ClinCheck.
Caso
C línico 19-2 Clase I con Apiñamiento Moderado
David E. Paquette
Mujer de 39 años con la típica recidiva ortodóncica. Había sido tratada superiores. La figura 19-102, A–H, muestra su presentación inicial; la
siendo adolescente y no se puso los retenedores regularmente. Presentaba figura 19-103, A–J, muestra los resultados finales; la figura 19-104, A,
un apiñamiento inferior significativo y triángulos negros entre los incisivos muestra su ClinCheck final; la figura 19-104, B, muestra su ClinCheck con

(Continúa)
Caso Clase I con Apiñamiento Moderado (cont.)

C línico 19-2
Figura 19-103 A–H, Fotografías finales.

C línico 19-2
etapas, y la figura 19-105 muestra a la paciente a los 2 años de terminar El tratamiento duró 11 meses, se emplearon 9 alineadores superiores,
el tratamiento. Para disminuir los triángulos negros y controlar la an 21 alineadores inferiores y 9 citas en total, incluyendo examen, impresio
gulación de las coronas, se prescribió una RIP y se colocaron ataches. nes y entrega de los retenedores.
A B
C D
Figura 19-105 A–J, A los dos años de finalizar el tratamiento.
(Continúa)

C línico 19-2
E F
H
G
J
I
Caso
C línico 19-3 Clase I con Sobremordida Profunda
David E. Paquette
JS, varón de 39 años, sin historia previa de tratamiento ortodóncico. Tenía su ClinCheck con etapas. La figura 19-109, A–C, muestra las superposi-
una mordida profunda y una curva de Spee aumentada, arcadas estrechas ciones y el método para nivelar la curva de Spee. El tratamiento duró
y un apiñamiento moderado. La figura 19-106, A–H, muestra su presen- 13 meses, se emplearon 26 alineadores y 10 citas en total, incluyendo
tación inicial; la figura 19-107, A–J, muestra los resultados finales; la examen, impresiones y entrega de los retenedores.
figura 19-108, A, muestra su ClinCheck final, y la figura 19-107, B, muestra
Figura 19-106 A–F, Fotografías iniciales.
(Continúa)
Caso Clase I con Sobremordida Profunda (cont.)

Clínico 19-3
Caso Clase I con Sobremordida Profunda (cont.)

C línico 19-3

Figura 19-109 A–C, ClinCheck con superposición.
Caso
Clase II Subdivisión Izquierda
C línico 19-4
David E. Paquette
CC, mujer de 30 años y medio sin historia previa de tratamiento ortodóncico. ra 19-112, B, muestra su ClinCheck con etapas, y la figura 19-113 muestra
Presentaba una Clase II Subdivisión izquierda. La figura 19-110, A–H, cómo llevaba los elásticos de Clase II. El tratamiento duró 23 meses, se em
muestra su presentación inicial; la figura 19-111, A–H, muestra los resulta- plearon 44 alineadores (26 iniciales y 18 de perfeccionamiento) y 14 citas
dos finales; la figura 19-112, A, muestra su ClinCheck final; la figu- en total, incluyendo examen, impresiones y entrega de los retenedores.
Caso
Clase II Subdivisión Izquierda (cont.)
Clínico 19-4
(Continúa)
Caso
Clase II Subdivisión Izquierda (cont.)
C línico 19-4
Figura 19-113 Elásticos de Clase II.
Caso
Clase II División 2
C línico 19-5
David E. Paquette
SD, mujer de 29 años y 11 meses, sin historia previa de tratamiento muestra su presentación inicial; la figura 19-115, A, muestra su
ortodóncico. Presentaba una Clase II División 2 con apiñamiento y la ClinCheck final; la figura 19-114, B, muestra su ClinCheck con etapas,
línea media inferior desviada 2 mm a la derecha. La figura 19-114, A–H, y la figura 19-116, A–J, muestra su estado antes del perfeccionamiento.

(Continúa)
Caso CLASE II DIVISIÓN 2 (cont.)

C línico 19-5
A B
C D
Figura 19-116 A–J, Perfeccionamiento.

C línico 19-5
Obsérvese la falta de respuesta del diente número 42 al intento de La figura 19-119, A–H, muestra los resultados finales. El tratamiento
rotación con los alineadores. La figura 19-117, A, muestra su ClinCheck duró 23 meses, se emplearon 42 alineadores (26 iniciales y 16 de
final; la figura 19-117, B, muestra su ClinCheck con etapas, y la figura perfeccionamiento), 6 semanas de aparatos fijos parciales inferiores y
19-118, A–J, muestra su respuesta al tratamiento con alineadores antes 14 citas en total, incluyendo examen, impresiones y entrega de los
de colocar aparatos fijos de 34 a 44 para corregir la rotación del 42. retenedores.
E F
J
(Continúa)

C línico 19-5
Figura 19-117 A, B, ClinCheck final.
A B
C D
Figura 19-118 A–J, Fijo inferior colocado de premolar a premolar.

C línico 19-5
E F

(Continúa)

C línico 19-5
A B
C
D
Figura 19-119 A–J, Fotografías finales.

C línico 19-5
E F

Bibliografía 6a. Michael Foy, personal communication, Invisalign Alpha

Group meeting, 2004, Salt Lake City, UT, 2004.
1. Kesling HD. The philosophy of tooth positioning appliance. 7. Patel M, Taylor M, McGorray S, et al. Outcome of Invisalign
Am J Orthod. 1945;31:297-304. orthodontic treatment using PAR index. http://iadr.confex.
2. Nahoum H. The vacuum-formed dental contour appliance. com/iadr/2004Hawaii/techprogram/abstract_41920.htm.,
N Y State Dent J. 1964;30:385-390. 2004.
3. Ponitz RJ. Invisible retainers. Am J Orthod. 8. Vincent S. Evaluation of Invisalign treatment utilizing the
1971;59(3):266-272. American Board of Orthodontics objective grading system
4. McNamara JA, Kramer KL, Juenker JP. Invisible retainers. J for dental casts. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;127(2):
Clin Orthod. 1985;19:570-578. 268-269.
5. Sheridan JJ, LeDoux W, McMinn R. Essix retainers: fabrica- 9. Djeu G, Shelton C, Maganzini A. Outcome assessment of
tion and supervision for permanent retention. J Clin Orthod. Invisalign and traditional orthodontic treatment compared
1993;27(1):37-45. with the American Board of Orthodontics objective grading
6. Hilliard K, Sheridan JJ. Adjusting Essix appliance at chair- system. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;128(3):
side. J Clin Orthod. 2000;34(4):236. 292-298.
10. Brown P, Bayirli B, Gaynier B, Vazquez D. Comparison of 18. Nicozisis JL. Clinical report. Clin Rep Techn. 2006;2.(1).
Invisalign to fixed orthodontic treatment using ABO indices. 19. Farrar JN. Regulation of teeth made easy. Dental Cosmos.
http://iadr.confex.com/iadr/2007orleans/techprogram/abs- 1878;20(18).
tract_91421.htm., 2007. 20. Honn M, Goz G. A premolar extraction case using the Invi-
11. Lagravere MO, Flores-Mir C. The treatment effects of Invi- salign system. J Orofac Orthop. 2006;67(5):385-394.
salign orthodontic aligners: a systematic review. JADA. 21. Womack WR. Case report: four-premolar extraction treat-
2005;136(12):1724-1729. ment with Invisalign. J Clin Orthod. 2006;40(8):493-500.
12. Sims MR. Brackets, epitopes and flash memory cards: a 22. Paquette D. Extraction treatment with Invisalign. In: Tuncay
futuristic view of clinical orthodontics. Aust Orthod J. O, ed. The Invisalign System. London: Quintessence; 2006.
1999;15(5):260-268. 23. Miethke RR, Vogt S. A comparison of the periodontal health
13. Proffit WR. Adjunctive treatment for adults. In: Proffit WR, of patients during treatment with Invisalign system and with
Fields HJ, eds. Contemporary orthodontics. St. Louis: CV fixed orthodontic appliances. J Orofac Orthop. 2005;66(3):
Mosby; 1986. 219-229.
14. Dugoni AA. What price progress? Reply. Am J Orthod Den- 24. Miethke RR, Brauner K. A comparison of the periodontal
tofac Orthop. August 2002; 122(2):17A. health of patients during treatment with the Invisalign system
15. Proffit WR. Mechanical principles in orthodontic force and with fixed lingual appliances. J Orofac Orthop. 2007;68:
control. In: Proffit WR, ed. Contemporary orthodontics. St. 223-231.
Louis: CV Mosby; 1986. 25. Boyd R. Improving periodontal health through Invisalign
16. Iwasaki LR, Haack JE, Nickel JC, Morton J. Human tooth treatment. Access. 2005;:24-26.
movement in response to continuous stress of low magnitude. 26. Boyd R. Esthetic orthodontic treatment using. J Dent Ed.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 2000;117(2):175-183. 2008;72(8):948-967.
17. Jones ML, Mah J, O’Toole BJ. Retention of thermoformed
aligners with attachments of various shapes and positions. J
Clin Orthod. 2009;43(2):113-117.
PA RT E
V
Aspectos del tratamiento
especializado
Integración de las tecnologías digitales y robóticas:
diagnóstico, planificación del tratamiento y mecanoterapia, 691
Adhesión en ortodoncia, 727
Tratamiento sin extracciones, 785
Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia, 807
Tratamiento interdisciplinario del adulto: diagnóstico y tratamiento, 843
Aspectos ortodóncicos de la cirugía ortognática, 897
El papel del ortodoncista en el equipo especializado en fisuras palatinas
y anomalías craneofaciales, 965
Estabilidad, retención y recidiva, 991
689
C ap í t u l o
20
Integración de las tecnologías
digitales y robóticas:
diagnóstico, planificación del tratamiento
y mecanoterapia
Rohit C.L. Sachdeva*

Introducción Toma de decisiones proactiva Principio de control
Modelo asistencial actual basado Principio de la ortodoncia de las restricciones
en destrezas inteligente Principio de mecánica concurrente
Modelo asistencial centrado en el Principio de análisis de riesgos Principio de doblado aditivo/
paciente y basado en el profesional Principio de identificación sustractivo, secuenciación
Tecnología SureSmile y laboratorio y control de las restricciones preferencial y moldeado
digital OraMetrix Principio de la ortodoncia Principios de sistemas de fuerzas
Tecnología anticipatoria homogéneas y control
Laboratorio digital OraMetrix Principios del tratamiento dirigido de las fuerzas reactivas
y fabricación Prescripción adaptativa Principio de sistema de fuerzas
SureSmile en la práctica clínica Principio de colocación inteligente complementarias
Fase de tratamiento previo de los brackets y selección Principio de optimización
a la tecnología SureSmile de la forma del arco guiadas de la selección del arco
Fase de tratamiento por imagen y del material
con la tecnología SureSmile Principio de mínima sustitución Eficacia y efectividad
Fase de evaluación de los resultados del arco Resumen
con la tecnología SureSmile
Introducción SureSmile*. El fundamento de la DDRA radica en un modelo

asistencial «centrado en el paciente y basado en el profesio-
La integración de las tecnologías digitales en el diagnóstico y nal». El objetivo de la DDRA consiste en la mejora constante
la planificación del tratamiento, así como en la construcción del resultado del tratamiento mediante la aplicación de una
y manipulación de los aparatos, está cambiando el modo en asistencia personalizada y dirigida, minimizando la variabili-
el que se aplica la ortodoncia a los pacientes. En la actualidad, dad en todos los aspectos asistenciales y corrigiendo los
estos paradigmas modernos proporcionan nuevas oportuni- errores. La asistencia de los pacientes se lleva a cabo apli-
dades para mejorar el tratamiento, junto con una duración cando unos principios sólidos basados en el tratamiento
del mismo más corta y unas experiencias más cómodas para ortodóncico convencional, utilizando la plataforma de tecno-
los pacientes. En este capítulo se describe la práctica de la logía digital integrada de SureSmile y empleando unas estra-
ortodoncia robotizada y guiada por el diagnóstico (DDRA tegias diagnósticas, de planificación del tratamiento y
por sus siglas en inglés) utilizando como ejemplo la tecnología terapéuticas específicas desarrolladas por el autor. Estas estra-
tegias son posibles gracias a recursos como las pruebas de
*SureSmile es un paquete comercial de servicios de OraMetrix Corpo- imagen tridimensionales (3D), un sistema de apoyo a la toma
ration. El Dr. Sachdeva es su cofundador y director clínico. de decisiones y un doblado robotizado de los arcos1–7.
692 CAPÍTULO 20 Integración de las tecnologías digitales y robóticas
Modelo asistencial actual Por desgracia, esta respuesta depende del tiempo, lo que
basado en destrezas añade otra capa de complejidad, pues hay que determinar
en qué momento se debe programar la siguiente consulta
La práctica actual de la ortodoncia es «reactiva». Desde un del paciente. Por lo general, llegados a este punto, el orto-
punto de vista histórico, se ha centrado en los aparatos de doncista opta por seguir al paciente a intervalos más cortos.
ortodoncia y ha sido propensa a errores. Los errores surgían La ironía de este planteamiento asistencial consiste en que
en una etapa precoz del tratamiento debido a un diagnóstico provoca un sobreuso de las intervenciones terapéuticas y
relativamente precipitado y a una planificación terapéutica siempre altera la programación de la consulta, deteriora la
limitada. La estrategia terapéutica con el método de arco recto experiencia asistencial del paciente y afecta negativamente
se basa en la «inteligencia» incorporada en la prescripción de al estilo de vida de éste.
los brackets y su colocación. En realidad, existe una gran En resumen, el modelo asistencial actual de tratamiento de
variabilidad en cuanto a la prescripción de los brackets debido los pacientes ortodóncicos está «basado en destrezas» y está
a unas prácticas de fabricación imprecisas. Además, los pro- «centrado en los ortodoncistas». Está regido por los conoci-
cedimientos de colocación de brackets con doblado tanto mientos personales, que son inmunes a la comparación referencial
directo como indirecto están repletos de equivocaciones clínica, y se rige por el propio tratamiento. La individualización
secundarias a errores de percepción, a la falta de coordenadas del tratamiento se realiza de forma manual, lo que aumenta el
de referencias fiables globales y locales (debido a diferencias riesgo de vulnerabilidad tanto a la variabilidad como a los
en la morfología de los dientes) y a la sensibilidad de la errores asistenciales. Estas prácticas terapéuticas se añaden a
técnica. Estas causas de variabilidad se añaden a los errores. unos costes internos elevados, aumentan el ciclo asistencial y
En un principio, el tratamiento comienza con el objetivo colocan al paciente en una situación de riesgo.
de eliminar el «ruido» de la maloclusión mediante la ali-
neación y nivelación a través de un enfoque de sustitución,
como el uso de una serie de arcos que se cambian progre- Modelo asistencial centrado
sivamente hasta que se establece un «arco de trabajo». La en el paciente y basado
transición a este arco suele marcar el comienzo de la fase en el profesional
de finalización del tratamiento. La elección de los arcos y
de su forma por parte del clínico suele basarse en la «sen- En la asistencia «centrada en el paciente y basada en el
sación», el «criterio clínico», la «experiencia histórica» o profesional», la seguridad del paciente debería ser prioritaria.
La opinión del paciente es relevante en todas las decisiones
un «doblado según una filosofía ortodóncica determinada».
terapéuticas. La «asistencia basada en el profesional» está
Este enfoque del tratamiento añade otra capa de compleji-
regida por el diagnóstico, se controla de forma proactiva y
dad compuesta por más variabilidad y error.
está basada en la evidencia. El ortodoncista es sistemático
La finalización suele comenzar después de un año de
y lleva a cabo la asistencia mediante procesos racionalizados y
tratamiento. En realidad, es la fase terapéutica de «correc-
con el uso de tecnologías apropiadas para minimizar la varia-
ción de errores», que se lleva a cabo de un modo muy ine-
bilidad y ofrecer una asistencia sin errores. El profesional
ficiente mediante procesos «reactivos». El médico se ve
fomenta un entorno asistencial regenerativo, con iniciativas
enfrentado a solucionar problemas surgidos de un diagnós-
continuas de mejora de la calidad. Por último, el ortodoncista
tico y una planificación del tratamiento inadecuados, el
profesional es consciente de los derroches y trata de reducir
titubeo a la hora de prescribir los aparatos y la mala aplica-
los costes internos y de acortar el ciclo asistencial (fig. 20-2,
ción o control de los aparatos terapéuticos, todo ello en un
A–D).
momento en el que el cumplimiento terapéutico del paciente
se encuentra en su punto más bajo (fig. 20-1, A, B).
Esto significa que, para todos los fines actuales, el Tecnología suresmile
paciente se sumerge en un estilo terapéutico ortodóncico y laboratorio digital orametrix
diseñado por el profesional de tipo «unidad de cuidados
intensivos» en el que el ortodoncista aplica cada estrategia
Tecnología
terapéutica concebible y disponible para «rescatar» al paciente.
Puede tratarse de la recolocación de los brackets y/o la modi- SureSmile consta de una serie integrada de tecnologías y
ficación de los arcos mediante doblado manual, de fomentar servicios digitales que permite al ortodoncista implementar
una mayor colaboración del paciente a la hora de usar los un modelo asistencial centrado en el paciente y basado en
elásticos o incluso de un replanteamiento de los objetivos el profesional. La tecnología de sus equipos se basa en un
terapéuticos. dispositivo propietario de adquisición de imágenes 3D deno-
Este círculo vicioso de tratamiento «reactivo» viene minado OraScanner (fig. 20-3, A) y/o en el uso de escáneres
determinado por el hecho de que el profesional carece de de tomografía computarizada 3D de haz cónico (TCHC). El
herramientas para validar la firmeza de sus decisiones y programa informático de SureSmile proporciona una serie
tiene poca confianza en que las recolocaciones de los brac- exhaustiva de herramientas que ayudan al profesional a
kets o el doblado de los arcos sean correctos. Como resul- tratar al paciente tanto en el mundo físico como en el virtual.
tado, el ortodoncista espera a la siguiente consulta del Entre estas herramientas, hay que citar 1) el manejo de la
paciente para evaluar la respuesta terapéutica con el fin de imagen, 2) el seguimiento del paciente, 3) la automatización
verificar la solidez de las decisiones e intervenciones llevadas del flujo de trabajo, 4) el apoyo de la toma de decisiones,
a cabo en la consulta previa. 5) el diseño prescriptivo de los arcos, 6) la evaluación de los
CAPÍTULO 20 Integración de las tecnologías digitales y robóticas 693
Figura 20-1 A, Modelo asistencial basado en destrezas en orto

doncia. Este esquema comienza con el tratamiento de «sustitución»,
seguido por el tratamiento «reactivo», que se caracteriza por una
elevada intensidad de trabajo y de densidad de consultas para corregir
los errores. B, La etapa de finalización en ortodoncia suele correspon
derse con la fase de corrección de errores del tratamiento y suele seguir
una vía de error «latente» (es decir, los errores se acumulan a lo largo
del tiempo durante el tratamiento).
Figura 20-2 Modelos de práctica. A, Caracterizado por una variabilidad extrema, B, Caracterizado por procesos
activos para reducir la variabilidad y el error. C, D, Caracterizado por un control proactivo con iniciativas de mejora con
tinua de calidad (MCC*), con el objetivo de mejorar continuamente las seis dimensiones de la calidad recomendadas por
el Institute of Medicine (IOM**).
Figura 20-3 Tecnología integrada y entorno de servicio SureSmile. A, OraScanner y estación de trabajo, B, Nodo de
trabajo de planificación del tratamiento. C, Conectividad entre la consulta y el laboratorio. D, Laboratorio remoto.
E, Robot de seis ejes.
resultados y 7) los informes de los pacientes. Estas herra- Suresmile en la práctica clínica
mientas permiten que el ortodoncista diagnostique, comu-
nique, planifique el tratamiento y diseñe unos arcos En esta sección se presenta una revisión de la integración y
ortodóncicos prescriptivos individualizados (fig. 20-3, B). el proceso digitales en una consulta tecnológicamente avan-
La asistencia en el entorno digital con el sistema Sure zada, usando el sistema SureSmile como ejemplo. SureSmile
Smile se lleva a cabo por completo de un modo determinado puede dividirse por comodidad en tres fases distintas, como
por el proceso de flujo de trabajo. El plan terapéutico del se muestra en la figura 20-4.
ortodoncista se utiliza para elaborar un setup deseado, que,
a su vez, proporciona los parámetros de entrada que dirigen
Fase de tratamiento previo
a un robot de seis ejes encargado de doblar los arcos,
situado en una localización remota respecto a la consulta
a la tecnología SureSmile
(fig. 20-3, E). Se emplean materiales como cobre-níquel- La integración con el diagnóstico digital y la planificación
titanio (CuNiTi), beta-titanio (TMA), Elgiloy (Rocky Moun- del tratamiento comienza con la programación de la con-
tain/Orthodontics, Denver, Colorado) y Azurloy (Ormco, sulta y la recopilación de la historia clínica del paciente, que
Glendora, California), de una amplia gama de secciones consta de su motivo de consulta principal y de sus antece-
transversales (0,016-0,019 × 0,025 pulgadas) y de formas dentes médicos, dentales y ortodóncicos. Hay que obtener
(redondas, cuadradas y rectangulares), que son doblados por una iconografía adicional, como fotografías extraorales e
el robot para llevar a cabo el movimiento dental prescrito intraorales, así como radiografías cefalométricas y panorá-
por el ortodoncista, con una precisión angular y lineal de micas (o una TCHC), y modelos para complementar los
1 grado y 0,1 mm, respectivamente. Los arcos pueden ser hallazgos clínicos (fig. 20-5, A–C).
para las técnicas labial y lingual, así como para retenedores El ortodoncista puede crear un modelo de simulación
fijos pasivos. Esta versatilidad ofrece un control ilimitado al diagnóstica digital (DDS por sus siglas en inglés) para uti-
ortodoncista para lograr sus objetivos terapéuticos. Además, lizarlo como apoyo en la toma de decisiones durante la
el diseño del arco no se ve limitado por la elección del planificación del tratamiento. El modelo DDS casi siempre
bracket, sino que se puede utilizar cualquier sistema o pres- se elabora escaneando el vaciado en bruto de un modelo de
cripción de brackets. yeso del paciente con el dispositivo OraScanner. El escaneo
del modelo no requiere más de 10 minutos y se realiza
durante los períodos de inactividad de la consulta. Asi-
Laboratorio digital OraMetrix y fabricación mismo, se puede procesar una TCHC directa in vivo del
El laboratorio digital está en una localización remota res- paciente para crear el modelo DDS o un modelo físico
pecto a la consulta y proporciona a ésta servicios de pro- escaneado con TCHC. También pueden emplearse modelos
ducción, como 1) el modelado de todas las imágenes 3D (es digitales de otros fabricantes como OrthoCAD (Cadent,
decir, los modelos diagnóstico, terapéutico y final) y 2) la Fairview, Nueva Jersey) en formato STL y convertirse en
creación del setup deseado basado en la prescripción del modelos DDS de SureSmile.
ortodoncista. La transferencia bidimensional de los datos El escaneo de los modelos se remite electrónicamente al
entre la consulta y OraMetrix se lleva a cabo mediante un laboratorio digital para su elaboración. El laboratorio esta-
servidor determinado para dicha consulta que utiliza una blece el registro global y de mordida del modelo e indivi-
conexión de internet de alta velocidad tipo DSL en una red dualiza cada diente para permitir las simulaciones de los
privada virtual segura. Los arcos personalizados se elaboran dientes por separado. El modelo DDS se recibe en la con-
en los centros de fabricación asociados con el laboratorio y sulta por vía electrónica en un plazo de 5 días laborables
se envían a las consultas previa solicitud (fig. 20-3, C, D). (figs. 20-5 y 20-6).
Figura 20-4 Diagrama de flujo de trabajo con la tecnología SureSmile. La Fase I se caracteriza por el diagnóstico,
toma de decisiones y tratamiento del paciente con un arco recto (AR). A continuación se pasa a la Fase II, donde se diseña
el setup y el arco personalizados. El paciente se trata mediante arcos personalizados específicos de SureSmile. Por último,
en la Fase III, se evalúan los resultados del tratamiento.
Figura 20-5 A, B, El registro electrónico inicial del paciente con SureSmile consta de una combinación estándar de
las imágenes bidimensionales del paciente. C, Modelo de simulación diagnóstica digital (DDS) tridimensional.
Figura 20-6 Tareas de trabajo de la consulta y del laboratorio y programación del tiempo de producción en la FASE I.
El modelo DDS es un modelo virtual de la maloclusión del «terapéutico» (v. fig. 20-8, B). Se puede utilizar el disposi-
paciente con dientes móviles (v. fig. 20-7, B). Estos modelos tivo de escaneado intraoral SureSmile (es decir, OraScanner)
pueden utilizarse para realizar una visualización y mediciones o la TCHC para capturar el escaneo «terapéutico». La elec-
3D; por ejemplo, el ortodoncista puede realizar un análisis de ción de utilizar una tecnología u otra depende de las prefe-
Bolton y de la incongruencia dinámica de la longitud del arco rencias y aptitudes del ortodoncista, así como de las
modificando las condiciones límite, además de medir el índice necesidades del paciente.
de discrepancia. El programa informático realiza todas estas El sistema OraScanner utiliza una luz blanca estructu-
funciones de forma automática (fig. 20-7, A–D). rada para capturar la imagen de la dentición, por lo que no
El apoyo a la toma de decisiones con la simulación 3D conlleva riesgos de radiación para el paciente. La captura
permite al ortodoncista validar su modelo mental del plan de la imagen con OraScanner no es sensible al movimiento
terapéutico para el paciente. El profesional puede simular del paciente. Un profesional experimentado requiere unos
con rapidez múltiples alternativas terapéuticas para esta- 20 minutos para escanear ambas arcadas. El sistema Ora
blecer estrategias de tratamiento proactivas con el fin de Scanner no captura la posición de las raíces, pero muestra
lograr un tratamiento ortodóncico eficiente y efectivo el tejido gingival y tiene un mayor rango de resolución, de
(fig. 20-7, E–H). El modelo DDS es una excelente herra- 30-50 mm (v. fig. 20-8, C).
mienta de comunicación visual interactiva para comentar La adquisición de la imagen con TCHC requiere menos
las necesidades del paciente y el plan terapéutico. Además, de 30 segundos y un tamaño de vóxel de 0,2 mm y es muy
se pueden realizar consultas en un entorno virtual con todos sensible al movimiento del paciente. Además, aunque se
los interesados situados en distintos puntos mediante herra- puede capturar la posición de la raíz, el tejido gingival no
mientas colaborativas basadas en internet, como GoToMee- se puede visualizar en esta etapa. Las amalgamas grandes o
ting (www.gotomeeting.com). coronas con porcelanas fundidas sobre metal pueden causar
El modelo DDS también se puede emplear para planificar artefactos por dispersión. Sin embargo, esto puede contro-
la colocación estratégica de los brackets. Una vez que el plan larse realizando un OraScan parcial de los dientes afectados,
inicial está completo, el tratamiento comienza con un arco que se inserta en el resto de la imagen de TCHC.
recto convencional, por varios motivos. Esto permite que el Una vez capturado, el escaneo «terapéutico» se remite al
tratamiento comience de inmediato, que es lo que suelen laboratorio para su posprocesado. El técnico de laboratorio
desear los pacientes. Además, se adapta bien al flujo de establece la posición global y un registro de mordida del
trabajo de la consulta, y un ligero alineamiento inicial de los modelo. Los dientes se separan para convertirlos en objetos
dientes permite una inserción más sencilla de los arcos Sure individuales. La imagen capturada en el escaneo terapéutico
Smile después, lo que minimiza el riesgo de colisiones en las se compara con plantillas tridimensionales de los brackets
regiones de apiñamiento muy marcado entre los dobleces del de la biblioteca digital de brackets, y éstos se registran con
arco y los brackets. En mi experiencia personal, la mecánica exactitud en cada diente individual en el espacio tridimen-
del arco recto se planifica con el objetivo de minimizar las sional con una precisión de 10 mm (v. fig. 20-8, D). A
sustituciones de los arcos. Además, empleo estrategias tera- continuación, el modelo «terapéutico» se remite por vía
péuticas adicionales, como el control de las restricciones y electrónica a la consulta (v fig. 20-8, E). El ortodoncista
una mecánica concurrente para ayudar a lograr un alinea- evalúa la precisión de este modelo, incluida la orientación
miento y nivelación más efectivos y eficientes, con un control global, y solicita una prescripción del «setup».
más precoz de la torsión (fig. 20-8, A). Estas estrategias se El ortodoncista utiliza el escaneo «terapéutico» para
describen con más detalle en apartados posteriores. En evaluar el progreso del tratamiento mediante el registro de
general, para la mayoría de los tipos de maloclusiones, la fase mejor ajuste en el modelo diagnóstico y evalúa cuál ha sido
de tratamiento previo a SureSmile no supera los 6 meses. Sin el efecto del arco recto. El modelo «terapéutico» se utiliza
embargo, con una selección adecuada de los pacientes, un para determinar la «prescripción del setup» (fig. 20-10).
ortodoncista experimentado puede comenzar el tratamiento Pueden usarse varios métodos para realizar esta prescrip-
con un arco personalizado SureSmile desde el comienzo del ción, como notas, una simulación rápida en 3D o rellenar
tratamiento o muy poco tiempo después. Esto requiere seguir un impreso de prescripción. La elección depende de las
la vía clínica rápida (fig. 20-9). preferencias del ortodoncista y de cuál se crea que es la
forma más eficaz para que éste se comunique con los téc-
Fase de tratamiento nicos del laboratorio, independientemente de las necesida-
con la tecnología SureSmile des concretas del paciente. En realidad, se suele utilizar una
combinación de métodos.
La fase «de tratamiento» con la tecnología SureSmile se La prescripción se basa en seis condiciones límite. Se puede
inicia justo después de haber logrado el alineamiento y utilizar la regla mnemotécnica MACROS para recordarlas:
nivelación iniciales y de haber establecido parcialmente la 1) localización de la línea Media, 2) tipo de forma del Arco,
forma intraarcada. En el caso de una extracción de un 3) Clase de oclusión, 4) elección de los dientes de Referencia
premolar sano, deberán cerrarse unos 4 mm del espacio de (es decir, las posiciones de los dientes que el ortodoncista
la extracción antes de utilizar el sistema SureSmile. Las desea mantener), 5) plano Oclusal (por lo general, el más
correcciones sagitales pueden efectuarse antes de utilizar el estético) y 6) instrucciones eSpeciales, como la necesidad de
sistema SureSmile o simultáneamente. un espaciado preferente con fines restaurativos o la cantidad
Se realiza un escaneo in vivo para capturar las posiciones de reducción interproximal (IPR) permitida, por ejemplo.
3D reales de la dentición y los brackets. Éste es el escaneo Además, el ortodoncista puede escoger unos límites elásticos
Figura 20-7 A, Análisis de Bolton. B, Estimación del apiñamiento inferior. C, Selección de las restricciones límite en
el cuadro de diálogo para evaluar la discrepancia de la longitud del arco dinámico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 20 Integración de las tecnologías digitales y robóticas 699
Figura 20-7 (cont.) D, El índice de discrepancia se mide de forma automática. E–H, Apoyo a la toma de decisiones
con la simulación. El modelo azul representa la situación inicial y el blanco, la simulación.
Continúa
Figura 20-7 (cont.)
que permitan un rango de movimientos dentales basados en dientes, cuyo modo de empleo se describe después con más
la evaluación profesional de las restricciones anatómicas detalle en este capítulo. Se pueden simular unas estrategias
La prescripción del «setup» se remite al laboratorio por óptimas de colocación de los arcos para minimizar cual-
vía electrónica y dicho «setup», una vez elaborado, se envía quier colisión entre los dobleces del arco y los brackets
a la consulta en 10 días. El ortodoncista utiliza una lista de durante la inserción o el movimiento de los dientes. También
comprobación editable para evaluar el setup, complementado se pueden realizar modificaciones del diseño del arco en
con un sistema de gradación/medición. Esto es fundamental cuanto a la ubicación de sus dobleces para minimizar dicha
para que el tratamiento del paciente tenga éxito, pues el colisión (fig. 20-13).
diseño del setup afecta directamente a la prescripción del arco. Después de remitir la prescripción del arco, se requieren
El ortodoncista puede hacer o solicitar al técnico del labora- 10 días laborables para recibir en la consulta los arcos
torio que realice cambios en el setup (fig. 20-11, A–D). personalizados. Antes del envío, todos los arcos se escanean
El desplazamiento de los dientes respecto al «setup» con un escáner láser especial para medir la exactitud y la
terapéutico y el diseño de trabajo del arco prescrito también precisión de sus dobleces. Los arcos se miden con una pre-
se evalúan (fig. 20-12, A, B). cisión de 20 mm. Este procedimiento es uno de los muchos
Una vez que el «setup» prescrito se acepta, el ortodon- pasos establecidos por el centro de fabricación para minimi-
cista se centra en el diseño del arco. Esto incluye modifica- zar los errores en la producción mediante la garantía y el
ciones del diseño, como establecer los límites de la expresión control de calidad.
del arco y la elección de las fases de colocación, añadir En la figura 20-14 se muestra un resumen de la actividad
expansión o una curva de Spee, sobrecorrección o limita- de la Fase II en la consulta y el laboratorio, así como los
ción del juego de los brackets del arco añadiendo una plazos para la entrega del producto. Los arcos personali-
torsión adicional en el arco, y escoger el material del arco zados suelen colocarse en el paciente en un plazo de 6
y su tipo de sección transversal. semanas tras realizar el escaneo «terapéutico». Además, se
Esta posibilidad ofrece al clínico una gran cantidad de proporcionan instrucciones para la inserción de los arcos,
estrategias terapéuticas para controlar el movimiento de los que se marcan con láser para minimizar el error durante
Figura 20-8 Imágenes intraorales y modelo terapéutico correspon
diente. A, Tratamiento inicial previo a SureSmile, con arcos de 0,017 × 0,025
pulgadas de CuNiTi AF 35 °C, con resortes de tipo tip-back de 0,017 × 0,025
pulgadas de TMA para ayudar a nivelar el arco y Bite Turbos posteriores
para evitar las colisiones dentales interarcos. B, Datos en bruto del escaneo
terapéutico. C, Escaneo en bruto con la plantilla dental utilizada para
rellenar el «vacío». D, Registro de los brackets en el escaneo en bruto.
E, El modelo terapéutico muestra la posición de los dientes y de los brackets
en el momento del escaneo; también se puede mostrar el estado de
desactivación del arco.
Figura 20-9 A–D, Arcos de expresión completa (100%). En este paciente, se utilizó un arco de expresión completa
de 0,017 × 0,025 pulgadas de CuNiTi 35 °C desde el principio (24/9/02) hasta el final del tratamiento (15/8/03). Éste es
un ejemplo de vía clínica rápida.
Figura 20-9 (cont.)

Figura 20-10 Formulario de prescripción electrónica. El ortodoncista rellena el formulario utilizando una lista de
comprobación determinada por el flujo de trabajo aplicando la regla mnemotécnica MACROS y también puede seleccio
nar las preferencias de los límites de elásticos (es decir, el rango de los límites terapéuticos aceptables).
Figura 20-11 A, «Setup» ideal, basado en la prescripción del ortodoncista. B, Lista de comprobación basada en la consulta.
C–D, Herramientas de medición/gradación para evaluar el «setup». Se pueden realizar modificaciones en la consulta.
su colocación. Los pacientes suelen revisarse a las 8 semanas El uso de arcos modificados con una técnica robotizada
de la inserción de los arcos personalizados (fig. 20-15). proporciona una gran tranquilidad, puesto que se mantie-
En esta consulta, el ortodoncista y su personal auxiliar nen los dobleces en las áreas que no requieren modifica-
utilizan una lista de comprobación guiada para evaluar el ciones. Esto es muy difícil, e incluso imposible, de lograr
progreso del tratamiento. El empleo de esta lista ayuda a con los arcos convencionales, pues la extracción, modifica-
evitar que no se pase por alto nada durante el proceso de ción e inserción repetidas deforman el arco y suelen provo-
evaluación. A las 16 semanas, si no se ha logrado la oclusión car su rotura. Replicar la geometría del arco roto es
prevista, el ortodoncista puede utilizar un segundo nivel de frustrante y no se suele conseguir. Los arcos modificados se
listas de comprobación y un esquema guiado de modifica- envían a la consulta a los 10 días de recibir la prescripción.
ción del arco terapéutico para realizar correcciones. Las Además, si es preciso, el ortodoncista puede solicitar de
modificaciones de los arcos pueden realizarse junto al sillón antemano un par de arcos plegables «de reserva» basados
del paciente con el «plegador virtual», lo que constituye un en la prescripción realizados en TMA o Azurloy y realizar
método «guiado de forma numérica». En este caso, el orto- modificaciones menores junto al sillón del paciente. Esto se
doncista estima la prescripción necesaria y la introduce en lleva a cabo realizando las correcciones apropiadas en un
el campo de modificación del arco. A continuación, utiliza «prototipo» del setup y utilizando la plantilla de arco
una simulación para ver si su corrección estimada es razo- generada de forma automática como guía para hacer los
nable. Por lo general, se requiere prescribir un segundo ajustes.
juego de arcos con modificaciones locales menores para En términos generales, la mayor parte del tratamiento con
lograr los resultados deseables. Esto suele deberse a un arcos prescritos mediante la técnica SureSmile se completa
«olvido» durante la evaluación del setup que se ha pasado en un período de 6 meses. El criterio clínico y la imagen del
por alto o, en ocasiones, a que las restricciones entre los setup deseado con la posición final de los brackets «puestos»
dientes no se han tratado de forma adecuada y han dado se utilizan para evaluar si el arco prescrito ha «funcionado»
lugar a un movimiento inadecuado de los mismos. y si se han logrado los objetivos terapéuticos.
Figura 20-12 A, La comparación del modelo terapéutico y el setup ayuda a planificar el movimiento dental. B, La
comparación del modelo terapéutico y el arco ayuda a evaluar el diseño del arco.
Figura 20-13 Identificación de la colisión con el arco. A, Plantilla generada para la consulta que muestra la locali
zación óptima para la fijación del arco. B, C, La colocación del arco puede simularse en el modelo terapéutico para
detectar las colisiones. D, Arco en su estado pasivo final.
La posición final de los brackets en el setup previsto se miento, lo que puede resultar embarazoso para el ortodoncista
utiliza para evaluar si el arco ha funcionado para lograr los al final del mismo, cuando el paciente cuestiona los resultados.
objetivos (fig. 20-16). La utilidad de este paso de verificación Cuando se elabora un plan terapéutico visual con la partici-
no se debe subestimar, porque en muchas consultas con gran pación del paciente de antemano, éste conoce el objetivo final
carga de trabajo los objetivos terapéuticos suelen olvidarse y y es más tolerante con el resultado. Además, el plan siempre
el tratamiento del paciente continúa con pocos progresos a lo está accesible para visualizarlo en el ordenador y mostrárselo
largo del tiempo, fenómeno que yo denomino «flagelación al paciente en caso de necesidad. Esto se diferencia de la
ortodóncica». Esto resulta caro tanto para el paciente como práctica convencional, en la que existen dos versiones diferen-
para la consulta. Una referencia visual proporciona de forma tes, una en la mente del ortodoncista y otra en la del paciente.
definitiva un criterio eficaz para finalizar el tratamiento. Un objetivo terapéutico visual proporciona un criterio defi-
Además, los pacientes suelen olvidar los objetivos del trata- nido para motivar a los pacientes y a los progenitores, lo cual
Figura 20-14 Tareas de trabajo de la Fase II con la tecnología SureSmile en la consulta y el laboratorio con los tiempos
de entrega del trabajo.
Figura 20-15 A, Inserción de un arco SureSmile de 0,019 × 0,025 pulgadas. B, Aspecto a las 8 semanas de la inserción.
es mucho más útil que las palabras del ortodoncista «Estamos superponer de forma selectiva mediante el registro de
intentando mejorar el ajuste de los dientes». «mejor ajuste» a los modelos diagnósticos, terapéuticos o
de «setup».
Fase de evaluación de los resultados
con la tecnología SureSmile Toma de decisiones proactiva
Este modelo final se puede evaluar mediante una inspec- Se pueden utilizar varios métodos a la hora de planificar
ción 3D o utilizando un sistema de gradación automático el tratamiento de un paciente usando el modelo DDS y/o el
y mediante un análisis comparativo utilizando el método modelo DTS. Un clínico experimentado no tarda más de
del registro de «mejor ajuste» comparado con el setup 10 minutos en realizar estas simulaciones. La utilización
diagnóstico, terapéutico o deseado (figs. 20-17 y 20-18). de estas herramientas con eficacia es una habilidad y sólo
Además, para analizar mejor la respuesta del paciente al se puede aprender mediante una práctica cuidadosa. Los
tratamiento, así como la capacidad del ortodoncista para profesionales a quienes las herramientas digitales les resul-
lograr sus objetivos terapéuticos, los modelos se pueden ten nuevas deberían dedicar un tiempo adicional para
practicar la simulación y otras tareas a medida que adquie-
ren estas habilidades. Cuando los conocimientos adquiri-
dos con estas simulaciones se incorporen y se empleen de
forma adecuada en el tratamiento de un paciente, no sólo
incrementarán la eficacia asistencial y mejorarán los resul-
tados, sino que también aumentarán la seguridad del
paciente al alertar al ortodoncista sobre posibles riesgos.
Principio de la ortodoncia inteligente

El objetivo de las simulaciones consiste en planificar el
tratamiento teniendo presentes tres objetivos: 1) debe ser
alcanzable, 2) debe requerir un mínimo desplazamiento
dental y 3) el plan debe reflejar de un modo realista la
capacidad del aparato terapéutico cuyo uso se esté conside-
rando. Un ejemplo del uso de esta estrategia en la corrección
de un desplazamiento funcional asociado a una mordida
cruzada posterior en el área del segundo molar se muestra
en las figuras 20-19 a 20-22.
Principio de análisis de riesgos

Yo utilizo esta simulación para visualizar si mi plan infringe
las restricciones anatómicas (fig. 20-23). Además, puesto
que el tejido gingival se mueve en una proporción 1:1 con
el movimiento de los dientes, puedo observar el efecto que el
movimiento del diente tiene sobre la arquitectura gingival
y realizar una planificación por adelantado ante esta situa-
Figura 20-16 A, La posición final de los brackets en el setup ción (fig. 20-24). También puedo informar al paciente de
deseado se compara con B, situación clínica para evaluar si el arco ha forma proactiva sobre los posibles riesgos asociados al
funcionado. tratamiento.
Figura 20-17 Proceso con la tecnología SureSmile para la retirada de los brackets del paciente y evaluación final.
Figura 20-18 A, Fotografías finales con cuatro dientes anteriores restaurados con carillas. B, Superposición de los
modelos finales frente al setup. C, Radiografía final.
Figura 20-19 Movimiento inteligente de los dientes. A–E, Modelos iniciales que muestran el desplazamiento
funcional y la mordida cruzada bucal en la región del segundo molar izquierdo. F, Obsérvese el contacto en la zona del
molar superior derecho.
Figura 20-20 Movimiento inteligente de los dientes. A, B, Centro

de rotación para simular el desplazamiento de la mandíbula seleccio
nada. C, Datos para la simulación del desplazamiento mandibular.
Figura 20-21 A–D, Desplazamiento de la mandíbula a la izquierda del paciente. Obsérvese que la simulación de la
corrección del desplazamiento corrige la línea media, pero no resuelve la mordida cruzada por completo en la región molar
izquierda y la mordida cruzada también aparece en la región molar derecha. E, Obsérvese la interferencia que aparece en
los planos inclinados, como en el área del molar superior derecho a medida que se corrige el desplazamiento mandibular.
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Figura 20-22 Movimiento inteligente de los dientes. Obsérvese que la mordida cruzada residual se corrige con dos
tipos de movimientos diferentes de los molares. A, I–IV, El 7 superior izquierdo se mueve en sentido lingual. V, Valores
de desplazamiento de los dientes. VI, Diseño deseado del arco. B, I-IV, La mordida cruzada residual corregida por el
movimiento de los 7 superior e inferior es compatible con el uso de elásticos de mordida cruzada. V, Obsérvese que los
valores de desplazamiento de los 7 superior e inferior son recíprocos. VI, Diseño deseado del arco para el movimiento
recíproco. Este movimiento puede lograrse con más facilidad y con más rapidez que la corrección planificada en A.
Figura 20-23 A–D, Superposición cefalométrica de los modelos de simulación y original, registrada en los segundos
molares inferiores. El modelo de simulación aparece en color blanco y el modelo inicial, en azul.
Principio de identificación y control

de las restricciones
Esta simulación me permite comprender mejor los puntos
donde los dientes colisionarán durante el alineamiento y
planificar una reducción interproximal estratégica y proac-
tiva (fig. 20-25). También puedo observar si se producirán
interferencias con los brackets y el modo en que éstas
podrían afectar al movimiento dental.
Principio de la ortodoncia anticipatoria

El ortodoncista puede elaborar unas simulaciones sobre la
«mejor estimación» prevista, determinadas por hitos crono-
lógicos, que pueden compartirse con los pacientes y el perso-
nal auxiliar. A los pacientes les resultan muy útiles para seguir
los progresos de su tratamiento. De ese modo, se convierten
en colaboradores activos en el tratamiento y su motivación
personal para adherirse al plan terapéutico aumenta de forma
sustancial. Las simulaciones también permiten al personal
auxiliar comprender mejor los objetivos terapéuticos, y las
imágenes les proporcionan una plantilla para evaluar los
«signos vitales» ortodóncicos en cada consulta. Estas simu-
laciones también constituyen una herramienta excelente de
comunicación visual tanto para el ortodoncista como para el
personal auxiliar a la hora de comentar los progresos tera-
péuticos del paciente junto al sillón de éste (fig. 20-26). Este
tratamiento colaborativo también es otra característica de la
práctica centrada en el paciente. Después de años realizando
estas simulaciones predictivas y comparándolas con el movi-
miento real de los dientes, se pueden reconocer patrones de
este movimiento que se pueden incorporar a las simulaciones
para lograr unas expectativas más realistas.
Yendo un paso más allá en este planteamiento, se puede
imaginar un nuevo enfoque del tratamiento del paciente que
podría denominarse «programación basada en la situación».
Básicamente, el paciente monitorizaría sus progresos en
Figura 20-24 A, Modelo diagnóstico virtual que muestra el api
comparación con los movimientos previstos y, cuando se
ñamiento de los dientes anteriores. B, Fotografía diagnóstica intraoral
que muestra el apiñamiento de los dientes anteriores. C, Modelo de
alcance alguno de los hitos, el paciente debería contactar
simulación virtual (escenario IPR) que muestra el máximo triángulo con el ortodoncista para una nueva evaluación. Este con-
negro entre los incisivos centrales. D, Situación in vivo al final del cepto pone en entredicho la estrategia convencional de
tratamiento. ajustar el tratamiento a la programación establecida en
Figura 20-25 Detección y tratamiento de las restricciones. A, Simulación de la rotación externa mesial del incisivo
lateral inferior izquierdo. B, C, Obsérvese que cuando se rota el diente 16 grados (asumiendo que no se mueve el canino),
se produce una colisión en la superficie distal del lateral y en la superficie mesial del canino. La superposición muestra la
magnitud de la colisión de forma automática. Yo utilizo esta simulación a modo de guía para mostrar el grado de IPR
realizada. D, E, Fotografías finales.
lugar de a la respuesta individual del paciente. Desde un un bracket con una prescripción ideal colocado de forma
punto de vista filosófico, ésta es la estrategia terapéutica ideal en un diente dará lugar a una respuesta ideal. Esta
«correcta». La respuesta del paciente al tratamiento debería estrategia es ingenua en el mejor de los casos y debe cues-
determinar cuándo necesita una revisión. tionarse. En la mayoría de las ocasiones, un bracket no se
puede poner de forma ideal. Las restricciones anatómicas
debidas a unos dientes con una rotación muy marcada o a
Principios del tratamiento dirigido unos dientes parcialmente erupcionados, así como la varia-
Lograr unos resultados terapéuticos eficaces de un modo bilidad de la morfología dental, son tan sólo algunos ejem-
eficiente requiere una estrategia terapéutica proactiva, deter- plos clínicos que limitan su colocación ideal.
minada por el diagnóstico en todas las fases terapéuticas de Además, una ligera alteración en la posición de los brac-
la intervención ortodóncica. Es necesario aceptar que un kets, para evitar interferencias, por ejemplo, puede afectar
arco de expresión completa basado en el setup deseado es sustancialmente a la expresión de una prescripción de los
tan sólo una de las muchas soluciones terapéuticas posibles mismos, lo que obliga al profesional a realizar una ortodon-
que se pueden plantear con las técnicas digitales de análisis cia reactiva. La alteración de la expresión del bracket debida
a la recolocación puede corregirse sólo con el doblado del
y planificación del tratamiento y elaborar con el robot para

lograr un movimiento dental predecible y controlado. La arco (fig. 20-27).
versatilidad del diseño de aparatos determinados por el Incluso con unos dientes erupcionados por completo y con
diagnóstico y basados en la situación del paciente para con- el uso de técnicas de adhesión indirecta, la colocación ideal de
trolar un sistema biológico dinámico es el elemento donde los brackets sigue siendo un enigma debido a la falta de fia-
radica la verdadera fortaleza de la ortodoncia robotizada. bilidad a la hora de aplicar las bandejas de transferencia8,9.
En los siguientes apartados se describe el concepto de la La adhesión indirecta tampoco resuelve el efecto de la
prescripción adaptativa, que proporciona los fundamentos heterogeneidad de la morfología dental; simplemente pro-
de los principios de diseño en el tratamiento de los pacien- porciona un modo eficaz para mejorar la precisión y colocar
tes mediante ortodoncia robotizada. los brackets en masa junto al sillón del paciente. Otro pro-
blema con los brackets de un aparato de arco recto reside
Prescripción adaptativa en la prescripción de dichos brackets. Las prescripciones
de arco recto son estándar y no reflejan las necesidades del
El concepto terapéutico de arco recto se basa en el principio paciente. Además, las dimensiones de la ranura del bracket
de un sistema determinista. El paradigma operante es que presentan unas tolerancias de fabricación muy bajas y
Ortodoncia anticipatoria. Los hitos del progreso se han determinado con simulaciones.
Figura 20-26
Figura 20-27 Ortodoncia reactiva determinada por la posición de los brackets. Este ejemplo demuestra el efecto de
la recolocación vertical de los brackets sobre la torsión. A, La proyección del plano de inserción muestra que las alas
oclusales del 6 inferior colisionan con el 6 superior. Obsérvese la torsión del bracket. B, El bracket se recoloca en sentido
gingival para evitar la colisión. Obsérvese el efecto que esto tiene sobre la expresión de la torsión. En muchas ocasiones
se realizan ajustes en la colocación de los brackets sin compensar estos efectos, lo que después requiere un tratamiento
reactivo mediante el doblado del arco para controlar el movimiento dental indeseado resultante.
reducen el control10,11. Podría alegarse que los brackets tratamiento reactivo basado en destrezas. El doblado robo-
personalizados pueden solucionar este problema, pero esto tizado de los arcos determinado por el diagnóstico terapéu-
no tiene por qué ser cierto12,13. Las ranuras de los brackets tico ofrece al ortodoncista un control sin precedentes para
personalizados están elaboradas igual que las de los brac- modificar la prescripción prevista a su voluntad y controlar
kets estándar, por lo que están expuestas a los mismos la situación clínica dinámica. Sigue siendo casi imposible
problemas de escasa tolerancia de fabricación. De nuevo, el elaborar una contracción o expansión o secuenciar de forma
conflicto entre la colocación vertical de los brackets y la selectiva la expresión en la prescripción estática que ofrecen
morfología de los dientes no se puede solucionar con unos los brackets sin recurrir a un moldeado o doblado del arco.
brackets personalizados. Cualquier cambio de los valores El tratamiento con arcos rectos convencionales y la adhesión
de torsión se manifiesta no sólo en unas discrepancias ver- indirecta con o sin brackets personalizados presentan una capa-
ticales relativas, sino también en las dimensiones bucolin- cidad limitada de ofrecer control en el tratamiento de los pacien-
guales, lo que crea un círculo vicioso. tes ortodóncicos. Una prescripción adaptativa incorporada en
Sin embargo, aún tiene más relevancia el hecho de que el arco con ortodoncia robotizada proporciona una estrategia
el tratamiento ortodóncico se lleva a cabo en un entorno más realista para llevar a cabo el tratamiento ortodóncico, que
que refleja un sistema adaptativo complejo. John Holland es una manifestación de un sistema adaptativo complejo.
ha definido el sistema adaptivo complejo como «una red
dinámica de muchos agentes actuando en paralelo, que Principio de colocación inteligente
actúan y reaccionan constantemente con otros agentes». El de los brackets y selección de la forma
comportamiento global del sistema es el resultado de un
del arco guiadas por imagen

gran número de decisiones en cada momento, con múltiples
variables que afectan a la respuesta terapéutica (fig. 20-28). Mediante el uso de herramientas virtuales de modelado 3D,
Un «sistema determinista» no tiene en cuenta la aleatorie- es posible comprender el impacto de la morfología dental
dad en el estado futuro del sistema. en la interacción entre los brackets y el arco. También se
Hay muchos factores clínicos, como la mala colaboración puede utilizar esta herramienta para determinar dónde
del paciente, una pérdida imprevista de los anclajes y un deberían colocarse los brackets con el fin de lograr los
movimiento inadecuado de los dientes, que obligan al orto- objetivos terapéuticos, minimizar las colisiones y evitar el
doncista a reevaluar sus objetivos terapéuticos a mitad de riesgo de fracaso de los brackets. Además, se pueden emplear
tratamiento. En estas situaciones, los sistemas de aparatos las simulaciones para elaborar una guía visual que ayude a
diseñados de un modo determinista no tienen en cuenta los colocar los brackets mejor junto al sillón del paciente (figs.
requisitos terapéuticos alterados que deben controlarse para 20-29 y 20-30). Asimismo, con las herramientas de simula-
lograr los nuevos objetivos del tratamiento. No ofrecen al ción, es posible planificar la selección o modificación de la
clínico la flexibilidad de rechazar la prescripción incorporada forma del arco recto que se utilizará inicialmente en la fase
en el aparato por no empezar de nuevo o no recurrir a un de tratamiento previo a la tecnología SureSmile.
Figura 20-28 A, Factores que afectan
a la respuesta al tratamiento. B, Suposicio
nes en la mecanoterapia determinada por el
aparato. C, La prescripción adaptativa es la
mejor alternativa para controlar un sistema
adaptativo complejo, como el que se encuen
tra en el tratamiento ortodóncico.
Figura 20-29 Colocación inteligente de los brackets. A, Modelo inicial con la forma seleccionada del arco de tratamiento.
B, Simulación del alineamiento y nivelación de los dientes. C, Colocación automática de los brackets para lograr el resultado
deseado. D-F, Obsérvese que, a pesar de la optimización de la colocación de los brackets, se requerirán dobleces del arco
para lograr el resultado deseado. G-J, Transferencia de coordenadas usada para colocar los brackets en el modelo original;
obsérvese también que la colocación de los brackets en cada diente puede visualizarse y medirse para guiar la colocación.
Principio de mínima sustitución

del arco
En la fase de tratamiento previo a la tecnología SureSmile,
yo suelo utilizar arcos superelásticos de nitinol, con el obje-
tivo de minimizar los cambios de arco mediante una selección
apropiada del material, de la sección transversal del arco y
de la temperatura de transformación (fig. 20-31). Si la geome-
tría dental provoca sistemas de fuerzas heterogéneas, yo
recurro a una mecánica segmentaria para lograr el control
deseado. El principio de mecánica concurrente que se describe
más adelante también minimiza los cambios terapéuticos.
Principio de control de las restricciones

Como ya se ha mencionado, si los objetivos terapéuticos lo
hacen necesario, la IPR se puede realizar en la consulta
inicial para minimizar cualquier posible colisión entre los
dientes. Esto permite un alineamiento y nivelación más
rápidos. Las interferencias entre los dientes enfrentados
pueden impedir su movimiento debido a su colisión. Hay
que añadir bloqueos de mordida al principio del tratamiento
Figura 20-30 La colisión de los brackets se puede detectar antes para apartar los arcos y evitar que se produzcan colisiones
de su colocación y evitarse. (fig. 20-32).
Figura 20-31 Alineamiento con mínimas sustituciones logrado en 4 meses con un arco inicial de 0,019 × 0,025 pul
gadas de CuNiTi AF 40 °C que se insertó por completo.
Figura 20-32 A, B, Bloqueos de mordida posteriores unidos para evitar las colisiones interarcos.
Figura 20-33 A–D, Sistema ART de mecánica concurrente (Atlanta Orthodontics). Se utilizan resortes de torsión
al principio del tratamiento con un arco de 0,017 × 0,025 pulgadas de CuNiTi 35 °C para corregir la mordida borde
a borde. La mordida se abre en sentido anterior con bloqueos de mordida posteriores para minimizar la interferencia
anterior durante la corrección.
Principio de mecánica concurrente alineamiento y el cierre de los espacios de forma simultánea

(figs. 20-33 y 20-34).
Cuando sea preciso, se pueden utilizar dispositivos com-
plementarios, como resortes de torsión, resortes de tipo
tip-back y elásticos desde el principio del tratamiento. Es
Principio de doblado aditivo/sustractivo,
posible generar sistemas de fuerzas complementarias para
secuenciación preferencial y moldeado
lograr un mejor control del movimiento dental y conseguir La expresión del arco diseñado de forma digital y cons-
múltiples objetivos terapéuticos, como la nivelación, el truido mediante un proceso robotizado puede modificarse
Figura 20-34 A–D, Mecánica concurrente. Se utiliza un sistema de mecánica deslizante para el cierre de espacios. El arco
inicial era de 0,017 × 0,025 pulgadas de CuNiTi AF 35 °C. Se usaron unos resortes de tipo tip-back fabricados a partir de TMA
de 0,017 × 0,025 pulgadas para ayudar a nivelar y minimizar la inclinación hacia delante de los segmentos bucales y la incli
nación de la corona de los caninos durante el cierre de espacios.
con eficacia para proporcionar un control sin precedentes Principios de sistemas de fuerzas
del movimiento dental mediante la adición o sustracción de homogéneas y control de las fuerzas
dobleces en cualquier punto del arco, o en conjunto para reactivas
lograr distintos niveles de expresión del arco.
Se puede diseñar un arco 100% activo de expresión com- Hay muchas situaciones en las que el uso no controlado
pleta para utilizarlo desde el principio del tratamiento (v. de arcos rectos provocará sistemas de fuerzas heterogé-
fig. 20-9). La expresión también puede secuenciarse de neas, que dan lugar a unos movimientos dentales inade-
forma incremental para controlar la cantidad de desplaza- cuados (fig. 20-37). Este problema se puede evitar diseñando
miento dental, sobre todo en situaciones en las que el elementos pasivos y reactivos. Además, se pueden diseñar
paciente tenga un bajo umbral de dolor, no colabore o tenga arcos híbridos con elementos activos y pasivos para dis-
unas vacaciones prolongadas (fig. 20-35). tribuir mejor las fuerzas reactivas y dirigir las fuerzas
Se puede lograr una dimensión añadida de control limi- activas (fig. 20-38). Los arcos pasivos se pueden diseñar
tando los dobleces a cualquier plano del espacio. Por para minimizar los efectos secundarios de la mecánica de
ejemplo, se puede conseguir control eliminando todos los Clase II (fig. 20-39).
dobleces menos los de primer orden o creando un segmento
recto para lograr una mecánica de deslizamiento durante el Principio de sistema de fuerzas
cierre de los espacios (fig. 20-36). complementarias
Se puede diseñar una curva de Spee, una curva inversa,
expansión y restricción en el arco para incorporar fuerzas En muchas ocasiones hacia el final del tratamiento, sigue sin
aditivas o sustraer las fuerzas reactivas cuando se usen poder lograrse una corrección de las oclusiones leves o
elásticos. moderadas de Clase II o Clase III a pesar del uso prolongado
Figura 20-35 Arco de expresión progresiva SureSmile. A, Inicial. B, Arco SureSmile con un 50% de expresión
insertado. C, D, Progreso con un arco SureSmile con una expresión del 50%. E, Arco SureSmile con un 100% de
expresión insertado. F–K, Progreso con un arco SureSmile con una expresión del 100%. L, Final.
de elásticos. La razón más frecuente de esto es que el aco- sostenidas de larga duración que son beneficiosas para los
plamiento entre los brackets y el arco puede provocar ten- movimientos activos durante un período prolongado.
siones debidas a fuerzas reactivas y oponerse a las fuerzas La capacidad de poder doblar un arco de nitinol y con-
de los elásticos de Clase II o Clase III. Esto se puede diseñar servar sus características superelásticas mediante un doblado
para una colocación en el bracket, pero se convierte en una robotizado ofrece al ortodoncista una serie de ventajas espe-
tarea compleja, pues requiere una colocación de los brackets cíficas: 1) la capacidad de establecer el control de la torsión
muy precisa en los tres planos del espacio. Este tipo de en una etapa muy precoz del tratamiento amplía su uso y
colocación compleja de los brackets es difícil de lograr clí- minimiza el número de sustituciones necesarias; 2) se pueden
nicamente. En su lugar, cuando se utiliza una serie de herra- aplicar fuerzas «poco agresivas» durante todo el período
mientas digitales, estas situaciones pueden preverse en el terapéutico, y 3) el control de la torsión no requiere el uso
«setup» deseado y puede elaborarse un arco diseñado vir- de un arco de tamaño casi completo. Se puede lograr adap-
tualmente para complementar el sistema de fuerzas generado tándolo a la «holgura» en la región de interés. Esta situación
por los elásticos de Clase II o Clase III (fig. 20-40). puede producirse cuando un apiñamiento anterior conside-
rable requiera el uso de un arco con una menor sección
transversal a nivel anterior, mientras que, a nivel posterior,
Principio de optimización de la selección un único diente, como un segundo molar, requiere torsión.
del arco y del material
Es crucial comprender que la disponibilidad de los distintos
Eficacia y efectividad
materiales de los arcos, así como de tamaños y formas de arcos,
aumenta la necesidad de que el ortodoncista elija con sensatez Se han diseñado varios estudios para determinar la eficacia y
los arcos y guíe sus decisiones basándose en las características efectividad a la hora de utilizar la ortodoncia robotizada. Saxe
de los materiales, la situación del paciente, los objetivos tera- y cols.14 compararon a 62 pacientes tratados mediante una
péuticos deseados y en si se van a utilizar o no elásticos. Los tecnología digital avanzada con un grupo control similar y
materiales con una alta proporción carga/deflexión, como el demostraron que la media del número total de meses de
Elgiloy, ofrecen un mayor control de los segmentos reactivos, tratamiento con el proceso SureSmile fue de 14,7 meses frente
mientras que los arcos superelásticos proporcionan fuerzas a 20 meses con los métodos convencionales (P <0,001). Las
Figura 20-36 Arco SureSmile diseñado para permitir una mecánica deslizante. A, Fotografía y panorámica
iniciales. B, Se ha cerrado la mitad inicial del espacio con un arco recto. C, Se diseñan dos tipos de arcos Sure
Smile, uno de ellos para el cierre de espacios. Éste es un arco recto, distal a los caninos y tiene una expresión
completa en sentido anterior. El segundo arco (arco final) se utilizará después del cierre de espacios. D, Progreso
con los arcos SureSmile. E, Cierre de espacios con el arco SureSmile.
puntuaciones del sistema de gradación ABO-OGS fueron un exhaustivas de pacientes, puede consultarse la página de
14% menores (mejores) que con el tratamiento convencional. internet www.orthodontics-principles-techniques.com.)
Un estudio reciente de Alford y cols.15 también demostró que
la duración del tratamiento con SureSmile se redujo en alre-
dedor de un 30% en comparación con el tratamiento conven-
Resumen
cional y que las puntuaciones CRE eran un 11% mejores. Nuestra profesión se encuentra en la encrucijada de rein-
Hasta el momento, nosotros hemos analizado alrededor ventarse a sí misma. Tenemos la capacidad de transformar
de 12.000 historias clínicas de pacientes para apreciar la nuestro entorno asistencial ortodóncico en el que predo-
efectividad de la tecnología SureSmile. Los resultados demues- mina la calidad mediante el uso de tecnología y aplicando
tran con claridad que el diagnóstico y el tratamiento guiados la ciencia de la «gestión de procesos» para evolucionar
por esta tecnología tienen una influencia favorable sobre el desde un modelo asistencial «basado en destrezas» a otro
tratamiento en todas las prácticas terapéuticas y en los diver- «centrado en el paciente y basado en el profesional».
sos tipos de maloclusiones. Cuando se utiliza el sistema Tenemos una oportunidad excepcional para adaptar y
SureSmile, la mediana del tiempo de tratamiento para los personalizar el tratamiento a las necesidades de cada
pacientes con Clase I es de 15 meses (estándar = 24 meses); paciente concreto, racionalizar nuestros protocolos clínicos
con Clase II, es de 13 meses (estándar = 23 meses), y con Cla asumiendo un tratamiento basado en la evidencia y que
se III, de 16 meses (estándar = 25 meses)16. Una investigación fomente dicha evidencia, establecer nuevas referencias asis-
reciente llevada a cabo por Patel y cols.17 en la Universidad tenciales y adoptar un pensamiento sistemático.
de Oklahoma ha demostrado que no existen diferencias Algunos profesionales pueden considerar que estos
estadísticas en cuanto a la reabsorción de las raíces entre la avances suponen una pérdida de autonomía personal y de
tecnología robotizada y la convencional. Es preciso realizar destreza. Otros pueden temer además que las nuevas herra-
nuevos estudios para comprender aún más tanto la eficacia mientas y procesos digitales integrados puedan distanciar al
como la efectividad de esta tecnología en el tratamiento de ortodoncista de sus pacientes, lo que provocaría una pérdida
los pacientes ortodóncicos. (Para revisar varias historias de la «conexión humana» de la que la mayoría de nosotros
Figura 20-37 Arco de tipo bypass pasivo SureSmile usado para controlar unos sistemas de fuerzas heterogéneas.
A, Un efecto secundario frecuente de la extrusión de los caninos con un arco continuo es la intrusión de los incisivos,
lo que crea una mordida abierta anterior. B, La estrategia terapéutica para minimizar este efecto secundario consiste en
diseñar un arco de tipo bypass pasivo y superponer un arco activo para extruir las cúspides. El arco de tipo bypass ayuda
a estabilizar el segmento reactivo y minimizar los efectos secundarios.
nos preciamos. Ambos temores son infundados. Cuando la Agradecimientos

tecnología y los procesos se contemplan como elementos
enriquecedores, proporcionan un control sin precedentes al Quiero expresar mi sincero agradecimiento a la Dra.
ortodoncista y a su personal auxiliar, con el fin de propor- Sharan Aranha por el apoyo incondicional que me ha
cionar una mejor asistencia. proporcionado para la elaboración de este capítulo, así
Debemos considerar que la práctica de la profesión es como a Robert Brown por su ayuda editorial. Me gustaría
una «práctica personal» y tenemos que seguir siendo capaces expresar mi más inmensa gratitud a los Dres. Mark Fein-
de proporcionar la mejor asistencia a cada uno de nuestros berg, Jeffrey Johnson, David Wadler, Richard Ingraham,
pacientes. Hay que asumir la responsabilidad de ofrecer el Edward Lin, John Lohse y Ralph Mueller por permitirme
tratamiento correcto al paciente adecuado en el momento utilizar varias de las historias de sus pacientes para esta
idóneo y evitar sucumbir a toda costa a los encantos de la publicación. También quiero mostrar mi sincero reconoci-
ortodoncia «regida por el mercado». miento a la gran familia de ortodoncistas de SureSmile,
La palabra metanoia es una palabra griega interesante que que están comprometidos con lograr un cambio cultural
se introdujo durante finales del Renacimiento. El diccionario en nuestra especialidad mediante la práctica de un trata-
Merrian-Webster en internet la define como «un cambio miento centrado en el paciente y basado en el profesional.
transformativo del corazón; especialmente: conversión espiri- Nunca podré agradecer lo suficiente a mis mentores, los
tual». La cuestión es si estamos preparados para experimentar Dres. Charles Burstone, Doug Haberstock, Ravi Nanda,
esta metanoia independientemente de cómo ejerzamos la Lou Norton, Birte Melsen y Karen Mowad, por compartir
práctica de la ortodoncia. Hay que plantearse si estamos listos sus conocimientos conmigo. También envío mis agradeci-
para llevar a cabo el cambio en nuestra forma de pensar que mientos a Chuck Abraham y a la familia SureSmile, por
la tecnología nos permite en la actualidad e implicarnos en ayudarme a materializar mis ideas para mejorar el trata-
un cambio cultural destinado a asumir el modelo centrado en miento ortodóncico con el uso de la tecnología y de diver-
el paciente y basado en el profesional. Después de todo, tal y sos procesos. Por último, quiero dar las gracias a todos
como ha afirmado Don Berwick, «todo sistema está perfec- mis antiguos residentes y a mis pacientes por concederme
tamente diseñado para lograr los resultados que obtiene». el privilegio de aprender de ellos.
B
C
Figura 20-38 A–F, Diseño híbrido de un arco SureSmile. Se utiliza una combinación de dobleces pasivos y par
cialmente progresivos para expandir el segmento bucal inferior izquierdo. Un arco continuo habría tendido a expandir
ambos lados creando un arco pasivo desde el canino inferior izquierdo hasta el segundo molar derecho. Se establece
un segmento reactivo rígido relativo que distribuye mejor las fuerzas reactivas. Además, al diseñar unos dobleces activos
de expansión progresiva del 50%, seguidos de un 100% en el segmento bucal izquierdo, el desplazamiento de los
dientes se controla mejor, lo que minimiza la posibilidad de un movimiento indeseado. (Continúa)
F
Figura 20-39 A, B, Corrección de una Clase II con un resorte Forsus (3M Unitek) y un arco pasivo SureSmile de
0,019 × 0,025 pulgadas de CuNiTi AF 35 °C que se utiliza para el anclaje en la dentición superior e inferior.
Figura 20-40 Sistema de fuerzas complementarias. A, Obsérvese que el paciente tiene una oclusión de Clase III
en el segmento bucal derecho. B, Antes de la fase terapéutica con SureSmile, la corrección de la Clase III sigue sin
resolverse, aunque el paciente se ha mostrado colaborador y ha llevado elásticos de Clase III durante 6 meses. C, D, En
el setup deseado, la dentición del segmento bucal se ajusta ligeramente para corregir la Clase III en el área canina
bicúspide inferior. Obsérvese cómo la geometría de los brackets y del arco refleja esto. E, El paciente siguió usando
elásticos con el arco SureSmile. La corrección de la oclusión se logró tal y como se había planeado en el setup mediante
la elaboración de compensaciones dentoalveolares.
Bibliografía 10. Cash A, Good S, Curtis R, McDonald F. An evaluation of

slot size in orthodontic brackets—are standards as expected?.
1. Mah J, Sachdeva R. Computer-assisted orthodontic treatment: Angle Orthod. 2004;74(4):450-453.
the SureSmile process. Am J Orthod. 2001;120(1):85-87. 11. Matasa CG. Preadjusted appliances: one shoe fits all? (II) Can
2. Sachdeva R. Sure-Smile: technology-driven solution for brackets alone make them … straight? Orthod Materials
orthodontics. Tex Dent J. 2002;119(7):608. Insider. 1994;7(3).
3. Sachdeva RC, Fruge JF, Fruge AM, et al. SureSmile: a report 12. Scholz R, Sarver D. Interview with an Insignia doctor: David M.
of clinical findings. J Clin Orthod. 2005;39(5):297-314. Sarver. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136(6):853-856.
4. Sachdeva RC. SureSmile’s promise: digital care solutions for 13. George K, Petros S, Argy P, Theodore E, Moschos AP, Atha-
the orthodontic industry. Orthod CYBERJournal. 2001;. nasios EA. Orthodontic journals with impact factors in pers-
5. JCO interviews Dr. Rohit C.L. Sachdeva on “A Total Ortho- pective: trends in the types of articles and authorship
dontic Care Solution Enabled by Breakthrough Technology,” characteristics. Am J Orthod. 2006;130(4):516-522.
J Clin Orthod. 2000;34(4):223-232. 14. Saxe A, Louie L, Mah J. Efficiency and effectiveness of SureS-
6. Scholz R. Interview with Dr. Rohit C. L. Sachdeva. AJO. mile. WJO Spring. 2010;11(1):16-21.
April, 2010. 15. Alford TJ, Roberts WE, Hartsfield JK, Eckert GJ, Snyder RJ.
7. Sachdeva R, Feinberg MP. Reframing clinical patient manage- Clinical outcomes for patients finished with SureSmile method
ment with SureSmile technology. PSCO NewsWire. 2009;2(1). compared with conventional fixed orthodontic therapy.
8. Hodge T, Dhopatkar A, Rock W, Spary D. A randomized Angle Orthod. 2011;81(3):383-388.
clinical trial comparing the accuracy of direct versus indirect 16. Sachdeva R, et al. Treatment time with SureSmile and con-
bracket placement. J Orthod. 2004;31(2):132. ventionally treated patients.(in preparation).
9. Balut N, Klapper L, Sandrik J, Bowman D. Variations in 17. Patel N, et al. Linear Analysis of Anterior Root Resorption
bracket placement in the preadjusted orthodontic appliance. Utilizing Cone-Beam CT: SureSmile Versus Conventional
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1992;102(1):62-67. Edgewise, M.S. Thesis, University of Oklahoma, 2010.
Capítulo
21
Adhesión en ortodoncia
Björn U. Zachrisson, Tamer Büyükyilmaz

Adhesión del bracket Ligadura de los brackets Adhesivos del retenedor lingual
Procedimiento de adhesión cementados Adhesión de la barra
Limpieza Adhesión indirecta de retención 3-3
Acondicionamiento del esmalte Procedimiento clínico Experiencia a largo plazo
Sellador, imprimadores Adhesión indirecta con base del Retenedores de alambre trenzado
Adhesión bracket estándar de composite flexible
Tipos de adhesivos Recementado Ventajas y desventajas
Adhesivos no mixtos Reciclado Experiencia a largo plazo
Adhesivos fotopolimerizables Conclusión Retenedor de alambre trenzado
Fuentes de luz Descementado flexible cementado
Cementos de ionómero de vidrio Procedimiento clínico Adhesión indirecta
Brackets Remoción del bracket: del retenedor de alambre
Brackets plásticos brackets de acero trenzado flexible
Brackets cerámicos Remoción del bracket: Reparación
Brackets metálicos brackets cerámicos Indicaciones
Brackets chapados en oro Remoción del adhesivo residual Conclusión y recomendaciones
Adhesión a coronas Características del esmalte normal clínicas
y restauraciones Influencia de los diferentes Retenedores labiales de adhesión
Adhesión a porcelana instrumentos de descementado directa
Adhesión a amalgama sobre el esmalte Procedimiento técnico
Obturaciones de amalgama Cantidad de esmalte perdido Resultados a largo plazo
pequeñas con esmalte sano durante el descementado Otras aplicaciones de la adhesión
circundante Lascas de esmalte Mantenedores de espacio
Restauraciones de amalgama Grietas del esmalte (líneas cementados
grandes o sólo de amalgama de fractura) Sustituciones de dientes unitarios
Adhesión a oro Desgaste del adhesivo remanente cementados
Adhesión a materiales Inversión de la descalcificación Ferulización de lesiones
restauradores de composite Microabrasión traumáticas
Falta de relevancia clínica Retenedores cementados Reconstrucciones de composite
en los estudios de laboratorio Barra de retención lingual y carillas de porcelana
sobre adhesión cementada de canino a canino
Ataches linguales Análisis del fracaso
Los ortodoncistas se están acercando en la actualidad a 40 pasado1. Los conceptos prevalentes están siendo desafiados
años de adhesión ortodóncica fiable y exitosa en las clínicas continuamente por los nuevos desarrollos y avances técnicos.
de todo el mundo. La tasa de fracaso medio de la adhesión Conseguir una baja proporción de fracaso de la unión
para los clínicos de Estados Unidos ronda el 5%. Los únicos debería ser una prioridad de primer orden, puesto que reem-
dientes que eran embandados rutinariamente por la mayoría plazar brackets descementados es ineficaz, costoso y se
de los ortodoncistas de Estados Unidos en un estudio reciente requiere tiempo para reponerlos. Por ello, se está investi-
eran los primeros molares maxilares; todos los molares y los gando continuamente con respecto a mejores fuerzas de
premolares se embandaban menos rutinariamente que en el unión, mejores adhesivos, procedimientos más sencillos y
728 CAPÍTULO 21 Adhesión en ortodoncia
materiales que se adherirán en presencia de saliva. A pesar cementado y comprometen fácilmente la integridad del
de ello, la mayoría de los fracasos en la unión se deben a esmalte dental y los tejidos gingivales alrededor de los brac-
inconsistencias en la técnica de cementado y no a las resinas kets en bases de adhesión pequeñas.
de unión, a las resistencias de la unión inadecuadas o a la
calidad de los brackets que se estén utilizando2. Los sistemas
de resinas más modernos y los métodos alternativos para Procedimiento de adhesión
adherir al esmalte pueden estar dando la falsa impresión de Los pasos implicados en la adhesión directa e indirecta de los
que hay que ser tan cuidadoso con los procedimientos brackets en las superficies facial o lingual son los siguientes:
de cementado como antes.
La base para la adhesión de los brackets al esmalte ha • Limpieza.
sido el grabado de este último con ácido fosfórico, como • Acondicionamiento del esmalte.
propuso Buonocore3 por primera vez en 1955. A principios • Sellado.
de la década de 1970 se publicó un número considerable de • Adhesión.
artículos preliminares sobre diferentes sistemas de adhesión
directos e indirectos. La primera evaluación detallada Limpieza. La limpieza de los dientes con piedra pómez
después de la adhesión directa a lo largo de un tratamiento elimina la placa y la película orgánica que suele recubrir
ortodóncico completo en una muestra amplia de pacientes todos los dientes. Ha de tenerse cuidado para evitar trau-
se publicó en 19774. Desde entonces, se ha producido el matizar el margen gingival y que empiece una hemorragia
desarrollo de productos en lo que se refiere a resinas adhe- sobre dientes que no están totalmente erupcionados.
sivas y brackets, y los detalles técnicos se han ido produ- Se ha cuestionado la necesidad de un pulido convencio-
ciendo a una gran velocidad. De hecho, el progreso ha nal con piedra pómez antes del grabado ácido, pero la
hecho que el ortodoncista esté constantemente actuali- profilaxis con piedra pómez no parece afectar adversamente
zado. al procedimiento de la adhesión y es recomendable limpiar
El objetivo de este capítulo es poner al día la información el diente para eliminar la placa y los restos que de otra
disponible en la actualidad sobre la adhesión a los dientes manera podrían quedar atrapados en la interfase esmalte-
naturales y artificiales. Los futuros avances probablemente resina después de la adhesión.
modifiquen significativamente algunas de estas ideas, suge- Acondicionamiento del esmalte
rencias clínicas e incluso los principios presentados, por lo Control de la humedad. Después del lavado, es esencial
que este capítulo se centrará en los aspectos clínicos. Se han controlar la saliva y mantener un campo de trabajo seco. El
llevado a cabo intentos por analizar factores importantes y mercado aporta muchos dispositivos para conseguirlo:
dar consejos (basados en la experiencia clínica e investiga-
dora del autor y en los resultados publicados por otros)
• Separadores labiales y retractores de mejilla.
para ayudar a que la adhesión de los ataches y retenedores
• Eyectores de saliva.
sea eficaz y no presente problemas.
• Rejillas linguales con bloques de mordida.
Para ayudar a organizar los contenidos, el capítulo se ha
• Obstructores de los conductos salivales.
dividido en cuatro partes:
• Dispositivos que combinan algunos de ellos.
• Algodón enrollado o gasa.
1. Adhesión del bracket.
• Antisialogogos.
2. Descementado.
3. Retenedores cementados.
4. Otras aplicaciones de la adhesión. Estos productos han ido mejorando continuamente y el
clínico debe decidir cuál de ellos funciona mejor. Para reali-
zar un cementado de molar a molar en las dos arcadas, la
Adhesión Del Bracket técnica que funciona bien es la que combina separadores
La simplicidad de la adhesión puede llevar a error. Induda- labiales, apósitos de celulosa absorbentes (para limitar el
blemente, la técnica puede utilizarse de una manera errónea, flujo de saliva del conducto parotídeo) y eyectores de
no sólo por un clínico inexperto, sino también por ortodon- saliva.
cistas más experimentados que realizan los tratamientos sin La experiencia actual indica que en la mayoría de los
poner mucho cuidado. El éxito en la adhesión exige la com- pacientes no suelen ser necesarios los antisialogogos.
prensión y el seguimiento de los principios aceptados de la Cuando esté indicado, las tabletas de metantelina (50 mg
odontología preventiva y la ortodoncia. por 45 kg de peso) en una bebida sin azúcar antes de la
Han de sopesarse las ventajas y desventajas de la adhe- adhesión pueden proporcionar buenos resultados.
sión frente al embandado de diferentes dientes dependiendo Pretratamiento del esmalte. Una vez aislado el campo
de las preferencias, habilidad y experiencia de cada profe- operatorio, se aplica la solución o gel acondicionador en la
sional. La adhesión ha de considerarse una parte de la superficie del esmalte durante 15-30 segundos (v. más ade-
odontología preventiva moderna que incluye un estricto lante). Cuando se utilizan soluciones grabadoras, la super-
programa de higiene oral, suplementos de flúor y el uso de ficie debe mantenerse húmeda para realizar aplicaciones
aparatos eficaces a pesar de su simplicidad. En otras pala- repetidas.
bras, mecánicas complicadas con muchos resortes helicoi- Al final del tiempo de grabado, el gel grabador se lava
dales y arcos con muchas asas producen un menor con abundante agua. Se recomienda el uso de un evacuador
CAPÍTULO 21 Adhesión en ortodoncia 729
de alta velocidad para aumentar la eficacia en la recogida persiste un debate considerable sobre varios aspectos del
del agua del grabado y disminuir la contaminación por pretratamiento del esmalte:
humedad de los dientes y los apósitos de celulosa absorben-
tes. No debe producirse la contaminación con saliva de las 1. ¿Debe cubrir el grabado toda la superficie vestibular del
superficies grabadas. (Si se produce la contaminación, lavar esmalte o sólo una pequeña porción fuera del área del
con spray de agua o volver a grabar durante unos minutos; bracket?
el paciente no debe enjuagarse.) 2. ¿Son preferibles los geles a las soluciones?
A continuación, los dientes se secan minuciosamente con 3. ¿Cuál es el tiempo de grabado óptimo? ¿Es diferente
una fuente de aire sin humedad ni aceite para obtener el para dientes jóvenes o viejos?
aspecto mate y escarchado tan bien conocido (fig. 21-1, A). 4. ¿El chorreado es tan eficaz como el grabado ácido?
Hay que volver a grabar los dientes que no adquieran este 5. ¿Cuál es el procedimiento preferido para los dientes
aspecto. El esmalte cervical, debido a su morfología dife- deciduos?
rente, presenta un aspecto algo diferente de las porciones 6. ¿Es necesario un grabado prolongado cuando los dien
central e incisal de un esmalte suficientemente grabado tes han sido tratados previamente con flúor?
(fig. 21-1, B). No ha de volver a grabarse un esmalte cervi- 7. ¿La incorporación de fluoruros en la solución grabadora
cal con la intención de obtener un aspecto uniforme en toda aumenta la resistencia del esmalte al ataque de la caries?
la superficie del esmalte. 8. ¿Pueden grabarse los dientes con manchas blancas
Este procedimiento refleja probablemente el uso general internas? ¿O es más probable que el grabado se abra
del grabado ácido en ortodoncia, a pesar de lo cual aún paso en zonas subyacentes desmineralizadas?
Figura 21-1 Acondicionamiento ácido del esmalte antes de la adhesión del bracket. A, Aspecto blanco escarchado. B, C, Micrografía
electrónica de barrido de la superficie de un esmalte que ha sido grabada con ácido fosfórico al 37%. (En B se han eliminado preferencial-
mente los centros de los prismas, mientras que en C la pérdida de las periferias de los prismas demuestra la disposición cabeza-cola de los
prismas.) D–F, Sección transversal de la superficie de un esmalte poroso grabado que muestra dos zonas claramente diferenciadas, la zona
porosa cualitativa (ZPC) y la zona porosa cuantitativa. En esta última puede penetrar una hilera constante de interdigitaciones de resina (I).
9. ¿Cuánto esmalte se elimina con el grabado y qué pro- produce unas fuerzas de unión comparables a las del
fundidad tienen las alteraciones histológicas? ¿Son esmalte grabado con ácido o incluso mayores.
reversibles? ¿Es dañino el grabado ácido? 5. Un procedimiento recomendado para acondicionar los
10. ¿Serían preferibles otros medios diferentes al grabado dientes deciduos es chorrear con óxido de aluminio de
ácido con ácido fosfórico (p. ej., ácido poliacrílico, ácido 50 micrones durante 3 segundos para eliminar el esmalte
maleico o imprimadores autograbables)? aprismático de la capa más externa y después grabar
durante 30 segundos con el gel de ácido fosfórico al
Estas cuestiones tienen un gran interés teórico, a pesar 35% Ultraetch. La tasa de fracaso con este procedi-
de lo cual la mayor parte del debate acerca del grabado miento para los autores es inferior al 5%.
parece tener una importancia clínica limitada, al menos en 6. La experiencia clínica y de laboratorio indica que no es
relación con la fuerza de la unión. En otras palabras, una necesario un tiempo extra de grabado cuando los
fuerza de la unión buena depende mucho aparentemente de: dientes han sido tratados previamente con flúor. Si
1) evitar la contaminación por humedad y 2) conseguir el existen dudas, ha de comprobarse que el esmalte pre-
asentamiento correcto del adhesivo independientemente de senta el aspecto mate y escarchado uniforme después
las variaciones en los procedimientos de grabado. del grabado. Si es así, la retención de la superficie es
Algunas respuestas breves a las preguntas anteriores son adecuada para la adhesión.
las siguientes: 7. Las soluciones y los geles de ácido fosfórico fluorados
proporcionan un efecto de grabado morfológico global
1. A pesar de que puede parecer lógico grabar sólo una similar al de los no fluorados y proporcionan una fuerza
zona ligeramente mayor que la extensión del bracket, de unión adecuada en los procedimientos de adhesión
la experiencia clínica de más de 25 años indica que es directa. Es necesario llevar a cabo más estudios para
perjudicial grabar toda la superficie del esmalte con la determinar su eficacia con respecto a la protección de
solución, a menos que se realicen enjuagues regulares la caries alrededor de los brackets durante el tiempo de
con un colutorio fluorado. duración de un tratamiento ortodóncico completo.
2. No existen diferencias aparentes en el grado de irregu- 8. Ha de tenerse cuidado al grabar sobre desmineralizaciones
laridad superficial después del grabado con una solución adquiridas y del desarrollo, tanto que hay que evitar este
ácida en comparación con el grabado con gel ácido. El procedimiento. En caso de que sea imposible, es impor-
gel proporciona un mejor control del área grabada, pero tante grabar durante poco tiempo, aplicar un sellador o
puede requerir un lavado posterior más riguroso. El imprimador y utilizar una adhesión directa prestando gran
grabador de esmalte y dentina más popular en odonto- atención a no dejar zonas de defectos de adhesión, porque
logía general es el gel azul de ácido fosfórico al 35% la presencia de vacíos, unida a una mala higiene, puede
Ultraetch (Ultradent Products, South Jordan, UT). Este llevar a la corrosión del metal y a una tinción indeleble de
gel se dispensa en jeringas, presenta un contraste de las manchas blancas del desarrollo subyacentes.
color adecuado, tiene una consistencia blanda y una 9. Un grabado normal elimina de 3 a 10 micrones de la
viscosidad casi ideal para su aplicación y buen lavado. superficie del esmalte. Otros 25 micrones muestran
Además, proporciona una zona uniforme y claramente alteraciones histológicas sutiles que crean los engrana-
circunscrita con un aspecto blando escarchado. Este jes mecánicos necesarios (v. fig. 21-1). Las disoluciones
grabador se recomienda siempre que se desea un grabado localizadas más en profundidad provocan generalmente
extra del esmalte, como sucede con los dientes tempo- la penetración a una profundidad de unos 100 micrones
rales, para volver a cementar brackets y para los retene- o más. Aunque los estudios de laboratorio indican que
dores cementados (v. fig. 21-35 más adelante). las alteraciones adamantinas son prácticamente (pero
3. Los estudios y la experiencia clínica indican que 15-30 no totalmente) reversibles, el efecto global de la aplica-
segundos es probablemente un tiempo adecuado para ción de grabador sobre el esmalte sano no es deletéreo,
grabar la mayoría de los dientes permanentes jóvenes. No punto que viene argumentado por el hecho de que el
obstante, existen variaciones individuales importantes en esmalte suele tener un grosor de 1.000 a 2.000 micrones
la solubilidad del esmalte entre los pacientes, entre los (excepto en el margen cervical) y de que es normal el
dientes y dentro del mismo diente. Un beneficio del grabado desgaste abrasivo de la superficie del mismo y se produce
ácido convencional es que tiende a neutralizar las diferen- a una velocidad de hasta 2 mm al año. Además, las
cias entre los individuos y entre los dientes, por lo que un superficies vestibulares son autolimpiables y no propen-
tiempo suficiente de grabado con ácido fosfórico puede sas a caries5.
compensar los esmaltes de esos individuos más resistentes 10. Se ha publicado que el uso de ácido poliacrílico con
al ácido. Los intentos de utilizar materiales que produzcan sulfato residual proporciona zonas de retención en el
un grabado mínimo (como los ionómeros de vidrio, los esmalte similares a las que se obtienen con el ácido
ionómeros de vidrio con resina híbrida y los más modernos fosfórico y con menos riesgo de daño en el esmalte en
imprimadores autograbables) parecen resultar en una el descementado. No obstante, otros investigadores han
mayor tasa de fracaso clínico de la unión. observado uniones mucho más débiles. Lo mismo puede
4. El chorreado sin grabado ácido produce unas fuerzas aplicarse al uso del ácido maleico.
de unión más bajas que el grabado ácido y da lugar, en
consecuencia, a fallos de la unión en la interfase esmalte- Sellador, imprimadores. Cuando los dientes están comple-
adhesivo. El chorreado seguido del grabado ácido tamente secos y con un aspecto blanco mate, puede aplicarse
con pinceladas una fina capa de agente de unión (sellador, clínicos y los pacientes, dado que las tasas de fracaso de la
imprimador) sobre la superficie del esmalte grabado. El recu- unión clínica no han aumentado significativamente. La
brimiento se adelgaza si se aplica aire suavemente durante 1-2 característica principal de los sistemas de unión grabado-
segundos. Inmediatamente después de recubrir las superficies imprimador en un solo paso es que no es necesario un
grabadas, debe procederse a colocar el bracket. grabado ácido del esmalte por separado y un lavado poste-
Existe mucha confusión y dudas acerca del uso de sella- rior con agua y spray de aire porque el líquido por sí mismo
dores e imprimadores en la adhesión ortodóncica. Se ha tiene un componente que acondiciona la superficie del
investigado mucho para determinar la función exacta de la esmalte. El ingrediente activo de los imprimadores auto-
resina intermedia en el procedimiento de grabado ácido. grabables (IA) es un éster de ácido fosfórico de metacrilato
Los hallazgos son divergentes. Algunos investigadores con- que disuelve el calcio de la hidroxiapatita. Más que lavarse
cluyen que es necesaria una resina intermedia para conse- y eliminarse, el calcio disuelto forma un complejo y se incor-
guir una fuerza de unión adecuada; otros indican que la pora en la red en la que polimeriza el imprimador. El grabado
resina intermedia es necesaria para mejorar la resistencia a y la penetración del monómero en los túbulos adamantinos
la microfiltración; y otros creen que la resina intermedia es expuestos son simultáneos y la profundidad del grabado y
necesaria por ambas razones. Y los hay que opinan que la de la penetración del imprimador son idénticas.
resina intermedia no es necesaria en absoluto. Tres mecanismos actúan para frenar el proceso de
Un problema particular en ortodoncia es que la película del grabado. En primer lugar, los grupos ácidos unidos al
sellador en la superficie vestibular de un diente es tan delgada monómero se neutralizan formando un complejo con el
que tiende a producirse la inhibición de oxígeno de la polime- calcio de la hidroxiapatita. En segundo lugar, a medida que
rización con los selladores autopolimerizables. Con los sella- el solvente se elimina del imprimador por el aire, la visco-
dores que contienen acetona y con los fotopolimerizables, no sidad aumenta, lo que enlentece el transporte de grupos
es tan importante que no se produzca la polimerización. ácidos a la interfase del esmalte. Finalmente, al fotopolime-
Entonces, ¿por qué tendría algún valor un sellador en la rizar el imprimador y polimerizar sus monómeros, se para
adhesión al bracket? Como mínimo, los selladores permiten el transporte de grupos ácidos a la interfase. El examen con
una relajación del control de la humedad debido a que ya microscopia electrónica de barrido de la impresión del
no es crítico después del recubrimiento con la resina. Los esmalte tratado con IA muestra características superficiales
selladores cubren también el esmalte en las zonas de vacíos diferentes de las del esmalte grabado con ácido (fig. 21-2,
del adhesivo, lo que probablemente es especialmente valioso B, C). En lugar de la estructura distintiva y bien conocida
con la adhesión indirecta. Lo que es más incierto es la de panal de miel con formación de micro- y macrointerdi-
protección que hacen los selladores de la caries alrededor gitaciones (fig. 21-2, A), se observa una capa híbrida irre-
de la base del bracket; son necesarios más estudios sobre gular pero lisa de 3 a 4 micrones de grosor y formación de
los méritos clínicos de los selladores que contienen flúor. interdigitaciones irregulares, sin indentaciones aparentes, de
Imprimadores insensibles a la humedad. En un intento prismas de esmalte o material del núcleo. El grabado mínimo
por reducir las tasas de fracaso de la unión cuando hay obtenido con los IA indica que la mayor parte de la unión
contaminación, se han presentado, como solución potencial, podría ser más una unión química con el calcio del esmalte
imprimadores hidrofílicos que pueden adherirse en campos que la unión mecánica conseguida con un grabado conven-
húmedos (Transbond MIP, 3M/Unitek, Monrovia, Califor- cional con ácido fosfórico46.
nia; y Assure, Reliance Orthodontics, Itasca, Illinois). Los Procedimiento clínico: para una unión optima con el IA
estudios de laboratorio que investigan el efecto de la conta- Transbond Plus (3M/Unitek), los autores recomiendan la
minación por saliva en las fuerzas de unión muestran resul- siguiente secuencia (fig. 21-3):
tados contradictorios6–8. A pesar de que las fuerzas de la
unión eran significativamente menores en condiciones de 1. Secar la superficie del diente.
humedad que en ambientes secos, los imprimadores hidrofí- 2. Aplicar Transbond Plus. El paquete de un solo uso
licos pueden ser adecuados en situaciones en las que es difícil consta de tres compartimentos. El primero contiene
controlar la humedad. Éste puede ser el caso en algunas ésteres de ácido fosfórico metacrilato, fotosensibilizado-
res y estabilizadores. El segundo compartimento con-
situaciones de adhesión al segundo molar y cuando existe

riesgo de contaminación por sangre en dientes semierupcio- tiene agua y fluoruro sódico. El tercero contiene un
nados y en caninos impactados. Para conseguir unos resulta- microcepillo aplicador (fig. 21-3, A, B). Al apretar y
dos óptimos, los imprimadores insensibles a la humedad han doblar el primer compartimento sobre el segundo, se
de utilizarse con sus respectivas resinas adhesivas. activa el sistema. El componente ya mezclado se inyecta
Los selladores o imprimadores de resina hidrofílica poli- en el tercero para humedecer la punta del aplicador.
merizan en presencia de una cantidad pequeña de agua, pero Colocarlo en la superficie del diente para evitar la irri-
no en presencia de contaminación por saliva. Al adherir al tación gingival. Frotar durante al menos 3 segundos y
esmalte, puede colocarse el sellador o el imprimador de resina humedecer siempre la superficie con solución nueva para
sobre el esmalte preparado antes de que entre en contacto asegurar la penetración del monómero (fig. 21-3, C, D).
con la biopelícula de la saliva. Esto no es especialmente difícil La presencia de agua en la composición química del
y resulta crucial para una unión exitosa al esmalte46. Transbond Plus puede necesitar ser secada con aire; no
Imprimadores autograbables. La combinación de obstante, a medida que el clínico se va moviendo de un
acondicionamiento e imprimación en un solo paso puede dar lado al otro, el solvente se evapora y ya no es necesario
lugar a una mejora en el tiempo y la rentabilidad para los secar la superficie.
Figura 21-2 Comparación entre las imágenes del microscopio electrónico de barrido del adhesivo bajo la base del bracket después
del grabado con ácido fosfórico y el uso de un imprimador autograbable (Transbond Plus). A, Adhesivo bajo la base del bracket tras
la remoción del esmalte grabado con ácido fosfórico. Obsérvese la réplica exacta del panal de miel (×1.500). B, Sección transversal
que muestra el esmalte tratado con Transbond Plus y la superficie externa de la capa de Transbond Plus sobre el esmalte (×2.000).
C, Adhesivo bajo la base del bracket una vez retirado todo el esmalte tratado con Transbond Plus (×1.500).
3. Cementar el bracket con Transbond XT (3M/Unitek) y y sellado convencional, se encontraron el doble de lesiones
fotopolimerizar. de manchas blancas en el grupo de IA, especialmente en
pacientes con una mala higiene oral13.
Aún no se ha evaluado por completo el uso de los nuevos Cuando se decide qué sistema de grabado e imprimador
IA con objetivos ortodóncicos. Estudios de laboratorio utilizar, cada clínico debe sopesar las tasas de fracaso de la
recientes9 indican que la fuerza de unión de los IA de unión y disminuir la resistencia a las desmineralizaciones frente
mezcla (Transbond Plus) y de los IA sin mezcla (Ideal 1, al tiempo que se ahorra cementando y descementando.
GAC International, Bohemia, NY) no difería significativa- Adhesión. Inmediatamente después de pincelar todos los
mente. En un ensayo clínico prospectivo, se produjeron dientes que se van a cementar con el sellador o imprimador,
significativamente menos fracasos de la unión del bracket el operador procede a cementar los ataches. En la actuali-
con el sistema de IA Transbond Plus que con Ideal 1 en un dad, la mayoría de los clínicos cementan los brackets con
período de 18 meses10. Las fuerzas de la unión clínicas la técnica directa en lugar de la indirecta1.
utilizando IA pueden parecer inferiores que las del grabado Según un estudio realizado en 2008 en Estados Unidos,
ácido y la imprimación11. La experiencia de los autores aproximadamente el 90% de los ortodoncistas utilizan
desde 2001 con más de 2.300 ataches en 106 pacientes rutinariamente la técnica de adhesión directa. La adhesión
indica una tasa de fracaso razonablemente baja (4,1%), la indirecta labial de los brackets la utilizaban rutinariamente
cual es significativamente mayor que la que se da con el un 13% de los especialistas y la lingual, un 4%. Aproxima-
grabado ácido convencional con ácido fosfórico. Es también damente el 50% de los ortodoncistas estadounidenses han
más fácil descementar brackets después de la aplicación de sustituido los adhesivos de una o dos pastas que polimeri-
IA y requiere menos tiempo retirar el adhesivo en compa- zaban químicamente y han adoptado las resinas de unión
ración con el grabado ácido. Sin embargo, no existe sufi- fotopoliemrizables1.
ciente información acerca del efecto de la aplicación de IA Aunque existen muchos adhesivos diferentes para la
en la resistencia del esmalte a las desmineralizaciones. Un adhesión directa y continuamente aparecen otros nuevos,
reciente estudio in vitro que empleó microscopia confocal la técnica básica de adhesión sólo ha variado ligeramente
mostró que el IA no proporciona resistencia frente a las con respecto a los materiales diferentes dependiendo de las
desmineralizaciones del esmalte12. En un estudio clínico de instrucciones de los fabricantes. El método de cementado
seguimiento que comparaba el IA y el sistema de grabado más fácil consiste en añadir un exceso de adhesivo en la
Figura 21-3 Aplicación del imprimador autograbable (Transbond Plus) sobre la superficie del esmalte de un incisivo maxilar
(v. texto para la explicación).
parte posterior del atache (fig. 21-4) y colocarlo a continua- de altura14. Un espejo bucal puede ayudar a la colocación
ción en la superficie del diente en su posición correcta. horizontal, en particular con los premolares rotados
Cuando los ataches se cementan uno por uno con un (fig. 21-5). Debido a las limitaciones humanas para la colo-
adhesivo nuevo, el operador puede trabajar de una forma cación directa de los brackets en los dientes anteriores y
relajada y obtener una fuerza de unión óptima para cada posteriores, es necesario utilizar dobleces en el arco o repo-
bracket. No es necesario apresurarse debido a que se dispone sicionar los brackets para compensar las inexactitudes
de mucho tiempo para colocar el bracket en su posición inherentes en las posiciones de los brackets14.
correcta, revisarlo y, si es necesario, volver a colocarlo Ajuste. A continuación, el clínico gira la cureta y con
dentro del tiempo de trabajo de adhesivo o antes de foto- un punto de contacto con el bracket empuja firmemente
polimerizarlo. hacia la superficie del diente. Un ajuste firme dará lugar a
El procedimiento de cementado de bracket recomendado una buena resistencia a la unión, a que haya que eliminar
(con cualquier adhesivo) consta de los siguientes pasos: poco material al descementarlo, a una penetración del adhe-
sivo óptima en la parte posterior del bracket y a un desli-
1. Transferencia. zamiento menor cuando el material en exceso se extruya
2. Colocación. periféricamente. El clínico debería retirar la cureta cuando

3. Ajuste. el bracket esté en la posición correcta y no debería intentar
4. Remoción del exceso. mantener el bracket en su sitio con el instrumento. Cual-
quier ligero movimiento puede alterar el asentamiento del
Transferencia. El clínico engancha el bracket con las adhesivo. Es esencial un asentamiento sin alteraciones para
pinzas de forcipresión y a continuación aplica el adhesivo conseguir una fuerza de unión adecuada.
mezclado en la parte posterior de la base del bracket. El Remoción del exceso. Es esencial un ligero exceso de
clínico coloca inmediatamente el bracket en el diente cerca adhesivo para minimizar la posibilidad de vacíos y asegu-
de su posición correcta (fig. 21-4, B). rarse de que se impregne en la parte posterior del bracket
Colocación. El clínico utiliza una cureta de colocación cuando éste se esté ajustando. El exceso es particularmente
para posicionar los brackets mesiodistal e incisogingival- útil en los dientes con morfologías anormales. El exceso de
mente y para angularlos con exactitud con respecto al eje adhesivo no se retirará con el cepillado ni con otras fuerzas
axial del diente. La colocación vertical adecuada puede mecánicas; ha de ser retirado (especialmente en el margen
mejorar gracias a diferentes dispositivos de medida o guías gingival) con la cureta antes de que haya fraguado el
Figura 21-4 Adhesión directa de un bracket con resina adhesiva fotopolimerizable con cambio de color. A, Resina adhesiva
en la superficie de contacto del bracket. B, Bracket transferido a la superficie del diente y orientado con la cureta de colocación.
C, El exceso de adhesivo (color rojo) se retira con la cureta antes de la activación con luz. D, No se observa color del adhesivo
después de la polimerización.
a dhesivo (v. fig. 21-4, C) o con fresas después de que haya (v. figs. 21-4 y 21-6). La remoción del exceso de adhesivo
fraguado (fig. 21-6). disminuye el daño periodontal y la posibilidad de descalci-
Lo más importante es eliminar el exceso de adhesivo ficación. Cuando hay un exceso de adhesivo cerca de la
para evitar o minimizar la irritación gingival y el acúmulo encía que no se retira adecuadamente, rápidamente se pre-
de placa bacteriana en la periferia de la base de adhesión senta una hiperplasia gingival significativa clínicamente e
inflamación. Además, la remoción del exceso de adhesivo
mejora la estética no sólo proporcionando un aspecto más
limpio y nítido, sino que también elimina el adhesivo
expuesto que podría decolorarse en el ambiente oral.
Cuando el procedimiento descrito se ha repetido para
todos los brackets que se van a cementar, el clínico com-
prueba cuidadosamente la posición de cada uno de ellos
(v. fig. 21-5). Ha de retirarse con pinzas cualquier atache
que no se encuentre en buena posición y recementarse inme-
diatamente. Tras insertar un arco de nivelación, el clínico
instruye al paciente acerca de cómo cepillarse adecuada-
mente alrededor de los brackets y los arcos y le instaura un
programa de enjuagues diarios con flúor (NaF al 0,05%).
Adhesión a premolares. El problema técnico más
difícil de la adhesión de los primeros y segundos premolares
Figura 21-5 La posición de los brackets en dientes difíciles puede maxilares es obtener una colocación adecuada del bracket.
comprobarse con un espejo bucal. La visibilidad para la adhesión directa se facilita si estos
cuando cementan ataches molares. El líquido contiene

ácidos poliacrílico y maleico, que no crearán una retención
micromecánica como la del ácido fosfórico al 37%. La
fuerza de la unión con los cementos de ionómero de vidrio
modificados con resina es significativamente inferior que la
de las resinas de composite después del grabado con ácido
fosfórico.
Para una fuerza de la unión óptima, parece preferible
establecer un control adecuado de la humedad y cementar
los ataches molares con resinas de composite de bisfenol A
diglicidil dimetacrilato (bis-GMA).
Tipos de adhesivos
Pueden utilizarse dos tipos básicos de resinas dentales para
la adhesión de los brackets ortodóncicos. Ambos son polí-
meros y se clasifican como acrílicos o resinas de diacrilato.
Los dos tipos de adhesivos existen en formas con relleno o
sin relleno. Las resinas acrílicas se basan en acrílicos de
autocurado y constan de un monómero metilmetacrilato
y un polvo ultrafino. La mayoría de las resinas de diacri-
lato se basan en la resina epoxi modificada acrílica bis-GMA
o resina de Bowen. Una diferencia fundamental es que las
resinas del primer tipo forman sólo polímeros lineales,
mientras que las del segundo tipo pueden ser polimerizadas
también mediante uniones cruzadas en una red tridimensio-
nal. Esta unión cruzada contribuye a aumentar su resisten-
cia y a disminuir la absorción de agua y la contracción de
polimerización.
Varios investigadores independientes indican que las
resinas de diacrilato con relleno del tipo bis-GMA (p. ej.,
Concise [3M, St. Paul, MN] y Phase-II [Reliance Orthodon-
tics]) presentan las mejores propiedades físicas y son los
adhesivos más fuertes para los brackets metálicos. Las
resinas acrílicas o combinadas han funcionado mejor con
los brackets plásticos. Existen varias alternativas a los sis-
temas de pasta-pasta autopolimerizables químicamente.
Figura 21-6 A, Uso de una fresa de carburo de tungsteno oval
grande (n.° 7006) para la remoción del adhesivo fraguado alrededor de Adhesivos no mixtos. Los adhesivos no mixtos fraguan
la base del bracket. B, Relación entre el exceso de adhesivo y la infla- cuando se mezcla, bajo luz, una pasta con un imprimador
mación gingival. Obsérvense los cambios gingivales hiperplásicos en la fluido sobre el esmalte grabado y la parte posterior del
parte distal, zona en la que el exceso de adhesivo está cerca del margen bracket o cuando ha de cementarse otra pasta sobre el
gingival. En la parte mesial se produce menos reacción porque en esta diente. Por ello, se aplica un componente del adhesivo en
parte el adhesivo está más lejos de la encía. la base del bracket y otro se aplica sobre el diente grabado
seco. Cuando el bracket esté posicionado con precisión, el
dientes se cementan con un separador labial y se cementa ortodoncista presiona el bracket firmemente en su sitio y
cada lado de una vez. se produce la polimerización, habitualmente en 30-60

Para los premolares mandibulares recién erupcionados, segundos.
se recomiendan los brackets con compensación gingival. El A pesar de que el procedimiento de cementado clínico
tercio gingival de estos dientes puede presentar una alta puede simplificarse con los adhesivos no mixtos, existe poca
incidencia de esmalte aprismático y una dirección de las información a largo plazo sobres sus fuerzas de unión en
varillas del esmalte que es menos retentiva de las interdigi- comparación con las de los sistemas de mezcla pasta-pasta.
taciones de resina. Además, poco se sabe acerca de cuánto monómero queda
Adhesión a molares. Con la dificultad del embandado sin polimerizar en el adhesivo curado y su eventual toxici-
en los pacientes jóvenes, en particular los segundos molares, dad. Los únicos estudios que evalúan los adhesivos orto-
la adhesión en estos y otros molares es ventajosa. Con una dóncicos con un protocolo que imita el proceso de
técnica especial y mucho cuidado, puede conseguirse la cementado ortodóncico son los de Eliades y cols.15,16. Estos
adhesión rutinaria de los primeros, segundos y terceros autores observaron que no se producía liberación de bisfe-
molares con unas tasas de éxito elevadas. nol A ni efecto estrogénico. Por ahora, no existe controversia
Los cementos de ionómero de vidrio modificados con en la comunidad ortodóncica con respecto a la seguridad
resina (quimio- o fotopolimerizables) tienen una desventaja de los materiales que utilizamos más habitualmente.
Adhesivos fotopolimerizables. El deseo de polimerizar a el paciente, por lo que se han llevado a cabo varios
demanda ha llevado a un número cada vez mayor de orto- intentos para aumentar la velocidad del proceso de
doncistas a utilizar adhesivos fotopolimerizables en lugar de fotopolimerización. Los halógenos rápidos (p. ej.,
los adhesivos tradicionales pasta-pasta que requieren ser mez- Optilux 501 o Demetron, Kerr, Orange, CA) tienen una
clados en la consulta1. Las resinas fotoiniciadas se han con- potencia significativamente mayor que otras luces haló-
vertido en la actualidad en los adhesivos más populares para genas actuales, y esto se consigue utilizando lámparas
la gran mayoría de los ortodoncistas1. Estas resinas ofrecen de mayor potencia o «turbo tips» que enfocan la luz y
la ventaja de un tiempo de trabajo amplio, pero no indefinido, la concentran en un área más pequeña. De esta manera,
lo cual da la oportunidad a los ayudantes de colocar los los tiempos de curado disminuyen a la mitad del tiempo
brackets y al ortodoncista de seguir el proceso y hacer cual- necesario con las luces halógenas convencionales.
quier cambio final en la posición que sea necesario. 2. Láseres de argón: a finales de la década de 1980, los
Las resinas fotopolimerizables utilizadas con los brackets láseres de argón prometían reducir considerablemente los
metálicos suelen ser resinas duales que incorporan iniciadores tiempos de curado. Los láseres de argón producen un rayo
de luz y un catalizador químico. La profundidad máxima de muy concentrado de luz que se encuentra en una longitud
polimerización de las resinas activadas con luz depende de la de onda alrededor de los 480 nm. Además, la luz está
composición del composite, de la fuente de luz y del tiempo colimada, lo que supone una densidad de la potencia más
de exposición. Las fuerzas de la unión de los materiales foto- consistente en la distancia. Un potencial interesante del
polimerizables son comparables a las de los composites qui- láser de argón es su capacidad para proteger la superficie
miopolimerizables2,17. Los adhesivos fotopolimerizables son del esmalte frente a la descalcificación. Estudios recientes
particularmente útiles en situaciones en las que se requiere demuestran que la irradiación del laser de argón dismi-
una polimerización rápida, como cuando se está recemen- nuye significativamente la desmineralización del esmalte
tando un bracket que se despegó o cuando se coloca un atache alrededor de los brackets de ortodoncia19,20. A pesar de
en un canino impactado después de su descubrimiento qui- que con el láser de argón los tiempos de polimerización
rúrgico, con el riesgo de hemorragia que eso entraña. Pero los pueden reducirse a 5 segundos para las resinas sin relleno
adhesivos fotopolimerizables presentan también ventajas y a 10 segundos para las resinas con relleno, en la actua-
cuando se desea un tiempo de trabajo extra. Éste podría ser lidad su uso no está muy extendido1, probablemente
el caso cuando las posiciones de los brackets en premolares debido a su alto coste y a su mala portabilidad.
difíciles han de comprobarse y volver a revisarse con un espejo 3. Lámparas de arco de plasma: a mediados de la década de
bucal antes de considerar óptima la colocación del bracket. 1990 se introdujo la lámpara de arco de plasma de xenón
Los brackets metálicos y cerámicos recubiertos previa- para la fotopolimerización de alta intensidad de los com-
mente con composite fotopolimerizable y almacenados en posites en odontología restauradora. Esta lámpara tiene un
contenedores adecuados son de uso fácil y se están volviendo ánodo de tungsteno y un cátodo en un tubo de cuarzo
cada vez más populares entre los clínicos1. Estos brackets relleno con gas xenón. Cuando una corriente eléctrica
presentan buenas cualidades de adhesión, menos brillo, atraviesa el xenón, el gas se ioniza y forma un plasma
menos desgaste, un mayor control de la infección cruzada y compuesto por partículas cargadas negativa y positiva-
una fuerza de unión adecuada. Entre las innovaciones más mente y genera una intensa luz blanca. Las lámparas de
recientes se incluye el desarrollo de adhesivos activados por arco de plasma se encuentran en unidades base más que en
luz que cambian de color (p. ej., APC Plus. 3M/Unitek), que pistolas debido al alto voltaje y al calor generado. La guía
ayudan a identificar el exceso de adhesivo para su remoción de luz es rígida debido al gel que contiene. La luz blanca
durante el procedimiento de cementado (v. fig. 21-4, C, D). se filtra a longitudes de onda azules, con un espectro estre-
Fuentes de luz. El ortodoncista dispone de las siguientes cho entre 430 y 490 nm. Mientras que las lámparas haló-
opciones como fuentes de luz: genas convencionales emiten luz con un nivel de energía
de 300 mW, la lámpara de arco de plasma tiene un pico de
1. Lámparas halógenas convencionales y rápidas: en las nivel de energía mucho mayor, de 900 mW. La ventaja
resinas de unión fotopolimerizables, el proceso de curado de la luz de alta intensidad es que la cantidad de energía de
comienza cuando se activa un fotoiniciador. La mayoría luz necesaria para la polimerización de la resina de com-
de los sistemas fotoiniciadores utilizan canforoquinona posite puede liberarse en mucho menos tiempo. Estudios
como absorbente, con la absorción máxima en la región clínicos recientes17 indican que los tiempos de exposición
azul del espectro de luz visible a una longitud de onda de 3 a 5 segundos para los brackets metálicos e incluso
de 470 nm. Hasta hace poco, el método más habitual tiempos más cortos para los brackets cerámicos muestran
para desarrollar la luz azul eran las unidades de curado tasas de fracaso de la unión similares a las de los brackets
por luz basadas en luz halógena (p. ej., Ortholux XT, polimerizados con una lámpara halógena convencional
3M/Unitek). Las lámparas halógenas producen luz durante 20 segundos. Por tanto, las lámparas de arco de
cuando la energía eléctrica calienta un filamento pequeño plasma reducen significativamente el tiempo de curado de
de tungsteno a temperaturas elevadas. los brackets de ortodoncia sin afectar a la tasa de fracaso
Las luces halógenas pueden polimerizar las resinas de la unión. Varias publicaciones se han ocupado del calor
de composite ortodóncicas en 20 segundos y los ionó- generado por las luces de alta intensidad y la posibilidad
meros de vidrio modificados con resina fotopolimeriza- de lesión en el tejido pulpar. El aumento de la temperatura
bles en 40 segundos por bracket18. Este tiempo de pulpar en la adhesión ortodóncica era significativamente
curado prolongado no es bueno para el clínico ni para mayor con la lámpara halógena convencional que con los
LED o las lámparas de arco de plasma. A pesar de ello, la a la fuerza de la unión y la incidencia de desmineralización.
adhesión ortodóncica con unidades polimerizables no El pretratamiento con ácido poliacrílico facilita la unión
superaba el valor crítico de 5,5 °C para la salud pulpar21. química entre el ionómero de vidrio y el esmalte, por lo que
4. Diodos emisores de luz (LED): la categoría de fuente de debería llevarse a cabo antes de cementar el bracket con
luz más reciente son las basadas en LED. Los LED uti- ionómero de vidrio. Cuando la fuerza de la unión es el criterio
lizan, para generar la luz, uniones de semiconductores principal para seleccionar un adhesivo, se recomiendan las
dopados. Tiene una duración de más de 10.000 horas y resinas de composite, pero no debería ignorarse el riesgo de
sufren una degradación mínima de su respuesta en ese descalcificación con los aparatos de ortodoncia fija en algunos
tiempo. Los LED no requieren filtros para producir la pacientes; el uso de cementos que liberen flúor puede tener un
luz azul, resisten el choque y la vibración y necesitan cierto impacto en la prevención de este fenómeno.
poca potencia para operar. Los LED de nueva genera- La selección de los adhesivos para la adhesión directa de
ción con diodos de mayor intensidad pueden acortar aún entre las miles de alternativas disponibles depende mucho
más los tiempos de polimerización. El Ortholux LED de de las características de manejo que se prefieran y de la
3M/Unitek recomienda tiempos de polimerización de 10 filosofía individual de cada clínica con respecto a la delega-
segundos para los brackets metálicos y de 5 segundos ción. Los fracasos de la unión, que son fallos en la interfase
para los brackets cerámicos. esmalte-adhesivo (fallos adhesivos), parecen ser el resultado
de una técnica inadecuada (p. ej., grabado inadecuado o
En conclusión, con respecto al uso de las diferentes fuentes
humedad o contaminación de saliva). Los fracasos en la
de luz y de adhesivos fotoiniciados, los estudios de los
interfase adhesivo-bracket (fallos cohesivos) parecen estar
autores22,23 proporcionan los siguientes resultados:
causados por el movimiento del bracket durante la polime-
rización inicial, por la aplicación de una carga excesiva
• La fuente de luz y el adhesivo deben ser compatibles.
sobre el bracket mientras la resina está aún polimerizando
• Todas las nuevas fuentes de luz polimerizan las resinas
o simplemente por el uso de poca presión cuando se empuja
más deprisa que las luces halógenas convencionales.
a la resina adhesiva hacia la base de la malla del bracket.
• Las fuentes halógenas rápidas son más específicas de la
La incidencia de los fracasos de la unión de tipo cohesivo
marca, pero generan poco calor y son más baratas que
puede aumentar con el uso de los adhesivos de unión fotoi-
las luces de plasma y que los LED.
niciados. La polimerización de los materiales de adhesión
• Las luces de arco de plasma ofrecen los tiempos de
es una reacción en cadena. La luz no puede penetrar por
curado más cortos, pero son caras y generan calor.
completo bajo los brackets metálicos. La polimerización
• Los diodos emisores de luz son pequeños, inalámbricos
sólo empieza en los bordes de la base del bracket y después
y silenciosos, generan muy poco calor y se comportan
continúa como una reacción en cadena. Las resinas de
bien en comparación con las fuentes halógenas conven-
unión fotoiniciadas bajo los brackets metálicos pueden
cionales y rápidas.
tardar hasta 3 días en alcanzar una polimerización o resis-
Cementos de ionómero de vidrio. Los cementos de ionó- tencia máximas2. En cambio, la polimerización bajo los
mero de vidrio se presentaron en 1972, principalmente brackets claros es casi instantánea.
como agentes de recubrimiento y materiales de restauración
directa con propiedades únicas para la adhesión química al Brackets
esmalte, la dentina y el acero inoxidable, además de ser
capaces de liberar iones de flúor para la protección de la Para la adhesión de los brackets de ortodoncia se dispone
caries. Los cementos de segunda generación endurecen con en la actualidad de tres tipos de ataches: con base plástica,
agua y contienen los mismos ácidos en forma liofilizada o con base cerámica y con base metálica (p. ej., acero inoxida-
un copolímero en polvo alternativo de los ácidos acrílico y ble, chapado en oro, titanio). De entre ellos, la mayoría de
maleico. Los cementos de ionómero de vidrio se modifica- los clínicos prefieren los ataches metálicos para su uso habi-
ron para producir cementos duales o híbridos (p. ej., Fuji tual, al menos en niños1.
Ortho LC, GC America, Alsip, IL). Brackets plásticos. Los ataches plásticos se fabrican de
En la actualidad, la mayoría de los ortodoncistas utilizan policarbonato y se utilizan principalmente por razones
rutinariamente cementos de ionómero de vidrio y cementos estéticas. A los brackets plásticos puros les falta resistencia
de ionómero de vidrio fotopolimerizables para cementar las para resistir la distorsión y la fractura, la ranura del alambre
bandas1 debido a que son más fuertes que los cementos de se desgasta (lo que lleva a la pérdida de control del diente),
fosfato de zinc y de policarboxilato, producen una menor absorben agua, se decoloran y necesitan resinas de unión
desmineralización al final del tratamiento y se adhieren al compatibles24. Estos brackets plásticos pueden ser útiles en
esmalte y el metal. La composición química y la reacción de situaciones de fuerza mínima y para tratamientos de corta
polimerización entre los híbridos de ionómero de resina varían duración, en particular en adultos. Se han ido introduciendo
ampliamente. Algunos híbridos se consideran composites nuevos tipos de brackets plásticos reforzados con y sin
modificados (compómeros o resinas de composite modificadas insertos de ranuras. Los brackets plásticos con ranura de
con poliácidos) y otros son verdaderos cementos de ionómero acero son útiles como alternativa estética, pero hay que
de vidrio modificados con resina. Para cementar los brackets añadir volumen para proporcionarles una fuerza adecuada
y los tubos bucales con cementos de ionómero de vidrio a las aletas de fijación.
modificados con resina, existen pocos artículos que traten el Brackets cerámicos. Los brackets cerámicos se han con-
comportamiento clínico en un tiempo sustancial con respecto vertido en una parte importante, aunque en ocasiones
roblemática, de la práctica ortodóncica de hoy en día. Los

p se utilizan arcos de acero inoxidable de toda la arcada
brackets cerámicos se fabrican con óxido de aluminio (o casi de toda ella) con objetivos de torsión.
monocristalino o policristalino. En teoría, estos brackets 3. Los brackets cerámicos son más duros que los de acero
deberían combinar la estética del plástico y la fiabilidad de inoxidable e inducen rápidamente el desgaste del esmalte
los brackets metálicos. de los dientes antagonistas.
Los brackets cerámicos se adhieren al esmalte por dos 4. Los brackets cerámicos son más difíciles de descementar
mecanismos diferentes: 1) retención mecánica mediante que los de acero. Además, durante el descementado es
indentaciones y socavados en la base y 2) unión química fácil que se produzca la fractura de las aletas del
mediante un agente acoplador de silano. Con la retención bracket25.
mecánica, la tensión del descementado suele producirse en 5. La superficie es más rugosa y porosa que la de los
la interfase adhesivo-bracket, mientras que la unión química brackets de acero, por lo que atraen más fácilmente la
puede producir fuerzas de la unión excesivas y la tensión placa bacteriana y la tinción del esmalte circundante.
en el descementado desviado hacia la interfase esmalte- 6. El volumen añadido requerido para proporcionar una
adhesivo (v. Descementado). Los adhesivos quimio y foto- fuerza adecuada hace más difícil la higiene oral.
polimerizables son útiles para los brackets cerámicos.
No obstante, los brackets cerámicos puros disponibles Brackets metálicos. Los brackets metálicos basan su adhe-
muestran importantes inconvenientes: sión en la retención mecánica y la gasa de malla es el método
convencional para proporcionar esta retención1. También se
1. La resistencia a la fricción entre el alambre de ortodon- dispone de rebajes mecanizados o mediante fotograbado.
cia y los brackets cerámicos es mayor y menos predeci- La propia zona de la base probablemente no es un factor
ble que con los brackets de acero. Esta imprevisibilidad crucial con respecto a la fuerza de la unión con brackets que
hace que sea difícil determinar los niveles de fuerza llevan una malla en su base. El uso de bases metálicas peque-
óptimos y el control del anclaje. Los brackets cerámicos ñas, menos perceptibles, ayuda a evitar la irritación gingival.
con un inserto de ranura de acero para reducir la fricción Por esta misma razón, la base ha de diseñarse de manera que
(fig. 21-7) son, por tanto, más fiables para cumplir los siga el contorno tisular a lo largo del margen gingival. Sin
objetivos clínicos. embargo, la base no debe ser más pequeña que las aletas del
2. Los brackets cerámicos no son tan duraderos como los bracket debido a razones de resistencia y al peligro de des-
de acero y son frágiles por naturaleza; pueden romperse mineralización en su periferia. Las aletas de los brackets de
durante el tratamiento ortodóncico, en particular cuando los molares y premolares deben mantenerse en anoclusión; si
Figura 21-7 El Microetcher II es un chorreador intraoral aprobado por la Food and Drug Administration estadounidense
con una utilidad máxima para preparar superficies microrretentivas en metales y otros materiales dentales, siempre que sea
necesario. A, El aparato se compone de un contenedor para el polvo de óxido de aluminio, un botón para el control con
la punta del dedo y una boquilla removible de donde salen las partículas abrasivas. El Microetcher es útil también para eli-
minar composite antiguo y mejorar la superficie de retención de los brackets sueltos antes de volver a cementarlos (B) y el
interior de las bandas de acero inoxidable de los molares (C).
no, el bracket se descementará fácilmente. Por ello, antes de investigaciones clínicas ni por las experiencias de los autores.
la adhesión, hay que seguir los siguientes pasos: Además, otros autores han afirmado que la unión entre el
composite y la porcelana es principalmente micromecánica
1. Pedir al paciente que apriete los dientes. Es entonces y que la contribución de la aplicación de silano para una
cuando se ha de evaluar la zona de los dientes disponible unión química a la mayoría de las porcelanas feldespáticas
para la adhesión. es inapreciable29. Se ha cuestionado la eficacia clínica de los
2. Cementar los brackets posteriores mandibulares en ano- silanos líquidos monocomponentes no hidrolizados (Porce-
clusión, lo que puede hacer que sean necesarios dobleces lain Primer, Ormco, Orange, CA) y prehidrolizados (Scotch
de ajuste en los arcos. prime, 3M).
3. Evaluar cualquier interferencia oclusal en los ataches Las grietas o fracturas que se producen en las coronas o
posteriores mandibulares inmediatamente después de la carillas de porcelana durante el descementado mediante
adhesión. Las aletas de fijación oclusales en contacto con máquinas en estudios de laboratorio pueden no reflejar la
las cúspides de los molares y premolares maxilares deben situación clínica adecuadamente. Las fuerzas de la unión in
pulirse puntualmente (con piedra verde o similar). Uti- vitro e in vivo pueden diferir significativamente y es posible
lizando estos procedimientos, los autores han tenido descementar brackets metálicos y cerámicos clínicamente
éxito en la adhesión rutinaria de los ataches en premo- con mucha más delicadeza que con máquinas de laboratorio
lares y molares de niños y adultos. y asegurar una separación entre el adhesivo y el bracket
dejando todo el adhesivo en la superficie del diente.
Brackets chapados en oro. Se han presentado los brackets Por tanto, el concepto del grabado de la porcelana con
de acero chapados en oro (v. fig. 21-9 más adelante) y han ácido fluorhídrico para proporcionar una superficie reten-
adquirido algo de popularidad1, en concreto para los pre- tiva también es de interés para los ortodoncistas. El graba-
molares maxilares y los dientes mandibulares anteriores y dor de la porcelana que más se utiliza es el ácido fluorhídrico
posteriores. Los brackets chapados en oro se consideran un al 9,6% en forma de gel que se aplica durante 2 minutos.
avance estético con respecto a los ataches de acero inoxida- El ácido fluorhídrico es fuerte y requiere su adhesión sepa-
ble. La aceptación de los ataches chapados en oro por parte rada de los otros dientes, un aislamiento cuidadoso del área
de los pacientes es, en general, positiva. de trabajo, una remoción escrupulosa del gel con algodón
Adhesión a coronas y restauraciones. Muchos pacientes enrollado, su lavado con un sistema de succión de gran
adultos llevan restauraciones tipo coronas y puentes fabri- volumen y el secado y adhesión inmediatos (fig. 21-8). El
cados con porcelana y metales preciosos, además de restau- grabado crea microporosidades en la superficie de la porce-
raciones de amalgama en los molares. El embandado se lana que consiguen una interacción mecánica con la resina
hace difícil, si no imposible, en los dientes pilares de puentes de composite. La porcelana grabada adquirirá un aspecto
fijos. Avances recientes en los materiales y las técnicas escarchado similar al del esmalte grabado.
indican, sin embargo, que en la actualidad puede ser posible Una de las razones por las que es difícil la interpretación
la fijación eficaz de los ataches ortodóncicos a superficies de los resultados obtenidos en los estudios de laboratorio
que no sean esmalte (para revisión, v. Zachrisson26 y sobre la adhesión a la porcelana es que parece necesario el
Zachrisson y Büyükyilmaz27). En particular, el Microetcher termociclado riguroso de las adhesiones para aproximarse
(Danville Engineering, San Ramon, CA) (v. fig. 21-7), que a la realidad clínica2,29. Para que sea representativo, los
utiliza partículas de óxido de aluminio de color marrón fallos de la unión deben producirse en la interfase adhesiva
claro de 90 micrones o blancas de 50 micrones a una y no cohesivamente en uno de los materiales del lado de la
presión de aproximadamente 7 kg/cm2, ha resultado muy interfase.
ventajoso para adherir diferentes superficies de dientes arti- Incluso cumpliéndose estos requisitos, las experiencias
ficiales. Esta herramienta también es útil para recementar en el sillón dental pueden ser muy diferentes de las obser-
brackets despegados, aumentar el área retentiva en el inte- vaciones de laboratorio. Los autores28 observaron que dos
rior de las bandas de los molares, crear una retención micro- técnicas diferentes, 1) tratamiento con gel de ácido fluorhí-
mecánica para los retenedores cementados y cementar drico y 2) chorreado y silano (Scotchprime), producían
dientes deciduos. fuerzas de la unión iguales in vitro a la porcelana feldespá-
Adhesión a porcelana. Los brackets ortodóncicos y los tica. La experiencia clínica de los autores es considerable-
alambres del retenedor pueden ajustarse en pacientes adultos mente diferente. Se ha visto que las uniones con chorreado
que tienen superficies de porcelana en algunos dientes. La y silano son poco fiables y presentan un porcentaje de
mayoría de las coronas y puentes de cerámica y metal- fracaso elevado, mientras que las uniones a la porcelana
cerámica y de las carillas de porcelana se fabrican en la acondicionadas con gel de ácido fluorhídrico han demos-
actualidad de diferentes porcelanas feldespáticas que con- trado ser excelentes a lo largo de todo el tiempo del trata-
tienen de un 10% a un 20% de óxido de aluminio. No miento ortodóncico (v. figs. 21-8 y 21-9). En las manos de
obstante, estas restauraciones pueden fabricarse también los autores, la adición de silano (Scotchprime) después del
con porcelanas con alto contenido en alúmina y vitrocerá- chorreado y el tratamiento con ácido fluorhídrico no influían
micas28. significativamente en las fuerzas de unión (tasas de fracaso
En varios estudios se ha publicado que el asperizado de del 8,2% frente al 8,6%).
la porcelana y el tratamiento con silano puede producir Para una fijación optima de los brackets y los alambres
fuerzas de la unión in vitro que también deberían ser del retenedor a las superficies de porcelana, se recomienda
exitosas clínicamente, pero no han sido verificadas por la siguiente técnica (v. fig. 21-8):
Figura 21-8 La técnica para la adhesión del bracket a las superficies de porcelana incluye una buena retracción del tejido blando
y la adhesión de la corona de forma aislada de los otros dientes. Se deslustra una zona ligeramente más amplia que la base del
bracket (A, B) antes de aplicar el gel grabador de ácido fluorhídrico durante 2 minutos (C). El gel se retira con algodón (D) y los
dientes se lavan con agua y spray de aire bajo succión de gran volumen (E). F, Resultado final.
1. Aislar el campo de trabajo adecuadamente; cementar la 6. Secar con aire inmediatamente y cementar el bracket. El
corona aislada de los otros dientes. uso de silano es opcional.
2. Utilizar un gel de barrera como Kool-Dam (Pulpdent,
Watertown, MA) (fig. 21-9) sobre los dientes mandibu- El ácido fluorhídrico no será eficaz para adherir a por-
lares y siempre que exista riesgo de que el gel de ácido celanas y vitrocerámicas con mucha alúmina y son necesa-
fluorhídrico pueda fluir y entrar en contacto con la encía rias mejorías en las nuevas técnicas para que la unión
o los tejidos blandos. ortodóncica a esos dientes sea exitosa. Una reciente técnica
3. Deslustrar una zona un poco mayor que la base del alternativa al uso del gel de ácido fluorhídrico puede ser el
bracket chorreando con óxido de aluminio de 50 micro- recubrimiento con sílice30,31, pero son necesarios más
nes durante 3 segundos. ensayos para obtener experiencia con esta técnica.
4. Grabar la porcelana con gel de ácido fluorhídrico al Es necesario utilizar una técnica muy delicada para des-
9,6% durante 2 minutos. cementar el bracket y conseguir la ruptura en la interfase
5. Retirar cuidadosamente el gel con algodón y lavar a bracket-adhesivo y evitar la fractura de la porcelana.
continuación con succión de gran volumen. Debería aplicarse una fuerza periférica aplicada hacia el
Figura 21-9 A, B, Cuando se utiliza ácido fluorhídrico cerca del margen gingival, en particular en la mandíbula, debe emplearse una resina
fotopolimerizable de bloqueo como Kool-Dam para proteger los tejidos blandos del ácido. C, Un bracket molar inferior debe posicionarse fuera de
oclusión con el diente antagonista para evitar que el bracket se descemente. Si esto no es posible, la aleta de fijación en contacto con el molar
superior (generalmente la aleta distal) debería rebajarse con una piedra verde.
exterior en un ángulo de 45 grados en las aletas de fijación in vitro a la amalgama son significativamente más débiles
de los brackets metálicos gemelos con los alicates para la que las uniones similares de los brackets cementados al
retirada de adhesivo anterior (v. fig. 21-17 más adelante) o esmalte en dientes humanos extraídos2,33, a pesar de lo cual
se comprimirán las aletas. El adhesivo residual puede elimi- su comportamiento clínico con diferentes técnicas es satis-
narse con una fresa de carburo de tungsteno. Los brackets factorio. En el primer estudio con amalgama en el labora-
cerámicos que no se despegan con facilidad pueden tallarse torio de los autores32, la fuerza media de la resistencia a la
con instrumentos de diamante y un enfriamiento adecuado. tracción de las pastillas de amalgamas chorreadas oscilaba
La superficie de porcelana se restaura mediante un proce- entre 3,4 y 6,4 MPa, en contraste con las uniones control
dimiento en dos fases. La superficie se suaviza con ruedas a esmalte humano de 13,2 MPa. Las uniones más fuertes a
de pulido de goma a baja velocidad, mientras que el brillo la amalgama se obtenían con un adhesivo 4-META (Super-
del esmalte se consigue aplicando pasta de pulido de dia- bond C&B, Sun Medical, Kioto, Japón), pero una resina
mante en copas de goma o en puntas diseñadas especial- intermedia (All-Bond 2) y Concise producían uniones que
mente que incorporan esa pasta28. eran comparables a las de Superbond C&B.
Adhesión a amalgama. En la mejoría en las técnicas de Un estudio in vitro de seguimiento con diferentes impri-
adhesión a la amalgama participan: 1) la modificación de madores en los tres tipos principales de amalgamas dentales
la superficie del metal (chorreado, asperización con fresas (esféricas, limaduras, fase dispersa) mostraron mejores
de diamante [figs. 21-10 y 21-11]), 2) el uso de resinas resultados para dos imprimadores 4-META (Metal Primer
intermedias para mejorar las fuerzas de la unión (p. ej., [Reliance Orthodontics] y Amalgambond-Plus [Parkell,
All-Bond 2 [Bisco, Schaumburg, IL], Enhance y Metal Farmingdale, NY) que para All-Bond 233. Las observaciones
Primer [Reliance Orthodontics]) y 3) nuevas resinas adhe- clínicas han confirmado estos resultados.
sivas que se unen químicamente a metales preciosos y no Para la adhesión a la amalgama se recomienda el siguiente
preciosos (p. ej., resinas 4-metacriloxietil trimelitato anhí- procedimiento:
drido [4-META] y resinas 10-MDP bis-GMA)32. Obturaciones de amalgama pequeña con esmalte sano
De manera similar a la adhesión a la porcelana, aparen- circundante
temente no existe una correlación positiva entre los hallaz- 1. Chorrear la aleación de amalgama con óxido de alumi-
gos clínicos y de laboratorio con respecto a la adhesión nio de 50 micrones durante 3 segundos (v. fig. 21-11,
ortodóncica a las obturaciones de amalgama. Las uniones A–C).
Figura 21-10 Microfotografías electrónicas de barrido de una superficie metálica chorreada (A) y asperizada con una fresa de diamante (B). El
uso del Microetcher durante aproximadamente 3 segundos (CH, de chorreado) proporcionaba una retención micromecánica excelente, mientras que
las crestas y surcos producidos por la fresa de diamante (FD) de grano medio presentan pocos socavados para la retención mecánica.
Figura 21-11 A, Durante la abrasión con aire, es necesaria la evacuación a alta velocidad. B, C, El chorreado intraoral de las restauraciones de
amalgama produce un aspecto escarchado, lo que indica un aumento de la retención micromecánica (v. fig. 14-26, A). D, E, La remoción de la tapa
convertible sobre el atache cementado a la amalgama sólo en el primer molar mandibular indica la fuerza de la unión.
2. Acondicionar el esmalte circundante con ácido fosfórico de oro34. Se ha publicado que las nuevas tecnologías como
al 37% durante 15 segundos. el chorreado, el chapado electrolítico con estaño o el chapado
3. Aplicar sellador y adhesivo con resina de composite. con una solución de galio y estaño (Adlloy), el uso de dife-
Asegurarse de que el atache adherido no está en oclusión rentes tipos de imprimador intermedio y los nuevos adhesivos
con los antagonistas. que se unen químicamente a metales preciosos (Superbond
C&B, Panavia Ex y Panavia 21 [Kuraray America, Nueva
Restauraciones de amalgama grandes o sólo de amal- York, NY])27 mejoran la unión al oro en estudios de labora-
gama (fig. 21-12; v. también fig. 21-11) torio. No obstante, no se han confirmado las altas fuerzas de
1. Chorrear la obturación de amalgama con óxido de alu- unión in vitro de las aleaciones de oro con resultados clínicos
minio de 50 micrones durante 3 segundos. satisfactorios en el caso de coronas de oro.
2. Aplicar una capa uniforme de Reliance Metal Primer y Según la experiencia de los autores, incluso una combi-
esperar 30 segundos (o utilizar otro imprimador compa- nación de chorreado intraoral y de All-Bond 2 o 4-META
rable siguiendo las instrucciones del fabricante). como imprimadores, seguida de la adhesión de los brackets
3. Aplicar sellador y adhesivo con resina de composite. con resina de composite o adhesivos especiales a metal,
Asegurarse de que el atache adherido no está en oclusión puede no soportar óptimamente las fuerzas oclusales en la
con los antagonistas. práctica clínica. Los estudios clínicos se ven dificultados por
el hecho de que en la práctica diaria no se presenta con
Evidentemente, las superficies de amalgama pueden pulirse frecuencia la adhesión de brackets a restauraciones de oro
fácilmente con copas y puntas de goma después del desce- o de retenedores a la zona lingual de coronas ceramometá-
mentado. licas (fig. 21-13, B).
Adhesión a oro. En contraste con la adhesión a porcelana Adhesión a materiales restauradores de composite. La
y amalgama, los ortodoncistas aún no disponen de una buena fuerza de la unión obtenida con la adición de composite
unión a las coronas de oro, lo cual es sorprendente a la luz nuevo a composite maduro es sustancialmente inferior a la
de las altas fuerzas de unión que se han observado en dife- fuerza cohesiva del material. Sin embargo, los brackets
rentes estudios de laboratorio con respecto a las aleaciones cementados a una superficie recién asperizada de restauraciones
Figura 21-12 Ataches ortodóncicos cementados a restauraciones de amalgama grandes en los primeros molares maxilares y los primeros y
segundos molares mandibulares de un paciente adulto de Clase III antes (A), durante (B, C) y después del tratamiento (D). Obsérvese que los arcos
de acero inoxidable superelástico (B) y rectangular (C) se doblaron en distal del segundo molar durante el tratamiento sin aflojarse.
Figura 21-13 La adhesión a las superficies dentales de aleaciones de oro incluye la adhesión del bracket a las coronas
molares (A) y la adhesión del alambre del retenedor a la parte lingual de las coronas ceramometálicas (incisivos laterales derecho
e izquierdo e incisivo central derecho en B). Si no tiene relleno, se emplea resina 4-metacriloxietil trimelitato anhídrido para
cementar el retenedor. Puede recubrirse con un composite más resistente a la abrasión. (De Büyükyilmaz T, Zachrisson YØ,
Zachrisson BU: Improving orthodontic bonding to gold alloy, Am J Orthod 108:510, 1995. Con la autorización de la Asociación
Americana de Ortodoncistas).
de composite antiguas parecen tener éxito clínicamente en la un período adecuado de tiempo proporcionará una prueba
mayoría de los casos35. Probablemente, el uso de un impri- final de su eficacia.
mador intermedio es también ventajoso.
Falta de relevancia clínica en los estudios de laborato-
rio sobre adhesión. De las afirmaciones previas acerca de Ataches linguales
la adhesión a superficies dentales no adamantinas se deduce
Un inconveniente de cementar los brackets en la superficie
que las observaciones clínicas no suelen corroborar los
lingual, en comparación con las bandas, es que no se inclu-
hallazgos de laboratorio. Varias razones explican esta con-
yen los ataches convencionales para el control durante el
troversia:
movimiento de los dientes (p. ej., espuelas, botones, cajeti-
nes, ojales). En casos seleccionados, estos auxiliares pueden
1. Tipo diferente de carga: la fuerza de descementado que
cementarse a las superficies linguales para suplementar el
suele utilizarse en la mayoría de los estudios in vitro es
aparato (v. fig. 21-33 más adelante).
una carga que se va incrementando progresivamente y
Puesto que los ataches linguales cementados pueden
que se aplica sobre los brackets hasta que se despegan.
deglutirse o aspirarse si se despegan, se prefieren las espue-
Esta carga puede no ser representativa de las aplicacio-
las a los botones. Las espuelas pueden cerrarse con un ins-
nes de fuerza que se producen en la cavidad oral.
trumento sobre el módulo elástico o la ligadura de acero.
2. Técnicas de descementado diferentes: el método más
La adhesión de los brackets a las superficies linguales de los
fácil y seguro de descementar brackets cementados a
dientes se trata en otro apartado.
metal clínicamente consiste en confiar en la baja resis-
tencia a la fuerza de despegado. Mediante la concen-
tración periférica de la fuerza, los brackets se despegan
Ligadura de los brackets cementados
con fuerzas bajas, casi ninguna de ellas aplicada sobre
el diente. La base de fijación se despegará del adhesivo, En contraste con los brackets sobre bandas, los brackets
creando un fallo cohesivo y dejando adhesivo en el cementados no soportan un empuje muy intenso por parte
diente. El descementado en máquinas suele llevarse a de los arcos. Por tanto, es importante tener algunos conoci-
cabo con aplicaciones de fuerzas de cizallamiento o mientos clínicos sobre la ligadura correcta. Los anillos elás-
tracción puras y de mucha intensidad. La tensión media ticos permiten ahorrar tiempo, pero atraen placa bacteriana
no caracteriza la fuerza de la unión adecuadamente. hasta el punto de que su uso está contraindicado si se pre-
3. Ambiente diferente: el complejo entorno oral, con con- tende tener una higiene oral excelente y un buen estado
tinuos cambios de temperatura, tensiones, humedad y gingival del paciente. Las ligaduras de acero son más seguras
acidez, y variaciones en la cantidad y composición de la que los elastómeros y definitivamente más higiénicas. La
placa, no es reproducible en el laboratorio. norma en la ligadura es que el alambre de ligadura debe
girarse de forma que la hebra que cruza sobre el arco esté
Por tanto, no deberían hacerse extrapolaciones del labo- más cercana a la aleta del bracket (fig. 21-14), lo cual aprieta
ratorio al entorno clínico sobre la adhesión a superficies la ligadura cuando el extremo se pliega bajo el arco.
adamantinas y no adamantinas. Se necesitan pruebas de Para realizar ligaduras activas sin soltar ningún bracket
laboratorio fundamentalmente para descubrir qué nuevos hay que empujar el arco hacia la parte inferior de la ranura
productos hay que probar en los pacientes, pero sólo el del bracket utilizando los dedos (para los alambres flexibles)
buen comportamiento clínico de dichos productos durante y alicates o guía de ligadura para los alambres más rígidos,
Figura 21-14 Técnica para la ligadura activa de los brackets cementados. A, B, Se hace un doblez en el arco rectangular para
corregir un punto de contacto en la región anterosuperior. El arco se empuja con alicates o los dedos hacia la base de la ranura del
bracket antes de hacer una ligadura pasiva. Hay que girar el alambre de la ligadura de manera que la hebra que va sobre el arco esté
más cercana a la aleta del bracket (C, D). Cuando no se completa, la ligadura se aprieta en la siguiente cita.
y a continuación efectuar una ligadura pasiva. Si no se técnicas indirectas más actuales unen los brackets con resina
consigue el enganche completo, se practica una ligadura de composite para formar una base estándar (fig. 21-15).
parcial y la ligadura vuelve a atarse en la siguiente visita o Se utiliza una férula de transferencia o material termo-
se añaden elastómeros. plástico y las bases estándar de los brackets se cementan a
En los últimos años se dispone de brackets sin ligaduras, los dientes con un sellador fotopolimerizable.
autoligables, de menor fricción (p. ej., SPEED System [Strite Las ventajas principales de la técnica indirecta en com-
Industries, Cambridge, Ontario], Damon Q [Ormco], In- paración con la directa son que los brackets pueden colo-
Ovation C [Dentsply GAC], Smartclip SL3 [3M/Unitek]). carse con mayor exactitud en el laboratorio y que disminuye
La popularidad de estos brackets parece ir en aumento1. el tiempo de sillón. Sin embargo, el método es sensible a la
Estos brackets pueden ofrecer las ventajas de ahorrar técnica y el procedimiento en el sillón es más crucial, al
tiempo, disminuir la fricción y, probablemente, aumentar la menos para clínicos no experimentados; la eliminación del
comodidad del paciente. Sin embargo, las ligaduras fuertes exceso de adhesivo puede ser más difícil y llevar más tiempo
para asegurar el tratamiento adecuado y el control de las con algunas técnicas; el riesgo de defectos adhesivos bajo
rotaciones de otras posiciones de los dientes son más difí- los brackets es mayor; el riesgo de filtración del adhesivo a
ciles que cuando se utilizan ligaduras de acero con brackets las zonas gingivales interproximales puede impedir la
de arco de canto. El acabado se hace más complicado con higiene oral, y las tasas de fracaso con algunos métodos
los brackets autoligables cuando se hacen dobleces deta- parecen ser ligeramente mayores36,37. Sólo el 13% de los
llados en el arco. ortodoncistas estadounidenses utilizan las técnicas de adhe-
sión indirecta en la actualidad1.
Las razones para las diferencias en las fuerzas de la unión
Adhesión indirecta entre las técnicas de adhesión directa e indirecta, si existen,
Se dispone de varias técnicas para la adhesión indirecta. En pueden ser las siguientes: 1) las bases del bracket pueden
algunas de ellas, los brackets se pegan con un material fijarse más cerca de las superficies de los dientes con un
temporal a los dientes de los modelos del paciente, que punto de ajuste mediante una cureta de colocación (v. fig.
se transfieren a la boca con algún tipo de férula a la que se 21-4) que cuando se coloca una férula de transferencia
incorporan los brackets que posteriormente se cementan sobre los dientes, y 2) en absoluto se consigue una coloca-
simultáneamente con una resina bis-GMA. Sin embargo, las ción sin interferencias más fácilmente con la adhesión
Figura 21-15 Adhesión indirecta utilizando una férula transparente (Memosil, Heraeus Kulzer, Armonk, NY) y un adhesivo
fotopolimerizable.
directa. A pesar de ello, cuando se utiliza una técnica para la adhesión indirecta pueden mejorar la exactitud de
correcta, las tasas de fracaso de la adhesión directa e indi- la colocación del bracket y tener en cuenta las variaciones
recta caen dentro de un margen clínicamente aceptable. anatómicas, las sobrecorrecciones y los defectos mecánicos
Actualmente, el clínico puede emplear un método basado de los aparatos preajustados38,39.
en la práctica diaria, el personal auxiliar y la habilidad y Se han presentado varios productos diseñados específica-
experiencia clínica. Por ejemplo, la adhesión indirecta se mente para los procedimientos de adhesión indirecta. Tipos
utiliza más cuando van a colocarse todos los brackets de diferentes de composite de base pueden fotopolimerizarse,
una vez al principio del tratamiento que cuando se cemen- quimiopolimerizarse o termopolimerizarse35,37. Un sistema
tan de uno en uno. En la ortodoncia lingual, la técnica (de Reliance Orthodontics) recomienda el uso de composite
indirecta es también un requisito previo para un alinea- de base termopolimerizable (Therma-Cure), un impulsor de
miento correcto de los brackets debido a que la visión la adhesión Enhance y un sellador quimiopolimerizable
directa presenta evidentes dificultades. (Custom I.Q.). Otro sistema (de 3M/Unitek) recomienda el
Aunque puede pensarse que la colocación de los brackets uso de composite de base fotopolimerizable (Transbond XT)
en el laboratorio es más exacta, esto no ha sido confirmado y un sellador quimiopolimerizable (Sondhi Rapid Set) en la
en estudios que comparan los cementados directo e indi- clínica (fig. 21-16). Los estudios que comparan las fuerzas de
recto. Los dispositivos de medición asistidos por ordenador la unión in vitro obtenidas con estos dos sistemas indirectos
Figura 21-16 Adhesión indirecta utilizando un composite de base fotopolimerizable (Transbond XT) y un sellador quimio-
polimerizable (Sondhi Rapid Set). Véase el texto para los detalles.
comparados con la adhesión directa con el composite foto- merizables cementadas con Sondhi Rapid Set) utilizando un
polimerizable (Transbond XT) indican que las diferencias diseño de boca partida, no se observaron diferencias signifi-
entre los métodos directo e indirecto son pequeñas y, proba- cativas en las tasas de fracaso de la unión.
blemente, de poca relevancia clínica. Utilizando férulas indi- Procedimiento clínico. Como se ha mencionado, se ha
viduales para cementar brackets, Klocke y cols.35 observaron visto que varias técnicas indirectas son fiables en la práctica
que la adhesión indirecta con Sondhi Rapid Set mostró clínica (v. fig. 21-15 y 21-16). Las técnicas difieren en la
fuerzas de la unión similares a la adhesión directa con Trans- forma en que los brackets se unen temporalmente al modelo,
bond XT, mientras que la adhesión indirecta con Custom en el tipo de férula de transferencia utilizada (p. ej., de arco
I.Q. mostró unas fuerzas de la unión bajas. No obstante, completo, de arco completo seccional, para dientes unita-
Polat y cols.37, utilizando férulas de transferencia de arcada rios y sistema de doble férula), en el sellador o resina utili-
completa de silicona pesada, observaron fuerzas de la unión zados, en si se realiza un cementado segmentado o completo
mayores cuando empleaban bases termopolimerizables y y en la forma en que se retira la férula de transferencia para
cementadas de manera indirecta con Custom I.Q. que cuando no ejercer una fuerza excesiva sobre una unión que todavía
utilizaban bases fotopolimerizables (Transbond XT) cemen- está madurando.
tadas con Sondhi Rapid Set. En una prueba clínica que duró Adhesión indirecta con base del bracket estándar de
9 meses en 15 pacientes cuyos dientes fueron cementados composite. La mayoría de las técnicas actuales utilizan
indirectamente con una de las dos técnicas (bases termopo- bases del bracket estándar de composite (foto-, termo- o
limerizables cementadas con Custom I.Q. o bases fotopoli- quimiopolimerizables) y un sellador quimiopolimerizable
Figura 21-17 Remoción de brackets con alicates. Estando aún ligados en su sitio, los brackets se enganchan uno por uno con
unos alicates para retirar brackets 095 Orthopli y se giran hacia fuera un ángulo de 45 grados. Las indentaciones de los alicates ajustan
en las aletas de fijación gingivales para un enganche seguro. Se trata de una técnica rápida y delicada que deja el bracket intacto, de
manera que se puede reciclar si se desea. A, La unión se rompe en la interfase adhesivo-bracket y el patrón de la malla posterior es
visible en el adhesivo que queda en el diente. B, Misma técnica para los brackets maxilares de acero.
como resina de unión en clínica. El siguiente procedimiento La mejor manera de evitar que se despeguen los brackets es
puede ser útil (v. fig. 21-16): seguir estrictamente las reglas de la adhesión mencionadas
previamente. También es importante utilizar una técnica
1. Tomar una impresión y vaciarla en escayola piedra (no rápida para recementar brackets despegados.
yeso). Un bracket metálico despegado se retira del arco. Se
2. Seleccionar los brackets para cada diente. elimina todo el adhesivo que quede en la superficie del
3. Aislar el modelo de escayola piedra con un medio sepa- diente con una fresa de carburo de tungsteno. El adhesivo
rador. que quede en el bracket suelto se trata con chorreado
4. Unir los brackets al diente del modelo con composite (fig. 21-7) hasta que se retira todo el material de adhesión
foto- o termopolimerizable o utilizar brackets que ya de la base. A continuación se graba el diente con ácido
vienen recubiertos de adhesivo. fosfórico Ultraetch al 35% durante 15 segundos. A la ins-
5. Comprobar todas las mediciones y alineaciones. Volver pección, la superficie del esmalte puede no aparecer escar-
a colocar si es necesario. chada uniformemente debido a que algunas zonas retienen
6. Fabricar una férula de transferencia para los brackets. resina. Se volverá a aplicar ácido fosfórico sobre cualquier
El material puede ser silicona pesada, un material ter- superficie de esmalte expuesta y se retirará cualquier pelí-
moplástico o similar. cula de resina expuesta. Tras aplicar el imprimador, se
7. Una vez retiradas las férulas de transferencia, chorrear vuelve a cementar el bracket. El bracket vecino se vuelve a
suavemente las bases adhesivas con la unidad de micro- ligar primero, y después se liga el bracket recementado. La
chorreado, teniendo cuidado de no erosionar la base de fuerza de unión de los brackets recementados chorreados
resina40. es comparable a la tasa de éxito de los brackets nuevos.
8. Aplicar acetona a las bases para disolver el medio sepa- Cuando se despega un bracket cerámico, hay que susti-
rador remanente. tuirlo por uno nuevo e intacto para que la fuerza de la unión
9. Preparar los dientes del paciente para una aplicación sea óptima.
directa.
10. Aplicar resina A de Sondhi Rapid Set a las superficies
Reciclado
de los dientes y resina B a las bases de los brackets. (Si
se utiliza Custom I.Q., aplicar la resina B a los dientes Se dispone de varios métodos de reciclado de ataches des-
y la resina A a las bases.) cementados para su uso repetido, llevados a cabo por com-
11. Ajustar la férula en la arcada preparada y ejercer igual pañías comerciales o mediante un procedimiento de dupli-
presión con los dientes en las superficies oclusal, labial cado en la clínica. El objetivo fundamental del proceso de
y bucal. Polimerizar durante 2 o más minutos antes de reciclado es retirar completamente el adhesivo del bracket sin
retirar las férulas. dañar ni debilitar la delicada parte posterior del bracket
12. Retirar el exceso de resina de la zona gingival y las ni distorsionar las dimensiones de la ranura del mismo. El
zonas de contacto de los dientes con una cureta o un reciclado de los brackets ha disminuido considerablemente
contraángulo y una fresa de carburo de tungsteno. en los últimos años y en la actualidad lo realiza menos del
10% de los ortodoncistas de Estados Unidos1.
Recementado
Conclusión
Los brackets cementados que se pierden durante el trata-
miento consumen mucho tiempo de sillón y son una mala La adhesión de los brackets ha cambiado la práctica de la
publicidad para la clínica y un engorro para el ortodoncista. ortodoncia y se ha convertido en un procedimiento clínico
rutinario en un período de tiempo llamativamente corto1. 1. Remoción del bracket.

Continuamente se están produciendo modificaciones en los 2. Remoción del adhesivo residual.
dispositivos técnicos, selladores y adhesivos, ataches y pro-
cedimientos. Para continuar con el progreso, es necesario Remoción del bracket: brackets de acero. Se dispone de
que el ortodoncista estudie toda la información disponible, diferentes procedimientos para descementar brackets con
pero interpretando cuidadosamente los estudios in vitro alicates. Un método original fue colocar las puntas de unas
porque los resultados in vivo no siempre reflejan y verifican pinzas de doble punta contra los bordes mesial y distal de
los hallazgos de laboratorio. También han de realizarse la base de fijación y despegar los brackets entre el diente
estudios de seguimiento a largo plazo en varias áreas. y la base; se dispone de varios alicates para conseguirlo.
En la actualidad, los autores están empleando brackets La técnica más delicada consiste en abrazar las aletas del
cementados en todos los dientes excepto en los primeros bracket mesiodistalmente y tirar del mismo como si se fuera
molares maxilares. En la mayoría de las situaciones, el a pelar una fruta. Esta técnica es particularmente útil en
embandado de los primeros molares proporciona un anclaje dientes frágiles, móviles o tratados endodóncicamente.
más fuerte y la posibilidad de colocar cajetines linguales Los brackets se deforman con facilidad y es más difícil
(como para barras transpalatinas, elásticos y anclaje extrao- reciclarlos cuando se utiliza este último método. La
ral) y podría ofrecer algo de protección a las caries inter- figura 21-17 ilustra la técnica recomendada, en la que los
proximales. Finalmente, el procedimiento descrito para la brackets no se deforman. Esta técnica utiliza una maniobra
adhesión de los segundos y terceros molares mandibulares similar a la de pelar fruta, que es la más eficaz para romper
ha demostrado ser exitoso en la clínica durante muchos la unión adhesiva. Esta fuerza, como la que se utiliza para
años. Esto es cierto en particular en adolescentes, cuyos pelar una naranja, crea concentraciones periféricas de la
dientes van erupcionando durante el transcurso del trata- tensión que hacen que los brackets metálicos cementados
miento. El segundo molar mandibular es más adecuado fracasen con valores bajos de fuerza. La fractura parece
para la adhesión que para el embandado debido a que la producirse en la interfase adhesivo-bracket, lo que deja
emergencia gingival de la superficie bucal precede a la emer- remanentes de adhesivo en el esmalte. Los intentos por
gencia de la superficie distal. retirar el bracket cortándolo (como se hace al retirar bandas)
pueden ser traumáticos para el paciente y potencialmente
dañinos para el esmalte.
Descementado Remoción del bracket: brackets cerámicos. Con la intro-
ducción de los brackets cerámicos, ha emergido una nueva
Los objetivos del descementado son retirar los ataches y
preocupación acerca de la fractura del esmalte y la pérdida
todo el adhesivo del diente, así como restaurar la superficie
por descementado. Debido a las diferencias en la química de
lo más exactamente posible a como era antes del trata-
los brackets y los mecanismos de adhesión, diferentes brackets
miento sin inducir daños iatrogénicos. Para alcanzar estos
cerámicos se comportan de manera diferente al descemen-
objetivos, es fundamental llevar a cabo una técnica correcta.
tarse. Por ejemplo, los brackets cerámicos que utilizan reten-
Si el descementado se lleva a cabo sin cuidado o con una
ción mecánica causan menos problemas al descementarse que
técnica inapropiada, puede llevar más tiempo del necesario
los que emplean una retención química. Los brackets cerámi-
y dar lugar a lesiones en el esmalte.
cos más recientes tienen una base de cierre mecánico y una
Puesto que algunos aspectos del descementado son con-
ranura vertical que separará el bracket abrazándolo. La sepa-
trovertidos, se trata en detalle bajo estos epígrafes:
ración se produce en la interfase bracket-adhesivo y existe
poco riesgo de fractura del esmalte. A este respecto, es impor-
• Procedimiento clínico.
tante tener conocimientos acerca de la frecuencia, distribución
• Características del esmalte normal.
y orientación normales de las grietas del esmalte en dientes
• Influencia de los diferentes instrumentos de descemen-
jóvenes y más viejos (v. Grietas del esmalte).
tado sobre el esmalte.
Los brackets cerámicos no se flexionan cuando se abrazan
• Cantidad de esmalte perdido durante el descementado.
con alicates de descementado. No se recomienda cortar el
• Lascas de esmalte.
bracket con presión gradual desde las pinzas de doble punta

• Grietas del esmalte (líneas de fractura).
orientadas mesiodistalmente cerca de la interfase bracket-
• Desgaste del adhesivo remanente.
adhesivo debido a que podrían producirse grietas horizon-
• Inversión de la descalcificación.
tales en el esmalte.
El tallado de los brackets cerámicos a baja velocidad sin
Procedimiento clínico refrigeración con agua puede provocar una lesión perma-
nente o necrosis en las pulpas dentales, por lo que ha de
A pesar de que en la literatura se han recomendado varios utilizarse agua para refrigerar cuando se talla. Las técnicas
métodos para la retirada de los brackets y la eliminación del descementado térmico y el uso de láseres tienen el poten-
del adhesivo, y existen todavía opiniones divergentes, las cial de ser menos traumáticas y presentar menos riesgos
técnicas descritas han demostrado ser válidas en la expe- para el esmalte, pero todavía se encuentran en una fase
riencia de los autores. A continuación se menciona su base introductoria.
teórica. Remoción del adhesivo residual. La similitud en el color
El procedimiento de descementado clínico puede divide los adhesivos actuales y el esmalte hace que no se consiga
dirse en dos fases: fácilmente la remoción total del adhesivo remanente. A
La superficie del diente no se encuentra en un estado está-

tico, por lo que la estructura normal difiere considerable-
mente entre los dientes jóvenes, adolescentes y adultos5. En
cualquier análisis acerca del aspecto de la superficie dental
después del descementado ha de tenerse en cuenta el des-
gaste normal. Estas características son visibles a nivel tanto
clínico como microscópico.
Las características clínicas más evidentes de los dientes
jóvenes que acaban de erupcionar en la cavidad oral son los
periquimatías que recorren la superficie del diente en toda
su extensión (fig. 21-19). Mediante la microscopia electró-
nica de barrido, se reconocen los extremos de los prismas
de esmalte abiertos como pequeños agujeros. En los dientes
adultos, el cuadro clínico refleja el desgaste y la exposición
a diferentes fuerzas mecánicas (p. ej., hábitos de cepillado
Figura 21-18 El adhesivo remanente después del descementado y alimentos abrasivos). En otras palabras, las crestas de los
de los brackets puede retirarse con una fresa de carburo de tungsteno periquimatías se desgastan y son sustituidas por un patrón
a unas 30.000 rpm. rayado (fig. 21-20). Con frecuencia pueden verse grietas. La
microscopia electrónica de barrido no muestra evidencia de
muchos pacientes no se les elimina por completo la resina, extremos de los prismas ni de periquimatías; en lugar de
lo cual es inaceptable. El desgaste adhesivo de las resinas ello, arañazos más finos y profundos recorren la superficie
de unión actuales es limitado y los restos tienden a decolo- (v. fig. 21-20). Los dientes de los adolescentes reflejan un
rarse de manera antiestética con el tiempo. estadio intermedio (fig. 21-21, B). Según Mannerberg5, a
El exceso de adhesivo puede eliminarse 1) raspando con los 8 años de edad prácticamente todos los dientes muestran
una banda aguda o con alicates de remoción de bandas o periquimatías evidentes en uno o dos tercios de la superficie
con una cureta4, o bien 2) utilizando una fresa adecuada en dental; a los 13 años, el número se reduce al 70-80% y, a
un contraángulo (fig. 21-18). Aunque el primer método es los18, sólo el 25-50% de los dientes muestran estas crestas.
rápido y suele ser exitoso en los dientes curvados (premo- Usando una técnica de réplica para estudiar la remoción
lares, caninos), es menos útil con dientes anteriores planos. gradual de marcas artificiales tipo arañazo sobre los dientes,
También existe el riesgo de crear marcas como arañazos. Mannerberg observó que el desgaste normal oscilaba entre
La alternativa preferida es utilizar una fresa de carburo 0 y 2 mm al año. En comparación, un disco de lija que toque
de tungsteno cónica adecuada (n.° 1171 o n.° 1172) en un el esmalte sólo una fracción de segundo dejará marcas a
contraángulo (v. fig. 21-18). La experiencia clínica y los una profundidad de, al menos, 5 mm.
estudios de laboratorio41 indican que unas 30.000 rpm son
óptimas para la remoción rápida del adhesivo sin dañar el Influencia de los diferentes instrumentos
esmalte. Debe utilizarse un movimiento de pincelado ligero de descementado sobre el esmalte
con la fresa para no arañar el esmalte. Cuando se están
retirando los últimos restos de adhesivo, no conviene refri- Proponiendo un índice de la superficie del esmalte con cinco
gerar con agua debido a que el agua disminuye el contraste valores (0 a 4) para el aspecto de los dientes y utilizando
con el esmalte. Velocidades mayores de 30.000 rpm con réplicas de microscopia electrónica de barrido y un pulido
fresas de carburo de tungsteno estriadas pueden ser útiles paso a paso, Zachrisson y Årtun41 pudieron comparar dife-
para la remoción del volumen, pero no están indicadas más rentes instrumentos utilizados habitualmente en los proce-
cerca del esmalte debido al riesgo de tocar su superficie. dimientos de descementado y ordenaron por categorías los
Incluso las fresas de diamante ultrafinas a alta velocidad grados de superficies que casaban en los dientes permanen-
producen importantes arañazos superficiales. Las fresas a tes jóvenes.
baja velocidad (10.000 rpm y menos) no son eficaces y el El estudio demostró que 1) los instrumentos de diamante
movimiento vibratorio aumentado de la fresa puede ser eran inaceptables (valor 4) e incluso las fresas de diamante fino
incómodo para el paciente. producían arañazos muy marcados, lo cual proporcionaba
Cuando se ha quitado todo el adhesivo, la superficie del un aspecto muy estropeado; 2) los discos de lija medios y
diente puede pulirse con piedra pómez (o una pasta de una rueda de goma verde producían arañazos similares
profilaxis comercial) de la forma habitual. Sin embargo, a (valor 3) (fig. 21-22) que no podían pulirse; 3) los discos de
la vista del desgaste normal del esmalte, este paso puede ser lija finos producían varios arañazos considerables y algunos
opcional. bastante profundos y un aspecto que recordaba mucho al
de un diente adulto (valor 2); 4) las fresas de carburo de
Características tungsteno de corte plano y helicoidales estriadas a unas
25.000 rpm eran los únicos instrumentos que proporciona-
del esmalte normal
ban el aspecto satisfactorio a la superficie (valor 1); sin
Parece que no todos los clínicos están familiarizados con embargo, 5) ninguno de los instrumentos probados dejó
los cambios dinámicos que se producen continuamente y a virgen la superficie del diente con sus periquimatías intactos
lo largo de la vida en las capas más superficiales del esmalte5. (valor 0).
Figura 21-19 A, Periquimatías típicos en un niño de 10 años. B, Aspecto con microscopia electrónica de barrido
(×50). C, Ampliación de la porción central de B, que muestra pozos pequeños y numerosos (signos típicos de los
extremos de los prismas de esmalte) y una grieta. P, periquimatías.
Figura 21-20 A, En los dientes adultos, los periquimatías se mantienen en los surcos de desarrollo. Obsérvense las
otras irregularidades: arañazos verticales y horizontales, pozos, manchas blancas internas, grietas verticales (B) (micrografía
electrónica de barrido, ×50). Ni los periquimatías ni los extremos de los prismas son visibles. Obsérvense, sin embargo, los
marcados arañazos horizontales. La mayoría de ellos son finos (AF), pero también hay algunos que son groseros y más
profundos (AP).
Figura 21-21 Micrografías electrónicas de barrido del esmalte normal en dientes jóvenes (A), adolescentes (B) y adultos (C).
Obsérvese la transición gradual del diente virgen con periquimatías (P) y extremos de los prismas de esmalte abiertos a un aspecto pro-
gresivamente más arañado (A). (La división de la escala es de 0,1 mm). (B, C, Cortesía de F. Mannerberg, Malmö, Suecia.)
La implicación clínica del estudio es que las fresas de de grosor total del esmalte. Las superficies que suelen estar
carburo de tungsteno producen el patrón de arañazos más cementadas tienen un grosor de 1.500 a 2.000 micrones. La
finos con la menor pérdida de esmalte y que son superiores afirmación de que la remoción de la capa más externa del
en la capacidad de llegar a zonas difíciles (fig. 21-23). esmalte (particularmente resistente a la caries y rica en flúor)
puede ser dañina no coincide con las imágenes recientes de la
dinámica de la superficie dental y con la experiencia clínica
Cantidad de esmalte perdido durante de muchos años. Las superficies vestibulares de los dientes
el descementado quedan lisas y se limpian por sí solas después del descemen-
La literatura ortodóncica analiza cuánto esmalte se elimina tado; además, se ha demostrado que no se desarrolla caries
realmente en los procedimientos de adhesión y descemen- en esos sitios incluso cuando se elimina todo el esmalte.
tado rutinarios. Esta cantidad está relacionada con varios
factores, entre los que se encuentran el instrumento utili- Lascas de esmalte
zado para la profilaxis y el descementado y el tipo de resina
adhesiva utilizada. Se ha publicado que se producen lascas de esmalte locali-
La profilaxis inicial con cepillo de cerdas durante 10-15 zadas asociadas con la adhesión y el descementado de los
segundos por diente (que es, de hecho, mucho mayor que brackets metálicos y cerámicos. Las lascas pueden estar
la utilizada en las profilaxis clínicas habituales) puede abra- relacionadas, al menos en parte, con el tipo de partículas
sionar hasta 10 micrones de esmalte, mientras que sólo se de relleno de la resina adhesiva utilizada para la adhesión
pierden unos 5 micrones cuando se utiliza una copa de y con la localización de la fractura de la unión.
goma. Posiblemente, las partículas de relleno pequeño pueden
Las resinas sin relleno pueden eliminarse sólo con ins- penetrar en el esmalte grabado en un mayor grado que los
trumentos manuales y este procedimiento suele dar lugar a macrorrellenos. Por ejemplo, los agujeros que se correspon-
una pérdida de 5 a 8 micrones de esmalte. Dependiendo del den con los núcleos de los prismas de esmalte disueltos en el
instrumento utilizado para la profilaxis, la pérdida de tipo de grabado central (v. fig. 21-1) tienen un diámetro de 3
esmalte total para las resinas sin relleno puede ser de 2 a a 5 micrones. Al descementarse, los rellenos pequeños pueden
40 micrones. reforzar las interdigitaciones del adhesivo. Sin embargo, los
La eliminación adecuada de la resina con relleno suele macrorrellenos crean un punto de rotura más natural en la
requerir el uso de instrumentos rotatorios y el esmalte interfase esmalte-adhesivo. De manera similar, con las resinas
perdido puede llegar a ser de 10 a 25 micrones. sin relleno no existe un punto de rotura natural.
Desde un punto de vista clínico, la pérdida de esmalte que Los brackets cerámicos que utilizan retención química
se produce con los procedimientos de adhesión y descemen- provocan daño en el esmalte con más frecuencia que los que
tado rutinarios (exclusivos de fracturas o muescas profundas utilizan retención mecánica, lo cual se debe probablemente a
del esmalte producidas por el uso poco juicioso de los ins- la localización de las fracturas de la unión en la interfase
trumentos de mano o las fresas) no es significativa en términos esmalte-adhesivo más que en la interfase adhesivo-bracket.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 21 Adhesión en ortodoncia 753
Figura 21-22 Comparación del efecto de tres técnicas de descementado en la superficie del esmalte. A–C, Micrografías electrónicas de barrido
tras la remoción del adhesivo sin pulido posterior (×50). Obsérvese que los arañazos son similares en A y B; en C sólo se aprecia un ligero facetado
con arañazos finos (flechas huecas) entremezclado con las crestas de los periquimatías (P). D, Mismas zonas que en C en réplicas después del pulido.
La superficie es más lisa (flechas).
Las implicaciones clínicas son: 1) el uso de brackets que

Grietas del esmalte (líneas de fractura)
tengan una retención mecánica e instrumentos y técnicas
de descementado que dejen todo o la mayoría del compo- Las grietas se presentan como líneas de fractura en el esmalte
site principalmente en el diente (v. fig. 21-17, A), y 2) y son bastante habituales, a pesar de lo cual se sobrevaloran
evitar retirar los restos de adhesivo con instrumentos en la exploración clínica debido a que la mayoría son
manuales. difíciles de distinguir claramente sin técnicas especiales.
Figura 21-23 A, Después del descementado con una fresa de carburo de tungsteno a baja
velocidad. La delicadeza de la técnica se refleja en el patrón evidente de periquimatías en los
dientes en los que se ha realizado el descementado (B).
Figura 21-24 Las grietas del esmalte no suelen ser visibles en fotografías intraorales. Algunas grietas que se ven claramente
en el incisivo central izquierdo con transiluminación con fibra óptica (A) son indetectables con las fotografías rutinarias (B).
Obsérvese la orientación vertical de las grietas.
Generalmente, no se ven de manera rutinaria con fotogra- del diente y el tipo (pronunciada frente a leve, horizontal
fías intraorales (fig. 21-24). Por ello, se necesita la sombra frente a vertical). Los hallazgos más importantes fueron los
del dedo con buena luz o, preferiblemente, la transilumina- siguientes: 1) las grietas verticales son habituales (de hecho,
ción con fibra óptica para obtener una buena impresión de más del 50% de todos los dientes estudiados presentaban
la grieta (fig. 21-24). Su origen es multifactorial. Diferentes esas grietas), pero las variaciones individuales son grandes;
formas de agresión mecánica y térmica pueden fracturar la 2) normalmente se observan pocas grietas horizontales y
capa del esmalte después de la erupción; esto se debe a la oblicuas; 3) no existen diferencias significativas entre los
diferente rigidez entre el esmalte y la dentina. tres grupos con respecto a la prevalencia y localización de
Otra posibilidad señalada es que el sonido agudo que se las grietas, y 4) las grietas más notables (es decir, las invisi-
aprecia al retirar los brackets cementados con alicates está bles bajo la iluminación normal de la clínica) aparecen en
asociado a la creación de grietas en el esmalte. La aparición los incisivos centrales y los caninos maxilares.
de grietas en dientes sin brackets, sin bandas y que no han La implicación clínica de estos hallazgos es que si un
sido sometidos a tratamiento ortodóncico se abordó en un ortodoncista 1) observa varias grietas de esmalte muy claras
estudio de Zachrisson y cols.42. Utilizando luz por fibra en los dientes del paciente después del descementado, espe-
óptica, los investigadores examinaron más de 3.000 dientes cialmente en dientes que no sean los caninos y los incisivos
de 135 adolescentes. Se describió la prevalencia de grietas, centrales maxilares, o 2) detecta grietas en una dirección
su distribución por dientes, su localización en la superficie predominantemente horizontal, es una indicación de que
puede ser necesario mejorar la técnica de adhesión o desce- Inversión de la descalcificación

mentado. Con los brackets cerámicos, el riesgo de crear
grietas en el esmalte es mayor que con los brackets metáli- Las manchas blancas o las áreas de desmineralización son
cos. La ausencia de ductilidad puede generar una tensión lesiones cariosas de diferente extensión. Varios autores han
en la interfase adhesivo-esmalte que podría producir grietas estudiado la incidencia y gravedad de las manchas blancas
en el esmalte al descementar el bracket. después de un tratamiento ortodóncico completo. La con-
Otra implicación clínica es la necesidad de realizar un clusión general fue que algunos dientes, embandados o con
examen de las grietas antes del tratamiento, indicándolo al brackets, pueden mostrar una formación significativamente
paciente y a sus padres si algunas de ellas son muy pronun- mayor de manchas blancas que los dientes control no tra-
ciadas. La razón de este examen es que los pacientes se fijan tados (fig. 21-25). Este grado de lesión iatrogénica sugiere
más en sus dientes después de retirar los aparatos y pueden la necesidad de programas preventivos que utilicen flúor en
detectar grietas que estaban presentes antes del tratamiento asociación con un tratamiento ortodóncico con aparatolo-
y que no habían visto entonces. Y pueden preguntar al gía fija.
ortodoncista sobre la causa de las grietas. Sin diagnóstico Durante los períodos de tratamiento y retención se reco-
ni documentación antes del tratamiento (la mayoría de las mienda el enjuague diario con una solución de fluoruro
grietas no se ven en radiografías intraorales rutinarias), es sódico al 0,05% diluido, además del uso regular de un
casi imposible demostrar que dichas grietas no están rela- dentífrico fluorado, como procedimiento habitual para
cionadas con el tratamiento ortodóncico. todos los pacientes ortodóncicos. Un enjuague bucal con
flúor es eficaz, pero presenta ciertos riesgos, y la mayoría
de los pacientes pueden emplearlo sin problemas durante
1-2 años. También ha de hacerse al paciente responsable de
Desgaste del adhesivo remanente
evitar las calcificaciones durante el tratamiento. Además,
Con frecuencia, se encuentra adhesivo en la superficie del puede ser útil aplicar un barniz de flúor o agentes anticaries
diente, incluso después de haber intentado retirarlo con eficaces en las zonas susceptibles a la caries en cada visita
instrumentos mecánicos. La similitud de su color con el del de los pacientes que tienen problemas de higiene.
diente, especialmente cuando está húmedo, hace que no se En la actualidad hay muchas pruebas procedentes de
pueda detectar fácilmente. En otros casos, el adhesivo puede estudios in vivo e in vitro que apoyan la afirmación de que
dejarse a propósito porque el clínico espera que se desgaste las lesiones cariosas pequeñas pueden curarse, proceso que
por completo con el tiempo. recibe el nombre de remineralización. La caries dental
El desgaste abrasivo depende del tamaño, tipo y cantidad puede ser el resultado de una serie dinámica de sucesos en
de relleno de refuerzo que lleve el adhesivo. En el momento los que la remineralización se produce de forma natural
del descementado se dejaron a propósito cantidades varia- durante la formación de una lesión cariosa. Los iones de
bles de adhesivo en los dientes que se consideraba que flúor aumentan considerablemente el grado de reminerali-
estaban más expuestos a las fuerzas del cepillado (es decir, zación (incorporación de calcio y fósforo procedentes de
el canino superior izquierdo y un diente vecino), y a los 12 la saliva) y disminuyen el tiempo necesario para que se
meses se observó que la abrasión era casi insignificante en produzca este mecanismo. Sólo se necesitan niveles más
términos clínicos43. Únicamente las películas finas de adhe- bajos de flúor para desencadenar el mecanismo; un
sivo residual mostraban alguna reducción de su tamaño. aumento en el nivel de flúor no produce un grado mayor
A la luz de estos hallazgos, parece demasiado optimista de remineralización. Los iones de flúor pueden concen-
creer que el adhesivo residual con relleno desaparecerá fácil- trarse en las áreas desmineralizadas, que, por tanto, actúan
mente por sí solo después del descementado, por lo que parece como reservorios promoviendo la remineralización a partir
una irresponsabilidad dejar grandes cantidades de adhesivo. de la saliva.
Figura 21-25 Grado extremo de desmineralización del esmalte después del tratamiento ortodóncico en un paciente propenso a caries (A).
Obsérvese que pueden aparecer lesiones de manchas blancas en muchos dientes. B, En varios dientes es visible el contorno de los brackets cemen-
tados.
La remoción del tejido cariogénico después del desce- Para evitar la aparición de pozos en el esmalte, el ácido no debe
mentado hace que la desmineralización no progrese. La dejarse demasiado tiempo en el diente. Para obtener mejores
regresión gradual de la lesión a niveles clínicos tiene lugar resultados, y dependiendo de la gravedad de las lesiones, el
principalmente debido a la abrasión de la superficie con procedimiento puede repetirse una vez al mes de 2 a 3 veces,
algún nuevo depósito de minerales. Las manchas blancas lo cual hace que las tinciones desaparezcan gradualmente.
visibles que se desarrollan durante el tratamiento ortodón- La técnica de microabrasión es eficaz para eliminar
cico no deberían tratarse con agentes concentrados de flúor manchas y rayas blancas y discoloraciones del esmalte de
inmediatamente después del descementado debido a que color amarillo-marrón. En los casos de pérdida mineral más
este procedimiento detendrá las lesiones e impedirá su repa- extensa, es inevitable el tallado con fresas de diamante con
ración completa. En el futuro, los ortodoncistas contarán refrigeración con agua o las restauraciones de composite.
con métodos más eficaces para revertir la caries.
En la actualidad, parece adecuado recomendar un
período de 2 a 3 meses de buena higiene oral pero sin Retenedores Cementados
suplementos de flúor asociados a la sesión de descementado El mantenimiento permanente del resultado conseguido
de los brackets. Este procedimiento debería reducir la visi- después del tratamiento exitoso de una maloclusión es indu-
bilidad clínica de las manchas blancas. Más flúor puede dablemente un gran problema para los ortodoncistas, si no
tender a precipitar el fosfato cálcico en la superficie del el mayor, y esto es especialmente cierto para los pacientes
esmalte y bloquear los poros superficiales, lo que limita la adultos. Por ello, es sorprendente la relativa escasez de
remineralización a la parte superficial de la lesión y hace literatura sobre el tema.
que el aspecto óptico de la mancha blanca no disminuya. El uso de retenedores cementados fijos linguales está en
aumento1 y las diferentes formas permiten una retención
más diferenciada que antes. Los retenedores cementados
Microabrasión
presentan también otras ventajas:
Cuando se ha agotado la capacidad de remineralización de
los fluidos orales y aparecen manchas blancas (fig. 21-26; 1. Completamente invisibles desde el frente.
v. también fig. 21-25), la microabrasión es la forma óptima 2. Disminución de la necesidad de cooperación del paciente
de eliminar opacidades superficiales del esmalte. Con el a largo plazo.
uso de esta técnica se eliminan las manchas del esmalte con 3. Retención a largo plazo (superior a 10 años) e incluso
una pérdida adamantina mínima. retención permanente mientras los retenedores conven-
Procedimiento clínico: se prepara un gel abrasivo indivi- cionales no proporcionan el mismo grado de estabili-
dualizado con ácido clorhídrico al 18%, piedra pómez en dad.
polvo fino y glicerina. La mezcla activa se aplica de la
siguiente manera44: El término retención diferencial, tal y como lo presentó el
difunto Dr. James L. Jensen, implica que se presta una
1. Se aísla la encía utilizando resina de bloqueo o un dique atención especial al sitio más fuerte o predilecto para la
de goma. El hilo dental puede ser útil para evitar el recidiva en cada caso, por lo que debería utilizarse la forma
contacto con el tejido blando y lesiones producidas por más adecuada de retención para la situación postortodón-
el ácido. cica en cuestión y debería basarse en una evaluación cuida-
2. Se aplica el gel abrasivo utilizando un cepillo eléctrico dosa de los registros diagnósticos antes del tratamiento, los
durante 3-5 minutos. La punta del cepillo de dientes se hábitos, la cooperación del paciente, el patrón de creci-
modifica cortando las cerdas periféricas para crear un miento y la edad. En la introducción de la técnica del
cepillo con una punta más pequeña que se adapte mejor grabado ácido para los retenedores de adhesión directa se
a la superficie de los dientes. encuentra implícita la provisión de varios métodos nuevos
3. Lavar durante un minuto. para la retención. En ella se revisa el nivel actual de los
Figura 21-26 Lesiones de manchas blancas antes (A) y después (B) de la microabrasión. Véase el texto para los detalles.
conocimientos especializados técnicos relacionados con los 1) impedir que los incisivos vuelvan a apiñarse, 2) mantener
retenedores cementados. la posición conseguida por los incisivos inferiores en el
La técnica es comparativamente nueva, por lo que cual- espacio y 3) mantener el centro de rotación en la zona de los
quier análisis sobre ella se ve debilitado por la evidente falta incisivos cuando existe una tendencia a la rotación con cre-
de hallazgos clínicos y de investigación a largo plazo publi- cimiento anterior mandibular. La barra de retención puede
cados con diferentes tipos de retenedores y férulas45. Por esta estar indicada, en particular en personas con un plano oclusal
razón, la discusión se basa, en gran parte, en la experiencia funcional plano, mordida abierta, Clase II con el centro
propia de los autores. Se emplea la siguiente subdivisión: de rotación en la zona de los premolares (rotación anterior
tipo III de Björk) o tendencia al crecimiento de Clase III.
• Barra de retención mandibular de canino a canino El aparato estándar se fija en las superficies linguales de
(3-3). los caninos. La barra se fabricó originariamente de alambre
• Ferulización de contacto directo. Elgiloy azul plano con un asa en cada extremo para aumen-
• Retenedores de alambre trenzado flexible. tar la retención45 (v. fig. 21-27, A), pero fue sustituida por un
• Retenedores para dientes individuales. alambre con varios cabos de diámetro similar (v. fig. 21-27,
B). Para algunos pacientes, este alambre demostró no ser
En las siguientes páginas, se analizan dos tipos diferentes suficientemente sólido y se distorsionaba; además, era difícil
de alambre retenedor, uno grueso (de 0,030 o 0,032 pulga- doblarlo para que ajustara óptimamente. Estos inconvenien-
das) y uno fino (de 0,0215 pulgadas), con indicaciones y tes se eliminaron en el diseño de tercera generación (v. fig.
modo de adhesión completamente diferentes. 21-27, C, D), en el que la barra se fabrica con alambre de
acero inoxidable redondo de 0,032 pulgadas o alambre
Barra de retención lingual cementada chapado en oro de 0,030 pulgadas46, y los extremos se cho-
de canino a canino rrearon para mejorar la retención micromecánica. La adhesión
se lleva a cabo con un composite quimio- o fotopolimerizable
Los retenedores 3-3 cementados lingualmente pueden propuesto que estos adhesivos proporcionan las uniones más
porcionar resultados excelentes45–47,49,50 (fig. 21-27) si se fuertes y muestran una abrasión comparativamente pequeña
siguen las instrucciones meticulosas acerca de su construc- en períodos largos de tiempo43.
ción y adhesión, junto con algunas modificaciones del diseño En casos seleccionados en los que los primeros premola-
original. res se bloquean labialmente o están muy rotados o inclina-
En la filosofía de la retención diferencial, los objetivos de dos al principio del tratamiento, es útil extender la barra 3-3
una barra de retención cementada de canino a canino son: para incluir también los primeros premolares (retenedor
Figura 21-27 A, Retenedor 3-3 lingual mandibular cementado de primera generación. B, Retenedor 3-3 de segunda generación. C, D, Retene-
dor 3-3 de tercera generación de acero inoxidable y barra chapada en oro, respectivamente.
Figura 21-28 A, Se utiliza un retenedor 43-34 cuando se bloquean los primeros premolares labialmente o se
inclinan mesialmente antes del tratamiento. B, La barra de retención 3-3 de 0,030 pulgadas se extiende mediante
un fino alambre chapado en oro (0,0215 pulgadas coaxial) entre el canino y el primer premolar.
Figura 21-29 A, Paciente adulto con primer premolar izquierdo y segundo premolar derecho bloqueados tratados
con la extracción del segundo premolar del lado derecho. B, El resultado se retiene mediante un retenedor labial corto
chapado en oro en el sitio de la extracción más cercana y un retenedor 43-34.
43-34). Esto se hace simplemente añadiendo y cementando para una resistencia suficiente (o desgaste abrasivo del adhe-
un fragmento pequeño de alambre entre el premolar y el sivo). Una observación importante es que con una técnica
canino (figs. 21-28 y 21-29). El diseño 43-34 puede utilizarse adecuada pueden evitarse los dos tipos de fracaso. En otras
también cuando, después de la nivelación ortodóncica de los palabras, un clínico que sufra una tasa de fracasos desalen-
seis dientes anterosuperiores, el ortodoncista desee impedir tadora debería reevaluar y mejorar la técnica de fabricación
su reerupción por encima del plano oclusal funcional. de retenedores linguales cementados.
Algunas compañías suministran retenedores 3-3 lingua- Adhesivos del retenedor lingual. Se han recomendado
les preformados con almohadillas de adhesión, lo que los diferentes composites para cementar los alambres de los
hace más difíciles de ajustar y cementar íntimamente. Al retenedores45. A diferencia del adhesivo que hay debajo de
mismo tiempo, puede ser también más difícil obtener un un bracket, las resinas del retenedor lingual permanecen
contacto máximo en las superficies linguales de los cuatro expuestas a la cavidad oral y, por tanto, deben reunir pro-
incisivos. piedades físicas específicas. Algunos adhesivos de retenedo-
Análisis del fracaso. Los fracasos iniciales con los retene- res linguales específicos pueden ofrecer facilidad de
dores 3-3 linguales cementados de primera generación se aplicación, manejo óptimo, mayor comodidad para el
clasificaron en dos tipos47. El fracaso de tipo I estaba rela- paciente y un desgaste abrasivo mínimo. Hallazgos recien-
cionado con la separación en la interfase diente-adhesivo y tes1 indican que los composites fotoactivados pueden reunir
era el que se presentaba con mayor frecuencia. El fracaso estas propiedades. La cantidad de energía luminosa total
de tipo I se producía habitualmente por la contaminación liberada por el composite determina la dureza, la resistencia
con humedad o por el movimiento de la barra lingual al desgaste, la absorción de agua, el monómero residual y
durante la polimerización inicial del composite. El fracaso su biocompatibilidad. Estudios recientes han probado la
de tipo II se dio en la interfase adhesivo-alambre del rete- dureza superficial21 y la tasa de conversión48 de diferentes
nedor y se produjo por un volumen inadecuado de adhesivo adhesivos del retenedor lingual. Se polimerizaron dos
a dhesivos fotopolimerizables (Transbond LR, 3M/Unitek, y alrededor de las aletas de los brackets de los incisivos
Light Cure Retainer, Reliance Orthodontics) con una (v. fig. 21-30, C, D).
lámpara halógena convencional (Ortholux XT), una haló- 6. Con el alambre del retenedor en posición, grabar las
gena rápida (Optilux 501) y una de arco de plasma (Power- superficies linguales de los caninos con gel de ácido
Pac, American Dental Technologies, Corpus Christi, TX) y fosfórico coloreado (Ultraetch al 35% o Etch-Rite al
se compararon con la resina Concise diluida o no diluida. 38% [Pulpdent]) (v. fig. 21-30, E) durante 30 segundos.
Se obtuvieron las siguientes conclusiones: Lavar y secar completamente. Utilizar un evacuador al
vacío de alta velocidad. No es necesario sellar las super-
1. Las lámparas de arco de plasma y las halógenas rápidas ficies linguales, en parte por el menor riesgo de descal-
son alternativas más rápidas que las lámparas halógenas cificación. Este procedimiento rápido y eficaz disminuye
convencionales, y no comprometen los valores de dureza el riesgo de contaminación por humedad.
final de los adhesivos del retenedor lingual. A. Composite quimiopolimerizable (p. ej., Concise):
2. Algunos adhesivos pueden necesitar un tiempo de curado cementar el retenedor utilizando un procedimiento
inesperadamente largo con las lámparas de polimeriza- en dos fases
ción rápida (Light Cure Retainer con PowerPac en este a. Fijación: fijar el alambre a los dos caninos con
estudio). una pequeña cantidad de un composite fluido
3. Transbond LR proporcionaba una dureza superficial fotopolimerizable (p. ej., Revolution, Kerr) y
significativamente mayor que Concise y Light Cure polimerizar durante 5 segundos (v. fig. 21-30, G).
Retainer, siendo Concise significativamente más duro Esta fijación inicial es fundamental para la resis-
que Light Cure Retainer. tencia de la unión. El alambre no puede despla-
4. La dilución de la resina Concise disminuía su dureza zarse, por lo que todo el adhesivo debe añadirse
superficial in vitro, lo que a su vez podía disminuir su asentándolo sin perturbaciones.
resistencia a la abrasión clínica y su longevidad. b. Volumen de adhesivo: cementar el alambre del
retenedor a los caninos derecho e izquierdo apli-
El estudio clínico continuo de los autores sobre los rete- cando resina desde el margen gingival hacia el
nedores linguales cementados con un diseño de boca borde incisal con un instrumento para manejar
partida utilizando Transbond LR en un lado y Concise el composite. Comprobar con un espejo bucal si
diluido en el otro ha demostrado hasta el momento tasas se está empleando suficiente adhesivo y añadir
de éxito iguales y excelentes. El calor causado por la más composite donde haga falta (a menudo en
polimerización rápida con lámparas de alta intensidad y los extremos mesiogingival y distogingival).
la contracción del composite probablemente tienen muy B. Composite fotopolimerizable (p. ej., Transbond LR):
poca importancia clínica para la pequeña cantidad de a. Aplicar una capa fina de imprimador húmedo
resina que se utiliza cuando se cementan los retenedores desensibilizante (Transbond MIP) en los extre-
linguales. mos chorreados del alambre del retenedor y en
Adhesión de la barra de retención 3-3. Las siguientes el esmalte grabado; esto reducirá el riesgo de
recomendaciones clínicas (fig. 21-30) representan los prin- contaminación por humedad.
cipios básicos que se han probado clínicamente durante b. Aplicar el adhesivo Transbond LR en los caninos
muchos años. A pesar de que puede ser posible tomar derecho e izquierdo. Dar forma al bloque de
atajos, no se recomienda; se ha visto que el seguimiento de adhesivo dando golpes finos con un pincel desde
una técnica meticulosa es la llave del éxito a largo plazo: el margen gingival hacia el borde incisal. Una
pequeña cantidad de Transbond MIP en la punta
1. Mientras los aparatos ortodóncicos están en su sitio, del cepillo diluirá el composite y lo convertirá en
tomar una impresión rápida de los dientes del paciente un composite fluido; esto creará un contorno en
y vaciar un modelo de trabajo en escayola piedra. dirección incisogingival. Hace falta algo de expe-
2. Utilizando el modelo de trabajo como guía, doblar un riencia para encontrar la consistencia adecuada.
alambre de acero inoxidable redondo plano o un alambre Si se añade demasiado imprimador, el adhesivo
chapado en oro de 0,030 a 0,032 pulgadas de diámetro se desplaza de su posición y puede fluir interden-
con unos alicates de tres puntas rectos y finos o unos talmente y tocar la encía. Opcionalmente, el
alicates similares de manera que el alambre contacte con adhesivo puede transferirse desde un libro de
precisión en la superficie lingual de todos los incisivos mezclas que debe tener una cubierta impermea-
mandibulares (fig. 21-30, A). ble a la luz.
3. Chorrear los extremos con óxido de aluminio de 50 c. Polimerizar el composite siguiendo las instruc-
micrones durante 5 segundos en direcciones diferentes ciones de la lámpara utilizada (p. ej., de 5 a 10
utilizando el Microetcher (fig. 21-30, B) en un entorno segundos para los LED).
adecuado. 7. Cortar las ligaduras. Recortar (cuando sea necesario) a
4. Limpiar las superficies linguales de los dos caninos con lo largo del margen gingival y contornear el volumen
una fresa de carburo de tungsteno (n.° 7006) o con una con una fresa de carburo de tungsteno ovalada (n.°
fresa de diamante redonda y grande. 7408; v. fig. 21-30, I) de manera que tenga un contorno
5. Comprobar la posición del alambre en la boca. Cuando suave en sentido incisogingival. Utilizar una fresa más
sea óptima, fijar con tres o cuatro ligaduras de acero pequeña (n.° 2) interdentalmente.
A B
C D
E F
G H
Figura 21-30 Fabricación de la barra del retenedor 3-3 cementado. A, Adaptación cuidadosa del alambre del retenedor sobre
un modelo de escayola piedra utilizando un alicate de tres puntas fino. B, Se chorrean los extremos terminales de la barra del rete-
nedor. C, El eyector de saliva lingual con un bloque de mordida alto (3M/Unitek) asegura un campo de trabajo seco óptimo sin
aparatos que interfieran. D, El alambre de 0,030 pulgadas chapado en oro se coloca mediante tres ligaduras de acero. E, Ácido
fosfórico al 35% Ultraetch para el grabado ácido. F, Área tratada claramente indicada. G, Fijación inicial con una pequeña cantidad
de composite fluido fotopolimerizable. H, Cantidad de adhesivo añadido al retenedor fijado.
I J
Figura 21-30, (cont.) I, Recortado del adhesivo con una fresa de carburo de tungsteno n.° 7408. J, Aspecto final.
Figura 21-31 Limpieza interdental bajo un retenedor 3-3 cementado. A, Si no se dispone de un enhebrador de hilo dental, se forma
un asa sobre los dos incisivos y se desliza bajo la barra del retenedor. B, Cuando se empuja un extremo del hilo, el otro queda libre y se
puede sujetar con los dedos. Se instruye al paciente para que utilice el hilo para limpiar los espacios interproximales una vez al día.
8. Instruir al paciente en una higiene oral adecuada y el uso anteriores cuando se utiliza este tipo de retenedores50, razón
de hilo dental o Superfloss (Oral-B, South Boston, Massa- por la que en pacientes adultos con un apiñamiento conside-
chusetts) por debajo del alambre del retenedor y en las rable antes del tratamiento puede estar indicado un retenedor
zonas de contacto mesial de los dos caninos (fig. 21-31). cementado de alambre trenzado flexible (ATF) cementado a
Instruir a los pacientes para que utilicen hilo dental una los 6 dientes anteriores (v. el siguiente apartado).
vez al día para evitar la acumulación de cálculo y placa. La experiencia a más largo plazo del autor (superior a
12 años) con las barras de los retenedores 3-3 chapados en
Experiencia a largo plazo. La experiencia con las barras oro de tercera generación muestra resultados excelentes con
de retención 3-3 cementadas de 15 a 20 años o más es, en poco descementado46. Las tasas de fracaso son considera-
general, excelente siempre que se utilice una técnica de adhe- blemente menores que las publicadas por otros52, lo que se
sión cuidadosa45,46,49–51. En particular, el retenedor 3-3 de debe probablemente a los cuidadosos procedimientos de
tercera generación es un retenedor mandibular fino. No sólo cementado (v. fig. 21-30).
se trata de un retenedor sólido, fácil de colocar e higiénico, Aparentemente, muchos pacientes presentan dificultades
sino que parece ser más seguro que los retenedores mandi- para mantener limpia la zona del retenedor, a pesar de las
bulares en los que se cementan los seis dientes anteriores, lo instrucciones que se les dan acerca de su higiene. Los acú-
cual es igualmente importante. Un paciente nota inmediata- mulos de cálculo supragingival y tinciones suelen observarse
mente si un retenedor se afloja cuando se cementa sólo a los a lo largo y debajo del alambre del retenedor, mientras que
caninos. Pide entonces una cita para volver a cementarlo o las caries y las descalcificaciones se observan sólo excepcio-
se quita el retenedor si es necesario. Durante varios años, una nalmente45,50. Los datos clínicos indican que no existen
barra mandibular cementada sólo a los caninos ha sido el diferencias significativas en el acúmulo de placa y cálculo
método de retención preferido por los autores en adolescen- entre los alambres redondos y trenzados de los retenedo-
tes y muchos pacientes adultos. No obstante, pueden presen- res.49,53. No obstante, la presencia de grandes cantidades de
tarse casos ocasionales de ligera recidiva en los dientes cálculo alrededor de los retenedores mandibulares no es
alarmante en los pacientes jóvenes sanos que no presentan Ventajas y desventajas. Los retenedores de alambre tren-
bolsas periodontales54. Gaare y cols.54 compararon el efecto zado flexible presentan varias ventajas:
del cepillado después de la profilaxis profesional en pacien-
tes con grandes cantidades de cálculo (cuya remoción 1. Pueden permitir una retención segura de los resultados
requiere un tiempo medio de una hora por paciente) con el del tratamiento cuando es difícil, o incluso imposible,
efecto del cepillado como único método higiénico. Los una retención adecuada con los aparatos removibles
autores comprobaron que la remoción del cálculo no ofrecía tradicionales.
beneficios significativos, lo cual apoya la hipótesis de que 2. Permiten un ligero movimiento de todos los dientes y seg-
no es el cálculo sino la placa que se forma en él lo que tiene mentos de dientes cementados. Aparentemente, ésta es la
el potencial patogénico. En la actualidad se desconoce el principal razón de los excelentes resultados a largo plazo.
efecto de los acúmulos de cálculo en los retenedores de los 3. Son invisibles.
pacientes adultos con problemas periodontales. 4. Son limpios y claros.
Los retenedores son invisibles, por lo que puede existir 5. Pueden colocarse fuera de la oclusión en la mayoría de
un problema a la hora de decidir si retirarlos. La mayoría los casos. Si no es así, existe la posibilidad de ocultar el
de los clínicos recomiendan en la actualidad períodos de alambre en un ligero surco del esmalte.
retención prolongados (hasta de 10 años o más)1,46,51,55. Los 6. Pueden utilizarse solos o con retenedores removibles.
períodos de retención largos son favorables en muchos
pacientes mientras esperan que erupcionen los terceros Sin embargo, los retenedores ATF también presentan algunas
molares; la retención larga contrarresta los efectos de la desventajas. Es obligatoria una buena higiene oral por parte
actividad del crecimiento pospuberal, que podría continuar de los pacientes. Se recomienda la limpieza diaria de cada
en la segunda década y más adelante. Como alternativa, espacio interdental con el uso de enhebradores de hilo
puede reemplazarse el retenedor cementado después de dental o Superfloss en gingival del alambre. Evidentemente,
varios años por uno removible para uso a largo plazo o la reacción gingival depende también de la remoción cuida-
para uso permanente por las noches. dosa del exceso de adhesivo en el momento de cementar el
retenedor. Pueden aparecer efectos secundarios en forma de
movimientos no deseados de los dientes cementados si el
Retenedores de alambre trenzado flexible alambre es demasiado fino o no totalmente pasivo al cemen-
La experiencia clínica y la filosofía de la retención diferen- tarlo56,57. Finalmente, los retenedores ATF están más
cial han demostrado la necesidad de dos tipos de retenedo- expuestos a la tensión mecánica y, por ello, están menos
res de alambre cementados: indicados en los casos de sobremordida profunda cuando
el alambre no puede colocarse en anoclusión53.
1. Alambre grueso (diámetro de 0,030 o 0,032 pulgadas). Experiencia a largo plazo. Los experimentos a finales de
2. Alambre fino (diámetro de 0,0215 pulgadas). la década de 1970 y a principios de la década de 1980 uti
lizaron tamaños diferentes (diámetros de 0,015 a 0,020 pulga
El alambre grueso se utiliza para la barra del retenedor das) y tipos de alambres de varios cabos45. Los primeros ha
3-3 mandibular cementado sólo en las unidades dentales llazgos incluían lo siguiente:
terminales, mientras que el alambre trenzado fino se utiliza
para varios retenedores en los que se cementan todos los 1. La incidencia de rotura del alambre parecía disminuir al
dientes de un segmento. aumentar el diámetro del mismo.
En lo que se refiere al retenedor ATF, se utilizan las 2. Aparecían efectos secundarios y movimientos dentales
siguientes subdivisiones: no deseados cuando se utilizaban segmentos cortos o
alambres de tres cabos de 0,015 a 0,0195 pulgadas57.
1. Ventajas y desventajas. 3. Se presentaba una incidencia inaceptable de fracasos de
2. Experiencia a largo plazo. la unión cuando los alambres se cementaban a las super-
3. Procedimiento técnico. ficies linguales de los premolares4,45.
4. Reparación.
5. Indicaciones. Dahl and Zachrisson56 publicaron en 1991 los fracasos de
6. Conclusiones y recomendaciones clínicas. la unión y otras características clínicas de los retenedores.
Los períodos de observación fueron una media de 6 años
En 1977, los resultados de los autores indicaron que los para los alambres maxilares y mandibulares de tres cabos
retenedores cementados que utilizaban un alambre flexible de 0,0215 pulgadas y de 3 años para los alambres de
de varios cabos (diámetro de 0,015 a 0,020 pulgadas) pare- 5 cabos de los mismos diámetros.
cían ser adecuados para impedir la reapertura del espacio Las tasas de fracaso eran considerablemente inferiores a
en diferentes situaciones clínicas45. Actualmente se dispone las publicadas en otros estudios de retenedores linguales
de los resultados a largo plazo (de 15 o más años) de durante períodos de 2 a 3 años45,50,53. Los resultados con el
diferentes tipos de alambres que verifican que la combina- alambre de 5 cabos Penta-One (Masel Orthodontics, Bristol,
ción del alambre trenzado fino con un composite cementado PA) fueron particularmente alentadores. Las tasas de fracaso
resistente al desgaste puede proporcionar un modo de reten- del descementado eran del 8% en el maxilar y del 6% en la
ción muy útil en diferentes situaciones postortodóncicas46 mandíbula. Para la rotura del alambre, las tasas de fracaso
(fig. 21-32). eran del 3% en el maxilar y no existían en la mandíbula56.
Figura 21-32 A, Caso de un incisivo lateral ausente en el que se ferulizó de forma directa un póntico de acrílico al
incisivo central durante el tratamiento ortodóncico. B, Obsérvese el refuerzo con el alambre rectangular trenzado. Se pre-
sentan cuatro situaciones clínicas en las que se emplea un retenedor de alambre trenzado flexible lingual para mejorar la
retención. El caso representa un diastema significativo de la línea media entre los incisivos centrales maxilares (A, B),
agenesia de los incisivos laterales maxilares bilateral (C, D), un caso con extracción de un incisivo inferior en Clase III más
tendencia a mordida abierta (E, F) y dos caninos maxilares impactados en el paladar (G, H). En D se cementa un retenedor
de seis unidades en la fosa oclusal de los primeros premolares, mientras que en H se utiliza un retenedor labial corto
bilateralmente para estabilizar los caninos rotados mesialmente y desplazados palatinamente, así como los primeros premo-
lares rotados distalmente.
Desde 1994, el autor más experimentado ha utilizado s emipermanente de los retenedores cementados. Como se
exclusivamente una versión bañada en oro (Gold’n Braces) dijo para los retenedores 3-3, en algunos casos puede ser
del alambre de cinco cabos Penta-One y ha observado pocos práctico utilizar el retenedor lingual cementado durante un
fracasos28. Las propiedades mecánicas del alambre de acero período de retención prolongado y después sustituirlo por
inoxidable y del chapado en oro son idénticas, pero se un retenedor removible que se utilizará por la noche de
prefiere este último debido a que 1) es más elegante y 2) manera más permanente.
produce un menor efecto de oscuridad a través del color en Retenedor de alambre trenzado flexible cementado. Se
los incisivos transparentes. recomienda el siguiente procedimiento clínico para la adhe-
Las discrepancias entre la experiencia de los autores y la sión con composite quimio- o fotopolimerizable, respecti-
de otros estudios puede explicarse probablemente por inter- vamente (v. figs. 21-34 a 21-36):
ferencias oclusales menores (con menos contacto con los
dientes antagonistas para permitir más desgaste) y por fac- 1. Hacia el final del tratamiento ortodóncico, tomar una
tores técnicos (como una anchura de composite bucolingual impresión rápida y vaciarla en escayola piedra.
adecuada sobre el alambre, un contorno suave del adhesivo, 2. Utilizar unos alicates de tres puntas para doblar alam-
una colocación del adhesivo sin interferencias en cada caso bres y un bolígrafo para marcar; adaptar el alambre de
y una adaptación cuidadosa del alambre en los contornos acero o chapado en oro Penta-One de 0,0215 pulgadas
linguales de los dientes). La reducción de la rotura del (Gold’n Braces) muy cerca y pasivamente en las áreas
alambre comparada con los resultados iniciales está relacio- cruciales de la superficie lingual de los dientes que se van
nada con la mayor flexibilidad de cinco alambres más a cementar. Cortar el alambre a la longitud requerida.
pequeños que ocupan el mismo diámetro que los tres alam- 3. Probar el alambre del retenedor en la boca para que
bres más grandes de retenedores anteriores. El tipo de ajuste bien de una forma completamente pasiva y ajus-
fracaso más habitual con los retenedores ATF cementados tarlo si fuera necesario.
es la abrasión del composite y el posterior debilitamiento 4. Limpiar las superficies que se van a cementar con una
de la unión entre el alambre y el composite53, por lo que se fresa de carburo de tungsteno o de diamante y grabar
recomienda evitar el contacto oclusal o añadir una capa con ácido fosfórico (Ultraetch o Etch-Rite) (v. fig. 21-35;
gruesa de adhesivo sobre el alambre. Incluso en ausencia de v. también fig. 21-34) durante 30 segundos.
contacto dental, como sucede en la mandíbula, las fuerzas A. Composite quimiopolimerizable (p. ej., Concise):
mecánicas (actividad de la lengua, cepillado) pueden pro- a. Utilizar un abordaje a cuatro manos (o similar)
vocar una abrasión notable a lo largo de los años. para la fijación inicial (v. fig. 21-34, C–E). Man-
La aceptación del retenedor ATF por parte del paciente es tener el alambre con la mano en la posición
excelente46,52,56. Además, los adultos aprecian especialmente óptima mientras se fija a un incisivo con una
que la estabilidad del resultado del tratamiento no dependa pequeña cantidad de composite fluido fotopoli-
de su cooperación, algo que no ocurre cuando los retenedo- merizable (p. ej., Revolution). Comprobar la
res removibles se llevan continuamente o por la noche. tensión pasiva del alambre después de la fijación
Cuando los pacientes con diastemas previos importantes (v. fig. 21-34, E). Si el alambre está pasivo, fijar
entre los dientes anteriores se encontraban en la fase de los dientes remanentes; si no, retirar el alambre
retención del tratamiento, solía observarse que después y volver a empezar. La fijación inicial es vital
de aproximadamente 6 meses se abrían diastemas pequeños para asegurar la pasividad del alambre y una
(de 1 a 2 mm) en distal de los extremos terminales del alambre fuerza de unión óptima, ya que el alambre fijado
del retenedor. Estos espacios aparentemente no abrían más, no puede desplazarse y cuando se añade el adhe-
por lo que se concluyó que ilustraban una oclusión estable sivo puede provocar un mal asentamiento. Com-
con el retenedor ATF colocado en un estado nuevo de equi- probar con un espejo bucal que se utiliza su
librio fisiológico45,52,56. Dependiendo de la oclusión y de la ficiente cantidad de adhesivo (v. fig. 21-34, F).
concienciación del paciente con respecto a su estado dental, Añadir más adhesivo donde sea necesario. Para
estos espacios pueden rellenarse con obturaciones o coronas la resistencia es importante que el adhesivo cubra
extendidas mesiodistalmente o se dejan así. un área bucolingual amplia sobre el alambre.
En la actualidad, poco se sabe del tiempo que el retene- b. Contornear el volumen del adhesivo y eliminar
dor ATF cementado debe dejarse colocado. El tipo de malo- cualquier exceso en el margen gingival. Utilizar
clusión original, la edad del paciente y su capacidad para fresas de carburo de tungsteno ovaladas (n.° 7006
mantener limpio el retenedor pueden ser factores decisivos. y n.° 7408) para obtener una cantidad y contorno
Mientras el retenedor esté intacto, el resultado del trata- correctos del adhesivo (v. fig. 21-34, G, H) y eli-
miento se mantendrá, y mientras el paciente realice un buen minar el adhesivo interdental con fresas redondas
control de placa, no existirá ninguna razón que justifique pequeñas (n.° 1 y n.° 2; v. fig. 21-34, I).
retirar el retenedor. B. Composite fotopolimerizable (p. ej., Transbond LR):
El acúmulo de cálculo en los retenedores ATF mandibu- a. Utilizar un abordaje a cuatro manos (o similar)
lares no tiene por qué ser alarmante50,54. En casos seleccio- para la fijación inicial. Mantener el alambre con la
nados, los retenedores pueden utilizarse para la estabilización mano en la posición óptima mientras se fija a un
permanente46,50. Los casos periodontales avanzados suelen incisivo con una pequeña cantidad de Transbond
necesitar retención permanente (fig. 21-33). Se necesitan LR (v. fig. 21-35, E, F, y 21-36, B). Comprobar la
más estudios de seguimiento para el uso permanente y tensión pasiva del alambre después de la fijación.
Si el alambre está pasivo, añadir más adhesivo y 5. Instruir al paciente sobre técnicas adecuadas de higiene
fotopolimerizar los dientes remanentes; si no, oral y el uso de hilo dental en las áreas interproximales
retirar el alambre y volver a empezar. con un enhebrador o hilo Superfloss.
b. Contornear el adhesivo con el cepillo humede-
cido en el imprimador. Opcionalmente, transferir Adhesión indirecta del retenedor de alambre trenzado
el adhesivo desde un librillo de mezcla, que flexible. El retenedor lingual fijo también puede fabricarse
debería tener una cubierta impermeable a la luz. con una técnica indirecta como se ha descrito en otro texto58.
Es importante que el adhesivo cubra un área Un abordaje práctico para los retenedores linguales es utili-
labiolingual grande del alambre para la fuerza de zar la adhesión indirecta con una cubeta de transferencia
la unión y la resistencia al desgaste. Recortar con termoplástica de polietileno de 2 mm de grosor y Transbond
fresas si es necesario. LR y Sondhi Rapid Set como resinas adhesivas58.
A B
C D
Figura 21-33 Paciente adulta con destrucción avanzada del tejido periodontal duro y blando y migración
patológica de los dientes anterosuperiores antes (A–E), durante (F) y después (G–J) del tratamiento ortodóncico.
(Continúa)
E F
G H
I J
Figura 21-33, (cont.) El resultado dental mejorado se retiene mediante retenedores linguales cementados de
seis unidades en las dos arcadas dentales (H, I). Fue inevitable que se produjera algo de recesión gingival interdental
en la región anterosuperior, aunque no se apreciaba mucho clínicamente (J). Las radiografías después del tratamiento
mostraban que no había progresión de la destrucción del tejido periodontal en comparación con las radiografías ini-
ciales (C).
A B
C D
E F
Figura 21-34 Fabricación de un retenedor de alambre trenzado flexible de cuatro unidades con composite quimiopo-
limerizable. Se adapta cuidadosamente un alambre Penta-One chapado en oro en un modelo con unos alicates de tres
puntas para que ajuste pasivamente en los contornos linguales de los incisivos. A, B, Grabado ácido de las superficies
linguales de los incisivos superiores. C, D, La fijación inicial a un incisivo se hace con composite fluido fotopolimerizable y
el alambre sujeto con un dedo en la posición óptima. Esta fijación inicial a un diente permite la comprobación directa de
la posición y ajuste del alambre del retenedor y es la clave para evitar movimientos dentales no deseados como efecto
secundario durante el período de retención. Cuando está corregido y pasivo, se fijan los dientes remanentes vecinos con
una pequeña cantidad de composite fluido fotopolimerizable (E) antes de añadir todo el volumen de adhesivo en un
movimiento gingivooclusal (F).

(Continúa)
G H
I J
Figura 21-34, (cont.) Se aplica una mezcla fina de composite con un explorador para rellenar la unión mesial y
distalmente en cada diente. Se recorta con fresas de carburo de tungsteno (G–I). La fresa n.° 7006 es ideal incisal al
alambre para evitar interferencias oclusales, mientras que el contorno gingival al alambre se talla con la fresa n.° 7408.
J, Resultado final.
Reparación. El problema más habitual después de la rotura 2. Mantenimiento de dientes individuales:

o descementado del sitio o sitios de fijación en los retene- a. Incisivos maxilares muy rotados.
dores ATF es el movimiento no deseado de uno o más b. Caninos impactados en el paladar.
dientes. En esta fase, los dientes no asientan firmemente en
sus alveolos, por lo que suelen ser llevados a su posición En estas y otras situaciones, el retenedor de alambre tren-
utilizando técnicas como un empuje intenso con una o dos zado fino cementado puede emplearse solo o con un rete-
ligaduras de acero (fig. 21-37, A, B). nedor removible. A continuación se comentan brevemente
Cuando se ha llevado a cabo la reparación, se emplea una algunos detalles de interés específico con respecto a la reten-
férula de contacto temporal fabricada con composite o un ción en esta lista de maloclusiones tratadas.
alambre labial cementado temporalmente que ha demostrado Diastemas de la línea media cerrados. El retenedor
ser muy valiosa. Este último suele proporcionar mejor esta- ATF cementado es ideal para la retención a corto y largo
bilidad y permite una buena área de trabajo sin alteraciones plazo del diastema de la línea media cerrado. El alambre de
en la reparación del adhesivo (fig. 21-37, C, D). Después de cinco cabos de 0,0215 pulgadas debería cementarse preferi-
la reparación, el alambre labial temporal (o férula de con- blemente sobre cinco unidades (figs. 21-38 y 21-39) para
tacto) se retira con fresas de carburo de tungsteno. reducir el riesgo de efectos secundarios adversos56.
Indicaciones. Al menos dos de estas indicaciones o sugeren- Diastemas múltiples de los dientes anteriores. Los
cias son útiles para utilizar retenedores ATF cementados: diastemas uni- o bimaxilares entre los dientes de adolescen-
tes y adultos suele ser generalmente fáciles de tratar, pero
1. Prevención de la reapertura del espacio: difíciles de retener. Es grande la tendencia a la reapertura
a. Diastemas de la línea media. del espacio, incluso a pesar de largos períodos de retención
b. Dientes anteriores con diastemas. con aparatos convencionales. Por esta razón, recientemente
c. Trastornos periodontales adultos con potencial para se han publicado varios abordajes experimentales, entre los
producir la migración dental postortodóncica. que se incluye el uso de férulas, grapas y mallas.
d. Pérdida accidental de los incisivos maxilares que Sin embargo, ninguno de estos métodos parece haber
requiere el cierre y retención de grandes diastemas ganado una gran aceptación.
anteriores. Trastornos periodontales con migración dental. El
e. Extracción de incisivos mandibulares. retenedor ATF cementado es adecuado para estabilizar y
Figura 21-35 Instrumentos (A) y método (B–G) para fabricar un retenedor de alambre trenzado flexible lingual de seis unida-
des con composite fotopolimerizable. Una vez adaptado un alambre de acero inoxidable o chapado en oro de 0,0215 pulgadas
Penta-One para su ajuste óptimo en las superficies linguales de todos los dientes (B), los dientes se graban con gel de ácido fosfó-
rico (C). Se añade composite a un incisivo (D, E) y se polimeriza. Tras comprobar que el alambre está pasivo y que tiene un buen
ajuste en los dientes remanentes, se añade composite, se le da forma con ayuda de resina líquida y un cepillo fino (F) y se polime-
riza (G). H, Resultado final.
Figura 21-36 Fabricación de un retenedor de alambre trenzado flexible de cuatro unidades con composite
fotopolimerizable. A, Grabado con ácido fosfórico. B, Sujeción del alambre con un dedo mientras se fija un incisivo.
C, Fotopolimerización de los dientes remanentes. D, Resultado final. Véase el texto para los detalles.
Figura 21-37 Reparación de un retenedor roto (fractura por fatiga del alambre entre el incisivo central y el incisivo lateral)
utilizando un alambre temporal labial para la estabilización durante el recementado. Cuando los dientes perdidos se han unido
con ligaduras de acero (A, B) para cerrar un espacio pequeño, el alambre temporal se cementa labialmente con adhesivo tras 5
segundos de grabado. Una vez fraguado, pueden retirarse las ligaduras de acero para proporcionar un buen campo de trabajo
(C), en el que el alambre reparado puede cementarse sin alterar el fraguado gingival al alambre del retenedor principal (D).
Figura 21-38 Versión recomendada de placa removible para utilizar con un retenedor lingual cementado de cuatro
unidades. El alambre labial rectangular (0,019 × 0,026 pulgadas) de esta placa se extiende distal a los incisivos laterales y
tiene un alambre en extensión soldado para impedir el abanicamiento de los caninos. Distal a los segundos molares se coloca
un gancho de retención redondo de 0,8 mm.
antener dientes en su nueva posición después del trata-

m de contacto (fig. 21-41) o, si esto no es posible, ocultar el
miento ortodóncico de adultos con problemas periodon- alambre en un pequeño surco del esmalte.
tales55 (v. fig. 21-33). La ventaja principal sobre los Pérdida accidental de incisivo/s maxilar/es. La mayo
retenedores removibles que se llevan a tiempo parcial es que ría de los accidentes en los que se pierden de manera traumá
se evita el movimiento. El ATF puede utilizarse también tica los incisivos centrales maxilares se producen entre los
para la ferulización periodontal cuando los dientes mues- 8 y los 10 años de edad.
tran un aumento de la movilidad o cuando ésta es de tal Cuando se selecciona como alternativa del tratamiento
magnitud que altera la función masticatoria o incomoda al el cierre de los espacios con ortodoncia, los caninos y los
paciente. premolares no suelen haber erupcionado todavía y está
Recientemente, se ha sugerido la ferulización extracoro- indicado un tratamiento ortodóncico en dos fases. En la
nal utilizando grabado ácido y composite, sola o incorpo- primera fase se mesializan los incisivos laterales para evitar
rando una ligadura, un modelo perforado, fibra trenzada o la reabsorción ósea y permitir la erupción de los caninos
fibra de vidrio o un material de rejilla. La ferulización de dirigida a mesial. Han de pasar de 1 a 3 años hasta que
contacto directo no es suficientemente durable; el composite todos los dientes permanentes hayan erupcionado, momento
sobre el alambre de ligadura crea un volumen innecesario en el que se lleva a cabo la segunda fase del tratamiento
y compromete la estética, y las férulas coladas requieren ortodóncico. Cuando se utilizan retenedores removibles en
técnicas caras y que necesitan mucho tiempo. el período de espera entre las dos fases, con frecuencia el
Para reducir los fracasos de fractura del alambre paciente percibe la experiencia como un tratamiento orto-
(fig. 21-40) o descementado, es importante que el paciente dóncico prolongado y cansado que dura muchos años. En
intente evitar morder sobre un retenedor maxilar cemen- estas situaciones, el retenedor ATF es excelente. Cuando el
tado. En algunos casos, se formará una sobremordida pro- retenedor ATF se cementa a las superficies linguales de los
funda sólo si se produce un desgaste abrasivo del composite incisivos laterales aproximados, el paciente olvida con fre-
y del alambre sin descementado. No obstante, varios estu- cuencia su existencia, por lo que coopera y está fresco
dios indican que morder directamente el alambre del rete- cuando empieza la fase final del tratamiento ortodóncico.
nedor es la razón más común para que se aflojen los De igual manera puede elegirse un abordaje similar en las
retenedores53. Tras la abrasión del adhesivo, el descemen- operaciones en dos fases.
tado se produce sólo entre el composite y el alambre, por Extracciones de incisivos mandibulares. En ocasiones
lo que, en casos de sobremordida profunda, se recomienda se extraen uno o dos incisivos inferiores como parte del
cementar el alambre del retenedor gingivalmente a la línea tratamiento ortodóncico59,60. Éste puede ser el caso de algunos
Figura 21-39 Retención rutinaria recomendada para los pacientes adolescentes. Chica joven con mordida cruzada unilateral (A–C) después
del tratamiento ortodóncico con extracción de cuatro premolares (D, E). F, Después del tratamiento. Los retenedores incluían un retenedor de
alambre trenzado flexible de cuatro unidades (G), una barra inferior 3-3 (H) y una placa removible (v. fig. 14-65 para su diseño).
Figura 21-40 Fractura por fatiga del alambre de un retenedor lingual. A, La fractura del alambre se ha producido
entre los incisivos central y lateral derechos. B, Desgaste abrasivo importante de un retenedor lingual cementado en la
zona del canino superior izquierdo causado por el contacto oclusal con el canino inferior. El alambre redondo se ha
aplanado por el desgaste. Cuando se alcanza un estado de equilibrio, estos retenedores pueden mantenerse colocados
durante varios años gracias al potencial retentivo de las espirales del alambre.
Figura 21-41 A, Si después del tratamiento se mantiene una situación de sobremordida profunda, el riesgo de
descementado de un retenedor lingual cementado es obvio. B, Para evitar interferencias oclusales, el alambre del retene-
dor debe cementarse gingival a la línea de contacto.
pacientes adultos y de pacientes con tendencia a Clase III y al retenedor 3-3 cementado. Está indicado principalmente
mordida abierta o con un problema periodontal que suponga cuando el operador no está seguro de la distancia interca-
una recesión gingival excesiva en el incisivo más protru- nina óptima o quiere que los caninos estén protegidos por
yente. Sea cual sea la razón para la extracción, la experien- otras razones. Sin embargo, en vista de que se han obtenido
cia clínica indica un alto riesgo de reapertura del espacio resultados excelentes a largo plazo con los retenedores
con los retenedores convencionales, ya sean placas removi- mandibulares de seis unidades56, existen pocas razones para
bles o retenedores fijos 3-3. En cambio, un retenedor ATF el uso de la solución de cuatro unidades1.
cementado a los tres incisivos remanentes (o extendido más Caninos impactados en el paladar. Los caninos que
distalmente; v. fig. 21-32, F) mantiene con seguridad los han erupcionado en el paladar pueden presentar también
resultados del tratamiento durante todo el tiempo que se una gran tendencia a la recidiva en sentido lingual, en
mantenga colocado. particular cuando no existe sobremordida lateral de cierre.
Rotación de incisivos maxilares. Un problema clínico En estos casos, un retenedor ATF cementado a las superfi-
bien conocido es que los incisivos maxilares muy rotados cies bucal o lingual de los dientes ha demostrado ser un
en diferentes tipos de maloclusión presentan una gran ten- retenedor excelente (v. fig. 21-32, G, H). La ventaja princi-
dencia a la recidiva, lo cual es particularmente indeseable pal del retenedor ATF es que permite que el hueso y los
teniendo en cuenta que la región anterosuperior es la más tejidos blandos cicatricen sin interferencias durante más
importante estéticamente para el paciente. tiempo que el que permiten los retenedores removibles.
Para mejorar la estabilidad se han empleado varias téc- Conclusión y recomendaciones clínicas. Cuando lo que se
nicas, como sobrerrotación, fiberotomía y períodos de busca son férulas y retenedores simples, fiables y limpios para
retención más largos. Otra ayuda puede ser la colocación diferentes situaciones clínicas, el retenedor ATF abre un campo
de un retenedor ATF cementado. de posibilidades nuevas. La única limitación a su diseño y uso
Siempre que se utiliza una placa removible en el maxilar en circunstancias difíciles o inusuales es la imaginación y el
junto con un retenedor cementado de seis unidades, se estado de alerta del operador. La experiencia clínica con el
recomienda la versión mostrada en la figura 21-42. retenedor ATF durante los últimos 20 años ha sido excelente
Retenedor 21-12. El retenedor ATF puede cementarse cuando se ha utilizado una técnica meticulosa. De no ser así,
también a los cuatro incisivos inferiores como alternativa los resultados pueden ser desalentadores.
Figura 21-42 A, C, Versión recomendada de placa removible para utilizar con un retenedor lingual de seis unidades. El
alambre labial de esta placa se extiende distal al retenedor cementado para evitar el riesgo de fractura del alambre del retene-
dor. Puede recortarse la parte del acrílico de la placa de los dientes que forman parte del retenedor cementado (B, D).
Las tasas de fracaso aumentan significativamente cuando En estas situaciones lo común era que algo de soporte
los caninos (y primeros premolares) se incluyen en un rete- en la zona de los premolares durante 1-2 años parecía
nedor ATF maxilar, por lo que un diseño de cuatro unidades ventajoso para mejorar la estabilidad. La base teórica
combinado con una placa removible (v. figs. 21-38 y 21-39) para los alambres de los retenedores fijados labialmente se
es más seguro que un retenedor cementado de seis unidades basaba en los resultados insatisfactorios cuando el ortodon-
(fig. 21-43; v. también fig. 21-42) para la retención rutina- cista cementaba alambres en la superficie lingual de los
ria en niños y adultos. premolares. La alternativa (cementar el alambre oclusal-
La barra 3-3 mandibular y el retenedor 321-123 mues- mente en los premolares) presenta otros problemas. En la
tran tasas de éxito similares y excelentes46. La barra 3-3 es mayoría de los casos, no puede evitarse el contacto con el
un retenedor seguro y este diseño es recomendable para la antagonista a menos que se prepare un surco, no aceptable
mayoría de los niños. Para pacientes adultos y adolescentes probablemente en situaciones habituales. Así, se decidió
con diastemas y maloclusiones similares antes del trata- fijar los alambres del retenedor corto labialmente para exa-
miento, puede ser preferible hacer la fijación en los seis minar las tasas de éxito y las reacciones de los pacientes.
dientes anteriores. Procedimiento técnico. En principio, la fabricación de
retenedores labiales es similar a la técnica utilizada para la
adhesión directa de los retenedores linguales.
Retenedores labiales de adhesión directa
La experimentación clínica con retenedores labiales cortos 1. Se corta un trozo recto de alambre Penta-One de 0,0215
comenzó a finales de la década de 1980 para intentar pulgadas (chapado en oro o de acero inoxidable) a la
mejorar los resultados a largo plazo en algunas situaciones longitud deseada.
de retención específicas. Los problemas típicos eran los 2. Tras grabar el alambre del retenedor, se fija sobre el
siguientes: diente.
3. Una vez fraguado el adhesivo, se añade más volumen del
1. Incapacidad de evitar algo de reapertura del espacio en mismo.
los sitios de extracciones cerradas en adultos. 4. Se recorta el exceso en todo el contorno con fresas de
2. Tendencia a una ligera recidiva hacia lingual de los carburo de tungsteno (n.° 7408 y n.° 7006). El recorta
caninos previamente impactados en el paladar. do interdental se realiza con fresas redondas pequeñas
3. Reapertura del espacio cuando los molares y los premolares (n.° 1 y n.° 2). Ha de tenerse cuidado para evitar el con-
se han mesializado en los casos con exceso de espacio. tacto entre el composite y el margen gingival en las zonas
Figura 21-43 Combinación de un retenedor lingual de seis unidades cementado y un aparato de Crozat simplificado
para la retención en una mujer adulta con una constricción en la parte anterior de la arcada superior y los incisivos laterales
y los caninos rotados y bloqueados (A–C). E, El Crozat es óptimo para la retención de las mordidas cruzadas de los adultos
a largo plazo. Si el aparato no se lleva durante un tiempo y se produce una ligera recidiva transversal, su flexibilidad permite
la recuperación (similar a un retenedor tipo resorte), en contraste con la que es posible con una placa removible convencional.
Obsérvese la mejoría de la sonrisa completa (F) en comparación con el principio (A).
Figura 21-44 A, Paciente varón adulto con una maloclusión de Clase III. B, Retenedor labial corto después de la extracción
de los primeros premolares inferiores.
de adhesión, así como el contacto entre las papilas inter- Pueden ser necesarios más estudios sobre diseños especí-
dentales y el alambre del retenedor. ficos de mantenedores del espacio cementados en las super-
Resultados a largo plazo. El primer estudio de segui- ficies labial o lingual antes de que pueda aceptarse
miento de los retenedores labiales de adhesión directa tal y universalmente una variante para su uso rutinario.
como lo publicaron Axelsson y Zachrisson52 demostró
resultados excelentes para segmentos cortos (dos dientes)
con respecto a la tasa de éxito de la unión y, sorprendente- Sustituciones de dientes unitarios
mente, para la aceptación de los pacientes. Se comprende cementados
que es más aceptable un alambre labial chapado en oro Debido a los problemas bien conocidos con los puentes
(figs. 21-44 y 21-45) que un alambre de acero, incluso fijos y los aparatos removibles tipo «cangrejo» en los
aunque parte del chapado se vaya con el tiempo. La tasa de pacientes jóvenes, el grabado ácido y la adhesión ofrecen
fracaso para los retenedores de dos dientes era de un varias técnicas estéticas para la solución de los problemas
4% en un período de tiempo de 2 años. El retenedor se con los dientes anteriores. El uso de un puente cementado
colocó sobre los sitios de extracción cerrados en adultos con composite (de tres unidades o con una extensión en
(figs. 21-44 a 21-46) o para aumentar la retención de caninos voladizo) se ha aceptado como un procedimiento semiper-
impactados palatinizados previamente (v. fig. 21-32, H). manente. Los fracasos por encima de los 10 años ascienden
Sin embargo, cuando se colocaban retenedores más al 30%, en particular si se seleccionan casos que no per-
largos (de 3 a 4 dientes) labialmente en la mandíbula, los mitan o sólo permitan un contacto oclusal limitado en la
fracasos de la unión aumentaban significativamente52. restauración. Se han producido tasas de fracaso más altas
con la presencia de contacto oclusal, especialmente en
Otras Aplicaciones De La Adhesión niños.
La figura 21-49 muestra una alternativa más barata,
Existen otras muchas posibilidades clínicas de interés para simple y quizás duradera que las variantes coladas para la
los ortodoncistas en las que la técnica de grabado ácido y sustitución de los dientes anteriores.
adhesión ha demostrado ser útil: El procedimiento se centraba en las siguientes propieda-
des:
• Mantenedores de espacio.
• Sustituciones unitarias semipermanentes. 1. Posibilidad de movimiento fisiológico de las unidades
• Fijación de un traumatismo. del puente dentro de los tejidos periodontales
• Reconstrucciones de resina para problemas de tamaño 2. Evitación del contacto oclusal directo sobre metal.
y forma. 3. Evitación del brillo del metal a través del material de
recubrimiento.
4. Reparación sin complicaciones.
Mantenedores de espacio cementados 5. Acceso a la cavidad pulpar y al conducto radicular en
Se han descrito varios abordajes para los mantenedores de los casos en los que esté indicado el tratamiento endo-
espacio cementados con diferentes grados de éxito a largo dóncico. Es especialmente interesante el hecho de que
plazo publicados. Los resultados a largo plazo en un grupo pueden usarse tipos diferentes de reemplazo durante el
de pacientes no están disponibles para todos los diseños. Las tratamiento ortodóncico. Los dientes de porcelana o
figuras 21-47 y 21-48 muestran los diseños recientes de man- acrílico pueden unirse a los vecinos para evitar que se
tenedores de espacio cementados fabricados con alambre de vean espacios vacíos en los adultos cuando son necesa-
acero inoxidable redondo y plano de 0,032 pulgadas cho- rias las extracciones de premolares o incisivos y para
rreado en sus extremos para la retención micromecánica o incisivos laterales ausentes mientras se espera el momento
con alambre chapado en oro de 0,030 pulgadas. óptimo para la inserción de un implante.
Figura 21-45 Ligera reapertura del espacio distal a un retenedor labial corto en una mujer adulta que requería la extracción
de los primeros premolares superiores. A, B, Retenedores labiales chapados en oro. C, La reapertura refleja evidentemente una
discrepancia en el tamaño de los dientes que puede resolverse al rehacer las obturaciones de amalgama. D, El alambre labial
pasa desapercibido al sonreír.
Figura 21-46 A–C, Mujer joven con una típica maloclusión de Clase II, División 2, antes del tratamiento. El primer molar superior se
extrajo como parte del tratamiento (C). El segundo molar y el primer premolar se mantuvieron juntos con un retenedor labial corto chapado
en oro. El tercer molar superior está erupcionando. D–F, Obsérvese cómo han mejorado la torsión incisiva y la oclusión canina maxilar.
Figura 21-47 Diseño recomendado para los mantenedores de espacio cementados utilizando un alambre de acero
inoxidable redondo de 0,032 pulgadas chorreado en sus extremos terminales para las retenciones micromecánicas (A, B) o
utilizando un alambre trenzado de seis cabos de 0,032 pulgadas con un diseño de alambre adaptado.
Ferulización de lesiones traumáticas problemas en la forma o el tamaño de los dientes. Existen

varias situaciones en las que las técnicas reconstructivas
El objetivo de ferulizar los dientes traumatizados es estabi- pueden mejorar el aspecto estético del resultado ortodón-
lizar, permitir la cicatrización y evitar daños futuros a la cico.
pulpa y las estructuras periodontales. Convencionalmente Por ejemplo, los incisivos laterales maxilares pequeños
se utilizan varios dispositivos de ferulización traumática, o conoides (fig. 21-50) y los caninos que han sido puestos
pero por diversas razones ninguna de estas ferulizaciones es en contacto con los incisivos centrales maxilares cuando
óptima, por lo que son interesantes los experimentos clíni- existe ausencia congénita de los laterales (fig. 21-51)
cos que utilizan diferentes alambres cementados. Los estu- pueden necesitar esta mejoría estética. En ocasiones, los
dios a corto plazo han demostrado el éxito clínico con primeros premolares autotrasplantados a la posición de
alambres de plástico cementados y alambres trenzados de los incisivos maxilares61 han de ser recontorneados también
acero inoxidable. Estas férulas permiten también la movili- con resina.
dad fisiológica de los dientes ferulizados, lo cual se ha visto Situaciones más comprometidas requieren carillas o
que es preferible a la ferulización rígida (excepto posible- coronas de porcelana, como los casos en los que los premo-
mente para las fracturas radiculares). lares han sido autotrasplantados a la región anterosupe-
rior61. El resultado estético que podría obtenerse con una o
Reconstrucciones de composite varias carillas de porcelana cementadas a los premolares
y carillas de porcelana trasplantados preparados es excepcional. El esfuerzo inter-
disciplinario protésico-ortodóncico-quirúrgico combinado
Puede estar indicada la adición de carillas de composite o es una forma excelente de resolver los complejos problemas
porcelana a dientes no cariosos durante o después del tra- del tratamiento asociados a las lesiones traumáticas de los
tamiento ortodóncico en uno o varios dientes para resolver dientes de los pacientes jóvenes.
Figura 21-48 A, Mujer adulta con agenesia de dos incisivos mandibulares y tejidos periodontales finos. B–D, Mantenedor
de espacio chapado en oro. El primer y segundo premolares izquierdos mandibulares se movieron la anchura de un diente
mesialmente (B) para regenerar el espesor de hueso alveolar mejorado y acomodar un implante unitario (E, F).
Figura 21-49 Diseño con tres alambres para la sustitución de un diente unitario, un incisivo lateral derecho ausente (A)
y versión con cuatro alambres del puente cementado con composite en el que los dos alambres trenzados corren continuos a
través del póntico (B). Obsérvense los intentos por conseguir una situación interdental limpia.
Figura 21-50 A, B, Mujer joven con agenesia del incisivo lateral superior derecho e incisivo lateral superior izquierdo conoide.
Se modificó el resultado clínico del cierre del espacio con ortodoncia (C) mediante recontorneado del canino para darle la forma
de incisivo lateral y la colocación de una carilla de porcelana en el incisivo lateral conoide (D, E). E, F, Resultado final.
Figura 21-51 Las reconstrucciones de composite permitieron obtener una mejoría estética después del tratamiento orto-
dóncico en un paciente con agenesia de los incisivos laterales superiores. A, Después del cierre del espacio. Obsérvese el aspecto
desfavorable de los dos caninos y el incisivo central derecho dañado traumáticamente (flechas). B, Combinación de tallado
de los caninos y reconstrucción con composite de las vertientes mesiales de los caninos y del borde incisal del incisivo central.
C, D, Resultados de este procedimiento rápido.
Bibliografía bonded with conventional and self-etching primers. Am J

Orthod Dentofac Orthop. 2004;125:357–360.
1. Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, et al. 2008 JCO study 8. Zeppieri IL, Chung C, Mante FK. Effect of saliva on shear
of orthodontic diagnosis and treatment procedures. Part 1. bond strength of an orthodontic adhesive used with mois-
Results and trends. J Clin Orthod. 2008;42:625–640. ture-insensitive and self-etching primers. Am J Orthod Den-
2. Swartz ML. Orthodontic bonding. Orthod Select. tofac Orthop. 2003;124:414–419.
2004;16(2):1–4. 9. Bishara SE, Oonsombat C, Ajlouni R, et al. Comparison of
3. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion the shear bond strength of 2 self-etch primer/adhesive systems.
of acrylic filling materials to enamel surface. J Dent Res. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004;125:348–350.
1955;34:849. 10. Pasquale A, Weinstein M, Borislow AJ, et al. In-vivo pros-
4. Zachrisson BU. A posttreatment evaluation of direct bonding pective comparison of bond failure rates of 2 self-etching
in orthodontics. Am J Orthod. 1977;71:173–189. primer/adhesive systems. Am J Orthod Dentofac Orthop.
5. Mannerberg F. Appearance of tooth surface. Odontol Rev. 2007;132:671–674.
1960;11(suppl 6):1–116. 11. Ireland AJ, Knight H, Sheriff M. An in vivo investigation into
6. Schaneveldt S, Foley TF. Bond strength comparison of mois- bond failure rates with a new self-etching primer system. Am
ture insensitive primers. Am J Orthod Dentofac Orthop. J Orthod Dentofac Orthop. 2003;124:323–326.
2002;122:267–273. 12. Tanna N, Kao E, Gladwin M, et al. Effects of sealant and self-
7. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, et al. Effect of etching primer on enamel decalcification. Part I. An in-vitro
blood contamination on shear bond strength of brackets study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;135:199–205.
13. Ghiz MA, Ngan P, Kao E, et al. Effects of sealant and self- 33. Büyükyilmaz T, Zachrisson BU. Improving orthodontic
etching primer on enamel decalcification. Part II. An in-vivo bonding to silver amalgam. II. Lathe-cut, admixed and sphe-
study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;135:206–213. rical amalgams with different intermediate resins. Angle
14. Armstrong D, Shen G, Petocz P, Darendeliler MA. A compa- Orthod. 1998;68:337–344.
rison of accuracy in bracket positioning between two techni- 34. Büyükyilmaz T, Zachrisson YØ, Zachrisson BU. Improving
ques: localizing the centre of the clinical crown and measuring orthodontic bonding to gold alloy. Am J Orthod.
the distance from the incisal edge. Eur J Orthod. 2007;29:430– 1995;108:510–518.
436. 35. Klocke A, Shi J, Kahl-Nieke B, et al. Bond strength with
15. Eliades T, Hiskia A, Eliades G, et al. Assessment of bisphe- custom base indirect bonding technique. Angle Orthod.
nol-A release from orthodontic adhesives. Am J Orthod 2003;73:176–180.
Dentofac Orthop. 2007;131:72–75. 36. Klocke A, Shi J, Kahl-Nieke B, et al. In vitro investigation of
16. Eliades T, Gioni V, Kletsas D, et al. Oestrogenicity of ortho- indirect bonding with a hydrophilic primer. Angle Orthod.
dontic adhesive resins. Eur J Orthod. 2007;29:404–407. 2003;73:445–450.
17. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, et al. Plasma arc 37. Polat O, Karaman AI, Buyukyilmaz T. In vitro evaluation of
versus halogen light curing of orthodontic brackets: a shear bond strengths and in vivo analysis of bond survival of
12-month clinical study of bond failures. Am J Orthod Den- indirect-bonding resins. Angle Orthod. 2004;74:405–409.
tofac Orthop. 2004;125:342–347. 38. Wiechman D, Rummel V, Thalheim A, et al. Customized
18. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Pistorio A, et al. Effects of brackets and archwires for lingual orthodontic treatment.
conventional and high-intensity light-curing on enamel shear Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003;124:593–599.
bond strength of composite resin and resin-modified glass- 39. Wiechman D, Wiechman L. Computer-aided finishing in
ionomer. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;119:30–35. lingual orthodontic treatment. Inf Orthod Kieferorthop.
19. Anderson AM, Kao E, Gladwin M, et al. The effects of argon 2003;35:297–307.
laser irradiation on enamel decalcification: an in vivo study. 40. Sondhi A. Efficient and effective indirect bonding. Am J
Am J Orthod Dentofac Orthop. 2002;122:251–259. Orthod Dentofac Orthop. 1999;115:352–359.
20. Noel L, Rebellato J, Sheats RD. The effect of argon laser 41. Zachrisson BU, Årtun J. Enamel surface appearance after
irradiation on demineralization resistance of human enamel various debonding techniques. Am J Orthod. 1979;75:121–
adjacent to orthodontic brackets: an in vitro study. Angle 137.
Orthod. 2003;73:249–258. 42. Zachrisson BU, Skogan Ø, Høymyhr S. Enamel cracks in
21. Uzel A, Buyukyilmaz T, Kayalioglu M, et al. Temperature rise debonded, debanded, and orthodontically untreated teeth.
during orthodontic bonding with various light-curing units: Am J Orthod. 1980;77:307–319.
an in vitro study. Angle Orthod. 2006;76:330–334. 43. Brobakken BO, Zachrisson BU. Abrasive wear of bonding
22. Usumez S, Buyukyilmaz T, Karaman AI. Effect of a fast adhesives: studies during treatment and after bracket removal.
halogen and a plasma arc light on the surface hardness of Am J Orthod. 1981;79:134–147.
orthodontic adhesives for lingual retainers. Am J Orthod 44. Gelgör IE, Buyukyilmaz T. A practical approach to white
Dentofac Orthop. 2003;123:641–648. spot lesion removal. World J Orthod. 2003;4:152–156.
23. Usumez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI. Effect of light-emit- 45. Bearn DR. Bonded orthodontic retainers: a review. Am J
ting diode on bond strength of orthodontic brackets. Angle Orthod. 1995;108:207–213.
Orthod. 2004;74:259–263. 46. Zachrisson BU. Clinical experience with direct-bonded ort-
24. Reynolds IR. A review of direct orthodontic bonding. Br J hodontic retainers. Am J Orthod. 1977;71:440–448.
Orthod. 1975;2:171–178. 47. Zachrisson BU. Long-term experience with direct-bonded
25. Theodorakopoulou LP, Sadowsky PL, Jacobson A, et al. retainers: update and clinical advice. J Clin Orthod.
Evaluation of the debonding characteristics of 2 ceramic 2007;41:728–737.
brackets: an in vitro study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 48. Usumez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI, et al. Degree of
2004;125:329–336. conversion of two lingual retainer adhesives cured with dif-
26. Zachrisson BU. Orthodontic bonding to artificial tooth sur- ferent light sources. Eur J Orthod. 2005;27:173–179.
faces: clinical versus laboratory findings. Am J Orthod Den- 49. Årtun J. Caries and periodontal reactions associated with
tofac Orthop. 2000;117:592–594. long-term use of different types of bonded lingual retainers.
27. Zachrisson BU, Büyükyilmaz T. Recent advances in bonding Am J Orthod. 1984;86:112–118.
to gold, amalgam, and porcelain. J Clin Orthod. 1993;27:661– 50. Årtun J, Spadafora AT. Shapiro PA. A 3-year follow-up study
675. of various types of orthodontic canine-to-canine retainers.
28. Zachrisson YØ, Zachrisson BU, Büyükyilmaz T. Surface Eur J Orthod. 1997;19:501–509.
preparation for orthodontic bonding to porcelain. Am J 51. Booth F, Edelman JM, Proffit WR. Twenty-year follow-up of
Orthod. 1996;109:420–430. patients with permanently bonded mandibular canine- to-

29. Sorensen JA, Engelman MJ, Torres TJ, et al. Shear bond canine retainers. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:
strength of composite resin to porcelain. Int J Prosthodont. 70–76.
1991;4:17–23. 52. Axelsson S, Zachrisson BU. Clinical experience with direct-
30. Karan S, Buyukyilmaz T, Toroglu MS. Orthodontic bonding bonded labial retainers. J Clin Orthod. 1992;26:480–490.
to several ceramic surfaces: are there acceptable alternatives 53. Årtun J, Urbye KS. The effect of orthodontic treatment on
to conventional methods?. Am J Orthod Dentofac Orthop. periodontal bone support in patients with advanced loss of
2007;132:144e7–144e14. marginal periodontium. Am J Orthod. 1988;93:143–148.
31. Schmage P, Nergiz I, Herrmann W, et al. Influence of various 54. Ga-are D, Rølla G, Aryadi FJ, et al. Improvement of gingival
surface-conditioning methods on the bond strength of metal health by toothbrushing in individuals with large amounts of
brackets to ceramic surfaces. Am J Orthod Dentofac Orthop. calculus. J Clin Periodontol. 1990;17:38–41.
2003;123:540–546. 55. Zachrisson BU. Tooth movements in the periodontally com-
32. Zachrisson BU, Büyükyilmaz T, Zachrisson YØ. Improving promised patient. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, eds.
orthodontic bonding to silver amalgam. Angle Orthod. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed.
1995;65:35–42. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2008:1241–1279.
56. Dahl EH, Zachrisson BU. Long-term experience with direct- malocclusion and reduced overbite. Am J Orthod Dentofac
bonded lingual retainers. J Clin Orthod. 1991;25:619–630. Orthop. 1999;115:113–124.
57. Katsaros C, Livas C, Renkema AM. Unexpected complica- 60. Tuverson DL. Anterior interocclusal relations. Am J Orthod.
tions of bonded mandibular lingual retainers. Am J Orthod 1980;78:361–393.
Dentofac Orthop. 2007;132:838–841. 61. Czochrowska EM, Stenvik A, Bjercke B, et al. Outcome of
58. Karaman AI, Polat O, Buyukyilmaz T. A practical method of tooth transplantation: survival and success rates 17 to
fabricating a lingual retainer. Am J Orthod Dentofac Orthop. 41 years posttreatment. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2003;124:327–330. 2002;121:110–119.
59. Færøvig E, Zachrisson BU. Effects of mandibular incisor
extraction on anterior occlusion in adults with Class III
Capítulo
22
Tratamiento sin extracciones
Norman M. Cetlin, Raffaele Spena, Robert L. Vanarsdall, Jr.
En ortodoncia, como en cualquier otra ciencia, cada período de tiempo ha demostrado que a
medida que evolucionaban los nuevos principios y los avances técnicos, las teorías y los
procedimientos prácticos existentes estaban equivocados. No deberíamos ser dogmáticos en nuestros
principios ya que estamos trabajando sobre lo desconocido; por tanto, en el mejor de los casos,
nuestros conceptos más firmes son aquellos que se mantienen como hipótesis durante más tiempo.
John V. Mershon
Es q u e m a D e l C a p í t u l o
Plan de tratamiento y secuencias Manejo clínico de la placa Control vertical y enderezamiento
El abordaje de Cetlin original de distalización molar tras la distalización
Secuencias de las fases Arcada inferior con el péndulo
Fase I: fase de ganancia de espacio Paralabios Corticotomía alveolar segmentaria
Arcada superior Mecánica de Clase III para potenciar la distalización
Barra palatina Evolución de la técnica molar superior
Fuerzas extraorales Comparación de dos métodos Utilización del espacio
Manejo clínico de la tracción de distalización: péndulo Conclusiones
extraoral frente a barra palatina
Placa removible más péndulo
de distalización
La decisión de extraer o no un diente permanente durante Se han adoptado nuevas técnicas y procedimientos para
la planificación del tratamiento representa un momento lograr mejorar el control del anclaje y movimiento dentario:
crucial para el ortodoncista, sobre todo en los casos límite. miniimplantes que aseguren el anclaje esquelético, cortico-
La formación, la técnica y la experiencia con que se cuenta, tomías segmentarias (p. ej., limitadas a un diente o grupo
por un lado, y las limitaciones que impone el paciente, por de dientes) para facilitar el movimiento dentario, brackets
otro, pueden influenciar, en gran medida, el resultado final. autoligables con alambres de NiTi termoactivos para reducir
Extraccionistas y no extraccionistas todavía debaten la la fuerza aplicada y la fricción producida.
mejor manera de tratar las maloclusiones ortodóncicas con Este capítulo presenta un enfoque al tratamiento sin
apiñamiento, pero las investigaciones clínicas no han extracciones dividido en dos fases: 1) la fase inicial de ganan-
logrado demostrar que el tratamiento sin extracciones sea cia de espacio y 2) la fase final de utilización del espacio. En
mejor que con extracciones (y viceversa). No se han estable- la primera fase se realizan los movimientos dentarios princi-
cido diferencias en los resultados a nivel dentario o de estética pales y también las correcciones sagitales y transversales,
facial, a nivel de funcionalidad final ni a nivel de estabilidad mientras que en la segunda fase se logra el acabado y deta-
debido a la gran variabilidad e impredecibilidad interpaciente. llado final mediante la colocación de la aparatología multi-
Se han propuesto muchos principios dogmáticos, la mayoría brackets. En la última sección se describen las modificaciones
de los cuales han resultado inadecuados. de la técnica con adopción de nuevos aparatos y métodos.
El abordaje sin extracciones propuesto por Norman
Cetlin se lleva aplicando durante mucho tiempo con exce-
lentes resultados clínicos. En los últimos años se han pro-
Plan De Tratamiento Y Secuencias
puesto algunas modificaciones para solucionar los problemas Los objetivos de la primera fase, la de ganancia de espacio,
relacionados con aparatologías extraorales y placas de dis- son el aumento del espacio y la transformación de la malo-
talización y tratar de reducir la cooperación necesaria por clusión original en una maloclusión de tipo «súper-Clase I»,
parte del paciente. con amplios espacios en ambas arcadas. Se deben corregir
786 CAPÍTULO 22 Tratamiento sin extracciones
la rotación e inclinación de los molares y las mordidas 1. Rotación distal de molares superiores comprimidos y
cruzadas, así como, nivelar la curva de Spee. En la segunda rotados mesialmente (observados en la mayoría de
fase, o fase de utilización del espacio, se deben aplicar las maloclusiones de Clases I y II con apiñamiento).
seis claves de la oclusión de Andrews1 para alcanzar una 2. Distalización de los molares superiores (en maloclusio-
oclusión normal con ciertas modificaciones. Se deben corre- nes de Clases I y II).
gir el resalte, la sobremordida y todas las malposiciones 3. Enderezamiento distal y vestibular de molares inferiores
dentarias. Se realiza el cierre de los espacios y se establece (a medida que se nivela la curva de Spee).
un buen anclaje durante todo el tiempo de tratamiento. El 4. Rotación distal de premolares ovoides.
objetivo final es alcanzar una oclusión mutuamente prote- 5. Mantenimiento del espacio de deriva.
gida con una guía canina e incisal. 6. Modificación de la anchura de la arcada (aumento
Estos objetivos se aplican fundamentalmente en el trata- transversal ortopédico/ortodóncico en el maxilar;
miento ortodóncico de maloclusiones de Clase I y II con aumento transversal ortodóncico en la mandíbula).
apiñamiento dentario en ambas arcadas. Los pacientes 7. Modificación de la forma de la arcada (una arcada
ideales son aquellos que se encuentran en la etapa de creci- comprimida y estrecha necesita adaptarse igual que un
miento y en la fase de dentición mixta tardía (p. ej., justo diente rotado necesita corregirse).
cuando están a punto de caer los segundos molares tempo- 8. Tallado selectivo en dientes trapezoidales o con empas-
rales). Esta etapa ofrece varias ventajas: tes interproximales o con alteraciones anatómicas. En
estos casos hay que evaluar cuidadosamente la relación
• El espacio de deriva o espacio del «E» se puede aprove- de Bolton.
char. 9. Reposicionamiento de los incisivos (en función de las
• El crecimiento facial está en su máximo apogeo. características periodontales, estéticas, esqueléticas y
• Hay una mejor respuesta tisular a la deformación mecá- dentarias del paciente).
nica, los tejidos se remodelan más rápidamente. 10. Extracción dentaria (última opción).
• Ya que la cooperación del paciente resulta esencial, se
puede lograr en mayor medida antes de que el paciente
sea social o académicamente activo. Secuencias de las fases
Siguiendo un ritmo adecuado el tratamiento se puede con- La secuencia de tratamiento que se emplea con más asidui-
cluir en 18-30 meses en función de la rapidez con que erup- dad en la fase de ganancia de espacio es la siguiente:
cionen los dientes y se produzcan los cambios esqueléticos.
Hay que tener en cuenta que los procedimientos que se van • Arcada superior:
a plantear se pueden aplicar tanto en niños como en adultos. Corrección de la mordida cruzada y de las rotacio-
•
Normalmente los adultos responden de forma más débil o nes, distalización y torsión de los molares superiores
lenta, aunque el resultado final sea igualmente satisfactorio. con una o más barras palatinas.
• Distalización molar.
• Creación de una relación molar del tipo súper-
El Abordaje De Cetlin Original Clase I.
En su versión original, los aparatos empleados en este abor- • Anclaje molar para permitir el acomodo espontáneo
daje tenían como finalidad ganar espacio y, en un paciente de los premolares y caninos hacia distal.
en crecimiento, permitir que ese crecimiento alcanzara todo • Arcada inferior:
su potencial. • Colocación de un paralabios en los primeros o
Las relaciones molares de Clase I y de Clase II pueden segundos molares inferiores.
encontrarse en una gran variedad de combinaciones denta- • Conseguir la posición correcta de los molares infe-
les y esqueléticas de tipo sagital, transversal y vertical. La riores, con una rotación y verticalidad adecuadas.
situación esquelética más frecuente es un patrón con pro- • Reactivación constante del paralabios para permitir
porciones verticales bastante normales, maxilar en posición el crecimiento dentoalveolar espontáneo en sentido
normal y diferentes niveles de retracción mandibular. Esto lateral y para poder nivelar la curva de Spee.
es lo que ha observado McNamara en su muestra de pacien- • Uso de elásticos de Clase III desde los molares supe-
tes con Clase II. riores sobrecorregidos a los ganchos del paralabios
La ganancia de espacio en ambas arcadas es la fase clave (en la zona de los caninos) para mejorar la fuerza
de cualquier tratamiento sin extracciones dado la gran frecuen- vertical de los molares inferiores.
cia de apiñamiento que se observa. Los objetivos de esta parte
inicial son: 1) corrección de la inclinación molar, rotación mo La secuencia de tratamientos más utilizada en la fase de
lar y mordidas cruzadas; 2) sobrecorrección de la relación utilización del espacio es la siguiente:
molar, y 3) espaciamiento generalizado en ambas arcadas.
El espacio puede ganarse de varias formas. Si se excluyen • Arcada superior:
las quirúrgicas (p. ej., distracción osteogénica, expansión • Crear una zona de anclaje posterior.
maxilar asistida quirúrgicamente) que tienen indicaciones • Nivelación y alineación de la arcada superior.
limitadas y específicas, existen 10 formas de crear espacio • Cierre de los espacios residuales.
en una arcada: • Detallado final de la arcada y ajuste oclusal.
CAPÍTULO 22 Tratamiento sin extracciones 787
• Arcada inferior: El espacio conseguido es tanto en la dimensión sagital

• Corrección de las rotaciones y las malposiciones como transversal. Los premolares y caninos siguen el movi-
dentarias. miento de los molares hacia una posición más distal y
• Completar la nivelación de la curva de Spee. lateral. La arcada superior se ensancha y cambia de forma
• Cierre de los espacios residuales. de manera espontánea. El resalte a menudo disminuye
• Detallado final de la arcada y ajuste oclusal. debido a que los dientes anteriores se mueven hacia lingual
hacia una posición más correcta, y/o también a que la
mandíbula, liberada de la constricción de la arcada superior,
Fase I: Fase De Ganancia se reposiciona y crece hacia delante.
De Espacio Los objetivos de la fase de ganancia de espacio son
conducir a los molares hacia una posición de «súper-Clase I»,
Arcada superior crear diastemas para permitir la corrección del resalte y la
sobremordida y obtener una buena relación canina.
Se puede ganar espacio en la arcada superior a través de Barra palatina. R. H. Goshgarian presentó la BP como un
tres aparatos: la barra palatina, el anclaje extraoral y la mecanismo de anclaje. Cetlin y TenHoeve3 la modificaron
placa de distalización. La barra palatina (BP) ayuda a corre- para constituir con ella un instrumento removible que per-
gir la compresión, rotación, distalización y torsión de los mitiese la movilización dentaria. La BP se construye con
primeros y segundos molares, y además controla la vertica- alambre de acero inoxidable de 0,036 pulgadas, con un
lidad de estos dientes. Las fuerzas extraorales (cervical u doblez final para que permita su inserción en los cajetines
occipital según el tipo de patrón esquelético) se emplean linguales de 0,036 × 0,072 pulgadas (fig. 22-1, A), que se
para controlar la dimensión vertical y las raíces de los encuentran soldadas a las bandas de los molares (fig. 22-1, B).
molares superiores2. La placa removible de Cetlin, que tiene Estos cajetines linguales tienen una angulación mesial de 8°
dos muelles de distalización de los primeros molares, empuja (fig. 22-1, C) que facilita la introducción de la BP, esto evita
las coronas de estas piezas dentarias hacia distal mientras que quede bloqueada detrás de los premolares una vez que
mantiene un buen control del anclaje anterior. La acción se ha conseguido la rotación de los molares. Una muesca
combinada de fuerzas extraorales y aparatología removible en la zona distal y un gancho a nivel gingival permiten
genera un sistema mecánico dual que permite el movimien asegurar la BP y emplear elásticos intraarcada o interarcada
to en bloque hacia distal de los molares superiores. en la barra palatina (fig. 22-1, D). La BP incorpora un asa
Figura 22-1 A, Cajetín lingual que va a contener la barra palatina (tiene una angulación mesial de 8 grados). B, El cajetín lingual se
suelda a la banda de los primeros molares y también tiene un gancho gingival. C, Primer plano desde la posición distal del cajetín lingual.
D, Molar superior izquierdo con un cajetín lingual soldado por palatino y con un elástico colocado en el gancho gingival.
provoca dolor, movilidad, destrucción de la lámina dura,

problemas periodontales, etc. y no produce resultados orto-
dóncicos más rápidamente. La reactivación se debe realizar
cada 6 semanas aproximadamente. Se debe comprobar que
los extremos se coloquen de forma pasiva en los tubos antes
de añadir fuerzas adicionales.
La BP se debe ligar. Esto se puede realizar mediante un
elástico o una cadeneta desde el gancho de la caja lingual
hasta el borde curvo terminal de la barra. Estas ligaduras
previenen la salida de la BP o, algo peor, que el paciente se
la pueda tragar.
Las BP se pueden emplear con los siguientes propósitos:
Figura 22-2 Barra palatina con un omega en U que normalmente
se encuentra en posición mesial.
• Distalización.
• Rotación.
en forma de U, u omega (fig. 22-2) normalmente colocada en • Expansión o compresión.
dirección mesial por dos razones: 1) porque así la BP es más • Control en sentido vertical.
cómoda y 2) para inclinar las raíces de los molares en • Torsión.
dirección distal, esto último es debido a que la lengua choca • Aumento del anclaje.
con el asa por delante del centro de resistencia (CR) de los
molares cuando se produce la deglución o la dicción. Distalización. La distalización es la única activación
El asa se puede colocar hacia distal en caso de que se unilateral de la BP. Se emplea en dos situaciones clínicas:
requieran fuerzas de intrusión, de esta forma queda colocada 1) cuando en una maloclusión, existe una relación de Clase II
por detrás del centro de resistencia de los molares; esto se molar en un lado y una relación normal en el otro lado, y
aplica en aquellos casos en los que los molares se encuentran 2) cuando se deben distalizar ambos molares y el paciente
distalizados. De todos modos hay que recordar que la direc- no quiere llevar anclaje extraoral.
ción del asa genera estos efectos sobre la inclinación del molar En el primer caso, la rotación en el lado de la Clase I se
superior siempre que la BP esté separada del paladar y en una compensa con un anclaje extraoral y un brazo interno que
posición relativamente baja dentro de la cavidad oral. le da información de rotación distovestibular (toe-out) a
Ajuste de la barra palatina. Los objetivos iniciales a la este lado o con un arco de canto que se extienda hasta, por
hora del ajuste son que la BP se adapte a la forma del lo menos, el premolar contralateral (figs. 22-3–22-8).
paladar, que no se produzca un enclavamiento del alambre Rotación. L. F. Andrews1 (v. cap. 14) observó la relación
en los tejidos blandos y que ejerza su función exclusiva- entre los molares de pacientes normales que no necesitaban
mente en los molares en los cuales se inserta. Debido a que tratamiento y determinó que ésta quedaba definida por tres
es incómodo trabajar con la BP directamente sobre la boca contactos entre los molares superiores e inferiores: 1) la
del paciente, es aconsejable que se diseñe y pruebe de forma cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye
pasiva sobre los modelos de escayola iniciales antes de con la fosa mesiovestibular del primer molar inferior; 2) la
insertarla en los tubos linguales molares. cresta marginal distal del primer molar superior contacta
Una vez que se ajusta correctamente, se debe comprobar con la cresta marginal mesial del segundo molar inferior, y
el ajuste pasivo en la boca del paciente y registrarlo en la 3) la cúspide palatina del primer molar superior ocluye en
hoja clínica como marca de referencia. Una BP es pasiva la fosa central del primer molar inferior.
cuando una vez que se introduce uno de los extremos, el La mayoría de las maloclusiones de Clase I y II tienen
otro se mantiene al mismo nivel en sentido transversal con unos molares superiores rotados hacia mesial y palatino,
la misma inclinación, rotación y torsión que el cajetín que además la distancia entre ellos normalmente está acortada.
lo va a contener. Cuando los primeros molares están rotados se pueden pro-
Uso clínico de la BP. La BP se emplea en los primeros ducir varios problemas:
y segundos molares permanentes. Debido a que el trabajo
en la zona posterior de la boca es incómodo tanto para el 1. La relación entre los primeros molares superiores y los
paciente como para el ortodoncista, hay que emplear al molares inferiores es diferente en el lado vestibular que en
menos dos medios de sujeción de la barra cuando se intro- el lado palatino. La relación intermolar normalmente es
duce o se retira. Una pinza hemostática, con hilo dental peor desde el lado vestibular. Si las cúspides palatinas ocluyen
alrededor de ella, puede asegurar la BP mientras se intro- con la fosa central de los molares inferiores, la relación
ducen sus partes terminales en los cajetines linguales intermolar defectuosa es más fácil de corregir; en el caso de
mediante un alicate Weingart (o mejor, un alicate Dentronix que esta relación oclusal sea mesial a la fosa central, la
260). Los segundos molares se deben embandar y movilizar relación de Clase II molar es más difícil de corregir.
con una BP tan pronto como sea posible para facilitar la 2. La superficie distal del primer molar superior se asoma
distalización de los primeros molares. hacia vestibular, por lo que los segundos molares tienden
La fuerza que se debe aplicar con una BP debe ser ligera a erupcionar más lateralizados.
y unidireccional. Por ejemplo, no se debe intentar realizar 3. Si los molares superiores están embandados, los arcos o los
al mismo tiempo la rotación y la torsión. La sobreactivación aparatos de tracción extraoral son más difíciles de colocar.
Figura 22-3 A–C, Maloclusión con una relación molar de Clase II en el lado derecho y Clase I molar en el lado
izquierdo. Mordida cruzada en el lado derecho.
El primer molar superior mide aproximadamente 10 mm lateral. Se deben corregir estos problemas antes de realizar
desde la zona distal a la mesial. Desde el ángulo mesioves- la distalización o rotación de los molares. La activación en
tibular hasta el ángulo distopalatino mide 13 mm. Es por cada cita debe ser de 1 a 1,5 mm tanto en la expansión como
ello que de la rotación distal de los molares superiores se en la compresión hasta que se corrija el problema. El movi-
pueda llegar a obtener hasta 3 mm de espacio por lado. Así miento lateral de los molares superiores puede ser a través
es como muchas relaciones falsas de Clase II (p. ej., aquellas de la angulación de la corona o del movimiento en bloque
en las que la cúspide palatina del molar superior se asienta del diente. Si se requiere el movimiento en bloque, se debe
sobre la fosa central de los molares inferiores) se solucionan añadir torsión radicular en sentido vestibular (cuando se aplica
simplemente al rotar hacia distal los molares superiores. a la expansión) o torsión radicular en sentido palatino (cuan
Los segundos molares superiores suelen ser triangulares. La do se aplica a la compresión).
rotación de estos molares ayuda a obtener una mayor ganan- Para corregir mordidas cruzadas unilaterales, se aplica
cia de espacio adicional en la arcada superior y facilita la un elástico vertical (para mantener la oclusión del lado
distalización del primer molar. Por tanto, estos dientes se deben bueno) y un elástico cruzado (para estimular el movimiento
embandar y mover tan pronto como sea posible. Si es necesa- lateral del lado de la mordida cruzada). Estos elásticos se
rio se pueden aplicar fuerzas extraorales a los primeros molares pueden añadir a la BP de expansión (fig. 22-9). Los premo-
en cuanto pueda insertarse este tipo de aparatología. lares normalmente se mueven junto a los molares superiores
Como objetivo final del tratamiento, los primeros molares en su movimiento lateral, con lo cual se corrige la posición
superiores deben ocupar la parte más ancha de la arcada, de forma espontánea. En pacientes jóvenes, la expan
mientras que los segundos molares superiores se colocan en sión mediante BP puede provocar la apertura de la sutura.
una posición más hacia palatino. Por esta razón, la activa- Control en sentido vertical: intrusión. El control vertical
ción de la BP sobre los primeros molares es diferente a la de los molares superiores ofrece una peculiaridad en la mecá-
de los segundos molares. Los premolares normalmente nica sin extracciones. La mayoría de las terapias no extrac-
siguen el mismo movimiento lateral de los molares debido cionistas se basan en la distalización de los molares siendo
a la presencia de las fibras transeptales. La rotación com- apenas necesario el control vertical y transversal. Este tipo
pleta de los molares superiores debe durar de 3 a 4 meses. de control es necesario en casi todos los casos, y es obliga-
Expansión o compresión. La BP puede resolver proble- torio en casos de tratamientos sin extracciones con tendencia
mas transversales como la mordida cruzada o el resalte a mordida abierta tanto esquelética como dentaria.
Figura 22-4 A–D, Se ha colocado una barra de expansión palatina con una fuerza distalizadora en el lado derecho.
En el lado izquierdo la fuerza lateral se consigue mediante un elástico vertical, mientras que la fuerza rotacional se
consigue mediante la tracción extraoral.
La BP, usada sola o con una tracción extraoral de tiro delante o hacia atrás de la mandíbula y corregir problemas
alto, puede aprovechar las fuerzas de intrusión generadas sagitales. En la dentición mixta se puede potenciar este
por la lengua en los movimientos de masticación, deglución efecto a través del tallado selectivo de los molares tempo-
y fonación. La BP se debe colocar en una posición baja rales (fig. 22-11) mientras los molares definitivos superiores
dentro de la boca, a 4 o 5 milímetros de la bóveda palatina. se mantienen fuera de oclusión.
Para incrementar la superficie de actuación por el impacto En un estudio llevado a cabo en la Universidad de Ferrara,
de la lengua, se pueden añadir otras dos asas extra (fig. 22-10) 13 niños y 12 niñas con una media de edad de 7,3 años
o un botón acrílico en el asa de Coffin; este procedimiento (rango 6,7-8,5), con mordida abierta anterior debida a
hace que la BP sea más cómoda y efectiva. diferentes causas (succión digital, respiración bucal, inter-
Controlando la erupción de los molares o incluso reali- posición lingual, y otras) y una divergencia esquelética,
zando intrusión de éstos, el ortodoncista puede corregir o fueron tratados mediante BP baja, tracción extraoral de tiro
prevenir problemas verticales, conseguir rotaciones hacia alto y tallado selectivo progresivo de los molares temporales
Figura 22-5 A, Después de algunas activaciones, se ha conseguido distalizar el molar superior derecho y se ha con-
seguido desplazar lateralmente para corregir la relación molar de Clase II y la mordida cruzada. B, En la segunda situación
la barra palatina se activa primero en un lado y después en el otro para lograr la máxima distalización posible sin el uso
de tracción extraoral o de placa distalizadora (v. figs. 22-7, 22-8 y 22-9).
Figura 22-6 A–C, Maloclusión con una relación molar de Clase I, biprotrusión y apiñamiento dentario, e incremento
del resalte y la sobremordida (D).
Figura 22-7 A–C, Barra palatina empleada como fuerza de distalización en un lado y luego en el otro. Obsérvense
los cambios en sentido sagital y transverso.
Figura 22-8 A–F, Anchura entre los caninos, primeros premolares, segundos premolares y molares antes y después
de la distalización de los primeros molares superiores.
Figura 22-8 (cont.)

Figura 22-9 A, Imagen de la barra transpalatina empleada para la corrección de una mordida cruzada unilateral.
Normalmente se emplea un elástico vertical para mantener la oclusión y un elástico cruzado en la zona de la mordida
cruzada para mejorar el movimiento de lateralidad de los molares superiores. B, Imagen tras la corrección de la mordi
da cruzada.
hasta conseguir el contacto oclusal entre los primeros Una mejoría funcional fue observada en todos los pacientes.
molares. Este tratamiento fue mantenido hasta que se con- En todos los casos se obtuvo ganancia de espacio tanto en
siguió cerrar la mordida abierta (figs. 22-12 y 22-13). la arcada superior como en la inferior. Los casos que fueron
En ese momento el tratamiento se interrumpió y se re tratados mediante este tratamiento interceptivo fueron de
evaluaron los resultados obtenidos. Los valores medios de gran ayuda para el tratamiento definitivo en la fase II, que
las cefalometrías pre y postratamiento indicaron una reduc- fue concluida sin necesidad de realizar extracciones (tablas
ción de los problemas esqueléticos a nivel sagital y vertical. 22-1 y 22-2).
Figura 22-10 Imagen oclusal de las dos asas adicionales que pueden Figura 22-11 En dentición mixta, el ortodoncista puede rebajar los
ser añadidas al asa de Coffin. Se pueden emplear en caso de paladares molares temporales para prevenir erupciones indeseables de los molares
planos para mejorar la comodidad. (ajuste oclusal).
Figura 22-12 A–D, Tratamiento de una mordida abierta en dentición mixta temprana. Barra palatina baja con un
botón de acrílico en el asa de Coffin para mejorar el control vertical de los primeros molares permanentes. Se cementan
unas espuelas linguales en la superficie palatina de los incisivos superiores para disuadir la succión del pulgar y como
recordatorio de dónde posicionar la lengua durante la deglución y al hablar.
Figura 22-13 A–D, Cierre de la mordida tras el tratamiento con la barra palatina, tracción extraoral de tiro alto y
desgaste selectivo de los molares y caninos temporales.
Tab l a 22- 1 alores medios cefalométricos

V
pre y postratamiento del grupo Ta bla 22-2 alores medios cefalométricos
V
femenino pre y postratamiento del grupo
masculino
Media ± DE Media ± DE
antes del después del Media ± DE Media ± DE
Mujeres tratamiento tratamiento antes del después del
Sagital Hombres tratamiento tratamiento
SNA 82 ± 3,92 grados 81,31 ± 3,73 grados Sagital
SNB 76,92 ± 5,0 grados 77,62 ± 4,35 grados SNA 81,91 ± 3,98 grados 82,33 ± 2,93 grados
ANB 5,08 ± 2,32 grados 3,69 ± 2,02 grados† SNB 77,41 ± 4,79 grados 79,75 ± 3,55 grados*
Cuerpo MDB/ACB 0,83 ± 0,17 0,97 ± 0,04 ANB 4,5 ± 1,51 grados 2,58 ± 0,99 grados*
Vertical Cuerpo MDB/ACB 0,84 ± 0,16 0,96 ± 0,05
SN/ENA-ENP 8 ± 3,46 grados 8,92 ± 3,04 grados Vertical
ENA-ENP/GoGn 32,38 ± 3,23 grados 30,54 ± 2,60 grados* SN/ENA-ENP 8,25 ± 3,36 grados 9 ± 2,34 grados
SN/GoGn 40,38 ± 4,11 grados 39,38 ± 4,07 grados* ENA-ENP/GoGn 31,33 ± 3,11 grados 29,58 ± 3,12 grados*
PFH/AFH 0,61 ± 0,05 0,61 ± 0,04* SN/GoGn 39,58 ± 4,58 grados 38,58 ± 4,14 grados*
SN/ArGo 87,62 ± 5,33 grados 89,23 ± 5,31 grados PFH/AFH 0,61 ± 0,05 0,62 ± 0,05
Ángulo goníaco 134,77 ± 3,00 grados 133,85 ± 2,58 grados SN/ArGo 86,58 ± 4,1 grados 87,42 ± 4,19 grados
AFAI 67,38 ± 2,60 mm 67,69 ± 2,32 mm Ángulo goníaco 132,16 ± 3,37 grados 131,33 ± 2,74
Dentobasal AFAI 65,33 ± 3,31 mm 65,25 ± 2,38 mm
1/ENA-ENP 115,38 ± 8,66 grados 111,85 ± 4,29 grados Dentobasal
1/GoGn 93,92 ± 9,78 grados 97,23 ± 12,21 grados 1/ENA-ENP 117 ± 7,43 grados 112,25 ± 4,71 grados
Dental 1/GoGn 94,5 ± 10,3 grados 94,25 ± 9,59 grados
Resalte 4,92 ± 3,05 mm 3,27 ± 2,16 mm Dental
Sobremordida (−)4,19 ± 2,63 mm 1,5 ± 1,22 mm* Resalte 4,96 ± 2,72 mm 2,63 ± 1,58 mm
Ángulo interincisal 119,15 ± 11,17 grados 124,31 ± 7,62 grados Sobremordida (−)4,5 ± 2,15 mm 1,63 ± 0,57 mm*
Ángulo interincisal 118,33 ± 10,97 grados 123,83 ± 7,59 grados
*Análisis de Wilcoxon con una significancia estadística P <0,01.
†Análisis de Wilcoxon con una significancia estadística P <0,05. *Análisis de Wilcoxon con una significancia estadística P <0,01.
Torsión. Algunas mecánicas de tratamiento tienden a los molares superiores en dirección distal. Durante la segunda
extruir o a destacar las cúspides palatinas de los molares fase, cuando se emplean esos espacios para la terminación
(p. ej., aparatología extraoral de tiro alto, expansores, del tratamiento, las fuerzas extraorales sirven para mantener
arcos de intrusión). Otras mecánicas tienden a extruir las el anclaje posterior. Se pueden emplear dos tipos de fuerzas
cúspides vestibulares (p. ej., aparatología extraoral con extraorales, la fuerza occipital (tracción extraoral de tiro
tracción cervical, compresores). La BP permite un control alto) y la fuerza cervical (tracción extraoral de tiro bajo).
excelente de la torsión en los molares superiores. Se nece- Fuerza occipital. La fuerza que se genera aplicando un
sita una torsión vestibular a nivel radicular para mantener aparato extraoral de tiro alto se ejerce por encima del plano
altas las cúspides palatinas y para evitar interferencias oclusal y por tanto genera efectos de distalización e intru-
oclusales (fig. 22-14). Los dobleces de tercer orden tienden sivos. La fuerza occipital se emplea en todas aquellas situa-
extruir los molares superiores. Si se pretende el control del ciones que requieren un control vertical de los molares. Los
componente extrusivo, se debe mantener la BP en posición casos más comunes que requerían la tracción extraoral de
baja y/o realizar una tracción extraoral de tiro alto sobre tiro alto eran aquéllos con tendencia a la mordida abierta,
los molares superiores. pacientes con las estructuras esqueléticas divergentes o con
Anclaje. Una vez que se ha generado espacio, el control unos sistemas biomecánicos con tendencia a la extrusión de
de los molares superiores es crucial. En esta secuencia bio- los molares superiores. La tracción extraoral de tiro alto se
mecánica, el control tridimensional se consigue únicamente aplica sobre los primeros molares superiores a través de un
con la BP o también con el uso de fuerzas extraorales. arco facial cuyos arcos, interno y externo, tienen la misma
Fuerzas extraorales. En este abordaje sin extracciones se longitud. El arco interno debe colocarse de forma pasiva en
emplean fuerzas extraorales durante la mayor parte del los tubos de los molares; el arco externo debe ser doblado
tratamiento. Durante la fase de ganancia de espacio, se hacia arriba de tal forma que el punto de fuerza de aplica-
aplica la tracción extraoral junto con la BP e incluso a veces ción y la línea de fuerza queden por encima del centro de
hasta con la aparatología removible para mover en bloque resistencia de los molares superiores (fig. 22-15, A).
Figura 22-14 A, Para conseguir una adecuada torsión de las raíces palatinas, los extremos de la barra transpalatina
se doblan de tal manera que cuando éste se inserta en el molar de la derecha (o en el del lado contrario) la zona libre
de la barra transpalatina queda en una posición baja por debajo del cajetín de inserción. B, Cuando se inserta la barra
transpalatina en el lado contrario, el lado derecho queda colgando por debajo de la caja.
Figura 22-15 A, Cuando se aplica una tracción extraoral de tiro alto en los primeros molares por medio de un arco
facial cuyo arco interno y externo tienen la misma longitud, el punto de aplicación de la fuerza y la línea de fuerza quedan
por encima del centro de resistencia del molar superior. B, Cuando se emplea junto con una placa de Cetlin, la tracción
extraoral de tiro alto permite una retrusión y elevación en bloque de los molares.
Este aparato se ajusta de tal manera que se genera un el arco interno debía colocarse de forma pasiva en los tubos
sistema de fuerzas que permita la inclinación hacia distal de de los molares. Cuando se empleaba la tracción extraoral
las raíces de los molares y la intrusión de estos dientes. Si únicamente, el arco interno del aparato de anclaje extraoral
se empleaba con la placa de Cetlin, la tracción extraoral de de tiro alto se debía comprimir ligeramente, y si la tracción
tiro alto permitía el movimiento en bloque de los molares extraoral era de tiro bajo se debía expandir, para evitar así
hacia atrás y hacia arriba (fig. 22-15, B). que los molares superiores pudieran moverse hacia fuera o
Fuerza cervical. La fuerza que se genera aplicando una hacia dentro.
tracción de tiro bajo (cervical) se ejerce por debajo del plano Los arcos faciales de los anclajes extraorales debían
oclusal y tiene efectos de extrusión y distalización. Esta quedar alineados con el labio inferior. De esta forma, una
fuerza se aplicaba en casos en los que había mucha sobre- vez que se conectaba la unidad de tracción, el arco quedaba
mordida, un modelo esquelético hipodivergente o cuando a la altura de la comisura labial para que fuera cómodo
no era crucial el control vertical de los molares superiores. para el paciente (fig. 22-17). Esto confirmaba que se estaba
El aparato consiste en un arco facial con un arco externo aplicando el momento adecuado sobre los molares. El
mayor que el arco interno, además el arco externo debe sistema de fuerzas se podía evaluar de forma más precisa
doblarse hacia arriba para que el punto y la línea de apli- con una placa removible con el aparato de tracción colo-
cación de la fuerza queden por encima del centro de resis- cado en su sitio. Si el arco facial tenía ganchos a nivel de
tencia de los molares superiores (fig. 22-16, A). Cuando este los caninos en el arco interno, se podían colocar elásticos
aparato se combinaba con una placa removible, los molares ligeros (L10) contra la pantalla labial de la placa de Cetlin
se movían en bloque hacia atrás y hacia abajo (fig. 22-16, B). para mejorar el anclaje anterior.
Las fuerzas oclusales podían limitar la cantidad de la extru- Las fuerzas extraorales debían ser de 150 g por cada lado
sión aunque el crecimiento condilar favorable compensaba para producir efectos ortodóncicos y no ortopédicos. Estos
la extrusión de los molares. dispositivos debían estar colocados entre 12 y 14 horas al
Manejo clínico de la tracción extraoral. Las fuerzas día, y en cada cita, había que evaluar que el aparato estaba
extraorales se aplicaban sobre los primeros molares supe- aplicando la fuerza suficiente. El arco facial se debía colocar
riores permanentes una vez que habían sido rotados a una distancia de seguridad de la pantalla labial de la placa
mediante las BP, justo en el momento en que encajaba y de los dientes superiores. Para seguridad del paciente, la
fácilmente el arco facial dentro de los tubos de los molares. almohadilla cervical y el gorro occipital estaban dotados de
Cuando la tracción extraoral se empleaba junto con la BP, unidades de seguridad controlada.
Figura 22-16 A, Cuando se emplea una tracción extraoral cervical el punto de aplicación de la fuerza y la línea de
fuerza quedan por encima del centro de resistencia del molar superior. B, Cuando se combina con una placa removible,
los molares se mueven en bloque hacia atrás y hacia abajo.
Figura 22-17 A, Arco facial ajustado a la altura del labio inferior. Se ha colocado un elástico desde el arco interno
del arco facial hasta la porción vestibular y anterior del aparato removible para mejorar el anclaje anterior. B, Cuando se
aplica la tracción, el arco facial sube hasta la zona de la comisura labial, lo que resulta más cómodo para el paciente.
La relación de Clase II se corregía mediante la distaliza- comidas e higiene oral. Se debía emplear siempre junto con
ción de los dientes maxilares hasta que el paciente ocluía fuerzas de tracción extraoral para asegurar el control del
en una súper-Clase I, o Clase I supercorregida, una vez que movimiento de las raíces de los molares y obtener así el
el crecimiento anterior de la mandíbula había finalizado. movimiento en bloque de estos dientes. Los muelles se
Inicialmente se distalizaban los molares superiores y después debían activar de forma ligera. La activación de 2 a 2,5 mm
se trataban los premolares y piezas anteriores. La distaliza- en cada lado generaba una fuerza distal de 30 g bilateral o
ción se conseguía mediante la combinación de: 1) la tracción de forma alternativa en cada lado, tal y como se hacía con
extraoral junto con la BP, o con 2) la tracción extraoral con la BP. Una mayor activación incrementaba el riesgo de
la placa de distalización de Cetlin. inclinación de los molares y la pérdida del anclaje anterior,
La distalización se acompañaba de rotación o sobrerro cosa que complica el tratamiento y empeora el resalte. Si se
tación de los molares, lo cual mejoraba significativamente activan en exceso estos muelles se podían desajustar o deses-
la intercuspidación (esta técnica se describe a continuación). tabilizar el aparato, produciendo un mínimo efecto distali-
Placa removible de distalización. La placa removible de zador. El brazo activo del muelle nunca se debía doblar
distalización se utilizaba cuando no se había podido obtener alrededor de los molares debido a que se impedía el movi-
la «súper-Clase I» únicamente con la BP y la tracción extra miento lateral espontáneo de estos dientes. El plano de
oral. Esta placa se diseñó para aplicar una fuerza ligera y mordida anterior se debía articular con el máximo número
constante de aproximadamente 30 g sobre los molares supe- de dientes inferiores anteriores posible y producir una
riores sin apenas producir reacción sobre los dientes an pequeña disclusión del sector posterior (fig. 22-19, A–C).
teriores. De todos modos, estas fuerzas tienden a producir No se debía utilizar en casos de mordida abierta o en
la inclinación de la corona hacia distal y la extrusión de pacientes con hiperdivergencia.
los molares. Por esta razón, siempre debían emplearse junto El acrílico de este aparato no debía limitar el movimiento
con fuerzas extraorales para asegurar el control vertical de distal de los molares o de los segundos premolares. Una vez
los molares, y por tanto alcanzar el objetivo final de la dis- que se había alcanzado una relación de súper-Clase I, se
talización en bloque de estos dientes. retiraban los ganchos Adams y se rebajaba el acrílico de la
Esta placa se componía de tres partes (fig. 22-18): zona de los caninos y primeros premolares, de esta manera
se permitía el movimiento espontáneo en dirección distal de
1. Parte activa: dos muelles de distalización de acero in estos dientes, gracias al efecto de las fibras transeptales sin
oxidable de 0,028 pulgadas con los brazos activos colo- apenas tener efecto sobre el anclaje. El paciente debía seguir
cados a nivel gingival de la superficie mesial de los llevando este aparato con los muelles colocados de forma
primeros molares superiores. pasiva sobre los molares. La retención se basaba en la
2. Parte de retención: arco de alambre de 0,017 × 0,025 pantalla labial de la placa, que se podía reforzar mediante
pulgadas con una pantalla labial y dos ganchos Adams acrílico autopolimerizable (fig. 22-19, D).
colocados en los primeros premolares o los primeros Había que verificar la estabilidad de la placa a lo largo
molares temporales. de todo el tratamiento. Debía quedar ajustada sobre el cielo
3. Plano de mordida anterior: la disclusión posterior ayuda de la boca. Una placa estable era mucho más cómoda para
al movimiento distal de los molares superiores y a la el paciente y permitía un mejor control de los movimientos
nivelación de la curva de Spee con el paralabios. de los molares. Si el paciente acostumbraba a desarticular
la placa con la lengua se podía realizar un agujero en el
acrílico para evitar el efecto de succión. Para incrementar
Manejo clínico de la placa de distalización. La placa de el control sagital de los dientes anteriores, se tallaba una
distalización se debía llevar todo el día excepto para las ranura a lo largo de la pantalla labial para poder ajustar en
ella elásticos ligeros con el arco interno de la tracción
extraoral.
Arcada inferior
La ganancia de espacio en la arcada inferior se conseguía
gracias al paralabios. El ensanchamiento dentoalveolar se
producía a través de la combinación de crecimiento lateral
y enderezamiento de las arcadas dentarias y del hueso alveo-
lar subyacente inducido por la interacción de la lengua y del
paralabios. El paralabios funcionaba a modo de pantalla
por lo que se consideraba un aparato funcional. Si se utili-
zaba adecuadamente y durante el tiempo necesario, este
aparato podía lograr el cambio de factores neuromusculares
que determinan la forma y dimensiones de la arcada infe-
Figura 22-18 Placa removible de distalización: recubrimiento de la rior, creando el espacio a través del crecimiento dentoal
zona anterior, muelles de distalización de los molares, ganchos Adams veolar lateral y permitiendo la reducción espontánea del
a la altura de los primeros premolares o de los molares deciduos y apiñamiento y la nivelación de la curva de Spee. Debido a
pantalla labial en la zona de los incisivos. que se situaba enfrente de los incisivos centrales, servía
Figura 22-19 A–E, Maloclusión de Clase II con caninos elevados y

fuera de la arcada. Distalización de los molares superiores con una barra
palatina y con una placa de distalización de Cetlin con tracción extraoral
cervical. Después de la distalización se deja la placa para evitar el
movimiento anterior de los molares superiores. Se coloca una barra
palatina para permitir la recolocación espontánea de todo el grupo
anterior hacia la zona de los molares distalizados.
como soporte a los labios, mejorando la competencia labial, hacia los molares donde se ancla (fig. 22-20, A–C). El para-
que es un factor muy importante en el crecimiento mandi- labios se ha empleado para distintos propósitos:
bular. Por último, y no menos importante, el paralabios
transmitía la fuerza del labio inferior hacia los molares infe- • Anclaje molar4.
riores, favoreciendo la verticalidad y la rotación de estos • Tratamiento de hábitos .
5,6
dientes. 7,8
• Ganancia de espacio en la arcada inferior . La diferen-
Los objetivos de la primera fase de la terapia no extrac- cia en los resultados del tratamiento que han sido publi-
cionista de Cetlin en la arcada inferior consistían en la cados en revistas de ortodoncia9,10 probablemente se
rotación y enderezamiento de los molares inferiores, la debe a que hay muchos tipos de paralabios y a que
nivelación de la curva de Spee, favorecer el crecimiento se pueden aplicar de distintas formas11–13. Cetlin y Ten-
lateral de la arcada y crear el espacio para alinear todos Hoeve3 han descrito un paralabios sencillo y muy eficaz.
los dientes3. Con él se pueden cumplir los tres objetivos anterior-
Paralabios. El paralabios es un aparato ortodóncico funcio- mente mencionados. Si se utiliza durante un tiempo
nal fijo. Funciona alterando el equilibrio entre mejillas, labios determinado, este paralabios puede ganar una increíble
y lengua, y transmitiendo fuerzas de los músculos periorales cantidad de espacio en la arcada inferior al mismo
Figura 22-20 A, Vista oclusal de un molar inferior derecho y de un paralabios. B, Vista vestibular del molar inferior
derecho con la colocación del paralabios. C, Vista oclusal del paralabios colocado en la arcada inferior. D, Arcada man-
dibular antes del tratamiento. E, Misma arcada al cabo de 11 meses de llevar el paralabios. Obsérvese el incremento de
espacio que se ha producido por el aumento de anchura y la corrección en el apiñamiento de los incisivos.
tiempo que mantiene un buen control de molares e

incisivos (fig. 22-20, D, E).
Características del paralabios. El paralabios tiene una

parte fija y otra removible. La parte fija se compone de dos
bandas cementadas a los primeros molares o a los segundos
molares (si es posible) que tienen tubos de 0,045 pulgadas.
Estos tubos tienen un offset mesial de 4° para facilitar la
inserción y un escalón hacia fuera para prevenir el enclava-
miento en la encía. La parte removible se compone en
esencia de un alambre de acero inoxidable de 0,045 pulga-
das que recorre la zona vestibular de molar a molar, sepa-
rando los dientes de los carrillos y el labio inferior.
Cetlin3 ha descrito dos tipos de paralabios. El primer tipo
es el que se empezó utilizando en las primeras etapas de esta Figura 22-21 Paralabios preformados con cuatro omegas, dos en
posición mesial a los molares y otros dos en la zona de los caninos.
técnica y era confeccionado individualmente para cada Estos omegas adicionales constituyen un mejor efecto barrera, sobre
paciente. Tiene dos omegas a nivel de los molares que todo en la zona de los caninos y pueden servir para llevar elásticos de
permiten la modificación del paralabios a lo largo del tra- Clase III en casos graves. Los paralabios confeccionados a medida (mos-
tamiento. El segundo tipo es el paralabios preformado que trados en la fig. 22-20, C) sólo presentan dos omegas.
está disponible en varios tamaños (fig. 22-21). Tiene cuatro
omegas, dos a nivel de los molares y dos a la altura de los
caninos. Estos dos omegas adicionales le permiten tener un labios, y se debe verificar este efecto barrera en cada visita.
mejor efecto pantalla en la región de los caninos así como El paralabios debe ser más ancho en sentido vestibular y
el uso de elásticos de Clase III en los casos más severos. más aplanado en la zona anterior que la arcada natural que
Ajuste del paralabios. El paralabios debe mantener se desea lograr, ya que esta forma favorece que aumente de
alejados de la zona dentoalveolar inferior a los carrillos y anchura y modifique su forma gracias al efecto de la lengua
sin necesidad de que el aparato ejerza fuerzas de contacto que el paciente pueda retirar el aparato. La activación del
en la zona de los tubos de los molares. El paralabios no paralabios se debe retrasar hasta las fases finales de la
debe ejercer ninguna expansión o contracción a nivel de los ganancia de espacio, debido a que en este momento los
molares. Debe ser fácil de introducir y retirar por el paciente molares pueden ser movilizados más fácilmente y el paciente
y el ortodoncista. A medida que el paralabios ejerce su tolerará mejor cualquier cambio tras haberse acostumbrado
efecto de remodelación y crecimiento en anchura de la zona al uso de este tipo de aparatología.
de la arcada anterior a los molares, se va adquiriendo la En el caso de que sea precisa la expansión de los molares
forma de arcada natural. inferiores debidos a una inclinación hacia lingual, la activa-
A continuación se indican unas normas para conseguir ción del paralabios no debe sobrepasar 1 o 1,5 mm por cada
una adaptación óptima del aparato: lado.
Manejo clínico del paralabios. Este aparato se debe
1. Posición transversal: el alambre debe encontrarse a 2 mm mantener las 24 horas del día y debe ser retirado en las
de los caninos inferiores y a 3-4 mm de los premolares. comidas e higiene oral. A pesar de que para algunos pacientes
La protección de la zona del canino es vital, por lo que la adaptación puede no ser perfecta en el primer mes, deben
el paralabios de cuatro omegas es definitivamente más mantener el aparato insertado durante el mayor tiempo
eficaz. posible. Los paralabios de doble omega tienen un tubo de
2. Posición sagital: el paralabios debe encontrarse a no más plástico que se decolora gradualmente a medida que el paciente
de 1 o 2 mm de la superficie labial de los incisivos infe- hace uso del aparato. Si tras los primeros meses hay proble-
riores. Esta posición ofrece un soporte correcto del labio mas de colaboración por parte del paciente, este aparato se
inferior así como el sellado labial sin hacer que este puede fijar a los ganchos de los molares con una cadeneta.
aparato sea incómodo. Si el aparato se ha llevado adecuadamente, se puede ver
3. Posición vertical: los segmentos laterales del alambre se una línea roja en la parte interna de las mejillas y labio
deben colocar normalmente en el tercio medio de las inferior, justo por donde se encuentra el arco. Si el parala-
coronas de los premolares y caninos. En casos más bios se encuentra demasiado alejado de los dientes es posible
graves donde se requiere un buen control vertical, el la aparición de úlceras en la mucosa. En estos casos se retira
paralabios se puede colocar en una zona más baja. Las el aparato durante 1-2 días para que cicatricen las heridas,
mejillas deben apoyarse sobre el paralabios cuando se y se reinicia el tratamiento con un aparato que se sitúe más
está produciendo la función muscular, por lo que se cerca de los dientes. En cada cita se debe comprobar que el
genera una fuerza intrusiva en los molares inferiores. En paralabios se ajusta de forma pasiva a nivel de los molares
la región anterior, en función de la sobremordida exis- y que mantiene la distancia adecuada con los dientes.
tente, el paralabios se puede colocar a tres alturas con También puede facilitarse al paciente un esquema que
respecto a las coronas de los incisivos: muestre la posición de los extremos del paralabios y que él
• Borde incisal: esta posición normalmente se emplea mismo controle que siguen estando en la misma posición
en la fase inicial del tratamiento. Ayuda a que los después de su uso y desinserción. Esto puede prevenir
molares se enderecen en sentido mesial, debido a que fuerzas mecánicas expansivas sobre los molares. Al final de
el labio inferior tiende a sobrepasar la parte anterior la fase de ganancia de espacio, el empleo del paralabios
del paralabios por lo que se genera un efecto a dis- concluye. Si se requiere su uso por problemas de anclaje, se
tancia de alineamiento de los molares. readapta de forma que no contacte con los brackets y que
• Tercio medio: esta es la posición que se emplea si se a la vez no sea demasiado voluminoso.
pretende realizar un efecto pantalla sobre los incisi- Mecánica de Clase III. Si la arcada superior se ha sobreco-
vos. El labio inferior se mantiene alejado de los rregido hacia una relación de súper-Clase I, aunque se man-
dientes, alterando el equilibrio existente a favor de tiene la necesidad de espacio en la arcada inferior, se puede
la lengua. Los incisivos se movilizan lentamente utilizar el paralabios con elásticos ligeros de Clase III (2-
hacia vestibular. 3 onzas por cada lado) desde los molares superiores hasta los
• Nivel gingival: esta posición se emplea cuando el ganchos del paralabios que se encuentran a nivel de los
caninos. El anclaje de los molares superiores se debe mantener
ortodoncista no pretende alterar el equilibrio entre

las fuerzas centrípetas y centrífugas. Debido a que mediante BP y/o tracción extraoral. Si los segundos molares
los incisivos siguen en contacto con el labio inferior, inferiores están presentes, es mejor unirlos mediante un
también mantienen su posición. El paralabios se alambre seccional a los primeros, debido a que así se evitan
debe mantener muy cercano a los incisivos. discrepancias entre las crestas marginales de ambos dientes.
Activación del paralabios. Se puede activar el paralabios
para corregir la rotación de los molares inferiores cuando se
Evolución De La Técnica
ha ganado el suficiente espacio y se ha planificado el cemen-
tado de brackets en la arcada inferior en un futuro próximo. La mecánica de Cetlin, como se acaba de describir, presen-
Se debe realizar un doblez suave en dirección gingival en uno taba algunas limitaciones debido a que se precisaba una
de los extremos (o ambos según sea necesario), dando una buena colaboración por parte del paciente durante todo el
expansión de 1 mm que contrarreste la tendencia de los tratamiento. Se han observado problemas fundamental-
molares inferiores a inclinarse en dirección lingual. mente con el uso de: 1) la placa distalizadora, que debía
Como prevención de cambios en la activación del para- llevarse todo el tiempo para lograr la distalización en
labios, éste debe fijarse con una cadeneta. Este anclaje evita bloque de los molares superiores permanentes así como una
isclusión continua entre las dos arcadas para el creci-

d La secuencia del tratamiento ha cambiado gradualmente
miento mandibular, la nivelación de la curva de Spee infe- de la siguiente manera:
rior y el crecimiento dentoalveolar lateral en las áreas de
los molares/premolares superiores e inferiores, y 2) la trac- • Corrección de la mordida cruzada, así como rotación,
ción extraoral que, incluso dando por hecho que sólo se distalización y torsión de los molares superiores con una
lleva en casa y por las tardes-noches, sigue siendo un o más BP.
aparato muchas veces difícil de aceptar. • Distalización molar con el aparato de péndulo modifi-
Ha sido necesario realizar modificaciones para superar cado.
estos problemas de colaboración. A comienzos de la década • Creación de una relación de súper-Clase I molar.
de 1990 se describieron diversos aparatos intraorales dis- • Anclaje y control molar mediante BP con un botón de
talizadores en la literatura. Entre ellos, el péndulo presen- acrílico «tipo galleta» (fig. 22-23) para enderezar e
tado por el Dr. Hilgers parecía encajar perfectamente con intruir los molares y facilitar una deriva espontánea
la mecánica de Cetlin. Había sustituido la placa distaliza- distal de premolares y caninos.
dora y, en parte, la tracción extraoral.
La mecánica original de Cetlin no se ha modificado de
forma drástica. El uso de la BP como aparato inicial en la
Comparación De Dos Métodos
arcada superior se ha mantenido por diversas razones:
De Distalización: Péndulo Frente
1. Es más fácil lograr la corrección de la posición del primer
A Barra Palatina Más Péndulo
molar permanente (rotación, torsión, etc.) mediante el Se llevó a cabo un estudio en la Universidad de Ferrara para
uso de la BP y no se requieren anclajes anteriores. averiguar si la combinación de los dos aparatos, primero
2. Comenzar el movimiento molar con una BP y aplicar la BP para rotar distolateralmente y luego el péndulo para
después fuerzas distalizadoras con un péndulo puede distalizar los primeros molares superiores, podría lograr un
proporcionar un mejor control del anclaje y hacer que movimiento más en bloque y, por tanto, menor pérdida de
el péndulo sea más eficaz. anclaje anterior. Además, se quería verificar si el uso de una
BP antes de la aplicación de un péndulo lograría menos
El aparato descrito por Hilgers se ha modificado ligera- extrusión y mejor control vertical de los molares perma-
mente para responder mejor a las necesidades terapéuticas. nentes y, por tanto, menos rotación horaria del plano man-
El aparato original se ancla en los cuatro premolares. De dibular.
esta forma los segundos premolares no quedan libres para El grupo de estudio estaba formado por 20 pacientes
moverse distalmente o lateralmente junto con los primeros tratados de forma consecutiva cuya terapia sin extracciones
molares permanentes como sucede con la placa distaliza- se inició con una BP para corregir rotación, compresión y
dora de Cetlin. Por esta razón el anclaje anterior se limita torsión de los primeros molares superiores permanentes
a los primeros premolares (fig. 22-22). La fuerza aplicada y continuó con un péndulo para intentar un movimiento
para distalizar los molares se ha reducido de forma notable distal en bloque de los mismos dientes. El péndulo usado
hasta equipararse a la que producía la placa distalizadoras en este grupo tenía apoyos oclusales fijos sólo en los prime-
de Cetlin. Se ha añadido una fuerza de expansión y ende- ros premolares superiores.
rezamiento, descrita por Byloff y cols. De esta forma los El grupo control estaba formado por pacientes tratados
molares se distalizan más en bloque y los segundos premo- sólo con el péndulo de Hilgers. Se obtuvieron radiografías
lares pueden moverse distolateralmente de forma conjunta craneales laterales antes (T1) e inmediatamente después (T2)
con los primeros molares gracias a las fibras transeptales, de la distalización. La prueba de la t de Student de los datos
como en la mecánica de Cetlin original. cefalométricos demostró que sólo la medida de la inclinación
Figura 22-22 Figura 22-23
del eje molar se alteró de forma significativa durante la dis- Corticotomía Alveolar
talización en ambos grupos de pacientes. Sin embargo, el Segmentaria Para Potenciar
análisis de la varianza no demostró diferencias significativas La Distalización Molar Superior
entre ambos grupos.
El uso de la BP para iniciar el movimiento molar redujo La corticotomía se ha venido utilizando desde hace tiempo
el anclaje anterior necesario ya que el péndulo modificado en ortodoncia para acelerar el movimiento dentario y
se unió sólo a los primeros premolares y produjo la misma mejorar su eficacia, y para reducir la aparición de efectos
pérdida de anclaje que el aparato clásico diseñado para los indeseables como la reabsorción de las raíces, la pérdida de
cuatro premolares superiores. Además, el uso combinado vitalidad y el retroceso de las correcciones llevadas a cabo.
de BP y péndulo modificado proporcionó un mejor control En concreto, Suya15 describió de forma precisa los proce
vertical y una distalización más rápida del segmento supe- dimientos ortodóncicos y quirúrgicos aplicados en el tra
rior lateral (molares más premolares). tamiento de 395 japoneses adultos y sugirió que la mayoría
de esos procedimientos se realizaron en los primeros 3-
4 meses, antes de que se produjese la fusión de las unidades
oseodentarias. Planteaba el suyo como el mejor método de
Control Vertical tratamiento ortodóncico convencional en cuanto a que era
Y Enderezamiento Molar Tras menos doloroso, proporcionaba resultados más estables y
La Distalización Con El Péndulo presentaba menos problemas de reabsorción radicular que
otras técnicas. En 2001, Wilcko y cols.14 publicaron un caso
La distalización de los molares superiores con los aparatos
clínico en el que se empleó la corticotomía junto con injer-
intraorales pueden producir extrusión e inclinación distal
tos aloplásticos de hueso seco congelado desmineralizado
molar. El péndulo también puede provocar esto. Estos
para aumentar la cantidad de hueso alveolar, regenerar el
efectos indeseables se corrigen con una BP con un botón de
hueso en la zona de dehiscencia y fenestración, y prevenir
acrílico grande «tipo galleta» alrededor del asa de Coffin
la recesión gingival secundaria a la expansión de las arcadas.
(fig. 22-24).
Estos autores observaron que el rápido movimiento denta-
El aparato se mantiene en su posición hasta que se ende-
rio ortodóncico no se debía a la recolocación de unidades
rezan los molares, se corrige la discrepancia de las crestas
oseodentarias individuales, como creían Kole y Suya15, sino
marginales y se recupera el control vertical molar.
a una cascada de sucesos fisiológicos (área de osteoporosis
En otro estudio en la Universidad de Ferrara un grupo
secundaria transitoria y de gran disminución de la densidad
de pacientes en edad de crecimiento (media de edad 9,5-
ósea) descritos por Frost como fenómenos acelerados regio-
13,8 años) con maloclusiones de Clase II tratados inicial-
nales (RAP).
mente con BP, un péndulo, y una BP con este botón de
Se han llevado a cabo investigaciones clínicas sobre la
acrílico grande, para controlar los molares, fueron analiza-
potenciación del movimiento molar distal mediante el uso
dos por medio de radiografías craneales tomadas en T0
de corticotomías. En los estudios se evaluó la corticotomía
(pretratamiento), T1 (fin de distalización molar), y T2 (fin
alveolar segmentaria (selectiva), limitada a los primeros y
del tratamiento). En todos los casos se había logrado la
segundos molares permanentes superiores, con el fin de
corrección completa de la maloclusión. Los resultados mos-
dilucidar si ayuda a reducir sus resistencias a la distaliza-
traron que ANB y SnGoGn disminuyeron respectivamente
ción, disminuyendo así la necesidad de anclaje y obteniendo
una media de 3,32 y 1,3 grados.
un movimiento más rápido en bloque.
El protocolo consistió en una fase inicial de nivelación y
alineamiento (aparato de arco recto con ranuras de 0,022)
hasta un arco de acero de 0,018 × 0,025 pulgadas. En ese
momento se llevó a cabo la corticotomía segmentaria.
Se utilizó lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000 para
infiltración local de las zonas quirúrgicas. Se practicaron
incisiones vestibulares y palatinas (linguales) con extremos
verticales mesial y distal a un diente de distancia de la zona

que se iba a decorticar. Se levantaron colgajos de espesor
completo y se dejó en su posición el tejido papilar inter-
proximal situado entre los dientes. El desplazamiento ves-
tibular se realizó hacia palatino más allá de los vértices de
los dientes. A continuación se realizó la decorticación con
una fresa redonda y abundante irrigación. Se practicaron
cortes verticales entre las raíces de los dientes (primer y
segundo molares permanentes) para moverlos ortodóncica-
mente y a continuación se conectaron mediante cortes hori-
zontales más allá de los vértices. Los cortes finalizaban
1-2 mm antes de la cresta alveolar. Después se realizó un
legrado de la zona más superficial por vestibular y palatino
Figura 22-24 para crear un lecho sangrante para el injerto. La penetración
cortical se llevó a cabo en el lado vestibular de la zona accesorio de anclaje anterior (elásticos de Clase II, botones
alveolar, cuidando de no dañar las raíces de los dientes Nance, etc.). El movimiento distal de los dos molares supe-
(fig. 22-25). A continuación se aplicó Bio-Oss sólo vestibu- riores se produjo en bloque, con una mínima inclinación
larmente para cubrir las zonas decorticadas (fig. 22-26). En distal de la corona.
protocolos más recientes se están empleando nuevos adita- Los resultados de estos estudios clínicos demostraron
mentos con piezoeléctricos en lugar de fresas. Los injertos que la corticotomía ayudó a acelerar la distalización de los
están siendo modificados añadiendo factores de crecimiento molares y propició un movimiento más en bloque con
vascular (VEGF). menor necesidad de anclaje anterior. Sin embargo, la apli-
Los colgajos se suturaron con seda no reabsorbible de cación de una mecánica de deslizamiento implica una nive-
4-0. Tras 1 semana, al retirar las suturas, se colocaron 2 mue lación y un alineamiento óptimos de ambas arcadas para
lles de níquel-titanio de 200 g (Sentalloy red GAC) bilate- minimizar la fricción generada a medida que los tubos
ralmente en el arco de acero de 0,018 × 0,025 pulgadas entre molares se deslizan a lo largo del alambre empleado (acero
los primeros molares superiores y los segundos premolares inoxidable de 0,018 × 0,025 pulgadas) y la interferencia
superiores permanentes para distalizar los molares. oclusal creada por los molares inferiores. Esta mecánica
Tras la distalización molar se procedió a la retracción del puede ser difícil de aplicar en los casos en los que no puede
grupo anterior superior durante 4 semanas mediante elás- lograrse el alineamiento y la nivelación de las arcadas sin
ticos de Clase II con un arco superior de 0,018 pulgadas una distalización previa de los molares. En estas situaciones
Australian Special Plus Begg-Type con dos hélices entre los la corticotomía segmentaria puede asociarse a aparatos
incisivos laterales y los caninos. La distalización necesaria para provocar esa distalización de los molares superiores
de los primeros y segundos molares permanentes se logró, antes de la colocación de brackets y arcos en premolares,
en general, en unas 8 semanas sin necesidad de ningún caninos e incisivos.
Utilización del espacio

En la secuencia sin extracciones previamente descrita, una
vez distalizados los molares superiores, normalmente había
que esperar un largo periodo para el desplazamiento espon-
táneo de premolares y caninos. No se realizaba ningún
tratamiento activo evidente. Estaba contraindicada la adhe-
sión del arco ya que la fricción de brackets, arcos y ligadu-
ras pondría en riesgo el movimiento espontáneo de los
dientes en la nueva posición y provocaría la pérdida de
anclaje. Sólo cuando estaba indicado se procedía a la intru-
sión de los incisivos superiores para eliminar el último
obstáculo para el crecimiento y reposicionamiento mandi-
bular.
Los nuevos brackets autoligables combinados con arcos
Figura 22-25 de menor diámetro y ligeros parecen superar estos proble-
mas y permiten una adaptación más temprana de los arcos,
sin comprometer los cambios espontáneos. En el momento
actual estos brackets suponen la mejor manera de estanda-
rizar la aplicación de fuerzas, la estabilización de los arcos,
la fricción derivada de la «cuarta pared» y las maniobras
clínicas habituales necesarias para el cambio de arcos.
Estas pequeñas fuerzas también parecen ser prometedoras
a la hora de reducir la necesidad de mecánica intrusiva.
Conclusiones
La mecánica del tratamiento sin extracciones descrita por
Cetlin ha demostrado su éxito en el tratamiento de las
maloclusiones de Clases I y II con apiñamiento. La mecá-
nica original precisaba una actualización para superar los
problemas relacionados con la colaboración del paciente y
para aprovechar los nuevos aparatos y métodos. La inves-
tigación clínica seguirá adelante para mejorar la eficacia de
Figura 22-26 este abordaje terapéutico único.
Bibliografía Frankel R. Decrowding during eruption under the screening

influence of vestibular shields. Am J Orthod. 1974;65:
1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 372-406.
1972;62:296–309. Giannelly A, One-phase versus two-phase treatment. Am J Orthod.
2. Greenspan RA. Reference charts for controlled extraoral 1995;108:556-559.
force application to maxillary molars. Am J Orthod. Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial ort-
1970;58:486–491. hopedics. Am J Orthod. 1970;57:219-255.
3. Cetlin NM, Ten Hoeve A. Nonextraction treatment. J Clin Hilgers JJ. The pendulum appliance for Class II non-compliance
Orthod. 1983;17:396–413. therapy. J Clin Orthod. 1992;26:706.
4. Bergersen EO. A cephalometric study of the clinical use of the Kloehn SJ. Orthodontics. force or persuasion. Angle Orthod.
mandibular lip bumper. Am J Orthod. 1972;61:578–602. 1953;23:56-65.
5. Denholtz M. A method of harnessing lip pressure to move Little RM, Riedel RA, Artun J. An evaluation of changes in man-
teeth. J Am Soc Study Orthod. 1963;1:16–35. dibular anterior alignment from 10-20 years post retention.
6. Graber TM, Neumann B. The use of muscle forces by simple Am J Orthod. 1988;93:423-428.
orthodontic appliances. In: Graber TM, Neumann B, eds. Moorrees CF, Gron AM, Lebret LM, et al. Growth studies of
Removable orthodontic appliances. Philadelphia: WB Saun- dentition: a review. Am J Orthod. 1969;55:600-616.
ders; 1984:80–84. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin Orthod.
7. Bjerregaard J, Bundgaard A, Melsen B. The effect of the 1981;15 32-51, 100-123, 174-198, 246-265.
mandibular lip bumper and maxillary bite plane on tooth Spena R. The clinical use of the lip bumper in mixed and adult
movement, occlusion and space condition in the lower dental dentition, Roundtable Breakfast. St Louis: AAO Annual
arch. Eur J Orthod. 1980;2:257–265. Session; 1992.
8. Ghafari J. A lip activated appliance in early orthodontic Spena R. How to change archform and gain space in the upper
treatment. J Am Dent Assoc. 1985;111:771–774. arch with the use of palatal bars, Roundtable breakfast.
9. Frankel R, Muller M, Falck F. The uprighting effect of the Toronto: AAO Annual Session; 1993.
Frankel appliance on the mandibular canines and premolars Spena R. Cetlin. punti chiave della filosofia e della tecnica. Schede
during eruption. Am J Orthod. 1987;92:109–116. di aggiornamento, SIDO, Ottobre 1994.
10. Nevant CT, Buschang PH, Alexander RG, Steffen JM. Lip Spena R. Il trattamento ortodontico senza estrazioni: possibilità e
bumper therapy for gaining arch length. Am J Orthod. limiti. Quad SIDO. 1994;1:13-16.
1991;100:330–336. Spena R, Caiazzo A, Gracco A, Siciliani G. The use of segmental
11. Korn M, Shapiro E. Flexible lip bumpers for arch develop- corticotomy to enhance molar distalization. J Clin Orthod.
ment. J Clin Orthod. 1994;28:43–49. 2007;16:693-699.
12. Sakuda M, Ishizawa M. Study of the lip bumper. J Dent Res. Swain BF. Straight-wire design strategies: five-year evaluation of
1970;49:677. the Roth modification of the Andrews Straight Wire appliance.
13. Werner SP, Shivapuja PK, Harris EF. Skeletodental changes In: Graber LW, ed. Orthodontics: state of the art, St Louis:
in the adolescent accruing from use of the lip bumper. Angle CV Mosby; 1986:279-298.
Orthod. 1994;64:13–22. Swain BF. Overcorrection, fiberotomy, reproximation: getting
14. Wilcko WM, Wilcko MT, Bouquot JE, Ferguson DJ. Rapid them together for stability. NESO Newslett 1982.
orthodontics with alveolar reshaping: two case reports of TenHoeve A, Mulie RM. The effect of anteroposterior incisor
decrowding. Int J Periodont Rest Dent. 2001;21:9–19. repositioning on the palatal cortex as studied with lamina-
15. Suya H. Corticotomy in orthodontics. In: Hosl E, Baldauf A, graphy. J Clin Orthod. 1976;10:804-822.
eds. Mechanical and biological basics in orthodontic therapy. TenHoeve A. Palatal bar and lip bumper in non extraction treat-
Huthig Buch Verlag: Heidelberg; 1991:207–226. ment. J Clin Orthod. 1985;19:272.
TenHoeve A, Cetlin NM. Non-extraction. Long term results. JV
Mershon Memorial Lecture. Toronto: AAO Annual Session;
1993.
Lecturas Recomendadas Vanarsdall RM. Diagnosis and treatment of transverse discrepancy,
JV Mershon Memorial lecture. St Louis: AAO Annual Session;
Burket LW. Consideration of extraction in orthodontic treatment. 1992.
Penn Dent J. May, 1932. Vanarsdall RM, Secchi AG, Ghung CH, Katz SH. Mandibular
Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod. basal structure response to lip bumper treatment in the trans-
1977;72:1-22. verse dimension. Angle Orthod. 2004;74:473.
Cetlin NM. La filosofia della terapia ortodontica senza estrazioni. Wilcko MT, Wilcko WM, Bissada NF. An evidence-based analysis
Quad SIDO. 1984;17. of peridodontally accelerated orthodontic and osteogenic

Dake ML, Sinclair PM. A comparison of the Ricketts and Tweed- techniques: a synthesis of scientific perspectives. Semin
type arch leveling techniques. Am J Orthod. 1989;95: Orthod. 2008;14:305-316.
72-78.
DeVincenzo JP, Winn MW. Maxillary intrusion and facial growth.
Angle Orthod. 1987;279-289.
Capítulo
23
Interrelaciones entre periodoncia
y ortodoncia
Robert L. Vanarsdall Jr., Antonino G. Secchi

Tipos de enfermedad inflamatoria Frenillo labial central inferior Consideraciones de dientes
Gingivitis: la lesión reversible Frenillo labial central superior incluidos y dientes en posición
Periodontitis: la lesión Hiperplasia gingival ectópica
destructiva o irreversible Retención gingival y Resumen
Aspectos mucogingivales consideraciones estéticas
Frenillos, hiperplasia gingival, Fibrotomía
retención gingival y respiración Respiración oral
bucal
A medida que los ortodoncistas se han adentrado en el si- se incrementaba el apiñamiento, los niveles bacterianos a
glo xxi, los objetivos fundamentales han sido el tratamiento nivel subgingival se incrementaban en una proporción pre-
basado en la evidencia y en la creación de nuevas estrategias decible. Este artículo ofrece una evidencia sólida en la
preventivas1. En los estudios actuales se pone de manifiesto función preventiva de los ortodoncistas sobre la enfermedad
la importancia de estos dos objetivos. periodontal. En los estudios existentes las conclusiones eran
Por ejemplo, en una investigación se demuestra que hay que la malposición dentaria podría contribuir al estableci-
diferencias estadísticamente significativas en el estado de miento de la enfermedad periodontal solamente cuando
salud periodontal entre los pacientes con mordida cruzada, coexistía una higiene oral deficiente6.
resalte excesivo o apiñamientos, y los pacientes de un grupo Independientemente de la habilidad del ortodoncista,
control2. En otra investigación se demostró cómo el grosor cualquier tratamiento ortodóncico impecable es susceptible
del hueso alveolar en pacientes varones de 19 años estaba de fracasar si no tenemos en cuenta el diagnóstico en la
disminuido en las zonas donde había maloclusiones graves susceptibilidad periodontal (fig. 23-1). El éxito a corto o
(8 mm de resalte) en comparación con las mismas zonas de largo plazo del tratamiento ortodóncico está influido por el
varones sanos que tenían una oclusión casi ideal3. Un estado periodontal del paciente previo, durante y posterior
estudio reciente evaluó la relación existente entre la posi- al tratamiento activo ortodóncico. El pronóstico a largo
ción de los dientes y la enfermedad periodontal; los resul- plazo de la dentición natural depende en gran medida de la
tados demuestran que los incisivos prominentes tienen una respuesta y la resistencia sistémica del paciente ante las
relación directa con la gingivitis, patología que no se podía diferentes formas clínicas de enfermedad periodontal. La
explicar sólo por la higiene oral4. En una investigación patogénesis de la enfermedad periodontal es multifactorial,
similar sobre 15 pacientes adultos se tomaron muestras de por lo que el ortodoncista debe reconocer las formas clíni-
las bacterias que existían en dientes anteriores apiñados y cas y las enfermedades periodontales inflamatorias. En la
alineados, las muestras control se tomaron de la zona inter- reunión mundial de trabajo sobre periodoncia clínica de
proximal entre dos dientes alineados del lado contralateral 1989, se definió la clasificación de las infecciones periodon-
dentro del mismo sextante5. Los niveles de bacterias pató- tales (en función de los agentes microbiológicos causantes)
genas fueron estadísticamente mayores en los pacientes con a pesar de que en su apariencia clínica muchas veces sean
una dentición anterior apiñada en comparación con los indistinguibles7. Se puede obtener más información en los
pacientes con una dentición bien alineada. Más aún, cuando documentos de la 1996 World Workshop in Periodontics8.

808 CAPÍTULO 23 Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia
Figura 23-1 A, Niña de 12 años antes del inicio del tratamiento ortodóncico. B, Tras la retirada del aparato. Obsér
vese la recesión gingival, la exposición radicular de la zona vestibular y la formación de un espacio interproximal excesivo
por debajo de los puntos de contacto de los incisivos inferiores. C, Niño de 9 años altamente susceptible con tejidos
blandos finos y delicados antes de la primera fase del tratamiento con tracción extraoral. D, Obsérvese que la colaboración
del paciente ha generado una respuesta adecuada en la distalización de la arcada superior. E, Vista anterior ante de la
colocación de la aparatología ortodóncica. F, La vista frontal del mismo paciente al finalizar la primera fase del tratamiento
pone de manifiesto una exposición coronaria excesiva de los dientes superiores, así como el inicio de una exposición
radicular en todo el sector anteroinferior.
CAPÍTULO 23 Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia 809
Figura 23-1 (cont.) G, Radiografías periapicales de los dientes de una mujer antes de la colocación de la aparatolo
gía ortodóncica. H, Al cabo de algunos meses de tratamiento se toman radiografías de seguimiento para valorar la
excesiva movilidad dentaria. Obsérvese la evidencia radiográfica de la destrucción ósea acelerada.
Tipos de Enfermedad ha producido la pérdida del hueso alveolar, es posible evitar

Inflamatoria la extensión de la enfermedad a los tejidos de soporte. De
todas formas, para prevenir la destrucción del hueso alveo-
Gingivitis: la lesión reversible lar es fundamental determinar el intervalo adecuado de
control de placa para cada paciente. Los fenómenos como
La acumulación de microorganismos alrededor de los las seudobolsas o el sobrecrecimiento gingival o la elon
dientes provoca enrojecimiento gingival, sangrado, edema, gación del margen gingival o de la papila, tanto las que
cambios en la morfología gingival, mala adaptación tisular se producen por causa medicamentosa (p. ej., fenitoína
de los tejidos sobre los dientes, incremento en el flujo del o ciclosporina) como aquellas con una causa primaria como
fluido crevicular y otros tipos de signos clínicos de inflama- el acúmulo de placa, se empeoran por una higiene oral
ción9,10. Obviamente, la retirada mecánica de la placa puede deficiente. En estos casos se precisa un refuerzo profesional
disminuir la gingivitis crónica, pero muchos pacientes en constante.
tratamiento ortodóncico no están lo suficientemente moti-
vados para tener una buena higiene; por ello se debe reali- Periodontitis: la lesión destructiva
zar este tratamiento en el propio gabinete o bien diferir o irreversible
estos tratamientos a otros profesionales para que realicen
la motivación e higiene de este tipo de actividad. Los pacien- A pesar de que la inflamación gingival puede ser un requi-
tes que tienen un mal cumplimiento en la higiene oral con sito previo, los mecanismos responsables de la conversión
cepillos de dientes manuales pueden verse beneficiados de la gingivitis a la periodontitis aún siguen debatiéndose14.
cuando se prescribe la utilización de cepillos eléctricos11. Todas las formas de periodontitis tienen en común la pérdida
La retirada de las bacterias supragingivales se ha demos- de tejido conjuntivo de inserción y normalmente la inflama-
trado que tiene un efecto inhibidor en la formación de placa ción gingival. Esta enfermedad normalmente se manifiesta
subgingival, por esta razón se ha aconsejado la aplicación en «brotes de actividad», esto es, intervalos cortos en los
de enjuagues antibióticos para problemas específicos (p. ej., que se produce una pérdida significativa de tejido de soporte
mal aliento, hiperplasias gingivales producidas por medica- seguido por un período de remisión y un período variable
mentos12, o en las gingivitis dependientes de los cambios de inactividad15.
hormonales). Uno de los agentes antiplaca más efectivos es La periodontitis del adulto es la forma más común de la
el digluconato de clorhexidina; sin embargo, el ortodoncista periodontitis. Hay estudios realizados en Estados Unidos
debe controlar los efectos adversos como la tinción reversi- que indican que la mitad de todos los jóvenes entre 18 y
ble, la respuesta tisular o las alteraciones en el gusto. Se han 19 años presentan al menos un sitio en los que hay una
publicado la aparición de un sobrecrecimiento gingival pérdida de anclaje medida en 2 mm o más16. Esta prevalen-
excesivo como respuesta ante la placa bacteriana en paciencia se incrementa con la edad: aproximadamente el 80%
tes con alteraciones hormonales como en el caso de mujeres de los individuos entre 35-39 años, el 87% entre 45-49 y
embarazadas, en la pubertad, durante el ciclo menstrual y en más del 90% en personas de 60 años o mayores. Los
como respuesta al tratamiento con esteroides o con medi- organismos asociados con la periodontitis del adulto son
caciones para el control de la natalidad13. Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Bacte-
La gingivitis (sin pérdida de inserción) se clasifica en roides forsythus; las pruebas para la detección de estos
estadio inicial, temprano y establecido. La lesión inicial se microorganismos son sencillas.
produce al cabo de 1-2 días en los que la placa dental La periodontitis prepuberal es una rara forma de la
permanece alrededor del diente. La lesión establecida se periodontitis que aparece poco después de la erupción de
produce semanas más tarde cuando la inflamación avanza la dentición temporal. La periodontitis prepuberal se carac-
y se produce proliferación del epitelio hacia el tejido con- teriza por una inflamación gingival grave, reabsorción rápida
juntivo. Sólo la lesión establecida ofrece imágenes de gingi- de hueso de soporte y normalmente la pérdida de dientes17.
vitis clínica. El aspecto crucial de esta lesión es que si no se Este tipo de enfermedad puede ser de tipo localizado,
afectando sólo a algunos dientes temporales, o del tipo ortodoncista debe reconocer y controlar los signos clínicos
generalizado, que afecta tanto a la dentición temporal como de la inflamación y de la movilidad dentaria durante el
a la definitiva. tratamiento con el fin de prevenir la pérdida ósea generali-
La periodontitis juvenil localizada o generalizada (de zada. Se pueden realizar controles periódicos del estado
comienzo temprano) se inicia en el período previo a la periodontal mediante sondaje, estudios microbiológicos por
pubertad18. La periodontitis juvenil localizada tiene tenden- inmunoanálisis, sondas de ADN, cultivos microbiológicos,
cia familiar y se caracteriza por una pérdida de hueso hallazgos clínicos, etc., para definir los intervalos de tiempo
alveolar rápida y progresiva que afecta fundamentalmente y la detección de sitios potenciales donde se puede producir
a los incisivos y a los primeros molares permanentes19. A la pérdida de hueso de soporte. Estos métodos se emplean
pesar de que estos pacientes puedan tener la enfermedad también para valorar la eficacia del raspado y alisado antes
instaurada, normalmente con poco acumulo de placa dental del tratamiento y para asegurarnos que no se mantienen las
o cálculo, el tratamiento mediante desbridamiento local y bacterias patógenas causales. Los estudios genéticos ofrecen
suplemento antibiótico con tetraciclinas normalmente un beneficio potencial en la identificación de individuos de
puede producir una respuesta positiva. La periodontitis alto riesgo22, como en el caso de pacientes con anormalida-
juvenil generalizada, en ocasiones también conocida como des en la quimiotaxis de los neutrófilos con antecedentes
la periodontitis rápidamente progresiva, es una enfermedad familiares de periodontitis juvenil localizada; estos pacien-
que afecta a los adultos jóvenes aunque también puede ser tes son 10 veces más susceptibles de desarrollar enfermedad
un problema de aparición en la edad cercana a la pubertad. periodontal que cualquier otro miembro familiar.
Se puede producir una inflamación gingival significativa, Factores de alto riesgo. El ortodoncista debe identificar
así como a la acumulación notoria de placa y cálculo en cada paciente aquellos factores que pueden indicar un
alrededor de algunos dientes. La mayoría de los periodon- alto riesgo a la hora de desarrollar la enfermedad periodon-
cistas emplean el desbridamiento mecánico con la terapia tal durante el tratamiento ortodóncico. Además, debe iden-
antibiótica para solucionar este tipo de enfermedad. tificar a los pacientes susceptibles y desarrollar estrategias
La periodontitis rápidamente progresiva se suele produ- para la prevención de la pérdida de hueso de soporte y de
cir en adultos jóvenes y tanto su origen como su patogéne- la recesión gingival.
sis guarda similitudes con la periodontitis juvenil generali En la historia clínica es indispensable destacar si se ha
zada, como son la rápida pérdida de hueso en algunos su producido un tratamiento ortodóncico que haya fracasado
jetos y la disminución en la función de los neutrófilos20. con anterioridad. Un paciente con una historia previa de
La periodontitis refractaria es una clasificación de la enfer- periodontitis obviamente tiene mayor susceptibilidad a la
medad que se refiere a aquellas zonas del paciente donde se enfermedad23. A pesar de que es difícil adivinar cuales van
mantiene la infección de los patógenos periodontales, con a ser las zonas en las que la inflamación gingival va a desa-
una pérdida de hueso de soporte mantenida, a pesar de que rrollar periodontitis, aquellos que hayan tenido una enfer-
se haya realizado un tratamiento periodontal intensivo para medad previa son pacientes más vulnerables a la pérdida
intentar evitar esta pérdida ósea. Cualquier paciente con ósea. De hecho, en aquellos pacientes que han sufrido esa
enfermedad periodontal puede ser susceptible de sufrir ciertos pérdida ósea anteriormente, la gingivitis puede ser uno de
cambios que afecten a las defensas del huésped o enfermeda- los factores indicadores para que se prevea una pérdida ósea
des sistémicas que pueden hacer que haya ciertos lugares posterior24. No se debería iniciar ningún tratamiento orto-
donde la lesión periodontal sea recalcitrante. La importancia dóncico si existen zonas de periodontitis activa, y un paciente
de la categoría de refractaria se debe a que cualquier tipo de que haya tenido historia de enfermedad periodontal se debe
enfermedad periodontal también puede convertirse en refrac- vigilar exhaustivamente para prevenir la reactivación de las
taria. Los pacientes con tratamiento ortodóncico que presen- zonas activas que puedan producir la pérdida rápida del
tan zonas de lesiones inflamatorias recurrentes normalmente hueso de soporte. Un pequeño porcentaje de adolescentes
se catalogan dentro de esta categoría. (10%) y un grupo mayor de pacientes adultos (50%) son
La enfermedad periodontal también está asociada a otras susceptibles de padecer enfermedad periodontal y deben ser
enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, la neu- tratados de forma diferente. Otro factor de riesgo incluye el
tropenia cíclica, el síndrome de Down, el síndrome de Papillon- sangrado al sondaje, la movilidad dentaria y el tejido gingi-
Lefèvre, una enfermedad inflamatoria de la médula ósea, la val delgado y friable. En el capítulo 24 se discute cada uno
enfermedad de Addison y los síndromes de inmunodeficien- de estos factores. Además de esto, el hábito tabáquico y la
cia adquirida o los síndromes de inmunodeficiencia asocia- diabetes mellitus han demostrado ser factores de riesgo por
dos a otras enfermedades21. su mayor prevalencia en la enfermedad periodontal25,27.
En general debemos ser conscientes que los niños pueden El ortodoncista debe observar una serie de factores de
desarrollar enfermedades periodontal, graves, aunque la riesgo en cada paciente adulto que demanda el tratamiento
prevalencia en la destrucción periodontal es mucho menor ortodóncico. Los factores de riesgos son importantes a la
que en los adultos. La pérdida grave de hueso en pacientes hora de identificar aquellos pacientes que requieren un tra-
jóvenes o adolescentes a menudo puede ser un signo tem- tamiento individualizado con citas especiales para las revi-
prano de una enfermedad sistémica, por lo que a menudo siones de periodoncia. El ortodoncista debe controlar los
es susceptible de un reconocimiento médico detallado. factores de riesgo antes de iniciar el tratamiento ortodón-
Tal como se describe en el capítulo 24, el paciente orto- cico para que no se lleguen a desarrollar los futuros pro-
dóncico tiene un mayor riesgo de pérdida de hueso de blemas. Hay diversos factores que pueden alterar el curso
soporte tras el movimiento dentario (fig. 23-1, G, H). El de la enfermedad periodontal como el estrés, la diabetes
Figura 23-2 A, Histograma del cambio en la arcada superior tras una expansión palatina rápida, T1 (momento antes
de la expansión) y T2 (momento tras la expansión). El segundo grupo de barras representa la cantidad de expansión que
se ha mantenido hasta el momento T3 (período final, 10 años después de la expansión). B, El diagrama muestra las
medidas de la anchura de la arcada superior tomada con un calibre electrónico digital sobre los dientes de 55 pacientes
con tratamiento de expansión.
mellitus, el tabaco, la osteoporosis y la predisposición gené-

tica28. Se pueden emplear análisis genéticos para el estudio
de aquellos factores de riesgo que pueden desencadenar
la enfermedad en un futuro, con ello el paciente se beneficia
de la información de que es propenso al desarrollo de la
enfermedad22,29.
Los marcadores de riesgo son aquellas características que
identifican a los pacientes más susceptibles de iniciar la
enfermedad periodontal. En este sentido, la morfología
esquelética en sentido transversal puede ser determinante
para determinar el potencial de que se produzca las recesio-
nes gingivales de la zona vestibular de las arcadas.
En un estudio de la Universidad de Pennsylvania sobre
los pacientes de dos consultas privadas de ortodoncia, se
estudiaron 55 pacientes (edades comprendidas entre los 8 y Figura 23-3 Aproximadamente el 20% de los casos (11 de 55)
los 13 años en el momento del tratamiento con un expan de pacientes con tratamiento de expansión sufrieron una recesión gin
sor de Haas) 8-10 años después de una expansión palatina gival; en comparación, en el grupo con el tratamiento único mediante
rápida (10-10,5 mm en 3 semanas) y se compararon con arco de canto sólo hubo un 6% de casos de retracción. Se descarta la
otros 30 pacientes de un grupo control (de mismas edades) hipótesis de que la recesión se distribuye homogéneamente en ambos
de las mismas consultas, que fueron revisados para valorar grupos (p = 0,0025).
la estabilidad y la altura clínica coronaria mediante un
tratamiento con arco de canto sin expansión previa30. Los que hacen que se muevan los dientes de tal modo que
pacientes se fotografiaron con diapositivas Kodachrome, se cubran los procesos alveolares, por lo que el paciente tiene
realizó la cefalometría al principio y al final del tratamiento mayor predisposición a la recesión gingival. Esta discrepan-
y se realizaron controles al cabo de 10 años para la revisión cia en sentido transversal es mucho más importante desde
de los casos y la toma de nuevos registros. A pesar de que el punto de vista de la estabilidad del tratamiento y de la
los resultados ortodóncicos permanecían estables (fig. 23-2) salud periodontal (v. cap. 24).
este estudio determinó que en los casos donde se realizó la En un estudio reciente31 se evaluó la recesión gingival en
expansión palatina rápida había 11 pacientes (20%) con tres grupos de individuos. Este estudio se realizó al cabo de
recesión gingival vestibular grave en comparación con el 7-10 años del tratamiento ortodóncico sin extracciones. El
6% de recesión que se produjo en el grupo control con un grupo 1 constó de 75 pacientes tratados mediante expan-
tratamiento que no requirió la expansión (fig. 23-3). Desde sión rápida palatina, el grupo 2 de 22 pacientes del mismo
el punto de vista esquelético, 9 de los 11 pacientes que tras ortodoncista tratados con ortodoncia tradicional de arco de
el tratamiento de expansión sufrió la recesión gingival ves- canto y el grupo 3 era el grupo control con una media
tibular padecían una deficiencia maxilar en sentido trans- de edad de 17,2 años. Todos los grupos fueron evaluados
versal y un exceso de esta misma dimensión a nivel man para determinar la exposición cementaria; se realizaron los
dibular, en los otros 2 casos, estos pacientes tenían unas respectivos análisis cefalométricos para determinar la dis-
mandíbulas excesivamente grandes (fig. 23-4). En los casos crepancia entre mandíbula y maxilares en todos los grupos.
en los que el paciente tiene unos maxilares superiores peque- El gráfico (fig. 23-4, H) muestra que la discrepancia en
ños y una mandíbula grande, hay un potencial de fuerzas sentido transversal (anchura de la mandíbula menos la
Figura 23-4 A, Del gráfico, obsérvese que todos los pacientes (55) tratados mediante expansión en el mo
mento T1 tenían una deficiencia en la dimensión transpalatina de aproximadamente 60 mm y se consiguió una expansión
de la base ósea de 4-5 mm en los períodos T2 y T3. Las bases esqueléticas permanecieron estables y apenas se incremen
taron en 0,33 mm. Se observó muy poca diferencia en la dimensión esquelética entre los pacientes que mostraron
recesión (11 [barras verdes]) y los que no presentaron recesión gingival (44 [barras naranjas]). La relación entre la anchura
maxilar-mandibular fue un factor crucial en la evaluación; gracias a este factor se identificaron los 11 individuos que
iban a tener problemas. B, C, Vista vestibular de una chica de 9,4 años (Clase I, División 1) con un maxilar estrecho y una
mandíbula ancha con una discrepancia transversal de 9 mm. Obsérvese la inexistencia de mordida cruzada. D, E, Modelos
realizados en el momento de la retirada del aparato. F, G, Modelos realizados al cabo de 10,8 años. Se aprecian recesio
nes gingivales en la zona vestibular de los dientes superiores mucho tiempo después de la retirada del aparato ortodóncico.
H, El gráfico representa los diferenciales medios observados (diferencia entre la anchura de Mx-Mx y Ag-Ag según la
cefalometría de Richetts) para valores normales en la escala Rocky Mountain para los tres grupos: el grupo de expansión
palatina rápida (grupo 1), el grupo de tratamiento ortodóncico solo (grupo 2) y el grupo control (grupo 3). Las barras
blancas representan los diferenciales medios individuales en la recesión normal. Las barras naranjas representan el valor
medio encontrado en pacientes con recesión gingival. En todos los grupos hubo individuos con recesión gingival, pero la
recesión siempre se produjo en aquellos en los que la discrepancia en sentido transverso era grave, mayor de 5 mm.
anchura del maxilar) es mayor que los valores normales sobrepasa el límite del proceso alveolar... en sitios con encías
(según la escala Rocky Mountain normal por edades) y por inflamadas hay riesgo de que se produzca recesión gingi-
tanto está expresada como valores negativos. El 20% de los val». La cortical ósea vestibular del maxilar es muy delgada
tres grupos mostró una recesión gingival. Los individuos de a nivel de los dientes (fig. 23-6, A). La cortical vestibular
cada grupo que tuvieron una diferencia esquelética negativa mandibular es delgada en el tercio coronal de la región del
de más de 5 mm (según los valores normales) presentaban primer molar, afilándose aún más según discurre hacia la
recesiones gingivales. Los pacientes que tenían una discrepan- parte anterior, siendo aún más delgada a nivel de los pre-
cia transversal normal no presentaron recesión gingival. Por molares e incisivos (fig. 23-6, B, C).
tanto, la diferencia en la dimensión esquelética transversal es El movimiento hacia vestibular de los dientes cuando hay
un factor de riesgo para conocer la susceptibilidad de los tejidos muy finos se ha experimentado sobre monos. Los
pacientes a la recesión gingival y a la enfermedad periodontal. movimientos en bloque de los incisivos en dirección vesti
Esto resulta una información diagnóstica importante que bular a través del hueso alveolar (fig. 23-7) provocó un
puede servir en la planificación del tratamiento futuro para pequeño desplazamiento apical del margen gingival, que
mejorar la salud periodontal en pacientes donde la diferencia incluso disminuyó de grosor a causa del movimiento,
esquelética en sentido transversal se puede corregir. también se produjo la reducción de la anchura ósea37. Por
Los pacientes adultos susceptibles de tratamiento orto- otro lado, se ha observado que la disyunción palatina qui-
dóncico que presentan discrepancia esquelética en sentido rúrgica obtiene menor movimiento dentario y un mayor
transversal normalmente muestran estadios avanzados y cambio ortopédico en sentido transversal sin que se presen-
destructivos de enfermedad periodontal. Cientos de pacien- ten los efectos perniciosos sobre la encía que suceden cuando
tes adultos con un retratamiento ortodóncico han conse- se produce la expansión ortopédica en caso de problemas
guido una excelente estabilidad después de una expansión esqueléticos graves donde se requieran estos tratamientos.
quirúrgica palatina rápida para corregir la discrepancia La decisión del tratamiento quirúrgico se basa en la com-
esquelética en sentido transversal. A partir de los 15 años paración de las proporciones entre maxilar y mandíbula
de edad el crecimiento de la dimensión transversa se dis- junto con las variaciones normales individuales. La discre-
minuye hasta considerarla casi completada32,33. Por ello el pancia esquelética en sentido transversal se corrige para
tratamiento ortodóncico precoz sobre la dentición temporal 1) prevenir problemas periodontales, 2) mejorar una estabili
o la dentición mixta es ideal si se requiere la corrección dad dental y esquelética en los casos de tratamientos sobre
ortodóncica de anomalías esqueléticas en sentido transver- adultos (fig. 23-8, A–C) y 3) mejorar la estética dentofacial
sal, ya que el crecimiento está activo y se produce la dis- mediante la eliminación o la mejoría del espacio lateral
yunción palatina con más facilidad. La expansión de los negativo, que acompaña a la deficiencia maxilar en sentido
segmentos de la arcada mediante aparatología fija tiene sus transversal (fig. 23-8, D–G).
propias limitaciones y tiende a ser inestable, volviendo a su Respuesta tisular a ciertos tipos de movimientos den-
situación original una vez finalizado el tratamiento34. tarios. Respecto a los cambios óseos que se producen a
Se ha estudiado la eficacia de los implantes en la expan- nivel esquelético y en particular en el hueso alveolar, cuando
sión ortopédica del paladar. Este estudio constató un movi- se aplican fuerzas mecánicas sobre adultos la respuesta sufre
miento dentario del 50% y una corrección esquelética del una demora o enlentecimiento que no ocurre cuando se
50% cuando el tratamiento se realizó sobre niños. En ado- aplican sobre pacientes jóvenes38. Sin embargo, los dientes
lescentes, el 35% del movimiento fue esquelético y el 65% se mueven igual de bien tanto en unos como en otros, no
dentario31. Así pues, a medida que los pacientes jóvenes van habiendo evidencia de que los adultos presenten un movi-
creciendo, la angulación de los dientes se hace mayor, por miento más lento. En un periodonto sano, independiente-
lo que los dientes tiene más riesgos de sufrir recesión gingi- mente de la dirección en que se produzca el movimiento, el
val (fig. 23-5, A, B). Lindhe36 aseguró que «cuando se hueso que rodea el diente se remodela sin que se produzcan
mueven los dientes durante el tratamiento ortodóncico y se daños sobre el tejido de soporte. El hueso puede seguir al
Figura 23-5 A, Niña de 12 años antes de realizar el tratamiento mediante expansión palatina rápida. B, Tras la
finalización de la expansión activa se observa el diastema en la línea media. C, Obsérvese el nivel tisular en la zona del
primer premolar superior izquierdo antes de la expansión. D, Varias semanas después de la expansión, se aprecia una
recesión de 3-4 mm que se puede considerar como una complicación inicial en el tratamiento de la expansión palatina
rápida.
Figura 23-6 A, Corte transversal del proceso alveolar de los maxilares a nivel de la zona media de las raíces denta
rias. Se aprecia la cortical ósea vestibular muy delgada. B, Corte transversal de los procesos alveolares mandibulares a
nivel del tercio coronal y tercio radicular de las raíces dentarias. Las flechas indican zonas de hueso vestibular en la zona
de los dientes inferiores. C, Obsérvese el hueso vestibular delgado de las zonas alveolares de los dientes inferiores.
L, lingual; V, vestibular. (B, De Lindhe J: Textbook of clinical periodontology, Copenhage, 1989, Munskgaard.)
fuerza y el centro de rotación. Para prevenir el daño tisular

sobre los tejidos, debemos reconsiderar cuál puede ser
el máximo estrés que soporta el ligamento periodontal. El
riesgo de pérdida de hueso de soporte es mayor si el tejido
conjuntivo inflamado se encuentra en una posición apical a
la cresta ósea alveolar41, y hay ciertos tipos de fuerzas que
pueden agravar la enfermedad periodontal42. Se ha com-
probado la existencia de enfermedad periodontal bajo estrés
en ratas (entre el primer y segundo molar), donde la infec-
ción y la infiltración inflamatoria se propagó desde la zona
epitelial hacia el ligamento transeptal (fig. 23-11, A). Los
animales mostraron la destrucción completa del ligamento
transeptal al cabo de 28 días43.
La determinación de las zonas de máximo estrés es fun-
damental para prevenir el agravamiento de la pérdida de
anclaje o el daño tisular producido tanto a nivel de la cresta
como a nivel del ligamento periodontal. A pesar de que la
mayoría de los movimientos dentarios son el resultado de
una combinación de movimientos, los ortodoncistas tienden
a simplificarlo en movimientos de extrusión (erupción),
intrusión, inclinación, traslación y torsión.
Extrusión (erupción). La extrusión o erupción de uno
a varios dientes, junto con la reducción o acortamiento de
la corona clínica, ha demostrado que reduce los defectos
infraóseos y disminuye la profundidad de las bolsas perio-
Figura 23-7 Corte histológico que muestra (A) la reducción de la
dontales44,45. La extrusión de un diente individual se debe
altura ósea en un incisivo que se ha movido en bloque hacia vestibular
y (B) la altura de hueso normal en un diente que no se movió y sirvió
diferenciar de la corrección de una sobremordida o cual-
como muestra control. Se aprecia que el tejido conjuntivo de inserción quier otra corrección de la dimensión vertical durante el
se ha mantenido, sin embargo la encía libre de la parte vestibular del tratamiento ortodóncico habitual. La extrusión de un diente
diente movilizado se ha reducido en altura (A). CO, cresta ósea; individual se emplea específicamente para la corrección de
LAC, línea amelocementaria. (De Lindhe J: Textbook of clinical perio una lesión periodontal ósea aislada. Los estudios demues-
dontology, Copenhage, 1989, Munskgaard.) tran que la erupción dentaria en presencia de inflamación
gingival reduce el sangrado al sondaje, disminuye la profun-
diente en su cambio de posición; éste es el principio que didad de la bolsa e incluso genera la formación de hueso a
sirve para crear cambios del hueso alveolar favorables en nivel de la cresta alveolar a medida que el diente erupciona;
los pacientes con defectos periodontales. Hay muchas inves- todo ello siempre que no haya factores oclusales perniciosos
tigaciones que demuestran que al enderezar molares angu- y se mantengan las mismas condiciones ambientales46. La
lados hacia mesial se produce una mejora significativa de la erupción o el enderezamiento de los molares sin haber reali-
morfología ósea y una reducción en las bolsas periodonta- zado raspado y alisado radicular sobre pacientes humanos
les39,40 (fig. 23-9). El hueso de la zona mesial se normaliza demuestra que se reduce el número de bacterias patógenas47.
a medida que el diente se inclina hacia distal. Todos los Durante el tratamiento clínico, sin embargo, la inflamación
dentistas han sido testigos de los procesos eruptivos, en los se debe mantener controlada para asegurar que el tejido
cuales el diente se mueve hacia oclusal y el proceso alveolar conjuntivo supracrestal se mantiene sano y que la altura del
sigue al diente de forma sana (fig. 23-10, A). En una infla- hueso crestal alveolar se mantiene a su nivel original.
mación crónica, a medida que el diente erupciona, el hueso En un estudio a doble ciego realizado en la Universidad
alveolar se pierde y el diente aparece como si se alejase de de Pennsylvania que trataba sobre el enderezamiento de los
los tejidos periodontales de soporte (fig. 23-10, B). Cuando molares47, se tomaron muestras de las bacterias que anida-
los molares están en posición vertical, los tejidos conectivos ban en las bolsas periodontales de los molares que se iban
de soporte que unen la zona mesial del molar con la cresta a enderezar (grupo experimental) y de los molares inclina-
ósea generan fuerzas de tensión que permiten la remodelados del lado contraleral (grupo control para cada sujeto).
ción ósea (v. fig. 23-9, C, D). Se empleó la técnica de inmunofluorescencia indirecta para
Clínicamente, los rangos de fuerza existentes en la boca identificar Bacteroides forsythus, B. gingivalis, B. interme-
son biológicamente soportados por el periodonto. Se debe dius y Actinobacillus actinomycetemcomitans. Durante este
recordar que la causa del movimiento dentario es un fenó- estudio no se realizaron tratamientos de raspado, alisado o
meno inducido por el ligamento periodontal y que la misma control de placa. El estudio demuestra que en todos los
cantidad de fuerza no produce el mismo estrés sobre los sitios el número de microorganismos de los sitios de expe-
tejidos de soportes de dientes diferentes. Para saber qué rimentación disminuyeron desde el momento de la coloca-
papel juega el estrés sobre el ligamento periodontal debemos ción de la banda hasta el final del tratamiento ortodóncico.
conocer valores como la longitud de las raíces, la calidad y Sin embargo, todos los pacientes fueron portadores de una
forma del hueso de soporte, el punto de aplicación de la placa de Hawley con un plano de mordida que permitiese
Figura 23-8 Caso de un tratamiento ortodóncico en el que la discrepancia esquelética transversa se ha camu
flado. A, Vista frontal y del lado derecho después del tratamiento. Este caso es inestable ya que en la zona vestibular
de los dientes presenta recesiones gingivales graves y la estética del conjunto no es correcta debido a que existe dema
siado espacio entre las mejillas y las arcadas dentarias. B, Recesión gingival a la altura de los premolares superiores
e inferiores. C, La forma esquelética es normal en el plano vertical y sagital. En la cefalometría de la radiografía PA se
aprecian la anchura de la mandíbula y los maxilares. La distancia Mx-Mx es de 57,8 mm y la distancia Ag-Ag mandibular
es de 92,0 mm. D, Paciente de 15 años con una Clase III grave y una dimensión esquelética transversa adecuada; cuando
el paciente se ríe no muestra espacios negros. E, Obsérvense los espacios negros en los bordes de las arcadas dentarias en
una mujer de 26 años con una deficiencia maxilar en sentido transversal y una mandíbula demasiado grande. F, Trazado
cefalométrico. Se aprecian la anchura intermaxilar y mandibular. G, Los espacios negros se han eliminado por una
expansión quirúrgica palatina inmediata realizada para corregir la displasia esquelética en sentido transverso. Se eliminó
el exceso de encía al colocar un retenedor a nivel de la encía.
la desarticulación de los molares durante el enderezamiento esquelético de mordida abierta y con problemas musculares
de éstos. En un estudio similar de 10 pacientes durante un puede producir reabsorciones radiculares. Si los dientes tienen
período de 12 semanas, se analizó el efecto del endereza- un buen soporte óseo o si la pérdida de hueso es horizontal
miento de los molares sobre la microflora en humanos (las crestas alveolares y la línea amelocementaria están para-
adultos mediante sondas de ADN. En este estudio, el nú lelas), entonces el movimiento debe requerir obligadamente
mero de Bacterioides patógenos disminuyó en las zonas requerir la intrusión o la extrusión dentaria para la correc-
de estudio donde se había producido el enderezamiento de ción ortodóncica de la deformidad.
los molares48. Intrusión. Existe cierta polémica sobre los beneficios
La erupción dentaria es uno de los movimientos menos que puede producir la intrusión en dientes individuales. Un
peligrosos para resolver defectos de la morfología ósea en estudio demuestra que la intrusión sobre dientes individua-
dientes individuales que han sido provocados por la enfer- les no ha producido el desarrollo de bolsas periodontales49.
medad periodontal o en el caso de fracturas dentarias. La El mismo investigador publicó con anterioridad que la
extrusión de sectores anteriores de la arcada con un patrón intrusión realizada sobre monos provocaba un cambio en
Figura 23-9 A, Molar mesializado e inclinado antes de corregir su posición. B, Disminución de la profundidad de la
bolsa periodontal mesial. Al verticalizar el molar se produce un movimiento extrusivo que permite evertir el epitelio de
la bolsa. C, Radiografía de un paciente de un estudio clínico tras el enderezamiento del molar. D, Corte histológico
del diente. Obsérvese la formación de nuevas espículas de hueso en la zona mesial del alveolo debido a la remodela
ción generada por los tejidos conectivos de inserción. No se aprecia ninguna neoinserción. (A, B, De Browns IS: Effect
of orthodontic therapy on periodontal defects, J Periodontol 47:742, 1973; C, D, Cortesía de I.S. Brown, Filadelfia.)
los niveles de inserción, a éstos se les realizaron operaciones creando una unión exclusivamente epitelial con las raíces;
en colgajo para retirar las bolsas periodontales y colocar por tanto, un paciente periodontalmente comprometido
bolsas experimentales sobre las raíces50. En la investigación puede sufrir un futuro fracaso a este nivel (fig. 23-13, B,
periodontal, tanto monos como perros han demostrado la C). El movimiento dentario, si se ejecuta de forma apro-
facilidad con la que han generado nueva inserción tras la piada, mejora las condiciones periodontales y puede resultar
curación de las operaciones con cirugía abierta a las que un beneficio para la salud del periodonto. La extrusión es
habían sido sometidos, todo ello sin haberse realizado un movimiento mucho más predecible que la intrusión para
movimientos dentarios ortodóncicos (fig. 23-12), lo cual ya obtener este propósito. Siempre que el objetivo de un tra-
ha sido publicado51. Otros autores han observado que los tamiento sea la reinserción del tejido conjuntivo de soporte
movimientos de intrusión pueden provocar reabsorciones o en la regeneración periodontal para restaurar el tejido de
radiculares, alteraciones pulpares y la formación incom- soporte perdido, la mejor manera de conseguir la manipu-
pleta de las raíces cuando este procedimiento se produce lación de células para conseguir una nueva unión es la
sobre individuos jóvenes52. Los clínicos han puesto la señal regeneración tisular guiada (p. ej., el uso de membranas).
de alarma en que la intrusión de los dientes anteriores en Las técnicas de regeneración tisular guiadas deben preceder
la fase de nivelación del plano oclusal para corregir la al movimiento ortodóncico, por lo que deben ser parte de
sobremordida puede producir la profundización de los la planificación previa del tratamiento.
defectos infraóseos (fig. 23-13) en dientes individuales53. Inclinación. Cuando se aplica una fuerza sencilla sobre la
Estos artículos contradictorios indican que la intrusión corona del diente, el diente puede rotar alrededor de su centro
puede ser el tipo de movimiento más impredecible; debido de resistencia (en el caso de un incisivo, el centro de resisten-
a que la fuerza se centra en el ápice, la reabsorción radicu- cia se encuentra en el punto medio de la raíz). Con ello se
lar es una secuela bien conocida, por lo que se recomienda genera una compresión (presión) a nivel de la cresta y a nivel
el uso de fuerzas ligeras. del ápice dentario. En este caso, la mitad de la superficie del
Se ha publicado que la intrusión puede alterar la unión ligamento periodontal es susceptible de recibir las altas pre-
amelocementaria y las relaciones de la cresta angular, siones provocadas las fuerzas ligeras que se suelen emplear.
Figura 23-10 Radiografías periapicales tomadas en un intervalo de 18 años. A, Cordales superiores erupcionando
de forma natural. El área se mantiene limpia por lo que el hueso sigue al diente. B, Radiografía de dientes sin antagonis
tas erupcionando de forma natural en una arcada con enfermedad periodontal. El hueso no acompaña al diente en su
erupción. (Cortesía de Morton Amsterdam, Filadelfia.)
Figura 23-11 A, Zona de tensión. El primer molar, M1, se mueve durante 28 días en la dirección que muestra la
flecha. Las fibras transeptales en tensión se separan de la zona del hueso alveolar. B, Área de tensión de la zona mesial
del segundo molar, M2. Se produce una enfermedad periodontal con infiltración y rotura de las fibras transeptales debido
a la impactación de alimentos producida por la pérdida del punto de contacto interproximal. LAC, línea amelocemen
taria; FT, fibras transeptales. (De Norton LA, Burstone CJ, editores: The biology of tooth movement. Boca Raton, Fla, 1989,
CRC Press.)
dontales, lo que produjo una pérdida de soporte adicional

en los defectos periodontales56. Por ello, la conclusión es
que el movimiento en bloque de los dientes puede provocar
un incremento en la tasa de destrucción del tejido conjun-
tivo de soporte de las bolsas periodontales infraóseas
activas.
En la Universidad de Pennsylvania se ha estudiado la
movilización dentaria en pacientes, teniendo como control
en cada paciente el lado contrario (fig. 23-14). Se realizaron
radiografías que demostraron la pérdida de inserción que
se produjo cuando el diente se movía dentro del defecto
óseo de una zona edéntula (fig. 23-14, D, E). El diente
puede ser alejado de un defecto y, en el caso de que pueda
erupcionar lo suficiente, puede reducir o incluso eliminar
un defecto óseo; éste normalmente es el tratamiento de
elección para mejorar la arquitectura ósea.
Se realizó un estudio para el cierre de los espacios edén-
tulos mandibulares sobre un grupo de pacientes entre 11 y
17 años. Los resultados se compararon con otro grupo de
pacientes cuyas edades oscilaron entre 23 y 46 años57. Los
resultados indicaron que los adultos de más edad tuvieron
más pérdida de hueso crestal y una mayor reabsorción
radicular que en los pacientes más jóvenes.
Figura 23-12 Cicatrización normal en una cirugía con colgajo en
perros (sin movimiento dentario). Se observa la creación de una nueva
unión conectiva que se extiende dentro de la cavidad quirúrgica reali Aspectos Mucogingivales
zada a nivel de la cresta ósea y que se extiende desde la zona apical de
la cavidad quirúrgica hasta la zona apical de la unión amelocementa
Durante el movimiento dentario los tejidos periodontales
ria (UAC). (Cortesía de J Lindhe, Göteborg, Suecia.) deben mantener estable su relación sobre la zona cervical
de los dientes. Es necesaria una cantidad adecuada de encía
adherida para mantener la salud gingival y permitir la uti-
Los experimentos sobre perros Beagle demuestran que lización de los aparatos (funcionales u ortopédicos) que van
con movimientos de intrusión e inclinación, las fuerzas a liberar la fuerza ortodóncica sin que se produzca pérdida
pueden provocar que una lesión gingival se convierta en una de hueso o recesión gingival. La experiencia clínica y los
lesión asociada a la pérdida de anclaje53a. En los movimien- estudios experimentales sobre animales han demostrado
tos de angulación, la fuerza debe ser ligera y la zona se debe que la inflamación sucede mucho más en las zonas donde
mantener limpia para evitar la formación de defectos óseos no hay encía adherida (fig. 23-15, A) que en las que hay
angulares. una encía adherida gruesa (fig. 23-15, B). Desde el punto
Movimiento en bloque de un diente dentro de un de vista histológico, los dientes con una encía más delgada
defecto periodontal. Se ha sugerido que la realización de presentan una dimensión vestibulolingual más delgada que
un movimiento en bloque del diente hacia un defecto intraó- los que presentan una encía gruesa; sin embargo, hay inves-
seo puede provocar la curación y la regeneración del sistema tigadores que determinan que el infiltrado de células infla-
de inserción dentario54. Además, los periodoncistas creían matorias y su extrusión apical (grado de inflamación) fue
que si había un defecto óseo ancho cercano al diente y se similar58,59. Hay dos estudios que indican que a medida que
movía el diente para disminuir este defecto, sería posible un el diente se moviliza hacia vestibular y se genera una tensión
mayor potencial de curación. Desafortunadamente, en un a nivel de los tejidos marginales, el grosor de la encía en la
estudio reciente sobre los defectos infraóseos que se reali- zona de la presión es más relevante60. En el movimiento en
zaron en la zona de los incisivos inferiores sobre macacus bloque de los incisivos hacia vestibular existe desplaza-
rhesus (a los cuales se aplicó un control de la placa) demos- miento del margen gingival, aunque no se apreciaron pér-
traron que una vez que el incisivo se movía en bloque para didas de tejido conjuntivo de soporte si no había signos
ocupar el defecto original, se creaba una unión epitelial visibles de inflamación. A medida que la inflamación era
larga sin que fuera evidente la aparición de una nueva evidente, se producía la pérdida del tejido conjuntivo de
reinserción55. Los resultados indican que cuando se intenta soporte39. De todos modos, si se prevé que el movimiento
solucionar defectos infraóseos a través del movimiento dentario puede provocar una reducción del grosor del tejido
dentario, a pesar de que no se produce la regeneración del blando y una dehiscencia en el hueso alveolar debido a la
tejido de unión tampoco se produce una mayor pérdida presencia de la inflamación, la recesión gingival es otro de
del tejido conjuntivo. los riesgos. Obviamente, en los casos con tratamiento orto-
El estudio más reciente se realizó sobre cuatro perros dóncico en los que existe inflamación gingival, el movi-
Beagle con defectos angulares de hueso artificialmente miento en bloque de los dientes puede predisponer al
creados con un acúmulo de placa permitido. Los dientes se paciente a la recesión gingival, estos casos se pueden preve-
movilizaron hacia las zonas inflamadas, las bolsas perio- nir mediante un injerto de encía.
Figura 23-13 A, Radiografía de dientes anteriores inferiores donde se aprecia una pérdida de hueso antes de
realizar el raspado y alisado radicular. Las radiografías de la parte inferior fueron tomadas después del raspado. Se aprecia
que la pérdida ósea horizontal afecta a caninos e incisivos. La forma ideal para corregir una sobremordida podría ser la
reducción mediante fresas de alta velocidad de la corona clínica del diente para mejorar la relación corona-raíz, mante
niendo el nivel de óseo. Sin embargo, se colocaron brackets a una altura adecuada al borde incisal y se realizó un
movimiento ortodóncico de intrusión. B, Radiografía periapical de los dientes anteroinferiores antes de la intrusión.
Obsérvese el nivel de la cresta ósea alveolar entre el canino y los incisivos laterales. C, Radiografía periapical de la zona
anteroinferior tras la intrusión ortodóncica. Se aprecia cómo la línea amelocementaria ya no está a nivel entre el canino
y el incisivo lateral; además se ha formado una cresta ósea angulada entre los dos incisivos. Los defectos angulares son
los sitios predilectos para provocar la reactivación de la enfermedad periodontal. (De Marcks MH, Corn H, editores: Atlas of
adult orthodontics, Filadelfia, 1989, Lea & Febiger.)
Los injertos libres de encía son la forma más común- clínico y la experimentación animal soportan la necesidad
mente empleada, y presenta una versatilidad y predictibili- de generar una encía gruesa que soporte el trauma inflama-
dad para el aumento de la encía39. Cuando se realiza un torio que se producirá en la fase de movimiento.
injerto de encía entes de que se produzca la recesión, se Los tejidos blandos, finos y delicados son más propensos
considera que es menos traumática y más predecible y por a sufrir la recesión gingival durante el tratamiento ortodón-
tanto previene la recesión durante el tratamiento ortodón- cico en comparación con tejido gingival normal o grueso.
cico. Sin embargo, muchos periodoncistas todavía conside- En el caso de que se mantenga una fina capa de encía
ran que con pacientes jóvenes es preferible una actitud de adherida (fig. 23-16), sobre todo en dientes pilares, se
espera debido a que hay muchas más formas de obtener la requiere la colocación de un injerto libre de encía alrededor
corrección gingival. La exposición radicular suele progresar de estos dientes que ayude a mejorar el control de la infla-
más en pacientes jóvenes debido a que la pérdida vestibular mación. La colocación del injerto se debe realizar antes de
de hueso es imposible de corregir; por ello es esencial la comenzar el movimiento ortodóncico. El ortodoncista
prevención del hueso vestibular. Por esta razón, el juicio también debe evaluar las diferencias del lecho alveolar de
Figura 23-14 A, Paciente varón de 37 años con pérdida ósea en los primeros molares inferiores. Lado inferior derecho
antes de la operación (zona de estudio), en el que se aprecia un defecto óseo. B, Zona de la cresta ósea expuesta qui
rúrgicamente. Se aprecia el defecto óseo en la zona mesial del segundo molar. C, Colocación de los aparatos que van a
permitir el cierre de los espacios. D, Radiografía periapical antes del tratamiento ortodóncico. Obsérvese el nivel de
inserción radiográfico en la zona mesial. E, Radiografía periapical después del tratamiento ortodóncico. Se aprecia una
pérdida de hueso en la zona mesial del segundo molar en la fase del cierre de espacios. F, Lado izquierdo preortodóncico
con el defecto vertical en la cresta ósea. G, Levantamiento del colgajo en el lado izquierdo (lado control). No se aprecia
un defecto óseo en la cresta ósea en la zona mesial del segundo molar inferior. H, Colocación del aparato antes del cierre
de espacios. I, Radiografía periapical del lado izquierdo antes del cierre ortodóncico del espacio. Obsérvese el nivel de
inserción del segundo molar. J, Radiografía periapical tras el cierre de espacios. No se aprecia pérdida de hueso en la zona
mesial del segundo molar que ha servido como lado control.
cada diente. No siempre la presencia de tejidos finos en la sin embargo, la modificación de los tejidos blandos es rela-
encía implica un soporte óseo delgado. Se pueden dar todas tivamente fácil y atraumática. La decisión de realizar pro-
las combinaciones, como el caso de encía gruesa con una cedimientos periodontales preventivos debe basarse en
fina lámina cortical de hueso. Es muy difícil modificar las aspectos como el crecimiento y desarrollo, la posición den-
características individuales del grosor de la lámina cortical taria, el tipo y la dirección prevista del movimiento orto-
(sobre todo en los casos de pacientes con láminas delgadas), dóncico, la fisioterapia oral, la integridad de la unión
Figura 23-15 Diente de un perro tras una acumulación de placa dentaria de 40 días. Hay signos clínicos de infla
mación en la zona donde la encía es más delgada, A, que en los sitios donde existe una encía adherida gruesa, B. Se
cree que el sistema vascular se aprecia más en las zonas delgadas donde hay carencia de encía. (De Lindhe J: Textbook
of clinical periodontology, Copenhage, 1989, Munskgaard.)
Figura 23-16 A, Encía insertada deficiente a nivel de los incisivos centrales en una niña de 8 años. Hay signos
importantes de inflamación, sobre todo en el incisivo central izquierdo; se debe colocar un injerto libre de encía antes de
iniciar cualquier tipo de tratamiento ortodóncico. B, Injerto del paladar colocado en su sitio. C, Resultado postoperatorio
antes del inicio del tratamiento.
mucogingival, el tipo de tejidos, la presencia de inflamación,

Cu a dro 23-1 Consideraciones diagnósticas
la función muscular, la inserción del frenillo, la presencia
para la selección de casos
de defectos mucogingivales u óseos, los cambios tisulares
susceptibles de injertos antes
precoces y consideraciones sobre el perfil (cuadro 23-1). del inicio del tratamiento
Si se realiza una evaluación periodontal antes del ortodóncico
comienzo del tratamiento ortodóncico se puede prevenir,
minimizar o evitar el empeoramiento de un proceso perio- • Crecimiento y desarrollo.
dontal previo. Otras situaciones que originan problemas • Posición dentaria.
periodontales son los frenillos, la hiperplasia gingival, los • Fisioterapia oral.
pacientes con respiración bucal y los dientes en posición • Tipos de tejidos duros y blandos.
ectópica. • Inflamación.
• Integridad de la unión mucogingival.
• Defectos mucogingivales y óseos.
• Tipo y dirección del movimiento dentario previsto.
Frenillos, Hiperplasia Gingival, • Cambios tisulares asociados al movimiento dentario.
Retención Gingival • Consideraciones del perfil.
y Respiración Bucal • Mecánica del tratamiento.
• Colaboración del paciente.
Frenillo labial central inferior
Cuando se asocian los problemas mucogingivales con el
frenillo, en la mayoría de los casos se debe a una zona movilización de la encía libre hacia la zona donde se ha
inadecuada de encía insertada. Por ello, realizar una frenec- perdido o desinsertado la encía adherida o donde se ha pro-
tomía para reparar estos problemas resulta contraindicado ducido el trauma mecánico. Este problema es más frecuente
y obsoleto. Una inserción alta del frenillo contribuye a la en la zona anterior e inferior.
Frenillo labial central superior dentario, con una inclinación correcta del eje dentario y con
un resalte y sobremordida adecuado), el diastema puede
En el pasado, se practicaba la frenectomía de labio en niños sufrir recidiva. A estos pacientes se les debe avisar de que
pequeños por la creencia de que el diastema en la línea se requiere una retención fija entre los incisivos centrales
media se producía por el frenillo labial. Se creía que el para evitar la recidiva del diastema interincisivo.
frenillo paraba la movilización mesial de los incisivos, por Normalmente, la frenectomía superior se debería reali-
lo que se debía retirar antes de comenzar el tratamiento zar poco después del tratamiento ortodóncico, a no ser que
ortodóncico. Otros clínicos pensaban que la retirada del el tejido esté dolorido o traumatizado por el tratamiento
frenillo facilitaba el cierre de espacios mediante tratamiento (fig. 23-18) o el frenillo pueda ser un freno para el cierre
ortodóncico. Sin embargo, el dentista debe recordar que de espacios. La retirada del frenillo después del tratamiento
normalmente existe un espacio fisiológico entre los incisivos está indicada en el caso de que se requiera normalizar una
centrales hasta que erupcionan los caninos en la etapa de hiperplasia gingival irreversible o se pretenda mejorar
la adolescencia. Además, la cicatriz que se puede producir la estabilidad postratamiento. Es una técnica que se emplea
al retirar el frenillo es posible que frene el cierre de espacios sobre todo en la 1.ª fase del tratamiento para la corrección
en el tratamiento ortodóncico. Si el diastema en la dentición precoz de problemas que afectan a los incisivos.
mixta inicial es grande (de 6-8 mm) se aconseja la realiza-
ción de la frenectomía para facilitar el cierre de espacio,
ganar espacio en la línea media y evitar la erupción ectópica Hiperplasia gingival
de los incisivos laterales o los caninos. Este tratamiento
interceptivo precoz requiere la supervisión ortodóncica Las alteraciones en la encía provocadas por la aparatología
debido a que puede requerir de la colocación de aparatolo- suelen ser temporales, con lo que los tejidos periodontales
gía en las diversas fases del tratamiento. normalmente no mantienen lesiones permanentes61. La
Cuando aparece una sutura ósea en forma de U o V en hiperplasia gingival normalmente es autolimitante y res-
la radiografía de la zona interproximal, es un signo de un ponde bien a la limpieza de la placa, al raspado o a ambos.
diastema persistente en la línea media (fig. 23-17). Este tipo En el caso de que estos engrosamientos gingivales puedan
de imágenes radiográficas en la que hay una sutura media alterar el movimiento dentario, se deben retirar inmediata-
madura con dientes correctamente asentados en la fase mente por medio de cirugía. En cualquier otro caso, lo
previa al tratamiento ortodóncico indican que a pesar de la único que hay que hacer es esperar a la retirada del aparato
eficacia del mismo (es decir, sin discrepancias oclusales, sin para corregir quirúrgicamente esas anomalías62, técnica que
hábitos musculares nocivos, sin discrepancias en el tamaño servirá para mejorar la estabilidad postratamiento.
Figura 23-17 A, Apariencia clínica de un diastema persistente de la línea media en una mujer de 20 años.
B, Radiografía de la zona ósea de la línea media antes del comienzo del tratamiento; se aprecia una sutura en forma
de V, que es la clave diagnóstica que explica una probable recidiva.
Figura 23-18 A, Diastema preortodóncico en un hombre de 40 años con una enfermedad periodontal significativa
con pérdida de soporte del sector posterior. B, C, Momento del cierre del diastema de la línea media; el tejido blando se
ha alargado y resulta molesto a la hora del cierre completo del espacio. Se realiza una frenectomía que permitirá el
movimiento dentario completo. D, Línea media tras el movimiento dentario y la rehabilitación protésica de los sectores
posteriores.
Retención gingival Fibrotomía

y consideraciones estéticas
La fibrotomía63,64 se debe realizar en cualquier diente rotado
A menudo los tejidos orales manifiestan una respuesta exa- que se haya corregido ortodóncicamente, sobre todo en
gerada a factores locales, para corregirlo se puede realizar dientes anteriores, tanto en la arcada superior como en la
una gingivectomía con bisel interno para mejorar la estabi- inferior (p. ej., incisivos laterales superiores en maloclusio-
lidad y obtener una armonía gingival con una estética nes de Clase II, División 2). Este proceso se debe realizar
óptima (v. cap. 24). En pacientes adultos con una erupción antes de la retirada del aparato una vez que el diente se ha
dentaria pasiva, a menudo los tejidos gingivales no se sobrecorregido de 3° a 5°. El aparato sobrecorregido se
retraen, por lo que el paciente piensa que tiene los dientes retira 1 semana después de la intervención quirúrgica y
cortos (fig. 23-19). Muchos de estos pacientes tienen la antes de que se tomen las impresiones para la fabricación
cortical ósea vestibular muy gruesa, por lo que se debe de los retenedores (fig. 23-20). La gingivectomía a bisel
adelgazar mediante osteoplastia; el ortodoncista debe man- interno o los colgajos vestibulares con suturas interproxi-
tener una relación normal de 1,5 mm entre la cresta ósea y males (v. cap. 24) mejoran el alineamiento y reducen la
la unión amelocementaria. Esto evita que los tejidos vuelvan recidiva de los dientes en sentido vestibulolingual y vertical.
a su posición original una vez que se produce la fase de Estos procedimientos se deben realizar antes de la retirada
curación. El ortodoncista no debe realizar gingivectomías, de los aparatos.
como la gingivectomía con bisel interno en caso de pacien-
tes con encía delgada en la zona anterior. Tampoco se debe Respiración oral
realizar esta técnica únicamente en la parte lingual o pala-
tina de dientes con un adecuado contorno anterior. En Supone un problema añadido a nivel periodontal en los
ambos casos, puede que los tejidos blandos de la papila pacientes ortodóncicos. El efecto de secado de los tejidos en
interdental no se recoloquen al mismo nivel respecto al los casos susceptibles puede provocar una encía vestibular
punto de contacto por lo que se crea un problema estético. alargada y eritematosa, sobre todo en las regiones anterio-
Los espacios negros provocados bajo el punto de contacto res. En el caso de que el paciente tenga un labio superior
dentario pueden ser preocupantes para el paciente. corto, se puede identificar una línea de contacto entre los
Figura 23-19 A, Mujer de 37 años que se queja de tener dientes cortos. La paciente tiene una dimensión vertical
normal y un labio superior correcto. B, Se aprecian las coronas anatómicas normales tras la realización de una gingivec
tomía a bisel interno por motivos estéticos y de estabilidad del tratamiento. C, Joven de 14 años con coronas clínicas
cortas. D, Imagen tras la retirada del tejido gingival.
Figura 23-20 A, Sobrecorrección moderada de los incisivos inferiores. Se realizan incisiones siguiendo la forma del
sondaje a través de las papilas y con una angulación hacia el diente. Las incisiones de la zona interproximal se unen en
la zona vestibular en un intento de seguir la cresta ósea. Estas incisiones también se realizan en la parte lingual. El
frenillo fue eliminado para que los tejidos no sufrieran retracciones a nivel de los incisivos centrales. B, Dos semanas
después de la cirugía se ha retirado la sobrecorrección. C, Forma del sondaje que se emplea para hallar los puntos
sangrantes de la incisión. D, Gráfico que muestra la angulación de la incisión de 45° sobre el eje dentario. (De Ahrens
DG y cols.: An approach to rotational relapse, Am J Orthod 80:83, 1981. Con autorización de la American Association
of Orthodontists.)
tejidos gingivales y el labio (fig. 23-21). Los respiradores se ocupa del tratamiento de dientes incluidos afronta pro-
orales normalmente también tienen los labios secos y agrie- blemas de desvitalización, reexposición o recubrimiento
tados. A pesar de que muchas veces con la retrusión orto- dentario, anquilosis, reabsorciones radiculares externas o
dóncica de los sectores anteriores se consigue un mejor daños sobre los dientes adyacentes, esto último puede pasar
sellado labial, la aparatología extraoral y los paralabios a ante una pobre exposición quirúrgica o la elección de aper-
menudo agravan el problema y pueden provocar la respira- tura ósea en el sitio equivocado. La pérdida de hueso mar-
ción oral en pacientes normales. Un paciente que presenta ginal, la recesión gingival y la sensibilidad que se produce
síntomas de una respiración deficiente (postura de la lengua, tras la exposición radicular son complicaciones que aumen-
engrosamiento de las amígdalas, bóveda palatina alta y tan el tiempo de tratamiento, provocan secuelas estéticas o
estrecha, alergias) debe derivarse para un examen del oto- en muchos casos conducen a la pérdida final del diente (fig.
rrinolaringólogo que descarte obstrucciones nasales o ano- 23-22, A–E). La mayoría de estos problemas (p. ej., reex-
malías glandulares. A pesar de que el índice de placa no es posición del lecho quirúrgico, recesión gingival o pérdida
significativamente alto en estos pacientes, sí se ha com- de hueso) se pueden prevenir. Sobre todo a la hora de evitar
probado un incremento en el índice en el sangrado65. La la pérdida de anclaje, es fundamental un tratamiento
inflamación se debe reducir al mínimo antes de colocar la correcto de los tejidos periodontales. Por ejemplo, no se
aparatología, lo que normalmente se logra mediante ras- puede utilizar el láser quirúrgico o la electrocirugía para
pados o legrados. descubrir el diente incluido. Estas técnicas se han puesto de
moda recientemente, pero se deben emplear exclusivamente
para la eliminación de los tejidos blandos que se suelen
Consideraciones de dientes incluidos encontrar en la zona superior del alveolo, la escisión com-
y dientes en posición ectópica pleta de los tejidos que cubren la zona de un diente incluido
Muchos pacientes de ortodoncia presentan dientes que no produce una carencia de tejido queratinizado a la hora de
logran romper la mucosa o que no erupcionan. Se considera la curación.
que la erupción de un diente está retrasada si la fase de Vermette y cols.66 no han encontrado diferencia entre los
erupción dentaria normal ya ha pasado. El ortodoncista que niveles de inserción periodontal entre un grupo de dientes
control y los dientes que se han expuesto mediante un
colgajo de reposición apical o una técnica quirúrgica
cerrada. Sin embargo, han observado que los dientes que se
han traccionado junto con un colgajo de reposición apical
tenían más cicatrices gingivales presentaban una estética
más deficiente y sufrían recidivas de intrusión con más
frecuencia que el grupo control de pacientes donde se realizó
una erupción cerrada o la recolocación normal del colgajo.
La técnica quirúrgica con un colgajo guiado, el anclaje del
diente con una cadeneta elástica, y la sutura del colgajo
alrededor de la corona siempre suele prolongar el tiempo
de tratamiento, normalmente requiere procedimientos qui-
rúrgicos adicionales, disminuye el control del movimiento
dentario y puede provocar respuestas periodontales adver-
sas (fig. 23-22, F, G). Se debe determinar la posición exacta
del diente antes de que se expongan en la cirugía. Para ello
Figura 23-21 Respuesta excesiva de la encía en un paciente res puede servir de ayuda la palpación, la evaluación de los
pirador bucal. Se puede apreciar una línea labial a la altura de los
dientes de la arcada, las radiografías periapicales y oclusales
incisivos centrales en el sitio donde el labio cubre la mucosa vestibular.
La encía tan prominente favorece la acumulación de placa bacteriana, y la cefalometría.
formando seudobolsas profundas al sondaje que sirven de reservorio Los dientes impactados en la zona vestibular no se deben
para el acúmulo de placa subgingival. descubrir, sino que se deben recolocar con un injerto libre
Figura 23-22 A, Problema estético de una recesión gingival en un canino que ha sido tratado mediante tracción qui
rúrgica sin haber sido cubierto por encía queratinizada. B, Aspecto clínico de un canino inferior incluido tras su tracción
quirúrgica. No hay encía adherida en la zona vestibular, por lo que se ha producido una recesión gingival. Este diente
supone una preocupación estética para el paciente. C, En la radiografía periapical se aprecia una pérdida de hueso de la
cresta ósea y una reabsorción radicular. Estas complicaciones podrían haberse evitado. D, En la fase de exposición quirúrgica
del diente incluido se ha extraído el diente temporal y retirado todos los tejidos circundantes de esta zona. La cirugía no
ha proporcionado encía adherida en la zona vestibular del diente. E, A medida que se produce la tracción del diente
incluido hacia la arcada se produce una respuesta indeseable de recesión gingival y pérdida de tejido de soporte. F, Se
ha expuesto el canino superior, se ha colocado un elemento de tracción y se ha suturado de nuevo el colgajo en su sitio.
Se emplea un elástico con el objeto de realizar la tracción del diente hacia una zona de tejido queratinizado. G, Si el
diente se ha rodeado por tejidos blandos es difícil guiarlo hacia la zona de la encía adherida. Se aprecia una exposición
radicular y la recesión gingival después de que el diente se ha recolocado en la arcada mediante una cirugía con
colgajo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 23 Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia 827
Figura 23-23 A, Se ha realizado una ventana quirúrgica para descubrir el incisivo central derecho y se coloca un
injerto pediculado en la zona cervical de la corona del diente expuesto. B, Algunos meses más tarde se observa una
erupción espontánea del diente sin necesidad de aparato. C, Resultado años después del tratamiento ortodóncico; la
encía es idéntica en ambos incisivos. Es imposible determinar cuál ha sido el diente que ha tenido el injerto mucoso ya
que el tejido periodontal es normal. D, Vista frontolateral derecha del incisivo 10 años después de la cirugía.
de encía sobre ellos, estos injertos libres no se deben colocar res a la edad de 9 o 10 años, justo antes de que erupcionen
a nivel de esmalte debido a que no sobrevivirían. por el paladar. Si el crecimiento de estos folículos provoca
Técnica quirúrgica. El procedimiento quirúrgico de elec- reabsorción de tejidos duros de la arcada (es decir, en las
ción es un injerto pediculado de reposición apical o lateral67 raíces dentarias) es preciso la exposición quirúrgica del
(fig. 23-23). Desde el punto de vista ortodóncico, los inci- diente incluido (fig. 23-24). A pesar de que en este momento
sivos inferiores son los dientes que mejor pueden servir para estos folículos dentarios aún no tienen más del 50% de la
esta técnica. Cuando realizamos el descubrimiento de un raíz formada, se debe realizar la exposición quirúrgica y la
diente incluido, el ortodoncista debe haber creado el espacio fijación para su tracción ortodóncica. El ortodoncista debe
necesario en la arcada para permitir la entrada del diente sacar la corona del canino en la zona de la mucosa palatina,
incluido, sobre todo si está en la parte vestibular. El espacio momento en el que quita el anclaje y permite el crecimiento
edéntulo generado provee una zona que puede servir como restante de su raíz. Si este canino se mantiene incluido y
reservorio del material gingival que vamos a utilizar en la mantiene contacto con la cavidad oral, normalmente con-
técnica quirúrgica. Esta zona donante debe tener la sufi- tinúa creciendo y reabsorbiendo las raíces de los incisivos.
ciente encía adherida para el injerto de espesor parcial de Si se deja tejido folicular en la zona palatina, puede conti-
reposición apical o lateral. Si el espacio generado para el nuar con la reabsorción radicular de nuevo.
diente en la arcada no es suficiente, el ortodoncista debe Generalmente existen dudas a la hora de predecir si un
colocar un injerto libre en la unión mucogingival para con- diente va a llegar a erupcionar en la arcada. La clave está en
vertirlo en un injerto pediculado que se recolocará sobre el el borde incisal; si el borde incisal está situado fuera del plano
diente incluido. También si un paciente tiene una encía tan oclusal, o si éste está dado la vuelta, el diente no va a erup-
delgada que no puede ser despegada como un injerto de cionar correctamente en la cavidad oral. Si el diente está
espesor parcial, se puede colocar un injerto libre a nivel de erupcionando muy lentamente y puede demorar el tiempo de
la unión mucogingival. Los injertos deberían ser de espesor tratamiento ortodóncico, también se debe exponer quirúrgi-
parcial, algo que el ortodoncista debe comunicar al ciru- camente y recolocar mediante ortodoncia. La mayor dificul-
jano, debido a que los injertos de espesor total suelen resul- tad se encuentra en aquellos caninos superiores que se
tar gruesos y con una estética deficiente. encuentran incluidos contra las raíces de los primeros premo-
A menudo se pueden encontrar folículos dentales grandes lares superiores, sobre todo si están bifurcadas (fig. 23-25).
en los dientes incluidos, sobre todo en los caninos superio- En estos casos, el ortodoncista debe estudiar las radiografías
un arco con un grosor suficiente (al menos de 0,018 pulga-

das o un arco base rectangular de acero inoxidable). El arco
base debe ser lo suficiente grueso para evitar que el resto de
los dientes se muevan cada vez que el paciente cierra la
boca. A menudo se produce la desvitalización de los incisi-
vos laterales superiores cuando se emplea un alambre flexi-
ble, un arco base de multifilamento o un arco base ligero
de nitinol; cuando el diente impactado se está traccionando
durante un largo período de tiempo, normalmente moviliza
los dientes (sobre todo los incisivos laterales) y por eso
cuando se cierra la boca se produce el choque con la arcada
inferior. Los incisivos laterales pueden desvitalizarse a causa
del trauma oclusal. En los adultos, los dientes de leche se
dejan en su lugar hasta que el canino incluido se ha movido
y está próximo a la arcada; es entonces cuando se extrae el
diente temporal. Después de extraer el diente temporal, el
ortodoncista coloca una pieza de acrílico adosada al arco
de alambre para mantener la estética.
El ortodoncista debe evaluar constantemente el sangrado
alrededor de la corona de este diente impactado a palatino
y activar su sangrado; idealmente se hace con un legrado.
Si se aprecia un excesivo sangrado, el ortodoncista puede
derivar al paciente al periodoncista para que realice el
raspado o el legrado de la zona para poder retirar el acúmulo
de bacterias en la zona subgingival. El crecimiento bacte-
riano se produce por el surco creado por los tejidos palati-
nos alrededor del diente impactado. De esta manera, existe
una pequeña posibilidad de pérdida de inserción en la zona
palatina del diente impactado. En cada visita, el ortodon-
cista debe comprobar que la pieza que se ha traccionado
permanece sin movilidad patológica. Hay ocasiones en que
Figura 23-24 A, Radiografía periapical en la que se observa una se produce un crecimiento agresivo del folículo dental alre-
reabsorción de más del 50% de la raíz del incisivo lateral. La corona del dedor del diente que se está traccionando hasta el punto de
canino fue descubierta quirúrgicamente y se mantuvo en contacto con
la cavidad oral. B, La radiografía panorámica demuestra que la reabsor
poder desplazar los injertos que se han colocado a nivel
ción del lateral se ha mantenido estable una vez que el caso finalizó. coronario en los dientes impactados por la zona vestibular.
El folículo dental también puede provocar la pérdida de
hueso alrededor del diente a medida que el diente se mueve
periapicales para valorar la forma de las raíces del premolar. hacia su posición en la arcada dentaria.
Cuando el canino erupciona y queda alojado entre las raíces Si se produce un exceso de movilidad en la arcada, el
del premolar resulta imposible realizar su exposición qui- ortodoncista puede derivar al paciente al periodoncista para
rúrgica sin dañar los ápices dentarios de dichas raíces. Esto saber cómo se encuentra el hueso alrededor del diente en
es particularmente cierto cuando el canino se sitúa por erupción. Se puede tomar una radiografía para ver si hay
vestibular o por palatino. En este caso se debe extraer el tejido osteoide y si la inserción de los tejidos blandos acom-
premolar para salvar el canino superior (fig. 23-25, E, F). paña al diente a medida que se guía hacia la arcada. Para
Los dientes incluidos en la zona vestibular son más fáciles ayudar a la erupción de un diente impactado en una zona
de tratar si se combinan con un injerto de tejido blando palatina profunda, se utiliza un alambre de acero inoxidable
(fig. 23-26). de 0,012-0,014 pulgadas enrollado a tope y colocado desde

Impactaciones en el paladar. Con el canino superior la zona del canino o premolar de un lado hasta el lado
localizado en el paladar, con una frecuencia tres veces mayor opuesto de la arcada. Los autores no recomiendan el uso
que los situados en la zona vestibular, el problema es dife- de alambres auxiliares, ya que tienen tendencia a sobreex-
rente. Debido a que la fibromucosa del paladar es una truir el canino. Los ortodoncistas emplean una sonda para
mucosa masticatoria, no se precisa la colocación de injertos. apretar el alambre según una técnica tortor y entonces
Para exponer estos dientes incluidos hay que hacer un colocar una pieza intermedia de fijación que unirá el diente
colgajo de toda la fibromucosa, realizar la ventana quirúr- con el alambre que cruza el paladar gracias a un elástico.
gica y volver a reponer el colgajo en su sitio (fig. 23-27). Se La fuerza se dirige para que se produzca la erupción del
puede colocar un apósito periodontal durante 7-10 días, diente en dirección palatina hasta que la corona sobresalga
momento en el que el ortodoncista fija el anclaje y comienza a los tejidos blandos del paladar (fig. 23-28). Entonces el
el movimiento dentario. ortodoncista rota el diente y lo mueve hacia la arcada
Uno de los principios en la ortodoncia que se aplica a dentaria. Si el diente erupciona a través del paladar justo
los caninos situados en el paladar es la necesidad de utilizar en la zona de la arcada y está recubierto por la fibromucosa
Figura 23-25 A, Vista lateral de la boca con un canino temporal colocado en su posición antes de colocar la apa
ratología ortodóncica. B, En la radiografía periapical preoperatoria se observa que las raíces bifurcadas del primer premo
lar engloban el canino superior derecho. C, Algunos años después, se ha realizado la tracción del canino hacia la arcada.
Este paciente era un adolescente con una higiene oral inadecuada, pese a los refuerzos de motivación; obsérvese la hiper
plasia gingival tan evidente. D, La radiografía periapical de control indica una pérdida de anclaje, pese a la mínima pro
fundidad del sondaje. E, Chica joven con un canino derecho no erupcionado. La radiografía periapical pretratamiento
muestra un primer premolar con dos raíces. Esta forma radicular puede complicar y prolongar el tratamiento. F, Se extrajo
el premolar.
Figura 23-26 A, Chica joven con un incisivo supernumerario entre los dos incisivos centrales. B, Vista oclusal del
diente supernumerario justo a la derecha de la línea media. C, Se extrae el diente supernumerario y se recolocan los
incisivos correctamente. D, El canino superior derecho se descubre quirúrgicamente y se coloca un injerto pediculado en
la zona vestibular. E, Obsérvese la salud tisular a medida que el diente se recoloca en su sitio. F, Vista vestibular del canino
superior derecho.
Figura 23-27 A, Un canino superior ectópico rara vez se puede palpar. Se retira el colgajo de la fibromucosa palatina
y se realiza una osteotomía para acceder al espacio del folículo dentario. Una exposición del diente inadecuada no sólo
prolonga el tratamiento sino que también puede provocar daños al diente debido a la escasa visión operatoria. B, Se
recoloca el colgajo palatino y se realiza una ventana con una orientación paralela al eje mayor de la corona dentaria.
Figura 23-28 A, Se coloca un alambre de acero inoxidable de 0,014 pulgadas cruzando el paladar, con un elástico
que permita la erupción del canino en dirección distal y palatina. B, Aplicación de un alambre de acero inoxidable de
0,012 pulgadas con una cadeneta elástica en cada canino incluido para permitir la erupción de ambos dientes hasta el
nivel de la bóveda palatina. Una vez erupcionados se redirigen hacia su posición en la arcada dentaria.
palatina, el tratamiento se puede prolongar varios meses vestibular como en la lingual (fig. 23-29). En teoría, el
más. El movimiento de tracción se debe comenzar a los 7-10 ortodoncista debe dar la mayor ayuda al cirujano para
días del procedimiento quirúrgico, y se debe continuar has- determinar la localización del diente, así como cualquier
ta que la corona sobresalga todo el grosor de los tejidos otra información adicional, antes de que proceda a la aper-
blandos y se mantenga a nivel con la arcada del paladar. En tura quirúrgica. En los molares inferiores también se deben
este momento el ortodoncista puede saber cuánto se debe realizar injertos vestibulares y linguales cuando el diente se
rotar o mover el diente extraído; el movimiento de rotación encuentra en posición central a la cresta ósea. La cirugía
se debería realizar lo antes posible (incluso si el diente ósea debe permitir la colocación del injerto por encima del
erupciona en el centro del paladar) para que se pueda dirigir esmalte tanto en la parte vestibular como lingual de la
este movimiento a medida que el diente alcanza su posición corona anatómica del diente.
definitiva en la arcada. Impactaciones de incisivos. Las inclusiones de uno o
Impactaciones del segundo premolar y del segundo varios incisivos son bastante menos frecuentes, pero también
molar. Tras los caninos, los segundos premolares son los requieren de su tracción quirúrgica. En los incisivos inferio-
dientes que con más frecuencia requieren la exposición res se deben realizar colgajos en la zona lingual y vestibular,
quirúrgica y la tracción ortodóncica. En los premolares los injertos se deben extender hacia las líneas ángulo de
inferiores siempre se requieren injertos de reposición apical. cada corona (fig. 23-30). Si esto no se realiza así, es posible
Si el diente está situado en la zona lingual, el injerto sólo que se puedan generar defectos mucogingivales en estas
se coloca en la zona lingual del diente. Si el diente está cen- zonas, incluso si los dientes se han situado centrados en el
trado en la arcada (para saber la posición antes de su reborde alveolar.
exposición quirúrgica es preciso una radiografía oclusal) se A medida que los pacientes van siendo mayores, los dien
coloca un injerto de reposición apical tanto en la zona tes tienden a sufrir anquilosis, sobre todo en los individuos
A B
Figura 23-29 A, Mujer de 37 años que requiere el alineamiento del sector posterosuperior derecho antes de realizar
el tratamiento conservador. El primer premolar derecho inferior está impactado y anquilosado. Se aconsejó la extracción
del diente, pero la paciente quiso realizarse un tratamiento ortodóncico. B, Se coloca un aparato ortodóncico para alinear
la arcada inferior y permitir la aplicación de fuerzas una vez que el premolar fue luxado. C, Radiografía preoperatoria del
primer premolar inferior anquilosado antes de ser descubierto. D, Incisión inicial liberadora diseñada para movilizar un
injerto pediculado en la zona lingual y vestibular del premolar incluido. E, Una vez que el colgajo se ha retirado, se observa
que el premolar está completamente cubierto por hueso.
(Continúa)
F G
I
J
Figura 23-29 (cont.) F, Se realiza la cirugía ósea para descubrir la corona del premolar en la zona lingual. Se luxa el
diente con cuidado (realizando movimientos en dirección oclusogingival), hasta que la zona anquilosada quede liberada.
Se coloca un anclaje (la cementación de un diente anquilosado sólo se puede realizar en el momento de la cirugía) y
una cadeneta elástica activada 24 horas y se cambia cada 10 días para evitar la reanquilosis. G, Se requieren dos puntos
de fijación del premolar para poderlo rotar de forma adecuada. H, Obsérvese cómo a medida que el diente se mueve
hacia el plano oclusal la encía vestibular le acompaña. I, Un año más tarde el diente se coloca en la arcada y no ha sufrido
anquilosis. J, Vista vestibular. Obsérvese cómo se ha producido más encía a medida que el diente erupcionó. Cuando
el tejido está unido al hueso y al diente (tal como sucede con la erupción natural), se crea más encía. (De Höst E, Zachrisson
BU Baldauf A, editores: Orthodontics and periodontics, Chicago, 1985, Quintessence.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 23 Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia 835
Figura 23-30 A, Niña de 11 años sin la erupción del incisivo central y lateral inferior izquierdo. B, Radiografía
preoperatoria de los incisivos inferiores incluidos. C, Incisión inicial diseñada para permitir el injerto pediculado en la zona
vestibular de cada uno de los dientes. D, Los brackets y el arco se colocaron antes de la cirugía. Los injertos pediculados
se colocan en la superficie vestibular de cada incisivo. E, Vista oclusal que permite ver la colocación de los injertos
pediculados en cada uno de los dos dientes inferiores. Los bordes de los injertos se colocaron en la zona de esmalte por
encima de la unión amelocementaria. F, Obsérvese que los incisivos recolocados con los injertos pediculados muestran un
contorno gingival normal. (De Schatz JP, Joho J, editores: Minor surgery and orthodontics, Chicago, 1992, Quintessence.)
Figura 23-31 A, Radiografía periapical de una mujer de 50 años, con un canino incluido donde se aprecia una raíz
no muy bien delimitada y un espacio periodontal difuso. La pulpa de este diente también parece obliterada. B, Las coronas
de ambos caninos parecen mezclarse o difuminarse con el hueso subyacente. Obsérvense las zonas de reabsorción en la
corona anatómica del canino y de los incisivos que llevan brackets. Los caninos están anquilosados y no se podrán
movilizar hacia la arcada dentaria.
entre 30-50 años; el diagnóstico de esta complicación se incluidos. El cirujano oral realiza la exposición del
puede conseguir a través de la radiografía. Cuando en una ra diente incluido y posteriormente el ortodoncista se puede
diografía el diente se difumina con el hueso es signo de anqui dar cuenta de que ese diente no se mueve. Después de
losis (fig. 23-31). Los dientes impactados que presentan realizar algunos intentos de recolocación mediante la luxa-
estas imágenes radiográficas tienen un mal pronóstico, por ción del diente, el cirujano acaba extrayéndolo por la re
lo no que se debería intentar traccionarlo para llevarlo a su cidiva de la anquilosis. Se mantiene el principio de que
sitio. No todos los dientes incluidos se pueden recuperar, y «un diente en la boca vale por dos dientes dentro de las
en particular éstos tienen mal pronóstico. Algunos caninos encías».
tampoco se pueden salvar, por lo que está indicada la Se ha comprobado la elevada incidencia de anquilosis y
extracción. Se puede incrementar el número de éxitos de reabsorción radicular externa de dientes incluidos que se
dientes incluidos tratados gracias a un manejo adecuado de han expuesto quirúrgicamente y se han traccionado con
los tejidos adheridos al mismo. Si protegemos la integridad alambres delgados de acero inoxidable enrollados alrededor
marginal del aparato de inserción y colocamos una muesca de la unión amelocementaria75,76 (fig. 23-32). Este procedi-
apical por debajo de la unión dentogingival, provocamos miento74 se publicó por primera vez en 1942, y en la actua-
menos deformidades estéticas y mejoramos el pronóstico a lidad aún está vigente2,22. El uso de las lazadas de alambre
largo plazo; estos objetivos también se pueden mejorar si constituye el «más sencillo y frecuentemente utilizado
empleamos injertos pediculados como los que ya han sido método de fijación… en los dientes no erupcionados»77.
descritos. Sin embargo, para colocar un alambre ajustado alrede-
Anquilosis y reabsorción radicular externa. Además de dor del tercio cervical del diente sin correr el peligro de
las complicaciones que pueden ocasionar los dientes inclui- alterar la relación entre el hueso y la unión amelocementa-
dos durante la fase quirúrgica o el tratamiento ortodóncico, ria es precisa mucha habilidad quirúrgica. Este método de
hay otros problemas más preocupantes68. La mayoría de los fijación produce la pérdida de hueso en la cresta en el
dentistas tienen experiencia con dientes temporales o momento en que el diente es ligado. Además, el alambre
molares permanentes que se han anquilosado durante la puede dañar el diente y actúa como un agente irritante en
dentición temporal o la dentición mixta. En algunas ocasio- el espacio periodontal, lo que puede generar lesiones o
nes, los dientes permanentes que están erupcionando se han favorecer un ambiente propicio para la anquilosis en pacien-
anquilosado. Se cree que el trauma oclusal es la causa más tes susceptibles (fig. 23-32, C–I). Existen estudios recientes
frecuente de anquilosis. En la reimplantación dentaria se en la curación del ligamento periodontal que han esclare-
produce por lo general reabsorción radicular externa. cido la respuesta biológica en la reabsorción por sustitución
Existen diversos artículos que intentan explicar la posible y en la anquilosis. El alambre puede dañar las células del
causa de los factores asociados a la anquilosis69–71. ligamento periodontal de la zona del diente, con lo que se
A menudo, el ortodoncista prescribe la extracción de evita el crecimiento hacia abajo del epitelio de unión que
dientes con la intención de facilitar la erupción de dientes protege la raíz frente a la reabsorción y la anquilosis. Los
Figura 23-32 A, Esquema que demuestra una ligadura colocada en

la zona de la unión amelocementaria: si estuviera por encima de la zona
de contacto interproximal se resbalaría de la corona dentaria. B, Si el
diente se fija por debajo de la zona de contacto, la ligadura tiende a
moverse hacia la zona apical y clavarse bajo la unión amelocementaria,
dañando la superficie radicular. C, Canino extraído que había sido expuesto
quirúrgicamente y ligado con un asa de alambre. El hueso ha invadido
la raíz y se ha extendido por debajo de la unión amelocementaria hacia la
raíz y la corona. D, En el caso de esta niña de 16 años, se ha realizado el
descubrimiento quirúrgico del incisivo lateral superior y se ha colocado un
alambre enrollado por el dentista. La anquilosis de este diente provocó una
mordida abierta debido a que, a medida que se activó el alambre, se intruyó
la arcada superior sin que variase la posición dentaria. E, El alambre que
salía de la mucosa vestibular se unía al arco mediante una cadeneta elás
tica. F, Obsérvese en la radiografía cómo el hueso invade la raíz en la zona
apical al alambre. G, Una vez que se volvió a descubrir la corona clínica
del diente incluido se observa hueso que ha rodeado el alambre situado
alrededor del diente. H, Se realiza una cirugía ósea para liberar el diente
y se elimina todo el hueso que se fijó a la raíz. I, Se colocaron injertos
pediculados sobre el diente, que al final pudo ser salvado.
A B
Figura 23-33 A, Se aprecia una ventana quirúrgica parcial para un canino superior derecho incluido que había sido
intervenido en tres ocasiones. B, Vista anterior de la arcada que ha sido intruida y nivelada de nuevo. C, Radiografía
periapical en el momento en el que el diente se descubre. D, Injerto pediculado colocado en la parte apical y vestibular
del diente. E, Se retira una zona puntual de anquilosis en la parte palatina del diente, con lo que el diente se puede
recolocar en la arcada. F, Vista del diente colocado en la arcada dos meses después de la fase quirúrgica. G, Retirada de
la aparatología, el diente permanece estable.
H
I
Figura 23-33 (cont.) H, Radiografía periapical 18 años más tarde. I, Al cabo de este tiempo, la función dentaria
resulta excelente.
tejidos de granulación generados por el hueso se sabe que En ocasiones los dientes anquilosados no presentan reab-
inducen la reabsorción y la anquilosis. La anquilosis siempre sorciones radiculares externas o anquilosis a nivel de la
se produce en la zona del hueso de la cresta donde se coloca cresta ósea, por ello, ante un despegamiento quirúrgico no
el alambre. Una hipótesis sostiene que la anquilosis se puede son visibles las zonas puntuales de anquilosis. Estos dientes
producir una vez que se ha destruido todo el ligamento se pueden liberar simplemente mediante la luxación y la
periodontal que circunvala el diente a la altura de la unión aplicación inmediata de una fuerza continua que los recolo-
entre el hueso y el cemento5. Existen diversos investigadores que de nuevo en la arcada. Los dientes multirradiculares o
que mantienen que la anquilosis se produce por una repo- aquellos caninos en los que hay anomalías radiculares tienen
blación del ligamento periodontal desde la médula ósea peor pronóstico que los dientes con raíces unitarias con
adyacente78,79. formas normales. El problema de la reabsorción por reem-
Cada vez se entienden mejor los mecanismos que desen- plazo o la anquilosis puede producir la extracción del
cadenan este tipo de lesiones80, de hecho, aquellos pacientes diente, y todo ello se puede prevenir si en la fase de la
que presentan anquilosis o reabsorciones externas tienen un cirugía se retira el hueso que está fijando la corona dentaria
común denominador: todos tienen una fase de curación en el interior del hueso seguido de un movimiento ortodón-
clínica muy rápida. En periodoncia, se ha demostrado la cico que le permita erupcionar en la arcada y, en caso
reabsorción supracrestal externa en las raíces dentarias necesario, la reconfiguración anatómica normal de la corona
cuando se han colocado injertos de cadera en los que existía mediante la odontología conservadora.
hueso denso y médula ósea. Las ligaduras de alambre Debemos tener en cuenta que todos los dientes en posi-
pueden provocar inflamación y favorecer el establecimiento ción ectópica o anquilosados no se pueden llegar a tratar
de un área de reabsorción. La reabsorción por reemplazo correctamente Sin embargo, podemos tener un mayor éxito
se puede frenar mediante osteotomías de estas zonas, ya que si seguimos ciertos principios como el seguimiento eruptivo
de otro modo el diente puede sufrir reabsorciones en la zona normal, el mantenimiento de los tejidos de soporte, una
de la cresta ósea. cirugía atraumática, el empleo de anclajes adheridos, el
Normalmente, cuando se expone un diente que sufre control de la inflamación gingival y el empleo de fuerzas
reabsorción radicular externa (si ese diente ha sufrido ortodóncicas ligeras.

anquilosis durante un determinado período de tiempo) se
puede observar que sólo se afecta una pequeña zona de
1-2 mm. El hueso de esta zona se puede retirar mediante un
Resumen
cincel y el diente se puede movilizar hacia la arcada, utili- En este capítulo no se ha pretendido hacer una discusión
zando fuerzas continuas un día después de este procedi- exhaustiva sobre las relaciones entre la ortodoncia y la
miento quirúrgico de exposición dentaria y ligadura del periodoncia, sino que se han querido destacar aquellos pro-
diente incluido (fig. 23-33). Si se permite que la fuerza blemas más frecuentes. Los procedimientos gingivales, el
aplicada se disipe a lo largo del tiempo, el diente se puede mantenimiento en los pacientes adultos y la eliminación de
volver a anquilosar. Una vez que el diente se ha liberado del los problemas periodontales se van a analizar en el capítulo
hueso mediante la cirugía ósea o la luxación (de tal forma 24. La información disponible tanto en investigación como
que estos dientes tienen una movilidad en sentido vertical), en la revisión bibliográfica en periodoncia (obtenida a
la reactivación de las fuerzas se debe llevar a cabo en perío- través de observaciones clínicas, ensayos clínicos, investiga-
dos de 10 días. ción animal y análisis retrospectivos) son suficientes para
permitir lograr los objetivos ortodóncicos en los casos con 19. Boughman JA, Astemboski FA, Blitzer MG. Early onset
problemas; el objetivo final es que el paciente se encuentre periodontal disease: a genetics perspective. Crit Rev Oral
mejor que antes de la realización del tratamiento. Los pro- Biol Med. 1990;1:89.
20. Page RC, Altman LC, Ebersole JL, et al. Rapidly progressive
blemas periodontales aún no se pueden eliminar en muchos periodontitis: a distinct clinical condition. J Periodontol.
pacientes, pero siempre se pueden prevenir en muchas de 1983;54:197.
sus reacciones adversas. 21. Leggott PJ, Robertson PB, Greenspan D, et al. Oral manifes-
En aproximadamente el 10% de los pacientes adoles- tations of primary and acquired immunodeficiency diseases
centes, en los pacientes adultos y en algunos pacientes espe- in children. Pediatr Dent. 1987;9:98.
ciales, los problemas periodontales todavía son un reto para 22. Schenkein HA. Inheritance as a determinant of susceptibility
for periodontitis. J Dent Educ. 1998;62:10.
el futuro. Para el ortodoncista, un requisito para lograr un
23. Grbic JT, Lamster IB, Celenti RS, Fine JB. Risk indicators for
tratamiento efectivo es el conocimiento básico de este tipo future clinical attachment loss in adult periodontitis: patient
de problemas para prevenir las lesiones periodontales. variables. J Periodontol. 1991;62:322.
24. Löe H, Anderud A, Boysen H, Morrison E. Natural history
of periodontal disease in man: rapid, moderate, and no loss
Bibliografía of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age.
1. Newman MG. Improved clinical decision-making using the J Clin Periodontol. 1986;13:431.
evidence-based approach. Ann Periodontol. 1996;1:i–ix. 25. Grossi SG, genco RJ, Machtei EE, et al. Assessment of risk
2. Helm S, Petersen PE. Causal relation between malocclusion for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone
and periodontal health. Acta Odontol Scand. 1989;47:223. loss. J Periodontol. 1995;66:23.
3. Bjornaas T, Rygh P, Boe OE. Severe overjet and overbite 26. Grossi SG, et al. Assessment of risk for periodontal disease.
reduced alveolar bone height in 19-year-old men. Am J I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol.
Orthod Dentofac Orthop. 1994;106:139. 1994;65:260.
4. Ashley FP, Usiskin LA, Wilson RF, Wagaiyu E. The relations- 27. Cenco RJ, Loe H. The role of systemic conditions and disor-
hip between irregularity of the incisor teeth, plaque, and ders in periodontal disease: periodontology 2000, vol 2.
gingivitis: a study in a group of schoolchildren aged 11 to 14 Copenhagen: Munksgaard; 1993.
years. Eur J Orthod. 1998;20:65. 28. Page RC, Beck JD. Risk assessment for periodontal diseases.
5. Baldinger J, Chung C-H, Vanarsdall R. The presence of Int Dent J. 1997;47:2.
periopathogenic organisms in crowded versus aligned teeth 29. Offenbacher S, Collins JG, Arnold RR. New clinical diagnos-
in the anterior adult dentition, thesis, Philadelphia, June tic strategies based on pathogenesis of disease. J Periodontal
1998, University of Pennsylvania. Res. 1993;28:523.
6. Davies TM, Shaw WC, Worthington HV, et al. The effect of 30. Vanarsdall RL, Herberger TA. Rapid palatal expansion:
orthodontic treatment on plaque and gingivitis. Am J Orthod long-term stability and periodontal implications, unpublis-
Dentofac Orthop. 1991;99:157. hed thesis, Philadelphia, 1987, University of Pennsylvania.
7. Nevins M, Becker W, Kornman K, eds. Proceedings of the 31. Anzilotti CL, Vanarsdall RL, Balakrishnan M. Expansion
World Workshop in Clinical Periodontics. Chicago: Ameri- and evaluation of post-retention gingival recession, thesis,
can Academy of Periodontology; 1989. Philadelphia, 2002, University of Pennsylvania.
8. Zambon JJ. Periodontal diseases: microbial factors. Ann 32. Baumrind S, Korn EL. Transverse development of human
Periodontol. 1996;1:879. jaws between the ages 8, 5 and 15½ years, studied longitu-
9. Cimasoni G, Crevicular fluid updated. Meyers HM, ed. dinally with use of implants. J Dent Res. 1990;96:6.
Monographs in oral science, vol 12. Basel, Switzerland: S 33. Bjork A. A growth of the maxilla in three dimensions as
Karger; 1983. revealed radiographically by the implant method. Br J
10. Greenstein G. The role of bleeding upon probing in the Orthod. 1975;4:53.
diagnosis of periodontal disease: a literature review. J Perio- 34. Riedel RA. Retention and relapse. J Clin Orthod. 1976;
dontol. 1984;55:684. 10:454.
11. Heintze SD. Oral health for the orthodontic patient. Chicago: 35. Krebs A. Midpalatal suture expansion studied by the implant
Quintessence; 1999. method over a 7-year period. Trans Eur Orthod Soc. 1964;
12. Pihlstrom B. Prevention and treatment of Dilantin-associated 40:131.
gingival enlargement. Compend Contin Educ Dent. 36. Lindhe J. Clinical periodontology. 2nd ed.. Copenhagen:
1990;14:506. Munksgaard; 1989.
13. Sooriyamoorthy M, Gower DB. Hormonal influences on 37. Reitan K. Tissue reaction as related to the age factor. Dent
gingival tissue: relationship to periodontal disease. J Clin Rec. 1954;74:271.
Periodontol. 1989;16:201. 38. Brown IS. Effect of orthodontic therapy on periodontal
14. Socransky SS. Microbiology of periodontal disease: present defects. J Periodontol. 1973;44:742.
status and future considerations. J Periodontol. 1977;48:497. 39. Wennström JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. Some perio-
15. Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, Lindhe J. New dontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in
concepts of destructive periodontal disease. J Clin Periodon- monkeys. J Clin Periodontol. 1987;14:121.
tol. 1984;11:21. 40. Wise RJ, Kramer GM. Predetermination of osseous changes
16. Miller AJ, et al. Oral health of United States adults. NIH associated with uprighting tipped molars by probing. Int J
Publication No. 97-2868. Bethesda, MD: National Institute Periodont Restor Dent. 1983;3:69.
of Dental Research; 1987. 41. Waerhaug J. The infrabony pockets and its relationship to
17. Sweeney EA, Alcoforado GA, Nyman S, Slots J. Prevalence trauma from occlusion and subgingival plaque. J Periodon-
and microbiology of localized prepubertal periodontitis. Oral tol. 1979;50:355.
Microbiol Immunol. 1987;2:71. 42. Lindhe J, Svanberg G. Influences of trauma from occlusion
18. Baer PN. The case for periodontosis as a clinical entity. J on progression of experimental periodontitis in the beagle
Periodontol. 1971;42:516. dog. J Clin Periodontol. 1974;1:3.
43. Rygh P. The periodontal ligament under stress. In: Norton 60. Steiner GG, Pearson JK, Aincomo J. Changes in the marginal
LA, Burstone CJ, eds. The biology of tooth movement. Boca periodontium as a result of labial tooth movement in
Raton, FL: CRC Press; 1989. monkeys. J Periodontal. 1981;52:314.
44. Ingber JS. Forced eruption: a method of treated one- and 61. Geiger AM. Gingival response to orthodontic treatment. In:
two-wall infrabony osseous defects-rationale and case report. McNamara JA, Ribbens KA, eds. Malocclusion and the
J Periodontol. 1974;45:199. periodontium. Monograph 15, Craniofacial Growth Series.
45. VanVenroy JR, Yukna RA. Orthodontic extrusion of single- Ann Arbor: Center for Human Growth and Development,
rooted teeth affected with advanced periodontal disease. Am University of Michigan; 1984.
J Orthod. 1985;67:74. 62. Vanarsdall RL, Periodontal considerations in corrective ort-
46. VanVenroy JR, Vanarsdall RL. Eruption: correlation of his- hodontics. Clark JW, ed. Clinical dentistry, vol 2. Hagers-
tologic and radiographic findings in the animal model with town, MD: Harper & Row; 1978.
clinical and radiographic findings in humans. Int J Adult 63. Edwards JG. A surgical procedure to eliminate rotational
Orthod Orthog Surg. 1987;2(4):235. relapse. Am J Orthod. 1970;57:35.
47. Vanarsdall R, Hamlin J. The effects of molar uprighting on 64. Ahrens DG, Shapiro Y, Kuftinec M. An approach to rotatio-
the microbiological flora of the periodontium, unpublished nal relapse. Am J Orthod. 1981;80:83.
thesis, Philadelphia, 1987, University of Pennsylvania. 65. Jacobsen L. Mouth breathing and gingivitis. J Periodontal
48. Morenzi V. Assessment of the effects of orthodontic molar Res. 1973;8:269.
uprighting on the microflora of human adult periodontal 66. Vermette ME, Kokich V, Kennedy DB. Uncovering labially
tissues using recombinant DNA technology, unpublished impacted teeth: apically positioned flap enclosed-eruption
thesis, Philadelphia, 1989, University of Pennsylvania. techniques. Angle Orthod. 1995;65:23.
49. Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. Intrusion of incisors 67. Vanarsdall RL, Corn H. Soft tissue management of labially
in adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod positioned unerupted teeth. Am J Orthod. 1977;72:53.
Dentofac Orthop. 1989;96:232. 68. Vanarsdall RL. Periodontal problems associated with ortho-
50. Melsen B. Tissue reaction following application of extrusive dontic treatment. In: Barrer H, ed. Orthodontics: the state of
and intrusive forces to teeth in adult monkeys. Am J Orthod the art. Philadelphia: University of Pennsylvania Press;
Dentofac Orthop. 1986;89:469. 1981.
51. Vanarsdall RL. La reaction des tissus parodontaux aux 69. Biederman W. The ankylosed tooth. Dent Clin North Am.
movements orthodontiquic, L’Orthodont Francaise, Ortho- July, 1964;493–508.
dontic De L’adulte. S. I. D. Vanves. 1986;57:421. 70. Kronfeld R. Bony union (ankylosis) of roots and alveolus.
52. Stenvik A, Mjor I. Pulp and denture reactions to experimen- Histopathology of the teeth and their surrounding structures.
tal tooth intrusion. Am J Orthod. 1976;57:370. Philadelphia: Lea & Febiger; 1939.
53. Marks MH, Corn H. Atlas of adult orthodontics. Philadelp- 71. Noyes FB. “Submerging” deciduous molars. Angle Orthod.
hia: Lea & Febiger; 1989. 1932;2:77.
53a. Ericsson I, Thilander B, Lindhe J, Okamoto H. The effect of 72. Vanarsdall RL. Periodontal problems associated with ortho-
orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of dontic treatment, Annual Conference on Orthodontics. Phi-
infected and noninfected dentitions in dogs. J Clin Periodon- ladelphia: University of Pennsylvania; May 1978.
tol. 1977;4:278. 73. Vanarsdall RL. Management of ankylosed teeth, Special
54. Geraci TF. Orthodontic movements of teeth into artificially Interest Clinics, Annual Session of the American Association
produced infrabony defects in the rhesus monkey: a histolo- of Orthodontists, Washington, DC, May 5, 1979.
gical report. J Periodontol. 1973;44:116. 74. Leslie SW. A new method of treating unerupted teeth by
55. Polson A, Caton J, Polson AP, et al. Periodontal response means of surgery and orthodontia. J Can Dent Assoc.
after tooth movement into intrabony pockets. J Periodontol. 1942;8:364.
1984;55:197. 75. Alling CC. Impacted canine teeth. Dent Clin North Am.
56. Wennström JL, Stokland BL, Nyman S, Thilander B. Perio- 1979;23:446.
dontal tissue response to orthodontic movement of teeth with 76. Goodsell JF. Surgical exposure and orthodontic guidance of
infrabony pockets. Am J Orthod Dentofac Orthop. the impacted tooth. Dent Clin North Am. 1979;23:386.
1993;103:313. 77. Buchanan G. Surgical intervention as an aid to orthodontics.
57. Stepovich ML. A clinical study on closing edentulous spaces Ann Aust Col Dent Surg. 1967;1:73.
in the mandible. Angle Orthod. 1979;49:227. 78. Line SE, Polson A, Zander HA. Relationship between perio-
58. Wennström JL, Lindhe J. Plaque-induced gingival inflamma- dontal injury, selected cell repopulation, and ankylosis. J
tion in the absence of attached gingiva in dogs. J Clin Perio- Periodontol. 1974;45:725.
dontol. 1983;10:266. 79. Melcher AH. Repair of wounds in the periodontium of the
59. Wennström JL, Lindhe J. The role of attached gingiva for rat: influence of periodontal ligament on osteogenesis. Arch
maintenance of periodontal health: healing following excisio- Oral Biol. 1970;15:1183.
nal and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol. 80. Sirirat M. Potential for root resorption during periodontal
1983;10:206. wound healing. J Clin Periodontol. 1984;11:41.
Capítulo
24
Tratamiento interdisciplinario
del adulto: diagnóstico y tratamiento
Robert L. Vanarsdall Jr., David R. Musich

Estado actual del tratamiento Manejo periodontal durante Conclusión para pacientes adultos
interdisciplinario del adulto el movimiento ortodóncico bajo tratamiento
Objetivos del tratamiento de los dientes interdisciplinario con pérdidas
interdisciplinario del adulto Importancia de la movilidad dentarias y colapso
Objetivos ideales del tratamiento de los dientes dentoalveolar
ortodóncico y el paciente adulto Preparación periodontal de los Valoración antes del
Objetivos individualizados del adultos antes del tratamiento descementado o de la retirada
tratamiento ortodóncico ortodóncico de las bandas
interdisciplinario del adulto Manejo del comportamiento Coordinación del descementado o
Objetivos adicionales del por parte del ortodoncista y la retirada de bandas con otros
tratamiento del adulto preparación del equipo para el profesionales que participan en
Diagnóstico de los trastornos manejo de los pacientes bajo el tratamiento
ortodóncicos del adulto tratamiento interdisciplinario Estabilización y retención
Diagnóstico esquelético del adulto individualizada para el paciente
diferencial Secuencia del tratamiento adulto bajo tratamiento
Diagnóstico periodontal interdisciplinario del adulto interdisciplinario
diferencial Evaluación esquelética Comunicación con los miembros
Diagnóstico diferencial de la Preparación periodontal del equipo
articulación temporomandibular Colapso dentoalveolar: Manejo de los riesgos y el paciente
Manejo clínico del paciente bajo consideraciones ortodóncicas y adulto bajo tratamiento
tratamiento interdisciplinario restauradoras en los pacientes interdisciplinario
del adulto adultos bajo tratamiento Resumen
Consideraciones biomecánicas interdisciplinario
Control de la oclusión Aplicación de los principios
Estado Actual Del Tratamiento 1. Debe existir una enfermedad o anormalidad.

Interdisciplinario Del Adulto 2. La necesidad de tratamiento debería estar determinada por
la gravedad clínica de la enfermedad, los medios disponi
En los últimos años se ha producido una gran reorientación bles para el tratamiento ortodóncico, el pronóstico para
del pensamiento ortodóncico respecto a los pacientes conseguir un tratamiento exitoso y la prioridad del cuidado
adultos. La siguiente lista cita varias razones del incremento ortodóncico basado en un juicio profesional y personal.
del interés de los ortodoncistas en los adultos como pacien 3. El paciente debe tener un deseo firme de ser tratado.
tes y varias razones del mayor interés mostrado por los
adultos en el tratamiento de ortodoncia. En este contexto, los últimos 30 años han presenciado un
En 1971, Lindegaard y cols.1 establecieron tres factores gran cambio en las prácticas ortodóncicas. Los cambios en
principales que determinan qué problemas (incluidas las el estilo de vida y el interés de los pacientes han aumentado
situaciones interdisciplinares del adulto) pueden ser trata la demanda de tratamiento ortodóncico de los adultos, y la
dos desde un punto de vista médico y ortodóncico: terapia dental multidisciplinar (denominada de manera más
844 CAPÍTULO 24 Tratamiento interdisciplinario del adulto: diagnóstico y tratamiento
apropiada interdisciplinaria) ha permitido un mejor manejo

de los requisitos singulares y más complicados de los pacien
tes adultos, mejorando mucho la calidad del tratamiento y
el pronóstico del mismo2.
Los jefes de departamento de varias instituciones de ense
ñanza que participaron en una mesa redonda para discutir el
futuro de la ortodoncia realizaron observaciones significativas
respecto al tratamiento ortodóncico de los adultos. En una
conferencia de 1976, Reidel y Dougherty predijeron con
mucha exactitud el estado actual de la ortodoncia para
adultos. Reidel era optimista respecto al futuro del trata
miento del adulto, agregando que el clínico no debería olvi
darse de los servicios auxiliares para la ortodoncia que prestan
los periodoncistas y los odontólogos restauradores. Doug
herty afirmó que «la ortodoncia es una disciplina total que
no hace diferencias entre pacientes jóvenes o mayores»3.
La demografía de la población estadounidense va más
lejos al dictaminar que los ortodoncistas proporcionan
servicios solicitados por los niños procedentes del «baby
boom» y que han ido creciendo.
El Population Reference Bureau, grupo de estudio demo
gráfico sin ánimo de lucro de Washington D.C., ha predicho
que hacia 2025 los americanos de más de 65 años sobrepasa
rán en número a los adolescentes en más de 2:1. De acuerdo
con el Census Bureau de EE.UU., hacia 2030 se espera que la
media de edad haya alcanzado los 41 años. Hacia el año 2050
se cree que la tendencia será a que uno de cada cuatro esta
dounidenses sea mayor de 65 años. Muchos demógrafos con
sideran que estas previsiones son muy conservadoras; según
algunas estimaciones, la media de edad alcanzará, finalmente,
los 50 años (fig. 24-1). Por ello, las consideraciones demo
gráficas mostradas aquí e ilustradas en la figura 24-2 enfatizan
la importancia del desarrollo, por parte de los ortodoncistas,
de las habilidades necesarias para manejar el número creciente
de pacientes ortodóncicos adultos interdisciplinarios.
Además de los recientes avances en las técnicas de trata
miento y de los cambios en las filosofías de tratamiento, impor
tantes razones estadísticas explican por qué los ortodoncistas
se han visto más implicados en el manejo del paciente adulto
(v. fig. 24-1)4. Los consultorios cuya práctica creció comuni
caron tener un mayor porcentaje de pacientes adultos que
aquellos que no crecieron. El tratamiento de adultos fue el
mejor conceptuado como promotor de éxito profesional más
en los consultorios en crecimiento que en los consultorios en
declive. A medida que el volumen (porcentaje) de pacientes
adultos aumentaba en las clínicas ortodóncicas, las habilidades
que requería el ortodoncista se modificaban. El artículo de
Musich de 19865 demostró el alcance de las consideraciones
del plan de tratamiento (fig. 24-3). De los casi 1.400 adultos
examinados consecutivamente en el estudio de Musich, cerca
Figura 24-1 Porcentaje de la población de EE.UU. por edad y sexo:
del 70-75% de la muestra requería un manejo multidiscipli 1960, 1990 y proyecciones para 2020. Obsérvese la ilustración gráfica
nario para lograr resultados óptimos del tratamiento. del envejecimiento en la población de EE.UU. Están bastante claras las
Al tratar a adultos, el ortodoncista necesita estar prepa implicaciones a la hora de proporcionar un tratamiento dental interdis-
rado para hacer lo siguiente: ciplinario óptimo para aportar la mejor calidad de vida a una población
que envejece.
1. Determinar qué casos requieren tratamiento mediante
cirugía ortognática y cuáles reangulación de los incisivos
para camuflar la discrepancia entre las bases esqueléticas.
2. Diagnosticar diferentes estadios de la enfermedad perio
dontal y factores de riesgo asociados.
CAPÍTULO 24 Tratamiento interdisciplinario del adulto: diagnóstico y tratamiento 845
sin conocer las metas específicas para el paciente individual o

con objetivos no realistas puede llevar al fracaso del mismo.
Además de la clarificación del objetivo, los pacientes adultos
desean un tratamiento eficaz, con tiempos de citas adecuados
y con una buena comunicación con otros profesionales de la
salud. El examen y la consulta deben permitir una comunica
ción bidireccional de manera que el ortodoncista y el paciente
comprendan el proceso del tratamiento. A diferencia del ado
Figura 24-2 Esta gráfica ilustra un incremento del 800% de pacien- lescente típico, un adulto puede mostrar un deterioro perio
tes adultos en EE.UU. que recibieron tratamiento ortodóncico de 1970 dontal y una pérdida ósea rápidas (en 2-3 meses). Por tanto,
a 2003. El porcentaje medio de pacientes identificados como adultos en el tratamiento de un adulto requiere establecer los objetivos y
las consultas de ortodoncia parece haberse estabilizado o incluso dismi- una mecanoterapia eficiente de forma que se lleve a cabo de
nuido como porcentaje del número total de pacientes con brackets.
Actualmente, el número de adultos en tratamiento ortodóncico proba-
una manera lo más rápida posible («entrar y salir»).
blemente se ha incrementado y tiene el potencial de aumentar incluso
más a medida que se empleen métodos terapéuticos más sofisticados. Objetivos individualizados del tratamiento
(De Keim RG, Gottleib EL, Nelson AH y cols.: 2003 JCO orthodontic ortodóncico interdisciplinario del adulto
practice study. 1. Trends, J Clin Orthod 37:545-553, 2003.)
Los objetivos del tratamiento ortodóncico aplicados gene
3. Diagnosticar la disfunción de la articulación temporo ralmente de 1) estética dentofacial, 2) función estomatog
mandibular (ATM) antes, durante o después del movi nática, 3) estabilidad y 4) oclusión de Clase I estática y
miento dental. dinámica pueden, a menudo, no ser realistas ni necesarios
4. Trabajar en cooperación con un equipo de otros especialis para todos los pacientes adultos. El tratamiento en el que
tas para ofrecerle al paciente el mejor resultado. Ha de no se consiguen los objetivos generales no es necesariamente
señalarse que el ortodoncista debe tomar con frecuencia el comprometido; más bien, la mecanoterapia debería satisfa
papel de líder en el diagnóstico y la planificación terapéutica cer el objetivo de proporcionar una manipulación dental
del paciente en tratamiento interdisciplinario del adulto. mínima apropiada para cada caso individual. Muchos obje
tivos oclusales de Clase I pueden considerarse sobretrata
Objetivos Del Tratamiento mientos para pacientes que también requieren odontología
Interdisciplinario Del Adulto restauradora, prótesis, cirugía plástica y otras correcciones
dentofaciales multidisciplinares. El cuadro 24-1 contiene
una lista de objetivos adicionales útiles en concreto para
Objetivos ideales del tratamiento
problemas de adultos que requieren la sustitución de dientes,
ortodóncico y el paciente adulto pero no una corrección esquelética quirúrgica.
En 1972, Andrews describió las «seis llaves de la oclusión
normal», y esta descripción de los objetivos del tratamiento Objetivos adicionales del tratamiento
ortodóncico sigue siendo el estándar por el que se miden del adulto
sus resultados. Más recientemente, la American Board of
Orthodontics ha intentado ir más allá y cuantificar el tra 1. Paralelismo de los dientes pilares. Los dientes pilares
tamiento óptimo (noviembre de 1998, AJODO)6. deben estar colocados paralelos a los otros dientes para
Sin embargo, los pacientes adultos presentan muchas permitir la inserción de múltiples unidades de reem
situaciones previas que no se ven en la población adoles plazo y restauraciones que involucren a dientes anterio
cente, incluyendo pérdidas de dientes, displasias esqueléticas res y posteriores. Una restauración tendrá un pronóstico
graves, enfermedad periodontal y diversas formas de disfun
ción temporomandibular (DTM). Frecuentemente, los tras
tornos previos que están presentes en el paciente adulto Cu a d ro 24-1 Objetivos adicionales del tratamiento
ortodóncico en adultos
interfieren con la consecución de los objetivos ideales gene
rales del ortodoncista. En dichos casos de adultos, el inten

Paralelismo de los dientes pilares
tar conseguir posiciones dentarias ideales que sólo pueden Distribución más favorable de los dientes
conseguirse en denticiones con una relación esquelética de Redistribución de las fuerzas oclusales e incisales
Clase I puede considerarse un sobretratamiento. No significa Espacios interproximales adecuados y posición radicular correcta
esto que el tratamiento ortodóncico proporcionado sea algo Plano oclusal aceptable y potencial para la guía incisal en una rela
menos preciso, sino que sugiere más bien la necesidad de ción vertical favorable
adaptar el tratamiento de ortodoncia al paciente individual Relación adecuada de los contactos oclusales
de manera que la consecución de un objetivo (quizá la Mejor soporte y competencia labiales
estética facial) no vaya en detrimento de una necesidad Mejor proporción corona-raíz
funcional menos obvia pero igualmente importante. Mejoría o autocorrección de los defectos mucogingivales y óseos
Mejor autoconservación de la salud periodontal
La síntesis de los problemas de las necesidades dentales de
Mejorías estética y funcional
cada caso ayuda a determinar los objetivos específicos del Mejores resultados con menos riesgos (utilizando un abordaje mínima
tratamiento que deben establecerse antes de determinar el mente invasivo)
plan de tratamiento ortodóncico. Comenzar el tratamiento
Figura 24-3 A, Diagrama que resume los hallazgos del estudio de Musich5 de 1.370 adultos examinados consecutivamente:
el 30,5% era el grupo de un único profesional (GUP) que participaba en el tratamiento (de ellos, el 25,5% requirió ortodoncia
correctiva convencional); el 45,2% era el grupo con dos profesionales (GDP) que participaban en el tratamiento (en este grupo
se requirieron dos profesionales principales para terminar el tratamiento, ortodoncista y odontólogo restaurador [O/R], en el
30,4%; ortodoncista y periodoncista [O/P], en el 8,0%; ortodoncista y cirujano oral [O/CO], en el 6,8%); y el 24,3% era el
grupo de muchos profesionales de la salud (GMP). Obsérvese que el 5% de los pacientes no requirió tratamiento ortodóncico
y que el 65% requirió un tratamiento dual o con múltiples profesionales. B, Gráfica que muestra el número de adultos exami-
nados por el autor en función de la edad. Obsérvese que el 90% de los adultos fue examinado entre los 19 y los 49 años.
Pacientes adultos redefinidos: 19 a 80 años
Edad (años) Factores sociales abreviados

19-29 Muchos aún en transición al nivel de independencia de un adulto
30-39 Presión, embarazo (el 70% de los adultos que demandan tratamiento ortodóncico son mujeres), estrés,
dinero, articulación temporomandibular
40-49 Tiempo para ellos (antes de que sea demasiado tarde)
50-65 Uso de seguros sociales, preparación para la jubilación, otras cuestiones relacionadas con la salud
(«mantenerse jóvenes más tiempo»)
66-80 Conservar y restaurar, mayor papel del tratamiento interdisciplinario, incluyendo implantes
Gráfico basado en una división recomendada de los pacientes adultos por décadas de vida, que puede influir en las decisiones
con respecto al tratamiento.
mejor si los dientes pilares son paralelos antes de la el eje axial de las raíces para mantener la dimensión
preparación dentaria7 debido a que esta posición no vertical oclusal (fig. 24-6). Cuando faltan los dientes
requiere un tallado excesivo ni la desvitalización durante posteriores, los anteriores pueden posicionarse para
la preparación del pilar y permite una mejor respuesta permitir una transferencia más axial de las fuerzas y ser
periodontal. Para las rehabilitaciones que ferulizan toda después recontorneados para funcionar como dientes
una arcada, los dientes posteriores deben encontrarse posteriores (manteniendo la dimensión vertical)8.
razonablemente paralelos a los dientes pilares anterio 4. Espacios interproximales adecuados y posición radicular
res. Los pilares paralelos permiten una mejor retención correcta. Unos espacios interproximales adecuados y
de la restauración y ayudan a evitar la disolución del una posición radicular correcta permiten una mejor
cemento y la aparición de caries (fig. 24-4). salud periodontal, especialmente cuando es necesaria la
2. Distribución más favorable de los dientes. Los dientes colocación de restauraciones (fig. 24-7). Es importante
deberían estar distribuidos uniformemente al reempla la relación anatómica de las raíces en la patogénesis de
zar con prótesis fijas y removibles las arcadas indivi la enfermedad periodontal9, en la limpieza interproximal
duales (fig. 24-5). Además, los dientes deberían estar y en la colocación de los materiales restauradores10.
posicionados de manera que pueda establecerse una 5. Plano oclusal aceptable y potencial para la guía incisal
oclusión bilateral de los dientes naturales8. en una relación vertical favorable. Para establecer el
3. Redistribución de las fuerzas oclusales e incisales. En plano oclusal adecuado para una dentición mutilada
casos de pérdida ósea significativa (60-70%), las fuerzas que muestra un colapso de la mordida, se inserta un
oclusales deben dirigirse verticalmente a lo largo o sobre plano de mordida en una placa de Hawley (fig. 24-8)
Figura 24-4 Ejemplo clínico del objetivo 1 del tratamiento de un adulto: paralelismo de los dientes pilares. A, Des-
plazamiento y ensanchamiento del espacio periodontal de los dientes maxilares causados por mutilación, enfermedad
periodontal y fuerzas oclusales y musculares. B, Preparación ortodóncica, que debería producir paralelismo de los seg-
mentos anteriores y posteriores antes de la odontología restauradora que implica la estabilización de toda la arcada.
C, Modelo inferior de una arcada colapsada con el diente 36 ausente. D, Radiografía del molar inclinado. E, Molar endere
zado y restauración colocada con las raíces paralelas. La reangulación ortodóncica de los dientes adyacentes al diente
ausente es un objetivo importante para facilitar la salud periodontal a largo plazo y la estética del diente sustituido en
los segmentos anteriores y posteriores de la boca.
Figura 24-5 Ejemplo clínico del objetivo 2 del tratamiento de un adulto: distribución más favorable de los dientes.
A, Primeros premolares, los únicos dientes presentes en los cuadrantes maxilar y mandibular izquierdos de un varón de
56 años. B, Se utilizó una combinación de aparatos fijos y removibles para mover el primer premolar mandibular distal-
mente y obtener el espacio de un póntico en el cuadrante izquierdo. C, Preoperatorio. Obsérvese el primer premolar
inferior izquierdo adyacente al canino. D, Restauración final. El movimiento distal del primer premolar creó el espacio de
un póntico entre el canino y el premolar distal. E, La mejor distribución de los pilares permitió esta restauración inferior
izquierda de cuatro unidades y evitó la necesidad de una prótesis parcial de extensión distal o implantes.
con el plano anterior ajustado en ángulo recto con el dientes anteriores mientras el plano de mordida esté en
eje axial de los incisivos inferiores11, lo que permite una su sitio. Tales interferencias impedirán que el paciente
relación céntrica en una relación vertical adecuada. desarrolle una actividad neuromuscular bilateral simul
Incluso con los amplios planos de mordida de los tánea y una localización correcta de la relación cén
patrones de Clase II los pacientes pueden hablar bien. trica.
Sin embargo, si la dimensión vertical es excesiva, los La curva de Spee debería ser de ligera a plana bilate
pacientes pueden silbar involuntariamente y se quejarán ralmente. Esta curva es difícil de conseguir si existen
de fatiga muscular por la mañana, o aparecerán líneas molares sobreerupcionados. Sin embargo, el segmento
de fisura en el acrílico o facetas de desgaste. Cuando el posterior más extruido será el factor que determinará el
plano de mordida está ajustado adecuadamente a la potencial para ofrecer una solución ortodóncica a una
dimensión vertical correcta, permite una actividad neu dimensión vertical aceptable. Los molares del adulto con
romuscular bilateral simultánea. No se producirá ningún restauraciones de amalgama y recesión pulpar normal,
contacto entre los dientes posteriores durante los movi y las constricciones mixtas, pueden reducirse oclusal
mientos excursivos y tampoco interferencias entre los mente 2-4 mm y seguir permitiendo la colocación de las
Figura 24-6 Ejemplo clínico del objetivo 3 del tratamiento de un adulto: redistribución de las fuerzas oclusales e
incisales. A, En una mujer de 45 años no existe ningún contacto entre sus dientes naturales. El contacto dentario inicial
en relación céntrica se producía entre el primer premolar mandibular y el segundo premolar maxilar. B, Anteriormente,
la mandíbula ajusta dentro de la arcada maxilar. C, No hay ningún contacto entre dientes en el lado izquierdo. D, Las
indentaciones de los tejidos blandos indican la localización del contacto entre el incisivo inferior y el paladar. E, Protrusión
maxilar muy marcada. Se utilizó una placa de Hawley con un plano de mordida para localizar la relación céntrica en una
dimensión vertical aceptable. F, Una vez realizado el alineamiento maxilar y mandibular se colocó una férula antes de la
osteotomía segmentaria maxilar. La osteotomía posicionó los caninos maxilares axialmente para que contactaran con los
dientes inferiores bilateralmente. G, Después de la cirugía se colocaron plataformas oclusales en los caninos maxilares
que soportaron la dimensión vertical. H, Tres años después del tratamiento. I, Dientes anteroinferiores ferulizados con
composite como forma de retención.
(Continúa)
Figura 24-6 (cont.) J, Antes del tratamiento. K, Tres años después del tratamiento. L, Telerradiografía lateral antes
del tratamiento. Dimensión vertical aceptable. M, Un año después del tratamiento.
restauraciones sin necesidad de revitalización. Con la extensión palatina de los incisivos es superior a 1-2 mm
ayuda de una musculatura potente, los molares pueden se produce una irritación constante del tejido blando del
ser intruidos 1-2 mm durante el tratamiento. Debe evi paladar. En algunos casos de Clase II División 1 (cuando
tarse el tratamiento ortodóncico unilateral de un plano el paciente rechaza la cirugía ortognática), los incisivos
oclusal acentuado; no puede dejarse un lado extruido. inferiores pueden avanzarse hasta una posición más pro
6. Relación adecuada de los contactos oclusales. Como se truida que la norma ortodóncica usual para establecer
describió previamente para los pacientes adultos, la la guía incisiva, con la ayuda de posiciones posteriores
dimensión transversal en la más difícil de corregir y bilaterales más prominentes (ángulo entre el plano inci
mantener ortodóncicamente, después la sagital y por sivo y mandibular [APIM] de 105-120 grados); así, los
último la vertical. Sin embargo, cuando hay que restaurar incisivos quedarán estabilizados. De la misma manera,
los dientes, han de ser posicionados de manera que con en algunos pacientes de Clase III los incisivos maxilares
sigan unos contactos vestibulolinguales aceptables. Las pueden mantenerse en una relación estable (incluso más
mordidas cruzadas que requieren cirugía deberían posi vestibulizados de lo normal) con restauraciones poste
cionarse de tal manera que las cúspides vestibulares riores. Un soporte inadecuado puede crear un cambio
maxilares contacten con las fosas centrales inferiores, en la posición anteroposterior y vertical del labio supe
con el entrecruzamiento en la zona premolar o en los rior y aumentar las arrugas. Esto a veces hace que la
caninos para conseguir una guía anterior (fig. 24-9). cara parezca prematuramente avejentada y es causa de
7. Mejor soporte y competencia labiales. Muchos adultos una gran preocupación en los adultos, en especial en las
tienen un labio superior largo que impide una retracción mujeres, que se suelen mostrar ansiosas por las modifi
significativa del maxilar superior. En los casos que caciones en el labio superior (fig. 24-10).
requieren restauraciones anteriores se recomienda la 8. Mejor proporción corona-raíz. En los pacientes adultos
retracción para conseguir una competencia labial, al que han perdido hueso en algunos dientes, la longitud de
mismo tiempo que se mantiene el soporte labial. Las la corona clínica puede disminuirse con la turbina y, a
restauraciones después se recontornean para que pro medida que el diente es extruido ortodóncicamente (quedará
porcionen una guía incisal sobre los caninos o con la misma cantidad de hueso sobre la corona clínica), mejo
1-2 mm de extensión palatina de los incisivos. Si la rará la proporción corona-raíz (fig. 24-11)94.
Figura 24-7 Ejemplo clínico del objetivo 4 del tratamiento de un adulto: espacios interproximales adecuados y posición radicular
correcta. A–E, Fotografías intraorales antes del tratamiento que muestran espacios interproximales comprometidos y posición radicu-
lar alterada de los segundos molares inferiores que impide una restauración adecuada. F–J, Fotografías intraorales después del trata-
miento que muestran la posición de la corona y la raíz corregidas. Obsérvense la corrección de la rotación del incisivo lateral superior
derecho y la corrección del espacio anteroinferior. K, Radiografías antes del tratamiento. Obsérvense la rotación de los dos incisivos
laterales superiores (12 y 22) y la inclinación del 37 y 47. L, Radiografía panorámica a largo plazo. Obsérvese la estabilidad continuada
del 37, 36, 46, 47 y del 12, que estaba rotado previamente, a los 7 años del tratamiento ortodóncico. M, Telerradiografía lateral a
largo plazo. Obsérvese la estabilidad continuada de la oclusión posterior 7 años después del tratamiento ortodóncico.
Figura 24-8 Ejemplo clínico del objetivo 5 del tratamiento de un adulto: plano oclusal aceptable y potencial para la
guía incisal en una relación vertical favorable. A, Paciente de 61 años sin topes oclusales bilaterales. El premolar inferior
derecho tiene sólo inserción de tejido blando. B, Caninos inferiores inclinados hacia lingual y móviles. C, Preoperatorio.
D, Se colocaron aparatos removibles superior e inferior para mantener la altura vertical y mover cada canino inferior
labialmente sobre su soporte basal. E, Una vez posicionados los caninos inferiores axialmente, el odontólogo restaurador
(Dan Casullo, Filadelfia) colocó una restauración provisional. A continuación se añadió una plataforma al aparato supe
rior (para determinar la dimensión vertical satisfactoria) y se alinearon los incisivos maxilares. F, Siete años postoperatorios.
G, Restauración final. H, Seguimiento a los 20 años de un paciente con pérdida de inserción avanzada.
Figura 24-9 Ejemplo clínico del objetivo 6 del tratamiento de un adulto: relación adecuada de los contactos oclu-
sales. A, B, Relación de Clase III con una discrepancia esquelética transversal grave que requirió la reconstrucción de los
sectores posteroinferiores. C, El segmento anterior pudo posicionarse normalmente para proporcionar la guía incisal. La
oclusión posterior se dejó en mordida cruzada debido a la deficiencia transversal maxilar. D, Obsérvese el esquema oclusal
que permite que haya mordida cruzada en el área premolar.
9. Mejoría o autocorrección de los defectos mucogingivales Los pacientes que necesitan un mantenimiento periodon
y óseos. La reubicación correcta de los dientes promi tal semanal durante las fases iniciales de nivelación en el
nentes de la arcada mejorará la topografía gingival (fig. tratamiento requieren un raspado y alisado radicular con
24-12). En los adolescentes se colocan brackets para menos frecuencia, a medida que el estado periodontal va
nivelar los rebordes marginales y las puntas de las cús mejorando. Una mala posición dentaria y una preparación
pides. En los adultos, el objetivo debería ser nivelar la dentaria inadecuada antes del tratamiento restaurador irre
cresta ósea entre las uniones amelocementarias adyacen versible son factores causales que pueden contribuir a la
tes. Ha quedado demostrado que los cambios favorables enfermedad periodontal. Para mejorar la salud periodontal
en la morfología del hueso y de tejidos blandos durante de cada paciente han de colocarse los dientes adecuadamente
los movimientos dentarios disminuyen la necesidad de sobre su soporte de hueso basal. En el manejo no quirúrgico
cirugía ósea y mucogingival. Por tanto, hay que colocar de las maloclusiones esqueléticas de Clase II y Clase III, existe
fijaciones en dientes individuales para permitir la nive un delicado equilibrio entre las posiciones dentarias desea
lación del aparato de inserción. Esto crea una arquitec bles desde un punto de vista periodontal y la obtención de
tura ósea más fisiológica, con potencial para corregir otros objetivos del tratamiento no quirúrgico.
ciertos defectos óseos14a. Durante la fase de nivelación, 11. Mejoría estética y funcional. Como se dijo anterior
todo diente que haya erupcionado por encima del plano mente, un plan debe proporcionar una estética dento
oclusal deberá reducirse por oclusal. Asimismo, deberán facial aceptable y permitir una buena función muscular,
realizarse ajustes continuos para evitar que el paciente una fonación normal y una buena masticación. Esto es
tenga contactos prematuros en dientes posteriores indi posible cuando se brinda una oclusión terapéutica que
viduales que provoquen un trauma oclusal. permite que los dientes anteriores funcionen como
10. Mejor autoconservación de la salud periodontal. La desarticuladores y que los dientes posteriores soporten
localización del margen gingival se determina por la dimensión vertical (fig. 24-13)11.
la inclinación axial y el alineamiento de los dientes. 12. Mejores resultados con menos riesgos (utilizando un
Clínicamente, parece que hay mejor autoconservación de abordaje mínimamente invasivo). A medida que la tec
la salud periodontal cuando la posición de los dientes es nología permite un aumento de las opciones terapéuti
la correcta15–17. Esto es evidente en los pacientes adultos, cas, compete más a los profesionales de la salud valorar
como resultado de la corrección del colapso de la mordida las ventajas y desventajas de cada opción de tratamiento
y la migración mesial acelerada (v. fig. 24-12). disponible. Por ejemplo, algunas situaciones esqueléticas
Figura 24-11 Ejemplo clínico del objetivo 8 del tratamiento de un adulto: mejor proporción corona-raíz. A, Antes
de la corrección de la mordida cruzada de un incisivo. Obsérvese la posición gingival normal del incisivo lateral inferior
izquierdo desplazado labialmente en un paciente de 14 años. Una vez alineado el incisivo los márgenes gingivales con-
fluyeron. B, Zona estrecha de encía insertada en un paciente de 61 años. A medida que se retruyeron los incisivos infe-
riores y se les permitió erupcionar, se creó más encía incisogingivalmente. C, Mujer adulta con un gran defecto óseo en
mesial del premolar inferior izquierdo. Obsérvese la gran profundidad de sondaje. D, Radiografía preoperatoria del defecto
intraóseo. E, Antes del movimiento ortodóncico se utilizó la regeneración tisular guiada para crear nueva inserción y a
continuación se empleó la erupción para eliminar cualquier defecto óseo remanente. Obsérvese la membrana no reab-
sorbible que se colocó sobre el defecto y que le permitía cicatrizar. Se retiró a las 8 semanas. F, El diente se extruyó para
resolver el defecto intraóseo. G, Imagen bucal del defecto intraóseo preoperatorio. H, Vista bucal del hueso nuevo una
vez extruido el diente y preparado para una restauración. I, Imagen lingual del defecto intraóseo preoperatorio. J, Imagen
lingual del nuevo hueso después de la regeneración y el movimiento dental. K, Restauración provisional. El defecto óseo
se ha corregido y ha mejorado la proporción corona/raíz. L, Aspecto radiográfico del premolar. (C-J, cortesía de Eric Saacks,
Bondi Junction, Australia.)
Figura 24-10 Ejemplo clínico del objetivo 7 del tratamiento ortodóncico adicional de un adulto: mejor soporte y
competencia labiales. A, Oclusión derecha antes del tratamiento que ilustra mordida abierta, incisivos superiores e infe-
riores protruidos con apiñamiento y recesión gingival (flecha). B, Oclusión derecha después del tratamiento que ilustra la
corrección de la maloclusión preexistente y la retrusión de los incisivos con extracción del 14, 24, 34 y 44 y corrección
de la recesión gingival (flecha). C, Perfil antes del tratamiento que muestra la incompetencia labial causada por la pro-
trusión dentoalveolar. D, Perfil después del tratamiento que muestra la mejoría de la competencia labial y el músculo
mentalis relajado. E, Superposición cefalométrica que muestra la protrusión de los incisivos corregida y la consecuente
mejoría de la posición del labio (flechas).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 24 Tratamiento interdisciplinario del adulto: diagnóstico y tratamiento 855
Figura 24-12 Ejemplo clínico del objetivo 9 del tratamiento de un adulto: mejoría o autocorrección de los defectos
mucogingivales y óseos; y del objetivo 10 del tratamiento de un adulto: mejor autoconservación de la salud periodontal.
A, C, E, Forma de la encía una vez controlada la inflamación y tras un tratamiento con un plano de mordida en un varón
de 58 años. En los pacientes con colapso posterior de la mordida, los dientes posteriores se desarticulan con un plano
de mordida de Hawley durante el raspado y alisado radiculares. B, D, F, Inclinación axial de los dientes. Obsérvense los
cambios en la forma de la encía. (La topografía mejoró a medida que se corrigió el colapso de mordida y los dientes se
colocaron adecuadamente.) Además, el control de la inflamación gingival es más fácil una vez establecidas unas mejores
posiciones de los dientes. G, Dos años después del tratamiento. H, A los 22 años de seguimiento. El paciente ha man-
tenido sus dientes naturales.
Figura 24-13 Ejemplo clínico del objetivo 11 del tratamiento ortodóncico adicional de un adulto: mejorías estética
y funcional. A–C, Fotografías intraorales antes del tratamiento que muestran una función oclusal disminuida debido a una
mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior considerables. En el examen inicial, la paciente presentaba dolores
miofasciales y en la articulación temporomandibular considerables debido a que se veía forzada a hacer «fulcro» con la
oclusión del segundo molar. D–F, Fotografías intraorales después del tratamiento que muestran la corrección de la malo-
clusión mediante una secuencia de tratamiento que incluía: 1) tratamiento con férula para mejorar la comodidad,
2) injertos gingivales en el sector anteroinferior para evitar futuras recesiones, 3) descompensación ortodóncica y alinea-
miento como preparación para la cirugía mandibular, 4) cirugía ortognática con impactación posterior del maxilar y
autorrotación mandibular con retrusión mandibular, 5) terminación del tratamiento ortodóncico y 6) estabilización con
un tratamiento continuo mediante un retenedor nocturno. G, Fotografía del perfil antes del tratamiento. H, Fotografía
del perfil después del tratamiento que ilustra una mejoría estética favorable que acompañaba a una mejoría funcional.
I, Superposición cefalométrica que muestra los cambios en conjunto de los dientes, el hueso basal y los tejidos blandos
que acompañaban a la planificación terapéutica interdisciplinaria. Obsérvese que la articulación temporomandibular, el
dolor miofascial y las cefaleas disminuyeron a medida que se corrigieron las relaciones de maloclusión funcional del sistema
masticatorio.
límite pueden beneficiarse de diagnósticos terapéuticos maxilares (con frecuencia, una expansión palatina rápida
juiciosos que permitan a los profesionales y a los pa asistida quirúrgicamente) para conseguir un resultado
cientes conseguir un resultado igual al que se habría obte óptimo del tratamiento16 (fig. 25-16).
nido si la cirugía hubiera formado parte de la planifica Los diagnósticos en los planos anteroposterior y vertical
ción terapéutica (fig. 24-14). suelen completarse utilizando varios análisis cefalométri
cos21–27, y nuevos programas computarizados de software
Diagnóstico De Los Trastornos permiten digitalizar y analizar los cefalogramas, lo cual
proporciona una abundante cantidad de información numé
Ortodóncicos Del Adulto
rica acerca de las relaciones esqueléticas de los maxilares
El paciente adulto presenta numerosos y exigentes proble del paciente. Con frecuencia, los análisis generan una infor
mas que requieren de datos más especializados respecto a mación confusa y, en ocasiones, contradictoria acerca del
los problemas dentales y ortodóncicos del paciente, y unos diagnóstico diferencial de la situación del paciente.
mecanismos muy precisos para interpretarlos. El registro En 1979, Jacobson presentó el uso de un abordaje sim
médico orientado al problema (RMOP) de Weed18 tiene en plificado para ayudar en el diagnóstico de las desproporcio
cuenta lo siguiente: nes esqueléticas que podrían resultar evidentes en una
telerradiografía lateral de un paciente28. Este excelente artí
1. El tremendo crecimiento del conocimiento médico. culo demostró el valor del uso de plantillas compuestas que
2. El incremento resultante de la especialización. incluyen las normas que ayudaban en el diagnóstico y plan
3. La fragmentación del conocimiento que ha seguido a este de tratamiento. Desde ese momento, dos de los más respe
incremento. tados jefes de departamento de Estados Unidos han reali
4. La consecuente imposibilidad de confiar en la memoria zado afirmaciones que validan el uso de plantillas para
para tratar adecuadamente al paciente. ayudar en el diagnóstico diferencial. En 1987, Lysle Johns
ton emitió la siguiente afirmación:
Las necesidades que llevaron al desarrollo del registro Muchos clínicos dejan de trazar cefalogramas aproxima
médico orientado al problema han influido también en la damente en el momento en el que aumenta el trabajo en sus
odontología, en particular a la ortodoncia del adulto. La clínicas. Idealmente, un análisis descriptivo debería consistir
figura 24-15 es una descripción sintetizada de los pasos sólo en esas medidas necesarias para iluminar las idiosin
necesarios para incluir todas las variables en el proceso de crasias clínicamente significativas del paciente al que están
la planificación terapéutica del adulto. El formato y los tratando. El análisis con plantillas podría parecer una solu-
mecanismos utilizados para interpretar los problemas en los ción ideal29.
registros dentales ortodóncicos son pasos importantes a la En 1991, Proffit señaló en su libro sobre ortodoncia
hora de mejorar el conocimiento del profesional sobre el quirúrgica que «la plantilla podría parecer algo menos
paciente adulto y de proporcionar las medidas terapéuticas científica que una tabla de mediciones cefalométricas con
que pueden optimizar el resultado global del tratamiento. desviaciones estándar, pero la plantilla es el análogo visual
Los registros dentales orientados al problema ayudan sig de una tabla y exactamente igual de válida». Proffit afirmó
nificativamente a hacer el diagnóstico adecuado debido a también que:
que requieren el desarrollo de una lista de problemas para
manejar cada uno de ellos17,18. Esta lista supone una mejora Lo que hace una plantilla es centrar la atención en el propio
importante sobre el método de diagnóstico orientado mor análisis; esto es, decidir cuáles son las distorsiones, más que
fológicamente que proviene de la introducción de la clasifi en un paso de medición intermedio que con frecuencia se
cación original de las maloclusiones de Angle. vuelve un fin en sí mismo más que sólo un medio para
Es crucial un abordaje lógico y coordinado para el tra conseguir un fin30.
tamiento exitoso del adulto. Se recomiendan los siguientes
pasos diagnósticos. Durante los últimos 30 años, uno de los autores de este
capítulo ha utilizado una variación del método de la super
Diagnóstico esquelético diferencial posición de la plantilla de Jacobson. Su uso ha sido descrito
como diagnóstico y plan de tratamiento guiados por la
El diagnóstico esquelético diferencial correcto es la respon plantilla (v. figs. 25-21 a 25-26). El método que había sido
sabilidad clave del miembro ortodóncico del equipo inter descrito en el capítulo 25 de este libro incorpora los siguien
disciplinario. A pesar de que los ortodoncistas han confiado tes conceptos:
en la cefalometría lateral para el diagnóstico esquelético en
los planos anteroposterior y vertical, los ortodoncistas no 1. Las plantillas estandarizadas procedentes del estudio de
han utilizado de forma rutinaria la cefalometría frontal ni Bolton proporcionan un trazado compuesto de unos
posteroanterior (fig. 24-16) para hacer un diagnóstico tri tejidos duros y blandos proporcionados que pueden
dimensional apropiado. Debería observarse que en un tener valor diagnóstico al compararlos con el trazado
estudio reciente de pacientes adultos que buscaban retrata- cefalométrico del paciente (para los adultos se utiliza el
miento ortodóncico, se observó y publicó que aproximada estándar de los 18 años).
mente el 20% de los adultos tratados de nuevo tenía una 2. Esta técnica de superposición reconoce que el tamaño
discrepancia esquelética maxilomandibular de 6 mm o más de la nariz del paciente es un factor clave en las percep
en la dimensión transversal que requería cirugía de los ciones del perfil visualizadas realmente (p. ej., puede
Figura 24-14 A, Fotografía oclusal intraoral de la arcada mandibular que muestra un ligero apiñamiento anterior y
colapso de la arcada en la zona del 35, que podría ser debido a la pérdida temprana del 75 sin haber hecho un mante-
nimiento apropiado del espacio y a la mesialización de los dientes posteriores de esa zona, alterando la vía de erupción
del 35. B, Primer plano oclusal de esa zona que muestra un abordaje mínimamente invasivo utilizando un DAT que permite
un movimiento posterior (inversión del colapso de la arcada) del 36 y 37, lo que hace posible el enderezamiento del 35,
mejora las posiciones axiales de los dientes y favorece la salud periodontal a largo plazo en esa zona (círculo blanco en
el DAT y flecha blanca que muestra la dirección del movimiento). C, Imagen oclusal inferior a los 4 meses de activación
del aparato. Se consigue un poco de espacio para el movimiento futuro del 35. D, Imagen oclusal inferior a los 12 meses
de activación del aparato. La mecanoterapia incluyó la incorporación de un DAT para el anclaje distal, un muelle abierto
en la zona del 35 y un ligero contorneado del esmalte. Se creó el espacio adecuado para el 35 y se preservó una denti-
ción sana y natural. E, Radiografía panorámica antes del tratamiento que muestra la proximidad radicular en la zona de
la arcada colapsada en el 35. F, Radiografía del progreso que muestra el DAT (círculo) con la reposición favorable de los
molares debido a la mecanoterapia descrita en D.
Figura 24-15 Proceso de planificación terapéutica para un paciente adulto. Se muestra un abordaje orientado al
problema y las decisiones que han de tomarse para presentar y conseguir un plan de tratamiento óptimo.
parecer que un paciente con una nariz larga y una defi extrusión, abanicamiento o pérdidas dentarias, pueden
ciencia mandibular moderada tuviese un defecto mandi beneficiarse de la ortodoncia diseñada para corregir los
bular grave al mirarlo de perfil debido al dominio de la factores causales locales, las malposiciones predisponentes
nariz). y ciertas bolsas óseas y periodontales31,32. La evidencia
3. El método de la plantilla descrito e ilustrado con todo clínica en periodoncia muestra de manera abrumadora que
detalle en el capítulo 25 es «fácil para el personal y para el cambio en los factores ambientales locales puede mejorar
el paciente», ya que permite una visualización rápida de la salud periodontal y reducir la frecuencia del manteni
la discrepancia esquelética que ayuda a este último a miento periodontal a largo plazo. La ortodoncia es uno de
comprender por qué puede ser necesaria una interven los medios más llamativos disponibles para modificar los
ción quirúrgica en diversas situaciones. factores locales y ubicar la especificidad del proceso de la
4. Este método recibe el nombre de diagnóstico y plan de enfermedad.
tratamiento guiado por la plantilla debido a que propor Los pacientes que ya padecen enfermedad periodontal y
ciona al clínico una orientación excelente para tomar han perdido un soporte óseo significativo están en riesgo de
decisiones que le ayudarán a guiar el plan de tratamiento sufrir episodios recurrentes de enfermedad activa. Su histo
de la corrección esquelética y dental «en la dirección de ria pasada hace a este grupo muy susceptible. En Estados
unas proporciones faciales de los tejidos duros y blandos Unidos, el 80% de las personas mayores han sufrido algún
equilibradas» (fig. 24-17). grado de periodontitis y el 95% de ellos padecen enfermedad
periodontal en grados de moderado a grave. El movimiento
de los dientes de pacientes periodontalmente susceptibles o
Diagnóstico periodontal diferencial
previamente comprometidos, en presencia de inflamación,
Los pacientes afectados o comprometidos periodontalmente puede dar lugar a una mayor pérdida de inserción y/o
que han experimentado migración con desplazamiento, pérdida de hueso crestal irreversible. Afortunadamente, la
Figura 24-16 A, El análisis transversal Rocky Mountain indica una anchura mandibular (GA a AG) de 85 mm y una
anchura maxilar (MX a MX) de 60 mm. La diferencia maxilomandibular es de 25 mm, cuando lo normal para esta paciente
habrían sido 18 mm. Por tanto, la diferencia entre la esperada/real es de 7 mm. La expansión palatina rápida asistida
quirúrgicamente puede considerarse una forma de osteodistracción y se ha comprobado que es estable si se necesita
mucha expansión (más de 7 mm). B, Radiografía posteroanterior y cefalometría antes del tratamiento. C–H, Mujer blanca
de 14 años (edad esquelética, 17 años) con Clase II, División 1, con un ángulo punto A-nasion-punto B de 7 grados, un
plano mandibular alto, una discrepancia esquelética transversal grave y un índice diferencial de 7,6 mm debido a una
mandíbula ancha y un maxilar estrecho, mordida cruzada posterior bilateral y resalte de 10 mm. C, Obsérvese el gran
espacio negativo en las comisuras de la boca en la fotografía antes del tratamiento. D, Obsérvese la mayor visibilidad
de los dientes y la eliminación del espacio negativo tras una expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente para
corregir la dimensión transversal y conseguir una forma de arcada natural o más ancha. E, Arcada maxilar antes del
tratamiento. F, Forma de la arcada natural o más ancha después del tratamiento. G, Vista anterior antes del tratamiento.
H, Después del tratamiento. La segunda fase de la cirugía consistió en una osteotomía Le Fort 1 con 5 mm de impactación
maxilar que permitía la autorrotación mandibular y una genioplastia de avance de 7 mm para mejorar el perfil. Se ha
demostrado que la expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente es más estable que la osteotomía Le Fort 1 en dos
o más segmentos con expansión. La estrategia del tratamiento tenía en cuenta: el tipo y la cantidad de deficiencia
esquelética transversal, el exceso maxilar vertical, el estado de crecimiento, la estética dentofacial, los factores de estabi-
lidad y la salud periodontal.
Figura 24-17 Diagnóstico diferencial del problema de Clase III utilizando el método de la plantilla de Bolton para
guiar el diagnóstico y el plan de tratamiento. A, Perfil de la paciente de Clase III antes del tratamiento ortodóncico/qui-
rúrgico. B, Plantilla de Bolton (azul) superpuesta sobre el trazado de la paciente: punta de la nariz sobre punta de la nariz
y frente paralela. C, Perfil después de la ortodoncia y la cirugía. D, Oclusión derecha antes de la descompensación
ortodóncica y la cirugía. E, Oclusión derecha después de la descompensación ortodóncica y la cirugía.
investigación y los estudios clínicos demuestran que las pérdida ósea significativa. En consecuencia, es más difícil
denticiones con una historia de periodontitis o los dientes volver a conseguir el control de la inflamación periodontal
con menor inserción pueden moverse sin pérdida significa que controlarla desde su inicio. El ortodoncista necesita
tiva de la misma33. Para el éxito del tratamiento son crucia monitorizar cada caso adulto muy estrechamente y colabo
les la identificación de las zonas susceptibles y el control de rar con el periodoncista para tratar adecuadamente a los
la lesión inflamatoria. A pesar de ello, todos los pacientes pacientes adultos. El ortodoncista debe tener siempre en
presentarán algún grado de inflamación y es fundamental mente que la enfermedad periodontal sigue constituyendo
asegurarse de que la periodontitis permanece estable o un porcentaje extrañamente elevado de las demandas por
quiescente durante el tratamiento ortodóncico. mala práctica dental. Las bases de los litigios parecen tener
Para manejar con efectividad los problemas periodonta su origen en una serie de circunstancias:
les en el tratamiento del adulto, el ortodoncista debe reali
zar una valoración exacta del potencial de pérdida ósea o • Mala selección del caso.
recesión gingival del paciente durante el movimiento orto • Inadecuado procedimiento en la clínica al insistir en que
dóncico del diente. Se presenta un problema habitual cuando los pacientes prospectivos son periodontalmente estables.
el ortodoncista asume que el odontólogo general propor • Reticencia o rechazo del paciente a los seguimientos
cionará un control adecuado de la inflamación para un periodontales.
paciente con una enfermedad periodontal incipiente. • Aquiescencia de los dentistas en el comportamiento
Después de meses de movimiento dentario y apretamiento nada colaborador del paciente.
o rechinamiento instigados por las interferencias en los • Protocolos mal definidos entre el ortodoncista y el
movimientos, las radiografías dentales pueden revelar una odontólogo general (o el periodoncista)34.
Por tanto, es necesario el manejo apropiado de varios fac dentales pueden tener un resultado desfavorable: el paciente
tores para evitar la aparición de secuelas periodontales negati debido a una gran inversión en el tratamiento dental que
vas durante el tratamiento de ortodoncia: tiene muchas probabilidades de fracasar, y los profesionales
debido a que podrían ser demandados legalmente por falta
1. Se deben aumentar la atención y vigilancia por parte del de diagnóstico y a la ausencia de un consentimiento infor
ortodoncista y el personal. mado. El riesgo añadido de los aparatos de ortodoncia, que
2. Se deben reforzar frecuentemente la atención y vigilancia reducen la capacidad de higiene oral y el «trauma del mo
del paciente. vimiento continuo» de los cambios en la posición de los
3. Se debe comprender y se ha de prestar atención a los dientes en un ambiente neuromuscular maduro, puede
factores de riesgo relacionados con el deterioro periodon llevar a un deterioro periodontal rápido y el ortodoncista
tal, y deben ser revisados con el paciente (v. cap. 23). puede ser culpado de «mover los dientes demasiado rápido»,
• Factores generales: lo que hipotéticamente podría llevar a procedimientos res
• Historia familiar de pérdida prematura de dientes tauradores caros y al enfado del paciente.
(indicación de deficiencia del sistema autoinmune en
resistir a la infección bacteriana crónica asociada a Diagnóstico diferencial de la articulación
la enfermedad periodontal). temporomandibular
• Estado de salud general y evidencia de enfermedades
crónicas (p. ej., diabetes). Debido a que la frecuencia y gravedad de los signos y sín
• Estado nutricional. tomas de la DTM a veces aumentan durante el tratamiento
• Factores de estrés actuales. de los adultos, es imprescindible que el ortodoncista esté
• Biotipo periodontal .
35 familiarizado con los parámetros de diagnóstico y trata
• Estadio vital de las mujeres .
36 miento de estas afecciones (v. cap. 7). Un estudio de Howard
• Factores locales: muestra que la mayoría de los 3.428 pacientes con DTM
• Alineamiento dentario; por ejemplo, relación entre tenían entre 15 y 45 años (media de edad: 32,9 años)38. Sin
el reborde marginal y la unión amelocementaria. embargo, es importante notar que «los trastornos craneo
• Índices de placa. mandibulares son autolimitados o fluctúan a lo largo del
• Carga oclusal. tiempo, como sugiere la disminución de la incidencia con
• Proporción corona-raíz. la edad»39. Por desgracia, el conocimiento respecto a la
• Hábitos de apretamiento, rechinamiento (actividad evolución natural del curso de la DTM es limitado40,41.
parafuncional). En un estudio sobre prevalencia, Schiffman y Friction
• Estado restaurador. hallaron, en el grupo que trataron, que los problemas de
DTM se dividían en varios grupos42:
Una de las consideraciones que más suelen pasarse por alto
en el manejo del paciente adulto es el impacto de la suscep Trastornos musculares 23%
Trastornos articulares 19%
tibilidad del paciente a la enfermedad periodontal unido a
Combinación musculoarticular 27%
tabaquismo preexistente. Hasta 2003, las historias sanitarias Normal 31%
de muchos ortodoncistas no incluían, en el formulario de la
historia médica del adulto, cuestiones acerca de si el paciente Es importante hacer notar que los datos de prevalencia
utilizaba productos del tabaco y una pregunta de segui sobrevaloran el significado clínico del problema debido a
miento acerca de su frecuencia de uso. En 1996, la American que muchos pacientes tienen signos leves que podrían ser
Academy of Periodontists publicó un artículo de posición transitorios y que es mejor no tratar. Sería conveniente que
titulado «Tobacco Use and the Periodontal Patient»37. En el ortodoncista que trata a adultos dispusiera de un cues
este excelente artículo de investigación, la American Academy tionario de DTM separado que complementara el resto de
of Periodontists incluía 97 referencias de artículos publica la información de la historia médica como parte del proceso
dos que verificaban lo siguiente: inicial de evaluación. Los objetivos de dicho cuestionario
serían responder las siguientes preguntas:

Los estudios clínicos y epidemiológicos apoyan el concepto de
que el uso del tabaco es una variable importante que influye en 1. ¿Qué tipo de DTM padece el paciente: muscular, articu
la prevalencia y progresión de las enfermedades periodontales, lar, combinada, psicosomática?
tales como la periodontitis del adulto, la periodontitis refractaria 2. ¿Dónde está localizado fundamentalmente el problema?
y la gingivitis úlcero-necrotizante aguda (GUNA). Algunos estu 3. ¿El paciente tiene dolor? ¿Cuál es el grado de dolor? ¿Cuál
dios han demostrado que la gravedad de la enfermedad perio es la frecuencia del dolor? ¿Es un dolor crónico o agudo?
dontal parece estar relacionada con la duración del uso del tabaco, «Se definen los síndromes de dolor crónico como un dolor
con el tipo de hábito y con el consumo diario37. persistente que dura más de 6 meses y con factores de
conducta y psicosociales significativos asociados»45.
Si no se efectúa ninguna pregunta en el historial de salud 4. ¿El paciente se ha sometido a tratamiento previamente
respecto al uso del tabaco y no se proporciona un segui para este problema? ¿Qué tratamiento? ¿Durante cuánto
miento en el que el paciente sea informado del riesgo de la tiempo? ¿Con qué eficacia? ¿Recibió alguna medicación?
pérdida ósea acelerada y del mal pronóstico de la salud y 5. ¿El paciente comprende su situación? ¿Requiere un pro
la función a largo plazo, el paciente y los profesionales grama diseñado para educarlo?
Figura 24-18 A–C, Fotografías intraorales antes del tratamiento que ilustran una cirugía previa en la articulación
temporomandibular, remodelado del cóndilo y mordida abierta anterior. D–F, Fotografías intraorales después del trata-
miento que ilustran la mejoría de la función y el cierre de la mordida mediante ortodoncia para preparar a la paciente
para cirugía, cirugía ortognática y tratamiento a largo plazo con férulas. G, H, Fotografías faciales antes del tratamiento.
I, J, Fotografías faciales después del tratamiento que muestran un cambio facial mínimo debido al deseo del paciente de
realizarse una cirugía en un solo maxilar en lugar de en los dos. K, L, Radiografía panorámica y telerradiografía lateral
antes del tratamiento. M, N, Radiografía panorámica y telerradiografía lateral después del tratamiento. Obsérvese que la
cirugía resolvió la mordida abierta sólo con una cirugía Le Fort. La cirugía de avance mandibular habría sido ideal para
cambios en el perfil, pero no se utilizó para priorizar la reducción del riesgo en los cóndilos frágiles y remodelados.
6. ¿Hay algún factor oclusal que pueda exacerbar el proceso? más fácilmente si se comprenden los conceptos de esta sección
¿Existen hábitos oclusales conocidos o aparentes? y el ortodoncista es lo suficiente hábil a la hora de propor
cionar la estrategia necesaria en el momento adecuado.
El ortodoncista podría no establecer el diagnóstico diferencial
hasta que se lleven a cabo más evaluaciones, registros e imá
genes. Sin embargo, el ortodoncista debe tener una perspectiva Consideraciones biomecánicas
clara de las posibilidades diagnósticas. En el capítulo 7 de este Control de la oclusión. Existen tres maneras cruciales de
libro puede leerse una excelente discusión sobre las DTM. controlar las fuerzas oclusales durante el tratamiento con
aparatos: la desarticulación o desoclusión de los dientes
El ortodoncista debe considerar cada uno de estos cinco móviles, el tallado selectivo con la pieza a alta velocidad y
factores (síntomas, estado de la dentición, salud general, la modificación de la mecanoterapia para los individuos
estética y aspectos económicos) antes de desarrollar un plan periodontalmente susceptibles o comprometidos.
de tratamiento oclusal apropiado. Ha de tenerse claro que Desarticulación. El plano de mordida de Hawley (fig.
la prioridad de los factores puede ser diferente para el 24-19) se utiliza para la desarticulación (y para el diagnóstico
paciente y el terapeuta. Cuando los síntomas no son graves, de los pacientes con DTM) para establecer la relación cén
la cuestión económica y la estética serán con frecuencia las trica a una dimensión vertical aceptable, y como necesidad a
preocupaciones más importantes del paciente. Al mismo lo largo del tratamiento de ortodoncia para evitar una movi
tiempo, sin embargo, el dentista debe creer que el estado de lidad excesiva de los dientes. Durante los estadios de nivela
la dentición es más importante. En cualquier caso, las preo ción se utiliza el plano de mordida (junto con arcos
cupaciones del paciente deben prevalecer siempre a la hora seccionales posteriores) para permitir que los dientes se
de desarrollar un plan de tratamiento exitoso44. muevan libres de fuerzas oclusales. El paciente lleva el aparato
todo el tiempo, excepto para comer y dormir. Una ventaja
A pesar de que no se ha establecido un libro de recetas con biomecánica significativa de la desarticulación (o disclusión)
un 100% de fiabilidad en el manejo de las alteraciones en el adulto es que permite que las coronas dentarias incli
temporomandibulares, el Dr. Okeson ha presentado una nadas mesialmente se inclinen distalmente hasta enderezarse
serie de algoritmos diagnósticos de los pasos apropiados en con sólo un ligero movimiento mesial de sus ápices radicu
el manejo de una serie de problemas habituales de DTM44. lares, creando así espacio distal a los caninos inferiores para
En resumen, el ortodoncista que trata a adultos desem alinear los dientes anteroinferiores apiñados. Si los dientes
peña un papel clave en el diagnóstico de un problema esque posteriores no están desarticulados, las fuerzas oclusales
lético que podría requerir cirugía, un trastorno periodontal pueden hacer que las raíces de los segmentos bucales se
que podría empeorar como resultado del movimiento de los muevan mesialmente de manera que no se gane espacio distal
dientes y una DTM que precisa su propio diagnóstico dife a los caninos durante el enderezamiento. El enderezamiento
rencial y planificación terapéutica. Los pasos diagnósticos de los dientes posteriores libres de fuerzas oclusales requiere
descritos previamente proporcionan una revisión que llevan también mucho menos tiempo y reduce el riesgo de movi
al ortodoncista y al equipo de profesionales que participan miento a mesial de las raíces y de reabsorción radicular.
en el tratamiento a una planificación terapéutica completa Tallado selectivo. La maloclusión típica del adulto se
que tenga las mayores probabilidades de conseguir los obje- caracteriza por el movimiento e inclinación hacia mesial de
tivos deseados del tratamiento (fig. 24-18). los dientes posteriores (migración mesial acentuada) y por
el colapso de la mordida. Se produce un desgaste menor en
Manejo Clínico Del Paciente Bajo los rebordes marginales mesiales que en los rebordes mar
ginales distales de los dientes posteriores inclinados mesial
Tratamiento Interdisciplinario
mente. Cuando estos dientes se enderezan hay que
Del Adulto recontornearlos de manera que la tabla oclusal sea perpen
Antes de iniciar el tratamiento en estos pacientes existen dicular al eje axial de los dientes. Hay que extruir muchos
varias consideraciones adicionales que se requieren más allá dientes para corregir los defectos óseos y nivelar la cresta
de las utilizadas habitualmente en el tratamiento ortodóncico ósea, pero no debemos permitir que permanezcan con con
del paciente infantil o adolescente. No todos los adultos tactos prematuros después de haberse extruido.
requieren todas las consideraciones que se van a enumerar a Por tanto, en cada cita el ortodoncista retira el plano de
continuación, a pesar de lo cual el tratamiento progresará mordida y talla selectivamente lo necesario para asegurar
Figura 24-19 A–C, Preoperatorio. Patrón de Clase II esquelética leve en un varón de 33 años con una fuerte mus-
culatura y que había experimentado una ligera pérdida ósea periodontal. D, El plano de mordida de Hawley actúa como
ayuda diagnóstica para determinar la relación céntrica, para controlar la oclusión durante la nivelación de los segmentos
posteriores y para facilitar el movimiento de los dientes. E, Segmentos posteroinferiores cementados. El plano de mordida
se lleva durante todo el tiempo (excepto para comer) para evitar fuerzas oclusales adversas durante la nivelación y el
alineamiento de los segmentos. F, Se eliminaron los ganchos en la arcada maxilar. Obsérvese que, al insertar los arcos
seccionales maxilares, el acrílico se ha recortado dejando 4-5 mm hasta la parte palatina de los dientes posteriores. G, Se
retrasó la extracción del primer premolar maxilar hasta que se abriera la mordida. H, El arco inferior completo no se unió
a los dientes anteroinferiores, que contactan con el plano de mordida. Suele necesitarse un arco completo para el control
vestibulolingual. I, Una vez alineados los dientes posteriores se extraen los premolares y se cementan brackets en los
dientes anterosuperiores y anteroinferiores. Se retira el plano de mordida y se comienza la mecánica de trabajo (cierre del
espacio). J–L, Comienzo de la fase de acabado y detallado. Secuencia utilizada en adultos periodontalmente susceptibles.
M–O, Después del tratamiento.
un contacto bilateral simultáneo con los dientes posteriores objetivos diagnósticos y los utilizados para el movimiento
en relación céntrica. Después de haber enderezado una dentario. Los aparatos diagnósticos suelen ser planos de mor
maloclusión con dientes posteriores inclinados mesialmente, dida y férulas. Las férulas acrílicas son planos de mordi
los sectores posteriores no serán estables hasta que se realice da de acrílico y alambre con diversas características que son
un tallado selectivo para recontornear las superficies oclu útiles, dependiendo del problema del paciente. Éstas son al
sales junto con las maniobras operatorias y restauradoras gunas de las maneras en que estos aparatos demuestran su
necesarias para asegurar un contacto bilateral simultáneo a utilidad:
lo largo del eje axial en relación céntrica. Los objetivos del
tallado selectivo son, por tanto, permitir la nivelación de la • Como desprogramadores neuromusculares27,44–46.
inserción de la cresta ósea y nivelar los rebordes marginales • Como complementos terapéuticos para reducir la infla
para conseguir una oclusión bilateral simultánea. mación articular, el dolor y la parafunción7,16,47–49.
Modificación de la mecanoterapia. Con las técnicas • Como intermediarios durante el tratamiento ortodóncico
multibrackets tradicionales en los pacientes no comprome correctivo para evitar un trauma oclusal transitorio o
tidos periodontalmente, las dos arcadas suelen cementarse y síntomas en la ATM inducidos por el tratamiento24,50–53.
se suelen colocar arcos continuos. En el paciente adulto (por
las razones establecidas previamente) los autores retrasan la Por ello, los aparatos removibles le sirven al paciente como
colocación de aparatos en los segmentos anteriores maxila un apoyo durante fases específicas del tratamiento. Algunos
res y mandibulares. Este abordaje es bien aceptado por los pacientes cuyos problemas no pueden ser resueltos terapéu
adultos que prefieren, invariablemente, no colocarse brac ticamente sin cirugía eligen, en su lugar, llevar una férula
kets en los dientes anteriores durante los 9-12 meses inicia permanentemente para ayudar a mantener una articulación
les que les lleva a los segmentos posteriores a alinearse sin síntomas. Aunque los aparatos que mueven los dientes
axialmente y que se necesitan para que se produzca la se encuentran en un grupo separado, en algunas ocasiones
corrección transversal (v. fig. 24-19). El objetivo es estable el aparato puede ser inicialmente diagnóstico y luego tera
cer la oclusión posterior antes de colocar los aparatos en los péutico después de haberse completado la fase diagnóstica.
segmentos anteriores, que son los últimos en moverse. Los autores utilizan los siguientes aparatos para los
Después de alinear y posicionar axialmente los dientes pos adultos:
teriores se retira el plano de mordida y se colocan brackets
en los dientes anteriores superiores e inferiores. De esta • El aparato sagital para distalizar segmentos bucales o
manera empieza el cierre del espacio y se completa el alinea dientes individuales, reduciendo así la necesidad de
miento anterior. En casos de Clase II en los que es necesario anclaje extraoral (casco cefálico). Este tipo de aparato,
extraer los premolares superiores pueden demorarse las ex con un tornillo distalizador que activa un muelle, es útil
tracciones y después retraerse los caninos maxilares inme particularmente para pacientes que han sufrido la
diatamente al sitio de la extracción, minimizando así el migración mesial del segmento bucal maxilar y requie
tiempo para el cierre del espacio maxilar. El trauma de los ren, por tanto, un movimiento a distal para crear o
segmentos posteriores por hábitos parafuncionales es más volver a ganar espacio. Frecuentemente, se utiliza un
difícil después de haber posicionado los dientes axialmente. plano de mordida con este aparato para abrir la mordida
Sin embargo, si un bruxismo y apretamiento intenso durante y permitir un movimiento distal más rápido sin interfe
períodos de estrés aumentan la movilidad, el ortodoncista rencias oclusales o intercuspídeas.
debería tomar inmediatamente impresiones para un plano • El expansor palatino lento (placa de Schwartz) para
de mordida y dárselo al paciente para desarticularlo, así casos de discrepancia transversal dental leve. A este
como derivarlo para un control de la inflamación (raspado aparato puede añadirse un plano de mordida anterior o
y alisado radicular). Cuando han disminuido los patrones posterior para minimizar la resistencia de una interferen
de movilidad puede continuarse con la mecanoterapia. cia oclusal o intercuspídea durante la corrección oclusal.
Aparatos removibles. Dentro del grupo de los apara Además, los planos de mordida sobre un expansor pa
tos removibles se encuentran los que están diseñados con latino pueden también desprogramar una desviación
mandibular existente. Sin embargo, los problemas trans A pesar de que los brackets plásticos y de porcelana presen
versales esqueléticos de los adultos se resisten al trata tan ventajas estéticas, también muestran desventajas mecánicas
miento con este tipo de aparatos y suelen requerir de una significativas para ciertos tipos de problemas de posición de los
intervención quirúrgica para una corrección estable. El dientes. A partir del análisis de los registros del paciente, el
procedimiento más fiable y estable para la corrección de ortodoncista debe determinar si el problema es tratable (es
problemas transversales esqueléticos maxilares es la decir, si pueden alcanzarse los objetivos del tratamiento) dentro
expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente54. de las limitaciones impuestas por el uso de los aparatos estéti
• Los aparatos de primera fase (colocados antes de los cos elegidos. Recientemente se han hecho exposiciones respecto
aparatos multibrackets) se utilizan para disminuir el a la efectividad de una serie progresiva de alineadores plásticos
tiempo en que el paciente debe llevar los aparatos fijos, fabricados a partir de movimientos simulados llevados a cabo
para comprobar cómo acepta éste el plan de tratamiento sobre modelos generados por ordenador27. Queda por ver si
y para iniciar los movimientos de inclinación que estos aparatos pueden utilizarse eficazmente en algo que no sea
podrían ser tratados más eficazmente con un aparato la corrección de problemas que requieren una simple inclina
removible. Los ortodoncistas que utilizan los aparatos ción. Puede modificarse la elección inicial de los aparatos
removibles de la primera fase aprecian el rápido movi durante el tratamiento, pero a pesar de ello es juicioso propor
miento dentario iniciado por ellos. Además, el uso de cionarle al paciente un plan de tratamiento alternativo (y apa
este tipo de aparatos permite con frecuencia conocer ratos, si los necesita) que cumplirán eficaz y previsiblemente los
tempranamente el grado de motivación del paciente que, objetivos del tratamiento, especialmente al tratar a adultos
de otra manera, sólo podría conseguirse con un trata cuyas expectativas pueden ser extremadamente elevadas.
miento de compromiso y mucho más largo. Uso de dispositivos de anclaje temporal (DAT). Los
• El tratamiento con un plano de mordida se emplea en miniimplantes (minitornillos) utilizados para el anclaje
pacientes periodontalmente susceptibles o con un colapso ortodóncico se han convertido en una herramienta clínica
de la mordida ya comprometido (y para los aspectos útil que simplifica el tratamiento ortodóncico. El movi
diagnósticos del tratamiento de los pacientes con DTM), miento dental que va más allá de la mecanoterapia ordina
y para la desarticulación para hallar la relación céntrica ria (extracciones asimétricas, protrusiones bimaxilares,
en una dimensión vertical aceptable. Durante esta fase del intrusiones molares, distalización, mesialización, etc.) puede
tratamiento, el ortodoncista puede evaluar la respuesta del conseguirse con una mínima cooperación del paciente
paciente a la eliminación de los factores locales adversos, mediante el uso de minitornillos (v. cap. 12).
ayudando al clínico a determinar no sólo el pronóstico, En algunos casos de mordida abierta y protrusión bima
sino también el mejor tratamiento para el paciente51,55. xilar puede no ser necesaria la cirugía ortognática. A los
pacientes se les puede ofrecer una opción diferente a este
Tanto el odontólogo general como el periodoncista pueden tipo de cirugía.
llevar a cabo el tratamiento de la inflamación antes de la Control oclusal. El control oclusal durante la fase de nive
ortodoncia y el control oclusal, pero el ortodoncista es el lación en el tratamiento de casos avanzados puede llevarse
que debe monitorizar esta fase y evaluar la respuesta del a cabo con la ayuda del plano de mordida de Hawley y
paciente a lo largo del tiempo antes de iniciar la fase orto arcos seccionales posteriores (v. fig. 24-8). Para evitar
dóncica del tratamiento. Además, obviamente, ha de haberse fuerzas excesivas provocadas por bruxismo y apretamiento,
realizado un control de caries, corregido los márgenes puede ser necesario también insertar planos de mordida
sobrecontorneados, reducido los contactos excesivamente durante los períodos de estrés a lo largo del tratamiento
prominentes, recontorneado los rebordes marginales irregu ortodóncico48. Afortunadamente, una vez posicionados
lares y completado los procedimientos endodóncicos. axialmente los segmentos posteriores y realizada la correc
Aparatos fijos. El posicionamiento de los dientes interar ción transversal es más difícil que el paciente traumatice los
cada e intraarcada predecible y exacto requiere, en la mayoría segmentos posteriores por los hábitos parafuncionales.
de los adultos, del uso de aparatos ortodóncicos fijos. Con el Ortodoncia osteogénica periodontalmente acele-
avance continuado en el diseño de los brackets, reproduciendo rada. Se ha sugerido la técnica de ortodoncia osteogénica
la torsión prescrita y el resto de angulaciones, el ortodoncista periodontalmente acelerada para mejorar el tratamiento
dispone ahora de capacidad para realizar un movimiento ortodóncico acelerándolo y consiguiendo una mejor estabi
dentario más preciso con tiempos de tratamiento más cor lidad y un mejor estado del periodonto57. El capítulo 23
tos56. Ya están disponibles avances en las técnicas de adhesión, recoge algunos casos.
recientes composiciones y tipos nuevos de aparatos fijos, lo
que le ha añadido opciones de mecanoterapia al arsenal del Manejo periodontal durante
ortodoncista. Los aparatos adaptados en vestibular de acero el movimiento ortodóncico de los dientes
inoxidable con pretorque y preangulación han sido descritos
en otra parte de este texto y son considerados, generalmente, Los pacientes con enfermedad periodontal y que han perdido
como los aparatos más predecibles para conseguir los movi un soporte óseo significativo se encuentran en peligro de sufrir
mientos dentarios deseados en los tres planos del espacio. Sin episodios recurrentes de activación de la enfermedad. Este
embargo, los brackets plásticos, los brackets de porcelana, los grupo es especialmente susceptible debido a su historial. En
minibrackets (como el aparato Speed de Hanson) y los apa Estados Unidos, el 80% de los adultos ha experimentado algún
ratos linguales o invisibles son demandados por el paciente grado de periodontitis y el 95% de los ancianos tiene una
adulto debido a su apariencia más estética. enfermedad periodontal de moderada a grave58. El movimiento
de los dientes para los pacientes periodontalmente susceptibles Los hallazgos de este estudio preliminar indican que el aumento
o comprometidos previamente en presencia de inflamación de la movilidad dental tiene un efecto negativo en el periodonto
puede dar lugar a una pérdida de inserción mayor y a una y que el incremento en la profundidad de sondaje indica un mayor
pérdida irreversible de hueso de la cresta ósea. Afortunada riesgo periodontal, así como un aumento de la susceptibilidad del
mente, la investigación y los estudios clínicos muestran que las paciente a la enfermedad periodontal. Por tanto, debe eliminarse
denticiones con una historia de periodontitis o los dientes con la microbiota subgingival durante los períodos de mayor movili
una altura de hueso reducida pueden ser movidos sin una dad y deben seguirse los pasos adecuados para evitar que la
pérdida significativa de inserción59. Es crucial la identificación movilidad sea mayor en pacientes que han demostrado que ya
de las zonas o áreas susceptibles y el control de la lesión son susceptibles a la enfermedad periodontal.
inflamatoria para que el tratamiento tenga éxito. Sin embargo, Preparación periodontal de los adultos antes del trata-
todos los pacientes tendrán algún grado de inflamación y es miento ortodóncico. El tratamiento ortodóncico exitoso de
fundamental asegurarse de que la periodontitis se mantiene los adultos depende, para muchos pacientes, de la preparación
estable o quiescente a lo largo del tratamiento ortodóncico. periodontal antes del tratamiento y del mantenimiento de la
Importancia de la movilidad de los dientes. Muchos salud periodontal a lo largo de todas las fases de la mecanote
estudios experimentales han demostrado que las lesiones rapia. Debe eliminarse la inflamación gingival mediante medidas
traumáticas, en presencia de un periodonto sano, no inician aceptables de higiene oral y la remoción de sustancias adheridas
la pérdida de inserción ni la periodontitis. Las investigacio a los dientes (habitualmente con raspado y alisado radicular).
nes que utilizan perros Beagle104 y monos60 han mejorado Debe controlarse también la oclusión durante los períodos de
la comprensión acerca de la relación entre la inflamación y estrés y de bruxismo intenso mientras se está llevando a cabo
el trauma oclusal. el tratamiento de ortodoncia para evitar la aparición de trauma
Los estudios en perros Beagle llevados a cabo por Svan oclusal52,66 y de movilidad dental excesiva67. Es necesario utili
berg muestran que el trauma oclusal que ha creado un zar la placa de mordida de Hawley para la desarticulación a lo
incremento de la movilidad dentaria produce también un largo del tratamiento (v. fig. 24-19).
aumento de la vascularización, una mayor permeabilidad Cese del hábito tabáquico. Los profesionales de salud
vascular y un incremento de la actividad osteoclástica oral tienen un impacto significativo en el cese del hábito
durante una fase traumática que dure unos 60 días61,62. tabáquico del paciente. Los protocolos de intervención sobre
Después de establecerse una hipermovilidad permanente y el tabaco establecidos, como los que defiende el National
estable, la vascularidad y la actividad osteoclástica vuelven Cancer Institute, pueden aplicarse fácilmente en el gabinete
a los valores normales. Estos hallazgos llevaron a Svanberg dental. Los profesionales deben aplicar seis máximas:
a sugerir que sólo mediante mediciones tomadas a interva
los puede determinarse la existencia de una movilidad pro Preguntar: identificar sistemáticamente a todos los fumado
gresivamente mayor que puede diagnosticarse como trauma res en cada visita.
oclusal. Se ha visto que las fuerzas oclusales que producen Recomendar: enfatizar a los fumadores que deben abando
deslizamientos agravan la periodontitis activa, aceleran la nar el hábito. La recomendación debe ser clara, directa
pérdida de inserción del tejido conjuntivo y, posiblemente, y personalizada para cada paciente.
disminuyen la ganancia de reinserción después del trata Evaluar: determinar el deseo del paciente por intentar dejarlo.
miento periodontal63,64. Un estudio que evaluó la asociación Ayudar: ayudar al paciente a dejarlo. Pedir a los pacientes
entre el trauma oclusal y la gravedad de la periodontitis que eliminen los productos del tabaco de su entorno y
concluyó que los dientes con mayor movilidad tenían bolsas evitan situaciones clave, como el consumo de alcohol o
más profundas y menos soporte óseo que los dientes sin la socialización con fumadores activos, que pueden
estos hallazgos65. Un estudio de la University of Pennsyl facilitar una recaída no planeada.
vania evaluó el alineamiento inicial y la nivelación de los Planificar: establecer un calendario de citas de seguimiento. El
dientes y determinó también el efecto de las profundidades contacto de seguimiento debería producirse después de la
de sondaje en los dientes sanos34. Los resultados indicaban fecha en que se ha abandonado el hábito, preferiblemente
que los dientes probados en este estudio no mostraban un durante la primera semana. Se recomienda un segundo
cambio significativo (es decir, el aumento de los índices de contacto de seguimiento dentro del primer mes. Planificar
placa o de sangrado sulcular entre la cita inicial y la cita en los siguientes contactos de seguimiento como se indica.
la que se registró la movilidad máxima) para asegurar que Acciones durante el seguimiento: felicitar al paciente por el
los incrementos en la profundidad del sondaje podían no éxito (si se ha producido una recaída, el ortodoncista
ser causados por el aumento de la inflamación periodontal. debe revisar las circunstancias y promover un nuevo
Once pacientes sirvieron como sus propios controles. Los compromiso de abstinencia total). Hay que recordarle
dientes testados que presentaron movilidad demostraron un al paciente que la recaída puede utilizarse como una
aumento en la profundidad del sondaje de 1,09 ± 0,53 mm experiencia de la que aprender. Se deben identificar los
de media entre la cita inicial y la cita en la que se registró problemas ya encontrados y anticipar los desafíos en un
la movilidad máxima. Por tanto, se concluyó que durante futuro inmediato, evaluar el uso de fármacos y sus pro
el alineamiento y nivelación ortodóncica de los dientes, blemas, y considerar el uso de un tratamiento más
aquéllos en los que aumentaba significativamente la movi intensivo o referirlo para que sea considerado68–74.
lidad, se produciría también un aumento en la profundidad
del sondaje y que los dientes muy rotados tendrían un Tejido gingival. El ortodoncista debe hacer una distin
mayor incremento de la movilidad. ción clínica entre el tejido gingival fino y delicado y el
normal o tejido grueso que está en el plano labiolingual75,76. 1. Cursos de formación continuada avanzada:
El tejido fino y friable es más propenso a la recesión durante Debido a que un elevado porcentaje de pacientes
la ortodoncia que el tejido normal o grueso (v. cap. 23). adultos 1) presentan situaciones que requieren un trata
Además, si existe una zona mínima de encía insertada, miento interdisciplinario y 2) requieren tratamiento en
particularmente en los dientes pilares, es prudente la colo áreas emergentes de conocimiento, es útil buscar una
cación de injertos gingivales libres para ayudar a controlar formación continuada que proporcione una oportuni
la inflamación antes de iniciar el tratamiento ortodóncico. dad para estar al día respecto a los conocimientos orto
Una observación importante es que el ortodoncista controla dóncicos de los clínicos y habilidades en las especialidades
el momento de derivar al paciente para procedimientos de de periodoncia, cirugía ortognática, manejo de la DTM
injertos. El pronóstico para unos injertos gingivales exitosos y odontología restauradora. Además, existen oportuni
y la prevención de pérdida ósea es mejor si los injertos se dades para ejercer un papel eficiente en los cuidados
hacen antes de que se hayan presentado recesiones. dispensados.
Cirugía ósea. Como regla, la ortodoncia debe preceder, 2. Técnicas de consulta refinadas:
por lógica, a la cirugía ósea definitiva. El abordaje óptimo Los métodos para consultar o presentar los casos
es el siguiente: 1) completar el tratamiento de ortodoncia, varían de ortodoncista a ortodoncista80,81. Al revisar los
2) establecer una oclusión estable y 3) esperar un mínimo registros con el adulto, en particular los pacientes que
de 6 meses antes de pedirle al periodoncista que realice requieren un tratamiento dental interdisciplinario
procedimientos periodontales definitivos. (60-70%), es valioso el uso de un formulario de consul
Control de la inflamación. Varias visitas con un perio tas diseñado para informar y educar. Para los pacientes
doncista o higienista no son suficientes para preparar ade con discrepancias en el tamaño de los dientes, casos
cuadamente a un adulto comprometido periodontalmente límites o problemas de extracciones atípicas, dudas
para la corrección ortodóncica. Se necesita una preparación restauradoras o alguna situación quirúrgica única, el
meticulosa y un legrado de la superficie radicular. En uso del set-up diagnóstico de modelos montados en un
pacientes con pérdida ósea importante, afectación de furca articulador suele ser informativo y, en ocasiones, reve
y bolsas muy profundas, el periodoncista debería practicar lador para el ortodoncista y el paciente.
procedimientos de colgajo abierto77 para la retirada del Para los análisis cefalométricos del paciente con una
tejido gingival inflamado y una preparación adecuada de la desarmonía esquelética son útiles las trasparencias de
superficie radicular antes del tratamiento ortodóncico. Una Broadbent-Bolton o las plantillas de Jacobson. Han
visualización y un acceso mejores permitirán raspar de demostrado ser herramientas gráficas que permiten al
manera apropiada áreas de bolsas profundas y configura ortodoncista traducir los datos cefalométricos a una
ciones radiculares tortuosas. Antes del desbridamiento a referencia visible y comprensible por el paciente que está
colgajo abierto en los casos de enfermedad periodontal considerando la ortodoncia y la cirugía ortognática
avanzada es esencial controlar los factores oclusales adver (figs. 24-20 y 24-21).
sos utilizando el plano de Hawley. El gráfico permite a los pacientes ortodóncicos-
La hemorragia gingival proporciona el índice más fiable ortognáticos considerar los cambios anticipados que
para determinar la presencia de gingivitis clínicamente sig resultan del tratamiento combinado de una manera
nificativa78 y, antes de colocar aparatos, no debe aparecer más informada. El paciente con desarmonía esquelé
nada de sangrado con un sondaje suave. tica, en concreto el que tiene un problema dentoesque
El tejido sano no sangra cuando se inserta suavemente lético límite, requiere una explicación más clara res
una sonda fina de Michigan en el surco. Para mantener al pecto a las alternativas terapéuticas que muchos otros
paciente libre de inflamación durante el tratamiento, deben pacientes82,83.
planificarse raspados y legrados radiculares con la frecuen Educar e informar al paciente respecto a la presen
cia necesaria para evitar un sangrado importante. Para com cia y el significado de una enfermedad periodontal
probar la actividad de la enfermedad, el periodoncista moderada o avanzada puede ser un proceso delicado si
debería evaluar también la tendencia a la hemorragia en el dentista que lo refiere no lo ha discutido con el
cada cita. Si no se sigue rígidamente este control de la paciente84–86.
inflamación se producirá una pérdida ósea irreversible en Con frecuencia, el higienista del ortodoncista puede
un paciente periodontalmente susceptible. haber hecho consciente al paciente de la existencia de
este problema en la exploración inicial. El ortodoncista
Manejo del comportamiento por parte estará, entonces, en mejor posición para derivar al
del ortodoncista y preparación del equipo paciente a un periodoncista que lleve a cabo el trata
para el manejo de los pacientes bajo miento necesario. Una publicación reciente propor
tratamiento interdisciplinario del adulto ciona esquemas excelentes que ayudan a instruir a los
pacientes87.
El paciente adulto plantea un reto continuo antes, durante Otros dispositivos de consulta innovadores (es decir,
y después del tratamiento prescrito. Para vencer este desafío un tablón de anuncios con fotografías del antes y el
y mejorar la calidad del cuidado para cada paciente, los después y entrevistas grabadas en vídeo con adultos
ortodoncistas que tratan a adultos deben integrar varios tratados de una manera similar) pueden mejorar mucho
pasos en las áreas del manejo clínico y de la conducta en los conocimientos del paciente y su confianza. Los
sus actividades profesionales79. pacientes agradecidos que han finalizado el tratamiento
Figura 24-20 A, Un aspecto juvenil tiene una línea mandibular bien definida y una buena definición entre la cara y
el cuello. B, Una cara envejecida presenta una línea mandibular menos definida y falta de definición entre la cara y el
cuello. (De Koury ME, Epker BN: The aged face: the facial manifestations of aging. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
6(2):81-95, 1991.)
de forma satisfactoria a menudo participan en consultas secuencia específica de pasos a seguir para crear una oclu
con futuros pacientes aportando sus propias experien sión equilibrada, con un tejido de soporte sano, unas
cias con una modalidad de tratamiento propuesta. Éste proporciones faciales armoniosas y restauraciones que
es un procedimiento utilizado frecuentemente para reparen los dientes dañados o perdidos.
pacientes que están considerando la cirugía ortognática.
Un paciente que ha recibido el cuidado proyectado está
Secuencia del tratamiento
cualificado para llenar todos los vacíos de conocimiento,
especialmente respecto a cuidados e incomodidades
interdisciplinario del adulto
para la familia, interferencias con el trabajo, grado de Como ha sido analizado, las consideraciones diagnósticas
recuperación y dolor y malestar. Finalmente, los pacien son más complejas en el paciente adulto bajo tratamiento
tes adultos que van a someterse a un tratamiento mul interdisciplinario. Además, las decisiones de la planifica
tidisciplinar aprecian la consulta con dos o más ción terapéutica varían considerablemente entre adultos y
especialistas a la vez, de forma que pueden plantear adolescentes. Muchos puntos discutidos en las dos seccio
todas las preguntas y el intercambio de información se nes anteriores pueden parecerles evidentes al ortodoncista
realiza en una sola visita, aumentando así la confianza en ejercicio, pero, a pesar de ello, ha de enfatizarse que en
respecto a un nivel compartido de acuerdo y permi ocasiones el ortodoncista se coloca en la posición de direc
tiendo la aprobación y comprensión unánimes del tra tor del plan de tratamiento. Por ejemplo, el ortodoncista
tamiento que se va a llevar a cabo39. Las consultas con tiene la responsabilidad de decidir si extraer o no extraer
dos o más especialistas a la vez ayudan también a orga y si recurrir a la cirugía para corregir o a movimientos
nizar el tiempo y la secuencia de pasos necesarios para dentarios para camuflar problemas esqueléticos. Junto con
completar el tratamiento planificado. estas decisiones, el ortodoncista, como director del plan de
3. Modificaciones de los aparatos para el tratamiento de tratamiento, debe establecer la secuencia a seguir: ¿quién
los adultos para reducir la preocupación acerca del hace qué y cuándo?, y ¿cómo el ortodoncista comunica la
aspecto6,76,88: secuencia y la justifica al paciente y al resto de profesiona
Existen muchos aparatos disponibles para proporcio les para que realicen aportaciones y modificaciones? La
nar movimientos dentarios dentro de un margen bioló secuencia escrita se convierte así en el anteproyecto para la
gico no lesivo. Se utilizan ampliamente dos tipos de restauración de un sistema estomatognático esqueletal y
aparatos básicos: removibles y fijos. Dentro de cada una dentalmente desequilibrado, enfermo, mutilado o desgas
de estas categorías existen multitud de elecciones y, tado.
lógicamente, cada ortodoncista utilizará la que resulte Una ventaja importante de categorizar a los pacientes
más cómoda para el paciente y fiable a la hora de por grupos asistenciales se encuentra en el área de la edu
conseguir los objetivos del tratamiento deseados89. cación del paciente, particularmente en relación con la
En este capítulo se han analizado ya los elementos clave secuencia de tratamiento. Después del proceso diagnóstico,
del diagnóstico y la preparación del paciente. La incorpo los profesionales implicados deben ser precisos a la hora de
ración del diagnóstico esquelético, la valoración periodon fijar los pasos del tratamiento y razonar estos pasos a los
tal y el tratamiento de la ATM conducen a la planificación pacientes. Los pacientes tratados por dos o más profesio
terapéutica y a la educación del paciente. Un vez llevados nales deben ser también educados en los distintos niveles
a cabo estos pasos, el equipo interdisciplinario del adulto del progreso del tratamiento y en cómo éstos están relacio
y el paciente han de estar preparados para identificar la nados con su bienestar5:
Figura 24-21 A, Fotografía de perfil tomada después de la nivelación preliminar (al igual que en la cefalometría de
B). Está clara la evidencia de protrusión dentoalveolar maxilar y deficiencia mandibular. Hay dos planes de tratamiento
posibles: cuál elegir depende de qué objetivos se prioricen. La flecha ilustra un contorno de tejido blando cuello-mentón
«joven». B, Cefalometría a los 4 meses de reangulación (descompensación) incisal que permite la reevaluación de la
planificación terapéutica utilizando la plantilla de Bolton para guiar la decisión con respecto a la extracción de los prime-
ros premolares superiores y el camuflaje de una deficiencia mandibular moderada o un «envejecimiento lento» del tercio
inferior de la cara corrigiendo la deficiencia mandibular con avance mandibular. C, Fotografía de perfil tomada después
del tratamiento ortodóncico y la cirugía de avance mandibular. A pesar de que una planificación terapéutica de camu-
flaje habría funcionado, la paciente indicó la importancia que daba a la mejoría en la posición del mentón. La super-
posición de la plantilla de Bolton guió la planificación terapéutica e indicó que sería apropiado el avance mandibular
basándose en la comparación de los puntos de referencia con las guías faciales proporcionadas de la plantilla superpuesta.
D, Oclusión derecha antes del tratamiento en la que se observa el apiñamiento anterior, los incisivos maxilares retroincli
nados, la mordida profunda, el segundo molar mandibular derecho deciduo retenido y una maloclusión de Clase II,
División 2. E, Después del tratamiento comparando la oclusión derecha con D. La paciente deseaba colocar su mentón
más hacia delante para evitar los potenciales «efectos de envejecimiento de un mentón deficiente» que observaba en su
madre al ir haciéndose mayor. F, La paciente eligió colocarse un puente convencional para reemplazar el segundo pre-
molar inferior derecho ausente; está marcado con una flecha en E.
1. Enfermedad activa. enfermedad periodontal incipiente, enfermedad periodontal

2. Enfermedad detenida. moderada o enfermedad periodontal avanzada. Cada nivel
3. Enfermedad controlada. de enfermedad periodontal requiere un tratamiento dife
4. Malas relaciones estructurales asociadas corregidas. rente, con una buena monitorización a lo largo de la meca
5. Defectos periodontales corregidos. noterapia fija para asegurar que la enfermedad está detenida
6. Odontología restauradora y reconstructiva completada. y la inflamación controlada78,90. Un buen cumplimiento de
7. Salud oral óptima mantenida. estos pasos ayuda a asegurar que no se pierde hueso alveo
lar durante el tratamiento de ortodoncia.
El fracaso a la hora de educar al paciente adecuadamente A pesar de que se han recomendado varios tipos de
en esta área dará lugar a altos índices de incumplimiento y procedimientos para controlar la enfermedad periodontal,
posibles problemas legales. El consentimiento informado es ha de recordarse que los abordajes conservadores son efi
esencial. caces para tratar a pacientes cooperadores con enfermedad
periodontal y que no deberían colocarse aparatos de orto
Evaluación esquelética doncia a pacientes que están siendo tratados periodontal
mente. El paciente adulto de ortodoncia suele llevar
Una de las primeras preguntas que debemos plantearnos aparatos fijos durante 12-30 meses, y estos aparatos inter
para determinar la secuencia del tratamiento interdisciplina fieren con la fisioterapia oral conveniente debido a los
rio del adulto es: «¿el problema esquelético requiere de una efectos negativos potenciales adicionales de trauma oclusal
intervención quirúrgica para crear una corrección estable?». transitorio iatrogénico inducido durante ciertos estadios de
A los pacientes con desequilibrios esqueléticos y que planean movimiento dental ortodóncico.
someterse a procedimientos ortognáticos se les deben prestar Antes de comenzar el movimiento dental, el ortodoncista
las mayores atenciones y cuidados (v. cap. 25). A pesar de debería reducir la inflamación con raspado y alisado radi
tener el potencial de obtener los mayores beneficios de la culares. Como ya se apuntó en el capítulo 23, puede ser
terapia combinada, están también expuestos al mayor riesgo. necesario el raspado a colgajo abierto para la visualización
Cada paso de este plan (v. cuadro 25-2) es esencial para un directa. Todos los miembros del equipo dental interdisci
éxito consistente y unos resultados de calidad. Ha de obser plinario deben aceptar la responsabilidad para obtener una
varse que suele obviarse el paso 16 en la secuencia, es decir, fisioterapia oral adecuada y un mantenimiento mecánico de
la toma de registros después del tratamiento (a los 6-12 la salud periodontal en las áreas de bolsas profundas. Dicha
meses). Sin embargo, este paso es crucial para el refinamiento terapia se consigue con el alisado radicular, el pulido de los
y la mejora de los esfuerzos futuros del equipo. Este paso dientes y el legrado de los dientes móviles tan frecuente
puede convertirse en un abordaje a domicilio importante mente como sea necesario para mantener al periodonto
para el protocolo de educación continuada del equipo. libre de inflamación importante. El sangrado durante una
El paciente adulto interdisciplinario requiere una infor instrumentación suave o el sangrado al sondaje son los
mación secuenciada del tratamiento, como se indicará a indicadores clínicos más fiables de inflamación. Si, durante
continuación, de manera que exista una comunicación el legrado, aparecen zonas de sangrado en el margen gingi
estandarizada del plan de tratamiento tanto para el paciente val que rodea a un diente, hay demasiada inflamación para
como para todos los profesionales que participan en él. hacer movimientos dentarios en un paciente periodontal
Los elementos clave son los siguientes (v. fig. 24-15): mente susceptible. La frecuencia de visitas durante el movi
miento dentario será determinada no sólo por los ajustes
• Diagnóstico ortodóncico. ortodóncicos, sino por la necesidad de controlar la inflama
• Lista de problemas dentales. ción del tejido blando durante la terapia con aparatos. Las
• Secuencia de tratamiento para manejar los problemas. visitas pueden ser bisemanales en los pacientes de 60-70
• Estimación de la gravedad. años. Un paciente periodontalmente susceptible no debería
• Grado de pronóstico con tratamiento (incluye un aná ser sometido a un programa automático de revisiones cada
lisis de los factores limitantes). 2-3 meses para la remoción de la microbiota subgingival
• Hacer frente a las preocupaciones del paciente. como ha sugerido la literatura91. Los pacientes periodontal
mente susceptibles que están siendo sometidos a trata

Preparación periodontal miento ortodóncico pueden tener una repoblación muy
rápida de las bacterias gingivales y requieran ser monitori
¿El problema periodontal requiere una intervención para zados de cita en cita.
crear una corrección estable? Uno de los aspectos que se Los pacientes afectados o comprometidos periodontal
olvidan con más frecuencia en el tratamiento ortodóncico mente que han experimentado desplazamiento con migra
del adulto es el nivel de salud periodontal del paciente antes ción, extrusión, ensanchamiento del espacio periodontal o
de la colocación de aparatos ortodóncicos fijos. Frecuente pérdidas dentarias pueden beneficiarse de la ortodoncia
mente, el ortodoncista es responsable de determinar el nivel diseñada para corregir los factores causales locales, las
de salud periodontal de manera que puedan tomarse malposiciones predisponentes y ciertas bolsas óseas y perio
medidas para frenar el avance de la destrucción periodontal dontales31. La evidencia clínica en periodoncia muestra
durante el movimiento de los dientes. abrumadoramente que el cambio en los factores ambientales
Para el ortodoncista, la salud periodontal de los pacien locales puede mejorar la salud periodontal y reducir la fre
tes adultos puede clasificarse en una de estas tres categorías: cuencia del mantenimiento periodontal a largo plazo. La
ortodoncia es uno de los métodos disponibles más impor «No existen reglas de optimización matemática para la
tantes para modificar los factores locales y la especificidad arquitectura ósea. Existen sólo procesos biológicos regula
local del proceso patológico. dores que dan lugar a una estructura adaptada a las
demandas mecánicas debido a la naturaleza de sus carac
Colapso Dentoalveolar: terísticas y adecuada para perdurar a lo largo de la evolu
Consideraciones Ortodóncicas ción»14. A este respecto, Atwood documentó el grado de
Y Restauradoras En Los Pacientes pérdida ósea que puede producirse, a lo largo del tiempo,
Adultos Bajo Tratamiento en el segmento anterior de la mandíbula (fig. 24-22).
Interdisciplinario 2. Componentes epigenéticos del desarrollo alveolar y
mantenimiento (hipótesis de la matriz funcional [HMF]
Puesto que los huesos alveolar y basal son fundamentales de Moss):
para tener una buena salud oral, no es sorprendente que «Con mayor precisión, la hipótesis de la matriz fun
cualquier nuevo hallazgo sobre la cicatrización y remode cional afirma que los factores y procesos epigenéticos y
lado óseos pudiera ser una especialidad dental importante. extraesqueléticos son la causa principal, próxima, ex
Este interés se hace especialmente cierto en el incremento del trínseca y primaria de todas las respuestas secundarias
número de pacientes mayores que demandan la rehabilita y adaptativas de los tejidos y órganos esqueléticos. De
ción de sus bocas. En el estudio reciente de Osterberg y ello se deduce que las respuestas de las células y tejidos
Carlsson91a se observó que al ir mejorando la tecnología de de la unidad esquelética (hueso y cartílago) no están
las prótesis fijas parciales aumentaban también los deseos reguladas directamente por la información del genoma
de los pacientes de ponerse implantes como parte de su de las células esqueléticas intrínsecas per se, sino que
rehabilitación oral. Antes del éxito y la aceptación publica esta información adicional, extrínseca y epigenética se
dos del sistema de implantes dentales Branemark en la década crea mediante operaciones en la matriz funcional.»
de 1980, la rehabilitación oral era un proceso muy compli 3. El movimiento dental inducía el remodelado alveolar93,94.
cado que incorporaba los principios de la perioprótesis (que Según la teoría del equilibrio de la posición de los dientes
documentó muy bien Morton Amsterdam en 197411). de Weinstein, han de tenerse en consideración a lo largo
En 1974, cuando se requería una perioprótesis muy sofis del tiempo los nuevos conceptos ortodóncicos:
ticada para proporcionar restauraciones fijas y evitar las pró
tesis removibles, se les recordaba a los dentistas el papel que Conclusión 1: las fuerzas ejercidas sobre la corona del diente
la ortodoncia desempeña a la hora de optimizar el resultado por el tejido blando circundante podrían ser suficientes para
restaurador. «Ha de observarse que cuando existe una malo provocar el movimiento dental de la misma manera que los
clusión ortodóncica en presencia de enfermedad, será necesario aparatos ortodóncicos.
con mucha frecuencia corregir o modificar aquellos aspectos Conclusión 3: las fuerzas diferenciales, aun siendo de poca
funcionales de la maloclusión que puedan estar actuando intensidad, aplicadas a lo largo de un período de tiempo
como factores contribuyentes en el proceso patológico11.» considerable, pueden provocar cambios importantes en la
A pesar de ello, las estrategias de la planificación tera posición de los dientes (colapso dentoalveolar secundario)95.
péutica actuales para pacientes con dientes ausentes y
colapso dentoalveolar secundario suelen ser reacias a incor El trabajo de Weinstein y cols. de 1963, unido al de Masella
porar mejorías oclusales importantes y componentes bio y Meister, permitió comprender mejor el papel del ortodon
mecánicos ortodóncicos a la planificación terapéutica, y cista como bioingeniero.
suelen pasarse por alto las ventajas del remodelado óseo
posible debido al movimiento de los dientes. Por ejemplo, La respuesta biomecánica adaptada a la fuerza ortodóncica
en el libro de 1.088 páginas de Misch sobre implantología, aplicada es un proceso muy sofisticado. Se producen muchas
publicado recientemente, existen sólo 2 páginas que anali reacciones interrelacionadas en el interior y alrededor del
zan el valor de la ortodoncia en los casos de colapso den ligamento periodontal y de las células óseas alveolares que
toalveolar. Además, estas páginas analizan la ortodoncia transforman la fuerza mecánica en cambios moleculares
sólo como ayuda para el desarrollo del espacio para el (transducción de la señal) y en el movimiento dental ortodón
implante (erupción acelerada antes de la extracción y cico (MDO). Los osteoblastos y osteoclastos son comunica
el reemplazo por un implante)92. dores entorno-a-genoma-a-entorno muy sensibles, capaces de
Muchos profesionales que participan en el tratamiento restaurar la homeostasis del sistema que ha sido alterado por
dental fomentaron las planificaciones terapéuticas más la mecánica ortodóncica. Las fuerzas ortodóncicas modifican
cortas para pacientes con dientes ausentes, como resultado cinco microentornos: la matriz extracelular, la membrana
de lo cual se infravaloraron las consideraciones ortodónci celular, el citoesqueleto, la matriz proteica del núcleo y el
cas clave y la atención se volcó en los profesionales con genoma. La activación (o supresión) de los genes es el punto
conocimientos y experiencia en los implantes y su restaura en el que la entrada de información se convierte en respuesta
ción. Las consideraciones clave que suelen descuidarse en y se producen nuevos cambios en los cinco entornos. Cientos
los procedimientos de rehabilitación oral son: de genes y miles de proteínas participan en el MDO96.
1. Conocimientos actualizados de los principios de la fisio Los dentistas suelen derivar a los pacientes a los que les faltan
logía ósea (en origen, la ley de Wolff), en concreto en dientes al ortodoncista para la planificación terapéutica, por lo
relación con el hueso alveolar: que el dentista se convierte en el «guardameta» en lo siguiente:
Cu a d ro 24-2 Características del colapso

dentoalveolar
• Diente/s ausente/s
• Migración de dientes adyacentes a las zonas del/de los diente/s
ausente/s
• La migración de los dientes adyacentes se produce en los planos
horizontal, transversal y/o vertical
• El tiempo influye en el grado de migración del diente
• Los cambios alveolares (atrofia) relacionados con los dientes ausen
tes son progresivos hasta que se consiguen unas nuevas posiciones
de equilibrio con la carga del hueso acompañante
Figura 24-22 El hueso alveolar requiere la función de la dentición

para evitar su atrofia progresiva. Esta fotografía ilustra cuánto hueso Cu a d ro 24-3 Etiología del colapso dentoalveolar
alveolar puede perderse a lo largo del tiempo cuando no hay ni dientes
ni función. La preservación de la dentición y del hueso alveolar son las El colapso es secundario a:
principales responsabilidades de los odontólogos generales y los orto- • Pérdida temprana de dientes deciduos (especialmente caninos y segun
doncistas. dos molares temporales, que puede no tratarse hasta la edad adulta)
• Retraso en la exfoliación de los molares deciduos
• Anquilosis de los molares deciduos
1. Determinación de si en colapso se revertirá o se camu • Primeros molares ausentes
flará (fig. 24-3, cuadros 24-2 y 24-3). • Segundos premolares ausentes
2. Establecimiento del espacio para la sustitución del • Dientes anterosuperiores ausentes (ausencia congénita o traumatismo)
diente/raíz. • Dientes anteroinferiores ausentes (ausencia congénita o traumatismo)
3. Ayuda a la provisión de dientes de reemplazo temporales. • Reparación del labio leporino unilateral o bilateral
• Cáncer y resecciones óseas
Aplicación de los principios

La comprensión de los principios fisiológicos del remodelado cada especialidad en el plan de tratamiento de los pacientes
óseo alveolar y el papel que puede desempeñar el movimiento que se presentan con características del colapso dentoalveo
de los dientes a la hora de guiar la preservación y regenera lar secundario. La mayoría de los casos de colapso dentoal
ción ósea pueden modificar la toma de decisiones cuando los veolar secundario requieren:
pacientes se encuentran en el proceso de planificación tera
péutica. La prevención del colapso alveolar mediante la 1. Diagnóstico etiológico.
conservación de hueso alveolar y la regeneración ósea puede 2. Inversión temprana del colapso con medidas ortodóncicas.
aplicarse a pacientes en dentición decidua, mixta y perma 3. Estabilización ósea alveolar mediante la colocación de
nente. A menudo, el ortodoncista es el profesional clave en implantes cuando se ha completado el crecimiento facial.
la planificación terapéutica de pacientes con dientes ausentes 4. Estabilización oclusal poco después mediante la restauración.
y debería tener en cuenta las implicaciones del colapso alveo
lar al elaborar dicha planificación terapéutica. Parece tratarse de un concepto sencillo de comprender y
Los siguientes casos ilustran la aplicación de los princi aplicar, a pesar de lo cual las situaciones que entran debajo
pios de la preservación alveolar y la inversión del colapso del «paraguas» de colapso alveolar no están documentadas
en diferentes grupos de edad. Las figuras 24-24 a 24-26 hasta este punto en la literatura ortodóncica. Una investiga
demuestran cómo los componentes del colapso dentoalveo ción de 1996, hace relativamente poco tiempo, publicada
lar influyen en los múltiples aspectos de la maloclusión y en el Journal of Clinical Orthodontics presentó sus hallaz
suelen requerir una planificación terapéutica que incluya gos en relación con los tres trastornos que suelen aparecer
implantes y una rehabilitación para estabilizar la inversión cuando hay un colapso alveolar:
del colapso dentoalveolar.
1. «Cuando se les preguntó acerca de su abordaje preferido
Conclusión para pacientes adultos bajo para tratar a pacientes con ausencia congénita de los
tratamiento interdisciplinario con pérdidas laterales maxilares, casi el 80% de los ortodoncistas
dentarias y colapso dentoalveolar eligieron la sustitución de los caninos por los incisivos
laterales ausentes»74. Los estudios actuales indican una
A los pacientes con un diagnóstico de colapso alveolar incidencia de incisivos laterales ausentes del 2,2%97.
secundario a una pérdida dental o ausencia congénita de 2. Cuando se les preguntó acerca de su preferencia para
dientes hay que informarles de este aspecto de su malo tratar la ausencia congénita de segundos premolares infe
clusión y han de ser guiados a los métodos más predecibles riores, la mayoría eligieron el movimiento hacia delante
para conseguir una rehabilitación oral exitosa. El equipo de los molares74. Los estudios actuales indican una inci
dental se beneficiará del aporte de la perspectiva única de dencia del 3,4% de agenesia del segundo premolar, siendo
A B
C
Figura 24-23 En los pacientes con ausencia congénita de dientes, los ortodoncistas suelen tener que decidir si el
«colapso» en la zona de la ausencia congénita puede invertirse y estabilizarse con implantes o camuflarse con la sustitu-
ción de los dientes adyacentes. A–C, Fotografías intraorales antes del tratamiento de una niña de 14 años que tiene
ausencia congénita del 12 y el 22. D–F, Fotografías intraorales después del tratamiento de la misma paciente a los 16,5
años en las que se tomó la decisión de «revertir» el colapso de la parte anterior de la arcada y desplazar los caninos a
su posición anatómica y funcional correcta. G, Sonrisa antes del tratamiento que muestra un espacio antiestético en las
zonas de los incisivos laterales ausentes. H, Sonrisa después del tratamiento que muestra la estabilización dental, oclusal
y alveolar después de la colocación de implantes y coronas en las posiciones 12 y 22. Al decidir revertir el colapso den-
toalveolar se consiguió un equilibrio estético favorable. I, Radiografía panorámica después del tratamiento que ilustra los
implantes colocados correctamente, permitiendo la salud y la función a largo plazo.
(Continúa)
D E
G H
Figura 24-24 El trabajo de Atwood ilustra la importante atrofia alveo-
lar que acompaña a la ausencia de dientes y raíces en la porción anterior
de la mandíbula. Esta documentación debería estar siempre en la mente de
los miembros de la profesión dental como responsabilidad para preservar la
dentición natural o reemplazar los dientes que se han perdido con implan-
tes lo antes posible.
A B
D E
Figura 24-25 A, Fotografía antes del tratamiento de la dentición anterior de una mujer joven que tiene ausencia
congénita del 25, 35 y 45. Los dientes posteriores ausentes y la extracción posterior de los dientes deciduos 75 y 85 llevó
a un colapso dentoalveolar progresivo de los segmentos anteriores y posteriores de su dentición. B, Dentición anterior
después de 2 años de tratamiento ortodóncico para invertir el colapso posterior y anterior y abrir el espacio para los
segundos premolares inferiores ausentes. El tratamiento dental actual incluía la colocación de implantes para sustituir a
los premolares ausentes. Veinte años atrás el colapso se habría estabilizado con puentes en los sectores posteriores derecho
e izquierdo. C, Radiografía panorámica antes del tratamiento que muestra los premolares ausentes (25, 35 y 45). Se
aprecia también la sobreerupción de los incisivos superiores e inferiores. D, Fotografía de tres cuartos en sonrisa antes
del tratamiento que muestra la retroinclinación de los incisivos secundaria al colapso dentoalveolar progresivo y la sobre-
erupción. E, Fotografía de tres cuartos en sonrisa después del tratamiento que muestra la mejoría estética de los incisivos
reangulados a medida que se ha ido invirtiendo el colapso de la arcada y ha mejorado el ángulo interincisivo. (Continúa)
Figura 24-25 (cont.) F, Superposición cefalométrica que muestra la mejoría

en el ángulo interincisivo. Este ángulo antes del tratamiento era de 176 grados y
después del mismo de 137 grados.
más frecuente la ausencia de un solo premolar y menos 1. Paralelismo de las raíces: el ortodoncista debe verifi
frecuente la ausencia de tres premolares97. carlo con radiografías panorámicas, radiografías peria
3. De nuevo, para el trastorno de ausencia congénita de un picales o un escáner de haz cónico (para casos seleccio
incisivo inferior, la mayoría de los ortodoncistas entre nados). Esta valoración puede realizarse tomando
vistados prefirieron aceptar la discrepancia oclusal y la registros cuando se llegue a unas tres cuartas partes de la
mordida profunda a abrir el espacio74. duración del tratamiento.
2. Coincidencia entre relación céntrica y oclusión habi-
La fiabilidad de los implantes y la interacción interdisciplinaria tual: el ortodoncista puede evaluarlo clínicamente,
ha hecho que los ortodoncistas tomen conciencia de la opción pudiendo necesitar dispositivos de desprogramación.
de los implantes cuando faltan dientes. Al valorar los casos ilus 3. Guía incisal: el ortodoncista debe evaluarlo clínica
trados en la sección Aplicación de los principios (v. figs. 24-24 mente y, en algunos casos, montando los modelos de
a 24-26), el concepto de colapso alveolar se comprende mejor estudio.
como un factor etiológico que agrava muchas de las caracterís 4. Síntomas articulares: el ortodoncista debe evaluarlo
ticas de la maloclusión. El autor opina que a medida que se clínicamente y proporcionar un tratamiento adecuado
comprendan mejor los impactos a corto y largo plazo del colapso o bien derivarlo según sea necesario.
dentoalveolar secundario en la oclusión y el hueso alveolar, el 5. Movimientos excursivos: el ortodoncista los examina
dentista estará más capacitado para proporcionar un trata clínicamente y suma a esto el análisis de algunos
miento óptimo que permita conseguir los objetivos de estabili casos con modelos de estudio montados en el articu
dad oclusal, estética dental y facial, y preservación ósea. lador.
A la lista de requisitos de la planificación entre los profesio 6. Información al paciente: los ortodoncistas deben animar
nales que participan en el tratamiento se añaden las cuestiones a los pacientes a que discutan la estética dentofacial
relacionadas con la secuencia del tratamiento para pacientes existente antes de retirar los aparatos. Muchos pacien
con problemas esqueléticos, susceptibilidad a enfermedad tes expresarán preocupaciones que podrían corregirse
periodontal, DTM y colapso dentoalveolar secundario con con modificaciones mínimas de la mecanoterapia.
necesidades restauradoras. Evidentemente, los avances tecno 7. Reafirmación del compromiso restaurador: el ortodon
lógicos, la educación del paciente y el trabajo en un equipo cista debe revisar este compromiso con el paciente y
interdisciplinario les permiten a los profesionales que participan discutirlo con el odontólogo restaurador y con el perio
en el tratamiento conseguir mejores resultados y alcanzar los doncista. Es importante la programación de los proce
objetivos terapéuticos de función, estética, estabilidad y salud dimientos restauradores y la coordinación del tra
mediante el uso de métodos fiables que permitan restablecer la tamiento restaurador con el calendario de retención orto
longevidad de un sistema estomatognático «mutilado». dóncica.
8. Reevaluación de las consideraciones periodontales: el
Valoración antes del descementado ortodoncista lo reevalúa clínicamente con radiografías;
debería comprobar la movilidad y el frémito, realizar
o de la retirada de las bandas
sondajes y evaluar los tejidos blandos.
El ortodoncista debería considerar lo siguiente antes de 9. Reevaluación de las discrepancias de tamaño entre los
descementar los brackets o retirar las bandas: dientes anteriores y posteriores: el ortodoncista informa
Figura 24-26 A, Vista lateral antes del tratamiento de la oclusión posterior derecha que muestra una relación canina
de Clase II, pero con una relación molar de Clase I. Los incisivos superiores están muy verticalizados, la mordida es muy
profunda y hay una ausencia aparente de los segundos premolares. B, Vista lateral postortodóncica de la oclusión pos-
terior derecha después de la ortodoncia para invertir el colapso dentoalveolar, reangular los incisivos, «abrir la mordida»
y preparar la boca para la rehabilitación posterior con el fin de estabilizar la oclusión en los sectores anteriores y poste-
riores. C, Vista antes del tratamiento de la telerradiografía lateral que muestra la relación dentoalveolar «colapsada» con
los incisivos muy verticalizados y «stops» verticales mínimos. D, Relación interincisal postortodóncica corregida con un
ángulo interincisal normal, lo cual proporcionará estabilidad vertical a largo plazo en la zona de los incisivos. E, Radio-
grafía panorámica antes del tratamiento que muestra la ausencia congénita de los segundos premolares inferiores. Los
terceros molares están presentes, alguno de ellos sólo parcialmente erupcionado. Hay que extraer los cordales para per
mitir la inversión del colapso y la corrección oclusal con la reapertura del espacio en las zonas del 35 y el 45. Esto
permitirá la colocación adecuada de los segundos premolares ausentes. F, Radiografía panorámica después del tratamiento
que muestra el espacio abierto en la zona del 35 y el 45, los implantes colocados para preservar el lecho alveolar y las
coronas colocadas para preservar la oclusión correcta.
al paciente y al odontólogo general de las medidas adicio la estabilidad global del tratamiento es esencial llevar a
nales que pueden ser necesarias para corregir las discre cabo tallados selectivos en céntrica y en los movimientos
pancias en el tamaño de los dientes. Debe planificarse la excursivos. En el caso de una discrepancia de 2,5 mm o
corrección de estas discrepancias sin alterar adversamente más entre relación céntrica y oclusión céntrica es nece
las relaciones oclusales posteriores o la guía incisal (es sario un ajuste oclusal. Un aparato de Hawley con un
decir, grabado ácido y la técnica de añadir por capas). plano de mordida anterior elimina la disfunción muscu
10. Anticipar problemas de retención: el ortodoncista debe lar y facilita el tallado selectivo a una posición de rela
planificar y aportar soluciones y apuntarlas en la ficha del ción céntrica estable.
paciente si se prevén problemas de retención de manera
que, en caso de necesidad, pueda recurrirse fácilmente a las
indicaciones sugeridas para resolver dichos problemas. Estabilización y Retención
11. Nueva comprobación de las características de la maloclu- Individualizada Para El Paciente
sión original: las reevaluaciones son útiles para determinar Adulto BAJO Tratamiento
las necesidades de retención anatómica específicas del caso Interdisciplinario
(es decir, mordida profunda esquelética o dental, mordida Tratar una relación de Clase I en pacientes adolescentes en
abierta o sobrecorrección de las rotaciones) (fig. 24-27). los que las bases esqueléticas son normales suele ser satis
factorio y, con frecuencia, estable. Por desgracia, éstas no
Coordinación del descementado son las circunstancias clínicas que presentan la mayor parte
o la retirada de bandas con otros de los adultos. Frecuentemente, los adultos tienen proble
profesionales que participan mas de Clase II esquelética que se tratan mejor con extrac
en el tratamiento ciones sólo en la arcada superior. El resultado se completa
con una relación molar de Clase II que suele requerir un
El ortodoncista debe considerar lo siguiente para coordinar ajuste oclusal con tallado selectivo que podría hacerse o no.
el descementado y la retirada de bandas con otros profesio Extrayendo sólo los primeros premolares maxilares se crea
nales del tratamiento: una discrepancia del tamaño dentario de arcada a arcada,
abordaje que se ha visto que es menos estable que las
1. Radiografías después del tratamiento. extracciones en las dos arcadas. Están bien documentados
2. Reevaluación periodontal y tratamiento. también los efectos del periodonto a la hora de crear ines
3. Tratamiento restaurador y consideraciones de retención. tabilidad en los casos ortodóncicos después del tratamiento2.
Estas consideraciones requieren frecuentemente aparatos Picton y Moss han mostrado que los efectos de las fibras
seccionales de estabilización que puedan ser retirados por transeptales en los dientes con una migración mesial cons
el odontólogo restaurador antes de colocar las restaura tante de la dentición a lo largo de la vida podrían dar lugar
ciones. Los aparatos removibles pueden utilizarse también a irregularidades y apiñamiento de los incisivos98 (v. fig.
como reemplazos temporales de los dientes cuando el 24-27). Hixon y Horowitz afirmaron en su artículo de 1969
procedimiento restaurador incluye la sustitución de los que el «punto significativo es que el tratamiento ortodón
dientes anteriores y existe un compromiso estético. cico podría alterar temporalmente el curso de los cambios
4. Duración del período de retención: el período de reten fisiológicos continuos y, posiblemente, durante un tiempo
ción variará dependiendo del tipo de caso, del plan de podrían incluso revertirlos. Sin embargo, siguiendo la meca
tratamiento restaurador global, del resultado de la orto noterapia y un período de control de la retención, el proceso
doncia y de varios factores causales (que, de nuevo, han madurativo se reanuda»98.
de aplicarse individualmente en cada paciente). Por lo Además, las opiniones de la escuela de la base apical han
general, el período de retención de los adultos es más estado presentes a lo largo de la historia de la ortodoncia
largo. El período de deshabituación de los retenedores (analizadas en el cap. 23). Holdaway advirtió que podía
removibles lleva también mucho tiempo. Para mejorar conseguirse una armonía facial siempre que la base apical
Figura 24-27 A, Incisivos central y lateral maxilares izquierdos rotados. B, Incisivos alineados correctamente. C, Antes
de la remoción del aparato; se llevó a cabo una fibrotomía circunferencial para mejorar la estabilidad del tratamiento.
Figura 24-28 A, Fotografías del perfil facial antes y después del tratamiento que indican un cambio pequeño al
extraer los cuatro premolares. B, Superposición cefalométrica que ilustra la retrusión de los incisivos superiores para
conseguir la guía incisal.
no superara el rango de ajustes dentales compensatorios más los incisivos superiores que los incisivos inferiores. Se
permitidos99. Las discrepancias de la base apical son facto observa también el antiestético cambio dentofacial. Además,
res tremendamente limitantes en el tratamiento del adulto. la paciente sufrió una pérdida de inserción significativa,
Como se ilustra en la figura 24-28, a una paciente adulta reabsorción radicular (en un período de 2-3 años) y diaste
de Clase II se le extrajeron los primeros premolares supe mas generalizados como resultado de la incapacidad para
riores e inferiores debido a un apiñamiento ligero, pero cerrar los espacios en esta grave discrepancia sagital. La
tenía una discrepancia esquelética sagital de 8 grados y un figura 24-29 demuestra las limitaciones esqueléticas del
patrón vertical bastante normal (ángulo Frankfurt-plano tratamiento ortodóncico, en particular en el paciente adulto.
mandibular de 22 grados); obsérvese que se compensaron Las limitaciones sagitales, sin camuflar la discrepancia
Figura 24-29 A, La telerradiografía lateral antes del tratamiento revela una mordida abierta anterior y resalte.
B, Alineamiento antes del tratamiento. C, Alineamiento después del tratamiento.
Figura 24-30 A, Paciente de cara larga que rechazó inicialmente la cirugía y al año y medio de tratamiento orto-
dóncico solicitó ser reevaluado para una impactación maxilar. B, Aspecto después de la cirugía ortognática. Obsérvese la
excelente competencia labial.
esquelética, con una relación vertical normal, tendrían un tienden a inclinar el plano oclusal, moviendo la dentición
ANB de Clase II de aproximadamente 7 u 8 grados (lo cual inferior hacia adelante y creando problemas periodontales
excluiría la protrusión bimaxilar) y en los problemas esque que dan lugar a discrepancias entre relación céntrica y
léticos de Clase III, un ANB de −3 grados suele requerir oclusión habitual.
de procedimientos restauradores o de cirugía ortognática El problema de cara larga familiar muestra una erupción
para conseguir una estabilidad de las compensaciones de excesiva de los dientes maxilares, compresiones transversa
los dientes anteriores. Con los patrones que implican les maxilares, un resalte excesivo, mordida abierta anterior
mordida abierta esquelética, altura facial excesiva y pro y respiración oral asociada. Este paciente con cara larga y
blemas musculares asociados es habitual que se produzca sonrisa gingival que eligió someterse primero a un trata
una reabsorción roma de las raíces con el uso de elásticos miento de ortodoncia, podría haber mejorado mirando sólo
verticales. Los clínicos conocen bien los problemas de los su perfil derecho con el uso de una técnica de osteotomía
elásticos de Clase II en los casos de ángulo abierto, que Le Fort (fig. 24-30).
En el tratamiento del adulto los problemas habituales lico en el paladar. Por tanto, no se recomiendan los apa
que llevan a inestabilidad son los siguientes: ratos tipo Hyrax. El caso de la figura 24-32 ilustra la
significativa inclinación dental que se produjo como resul
1. Tendencia a extraer los premolares en casos límite y tado del uso del aparato Hyrax. Un aparato más efectivo
también a extraer los premolares en la arcada inferior es el tipo Haas. El procedimiento quirúrgico supone levan
cuando la dentición mandibular está colocada más dis tar el tejido mucoperióstico en el vestíbulo bucal bilateral
talmente. mente en el maxilar. Se practica una osteotomía horizontal
2. Con problemas de incompetencia labial por una dimensión en la pared lateral del maxilar 4-5 mm por encima de los
vertical excesiva, extraer sólo los premolares superiores. dientes posteriores. Además, para facilitar la separación del
3. Intentar cerrar espacios de extracción excesivos cuando maxilar se utiliza un osteotomo entre los incisivos centrales
el plan de tratamiento debería ser alinear los dientes y para separar el paladar. Habitualmente, el procedimiento se
utilizar reemplazos protésicos para sustituir dientes, más lleva a cabo con una cirugía ambulatoria y no requiere que
que intentar cerrar los espacios. el paciente pase la noche en el hospital.
Para el paciente ortodóncico de Clase II, es necesario
En un importante artículo de Casko y Shepherd100 en el realizar extracciones en la arcada maxilar en casos de defor
Angle Orthodontics en 1984, los autores evaluaron a 79 midades esqueléticas, patrones de crecimiento vertical y
pacientes adultos no tratados con oclusiones dentales ideales protrusiones bimaxilares. Las figuras 24-28 y 24-29 de
de Clase I. No se consideró que alguno de estos pacientes pacientes de Clase II muestran un ejemplo de las limitacio
tuviera perfiles malos o inaceptables. Casko y Shepherd nes que existen en el tratamiento de los adultos. Las foto
descubrieron que los valores cefalométricos para las dis grafías antes y después del tratamiento (v. fig. 24-28, A)
crepancias esqueléticas de este grupo se alejaban de los demuestran un cambio mínimo en el perfil del paciente,
valores medios utilizados a menudo como objetivos del pero su alineamiento dental es mucho mejor (v. fig. 24-29,
tratamiento. La figura 24-31 ilustra las capas de discrepan B, C). Después de que el paciente pidió que se le retirasen
cia en las dimensiones sagital y vertical que pueden utili todos los aparatos antes de cerrar los espacios por com
zarse como guía para la planificación terapéutica de los pleto, se cementó un retenedor en la arcada inferior, de
pacientes adultos. De la misma manera, los casos han de canino a canino. El molar inferior derecho tenía una obtu
evaluarse en la dimensión transversal para la discrepancia ración de amalgama muy grande y se le colocó una corona
esquelética transversal, que también se aprecia en la figura de manera que se mantenía el contacto mesiodistal (inte
24-31. En la actualidad, esto se hace mejor con el uso de la gridad de la arcada) con el segundo molar (fig. 24-33). Se
radiografía posteroanterior. Si una discrepancia esquelética colocó una restauración en el lado izquierdo del paciente y
importante en la dimensión transversal se diagnostica se insertaron, «inmediatamente», retenedores removibles.
mirando sólo la dentición y se intenta expandir lateralmente Se tomó una impresión de la arcada superior con instruc
los dientes sobre una base apical maxilar comprimida uti ciones para el laboratorio de que tallase todos los brackets
lizando arcos de alambre, suele crearse una recesión gingival del modelo y, en el momento de descementarlos de los
como uno de los efectos secundarios de camuflar a los dientes, se colocó inmediatamente el retenedor debido al
pacientes con una displasia transversal. Los clínicos deben problema muscular (empuje lingual). Se le dieron al paciente
desarrollar un concepto de capas de discrepancia para la dos retenedores para la arcada maxilar. Uno lo llevaba por
dimensión transversal, así como para las dimensiones sagital el día (un retenedor removible normal) durante un período
y vertical (fig. 24-31). En los problemas esqueléticos trans de tiempo indefinido hasta que pudiera dejar de llevarse
versales del adulto, las opciones de tratamiento son dejar al durante el día. El uso diario terminaba cuando el paciente
paciente en mordida cruzada, utilizar la odontología restau ya no sentía presión en los dientes al colocarse el protector
radora para cambiar el contorno de los dientes posteriores nocturno. Podía ser necesario llevar el aparato diurno
y conseguir una relación bucolingual dental más normal, o durante un período tan largo como de un año, pero el
corregir el patrón esquelético mediante la expansión pala protector nocturno se utilizaría indefinidamente. El protec
tina asistida quirúrgicamente. El camuflaje de la deficiencia tor nocturno (rejilla lingual) impide que la lengua se sitúe
esquelética transversal únicamente moviendo los dientes entre los dientes anteriores, lo que podría permitir la erup
puede causar problemas periodontales, principalmente rece ción de los molares y la recidiva de la mordida abierta. La
sión gingival vestibular e inestabilidad del esquema oclusal. figura 24-34 muestra una imagen del aparato lingual que
En agosto de 1976 se publicó el procedimiento quirúrgico se da a todos los pacientes en los que la lengua adopta una
ideal a utilizar101. posición adelantada en reposo.
En la dimensión transversal, el clínico puede elegir ca Los pacientes que muestran un hábito de interposición
muflar la discrepancia esquelética inclinando los dientes, lingual pueden ser reconocidos también por la colocación
creando una inestabilidad oclusal y problemas periodonta más adelantada de la lengua al hablar. Hay que tener una
les. Si se utiliza el procedimiento quirúrgico, el aparato para especial consideración con la retención para la estabilidad
la expansión debe tener acrílico que cubra el paladar. Con después del tratamiento, como indica la figura 24-33.
un procedimiento quirúrgico eficaz, el aparato en contacto El problema de posición adelantada de la lengua en
con el tejido no creará una presión excesiva sobre la mucosa reposo es importante, especialmente para el paciente adulto
del paladar ni isquemia vascular por presión contra el tejido que ha mantenido el hábito de colocar su lengua entre los
palatino. En cambio, los aparatos fijados sólo en los dientes sectores anteriores pasada la adolescencia. En 1989, Denison,
tienden a inclinarlos más que los aparatos que tienen acrí Kokich y Shapiro102 publicaron en el Angle Orthodontist un
Figura 24-31 Capas de discrepancia para las arcadas maxilar y mandibular en los tres planos del espacio. En el centro
del diagrama de los incisivos se muestra la posición ideal de los incisivos superiores e inferiores en los planos anteropos-
terior (AP) y vertical. A lo largo de los ejes horizontal y vertical, respectivamente, se muestran los milímetros de cambio
necesarios para retruir un incisivo protruido, vestibulizar un incisivo colocado posteriormente o extruir o intruir un incisivo
colocado en posición vertical incorrectamente. Los límites del movimiento ortodóncico se representan por las capas
interiores. Las capas medias muestran los cambios posibles en la posición de los incisivos por los tratamientos ortopédico
y ortodóncico combinados en los individuos en crecimiento. Las capas exteriores muestran los límites de los cambios con
los tratamientos ortodóncico y quirúrgico combinados.
Las capas internas para la arcada superior sugieren que los incisivos maxilares pueden ser retruidos un máximo de
7 mm mediante movimientos sólo ortodóncicos para corregir la protrusión, pero hacia delante sólo pueden moverse 2 mm.
Los límites para la retrusión los establece la placa cortical lingual y se observan a corto plazo; los límites para el movimiento
hacia delante vienen establecidos por el labio y se observan en la estabilidad o recidiva a largo plazo. Los incisivos
superiores pueden extruirse 4 mm e intruirse 2 mm y los límites se observan en la estabilidad a largo plazo más que como
límites en el movimiento inicial de los dientes.
Las capas de discrepancia para la dimensión transversal en las zonas de los premolares son mucho más pequeñas que
las de las zonas de los incisivos en el plano AP. La dimensión transversal puede ser crucial para la estabilidad a largo plazo,
la salud periodontal y la estética dentofacial frontal.
Las capas ortodóncica y quirúrgica pueden verse separadamente para las arcadas superior e inferior, pero las capas
de modificación del crecimiento son las mismas para ambas: 5 mm de modificación de crecimiento en el plano AP para
corregir la maloclusión de Clase II es lo máximo que debería esperarse, independientemente de que la oclusión se consiga
mediante la aceleración del crecimiento mandibular o la restricción del crecimiento maxilar. Las capas externas sugieren
que 10 mm es el límite para el avance maxilar quirúrgico o para el movimiento de descenso maxilar, aunque el maxilar
puede retruirse o subirse hasta 15 mm. Por su parte, la mandíbula puede retruirse quirúrgicamente 25 mm pero adelantarse
sólo 12 mm.
Estos números son únicamente directrices que pueden subestimar o sobrestimar las posibilidades de cualquier paciente,
pero ayudan a situar el potencial de las tres modalidades principales de tratamiento.
Figura 24-33 Mismo paciente de las figuras 24-28 y 24-29.

A, Obsérvense los espacios mesial y distal al primer molar inferior dere
cho cuando el paciente pidió que se le retiraran los aparatos. B, En el
momento en que se retiraron los aparatos se colocó un molar mandi-
bular provisional grande.
Figura 24-32 Vistas frontal y oclusal de una inclinación dental

grave con el expansor palatino tipo Hyrox.
Figura 24-34 A, Imagen anterior de la rejilla lingual que se utiliza indefinidamente como retenedor. B, El aparato
tiene un arco labial con ganchos circunferenciales y la rejilla se extiende hacia atrás hasta la zona del segundo molar y
hasta la unión mucogingival lingual de la mandíbula cuando el paciente está en máxima intercuspidación.
artículo en el que dividieron una muestra de población en en la sobremordida. La muestra de contacto incisal no pre
tres grupos basándose en el grado de sobremordida antes sentaba cambios significativos después del tratamiento.
del tratamiento en la submuestra de mordida abierta. Los Entre las posibles razones de la inestabilidad después del
resultados muestran claramente que las tres submuestras tratamiento, y uno de los factores no tenidos en cuenta en
estudiadas respondieron de manera diferente durante el la retención en este estudio de población, están la situación
intervalo después del tratamiento. Entre las submuestras, adelantada inconsciente de la lengua y el uso de un protec
el 42,9% mostraba un aumento significativo de la altura tor por la noche que podría haber evitado la recidiva de la
facial, erupción de los molares maxilares y una disminución mordida abierta. Ésta que recidivó en el 42,9% de los
de la sobremordida, el 26,6% de la muestra de mordida pacientes con mordida abierta antes del tratamiento podría
abierta y el 16,7% de las submuestras superpuestas mos haberse reducido con el uso de un protector lingual por las
traban un aumento significativo de la altura facial, una erup noches. Como se indicó anteriormente, los pacientes suelen
ción importante de los dientes posteriores y ningún cambio colocar la lengua entre los sectores anteriores, permitiendo
la erupción vertical de los molares, lo que da lugar a la permitir que los incisivos superiores se coloquen en riesgo
recidiva de la mordida abierta anterior. de trauma permanente o frémito debido al patrón esquelé
Para los pacientes con Clase II esquelética puede ser tico de Clase III.
necesario el avance de los incisivos inferiores (la compensa La figura 24-36 muestra un caso de Clase III en el que
ción se sitúa en la dentición mandibular, no en los incisivos los incisivos centrales maxilares se mueven hacia la línea
maxilares) y la colocación de material dentario bilateral media; se colocaron dos puentes en los sectores maxilares
mente en los sectores posteriores mandibulares, como posteriores, lo que permitió la estabilidad de los dientes
muestra la figura 24-35, en la que se colocaron dos restau anteriores sin someterlos a un trauma permanente. Retirar
raciones en la mandíbula. En los casos de Clase III, los el aparato y simplemente insertar dos retenedores removi
ortodoncistas pueden compensar los incisivos maxilares bles, superior e inferior, no habría asegurado la estabilidad.
para el patrón esquelético de Clase III añadiendo material Colocar dos retenedores sin recontornear las restauraciones
dentario en los segmentos posteriores maxilares bilateral antiguas que han sido retocadas en la oclusión preortodón
mente para mantener un incisivo maxilar más protruido sin cica no aporta estabilidad. Cuando existe una discrepancia
Figura 24-35 A, Imagen lateral izquierda de un adulto de 59 años con Clase II. B, Se avanzaron los incisivos, caninos
y primeros premolares inferiores para obtener una relación dental de Clase I y una guía incisiva. C, Arcada mandibular
después de la creación del espacio para un póntico en el cuadrante inferior izquierdo entre los premolares y antes de que
se haya creado el espacio del póntico entre los premolares mandibulares derechos. D, Vista oclusal después de la restau-
ración con los puentes colocados bilateralmente, que permiten que los incisivos más prominentes permanezcan estables.
E, Los incisivos mandibulares compensados permanecen estables 20 años después del tratamiento.
Figura 24-36 A, Vista oclusal de la arcada maxilar de un paciente de Clase III al que le faltan dientes posteriores bila
teralmente. Si un paciente de Clase III tiene un punto A-nasion-punto B mayor de −3 grados, puede crearse espacio
bilateralmente en las zonas posteriores maxilares y añadirse material adherido mesiodistalmente para conseguir la integridad
de la arcada y mantener la estabilidad de unos incisivos maxilares más prominentes sin trauma oclusal. B, Los incisivos se
han avanzado y centrado en la línea media. Se han colocado restauraciones bilaterales en las zonas posteriores.
en el tamaño de los dientes o han sido extraídos, puede ser del material dental donde existe dicha discrepancia en el
necesario modificar la forma de los dientes con material tamaño de los dientes. Si la discrepancia está en los dientes
adhesivo. Es mucho más fácil establecer una oclusión óptima anteriores, ha de restaurarse y recontornearse el grupo an
y una estabilidad en un paciente que no tiene restauraciones terior con materiales adhesivos. Si la discrepancia está en
ni obturaciones antiguas. Los pacientes con coronas antiguas los dientes posteriores, la solución consiste en tratar la línea
que fueron talladas para una maloclusión previa o grandes media posterior y avanzar el canino y el premolar mesial
restauraciones y amalgamas que han de ser recontorneadas mente, desplazando el espacio a los sectores posteriores.
requieren también un ajuste oclusal mediante tallado selec
tivo para crear una oclusión definitiva que coordine la De nuevo, el ortodoncista debe volver a los conceptos básicos
máxima intercuspidación y la relación céntrica. de retención expuestos en el capítulo 27. Estos conceptos e
Behrents103 ha descrito perfectamente las adaptaciones investigaciones guían mejor a los clínicos a la hora de integrar
que se producen con la edad. El paciente ortodóncico adulto un abordaje de retención que es óptimo para cada paciente.
necesitará una retención indefinida en los dientes anteroin
feriores. La corrección de Sillman en la University of Penns
Comunicación con los miembros del equipo
ylvania muestra los registros a largo plazo de los individuos
de Clase I (que recibieron un tratamiento mínimo o nulo) El odontólogo general o el periodoncista puede manejar la
que tenían los incisivos bien alineados a los 13 años, pero inflamación preortodóncica y controlar la oclusión, pero el
que presentaban apiñamiento a los 22, junto con una com ortodoncista debería monitorizar esta fase y valorar la res
pensación de la dentición normal debido a la edad. El puesta del paciente a lo largo del tiempo antes de iniciar la
espacio prerrestaurador de las zonas de los pónticos que se fase ortodóncica del tratamiento. Obviamente, debe reali
ha creado durante el tratamiento requiere una retención zarse cuando se haya completado el control de todas las
indefinida, y la posición adelantada de la lengua, particu caries, corregido márgenes sobrecontorneados, reducido
larmente en adultos, precisa llevar un protector por las contactos demasiado voluminosos, recontorneado rebordes
noches durante un tiempo también indefinido. marginales irregulares y completado los tratamientos endo
Tres situaciones importantes hacen necesaria la retención dóncicos. En consecuencia, el tratamiento dental interdis
indefinida: ciplinario del adulto requiere de la información de la
secuencia del tratamiento, de manera que esté disponible
1. Los pacientes con diastemas generalizados, en los que para el paciente y todos los profesionales y así conseguir una
las arcadas son grandes y la estructura de los dientes no comunicación estandarizada sobre el plan de tratamiento.
es suficiente para cerrar todos los espacios.
2. En circunstancias de competencia labial, el objetivo debería Manejo De Los Riesgos
ser transferir el espacio a los sectores posteriores y añadir
y El Paciente Adulto Bajo
material dentario a las zonas posteriores para conseguir la
Tratamiento Interdisciplinario
integridad de la arcada. Con los pacientes adultos, el objeto
es mantener la odontología restauradora en los sectores pos De acuerdo con estadísticas recientes de la American Asso
teriores y tener estructura dentaria natural en los anteriores. ciation of Orthodontists (AAO) Council on Insurance, los
3. Cuando existen discrepancias en el tamaño de los dientes pacientes adultos suponen el 50% de las demandas por mala
en la zona anterior, puede ser necesario corregir el problema práctica. Dado que los pacientes adultos son menos del 20%
de los pacientes de ortodoncia, podría parecer que cada vez debe incluir el diagnóstico, una lista de los problemas,
que un ortodoncista trata a un adulto frente a un niño, tiene un plan de tratamiento en orden secuencial (incluyendo
cuatro veces más probabilidades de ser demandado por las consultas futuras propuestas), una lista de los profe
algún tipo de mala práctica. ¿Este mayor riesgo se debe sim sionales para cada procedimiento, el establecimiento de
plemente a que los casos son más complicados? ¿Se debe un pronóstico, una lista de limitaciones potenciales del
este aumento del riesgo a que las expectativas del paciente tratamiento y la enumeración de las preocupaciones
adulto son mucho mayores que las del paciente adolescente del paciente. Generalmente es el ortodoncista quien
o sus padres? ¿O el problema es simplemente una falta de genera este registro para el equipo.
comunicación, como han sugerido varios artículos?80,85. 2. Registro del progreso (fig. 24-38).
Puesto que casi el 80% de los pacientes adultos requieren un A los 12-14 meses de tratamiento ortodóncico deben
plan de tratamiento interdisciplinario y la ejecución del mismo, tomarse fotografías y radiografías panorámicas (las
nunca se enfatizará lo suficiente el papel de la comunicación periapicales, las telerradiografías y cefalometrías y los
entre los profesionales y con el paciente. En el libro de Roblee modelos de estudio son opcionales) y debe generarse un
existe un análisis importante del papel de la comunicación: registro del progreso. Este registro se utiliza para evaluar
la respuesta de los dientes, la salud periodontal, la posi
Es crucial la comunicación extensa entre los miembros del ción de las raíces para las consideraciones restauradoras
equipo para el éxito del tratamiento interdisciplinario... la y las idiosincrasias potenciales del tratamiento. Este
falta de comunicación o una comunicación inadecuada entre momento debe planificarse para poder tener la oportu
ellos suele ser la fuente más común de fracaso del tratamiento nidad de sentarse tranquilamente con el paciente (y otros
y del equipo. Los distintos miembros del equipo deben tener profesionales si está indicado) y hablar con él sobre el
un objetivo común, así como un conocimiento común que les progreso del tratamiento, el tiempo que falta para fina
permita comunicarse inteligente y eficazmente entre sí104. lizarlo y los problemas o cambios en el plan de trata
Si un ortodoncista planifica enfatizar una mayor disponibi miento que han de ser considerados en ese momento.
lidad del tratamiento adulto a la comunidad, debería ser cons Estos pocos minutos del tiempo del ortodoncista son
ciente de la conveniencia de formar un grupo de estudio muy apreciados por el paciente interdisciplinario adulto
multidisciplinar con los miembros clave de un equipo multidis y por su odontólogo restaurador.
ciplinar: periodoncista, cirujano oral y maxilofacial, odontólogo 3. Registro de estabilización/retención (fig. 24-39).
restaurador, endodoncista, psicólogo, fisioterapeuta y otros Tras retirar la aparatología fija se planifica una sesión
profesionales que podrían ser apropiados para la interacción. de retención y se genera un registro escrito de manera que
el paciente adulto puede revisar el tratamiento y el resul
Como indica el título de este capítulo de tratamiento tado del mismo. Se trata de un momento excelente para
interdisciplinario del adulto, los miembros de dicho equipo discutir todas las limitaciones del tratamiento, así como
deben clarificar sus conceptos y el concepto del equipo respec las secuelas negativas (p. ej., reabsorción radicular).
to a lo siguiente: Los autores han observado, de manera positiva, que
darle al paciente adulto una copia de las fotografías del
• Objetivos del tratamiento. antes y el después es un gesto de buena voluntad muy
• Diagnóstico de los problemas del tratamiento interdisci apreciado. Las fotografías le muestran también al
plinario del adulto. paciente los cambios positivos que se han producido
• Secuencia del tratamiento de diferentes situaciones. durante el tratamiento y le proporcionan a su vez al
• Estabilización y retención. ortodoncista una buena oportunidad de reorientar al
paciente a los procedimientos restauradores y periodon
Además, la forma en que el equipo comunica el plan de tra tales adicionales necesarios. Deben anotarse todas las
tamiento a cada uno de los profesionales y al paciente tiene preocupaciones del paciente y tratarse adecuadamente
que ser clara. Muchas clínicas que funcionan como equipos durante la fase de retención del tratamiento.
interdisciplinares han asignado a algunos miembros del equipo 4. Final del tratamiento (fig. 24-40).
la función de coordinadores para que ayuden en el proceso de De 12 a 18 meses después de retirar los aparatos se
comunicación debido a que los pacientes de un equipo inter debe hacer una evaluación final del paciente y comprobar
disciplinario requieren ocasionalmente citas en las que se les la estabilidad de la corrección. De nuevo, deben analizarse
mantenga informados del progreso del tratamiento. los problemas y fases adicionales del tratamiento. Es un
Los autores sugieren como parte del protocolo del trata buen momento para una revisión formal de los requisitos
miento para cada paciente un abordaje disciplinado para la a considerar de la retención futura. Es útil informar a los
comunicación con el mismo. Deben considerarse fundamen pacientes sobre nuestra disponibilidad en el manteni
tales cuatro sesiones clave para el tratamiento del paciente miento de los retenedores en el futuro y cuánto tendrán
interdisciplinario adulto. Es recomendable que cada una de que pagar por retenedores nuevos, visitas a la clínica y
estas sesiones tenga un registro escrito que resuma lo que por el mantenimiento del retenedor cementado.
se dijo por si ha de volver a consultarse en el futuro.
Resumen
1. Registro de la sesión de tratamiento (v. fig. 24-37).
Este registro muestra un resumen del plan de trata Este capítulo ha descrito el diagnóstico, planificación terapéu
miento que se discutió y presentó al paciente. El registro tica, secuencia y estabilización implicados en el tratamiento
Figura 24-37 Ejemplo de un informe del tratamiento para un paciente que requería tratamiento interdisciplinario.
multidisciplinario del paciente adulto complicado. Los Agradecimientos

avances tecnológicos le han proporcionado al equipo inter
disciplinario nuevos métodos de manejo fiable de la rehabi Los autores expresan su agradecimiento más profundo a los
litación del aparato estomatognático. En un alto porcentaje odontólogos restauradores, periodoncistas y cirujanos
de los pacientes adultos es crítica la interacción interdiscipli orales y maxilofaciales, así como a su personal, que hicieron
naria entre los profesionales. Por tanto, se requiere un abor posible (y con éxito) el tratamiento interdisciplinario para
daje de comunicación disciplinada (proporcionado a cada nuestros pacientes. Deseamos expresarle un agradecimiento
paciente) para los pacientes en tratamiento interdisciplinario especial a nuestro personal, cuya diligencia y profesionali
del adulto. Cuanto más fluida sea la comunicación entre los dad han ayudado a cada paciente durante su intrincado
profesionales que participan en el tratamiento y con el tratamiento dentofacial interdisciplinario. También desea
paciente, más fácil será llegar a conseguir un resultado mos darle las gracias especialmente a Elizabeth Barrett, Beth
óptimo. McFarland, Sara Ramos y Melissa Carstens por su tiempo
Figura 24-38 Informe del progreso utilizado para todos los pacientes en tratamiento ortodóncico para poner al día
al paciente y a los profesionales sobre el progreso de la planificación terapéutica. Esto es particularmente importante para
los pacientes en tratamiento interdisciplinario del adulto.
Figura 24-39 Informe de la sesión de retención y estabilización utilizada después del tratamiento dental interdisci-
plinario del adulto para revisar la planificación terapéutica y las necesidades periodontales y restauradoras futuras.
En muchas ocasiones, los pacientes en tratamiento interdisciplinario olvidan la secuencia de qué profesional va a continuar
con el tratamiento. Es un momento excelente para mostrar el resultado del tratamiento ortodóncico y reforzar los pasos
terapéuticos futuros.
Figura 24-40 Informe de la sesión de finalización utilizado 12 a 18 meses después de la retirada de los aparatos
para que el ortodoncista complete el proceso de comunicación con el paciente y el grupo de profesionales y para cerrar
la fase de retención del tratamiento. Sin un «cierre formal», el paciente podría interrumpir el tratamiento en curso que
podría no formar parte de la planificación terapéutica ortodóncica inicial.
y ayuda en la preparación de este capítulo; sin su excelente 24. Shulman J. Teaching patients how to stop bruxing habits. J
colaboración profesional este capítulo no habría sido Am Dent Assoc. Sept 2001;132:1275–1277.
posible. 25. Smalley WM. Clinical and laboratory procedures for implant
anchorage in partially edentulous dentitions. In: Higuchi KW,
ed. Orthodontic applications of osseointegrated implants.
Chicago: Quintessence; 2000.
Bibliografía 26. Spear FM. Restorative considerations in combined orthodon
tic implant therapy. In: Higuchi KW, ed. Orthodontic appli-
1. Lindegaard B, et al. Need and demand for orthodontic treat cations of osseointegrated implants. Chicago: Quintessence;
ment. Tandlaegebladet. 1971;75:1198. 2000.
2. Alexander RG, Sinclair PM, Goates LJ. Differential diagnosis 27. Williamson EH. JCO interviews: Dr Eugene Williamson on
and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic occlusion and TMJ dysfunction, Part I. J Clin Orthod.
patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1986;89:95–112. 1981;14:333.
3. Brandt S. The future of orthodontics. J Clin Orthod. 28. Jacobson A. The proportionate template as a diagnostic aid.
1976;10:668. Am J Orthod. 1979;75:156.
4. Gorman JC. Treatment with lingual appliances: the alterna 29. Johnston L. Template analysis. J Clin Orthod. Sept
tives for adult patients. J Adult Orthodont Orthognath Surg. 1987;21:585.
1987;3:131. 30. Proffit WR, White RP. Surgical orthodontics treatment. St
5. Musich DR. Assessment and description of the treatment Louis: Mosby; 1991.
needs of adult patients evaluated for orthodontic therapy, 31. Vanarsdall RL. Uprighting the inclined mandibular molar in
Parts I-III. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. preparation for restorative treatment. Philadelphia: Univer
1986;1:55. sity of Pennsylvania Press; 1977. Continuing Dental Educa
6. Casko JS, et al. ABO: objective grading system for dental tion Series: vol 1, no 2.
casts and panoramic radiographs. Am J Orthod Dentofac 32. Vanarsdall RL. Orthodontics, provisional restorations and
Orthop. 1998;114:589. appliances. Dent Clin North Am. 1989;33(3):479.
7. Epker BN, Fish LC. Dentofacial deformities. St. Louis: 33. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior
Mosby; 1986. open bites by intruding molars with titanium miniplate
8. Amsterdam M, Abrams L. Periodontal prosthesis in perio anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop.
dontal therapy. In: Goldman HM, Cohen DW, eds. Periodon- 2002;122:593–600.
tal therapy. St Louis: Mosby; 1980. 34. Ackerman JL. The challenge of adult orthodontics. J Clin
9. Ramfjord SP, Ash MM. Periodontology and periodontics. Orthod. 1978;12:43.
Philadelphia: WB Saunders; 1979. 35. Olsson M, Lindhe J, Marinella CP. On the relationship
10. Nevins M. Interproximal periodontal disease: the embrasure between crown form and clinical features of the
as an etiologic factor. Int J Periodont Restor Dent. gingiva in adolescents. J Clin Periodontol. 1993;20:
1982;6:9. 570–577.
11. Amsterdam M. Periodontal prosthesis: twenty-five years in 36. Folkers SA, Weine FS, Weissman DP. Periodontal disease in
retrospect. Alpha Omegan. Dec. 1974;67:9–51. the life states of women. Compend Contin Educ Dent.
12. Reference deleted in proofs. 1992;13:852.
13. Reference deleted in proofs. 37. Ryder MI. Position paper: tobacco use and the periodontal
14. Reference deleted in proofs. patient. J Periodontol. Jan 1996;67:51–56.
14a. Uysal A, Kansu H, Akhan O, et al. Comparison of ultrasono 38. Holmes TH, Rahe RH. Social readjustment rating scale. J
graphy with magnetic resonance imaging in the diagnosis of Psychosom Res. 1967;11:213.
temporomandibular joint internal derangements: a prelimi 39. Howard JA. Temporomandibular joint disorders, facial pain
nary investigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral and dental problems of performing artists. In: Stalof R,
Radiol Endod. 2002;94(1):115–121. Brandfonbrenner A, Leberman R, eds. Textbook of perfor-
15. Miller TE. Orthodontic therapy for the restorative patient. I. ming arts medicine. New York: Raven Press; 1990.
The biomechanical aspects. J Prosthet Dent. 1989;61:268. 40. Nickerson JW, Boering G. Natural course of osteoarthrosis
16. Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. Disease of the temporo- as it relates to internal derangement of the temporomandi
mandibular apparatus: a multidisciplinary approach. St bular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
Louis: Mosby; 1977. 1989;1:27.
17. Musich DR. Problem oriented record. In: Graber TM, Swain 41. Rasmussen OC. Clinical findings during the course of tem
BF, eds. Current orthodontic concepts and techniques. Phila poromandibular arthropathy. Scand J Dent Res.
delphia: WB Saunders; 1975. 1981;89:285.
18. Weed LL. Medical records, medical education, and patient 42. Schiffman E, Fricton JR. Epidemiology of TMJ and cranio
care: the problem oriented record as a basic tool. Cleveland: facial pain. In: Fricton JR, Kroening RJ, Hataway KM, ed.
Case Western Reserve Press; 1969. TMJ and craniofacial pain: diagnosis and management. St
19. Reference deleted in proofs. Louis: Ishiyaku Euro America; 1988.
20. Reference deleted in proofs. 43. Reference deleted in proofs.
21. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagno 44. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders
sis and treatment planning, Part II. Am J Orthod Dentofac and occlusion. St Louis: Mosby; 2003.
Orthop. 1993;103:395–411. 45. McNeill C, ed. Craniomandibular disorders: guidelines for
22. Broadbent Sr BH, Broadbent Jr BH, Golden WH. Bolton evaluation, diagnosis, and management. Chicago: Quintes
standards of dentofacial developmental growth. St Louis: CV sence; 1990.
Mosby; 1975. 46. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin
23. Nevins M, The interdental embrasure and interproximal Orthod. 1981;15:1.
periodontal disease. Nevins M, Mellonig JT, eds. Periodontal 47. Alpern MC, Nubelle DG, Wharton MC. TMJ diagnosis and
therapy: clinical approaches and evidence of success, Vol 1. treatment in multidisc environments and follow-up study.
Carol Stream, Ill: Quintessence; 1998. Angle Orthod. 1988;58:101.
48. Greco PM, Vanarsdall RL, Levrini M, et al. An evaluation 73. Setness PA. Smoking and chewing in young people, the
of anterior temporal and masseter activity in appliance power of prevention is in our hands. Postgrad Med.
therapy. Angle Orthod. 1999;69(2):141–146. 1997;101(3):13–18.
49. Mair LH. Understanding wear in dentistry. Compendium. 74. Sinclair PM. The Reader‘s Corner. J. Clinical Orthod.
1999;20:19–30. 1996;30(4):227–229.
50. Grant DA, Stern IB, Everett FG. Periodontics: in tradition of 75. Blazi S, Vanarsdall RL. Correlation of visual assessment and
Orban and Gottlieb. ed 5. St Louis: Mosby; 1979. instrumental recording of the thickness of attached gingiva,
51. Levitt HL. Modification of appliance design for the adult unpublished research. Philadelphia: University of Pennsylva
mutilated dentition. J Adult Orthod Orthognath Surg. nia; 1984.
1988;1:9. 76. Geiger A, Hirschfeld L. Minor tooth movement in general
52. Linde J, Svanberg G. Influence of trauma from occlusion on practice. ed 3. St Louis: Mosby; 1974.
progression of experimental periodontitis in the beagle dog. 77. Ammons WF, Smith H. Flap curettage: rationale, techniques,
J Clin Periodontol. 1974;1:3. and expectations. Dent Clin North Am. 1976;20:215.
53. Shulman J. Teaching patients how to stop bruxing habits. J 78. Greenstein G, Canton J, Polson AM. Histologic characteris
Am Dent Assoc. 2001;132:1275–1277. tics associated with bleeding after probing and visual signs
54. Betts NJ, et al. Diagnosis and treatment of transverse maxi of inflammation. J Periodontol. 1981;52:420.
llary deficiency. Int J Adult OrthodOrthognath Surg. 79. Machen DE. Developing protocols for adult patients. Am J
1995;102:75. Orthod Dentofac Orthop. 1990;98:476.
55. Levitt HL. Adult orthodontics. J Clin Orthod. 1971;5:1130. 80. Baird JF, Kiyak HA. The uninformed orthodontic patient and
56. Melsen B. Adult orthodontics: factors differentiating the parent: treatment outcomes. Am J Orthod Dentofac Orthop.
selection of biomechanics in growing and adult individuals. 2003;124:212–215.
Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1988;3:167. 81. Lazaridou-Terzoudi T, Kiyak HA, Moore R, et al. Long-term
57. Ahrens DG, Shapria Y, Kuftinec M. An approach to rotatio assessment of psychological outcomes of orthognathic
nal relapse. Am J Orthod. 1981;80:83. surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:545.
58. National Institute of Dental Research. Oral health of United 82. Broder HL, Phillips C, Kaminetzky S. Issues in decision
States adults, the national survey of oral health in US emplo- making: should I have orthognathic surgery?. Semin Orthod.
yed adults and seniors: 1985-86, publication No. DHHS 2000;6(4):249–258.
(NIH)87-2868. Bethesda, MD: National Institute of Dental 83. Cassidy Jr DW, Herbosa EG, Rotskoff KS, et al. A compari
Research; 1987. son of surgery and orthodontics in “borderline” adults with
59. Thilander B. Orthodontic treatment in dentitions with Class II, Division 1 malocclusions. Am J Orthod Dentofac
reduced periodontal support. Rev Belge Med Dent. Orthop. 1993;104:455–470.
1982;37:119. 84. Berns JM. What is periodontal disease?. Chicago: Quintes
60. Polson AM, Meiner SW, Zander HA. Trauma and progres sence; 1982.
sion of marginal periodontitis in squirrel monkeys. III. Adap 85. Christensen GJ. Educating patients: a new necessity. J Am
tation of interproximal alveolar bone to repetitive injury. J Dent Assoc. 1993;124:86–87.
Periodont Res. 1976;12:279. 86. Sfikas PM. Informed consent and the law. J Am Dent Assoc.
61. Svanberg G. Effect of trauma from occlusion on the perio 1998;29:1471–1473.
dontium. In: McNamara JA Jr, ed. Malocclusion and the 87. Christen AG, Klein JA. Tobacco and your oral health.
periodontium. Ann Arbor: Center for Human Growth and Chicago: Quintessence; 1997.
Development, University of Michigan; 1983 Craniofacial 88. Burt BA. Dental practice in the aging society. In: Carlson
Growth Series, Monograph 15. DS, ed. Ann Arbor: Center for Human Growth and
62. Steiner CC. Cephalometrics in clinical practice. Angle Development, University of Michigan; 1989. Orthodon-
Orthod. 1959;29:8. tics in an aging society, Craniofacial Growth Series:
63. Epker BN, Fish LC. Dentofacial deformities. St Louis: 1986. Monograph 22.
64. Linde J. Textbook of clinical periodontology. ed 2. Copen 89. Kvam E. Traumatic ulcers and pain in adults during ortho
hagen: Munksgaard; 1989. dontic treatment. Commun Dent Oral Epidemiol.
65. Philstrom BL, et al. Association between signs of trauma 1989;17:154.
from occlusion and periodontitis. J Periodontol. 1986;57:1. 90. Griffiths CS, Abby M. Effects of malalignment of teeth in the
66. Vanarsdall RL. Tooth movement as an adjunct to periodon anterior segments on plaque accumulation. J Clin Periodont.
tal therapy. In: Genco R, Goldman H, Cohen DW, eds. Con- 1981;8:481.
temporary periodontics. St Louis: Mosby; 1990. 91. Boyd RL, et al. Periodontal implications of orthodontic treat
67. Thompson JR. The individuality of the patient in facial ske ment in adults to reduced or normal periodontal tissues
letal growth, Part 2. Am J Orthod Dentofac Orthop. versus adolescents. Am J Orthod Dentofac Orthop.
1994;105:117–127. 1989;96:191.
68. Baker F, et al. Health risks associated with cigar smoking. 91a. Osterberg T, Carlsson GE. Dental state, prosthodontic treat
JAMA. 2000;284(6):735–740. ment and chewing ability—a study of five cohorts of 70-year-
69. Burgan S. The role of tobacco use in periodontal diseases: a old subjects. J Oral Rehabil. 2007;34:8.
literature review. Gen Dent. 1997;45(5):440–460. 92. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. ed 3. St. Louis:
70. Dale LC, Hurt RD, Hays JT. Drug therapy to aid in smoking Elsevier Mosby; 2008.
cessation, tips on maximizing patients chances for success. 93. Brown IS. Effects of orthodontic therapy on periodontal
Postgrad Med. 1998;104(6):75–84. pockets. I. Clinical findings. J Periodontol. 1973;44:
71. Eberman KM, Patten CA, Dale LC. Counseling patients to 742.
quit smoking, what to say, when to say it, and how to use your 94. Ingber JS. Forced eruption. I. A method of treating one and
time to advantage. Postgrad Med. 1998;1–4(6):89–94. two wall infrabony osseous defects: rationale and case report.
72. Greene JC. Tobacco use, prevention and cessation: introduc J Periodontol. 1974;45:199.
tion to the special section. J Dent Educ. 2002;66(9): 95. Weinstein S, Haack DC, Morris LY, et al. On an equilibrium
1049–1050. theory of tooth position. Angle Orthod. 1963;33:1–26.
96. Masella RS, Meister M. Current concepts in the biology of 101. Kennedy J, et al. Osteotomy as an adjunct to rapid maxillary
orthodontic tooth movement. Am J Orthodont Dentofac expansion. Am J Orthod. 1976;70:123.
Orthop. 2006;129(4):458–468. 102. Denison T, Kokich VG, Shapiro PA. Stability of maxillary
97. Picton DCA, Moss JP. The part played by the transseptal fibre surgery in openbite vs. non-openbite malocclusion. Angle
system in experimental approximal drift of the cheek teeth Orthod. 1989;59(1):5–10.
of monkeys (Macaca iris). Arch Oral Biol. 1973;18:669. 103. Behrents RG. A treatise on the continuum of growth in the
98. Horowitz S, Hixon EH. Physiologic recovery following ort aging craniofacial skeleton. Ann Arbor: University of Michi
hodontic treatment. Am J Orthod. 1969;55(1):1–4. gan; 1984.
99. Holdaway RA. Changes in relationship of points A and B 104. Roblee RD. Interdisciplinary dentofacial therapy: a com-
during orthodontic treatment. Am J Orthod. 1956;42:176. prehensive approach to optimal patient care. Chicago: Quin
100. Casko JS, Shepherd WB. Dental and skeletal variation within tessence; 1994.
the range of normal. Angle Orthod. 1984;54:5–17.
Capítulo
25
Aspectos ortodóncicos
de la cirugía ortognática
David R. Musich, Peter D. Chemello

Antecedentes Problema dentoesquelético Paso 1: selección del equipo
Objetivos de los maxilares superior e inferior asistencial múltiple
Necesidad frente a demanda Diagnóstico terapéutico (tratamiento interdisciplinario)
Retratamiento ortodóncico de los casos límite Paso 2: aclaración
y maloclusiones esqueléticas Consideraciones clave en el plan de los objetivos
Avances tecnológicos en la cirugía de tratamiento integrado Pasos 3 al 16
ortognática Momento del tratamiento Paso 17: experiencia
Avances médicos Momento del tratamiento del tratamiento
Avances quirúrgicos para el paciente con Conceptos aplicados a tipos
Fijación esquelética deficiencia maxilar específicos de casos
Tratamiento del paciente Momento del tratamiento Optimización de la estabilidad
Consideraciones diagnósticas para el paciente con exceso Consideraciones ortodóncicas
Diagnosticando la Clase II, mandibular Consideraciones quirúrgicas
deficiencia mandibular, Momento del tratamiento Riesgos de la cirugía ortodóncica/
y la Clase III, exceso para los pacientes con ortognática
mandibular deficiencia mandibular Bienestar físico
Opciones de plan de tratamiento Consideraciones en el tratamiento Función del sistema estomatognático
Indicaciones del tratamiento de la asimetría facial Bienestar emocional
de camuflaje Secuencia de tratamiento Complicaciones y secuelas en la
Contraindicaciones para el paciente ortognático salud oral
al tratamiento de camuflaje Importancia de la secuencia Resumen
Antecedentes t erapéutica. A pesar de ello, a medida que el paciente se acerca

al final de su crecimiento y cuando es evidente que el desequi-
Los factores genéticos intrínsecos y epigenéticos que influ- librio esquelético excede la capacidad ortodóncica y ortopé-
yen en el desarrollo facial son extremadamente complejos, dica de corrección, la educación del paciente y la derivación
suelen llevar a desequilibrios dentales y esqueléticos y para la valoración quirúrgica se convierten en los siguientes
requieren planes de tratamiento interdisciplinarios para pasos en el tratamiento del sistema desequilibrado del paciente.
conseguir el equilibrio funcional. La hipótesis de la matriz Este capítulo se centrará en los conceptos actuales del equipo
funcional de Moss describe los numerosos elementos com- de trabajo necesarios para diagnosticar y hacer una planifica-
plejos del desarrollo facial que han de integrarse para crear ción terapéutica compleja de las maloclusiones esqueléticas.
la forma y función finales del sistema estomatognático1–3.
El desarrollo de la mayor cantidad de sistema estomatog-
Objetivos
nático de un paciente se produce durante los 14 a 18 primeros
años de vida, y su desarrollo se produce en las dimensiones Los ortodoncistas y los cirujanos orales y maxilofaciales
transversal, vertical y sagital4. Cuando hay desequilibrios en han de individualizar los objetivos de tratamiento para cada
el crecimiento en las fases tempranas del mismo y desarrollo paciente adulto mediante una entrevista que tiene lugar
facial, el ortodoncista toma el mando, hace un diagnóstico como parte de la historia y el examen clínico, y que conti-
diferencial y toma la decisión acerca de la planificación núa cuando se revisan los registros en la sesión del plan de

898 CAPÍTULO 25 Aspectos ortodóncicos de la cirugía ortognática
tratamiento. El objetivo principal del tratamiento suele ser para ver si un paciente con Clase II y deficiencia mandibu-
conseguir el equilibrio funcional del intrincado sistema lar que había sido sometido a cirugía presentaba un perfil
estomatognático, a pesar de lo cual la mejoría estética es un más agradable según la valoración de personas no expertas,
componente natural del equilibrio de los huesos y la denti- ortodoncistas y cirujanos. Los resultados estadísticos mos-
ción que forman el sistema masticatorio. Cuando se trata a traron que la mejoría estética fue percibida por 13 de 14
pacientes con desequilibrios complejos, hemos de esforzar- pares de siluetas de perfiles. En algunos casos existían dife-
nos por conseguir un equilibrio funcional utilizando rencias en los cambios percibidos, a juzgar por los distintos
métodos fiables que permitan conseguir resultados estéticos juicios»35.
que sean factibles económicamente. Además, el equipo del Además de este problema de falta de uniformidad de
ortodoncista o del cirujano desea también proporcionar una criterios o de comprensión de los términos utilizados para
relación satisfactoria y estable que mejore la salud oral describir los objetivos de tratamiento aceptados, el clínico
global del paciente. Se ha adoptado el acrónimo inglés y el paciente han de priorizar estos objetivos. Por ejemplo,
FRESH (cuadro 25-1) para describir los principales objeti- un paciente puede tener un problema de masticación mode-
vos del tratamiento ortodóncico/ortognático a los pacientes rado y un desequilibrio miofacial incipiente provocado por
que estén considerando esta opción5–8. una falta de función incisal y una ligera mordida abierta
Pese a que los objetivos del tratamiento entre los orto- esquelética (deficiencia mandibular con protrusión maxilar)
doncistas y los cirujanos son generalmente coincidentes, (fig. 25-1). El plan de tratamiento ideal es el tratamiento
existen muchas diferencias en los significados específicos de ortodóncico y la cirugía de los maxilares para conseguir
los términos como estabilidad, equilibrio, estética e incluso estabilidad, función y equilibrio facial. Una planificación
función34. Por ejemplo, ¿el término estabilidad siempre secundaria puede ser la extracción de los primeros molares
significa «sin retención continuada»? ¿Crea la retención superiores para cerrar la mordida. El objetivo funcional está
mecánica a largo plazo una estabilidad aceptable, como priorizado, pero están comprometidos (despriorizados) la
sugirieron Zachrisson y Buyukilmaz (cap. 21)? ¿Quién estabilidad (recidiva del espacio de extracción), el exceso
juzga la estética: el ortodoncista, el cirujano, la esposa o vertical y el equilibrio facial (cambio en el ángulo nasola-
alguien similar, los padres o el paciente? Cada una de estas bial). Por tanto, dos prerrequisitos para conseguir los obje-
personas importantes juzga de manera diferente la estética tivos del tratamiento y un resultado exitoso son:
del perfil, la sonrisa, la inclinación de los dientes y el mentón
(v. caps. 2 y 3). En estudios recientes adicionales, Montini 1. Una comprensión clara de las preocupaciones funda-
y cols. observaron una variación en la percepción de la mentales del paciente y los objetivos del tratamiento del
mejoría estética de los perfiles: «se recopilaron los datos paciente.
Cuadr o 25- 1 Objetivos del tratamiento ortodóncico/ortognático resumido en el acrónimo FRESH
Función: es importantísimo el objetivo fundamental de la mejoría de la seguridad social limitada para el cuidado ortodóncico y poca cobertura
relación oclusal; es deseable establecer unos parámetros gnatológicos para la cirugía ortognática, las consideraciones financieras suelen inter-
óptimos para el sistema estomatognático (guía incisal, disclusión ferir con la planificación terapéutica combinada ortognática y ortodón-
canina, equilibrado, soporte oclusal posterior bilateral) y la salud y cica óptima25.
estabilidad de la ATM sin síntomas9,10. Estabilidad: una parte clave del resultado del tratamiento es terminar con
Fiable: utilización de métodos de tratamiento que han sido verificados las posiciones de los maxilares y los dientes razonablemente estables.
científicamente para conseguir la corrección de los desequilibrios esque- Existen varias dimensiones de la estabilidad y muchos problemas ortodón-
léticos y que plantean riesgos más bajos que otros procedimientos cicos de adultos que requieren retención fija para asegurar la estabilidad,
disponibles para la mejoría de una situación determinada11–13. Ejemplos en especial en los incisivos superiores e inferiores26,27 (v. también cap. 27).
recientes de estas técnicas que han probado su fiabilidad son: 1) abor- Satisfacción: es importante la satisfacción tanto del profesional como
dajes de fijación rígida14, 2) cirugía mandibular para resolver la apnea del paciente. Esto suele producirse cuando existe una discusión abierta,
del sueño15–16 y 3) uso de microtornillos como anclaje para mejorar el antes del tratamiento, acerca de los objetivos que buscan el doctor y
porcentaje de tratamiento no quirúrgico17. el paciente en esta situación concreta. Esto incluiría un análisis sincero
Realista: la planificación terapéutica tiene una elevada probabilidad de por parte del doctor sobre el «lado negativo» o los «límites» del plan
corregir la preocupación principal del paciente y ofrece la mejor opción aceptado, lo cual es particularmente cierto en los casos que presentan
para conseguir un resultado que cumpla por igual las expectativas del una alteración esquelética y están siendo considerados para someterse
paciente y el médico18–21. a un tratamiento de camuflaje, siendo la corrección esquelética la
Estética: temas estéticos relacionados con el aspecto dental y facial; la aproximación terapéutica más ideal. El papel de los objetivos del tra-
estética facial requiere valorar el perfil y la imagen frontal para conse- tamiento visualizados y las predicciones computarizadas ayudan tanto
guir el equilibrio y la simetría del tejido blando. El equilibrio facial debe al paciente como al profesional17,28,29.
estar presente estadística y dinámicamente en el habla y durante la Health (salud): incluye los tejidos periodontalmente sanos, la salud de la
expresión facial, especialmente al sonreír. El papel del «proceso de ATM, comodidad y función y salud emocional. Con los tratamientos
envejecimiento de la cara» debe integrarse también en el proceso interdisciplinarios combinados es importante que el equipo interdiscipli-
de planificación terapéutica, especialmente cuando se consideran las nario trabaje de manera coordinada y tenga claro los objetivos combi-
opciones de camuflaje8,22–24. nados del tratamiento para proporcionar resultados óptimos en estos
Económico: el coste del tratamiento propuesto no requiere consideración casos que suponen un desafío. Las planificaciones terapéuticas deben
debido a que la mayoría de los pacientes tienen un presupuesto para intentar siempre preservar los aspectos saludables del caso al mismo
sus necesidades médicas y dentales. Teniendo en cuenta que hay una tiempo que mejoran los aspectos enfermos o no funcionales30–33.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 25 Aspectos ortodóncicos de la cirugía ortognática 899
Figura 25-1 A–C, Fotografías antes del tratamiento que muestran una maloclusión de Clase II (resalte de 10,5 mm). D–F, Fotografías
intraorales postortodóncicas a largo plazo 12 años después de completar el tratamiento que muestra una buena estabilidad de la corrección
ortodóncica. G, Fotografía de la sonrisa antes del tratamiento. H, Superposición cefalométrica de los trazados antes y después del tratamiento
que muestra el éxito del tratamiento de camuflaje de la Clase II. I, Fotografía de la sonrisa postortodóncica a largo plazo, 12 años después de
terminar el tratamiento. J, Cefalograma lateral antes del tratamiento. K, Diagnóstico guiado por la plantilla de Bolton que muestra deficiencia
esquelética maxilar, protrusión de los incisivos y deficiencia mandibular. Los desequilibrios esqueléticos moderados en los que ambos maxilares
contribuyen a la protrusión dental son, por lo general, buenos candidatos para el tratamiento de camuflaje. L, Cefalograma lateral postorto-
dóncico a largo plazo, 12 años después de terminado el tratamiento.
2. Una explicación clara por parte del ortodoncista de los (fig. 25-2). En muchas situaciones no existe cobertura
objetivos del tratamiento que pueden conseguirse. social para la cirugía ortognática, por lo que la claridad
Esto es especialmente cierto para los pacientes con en la explicación de las diferentes opciones terapéuticas,
malas relaciones esqueléticas entre los maxilares18. Acker- junto con los riesgos y beneficios, resulta más crítica que
man, Proffit y Nguyen describieron adecuadamente, en el nunca.
primer capítulo de este libro, el proceso que mejor permite
la clarificación de los objetivos (v. figs. 1-7 y 1-8). El
equipo, liderado por el ortodoncista y el cirujano oral, Necesidad Frente A Demanda
elabora cuidadosamente una lista de problemas que revisa
Los desequilibrios del sistema estomatognático no suelen
el paciente; esto proporciona una oportunidad para anali-
ser potencialmente mortales, lo que coloca su necesidad de
zar las opciones de tratamiento para conseguir los resulta-
tratamiento en una categoría de «electiva». A pesar de ello,
dos deseados. El ortodoncista informa al paciente y a la
estos desequilibrios pueden tener un impacto negativo
familia y todos ellos han de ponerse de acuerdo en un plan
importante en la función masticatoria, confort muscular,
que proporcionará los mejores resultados con el menor
salud dental, estética facial y autoestima del paciente, lo que
riesgo. No puede terminarse el plan de acción hasta que
hace que sea tan importante tratarlos.
los restantes miembros del equipo asistencial hayan con-
Dado que los tratamientos ortodóncico-ortognáticos de
tribuido a la planificación y secuencia terapéutica. La inte-
las displasias esqueléticas son opcionales en la mayoría
gración cuidadosa del punto de vista de cada uno de los
de los casos, está justificado el análisis de las considera-
miembros del equipo ayuda a prevenir sorpresas de última
ciones de necesidad y demanda. Proffit y White37,38 con-
hora que pueden minar el resultado y la confianza del
tribuyeron a la aclaración de esta discusión formulando
paciente.
la siguiente afirmación: «la indicación para el tratamiento
Las aproximaciones terapéuticas actuales incluyen la
ortodóncico-quirúrgico es que una deformidad esquelé-
participación activa del paciente y requieren más tiempo del
tica o dentoalveolar sea tan grave que la magnitud del
clínico y, a nivel humanístico, más énfasis en la educación
problema supere la posible corrección utilizando única-
del paciente y menos en consignas arbitrarias, por ejemplo
mente métodos ortodóncicos». Se desarrollaron «capas de
«vaya al cirujano para que le practiquen una cirugía man-
discrepancia» arbitrarias (v. fig. 1-6) para ilustrar el con-
dibular». Desde el punto de vista del riesgo de tratamiento,
cepto de limitaciones de las diversas modalidades de
si los pasos del abordaje orientado al problema de Proffit
tratamiento39.
están bien documentados (v. figs. 1-7 y 1-8), crean un regis-
tro que puede ayudar al clínico en caso de que el paciente
iniciara posteriormente acciones legales. Machen36 aclaró Retratamiento ortodóncico
que el manejo del riesgo es una consideración importante y maloclusiones esqueléticas
cuando el ortodoncista se embarca en el tratamiento utili-
zando una planificación alternativa. Como se describe aquí, El problema principal de muchos pacientes de retratamien-
el ortodoncista inició el tratamiento con la planificación de tos ortodóncicos parece ser un crecimiento diferencial sig-
avance mandibular para el paciente de Clase II. Durante el nificativo que llevaba a mordidas abiertas de Clase II,
tratamiento, el paciente rechazó la cirugía mandibular que discrepancias transversales maxilomandibulares con mordi-
se le había recomendado y se sometió al tratamiento de das cruzadas posteriores o problemas oclusales del tipo
camuflaje con extracción de los primeros premolares supe- Clase III40 (cuadro 25-2). Como especialistas, los ortodon-
riores. Durante la reducción de la protrusión y el cierre de cistas saben que éstos son patrones de crecimiento difíciles
los espacios de extracción, el paciente desarrolló síntomas de manejar. Aunque muchas de estas maloclusiones pueden
en la articulación temporomandibular (ATM) y, finalmente, corregirse con ortopedia y mucha cooperación, otras muchas
demandó a su ortodoncista. no. Por tanto, el ortodoncista está obligado a realizar diag-
Al evaluar este caso, el jurado consideró importante nósticos en los tres planos del espacio, a discutir abierta-
varios factores a la hora de determinar si el clínico había mente acerca de la posibilidad de modificar los desequilibrios
cumplido sus obligaciones con el paciente. En primer lugar, esqueléticos y a presentar la posibilidad de una fase quirúr-
el clínico realizó una evaluación completa y sugirió un gica si la cooperación o la respuesta del crecimiento son
tratamiento que corrigiera el problema del paciente. En inadecuadas para conseguir un resultado oclusal óptimo
segundo lugar, se aportó un segundo plan de tratamiento con un equilibrio facial adecuado. En muchos de estos
claramente comprometido. En tercer lugar, los riesgos casos, es importante la reevaluación cefalométrica de la
potenciales y las complicaciones asociadas al tratamiento respuesta al tratamiento.
alternativo se analizaron con el paciente, que lo aceptó. Y, En estos casos resulta crítico comunicar claramente el
finalmente, existían pruebas documentales que confirma- progreso del tratamiento, el resultado del mismo y los
ban todos los pasos anteriores. riesgos de la inestabilidad. Resulta ventajoso disponer de
Puede parecer que se emplea mucho tiempo siguiendo sistemas de comunicación refinados de manera que el per-
los pasos que aparecen en las figuras 1-7 y 1-8, pero sonal administrativo y clínico entrenado pueda actuar como
hacerlo así será muy valioso porque hay que utilizar «coordinador del tratamiento» en cualquiera de las citas
juiciosamente las capacidades tecnológicas que dispone- para analizar las diferentes fases del tratamiento con el
mos en la actualidad para cambiar la forma y función paciente o sus padres. El sistema de comunicación debería
del sistema estomatognático debido a su complejidad proporcionar un protocolo estandarizado de clínica para el
CAPÍTULO 25 Aspectos ortodóncicos de la cirugía ortognática 901
Figura 25-2 A, Fotografía de perfil prequirúrgica que muestra una deficiencia mandibular y de mentón graves.
B, Fotografía de perfil posquirúrgica que muestra la corrección de la deficiencia mandibular y de mentón. C, Superposición
de los trazados cefalométricos laterales (las líneas continuas muestran el aspecto antes del tratamiento y las líneas dis-
continuas representan el aspecto después del tratamiento). D–F, Fotografías intraorales prequirúrgicas que muestran una
maloclusión grave. G–I, Fotografías intraorales después del tratamiento que muestran la corrección oclusal mediante
ortodoncia y cirugía mandibular.
proceso de sesión y registro con el paciente o los padres, el 2. Registro de la sesión de progreso del tratamiento (enviado al
dentista de la familia, el odontopediatra o el periodoncista. dentista de la familia con una radiografía panorámica y cual-
Dentro del proceso de comunicación recomendado se quier otro registro de evaluación del crecimiento apropiado).
encuentran cuatro «puntos clave» del registro de la sesión 3. Registro de la sesión de estabilización/retención (para dis-
que sirven como «hitos» en el proceso de tratamiento y cutir los éxitos y deficiencias del tratamiento para enfatizar
comunicación: a los pacientes de alto riesgo la necesidad de tratamiento
adicional).
1. Registro de la sesión del plan de tratamiento (para ultimar 4. Sesión del final del tratamiento (para revisar los resulta-
el proceso del plan de tratamiento y los objetivos del dos del tratamiento y preparar a los pacientes para los
tratamiento en el documento). requisitos de la posretención).
Cuadr o 25- 2 Secuencia de tratamiento para pacientes con desequilibrios dentofaciales importantes
1. Selección del equipo asistencial múltiple 10. Aceptación por parte del paciente del plan de tratamiento
• Ortodoncista 11. Tratamiento ortodóncico global (generalmente durante 8 a 18 meses
• Periodoncista antes de la cirugía)
• Odontólogo restaurador • Movimiento ortodóncico para descompensar las posiciones dentales
• Cirujano oral • Coordinación de las arcadas en anticipación del reposiciona-
• Psicólogo miento quirúrgico
2. Clarificación de objetivos para los miembros del equipo • Alineamiento de los dientes y corrección de rotaciones
• Oclusión funcional 12. Registros de la reevaluación prequirúrgica
• Métodos fiables • Registros completos
• Estabilidad • Trazado de predicción (movimientos detallados planificados)
• Salud • Cirugía sobre modelo (revisado por ortodoncista y cirujano)
• Estética • Determinación de las necesidades específicas de fijación
3. Detección clínica de la deformidad dentofacial • Revisión del paciente y su esposa con el ortodoncista y el cirujano
• Propia, odontólogo general, amigo • Reevaluación por el psicólogo
4. Valoración general del paciente 13. Cirugía ortognática
• ¿Es un buen candidato? • Procedimiento o procedimientos más simples para conseguir los
• Estado periodontal objetivos profesionales y satisfacer las necesidades del paciente
5. Evaluación de los registros preliminares por el equipo dental 14. Período posquirúrgico
• Si es necesario, tratamiento con férula para el diagnóstico de la • Temprano: 2 o 3 semanas de fijación
disfunción temporomandibular • Tardía: 3 a 8 semanas de fijación
6. Registros diagnósticos completados • Reevaluación del procedimiento quirúrgico
• Puede incluir la valoración del estilo de vida por parte del psicólogo • Encuentro entre el paciente y el psicólogo para puesta al día y apoyo
clínico 15. Evaluación de la estabilidad quirúrgica
• Puede requerir estudios de la articulación temporomandibular más • Acabado ortodóncico, ajuste oclusal y procedimientos de retención
sofisticados • Continuación óptima del contacto con el psicólogo
7. Revisión multidisciplinaria de los problemas dentofaciales basada en 16. Registros después del tratamiento
los registros del paciente • Un año después del tratamiento
8. Explicación al paciente de las opciones de tratamiento disponibles • Reevaluación con el equipo dental, especialmente el cirujano oral
• Plan de tratamiento óptimo y el psicólogo
• Alternativas 17. Experiencia del tratamiento (utilizada para el manejo en casos futuros)
9. Consulta con el paciente y otros miembros importantes del equipo • Refuerzo positivo
asistencial • Resolución del problema
• Proporción riesgo-beneficio • Reevaluación del grado de éxito a la hora de conseguir los
• Tarifas y coberturas sociales objetivos
• Tiempo de tratamiento • Evaluaciones del tratamiento por el paciente y el equipo asis-
• Otras preocupaciones tencial
Este sistema de sesiones formal y predecible proporciona c recimiento para ofrecer una solución quirúrgica. El número
información que los pacientes, los padres y los dentistas de de pacientes que necesitan y piden una corrección ortodón-
la familia aprecian. Más importante que eso, el sistema cica/ortognática está aumentando a medida que crece la
de sesiones es un mecanismo que minimiza los malentendidos población (tablas 25-1 a 25-3). La siguiente lista identifica
en la comunicación, particularmente en casos complicados que, las categorías de pacientes a los que los ortodoncistas y
sin la documentación apropiada, podría llevar a acciones cirujanos maxilofaciales seguirán ofreciendo un tratamiento
legales adversas. Este sistema de comunicación es particular- avanzado mediante técnicas refinadas de ortodoncia/orto-
mente relevante en los casos de desequilibrios esqueléticos en pedia y, en muchos casos, cirugía ortognática:
los que el plan ortodóncico podría ser «heroico» y sólo
podría conseguirse con una respuesta del crecimiento y una • Desequilibrios en el crecimiento genético más allá de
cooperación excelentes. Este proceso «condiciona» también lo que pueden corregir la ortodoncia o la ortopedia
al paciente y a sus padres con respecto a la posible necesidad (v. tablas 25-1 a 25-3).
de retratamiento o de un tratamiento más avanzado que • Traumatismo facial que cause alteraciones en el creci-
incluya aparatos de ortodoncia y cirugía maxilar. miento.
La paciente de la figura 25-3 ilustra un caso en el que se • Problemas de retratamiento ortodóncico que se produ-
intentó inicialmente un tratamiento ortodóncico/ortopé- jeron fuera del rango de corrección ortodóncica conven-
dico, pero el exceso de crecimiento de su mandíbula superó cional.
la capacidad de modificar ortopédicamente el crecimiento • Pacientes con trastornos de apnea del sueño que requie-
maxilar para crear una oclusión equilibrada. El plan de ren procedimientos ortognáticos para resolverse por com-
tratamiento de elección fue esperar a que terminara el pleto.
Tab l a 25- 1 Prevalencia estimada de deficiencia Ta bla 25-2 Prevalencia estimada de problema
mandibular lo suficientemente de Clase III suficientemente grave
grave como para indicar cirugía como para indicar cirugía
Porcentaje Número Porcentaje Número

Prevalencia de maloclusión 10* 22,5 Prevalencia de maloclusión 0,6* 1,35 millones
de Clase II esquelética esquelética de Clase III
A una edad apropiada para el 68 4.625.000 A una edad apropiada 65 877.500
tratamiento quirúrgico para el tratamiento quirúrgico
Suficientemente grave 5 731.250 Suficientemente grave 33 290.000
para requerir cirugía para requerir cirugía
Avance mandibular 70 510.000 Retrusión mandibular 45 130.000
Retrusión maxilar 10 67.500 Avance maxilar 35 101.000
Ambos 20 145.000 Ambos 20 58.000
Nuevos pacientes añadidos 0,5 21.250 Pacientes nuevos añadidos 0,2 8.500
a la población al año† a la población al año†
*Asumiendo una población de los EE.UU. de 325 millones de personas. *Asumiendo una población de los EE.UU. de 325 millones de personas.
†Asumiendo unos 4,25 millones de nacidos vivos al año. †Asumiendo unos 4,25 millones de nacidos vivos al año.
Figura 25-3 A–C, Paciente a la edad de 9 años y 11 meses: fotografías intraorales antes de cualquier tratamiento orto-
dóncico. D–F, Paciente a la edad de 13 años y 1 mes: fotografías intraorales después de la fase I de expansión con tracción
intraoral de Clase III. G–I, Paciente a la edad de 14 años y 11 meses: fotografías intraorales que muestran el cambio en la
mordida secundario al estirón de crecimiento adolescente, mayor desequilibrio mandibular de Clase III con una mayor asime-
tría a la derecha. J–L, Paciente a la edad de 17 años y 4 meses: fotografías intraorales que muestran la preparación ortodón-
cica de la arcada y la cirugía maxilomandibular para resolver la deficiencia maxilar y el exceso mandibular con asimetría.
(Continúa)
Figura 25-3, (cont.) M y P, Vista facial de perfil y vista lateral del cefalograma a la edad de 9 años y 1 mes, res-
pectivamente. N y Q, Vista de perfil y vista lateral del cefalograma a la edad de 16 años y 1 mes, respectivamente. O y R,
Vista de perfil y vista lateral del cefalograma a la edad de 17 años y 4 meses, respectivamente. S, Fotografía de una vista
frontal de la sonrisa a la edad de 14 años y 8 meses, antes de empezar el tratamiento ortodóncico prequirúrgico. T, Foto-
grafía frontal de la sonrisa a la edad de 17 años y 4 meses después de la ortodoncia y la cirugía maxilomandibular.
náuseas pueden llevar a un aumento del tiempo de hospital,

Tab l a 25- 3 Prevalencia estimada de problema
de cara larga suficientemente así como a complicaciones médicas como la deshidrata-
grave para indicar cirugía ción. Producen también la insatisfacción del paciente. Silva
y cols.46 observaron que los siguientes factores están aso-
Porcentaje Número ciados con un mayor riesgo de náuseas y vómitos postope-
Prevalencia de mordida abierta 0,6* 1,35 millones ratorios:
anterior grave
A una edad apropiada 65 877.500 1. Sexo femenino.
para el tratamiento quirúrgico 2. Pacientes jóvenes (de 15 a 25 años).
Suficientemente grave para requerir 25 220.000
3. No fumadoras.
cirugía (reposicionamiento
4. Presencia de factores predisponentes (historia previa de
superior del maxilar)
Pacientes nuevos añadidos 0,2 6.375 náuseas o vómitos o cinetosis, vértigo, migraña, cefa-
a la población al año† leas).
5. Uso de anestésicos generales volátiles.
*Asumiendo una población de los EE.UU. de 325 millones de personas. 6. Cirugía maxilar.
†Asumiendo unos 4,25 millones de nacidos vivos al año. 7. Nivel de dolor postoperatorio en la unidad de reanima-
ción.
8. Uso de analgésicos opioides postoperatorios.
Avances Tecnológicos La infección es un hecho poco frecuente después de los

En La Cirugía Ortognática procedimientos ortognáticos47. La incidencia de infección
disminuye con el uso de antibióticos pre y postoperatoria-
Los avances en los tratamientos médicos y las técnicas qui- mente48,49. Sin embargo, cuando se desarrolla, suele ser una
rúrgicas han mejorado la predictibilidad de resultados favo- inflamación local que responde bien a la incisión y drenaje
rables y los resultados estéticos y funcionales para los y a antibióticos sistémicos. Se utilizan también antibióticos
pacientes que se someten a cirugía ortognática. Este apar- de manera profiláctica, comúnmente 1 millón de unidades
tado presenta un breve análisis de los avances médicos que de penicilina intravenosa inmediatamente antes de la
incluye la técnica anestésica y el edema, las náuseas y el cirugía y de nuevo cada 6 horas durante los 2 días poste-
control de la infección. Se discuten los avances quirúrgicos riores a la cirugía. Pueden utilizarse cefazolina, clindami-
e incluyen procedimientos quirúrgicos y tratamientos, así cina y amoxicilina-ácido clavulánico como alternativas a
como técnicas de fijación. la penicilina G.
Avances médicos
Avances quirúrgicos
La técnica anestésica hipotensora está bien documentada
para disminuir la pérdida de sangre que se produce durante Los cirujanos orales y maxilofaciales han estudiado los
la cirugía ortognática41–43. La técnica es suficientemente efectos de diversas técnicas quirúrgicas durante los últimos
flexible para poder utilizar diversos medicamentos para 20 años. Suelen tomarse en consideración los siguientes
conseguir el efecto deseado. La determinación de qué medi- criterios a la hora de determinar cuál es la técnica que satis-
camentos utilizar se basa en la historia médica del paciente face mejor las necesidades del paciente:
y en el anestesiólogo del caso. La anestesia hipotensora le
permite al cirujano llevar a cabo procedimientos ortogná- • Seguridad de la técnica.
ticos complicados en zonas muy vascularizadas con una • Morbilidad reducida (neurológica y vascular).
pérdida de sangre mínima44. Esta técnica ha reducido la • Estabilidad del procedimiento.
necesidad de transfusiones y se ha demostrado que una • Mayor rapidez de curación.
menor pérdida de sangre es un factor importante para una • Tiempo quirúrgico menor bajo anestesia.
estancia más breve del paciente en el hospital45.

El control del edema es esencial para permitir un retorno Las figuras 25-3 a 25-13 muestran ilustraciones esquemáti-
rápido a la función normal. Las medidas para controlar el cas de algunos de los procedimientos más comunes utiliza-
edema incluyen 1) minimizar el trauma quirúrgico, 2) dos actualmente para corregir maloclusiones esqueléticas.
acortar el tiempo operatorio, 3) mantener cuidadosamente Wolford modificó un abordaje clave cuando presentó los
la hemostasia y 4) controlar el proceso inflamatorio farma- beneficios de los cambios del plano oclusal en la cirugía
cológicamente. El control farmacológico se consigue prin- ortognática50. Desde ese momento, los procedimientos
cipalmente mediante el uso de corticoides. A pesar de que ortognáticos con modificaciones del plano oclusal se han
los corticoides pueden afectar negativamente a la función hecho más comunes y han recibido más notoriedad debido
leucocitaria, su uso a corto plazo muestra mínimos efectos a sus beneficios en el plan de tratamiento. Esta técnica les
negativos. Los corticoides más utilizados incluyen la metil- permite a los cirujanos atender tanto las preocupaciones
prednisolona y la dexametasona. funcionales como estéticas del paciente51. Por ejemplo, la
Las náuseas son la complicación postoperatoria más habitual cirugía ortognática clásica no movería el plano oclusal en
después de la cirugía ortognática y la anestesia general46. Las el sentido antihorario para minimizar el riesgo de recidiva
Figura 25-4 A, Problema: defecto horizontal y exceso vertical del mentón antes del tratamiento. B, Dibujo esque-
mático del procedimiento quirúrgico: reducción vertical con avance anterior del mentón. C, Resultado ortodóncico/
quirúrgico tras el tratamiento combinado (es decir, ortodoncia y cirugía del mentón). (Cirugía de M. Steichen, Arlington
Heights, IL.)
Figura 25-5 A, Problema: deficiencia mandibular de Clase II antes del tratamiento. B, Dibujo esquemático del proce-
dimiento quirúrgico: osteotomía sagital de la rama para avance mandibular. C, Resultado ortodóncico/quirúrgico: resul-
tados después del tratamiento combinado. (Cirugía de A. Frer, Schaumburg, IL.)
Figura 25-6 A, Problema: protrusión maxilar de Clase II antes del tratamiento. B, Dibujo esquemático del procedi-
miento quirúrgico: retrusión segmentada de los dientes anterosuperiores. C, Resultado ortodóncico/quirúrgico: resultados
después del tratamiento de combinación. (Cirugía de A. Frer, Schaumburg, IL.)
Figura 25-7 A, Problema: exceso de crecimiento vertical del maxilar y rotación posteroinferior de la mandíbula antes
del tratamiento. La osteotomía Le Fort presenta varias modificaciones, ha demostrado ser segura y presenta un alto grado
de estabilidad. El crecimiento maxilar vertical en exceso es un problema que se resuelve fácilmente con un procedimiento
Le Fort. B, Dibujo esquemático del procedimiento quirúrgico: se llevó a cabo una osteotomía Le Fort con impactación
maxilar y genioplastia de avance idéntica a la dibujada en la figura 25-4, B. C, Resultado ortodóncico/quirúrgico: resulta-
dos después del tratamiento combinado. (Cirugía de P. T. Akers, Glenview, IL.)
Figura 25-8 A, Problema: deficiencia mandibular de Clase II tipo III (ángulo del plano mandibular aumentado) antes
del tratamiento. B, Dibujo esquemático del procedimiento quirúrgico: osteotomía de mordida abierta maxilar (flecha 1),
osteotomía mandibular (flecha 2) y osteotomía del mentón (flecha 3). C, Resultado ortodóncico/quirúrgico: resultados
después del tratamiento combinado. (Cirugía de P. T. Akers y L. A. McCarthy, Glenview, IL.)
Figura 25-9 A, Problema: exceso mandibular de Clase III antes del tratamiento. B, Dibujo esquemático del procedi-
miento quirúrgico: osteotomía sagital con retrusión (mostrada). Osteotomía vertical subcondilar (no mostrada). C, Resul-
tado ortodóncico/quirúrgico: resultados después del tratamiento combinado. (Cirugía de G. Doerfler, Glen Ellyn, Ill.)
Figura 25-10 A, Problema: deficiencia horizontal maxilar de Clase III antes del tratamiento. B, Superposición cefalo-
métrica que muestra los resultados antes y después del tratamiento. C, Resultado ortodóncico/quirúrgico: resultados
después del tratamiento de combinación. Obsérvese la inversión del envejecimiento facial debido a que el labio superior
está más soportado como resultado del avance maxilar. D, Sonrisa antes del tratamiento que muestra la deficiencia
horizontal maxilar de Clase III. E, Dibujo esquemático del procedimiento quirúrgico: osteotomía Le Fort con avance maxilar.
F, Sonrisa después del tratamiento que muestra la deficiencia esquelética corregida.
Figura 25-11 A, Problema: deficiencia maxilar de Clase III y exceso mandibular antes del tratamiento. B, Dibujo
esquemático del procedimiento quirúrgico: osteotomía Le Fort del maxilar para avanzarlo o impactarlo (o ambos) y
osteotomía sagital de la mandíbula para retrasarla. C, Resultado ortodóncico/quirúrgico: resultados después del trata-
miento de combinación. D, E, Fotografías intraorales antes del tratamiento que ilustran la grave maloclusión de Clase III.
F, G, Fotografías intraorales después del tratamiento tras la extracción de 15, 25, 35 y 45; alineamiento ortodóncico y
descompensación, avance maxilar y retrusión mandibular. (Cirugía de A. Frer, Schaumburg, IL.)
Figura 25-12 A, Fotografía frontal prequirúrgica de una paciente que muestra un grado moderado de asimetría facial.
B, Vista frontal de un procedimiento Le Fort diferencial del maxilar y una osteotomía sagital de rotación de la mandíbula
y genioplastia diferencial para resolver un problema de asimetría facial. C, Resultados después del tratamiento combinado.
D, Sonrisa prequirúrgica que muestra el exceso maxilar vertical. E, Sonrisa posquirúrgica que muestra la mejoría estética.
(Cirugía de L. Lagrottia, Schaumburg, IL.)
Figura 25-13 A, D, G, Problema: deficiencia transversal maxilar antes del tratamiento. B, E, H, Dibujo esquemático
del procedimiento quirúrgico: expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente. Se empleó un procedimiento quirúrgico
secundario (osteotomía Le Fort) para cerrar la mordida abierta anterior (mostrada en la fig. 25-7, B). C, F, I, Resultado
ortodóncico/quirúrgico después del tratamiento combinado. J, Procesos implicados en una expansión palatina rápida
asistida quirúrgicamente. El plan de tratamiento incluía: diagnóstico utilizando registros ortodóncicos de estudio, evalua-
ción por ortodoncista y cirujano, pasos del tratamiento inicial que incluye una cirugía de expansión palatina rápida,
corrección ortodóncica con aparatología multibrackets y estabilización con retenedores cementados y/o removibles.
(Cirugía de M. Stohle, Glenview, IL.)
posquirúrgica. A pesar de ello, se ha visto que los cambios tratamiento de vanguardia a finales de la década de 1960,
en el plano oclusal en sentido antihorario son estables en los arcos barra fueron sustituidos por la fijación interdental
los estudios a largo plazo52,53. El uso de esta técnica permi- con aparatos ortodóncicos modificados y con arcos de
tirá una función óptima y la mejoría del perfil, con un buen alambre quirúrgico con ganchos soldados. Debido a las
reposicionamiento del tercio inferior de la cara y el mentón. limitaciones impuestas por los dientes comprometidos perio-
Una de las modificaciones más recientes en la técnica qui- dontalmente, los dientes con raíces cortas, denticiones muti-
rúrgica utilizada por los cirujanos (empleando el abordaje ladas y procedimientos bimaxilares, se han requerido formas
del cambio de plano oclusal para tratar las correcciones de fijación más estables utilizando las bases esqueléticas.
esqueléticas) es el diseño de la osteotomía sagital mandibu- La fijación esquelética utilizaba alambres de suspensión
lar (fig. 25-14). que se fijaban a los huesos estables como el reborde infraor-
Los cambios en el plano oclusal son estables en los bitario, el arco cigomático o la espina nasal anterior del
pacientes con una función normal de la ATM, pero se ha maxilar movilizado. El período de fijación duraba, al menos,
visto que los pacientes con desplazamiento del disco articu- 6 semanas y a menudo se publicaba la presencia de depresión
lar que se sometieron a movimientos antihorarios muestran posquirúrgica. Los pacientes describían el período de fijación
tendencia a la recidiva en la zona del plano oclusal y hori- de la convalecencia como uno en el que cambiaba abrupta-
zontalmente en el punto B y el mentón54. mente su interacción con el mundo exterior. Los malestares
Otra modificación importante de la técnica quirúrgica principales eran la pérdida de peso, pérdida de apetito, dolor
que se ha presentado en la literatura reciente recibe el en la ATM y dolor en los músculos faciales. En 1980 se
nombre de tratamiento ortodóncico facilitado quirúrgica- introdujo la técnica de la fijación rígida en la literatura de
mente (TOFQ)55. Esta nueva técnica incluye osteotomías cirugía oral. Esta técnica ayudó a eliminar una de las dificul-
dentales unitarias o múltiples combinadas con los principios tades más significativas para muchos pacientes que estaban
de la osteogénesis de distracción para el crecimiento rápido de considerando la cirugía de los maxilares, la inmovilización de
tejidos duros y blandos, lo cual permite cambios en la los maxilares. La ventaja clara de la técnica de fijación rígida
posición alveolar de la dentición (fig. 25-15). El concepto es la movilización temprana de los maxilares, lo que permite
de TOFQ se construye sobre la técnica de la corticotomía, 1) la capacidad normal de comunicación, 2) una dieta más
que permite un movimiento dental más rápido debido a la normal, 3) menos tiempo sin trabajar, 4) menos sensación de
desmineralización ósea causada por el fenómeno acelerato- estar discapacitado o de sentirse estigmatizado y 5) mejor
rio regional. Esta técnica tiene su aplicación en los casos higiene oral durante la cicatrización. Las técnicas de fijación
quirúrgicos límite en lugar de los procedimientos ortogná- rígida emplean placas moldeables que se contornean para
ticos, especialmente cuando se requiere un componente res- fijarse sobre una osteotomía ósea y se fijan usando tornillos
taurador. Su ventaja es que aumenta el volumen de hueso que permiten mantener el maxilar o la mandíbula en esta
alveolar en sentido anteroposterior y transversal. En los posición mientras cicatriza.
casos seleccionados adecuadamente, la ventaja económica Los estudios demuestran que la fijación rígida presenta
puede ser importante si los seguros sanitarios no cubren una recidiva aceptable pero variable, dependiendo del pro-
ciertos procedimientos ortognáticos. En los tratamientos cedimiento57–63. Entre los factores que afectan a la estabili-
presentados por Roblee y cols.55 pueden verse la selección dad de la mandíbula se encuentran la cantidad de movimiento,
del caso y los resultados. Las complicaciones asociadas a la el asentamiento apropiado de los cóndilos, el tejido blando
técnica han sido mínimas y raras; incluyen la recesión gin- y los músculos, el ángulo del plano mandibular (un ángulo
gival, dientes desvitalizados y dientes anquilosados56. bajo tiene mayor recidiva vertical y un ángulo alto tiene
mayor recidiva horizontal), el crecimiento remanente, la
Fijación esquelética edad preoperatoria y el patrón facial hiperdivergente64,65. La
cirugía de posicionamiento maxilar inferior es uno de los
Es necesaria la inmovilización de las zonas de fractura para procedimientos ortognáticos más inestables66. Los temas
una cicatrización adecuada del hueso. En la aceptación de relacionados con la fijación rígida incluyen recidiva, reab-
los avances tecnológicos en la cirugía ortognática por parte sorción condilar e infección de las placas o los tornillos. Los
de los pacientes y los ortodoncistas han influido sobre todo dispositivos de posición condilar han intentado de una
los cambios recientes en las técnicas de fijación. Durante manera muy minuciosa minimizar el potencial de recidiva.
muchos años, la fijación interdental con arcos barra fue el Existen muchos dispositivos diferentes y técnicas disponibles,
método de elección para los pacientes de cirugía ortognática. pero Gerressen y cols. observaron que su uso no llevaba a
Como el procedimiento de ortodoncia prequirúrgica fue el un aumento de la estabilidad esquelética en comparación
A B
C D
E F
Figura 25-14 A–C, Fotografías intraorales antes de cualquier tratamiento ortodóncico; obsérvense el grado de mordida abierta
anterior y la constricción de la arcada. D–F, Fotografías intraorales después del tratamiento ortodóncico y la cirugía ortognática.
con la técnica manual de asentar los cóndilos en las fosas67. Algunos cirujanos siguen utilizando la exitosa técnica
Los beneficios de la fijación rígida incluyen los puntos del anterior de fijación esquelética en las cirugías ortognáticas.
paciente mencionados anteriormente así como menos dolor El uso de la fijación rígida seguirá siendo inferior al 100%
como resultado de menos micromovimiento en la zona de hasta que se publiquen datos a más largo plazo que aclaren
la osteotomía proporcionada por la fijación rígida frente a cualquier efecto negativo latente para la cirugía mandibular.
la no rígida. Han existido preocupaciones de que la fijación Las cefalometrías posquirúrgias de la figura 25-16 muestran
rígida pueda aumentar el riesgo de trastornos temporoman- varias técnicas de fijación. La elección del paciente obvia-
dibulares, pero un estudio de Nemeth y cols. mostró que mente favorece los métodos de fijación rígida para todos los
no había diferencias en la incidencia de estos trastornos si tipos de cirugía de los maxilares siempre y cuando no se
se utilizaba fijación rígida o con alambres68. sacrifiquen la estabilidad y la seguridad.
G H
I J K
Figura 25-14 (cont.) G, Perfil antes del tratamiento. H, Perfil después de la ortodoncia y la cirugía maxilomandi-
bular con la modificación quirúrgica de cambio del plano oclusal. I–K, Cefalometrías: antes del tratamiento, prequirúr-
gico después de la preparación ortodóncica y posquirúrgico, respectivamente. El cefalograma posquirúrgico (K) muestra
una cantidad significativa de rotación mandibular y cambio en el plano oclusal para cerrar la mordida y optimizar el
equilibrio facial.
La velocidad a la que retorna la capacidad masticatoria, positivo de incluir la técnica del «cambio del plano oclusal»
el grado de movimiento y la comodidad funcional se ven muy en el procedimiento ortognático.
influidas por el tipo de cirugía, el tipo de fijación y el manejo
postoperatorio. Algunos estudios han mostrado que la
Tratamiento Del Paciente
mejoría funcional se produce más rápido si se añade terapia
física al régimen posquirúrgico69. La figura 25-17 presenta el Véase el cuadro 25-3.
organigrama básico para la rehabilitación de los maxilares
utilizado por el equipo quirúrgico de la University of North
Consideraciones diagnósticas
Carolina School of Dental y del Hospital Medicine70.
Las figuras 25-4 a 25-13 muestran ilustraciones esque- La tomografía computarizada (TC) de haz cónico, cada vez
máticas de algunos de los procedimientos quirúrgicos más más accesible, permite una visión tridimensional de la
habituales utilizados actualmente para corregir las malo- estructura facial del paciente71–79. La información obtenida
clusiones esqueléticas. La figura 25-14 ilustra el efecto se utiliza para el plan de tratamiento y comprender mejor
Figura 25-15 A–C, La osteotomía en un tratamiento ortodóncico facilitado quirúrgicamente (TOFQ) consiste en cortes
a través del hueso cortical y medular y con ella se crean uno o más segmentos dentoóseos. Se presenta a una mujer de
50 años preocupada por su aspecto y mordida. Se le colocó un aparato distalizador los 6 meses del alineamiento orto-
dóncico. D–F, A la paciente le faltaba el 23 y tenía deficiencias anteroposterior y transversal con mordidas abiertas anterior
y posterior izquierda. La mordida se abrió con cemento de ionómero de vidrio. Se llevaron a cabo osteotomías unitarias
en 13 y 24 y se completaron osteotomías en 16 a 15, 12 a 22 y 25 a 26. G, Se realizaron también corticotomías en el
segmento de 12 a 22. H, Se activaron distaladores 0,5 mm/día tras un período de latencia de 5 días. Obsérvese la traslación
pura de los segmento sin inclinación. Resultado de los 8 meses posteriores a la cirugía. I, El diente 24 se convirtió en
canino y se colocó un implante en el hueso regenerado. Obsérvese la cantidad de corrección alveoloesquelética y el
aumento en el volumen de la arcada maxilar.
Figura 25-16 A, Cefalograma lateral antes del tratamiento de un paciente (33 años y 10 meses) con una deficiencia
maxilar y exceso mandibular graves. B, Cefalograma lateral posquirúrgico que muestra el avance del maxilar y la retrusión
mandibular. Flecha A: placas de fijación rígida que estabilizan el avance Le Fort maxilar. Flecha B: tornillos de fijación rígida
y placa que estabilizan la retrusión mandibular con osteotomía sagital. C, Cefalometría frontal posquirúrgica. Flecha A:
placas de fijación maxilar. Flecha B: tornillos de fijación mandibular. Flecha C: placa de fijación mandibular. Este paciente
retrasó la cirugía durante 9 años para evitar 8 semanas de fijación intermaxilar y la baja laboral. Cinco días después de su
doble cirugía de maxilares volvió al trabajo. La estabilización se consiguió sólo con dispositivos rígidos de fijación.
Figura 25-17 Organigrama para la rehabilitación de los maxilares. ATM, articulación temporomandibular; FMM,
fijación maxilomandibular.
C uadr o 25- 3 Características del paciente adulto que demanda retratamiento ortodóncico
A. Distribución de los trastornos ortodóncicos identificados en el estudio C. Características del caso de pacientes esqueléticos tomadas del estudio
de 100 pacientes que demandan un retratamiento (problemas más de retratamiento
graves priorizados en las tabulaciones • Edad (rango): 15 a 59 años
1. Problemas esqueléticos (42%): Clase II, mordida abierta, Clase III • Edad (media): 30,12 años
y deficiencia maxilar transversal • Número de varones: 13 (31%)
2. Incisivo inferior (25%): alineamiento inaceptable • Número de mujeres: 29 (69%)
3. Incisivos superiores (21%): alineamiento inaceptable D. Proporción de aceptación de casos esqueléticos identificados en el
• Problemas en el incisivo central estudio de retratamiento
• Problemas en el incisivo lateral • Aceptados brackets y planificación quirúrgica: 29 de 42 (69%)
4. Otros (12%): articulación temporomandibular, traumatismo y pro- • Aceptados sólo ortodoncia, dejar mordida sin corregir: 4 de 42
blemas periodontales. (10%)
B. Distribución de los problemas esqueléticos identificados en el estudio • No aceptaron tratamiento adicional: 9 de 42 (21%)
de 100 pacientes que demandan tratamiento
• Clase II, ángulo alto: 20
• Clase II, ángulo medio: 3
• Clase III, varios tipos: 15
• Clase I, ángulo alto: 3
• Clase I, deficiencia transversal maxilar: 1
preoperatoriamente la deformidad de los maxilares en los proceso diagnóstico son 1) la estandarización de registros
tres planos del espacio. Se han desarrollado análisis cefa- de alta calidad, 2) la consistencia en el análisis de los regis-
lométricos para aportar información al quirófano tros y 3) la claridad e integración de las ideas diagnósticas
(fig. 25-18)75. Se fabrican férulas quirúrgicas basadas en los por los miembros del equipo ortognático.
datos del escáner de TC una vez movidos virtualmente el Franchi, Baccetti y McNamara indicaron que había que
maxilar y/o la mandíbula76,78. Los modelos estereolitográ- tener en cuenta las normas cefalométricas «adaptables»
ficos basados en escáneres pueden ayudar a aumentar la para comprender el diagnóstico de los desequilibrios esque-
exactitud intraoperatoria77. Esta herramienta es especial- léticos. «El uso de las normas cefalométricas adaptables
mente útil para diagnosticar por completo la deformidad puede ser útil para el diagnóstico y plan de tratamiento en
de un paciente de manera que pueda establecerse un buen la cirugía ortognática y la ortopedia dentofacial»80. Los
plan de tratamiento que permita obtener un resultado análisis cefalométricos que utilizan el método de la plantilla
óptimo (figs. 25-19 y 25-20). de Jacobson81 son capaces de cualificar (demostrar qué
Para la mayoría de los pacientes que solicitan tratamiento maxilar está en desequilibrio) y cuantificar (demostrar en
ortodóncico, las decisiones acerca de su tratamiento tienen qué grado los componentes esqueléticos y dentales de cada
un componente electivo significativo. A pesar de que se maxilar contribuyen al desequilibrio) gráficamente.
examina al paciente buscando cualquier condición patoló- La superposición de la plantilla de Broadbent/Bolton,
gica y problema médico, el ortodoncista suele centrarse en concepto similar al abordaje de Jacobson, ha demostrado
las consideraciones diagnósticas de los desequilibrios estruc- ser una herramienta sencilla, rápida y fiable que puede
turales (tabla 25-4). Los tres factores fundamentales en el utilizarse en la consulta con el cirujano oral que trata al
Figura 25-18 Cefalometría frontal digital. A medida que la tecnología de haz cónico permite aumentar nuestra
capacidad de identificar y medir referencias anatómicas, el diagnóstico más exacto de la deficiencia transversal esquelética
será una parte importante de protocolo de diagnóstico ortodóncico.
Figura 25-19 A, B, Modelo plástico estereolitográfico de la anatomía maxilar de un paciente utilizado para crear un
aparato de distracción bidimensional estándar (expansor transversal y de avance anteroposterior). C, D, Vista intraoral del
aparato a las 2 semanas de la «activación por distracción».
A C
B
Figura 25-20 A, Fotografía del perfil antes del tratamiento. B, Trazado del paciente con la plantilla de Bolton utilizado
para guiar la dirección y cantidad de cambios esquelético y dental necesarios para la corrección. C, Fotografía facial antes
del tratamiento.
(Continúa)
D F
G H I
J K L
Figura 25-20 (cont.) D, Fotografía del perfil después del tratamiento. E, Superposición de los trazados de las
cefalometrías laterales (las líneas continuas representan el aspecto antes del tratamiento y las líneas discontinuas el aspecto
después del tratamiento). F, Fotografías faciales después del tratamiento. G–I, Fotografías intraorales antes del tratamiento
que muestran una maloclusión de Clase III esquelética grave, apiñamiento, mordidas cruzadas anterior y posterior y
mordida abierta anterior. J–L, Fotografías intraorales después del tratamiento que muestran la corrección de la Clase III
después de 1) cirugía de distracción de Clase I para resolver la deficiencia trasversal maxilar y reducir la deficiencia maxilar
anteroposterior, 2) tratamiento ortodóncico durante 22 meses aproximadamente para descompensar las malposiciones
dentales y 3) fase II de la cirugía de los maxilares para adelantar el maxilar y completar la corrección anteroposterior,
retrasar la mandíbula y corregir la asimetría y el exceso mandibulares.
Tab l a 25- 4 Problemas médicos significativos para tratamiento ortodóncico-quirúrgico*
Trastorno Importancia Comentarios

Diabetes mellitus Susceptibilidad a la enfermedad Importancia del mantenimiento de un control
periodontal durante el tratamiento excelente
ortodóncico, menor resistencia
a las infecciones, mala cicatrización
de las heridas
Hipertiroidismo Mayor metabolismo; tendencia Una infección puede dar lugar a crisis; posible
a osteoporosis inestabilidad psicológica
Insuficiencia adrenal Menor tolerancia a la tensión; Importante el conocimiento de las dosis
cicatrización enlentecida de esteroides
Embarazo Mayores cambios hormonales; mayor Diferir tratamiento quirúrgico; un tratamiento
susceptibilidad a la enfermedad ortodóncico limitado es aceptable, pero se
periodontal requiere una monitorización periodontal
cuidadosa
Enfermedad cardíaca reumática; otras Susceptible a endocarditis Se requiere cobertura antibiótica
enfermedades cardíacas para los procedimientos invasivos
(en ortodoncia, para el embandado, pero no
para el cementado o los ajustes rutinarios)
Trastornos sanguíneos (p. ej., hemofilia, enfermedad Susceptible a hemorragia Reemplazar los factores de la coagulación
de von Willebrand y trombocitopenia) ausentes antes de la cirugía (en ortodoncia,
brackets cementados en lugar de bandas y
evitar aspirina y fármacos similares
para el control del dolor)106
Anemia de células falciformes Susceptible a crisis de células falciformes Los pacientes no son buenos candidatos
y pérdida ósea para la anestesia general, por lo que no
suelen ser aptos para la cirugía ortognática
Problemas alergoinmunes Reacción excesiva a fármacos y otros En casos raros, el contenido en níquel
antígenos de los aparatos de ortodoncia de acero
inoxidable causa problemas
Artritis reumatoide Afectación episódica de múltiples La manipulación de la ATM tiende a exacerbar
articulaciones y posible el problema; evitar aparatos funcionales,
destrucción de la articulación elásticos de Clase II y avance mandibular
temporomandibular (ATM)
Osteoartritis Afectación progresiva de múltiples La ortodoncia o la cirugía ortognática tienen poco
articulaciones, incluyendo efecto (positivo o negativo) en la ATM
posiblemente a la ATM, que aumenta afectada
con la edad
Trastornos del comportamiento Depende del grado de control; Los efectos de los fármacos pueden enlentecer
los pacientes suelen tomar el movimiento ortodóncico de los dientes; son
fármacos potentes posibles las reacciones extrañas a la cirugía
Adaptada de Proffit WR, White RP: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1990, Mosby.
*En todos los casos el tratamiento ortodóncico-quirúrgico debería realizarse sólo cuando estos trastornos y otros relacionados estén bajo control médico.
paciente y con los pacientes para mostrar la dirección y a la evaluación cefalométrica y le permite al clínico valorar
cantidad aproximada de cirugía necesaria para corregir la la compensación de los tejidos blandos en el desequilibrio
desarmonía esquelética (figs. 25-21 a 25-27). Proffit ha esquelético. El autor considera excelente este abordaje para
examinado el uso del análisis con plantilla en el libro sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento de las displasias
cirugía que escribió con White91. Proffit señaló que la plan- esqueléticas. En su aplicación habría que considerar el diag-
tilla podría parecer menos científica que una tabla de medi- nóstico y el plan de tratamiento guiados por la plantilla y
ciones cefalométricas con desviaciones estándar, pero se ilustra en las figuras 25-21 a 25-27.
apuntó también que «la plantilla es el análogo visual de una Además de diagnosticar los componentes esqueléticos
tabla e igual de válida que ésta». Proffit señaló también: «lo anteroposterior y vertical de la disarmonía del paciente, es
que hace la plantilla es poner el énfasis en el propio análisis, esencial realizar también un diagnóstico exacto del com-
es decir determinar cuáles son las distorsiones, más que en ponente esquelético transversal que contribuye a dicha
una fase de mediciones intermedias que a menudo se con- disarmonía. Hasta que se establezcan claramente los pará-
vierten en un fin en vez de en un medio». metros diagnósticos tridimensionales (v. cap. 4) el análisis
El autor halló que el abordaje con plantilla en el análisis de las radiografías frontales sigue siendo un abordaje eficaz
cefalométrico permite evaluar las características esqueléti- para identificar las discrepancias esqueléticas transversales
cas y compararlas con las normas de acuerdo con la edad. verdaderas que puedan requerir tratamiento quirúrgico
El uso de la superposición nasal integra la nariz por completo (fig. 25-28).
Figura 25-21 Paciente: TH, 27 años y 10 meses, varón.

Clasificación: Clase II, División 2, mordida profunda y colapso de la mordida a la izquierda.
Calificación: deficiencia anteroposterior mandibular y deficiencia vertical.
Cuantificación: deficiencia esquelética mandibular del 100%; deficiencia vertical mandibular; el exceso horizontal
moderado en la zona del mentón camufla la deficiencia esquelética de la mandíbula.
Gravedad: 8 de 10, siendo 10 el más grave y 0 perfecto.
Pronóstico: 1 de 10 con tratamiento ortodóncico completo y cirugía de los maxilares.
A, Fotografía del perfil antes del tratamiento. B, Diagnóstico y plan de tratamiento guiados por la plantilla de Bolton.
C, Fotografía facial antes del tratamiento. D, Fotografía de perfil antes del tratamiento. D, Fotografía de perfil después
del tratamiento. E, Superposición cefalométrica. F, Fotografía de la sonrisa después del tratamiento. G–I, Fotografías
intraorales antes del tratamiento que muestran una maloclusión de Clase II. J–L, Fotografías intraorales después del tra-
tamiento que muestran una corrección óptima con sustitución del diente 36 ausente.
A C
D E F
Figura 25-22 Paciente: JT, 17 años y 11 meses, mujer.

Clasificación: Clase II, División 1.
Calificación: deficiencia mandibular tipo II.
Cuantificación: deficiencia mandibular del 100% con posición dental y esquelética maxilar normal como se ve a través
del análisis de la plantilla (14C).
Gravedad: 7 de 10.
Pronóstico: 0,5 de 10 con tratamiento ortodóncico completo y cirugía de los maxilares.
A, Fotografía del perfil antes del tratamiento que muestra la evidencia de la deficiencia mandibular. B, El diagnóstico
y el plan de tratamiento guiados por la plantilla de Bolton utilizaron la superposición de las plantillas, que muestra una
buena posición del maxilar y una deficiencia mandibular horizontal y vertical. C, Fotografía facial antes del tratamiento.
D, Fotografía del perfil después del tratamiento que muestra el cambio como resultado del tratamiento ortodóncico y el
avance mandibular. E, Superposición cefalométrica que muestra la deficiencia mandibular corregida. F, Fotografía de la
sonrisa después del tratamiento.
G H I
J K L
Figura 25-22 (cont.) G–I, Fotografías intraorales antes del tratamiento que muestran una maloclusión de Clase II,
colapso de la mordida y mordida profunda. J–L, Fotografías intraorales después del tratamiento que muestran la correc-
ción con un puente en L que sustituye el 36.
A C
B
Figura 25-23 Paciente: LG, 26 años y 4 meses, mujer.

Clasificación: Clase II, División 1.
Calificación: deficiencia mandibular tipo II con mordida abierta.
Cuantificación: exceso vertical posterior maxilar en una deficiencia mandibular del 100%.
Gravedad: 8 de 10 (el paciente también tiene dolor en la articulación temporomandibular y desplazamiento del disco
con reducción).
Pronóstico: función oclusal temporomandibular (reevaluar) 1 de 10; pronóstico favorable con tratamiento ortodóncico
completo y cirugía de los maxilares.
C, Fotografía facial antes del tratamiento.
D E F
G H I
5 años 5 años
J K L
Figura 25-23 (cont.) D, Fotografía de la sonrisa después del tratamiento. E, Superposición cefalométrica. F, Foto-
grafía de la sonrisa después del tratamiento. G–I, Fotografías intraorales antes del tratamiento que muestran la malo-
clusión. J–L, Fotografías intraorales después del tratamiento que muestran la corrección óptima.
Figura 25-24 Paciente: PM, 24 años y 3 meses, mujer.
Clasificación: exceso mandibular de Clase III tipo I (ángulo del plano mandibular bajo).
Calificación: exceso esquelético mandibular con una compensación dentoalveolar y protrusión relativa importantes.
Cuantificación: exceso mandibular del 100%.
Gravedad: 8,5 de 10; problema esquelético grave; impactación del 23, diastemas y deficiencia mucogingival.
Pronóstico: 2 de 10; el pronóstico se estima como 2 debido al canino impactado y a otros problemas dentales que
requieren tratamiento; el paciente tiene una buena actitud para el manejo de las complicaciones durante el tratamiento.
C, Fotografía facial antes del tratamiento. D, Fotografía del perfil después del tratamiento. E, Superposición cefalométrica.
F, Fotografía de la sonrisa después del tratamiento. G–I, Fotografías intraorales antes del tratamiento que muestran la malo-
clusión. J–L, Fotografías intraorales después del tratamiento que muestran la corrección óptima. Obsérvese que se añadió
un molar más entre el 34 y el 35 para ayudar a la descompensación dental y estabilizar el exceso de espacio inferior.
A C
B
D F
E
Figura 25-25 Paciente: EF, 30 años y 8 meses, mujer.

Clasificación: trastorno esquelético de Clase III.
Calificación: exceso mandibular tipo II (ángulo del plano mandibular moderado).
Cuantificación: exceso mandibular del 100%.
Gravedad: gravedad esquelética de 7 de 10 y compensación dental de larga duración de los incisivos inferiores.
Pronóstico: 2 de 10; el pronóstico es bueno con un tratamiento ortodóncico completo y cirugía de los maxilares (el
exceso de mentón y la forma de la nariz pueden requerir un procedimiento cosmético para un resultado ideal).
C, Fotografía facial antes del tratamiento. D, Fotografía del perfil después del tratamiento. E, Superposición cefalométrica.
F, Fotografía de la sonrisa después del tratamiento.
(Continúa)
G H I
J K L
Figura 25-25 (cont.) G–I, Fotografías intraorales antes del tratamiento que muestran la maloclusión. J–L, Foto-
grafías intraorales después del tratamiento que muestran la corrección óptima.
A C
Figura 25-26 Paciente: AL, 25 años y 6 meses, mujer.

Clasificación: Clase III esquelética con problemas leves de alineamiento y sin oclusión entre los incisivos.
Calificación: exceso mandibular con un ángulo del plano mandibular alto.
Cuantificación: exceso horizontal mandibular con exceso vertical posterior maxilar y mordida abierta anterior.
Gravedad: 8,5 de 10; el trastorno es un problema con muchos aspectos y que se complica por un dolor articular y
muscular y una deficiencia gingival grave en las zonas anteroinferior y posterosuperior.
Pronóstico: 2 de 10; se puede conseguir una mejora significativa con un tratamiento interdisciplinario con un manejo
adecuado de la disfunción temporomandibular, tratamientos ortodóncico y quirúrgico y procedimientos de injerto perio-
dontal.
Esta paciente estaba muy motivada y cumplía las recomendaciones del tratamiento interdisciplinario del equipo asis-
tencial. Su trastorno respondió bien al tratamiento, como puede observarse en las fotografías después del tratamiento.
C, Fotografía facial antes del tratamiento.
D F
E
G H I
J K L
Figura 25-26 (cont.) D, Fotografía del perfil después del tratamiento. E, Superposición cefalométrica. F, Fotografía
de la sonrisa después del tratamiento. G–I, Fotografías intraorales antes del tratamiento que muestran la maloclusión.
J–L, Fotografías intraorales después del tratamiento que muestran la corrección óptima.
Figura 25-27 A, Fotografía del perfil antes del tratamiento. Obsérvense el labio protrusivo y la definición mínima
entre el mentón y el cuello. B, El trazado del paciente con la plantilla de Bolton indica una protrusión dentoalveolar maxilar
y una deficiencia mandibular con deficiencia también en el mentón. C, Fotografía facial antes del tratamiento. D, Foto-
grafía del perfil después del tratamiento que muestra una mejor definición entre el mentón y el cuello debido al «estira-
miento» que se ha producido en el tejido blando tras el exitoso implante de mentón. E, Superposición de los trazados
de las cefalometrías laterales que muestra la retracción dental de los incisivos superiores (camuflaje de la Clase II esque-
lética) y mejor relación entre los tejidos duros y blandos en la zona del mentón. F, Fotografía facial después del tratamiento.
G–I, Fotografías intraorales antes del tratamiento. J–L, Fotografías intraorales después del tratamiento.
Figura 25-28 A, Trazado frontal compuesto del estándar de Bolton para adultos. La anchura maxilar normal es de
66 mm y la anchura mandibular es de 90 mm, mediciones realizadas en 18 adultos de 5.000 a los que se determinó ser
el estándar (normal) con un diferencial maxilomandibular de 24 mm. B, Cefalograma frontal de una mujer adulta que
requirió retratamiento ortodóncico debido a una corrección inadecuada de la deficiencia transversal maxilar-esquelética.
Este paciente tenía una diferencia maxilomandibular de 9 mm y requirió expansión quirúrgica junto con su tratamiento
ortodóncico.
Diagnosticando la Clase II, deficiencia mandibular, y la de Angle es todavía importante y puede ayudar en la
Clase III, exceso mandibular. Los autores utilizan la codificación con fines de seguros).
versión ampliada del sistema de clasificación de Angle para 2. Calificación: se determina la localización del problema
crear una perspectiva más exacta para diagnosticar las des- (es decir, ¿el problema está sólo en el maxilar superior?,
cripciones (Clase II, deficiencia mandibular [ángulo del ¿sólo en el maxilar inferior?, ¿es todo esquelético, o
plano mandibular bajo, como se ilustra en la fig. 25-21] o parte esquelético y parte dental?).
Clase III, exceso mandibular [ángulo alto, como se ilustra 3. Cuantificación: la extensión en que cada maxilar con-
en la fig. 25-26]). Es entonces cuando estas descripciones se tribuye al problema viene determinado en porcentajes o
integran con los pasos diagnósticos de cuantificación y una en milímetros:
escala de gravedad que ilustran las diferencias diagnósticas • Gravedad: una escala de 0 a 10 proporciona una
y terapéuticas de los tipos básicos de problemas que surgen valoración de la gravedad de los problemas antero-
con la deficiencia y el exceso mandibulares (v. figs. 25-21 a posterior, transversal y vertical, así como la alinea-
25-26). En cada una de estas figuras ha de observarse que ción dentaria, las situaciones patológicas dentales,
la plantilla de Bolton se utiliza para mostrar las desviaciones el estado de la ATM, los factores psicológicos y el
esqueléticas en función del ideal reflejado en la plantilla. El grado de motivación del paciente. A pesar de que
proceso de diagnóstico de los problemas estructurales puede evaluarse cada problema individualmente, el
incluye, entonces, los siguientes pasos: concepto de utilizar un número para graduar la
constelación global de problemas le ayuda al paciente
1. Clasificación: el trastorno se asigna a una categoría de a comprender, de una manera relativa, la gravedad
Clase I, II o III (el sistema tradicional de clasificación de su condición presente. Un valor de 0 significa que
las condiciones son ideales o que no existen pro- camuflaje exitoso? Las características craneofaciales sólo
blemas, mientras que la cifra 10 indica un desequili- forman parte de algunas consideraciones importantes a la
brio dentoesquelético grave con posibles secuelas hora de determinar la efectividad del tratamiento de camu-
patológicas. Este número puede utilizarse también flaje (v. figs. 25-1 y 25-29 y el cuadro 25-4).
para proyectar el pronóstico para varias opciones de Otras consideraciones importantes son las siguientes:
tratamiento que se están considerando.
4. Predicción del pronóstico (podría variar dependiendo 1. Discrepancia ósea basal moderada, tal y como viene
del plan de tratamiento elegido): determinada por los valores cefalométricos convencio-
• De nuevo, el uso del sistema analógico visual (0 a nales estándar.
10) es útil para predecir la mejoría de los trastornos 2. Implicación de ambos maxilares en la discrepancia; esto
del paciente basándose en el plan de tratamiento. es, el 50% del problema esquelético se debe a un exceso
Por ejemplo, un paciente con un problema trans- maxilar anteroposterior y el 50% restante del problema
versal que acepta someterse a una expansión quirúr- anteroposterior se debe a una deficiencia mandibular
gica puede mejorar de una gravedad de 7/10 a 1/10 (preferiblemente con algo de contorno del mentón). Esto
con cirugía, pero sólo mejora a 5/10 sin cirugía. da el aspecto de un perfil de tejido blando más equilibrado
en presencia de una gran discrepancia anteroposterior,
permitiendo así mayor libertad para realizar compensa-
Opciones de plan de tratamiento ciones dentales. Un mecanismo eficaz para comprobar
cuantitativamente esta discrepancia es la comparación de
Con las mejoras en la seguridad de las técnicas de cirugía la cefalometría del paciente con la plantilla de Bolton
maxilar como resultado de las modificaciones en los abor- utilizando la superposición de la nariz y el paralelismo
dajes quirúrgicos y con la mayor sofisticación de las téc- de la horizontal de Frankfort (PHF) con la del paciente
nicas anestésicas, la cirugía ortognática puede animar y (v. fig. 25-1)84.
confundir al ortodoncista y al paciente. Cuando un pa 3. Hueso alveolar y tejido gingival adecuados para la
ciente tiene un problema en el que ambos maxilares son correcta inclinación de los incisivos. Algunas veces están
los componentes principales del problema, puede ser nece- indicados los procedimientos de injerto gingival para
saria la cirugía en ambos maxilares. Si el paciente acepta permitir los movimientos compensatorios, siendo esto
el plan de tratamiento óptimo y cuando el resultado con- habitualmente aceptable para conseguir una guía incisal
seguido coincide con las expectativas del paciente, orto- adecuada.
doncista y cirujano maxilofacial, se obtienen los mejores 4. Aceptación por parte del paciente de la posibilidad de
resultados (v. figs. 25-8, 25-11 y 25-12). la colocación de una barra lingual a largo plazo adherida
a los dientes anteroinferiores.
• Opciones del plan de tratamiento para los casos con
componentes esqueléticos (discrepancia ósea basal) que En el plan de tratamiento exitoso para la terapia de camuflaje,
influyen en la maloclusión: los factores antes mencionados, determinados por el diagnós-
1. Factores esqueléticos leves: la ortodoncia completa tico guiado por la plantilla y la evaluación, ayudan a definir
suele ser eficaz. los límites del plan de tratamiento ortodóncico sin interven-
2. Factores esqueléticos moderados (con crecimiento): ción quirúrgica y darle al paciente una oportunidad para
ortodoncia completa + ortopedia + camuflaje con la considerar las alternativas de tratamiento disponibles.
necesidad de reevaluar la respuesta mientras conti- Contraindicaciones al tratamiento de camuflaje. Cuando
núa el crecimiento82. en el plan de tratamiento se valoran desequilibrios esquelé-
3. Factores esqueléticos moderados (sin crecimiento): ticos, ha de considerarse, sin embargo, que no todos los
ortodoncia completa + camuflaje + anclaje esquelé- casos límite se acomodan al plan de tratamiento de camu-
tico para amplificar el esfuerzo del camuflaje83. flaje. En general, este tratamiento estaría contraindicado si
4. Factores esqueléticos de moderados a graves: ortodon- los desequilibrios en un solo maxilar son graves; esto es, un
cia completa + cirugía en uno de los dos maxilares. paciente que presenta, en la evaluación clínica y en la con-
5. Desequilibrio esquelético grave: ortodoncia com- firmación con las mediciones cefalométricas, que la malo-
pleta + cirugía en uno o los dos maxilares; conside- clusión esquelética total de Clase II es secundaria a la
ración de la ortognacia en dos fases si la discrepancia deficiencia mandibular (v. figs. 25-2 y 25-21 a 25-23). Mien-
transversal también es grave. tras pueda conseguirse una relación incisal con el trata-
6. Factores esqueléticos moderados (sin crecimiento) y miento de camuflaje el perfil resultante estará desequilibrado,
factores esqueléticos de moderados a graves con los incisivos superiores estarán excesivamente retroinclina-
componentes dentoalveolares: pueden ser candidatos dos y los incisivos inferiores estarán excesivamente proin-
para TOFQ, como se discutió anteriormente en este clinados para conseguir una contacto incisal. Los casos de
capítulo y presentaron Roblee, Bolding y Landers55. Clase II esquelética con deficiencias maxilar y mandibular
(en relación con la superposición nasal) son otro tipo de
Indicaciones del tratamiento de camuflaje. Para ilustrar caso para el que el plan de tratamiento de camuflaje debería
más el proceso del plan de tratamiento deberíamos ser evitarse. Este tipo de caso raramente aparece en la literatura,
capaces de responder a esta pregunta: ¿qué convierte un salvo que haga referencia a la apnea del sueño en la que
caso ortodóncico/quirúrgico límite en un tratamiento de están indicadas la cirugía maxilar y mandibular15,84.
1. Discutir las opciones de tratamiento: opciones conven-

Problema dentoesquelético cionales y auxiliares, incluyendo el anclaje esquelético85
de los maxilares superior e inferior para mejorar los cambios dentoalveolares, así como el
TOFQ55.
El ortodoncista debería considerar los tres pasos siguientes 2. Analizar los resultados por anticipado.
a la hora de enfrentarse a un problema dentoesquelético de 3. Considerar las negociaciones que pueden resultar del
los maxilares superior e inferior: tratamiento de la cirugía no ortognática.
A B
C D
E F
Figura 25-29 A–C, Fotografías intraorales antes de cualquier tratamiento ortodóncico. Obsérvese el grado de mordida
cruzada anterior de este hombre de 62 años. Este desequilibrio funcional le está causando, en la actualidad, fracturas
dentales y desgaste acelerado. D–F, Fotografías intraorales después del tratamiento ortodóncico. Se aplicaron los principios
del diagnóstico terapéutico para determinar si podía incorporarse el tratamiento no quirúrgico, o de camuflaje, para
resolver el problema de la mordida de larga duración. Mientras existía un desequilibrio esquelético importante, el problema
de Clase III empeoraba debido a la prematuridad incisal que forzaba al paciente a adelantar la mandíbula 4 mm.
(Continúa)
G H
I J
Figura 25-29 (cont.) G–H, Fotografía del perfil y cefalograma lateral antes del tratamiento, respectivamente.
I–J, Fotografía del perfil y cefalometría lateral después del tratamiento, respectivamente.
Diagnóstico terapéutico de los casos límite. Debido a pregunta básica de hacer o no extracciones. Los casos
la amplia variedad de opciones del plan de tratamiento, el límite, en los que debería considerarse la respuesta al
concepto de diagnóstico terapéutico es incluso más impor- tratamiento antes de decidir extraer, son más comunes
tante hoy en día que cuando fue presentado por primera de lo que muchos sistemas diagnósticos indican. Reco-
vez. Ackerman y Proffit analizaron este abordaje terapéu- nocer una verdadera incertidumbre significa fortaleza, no
tico en los siguientes términos: debilidad86.
El diagnóstico terapéutico no es un sustituto de los El proceso demanda el uso de aparatología auxiliar seña-
procedimientos establecidos, ni debería enmascarar lada en la tabla 25-5. Los casos quirúrgicos-no quirúrgicos
un pensamiento y diagnóstico confusos. Cuando límite suelen requerir un tratamiento inicial, seguido de
existe cierto grado de incertidumbre a pesar de una nuevos registros adecuados y de una reevaluación que
evaluación diagnóstica exhaustiva, existe el peligro de permita una revisión exhaustiva de los compromisos del
formular un plan de tratamiento rígido. La evaluación tratamiento si no se lleva a cabo un abordaje quirúrgico.
sistemática de la respuesta inicial al tratamiento de Un caso podría ser definitivamente quirúrgico, pero límite
ortodoncia puede ayudar mucho a la hora de tomar en términos del número de osteotomías. Es importante
decisiones difíciles respecto al diagnóstico y el plan considerar la obtención de un objetivo práctico y seguro
de tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la frente a la consecución de un ideal hipotético.
C uadr o 25- 4 Lista de control del camuflaje para los pacientes de Clase II
• Mala relación esquelética con un diferencial de +4 mm o mayor. • Aceptación por parte del paciente de la posibilidad de una barra
• Superposición con la plantilla de Bolton (como se describió en este lingual adherida a los dientes anteroinferiores.
capítulo). • Si un poco más de la deficiencia mandibular (Clase II) está en la man-
• Con casi la misma proporción de exceso basal maxilar (medido por el díbula, para preservar el soporte del labio superior habría que compen-
punto «A») y deficiencia mandibular (medida por el punto «B») con- sar (proinclinar) los incisivos inferiores. En estos casos hay que valorar
tribuyendo al diferencial de Wits en comparación con la plantilla. la cantidad de encía insertada del segmento anteroinferior. Si el tejido
Cuando está presente el diferencial esquelético debido a que cada es fino o insuficiente puede ser necesario hacer injertos para evitar la
maxilar ocupa una parte, en su relación con la nariz, es más fácil recesión gingival durante la proinclinación. Además, la estabilidad a
conseguir el camuflaje sin efectos deletéreos sobre la estética del largo plazo del segmento anteroinferior puede requerir un arco lingual
tejido blando. En otras palabras, tras la extracción de los premolares adherido de por vida.
superiores el equilibrio facial sigue estando proporcionado. • Otra consideración es el equilibrio estético del mentón. ¿Existe mentón
• Si el cefalograma muestra un diferencial de Wits de +7, por ejemplo, suficiente para crear equilibrio facial? ¿La proinclinación de los incisi-
y la plantilla muestra que el diferencial se debe totalmente a la defi- vos inferiores reducirá la longitud efectiva del mentón hasta una
ciencia mandibular, el tratamiento de camuflaje puede ayudar a reducir posición estética indeseable? ¿Deberíamos considerar la genioplastia
el resalte, pero dará lugar a un exceso de retroinclinación de los de avance y discutirla con el paciente? ¿Cuánto menos riesgo supone
incisivos superiores que requerirá mucha torsión radicular negativa una genioplastia de avance en comparación con un avance mandibu-
(posible reabsorción radicular) y acelerará el envejecimiento de la lar en este caso?
cara. • Ha de incluirse también la estabilidad del resultado en la consideración
• El apiñamiento moderado de los incisivos superiores y el apiñamiento de qué plan de tratamiento le serviría mejor al paciente. Con las
mínimo de los incisivos inferiores ayuda también a justificar el camu- consideraciones anteriores, los pacientes de Clase II, División 1, con
flaje debido a que la corrección de la alineación anterior limita el grado protrusión dentoalveolar, apiñamiento maxilar moderado y una defi-
de retracción y existe menos impacto en los cambios negativos de los ciencia mandibular mínima son buenos candidatos para un tratamiento
tejidos blandos del labio superior. de camuflaje exitoso con la extracción de los premolares superiores.
Tab l a 25- 5 Ayudas terapéuticas
Aparato Utilizada para valorar Duración

Férula de mordida Hábitos neuromusculares y desprogramación 1 a 6 meses; reevaluar nuevo
de los músculos de la masticación cefalograma y modelos de estudios
montados en el articulador
Férula de reposicionamiento superior 1. Grado de cooperación del paciente 6 a 12 meses (posibilidad
Efecto ortopédico del casco cefálico de tiro alto 2. Respuesta ortopédica de la Clase II con crecimiento de continuación)
limitado al crecimiento del paciente maxilar vertical
Máscara facial de DeLaire 1. Respuesta ortopédica en Clase III con deficiencia 6 a 12 meses (posibilidad
maxilar ligera a moderada de continuación)
2. Aceleración del crecimiento horizontal maxilar
Mentonera 1. Respuesta ortopédica en Clase III con exceso 6 a 24 meses
mandibular leve
2. Detención o redirección del crecimiento mandibular,
principalmente en los primeros años
3. Reprogramación de los músculos de la mandíbula
con problemas de Clase III seudoesquelética
Aparatos fijos para nivelar y alinear (probar 1. Combinación de protrusión maxilar y deficiencia 6 meses
también el cumplimiento terapéutico mandibular (Clase II, División 2)
con el casco cefálico cervical o de tiro alto) 2. Contorno del labio superior y opción
entre extracción de premolares superiores y avance
mandibular
En esencia, los casos quirúrgicos límite pueden produ- debe tomarse una decisión entre cirugía en ambos maxi-
cirse por alteraciones esqueléticas moderadas que afectan lares o sólo en uno. Por ejemplo, un exceso mandibular
a ambos maxilares por igual; un ejemplo de ello sería una de Clase III y un exceso maxilar vertical con una asimetría
protrusión maxilar de Clase II y una deficiencia mandi- mandibular moderada pueden conseguir los mejores
bular (v. fig. 25-27). En estos casos, el camuflaje dental resultados con la cirugía doble. El procedimiento alterna-
podría considerarse más apropiado que la corrección tivo con la cirugía en un solo maxilar podría dejar sin
quirúrgica. Otro ejemplo de un caso límite es una situa- corregir el exceso vertical... En ocasiones, los riesgos
ción en la que se ha seleccionado un plan quirúrgico y añadidos de un procedimiento en los dos maxilares
(en relación con los pocos beneficios previstos) convierten disimular la mordida abierta de Clase II con un trata-
a la osteotomía simple en el procedimiento de elección. miento ortodóncico convencional.
Alguna vez, un paciente se presentará con una situación
que requiera una cirugía doble (fase I para la discrepancia
transversal esquelética y fase II para los problemas ante- Consideraciones clave en el plan
roposterior y vertical). A la paciente que se muestra en la de tratamiento integrado
figura 25-30 se le planificó el tratamiento como cirugía Una vez el ortodoncista y el cirujano han determinado que
en dos fases, pero tras el procedimiento de expansión un paciente está preparado para la cirugía, el cirujano reali-
palatina rápida asistida quirúrgicamente, su mordida zará un trazado de predicción quirúrgica u objetivo del
abierta siguió mejorando hasta el punto que se acordó tratamiento quirúrgico y una cirugía de modelos50. En la
A B
C D
E F
Figura 25-30 A–C, Fotografías intraorales antes de cualquier tratamiento ortodóncico. Obsérvese el grado de mordida
abierta anterior y la constricción de la arcada con mordida cruzada posterior. La posición del incisivo es compatible con
un 11 anquilosado. El 11 y el 21 habían sufrido un traumatismo y la prueba a la percusión para la anquilosis fue negativa
para estos dos incisivos. D–F, Fotografías intraorales después del tratamiento ortodóncico y la cirugía ortognática. A esta
paciente se le planificó previamente una cirugía en dos fases, pero respondió suficientemente bien a la primera fase de
la expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente y al tratamiento ortodóncico como para que la paciente, el cirujano
y el ortodoncista se pusieran de acuerdo para terminar el tratamiento sin el procedimiento Le Fort de segunda fase que
se había anticipado.
G H
I J
Figura 25-30 (cont.) G–H, Fotografías faciales frontales que muestran la sonrisa antes y después del tratamiento, res-
pectivamente. I–J, Cefalometrías laterales que muestran la sonrisa antes y después del tratamiento, respectivamente. Inicial-
mente, la posición de los incisivos mostraba que podían extruirse para conseguir una mayor exposición incisal. Se monitorizan
la estabilidad a largo plazo y la adaptación del tejido blando (lengua). Puede estar indicada una reja lingual a largo plazo.
actualidad existen muchos programas informáticos que le simulando el movimiento quirúrgico. La magnitud del
permiten al cirujano digitalizar una cefalometría y crear un movimiento se muestra en las líneas de referencia en las
trazado de predicción. Estos programas permiten los movi- direcciones anteroposterior y vertical. El tejido blando se
mientos en cualquier dirección del espacio aplicando la dibuja y es variable, pero la mayoría de los estudios indican
cantidad de movimiento en un punto cefalométrico dado. que el movimiento anteroposterior del labio superior es el
Otro método es trazar una cefalometría y crear trazados en 50% del movimiento esquelético51.
papel de acetato para predecir el movimiento quirúrgico. La imagen del software tridimensional muestra que no
El beneficio de este método es que proporciona un mapa existen diferencias significativas entre las imágenes cefalo-
visual de las rutas a utilizar durante la cirugía para conse- métricas laterales cuando se superponen87 (v. cap. 4).
guir el resultado deseado. Se muestra un caso simple con Frecuentemente en la práctica diaria los ortodoncistas han
los pasos necesarios para crear el objetivo quirúrgico del de guiar a sus pacientes hacia el plan de tratamiento quirúr-
tratamiento (v. fig. 25-14). gico o alejarlos de él. Esta guía depende del entrenamiento
El cuadro 25-5 muestra las instrucciones paso a paso. del ortodoncista, de sus experiencias personales, de los datos
Este método muestra el movimiento esquelético previo, diagnósticos y han de tenerse conocimientos claros de los
moviendo las estructuras esqueléticas a las posiciones nor- objetivos variables del tratamiento dependiendo de los requi-
males utilizando el trazado cefalométrico del paciente y sitos individuales de cada paciente. Además, la decisión
El proceso del plan de tratamiento para los pacientes con

Cuadr o 25- 5 itos del tratamiento
H
ortognático/ortodóncico
maloclusiones desempeña un papel primordial en guiar al
para el paciente típico paciente a un tratamiento que satisfará sus preocupaciones
de cirugía ortognática a corto plazo y sus requisitos funcionales a largo plazo y
establecerá una estabilidad razonable. A pesar de que estos
Evaluación (2-3 meses) tres pasos enumerados previamente parecen simples, en
• Registros ortodóncicos varias modalidades de planes de tratamiento específicos los
• Diagnóstico y plan de tratamiento
ortodoncistas han de esforzarse por conseguir la máxima
• Consulta quirúrgica
eficacia. Con cada una de estas modalidades el ortodoncista
Ortodoncia prequirúrgica (6-18 meses) debería ser capaz de conseguir responder a las siguientes
• Alineación prequirúrgica preguntas pertinentes:
• Registros prequirúrgicos
• Reconsulta prequirúrgica con el cirujano 1. Clasificación e individualización del plan de tratamiento
Tratamiento quirúrgico para pacientes con maloclusión esquelética:
• Colocación ortodóncica de los alambres y ganchos quirúrgicos • ¿Es imperioso guiar a cada paciente a un plan de
• Corrección quirúrgica tratamiento que ejemplifique el resultado ideal de un
• Registros y reevaluación posquirúrgica libro?
• ¿Cuándo se ha obtenido un resultado «práctico», no
Ortodoncia posquirúrgica (6-12 meses)
quirúrgico?
• Alineación posquirúrgica de los dientes para finalizar la corrección
• ¿Qué concepto de estética y equilibrio facial preva-
de la mordida
• Completar la coordinación de la arcada lece: el del paciente, el ortodoncista, el cirujano, los
padres u otra persona?
Retención/observación (12-18 meses) • ¿Es aceptable conseguir la estabilidad de forma
• Observar el «asentamiento» de los dientes mecánica (p. ej., retenedores adheridos de por vida,
• Monitorizar los retenedores retenedores removibles de por vida o ambos)?
• Ajuste de la mordida si es necesario
2. Diagnóstico diferencial:
• ¿Qué es un caso quirúrgico límite? ¿Cuáles son los
riesgos de un paciente con un problema esquelético
acerca de un plan de tratamiento, quirúrgico o no, suele grave que no acepta la cirugía?
tomarse conjuntamente con el proceso del propio paciente • ¿Hasta qué punto un desequilibrio esquelético en el
de recopilar toda la información del tratamiento, con la sistema estomatognático convierte un problema no
determinación cuidadosa de los propios objetivos del paciente quirúrgico en uno quirúrgico?
para un tratamiento global y, en muchos casos, valorando la • ¿La decisión cirugía o no cirugía la toma el paciente,
disponibilidad de cobertura de seguros para ayudar econó- el ortodoncista, el cirujano o la compañía asegura-
micamente con las tarifas de los aspectos quirúrgicos del dora?
tratamiento. Como resultado de este complejo y multifacto- 3. Extracciones:
rial proceso de toma de decisiones, el ortodoncista ha de • ¿La extracción de los dientes será eficaz para camu-
definir los objetivos con el paciente y establecer un plan, no flar ortodóncicamente la maloclusión?
sólo presentárselo al paciente. • ¿Es necesaria la extracción de los premolares para
Los casos ortodóncicos límite proporcionan a los ortodon- descompensar un trastorno antes de la cirugía?
cistas ejemplos excelentes de los beneficios de establecer obje- • ¿La extracción de los premolares se planifica sólo
tivos de tratamiento definidos mutuamente. La estrategia para con propósitos de alineación?
tratar casos ortodóncicos límite con tratamiento de camuflaje • ¿Debería planificarse la extracción de molares o
es crear cambios dentoalveolares que compensarán un dese- premolares para maximizar la autorrotación de la
quilibrio esquelético basal. A pesar de que los ortodoncistas mandíbula?
clínicos utilizan este abordaje para el plan de tratamiento, • ¿Qué sucede cuando algunas de estas consideracio-
existe un límite de cuánto cambio dentoalveolar puede com- nes de extracción se aplican a un paciente?
pensar una estructura esquelética desequilibrada. Para anali- • ¿La decisión acerca de las extracciones debería
zar adecuadamente los límites del camuflaje han de definirse hacerse incluso cuando no se ha definido el plan de
claramente los objetivos del tratamiento. El tratamiento orto- tratamiento final?
dóncico es electivo, por lo que el ortodoncista y el paciente 4. ¿Existe una medida cefalométrica clara de un «com-
han de visualizar los objetivos del tratamiento de la misma promiso aceptable»? 30:
manera. El ortodoncista, por ejemplo, puede tener un con- • ¿El paciente con una diferencia ANB (punto A-
cepto claro de los objetivos de tratamiento como los aprendió nasion-punto B) de 5 o más grados o una diferencia
en su programa de graduado. Pero los profesionales ortodón- ANB de −3 grados puede conseguir un resultado
cicos han de individualizar los objetivos del tratamiento para aceptable sin cirugía? En caso afirmativo, ¿en qué
cada paciente adulto/quirúrgico través de un proceso de entre- condiciones?
vista detallado que comienza en la cita del examen inicial y • ¿Ha de redefinirse el concepto de compromiso acep-
continúa con la revisión de los registros diagnósticos en el table con el conocimiento de nuevas técnicas quirúr-
comentario de plan de tratamiento con el paciente. gicas?
5. Objetivos del tratamiento visualizados: Los registros adecuados de la posición mandibular, la ortope-
• ¿Pueden conseguirse de manera rutinaria las predic- dia temprana y algún camuflaje compensatorio (compensar los
ciones cefalométricas? incisivos superiores vestibularmente y los incisivos inferiores
• En general, ¿los pacientes tienen una percepción lingualmente) podría permitir un tratamiento no quirúrgico
optimista del resultado?17,32 satisfactorio. Este tipo de paciente se beneficia del diagnóstico
• ¿Las predicciones tridimensionales computarizadas se terapéutico y de la reevaluación periódica del crecimiento. Ha
convertirán en una parte integral de los objetivos del de tenerse la precaución de no sobretratar a estos pacientes
tratamiento visualizados en el futuro (v. cap. 1)?82,88 ortodóncicamente con el camuflaje si continúa el crecimiento
• ¿El diagnóstico computarizado por imagen es una del exceso mandibular. El sobretratamiento ortodóncico puede
herramienta de la planificación terapéutica, una herra- dar lugar a un resultado inestable, a una oclusión traumática
mienta de marketing o ambos?72 de los incisivos, a la movilidad de los mismos y a recesión
• ¿Son las expectativas prequirúrgicas del paciente una gingival (cuadro 25-6, Fase I, hitos ortodóncicos).
forma de predecir la satisfacción posquirúrgica? La valoración de los vectores de respuesta del crecimiento
6. Expectativas del paciente22,28,29,89,90: al tratamiento (VRCT) (v. fig. 25-31) es una herramienta
• ¿Qué porcentaje de los pacientes ortodóncicos-qui- importante que el ortodoncista puede utilizar al intentar
rúrgicos indican, al final, que están satisfechos con determinar si un paciente con exceso mandibular de Cla
el resultado del tratamiento? se III y deficiencia maxilar de Clase III crece fuera del mar
• ¿Los pacientes posquirúrgicos inmediatos son pro- gen de corrección quirúrgica92,93.
pensos a estar menos satisfechos de lo esperado? En Momento del tratamiento para los pacientes con defi-
caso afirmativo, ¿por qué? ciencia mandibular
• ¿Los procedimientos planificados afectarán al enve-
El grado de deficiencia mandibular (leve, moderada o grave)
jecimiento facial?
y el tipo de deficiencia (tipo I [ángulo bajo], tipo II [ángulo
medio] o tipo III [ángulo alto]) son factores que influyen a
Momento del tratamiento. El ortodoncista suele ser la
la hora de decidir la programación del tratamiento.
persona clave a la hora de decidir el tiempo adecuado para
iniciar los planes de tratamiento que se encuentran dentro La mayoría de los ortodoncistas intentan medidas con-
de una de las siguientes categorías: servadoras (no quirúrgicas) en el grupo de edad de 14 a 16
años para limitar el crecimiento horizontal maxilar y favo-
1. Sólo ortodóncico. recer el crecimiento mandibular. La velocidad de crecimiento
2. Ortopédico y ortodóncico (modificación del crecimiento). mandibular se enlentece antes en las niñas que en los niños.
3. Ortodóncico y quirúrgico. Por tanto, para las niñas que presentan casos graves de
4. Alineación de la arcada independiente con férula noc-
turna para proporcionar un «equilibrio» oclusal durante
el tratamiento.
Cu a d ro 25-6 ase I, hitos quirúrgicos
F
Se revisan en este apartado los conceptos generales aceptados para pacientes con
componentes esqueléticos de sus
para problemas específicos del tratamiento. Los principios
maloclusiones (edad: 4-12 años)
presentados deben aplicarse a cada paciente individual.
Momento del tratamiento para el paciente con defi- Evaluación (1-3 meses)
ciencia maxilar. La deficiencia del maxilar con componen- • Registros ortodóncicos
tes anteroposterior y transversal se trata mejor en el estadio • Diagnóstico y plan de tratamiento
de dentición mixta. El efecto ortopédico es predecible y el Aparatos colocados (12-18 meses)
tratamiento temprano favorece un mejor entorno para un • Monitorización de la respuesta al crecimiento y tratamiento (es
futuro crecimiento armonioso. El estadio de dentición per- esencial la cooperación del paciente)
manente temprana no es demasiado tarde para planificar el • Recordar a los padres/pacientes la importancia del cumplimiento
tratamiento de muchos pacientes con deficiencia maxilar, terapéutico
pero la estabilidad de los resultados puede ser menor que Observación (6-12 meses)
si el paciente hubiera sido tratado antes (v. cap. 14). • Si el progreso es favorable, ir al programa de estabilización
Momento del tratamiento para el paciente con exceso • Evaluar los vectores de respuesta del crecimiento al tratamiento
mandibular. Se trata mejor a los pacientes con una historia (VRCT)
familiar de exceso mandibular de moderado a grave y que
Revisiones periódicas (18-24 meses)
muestran patrones de crecimiento que coinciden con un
• Continuar la guía de crecimiento y monitorizar el desarrollo dental
desequilibrio del crecimiento mandibular cuando éste se ha • Reevaluar los VRCT
completado, lo que verifican las radiografías de muñeca y la
superposición de las radiografías craneales (fig. 25-31)91. Fase II
Una observación importante es que algunos pacientes • Evaluar problemas nuevos
• Brackets en todos los dientes para completar la corrección de la
tienen un exceso mandibular leve, una deficiencia maxilar leve
mordida
y un desplazamiento funcional de la mandíbula hacia delante • Posible ortopedia adicional
(v. fig. 25-32). La combinación de estos factores crea el aspecto • Si la respuesta no es buena, esperar y planificar cirugía ortognática
clínico de un patrón de exceso mandibular grave de Clase III.
Figura 25-31 A, Fotografía de perfil antes del tratamiento de una paciente de 8 años que tenía una maloclusión de
Clase III completa con mordida cruzada anterior. Fue tratada con ortopedia y ortodoncia de Clase III en dos fases. B, Perfil
de la misma paciente a los 21 años. Se consiguió un equilibrio facial aceptable sin intervención quirúrgica. C, Superposi-
ción cefalométrica. Obsérvese la respuesta favorable debido a la corrección temprana y a los vectores de crecimiento
favorables maxilar (A1-A2) y mandibular (B1-B2). D, Fotografía del perfil antes del tratamiento de una niña de 7 años
que tenía un problema de Clase III en desarrollo. Fue tratada con ortopedia de Clase III. E, Perfil a los 16 años que muestra
un patrón desfavorable de crecimiento maxilar y mandibular. F, Superposición cefalométrica. Obsérvese la respuesta
desfavorable al intento de la ortopedia de conseguir una corrección rápida y los vectores de crecimiento desfavorables
maxilar (A1-A2) y mandibular (B1-B2). G, Superposición cefalométrica con la plantilla de Bolton para los estándares a los
6 y 16 años, que ilustra los vectores de crecimiento maxilar y mandibular de pacientes con unas oclusiones óptimas y que
tienen un crecimiento facial proporcionado.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 25 Aspectos ortodóncicos de la cirugía ortognática 941
Figura 25-32 A, Radiografía panorámica antes del tratamiento que muestra un apiñamiento maxilar grave. B, Foto-
grafía facial antes del tratamiento a los 6 años. C, Trazado cefalométrico que ilustra la relación esquelética a los 6 años
(continuo negro), a los 8,5 años (continuo azul), a los 16 años (continuo rojo) y a los 18 años (discontinuo rojo).
D, Fotografías faciales tomadas 3 años después del tratamiento durante el período de retención. E–G, Fotografías
intraorales antes del tratamiento de una niña de 6 años con el aspecto de un problema de Clase III importante. Se ha
producido un deslizamiento importante de la mandíbula hacia la izquierda y adelante, lo que hace que el problema parezca
más grave de lo que es. H–J, Fotografías después del tratamiento que ilustran la maloclusión de Clase III corregida. Este
problema quirúrgico de Clase III límite pudo tratarse sin cirugía debido a la intervención temprana.
deficiencia mandibular pura o deficiencia mandibular con Es importante recordar que la asimetría facial puede tener
asimetría puede recomendarse la cirugía junto con el trata- manifestaciones esqueléticas que hay que tener en cuenta en
miento de ortodoncia en este grupo de edad94,95. el plan de tratamiento. En una cara asimétrica, el cuerpo de
En los chicos existe un evidente crecimiento mandibular la mandíbula puede ser verticalmente más grande que el lado
hacia delante hasta los 21-23 años. Aunque una deficiencia opuesto. La dentición puede nivelarse mediante cirugía ortog-
mandibular no se autocorrige, puede utilizarse el diferencial nática, a pesar de lo cual puede quedar algo de asimetría facial
del crecimiento maxilomandibular con fuerzas ortopédicas debido a la discrepancia en el tamaño de la mandíbula. El
direccionales para mejorar significativamente muchos paciente ha de ser consciente de esta discrepancia, de manera
ángulos de plano mandibular bajos y medios hasta el punto que puedan tomarse decisiones para abordar el problema. El
en que la cirugía no sea necesaria. desplazamiento unilateral del disco sin reducción puede dar
Con deficiencia mandibular de tipo III moderada o grave, lugar a una morfología craneofacial alterada y ha de valo-
tanto los niños como las niñas necesitan ortodoncia y rarse, especialmente en los pacientes en crecimiento97.
cirugía para conseguir el equilibrio facial, la estabilidad y
una buena función. El momento de la intervención quirúr-
gica depende de: 1) factores de crecimiento, 2) madurez
Secuencia De Tratamiento
emocional, 3) consideraciones acerca de la autoimagen, Para El Paciente Ortognático
4) planes de escolares y de trabajo, 5) factores relacionados Aunque muchos creen que la secuencia de tratamiento
con el seguro y 6) percepción de la necesidad relativa por comienza con la entrevista y la exploración del paciente con
parte del paciente y la familia17,88,96. un desequilibrio esquelético de sus maxilares, los pasos más
importantes tienen lugar mucho antes de que el ortodon-
cista o el cirujano conozcan al paciente. El circuito de la
Consideraciones en el tratamiento secuencia de retroalimentación descrito en el cuadro 25-2
de la asimetría facial tiene 17 pasos significativos que les proporcionan al paciente
y a los doctores medios excelentes para conseguir el resul-
Una de las decisiones del plan de tratamiento que implican tado del tratamiento deseado.
mayor desafío para el ortodoncista es el manejo de la asime-
tría facial. Al analizar el caso deben realizarse una serie de
preguntas clave:
Importancia de la secuencia
En la secuencia de tratamiento para los pacientes con desequi-
1. ¿La asimetría es resultado de un traumatismo? Se debe librios dentofaciales importantes (v. cuadro 25-2), los pasos 1,
confeccionar una meticulosa historia clínica. En el libro 2 y 17 son casi siempre los más valorados. Debido a esta
de Proffit y White44 se presenta un análisis excelente de deficiencia en la práctica privada, se revisan estos pasos del
una fractura condilar. tratamiento para enfatizar las razones de su importancia.
2. ¿La asimetría afecta al maxilar y a la mandíbula? ¿Em Paso 1: selección del equipo asistencial múltiple (trata-
peora con el tiempo? Las radiografías panorámicas y la miento interdisciplinario). El dentista derivará a los pacien-
serie de cefalometrías posteroanteriores, así como una tes con maloclusiones esqueléticas al ortodoncista si confía
radiografía submentovértex, son necesarias para esta en que el paciente recibirá un tratamiento vanguardista y
evaluación. adecuado. El ortodoncista debe seleccionar a cirujanos expe-
3. ¿Sería efectiva la terapia con aparatología funcional en este rimentados y bien entrenados en el espectro de procedimien-
caso? Algunos autores han demostrado una buena mejoría tos ortognáticos. En determinados casos, un periodoncista,
con el uso de aparatología funcional (v. cap. 8). Los casos un psicólogo y un fisioterapeuta pueden formar parte del
graves de microsomía hemifacial pueden requerir trata- equipo, desempeñando un papel importante.
miento ortopédico para preparar la cirugía en etapas con Paso 2: aclaración de los objetivos. Los miembros del
el fin de corregir el desequilibrio del crecimiento. equipo de profesionales deben compartir conceptos similares
4. ¿Cuál es el momento adecuado para la intervención de los objetivos del tratamiento. Los objetivos oclusales
quirúrgica? Conviene realizar una consulta anticipada funcionales, la estabilidad del resultado y los objetivos esté-
con un cirujano familiarizado con los casos de asimetría. ticos dental y facial pueden significar cosas distintas para los
Es recomendable también una evaluación periódica fun- diferentes profesionales. Los encuentros periódicos del
cional y emocional para preparar al paciente para las grupo, orientados al análisis del caso individual, ofrecen a
etapas de tratamiento. Pueden tomarse medidas ortopé- los miembros del equipo la oportunidad de discutir sus
dicas, pero los ortodoncistas han de evitar la preocupa- conceptos de los objetivos del tratamiento que van a aplicar
ción y desilusión del paciente en caso de que sea a ese paciente en particular (v. cuadro 25-1).
necesaria una cirugía en el futuro, especialmente en los Pasos 3 al 16. Los pasos 3 al 16 se explican por sí mismos
casos de asimetrías moderada y grave (v. fig. 25-12). y suelen llevarse a cabo por el grupo profesional. Siguiendo
los conceptos generales establecidos en cada paso, el orto-
En los pacientes que tienen hipertrofia condilar, un análisis doncista emplea cierto tiempo con el paciente y responde a
escintigráfico (radiación con isótopos) puede ayudar a deter- la mayoría de las preocupaciones prequirúrgicas y posqui-
minar el momento apropiado sobre la base del análisis de rúrgicas del mismo.
los puntos calientes. Esperar hasta que se extinga la hiper- El ortodoncista les explica la secuencia de tratamiento al
trofia es la forma más juiciosa de proceder en estos casos. paciente y al odontólogo general mediante el uso de un
registro de la sesión de tratamiento. La figura 25-30 pro- • Avances de la técnica: estos avances se utilizan para
porciona un ejemplo del registro de la sesión de tratamiento incrementar la seguridad de todos los procedimientos
utilizado por los autores. ortognáticos26,52,55,100,101.
Se les debe recordar constantemente a los ortodoncistas • Capacidad actual de modificar las estructuras dentofacia-
y su personal, mediante la designación de una plantilla les: debido a que el potencial de cambio es muy grande,
adecuada, qué pacientes tienen planes de tratamiento ortog- también lo es la responsabilidad del cirujano y el orto-
nático. Estos pacientes suelen tener un grado elevado de doncista a la hora de planificar el tratamiento. Pueden
ansiedad y tienen preguntas que han de ser resueltas para peligrar los equilibrios psicosocial y emocional96.
mantener su confianza y compromiso. En la consulta pre- • Proceso de diagnóstico diferencial: el proceso de diagnós-
quirúrgica (paso 12), el ortodoncista y el cirujano deben tico diferencial genera una lista de problemas y varias
escuchar al paciente y determinar su preparación física, opciones dentro del plan de tratamiento. Debería consi-
dental y emocional para la cirugía17,28,29,88. derarse el denominado resultado ideal de libro de texto y
El cirujano debe presentar una revisión clara del proce- discutirse con todos los pacientes, pero no todos tienen
dimiento quirúrgico, así como los riesgos de la cirugía. El recursos para someterse a un tratamiento de vanguardia.
cirujano y el ortodoncista deben recordar que la mayoría • Plan de tratamiento: por tanto, el plan de tratamiento
de los pacientes ortognáticos tienen mucho que aprender crea alternativas. El abordaje de bueno, mejor y el mejor
acerca de sus opciones, los procedimientos recomendados para la educación del paciente reporta comprensión y
y los riesgos inherentes. La tendencia actual de tener una confianza.
«consulta en un solo paso» para los pacientes de ortodoncia • Casos límite: los casos límite (p. ej., Clase II con defi-
no suele aplicarse, por lo general, a los pacientes ortogná- ciencia mandibular moderada) se benefician del diag-
ticos. Han de respetarse los requisitos de la «curva de nóstico terapéutico con nivelación y alineación iniciales.
aprendizaje» de cada paciente y apoyarle dándole informa- Puede evaluarse a continuación el equilibrio facial con
ción y teniendo paciencia con él. la mandíbula colocada en una posición adelantada.
Varios autores han realizado numerosos estudios com- Tambien pueden utilizarse imágenes de vídeo y compu-
probando las respuestas de los pacientes a las modalidades tarizadas para mostrarles a los pacientes sus opciones y
actuales de tratamiento ortoquirúrgico17,28,29,96,98,99. Es necesa- resultados potenciales73,102.
rio revisar su trabajo detalladamente para ayudar a los orto- • Secuencia estandarizada: seguir los 17 pasos presenta-
doncistas y su equipo a apreciar el abanico de sentimientos dos en el cuadro 25-2 asegura que el paciente ha sido
de los pacientes ortognáticos antes y después del procedi- instruido adecuadamente y que el equipo de tratamiento
miento quirúrgico. La tabla 25-6 describe las consideraciones está bien preparado.
psicológicas durante los diferentes pasos del tratamiento para
un paciente que se va a someter a una cirugía maxilar. Una parte importante del plan de tratamiento ortognático
Paso 17: experiencia del tratamiento. Raramente se incor- implica la predicción quirúrgica. Es fácil predecir los cambios
pora el paso 17 en la secuencia habitual de las prácticas en los tejidos duros; sin embargo, los cambios en los tejidos
ortodóncica y quirúrgica privadas. Para obtener lo máximo blandos son menos predecibles (v. cap. 2). En la tabla 25-7 se
posible de este paso, todos los miembros del equipo deberían utilizan diversas directrices para predecir los cambios en los
revisar los registros posquirúrgicos y analizar los aspectos tejidos blandos en la cefalometría lateral. En cambio, con los
positivos y negativos del plan de tratamiento global, la secuen- tratamientos quirúrgicos actuales, las predicciones más difíciles
cia de tratamiento y la interacción del profesional. Cada caso de hacer respecto a los tejidos blandos son las que guardan
completado proporciona a los profesionales la oportunidad relación con los cambios en la visión frontal. Los pacientes de
de considerar la retroalimentación entre ellos y el paciente. las figuras 25-18 y 25-20 ilustran el resultado del tratamiento
Este paso es el programa de formación continuada más impor- utilizando los conceptos descritos en este capítulo.
tante en el que un profesional puede participar. Hacer que El paciente de la figura 25-21 tiene una deficiencia mandi-
cada paciente ortognático complete un cuestionario postrata- bular de Clase II esquelética clásica de tipo I (v. valoración de
miento proporciona también una retroalimentación adicional la plantilla en la fig. 25-21, B). La paciente de la figura 25-23
y es parte integrante de la maduración de la práctica. tiene una deficiencia mandibular de Clase II esquelética clásica
de tipo III (v. valoración de la plantilla en la fig. 25-23, B).

Las figuras 25-25 y 25-26 muestran los resultados del
Conceptos Aplicados A Tipos tratamiento de tres tipos de exceso esquelético mandibular
Específicos De Casos de Clase III. La paciente de la figura 25-25 representa a un
paciente clásico cuyos problemas esqueléticos pueden des-
Algunos conceptos analizados en este capítulo están inte- cribirse como un exceso mandibular de Clase III tipo II
grados y se aplican a los tipos de casos presentados previa- (v. la superposición de las plantillas en la fig. 25-25, B). La
mente en el apartado de diagnóstico diferencial. A con corrección quirúrgica completa del exceso mandibular
tinuación se muestra un resumen de los conceptos fundamen dependía de la descompensación de los incisivos inferiores
tales para conseguir la excelencia en el manejo de las disarmo a partir del ángulo del incisivo inferior con el plano man-
nías esqueléticas: dibular de 77 grados antes del tratamiento a una angulación
prequirúrgica de 89 grados.
• Objetivos del tratamiento: se definen y acuerdan, en La paciente de la figura 25-26 mostraba un ejemplo
principio, por los profesionales (v. cuadro 25-1). clásico de exceso mandibular de Clase y de tipo III (plano
Tab l a 25- 6 Consideraciones psicológicas en la interacción clínica
Fase de tratamiento Pasos del tratamiento psicológico

Valoración inicial Explorar los motivos para el tratamiento y las expectativas del mismo en detalle. ¿Por qué el tratamiento?
¿Por qué ahora y no el año pasado o el próximo?
Considerar utilizar una auxiliar empática que haga, al menos, parte de la entrevista. Los pacientes suelen sentirse
intimidados por el doctor y pueden no revelar sus auténticas preocupaciones.
Tenga cuidado y no cree expectativas no realistas: es mejor no discutir las especificaciones de los procedimientos
del tratamiento antes de que se haya completado el examen diagnóstico, pero sí ha de presentarse un
«abanico» amplio de posibilidades que incluya la posibilidad de cirugía.
Consulta ortodóncica La esposa, un miembro de la familia o un amigo cercano deben acudir si es posible, pero ha de tenerse cuidado
de no invadir la privacidad del paciente.
Comenzar con una discusión de los problemas del paciente; asegurarse de que el doctor y el paciente están de
acuerdo en lo que es más importante. Describir a continuación cómo pueden resolverse los problemas,
comenzando con el más importante y presentando las alternativas.
Animar, insistir, en reservar pronto una cita con el cirujano si fuera necesario el tratamiento quirúrgico.
Consulta quirúrgica Revisar los registros del paciente con el mismo abordaje general que el ortodoncista, enfatizando los problemas
y sus posibles soluciones.
Analizar los beneficios funcionales y estéticos de la cirugía en ese orden. Es mejor decirles a los pacientes que
obtendrán beneficios funcionales y cambios estéticos que al revés, porque casi siempre apreciarán los cambios
funcionales y puede que no los estéticos.
Aportar más detalles acerca de la experiencia quirúrgica, contestando a las preguntas de los pacientes pero
quedándose en una explicación general. La exposición de muchos detalles puede retrasarse hasta justo antes
de la cirugía (algunos pacientes pueden pedir un análisis completo).
Considerar, en esta fase, emplear material para la educación de los pacientes, como folletos, videocasetes y vídeos.
Ofrecer ayuda con la autorización previa de la compañía aseguradora.
Tratamiento prequirúrgico Evaluar las características personales y la estabilidad psicológica del paciente más en detalle. Centrarse en
neurosis, grado de punto de control externo, introversión en varones, estados de ánimo (particularmente,
depresión y acontecimientos importantes de la vida actual) y tendencia a que el paciente esté ávido de
información.
Cirugía inmediata Revisar en detalle la cirugía que se ha planificado, pero teniendo en cuenta el perfil psicológico del paciente.
Los pacientes que esperan lo peor son más propensos a experimentarlo.
Discutir con los miembros de la familia y los amigos cercanos la importancia de su apoyo psicológico y emocional
después de la cirugía. Asegurarse de que hay otras personas importantes preparadas para los cambios en el
aspecto facial del paciente de manera que no expresen choque o consternación.
Período posquirúrgico inmediato Esperar un período de cambios de ánimo, altibajos y emociones negativas, que alcanzan un pico a las 2 semanas,
aproximadamente. Volver a indicar al paciente, familia y amigos que estas emociones son normales y
desaparecerán pronto.
Una visita del ortodoncista y, tal vez, flores o un paquete con alimentos fácil de ingerir hace que el paciente no se
sienta olvidado.
Ortodoncia postoperatoria Las emociones negativas y los altibajos o cambios de ánimo los ve más el ortodoncista en los pacientes que
regresan para terminar la ortodoncia. Pueden ser necesarios apoyo psicológico y reafirmación.
Recordar que si el tratamiento activo lleva más de 6 meses postoperatorios disminuyen la satisfacción y la imagen
corporal. Si el tratamiento no se ha terminado en ese tiempo ha de revisarse el progreso con el paciente
y discutirse una fecha anticipada para completarlo.
De Kiyak HA, Bell R: Psychosocial considerations in surgery and orthodontics. En Proffit WR, White RP, editores: Surgical orthodontic treatment, St Louis, 1990, Mosby.
mandibular alto con mordida abierta). Por lo general, los

pacientes con ángulos del plano mandibular altos y mordi-
Optimización De La Estabilidad
das abiertas requieren un procedimiento Le Fort maxilar De los objetivos del tratamiento analizados en la introduc-
con impactación y un procedimiento mandibular. A esta ción del capítulo, tanto los ortodoncistas como los cirujanos
paciente se le practicaron las intervenciones maxilar y man- coinciden en sus esfuerzos por recomendar y llevar a cabo
dibular. La paciente de la figura 25-33 ilustra una paciente procedimientos que aporten a sus pacientes una estabilidad
tratada adecuadamente que no está completamente satis- duradera90,103–106. La estabilidad de los procedimientos
fecha con su tratamiento (v. fig. 25-33, F). Ha de observarse ortognáticos ha sido uno de los aspectos más estudiados de
la mejor respuesta al tratamiento, utilizando técnicas de las técnicas en uso26,60,103,107,108.
fijación rígida más modernas, en la paciente que presentaba La estabilidad es un objetivo clave tanto para el trata-
un problema esquelético complicado parecido (fig. 25-34). miento ortodóncico como para el ortognático; la falta de
Tab l a 25- 7 Conceptos actuales del crecimiento facial
Tratamiento Cambios en el tejido blando Notas

Movimiento anteroposterior de los incisivos 60% al 70% del movimiento de los incisivos 1-5
maxilares o mandibulares, hacia adelante o Mínimos a menos que la mandíbula rote
atrás, quirúrgico u ortodóncico
Movimiento vertical de los incisivos Tejido blando: mentón 1:1 con hueso; labio inferior 60% al 70% con incisivo 6
Avance mandibular Nariz: ligera elevación de la punta 7, 8
Avance maxilar Base del labio superior: 20% a punto A
Labio superior: 60% de protrusión incisiva, acortamiento de 1 a 2 mm
Retrusión mandibular Mentón: 1:1 5
Labio: 60%
Retrusión maxilar Nariz: no efecto 3
Base del labio superior: 20% a punto A
Labio superior: 60% de incisivo
Avance del labio superior: variable, puede moverse hacia atrás
Retrusión mandibular más avance maxilar Cambios similares a una combinación de los dos procedimientos separadamente
Reposicionamiento del maxilar superior Nariz: normalmente no afecta 7
Labio superior: se acorta 1 a 2 mm
Labio inferior: rota 1:1 con la mandíbula
Avance mandibular con reposicionamiento del Mentón: 1:1
maxilar superior Labio superior: 70% de incisivo
Labio superior: se acorta 1 a 2 mm 80% de cualquier avance incisivo
Nariz: ligera elevación de la nariz
Reposicionamiento del borde inferior Tejido blando: hacia adelante 60-70% de hueso
mandibular Mentón: hacia arriba 1:1 con hueso
Posterior: 50% de hueso
Lateralmente: 60% de hueso
¿Hacia abajo?
Datos de Jensen AC, Sinclair PM, Wolford IM: Soft tissue changes with double-jaw surgery, Am J Orthod Dentofac Orthop 101(3):266, 1992.
1. Se obtuvieron pocas diferencias con la cirugía o la ortodoncia.
2. Si los incisivos superiores e inferiores se retruyen (protrusión bimaxilar), el movimiento del labio se frena cuando los labios entran en contacto.
3. El labio se acorta de 1 a 2 mm con la incisión vestibular (en mayor medida si la técnica quirúrgica es mala).
4. El labio rota con la mandíbula 1:1.
5. Si aumenta la altura de la cara, el labio puede desenrollarse y alargarse.
6. Si el labio se desenrolla puede ir menos hacia delante.
7. Los cambios en la nariz suelen ser temporales.
8. Se producen menos cambios en los tejidos blandos cuando se repara el labio leporino.
estabilidad se considera una complicación, en particular si se

Estabilidad
relaciona con el aspecto quirúrgico de la corrección. Para
analizar el concepto general de estabilidad han de considerarse • Consideraciones ortodóncicas.
varios factores necesarios para conseguirla86 (v. cap. 27): • Estabilidad dental.
• Tratamiento ortodóncico posquirúrgico para eliminar las compensa-
ciones dentales.
Consideraciones ortodóncicas • Consideraciones quirúrgicas.
1. Diagnóstico diferencial109.
2. Factores de crecimiento y derivación en el momento

oportuno12,105,110,111.
3. Estabilidad de la ATM en el momento de la planificación
Consideraciones quirúrgicas
del tratamiento.
• Discrepancias entre oclusión céntrica y oclusión 1. Plan de tratamiento correlacionado con el diagnóstico.
habitual10. • Cuál es el maxilar que se va a intervenir.
• Crecimiento asimétrico. • Procedimiento en uno o ambos maxilares, especial-
4. Estabilidad dental. mente para la mordida abierta.
• Es importante la relación corona-raíz (debe mante- 2. Diseño de la osteotomía.
nerse la salud periodontal). • Mantenimiento de la irrigación y cumplimiento de
• Las coronas provisionales pueden ser una fuente de los objetivos quirúrgicos41,44.
inestabilidad durante la fijación interdental. 3. Tipo de fijación.
5. Preparación ortodóncica prequirúrgica para reducir las • Dental, esquelética, rígida, semirrígida o combi-
compensaciones dentales. nada.
Figura 25-33 A–C, Fotografías intraorales antes del tratamiento. D–F, Fotografías después del tratamiento. G, Perfil
antes del tratamiento. H, Superposición cefalométrica: las líneas continuas indican los contornos antes del tratamiento y
las líneas discontinuas indican los resultados después del tratamiento. Éste incluía lo siguiente:
Osteotomía Le Fort con 5 mm de impactación y movimiento del punto A 2 mm distalmente.
Autorrotación y avance mandibular, el punto B se adelanta 13 mm.
Reducción vertical y genioplastia de avance; el pogonion se adelanta 16 mm.
I, Perfil después del tratamiento. J, Imagen tres cuartos antes del tratamiento, sonriendo. K, Gráfica que muestra los
cambios en la actitud del paciente durante el programa de odontología global vanguardista. Sus sentimientos negativos
después del tratamiento estaban relacionados con molestias residuales en la ATM y con la creencia de que no había sido
informada por completo de algunos de los aspectos negativos del tratamiento multidisciplinario. L, Imagen tres cuartos
después del tratamiento. (Cirugía de R. Kallal, Chicago, IL.)
A B C
D E F
Figura 25-34 A–C, Fotografías intraorales antes del tratamiento. D–F, Fotografías después del tratamiento.
(Continúa)
4. Músculos de la masticación e irrigación sanguínea. proximal y a la adaptación posquirúrgica del paciente

• En una osteotomía sagital de la mandíbula, es acon- al nuevo entorno neuromuscular y funcional.
sejable no desprender la inserción pterigomaseterina Además, Gunson y cols.54 han descrito la condición
para evitar la isquemia, un retraso en la curación y idiopática de reabsorción de un cóndilo femenino,
complicaciones nerviosas poco frecuentes. que puede ser responsable de cambios condilares
5. Tipo de rotación mandibular. tardíos (p. ej., «síndrome de las animadoras», necro-
• El movimiento hacia abajo y atrás se considera más sis avascular o condilólisis). Estos hallazgos llevan a
estable que el movimiento hacia arriba y adelante. los autores a plantear la hipótesis de que algunas
• La investigación más reciente ha verificado que la mujeres y niñas son propensas a la reabsorción con-
cirugía de cambio en el plano oclusal y la rotación dílea que se produce al aumentar la carga en la
de la mandíbula en sentido antihorario pueden ser articulación, que puede estar relacionada con el uso
muy estables26. de anticonceptivos orales y es bien tolerada por la
6. La estabilidad disminuye a medida que aumenta la mag- mayoría de las mujeres y niñas (fig. 25-35).
nitud de la corrección quirúrgica, especialmente en los 8. Adaptación neuromuscular.
siguientes casos: Los procedimientos quirúrgicos que modifican las
• Deficiencias verticales maxilares. estructuras esqueléticas cambian también el patrón
• Deficiencias horizontales mandibulares. neuromuscular establecido a largo plazo del sistema
7. Estabilidad de la posición condílea. estomatognático. El último reto biológico para el
La posición condílea estable es aplicable a la evaluación equipo ortognático es conseguir el equilibrio de las
prequirúrgica, al control quirúrgico del segmento estructuras esqueléticas, las estructuras dentales y
G H I
Sin
Tratamiento Perio Orto Adj. Preq. Pos. brackets PS/R Acabado
5 Euforia
4
3 Muy feliz
2
1 Razonablemente
contento
N N
0 Neutro, igual que antes
A A
1 Ligeramente desanimado
2 Desanimado
3 Desanimado/decepcionado
4 Descontento/enfadado
5 Deprimido/triste
J K L
Figura 25-34 (cont.) G, Perfil antes del tratamiento. H, Diagnóstico guiado por la plantilla de Bolton. El tratamiento
incluía lo siguiente:
Alineación prequirúrgica de las arcadas superior e inferior para preparar la boca para la corrección esquelética indicada
en la figura 25-34, H.
Osteotomía Le Fort I con fijación rígida: anterior se eleva 5 mm; posterior se eleva 2 mm.
Avance mandibular mediante osteotomía sagital bilateral con fijación rígida; avance de 10 mm.
Implante aloplástico de mentón: se coloca implante de 6 mm.
I, Sonrisa antes del tratamiento. J, Archivo después del tratamiento. K, Gráfica que muestra los cambios en la actitud
del paciente durante el plan de tratamiento interdisciplinario. Obsérvense las diferencias en las gráficas de las figuras
25-33, K y 25-34, K, que reflejan la «calidad de la mejoría» después del tratamiento como resultado de la fijación rígida
más que la FIM (fijación intermaxilar) utilizada para la paciente de la figura 25-33.
L, Sonrisa después del tratamiento. (Cirugía de R. Kallal, Chicago, IL.)
los músculos. A pesar de que los procedimientos 1. Diagnóstico diferencial adecuado de pacientes que obten-
llevados a cabo en la actualidad se basan científica- drían resultados más beneficiosos con el tratamiento com-
mente en una diversidad de hipótesis de trabajo, los binado109,112: el ejemplo típico es el patrón de crecimiento
problemas de las recidivas que aún se producen de Clase III. El ortodoncista debe determinar, mediante
sirven como recordatorio de que los tratamientos estudios de diagnóstico diferencial y de predicción del
dispensados pueden tener componentes empíricos. crecimiento, si el paciente es un caso de exceso mandibu-
lar. En situaciones límite puede valorarse, mediante el
El plan de tratamiento para los casos ortognáticos ayuda a diagnóstico terapéutico, una fase temprana de tratamiento.
estabilizar el resultado del tratamiento a través de: En otros casos, la cirugía es claramente necesaria. Sin
Figura 25-35 A, Oclusión posterior derecha de una mujer (edad: 35 años y 10 meses) después de dos tratamientos
de ortodoncia y dos procedimientos ortognáticos separados. B, Oclusión lateral posterior después de dos tratamien
tos de ortodoncia y dos procedimientos ortognáticos separados. C, Cefalograma lateral después de dos tratamientos
ortodóncicos y quirúrgicos separados. Obsérvese la falta de contacto incisal. El paciente estableció que su «mordida
abierta estaba empeorando progresivamente». D, El cóndilo derecho muestra cambios degenerativos y el cóndilo
izquierdo muestra cambios degenerativos similares a los descritos por Arnett y Tamborello111a.
embargo, el ortodoncista todavía puede resolver la defi- Esto le permite al paciente asimilar la información qui
ciencia maxilar transversal y el alineamiento anterior rúrgica y tomar la decisión final de manera que puede
durante la fase I, anticipando la segunda fase de brackets incluirse al paciente adolescente en el análisis quirúrgi
entre los 16-23 años y la cirugía cuando se ha completado co en el momento adecuado.
el crecimiento facial. El ortodoncista ejerce un papel fun- 2. Factores de crecimiento y momento de la derivación: los
damental a la hora de guiar estos casos hasta su termina- ortodoncistas saben que el crecimiento posterior al tra-
ción. Por ejemplo, la ortodoncia heroica que se esfuerza tamiento es un factor desestabilizante de los resultados
en tratar los problemas de Clase II esquelética de una del tratamiento ortodóncico. En un estudio del autor, 42
manera no quirúrgica durante un período prolongado de de 100 pacientes adultos (42%) que requirieron retrata-
tiempo en la fase de camuflaje puede sobrecompensar los miento lo demandaron debido a los cambios producidos
dientes e interferir posteriormente con la necesidad ulterior con el crecimiento que alteraron de moderada a grave-
de proporcionar cirugía correctora. «Los datos de eficacia mente la corrección ortodóncica original40.
de 34 individuos de Clase II que se sometieron a trata- Si el crecimiento diferencial es mínimo, el cambio oclusal
miento ortodóncico-quirúrgico con avance mandibular y puede llevarse a cabo en 4-8 meses de retratamiento
fijación rígida demostraron que el tratamiento ortodón- ortodóncico. Sin embargo, si el crecimiento dificulta
cico prequirúrgico no suele descompensar por completo una corrección ortodóncica, el paciente puede no
los incisivos, lo cual limita el resultado quirúrgico»109. aceptar fácilmente el retratamiento con cirugía.
Esto es cierto también para los patrones de crecimiento
Para evitar las complicaciones inducidas por el creci-
(hacia arriba y atrás) de la deficiencia mandibular de
miento deben considerarse las siguientes directrices:
moderada a grave. La introducción temprana del
concepto de tratamiento combinado (ortodoncia y a. Para los pacientes con exceso mandibular de Clase
cirugía) condiciona a los padres con respecto a la III de moderado a grave, debe retrasarse la cirugía
necesidad de corrección quirúrgica e inicia la prepa- hasta que las cefalometrías estandarizadas demues-
ración psicológica del paciente. Ha de tenerse la pre- tren que se ha completado el crecimiento mandibu-
caución de emplear una terminología que no asuste o lar. En los niños y adultos jóvenes esto podría llegar
estigmatice a los pacientes jóvenes. Los autores reco- a suceder a los 22-24 años de edad.
miendan efectuar consultas quirúrgicas preliminares b. Para los pacientes con asimetría e hipertrofia unilate-
sólo con los padres para pacientes menores de 16 años. ral, la cirugía puede retrasarse hasta que las tomografías
óseas demuestren que ha cesado la actividad de creci- social estén afectados por el desequilibrio en el cre-
miento del cóndilo hipertrófico. cimiento de sus maxilares96,105,106 (fig. 25-36).
c. En los pacientes seleccionados con un crecimiento f. El momento de derivación al cirujano maxilofacial y
vertical excesivo (Clase I y Clase II), puede conside- el proceso de educación inicial del paciente son res-
rarse la realización de un procedimiento Le Fort ponsabilidades importantes del ortodoncista. Éste
maxilar antes de que se haya completado el creci- debe tratar de determinar el nivel de comprensión del
miento, si los factores psicosociales así lo indican96. No paciente con respecto al desequilibrio del crecimiento.
se conoce perfectamente el efecto de esta cirugía en el Si un paciente no es consciente de que su trastorno
crecimiento futuro del cartílago nasal. Sin embargo, precisa ayuda quirúrgica, el proceso de educación
existe el riesgo de que una cirugía prematura en los puede llegar a ser más largo y requerir más de una
dos maxilares en los pacientes con una deficiencia consulta con el ortodoncista para conseguir un grado
mandibular de tipo III, con ángulo del plano mandi- adecuado de comprensión y conocimiento.
bular alto, sea inestable si la mandíbula sigue creciendo 3. Estabilidad de la ATM: la literatura ortodóncica enfatiza
hacia abajo y atrás volviendo a abrir la mordida. la importancia del plan de tratamiento basado en una
d. Para los pacientes con una deficiencia maxilar trans- relación cóndilo-fosa reproducible114,115.
versal, la expansión ortopédica puede ser eficaz para la Este concepto adquiere su máxima veracidad cuando se
mayoría de las niñas de más de 14 años y para están efectuando el diagnóstico y el plan de tratamiento
muchos niños mayores de 16 años. Se ha publicado de los pacientes ortognáticos. Es importante la habili-
una expansión ortopédica exitosa en los dos sexos a dad del ortodoncista a la hora de diagnosticar y docu-
edades superiores, especialmente con ayuda de la mentar los problemas que el deslizamiento funcional
cirugía. La predictibilidad de los éxitos ortopédicos mandibular produce en la oclusión. Sin dicha capaci-
no quirúrgicos disminuye a medida que aumenta la dad, una desviación funcional mandibular puede hacer
edad del paciente28,29,107,113. que un caso parezca mejor de lo que es haciendo fra-
e. Las necesidades psicológicas pueden suplantar la casar el plan de tratamiento debido a un tratamiento
importancia de los factores de crecimiento cuando el insuficiente; en el otro extremo, un caso puede parecer
paciente tiene un desequilibrio grave en el mismo. Se peor de lo que es (p. ej., un problema de Clase III
ha de prestar atención a las consideraciones acerca esquelética amplificada por una desviación funcional)
de la autoestima durante la adolescencia, y puede ser debido a un deslizamiento funcional hacia delante, lo
recomendable una cirugía secuencial en dos fases que hace fracasar el plan de tratamiento debido a un
para los pacientes cuyos desarrollos psicológico y sobretratamiento (es decir, insistir en la cirugía cuando
Figura 25-36 A, Oclusión anterior después del uso de brackets y cirugía maxilar y mandibular en un paciente de 14
años con Clase II. B, Oclusión anterior después de 1,5 años de retención. Obsérvese el desplazamiento de los incisivos
inferiores. C, Oclusión anterior después de la fase II de la ortodoncia. El paciente rechazó una cirugía adicional en sus
maxilares. D, Incisivos inferiores después del uso de brackets y cirugía maxilar y mandibular en un paciente de 14,5 años
con Clase II. E, Desplazamiento de los incisivos inferiores después de 1,5 años de retención con un retenedor adherido.
Obsérvese el tamaño de la lengua. F, Incisivos inferiores después de la fase II de la ortodoncia y la reducción de la lengua.
el caso puede ser tratado exclusivamente con un tra- de los incisivos (en un caso de mordida abierta), lo que
tamiento convencional) (v. fig. 25-39). causa menos corrección esquelética de la mordida abierta
El momento en que han de diagnosticarse los deslizamien- y recidiva dental.
tos mandibulares ha de ser antes de iniciar el trata-
miento y se consigue mediante el uso de férulas de A medida que se va planificando el tratamiento, el cirujano
desprogramación y reposicionamiento, dispositivos de debe revisar periódicamente sus nueve responsabilidades clave
asentamiento condilar con laminillas o manipulando (presentadas anteriormente en este apartado del capítulo)
cuidadosamente la mandíbula10. Si estas discrepancias para maximizar la estabilidad del resultado ortognático.
no se detectan antes de colocar los aparatos sino que
se presentan durante el tratamiento, el clínico tiene la
obligación de documentar e informar al paciente de los Riesgos De La Cirugía
datos diagnósticos que han aparecido durante el trata- Ortodóncica/Ortognática
miento y recomendarle las modificaciones en el plan. Los riesgos a los que se exponen los pacientes durante el
El paciente debe decidir, entonces, si acepta o rechaza tratamiento de ortodoncia habitual son mínimos en com-
el plan de tratamiento quirúrgico. Los desplazamientos paración con las complicaciones que pueden aparecer
funcionales no detectados en los casos de exceso verti- durante los procedimientos ortognáticos117. Los ortodoncis-
cal maxilar y deficiencia mandibular pueden llevar a un tas en ejercicio no sólo deben comprender todas las consi-
plan de tratamiento que demande exclusivamente una deraciones diagnósticas del paciente con desequilibrios
cirugía Le Fort con impactación. La sala de operacio- esqueléticos, sino que deben conocer también los factores de
nes, con el paciente sometido a anestesia general, no es riesgo asociados con los procedimientos ortognáticos reco-
el lugar más adecuado para que el cirujano revise el mendados. Al haberse ampliado el abanico de procedimien-
plan de tratamiento de un procedimiento en uno o los tos correctivos ha aumentado la cantidad de secuelas
dos maxilares. Antes de finalizar el plan de tratamiento negativas publicadas.
debería determinarse y registrarse la posición mandi- En el apartado anterior de este capítulo se analizaron los
bular de relación céntrica13,26,116. factores de riesgo de inestabilidad indeseables. Este apar-
En el apartado de riesgos se estudian otras preocupacio- tado se centra en otra serie de complicaciones asociadas a
nes respecto a la estabilidad de la ATM. los procedimientos ortognáticos (p. ej., control del riesgo).
Las complicaciones no son muy frecuentes en la cirugía
4. Estabilidad de la unidad dental: una proporción corona- ortognática, pero se producen. Algunos estudios han mos-
raíz desfavorable puede contribuir, en parte, a la inestabi- trado las tasas de complicaciones46,47,70,118. El cuadro 25-7
lidad dental que se produce después de la pérdida ósea resume las complicaciones recogidas en los estudios a que
debida a enfermedad periodontal o como resultado de se hace referencia.
raíces más cortas, ya sea de manera genética o adquirida. Existe un amplio margen de complicaciones relacionadas
El ortodoncista deber ser capaz de detectar los problemas con la cirugía ortognática que se dividen en las siguientes
de movilidad dental y recomendarle al cirujano la nece- categorías: A, bienestar físico; B, función estomatognática;
sidad de una fijación esquelética en lugar de interdental. C, bienestar emocional y D, secuelas en la salud oral.
Otra forma de inestabilidad dental la presentan las
coronas provisionales cementadas como parte de un A. Bienestar físico:
programa periorrestaurador. Los brackets se despegan 1. Pérdida sanguínea excesiva70,118,119.
fácilmente de estas coronas y las coronas se desce- 2. Lesión neurológica (parestesia, anestesia)119,120:
mentan con facilidad del diente (fig. 25-37, D, E). Por
estas razones, no se recomienda colocar una fijación
interdental a un paciente con coronas provisionales.
5. Preparación ortodóncica prequirúrgica: la nivelación del Cu a d ro 25-7 Complicaciones comunes en
ortodoncia/cirugía ortognática
arco debe incluir a los segundos molares. En los casos
de exceso mandibular el segundo molar superior suele
Complicaciones más comunes con la cirugía maxilar21

estar sobreerupcionado (fig. 25-38), y en los casos • Náuseas o vómitos: 40,08%
de deficiencia mandibular el segundo molar inferior • Tasa de infección (aguda o crónica): 7,4%
puede estar sobreerupcionado. Si estos dientes distales • Complicaciones anatómicas que incluyen septo nasal desviado
no se nivelan verticalmente pueden interferir con una (2,65%), no unión en la brecha de la osteotomía (1,0%)
posición oclusal adecuada en el momento de la cirugía, • Sangrado extenso que requiere transfusión sanguínea: 11%
• Complicaciones isquémicas que producen necrosis del alveolo (0,2),
provocando la distracción condílea e inestabilidad.
recesión gingival (0,8%)
Además, los incisivos inferiores pueden sobreerupcionar
• Fijación insuficiente: 0,5% (más habitual en pacientes con hendidu-
en una Clase II o III esquelética y requerir nivelación con ras, displasias craneofaciales o anomalías vasculares)
intrusión para preparar la fase quirúrgica. Ciertos planes
de tratamiento quirúrgicos pueden demandar la intru- Complicaciones más comunes
sión segmentaria y la arcada puede requerir nivelación con la cirugía mandibular
• Déficit neurosensorial: 32%
segmentaria para satisfacer los requisitos estéticos y de
• Molestias: 3%
estabilidad del caso. Los arcos continuos pueden dar • Tasa de infección: 7,4%
lugar a inestabilidad debido a una extrusión indeseada
Figura 25-37 Desarrollo de un cuadro fotográfico de consulta que ilustra varios casos diagnósticos ortodóncicos/
ortognáticos, incluidos los resultados potenciales después del tratamiento. Este cuadro desarrollado es útil para la educa-
ción de los pacientes y para las consideraciones del tratamiento.
Figura 25-38 Radiografía panorámica antes del

tratamiento que muestra el problema grave que surge
del exceso mandibular (los trastornos de esta paciente se
mostraron en la fig. 25-25). Obsérvese el segundo molar
derecho sobreerupcionado (flecha).
Figura 25-39 Radiografía panorámica después del

tratamiento que muestra el bracket en el molar (flecha)
que se rompió durante la cirugía. El bracket migró a la
escotadura coronoides.
a. Hipoestesia (sensación disminuida). caen ligaduras elásticas en el sitio quirúrgico,

b. Hiperestesia (sensación aumentada). serán muy difíciles de localizar y eliminar). La
c. Disestesia (sensación alterada que es dolorosa). figura 25-39 muestra la migración posquirúrgica
3. Reacción alérgica a los anestésicos, antibióticos o del bracket de un molar que se desprendió del
antiinflamatorios. primer molar izquierdo durante la cirugía. Afor-

4. Infecciones postoperatorias70,117,120,121: tunadamente, no se desarrolló una infección.
a. Sitio de la cirugía. 5. Fracturas óseas (fig. 25-40):
b. Alambres de fijación esquelética. Existen artículos en la literatura que hablan de inci-
c. Placas de fijación rígidas. siones quirúrgicas desfavorables de la mandí-
Spaey y cols.48 investigan las técnicas actuales de bula, incluyendo la fractura de la tabla vestibular
prevención de las infecciones. Además, los orto- asociada a terceros molares impactados que
doncistas pueden ayudar al cirujano a disminuir fueron extraídos en el momento de practicar la
la incidencia iatrogénica potencial de nichos osteotomía mandibular. Cuando se planifican
infecciosos utilizando ganchos quirúrgicos solda- procedimientos de osteotomía sagital para la
dos o deslizantes, brackets bien cementados y deficiencia o el exceso mandibulares, es prudente
ligaduras de acero inoxidable (no elásticos A extraer los terceros molares de 6-12 meses antes
debido a que su fuerza disminuye rápidamente y de la osteotomía para evitar el riesgo de fractu-
a que no son radiopacos. Si, inadvertidamente, ras desfavorables. Cuando se producen fracturas
Figura 25-40 Tipos habituales de divisiones desfavorables. (De Sinn DP, Ghali GE: Management of intraoperative
complications in orthognathic surgery, Oral Maxillofac Clin North Am 2(4):872, 1990.)
desfavorables, se pone en peligro la estabilidad osteotomía Le Fort, pueden dar lugar a una cica-
del procedimiento y aumenta la posibilidad de trización ósea incompleta. Una valoración médica
aparición de neuropatías y deformaciones facia- preoperatoria inadecuada (v. tabla 25-5) o una
les. Si se produce una fractura desfavorable, el oclusión traumática quirúrgica postoperatoria
cirujano debe decidir si llevar a cabo la cirugía o pueden dar lugar también a una mala cicatriza-
reparar la fractura y volver a hacer la cirugía ción ósea y a uniones fibrosas.
transcurrido un tiempo. 7. Cirugía secundaria:
6. Retraso en la cicatrización o ausencia de la misma: Un pequeño porcentaje de los pacientes ortognáticos
El retraso en la cicatrización o su ausencia se produce debe volver al quirófano para una cirugía secun-
más a menudo cuando existen micro o macro- daria debido a resultados quirúrgicos inespera-
traumatismos inesperados en las fases quirúrgica dos. Algunos vuelven antes de abandonar el
y posquirúrgica. Las complicaciones intraopera- hospital tras la primera cirugía; otros vuelven
torias, como las analizadas previamente y que meses o años después (fig. 25-41). A continua-
incluyen fracturas desfavorables en la división ción, indicamos las razones más frecuentes para
sagital o fracturas inferiores desfavorables en la una segunda cirugía:
A B
C D
E F
Figura 25-41 A–C, Fotografías intraorales durante la evaluación para la exposición a un tercer plan de tratamiento
ortodóncico y quirúrgico. Inestabilidad resultante del tratamiento previo que incluyó ortodoncia y la extracción de cuatro
premolares, seguido de una cirugía de los dos maxilares. La cirugía inicial dio lugar a inestabilidad y provocó dolor en la
articulación temporomandibular que dio lugar a la necesidad de una segunda cirugía con el mismo ortodoncista y un
nuevo cirujano. D–F, Fotografías intraorales después de la preparación ortodóncica y tercer tratamiento quirúrgico con
los nuevos ortodoncista y cirujano. Debido a la inestabilidad dental previa se incorporó en su tratamiento una retención
fija permanente.
(Continúa)
G H
I J K
Figura 25-41 (cont.) G–H, Fotografías de perfil antes y después de la cirugía, respectivamente. I–K, Cefalometrías
laterales: inicial, prequirúrgica (después de la descompensación) y posquirúrgica, respectivamente. Se consideró realizar
la reducción vertical y avance del mentón, pero el paciente declinó esta operación.
• Recidiva temprana. • Falta de contacto óseo.

• Recidiva después de la cicatrización. • Plan de tratamiento inadecuado.
• División desfavorable. La corrección de la sobreimpactación no se consigue
• Insatisfacción del paciente con el resultado esté- a menos que se coloque quirúrgicamente el maxilar
tico (en los primeros años del procedimiento Le hacia abajo y se recoloque la porción dentoalveo-
Fort, el maxilar se impactaba más allá de la línea lar a su posición original. Esto requeriría la colo-
de sonrisa estética de algunos pacientes). cación de injertos óseos interposicionales y una
fijación interna rígida, así como posiblemente una
La sobreimpactación del maxilar puede deberse a varias cirugía mandibular concomitante121.
razones: 8. Complicaciones sinusales:
Algunos autores que han estudiado a los pacientes pos-
• Retirada de una cantidad excesiva de hueso de quirúrgicos hallaron que, en un porcentaje mayor
las paredes laterales. del esperado, se producían problemas sinusales
• Presencia de hueso maxilar fino y cóncavo que después de los procedimientos Le Fort122,123. Otros
podría colapsarse al ser sometido a carga. autores indicaron que la enfermedad sinusal pos-
• Uso de alambres de suspensión interóseos exce- quirúrgica no es mayor que en la población general115.
sivamente ajustados que tienden a tirar de la Después de la cirugía, la función sinusal maxilar
mandíbula hacia arriba. puede alterarse de tal manera que interfiera con un
• Función masticatoria excesiva que anula la esta- drenaje adecuado, provocando cefaleas de tipo
bilidad de las interfases óseas. sinusal o bien que los senos pueden congestionarse
con más frecuencia, interfiriendo con la respiración Procedimiento Grado de reducción

nasal. Aunque esta complicación pueda parecer rela- de la AIM
tivamente mínima, puede influir adversamente en la Osteotomía de división sagital 29% (media)
calidad de vida de los pacientes que han de enfrentarse (ODS)
a agudizaciones sinusales crónicas. Osteotomía subcondilar vertical 10% (media)
B. Función del sistema estomatognático. (OSV)
Le Fort I 2% (media)
1. Menor eficiencia e incomodidad durante la mastica- Le Fort I y ODS 28% (media)
ción: Le Fort I y OSV 9% (media)
Dos son las causas más habituales de una ineficacia
oclusal posquirúrgica: C. Bienestar emocional.
• Mordidas abiertas posteriores provocadas por 1. Adaptación al cambio en el aspecto de la cara.
el sobreasentamiento de los cóndilos durante Dado que los procedimientos ortognáticos pueden
la cirugía mandibular. modificar significativamente la apariencia facial, se
• Posicionamiento superior excesivo de la parte han llevado a cabo numerosos estudios investi-
posterior del maxilar, especialmente cuando gando la respuesta emocional del paciente después
los topes verticales posteriores son inadecua- de la cirugía. En la experiencia del autor, suelen
dos en la zona de la osteotomía. producirse respuestas emocionales negativas con
2. Disfunción temporomandibular, incomodidad y avances mandibulares sólo, o con retrusiones man-
dolor: dibulares, debido a que estos procedimientos
En algunos casos, la cirugía ortognática está justifi- afectan principalmente al perfil del paciente y, por
cada debido a que tiene la capacidad de disminuir tanto, éste no observa estos cambios rápidamente.
los síntomas de la disfunción temporomandibu- Los cambios que se producen con los procedimien-
lar. Karabouta y Martis124 publicaron que los tos Le Fort en un solo maxilar o con los procedi-
síntomas de la disfunción temporomandibular mientos Le Fort con avance o retrusión mandibu
disminuían del 40% al 11% de la muestra. Sin lar modifican significativamente el aspecto facial
embargo, el 4% de los pacientes previamente frontal de manera inmediata y el paciente debe
asintomáticos desarrollaban síntomas de disfun- adaptarse a este nuevo aspecto5.
ción temporomandibular después de la cirugía. 2. Cambios en la autoestima provocados por cambios
En otro estudio de Kerstens y cols.125 y de Kim y faciales inesperados17,28,29,32,88,89,129,130.
cols.126, se observó una reducción del 66% en los En un estudio de Jacobson131, la mayoría de los
síntomas de la disfunción temporomandibular. pacientes (80%) indicaba que el tratamiento orto-
Estos autores hallaron también que el 11,5% de dóncico/ortognático influía positivamente en sus
los pacientes asintomáticos antes de la cirugía vidas y el 4% indicaba que el tratamiento tenía
experimentaban síntomas después de la misma. una influencia negativa en sus actividades sociales
Era posible que muchos de estos pacientes tuvie- (el 16% restante era neutral respecto al impacto
ran problemas de disfunción temporomandibular de la cirugía en sus vidas). En su estudio de 55
latentes que se activaron por la carga alterada pacientes, Kiyak y cols.28 observaron que en un
sobre la articulación después de la cirugía. Su intervalo de período postoperatorio de 9 meses,
tratamiento requiere un esfuerzo del equipo y un la autoestima de los pacientes había disminuido
cuidado adecuado, dependiendo de la naturaleza significativamente desde el estadio posquirúrgico
del problema. temprano. El ortodoncista y el personal que reali-
3. Limitación del grado de movimientos: zan el seguimiento de estos pacientes después de
A la mayoría de los pacientes ortognáticos se les pres- la cirugía deben ser conscientes del potencial
cribe un programa de fisioterapia muy poco tiempo de altibajos emocionales durante el período pos-
después de retirar la fijación. Si tras la cirugía de quirúrgico. Es imperativo disponer de un psicó-
los maxilares aparece hipomovilidad mandibular, logo que conozca las necesidades de los pacientes
puede tener una causa intra o extracapsular. Los ortognáticos y que sea capaz de interceptar los
problemas intracapsulares se caracterizan por un problemas emocionales del paciente.
dolor agudo localizado en las ATM. Los proble- 3. Falta de preparación para los cambios en las relacio-
mas extracapsulares se caracterizan por un dolor nes interpersonales.
menos intenso, sordo, generalizado y difuso que A medida que mejora la tecnología quirúrgica para
puede agravarse o no por la cirugía mandibular; permitir unos resultados más funcionales y esta-
con frecuencia, el dolor se alivia al masticar127. bles, también es mayor su capacidad para alterar
Un estudio prospectivo de 55 pacientes ortognáticos la apariencia e identidad de una persona. La
llevado a cabo por Aragon y cols.128 observó que mayoría de los pacientes ortognáticos son mujeres
la apertura incisal máxima (AIM) disminuía en la de 20 a 40 años. Muchas están casadas y tienen
mayoría de estos pacientes después de la cirugía. maridos e hijos pequeños. Cuando esta persona
El grado de disminución de la AIM dependía del vuelve a casa del hospital tras una osteotomía Le
tipo de cirugía llevado a cabo: Fort y una genioplastia, está hinchada, negra y
azul (edematizada) y puede llevar colocada una legítima de la cirugía de los maxilares132. Por lo
fijación que limita sus capacidades para hablar y general, los dentistas no están entrenados ade-
masticar. Si los miembros de la familia más cuadamente para tratar médicamente la depre-
cercana del grupo de apoyo no están preparados sión, incluso cuando suele tratarse de un estado
por completo para recibirla con un aspecto muy transitorio de la mente del paciente ortognático.
cambiado, se producirán un estrés significativo y A pesar de ello, los ortodoncistas del equipo de
una alteración de las funciones familiares norma- salud tienen la obligación de reconocer los sínto-
les. Como comentó un paciente del estudio de mas de depresión, analizarlos con el paciente y
Kiyak y cols.28: «no le recomendaría esta cirugía la familia, derivar al paciente cuando sea necesa-
a nadie que no hubiera sido aconsejado». rio e interactuar con el psicólogo para ayudar a
Los pacientes sometidos a cirugía tienen muy su recuperación. Además, el ortodoncista debería
buenas ideas respecto a las maneras de mejorar intentar conocer los acontecimientos estresantes
el proceso de recuperación. Otro paciente del de la vida del paciente que puedan aumentar el
estudio afirmó lo siguiente: nivel de ansiedad durante los 2 o 3 años de segui-
miento.
Se necesita mucho más tiempo para preparar al paciente A pesar de que la literatura actual analiza las secue-
con hechos e información. Yo no estaba preparado las posquirúrgicas de la depresión108,133–135, la
para las hemorragias y los dolores de oídos dejando el experiencia personal de los autores es que los
hospital tan pronto, menos de 24 horas después de la pacientes con fijación rígida muestran una rápida
cirugía. Perdí más peso del que esperaba y realmente recuperación psicológica y menos signos de
sufrí psicológicamente y sentí muy poco apoyo durante depresión que los pacientes de hace 5-10 años,
el período de fijación. Quizá se debería invitar a los cuya cirugía de maxilares requirió una fijación
pacientes a formar un grupo de apoyo mutuo122. intermaxilar durante 6-10 semanas.
D. Complicaciones y secuelas en la salud oral.
4. Depresión: 1. Pérdida ósea136:
En la literatura ortognática, la depresión posquirúr- A pesar de que no se publica esta complicación fre-
gica ha recibido escasa atención y sólo reciente- cuentemente, la exacerbación de una periodonti-
mente ha sido analizada como una complicación tis existente es un problema potencialmente serio.
Figura 25-42 A, Oclusión lateral posterior de un hombre con una maloclusión de Clase III grave y segmento anterior
sobreerupcionado. Se planificó una cirugía segmentaria para intruir los incisivos inferiores antes de la cirugía de retrusión
mandibular. B, El primer premolar izquierdo se inclinó hacia distal para conseguir espacio para la osteotomía. C, La radio-
grafía panorámica muestra que hay poco espacio en la zona apical para un procedimiento segmentario seguro (flecha),
a pesar de lo cual se llevó a cabo la cirugía. D, Una infección posquirúrgica en la zona de 34 y 35 requirió la extracción
del 34 y la colocación de un puente que no se había planificado.
Los pacientes con una enfermedad periodontal Resumen

leve, moderada o avanzada requieren una super-
visión estricta y el tratamiento con un especialista Este capítulo comienza con un análisis de los objetivos del
antes de los procedimientos ortognáticos. Los tratamiento y de los avances tecnológicos que han ayudado
pacientes con enfermedad periodontal moderada al equipo ortodóncico-quirúrgico a mejorar las vidas de
o avanzada tienen un alto riesgo de destrucción muchos pacientes que nacieron con desequilibrios esquelé-
periodontal posterior a la cirugía ortognática ticos faciales. Concluye, intencionalmente, con el análisis de
debido al consecuente cambio en la dieta, la las complicaciones. La nueva tecnología quirúrgica ha
interferencia con la higiene oral (que depende del ampliado el alcance de la capacidad de tratamiento del
modo de fijación) y el trauma oclusal transito- ortodoncista y, al mismo tiempo, ha expandido las res-
rio. ponsabilidades del ortodoncista. En su libro muy descrip-
2. Deficiencia gingival con recesión: tivo Segundas opiniones, Jerome Groopman137 proporciona,
Durante la fase de plan de tratamiento, los ortodon- desde se experiencia médica, una perspectiva muy intere-
cistas necesitan considerar el grado de descom- sante para los ortodoncistas y cirujanos. Groopman señala:
pensación de los incisivos inferiores mientras «En un mundo predecible, la toma de decisiones médicas
preparan al paciente para la cirugía de los maxi- ha de ser un ejercicio científico y bien definido que esta-
lares. Frecuentemente, en los pacientes de Cla blezca métodos para el diagnóstico y el tratamiento. La
se III, por ejemplo, la descompensación de los triste realidad es que esto no es posible. Las personas se
incisivos inferiores requiere un injerto gingival adaptan de manera diferente, tanto física como emocional-
antes del movimiento dental para evitar la rece- mente, a cada enfermedad (trastorno) y reaccionan de forma
sión gingival (v. figs. 25-24 y 25-26). distinta a un tratamiento determinado. Esto significa que el
3. Cambios pulpares: diagnóstico y el tratamiento no pueden basarse estricta-
Las osteotomías que se realizan, particularmente en mente en recetas genéricas, sino que han de diseñarse indi-
los procedimientos Le Fort I y segmentarios, vidualmente y ser coherentes con las características clínicas
suelen aproximar los ápices radiculares. Ocasio- y psicológicas de la persona». A medida que las especiali-
nalmente, después de una osteotomía, el diente dades ortodóncica y quirúrgica sigan estudiando los facto-
afectado empieza a cambiar de color y pierde su res que reducen los riesgos y aumentan el éxito, será respon
vitalidad, necesitando finalmente un tratamiento sabilidad tanto del cirujano como del ortodoncista integrar
de conductos. La probabilidad de la pérdida de muchas variables importantes para proporcionarle un cuidado
vitalidad es mínima, pero ocurre. La preparación óptimo al paciente.
cuidadosa por parte del ortodoncista y la plani-
ficación realizada por el cirujano deberían elimi- Agradecimientos
nar esta molesta complicación.
4. Pérdida dentaria: El autor desea hacer llegar su agradecimiento a su personal
La pérdida dentaria es una secuela poco común, pero y a los cirujanos orales y maxilofaciales que han hecho
que justifica un breve análisis. Se produce, como posible estos importantes cambios para nuestros pacientes.
se observa en la figura 25-42, debido a un espacio Y también un especial agradecimiento a Elizabeth Barrett,
inadecuado entre los ápices radiculares (la canti- Beth McFarland, Alex Shalak y Melissa Carstens por su
dad de separación deseada entre los ápices es de tiempo y contribución en la edición del texto y la organi-
4 mm). La preparación adecuada del área que va zación de las figuras de este capítulo.
a ser segmentada reduce la probabilidad de la
pérdida dentaria como secuela. Aunque este aná-
lisis de las complicaciones asociadas a la cirugía Bibliografía
ortognática dista mucho de ser completo, debería 1. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. Am J
proporcionar al ortodoncista información de Orthod. 1997;112:8-11.
algunas de las secuelas posquirúrgicas más habi-
2. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. Am J

tuales que deben manejarse en cooperación con Orthod. 1997;112:221-226.
el cirujano oral para conseguir el bienestar gene 3. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. Am J
Orthod. 1997;112:338-342.
ral del paciente. Los ortodoncistas que derivan
4. Enlow DH. The human face: an account of the postnatal
pacientes para cirugía ortognática deberían re growth and development of the craniofacial skeleton. New
visar la política de consentimiento informado York: Harper & Row Publishers; 1968.
de la consulta del cirujano de manera que el 5. Bollen AM, Cunha-Cruz J, Hujoel PP. Secular trends in prea-
ortodoncista y su equipo puedan ayudar a sus dult orthodontic care in the United States: 1942-2002.
pacientes a comprender todos los aspectos que AJODO. 2007;132(5):579-585.
no estén claros. En Estados Unidos es una prác- 6. Rocha NS, Cavalcantr JR, de Oliveira e Silva ED, et al.
Patient’s perception of improvement after surgical assisted
tica quirúrgica habitual revisar las secuelas nega-
maxillary expansion (SAME): pilot study. Med Oral Pathol
tivas potenciales con el paciente antes de la Oral Cir Bucal. 2008;13(12):E783-E787.
cirugía. Esto forma parte de los procedimientos 7. Sabri R. Orthodontic objectives in orthognathic surgery:
de consentimiento informado y es muy apreciado state of the art today. World J Orthod. 2006;72(2):
por los pacientes18. 177-191.
8. Selber JC, Rosen HM. Aesthetics of facial skeletal surgery. 30. Bays RA, Bouloux GF. Complications of orthognathic
Clin Plast Surg. 2007;34(3):437-445. surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2003;15(2):
9. Dellavia C, Ghislanzoni LTH, Peretta R. Occlusal morpho- 229-242.
logy 1 year after orthodontic and surgical-orthodontic therapy. 31. Bellucci CC, Kapp-Simon KA. Psychological considerations in
The Angle Orthodontist. 2008;78(1):25-31. orthognathic surgery. Clin Plast Surg. 2007;34(3):e11-16.
10. Williamson EH. Occlusal concepts in orthodontic diagnosis 32. Phillips C, Bennet ME, Broder HL. Dentofacial disharmony:
and treatment. In: Johnston LE, ed. New vistas in orthodon- Psychological status of patients seeking treatment consulta-
tics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985. tion. The Angle Orthodontist. 1998;68:547-556.
11. Kuroda S, Katayama A, Takano-Yamamoto T. Severe ante- 33. Phillips C, Blakey GJ3rd, Jaskolka M. Recovery after orthog-
rior open-bite case treated using titanium screw anchorage. nathic surgery: short-term health-related quality of life out-
The Angle Orthodontist. 2004;74(4):558-567. comes. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(10):2110-2115.
12. Weaver N, Glover K, Major P, et al. Age limitation on pro- 34. Truitt J, Strauss RA, Best A. Centric relation: a survey study
vision of orthopedic therapy and orthognathic surgery. to determine whether a consensus exists between oral and
AJODO. 1998;113(2):156-164. maxillofacial surgeons and orthodontists. J Oral Maxillofac
13. Xun C, Zeng X, Wang X. Microscrew anchorage in skeletal Surg. 2009;67(5):1058-1061.
anterior open-bite treatment. Angle Orthod. 2007;77(1): 35. Montini RW, McGorray SP, Wheeler TT, et al. Perceptions
47-56. of orthognathic surgery patient’s change in profile. Angle
14. Berger JL, Pangrazio-Kulbersh V, George C, Kaczynski R. Orthod. 2007;77(1):5-11.
Long-term comparison of treatment outcome and stability of 36. Machen DE. Legal aspects of orthodontic practice. AJODO.
Class II patients treated with functional appliances versus 1991;99:91.
bilateral sagittal split ramus osteotomy. AJODO. 2005;127(4): 37. Proffitt WR, White RPJJr. Who needs surgical-orthodontic
451-464. treatment?. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1990;5(2):
15. Barrera JE, Powell NB, Riley RW. Facial skeletal surgery in 82-89.
the management of adult obstructive sleep apnea syndrome. 38. Kretschmer WB, Zoder W, Baciut G, et al. Accuracy of maxi-
Clin Plast Surg. 2007;34(3):565-573. llary positioning in bimaxillary surgery. Br J Oral Maxillofac
16. Schendel SA, Powell NB. Surgical orthognathic management Surg. 2009;47(6):446-449.
of sleep apnea. J Craniofac Surg. 2007;18(4):902-911. 39. Squire D, Best AM, Lindauer SJ, et al. Determining the
17. Broder HL, Phillips C, Kaminetzky S. Issues in decision limits of orthodontic treatment of overbite, overjet, and
making: Should I have orthognathic surgery? Semin Orthod. transverse discrepancy: a pilot study. AJODO. 2006;129(6):
2000;6(4):249-258. 804-808.
18. Brons S, Becking AG, Tuinzing DB. Value of informed consent 40. Orminston JP, Huang GJ, et al. Retrospective analysis of
in surgical orthodontics. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5): long-term stable and unstable treatment outcomes. AJODO.
1021-1025. 2005;128(5):568-574.
19. Wheeler PW. Risk preclusion. Am J Orthod Dentofacial 41. Shepherd J. Hypotensive anaesthesia and blood loss in ort-
Orthop. 1992;101(2):194-195. hognathic surgery. Evid Based Dent. 2004;5(1):16.
20. Widmann G, Stoffner R, Bale R. Errors and error manage- 42. Rodrigo C. Anesthetic considerations for orthognathic
ment in image-guided craniomaxillofacial surgery. Oral Surg surgery with evaluation of difficult intubation and technique
Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod. 2009;107(5): for hypotensive anesthesia. Anesth Prog. 2000;47(4):
701-715. 151-156.
21. Williams AC, Shah H, Sandy JR, Travess HC. Patients’ moti- 43. Yoshida K, Rivera GA, Matsuo N, et al. Long-term progno-
vations for treatment and their experiences of orthodontic sis of BSSO mandibular relapse and its relation to different
preparation for orthognathic surgery. J Orthod. 2005;32(3): facial types. Angle Orthod. 2000;70:220-226.
191-202. 44. Ueki K, Marukawa K, Shimada M, et al. The assessment of
22. Koury ME, Epker BN. The aged face: the facial manifesta- blood loss in orthognathic surgery for prognathia. J Oral
tions of aging. Int J Adult Orthod/Orthog. 1991;6(2):81- Maxillofac Surg. 2005;63(3):350-354.
95. 45. Huamán ET, Juvet LM, Nastri A, Denman WT, Kaban LB,
23. Sforza C, Laino A, D’allessio R, et al. Soft-tissue facial cha- Dodson TB. Changing patterns of hospital length of stay after
racteristics of attractive and normal adolescent boys and orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(3):
girls. Angle Orthod. 2008;78(5):799-807. 492-497.
24. Wong NK, Kassim AA, Foong KW. Analysis of esthetic smiles 46. Silva AC, O’Ryan F, Poor DB. Postoperative nausea and
by using computer vision techniques. AJODO. 2005;128(3): vomiting (PONV) after orthognathic surgery: a retrospective
404-411. study and literature review. J Oral Maxillofac Surg.
25. Kumar S, Williams AC, Ireland AJ, Sandy JR. Orthognathic 2006;64(9):1385-1397.
cases: what are the surgical costs?. Eur J Orthod. 47. Chow LK, Singh B, Chiu WK, et al. Prevalence of postope-
2008;30(1):31-39. rative complications after orthognathic surgery: a 15 year
26. Bailey LJ, Cevidanes LH, Proffit WR. Stability and predictabi- review. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(5):984-992.
lity of orthognathic surgery. AJODO. 2004;126(3):273-277. 48. Spaey YJ, Bettens RM, Mommaerts MY, et al. A prospective
27. Bailey LJ, Dover AJ, Proffit WR. Long-term soft tissue study on infectious complications in orthognathic surgery. J
changes after orthodontic and surgical corrections of skeletal Craniomaxillofac Surg. 2005;33(1):24-29.
Class III malocclusions. Angle Orthod. 2007;77(3): 49. Zellin G, Rasmusson L, Pålsson J, et al. Evaluation of hemo-
389-396. rrhage depressors on blood loss during orthognathic surgery,
28. Kiyak HA, Bell R. Psychological considerations in surgery a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(6):
and orthodontics. In: Proffit WR, White PR, eds. Surgical 662-666.
orthodontic treatment. St. Louis: Mosby; 1991. 50. Peterson L. In. Wolford LM, Fields RT, eds. Orthognathic
29. Kitahara T, Nakasima A, Kurahara S, et al. Hard and soft surgery. Vol 2.
tissue stability of orthognathic surgery. Angle Orthod. 51. Wolford LM, Hilliard FW, Dugan DJ. A systematic approach
2009;79(1):158-165. to the prediction tracing. St Louis: Mosby; 1985 54-74.
52. Chemello PD, Wolford LM, Buschang PH. Occlusal plane 70. Kramer FJ, Baethge C, Swennen G, et al. Intra- and perioperative
alteration in orthognathic surgery—Part II: Long-term stabi- complications of the LeFort I osteotomy: a prospective evalua-
lity of results. AJODO. 1994;106(4):434-440. tion of 1000 patients. J Craniofac Surg. 2004;15(6):971-977.
53. Reyneke JP, Bryant RS, Suuronen R, et al. Postoperative 71. Caloss R, Atkins K, Stella JP. Three-dimensional imaging for
skeletal stability following clockwise and counter-clockwise virtual assessment and treatment simulation in orthognathic
rotation of the maxillomandibular complex compared to surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(3):
conventional orthognathic treatment. Br J Oral Maxillofac 287-309.
Surg. 2007;45(1):56-64. 72. Alves PV, Bolognese AM, Zhao L. Three-dimensional com-
54. Gunson MJ, Arnett GW, Formby B, et al. Oral contraceptive puterized orthognathic surgical treatment planning. Clin
pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe Plast Surg. 2007;34(3):427-436.
condylar resorption: A case for low serum 17B-estradiol as 73. Kusnoto B. Two-dimensional cephalometry and computeri-
a major factor in progressive condylar resorption. AJODO. zed orthognathic surgical treatment planning. Clin Plast
2009;135(6):772-779. Surg. 2007;34(3):417-426.
55. Roblee RD, Bolding SL, Landers JM. Surgically facilitated 74. Papadonpoulos MA, Lazaridou-Terzoudi T, Oland J, et al.
orthodontic therapy: a new tool for optimal interdisciplinary Comparison of soft and hard tissue profiles of orthognathic
results. Compendium. 2009;30(5):264-275. surgery patients treated recently and 20 years earlier. Oral
56. Resnick CM, Kaban LB, Troulis MJ. Minimally invasive Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(1):
orthognathic surgery. Fac Plast Surg. 2009;25(1):49-62. e8-e13.
57. Hoffman GR, Brennan PA. The skeletal stability of one-piece 75. Olszewski R, Villamil MB, Trevisan DG, et al. Towards an
Le Fort I osteotomy to advance the maxilla; Part 2. The integrated system for planning and assisting maxillofacial
influence of uncontrollable clinical variables. Br J Oral Maxi- orthognathic surgery. Comput Methods Programs Biomed.
llofac Surg. 2004;42(3):226-230. 2008;91(1):13-21.
58. Joss CU, Vassalli IM. Stability after bilateral sagittal split osteo- 76. Metzger MC, Hohlweg-Majert B, Schwarz U, et al. Manu-
tomy advancement surgery with rigid internal fixation: a syste- facturing splints for orthognathic surgery using a three-
mic review. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(2):301-313. dimensional printer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
59. Joss CU, Thüer UW. Stability of the hard and soft tissue Radio Endod. 2008;105(2):e1-e7.
profile after mandibular advancement in sagittal split osteo- 77. Mavili ME, Canter HI, Saglam-Aydinatay B, et al. Use of
tomies: a longitudinal and long-term follow up study. Eur J three-dimensional medical modeling methods for precise
Orthod. 2008;30(1):16-23. planning of orthognathic surgery. J Craniofac Surg. 2007;18(4):
60. Dolce C, Hatch JP, Van Sickels JE, et al. Rigid versus wire 740-747.
fixation for mandibular advancement: skeletal and dental 78. Swennen GR, Barth EL, Eulzer C, et al. The use of a new 3D
changes after 5 years. AJODO. 2002;121(6):610-619. splint and double CT scan procedure to obtain an accurate
61. Costa F, Robiony M, Sembronio S, et al. Stability of skeletal anatomic virtual augmented model of the skull. Int J Oral
Class III malocclusion after combined maxillary and mandi- Maxillofac Surg. 2007;36(2):146-153.
bular procedures. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 79. Noguchi N, Tsuji M, Shigematsu M, et al. An orthognathic
2001;16(3):179-192. simulation system integrating teeth, jaw and face data using
62. Joss CU, Vassalli IM. Stability after bilateral sagittal split 3D cephalometry. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36(7):
osteotomy setback surgery with rigid internal fixation: a 640-645.
systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(8): 80. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Cephalometric floating
1634-1643. norms for North American adults. Angle Orthod.
63. Joss CU, Thüer UW. Stability of hard tissue profile after 1998;68:497-502.
mandibular setback in sagittal split osteotomies: a longitudi- 81. Jacobson A. Orthognathic diagnosis using the proportional
nal and long-term follow-up study. Eur J Orthod. 2008;30(4): template. Oral Surg. 1980;38:820.
352-358. 82. DeFigueiredo MA, Siqueira DF, Bommarito S, et al. Early
64. Egermark I, Blomqvist JE, Cromvik U, et al. Temporoman- tooth extraction in the treatment of anterior open bite in
dibular dysfunction in patients treated with orthodontics in hyperdivergent patients. World J Orthod. 2007;8(3):
combination with orthognathic surgery. Eur J Orthod. 249-260.
2000;22(5):537-544. 83. Sugawara J, Kanzaki R, Takahasi I, et al. Distal movement
65. Conley RS, Legan HL. Correction of severe obstructive sleep of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal
apnea with bimaxillary transverse distraction osteogenesis anchorage system. AJODO. 2006;129(6):723-733.
and maxillomandibular advancement. AJODO. 2006;129(2): 84. Conley RS, Jernigan C. Soft tissue changes after upper pre-
283-292. molar extraction in Class II camouflage therapy. Angle
66. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteo- Orthod. 2006;76(1):59-65.

tomy in maxillary inferior repositioning: review of the litera- 85. Chung KR, Kim SH, Lee BS. Speedy surgical-orthodontic
ture. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2000;15(3): treatment with temporary anchorage devices as an alternative
197-204. to orthognathic surgery. AJODO. 2009;135(6):787-798.
67. Gerressen M, Stockbrink G, Smeets R, et al. Skeletal stability 86. Ackerman JL, Profitt WR. Treatment response as an aid to
following bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) with and diagnosis and treatment planning. AJO. 1970;57(5):
without condylar positioning device. J Oral Maxillofac Surg. 490-496.
2007;65(7):1297-1302. 87. Incrapera A, Kau CH, English JD, et al. Soft tissue images
68. Nemeth DZ, Rodrigues-Garcia RC, Sakai S, et al. Bilateral from cephalograms compared with those from a 3-D surface
sagittal split osteotomy and temporomandibular disorders: acquisition system. Angle Orthod. 2010;80:58-64.
rigid fixation versus wire fixation. Oral Surg Oral Med Oral 88. De Sousa A. Psychological issues in oral and maxillofacial
Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89(1):29-34. reconstructive surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(8):
69. Phillips C, Essick G, Preisser JS, et al. Sensory retraining after 661-664.
orthognathic surgery: effect on patients’ perception of altered 89. Kim SJ, Kim MR, Shin SW, et al. Evaluation on the psycho-
sensation. J Oral Maxillofac Surg. 2000;65(6):1162-1173. social status of orthognathic surgery patients. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(6): 110. Sankey WL, Buschang PH, English J, et al. Early treatment
828-832. of vertical skeletal dysplasia: the hyperdivergent phenotype.
90. Kiyak HA, McNeill RW, West RA. The emotional impact of AJODO. 2000;118(3):317-327.
orthognathic surgery and conventional orthodontics. AJO. 111. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard F. Occlusal plane alte-
1985;88:224-234. ration in orthognathic surgery: Part I: Effects of function and
91. Schuster G, Lux CJ, Stellzig-Eisenhauer A. Children with esthetics. AJODO. 1994;106(3):304-316.
Class III malocclusion: development of multivariate statistical 111a. Arnett GW, TAmborello JA. Progressive Class II develop-
models to predict future need for orthognathic surgery. Angle ment: Female idiopathic condyle resorption. Oral Maxillofac
Orthod. 2003;73:136-145. Surg Clin North Am. 1990;2(4):699-716.
92. Moon YM, Ahn SJ, Chang YI. Cephalometric predictors of 112. Mihalik CA, Proffit WR, Phillips C. Long-term follow-up of
long-term stability in the early treatment of Class III maloc- Class II adults treated with orthodontic camouflage: a com-
clusion. Angle Orthod. 2005;75(5):747-775. parison with orthognathic surgery outcomes. Am J Orthod
93. Stellzig-Eisenhauer A, Lux CJ, Schuster G. Treatment decision Dentofac Orthop. 2003;123(3):266-278.
in adult patients with Class III malocclusion. Orthodontic 113. Williams DM, Bentley R, Cobourne MT, et al. Psychological
therapy or orthognathic surgery?. AJODO. 2002;122:27-28. characteristics of women who require orthognathic surgery:
94. Chaiyongsirisern A, BakrRabie A, Wong RWK. Stepwise comparison with untreated controls. Br J Oral Maxillofac
advancement Herbst appliance versus mandibular sagittal Surg. 2009;47(3):191-195.
split osteotomy. Angle Orthod. 2009;79(6):1084-1089. 114. Kawakami M, Yamamoto K, Inoue T, et al. Disk position
95. Pancherz H, Ruf S, Erbe C, et al. The mechanism of Class II and temporomandibular joint structure associated with man-
correction in surgical orthodontic treatment of adult Class dibular setback in mandibular asymmetry patients. Angle
II, Division 1 malocclusions. Angle Orthod. 2004;74(6): Orthod. 2009;79(3):521-527.
800-809. 115. Kersey ML, Nebbe B, Major PW. Temporomandibular joint
96. Bellucci CC, Kapp-Simon KA. Psychological considerations in morphology changes with mandibular advancement surgery
orthognathic surgery. Clin Plast Surg. 2007;34(3):e11-e16. and rigid internal fixation: a systematic literature review.
97. Gidarakou IK, Tallents RH, Kyrkanides S, et al. Comparison Angle Orthod. 2003;73:79-85.
of skeletal and dental morphology in asymptomatic volun- 116. Reil RB. Computer planning and intraoperative navigation
teers and symptomatic patients with unilateral disk displace- in cranio-maxillofacial surgery. Oral Maxillofac Surg Clin
ment without reduction. Angle Orthod. 2003;73:121-127. North Am. 2010;22(1):135-166.
98. Palumbo B, Cassese R, Fusetti S, et al. Psychological aspects 117. Bjork A. Facial growth in man studied with the aid of meta-
of orthognathic treatment. Med Oral. 2006;55(1-2):33-42. llic implants. Acta Odontol Scand. 1955;13:9-34.
99. Pavone I, Rispoli A, Acocella A, et al. Psychological impact 118. Patel PK, Morris DE, Gassman A. Complications of orthog-
of self-image dissatisfaction after orthognathic surgery: a case nathic surgery. Craniofac Surg. 2007;18(4):975-985.
report. World J Orthod. 2005;6(2):141-148. 119. Panula K, Finne K, Oikarinen K. Incidence of complications
100. Bottger S, Streckbein P, Hartmann B, et al. Retrospective and problems related to orthognathic surgery: a review of
analysis of autologous blood use in bimaxillary repositioning 655 patients. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(10):
osteotomy surgery: a quality improvement study. Transfu- 1128-1136.
sion. 2009;49(8):1747-1753. 120. Tay AB, Poon CY, Teh LY. Immediate repair of transected
101. Ueki K, Marukawa K, Hashiba Y, et al. Assessment of the inferior alveolar nerves in sagittal split osteotomies. J Oral
relationship between the recovery of maximum mandibular Maxillofac Surg. 2008;66(12):2476-2481.
opening and the maxillomandibular fixation period after 121. Park YC, Lee HA, Choi NC, et al. Open bite correction by
orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(3): intrusion of posterior teeth with miniscrews. Angle Orthod.
486-491. 2008;78(4):699-710.
102. Lin J, Gu Y. Lower second molar extraction in correction of 122. Eggensperger NM, Lieger O, Thüer U, et al. Soft tissue profile
severe skeletal Class III malocclusion. Angle Orthod. changes following mandibular advancement and setback
2006;76(2):217-225. surgery and average of 12 years postoperatively. J Oral Maxi-
103. Bailey LJ, Phillips C, Proffit WR. Long-term outcome of llofac Surg. 2007;65(11):2301-2310.
surgical Class III correction as a function of age at surgery. 123. Bryk C, White LW. The geometry of Class II correction with
AJODO. 2008;133(3):365-370. extractions. J Clin Orthod. 2001;25(9):570-579.
104. Mojdehi M, Buschang PH, English JD, et al. Postsurgical 124. Ilizarov GA, Ledyaev VI. The replacement of long tubular
growth changes in the mandible of adolescents with vertical bone defects by lengthening distraction osteotomy of the
maxillary growth patterns. AJODO. 2001;119(2):106-116. fragments. Clin Orthop. 1992;250:7.
105. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FW. Occlusal plane 125. Kerstens HC, Tuinzing DB, VanderKwast WA. Temporoman-
alteration in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. dibular joint symptoms in orthognathic surgery. J Oral Surg.
1993;51(7):730-740 discussion 740-741. 1989;17:215.
106. Wolford LM, Karras SC, Mehra P. Considerations for ort- 126. Kim M-R, Grabber TM, Viana MA. Orthodontics and tem-
hognathic surgery during growth, part 1: mandibular defor- poromandibular disorder: A meta-analysis. Am J Orthod
mities. AJODO. 2001;119(2):95-101. Dentofacial Orthop. 2002;121:438-446.
107. Ayse T, Atac A, Karasu HA. Surgically assisted rapid maxi- 127. Cardiel Rios SA. Class II correction in a severe hyperdiver-
llary expansion compared with orthopedic rapid maxillary gent growth pattern, bilateral open bite and oral compro-
expansion. Angle Orthod. 2006;76(3):353-359. mise. Angle Orthod. 2005;75(5):870-880.
108. Eggensperger N, Smolka W, Rahal A, et al. Skeletal relapse 128. Aragon SB, et al. The effects of orthognathic surgery on
after mandibular advancement and setback in single-jaw mandibular range of motion. J Oral Maxillofac Surg.
surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(12):1486-1496. 1985;43:938.
109. Potts B, Shanker S, Fields HW, et al. Dental and skeletal 129. de Almeida MD, Bittencourt MA. Anteroposterior position
changes associated with Class II surgical-orthodontic treat- of mandible and perceived need for orthognathic surgery. J
ment. AJODO. 2009;135(5):566.e1-566.e7. Oral Maxillofac Surg. 2009;67(1):73-82.
130. Sforza C, Laino A, D’allessio R, et al. Soft-tissue facial cha- 134. Dodson T. Efficacy of biodegradable osteofixation devices in
racteristics of attractive and normal adolescent boys and oral and maxillofacial surgery remains inconclusive. Evid
girls. Angle Orthod. 2008;78(5):799-807. Based Dent. 2007;8(2):44.
131. Jacobson A. Physiologic aspects of dentofacial esthetics and 135. Dyken RA, Sadowsky PL, Hurst D. Orthodontic outcomes
orthognathic surgery. Angle Orthod. 1984;54:18. assessment using the peer assessment rating index. Angle
132. Nicodemo D, Pereira MD, Ferreira LM. Self-esteem and Orthod. 2001;71:164-169.
depression in patients presenting angle class III malocclusion 136. Kim Y, Park JU, Kook YA. Alveolar bone loss around incisors
submitted for orthognathic surgery. Med Oral Pathol Oral in surgical skeletal Class III patients. Angle Orthod.
Cir Bucal. 2008;13(1):E48-E51. 2009;79(4):676-682.
133. Deicke M, Pancherz H. Is radius union an indicator for 137. Groopman J. Second Opinions. Eight clinical dramas of
completed facial growth?. Angle Orthod. 2005;75(3): decision making on the front lines of medicine. New York:
295-299. Penguin Books; 2000.
Capítulo
26
El papel del ortodoncista
en el equipo especializado en fisuras
palatinas y anomalías craneofaciales
Katherine W. L. Vig, Ana M. Mercado

Consideraciones diagnósticas Ventajas del diagnóstico prenatal Fase de dentición primaria
Diagnóstico prenatal del labio de las fisuras (2 a 6 años de edad)
leporino/fisura palatina Desventajas del diagnóstico Fase de dentición mixta
Tasas de detección de fisuras prenatal de las fisuras (7 a 12 años de edad)
orofaciales El enfoque de equipo Fase de dentición permanente
Técnica ecográfica Papel del ortodoncista Resumen
Limitaciones Neonatos y lactantes
Ecografía tridimensional (hasta los 2 años de edad)
La American Cleft Palate-Craniofacial Association se esta- paciente. Este tipo de cuidado interactivo, basado en la
bleció en 1943 para promover un enfoque de equipo y evidencia y centrado en el paciente, aporta la base para un
aconsejar a los pacientes con fisuras labiales y/o palatinas y enfoque racional del diagnóstico y la planificación del tra-
a sus familias. Esta asociación definió el papel del ortodon- tamiento. Hay múltiples alternativas en cuanto a métodos
cista en el equipo de fisuras palatinas y reconoció el enfoque de tratamiento e intervenciones terapéuticas, por lo que el
de equipo como el método más adecuado para gestionar el enfoque de equipo aconseja a los pacientes y a sus padres para
cuidado de los pacientes con fisuras orofaciales. que conozcan todas las opciones y puedan sopesar los riesgos,
Históricamente, los niños que nacían con fisuras faciales costes y beneficios. Con este enfoque, los pacientes pueden
además de otras anomalías craneofaciales manifiestas se some- tomar decisiones informadas y comprender las consecuen-
tían a una serie de evaluaciones y hospitalizaciones por parte cias de las distintas opciones disponibles, especialmente
de diferentes profesionales sanitarios independientes. Esta teniendo en cuenta las tecnologías y modalidades de trata-
prestación individual de los cuidados, a pesar de considerarse miento emergentes para las que aún no hay resultados a
como lo mejor para los pacientes, tenía como resultado un largo plazo. El documento «Parameters for Evaluation and
aumento del número de ingresos en el hospital y múltiples Treatment of Patients with Cleft Lip/Palate or Other Cra-
administraciones de anestesia general. En 1972 se crearon niofacial Anomalies»2 (Parámetros para la evaluación y
equipos craneofaciales como extensión del equipo especiali- tratamiento de los pacientes con fisuras labiales/palatinas u
zado en fisuras palatinas. Esto fue en respuesta a que los otras anomalías craneofaciales) fue el resultado de una
genetistas clínicos y los especialistas en dismorfologías se conferencia celebrada en 1992 para desarrollar las direc-
dieron cuenta de que las fisuras orofaciales formaban parte trices y prácticas sobre los cuidados de pacientes con ano-
del espectro fenotípico de las anomalías craneofaciales1. malías craneofaciales. Estos parámetros, revisados en 2009,
El enfoque de equipo para el cuidado integral de estos también sirven de guía para la gestión clínica de este tipo
pacientes requiere que el ortodoncista determine la dura- de pacientes3.
ción y secuenciación adecuadas del tratamiento ortodóncico El objetivo de este capítulo es considerar un enfoque de
dentro del contexto de las demás necesidades sanitarias del equipo racional para la gestión ortodóncica de los pacientes
966 CAPÍTULO 26 El papel del ortodoncista en el equipo especializado en fisuras palatinas y anomalías craneofaciales
con fisuras labiales y/o palatinas4,5. Las intervenciones orto- detección prenatal de fisuras palatinas aisladas es más difícil
dóncicas se deberían restringir a fases diferenciadas del y las tasas de detección son de sólo un 1,4%9.
desarrollo esquelético y dental del complejo craneofacial y
no deberían considerarse como un tratamiento continuo
desde el nacimiento hasta la edad adulta. Técnica ecográfica
Según Christ y Meininger13, la imagen óptima de la cara de
un feto no es fiable con ecografías transabdominales hasta
Consideraciones Diagnósticas la semana 15 de gestación. La posición de la cara y el
Las fisuras del labio y el paladar se producen en aproxima- tamaño desproporcionado del transductor y del feto hacen
damente 1 de cada 700 nacidos vivos en Estados Unidos y que sea más difícil mostrar la anatomía de la nariz y de los
son el cuarto defecto craneofacial de nacimiento más común. labios del feto antes de ese momento de la gestación. Según
La incidencia varía según la raza y la prevalencia del tipo de Robinson y cols.12, la tasa de detección de la fisura labial
fisura, según el sexo. El tratamiento de este defecto craneofa- fetal mejora considerablemente cuando la ecografía tran-
cial de nacimiento cuesta aproximadamente 108.000 dólares sabdominal se realiza en la semana 20 de gestación o en las
más que el de otros defectos de nacimiento. El elevado coste semanas posteriores. En ese momento, el labio está más
total de la fisura labial/palatina es un reflejo de su incidencia desarrollado y es más prominente a medida que el feto
y también refleja la morbimortalidad asociada a él6. crece, por lo que las imágenes son mejores siempre que
La fisura labial y/o palatina se debe diagnosticar mediante exista la interfaz de líquido amniótico y no haya obstruc-
ecografías prenatales, que ahora son más comunes porque ciones. La ecografía transvaginal no se utiliza con frecuen-
las mejoras de esta herramienta diagnóstica aportan imáge- cia, pero se ha demostrado que permite realizar una vi-
nes en las que las anomalías del desarrollo se pueden detec- sualización temprana de la cara y tiene una mejor resolu-
tar más claramente. La capacidad de diagnosticar in utero ción de imagen, lo que permite una mayor sensibilidad y
permite a los padres prepararse para el nacimiento de su especificidad en la detección prenatal de la fisura labial14.
hijo con una anomalía facial y comprender los procedimien- Babcock y McGahan15 describieron un enfoque sistemá-
tos quirúrgicos disponibles para corregir la fisura facial. El tico que permite realizar una evaluación rápida y exhaustiva
asesoramiento prenatal aporta a los padres un nivel de mediante ecografía de las estructuras mesofaciales. Comen-
conciencia y expectativas realistas necesarios para el mo zando por el plano coronal, se examinan los tejidos blandos
mento del parto. Si el diagnóstico de una anomalía cra de la narina y del labio superior (fig. 26-1, A). Una vez
neofacial no se ha identificado durante el embarazo, los detectada una fisura en la vista coronal, se prosigue con la
padres pueden experimentar una gran decepción y un sen- evaluación anatómica en el plano axial, examinando el
timiento de culpa cuando el obstetra o neonatólogo les margen superficial de la piel del labio superior, el músculo
refiera el defecto de nacimiento de su bebé. Sin embargo, la orbicular de la boca y el reborde alveolar que sujeta los
distinción entre una fisura facial sindrómica o no sindró- dientes (fig. 26-1, B). Si hay discontinuidad en el labio
mica y el riesgo de recidiva es competencia del genetista o superior y no se evidencia disrupción del reborde alveolar
del especialista en dismorfologías o sindromologías, que da subyacente, se diagnostica una fisura labial aislada. La fisura
esta información a los padres y más adelante al paciente en palatina y labial se diagnostica si se identifica una fisura en
el momento más adecuado de su crecimiento7. el labio y un trastorno del reborde alveolar, ya sea unilate-
ral o bilateral. Las fisuras bilaterales palatinas y labiales se
visualizan bien en el plano sagital porque la protrusión del
Diagnóstico prenatal del labio segmento premaxilar es evidente15,16. Las fisuras aisladas
leporino/fisura palatina del paladar duro se ven mejor en el plano axial17 (fig. 26-2).
La ecografía es una herramienta de diagnóstico no invasiva La sombra acústica desde los huesos faciales oscurece las
cuyo uso está muy extendido como componente rutinario estructuras palatinas y dificulta considerablemente la visua-
en los cuidados durante el embarazo. La ecografía sirve lización y el diagnóstico prenatal de las fisuras aisladas del
para confirmar la viabilidad fetal, determinar la edad de paladar duro15. El movimiento de la lengua por encima del
gestación, el número de fetos y su crecimiento, comprobar nivel del paladar duro puede sugerir la presencia de una
la ubicación de la placenta y examinar la anatomía fetal fisura palatina18,19. La ecografía Doppler color se ha utili-
para detectar cualquier malformación8. zado para visualizar el flujo anormal de líquido amniótico
desde la boca hasta la cavidad nasal, lo que puede sugerir
la presencia de una fisura palatina20.
Tasas de detección de fisuras orofaciales
Con ecografías de alta resolución es posible realizar el diag- Limitaciones
nóstico prenatal de las fisuras orofaciales. Varios estudios
han demostrado que la ecografía puede detectar entre el Entre los factores que pueden limitar la sensibilidad del
22% y el 33% de los casos de fisuras faciales9–11. En parti- diagnóstico de una fisura orofacial durante las ecografías
cular, es más fácil diagnosticar con ecografías la fisura labial destacan los siguientes: una posición desfavorable del feto,
que la fisura palatina, y las tasas de detección han sido que la mano o el cordón umbilical cubran la cara, la obe-
elevadas, de un 38%10. Incluso un estudio reciente presentó sidad de la madre, una gestación múltiple y oligohidramnios
una tasa de detección de fisura labial fetal del 73%12. La (poco líquido amniótico)21. Otros factores son la paridad
CAPÍTULO 26 El papel del ortodoncista en el equipo especializado en fisuras palatinas y anomalías craneofaciales 967
Figura 26-1 Ecografía transabdominal del tercio medio facial de un feto con labio leporino unilateral a las 21 semanas
de gestación. A, Vista coronal bidimensional: el defecto del labio superior se extiende hasta el orificio nasal. B, Vista axial
bidimensional en la lengua: se observa discontinuidad en la piel y el músculo del labio superior. C, Vista oblicua frontal
tridimensional: es evidente cómo sobresalen los segmentos del labio superior en relación con la nariz.
(número de embarazos previos), una cirugía abdominal Ventajas del diagnóstico prenatal
previa y la presencia de anomalías adicionales en el feto12. de las fisuras
Existen varias ventajas posibles cuando se informa a los
Ecografía tridimensional padres de un diagnóstico prenatal de fisuras faciales21:
Las ecografías tridimensionales constituyen una nueva

técnica que presenta vistas de la cara del feto con más 1. La preparación psicológica de los padres y cuidadores
claridad que las imágenes bidimensionales descritas ante- para que las expectativas sean realistas en el parto.
riormente22 (v. fig. 26-1, C). La visualización de la cara en 2. La educación de los padres sobre las opciones de correc-
una orientación anatómica estándar, la manipulación de las ción de la fisura: ortopedia neonatal prequirúrgica, cirugía
imágenes planares (2-D) independientemente del movi- plástica del labio o el paladar, e injerto óseo alveolar.
miento del feto, la identificación de la ubicación exacta de 3. La preparación para los cuidados y alimentación del
las imágenes planares relativas a la imagen de la superficie neonato.
facial y la fácil interpretación de las imágenes tridimensio- 4. La oportunidad para investigar otras anomalías estruc-
nales por parte de un observador no instruido son algunas turales o cromosómicas.
de las ventajas de esta técnica. La sensibilidad de las imá- 5. La posibilidad de cirugía fetal.
genes tridimensionales para el diagnóstico de la fisura labial
y palatina es notablemente mayor que la de las imágenes Una ventaja adicional del diagnóstico prenatal de la fisura
bidimensionales23. labial y palatina es la capacidad del cirujano plástico de
Figura 26-2 Ecografía axial bidimensional del tercio medio facial de fetos en su segundo trimestre de gestación.
A, Anatomía normal del paladar. Se puede evaluar la piel del labio superior y el músculo orbicular de la boca, el reborde
alveolar en forma de C del maxilar y las bolsas dentales. B, Fisura labial y palatina unilateral. Se puede visualizar la dis-
continuidad del labio superior, el reborde alveolar y el paladar duro.
preparar un plan personalizado de reparación quirúrgica de

la fisura una vez el ecografista haya determinado el tipo
de fisura específica y descrito la extensión de la anomalía.
Con esta información, el cirujano plástico puede educar a
los padres sobre la gravedad de la deformidad y la necesidad
de realizar alguna intervención previa a la cirugía y ofrecer
una predicción del resultado de la corrección19.
Desventajas del diagnóstico prenatal

de las fisuras
Los padres y los profesionales han manifestado trastornos
emocionales y un nivel de ansiedad elevado de la madre tras
revelar la existencia de una fisura labial/palatina con el diag-
nóstico prenatal24,25. Sin embargo, los progenitores de los
niños afectados están muy a favor de que se les informe y de
participar en las pruebas prenatales y en las decisiones,
además de considerar que esta preparación es muy valiosa a
pesar de haber reconocido un aumento de la ansiedad y dis-
funcionalidad durante el embarazo26. A medida que aumenta
la sensibilidad de los cribados por ultrasonidos para la detec-
ción de fisuras faciales, cabe la posibilidad de que un mayor
número de familias decidan abortar incluso cuando no haya Figura 26-3 Papel de los miembros del equipo en el tratamiento de
otras malformaciones21. Factores como la carga percibida, la pacientes con anomalías craneofaciales. (Adaptada de Lidral AC, Vig
expectativa de recurrencia, las creencias religiosas y cultura- KWL: The role of the orthodontist in the management of patients with
cleft lip and/or palate. En Wyszynski D, editor: Cleft lip and palate: from
les, los consejos profesionales y la edad de gestación en el
origin to treatment, Nueva York, 2002, Oxford University Press.)
momento del diagnóstico se consideran influyentes sobre la
decisión de la familia de interrumpir el embarazo25,27.
El Enfoque De Equipo pero los cuidados generales de los niños afectados se debe-
La planificación y secuenciación del tratamiento ortodóncico rían basar en las decisiones de equipos interdisciplinares en
es el resultado de decisiones conjuntas del equipo, tomadas lugar de en una serie de acciones independientes y críticas
de manera coordinada, enfocadas al paciente y sensibles a de especialistas individuales del equipo28.
las necesidades de él y de su familia (fig. 26-3). Varias obras El ortodoncista que forme parte del equipo debe con-
aportan detalles operativos específicos sobre el tratamiento, siderar las prioridades adicionales en vez de la maloclusión.
La planificación y secuenciación del tratamiento debe niño tiene 10 años, especialmente si el tratamiento ha
tener en cuenta otras intervenciones de los especialistas incluido un injerto de hueso primario para estabilizar y
del equipo para proporcionar al paciente un enfoque inter- evitar el colapso maxilar36–38.
disciplinar centrado en él y con sentido crítico29,30. Ese Como no se obtenía ningún beneficio a largo plazo con
sentido crítico ha sido bien definido en un documento estas intervenciones cuando se realizaban de forma indis-
sobre elementos críticos de los cuidados de los niños con criminada en los niños afectados, el uso de la ortopedia
problemas de salud especiales creado por el Washington neonatal antes de la reparación quirúrgica primaria del
State Department of Health en 199731. Estas directrices se labio empezó a ser cuestionado entre el personal clínico36,39.
desarrollaron mediante un proceso de consenso en el que Varias instituciones siguen defendiendo los injertos óseos
participaron profesionales de cuidados primarios y tercia- tempranos y han demostrado beneficios notables34,40. La
rios, familiares y representantes de los planes de seguros perspectiva del conocimiento contemporáneo es que, cuando
sanitarios. se utiliza como un procedimiento complementario a la
reparación labial primaria definitiva, la ortopedia maxilar
neonatal sí tiene beneficios prequirúrgicos. Así, la ortopedia
maxilar neonatal ha recuperado la popularidad, aunque
Papel Del Ortodoncista con objetivos distintos, ya que no pretende eliminar la
La duración y secuenciación de los cuidados ortodóncicos necesidad futura de someter al niño a un tratamiento orto-
puede dividirse en cuatro períodos de desarrollo diferen- dóncico. La literatura recoge información considerable
ciados. Estos períodos se definen según la edad y el desarrollo sobre este procedimiento, y el entusiasmo de muchos clíni-
dental y se deben considerar como marcos temporales cos sobre este tema explica la variedad y complejidad de
para cumplir objetivos específicos. Esta secuenciación los aparatos30,41–43. La característica que comparten estos
evita la tendencia común a permitir que una fase temprana aparatos, ya sean fijos o removibles, es la capacidad de
de intervención se extienda durante la infancia, la niñez, ajustar la posición de los segmentos palatinos en una rela-
la adolescencia y la edad adulta. Teniendo en cuenta que ción más ideal antes de la reparación quirúrgica definitiva
a los niños que nacen con una fisura labial y/o palatina del labio (fig. 26-4).
los debe tratar un equipo interdisciplinar, los siguientes También es necesario comparar los beneficios de los
cuatro períodos del desarrollo de un niño aportan un aparatos ortopédicos prequirúrgicos tempranos con la nece-
marco a partir del cual debatir y recomendar unos objeti- sidad de aumentar los cuidados debido al número de visitas
vos definidos. clínicas necesarias para ajustar el aparato durante el primer
año de vida37,41. La ortopedia maxilar neonatal se sigue
utilizando en muchos centros de Estados Unidos y Europa,
Neonatos y lactantes (hasta los 2 años aunque la opinión actual no suele considerar que las pruebas
de edad) defiendan la intervención como un procedimiento rutinario
deseable o esencial para todos los niños que nacen con una
La ortodoncia prequirúrgica o la ortopedia maxilar neo- fisura facial. Sin embargo, el moldeado de los segmentos
natal se inician durante la primera o segunda semana pos- que se consigue con estos aparatos facilita al cirujano la
terior al nacimiento, a menos que surjan complicaciones reparación labial definitiva, sobre todo en pacientes con un
de otros problemas médicos o anomalías congénitas32–34. premaxilar protruido gravemente a causa de una fisura
Este tratamiento puede realizarlo el ortodoncista, el odon- labial bilateral30.
tólogo pediátrico o el especialista en prostodoncia. La Los resultados de la alineación de los segmentos pala-
popularidad de esta intervención temprana tuvo gran acep- tinos con aparatos se han considerado similares a los
tación en las décadas de 1960 y 1970 para eliminar la obtenidos por adhesión labial quirúrgica. La adhesión
necesidad de un tratamiento ortodóncico una vez alinea- labial quirúrgica es un procedimiento de reparación labial
dos los segmentos. Informes posteriores sugirieron que, parcial que se suele reservar para convertir las fisuras
aunque los resultados iniciales de la corrección labial eran anchas y completas en fisuras incompletas44,45. Se aconseja
más fáciles de mantener con mejoras estéticas, el procedi- estrechar una fisura ancha y alinear los segmentos alveo-
miento parecía no aportar beneficios a largo plazo en el lares bajo fuerzas de compresión del labio reparado par-
crecimiento mesofacial y dentoalveolar. El crecimiento del cialmente. Una vez alineados los segmentos tras la adhesión
complejo nasomaxilar y los resultados oclusales en la den- labial, se realiza la reparación labial definitiva con conti-
tición primaria y mixta eran clínicamente similares a los nuidad muscular. Esta reparación quirúrgica temprana del
de los casos sin esta intervención de tratamiento temprano. labio mediante una técnica de adhesión es muy recomen-
Además, la literatura también ha recogido que la asocia- dable, pues los padres no tienen que quitar ni ajustar los
ción de injerto de hueso primario y ortopedia maxilar aparatos, la apariencia estética mejora con un procedi-
prequirúrgica ha causado confusiones para la relación de miento quirúrgico inicial menor y los cuidados postopera-
causa-efecto35. Los injertos de hueso temprano o primario torios que tienen que realizar los padres son mínimos. El
asociados con la ortopedia maxilar durante la reparación problema más serio de este enfoque es la posibilidad de
labial primaria pueden haber comprometido la evolución dehiscencia de la herida y la necesidad de realizar dos
a largo plazo de los pacientes tratados. Los resultados cirugías de labio en el neonato35. Normalmente, la adhe-
sugieren que la ortopedia maxilar neonatal apenas influye sión labial no se realiza y la reparación labial quirúrgica
en el desarrollo de maloclusiones si se evalúan cuando el primaria restablece la continuidad de la mucosa, de la piel
Figura 26-4 Neonato con labio leporino y fisura palatina derechos completos. A, Defecto antes de la intervención
quirúrgica u ortopédica. B, Ortopedia prequirúrgica con sujeción del labio para aproximar los segmentos antes de
corregir la fisura labial. C, Segmentos aproximados inmediatamente antes de la cirugía. D, Vista posquirúrgica de la
corrección definitiva del labio.
y de la musculatura en la fisura labial del niño en un solo del diagnóstico, dentro del cual se puede identificar la con-
procedimiento. tribución de los componentes esqueléticos y dentales.
La reparación definitiva del labio se suele conseguir Los tejidos blandos faciales pueden enmascarar la defi-
cuando el niño tiene entre 3 y 6 meses de edad, y la del ciencia esquelética mesofacial subyacente de los niños más
paladar se suele retrasar hasta que el niño tiene entre 1 y 2 pequeños (fig. 26-5). El crecimiento tridimensional del espacio
años. La corrección palatina es otro tema controvertido, y intermaxilar produce una redistribución de los tejidos blandos
hay muchos métodos disponibles para corregir simplemente faciales del niño a medida que las facciones regordetas
el paladar blando o el paladar blando y el duro simultánea- propias de la infancia adoptan proporciones más maduras y
mente. La base para la planificación de la corrección palatina definidas. Estas características faciales comienzan a desen-
está relacionada con el desarrollo de la dicción y el lenguaje mascarar la discrepancia esquelética subyacente con más
del niño, que suele evolucionar durante el primer año de precisión que en los niños más pequeños. En ocasiones, la
edad. Esta base suele entrar en conflicto con el efecto de la dentición refleja la relación esquelética, sobre todo si el com-
corrección quirúrgica temprana y las restricciones del tejido ponente dentoalveolar (la inclinación axial de los dientes) no
cicatrizal en el crecimiento y desarrollo del complejo naso- se ha compensado ante cualquier discrepancia esquelética.
maxilar. La corrección temprana del paladar y el tejido cica- Normalmente, la compensación dental para la deficiencia
trizal resultante pueden afectar al crecimiento y desarrollo esquelética maxilar produce una retroinclinación de los inci-
del maxilar, y en la oclusión esto se refleja como una mordida sivos inferiores con proclinación de los incisivos superiores
cruzada de los dientes anteriores y posteriores. La gravedad para enmascarar la discrepancia anteroposterior (fig. 26-6).
de la maloclusión se ha asociado con determinados métodos Los incisivos primarios suelen estar más enderezados
quirúrgicos de la corrección palatina. Los casos de fisuras no que los permanentes, por lo que la mordida cruzada ante-
corregidas en niños y adolescentes han evidenciado que las rior puede ser unilateral o bilateral con o sin desplaza-
mordidas cruzadas no se suelen desarrollar cuando no hay miento funcional de la mandíbula. Este desplazamiento se
corrección quirúrgica ni tejido cicatrizal resultante. produce cuando el niño cierra la boca y junta los dientes.
Para eliminar los desplazamientos mandibulares, puede
Fase de dentición primaria (2 a 6 años estar indicado un tratamiento ortodóncico que elimine el
de edad) contacto prematuro mediante el movimiento de los dientes.
Este proceso puede implicar a los incisivos superiores si
Entre los 2 y 3 años de edad, el establecimiento de la den- existe una mordida cruzada anterior o expansión de los
tición primaria permite clasificar el tipo de maloclusión que segmentos posteriores para eliminar la mordida cruzada
se está desarrollando. Esta determinación puede ser parte posterior (v. fig. 26-7, C). Si la relación de la mordida
Figura 26-5 A, Vista frontal de un niño de 7 años
con labio leporino y fisura palatina izquierdos corregi-
dos. B, Vista del perfil en la que se aprecia la retrusión
bimaxilar media. C, Radiografía lateral del cráneo en
dentición mixta temprana.
Figura 26-6 A, Vista intraoral en oclusión del mismo niño de la figura 26-5. Obsérvese la mordida cruzada anterior
y el incisivo rotado mesial a la fisura. B, La radiografía panorámica indica la falta congénita de los incisivos laterales
superiores, los segundos premolares superiores y los segundos premolares inferiores. C, La radiografía oclusal muestra el
defecto óseo en la zona de la fisura antes de realizar el injerto óseo alveolar.
Figura 26-7 Niño de 8 años con labio leporino y fisura palatina derechos completos corregidos con deficiencia maxilar
transversal y sagital. A, Radiografía lateral del cráneo. Obsérvese el resalte inverso de 7 mm. B, Máscara facial de pro-
tracción con elásticos fijados a los ganchos palatinos del expansor. C, Expansor palatino con bandas cementadas en los
segundos molares primarios y caninos superiores con ganchos palatinos para fijar la máscara facial de protracción. D, La
mordida cruzada lateral y anterior mejora mediante expansión palatina y protracción maxilar y dental. (Adaptada de Lidral
AC, Vig KWL: The role of the orthodontist in the management of patients with cleft lip and/or palate. En Wyszynski D,
editor: Cleft lip and palate: from origin to treatment, Nueva York, 2002, Oxford University Press.)
cruzada dental continúa una vez establecida la dentición, en la dentición mixta temprana y permanente. Sin embargo,
puede ser un reflejo de la discrepancia esquelética subya- no hay pruebas fehacientes que demuestren un beneficio en
cente, para la que puede estar indicada una modificación o el tratamiento rutinario de las maloclusiones dentales en la
un redireccionamiento del crecimiento con una máscara dentición primaria. Esto sugiere que es mejor retrasar el
facial de protracción (fig. 26-7). En los casos de fisura tratamiento ortodóncico hasta que se pueda combinar con
bilateral labial y palatina, la constricción severa de los otros objetivos de tratamiento y, por tanto, se acorte la
segmentos maxilares posteriores suele asociarse con la duración general del mismo.
mordida cruzada bilateral y la protrusión/extrusión del seg Las discrepancias esqueléticas graves en la dentición
mento premaxilar (fig. 26-8). primaria suponen un problema más complejo. Se ha reco-
El ortodoncista debe considerar diversos factores para mendado la modificación o redireccionamiento del creci-
determinar cuándo iniciar el tratamiento ortodóncico miento y se ha documentado cierto éxito gracias al uso de
durante la fase de dentición primaria. Estos factores son: la aparatos funcionales u ortopédicos, incluida la máscara
capacidad de cooperación del niño, la gravedad de la malo- facial de protracción46,47. En la mayoría de los casos, la
clusión, la planificación de los injertos óseos secundarios y “corrección aparente” se consigue mediante un cambio
la necesidad de un tratamiento ortodóncico futuro para la transitorio en la posición de los dientes, por lo que, con el
dentición mixta temprana o permanente. Actualmente se crecimiento, la discrepancia esquelética vuelve a aparecer
admite la necesidad de realizar un tratamiento ortodóncico al restablecerse la maloclusión. Los procedimientos del tra
Figura 26-8 A, Niño de 5 años con labio leporino y fisura palatina bilaterales completos corregidos. Obsérvese la
grave extrusión del segmento premaxilar. B, Vista intraoral frontal que muestra el segmento premaxilar fuera del plano
de oclusión. C, Vista oclusal maxilar que muestra una constricción grave de los segmentos posteriores y extrusión del
segmento premaxilar.
tamiento precoz, al igual que la ortopedia maxilar neo craneofacial suele acentuar las discrepancias esqueléticas
natal, requieren un período de seguimiento a largo plazo leves previas (fig. 26-10). A medida que erupcionan los
para evaluar los resultados del tratamiento cuando el niño incisivos permanentes adyacentes a la zona de la fisura,
llega a la adolescencia (fig. 26-9). Los cambios excesivos suelen estar rotados, mal posicionados, mal formados o ser
atribuibles a la modificación del crecimiento terapéutica hipoplásicos. Además, los incisivos pueden ser supernume-
ahora se consideran la excepción en lugar del resultado rarios, estar ausentes o tener forma de vástago. Estas carac-
predecible de esta intervención temprana48,49. Es necesario terísticas se consideran el resultado de la disrupción
considerar detenidamente la gravedad de la discrepancia temprana de la lámina dental en la zona de la fisura que
esquelética para determinar la probabilidad de éxito de la se refleja en los gérmenes dentales en desarrollo (figs. 26-11
modificación del crecimiento y los resultados a largo plazo y 26-12). La constricción del maxilar, que da a la arcada
en comparación con la cirugía ortognática convencional en esa forma de V característica, contribuye a las relaciones
una fase posterior. Una opción más conservadora sería la de mordida cruzada posterior que se suelen apreciar en la
de un plan de tratamiento que combine ortodoncia y cirugía dentición mixta. En esta fase, los aparatos de expansión
ortognática en lugar de fomentar las estrategias de modifi- maxilar pueden anclarse a los primeros molares perma-
cación del crecimiento a largo plazo que a la larga pueden nentes y extenderse anteriormente para mejorar la forma
no ser efectivas. de la arcada a la vez que corrigen la mordida cruzada
(fig. 26-13).
Fase de dentición mixta (7 a 12 años Debido a que la deficiencia tisular es una consecuencia
inevitable de las fisuras faciales, no sólo se ven comprome-
de edad)
tidos los dientes que faltan, sino también el hueso alveolar
La transición a la dentición mixta comienza entre los 6 y los que sirve de soporte. Antes, la rehabilitación de la dentición
7 años de edad con la erupción de los primeros molares e superior dependía de la experiencia del prostodoncista para
incisivos permanentes. El crecimiento posterior del c omplejo reemplazar mediante una dentadura los dientes y el alveolo
Figura 26-9 A, Perfil facial tras 9 meses de tratamiento con máscara facial de protracción y expansión palatina (mismo
paciente de la fig. 26-7). B, Vista intraoral con corrección de la mordida cruzada anterior y posterior; retenedor superior
colocado. C, Superposición de trazados cefalométricos iniciales y tras la protracción que muestran la corrección del resalte
inverso y el ligero avance maxilar.
que faltaban en la fisura. En la década de 1970 se alcanzó al problema para desarrollar nuevas estrategias en los pro-
el objetivo de restaurar el tejido perdido en la zona de la tocolos de tratamiento50,53,54.
fisura con los injertos óseos alveolares secundarios50–52. Injerto óseo alveolar primario. La mayoría de los equipos
Este procedimiento de injerto óseo supuso para los orto- especializados en fisuras palatinas de Estados Unidos han
doncistas uno de los hitos más importantes para tratar la interrumpido el uso de injertos óseos alveolares primarios
zona de la fisura: la restauración de un reborde alveolar en los neonatos tras conocer los malos resultados a los
continuo e ininterrumpido que permite a los dientes erup- 5 años del tratamiento recogidos en un estudio realizado
cionar en el injerto, así como su movimiento hacia el mismo por Jolleys y Robertson en 197236. Sin embargo, ciertos
(fig. 26-14). Además, con los años se ha hecho posible la equipos siguen defendiendo el injerto temprano y, aunque
colocación de implantes osteointegrados, a los que después resulta controvertido, diversas instituciones y equipos cra-
se añadirían prótesis para reemplazar los dientes ausentes. neofaciales lo siguen llevando a cabo34.
La eliminación de la fisura residual proporcionó un gran Injerto óseo alveolar secundario. Por definición, el
avance en la gestión moderna de la fisura maxilar y es un injerto óseo alveolar secundario o retrasado se realiza tras
ejemplo del resultado de un enfoque coordinado y orientado la corrección labial primaria51,52. La edad a la que se realiza
Figura 26-10 A, Mismo paciente de las figuras 26-5 y 26-6 con 9 años de edad. B, Vista de perfil que muestra la
deficiencia moderada del tercio medio facial. C, Radiografía lateral de cráneo en dentición mixta con mordida cruzada
anterior.
el injerto óseo define si es un injerto óseo secundario tem- técnica de cierre de tres capas con el injerto realizado
prano (2 a 5 años), un injerto óseo secundario o intermedio entre los dos planos de tejido blando.
(6 a 15 años) o un injerto óseo secundario tardío (adoles- 3. Soporte y elevación de la base alar en la zona de la fisura.
cencia o edad adulta). Este beneficio contribuye a lograr la simetría nasal y
Injerto óseo alveolar secundario o intermedio (6 a labial y aporta una plataforma estable en la que se
15 años de edad). El éxito de esta intervención requiere apoyan las estructuras nasales. Realizando este procedi-
una planificación del tratamiento en la que colabore el miento de manera aislada o combinándolo con revisio-
ortodoncista, el cirujano y otros miembros del equipo55–58. nes del cartílago alar, se mejorará la estética.
El injerto óseo alveolar secundario ofrece cinco beneficios 4. Construcción de un reborde alveolar y una arcada con-
principales: tinua. Esto sirve al ortodoncista para mover los dientes
íntegramente o para enderezar las raíces de la zona de
1. Proporciona soporte óseo para los dientes no erupciona- la fisura. La arcada continua también beneficia al ciru-
dos y para los dientes adyacentes a la fisura. Si se realiza jano y al especialista en prostodoncia al aportarles una
un injerto óseo antes de la erupción de los dientes adya- prótesis sobre implantes más estética e higiénica en los
centes, se mejorará el soporte periodontal de los mismos. casos de ausencia de algún diente.
Si se realiza un injerto óseo tras la erupción del canino, 5. Se consigue estabilización y cierto reposicionamiento del
el hueso no mejorará la altura de la cresta del soporte y premaxilar en aquellos pacientes con fisura bilateral. Las
se reabsorberá rápidamente a su nivel original. controversias relativas al injerto óseo alveolar se deben
2. Cierre de la fístula oronasal. Se ha documentado un resolver con un enfoque racional basado en la evidencia
aumento en la tasa de cierre de la fístula al utilizar una científica. Estas controversias están relacionadas con el
Figura 26-11 A, Mismo paciente de la figura 26-10. Vista intraoral que muestra la mordida cruzada bilateral pos-
terior y anterior. Obsérvese el incisivo central superior rotado adyacente a la fisura. B, Vista oclusal superior que muestra
la arcada en forma de V con cicatrización del paladar. C, Radiografía panorámica que muestra una angulación excesiva
del incisivo central superior adyacente a la fisura. El primer molar primario superior se perdió de forma prematura. Todos
los primeros molares permanentes han erupcionado. D, Radiografía oclusal que muestra el éxito del injerto óseo alveolar
(la flecha señala el hueso esponjoso en la zona de la fisura). Obsérvese el incisivo central superior izquierdo cariado,
tratado mediante endodoncia. El incisivo lateral superior izquierdo se aprecia ahora en la zona injertada de la fisura.
momento adecuado para el injerto óseo alveolar, la mínimo, si es que lo hay, sobre el crecimiento y el desarro-
secuenciación del tratamiento ortodóncico para corregir llo facial posterior.
una discrepancia transversal con expansión palatina y las Secuenciación. Los injertos óseos secundarios se han
zonas y tipos de hueso para el injerto59–61. dividido en injertos precoces (2 a 5 años de edad), interme-
dios (6 a 15 años de edad) y tardíos (16 años a edad adulta).
Momento adecuado para el tratamiento. La planifica- Desde que Bergland y cols.55 publicaron los resultados del
ción de la cirugía depende más del desarrollo dental que de estudio Oslo en el que 378 pacientes consecutivos se some-
la edad cronológica. Lo ideal es que en el momento tieron a un injerto óseo alveolar, la tendencia actual defiende
de colocar el injerto se haya formado la mitad o dos tercios de el período intermedio como el momento más adecuado para
la raíz del canino permanente (v. fig. 26-14). La formación llevar a cabo el injerto. Al realizar el injerto óseo en el
de la raíz del canino permanente suele ocurrir entre los 8 y período intermedio se obtienen los mejores beneficios, y los
los 11 años de edad. En muy raras ocasiones se realiza el riesgos de interferir en el desarrollo y crecimiento mesofa-
injerto antes de esta edad, aunque a veces puede colocarse cial, esquelético y dental son mínimos. La secuenciación de
el injerto a una edad más temprana para mejorar el pronós- los procedimientos en torno al injerto óseo alveolar requiere
tico del incisivo lateral. Una vez que han erupcionado los una comunicación y cooperación interdisciplinar, gracias a
dientes en la zona de la fisura, el injerto óseo no mejorará la cual los cuidados del paciente son mejores y más predeci-
su soporte periodontal, sino que la altura de la cresta del bles. El dentista general o pediátrico se ocupa de restaurar
hueso alveolar se reabsorberá a su nivel original. Por este cualquier diente cariado, especialmente los adyacentes a la
motivo, se recomienda realizar el injerto antes de la erup- fisura, antes de realizar el injerto. Los pacientes y los padres
ción del canino permanente. Si el incisivo lateral está en el reciben instrucciones sobre cómo mantener una buena
lado distal de la fisura, el injerto se debería realizar antes. higiene oral en casa. Además, el tratamiento ortodóncico
Los resultados de los injertos óseos primarios indican un puede ser necesario antes de la cirugía para reposicionar los
efecto adverso sobre el desarrollo maxilar; sin embargo, dientes superiores cuya oclusión es traumática o para
debido a que el crecimiento maxilar se ha completado prác- expandir un maxilar muy estrecho a fin de que el cirujano
ticamente a los 10 años de edad, realizar un injerto óseo tenga un mejor acceso a la fisura. Cualquier diente erup
alveolar secundario a esta edad debería suponer un efecto cionado adyacente a la fisura con un mal pronóstico
Figura 26-12 A, Mismo paciente de las figuras 26-5, 26-6, 26-10 y 26-11 con 11 años y con un tratamiento orto-
dóncico de fase I (sólo la arcada superior). B, Vista del perfil que muestra una deficiencia del tercio medio facial muy
marcada. C, Vista intraoral que muestra la fijación limitada de los aparatos de ortodoncia en la arcada superior, la
corrección de la mordida cruzada anterior y posterior y la alineación de los incisivos. D, Vista oclusal superior que muestra
el expansor palatino colocado y la forma mejorada de la arcada. E, Vista vestibular derecha que muestra los incisivos
superiores inclinados hacia delante, los incisivos inferiores inclinados hacia atrás y la relación molar de Clase III. F, Radio-
grafía panorámica que muestra la alineación y el enderezamiento del incisivo central superior izquierdo tratado con
endodoncia y adyacente a la zona de la fisura (compárese con la fig. 26-11, C, D).
e ndodóncico o periodontal debería extraerse al menos 2 me se obtiene del ilion, del cráneo o de la sínfisis mandibular
ses antes para que los tejidos de la mucosa se puedan recu se coloca en la fisura. Es preferible utilizar hueso esponjoso
perar antes de la cirugía. en lugar de hueso cortical porque se revasculariza más
Técnica quirúrgica. En la técnica del injerto se utiliza rápidamente y es menos probable que se infecte61. Una vez
tejido que recubre la fisura para reconstruir el suelo nasal que se ha colocado el hueso en la fisura y se han cubierto
y cerrar el lado nasal de la fístula oronasal. Se realiza los márgenes, es necesario cubrir el injerto con tejido blando.
entonces, un colgajo subperióstico que deja al descubierto El cirujano elige la zona donante desde la que se toma el
los márgenes óseos de la fisura. Y el hueso esponjoso que hueso. Normalmente se utiliza la cresta ilíaca, las costillas
Figura 26-13 A, Vista oclusal superior de un paciente de 12 años con fisura alveolar derecha corregida. Aparato
palatino Spider colocado (Leone S.P.A. Orthodontic Products, Oxnard, California). Los ajustes del sistema de tornillos
producen una expansión diferencial de la zona del premolar y del canino a la vez que pivota alrededor de la bisagra pos-
terior adyacente a los molares. La flecha señala el incisivo lateral derecho. B, Arcada superior tras 8 meses de expansión.
Obsérvese la posición mejorada del segmento derecho (la flecha señala el incisivo lateral) en relación con el incisivo central
superior, con expansión mínima en la zona del molar.
Figura 26-14 A, Radiografía oclusal del defecto óseo en la zona de la fisura antes de realizar el injerto óseo alveolar.
Falta el incisivo lateral y se han desarrollado más de dos tercios de la raíz del canino (a punto de erupcionar). B, Radio-
grafía oclusal tomada 7 meses después del injerto óseo alveolar. Obsérvese el relleno excelente de la fisura con hueso
esponjoso. El canino está erupcionando a través del hueso injertado. C, Radiografía periapical tomada 4 años después
del injerto óseo alveolar. Obsérvense los niveles excelentes de la cresta alveolar adyacente a los incisivos centrales y al
canino.
y la tibia debido a la abundancia de hueso esponjoso en Consideraciones ortodóncicas asociadas con los
esas zonas. La morbilidad de la toma de hueso de estas injertos óseos secundarios. Las preocupaciones en el
zonas hace que muchos pacientes sean hospitalizados tras ámbito de la

Ortodoncia. Principios y Tecnicas Actuales. Graber

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Katherine W. -L. Vig, BDS, MS, D Orth, FDS RCS

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Henar Sastre Álvaro

César Ventureira Pedrosa

Julia García Baeza

David González Zamora

Verónica Prieto González

© 2013 Elsevier España, S.L.

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

ISBN edición original: 978-0-323-06641-9

Traducción y producción editorial: DRK Edición

Depósito Legal: B-10928-2012

Esquema del Capítulo

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 3

Figura 1-2 En el tratamiento de problemas ortodóncicos complejos

En un apunte humorístico, es interesante señalar cuán

1. La inclinación de las raíces de los dientes en relación con

imagen tridimensional (representación) en la pantalla del ordenador.

Tomografía computarizada de haz cónico. La TCHC

Fresado personalizado de los anclajes y adaptación

Objetivo del tratamiento ortodóncico

posiciones dentales40. Probablemente la contribución más importante de Angle

a que la mayoría de los pacientes están aún creciendo

De no haber sido por la introducción de la cefalometría

Otros problemas con la clasificación

Si los dientes están perfectamente alineados en ambas

tica. En resumen, la principal diferencia entre los dos pro-

Figura 1-14 La cara y la dentición descritas mediante 6 grados de

del caso» en lugar del término anterior base de datos

Figura 1-16 Análisis ortogonal de Ackerman-

ren seguimiento. Existen algunas cuestiones principales que

tado de un proceso patológico más que con una variación

Gorlin y cols.73. secuelas periodontales del tratamiento ortodóncico se auto-

la discrepancia es grande, la oclusión ha de clasificarse en estándares publicados. Nunca se considera completado el

los casos, el clínico simplemente clasifica las caras desde un

paciente; es decir, ciertas mediciones serán útiles para

Dependiendo de la compatibilidad o incompatibilidad diendo de la posición de los incisivos inferiores, puede

pogonion. • Una combinación de aparatos fijos y funcionales o un aparato funcio­

Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje

Figura 1-27 A, Fotografías pretratamiento. B, Radiografía panorámica pretratamiento. C, Telerradiografía pretrata-

Consentimiento informado Registros suplementarios

Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje

Plan de tratamiento detallado Evaluación postratamiento

Caso Paciente con una situación ortodóncica adecuada para el abordaje

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje

Figura 1-28 A, Fotografías pretratamiento. B, Radiografía panorámica pretratamiento. C, Telerradiografía pretrata-

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje

• Caninos maxilares en ligera posición labial ectópica.

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje

Caso Paciente con una situación ortodóncica que requería un abordaje

Bibliografía 12. O’Doherty J, Winston J, Critchley H, et al. Beauty in a smile:

422. sideration for the analysis of cephalometric radiographs. Am

Esquema Del Capítulo

Propósitos Y Objetivos Papel del ortodoncista en la planificación

cámara en «paisaje» capta mucho del fondo que es innece­

objeto-película, sin utilizar ningún soporte cefálico5. Dichas

medio sagital del soporte cefálico sin fijarlo realmente al

presenta el resultado y su proximidad al OVT.

se vuelven fácilmente recuperables y se pueden utilizar como

Aplicación de bases de datos

Figura 2-18 Proporciones sagitales de la cara: la regla de los quintos.

pogonion. • Una combinación de aparatos fijos y funcionales o un aparato funcio

cámara en «paisaje» capta mucho del fondo que es innece