AP-SGSST-FO-050

FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO Versión 001

23/05/2018

NOMBRE DEL ACCIDENTADO CARGO: ESTADO CIVIL TIPO DE PERSONAL

DIRECTO CONTRATISTA

DIA DE LA CENTRO DE TRABAJO FECHA ACCIDENTE FECHA INVESTIGACION

SEMANA
NUMERO DE CEDULA: HORA DIA MES AÑO DIA MES AÑO
AM PM
ACCIDENTES OCURRIDOS A LOS TRABAJADORES ACCIDENTE OCURRIDO A LAS PROPIEDADES

ACCIDENTE CON PERDIDA DE TIEMPO CASI ACCIDENTE DAÑO A LA PROPIEDAD

LESIÓN SIN PERDIDA DE TIEMPO DERRAME O FUGA INCENDIO Y/O EXPLOSION

BIENES AFECTADOS DE : EMPRESA TERCEROS

EDAD ANTIGUEDAD:
NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIÓN AFECTADA:

EXPERIENCIA EN CARGO: DAÑO:

DIURNO
TURNO HORAS
NOCTURNO OBJETO QUE ORIGINO EL ACCIDENTE
DE: TRASCURRIDAS
ESTE RECUADRO SE LLENARÁ UNICAMENTE PARA ACCIDENTES QUE AFECTAN AL TRABAJADOR
TIPO DE LESION PARTE DEL CUERPO AFECTADA
PRESENTACIÓN AL MEDICO
CONTUSION DERMATITIS CABEZA MUÑECA

LUXACION O ESGUNICE FRACTURA OJOS DEDOS

HORA QUEMADURA INSOLACION OREJAS ABDOMEN
CUERPO EXTRAÑO POLITRAUMATISMO NARIZ PIERNAS
NOVEDAD DISTENCION MUSCULAR ALERGIA BOCA RODILLA
REGRESO AL TRABAJO Si No HERIDA ENVENENAMIENTO MANDIBULA TOBILLO
PRIMEROS AUXILIOS Si No AMPUTACION MUERTE CUELLO ESPALDA
INCAPACIDAD AMBULATORIA Si No TRAUMA POR GOLPE CORTADURA HOMBROS PIES
INFLAMACION
HOSPITALIZADO Si No RESPIRATORIA TRAUMATISMO CODO CADERA
DIAS INCAPACIDAD SI No CHOQUE ELECTRICO OTRO BRAZO GENITALES
Total dias: MANOS OTROS CUAL?
CUAL?
AGENTE DE LA LESION DIAGNOSTICO MEDICO

EQUIPOS SUSTANCIAS QUIMICAS MATERIALES TIPO DE ACCIDENTE

MAQUINAS APARATOS ELECTRICOS ESTRUCTURAS

HERRAMIENTAS ESCALERAS ACCESORIOS PERSONALES LEVE GRAVE MORTAL

 SUPERFICIES DE
VESTUARIO OTROS
TRABAJO
PERSONAS MEDIO AMBIENTE
CUAL?
ANIMALES VEHICULOS
DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE

FIRMA DEL ACCIDENTADO CEDULA DE CIUDADANIA FIRMA

SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO
NOMBRE CEDULA DE CIUDADANIA FIRMA

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE/ANALISIS DE CAUSALIDAD (Apoyarse en NTC 3701 Anexo C)

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
1. 1.
2. 2.
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR
1. 1.
2. 2.
TIPO DE CONSECUENCIA INDICE PROBABLE DE REPETICIÓN

LEVE SERIIO GRAVE FRECUENTE OCASIONAL RARA VEZ

PLAN DE ACCION-MEDIDAS CORRECTIVAS/PREVENTIVAS

ACCIÓN INMEDIATA:

ACCIÓN DEFINITIVA:

DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

 Analisis de espina de pescado

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION
NOMBRE CARGO CEDULA DE CIUDADANIA FECHA
REP. COPASST
JEFE INMEDIATO
ACCIDENTADO
TESTIGO
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y CEDULA DE CIUDADANIA

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA POR FIRMA