POLITÉCNICO MAYOR AGENCIA CRISTIANA DE SERVICIO Y EDUCACIÓN

COMPROBANTE DE PREINSCRIPCIÓN

Código: 01 Versión: 0.1 Fecha Versión: 5/06/2014 Página: 1 de 1

Información Preinscripción
BACHILLERATO
Sede - Jornada: Bachillerato - Mañana Programa:
SEMIESCOLARIZADO
Fecha: 4/02/2020 Código: 112263497039

Información Personal
Primer nombre: carlos Segundo nombre: david
Primer apellido: rivas Segundo apellido: lopez
Tipo de identificación: Cédula de Ciudadanía Número de identificación: 1152460799
Género: Masculino Correo electrónico: carlosdavidrivas71@gmail.com
Teléfono: 3135468184 Celular: 3135468184
Fecha de nacimiento: 8/03/1990 Dirección: cra33c #34-57
Lugar de residencia: Medellín Barrio: El Salvador

Información Adicional
Zona: Urbana Estrato: 3
Medio de transporte: Público Bus o Buseta Puntaje Sisben: 37,07
Lugar de exped. Documento: Nóvita Lugar de nacimiento: Nóvita
Tipo sangre: B+ Estado civil: Soltero(a)
Número hijos: EPS: 1) SISBEN V2 - Nivel 1
ARL: Aseguradora:
Libreta militar: no Nivel de formación: Básica secundaria
Ocupación: Independiente Discapacidad: No Aplica
Multiculturalidad: Afrodescendiente

Información del Acudiente

Nombres: carlos Apellidos: rivas lopez
Tipo de identificación: Cédula de Ciudadanía Número de identificación: 1152460799
Género: Masculino Correo electrónico: carlosdavidrivas71@gmail.com
Celular: 3135468184 Teléfono: 3135468184
Fecha de nacimiento: 8/03/1990 Parentesco: Hermano

Información Académica
Institución: --- Nivel académico: Básica Secundaria
Último nivel aprobado: Título alcanzado: bachiller

Acepto que la información suministrada es correcta, actualizada a la fecha y que puede ser susceptible a verificación; además, que esta pre-
inscripción no aplica aceptación de la matrícula en la sede y programa seleccionados.

carlos david rivas lopez

C.C. 1152460799

www.q10.com Fecha de impresión: 4/02/2020