Relajantes musculares

El Bloqueo Neuromuscular es muy usado en la práctica médica tanto en

quirófano como fuera de el.  Se han establecido diferentes usos para este
tipo de drogas, como lo es su gran habilidad para facilitar el manejo de la
vía aérea, controlar la ventilación alveolar, abolir los reflejos motores y
proveer relajación del músculo esquelético para varios procedimientos
quirúrgicos.  Su utilidad en la sala de terapia intensiva es importante para el
manejo de pacientes críticos que necesitan un mejor manejo de la
compliance ventilatoria (distensibilidad del pulmón) cuando la sedación y la
analgesia son insuficientes.
El uso de los relajantes musculares en la práctica anestesiológica es uno
de los avances más importantes ya que este hecho, aportó una mejor
conducción de la anestesia general y una disminución significativa del
tiempo quirúrgico, lo que constituyó un beneficio para los pacientes. La
mayoría de los anestesiólogos realizan administración de relajante
muscular (RM) y de acuerdo a las características farmacológicas de la
droga utilizada la realizan sin mayores consecuencias.
Los relajantes musculares son fármacos que actúan sobre los centros
nerviosos, deprimen la actividad del músculo esquelético, disminuyendo el
tono y los movimientos involuntarios.
Existen dos grupos de fármacos con acciones y finalidades diferentes:

 Bloqueadores neuromusculares: utilizados durante los

procedimientos quirúrgicos.
 Espasmolíticos: para reducir la espasticidad en diversas afecciones
neurológicas

BLOQUEO DE LA TRANSMISION NEUROMUSCULAR

Existen tres tipos de receptores nicotínicos en la unión neuromuscular, dos

situados en la superficie muscular y uno en la terminación del nervio
parasimpático.
A la llegada del impulso nervioso se liberan moléculas de acetilcolina a partir de la
terminación nerviosa presináptica, cruza el espacio sináptico y estimula los
receptores postsinápticos esto hace que el flujo de iones a través de ellos vaya
despolarizando la placa terminal, luego es hidrolizada por la enzima
acetilcolinesterasa.

Los receptores postsinápticos están situados justo al lado opuesto de donde se

liberan las moléculas de acetilcolina, estos, en número de cinco, tienen las
denominaciones de a, b, d y e, distribuidas concéntricamente existen dos
subunidades a, una molécula de acetilcolina ocupa estos dos receptores a y
cuando dos moléculas de acetilcolina estimulan simultáneamente a las dos
unidades alfa, se abre un canal en el receptor permitiendo el paso de sodio y
calcio hacia el miocito y potasio hacia fuera, se ha estimado que 400000
receptores se abren para crear el estímulo suficiente para crear el potencial que
desencadena la contracción muscular.
Las drogas despolarizantes ocupan las dos subunidades alfa al igual que la
acetilcolina, por lo que estimulan inicialmente los canales de sodio y calcio
produciendo contracciones conocidas como fasciculaciones pero como estas
drogas no son afectadas por la acetilcolinesterasa ocupan estas subunidades por
mucho más tiempo causando despolarización y posteriormente el bloqueo
neuromuscular.

Las drogas No despolarizantes compiten con la acetilcolina para ocupar una

subunidad alfa por lo menos, inhibición competitiva, lo que causa que no   haya
apertura del canal iónico, no se despolarizará la membrana y el músculo quedará
flácido.
desporalizante

En conclusión existen dos angentes que son relajantes musculares

No desporalizante

Desporalizante

El bloqueo despolarizante ocurre cuando una molecula de succinilcolina y otra de

acetilcolina, se unen a las dos subunidades a del receptor. De esta manera la
succinilcolina imita la acción de la acetilcolina ocasionando la despolarización de
la membrana postsináptica. Inicialmente, la despolarización genera un potencial
de acción que ocasiona contracciones musculares asincrónicas que clínicamente
se observan como fasciculaciones. Puesto que la succinilcolina no es destruida
por la acetilcolinesterasa y su hidrólisis es más lenta que la de la acetilcolina, el
estado de despolarización persiste hasta cuando el agente sea eliminado de la
unión neuromuscular. .

No desporalizante

Este tipo de bloqueo resulta de la administración de un relajante muscular no

despolarizante (RMND). El relajante muscular tiene un mecanismo de acción
competitivo con la acetilcolina al unirse a una de las subunidades a de los
receptores nicotínicos de la membrana postsináptica, pero no activa los
receptores. La despolarización es inhibida y el canal iónico permanece cerrado.

La ocupación del 70% de los receptores por un relajante muscular no

despolarizante no produce evidencia de bloqueo neuromuscular, según lo indica la
respuesta muscular a un estímulo único con el estimulador de nervio periférico.

INDICACIONES PARA EL USO DE RELAJANTES MUSCULARES

Intubación endotraqueal  

La succinilcolina tiene un inicio de acción muy rápido, pero su uso se limita sólo
para la intubación de pacientes con presencia de residuos gástricos, de otra forma
se utilizan drogas no despolarizantes Aunque su lentitud en actuar hace que los
anestesistas tomen control gradual de la ventilación hasta que el bloqueo sea
máximo.  El relajante muscular no despolarizante más parecido a la succinilcolina
respecto a su tiempo de acción es el rocuronio auque su tiempo de duración es
similar al del vecuronio.

Procedimientos quirúrgicos cortos 

Antes de la aparición del atracurio, cisatracurio y el vecuronio, los procedimientos

quirúrgicos menores a 30 minutos se dificultaban desde el punto de vista de la
relajación, se subsanaba este defecto administrando dosis más pequeñas de
tubocurarina para que la duración de su acción sea menor, pero retrasaba el inicio
de acción de esta droga.  Otra alternativa era la de administrar bolos de
succinilcolina repetidamente lo que resultaba en variaciones del grado de bloqueo
y aumentaba el riesgo de efectos colaterales.  La introducción del mivacurio ha
demostrado ser la más útil a este respecto, la velocidad de inicio de acción es
similar a la del atracurio pero su recuperación es dos a tres veces más rápida.

Procedimientos quirúrgicos largos 

Las drogas no despolarizantes de acción larga como la d-tubocurarina, el

pancuronio, el pipecuronio y el doxacuronio son más efectivas en procedimientos
que duran más de 90 minutos aunque a veces se requieren dosis repetidas de
estas drogas en procedimientos que duran varias horas.

Una alternativa más satisfactoria puede ser la administración de relajantes de

acción corta como el atracurio o su isómero en infusión continua, empleando
drogas con efecto anticolinesterásico una vez detenida la infusión, se recomienda
en este tipo de procedimientos una monitorización neuromuscular.

REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR

La reversión espontánea de los relajantes musculares ocurre cuando el

medicamento se separa del receptor nicotínico por redistribución, metabolismo y
difusión. La reversión de los RMND se puede acelerar con los inhibidores de la
enzima acetilcolinesterasa, neostigmina o edrofonio que antagonizan el bloqueo
no despolarizante. Al disminuir la hidrólisis de acetilcolina se aumenta la
concentración del neurotransmisor en la hendidura sináptica desplazando los
relajantes musculares de los receptores.

Los anticolinesterásicos tienen efectos nicotínicos –que son los que se buscan
para revertir los relajantes musculares–, pero también tienen efectos muscarínicos
que siempre se deben antagonizar. Estos efectos son: bradicardia,
broncoespasmo, aumento de las secreciones traqueobranquiales, aumento del
tono y las secreciones intestinales y aumento de la sudoración. En los pacientes
con tono vagal aumentado, como ancianos, niños y deportistas los
anticolinesterásicos se deben administrar con monitoreo cuidadoso de la
frecuencia cardiaca. Los anticolinesterásicos están contraindicados en pacientes
con asma, EPOC, y transtornos de la conducción cardíaca. Para antagonizar los
efectos muscarínicos se utilizan anticolinérgicos como la atropina o el glicopirrolato
en mezcla con el anticolinesterásico, o administrados previamente. La mezcla es
ampliamente usada puesto que el tiempo de latencia de la atropina es menor y el
del glicopirrolato semejante al del anticolinesterásico. Al administrarse con
neostigmina, la dosis de atropina es de 15 µg/kg y la del glicopirrolato es de 7
µg/kg. La mezcla glicopirrolato-neostigmina ocasiona menos taquicardia que la
atropina-neostigmina.

Para la reversión farmacológica se debe tener en cuenta lo siguiente:

1- Farmacocinética y farmacodinamia del agente bloqueante neuromuscular
2- Tiempo del bloqueo (duración administración del relajante)
3- Profundidad del bloqueo
4- Balance térmico
5- Estado ácido-base del paciente y trastornos hidroelectrolíticos
6- Estado físico del paciente (patología)
7- Fármacos asociados (interacciones medicamentosas)

 Normas para la reversión de los RMND

1. Todos los RMND deben ser revertidos farmacológicamente antes de la

extubación, con la posible excepción del mivacurio.
 2. Los signos clínicos más confiables para diagnosticar la adecuada
restauración de la función neuromuscular son: sostener la cabeza elevada
durante 5 segundos, capacidad de apretar la mano de otra persona durante
5 seg, contracción sostenida de los maseteros, presión negativa inspiratoria
≥ 50 cm H20.
3. El bloqueo no puede ser revertido si no hay contracciones visibles con el
TDC
4. La reversión no debe intentarse antes de que existan al menos 2
contracciones visibles con el TDC.
5. El signo más confiable de reversión muscular adecuada es cuando no hay
debilitamiento detectable de la contracción, en el monitoreo con doble
ráfaga.

Narcóticos

Los narcóticos producen sus efectos farmacológicos, terapéuticos y adversos al

estimular receptores específicos de la membrana celular de los que existen tres
tipos: mu (µ, con dos subtipos µ 1 y µ 2), kappa (k) y delta (d). Se encuentran
distribuidos ampliamente en el sistema nervioso central y periférico, predominando
en zonas relacionadas con la transmisión del dolor. Además, existen receptores en
el tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y glándulas suprarrenales. Los
narcóticos se clasifican según su mecanismo de acción en

1) Agonistas puros: producen efectos determinados por el tipo y ubicación del

receptor estimulado
2) Agonistas parciales: con menor actividad intrínseca enreceptores µ, y efectos
clínicos de menor magnitud.
3) Agonistas-antagonistas: acción mixta, con actividad agonista en un tipo de
receptor y antagonista en otro.
4) Antagonistas puros que desplazan a los agonistas de los receptores, con
reversión del efecto clínico en forma dosis dependiente.
 FARMACOLOGIA GENERAL

Los narcóticos tienen efectos farmacológicos principalmente en el sistema

nervioso central y gastrointestinal. La analgesia, que esel efecto clásico y el más
estudiado, se produce por acción de los narcóticos a nivel supraespinal y espinal,
inhibiendo la transmisión del dolor y los componentes emocional y afectivo
asociados. La estimulación de receptores µ ubicados en las vías del dolor produce
analgesia de mayor potencia. 
La acción supraespinal de los narcóticos se asocia también a sedación,
somnolencia, vértigo y euforia. La estimulación de receptores opiáceos ubicados
en el troncoencéfalo produce una disminución de la sensibilidad del centro
respiratorio al CO2, con disminución de la frecuencia respiratoria y del volumen
corriente. Este efecto es mediado principalmente por receptores µ,
específicamente µ 2. En el sistema nervioso central, los narcóticos estimulan
directamente receptores de la zona gatillante del vómito y, a través de ésta,
activan el centro del vómito; también sensibilizan al sistema vestibular (VIII par) a
emesis inducida por movimientos. Además, probablemente también por acción
central, pueden producir rigidez muscular de abdomen y tórax, efecto que aparece
generalmente luego de dosis elevadas y/o de una administración intravenosa
rápida.

Durante la administración de los narcóticos se puede desarrollar tolerancia,

definida como la necesidad de aumentar la dosis administrada para alcanzar el
mismo efecto clínico en ausencia de un aumento en la intensidad del dolor. Esta
tolerancia se desarrolla también para la depresión respiratoria y la sedación. La
tolerancia cruzada entre diferentes narcóticos no es completa, de modo que
cuando se manifiesta, además de aumentar la dosis y la frecuencia de
administración, se puede también cambiar el tipo de narcótico.

La dependencia física es una respuesta farmacológica al uso crónico de los

narcóticos y se manifiesta al suspender la droga como un síndrome de abstinencia
(lacrimación, agitación, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia y otros signos de
hiperactividad del sistema nervioso simpático); su prevención requiere de una
disminución gradual de la droga. El potencial para desarrollar dependencia es
diferente entre los narcóticos, siendo menor en los de acción mixta. Prácticamente
no se ve durante su uso postoperatorio. La dependencia sicológica raramente
ocurre cuando los narcóticos se usan por indicación médica.

EFECTOS ADVERSOS

Son consecuencia del efecto farmacológico y en general son proporcionales a la

dosis administrada. Los más frecuentes o importantes son náuseas y vómitos,
prurito, retención urinaria y depresión del sistema nervioso central, especialmente
de presiónrespiratoria. Otros problemas menos estudiados, que pueden ser
significativos incluyen alteraciones psiquiátricas agudas, confusión, mareos,
hipotensión ortostática, rigidez torácica, íleo y constipación.

1) Náuseas y vómitos: Ocurren frecuentemente luego de la cirugía y en pacientes

oncológicos; en ambos contextos constituyen un problema multifactorial. 2) Prurito:
Es un efecto adverso cualquiera sea la ruta de administración del narcótico,
alcanzando incidencias de hasta un 100%.
3) Retención urinaria. También es un problema multifactorial, especialmente en el
postoperatorio
4) Depresión respiratoria. Es la complicación más temida

agonistas puros

Los más frecuentemente utilizados en el manejo del dolor son:

Morfina: es el narcótico de referencia estándar. Es hidrosoluble, se administra por

vía oral, intramuscular, intravenosa y subcutánea. Un metabolito activo, la morfina-
6-glucurónido, que contribuye a su acción analgésica, se puede acumular en
pacientes con insuficiencia renal.
Codeína: tiene alta eficacia y baja incidencia e intensidad de efectos adversos por
vía oral. Considerado un narcótico débil, no es eficaz en el tratamiento del dolor de
gran intensidad. Se puede desarrollar tolerancia, lo que requiere aumentar la dosis
y/o frecuencia de administración. Es un excelente antitusígeno.

Metadona: levemente más potente que la morfina, produce menos dependencia y

sedación. Tiene buena absorción cuando se administra por vía oral.
Meperidina: narcótico sintético frecuentemente intercambiable con morfina, pero
con mayor liposolubilidad y menor duración de acción. Se utiliza generalmente por
vía intramuscular o intravenosa
Fentanil: narcótico sintético más liposoluble, más potente, pero con menor
duración en dosis analgésicas que la morfina.Generalmente es usado para
anestesia
Tramadol: es un analgésico catalogado como un narcótico atípico. Actúa a nivel
central con un doble mecanismo: es un agonista puro sobre receptores opiáceos,
con mayor afinidad por los µ, y produce inhibición de la recaptación neuronal de
noradrenalina y serotonina. Tiene alta absorción por vía oral. Se metaboliza en el
hígado y elimina por el riñón; no tiene metabolitos de importancia clínica. Es 35
veces menos potente que la morfina. Produce somnolencia, náuseas y vómitos y
también puede producir depresión respiratoria; tiene un bajo potencial para
producir dependencia o tolerancia. Su efecto farmacológico es parcialmente
antagonizado por naloxona.

Agonistas parciales y agonistas-antagonistas

Buprenorfina: droga semisintética, lipofílica, con actividad agonista parcial µ. Con

alta afinidad por los receptores, se disocia lentamente de éstos, por lo que sus
efectos son prolongados. Se administra por vía sublingual o intravenosa. Es eficaz
en el postoperatorio, en dolor asociado a infarto miocárdico y en el secundario a
neoplasias
Nalbufina: agonista k y antagonista µ. A iguales dosis producesimilar analgesia,
sedación y depresión respiratoria que la morfina.

Antagonistas puros

Naloxona: Se une a todos los receptores opiáceos, pero con mayorafinidad µ, de

tal modo que revierte todos los efectos, incluyendo la analgesia. Se utiliza para
tratar efectos adversos graves; si se titula cuidadosamente es posible no revertir la
analgesia. Por vía intravenosa su inicio de acción es rápido, pero su duración es
más corta (30 a 45 minutos) que la de los narcóticos, por lo que pueden ser
necesarias dosis repetidas.