En la gestión de riesgos, los evaluadores no tuvieron en cuenta el riesgo a futuro que podrían

causar los pequeños problemas en la plataforma piper alfa, ya que al no hacer un análisis de la
cantidad de problemas que pueden causar un pequeño error hasta convertirse en una catástrofe,
por eso es importante hacer una gestión de riesgo, en llevar al extremo los riesgos que pueden
presentarse.

No le dieron mucha importancia a la rapidez que deberían tener en el mantenimiento de una de

las principales válvulas de escape.

El mantenimiento no se efectuó cuando debía hacerse.

En las características e implicaciones, fue que no tuvieron en cuenta las modificaciones a las que
se vieron sometidos los módulos para la extracción de gas natural y todos los posibles riegos que
esto conlleva, tampoco los permisos de trabajo en el cual se debió notificar de que la bomba A
estaba en mantenimiento.

El ingeniero a cargo de informar los desperfectos no dio parte de que la válvula de escape de
presión fue removida y que la bomba A estaba fuera de servicio, actuó arbitrariamente, firmando
el mismo el permiso.

Otras características que produjeron la catástrofe fueron:

 Sistema desorganizado de permisos de trabajo, no enfocaba de manera adecuada los

riesgos involucrados en el proceso antes de presentar una solicitud
 Activaron una bomba aun sabiendo que estaba en mantenimiento
 No revisaron si a la bomba A le faltaban algunas partes o accesorios antes de activarla
 Las paredes del pipper debían haber sido contra explosiones, todo el lugar y no solo los
pabellones de los operarios
 El procedimiento de emergencia colapso, el gerente de la torre tuvo que abandonarla
debido a los serios daños ocurridos.
 El Pipper alfa no aviso a servicios de emergencias su plan
 Los trabajadores no recibieron ninguna instrucción sobre como abandonar la torre ni por
el sistema de alto parlantes ni peor aún en su entrenamiento
 Nadie hizo un intento organizado para llevar a los trabajadores a un lugar seguro
 La torre Claymord recibió la señal de emergencia de la Pipper, pero el gerente pensó que
la situación ya estaba controlada y siguió bombeando petróleo
 No desactivaron las tuberías de la Pipper sabiendo que había una explosión en ella
 La torre Tartana también siguió bombeando petróleo

Por último, la mala comunicación entre los trabajadores y en que las plataformas tartan y clymore
siguieron bombeando crudo ya que aun así recibieron la señar de emergencia, ya que no se
imaginaban la catástrofe que ocurriría, todo por mala comunicación
Mediante este flujo grama se analiza lo ocurrido en el caso “la espiral hacia desastre”. Una trágica
historia real donde 165 personas perdieron la vida. La plataforma Piper Alfa una de las plataformas
de petróleo y gas natural más grandes de su época, se incendió el 6 de Julio de 1988 a las 10:00
p.m., todo este fatal accidente fue producto de las fallas en el Sistema de Gestión de Riesgos.

Se explica un paso a paso dando una posible solución a lo que se debió hacer para evitar este
suceso, o en el caso de que por fallas también técnicas o humanas se lo hubiese podido controlar
logrando que los daños no fueran tan desastrosos.

Flujograma

Investigación del caso

1. Hubo falta de análisis y falta de previsión

2. Fortalecer el analizis de riesgo
3. Revisar plan de emergencias y evacuación
4. Simulacro de plan de emergencia y evacuación
5. Mayor comunicación