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Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias.

Chapter · January 2011

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4 authors, including:

Julián Fabián Carretero-Gómez Raquel Ramos

Complejo Hospitalario de Toledo Hospital Universitario Infanta Sofía
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Daniel Pineda-Tenor
Hospital de Antequera (AGS Norte de Málaga)
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 El Laboratorio Clínico 3

ANÁLISIS
DE LAS
MUESTRAS
DE ORINA
Coordinadores:

D a n i e l    
P i n e d a   T e n o r  

Á n g e l e s    
C a b e z a s   M a r t í n e z  
 
G u a d a l u p e    
R u i z   M a r t í n  

Editado por LABCAM

(Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)
ISBN: 978-84-615-5915-2
Título: El Laboratorio Clínico 3: Análisis de las Muestras de orina.
Editor: LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)
Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC.
Copyright 2011

Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin autorización por
escrito de los editores.

 
 
 Coordinadores

Daniel Pineda Tenor

Ángeles Cabezas Martínez
Guadalupe Ruiz Martín

Autores

Virginia Adamoli Vidal Soledad Martínez Huedo

Carolina Andrés Fernández Vanesa Martínez Madrid
Andrea Agarrado Roldan María Jesús Maza Castillo
Miriam Alonso Diñeiro Laura Moreno Parrado
David Antón Martínez Mª Consuelo Olmeda Herreros
Alicia Beteta López Rocio Palma Fernández
Sonia Bocharan Ocaña Daniel Pineda Tenor
Elena Buces González José Antonio Piqueras Argüello
Ángeles Cabezas Martínez Aurelio Pons Castillo
Julián Carretero Gómez Raquel Ramos Corral
Eva Casado Valentinetti Juan Antonio Recio Montealegre
Belén Colino Galián Laura Rincón de Pablo
Beatriz Del Río Merchán Laura Rodelgo Jiménez
María del Sagrario Díaz Merino Guadalupe Ruiz Martín
Maria Esteso Perona Miriam Sagredo Del Río
Ainoha García Claver Alberto Sánchez Solla
Carmen García del Castillo Alfonso Santa María Sánchez
Silvia García Segovia Irene Sanz Lobo
María Teresa Gil Ruiz Sandra Serrano Martínez
Simón Gómez-Biedma Gutiérrez Esther Simarro Rueda
Montserrat Guerri Cebollada Francisco Javier Simón Lucas
Gracia Hernández Poveda Jesús Timón Zapata
Oscar Herráez Carrera Laura Trapero Mendoza
Herminio López-Escribano Noelia Trapiella Pereiro
Pilar Megía Galiano Lorena Vega Prado
María del Monte Jarabo Bueno Fidel Velasco Peña
Juan Ángel Jiménez García Ana María Velasco Romero
Emilio José Laserna Mendieta Joaquín Vera Hernández
Gabriel López de la Osa

 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

Índice
1.- Histología del tracto urinario. Formación de la orina. Regulación de la fisiología renal …………………………… 5
David Antón Martínez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrés Fernández, Laura Moreno Parrado.

2.- Preanalítica de las muestras de orina …………………………………………………………………………………. 39

Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martín, Sandra Serrano Martínez.

3.- Análisis físico-químico de la orina de una micción …………………………………………………………………… 55

Joaquín Vera Hernández, Simón Gómez-Biedma Gutiérrez, Mª Consuelo Olmeda Herreros.

4.- Estudio de los elementos formes de la orina …………………………………………………………………………. 90

Juan Ángel Jiménez García, Francisco Javier Simón Lucas, Guadalupe Ruiz Martín.

5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones…………………… 119

José Antonio Piqueras Argüello, Belén Colino Galián, María Jesús Maza Castillo.

6.- Litiasis Renal. Estudio metabólico. Técnicas de análisis de cálculos urinarios………………………………….. 129
Sandra Serrano Martínez, Vanesa Martínez Madrid.

7.- Determinaciones urgentes en orina. Tóxicos en orina. Implicaciones legales…………………………………… 159

Beatriz Del Río Merchán, Silvia García Segovia, Oscar Herráez Carrera, María del Monte Jarabo Bueno,
Miriam Sagredo Del Río.

8.- Función renal. Aclaramiento de creatinina y fórmulas de estimación del filtrado glomerular…………………... 189
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaña, Elena Buces González, Laura Rincón de Pablo.

9.- Detección urinaria de enfermedades metabólicas hereditarias……………………………………………………. 203

Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.

10.- Porfirias……………………………………………………………………………………………………………….… 226

Daniel Pineda Tenor, Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Emilio José Laserna Mendieta,
Jesús Timón Zapata.

11.- Marcadores tumorales en orina: ácido 5-hidroxiindolacético, catecolaminas y sus metabolitos……………... 239
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernández Poveda, Maria Esteso Perona, Esther Simarro.

12.- Equilibrio hidroeléctrico y trastornos osmóticos……………………………………………………………………. 259

Alberto Sánchez Solla, María del Sagrario Díaz Merino.

13.- Metabolismo de los hidratos de carbono…………………………………………………………………………… 273

Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco Peña, Carmen García del Castillo,
Pilar Megía Galiano.

14.- Elementos traza en orina……………………………………………………………………………………………... 286

Laura Rodelgo Jiménez, Ainoha García Claver, Juan Antonio Recio Montealegre.

15.- Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y β-HCG …………………………... 313
Emilio José Laserna Mendieta, Rocío Palma Fernández, Jesús Timón Zapata, Daniel Pineda Tenor.

16.- Marcadores de remodelado óseo……………………………………………………………………………………. 330

Ana María Velasco Romero, Herminio López-Escribano, Noelia Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Diñeiro,
Irene Sanz Lobo.

17.- Determinaciones microbiológicas en orina…………………………………………………………………………. 341

Lorena Vega Prado, Alicia Beteta López, Soledad Martínez Huedo, María Teresa Gil Ruiz.

18.- Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas…………………………………………………. 349

Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa María Sánchez, Gabriel López de la Osa.

 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

Tema 9

Detección Urinaria de Enfermedades

Metabólicas Hereditarias.
Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez,
Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.

1.- Acidemias orgánicas y aminoacidopatías

1.1.- Introducción

En 1908, Garrod acuñó la expresión error congénito del metabolismo (ECM) para describir un grupo de
enfermedades (alcaptonuria, pentosuria benigna, albinismo y cistinuria) causadas aparentemente por un defecto
puntual en el metabolismo de sustancias simples como aminoácidos o monosacáridos. Observó que estas
enfermedades se transmitían siguiendo las leyes de Mendel con un patrón de herencia autosómica recesiva y que
eran relativamente benignas. El descubrimiento en 1934 de la fenilcetonuria supuso un cambio en el concepto de
ECM. La fenilcetonuria está causada por un defecto en la conversión de fenilalanina a tirosina en el hígado, su
herencia es autosómica recesiva, pero la enfermedad dista mucho de ser benigna, y está asociada a una forma
severa de retraso mental. Actualmente, el número de desórdenes atribuidos a un defecto puntual, hereditario, del
metabolismo, excede los 500. Aunque individualmente su prevalencia es muy baja, en conjunto suponen un
porcentaje significativo de enfermedades, sobre todo en niños1.

Los ECM son el resultado de mutaciones en la secuencia de bases del DNA que codifica la secuencia específica
de aminoácidos de una proteína enzimática. El defecto en la enzima que deriva del gen alterado, se refleja en la
disminución o ausencia de su actividad biológica, lo que bloquea la ruta metabólica del sustrato enzimático, que
bien se acumula, o se metaboliza por rutas alternativas. Como consecuencia los productos de la vía principal no
se forman o lo hacen en cantidades inferiores mientras que los de las vías alternativas están presentes en
cantidades mayores de lo habitual.

Las acidemias orgánicas son un grupo heterogéneo de ECM caracterizados bioquímicamente por el acúmulo de
ácidos orgánicos en orina y, en menor medida, en otros fluidos corporales. Su origen está en la producción en
cantidades excesivas o la no degradación adecuada de dichos ácidos, que secundariamente ocasionan
desajustes en los procesos bioquímicos intracelulares. La incidencia global de estas enfermedades varía desde 1
por cada 10000 recién nacidos a 1 por cada 300002.

Hay otros ECM en los que también se acumulan y excretan en orina ácidos orgánicos, como son los defectos en la
oxidación de los ácidos grasos, las alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos o las acidemias lácticas.

Las alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos y ácidos orgánicos son, con escasas excepciones,
enfermedades congénitas que se heredan con carácter autonómico recesivo: en un individuo homocigoto, la
proteína crítica con la secuencia correcta de aminoácidos, no será producida; en un heterocigoto, la actividad
enzimática estará disminuida, y el bloqueo en la vía metabólica será sólo parcial. La patogenia dependerá de la
actividad enzimática residual.

203
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

1.2.- Manifestaciones clínicas

En condiciones normales, los ácidos orgánicos se metabolizan a productos no ácidos y se excretan por la orina.
La patogenia de estas alteraciones está relacionada tanto con el exceso en la producción de metabolitos tóxicos
como con la disminución en la producción y utilización de los sustratos energéticos, que conlleva el acúmulo de
ácidos orgánicos.

Los síntomas de las acidemias orgánicas son relativamente inespecíficos. La agrupación sintomática de
manifestaciones digestivas (rechazo del alimento, vómitos) y neurológicas (hipotonía, convulsiones, alteración del
nivel de consciencia) en ausencia de otra explicación clínica evidente, debe sugerir una acidemia orgánica3. En
algunas entidades se encuentra un olor característico y evolutivamente, retraso ponderal. La severidad y edad de
presentación varía en relación a la naturaleza del déficit enzimático. Existen tres formas clínicas de presentación:

- Neonatal severa, la más frecuente.

- Crónica intermitente de comienzo tardío.

- Crónica lentamente progresiva.

1.2.1- Acidosis metabólica

En la mayoría de las condiciones que producen acidosis metabólica se observa un anión GAP elevado. Una
acidosis metabólica con anión GAP normal, se reduce prácticamente a diarrea o acidosis tubular renal. Entre los
ECM, los que se asocian principalmente a acidosis metabólica son las acidemias orgánicas. Además de los ácidos
orgánicos específicos en cada caso, el lactato aparece con frecuencia elevado como resultado de la interferencia
con el metabolismo de la coenzima A (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo para la evaluación de la acidosis metabólica en niños. 

204
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

1.2.2- Encefalopatía aguda

Las acidemias orgánicas, defectos del ciclo de la urea y algunas alteraciones del metabolismo de los aminoácidos,
debutan con síntomas de encefalopatía aguda. Estos síntomas son el resultado de los efectos tóxicos de los
metabolitos que se acumulan en el sistema nervioso central, que durante la gestación son eliminados a través de
la placenta. El intervalo desde el nacimiento hasta la aparición de los síntomas clínicos varía de horas a meses.
Los hallazgos iniciales suelen ser letargia y anorexia. Si no se trata, la letargia puede progresar a coma. Pueden
aparecer convulsiones y disminución del tono muscular. A veces, el primer síntoma observado es apnea o distress
respiratorio.

1.2.3- Hiperamoniemia

Se deben determinar niveles de amonio en plasma a todo niño con vómitos sin causa evidente, letargia u otras
evidencias de encefalopatía. Se observa hiperamoniemia en un número limitado de condiciones, entre ellas, los
ECM, incluyendo los defectos del ciclo de la urea y la mayoría de las acidemias orgánicas. El grado de daño
neurológico y retraso del crecimiento observado en los niños afectos depende de la duración del coma
hiperamoniémico neonatal. (Figura 2)

Figura 2. Diagnóstico diferencial de las distintas condiciones asociadas con hiperamoniemia neonatal. OTC:
ornitina transcarbamilass; CPS: carbamoil fosfato sintetasa.

205
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

1.2.4- Hipoglucemia

Los defectos en la oxidación de los ácidos grasos se pueden presentar como hipoglucemia. Los niños afectados
tienen disminuida la capacidad de usar la grasa almacenada como energía durante periodos de ayuno. Además
de desarrollar hipoglucemia, también está alterada la producción de acetil-CoA y cuerpos cetónicos. La
hipoglucemia puede aparecer sola o acompañada de hiperamoniemia, acidosis metabólica y aumento de las
transaminasas.

1.3.- Entidades clínicas

Son numerosas las enfermedades congénitas del metabolismo que cursan con aciduria orgánica4 (Tabla 1).

Patologías asociadas al metabolismo de los aminoácidos

Hiperfenilalaninemia/Fenilcetonuria
Defecto de la síntesis del cofactor Tetrahidrobiopterina
Defecto de la regeneración del cofactor Tetrahidrobiopterina
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
Tirosinemia
Aciduria arginosuccínica
Citrulinemia
Homocistinuria
Patologías asociadas al metabolismo de los ácidos orgánicos
Acidemia glutárica tipo I
Acidemia isovalérica
Aciduria 3-OH-3-metilglutárica
Deficiencia de β-cetotiolasa
Acidemia metilmalónica
Acidemia propiónica
Aciduria metilglutacónica
Deficiencia de isobutiril-CoA deshidrogenasa
Metilcrotonilglicinuria
Metilbutirilglicinuria 
Patologías asociadas a la β-oxidación de los ácidos grasos
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media
Deficiencia primaria de carnitina
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga
Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa
Aciduria glutárica tipo II
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta

Tabla 1.- Patologías que cursan con aciduria orgánica. Modificada del Programa de Cribado Neonatal en España4.

Entre ellas las más frecuentes son las que se describen a continuación:

1.3.1- Acidemia Propiónica (OMIM #606054)

Deficiencia en la actividad de la propionil-CoA carboxilasa (Figura 3), enzima mitocondrial que cataliza el paso
de propionil-CoA a metilmalonil-CoA. Este enzima requiere biotina como cofactor5. Existen dos formas clínicas:

- Sensible a biotina, ligada a defectos en la biosíntesis de este cofactor, que conlleva asociados déficit de
otras carboxilasas.

- Resistente a biotina. Déficit aislado de propionil-CoA carboxilasa.

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 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

Alteraciones bioquímicas: aumento de las concentraciones en sangre y orina de ácido propiónico libre y de los
metabolitos producidos en su oxidación alternativa: 3-OH-propiónico, propionilcarnitina y metilcitrato.

1.3.2- Acidemia Metilmalónica. (OMIM #251000)

Deficiencia en la actividad de la metilmalonil-CoA mutasa (Figura 3), enzima que cataliza el paso de
metilmalonil-CoA a succinil-CoA, que es el paso final de la vía propiónico-metilmalónico5. La enzima requiere
adenosilcobalamina (B12) como cofactor.

Alteraciones bioquímicas: acúmulo intracelular de metilmalonil-CoA y presencia en plasma y orina de ácido

metilmalónico. Por la inhibición secundaria de la piruvato carboxilasa, se acumulan propionil-CoA y sus
metabolitos: ácido propiónico, 3-OH-propiónico, propionilcarnitina y metilcitrato.

Figura 3.- Metabolismo de los aminoácidos ramificados. (1: Deshidrogenasa de los α-cetoácidos ramificados.
2: Isovaleril-CoA-deshidrogenasa. 3: β-metilcrotonil-CoA-carboxilasa. 4: 3-metilglutaconil-CoA-hidratasa.
5: Hidroximetilglutaril-CoA-liasa. 6: 3-cetoliasa. 7: 3-hidroxiisobutiril-CoA-desacilasa. 8: Metilmalonil-semialdehido-
deshidrogenasa. 9: Propionil-CoA-carboxilasa. 10: Metilmalonil-CoA-mutasa.)

207
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

1.3.3- Déficit múltiple de carboxilasas. (OMIM # 253260)

La biotina actúa como grupo prostético en varias carboxilasas (acetil-CoA carboxilasa, propionil-CoA carboxilasa,
piruvato carboxilasa, metilcrotonil-CoA carboxilasa), convirtiéndolas en formas activas (holoenzimas). Deficiencias
en la actividad enzimática de la holocarboxilasa sintetasa y la biotinidasa, ambas implicadas en el metabolismo de
la biotina, ocasionan secundariamente un déficit de estas enzimas5.

Alteraciones bioquímicas: el metabolito más característico en orina es el 3-OH-isovalérico. También aparecen

propiónico, 3-OH-propiónico, 3-metil-crotonilglicina y metilcitrato.

1.3.4- Acidemia Isovalérica (OMIM #243500)

Se debe a una deficiencia en la actividad de la isovaleril-CoA deshidrogenasa (Figura 3) enzima que cataliza el
paso de isovaleril-CoA a metilcrotonil- CoA en la vía de la descarboxilación oxidativa de la leucina5.

Alteraciones bioquímicas: acúmulo intracelular de isovaleril-CoA con aparición en líquidos biológicos de ácido
isovalérico (característico olor a pies sudados de la orina) y sus metabolitos, producidos en vías alternativas:
isovalerilglicina, isovalerilcarnitina y 3-OH-valérico.

1.3.5- Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (OMIM #248600)

Se debe a una deficiencia en la actividad del complejo multienzimático deshidrogenasa de los α-cetoácidos
ramificados (Figura 3), producidos por transaminación en el paso inicial del catabolismo de leucina, isoleucina y
valina. Su nombre se debe a que la orina de estos pacientes tiene un olor característico a jarabe de arce o azúcar
quemado5.

Alteraciones bioquímicas: aumento en todos los fluidos corporales (plasma, orina y LCR) de los aminoácidos
ramificados precursores, en especial leucina y aloisoleucina (patognomónico de la enfermedad), y los
correspondientes α-cetoácidos: α-cetoisocaproico, α-ceto-β-metil-valérico y α-cetoisovalérico (responsable del olor
dulce de la orina de estos pacientes).

1.3.6- Deficiencias en la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos (OMIM #201450)

Los ácidos grasos de cadena larga están implicados en una amplia variedad de procesos celulares, como la
síntesis de fosfolípidos, señalización celular o permeabilidad de la membrana. Pero la función más crítica es el
mantenimiento de la producción de energía durante el ayuno o en periodos de mayor demanda energética, vía β-
oxidación mitocondrial6.

Una vez movilizados desde el tejido adiposo, los ácidos grasos son captados por el hígado y las células
musculares a través de un sistema de transporte activo. Tras la activación a sus respectivos ésteres son
transportados al interior de la mitocondria, dónde una serie de enzimas convierten temporalmente los acil-CoA en
acilcarnitinas. Los ácidos grasos de cadena media y corta entran en la mitocondria de manera independiente al
"ciclo de la carnitina".

Los ácidos grasos son oxidados hasta su producto final, acetil-CoA, en un ciclo de reacciones secuenciales
mediadas por enzimas homólogos que se caracterizan por su afinidad por sustratos de longitud de cadena
diferente: muy larga, larga, media y corta. Cada ciclo del recorrido produce una molécula de acetil-CoA y un ácido
graso con dos átomos menos de carbono. En el músculo, el acetil-CoA es directamente utilizado como sustrato

208
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

energético, mientras que en el hígado se utiliza para la síntesis de cuerpos cetónicos, que sirven para
proporcionar energía a otros tejidos cuando se agotan las reservas de glucosa.

Los defectos hereditarios en la oxidación de los ácidos grasos pueden aparecer a cualquier edad, desde el
nacimiento a la edad adulta, llevando a una descompensación metabólica después de un periodo de inadecuada
ingesta calórica o tras una enfermedad. La deficiencia de la acil-CoA deshidrogenasa de cadena media es la
alteración más frecuente. Su principal característica clínica es la hipoglucemia no cetósica relacionada con el
ayuno. La primera aproximación diagnóstica consiste en el estudio de los ácidos orgánicos en orina, ácidos grasos
libres y carnitina plasmática. Las pruebas de laboratorio pueden no ser concluyentes si las muestras de sangre y
orina no se recogen durante el periodo de descompensación aguda. Una vez establecido el diagnóstico, el
pronóstico suele ser excelente: basta con instaurar una dieta rica en hidratos de carbono y evitar el ayuno.

1.4.- Tratamiento

Ante un cuadro de deterioro metabólico con sospecha de error congénito del metabolismo, aún sin diagnóstico
establecido, es necesario iniciar un protocolo de tratamiento de emergencia7. El objetivo es reducir en lo posible
las secuelas neurológicas de estos desórdenes:

- Hidratación.

- Corrección lenta de la acidosis con bicarbonato.

- Suspender el aporte proteico para evitar la producción de sustratos patológicos.

- Mantener un aporte calórico suficiente para evitar el catabolismo.

- Eliminar los metabolitos tóxicos que se acumulan: diuresis forzada, exanguinotransfusión, hemofiltración o
diálisis.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico:

- Aporte proteico modificado para evitar en lo posible el acúmulo de metabolitos tóxicos.

- Mantener un aporte calórico suficiente para favorecer el anabolismo permitiendo un desarrollo y

crecimiento normales.

- Ingesta proteica limitada con restricción de aminoácidos precursores.

Los controles bioquímicos deben perseguir dos objetivos:

- Valoración del estado nutricional.

- Valoración de la estabilidad metabólica de la enfermedad: equilibrio ácido-base, glucemia y cuerpos

cetónicos en orina.

1.5.- Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico depende tanto del reconocimiento de los signos y síntomas clínicos de la enfermedad como de la
caracterización de la naturaleza química de estos desórdenes8. Debe establecerse rápidamente, antes de que el
daño causado sea permanente. Sin embargo, estas enfermedades son poco comunes y algunos factores dificultan
este diagnóstico:

- Signos y síntomas inespecíficos.

209
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

- Presentación como casos aislados.

- Baja prevalencia. Previamente se descartan otras condiciones más frecuentes.

- Escaso conocimiento de signos o síntomas que pueden ser clave para su reconocimiento.

- Algunos trastornos sólo producen anomalías intermitentes y las muestras de sangre y orina pueden ser
irrelevantes si no se han tomado en la fase aguda de la enfermedad.

Inicialmente, el síntoma más relevante es la tendencia a acidosis metabólica con anión GAP aumentado. El color y
olor de la orina ofrecen con frecuencia pistas importantes: a azúcar quemado en la enfermedad de la orina con
olor a jarabe de arce o a pies sudados en la acidemia isovalérica.

El diagnóstico específico se realizará al identificar los metabolitos anormales en plasma y orina; las muestras
deben recogerse en la fase aguda y antes de comenzar cualquier tratamiento. El diagnóstico definitivo se basa en
el estudio enzimático y molecular.

1- Primer nivel de diagnóstico: analítica básica de orientación. Hallazgos más frecuentes:

a. Acidosis metabólica con anión GAP superior a 20 meq/L orienta a una acidemia orgánica.

b. Hiperamoniemia, especialmente en acidemia propiónica, metilmalónica e isovalérica.

c. Ácido láctico moderadamente elevado. Si está muy elevado, orienta hacia acidosis láctica.

d. Presencia de cetonas y sustancias reductoras en orina.

2- Segundo nivel de diagnóstico: determinación de metabolitos patológicos.

a. Perfil de ácidos orgánicos en orina, específico de cada entidad.

b. Aminoácidos en plasma y orina.

c. Cuerpos cetónicos en plasma.

d. Carnitina libre en plasma (disminuye al ser consumida como detoxificante).

e. Perfil de acilcarnitinas en orina (aumentan).

3- Tercer nivel: diagnóstico enzimático y análisis molecular.

1.5.1.- Ácidos orgánicos en orina

En 1966, el Dr. Tanaka abrió el camino para caracterizar las bases clínicas, bioquímicas y moleculares de un
trastorno en el metabolismo de la leucina causado por un déficit en el enzima isovaleril-CoA deshidrogenasa.
Reconoció la importancia diagnóstica del perfil de aminoácidos en orina y desarrollo una de las primeras
aplicaciones de la espectrometría de masas al estudio de los errores congénitos del metabolismo2,6.

La orina humana contiene numerosos ácidos orgánicos y otros metabolitos en concentraciones muy variadas. En
la orina de un paciente con deficiencia de una enzima o un cofactor enzimático, el sustrato de ese enzima o los
metabolitos formados debido a la activación de vías metabólicas secundarias, se incrementa de forma muy
acusada.

Los ECM pueden diagnosticarse en muchos casos gracias a la presencia de estos metabolitos en la orina, tales
como ácidos orgánicos, aminoácidos, acilglicinas o acilcarnitinas. Muchas enfermedades metabólicas muestran

210
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

una presentación clínica similar, por lo que el diagnóstico definitivo sólo puede realizarse mediante el análisis de
fluidos biológicos.

Los ácidos orgánicos son compuestos solubles en agua que contienen uno o más grupos carboxilo y otros grupos
funcionales (no amino). Se forman en el metabolismo intermedio de la mayoría de los componentes orgánicos
celulares: aminoácidos, lípidos, carbohidratos, ácidos nucleicos y esteroides.

Debido a su relativamente bajo peso molecular, su solubilidad y otras características físicas, la mayoría de los
ácidos orgánicos se excretan en la orina, siendo éste el espécimen de elección para su determinación, mientras
que la metodología universalmente aceptada es la cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas
(GC/MS), que une el elevado poder de resolución de la cromatografía con la sensibilidad y capacidad analítica de
la espectrometría de masas.

En menos del 5% de las enfermedades metabólicas hereditarias la detección se basa en programas de cribado
poblacional en el periodo neonatal4,8. Los criterios de la OMS para que una enfermedad entre en un programa de
cribado neonatal son:

- Severa morbilidad y mortalidad si la enfermedad no se diagnostica en el periodo neonatal.

- La intervención médica a tiempo reduce significativamente la morbilidad, mortalidad y discapacidades

asociadas.

- Prevalencia mayor a 1 caso por 10000 recién nacidos.

- Existe un ensayo analítico sensible, específico y de coste apropiado.

Las muestras de orina impregnada en papel de filtro resultan muy útiles para los programas de screening
poblacional.

Para la correcta interpretación de los resultados del screening, es importante reconocer la variación normal del
patrón de aminoácidos en orina en función de la edad, dieta y medicación. Por ejemplo, los niños menores de 6
meses excretan grandes cantidades de prolina, hidroxiprolina y glicina, patrón anormal en individuos mayores. Los
neonatos excretan mayor cantidad de etilmalonato, α-cetoglutarato y compuestos intermedios del ciclo del ácido
cítrico que los niños mayores9.

La espectrometría de masas en tándem (MS/MS), se está utilizando con éxito en los programas de cribado
neonatal, debido a la rapidez del análisis y la facilidad en la preparación de la muestra. Sin embargo, el análisis de
ácidos orgánicos por GC/MSD es un procedimiento lento y costoso, que sólo se utiliza para el cribado selectivo en
pacientes previamente sintomáticos o para confirmar un resultado positivo en el screening.

El espécimen de elección es orina de una micción recogida sin conservantes. El paciente no requiere preparación
especial. Las muestras deben tomarse en la fase aguda de la sintomatología; en caso contrario pueden no revelar
anormalidades diagnósticas. Es recomendable solicitar una serie de información adjunta: edad, fecha y hora de la
recogida, motivo de la solicitud, situación clínica del paciente.

Los ácidos orgánicos deben ser extraídos de la orina mediante una extracción líquido/líquido después de añadir a
la muestra un estándar interno y una pequeña cantidad de ácido (HCL) para conseguir un pH inferior a 2.

Se añade un solvente orgánico (acetato de etilo, éter) y se mezcla vigorosamente. Los ácidos orgánicos,
protonados a pH ácido, pasarán a la fase orgánica de la mezcla. La fase crítica del proceso es la extracción, por lo

211
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

que se debe repetir 3 ó 4 veces para aumentar el rendimiento. La mezcla de fases orgánicas, convenientemente
homogeneizada, se deseca con sulfato sódico anhidro y se evapora en un baño en corriente de nitrógeno10, 11.

La mayoría de los ácidos que se encuentran en los fluidos biológicos no son volátiles, por lo que tras la
evaporación debemos transformarlos en derivados volátiles a la temperatura del inyector, para que puedan entrar
en la columna y ser separados sin pérdidas importantes. Este proceso es la derivatización y se suele emplear
BSTFA (N,O-bis(trimethylsilyl) trifluoroacetamide) obteniendo así trimetilsilil derivados. Tras la separación
cromatográfica, la detección se realiza en un espectrómetro de masas, comparando el espectro con una librería
almacenada de espectros conocidos.

El análisis de ácidos orgánicos ha sido facilitado por el enorme desarrollo del software acoplado a los
analizadores: la mayoría de espectrómetros de masas incorporan librerías de espectros de ácidos orgánicos y
herramientas para la cuantificación automática de cientos de componentes. Es posible la cuantificación,
comparando con una curva de calibración de compuestos puros.

1.5.2.- Aminoácidos en orina

Durante casi 100 años, la detección de aminoácidos en fluidos biológicos se basó en su reacción con la ninhidrina:
el producto formado puede visualizarse en papel de filtro o medir su absorbancia entre 400 y 600 nm.
Actualmente, la técnica más empleada es la cromatografía.

Los aminoácidos son, por definición, ácidos mono o dicarboxílicos de bajo peso molecular, con uno o dos grupos
amino. El grupo carboxilo pierde un protón con facilidad, quedando cargado negativamente. Por otro lado, el grupo
amino, con un par de electrones libres en el átomo de nitrógeno, tiende a unir un protón, quedando cargado
positivamente. El resultado neto es una sustancia neutra, bipolar, extremadamente hidrófila. Los aminoácidos con
dos grupos carboxilo o dos grupos amino, se comportan de manera diferente; no son neutros, pueden ser ácidos o
básicos. Todos los aminoácidos tienen un punto isoeléctrico diferente. Estas diferencias en la polaridad
constituyen la base de su separación cromatográfica: los aminoácidos neutros aparecen en la parte media del
cromatograma y los aminoácidos básicos eluyen más tarde. También influye en la polaridad la longitud de la
cadena alifática de la molécula; a medida que aumenta ésta, disminuye la polaridad, retrasándose la elución6,12.

El espécimen de elección para el estudio de los desórdenes del metabolismo de los aminoácidos es una muestra
de plasma en ayunas y una muestra de orina de 24 horas, que debe ser recogida con una sustancia
bacteriostática (cloroformo, tolueno) para preservar los aminoácidos.

La metodología empleada por su rapidez, reproducibilidad y sensibilidad es la cromatografía: HPLC con una
columna de fase reversa y un detector de fluorescencia (longitud de onda de excitación = 330 nm; emisión = 450
nm.) Se alcanza una buena separación a 21º C. Otras técnicas utilizadas para la cuantificación de aminoácidos
son la cromatografía de intercambio iónico y la de gases.

Los aminoácidos son componentes preciosos para el organismo humano, por lo que las pérdidas urinarias son
mínimas, debido a un eficiente sistema de reabsorción tubular renal. Los valores de referencia de los aminoácidos
en orina muestran una disminución bastante marcada desde el periodo neonatal a la madurez, debido
fundamentalmente a la maduración del sistema de reabsorción tubular, pero también al aumento de la masa
muscular con la edad, lo que conduce a un aumento de la creatinina. Debemos tener en cuenta las grandes
variaciones en la composición de la orina, debidas a la dieta y a fármacos.

212
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

1.5.2.- Perfil de acilcarnitinas

El perfil de acilcarnitinas juega un papel muy importante tanto en el diagnóstico prenatal como en el screening
neonatal de errores congénitos del metabolismo. La carnitina y sus ésteres están presentes en condiciones
fisiológicas en todos los fluidos biológicos. Se analizaron por primera vez con fines diagnósticos en la orina,
aunque actualmente el espécimen de elección es plasma o suero para el diagnóstico y sangre u orina impregnada
en papel para los programas de screening poblacional.

La carnitina juega un papel muy importante en el transporte de los ácidos grasos a través de la membrana y hacia
el interior de la mitocondria donde se produce la β-oxidación. Las alteraciones en las distintas etapas de este
metabolismo, por ejemplo el déficit de alguna enzima implicada, producirá la acumulación de compuestos Acil
CoA. Éstos son transformados por la carnitín palmitoil transferasa en acilcarnitinas que son transportadas fuera de
la mitocondria provocando el aumento de estos metabolitos en sangre o bien excretándose a traves de la orina13.

La determinación de la concentración de acilcarnitinas se realiza por espectrometría de masas en tándem con

ionización por electrospray (ESI-MS/MS), la cual permite detectar compuestos específicos en muestras complejas,
evitando en muchos casos la necesidad de una separación cromatográfica previa. La aplicación de esta técnica al
análisis de muestras de orina impregnada en papel permite completar y ampliar la información obtenida mediante
el análisis de acilcarnitinas en sangre14.

2.- Mucopolisacaridosis

2.1- Introducción

Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de trastornos de la degradación lisosomal de los

glucosaminoglicanos (GAGs) y se caracterizan por la deficiencia/ausencia de alguno de los enzimas implicados en
la degradación de estos compuestos. Estas deficiencias enzimáticas conducen al depósito intralisosomal
progresivo de GAGs en diferentes tejidos, lo que explica el carácter multisistémico de estas patologías, y la
excreción de altas cantidades en orina de dichos compuestos. Las MPS, se presentan con una frecuencia
aproximada de 1 caso en 10000 a 1800015 recién nacidos vivos y son de herencia autosómica recesiva, salvo la
MPS II o enfermedad de Hunter, que se hereda ligada al cromosoma X. Las características clínicas más
frecuentes son la presencia de rasgos faciales toscos, macrocefalia, opacidades cornéales, disostosis múltiple,
talla baja, valvulopatía mitro aórtica, hepatoesplenomegalia, hernias umbilicales e inguinales, con o sin retraso del
desarrollo psicomotor y con un deterioro neurológico progresivo. Salvo para las formas menos severas de MPS I,
hasta ahora no hay un tratamiento efectivo para estas patologías, por lo que el daño sistémico progresivo produce
la muerte entre los fines de la primera y de la cuarta década de la vida.

2.2- GAGs y tipos de MPS

Los GAGs (anteriormente denominados mucopolisacáridos), son heteropolisacáridos ubicuos polianiónicos,

estructuralmente complejos, que se componen de unidades de disacáridos formados por una hexosamina y un
ácido hexurónico. Estos compuestos se encuentran unidos covalentemente a un núcleo proteico formando los
proteoglucanos16 y se distribuyen en diferentes tejidos (hueso, cartílago, córnea,…) y fluidos biológicos (líquido
sinovial, humor vítreo) con una función tanto estructural como protectora. Aunque todos los GAGs se componen
de unidades de disacáridos que se repiten, hay variaciones estructurales dentro de estas subunidades, ya que
durante su proceso de biosíntesis pueden sufrir reacciones de sulfatación, epimerización y acetilación. La ruptura

213
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

inicial de los proteoglucanos rinde los GAGs, que son degradados en los lisosomas a partir del extremo no
reductor de la molécula mediante la acción secuencial de glucosidasas, desacetilasas y sulfatasas. La mayoría de
los componentes de los proteoglucanos son reciclados, pero pequeñas cantidades de los GAGs parcialmente
degradados son excretados en la orina. La deficiencia de alguna de las enzimas anteriormente comentadas
conduce a la acumulación de los GAGs en los lisosomas y a la excreción de altas cantidades en orina, dando
lugar a una disfunción celular, tisular y orgánica. El debut de los síntomas, la extensión y la severidad de la
enfermedad, varía ampliamente entre los once defectos enzimáticos que conducen a los distintos tipos de MPS
(Tabla 2). El diagnóstico de este tipo de trastornos puede ser problemático ya que sus fenotipos pueden solaparse
entre las distintas MPS y con otras enfermedades de almacenamiento, como la mucolipidosis I, II y III,
manosidosis, fucosidosis y la deficiencia múltiple de sulfatasas17,18. Además, diversas condiciones caracterizadas
por organomegalia y/o macrocefalia junto con retraso en el desarrollo pueden confundirse con las MPS.

Tipo Epónimo Deficiencia Material de

MPS almacenamiento
I Hurler/Scheie α-L-iduronidasa DS, HS
II Hunter Iduronato-2-sulfatasa DS, HS
III A Sanfilippo A Heparán-N-sulfatasa (sulfamidasa) HS
III B Sanfilippo B α-N-acetil-glusosaminidasa HS
III C Sanfilippo C α-glucosaminida-N-acetiltransferasa HS
III D Sanfilippo C N-acetilglucosamina-6-sulfatasa HS
IV A Morquio A N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa KS, condroitín 6-
sulfato
IV B Morquio B β-galactosidasa KS
VI Maroteaux-Lamy N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa DS, condroitín 4-
sulfato
VII Sly β-glucuronidasa DS, HS, condroitín
4-, 6-sulfato
IX Natowicz Hialuronidasa HA

Tabla 2. Tipos de Mucopolisacaridosis. (DS: dermatán sulfato. HS: heparán sulfato. KS: queratán sulfato. HA:
ácido hialurónico).

Los principales GAGs son el condroitín sulfato, dermatán sulfato, heparán sulfato, queratán sulfato y la heparina.
Cuantitativamente, el más importante es el condroitín sulfato, el cual, se encuentra en los huesos, cartílagos y
válvulas cardíacas. Se compone de unidades alternantes de ácido glucurónico y N-acetilgalactosamina. La N-
acetilgalactosamina puede estar sulfatada en la posición 4 (condroitín sulfato tipo A) o en la 6 (condroitín sulfato
tipo C) (Figura 4).

214
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

MPS VI MPS IVA

N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa N-Acetilgalactosamina -6-sulfatasa

O3SO OH
OHOSO3
2OC
O O
HO 2OC
O O
O O
HO
O O
OH NHAc HO
OH NHAc

β-D-Glucuronidasa
MPS VII
Ácido glucurónico N-Acetilgalactosamina Ácido glucurónico N-Acetilgalactosamina

Figura 4. Estructura del Condroitín sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.

En el dermatán sulfato el disacárido básico está formado por ácido-L-idurónico y N-acetilgalactosamina-4-sulfato,

aunque también se puede encontrar N-acetilgalactosamina-6-sulfato (Figura 5); además pueden existir cantidades
variables de ácido glucurónico por epimerización del ácido idurónico en el carbono 5, el cuál puede estar sulfatado
en el carbono 2; se encuentra en la piel, en el cartílago de las articulaciones, los vasos sanguíneos y válvulas del
corazón.

El queratán sulfato suele estar presente en tejidos avasculares de difícil oxigenación como la córnea o discos
intervertebrales y el disacárido básico es la D-galactosa y la N-acetilglucosamina-6-sulfato (Figura 6).

MPS VI
N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa

3OSO
OH
O3SO OH
O O
HO 2OC
O O
HO O O
SO3 O O
NHAc HO
CO2
OH NHAc

α-L-Iduronidasa
MPS I
Iduronato-2-sulfatasa β-D-Glucuronidasa
MPS II MPS VII
Ácido idurónico N-Acetilgalactosamina Ácido glucurónico N-Acetilgalactosamina

Figura 5. Estructura del Dermatán sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.

215
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

MPS IVA
N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa

OHOSO3
OSO3 OHOH
O
OSO3
O O
HO O
OH O
HO O O
NHAc OH HO O
NHAc
β-galactosidasa
MPS IVB
Galactosa N-acetilglucosamina Galactosa N-acetilglucosamina

Figura 6. Estructura del Queratán sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.

En cuanto al heparán sulfato, éste se halla compuesto por un ácido urónico que bien puede ser glucurónico o
idurónico, con frecuencia sulfatado en la posición 2 y una glucosamina que puede estar sulfatada en posición 3 o 6
y además, puede estar sulfatada, acetilada o sin sustituir en la posición N (Figura 7). Se encuentra sobre todo en
la matriz extracelular y en la superficie celular. Hay que destacar que cuando el grupo amino de la glucosamina se
halla sulfatado y es degradado por su correspondiente enzima, rinde el grupo amino libre, el cual, aún no puede
ser escindido y debe ser acetilado por una acetiltransferasa para que pueda ser degradado.

MPS IIID
N-acetilglucosamina-6-sulfatasa

MPS IIIB
OSO3 α−N-acetilglucosaminidasa
O
HO
O MPS VII
HO O
OSO3 β-glucuronidasa
HO
CO2 OH
NHSO3 2OC
O
O
O
α−L-iduronidasa O
HO
MPS I OH HO
Iduronato-2-sulfatasa NHAc
M PS II 1-Heparán sulfamidasa MPS IIIA
2-α-glucosaminida N-acetiltransferasa MPS IIIC O

Ácido idurónico N-sulfo-D-glucosamina Ácido glucurónico N-acetilglucosamina

Figura 7. Estructura del Heparán sulfato. Déficits enzimáticos implicados en las distintas MPS.

Las MPS se clasifican como tipos del I a IX ya que la MPS V (anteriormente síndrome de Scheie, es
genéticamente idéntica a la MPS I, a pesar de su diferente fenotipo) y la MPS VIII ya no son reconocidas.

2.2.1.- MPS I

La mucopolisacaridosis tipo I (OMIM #252800) es un trastorno autosómico recesivo causado por la deficiencia de
la hidrolasa lisosomal α-L-iduronidasa, la cual es necesaria para la degradación del dermatán y heparán sulfato
(Figura 5 y 7). En la forma severa (síndrome de Hurler, MPS IH) los principales síntomas son las deformidades
esqueléticas y el retraso en el desarrollo motor y mental. El examen radiológico esquelético revela un patrón
característico denominado disostosis múltiple. Los pacientes con la forma adulta (síndrome Scheie, MPS IS) son
de altura casi normal y no sufren retraso mental. Los síntomas típicos son contracturas articulares, opacidades
cornéales, síndrome del túnel carpiano y leves cambios esqueléticos. En la mayoría de los casos, el corazón se ve
también afectado por el depósito. Algunos pacientes con un déficit de α-L-iduronidasa muestran síntomas

216
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

intermedios entre los síndromes de Hurler y Scheie (síndrome de Hurler-Scheie MPS IH-S). Además del
tratamiento paliativo, es posible el transplante de médula ósea y la terapia de reemplazo enzimático (Laronidasa,
Aldurazyme), que en ensayos clínicos se ha visto que induce una mejora de la función pulmonar y de la movilidad
articular; ésta última opción está indicada en pacientes sin manifestaciones neurológicas19.

2.2.2.-MPS II

La mucopolisacaridosis tipo II (OMIM #309900), también conocida como síndrome de Hunter, es causada por la
deficiencia de la iduronato-2-sulfatasa, la cual da lugar al almacenamiento de heparán y dermatán sulfato (Figura
5 y 7). De herencia ligada al cromosoma X, también se ha observado en pacientes de sexo femenino20. Puede
presentarse tanto en formas leves como en severas. Las severas comparten características con el síndrome de
Hurler como facies toscas, hepatoesplenomegalia, trastornos cardiovasculares, disostosis con enanismo y
sordera. Sin embargo, el síndrome de Hunter se diferencia por su debut más tardío, un curso clínico más lento y la
ausencia de opacidad corneal21. La forma grave suele ponerse de manifiesto en los dos primeros años de la vida y
siempre conlleva un retraso mental moderado-grave, junto con un deterioro progresivo que da lugar al
fallecimiento del paciente en la segunda década de la vida. En la forma leve no existe deficiencia mental, o ésta es
mínima, y el pronóstico de vida alcanza la edad adulta, por lo que en algunos casos se hacen más evidentes los
problemas óseos, cardíacos o respiratorios22. En cuanto al tratamiento además de las medidas paliativas y el
transplante de médula, también está disponible el tratamiento enzimático sustitutivo (Idursulfasa, Elaprasa) 21.

2.2.3.-MPS III

La mucopolisacaridosis tipo III o enfermedad de Sanfilippo, se caracteriza porque presenta cuatro variantes
causadas por diferentes deficiencias enzimáticas pero con similares características clínicas, que dan lugar a la
acumulación de heparán sulfato (Figura 7). Los responsables de los distintos subtipos de MPS III son: la heparán
sulfamidasa en la MPS IIIA (OMIM #252900), la α-N-acetilglucosaminidasa para la MPS IIIB (OMIM #252920), la
acetil CoA: α -glucosaminida N-acetiltransferasa, para la MPS IIIC (OMIM #252930), y la N-acetilglucosamina-6-
sulfato sulfatasa para la MPS IIID (OMIM #252940). La MPS III se caracteriza principalmente por afectación del
sistema nervioso central, pudiendo estar presentes las características clínicas de las MPS aunque en menor
extensión que en otras formas. Los primeros síntomas aparecen entre los 2 y los 6 años de edad, con un deterioro
23
mental y alteraciones del comportamiento (hiperquinesia, agresividad) y un dimorfismo muy leve. Se han
descrito algunos casos de formas atenuadas. Los trastornos del sueño son también comunes. El único tratamiento
disponible es sintomático, y el trasplante de médula ósea está contraindicado ya que no retrasa el deterioro mental
incluso en pacientes trasplantados presintomáticamente. Las posibilidades de terapia de sustitución enzimática
están bajo investigación en modelos animales.

2.2.4.-MPS IV

También conocida como síndrome de Morquio presenta 2 formas: la MPS IVA (OMIM #253000) debida a un déficit
de N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa y la MPS IVB (OMIM #253010) debida a un déficit de β-galactosidasa. La
deficiencia en cualquiera de las dos enzimas conduce a un acúmulo del queratán sulfato (Figura 4 y 6) y a
anomalías de los huesos de la cabeza, tórax, manos, rodillas y columna dorsal; en general los pacientes no suelen
presentar discapacidad intelectual. Las anomalías esqueléticas en la forma IVB son generalmente más leves que
en la IVA. Además en la MPS IVA también puede existir acúmulo de condroitín-6-sulfato (Figura 4). En el
síndrome de Morquio también puede presentarse una opacidad corneal leve, hepatoesplenomegalia y afectación

217
 
 
 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

de las válvulas cardíacas; algunos pacientes desarrollan una sordera progresiva y puede observarse hipoplasia
dental en MPS IVA aunque no en la MPS IVB. Ambos tipos de MPS IV pueden presentar formas suaves o severas
dependiendo de la actividad enzimática residual. En las severas el crecimiento es mínimo tras los 6-7 años de
edad, y la muerte suele tener lugar en la tercera o cuarta década de la vida24. Los pacientes con formas leves
pueden alcanzar hasta la séptima década.

2.2.5.-MPS VI

También denominada síndrome de Maroteaux Lamy (OMIM #253200) se caracteriza por una deficiencia en la
enzima arilsulfatasa B, también llamada N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa, que conduce a un acúmulo de
dermatán sulfato y condroitín 4-sulfato (Figura 4 y 5). En general, el retraso del crecimiento ocurre a partir de los
dos a tres años de la edad, con tosquedad de los rasgos faciales y anomalías en los huesos de manos y de
columna dorsal. También puede existir rigidez articular; la inteligencia no suele afectarse. Este síndrome puede
presentarse en una forma leve, intermedia o severa. La forma severa suele presentarse entre los 1-6 años de
edad con facies toscas, trastornos esqueléticos severos, problemas articulares, enfermedad respiratoria y
anormalidades cardíacas. Aunque la inteligencia usualmente es normal, pueden existir trastornos visuales y
auditivos o hidrocefalia, que pueden conducir a un retraso en el desarrollo. La muerte suele producirse en la
tercera década de la vida24. La forma leve es similar al síndrome de Scheie, excepto que los pacientes con MPS VI
presentan talla baja. Actualmente está disponible un tratamiento basado en terapia enzimática sustitutiva
(Galsulfasa, Naglazyme) 25, por lo que es importante un diagnóstico temprano.

2.2.6.-MPS VII

Denominada síndrome de Sly (OMIM #253220), está causado por la deficiencia de β-D-glucuronidasa que da lugar
a la acumulación de heparán, dermatán y condroitín sulfato (Figuras 4, 5 y 7). Su presentación clínica suele ser
muy variable, aunque las características y complicaciones clínicas pueden ser similares a la MPS I. Existen formas
prenatales con hidropsis fetalis no inmune26, formas neonatales severas con dimorfismo, hernias,
hepatoesplenomegalia, disostosis, hipotonía severa y alteraciones neurológicas que en última instancia conducen
a retraso mental profundo y estatura baja en caso de supervivencia. Finalmente, existen también formas muy
leves que se descubren durante la adolescencia o la edad adulta. Aparte del tratamiento sintomático, los
tratamientos específicos (transplante de médula ósea alogénico, terapia de reemplazo enzimático, y terapia
génica) sólo se han probado en modelos animales.

2.2.7.-MPS IX

Es un trastorno extremadamente raro (OMIM #601492) producido por la deficiencia de hialuronidasa (síndrome de
Natowicz) que conduce al acúmulo de ácido hialurónico. Las manifestaciones clínicas son comunes a las otras
MPS e incluyen estatura corta, dismorfias craneofaciales leves y algunas alteraciones específicas como son la
presencia de masas rodeando los tejidos blandos que limitan el movimiento de las articulaciones. Hasta ahora sólo
un paciente ha sido caracterizado clínicamente27.

218
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

2.3- Diagnóstico y pruebas de laboratorio.

La diagnosis de las MPS debería basarse en unos firmes hallazgos clínicos antes de iniciar las pruebas
bioquímicas, ya que existen diversas patologías que podrían conducir a cambios en la excreción de GAGs como:
cáncer28, cistitis intersticial29, litiasis renal30, diabetes mellitus31, glomerulonefritis crónica32, e insuficiencia renal
crónica33. Ante una sospecha de MPS, en primer lugar se lleva a cabo un test de screening cualitativo o
cuantitativo para la detección de una excreción aumentada de GAGs en orina. A continuación, si el test resulta
positivo, hay que conocer el patrón de GAGs excretados, bien por una electroforesis, bien por una cromatografía
en capa fina (TLC). Conocido el patrón de excreción de GAGs, ya se podría sugerir el tipo de MPS; en base a este
patrón, hay que confirmar la deficiencia enzimática34, bien en leucocitos de sangre periférica, bien en cultivo de
fibroblastos. En este punto, en base a unos hallazgos clínicos y a una deficiencia enzimática confirmada, ya se
puede realizar el diagnóstico de MPS; actualmente también se puede realizar la detección de mutaciones que
provoquen dicha deficiencia.

En la bibliografía se pueden encontrar diversos test de screening para la determinación de GAGs en orina, como
son, la precipitación con cloruro de cetilpiridinio, en donde los mucopolisacaridos se precipitan en presencia de
una sal de amonio cuaternario y posteriormente se determinan por turbidimetría35; el test de azul Alcián36, en
donde los GAGs forman un complejo insoluble con el colorante, dicho complejo se separa, posteriormente se
disocia , y entonces los GAGs son cuantificados espectrofotométricamente; el test de ácido urónico-carbazol37, el
cuál mide el contenido en ácido urónico en presencia de carbazol de los GAGs que previamente han sido
hidrolizados en presencia de un ácido (este test puede producir resultados falsos negativos para la MPS IV, ya
que el queratán sulfato no posee ácidos urónicos en su estructura, Figura 6); el test de Berry38, quizás hasta hace
poco, el más utilizado debido a su sencillez; por último, el test de azul de dimetilmetileno39,40, probablemente el
más usado en la actualidad.

2.3.1.-Test de Berry

También denominado como test de puntos o manchas (Berry spot) proporciona una rápida evaluación cualitativa
de GAGs en orina. Básicamente, los GAGs reaccionan con azul de toluidina (colorante catiónico) (Figura 8) para
dar lugar a un compuesto de color rosa. La orina es aplicada sobre papel de filtro, se deja secar y el papel es
introducido en la solución de colorante durante 2 minutos. Después que el papel se ha secado, éste es lavado con
ácido acético y agua desionizada y el resultado es interpretado. El espécimen que se recoge es orina de una
micción de primera hora de la mañana, ya que está relativamente concentrada; las orinas diluidas pueden dar
falsos negativos especialmente en trastornos con una menor excreción de GAGs, tales como la MPS III y IV. Entre
las desventajas de este método se encuentra el hecho de que proporciona resultados cualitativos y que no se
corrigen con el contenido de creatinina. Este hecho puede dar lugar a resultados falsos positivos y negativos. Por
ejemplo, las muestras neonatales pueden dar falsos positivos debido a una excreción elevada de GAGs que es
normal durante este periodo. En individuos normales las concentraciones de GAGs en orina son más altas al
nacimiento, caen sustancialmente durante los primeros meses de edad y declinan progresivamente durante la
niñez y adolescencia. Este inconveniente se ve superado por los métodos de screening cuantitativos que utilizan
intervalos de referencia establecidos por edad. Además, las MPS con moderada excreción de GAGs como la III y
IV pueden proporcionar resultados falsos negativos41. Por tanto, algunos autores no recomiendan el screening de
GAGs con métodos tipo Berry o spot tests42

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 Tema 9. Detección Urinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

CH3 CH3

N H3C N

Cl
H3C CH3 CH3
S H2N S N
Cl
CH3 CH3 CH3

Azul de dimetilmetileno Azul de toluidina

Figura 8. Colorantes catiónicos usados en la determinación de GAGs

2.3.2.-Test de azul de dimetilmetileno (DMB)

Actualmente es el test de screening más utilizado debido a su alta sensibilidad43,44. En él, los GAGs presentes en
la orina forman un complejo con el DMB (Figura 8), que puede ser leído espectrofotométricamente a 520 nm. Hay
que tener en cuenta que la absorbancia del complejo GAGs-DMB no es estable en el tiempo, por lo que las
condiciones de ensayo deben ser fuertemente estandarizadas45. Los resultados se expresan corregidos por la
concentración de creatinina (mg/gramo creatinina o mg/mmol creatinina). El espécimen de elección es orina de
una micción de primera hora de la mañana, permaneciendo los GAGs estables a temperatura ambiente durante
diez días46. Existen distintas modificaciones de este test para intentar evitar la interferencia de otros polianiones47
y proteínas48,49, sin embargo, los actuales ensayos no consideran la interferencia de otros componentes como los
diversos pigmentos urinarios y distintas sales como, fosfatos, sulfatos, pirofosfatos y citratos. Para evitar este tipo
de interferencias se pueden usar procedimientos como el desalado mediante diálisis y/o someter el espécimen a
una cromatografía de intercambio iónico50, aunque no se suelen realizar debido a su alto consumo de tiempo. Es
muy importante establecer intervalos de referencia dependientes de la edad según la versión del método que se
utilice, ya que durante las primeras semanas/meses de vida, existen importantes variaciones en la excreción de
GAGs. Existen autores que informan que el test de DMB no es fiable51, o no es apropiado como método de
screening, ya que muestras de individuos normales proporcionaron resultados falsos positivos y orinas de
individuos afectos de MPS dieron falsos negativos. En este caso particular el test de DMB fue adaptado a un
analizador automático Cobas Fara. Por contra, Mabe et al43 alcanza una sensibilidad del 100% con el test de DMB
y del 93.6% con el test de Berry; para la especificidad consigue un 74.5% con el DMB y un 53.9% con el de
Berry. Pacientes con una excesiva destrucción del tejido conectivo (lupus eritematoso, artritis reumatoide,
síndrome de Marfán) pueden dar resultados positivos en este tipo de test. De igual modo, los falsos negativos
también son inevitables, especialmente en casos de MPS III y IV, por lo que ante un DMB negativo y una fuerte
sospecha de MPS se debería llevar a cabo una TLC o una electroforesis para conocer el patrón de secreción de
GAGs.

2.3.3.-Cromatografía en capa fina (TLC)

El fraccionamiento de los GAGs por cromatografía o electroforesis debe realizarse en caso de un screening
positivo, o cuando los síntomas y/o signos clínicos sean sugestivos de MPS a pesar de una excreción normal de
los GAGs. En la TLC, el espécimen de elección es orina de una micción de primera hora de la mañana y la
cromatografía se suele desarrollar en una placa de celulosa. Los GAGs se precipitan en presencia de cloruro de
cetilpiridinio y a continuación el precipitado se resuspende en una solución acuosa de LiCl y se mezcla con etanol.
A partir de esta disolución se aplican las muestras sobre una placa de celulosa, y se corren en presencia de

220
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

distintos disolventes con cantidades decrecientes de etanol (hasta seis disoluciones que van desde etanol al 70%
hasta el 10%). Los GAGs se separan gracias a la diferente solubilidad de sus sales cálcicas en las distintas
concentraciones de etanol. Terminada la cromatografía, los GAGs se tiñen en presencia de azul Alcián. En la MPS
I y II, se observa una excreción aumentada de dermatán y heparán sulfato; en la MPS III es el heparán sulfato el
que se incrementa, mientras que en la MPS IV se observa una fuerte banda correspondiente al queratán sulfato.
La MPS VI muestra un ligero incremento en la excreción de dermatán sulfato que también puede observarse en la
variante Scheie de la MPS I52.

2.3.4.-Electroforesis

Los GAGs son separados por electroforesis (EF) proporcionando distintos patrones para las diferentes MPS.
Como en los anteriores tests el espécimen de elección es una orina de una micción de primera hora de la mañana.
En general, la EF se lleva a cabo sobre un soporte de acetato de celulosa y en presencia de un buffer de acetato
de bario. Con este buffer, la EF depende en mayor medida de la estructura de los GAGs, mientras que el grado
de sulfatación es de menor importancia. Normalmente se lleva a cabo una EF unidimensional, ya que aunque es
de menor resolución que la bidimensional, ésta es más fácil de evaluar y permite la valoración de varios pacientes
en un solo run. La EF bidimensional puede llevarse a cabo para confirmar resultados anormales y para ayudar en
la diagnosis de la MPS IV (síndrome de Morquio) y de la MPS VII (síndrome de Sly), las cuales pueden ser difíciles
de detectar mediante la EF unidimensional51. La precipitación de los GAGs puede llevarse a cabo como en la TLC
con cloruro de cetilpiridinio, pero también puede realizarse con azul alcián; a continuación, el precipitado se
redisuelve en agua desionizada y las muestras se aplican sobre la membrana de acetato de celulosa y son
sometidas a EF. Terminada la EF, la membrana es teñida con azul alcián y desteñida con ácido acético, pudiendo
ser evaluada mediante densitometría. Los patrones de bandas que se originan durante la EF se evalúan respecto
a una mezcla estándar. El dermatán sulfato por ejemplo proporciona dos bandas una de las cuales puede
solaparse con el ácido hialurónico. La presencia anormal de dermatán y heparán sulfato es indicativa de MPS I ó
MPS II, mientras que una prominente banda de heparán sulfato nos indicaría MPS III. Una elevada excreción de
queratán sulfato sería sugestiva de MPS IV. En cualquier caso, el patrón de GAGs proporcionado bien por TLC,
bien por EF, permite la elección adecuada de los correspondientes análisis enzimáticos que confirmarían la
MPS52.

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