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Lezione 21/12/2016 

Morbo di Parkinson
Segni Cardinali
Nella lezione precedente abbiamo visto che nella malattia di Parkinson ci sono 4 segni
cardinali: la bradicinesia, il tremore, la rigidità e l’instabilità posturale.
- La
bradicinesia: lentezza nell’esecuzione del movimento
- La
rigidità: presenza di un ipertono plastico, cioè una resistenza sia all’estensione che alla
flessione, quindi una difficoltà nell’esecuzione del movimento
- Il
tremore: si presenta a riposo, è grossolano “a conta monete” e coinvolge soprattutto la
componente distale dell’arto
- L’in
stabilità posturale: tipica delle ultime fasi. Ciò comporta disturbi dell'equilibrio e
frequenti cadute che possono causare fratture ossee
Parkinsonismi atipici
La malattia di Parkinson è la forma primaria delle patologie della via extrapiramidale o
dei parkinsonismi, all’interno dei quali troviamo le forme atipiche denominate Parkinsonismi-
plus nelle quali riscontriamo oltre alla tipica sintomatologia parkinsoniana altri segni aggiuntivi.
Queste sono:
- PSP
o paralisi sopranucleare progressiva
- CBD
o degenarzione cortico-basale
- MSA
o atrofia multisistemica
- DLB
o demenza a corpi di Lewy
Poi ci sono altre forme di Parkinson che sono denominati Parkinsonismi secondari nelle quali
ritroviamo:
- for
me dovute all’utilizzo di neurolettici
- for
me dovute a lesioni vascolari dovute a lesioni ischemiche a carico dei nuclei della base a
seguito delle quali possiamo avere un fenotipo parkinsoniano, ma in questo caso non
abbiamo una degenerazione delle cellule dopaminergiche, ma una morte completa di
queste e quindi anche una peggior risposta alla terapia farmacologica.
Criteri di esclusione
Esistono i segni neurologici di esclusione della diagnosi di Parkinson e sono:
- Inst
abilità posturale precoce: l’instabilità è tipica della paralisi sopranucleare (PSP) o
dell’atrofia multisistemica (MSA)
- “Fr
eezing” precoce
- Insu
fficienza vegetativa grave e precoce (incontinenza urinaria e fecale)
- Pre
coce comparsa di movimenti involontari
- Pre
senza di segni cerebellari/piramidali
- Cris
i oculogire
- De
menza precoce con disturbi della memoria, linguaggio e prassia
- Pre
coci allucinazioni non farmaco indotte ci sono alcuni farmaci come gli agonisti della
dopamina che danno questo effetto collaterale
- Par
alisi sopranucleare verticale dello sguardo
- Stri
dor laringeo
- Seg
ni neuroradiologici di atrofia del tronco o del cervelletto
- Utili
zzo di neurolettici sei mesi prima dell’esordio clinico
- Ass
enza della risposta alla Levodopa
- Pre
senza del segno di Babinsky che è un segno di patologia muscolare
- Eve
nti ischemici
- Tra
uma cerebrale contusivo
- Pre
senza di encefalite
- Pre
senza di edema cerebrale
- Idro
cefalo
- Esp
osizione a determinate sostanze come MPTP, mercurio, idrocarburi che possono dare
sindromi parkinsoniane
- And
amento parkinsoniano “a scalini” : se nella malattia di Alzheimer l’andamento della
malattia è progressivo e peggiorativo di giorno in giorno,mentre nelle demenze di origine
vascolare il decadimento cognitivo peggiora e poi si stabilizza per poi peggiorare ancora e
di nuovo stabilizzarsi creando così un tipico “andamento a scalini”; la malattia di
Parkinson è un processo degenerativo nel quale non potremo mai attenderci delle
migliorie ma solo dei peggioramenti e questi peggioramenti sono progressivi; quando
abbiamo la comparsa dei sintomi parkinsoniani con una stabilizzazione della malattia e
un suo successivo peggioramento devo pensare ad un Parkinson di origine vascolare.
- Pro
gressione rapida dei segni clinici i quali spesso depongono per la PSP (paralisi
sopranucleare) o per la MSA (atrofia multisistemica)

Sintomi ed esordio della malattia


L’esordio della malattia di Parkinson è generalmente un esordio unilaterale, quindi è difficile
trovare un tremore bilaterale o un ipertono plastico a carattere bilaterale, in quanto la malattia
di Parkinson esordisce sempre unilateralmente. Il tremore al di là delle sue caratteristiche
motorie di cui già abbiamo parlato, può essere anche un tremore della voce. La bradicinesia e
l’asimmetria dei segni clinici e la responsività alla levodopa che è il farmaco principe per il
trattamento farmacologico di questa malattia, in quanto questi pazienti hanno una riduzione
della concentrazione della dopamina nelle aree dei nuclei striatali, quindi somministriamo
levodopa per sopperire alla deficienza di questo neurotrasmettitore.
Diagnosi di Parkinson e valutazione
Facciamo una diagnosi di malattia di Parkinson con il test alla levodopa, che consiste in un bolo
di levodopa che si somministra al paziente nell’arco della mattinata con una monitorizzazione
seriale del quadro clinico attrverso l’UPDRS (unified Parkinson’s disease rating scale) ad
intervalli di 30-60-90-120 minuti dalla somministrazione del bolo. Al tempo 0 il paziente
parkinsoniano presenterà tutti i segni della malattia: la bradicinesia, l’ipertono plastico, il
tremore, il disorientamento. Se il parkinson sarà primario, alla somministrazione della levodopa
al tempo 1 (30min) o al tempo 2 (60min) o al tempo 3 (90min), avremo un miglioramento del
quadro clinico con conseguente riduzione della bradicinesia e del rallentamento con un
miglioramento dell’ipertono plastico.
Tattamento farmacologico e chirurgico
La levodopa ha una breve emivita, viene facilmente eliminata dal corpo e quindi metabolizzata,
questo comporta l’impossibilità di effettuare un’unica somministrazione di dopamina per
controllare la sintomatologia, questo ci costringe ad effettuare più somministrazioni giornaliere
per coprire le 24 ore. Per esempio il paziente parkinsoniano non si può girare durante la notte,
poiché ha difficoltà nel muoversi e la somministrazione serale della Levodopa permette un
maggior movimento e minore rigidità al paziente. La formulazione di Levodopa di oggi, che è un
farmaco che tende ad essere metabolizzato abbastanza velocemente, contiene degli inibitori
che servono in modo tale che il farmaco venga eliminato più lentamente. Quando abbiamo un
paziente parkinsoniano che ha una storia di malattia particolarmente lunga (8-9-10 anni),
l’assunzione molto lunga di Levodopa comporta la comparsa delle discinesie, movimenti
involontari. Il soggetto anziano ha una ridotta motilità, mangia e ingrassa; nel soggetto
parkinsoniano quando compaiono le discinesie i movimenti ripetuti portano al dimagrimento.
Una tecnica per ridurre le discinesie è la stimolazione cerebrale profonda che consiste nell’
introduzione di due elettrodi sottilissimi, due aghetti, a livello frontale, in un intervento
neurochirurgico, questi due elettrodi sono attaccati ad una batteria che viene poi sistemata a
livello addominale sottocute, questa manda degli impulsi ai nuclei della base facendo sì che le
ancora cellule funzionanti e quindi le cellule non morte, lavorino. In questo è ridotta la quantità
di Levodopa che noi diamo al nostro paziente, con riduzione delle discinesie. È un intervento che
viene fatto in semisedazione per valutare se con una determinata carica si verifica una
diminuzione della sintomatologia, altrimenti questa carica viene aumentata.
Le diagnosi della malattia di Parkinson possono essere:

• Pos
sibile (certezza bassa) nella quale dobbiamo avere 2 dei 4 segni cardinali, l’assenza di
segni tipici, la risposta alla somministrazione del bolo di levodopa
• Pro
babile (certezza media) nella quale abbiamo almeno 3 dei 4 segni cardinali, l’assenza
per almeno 3 anni di sintomi tipici e l’aumentata risposta al bolo della levodopa o
dopamina-agonisti, basta effettuare il test alla levodopa per capire se il paziente
risponde a questa terapia farmacologica
• Defi
nita (certezza alta o assoluta) la quale può essere ottenuta solo con esame autoptico, o
quando vengono rispecchiati tutti i segni cardinali

Esiste un algoritmo nell’iter diagnostico del Parkinson, se abbiamo una sindrome parkinsoniana
dobbiamo avere due o tre segni della malattia, altrimenti dobbiamo pensare a qualche altra
diagnosi. Se sì, dobbiamo valutare i criteri di esclusione o di conferma: se ho conferma posso
cominciare a pensare a un Parkinsonismo, dobbiamo fare un follow up perché a volte i segni e i
sintomi dei parkinsonismi-plus successivamente ai segni cardinali del parkinson classico. Se
rientriamo nei criteri di esclusione possiamo escludere il Parkinson.
Esiste un periodo pre-clinico in cui non abbiamo segni e sintomi di malattia questo può andare
da pochi a diversi anni. Abbiamo tutto un corteo sintomatologico che può precedere la malattia
di Parkinson e questi sono i sintomi non motori e che quindi non coinvolgono il sistema motori.
Questi sono:

• La
depressione e diminuzione del tono dell’umore
• La
costipazione
• Dol
orabilità diffuse
• Tre
more non visibile

Quindi abbiamo una fase prodromica in cui i segni non sono specifici e può durare mesi o anni, e
poi invece la fase sintomatica in cui si presentano segni e sintomi di Parkinson.
Sintomi aggiuntivi
Quando compare la malattia ci sono una serie di sintomi aggiuntivi, tra i quali abbiamo:
- la micrografia,
- la facies ipomimica-inespressiva
- il rallentamento generale
- atteggiamento camptocormico, l’andatura accelerata, il parkinsoniano ha un’andatura
a piccoli passi ed accelerata, questo perché nel momento in cui inizia il movimento il paziente
tende a spostare il proprio baricentro in avanti e quindi assume questa andatura
- l’ipofonia
- la scialorrea cioè perdita di saliva dalla bocca, questo soprattutto nelle ore notturne in
quanto il paziente ha una difficoltà alla deglutizione che è un movimento sia volontario che
riflesso
- l’iposmia cioè perdita dell’olfatto
- la distonia del piede o del collo nelle fasi più avanzate della malattia che si
manifestano come atteggiamenti muscolari atipici

Genetica del Parkinson


Esistono delle forme di Parkinson di tipo genetico le quali hanno un’insorgenza di
malattia molto più precoce rispetto ai parkinson idiopatici, nelle forme genetiche la malattia
esordisce prima dei 50 anni, ovviamente nella famiglia ci sarà sicuramente un consanguineo di
primo o secondo grado affetto dalla malattia stessa. Ci sono alcuni geni identificati con i loro
locus e le relative proteine che codificano e sono ascritte nei meccanismi eziopatogenici della
malattia come anche la presenza dei corpi di Lewy; in base al gene che prendiamo in
considerazione vediamo ci può essere una trasmissione ad alta o a bassa penetranza e
autosomica dominante. Sempre a seconda del gene possiamo avere anche un fenotipo con un’età
di insorgenza della malattia che può essere diversa, perché se ho l’interessamento del gene
della “parkina 1” vediamo che l’esordio è intorno alla quinta decade della vita con un decorso
aggressivo; se invece abbiamo l’interessamento del gene della “parkina2” l’esordio è più
giovanile intorno alla terza o quarta decade della vita con un decorso della malattia più lento.
Abbiamo anche la “parkina 6”, la“parkina 7”, la”parkina 8”, ASCA3 e ASCA2. Il gene della
parkina 1 codifica la α-sinucleina, fu riscontrato in una famiglia americana di origini italiane. La
parkina 6 fu individuata in una famiglia di Marsala. Ovviamente è la precocità dell’età di esordio
della patologia che ci indirizza più per un parkinsonismo genetico che per un parkinsonismo
idiopatico.

Strumenti diagnostici
Per la diagnosi della malattia di Parkinson ci dobbiamo servire delle tecniche di neuro-
imaging che ci permettono di fare una diagnosi differenziale tra le forme vascolari e quelle
idiopatiche. Alla base abbiamo detto che abbiamo il test di responsività della levodopa e poi
abbiamo gli esami strumentali quali Tac, risonanza encefalo, PET e SPECT.
- La
Tac ha una sensibilità molto bassa poiché mi consente di valutare se ci sono delle lesioni
emorragiche o ischemiche
- La
RMI encefalica ci permette di valutare l’assottigliamento della pars compacta della
substantia nigra
- PET
e SPECT sono più specifiche, ci permettono di vedere i nuclei della base, i quali nei
soggetti normali vediamo sono come dei “fagioli simmetrici” senza differenze tra destra
e sinistra, nel soggetto parkinsoniano i nuclei della base sono asimmetrici e non sono
evidenziati nella loro totalità, questa asimmetria dei nuclei della base manifesta poi
l’asimmetria e l’unilateralità dei sintomi. Nei follow-up mediante PET e SPECT eseguiti su
pazienti affetti vedremo che le dimensioni dei nuclei della base tenderanno a diminuire
progressivamente di dimensioni a causa della neurodegenerazione.

Quindi per fare una diagnosi ci serviamo della clinica con l’esame obiettivo neurologico, il
neuro-imaging, il test di responsività alla levodopa, e ci serviamo di alcuni questionari semi-
standardizzati come l’UPRDS e la scala di Hoen e Yahr. L’UPRDS è una scala che valuta sia i
sintomi motori sia quelli cognitivi, sappiamo infatti che il 20% dei malati di Parkinson possono
andare incontro ad una demenza. La parte cognitiva si valuta con una serie di test, mentre la
parte motoria viene valutata facendo eseguire di movimenti al paziente e si valuta l’eventuale
rallentamento provocato dalla bradicinesia. Questa valutazione viene fatta sia per gli arti
inferiori chiedendo di sbattere i piedi al pavimento, sia agli arti superiori facendo battere le
mani. Si valuta anche il tremore, l’ipertono plastico, la coordinazione. La scala di Hoen Yahr è
una scala che mi permette di effettuare la stadiazione della malattia, prevede infatti 4 punteggi
o stadi (1 2 3 4), ovviamente il 1 è lo stadio iniziale mentre il 4 è il più
grave.                                                   
La prevalenza nei soggetti con un’età superiore ai 65 anni è dello 0,7% e questo comporta che gli
studi epidemiologici siano difficili. La difficoltà nasce dal fatto che questi tipi di patologie si
associa a (parola incomprensibile) quelle che sono le caratteristiche dell’alzheimer e a quelle
del Parkinson. Caratterizzano che cosa? Delle inclusioni definite corpi di Lewy che si vanno a
localizzare prevalentemente nel locus coeruleus e nel nucleo dorsale del vago. Questi possono
anche interessare, negli stadi avanzati della malattia anche l’amigdala e, verso la fine, possono
coinvolgere tutto il sistema nervoso.
I corpi di Lewy sono forme aggregate insolubili di alfa-sinucleina che è una proteina che
fisiologicamente troviamo a livello sinaptico.
Clinica dei pazienti
Questi pazienti hanno un deterioramento cognitivo, la presenza di sintomi psichiatrici, la
presenza di segni e sintomi extrapiramidali e disfunzioni automatiche.
Il deterioramento cognitivo si caratterizza per deficit dell’attenzione, deficit delle misure
spaziali e anche deficit della memoria con disorientamento temporo-spaziale.
La sintomatologia psichiatrica si basa su quelle che sono le allucinazioni visive prevalentemente:
le mispercezioni, le apatie, la depressione. Molto spesso in questi pazienti uno dei sintomi
cardinali è l’allucinazione viva. (Non so se avete mai avuto la sensazione che, quando vi
svegliate, quello che stavate sognando vi sembrava che lo stavate vivendo. La stessa cosa è
quella che succede a questi pazienti: l’allucinazione è viva.)
I segni extrapiramidali sono caratterizzati da una sindrome parkinsoniana, instabilità posturale e
l’aminia. Alterazioni del sonno con sogni vividi e reali ed incubi. Gli incubi li hanno i bambini
perché il SNC sta andando incontro a maturazione. Disfunzioni autonomi che, ipotensioni
ortostatiche ed ipersensibilità del seno carotideo.
I disturbi cognitivi possono essere variabili perché non c’è un disturbo di memoria che inizia in
un determinato modo ed evolve in un determinato modo. Nell’Alzheimer prima viene interessata
la memoria recente, poi quella a lungo termine; mentre in questi pazienti i disturbi di memoria
possono essere variabili: possono anche interessare la memoria a lungo termine.
Tutte quelle che sono le funzioni esecutive vengono interessate, quindi la disibinizione(?), le
alterazioni dell’attenzione e caratteristica è la fluttuazione di questi disturbi; disturbi
psichiatrici e disturbi motori.
Diagnosi
Ho questa serie di disturbi che non riesco ad inquadrare perché non fanno parte né di una
demenza, né di un parkinsonismo, non capisco perché il paziente è in ipotensione ed in più ha
delle allucinazioni visive.
Per prima cosa devo escludere le cause mediche e farmacologiche. Poi faccio un
elettroencefalogramma che somiglia ad un ecg ma con delle onde quasi sempre simmetriche e
possono essere lente.5:50
La lentezza delle onde è data da un’alterazione del sistema nervoso, dalla difficoltà di far
funzionare i neuroni. Però una risonanza vedo il risparmio dell’ippocampo, mentre nei malati di
Alzheimer l’ippocampo tende ad assottigliarsi, il risparmio del lobo temporale medio e, sempre
a differenza dell’Alzheimer, vedo un’atrofia generalizzata.
Nell’Alzheimer abbiamo l’assottigliamento dell’ippocampo e l’atrofia soprattutto a carico dei
lobi temporali.

Questa è l’immagine di un’atrofia,in un pz normale non vediamo tutti questi solchi atrofici. Qua
vediamo una marcata atrofia a carico dei lobi.
Esistono delle Linee Guida, e nonostante ciò la diagnosi è alquanto difficile, (i sintomi devono
essere fluttuanti, i disturbi cognitivi devono seguire un andamento ben preciso) che ci indicano
che ci sono alcuni segni che supportano la diagnosi: la sincope, in quanto ho un pz ipoteso quindi
frequentemente può andare incontro a sincope, l’allucinazione, la perdita temporanea di
coscienza. Questi sono tutti sintomi che supportano la diagnosi.
Come facciamo diagnosi differenziale: con la malattia di Alzheimer, con le demenze valscolari,
la demenza associata alla malattia di Parkinson (il 20% dei parkinsoniani sviluppano poi la
demenza), le altre forme di parkinsonismo e la malattia di Creutzfeldt-Jakob (MCJ).
La MCJ ha un esordio rapido con rapidissimo decadimento cognitivo, nell’arco di 2 mesi il pz
sviluppa questo decadimento cognitivo.
Esiste una regola che dice che: se entro 12 mesi dall’esordio della patologia parkinsoniana,
compaiono anche i sintomi di demenza associati ad allucinazioni, allora mi devo interessare
verso questo tipo di demenza.
Altro criterio utile per la diagnosi in questi pz è la scarsa risposta alla terapia con Levodopa, i pz
parkinsoniani con la Levodopa invece migliorano.
Possiamo utilizzare gli inibitori della acetilcolinesterasi, utilizzati nella malattia di Alzheimer e,
in alcuni casi, quando vengono somministrati gli antipsicotici, in quanto la terapia è
plurifarmacologica, possiamo avere un peggioramento della sintomatologia cognitiva e
psichiatrica.

Demenze frontotemporali
Sono caratterizzate da una disfunzione dei lobi frontali e dalla porzione anteriore dei lobi
temporali.
Demenze frontotemporali è un termine generico per raggruppare altre forme di demenza che
sono la malattia di Pick, l’afasia primaria progressiva, la demenza semantica e la demenza
frontotemporale del parkinsonismo.

Generalmente i pz presentano alterazioni del comportamento, della personalità, della condotta


sociale e dell’espressione verbale; è sempre conservata la memoria, l’orientamento topografico
e le funzioni prassiche.
L’alterazione della personalità è presente nella malattia di Alzheimer quando siamo in fasi
avanzate di malattia.
Quindi è l’insieme di queste manifestazioni cliniche che fanno fare diagnosi di demenza
frontotemporale.
Nel malato di Alzheimer la memoria recente è sempre interessata, quindi quando abbiamo un
soggetto che riteniamo affetto da una demenza, in cui non c’è disturbo di memoria né
soggettivo, né oggettivo, obiettivato con dei test, dobbiamo pensare alle altre forme di
demenza.
Compaiono disturbi comportamentali, disinteresse per la cura della persona, la disibinizione,
atteggiamenti stereotipati e perseverativi, che sono presenti sempre nelle fasi tardive di
malattia, ed alterazioni dell’affluenza verbale.
Esistono alterazioni familiari in cui si ha l’alterazione della proteina tau, che nell’Alzheimer
viene dosata a scopi scientifici nel liquido cefalorachidiano.
Neuro imaging
Ci fa vedere questa atrofia dei lobi frontali e della parte anteriore dei lobi temporali.
PET e SPECT confermano l’ipometabolismo.

Malattia di Pick
Rispetto alle altre malattie, questa ha un esordio giovanile intorno ai 30-50 anni, quindi è molto
più invalidante, nonostante abbia una bassissima prevalenza (10-15% delle demenze
frontotemporali, le quali hanno già una prevalenza molto bassa).
Causa disturbi del comportamento e del linguaggio con mantenimento della memoria, bulimia,
iperoralità, ipersessualità; sono presenti riflessi primitivi ed alla neuro immaging vedo un’atrofia
frontotemporale.

CEFALEE
Generalmente le cefalee si dividono in:
PRIMARIE che hanno eziologia benigna come l’emicrania senza aurea, la cefalea tensiva e
la cefalea a grappolo.
SECONDARIE in cui la cefalea diventa il sintomo di una patologia che sta alla base del
dolore. Es. la cefalea durante la febbre, la cefalea da ipertensione arteriosa dove il
soggetto normoteso che inizia a diventare iperteso ha come sintomo la cefalea, le
nevralgie craniche, del glossofaringeo e tutti i nervi cranici in quanto possono portare
nevralgia.

TIPI DI MAL DI TESTA CHE POSSIAMO RITROVARE IN AREA DI EMERGENZA


O riacutizzazioni di una forma primaria o forme croniche che non rispondono ai farmaci o, forme
con andamento acuto, sub-acuto o ingravescente.
Una cefalea ingravescente può essere sintomo di una ipertensione ipotalamica idiopatica allora
noi facciamo il fundus e se abbiamo la papilla da stasi allora siamo in presenza di ipertensione
ipotalamica idiopatica.
La cefalea da emorragia subaracnoidea è un altro tipo di cefalea che si tratta in area di
emergenza.

Circa l’8% degli accessi in pronto soccorso sono per cefalea, di queste il 5% sono forme benigne
ed il resto sono forme secondarie.

Iter da seguire in pronto soccorso in caso di cefalea


La cefalea è un’esperienza personale del pz, non è come l’avere una frattura che è subito
evidenziabile con la radiografia.
Per prima cosa devo fare un’anamnesi e un esame obiettivo neurologico che mi permettono di
distinguere tra una forma primaria ed una secondaria. E’ sempre importante indagare sulla
caratteristica del dolore, se qualcosa è stato responsabile dello scaturire del dolore, quando è
insorto il dolore e se ci sono dei sintomi di accompagnamento.
Quando facciamo l’esame neurologico dovremmo sempre vedere il fondo dell’occhio e cercare
quelli che sono i segni di irritazione meningea e questo comporta emocromo e monitoraggio
della temperatura corporea.
La maggior parte delle cefalee in area di emergenza sono dovute a febbre, ipertensione e
sinusite acuta oppure a trauma cervicale, meningite, ascessi cerebrali, tumori cerebrali e
traumi.
Quando un pz arriva in pronto soccorso per trauma cerebrale, quindi magari è caduto ed ha
sbattuto la testa, dobbiamo tenerlo sotto osservazione, perché il trauma cranico può portare
cefalea, vomito, perdita di coscienza, alterazioni del SNC, epilessie.

Le forme infiammatorie: generalmente seguono quello che è un processo febbrile, o anche una
meningite, e sono secondarie alla liberazione di chemochine.
Forme neoplastiche: una formazione tumorale comprime le strutture vicine e causa
ipertensione endocranica, disturbi della circolazione temporale. Molto spesso i tumori cerebrali
li troviamo perché un pz ha cefalee che non riesce a curare e si fa visitare dal medico.
Forme vasculitiche: sono quelle da irritazione meningea, abbiamo parlato di ipotensione
liquorale idiopatica che è una riduzione della quantità di liquor del SNC e viene a mancare
l’effetto cuscinetto del liquor quindi il tessuto nervoso può muoversi all’interno della teca
cranica andando a determinare convulsioni, emorragie strutturali causate dalla rottura delle
arterie meningee che si rompono. Quindi il sintomo della diminuzione del liquor è una cefalea
che ha una caratteristica: è ingravescente, peggiorativa.
Abbiamo delle red flags che dovrebbero farci sempre pensare ad una cefalea secondaria come
l’insorgenza improvvisa di una nuova cefalea.
Se ho un pz di 60 anni con un mal di testa nuovo ed improvviso, la cosa ci deve fare
insospettire. Importante è anche capire se cambiano le caratteristiche di questo mal di testa.
Da analizzare anche come si presenta questo mal di testa, se pulsa o meno, se è costrittivo,
quando inizia e quando finisce, se prende un solo lato della testa o la interessa tutta, se è
accompagnato a nausea ecc..e indagare se il pz riconosce questo tipo di mal di testa o se è
nuovo quindi se presenta nuove caratteristiche. Quindi quando cambiano le caratteristiche del
mal di testa è una situazione da inserire tra le red flags.
La cefalea che ha insorgenza dopo i 50 anni è un’altra red flag, così come il dolore
strettamente unilaterale.
Il peggioramento del dolore dopo tosse, sforzo fisico ed attività sessuale in posizione
clinostatica ed ortostatica perché aumenta la pressione intraddominale, si crea un’onda d’urto
che arriva fino al SNC, che dà dolore. Le cefalee da sforzo fisico, da tosse, quando non sono
nelle forme benigne, generalmente sono secondarie a neoplasie del SNC.
Quando peggiorano nell’attività sessuale, sono delle cefalee che si realizzano nella fase pre-
orgasmica e post-orgasmica e sono più frequenti nell’uomo che nelle donne e sono causate o da
neoplasie o sono secondarie all’ipertensione arteriosa.
Febbre, rigidità nucale e rush cutaneo non è altro che meningite.

Presenza di segni neurologici focali differenti dall’aura (che è un disturbo visivo di breve durata
che non supera i 20 minuti, generalmente seguito dal dolore cefalalgico). Il pz con l’aura vi dice
di vedere dei puntini luminosi in tutto il campo visivo, vede dei sicotomi scintillanti o lo spettro
di fortificazione, delle linee zigzagate nel campo visivo che generalmente dal centro del campo
visivo si allargano alla periferia, alcuni vedono delle macchie bianche o nere e dura da 0 a 20
minuti.
Se un pz viene in pronto soccorso e dice che vede questi sicotomi scintillanti da due giorni, non
lo posso inquadrare come un’aura, quindi con una cefalea primaria benigna ma devo pensare a
patologie dell’occhio.
Es. una ragazza di 23 anni ha incominciato ad avere dei sicitomi scintillanti mentre guidava. In
pronto soccorso le fanno la TAC che risulta negativa. Questi sicotomi scintillanti le durano per 1-
2 giorni, poi passano, va dall’oculista: sospetto di distacco di retina. Fa terapia cortisonica. Dopo
5 giorni ha parestesia all’emivolto. Torna in pronto soccorso dove la visita il neurologo che le
consiglia il ricovero in ambiente specialistico. All’esame neurologico risulta soltanto un riflesso
rotuleo(?) più vivace di quello di sinistra. La ragazza si rifiuta di fare la TAC, mette la firma e va
via. Dopo due giorni torna in pronto soccorso e si fa ricoverare. Quale può essere la diagnosi?
Importante è tenere in considerazione l’età, non prende estroprogestinici, ha un emocromo
normale così come la coagulazione. Scartiamo gli ictus giovanili.
E’ giovane, donna ed abbiamo scartato le patologie psichiatriche da somatizzazione.
Potrebbe avere la sclerosi multipla.
Quindi un’aura o simil aura che perdura per più di due giorni deve essere sempre inquadrato
come sintomo di una patologia secondaria non benigna.
Quindi alla ragazza dobbiamo fare una risonanza.
Presenza di segni neurologici focali differenti dall’aura ci devono sempre insospettire.
L’associazione con confusione, vertigini, riduzione della coscienza, e papilledema che è
espressione di patologia neurologica.

Cosa bisogna valutare in area di emergenza


L’esordio: importante distinguere se è esordito da poche ore o da tante. Spesso in pronto
soccorso arrivano pz che hanno una crisi emicranica che dura da 3 giorni; se ci troviamo in
presenza di un evento acuto, sarebbero arrivati subito e non dopo 2-3 giorni.
L’intensità, la presenza di altri sintomi e la temperatura corporea perché devo escludere che
ci sia una febbre, devo escludere le forme meningee e le encefaliti.
Se ho una cefalea acuta con febbre devo sempre escludere una meningite, quindi me ne accerto.
Cefalea acuta secondaria: quando ho solo il sintomo cefalea quali sono le malattie da escludere?
La sindrome da ipotensione liquorale, l’arterite di Horton (che diagnostico i modo clinico e
richiedo la VES), i gliomi (molti tumori possono insorgere con cefalea) e la trombosi dei seni
venosi cerebrali: in questo caso di solito il dolore è ingravescente, forte, che si accompagna a
deficit neurologico e in questo caso è utile richiedere un esame sierologico; il d-dimero è un
segno di trombosi usato da neurologi e cardiologi. Il d-dimero è un segno molto specifico perché
nell’ictus il d-dimero può aumentare.

C’è una forma di cefalea, difficile da diagnosticare, che è la sindrome di Tolosa-Hunt dovuta ad
un granuloma infiammatorio a carico del seno cavernoso, è una forma secondaria che si
caratterizza per un dolore ingravescente e peggiorativo che non risponde a nessun tipo di
farmaco.

Nelle forme sub-acute croniche ingravescenti i pazienti fanno ripetuti accessi in pronto soccorso.
In realtà la prevalenza delle forme secondarie è molto bassa, sono soltanto lo 0,8%.
In area di emergenza dobbiamo sempre fare gli esami ematochimici, VES, PCR, d-dimero,
fibrinogeno, TAC encefalo, se abbiamo segni di irritazione meningea facciamo la rachiocentesi
con la quale devo andare a rintracciare gli agenti virali o i batteri. Se dopo 24-28h il dolore non
passa, facciamo eco-doppler tsa e lo screening per gli autoanticorpi.

CEFALEA A GRAPPOLO
E’ una cefalea primaria, è una patologia peculiare. Viene definita a grappolo perché questo tipo
di cefalea si manifesta solo in determinati periodi dell’anno. I cefalalgici “normali” hanno il mal
di testa una, due volte al mese senza una tempistica precisa. Nelle cefalee a grappolo invece gli
attacchi ricorrono in maniera regolare all’interno di un determinato periodo definito grappolo.
Terminato il grappolo abbiamo un periodo di remissione dove non vi è dolore.
Questo tipo di cefalee è caratterizzato da un dolore intenso, forte, insopportabile localizzato a
livello orbitario o retro-orbitario che ha la peculiarità di durare da 30 a 180 minuti e può
ripetersi più volte nell’arco della giornata fino a 5-8 episodi.
L’emicrania può durare da 3 a 4 giorni ed ogni attacco è caratterizzato da lacrimazione,
rinorrea, iniezione congiuntivale, sudorazione, miosi ed (non riesco a capire la parola) sempre
ed esclusivamente in maniera omolaterale alla sede del dolore.
Altra caratteristica importante è che le crisi insorgono sempre allo stesso orario di ogni anno.
Questa regolarità è data dall’ipotalamo. Una disfunzione ipotalamica porta a queste cefalee a
grappolo.

Substrati neuro-anatomici della cefalea a grappolo


La struttura che può portare a questa regolarità delle cefalee, a questa scansione di
eventi è l’ipotalamo, si ritiene infatti che questo tipo di cefalea, la cefalea a grappolo, sia
dovuta ad una disfunzione ipotalamica. A conferma di questa ipotesi c’è il fatto che le crisi di
solito insorgono nelle ore notturne e possono essere provocate dall’istamina e dalla
nitroglicerina.
Sintomi, segni e caratteristiche
Generalmente il paziente con cefalea a grappolo è un bevitore ed è un fumatore, un’altra
caratteristica è data da questo atteggiamento: mentre nell’emicrania, il paziente tende a
mettersi a letto con la luce spenta, mostrando anche intolleranza ai rumori e spesso mette il
cuscino o un fazzoletto intorno alla testa; i pazienti con cefalea a grappolo hanno un
comportamento opposto: sono aggressivi, si agitano, non riescono a stare sdraiati e quindi si
alzano e camminano, ci sono casi nei quali a causa del dolore, ritenuto insopportabile, il
paziente tira pugni contro il muro arrivando a anche a rompersi le mani. Le donne che soffrono
di cefalea a grappolo, seppur in numero inferiore rispetto agli uomini, riferiscono che il dolore
che si avverte in una crisi da cefalea a grappolo sia di gran lunga più forte a quello del parto.
Genetica della cefalea a grappolo
Nel 25% dei casi c’è una trasmissione autosomica dominante, esistono in Sicilia delle
famiglie con cefalea a grappolo con una penetranza molto stretta: padre-figli-cugini-nipoti. È
maggiormente presente negli uomini rispetto alle donne.
Le caratteristiche del dolore sono:
- Lan
cinante e trafittivo
- Ure
nte (c’è chi lo ha descritto come un pugnale caldo nell’occhio)
- Espl
osivo
Il sofferente risulta incapace di stare immobile e rifiuta di essere toccato o confortato: grida,
piange, dondola, cammina nervosamente, si contorce, tende letteralmente a sbattere la testa
contro il muro. La posizione supina risulta impossibile nella maggioranza dei casi, oppure spesso
tendono a mettere del ghiaccio o sostanze calde sull’occhio nel tentativo di attenuare il dolore.
Stagionalità della cefalea a grappolo
Questa è la natura ciclica di questa cefalea, vedete in questo studio condotto su un
campione di pazienti affetti da cefalea a grappolo, si evidenzia che le crisi si presentano sempre
negli stessi giorni. C’è una ciclicità anche nelle stagioni, sono prediletti il passaggio dell’inverno
alla primavera, e quello dell’estate all’autunno. Quest’anno a settembre c’è stato un picco dello
scoppio di tutti i grappoli, poi ci aspettiamo un altro picco verso marzo-aprile quando passa il
freddo e si passa nella stagione primaverile. È noto quindi che durante i cambiamenti di stagione
si risveglia il grappolo, questo potrebbe essere dovuto all’influenza della luce o delle condizioni
atmosferiche, ma non ci sono evidenze certe su queste ipotesi. Vedete c’è di solito un picco a
marzo ed un picco ad ottobre.
Diagnosi differenziale
La cefalea a grappolo va in diagnosi differenziale con:
- l’an
eurisma dissecante spontaneo dell’arteria carotide, ovviamente quando il paziente
non è un cefaleico a grappolo noto e quindi al presentarsi della prima crisi
- Dist
rofia da erosione epiteliale ricorrente della cornea
- Art
erite temporale
- La
sindrome di Tolosa Hunt data da granulomi infiammatori del seno cavernoso
- Il
feocromocitoma
Percorsi diagnostici sbagliati del paziente
Il paziente si rivolge al neurologo sempre dopo aver consultato altri specialisti:
odontoiatra, oculista, oftalmologo, medico di base, psichiatra, ambulatorio del dolore e
poi per fortuna nell’ambulatorio cefaleico. Prima del trattamento risolutivo ricevono altri
trattamenti: estrazione dentaria, splint o apparecchi, chirurgia maxillo-facciale,
interventi per deviazione del setto nasale.
Trattamento farmacologico
Non ci sono molti farmaci per il trattamento della cefalea a grappolo, la terapia si
divide in una terapia sintomatica ed una terapia di profilassi.
- La
terapia sintomatica consiste: nell’ossigenoterapia, si somministra al paziente non
appena inizia il grappolo, l’ossigeno con la mascherina a 10L/min ; oppure il
sumatriptan della famiglia dei triptani, che sono una famiglia di farmaci che
nascono 12 anni fa di cui il sumatriptan è il capostipite, il quale va a reclutare i
recettori 5-HT1 e bloccano la crisi. La somministrazione non può essere effettuata per
os, perché diminuirebbe la sua biodisponibilità, quindi si somministra con fiale sotto
cute.
- La
terapia di profilassi consiste: nella somministrazione del verapamil che è un calcio-
antagonista che ha dato risposte positive; i sali di litio che sono dei farmaci
psichiatrici per il disturbo bipolare, quando somministriamo questi farmaci occorre
dosare ogni settimana la litiemia e la funzionalità epatica e tiroidea nonché la renale;
poi abbiamo i cortisonici.
C’è un vecchio farmaco l’Optalidon che ormai non è più commerciabile in Italia ma
veniva utilizzato in passato, sapete chi è un noto emicranico? Giulio Andreotti nelle
sue memorie afferma di essere emicranico e lui non poteva vivere senza l’optalidon
che portava sempre con sé. L’optalidon era un antiemicranico ad alta frequenza.
Gazzetta Irene Vita
Khugputh Puja