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Compendio di Medicina del lavoro e Medicina preventiva degli operatori


sanitari. Ad uso degli studenti dei corsi di Diploma universitario della Facoltà
di Medicina e Chirurgia

Book · January 1995

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1 author:

Giuliano Franco
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
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Occupational health education and training of medical students and nurses and of occupational health physicians - Formazione in medicina del lavoro degli studenti di
medicina e infermieristica e degli specialisti in medicina del lavoro View project

Ethiopathophysiology and prevention of occupational diseases (pathogenesis, clinical features, clinical and preclinical diagnosis, biological monitoring and health
effects surveillance) View project

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Questa è la versione originale del testo stampato nel 1995 da
Piccin. Poiché il testo cartaceo è esaurito da tempo, è offerta la
possibilità di consultare la scritto originale non formattato
definitivamente (NdA)
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G. Franco

COMPENDIO DI
MEDICINA DEL LAVORO
E MEDICINA PREVENTIVA DEGLI OPERATORI
SANITARI

AD USO DEGLI STUDENTI DEI CORSI DI DIPLOMA


UNIVERSITARIO DELLA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

PICCIN

2
I proventi derivanti dalla vendita di questo compendio sono
interamente devoluti alle attività assistenziali e sociali della
Cooperativa Casa del Giovane di Pavia

3
Indice
Elenco di Autori e Collaboratori
Presentazione
Prefazione
Parte Prima
1 - Tendenze attuali dell'occupazione e ruolo della medicina del
lavoro (G. Franco)
2 - L’organizzazione del lavoro (T. Malamani)
3 - Fattori di rischio e attività lavorative (T. Malamani, U. Gaggeri)
4 - Identificazione, valutazione e controllo dei fattori di rischio
negli ambienti di lavoro (G. Franco, D. Cottica)
5 - Rilevazione e misura dei fattori di rischio (S. Bisio, C. Minoia)
6 - Inquinamento aeriforme e rischio per la salute (M. Imbriani)
7 - Tossicità delle sostanze di uso lavorativo (G. Franco)
8 - Il lavoro fisico (M. Imbriani, M. E. Capodaglio)
9 - Rischio per la salute: percezione e analisi (G. Franco)
10 - Approccio epidemiologico alla valutazione dei rischi da lavoro
(G. Franco, S. Bisio)
11 - Malattia da lavoro e malattia correlata al lavoro (G. Franco)
12 - Diagnosi di malattia da lavoro: la cartella infermieristica e
l'anamnesi lavorativa (G. Franco)
13 - Il controllo dello stato di salute dei lavoratori (G. Franco)
14 - Assistenza infermieristica in Medicina del lavoro (A. M. Cirla)
15 - Educazione sanitaria e prevenzione (S. Porru)
16 - Aspetti etici dell'attività di operatore di Medicina del lavoro
(G. Franco)
17 - Le banche dati per la prevenzione (D. Tovoli)
18 - Legislazione relativa alla tutela della salute dei lavoratori (G.
Franco)

Parte Seconda
1 - I rischi ospedalieri e la medicina preventiva degli operatori
sanitari (G. Franco)
2 - Rischio infettivo (G. Franco, G. Manicardi)
3 - Rischio da farmaci (G. Biscaldi)
4 - Rischio da anestetici per inalazione (G. Franco)
5 - Rischio da detergenti, disinfettanti e sterilizzanti (G. Biscaldi)
6 - Rischio da sostanze chimiche nel laboratorio di analisi (S. M.
Candura)

4
7 - Rischio infettivo nel laboratorio di analisi (G. Manicardi)
8 - Rischi derivanti dai rifiuti ospedalieri (A. Colombi, S. Basilico)
9 - Rischio dermatologico (G. Franco)
10 - Rischio allergologico (G. Moscato)
11 - Rischio genotossico (A. Forni)
12 - Rischio da radiazioni ionizzanti (R. Fonte)
13 - Rischio da radiazioni non ionizzanti (R. Fonte)
14 - Rischio da rumore (G. Catenacci)
15 - Rischio da vibrazioni (G. Catenacci)
16 - Rischio da microclima (G. Catenacci)
17 - Rischio da elettricità (G. Catenacci)
18 - Fatica e rischi da postura e sollevamento (P. Capodaglio, G.
Franco)
19 - Rischio infortunistico del lavoro ospedaliero (G. Franco)
20 - Rischio da intenso impegno visivo (B. Piccoli, E. Minisci)
21 - Rischio da lavoro a turni (G. Costa)
22 - Aspetti psicologici del lavoro ospedaliero e rischio da stress
(A. M. Zotti)
23 - L’organizzazione del lavoro come fattore di rischio in ambito
sanitario (F. Pugliese, T. Malamani)
24 - Il sopralluogo nel reparto ospedaliero (F. Pugliese)
25 - Legislazione relativa alla tutela della salute degli operatori
sanitari (G. Franco, C. Zanetti)
26 - Riferimenti bibliografici

5
Elenco di Autori e Collaboratori
1. Stefano Basilico
CEMOC - Unità operativa ospedaliera di Medicina del lavoro,
USSL 75/VI di Milano
2. Giampiero Biscaldi
Dipartimento di Medicina preventiva, occupazionale e di comunità
dell'Università di Pavia. Sezione 1 di Medicina del lavoro
3. Simona Bisio
IRCCS Fondazione Clinica del lavoro - Cattedra di Medicina del
lavoro dell’Università di Modena
4. Stefano M. Candura
Dipartimento di Medicina preventiva, occupazionale e di comunità
dell'Università di Pavia. Sezione 2 di Medicina del lavoro
5. Edda M. Capodaglio
IRCCS Fondazione Clinica del lavoro, Centro medico di Pavia.
Servizio di Fisiopatologia respiratoria, Fisiologia del lavoro ed
Ergonomia
6. Paolo Capodaglio
IRCCS Fondazione Clinica del lavoro, Centro medico di
Montescano (PV). Servizio di Fisiatria occupazionale ed
Ergonomia
7. Giovanni Catenacci
Dipartimento di Medicina preventiva, occupazionale e di comunità
dell'Università di Pavia. Sezione 2 di Medicina del lavoro
8. Angelo M. Cirla
Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro, USSL 51
Lombardia, Cremona
9. Antonio Colombi
Istituto di Medicina del lavoro “Clinica del lavoro L. Devoto”
dell’Università di Milano

6
10. Giovanni Costa
Istituto di Medicina del lavoro dell’Università di Verona
11. Danilo Cottica
Laboratorio di Igiene ambientale e tossicologia industriale - IRCCS
Fondazione Clinica del lavoro, Centro medico di Pavia
12. Rodolfo Fonte
Divisione di Medicina del lavoro - IRCCS Fondazione Clinica del
lavoro, Centro medico di Pavia
13. Alessandra Forni
Istituto di Medicina del lavoro “Clinica del lavoro Luigi Devoto”,
Milano
14. Ugo Gaggeri
Scuola di Specializzazione in Medicina del lavoro dell’Università
di Pavia
15. Marcello Imbriani
Dipartimento di Medicina preventiva, occupazionale e di comunità
dell'Università di Pavia. Sezione 2 di Medicina del lavoro
16. Tullio Malamani
Dipartimento di Medicina preventiva, occupazionale e di comunità
dell'Università di Pavia. Sezione 1 di Medicina del lavoro
17. Giuliano Manicardi
Dipartimento di Scienze biomediche dell’Università di Modena.
Sezione di Igiene e Microbiologia
18. Emanuele Minisci
Cattedra di Medicina del lavoro dell’Università di Modena
19. Claudio Minoia
Laboratorio di Igiene ambientale e tossicologia industriale - IRCCS
Fondazione Clinica del lavoro, Centro medico di Pavia
20. Gianna Moscato
Laboratorio di Allergologia respiratoria e professionale - IRCCS

7
Fondazione Clinica del lavoro, Centro medico di Pavia - Scuola di
Specializzazione in Allergologia e immunologia clinica
dell’Università di Pavia
21. Bruno Piccoli
Istituto di Medicina del lavoro “Clinica del lavoro L. Devoto”
dell’Università di Milano
22. Stefano Porru
Servizio di Medicina del lavoro - Spedali Civili di Brescia
23. Franco Pugliese
Servizio di Medicina preventiva e Igiene del lavoro - Azienda USL
di Piacenza

24. Daniele Tovoli


SEDI, Azienda USL della Città di Bologna
25. Caterina Zanetti
Istituto di Medicina del lavoro dell'Università di Padova
26. Anna Maria Zotti
Servizio di Psicologia - IRCCS Fondazione Clinica del lavoro,
Centro medico di Veruno (NO)

8
Presentazione

prof. Innocente Franchini


Professore Ordinario di Medicina del lavoro
Presidente
Associazione Universitaria di Medicina del lavoro "Bernardino
Ramazzini"

prof. Federico Manenti


Professore Ordinario di Gastroenterologia
Coordinatore
Corsi di Diploma universitario della Facoltà di Medicina e
Chirurgia dell’Università di Modena

9
Prefazione
L'ordinamento degli studi del corso di Diploma universitario in
Scienze infermieristiche ha previsto che i diplomati, così come i
laureati in Medicina e chirurgia, abbiano nel loro curriculum
l'insegnamento di Medicina del lavoro. Il 3° anno di corso del
Diploma universitario prevede infatti che tale disciplina venga
svolta, nell'ambito dello stesso corso integrato, assieme a quello di
Medicina preventiva, riabilitativa e sociale, a sottolinearne
l'importanza dal punto di vista sociale e il ruolo nella prevenzione
dei danni da lavoro e quindi nella tutela della salute dei lavoratori.
La Medicina del lavoro ha lo scopo di prevenire, valutare, curare e
riabilitare i danni per la salute del lavoratore derivanti dal lavoro.
Ogni attività lavorativa dell’Uomo comporta infatti l’esposizione a
una serie di agenti potenzialmente nocivi, definiti fattori di rischio,
che possono essere sostanze chimiche, agenti fisici,
microorganismi oppure possono essere legati alla natura del lavoro
(quali ad esempio sforzi fisici, posizioni viziate, ripetitività e
monotonia del lavoro). La probabilità che si manifesti un evento
dannoso per la salute è definita rischio ed è in relazione alle
caratteristiche dei singoli fattori di rischio. L’esposizione a una
sostanza chimica impiegata in un ambiente di lavoro può quindi
causare un danno per la salute del lavoratore. Lo stesso avviene se
il lavoratore è esposto a un agente fisico, quale ad esempio il
rumore, oppure a un agente biologico. In questi casi è necessario
provvedere alla diagnosi della malattia, provvedere alla cura e alla
riabilitazione del lavoratore. L’orientamento attuale della Medicina
del lavoro è tuttavia indirizzato verso la prevenzione degli effetti
dannosi piuttosto che alla loro diagnosi e cura. Infatti ogni danno,
causato da un fattore di rischio chiaramente identificato, può essere
almeno in linea teorica sempre prevenuto. Questi due obiettivi
(diagnostico-curativo e preventivo) sono perseguiti rispettivamente
(i) attraverso la ricerca clinica e strumentale sul singolo individuo
dei sintomi e dei segni indicativi di malattia legata al lavoro e (ii)
attraverso il controllo dei lavoratori esposti a rischio che si realizza
con l’applicazione di adatti indicatori di laboratorio e strumentali
allo scopo di prevenire l’insorgenza di una patologia.

10
I principali problemi che si sono dovuti affrontare nella stesura di
questo compendio si possono sintetizzare nell'individuazione di
"cosa" e "quanto" devono sapere della disciplina i futuri diplomati
in Scienze infermieristiche. In altri termini, è stato necessario
scegliere sia gli argomenti da trattare che il livello di
approfondimento con cui trattare gli argomenti prescelti. La
soluzione non è stata certamente semplice anche perché, se da un
lato esistono diversi trattati e manuali di medicina del lavoro che
rispondono alle esigenze degli studenti di medicina, questo
compendio risulta essere il primo dedicato specificamente agli
allievi del Diploma universitario in Scienze infermieristiche.
Per quanto riguarda la profondità delle conoscenze che devono
essere richieste agli allievi, il problema è stato risolto solo in parte.
Si è ritenuto che il corso di Medicina del lavoro non dovesse essere
semplicemente una sorta di mini-corso rispetto a quello impartito
agli studenti di medicina ma che, nelle sue linee generali, fosse
impartito ai discenti un livello di conoscenza di base,
approfondendo singoli argomenti la cui pertinenza fosse ben chiara
e fondata su contenuti di concreto interesse culturale e
professionale per i discenti.
Il compendio si articola in 2 parti: una prima parte in cui sono
affrontati argomenti di carattere generale, la cui trattazione, sia
pure a un livello di minore approfondimento, è comune a quella del
corso per studenti di medicina e una seconda parte in cui sono
affrontati in dettaglio i molteplici rischi presenti nell’ambiente di
lavoro ospedaliero. L'ospedale è infatti considerato un'unità
produttiva e comporta l'esposizione a numerosi fattori di rischio per
la salute di coloro che vi lavorano. Con la lettura della prima parte,
che esplora i rapporti tra lavoro e salute, il discente acquisisce
quegli strumenti conoscitivi generali che gli faciliteranno la
successiva analisi delle situazioni a rischio che si verificano
nell'azienda-ospedale e l'identificazione dei fattori di rischio e dei
rischi esistenti in quell’ ambiente di lavoro.
Per favorire l'approccio alla materia da parte dello studente,
stimolandone la curiosità e l’attenzione verso problemi che in un
futuro prossimo lo coinvolgeranno in prima persona, ogni capitolo
è preceduto da un’indicazione sulla pertinenza (ossia il grado di

11
conformità che esiste tra il programma di formazione da un lato e il
problema sanitario dall'altro) degli argomenti prescelti e i singoli
obiettivi di apprendimento (ossia ciò che i discenti devono essere
capaci di realizzare al termine del periodo di
insegnamento/apprendimento che non erano capaci di realizzare in
precedenza). L’indicazione di pertinenza e obiettivi di
apprendimento ha permesso altresì di garantire un approccio il più
possibile uniforme ai singoli problemi da parte dei numerosi autori
e quindi una trattazione omogenea della materia.
prof. Giuliano Franco
Cattedra di Medicina del lavoro dellUniversità di Modena
Titolare dei corsi di Medicina del lavoro ai Corsi di laurea in
Medicina e Chirurgia e di Diploma universitario in Scienze
infermieristiche

12
Parte Prima
Lavoro e salute

13
1 - Tendenze attuali dell'occupazione e ruolo della Medicina del
lavoro
G. Franco
Pertinenza
La società industriale che ha caratterizzato lo sviluppo economico e
sociale degli ultimi due secoli ha concluso il suo ciclo. Quella
attuale è una società post-industriale contrassegnata dalla
prevalenza delle attività del settore terziario. La Medicina del
lavoro, disciplina che risente delle trasformazioni economiche e
sociali più di ogni altra in campo sanitario, mantiene una viva
attenzione verso gli attuali cambiamenti relativi allo sviluppo
dell'economia, alla trasformazione dell'occupazione e alla creazione
di nuove figure professionali, cercando di individuare nuovi
potenziali fattori di rischio e intervenendo in modo adeguato nella
prevenzione degli stessi.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare le attuali tendenze dell'occupazione,
• discutere il ruolo sociale della Medicina del lavoro in rapporto
alle tendenze dell'occupazione.

Introduzione
Da molti secoli esistono forme, sia pure primitive, di commercio e
di manifattura a cui corrispondono forme parimenti primitive di
rendita e di divisione sociale del lavoro. Per molto tempo, tuttavia,
queste attività hanno avuto un'importanza marginale e non hanno
caratterizzato gli aspetti socio-economici e culturali di quella che
attualmente viene definita società pre-industriale. L'economia
mondiale è stata infatti fondata sull'agricoltura e, fino a poco più di
un secolo fa, oltre il 60% della popolazione degli attuali Paesi
industrializzati era dedita a questa attività. La rivoluzione
industriale ebbe inizio nei primi anni del diciannovesimo secolo a
seguito dello sviluppo di risorse tecnologiche che consentirono di
sfruttare una fonte energetica (il carbone) e ottenere un aumento di
produzione a costi decrescenti. La riduzione dei costi di produzione
significò la riduzione dei costi dei macchinari e degli investimenti
energetici ed ebbe come conseguenza una maggiore disponibilità di
energia a basso costo. Questi fattori determinarono un rapido

14
mutamento delle condizioni produttive che, a loro volta,
determinarono un altrettanto rapido mutamento delle condizioni
economiche e sociali. La storia dello sviluppo economico
successivo è stata caratterizzata da un continuo e crescente
sviluppo tecnologico che è stato in larga parte facilitato
dall'acquisizione di nuove risorse energetiche a basso costo. In quel
periodo sono state altresì create le premesse per il cambiamento che
attualmente stiamo vivendo e che consiste nel passaggio ad un tipo
di società definito post-industriale. Tale cambiamento è fondato
essenzialmente: (i) sul passaggio da un'economia fondata sulla
produzione di beni a un'economia basata sull'offerta di servizi, (ii)
sulla centralità della conoscenza teorica come fonte di innovazione
e formulazione di scelte politiche con conseguente preminenza di
una classe professionale e tecnica.
Il passaggio dalla società agricola o pre-industriale alla società
industriale è stato causato non tanto dall'invenzione di nuove
macchine ma da alcuni fenomeni che hanno accompagnato lo
sviluppo industriale (quale ad esempio la concentrazione di
popolazioni nei luoghi ove erano costruite le fabbriche).
Analogamente, il nuovo modello di società, risultante dal passaggio
dalla società industriale alla società post-industriale, non è stato
generato dallo sviluppo dell'informatica, della robotica, della
microelettronica quanto dallo sviluppo di una struttura basata sui
servizi e dall’emergere di una nuova classe professionale e tecnica.

Effetti delle innovazioni tecnologiche sull'occupazione


L'introduzione delle nuove tecnologie, che ha favorito e sta
favorendo l'affermarsi del settore terziario, comporta effetti diversi
sull'occupazione. Tali effetti possono essere schematicamente
divisi in effetti a breve termine ed effetti a lungo termine.
Relativamente agli effetti a breve termine, le nuove tecnologie
comportano un risparmio della forza lavoro che si traduce in una
diminuzione dell'occupazione. Non c'è dubbio infatti che la
trasformazione delle operazioni meccaniche manuali in operazioni
eseguite da strumenti robotizzati determina, oltre all'aumento della
produzione e all'aumento della qualità del manufatto, anche una
riduzione della necessità di intervento umano. Lo stesso fenomeno
è osservabile nell'informatizzazione delle attività di ufficio. A
lungo termine, tuttavia, le nuove tecnologie informatiche

15
permetteranno la creazione di nuovi settori lavorativi (sono già stati
creati settori quali la burotica e la turismatica) e imporranno una
ridistribuzione dell'occupazione tra categorie economiche diverse e
all'interno di una stessa categoria economica e si avrà una
progressiva riduzione della richiesta di lavoro manuale a fronte di
una crescente richiesta di prestazioni a contenuto intellettuale.

Composizione della forza lavoro


La tradizionale classificazione delle attività economiche distingue i
settori primario, secondario e terziario. Il settore primario
comprende l'agricoltura e l'attività mineraria che producono beni
materiali attraverso risorse non riproducibili (terra). Il settore
secondario comprende l'industria che produce beni materiali
attraverso l'impiego di risorse riproducibili (macchine). Il settore
terziario infine comprende quelle attività che non producono beni
ma servizi, attraverso l'impiego del lavoro.
Le attività del settore terziario possono essere suddivise in
categorie a seconda della destinazione del servizio: (i) servizi per il
sistema produttivo (magazzino, trasporti, pubblicità, controllo di
qualità), (ii) servizi per le famiglie (commercio al dettaglio,
pubblici esercizi, istruzione, sanità e assistenza), (iii) servizi di rete
con funzioni di collegamento (trasporti, comunicazioni, credito,
assicurazioni), (iv) servizi a destinazione collettiva (pubblica
amministrazione, giustizia, nettezza urbana).
In termini di occupati (sia come numero assoluto che
percentualmente) il settore terziario è quello maggiormente in
espansione. Ciò è tanto più evidente nei Paesi maggiormente
sviluppati. In Italia (1992) gli occupati nel terziario ammontano a
quasi 13 milioni a fronte di un milione e settecentomila persone
occupate nell’agricoltura e poco meno di 7 milioni nell’industria.
Nell’ultimo decennio la composizione percentuale della forza
lavoro è variata dal 50% di occupati nel settore dei servizi, rilevato
all’inizio degli anni ottanta, al 60% rilevato nel 1992 (dal 12%
all’8% nel settore agricolo; dal 36% al 32% nel settore industriale).
I dati relativi alle variazioni della forza lavoro e soprattutto le
aspettative di una tendenza verso un'accentuazione di queste
variazioni, nel senso di un ulteriore aumento degli occupati nel
settore dei servizi, fa sì che questo settore rappresenti, soprattutto

16
per la rilevanza sociale legata all'elevato numero di addetti, un
terreno su cui la Medicina del lavoro si svilupperà.

La Medicina del lavoro tra passato e futuro


La Medicina del lavoro consiste nello studio dei problemi medici
nel loro rapporto con l'attività lavorativa umana. Essa si distingue
profondamente da altre discipline specialistiche (quali, ad esempio,
l'Ostetricia, la Cardiologia e la Neurologia), che possono essere
considerate come sezioni verticali di un blocco che comprende tutte
le Scienze mediche, ciascuna delle quali si interessa di un organo,
di un apparato, di una funzione dell'organismo. La Medicina del
lavoro può essere considerata una sezione orizzontale di tale
blocco, sezione che taglia trasversalmente ogni altra disciplina
specialistica e che tratta quella parte di essa che ha un riferimento
con il lavoro. Concepita in questo modo, la Medicina del lavoro
comprende la Fisiologia, l'Igiene, la Patologia, la Psicologia, la
Tossicologia, la Medicina legale e ogni altra specialità che ha come
oggetto le alterazioni dovute a cause lavorative.
La tradizionale patologia da lavoro, ossia le tipiche malattie
professionali quali, ad esempio, la silicosi (legata all'eccessivo
assorbimento di polvere silicotigena nel polmone) e il saturnismo
(legato all'eccessivo assorbimento di piombo nell'organismo), è in
diminuzione in tutti i Paesi industrializzati. Il motivo di questa
diminuzione è da ricercarsi sia nel generale miglioramento delle
condizioni igienico-ambientali che nella diminuzione degli
occupati nei settori ove tipicamente erano presenti quei fattori di
rischio (quali la silice nel caso della silicosi e il piombo nel caso
del saturnismo) responsabili di quelle malattie. D'altra parte negli
ultimi dieci o quindici anni è comparsa una nuova patologia da
mettere in relazione al lavoro: una patologia aspecifica che non
presenta sintomi specifici correlabili con l'esposizione ad un certo
metallo o ad un particolare agente fisico. Si tratta di una patologia
non ben inquadrabile dal punto di vista dell'eziologia e non
corrispondente a malattie ben definite, che esprime un malessere e
un disagio dell'individuo nel confronto del lavoro. Queste
manifestazioni sono in relazione con una serie di fattori negativi
che possono essere presenti nell'ambiente di lavoro (scarse
opportunità di carriera, rapporti conflittuali con i colleghi, stipendio
insoddisfacente, svolgimento di compiti ripetitivi e monotonia

17
dell'occupazione, scarsa autonomia decisionale, scarsa stima da
parte dei superiori). Alla luce di queste osservazioni è lecito
attendersi che la patologia negli addetti al settore terziario sia
quella emergente e quella a cui l'attenzione del medico del lavoro si
dovrà rivolgere in futuro. E' verosimile inoltre che questo settore
offra il contributo maggiore in termini di crescente domanda di
salute.
D'altra parte, nel settore industriale, tradizionalmente considerato il
più a rischio per la salute dei lavoratori, negli ultimi anni sono stati
realizzati grandi cambiamenti tecnologici e organizzativi. Questi
cambiamenti sono consistiti nel rinnovo di tecnologie che
richiedevano l'intervento diretto dell'uomo, come ad esempio nel
caso della verniciatura di parti metalliche che era compiuta
mediante spruzzo. Questi processi sono stati progressivamente
sostituiti da cicli produttivi automatizzati e robotizzati: è questo il
caso, ormai molto diffuso, degli impianti robotizzati per la
verniciatura di manufatti. In termini di rischio per la salute,
l'eliminazione dell'intervento umano e il parallelo intervento di
prevenzione primaria, che ha garantito di ottenere un
miglioramento delle condizioni ambientali (come esemplificato nei
processi di verniciatura), ha portato ad un contenimento del rischio
o addirittura alla sua abolizione. Queste modificazioni dei processi
hanno comportato da un lato la progressiva riduzione
dell'occupazione a livello esecutivo e dall'altro la necessità di un
progressivo adeguamento della professionalità per garantire il
corretto svolgimento di tali processi. Sempre in termini di rischio
per la salute questo fatto ha determinato la comparsa, almeno in via
ipotetica, di nuovi fattori di rischio, i quali tuttavia non sono i tipici
fattori di rischio del processo industriale. Nell'esempio della
verniciatura, accanto alla scomparsa dei tipici fattori di rischio
legati alla vernice, rischi che erano presenti nell'operazione di
verniciatura a spruzzo, sono comparsi nuovi rischi legati alle
operazioni di controllo dei processi di verniciatura robotizzata.
Questi nuovi rischi sono legati all'uso di videoterminali, alle
posture di lavoro, alla manutenzione degli automatismi delle
macchine.
Diminuzione del numero di occupati da un lato e miglioramento
delle condizioni di lavoro dall'altro sono i fattori che hanno

18
caratterizzato le attività industriali negli ultimi anni e che
verosimilmente le caratterizzeranno in futuro. Alla luce di queste
considerazioni si potrebbe ritenere che le attività industriali siano
destinate ad essere considerate prive di rischio. Certamente così
non è: infatti se possiamo affermare che i processi produttivi dei
complessi industriali di grandi dimensioni offrono generalmente
adeguate condizioni di sicurezza, non altrettanto si può affermare
per quanto riguarda la situazione delle piccole attività produttive. In
queste unità, spesso a connotazione artigianale, che danno impiego
a poche unità o poche decine di addetti, la produzione di beni è
basata per lo più sulla massimizzazione delle risorse sia in termini
di macchine che di uomo. Ciò comporta l'esposizione ai tradizionali
fattori di rischio già presenti in passato nella grande industria. Per
restare in tema di verniciatura, è probabile che l'addetto alle
operazioni di verniciatura di manufatti metallici in un'attività di
tipo artigianale sia esposto a concentrazioni ambientali di vapori di
solventi equivalenti a quelle presenti nel passato in attività
industriali.
Accanto alle modifiche relative all'automatizzazione dei processi e
al miglioramento generale degli ambienti di lavoro, altre
innovazioni sono state apportate dall'industria. Sempre rinnovate
esigenze merceologiche hanno condizionato la crescente necessità
di produrre nuovi manufatti. Ciò ha comportato l'introduzione nei
cicli produttivi di nuove sostanze (ad esempio coloranti), alla messa
in atto di nuove misure di controllo della produzione (ad esempio
l'uso di elaboratori per il controllo del ritmo della produzione).
Queste innovazioni hanno determinato l'insorgenza di nuovi rischi
per la salute. Tali rischi sono legati sia alla presenza di nuove
sostanze negli ambienti di lavoro (che possono essere dotate di
potere tossico o allergizzante sconosciuto), sia a quella di nuovi
sistemi organizzativi e di controllo dei processi (attuati ad esempio
mediante l'uso di videoterminali, il cui uso può essere a sua volta
fonte di alterazioni per la salute).
Parimenti l'agricoltura, che analogamente all'industria vede in
regresso il numero e la percentuale di addetti (anche se è bene
rilevare che i dati nazionali sono fortemente caratterizzati in senso
regionale), presenta alcune peculiarità in tema di produzione che,
per certi aspetti, sono molto simili a quelle industriali. A fronte di

19
aziende agricole ove l'utilizzo di adeguate risorse meccaniche
consente che i processi produttivi siano fortemente automatizzati,
esistono realtà produttive di piccole dimensioni. Il rischio per la
salute sarà, così come nelle diverse realtà industriali, differente
nelle varie situazioni. Il rischio per la salute sarà condizionato sia
dall'esistenza di situazioni che mettono in evidenza la tradizionale
presenza dei rischi dell'agricoltura (quali ad esempio polvere
vegetali e agenti biologici come i miceti) che dalla possibilità di
attuare le misure di contenimento del rischio (in termini di
controllo dei fattori di rischio quali ad esempio il rumore).
Quanto esposto sopra si riflette sulle possibilità di intervento e
quindi sul ruolo sociale che la Medicina del lavoro è chiamata ad
esercitare nell'ambito della tutela della salute del lavoratore. Nella
tabella sono riportati quelli che, secondo organismi internazionali,
sono i compiti che i servizi di Medicina del lavoro sono chiamati a
svolgere attualmente e in futuro.
Compiti della Medicina del lavoro
Identificazione e controllo dei fattori di rischio, causa di
malattia e infortunio
Protezione contro i fattori ambientali che possono favorire la
comparsa o l'aggravamento della patologia da lavoro
Promozione dell'adattamento fisico e mentale dei lavoratori alla
mansione
Adozione di misure per la protezione della salute di gruppi di
soggetti a maggiore rischio (lavoratori anziani, handicappati)
Miglioramento delle condizioni di lavoro affinché il tasso di
morbosità nei lavoratori sia sovrapponibile a quello della
popolazione generale
Educazione sanitaria dei lavoratori sull'igiene e la sicurezza del
lavoro
Svolgimento di programmi sanitari relativi alla salute

Da un lato vi è quindi un settore terziario in forte espansione,


dall'altro un settore industriale e un settore agricolo che, pur
essendo caratterizzati da un aumento della produttività, presentano
una diminuzione del numero degli addetti. Un esame superficiale di
questi dati potrebbe suscitare l'impressione che essendo,
intuitivamente, il lavoro nel terziario un lavoro più sicuro in termini

20
di rischio per la salute rispetto al lavoro nell'industria e
nell'agricoltura, il ruolo che la Medicina del lavoro è chiamata a
svolgere in futuro sia un ruolo che, persa ormai ogni possibilità di
scoprire nuova patologia, sia limitato all'analisi di vecchi fattori di
rischio quantitativamente sempre più contenuti e al loro controllo.
Viceversa si deve enfatizzare che (i) spesso le situazioni lavorative
continuano ad essere a rischio per la salute, (ii) la patologia
professionale conseguente deve essere diagnosticata, (iii) devono
essere attuate le necessarie misure preventive. D'altra parte,
l'esistenza di situazioni lavorative a basso rischio, l'introduzione di
nuovi processi produttivi e di nuove tecnologie, la domanda sempre
crescente di un lavoro sicuro in termini di salute, l'esistenza di
nuove normative per il controllo delle condizioni di salute dei
lavoratori, lo studio dell'adeguamento delle condizioni di lavoro
all'uomo, sono altrettanti stimoli che testimoniano il rinnovamento
della disciplina e il suo adeguamento alle mutate condizioni del
mondo del lavoro.

21
2 - L’organizzazione del lavoro
T. Malamani
Pertinenza
In tempi remoti il lavoro costituiva un'attività naturale
generalmente autoregolamentata dal singolo individuo. La nascita e
lo sviluppo, nel recente passato, di molte attività collettive ha
creato la necessità di precise norme a cui attenersi per lo
svolgimento di tali attività. Le attuali tendenze dell'occupazione
confermano l'esigenza di una precisa regolamentazione per
l'ottimizzazione del lavoro.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso il concetto di organizzazione del
lavoro,
• spiegare il ruolo dell'organizzazione del lavoro come fattore di
rischio per la salute di chi lavora,
• spiegare il rapporto tra organizzazione del lavoro e Medicina del
lavoro.

Introduzione
Fin dai tempi più remoti il lavoro è stato compagno inseparabile
dell'Uomo. Nel corso dei secoli esso ha via via mutato le sue
caratteristiche. Essendo ai primordi praticamente un tutt'uno con la
vita e con finalità di sopravvivenza, è diventato una attività
innaturale che occupa solo parzialmente, almeno da un punto di
vista strettamente temporale, l'esistenza. Esso inoltre ha finalità ben
più complesse che non la semplice soddisfazione dei bisogni
primari; basti pensare che oggi al lavoro si chiede il
raggiungimento del benessere psicofisico e sociale dell'individuo.
Questi cambiamenti sono la naturale conseguenza dell'evoluzione
dell'Uomo e della sua storia che, a questo proposito, sono stati
fedelmente accompagnati da due inscindibili entità: la perdita
progressiva dell'autosufficienza dell'individuo e la divisione del
lavoro.
Nascita dell'organizzazione del lavoro e sua definizione
La nascita di attività sempre nuove, la diversificazione dei compiti
ed il conseguente sempre più specifico operare dell'individuo hanno

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causato da un lato il formarsi e l'esistere dei sopra citati fenomeni
evolutivi, dall'altro la necessità di una generale regolamentazione
delle nascenti comunità sociali e delle attività lavorative. Queste
ultime in particolare hanno iniziato ad assumere caratteristiche tali
per cui si è resa necessaria la soluzione di problematiche via via
sempre nuove e complesse. Più concretamente il lavoro da attività
naturale autoregolamentata si è modificato in attività con necessità
di definizione di regolamenti per la sua esecuzione. Ed è proprio a
questo punto che si può far risalire la nascita della organizzazione
del lavoro (OdL).
Posto che organizzare vuol dire risolvere un problema e che
l'attività lavorativa ne presenta numerosi, OdL significa soluzione
dei problemi legati al lavoro. Per OdL quindi si deve intendere una
disciplina che attraverso la conoscenza delle attività lavorative ne
ottimizza lo svolgimento attraverso l'utilizzo di acquisizioni di altre
discipline pertinenti al mondo del lavoro.
Caratteristiche delle attività' lavorative ed organizzazione del
lavoro
L'attività lavorativa in genere ha essenzialmente tre tipi di
caratteristiche: quelle legate più strettamente all'esecuzione (per
esempio impegno fisico, impegno mentale, impegno temporale),
quelle legate all'esecutore (caratteristiche fisiche, psicologiche,
necessità di vario genere) ed infine quelle legate al luogo di lavoro
(quali ad esempio l'ambiente ed i mezzi da utilizzare). E' semplice a
questo punto capire che i tipi di problemi che si presentano
necessitano per la loro soluzione di competenze di tipo diverso in
quanto traggono origine da cause e compiti diversi legati ai sopra
citati tipi di caratteristiche. Ad esempio, lo stoccaggio di materiali o
la disposizione ambientale di macchinari comportano competenze
differenti da quelle necessarie a risolvere un problema legato alla
definizione dell'orario, alla motivazione dell'esecutore, ad un buon
rapporto tra colleghi.
Da qui si evince una caratteristica fondamentale dell'OdL, la
multidisciplinarietà. Infatti in ambito organizzativo possono
sorgere problemi di tipo tecnico, ergonomico, sanitario, sindacale,
medico-legale. L'estrema vastità delle conoscenze necessarie a
realizzare una ottimale OdL unitamente alla varietà ed al numero

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delle attività lavorative è causa del persistere a tutt'oggi di numerosi
problemi irrisolti. Ciò è anche legato al fatto che via via cambiano i
termini dei problemi nel senso che cambiano, anche in modo
sostanziale, i modi e i mezzi di lavorare, le aspettative e le esigenze
di chi lavora. Infatti in passato più volte e da più autori, di diversa
formazione culturale e di diverse discipline (ad esempio
Ingegneria, Economia, Sociologia, Storia, Filosofia), si è tentato
senza esito di costruire una sorta di paradigma organizzativo cui
fare riferimento per l'applicazione pratica di una OdL.
La scuola classica dell'organizzazione del lavoro
Molto brevemente si accenna qui alla Scuola classica
dell'organizzazione del lavoro citando i tre grandi filoni che ne
hanno costituito il nucleo: I'organizzazione scientifica, la Scuola
delle relazioni umane e la Scuola motivazionale. La prima ha
cercato la soluzione di tutti i problemi del lavoro nella applicazione
agli stessi di metodologie scientifiche cioè a dire studio
sperimentale, studio analitico del o degli esperimenti, scelta della
soluzione. L'ingegnere F. Taylor, l'autore più rappresentativo di
questa scuola, aveva coniato il motto "una sola è la via migliore",
quella che si regge sui dettami della ricerca scientifica. La Scuola
delle relazioni umane ha ritenuto invece possibile la soluzione dei
problemi del mondo del lavoro nell'inserimento,
nell'organizzazione, di soluzioni che tenessero conto delle esigenze
emozionali dell'uomo al lavoro. E. Mayo, l'autore più importante di
questa scuola, aveva infatti individuato nel "fattore umano"
definibile come insieme di caratteristiche emozionali e della vita di
relazione dell'Uomo, una entità in grado di influenzare ad esempio
sia il rendimento al lavoro che la gradibilità dello stesso. Un passo
più avanti in questa direzione fu compiuto ad opera dei vari autori
della scuola motivazionale, ad esempio Maslow ed Argyris che,
approfondendo l'analisi psicologica del lavoratore, hanno
individuato nel soddisfacimento della motivazione, intesa come una
sorta di forza interiore sempre presente che impone di essere
ascoltata ed esaudita, il momento risolutore dei più svariati
problemi. Se l'Uomo ha una necessità imposta da una motivazione
di sicurezza (ad esempio la garanzia del posto di lavoro o
l'abolizione di soprusi gerarchici), l'OdL deve risolvere questo tipo
di problemi per poter avere successo, tralasciandone altri magari

24
più contingenti ma meno sentiti quali quelli eventualmente legati
all'orario di lavoro, alla remunerazione, alla sicurezza.
Elementi e problematiche attuali dell'organizzazione del lavoro
I movimenti di pensiero cui si è accennato hanno via via avuto
ricadute pratiche nel mondo del lavoro realizzando, sia pur in modo
insoddisfacente, modi di lavorare considerati come ottimali. Ad
esempio, ancora oggi sono in uso soluzioni organizzative quali la
rotazione sul posto di lavoro, I'allargamento o l'arricchimento dei
compiti della mansione. Queste sono le soluzioni dei problemi posti
da un lato dai sempre nuovi e più complessi modi di lavorare e
dall'altro dalle sempre nuove e più pressanti esigenze dei lavoratori.
Da quanto sinora esposto deriva che la realizzazione di un'ottimale
OdL può essere costruita solo da gruppi di esperti con competenze
diverse che dapprima producano un progetto di lavoro, da altri che
risolvano i problemi legati alla costruzione pratica di tale progetto,
da altri che si occupino delle problematiche degli occupati nel
progetto ed infine da altri che ne sorveglino criticamente
l'operatività. E' evidente pertanto la difficoltà di realizzazione di
una OdL ottimale: basti considerare ancora una volta la numerosa e
diversa compagine di esperti che devono concorrere alla sua
realizzazione e al continuo ed inarrestabile divenire dei modi di
lavorare.

L'organizzazione del lavoro come fattore di rischio


Si è visto che l'OdL è il risultato di soluzioni a problemi del mondo
del lavoro relativi a numerosissimi fattori. Queste soluzioni
possono essere più o meno valide e in certi casi possono
configurarsi come fattori di rischio per la salute. Ad esempio una
OdL che preveda l'adozione di turni lavorativi è possibile fonte di
danno alla salute, potendo essere considerata questa condizione
lavorativa potenzialmente responsabile di una serie di disturbi (ad
esempio sindromi gastroenteriche o sindromi ansioso-depressive).
In questo caso è considerato solo un elemento, quello temporale
dell'OdL, ma generalmente i fattori in causa sono diversi. Un altro
aspetto dell'OdL è quello relativo alla gestione dei rapporti
interpersonali e gerarchici, la cui mancata soluzione può essere
causa, oltre che di sindromi da disadattamento con somatizzazioni a
livello di diversi organi ed apparati, anche del fenomeno

25
dell'assenteismo. Ancora, una erronea OdL può determinare
esposizioni professionali nocive agli agenti più diversi: basti
pensare all'inosservanza delle norme che regolano l'utilizzo di
particolari materie prime che potrebbero diffondersi nell'ambiente.
L'inidoneo o semplicemente il prolungato uso di attrezzi,
macchinari o mezzi ausiliari allo svolgimento delle mansioni
costituisce un altro elemento su cui l'OdL deve intervenire per
evitare che divenga fonte di rischio. L'assenza di corrette
prescrizioni organizzative, che possono ad esempio avere contenuti
sia di tipo semplicemente tecnico che ergonomico che igienistico,
può essere causa di nocività. Si deve però tenere presente che ciò
può non essere dovuto a negligenza o impreparazione, ma alla reale
mancanza di adeguate conoscenze che potranno essere acquisite in
futuro anche sulla base delle esperienze precedenti. In conclusione
si vuole evidenziare come l'OdL possa costituire un fattore, o
meglio un complesso di fattori di rischio professionale, quando non
sia oculatamente costruita.

Rapporto tra organizzazione del lavoro e Medicina del


lavoro
Una delle discipline maggiormente coinvolte nel mondo del lavoro
è, accanto ad altre, la Medicina del lavoro. Limitatamente al suo
operare in ambito organizzativo è da rilevare come sia possibile,
attraverso lo studio dello stato di salute delle popolazioni al lavoro,
l'individuazione di un difetto di OdL come causa di nocività.
Tralasciando le evidenze del passato, ad esempio turni di lavoro
massacranti, posizioni incongrue, esposizioni oggi neppure
pensabili ad agenti chimici e fisici, si può rilevare una aumentata
prevalenza di disturbi (se non di vere e proprie malattie) nella
popolazione lavorativa ed individuare la causa di tali fenomeni in
un errore organizzativo. E' questo un compito estremamente
difficile in quanto le cause note, organizzative e no, di danno alla
salute sono oggi molto contenute. Ciò nonostante si rilevano ancora
patologie "quasi specifiche" in gruppi di lavoratori occupati in
questo o quel settore. Ad esempio è stata osservata una sindrome
cosiddetta "dell'edificio malato" (sick-building syndrome) che
procurava alterazioni respiratorie in coloro che lavoravano in
ambienti chiusi e dotati di aria condizionata. E' ovvio che il
riscontro di tale patologia costituisce solo una evidenziazione di un

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problema la cui soluzione potrà derivare dall'applicazione di altri
tipi di competenze, ma è altrettanto ovvia la ricaduta organizzativa
di tale riscontro, sia perché potranno essere modificate le
condizioni di esposizione degli operatori, sia perché dovranno
essere modificate le caratteristiche igienico- ambientali dei luoghi
di lavoro. In buona sostanza quindi il legame tra Medicina del
lavoro e OdL si concretizza oggi in una sorta di segnale di allarme
all'interno di una realtà lavorativa che, in assenza di evidenze di
altro genere, deve essere riferito ad errori nella OdL.

27
3 - Fattori di rischio e attività lavorative
T. Malamani, U. Gaggeri
Pertinenza
Conoscere è già prevenire. La prevenzione delle malattie da lavoro
è basata sulla conoscenza dei fattori di rischio, ossia sulle
potenziali cause di malattia, che possono essere presenti nei diversi
settori e attività lavorative.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare il significato di fattore di rischio lavorativo,
• illustrare la classificazione dei fattori di rischio,
• descrivere i principali cicli tecnologici dell'industria e le fasi
produttive dell'agricoltura, identificandone i principali fattori di
rischio.

Il fattore di rischio professionale


E' ormai acquisito che in ogni tipo di attività lavorativa esistono
degli elementi che possono nuocere alla salute di chi la espleta. E'
noto ad esempio che coloro i quali sono costretti per lavoro a venire
a contatto con determinate sostanze possono contrarre dermatiti,
come è altresì noto che una eccessiva rumorosità dell'ambiente può
causare una patologia uditiva. Gli elementi cui si fa riferimento
sono definiti come fattori di rischio. Questo significa che un (o una)
o più componenti dell'attività lavorativa può essere la causa di
danno alla salute. Ad esempio se una occupazione comporta che il
lavoratore entri in contatto con una sostanza può essere che da ciò
derivi un danno. Questo vuol dire che la sostanza, fattore di rischio,
in modo dipendente dalle proprie caratteristiche e da quelle di
esposizione (rapporto tra essa ed occupato) e quindi non in modo
definito e sicuro, può o meno essere causa di un danno alla salute.
Da quanto detto risulta che il fattore di rischio è uno degli elementi
della attività lavorativa che può, in situazioni particolari, causare un
danno alla salute essendo questo danno il rischio cui è esposto colui
che in tale attività è occupato. Se, ad esempio, una attività
lavorativa comporta l'esposizione a polveri notoriamente
allergogene (fattore di rischio), gli occupati rischiano di contrarre
una allergopatia (rischio) a livello cutaneo o respiratorio. Cioè a
dire che il fattore di rischio professionale è un elemento dell'attività

28
occupazionale che può, anche se non necessariamente, dare luogo
al rischio di compromissione della salute. In sintesi, il fattore di
rischio è una possibile causa di patologia, più o meno evidente o
grave, che è il rischio che corre chi è esposto al citato fattore.

Classificazione dei fattori di rischio


I fattori di rischio (FdR) professionale noti e meno noti sono
innumerevoli. Si è comunque cercato di allestirne un
inquadramento per grandi categorie sia per fini pratici di
orientamento che per fini didattici. I FdR sono tradizionalmente
classificati in 3 grandi classi secondo un criterio di natura e cioè di
natura chimica, di natura fisica, di natura biologica. Ad esempio,
numerosissime sostanze chimiche costituiscono FdR chimici; il
rumore, le vibrazioni, le radiazioni sono FdR fisici; numerosi
microorganismi sono FdR biologici. Accanto a questa succinta
esemplificazione sono oggi da aggiungere altri FdR che non hanno
caratteristiche di natura tali da poter rientrare in una di queste
categorie. Sono state quindi coniate nuove classi di FdR che
comprendono fattori meccanici (quali movimenti e posture) e
psicosociali (quali monotonia, tensione lavorativa,
preoccupazione).

Attività umane e fattori di rischio


Industria estrattiva
Le industrie estrattive comprendono quell'insieme di lavorazioni basate su:
scavo, estrazione, trasporto di minerali o rocce. Ogni attività estrattiva si articola
in quattro fasi: (i) reperimento del giacimento, (ii) valutazione della coltivabilità,
(iii) realizzazione di cave, pozzi e gallerie, (iv) esercizio e manutenzione. Dopo
l'individuazione, si effettua lo studio preliminare geologico e topografico del
giacimento per valutare la convenienza e la possibilità di sfruttamento. Le cave
vengono realizzate a cielo aperto per sfruttare un giacimento in superficie o a
piccola profondità mentre pozzi e gallerie permettono la coltivazione mineraria
in profondità. Con l'esercizio dell'attività mineraria si effettua il distacco di
minerali e rocce con esplosivi (nelle coltivazioni in sotterraneo) o con macchine,
quali ruspe, bulldozer, scavatori (nelle coltivazioni a giorno).

Le lavorazioni comportano l'esposizione ai seguenti fattori di


rischio: polveri di varia natura dipendenti dal materiale estratto,
aeriformi dipendenti dai mezzi meccanici impiegati (gas di
scarico), eventuale presenza di sacche di gas naturali (grisou);

29
rumore, vibrazioni, fattori climatici; microrganismi (Ancylostoma,
Clostridium).
Produzione di materiali da costruzione
L'industria dei materiali da costruzione comprende: (i) l'industria dei laterizi che
produce materiali a partire dall'argilla opportunamente lavorata, modellata e
sottoposta a cottura, (ii) l'industria del vetro che, a partire dai silicati, fornisce un
materiale variamente impiegato per le sue proprietà di trasparenza e facile
lavorabilità, (iii) l'industria delle ceramiche che offre prodotti impiegati in
svariati settori (da quello tradizionale dell'edilizia alle industrie elettronica e
astronautica) lavorando opportunamente le materie prime (argilla, fondenti, e
metalli come il piombo) in modo da renderle estremamente dure ed inerti, (iv)
l’industria del cemento che rappresenta il più importante legante idraulico.
Chimicamente il cemento è costituito da silicati complessi e viene prodotto a
partire da calcare e argilla.

L'occupazione nella produzione di materiali per l'edilizia comporta


l'esposizione ai seguenti fattori di rischio: polveri di varia natura,
metalli (Pb, Cr); rumore, condizioni climatiche sfavorevoli
(microclima caldo).
Industria siderurgica
La siderurgia è la metallurgia del ferro e rappresenta la principale industria
metallurgica. La metallurgia comprende gli aspetti tecnologici della produzione
dei metalli e lo studio delle loro caratteristiche strutturali e meccaniche. Si
distingue una metallurgia estrattiva e una metallurgia fisica. La prima
(metallurgia estrattiva) comprende le operazioni di preparazione dei metalli a
partire dei relativi minerali e la loro elaborazione in modo da ottenere il metallo
puro o una lega. L'estrazione del metallo dal minerale si realizza attraverso tre
diversi tipi di procedimenti che utilizzano energia termica (ottenuta dal coke),
elettrica, chimica (rispettivamente pirometallurgia, elettrometallurgia,
idrometallurgia). La seconda (metallurgia fisica) comprende le tecnologie
metallurgiche che, a partire dal metallo o da una sua lega, danno luogo ad un
prodotto metallico di forma e caratteristiche volute.

La siderurgia comprende l'estrazione del ferro, la produzione di leghe ferrose


(ghisa e acciaio) e le loro lavorazioni. Le attività produttive di ghisa, acciaio
sono essenziali per ogni economia tecnologicamente progredita. Infatti tali
prodotti sono alla base di numerosi cicli industriali quali le industrie meccanica,
automobilistica e cantieristica.

L’industria siderurgica si articola in produzione e lavorazione della ghisa e


produzione e lavorazione dell’acciaio.

Produzione della ghisa

30
Per ghisa si intende una lega ferrosa complessa contenente carbonio in
percentuale superiore all'1,76% e, in quantità variabile, altri elementi (Si, Mn,
Cu, Ni, Mo, Al, Mg, P, S) alcuni dei quali come impurità dei minerali di origine,
altri aggiunti per scopi precisi. La ghisa è attualmente prodotta, nella cosiddetta
fonderia di prima fusione, attraverso la riduzione dei minerali di ferro a ferro
metallico, mediante il loro riscaldamento in presenza di materie prime riducenti e
di materie prime fondenti.

Lavorazione della ghisa


La fonderia di seconda fusione riguarda invece la tecnica di fondere e di colare i
metalli e le loro leghe dando forma a pezzi metallici. Il processo produttivo della
fonderia di ghisa si articola in varie fasi che, a partire dalla preparazione della
forma in cui viene poi colata la lega, danno luogo ad un oggetto di forma e
dimensioni volute.

Produzione dell'acciaio
Per acciaio si intende una lega ferrosa complessa costituita da due o più metalli
(predominante il ferro) contenente carbonio in percentuale inferiore all'1,76%.
L'aggiunta del carbonio determina l'aumento della resistenza del ferro, l'aggiunta
di altri metalli conferisce all'acciaio caratteristiche del tutto particolari, quali
durezza, resistenza all'usura. A seconda della loro composizione, si distinguono
acciai comuni e acciai speciali.

L'altoforno è alla base della produzione di leghe ferrose con metodo indiretto,
mediante il quale il ferro viene estratto dai suoi minerali sotto forma di una
complessa lega carburata, successivamente affinata per trasformarla in acciaio.
Esiste anche un metodo diretto mediante il quale si ottiene l'acciaio direttamente
dai minerali di ferro. Una volta fuso il materiale, la colata dell'acciaio si effettua
in appositi contenitori in acciaio (siviere). Attualmente si usa il colaggio
dell'acciaio in modo ininterrotto, a velocità controllata, in uno stampo raffreddato
ad acqua (colata continua).

Lavorazione dell'acciaio
L'acciaio viene sottoposto al processo di laminazione che consiste nell'insieme di
lavorazioni meccaniche effettuate allo scopo di conferire al pezzo metallico la
sezione ed il profilo voluti. I pezzi provenienti dal laminatoio sono poi sottoposti
a trattamento termico che modifica la struttura conferendo loro ulteriori doti
meccaniche.

I fattori di rischio presenti in dette lavorazioni sono: polveri


(biossido di silicio, silicati complessi, carbon fossile e coke) e
aeriformi di diversa natura (soprattutto ossidi di ferro e di altri
metalli quali manganese, nickel, cobalto, molibdeno, cromo,
vanadio; ossido di carbonio, anidride carbonica, ossidi di azoto,
anidride solforosa); vibrazioni, rumore, radiazioni infrarosse,
microclima caldo.

31
Industria metalmeccanica
L’industria metalmeccanica comprende 3 lavorazioni principali: la
trasformazione dei metalli, la saldatura, la galvanostegia.

Trasformazione dei metalli


La trasformazione dei metalli comprende le lavorazioni per deformazione
plastica e per asportazione del truciolo. Quest'ultima consiste nell'asportazione
meccanica di parti superficiali di pezzi metallici come rifinitura. La
deformazione plastica comprende i seguenti procedimenti: (i) la laminazione che
consiste nel far passare il pezzo, a caldo o a freddo, tra la serie di rulli che
costituiscono il treno di laminazione: in tal modo il pezzo può essere variamente
allungato e appiattito, (ii) la trafilatura o trasformazione in fili (duttilità) dei
pezzi metallici a freddo mediante la macchina trafilatrice che riduce, secondo
necessità, la sezione dei pezzi, (iii) la forgiatura o fucinatura che è un'operazione
eseguita a caldo con presse e magli e che consente la trasformazione in fogli del
pezzo metallico (malleabilità) di spessore e forma voluti.

I fattori di rischio correlati alle suddette lavorazioni sono: polveri e


aeriformi di diversa natura (soprattutto ossidi di ferro, ossido di
carbonio, anidride carbonica, ossidi di azoto, anidride solforosa),
olii minerali, solfuro di molibdeno; vibrazioni, rumore, radiazioni
infrarosse e ionizzanti, microclima caldo.
Saldatura
Per saldatura si intende il processo mediante il quale si effettua l'unione di pezzi
metallici, per effetto del calore. La saldatura può essere effettuata anche tra parti
non metalliche. Si distinguono: una saldatura autogena e una saldatura
eterogenea. Nella prima le superfici da saldare sono portate alla temperatura di
rammollimento o fusione con l'apporto di calore: il metallo da saldare (metallo
base) partecipa direttamente alla costituzione del giunto, eventualmente con
l'interposizione di altro metallo (metallo di apporto). La seconda (brasatura) si
realizza con l'apporto di una lega metallica che viene portata a fusione e il
metallo base subisce un semplice riscaldamento. Le tecniche di saldatura in base
alla fonte di calore impiegata sono: saldatura a gas, saldatura ad arco elettrico,
saldatura a laser e saldatura a resistenza.

I fattori di rischio relativi alle operazioni di saldatura sono: polveri


e aeriformi dipendenti dalla composizione dei metalli da saldare,
degli elettrodi e dei rivestimenti: fumi metallici (ossidi di ferro,
zinco, stagno, molibdeno, manganese, cadmio, berillio, cromo,
nichel); vapori nitrosi, ossido di carbonio, ozono, vernici, resine e
oli; microclima caldo, rumore, radiazioni infrarosse e ultraviolette,
elettricità.

32
Industria galvanica
L'industria galvanica realizza il rivestimento delle superfici per conferire ai
metalli particolari caratteristiche di durezza, resistenza all'usura e alla corrosione,
nonché un aspetto esteticamente gradevole. La galvanostegia o
elettrodeposizione è il procedimento più usato ed è preceduto da una serie di
trattamenti preliminari, che consistono nella adeguata preparazione, mediante
detersione, decapaggio, pulitura e sgrassatura della superficie da ricoprire.
Ramatura, nichelatura, cromatura, zincatura, stagnatura, argentatura sono i più
comuni tipi di rivestimento galvanico.

I fattori di rischio dell'elettrodeposizione dipendono dal


rivestimento utilizzato (rame, nichel, cromo, zinco, stagno, argento)
e dai trattamenti preliminari, questi ultimi possono comportare
l'esposizione a vari composti sia acidi che basici ad azione irritante,
polveri (biossido di silicio); rumore, ultrasuoni, vibrazioni,
microclima caldo.

Industria petrolchimica
I prodotti petrolchimici, ovvero quei prodotti che si ricavano dal petrolio greggio
e dal gas o dai liquidi dei gas naturali, costituiscono le materie prime per
numerosi prodotti (materie plastiche, gomme sintetiche, vernici, coloranti,
fertilizzanti, esplosivi, detersivi, prodotti farmaceutici, fibre ed altri ancora).

Estrazione e raffinazione del petrolio


Il petrolio è un combustibile fossile, costituito da resti di organismi animali e
vegetali, formatosi in seguito alla decomposizione di sostanze organiche ad opera
di batteri anaerobi. E' un liquido oleoso, infiammabile, composto da idrocarburi,
estratto dai serbatoi naturali (giacimenti petroliferi) sotto forma di petrolio
grezzo. Esso viene poi sottoposto ad una serie di operazioni preliminari allo
scopo di poterlo raffinare. La lavorazione del petrolio si esegue in raffineria e
comprende tre processi fondamentali: processi di separazione fisica del grezzo
(topping: distillazione), processi che ne modificano la struttura chimica (cracking
e reforming) e processi chimici o chimico-fisici che eliminano le impurità
(desolforazione, deasfaltazione).

I fattori di rischio legati all'estrazione e alla lavorazione del petrolio


sono: vapori e gas di diversa natura per lo più idrocarburi alifatici,
idrocarburi ciclici, idrocarburi aromatici, composti solforati (quali
acido solfidrico e mercaptani), composti azotati (quali piridine,
pirroli e chinoline), composti ossigenati (quali acidi naftenici),
demulsionanti e tensioattivi; rumore, vibrazioni, fattori climatici.
Industria petrolchimica

33
I prodotti ottenuti dalla raffinazione del petrolio sono impiegati come materie
prime nelle lavorazioni dell'industria petrolchimica che è articolata in linee di
flusso, tra loro integrate. Le più importanti sono: etilene, propilene, butadiene,
acetilene, idrocarburi aromatici, metano. L'etilene, presente come frazione
gassosa nei gas di raffineria, è una delle materie prime più importanti della
moderna petrolchimica. I suoi principali prodotti intermedi sono: stirene, cloruro
di vinile, acetato di vinile, acetaldeide, glicole etilenico, etanolo, cloruro di etile,
tricloroetilene, percloroetilene, ossido di etilene. Dall'etilene e dai suoi derivati si
ottengono numerosi prodotti e, in particolare: materie plastiche, fibre, elastomeri,
poliacetali, etere etilico, piombo tetraetile.

Produzione di materie plastiche


Le materie plastiche sono definite anche plastomeri (polimeri plastici) per
distinguerle dagli elastomeri (polimeri elastici), caratterizzati da proprietà
chimico-fisiche differenti. La produzione della plastica avviene a partire dai
monomeri provenienti dalle lavorazioni dei prodotti del petrolio con formazione
dei polimeri e nella successiva loro lavorazione. I processi alla base della
produzione di polimeri plastici a partire dai monomeri consistono in reazioni di
polimerizzazione e condensazione. Più molecole identiche e semplici
(monomeri) sono unite tra loro in un'unica macromolecola (polimero). Il ciclo
lavorativo di produzione delle materie plastiche si articola essenzialmente in due
fasi. La prima consiste nella preparazione della miscela: il materiale da
sottoporre a lavorazione è il polimero tal quale (sotto forma di polvere, granuli,
perle) oppure una miscela di polimero e vari additivi. Dopo la dosatura la
miscela viene introdotta in appositi mescolatori. La seconda è data dalla
formatura che comprende un insieme di lavorazioni attraverso le quali, per
azione di calore e pressione, si conferisce una particolare forma al polimero.

Produzione della gomma


Nell'industria della gomma sono sintetizzati numerosi polimeri con
caratteristiche fisiche simili a quelle della gomma naturale: essi sono designati
come gomme sintetiche. Gomma naturale e gomme sintetiche sono comprese in
un'unica classe di composti, gli elastomeri, che presentano caratteristiche simili
dal punto di vista del comportamento elastico. La produzione di polimeri elastici
a partire dai monomeri avviene per lo più in processi tecnologici simili a quelli
della produzione dei plastomeri e della lavorazione dei prodotti petroliferi con
reazioni di condensazione e polimerizzazione e copolimerizzazione. Tutte le
lavorazioni si articolano in linee di flusso e si svolgono "a circuito chiuso". La
lavorazione degli elastomeri consiste in varie fasi, che possono differire in
funzione dell'articolo da ottenere. In linea generale la lavorazione della gomma si
articola nelle seguenti fasi: dosatura, masticazione, mescola con vari additivi,
formatura e vulcanizzazione (consistente in una serie di reazioni di reticolazione
che permettono al polimero di passare da uno stato prevalentemente plastico a
uno stato prevalentemente elastico).

Tutte le lavorazioni dell'industria petrolchimica si articolano in


linee di flusso e si svolgono "a circuito chiuso". I fattori di rischio

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presenti sono legati essenzialmente alle possibili perdite e
all'apertura dei circuiti in fase di manutenzione. Nel caso della
produzione dell'etilene sono presenti aeriformi (gas e vapori)
derivanti da: etilene, stirene, cloruro di vinile, acetato di vinile,
acetaldeide, glicole etilenico, etanolo, cloruro di etile,
tricloroetilene, ossido di etilene, percloroetilene. Nella lavorazione
della plastica si possono riscontrare: polveri e aeriformi di cloruro
di vinile, politetrafluoroetilene, resine fenolplastiche, isocianati;
polveri e aeriformi che si liberano da additivi quali stearato di
piombo, stearato di cadmio, anidride ftalica e altri ftalati, solventi
(acetone, cicloesanone, etilacetato), bifenili policlorurati e
polibromurati. Nella lavorazione degli elastomeri i fattori di rischio
presenti sono: polveri e aeriformi (gas, vapori, fumi) di numerose
sostanze impiegate come materie prime e relativi prodotti di
decomposizione: tiazoli, ditiocarbammati, guanidine,
tiouramdisolfuri, aldeidi-ammine; acido salicilico, anidride ftalica,
anidride benzoica, acido stearico; ammine alifatiche primarie;
nerofumo, silice amorfa, silicato di calcio; amianto, mica, caolino,
talco, cotone; oli minerali, resine naturali, tricresilfosfato, ftalati.
Costituiscono fattori di rischio comuni alle predette lavorazioni il
rumore e i fattori climatici.
Produzione di vernici e verniciatura
Per vernice si intende una miscela di sostanze filmogene sciolte o disperse in una
miscela di solventi; per pittura si intende una miscela di sostanze filmogene e di
pigmenti sciolti o dispersi in una miscela di solventi. La differenza tra vernice e
pittura consiste nella presenza in quest'ultima di pigmenti. Le vernici e le pitture
sono composte dai seguenti gruppi di sostanze: filmogeni, solventi, pigmenti,
plastificanti e sostanze ausiliarie. La verniciatura consiste nell'applicazione di
vernici sulla superficie di un oggetto per migliorarne l'aspetto o per proteggerlo.
La verniciatura, oltre che a mano, con il pennello, può essere effettuata anche a
spruzzo e per immersione.

I fattori di rischio presenti sono legati essenzialmente alle possibili


perdite e all'apertura delle linee di flusso, che sono "a circuito
chiuso", in fase di manutenzione. Possono così costituire fattori di
rischio aeriformi (gas e vapori) rappresentati da monomeri,
additivi, catalizzatori; aeriformi (vapori) delle materie prime
impiegate: filmogeni (plastomeri), pigmenti, solventi e sostanze
ausiliarie.

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Produzione di coloranti
Con il termine coloranti si intendono quelle sostanze che sono in grado di fissarsi
a vari corpi (substrati) conferendo loro un colore. Dal punto di vista chimico, i
coloranti sono classificati in 29 classi comprendenti strutture molto diverse,
basate per lo più su gruppi aromatici ed eterociclici sostituiti. La maggior parte
dei coloranti appartiene alle seguenti classi: coloranti azoici, azo-composti
(60%), antrachinonici (10%) e triarilmetano, ftalocianine, zolfo, stilbene (circa il
30%). La fabbricazione avviene in impianti (batteria) definiti "omnibus" in
quanto consentono la produzione di un'elevata quantità di composti.

I fattori di rischio della produzione di coloranti sono: polveri e


aeriformi di acido cloridrico, acido solforico, acido nitroso, nitrito
di sodio, fenoli, naftoli, ammine; azo, di-azo, tri-azo, poli-azo,
stilbene, antrachinone, indigoide, ftalocianina, triarilmetano,
osaxina, chinolina, diarilmetano, triarilmetano, xantene, metina,
azina; microclima caldo, rumore.
Produzione di fertilizzanti
Per fertilizzante si intende ogni sostanza, di origine naturale o artificiale, che
fornisce al terreno ed alle piante gli elementi chimici necessari al loro sviluppo,
soprattutto azoto, fosforo, potassio e calcio. In base alla natura chimica dei loro
costituenti vengono distinti in organici e inorganici. Sono inoltre suddivisi sulla
base dell'elemento prevalente in azotati, fosfatici e potassici. Sono definiti
fertilizzanti complessi quei concimi che contengono due o tre dei principali
elementi fertilizzanti (N, P, K).

I fattori di rischio sono: polveri di fluoruro e cloruro di calcio,


carbonato di calcio, ossidi di ferro e alluminio, biossido di silicio;
polveri di solfato di magnesio, solfato di calcio e solfato di
potassio; polveri e aeriformi (vapori) di acido fosforico,
ammoniaca, fosfato d'ammonio; aeriformi (gas e vapori) di acido
solforico, acido fluoridrico e tetrafluoruro di silicio; rumore,
microclima caldo.
Produzione di esplosivi
Si definisce esplosivo ogni sistema chimico in grado di subire una rapida
trasformazione con liberazione di calore e gas. Tra le diverse classificazioni
adottate, quella che tiene conto delle caratteristiche delle esplosioni suddivide gli
esplosivi in due categorie: deflagranti e detonanti. La produzione degli esplosivi
è notevolmente diversa a seconda del prodotto da ottenere. Oltre agli impieghi in
campo militare, gli esplosivi trovano innumerevoli applicazioni in diverse attività
civili: nelle industrie estrattiva e affini, nella ricerca geofisica, in campo
petrolifero e nella lavorazione dei metalli. Esempio di esplosivo detonante è la

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nitroglicerina, estere trinitrico della glicerina, che si ottiene per reazione tra una
miscela di acidi solforico e nitrico e glicerina.

I fattori di rischio sono rappresentati da: polveri e aeriformi di


fulminato di mercurio, azoidrato di piombo, stifnato di piombo,
diazodinitrofenolo, tetrazene, nitromannite, acido picrico,
nitroglicerina, nitrocellulosa, tritolo, pentrite, tetrile, picrato
d'ammonio, nitrato d'ammonio; miscela solfonitrica (acido
solforico, acido nitrico); rumore, microclima caldo.
Produzione di tensioattivi e detergenti
Con il termine di tensioattivi si indicano le sostanze che, aggiunte ad un liquido,
ne abbassano la tensione superficiale modificandone la bagnabilità. Il termine
detersivo comprende sia il sapone (in pezzi e in scaglie) che i materiali sintetici
non saponosi (in polvere e liquidi). Mentre i saponi sono ottenuti da grassi
animali e vegetali, i detersivi sintetici possono essere considerati sottoprodotti
del petrolio e presentano formulazioni complesse che devono rispondere alle
diverse esigenze di lavaggio (superfici, tessuti, stoviglie). I saponi sono sali
alcalini di miscele di acidi grassi; la loro produzione può avvenire con un
processo discontinuo, più lungo e per piccole produzioni, e un processo continuo
di tipo industriale.

I fattori di rischio sono: aeriformi di idrossido di sodio, idrossido di


potassio, grassi animali e vegetali, glicerina; derivati da ossido di
etilene, alchilsolfati, olii solfatati, alchilarilsolfonati, petroli
solfonati; polifosfati: tripolifosfato di sodio, perborato di sodio,
silicato di sodio, solfato di sodio; microclima caldo, rumore.
Industria farmaceutica
L’industria farmaceutica è quella parte di industria chimica dedicata alla
produzione di farmaci. I farmaci sono sostanze di natura organica o inorganica
ottenute per sintesi chimica o estrazione da prodotti naturali impiegate per la cura
delle malattie. Alla base della preparazione dei farmaci esistono numerosi
processi e tecniche produttive che si differenziano da quelli di ogni altro settore
chimico per le caratteristiche di purezza e stabilità richieste dal farmaco. I
processi sono essenzialmente: chimici, fermentativi e biotecnologici. Segue la
preparazione della forma farmaceutica che consiste in una serie di fasi che
conducono alla produzione del farmaco in forma commerciale.

I fattori di rischio presenti sono: polveri delle molecole dei principi


attivi, degli eccipienti (caolino, talco, sali insolubili di alluminio,
zinco, magnesio, calcio, titanio); vapori di solventi; rumore,
vibrazioni, microclima caldo.

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Industria chimica inorganica
Industria dello zolfo
Nell'industria dello zolfo si produce l'acido solforico che è il più importante degli
acidi e viene ottenuto per ossidazione in soluzione acquosa dello zolfo e dei suoi
composti. Il processo si articola nelle seguenti fasi: produzione di anidride
solforosa, produzione di anidride solforica, produzione di oleum e produzione di
acido solforico. Esso viene impiegato in larga misura per la produzione di
fertilizzanti; viene inoltre impiegato come intermedio per la preparazione di
coloranti, fibre naturali, sintetiche e artificiali, detersivi, materie plastiche,
esplosivi e come tale è usato per il decapaggio delle lamiere e come elettrolita
negli accumulatori.

I fattori di rischio inerenti la produzione sono: aeriformi (gas e


vapori) di anidride solforosa, anidride solforica, oleum, acido
solforico, vanadio; rumore, microclima caldo.
Industria dell'azoto
L'industria dell'azoto è alla base dei processi che, a partire dall'azoto atmosferico,
danno luogo a una serie complessa di derivati. I principali prodotti dell'industria
dell'azoto sono: l'ammoniaca che viene impiegata nella produzione di acido
nitrico, urea, solfato d'ammonio, fertilizzanti azotati, esplosivi. Il processo chiave
dell'industria dell'azoto è rappresentato dalla sintesi diretta dell'ammoniaca da
azoto (ottenuto dal frazionamento dell'aria) e idrogeno (ottenuto dal gas naturale
e da idrocarburi). L'acido nitrico è largamente impiegato come intermedio nella
produzione di fertilizzanti, esplosivi, coloranti e medicinali. La produzione è
basata sull'ossidazione dell'ammoniaca in presenza di adatti catalizzatori di
platino-rodio. L'urea è impiegata in agricoltura, sia come fertilizzante sia come
integratore per l'alimentazione animale e nell'industria petrolchimica, come
materia prima per la produzione di plastomeri (urea-formaldeide). La sintesi
dell'urea avviene facendo reagire ammoniaca e biossido di carbonio.

I fattori di rischio sono: aeriformi (gas e vapori) di ammoniaca,


ossidi di azoto, acido nitrico, carbammato d'ammonio, anidride
carbonica; rumore, fattori climatici.
Industria del cloruro di sodio
La produzione di cloro-soda è basata sull'elettrolisi del cloruro di sodio nelle
celle a catodo di mercurio e dà luogo alla produzione di cloro, idrossido di sodio
(soda) e idrogeno. La materia prima è costituita da soluzioni concentrate di
cloruro di sodio (salamoia), che devono essere previamente preparate in modo da
eliminare le impurità dannose (calcio, magnesio, ferro).

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I fattori di rischio sono dati da: aeriformi (gas e vapori) derivanti da
cloro, idrossido di sodio, idrogeno, mercurio; rumore, campi
elettromagnetici, elettricità, fattori climatici.
Industria tessile
Produzione delle fibre tessili
Con il termine di fibra si intende un corpo allungato, con una lunghezza di molto
superiore al diametro della sezione. Le fibre tessili sono convenzionalmente
distinte in: fibre naturali (animali, vegetali e minerali) e fibre chimiche (artificiali
e sintetiche). Le fibre artificiali sono ottenute a partire da prodotti naturali
cellulosici (cellulosa del cotone e del legno). Le materie prime sono trasformate
in fibre mediante operazioni di dissoluzione e trafilatura. Una tipica fibra
artificiale è rappresentata dal rayon che si ottiene a partire dalla cellulosa con il
processo viscosa. Le fibre sintetiche sono formate da lunghe catene a struttura
lineare. Esse si ottengono per polimerizzazione di monomeri provenienti
dall'industria petrolchimica. Le principali fibre sintetiche sono: le fibre
poliammidiche, le fibre poliesteri, le fibre poliviniliche , le fibre poliacriliche e le
fibre polipropileniche. I processi di fabbricazione delle fibre sintetiche si
articolano generalmente in alcune fasi, simili per ogni processo produttivo. Il
polimero viene portato alla forma liquida mediante riscaldamento oppure con la
solubilizzazione con solventi (acetone, metilene, glicole etilenico). Il polimero
liquido viene quindi estruso sotto forma di filo o di nastro ed infine reso solido.

I fattori di rischio della produzione di fibre tessili sono: aeriformi


(vapori e nebbie) di soda caustica, solfuro di carbonio, acido
solforico, acido solfidrico, solfato di sodio e solfato di zinco (per
quanto riguarda il rayon); aeriformi (vapori) di acetone, metilene,
glicole etilenico ed eventuali altri solventi per la solubilizzazione e
per la solidificazione delle fibre; rumore, microclima caldo.
Lavorazione delle fibre tessili
La lavorazione delle fibre tessili si articola in una serie di importanti fasi: (i)
filatura, (ii) tessitura, (iii) tintura, (iv) finitura. La filatura consiste in un insieme
di operazioni che trasformano una fibra in un filato. La tessitura consta di una
serie di lavorazioni che portano alla fabbricazione del tessuto. Si può realizzare
su filati grezzi (provenienti direttamente dalla filatura) o su filati in tinta (ossia
già sottoposti a tintura) ed è preceduta dalla preparazione della trama, dell'ordito
e dell'imbozzimatura. La tintura comprende non solo la colorazione dei manufatti
tessili (fibra, filato, tessuto) ma anche la fase di sbianca o candeggio che ha lo
scopo di conferire il colore bianco. La finitura comprende una serie di trattamenti
fisici e meccanici ai quali sono sottoposti i tessuti per migliorarne le
caratteristiche. Le operazioni principali consistono nella calandratura e nella
pressatura. Tali operazioni possono comprendere il trattamento con particolari

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sostanze (impermeabilizzanti, ignifughe, antipiega) consistenti generalmente in
resine sintetiche.

I fattori di rischio della lavorazione delle fibre tessili sono: polveri


di varia natura (cotone, lino, canapa, iuta), aeriformi di bozzime
(esteri cellulosici, resine acriliche e poliviniliche, gomma arabica,
farina di tamarindo), aeriformi (vapori) dei componenti dei bagni di
candeggio (ipocloriti di sodio e di calcio, anidride solforosa,
detergenti non ionici), aeriformi (vapori) dei numerosi componenti
dei bagni di tintura, aeriformi (vapori) di resine urea-
formaldeidiche, melammina-formaldeidiche, poliviniliche,
siliconiche; rumore, microclima caldo; microrganismi
(carbonchio).
Industria conciaria
Cuoio e pelli presentano caratteristiche assai complesse e la loro utilizzazione
richiede un insieme di trattamenti (concia) atti ad impedirne la putrefazione. I
processi di lavorazione si articolano in tre fasi principali: (i) pretrattamento, (ii)
concia, (iii) trattamenti finali. Inizialmente le pelli, di provenienza dall'industria
della carne, sono opportunamente trattate con sublimato corrosivo, formaldeide,
anidride solforosa, e sottoposte al cosiddetto lavoro di riviera. La fase successiva
di concia è il procedimento che rende la pelle un prodotto insolubile e
imputrescibile. Esistono tre tipi di concia: minerale per pellicce e pelli leggere;
vegetale per cuoi di tipo diverso; all'olio soprattutto per pelli scamosciate. I
trattamenti finali conferiscono alla pelle quelle caratteristiche che la rendono
idonea all'impiego e comprendono: tintura, essicamento e rifinitura; queste
possono essere precedute dalle operazioni di pressatura e spaccatura.

I fattori di rischio sono rappresentati da: polveri e aeriformi di


sublimato corrosivo, formaldeide, anidride solforosa, idrossido di
calcio, solfuro di sodio, acido formico, acido cloridrico, enzimi
pancreatici, sali di ammonio quaternario, acido lattico, composti
cromati, tannini, oli animali, coloranti di anilina acidi o basici,
lacche e vernici nitrocellulosiche, poliuretaniche, poliacriliche e
acrilinitriliche; vapori di toluene, xileni, stirene, n-esano, eptano,
acetone, metil-etil-chetone, acetato di etile, tricloroetilene; rumore,
microclima; rischio biologico (Bacillus anthracis, Clostridium
tetani).
Produzione di pelli sintetiche
In rapporto alla richiesta del mercato, sono attualmente prodotti materiali
sintetici dotati di caratteristiche simili a quelle delle pelli naturali. Questi prodotti

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comprendono: materiali poromerici che riproducono le qualità del cuoio naturale
e delle pelli.

I fattori di rischio presenti in questa produzione sono: aeriformi di


cloruro di polivinile, poliuretano, nylon, dimetilformammide;
rumore, microclima caldo.
Industria elettronica
L'industria elettronica produce dispositivi che sono utilizzati per l'allestimento
dei "circuiti elettronici" o "circuiti integrati". Essi servono a raccogliere,
memorizzare, elaborare e trasmettere "informazioni" (suoni, immagini, dati
numerici) sotto forma di piccoli segnali elettrici. Essi tuttavia permettono solo la
trasmissione del segnale senza poter variare la potenza. I circuiti attivi invece
hanno questa proprietà e costituiscono il cuore di ogni circuito elettronico. Un
circuito elettronico integrato risulta quindi formato dalla combinazione di diversi
componenti elettronici: capacitori, diodi, resistori, transistori per la cui
produzione viene utilizzato il semiconduttore. I semiconduttori sono fabbricati
con materiali estremamente puri e sottoposti poi a "drogaggio" con piccole
quantità di altri elementi. Il procedimento alla base della produzione del "wafer"
a partire dal silicio si articola nelle seguenti fasi: purificazione, cristallizzazione
del materiale e preparazione wafer. I wafer sono utilizzati per la produzione di
circuiti integrati e ognuno di essi può dare luogo a centinaia di "chips", la cui
produzione comprende una serie di fasi che sono ripetute da sei a quindici volte e
si concludono con la metallizzazione del componente.

I fattori di rischio che si riscontrano nella produzione sono: polveri


silicotigene; polveri e vapori degli elementi di drogaggio (fosforo,
antimonio, arsenico, alluminio, indio, boro), vapori dei
collegamenti: alluminio, oro, platino, nickel-cromo; vapori di acido
acetico, nitrico, solforico, fluoridrico, cloridrico, fosforico e
cromico; idrossido di sodio; vapori di solventi organici; ozono;
vapori e polveri di derivazione dai polimeri sintetici; radiazioni non
ionizzanti (radiofrequenze) e ionizzanti.
Stampa
Con il termine stampa si intende quell'insieme di tecniche che danno luogo a un
prodotto stampato di qualsiasi genere: libro, giornale, foglio, pieghevole. Il
principio della stampa è basato sul trasferimento di caratteri e grafici da una
matrice inchiostrata ad un supporto cartaceo o di altro materiale. La produzione
di uno stampato è basata essenzialmente su composizione e stampa. La
composizione del testo può essere a mano, meccanica e fotocomposizione. La
composizione a mano consiste nella sistemazione manuale dei caratteri in modo
da ottenere la cosiddetta "pagina in piombo"; la composizione meccanica viene
realizzata con macchine (linotype o monotype). I primi due sistemi di

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composizione tuttavia sono attualmente soppiantati dal più moderno sistema di
fotocomposizione, sistema che consente di ottenere un testo scritto direttamente
su pellicola o su carta fotografica o su carta. I procedimenti di stampa, ovvero di
trasferimento di inchiostro da una matrice ad un supporto cartaceo, sono:
tipografia, offset e rotocalco. Per tipografia si intende la stampa con "matrice in
rilievo" che riceve l'inchiostro e lo trasferisce sul supporto. Per offset si intende
la stampa con "matrice piana" (ottenuta per fotocomposizione) in cui il foglio
viene stampato mediante l'impiego di tre cilindri dove il primo contiene la lastra
opportunamente bagnata e inchiostrata. Per rotocalco si intende la stampa con
"matrice ad incavo" (ottenuta per fotocomposizione) dove le parti stampanti sono
incavate e la stampa è diretta dalla matrice alla carta.

I fattori di rischio presenti nelle operazioni di stampa sono: vapori e


polveri di piombo inorganico; aeriformi derivanti dalle miscele di
pigmenti diluiti in solventi (idrocarburi aromatici e alifatici) e
additivi vari (cere polietileniche, tricresilfosfato); rumore,
microclima caldo.

Agricoltura
L'agricoltura fornisce sia i prodotti destinati all'alimentazione sia altri prodotti
fondamentali quali gli animali da carne, le fibre naturali. Essa è l'attività più
importante del mondo in quanto fonte di sostegno per la maggior parte della
popolazione mondiale. In questi ultimi anni, accanto alla progressiva
introduzione di mezzi meccanici che ha reso meno gravosi i compiti dei
lavoratori, si è assistito al massiccio impiego di sostanze chimiche (fitofarmaci).
Questi ultimi possono essere classificati in: fertilizzanti, diserbanti,
antiparassitari. Malgrado la diversità delle coltivazioni agricole, i compiti del
contadino assommano diverse mansioni simili svolte generalmente all'aperto che
comportano quindi l'esposizione professionale a fattori di rischio comuni. Ad
essi si devono aggiungere quelli derivanti dal progresso tecnologico cioè
dall'utilizzo di nuovi macchinari e nuovi preparati finalizzati all'aumento della
produttività e al miglioramento della qualità dei prodotti.

I fattori di rischio sono: polveri dei concimi impiegati; polveri e


aeriformi di diserbanti e antiparassitari: composti del rame ad
azione fungicida (solfato, ossidulo, solfuro), ditiocarbammati ad
azione fungicida e erbicida (Maneb, Metam sodio, Forbam),
composti organofosforati ad azione insetticida (Malathion,
Parathion, Dimetoato), carbammati ad azione insetticida (Carbaril,
Pirimicarb), idrocarburi aromatici clorurati ad azione insetticida
derivati degli acidi fenossicarbossilici ad azione erbicida (2,4-D,
2,4,5-T), dipiridilici ad azione erbicida (Diquat, Paraquat); rumore,
vibrazioni, macroclima; rischio biologico: Clostridium tetani.
Zootecnia

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L'allevamento degli animali è finalizzato alla trasformazione di foraggi e residui
industriali in prodotti destinati: all'alimentazione dell'uomo (carne, latte, uova),
all'industria (lana, pelli), all'agricoltura (letame, lavoro). In rapporto al livello di
organizzazione si distinguono diversi tipi di allevamento: silvo-pastorale (molto
diffuso nel terzo mondo, consiste nello sfruttamento primitivo degli animali),
legato all'azienda agraria (finalizzato alla trasformazione delle produzioni
agricole dell'azienda per motivi tecnici ed economici), intensivo (consistente
nello sfruttamento degli animali allo scopo di aumentare la produttività di carne,
uova e latte).

Fattore di rischio predominante è quello biologico: batteri


(Clostridium tetani, Bacillus
ictero-haemorrhagiae, anthracis,
Brucella Leptospira
melitensis, Listeriabataviae e
monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis,), protozoi
(Toxoplasma gondii), metazoi (Echinococcus granulosus), miceti,
virus.
Industria alimentare
Lavorazione della carne
Con il termine generico di carne si intende il tessuto muscolare degli animali da
macello. Tipiche lavorazioni della carne sono l'inscatolamento e la preparazione
di salumi. L'inscatolamento consente la conservazione delle carni per un periodo
di tempo prolungato mentre la preparazione dei salumi è alla base della
produzione di carni conservate come tali o come insaccati.

Fattori di rischio sono: batteri (Pasteurella tularensis, Brucella


abortus suis e Brucella abortus bovis, Listeria monocytogenes,
Mycobacterium tuberculosis), protozoi (Toxoplasma gondii),
metazoi (Echinococcus granulosus), virus dell'afta; fattori
climatici.
Industria saccarifera
La produzione dello zucchero si attua nell'industria saccarifera, tipica industria
su base agricola che, a volte, provvede alla distribuzione dei semi per garantirsi
la qualità del prodotto. L'attività è concentrata in un periodo di circa tre mesi
(campagna saccarifera) e comprende i processi di diffusione (passaggio delle
sostanze zuccherine dall'interno della barbabietola verso l'esterno), depurazione,
concentrazione, cottura, raffinazione dello zucchero e utilizzazione dei
sottoprodotti come mangimi ed fertilizzanti (melasso, polpe, melma di
saturazione).

Fattori di rischio sono: polveri di carbonato di calcio, coke, ossido


e idrossido di calcio; anidride solforosa; rumore; microclima caldo.

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Lavorazione dei cereali
I cereali (frumento, riso, avena, orzo, mais) per l'elevato contenuto in gludici
costituiscono l'alimento energetico basilare. Essi sono i frutti (cariossidi) di
piante appartenenti alla famiglia delle Graminacee. Le lavorazioni principali dei
cereali comprendono: produzione di sfarinati di frumento, produzione di paste
alimentari, produzione di pane. Gli sfarinati di frumento sono costituiti dai
prodotti di macinazione di frumento tenero (adatti alla fabbricazione di pane e
prodotti dolciari) e di frumento duro (fabbricazione della pasta). Le paste
alimentari devono essere prodotte, a norma di legge, solo con sfarinati di
frumento duro, semole o semolati e acqua e il ciclo produttivo si articola nelle
fasi di preparazione dell'impasto, gramolatura, modellatura, essiccamento. Il
pane si ottiene per lievitazione e cottura di un impasto di farina, acqua, lieviti e
sale.

I fattori di rischio sono: polveri dei vari cereali e dei loro prodotti;
rumore, microclima caldo; rischio biologico:Sithophilus granarius,
Aspergillus clavatus, Dermatophagoides farinae.
Industria lattiero-casearia
Per latte alimentare si intende il prodotto ricavato dalla regolare mungitura di
vacche. Esso viene utilizzato sia per l'alimentazione diretta sia per ottenere
diversi altri prodotti, a loro volta impiegati come alimenti o come materie prime
nell'industria lattiero-casearia. Il latte viene raccolto in cisterne e trasportato alla
centrale del latte dove è sottoposto a sterilizzazione (trattamento termico che
elimina completamente sia la componente microbica che le spore) o a
pastorizzazione (trattamento termico che, attraverso l'eliminazione della carica
batterica e senza distruzione delle spore, lascia inalterate le caratteristiche
organolettiche del latte) prima di essere immesso sul mercato o trasformato
nell'industria casearia in diversi tipi di formaggi. Il formaggio, prodotto di
maturazione della cagliata, viene ottenuto da latte di diversi animali (latte
vaccino, caprino, di bufala). I processi produttivi del formaggio sono incentrati
nella cagliata (coagulazione delle proteine del latte, caseina, in cui sono inglobati
anche le altre componenti del latte, grassi) e nella successiva formatura ed
eventuale stagionatura.

I fattori di rischio dell'industria lattiero-casearia sono: soluzioni


disinfettanti (iodio, cloro); soluzioni di acido citrico, tartarico,
acetico; soluzioni di enzimi (chimosina); formaldeide; microclima,
elettricità, rumore, microrganismi (Mycobacterium tubercolosis),
muffe.
Produzione di grassi e olii
I grassi sono sostanze naturali insolubili in acqua, costituiti essenzialmente da
triesteri della glicerina con acidi grassi (trigliceridi). Si distinguono: grassi, solidi

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o semisolidi (burro) e olii, liquidi (olio di oliva e olio di semi). Il burro è ricavato
dalla lavorazione meccanica del latte di mucca effettuata in caseifici la cui
produzione è preceduta da quella della crema. L'olio di oliva si estrae dal frutto
(drupa) dell'olivo mentre l'olio di semi si ricava da diverse piante: arachide, soia,
mais, colza, girasole, cotone, cocco, sesamo, palmisto.

I fattori di rischio sono: componenti di latte, crema (panna) e burro;


polveri e aeriformi di: idrossido di sodio, esano e argille (per
quanto riguarda gli olii); rumore, microclima caldo.
Produzione di bevande alcoliche
Nella produzione di bevande alcoliche si distinguono tre categorie di bevande:
quelle ottenute dalla fermentazione di liquidi zuccherini (mosti zuccherini) quali
vino e birra; quelle ottenute dalla distillazione di liquidi fermentati (mosti
fermentati) quali acquaviti, grappa, brandy, rhum, cognac, whisky, vodka, gin;
quelle ottenute aggiungendo etanolo a miscele di liquidi variamente composte
(liquori). Le ultime due categorie sono definite superalcolici. Il vino è il prodotto
della fermentazione alcolica del mosto ottenuto dalla pigiatura e spremitura
dell'uva. L'uva, raccolta nel corso della vendemmia, viene selezionata ed
eventualmente mescolata con altri tipi di uva (uvaggio). La birra è ottenuta dalla
fermentazione alcolica del malto d'orzo ed altri cereali, aromatizzati con il
luppolo. Le materie prime di base sono l'orzo, anche se in teoria possono essere
utilizzati altri cereali (riso, mais) e ogni altra fonte di amido (patate) e l'acqua.

Costituiscono fattori di rischio della vinificazione e della


produzione di superalcolici e di birra: anidride carbonica, anidride
solforosa, solfiti, acido citrico, acido tartarico,
monoidrogenofosfato d'ammonio, etanolo; sostanze presenti negli
estratti aromatizzanti; rumore, microclima, lieviti.
Conservazione degli alimenti
La conservazione ha lo scopo di mantenere la conservazione del potere nutritivo
e dei caratteri organolettici dell'alimento. I procedimenti comprendono
essenzialmente tecniche di conservazione per azione del freddo (refrigerazione,
congelamento, surgelazione), tecniche di conservazione per azione del calore
(pastorizzazione, sterilizzazione) e tecniche di conservazione con altri sistemi
(diminuzione del contenuto di acqua mediante essiccamento e liofilizzazione,
impiego di sostanze chimiche, salatura, affumicatura, aggiunta di additivi
chimici, impiego di agenti fisici, raggi gamma e ultravioletti).

Fattori di rischio dell'industria conserviera sono: azoto liquido, gas


refrigeranti (derivati alogenati degli idrocarburi: Freon); cloruro di
sodio; fumi di affumicatura (fenolo); acido sorbico, acido
propionico, p-ossibenzoato di metile, etile e propile, anidride

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solforosa, solfiti; acido citrico, acido tartarico, acido ascorbico,
esteri (etilico, propilico, butilico, ottilico, dodecilico),
butilidrossianisolo, tocoferoli, stearato e palmitato di ascorbile,
lecitina di soia; radiazioni ionizzanti e ultraviolette, microclima,
rumore.
Industria del legno
Lavorazione del legno
Il legno costituisce una materia prima di notevole importanza in quanto
impiegato come combustibile, materiale da costruzione e da opera, materia prima
per la preparazione della cellulosa. La prima lavorazione del legname,
proveniente dall'esbosco, si attua nelle segherie e il prodotto semilavorato viene
avviato alla produzione di pannelli di legno, di manufatti e di carta.

Fattori di rischio dell'industria del legno sono: polveri di legno,


aeriformi di adesivi di derivazione naturale (caseina, amido, colle
animali), aeriformi di adesivi sintetici (resine quali urea-
formaldeide, fenoliche, melamminiche, poliuretaniche), aeriformi
(soprattutto solventi) dei componenti le vernici; rumore, vibrazioni,
fattori climatici, radiazioni elettromagnetiche (microonde e
radiofrequenze).
Industria cartaria
Per carta si intende un prodotto fibroso costituito da un feltro di fibre
cellulosiche che si forma per deposizione da una sospensione acquosa molto
diluita su una tela metallica. Per la produzione della carta si utilizzano diverse
materie prime fibrose (paste di legno, carta riciclata, stracci), anche se resta di
gran lunga prevalente l'impiego di cellulosa sotto forma di paste di legno
prodotte mediante tre processi: meccanico (paste meccaniche), semichimico
(paste semichimiche o meccanochimiche), chimico (paste chimiche).

Fattori di rischio della produzione di carta sono: polveri e aeriformi


di: legno; carburo di silicio, ossido di alluminio, idrossido di sodio,
solfato di sodio, bisolfito di sodio, cloro e ipocloriti di calcio e
sodio, perossido di idrogeno e di sodio; caolino, talco, carbonato di
calcio e magnesio, farina fossile, solfato di calcio e bario, solfito di
calcio, silicato idrato di calcio, biossido di titanio, solfuro e ossido
di zinco, colofonia, alchilchetone, polimeri vinilici e acrilici, urea-
formaldeide, gliossale, glicerina, melammina-formaldeide,
polietilenammina, caseina, amidi, lattici, alcool polivinilico,
formaldeide, cere e paraffine; rumore, microclima caldo.

46
4 - Identificazione, valutazione e controllo dei fattori di rischio
negli ambienti di lavoro
G. Franco, D. Cottica
Pertinenza
La prevenzione dei rischi per la salute dei lavoratori inizia
nell'ambiente di lavoro. L'identificazione, la valutazione e il
controllo dei fattori di rischio presenti negli ambienti di lavoro sono
i momenti essenziali nei quali si articola la prevenzione ambientale,
che è compito dell'Igiene industriale. In questo capitolo vengono
illustrati alcuni concetti elementari al fine di facilitare la
comprensione dei capitoli che descrivono i fattori di rischio
presenti nell'ambiente ospedaliero.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare quali sono le procedure attraverso cui si realizza la
prevenzione ambientale dei rischi da lavoro,
• spiegare il significato di identificazione, valutazione e controllo
dell'ambiente di lavoro,
• dimostrare di avere compreso il concetto di valore limite di
esposizione.

Introduzione
Identificazione, valutazione e controllo dei fattori di rischio
rappresentano i 3 fondamentali momenti su cui è basata la
prevenzione ambientale dei rischi per la salute dei lavoratori. E'
compito dell'Igiene industriale l'identificazione, la valutazione e il
controllo dei fattori di rischio presenti negli ambienti di lavoro.

Identificazione dei fattori di rischio


Questa prima fase si basa sulla visita del luogo di lavoro da parte di
medico del lavoro e igienista industriale. Tale visita dovrà accertare
le condizioni in cui si attua il processo produttivo. Il
riconoscimento dei fattori potenzialmente nocivi per la salute dei
lavoratori si realizza attraverso l'accertamento di (i) natura delle
materie prime impiegate nelle lavorazioni, (ii) natura degli
intermedi e del prodotto finale, (iii) punti di rilascio delle emissioni
di tali sostanze nel ciclo produttivo, (iv) durata dell'emissione e

47
dell'esposizione, (v) esistenza di impianti di aspirazione (vi)
eventuale uso di mezzi protettivi individuali (maschere, guanti). In
base alle acquisizioni desunte da detti accertamenti si potrà
procedere alla valutazione dei fattori di rischio.

Valutazione dei fattori di rischio


La valutazione del fattore rischio in termini quantitativi si realizza
attraverso la misura della sostanza (come ad esempio il piombo, il
benzene, l'isofluorano) oppure dell'agente fisico (come ad esempio
il rumore e il microclima) nell'ambiente di lavoro. La valutazione
del rischio chimico prevede generalmente il prelievo della sostanza
dispersa nell'aria con mezzi idonei e la successiva analisi in
laboratorio (monitoraggio ambientale). La valutazione del rischio
fisico prevede la misura diretta con strumenti specifici. In entrambi
i casi la misura può essere realizzata con strumenti posti sulla
persona (campionatori personali) o dislocati in una posizione fissa
nell'ambiente di lavoro. I risultati ottenuti sono quindi confrontati
con i rispettivi valori limite ambientali.
Valore limite ambientale
Il valore limite di una sostanza o di un agente fisico è un valore
standard che salvaguarda (ma non in modo assoluto) la salute del
lavoratore che risulti esposto a quella sostanza o a quell'agente
fisico nell'arco della vita lavorativa. Anche se in Italia non esistono
valori limite fissati per legge, possono essere utilizzati come
riferimento i valori limite proposti da 2 organizzazioni statunitensi.
L'American Conference of Governmental Industrial Hygienists
(ACGIH, Cincinnati, Ohio) pubblica annualmente un elenco di
valori limite (TLV=Threshold Limit Value) per oltre 500 sostanze
e diversi agenti fisici, elenco che costituisce un importante punto di
riferimento per il resto del mondo. L'Occupational Safety and
Health Administration (OSHA, Washington, DC) fornisce un
elenco di valori limite (PEL=Permissible Exposure Limits), elenco
che ha valore legale negli Stati Uniti per oltre 200 sostanze. In
entrambi i casi questi valori limite sono fissati sulla base
dell'evidenza epidemiologica e delle esperienze tossicologiche.
E' necessario tenere presente tuttavia che i valori limite non
proteggono in modo assoluto tutti i lavoratori. Esistono infatti
almeno 2 ordini di problemi: (i) la definizione di un livello di
sicurezza, (ii) l'ipersuscettibilità. E' infatti difficile definire il livello

48
di sicurezza dell'esposizione ad una sostanza, ossia il livello di
esposizione per il quale si manifestano effetti nocivi o
indesiderabili. In altri termini, la presenza di un effetto che si
manifesta a un certo livello di esposizione può non essere ritenuta
nociva ma solo fisiologica, come ad esempio la tachicardia (effetto
sull’apparato cardiovascolare) che consegue all'esposizione a
rumore. Per quanto riguarda l'ipersuscettibilità, esiste la possibilità
che alcuni lavoratori siano maggiormente sensibili (su base
genetica) verso alcuni tossici. Ciò significa che mentre la maggior
parte dei lavoratori esposti entro i valori limite ad una determinata
sostanza non manifesta alcun danno per la salute, in alcuni casi
possono insorgere manifestazioni morbose come conseguenza della
maggiore sensibilità individuale dei soggetti.
I valori limite, che pure costituiscono delle importanti linee guida
per l'eventuale successivo intervento di miglioramento del luogo di
lavoro, non sempre sono disponibili. Infatti per numerose sostanze,
soprattutto quelle di più recente o nuovo impiego, raramente sono
disponibili valori limite. In questo caso è possibile riferirsi, sia pure
con la necessaria cautela, ai valori limite di sostanze o gruppi di
sostanze chimicamente o strutturalmente simili. Si può inoltre
verificare se la sostanza è stata usata in altri luoghi di lavoro e
indagare sugli eventuali effetti nocivi riportati dalla letteratura
scientifica.

Controllo dei fattori di rischio


Il controllo dei fattori di rischio si realizza dopo la formulazione
del giudizio sulle condizioni di nocività ambientale accertate in
precedenza mediante la misura dei fattori di rischio presenti. Le
misure di controllo comprendono una serie di misure che si attuano
sull'ambiente di lavoro al fine di contenere l'esposizione o sul
lavoratore per evitare che lo stesso venga a contatto con la
sostanza. Sull'ambiente di lavoro possono essere effettuati i
seguenti interventi: (i) sostituzione di materie prime nocive con
altre prive di tossicità, (ii) riprogettazione degli impianti e dei
processi produttivi al fine di isolare o limitare il contatto tra il
fattore di rischio e il lavoratore (ciclo chiuso), (iii) miglioramento
dell'efficienza degli impianti e dei processi produttivi con
conseguente contenimento dell'inquinamento ambientale, (iv)
attuazione di un intervento di bonifica dell'ambiente di lavoro

49
attraverso la realizzazione di un impianto di ventilazione. La
riduzione dell'esposizione dei lavoratori può essere ottenuta
attraverso: (i) l'impiego di sistemi di protezione individuale (quali
ad esempio maschere, guanti, indumenti protettivi, cuffie
antirumore), (ii) la rotazione dei lavoratori in modo da diminuire il
tempo di esposizione lungo l'arco del turno di lavoro, (iii)
l'informazione e la formazione dei lavoratori.

50
5 - Rilevazione e misura dei fattori di rischio
S. Bisio, C. Minoia
Pertinenza
La prevenzione dei rischi per la salute dei lavoratori è basata
sull'identificazione, sulla valutazione e sul controllo dei fattori di
rischio presenti negli ambienti di lavoro. Compito del laboratorio di
Igiene e tossicologia industriale è la rilevazione e la misura dei
fattori di rischio chimico e fisico presenti negli ambienti di lavoro
(monitoraggio ambientale) e delle sostanze chimiche o loro
metaboliti nei liquidi biologici dei lavoratori esposti a questi fattori
di rischio (monitoraggio biologico).
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare il ruolo del laboratorio di Igiene e tossicologia
industriale nell'identificazione e nella misura dei fattori di rischio
chimico e fisico presenti negli ambienti di lavoro,
• dimostrare di avere compreso il significato di monitoraggio
ambientale e monitoraggio biologico,
• illustrare i principali metodi per il campionamento e la misura dei
più comuni fattori di rischio chimico e fisico.

Il laboratorio di Igiene e tossicologia industriale


Il laboratorio di Igiene e tossicologia industriale svolge un ruolo
fondamentale nella prevenzione nei luoghi di lavoro attraverso il
monitoraggio ambientale dell’esposizione ad inquinanti chimici o
fisici e il monitoraggio biologico dei lavoratori ad essi esposti. La
valutazione dell’inquinamento degli ambienti di lavoro consiste
essenzialmente nella identificazione e nella misura dei fattori
inquinanti di varia natura presenti (fattori di rischio). Tale
operazione (monitoraggio ambientale) si realizza essenzialmente
attraverso le seguenti fasi: (i) identificazione qualitativa degli
inquinanti (sia di natura chimica che di natura fisica), (ii)
quantificazione delle emissioni, (iii) definizione della esposizione
individuale del soggetto esposto a breve e lungo termine, (iv)
verifica del rispetto dei limiti ambientali prescritti dalla legge.

Campionamento e analisi di gas e vapori

51
Il monitoraggio ambientale dell’inquinamento chimico avviene
attraverso due fasi distinte: (i) prelievo di un determinato volume
d’aria e captazione degli inquinanti in esso contenuti
(campionamento), (ii) determinazione e misura degli inquinanti
campionati (analisi).
Il campionamento costituisce la prima fase del processo di
rilevazione e una sua corretta esecuzione è condizione
indispensabile per ottenere risultati analitici affidabili. Il campione
d’aria prelevato deve rappresentare le caratteristiche dell’ambiente
che si sta analizzando e quindi i punti in cui viene effettuato il
prelievo, nonché la durata del campionamento, devono riflettere la
reale esposizione del lavoratore all’inquinante. Il campionamento
può essere effettuato con 2 tecniche: (i) attraverso campionatori
d’area (a pompa o diffusivi) situati su postazioni fisse, in posizioni
strategiche dell’ambiente (al centro dell’ambiente di lavoro, in
prossimità di alcune linee o postazioni di lavoro), (ii) attraverso
campionatori personali (costituiti da apparecchiature di piccole
dimensioni che, indossate dagli addetti alla lavorazione,
permettono di eseguire il campionamento all’altezza delle vie
respiratorie seguendo il lavoratore nello svolgimento della propria
mansione). Per il campionamento possono essere impiegati sistemi
diretti o indiretti. Nel campionamento diretto si raccoglie l’aria
ambiente tal quale per aspirazione in siringhe, pipettoni, ampolle di
vetro o sacchi di plastica. In seguito l’aria prelevata viene estratta
per essere analizzata in laboratorio. Le tecniche più utilizzate sono
comunque le tecniche di campionamento indiretto che consentono
di concentrare l’inquinante (gas e vapori) in un opportuno substrato
di raccolta mediante processi quali ad esempio filtrazione,
assorbimento, adsorbimento, gorgogliamento. In seguito, attraverso
vari processi (quali ad esempio: solubilizzazione, eluizione,
desorbimento termico) si procede alla rilevazione strumentale della
soluzione campione.
La seconda fase è rappresentata dall’analisi chimica del campione,
che viene eseguita attraverso le più sensibili tecniche strumentali
che si possono suddividere in: (i) tecniche spettrofotometriche (che
si basano sulla misura dell’assorbimento e della emissione di
radiazioni elettromagnetiche quali la spettrofotometria
nell’ultravioletto e nel visibile, la spettrofotometria nell’infrarosso,

52
la spettrofotometria di assorbimento atomico, la fluorescenza X ed
altre ancora); (ii) tecniche di separazione tra fasi (ossia sistemi che
permettono di separare, per assorbimento o per ripartizione,
miscele complesse di diverse sostanze nelle singole componenti
che vengono poi analizzate separatamente) quali tutte le tecniche
cromatografiche come la gas-cromatografia e la cromatografia
liquida ad alta pressione (HPLC); (iii) tecniche elettrochimiche
(che si basano sulla misura di grandezze elettrochimiche,
conducibilità elettrica e intensità di corrente, correlate con la
presenza o la quantità di inquinante presente quali sono la
polarografia e lo strippaggio anodico).

Campionamento ed analisi di fibre e polveri


Nel monitoraggio di fibre e polveri in ambienti di lavoro, il
campionamento viene effettuato per mezzo di filtri a porosità
variabile e la misura può essere effettuata con metodi numerici
(identificazione e conteggio al microscopio), con metodi
gravimetrici (bilancia piezoelettrica) o con tecniche strumentali
(quali la difrattometria a raggi X e la spettrofotometria a raggi X).

Analisi di agenti fisici


Per quanto riguarda il monitoraggio ambientale dell’inquinamento
da agenti fisici, le strategie di rilevamento e misura sono molto
diversificate.
Le metodiche di misurazione del rumore in ambiente industriale
variano a seconda del tipo di rumore per cui, per i rumori stabili o
fluttuanti si misura solo il livello del rumore con un semplice
fonometro, mentre per la valutazione dei rumori impulsivi è
necessaria una strumentazione più complessa (quale ad esempio
l’oscilloscopio) o l’uso di fonometri che consentono la misurazione
del picco dell’impulso. Gli strumenti più semplici utilizzati sono i
fonometri (integratori e no) e i dosimetri. I fonometri permettono
una misura diretta del livello di inquinamento sonoro dell’ambiente
di lavoro, mentre il dosimetro individuale, analogamente ai
campionatori personali di polveri, seguendo il lavoratore per
l’intera giornata fornisce una misura reale e mediata
dell’esposizione a rumore caratteristica di una data mansione.

53
Gli strumenti di misurazione delle vibrazioni permettono la
valutazione dell’esposizione personale sia al sistema mano-braccio
che al corpo intero. Sono generalmente costituiti da un
accelerometro (strumento che trasforma una vibrazione in un
segnale elettrico), un amplificatore e un analizzatore di frequenza.
Gli apparecchi vengono di solito applicati direttamente al
lavoratore e consentono di effettuare le seguenti misurazioni: (i)
ampiezza della vibrazione, (ii) velocità della vibrazione, (iii)
accelerazione, (iv) intensità delle vibrazioni, (v) energia vibratoria.
La misura dell’illuminazione nei posti di lavoro viene in genere
effettuata attraverso grandezze quali l’illuminamento dell’ambiente
di lavoro e la luminanza della sorgente. Lo strumento necessario è
il luxmetro o misuratore dell’illuminamento. Di recente è stata
inoltre introdotta la misura delle condizioni illuminotecniche delle
postazioni di lavoro degli addetti ai videoterminali unitamente alla
valutazione delle caratteristiche ergonomiche di tali postazioni di
lavoro.
Per la valutazione del microclima negli ambienti di lavoro le
misure che vengono normalmente effettuate sono: (i) la
temperatura dell’aria che può essere misurata con comuni
termometri a mercurio o ad alcol, (ii) l’umidità dell’aria che viene
normalmente misurata con uno strumento detto psicrometro, (iii) la
velocità dell’aria che può essere misurata con i vari tipi di
anemometri.
Per la rilevazione delle radiazioni non ionizzanti vengono
utilizzate attrezzature che misurano i livelli di campo
elettromagnetico negli ambienti in cui sono operativi apparecchi a
radiofrequenze e microonde. Per la rilevazione delle radiazioni
ionizzanti vengono utilizzate attrezzature che sfruttano i fenomeni
causati dal trasferimento dell’energia alla materia irradiata, per cui
particolari sostanze emettono ad esempio luce in quantità
proporzionale alla radiazione assorbita.

Analisi di agenti biologici


Nell’ambiente di lavoro oltre all’inquinamento da agenti chimici e
da agenti fisici, può essere valutato anche l’inquinamento da agenti
biologici. Questo tipo di rilevazione può essere effettuato

54
essenzialmente in due modi: (i) per gorgogliamento dell’aria
ambiente in apposite bottiglie di lavaggio contenenti nutrienti
liquidi e successiva semina su piastre con terreni di coltura, (ii) per
filtrazione dell’aria ambiente attraverso membrane filtranti rivestite
da uno strato di terreno di coltura. In seguito la misura
dell’inquinamento ambientale da agenti biologici viene effettuata
mediante riconoscimento e conteggio al microscopio degli agenti
biologici.

Analisi di campioni biologici


Infine il laboratorio di Igiene e tossicologia industriale svolge un
ruolo fondamentale nella identificazione e misura delle sostanze
inquinanti o dei loro metaboliti in liquidi biologici di soggetti
esposti a sostanze chimiche (monitoraggio biologico). L’indagine
viene effettuata nei liquidi biologici (sangue, urine), nei tessuti
(capelli, cute, grasso) o nell’aria espirata, permettendo la misura di
indicatori biologici di dose o di esposizione.
I risultati delle rilevazioni ambientali devono essere rappresentativi
della reale esposizione dei soggetti monitorati. Da ciò risulta la
necessità di eseguire sempre una serie di misure in modo da poter
ottenere dei valori medi di esposizione. La valutazione dei risultati
ottenuti nel monitoraggio ambientale e biologico avviene quindi
per confronto con i valori limite (ambientali o biologici), tenendo
conto della peculiarità e delle caratteristiche proprie di ogni
ambiente di lavoro e di ogni individuo.

55
6 - Inquinamento aeriforme e rischio per la salute
M. Imbriani
Pertinenza
L’inquinamento aeriforme comporta il rischio di maggiore rilievo
per la salute dei lavoratori esposti a sostanze chimiche. La maggior
parte degli inquinanti aeriformi (polveri, fibre, gas e vapori)
entrano nell’organismo per la via respiratoria. In questo capitolo
vengono illustrati alcuni concetti relativi alle modalità attraverso
cui gli inquinanti penetrano nel polmone e possono essere assorbiti
e distribuiti nell’organismo.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso il ruolo dell’apparato respiratorio
come via di entrata degli inquinanti aeriformi,
• illustrare le modalità attraverso cui gli inquinanti aeriformi
penetrano nell’apparato respiratorio.

Introduzione
Le sostanze chimiche usate e prodotte allo stato solido, liquido o
aeriforme possono venire a contatto con la superficie cutanea (1,8
m2, in gran parte protetta dalle vesti) e le mucose (occhi, labbra).
Quelle aerodisperse come corpuscoli, gas e vapori possono venire a
contatto con la superficie dell'apparato respiratorio (la sola
superficie alveolare ha uno sviluppo di 80 m2). Il punto di contatto
può essere anche sede di azione locale, (per esempio azione
irritante sulla cute e sulle mucose; manifestazioni allergiche;
deposito di polveri e reazioni ad esse nel polmone) e/o di
assorbimento.
Nell’esposizione occupazionale la più importante via di
assorbimento e deposito è quella respiratoria. All'assorbimento
fanno seguito: (i) il trasporto ai vari comparti e organi (alcuni dei
quali sono sede elettiva di trasformazione metabolica e/o deposito
e/o bersaglio critico con produzione di effetti specifici), (ii)
l’eliminazione della sostanza come tale o trasformata e/o coniugata.

Polveri, fibre e aerosoli

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L’inquinamento corpuscolato, comprendente polveri, fumi e
aerosoli, può avere origini molto diverse ed è caratterizzato da una
tipologia che è sinteticamente riportata nella tabella.
Tipologia dell’inquinamento corpuscolato
forma e origine tipo esempio
dimensioni
Fumi frazioni di dalla
micron combustione di
sostanze
organiche, da
sublimazione
di metalli e
condensazione
dei vapori.
Polveri forma dal trattamento inorganiche -
varia, meccanico di minerali
dimensioni solidi (silice)
da decimi - da
di micron sintesi
a decine di chimiche
micron
organiche - da
materiali
vegetali
(polveri
di legno)
- da
materiali
animali
(pollini,
miceti,
spore)
Fibre Corpuscoli inorganiche -
allungati minerali
(il (asbesto)
diametro -
maggiore è artificiali
tre volte (fibre di
superiore vetro,

57
al fibre
diametro ceramich
minore) e)
organiche -
artificiali
(fibre
sintetich
e)
-
vegetali
(fibre di
cotone,
juta)
Aerosoli particelle da
liquidi sferiche condensazione
(nebbie) di vapori
soprasaturi
da
atomizzazione,
spruzzature,
agitazione di
liquidi

Comportamento dei corpuscoli nell'apparato respiratorio


La sezione trasversa di vie e spazi aerei aumenta dalla trachea (2,5
cm2) agli alveoli (superficie alveolare 80 m2). Di conseguenza il
regime di flusso è turbolento nelle vie respiratorie, diventa laminare
nei bronchioli e il movimento dell'aria è lentissimo all'interno degli
alveoli. I corpuscoli di maggiori dimensioni aerodinamiche si
impattano grazie al flusso turbolento e alle sue brusche variazioni
di direzione sulle pareti delle cavità naso-oro-faringee e delle vie
respiratorie. Le polveri fini, che col flusso laminare riescono a
penetrare nelle cavità alveolari, vi restano in sospensione e per una
parte vengono riespirate con l'aria, per l'altra si depositano sulle
pareti per sedimentazione o movimenti browniani. La polvere,
ovunque si depositi, può subire un duplice destino a seconda che
sia solubile o insolubile. Se solubile la polvere viene assorbita e,
oltre alla eventuale azione locale (irritativa, sensibilizzante), può

58
dare luogo a un’intossicazione sistemica (a seconda della tossicità
della sostanza). Se insolubile la polvere è soggetta a meccanismi di
depurazione che sono diversi a seconda del tratto di deposizione.
L'escalatore mucociliare offre una veloce rimozione delle particelle
depositate nelle vie aeree provviste di ciglia vibratili e cellule
mucipare. Le polveri depositate sulla superficie alveolare sono in
gran parte fagocitate dai macrofagi. Libere o fagocitate esse
possono penetrare nell'interstizio o a livello del colletto
bronchiolare dove le trasporta il lento movimento del surfattante.
Dopo essere penetrate nell'interstizio le polveri possono essere
trasportate molto lentamente, per via linfatica, alle stazioni
linfoghiandolari intrapolmonari e mediastiniche.
Misure di dose
Con l'aria ambiente viene inspirato l'inquinante corpuscolato
presente in "zona respiratoria". Questa "massa inspirabile" (o
polvere totale) viene espressa in peso (mg), nota che sia la
concentrazione in aria (mg/m3) e l'aria ambiente respirata durante
l'esposizione (m3). Questa dose (mg) e la correlata misura
ambientale (mg/m3) hanno significato eziologico in caso di
corpuscoli irritanti o tossici sistemici solubili o comunque
assorbibili. Le misure ambientali (mg/m3) sono traducibili in dose
individuale esterna solo se è possibile misurare l'aria respirata
(mg/m3 x m3 aria respirati). Per le polveri minerali insolubili, che
danno deposito o reazioni localizzate nel polmone, non è
attualmente possibile misurare una dose interna intratoracica
(polvere che è residuata ai processi di clearance) e si fa riferimento
all'indicatore "concentrazione ambientale", possibilmente
ponderato nel lungo periodo di tempo (mg/m3, particelle/ml). Sono
viceversa possibili valutazioni di dose interna per sostanze solubili
e assorbibili.

Gas e vapori
Le molecole aerodisperse che caratterizzano gas e vapori tendono a
distribuirsi in tutto lo spazio disponibile, esercitando una pressione
parziale in ragione della concentrazione. L'unità di misura (ppm)
della concentrazione è la parte per milione di parti d'aria (1 ppm =
0,0001%) e può essere misurata anche in peso (mg/m3). La

59
concentrazione ponderata misurata nell'aria inspirata (CI) nel tempo
è indicatore esterno di esposizione. Durante l'esposizione, si crea un
flusso di sostanze: dall'aria inspirata all'aria alveolare, da questa al
sangue capillare polmonare, al sangue arterioso, ai vari organi, agli
emuntori. Tale flusso è regolato da leggi diffusive (in ragione dei
gradienti di pressione parziale) e distributive (in ragione dei
coefficienti di permeabilità e di solubilità). Il flusso si inverte dopo
l'esposizione (il corpo, caricato della sostanza, la cede all'ambiente
dove la sostanza è assente tramite la stessa via respiratoria). La
quantità assorbita dipende dalla concentrazione nell'aria e dal
volume d'aria ventilato (quindi dal livello di attività fisica). La
distribuzione nell'organismo porta la sostanza in organi che
possono essere sede di deposito in funzione di coefficienti di
ripartizione secondo le solubilità specifiche (per esempio il tessuto
adiposo per idrocarburi liposolubili), di trasformazione metabolica
in prodotti detossificati, o più tossici, di coniugazione con altre
molecole, di azione lesiva con effetto specifico o aspecifico. La
sostanza ed i suoi derivati sono eliminati per via respiratoria
(sostanza come tale) o per gli emuntori biliare ed urinario.
Indicatori di esposizione a gas e vapori
Nelle esposizioni a gas e vapori si possono utilizzare i seguenti
indicatori: (i) la concentrazione delle sostanze in zona respiratoria
(CI), istantanea o ponderata, come espressione di dose ambientale,
(ii) la concentrazione alveolare (CA) dopo esposizione, come
espressione della dose acquisita nelle precedenti esposizioni, (iii) la
concentrazione ematica (CB), come punto di dose interna
espressione dell'equilibrio in atto nel distretto sangue al momento
del prelievo, (iv) la concentrazione nelle urine (CU) come valore in
rapporto con la quantità assunta per effetto della concentrazione
ambientale e della ventilazione polmonare nel periodo di
produzione delle urine (emiturno). L'indicatore ambientale (CI) è
confrontabile con il valore limite ambientale ponderato sul tempo
giornaliero di lavoro.

60
7 - Tossicità delle sostanze di uso lavorativo
G. Franco
Pertinenza
Tra i fattori di rischio presenti negli ambienti di lavoro quelli
chimici rivestono un particolare interesse. Lo studio delle sostanze
chimiche come fattori di rischio lavorativi è compito della
disciplina che prende il nome di Tossicologia industriale. Di essa
vengono esposti alcuni concetti elementari al fine di facilitare la
comprensione dei capitoli che descrivono l'azione tossica delle
varie sostanze presenti nell'ambiente ospedaliero. Sono presentati
inoltre i principali quadri di patologia professionale dovuti ad
agenti chimici.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso alcuni concetti fondamentali della
Tossicologia industriale (tossicità di una sostanza, vie di entrata di
un tossico, organo bersaglio),
• spiegare quali sono le caratteristiche che rendono tossica una
sostanza,
• descrivere sinteticamente i principali quadri di patologia
professionale da sostanze chimiche.

Tossicità di una sostanza


La Tossicologia studia le sostanze chimiche che possono essere
responsabili di un danno all'organismo. Il primo principio della
Tossicologia è che ogni sostanza può essere dannosa e dare come
conseguenza la morte qualora venga somministrata attraverso una
via non appropriata e in quantità non appropriate (è il caso
dell'acqua somministrata per via venosa!).
Il rischio per la salute dell'esposizione ad una qualsiasi sostanza in
ambiente lavorativo è legato ai seguenti fattori: (i) tossicità assoluta
della sostanza, (ii) proprietà chimico-fisiche, (iii) circostanze in cui
avviene l'esposizione (concentrazione della sostanza, durata
dell'esposizione, zona del corpo esposta). Ad esempio il radicale
cianuro (CN-) è altamente tossico nei confronti dei sistemi
enzimatici. Tuttavia l'acido cianidrico (HCN) e il cianuro di sodio
(NaCN) hanno un diverso grado di tossicità. Il primo infatti è un
gas che, a contatto con l'organismo, manifesta una tossicità acuta

61
immediata; il secondo viceversa per manifestare la propria tossicità
deve essere solubilizzato, ad esempio attraverso l'ingestione e la
solubilizzazione con i succhi gastrici.
Le vie d'entrata delle sostanze tossiche possono essere le seguenti:
(i) inalazione per via respiratoria (è la più frequente in ambito
lavorativo), (ii) ingestione per via digestiva (non comune, se non in
caso accidentale), (iii) assorbimento per via cutanea (in caso di
sostanze liposolubili).
A contatto con l'organismo la sostanza può manifestare diversi
effetti: (i) locale (irritativo sulla pelle, sull'occhio, sulle vie aeree
oppure allergico sulla pelle e sulle vie aeree), (ii) sistemico (dovuto
alla tossicità della sostanza tal quale oppure ai suoi metaboliti). E'
quindi possibile che un tossico produca effetti nocivi sia a carico
della via di ingresso che in punti lontani dal punto di ingresso
(organi bersaglio). I più comuni organi bersaglio sono: la pelle, i
polmoni, il fegato, il sistema nervoso, il midollo osseo, i reni.
La pelle è il sito più comune nel quale si manifestano gli effetti
nocivi di un tossico e la dermatite da contatto è una delle malattie
da lavoro di più frequente osservazione (nei muratori sono molto
frequenti ad esempio le dermatiti da contatto dovute al cromo
contenuto come impurità nel cemento). Il polmone, oltre ad essere
un’importante via di assorbimento, è anche un importante organo
bersaglio ove si manifestano gli effetti nocivi di numerose sostanze
(a seconda della loro natura, le polveri danno origine a
manifestazioni morbose diverse: ad esempio le polveri contenenti
silice possono dare luogo a una malattia polmonare che prende il
nome di silicosi, quelle contenenti ferro alla siderosi). L'encefalo e
il midollo osseo sono organi ad elevato contenuto lipidico e
facilitano pertanto l'ingresso di tossici liposolubili. E' questo il caso
di numerose sostanze ad azione solvente (chimicamente si tratta
spesso di idrocarburi alifatici o aromatici): l'alcool etilico ad
esempio è responsabile di un'azione tossica sul sistema nervoso
centrale, mentre il benzene è responsabile dell'azione mielotossica.
Il fegato e il rene sono gli organi ove avvengono rispettivamente la
trasformazione metabolica delle sostanze (le sostanze liposolubili
sono sottoposte a complesse reazioni enzimatiche al fine di
renderle idrosolubili e quindi eliminabili) e la loro eliminazione.
Entrambi questi organi possono pertanto essere interessati dai
tossici tal quali oppure dai loro metaboliti.

62
Ipersuscettibilità individuale
Non tutti gli individui reagiscono in modo simile ad una stessa dose
di sostanza tossica. Esistono infatti numerosi fattori che
influenzano il comportamento di ogni soggetto e lo rendono quindi
più o meno suscettibile all'azione del tossico. I più importanti tra
questi fattori sono l'età, il sesso, il patrimonio genetico, lo stato
endocrino, lo stato di atopia, lo stato di nutrizione, lo stato di
affaticamento, lo stile di vita, la coesistenza di una malattia, la
coesistenza di un'esposizione ad altri tossici (che possono avere
un'azione sinergica o antagonista rispetto al tossico iniziale),
l'esposizione pregressa a tossici.
Una misura della tossicità di una sostanza è espressa dalla quantità
(dose) di sostanza in grado di causare la morte della metà degli
animali trattati o esposti alla sostanza (DL50 = dose letale 50).
Secondo questo criterio una sostanza è classificata come
estremamente tossica qualora abbia una DL50 di 1 mg, mentre una
sostanza è classificata come praticamente non tossica qualora abbia
una DL50 variante tra 5 e 15 g. Questo criterio di classificazione
non tiene conto tuttavia delle morti ritardate e, soprattutto, assume
che il comportamento degli animali sia assimilabile a quello
dell'organismo umano. Questa differenza rende estremamente
difficoltoso stabilire i limiti di esposizione ambientale per le
popolazioni lavorative in modo che l'esposizione non ne
pregiudichi la salute. E' tuttavia da rilevare che ancora oggi l'effetto
dannoso di sostanze chimiche viene, sia pure raramente, scoperto
solo dopo che tali sostanze sono state introdotte nel ciclo produttivo
industriale e dopo che uno o più lavoratori sono andati incontro a
manifestazioni morbose.

Principali quadri di patologia professionale da sostanze


chimiche
Sindromi respiratorie acute e subacute da inquinanti aeriformi
Queste sindromi sono la conseguenza dell’azione irritante esercitata
sulle prime vie aeree da numerose sostanze solubili (quali ad
esempio cloro e acido cloridrico, fluoro e acido fluoridrico, acido
solforico, anidride solforosa, formaldeide, ammoniaca) oppure solo
parzialmente solubili (gas nitrosi, fosgene). Le manifestazioni

63
cliniche dell’azione irritativa consistono in quadri di rinite,
laringite, bronchite, alveolite chimica. Esse possono essere
rapidamente reversibili oppure evolvere verso l’insufficienza
respiratoria acuta oppure lasciare esiti cicatriziali permanenti
(fibrosi polmonare). Particolarmente temibile risulta l’azione delle
sostanze parzialmente solubili, a causa del periodo di latenza che
può conseguire al fenomeno irritativo acuto e alla successiva
insorgenza di edema polmonare.
Sindromi respiratorie aspecifiche
Queste sindromi insorgono in seguito all’esposizione protratta nel
tempo ad irritanti respiratori (soprattutto anidride solforosa, gas
nitrosi, fumi, polveri varie). La componente eziologica
professionale rappresenta spesso una concausa, nel senso che altri
fattori (quali microrganismi, fumo di sigaretta, inquinamento
atmosferico) possono contribuire allo sviluppo della malattia. La
forma clinica è quella della bronchite cronica, caratterizzata da una
sintomatologia comprendente tosse ed escreato (da almeno 2 anni e
per almeno 3 mesi all’anno) e dispnea da sforzo. Il danno della
funzione respiratoria può essere messo in evidenza con le comuni
prove respiratorie. I sintomi di questa patologia sono aspecifici e
risultano comuni a quelli di altre broncopneumopatie professionali
(quali le pneumoconiosi).
Sindromi respiratorie allergiche
Le sindromi respiratorie di tipo allergico sono la conseguenza della
sensibilizzazione del lavoratore da parte di sostanze chimiche
(antigeni) presenti sul luogo di lavoro. Si possono distinguere 2
forme di manifestazione allergica: (i) l’asma bronchiale, (ii)
l’alveolite allergica estrinseca. Per semplicità si può affermare che
le forme asmatiche sono sostenute da reazioni di tipo immediato
(essendo caratterizzate dalla presenza di anticorpi reaginici non
precipitanti), mentre le forme alveolitiche sono sostenute da
reazioni di tipo ritardato (essendo caratterizzate dalla presenza di
anticorpi precipitanti).
L’asma bronchiale è attualmente la più frequente malattia
respiratoria di origine professionale. Numerose sostanze sono in
grado di causare tale patologia: gli isocianati (componenti delle
vernici), la farina di frumento, le resine epossidiche (presenti nelle

64
vernici), diversi metalli tra cui cromo e nichel (utilizzati
nell’industria galvanica), le polveri di legno (presenti nell’industria
del legno), alcuni antibiotici. La sintomatologia clinica dell’asma
bronchiale di origine professionale è del tutto sovrapponibile a
quella dell’asma di natura non professionale che consiste
essenzialmente in tosse e dispnea legata all’ostruzione delle vie
aeree. Tuttavia il riconoscimento dell’origine lavorativa della
malattia non è semplice in quanto comporta la dimostrazione del
ruolo causale della sensibilizzazione da parte della sostanza
impiegata sul luogo di lavoro, dimostrazione che si può ottenere
attraverso l’esecuzione dei cosiddetti test di provocazione
bronchiale.
L’alveolite allergica estrinseca rappresenta la manifestazione
patologica conseguente alla sensibilizzazione di sostanze spesso
presenti in ambiente agricolo. Responsabili di tali manifestazioni
possono essere spore di particolari miceti (quali i termofili presenti
nel fieno ammuffito o nel grano), polveri di sughero, muffe del
formaggio, deiezioni di piccione e numerose altre. La
sintomatologia clinica delle alveoliti consiste in una sindrome
simil-influenzale. Il ripetersi della forma acuta è suscettibile di
cronicizzazione e di evoluzione verso un quadro di fibrosi
polmonare irreversibile con compromissione respiratoria anche di
rilevante entità.
Pneumoconiosi
Le polveri cosiddette respirabili (caratterizzate cioè da dimensioni
inferiori a 5 micron e quindi in grado di giungere agli alveoli
polmonari) possono sfuggire ai meccanismi di eliminazione e
depurazione polmonare e accumularsi nel polmone stesso.
Conseguenza di tale accumulo sono le pneumoconiosi. A seconda
del tipo e della quantità di polvere accumulata possono aversi
manifestazioni molto diverse, che vanno dal semplice deposito di
polveri inerti (quali ad esempio quella di ossido di stagno, ossido di
ferro, gesso, marmo, carbone) fino alle cospicue alterazioni legate
all’interessamento della struttura connettivale del polmone (come
nel caso della silice cristallina e delle fibre di asbesto). Oltre a
queste 2 forme, caratterizzate rispettivamente dal semplice deposito
di polvere e dallo stravolgimento della struttura parenchimale,
esistono numerose altre che assumono caratteri intermedi tra esse.

65
Nelle pneumoconiosi da deposito (quali ad esempio l’antracosi da
polveri di carbone o la siderosi da polveri di ferro) la struttura
polmonare è conservata e non sono quindi presenti alterazioni
funzionali. Queste ultime potranno essere presenti solo in caso di
coesistenza di fatti infiammatori (bronchite) o di enfisema.
Nella silicosi la struttura polmonare è sovvertita a causa dei
fenomeni cellulari e connettivali (che risultano nella formazione del
cosiddetto nodulo silicotico) che hanno luogo in seguito
all’inglobamento della silice da parte delle cellule macrofagiche e
della lisi di queste per l’azione tossica della polvere. L’architettura
polmonare consiste in una forma di fibrosi nodulare. Essa risulta
alterata a causa dei fenomeni di retrazione cicatriziale che si
stabiliscono attorno ai noduli. Il quadro clinico non è tipico della
malattia e consiste in tosse, escreato e dispnea da sforzo, che
possono essere accompagnati da un’alterata funzione respiratoria.
La diagnosi si basa, oltre che sull’anamnesi tesa a indagare
l’esposizione a polveri, sulla radiografia del torace (che permette di
accertare la presenza di opacità regolari rotondeggianti di
dimensioni diverse).
Nell’asbestosi, così come accade nella silicosi, la struttura
polmonare è alterata a causa dei fenomeni cellulari e connettivali
che hanno luogo in seguito all’inalazione di fibre di asbesto o
amianto (costituito da silicati complessi di magnesio). In questo
caso, a differenza della silicosi (che è una fibrosi nodulare), la
fibrosi è di tipo anodulare e riguarda gli spazi interstiziali e, molto
spesso, la pleura. Il quadro clinico non è specifico ed è
sovrapponibile a quello della silicosi. La funzionalità respiratoria
può risultare alterata. Anche nel caso dell’asbestosi la diagnosi si
fonda, oltre che sull’accertamento dell’esposizione, sulla
radiografia del torace che può mettere in evidenza sia le opacità
irregolari (il tipico opacamento fine a vetro smerigliato) che le
lesioni pleuriche. L’esposizione ad asbesto (soprattutto se
accompagnata dall’abitudine al fumo di sigaretta) comporta inoltre
un maggiore rischio di contrarre neoplasie polmonari (carcinoma
bronchiale, mesotelioma).
Patologia neurologica

66
Sindromi neurologiche, sia a livello periferico che centrale,
possono insorgere come conseguenza dell’esposizione sia acuta che
cronica a numerose sostanze di impiego lavorativo.
Relativamente all’interessamento del sistema nervoso centrale,
l’esposizione acuta a vari solventi organici, a piombo e a mercurio
può comportare l’insorgenza di una depressione acuta che può
evolvere verso un quadro di encefalopatia acuta. L’esposizione
protratta nel tempo alle stesse sostanze può dare luogo a turbe
neurocomportamentali (astenia, turbe dell’umore, deficit di
memoria e di attenzione) e psicomotorie (come ad esempio
alterazioni della destrezza), fino a quadri di encefalopatia grave
(caratterizzata da deficit intellettivi di varia gravità).
Relativamente all’interessamento del sistema nervoso periferico,
numerose sostanze possono essere responsabili, attraverso
meccanismi diversi, di forme di neuropatia periferica (piombo,
arsenico, mercurio, insetticidi organoclorati, insetticidi
organofosforici).
Patologia epatica e renale
Fegato e rene sono i principali organi deputati alla
biotrasformazione e all’eliminazione dei tossici assorbiti. Ne deriva
che le sostanze che giungono per via ematica a tali organi possono
determinare nei rispettivi parenchimi effetti di varia entità e di
vario tipo. Le manifestazioni acute di epatotossicità e nefrotossicità
(ad esempio da tetracloruro di carbonio) costituiscono eventi ormai
del tutto accidentali e comportano l’insorgenza di gravissime
manifestazioni a carico dei 2 organi. L’esposizione protratta nel
tempo a numerose sostanze di diversa natura (ad esempio
nitrobenzene, tetracloroetano, bromuro di metile, cadmio) possono
determinare alterazioni di vari indicatori espressione di danno
epatico (quali ad esempio l’aumento di enzimi sierici come le
amminotransferasi) o renale (quali ad esempio l’aumento
dell’eliminazione di alcune proteine).

Sostanze cancerogene
Un discorso a parte meritano i cancerogeni, ossia le sostanze la cui
esposizione anche a piccole quantità può causare, solitamente a
distanza di tempo, l'insorgenza di neoplasie. Il periodo di tempo
che intercorre tra esposizione alla sostanza e insorgenza della

67
malattia (periodo di latenza) può essere estremamente variabile
anche per una stessa sostanza: ad esempio la neoplasia vescicale
insorge come conseguenza dell'esposizione ad alcune ammine
aromatiche (benzidina, diamminodifenile, naftilammina) dopo un
periodo di tempo variante da pochi anni fino a quasi 3 decenni.
L'esposizione a cancerogeni in ambiente di lavoro costituisce un
problema che, oltre a risvolti strettamente scientifici, presenta
aspetti etici connessi con l'accettabilità del rischio. Ogni studio
relativo di cancerogenesi è infatti eseguito su animali da
esperimento e presenta pertanto i limiti legati alla possibilità di
estrapolare i risultati all'organismo umano.

68
8 - Il lavoro fisico
M. Imbriani, M. E. Capodaglio
Pertinenza
Il lavoro deve adattarsi all'individuo. In altri termini, l'impegno
fisico dovuto al lavoro deve essere in relazione alle capacità
individuali in modo da evitarne lo sfruttamento delle riserve
funzionali. E' necessario pertanto eseguire la valutazione del
confronto energetico tra richiesta del lavoro e disponibilità
individuale.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare il concetto di lavoro fisico e dispendio energetico,
• dimostrare di avere compreso la necessità della valutazione della
compatibilità tra impegno fisico richiesto dal lavoro e le capacità
individuali.

Introduzione
Qualsiasi attività fisica richiede trasformazione di energia chimica
ed è a basso rendimento meccanico. L'automazione e la
meccanizzazione dei processi produttivi fanno sì che solamente nel
5% delle mansioni lavorative (lavoro manuale pesante) siano
richiesti alti livelli di dispendio energetico. Il costo energetico delle
attività fisiche va comunque sempre considerato anche in rapporto
allo specifico lavoro compiuto (posturale, statico, dinamico), alle
condizioni ambientali ed alle risposte dell'organismo.
Indicatore del costo energetico del lavoro fisico è l'ossigeno
consumato per la resintesi dell'ATP. A scopi pratici è accettabile un
equivalente energetico per l'ossigeno di 1 l O2 = 5 KCal = 20000 J,
ove J (Joule) è l’unità di lavoro. Per usi pratici, e per comodità di
classificazione, si può esprimere il dispendio in MET (che è l’unità
multiplo del metabolismo di base), dando a questo un valore
convenzionale di 3,5 ml O2/m'/Kg. Moltiplicando i relativi
consumi di O2/Kg/m' per il peso corporeo, si hanno i valori
corrispondenti per un soggetto di un dato peso. Si può costruire una
classificazione, in base a queste unità di dispendio energetico, della
attività fisica, come riportato nella tabella.

69
Classificazione dell’attività fisica in base al dispendio energetico
Classe 1 fino a 2 MET Riposo, attività sedentarie
Classe 2 da 2 a 4 MET Attività leggera
Classe 3 da 4 a 6 MET Attività moderata
Classe 4 da 6 a 8 MET Attività pesante
Classe 5 da 8 a 10 MET Attività molto pesante
Classe 6 oltre 10 MET Attività agonistiche

Le comuni attività lavorative sono a basso o moderato costo


energetico (classi 1-2-3) e non dovrebbero porre problemi all'adulto
normale, le cui riserve di materiale energetico ed i meccanismi
centrali di assunzione e trasporto di ossigeno sono largamente
idonei a sopperire alle richieste. Possono però sorgere problemi
locali, metabolici o meccanici, a seguito di prevalente impegno
motorio distrettuale. Inoltre le riserve possono ridursi
considerevolmente con l'avanzare dell'età tanto da sacrificare il
largo margine che deve essere assicurato tra richiesta e capacità. In
particolare, patologie cardiorespiratorie possono ridurre le funzioni
centrali necessarie al lavoro aerobico. In tutti questi casi una
valutazione di confronto energetico tra richieste dell'attività e
disponibilità individuale può essere eseguito in laboratorio come
valutazione preventiva (idoneità) e sul posto di lavoro come
valutazione ergonomica.
Valori di dispendio energetico (espressi in multipli del
metabolismo di base) di alcune mansioni
1,5 MET lavorare al tavolo, manipolare utensili, guidare
l’auto
2,0 MET lavoro di cucito
2,5 MET lavoro di barista, lavoro d’archivio, andare a
cavallo al passo
3,0 MET mungitura a mano, lavorare in un grande
magazzino
3,5 MET camminare a 5 km/h senza pesi
4,0 MET imbiancare, tappezzare
5,0 MET lavoro di sbavatura in fonderia, zappatura
6,0 MET trasportare detriti, lavoro di forgiatura
7,0 MET segare a mano, spostare oggetti pesanti
8,0 MET abbattimento di alberi, laminatura a mano in

70
acciaieria

L'energia richiesta dall'attività fisica si traduce solo in piccola parte


in lavoro meccanico esterno (il massimo rendimento è del 20%),
derivante per lo più dallo sviluppo di forze muscolari. La maggior
parte dell'energia (circa l'80%) diventa calore, e il calore deve
essere rimosso dall'organismo, che non tollera scostamenti dalla
temperatura interna di 38°C. La necessità termoregolatoria di non
innalzare la temperatura interna pone quindi una limitazione di
durata, in ogni caso per il lavoro pesante, e in certe condizioni
ambientali, anche per il lavoro moderato o leggero. Le comuni
attività giornaliere e occupazionali tendono a rientrare in classi di
dispendio energetico leggero o modesto, quindi compatibili con
riserve "centrali" di capacità energetiche, le quali sono viceversa
molto impegnate nel lavoro pesante, dinamico o misto,
coinvolgente grandi masse muscolari.
Altri fattori locali, che entrano in gioco nelle comuni attività,
devono essere considerati sia a livello di richiesta che a livello di
risposta, perché possono limitare la capacità di lavoro, o essere
fattore di usura o danno. L'organizzazione produttiva impone
spesso posture continuate o particolari, monotonia, ripetitività e
ritmicità di movimenti degli arti e del tronco, lavoro manuale
contro resistenze per controllo di macchine, sollevamento e
trasporto di pesi. Al lavoro fisico si aggiunge poi l'impegno
sensoriale, neuropsichico, mentale, comportamentale. Nelle attività
sedentarie, a basso dispendio energetico, un elemento molto
importante è la gradevolezza del microclima, che non dipende tanto
da processi generali di termoregolazione, quanto da fattori
localizzati di scambio termico superficiale. In tutti i processi
termoregolatori grande importanza hanno le vesti di lavoro per il
loro potere coibente.

Valutazione in laboratorio delle capacità fisiche


Ergometria
L’ergometria valuta la capacità di produrre lavoro dinamico
generico, ad alto e costante rendimento, con la utilizzazione di
grandi masse muscolari. Gli "ergometri" (a pedale, a manovella, a
nastro trasportatore) permettono di stabilire e graduare il carico di
lavoro mentre viene raccolta una serie di segnali dell'impegno

71
fisiologico (parametri cardiorespiratori e metabolici,
elettrofisiologici) e della percezione soggettiva dello sforzo
(punteggio su scale di valutazione).
Esame della forza di arti e segmenti
L’esame della forza studia tre tipi essenziali di contrazione
muscolare: (i) isometrica o statica (la forza esterna applicata, per
esempio il peso, eguaglia la forza interna, per cui non varia la
lunghezza esterna del muscolo, al cui interno però si accorcia la
componente contrattile e si allunga quella elastica; non si produce
lavoro esterno), (ii) isotonica-concentrica (la forza interna supera la
forza esterna provocando accorciamento del muscolo e
avvicinamento delle leve ossee; lavoro meccanico positivo), (iii)
isotonica-eccentrica (la forza interna è minore della esterna, il
muscolo si allunga e le leve ossee si allontanano; il lavoro
meccanico è negativo, e il consumo energetico è minore che nel
caso precedente; il lavoro meccanico può essere misurato in Joule),
(iv) isocinetica (è producibile solo in laboratorio con adatta
strumentazione computerizzata).
Oltre a misure di forze interne ed esterne al sistema mio-osteo-
articolare, in questo settore valutativo è possibile analizzare anche
il dispendio energetico e le risposte centrali cardiovascolari,
particolarmente interessanti nel corso della contrazione isometrica,
statica, dove il sangue fornito al muscolo è inferiore al sangue
richiesto, e quindi si creano condizioni favorevoli all'anaerobiosi
(tale lavoro è, per esempio, più tachicardizzante del lavoro
dinamico).
Studio di posture e movimenti particolari
Per lo studio di posture e movimenti particolari, quali ad esempio il
sollevamento di pesi, si utilizzano varie strumentazioni e
metodiche, variamente tra loro assemblabili (cinematografia;
sistemi ottici computerizzati, con markers attivi o passivi; pedane
dinamometriche; elettromiografia (EMG) di superficie). Un
particolare campo di applicazione è lo studio ergonomico
progettuale di posti fissi di lavoro, e lo studio del sollevamento
pesi, con il quale è possibile valutare la forza compressiva sul disco
L5-S1 (in Kg). E’ dimostrato che mediamente un carico
compressivo accettabile può essere quello al di sotto di 250 Kg

72
(che si ha nel sollevamento di 20 Kg con schiena diritta, ginocchia
flesse), mentre è pericoloso un carico superiore (compressioni tra
250 e 650 Kg sono raggiunte sollevando pesi di 20 o più Kg con
ginocchia diritte, schiena piegata).
Possono essere calcolati i pesi massimi sostenibili ed i pesi
accettabili, tenendo conto di fattori quali i dati antropometrici, il
sesso, l'età, l'altezza da terra da cui si parte nello spostamento del
peso, le distanze verticali e orizzontali di spostamento, il numero di
sollevamenti nell'unità di tempo. Con studi in questa area si può
stabilire quello che si deve evitare nella postura (per esempio stare
seduto con schiena piegata e non appoggiata, sostenere pesi con
una mano sola; stare eretti a lungo con i piedi ravvicinati, o con
tacchi alti).
Valutazione di attività specifiche manuali di interesse
occupazionale
Per la valutazione di specifiche attività manuali si utilizzano
strumentazioni minime (quali goniometro, dinamometro,
estensiometro) per valutare articolarità, capacità di prensione,
sensibilità e discriminazione tattile. Esistono tests di funzionalità
globale e tests specifici per l'attività occupazionale.
All’ergometria, all’esame della forza di arti e segmenti e allo studio
di posture e movimenti particolari possono essere utilmente
abbinate le valutazioni soggettive, secondo scale di percezione
dello sforzo, come la scala di Borg, riportata nella tabella.
Scala di Borg per la percezione soggettiva di percezione dello
sforzo (l’estremo 6 viene considerato “nessuna fatica” e l’estremo
20 come “la più grande fatica provata”.
6
7 estremamente leggero
8
9 molto leggero
10
11 abbastanza leggero
12
13 un pò pesante
14

73
15 pesante
16
17 molto pesante
18
19 estremamente pesante
20

Valutazione sul posto di lavoro delle richieste fisiche della


mansione
Gli impegni fisici del compito lavorativo devono rispettare le
capacità individuali ed evitare lo sfruttamento eccessivo delle
riserve funzionali. La tendenza è di rendere le richieste di impegno
fisico tollerabili e accettabili con le capacità individuali che
rientrano in una normalità statistica, mediante progettazioni
ergonomiche dei posti di lavoro e dei compiti mansionari. In molti
casi è necessario valutare la compatibilità tra richieste e capacità
(avviamento o recupero al lavoro di disabili, infortunati). Una
previsione di capacità può essere fornita dalle valutazioni in
laboratorio di cui si è prima detto. E' difficile o impossibile
applicare gli strumenti usati in laboratorio al lavoro reale. Uno dei
pochi indicatori utilizzabili ai fini della valutazione della fatica e
del dispendio energetico è la frequenza cardiaca. Nel normale, e in
assenza di stress termico, essa è linearmente correlata
nell'individuo con il consumo di O2 per valori di frequenza
cardiaca compresi all'incirca tra il 50 e l'85% della frequenza
cardiaca massima teorica.
Per sforzi fisici consistenti anche la percezione dello sforzo,
tradotta in punteggio di una scala valutativa (ad esempio la scala di
Borg) è ben correlata ad altri indicatori di effetto di carico (strain)
metabolico (frequenza cardiaca, incremento di acido lattico) e
quindi al dispendio energetico. Esistono metodiche di valutazione
delle richieste mansionarie (comprese quindi le richieste di
impegno fisico), basate sulla osservazione (che richiede esperienza)
delle varie componenti del compito e specificate in voci (items) cui
viene assegnato un punteggio (su 4 o 5 voti disponibili). Si ottiene
così un "profilo di richieste" che può essere confrontato con un
analogo "profilo di capacità" per valutarne la compatibilità (al

74
"profilo di capacità" possono concorrere i dati ottenuti dalle
valutazioni in laboratorio).

Malattie neuromotorie correlate al lavoro


L'interessamento neuromotorio può condizionare l'insorgenza di
quadri morbosi, a patogenesi lavorativa diretta o indiretta
(patologia correlata al lavoro) per mansioni statiche, dinamiche e
miste.
Un primo gruppo di patologie comprende le alterazioni
degenerative (lombalgie, spondiloartrosi) e meccanico-
infiammatorie della colonna (ernie del disco, spondilolistesi,
cruralgie, lombosciatalgie). Esse possono riconoscere come fattori
importanti nel loro determinismo attività lavorative come: tutte le
mansioni che prevedono sollevamento e spostamento di pesi (per
esempio cavatori, netturbini, necrofori, portalettere, armatori di
binari, educatrici di asilo, operai dell'industria manufatturiera,
infermieri) e tutte quelle mansioni che prevedono il mantenimento
di posture fisse prolungate (casalinghe, giardinieri, operai delle
pulizie).
Un secondo gruppo comprende le patologie di natura
prevalentemente infiammatoria causate od aggravate da mansioni
ripetitive compiute con gli arti superiori; tendiniti, epicondiliti,
"entrapment" nervosi periferici possono riscontrarsi per esempio in
idraulici, falegnami, addetti meccanici in genere.
Un terzo gruppo è costituito dalle patologie da vibrazione: sia le
alterazioni del rachide sia quelle degli arti superiori sopraddette
possono riscontrarsi in guidatori di automezzi pesanti, pale
meccaniche, autobus, autocisterne, motocicli, macchine per
movimento terra.
Un quarto gruppo è costituito da alterazioni a carico del tratto
cervicale della colonna (cervicalgie, cervico-cefaloalgie,
cervicobrachialgie, disturbi intervertebrali minori) che sono di
frequente riscontro in attività che prevedono posture fisse e
movimenti fini ripetuti, quali ad esempio quelle di segretarie, di
addetti ai videoterminali.

75
9 - Rischio per la salute: percezione e analisi
G. Franco
Pertinenza
Lavorare, così come svolgere una qualsiasi attività, comporta un
rischio per la salute. Ogni individuo ha una percezione del rischio
inerente allo svolgimento di una attività che gli deriva soprattutto
dalla propria esperienza. L'analisi del rischio si basa viceversa sulla
sua quantificazione attraverso la misura di precisi indicatori.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare il significato del termine rischio,
• illustrare le differenze concettuali tra percezione e quantificazione
del rischio.

Introduzione
Nessuna attività umana è completamente priva di rischio: vivere è
un rischio. E' noto a tutti che ogni azione che ogni individuo
compie quotidianamente può risultare nociva ovvero comportare un
rischio per la salute. Per rischio si può intendere quindi la
probabilità che un individuo vada incontro ad un evento dannoso
per la sua salute per cause di diversa natura. Così, ad esempio, si
può ritenere che costituiscano altrettanti rischi per la salute fumare
una sigaretta, utilizzare una compressa di saccarina quale
dolcificante, consumare una bevanda alcolica, viaggiare in
automobile o in aereo, pedalare in bicicletta, vivere nei pressi di
una diga o di una centrale nucleare.
Anche se il realizzarsi dell'evento dannoso nelle condizioni
descritte può essere considerato una condizione imprevedibile, è
necessario precisare la natura probabilistica del rischio: il rischio
viene inteso cioè come probabilità che l'evento sfavorevole per la
salute si verifichi. L'evento quindi non può essere considerato una
disgrazia e imputato —come sovente avviene— al destino, al fato,
alla sfortuna. Questa visione fatalistica, predominante in passato e
in parte giustificata in caso di sorgenti naturali di rischio, ha subito
un radicale mutamento, specie quando si considerino i rischi
derivati da attività umane.

76
La concezione probabilistica del rischio non è tuttavia di facile e
immediata comprensione, forse anche per la ambiguità del termine
stesso poiché la percezione del rischio da parte dell'individuo non si
identifica con la quantificazione ossia con la misura del rischio
stesso. La difficoltosa comprensione del termine è in parte dovuta
all'ambiguità dello stesso. Nella lingua italiana il termine rischio è
definito infatti come "possibilità di conseguenza dannosa o
negativa a seguito di circostanze non sempre prevedibili" (N.
Zingarelli, Vocabolario della lingua italiana, Zanichelli Editore,
Bologna, 1983). Nella lingua inglese al termine rischio
corrispondono due accezioni diverse: l'una (hazard) definisce una
generica minaccia o pericolo per la salute e si identifica con la
fonte del rischio, mentre l'altra (risk) esprime la probabilità che si
verifichi un evento dannoso, quale una malattia o un infortunio.

Percezione del rischio


Di un qualsiasi rischio ogni individuo ha la percezione che è basata
in buona parte sulla propria esperienza ed è legata a quella che
viene comunemente ritenuta la pericolosità di un'azione. Dalla
percezione del rischio dipende l'accettabilità del rischio: questa è
condizionata dalle modalità di percezione di una situazione
pericolosa, dalle conoscenze dei rischi connessi e delle relative
conseguenze, dall'analisi rischi—benefici che l'individuo compie
consciamente o inconsciamente.
Esiste una chiara tendenza ad ingigantire i rischi rari (come ad
esempio quelli legati a catastrofi naturali) che in larga misura
coinvolgono l'individuo emotivamente, mentre rischi più comuni
(come ad esempio la conseguenza dell'investimento di un pedone
da parte di una macchina) sono normalmente sottostimati. La
percezione dei rischi da parte dell'individuo risulta dunque
influenzata da diversi elementi quali: (i) l'immediatezza del danno
(la collocazione del rischio in un futuro lontano offre infatti uno
scarso impatto emotivo sull'individuo e fa quindi sottovalutare il
rischio), (ii) l'involontarietà del rischio (si ammettono cioè rischi
gravi, quali ad esempio la pratica di sport pericolosi, purché siano
affrontati volontariamente, mentre non si accettano rischi di
minima entità quando questi vengano subiti passivamente, come
nel caso dell'inquinamento atmosferico, dell'uso di additivi negli
alimenti, del fumo passivo), (iii) la concentrazione nel tempo del

77
rischio (un unico rischio che comporti un numero elevato di eventi
mortali, come nel caso di una catastrofe naturale, viene percepito
come più grave rispetto a un rischio che comporti un numero di
eventi mortali più elevato ma diluito nel tempo, come nel caso dei
morti per incidenti stradali).
Da quanto esposto, si desume che per l'individuo gli aspetti
qualitativi dei rischi giocano un ruolo preponderante rispetto a
quelli quantitativi. La percezione si dimostra alquanto fallace come
criterio di valutazione dei rischi e non può costituire un criterio
valido per stabilirne l'entità. Ci si rende conto quindi della necessità
di misurare il rischio in modo da poterlo quantificare e potere
quindi confrontare la gravità dei vari rischi.

Analisi del rischio


Allo stato attuale non esiste un modello matematico—
probabilistico in grado di valutare, sia dal punto di vista qualitativo
che da quello quantitativo, tutti quei fattori connessi con il rischio
globale (ossia il rischio che deriva da tutte le possibili
combinazioni dei possibili rischi) e tutte le circostanze in cui il
danno può concretizzarsi.
La concezione classica (risalente a Laplace) interpreta la
probabilità come rapporto p (0<p<1) tra il numero m dei casi
favorevoli al verificarsi di un evento e quello n dei casi possibili,
purché questi ultimi siano tutti ugualmente possibili. La probabilità
matematica (o a priori) di un evento si esprime quindi con la
formula: p=m/n. In particolare la "certezza" avrà la probabilità 1,
l'"impossibilità" la probabilità 0. Se così, ad esempio, un'urna
contiene 20 palline bianche e 30 palline nere, tutte uguali tra loro in
quanto a forma, peso, ecc., la probabilità p di estrarre una pallina
bianca sarà data dal rapporto tra il numero dei casi favorevoli
(m=20) e il numero dei casi possibili (n=30+20=50), ossia
p=20/50=2/5.
La concezione statistica (detta anche frequentista o empirica)
definisce la probabilità statistica (o probabilità a posteriori) di un
evento ripetibile entro un insieme casuale di prove come il valore
della frequenza con cui l'evento si verifica su un numero
sufficientemente elevato di prove. In questo caso la frequenza

78
relativa di un evento è il rapporto tra la frequenza della modalità
considerata e il totale delle frequenze: così, se la modalità prescelta
si presenterà s volte su n prove, la frequenza relativa sarà s/n, se si
presenterà s1 volte su n1 prove la frequenza relativa sarà s1/n2, (con
s<s1; n < n1), e così via. Dall'esperienza risulta che con l'aumentare
del numero delle prove la frequenza relativa dell'evento tende ad
avvicinarsi alla probabilità matematica dell'evento stesso e che
l'approssimazione è generalmente decrescente con il crescere del
numero delle prove. Tale tendenza prende il nome di "legge
empirica del caso" e la frequenza relativa viene chiamata
probabilità statistica o a posteriori poiché, a differenza della
probabilità matematica, è calcolata con i dati desunti da
un'esperienza concreta.
La più moderna impostazione assiomatica della probabilità
permette di superare il divario delle due precedenti concezioni.
L'esposizione teorica più nota relativa al calcolo delle probabilità è
fondata sull'esistenza di un insieme astratto costituito da una
famiglia di sottoinsiemi misurabili (definiti "eventi"). Secondo il
cosiddetto assioma dell'additività (per il quale la misura della
somma di 2 insiemi disgiunti -ossia privi di elementi comuni-
corrisponde alla somma delle misure dei 2 insiemi) la probabilità
che si realizzi un evento somma di 2 eventi mutuamente esclusivi
(nel senso che il realizzarsi dell'uno esclude il realizzarsi dell'altro)
corrisponde alla somma delle probabilità del realizzarsi dei 2
eventi.

Analisi del rischio e analisi del danno per la salute


L'analisi del rischio -inteso come fattore di potenziale danno per la
salute- è fondata sull'applicazione di molteplici criteri indirizzati
all'individuazione qualitativa e alla valutazione quantitativa di esso.
La probabilità, intesa come probabilità statistica del verificarsi
dell’evento, per ogni singolo rischio è ottenuta attraverso
complesse procedure sperimentali e statistiche ed è applicabile
soprattutto nei progetti relativi alla sicurezza di centrali nucleari e
impianti o sistemi "ad alto rischio". In questi casi il danno è
valutato sulla base di un definito rischio (probabilità a priori),
anche se più sovente la stima più semplice del rischio si ottiene in
base all'analisi del danno prodotto (probabilità a posteriori).

79
L'evento dannoso conseguente a rischi noti può essere infatti
opportunamente registrato e classificato e i dati così ottenuti
possono essere adeguatamente elaborati in modo da ottenere valori
numerici, oggetto di valutazione obiettiva. Semplici applicazioni di
tali elaborazioni consistono ad esempio nel calcolo della frequenza
di un evento in rapporto alla gravità del danno o nel calcolo della
frequenza di un evento in rapporto a uno o più fattori di rischio. La
valutazione del rischio "morte" per un certo tipo di attività umana
può così essere eseguita sulla base del numero degli eventi "morte"
per tale attività. La misura del rischio "morte" può essere applicata
anche per valutare la pericolosità di diverse occupazioni per ogni
milione di ore lavorative: in questo caso il rischio varia ad esempio
da 15 nell'industria metalmeccanica a 85 nell'industria chimica fino
a 750 nell'industria mineraria.
Nonostante l'apparente semplicità di questo tipo di approccio,
rimangono tuttavia alcune incertezze sulla caratterizzazione
dell'evento dannoso. Se infatti l'adozione dell'unità di misura
"morte" permette di affrontare in modo preciso e semplice lo studio
del rischio di morire, non risulta altrettanto facile la graduazione
dell'entità di danni per la salute diversi dalla morte (malattia,
postumi di infortunio) o di danni economici o ambientali.
L'impiego di semplici relazioni per valutare l'evento dannoso (quali
ad esempio la misura del danno espressa come prodotto della
frequenza per la gravità) non è privo di inconvenienti. Si possono
infatti ottenere valutazioni uguali sia nel caso di danni molto
frequenti e di scarsa entità che nel caso di danni disastrosi ma rari.
Nel caso di rischi per la salute è forse superfluo precisare che esiste
una notevole differenza tra un elevato numero di infortuni o
malattie di lieve entità e un numero ridotto di infortuni mortali o
malattie a prognosi infausta. Di tali differenze si dovrà tenere conto
in sede di approccio alle priorità di intervento e nella attuazione
delle misure preventive.
Malgrado le aspettative di obiettività e l'elevato grado di
sofisticazione raggiunto, gli attuali metodi predittivi il danno
presentano elementi di soggettività sia per l'aspetto qualitativo che
per quello quantitativo. La valutazione globale deriva quindi

80
dall'integrazione delle conoscenze relative al fattore di rischio e al
danno, nonché dal giudizio soggettivo di esperti.

81
10 - Approccio epidemiologico alla valutazione dei rischi da
lavoro
G. Franco, S. Bisio
Pertinenza
Lavorare comporta un rischio per la salute. Lo studio del rischio
lavorativo e delle sue cause si basa sull’esecuzione di indagini volte
a studiare l’esistenza del rapporto di causalità tra fattore di rischio e
danno.
Obiettivi
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di aver compreso il ruolo dell'epidemiologia
nell'identificazione dei fattori di rischio lavorativo,
• dimostrare di aver compreso l’approccio epidemiologico allo
studio della relazione tra esposizione professionale e malattia,
• illustrare i diversi tipi di studi epidemiologici in Medicina del
lavoro.

Introduzione
L'epidemiologia occupazionale è un utile strumento con il quale è
possibile studiare gruppi di lavoratori omogenei per condizioni di
lavoro o per esposizione a fattori di rischio presenti nell’ambiente
di lavoro.
Essa studia il rapporto esistente tra l’esposizione professionale
(fattore di rischio) e la probabilità di insorgenza di una malattia
(rischio) per individuare l'esistenza di una associazione causale.
L'identificazione dei fattori occupazionali che hanno un'influenza
diretta o indiretta sullo stato di salute dei lavoratori è utile ai fini
della prevenzione delle malattie da lavoro.
Lo scopo di un’indagine epidemiologica in Medicina del lavoro è
duplice: (i) identificazione di danni derivati da una esposizione
lavorativa (il rischio), (ii) individuazione dei fattori causali dei
danni (fattori di rischio). A tale scopo si misura e si confronta la
frequenza con cui compare la malattia (ovvero la frequenza del
rischio) sia nei lavoratori esposti che nei lavoratori non esposti.

Fasi dell’indagine epidemiologica

82
L'indagine epidemiologica si realizza attraverso 5 fasi. (i)
Formulazione del problema e revisione della letteratura. Questa
fase consiste nell’identificazione di un problema di salute (quale ad
esempio l’osservazione di un’elevata frequenza di sintomi
respiratori tra gli addetti all'industria estrattiva) e
nell’approfondimento delle conoscenze sull'argomento che è
possibile fare attraverso strumenti quali le banche dati. Se la
revisione della letteratura non consente di risolvere il problema
(ossia se dalla letteratura non emerge che attraverso l'applicazione
di opportune misure preventive la patologia in questione
scompare), è necessario effettuare un’indagine epidemiologica per
individuare i fattori eziologici della patologia; (ii) scelta del tipo di
approccio epidemiologico più adatto allo studio del problema.
Questa fase consiste nella stesura del protocollo di indagine, ossia
di un documento in cui sono specificate le modalità di conduzione
della ricerca (quali il tipo di studio epidemiologico, la popolazione-
obiettivo dell'indagine, la serie di operazioni che verranno
rigidamente applicate, la durata dell'indagine); (iii) valutazione
della fattibilità dello studio, ossia definizione delle risorse
necessarie per l’indagine e delle risorse effettivamente disponibili
(strutture, personale competente, finanziamenti); (iv) conduzione
dell'indagine e identificazione dei fattori che hanno un'influenza
diretta o indiretta sullo stato di salute dei lavoratori. Questa è la
fase applicativa e consiste sostanzialmente nella raccolta dei dati e
nella loro elaborazione statistica; (v) valutazione delle misure
preventive esistenti o scelta di quelle da attuare. L’ultima fase
consiste nella scelta dell’intervento preventivo (ad esempio
riduzione del livello di esposizione di una popolazione lavorativa
ad un fattore di rischio chimico quale un vapore o un gas).

Metodi di indagine
I tre metodi fondamentali per lo studio del rapporto esistente tra
malattia ed esposizione professionale sono: (i) gli studi
longitudinali di tipo coorte, (ii) gli studi di tipo caso-controllo, (iii)
gli studi trasversali.
Negli studi longitudinali di tipo coorte, è individuato un gruppo di
lavoratori esposti ad uno stesso fattore di rischio (definito coorte).
Lo stesso gruppo è studiato nel tempo per stabilire la frequenza con
la quale compare un danno. L'osservazione della coorte è

83
prospettica quando la popolazione esposta viene definita all'inizio
dell'indagine e seguita nel tempo per evidenziare l'eventuale
comparsa di effetti. L'osservazione è prospettico-storica quando la
popolazione esposta viene definita a partire da un preciso momento
del passato (ad esempio la data d'inizio della produzione industriale
che è avvenuta 10 anni prima) e si ricercano informazioni sulla
comparsa di eventuali danni nel corso degli anni fino alla data
attuale (nell’esempio: gli ultimi 10 anni). Questo tipo di studio può
essere effettuato ad esempio per determinare i decessi per leucemia
tra gli addetti alla produzione di benzene in un impianto chimico
aperto dal 1980. Fra il personale dell’impianto si individuano i
soggetti esposti a benzene e si verifica quanti sono deceduti fino ad
oggi per leucemia.
Negli studi di tipo caso-controllo si valuta l'associazione
"esposizione-malattia" partendo dalla malattia. In questo caso dopo
aver individuato un gruppo di lavoratori che presentano un disturbo
o una malattia (casi), si studiano le caratteristiche dell’esposizione
ai fattori di rischio. Si confronta quindi la frequenza con cui
compare il fattore causale con la frequenza con cui lo stesso fattore
compare in soggetti che hanno le stesse caratteristiche dei casi ma
non sono affetti dalla malattia. Ad esempio uno studio di tipo caso-
controllo può essere effettuato in presenza di un elevato numero di
denuncie di danno epatico tra i dipendenti di un reparto
ospedaliero. In questo caso i controlli verranno cercati fra i
dipendenti dello stesso reparto che non presentano danno epatico e
si confronteranno le caratteristiche espositive dei due gruppi.
Potrebbe risultare per esempio che i casi siano i dipendenti che
passano più tempo in sala operatoria e pertanto il fattore di rischio
andrà cercato fra le attività relative al lavoro in sala operatoria (ad
esempio esposizione ad anestetici per inalazione). Negli studi di
tipo coorte la caratteristica per la quale sono selezionati i soggetti è
la presenza o meno dell'esposizione mentre negli studi di tipo caso-
controllo è la presenza o meno della malattia.
Schema operativo di uno studio caso-controllo (in alto) e di uno
studio trasversale (in basso). Lo schema indica che lo studio caso-
controllo comporta due fasi operative (individuazione dei casi e dei
controlli e successiva discriminazione nei due gruppi di esposti e
non esposti ad un fattore di rischio indagato). Lo studio trasversale

84
prevede una sola fase operativa in cui i lavoratori in studio vengono
contemporaneamente discriminati in rapporto a presenza/assenza di
malattia ed esposizione al fattore di rischio.
Lavoratori

Malati Sani
(casi) (controlli)

Esposti Non esposti Esposti Non esposti

Lavoratori

Sani Sani Malati Malati


Esposti Non esposti Esposti Non esposti

Negli studi trasversali, l'indagine include tutti i soggetti


appartenenti ad una popolazione sia che essi siano malati o no.
Caratteristica degli studi trasversali è la classificazione dei soggetti
rispetto a malattia ed esposizione corrente al momento
dell'indagine. L'indagine trasversale è utile per studiare sia gli
effetti conseguenti ad un’esposizione (ad esempio studio dei casi di
dermatite da contatto tra il personale ospedaliero che usa guanti in
lattice), sia l'associazione tra differenti livelli di esposizione e
frequenza di comparsa di un fenomeno morboso (ad esempio si può
confrontare il rapporto fra esposizione a rumore e numero di
soggetti affetti da ipoacusia da rumore tra coloro che svolgono
diverse mansioni in una stessa fabbrica).
L’analisi dei dati, pur variando a seconda del tipo di approccio
epidemiologico utilizzato, permette di identificare l'esistenza di una
relazione "esposizione-malattia" o meglio "causa-effetto" (ad
esempio la relazione tra esposizione intensa e prolungata a piombo
e insorgenza di anemia) nelle popolazioni studiate.

85
In conclusione, l'identificazione della causa professionale della
patologia e quindi l'identificazione dei fattori di rischio legati
all’attività lavorativa si basa su: (i) verifica della sequenza
temporale fra l'esposizione e il manifestarsi dell'evento; (ii)
valutazione del rapporto dose-risposta fra intensità dell'esposizione
professionale e danno; (iii) valutazione della intensità
dell'associazione (in genere, quanto maggiore è il grado di
associazione tra due eventi tanto più è giustificato pensare ad un
rapporto causale) fra esposizione professionale e malattia.

86
11 - Malattia da lavoro e malattia correlata al lavoro
G. Franco
Pertinenza
La relazione che lega lavoro e salute consiste in un rapporto
biunivoco che, da un lato, esprime gli effetti che lavoro e ambiente
di lavoro possono avere sulla salute del lavoratore e, dall'altro,
esprime l'influenza che la salute dell'individuo può avere sulla sua
capacità di espletare un'attività lavorativa. Lavoro e ambiente di
lavoro possono essere responsabili di alterazioni morbose tipiche e
chiaramente definibili (malattia da lavoro) e di quadri patologici
ove il ruolo del lavoro è meno chiaramente documentabile (malattia
correlata al lavoro).
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare il rapporto tra lavoro e salute,
• illustrare la differenza tra malattia da lavoro e malattia correlata al
lavoro.

Lavoro e salute
Lavoro e salute rappresentano i due termini del problema che deve
essere affrontato dagli addetti alla tutela della salute dei lavoratori.
La soluzione più soddisfacente di tale problema è costituita dalla
realizzazione di condizioni di lavoro che garantiscano all'individuo
un'attività conforme alle proprie esigenze e capacità, in presenza di
rischi lavorativi controllati. In questo caso il lavoro rappresenta un
fattore di primaria importanza nella promozione del benessere
psicofisico. D'altra parte lavoro e salute possono interagire
negativamente, nel senso che fattori di rischio lavorativo di varia
natura possono essere responsabili di alterazioni dello stato di
salute, alterazioni che si manifestano sotto forma di malattie che
sono definite professionali o da lavoro. Il lavoro può inoltre influire
negativamente sullo stato di salute con modalità meno dirette e
meno chiaramente dimostrabili attraverso l’estrinsecarsi di fattori
di rischio, in diversa misura connessi con il lavoro (fattori definibili
psicosociali, inadeguata risoluzione di problemi ergonomici, carico
mentale eccessivo o eccessivamente basso), che agiscono
sommandosi ai fattori di rischio esistenti a livello dell'ambiente
esterno e a livello individuale. I conseguenti eventi morbosi

87
presentano quindi un'eziologia multipla e complessa, che risulta
dalla interazione di fattori di origine estremamente diversa. Questo
tipo di patologia (che gli anglosassoni designano con l’espressione
“work-related disease”, WRD), correlata al lavoro ma della quale il
lavoro non è l’unica nè la principale causa, consiste in una serie di
manifestazioni che vanno dall'ipertensione arteriosa a vari quadri
morbosi a carico dell'apparato osteoarticolare, a forme diverse di
patologia respiratoria cronica, a sindromi gastrointestinali fino a
una serie di disturbi psichici. Alla luce di quanto detto sopra è
chiaramente comprensibile la definizione di WRD formulata nel
1985 da un gruppo di esperti dell'Organizzazione Mondiale della
Sanità: per “work-related disease” si intende un quadro morboso
nella cui insorgenza esiste un ruolo, significativo ma di diversa
entità, da parte di ambiente e condizioni di lavoro. Il ruolo
specifico esercitato dal lavoro è inteso quindi nella sua più larga
accezione e risulta individuabile in misura indefinita, mentre resta
da definire la relazione con gli altri fattori di rischio di natura
extraprofessionale (ambientali e individuali).

Malattia da lavoro e malattia correlata al lavoro


Nelle malattie da lavoro esiste quindi una relazione diretta,
immediata e unica tra causa ed effetto, mentre nel caso delle
malattie correlate al lavoro l'ambiente di lavoro o comunque
l'attività lavorativa rappresentano fattori concausali che, pur
contribuendo alla loro insorgenza, costituiscono solo uno dei fattori
condizionanti il quadro ad eziologia multifattoriale. Questo
concetto viene esemplificato nella figura che illustra la relazione
causa-effetto tra i fattori di rischio lavorativi ed extralavorativi
(ambiente di vita, stile di vita, fattori genetici) da un lato e le
malattie dall’altro. Le malattie professionali si situano idealmente
ad una estremità dell'insieme comprendente tutte le malattie, e
precisamente a quell'estremità ove è pienamente dimostrata
l'esistenza di uno specifico fattore causale connesso con l'attività
lavorativa. Nella figura, accanto alle malattie che conseguono
inevitabilmente all'esposizione a precisi fattori di rischio esistenti
nell'ambiente di lavoro (malattie da lavoro) sono rappresentate
anche le malattie correlate al lavoro, ossia quelle malattie che
traggono origine tanto da fattori di rischio lavorativi che da fattori
di rischio extralavorativi. Queste malattie hanno aspetti comuni alla
patologia professionale specifica, aspetti che tuttavia non sempre è

88
possibile individuare con sicurezza. Altri fattori possono essere
coinvolti nell'insorgenza di questo tipo di malattie: fattori connessi
specificamente con il patrimonio ereditario di ogni soggetto (che si
estrinsecano attraverso l’ipersuscettibilità individuale nei confronti
di certi rischi) e fattori più direttamente legati allo stile di vita
(quali ad esempio l’abitudine al fumo, la scarsa attività fisica, la
dieta incongrua).
Rapporto tra fattori di rischio presenti nell’ambiente di lavoro e
fattori di rischio presenti nell’ambiente di vita, connessi con lo stile
di vita e con il patrimonio genetico dell’individuo.
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Quali sono le malattie da lavoro?


Le malattie da lavoro sono quelle malattie che il lavoratore contrae
nel corso di lavorazioni industriali e agricole e delle quali si
ammette la cosiddetta presunzione d'origine. Queste malattie sono
riportate in tabelle che sono aggiornate periodicamente. Ciò
significa che per un lavoratore a cui venga formulata una diagnosi
di una malattia che sia riportata nella tabella suddetta (malattia
tabellata secondo il gergo degli addetti ai lavori), l'ente assicuratore
(Istituto Nazionale per la Assicurazione degli Infortuni e delle
malattie sul Lavoro) provvede automaticamente al riconoscimento
della malattia come malattia da lavoro. Per il lavoratore che risulti

89
affetto da un quadro morboso che non sia incluso nella tabella di
cui sopra esiste anche la possibilità di avere il riconoscimento di
malattia da lavoro qualora sia in grado di dimostrare che il lavoro
che egli svolgeva è stato la causa della malattia stessa. Le malattie
da lavoro che giungono all’osservazione oggi sono, in ordine
decrescente, l’ipoacusia e la sordità da rumore, le malattie cutanee,
le broncopneumopatie, la silicosi, le malattie osteoarticolari e
angioneurotiche.

Quali sono le malattie correlate al lavoro?


Le malattie correlate al lavoro più frequenti tra i lavoratori sono
costituite da ipertensione arteriosa e da cardiopatia ischemica, da
broncopneumopatie croniche, da sindromi morbose a carico
dell'apparato locomotore, da varie condizioni di turbe psichiche e
malattie, tra le quali alcune sindromi gastrointestinali, a impronta
psicosomatica. Accanto a questa patologia ad eziologia multipla e
per lo più di tipo cronico-degenerativo, è da considerare inoltre
l'esistenza di una patologia di tipo neoplastico, nella cui insorgenza
possono essere coinvolte diverse sostanze presenti nei luoghi di
lavoro oltreché numerosi fattori ambientali e individuali.
Nel caso delle malattie tradizionalmente, anche se non
esclusivamente, di origine lavorativa (quali ad esempio la silicosi e
l'asbestosi, nonché l'ipoacusia da rumore) il ruolo eziologico del
fattore di rischio lavorativo è chiaramente definito, per le malattie
correlate al lavoro (quali ad esempio la cardiopatia ischemica) il
ruolo del lavoro è più incerto. Tuttavia è dimostrato che alcuni
fattori di rischio primari della cardiopatia ischemica (ipertensione e
abitudine al fumo) sono in qualche misura correlati allo stress
lavorativo, potendosi quindi in tal modo configurare l'esistenza di
un preciso rischio occupazionale nell’eziopatogenesi della malattia
coronarica. Analogamente esistono convincenti osservazioni sul
ruolo svolto da fattori psicosociali negativi presenti
contemporaneamente nell'ambiente di lavoro e in quello di vita che,
sommati all'esistenza di condizioni di suscettibilità individuale,
provocano l'insorgenza di turbe del comportamento e patologie
psicosomatiche. La cosiddetta “low back pain syndrome”, più
semplicemente definibile come "mal di schiena", costituisce un
problema di notevole importanza sociale e la sua esistenza è ben
documentata in termini di patologia correlata al lavoro. Essa è

90
notoriamente una sindrome multifattoriale che trae origine
dall'assunzione di particolari posture, non esclusive dell'ambiente
di lavoro, e può essere dovuta anche a una serie di numerose altre
cause, in presenza di fattori favorenti (essenzialmente di origine
articolare, scheletrica e muscolare). Altro importante gruppo di
malattie correlate al lavoro è costituito dalle broncopneumopatie
croniche, conseguenti all'abitudine al fumo e alla vita in ambienti
inquinati, ma prevalenti tra i soggetti esposti a polluttanti
nell'ambiente di lavoro.

91
12 - Diagnosi di malattia da lavoro: la cartella infermieristica e
l'anamnesi lavorativa
G. Franco
Pertinenza
Diagnosticare una malattia è atto medico. Uno degli aspetti più
importanti per giungere alla formulazione della diagnosi di malattia
da lavoro è la raccolta di informazioni relative all'anamnesi
lavorativa. Una completa e adeguata raccolta di informazioni
anamnestiche è importante prerogativa del personale non medico.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare l'importanza della raccolta di informazioni sull'attività
lavorativa del paziente per giungere alla formulazione della
diagnosi di malattia da lavoro,
• illustrare le modalità di raccolta di alcune informazioni relative
all'anamnesi lavorativa del paziente.
La compilazione della cartella clinica del paziente e la decisione
sugli accertamenti strumentali e di laboratorio così come gli
eventuali provvedimenti terapeutici sono atti che condurranno il
medico alla formulazione della diagnosi di malattia.
Una completa e adeguata raccolta di informazioni anamnestiche è
tuttavia importante prerogativa del personale non medico. Nel
campo della patologia da lavoro in particolare, uno degli aspetti più
delicati, in quanto consente di porre il sospetto dell'esistenza di un
rapporto tra ambiente di lavoro (causa) e manifestazione morbosa
(effetto), è la raccolta dell'anamnesi lavorativa. Un'attività, quale ad
esempio quella di manovale addetto alla movimentazione di terra
durante la costruzione di una galleria per un acquedotto, comporta
verosimilmente l'esposizione a rischio da polveri. Le polveri
possono essere responsabili di una serie di manifestazioni morbose
a carico dell'apparato polmonare, di cui l'esempio più noto è la
silicosi. In questo caso l'insorgenza di una sintomatologia
caratterizzata da tosse, espettorazione e modica dispnea in un
paziente che svolge questa attività da un certo numero di anni
dovrebbe far sospettare che la patologia da cui è affetto è una

92
patologia professionale, ossia riconosce come origine le polveri
presenti nell'ambiente di lavoro.
Informazioni sull'attività lavorativa sono dunque informazioni
particolarmente importanti per il medico in quanto consentono di
attivare quelle procedure di accertamento ulteriori che
consentiranno o meno, attraverso l'esecuzione di indagini mirate
(strumentali o di laboratorio) di avvalorare il sospetto iniziale. La
mansione di carpentiere metallico comporta, tra l'altro,
l'esposizione a rumore. Se un paziente, che lamenta una
diminuzione dell'udito bilaterale, svolge l'attività di carpentiere
(che comporta l'esposizione a rumore) è verosimile che il medico
predisponga una serie di accertamenti intesi a valutare la funzione
uditiva del paziente da un lato e l'accertamento della reale
rumorosità dell'ambiene di lavoro dall'altro.
La raccolta di una dettagliata anamnesi lavorativa che tenga conto
delle precise mansioni (attuale e precedenti) del paziente
nell'ambito di un preciso ciclo tecnologico o fase dell'agricoltura o
attività del settore terziario, nonché dell'individuazione dei relativi
fattori di rischio è compito del medico specializzato in Medicina
del lavoro. All'interno di una cartella infermieristica devono trovare
la loro collocazione informazioni sull'attività lavorativa del
paziente, sul tipo di settore lavorativo, sul nome e sulla tipologia
dell'azienda, sull'orario di lavoro del paziente. In altre parole la
cartella infermieristica costituisce un preciso punto di riferimento
per il medico (che a sua volta dovrà interrogare più in dettaglio il
paziente circa le mansioni svolte) fornendogli gli elementi che
faciliteranno l'eventuale prosecuzione dell'indagine.
La cartella infermieristica dovrà riportare quindi tutte le attività
svolte dal paziente. Si deve iniziare la raccolta delle informazioni
dal primo lavoro (che spesso il paziente ricorda a malapena) svolto
dopo il completamento degli studi e, eventualmente, dopo il
servizio militare. La raccolta delle informazioni deve proseguire
riportando in ordine cronologico ogni attività svolta in passato
(segnalando l'intervallo di tempo durante il quale l'attività si è
svolta) e si conclude con la più recente attività. In altre parole la
cartella infermieristica deve notificare ad esempio che il paziente
ha lavorato (dall'età di 20 fino all'età di 28 anni) come muratore

93
nell'edilizia alle dipendenze di una certa ditta e che in seguito
(dall'età di 29 anni fino al momento attuale) è stato alle dipendenze
di un’altra società del settore metalmeccanico in qualità di
carpentiere in ferro.
Anche se le attuali cartelle infermieristiche non tengono conto della
possibilità di raccogliere informazioni sui fattori di rischio in
rapporto alla mansione/lavorazione, si può prospettare una
compilazione di uno schema che contenga un elenco di fattori di
rischio standardizzato per tipo di lavorazione o attività. Ad esempio
alla mansione muratore in edilizia corrisponderanno i fattori di
rischio tradizionalmente presenti in questa occupazione: polveri,
cromo, rumore, vibrazioni.
E' da segnalare l'importanza della valutazione dell'attività
lavorativa pregressa. Essa assume rilevanza tanto maggiore nel
caso di malattie la cui insorgenza è caratterizzata da un lungo
periodo di latenza (ad esempio l'insorgenza di una neoplasia
polmonare può essere messa in rapporto con una esposizione
lavorativa ad amianto risalente a venti anni prima e durata cinque
anni soltanto).

94
13 - Il controllo dello stato di salute dei lavoratori
G. Franco
Pertinenza
La prevenzione dei rischi per la salute dei lavoratori è basata, oltre
che sul controllo dell'ambiente di lavoro, anche sul controllo dello
stato di salute dei lavoratori. L'accertamento dello stato di salute,
compito della Medicina preventiva dei lavoratori, si basa su una
serie di atti, comprendenti la visita medica del lavoratore, il
monitoraggio biologico e la sorveglianza sanitaria.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso le procedure attraverso le quali si
realizza il controllo dello stato di salute dei lavoratori,
• spiegare in che cosa consiste il monitoraggio biologico e la
sorveglianza sanitaria,
• spiegare il significato di visita periodica e visita preventiva,
• spiegare il ruolo dell’infermiere professionale nella sorveglianza
sanitaria dei lavoratori.

Introduzione
Ogni individuo può essere esposto a causa della propria attività
lavorativa a numerosi fattori di rischio: (i) chimici (quali liquidi,
polveri, fibre, fumi, gas e vapori), (ii) fisici (quali rumore,
vibrazioni, radiazioni elettromagnetiche ionizzanti e non ionizzanti,
calore, elettricità), (iii) biologici (quali virus, batteri, funghi, muffe,
insetti), (iv) meccanici (quali movimenti e posture), (v) psico-
sociali (quali monotonia, tensione lavorativa, preoccupazione).

Visite preventive e periodiche


La prevenzione dei danni per la salute dei lavoratori esposti a
fattori di rischio lavorativi si basa sia sul controllo dei fattori di
rischio presenti nell'ambiente di lavoro che sul controllo delle
condizioni di salute dei lavoratori stessi. Questo controllo consiste
essenzialmente nell'accertamento periodico (visita periodica) degli
eventuali effetti potenzialmente dovuti ai fattori di rischio in causa.
Ne consegue che l'accertamento periodico delle condizioni di salute
di ogni lavoratore dovrà basarsi sulla conoscenza preliminare dei
fattori di rischio ai quali il lavoratore è esposto. Ad esempio, si può

95
presumere che un verniciatore a spruzzo in una carrozzeria sia
esposto a fattori di rischio chimici (solventi) e fisici (rumore). Ogni
accertamento potrà quindi essere mirato allo specifico fattore di
rischio in causa al fine di documentare l'insorgenza di eventuali
alterazioni. Nel caso del verniciatore quindi gli accertamenti
dovranno essere mirati alla valutazione dei rischi da solventi e da
rumore.

Monitoraggio biologico e sorveglianza sanitaria


L'accertamento periodico comprende sia l'esame fisico del
lavoratore (che tuttavia, salvo in situazioni particolari non fornisce
informazioni significative sugli eventuali effetti delle esposizioni)
sia l'esame dei risultati relativi al monitoraggio biologico e alla
sorveglianza sanitaria. Per monitoraggio biologico si intende la
misura del fattore di rischio chimico o di un suo metabolita in un
liquido biologico (sangue, urine, espettorato, capello) del
lavoratore. Ad esempio nel corso dell'esposizione professionale a
piombo sarà indicata l'esecuzione del monitoraggio biologico che
prevede la misura del piombo nel sangue (piombemia) o nelle urine
(piomburia). Nel caso del verniciatore il monitoraggio biologico
sarà effettuato misurando la concentrazione del solvente nelle urine
alla fine del turno di lavoro. Per sorveglianza sanitaria si intende la
verifica delle condizioni di salute realizzata attraverso la
determinazione di parametri di laboratorio (ad esempio la misura
delle amminotransferasi nel siero) o strumentali (ad esempio
l'esame neurofisiologico, la radiografia del torace). Nel caso del
verniciatore la misura di un parametro ematochimico (le
amminotransferasi sieriche) può essere utile a documentare
un'eventuale azione tossica del solvente a livello del fegato mentre
un esame strumentale (l'esame neurofisiologico) può servire a
documentare un'eventuale azione tossica del solvente a livello del
sistema nervoso periferico. Inoltre gli effetti dell'esposizione a
rumore potranno essere valutati mediante l'esecuzione
dell'audiometria.
I dati relativi al monitoraggio biologico e alla sorveglianza
sanitaria, valutati assieme ai risultati dell'esame clinico del
lavoratore, forniranno gli elementi per operare un adeguato
controllo delle condizioni di salute dello stesso.

96
Periodicità degli accertamenti
La periodicità dell'accertamento delle condizioni di salute dei
lavoratori dipende dal fattore di rischio in causa. E' inoltre prevista
l'esecuzione di visite preventive (visite che vengono effettuate
prima che il lavoratore inizi la propria attività lavorativa e sia
quindi esposto a rischio). Queste visite hanno lo scopo di accertare
l'idoneità fisica dei soggetti la cui attività lavorativa sia compresa in
una serie di lavorazioni (ad esempio addetti alla vulcanizzazione
della gomma) o categorie di lavorazioni (ad esempio addetti a
lavorazioni che implicano l'uso di radiazioni elettromagnetiche
ionizzanti) e preveda l'esposizione a fattori di rischio chimico,
fisico e biologico.
In altri termini attraverso queste visite si potranno accertare
manifestazioni morbose preesistenti che rappresentano una
controindicazione all'esposizione ad alcuni fattori di rischio. Ad
esempio, un soggetto affetto da una forma di epatopatia potrebbe
essere considerato non idoneo allo svolgimento dell'attività di
verniciatura che, comportando l'esposizione a solventi epatotossici,
potrebbe causare un aggravamento delle sue condizioni di salute.
Nel corso di queste visite potranno inoltre essere accertate
condizioni di ipersuscettibilità a tossici su base genetica. Queste
condizioni presuppongono una minore capacità di difesa
dell’organismo nei confronti dei tossici e possono manifestarsi, ad
esempio, attraverso una deficiente metabolizzazione di una
sostanza. Ad esempio la mancata o la lenta inattivazione di alcune
ammine aromatiche da parte di individui, per altri aspetti
perfettamente sani, comporta un maggiore rischio di insorgenza di
cancro della vescica nel caso di esposizione lavorativa ad ammine
aromatiche. Questa condizione genetica costituisce quindi una
controindicazione all'esposizione lavorativa ad arilammine.

97
14 - Assistenza infermieristica in Medicina del lavoro
A. M. Cirla
Pertinenza
Le attività infermieristiche per il mantenimento della salute nei
luoghi di lavoro si sono diversificate negli ultimi anni fino a
costituire un ambito specifico. Ciò è avvenuto parallelamente al
qualificarsi in generale della figura dell'infermiere e dell'assistente
sanitario, ma in assenza di definizioni legislative e senza indirizzi
unici di formazione. Il fenomeno è una conseguenza positiva del
modificarsi dell'organizzazione sanitaria in funzione della patologia
da lavoro, in un'epoca in cui l'individuazione e la prevenzione delle
malattie professionali richiedono una serie di conoscenze integrate
ed azioni multiple. La spinta alla valorizzazione dei compiti
infermieristici accanto a quelli medici è derivata dalle
rivendicazioni del movimento dei lavoratori dagli anni settanta in
poi, dal miglioramento delle metodologie sanitarie e dalla mutata
considerazione sociale per i problemi di qualità della vita
lavorativa. Compiti e prospettive devono essere oggetto di
discussione e proposta, sulla base delle esperienze finora effettuate.
In parte la nuova figura professionale dell'infermiere del lavoro è
ancora da consolidare.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• definire la problematica di formazione ed azione,
• illustrare le tipologie di inserimento operativo,
• inquadrare le funzioni e i compiti pratici,
• dimostrare di avere acquisito i concetti di azione interdisciplinare
e di responsabilità professionale.

Definizione e problemi
Cosa significa assistenza infermieristica in Medicina del lavoro
(Occupational Health Nursing) e in cosa si differenzia dalle cure
delle malattie professionali (Occupational Health Care) e dalla
pratica con i lavoratori (Occupational Health Practice)? Qual'è la
posizione dell'infermiere del lavoro nella società? In quali strutture
può operare? Quali indirizzi persegue? Che tipo di rapporto

98
intercorre con il medico del lavoro? Come si colloca rispetto ai
datori di lavoro e ai lavoratori?
Questi interrogativi sono attuali in Italia e all'estero, con risposte
differenti nelle varie situazioni nazionali. Vi è però ormai un
accordo comune nella definizione delle componenti che
distinguono uno specifico profilo professionale.
L'infermiere del lavoro è un infermiere diplomato e abilitato in
scuole pubbliche, che ha sviluppato un'esperienza specifica di
formazione aggiuntiva presso strutture di Medicina del lavoro o
comunque sotto la guida di medici specialisti in Medicina del
lavoro. Esso opera in stretto contatto con le realtà lavorative,
avendo indirizzi di sanità pubblica e di comunità. I suoi compiti
sono di prevenzione delle malattie, promozione della salute e della
sicurezza nei luoghi di lavoro, prima assistenza in caso di lesioni,
osservazione dei rischi occupazionali, informazione ed educazione
dei lavoratori, registrazione e conduzione amministrativa di attività
ambulatoriali, collaborazione con il medico specialista.
All'infermiere del lavoro è richiesto di saper intervenire nell'ambito
delle leggi, a supporto del medico, con una cooperazione verso
altre componenti tecniche ed amministrative delle unità produttive.

Tipologie di inserimento lavorativo


In Italia sono possibili quattro ambiti operativi, che nella pratica
non sempre sono intercomunicanti: (i) strutture pubbliche zonali,
(ii) strutture pubbliche sovrazonali ospedaliere o universitarie, (iii)
strutture private, (iv) ambulatori di fabbrica.
Le strutture pubbliche zonali di Tutela della Salute nei Luoghi di
Lavoro sono state pianificate in attuazione della legge 833/1978 di
Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. Ogni Regione ha
pianificato Unità o Servizi decentrati nel territorio, che svolgono
compiti di vigilanza, ispezione, indagine e coordinamento.
Infermieri ed assistenti sanitari collaborano nelle attività di visita
ambulatoriale e nell'educazione alla salute del lavoratore.
Le strutture pubbliche sovrazonali ospedaliere o universitarie hanno
scopi integrativi di supporto alle unità zonali con finalità di
diagnosi e cura orientate alla prevenzione. Il personale

99
infermieristico vi svolge anche compiti di esecuzione di esami
strumentali (audiometrie, spirometrie, elettrocardiogramma,
antropometrie, valutazioni delle funzioni visive, allergometrie).
Le strutture private sono configurate come società di servizi per la
sorveglianza sanitaria periodica dei lavoratori. Il personale
infermieristico attua compiti di organizzazione ed assistenza
all'attività del medico competente ossia dello specialista in
Medicina del lavoro.
Negli ambulatori di fabbrica, in particolare nelle grandi e medie
imprese, oppure nelle fabbriche a rischio rilevante o con
lavorazioni a turni continui, l'infermiere ha compiti di primo
soccorso, di organizzazione sanitaria e di assistenza ambulatoriale.
Nelle prime due ipotesi l’operatore è inserito nel contratto pubblico
della Sanità. Nelle ultime due può dipendere dall'imprenditore
oppure agire come libero professionista. Ogni situazione di
inserimento può comportare compiti e impegni variabili, poiché
non vi è un modello unico per le strutture.

Funzioni e compiti pratici dell'infermiere del lavoro


Prevenire le malattie da lavoro
Buon senso e conoscenze aggiornate sono necessarie per mantenere
in buona condizione di salute i lavoratori esposti a rischio.
L'infermiere del lavoro opera per segnalare il sospetto di malattia e
per ridurre i tassi di assenteismo. Registra gli infortuni, monitora i
disturbi, interpreta le osservazioni riferite al disagio lavorativo,
effettua semplici medicazioni, si accerta che le disposizioni del
medico vengano osservate, collabora a valutazioni epidemiologiche
e indagini mirate per definire gli effetti di particolari rischi di
ammalare.
Promuovere salute e sicurezza sul lavoro
L'infermiere del lavoro informa i soggetti esposti a rischio sulle
buone regole di protezione e sul loro significato biologico,
collaborando in termini educativi al miglioramento delle
conoscenze nella comunità lavorativa. In questo non trascura i
fattori di rischio alimentari e abitudinari (fumo, alcol,
tossicomanie), i fattori di rischio infettivo (norme igieniche

100
antisepsi) e quelli comportamentali connessi all'organizzazione del
lavoro o al lavorare in comunità.
Provvedere alle prime cure
Se i lavoratori accusano disturbi o subiscono lesioni e traumi sul
lavoro, l'infermiere può provvedere alle prime cure necessarie
utilizzando i mezzi disponibili in fabbrica. Organizza gli interventi
di primo soccorso e coinvolge le opportune strutture sanitarie di
emergenza e di consulenza. Le sue conoscenze sanitarie e
legislative possono limitare i danni alla persona e orientare gli
imprenditori, evitando perdite di tempo prezioso e responsabilità
penali.
Osservare gli ambienti di lavoro
Un datore di lavoro intelligente dovrebbe sapere che ogni posto di
lavoro è parte di una comunità sociale, mentre ogni processo
produttivo influenza l'integrità psico-fisica degli addetti.
L'infermiere del lavoro lo sa. In fabbrica può individuare i rischi
potenziali sottovalutati proprio perché ha una preparazione di
fisiopatologia che consente di interpretare i meccanismi di origine
del danno alla salute connesso ad inquinamenti da polveri, gas,
vapori, rumore, agenti fisici, o associato a predisposizioni degli
individui. Un completo approfondimento è possibile insieme al
medico del lavoro.
Agire in dimensione interdisciplinare
Il camice bianco in fabbrica può dare immagine di protezione, ma
non deve significare isolamento. Il modello dell'infermiere del
lavoro non è Florence Nightingale (figura angelica che assiste il
sofferente), ma l'antico infermiere generico che nel posto di
medicazione in fabbrica sa colloquiare con tutti con piena
disponibilità. Oggi l'intervento preventivo, protettivo ed educativo
è nettamente più complesso di un tempo, oltre che più rigoroso.
Gli interlocutori tecnici dell'infermiere sono il medico del lavoro,
l'assistente sociale, il delegato alla sicurezza, il lavoratore stesso
(sempre più acculturato) e il datore di lavoro (sempre più assistito
dai responsabili della produzione e del personale). Ognuna di
queste figure ha una propria visuale dell'attività lavorativa di
un'impresa e con ognuno di essi l'infermiere deve essere capace di

101
rapportarsi con la propria professionalità. L'obiettivo salute è
perseguibile accettando di confrontarsi insieme nella pratica.
Valutare le responsabilità
La legislazione vigente per la sicurezza e l'igiene del lavoro (DPR
n. 303 del 19 marzo 1956, DPR n. 547 del 27 aprile 1955, decreto
legislativo n. 277 del 15 agosto 1991, decreto legislativo n. 626 del
19 settembre 1994 per citare i principali) prevede come primo
responsabile il datore di lavoro e, in seconda istanza, il medico del
lavoro competente. In qualunque struttura operi, l'infermiere ha
responsabilità professionali solo in quanto sono a lui affidati
compiti precisi e deleghe precise. Questo è un fatto da non
dimenticare che, tuttavia, non deve essere inteso come alibi per non
essere attivi. Vi è infatti una situazione di fatto che si sta orientando
verso la centralità intermedia della figura infermieristica come
necessaria per l'organizzazione di difesa della salute nelle attività
produttive.
Credere nell'aggiornamento
Le realtà lavorative sono dinamiche e si trasformano, se non altro
nella misura in cui vengono attuati gli interventi di prevenzione
tecnica e medica. La formazione di base dell'infermiere
professionale, dell'assistente sanitario ed anche del diplomato in
Scienze infermieristiche deve essere considerata solo come
requisito iniziale per ben operare (good practice). Dopo
l'inserimento l'esperienza specifica l'arricchisce e la qualifica, ma
deve essere confrontata, migliorata e discussa. L'aggiornamento
professionale è un dovere, ma anche un diritto. Per questo vanno
sfruttate le occasioni disponibili, personali e ufficiali. Rispetto ad
altri operatori sanitari, l'infermiere del lavoro è a maggior rischio
di isolamento culturale. Quando ciò viene passivamente accettato,
egli impoverisce la propria professione, ma anche rinuncia alla
propria idealità, che ancora può essere chiamata missione.

102
15 - Educazione sanitaria e prevenzione
S. Porru
Pertinenza
Informazione è già prevenzione. Sulla base di questo assunto è
necessario che il diplomato in scienze infermieristiche acquisisca
gli strumenti che gli consentano di svolgere la funzione di
educatore (ai fini della prevenzione) sia nei confronti dei pazienti,
sia delle altre figure professionali con cui è destinato a collaborare,
sia nei confronti di se stesso in quanto lavoratore in una struttura
sanitaria.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare il processo attraverso cui informazione ed educazione
sanitaria possono condurre alla prevenzione dei danni dovuti ai
fattori di rischio,
• spiegare significato e importanza di informazione ed educazione
sanitaria ai fini della prevenzione negli ambienti di lavoro,
• spiegare significato e importanza di informazione ed educazione
sanitaria ai fini della prevenzione nell’ospedale,
• discutere le modalità di effettuazione di un programma di
educazione sanitaria.

Introduzione
L'educazione sanitaria (ES) costituisce un aspetto particolare
dell'educazione generale di ogni individuo. Essa può essere definita
un processo di comunicazione interpersonale volto a fornire le
informazioni necessarie per accrescere il senso di responsabilità
dell'individuo al fine di acquisire consapevolmente comportamenti
che abbiano beneficio sullo stato di salute. Un’adeguata ES del
cittadino e della comunità costituisce la base per la formazione di
una moderna coscienza sanitaria, che rappresenta uno degli
obiettivi primari del servizio sanitario nazionale. L'obiettivo da
perseguire infatti non è solo quello di modificare il comportamento
individuale, che di fatto limita l'intervento al rapporto medico-
paziente o servizio-utente, ma quello di formare la collettività, al
fine di ottenere quelle modificazioni comportamentali necessarie
alla eliminazione o riduzione dei fattori di rischio ed alla
promozione globale della salute.

103
L'ES rappresenta uno strumento indispensabile ai fini della
prevenzione, particolarmente delle malattie cosiddette cronico-
degenerative, che costituiscono la patologia più frequente nei paesi
industrializzati. Tale patologia è infatti caratterizzata da una
molteplicità di cause (fattori di rischio) per la massima parte
presenti negli ambienti di vita e di lavoro. Proprio in quanto
generati dal comportamento umano, tali fattori di rischio sono
controllabili e correggibili anche attraverso quegli interventi, quali
l'ES, che tendono ad agire sulle cause, cioè sui comportamenti e
sugli atteggiamenti culturali.

Metodi di intervento
L'educazione sanitaria può essere condotta a vari livelli, quali la
famiglia, la scuola, nelle strutture sanitarie e sociali, nell'ambiente
di lavoro. La programmazione dell'ES richiede necessariamente
una valutazione specifica per ogni singola situazione. Tuttavia,
esistono alcuni criteri generali di intervento, che costituiscono le
linee guida per ogni attività di ES, adattabili alle singole esigenze.
In questa sede l’attenzione è maggiormente focalizzata
sull’ambiente di lavoro.
L’intervento è articolato nei seguenti punti: (i) definizione degli
obiettivi, (ii) identificazione della popolazione bersaglio, (iii) scelta
di messaggi e mezzi di comunicazione, (iv) valutazione
dell'efficacia del programma.
Definire gli obiettivi
E' il primo passo da compiere. Devono essere infatti identificati e
scelti attentamente il problema da risolvere, il bisogno da
soddisfare, il fattore di rischio da controllare. L'obiettivo può
essere, ad esempio, la riduzione del numero e della gravità degli
infortuni, la diminuzione dell'incidenza delle malattie professionali,
il contenimento del livello di assorbimento corporeo di un
inquinante, l'identificazione delle corrette modalità per trasportare
un paziente. Le priorità di intervento variano da caso a caso e
devono essere discusse e concordate con i lavoratori. Gli obiettivi
finali dell'informazione-formazione devono però essere quelli di
incrementare le conoscenze, di acquisire un nuovo comportamento,
di cambiare un'attitudine particolare.

104
Identificare la popolazione bersaglio
Individuare cioè i protagonisti dell' ES. In un ambiente di lavoro,
ad esempio, possono essere il gruppo di lavoratori esposti ad un
particolare inquinante o gli addetti ad una particolare mansione
definita a rischio.
Ogni popolazione è poi caratterizzata da un determinato livello di
scolarità, cultura, dall'uso di un linguaggio, da una motivazione
all'apprendimento, da un livello iniziale di conoscenza dei fattori di
rischio, da determinate attitudini nei confronti della propria
mansione, di cui necessariamente il programma di ES deve tenere
conto.
Stabilire i messaggi ed i mezzi di comunicazione
Si tratta di valutare e definire ciò che deve essere trasmesso ed il
modo con cui lo si trasmette, adeguando il contenuto dell'ES ed i
mezzi utilizzati al problema in esame ed alla popolazione scelta.
L'informazione è il primo strumento, il presupposto essenziale per
l'ES. Ad esempio, attraverso corsi, incontri, lezioni, si possono
illustrare gli effetti tossici di una sostanza, le modalità con cui essa
può venire a contatto con l'organismo, le modalità corrette di
lavoro, l'uso di mezzi di protezione individuale o collettiva utili a
ridurre o eliminare tale rischio. Si può coinvolgere più direttamente
il gruppo, attraverso dimostrazioni o esercitazioni pratiche, ad
esempio illustrando l'uso di maschere respiratorie o illustrando
pratiche di lavoro più sicure. In tal senso, strumenti quali
elaboratori, mezzi audiovisivi, opuscoli, dispense illustrative,
costituiscono i mezzi che più facilitano l'apprendimento. E' noto
infatti che se l'ES è basata sulla partecipazione attiva dei soggetti,
l'apprendimento è decisamente migliore. La persona che svolge
l'educazione deve essere opportunamente istruita, conoscere bene la
specifica situazione per cui deve intervenire, adeguarsi alla
popolazione scelta.
Valutare l’efficacia del programma
La valutazione dell’efficacia è riferita agli obiettivi posti all'inizio
del programma. Attraverso la verifica si può comprendere se il
programma è utile ai fini della prevenzione, se è opportuno
effettuare degli approfondimenti mirati, anche a livello individuale,
se è necessario apportare delle modifiche al messaggio trasmesso o

105
alle modalità utilizzate. La verifica del livello di apprendimento
può facilmente essere effettuata attraverso la somministrazione di
questionari o test che, mediante l'attribuzione di un punteggio alle
risposte fornite, permettano la valutazione del livello di conoscenza
dell'individuo e del gruppo, prima e dopo l'intervento. Ciò può
essere fatto anche a distanza di tempo dallo svolgimento del
programma, per valutare quanto si è appreso nel breve, medio e
lungo periodo. Ove possibile è opportuno scegliere indicatori che
permettano un riscontro il più possibile oggettivo dell'efficacia
dell'ES, quali, ad esempio, la misura di un indicatore di esposizione
o di effetto, la valutazione del numero di infortuni, l'incidenza di
eventuali patologie.

Educazione sanitaria e ambiente di lavoro


L'ES è un processo che conduce generalmente all'incremento delle
conoscenze circa il rischio specifico affrontato nel programma e
circa le modalità di prevenzione. A seguito del miglioramento delle
conoscenze, l'individuo e la collettività possono adottare alcuni
comportamenti igienici, modificare alcune attitudini o modalità di
lavoro che contribuiscono alla riduzione dell'esposizione al fattore
di rischio. L'ES è da sempre considerata uno strumento
indispensabile per la prevenzione degli infortuni e delle malattie
professionali. L'attuazione di programmi di ES, soprattutto quelli
orientati verso la variazione di comportamenti, trova nei luoghi di
lavoro condizioni particolarmente favorevoli, data la facile
accessibilità a gruppi di soggetti, la disponibilità di canali e
strutture per la comunicazione, la presenza di servizi sanitari
aziendali, la coesione e la relativa stabilità della popolazione
lavorativa, condizioni che possono inoltre facilitare la prosecuzione
del programma nel tempo. L'ES può essere particolarmente efficace
e rilevante per quelle attività lavorative dove le condizioni
igieniche, le abitudini di vita, le modalità e le pratiche di lavoro
sono fondamentali nel determinare le caratteristiche e l'entità
dell'esposizione ai fattori di rischio. In ambito tossicologico,
l'esempio del piombo può essere utile. E' noto infatti che il
consumo di alcolici, l'abitudine al fumo di sigaretta, le inadeguate
abitudini igieniche (come il mancato utilizzo di maschere
respiratorie o di indumenti protettivi, il lavare la tuta di lavoro a
domicilio), le non adeguate pratiche di lavoro (quali il non corretto
utilizzo di impianti di captazione di polveri e fumi o l'eseguire le

106
pulizie di reparto senza l'aspirapolvere) condizionano
profondamente il livello di piombemia, in maniera anche non
dipendente dai livelli di piombo nell'atmosfera del luogo di lavoro.
Su questi aspetti deve insistere l'ES. Una corretta informazione e
formazione condotta secondo i criteri sopradescritti contribuisce ad
incrementare le conoscenze del lavoratore riguardo al rischio da
piombo e fa modificare alcune abitudini non corrette (riduzione del
consumo di alcolici e del fumo di tabacco, uso di mezzi di
protezione individuale), determinando una riduzione dei livelli di
piombo ematico e contribuendo alla prevenzione dei danni alla
salute.
La normativa vigente attualmente in Italia e in tutta l'Unione
Europea prevede che nei luoghi di lavoro vengano svolte attività di
informazione e formazione dei lavoratori, sia all'atto
dell'assunzione, che a seguito di ogni modifica della mansione, in
relazione ai fattori di rischio presenti nell'ambiente di lavoro. Deve
essere infine sottolineato il ruolo del Servizio Sanitario nei luoghi
di lavoro, che resta sempre il cardine della prevenzione dei rischi
professionali. Nell'ambito delle attività di tale servizio, le
competenze e la professionalità del diplomato in scienze
infermieristiche possono infine essere adeguatamente valorizzate
ed utilizzate per la prevenzione in generale e per l'ES in particolare.

Educazione sanitaria ed ambiente ospedaliero


L'importanza dell'ES nell'ambiente di lavoro sanitario è stata più
volte sottolineata, particolarmente per quanto riguarda il rischio
d'infezione da HIV e da virus dell'epatite B e C. Il rischio infettivo
è tipicamente prevenibile, attraverso l'utilizzo delle cosiddette
precauzioni universali per l'esposizione ad agenti biologici. In
particolare sono state messe in evidenza l'utilità dell'ES per ridurre
il rischio di contaminazione e di infortuni nel personale sanitario e
l'opportunità di effettuare periodicamente dei programmi di
informazione.
Nell’ambiente ospedaliero sono presenti altri fattori di rischio, la
cui influenza sulla salute può essere controllata attraverso l'ES. Un
esempio può essere l'inquinamento da anestetici per inalazione.
L’esposizione professionale a tali inquinanti è influenzata dalle
modalità di lavoro (quali ad esempio l'uso di determinate tecniche e

107
manovre anestesiologiche) e dal controllo e dalla manutenzione
della strumentazione. Adeguati programmi di informazione sono in
grado di incrementare il livello di conoscenza sul rischio da gas
anestetici. In seguito all’esecuzione di questi programmi si sono
verificate: (i) una riduzione dell'assorbimento corporeo (desunta
dalla minore quantità di inquinanti emessa con le urine dal
personale esposto), (ii) variazioni nel comportamento degli
anestesisti, strumentisti e degli assistenti di sala operatoria, che
hanno comportato una minore esposizione professionale. L’ES può
essere applicata alla manipolazione dei farmaci antiblastici, che
comporta un rischio rilevante e prevenibile. Anche in questo caso,
infatti, l'esposizione professionale è fortemente influenzata dalle
modalità di lavoro. Ad esempio, l'uso di camici con polsini
elasticizzati e la tecnica della preperforazione del flacone sono
pratiche di lavoro che contribuiscono alla riduzione
dell’esposizione e i lavoratori correttamente informati del rischio
acquisiscono facilmente tali abitudini. Nell'ambito dei rischi legati
alla pratica di movimentazione e sollevamento dei pazienti, un
campo di applicazione dell’ES è quello della prevenzione delle
malattie osteoarticolari. E' stato dimostrato che un'adeguata ES
riguardo alle tecniche di trasferimento ed al controllo dello stress
lavorativo, unitamente a programmi di esercizio fisico, può
diminuire l'incidenza di tali patologie nel personale infermieristico.

Educazione sanitaria e paziente


Fra i compiti cui deve assolvere l'ente ospedaliero vi è la
promozione dell'educazione igienico-sanitaria del paziente e del
suo nucleo familiare, anche avvalendosi del proprio personale
sanitario. Spesso l'infermiere è la persona con cui il paziente può
avere colloqui in varie occasioni. Durante tali colloqui, possono
essere affrontate, in modo semplice ed il più possibile mirato alle
esigenze della persona, varie tematiche legate alla prevenzione, sia
primaria che secondaria e terziaria. Ciò, peraltro, accresce le
responsabilità educative e la professionalità del personale
infermieristico qualificato, che deve riuscire a trasformare in
processo educativo e comunicativo anche le comuni attività
giornaliere, al di fuori di incontri educativi più strutturati ed
organizzati formalmente.

108
16 - Aspetti etici dell'attività di operatore di Medicina del
lavoro
G. Franco
Pertinenza
Chiunque svolga attività di protezione della salute dei lavoratori
assume il ruolo di operatore di Medicina del lavoro. Tale attività
deve essere basata su principi etici che devono essere tenuti
presenti allorquando sono in gioco diritti dei lavoratori, quali il
diritto all'occupazione, il diritto alla protezione della salute, il
diritto all'informazione.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso i principi base del codice etico degli
operatori di Medicina del lavoro,
• illustrare sommariamente i doveri e i compiti degli operatori di
Medicina del lavoro.

L’operatore di Medicina del lavoro


L’espressione “operatore di Medicina del lavoro” (OML) è riferita
a chi, indipendentemente dalle proprie competenze e
professionalità, svolge un’attività di Medicina del lavoro,
perseguendo come obiettivi la protezione della salute e la sicurezza
dei lavoratori. La Medicina del lavoro coinvolge numerose
discipline poiché, come disciplina che mette in rapporto biunivoco
lavoro e salute, ha aspetti tecnici, medici, sociali e legali. Gli OML
comprendono pertanto una serie multidisciplinare di professioni.
Accanto ai medici specialisti in Medicina del lavoro e agli
infermieri, esistono varie altre categorie professionali: igienisti
industriali, psicologi, specialisti in ergonomia, specialisti della
prevenzione degli infortuni. Di volta in volta, l’approccio
multidisciplinare potrà coinvolgere chimici, tossicologi, ingegneri,
radioprotezionisti, sociologi, architetti, avvocati, specialisti in
organizzazione del lavoro. L’approccio interdisciplinare
dell’attività dell’OML comporta complesse e spesso contrastanti
responsabilità nei confronti dei lavoratori, dei datori di lavoro e
delle autorità competenti. Esiste infatti una serie di obblighi
normativi e di complessi rapporti che caratterizzano tale attività. E’
necessario pertanto che il ruolo degli operatori sia chiaramente

109
definito in rapporto sia con le altre professionalità che con le scelte
relative a sviluppo economico, sociale e sanitario. I compiti di ogni
figura professionale sono fissati dai rispettivi statuti, così come i
doveri dei datori di lavoro in tema di protezione della salute dei
lavoratori sono fissati da norme di legge. Uno dei requisiti
fondamentali per svolgere l’attività di Medicina del lavoro è quello
di mantenere la piena indipendenza professionale nell'esercizio
delle proprie funzioni, in modo da valutare e dare suggerimenti per
la protezione della salute e della sicurezza dei lavoratori secondo
scienza e coscienza. In un rapporto complesso di multidisciplinarità
esiste tuttavia la necessità di agire in base a principi etici comuni e
che ogni professionalità sia resa edotta dei doveri e delle
responsabilità delle altre professionalità. Gli aspetti etici devono
essere considerati specialmente quando possono essere lesi diritti
fondamentali (diritto all'occupazione ed alla protezione della salute,
diritto all'informazione ed alla confidenzialità, diritti individuali e
collettivi. Questa esigenza ha trovato riscontro pratico in un
documento (ICOH, Codice etico professionale per gli operatori di
Medicina del lavoro, 1992) che stabilisce i principi etici generali a
cui attenersi nello svolgimento delle attività di Medicina del lavoro.
E’ obiettivo del codice etico quello di contribuire allo sviluppo di
regole comuni di comportamento professionale per l’approccio
multidisciplinare in Medicina del lavoro.

Principi base del codice etico


Il codice etico per gli OML fissa 3 principi base relativi a: (i)
esercizio della Medicina del lavoro, (ii) obblighi degli OML, (iii)
competenza degli operatori di Medicina del lavoro. Lo svolgimento
della Medicina del lavoro deve essere attuato ai massimi standard
professionali secondo i più alti principi etici. Gli OML devono
impegnarsi per la protezione della salute e la promozione del
benessere sociale dei lavoratori, contribuendo altresì alla salute
dell'ambiente e della comunità. L’attuazione dei programmi di
Medicina del lavoro prevede l’obbligo da parte degli operatori di
Medicina del lavoro di tutelare la vita e la salute dei lavoratori, nel
rispetto della dignità umana e nel mantenimento dei più alti principi
etici. Segreto professionale, integrità professionale e imparzialità
costituiscono parte integrante di tali obblighi. Nello svolgimento
delle proprie funzioni, che devono essere esercitate con alta

110
professionalità, gli OML devono essere messi in grado di lavorare
in piena indipendenza.

Doveri e compiti degli operatori di Medicina del lavoro


Il codice etico comprende una serie di doveri e compiti degli OML,
pertinenti agli aspetti che sono riportati nella tabella.
Aspetti relativi a doveri e compiti degli operatori di Medicina del
lavoro
1 Obiettivi e ruolo di consulenza
2 Conoscenza e competenza
3 Sviluppo di una strategia e di un programma di lavoro
4 Importanza di una strategia e di un programma di lavoro
5 Importanza della prevenzione e di un’azione tempestiva
6 Controllo delle misure attuate
7 Informazione su sicurezza e salute
8 Segreto commerciale
9 Sorveglianza sanitaria
10 Informazione dei lavoratori
11 Informazione del datore di lavoro
12 Danno a terzi
13 Monitoraggio biologico
14 Promozione della salute
15 Protezione della comunità e dell’ambiente
16 Contributo alla conoscenza scientifica
Per il diplomato in Scienze infermieristiche che abbia un ruolo
attivo in un gruppo che ha come obiettivo la protezione della salute
e la promozione del benessere sono di particolare pertinenza i
seguenti aspetti.
Nel perseguire l’obiettivo di salvaguardia della salute dei
lavoratori, gli OML devono impiegare adeguati metodi di
valutazione del rischio, proporre e attuare misure preventive
efficaci. Gli operatori devono inoltre consigliare con competenza il
datore di lavoro su come adempiere alle sue responsabilità
nell'ambito della sicurezza e della salute sul lavoro e devono
istruire con competenza i lavoratori su come proteggere e
promuovere la loro salute in rapporto all'attività lavorativa.

111
Gli operatori devono essere informati sul ciclo produttivo e
sull'ambiente di lavoro aggiornando le proprie conoscenze sui
fattori di rischio. Essi devono provvedere a visitare regolarmente i
luoghi di lavoro, a consultare i lavoratori, i tecnici e i responsabili
della sicurezza. Allorquando, nell’esercizio di tale attività, gli
operatori vengano a conoscenza di un segreto industriale o
commerciale, essi hanno l’obbligo di non rivelarlo.
La valutazione dei fattori di rischio professionali deve portare
all'attuazione di un programma di controllo adeguato ai bisogni
della realtà produttiva. Gli operatori devono collaborare alla stesura
del programma di prevenzione adeguato ai rischi ed includere
appropriate misure per il controllo dei fattori di rischio della salute
e della sicurezza. Indagini successive devono verificare l'efficacia
delle misure adottate. In presenza di un fattore di rischio grave è
necessario prendere immediate misure cautelative. Nel caso non
vengano attuate le misure suggerite, gli operatori devono esprimere
il proprio parere per iscritto, richiamando il datore di lavoro agli
obblighi previsti dalla legge. Se necessario l’operatore deve
informare i lavoratori, i loro rappresentanti e l’autorità competente.
Circa gli obblighi di fornire un’adeguata informazione, gli operatori
devono collaborare ad informare in modo obiettivo e prudente i
lavoratori sui fattori di rischio a cui possono essere esposti. A tale
proposito gli operatori devono instaurare un rapporto di fiducia con
i lavoratori, che devono essere trattati senza discriminazioni di
sesso, etnia e opinioni politiche. I lavoratori devono essere inoltre
informati della necessità di attuare programmi di monitoraggio
biologico e sorveglianza per controllare lo stato di salute derivante
dall’esposizione a fattori di rischio presenti nel luogo di lavoro; la
partecipazione a questi programmi prevede il consenso da parte del
lavoratore. I risultati degli accertamenti eseguiti nell’ambito di un
programma di monitoraggio biologico e sorveglianza sanitaria
devono essere portati a conoscenza dei singoli lavoratori, mentre
devono essere comunicati al datore di lavoro esclusivamente sotto
forma di giudizi di idoneità alla mansione. Con il datore di lavoro o
con i suoi rappresentanti deve essere mantenuto un rapporto chiaro
che non deve essere soggetto a limitazioni relative alla propria
indipendenza professionale.

112
Gli archivi contenenti i dati sanitari individuali devono essere
conservati sotto la responsabilità dell'operatore sanitario (medico
del lavoro o personale paramedico competente). L'accesso alle
informazioni sanitarie individuali è consentito a richiesta del
singolo lavoratore, mentre le informazioni sanitarie collettive (in
una forma che renda impossibile l'identificazione del singolo
lavoratore) possono essere messe a disposizione del datore di
lavoro allo scopo di attuare le misure preventive a migliore tutela
della salute dei lavoratori. L'operatore sanitario può inoltre
collaborare con il medico curante del lavoratore e informarlo su
situazioni lavorative che comportino per il lavoratore un particolare
rischio.
Il contributo degli OML alla tutela della salute dei lavoratori è
basato anche sulla partecipazione ad attività di istruzione,
promozione e controllo. In queste attività devono essere coinvolti
datori di lavoro e lavoratori. La tutela della salute dei lavoratori non
può inoltre prescindere dalla tutela della comunità e dell’ambiente:
a questo fine gli operatori devono contribuire a identificare,
valutare, prevenire i danni che possono derivare all’ambiente da
attività lavorative.
L'attività degli operatori, che deve essere svolta con competenza e
imparzialità, deve avere come finalità la sicurezza e l'interesse dei
lavoratori. Ne consegue che ogni operatore deve avere una piena
indipendenza professionale e deve pertanto esprimere giudizi e
intraprendere azioni senza lasciarsi influenzare da situazioni che
possono generare conflitti di interesse.

113
17 - Le banche dati per la prevenzione
D. Tovoli
Pertinenza
Comunicazione e informazione sono 2 tra i maggiori protagonisti
del nostro tempo. L’importanza delle banche dati in campo
sanitario è particolarmente rilevante sia per la necessità di ottenere
informazioni in tempi rapidi (come in casi di emergenze sanitarie)
che per la cospicua mole di informazioni disponibili per l’operatore
sanitario nel campo della prevenzione dei rischi.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di aver compreso l’importanza dell’informazione
relativa a sicurezza e tutela della salute dei lavoratori,
• illustrare sommariamente le possibilità offerte dalle attuali banche
dati per la prevenzione dei rischi e dei danni da lavoro.
Introduzione
L'informazione è una protagonista della nostra società che, non a
caso, è stata battezzata "società dell'informazione". Essere
informati significa soprattutto ridurre la percentuale di incertezza
associata ad una decisione. Ciò vale per qualsiasi attività umana ed
ha effetti sulla precisione e sui tempi necessari. E' intuibile che
anche per le attività dei servizi sanitari e di prevenzione un corretto
uso dei sistemi informativi non può che produrre effetti positivi.
Nelle aree scientifiche e tecniche è sempre stato importante fare
riferimento a quello che è stato detto, fatto o pubblicato. Come
affermava Isaac Newton commentando la stesura del suo trattato
sulla meccanica dei corpi "...se ho visto più lontano è perché stavo
sulle spalle dei giganti", sottolineando in tal modo l'utilizzo di
conoscenze prodotte in precedenza.
Il numero di documenti prodotti a livello mondiale è in continuo
aumento: solo in ambito scientifico tecnico si stima ne vengano
pubblicati circa 700-800.000 ogni anno, con un tasso di crescita del
15-20%. Una delle cause è senza dubbio l'uso del computer che
svincola l'informazione dal supporto fisico cartaceo, cui era
storicamente legata, rendendola disponibile per essere trattata,
elaborata, trasmessa a distanza. La crescita incontrollata dei sistemi

114
informativi e della quantità di documenti pubblicati, ha creato
fenomeni di ridondanza e contraddittorietà dell'informazione che,
in alcuni casi, ne ha causato uno scadimento della qualità e del
valore d'uso. L'utente perciò deve avere sempre un atteggiamento
critico e valutare la qualità e l'utilità dell'informazione raccolta.
Oggi le informazioni già prodotte vengono archiviate in maniera
organizzata in "contenitori" che prendono il nome di banche dati.
Le banche dati hanno generalmente un “produttore” che gestisce il
processo di raccolta e organizzazione dell'informazione ed un
“distributore” che può essere in alcuni casi lo stesso produttore che
ne gestisce la distribuzione. Per produrre una banca dati occorre, di
solito, un gruppo di esperti che esamina sistematicamente la
letteratura di riferimento (ad esempio un certo numero di riviste) e
sceglie i documenti più pertinenti. Questi ultimi vengono poi
archiviati e catalogati utilizzando parole chiave chiamate
"descrittori". Gli elenchi di questi descrittori si chiamano
“thesauri”; essi sono forniti all'utente in forma cartacea o
elettronica per aiutarlo nella ricerca.
Tipi di banche dati
Le banche dati si possono dividere in: (i) bibliografiche o di
riferimento (che contengono le informazioni che identificano il
documento originale, quali autori, rivista, titolo, anno di
pubblicazione, numero ed un riassunto del contenuto), (ii) fattuali o
numeriche (che riportano dati, numeri, quali ad esempio
caratteristiche fisico-chimiche di sostanze, costanti fisiche, dati
economici e così via); (iii) a testo integrale (che contengono il testo
integrale di documenti), (iv) a schede (contengono informazioni
organizzate in modo schematico, come ad esempio quelle di natura
chimica, tossicologica, ambientale.
Le banche dati bibliografiche e quelle fattuali sono state le prime ad
essere prodotte: l'utente una volta trovata l'indicazione sulla
informazione cercata, deve reperire successivamente, per suo
conto, il documento originale. Successivamente sono state prodotte
banche dati a testo integrale, in cui l'utente ritrova l'informazione
cercata nella sua totalità. Negli ultimi anni si sono affermate anche
banche dati a schede, in cui il ruolo del produttore non è solo quello
di archiviare e catalogare, ma anche di selezionare, organizzare e

115
sintetizzare l'informazione che, in molti casi, viene anche validata
da comitati di esperti. L'utente dispone di uno strumento che, in
modo organizzato per argomenti, dice tutto o quasi di quel
particolare tema.
Distribuzione delle informazioni
I sistemi di distribuzione delle informazioni contenute nelle banche
dati si possono dividere in due grossi gruppi: cartacei ed elettronici.
I sistemi cartacei sono ristretti ormai a raccolte di schede
informative di piccole dimensioni, in genere per pronto uso. Ben
più importanti sono i sistemi elettronici, che permettono non solo
una maggiore distribuzione ma anche un più agevole reperimento
delle informazioni. Essi garantiscono una maggiore efficienza e
flessibilità d'uso. Le informazioni raccolte su supporto cartaceo
possono essere, infatti, organizzate in un numero limitato di indici.
Prendendo ad esempio un libro, l'informazione contenuta al suo
interno potrà essere organizzata in un indice per argomenti, un
indice di termini più significativi (l'indice analitico), un indice dei
nomi citati. In una banca dati gestita in maniera elettronica il
numero di indici può essere molto più ampio: essi sono creati
direttamente dal computer, che può cercare ogni singola parola del
testo. I sistemi elettronici di distribuzione delle banche dati si
possono dividere, tralasciando applicazioni particolari, in due
tipologie: in linea e su CD-Rom.
I sistemi in linea
Il collegamento utente-banca dati avviene attraverso linee di
trasmissione dedicate solo a questo scopo (come la rete ITAPAC
gestita dalla Telecom Italia o la Internet) oppure tramite una linea
telefonica normale che viene "commutata" come linea di
trasmissione dati al momento del bisogno. Il collegamento avviene
in tempo reale con uno o più computer situati anche a migliaia di
chilometri di distanza dall'utente. Mediante un linguaggio di
interrogazione, che è specifico per ogni distributore, l'utente può
effettuare le sue ricerche. A questo scopo l'utente deve possedere
un personal computer o terminale, un modem per la trasmissione
dei dati e deve sottoscrivere con il distributore della banca dati un
contratto, che dà diritto ad una parola d’accesso (password) da
utilizzare al momento del collegamento.

116
I sistemi su CD-Rom
Il sistema mediante CD-Rom (Compact Disk Read Only Memory)
si basa su di un supporto analogo a quello utilizzato per la musica.
La capacità di archiviazione dell'informazione (che arriva a circa
650 Mbyte, uguale approssimativamente a quella contenuta in una
ventina di libri di medie dimensioni) ed il basso costo di
riproduzione ne hanno decretato un sempre maggiore successo
negli ultimi anni. Per l'utilizzo di questo sistema l'utente necessita
di un personal computer e di un apposito lettore CD ad esso
collegato. Per entrare in possesso del CD prescelto è necessario
sottoscrivere un abbonamento che dà diritto a ricevere gli
aggiornamenti con una cadenza variabile a seconda del prodotto.
L'utilizzo di interfacce grafiche dell'ultima generazione (ad
esempio Windows) rende estremamente semplice l'impiego e non
richiede la conoscenza di linguaggi di interrogazione specifici.
Le banche dati più importanti sono oggi disponibili sia in linea che
su CD. Valutare quale sistema sia meglio utilizzare esige l'analisi di
molte variabili: in generale si può affermare che chi necessita di
informazioni in aree ben definite e deve effettuare molte ricerche
troverà conveniente l'uso di CD-Rom; chi invece vuole accedere ad
ampie risorse di informazioni, in aree tematiche multiple, sarà
favorito dall'uso di sistemi in linea.
Ruolo delle banche dati nella prevenzione dei rischi da lavoro
Il ruolo dell'informazione ha particolare rilievo nelle attività di
identificazione, valutazione e controllo dei rischi occupazionali. Il
singolo operatore deve essere capace di trovare informazioni
appropriate su molteplici argomenti, quali ad esempio i rischi
emergenti, le patologie correlate, la tossicologia di determinate
sostanze. Sono molte le banche dati che possono dare utili risposte
a tali quesiti: nelle tabelle che seguono viene riportata una breve
descrizione delle più importanti, divise, anche se
approssimativamente, per tipo di rischio.
Rischio biologico
Banca Dati Descrizione
AIDS Database prodotta dal Bureau of Hygiene and Tropical
Disease di Londra (UK); è una banca dati
bibliografica che contiene informazioni sui

117
vari aspetti dell'AIDS.
AIDSCAN banca dati bibliografica prodotta dal Ryerson
Polytechnical Institute di Toronto (Canada);
contiene informazioni sul trattamento e la
interazione con persone affette da AIDS.
AIDSLINE prodotta dalla National Medicine Library di
Bethesda (USA); è una banca dati
bibliografica che tratta tutti problemi
correlati all'AIDS.
EMBASE banca dati bibliografica prodotta dalla
Elsevier Science Publishers di Amsterdam
(Olanda); contiene dati sulla letteratura
medica e biomedica, prevalentemente
europea, ad uso anche degli operatori
sanitari.
Health Planning è una banca dati bibliografica prodotta dalla
and National Library of Medicine di Bethesda
Administration (USA); contiene informazioni relative alla
pianificazione ospedaliera, organizzazione
del lavoro, gestione del personale ed
argomenti correlati.
MEDLINE è la più famosa banca dati bibliografica in
campo medico; prodotta anch'essa dalla
National Library of Medicine di Bethesda
(USA) copre tutti gli aspetti medici, tra cui
quelli relativi ai rischi per il personale
sanitario.
Nursing and è una banca dati bibliografica che raccoglie
Allied Health la letteratura in lingua inglese relativa alla
(CINHAL) professione infermieristica compresi libri,
standard e linee guida nella professione,
software educativo, formazione e materiale
audiovisivo relativo alla professione.

Rischio chimico
Banca Dati Descrizione
CHEMTOX prodotta dalla Resource Consultants Inc.,
Brentwood (USA); è una banca dati che
raccoglie dati e informazioni testuali su oltre

118
7100 sostanze chimiche sottoposte a
regolamentazione da agenzie statunitensi e di
altri paesi. Contiene dati di tossicologia,
sicurezza, interventi in caso di
intossicazione, ed altro ancora
DIOGENES raccoglie oltre 300.000 citazioni
bibliografiche di materiale pubblicato e non
della Food and Drug Administration (USA)
su farmaci ed apparecchi medicali; contiene
inoltre il testo completo del materiale
pubblicato dalla stessa agenzia su vari aspetti
medici e farmaceutici e dell'industria dei
prodotti ospedalieri.
ECDIN è una banca dati a schede tossicologiche
prodotta dal Joint Research Centre della
Comunità Economica Europea di Ispra
(Varese); contiene informazioni sintetiche
sui rischi, la tossicologia, gli interventi di
emergenza, la prevenzione, i mezzi di
protezione, gli effetti ambientali, il
monitoraggio, l'uso, di oltre 103.000
sostanze chimiche; contiene inoltre la
legislazione di tutti i Paesi del mondo, anche
quella italiana, che regolamenta l'uso della
sostanze in acqua, aria, suolo, cibo, i limiti di
esposizione occupazionale e le direttive CEE
di riferimento quando presenti.
GENETOX è una banca dati prodotta dalla
Environmental Protection Agency (USA);
raccoglie informazioni sugli effetti di
mutagenesi di oltre 4300 sostanze chimiche.
HAZARDLINE è una banca dati a schede prodotta
dall'Occupational Health Service di New
York (USA); le informazioni contenute
riguardano il rischio associato all'uso della
sostanza, incompatibilità con altri prodotti,
sintomatologia, pericolosità per la salute,
valutazione di esposizione, limiti
occupazionali di esposizione, mezzi di
protezione, interventi di emergenza.

119
Hazardous è una banca dati a schede prodotta dalla
Substances Data National Library of Medicine di Bethesda
Bank (HSDB) (USA) che contiene circa 4500 sostanze; la
struttura dell'informazione contenuta ricalca
quella della banca dati ECDIN, ma è molto
più dettagliata e viene validata da una
commissione permanente di esperti.
Integrated Risk è una banca dati a schede prodotta
Information dall'Environmental Protection Agency
System (IRIS) (USA); contiene informazioni dettagliate ed
esaustive su quasi 500 sostanze, in
particolare su effetti cancerogeni, effetti non
cancerogeni acuti ed effetti non cancerogeni
cronici.
REPROTOX banca dati prodotta dal Columbia Hospital
for Women Reproductive Toxicology
Center, Washington (USA); contiene
informazioni ricavate dalla sintesi della
letteratura riguardante i rischi riproduttivi,
come ad esempio sulla fertilità, gravidanza,
sviluppo fetale, spermatogenesi e
allattamento, dovuti all'esposizione a
sostanze chimiche, farmaci e radiazioni.
TOXLINE è una banca dati bibliografica prodotta dalla
National Library of Medicine di Bethesda
(USA), che raccoglie informazioni sugli
studi di tossicologia.
Non vengono qui menzionate raccolte cartacee di schede
tossicologiche prodotte da varie organizzazioni. Le schede
tossicologiche prodotte dall'Istituto Superiore di Sanità (Archivio
Nazionale delle Sostanze Tossiche), sono di alta qualità ed in
italiano, ma non sono ancora facilmente accessibili.
Rischio occupazionale
Banca Dati Descrizione
CIS Abstract prodotta dall'International Labour Office di
Ginevra (Svizzera), contiene dati sulla
sicurezza e la salute sui luoghi di lavoro
raccolti da oltre 55 paesi nel mondo; la

120
caratteristica di questa banca dati è che le
informazioni sono archiviate al suo interno
solo dopo essere state selezionate e vagliate
da una commissione che ne attesta la
rilevanza scientifica.
HSEline prodotta dall'Health and Safety Executive
(UK), raccoglie la letteratura prodotta in
Gran Bretagna su sicurezza e problemi
relativi alla salute sui luoghi di lavoro.
NIOSHTIC prodotta dal National Institute for
Occupational Safety and Health (USA), è la
più grande con oltre 200.000 record.
Contiene informazioni sulla salute e
sicurezza sui luoghi di lavoro tratte da oltre
150 riviste e circa 70.000 monografie.

121
18 - Legislazione relativa alla tutela della salute dei lavoratori
G. Franco
Pertinenza
La salute di ogni lavoratore è tutelata da una serie di leggi che
comprendono norme di assicurazione contro gli infortuni e le
malattie professionali e norme di sicurezza e igiene del lavoro.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso i fondamenti normativi
sull’assicurazione contro gli infortuni e le malattie professionali e
sulla sicurezza e l'igiene del lavoro,
• illustrare sommariamente le disposizioni di legge relative agli
obblighi del datore di lavoro in tema di tutela della salute dei
lavoratori.

Norme sull’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le


malattie professionali
Il compito della gestione assicurativa e amministrativa degli
infortuni e delle malattie professionali è affidato all’Istituto
Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul lavoro
(INAIL).
L’assicurazione obbligatoria contro le malattie professionali risale
al 1929 e si riferiva alle 6 malattie allora più diffuse. Da allora
l’elenco delle malattie assicurate è stato periodicamente aggiornato.
L’ultima revisione della tabella (DPR n. 336 del 13 aprile 1994)
comprende 58 malattie che possono essere contratte nelle
lavorazioni industriali (ad esempio: l’ipoacusia da rumore) o gruppi
di malattie professionali (ad esempio le malattie causate da piombo,
leghe, composti inorganici e organici) e 27 malattie che possono
essere contratte nelle lavorazioni agricole (ad esempio l’asma
bronchiale da derivati vegetali). Il sistema di riconoscimento delle
malattie professionali è attualmente di tipo misto. Ciò significa che
una malattia è riconosciuta come professionale qualora essa sia
stata contratta da un lavoratore durante un’attività lavorativa che
risulti compresa nell’elenco citato in precedenza. Esiste inoltre una
seconda possibilità di riconoscimento per malattie non comprese
nell’elenco oppure che, pur essendo comprese nell’elenco, non

122
siano state contratte in conseguenza di attività lavorative che
risultino comprese nell’elenco citato in precedenza (sentenza della
Corte Costituzionale n. 178 del 1988). In questo caso tuttavia è il
lavoratore che deve farsi carico della dimostrazione del rapporto
causale tra lavoro e malattia.

Norme di protezione dei lavoratori contro i rischi


Le prime norme in tema di prevenzione degli infortuni risalgono al
1957 (DPR n. 547 del 27 aprile 1957) e contengono disposizioni di
natura tecnica. Le norme di tutela della salute dei lavoratori sono
contenute nel DPR n. 303 del 19 marzo 1956 (Norme generali per
l’igiene del lavoro) e prevedono sia il controllo degli ambienti di
lavoro che il controllo dello stato di salute dei lavoratori (visita di
idoneità, visite periodiche).

Di rilievo il decreto legislativo n. 277 del 15 agosto 1991 (in


attuazione di alcune direttive CEE in materia di protezione dei
lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti fisici,
chimici e biologici durante il lavoro) che precisa le modalità di
valutazione del rischio e di controllo degli ambienti e dei lavoratori
e stabilisce l’obbligo di informazione dei lavoratori esposti. Infine
il decreto legislativo n. 626 del 19 settembre 1994, tracciato nelle
sue linee essenziali dal diritto dell'Unione europea sulla sicurezza
del lavoro (art. 117 e 118 del trattato istitutivo della Comunità
economica europea del 25 marzo 1957), dà attuazione alla direttiva
CEE 89/391 e a sette direttive collegate.
Obblighi e adempimenti stabiliti dal decreto n. 626 del 19
settembre 1994.
Elaborazione del piano di sicurezza (valutazione dei rischi,
individuazione delle misure di prevenzione, attuazione del
programma)
Designazione del responsabile e degli addetti al servizio di
prevenzione e protezione dai rischi
Nomina del medico competente
Valutazione dei rischi da parte di responsabile del servizio di
prevenzione e protezione dai rischi, medico competente e
rappresentante dei lavoratori
Organizzazione della prevenzione incendi

123
Organizzazione del pronto soccorso e dell'assistenza medica
Formazione dei lavoratori in materia di sicurezza
Strutturazione dei luoghi di lavoro ai bisogni dei dipendenti
handicappati
Adeguamento alle norme di prevenzione infortuni e igiene
del lavoro (uscite di emergenza, zone di pericolo, aerazione,
temperatura dei locali, illuminazione naturale e artificiale,
locali di riposo, spogliatoi)
Messa a disposizione di attrezzature adeguate e sicure
Adeguamento dei posti di lavoro che prevedano l'uso di
videoterminali

Il decreto n. 626 rappresenta un complesso e articolato impianto


normativo che, accanto a disposizioni generali che sono valide a
prescindere dal tipo di attività svolta, dedica specifici titoli ad
attività particolari quali la movimentazione manuale di carichi,
l’uso di videoterminali, l’uso di agenti cancerogeni e di agenti
biologici. Tale decreto fa obbligo al datore di lavoro di attivare un
servizio di prevenzione e protezione dei rischi professionali in tutti
i settori di attività pubblici e privati. L’attività di tale servizio
consiste nell’individuazione dei fattori di rischio, nella valutazione
dei rischi e nell’individuazione delle misure per la sicurezza e la
salubrità degli ambienti di lavoro. Un punto importante del decreto
riguarda l’informazione e la formazione dei lavoratori. Il datore di
lavoro deve provvedere affinché ogni lavoratore sia adeguatamente
informato: (i) sui rischi per la sicurezza e la salute connessi con
l’attività dell’impresa in generale, (ii) sulle misure e le attività di
protezione e prevenzione adottate, (iii) sui rischi specifici connessi
con l’attività espletata dal singolo lavoratore e sulle relative norme
di sicurezza. Il datore di lavoro deve inoltre provvedere affinché
ogni lavoratore riceva una formazione adeguata in materia di
sicurezza e di salute. Tale formazione deve avvenire in occasione
dell’assunzione, del trasferimento o cambio di mansione,
dell’introduzione di nuove sostanze o nuove tecnologie lavorative.

124
Parte Seconda

Lavoro ospedaliero e salute

125
1 - I rischi ospedalieri e la medicina preventiva degli operatori
sanitari
G. Franco
Pertinenza
L'ospedale è una realtà aziendale che, come ogni altra impresa
tradizionalmente considerata produttiva, ha come obiettivo la
produzione secondo criteri di massima qualità ed efficienza. La
produzione tuttavia non deve prescindere dalla protezione della
salute dei lavoratori dell'ospedale. Tutela della salute e promozione
del benessere si fondano quindi sulla precisa consapevolezza che la
struttura ospedaliera è un luogo di lavoro. La prevenzione dei rischi
per la salute dei lavoratori ospedalieri è basata sul controllo
dell'ambiente di lavoro e sul controllo dello stato di salute dei
lavoratori.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso il concetto di ospedale come realtà
aziendale simile ad ogni altra impresa produttiva,
• dimostrare di avere compreso le procedure attraverso le quali si
realizza il controllo dello stato di salute dei lavoratori ospedalieri,
• spiegare in che cosa consiste il monitoraggio biologico e la
sorveglianza sanitaria dei lavoratori ospedalieri,
• spiegare il significato di visita periodica e visita preventiva.

Introduzione
L’ospedale è una vera e propria realtà aziendale. Come ogni altra
impresa tradizionalmente considerata produttiva, anche l’ospedale
ha come obiettivo la produzione secondo criteri di massima qualità
ed efficienza. Al pari di ogni altra impresa la produzione deve
essere incentrata sulla protezione e la salvaguardia della salute dei
lavoratori.

Lavoro in ospedale e salute


L'ambiente ospedaliero per le caratteristiche che lo qualificano in
termini di competenze e di strutture assistenziali, diagnostiche,
curative, riabilitative è, almeno in linea teorica, un ambiente di

126
lavoro privilegiato per il conseguimento della protezione della
salute e della promozione del benessere degli operatori sanitari.
Tuttavia non sempre i problemi di salute dei lavoratori ospedalieri
hanno trovato sufficiente attenzione. I motivi di questo relativo
disinteresse sono attribuibili a vari fattori tra cui quello della scelta
di privilegiare l'assistenza al paziente e di destinare a tale scopo la
maggior parte delle risorse disponibili. L'ospedale è stato visto per
molti anni come luogo di cura ed è mancata una visione sotto altri
aspetti, quali ad esempio quello relativo a modello architettonico,
struttura organizzativa, relazione umana. A fronte di ciò, fino a non
molti anni or sono è stato manifestato uno scarso interesse verso
tematiche di salute in ambiente ospedaliero. Ciò ha comportato un
ritardo della comunità scientifica nell'identificare e nel valutare
adeguatamente sia i rischi tradizionali presenti nell'ambiente
ospedaliero sia i nuovi rischi derivanti dalla introduzione di nuove
tecniche diagnostiche e di nuovi trattamenti terapeutici, sia infine i
rischi derivanti dall'organizzazione del lavoro intesa come
complessa realtà di rapporti professionali che di relazioni sociali*.

* La comunità scientifica italiana si occupa dei problemi inerenti la


tutela della salute dei lavoratori ospedalieri da poco più di 10 anni.
Risale infatti al 1981 il primo Congresso dedicato a "Rischi da
lavoro in ambiente ospedaliero". Nel 1983 in occasione del 46°
Congresso nazionale della Società italiana di Medicina del lavoro e
Igiene industriale, una giornata è stata dedicata a "Rischi, patologia
e prevenzione nel personale ospedaliero". Da allora sono state
intraprese numerose ricerche per valutare le condizioni di lavoro e
descrivere le condizioni di salute degli operatori sanitari.
L'interesse per il tema fu tale che si avvertì l'esigenza di portare i
contributi e le esperienze dei ricercatori in convegni appositamente
dedicati alla Medicina preventiva dei lavoratori della sanità, il
primo dei quali si è tenuto ad Abano Terme (7-9 marzo 1991) e il
più recente a Brescia - Gargnano (8-10 giugno 1994). Nel corso del
1993 è stata costituita l'Associazione nazionale di Medicina
Preventiva dei lavoratori della sanità, con lo scopo di (i)
promuovere la ricerca scientifica nel campo della prevenzione nel
lavoro delle strutture sanitarie, (ii) contribuire all'individuazione

127
Medicina preventiva dei lavoratori ospedalieri
Lo svolgimento di un'attività di protezione della salute e sicurezza
degli operatori sanitari si basa su una struttura espressamente
prevista dal decreto legislativo n. 626 del 19 settembre 1994, il
"Servizio di prevenzione e protezione rischi". Tuttavia le
esperienze finora realizzate in tema di tutela della salute dei
lavoratori ospedalieri sono state indirizzate per lo più al semplice
rispetto formale delle leggi vigenti al di fuori di ogni intervento di
programmazione organica e senza piani di intervento mirati ad
affrontare situazioni specifiche di rischio.
Le competenze di una struttura di Medicina preventiva dei
lavoratori ospedalieri riguardano la Medicina del lavoro e l'Igiene
industriale, la Sicurezza, la Fisica sanitaria, l'Infettivologia. Al
medico del lavoro competono la predisposizione e la realizzazione
di controlli sanitari mirati attraverso il monitoraggio biologico e la
sorveglianza sanitaria, il coordinamento e la valutazione delle
misure di igiene ambientale, la registrazione, l'elaborazione e la
valutazione dei dati ambientali e individuali. All'igienista
industriale compete la realizzazione del monitoraggio ambientale e
al fisico sanitario compete la realizzazione delle misure delle
radiazioni elettromagnetiche. Compito dell’esperto della sicurezza
è quello di valutare i rischi e di programmare e realizzare le misure
di protezione e prevenzione per garantire la sicurezza dei
lavoratori. Compito dell’infettivologo è quello di collaborare
all’identificazione, alla valutazione e alla prevenzione del rischio
da agenti biologici.

Controllo dello stato di salute dei lavoratori ospedalieri

degli obiettivi e dei contenuti culturali concernenti l'area della


Medicina preventiva dei lavoratori della sanità, (iii) promuovere
rapporti con gli organi di governo internazionali, nazionali,
regionali e locali nell'ambito della prevenzione e sicurezza nelle
strutture sanitarie per lo sviluppo della ricerca scientifica, la
pianificazione delle strutture, l'aggiornamento professionale
periodico del personale.

128
La prevenzione dei danni per la salute dei lavoratori esposti a
fattori di rischio lavorativi si basa sia sul controllo dei fattori di
rischio presenti nell'ambiente di lavoro che sul controllo delle
condizioni di salute dei lavoratori stessi. L’accertamento periodico
delle condizioni di salute di ogni lavoratore dovrà basarsi sulla
conoscenza preliminare dei fattori di rischio ai quali il lavoratore è
esposto. Il controllo dello stato di salute, che deve essere quindi
preceduto dalla fase di monitoraggio ambientale dei fattori di
rischio, consiste: (i) nella verifica iniziale e periodica (visita
periodica) degli eventuali effetti potenzialmente dovuti ai fattori di
rischio in causa, (ii) nella formulazione del giudizio della idoneità
del lavoratore ad affrontare i rischi lavorativi a cui viene esposto.
Le visite preventive (ossia le visite che vengono effettuate prima
che il lavoratore sia assunto e quindi esposto a rischio) hanno lo
scopo di accertare l'idoneità fisica dei soggetti la cui attività
lavorativa preveda l'esposizione a fattori di rischio chimico, fisico e
biologico. Attraverso queste visite sono individuate quelle
manifestazioni morbose preesistenti che rappresentano una
controindicazione all'esposizione ad alcuni fattori di rischio. Ad
esempio, un soggetto affetto da una forma di artrosi lombare con
discopatia potrebbe essere considerato non idoneo allo svolgimento
di attività di infermiere addetto alla movimentazione di pazienti
allettati, attività che potrebbe causare un aggravamento delle sue
condizioni di salute. Del pari si dovrà attentamente valutare se un
soggetto affetto da dermatite da contatto dovuta a una
sensibilizzazione a sostanze detergenti potrà essere avviato a un
compito che prevede l’impiego di sostanze ad azione irritante e
sensibilizzante che potrebbero giungere a contatto con la cute.
L'accertamento periodico comprende sia l'esame clinico del
lavoratore che l’esame dei risultati relativi al monitoraggio
biologico e alla sorveglianza sanitaria. Il primo (salvo in situazioni
particolari in cui l’esposizione a fattori di rischio sia
particolarmente pesante e tale da condizionare un’esposizione acuta
o subacuta) non fornisce informazioni significative sui danni delle
esposizioni. Il secondo, che consiste nella valutazione delle misure
di un inquinante chimico o di parametri di laboratorio, permette
l’acquisizione di dati quantitativi relativi all’esposizione e agli
effetti conseguenti a particolari fattori di rischio. La misura

129
dell’inquinante a cui è esposto il personale di sala operatoria (ad
esempio l’isofluorano) è utile per mettere in evidenza un’eventuale
sovraesposizione. Parimenti un parametro ematochimico (quale ad
esempio le amminotransferasi sieriche) può essere utile a
documentare un'eventuale azione tossica di un inquinante a livello
del fegato, mentre un esame strumentale (l'esame neurofisiologico)
può servire a documentare un'eventuale azione tossica del solvente
a livello del sistema nervoso periferico. I dati relativi al
monitoraggio biologico e alla sorveglianza sanitaria, valutati
assieme ai risultati dell'esame clinico del lavoratore, forniranno
quindi gli elementi su cui è basato il controllo delle condizioni di
salute dello stesso.

Normativa in tema di tutela della salute degli operatori


sanitari
Il decreto legislativo n. 626 del 19 settembre 1994, relativo
all’attuazione di misure volte a promuovere il miglioramento della
salute dei lavoratori, prevede l’obbligo di attivare un servizio di
prevenzione e protezione dai rischi professionali in tutti i settori di
attività pubblici e privati. Tale obbligo si estende pertanto anche
agli ospedali. L’attività di tale servizio consiste nell’individuazione
dei fattori di rischio, nella valutazione dei rischi e
nell’individuazione delle misure per la sicurezza e la salubrità degli
ambienti di lavoro.

130
2 - Rischio infettivo
G. Franco, G. Manicardi
Pertinenza
L'attività ospedaliera, soprattutto quella svolta in particolari settori
(chirurgia, emodialisi, terapia intensiva, laboratorio), comporta un
rischio da infezione. Epatite B, epatite C, sindrome da
immunodeficienza acquisita e tubercolosi sono le 4 infezioni che
attualmente focalizzano il maggiore interesse e verso le quali è
maggiore l'attenzione. La salvaguardia della salute degli addetti alle
varie mansioni che comportano l’esposizione a questi rischi
consiste prioritariamente nella prevenzione del contagio.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• elencare i rischi infettivi comunemente presenti nell'ambiente
ospedaliero,
• discutere l'importanza del rischio infettivo per il personale
ospedaliero, identificando le attività a rischio più elevato,
• descrivere le modalità di trasmissione delle varie forme infettive,
• illustrare le misure atte a prevenire il rischio di infezione.

Introduzione
Il rischio infettivo rappresenta uno dei rischi occupazionali più
rilevanti per gli operatori ospedalieri, soprattutto per quelli che
esercitano le loro mansioni nei reparti di malattie infettive (inclusa
la tubercolosi), sale operatorie, unità di terapia intensiva,
ambulatori di diagnostica invasiva, reparti di emodialisi e di
oncologia, laboratori di analisi chimico-cliniche. Sia allievi
infermieri che studenti di medicina sono esposti a rischio infettivo.
Queste 2 categorie, proprio perché composte da personale in
formazione e quindi scarsamente esperto, risultano particolarmente
suscettibili al contagio con pazienti e con materiale biologico
infetto. Per questo motivo un particolare impegno deve essere posto
nell'informare allievi infermieri e studenti di medicina sui rischi
presenti nei reparti infettivi e negli altri reparti a rischio infettivo. Il
rischio infettivo è in relazione a diversi fattori: (i) il rapporto con i
pazienti, (ii) i materiali biologici infetti, (iii) strumenti diagnostici e
terapeutici, (iv) inquinamento dell'ambiente di degenza.

131
I principali rischi infettivi sono costituiti dal virus dell'epatite B
(HBV), dal virus dell'epatite C (HCV), dal virus responsabile
dell'AIDS (HIV), dal batterio della tubercolosi. I virus dell'epatite
B e C e il virus HIV sono fonte di rischio soprattutto per i reparti
chirurgici (compresa l'odontoiatria), i reparti di malattie infettive, i
laboratori di analisi chimico-cliniche e di anatomia patologica, i
servizi diagnostici di endoscopia. Il batterio della tubercolosi
costituisce fonte di rischio per i reparti pneumotisiologici, quelli
infettivi e per i laboratori di analisi.

Rischio da virus dell'epatite B


L'epatite B è la malattia infettiva più diffusa tra il personale
ospedaliero. L'infezione viene contratta prevalentemente dal
personale dei reparti chirurgici e oncologici, delle unità di
emodialisi, dei laboratori di analisi. Le modalità di contagio sono
legate al contatto con sangue infetto piuttosto che al contatto diretto
con il paziente.
L'importanza della malattia è testimoniata inoltre dal fatto che nella
grande maggioranza dei casi la forma decorre in modo silente.
Essendo noto che il rapporto tra forma asintomatica e forma
clinicamente evidente è di circa 10:1, è evidente che la reale
dimensione del problema è alquanto sottostimata. Questo rilievo è
confermato dal fatto che solo il 10% circa dei soggetti sieropositivi
sono in grado di ricordare la pregressa forma morbosa. Si stima che
una percentuale fino al 40% di lavoratori ospedalieri,
indipendentemente dal reparto di appartenenza, è sieropositiva. La
sieropositività è correlata con la anzianità lavorativa nel senso che i
lavoratori che presentano la propria attività da più tempo hanno una
maggiore probabilità di avere contratto l'infezione (si arriva a
percentuali di oltre il 50%). L'alta presenza di lavoratori
sieropositivi tra il personale più anziano può significare peraltro
che le misure preventive (come ad esempio le precauzioni per
evitare il contatto con il sangue) che venivano messe in atto dieci o
venti anni or sono erano probabilmente inferiori a quelle che
vengono prese attualmente.
La prevenzione attuale dell'infezione da HBV è basata sulla
vaccinazione che, resa obbligatoria per i nuovi nati, viene praticata

132
abitualmente in fase di assunzione e durante la fase di formazione
degli operatori.

Rischio da virus dell'epatite C


Lo studio del rischio da virus dell'epatite C è stato iniziato
relativamente di recente quando è stata resa disponibile la tecnica
per la determinazione nel siero degli anticorpi anti-HCV. Viene
stimato che la popolazione lavorativa ospedaliera presenti una
sieropositività 2-3 volte superiore a quella esistente nella
popolazione generale. Percentuali di sieropositività più elevate
sono presenti nei lavoratori a maggiore anzianità lavorativa. Questo
dato conferma l'esistenza di un rischio infettivo da virus dell'epatite
C negli operatori sanitari. Tale rischio è particolarmente rilevante
in quanto l'evoluzione della malattia verso l'epatite cronica è un
evento relativamente frequente (circa doppia rispetto all'evoluzione
verso l'epatite cronica nel caso dell'epatite B). Come nel caso del
contagio da virus HBV, anche in questo caso viene attribuita
maggiore importanza all'esposizione a sangue infetto piuttosto che
al contatto diretto con il malato. E' tuttavia da precisare che la
contagiosità del sangue infettato dall'HCV è inferiore rispetto a
quella del sangue infettato dall'HBV.
La prevenzione dell'infezione da HCV è basata essenzialmente su
corrette modalità di comportamento, soprattutto in occasione di
contatto con sangue potenzialmente infetto.

Rischio da HIV
Da oltre 20 anni, prima cioè della dimostrazione dell'agente
eziologico, è stato ipotizzato che il personale sanitario potesse
essere esposto a rischio da HIV. Nel corso degli anni si è avuta la
conferma che diverse sono le mansioni maggiormente a rischio. E'
tuttavia da precisare che la trasmissione dell'HIV al personale
ospedaliero risulta piuttosto rara. Il rischio da infezione HIV, quale
conseguenza della puntura di un ago infetto (in seguito ad esempio
all'esecuzione di una manovra errata di riposizionamento dell'ago
stesso), risulta inferiore a quello di altre infezioni. In particolare la
probabilità di contrarre l'infezione risulta essere inferiore all'1% nel
caso di contatto con materiale infetto con HIV, mentre nel caso di

133
contatto con il virus dell'epatite B la probabilità di acquisire
l'infezione in seguito alla stessa manovra varia dal 10 al 35%.
Per quanto riguarda la prevenzione del contatto con materiale
infettante sospetto di contenere il virus HIV, sono state diffuse da
parte del Ministero della Sanità precise disposizioni che
enfatizzano la necessità di considerare il paziente come fonte
potenziale di contagio. Tali disposizioni comprendono, tra l'altro, le
seguenti misure: (i) utilizzo di guanti monouso nell'esecuzione di
manovre che comportano contatto con sangue, (ii) uso di
mascherine e occhiali protettivi per prevenire l'esposizione delle
mucose a sangue, (iii) uso di camici e grembiuli, (iv) lavaggio
immediato dopo eventuale contatto con sangue o liquidi biologici,
(v) adozione di misure atte a prevenire incidenti causati da aghi o
altri oggetti taglienti, utilizzo di apparecchiature di ventilazione per
manovre rianimatorie.
L'educazione permanente del personale è di primaria importanza
per il controllo delle infezioni ospedaliere. Per la prevenzione
dell'infezione da HIV alcune esperienze hanno dimostrato
l'efficacia dell'opera di informazione compiuta sia attraverso la
distribuzione di circolari contenenti le linee guida di
comportamento che attraverso incontri periodici con il personale
per spiegare norme di comportamento e procedure idonee ad
evitare il rischio di infezione.

Rischio da bacillo della tubercolosi


Negli ultimi decenni si è assistito ad una progressiva diminuzione
dei casi di tubercolosi in Italia. Questo fatto è stato imputato anche
alla scarsa attenzione (culminata nello smantellamento della rete di
controllo dei sanatori e dei consorzi antitubercolari) verso la
malattia non più temibile come un tempo perché suscettibile di
efficaci interventi terapeutici. Nel corso degli ultimi dieci anni
tuttavia si è manifestata una chiara inversione di tendenza: si è
infatti assistito ad una ripresa di questa malattia. Questa
osservazione è in linea con le previsioni dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità che stimano in 140.000 i casi di tubercolosi
che si manifesteranno nel decennio 1990-1999 nei Paesi
maggiormente industrializzati. Tale fenomeno viene imputato in
parte alla presenza di cittadini extra-comunitari immigrati da zone

134
ad elevato tasso di morbilità, in parte allo sviluppo e alla diffusione
dell'AIDS e in parte all’invecchiamento della popolazione. A
questo proposito è da ricordare che nei Paesi industrializzati la
tubercolosi è una malattia prevalentemente endogena ossia dovuta
alla riattivazione di batteri presenti nel complesso primario che si
forma dopo il primo contatto con il germe. Questa tendenza alla
ripresa della malattia induce ad adottare adeguate misure
consistenti nel diagnosticare tempestivamente la forma morbosa
(che può decorrere in modo aspecifico e relativamente asintomatico
per lunghi periodi) nei pazienti ricoverati e nell’operare una
adeguata sorveglianza sanitaria degli operatori sanitari.
L'esposizione al rischio di contrarre l'infezione tubercolare riguarda
in particolare il personale in attività nei reparti pneumologici e
tisiologici e il personale in attività nei laboratori di analisi
microbiologiche.
La prevenzione della malattia si basa sulla valutazione della
recettività al bacillo tubercolare da eseguire mediante
intradermoreazione (test alla tubercolina). Questa prova
(consistente nell'inoculazione di materiale contenente un estratto
dell'antigene tubercolare) permette di accertare se il soggetto è
cutipositivo (ossia se ha avuto il contatto con il bacillo tubercolare)
oppure cutinegativo (ossia se non ha mai avuto in precedenza il
contatto con il bacillo tubercolare). Circa il 70-80% della
popolazione generale risulta in condizioni di cutinegatività. Questa
cifra si riferisce quindi anche al personale ospedaliero prima
dell'assunzione. Dopo l’assunzione la percentuale di soggetti
cutinegativi diminuisce e il numero di cutipositivi aumenta in modo
proporzionale all’età e all’anzianità lavorativa. I soggetti che, nel
corso degli accertamenti eseguiti al momento della visita di
preassunzione, risultano recettivi (ossia cutinegativi) devono essere
sottoposti a vaccinazione (con il BCG). La procedura di
vaccinazione è disposta dal DPR n.477 del 23 gennaio 1975. Tale
pratica è peraltro in parte disattesa anche perché l'efficacia della
vaccinazione è messa in discussione. La risposta alla vaccinazione
varia infatti dal 6 all'80% a seconda delle esperienze. La
chemioprofilassi (attuata trattando quotidianamente con isoniazide,
per 9-12 mesi, i soggetti divenuti cutipositivi da 2-3 anni)
rappresenta uno dei caposaldi del controllo della tubercolosi nel

135
Nord America. In Europa tale profilassi non trova tuttavia
applicazione per evitare di selezionare germi resistenti al
chemioterapico impiegato a questo scopo.
La sorveglianza sanitaria dei soggetti a rischio si basa sul controllo
annuale della cutireattività da effettuare nei soggetti cutinegativi
dopo vaccinazione.

Rischio da altri microrganismi


Laboratori di microbiologia e laboratori di ricerca e stabulari
possono comportare per coloro che vi lavorano una serie di rischi
da infezioni e infestazioni legati al tipo di agente oggetto di analisi
e di ricerca. Tale agente può provenire da materiale biologico
contaminato (come nel caso di materiale di coltura dei laboratori
microbiologici) oppure dagli animali. Si tratta in ogni caso di
manifestazioni morbose piuttosto rare (ove si escluda la
salmonellosi che si manifesta in misura relativamente più
frequente) che comprendono forme virali, batteriche, da miceti, da
protozoi, da elminti.
Il personale dei reparti di pediatria e neonatologia può inoltre
essere a rischio per forme virali che si diffondono per via aerea. Si
tratta di forme che possono avere una notevole importanza qualora
siano contratte nel corso della gravidanza stante la loro capacità di
superare la barriera placentare, dando luogo all'aborto oppure a
malformazioni fetali. Gli agenti responsabili di tale patologia sono
identificati dal termine "complesso TORCH" (T = Toxoplasma
gondii; O=Others, altri virus; R = Rubella virus; C =
Cytomegalovirus; H = Herpes virus).

Prevenzione e normativa
Il lavoro ospedaliero comporta un rischio infettivo la cui entità
varia a seconda del reparto ove esso si svolge. Il personale che
opera nell'ospedale deve risultare idoneo allo svolgimento di tale
attività ed essa deve essere accertata mediante una visita preventiva
che deve essere effettuata da un medico del lavoro. L'attribuzione
dell'idoneità lavorativa al personale sanitario pone diversi quesiti in
ordine (i) alla possibilità che il lavoratore affetto da patologia
infettiva possa costituire fonte di contagio per pazienti e colleghi di

136
lavoro, (ii) alla possibilità che il lavoratore possa manifestare
condizioni di ipersuscettibilità verso le malattie infettive.
Per quanto riguarda questo secondo aspetto è da precisare che ogni
tipo di immunodeficienza è in grado di aumentare la suscettibilità
individuale al rischio infettivo. E' necessario pertanto che il
giudizio di idoneità al lavoro comprenda un accertamento delle
eventuali condizioni di immunodeficienza, che possono essere
congenite o acquisite. Più frequentemente le condizioni di
immunodeficienza acquisita sono secondarie a malattie gravi (quali
le neoplasie) che, di per sé, possono costituire motivo di non
idoneità al lavoro. In ogni caso l'immunodeficienza da malattie
autoimmuni (quali l'artrite reumatoide) e da infezione da HIV deve
essere adeguatamente studiata in quanto, pur condizionando il
giudizio di idoneità specifica ad alcune mansioni, non preclude in
modo assoluto il lavoro in ospedale. Nel caso particolare
dell'infezione da HIV (lavoratore sieropositivo senza
manifestazioni cliniche) il principale problema consiste nella
maggiore suscettibilità alle infezioni da parte di alcuni
microrganismi opportunisti. Si dovrà quindi evitare che questi
soggetti siano esposti a fattori di rischio ad azione potenzialmente
immunodepressiva (quali ad esempio le radiazioni
elettromagnetiche ionizzanti e i farmaci citostatici). Anche in
assenza di manifestazioni cliniche è inoltre da considerare la
possibilità che i lavoratori sieropositivi manifestino disturbi
comportamentali che possono pregiudicare prestazioni
professionali che richiedono una completa integrità psicofisica.
Per quanto riguarda la possibilità che l'operatore sanitario
costituisca fonte di contagio e quindi di rischio per pazienti e
colleghi, si dovranno considerare le seguenti linee guida di
comportamento. In ogni caso è da considerare che sono a rischio di
contrarre infezioni soprattutto i pazienti che, a causa della malattia
di base, sono immunodepressi (come ad esempio i pazienti affetti
da AIDS e da neoplasie maligne, gli ustionati, i gravi nefropatici,
quelli in trattamento con terapia antiblastica e immunosoppressiva).
Per quanto riguarda la protezione del paziente dal virus dell'epatite
B, gli operatori sanitari Au+ (portatori dell'antigene di superficie
dell'epatite B, ossia HBsAg+) non dovrebbero essere adibiti a

137
mansioni che comportino il contatto con i pazienti negli ambulatori
ove si effettuino indagini diagnostiche invasive e nei gabinetti
odontoiatrici. Non è possibile stabilire l'adozione di analoghe
misure a protezione del paziente nel caso di lavoratori che
presentino positività virus in quanto non esistono attualmente
tecniche per la determinazione del grado di contagiosità
dell'infezione da HCV.
Per quanto riguarda la protezione del paziente dal virus HIV,
attualmente non risulta che l’attività sanitaria degli operatori
sieropositivi comporti un rischio per i pazienti.
Per quanto riguarda la protezione del paziente dal bacillo
tubercolare, il personale sanitario sarà considerato idoneo alla
ripresa del lavoro solo quando sarà considerato completamente
guarito. In ogni caso sarà da proscrivere ogni attività lavorativa nei
settori a maggiore rischio (reparti pneumologici e tisiologici,
laboratori microbiologici).
Per quanto riguarda la protezione del paziente dalla salmonellosi, il
personale sanitario addetto alla produzione e alla distribuzione di
cibi e bevande deve essere sottoposto ad accertamenti secondo
quanto disposto dalla legge. L'idoneità al lavoro per coloro che
fossero stati ammalati di salmonellosi viene rilasciata dopo la
guarigione clinica.
Relativamente alla protezione da agenti biologici, il decreto
legislativo n. 626 del 19 settembre 1994 contiene disposizioni che
si applicano ad attività che comportano un rischio di esposizione ad
agenti biologici: (i) attività nei servizi sanitari, comprese le unità di
isolamento e post-mortem, (ii) attività nei laboratori clinici,
veterinari e diagnostici, (iii) attività di raccolta di rifiuti speciali
potenzialmente infetti. Oltre alle misure tecniche, organizzative e
igieniche, la normativa prevede che i lavoratori siano sottoposti a
sorveglianza sanitaria.

138
3 - Rischio da farmaci
G. Biscaldi
Pertinenza
Ogni farmaco usato per la terapia delle malattie comporta un
rischio per il paziente a cui viene somministrato. Questo rischio è
legato da un lato a caratteristiche del farmaco, dose e via di
somministrazione e dall'altro alla suscettibilità del paziente.
Un'attenzione relativamente scarsa è stata invece posta al problema
degli effetti per la salute derivante dall'esposizione professionale ai
farmaci nel personale addetto alla loro preparazione.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso l’importanza dei farmaci quali
fattori di rischio per il personale ospedaliero,
• descrivere sommariamente le caratteristiche tossicologiche dei
principali gruppi di farmaci,
• illustrare le principali misure preventive per contenere il rischio
della preparazione dei farmaci.

Effetti dell’esposizione a farmaci


L’esposizione a farmaci nel personale ospedaliero può dare origine
fondamentalmente a due tipi di effetti: (i) effetti inquadrabili in
sindromi allergiche, (ii) effetti “iatrogeni”, cioè analoghi a quelli
che possono colpire i pazienti che assumono i farmaci.
Nel caso delle manifestazioni allergiche si tratta di forme legate
alla costituzione del singolo individuo (ad esempio: atopia) e
quindi non dipendenti dall’ambiente di lavoro. I farmaci più
frequentemente responsabili di tale sintomatologia sono soprattutto
alcuni antibiotici (quali penicillina e streptomicina), alcuni
antiflogistici e antipiretici (quali l'aspirina e alcuni derivati della
fenotiazina), diverse categorie di farmaci contenenti il gruppo para-
amminico (quali ad esempio antibiotici e sulfaniluree). E' possibile
una reazione crociata tra questi farmaci, altri farmaci e in generale
con altri prodotti di uso comune (quali ad esempio detersivi e
cosmetici). Le manifestazioni cliniche sono costituite da dermatiti
(che sono le più frequenti), asma bronchiale, rinite e congiuntivite.

139
Gli effetti “iatrogeni” dipendono invece da situazioni che si
possono creare nell'ambiente di lavoro. Essi riguardano gli addetti
alla preparazione e alla manipolazione dei farmaci (infermieri,
medici, farmacisti). In particolare per quanto riguarda i preparati
ormonali e quelli a base di cortisone in operai addetti alla loro
produzione sono stati segnalati effetti "iatrogeni" (quali ad esempio
sindromi cushingoidi e ginecomastia). Nel personale ospedaliero
(che opera in un ambiente nel quale il rischio è estremamente
ridotto) non sono presenti manifestazioni di questo genere.
Particolare importanza rivestono invece i farmaci antineoplastici.
Alcuni di essi sono irritanti e allergizzanti. Inoltre possono indurre
una sintomatologia aspecifica (nausea, cefalea) e danni epatici.
Inoltre, alcuni farmaci antineoplastici considerati sicuramente
cancerogeni (ciclofosfamide, clorambucile e treosulfan), assieme
ad altri considerati probabilmente cancerogeni (procarbazina,
adriamicina, bcnu, ccnu, cisplatino), sono ritenuti responsabili
dell'aumento di alterazioni cromosomiche nei linfociti, dell'effetto
mutageno documentabile con il test di Ames nelle urine,
dell'aumento della abortività spontanea e di malformazioni nel
primo trimestre di gravidanza nel personale addetto alla loro
manipolazione.
Infine è necessario sottolineare che, in generale, le caratteristiche
tossicologiche dei farmaci sono legate, oltre che alla composizione
chimica del farmaco, alla dose somministrata e alle
biotrasformazioni cui il farmaco va incontro all’interno
dell’organismo. Poiché l’organo particolarmente deputato a questi
processi è il fegato, ne risulta che esso è anche quello più
frequentemente interessato ad eventuali effetti tossici determinati
dal farmaco stesso e/o dai suoi metaboliti. Anche il rene (deputato
principalmente al processo di eliminazione) risulta spesso
interessato per cui è necessario tenere sempre presente, durante la
somministrazione dei farmaci, la funzionalità di questi due organi
nei pazienti in trattamento; non risulta invece che vi siano
particolari pericoli, a questo proposito, per gli operatori addetti alla
somministrazione dei farmaci.

Prevenzione
Per quanto riguarda i farmaci responsabili delle sindromi allergiche
l’unica prevenzione valida possibile è quella di allontanare il

140
soggetto dalla sostanza in questione se non è possibile la
sostituzione di questa. In merito agli effetti "iatrogeni", poiché le
principali vie di assorbimento di farmaci in soggetti
professionalmente addetti alla loro manipolazione sono quella
respiratoria (inalazione di aerosol) e quella cutanea, è necessario
che la prevenzione sia indirizzata principalmente ad evitare il
contatto del farmaco con gli apparati respiratorio e cutaneo sia nella
fase di preparazione che in quella di somministrazione ed
eliminazione del materiale usato. Particolare attenzione va quindi
posta nel maneggiare fiale, usare aghi per estrarre la sostanza dal
flacone e per somministrarla al paziente e in caso di aerosol-
terapia; inoltre è necessario usare guanti (in polivinilcloruro) sia
nella preparazione dei farmaci che nella loro applicazione per via
topica. Di estrema importanza sono l’eliminazione del materiale
usato (aghi, siringhe) e la pulizia dei piani di lavoro e dei carrelli
porta-farmaci.
Un discorso a parte merita la preparazione dei farmaci
antineoplastici. In particolare i farmaci somministrati per infusione
devono essere preparati sotto apposita cappa a flusso laminare
verticale su un piano di lavoro ricoperto da carta assorbente e in
locale appositamente attrezzato. L’operatore, da parte sua, deve (i)
indossare camici di tipo chirurgico, preferibilmente a perdere, (ii)
utilizzare guanti in polivinilcloruro (alcuni antiblastici attraversano
infatti i guanti in latice) dopo accurato lavaggio delle mani, (iii)
indossare mascherine a copertura di naso e bocca. Vanno sempre
seguite le istruzioni allegate al farmaco, con particolari precauzioni
nel maneggiare fiale e fleboclisi (uso di siringhe e deflussori
sicuri). Alla fine delle operazioni tutto il materiale usato va quindi
riposto in appositi contenitori di cartone da avviare
all’incenerimento.
E’ opportuno che gli operatori addetti alla manipolazione dei
farmaci antiblastici siano sottoposti a sorveglianza sanitaria con
visite cliniche annuali completate da eventuali accertamenti di
laboratorio (emocromocitometrico, funzionalità epatica,
coagulazione). I test di genotossicità e mutagenicità (aberrazioni
cromosomiche, scambio tra cromatidi fratelli, potere mutageno
delle urine), pur dotati di alta sensibilità, sono aspecifici (il
consumo di tabacco può condizionare la risposta del test) e
difficilmente applicabili su larga scala. È da sottolineare infine la

141
necessità che il personale addetto alla manipolazione di antiblastici
venga adeguatamente istruito all’uso degli stessi mediante corsi di
aggiornamento, mentre è compito della direzione sanitaria fare sì
che vengano osservate le norme di igiene del lavoro e l’adozione
dei mezzi di protezione individuale.

142
4 - Rischio da anestetici per inalazione
G. Franco
Pertinenza
Da molti anni sono noti i rischi per il paziente che deve essere
sottoposto ad anestesia. Questo fatto ha stimolato da un lato la
ricerca di composti ad azione anestetizzante sempre più
maneggevoli e meno tossici per il paziente e dall'altro l'adozione di
tecniche anestesiologiche più efficaci. Un'attenzione relativamente
scarsa è stata invece dedicata al problema dei possibili effetti per la
salute derivanti dall'esposizione professionale ad anestetici del
personale di sala operatoria.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• discutere l'importanza degli anestetici per inalazione quali agenti
inquinanti le sale operatorie,
• descrivere sommariamente le caratteristiche tossicologiche dei
principali anestetici per inalazione,
• illustrare la normativa e le principali misure preventive per
contenere l'inquinamento da gas e vapori anestetici.

Inquinamento da anestetici per inalazione


L'inquinamento da anestetici per inalazione rappresenta uno dei
potenziali rischi per la salute esistenti nelle sale operatorie. Degni
di attenzione sono infatti anche le condizioni microclimatiche delle
sale operatorie e quindi il comfort termico degli operatori sanitari e
le procedure di disinfezione alle quali viene posta la massima cura
per garantire l'asepsi del locale.
Gli anestetici volatili maggiormente usati nella pratica
anestesiologica (narcosi o anestesia generale, che consiste nella
perdita di coscienza da parte del paziente) sono: (i) il protossido
d'azoto (N2O), un gas che viene impiegato in miscela con
l'ossigeno, (ii) l'alotano (fluotano), (iii) l'enfluorano (etrano), (iv)
l'isofluorano (forane). Questi ultimi sono composti alogenati liquidi
che sono somministrati al paziente sotto forma di miscele con il
protossido d'azoto e l'ossigeno in proporzioni variabili a seconda
della fase dell'anestesia (induzione e mantenimento).

143
La presenza di anestetici nell'aria ambiente può dipendere dalla
struttura della sala operatoria e dai sistemi di erogazione degli
anestetici. Per quanto riguarda il primo aspetto, sia la cubatura dei
locali che i sistemi di evacuazione (che effettuano la rimozione dei
gas e dei vapori) e di ventilazione (che assicurano un adeguato
ricambio dell'aria) possono essere responsabili di un eccessivo
inquinamento; per quanto riguarda il secondo aspetto, è da
considerare che sistemi di erogazione non correttamente tarati
oppure non sottoposti a manutenzione periodica, così come l'uso di
maschere a tenuta non perfetta possono determinare fuoriuscita di
gas e vapori. Da tenere presente infine che alcune manovre
anestesiologiche possono condizionare un'eccessiva dispersione di
anestetico nell'ambiente (in questo caso tuttavia tali manovre
possono risultare la conseguenza di priorità assistenziali nei
confronti del paziente).
L'inquinamento da anestetici volatili viene valutato mediante il
monitoraggio ambientale (ossia la misura diretta dell'anestetico
nell'aria della sala operatoria) e mediante il monitoraggio biologico
(ossia la misura dell'anestetico in un liquido biologico, più spesso
l'urina, degli operatori esposti al rischio).

Caratteristiche tossicologiche dei principali anestetici per


inalazione
L'inquadramento della tossicità di protossido d'azoto e degli
anestetici alogenati di impiego più comune è piuttosto complesso.
Da un lato esistono dati certi che derivano da studi sull'animale e su
pazienti anestetizzati, dall'altro esistono dati di più difficile
interpretazione offerti da studi epidemiologici condotti su operatori
sanitari professionalmente esposti. E' infatti solo con studi
epidemiologici che si riesce a documentare l'eventuale effetto
dell'esposizione protratta a basse dosi (microdosi) come quelle
presenti nelle sale operatorie. Tuttavia i risultati degli studi
epidemiologici presentano, rispetto a quelli sull'animale, alcune
incertezze di interpretazione che derivano dal diverso tipo di
esposizione: l'esposizione sperimentale è infatti realizzata con
singoli preparati, mentre quella professionale è un'esposizione
combinata a miscele (il protossido d'azoto è infatti comunemente

144
associato agli anestetici alogenati). Inoltre gli studi epidemiologici
non considerano a sufficienza altri eventuali fattori di rischio
presenti nella sala operatoria.
Questa necessaria premessa impone quindi una certa cautela
nell'interpretare i dati forniti dai numerosi studi eseguiti soprattutto
negli ultimi 25 anni.
Effetti neuropsicologici
L'esposizione ad anestetici è responsabile di alcuni disturbi
soggettivi (difficoltà di concentrazione, cefalea, disturbi del sonno,
riduzione del livello di vigilanza, scadimento del benessere
psicofisico e dell'efficienza) e di una tendenza alla minore
efficienza nei lavoratori esposti. Esistono tuttavia alcune perplessità
nell'attribuire con certezza questi sintomi agli anestetici, in quanto
altri fattori di rischio connessi con il lavoro in sala operatoria (quali
ad esempio eccessivi carichi di lavoro e di responsabilità,
mancanza di autonomia e discrezionalità, durata degli interventi)
potrebbero influire sull'organismo manifestandosi attraverso una
sintomatologia come quella sopra esposta.
Effetti a carico del fegato
Nei lavoratori esposti è stato segnalato un eccesso di epatopatie.
Vari studi sperimentali confermano inoltre l’epatotossicità degli
anestetici. Tuttavia i risultati che documentano effetti a carico del
fegato (quali l’aumento delle amminotransferasi) in seguito
all’esposizione a basse dosi possono essere in qualche misura
condizionati da altri fattori di confusione, quali le abitudini
voluttuarie ed altri fattori di rischio presenti nelle sale oeratorie.
Effetti citogenetici
L'esposizione a sostanze genotossiche, mutagene e cancerogene
può indurre modificazioni del patrimonio genetico che possono
essere documentate mediante lo studio delle aberrazioni
cromosomiche e degli scambi tra cromatidi fratelli. La maggior
parte delle ricerche eseguite su personale di sala operatoria è
negativa, ma alcuni studi documentano la presenza di una
aumentata frequenza di alterazioni di questo tipo in esposti ad
anestetici. Anche in questo caso tuttavia i risultati risentono delle

145
incertezze legate alla possibile esposizione ad altri fattori (quali le
radiazioni ionizzanti) che possono indurre gli stessi effetti.
Effetti su altre funzioni
Le funzioni renale, cardiaca, emopoietica, riproduttiva e
immunitaria sono state oggetto di ripetute indagini e offrono
all'osservazione risultati interessanti e tuttavia contraddittori. In
particolare è stato segnalato un aumento dell'abortività spontanea
nelle lavoratrici esposte.

Normativa e prevenzione dell'inquinamento da anestetici


volatili
In numerosi Paesi la legge stabilisce limiti di esposizione (ossia
concentrazioni ambientali che non devono essere superate) relativi
al protossido d'azoto e agli anestetici alogenati. Pur non esistendo
in Italia alcun limite fissato per legge, il Ministero della Sanità ha
emanato una circolare (n.5 del 14 marzo 1989) relativa
all'esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria. Tale
circolare fissa un limite di esposizione massimo a protossido
d'azoto che non deve essere superato. Tale limite è di 100 ppm per
le sale operatorie già esistenti e di 50 ppm per le sale operatorie
ristrutturate o di nuova costruzione.
Per quanto riguarda il controllo dello stato di salute degli operatori
sanitari esposti ad anestetici, esistono alcune disposizioni
(Circolare della Regione Lombardia n.40 del 2 settembre 1993) che
danno alcune indicazioni circa la periodicità di attuazione del
monitoraggio ambientale (misura del protossido d’azoto nelle sale
operatorie) e del monitoraggio biologico (misura del protossido
d’azoto nelle urine dei lavoratori esposti) a seconda
dell'esposizione esistente (per concentrazioni inferiori al limite di
100 indicato dal Ministero della Sanità sono suggerite periodicità
annuali per l’esecuzione dei programmi di controllo). Tali
programmi includono inoltre la determinazione di altri parametri
(indicatori di effetto), quali ad esempio le amminotransferasi e la g-
glutammiltransferasi, che sono scelti per accertare alterazioni dello
stato di salute legate all'esposizione o costituenti controindicazione
all'esposizione.

146
Poiché l'inquinamento dipende da un lato dall'immissione di
anestetico da parte dei sistemi di erogazione (che determina un
aumento della concentrazione nell'aria della sala operatoria) e
dall'altro dalla evacuazione e dalla ventilazione dei locali (che
determina la riduzione della concentrazione nell'aria della sala
operatoria), ogni tecnica di disinquinamento dovrà fare riferimento
al sistema di erogazione (al fine di contenere la dispersione
dell'anestetico nell'ambiente) e ai sistemi di evacuazione e di
ventilazione (al fine di garantire un adeguato ricambio di aria).

147
5 - Rischio da detergenti, disinfettanti e sterilizzanti
G. Biscaldi
Pertinenza
In ospedale trovano comune impiego numerose sostanze impiegate
per la pulizia e la disinfezione degli ambienti (detergenti e
disinfettanti), per la disinfezione di suppellettili e per la
sterilizzazione di vari oggetti. L’impiego di queste sostanze
comporta un rischio di contatto per il personale addetto alle pulizie,
alla disinfezione e alla sterilizzazione. Questo rischio è legato sia
alle caratteristiche del prodotto usato che alla suscettibilità
dell'operatore.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• dimostrare di avere compreso l'importanza dei detergenti, dei
disinfettanti e degli sterilizzanti quali fattori di rischio per il
personale ospedaliero,
• descrivere sommariamente le caratteristiche tossicologiche dei
principali prodotti,
• illustrare le principali misure preventive per contenere il rischio
derivante dall’uso di tali prodotti.

Disinfettanti e sterilizzanti
Con il termine disinfettanti si intendono i mezzi e/o le sostanze atti
a distruggere i microrganismi patogeni. Con il termine sterilizzanti
si intendono le sostanze in grado di distruggere tutti i
microrganismi patogeni e saprofiti (in altri termini di distruggere
tutti i microrganismi viventi e le loro spore).
Trovano comune impiego in ospedale soprattutto sostanze
chimiche. Tra i mezzi fisici vengono utilizzati sistemi con
radiazioni ultraviolette (soprattutto per ambienti quali sale
operatorie e sale di dialisi) e per il trattamento di vetreria. Trova
inoltre largo impiego il trattamento con calore (a secco, a vapore
d’acqua, ebollizione) per la disinfezione e sterilizzazione di vetreria
e suppellettili. I rischi derivanti da questi procedimenti sono legati
alla presenza di radiazioni ultraviolette e di calore.

148
Sostanze chimiche utilizzate per la disinfezione e la sterilizzazione
e loro caratteristiche tossicologiche
acidi (ad esempio cloridrico, irritanti e caustici
solforico, borico)
alcali (soda Solvay, latte di calce, irritanti e corrosivi
potassa alcolica)
composti del cloro (varecchina, irritanti e allergizzanti
cloramina, amuchina Milton)
composti dello iodio (tintura di allergizzanti
iodio, alcol iodato)
acqua ossigenata corrosiva
permanganato di potassio irritante
sali di metalli pesanti (in allergizzanti, tossici
particolare di mercurio quale il
sublimato corrosivo,
mercurocromo, mertiolato)
alcoli (etilico, isopropilico) irritanti, tossici
aldeidi (formaldeide, glutaraldeide) irritanti e allergizzanti
fenoli e cresoli (creolina, irritanti, allergizzanti
esaclorofene) (l’esaclorofene è
neurotossico)
alogeni organici (Betadine, allergizzanti
Cloramina T, Euclorina)
essenze vegetali (Citrosil, sensibilizzanti
Bergamon)
composti di ammonio quaternari allergizzanti
(Benzalconio cloruro, Savlon)
clorexidina (Hibiscrub, Hibitane) allergizzante

I rischi legati all’uso di disinfettanti e sterilizzanti si manifestano


soprattutto a livello della cute (dermatiti irritative e/o allergiche)
per la prevenzione delle quali è necessario, oltre alla conoscenza
delle modalità e concentrazioni di impiego, l’uso razionale di
guanti. Sono possibili anche ingestioni accidentali di tali sostanze
che richiedono ovviamente un trattamento specifico urgente.

Tra le sostanze chimiche trovano largo impiego la formaldeide, la


glutaraldeide e l'ossido di etilene.

149
Formaldeide
La formaldeide è una sostanza molto usata in ambiente ospedaliero
come sterilizzante e disinfettante sia di materiale sanitario e
biancheria (materassi) sia di ambienti, oltre che nei reparti di
emodialisi e in anatomia patologica per la fissazione e la
conservazione dei tessuti. La formaldeide è un gas di odore
fortemente irritante (presenta una soglia olfattiva molto bassa, pari
a 0,13 ppm). Può essere assorbita per via respiratoria e in minima
quantità anche per via cutanea ed è in grado di determinare
irritazioni a carico delle mucose, dermatiti da contatto (irritative e
allergiche) e asma bronchiale. La formaldeide inoltre possiede
potere mutageno e cancerogeno (è classificata come sostanza con
“sufficiente evidenza” di cancerogenicità per l’animale e limitata
per l’Uomo dall'International Agency for Research on Cancer).
La prevenzione si basa sulla presenza di una efficace ventilazione
ed aspirazione nei locali in cui viene usata la formaldeide, oltre che
sull’uso di mezzi protettivi individuali quali maschere e guanti. I
limiti di concentrazione ambientale per la formaldeide sono stati
fissati dall’ACGIH a 1 ppm, con valore “ceiling” (ossia valore
massimo non superabile) di 0,3 ppm. Per quanto riguarda l’Italia la
circolare n. 57 del 22 giugno 1983 regolamenta in maniera
dettagliata l’uso della formaldeide.
Glutaraldeide
La glutaraldeide, il cui uso è in continuo aumento soprattutto come
sterilizzante di apparecchiature mediche, ha un forte potere irritante
per la cute e le mucose e un odore pungente (soglia olfattiva: 0,04
ppm). Il limite ceiling fissato dall’ACGIH è di 0,2 ppm, ma esso
può venire facilmente superato se la sterilizzazione degli strumenti
avviene in vaschette aperte. Per quanto riguarda la prevenzione
vale quanto già detto per la formaldeide.
Ossido di etilene
L’ ossido di etilene (EtO) è un gas ampiamente utilizzato in
ambiente ospedaliero per la sterilizzazione di presidi medici e
chirurgici quali cateteri, tubi e in genere quel materiale che non può
essere sterilizzato in autoclave. Dopo la sterilizzazione è
necessario, prima di riutilizzare il materiale, che esso sia sottoposto
ad un opportuno periodo di degasificazione, che varia da poche ore

150
a qualche giorno a seconda del materiale e del metodo usato
(aerazione naturale, aerazione forzata, aerazione a caldo). L’EtO è
in grado di provocare manifestazioni irritative e allergiche, effetti
neurotossici ed emolitici. E' classificata come sostanza con
“sufficiente evidenza” di cancerogenicità per l’animale e “limitata”
per l’Uomo dall'International Agency for Research on Cancer.
La prevenzione si basa sulla presenza di locali esclusivamente
adibiti alla sterilizzazione (in cui il personale dotato di opportune
maschere soggiorni il minor tempo possibile), dotati di adatti
impianti di aerazione e con autoclavi operanti in ciclo automatico
con funzioni di lavaggio e degasaggio, in depressione al momento
dell’apertura. Il monitoraggio ambientale consente di controllare
l'eventuale inquinamento da EtO. Il limite di esposizione
ambientale per l’EtO è pari a 1 ppm (ACGIH). In Italia vige il
limite di 3 ppm fissato dal Ministero della Sanità con la circolare n.
8 del 1983; più in generale l’impiego dell’EtO è regolato dalla
circolare n. 56 del 22 giugno 1983.

Detergenti
Con il termine detergenti si intendono le sostanze in grado di
asportare impurezze di ogni tipo (sporco) da un corpo o da un
prodotto. In ambiente ospedaliero i detergenti sono usati per igiene
personale, per pulizie di reparto, per lavanderia. Sono quasi sempre
in miscela con i disinfettanti per cui gli effetti spesso si confondono
o si sovrappongono.
Principali composti impiegati come detergenti
prodotti usati per saponi e composti dell’ammonio
l'igiene personale quaternario
prodotti usati per le tensioattivi anionici (sali sodici o
pulizie generali (di potassici o ammonici) e non ionici
reparto)
prodotti usati per la tensioattivi anionici, uniti a
lavanderia sbiancanti, solfati

La patologia da detergenti riguarda soprattutto la cute e consiste in


dermatiti irritative e allergiche (molti detergenti contengono infatti

151
sali di cromo e/o nichel provenienti dal ciclo produttivo). La
prevenzione si basa sulla scelta dei detergenti, che devono essere i
più semplici possibili senza aggiunte di coloranti e profumi, sul
loro corretto uso e sull’eventuale uso di mezzi protettivi individuali
(guanti).

152
6 - Rischio da sostanze chimiche nel laboratorio di analisi
S. M. Candura
Pertinenza
Nei laboratori biomedici sono comunemente impiegate alcune
centinaia di reattivi e materiali. Tali sostanze possono contaminare
l’ambiente di lavoro sotto forma di spargimenti, liquidi, aerosol,
polveri, gas e vapori e rappresentare pertanto una fonte di rischio
per la salute dei laboratoristi e del personale sanitario che si trovi a
transitare o a soggiornare nel laboratorio.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• descrivere sommariamente i rischi connessi con l’impiego di
sostanze chimiche nei laboratori biomedici,
• illustrare le principali misure preventive atte a contenere tali
rischi.

Il rischio chimico in laboratorio


L'elencazione dettagliata dei numerosi ed eterogenei agenti chimici
presenti in laboratorio e dei loro impieghi, così come la completa
descrizione delle loro caratteristiche tossicologiche, esulano dagli
scopi del presente compendio. A titolo esemplificativo, sono di
seguito ricordati alcuni dei composti più frequentemente utilizzati:
(i) Acidi e basi forti. Acidi e basi forti (quali acido cloridrico, acido
nitrico, idrossido di sodio, idrossido di potassio) trovano impiego
sia nelle tappe analitiche, sia come idrolizzanti, come conservanti,
come diluenti e per stabilizzare il pH delle soluzioni;
(ii) Acidi organici. Numerosi acidi organici trovano impiego in
laboratorio (ad esempio gli acidi formico, acetico, benzoico, citrico,
ossalico, picrico); l'acido acetico e l'acido tricloroacetico sono
ampiamente utilizzati per allestire preparati microscopici e per
condurre l'elettroforesi delle proteine;
(iii) Sali organici e inorganici. Sali organici (tra cui ad esempio
formiati, acetati, ossalati) e inorganici (cloruri, carbonati, fosfati,
solfati, nitrati) trovano gli impieghi più vari, soprattutto come
reagenti;
(iv) Aldeidi e chetoni. La formalina (soluzione di formaldeide al
40%) è tuttora il fissativo maggiormente utilizzato; l'acetone trova
ampio impiego come solvente.

153
(v) Alcoli, eteri, esteri, idrocarburi alogenati e altri composti
organici. Questi prodotti trovano specifico utilizzo nelle fasi
estrattive delle analisi chimico-cliniche e nella migrazione
cromatografica; posseggono inoltre proprietà solventi, decoloranti e
sgrassanti; da segnalare l'alto consumo di metanolo, toluene,
cloroformio; in microscopia ottica lo xilene trova impiego come
diafanizzante, la paraffina per includere i tessuti. Numerose
sostanze sono impiegate come coloranti; alcune sono di uso
quotidiano come l'ematossilina, l'eosina e il blu di metilene per le
colorazioni panottiche, la fluorescina per l'immunofluorescenza, i
derivati della xilidina per i dosaggi chimici colorimetrici.
La presenza e l'impiego delle suddette sostanze espone il personale
ai seguenti rischi professionali:
(i) Incendi, scoppi ed esplosioni. Molti composti (ad esempio
solventi organici) sono infatti volatili e facilmente infiammabili; da
segnalare in merito anche i rischi derivanti dall'eventuale impiego
di gas compressi o liquefatti (ossigeno, azoto, anidride carbonica,
elio ed altri);
(ii) Irritazioni e causticazioni (ustioni chimiche). Acidi e basi, ma
anche alcuni sali, posseggono un potere lesivo più o meno marcato
sui tessuti con cui vengono a contatto. Alcuni composti (es. acido
fluoridrico, idrossido di sodio) possono indurre lesioni gravissime a
carico della cute, degli occhi e, in caso di ingestione accidentale,
del primo tratto dell'apparato digerente. Gas e vapori irritanti (es.
cloro gassoso) possono inoltre liberarsi da diverse reazioni;
(iii) Intossicazioni acute. Nei laboratori si possono trovare veleni
assai potenti, quali cianuri, arsenico, mercuriali, tossine animali e
vegetali. L'avvelenamento può avvenire per inalazione o ingestione
accidentale e, più raramente, per contatto cutaneo o per
inoculazione (ad esempio tramite aghi o frammenti di vetreria);
(iv) Intossicazioni croniche. Queste possono insorgere in
conseguenza di esposizioni prolungate a dosi relativamente basse,
non in grado di produrre effetti acuti. E’ stato per esempio
ampiamente documentato che l'esposizione cronica a solventi
organici, quale quella che si può realizzare nei lavoratori
dell'industria, può indurre alterazioni patologiche a carico di vari
organi e apparati. Gli effetti tossici più frequentemente segnalati
comprendono epatopatie, nefropatie, alterazioni della crasi ematica
e danni al sistema nervoso; tuttavia, i quantitativi di sostanze usate

154
in laboratorio sono in genere modesti se paragonati a quelli
impiegati in ambiente industriale, così come minori risultano i
tempi di esposizione. D'altro canto, in ambito laboratoristico si
realizza spesso una esposizione irregolare, spesso contemporanea,
ad una grande varietà di composti. Il progressivo potenziamento
dell'attività analitica comporta inoltre l'introduzione di nuove
metodiche e strumentazioni che rendono mutevoli le condizioni di
manipolazione e di rischio. Non stupisce pertanto che i tentativi di
inquadramento del rischio tossico cronico in laboratorio siano poco
numerosi e non permettano allo stato attuale di trarre
considerazioni conclusive, mancando infatti studi epidemiologici
significativi sui quadri morbosi prevalenti nel settore ed essendo le
uniche segnalazioni in letteratura riferite a casi clinici sporadici.
(v) Allergie. Diverse sostanze presenti in laboratorio (quali ad
esempio acido citrico, acido picrico, acido solfanilico, cromo e
composti, formaldeide, idrazina, idrochinone, nitroanilina,
paraffina, piridina, o-toluidina, trietanolammina) possono indurre
sensibilizzazione cutanea (con comparsa di dermatiti allergiche da
contatto) o, più raramente, respiratoria (con comparsa di asma
professionale). Si tratta di eventi scarsamente prevedibili e
fortemente condizionati dallo stato di suscettibilità individuale dei
soggetti esposti.
(vi) Cancerogenesi e mutagenesi. Nei laboratori biomedici sono
frequentemente presenti sostanze con attività mutagena e/o
cancerogena accertata (ad esempio benzene, bisclorometiletere,
cromo e composti) o sospetta (cloroformio, formaldeide,
tetracloruro di carbonio). La loro manipolazione rappresenta un
nodo cruciale della problematica tossicologica in ambito
laboratoristico. Il problema è stato affrontato, a partire dagli anni
settanta, mediante indagini epidemiologiche e studi su mappe
cromosomiche, che tuttavia non hanno fornito dati univoci circa
l'esistenza di un significativo maggior rischio oncogeno o
mutageno nei laboratoristi. In questi studi i dati di mortalità
generale per neoplasie sono discordanti (le evidenze maggiori
riguardano le emopatie maligne e i tumori del sistema nervoso) con
stime di rischio contenute e l'esposizione è stata presunta in base
alla qualifica dei soggetti e alla sede occupazionale. Ciò comporta
una notevole difficoltà nell’individuare i composti o gruppi di
composti responsabili delle patologie neoplastiche segnalate.

155
Normativa e prevenzione
Presupposto indispensabile per l'attività preventiva in laboratorio è
l'adeguata informazione del personale sulle caratteristiche fisico-
chimiche e tossicologiche dei reagenti e dei materiali in uso. La
nostra legislazione prevede l'obbligo per il datore di lavoro di
rendere i lavoratori edotti dei rischi ai quali sono esposti (decreto
legislativo n. 277 del 15 agosto 1991). L'attività informativa
dovrebbe essere condotta all'avvio del lavoro in laboratorio e
proseguita periodicamente con brevi sedute di aggiornamento.
I prodotti devono essere conservati in contenitori e locali idonei,
nonché adeguatamente etichettati. L'imballaggio e l'etichettatura
delle sostanze pericolose sono disciplinati da apposite norme
legislative (Legge n. 256 del 29 maggio 1974; DPR n. 1147 del 6
giugno 1977; DM del 21 maggio 1981; DM del 3 dicembre 1985;
DM n. 555 del 25 luglio 1987). L'etichetta deve riportare in modo
sintetico il nome del prodotto, le proprietà fisico-chimiche
essenziali, le caratteristiche analitiche, l'indicazione e il simbolo di
pericolosità (infiammabilità, esplosività, tossicità, potere irritante o
corrosivo), le misure preventive consigliate (mezzi di protezione
individuali, cappe aspiranti). Queste informazioni dovrebbero
essere ricopiate su una nuova etichetta qualora il prodotto venga
trasferito in altri contenitori. Secondo il DM del 28 gennaio 1992 i
prodotti pericolosi devono anche essere accompagnati da schede di
sicurezza comprendenti dati dettagliati sulle caratteristiche tecniche
e tossicologiche dei prodotti, nonché informazioni sui limiti
d'esposizione, sui criteri per il trasporto e la manipolazione, sugli
interventi necessari in caso di emergenza.
La prevenzione si attua inoltre mediante il rispetto delle norme di
sicurezza e l'adozione di comportamenti adeguati riguardanti
ambienti, sostanze impiegate, strumenti e macchinari, sistemi di
prevenzione ambientale, mezzi individuali di protezione (guanti,
protezioni oculari). La scelta dei mezzi di protezione deve tener
conto della natura delle sostanze impiegate (caustici e solventi),
della permeabilità dei diversi materiali disponibili e dei relativi
tempi di impiego. Il camice dovrebbe essere sempre indossato
all'interno del laboratorio e quivi permanere quando viene smesso.
Per prevenire l'ingestione involontaria di agenti nocivi, in
laboratorio dovrebbe essere vietato mangiare, bere, fumare, lavarsi

156
i denti, pipettare con la bocca; ovviamente, il divieto del fumo
rappresenta anche una elementare norma antincendio.
Le misure di prevenzione tecnica devono essere seguite con
particolare osservanza nel caso di manipolazione di cancerogeni.
Occorre ricordare che per tali sostanze è assai difficile, se non
impossibile, stabilire livelli "sicuri" di esposizione. Esse dovranno
pertanto essere sostituite con prodotti non dotati di potere
cancerogeno ogniqualvolta l'avanzamento delle conoscenze
tecniche lo consenta.

157
7 - Rischio infettivo nel laboratorio di analisi
G. Manicardi
Pertinenza
Il materiale da analizzare nei laboratori biomedici può essere
infetto e rappresentare pertanto una fonte di contagio
microbiologico per il personale di laboratorio ed eventualmente per
quello che transiti o soggiorni nel laboratorio.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• discutere l'importanza del rischio infettivo per il personale di
laboratorio, identificando le situazioni a rischio più elevato,
• illustrare le misure atte a prevenire il rischio di infezione.

Introduzione
I laboratori di analisi possono essere luoghi ad alto rischio infettivo
per gli operatori. Tuttavia, anche se nei laboratori di microbiologia
(deputati alla diagnosi batteriologica o virologica di malattie
infettive) vengono convogliati materiali patologici frequentemente
infetti, i laboratori a rischio più elevato sono (o, meglio, erano)
quelli di ematologia o di analisi chimico-cliniche. Questo apparente
paradosso è dovuto al fatto che il microbiologo è conscio che
qualunque materiale biologico su cui opera è potenzialmente
patogeno. Inoltre il microbiologo lavora in sterilità (il che non si
verifica negli altri tipi di laboratori) e le modalità operative
comportano un'estrema attenzione anche al fine di non contaminare
il materiale in esame per non alterarne il valore diagnostico.
Negli ultimi anni, con le migliorate conoscenze sui processi di
diffusione dei virus dell'epatite B e dell'AIDS, la probabilità di
contrarre infezioni in laboratorio sono diminuite in quanto
l'operatore pone maggiore attenzione alla manipolazione dei
campioni rispetto al passato. Tale evenienza è tuttavia sempre
possibile, anche se spesso è difficile documentare che tali infezioni
siano realmente legate a questa pratica lavorativa. Il rapporto di
causalità è documentabile con relativa certezza solo in quei casi in
cui l'agente eziologico circola raramente. In Francia, ad esempio,
viene considerata malattia professionale una polmonite
pneumococcica insorta in un laboratorista che, per ragioni

158
lavorative, nelle due settimane precedenti l'insorgenza della
malattia abbia avuto contatti con tale microrganismo.

Situazioni a rischio
Nelle infezioni contratte in laboratorio, a volte, le vie di
penetrazione dell'agente patogeno sono diverse da quelle naturali.
E’ noto infatti che la popolazione può contrarre la brucellosi per
ingestione di alimenti contaminati. Nei laboratoristi (così come nei
veterinari), il germe penetra viceversa per via transcutanea,
attraverso irrilevanti soluzioni di continuità della cute o addirittura
la cute integra. I microrganismi possono penetrare nell'organismo
dell'operatore sanitario per via digestiva, come nel caso di
ingestione accidentale di batteri. E' questo il caso dei
microrganismi responsabili dell’ileotifo o delle salmonellosi (anche
se le cariche microbiche infettanti, cioè le quantità di batteri
indispensabili per superare le barriere difensive dell'organismo,
sono relativamente alte, nell'ordine di 105-109 microrganismi).
Questa modalità di trasmissione è legata spesso, specialmente nei
piccoli laboratori, alla conservazione di bevande o alimenti nei
frigoriferi dei laboratori stessi o alla consumazione di cibi e
bevande o al fumare nei locali di lavoro. La terza modalità di
trasmissione è l'inalazione. In molte pratiche di laboratorio si
producono degli aerosol come conseguenza dell'uso improprio
dell'ansa. Un'ansa troppo lunga o con un occhiello troppo grande,
in certe manovre, tende a disperdere nell'ambiente piccole
goccioline contaminate da batteri. Anche un flambaggio non
corretto può comportare lo stesso fenomeno. Il germe più
frequentemente responsabile di eventi infettivi a seguito delle
suddette manovre è sicuramente il Mycobacterium tubercolosis in
quanto, come è noto, questo germe dà origine a colonie secche che
facilmente si disperdono nell'aria degli ambienti di analisi se non si
usano idonei accorgimenti, quali l'utilizzo di apposite camere di
sterilizzazione per l'ansa. La quarta e ultima modalità di infezione è
l'inoculazione accidentale. Questo evento è la conseguenza di
incidenti come la puntura di aghi o altri oggetti taglienti quali
bisturi o vetreria rotta ed è responsabile di numerose malattie
infettive, sia batteriche (quali ad esempio brucellosi, difterite,
sifilide) che virali (epatite B e C, AIDS, mononucleosi infettiva ed
altre ancora).

159
Prevenzione e normativa
Le principali misure atte a prevenire il rischio di infezioni
riguardano l'ambiente di lavoro, la strumentazione e l'operatore. Il
laboratorio diagnostico deve essere bonificato mediante accurata
detersione e disinfezione (ad esempio con una soluzione di
ipoclorito di sodio all'1%) che deve riguardare soprattutto i posti di
lavoro. E’ buona norma quella di provvedere alla disinfezione
notturna dei locali mediante raggi ultravioletti. Per quanto riguarda
la strumentazione è consigliabile l'utilizzo di materiali a perdere
che, dopo l’uso, devono essere riposti in contenitori rigidi da
avviare rapidamente alla sterilizzazione. Si raccomanda inoltre
l’utilizzo di pipette automatiche che riducono la formazione di
aerosol e di cappe a flusso laminare, specialmente quando si lavora
con materiali patologici contaminati da Mycobacterium
tubercolosis. Anche le centrifughe possono rappresentare un
ricettacolo di germi e devono quindi essere periodicamente
bonificate con disinfettanti compatibili. La protezione personale del
lavoratore è basata sull’impiego di camici, guanti ed eventualmente
mascherine. L’operatore deve inoltre segnalare al responsabile del
laboratorio ogni esposizione accidentale ed ogni incidente. Buona
norma infine è quella di sottoporsi a vaccinazione (ad esempio nei
confronti dell'epatite B e dell'ileotifo) in quanto queste vaccinazioni
conferiscono un buon grado di protezione.
Per quanto riguarda la normativa vigente in ordine alla sicurezza ed
alla salute per la protezione da agenti biologici, si deve fare
riferimento al decreto legislativo n. 626 del 19 settembre 1994. La
normativa prevede, tra l’altro, l’obbligo del datore di lavoro di
procedere alla valutazione del rischio e di adottare le relative
misure preventive previste. Gli addetti a lavorazioni a rischio
biologico devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria.

160
8 - Rischi derivanti dai rifiuti ospedalieri
A. Colombi, S. Basilico
Pertinenza
L'ospedale, così come ogni altra realtà aziendale produttiva, dà
origine ad una notevole quantità di rifiuti. Il problema relativo al
loro smaltimento è piuttosto complesso e riguarda solo
marginalmente gli operatori sanitari. Tuttavia soprattutto la fase di
raccolta dei rifiuti può comportare un rischio per la salute degli
operatori sanitari.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare l'importanza della raccolta dei rifiuti ospedalieri,
• illustrare il rischio legato alla raccolta dei rifiuti ospedalieri.
Introduzione
L'insieme dei compiti lavorativi previsti all'interno di un presidio
ospedaliero da parte del personale addetto costituisce una serie di
realtà variamente strutturate ed articolate, nelle quali è ipotizzabile,
in analogia a quanto si verifica in qualsiasi altro ambiente
professionale, l'esposizione a diversi tipi di agenti o situazioni
potenzialmente lesivi. Risulta quindi evidente la necessità di una
loro accurata analisi, secondo quelli che sono i canoni concettuali
classici della Medicina del lavoro e dell'Igiene industriale, al fine di
poter attuare corrette scelte operative in chiave di prevenzione
primaria e secondaria, per la tutela dei lavoratori e per il
mantenimento di adeguate condizioni di igiene e sicurezza. Fra i
temi di grande interesse relativamente agli aspetti di medicina ed
igiene professionali, si annoverano le problematiche relative alla
gestione dei rifiuti ospedalieri. Il termine "rifiuto ospedaliero" è
applicabile a qualunque materiale solido, liquido o gassoso che sia
scartato in quanto inutile per ogni ulteriore utilizzo e che sia in
qualche modo collegato con le attività di diagnosi e terapia degli
stabilimenti ospedalieri. Pertanto anche in ambito sanitario, sempre
in analogia a quanto si registra in qualsiasi altra realtà lavorativa, la
raccolta, lo stoccaggio e lo smaltimento dei rifiuti in condizioni di
igiene e sicurezza rappresentano un'esigenza primaria per ogni ente
e necessitano di una serie di operazioni che coinvolgono modalità
organizzative, sistemi tecnologici e codici comportamentali per gli
addetti adeguati al contenimento dei rischi che tale attività

161
comporta nei confronti degli stessi lavoratori, della popolazione
generale e dell'ecosistema ambientale.
L'attualità delle problematiche connesse con la gestione dei rifiuti
ospedalieri è testimoniata dall'entità dei volumi prodotti (stimati
nell'ordine di 0,5-1 Kg/paziente/die), e dalla consistenza numerica
della popolazione lavorativa direttamente coinvolta in queste
operazioni: in Italia essa è valutabile nell'ordine delle 3.500 unità, a
fronte di una popolazione potenzialmente coinvolta di 35.000 unità
nell'ambito dei 350.000 lavoratori addetti negli istituti di ricovero e
cura.

Classificazione dei rischi e modalità di raccolta


In Italia la regolamentazione delle attività di raccolta, trattamento e
smaltimento dei rifiuti (ivi compresi quelli ospedalieri) allo scopo
di salvaguardare la salute degli addetti della popolazione generale e
dell'ambiente è principalmente affidata al DPR 915/1982. In questa
normativa i rifiuti ospedalieri sono classificati secondo differenti
categorie: (i) urbani ed assimilabili, quali quelli provenienti dalle
cucine, i residui di cibo, i rifiuti degli uffici, (ii) speciali, quando
infetti o potenzialmente infettivi, quali i materiali biologici e di
medicazione provenienti da sale operatorie, ambulatori e laboratori
di anatomia patologica, (iii) tossici e nocivi, comprendenti i rifiuti
farmaceutici e rifiuti chimici provenienti dai reparti di radiologia o
dai laboratori e la cui composizione sia da ritenersi tossica o
nociva.
Alle diverse classi di rifiuti ospedalieri individuate corrispondono
diverse modalità di raccolta e smaltimento; sono di seguito indicate
le modalità di gestione per i diversi tipi di materiali di rifiuto più
comunemente rappresentati in ambito ospedaliero.
Rifiuti speciali assimilabili agli urbani (RSAU)
I RSAU sono immessi in sacchi di polietilene, momentaneamente
stoccati all'esterno dei padiglioni ed infine trasportati, in genere con
cadenza settimanale bigiornaliera, ad una zona dedicata
dell'ospedale dalla quale sono quotidianamente ritirati per lo
smaltimento come i comuni rifiuti solidi urbani (RSU).
Rifiuti ospedalieri trattati (ROT)

162
I ROT devono essere raccolti in contenitori di cartone della
capacità di 40-80 litri, fabbricati in carta molto resistente ed
internamente rivestita con materiali impermeabilizzati ed
idrorepellenti. Il contenitore interno è costituito da un film di
polietilene ad alta densità incollato lateralmente a quello esterno. Il
sistema è dotato di coperchio ad incastro irreversibile. I contenitori
possono essere stoccati temporaneamente in carrelli di acciaio inox
muniti di sportelli di chiusura, ubicati all'esterno dei singoli
padiglioni e successivamente stoccati in apposita area sita
all'interno dell'ospedale. A norma di legge i singoli contenitori,
prima dell’allontanamento dal reparto, vengono condizionati
mediante trattamento con agente sterilizzante. Lo smaltimento
finale dei ROT viene affidato ad un'azienda specializzata che
provvede al ritiro e all'incenerimento.
Presidi sanitari acuminati o taglienti
Questi rifiuti devono essere raccolti in contenitori di cartone
speciale con apertura a scatto e coperchio ribaltabile con chiusura
irreversibile e successivamente immessi nei contenitori per ROT
descritti in precedenza.
Un prospetto sinottico di questa classificazione e delle
corrispondenti modalità di gestione per le diverse categorie di
materiali è riportato nella figura. Altre tipologie di rifiuto, tra cui i
rifiuti radioattivi (quali quelli provenienti dai reparti di medicina
nucleare), sono smaltiti tramite conferimento ad operatori
specializzati ai sensi del DPR 185/1964.
Tipologie dei rifiuti ospedalieri e rispettive modalità di raccolta,
trattamento e smaltimento
Rifiuti ospedalieri

rifiuti speciali rifiuti presidi sanitari


assimilabili ospedalieri acuminati e
agli urbani trattati taglienti

163
sacchi di contenitori speciali monouso
polietilene

trattamento di condizionamento

incenerimento incenerimento
o messa a dimora in impianto autorizzato
in discarica

Rischi per la salute negli operatori


La gestione dei rifiuti ospedalieri comporta l'esposizione ad una
serie di agenti potenzialmente lesivi che, secondo la tradizionale
classificazione della medicina professionale, possono essere
suddivisi in fisici, chimici e biologici. Delle situazioni di rischio
individuate, la principale risulta essere quella di natura biologica,
seguita da quella chimica.
Rischio biologico
Il rischio biologico è determinato dalla presenza, variabile quali-
quantitativamente a seconda dei casi, di microrganismi in grado di
infettare i lavoratori addetti in qualsiasi punto della catena di
raccolta e smaltimento. Questi aspetti di igiene del lavoro hanno
assunto particolare rilevanza a causa della diffusione della
infezione da virus dell'epatite tipo "B" (HBV), e in epoca più
recente dell'HIV. In numerosi studi epidemiologici è stato
evidenziato come in diverse figure professionali presenti all'interno
degli ospedali (personale medico ed infermieristico, tecnici,
laboratoristi, ausiliari) la frequenza di infezioni sia sino a 5-10
volte superiore rispetto a quella che si osserva nella popolazione
generale. I rischi di natura infettiva connessi allo smaltimento del
rifiuto sanitario sono essenzialmente conseguenti a ferite da taglio
o da punta che interessano prevalentemente le mani, gli avambracci
e gli arti inferiori; sembra opportuno sottolineare come, anche nel
caso in cui l’evento infortunistico non provochi l'insorgenza di
infezione, lo stesso determini comunque una sospensione
temporanea dell'attività lavorativa. Questi infortuni possono avere
diverse cause, fra le più comuni possono essere annoverate: (i)

164
manipolazione poco attenta del rifiuto, effettuata senza l'ausilio dei
presidi di protezione personale, (ii) utilizzo per la raccolta di
contenitori non adeguati per dimensioni, scarsa resistenza agli urti
ed alle lacerazioni, difettosa impermeabilizzazione ai liquidi,
chiusura imperfetta o non a tenuta, (iii) prolungati tempi di
conservazione dei rifiuti presso i servizi o in non idonei locali di
stoccaggio, (iv) applicazione di tecniche scorrette di
condizionamento.
Rischio chimico
Il rischio chimico è connesso con l'utilizzo di sostanze chimiche di
diversa natura nell'ambito dell'attività ospedaliera.
Fra i composti maggiormente rappresentati nei rifiuti ospedalieri
vanno ricordati: le sostanze in uso per la detergenza, disinfezione e
sterilizzazione (aldeidi, alcoli, fenoli, derivati alogenati, di
ammonio quaternario) ed i farmaci, con massima rilevanza nei
confronti della manipolazione di farmaci antitumorali (citostatici).
Altri rischi
E’ infine presente, nel corso delle operazioni di movimentazione
dei contenitori, un rischio di origine traumatica. Tra le figure
professionali precedentemente individuate, la più esposta a tale
tipologia di rischio appare verosimilmente quella dell'ausiliario, nei
confronti del quale l'occorrenza di incidenti o infortuni è
essenzialmente legata all'affidabilità dei sistemi di smaltimento dei
rifiuti. Da ultimo, sembra opportuno ricordare che, relativamente al
possibile contatto con rifiuti sanitari potenzialmente infetti, va
inoltre considerata la tutela della salute di persone la cui presenza
all'interno degli ospedali non è legata all'attività lavorativa, quali i
degenti, i loro parenti ed i visitatori. A tale proposito, si riafferma
l'importanza della messa in atto delle opportune strategie
informative specificamente volte a segnalare il pericolo a queste
persone.

165
9 - Rischio dermatologico
G. Franco
Pertinenza
Le affezioni cutanee rappresentano una delle principali malattie a
cui va incontro il personale sanitario a causa delle molteplici
occasioni di contatto soprattutto con sostanze chimiche (farmaci,
prodotti per la disinfezione, prodotti per la pulizia, guanti
protettivi). La conoscenza delle potenziali cause del fenomeno,
delle situazioni lavorative a rischio e delle modalità attraverso cui
si realizza il contatto è necessaria per poter attuare correttamente la
prevenzione.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare l’importanza delle affezioni cutanee nel personale
sanitario,
• identificare le principali cause della patologia cutanea e le
situazioni a rischio,
• descrivere le principali misure per la prevenzione delle affezioni
cutanee.

Le dermatiti del personale sanitario


La popolazione lavorativa ospedaliera, specialmente quella di sesso
femminile, presenta percentuali (fino al 30-40%) di quadri morbosi
di dermatite superiori a quelli della popolazione generale. Questa
patologia è da mettere in relazione soprattutto al contatto con alcuni
farmaci e con numerose sostanze impiegate per la disinfezione e la
pulizia. I farmaci responsabili di sensibilizzazione e quindi di
dermatite sono soprattutto gli antibiotici beta-lattamici (acido
penicilloico, ampicillina, penicillina) e alcuni antireumatici
applicati localmente. I prodotti utilizzati per la disinfezione, dei
quali è stata dimostrata la capacità irritante o sensibilizzante, sono
soprattutto quelli contenenti benzalconio cloruro e formaldeide. Tra
i prodotti caratterizzati da proprietà detergenti e usati per le pulizie,
dei quali è stata dimostrata la capacità irritante o sensibilizzante, i
principali sono quelli contenenti laurilsolfonato (sodio-alchil-
laurilsolfonato). E’ stata inoltre dimostrata la possibilità di
sensibilizzazione da parte di metalli, quali cromo (che può essere
presente nei prodotti per la pulizia), cobalto e nichel (utilizzati nelle

166
leghe utilizzate per bisturi, pinze e altri ferri chirurgici e per le
protesi). Talora le indagini praticate dimostrano la presenza di una
sensibilizzazione multipla, ossia di un’allergia nei confronti di
sostanze diverse (detergenti, metalli).
Un problema emergente è costituito dalla dermatite da guanti in
latice la cui insorgenza viene segnalata con frequenza crescente
come conseguenza dell’uso protratto di questo tipo di protezione.
Tale dermatite può essere sia di tipo allergico che di tipo irritativo.
La forma di tipo allergico è dovuta ad una ipersensibilità di tipo IV
(ritardata o cellulo-mediata) oppure ad una ipersensibilità di tipo I
(immediata o reaginica). Nel primo caso le sostanze in causa sono
più spesso prodotti impiegati nel corso del processo di
vulcanizzazione della gomma (tiourami, carbammati, derivati
tiazolici, tiouree), nel secondo caso le sostanze in causa sono le
proteine solubili che costituiscono il latice del guanto e l’amido di
mais impiegato per facilitare la calzatura del guanto e impedirne
l’adesione alla cute. Accanto a queste forme di dermatite allergica
esistono forme di orticaria che insorgono come conseguenza del
contatto con alcuni dei sopracitati prodotti impiegati per la
vulcanizzazione della gomma. La forma di dermatite da contatto
irritativo è dovuta alla polvere lubrificante e antiaderente che può
essere dotata di proprietà irritative e provocare la disidratazione
della cute e la comparsa di microscopiche lesioni. Queste
alterazioni possono facilitare il passaggio attraverso lo strato
superficiale della pelle di sostanze dotate di elevata capacità
sensibilizzante (come quelle citate sopra) e facilitare quindi
l’insorgenza di forme di dermatite allergica. Un’altra condizione
che può favorire l’insorgenza di quadri allergici è rappresentata
dall’eccessivo sfregamento meccanico delle mani e dal
concomitante trattamento con sostanze ad azione detergente e
antisettica.
Tra le altre affezioni cutanee che possono essere presenti nella
popolazione ospedaliera, un’importanza particolare assume la
radiodermite (ossia la lesione cutanea conseguente a radiazioni
ionizzanti), che trova giustificazione in pregresse sovraesposizioni
in epoche in cui i controlli sanitari erano meno adeguati rispetto a
quelli odierni. L’importanza della radiodermite è legata al fatto che
da essa può originare una lesione cancerogena.

167
Anche se è arduo mettere in relazione le differenti manifestazioni
cutanee con le mansioni, in modo schematico si può affermare che
nel personale ausiliario prevalgono le forme di tipo irritativo, in
quanto tale personale svolge un’attività prevalentemente manuale
che richiede l’impiego di prodotti chimici dotati di potere irritante.
Nel personale infermieristico professionale, viceversa, sono
prevalenti le forme di tipo allergico (soprattutto da farmaci e da
prodotti per la disinfezione), pur essendo presenti le forme di tipo
irritativo. Nonostante l’elevato numero di prodotti utilizzati
attualmente nei laboratori biomedici, tra il personale di laboratorio
sono meno frequenti le forme dermatologiche, anche per la
progressiva automazione dei metodi di laboratorio e le conseguenti
minori occasioni di contatto con le sostanze chimiche. Quadri di
dermatite da contatto sono molto poco frequenti tra medici,
soprattutto per la scarsa propensione di tale personale nel
denunciare queste affezioni, e tra farmacisti, che hanno sempre più
rare occasioni di contatto con i farmaci, anche in considerazione
del progressivo disuso delle preparazioni galeniche.

Prevenzione delle dermatiti da contatto


La prevenzione delle forme allergiche deve iniziare in fase di
assunzione attraverso l’individuazione dei soggetti atopici e di
coloro che presentano o riferiscono manifestazioni cutanee di tipo
eczematoso (in particolare di tipo allergico). Queste caratteristiche
dovranno essere tenute presenti allorché si provvede
all’attribuzione della mansione. Questi soggetti non dovranno
quindi essere adibiti a mansioni che comportino il contatto con la
sostanza sensibilizzante né con sostanze detergenti e si dovrà
eventualmente suggerire la protezione locale attraverso l’impiego
di creme o schiume barriera.
Analogo è il problema presentato da lavoratori già in servizio che
presentino una sensibilizzazione verso una particolare sostanza che
abbia scatenato una dermatite. Essi dovranno essere
temporaneamente adibiti a mansioni che non prevedano il contatto
con la sostanza in questione. Questa decisione comporta per quanto
possibile il rispetto della professionalità del lavoratore e
dell’organizzazione del lavoro nel reparto o nella sala operatoria. In
altri termini, anche se un soggetto presenta alterazioni cutanee

168
derivanti dalla sensibilizzazione ad una sostanza, si dovranno
attuare le misure necessarie per conservare l’idoneità alla
mansione, ad esempio suggerendo l’impiego di adatti mezzi di
protezione.
Per quanto riguarda in particolare il problema delle dermatiti da
guanti in latice, fermo restando il principio generale di conservare
l’idoneità alla mansione, è opportuno che vengano adottati sin dalla
fase di assunzione guanti ipoallergenici, ossia prodotti utilizzando
in misura ridotta sostanze note per il loro potere allergizzante
(tiourami, carbammati, derivati tiazolici, tiouree; le proteine
solubili che costituiscono il latice del guanto e l’amido di mais).
Ogni altra misura che favorisca l’insorgenza di dermatite va
accuratamente evitata: in particolare è necessario limitare sia
l’intensità dello sfregamento meccanico delle mani che il
concomitante trattamento con sostanze ad azione detergente e
antisettica.
In ogni caso l’educazione sanitaria degli operatori è alla base della
prevenzione: i lavoratori devono essere informati del potenziale
irritante o sensibilizzante delle numerose sostanze di comune
impiego nell’ambiente di lavoro, delle manifestazioni morbose che
possono insorgere come conseguenza del contatto con queste
sostanze, dell’opportunità di evitare di intraprendere terapie
corticosteroidee che possono mascherare il quadro o portare alla
cronicizzazione del quadro stesso. Nel caso di sensibilizzazione a
guanti in latice è importante tenere presente che diversi allergeni
cross-reattivi possono essere presenti in numerosi alimenti (quali ad
esempio kiwi e banane) e prodotti di uso domestico (guanti
protettivi in gomma, antiparassitari).

169
10 - Rischio allergologico
G. Moscato
Pertinenza
Nell'ambiente sanitario è presente un rischio allergico complesso in
quanto legato a molteplici fattori. La conoscenza di questo rischio
da parte del personale esposto consente la corretta applicazione
delle misure di prevenzione al fine di diminuire l'incidenza delle
patologie associate.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• elencare i fattori di rischio allergologico in ambiente sanitario,
• illustrare i principali quadri patologici ad essi correlati,
• illustrare le principali misure per la prevenzione delle affezioni
allergiche.

Introduzione
La presenza nell'ambiente sanitario di agenti capaci di causare
manifestazioni morbose con meccanismi immunoallergici è nota da
tempo. Negli anni passati le manifestazioni riconosciute
riguardavano essenzialmente la cute con la dermatite da contatto.
Negli ultimi anni vi sono state parecchie segnalazioni in questo
settore anche di manifestazioni allergiche da sensibilizzazione a
carico dell'apparato respiratorio, o generalizzate, tipo orticaria e
anche shock anafilattico. Tuttavia, va sottolineato che la dermatite
da contatto (eczema) resta tuttora la patologia di più frequente
riscontro negli addetti al settore sanitario.

Fattori di rischio allergologico


I principali fattori di rischio allergologico finora identificati in
ambiente sanitario sono riassunti in tabella. Fra essi sono compresi
fattori di natura biologica e sostanze di sintesi chimica.
Fattori di rischio allergologico
Sostanze di sintesi chimica Detergenti
Disinfettanti
Farmaci
Guanti di gomma sintetica

170
Sostanze di origine vegetale Derivati di animali di laboratorio
o animale
Acari
Latice

Fra le sostanze di sintesi chimica i detergenti e, in particolare, i


disinfettanti rappresentano uno dei fattori di rischio più rilevanti in
questo settore a causa della loro ampia utilizzazione e della
numerosità del personale esposto. Fra i disinfettanti sono da
sottolineare in particolare glutaraldeide, sali di ammonio
quaternario, formaldeide e clorammina-T, utilizzati per la
disinfezione della cute, per la sterilizzazione di strumenti chirurgici
e odontoiatrici, cateteri, endoscopi, e per la disinfezione di
ambienti. In generale, pur rappresentando l'uso di queste sostanze
ovviamente un rischio per tutto il personale del settore, a rischio
maggiore per l'uso di detergenti è soprattutto il personale ausiliario
e il personale delle sale operatorie, mentre l'uso di disinfettanti è un
rischio in particolare per il personale infermieristico e per tutto il
personale delle sale operatorie e dei reparti di endoscopia. I
detergenti e i disinfettanti sono noti da tempo come causa di
dermatite da contatto sia di natura irritativa che di natura allergica
alle mani, ai polsi e agli avambracci; alcuni disinfettanti sono stati
recentemente descritti anche come causa di asma professionale.
Diversi farmaci, fra cui in particolare antibiotici come i beta-
lattamici, la neomicina o il cloramfenicolo, o chemioterapici
possono causare dermatiti (eczemi) da contatto. Nel personale di
reparti dove si praticano trattamenti aerosolici è stato segnalato
qualche caso di sensibilizzazione con manifestazioni di asma e
rinite e anche di shock anafilattico.
Anche l'uso di guanti di gomma sintetica o di plastica è causa nota
di dermatite da contatto legata soprattutto ai tioraumi e ai
carbammati che residuano dai processi di vulcanizzazione della
gomma e che possono essere rilasciati dai guanti durante l'uso.
Tra i fattori biologici un rischio emergente negli ultimi anni è
rappresentato dai derivati di animali di laboratorio (urine e forfore
di cavie, topi, ratti, conigli) che sono stati ampiamente documentati

171
come causa di quadri anche gravi di asma professionale negli
addetti agli stabulari, farmacisti e ricercatori.
Gli Acari della polvere, la cui concentrazione nei letterecci può
risultare elevata, possono rappresentare un fattore di rischio di
asma e rinite nel personale ausiliario.
Il latice presente nei guanti chirurgici è forse attualmente il fattore
di rischio di patologia allergica più rilevante nel settore sanitario sia
per l’ampia utilizzazione sia per l’elevato potere allergogeno. E'
esposto al rischio tutto il personale sanitario che indossa
regolarmente i guanti di latice o che svolge la sua attività in
ambienti confinati in cui tali guanti vengono estesamente utilizzati
anche in assenza di un contatto diretto con essi. Infatti, poiché le
particelle di latice possono aderire alle particelle di polvere
lubrificante (amido di mais) contenuta all'interno dei guanti stessi,
esse possono liberarsi nell'aria al momento dell'apertura della
confezione sigillata in cui i guanti sono contenuti e scatenare
reazioni da inalazione. Le manifestazioni cliniche da
sensibilizzazione a latice possono essere di diversa gravità: da
manifestazioni locali come orticaria da contatto, a manifestazioni
sistemiche a carico di cute e mucose (orticaria generalizzata, edema
angioneurotico al volto, soprattutto alle palpebre e alle labbra, o in
altre sedi fino a edema della glottide e difficoltà respiratoria
ingravescente), a carico dell'apparato respiratorio (asma e rinite) e
dell'occhio (congiuntivite), cardiovascolari (ipotensione,
tachicardia, collasso), fino ad un vero e proprio shock anafilattico.
Va ricordato che la sensibilizzazione al latice è di particolare
rilevanza per la vita dell'individuo in quanto questa sostanza è
contenuta in diversi manufatti (come riportato nella tabella) con cui
un soggetto può giungere a contatto anche nella vita
extralavorativa, in particolare durante interventi chirurgici o
procedure diagnostiche. Oltre a ciò, è stata dimostrata l'esistenza di
reazioni crociate fra latice e allergeni alimentari come banana,
castagna, nocciole, kiwi e avocado.
Prodotti contenenti latice
Oggetti per uso guanti chirurgici,
medico e cateteri vescicali,
odontoiatrico palloni (ad esempio tipo Ambu),

172
maschere anestesiologiche,
tubi endotracheali,
cateteri per clisteri di bario,
cannule per uso intravenoso,
tourniquets, cerotti,
barriere interdentali,
elastici per apparecchi dentali,
apparecchi ortodontici in gomma
Presidi condom, diaframmi
anticoncezionali
Oggetti per l'infanzia succhiotti, palloncini, giocattoli
Equipaggiamenti pinne, maschere subacquee,
sportivi accessori per la vela,
palle e palloni sportivi
Indumenti bande elastiche, scarpe di gomma
Arredi e manufatti di guanti per uso domestico,
uso domestico tende per la doccia,
borse dell'acqua calda,
materassi ad aria,
rinforzi per tappeti,
isolanti per porte e finestre,
adesivi
Varie gomme per cancellare, francobolli

Misure di prevenzione
I programmi di prevenzione del rischio allergico in ambiente
sanitario comprendono provvedimenti di prevenzione primaria
sull'ambiente di lavoro e misure di prevenzione secondaria
sull'uomo.
Poiché il riconoscimento del settore sanitario come settore a rischio
allergico complesso è relativamente recente, le misure più
opportune di prevenzione primaria sull'ambiente sono tutt'oggi allo
studio, soprattutto per le patologie respiratorie. Più definite, invece,
sono le misure di prevenzione delle dermatiti da contatto. Esse
riguardano, da una parte, l'adozione di pratiche di comportamento
che minimizzino i fattori favorenti la sensibilizzazione, dall'altra
l'adozione di guanti il più possibile "ipoallergenici" fin dall'inizio
dell'attività lavorativa. A questi provvedimenti di prevenzione

173
primaria vanno affiancate misure di prevenzione individuale. Per
ciò che riguarda le pratiche di comportamento va evitato l'uso di
detergenti-antisettici a pH non fisiologico ad azione irritante in
quanto l'irritazione della cute favorisce l'insorgenza di
sensibilizzazione. Parimenti, devono essere evitate le pratiche di
eccessiva detersione e strofinio delle mani e degli avambracci in
quanto lesive del film idrolipidico che protegge la cute, poiché
l'integrità del mantello cutaneo è essenziale per minimizzare il
passaggio di allergeni agli strati più profondi della cute.
Per quanto riguarda il secondo punto, ossia l'uso di guanti
"ipoallergenici", al momento attuale esso è ancora di difficile
attuazione. Ciò in quanto da una parte non si conoscono
esattamente i componenti dei vari tipi di guanti in commercio e
delle sostanze da essi rilasciate durante l'uso, ed è quindi difficile
poter fornire indicazioni sul tipo migliore da adottare; dall'altra in
quanto, comunque, nessuno dei guanti a tutt'oggi esistenti sul
mercato sembra completamente privo di rischio allergizzante. Ciò
vale soprattutto per i guanti di latice, per i quali negli USA vi è
stato un preciso invito ai produttori da parte della Food and Drug
Administration (l'ente federale statunitense di controllo su alimenti
e farmaci) ad abbassare al minimo possibile il contenuto in latice.
Tuttavia, nonostante gli sforzi delle ditte produttrici, i risultati
ottenuti a tutt'oggi non sono confortanti. Sono allo studio guanti di
materiale sintetico privi di latice e di additivi chimici
sensibilizzanti ed è auspicabile che essi rispondano alle aspettative
e possano essere al più presto disponibili sul mercato.
Risultano pertanto di estrema importanza le misure di prevenzione
individuale atte a mantenere il più possibile lo stato di integrità e
idratazione della cute e l'identificazione dei soggetti a rischio più
elevato di sensibilizzazione, come i soggetti atopici o portatori di
dermatiti allergiche di altra natura. Oltre a ciò, è necessario che,
tramite adeguati programmi di educazione sanitaria, il personale
venga edotto sull'importanza del rischio di sensibilizzazione a latice
e addestrato ad affrontarne le conseguenze. Infatti, nel caso di
sensibilizzazione a latice oltre all'allontanamento da tale allergene
nell'ambiente di lavoro, è importante che l'individuo adotti alcune
pratiche di comportamento anche extralavorative atte ad evitare il
contatto con manufatti in latice. E' importante che questa allergia
venga segnalata ai sanitari nel caso di interventi chirurgici o anche

174
di pratiche diagnostiche più semplici come visite ginecologiche o
pratiche odontoiatriche (si suggerisce di dotare questi soggetti di
appositi braccialetti che ne consentano l'identificazione da parte del
personale sanitario). Inoltre, è necessario che questi soggetti evitino
l'assunzione di alimenti dotati di reattività crociata con il latice,
quali banane, kiwi, castagne, nocciole e avocados.

175
11 - Rischio genotossico
A. Forni
Pertinenza
Nell’ambiente ospedaliero esistono diverse condizioni di lavoro
che espongono potenzialmente ad agenti capaci di danneggiare il
patrimonio genetico e pertanto definiti “genotossici”. Una corretta
conoscenza dei possibili rischi connessi a tali esposizioni è
essenziale per una consapevole prevenzione primaria.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• descrivere i potenziali effetti delle esposizioni ad agenti
genotossici,
• elencare le principali condizioni di rischio genotossico presenti
nell’ambiente ospedaliero,
• spiegare le principali misure preventive per evitare l’esposizione.

Effetti biologici della esposizione a genotossici


Si definiscono genotossici gli agenti chimici o fisici capaci di agire
con meccanismi diretti o indiretti sul patrimonio genetico della
cellula, inducendo modificazioni del DNA (= mutazioni) che a
volte sono letali per la cellula, a volte ne permettono la
proliferazione. Mutazioni non letali di cellule somatiche possono
portare allo sviluppo di tumori. Mutazioni di cellule germinali
possono avere effetti sulle funzioni riproduttive che vanno da
effetti sul prodotto del concepimento (aborti, malformazioni) alla
sterilità. Pertanto gli agenti genotossici possono essere mutageni e
cancerogeni.
Gli effetti clinici della esposizione a genotossici in ambiente
professionale sono difficilmente valutabili perché richiedono studi
epidemiologici molto estesi. In particolare per quanto riguarda gli
effetti cancerogeni, la lunga latenza (anni-decenni) dall'inizio della
esposizione alla insorgenza della malattia fa sì che un eventuale
aumento di tumori rispecchi rischi legati a condizioni lavorative o
esposizioni obsolete. Pertanto, nella valutazione di possibili rischi
genotossici in gruppi di lavoratori vengono attualmente utilizzati
indicatori di esposizione, quali il monitoraggio ambientale e il
monitoraggio biologico (dosaggio delle sostanze o dei loro

176
metaboliti in liquidi biologici, determinazione di sostanze
mutagene eliminate con l'urina), e/o indicatori di effetti biologici
precoci, quali effetti citogenetici nei linfociti (aberrazioni
cromosomiche, scambi tra cromatidi fratelli, micronuclei). La
scelta degli indicatori varia a seconda del tipo e della entità di
esposizione. Bisogna comunque ricordare che lo studio di effetti
citogenetici non è allo stato attuale da considerarsi metodo di
routine applicabile su ampie popolazioni, e che richiede lo studio
contemporaneo di appropriati gruppi di riferimento confrontabili
per i fattori di confondimento noti (quali ad esempio età, sesso,
abitudini voluttuarie).

Rischi genotossici per il personale ospedaliero


Radiazioni ionizzanti
Le radiazioni ionizzanti (raggi X, radiazioni emesse da isotopi
radioattivi) sono largamente utilizzate in ambiente ospedaliero in
diagnostica e terapia. L'uso nel trattamento dei tumori è dovuto alla
loro capacità di esercitare effetti tossici e genotossici sulle cellule
con elevato potere proliferativo. Le proprietà mutagene e
cancerogene delle radiazioni ionizzanti e i rischi professionali
connessi al loro utilizzo sono note da molti decenni e hanno portato
a severe normative protezionistiche elaborate e accettate a livello
internazionale.
Rischi di esposizione in ambiente ospedaliero, oltre che nei reparti
di radiologia e medicina nucleare (che comunque sono quelli
meglio controllati), possono essere presenti in alcune sale
operatorie, specialmente di reparti di ortopedia, quando si eseguono
interventi di riduzione di fratture sotto controllo radiologico. Il
personale potenzialmente esposto deve portare dosimetri, ed è
sottoposto a sorveglianza sanitaria da parte di "medici autorizzati".
Gruppi di soggetti professionalmente esposti a radiazioni ionizzanti
in condizioni non ottimali (medici radiologi, tecnici di radiologia,
chirurghi ortopedici) hanno dimostrato in diversi studi
un'aumentata frequenza di aberrazioni cromosomiche nei linfociti,
che può persistere per parecchi anni dopo la cessazione della
esposizione. Carcinomi cutanei alle dita delle mani per esposizione
a radiazioni ionizzanti e leucemie nei medici radiologi dovrebbero
attualmente rappresentare patologie professionali di interesse
storico.

177
Farmaci antineoplastici
I farmaci usati in chemioterapia antitumorale costituiscono un
gruppo eterogeneo di sostanze che inibiscono la proliferazione
delle cellule dei tumori con meccanismi diversi, prevalentemente
genotossici, ma non risparmiano i tessuti normali ad elevata
capacità proliferativa (bulbo dei peli, epitelio intestinale, midollo
osseo). I principali gruppi di chemioterapici antitumorali sono
rappresentati da agenti alchilanti (ad esempio ciclofosfamide),
antimetaboliti (ad esempio metotrexate), antibiotici (ad esempio
adriamicina), antimitotici (ad esempio vinblastina). La maggior
parte di queste sostanze è risultata mutagena, cancerogena e
teratogena in sistemi sperimentali. Alcuni farmaci, specialmente
alchilanti, solo in combinazione, si sono dimostrati in grado di
indurre seconde neoplasie, specialmente leucemie acute, in pazienti
trattati. Queste sostanze devono pertanto essere manipolate con
particolari accorgimenti per evitarne l'inalazione e il contatto con la
cute.
In ambiente ospedaliero, i compiti che possono esporre a rischio di
contatto e/o assorbimento di questi farmaci sono: (i) manipolazione
delle sostanze nella preparazione delle dosi da somministrare per
infusione; (ii) somministrazione dei farmaci nei reparti o negli
ambulatori oncologici; (iii) eliminazione degli escreti dei pazienti
trattati. Assorbimento di farmaci antiblastici è stato documentato in
infermieri e personale di farmacia addetto alla preparazione delle
dosi con la eliminazione urinaria di sostanze mutagene e con il
dosaggio di specifici farmaci nell'urina, risultati comunque presenti
solo in alcuni casi e a concentrazioni molto basse. Il monitoraggio
ambientale eseguito per alcuni farmaci ha per lo più dato risultati
negativi per l'aria, mentre ha frequentemente dimostrato
inquinamento di guanti e di superfici di lavoro.
Effetti citogenetici, quali aumento di aberrazioni cromosomiche e
di scambi tra cromatidi fratelli, sono stati dimostrati in alcuni
gruppi di infermieri e di personale di farmacia che avevano
manipolato farmaci antineoplastici senza precauzioni, mentre non
si sono osservati in gruppi che avevano lavorato in condizioni
igieniche appropriate.

178
Infatti, la messa in atto di opportuni metodi di prevenzione (quali
preparazione delle dosi sotto cappa a flusso laminare verticale, uso
di guanti, mascherine, occhiali) si è dimostrata efficace nell'abolire
l’esposizione (negatività del test di mutagenesi urinaria, assenza di
farmaci nell'urina).
Per quanto riguarda i possibili effetti riproduttivi della esposizione
professionale a farmaci antineoplastici nel primo trimestre di
gravidanza, alcuni studi epidemiologici caso-controllo hanno
dimostrato un rischio circa doppio di aborti e di malformazioni
nella prole, mentre altri, in particolare i più recenti, sono risultati
negativi.
Data la notevole tossicità di queste sostanze, si raccomanda una
particolare accuratezza nella loro manipolazione e nell'uso dei
mezzi di protezione personale. Sembra anche consigliabile, almeno
in alcune strutture ospedaliere, la centralizzazione della
preparazione delle dosi presso la farmacia. Gli operatori addetti alla
manipolazione di antiblastici dovrebbero essere sottoposti a
sorveglianza sanitaria.
Ossido di etilene
L'ossido di etilene (EtO) è un gas che in ambiente ospedaliero
viene utilizzato per la sterilizzazione di materiali che non possono
essere sterilizzati a vapore. Le sue proprietà sterilizzanti sono
dovute alla capacità di reagire con DNA e proteine. L'EtO è
mutageno in diversi sistemi sperimentali ed è cancerogeno
nell'animale da esperimento, mentre l'evidenza di cancerogenicità
per l'uomo è limitata. Rischio genotossico nel personale
ospedaliero addetto alla sterilizzazione con EtO è stato dimostrato
in numerosi lavori con il test degli scambi tra cromatidi fratelli, in
un gruppo anche per esposizioni medie ponderate inferiori a 1 ppm.
Data l'elevata tossicità della sostanza e il sospetto di
cancerogenicità, i limiti di esposizione media ponderata sono stati
ridotti nel tempo da 50 ppm fino a 3 ppm in Italia e a 1 ppm negli
USA. Per ridurre le esposizioni sono state pertanto messe a punto
apparecchiature sempre più sofisticate. Comunque, per mantenere
l'esposizione al di sotto dei valori limite attuali sono necessarie le
apparecchiature di terza generazione con aspirazione localizzata, e
devono essere predisposti 20 ricambi d'aria/ora. L'ambiente
dovrebbe essere isolato e adibito solo alla sterilizzazione, e il

179
personale addetto dovrebbe restare nel locale solo per il tempo
necessario a carico e scarico dei materiali.
Formaldeide
E' un gas di odore pungente, fortemente irritante, usato in ambiente
ospedaliero per la sterilizzazione di materiali e, in soluzione
acquosa (formalina), per la disinfezione di ambienti. Nei laboratori
di anatomia patologica la formalina è largamente usata per la
fissazione di tessuti e la conservazione di pezzi anatomici. Deve il
potere sterilizzante e fissativo alla sua elevata reattività con le
macromolecole biologiche, in particolare con le proteine. La
genotossicità della formaldeide è stata dimostrata in diversi sistemi
sperimentali. Nell'animale da esperimento è risultata cancerogena
per le cavità nasali (organo di primo contatto), mentre l'evidenza di
cancerogenicità per l'uomo è limitata. Studi citogenetici nell'uomo
hanno dato risultati contrastanti. Infatti, data l'elevata reattività con
le proteine, è improbabile che la formaldeide venga assorbita.
Interessante un recente reperto di positività per un indicatore
citogenetico (micronuclei) nelle cellule della mucosa nasale di
lavoratori esposti a concentrazioni inferiori a 1 mg/m3.

Anestetici per inalazione


Per completezza si accenna qui al presunto, ma non confermato,
rischio genotossico da esposizione ad anestetici per inalazione,
sospettato in base ai risultati di alcuni studi epidemiologici che
hanno dimostrato aumentata abortività nel personale femminile di
sale operatorie. I dati sperimentali su effetti genotossici di
anestetici volatili sono risultati negativi. Effetti citogenetici nei
linfociti non sono stati dimostrati in pazienti trattati con dosi
elevate. Dei numerosi studi su indicatori citogenetici in personale
di sala operatoria, i pochi lavori positivi in esposti a concentrazioni
elevate lasciano comunque aperto il problema perché non
escludono le possibili concomitanti esposizioni a radiazioni
ionizzanti, induttrici di aberrazioni cromosomiche, e di ossido di
etilene, induttore di scambi tra cromatidi fratelli.

180
12 - Rischio da radiazioni ionizzanti
R. Fonte
Pertinenza
Il rischio derivante dall’uso di radiazioni elettromagnetiche
ionizzanti nei reparti di radiologia e medicina nucleare è ben noto.
Esso è legato alle attività di radiodiagnostica e radioterapia e
coinvolge gli operatori sanitari addetti specificamente a tali attività.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare i principali effetti delle radiazioni ionizzanti,
• elencare le attività lavorative a rischio e identificare le principali
situazioni a rischio,
• descrivere le principali misure per il contenimento del rischio da
radiazioni ionizzanti.
Le radiazioni ionizzanti
Le radiazioni ionizzanti (RI) sono onde elettromagnetiche o
particelle subatomiche capaci di ionizzare la materia. Le più
comuni radiazioni ionizzanti non corpuscolate sono rappresentate
dai raggi X usati da molti anni nella diagnostica radiologica e oggi
soprattutto nella tomografia assiale computerizzata (TAC). Le
radiazioni corpuscolate sono rappresentate, per quanto attiene al
settore sanitario, soprattutto da radiazioni beta e gamma che
conseguono all'impiego di radionuclidi quali il Tecnezio o lo Iodio
131, per procedure diagnostiche e terapeutiche. Essi comportano il
rischio di "esposizione esterna" e/o di "contaminazione interna"
legata quest'ultima, all'assorbimento e incorporamento di
radionuclidi.
La misurazione delle RI viene eseguita determinando la dose
assorbita che esprime l'energia assorbita per unità di massa; l'unità
di misura è il gray (joule per chilogrammo). Nel campo della
radioprotezione sono state inserite due ulteriori grandezze che
tengono conto una della diversa qualità delle RI (dose equivalente,
la cui unità di misura è il Sievert) e l'altra della diversa sensibilità
dei vari tessuti alle radiazioni (dose efficace).

Effetti biologici delle radiazioni ionizzanti

181
Il processo di ionizzazione può produrre un danno al DNA sotto
forma di interruzioni di una sola o di entrambe le eliche della
molecola. Tale danno, se non adeguatamente riparato, può
provocare la morte cellulare o una modificazione cellulare. Nel
primo caso, se il numero di cellule morte è sufficientemente
elevato, può conseguire una perdita di funzione grave e
clinicamente rilevabile in un tessuto od organo. Nel secondo caso,
la cellula modificata è ancora capace di riprodursi e può dar luogo,
dopo un tempo variabile, detto periodo di latenza, a una condizione
maligna di tipo neoplastico, se quella modificata è una cellula
somatica, o a un danno nella progenie se viene interessata una
cellula germinale. Gli effetti del primo tipo vengono definiti
deterministici, quelli del secondo tipo invece sono detti stocastici e
sono rappresentati dalle neoplasie e dai danni ereditari.
Effetti deterministici
Gli effetti deterministici possono conseguire (i) ad esposizioni del
corpo intero oppure (ii) ad irradiazioni parziali. Le irradiazioni
parziali possono dare luogo ad un effetto acuto (che insorge
immediatamente dopo l'irraggiamento) oppure a un effetto che
insorge più tardivamente (per esposizione a piccole dosi per molto
tempo). Quest'ultima modalità è quella che può verificarsi
nell'esposizione professionale.
L'esposizione dell'intero organismo (panirradiazione esterna o
contaminazione interna) ad un'unica alta dose di radiazioni (tra 2 e
10 Gy) dà luogo a una sindrome generalmente mortale, legata a un
danno irreversibile di vari tessuti, specie di quelli ad elevata
proliferazione cellulare. In particolare sono danneggiati (i) il
midollo osseo, a carico del quale si osserva una depressione
dell'emopoiesi con conseguente riduzione delle componenti
corpuscolate del sangue (pancitopenia) e (ii) le mucose
dell'apparato digerente, con conseguenti diarrea, emorragie
intestinali, setticemia e shock. Alle dosi più elevate si osserva un
danno del tessuto cerebrale con coma e morte.
L'irradiazione parziale con alte dosi interessa principalmente la cute
e le gonadi. Le alterazioni cutanee sono rappresentate da eritema,
bolle e desquamazione con formazione di ulcere. L'esposizione
delle gonadi a dosi di 0,1-1 Gy provoca sterilità temporanea, a dosi

182
superiori a 5 Gy si ha sterilità definitiva. Nella donna le dosi sono
superiori: a 3-4 Gy si può avere sterilità temporanea, mentre per
dosi superiori a 4-8 Gy si ha una sterilità definitiva.
Gli effetti conseguenti a irradiazione dell'intero organismo con dosi
più basse e refratte nel tempo sono caratterizzati da invecchiamento
precoce, riduzione della vita media degli esposti e alterazioni a
carico della cute, delle gonadi, del midollo osseo, del cristallino. La
cute presenta alterazioni distrofiche specie alle mani con
appianamento dei solchi delle impronte dei polpastrelli, caduta dei
peli, teleangectasie, formazione di verruche. A carico del sangue si
possono osservare leucopenia, piastrinopenia e anemia croniche di
grado più o meno elevato che si protraggono a lungo con scarsa
tendenza alla guarigione completa. L'esposizione protratta per molti
anni a dosi superiori a 0,5 Gy all'anno del cristallino può dar luogo
alla comparsa di cataratta. Tale effetto può conseguire anche in
seguito ad esposizione acuta a 2-10 Gy.
Effetti stocastici
Gli effetti stocastici, cioè di "natura statistica e casuale", delle RI si
verificano allorquando una cellula, modificata dalla ionizzazione,
conserva la capacità di dividersi, potendo così dar luogo a una
condizione maligna. Anche l'assorbimento di dosi di RI molto
basse può indurre modificazioni del DNA che costituiscono
l'evento iniziale che condurrà poi alla formazione di un clone di
cellule aventi potenzialità maligne in grado di dar luogo
successivamente alla comparsa di un tumore. La possibilità che
anche dosi bassissime di RI possano innescare una serie di eventi
cui consegue una neoplasia ha fatto ipotizzare che il rapporto dose-
effetto tra RI e neoplasia è di tipo lineare, senza soglia. I tipi di
neoplasia che con maggiore probabilità conseguono ad esposizione
cronica a RI sono in prima istanza le leucemie e i tumori cutanei. I
risultati di studi epidemiologici hanno altresì evidenziato un
aumento del carcinoma della tiroide dopo irradiazione esterna e/o
dopo contaminazione con I131. E' da ricordare infine l'aumento del
rischio di neoplasia polmonare in seguito all'esposizione per via
inalatoria a Radon, come si può verificare in miniera e, in alcune
zone particolari, anche in ambiente domestico. Ugualmente un
eccesso di neoplasie in esposti a RI è stato riscontrato per quanto
riguarda la mammella e le ossa.

183
Effetti ereditari
Gli effetti delle RI possono interessare non solamente il soggetto
esposto, ma anche i suoi figli. Essi conseguono ad un danno indotto
dalle RI sul DNA delle cellule germinali oppure all'irradiazione del
prodotto del concepimento durante la vita uterina. Gli effetti
genetici possono essere di due tipi: (i) le mutazioni a livello dei
geni (geniche), (ii) le aberrazioni cromosomiche. Le mutazioni
geniche possono essere di tipo dominante o recessivo. Nel primo
caso l'effetto si manifesta in tutti i discendenti mentre in quelle
recessive si palesa solo in una parte di essi. Le aberrazioni
cromosomiche possono essere strutturali (quali le traslocazioni o le
delezioni) o di numero (con perdita o duplicazione di un intero
cromosoma). Le conseguenze variano per gravità fino alle
malformazioni gravi con perdita di funzioni e anche alla morte
prematura. Nel caso di una esposizione del prodotto del
concepimento ancora in utero, può conseguire: (i) effetto letale
sull'embrione; (ii) malformazioni ed altre alterazioni della crescita e
della struttura; (iii) ritardo mentale; (iv) induzione di tumori
maligni, inclusa la leucemia; (v) effetti ereditari.
Personale sanitario a rischio
Il personale sanitario esposto a RI risulta essere quello che lavora
nei seguenti reparti: (i) radiologia e radioterapia, (ii) medicina
nucleare, (iii) emodinamica cardiovascolare, (iv) ortopedia (sala
gessi e sala operatoria), (v) endoscopia digestiva, (vi) endoscopia
urologica, (vii) anestesia. Può inoltre essere occasionalmente
esposto il personale sanitario che presta assistenza a pazienti
sottoposti ad accertamenti diagnostici e/o terapeutici che prevedono
l'impiego di RI.

Norme di radioprotezione
La prevenzione del rischio da RI nei suoi aspetti tecnici e sanitari
viene globalmente definita come radioprotezione. La prevenzione
dei danni di tipo deterministico viene realizzata mettendo in atto un
insieme di accorgimenti che permettano di contenere le dosi
efficaci al di sotto dei valori di soglia per la comparsa di detti
effetti. Più complessa la prevenzione degli effetti stocastici che
oggi peraltro costituisce l'obiettivo più importante della
radioprotezione. La legislazione italiana ha codificato in un insieme

184
di norme (DPR n.185 del 18 febbraio 1964) concetti, principi e dosi
massime ammissibili che devono informare la pratica della
radioprotezione.
Nel decreto viene definita zona controllata il luogo in cui esiste una
sorgente di RI ed in cui persone esposte per motivi professionali
possono ricevere una dose di radiazioni superiore a 15 mSv. Il
luogo alla periferia della zona controllata, in cui sussiste un
pericolo permanente di superamento della dose massima
ammissibile per la popolazione, viene definito come zona
sorvegliata. Il DPR definisce inoltre professionalmente esposti i
soggetti che lavorano abitualmente in zona controllata. Sono invece
definiti occasionalmente esposti i lavoratori che si trovano
occasionalmente nella zona controllata oppure che manipolano
apparecchi emittenti RI che non superano la DMA, ossia la dose
massima ammissibile, come precisato più oltre. A tale gruppo
appartiene il personale sanitario quali infermieri professionali,
ausiliarie e altri addetti, che occasionalmente svolgono compiti a
rischio quali: (i) assistenza a pazienti in quanto non collaboranti o
in sala operatoria o durante manovre endoscopiche, (ii) assistenza a
pazienti da sottoporre a radioterapia, (iii) assistenza a pazienti
sottoposti a procedure diagnostiche o a terapia con radioisotopi.
La dose massima ammissibile (DMA) è definita come "dosi di RI
che, allo stato attuale delle cognizioni, non sono suscettibili di
causare alterazioni notevoli né all'individuo nel corso della sua vita,
né alla popolazione", per le persone professionalmente esposte.
Essa è stabilita con DM del 6 giugno 1968 e corrisponde ai
seguenti valori: (i) 5 rem/anno (50 mSv/anno) per irradiazione del
corpo intero, (ii) 60 rem/anno (600 mSv/anno) per irradiazione
delle estremità, (iii) 30 rem/anno (300 mSv/anno) per irradiazione
di cute e tessuto osseo, (iv) 15 rem/anno (150 mSv/anno) per
irradiazione di altri organi, considerati separatamente, e dei
cristallini. I minori di 18 anni e le gestanti non possono essere
esposti a RI. Nuove acquisizioni, conseguenti a più recenti ricerche
su popolazioni esposte, hanno portato all'indicazione di abbassare
ulteriormente i DMA. Le attuali raccomandazioni, non ancora
recepite dalla legislazione italiana, sono riportate in tabella.

185
Limiti individuali di dose raccomandati dall'International
Commission on Radiological Protection (1990)
Limite di dose
Applicazione professionale Pubblico
Dose efficace corpo 20 mSv/anno, media 1 mSv/anno
intero su periodi definiti di
5 anni
Dose equivalente a
singoli organi
cristallino 150 mSv 15 mSv
pelle 500 mSv 50 mSv
mani e piedi 500 mSv

I dati di ciascun lavoratore esposto relativi alle dosi assorbite e ai


controlli sanitari, visita preventiva e periodiche ed esami, vanno
registrati nella scheda dosimetrica individuale e nel documento
sanitario le cui modalità di tenuta sono state codificate dal DM n.
449 del 13 luglio 1990.
La determinazione della dose di RI assorbita da ciascun lavoratore
esposto è di fondamentale importanza ai fini della radioprotezione.
I dosimetri più comunemente impiegati sono i dosimetri a pellicola
sensibile (film-badge) che sfruttano il principio dell'annerimento
del film provocato dal passaggio della radiazione.

Misure per il contenimento del rischio


Gli aspetti operativi della radioprotezione sono diversi a seconda
degli ambienti di lavoro e delle lavorazioni svolte. Valgono
comunque alcune misure generali per ridurre l'esposizione, quali
aumentare la distanza dalla sorgente di radiazioni, diminuire il
tempo trascorso vicino alla sorgente e infine l'adozione di mezzi di
protezione adeguati al tipo di radiazioni.
Nel caso di rischio di irradiazione esterna quale l'assistenza di
pazienti non collaboranti che devono essere sottoposti ad esami o a
terapia, l'infermiere deve indossare il grembiule ed i guanti di
protezione piombati o collocarsi dietro uno schermo protettivo,
cercare di evitare il fascio diretto dei raggi, stare il più possibile
lontano dal paziente. Nel caso di esami radiologici su neonati è

186
necessario fare sostenere il paziente dai genitori o, in caso di
impossibilità, ricorrere ad apparecchiature quali amache e bretelle
di sospensione.
Nel caso di assistenza a pazienti che hanno ricevuto radionuclidi a
scopo diagnostico o terapeutico, specie nel caso di impiego di
preparati di elevata attività, le misure cui attenersi per ridurre
l'esposizione sono l'uso di guanti di protezione durante la
manipolazione di liquidi biologici e degli indumenti personali e
della biancheria, la raccolta degli escreti con opportuni
accorgimenti, la delimitazione di un'area di rispetto intorno al letto
del paziente, la riduzione al minimo dei tempi di assistenza.

187
13 - Rischio da radiazioni non ionizzanti
R. Fonte
Pertinenza
Il rischio derivante dall’uso di radiazioni non ionizzanti è legato
alle attività sanitarie che prevedono l’impiego di attrezzature che
generano questo tipo di radiazioni (quali ad esempio radarterapia,
fototerapia, bisturi al laser). Il rischio coinvolge gli operatori
sanitari addetti specificamente a tali attività.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare i principali effetti delle radiazioni non ionizzanti,
• elencare le attività lavorative a rischio,
• descrivere le principali misure per il contenimento del rischio da
radiazioni non ionizzanti.

Introduzione
Le radiazioni non ionizzanti sono radiazioni elettromagnetiche che
possiedono energia inferiore a 12 eV, livello minimo di energia
necessario a produrre ionizzazione della materia. Tali radiazioni
possiedono peraltro energia sufficiente a produrre eccitazione degli
elettroni periferici degli atomi. A tale tipo di radiazioni
appartengono le radiofrequenze (RF), le microonde (microwave,
MW) e le radiazioni ultraviolette (UV) che trovano una vasta area
di applicazione in medicina.

Rischio da radiofrequenze e da microonde


Le radiofrequenze (RF) e le microonde (MW) sono radiazioni non
ionizzanti poste oltre l'infrarosso, con frequenze comprese fra 100
kHz e 300 GHz. Fino a 300 MHz le radiazioni sono definite
microonde, oltre tale limite radiofrequenze.
Principali impieghi e personale a rischio
Gli impieghi e, conseguentemente, le situazioni a rischio in ambito
sanitario sono numerosi. L'attività lavorativa che ancora oggi
condiziona più frequentemente l'esposizione è la diatermia, cioè il
riscaldamento di tessuti superficiali sfruttando l'effetto termico
delle RF (marconiterapia) o delle MW (radarterapia). Usualmente
l'assistenza ai pazienti che ricorrono a tale terapia è svolta da

188
tecnici di radiologia o da fisioterapisti, più raramente vi sono
addette le infermiere professionali. Ulteriori usi in campo sanitario
delle radiofrequenze, delle quali si sfrutta l'effetto termico, sono
l'ipertermia, impiegata come coadiuvante in alcuni protocolli
terapeutici dei tumori, nel ripristino della temperatura corporea
dopo ibernazione e, infine, nel riscaldamento rapido di sangue e
tessuti, specie in occasioni di trapianto d'organo. Infine le
radiofrequenze vengono impiegate nella diagnostica per immagini
(la RMN impiega RF di particolare frequenza in campi magnetici
statici).
Effetti biologici delle RF e delle MW
Gli effetti delle RF e delle MW dipendono dalla frequenza della
radiazione, dalla durata e dalle condizioni di esposizione, cioè da
come l'organismo od il singolo organo vengono esposti al campo
elettromagnetico. Gli effetti biologici delle RF e delle MW
conseguono principalmente al loro effetto termico, meno noto sono
gli effetti non termici. I risultati degli studi circa gli effetti clinici
condotti sul personale esposto a RF e MW sono piuttosto
controversi. I principali quadri patologici conseguenti all'effetto
termico interessano il cristallino e le gonadi maschili. A carico del
cristallino si può osservare accelerata opacizzazione fino
all'insorgenza di cataratta. Le conseguenze a livello delle gonadi
maschili, particolarmente sensibili agli aumenti di temperatura,
sono soprattutto a carico della spermatogenesi con conseguente
ipospermia fino alla completa sterilità. I danni conseguenti agli
effetti non termici delle RF e delle MW sono rappresentati
principalmente dalla cosiddetta "sindrome neurastenica",
caratterizzata da debolezza, stancabilità, insonnia, bradicardia,
labilità pressoria. Sono stati segnalate inoltre alterazioni del sistema
ematico e di quello immunitario. Non dimostrata con certezza
l'azione teratogena e cancerogena ipotizzata in passato.
Misure per contenere il rischio
Le misure idonee a ridurre i rischi conseguenti all'impiego di tali
radiazioni sono fondamentalmente legate al controllo della sorgente
che deve obbedire alle norme di omologazione ed essere dotata
delle prescrizioni di sicurezza nonché opportunamente schermata.
Lo spazio circostante la sorgente deve essere delimitato. Ulteriori
misure per contenere il rischio consistono nella ridurre al minimo

189
dei tempi di esposizione, nella riduzione a zero con l'apposita
manopola della potenza prima di manovrare l'applicatore,
nell'evitare l'esposizione diretta al fascio, nell'allontanarsi quanto
più possibile dalla sorgente.

Rischio da radiazioni ultraviolette


Le radiazioni ultraviolette (UV), normalmente presenti nella luce
solare e responsabili delle scottature da questa provocate, sono
radiazioni non ionizzanti di lunghezza d'onda (l) compresa tra 400 e
145 nm. In particolare si distinguono tre tipi di UV a seconda della
lunghezza d'onda: UV-A (l tra 400 e 315 nm), UV-B (l tra 315 e
280 nm) e, infine, gli UV-C (l tra 280 e 145 nm).
Principali impieghi e personale a rischio
In campo sanitario le radiazioni UV trovano applicazione per la
sterilizzazione (lampade germicida) e per la fototerapia.
La lampada germicida è impiegata nella sterilizzazione dell'aria di
ambienti che richiedono una certa asetticità (quali le sale di dialisi,
le sale sterili, le sale operatorie, i centri ustionati, le unità di terapia
intensiva e degli impianti di condizionamento). Le lampade sono
inoltre impiegate nella sterilizzazione di liquidi biologici (sieri,
vaccini, plasma), nella disinfezione/sterilizzazione di oggetti
(contenitori di materiale di medicazione, poppatoi), dell'acqua e
degli stabulari.
La fototerapia è impiegata nella terapia di numerose affezioni
dermatologiche e di tipo internistico. Nella psoriasi, nella vitiligo e,
unitamente ad agenti fotosensibilizzanti, nella terapia di tumori
cutanei la fototerapia è impiegata per cercare di indurre risposte
protettive. Nell'acne e nell'herpes simplex l'impiego di tali
apparecchiature è legato al tentativo di sfruttarne l'effetto
battericida. Infine la fototerapia è impiegata per i suoi effetti
metabolici nel trattamento di alcune patologie quali il rachitismo
(per la sua azione nella sintesi della vitamina D) e in altre
condizioni morbose quali l'ittero neonatale (per modificare la
bilirubina in un derivato idrosolubile e quindi più facilmente
eliminabile). Inoltre le radiazioni UV sono impiegate per accelerare
il consolidamento di fratture ossee. Infine le radiazioni UV di

190
particolari lunghezze d'onda trovano impiego in laboratorio per
apparecchiature diagnostiche (fluorimetri, spettrofotometri).
Effetti biologici delle radiazioni UV
Gli effetti dell'esposizione a radiazioni UV di elevata intensità
conseguono ad un meccanismo di tipo termico superficiale in
quanto le UV sono dotate di scarso potere di penetrazione
all'interno dei tessuti. Pertanto gli effetti dell'esposizione sono
fondamentalmente a carico della cute e dell'occhio con danni a
breve e a lungo termine.
A livello cutaneo si possono osservare vari tipi di lesioni, in
rapporto all'intensità e alla durata dell'esposizione, che vanno
dall'eritema di vario grado con possibile necrosi tissutale
all'ipercheratosi e all'iperpigmentazione per incremento della
produzione di melanina fino al cancro della cute, per esposizioni
intense e prolungate.
A livello oculare i principali effetti sono: (i) congiuntivite e
fotocheratite con sensazione di corpo estraneo, edema,
arrossamento e ulcerazioni corneali, (ii) opacità lenticolari fino alla
cataratta, per esposizione prolungata a UV-B. Meno probabili sono
i danni a carico della retina. Da segnalare infine che la
contemporanea esposizione ad altri tossici o la concomitante
assunzione di farmaci possono agire da fotosensibilizzanti e
conseguentemente aumentare la probabilità di insorgenza di danni.
Misure per contenere il rischio
Le principali misure per contenere adeguatamente i rischi da UV
nel personale sanitario consistono essenzialmente nel non esporre i
soggetti con ridotta resistenza ai danni, in virtù di una maggiore
suscettibilità per difetti congeniti o acquisiti (albini, soggetti affetti
da porfiria, soggetti che assumono farmaci) o per alterazioni oculari
recidivanti o per lesioni cutanee di tipo cronico. E' inoltre
necessaria l'adozione di adeguati sistemi di protezione ambientale
(quali schermature delle sorgenti di UV) e di protezione personale
(quali occhiali a lenti polarizzate, scure e a vetri spessi in grado di
assorbire gli UV-A e gli UV-B, guanti, indumenti).

Rischio da impieghi sanitari del laser

191
Il laser (acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation) è una sorgente artificiale di normale luce visibile
composta da un raggio monocromatico, concentrato e le cui onde
sono in accordo di fase. Una tale radiazione possiede una elevata
energia che è possibile concentrare in un punto ottenendo un effetto
termico notevole. Esistono differenti tipi di laser: a materiale attivo
di emissione solido, gassoso o liquido. La potenza associata al
raggio laser può variare da qualche centinaia di microwatts a valori
di gigawatts.
Principali impieghi e personale a rischio
Il laser trova impiego crescente in ambito medico. In particolare la
chirurgia, con l'impiego di bisturi al laser, sfrutta la possibilità di
concentrare in un'area molto ristretta una notevole energia,
permettendo di operare con elevata precisione. Tali apparecchiature
hanno pertanto la maggior diffusione in alcune specialità
chirurgiche quali l'oculistica, la dermatologia, la chirurgia generale,
la neurochirurgia, l'otorinolaringoiatria, la chirurgia endoscopica in
gastroenterologia e pneumologia. Conseguentemente risultano
esposti ai rischi connessi ai laser i soggetti presenti in sala
operatoria laddove vengono utilizzati bisturi che sfruttano il
principio del laser (laser a CO2), anche per effetto della riflessione
del raggio da parte degli strumenti chirurgici metallici. Parimenti
esposti sono gli endoscopisti che utilizzano il fascio laser per il
trattamento di lesioni in cavità.
Effetti biologici delle radiazioni da laser
I danni conseguenti alla esposizione alle radiazioni emesse dai laser
sono fondamentalmente legati all'effetto termico e interessano
principalmente l'occhio e la cute. Gli effetti a carico dell'occhio
dipendono in gran parte dalle caratteristiche del laser emettitore e, a
seconda della lunghezza d'onda del raggio emesso, possono
interessare, oltre il segmento anteriore, anche la retina e la coroide.
A carico del segmento anteriore si possono osservare:
cheratocongiuntivite e opacità del cristallino fino alla cataratta. I
danni retinici, particolarmente gravi quando è interessata la fovea,
sono caratterizzati da ustioni di diverso grado fino alla formazione
di microemorragie e aderenze vitreo-retiniche. A carico della cute i
danni vanno dall'eritema alla bolla fino alla carbonizzazione del
tessuto.

192
In ragione della loro pericolosità i laser sono stati classificati
dall'OMS in quattro categorie: (i) laser inoffensivi, intrinsecamente
o in virtù del dispositivo di utilizzazione, (ii) laser a basso rischio
(emissione continua, potenza < 1 mW) per i quali la protezione
dell'occhio è assicurata dal riflesso di chiusura pupillare, (iii) laser
pericolosi in caso di visione diretta, ma con energia insufficiente a
provocare danni per riflessione diffusa (emissione continua,
potenza > 1mW), (iv) laser ad alto rischio, con energia sufficiente a
provocare danni per riflessione.
Misure per contenere il rischio
Ai fini della prevenzione dei rischi da laser è necessario che non siano
esposti soggetti maggiormente suscettibili in conseguenza di menomazioni
in atto a carico dell'occhio. La protezione ambientale del rischio si attua
delimitando le zone in cui viene usato il laser, limitando l'impiego di tali
strumenti alle sole persone autorizzate, eliminando le superfici riflettenti nel
locale in cui viene utilizzato il laser oppure evitando di indirizzare il fascio
su superfici riflettenti. Inoltre è necessaria la schermatura del raggio.
Fondamentale importanza riveste infine la protezione oculare che si realizza
mediante l'uso di lenti, adeguate al tipo di laser usato, che garantiscano una
protezione anche laterale.

193
14 - Rischio da rumore
G. Catenacci
Pertinenza
Il rischio da rumore, pressoché ubiquitario in ogni attività
industriale, è quasi assente nell’ambiente ospedaliero. Esistono
tuttavia alcune attività che si svolgono in ambienti rumorosi
(lavanderie, centrali termiche e di condizionamento) e possono
quindi comportare un rischio per la salute degli addetti.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• definire il suono ed i principali parametri fisici che lo
caratterizzano,
• illustrare i principali effetti biologici del rumore,
• elencare le situazioni lavorative a rischio in ambiente ospedaliero,
• descrivere le principali misure per la prevenzione del rischio.

Il suono ed il rumore
Il suono puro è un’onda di oscillazione della pressione di un mezzo
elastico (solido, liquido, gassoso) generata dalla vibrazione di un
corpo solido (sorgente sonora) propagantesi in tutte le direzioni. I
parametri fisici fondamentali del suono sono: (i) la frequenza
(numero di vibrazioni della sorgente sonora nell'unità di tempo)
espressa in cicli/secondo o Hertz, (ii) la pressione sonora misurata
in Pascal, (iii) l'intensità sonora misurata in Watt/m2. L'intensità
sonora è direttamente proporzionale alla pressione sonora e
inversamente proporzionale alla densità del mezzo di propagazione
ed alla velocità del suono.
Poiché le variazioni di pressione sonora (e quindi di intensità) che
interessano l'udito umano sono comprese in un ambito vastissimo e
si dovrebbero quindi utilizzare, per misurarle, scale con migliaia di
suddivisioni, si esprimono abitualmente tali grandezze in valori
relativi cioè come rapporto tra la pressione (o intensità) misurata
ed una pressione o intensità di riferimento (10-12 Watt/m2)
corrispondente alla più piccola intensità percepibile dall'orecchio
umano a 1000 Hz di frequenza. Il logaritmo in base 10 del rapporto
tra intensità sonora reale ed intensità di riferimento è definito

194
“bell”. Come unità di misura del livello di intensità di suono si usa
un sottomultiplo del “bell” ossia il decibel (dB).
I suoni puri o toni (ad esempio quelli prodotti da sorgenti quali i
diapason) sono rari in natura. Più numerosi sono i suoni composti
da un tono fondamentale e da un certo numero di altri toni. Da un
punto di vista fisico il rumore può essere definito come mescolanza
caotica di suoni di frequenza e intensità diverse; dal punto di vista
psicologico per rumore si intende qualsiasi fenomeno acustico
sgradevole. I rumori presenti nel mondo esterno e in ambito
lavorativo sono definiti: (i) “stabili” quando hanno variazioni
trascurabili di livello, (ii) “fluttuanti” quando presentano variazioni
continue e riconoscibili, (iii) “intermittenti” quando sono
caratterizzati da innalzamenti periodici di livello, (iv) “impulsivi”
quando sono costituiti da impulsi di energia acustica di durata
inferiore ad un secondo.
Gli strumenti con cui abitualmente si misura il rumore si chiamano
fonometri; con essi è possibile quantificare i livelli sonori in
decibel ed eseguire una misura della intensità suddivisa a seconda
delle frequenze presenti nel fenomeno sonoro (in pratica il
fonometro rileva la pressione sonora reale, la rapporta a quella di
riferimento e fornisce la lettura in decibel). La gamma di misura di
un fonometro è compresa tra 24 dB e 140 dB per un intervallo di
frequenza tra 31 e 12.500 Hz. Un fonometro di precisione può
misurare il livello sonoro equivalente (leq) in un intervallo
temporale, dove il leq esprime il livello sonoro producente la stessa
energia sonora prodotta dal rumore effettivo nell'arco di tempo
considerato.

Effetti biologici del rumore


Il rumore, in dipendenza essenzialmente della sua intensità, può
avere sull'organismo umano effetti specifici (che interessano
l'organo dell'udito) ed effetti aspecifici (che coinvolgono altri
organi e/o apparati).
Effetti specifici del rumore
A livello dell'orecchio umano la sensazione uditiva deriva dalla
trasformazione di un segnale meccanico in un segnale elettrico;
l'energia sonora trasmessa dalle vibrazioni della membrana
timpanica e dalla catena degli ossicini dell'orecchio medio ai liquidi

195
dell'orecchio interno (coclea) provoca eccitazione delle cellule
neurosensoriali dell'organo del Corti che trasmettono gli impulsi
sonori alla corteccia cerebrale. La soglia di percettibilità di un
suono da parte dell'orecchio umano si situa teoricamente a zero
decibel con aumento graduale della percezione sonora con
l'aumentare della intensità fino ad un limite (120 dB), raggiunto il
quale essa diventa insopportabile e dolorosa. Dato che l'apparato
uditivo umano può percepire frequenze da 20 a 20.000 Hertz,
l'intervallo tra 0 e 120 dB con tali limiti frequenziali è dunque
l'ambito della potenzialità uditiva dell'uomo. Solo la parte di campo
uditivo comprendente le frequenze da 250 a 3.000 Hz corrisponde
alla zona di percezione del linguaggio parlato. Nei giovani la soglia
di udibilità è situata in prossimità di zero dB, ma con il progredire
dell'età il limite di soglia si eleva gradatamente a cominciare dai
toni di frequenza maggiore (presbiacusia). Dopo i 60 anni
l'invecchiamento naturale delle strutture acustiche può coinvolgere
il campo di frequenza della percezione del linguaggio parlato.
Una esposizione a rumore di durata limitata nel tempo (ad esempio
le 8 ore di un turno lavorativo) può causare un innalzamento
temporaneo della soglia uditiva che ritorna normale dopo un
periodo di riposo acustico. Un’esposizione continuata nel tempo a
livelli di rumore superiori ad 80 dB può provocare, agendo come
causa diluita nel tempo, un innalzamento permanente ed
irreversibile della soglia uditiva (ipoacusia). Tale ipoacusia, legata
a lesioni degenerative delle strutture nervose dell'organo di
percezione (organo del Corti), bilaterale, più o meno simmetrica,
nella sua fase iniziale è caratteristicamente localizzata alle
frequenze 4.000- 6.000 Hertz, con estensione successiva verso le
frequenze più alte e più basse e interessamento delle frequenze
coinvolte nella percezione della voce di conversazione. Persistendo
l'esposizione (solitamente professionale) ad elevata rumorosità il
danno acustico è progressivo. Qualora l’esposizione cessi il danno
rimane stazionario, ad eccezione della modica componente
peggiorativa legata all'età e all'ormai inevitabile carico acustico
della vita quotidiana (quale quello derivante dal traffico). Nei
lavoratori esposti a rumore l'esame utilizzato per il controllo
periodico della capacità uditiva è l’audiometria tonale consistente
nella presentazione al soggetto, per via aerea (cuffia) e per via
ossea (diapason appoggiato sull'osso mastoideo), di una serie di

196
toni puri di diversa intensità a frequenza prefissata (250, 500,
1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000, 8.000 Hz).
Effetti aspecifici del rumore
Oltre al danno uditivo specifico il rumore può produrre
sull'organismo umano diversi effetti sfavorevoli a carico di altri
organi e apparati, la cui presenza è peraltro discussa e ritenuta
variabile in rapporto sia alle caratteristiche del fenomeno sonoro
che a quelle del soggetto esposto. Sono ascritti all'azione del
rumore alterazioni del ritmo cardiaco e della pressione arteriosa,
fenomeni di vasocostrizione periferica, modificazioni della
secrezione gastrica, alterazioni della mobilità gastroduodenale,
stimolazione della secrezione ghiandolare, effetti neuropsichici da
sindromi irritative e/o depressive. Al di sotto del livello di intensità
sonora considerato "soglia" per l'effetto patologico specifico
sull'apparato uditivo (80 dB), l'esposizione a rumore può
condizionare fenomeni di “annoyance” (disturbo) con alterazioni
della performance psico-fisica, alterazioni della concentrazione,
della quiete, del sonno.

Il rischio da rumore in ospedale


Il problema del rumore in ambiente ospedaliero presenta un duplice
aspetto. Da un lato una limitata serie di operatori (quali addetti ai
laboratori di meccanica e falegnameria, manutentori, conduttori di
impianti tecnici, addetti alla lavanderia), esercitando
continuativamente lavorazioni nel corso delle quali è possibile la
presenza dell'inquinante a livelli anche elevati, risulta esposta a
rischio specifico da rumore (ipoacusia). Questi lavoratori devono
essere sottoposti a sorveglianza igienico-sanitaria a norma del
decreto legislativo n. 277 del 15 agosto 1991, che prevede la
misura dei livelli di inquinamento sonoro negli ambienti di lavoro e
la definizione dei livelli di esposizione giornaliera dei lavoratori e,
ove tali livelli risultino uguali o superiori ad 80 dB, l’attuazione di
una serie di misure preventive e di sorveglianza sanitaria. Il
secondo aspetto che caratterizza la presenza del rumore in ambiente
ospedaliero consiste nel fatto che emissioni sonore esterne (più
frequentemente) e interne possono disturbare la quiete ed il riposo
particolarmente necessari soprattutto in presenza di pazienti ad alto
rischio. Esistono limiti di livello sonoro diurno e notturno proposti
a livello nazionale e internazionale nell'intento di evitare i citati

197
fenomeni di disturbo; tali limiti ammissibili variano mediamente tra
i 25 e 45 decibel per il periodo diurno e tra i 15 e 35 decibel per
quello notturno.

Prevenzione degli effetti uditivi del rumore


La prevenzione degli effetti uditivi del rumore in ambito
professionale si può distinguere in prevenzione primaria e
prevenzione secondaria. La prevenzione primaria mira alla
eliminazione integrale o parziale del fattore di rischio; essa è una
prevenzione essenzialmente tecnica che va esercitata a livello
ambientale con estrinsecazione: (i) sulle macchine o sugli impianti
sorgenti di rumorosità (nella fase di progettazione degli stessi, nella
fase di applicazione di tutte le migliori tecniche atte a ridurne
l'emissione sonora a livelli non pericolosi), (ii) sulla trasmissione
del suono dalle sorgenti all'ambiente mediante isolamento delle
macchine o di parti di esse, mediante uso di smorzatori e/o
dissipatori di energia (ad esempio basamenti elastici), mediante uso
di pannelli fonoassorbenti atti all'eliminazione del riverbero
acustico.
Nella impossibilità di eliminare il fattore di rischio, la prevenzione
secondaria intende evitare la configurazione del rischio ipoacusia.
Anche in questo caso la prevenzione è in primo luogo di tipo
tecnico e si estrinseca sulla ricezione dell'energia sonora da parte
del soggetto esposto alla stessa: (i) con la protezione integrale
dell'operatore (mediante l'isolamento delle postazioni di comando
degli impianti e/o delle macchine o comunque mediante
l'isolamento dei luoghi abituali di stazionamento del personale
addetto agli stessi), (ii) con la protezione parziale dell'operatore,
mediante l'imposizione allo stesso di protezioni auricolari (caschi,
cuffie, inserti), (iii) con la riduzione dei tempi di esposizione
dell'operatore al rumore in dipendenza della intensità dello stesso,
(iv) con l'accurata selezione medico specialistica del personale,
intesa ad evitare l'esposizione a rischio di soggetti particolarmente
predisposti a subire l'azione lesiva del rumore.

198
15 - Rischio da vibrazioni
G. Catenacci
Pertinenza
La rilevanza del rischio da vibrazioni in ambito ospedaliero è
molto modesta in quanto il numero di soggetti esposti è limitato a
poche persone (meccanici addetti alla manutenzione delle
apparecchiature sanitarie, operatori dei reparti ortopedici ed
odontoiatrici) il cui tempo di applicazione nell'uso di strumenti
vibranti è molto contenuto. Inoltre le caratteristiche tecniche degli
utensili impiegati (alimentazione elettrica, impugnature
ergonomiche in materiali adatti) condizionano fenomeni vibratori
caratterizzati da scarsa lesività.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• definire il fenomeno vibratorio ed i principali parametri fisici che
lo caratterizzano,
• illustrare gli effetti biologici delle vibrazioni,
• elencare le situazioni lavorative a rischio,
• descrivere le principali misure per la prevenzione del rischio da
vibrazioni.

La vibrazione
Si intende per vibrazione il movimento oscillatorio di una massa
intorno ad un punto di riferimento. I parametri principali che la
contraddistinguono sono: (i) la frequenza (numero di oscillazioni
della massa nell'unità di tempo, espressa in cicli/secondo o Hertz),
(ii) l'ampiezza di spostamento della massa (espressa in mm o cm),
(iii) la velocità (espressa cm/sec o m/sec) e (iv) l’accelerazione
(ossia la variazione nel tempo della velocità, espressa in cm/sec2 o
m/sec2). La quantificazione di un fenomeno vibratorio al fine di
valutarne il possibile effetto sull'organismo umano viene effettuata
mediante la misura di frequenza e accelerazione. Questa misura è
effettuata utilizzando appositi trasduttori di vibrazione
(accelerometri) in grado di trasformare i parametri vibratori in
segnali elettrici.

Effetti biologici delle vibrazioni

199
In base alla loro frequenza le vibrazioni si possono suddividere in:
(i) vibrazioni a bassa frequenza (fino a 2 Hertz) che possono dare
luogo a chinetosi (mal d’auto, mal di mare) e disturbi della
funzione vestibolare dell'equilibrio, (ii) vibrazioni a media
frequenza (da 2 a 20 Hertz) che possono dare fenomeni di
"risonanza" a carico dell'intero corpo o di singoli organi con
disturbi di varia entità a carico del sistema nervoso centrale o dei
singoli apparati (precordialgie, difficoltà digestive, dolori rachidei),
(iii) vibrazioni a elevata frequenza (oltre i 20 Hertz) che provocano
alterazioni localizzate a parti o segmenti dell'apparato
osteoarticolare e muscolotendineo degli arti. Le vibrazioni possono
interessare dunque il corpo umano nella sua totalità o parti di esso.
Quest'ultima evenienza consegue all'uso di strumenti vibranti a
movimento percussorio e/o rotatorio (quali ad esempio perforatrici,
martelli pneumatici e trapani).

Il rischio da vibrazioni
Il rischio da vibrazioni riguarda soprattutto l’uso di strumenti
vibranti (impugnati o sorretti dagli arti superiori), il cui moto
vibratorio interessa il segmento spalla-braccio-avambraccio-mano
coinvolto nel loro uso. In tal caso gli effetti specifici delle
vibrazioni consistono in lesioni osteo-articolari ai capi ossei dei
segmenti interessati (artrosi da vibrazioni) e in sindromi da
vasospasmo periferico accessuale prevalentemente localizzato alle
dita delle mani con esclusione del pollice (fenomeno del dito
bianco).
Lo scatenamento del vasospasmo può essere generato, oltre che dal
fenomeno vibratorio, anche dal freddo o dal contatto con acqua
fredda. Persistendo l'esposizione la sintomatologia vascolare
funzionale (vasospasmo temporaneo) può dare luogo a vere e
proprie vasculopatie su base organica.

Il rischio da vibrazioni in ospedale


In ambito ospedaliero un’esposizione a rischio da vibrazioni
localizzate si configura, oltre che per gli occupati nei servizi tecnici
e manutentivi (che possono utilizzare trapani, avvitatori ed altri
strumenti vibranti), anche per gli addetti alle sale gessi dei reparti
ortopedico-traumatologici. In questo caso il rischio è legato all’uso
di seghe per l'ablazione degli apparecchi gessati di contenimento.

200
Gli strumenti utilizzati in tali operazioni generano vibrazioni di
frequenze comprese tra 250 e 800 Hertz con accelerazioni intorno
ai 2 m/sec2. Il rischio connesso all'uso dell'utensile vibrante è
funzione diretta del tempo di applicazione nella specifica
mansione. L’impiego di trapani a micromotore o a turbina in
odontoiatria determina un’esposizione a vibrazioni di elevata
frequenza (oltre i 1.000 Hertz) e può provocare fenomeni di
alterazione reversibile della sensibilità cutanea alle dita delle mani
(disestesie, parestesie).

Prevenzione e normativa
La prevenzione degli effetti dannosi si può distinguere in
prevenzione primaria e prevenzione secondaria.La prevenzione
primaria si basa essenzialmente sull'applicazione di misure di tipo
tecnico quali l'isolamento delle sorgenti vibratorie o l'installazione
di sistemi di smorzamento totale o parziale delle vibrazioni a livello
dei basamenti delle macchine. Tali sistemi sono basati sul principio
che l'insieme macchina-isolatore trasmette all'ambiente una forza
vibratoria notevolmente ridotta rispetto a quella trasmessa dalla
sola macchina.
Relativamente alle misure di prevenzione secondaria, nel caso di
vibrazioni localizzate è stata tentata l'adozione di mezzi di
protezione individuale consistenti in speciali impugnature o in
guanti forniti di particolari imbottiture. Il DPR 303 del 19 marzo
1956 (articolo 33, voce 48: vibrazioni e scuotimenti) prescrive
l'obbligo di visita medica preventiva e di visite mediche periodiche
annuali per lavoratori che impiegano strumenti ad aria compressa o
ad asse flessibile. La visita medica preventiva dovrà essere mirata
alla evidenziazione di patologia osteoarticolare localizzata ai capi
ossei del sistema mano-avambraccio-braccio-spalla e di alterazioni
funzionali e/o anatomiche vascolari degli arti superiori. Gli
accertamenti strumentali si basano sull’esecuzione di un esame
oscillografico e pletismografico del tratto distale degli arti superiori
(prima e dopo stimolo vibratorio o termico) e sull’eventuale
esecuzione di un esame radiologico. La visita periodica annuale
prevede l’esecuzione della pletismografia agli arti superiori (prima
e dopo stimolo specifico vibratorio o termico), la doppler
sonografia dell'arcata palmare e delle arterie digitali con test da

201
freddo, l’esame radiografico in caso di sospetto clinico di processi
artrosici da effettuarsi comunque ogni tre/quattro anni.

202
16 - Rischio da microclima
G. Catenacci
Pertinenza
Le variazioni delle caratteristiche climatiche di un ambiente
confinato si ripercuotono sui soggetti in esso stazionanti in stretta
relazione alle attività in corso di svolgimento (riposo, lavoro
leggero, medio, pesante). Nell'ambito ospedaliero, al di fuori di
situazioni particolari (quali ad esempio quelle presenti nelle sale
operatorie), i problemi microclimatici consistono nella necessità di
realizzare situazioni termoigrometriche atte ad assicurare a degenti
ed operatori sanitari condizioni di comfort termico.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• definire il microclima ed i parametri fisici che lo caratterizzano,
• illustrare i principali meccanismi termoregolatori,
• definire le possibilità di utilizzo di alcuni indicatori di rischio da
microclima.

Introduzione
Le variazioni delle caratteristiche climatiche di un ambiente
confinato di vita o lavoro (temperatura dell'aria, calore radiante,
velocità dell'aria, umidità) si ripercuotono sui soggetti in esso
presenti e sono in stretta relazione con il dispendio di energie
dovuto alle attività che i soggetti stessi svolgono (riposo, lavoro
leggero, medio, pesante). Una situazione di benessere termico
(comfort termico) prevede un equilibrio tra la quantità di calore
prodotta dall'organismo umano (calore endogeno legato al
dispendio energetico) e le quantità di calore assunte dall'ambiente o
cedute all'ambiente attraverso i diversi meccanismi di
termoregolazione. Allorché il bilancio termico diventa positivo (o
negativo) intervengono i meccanismi termoregolatori di cui
l'organismo umano dispone, al fine di mantenere la sua temperatura
entro i limiti compatibili con le proprie funzioni vitali. L'impegno
esasperato di tali meccanismi (come può avvenire in particolari
ambienti lavorativi in presenza ad esempio di importanti fonti di
calore) dà luogo ad una situazione di stress termico. L'insorgenza di
questa situazione può preludere allo sviluppo di veri e propri

203
processi patologici (ad esempio il colpo di calore), se l'esposizione
non viene limitata nel tempo. Un impegno più modesto dei
meccanismi di termoregolazione può invece dare luogo a
sensazioni fastidiose dal punto di vista termoigrometrico che
determinano situazioni di discomfort termico (sensazione di caldo o
molto caldo), nella genesi delle quali la sensibilità soggettiva
riveste sempre un ruolo importante.
Al di fuori di situazioni particolari (ad esempio dovute alle
condizioni microclimatiche delle sale operatorie) il problema del
microclima in ospedale consiste nella correzione di possibili
situazioni di disagio termico. Ciò è possibile mediante
realizzazione di situazioni termoigrometriche atte ad assicurare sia
ai degenti che agli operatori sanitari condizioni di comfort termico.

Il microclima
L'insieme dei vari parametri climatici di un ambiente confinato si
definisce microclima. La presenza dell'uomo in tale ambiente
comporta una stretta interdipendenza tra il dispendio energetico
connesso all'attività svolta (fonte di produzione di calore endogeno)
e le caratteristiche microclimatiche ambientali. Tale relazione è
chiamata "equazione del bilancio termico". Secondo tale equazione
la somma di: (i) calore endogeno, (ii) quantità di calore assorbito o
ceduto dall'organismo umano all'ambiente (per conduzione,
convenzione e irraggiamento), (iii) quantità di calore eliminata per
evaporazione deve essere uguale a zero per mantenere uno stato di
omeotermia.
I complessi fenomeni metabolici deputati alla produzione di
energia nell'organismo umano si traducono in energia meccanica
solo per il 20% mentre il restante 80% viene trasformato in energia
calorica. In condizioni di attività ciò comporterebbe un progressivo
aumento della temperatura. Poiché l’organismo tollera un aumento
massimo di temperatura interna di 1,2°C è necessario che avvenga
una continua dispersione del calore prodotto in modo da evitare il
suo riscaldamento.

Scambi di calore e parametri microclimatici

204
L’organismo umano può ricevere calore dall'ambiente attraverso i
meccanismi di conduzione, convezione e radiazione e può
eliminare calore attraverso l'evaporazione del sudore.
La quantità di calore scambiata dall'organismo umano per
conduzione (cioè per contatto diretto con superfici fredde o calde) è
ritenuta trascurabile in ambito lavorativo.
Gli scambi per convezione (cioè per contatto tra la superficie
corporea e l'aria circostante) dipendono dalla temperatura e dalla
velocità dell'aria stessa, che possono essere misurati
strumentalmente. La temperatura dell'aria si misura in gradi
centigradi con termometri a mercurio. La velocità dell'aria (in metri
al secondo) viene misurata per mezzo di apparecchi denominati
anemometri (consistenti essenzialmente in lamine messe in
rotazione dalla pressione dinamica dell'aria) o per mezzo di uno
strumento più complesso denominato catatermometro a filo caldo
(che misura la quantità di corrente elettrica necessaria a mantenere
riscaldato un filo di platino).
Per la quantificazione degli scambi di calore radiante tra la
superficie corporea e le superfici ambientali è necessario conoscere
la temperatura del globotermometro (consistente in una sfera cava
di rame di 15 cm di diametro annerita all'esterno, nel cui interno è
inserito un termometro a mercurio) che permette il calcolo della
temperatura radiante media.
L'eliminazione di calore dal corpo umano per evaporazione
(evaporazione del sudore) costituisce il più efficace meccanismo di
dispersione termica. La quantità di calore ceduta dipende, oltre che
dalla superficie corporea disponibile all'evaporazione, anche
dall’umidità dell’aria che si ricava utilizzando uno strumento
chiamato igrometro, composto da un termometro a mercurio a
bulbo secco (che fornisce la temperatura dell'aria) e da un
termometro a mercurio a bulbo umido (che fornisce un altro valore
di temperatura, solitamente inferiore al primo). Attraverso scale
opportune si può risalire alla misura dell'umidità relativa dell'aria
(espressa in %), alla pressione parziale del vapor acqueo (ossia la
pressione di vapor d'acqua necessaria a saturare l'aria, espressa in

205
mmHg o millibar) ed al cosiddetto “punto di rugiada” (temperatura
di saturazione dell'aria).
Per prevenire l'insorgenza di effetti derivanti da situazioni di stress
termico che conseguono allo scompenso dei meccanismi di
termoregolazione, sono stati elaborati indici microclimatici di stress
atti a segnalare l'esistenza di rischio di stress termico in
conseguenza a situazioni metaboliche o ad eccessivo impegno
fisico quale quello lavorativo. Un esempio di questi indici è il
WBGT (Wet Bulb Globe Temperature) che, per l'applicazione in
ambienti interni, richiede misure della temperatura del globo
termometro e di quella del bulbo umido (WBGT = 0,3 tg + 0,7 tun)
e, a seconda dei valori ottenuti, permette lo svolgimento di lavori
continui (pesanti, medi o leggeri) oppure impone la necessità di
pause orarie.
In seguito al generale miglioramento delle condizioni
microclimatiche negli ambienti lavorativi e all'adozione in molti di
essi di impianti di condizionamento, sono stati anche proposti
indici più complessi atti a verificare l'esistenza di condizioni
soggettive di benessere termico. Tra i cosiddetti indici di comfort
termico (condizione mentale che esprime soddisfazione in rapporto
all'ambiente termico) il più utilizzato attualmente è il PMV
(Predicted Mean Vote o voto medio previsto) di Fanger. Il PMV è
basato sulla rielaborazione della equazione del bilancio termico
tenendo conto della combinazione di: (i) temperatura dell'aria, (ii)
temperatura radiante media, (iii) velocità dell'aria, (iv) pressione di
vapore dell'aria ambiente, (v) dispendio energetico misurato, (vi)
impedenza termica da abbigliamento (misurata in Clo, che esprime
resistenza di un abito; 1 Clo = la resistenza di un normale abito
europeo da lavoro). L'indice predice la sensazione termica
soggettiva valutata su una scala a 7 gradini (da +3 molto caldo a -3
molto freddo) espressa da soggetti esposti alle stesse condizioni
microclimatiche. La norma ISO/DP 7730 propone per il
mantenimento del comfort termico, valori di PMV compresi tra +
0,5 e - 0,5.

Microclima ed ambiente ospedaliero


Devono essere anzitutto distinti i normali reparti di degenza dagli
ambienti adibiti ad un uso particolare (quali sale operatorie, centri

206
di rianimazione, sala parto, sale prematuri) che richiedono
particolari condizioni microclimatiche per l’assistenza al paziente.
Per i reparti di degenza sono consigliate temperature dell'aria
comprese tra 20 e 24°C in inverno e 22-26°C in estate con valori di
umidità relativa variabili entro limiti molto ampi (35-70%) e con
velocità dell'aria inferiore a 0,20-0,30 m/sec. Essendo costanti sia i
valori di dispendio energetico che l’impedenza termica da vestiario,
il raggiungimento di condizioni di benessere termico per i pazienti
dipende essenzialmente dalla variazione dei parametri fisici
microclimatici. Per quanto riguarda i reparti cosiddetti di cura
(come le sale operatorie) sono proposti valori di temperatura
dell'aria ed umidità sensibilmente più elevati (questi ultimi intorno
al 50-60%). In tali reparti il benessere termoigrometrico degli
operatori, raggiunte le condizioni ottimali per i pazienti, dipende
essenzialmente dal dispendio energetico individuale e dalle
caratteristiche dell'abbigliamento. Proprio l’abbigliamento, che è
imposto da necessità contingenti, spesso condiziona per gli
operatori più impegnati (come i chirurghi) condizioni di discomfort
difficilmente correggibili.

Prevenzione dello stress e del discomfort termico


Il comfort termico negli ospedali è condizionato dalle tecniche
edilizie particolari, dagli impianti di condizionamento e di
umidificazione.
Le esigenze di termoventilazione, umidificazione e
condizionamento dei vari reparti, nonché la quantità di ricambi
d'aria necessari, differenziati per uso dei locali sono previste nella
normativa italiana o prescritte da apposite circolari.
La prevenzione dello stress termico si attua agendo sulle varie
componenti presenti nell'equazione del bilancio termico sia
attraverso una ridotta produzione di calore endogeno che attraverso
l’aumento dell'eliminazione del calore prodotto. Nel primo caso si
può agire sulle caratteristiche della mansione operativa, nel
secondo sui parametri ambientali (riduzione delle fonti di calore
radiante, facilitazione degli scambi convettivi con aumento della
ventilazione, riduzione dell'umidità relativa).
Relativamente al comfort in ambiente ospedaliero tali variazioni
dei parametri ambientali devono comunque essere molto contenute

207
e tenere conto di soggetti stazionanti negli ambienti con esigenze,
dispendi energetici e abbigliamento molto diversi. La misurazione
nelle diverse situazioni dei parametri e degli indici citati consente
di prevedere, almeno orientativamente, nei vari ambienti le
probabilità di accadimento di situazioni di discomfort termico.

208
17 - Rischio da elettricità
G. Catenacci
Pertinenza
In ambiente ospedaliero è molto diffuso l'uso di apparecchiature e
strumentazioni elettrificate. L’inosservanza delle norme di
sicurezza o l'uso scorretto delle apparecchiature può essere fonte di
rischi da shock elettrico per operatori e pazienti.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente dovrà essere in
grado di:
• definire la corrente elettrica ed i parametri fisici più importanti
che la caratterizzano,
• illustrare i principali effetti biologici dell'elettricità,
• elencare le situazioni a rischio di macro e microshock,
• descrivere le principali misure per la prevenzione del rischio.

Introduzione
Oltre ai normali impianti elettrici fissi per l'erogazione di
illuminazione ed energia è molto diffuso, sia nei principali servizi
ambulatoriali che nei reparti di degenza di ogni ospedale, l'uso
quotidiano a scopo diagnostico e terapeutico di apparecchiature e
strumentazioni elettrificate. Il mancato rispetto delle rigorose
norme di sicurezza riguardanti gli impianti elettrici oppure l'uso
scorretto delle apparecchiature a questi collegate possono essere
fonte di rischi da shock elettrico per operatori e pazienti.
Tradizionalmente i rischi elettrici in ambito sanitario consistono in:
(i) rischi da macroshock conseguenti al passaggio, attraverso la
cute intatta, di correnti elettriche provenienti da apparecchiature
elettrificate, (ii) rischi da microshock nell'ambito dei quali correnti
elettriche di minima intensità possono essere condotte all'interno
del corpo umano da sonde, cateteri, elettrodi, dotati di proprietà
conduttrici (in questo caso l'effetto della corrente elettrica sulle
condizioni, spesso critiche, del paziente può essere misconosciuto).

L'elettricità
Si definisce corrente elettrica il passaggio di cariche elettriche tra
due conduttori a diverso potenziale. Quando il passaggio di cariche
in un conduttore è costante ed uniforme nel tempo si parla di
corrente continua, quando lo stesso è alternato in un verso e nel

209
verso opposto si parla di corrente alternata. La distribuzione di
elettricità ai normali impianti utilizzatori è in corrente alternata. Le
grandezze che caratterizzano la corrente elettrica sono: (i) la forza
elettromotrice che la produce (tensione misurata in Volt), (ii)
l'attrito che incontra nel percorrere un determinato circuito
(resistenza misurata in Ohm), (iii) la quantità di corrente in gioco
(intensità misurata in Ampère). L'intensità (I) è direttamente
proporzionale al voltaggio (V) ed inversamente proporzionale alla
resistenza (R) secondo la formula I= V/R.

Effetti biologici della corrente elettrica


L'azione lesiva della corrente elettrica sul corpo umano può essere:
(i) diretta (per interposizione tra due conduttori in tensione o tra un
conduttore in tensione e uno neutro = elettrocuzione), (ii)
semidiretta (per contatto elettrico con lesioni non elettriche), (iii)
indiretta (senza contatto, con lesione da evento provocato
dall'elettricità).
Caratteristiche della corrente elettrica
Le caratteristiche della corrente elettrica che influenzano gli effetti
biologici si possono sintetizzare come segue: (i) a parità di tensione
le correnti alternate possiedono attività lesiva superiore alla
continua, (ii) la frequenza della corrente alternata più lesiva è
situata tra 30 e 150 periodi/secondo, (iii) tra la tensione della
corrente applicata al corpo e l'intensità della stessa non esiste una
relazione lineare in quanto gli esseri viventi non si comportano
come resistenze ohmiche ma come conduttori elettrolitici, (iv) la
resistenza del corpo umano comunque si riduce con l'aumentare
della tensione, (v) la pericolosità di una corrente in rapporto alla
sua tensione è variabile: per impianti e per contatti indiretti a bassa
tensione sono forniti tempi di sopportabilità in rapporto ai valori di
tensione (ad esempio una corrente di 50 Volt può essere sopportata
per 5 secondi; una corrente di 150 Volt per 0,1 secondi; una
corrente di 220 Volt per 0,05 secondi), (vi) la resistenza del corpo
umano alla corrente può variare notevolmente e dipende soprattutto
dalla cute (la cute infatti condiziona il riscaldamento dovuto al
cosiddetto effetto Joule dei tessuti attraversati dalla corrente
elettrica), (vii) l'intensità della corrente elettrica (che dipende dalla
tensione e dalla resistenza) è la caratteristica che determina in
misura maggiore la lesività. Nella tabella sono riportati i principali

210
effetti biologici dovuti a correnti alternate di intensità variabile
superiore a 0,9 mA. Correnti dell'ordine dei microAmpère sono in
gioco nelle lesioni endogene da microshock.
Effetti biologici di corrente alternata di frequenza variabile tra 50 e
60 periodi/secondo e intensità espressa in mA (milliAmpère)
0,9 - 1,2 mA soglia di percezione della corrente
elettrica
5 - 5 mA crampi e contrazioni muscolari con
possibilità di distacco dal conduttore
15 - 25 mA contrazioni muscolari violente senza
possibilità di distacco spontaneo dal
conduttore
25 - 80 mA scosse muscolari violente; proiezione del
soggetto lontano dal conduttore; aumento
pressione e frequenza cardiaca; possibile
perdita di coscienza; tetano generalizzato
con possibile blocco della muscolatura
respiratoria (asfissia)
80 - 100 mA possibile insorgenza di fibrillazione
ventricolare rapidamente mortale
3-8 A paralisi dei centri bulbari con arresto
cardiorespiratorio

Altri fattori che condizionano gli effetti biologici dell'elettricità


Le modalità di contatto costituiscono, di volta in volta, fattori
favorenti o ostacolanti il passaggio della corrente elettrica. Sono da
considerare in particolare: tipologia del contatto (unipolare,
bipolare), pressione, estensione, durata, presenza sulla cute di
sostanze più o meno conduttrici. Nella genesi degli effetti a carico
di organi ed apparati grande importanza assume il percorso della
corrente. Inoltre sono di rilievo le caratteristiche del soggetto.
Alcune condizioni fisiologiche (età giovanile, sesso femminile,
gravidanza) o patologiche (ipertensione, cardiopatie, nefropatie,
alterazioni dell'apparato cutaneo) favoriscono nettamente l'azione
lesiva della corrente elettrica. Altre condizioni (quali ad esempio
l'età senile oppure la presenza di callosità cutanee) ostacolano
viceversa il passaggio della corrente elettrica e quindi limitano i
suoi effetti.

211
Macroshock elettrico
La sintomatologia da macroshock elettrico contemporanea o
successiva all'elettrocuzione è complessa. A seconda della intensità
di corrente in gioco (spesso non definibile a posteriori per le
incertezze sui valori di resistenza), gli effetti possono interessare la
muscolatura, il cuore, il sistema nervoso centrale. Il soggetto che ha
subito lo shock elettrico può presentare perdita di coscienza con
arresto delle funzioni cardiaca e respiratoria oppure più
semplicemente andare incontro ad una serie di alterazioni dei
parametri cardiocircolatori (ipertensione, ipotensione, aritmie di
vario tipo), alterazioni neurosensoriali o nervose (centrali o
periferiche). Spesso i disturbi funzionali compaiono tardivamente,
motivo che induce a tenere sotto osservazione il paziente per un
congruo periodo di tempo. Va ancora aggiunto che le ustioni
elettriche da effetto elettrotermico, anche se limitate come
estensione, hanno sempre prognosi riservata per le complicanze
tardive che può avere il loro decorso.

Microshock elettrico
Questo tipo di lesioni interessa per lo più i pazienti come
conseguenza dell'impiego di sonde endocorporee, intramuscolari,
intracardiache e possono insorgere senza essere riconosciute o
essere attribuite al decorso della malattia in cura.
In ambito ospedaliero sono di possibile accadimento incidenti
elettrici da uso di elettrobisturi, che è uno strumento che sfrutta
l'effetto Joule della corrente elettrica per il taglio di tessuti e/o la
coagulazione di vasi. Esso eroga correnti di frequenza e intensità
elevate in un circuito che, schematicamente, va dallo strumento ad
una piastra metallica di ritorno sistemata sotto il paziente a sua
volta collocato su un materasso isolato. L'integrità e la pulizia della
piastra e la presenza di pasta conduttrice consentono la diffusione
della corrente omogeneamente a tutta la sua superficie evitando
punti privilegiati di contatto ove l'effetto elettrotermico può
estrinsecarsi precipuamente sotto forma di ustione. La presenza di
eventuali contatti del paziente con superfici metalliche può
provocare deviazioni del percorso stabilito per la corrente elettrica
con lesioni od ustioni da percorso anomalo.

212
Prevenzione e normativa
La prevenzione degli infortuni elettrici è principalmente tecnica.
Devono essere controllate sia le modalità di costruzione di
interruttori e prese di corrente che l'applicazione di dispositivi di
sicurezza. Deve essere attuata inoltre la sorveglianza delle
condizioni microclimatiche degli ambienti dotati di installazioni
elettriche ad alta tensione. Ai fini della sicurezza si devono: (i)
prevenire i contatti diretti dell’organismo con conduttori in
tensione, (ii) proteggere l’organismo dai contatti indiretti con parti
dell'impianto normalmente non in tensione che per varie cause
possono risultare in tensione. Da un lato si deve provvedere
all'isolamento dei conduttori (sia ad alta che a bassa tensione), alla
loro protezione, nonché alla segnalazione della pericolosità degli
impianti, dall'altro si devono approntare efficaci sistemi di "messa a
terra" che con il loro funzionamento scarichino, preferenzialmente
al suolo, la corrente prima che la stessa possa venire a contatto con
il corpo umano.
A livello individuale i provvedimenti preventivi riguardano: (i)
l'informazione e l'istruzione delle maestranze sulle modalità
tecniche di installazione e conduzione degli impianti, (ii)
l'isolamento degli strumenti e degli attrezzi, nonché l'uso di
particolari indumenti isolanti (tute, guanti, scarpe, elmetti) per gli
operatori tecnici.
La normativa in materia è esposta nel DPR n. 547 del 27 aprile
1955 sulle norme generali di prevenzione degli infortuni (impianti,
macchine ed apparecchi elettrici) e nella legge del 1° marzo 1968
che sancisce il principio della "regola d'arte" nella realizzazione e
costruzione di apparecchi, macchinari, installazioni ed impianti
elettrici.
La prevenzione tecnica specifica degli infortuni da microshock
prevede, oltre all'applicazione di tutte le norme impiantistiche
generali, un controllo rigoroso di tutti i collegamenti elettrici delle
apparecchiature. Tale controllo consiste: (i) nel mantenimento della
equipotenzialità (ossia assenza di differenze di potenziale) tra tutte
le strutture del posto letto monitorato, (ii) nell'uso di
apparecchiature a doppio isolamento, (iii) nella manutenzione
periodica minuziosa dei punti critici dei circuiti, (iv)

213
nell'applicazione di misure atte ad evitare qualsiasi contatto diretto
delle mani nude di operatori e visitatori con sonde o cateteri inseriti
nei grossi vasi. Nell'ambito della utilizzazione dell'elettrobisturi
integrano i provvedimenti preventivi: (i) la corretta disposizione
della piastra, (ii) l'isolamento totale del paziente, (iii) una rigorosa
manutenzione, (iv) il rispetto delle norme generali.
La prevenzione medica è basata da un lato sulla formazione dei
lavoratori in modo da renderli edotti dei provvedimenti immediati
da adottare in caso di infortunio elettrico (primo soccorso, manovre
rianimatorie), dall'altro sugli accertamenti preventivi (visite ed
esami mirati, test attitudinali) da attuare per la selezione del
personale da adibire a lavori nel settore elettrico.

214
18 - Fatica e rischi da postura e sollevamento
P. Capodaglio, G. Franco
Pertinenza
Ogni attività in ambito ospedaliero comporta un lavoro fisico che
deve essere compatibile con le capacità individuali. In altri termini
ogni lavoratore deve essere idoneo alla mansione che è chiamato a
svolgere. Nel caso si manifesti una discrepanza tra lavoro fisico
(impegno muscolare generale o distrettuale, posizione scorretta) e
capacità individuale, il lavoratore può andare incontro a una serie
di manifestazioni che vanno dal semplice affaticamento a quadri
patologici di tipo cronico-degenerativo che interessano soprattutto
la colonna vertebrale.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare il fenomeno dell'affaticamento,
• identificare le situazioni a rischio legate a posture e sollevamento
di pesi,
• illustrare la patologia cronico-degenerativa derivante dal rischio
di sollevamento e movimentazione di pesi,
• descrivere le principali misure per la prevenzione della patologia
cronico-degenerativa degli operatori sanitari.

La fatica
Le comuni attività lavorative degli operatori sanitari comportano un
dispendio energetico piuttosto modesto (da 2 a 3 volte il
metabolismo basale) e normalmente sono quindi compatibili con le
riserve individuali. Alcune situazioni (quali ad esempio quelle che
richiedono il sollevamento di pesi) possono tuttavia richiedere
un'attività fisica che comporti l'utilizzo di gran parte della
muscolatura oppure di grandi masse muscolari. Tali situazioni
possono determinare l'insorgenza di fatica generale. Essa può
manifestarsi qualora l'attività fisica richiesta superi il 50% (per la
durata di un'ora) o il 30% (per la durata del turno di lavoro) della
capacità aerobica del lavoratore.
L’insorgenza di fatica muscolare localizzata è molto comune nel
lavoro infermieristico, che comporta un impegno prolungato di
gruppi muscolari in posture fisse. In situazioni statiche, come le

215
posture fisse, già al 15% della contrazione muscolare massimale vi
sono interferenze con la circolazione sanguigna nel muscolo e
quindi con l’apporto di ossigeno e la rimozione dei cataboliti. Al
50% della massima contrazione muscolare il flusso sanguigno
viene praticamente interrotto. L’insufficiente apporto di ossigeno al
muscolo e la concentrazione di cataboliti portano ad una
condizione di “esaurimento muscolo-nervoso” (fatica periferica). Il
meccanismo della fatica in situazioni lavorative è tuttavia più
complesso, dipendendo anche dalla motivazione, dalla percezione
soggettiva dello sforzo o del discomfort (fatica centrale). Questi
fattori diventano tanto più importanti quanto più l’esercizio è
prolungato. La valutazione soggettiva dello sforzo integra diverse
informazioni dalla periferia (muscoli, articolazioni), dal sistema
nervoso centrale, cardiovascolare e polmonare. Tale valutazione
dipende sostanzialmente dal carico fisico di lavoro e dalle posture
assunte. A basse intensità di lavoro dinamico (inferiore al 50%
della capacità aerobica) la tolleranza allo sforzo può essere
comunque molto buona per tutta la durata di un turno lavorativo.
Le conseguenze dell’affaticamento muscolare consistono in una
diminuzione della capacità di generare forza e nell’accumulo di
acido lattico nel muscolo. Il calo della prestazione che ne consegue
può portare ad uno squilibrio tra richieste fisiche del compito
lavorativo e la capacità dell’operatore. Se l’impegno richiesto dalla
mansione eccede la capacità fisica dell’operatore, intesa come
massima forza esercitabile dai gruppi muscolari coinvolti nel
compito, aumenta il rischio di lesione muscolo-scheletrica.
La sindrome dell'affaticamento è caratterizzata da una
sintomatologia soggettiva (comprendente stanchezza, sensazione di
esaurimento muscolare, percezione di sforzo eccessivo)
accompagnata da segni obiettivi (tachicardia, ipertermia) e dalla
riduzione del rendimento lavorativo.
La fatica può essere anche di tipo cronico (sindrome da fatica
cronica) ovvero essere la conseguenza di uno squilibrio tra attività
fisica e risorse dell'organismo. In questo caso tuttavia esistono altri
fattori che influiscono sull'insorgenza di questa forma morbosa.
Questa sindrome, che può prolungarsi per alcuni mesi e rende
inabile al lavoro il soggetto per tutta la sua durata, è caratterizzata

216
da una sintomatologia aspecifica (artralgie, mialgie, parestesie,
disturbi del sonno e della psiche).

Rischi da postura e sollevamento.


L'organizzazione del lavoro ospedaliero impone da un lato
l'assunzione e il mantenimento di posizioni particolari (posture
fisse prolungate) e dall'altro la necessità di provvedere al
sollevamento e al trasporto di pesi (in particolare di pazienti
allettati). All’interno del mansionario infermieristico sono
identificabili come rischiose per la potenzialità di lesioni muscolo-
scheletriche principalmente le operazioni che comportano il
sollevamento e lo spostamento di pazienti, spesso eseguite da un
solo operatore e in assenza di ausili meccanici e di specifico
addestramento. Sollevamento e movimentazione di carichi
costituiscono le principali cause dei danni che si verificano a carico
della colonna vertebrale nei lavoratori ospedalieri.
Esempi di posture scorrette e della sede ove presumibilmente si
manifesta il dolore in seguito al loro prolungarsi
posizione seduta senza supporto regioni dorsale e
lombare lombosacrale
posizione seduta senza supporto arti inferiori e regione
per gli arti inferiori lombosacrale
posizione seduta e attività su una regione delle spalle
superficie troppo alta
braccia tese all'esterno senza spalle, braccia
sostegno
tronco chinato in avanti regioni dorsale e lombare

sollevamento di pesi con il tronco regione lombosacrale


inclinato in avanti
postura che richieda una muscolatura interessata
contrazione prolungata dei
muscoli

217
Numerose sono le cause che, sia pure in misura diversa, sono
responsabili dell'insorgenza di questa patologia. Queste cause sono
da ricercarsi sia nella struttura e nell'organizzazione dell'ospedale
che nella formazione del personale sanitario.
Per quanto riguarda struttura e organizzazione ospedaliera è da
tenere presente che talora i locali non consentono di eseguire
sollevamenti e movimentazioni di pazienti in modo corretto oppure
non consentono l'impiego di sollevatori (che possono peraltro
mancare del tutto). Può capitare di dover eseguire movimentazioni
di degenti da letti con un lato appoggiato alla parete, da letti a
barelle che, per motivi di spazio, non possono essere collocate
vicino al letto, da letti a servizi privi di adeguati supporti per il
paziente. I gesti di sollevamento diventano particolarmente gravosi
nel caso di degenti poco collaboranti, come più spesso accade nei
reparti di lungodegenza e riabilitazione, nelle unità di emergenza e
di rianimazione, nelle divisioni di chirurgia e ortopedia. Le
situazioni maggiormente a rischio, secondo quanto percepito
dall'esecutore dello sforzo, sono le seguenti (in ordine decrescente
di percezione dello sforzo): (i) sollevare il paziente dal letto ad una
carrozzina, (ii) sistemare il paziente su una carrozzina, (iii)
rotazione paziente a letto, (iv) sollevare il paziente sul cuscino, (v)
alzare lo schienale del letto. La percezione dello sforzo risulta
legata sia all’entità del peso sollevato che alla postura assunta per
effettuare il sollevamento.
Inoltre le attrezzature per il sollevamento meccanico dei degenti
possono risultare sottoutilizzate per molteplici ragioni: dalla scarsa
informazione e scarsa esperienza dell'uso dei sollevatori alla
tendenza al rifiuto dell'utilizzo di nuove attrezzature soprattutto nel
personale più anziano, fino al precario funzionamento delle
attrezzature stesse.
D'altra parte gli operatori che eseguono il sollevamento possono
non essere pienamente consapevoli dei rischi legati all’operazione
stessa. In questo caso la responsabilità è legata alla insufficiente
formazione del personale sulle corrette modalità di sollevamento e
sui rischi che il sollevamento comporta per la propria salute.

218
Le alterazioni che si manifestano come conseguenza di posizioni
incongrue (quali la lettura di reperti al microscopio), sollevamenti e
movimentazioni di pesi consistono in quadri patologici a carico
della colonna vertebrale, soprattutto nel tratto dorso-lombare.
Queste manifestazioni costituiscono un problema emergente in
numerosi settori lavorativi sia dal punto di vista della sua rilevanza
numerica sia sotto il profilo del costo economico e sociale. Il
settore sanitario è quello che comprende percentuali più elevate di
soggetti affetti da questo tipo di patologia (varie casistiche
riportano percentuali di lavoratori affetti fino a oltre il 50%,
comunque mai inferiori al 20%), anche in confronto a settori
comprendenti mansioni tradizionalmente considerate a rischio
elevato (industria pesante, agricoltura). Le manifestazioni morbose,
come facilmente intuibile, sono più frequenti nei soggetti più
anziani. Questo tipo di patologia, essendo di gran lunga il più
diffuso tra i lavoratori ospedalieri, impone quindi la necessità di
affrontare il problema della sua prevenzione sia in termini di
organizzazione del lavoro che di adeguata valutazione dell'idoneità
al lavoro dei singoli lavoratori.
Le alterazioni morbose della colonna vertebrale interessano, in
ordine decrescente di frequenza, i tratti lombare, dorsale, cervicale
e consistono in artrosi ed ernia del disco. La sintomatologia di
queste forme che, almeno nelle fasi iniziali è simile, si concretizza
nella comparsa di dolori accompagnati da impotenza funzionale.

La prevenzione dei rischi da postura e sollevamento


La prevenzione dei rischi da postura e da sollevamento negli
operatori sanitari si basa su una serie di misure che fanno
riferimento sia alla struttura degli ambienti che all'organizzazione
del lavoro e all'informazione degli operatori stessi.
Ogni struttura deve essere costituita da locali che permettano la
collocazione di barelle, carrozzelle e sollevatori meccanici. Il
personale sanitario deve essere: (i) adeguatamente formato alla
corretta esecuzione delle manovre di sollevamento e all'uso dei
sollevatori meccanici, (ii) adeguatamente informato sui rischi che
l'esecuzione di queste manovre comporta per l'apparato
locomotore.

219
Nel mansionario infermieristico esiste certamente un problema di
posture incongrue e di sforzi fisici rilevanti. Studi biomeccanici,
effettuati su infermieri durante il sollevamento di pazienti, hanno
rinvenuto forze compressive sul disco intervertebrale L5-S1
superiori ai limiti raccomandati dall’Istituto americano per la
sicurezza e la salute sul lavoro. E’ stato anche dimostrato che
l’utilizzo di ausili, quali le cinture per il sollevamento dei pazienti,
comporta un minore impiego di forza, minori forze di
compressione a livello L5-S1 e percezioni soggettive dello sforzo
inferiori da parte del personale infermieristico, ma un maggiore
tempo di impiego rispetto al sollevamento manuale. Tra i
sollevamenti manuali è comunque da preferire quello cosiddetto
“australiano” (2 operatori con una mano sotto la coscia del
paziente, la spalla sotto l’ascella del paziente e l’altra mano dietro
la schiena del paziente). A livello del rachide lombare le forze
complessive vengono significativamente ridotte anche aumentando
l’altezza del letto da cui l’infermiere solleva il paziente dagli 80 cm
del letto ospedaliero standard a 100 cm. Da questi studi è emersa
inoltre chiaramente l’esigenza di un adeguato addestramento del
personale, in quanto la tecnica di sollevamento rimane spesso
molto individualizzata. Gli orientamenti di massima, sul terreno
operativo per la prevenzione di patologie legate al lavoro
infermieristico, sono: (i) individuare con esattezza le operazioni a
rischio, (ii) apportare modifiche ergonomiche agli ambienti, agli
strumenti e all’organizzazione del lavoro per garantire il minore
carico di lavoro fisico, (iii) educare e allenare il personale
all’assunzione di posture corrette durante l’esecuzione dei gesti di
assistenza ai pazienti. Le misure preventive consistono nella
valutazione dell’impegno muscolo-scheletrico durante l’attività
lavorativa con sistemi di analisi di posture e di modelli
biomeccanici, che misurano l’esposizione al carico di lavoro fisico
fornendo un’analisi indiretta delle sollecitazioni a cui vengono
sottoposti il rachide e le principali articolazioni del corpo.
La sorveglianza sanitaria deve essere espletata per stabilire
l'idoneità degli operatori sanitari a mansioni che comportino
movimentazione e sollevamento di degenti o altri pesi.
L’accertamento deve essere condotto al fine di escludere da questa
attività soggetti che presentano affezioni della colonna suscettibili
di aggravamento. Il personale deve essere inoltre sottoposto ad

220
accertamento periodico tendente a consentire il precoce
riconoscimento di alterazioni riferibili all'attività svolta sia al fine
di impedirne l’aggravamento che per consentire l’esecuzione di
un’adeguata riabilitazione motoria. Il decreto legislativo n. 626 del
19 settembre 1994 prevede esplicitamente norme relative alla
movimentazione manuale dei carichi che comportano rischi di
lesioni dorso-lombari (quali operazioni di trasporto o di sostegno
ad opera di uno o più lavoratori).

221
19 - Rischio infortunistico del lavoro ospedaliero
G. Franco
Pertinenza
Gli infortuni in ambiente ospedaliero costituiscono un problema di
non irrilevante entità. Manifestazioni quali il dolore acuto al dorso,
la puntura d'ago alle mani, la distorsione alle articolazioni degli arti
inferiori sono infatti eventi relativamente frequenti, le cui cause
devono essere sempre accertate non solo per ottemperare a precise
disposizioni di legge ma soprattutto per poter attuare una efficace
prevenzione.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• definire l'infortunio sul lavoro,
• illustrare le più frequenti caratteristiche dell'infortunio.

L'infortunio sul lavoro


Essendo l'ospedale considerato come "complesso medico
industriale", ossia come un normale stabilimento di produzione di
beni, appare evidente che ogni situazione a rischio per la salute dei
lavoratori presente nei comuni stabilimenti di produzione di beni
può essere considerata presente anche nell'ospedale. Attività
terapeutiche complesse, presidi diagnostici ad elevata tecnologia,
casi di emergenza sono inoltre situazioni che, aumentando la
probabilità di errori umani, possono avere come conseguenza un
evento dannoso per la salute: l'infortunio sul lavoro. Con questo
termine più propriamente si intende un evento involontario
caratterizzato da: causa violenta, danno biologico, occasione di
lavoro.

Caratteristiche dell'infortunio sul lavoro in ospedale


I dati relativi al tipo di infortunio, al luogo in cui l'infortunio è
avvenuto, alla natura e alla sede della lesione e infine all'agente
lesivo permettono di calcolare alcuni parametri che caratterizzano
l'evento: (i) l'indice di frequenza (ossia il numero di infortuni per
milione di ore lavorate) che serve per valutare la periodicità con cui
gli eventi si manifestano, (ii) l'indice di gravità (ossia il numero di
giorni di assenza per ogni mille ore lavorate) che è utile per
valutare le conseguenze degli eventi, (iii) la durata media degli

222
infortuni (espressa dal rapporto tra il numero dei giorni di assenza
dal lavoro e numero totale degli infortuni). L'indice di frequenza
oscilla nei vari ospedali tra valori attorno all'unità. Questi valori
(che devono essere confrontati con il valore di 2 considerato
comunemente come accettabile) documentano che l'ospedale è un
luogo di lavoro ove gli infortuni si verificano meno frequentemente
rispetto al settore agricolo e rispetto al settore industriale. L'indice
di gravità, che per lo più oscilla attorno a valori considerati di
sicurezza nella prassi delle attività industriali, dimostra che si tratta
di eventi meno gravi rispetto a quelli che accadono nei settori
agricolo e industriale.
Nel 1990 in Italia sono avvenuti oltre settecentomila infortuni nel
settore industriale (con un aumento di circa trentamila casi rispetto
al 1989 e di cinquantamila rispetto al 1988) e poco meno di
duecentomila nel settore agricolo (senza sostanziali variazioni
rispetto ai periodi precedenti). L'indice di frequenza più elevato
riguarda l'industria mineraria (71 infortuni per milione di ore
lavorate), mentre le lavorazioni agricole presentano un indice più
basso (61 infortuni per milione di ore lavorate).
In ambiente ospedaliero il tipo di infortunio più frequentemente
riportato dai diversi studi riguarda la caduta per scivolamento e il
contatto con oggetti taglienti. La sede della lesione più
frequentemente interessata è costituita dalle mani, seguita a
distanza dalle estremità degli arti inferiori o dal tronco. La natura
della lesione più frequentemente in causa è la ferita (soprattutto da
taglio e da punta), seguita dalla contusione e dalla distorsione.
Degno di interesse è il fatto che la modalità attraverso cui più di
frequente si realizzano gli infortuni consiste nell'impiego improprio
degli aghi (deposizione dell'ago, incappucciare l'ago dopo l'uso,
manovre scorrette di eliminazione dell'ago). L'area chirurgica è
quella ove più di frequente sono riportati gli eventi infortunistici.
Le figure professionali maggiormente esposte al rischio di
infortunio, in ordine decrescente di frequenza, sono il personale di
laboratorio, gli allievi infermieri, gli infermieri professionali, i
medici, gli ausiliari. Per quanto riguarda gli eventi che hanno
colpito gli allievi infermieri, è da segnalare che l'indice di
frequenza degli infortuni è simile a quello presente nell'industria
metalmeccanica con lavorazioni di media pericolosità.

223
Normativa e prevenzione
Come ogni altra azienda anche l'ospedale prevede lo svolgimento
di attività di tipo dipendente e subordinato. Al complesso di tali
attività si applicano pertanto le norme di legge che fanno obbligo al
datore di lavoro di garantire ai lavoratori condizioni di lavoro tali
da non pregiudicare la salute degli stessi. Le norme a cui si fa
riferimento sono quelle del DPR n. 547 del 25 aprile 1955. L'art.
403 del decreto fa obbligo al datore di lavoro di tenere un registro
degli infortuni (di cui al DM del 12 settembre 1958), ove annotare
cronologicamente gli eventi che abbiano le caratteristiche degli
infortuni. Inoltre, qualora la durata presunta dell'infortunio sia
superiore ai 3 giorni, esso deve essere denunciato all'INAIL.
La prevenzione si attua con riferimento alle modalità secondo le
quali si verifica l'infortunio. Le cadute per scivolamento si
prevengono ad esempio evitando di impiegare soluzioni
antisettiche scivolose nella pulizia dei pavimenti, le ferite da punta
di ago si prevengono imparando a manipolare correttamente questi
strumenti prima e dopo il loro utilizzo.
Per quanto riguarda il rischio infortunistico in particolare,
informazione e formazione sono i cardini su cui si basa la
prevenzione: è necessario acquisire (e far acquisire) una cultura
anti-infortunistica basata non solo sulle più recenti acquisizioni
tecniche e scientifiche, ma anche sulla discussione,
sull'osservazione, sulla partecipazione alle esperienze.

224
20 - Rischio da intenso impegno visivo
B. Piccoli, E. Minisci
Pertinenza
Un intenso impegno visivo in ambito ospedaliero può essere
dovuto all'impiego di particolari apparecchiature: (i) videoterminali
o personal computer, (ii) mezzi ottici ingrandenti (lenti e
microscopi). Il rischio è legato alla peculiarità della prestazione
visiva che può comportare nei primi turbe dell'accomodazione e
della convergenza e nei secondi turbe dei processi di fusione
binoculare. Alcuni fattori ambientali possono agire sinergicamente
all'impegno visivo nello sviluppo di disturbi visivi e/o oculari.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• elencare le attività che comportano un intenso impegno visivo,
• descrivere gli effetti conseguenti sia all'intenso impegno visivo
che alle caratteristiche dell'ambiente e spiegare i meccanismi
responsabili di tali effetti,
• illustrare le norme di prevenzione atte a contenere tali rischi.

Attività che comportano un intenso impegno visivo


In ambito ospedaliero i compiti lavorativi che possono comportare
disturbi all'apparato visivo come conseguenza di un eccessivo o
anomalo uso dell'organo della vista sono principalmente: (i) quelli
che richiedono l'utilizzo di microscopi, (ii) quelli legati all'impiego
di videoterminali (VDT) e/o personal computer (PC).
I microscopi più comunemente utilizzati sono il microscopio
biologico, formato da un obiettivo e da uno o più oculari di
osservazione ed il microscopio stereo, composto da due obiettivi
centrati sul medesimo oggetto dai quali partono due differenti
immagini inviate ai due oculari in modo da consentire una
percezione stereoscopica degli oggetti osservati.
Strumento completamente diverso è il VDT/PC, per certi versi
paragonabile ad un televisore, costituito da uno schermo a raggi
catodici ove le informazioni visualizzate sono però inviate da un
elaboratore anziché da un segnale irradiato via etere. Esso
costituisce la principale interfaccia con l'operatore, il mezzo cioè

225
attraverso cui quest'ultimo riceve informazioni dall'elaboratore.
Con quest'ultimo l'operatore interagisce inoltre mediante apposita
tastiera e/o “mouse”.
In ambito ospedaliero la microscopia trova numerose applicazioni.
L'attività che comporta il maggiore impegno visivo al microscopio
è quella svolta presso i laboratori, soprattutto di anatomia
patologica, nei quali si può arrivare ad un impegno visivo medio
quotidiano anche superiore alle 6 ore. Varie attività
otorinolaringoiatriche, oftalmologiche e dermatologiche
necessitano di interventi diagnostici o terapeutici che richiedono
l'ausilio del microscopio. Alcuni interventi chirurgici (come ad
esempio quelli nel campo della neurochirurgia, della chirurgia
vascolare e della chirurgia della mano), prevedono l'uso di tali
apparecchiature con tempi di utilizzo medio giornaliero in genere
non prolungati ma che possono comportare , se non un rischio reale
per l'apparato visivo, alcuni disagi le cui ripercussioni
sull'efficienza dell'operatore assumono rilevanza notevole, data
l'importanza e la delicatezza di queste particolari prestazioni
professionali.
L’uso del videoterminale, anche in ambito ospedaliero così come in
tutti i settori lavorativi, è in continua espansione. Sono utilizzati
diversi sistemi informatizzati per la raccolta di dati e la loro
memorizzazione: la cartella clinica ad esempio, può essere gestita
in maniera computerizzata. Sono inoltre possibili la
programmazione delle attività ambulatoriali e di reparto, la
gestione degli archivi dei pazienti, il trasferimento in tempo reale di
dati tra differenti reparti e servizi, il monitoraggio di funzioni vitali
o di indici di laboratorio in pazienti che necessitano di un elevato
grado di assistenza.

Fattori di rischio da intenso impegno visivo


I possibili effetti derivanti dallo svolgimento di queste attività
occupazionali sono causati o aggravati dalla presenza di rischio e/o
di disagio legati a: (i) caratteristiche dell'impegno visivo, (ii) fattori
ambientali di natura chimica (inquinanti aerodispersi sia
corpuscolati che gassosi) o fisica (elevati rapporti di luminanze,
parametri microclimatici incongrui).

226
Caratteristiche dell'impegno visivo
L'organo della vista, inteso come apparato neurosensoriale
primariamente deputato all'esplorazione dello spazio circostante,
tende a sviluppare, in occasione di prestazioni visive protratte,
ravvicinate e statiche quali quelle richieste per le attività al
microscopio ottico o al videoterminale, frequenti sindromi
astenopiche (dal greco antico fatica). Ciò in quanto nel lavoro con
il microscopio si ha un utilizzo improprio ed anomalo dei
meccanismi di convergenza e di accomodazione (ossia del sistema
di messa a fuoco delle immagini sulla retina), cui spesso si
aggiungono problemi di adattamento retinico (disparità di
luminanze tra i due oculari).
Nel lavoro con VDT/PC (che comporta una distanza di
osservazione media in genere tra i 40 e i 60 cm) è il sovraccarico
accomodativo e della convergenza fusionale ad essere responsabile
dell'insorgenza dell'astenopia occupazionale. In entrambe queste
situazioni, inoltre, i fattori ambientali possono agire sinergicamente
con l'impegno visivo per azione sulla superficie oculare e/o sui
mezzi di rifrazione, aumentandone anche in modo rilevante gli
effetti disagevoli.
Fattori ambientali
Tra questi le condizioni illuminotecniche costituiscono il fattore di
disagio più comunemente riscontrabile in questi posti di lavoro. La
loro valutazione viene effettuata sia mediante la rilevazione delle
luminanze (ossia del rapporto tra l'illuminazione dell'oggetto fissato
e quella dell'ambiente circostante) presenti nel campo visivo dei
lavoratori, sia mediante la rilevazione dell'illuminazione ai piani di
lavoro. I valori ottimali di illuminazione, per locali nei quali si
trovino microscopi o videoterminali, sono tuttora oggetto di disputa
tra gli esperti. Obiettivi generali da perseguire sono comunque
rappresentati da condizioni di illuminazione, indicativamente
contenute tra i 100 ed i 300 lux (ma il più possibile regolabili con
reostati), nonché dal mantenimento di limitati rapporti di luminanze
all'interno del campo visivo professionale (superfici poco riflettenti
e schermatura delle sorgenti di luce naturale).
Anche altre condizioni ambientali possono causare disturbo
dell'apparato visivo in generale ed alla superficie oculare in
particolare (iperemia congiuntivale, bruciore oculare). Esse

227
possono essere legate alla presenza di inquinanti chimici (il fumo di
sigaretta è tra questi uno dei più diffusi), ma anche di natura
biologica (batteri, virus e miceti).
L'interazione tra operatore e apparecchiature informatizzate può
dare origine a disturbi della sfera psicoemotiva. Negli addetti a
VDT/PC si osservano in particolare disturbi "nervosi" quali ansietà,
irritabilità e depressione con prevalenza tuttavia molto variabile (tra
il 25% e il 70%). Si osservano pure disturbi "psicosomatici" quali
palpitazioni, discinesie gastrointestinali (tra il 15% e il 50%) e
turbe del sonno (tra il 15% e il 45%). Le possibili cause di questi
disturbi sono molteplici ma è assai verosimile che esse siano
principalmente collegate non ad un sovraccarico visivo e/o
percettivo bensì ad una non idonea struttura dei compiti attribuiti.
Questi infatti spesso risultano eccessivamente monotoni e ripetitivi
o, al contrario, troppo complessi e disomogenei, tali da porre
l'operatore in situazioni psicologicamente disagevoli.
La non perfetta efficienza delle apparecchiature in uso può essere
ulteriore causa di disagi anche gravi per l'operatore. Per i VDT/PC
importante è ricordare soprattutto le condizioni che provocano
diminuzione della nitidezza dei caratteri o loro "oscillazione"
(jitter), l'esaurimento dei fosfori del tubo catodico, la presenza di
"flicker" originato solitamente da una insufficiente frequenza del
pennello elettronico dello schermo (frequenza consigliabile 70-80
Hz). Circa i microscopi, molto comune è il riscontro di oculari
inadatti o disallineati o ossidati (in quest'ultimo caso la differenza
di luminanze tra i due oculari può giungere a provocare fenomeni
di "soppressione" di un occhio per abbagliamento).

Effetti derivanti da impegni visivi intensi


Sotto il profilo della sintomatologia il quadro che si manifesta in
operatori sottoposti ad impegni visivi intensi è assai vario ed
aspecifico. Questa sindrome (astenopia occupazionale) è tuttavia
ben delineata nella seguente definizione: “un insieme di disturbi
funzionali che si originano quando l'apparato visivo cerca di
conseguire, ricorrendo ad artifici stressanti, risultati funzionali
eccedenti le proprie possibilità fisiologiche”.
I sintomi che la caratterizzano sono: (i) oculari (iperemia
congiuntivale, bruciore, lacrimazione, senso di pesantezza delle

228
palpebre, frequente ammiccamento, senso di secchezza, dolore
periorbitario e/o retrobulbare), (ii) visivi (visione sfuocata per
lontano e/o per vicino, diplopia, intolleranza alla luce, difficoltà di
concentrazione alla lettura). Tali sintomi possono essere
estemporanei (meno di una volta alla settimana) ed allora la loro
correlazione con il lavoro e l'ambiente è dubbia, oppure frequenti
(più di due volte la settimana) ed allora la loro correlazione con
l'attività occupazionale è molto probabile.
Per quanto attiene ai possibili effetti patologici "strutturali" a carico
dell'apparato visivo, va sottolineato che le ipotesi avanzate in
passato di alterazioni della morfologia del globo oculare o di
insorgenza di ametropie non sono state mai confermate in studi
epidemiologici a breve termine. Circa i possibili effetti di questo
tipo di esposizione a medio e soprattutto a lungo termine, invece,
allo stato attuale non sono disponibili valutazioni attendibili e
convincenti.

Prevenzione e normativa
Gli interventi di prevenzione prevedono, in questo ambito, due tipi
di valutazioni: (i) valutazione delle condizioni di esposizione, (ii)
valutazione delle caratteristiche oftalmologiche dell'operatore
addetto alla specifica attività. Per la valutazione dell’esposizione è
importante la quantificazione dei tempi e delle distanze medie di
osservazione nei diversi compiti ("quello che l'operatore fa") e
l'analisi dei molteplici fattori ambientali chimici e fisici
potenzialmente nocivi per l'apparato visivo ("dove l'operatore lo
fa"). Il controllo nel tempo di questi ultimi fattori è definito
"monitoraggio ambientale" e riguarda non solo l'ambiente in
generale ma soprattutto le apparecchiature e le singole postazioni di
lavoro.
Gli interventi di sorveglianza sanitaria devono invece prevedere
controlli periodici dell'apparato visivo dei soggetti esposti, a
cadenze variabili a seconda delle alterazioni oftalmologiche
presenti (rifrattive, della motilità oculare, degli annessi) e della
tipologia dell'esposizione (che nel corso dei controlli oftalmologici
deve essere già nota).
Per quanto riguarda la normativa vigente relativa alla sicurezza ed
alla salute per "attività lavorative svolte su attrezzature munite di
videoterminali" si deve fare riferimento alla Circolare Ministeriale

229
n. 71911 del 22 febbraio 1991, (GU del 20 marzo 1991), ai DPR
n.268 e 270 del maggio 1987 ed al decreto legislativo n. 626 del 19
settembre 1994. Quest'ultima normativa si applica ai lavoratori che
svolgono almeno 4 ore giornaliere di attività ai videoterminali e
prevede una pausa di 15 minuti ogni 2 ore di attività.

230
21 - Rischio da lavoro a turni
G. Costa
Pertinenza
Il lavoro a turni e notturno costituisce uno dei principali fattori
organizzativi dell'assistenza sanitaria, ospedaliera in particolare.
Esso si rende necessario per garantire un essenziale servizio sociale
alla persona e alla collettività, ma può d'altro canto costituire un
fattore di rischio per il benessere psico-fisico dell'operatore.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare le interferenze causate dal lavoro a turni sui ritmi
biologici e sulle condizioni sociali delle persone;
• illustrare i possibili effetti negativi sulla salute;
• discutere le misure preventive volte a una più idonea
organizzazione dei turni di lavoro.

Introduzione
Il lavoro a turni costituisce una oggettiva condizione di stress per
l'organismo in quanto, attraverso la perturbazione del ciclo
sonno/veglia, e quindi della normale ritmicità circadiana
(giornaliera) delle funzioni biologiche, induce una modificazione
delle condizioni psico-fisiche della persona, che può avere effetti
negativi su efficienza lavorativa, stato di salute, condizioni di vita
familiare e sociale. Al pari del viaggiatore aereo che si sposta di
alcuni fusi orari, anche una persona che lavora di notte è costretta
ad invertire bruscamente il ritmo sonno-veglia dissociando la
normale sincronizzazione luce-attività/buio-riposo per far fronte
agli impegni lavorativi. L'organismo cerca pertanto di "aggiustare"
i propri ritmi biologici sul nuovo orario attraverso uno spostamento
dei livelli più alti delle funzioni (acrofasi) verso le ore di attività e
di quelli minimi verso i periodi di sonno.
Ciò si manifesta in un complesso di sintomi ("jet-lag" o "shift-
lag"), quali insonnia, stanchezza, dispepsia, senso di malessere e
nervosismo. Anche l'efficienza lavorativa presenta valori minimi
durante le ore notturne e pertanto, nei turnisti, può condizionare
una maggiore frequenza di errori e infortuni, associandosi al deficit
di sonno e alla stanchezza. Il sonno è senz'altro la funzione

231
maggiormente disturbata sia sotto l'aspetto quantitativo che
qualitativo. Il sonno diurno seguente al turno notturno non è solo
più superficiale, ma è anche maggiormente frazionato a causa di
frequenti risvegli; per converso, nel turno di mattino, il sonno
risulta notevolmente decurtato, soprattutto nella fase REM, a causa
dell'anticipato risveglio. I turnisti sono inoltre costretti a spostare
spesso gli orari di alcuni pasti e a modificare la qualità dei cibi,
consumando maggiormente cibi freddi e preconfezionati e
incrementando il consumo di bevande stimolanti (caffè, thè',
alcoolici).

Effetti del lavoro a turni sulla salute.


A seguito di tali interferenze, è stata documentata tra i turnisti una
maggiore incidenza di malattie a prevalente genesi psicosomatica,
particolarmente a carico dell'apparato gastroenterico
(gastroduodenite, ulcera peptica e colonpatia funzionale), del
sistema neuropsichico (gravi disturbi del sonno, sindrome da fatica
cronica, disturbi comportamentali con sindromi ansiose e/o
depressive) e, probabilmente, anche di quello cardiocircolatorio
(ipertensione e cardiopatia ischemica) con conseguente maggior
assenteismo e ricorso a cure mediche. Per quanto riguarda le donne
in particolare, alcuni studi segnalano tra le turniste maggiori
irregolarità e disturbi mestruali, una minore frequenza di
gravidanze e di parti regolari, e un incremento del numero di aborti,
parti prematuri e bambini sottopeso alla nascita.
Anche la contemporanea desincronizzazione temporale sul piano
sociale può svolgere un ruolo concausale. Infatti i turnisti
incontrano difficoltà sia nel mantenere i normali rapporti con gli
altri membri della famiglia sia nel programmare le usuali relazioni
esterne (amici, spettacoli, manifestazioni sportive, politiche). Ciò
può essere particolarmente accentuato tra le donne con elevati
carichi domestici, quali quelle sposate e con figli.
Occorre peraltro considerare che le interferenze negative del lavoro
a turni possono pesare in maniera diversa sulle persone coinvolte.
E' chiaro infatti che nel condizionare un diverso grado di tolleranza
nei riguardi del lavoro notturno possono giocare un ruolo
importante sia le caratteristiche psico-fisiche dell'individuo, sia
l'organizzazione del lavoro, sia le condizioni familiari e sociali. Per

232
quanto riguarda le caratteristiche individuali è stato evidenziato che
i tipi "serotini" manifestano una migliore tolleranza del lavoro
notturno rispetto ai "mattutini", in relazione alla loro curva
circadiana di attivazione psico-fisica, che si presenta più spostata
verso le ore serali, e che consente loro di far fronte meglio alla
richiesta di attività nelle ore notturne. Anche lecaratteristiche di
maggiore o minore rigidità egli orari di sonno e la capacità di
vincere la sonnolenza sembrano avere una certa rilevanza nel
condizionare una diversa sopportazione del lavoro notturno.
Tra i fattori di carattere sociale vale la pena di sottolineare
l'importanza delle condizioni abitative, in particolare per quanto
riguarda l'inquinamento da rumore, provocato sia da fonti interne
(bambini, telefoni, elettrodomestici) che esterni (strade di grande
traffico, aeroporti, ferrovie) che possono ostacolare grandemente il
riposo del turnista. costretto a dormire in momenti sfasati rispetto ai
normali tempi della vita di relazione.

Prevenzione del rischio da lavoro a turni


Dal punto di vista organizzativo sia il carico di lavoro che la
strutturazione dei turni possono assumere una notevole importanza.
Appare infatti evidente come sia importante predisporre schemi di
turno che siano il più rispettosi possibile dell'integrità psico-fisica e
sociale delle persone coinvolte. Di seguito sinteticamente riportate
le principali raccomandazioni che vengono formulate a tale
riguardo a livello internazionale.
Rotazione dei turni e numero di turni notturni consecutivi
Sono da preferire turni a rotazione "breve", con un numero minimo
di turni di notte consecutivi (1 o 2 al massimo), piuttosto che cicli a
rotazione lunga. E' preferibile infatti evitare ogni modificazione
della fase dei ritmi biologici in modo da non sottoporre l'organismo
allo stress di continui aggiustamenti e ri-aggiustamenti. Nella
rotazione breve è inoltre più facile ottenere un immediato recupero
del deficit di sonno e di stanchezza, nonché evitare un prolungato
estraniamento dal contesto
familiare sociale.
Orari di inizio e fine turno e durata dei turni

233
Quanto più è anticipato l'orario di inizio del turno del mattino, tanto
maggiore è la decurtazione dell'ultima parte del sonno, ricca di
sonno REM: viene pertanto suggerito di posticipare dalle 6 (o dalle
5) alle 7 l'inizio del turno del mattino. Per quanto riguarda l'inizio
del turno di notte, o la fine del turno del pomeriggio, il fattore
condizionante è l'elevata valenza sociale delle ore serali. La durata
del turno andrebbe inoltre regolata in base alla gravosità del
compito e, ovviamente, in rapporto al numero delle persone da
adibire al servizio.
Sequenza dei turni e durata degli intervalli
E' preferibile che il passaggio da un turno all'altro avvenga nel
senso Mattino-Pomeriggio-Notte, piuttosto che nel senso
Pomeriggio-Mattino-Notte. Ciò viene meglio tollerato
dall'organismo, che si adatta più facilmente all'allungamento che
non all'accorciamento del periodo lavoro/riposo. Con tale
successione inoltre l'intervallo tra i turni è più lungo, consentendo
quindi un maggior tempo di riposo e di tempo libero.
Ciclo di turno e distribuzione dei giorni liberi
Attualmente vengono sempre più preferiti cicli a rotazione breve e
a durata regolare, in quanto questo facilita la pianificazione degli
orari di riposo e la vita sociale. Occorre inoltre valutare
attentamente l'importanza delle ore del giorno e dei giorni della
settimana disponibili per il tempo libero (ad esempio la maggiore
valenza sociale delle ore pomeridiane e serali, così come del Sabato
e della Domenica). Pertanto un ciclo di turnazione sarà tanto più
accettato quanto più elevato sarà il numero di fine settimana liberi
che esso consentirà.
Diversi altri interventi, volti a compensare gli inconvenienti
determinati dal lavoro a turni possono essere adottati in relazione
alle diverse condizioni di lavoro e alle specifiche problematiche a
livello aziendale o di settore lavorativo. E' chiaro che la
maggiorazione retributiva corrisposta per il lavoro notturno e
festivo non ha alcun riflesso sulla salute, mentre altri interventi
possono agire sulle cause degli inconvenienti, quali ad esempio: (i)
riduzione delle ore di lavoro notturno, mediante limitazione del
numero di turni nell'arco dell'anno o mediante riduzione della
durata del turno stesso, (ii) introduzione di pause organizzate nel

234
corso del turno notturno, in modo da consentire adeguati tempi di
riposo o pisolini e la fruizione di un pasto caldo, (iii) incremento
del numero dei riposi compensativi o dei giorni di ferie in rapporto
al numero dei turni notturni lavorati, (iv) possibilità di passaggio
temporaneo al lavoro diurno in relazione a particolari eventi (quali
malattie, figli piccoli) e in maniera stabile dopo una determinata età
(50-55 anni) o un consistente numero di anni in turno notturno.
Considerando che il lavoro a turni è un fattore di rischio lavorativo,
è necessario che i turnisti siano sottoposti ad un programma di
attenta sorveglianza delle condizioni di salute, volta ad individuare
il più precocemente possibile eventuali segni di intolleranza.
Occorre inoltre considerare che certi disturbi o patologie possono
costituire una controindicazione o una limitazione per il lavoro
notturno. (ad esempio ulcera peptica, epatopatie croniche, diabete
insulino-dipendente, importanti patologie tiroidee e surrenali,
epilessia, gravi disturbi del sonno e sindromi depressive,
insufficienza renale cronica, cardiopatia ischemica ed ipertensione
grave.

235
22 - Aspetti psicologici del lavoro ospedaliero e rischio da stress
A. M. Zotti
Pertinenza
L’organizzazione del lavoro in ambito ospedaliero, così come
quella di altre realtà aziendali in altri settori, comporta l’esistenza
di situazioni di costrittività lavorativa che possono essere
responsabili di alterazioni dello stato di salute del personale che si
trova ad operare in tali condizioni.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• elencare le attività e le situazioni lavorative che comportano un
rischio da stress,
• descrivere gli effetti dello stress,
• illustrare le misure attraverso le quali si può prevenire il rischio da
stress.
Le fonti di stress
La sicurezza sul lavoro, intesa come difesa attiva e passiva contro
le minacce alla integrità psicofisica di chi opera, riguarda
attualmente anche le condizioni che generano stress. Le sorgenti di
stress possono essere intrinseche alle mansioni lavorative stesse, o
connesse al ruolo che si ricopre nell’organizzazione, alle relazioni
interpersonali, allo sviluppo della carriera professionale, alla
organizzazione della struttura lavorativa ed al suo sviluppo e, non
da ultimo, al lavoro che si svolge in famiglia che spesso interferisce
con quello produttivo. Queste fonti, qualora si mettano in relazione
con particolari caratteristiche psicologiche individuali, possono
generare risposte di stress a due livelli: individuale ed
organizzativo.
Alla luce di tali possibili fonti, esaminare il problema dello stress
nell’organizzazione ospedaliera, vuol dire anzitutto valutare i
rapporti tra bisogni individuali e risorse in materia di servizi
sanitari e sociali. In particolare lo stress lavorativo, nei “social
workers” e nelle “helping professions”, ovvero negli addetti alle
professioni di aiuto, è connesso alle richieste dettate dal rapido
sviluppo della tecnologia sanitaria ed alla rivoluzione nelle
possibilità terapeutiche di molte patologie che necessitano di un

236
adeguamento tecnico operativo, in rapporto agli aspetti vocazionali
e formativi della professione appresa.
Analizzando le ricerche condotte sia nei paesi anglosassoni che nel
nostro Paese, le condizioni di stress più evidenti per gli infermieri
professionali sono proprio generate dall’introduzione, nel sistema
sanitario, delle unità di terapia intensiva e delle tipologie di cura
farmacologiche e strumentali che prolungano la sopravvivenza ma
che nel contempo portano l’operatore a fronteggiare situazioni che
inducono un vissuto di impotenza e di incertezza riguardo
l’efficacia e l’efficienza della propria opera professionale.
Il conflitto tra: (i) le proprie risorse professionali (atteggiamenti e
credenze individuali, formazione e preparazione tecnica) rispetto
alle nuove domande di prestazione, (ii) il ruolo professionale
appreso e l’ambiguità nella definizione dei compiti che vanno ogni
giorno avvalendosi, (iii) la domanda di nuove competenze e le
risorse organizzative e strutturali; (iv) l’autonomia decisionale
richiesta e quella definita dal mansionario, sembrano essere le
cause più evidenti di stress lavorativo. Altre situazioni più
specifiche relative al vissuto professionale aumentano
proporzionalmente l’entità del rischio di stress: (i) la responsabilità
nei confronti della vita del paziente ed il carico emozionale che ne
deriva, (ii) la percezione della contraddizione tra quanto atteso dal
paziente e quanto offerto dalla prestazione o tra prestazioni di
diversi operatori, (iii) il conflitto tra le proprie convinzioni e le
pratiche di accanimento terapeutico (iv) la gestione dei bisogni
emozionali dei pazienti e delle loro famiglie, (v) la motivazione a
fornire una prestazione adeguata di fronte ad una serie di potenziali
giudici (quali parenti, colleghi, personale medico, studenti), (vi)
l’esposizione frequente a situazioni tecnologicamente avanzate
prive di contenuti comunicativi. Si ricordano infine le fonti di stress
più comuni: (i) possibili conflitti di ruolo con gli altri operatori
dello staff sanitario, (ii) assenza di un adeguato supporto da parte
dei supervisori, (iii) difficoltà a definire la gerarchia delle urgenze
professionali, (iv) commistione dei ruoli professionali con quelli
burocratici, (v) percezione della pressione del tempo a fronte di una
eventuale struttura familiare a doppia carriera nella quale si devono
conciliare esigenze analoghe dei coniugi.

237
Le reazioni di stress
Le reazioni a condizioni di stress possono essere a due livelli:
individuale e/o organizzativo.
Reazioni di stress a livello individuale
Le reazioni individuali sono dettate soprattutto dalla tipologia
psicologica del soggetto, in ogni caso si possono delineare tre tipi
di risposta frequentemente osservate negli operatori sanitari: (i)
disordini comportamentali, (ii) disordini psicofisiologici, (iii)
sindrome del burn-out.
All’interno dei disordini comportamentali si iscrivono: (i) un abuso
di alcol e tabagismo, (ii) un aumento dei disturbi del
comportamento alimentare come espressione, non solo di una ipo o
iper alimentazione, ma soprattutto di una incapacità a gestire
correttamente i tempi e la modalità di assunzione del cibo, (iii) una
maggiore frequenza delle componenti tossiche del
C"omportamento di tipo A" (caratterizzazione psicologica
predittiva di coronaropatia) ovvero dell’ostilità mediata anche
attraverso il tono muscolare, dalla fretta ed impazienza e
dall’eccessiva competitività.
All’interno delle reazioni psicofisiologiche si iscrivono: (i) un
aumento dei disturbi del sonno, (ii) un aumento dei sintomi
cardiovascolari connessi con i disordini d’ansia (quali palpitazioni,
ipertensione, iperidrosi e dispnea), (iii) una generalizzata tensione
muscolare connessa ad irrequietezza psicomotoria ed incapacità a
rilassarsi.
La sindrome del burn-out, letteralmente di “bruciato, esaurito,
scoppiato”, sembra essere tipica delle professioni sanitarie. E’ una
sindrome essenzialmente di esaurimento emotivo caratterizzata da:
(i) sentimenti di insoddisfazione e di incompetenza professionale,
(ii) atteggiamenti apatici e depersonalizzanti nei confronti degli
altri. Il soggetto si percepisce svuotato delle risorse emotive e
personali che lo avevano guidato o sostenuto nella scelta
professionale e pervaso dalla sensazione di non avere più niente da
offrire. Ciò si manifesta con atteggiamenti negativi, di distacco,
remissività e senso di frustrazione per la incapacità a realizzarsi,
oppure con sintomi d’ansia per l’incapacità a fronteggiare le
richieste ambientali che possono sfociare in atteggiamenti

238
aggressivi e apertamente ostili. La percezione del proprio disagio
comporta una riduzione della motivazione al lavoro, della capacità
di credere nelle proprie abilità professionali, quindi ad una
riduzione della fiducia in sé e della propria autostima. La
sensazione di perdita della capacità di controllo del proprio
equilibrio emotivo può generare uno stato depressivo tale che il
soggetto può abbandonare anche definitivamente il proprio lavoro.
Non sono infrequenti nella nostra realtà gli abbandoni, già nella
fase di formazione professionale, le richieste di mobilità intrareparti
o la mobilità verso strutture sanitarie diverse da quelle di origine.
Reazioni di stress a livello organizzativo
A livello organizzativo le reazioni di stress si manifestano con un
alto tasso di assenteismo e, come già detto, con un alto tasso di
turn-over, con difficoltà nel lavoro organizzativo e nella
conduzione del lavoro di gruppo. Tutti questi fattori generano una
bassa qualità delle prestazioni e del controllo delle stesse, con un
maggior rischio di infortuni per sé e per gli utenti.

Prevenzione dello stress


Lo stress è un complesso processo psicologico che il soggetto fa di
eventi e situazioni e della sua capacità di adattamento alle richieste
ambientali. Anzitutto per evitare una decodifica erronea delle
situazioni tale da generare le reazioni sopraddette, l’allievo
operatore sanitario dovrebbe essere adeguatamente selezionato
seguendo alcuni criteri di idoneità che si possono riassumere in: (i)
spiccato impegno e capacità di resistenza fisica, (ii) capacità di
agire autonomamente in maniera rapida ed adeguata in situazioni di
emergenza, (iii) capacità comunicativa e stabilità emozionale. Tali
criteri devono guidare anche le modalità per prevenire o correggere
lo stress per chi già opera professionalmente. La motivazione e
l’impegno possono essere recuperati nel momento in cui
l’operatore sia preparato tecnicamente e psicologicamente ad
affrontare le situazioni professionali emotivamente più pregnanti e
complesse dal punto di vista sanitario. Il lavoro di gruppo, inteso
come scambio non solo di informazioni ma anche come
comunicazione emozionale, se pianificato con sistematicità
favorisce un miglior clima organizzativo che decanta le tensioni
generate dalle posizioni gerarchiche o dai conflitti di ruolo. La
discussione di casi clinici, la simulazione di situazioni di
emergenza o di applicazione di nuove metodiche favoriscono una

239
maggior capacità decisionale ed una reale autonomia gestionale. La
stabilità emozionale è il risultato della responsabilità e dell’onestà
verso se stessi. La prima prevenzione contro lo stress è
l’autoapertura immediata sui propri problemi, non appena
insorgono, avvalendosi anche dei servizi psicologici esistenti.
In sintesi, la prevenzione e la correzione dello stress lavorativo
sono fondate sul costante aggiornamento relativo sia all’aspetto
tecnico-professionale che alle normative organizzative vigenti,
nonché sul sistematico confronto tra operatori sanitari. Tutto ciò
non può che favorire un miglioramento del benessere emozionale e
professionale di chi, operando nell’ambito ospedaliero, è
costantemente sollecitato da richieste ambientali che sono in
continua evoluzione.

240
23 - L’organizzazione del lavoro come fattore di rischio in
ambito sanitario
F. Pugliese, T. Malamani
Pertinenza
Tra il personale ospedaliero si segnalano disagi che possono
manifestarsi in una vera e propria patologia somato-psichica. Ciò
ha spesso portato ad attribuire la causa dell’alterazione dello stato
di salute a caratteristiche individuali. Attualmente, sebbene gli studi
non siano in grado di fornire risultati definitivi, l’organizzazione
del lavoro è da considerarsi fra le cause (talvolta la sola causa)
responsabili di malattie e più in generale delle alterazioni sopra
citate.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• spiegare il ruolo dell'organizzazione del lavoro come fattore di
rischio per la salute di chi lavora,
• dimostrare di avere compreso che la prevenzione dei rischi per la
salute derivanti da un'errata organizzazione del lavoro è basata
sull'analisi dell'organizzazione stessa.

Introduzione
L’ospedale è un’organizzazione complessa. Esso è inserito a sua
volta in una realtà organizzativa, quale la sanità, ancora più
complessa in quanto ulteriormente specializzata. Ciò comporta la
necessità di molteplici forme di integrazione: si pensi, ad esempio,
alla necessità di integrazione tra medico specialista e medico di
famiglia o alla necessità di integrazione tra funzioni diverse quali
prevenzione, cura e riabilitazione. Nello studio delle organizzazioni
complesse si possono analizzare le seguenti caratteristiche: (i)
obiettivi, (ii) caratteristiche strutturali, (iii) tipo di tecnologia, (iv)
risorse umane, (v) ambiente con cui l’organizzazione interagisce.
La struttura ospedaliera svolge essenzialmente 3 funzioni: (i)
diagnosi e cura, (ii) assistenza e custodia, (iii) funzione tecnico-
amministrativa. Tali funzioni sono articolate in competenze che
sono dominio delle professioni medica, infermieristica ed
amministrativa. I contenuti di queste competenze, le loro
dimensioni e le modalità con cui si mettono in relazione tra loro

241
(gerarchiche, integrative, coordinative) sono governati formalmente
da leggi, norme, regolamenti e dalle dinamiche sindacali e politico-
amministrative che definiscono la vera struttura organizzativa.

L’organizzazione del lavoro come fattore di rischio


L’attività lavorativa in ambito sanitario, ed in particolare in quello
ospedaliero, è relativamente nota e studiata in relazione ai rischi
tradizionali da agenti chimici, fisici, biologici, ergonomici e in
relazione ai rischi infortunistici, infettivi e non, che gravano sul
personale ospedaliero. Viceversa sono scarse le conoscenze per
quanto riguarda le caratteristiche del rischio da organizzazione del
lavoro. Per tale rischio sono state usate, di volta in volta,
espressioni quali stress, disagio psichico, fatica non fisica, fatica
mentale, burn-out.

La definizione del rischio deve essere affrontata in modo


metodologicamente corretto, vale a dire in modo unitario e globale,
nella consapevolezza che gli strumenti necessari non sono solo
quelli della medicina, ma anche quelli della psicologia, della
sociologia e della scienza dell’organizzazione. Il fattore di rischio
per la salute viene quindi attribuito “all’ambiente psico-sociale di
lavoro” per differenziarlo dall’ambiente fisico. Sono da definirne
inoltre l’origine, senz’altro da ricondurre alle caratteristiche
dell’organizzazione del lavoro, e le manifestazioni che spesso sono
aspecifiche. Le difficoltà da superare consistono nel conoscere con
quali modalità il lavoro organizzato produce malattia (anche in
assenza di agenti di rischio specifico) e fatica fisica. Tuttavia, per
rendere completa la comprensione dei rischi e dei danni
occupazionali, è necessario valutare l'organizzazione del lavoro
analizzando, in altri termini, la "patogenesi dell'organizzazione".
La Medicina del lavoro ha prodotto in passato conoscenze
incomplete e inadeguate su tale problema, in quanto si è occupata
solo di aspetti separati e parziali dell'organizzazione, quali ad
esempio la monotonia, la noia, i turni, i ritmi, utilizzando, tra
l'altro, strumenti di altre discipline in modo non adeguato. Questo
modo di operare è in evidente contraddizione con l'assunto secondo
cui le patologie in questione riconoscono una eziologia
plurifattoriale. Operando in tal modo, per ciascun fattore causale

242
non è dato sapere infatti il peso relativo rispetto agli altri fattori non
esaminati.

Il metodo di analisi dell'organizzazione del lavoro


Chi opera nel campo della prevenzione deve interpretare non solo
la specificità dell'organizzazione dell'ospedale e degli altri servizi
sanitari, ma anche i problemi di salute da essa generati. Un
approccio innovativo ai problemi di salute degli operatori sanitari,
derivato dalla Teoria dell'Azione Organizzativa (studiata fra gli
altri da Weber, Simon, Thompson, Friedman), ha caratteristiche
interdisciplinari in quanto fa uso, per esempio, di elementi di
analisi giuridica, economica, sociologica e psicologica. Nell'ambito
di tale teoria si pone il Metodo delle Congruenze Organizzative,
messo a punto per l'analisi congiunta (organizzativa e medica) dei
rapporti tra lavoro organizzato e salute. In questo modo è possibile
identificare le cosiddette "costrittività organizzative", ossia le
condizioni di rischio sia fisiche che psichiche che il lavoro
organizzato comporta.
Lo stesso metodo si basa sulla constatazione che l'azione
organizzativa è sempre costrittiva in quanto, indipendentemente
dalla gerarchia o dai fini, riduce la libertà di decisione individuale,
poiché ogni soggetto deve svolgere compiti assegnati in modo
specifico e codificato. In termini generali, la costrittività
organizzativa deriva da: (i) rigidità (vincolatività), (ii) incertezza
dovuta a eccessiva varietà e variabilità non prevedibile, (iii)
incongruenze tra due o più componenti dell'azione organizzativa,
dovute per esempio ad informazioni inadeguate per l'esecuzione o
per incapacità del soggetto. Ciascuna di queste componenti, da sola
o combinata con altre, produce "costrittività organizzativa".

Criteri di analisi dell'organizzazione del lavoro


L'analisi dell'organizzazione del lavoro in ambito sanitario ed
ospedaliero può seguire il seguente sviluppo logico: (i) ricerca degli
elementi di costrittività per ogni componente dell'azione
organizzativa, secondo la presenza di elementi di rigidità,
incertezza ed incongruenza, (ii) distribuzione degli elementi di
costrittività individuati fra tutti i componenti dell'organizzazione,
(iii) valutazione del numero degli elementi di costrittività presenti

243
nelle varie fasi di lavoro e/o fra i diversi operatori, (iv) verifica e
valutazione dello stato complessivo di salute attraverso l'esame dei
rischi specifici dell'ambiente di lavoro.
Per una corretta ed esauriente diagnosi organizzativa ed
occupazionale è necessario raccogliere i seguenti elementi della
realtà lavorativa: (i) obiettivi dell'attività lavorativa, (ii) compiti
(attività) e loro relazioni, senza prendere in considerazione gli
operatori che li eseguono, (iii) svolgimento dei compiti prendendo
in considerazione gli operatori, i modi, gli ambienti e i tempi, (iv)
tipo e livello di conoscenze tecniche necessarie per la produzione. I
risultati di tale procedura consentono di comprendere la situazione
di lavoro, di individuare le azioni di intervento e rappresentano uno
strumento di dialogo tra chi fa e chi osserva, fornendo indicazioni
per decidere e programmare gli interventi e la loro valutazione a
distanza. Il metodo consente di costruire una scheda in cui sono
indicati gli obiettivi della fase di lavoro e gli elementi relativi alle
scelte organizzative di strutturazione e di conoscenze tecniche.
Oltre alle informazioni riguardanti gli obiettivi, ossia i risultati
attesi, fanno parte della scheda: (i) elementi di strutturazione dei
compiti ossia delle attività (CCT = Coordination and Control of
Tasks), (ii) elementi di strutturazione dello svolgimento delle
attività (CCI = Coordination and Control of Individuals) (iii)
elementi di conoscenze tecniche (TK = Technical Knowledge), (iv)
elementi di costrittività organizzativa che risultano dall'analisi delle
congruenze (OC = Organizational Constraint). Possono inoltre
essere indicati i possibili rischi e danni derivabili dalla situazione di
costrittività. Nella tabella è indicato un esempio dell'applicazione di
tale scheda.
Applicazione del metodo delle congruenze organizzative in una
fase di processo in un reparto medico
CCT CCI TK OC
accettazioni delle infermiere individuazione imposizione di
richieste di professionale di dei bisogni ritmi nei momenti
prestazioni turno, in assistenziali di maggiore
mediche ambulatorio, intensità della
nella fascia domanda
oraria tra le 8 e
le 19, valuta le

244
motivazioni
fornite dal
paziente
La completezza dell'indagine viene raggiunta integrando i dati
ambientali ai dati relativi alle patologie e agli infortuni del
personale. L'interpretazione dei dati di salute diventa più precisa e
attendibile poiché supera concettualmente una serie di aggregazioni
(per mansioni, ruolo o lavorazione) che non consentivano di
distinguere in modo attendibile le componenti eziologiche delle
alterazioni indotte allo stato di salute in ambiente di lavoro.
Il metodo in questione offre diversi vantaggi, quali ad esempio il
confronto di varie possibili soluzioni organizzative di uno stesso
problema, l'apprezzamento dell'efficacia di una bonifica o
comunque di miglioramenti successivi di una realtà lavorativa, la
possibilità di applicare lo stesso metodo ad attività fisiche e
mentali. Esso costituisce infine uno strumento in cui le
informazioni (tratte dalle relazioni ambientali e sanitarie) sono
rappresentate in modo chiaro e sintetico.

245
24 - Il sopralluogo nel reparto ospedaliero
F. Pugliese
Pertinenza
Il sopralluogo è un'indagine intrapresa allo scopo di identificare,
valutare e controllare i fattori di rischio presenti in ospedale.
Dall'esito del sopralluogo scaturiscono le eventuali azioni da
intraprendere sull'ambiente, sulle tecnologie, sulle procedure
operative, nonché sull'informazione, formazione ed addestramento
dei lavoratori e sulla valutazione del loro stato di salute.
Obiettivo
Al termine della lettura lo studente deve essere in grado di:
• dimostrare di aver compreso il significato di sopralluogo negli
ambienti ospedalieri,
• illustrare sommariamente le fasi in cui si articola il sopralluogo.

Introduzione
Gli aspetti che vengono affrontati dalla Medicina preventiva in
ambito ospedaliero possono essere riassunti come segue: (i)
diversificazione del rischio (rappresentato da tutti gli agenti di
rischio chimici, fisici, biologici, ergonomici ed organizzativi, oltre
a quello infortunistico), (ii) complessità dell'ambiente di lavoro
(l'ospedale è un ambiente complesso a causa delle strutture edilizie,
dell'organizzazione del lavoro, della necessità di informazione,
formazione ed addestramento), (iii) complessità delle attività
sanitarie (l'attività è articolata in molteplici figure professionali che
possiedono una cultura sanitaria, non necessariamente improntata
alla prevenzione, e spesso una grande autonomia professionale),
(iv) continua innovazione tecnologica ed utilizzo di nuovi prodotti.
Tutto ciò comporta la necessità che la struttura deputata al controllo
dello stato di salute sia composta da varie competenze
comprendenti medico del lavoro e varie figure tecniche, quali ad
esempio l'igienista industriale, il fisico sanitario, il
radioprotezionista, l'infettivologo.

Fasi del sopralluogo


Il sopralluogo è un'attività tecnica di valutazione dei problemi
occupazionali, condotta in modo programmato e formalizzato da
personale esperto di Medicina del lavoro, con il coinvolgimento

246
attivo dei dipendenti. Esso è reso obbligatorio dalle disposizioni di
legge (decreto legislativo n° 626 del 19 settembre 1994) che ne
fissano finalità, obiettivi e frequenza minima. Il sopralluogo si
esplica attraverso 3 fasi tradizionali: (i) preparazione, (ii)
esecuzione, (iii) rapporto ed eventuale verifica dei risultati/processi
indotti.
Fase di preparazione
La fase di preparazione consiste nella raccolta sistematica e
completa di tutte le notizie utili all'espletamento del sopralluogo.
Sono necessari, in particolare dati relativi a: (i) struttura
(dimensionali, costrittivi, piantina aggiornata, storia delle
modifiche strutturali più significative, destinazione d'uso dei locali,
caratteristiche degli impianti di servizio elettrico di illuminazione,
di ventilazione, di riscaldamento e/o condizionamento, eventuali
programmi di manutenzione ordinaria ed interventi straordinari,
modalità d'accesso e di spostamento con definizione dei percorsi
obbligati e preferenziali per i pazienti, per il personale, per i
materiali pericolosi), (ii) attrezzature (tipo, funzione, date di
costruzione, tempi, modi e luogo o luoghi di utilizzo, libretti d'uso e
di manutenzione ordinaria ed eventi straordinari, difficoltà d'uso,
peso, volume, complessità di funzionamento), (iii) sostanze e
prodotti utilizzati (tipo, quantità, frequenza d'uso, scheda di
sicurezza, scheda tossicologica, etichettatura con eventuali
segnalazioni di pericolo e rischio per l'ambiente e per gli operatori),
(iv) personale (numero di operatori e relativa qualifica
professionale, dati anagrafici, sesso, età, anzianità lavorativa,
organigramma), (v) dispositivi di protezione individuale (tipologia,
certificazione, modalità di utilizzo, ottenimento, custodia,
addestramento), (vi) organizzazione (misure tecniche e procedurali,
definizione dei ruoli, attività informali e formali, corsi di
addestramento interni, gruppi di lavoro e di ricerca). La
documentazione raccolta al termine della fase di preparazione del
sopralluogo deve essere verificata in termini di completezza,
corrispondenza ed attualità.
Fasi di esecuzione
L'esecuzione inizia con la conoscenza delle funzioni del personale
del reparto ove il sopralluogo avviene anche al fine di instaurare un
rapporto di collaborazione. Il sopralluogo va condotto con

247
discrezione, dopo averne presentate e spiegate motivazioni,
obiettivi e durata. Per raccogliere i dati in modo uniforme ed
omogeneo in modo da poterli confrontare a distanza di tempo può
essere utile porsi le seguenti domande: (i) chi fa che cosa, (ii) per
quanto tempo al giorno, (iii) da quanto tempo, (iv) quali i prodotti e
le apparecchiature utilizzati, (v) quali i dispositivi di protezione
ambientale ed individuale utilizzati, (vi) quale l'organizzazione del
lavoro, (vii) com'è l'ambiente ove si svolge l'attività lavorativa,
(viii) quali sono i pareri e i suggerimenti degli operatori.
Vanno annotate su una scheda opportunamente predisposta tutte le
osservazioni dirette e indirette utili all'interpretazione del dato.
Sugli aspetti più interessanti e/o problematici è utile acquisire
documentazione visiva (fotografie, filmato). Durante il sopralluogo
occorre osservare l'espletamento delle attività ed i gesti
professionali degli operatori al fine di rilevare le fasi più a rischio.
Se vi è un ciclo lavorativo va seguito ed osservato nel suo
svolgimento temporale e spaziale. Il sopralluogo deve essere
ripetuto se, nel momento in cui si esplica, non si svolgono
operazioni critiche. Va messo in rilievo il modo di utilizzare,
indossare e conservare i dispositivi di protezione individuale. Per i
dispositivi ambientali, oltre al funzionamento, occorre verificare se
nel reparto viene custodito il registro delle manutenzioni delle
apparecchiature in uso ovvero con quale altra procedura si
provveda a garantirne l'efficienza. Infine vanno registrati i casi di
infortunio o di malattia professionale accertati negli ultimi 5 anni
ed eventuali problemi di assenza dal lavoro. Il sopralluogo si
conclude con un primo sommario esame della situazione con
formulazione di un programma di massima che consenta agli
operatori di calibrare le proprie attese.
L'insieme sistematico dei sopralluoghi conduce infine alla
costruzione di una mappa dei rischi, come esemplificato dalla
tabella, cioè ad un insieme organizzato di informazioni che
consente di ordinare i problemi secondo criteri di diffusione del
rischio (numero di esposti), di gravità (effetti attesi), e di
emendabilità (possibilità/fattibilità di bonifica) in modo da mettere
in evidenza quelli su cui intervenire in termini prioritari.
Tabella per la raccolta dei dati di un sopralluogo in ospedale

248
Identificazione Valutazione Controllo Dati
epidemiologicisu
malattie e
infortuni
Anestetici
Antiblastici
Detergenti
Ossido di
etilene
Elettricità
Posture e
movimento di
carichi
Infortuni
HBV
HIV

Fase di rapporto
Gli operatori che hanno svolto il sopralluogo esaminano i dati
acquisiti, valutandone la completezza e l'utilità ai fini della
qualificazione e quantificazione dei rischi. In caso di palese
insufficienza della situazione esaminata, si procede alla
programmazione ed all'esecuzione del monitoraggio ambientale e
del monitoraggio biologico. Alla fine va redatta una relazione
finale che illustrerà la valutazione dei rischi e le possibili azioni
correttive, ivi comprese non solo quelle sull'ambiente ma anche
quelle sulle persone (informazione, formazione, addestramento,
controllo dello stato di salute).

249
25 - Legislazione relativa alla tutela della salute degli operatori
sanitari
G. Franco, C. Zanetti
Pertinenza
La salute di ogni lavoratore è tutelata, oltre che da una serie di leggi
di carattere generale, da una serie di leggi che riguardano più
propriamente gli operatori sanitari. Il campo di applicazione di
queste leggi riguarda i compiti e le responsabilità delle direzioni
sanitarie in tema di protezione della salute degli operatori.
Obiettivo
Al termine della lettura del capitolo lo studente deve essere in
grado di:
• illustrare sommariamente le disposizioni di legge relative agli
obblighi del datore di lavoro in tema di tutela della salute dei
lavoratori ospedalieri.

Introduzione
La salute e il lavoro sono beni fondamentali tutelati dalla
Costituzione della Repubblica Italiana. Da un lato la Repubblica
tutela la salute come diritto fondamentale dell'individuo e interesse
della collettività (art. 32), dall'altro la Repubblica tutela il lavoro in
tutte le sue forme e applicazioni (art. 33). L'art. 41 precisa che ogni
iniziativa non può svolgersi in contrasto con l'utilità sociale o in
modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità
umana. La prevenzione delle malattie e degli infortuni sul lavoro è
infine uno dei principi ispiratori della legge di riforma sanitaria
(Istituzione del Servizio sanitario nazionale, legge n. 833 del 23
dicembre 1978).
Il Codice Civile (art. 2087) inoltre stabilisce che l'imprenditore è
tenuto ad adottare ogni misura necessaria per tutelare sia l'integrità
fisica che la personalità morale dei prestatori di lavoro.
Il Codice Penale tratta di tutela della salute agli art. 437, 451, 589 e
590. Infine l'art. 92 della legge n. 686 del 24 novembre 1981 (a
parziale modifica dell'art. 90 del Codice Penale in materia di lesioni
personali colpose) stabilisce l'obbligo di denuncia di infortuni e
malattie da lavoro per tutti coloro che esercitano professioni
sanitarie (indipendentemente dalla querela della persona offesa).

250
Normativa di carattere generale
L'ospedale, come ogni altra azienda industriale, prevede lo
svolgimento di attività di tipo dipendente e subordinato. Al
complesso di tale attività si applicano pertanto le norme di legge
che fanno obbligo al datore di lavoro di garantire ai lavoratori
condizioni di lavoro tali da non pregiudicare la salute degli stessi.
Le norme attualmente in vigore sulla sicurezza e l'igiene del lavoro
e sulla tutela della salute dei lavoratori sono il DPR n. 303 del 19
marzo 1956 (norme generali per la sicurezza e igiene del lavoro), il
DPR n. 547 del 27 aprile 1955 (norme per la prevenzione degli
infortuni sul lavoro), il DPR n. 336 del 13 aprile 1994 (tabella delle
malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura).

Normativa specifica per gli ospedali


Accanto a norme generali che tutelano tutti i lavoratori, esistono
disposizioni di legge che sono specificamente indirizzate alla tutela
del personale ospedaliero. Gli art. 4 e 5 del DPR 128/1969
sull'"Ordinamento interno dei servizi ospedalieri", tra le
attribuzioni del direttore sanitario, fanno riferimento a quelle
relative alla promozione e al coordinamento di iniziative nel campo
della medicina preventiva e sociale e dell'educazione sanitaria.
L'art. 32 del DPR 130/69 sullo "Stato giuridico dei dipendenti degli
Enti ospedalieri" stabilisce che tutti i dipendenti ospedalieri devono
essere sottoposti ad accertamenti a scopo preventivo. Il successivo
DPR 761/1979 sullo stato giuridico del personale delle Unità
Sanitarie Locali richiama l'obbligo della visita di assunzione,
dell'accertamento dell'idoneità alla mansione, dei controlli periodici
dello stato di salute. I contratti di lavoro contengono ulteriori
indirizzi per la tutela della salute e la sicurezza dei lavoratori
ospedalieri. Il DPR 348/1983 stabilisce che i problemi di salute
legati all'ambiente di lavoro ospedaliero siano sottoposti alla
contrattazione sindacale. Il successivo Contratto dei lavoratori della
sanità (DPR 384 del 28 novembre 1990) prende in considerazione
il problema della tutela della salute e dell'igiene negli ambienti di
lavoro (art. 24). Accanto ad indicazioni di carattere generale sui
criteri da adottare per la prevenzione e l'organizzazione del lavoro,
sono prescritti in dettaglio accertamenti e visite periodiche per il
personale.

251
Altre norme, specifiche per rischi particolari, riguardano la lotta
contro l'AIDS (DM del 28 settembre 1990), l'utilizzo dell'ossido di
etilene (CM 56/1983) e formaldeide (CM 57/1983), l'esposizione
ad anestetici volatili (CM 5/1989).
Adempimenti previsti dalle attuali norme su sicurezza e tutela della
salute dei lavoratori ospedalieri
Adeguamento di strutture e attrezzature alle norme di sicurezza
Adozione delle misure atte a contenere l'inquinamento da
agenti chimici (in particolare ossido di etilene, formaldeide e
anestetici volatili)
Esecuzione delle visite di assunzione e delle visite periodiche
(programma di sorveglianza sanitaria)
Informazione dei lavoratori su fattori di rischio e rischi per la
salute
Denuncia delle malattie da lavoro
Fornitura di idonei mezzi di protezione individuale
Promozione di studi in tema di rischi e danni per la salute

Di particolare rilievo è il decreto legislativo n. 626 del 19 settembre


1994 (che dà attuazione alla direttiva CEE 89/391 e alle direttive ad
essa collegate) che contiene dettagliate disposizioni che, pur
riguardando in generale tutti gli ambienti di lavoro, si applicano
negli ospedali. Nel decreto sono contenute, tra l'altro, indicazioni
su: (i) obblighi dei datori di lavoro e dei lavoratori, (ii) istituzione
all'interno dell'azienda del servizio di prevenzione e protezione
rischi e identificazione del responsabile, (iii) sorveglianza sanitaria
dei lavoratori affidata al medico competente (medico specialista in
Medicina del lavoro), (iv) riunione periodica del servizio di
prevenzione e protezione dei rischi cui partecipano il responsabile
del servizio di prevenzione, il medico competente e i rappresentanti
dei lavoratori, (v) consultazione e partecipazione dei lavoratori,
(vi) informazione e formazione dei lavoratori, (vii) statistiche degli
infortuni e delle malattie professionali. In ogni caso la direttiva
demanda al datore di lavoro l'obbligo di garantire la sicurezza e la
salute dei lavoratori in tutti gli aspetti connessi con il lavoro.

Accanto a disposizioni generali che sono valide a prescindere dal


tipo di attività svolta, il decreto dedica specifici titoli ad attività che

252
possono essere svolte nell’ambiente ospedaliero. Si tratta in
particolare: (i) della movimentazione manuale di carichi, (ii)
dell’uso di videoterminali, (iii) dell’esposizione ad agenti biologici.
Le norme relative alla movimentazione manuale dei carichi che
comportano rischi di lesioni dorso-lombari si riferiscono a
operazioni di trasporto o di sostegno ad opera di uno o più
lavoratori, comprese le operazioni quali sollevare, deporre, portare
o spostare un carico. Queste operazioni sono di comune attuazione
in ambito ospedaliero da parte del personale infermieristico addetto
alla movimentazione sia di pazienti che di carichi propriamente
detti. In questo caso il datore di lavoro deve adottare le misure
organizzative necessarie oppure ricorrere ad attrezzature
meccaniche per evitare la necessità di una movimentazione
manuale dei carichi da parte dei lavoratori. Gli addetti alla
movimentazione devono inoltre essere sottoposti a sorveglianza
sanitaria.
Per quanto riguarda le attività lavorative svolte su attrezzature
munite di videoterminali è da tenere presente che la normativa si
applica ai lavoratori che utilizzano tali attrezzature in modo
sistematico e abituale per almeno 4 ore giornaliere per tutta la
settimana lavorativa. Tale evenienza è peraltro piuttosto rara
nell’ambiente ospedaliero ove questo tipo di attività viene svolta in
modo piuttosto saltuario. Anche in questo caso il datore di lavoro
deve comunque attuare la sorveglianza sanitaria per accertare
l’eventuale esistenza di patologie visive.
Per quanto riguarda infine la protezione da agenti biologici, la
normativa fa esplicito riferimento ad attività svolte comunemente
negli ospedali e nelle quali vi è un rischio di esposizione ad agenti
biologici: (i) attività nei servizi sanitari comprese le unità di
isolamento e post-mortem, (ii) attività nei laboratori clinici,
veterinari e diagnostici, (iii) attività di raccolta di rifiuti speciali
potenzialmente infetti. Gli agenti biologici sono suddivisi in 4
categorie a seconda della loro pericolosità: (i) agente che presenta
poche probabilità di causare malattie nell’uomo, (ii) agente che può
causare malattie nell’uomo e costituisce un rischio per i lavoratori
(per tale agente sono disponibili efficaci misure profilattiche e
terapeutiche), (iii) agente che può causare gravi malattie nell’uomo

253
e costituisce un grave rischio per i lavoratori (esso può propagarsi
nelle comunità, ma sono disponibili efficaci misure profilattiche e
terapeutiche) (ad esempio Brucella melitensis, Mycobacterium
tuberculosis, Yersinia pestis), (iv) agente che può causare gravi
malattie nell’uomo e costituisce un grave rischio per i lavoratori
(esso può propagarsi nelle comunità e non sono disponibili efficaci
misure profilattiche e terapeutiche). Oltre alle misure tecniche
(come ad esempio l’adozione di procedure idonee a trattare
campioni), organizzative (come ad esempio la definizione di
procedure di emergenza per affrontare incidenti) e igieniche (come
ad esempio la necessità che i lavoratori dispongano di servizi
sanitari provvisti di docce con acqua calda e fredda), la normativa
prevede che i lavoratori siano sottoposti a sorveglianza sanitaria.
Un punto che assume particolare rilievo riguarda l’informazione e
la formazione dei lavoratori ospedalieri. Il datore di lavoro deve
infatti provvedere affinché ogni lavoratore sia adeguatamente
informato (i) sui rischi per la sicurezza e la salute connessi con
l’attività dell’impresa in generale, (ii) sulle misure e le attività di
protezione e prevenzione adottate, (iii) sui rischi specifici connessi
con l’attività espletata dal singolo lavoratore e sulle relative norme
di sicurezza. Il datore di lavoro deve inoltre provvedere affinché
ogni lavoratore riceva una formazione adeguata in materia di
sicurezza e di salute. Tale formazione deve avvenire in occasione
dell’assunzione, del trasferimento o cambio di mansione,
dell’introduzione di nuove sostanze o nuove tecnologie lavorative.

254
26 - Riferimenti bibliografici
I riferimenti bibliografici qui riportati si propongono come guida
per l’approfondimento dei singoli argomenti trattati in questo
compendio. Per questo motivo sono state scelte esclusivamente
opere in lingua italiana e di facile reperimento sul mercato. Parte
del materiale è tuttavia reperibile solo in biblioteche specializzate
quali ad esempio quelle di Istituti universitari e centri specializzati
di documentazione.
Chi intendesse approfondire singoli argomenti di Medicina del
lavoro e di Medicina preventiva dei lavoratori, nonché argomenti a
questi correlati, può consultare i testi di interesse generale. Tra di
essi sono riportati i più recenti manuali e trattati di Medicina del
lavoro che, pur essendo dedicati specificamente agli studenti del
Corso di laurea in Medicina e Chirurgia, offrono allo studente del
Corso di Diploma in Scienze infermieristiche una vasta e moderna
panoramica della disciplina. Sono inoltre riportate le indicazioni di
articoli, monografie e testi dedicati a specifici argomenti. Il
maggior numero di citazioni è dedicato ad articoli e monografie
relativi a problemi inerenti i rischi per la salute dei lavoratori
ospedalieri. In essi il lettore troverà numerose occasioni di
approfondimento di temi che sono sinteticamente trattati in questo
compendio. Da ultimo sono riportate pubblicazioni di interesse
generale, per lo più di carattere statistico.
Testi di Medicina del lavoro
1. Casula D. Medicina del lavoro, Monduzzi Editore, Bologna,
1993.
2. Chiappino G, Tomasini M. Medicina del lavoro, Raffaello
Cortina Editore, Milano 1994.
3. Crepet M, Saia B. Medicina del lavoro, UTET, Torino
1993.
4. Rubino G F, Pettinati L. Medicina del lavoro. Minerva
Medica, Torino 1992.
Testi, monografie e articoli su argomenti specifici di
Medicina del lavoro, igiene industriale e discipline affini
1. Assistenza Infermieristica in Medicina del Lavoro - Atti
Seminario Residenziale 1994. Ospedale di Cremona (U.O.O.M.L. -
Largo Priori 1, 26100 Cremona -Italia).

255
2. Candura F. Elementi di tecnologia industriale a uso dei
cultori di medicina del lavoro. Editrice Comet, Pavia 1991.
3. Capodaglio E, Imbriani M. Elementi di Medicina del
Lavoro. PI-ME Editrice, Pavia, 1992.
4. Catenacci G, Terzi R. Argomenti di Igiene Industriale. La
Goliardica Pavese, Pavia 1989.
5. Crepet M., Saia B. Inquinamento ambientale e rischi per la
salute. Editoriale Programma, Padova 1991.
6. Franco G. Lavoro e salute: la work-related disease. G Ital
Med Lav 1986;8:27-35.
7. Franco G. Attività umane e rischi per la salute. Ed. Casa del
Giovane, Pavia 1991.
8. Guida alle banche dati per la prevenzione. Regione Emilia-
Romagna/Sedi, 1992.
9. International Commission on Occupational Health. Codice
etico professionale per gli operatori di medicina del lavoro. Med
Lav 1993;84:337-352
10. Indicatori in materiali biologici umani per la valutazione
dell'esposizione a cancerogeni e/o degli effetti biologici di sostanze
genotossiche. Med Lav 1988; 79: 241-249.
11. ICRP. 1990 Recommendations of the International
Commission on Radiologica Protection. Annals of the ICRP,
volume 21, 1991. Traduzione in italiano a cura di ENEA-DISP,
Roma, 1992.
12. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fondamenti di
epidemiologia. Piccin Editore, Padova, 1980.
13. Maggi B. Lavoro organizzato e salute. Tirrenia Stampatori,
Torino, 1991
14. Molteni G, Cesana GC. Lavoro, terziario e salute. Nuove
prospettive in Medicina del Lavoro. Masson, Milano 1991.
15. Pezzagno G., Capodaglio E. Criteri di valutazione
energetica delle attività fisiche. La Goliardica Pavese Ed., Pavia
1991.
16. Pozzoli L., Maugeri U. Igiene Industriale. Campionamento
di gas, vapori e polveri. La Goliardica Pavese Ed., Pavia 1986.
17. Stellman JM, Daum SM. Lavorare fa male alla salute. I
rischi del lavoro in fabbrica. Feltrinelli, Milano 1975.
18. Valori limite di soglia per sostanze chimiche ed agenti fisici
e indici biologici di esposizione (American Conference of
Government Industrial Hygienists, 1993-94). Traduzione italiana a

256
cura dell’Associazione industriale degli Igienisti industriali.
Giornale italiano degli Igienisti industriali 1994; Supplemento al
vol. 19.
Testi, monografie e articoli specifici su argomenti di
Medicina preventiva dei lavoratori ospedalieri
1. Alessio L, Lucchini R. Dal 1° al 2° Congresso nazionale di
Medicina preventiva dei lavoratori della sanità. In: Atti del 2°
Congresso nazionale di Medicina preventiva dei lavoratori della
sanità. Brescia - Gargnano, 8 -10 giugno 1994.
2. Apostoli P, Alessandro G, Alessio L. Rischi per la salute
conseguenti all'uso di composti chimici nei laboratori biomedici.
In: Atti del 2° Congresso nazionale di Medicina preventiva dei
lavoratori della sanità, Brescia - Gargnano, 8-10 giugno 1994.
3. Atti del Convegno "Rischi professionali da anestetici da
inalazione". G Ital Med Lav 1992;14:1-104.
4. Bartolucci GB. Sterilizzanti e disinfettanti. In: Atti del 2°
Congresso nazionale di Medicina preventiva dei lavoratori della
sanità, Brescia - Gargnano, 8-10 giugno 1994.
5. Biava PM. Disinfettanti. In: Rischi, patologia e prevenzione
nel personale ospedaliero. Atti del 46° Congresso nazionale della
Società italiana di Medicina del lavoro e igiene industriale. Catania,
28 settembre - 1 ottobre 1983.
6. Biscaldi G, Fonte R, Moscato G, Pisati A, Finozzi E, Grossi
R. Il rischio allergologico in operatori sanitari: valutazione di una
casistica clinica. Atti del 2° Congresso nazionale di Medicina
preventiva dei lavoratori della sanità, Brescia - Gargnano, 8-10
giugno 1994.
7. Bovenzi M, Fiorito A. Il rumore. In: Rischi, patologia e
prevenzione nel personale ospedaliero. Atti del 46° Congresso
nazionale della Società italiana di Medicina del lavoro e igiene
industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
8. Bovenzi M, Fiorito A. Utensili vibranti di impiego sanitario.
In: Rischi, patologia e prevenzione nel personale ospedaliero. Atti
del 46° Congresso nazionale della Società italiana di Medicina del
lavoro e igiene industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
9. Capra R, Zamarra E. Rifiuti ospedalieri: norme e ipotesi
gestionali di smaltimento. In: Atti del 2° Congresso nazionale di
Medicina preventiva dei lavoratori della sanità, Brescia - Gargnano,
8-10 giugno 1994, pp. 210-227

257
10. Colombi A. Rischi per la salute degli operatori nell'industria
dello smaltimento dei rifiuti. Med Lav 1991;82:299-313.
11. Colombi A., Lembo V.; Rifiuti ospedalieri: inquadramento
dei rischi. In: Atti del 2° Congresso nazionale di Medicina
preventiva dei lavoratori della sanità, Brescia - Gargnano, 8-10
giugno 1994, pp. 194-198.
12. Colombini D, Occhipinti E, Menoni O, Boanaiuti D,
Cantoni S, Molteni G, Grieco A. Patologie del rachide dorso-
lombare e movimentazione di carichi: orientamenti per la
formulazione dei giudizi di idoneità. Med Lav 1993;84:416-432.
13. Cornelio G. Detergenti. In: Rischi, patologia e prevenzione
nel personale ospedaliero. Atti del 46° Congresso nazionale della
Società italiana di Medicina del lavoro e igiene industriale. Catania,
28 settembre - 1 ottobre 1983.
14. Costa G. Cronobiologia e lavoro a turni nel lavoro
ospedaliero. In: Atti 1° Congresso Nazionale di Medicina
preventiva dei lavoratori ospedalieri. Abano Terme, 7-9 marzo
1991.pp. 213-231.
15. Crippa M, Lucchini R, Pasolini G, Bonardi A, Salvoni AM,
Vinco A, Alessio L. Dermatiti da contatto con guanti chirurgici:
aspetti diagnostici e preventivi. In: Atti del 2° Congresso nazionale
di Medicina preventiva dei lavoratori della sanità, Brescia -
Gargnano, 8-10 giugno 1994.
16. Cristofolini A. La salute dei lavoratori della sanità.
L'Editore, Trento, 1990.
17. Dellabianca A, Vinci G, Biale C, Pisati A, Moscato G.
Asma da para-toluen-n-solfonamide sodica: osservazioni su un caso
clinico. G Ital Med Lav 1988;10: 207-210.
18. De Zotti R. Ossido di etilene. In: Rischi, patologia e
prevenzione nel personale ospedaliero. Atti del 46° Congresso
nazionale della Società italiana di Medicina del lavoro e igiene
industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
19. De Zotti R. Formaldeide. In: Rischi, patologia e
prevenzione nel personale ospedaliero. Atti del 46° Congresso
nazionale della Società italiana di Medicina del lavoro e igiene
industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
20. Di Credico N, Merluzzi F, Grieco A. Proposta di un metodo
di raccolta, di elaborazione e di controllo dei dati relativi al
fenomeno infortunistico in fabbrica. Assessorato alla Sanità della
Regione Lombardia - Clinica del lavoro, Milano,1990.

258
21. Diana L, Zanetti C. La medicina preventiva dei lavoratori
ospedalieri: principi e organizzazione. In: Atti 1° Congresso
Nazionale di Medicina preventiva dei lavoratori ospedalieri. Abano
Terme, 7-9 marzo 1991.
22. Di Giulio P, Pianosi G. I rischi ospedalieri. Pacchetti di
autoapprendimento per infermieri. Edizioni Sorbona, Milano, 1987.
23. Fiorito A, Bovenzi M. Microclima e comfort termico. In:
Rischi, patologia e prevenzione nel personale ospedaliero. Atti del
46° Congresso nazionale della Società italiana di Medicina del
lavoro e igiene industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
24. Forni A. Rischi chimici genotossici per il personale
ospedaliero. Atti II Congresso nazionale di Medicina preventiva dei
lavoratori della sanità. Brescia-Gargnano, 8-10 giugno 1994, pp
178-192.
25. Gobbato F, Grieco A. "Rischi, patologia e prevenzione nel
personale ospedaliero. In: Atti del 46° Congresso nazionale della
Società italiana di Medicina del lavoro e Igiene industriale. Catania,
28 settembre - 1 ottobre 1983.
26. Gobbato F. Rischi legati alla esposizione a farmaci. In:
Rischi, patologia e prevenzione nel personale ospedaliero. Atti del
46° Congresso nazionale della Società italiana di Medicina del
lavoro e igiene industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
27. Gobbato F. Rischi legati agli impianti di condizionamento.
In: Rischi, patologia e prevenzione nel personale ospedaliero. Atti
del 46° Congresso nazionale della Società italiana di Medicina del
lavoro e igiene industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
28. Gobbato F. Rischio di shock elettrico e altri incidenti da
elettricità. In: Rischi, patologia e prevenzione nel personale
ospedaliero. Atti del 46° Congresso nazionale della Società italiana
di Medicina del lavoro e igiene industriale. Catania, 28 settembre -
1 ottobre 1983.
29. Istituto Superiore di Sanità; Gruppo di Studio Istituto
Superiore di Sanità "Emissioni atmosferiche da impianti di
incenerimento". Viviano G., Pagotto G. (a cura di): Cicli
tecnologici di termodistruzione di rifiuti provenienti da attività
ospedaliere, ISTISAN 92/93, Roma 1992.
30. Maggi B. Costrittività organizzativa e salute nel lavoro
d’ospedale. In: Atti del 46° Congresso nazionale della Società
italiana di Medicina del lavoro e Igiene industriale. Catania, 28
settembre - 1 ottobre 1983.

259
31. Marcer G, Gemignani C, Zanetti C. Rischio allergologico.
In: Atti 1° Congresso Nazionale di Medicina preventiva dei
lavoratori ospedalieri. Abano Terme, 7-9 marzo 1991.
32. Marcer G, Polato R. Idoneità lavorativa nella patologia
infettiva. In: Atti del 2° Congresso nazionale di Medicina
preventiva dei lavoratori della sanità, Brescia - Gargnano, 8-10
giugno 1994.
33. Occhipinti E, Colombini D, Grieco A, Frigo C, Pedotti A.
Posture da lavoro e patologia del rachide negli operatori
ospedalieri. In: Rischi, patologia e prevenzione nel personale
ospedaliero. Atti del 46° Congresso nazionale della Società italiana
di Medicina del lavoro e igiene industriale. Catania, 28 settembre -
1 ottobre 1983.
34. Petronio L. Le malattie infettive nei dipendenti ospedalieri.
In: Rischi, patologia e prevenzione nel personale ospedaliero. Atti
del 46° Congresso nazionale della Società italiana di Medicina del
lavoro e igiene industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
35. Porru S, Lucchini R, Frova G, Vinco A, Alessio L. Utilità di
programmi di educazione sanitaria in lavoratori ospedalieri. Atti del
II Congresso Nazionale di Medicina Preventiva dei Lavoratori della
Sanità, p. 438-443, Brescia, 8-10 Giugno 1994.
36. Priante E, Alessandro G, Clonfero E. Esposizione dei
lavoratori ospedalieri a farmaci citostatici. Atti II Congresso
nazionaledi Medicina preventiva dei lavoratori della sanità.
Brescia-Gargnano, 8-10 giugno 1994, pp. 156-167.
37. Signorini A.; Normativa in tema di rifiuti ospedalieri. Atti II
Congresso nazionaledi Medicina preventiva dei lavoratori della
sanità. Brescia-Gargnano 8-10 giugno 1994, pp. 200-209.
38. Villa L, Viganò G, Corvi C. Precauzioni per la corretta
manipolazione dei farmaci antineoplastici. Atti II Congresso
nazionale di Medicina preventiva dei lavoratori della sanità.
Brescia-Gargnano, 8-10 giugno 1994, 382-388.
39. Villa L, Viganò G, Corvi C. Rischi e prevenzione nella
manipolazione dei farmaci dei farmaci antineoplastici. Sondrio,
UOTSLL USSL 22, 1993.
40. Volpe C. Reattivi e materiale da laboratorio. In: Rischi,
patologia e prevenzione nel personale ospedaliero. Atti del 46°
Congresso nazionale della Società italiana di Medicina del lavoro e
igiene industriale. Catania, 28 settembre - 1 ottobre 1983.
Testi e articoli su argomenti vari

260
1. Istituto Nazionale di Statistica. Le Regioni in cifre, ISTAT,
Roma 1994.
2. Pini M, Alinovi A. La cartella clinica orientata sui problemi.
Piccin, Padova 1983.
3. Enciclopedia della Scienza e della Tecnica.(Mondadori
Editore, Milano 1963, vol. VIII, pag;199). Una trattazione sintetica
del concetto di probabilità (rischio) è svolta alla voce Probabilità.
4. Consiglio Sanitario Nazionale. Relazione sullo stato
sanitario del Paese. Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, Roma
1993. La relazione riporta dati sulla mortalità e sul numero di
infortuni e malattie professionali.
5. Baronio V. Principi e metodologia dell'educazione sanitaria.
Collana di formazione sanitaria, C.G. Edizioni Medico Scientifiche,
Torino, 1981.

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