Monografías de actualización de la

S OCIEDAD E SPAÑOLA
DE M EDICINA Y C IRUGÍA
DEL P IE Y TOBILLO

Nº 4 - AÑO 2012

PIE DOLOROSO
POSCIRUGÍA

COORDINADORES
Ricardo Larraínzar Garijo
Manuel Monteagudo de la Rosa
Juan Manuel Curto Gamallo
Luis Rafael Ramos Pascua
© 2012 del texto: Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo
© 2012 de la edición: Grupo Acción Médica, S.A.
publicaciones@accionmedica.com
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SV: 05/12-R-CM
ISSN: 2254-240X
Depósito legal: M-25660-2011
 Monografía de actualización de la

S OCIEDAD E SPAÑOLA
DE M EDICINA Y C IRUGÍA
DEL P IE Y TOBILLO

PIE DOLOROSO
POSCIRUGÍA

COORDINADORES
Ricardo Larraínzar Garijo
Manuel Monteagudo de la Rosa
Juan Manuel Curto Gamallo
Luis Rafael Ramos Pascua
Índice de autores
Andrés Alegrete Parra Ricardo Larraínzar Garijo
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid

Itziar Barandiarán Fernández de Vega Miquel Ángel Marín Cop

Universidad de Alcalá de Henares. Unidad de Cirugía del Pie y Tobillo.
Madrid Fundación Althaia. Manresa (Barcelona)

Fernando Barandiarán Luca de Tena Antonio Martín García

Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital San Rafael. Madrid Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid

Andrés Carranza Bencano Jorge Muriano Royo

Catedrático de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Facultad de Medicina. Hospital General de l’Hospitalet de Llobregat.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Consorci Sanitari Integral. Barcelona

Jordi Codina Santolaria Alejandro Ortega Romero

Servicio de Ortopedia y Traumatología. Servicio de Anestesiología y Tratamiento del Dolor. Hospital
Fundación Althaia. Monográfico de Traumatología y Rehabilitación ASEPEYO.
Manresa (Barcelona) Coslada (Madrid)

Gabriel del Castillo Blanco Luis Rafael Ramos Pascua

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Complejo Asistencial Universitario de León

Elena Díez Nicolás Araceli Sadornil Estévez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo.
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid Hospital San Rafael. Madrid

Magda Edo Llobet Andrés Saldaña Díaz

Unidad de Cirugía del Pie y Tobillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Fundación Althaia Manresa Complejo Asistencial Universitario de León

José Juan Fernández Torres Jaime Sánchez Lázaro

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Complejo Asistencial Universitario de León

José Enrique Galeote Rodríguez Sergio Tejero García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Wilma García Muñoz Jesús Vilà y Rico

Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo. Servicio de Traumatología.
Hospital San Rafael. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

II
Sumario

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
R. Larraínzar

RETROPIÉ
Dolor poscirugía en fracturas de calcáneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
J. Codina, M. Edo, M.Á. Marín

Dolor posquirúrgico tras artrodesis del retropié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

J.E. Galeote

Caso clínico: Retropié doloroso tras artrodesis subastraglina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

E. Díez Nicolás, R. Larraínzar, A. Martín García

MEDIOPIÉ
Dolor poscirugía en lesiones de Lisfranc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
J. Muriano

Dolor posquirúrgico en artrodesis cuneometatarsianas y osteotomías de la base M1 . . . 31

J. Vilà y Rico

Caso clínico: Pie doloroso poscirugía del mediopié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

J.J. Fernández Torres, G. del Castillo Blanco, A. Alegrete Parra, A. Tejero García, A. Carranza Bencano

ANTEPIÉ
Pie doloroso poscirugía primer radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
F. Barandiarán, W. García Muñoz, A. Sadornil, I. Barandiarán

Dolor posquirúrgico del antepié: metatarsianos menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

A. Martín García, E. Díez-Nicolás, R. Larraínzar

Caso clínico: Hallux rigidus bilateral. Tratamiento mediante artroplastia

y artrodesis tras luxación de artroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
A. Saldaña, J. Sánchez Lázaro, L.R. Ramos

NO QUIRÚRGICO
Tratamiento no quirúrgico del pie doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A. Ortega

CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
M. Monteagudo

III
Introducción

“Doctor, a mí me duele mucho, casi incluso más que antes de operarme”. Todo
cirujano que se precie ha escuchado esta lapidaria frase en algún momento a lo
largo de su carrera profesional. Afortunadamente para nuestra salud mental, estos
tristes momentos no son muy frecuentes si se realiza un correcto diagnóstico, una
adecuada selección del enfermo y una buena indicación, junto con una aceptable
ejecución técnica.

Esta percepción de mal resultado por parte del enfermo, y el dolor es su máxi-
ma expresión, tiene dos grandes vertientes: por un lado, genera un notable grado
de insatisfacción al cirujano y paciente, deteriorando la relación médico-enfermo
y, por otro, es fuente de no pocos litigios ante una cada vez más demandante,
sociedad.

Salvo en el enfermo fracturado y quizá en el neuropático, el paciente que se

somete a cirugía del pie y tobillo acude al quirófano con la idea de que va a pa-
sar por el taller del servicio técnico humano y que, por tanto, la mejoría de las
circunstancias clínicas y de los síntomas que le han llevado a esta situación debe
garantizarse.

El cirujano sabe que nada más lejos de la realidad pero el hecho cierto es que los
enfermos se operan para ganar calidad de vida y que, afortunadamente, la mayoría
de los pacientes mejoran de sus síntomas tras la cirugía; por lo tanto, no debemos
aceptar como “normal” la existencia de dolor tras una intervención electiva.

Si analizamos con espíritu crítico la aparición de dolor tras la cirugía casi siempre
podremos encontrar una explicación. Otra cosa bien distinta es que, en ocasiones,
no sea fácil resolverlo o que la solución sea mas agresiva que el síntoma o que sim-
plemente no se acepte la propuesta para enfocarlo.

Es en este contexto, donde surge la necesidad, que nos llevó a los coordinado-
res a proponer esta mesa redonda en nuestro Congreso Nacional con la intención
de profundizar en las posibles causas que puedan llevar a tener dolor después de
una intervención y sistematizar las alternativas aprovechando el conocimiento co-
mún acumulado para nuestro bien y el de los enfermos a nuestro cargo.

A lo largo de la obra veremos cómo los autores, de forma casi sistemática, insis-
ten en la mayor importancia de la necesidad de hacer una indicación correcta más
que en la ejecución técnica y, por tanto, es necesario constatar de forma precoz los
errores de indicación que hayamos podido acometer toda vez que ya no podemos
volver atrás y, sobre todo, evitarlos en futuras intervenciones.

En otras circunstancias, puede ser que el tipo de cirugía que realizamos, en

partes acras, junto con características individuales del enfermo, haga que nos en-
frentemos a un dolor no tratable de forma quirúrgica. El síndrome de dolor regional
complejo es la máxima expresión de esta situación y por ello hemos considera-
do oportuno añadir un capítulo dedicado al tratamiento médico del pie doloroso
tras la cirugía. Estamos convencidos de que la lectura de este capítulo hará que

V
Introducción

podamos ofrecer alguna alternativa en esas ocasiones en las que nos sentimos
desarmados ante un paciente con dolor no tratable.

Entre un dolor por fallo en la indicación y un dolor “intrínseco” existe todo un

abanico de posibilidades: derivados de la técnica, de la biología, del enfermo…, y
por eso es necesario que seamos capaces de identificarlos y conocer las soluciones
que podemos ofertar para el alivio de nuestros enfermos.

El tema es amplio y el espacio disponible en la monografía reducido, por eso

hemos agrupado la obra en regiones anatómicas y seleccionado las cirugías más
frecuentes y los síntomas dolorosos más prevalentes.

Debemos mostrar nuestro sincero agradecimiento a todos los autores de esta

obra que de forma desinteresada han puesto su tiempo, dedicación, ilusión y tra-
bajo a disposición común y a todos aquellos que, con vuestras aportaciones en la
mesa redonda, hagáis de la experiencia individual conocimiento compartido.

Ricardo Larraínzar Garijo

VI
RETROPIÉ
1.1 Dolor poscirugía
en fracturas de calcáneo
Jordi Codina Santolaria, Magda Edo Llobet, Miquel Ángel Marín Cop
Unidad de Cirugía del Pie y Tobillo. Fundación Althaia. Manresa (Barcelona)
Introducción
Las fracturas y fractura-luxación del calcáneo siguen
siendo uno de los problemas más difíciles a los que se
enfrenta el traumatólogo. Las fracturas de calcáneo re-
presentan el 60% de las fracturas del tarso. El mecanis-
mo lesional se origina por deceleraciones bruscas sobre
el talón, traumatismos de alta energía, como pueden ser
los producidos por accidentes de tráfico o caídas de altu-
ra. Existen dos mecanismos de producción: el indirecto
y el directo. El indirecto produce fracturas por avulsión,
son fracturas extraarticulares, de la inserción del tendón
de Aquiles o de los ligamentos. El directo, por compre-
sión axial en las precipitaciones o accidentes de tráfico,
supone fracturas de mayor gravedad intraarticulares. A
menudo pueden asociarse a otras lesiones del esquele-
to, como fracturas de la columna lumbar y la pelvis.
El pronóstico de estas lesiones es multifactorial, y de-
pende en base de la restauración que realicemos al calcá-
neo en relación con su longitud, anchura y altura(1).
Históricamente han sido calificadas como lesiones
de muy mala evolución. Curiosamente Cave, analizando
el problema frecuente del calcáneo, reveló que las frac-
turas de calcáneo son unas lesiones que no han aumen-
tado en frecuencia con la mecanización industrial(2). Los
estudios históricos describen la impotencia asociada al
tratamiento de las fracturas calcáneas. La idea que se
tenía es que estas fracturas conminutas eran “inopera-
bles”. Coton y Wilson en 1908 sugieren que la reduc-
ción abierta de la fractura de calcáneo estaba contrain-
dicada(3), A pesar de que Böhler abogó por la reducción
abierta en 1931, la razón para un tratamiento no quirúr-
gico eran los problemas técnicos con este tratamiento(4).
Gallie, en 1943, realizaba la artrodesis subastragalina
como tratamiento definitivo en fracturas ya consolida-
das(5). Dick y Harris utilizan la artrodesis subastragalina
en lesiones agudas con buenos resultados(6).
Con la llegada de la tomografía computarizada (TC),
de las nuevas técnicas quirúrgicas, de los aparatos de
fijación, de los principios AO y del manejo cuidadoso de
las partes blandas, se ha demostrado de forma clara que
el tratamiento quirúrgico modifica el resultado final de
la mayoría de estas fracturas. Por esta razón, se ha dado
un giro en la estrategia utilizada para tratar las fracturas
calcáneas y se tiende más a realizar intervenciones qui-
rúrgicas.
Anatomía
Se trata de un hueso voluminoso, el mayor del tarso, en
el que ocupa su porción más posterior e inferior. Está
compuesto de hueso predominantemente esponjoso,
rodeado por una capa cortical que cambia según las dis-
tintas sobrecargas que sufra, con seis superficies y cua-
tro facetas articulares, tres para el ástragalo y una para
el cuboides.
La superficie superior del calcáneo está compuesta
por tres facetas articulares, posterior, media y anterior.
La posterior soporta el peso del astrágalo, las facetas
anterior y media están soportadas por la tuberosidad
anterior del calcáneo y el sustentaculum tali respecti-
vamente. Éste, junto con el astrágalo, forma el techo y
la pared medial del canal tarsiano. La superficie inferior
está en íntimo contacto con el suelo, transmitiendo el
peso corporal, insertándose la fascia plantar.
Una estructura muy importante en la evolución de
las lesiones del calcáneo es la almohadilla grasa plantar
del talón. Ésta es una estructura altamente especializada
para soportar la carga y los impactos de la marcha.
Las trabéculas de compresión convergen en las face-
tas anterior y posterior. A esta condensación de hueso
trabecular se le llama la “porción talámica del calcáneo”,
también denominada “superficie astragalina posterior”
o “tálamo”(7).
Böhler describió el ángulo tuberoarticular o ángulo
tuberotalámico. Este ángulo es el complementario de
un ángulo formado por dos líneas: la primera va desde
3
Dolor poscirugía en fracturas de calcáneo

Una proyección radiológica adicional es la de Bro-

den (divulgada por Koval y Sanders), que consiste en co-
locar al paciente con una rotación interna de 45 grados
de la extremidad inferior y se orienta el tubo del aparato
radiológico entre 10 y 40 grados hacia arriba, para po-
der hacer una proyección de la carilla articular posterior
de la articulación subastragalina.
Con la llegada del TAC mejoró de forma espectacu-
lar el conocimiento sobre la anatomía patológica de la
fractura intraarticular del calcáneo. Somos de la opinión
de que los pacientes que son candidatos a una ope-
ración quirúrgica han de someterse a una exploración
TAC antes de la intervención (Figura 2).

Clínica
Figura 1. Ángulos radiológicos de Böhler y Gissane. Los pacientes presentan un dolor intenso en talón, re-
gión tarsiana y tobillo, con los movimientos de inversión
o eversión del pie, por compromiso de la articulación
la parte superior de la apófisis anterior hasta la parte subastragalina. Existe un aumento de volumen de todo
superior de la carilla o superficie articular posterior. Se el talón y tobillo, desaparecen los surcos perimaleolares
traza una línea similar desde el mismo punto de la carilla
articular posterior hasta el punto superior de la tubero-
sidad del calcáneo, mide entre 25 y 40 grados.
Otro ángulo, el de Gissane, está formado por la par-
te inferior de la carilla articular posterior. Se modifica
cuando se produce una fractura producida por fuerzas
compresivas axiales. Su medición normal es de, aproxi-
madamente, 100 grados.
Resumiendo, las funciones principales del calcáneo
son: actuar como brazo de palanca del músculo tríceps
sural, soportar la carga del peso corporal y mantener la
longitud del pie y de la bóveda, especialmente la co-
lumna lateral.
La vascularización del calcáneo se produce a lo largo
de toda su superficie no articular, lo que supone un apor-
te muy rico, realizándose a través de la arteria tibial ante-
rior, tibial posterior y las arterias peroneas (Figura 1).

Evaluación radiológica
Se diagnóstica habitualmente mediante las proyec-
ciones radiológicas, anteroposterior, lateral y oblicua.
Una vista axial del talón completará la evaluación radio-
lógica.
En la radiología lateral debemos valorar la afectación
de la articulación, los desplazamientos y hundimien-
tos de los fragmentos fracturarios, el ángulo de Bhöler y
el ángulo de Gissane, el número de fragmentos y la con-
minución. En la proyección axial, valoramos los despla-
zamientos de la tuberosidad mayor en varo o en valgo. Figura 2. Imagen TC de fractura de calcáneo.

4

medial y lateral, así como los surcos late-
roaquilianos.
El edema prominente ocupa el hue-
co plantar, la equimosis plantar suele
aparecer a los 2 o 3 días de ocurrido
el accidente. La presión directa con un
dedo muestra el gran edema y el ries-
go de presentar la temida complicación
del síndrome compartimental. El “sig-
no del pliegue” consiste en realizar un
pellizco en la piel de la zona calcánea;
si no existe edema podremos arrugar la
piel, si existe edema esto será imposi-
ble. En tal caso, estaría contraindicado
realizar cualquier actitud quirúrgica en Figura 3. Clasificación de Sanders de las fracturas intrarticulares de calcáneo.
la zona por el riesgo de sufrimiento cu-
táneo.
Clasificación
Con la utilización de radiografías simples, se clasifican
las fractura calcáneas en dos grandes grupos: las frac-
turas extraarticulares o extratalámicas y las fracturas ar-
ticulares. Las fracturas extraarticulares representan un
25% del global de las fracturas de calcáneo. Se pueden
subclasificar en fracturas del proceso anterior, del la tu-
berosidad posterosuperior, del cuerpo del calcáneo y
del sustentaculum tali.
Las fracturas articulares representan un 75% del glo-
bal de las fracturas del calcáneo. Se pueden subclasi-
ficar en fracturas - hundimiento articular y fracturas en
forma de lengua.
Esta clasificación, sin embargo, no es lo suficiente-
mente descriptiva y los hallazgos del estudio mediante
TAC han permitido el desarrollo de clasificaciones más
ajustadas a la realidad. En el mundo anglosajón la
más seguida es la clasificación de Sanders, que divide
la superficie articular posterior en tres columnas iguales
separadas por dos líneas y clasifica las fracturas en:
• Tipo I: fractura de hasta 4 fragmentos sin des-
plazar.
• Tipo II: fracturas con 2 fragmentos intraarticulares
que, según la localización del trazo, se subdividen
en IIA, IIB y IIC.
• Tipo III: fracturas con 3 fragmentos intraarticulares,
dividida en 3 subtipos (IIIAB, IIIAC y IIIBC).
• Tipo IV: fracturas en 4 partes, altamente con-
minutas.
En todo caso, como señala Fitzgibbons et al.(8), la
evaluación determinada debe ser realizada siempre
tanto con las radiografías simples como con la TAC (Fi-
gura 3).
J. Codina, M. Edo, M.Á. Marín
Tratamiento
Los métodos quirúrgicos incluyen la reducción abierta
y fijación interna, la artrodesis primaria y la reducción
percutánea. Los métodos conservadores incluyen la
movilización precoz y la inmovilización con yeso.
En las fracturas extraarticulares que no afectan la
articulación subastragalina depende únicamente del
grado de desplazamiento que presenten; en las des-
plazadas, es recomendable la síntesis y en las no despla-
zadas será suficiente una corta inmovilización.
Las fracturas intraarticulares con un desplazamiento
menor de 2 mm son tributarias de tratamiento conser-
vador.
En las fracturas en lengua también podría utilizar-
se la reducción cerrada y la fijación percutánea(9). La
filosofía de este método es actuar sobre los fragmen-
tos de manera percutánea, recuperando la longitud y
altura de la tuberosidad mayor y reduciendo la articu-
lación subastragalina, aunque es más anatómica la rea-
lización de la reducción abierta.
Reducción abierta
y fijación interna
Esta técnica persigue como objetivo la reducción de
los fragmentos óseos, la congruencia articular, restau-
rar la altura del ángulo de Böhler, reducir la anchura del
calcáneo, descomprimir los canales mediales y latera-
les y conseguir una fijación estable.
Se ha demostrado que una cirugía abierta no se
debe realizar nunca en el periodo agudo de la fractura,
pues aumenta la incidencia de las complicaciones. Hay
que esperar a que disminuya el edema.
5
Dolor poscirugía en fracturas de calcáneo
Figura 4. Vía de abordaje y osteosíntesis con placa.
Se realiza la colocación del paciente en decúbito la-
teral, realizándose un abordaje posterolateral ampliado.
La incisión cutánea está formada por dos líneas rectas
que se encuentran en la cara lateral del talón, en un án-
gulo no inferior a 100 grados (Figura 4). La línea distal se
inicia en la base del quinto metatarsiano, dirigiéndose al
borde de la piel plantar. La parte proximal de la incisión
se inicia posterior al talón en un curso inmediatamente
anterior al tendón de Aquiles. El colgajo que se eleva
está formado por la piel, tejido subcutáneo, periostio,
tendones peroneos, nervio sural y ligamento peroneo
calcáneo(10).
Artrodesis primaria
subastragalina
En muchas ocasiones la fractura es tan conminuta que
la reconstrucción quirúrgica es imposible. Indicada en
fracturas conminutas, no susceptibles de reconstrucción
(Sanders tipo IV) o cuando la cirugía se difiere por pro-
blemas locales o sistémicos y está consolidada la frac-
tura. Este procedimiento se ha mostrado efectivo para
minimizar las complicaciones a largo plazo(11).
Comparación tratamiento
ortopédico-quirúrgico
Randle et al., en el año 2000, publicaron el resultado
de un metaanálisis de 1.845 artículos que hablaban de
6
Tabla 1. Complicaciones no quirúrgicas
Complicación Tratamiento
Injertos y/o colgajos
Problemas cutáneos
cutáneos
Fasciectomía
Síndrome compartimental
descompresiva
Lesiones vasculonerviosas Reparación quirúrgica
Fracturas abiertas Cobertura antibiótica
Tratamiento médico
Distrofia simpático-refleja
rehabilitador
fracturas de calcáneo, llegando a la conclusión de que
se obtuvieron peores resultados en cuanto al dolor,
limitación de la movilidad de la articulación subastraga-
lina y un incremento de la anchura del talón en el grupo
de pacientes no operados. En los pacientes operados,
aparecía un 2% de infección, no existiendo esta compli-
cación en el grupo tratado de forma conservadora(12).
Complicaciones
Generalmente, el dolor es el síntoma principal de la
secuela de una fractura de calcáneo. Son diversas las
causas que pueden provocarlo, principalmente deri-
vadas por complicaciones de una mala unión de estas
fracturas.
Las complicaciones de las fracturas del calcáneo se
pueden dividir en las que se producen propiamente en
toda fractura calcáneo y las asociadas a la cirugía. Se
podría hacer otra subdivisión entre las complicaciones
que se producen inmediatas y las tardías.
Complicaciones no quirúrgicas
En las complicaciones no quirúrgicas podremos encon-
trar, en fases iniciales de la lesión, problemas cutáneos,
también la aparición del temido síndrome compartimen-
tal y las lesiones vasculonerviosas, que precisarán de tra-
tamiento urgente de fasciectomía descompresiva en el
primer caso y de reparación vascular y nerviosa en el se-
gundo caso. En fracturas abiertas se instaurará cobertura
antibiótica, revisión y limpieza quirúrgica de las heridas,
y la consiguiente cura regular de las partes blandas. Tar-
díamente, nos podemos encontrar con el síndrome de
distrofia simpaticorrefleja, que precisa de un tratamiento
combinado médico y rehabilitador (Tabla 1).
En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, po-
dremos encontrar problemas en el cierre de la herida,
infecciones posquirúrgicas que precisarán tratamiento
 J. Codina, M. Edo, M.Á. Marín

Tabla 2. Complicaciones quirúrgicas

Complicación Tratamiento
Antibioticoterapia
Problemas cierre herida
Desbridamiento

Infecciones posquirúrgicas Liberación-Reparación

Lesión del nervio sural

antibiótico y desbridamiento si procede, y lesiones

nerviosas como la del nervio sural que, si presenta clí-
nica por atrapamiento, puede precisar la liberación o
reparación del mismo (Tabla 2 y Figura 5).

Complicaciones tardías
Como complicaciones tardías de las fracturas de cal-
cáneo, podemos encontrar la pseudoartrosis; las con-
solidaciones viciosas; los síndromes canaliculares de
compartimiento medial o lateral, que precisarán de des-
compresión; la artrosis a nivel de la articulación subas-
tragalina, tratada a posteriori mediante artrodesis de
la articulación subtalar; las osteítis infecciosas crónicas,
que tendrán un tratamiento inicial de curetaje puesta a
plano, cobertura antibiótica y un seguimiento largo por Figura 5. Vía de abordaje y relación anatómica con el nervio sural.
su clínica a veces insidiosa; el mencionado síndrome de
distrofia simpaticorrefleja, la artrosis en la articulación
calcáneo-cuboidea, y el síndrome de la almohadilla realizar una TAC para evaluar la extensión de las lesio-
plantar, por lesión del componente fibroadiposo del ta- nes concomitantes y, especialmente, el grado de artrosis
lón (Tabla 3). subastragalina. En estos casos, los procedimientos que
no incluyen la fusión subastragalina no parecen propor-
cionar resultados satisfactorios a largo plazo.
Dolor posfractura de calcáneo Diversos autores, asimismo, aconsejan la reconstruc-
ción y el mejor posicionamiento del calcáneo, mediante
La reconstrucción anatómica de las fracturas de calcá- osteotomías, asociándolo a una artrodesis subtalar(14).
neo es compleja y, a pesar de un apurado tratamiento,
éstas siguen presentado importantes secuelas, que el Tabla 3. Complicaciones tardías de las fracturas
paciente relatará como dolor. Antes de plantear la artro- de calcáneo
desis subastragalina como tratamiento a una secuela de
fractura de calcáneo, debe precisarse la causa del dolor. Complicación Tratamiento
Para ello, es imprescindible una correcta valoración clí- Pseudoartrosis Síntesis-artrodesis
nica del paciente, evaluar las deformidades aparentes, Consolidaciones viciosas Osteotomías
la movilidad, la marcha y el dolor.
Síndromes canaliculares Liberación
Stephens y Sanders propusieron una clasificación
mediante TAC de los distintos tipos de consolidaciones Artrosis subastragalina Artrodesis
defectuosas posfractura de calcáneo, llegando a la con- Desbridamiento
Osteítis infecciosa crónica
Antibioticoterapia
clusión de que era preciso realizar gestos quirúrgicos
asociados a la artrodesis subastragalina. Sanders inició Tratamiento médico
Distrofia simpaticorrefleja
rehabilitador
una técnica de reducción abierta y fijación interna, se-
guida de la fusión subastragalina inmediata(13). Artrosis calcaneocuboidea Artrodesis
A la mayoría de los pacientes con dolor persistente, Síndrome de la almohadilla
como hemos mencionado anteriormente, se les debe plantar

7
Dolor poscirugía en fracturas de calcáneo
Figura 6. Artrodesis subastragalina.
Otros autores exponen un elevado porcentaje de
artrodesis subastragalina secundaria en pacientes con
fracturas tratadas ortopédicamente(15), siendo partida-
rios de la utilización de osteosíntesis con tornillos en
colocación de plantar a dorsal, aportando injerto autó-
logo, favoreciendo la fusión y preservando la altura del
talón(16) (Figura 6).
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1.2 Dolor posquirúrgico
tras artrodesis del retropié
José Enrique Galeote Rodríguez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
El pie puede soportar una deficiente técnica quirúrgica,
pero jamás perdona una mala indicación
Antonio VILADOT PERICÉ
La artrodesis es rara vez una intervención electiva; blo-
quear definitivamente el movimiento de una articula-
ción puede ser un recurso necesario cuando el dolor o
la deformidad se hacen intratables por otros métodos
médicos o quirúrgicos, pero es conceptualmente, una
intervención quirúrgica con alcance limitado, poco sa-
tisfactoria en general, tanto para el paciente como para
el cirujano.
Aunque su realización no suele entrañar gran dificul-
tad técnica, biológicamente es difícil de conseguir, nin-
guna posición puede considerarse perfecta para todos
los pacientes, crea una asimetría esquelética, repercutirá
negativamente en la marcha y trasladará indefectible-
mente una importante sobrecarga a las articulaciones
vecinas que han de vicariar el movimiento perdido.
Biomecánica de tobillo y retropié
La articulación del tobillo es una trocleartrosis que se
completa desde el punto de vista funcional con otras
dos articulaciones: la articulación subastragalina o cá-
mara posterodistal del tobillo (un Trochus) y la articula-
ción astrágalo-calcáneo-escafoidea (una enartrosis).
Todas estas articulaciones constituyen una unidad
funcional(1). En el tobillo, sólo se realizan movimientos
de flexión y extensión, que alcanzan 40 o 45 grados.
La articulación subastragalina presenta un eje oblicuo
hacia delante, adentro y arriba, y aunque sus movi-
mientos ocurran en ese único eje, su orientación per-
mite que este movimiento tenga tres componentes:
flexión dorsal y plantar, abducción y aducción, y ro-
tación externa (o pronación), e interna (o supinación).
Los movimientos del tobillo no suceden, por tanto,
aisladamente, sino según un triple componente:
flexión dorsal - abducción- pronación del pie y flexión
plantar - aducción - supinación del pie.
Cuando el calcáneo está en eversión (valgo), los ejes
de las articulaciones talonavicular y calcaneocuboidea
son paralelos. Cuando está en inversión (varo), los ejes
no son paralelos, dificultando la movilidad y creando
inestabilidad en el pie(2).
Cualquier patología, inflamatoria, traumática o de-
generativa, que afecte a alguna de las citadas cámaras
articulares tendrá una fuerte repercusión sobre las de-
más. Del mismo modo, cualquier procedimiento qui-
rúrgico que limite o elimine el movimiento de una de
las tres articulaciones va a alterar este complejo sistema
biomecánico.
Indicaciones generales de las
artrodesis en tobillo y retropié
La artrodesis de tobillo es un método utilizado desde
finales del siglo XIX para el tratamiento de artrosis do-
lorosa, deformidades de origen neuromuscular, malfor-
maciones congénitas, deformidades postraumáticas,
artritis reumatoide, necrosis del astrágalo, artropatía de
Charcot y, ya más recientemente, para el tratamiento del
fracaso de la artroplastia total de tobillo.
Aunque los nuevos métodos de osteosíntesis, la apa-
rición de los clavos transcalcáneos y el perfeccionamien-
to de la fijación externa circular han mejorado las tasas
de consolidación, es un procedimiento que registra al-
tos y diversos grados de complicación, que van desde la
infección superficial a la amputación. La falta de conso-
lidación es la más frecuente y una de las más difíciles de
resolver, variando con el procedimiento, técnica y articu-
lación fusionada.
En el pie, las frecuentes deformidades producidas
por la poliomielitis y otras parálisis popularizaron la lla-
mada triple artrodesis del tarso con muchas variaciones,
como la de Lambrinudi para la deformidad en equi-
no y capacidad modelante del pie. Al disminuir estas
9
Dolor posquirúrgico tras artrodesis del retropié
indicaciones, el procedimiento se utiliza actualmente en
deformidades postraumáticas, artritis reumatoide y es-
tadios avanzados de la disfunción del tibial posterior.
La artrodesis subastragalina se indica, fundamental-
mente, en artrosis postraumáticas tras fractura de calcá-
neo y graves alteraciones del eje del retropié en varo o
valgo.
La artrodesis aislada talonavicular fue descrita en
1884 por Ogston para el tratamiento de niños con grave
pronación del pie. Actualmente, sus indicaciones abar-
can la artrosis primaria o postraumática, deformidades
de origen neurológico y pie plano de origen diverso,
siendo la disfunción del tibial posterior la más frecuen-
te. Algunos autores ampliaron la artrodesis a la primera
cuña e incluso al primer metatarsiano para conseguir
una mejor estabilización del arco longitudinal en casos
de hundimiento de la bóveda plantar(3).
Un indicación incorrecta de artrodesis, lejos de resol-
ver los problemas biomecánicos del pie, producirá inde-
fectiblemente dolor y extensión del mismo a las articula-
ciones vecinas. No es infrecuente encontrar pacientes en
los que se ha realizado una artrodesis en la articulación
equivocada; ocurre así a veces entre tobillo y subastraga-
lina. Asimismo, el gran número de articulaciones del re-
tropié y su proximidad puede llevar a que articulaciones
sanas sean sacrificadas innecesariamente, como puede
ocurrir con la talonavicular o la calcaneocuboidea.
Factores condicionantes
en los procedimientos
de artrodesis del retropié
Antes de realizar una artrodesis, deben tomarse en
consideración factores que van a favorecer la aparición
de complicaciones como dolor y falta de consolidación
(Tabla 1). Generalmente, no será una sola causa, sino
la concatenación de varias de ellas, la que llevará al
fracaso y a la pseudoartrosis dolorosa(4).
Las indicaciones por causa postraumática y, dentro
de las cámaras articulares, la articulación talonavicular,
lideran la aparición de falta de consolidación tras el in-
tento de artrodesis(5). Un sustrato óseo insuficiente o la
presencia de hueso poco vascularizado o necrótico se
cita como causas importantes de fracaso en la artrodesis
de tobillo(6). La existencia de necrosis avascular postrau-
mática del astrágalo va a producir dolor y colapso ar-
ticular, dificultando los procedimientos reconstructivos
por el defecto óseo que puede alcanzar grandes pro-
porciones(7).
En las artrodesis del pie se pueden precisar disposi-
tivos de osteosíntesis de tamaño relativamente grande
que pueden invadir articulaciones vecinas, produciendo
10
Tabla 1. Factores que condicionan la evolución
de una artrodesis en el retropié
Etiología y articulación afectada
Sustrato óseo insuficiente
Presencia de hueso avascular
Intervenciones previas
Vías de abordaje ya utilizadas
Infección
Diabetes mellitus
Neuropatía
Enfermedad inflamatoria
Tabaquismo
Características del paciente
dolor. No es infrecuente, asimismo, que se produzcan
roturas o protrusión del material utilizado.
Los casos postraumáticos frecuentemente presen-
tan cicatrices extensas de cirugías anteriores o restos
de osteosíntesis y pueden arrastrar lesiones de nervios
periféricos, como el sural o el peroneo superficial con
presencia de neuromas y zonas hiperestésicas. También
debe tenerse en cuenta el estado de la vascularización y
la posible interrupción de alguno de los troncos arteria-
les que llegan al pie.
La diabetes mellitus insulinodependiente complica
el pronóstico de una artrodesis en el retropié, llegan-
do a producirse complicaciones graves (falta de unión,
amputación) hasta en un 62% de casos, especialmente
aquellos que han desarrollado artropatía neuropática.
La artrodesis debe siempre ser planteada con reservas
en pacientes con diabetes severa(8).
El desarrollo de artropatía neuropática o de Charcot
planea especialmente sobre las articulaciones medio-
tarsianas, seguidas en frecuencia por el tobillo y el retro-
pié, y siempre requerirá un enfoque médico-quirúrgico
especial(9).
La presencia de artritis reumatoide favorece la apari-
ción de complicaciones, especialmente las cutáneas du-
rante el periodo postoperatorio(10). No parece, en cam-
bio, afectar a la consolidación de la artrodesis cuando se
realiza con una técnica correcta(11).
La infección es probablemente, al igual que ocurre en
los procedimientos de atroplastia, la causa más frecuen-
te y difícil de tratar de dolor tras un procedimiento de
artrodesis. Puede manifestarse claramente, con fistuliza-
ción y presencia de signos inflamatorios; pero también
puede cursar en forma de dolor y falta de consolidación
con aflojamiento de la osteosíntesis. Ante una artrodesis
dolorosa siempre se debe sospechar un proceso sépti-
co y tratar de descartarlo por todos los medios, antes de
plantear un procedimiento de revisión(4).

El conocido efecto pernicioso del tabaquismo sobre la
falta de consolidación es especialmente marcado en las ar-
trodesis de retropié. Los fumadores presentan un riesgo 2,7
veces superior de pseudoartrosis que los no fumadores(12).
La capacidad de colaboración del paciente, sus ex-
pectativas y situación sociolaboral deben ser tenidas en
cuenta a la hora de plantear una artrodesis y cuando se
presenta un cuadro doloroso posterior a la misma. Una
artrodesis en el retropié va a tener un carácter paliativo,
pero siempre limitante en mayor o menor grado. Casi to-
das las artrodesis se llevan a cabo en pacientes jóvenes
y productivos, y siempre van a repercutir en la capacidad
laboral, generando en muchas ocasiones litigios o de-
mandas en relación con las causas que han llevado a la
misma y el grado de incapacidad final.
La indicación y técnica quirúrgica deberán adaptarse
a estos condicionantes en las artrodesis primarias, pero
mucho más en las artrodesis de revisión debidas a falta
de consolidación(13).
Dolor tras artrodesis de tobillo
La artrodesis continúa siendo el método clásico y consi-
derado más seguro para el tratamiento de las artropatías
graves de tobillo. Existen múltiples técnicas quirúrgicas,
abordajes y métodos de osteosíntesis, pero es una téc-
nica con en elevado índice de complicaciones, siendo el
dolor, la infección y la falta de consolidación las más ci-
tadas en la literatura, llegando en conjunto hasta valores
del 30% al 40%(13). La mayor parte de estudios citan como
causa más frecuente de revisión de la artrodesis de to-
billo la falta de consolidación, seguida de malposición e
infección, esta última ya con menor frecuencia(14).
Larraínzar(15), en un metaanálisis de varias series, cita
una tasa de complicaciones del 34% para la artrodesis,
con una puntuación AOFAS(16) entre 64 y 74 puntos; es
decir, unos resultados clínico-funcionales sólo moderada-
mente buenos.
Los métodos actuales de osteosíntesis en las artrode-
sis de tobillo están basados en tornillos a compresión,
placas y clavos transcalcáneos cerrojados en casos com-
plejos o de revisión. En casos de panartrodesis tibio-as-
trágalo-calcáneas, estudios biomecánicos muestran que
tres tornillos cruzados consiguen un montaje más estable
que los clavos cerrojados(17).
Aunque de los múltiples métodos, técnicas quirúrgicas
y dispositivos de osteosíntesis descritas no puede sacarse
una conclusión en cuanto a la aparición de complicaciones,
en aquellos casos en que no existen deformidades previas,
la técnica artroscópica para muchos autores acorta los pla-
zos de consolidación y la consigue en más del 95% de los
casos(18,19), mejorando incluso los costes económicos(20).
J.E. Galeote
Kitaoka(6) cita como causas de fracaso en la artrode-
sis de tobillo las siguientes: la presencia de hueso poco
vascularizado o necrótico, persistencia de la artrosis e
incongruencia de la articulación subastragalina. En su
serie, con una media de 6 años de seguimiento, sólo 10
de los 17 pacientes presentan ausencia de dolor y to-
dos ellos muestran restricción o ausencia de movilidad
subastragalina. Aunque sólo un caso presenta falta de
consolidación, un 20% ha presentado complicaciones
relevantes como fractura de estrés, infección o malposi-
ción, que han condicionado un mal resultado clínico.
La dificultad en encontrar, e incluso conseguir, una
posición óptima de artrodesis lleva al mal alineamiento a
ser otra causa frecuente de fracaso y dolor tras la misma.
En el plano lateral, una excesiva dorsiflexión producirá
dolor en el calcáneo; el equinismo sobrecargará el an-
tepié; una posición en varo inestabilizará la articulación
subastragalina, haciéndola dolorosa; el valgo excesivo,
aunque mejor tolerado que el varo, puede producir do-
lor por pinzamiento y atrapamiento en el canal de los
peroneos, efecto que a veces hemos observado tam-
bién tras osteotomías valguizantes de calcáneo.
Es habitual que la movilidad subastragalina se reduz-
ca progresivamente tras la artrodesis de tobillo hasta
prácticamente desaparecer. Este hecho, sobradamente
conocido, ha sido comprobado en estudios en cadá-
ver(21); la artrodesis repercute negativamente en todas
las articulaciones periastragalinas, produciendo artrosis
dolorosa a medio plazo.
Dolor y complicaciones tras la triple
artrodesis del tarso
La triple artrodesis del tarso, reina de las intervenciones so-
bre el pie, fue descrita en su versión clásica por Ducroquet
y Launay en 1908. Es una intervención con gran exigencia
técnica, cuyos resultados estabilizadores, modelantes y
antiálgicos sobre grandes deformidades de origen neu-
rológico, postraumático, congénito o inflamatorio vienen
avalados por la experiencia y la historia.
En su estudio clásico sobre 429 casos de triple artro-
desis sobre pies mayoritariamente afectados por secue-
las poliomielíticas, San Martín y León(22) refieren un 9,1%
de casos de dolor postoperatorio, citando por orden de
frecuencia, las siguientes causas: falta de fusión de algu-
na unidad articular, deformidad residual del retropié, rigi-
dez y atrosis de tobillo, infección, necrosis del astrágalo
y atrofia ósea. De este extenso estudio se concluye que
la pseudoartrosis de la articulación talonavicular, la defor-
midad residual en varo y supinación, y los defectos técni-
cos son la causa más frecuente de dolor postoperatorio.
Es interesante resaltar que estos autores encuentran que
11
Dolor posquirúrgico tras artrodesis del retropié
la falta de atrodesis talonavicular o subastragalina va a
producir deformidad y dolor inmediato, mientras que la
falta de fusión de la calcaneocuboidea muy raramente va
seguida de dolor.
La prevalencia de las deformidades paralíticas ha dis-
minuido en favor de las secuelas postraumáticas, artritis,
disfunción del tibial posterior, etc. Aunque desde hace
tiempo se viene utilizando un doble abordaje y nuevos
métodos de osteosíntesis, los seguimientos a largo pla-
zo(23) siguen registrando complicaciones como pseudoar-
trosis (23%), artrosis de tobillo (39%) y en mediopié (54%).
Saltzmann, en seguimientos a muy largo plazo(5) (45 años),
registra un evidente deterioro de los resultados de la tri-
ple artrodesis, con dolor en el 55% de casos, algún grado
de deformidad residual en el 78% y artrosis en práctica-
mente todas las articulaciones vecinas, si bien el 95% de
ellos se declara satisfecho con el procedimiento. Un dato
llamativo de este estudio es la falta de influencia de las
transferencias tendinosas en el resultado en cuanto a de-
formidad residual.
Una correcta posición de artrodesis es lo más difícil de
conseguir en pies crónica y gravemente deformados. El
equinismo del calcáneo (Figura 1) y un retropié en varo in-
defectiblemente van a conllevar dolor y un mal resultado
funcional. Aunque una mala posición final de artrodesis
suele ser un defecto de técnica quirúrgica, la corrección
obtenida en el quirófano puede ser difícil de mantener
en huesos con poca vitalidad. Aún así, estudios a largo
plazo muestran algún grado de deformidad residual tras
la triple artrodesis en hasta el 78% de casos, sin que nece-
sariamente esto haya empeorado los resultados(5).
En deformidades de origen no paralítico, como la dis-
función del tibial posterior, no fusionar la articulación cal-
caneocuboidea, permitiendo un ligero alargamiento de
la columna externa del pie, puede facilitar la reducción
del componente de abducción de estos pies y reducir el
riesgo de falta de consolidación(24).
Los estudios más recientes(25,26) muestran un menor
número de casos de falta de consolidación, pero se man-
tiene como causa más importante de dolor, la artrosis
de las articulaciones vecinas hasta en en un 30%, apare-
ciendo mayor correlación artrosis-dolor en la articulación
mediotarsiana que en el tobillo.
Dolor y complicaciones
en la artrodesis talonavicular
La artrodesis aislada de la articulación talonavicular se
indica en los procesos neurológicos, degenerativos, con-
génitos o inflamatorios que van a producir valgo de re-
tropié y claudicación del arco longitudinal interno, con
subluxación y artrosis de esta articulación. Las secuelas
12
Figura 1. Doble artrodesis. Equinismo de calcáneo.
de la enfermedad de Müller-Weiss constituyen otra indi-
cación, incluyéndose en este caso la primera cuña en la
zona de artrodesis(27).
La articulación talonavicular es la llave del retropié y su
artrodesis limita severamente o elimina la movilidad de las
otras articulaciones. Estudios in vitro(28,29) han mostrado que
su efecto funcional equivale al de una doble artrodesis.
Recientemente, han aparecido diversos dispositivos
de osteosíntesis como alternativa a los clásicos tornillos
de compresión. Estudios en cadáver han mostrado una
ligera superioridad de éstos con respecto a las placas
en H en cuanto a estabilidad y resistencia(30). El dolor
por artrosis de articulaciones vecinas se produce en el
30% de casos.
Aunque clásicamente se considera ésta una artrode-
sis difícil y proclive a la falta de unión, la utilización de
tornillos de compresión y hueso autólogo sitúa esta com-
plicación en menos del 5%(31).
Otras causas de dolor
postartrodesis en el retropié
Además de las causas de dolor más comunes ya citadas,
como son la pseudoartrosis, infección, mala posición y
artrosis de las articulaciones vecinas, pueden aparecer
otras, aisladamente o asociadas a las anteriores.
Fractura de estrés
La aparición de fracturas de estrés o por fatiga en la
zona media o distal del pilón tibial es una causa posible
y no rara de dolor tras una artrodesis de tobillo. Esta
complicación ha sido descrita especialmente en pacien-
tes con artritis reumatoide(32).
Estas fracturas pueden ser difíciles de detectar,
pueden presentarse de forma tardía, incluso años tras

Figura 2. Mediciones angulares en la Rx lateral. AEC: ángulo de elevación
del calcáneo (entre superficie plantar y el margen inferior de calcáneo);
ATC: ángulo tibiocalcáneo (entre el margen inferior del calcáneo y la línea
media de la diáfisis tibial); AAC: ángulo astrágalo-calcáneo (margen inferior
del calcáneo y línea media del astrágalo); AA1º MTT: astrágalo - primer
metatarsiano; línea media de astrágalo y primer metatarsiano.
la realización de la artrodesis, y no están relacionadas
necesariamente con una mala posición de la misma. En
el caso de la triple artrodesis, la fractura por fatiga suele
presentarse en el maléolo interno o en la zona distal del
peroné(33).
Distrofia simpático-refleja
La temida atrofia de Sudeck, llamada recientemente sín-
drome de dolor regional complejo, no se cita como espe-
cialmente frecuente tras artrodesis en el pie, pero puede
producirse bajo la presentación del tipo I. Más frecuente
en mujeres y fumadores, cursa con dolor, tumefacción,
cambios en la piel con enrojecimiento y cianosis, y su
diagnóstico no suele ofrecer dudas(34). Su tratamiento es
largo y difícil; algunos estudios citan un papel beneficioso
de la vitamina C en la prevención de la aparición de este
síndrome en cirugía de pie y tobillo(35).
Edema óseo transitorio
La presencia de edema óseo transitorio puede ser una
causa de dolor en tobillo y tarso. Afecta con mayor fre-
cuencia al astrágalo y puede aparecer de forma brusca,
sin antecedentes traumáticos. Evoluciona a lo largo de
un plazo que oscila entre 3 y 9 meses y puede confun-
dirse con una necrosis avascular. Se ha relacionado con
una baja densidad mineral ósea sistémica, osteopenia y
osteoporosis(36).
J.E. Galeote
Síndrome del túnel tarsiano
El síndrome del túnel tarsiano es una causa de dolor
relacionada con la neuropatía por atrapamiento del
nervio tibial posterior, que puede producirse en pies y
tobillos artrodesados debido a fibrosis postoperatoria,
varicosidades y valgo de retropié(37).
Valoración del dolor tras artrodesis
de tobillo y retropié
Historia y exploración
Ante un cuadro de dolor tras una artrodesis en el re-
tropié, es imprescindible una detallada historia clínica,
que incluya etiología, motivo de la artrodesis, tiempo
de evolución, técnica y material empleado. Entre los an-
tecedentes serán especialmente valorables: infección,
enfermedades metabólicas, enfermedad inflamatoria,
osteoporosis o tabaquismo. La situación sociolaboral,
expectativas y demandas del paciente son especial-
mente importantes en estos pacientes.
Se debe efectuar una detallada exploración, locali-
zando con exactitud el o los puntos dolorosos, valoran-
do los ejes de tobillo, calcáneo, bóveda plantar y ante-
pié, en situación de carga y descarga. Valorar los ejes y
el estado de las articulaciones vecinas, especialmente
la existencia de genu varo, genu valgo y posibles dis-
metrías; estado de la piel, cicatrices de vías de aborda-
je previas, perfusión arterial y situación neurológica del
pie, tanto motora como sensitiva.
A continuación, se debe efectuar una detenida ex-
ploración de la marcha calzado y descalzo, y después,
la posible movilidad residual de las zonas artrodesadas
y adyacentes.
El test de Coleman nos permitirá diferenciar un varo
rígido de la articulación subastragalina, de una variza-
ción secundaria a la equinización del primer metatarsia-
no con subastragalina flexible.
Valoración radiológica
Aparte de los estudios radiológicos convencionales en
carga, se deben realizar radiografías especiales para va-
lorar la relación y el eje del calcáneo con la tibia: proyec-
ción de la mortaja, proyección axial larga de calcáneo,
que parece más fiable en cuanto a valoración del eje del
retropié que la de Saltzmann, además de presentar una
mayor facilidad técnica en cuanto a realización(38).
En la Rx lateral en carga, se las líneas y ángulos que se
muestran en la Figura 2. La superposición entre cuboides
13
Dolor posquirúrgico tras artrodesis del retropié
Figura 3. Ángulos en la Rx DP. ATN: entre la línea media del astrágalo y la
bisectriz de la superficie articular proximal del navicular; AT 1º MTT: entre la
línea media del astrágalo y la del primer metatarsiano.
y navicular, el ángulo entre el astrágalo y el primer me-
tatarsiano parecen fiables en cuanto a la valoración del
varo y valgo de retropié. En la DP (Figura 3) veremos la
relación de cobertura entre astrágalo y navicular. Estas
mediciones permiten valorar las relaciones articulares y
establecer el grado de varo o valgo del retropié, cuya ma-
nifestación radiológica presenta grandes variaciones(39).
La gammagrafía con tecnecio puede ser útil para el
diagnóstico de dolor debido a: falta de consolidación,
fracturas de estrés, necrosis ósea, artrosis y distrofia
simpática refleja. En la sospecha de infección se realiza
gammagrafía con Tc en tres fases, que puede comple-
mentarse con estudios con leucocitos marcados o con
galio(40).
La tomografía por emisión de protones (SPECT-TAC)
se ha revelado como herramienta útil en la localización
detallada de artritis y artrosis en zonas con muchas
14
articulaciones próximas entre sí, como es el caso del tar-
so(41). Asimismo en situaciones de varo y valgo patológi-
cos, estos estudios han revelado hipercaptación en las
zonas interna y externa respectivamente(42).
La resonancia nuclear magnética es un procedimien-
to diagnóstico de elección ante la sospecha de fracturas
de estrés próximas a la zona de artrodesis, alteraciones
en la sinovial y edema óseo. La TAC (tomografía axial
computarizada) puede evidenciar una falta de consoli-
dación no diagnosticada por la radiología convencional.
Ambos procedimientos están condicionados por la pre-
sencia de dispositivos de osteosíntesis, por lo que en
algunos casos puede valorarse la retirada de los mismos
antes de realizar estas pruebas.
El bloqueo anestésico mediante infiltración local
finalmente puede ser útil a la hora de establecer con
exactitud la localización del dolor en casos dudosos.
Conclusión
Una artrodesis dolorosa en tobillo y retropié plantea un
serio problema diagnóstico y terapéutico. Causas como
la pseudoartrosis, una mala posición o una infección,
pueden resultar fáciles de detectar. Factores biológicos
óseos, el deterioro progresivo de las articulaciones ve-
cinas que siempre produce la artrodesis y otras muchas
causas anteriormente citadas pueden, por sí solas o
asociadas entre sí, producir dolor posquirúrgico.
El pie es sinónimo de movilidad y resistencia. El pa-
ciente y el cirujano deben entender una artrodesis como
un mal menor, nunca como un método electivo. Por este
motivo, a una indicación adecuada ha de seguir una téc-
nica quirúrgica correcta con un dispositivo de osteosín-
tesis racional y la siempre necesaria inmovilización.
Aún así, encontraremos casos de artrodesis aparen-
temente correctas en todos estos puntos y en los que
aparece un dolor para el que no hallaremos una explica-
ción. Sólo un seguimiento a largo plazo en buena sinto-
nía con el paciente puede, en estas ocasiones, llevarnos
a un diagnóstico certero y a la posibilidad de resolver el
problema.
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15
1.3 Caso clínico: Retropié doloroso
tras artrodesis subastraglina
Elena Díez Nicolás, Ricardo Larraínzar Garijo, Antonio Martín García
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid

Introducción Antecedentes personales

La artrodesis aislada de la articulación subastragalina es • No presenta alergias medicamentosas conocidas.

un procedimiento frecuentemente utilizado en el adulto
para el tratamiento de las secuelas de fracturas de cal-
cáneo y astrágalo, coaliciones tarsianas, pie plano del
adulto o artrosis primaria. Los resultados suelen ser fa-
vorables, aunque en algunas series se han encontrado
tasas de no unión de hasta el 16% de los casos.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 39 años que acu-
dió a nuestro servicio por dolor de retropié como con-
secuencia de las secuelas ocasionadas por un accidente
laboral.
• Diabetes melitus insulinodependiente.
Exploración y pruebas complementarias
La exploración del paciente con los pies en carga de-
mostró una alineación en varo del retropié (Figura 1) y
pies cavos. Presentaba dolor subastragalino difuso con
cualquier manipulación y dolor anterior en articulación
tibioastragalina.
Se realizaron radiografías en carga de pies y tobillos
con aparente consolidación ósea y fractura de estrés en
cuarto y quinto metatarsianos, quizá como consecuen-
cia de una adaptación biomecánica al varo (Figura 2).

Anamnesis

Paciente que, tras sufrir una precipitación en su traba-

jo en el año 2007, es diagnosticado de una fractura de
astrágalo con conminución articular posteromedial y
subluxación subastragalina. Fue tratado en su mutua
laboral de forma ortopédica. Tras 6 meses de evolu-
ción se decide realizar una artrodesis subastragalina
con control artroscópico por artrosis postraumática
dolorosa. Tras esta intervención, se produce una mala
evolución con ausencia de datos de consolidación,
por lo que se decide reintervenir, para realizar una
reartrodesis abierta con aporte de injerto de cresta
iliaca y osteosíntesis con dos tornillos a compresión.
En su mutua laboral es dado de alta por consolidación
radiológica y estabilización de las lesiones.
Un año después de la última intervención el pa-
ciente, acude a nuestra consulta para segunda opi-
nión por dolor e impotencia funcional para la realiza-
ción de su trabajo previo y deporte. Figura 1. Aspecto clínico preoperatorio. Retropié varo.

17
Retropié doloroso tras artrodesis subastragalina

Se solicita tomografía axial computarizada (TAC), en
el que no se objetivan claros signos de consolidación
subastragalina y se aprecia la protrusión de uno de los
tornillos a nivel tibioastragalino anterior. Como apoyo
a la indicación quirúrgica, se realizó una infiltración su-
bastragalina, exclusivamente anestésica, con control
radioscópico, que demostró una mejoría funcional muy
importante en el paciente, por lo que se decidió no
realizar la fusión de la articulación tibioperoneoastra-
galina, a pesar de encontrarse cambios degenerativos
significativos.
Tratamiento
Tras el estudio preoperatorio, el paciente fue interveni- vés de los portales laterales y después a través de los
consolidación clínico-radiográfica (Figura 3). El pacien-
te camina sin ayudas. Presenta una movilidad limitada
tibioastragalina que no limita su actividad laboral pre-
via como mecánico. Refiere mejoría clínica en el con-
trol del dolor, tanto en la actividad laboral como en la
vida diaria.
Discusión
La artrodesis subastragalina aislada es un procedimien-
to frecuentemente utilizado para el tratamiento de las
secuelas de fracturas de calcáneo y astrágalo. La utiliza-
ción de la artroscopia en los últimos años, primero a tra-
(1,2)

do, realizándose la extracción de los tornillos de osteo- posteriores en decúbito prono , se ha extendido, dada
(3)

síntesis, abordaje lateral a la articulación subastragalina la menor agresión de partes blandas y buenas tasas de
y reartrodesis con aporte de injerto de cresta iliaca y consolidación. Las complicaciones más frecuentes son
plasma enriquecido en plaquetas. Se realizó la osteosín- la no unión, que varía según las series del 5% a casi un
tesis con dos tornillos Accutrack Plus. 16% y la consolidación en mala posición(4-6). La pseu-
doartrosis se ha relacionado de manera estadísticamen-
te significativa con el tabaquismo, la presencia de hueso
Resultados avascular y el fracaso de una artrodesis anterior(5).
En el caso que presentamos, probablemente contri-
El postoperatorio cursó sin complicaciones. Inicia la buyeron al fracaso del tratamiento la conminución me-
carga parcial tras 12 semanas de inmovilización en dial y consolidación en varo con la presencia de hueso
descarga. A los 6 meses de la cirugía, se comprueba avascular, dado el antecedente de traumatismo de alta
energía. La utilización de la TAC
puede ayudar a estudiar la con-
solidación de las artrodesis del
retropié cuando existen dudas
con la radiografía simple(7). Asi-
mismo, es frecuente encontrar
cambios degenerativos en las
articulaciones adyacentes que
puedan modificar la indicación
de artrodesis subastragalina
aislada a una triple artrodesis o
artrodesis tibiotalocalcánea. En
este caso, la infiltración subas-
tragalina fue de ayuda porque
demostró una mejoría muy im-
portante y se decidió no artro-
desar el tobillo a pesar de los
hallazgos(8). El paciente se en-
cuentra satisfecho pese a tener
una movilidad limitada en el
tobillo; no obstante, habrá que
comprobar cuál es el resultado
a medio y largo plazo.
En los últimos años, se han
Figura 2. Rx en carga: aspecto consolidado y fracturas de estrés metatarsianas. En TAC se comprueba relacionado mejores tasas de
la pseudoartrosis. consolidación con el uso de

18

Figura 3. Rx a los 6 meses postoperatorio.
coadyuvantes, como el plasma enriquecido en plaque-
tas, la matriz ósea desmineralizada o la proteína ósea
morfogenética(9,10). Sin embargo, son necesarios estu-
dios aleatorizados para comprobar sus beneficios, indi-
caciones y posibles riesgos(11).
La consolidación ósea por sí sola no garantiza un
buen resultado y es imprescindible una buena planifica-
ción, corrección de mala alineación e individualización
biomecánica y de las expectativas del paciente para
conseguir el éxito en estas intervenciones.
E. Díez Nicolás, R. Larraínzar, A. Martín García
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19
MEDIOPIÉ
2.1 Dolor poscirugía
en lesiones de Lisfranc
Jorge Muriano Royo
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital General de l’Hospitalet de Llobregat. Consorci Sanitari Integral. Barcelona

Introducción y la columna lateral es la más móvil, ejerciendo el pa-

La unión del medio pie con el antepié está formada por
las articulaciones tarsometatarsianas. Este segmento ar-
ticular debe su nombre al hábil cirujano francés Jacques
Lisfranc de Saint-Martín (París, 1790-1847), que diseñó
la técnica de la desarticulación tarsometatarsiana o am-
putación de Lisfranc. También dio nombre a diferentes
estructuras y patologías del pie. Myerson(1) incluye en
las complejas lesiones articulares tarsometatarsianas a
todos los huesos o articulaciones que estén afectadas
(cuñas, cuboides y escafoides).
La lesiones tarsometatarsianas son poco frecuen-
tes, pero a menudo pueden pasar inadvertidas, no por
la ausencia del dolor, sino, posiblemente, por la falta
de diagnóstico concreto o, en ocasiones, por tratarse de
politraumáticos. Estas lesiones no tratadas evoluciona-
rán sin duda a deformidades, como el pie plano-valgo
y artrosis postraumática con dolor persistente. Incluso
siendo diagnosticadas de forma correcta y tratadas rápi-
damente, los resultados en muchas ocasiones no suelen
ser satisfactorios, persistiendo el dolor.
pel de amortiguador, junto con la primera. La columna
media sería como el cuerpo de un pájaro y los laterales,
como las alas del mismo(3) (Figura 1).
El complejo ligamentoso plantar, dorsal e interóseo,
el ligamento de Lisfranc, así como las estructuras tendi-
nosas, sus trayectos e inserciones, la fascia plantar y la
disposición de los elementos o estructuras óseas, van
a mantener y dar forma a la morfología del pie. Las ar-
ticulaciones tarsometatarsianas participan en la amor-
tiguación-adaptación y las metatarsofalángicas, en la
propulsión y movimiento (Figura 2). La disposición de
los metatarsianos desde M1 a M5 forman de manera
escalonada la bóveda plantar, esencial para el desarro-
llo de la marcha, sobre todo en terrenos irregulares.
Son articulaciones pequeñas con un entramado liga-
mentoso complejo y escasa movilidad. Es por esta razón
que los gestos quirúrgicos que realizamos en Lisfranc en

Anatomía biomecánica
El conocimiento de la anatomía y el funcionamiento del
pie son imprescindibles para valorar las lesiones y plan-
tear tratamientos adecuados.
Fueron De Donker y Kowalski(2) quienes describie-
ron el medio pie como tres columnas longitudinales: la
columna medial o interna, formada por la primera cuña
y el primer metatarsiano; la columna media o central,
formada por las cuñas segunda y tercera y por los co-
rrespondientes metatarsianos, y la columna lateral o ex-
terna, formada por cuboides con el cuarto y quinto me-
tatarsiano. La columna medial tiene una movilidad de
apenas cuarto de flexión plantar, útiles para mantener Figura 1. Articulación de
el hallux en contacto con el suelo en la fase propulsiva. Lisfranc y su efecto en el
La columna media o central sería prácticamente rígida, apoyo metatarsianos.

23
Dolor poscirugía en lesiones de Lisfranc
Articulaciones de movimiento
Articulaciones de amortiguación
y adaptación
Figura 2. Articulaciones del pie y su función.
Figura 3. Fractura luxación de Lisfranc. Figura 4. Reducción abierta y fijación interna. la artrodesis, cuando, después de un año de
las diversas patologías que suceden en dicho segmento columna interna y abducción del antepié (Figuras 5 y 6).
tienen, a pesar de una correcta realización, una persis-
tencia del dolor en la mayoría de los casos.
Indicaciones quirúrgicas
Fractura luxación de Lisfranc
Teniendo en cuenta las diversas clasificaciones que so-
bre dichas fracturas han establecido diferentes autores,
tales como Quenu y Kuss en 1909, Hardcastle en 1982,
Meyerson et al. y la Orthopaedic Trauma Association en
1996, podemos establecer que las fracturas-luxaciones
24
de Lisfranc con desplazamiento de los frag-
mentos e inestabilidad confirmada por ra-
diología en carga o estrés, son indicación de
tratamiento quirúrgico(4,5). Estas clasificaciones
nos permiten diagnosticar, evaluar y planificar,
pero ninguna de ellas tiene valor predictivo.
En ocasiones, será imprescindible realizar
TAC y RNM para una correcta planificación.
Actualmente, se recomienda para las lesiones
complejas la reducción abierta y fijación inter-
na con tornillo y agujas de Kirschner. Fijación
mediante tornillo para la tres primeras articu-
laciones cuneometatarsianas y fijación tempo-
ral de los metatarsianos cuarto y quinto con el
cuboides (Figuras 3 y 4).
Nuestro objetivo siempre debe ser obte-
ner un pie estable, indoloro y plantígrado. En
estas lesiones, a pesar de resultados radioló-
gicos y estéticos buenos, el dolor suele ser
una constante de difícil solución.
Secuelas postraumáticas
Las fracturas y/o luxaciones de Lisfranc pueden
pasar desapercibidas o ser mal diagnostica-
das(6,7), sobre todo en pacientes politraumáti-
cos. En el caso de no ser tratadas, o tratadas
de forma incorrecta, pueden generar una ar-
trosis dolorosa e incapacitante(7) y en algunas
ocasiones una pseudoartrosis. Algunos auto-
res, como Komenda y Mann(8,9), describen ca-
sos de artrosis postraumática con tratamien-
tos correctos. En estos casos estará indicada
tratamiento conservador, mediante ortesis y fi-
sioterapia presentan un pie doloroso, incapaci-
tante y con deformidad por hundimiento de la
Artrosis primaria
Lesión poco frecuente que habitualmente se localiza
en la primera articulación cuneometatarsiana, debido
a que en esta articulación se soporta mayor carga que
en el resto.
Suele ser bilateral y con mayor prevalencia en mu-
jeres adultas.
El dolor es de características mecánicas, localizado
en la primera cuneometatarsiana y con la aparición
progresiva de una prominencia a nivel dorsomedial
(Figura 7).
 J. Muriano

Figura 5. Fractura abierta tipo B1 de Figura 6. Fijador externo y enclavado

Lisfranc. endomedular con kw.

La artropatía degenerativa primaria tendrá indica- Figura 7. Artrosis Lisfranc. Prominencia ósea dorsomedial.
ción quirúrgica ante la persistencia del dolor y el gra-
do de incapacidad funcional. Autores como Mann(9)
aconsejan una artrodesis, tanto de la tarsometatarsiana
como de la mediotarsiana con realineación del pie. En varus, mediante la artrodesis de la cuneometatarsiana
nuestro ámbito nos parece más sencillo y con buenos del primer radio y entre el primer y segundo metatarsia-
resultados la artrodesis únicamente del primer cuneo- no(11) (Figura 9).
metatarsiana (Figura 8). En la actualidad y tras modificación de la técnica
inicial, realizamos una artrodesis de la cuneometatarsal
del primer radio en aquellos hallux valgus con ángulo
Cirugía del pie cavo intermetatarsal superior a 18º y franca inestabilidad ar-
ticular.
El pie cavo anterior es la forma de presentación más Artrodesis instrumentada y fijada mediante osteosín-
frecuente(3). El vértice de la deformidad se localiza en tesis con efecto de compresión. Controlamos el ascenso
la articulación tarsometatarsiana, provocando una caída del primer metatarsiano para evitar las temidas metatar-
de los metatarsianos y la consiguiente metatarsalgia(10). salgias por transferencia (Figuras 10 y 11).
En el pie cavo con talo neutro estaría indicada la com-
binación de osteotomía-artrodesis. Basándonos en los
conceptos biomecánicos de De Doncker y Kowaliski(2),
realizamos una artrodesis de la columna central cuneo-
metatarsal y osteotomías de cuña dorsal para los meta-
tarsianos laterales.
Como en los procesos quirúrgicos anteriores, y a pe-
sar de una correcta planificación y ejecución de la técni-
ca, el dolor persistirá, aunque con franca mejoría. Recu-
rriremos entonces, igual que en anteriores ocasiones, a
tratamientos ortésicos y fisioterapia.

Cirugía del hallux valgus

Paul Lapidus describió en 1934 la técnica para la correc- Figura 8. Artrodesis

ción de hallux valgus asociado a un metatarsus primus cuneometatarsal.

25
Dolor poscirugía en lesiones de Lisfranc

Figura 9. Hallux valgus. Inestabilidad cuneometatarsal. Figura 10. Corrección hallux valgus. Artrodesis cuneometatarsal.

Complicaciones
Las lesiones que afectan a la articulación de Lisfranc,
bien sean las descritas o determinadas patologías como
las artropatías neuropáticas y reumáticas, en sus formas
avanzadas, tendrán, por lo general, indicación quirúr-
gica. La artrodesis de una o varias articulaciones o las
osteotomías, en caso particulares, son los métodos de
elección.
Pretendemos conseguir una fijación estable y una
reposición lo más anatómica posible de la estructura
ósea. De esta manera, procuraremos curar el dolor
y obtener una función aceptable. En la mayoría de Figura 11. Resultado postoperatorio.
ocasiones y después de cierto tiempo de bondad
clínica, reaparece el dolor con mayor o menor inten-
sidad. lesionarlo si no se identifica de entrada y, sobre todo, si
Podríamos pensar que esta situación se debe a una existen cirugías previas o edema importante. La com-
incorrecta técnica quirúrgica, escaso control y segui- presión, tracción o sección de forma inadvertida provo-
miento, pero la mayoría de artículos publicados y nues- cará disestesias mal toleradas por el paciente. En caso
tra experiencia nos permiten afirmar que, cuando fija- de neuroma de amputación, la resección, alcoholización
mos articulaciones, estamos alterando el movimiento y e introducción en plano muscular parece una buena so-
la biomecánica del pie. Por tanto, a corto o medio plazo, lución. Mann et al.(9) y Komenad et al.(8) refieren casos de
y teniendo en cuenta la edad y actividad del paciente, lesión del nervio peroneo superficial en artrodesis tarso-
aparecerá el dolor. No podemos considerar esta situa- metatarsianas, precisando en pocos casos la resección
ción como una complicación, sino más bien una conse- del neuroma.
cuencia natural en la evolución.

Lesión del nervio peroneo superficial
Es un nervio superficial en cuanto a su situación y trayec-
to en el dorso lateral del pie. Resulta relativamente fácil
Metatarsalgias
Si al realizar la artrodesis las bases de los metatarsia-
nos no quedan bien alineadas con respecto a las tres
cuñas o cuboides, las cabezas de los metatarsianos

26
 J. Muriano

quedarán desalineadas en el plano frontal. Esta situa-

ción provocará una metatarsalgia en las cabezas más
descendidas.
Komenda(8), Mann(9) y Treadwell(12) refieren casos de
desalineación frontal de predominio en segundo y ter-
cer metatarsianos. Inicialmente tratados mediante orte-
sis de descarga y si persiste el dolor, realizan una os-
teotomía proximal metatarsal de cuña dorsal con apoyo
inmediato.

Necrosis cutánea

Las incisiones longitudinales son propicias a las necrosis

cutáneas. Deberán realizarse en primer y tercer espa-
cio casi sobre cuarto metatarsiano, procurando dejar un
puente de unos 3 cm si es posible. El edema, la tracción
excesiva de los bordes, así como suturas a tensión, favo-
recerán la necrosis cutánea (Figura 12).

Pseudoartrosis

Los retrasos de consolidación tienen su origen en una

falta de compresión en el foco a artrodesar y en el inicio
de la deambulación en carga antes de que aparezcan
signos radiográficos claros de consolidación. La articu-
lación de Lisfranc no es de carga, es de amortiguación
y transmite la carga a las metatarsofalángicas. La apari-
ción de pseudoartrosis es más frecuente en la primera y
tercera columna del pie por tener movilidad. En ocasio-
nes, la pesudoartrosis es indolora y bien tolerada, por lo
que no precisa tratamiento Treadwell(12).
La persistencia del dolor es indicativo de reinterven-
ción. Retirada del material, legrado de la zona a artro-
desar, aporte de injerto y osteosíntesis estable. Retrasa-
remos la deambulación en carga bipodal.
Führmann(13), en 64 casos de artrodesis tipo Lapidus
modificada para hallux valgus severo e inestable, tiene
4 casos de pseudoartrosis. Thomson(14), en una serie de
201 pacientes intervenidos mediante artrodesis de la
primera cuneometatarsiana, refiere 8 casos pseudoar-
trosis (Figuras 13 y 14).
Figura 12. Necrosis cutáneas. Herida quirúrgica.
una lesión, que presenta predominio distal de síntomas
anormales, que exceden en magnitud y duración al cur-
so clínico esperado del incidente inicial y con frecuen-
cia ocasionan un deterioro motor importante, con una
progresión variable en el tiempo(16). El tratamiento es
largo y multidisciplinar. Se basa en tres aspectos funda-
mentales: tratamiento del dolor, rehabilitación y terapia
psicológica. Preconizan tratamiento individualizado se-
gún las características del paciente, siendo la finalidad
del mismo evitar el dolor, la rigidez articular, el trastorno
vasomotor y las posibles secuelas articulares(17,18).
Síndrome compartimental

Distrofia refleja Temida complicación en el pie traumático. El diagnos-

Difícil de prever y de tratar según las características del
paciente. Mulier(15) observa más distrofias en artrodesis
totales que segmentarias a nivel de Lisfranc. La Inter-
national Association for the Study of Pain define el sín-
drome distrófico reflejo como una variedad de condi-
ciones dolorosas de localización regional, posteriores a
tico precoz y la instauración rápida del tratamiento nos
permitirá evitar las lesiones necróticas musculares y ner-
viosas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y
debemos sospecharlo ante dolor desmesurado que se
exacerba con la flexoextensión de los dedos. Se realiza-
rá la exploración sin vendaje para observar el edema y
la coloración del pie.

27
Dolor poscirugía en lesiones de Lisfranc
Figura 13. Pseudoartrosis proximal M1.
Podremos realizar el diagnóstico midiendo las presio-
nes intracompartimentales. La mayoría de autores revi-
sados(19,20) aceptan que presiones superiores a 30 mmHg
en la presión intracompartimental o cuando la diferen-
cia entre presión intracompartimental y diastólica es in-
ferior a 30 mmHg deberá realizarse de inmediato una
fasciotomía. Si midiendo la presión intracompartimental
tenemos dudas pero la clínica es poco tranquilizadora,
lo mejor es la fasciotomía descompresiva, aunque sea
de forma preventiva o profiláctica.
Conclusiones
La pérdida de movilidad o rigidez tras artrodesis seg-
mentarias en la articulación de Lisfranc es aparentemen-
te bien tolerada. Si en el contexto quirúrgico se consi-
gue una buena alineación al corregir las deformidades
del pie y una fijación estable, los resultados serán satis-
factorios.
Debemos ser exigentes en la planificación con ayu-
da del estudio radiográfico, TAC y RNM si es preciso, y
cuidadosos en el tratamiento de los tejidos y en las vías
de acceso.
28
Figura 14. Decorticación, injerto y osteosíntesis.
La fijación deberá ser estable y bajo control de imá-
genes para intentar minimizar las desviaciones en los
diferentes planos. La estabilización entre la base del pri-
mer metatarsiano y la segunda cuña es la clave para el
desarrollo de la intervención.
Cuando nos planteamos una artrodesis de la articu-
lación de Lisfranc, si la desviación de la columna externa
no es superior a 2 mm, no será necesario artrodesarla.
Mantendremos la reducción con agujas de Kischner du-
rante cuatro semanas, tiempo insuficiente para que se
artrodesen.
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29
2.2 Dolor posquirúrgico en
artrodesis cuneometatarsianas
y osteotomías de la base M1
Jesús Vilà y Rico
Servicio de Traumatología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Introducción • Cambios degenerativos en la articulación metatar-

sofalángica del hallux.
El objetivo de la cirugía del hallux valgus es lograr la • Cartílago de crecimiento abierto.
corrección de la deformidad, una alineación adecuada • Acortamiento de M1 superior a 2 cm después de la
del primer radio con la mayor estabilidad posible para cirugía previa –en estos casos, se podría proceder a
iniciar una carga y movilización precoz. colocar un injerto corticoesponjoso intercalar–.
La tasa de complicaciones en la cirugía del hallux • Otras contraindicaciones relativas, como la diabe-
valgus oscila entre el 10% y el 55%. La recidiva de la de- tes mellitus insulinodependiente, o las neuropatías
formidad es la más frecuente, con el consiguiente dolor periféricas, o la enfermedad vascular periférica.
residual. La mayor parte de estos malos resultados se Las osteotomías de la base de M1 están indicadas
acompañan de dolor y/o discapacidad permanente(1). en la corrección de hallux valgus sintomático moderado
Albrecht describió la artrodesis de la primera articu- o grave(4) y un ángulo de la superficie articular proximal
lación cuenometatarsiana para la corrección del hallux normal (PASA < 9º). Este tipo de osteotomías se ca-
valgus, pero fue Lapidus quien, en 1934, popularizó la racterizan por una alta tasa de consolidación debido a
técnica, describió originalmente la fusión entre las bases la mayor cantidad de hueso esponjoso y a una amplia
de M1 y M2 con la primera cuña(2). Actualmente el proce-
dimiento de Lapidus modificado se refiere a la artrodesis
aislada de la primera articulación cuneometatarsiana; está
indicada en hallux valgus con hipermovilidad del primer
radio, artrosis cuenometatarsiana y en aquellos casos de
hallux valgus moderados y severos. También para muchos
autores es la técnica de elección de rescate. Mediante la
fusión de la base del primer metatarsiano y de la primera
cuña reducimos drásticamente el movimiento en flexión
dorsal del primer metatarsiano y corregimos la desviación
del primer metatarsiano (Figura 1).
A diferencia del resto de las técnicas descritas, el
procedimiento de Lapidus suele requerir un postopera-
torio más prolongado, con una inmovilización de hasta
8-10 semanas hasta permitir la carga completa; sin em-
bargo, los resultados son excelentes en pacientes selec-
cionados y cuando la técnica se lleva a cabo de manera
correcta.
Para muchos autores(3), el Lapidus modificado es el
tratamiento de elección como procedimiento de resca-
te; sin embargo, existen contraindicaciones absolutas:
• Después de artroplastia de resección como proce-
dimiento primario. Figura 1. Caso 1: hallux valgus con hipermovilidad C1M1.

31
Dolor posquirúrgico en artrodesis cuneometatarsianas […]
superficie de contacto. Además, obtienen una mayor
corrección de la deformidad debido al mayor eje de ro-
tación, permitiendo una corrección del ángulo interme-
tatarsiano media de 8º y del ángulo metatarsofalángico
de hasta 30º en deformidades graves(5).
Se han descrito distintos tipos de osteotomías; cur-
vilíneas o arciformes, con cuña de sustracción, con cuña
de adición o tipo Golden –se realiza una cuña sustrac-
tora de base externa de la base, respetando la cortical
medial para hacer un cajeado en la diáfisis y se carac-
teriza por ser autoestable–. En aquellas fórmulas meta-
tarsales index plus minus, estaría indicada la osteotomía
curvilinear o arciforme(6), mientras que en las fórmulas
index plus, estaría indicada la de sustracción, y en las in-
dex minus, la de adición. Desde un punto de vista prácti-
co, las osteotomías de adición pueden provocar una so-
brecarga en la articulación metatarsofalángica del hallux
con el consiguiente dolor residual(7,8).
Causas del dolor posquirúrgico
Hasta un 25% de los pacientes intervenidos de cirugía
del hallux valgus manifiestan no estar satisfechos con el
resultado clínico-funcional obtenido. Como norma ge-
neral, la recidiva de la deformidad –habitualmente por
hipocorrección– se va a acompañar de dolor residual.
Complicaciones generales
Las complicaciones son similares a las descritas en cual-
quier tipo de osteotomía(9), principalmente el retardo o
falta de consolidación, los trastornos de partes blandas
y defectos de cobertura (dehiscencias de la herida qui-
rúrgica, pérdidas de sustancia y necrosis de los bordes
de la herida), infección superficial y/o profunda, recidi-
va de la deformidad, insuficiente corrección o síndromes
de dolor regional complejo.
Complicaciones específicas
Los fallos descritos en el Lapidus son la limitación de la
movilidad en dorsiflexión del primer radio, la no consoli-
dación, el hallux varus producido por hipercorrección, la
recidiva de la deformidad por hipocorrección, la flexión
plantar excesiva con la consiguiente sobrecarga e hiper-
queratosis al nivel de la base de M1 y un acortamiento o
elevación de M1 con la subsiguiente metatarsalgia por
transferencia(10).
La tasa de no unión que aparece en las publicaciones
científicas oscila entre el 10-20%, con el procedimiento
32
Figura 2. Caso 1. Rx. lateral de Lapidus fijado con placa y tornillo
interfragmentario.
de Lapidus modificado. Sin embargo, las últimas series
publican un 4% de no uniones y un 2% de revisiones
quirúrgicas(11-14). Lagaay(13), publica un estudio multi-
céntrico retrospectivo de 646 pacientes, analizando el
índice de revisiones quirúrgicas en distintos proced-
imientos: osteotomía modificada de Chevron-Austin
(270 pacientes), artrodesis modificada de Lapidus (342
pacientes) y la osteotomía de la base de sustracción (34
pacientes). En todas estas técnicas, la tasa de revisión
quirúrgica era similar y sin diferencias estadísticamente
significativas, siendo la tasa global del 5,56%, 8,19% y
8,82%, respectivamente. Wukich(15) publica un 11,11%
de recidiva de la deformidad en las osteotomías de
adición de la base de M1, utilizando placas de apertura
(Figura 2).
Entre las causas de fallo de la cirugía, debemos men-
cionar las siguientes:
• Las características de la deformidad inicial.
• Ciertos factores que pueden condicionar un peor
resultado: artritis reumatoidea, hipotiroidismo, hi-
peruricemia, neuropatía diabética, enfermedades
neuromusculares hereditarias, parkinsonismo o pa-
rálisis cerebral.
• La no corrección de los sesamoideos puede ser un
factor de recidiva.
Faber(16) realiza un estudio prospectivo y aleatorizado
comparativo del Lapidus y el Hohmann en presencia de
hipermobilidad del primer radio, no encontrando una
diferencia significativamente estadística entre ambos
procedimientos en cuanto a la mejoría del dolor, ni en
aquellos casos con hipermobilidad o sin ella. En cuanto
a la satisfacción media en la escala de 6 puntos, fue de
 J. Vilà y Rico

2 puntos para el procedimiento de Lapidus y de 1 punto

para la técnica de Hohmann –sin diferencia estadística–.
En el grupo del Lapidus, el 84% se manifestaban satis-
fechos con la intervención, un 85% se consideraban no
satisfechos y otro 8% indecisos. Por lo respectaba a las
complicaciones, el grupo de Lapidus presentaba me-
nos complicaciones de infecciones superficiales, pero
2 pacientes presentaban SDRC. En el procedimiento
de Lapidus, la escala AOFAS mejoró de 58 a 89 puntos.
Estos hallazgos concuerdan con casi todos los trabajos
que encuentran unos resultados excelentes-buenos del
77-97% (Figura 3).

Errores en la técnica quirúrgica

Como en cualquier otro tipo de técnica quirúrgica, exis-

ten posibles errores en su realización y en su indicación,
si bien, como recalca Maceira(1), los segundos son mucho
más difíciles de solucionar. Una buena indicación mal
ejecutada siempre tendrá mucha mejor solución que
una mala indicación perfectamente llevada a la prácti-
ca. Los errores en la indicación se deben a una falta de
conocimiento de la patología y los efectos deseados a
conseguir. Los errores en la técnica se deben a múlti-
ples factores: las osteotomías de M1 son procedimien-
tos técnicamente exigentes que precisan un adecuado
aprendizaje y una apropiada formación(17). Errores fre-
cuentes son un mal diseño de la osteotomía, con unos
trazos inadecuados o una no correcta osteosíntesis(18).
Es imprescindible disponer de un instrumental quirúr-
gico adecuado para la realización de la técnica y estar
familiarizado con su empleo, con la finalidad de evitar
errores o complicaciones intraoperatorias.
Una osteosíntesis inadecuada puede producir una
inestabilidad, con movilización de los fragmentos óseos
y, consecuentemente, la posible aparición de no conso-
lidación. Los implantes pueden protruir, siendo necesa-
ria su extracción.
Respecto a los métodos de fijación, tanto en el La-
pidus como en las osteotomías proximales de M1, el
empleo de tornillos de 4 mm o de placas no han de-
mostrado diferencias biomecánicas; sin embargo, con
la mayor difusión de las placas de bloqueo podrían aso-
ciarse a disminuir el número de no uniones y a acortar
el periodo del postoperarorio en lo que se refiere a la
carga(19).
Errores en el postoperatorio
El tratamiento postoperatorio deberá ser individuali-
zado, dependiendo de múltiples factores individuales
Figura 3. Caso 1. Rx. dorsoplantar de Lapidus.
(grado de osteoporosis, nivel de seguimiento de las in-
dicaciones por parte del paciente…) y de la propia es-
tabilidad intraoperatoria de la osteotomía o artrodesis.
El correcto postoperatorio es un eslabón fundamental
en el éxito de cualquier intervención quirúrgica del an-
tepié.
Factores individuales
Además existen factores, como el tabaquismo y el sobre-
peso, que se han relacionado con una tasa más elevada
de no consolidación de las artrodesis u osteotomías,
mayor edema y dolor postoperatorio.
Síndrome de dolor regional complejo
En 1994 Merskey y Bogduk publican la denominación
de síndrome de dolor regional complejo tipo I (sin le-
sión nerviosa definida) y II (con lesión nerviosa). Se
define como una variedad de condiciones dolorosas
de localización regional, posteriores a una lesión, que
presentan predominio distal de síntomas, que exceden
en magnitud y duración al curso clínico esperado del
incidente inicial y, con frecuencia, ocasionan un deterio-
ro motor importante, con una progresión variable en el
tiempo(20).
Se caracteriza por la presencia de dolor, impotencia
funcional, trastornos vasomotores y alteraciones tróficas
(Figura 4).

33
Dolor posquirúrgico en artrodesis cuneometatarsianas […]
A ticulación cuneometatarsiana. Procedimientos de rescate de la
B Barcelona: Euromedici; 2010.
C ge osteotomy of the first metatarsal for correction of hallux valgus.
Figura 4. A: Rx: dorsoplantar en carga. Procedimiento de rescate de una
cirugía percutánea; B: Rx: lateral en carga. Procedimiento de rescate de una
cirugía percutánea, objetivándose el correcto descenso de M1;
C: Enrojecimiento cutáneo y necrosis de los bordes de la incisión dorsal.
Conclusiones
Los procedimientos de Lapidus y las osteotomías de la
base de M1 son técnicas empleadas en la corrección
del hallux valgus moderado-severo con buenos resul-
tados clínico-funcionales. Cuando no somos capaces
de conseguir el efecto biomecánico planificado, habi-
tualmente por hipocorrección de la deformidad, nos
enfrentaremos a una recidiva de la deformidad con el
dolor subsiguiente. Una correcta planificación preope-
ratoria, técnica quirúrgica y seguimiento postoperatorio
34
nos asegurarán un buen resultado final, si bien, existen
complicaciones ajenas a nuestro alcance y para las que
debemos estar preparados en el momento de diagnos-
ticar precozmente y tratar.
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35
2.3 Caso clínico: Pie doloroso
poscirugía del mediopié
José Juan Fernández Torres, Gabriel del Castillo Blanco,
Andrés Alegrete Parra, Sergio Tejero García, Andrés Carranza Bencano
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Resumen
Presentamos un caso de pie doloroso con deformidad
postraumática fija y estructurada tras diversas cirugías a
nivel de retropié con resultados insatisfactorios clínica y
radiológicamente.
Realizamos el diagnóstico diferencial entre las dife-
rentes etiologías que pueden ocasionar el colapso del
arco longitudinal, las causas de los fallos en la artrodesis
y describimos la técnica de artrodesis remodelante por
cirugía de mínima incisión.
Introducción
El pie y tobillo es una auténtica encrucijada diagnóstica
de enfermedades locales, locorregionales y sistémicas.
Frente a un pie doloroso, el diagnóstico etiológico es
fundamental para el enfoque terapéutico, con el objeti-
vo de conseguir corregir la deformidad y aliviar el dolor
creando un pie plantígrado, estable y equilibrado.
El motivo de este trabajo es presentar un caso clíni-
co de complicaciones en retropié tras un traumatismo
de baja energía, que requirió diversas intervenciones en
otro centro que no consiguieron mejorar el cuadro de
deformidad con dolor e incapacidad.
Realizamos el diagnóstico diferencial y la valoración
de las causas que hicieron fallar los intentos de artrode-
sis de previa.
El tratamiento quirúrgico por nuestra parte consistió
en artrodesis correctora con osteosíntesis muy potente
y alargamiento de Aquiles con técnica mínimamente
invasiva.
Caso clínico
Paciente de 36 años, sin antecedentes conocidos, traba-
jador de la construcción.
Remitido desde su hospital de referencia el
14/08/08 por deformidad dolorosa y altamente limi-
tante del pie derecho.
Refería una evolución compleja que se inició en julio
de 2004 tras esguince de tobillo derecho, que no se trató.
El aumento progresivo de dolor, deformidad y limita-
ción funcional condicionó que fuera remitido a su hospital
de referencia, donde iniciaron estudios y se le diagnosticó
de artrosis astrágalo-escafoidea, realizando tratamientos
ortopédicos y rehabilitador, sin mejoría evidente.
El 29/09/05 fue intervenido realizando artrodesis
abierta de la astrágalo escafoidea con dos grapas me-
diante técnica abierta. Retirada de material a los 6 meses
por molestias.
Tras recaída y nueva valoración se le diagnostica ne-
crosis escafoides y cabeza de astrágalo.
El 22/09/06 se procede a nueva intervención, realizan-
do cruentación osteoarticular astrágalo-escafoidea, apor-
te de injerto de cresta iliaca y osteosíntesis con grapa. A
los 3 meses se objetivó la reabsorción del injerto.
El 17/04/08 se procedió a retirada de material de os-
teosíntesis y nueva artrodesis con aporte de injerto, sin
implantar material de osteosíntesis.
El 14/08/08, 4 años más tarde del inicio del proceso,
es enviado desde su hospital de referencia por artrode-
sis fallida y probable de sinovitis sin filiar. Presentaba una
severa deformidad del pie derecho, con tumefacción y
edema de pie y tobillo, dolor selectivo a la palpación
sobre articulación de Chopart, atrofia muscular en pier-
na, espasticidad de tobillo y retropié, balance articular
de retropié y tobillo limitado, marcha plantígrada muy
limitante requiriendo muletas o silla de ruedas.
Se valoró al paciente realizando exploración clínica,
analíticas y pruebas de imágenes con radiología conven-
cional (Figura 1), TAC (Figura 2) RNM (Figura 3) y arterio-
grafía (Figura 4), siendo el diagnóstico final de pie plano
doloroso del adulto poscirugía con necrosis de escafoi-
des y cabeza de astrágalo, artrosis de subastragalina y
edema óseo difuso retropié y en especial de astrágalo,
37
Pie doloroso poscirugía del mediopié

A A

Figura 3. A: RNM T1; B: T2. Edema óseo difuso de retropié y en especial

del astrágalo, proceso inflamatorio de articulación de Chopart, confirmando
Figura 1. A: Radiografía AP; B: Radiografía lateral. la necrosis a nivel de astrágalo y escafoides tarsiano.

A
proceso inflamatorio difuso del resto de la articulación de
Chopart, descartándose sinovitis o insuficiencia vascular.
Se propuso para tratamiento quirúrgico, que en prin-
cipio rechazó, siendo finalmente intervenido el 20/10/09
mediante técnica mínimamente invasiva realizando ar-
trodesis remodelante de retropié derecho previo alar-
gamiento percutáneo de Aquiles, artrodesis muy sólida
con tornillos de autocompresión.
Actualmente presenta artrodesis consolidada, prác-
ticamente asintomático, incorporado a su trabajo y es-
cala AOFAS para tobillo/retropié, que ha pasado de los
B C 8 puntos preoperatorios a 78.

Discusión
La gravedad y el carácter estructural, óseo y articular
Figura 2. TAC, necrosis de escafoides y cabeza de astrágalo con geodas en de las deformidades del retropié justifican la corrección
cuerpo astrágalo. mediante artrodesis.

38

Figura 4. Arteriografía de miembro inferior derecho: territorio de femoral,
poplítea y pedia anormalidades ni obstrucciones. Hipervascularización con
aspecto inflamatorio en el de la arteria pedia y tibial anterior.
Sus indicaciones, han aumentado por secuelas pos-
traumáticas, en especial a nivel del calcáneo, reumatis-
mos inflamatorios, deformidades fijas por disfunción del
tibial posterior y en los pies planos valgos estructurados
resultados de patología neuroartropáticos, parálisis o
deformidades de congénitas, como pie zambo(1).
En nuestro caso tras exploración clínica, valoración
de pruebas complementarias y de imagen, se diagnos-
ticó de pie plano estructurado de etiología traumática,
con intentos fallidos de artrodesis, estando en pseu-
doartrosis que ocasionaba una deformidad residual muy
dolorosa y altamente limitante, con AOFAS de 8 puntos,
que le ocasionaba grave limitación para su vida diaria e
imposibilidad de realizar su trabajo habitual como pro-
fesional de la construcción.
Dentro de la gran variedad etiológica del pie pla-
no doloroso del adulto, la necrosis con edema óseo
acompañante, fragmentación del escafoides tarsiano
postraumática es causa frecuente de este tipo de de-
formidad, situación que se presenta en pacientes con
artritis reumatoide(2,3).
En relación con la aparición de pseudoartrosis se-
cundarias de artrodesis de retropié, distintos autores
presentan tasas que rondan el 23%: Pattersson, 1950;
Wilsson, 1965; Dekelner, 1980; Angus, 1986, aunque el
porcentaje disminuye en los datos aportados por Sam-
marcos en el año 2009(2,4-7).
Las causa de pseudoartrosis están relacionadas con di-
ferentes factores; mala calidad ósea, dificultades técnicas
de resección y artrolisis a nivel de la articulación astrágalo-
escafoidea, insuficiente tiempo de inmovilización, falta de
procedimiento asociados y osteosíntesis insuficiente(2).
J.J. Fernández Torres et al.
Algunos autores advierten de peores resultados en
pacientes con artropatías inflamatorias, que se acompa-
ñan de edema óseo(7,8).
La dificultad técnica de realizar una artrodesis correc-
ta de la astrágalo-escafoidea fue descrita por Willians y
Menelaus en 1977(9).
En cuanto al tiempo de inmovilización, hay autores
que en su serie no encuentran relación entre pseudoar-
trosis y tiempo de inmovilización (Wilsson, 1981)(10), sin
embargo Angus, en 1986(2), presentó con un 25% de
pseudoartrosis al disminuir el tiempo de inmovilización.
La corrección de deformidades óseas sólo con re-
sección puede dar lugar a necrosis por compresión, mal
contacto óseo con resultado de pseudoartrosis.
La tendencia actual para conseguir un mejor resul-
tado de las doble/triples artrodesis en retropié es aso-
ciar procedimientos adicionales sobre partes blandas
que ayuden el resultado final, mediante el alargamiento
de Aquiles y/o peroneos(2). El concepto de liberación de
tejidos blandos en el momento de la triple artrodesis
no es nuevo; Banks y Green en 1958(11), y Howorth en
1974(12) recomiendan que la triple artrodesis debe ir pre-
cedida de liberación de partes blandas.
Las osteosíntesis en la corrección de las graves de-
formidades con colapso ósea a nivel del retropié re-
quiere el uso de montajes potentes para conseguir una
reconstrucción estable(7). En casos de pies reumatoides
y neuropático con fragmentación y edema óseo acom-
pañante, la artrodesis debe extenderse a cuña medial y,
si es preciso, a la calcáneo-cuboidea(3).
La doble/triple artrodesis es una cirugía de rescate
en pacientes con afectación articular de medio- y retro-
pié primarias o secundarias a patologías reumáticas, in-
flamatorias o postraumáticas que ocasiona deformidad,
dolor y limitación funcional(3,13). Se han descrito diversos
abordajes y técnicas para la cirugía abierta desde 1986(2)
y el trabajo clásico de Johson y Strong de 1989(14).
Desde esa fecha poco se ha discutido y publicado
sobre otros métodos de tratamiento, existiendo un en-
foque actual de la doble/triple artrodesis por cirugía
abierta mediante incisión medial, independientemente
de la etiología(3).
La forma clásica y específica de artrodesis tiende
a ser sustituida por técnicas más limitadas y precisas,
vías de acceso más restringidas, con materiales de os-
teosíntesis adaptados para conseguir la reducción de
la deformidad proporcionando estabilidad biomecá-
nica(13) con menor agresión de las partes blandas, que
permitan carga precoz, y alto grado de satisfacción del
paciente.
El caso actual presentaba las característica de defor-
midad residual, situación precaria de las partes blandas,
dolor incapacitante tras cirugías previas, para plantear
39
Pie doloroso poscirugía del mediopié
A B
Figura 5. Imágenes comparativas de abordajes mínimamente invasivo (A) y cirugía clásica (B).
A Los resultado subjetivos fueron buenos, incluso me-
B también puede conseguirse mediante técnicas mínima-
Figura 6. Resultado final de la artrodesis con técnica de mínima incisión
anteroposterior (A) y lateral (B).
tratamiento quirúrgico mediante artrodesis remodelan-
te del retropié.
Siguiendo nuestra línea de trabajo, desde 2002 he-
mos desarrollado una técnica de artrodesis mediante
cirugía de mínima incisión (Figura 5), especialmente
indicada en pacientes de alto riesgo, multiintervenidos
con alteración de cicatrización y riesgo vascular, al po-
der realizarse sin isquemia preventiva. Actualmente, la
realizamos de forma programada en enfermos sin ante-
cedentes de riesgo.
40
Conclusiones
y resultado
La artrodesis mínimamente inva-
siva es técnicamente exigente,
reúne todos los requerimientos
de artrodesis clásica, pero evita-
mos complicaciones, como los
cutáneos que aparecen en un
tercio de las cirugías abiertas, bajo
nivel de dolor posquirúrgico que
nos permite alta hospitalaria a las
48 horas, además de obviar la po-
sible lesión de la porción anterior
del ligamento deltoideo que pue-
de empeorar la inestabilidad del tobillo(3).
jores que los objetivos, manifestando mejoría del dolor
a nivel del retropié, no se preocupó de la deformidad
residual, que era menor que la preoperatoria, podía ca-
minar calzado normalmente con discreta alteración del
patrón de marcha (Figura 6). Con resultado final de es-
cala AOFAS para tobillo y pie de 78 puntos frente a los
8 que presentaba en la valoración preoperatoria y con
incorporación laboral a los 10 meses de la intervención.
Este caso apoya la hipótesis de que la doble/triple
artrodesis por cirugía clásica, siendo un procedimiento
fiable para la corrección dolorosa de medio- y retropié,
mente invasivas, aportando ventajas técnicas y con re-
sultados AOFAS superiores a los revisados.
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41
ANTEPIÉ
3.1 Pie doloroso
poscirugía primer radio
Fernando Barandiarán Luca de Tena1, Wilma García Muñoz1,
Araceli Sadornil Estévez1, Itziar Barandiarán Fernández de Vega2
1
Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo. Hospital San Rafael. Madrid
2
Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
La frecuencia de la patología del hallux valgus y la teó-
rica facilidad de su reparación ha hecho que se utilicen
a lo largo de los años multitud de técnicas para su repa-
ración.
Vamos a analizar las causas más frecuentes de dolor
posquirúrgico del primer radio:
Las causas más frecuentes son las siguientes:
• Desviaciones axiales.
• Acortamiento excesivo.
• Exceso de presión en la cabeza del primer meta-
tarsiano.
• Hiperpresión debajo de la cabeza.
• Insuficiencia del primer radio.
• Artrodesis primer radio.
• Primer dedo en martillo o garra.
• Rigidez posquirúrgica.
• Necrosis de la cabeza o de la base de la primera
falange.
• Tornillos mal colocados.
• Síndrome de Sudeck.
• Pseudoartrosis.
• Fracturas de estrés.
• Luxación externa del primer dedo.
• Lesiones nerviosas del nervio safeno o del tibial
posterior.
• Secuelas de la osteotomía de scarf.
• Secuelas cirugía mínimamente invasiva.
• Secuela de las artroplastia del primer dedo.
• Lesiones de partes blandas, necrosis de piel e in-
fecciones.
Desviaciones axiales
Las desviaciones axiales pueden ser en varo, valgo, ex-
tensus y flexus.
La desviación en varo es frecuente cuando se intenta
forzar la corrección del valgo, por liberación excesiva del
aductor del primer dedo o por excesiva resección de la
cabeza del primer metatarsiano. También es frecuente
como complicación de la técnica de McBride(1), con sec-
ción de ambos aductores del primer dedo y capsulorafía
excesiva, lo que, unido a una falta de acortamiento del
primer metatarsiano, ocasiona la desviación del dedo
en varo. Se puede producir, también, en los acortamien-
tos excesivos, como los que se dan en la osteotomía de
scarf(2,3).
La desviación en valgo, es la más frecuente, y se
produce cuando no se ha conseguido una suficiente
corrección del valgo en el acto quirúrgico, y su causa
más frecuente es la excesiva longitud del primer meta-
tarsiano.
El hallux extensus, se debe en su mayor parte a un
acortamiento relativo del tendón extensor y es frecuen-
te en las osteotomías como la de Reverden, que provo-
can un acortamiento relativo, pero a su vez producen un
descenso de la cabeza.
El hallux flexus plantar es rarísimo, ya que la propia
marcha hace que el dedo suba. Es más frecuente en pa-
tología secundaria a poliomielitis, y como secuela del
acortamiento del tendón flexor, por predominio de la
musculatura flexora o por atrapamiento de la misma.
En ocasiones se produce por elevación de la cabeza del
primer metatarsiano y como secuela de alargamiento
excesivo del extensor del primer dedo. También se pro-
duce en artrodesis mal realizadas, pero es raro que se
produzca (Figura 1).
Acortamiento excesivo
Las causas principales de acortamiento excesivo son:
• La osteotomía de Keller, Brandes, Lelievre y Villa-
dot(4), que ha sido tan utilizada, y durante tantos
años, con muy buenos resultados, cuando está
bien indicada y realizada, pero que, en ocasiones,
47
Pie doloroso poscirugía primer radio

• Excesiva reducción del tamaño de la cabeza pro-

ducido por una exostoxectomía excesiva, muy fre-
cuente en la cirugía percutánea.
• En las exostoxectomías dorsales excesivas del ha-
llux rigidus, cuando se supera la mitad de la altura
de la cabeza, produciendo un hallux extensus con
hiperpresión sobre la falange y ésta a su vez sobre
los sesamoideos y la planta del pie.

Figura 1. Caída de la cabeza del primer metatarsiano en cirugía tipo
Chevron, sin fijación.
si se realiza una resección excesiva de la base de la
primera falange, provoca una insuficiencia del pri-
mer radio, dejando un primer dedo muy corto con
pérdida de función del mismo(5).
• La osteotomía de Mayo (operación de Huéter
Mayo), que consiste en la artroplastia-resección
de la cabeza del primer metatarsiano y es capaz de
producir alguno de los mayores desastres que he
podido ver en las secuelas quirúrgicas del pie. La
técnica de Mayo produce un acortamiento muy
importante con elevación del primer metatarsia-
no, pudiendo producir un hallux flexus, extensus y,
sobre todo, una insuficiencia del primer radio, de-
jando los sesamoideos completamente sin función
y produciendo un alargamiento del resto de los
metatarsianos, con la consiguiente metatarsalgia
de transferencia. Hoy en día está completamente
contraindicada.
Hiperpresión plantar
La hiperpresión plantar es la sobrecarga de la cabeza
del primer metatarsiano por exceso de descenso de la
misma, lo que se produce en artrodesis de Lapidus(8) con
demasiada cuña plantar, aunque lo más frecuente suele
ser lo contrario, y también en osteotomías proximales,
como la osteotomía arciforme de Mann(9), en las cuales
las correcciones del varo provocan el giro y descenso de
la cabeza con la consiguiente hiperpresión plantar.
Insuficiencia del primer radio
Tal vez sea la complicación más frecuente en la cirugía
del primer radio(10).
Está producida por una excesiva resección de la ca-
beza y/o de la base de la primera falange, rompiendo

Hiperpresión de la cabeza
Las causas más frecuentes de la hiperpresión de la ca-
beza del primer metatarsiano(6) son las siguientes:
• Falta de acortamiento del primer metatarsiano,
lo que ocasiona, al corregir el valgo, un aumento
de la longitud relativa del mismo y, por tanto, una
mayor presión de la base de la falange sobre la ca-
beza del primer metatarsiano. Esto ocasiona dolor,
rigidez y rápidamente osteofito dorsal y, general-
mente, la recidiva del hallux valgus(7).
• Secuela de hallux rigidus, cuando la resección de
la exostosis dorsal no es suficiente y no se ha reali-
zado un acortamiento del primer metatarsiano.
• Hallux limitus, con la elevación de la cabeza del
primer metatarsiano y una hiperpresión en la parte Figura 2. Excesiva resección de las bases de la primera falange como
baja de la cabeza del primer metatarsiano. secuela de Keller.

48
 F. Barandiarán, W. García Muñoz, A. Sadornil, I. Barandiarán
el equilibrio entre los tendones flexores y extensores,
produciéndose luxación de los sesamoideos con insu-
ficiencia de los mismos y, por tanto, de todo el primer
radio, lo que ocasiona, en la mayoría de los casos, una
metatarsalgia por transferencia (Figura 2).
Las causas más frecuentes son:
• Resección artroplastia de Keller Brandes, por ex-
ceso de resección de la base de la primera falange
y falta de sutura de los sesamoideos, que quedan
inútiles y luxados, y el primer dedo muy corto(5).
• Osteotomía de scarf, con exceso de resección y
acortamiento de la misma.
Artrodesis del primer radio
La artrodesis consigue la fusión en buena posición del
primer radio y se utiliza como cirugía de rescate o bien
para corregir problemas serios, como son el hallux rigi-
dus severo, con anquilosis casi completa de la articula-
ción metatarsofalángica (Figura 3).
Como cirugía de rescate, se utiliza para fijar la ar-
ticulación insuficiente, como en las secuelas de Keller
Brandes, rescate de facturas, necrosis de la cabeza o
destrucción de la misma como secuela quirúrgica por
falta de unión de osteotomías tipo Chevron, Weil o Re-
verden.
Es una cirugía compleja y difícil de realizar y que pre-
cisa, por parte del cirujano, una excelente orientación en
el espacio, ya que para conseguir buenos resultados la
artrodesis debe estar perfectamente orientada(11).
En el caso de los hombres, debe ser de unos 15º de
flexión dorsal y 15º de valgo, y en el caso de la mujer, para
que pueda usar zapato con tacón moderado y de punta
más estrecha el ángulo de flexión dorsal sería de unos 25º
por unos 25º de valgo.
Desde mi punto de vista, la artrodesis, sólo debe uti-
lizarse como último recurso, ya que provoca, sobre todo
en las mujeres, múltiples dificultades a la hora de calzarse
y dolores por hiperpresión que pueden ser:
• Plantares, a nivel de los sesamoideos, metatarsalgia
de transferencia.
• Dorsales, con primer dedo en garra o martillo, y
también exostosis dorsales subungueales, por pre-
sión de la punta del primer dedo contra el forro del
calzado.
En el varón, que necesita un pie más potente para el
trabajo, y que, sobre todo, no tiene tanto conflicto con
el modelo de zapato, dicha cirugía es mejor tolerada y
con mejores resultados.
La complicación más frecuente es la pseudoartrosis
de la artrodesis, por fallo de los tornillos o falta de un
montaje suficientemente rígido.
Figura 3. Rotura de placa de artrodesis y pseudoartrosis de la misma.
Actualmente, con las placas especiales de bajo per-
fil, diseñadas anatómicamente, dan una mayor solidez al
montaje, facilitando la consolidación de la artrodesis(12).
Primer dedo en martillo o garra
La causa fundamental para la formación del primer dedo
en garra es el alargamiento excesivo del tendón exten-
sor propio del primer dedo, como consecuencia técnica
o por rotura traumática o quirúrgica del mismo.
Si está asociado a rigidez de la metatarsofalángi-
ca, puede producir bunión dorsal, que puede ser muy
molesto e infectarse y, en pacientes diabéticos, ser ver-
daderamente problemático, precisando una artrodesis
interfalángica.
Rigidez posquirúrgica
Hay múltiples causas para la rigidez posquirúrgica, que
puede ser más o menos dolorosa (Figura 4)(2).
• La más frecuente es el exceso de manipulación
quirúrgica, con las adherencias correspondientes.
• La insuficiente resección de la primera falange
en la técnica de Keller Brandes, por presión de la
neoarticulación sobre la cabeza del primer meta-
tarsiano.
• La extirpación de uno o ambos sesamoideos, pro-
duciendo una fibrosis del tendón flexor, que pue-
de quedar englobado en la cicatriz fibrosa que se
forma.
• Infecciones de la herida quirúrgica.
• El miedo por parte del paciente a la movilización
del pie y del primer dedo y que, a pesar de la reha-
bilitación, queda rígido.
49
Pie doloroso poscirugía primer radio
Figura 4. Secuela de cirugía de hallux rigidus. Artrosis posquirúrgica.
• Idiopáticos, en los cuales no ha habido ninguna
de las causas anteriores, los ejes son correctos, el
cartílago articular aparentemente correcto. No se
ve nada en la radiografía ni en resonancia, no hay
hiperpresión, pero el dedo duele y está rígido, el
paciente enfadado y no encontramos ni por qué
sucede, ni sabemos qué hacer, salvo rehabilitación
y andar, y con el tiempo mejora. Posiblemente en
estos casos, tanto la rigidez como el dolor sean
más fruto de un exceso de expectativas por parte
del paciente, que busca en nuestras manos la es-
tética y el poder calzarse zapatos para los que sus
pies no están hechos.
Necrosis de la cabeza
o de la primera falange
Hoy en día, con el aumento y exceso de la cirugía del
pie, por parte de todo tipo de profesionales, con poca
formación, mucho valor y mucho motor, pueden produ-
cirse y lo vemos diariamente, lesiones de la cabeza del
primer metatarsiano.
50
La causa fundamental es la lesión de la arteria inte-
rósea plantar(13), que la riega y que penetra en la cabeza
por la parte posterior, y puede ser fácilmente lesionada
en la cirugía mínimamente invasiva o en las osteotomías
de la cabeza.
Clínicamente producen dolor en el primer radio,
pero es raro que la cabeza colapse y se produzca hundi-
miento de la misma.
Suelen curar entre 6 y 12 meses y no suelen dejar
secuelas si el cartílago y los ejes del primer radio son
correctos.
La necrosis de la base de la primera falange se pue-
de dar en las osteotomías de Akin, pero son más bien
raras y no suelen dar problemas.
Tornillos
Los tornillos colocados en la cabeza del primer metatar-
siano pueden dar problemas por la excesiva longitud de
los mismos, pudiendo afectar a los sesamoideos, en los
cuales puede estar roscado, impidiendo el movimiento
en flexoextensión del pie, o estar afectando al tendón
flexor, irritándolo y, en ocasiones, produciendo la rotura
del mismo por el roce.
Los tornillos de doble rosca, tipo Herbert, con la ca-
beza enterrada, no deberían dar problemas si están bien
introducidos en el hueso, pero, en ocasiones, si protru-
yen y, dada la escasez de panículo adiposo a dicho nivel,
pueden molestar contra el zapato, que lo presiona des-
de arriba. No es extraño en la osteotomía de scarf.
Otro de los problemas que producen los tornillos de
doble rosca es la facilidad para producir fracturas en la
cortical proximal, en huesos poróticos, dada la poten-
cia del apriete de los mismos. Estas fracturas suelen ser
longitudinales y, si no están muy separadas, no suelen
dar problemas.
En algunas ocasiones, el tornillo puede producir
compresión nerviosa del nervio safeno, produciendo
desde un neuroma hasta simplemente dolor neuropá-
tico a la presión del calzado, siendo realmente insopor-
table el uso de algunos zapatos que presionan el nervio
sobre el tornillo.
Síndrome de Sudeck
El síndrome de Sudeck(14,15), algodistrofia simpático-re-
fleja, o síndrome de dolor regional complejo (SDRC)
tipo I es relativamente frecuente en la cirugía del pie,
sobre todo cuando se operan múltiples radios. No es
muy específico del primer radio, pero se da en oca-
siones.
 F. Barandiarán, W. García Muñoz, A. Sadornil, I. Barandiarán
Es una patología de difícil definición, diagnóstico
e interpretación, tanto por el paciente como por el
médico.
Algunos autores, como el doctor López Prats, lo
atribuye a un 30% de los pacientes intervenidos de
cirugía ortopédica. Estos son los factores predispo-
nentes:
• Factores metabólicos como la diabetes, el hiper-
tiroidismo, el hiperparatiroidismo, la hiperlipemia
tipo IV, la hiperuricemia y el etilismo.
• Factores psicológicos; ansiedad, depresión, labili-
dad emocional, bajo umbral del dolor, irritabilidad,
etc., predisponen la aparición del mismo.
Una de las causas son los vendajes excesivamente
apretados, que producen un dolor neuropático que oca-
siona, al cabo de unas semanas, un síndrome de Sudeck.
Generalmente, no son excesivamente severos y sue-
len curar, con el tratamiento apropiado, en un plazo de
6 meses a un año.
Es muy importante diagnosticarlos precozmente y
empezar el tratamiento con rehabilitación, magnetote-
rapia, marcha precoz, baños alternos, medicación neu-
ropática como la gabapentina y recalcificadores, como
la calcitonina y, si es preciso, la ayuda de las unidades
del dolor, con bloqueos nerviosos.
Es muy importante, en este punto, el apoyo psico-
lógico del paciente para darle la seguridad de que la
curación del Sudeck se va a producir en un periodo ra-
zonable de tiempo, así como la, casi seguro, falta de
secuelas.
Pseudoartrosis
La mayor utilización de osteotomías de todo tipo, tanto
a nivel del primer metatarsiano como de la falange, ha
hecho aumentar la cantidad de pseudoartrosis.
A nivel de la primera falange, si bien se pueden ver
en las radiografías, es difícil que produzcan clínica, y se
suelen solucionar solas.
Son más frecuentes, a nivel de la cabeza o de la diáfi-
sis del primer metatarsiano, aunque son más bien retar-
dos de consolidación, que dan mucha lata y tardan en
consolidar, y generalmente acaban haciéndolo.
En los casos de no unión clara con afinamiento de los
bordes y/o infección con posible osteomielitis, el trata-
miento es la limpieza y desbridamiento del foco, y la sín-
tesis del mismo usando los medios de los que disponga-
mos en función de la infección, y que pueden ser agujas
K, tornillos, placas, fijadores externos, yesos, bloqueados
con agujas, etc.
Si la pseudoartrosis es aséptica, es importante realizar
una osteosíntesis rígida y estable, con aporte de injerto
autólogo y un cierre cuidadoso y sin tensión de la herida
quirúrgica.
Fracturas de estrés
Las fracturas de estrés del primer radio son bastante raras:
afectan principalmente a los radios medios, sobre todo al
segundo y tercero cuando se ha producido, como conse-
cuencia de la cirugía, una insuficiencia o acortamiento del
primer metatarsiano aumentando las solicitudes mecáni-
cas del segundo o tercer metatarsiano y produciendo en
éstos el fallo por estrés mecánico repetido.
En el primer radio, se pueden producir en las artro-
desis del mismo, por sobrecarga mecánica, sobre todo
a nivel del final de la placa de artrodesis, por producirse a
dicho nivel un punto de hiperpresión dorsal y de sobre-
carga en la fase final del lanzamiento del paso.
Luxación externa de la cabeza
del primer dedo
Cuando se realiza una osteotomía de la cabeza del primer
metatarsiano y no se consigue corregir el ángulo articu-
lar de la cabeza del primer metatarsiano (PASA), la parte
articular de la cabeza queda mirando a externo, es decir,
PASA elevado, y si se realiza una osteotomía de Akin de la
base de la primera falange, que también oblicua la base
de la misma, produciendo un aumento del ángulo articu-
lar de la base de la falange (DASA), todo esto unido a una
sección de los aductores y a un insuficiente acortamiento
del primer metatarsiano, produce un descenso del pri-
mer dedo por el lado lateral de la cabeza, subluxando la
misma y produciendo la desviación en valgo del primer
dedo (Figura 5).
Lesiones nerviosas
La más frecuente de las lesiones nerviosas en la cirugía
del primer radio es la lesión del nervio safeno interno en
su rama distal, a nivel de la articulación MTF del primer
dedo, normalmente por lesión directa quirúrgica o eng-
lobamiento de la sutura(16).
Se puede producir un neuroma de amputación, por
lesión directa del nervio y, si es realmente molesto, es
necesario liberarlo y, en ocasiones, seccionarlo proximal-
mente para que no produzca problemas.
Normalmente, se produce una sensación de hipoes-
tesia en la zona interna del primer dedo; aunque, en oca-
siones, se puede producir una zona de hiperestesia por la
compresión del calzado.
51
Pie doloroso poscirugía primer radio
Figura 5. Luxación lateral de la cabeza del primer radio. Falta de corrección
de PASA y exceso de cuña en el Akin.
La anestesia troncular, muy utilizada en nuestro me-
dio, es proclive a producir un daño directo en el nervio,
ya que los anestésicos locales son neurotóxicos, si bien,
la mayor parte de las lesiones son por pinchazo directo
o por compresión de un volumen alto en un canal estre-
cho y en ocasiones tabicado. Suelen ser más frecuentes
en pacientes obesos, por la dificultad técnica de la pun-
ción y por requerir mayores volúmenes para conseguir la
anestesia de la zona. Los nervios más afectados son: el
tibial posterior, en un 90% de las ocasiones, y los nervios
peroneos profundos y, sobre todo, el superficial.
El diagnóstico se efectúa por una electromiografía y
el tratamiento suele ser quirúrgico, con liberación del ti-
bial posterior en su paso por el túnel del tarso.
La punción guiada por ecografía o el uso del elec-
troestimulador disminuye, de forma importante, el riesgo
de lesión nerviosa.
Osteotomía de scarf
La osteotomía de scarf, por su dificultad técnica y sus
grandísimas posibilidades de corrección y, por tanto, de
52
Figura 6. Resección excesiva de la cabeza del primer radio secundaria a
cirugía de mínima incisión.
deformación es capaz de producir cualquier tipo de de-
sastre en la cirugía del primer radio(17).
La gran ventaja de la osteotomía de scarf es su fle-
xibilidad, que permite alargar, acortar, llevar al varo, al
valgo, etc. Hace que todas estas posibilidades se den
en la práctica clínica.
Posiblemente, la secuela más frecuente sea la me-
tatarsalgia de transferencia por elevación de la cabeza
del primer metatarsiano y el acortamiento del mismo,
produciendo una sobrecarga de los radios medios.
Pero también podemos encontrarnos con lo contra-
rio, es decir, un descenso de la misma, sobre todo en
los huesos poróticos, si ambos fragmentos se acanalan,
encajándose uno sobre otro.
Desviaciones en varo, mayores que las que pre-
tendíamos reducir no son raras, y reducciones salvajes
con cierre excesivo del espacio m1, m2, tampoco son
raras.
En muchas ocasiones, no queda más remedio que
reoperar y volver a hacer un scarf bien hecho u otro
tipo de osteotomía proximal –como la osteotomía de
Ludloff– o distal –como la osteotomía de Chevron– para
centrar la cabeza y posicionar los sesamoideos.
 F. Barandiarán, W. García Muñoz, A. Sadornil, I. Barandiarán

Cirugía de mínima incisión

La cirugía de mínima incisión, también conocida como
cirugía láser o microcirugía, se ha desarrollado de una
forma muy importante en nuestro medio y, sobre todo,
en las nuevas generaciones que, sin tener una prepa-
ración ni entrenamiento quirúrgico, se han lanzado, ar-
mados de motores y mucho valor, a la cirugía del pie
(Figura 6).
Los errores técnicos más frecuentes son:
• Excesiva resección de la cabeza del primer meta-
tarsiano, produciendo una insuficiencia de la mis-
ma y, en ocasiones, una hiperpresión puntual so-
bre la base de la primera falange al haber quedado
muy pequeña la cabeza, o el varo severo, por falta
del borde medial de la misma e insuficiencia para
sujetar el dedo(18).
• Pseudo-scarf cerrado u osteotomía longitudinal
del primer metatarsiano para cerrar el varo del mis-
mo. En la gran mayoría de los casos, al no estar
fijada la osteotomía, y permitirse la carga precoz,
se produce una elevación severa de la cabeza, con
metatarsalgia de transferencia.

Secuela de artroplastia
del primer radio
Las prótesis de la metatarsofalángica del primer radio
comenzaron a principios de siglo con la introducción de
la prótesis de Swanson(19), de silastic, que se diseñaron
primeramente para la mano. Posteriormente, se desa-
rrollaron modelos específicos para el píe, de silicona, de
diferentes densidades y formas, con buenos resultados
al principio, pero con malos resultados a largo plazo por
el desgaste de los implantes, el desarrollo de linfadeni-
tis, reacción a cuerpo extraño, fracturas de estrés, meta-
tarsalgia o lesiones osteolíticas (Figura 7).
La mayoría de las prótesis de silicona han tenido
que ser reemplazadas por el fallo de las mismas, pu-
diendo rescatar la articulación fundamentalmente de
dos formas: recambio por una prótesis de otro modelo
(hay varios en el mercado) o realizar una artrodesis me-
tatarsofalángica, normalmente con adicción de injerto
autólogo, para compensar el espacio perdido por la
prótesis.
Los resultados de las prótesis modernas son mejo-
res, ya que están mejor diseñadas, son más fisiológicas
y anatómicas e incluso se fijan sin cemento.
Las mayores complicaciones son la rigidez, sobre
todo dorsal, la luxación de la misma y la inestabilidad
angular. En ocasiones, es necesario realizar una artrode-
sis de rescate.
Figura 7. Luxación de prótesis de hallux en varo. Defecto de colocación.
Lesiones de partes
blandas, necrosis de piel
e infecciones
Son probablemente las lesiones más frecuentes en la
cirugía del primer radio.
A pesar de contar con una buena vascularización, si
no se es cuidadoso con los tejidos y las partes blandas y
se es muy agresivo en la disección o se realiza una sutu-
ra a tensión, se puede producir una necrosis de la piel,
con la infección subsiguiente(20).
También es frecuente el rechazo de los puntos de la
sutura capsular o los de subcutáneo.
Las infecciones graves del primer dedo del pie son
raras en nuestro medio, gracias a los quirófanos bien
preparados, a la asepsia preoperatoria y a la antibiote-
rapia profiláctica.
Son más frecuentes y preocupantes en pacientes
diabéticos con problemas de microcirculación y en an-
cianos con mala calidad de piel y con problemas vascu-
lares, estasis venosa por flebitis o varices.
El tratamiento con antibióticos, el desbridamien-
to de las heridas y, en su caso, injertos o colgajos de

53
Pie doloroso poscirugía primer radio
rotación y/o de transferencia, son necesarios para solu-
cionar el problema.
Son frecuentes las hiperqueratosis, sobre todo plan-
tares, debido a hiperpresión por sobrecarga. También
se pueden producir en zonas laterales o dorsales por
compresión por el calzado sobre exostosis óseas o por
protrusión de material de osteosíntesis.
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3.2 Dolor posquirúrgico del antepié:
metatarsianos menores
Antonio Martín García, Elena Díez Nicolás, Ricardo Larraínzar Garijo
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
El cirujano de pie y tobillo se enfrenta diariamente al
dolor del antepié asociado o no con patología en el pri-
mer radio(1). El paciente no suele señalar con precisión
el problema: refiere la deformidad visible como fuente
de problemas o el antepié en su conjunto. Se denomina
como “metatarsalgia” al dolor de antepié. Es una de las
patologías más frecuentes: en torno al 10% de la pobla-
ción presenta algún tipo de dolor en el antepié. Y en la
población mayor se presenta entre el 53% y el 95%(2). Es
labor del cirujano, centrar el problema y evitar los erro-
res diagnósticos y de tratamiento, como explican Mas
Moliné (en el capítulo 20) y Piqué Vidal y González Us-
tés (en el capítulo 19) en el Tratado de cirugía del ante-
pié(3). Es, por tanto, fundamental conocer los conceptos
biomecánicos y las causas subyacentes del problema(4,5)
para evitar los dolores posquirúrgicos.
En las publicaciones científicas se describen porcentajes
variables de complicaciones tras la cirugía del antepié, que
pueden llegar hasta el 100% si se considera la rigidez pos-
quirúrgica como una complicación tras la cirugía de la me-
tatarsalgia(6), precisando en ocasiones una nueva cirugía. Es
sabido que la traumatología es una de las especialidades
con más demandas judiciales(7). Entre 1870 y 1992 se con-
tabilizaron un total de 197 sentencias (médicas en general),
presentando un salto cualitativo a partir de la década de los
ochenta y noventa. Entre 1995 y 1997 se contabilizaron 932
casos de negligencia médica en los tribunales.
Mientras, un informe técnico de Zúrich España(8), con
datos de la Subdirección General de Inspección Sanitaria
del Insalud, mostraba que, entre 1995 y abril del 2001
se abrieron 3.241 expedientes(9). De las memorias de la
Organización Médica Colegial, y extrapolando los datos
obtenidos de la Comunidad de Madrid en el año 1990,
se dedujo que el índice anual de reclamaciones por cada
100 facultativos era del 0,4% (aunque previsiblemente la
base de datos había subestimando algunas variables que
podrían incrementar ligeramente este porcentaje).
Glyn Thomas hace una revisión de 352 litigantes tras
una cirugía ortopédica. El grupo más numeroso era, sin
duda, el de cirugía del pie (23%) y, de éstos, el 64% fue
tras una osteotomía del cuello metatarsal(10).
En vista de la progresión de las demandas y que la
cirugía ortopédica es una de las especialidades más
demandadas y, dentro de la misma, la cirugía del pie,
debemos entender que el dolor posquirúrgico no es un
mal banal ni para el paciente ni para el cirujano. Y que,
por tanto, su entendimiento, evitación y tratamiento son
fundamentales.
Algunos autores consideran que “dado que los resul-
tados de la cirugía del pie para la metatarsalgia a menudo
son impredecibles y desalentadores, cualquier paciente
(o al menos al inmensa mayoría) debe tratarse de modo
incruento antes de someterse a una intervención”(5).
El tratamiento conservador se ha mostrado eficaz
para alcanzar un alivio suficiente y duradero, en al menos
el 85% de los casos tratados por metatarsalgia de los ra-
dios centrales, con independencia de su etiología(11).
Se han descrito muchas técnicas, ya sea en el pro-
pio antepié o proximalmente, que buscan correcciones
mecánicas y paliar los síntomas. Los errores técnicos
durante la cirugía bien indicada son, en general, bien
tolerados, mientras que una mala indicación, pese a una
correcta ejecución, en general fracasará(3,12).
En este texto intentaremos dar unas guías para el
diagnóstico y tratamiento del dolor del antepié. Tanto
pre- como posquirúrgico. En ocasiones, es difícil saber
qué hay que hacer exactamente, pero es importante sa-
ber las cosas que no hay que hacer.
Introducción a la biomecánica
del antepié
Antes de empezar con las complicaciones posquirúrgi-
cas, debemos entender la patología en el pie prequirúr-
gico. Son varios los estudios que intentan sistematizar la
clasificación de la metatarsalgia(13-16). Todos ellos insisten
en la comprensión biomecánica del conjunto del pie
y en el análisis de la marcha.
Al caminar, el miembro inferior gira en torno al pie,
como si se tratase de un péndulo invertido con eje va-
riable según el ciclo de la marcha, que denominaremos
55
Dolor posquirúrgico del antepié: metatarsianos menores

dor e interestudios, com-

A B C
parando una medición con
otra. Este mismo artículo,
cita el trabajo de Piqué-
Vidal(24), que afirma que el
uso de métodos digitales,
cada vez más implantados,
reduce la variabilidad inte-
robservador. Este estudio
se ve refrendado en la revi-
sión de Srivastava de 2010,
que recomienda sistema-
tizar los estudios digitali-
zados(25). Bevernage cita a
Figura 1. A: Rx preoperatoria. Nótese la luxación del segundo radio; B: Mediciones digitalizadas; varios autores, que afirman
C: Control posquirúrgico. no tener una correlación
directa entre una correc-
ta medición y un correcto
“rodillo“ o rocker. Inicialmente se localiza en el talón resultado(26). Dos años más tarde reconoce que las me-
(primer rocker), durante el apoyo plantígrado en el tobi- didas a través del método de Maestro son fiables si se
llo (segundo rocker) y, finalmente, desde que el talón se realizan con el sistema digital(27) (Figura 1B). Una opción
eleva hasta el despegue total en las metatarsofalángicas es que la mala correlación clínico-radiológica se deba
(tercer rocker). Esto supone que el antepié está en con- quizá, al hecho de no tener en cuenta que el pie es una
tacto con el suelo durante el 50% del ciclo de la marcha estructura tridimensional y no plana, y que la corrección
y de forma exclusiva durante el 30%, coincidiendo con ha de hacerse en los tres planos.
el tercer rocker, que es además el instante de mayor ge- Son varios los trabajos que han intentado evaluar la
neración de potencia en el tobillo(17,18). posición coronal de las cabezas, ya sea a través de la ra-
No es de extrañar que las alteraciones mecánicas su- diología, de la TAC, de la ecografía(28-31) o, también, a tra-
pongan el origen de la mayoría de las metatarsalgias, vés del estudio matemático(32-34). Incluso se ha descrito el
que las de origen inflamatorio compartan protagonismo uso de Rx en carga pre- e intraquirúrgicas(35) denominada
en su origen y que ciertas formas de metatarsalgias pe- MSV (metatarsal skiline views). También a través del estu-
culiares, con frecuencia atribuidas a causas no mecáni- dio podobarométrico(36,37). De este esfuerzo de compre-
cas, puedan en realidad explicarse por desórdenes me- sión de la estructura tridimensional metatarsal, ciertos au-
cánicos (síndrome de Freiberg, síndrome de segundo tores como Maceira, en cuanto a la triple osteotomía(38),
espacio, fracturas de estrés y neuropatía de Morton). o Galluch con las osteotomías diafisarias para un acor-
Gracias a los estudios de Viladot en los que descri- tamiento y elevación controladas(39), entre otros, intentan
bió inicialmente las fórmulas metatarsales(19) (index plus, desarrollar osteotomías reproducibles que permitan el
index minus e index plus minus) y a la biometría des- acortamiento y la elevación controladas. Barouk median-
crita por M. Maestro(20), en la que describe la parábola te la osteotomía BRT(40), y otros autores con osteotomías
ideal como una regresión geométrica, señalando que el varias(41-44) tratan en el pie armónico en el plano trasversal,
sesamoideo lateral coincide con el centro de la cabeza ya sea primario o con dolor residual posquirúrgico, elevar
del cuarto metatarsiano. Podemos, junto con la fórmula de modo más o menos controlado los metatarsianos con
digital, planear las correcciones en el plano trasversal queratosis (rocker tipo II) resistentes al tratamiento con-
de un pie doloroso. Ninguna fórmula, ya sea digital o servador. Pero ¿qué tipo de osteotomía ha de realizarse
metatarsal, es per se patológica; aunque se define un en cada tipo de alteración? De ahí proviene la necesidad
pie index plus minus con fórmula digital cuadrada como de un correcto diagnóstico para un buen tratamiento.
la más favorable desde el punto de vista mecánico.
Para realizar una correcta planificación, es necesa-
rio tener un método fiable de medición. Son así varios La metatarsalgia:
los estudios que intentan dar un método de medición clasificación general
fiable. Pero el de Chauhan(21) pone en tela de juicio los
tres métodos más extendidos: Coughlin(22), Maestro(20) y De manera que tengamos una clasificación racional de la
Hardy-Clapham(22,23), dada su variabilidad interobserva- etiología y los diferentes tratamientos posibles, clasificare-

56
 A. Martín García, E. Díez Nicolás, R. Larraínzar

Tabla 1. Clasificación y causas de la metatarsalgia*

Tipo Problema Etiología/patología Patomecánica

Primaria Discrepancia en la longitud de Congénito
los MTT
Flexión plantar excesiva del Congénito (p. ej., pie cavo), neurológico
MTT (p. ej., pie cavo), malunión (p. ej.,
fractura, osteotomía, fusión/artrodesis)
Insuficiencia de 1.er radio Hipermobilidad de la
1.ª cuneometatarsiana,
braquimetatarsalgia, pie plano,
conectivopatías, hallux valgus (con un
metatarso primo elevado secundario)
Equino Congénito, pie cavo, contractura de
tríceps sural (parcial o completo)
MTF en garra Congénito, pie cavo, adquirido
Anormalidad de la cabeza Hereditario, deformidad congénita,
metatarsal artritis, neoplasia, infección
Secundaria Mala alineación metatarsal Trauma
Hallux rigidus Hereditario, trauma, elevación del 1.er
MTT, osteocondrosis
Inestabilidad de la articulación Enfermedades sistémicas (artritis
MTF reumatoide, gota), 2.º MTT largo,
ruptura de la placa plantar, resección-
artroplastia (Keller-Brandes)
Neuropatía Neuroma interdigital, síndrome de
tunel tarso
Osteonecrosis Síndrome de Freiberg
Obesidad y sarcopenia (atrofia Hiperpresión sin mecanismos
muscular relativa) musculares compensadores/
protectores
Atrofia grasa plantar Síndromes metabólicos, enfermedades
reumáticas
Aumento de presión bajo la cabeza del
MTT
Aumento de presión bajo la cabeza del
MTT
Transferencia de la presión bajo la
cabeza del MTT menores
Aumento de presión bajo la cabeza del
MTT
Hiperextensión de MTF: aumento de
presión bajo la cabeza del MTT
Aumento de presión bajo la cabeza del
MTT
Mal uniones en flexión o extensión con
aumento de la presión del MMT afecto o
por transferencia
Una dorsiflexión de la 1.ª MTF impedida
acorta la fase media de la marcha,
resultando una elevación precoz del
talón, una supinación del antepié y, en
la fase final, un aumento de presión de
los metatarsianos menores (callo M5 y
1.ª falange)
Del adelgazamiento de las partes
blandas, alrededor de las MTF, resultará
una inestabilidad en el plano sagital y/o
trasversal
El aumento de presión puede dar
problemas de perfusión y lesiones en la
cabeza del 1.er MTT
Aumento de presión bajo la cabeza del
MTT, pérdida de grasa plantar
Aumento de presión bajo la cabeza del
MTT, pérdida de grasa plantar

Iatrogénica Pseudoartrosis, maluniones Malunión, seudoatrosis, de las Acortamiento, flexión plantar o dorsal de
de osteotomías o artrodesis, osteotomías o artrodesis de los MTT los MTT
desviaciones, postosteotomías
* Adaptado de Espinosa, Brodsky y Maceira, 2010(14). MTT: metatarsiano; MTF: metatarsofalángica.

mos la metatarsalgia en tres categorías, desarrollando para
cada una de ellas los diferentes subtipos(4,14,38) (Tabla 1).
Primaria
Las metatarsalgias primarias se basan en alteraciones
anatómicas, alteraciones entre los propios metatarsia-
nos, y entre los metatarsianos y el resto del pie. Debemos
saber que cada alteración dará, en general, un estigma
o señal a nivel cutáneo. Una callosidad bien definida
bajo la cabeza de un metatarsiano asilado, sin extensión
distal, ocurre cuando un metatarsiano está flexionado
de modo aislado. Cuando son varios los metatarsianos
flexionados, se darán varias callosidades a nivel plantar.
Este tipo de callosidades se denominan de segundo

57
Dolor posquirúrgico del antepié: metatarsianos menores

metatarsal posfractura, hallux rigidus, inestabi-

A B
lidad metatarsofalángica secundaria a enferme-
dades degenerativas, artropatías inflamatorias o
posrotura de la placa plantar, neuromas interdigi-
tales y síndrome del túnel tarsiano, así como el
síndrome de Freiberg(4).
Añadiremos a la tabla original, la obesidad
con sarcopenia(45). En este estudio, se aprecia que
la presión metatarsal en las pacientes obesas es
mayor y se agrava en pacientes con sarcopenia.
Donde la pérdida de la acción protectora muscu-
lar, agrava los picos de presión y provoca mayor
tasa de talalgias, metatarsalgias y fracturas de es-
trés que en pacientes obesas sin pérdida muscu-
Figura 2. A: Visión plantar. Callosidades rocker 2; B: Callosidades rocker tipo 3. lar. Por lo que en estas pacientes debiera valorar-
se, como parte del tratamiento, la reintroducción
de la actividad física.
rocker (Figura 2A) y se caracterizan por su localización Igualmente, añadiremos la atrofia grasa dentro de
bajo las cabezas y sin extensión. Las callosidades de ter- las posibles causas de metatarsalgia secundaria. Wal-
cer rocker (Figura 2B), no estarán circunscritas bajo la deker(46) en su estudio defiende que la atrofia grasa per
cabeza, sino plantar y distal a las mismas. La rotación ex- se no es una causa de metatarsalgia. Levy(47) encuentra
terna de la pierna en la fase final de la marcha crea una resultados similares para las talalgias. Si bien hay auto-
fuerza de cizallamiento que hace que la callosidad sea res que defienden el autolipotrasplante(48), o el uso de
redondeada, difusa y tienda a expandirse distalmente y siliconas, otros advierten sobre su aparente inutilidad y
hacia otros metatarsianos. El resultado es un área más peligros(49).
difusa y de mayor tamaño. No todas estas condiciones afectan directamente a
En un pie con un metatarsiano largo respecto al res- la cabeza metatarsal, pero producen su sobrecarga, al
to (frecuentemente el segundo), por ejemplo, un index menos de modo indirecto.
minus o un hallux vagus con insuficiencia de primer ra- Un traumatismo puede fracturar el metatarsiano
dio presentará una callosidad bajo el segundo metatar- acortándolo, elevándolo o descendiéndolo. También
siano de tipo rocker 3, con una callosidad alargada difu- puede lesionar las partes blandas circundantes, creando
sa, que puede incluir el tercer metatarsiano. Pero en los una inestabilidad de la articulación metatarsofalángica
casos en los que aparece concomitante una lesión de la (MTF) en el plano sagital que provoque una elevación
placa plantar y la metatarsofalángica está luxada dorsal- de la falange y un descenso de la cabeza metatarsal(50).
mente, surgirá una callosidad sobre la callosidad, de lo Una inestabilidad multiplanar puede ser el resultado de
que podemos deducir un problema durante las fases de una rotura de los ligamentos colaterales y de la placa
rocker 2 y también en la de despegue o rocker 3. plantar, simultáneamente, secundario a una sobrecarga
Otras causas de metatarsalgia primaria incluyen ca- de la segunda MTF por insuficiencia del primer radio
bezas o cóndilos más anchos de lo normal. Esta defor- (index minus, hallux valgus), y a procesos inflamatorios
midad es rara y puede darse en tumores, infecciones, de la MTF.
malformaciones congénitas o factores hereditarios. El
antepié equino, como se ve en el pie cavo o en el equi-
no posterior, puede causar metatarsalgia primaria. Men- Iatrogénica (doctor, ¡me he operado
ción aparte merece la contractura del gastrosóleo, que y me duele!)
puede dar metatarsalgia de varias cabezas a la vez, y
que, de un tiempo a esta parte, ha ganado popularidad Es en ocasiones, es difícil explicar que, tras una cirugía,
en su estudio y tratamiento. persista o aparezca el dolor. En su trabajo Beech(51) rea-
liza un estudio exhaustivo del postoperatorio, practi-
cando en el 31,4% de los pacientes que se intervienen
Secundaria de hallux valgus sin sintomatología de metatarsalgia,
la cirugía preventiva de metatarsianos menores. En un
Las condiciones que pueden conducirnos a una me- 12,5% de éstos, aparece un dolor crónico que previa-
tatarsalgia secundaria pueden ser: la mala alineación mente no tenían.

58

Es quizá más fácil explicar una transferencia sobre
unos dedos no intervenidos que sobre unos interveni-
dos profilácticamente.
Es de interesante lectura el artículo de Feibel(36), en
el que se recopilan unos 20 tipos de osteotomías dife-
rentes para los metatarsianos, tanto distales, diafisarias
como proximales. La monografía sobre la metatarsalgia
del Foot and Ankle Clinics de diciembre de 2011, o los
artículos de Galluch(39) y Beech(51), que también recopi-
lan las osteotomías más frecuentes para el tratamiento
de las metatarsalgias.
Pero ¿cuáles son las tasas de complicaciones publi-
cadas? En la Tabla 2 hacemos una recopilación de algu-
nos de estos estudios. Si bien la recogida de datos es,
en general, benévola para los autores, no usando siste-
máticamente las escalas disponibles (Kitaoka-AOFAS)(52).
Casi todos los estudios coinciden en unos resultados fi-
nales similares, con unas tasa de éxito (excelente-bueno
o satisfacción percibida) de entorno al 80-85%. Eso nos
deja un 15-20% de resultados insatisfactorios. No exis-
te una revisión basada en la evidencia que recomiende
una técnica sobre otra.
Las complicaciones más frecuentes tras las osteoto-
mías son: la rigidez (15-100%), aunque los dos únicos es-
tudios que la miden según la escala de AOFAS hablan de
una tasa de moderadas más severas, similares entorno
al 70%. Ambos estudios comentan que se trata de una
complicación en general bien tolerada. Ésta se atribuye
a la técnica quirúrgica. La técnica usada fue la osteoto-
mía de Weil simple en ambos estudios, que provoca un
descenso relativo del centro rotacional de las cabezas,
respecto a los músculos intrínsecos. De ahí, las publi-
caciones sobre las modificaciones de la osteotomía de
Weil. Uno de los más conocidos es la triple osteotomía,
descrita por Maceira(53). Estas modificaciones buscan un
efecto controlado de retraso y elevación para evitar, de
este modo, el descenso relativo del centro rotacional,
provocando una acción extensora de los músculos in-
trínsecos, unos dedos en extensión, flotantes y con peor
contacto con el suelo, ya sea estático (dedo flotante) o
dinámico (también denominado toe purchase impair,
que se basa en la capacidad de atrapar una hoja contra
el suelo con los dedos).
Las tasas descritas de dedos flotantes (18-46,6%) y
de déficit de contacto a la flexión (toe purchase impair)
(18-43%) son todas en artículos que habían practicado
osteotomías de Weil simple.
Algunos autores hablan de que la rigidez también se
puede deber a la propia técnica, basada en una osteo-
artrotomía dorsal y a una rigidez poscicatricial.
La consecuencia de esta rigidez en extensión es un
dedo en garra que provoca una hiperpresión dorsal a
nivel MTF y una persistencia de un callo tipo rocker 2. En
A. Martín García, E. Díez Nicolás, R. Larraínzar
general bien tolerado, pero que puede hacer que hasta
un 57,7% de los casos siga teniendo que ir al podólogo.
De ahí que ciertos autores prefieran osteotomías a dis-
tancia de la articulación.
La persistencia de callosidades (36-56%) suele ser
bastante bien tolerada. Desgraciadamente, ninguno de
los artículos analiza si cambia su morfología, pasando
de una tipo rocker 3 a rocker 2 (que se justificaría por
un descenso relativo de las cabezas metatarsales por la
técnica empleada, el Weil simple).
Las tasas de intolerancia de material son muy varia-
bles (3,9-29%). La sintomática puede ser el dolor, tanto
dorsal como plantar, por exceso de longitud del mate-
rial de osteosíntesis, o la propia rigidez.
En general las transferencias (2-52%) se dan en el
contexto de un desequilibrio en la parábola o una eleva-
ción excesiva de los metatarsianos intervenidos. Puede
llevarnos a la necesidad de reintervención, que puede
llegar hasta el 21% de los casos.
Pseudoartrosis (en general, es el 0% en caso, de las
osteotomías de Weil y de hasta el 76% en las osteoto-
mías de tipo Helal). En caso de encontrar pseudoartrosis
en el contexto de una osteotomía de Weil, generalmente
se dará en casos de osteotomías sin fijar o percutáneas,
pero no son frecuentes, siendo más frecuente el retraso
de consolidación (Figuras 3 y 4).
Las fracturas son raras y sólo un artículo hace referen-
cia a ello (2,1%). Es posible que, en caso de importantes
retrasos u osteotomías largas, el dorso de la osteotomía
quede debilitado, dando lugar a una fractura a la hora
de la introducción de los tornillos. Esto es más frecuente
en pies reumáticos, con mala calidad ósea. En estos ca-
sos, muchos cirujanos optan por dejar las osteotomías
libres, como si se tratase de una cirugía percutánea.
La redislocación metatarsofalángica (Figura 1C) pue-
de darse hasta en el 15%. En el artículo de Vandeputte, no
se analiza en qué casos se da más frecuentemente esta
redislocación. Hemos de valorar la cantidad de artículos
recientemente publicados referentes a la lesión de la pla-
ca plantar. Ésta explicaría algunos casos de dedos flotan-
tes, persistencia de dolor y redislocación por inestabili-
dad en el plano sagital. Fortin(55) propone que se necesita
un 48% menos de fuerza para luxar una metatarsofalángi-
ca si están seccionados los ligamentos colaterales y que
sólo es necesaria un 29% de la fuerza si liberamos la placa
plantar, de ahí que ciertos autores justifiquen la repara-
ción, que se puede realizar por una incisión vía plantar o
incluso a través de la misma incisión por la que se realiza
la osteotomía de Weil(56). Sin embargo, algunos cirujanos
afirman la posibilidad de “autorreparación” de la placa
plantar tras la eliminación de la causa lesiva.
Por tanto, en vista de los resultados anteriormente
expuestos, nos debemos plantear varios temas: por un
59
Dolor posquirúrgico del antepié: metatarsianos menores

Tabla 2. Revisión de publicaciones y resultados metatarsalgia

N.o Excelentes/ Rigidez (mod/

Estudio Técnica Resto Notas
pies buenos sev/tot)
Ruiz Ibán et al.(76) Weil 48 87,5% 12,5% 66,7/8,3/75 8,3% intol. material; 2,1% fx
20% protrusión material: 2 requieren
reintervención; 6,7% transferencia
15 Weil 80% 20%
asintomática; 46,6% persistencia de
Trnka et al. (77)
30 callo
40% recurrencia; 60% transferencia;
15 Helal 53,3% 46,6% 93% subluxaciones en el
seguimiento; 13,3% pseudoartrosis
14% deshicencias de sutura; 3%
39/19/58 infección; 8,5% algodistrofia; 3%
Jarde et al.(6) Weil 70 65% 35% 75% limitación a trombosis pulmonar; 66% sin dolor;
la flexión 26% metatarsalgia persistente; 48%
persistencia de callosidad
Davies et al.(78) Weil 47 80 20 Retraso consolidación
Toe purchase impair 22%; callo
Vandeputte G et al.(79) Weil 37 86% 14% 36 persitente 25,5%; transferencia 14%;
15% de redislocación de MTF
Trnka et al.(80) Weil Intolerancia 29%; flotantes 46,6%
Floating toe:14%; plant. Kerat: 7%;
Khurana et al.(35) Weil 86 15%
MSV Rx
Callo persitente 56%; flotante
36%; toe purchase impair 18%;
Gibbard et al. (73)
Weil 33
transferencia 12%; reint 21%;
necesidad de callista en 57,7%
22% dedos flotantes; 11% toe
Tollafield et al.(81) Weil 36 76% satisfechos purchase impair; 8% transferencias;
36% callo persistente
85% (76% si Flotante 20%; 10% rígido; 15%
incluimos pacs. infección partes blandas; 1 paciente
O’Kane et al. (82)
Weil 21 15%
en clínica de que no se cuenta en clínica de dolor;
dolor) 1 SDRC
Flotante 33%; callo 36%; toe purchase
impair 43%; complicaciones 45%; 2%
Beech et al.(51) Weil 51 80% satisfechos 73/2/75%
transferencias; 39% resolución total;
47% resolución parcial
Midshaf
Galluch et al.(51) osteotomy 102 0,8% no unión; 3,9 % intol. material
RAFI
Midshaf
Spence et al.(83) osteotomy 76% pseudoartrosis
sin RAFI
Keratosis plantar 15%; metatatars.
No valorada,
traf. 3%; floatting 28,5%; (si asoc.
Migues et al. (59)
Weil 31 83,3% 16,7% (51% prehensión
a PIP artrod. 50%; si no 15%); 15%
plantar)
persist. de Kerat
25% toe purchase impair; 12,5%
deshicencia herida; 42,5%
Pontius et al.(44) V-osteotomy 29 transferencias; 52% transferencias
si fijación; 10% recurrencias; 30%
precisan callista; 35% precisa ortesis

Fx: fracturas; MTF: metatarsofalángica; MSV: metatarsal skiline views; PIP: proximal inter phallanx, interfalángica proximal;
RAFI: reducción abierta y fijación interna; SDRC: síndrome de dolor regional complejo.

60
 A. Martín García, E. Díez Nicolás, R. Larraínzar

estas complicaciones. Por todo ello, a con-

tinuación enumeraremos las complicaciones
más frecuentes, e intentaremos sugerir algu-
nas opciones terapéuticas para las mismas.
Se denomina “dedo flotante” cuando
éste es incapaz de alcanzar el suelo durante
la fase de apoyo plantígrado. Es importante
anotar si esta deformidad ya estaba presente
antes de la cirugía inicial. Algunas alteracio-
nes de la estructura anatómica ayudan a pro-
longar este estado. La presencia de dedos
en garra o martillo intervenidos aumenta la
tasa de dedos flotantes; así, en el trabajo de
A B Migues presenta un 28,5% de dedos flotan-
tes, que se convierte en un 50% si a la osteo-
Figura 3. A: Pseudoartrosis de metatarsianos menores; B: Control posquirúrgico. tomía de Weil asociamos una artrodesis de
la interfalángica proximal (IFP). Para
evitar la retracción de partes blan-
das, Beech intenta hacer la incisión
intermetatarsal en vez de sobre el
metatarsiano, obteniendo una tasa
relativamente elevada del 33% de
dedos flotantes. O’Kane y Kilmar-
tin presentan unas tasas del 20%, y
Vandeputte del 15% de dedos flo-
tantes, respectivamente.
El dedo flotante se reconoce
como una complicación frecuente
tras la osteotomía de Weil. Son va-
A B rias las teorías que intentan explicar
la presencia de dedos flotantes tras
Figura 4. A: Pseudoartrosis de metatarsianos bilateral; B: Control posquirúrgico. las osteotomías de metatarsianos
centrales(58,59). Trnka(58), en un estu-
dio sobre cadáver, admite que es
lado, la tasa esperable de éxito; por otro, cómo aumen- difícil, si no imposible, la realización de la osteotomía de
tarla y, por último, cómo resolver los problemas que Weil paralela al plano del suelo, realizando de modo in-
puedan aparecer. voluntario un descenso de la cabeza y un ascenso relativo
Debemos pensar, si no hemos hecho un estudio pro- de la musculatura intrínseca, provocando una contractura
pio, que nuestros resultados no diferirán de estas pu- en extensión. Además, la placa plantar exhibe un compor-
blicaciones, con unos excelentes-buenos resultados en tamiento diferente tras una osteotomía, resultando una
torno al 80-85%; aunque la tasa de satisfacción percibida inestabilidad en el plano sagital. No sólo eso, durante la
por el paciente y la voluntad de repetir la operación pue- cirugía es para algunos habitual liberar tanto los ligamen-
de ser mayor. El 15-20% restante se debe diagnosticar y tos colaterales como la placa plantar, lo que favorece la
tratar como si se tratase de una metatarsalgia primaria. inestabilidad multidireccional de la metatarsofalángica. La
En la Tabla 3 se enumeran algunas complicaciones lesión de la placa plantar es un tema cada vez más estu-
así como sus posibles soluciones. En su artículo, Der- diado, pero que sigue generando controversia, como he-
ner(57) explica que, tras la revisión de unos 21 artículos mos explicado previamente, no pudiendo dar una reco-
que tratan sobre las complicaciones tras las osteotomías mendación basada en la evidencia sobre su reparación.
metatarsales, no encuentra evidencia científica sobre qué Otra teoría sobre la aparición de dedos flotantes
osteotomía es mejor según el caso. Del mismo modo, es el alargamiento relativo de las partes blandas tras
sólo encuentra opiniones de los autores, que los errores el acortamiento metatarsal, creando una laxitud en la
podían haber sido anticipados, y las publicaciones cien- musculatura intrínseca, extrínseca y en los ligamentos.
tíficas ofrecen muy poca evidencia sobre cómo abordar Derner explica que los músculos extrínsecos flexores

61
Dolor posquirúrgico del antepié: metatarsianos menores
se ven más debilitados con una osteotomía simple de
Weil, lo que favorece la extensión. La cicatrización de la
herida quirúrgica y de la artrotomía que se realiza dor-
salmente tampoco ha de ser menos preciada.
Sin embargo, varias actitudes pueden ser tomadas
tanto para evitar como para tratar el dedo flotante en
caso de aparición. En la cirugía primaria, la realización
correcta de una triple osteotomía con el fin de evitar
descensos de la cabeza parece ofrecer a algunos autores
la solución a este problema. Sin embargo, esta afirma-
ción carece de evidencia científica. Asimismo, evitare-
mos la incisión directa sobre el metatarsiano, primando
las incisiones intermetatarsianas y evitando importantes
disecciones de partes blandas.
Es importante mencionar que el alargamiento de
estructuras dorsales es inadecuado cuando se realiza
como acto aislado, debiendo evitarse(57). La transferencia
de flexores a extensores (junto con la artrodesis IFP para
evitar una hiperextensión) se ha mostrado como una op-
ción para la estabilización o para la flexión plantar de la
MTF. Una segunda alternativa es usar una Kirschner que
bloquee la MTF en flexión o posición neutra durante
unas 4 a 6 semanas, permitiendo la estabilización y la ci-
catrización de partes blandas en una posición adecuada.
Tabla 3
Problema
Maluniones o malposiciones tras una osteotomía
No uniones / consolidación o retrasos de la consolidación
Mala elección del sistema de síntesis
Lesiones nerviosas:
• Por conflicto de espacio
• Por lesión directa
• Por atrapamiento cicatricial
Problemas cicatriciales:
• Dolor en las cicatrices
• Retracción de partes blandas
Retropié: retro en varo: sobrecarga de la columna externa
Condiciones equinizantes.
• Anteriores: sustitución extensora: dedos en garra,
metatarsalgia rocker 2
Lesión CPE
• Posteriores: lesión Aquiles/tobillo: lesiones nerviosas CPE:
rocker 2
Intervenciones sobre el 1.er radio o falange: McBride, déficit
de corrección, mal posición (p. ej., osteotomía elevadora),
resección, necrosis o fractura de la cabeza metatarsal
AR: artritis reumatoide; CPE: ciático popliteo externo.
62
Sin embargo, no es infrecuente una elevación tras la ex-
tracción de la misma, siendo la transferencia tendinosa
una opción con mayor potencial de éxito a largo plazo.
El uso de la estabilización con AK es controvertido,
dado el potencial lesivo a nivel MTF, la posible rotura de
material a este nivel, además de la posible movilización,
precoz o diferida, de la osteotomía que se acaba de rea-
lizar y de la dificultad técnica de alinear 4 huesos.
La realización de una osteotomía junto con un dedo en
martillo aumenta la tasa de dedos flotantes(11), por lo que
una transferencia sería recomendable en estos casos.
Si presenta una artroplastia previa, se realizará una
alargamiento de extensores, capsulotomía dorsal y la
transferencia de flexor profundo a extensor.
Algunos autores defienden la reparación de la placa
plantar con la misma vehemencia que Derner la trans-
ferencia de flexores. Pendientes de estudios válidos
desde el punto de vista científico, parece razonable so-
pesar cualquiera de estas dos técnicas en presencia de
un dedo flotante intraquirúrgico. El descenso del mismo
evitará un dedo elevado, mejorará el contacto y fuerza
contra el suelo, evitará la subluxación y el efecto de pre-
sión sobre el metatarsiano (posible rocker 2), la posible
recidiva así como luxación metatarsofalángica.
Posible solución
Aislada: repetir osteotomía correctamente
Múltiple: replantear cirugía
Retraso: esperar, tratamiento ortopédico
Pseudoartrosis: tratamiento quirúrgico
• Exceso: extracción (p. ej., tornillos largos,
exceso de material ≥ adherencias)
• Defecto: mala calidad ósea (AR), fractura: Weil sin fijar,
síntesis adminimun A-K
• Rotación de la cabeza metatarsal
• Tratamiento del dolor
• Tratamiento del dolor o liberación
• Parches de lidocaína, tratamiento del dolor, resección cicatricial
• Liberación, ver si no es realmente por descenso (Weil simple)
Koutsogiannis invertido o Dwyer
• Intervención de Hibbs/Camera y Jones; tenodermodesis,
transferencias tendinosas (p. ej., tib. posterior)
• Alargamiento de tríceps o gemelos según test Silfverskjöld
Ver capítulo dedicado al hallux

Rigidez metatarsofalángica
y artritis postraumática
Además del dedo flotante, la nueva biomecánica tras
la artroosteotomía puede condicionar una disminución
del rango de movilidad que clasificaremos en severa
(<30º), moderada (30 < 70º) y leve (>70º), según la escala
de Kitaoka. El disbalance de los intrínsecos es de nue-
vo evocado como causa de rigidez, así como la propia
osteoartrotomía. Pero no debemos olvidar que las pato-
logías intraarticulares, como artritis postraumáticas, en-
fermedades degenerativas o inflamatorias, el Freiberg
o cambios de las partes blandas periarticulares pueden
contribuir a los síntomas sin alivio tras una osteotomía
de acortamiento(11,60).
La prevención mediante la correcta realización de la
osteotomía, evitando el disbalance de intrínsecos y la fi-
sioterapia posquirúrgica, debieran en general impedir
casos graves de rigidez. Si la rigidez aparece podremos
tratarla mediante movilización precoz, rehabilitación, mo-
vilización bajo anestesia y liberación de partes blandas. En
caso de artrosis de la MTF, diferentes autores defienden
las artroplastias(57), la resección de cabezas ya sea aislada
o realineación, o la artrodesis MTF. Como hemos dicho, se
trata de una complicación bien tolerada y que, mediante
tratamiento conservador, rara vez precisa de cirugía.
Maluniones y no uniones
Son en general debidas a errores intraoperatorios, fi-
jación insuficiente o fallo del sistema de fijación. Hay
pocos estudios de analicen el tipo de fijación(61,62). Las
conclusiones que se pueden extraer son que las osteo-
tomías de cuña dorsal y trazo trasversal son más favora-
bles a la consolidación, dado que se comprimen con la
carga, frente a las de trazo sagital, más inestables.
El respeto de la vascularización es importante, la
rama que nutre la cabeza penetra en la unión metafiso-
diafisaria plantar (similar al primer radio)(63). Con la os-
teotomía de Weil respetamos esta zona. De este modo
evitamos las pseudoartrosis, las necrosis y artrosis pos-
quirúrgicas.
Ninguna otra osteotomía ha logrado las tasas de
unión de la osteotomía de Weil, pudiendo pensar que
presenta la menor tasa de no uniones de todas las os-
teotomías disponibles para los metatarsianos centrales.
Según la experiencia del autor, las únicas pseudoartrosis
han sido observadas en el contexto de la cirugía percu-
tánea (Figuras 3 y 4), pudiendo atribuir a una angulación
errónea y a una probable lesión térmica dichos casos.
El tratamiento no difiere de las pseudoartrosis en
otras localizaciones. Las hipertróficas requieren de esta-
A. Martín García, E. Díez Nicolás, R. Larraínzar
bilidad tras la resección de la hipertrofia para evitar
conflictos de espacio; las atróficas requieren resección
del hueso necrótico y valorar el aporte de injerto que
ayudará a la consolidación y permitirá mantener una pa-
rábola con una longitud y alineamientos adecuados. No
es infrecuente el uso de miniplacas, que se asocian a
una mayor rigidez posquirúrgica (Figura 3B).
Ninguno de los artículos estudiados se refiere a la
malposición en rotación alterada, que es un mal fre-
cuente, sobre todo en la cirugía percutánea, que en
general perpetúa la posición de los dedos en ráfaga pe-
roneal. Suele ser bien tolerado por los pacientes, salvo
entrecruzamiento. No recomendamos la liberación de
partes blandas y capsulotomía dorsal aisladas, si la mal-
posición obliga a la reintervención, abogamos por una
osteotomía desrotatoria y fijación interna.
Lesiones por transferencia
y recurrencia
Las lesiones por transferencia probablemente se pro-
duzcan por el mismo mecanismo que las metatarsalgias
primarias, igualmente ocurrirá con la progresión de las
mismas. Es en esta área donde el pensamiento del ci-
rujano se torna más un arte que una ciencia quirúrgica.
Para desarrollar el entendimiento pleno de esta com-
plicación, es necesario un ejercicio de vista atrás para
estudiar minuciosamente nuestro análisis prequirúrgico,
así como las expectativas prequirúgicas.
Intuitivamente, imaginamos que la metatarsalgia se
debe a un problema en la interfase metatarsofalángica.
Pero, estadísticamente, esta complicación puede sobre-
venir por un problema estructural debido a un metatar-
so elongado, descendido o con una morfología distal
alterada (cabeza o cóndilo) relativa a los metatarsianos
adyacentes (Tabla 2). “Relativa” es la palabra clave. Pero
no hemos de olvidar que no está sólo y que su interac-
ción con los demás metatarsianos y con el resto del pie
es fundamental en la dinámica de la marcha. Tendemos
a pensar que el metatarsiano actúa como una unidad
independiente dentro de la trasmisión de las fuerzas, y
que, si su situación en la parábola es correcta, su fun-
cionamiento debiera ser normal. Por tanto, un metatar-
siano que estuviese elongado, descendido o alterado
en su forma sufrirá una mayor presión y otro que esté
elevado o más corto, creará una sobrecarga a los adya-
centes.
Por tanto, podemos pensar que el objetivo de la ciru-
gía será reponerlo en su posición dentro de la parábola.
Para ello, contamos en la evaluación prequirúrgica con
las Rx en carga AP de ambos pies. Esta radiografía está-
tica nos aportará información sobre la longitud relativa
63
Dolor posquirúrgico del antepié: metatarsianos menores
de unos metatarsianos frente a otros, pero no nos dará
información sobre los planos sagital o frontal ni sobre
el comportamiento dinámico en el plano transversal
(cuando los síntomas suelen ocurrir). Intuimos que los
metatarsianos de longitud dispar no sólo se extienden
distalmente, sino que lo hacen y con una declinación
diferente hacia plantar.
Es igualmente frustrante, como decíamos al inicio ha-
blando de las fórmulas de Viladot, que ninguna fórmula
sea per se anómala, pudiendo encontrar pies que en el
plano radiológico son “anormales” pero completamen-
te asintomáticos. De ahí la importancia de tener unos
métodos cada vez más fiables de medición y métodos
más reproducibles, junto con unos estudios basados en
la evidencia científica.
Las proyecciones axiales de sesamoideos (Figura
5A), la MSV o la axial en carga son diferentes métodos
que se han usado para evaluar en el plano sagital la po-
sición relativa entre los diferentes metatarsianos, apor-
tando una idea sobre la altura relativa.
Asumimos que la posición relativa de las cabezas
metatarsales es igual en la posición estática (nuestras
radiografías estándar) en concepto de altura, que du-
rante el ciclo de la marcha.
Hemos hablado ya de las diferentes técnicas de me-
dición y de su variabilidad interobservador. Pero no he-
mos de olvidar que no todas ellas son tomadas del mis-
mo modo, por lo que puede ser una causa de error. El
método de Maestro advierte sobre este peligro. Habla
de las diferentes formas de las cabezas metatarsianas y
del aspecto de las cuneometatarsianas según el ángulo
de incidencia, explicando que su método de medición
es (teóricamente) el que menos influido se ve por esta
variación (o vena artística del técnico de rayos que bus-
ca nuevas perspectivas del pie). Debemos advertir, de
todos modos, que hemos de evitar operar radiografías
y que la observación de las queratosis y del conjunto
del pie es fundamental. Desafortunadamente, muchas
A B
Figura 5. A: Visión axial radiológica de cabezas metatarsales; B: Fotografía de la misma: nótese la elevación
de los metatarsianos centrales.
64
limitaciones y preguntas sin respuesta quedan pendien-
tes respecto a la anatomía, la función, la patomecánica,
así como del desarrollo de la metatarsalgia, su recurren-
cia y las lesiones por transferencia.
• ¿Son las radiografías estáticas una representación
válida de la mecánica metatarsal distal? La me-
tatarsalgia es un problema funcional que puede
verse afectado por la hipermovilidad metatarsal,
luxación y subluxación de los dedos, patología in-
traarticular y alteraciones estructurales estáticas.
Las radiografías anteroposteriores en carga no tie-
nen en cuenta estos aspectos ni la estructura ana-
tómica durante las fases de la marcha. Particular-
mente, en los casos de transferencia y recurrencia.
El uso de la podobarometría, en estos casos, es
quizá un arma a tener en cuenta(29).
• ¿Cuál es la correlación entre la anomalía estructural
y los síntomas? Hoy en día no tenemos resultados
basados en la evidencia científica que correlacio-
nen las mediciones con las dolencias. Los cirujanos
del pie tienen discrepancias clinicorradiológicas
que crean dudas en cuanto a la importancia de la
recreación estricta de la parábola. Son, por tanto,
necesarios estudios rigurosos desde el punto de
vista científico, basados en escalas y mediciones
reproducibles.
• ¿Qué es más importante, acortar o elevar? Según
algunos autores no sabe si es más beneficioso acor-
tar que elevar, o al contrario, basándose en estudios
de éxito con osteotomías de ambos tipos(57,64). Algu-
nos estudios justifican de modo matemático el uso
de osteotomías, ya sean metafisarias o diafisarias,
que tengan un efecto mixto de elevación y acorta-
miento siguiendo el eje diafisario de declinación. A
nivel podobarométrico, se explica que es necesaria
una osteotomía suficiente para tener una reducción
efectiva de la presión bajo las cabezas metatarsa-
les. Dreeben(29) explica mediante la podobarometría
que en un pie normal
la presión bajo el se-
gundo es 13 psi y, en
uno sintomático, 22,0
psi. Si elevamos 4,5
mm se relaja 7 psi y,
si lo hacemos menos
de 3,5 mm, probable-
mente siga sintomá-
tico, disminuyendo
sólo 1,5 psi.
Otro aspecto a te-
ner en cuenta tanto
en las metatarsalgias
primarias como en las

recidivas es el pie equino. Si bien la evaluación preope-
ratoria está centrada en el antepié, esto no excluye otras
fuerzas patológicas. Curiosamente, gran parte de lo que
sabemos sobre esta faceta de la metatarsalgia se infiere
de la investigación sobre úlceras del pie diabético. De
hecho, el equino no ha sido descrito tradicionalmente
como una fuente de quejas del antepié(65,66). La tríada de
neuropatía, isquemia y trauma está bien establecida con
respecto al desarrollo de lesiones en el antepié diabéti-
co. La contribución de tobillo equino como una causa de
hiperpresión del antepié ha sido un importante foco de
atención(67-69), apreciando mayores tasas de curación tras
la relajación de la musculatura equinizante, por lo que
esta condición debe ser tenida en cuenta tanto en las
recidivas como en la exploración inicial.
La transferencia se debe, en ocasiones, a una hiper-
corrección (Figura 5) o por un mal cálculo de la parábola
(Figura 1C). En la planificación preoperatoria, podemos
ver que, pese a que la patología sólo afecta a uno o
dos metatarsianos, externamente, puede ser necesaria
la ampliación de la intervención a otros metatarsianos
para evitar la transferencia(64). En las técnicas percutá-
neas, este planteamiento es difundido por De Prado(70),
de acuerdo con los criterios de la fórmula de Leventin,
es decir, realizar osteotomías del segundo al cuarto me-
tatarsianos en las metatarsalgias localizadas a la altura
del tercer metatarsiano y realizar osteotomías del tercer
al cuarto metatarsianos en las metatarsalgias localizadas
a la altura del cuarto metatarsiano. Pero este plantea-
miento no sigue los criterios estrictos ni de Weil ni de
Maestro. Weil se basa en una osteotomía paralela al
suelo para retrasar sin, en teoría, descender y Maestro
en un escrupuloso plan milimétrico. Según los artículos
de cirugía percutánea es difícil obtener retrasos supe-
riores a 5 mm de media incluso realizando osteotomías
más oblicuas de las recomendadas por De Prado a 45º
del plano de apoyo.
En general, recomendamos valorar no sólo los meta-
tarsianos con una callosidad bajo ellos, sino el conjun-
to de la paleta metatarsal. El cirujano debe considerar
la mejor fórmula; aunque ésta no asegure un resultado
perfecto, da al paciente la mejor oportunidad de éxito.
El tratamiento de las lesiones por transferencia son
un auténtico desafío para el cirujano. Es necesario eva-
luar el motivo de transferencia, ya sea por déficit o por
exceso; analizando, a la vista de los resultados, si la
técnica empleada fue adecuada al tipo de patología.
Si hablamos de exceso, el acortamiento y/o elevación
serán mayores de lo que en un principio era necesario.
En caso de elevación excesiva, se ha de considerar una
cirugía flexora, que se llevará a cabo mediante una os-
teotomía flexora en V u oblicua. Si es un déficit mixto
por elevación y acortamiento, se puede valorar una os-
A. Martín García, E. Díez Nicolás, R. Larraínzar
teotomía oblicua o en Z de deslizamiento(71). Los alar-
gamientos rara vez son necesarios y se han descrito en
casos de amputación de la cabeza metatarsal(72). Habla-
remos de déficit si la elevación y retraso de los metatar-
sianos intervenidos se evalúa como correcta pero no se
han intervenido los “suficientes” metatarsianos, o si por
el contrario la parábola es correcta pero encontramos
callosidades de tipo rocker 2, no existiendo componen-
te flexor del tobillo y la causa es achacable al descenso
relativo de el/los metatarsianos afectados. La hipoco-
rrección es muy difícil de evitar. ¿Cuánto es suficiente?
Intraoperatoriamente es difícil de medir y depende de
las sensaciones del cirujano. No existe una medición
conocida, por eso se describen muchas variaciones a
la técnica original de Weil. La más conocida es la triple
osteotomía de Maceira, que persigue un acortamiento
controlado siguiendo el eje diafisario del metatarsiano,
al igual que las osteotomías diafisarias. Igualmente, son
de utilidad en las cirugías la MSV descrita previamente
(sobre todo, en las cirugías de rescate de metatarsalgias
secundarias). No es inusual ver cómo la naturaleza a ve-
ces ayuda y se producen autoajustes mediante fracturas
de estrés. Si la naturaleza no obra, en este mismo caso
si no presenta condiciones equinizantes y se trata de
un descenso real del centro rotacional de las cabezas
metatarsales, existe una multitud de osteotomías ya sea
proximales (Denis, Goldfard, BRT) como distales (Wolf
modificada por Leventen y Pearson o la osteotomía de
Schwartz(73) –una osteotomía a medio camino entre el
BRT y el Wolf modificado–).
Mención aparte merece el pie cavo con metatarsal-
gia. Se trata de una patología compleja que no debe ser
abordada por cirujanos inexpertos en el tratamiento del
pie cavo. Con mucha frecuencia las osteotomías de los
radios medios son insuficientes, debiendo valorar tam-
bién las osteotomías de primer y quinto radios. El pie
cavo presenta, además, la migración distal de la almo-
hadilla plantar, la presencia de dedos más o menos es-
tructurados en garra y un medio y retropié que también
ayudan, en mayor o menor medida, a la metatarsalgia.
No es raro ver a pacientes con pies cavos con dolores
residuales, pese a cirugías “poco agresivas” de dedos
o metatarsianos aislados. Johnson(74) acuña el término
de surgical cripple como aquellos pies que, habiéndose
sometido a varias cirugías, estaban significativamente
peor que antes, con 20 pacientes con una media de 6
intervenciones(3-12), con incapacidad por el dolor de los
pies. Lo que aquí definiríamos de modo poco académi-
co como “catrasca”. El pie cavo es una trampa para el
cirujano inexperto.
En su artículo, Kilmartin(75) recopila las cirugías de res-
cate que realiza en su centro dedicado específicamente
a la cirugía del pie. Tras tratar a 244 pacientes con dolor
65
Dolor posquirúrgico del antepié: metatarsianos menores
posquirúrgico, de los cuales 68 ortopédicamente y 176
mediante recirugías en su unidad especifica de pie, pre-
senta los siguientes resultados: 69% satisfechos, 24%
moderadamente satisfechos, 6% insatisfechos (30% de
resultados regulares o malos).
Conclusiones
Todo pie doloroso ha de ser tratado mediante medidas
conservadoras. En caso de que fracasen, el paciente
y el cirujano deben trabajar juntos desde el periodo
preoperatorio para crear un entendimiento en los obje-
tivos de la cirugía metatarsal. Sería aconsejable que los
consentimientos informados trasmitan que se trata de
una patología compleja y no creen falsas expectativas
tanto en la función, en el aspecto, como en el uso de
calzado poco recomendable incluso para pies sanos.
El objetivo de esta revisión no es sólo dar al lector
una recopilación de las complicaciones potenciales
tras la cirugía electiva de la metatarsalgia central, sino
además abordar y definir los problemas para intentar
evitarlos. Evitar los problemas se basa en un correcto
diagnóstico del paciente y de su patología, en el reco-
nocimiento radiológico pero también de los estigmas
externos. Además, debemos seguir trabajando en la
línea de la medicina basada en la evidencia, extender
el uso de escalas estandarizadas, para responder aún a
muchas preguntas y encontrar la excelencia.
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3.3 Caso clínico: Hallux rigidus bilateral.
Tratamiento mediante artroplastia y
artrodesis tras luxación de artroplastia
Andrés Saldaña Díaz, Jaime Sánchez Lázaro, Luis Rafael Ramos Pascua
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complejo Asistencial Universitario de León
Introducción
La articulación metatarsofalángica es una de las articu-
laciones más propensas al desarrollo de una artritis de-
generativa, debido a su función durante la marcha. Por
ese motivo el hallux rigidus es la segunda patología más
frecuente a ese nivel, después del hallux valgus(1). La ar-
ticulación es de tipo bisagra, con 4 centros instantáneos
de rotación, realizando un movimiento combinado de
rodamiento, deslizamiento y compresión. Esta última se
produciría en la zona dorsal de la articulación durante la
dorsiflexión forzada(2). En condiciones normales, la movi-
lidad articular en el plano sagital es de 42º a 60º.
Aunque inicialmente fue descrito por Davies-Colley(3)
en 1887, denominándole hallux flexus, debido a la posi-
ción en flexión de la primera falange respecto al meta-
tarsiano, meses más tarde Cotterill(4) lo denominó hallux
rigidus, debido a la limitación de la movilidad y al do-
lor, distinguiéndose del hallux limitus (término admitido
por la Organización Mundial de la Salud en 2005) por-
que en éste hay reducción de la movilidad y en aquél,
ausencia(1).
La etiología del hallux rigidus, en un 80% de los casos
bilateral(5), es multifactorial, citándose antecedentes fami-
liares, traumatismos y artropatías sistémicas, entre otras,
que deforman la cabeza o destruyen la articulación. Otros
factores implicados serían el calzado inapropiado, el ha-
llux valgus, el pie plano, la hipermovilidad del primer rayo,
la coalición tarsiana, la contractura de las partes blandas,
la osteocondritis disecante, la morfología irregular de la
articulación, los trastornos neuromusculares, la iatrogenia
(especialmente secundaria a la corrección de la base de la
primera falange) y las anomalías de la marcha(1). Aunque
no se han encontrado evidencias que demuestren dife-
rencias etiológicas por edades, en la adolescencia la pa-
tología pudiera ser secundaria a una deformidad primaria,
mientras que en los adultos sería secundario a una artritis
degenerativa, con una mayor incidencia en mujeres(5).
Clínicamente la enfermedad se manifiesta por dolor
de características mecánicas. Inicialmente en la fase de
despegue, para generalizarse a medida que avanza el
proceso. Se asocia a tendinitis del tendón extensor del pri-
mer dedo y síntomas de compresión nerviosa, tales como
disestesias, parestesias o hiperestesias, por afectación del
nervio cutáneo dorsomedial(6). En la exploración física se
suele observar una prominencia dorsal asociada a bursitis
local. Con motivo de la limitación de la movilidad metatar-
sofalángica, se produce una hipermovilidad de la interfa-
lágica del primer dedo, del mismo modo que una marcha
supinadora, que puede provocar la aparición de una callo-
sidad a nivel de la cabeza del quinto metatarsiano.
El tratamiento, así como el pronóstico de la afección,
dependen de su estadio evolutivo, que se basa en el es-
tudio radiográfico en proyección dorsoplantar y lateral
en carga. En estos estudios podríamos apreciar una dis-
minución no uniforme del espacio articular, osteofitos a
nivel de la cabeza metatarsiana y de la falange proximal,
esclerosis subcondral, quistes subarticulares e hipertro-
fia sesamoidea(1). Coughlin y Shurnas(6) clasifica el hallux
rigidus en cuatro estadios:
• Estadio I: presencia de osteofito marginal lateral,
con conservación de la interlínea articular.
• Estadio II: osteofito lateral, esclerosis subcondral
con un osteofito dorsal del metatarsiano y afecta-
ción de la interlínea articular.
• Estadio III: osteofito dorsal y lateral evidentes, afec-
tación de los sesamoideos y deterioro grave de la
interlínea, con pinzamiento articular superior a un
cuarto de la articulación.
• Estadio IV: osteofitosis severa asociada a destruc-
ción de las superficies articulares.
Los métodos de tratamiento del hallux rigidus son
múltiples(7), resumiéndose en conservadores (con mo-
vilización, manipulaciones, estiramientos, electrotera-
pias, plantillas y ortesis; incluyendo medidas farmacoló-
gicas con AINE, infiltraciones de ácido hialurónico y de
69
Hallux rigidus bilateral
Figura 1. Hallux rigidus pie izquierdo estadio III Coughlin y Shurnas.
corticoides y tratamientos tópicos) y quirúrgicos. Entre
éstos, podríamos distinguir dos categorías: la de los mé-
todos que conservan la articulación (queilectomía, osteo-
tomía de la falange y osteotomía del metatarsiano) y la
de los que no (artroplastia excisonal, artroplastia de inter-
posición, artrodesis, hemiartroplastia y artroplastia total).
Al respecto de la artroplastia metatarsofalángica de
sustitución, la primera publicación se remonta a Hueter, en
el año 1887, si bien fue Swanson(8) quien presentó los pri-
meros resultados de series con más entidad. Los primeros
implantes utilizados fueron acrílicos, sustituyéndose des-
pués por las hemiartroplastias metálicas, que dieron paso,
en los años sesenta, a implantes de silicona, que también
se abandonarían para ser sustituidos por los de cromo-
cobalto, titanio y, en la actualidad, de cerámica(9,10).
Las complicaciones de la cirugía del hallux rigidus son
múltiples y están en relación con el proceso quirúrgico
Figura 2. Hallux rigidus pie derecho, estadio IV Coughlin y Shurnas.
70
realizado. Los procedimientos quirúrgicos conservado-
res tienen más riesgo de recidivas; la resección artro-
plastia tipo Keller, también, además de metatarsalgias
de transferencia y pérdida de la potencia flexora del pri-
mer dedo; mientras que las artrodesis pueden compli-
carse con pseudoartrosis y con alineaciones incorrectas.
Las artroplastias y las hemiartroplastias, por su parte,
suelen complicarse con luxaciones, movilización de sus
componentes, rotura de los materiales o reacciones se-
cundarias al material implantado.
Caso clínico
Paciente mujer de 61 años diagnosticada de hallux rigi-
dus bilateral sintomáticos y programada para implantar
una artroplastia total metatarsofalángica (Figura 1).

Figura 3. Prótesis total TOEFIT-PLUSTM pie izquierdo.
Figura 4. Luxación medial, prótesis TOEFIT-PLUSTM pie derecho.
Antecedentes personales: alergia a estreptomicina,
aminoglucósidos y betalactámicos; hipertensión arte-
rial; síndrome depresivo, y cirugía vertebral previa (fu-
sión L4-L5).
Previo estudio preoperatorio y bajo anestesia regio-
nal, se realiza un abordaje longitudinal medial en el pie
izquierdo, con exposición de la articulación previa esci-
sión longitudinal de la cápsula. Se extirpan los osteofitos
y se movilizan los huesos sesamoideos, procediéndose
a continuación a la resección de la base de la primera fa-
lange y perforación central con el punzón. Se finaliza con
la fresa distal, un fresado en paralelo al eje longitudinal
de la primera falange. A nivel metatarsal distal, se extir-
pan los osteofitos y se realiza una osteotomía perpendi-
cular al plano de apoyo del pie, desde dorsal a plantar.
Posteriormente, se realiza un orificio central con una
broca de 32 mm y, a continuación, fresado de la región
A. Saldaña, J. Sánchez Lázaro, L.R. Ramos
esponjosa. Se rosca el componente proximal mediante
el destornillador hexagonal y se introducen las pruebas
proximales y distales. Una vez realizado el implante de
prueba, se comprueba bajo tracción axial una correc-
ta hendidura articular, por lo que realiza el roscado del
componente de la primera falange y la implantación de
la prótesis definitiva: TOEFIT-PLUS TM (Plus Orthopedics
AG, Switzerland) XS, metatarsal xs inserto 11 mm cabeza
6 (Figura 2).
La evolución postoperatoria discurrió sin inciden-
tes, con descarga del miembro durante una semana y,
después, deambulación con ortesis específica durante 6
semanas. Se realizaron controles clínicos y radiográficos,
que fueron satisfactorios, a los 15 días, al mes y a los 3
meses, continuándose cada 6 meses.
Al cabo de 9 meses, se realiza la misma intervención
en el pie derecho (Figura 3), implantándose idéntica
prótesis TOEFIT-PLUS TM (Plus Orthopedics AG, Switzer-
land), falange S, metatarsal XS, cabeza 6, inserto 11 mm,
asociado a tenotomía de flexor y extensor del segundo,
con el mismo plan postoperatorio.
A las 3 semanas de la intervención, sin embargo, la
paciente comienza con una secreción serosa, asociado
a dehiscencia de la herida quirúrgica, que motiva el
desbridamiento en quirófano. En el mismo, se evidencia
un abundante tejido fibroso y se realizan cultivos, que
resultarán negativos. Cuatro meses más tarde, por per-
sistencia de dolor y con luxación medial de la prótesis
en la radiografía (Figura 4) se decide la reconversión de
la artroplastia en una artrodesis, realizándose ésta sin
incidencias con aporte de autoinjerto de cresta iliaca y
fijación con una placa Synthes LCP® de 5 agujeros, con
una alineación de 10º de flexión dorsal y 15º de meta-
tarsofalángico, con tenotomía de alargamiento del ten-
dón extensor del primer dedo (Figura 5). La paciente fue
mantenida en descarga durante 8 semanas y, después,
71
Hallux rigidus bilateral
Figura 5. Artodesis metatarsofalángica del pie derecho.
con carga parcial hasta la consolidación y mejoría sinto-
mática.
Resultados
A los dos años de la primera intervención, la paciente no
refiere dolor en el pie izquierdo, con deambulación nor-
mal y ninguna callosidad. En la escala AOFAS, el valor
postoperatorio fue de 91 puntos, consiguiéndose con
respecto a los valores preoperatorios una reducción de 7
puntos en la escala visual analógica (EVA) en reposo y de
Figura 6. Control radiográfico 26 meses postinterevención en la artroplastia y 12 meses en la artrodesis.
72
8 puntos con la actividad. La movilidad metatarsofalángi-
ca fue de 44º, con una flexión dorsal de 23º y una flexión
plantar de 21º. Radiográficamente, se observa un buen
alineamiento de los componentes protésicos, con un án-
gulo metatarsofalángico de 5º e intermetatarsal de 8º, sin
signos de aflojamiento ni de infección a ese nivel.
En el pie derecho, la prótesis se complicó con una
infección precoz de la herida quirúrgica (sin confirma-
ción microbiológica) y con luxación del implante, que
justificó su rescate con una artrodesis. Al cabo de 6 me-
ses, se objetivó una reducción de 3 puntos en la escala
EVA en reposo y de 2 puntos con la deambulación. En

la escala AOFAS, el valor postoperatorio obtenido fue
de 63 puntos, con signos radiográficos de fusión y un
ángulo metatarsofalángico de 5º e intermetatarsiano de
12º (Figura 6). En la deambulación se apreciaba falta de
la fase de despegue, asociada a una leve metatarsalgia
de transferencia sin callosidad.
Discusión
Desde que Davis-Colley(3) definiera la enfermedad, han
sido múltiples las opciones terapéuticas descritas para el
tratamiento del hallux rigidus(10-15). En los estadios iniciales,
los métodos conservadores han demostrado ser efectivos
y deben considerarse como primera opción(1). Sin embar-
go, cuando existe una importante afectación articular y
las medidas conservadoras han fracasado, el tratamiento
quirúrgico ha de considerarse. La elección del método
terapéutico depende tanto del grado de afectación de la
articulación como de la sintomatología del paciente. En
los casos en los que la afectación articular es severa, las
opciones que respetan la superficie articular son menos
efectivas y justifican métodos más agresivos, como son
las artroplastias de sustitución o las artrodesis.
La artroplastia intenta reproducir la funcionalidad ar-
ticular anterior a su afectación. Los implantes de silico-
na, aunque con buenos resultados en muchos estudios,
particularmente en el tratamiento de la artritis reumatoi-
de(10), son motivo de problemas de biocompatibilidad,
en forma de reacciones granulomatosas o linfadenopa-
tías inguinales, amén de romperse con relativa facilidad.
Por todo ello, se sustituyeron por implantes de bioma-
teriales metálicos y cerámicos(11-13), tampoco libres de
complicaciones(14,15). Sus resultados son controvertidos,
aunque se han publicado estudios con un 80% de satis-
facción de los pacientes(2).
La artrodesis metatarsofalángica, por su parte, es un
método efectivo para el tratamiento del hallux rigidus,
disminuyendo el dolor, mejorando la deambulación y fa-
cilitando la utilización de diferentes calzados(16). Existen
múltiples métodos para realizar la fijación, que incluyen
agujas, tornillos y/o placas, a menudo con la convenien-
cia de aportar injerto óseo. Entre las posibles compli-
caciones del procedimiento, además de la pérdida de
la movilidad y su repercusión en la marcha, está la in-
fección(14,15) y la pseudoartrosis, cuya incidencia depen-
de del método de fijación utilizado. En el caso de la ar-
trodesis con placas por vía dorsal, como fue en nuestro
caso, varía entre el 0 y el 6%(17).
Nuestro caso, que no deja de ser anecdótico, es
ejemplo de lo que se puede esperar de una artroplastia
y una artrodesis. Aquélla puede evolucionar de forma
satisfactoria o complicarse y precisar de una artrodesis,
A. Saldaña, J. Sánchez Lázaro, L.R. Ramos
que debiera deparar un buen resultado, como así fue.
De cualquier forma, con respecto al mejor método de
tratamiento del hallux rigidus, partiendo de que de-
pende del estadio de la enfermedad y de factores del
paciente, se precisan de más estudios clínicos prospec-
tivos aleatorizados para la decisión(18).
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73
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74
NO QUIRÚRGICO
4 Tratamiento no quirúrgico
del pie doloroso
Alejandro Ortega Romero
Servicio de Anestesiología y Tratamiento del Dolor. Hospital Monográfico
de Traumatología y Rehabilitación ASEPEYO. Coslada (Madrid)

Introducción principio de progresividad en los tratamientos puede

El pie puede ser asiento de procesos dolorosos de muy
diversa índole: estructuras periarticulares (tendones,
bursas, fascias), nervios periféricos, huesos, vasos, piel
y tejido subcutánaeo. No hay que olvidar que, en oca-
siones, el dolor del pie puede ser referido o irradiado
de la columna lumbar, rodilla o de origen isquémico por
enfermedad vascular periférica. Por otro lado, nos pode-
mos encontrar pacientes que, tras una o varias cirugías
del pie, presentan un dolor posquirúrgico igual o mayor
que el que tenían previo a la cirugía y donde no es po-
sible ofrecerles nueva intervención quirúrgica, estable-
ciéndose un dolor crónico del pie. Toda esta variedad
etiológica hace que el diagnóstico fisiopatológico del
dolor del pie sea difícil y nos obliga a realizar un aborda-
je terapéutico multidisciplinario de la forma más precoz
posible.
Está demostrado que aquellos pacientes con más
intensidad de dolor agudo no controlado y mayor tiem-
po de dolor crónico sin tratamiento eficaz desarrollan
con más probabilidad síndromes de dolor crónico. El
ser eficaz en dolor leve moderado, pero en dolor muy
intenso debemos aplicar el concepto de “ascensor” te-
rapéutico y recurrir a los tratamientos más invasivos que
intenten lograr un alivio eficaz del dolor(1).
Etiología y fisiopatología
del dolor del pie
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con daño tisular real
o potencial, o descrita en relación con dicho daño”. El
dolor se puede clasificar de acuerdo a diferentes pará-
metros, como duración (agudo o crónico), intensidad
(leve, moderado o severo), causa (inflamatorio, neoplási-
co) o mecanismo (nociceptivo o somático, neuropático)
(Tabla 1).
El dolor como sistema de defensa es, por definición,
agudo. La advertencia de peligro o la señal de lesión con-
ducen a un cambio de conducta y a una nueva situación

Tabla 1. Características de los mecanismos del dolor

Respuesta a
Etiología Localización Carácter Síntomas asociados Procesos
tratamiento
Dolor neuropático
Neuralgia Falta de repuesta
Pérdida o alteración de
Lesión del sistema Puede ser referido Severo, constante, posquirúrgica, a AINE y opioides
la sensación (parestesia,
nervioso periférico al dermatoma quemante, cortante, polineuropatía necesidad de
disestesia, hiperestesia,
central correspondiente a veces paroxismos diabética, dolor tratamiento
alodinea)
postamputación coadyuvante
Dolor nociceptivo o somático
Activación de los Articular, dolor
nocicecptores Sensación de peso, El dolor aumenta con los miofascial,
Bien localizado AINE y opioides
superficiales (piel) y opresivo movimientos fracturas,
profundos (tisulares) inflamatorio

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

77
Tratamiento no quirúrgico del pie doloroso
que evite la persistencia del dolor. El dolor crónico, por
tanto, es siempre indicio de una situación cerebral anor-
mal. En las enfermedades crónicas en las que se produ-
cen síntomas dolorosos nociceptivos (articulares, inflama-
torios, etc.) tal dolor es crónico. A esto se le llama “dolor
persistente”. También puede haber individuos que su-
frieron un dolor nociceptivo inicial intenso, capaz de ex-
citar repetidamente las redes neuronales que se hallan
en las áreas límbicas, prefrontales y frontales. Estos cir-
cuitos tienen también relaciones con funciones afectivas
y con sistemas de memoria y de llamada de recuerdos.
Por tanto, la existencia de estos sistemas de memoria y
de una repetida o intensa excitación álgica inicial favo-
rece una facilitación para una excitación posterior, pero
esta vez incluso con estímulos mínimos o colaterales. En
estos casos, la categoría del dolor goza de las mismas
características del dolor nociceptivo inicial que lo consti-
tuyó. Y ésta es la queja del paciente que no va a señalar-
nos su cerebro, sino el área en la que el cerebro localiza
la sensación dolorosa. Esto se hace más evidente cuando
el paciente va recuperando el aspecto trófico normal del
pie tras una lesión o cirugía y el dolor persiste o aumenta.
Además, el dolor del pie, a diferencia del dolor en los
miembros superiores, implica una limitación de la movi-
lidad de todo el cuerpo y puede generar zonas de dolor
secundario en toda la pierna y en la columna.
Algunos autores establecen que la memoria del do-
lor es la causa más frecuente de dolor crónico y su res-
puesta inicial al tratamiento placebo de cualquier tipo
es comparable a la de cualquier potente analgésico de
los indicados en dolor nociceptivo(2). Ésta es la razón por
la que recientemente se propone por parte del médico
una conducta de “explicar el dolor” y sus mecanismos
neurobiológicos a los pacientes como primera medida
de enfoque cognitivo que pueda ayudar a mejorar los
síntomas. Además, debemos enfocar el manejo del pa-
ciente desde una visión sociofamiliar y cultural, con un
correcto diagnóstico fisiopatológico antes del uso de
nuestro arsenal farmacológico o de técnicas invasivas.
• Dolor nociceptivo somático: causado por la esti-
mulación de los receptores de dolor en el tejido
musculoesquelético o tejido de la piel. Una de las
causas más comunes de dolor somático es el trau-
ma o lesión. Cuando los receptores del dolor en
los tejidos musculoesqueléticos son estimulados,
se dice que sufren de dolor somático profundo,
mientras que el dolor debido a una lesión en los te-
jidos superficiales y la piel se conoce como “dolor
somático superficial”. Dado que muchos recepto-
res del dolor se encuentran debajo de la superficie
de la piel, el dolor somático superficial es fuerte y
bien definido, el dolor somático profundo es sordo
y localizado.
78
• Dolor neuropático: causado por el daño en las fi-
bras nerviosas o disfunción en el sistema nervioso
central y/o periférico. El dolor neuropático suele
tener una distribución dermatómica y se acompa-
ña de alteraciones de la sensibilidad en forma de
sintomatología positiva, como parestesias y dises-
tesias, y por signos negativos, como déficit senso-
rial, aunque es posible objetivar dos tipos básicos
de dolor en los pacientes con dolor neuropático:
− Dolor constante y/o paroxístico espontáneo inde-
pendientemente del estímulo: se caracteriza por
ser cortante, lancinante, eléctrico, punzante o que-
mante, tanto en reposo como con el movimiento.
Está relacionado con la actividad espontánea de
las fibras C-nociceptivas y por la sensibilización
de las neuronas del asta dorsal.
− Dolor evocado por estímulos: es un componente
común en las lesiones de los nervios periféricos
y tiene dos características clave, la hiperalgesia
y la alodinia, como resultado del procesamiento
anormal del flujo nociceptivo. La alodinia se pue-
de desencadenar por la acción de la fibra A-beta
que disminuyen su umbral sobre el sistema nervio-
so central o sobre la reducción del umbral de los
nociceptores de la periferia.
Se han identificado, por lo menos teóricamente, múl-
tiples mecanismos fisiopatológicos que pueden generar
la sintomatología dolorosa, tanto en el sistema nervioso
periférico como en el central, pero la realidad es que
es difícil demostrar el mecanismo particular que produ-
ce el dolor neuropático en cada individuo. Por tanto, el
diagnóstico se debe basar en una meticulosa historia
clínica (anamnesis, test de orientación diagnóstica), ex-
ploración física y neurológica, diagnóstico topográfico
de la lesión (pruebas complementarias) y diagnóstico
etiológico de la lesión(3).
La combinación de ambos dolores, neuropático y so-
mático, al mismo tiempo es posible en una región como
el pie que, además de su movilidad articular compleja,
debe soportar todo el peso del cuerpo. El edema y el
dolor que puede producir la deambulación en pacien-
tes postoperados o con dolor crónico del pie se puede
exacerbar si se desarrolla un síndrome de dolor regional
complejo (SDRC). En el SDRC se desencadena dolor neu-
ropático como respuesta exagerada a una lesión traumá-
tica o nerviosa, o como consecuencia de un proceso a
distancia. Raramente se presenta sin una causa aparen-
te(4). En los mecanismos fisiopatológicos participan: un
factor desencadenante, la neurotransmisión del impulso
nervioso a centros simpáticos regionales, la percepción
posiblemente distorsionada del mensaje y una respues-
ta neurovegetativa desmesurada en intensidad y exten-
sión, anormalmente prolongada, que desencadena una
 A. Ortega

Tabla 2. Criterios diagnósticos del SDRC propuestos por el grupo de consenso de Budapest(6)

1 Dolor continuo, que es desproporcionado al suceso que lo provocó

2 Debe referir al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías:
• Sensitiva: referir hiperestesia y/o alodinia
• Sudoración/Edema: referir edema y/o cambios de la sudoración y/o asimetría en la sudoración
• Vasomotor: referir a simetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel
• Motor/Trofismo: referir descenso en el rango de movilidad y/o disfunciones motoras (debilidad, temblor, distonía) y/o
cambios tróficos (pelo, uña, piel)
3 Debe observarse al menos un signo* en el momento de la evaluación en dos o más de las siguientes categorías:
• Sensitiva: evidencia de hiperalgesia (al pinprick) y/o alodinia (con ligero roce y/o la presión profunda y/o movimiento
articular
• Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de piel y/o asimetría
• Sudomotor/Edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración
• Motor/Tropismo: evidencia de descenso en el rango de movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonia) y/o
cambios tróficos (pelo,uñas, piel)
4 No existe otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas*

* Un signo cuenta sólo si es observado en el momento del diagnóstico.

alteración regional y mantenida de la microcirculación. La
hiperexcitabilidad del sistema simpático conlleva una va-
soconstricción arteriolar seguida, de forma indirecta, de
una dificultad metabólica en la microcirculación, que daría
lugar a una vasodilatación capilar con extravasación, ede-
ma y sufrimiento celular; círculo vicioso que es mantenido
por la liberación de sustancias tóxicas(5). En condiciones
normales el edema intersticial se drena por vía venosa y
linfática. Esta última está destinada, fundamentalmente, a
macromoléculas proteicas y a suplir la vía venosa en caso
de sobrecarga hídrica o por insuficiencia anatómica. La
incapacidad de estos sistemas hace que aparezca el ede-
ma con modificaciones de la sustancia fundamental, que
se polimeriza, y una actividad intensa de los fibrocitos.
De este modo, la fase edematosa e inflamatoria da lugar
a una fibrosis de importancia variable, a veces cicatricial
y retráctil, explicando las modificaciones observadas en
la segunda fase de la enfermedad. La realidad clínica
es que, como establecen los criterios diagnósticos de
SDRC, algunos pacientes con dolor crónico del pie son
catalogados de SDRC porque no existe otro diagnóstico
que explique mejor los signos y síntomas (Tabla 2).
Mucho más fácil es realizar la orientación diagnósti-
ca en el dolor del pie según zonas anatómicas (Tabla 3)
o en relación con otras enfermedades sistémicas que en
su evolución desarrollan dolor crónico del pie (Tabla 4).
Tratamiento del dolor
Terapias tópicas
Los pacientes con dolor crónico del pie son valorados
por varios especialistas antes de enviarlos a la unidad
del dolor habiéndoles prescrito una gran variedad de
tratamientos orales y/o infiltraciones antes de valorar
otras terapias más eficaces y menos agresivas para el
control del dolor. La vía tópica en el pie especialmen-
te útil tanto para el dolor somático como para el dolor
neuropático favoreciendo el tratamiento fisioterápico y
de rehabilitación tan importante para recuperar la co-
rrecta funcionalidad del pie.
Iontoforesis
Desde hace mucho tiempo la iontoforesis se ha ganado
un lugar relevante en las unidades del dolor para tratar
principalmente procesos inflamatorios localizados y el
dolor somático. Las ventajas que presenta la iontofore-
sis respecto de otras vías de administración es que, fren-
te a la vía oral, nos evita el primer paso del fármaco por
el hígado y, con ello, la degradación parcial de éste, y
frente a la vía subcutánea o intravenosa evita la punción,
que no está exenta de riesgos.
Es una vía de tratamiento directa que consigue una
alta concentración del fármaco en el lugar de acción,
concreto y con mínimos efectos secundarios, bien deri-
vados del fármaco que se utiliza o de la técnica (quema-
dura leve en la zona de aplicación del fármaco).
Uno de los inconvenientes de la iontoforesis es la
necesidad de realizar varias sesiones para controlar el
proceso álgico y, aunque su duración es corta, exige la
asistencia durante 10-15 días a la unidad. Se han desa-
rrollado dispositivos (Iontopatch®) que permiten admi-
nistrar una dosis de fármaco y luego apagarse solos(7).
El recubrimiento del parche es con un dispositivo eléc-
trico de aproximadamente un voltio, el cual induce una

79
Tratamiento no quirúrgico del pie doloroso

Tabla 3. Clasificación etiológica más frecuente del pie doloroso por zonas anatómicas

• Tendinitis/rotura del tendón de Aquiles

Síndromes dolorosos posteriores
Síndromes dolorosos plantares
Síndromes dolorosos mediales
o internos
Síndromes dolorosos laterales
o externos
Síndromes dolorosos anteriores
y del antepié
• Bursitis retrocalcánea
• Bursitis subcutánea calcánea
• Fascitis plantar / bursitis subcalcánea
• Síndrome doloroso de la almohadilla grasa del talón
• Atrapamiento del nervio plantar
• Tendosinovitis/rotura del tendón tibial posterior
• Bursitis maleolar
• Síndrome del túnel tarsiano
• Tendosinovitis/rotura/luxación de tendones peroneos
• Bursitis maleolar lateral
• Tendinitis / rotura del tibial anterior / herniación del músculo tibial anterior
• Neuroma de Morton / neuroma de Joplin / síndrome del túnel tarsiano anterior
• Hallux valgus y juanete de sastre
• Dedos de martillo
• Metatarsalgia
• Pies planos
• Pie cavo

Tabla 4. Otras causas de dolor en pie y tobillos(8)

• Gota
Enfermedades reumáticas • Artritis reumatoidea
• Espondiloartropatías: artritis psoriásica, enfermedad de Reiter, artritis reactivas
• Artrosis: huesos del tarso y 1.ª metatarsofalángica (hallux rigidus)
• Osteonecrosis/osteocondritis en niños y adolescentes: escafoides tarsiano
Enfermedades óseas (Khöler), cabeza del 2.º metatarsiano (Freiberg) o calcáneo (Sever)
• Fractura de la marcha, de estrés o fatiga (2.º, 3.er o 4.º metatarsianos)
• Osteomielitis
• Arteriales: isquemia aguda/crónica
Origen vascular • Venosas: varices, tromboflebitis, trombosis
• Linfáticas: linfangitis, linfedema
• Ciática L5-S1
Origen neurológico • Polineuropatías
• Distrofia simpático refleja
• Callosidades y clavos
Procesos cutáneos • Verruga plantar
• Uña incarnata

corriente cuando el parche se pega a la piel, a medida
que pasa el tiempo se va consumiendo. En condiciones
40 mA-min, la medicación será liberada en aproximada-
mente 6 horas y 80 mA-min, en doce horas. Teniendo
en cuenta las variaciones individuales, se recomienda
llevarlo durante 12 horas el de 40 y 24 horas el de 60(9).
Con el uso de esta nueva modalidad de iontoforesis es
posible una administración domiciliaria, permitiendo un
ahorro de tiempo para los pacientes y para la unidad
del dolor, una disminución de los desplazamientos de
los pacientes al hospital y una mayor flexibilidad de uso
(Figuras 1 y 2).
Presentar alergia al fármaco que se pretende utilizar
es contraindicación absoluta y, entre las contraindica-
ciones relativas, está ser portador de cualquier aparato
controlado por telemetría o las derivadas del lugar don-
de se aplicará el fármaco, es decir, infección en la zona,
dermatitis, etc.
La lidocaína es, sin duda, el anestésico local de pri-
mera elección y se utiliza al 2% o al 5%, con o sin adre-
nalina en el polo positivo(10). En cuanto a los corticoides,
se aplican en el polo negativo y se ha visto que la pe-
netración con esta técnica aumenta entre 20-60 veces
respecto a la aplicación tópica, consiguiendo concen-
traciones locales más altas que con la administración
sistémica. Además, aunque una parte pase a vía sisté-
mica, la glucemia no afecta de forma grave en pacien-
tes diabéticos insulinodependientes. Los datos de la

80

Figura 1. Diferentes modelos de parches de iontoforesis domiciliaria.
Figura 2. Aplicación de parche de Iontopach® para síndrome doloroso cara
medial del pie.
bibliografía muestran que la iontoforesis es una técnica
de tratamiento adecuada para la osteoartritis, tendinitis
y síndromes de atrapamientos nerviosos(11).
En relación con el pie, se puede aplicar mejor el par-
che de iontoforesis en las zonas dorsales y laterales, me-
jor que en la planta del pie, aunque se ha descrito más
su aplicación para el tratamiento de fascitis plantares(12).
Parche de lidocaína al 5%
El parche de lidocaína 5% (Versatis®) ha sido aprobado
por la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios en marzo de 2010 para el alivio de los sínto-
mas del dolor neuropático de la neuralgia postherpética.
Se presenta en un apósito adhesivo de hidrogel, contie-
ne 700 mg de lidocaína, se aplica durante 12 h/día y se
pueden colocar un máximo de tres parches en la región
afecta. Los parches de lidocaína tópica al 5% aplicados
directamente en la zona dolorosa constituyen un nuevo
tratamiento eficaz para tratar el dolor neuropático tras
A. Ortega
conseguir unos niveles plasmáticos aceptables,
ya que reducen la generación y conducción de
los impulsos dolorosos periféricos, bloqueando
los canales de sodio en nociceptores periféricos
dañados que se encuentren situados justo de-
bajo del sitio de aplicación del parche(13). Debi-
do al bajo peso molecular de la lidocaína, a su
corta vida media (47-70 min) y a su metabolismo
hepático, se trata de un fármaco apto para su
utilización de forma transdérmica. Aunque está
aprobado para el tratamiento de la neuralgia
postherpética, ha demostrado su eficacia en
otras formas de dolor neuropático(14), como la
neuropatía diabética(15), síndrome de dolor re-
gional complejo(16) y dolor miofascial(17) (Figura 3).
Parche de capsaicina al 8%
Recientemente se ha comercializado un sistema de
aplicación cutánea de la capsaicina concentrada al 8%
(Qutenza®), diseñado para proporcionar un alivio del
dolor prolongado del dolor neuropático tras una única
aplicación, sin las cargas asociadas a los tratamientos
sistémicos actuales. Es especialmente útil en las zonas
de marcada alodinea y dolor espontáneo(18).
La capsaicina es un agonista de elevada selectivi-
dad por el receptor de potencial transitorio vaniloide 1
(TRPV1), un importante transductor de señales de dolor
con una elevada expresión en los nociceptores. La ex-
posición de los nociceptores a altas dosis de capsaicina
provoca su desfuncionalización, con una reducción de la
densidad de las fibras nerviosas epidérmicas (FNE).
El diseño del nuevo parche permite la administra-
ción rápida de capsaicina a altas dosis a los receptores
hiperactivos del dolor, con la consiguiente desensibili-
zación prolongada de los nociceptores. La densidad de
FNE se reduce significativamente después de una única
aplicación.
El parche debe ser administrado por un profesional
sanitario y aplicarse en las zonas de la piel más dolorosas
(utilizando hasta un máximo de cuatro parches). La zona
en la que se va a aplicar el tratamiento debe ser deli-
mitada marcando las zonas de mayor alodinea (Figura
4A). Posteriormente, se tratará la zona con un anestési-
co local tópico durante como mínimo una 1 hora (Figura
4B). A continuación, se aplicará el parche de capsaicina
al 8%; debe aplicarse con la piel intacta, no irritada y
seca, y dejarlo puesto durante 30 minutos en los pies y
60 minutos en otras zonas (Figura 4C), pasado los cua-
les se retirará el parche enrollándolo sobre si mismo y
aplicando un gel limpiador durante un minuto y limpian-
do posteriormente con una gasa seca (Figura 4D). Las
81
Tratamiento no quirúrgico del pie doloroso

basal de dolor, edad o uso de medicación concomitante

contra el dolor neuropático(19,20).
Las aplicaciones únicas y repetidas son bien tolera-
das. Los efectos adversos se limitan principalmente a
reacciones en el lugar de aplicación (dolor, eritema, pru-
rito), que suelen ser de intensidad leve a moderada y de
carácter transitorio. No está asociado a efectos adver-
sos del sistema nervioso central (SNC) como sedación y
mareos, y los pacientes con dolor neuropático tratados
con parche capsaicina al 8% no presentan signos de al-
teración neurológica.

Bloqueos nerviosos y radiofrecuencia

Figura 3. Aplicación de parche de lidocaína para cicatriz dolorosa y alodínea La sintomatología del pie doloroso puede ser debi-
en la cara externa del pie. do a múltiples causas etiológicas. El concepto de que
sea una estructura la responsable de generar un dolor
aplicaciones del parche pueden repetirse cada 90 días, en el pie se debe a que dicha estructura ha de poseer
cuando está justificado por la persistencia o la reapari- una inervación específica. Por ello, el bloqueo de dicho
ción del dolor. nervio y la consiguiente disminución de la percepción
El programa de ensayos clínicos ha demostrado sa- dolorosa apoyaría tal concepto. La radiofrecuencia (Rf)
tisfactoriamente que el parche de capsaicina al 8% pro- clásica o continua consiste en la aplicación de una co-
porciona un alivio significativo del dolor en pacientes rriente alterna a través de un electrodo aislado, excepto
con dolor neuropático cuando se usa en monoterapia en su punta. El circuito está formado por un electrodo
o en asociación como parte de un tratamiento multi- activo que emite la corriente, un generador de Rf, un
modal. Su inicio de acción es rápido y se consigue el sistema de medición de la temperatura y un electrodo
máximo efecto terapéutico después de sólo 2 días de pasivo de superficie. El electrodo se conecta al genera-
tratamiento, independientemente del sexo, puntuación dor de Rf y el circuito eléctrico se completa conectando
el paciente a la placa. En la
punta de la aguja tienen lu-
gar dos eventos principales,
que se producen al aplicar
la radiofrecuencia, la forma-
ción de calor y la creación
de un campo eléctrico. El
calor se produce en los te-
jidos alrededor de la punta
del electrodo, provocando
una lesión alrededor. El ta-
maño final de la lesión al
aplicar la Rf lo determinan
la temperatura central de la
lesión, el diámetro del elec-
trodo con el que se aplica,
la conductividad de los teji-
dos alrededor de la misma y
la vascularización de la zona
cercana al electrodo. Este
calor origina una destruc-
ción de los tejidos nervio-
sos que reduce los impulsos
Figura 4. Pasos para la correcta aplicación del parche de capsaicina al 8%. dolorosos y alivia el dolor(21).

82

La ventaja de empleo de esta modalidad terapéutica
frente a la ablación quirúrgica y la utilización de sustan-
cias neurolíticas, como el fenol o el alcohol, son por una
parte mayor selectividad y por otra, que su empleo cau-
sa un menor número de complicaciones(22).
En la radiofrecuencia pulsada la corriente del gene-
rador se interrumpe de manera que se elimine la pro-
ducción de calor en el periodo silente. El objetivo es la
destrucción selectiva de las fibras aferentes, limitando
la temperatura y administrándola en un patrón habitual
de 2 ciclos de 20 min. Mediante este sistema, consegui-
mos más un efecto neuromodulador que ablativo. Ac-
tuando sobre fibras nerviosas sensitivas y no sobre fibras
motoras, la Rf pulsada se puede emplear sobre cual-
quier tipo de nervio(22,23).
La inervación del pie está dada por cinco nervios
terminales, cuatro de ellos ramas del nervio ciático (ner-
vios tibial, peroneo superficial y profundo, sural) y el
nervio safeno rama del nervio femoral. Todos ellos son
susceptibles de ser dañados, reproducir un neuroma o
establecer una neuritis específica(24). Recientemente, la
guía ecografía se ha unido al conocimiento anatómico,
la elección de parestesias y la neuroestimulación para la
localización de los nervios periféricos. El avance tecno-
lógico de los equipos y de las sondas ecográficas ofre-
cen numerosas ventajas para el diagnóstico etiológico
del dolor del pie y la realización de bloqueos nerviosos:
visualización directa de nervios, trayectos y relación con
las estructuras anatómicas próximas, visualización di-
recta o indirecta de la distribución del anestésico local
durante la inyección, evita efectos secundarios graves
(inyección intraneural o intravascular). Podemos ayudar-
nos de la guía ecográfica para realizar radiofrecuencia
de los neuromas interdigitales, neuromas posquirúrgi-
cos, fascitis plantar o nervio tibial(25,26).
Neuromodulación
Para entender el mecanismo de acción de la estimula-
ción medular, antes debemos conocer el concepto de
neuromodulación. El estado normal “sin dolor” debe
considerarse como un equilibrio entre la información de
estímulos nocivos que llegan al sistema nervioso y los
mecanismos moduladores generados por esta informa-
ción a nivel de la médula espinal, que tienden a suprimir
los estímulos. El dolor aparece cuando hay un aumento
de la información nociva y/o una disminución. Las téc-
nicas neuromoduladoras intentan contrarrestar estos
estados. Hasta ahora, los procedimientos invasivos se
indican cuando todo ha fracasado, pero es más que po-
sible que los resultados obtenidos sean mucho mejores
cuando los apliquemos en estados iniciales del dolor.
A. Ortega
La estimulación medular consiste en la introducción
de un electrodo en el espacio epidural para estimular
los cordones posteriores de la médula espinal con fines
analgésicos y vasodilatadores. El electrodo se conecta a
un generador externo en la fase de prueba e interno en
el implante definitivo. La técnica se realiza en quirófano,
con anestesia local y sedación ligera. Esta técnica des-
pués de varios años de utilización, se ha mostrado efi-
caz en dolor neuropático, dolor vascular, dolor regional
complejo y en estimulación retrógrada de raíces sacras
para dolor perineal. Para conseguir estimular toda la
pierna y el pie debemos situar el electro epidural a nivel
torácico entre T9-T11 y colocar 2 electrodos si queremos
conseguir estimulación en los dos pies(27).
Aunque se considere uno de los últimos tratamientos
en el concepto de escalera analgésica, debemos plan-
tearlo como primera elección cuando la clínica de dolor
neuropático del pie no responde a ningún tratamiento
o existe dolor isquémico grave (Figura 5)(28). Los pacien-
tes deben tener arteriografía previa y sería deseable
un estudio funcional del miembro afectado mediante
Doppler, pletismografía, capilaroscopia y PO2 transcu-
tánea. Los pacientes que tengan una PO2 > 20 mmHg
son los que presumiblemente tengan mejor pronóstico.
También se obtiene muy buena respuesta en la angina
periférica: síndrome de Raynaud, síndrome de Buerguer
y síndrome de congelación. Además, los pacientes de-
ben presentar:
• Dolor de reposo recurrente.
• Claudicación intermitente.
• Isquemia grado II b, III y IV de Fontaine (en esta-
dios tempranos II, los resultados son mejores).
• Úlceras pequeñas (no mayores de 3 cm) y aisladas.
• No revascularizables (arteriografía previa).
• Calidad de vida aceptable: si el paciente no tiene
apenas movilidad, hay que considerar la amputa-
ción como primera opción terapéutica.
Los mejores resultados se observan en pacientes
con dolor de reposo, severa claudicación y sin cambios
tróficos (Figura 5)(29).
Terapia farmacológica
Las intervenciones quirúrgicas del pie, a menudo consi-
deradas procedimientos quirúrgicos menores, pueden
producir un dolor postoperatorio intenso, mantenido y
de difícil manejo. El concepto de analgesia multimodal
implica que la asociación de diferentes fármacos anal-
gésicos administrados por diferentes vías consigue una
efectividad mayor sobre su utilización única, disminuye
los efectos secundarios y aumenta el grado de satisfac-
ción de los pacientes. Los AINE y corticoides pueden
83
Tratamiento no quirúrgico del pie doloroso
Figura 5. Pie isquémico con úlcera plantar y grave dolor neuropático que
precisó la colocación de estimulador medular y electrodos epidurales para
el control del dolor.
disminuir la respuesta inflamatoria; los opioides, aumen-
tar la acción analgésica a nivel central (médula y cere-
bro), y los bloqueos regionales logran un mejor control
del dolor dinámico o en movimiento. Actualmente, el
correcto y cuidadoso manejo de los tejidos, tanto en las
técnicas abiertas como percutáneas, junto a una anal-
gesia adecuada ha logrado disminuir el dolor somático
postoperatorio(30,31).
El avance conseguido en el control del dolor posto-
peratorio de la cirugía del pie contrasta con la dificultad
de paliar el dolor neuropático de las múltiples polineu-
ropatías dolorosas que pueden afectan al pie. Dentro
del tratamiento farmacológico para el dolor neuropáti-
co se consideran fármacos de primera línea o elección
(recomendación con grado de evidencia A) los antide-
presivos tricíclicos (amitriptilina), los inhibidores de los
receptores de serotonina y adrenalina (duloxetina, ven-
lafaxina) y los antiepilépticos (gabapentina, pregabali-
na). En los tratamientos de segunda línea, tendríamos
los opioides como tramadol, oxicodona o, más recien-
temente, el tapentadol. Como fármacos de tercera lí-
nea se consideran otros antiepilépticos (carbamacepi-
na, topiramato), mexiletina y antagonistas del N-metil
D-aspartato. Se recomienda empezar el tratamiento del
dolor neuropático por uno o dos fármacos de primera
línea(32,33).
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85
CONCLUSIONES
Conclusiones

Queridos colegas:

Espero que los que lleguéis a leer estas líneas hayáis tenido la oportunidad de
aprender de los diferentes capítulos de la presente Monografía como yo lo he he-
cho. Desde hace un tiempo, tenemos una mayor consciencia de la importancia de
analizar nuestros problemas y aprender de ellos. Creo que es un ejercicio de humil-
dad, necesario para nuestra práctica como médicos y como personas, asumir que
tenemos y tendremos “pies dolorosos poscirugía”. Nuestros compañeros nos han
mostrado sus casos, sus inquietudes, sus experiencias en el “lado oscuro”. Quiero
agradecerles su esfuerzo y su dedicación que nos permite aprender a todos.

“El estudioso es el que lleva a los demás a lo que él ha comprendido”. Santiago Ramón
y Cajal

En contraposición con el esfuerzo altruista y sincero de nuestros autores, toda-

vía nos encontramos con otros compañeros que no tienen malos resultados, o no
ven un problema después de una cirugía cuando existe.

“Si mantienes la cabeza fría cuando todos pierden la cabeza, sin duda es que no has
captado la gravedad del problema”. Modificación de Rudyard Kipling

¿Cuántos pacientes acuden a nuestras consultas con un pie doloroso posciru-

gía, comentándonos que su cirujano les ha dicho que está todo muy bien, que les
da el alta de seguimiento y que no puede hacer más por ellos? El “abandono” del
paciente con un pie doloroso poscirugía no hace más que agravar su dolor psíquico
y empeorar su relación con el cirujano. Es muy importante aprender de nuestros
propios errores y es fundamental el seguimiento a largo plazo del paciente, para
saber si nuestros buenos resultados soportan el juicio del tiempo.

“Nothing spoils a good result as quickly as follow-up”. [Nada estropea más rápidamente
un buen resultado que un seguimiento]. Dicho inglés entre la profesión médica

En nuestro camino hacia una experiencia mayor (lo podemos llamar curva de
aprendizaje o simplemente que envejecemos haciendo lo mismo muchas veces sin
que llegue un euromillón en el camino), nuestros objetivos se simplifican y se cen-
tran en intentar tener menos complicaciones, menos graves y, además, solucionar
nuestras propias complicaciones (y a veces las de otros que, a su vez, tendrán que
solucionar otras nuestras). Y todo este ir y venir de casos problemáticos ha sido el
objetivo de esta Monografía.
Todos tenemos malos resultados quirúrgicos alguna vez. El que diga no tener-
los es que miente, o que no opera lo suficiente. Cuando leemos un texto como
el que tenéis en vuestras manos, es imposible no sentirnos identificados con los
problemas, las sorpresas o las miserias que relatan nuestros compañeros. En algu-
nos casos, hemos sufrido situaciones similares; en otros casos, pensamos que nos
podría perfectamente haber pasado a nosotros.
Como hemos visto en los diferentes capítulos, las complicaciones más graves
tienen lugar cuando existe un error de indicación. Antonio Viladot repetía, con

89
Conclusiones

frecuencia, que una operación bien indicada puede dar buen resultado, aunque en
su ejecución se hayan cometido errores técnicos; pero una operación mal indicada,
en el mejor de los casos, dejará las cosas como están, pero es probable que las
empeore.
En el tiempo que nos ha tocado vivir, con una presión estética indudable por
parte de algunas pacientes, la lectura de la Monografía y de las potenciales compli-
caciones en todo lo que hacemos nos debe alertar sobre la importancia de la selec-
ción del paciente. Las percepciones subjetivas de algunos pacientes deben tener
una base patomecánica constatable (y mejorable) para poder indicar una cirugía.
Escuchar a un paciente “antes de la cirugía, el pie estaba feo pero no me dolía y
ahora me duele”, es desalentador pero, por encima de todo, debería ser evitable.

“Si no está roto, no lo arregles”. Dicho en relojería

Mediante el análisis de las complicaciones podemos comprender qué ha falla-

do y por qué lo ha hecho. Esta compresión es imprescindible para poder plantear
una solución. La solución es, en la mayoría de las ocasiones, más compleja y con un
tiempo de recuperación mucho mayor que la cirugía inicial. No hay cosa más peli-
grosa que intentar hacer “un pequeño retoque” para tratar de solucionar un gran
problema mecánico. No servirá y tu paciente perderá completamente la confianza
en ti.

“Cuando un cirujano ortopédico afronta un gran problema, necesita un gran martillo”.

Dicho entre colegas británicos

Además, las complicaciones potenciales de un rescate quirúrgico son mayo-

res y debemos explicarle al paciente la nueva situación, haciendo un ejercicio de
humildad y de realismo. Estamos peor que al principio en muchos casos. La línea
estrecha entre un rescate con un buen resultado y una catrasca (“cagada” tras “ca-
gada”) está muy presente en el pie doloroso poscirugía.

“Ninguna situación es tan grave que no sea susceptible de empeorar”. Federico II

Creo que podemos extraer muchas consecuencias útiles y positivas de la lectura

de esta Monografía. En esta integración de buenos y malos resultados que cons-
tituye nuestra experiencia, la presente publicación aporta una guía para saber por
dónde pisar y por dónde no en nuestro difícil caminar diario entre los pacientes.

“Good judgment comes from experience, but experience comes from bad judgment”.
Mulla Nasrudin

Y es que, el buen juicio del cirujano ortopédico procede de la experiencia, pero

la experiencia procede del mal juicio previo. Un contrasentido lleno de sentido, sin
duda.

“La victoria tiene cien padres y la derrota es huérfana”. Napoleón Bonaparte

Una Monografía llena de contenido, de sentido, con la que esperamos haber

compensado la confianza depositada en nosotros para progresar en la formación
continuada dentro de nuestra Sociedad.

Manuel Monteagudo de la Rosa

90
Con la colaboración de