UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO

Facultad de Estudios Superiores

Zaragoza

Médico Cirujano

HISTORIA CLÍNICA
 a. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: Ashly López Hernandez

 Sexo: Femenino
 Edad: 5 años
 Fecha de nacimiento: 08-Junio-2013
 Escolaridad: 2do Kinder
 Estado civil: Soltera
 Ocupación: Estudiante
 Lugar de nacimiento: CDMX
 Lugar de residencia: Sur 24 #58 Col. Agrícola Oriental, Iztacalco
 Religión: Católica
 Número de expediente: 001

 Fecha de elaboración: 26/09/18

 Elaboró: Fernanda Regina Mendoza Martínez
 Tipo de interrogatorio: Directo dirigido

b. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
 Abuelos

Abuelos aparentemente sanos.

 Padres

Padre 27 años vivo aparentemente sano, toxicomanías negadas.

Madre 22 años viva aparentemente sana, toxicomanías negadas, grupo sanguíneo RH-O
+.

 Hermanos

Hija única

c. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Habitación/Vivienda

Habita en zona urbana en casa de los abuelos, de dos niveles donde residen 5 personas; Abuelo,
abuela, padres e hija. Esta construida con materiales de construcción perdurables; piso de
cemento con lozeta, paredes y techo de concreto, iluminación y ventilación adecuadas, además
de que cuenta con cuarto compartido con padres. Cuenta además con todos los servicios intra y
extradomiciliarios; drenaje, agua potable y entubada, energía eléctrica, gas, recolección de
desechos. Fauna doméstica positiva a perro y gato.

 Hábitos higiénicos.
Baño cada tercer día con jabón neutro, champú con esponja y toalla propia, con cambio de ropa
interior y exterior 3-4 veces al día, aseo bucal dos veces al día, corte de uñas una vez por mes,
cambio de ropa de cama una vez cada dos semanas, limpieza de hogar 1 vez por semana.
 Hábitos alimenticios .

Realiza de 3 comidas al día sin horario establecido. La comida es mayormente comida casera.

 Recordatorio de 24 horas.

Desayuno: Huevo con jamón con ensalada rusa

Comida: Caldo de pollo con arroz
Cena: S/cena
Ingesta de agua: 1/ 2 litro por día (2 vasos)

 Alimentos por semana:

ALIMENTO NO. POR SEMANA

Leche 7/7
Verduras 7/7
Frutas 7/7
Huevo 1/7
Carnes rojas 2/7
Pollo 2/7
Pescado 1/7
Cereales 5/7
Pan 1/7
Frituras 1/7
Refresco 2/7

Refiere alimentación en cantidad y calidad adecuada.

 Inmunizaciones

Cartilla de vacunación incompleta, falta de vacuna de 4 años.

 COMBE negativo

d. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Enfermedades febriles exantemáticas

Varicela, sarampión, rubeola, fiebre reumática, escarlatina: interrogadas y negadas.

 Alérgicos, toxicológicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales e infectocontagiosos

negados.
e. ANTECEDENTES CLÍNICO PEDIATRÍCOS
Edad materna 18 años, G1 A0 C0 P1, refiere haber iniciado control prenatal a partir de
3era SDG y haber asistido a 6 consultas. Tuvo consumo de ácido fólico y hierro. Padeció
infección de vías urinarias al séptimo mes de gestación, tratada por facultativo con
ampicilina. Embarazo de término, normoevolutivo, resuelto por parto eutócico de 39.6
SDG. Respiró y lloró al nacer, peso de 2,770 g, talla de 54 cm. Lactancia materna
exclusiva hasta 11 meses de edad. Ablactación a los 6 meses con fruta. Integración a la
dieta familiar y destete al año de edad. Sostén cefálico 6 meses, sedestación 8 meses,
bipedestación 10 meses, con funciones psicomotoras de acuerdo a edad cronológica.

f. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 5 a que cursa con cuadro de cuadro hemorrágico en heces; refiera
haber iniciado padecimiento hace 10 días con evacuaciones café obscuro
sanguinolentas color rojo fresco en heces no fétidas en escala de Brighton de 4 con
consistencia en forma de salchicha, posterior mente presenta 3 días después hematuria
en orina, hace 3 días refiere vómito y precedido de náuseas así cmo dolor tipo cólico en
zona periumbilical, así como aumento en el número de evacuaciones en número de 3-4
en 24 horas, se sospecha de pólipos intestinales. Refiera haber ingerido adecuadamente
sus alimentos y presentar irritabilidad, sin ningún otro dato.

g. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Cardiovascular, respiratorio, metabólicos, hematológicos, neurológicos, endocrinológicos,
psicológicos, psiquiátricas, neoplásicos: y congénitos interrogados y negados.

h. EXPLORACIÓN FÍSICA

 SIGNOS VITALES

 Tensión Arterial:
 Frecuencia cardiaca: 110 LPM
 Frecuencia respiratoria: 22 RPM
 Pulso: 22 LPM
 Temperatura: 36.1 °C

 SOMATOMETRÍA.

 Peso: 16.5 kg.

 Talla: 1.03 cm.
 IMC: 15.55
  EXPLORACIÓN

Sexo femenino, edad aparente igual a la cronológica, sin fascie característica, actitud libremente
escogida, constitución de biotipo ectomórfica. sin marcha característica, conformación integra
con presencia de todos sus componentes, bien conformado, movimientos anormales ausentes,
lenguaje apropiado, estado de alerta y conciencia ubicado en las tres esferas, estado de
hidratación adecuado, coloración de tegumentos normal.

Cráneo normocéfalo, simétrico, sin exocitosis ni abultamientos, con buena implantación de

cabello; parpados, ojos, labios simétricos; pabellones auriculares normales bien implantados;
nariz mesorrina, en posición central; boca con mucosa color rosa, hidratada sin lesiones; órganos
dentarios íntegros; lengua sin lesiones, orofaringe sin datos de infección; tórax normolíneo con
movimientos ventilatorios tóraco-abdominales normales, cardiopulmonar sin compromiso;
abdomen con volumen normal, simetría adecuada con cicatriz umbilical; ruidos peristálticos
presentes con normo peristalsis con 6 ruidos hidroaéreos por minuto, hiperestesia e
hiperbaralgesia aumentada. A la palpación profunda con dolor en todo marco cólico con
predominio en zona periumbilical, puntos ureterales superiores y medios positivos dolorosos, sin
presencia de masas anormales, áreas adecuadas de timpanismo y submate, delimitando
vísceras abdominales. Miembros superiores e inferiores simétricos, sin deformaciones,
tumoraciones ni cambios en la coloración, bien humectados.

i. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS

Se solicito EGO.

j. IMPRESIONES DIAGNÓTICAS
 Pólipos intestinales

k. TRATAMIENTO
1. Medidas higiénico-dietéticas
2. Valoración urológica
3. Paracetamol 100 mg/kg/peso cada 8 horas.