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- Mandell, Lionel A., et al. Clinical infectious diseases 44.Supplement 2 (2007): S27-S72.
políticas
institucionales
deseo de los
deseos del paciente
familiares
¿INGRESO A UCI?
Patogenia:
Carga del
microorganismo
infectante
Virulencia del
Características
microorganismo
del huésped
infectante
Etiología:
El diagnóstico etiológico presuntivo debe basarse en:
la edad,
características del cuadro,
antecedentes epidemiológicos,
contacto con servicios de salud,
tratamientos previos recibidos,
comorbilidades,
estado inmunitario
criterios y pruebas diagnósticas empleadas,
gravedad.
Virales:
• influenza, parainfluenza, RSV, coronaviruses, metapneumovirus, adenovirus.
Fúngicas:
• histoplasma, coccidioides, blastomyces.
Etiología:
Tabla 2 - Estudios epidemiológicos sobre NAC severa en Uruguay.
Microorganismos Laserra et al. (1997) Soca et al. (1999) Correa et al. (1999) Total
Otros 4 2 3 9 (3,0%)
Desconocido 73 (56,2%) 44 (55,0%) 57 (63.3%) 174 (58,0%)
Total 130 80 90 300
Legionella sp, Coxiella burnetti y Virus respiratorios no fueron investigados.
Síntomas característicos:
Gastrointentinales: dolor abdominal, nauseas, vómitos o diarrea.
Neurológicos: cefalea o confusión.
Ausencia de esputo purulento, de dolor torácico pleurítico y de
infecciones previas del tracto respiratorio superior.
- Chedid M et al. Respir Med 2005;99:966–75.
- WA Lim et al. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
Etiología:
Virus Respiratorios:
Epidemias y Pandemias:
Coronavirus, severe acute respiratory syndrome (SARS).
Avian influenza A (H5N1).
Influenza A (H1N1) virus, pandemia del 2009.
Valoración microbiológica.
Diagnostico:
Criterios clínicos:
Elementos de infección: fiebre, chuchos y leucocitosis.
CURB – 65:
1 punto por: Confusión, BUN ≥20 mg/dl, FR ≥30 rpm, PAS <90 mm Hg o PAD≤60 mm Hg
(PA=BP), ≥65 años.
Bordes:
Figura1. Patrón regular: todo el lóbulo Figura 2. Patrón irregular: unión de consolidación
comprometido. con zona aireadas
Deben solicitarse:
hemocultivos,
antígeno urinario para Streptococcus pneumonia.
antígeno urinario para Legionella pneumophila (uso no rutinario en nuestro medio).
esputo o aspirado traqueal en intubados.
Cultivo de líquido pleural.
En pacientes no respondedores al tratamiento inicial o con presentación «atípica»:
Si se cuenta PCR o inmunofluorecencia (u otros test para detectar antígenos) en esputo o AT para:
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp, influenza A and B, parainfluenza 1–3, adenovirus, respiratory
syncytial virus.
Serología para atípicos.
- Waterer, GW et la. American journal of respiratory and critical care medicine 183.2 (2011): 157-164.
- WA Lim et al. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
Hemocultivos:
Proporciona diagnóstico etiológico en 5%-23%, tiene alta
especificidad y valor pronóstico positivo.
Proteina C reactiva:
• Reactante de fase aguda producida predominantemente por los hepatocitos
ante estimulo de citoquinas (FNR e IL- 6).
• Valor pronóstico y orienta a infecciones bacterianas grave.
• Diagnostico diferencial con otras patologías respiratorias.
• Uso conjunto con escalas pronósticas.
Tratamiento:
Objetivos:
Evitar complicaciones.
Tratamiento:
Sostén de las disfunciones:
La VNI debe plantearse en pacientes con:
DOM leves.
buena respuesta inicial a VNI.
buena respuesta inicial al tratamiento antibiótico.
Contraindica:
La necesidad de drogas vasoactivas.
Mala respuesta inicial a la VNI.
+ Completar 7 días.
+
Completar 14 días.
Amikacina 15 -20mg/kg/día i/v c/24hs.
+ Completar 7 días.
Chlamydias
Claritromicina 500mg i/v c/12hs. Completar 21 días.
Legionella pneumophila
Moxifloxacina 400mg i/v c/12 hs por 72 horas, seguido
de 400mg i/v c/24 hs.
Trombo-embolismo séptico.
Trimetropin/Sulfametoxazol 8-10mg/kg/día de
Trimetropin i/v c 6-8 hs.
institucionalizado en un residencial.
hemodiálisis crónica.
Mala evolución: considerar cobertura de enterobacterias productoras de BLEE y menos frecuentemente BGN no
fermentadores.
Piperacilina/Tazobactam Carga: 4.5 gr i/v. Mantenimiento: 4.5gr i/v c/6-8hs.
+ Completar 14 días.
Factores:
relacionados con la gravedad inicial,
con el microorganismo causal,
características del huésped.
- Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
- Menendez R et al . Chest. 2007;132:1348–55.
Evolución:
Neumonía que no responde / progresiva:
Etiología:
origen infeccioso:
Microorganismos resistentes a los antibióticos:
Patógenos inusuales: micobacterias, Nocardia spp., P. carinii, anaerobios,
leptospiras, hongos endémicos y otros microorganismos que requieren un
tratamiento antibiótico específico
Una evolución complicada de la propia neumonía
origen no infeccioso:
Neoplasias (1-10%),
hemorragias pulmonares
enfermedades de origen inflamatorio:
bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO),
eosinofilias pulmonares,
Neumonitis por hipersensibilidad
otras.
- Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
- Menendez R et al . Chest. 2007;132:1348–55.
Evolución:
Neumonía que no responde / progresiva:
Valoración.
LBA:
- Muestra más completa que el cepillado.
- El recuento celular diferencial del LBA:
- predominio de neutrófilos: enfermedad infecciosa;
- presencia de eosinófilos > 20%: eosinofilias pulmonares;
- la presencia de sangre o macrófagos cargados de hemosiderina (> 20%) es sugestiva de
hemorragia pulmonar33,
- aumento de linfocitos indica la presencia de neumonitis por hipersensibilidad,
sarcoidosis o fibrosis pulmonar
TC.
Otros:
- Autoanticuerpos: pANCA, cANCA, anticuerpos antimembrana basal
- Valoración renal completa.
- Biopsia bronquial o transbronquial.
- A. Torres Marti. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina Interna. 17.ª ed. Madrid: Elsevier
España (2012): 701-705.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Fases evolutivas:
Pleuritis organizada: se deposita gran cantidad de colágeno y fibrina, hay
proliferación de fibroblastos, ocasionan un marcado engrosamiento pleural
(fibrotórax o pulmón atrapado). Evolución:
persistencia de deterioro en la función pulmonar,
- A. Torres Marti. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina Interna. 17.ª ed. Madrid: Elsevier
España (2012): 701-705.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Diagnóstico:
Trasudado vs Exudado:
Un derrame pleural con un
nivel de proteína < 30 g/L es un
trasudado y > 30 g/L un exudado,
siempre que el nivel sérico de
proteína se normal.
1. Relación de nivel LDH en líquido pleural con LDH sérica es > 0,6.
2. Nivel de LDH es > 2/3 del límite superior del rango de referencia para la
LDH sérica.
Empiema:
Partículas ecoicas flotando.
Aspecto de tejido.
Otras estrategias:
• Fibrinolíticos,
• Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS),
• Toractomía.
Son 3 técnicas que se plantean para el manejo inicial de pacientes más
complejos o aquellos que no evolucionaron favorablemente con
drenaje.
Su empleo estaría asociado mortalidad más baja y menor necesidad de
una segunda intervención.
- Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/298485-treatment#showall
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Tratamiento:
Drenaje:
Colocación: en zona dependiente del derrame pleural.
Tamaño:
Anteriormente drenajes de gran calibre (38-32F), tubos más pequeños son igualmente eficaces
(28F).
Catéteres más pequeños fenestrados (8-14F) también se pueden colocar bajo ecografía o TC:
Derrames más pequeñas,
Multiloculado
de difícil acceso,
Derrames no loculados o purulentos (exudado complicado).
Éxito 72-82% se asocia con la selección de los pacientes, experiencia del operador y la etapa
del derrame paraneumónicos.
La principal ventaja son mejor tolerancia del paciente y menos complicaciones mayores.
Permanencia:
Mejora clínica e imagenológica.
Gasto menor a 100ml/24 h.
Caracteristicas macroscópicas del líquido
- Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/298485-treatment#showall
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Tratamiento:
Fibrinolíticos:
Empleo desde la década de 1970.
Son más eficaces si se administra en la etapa temprana fibrinopurulenta del
derrame.
Abordaje inicial de derrames loculados.
Tasas de éxito del 70-90%, disminuyen requerimiento de toracotnomía y
«mortalidad».
La estreptoquinasa se utiliza:
Dosis de 250.000 IU en 100 ml de solución salina.
una o dos veces al día.
Se clampea durante 2-4 horas.
En general por 72 horas, máximo de 14 días (sensibilización).
Uroquinasa y r-TPA tambein son empleados con eficacia demostrada.
- Cameron R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16. CD002312. [Medline].
- Janda S, et al. Chest. 2012 Aug. 142(2):401-11
Evolución:
EMPIEMA:
Etiologías:
a) infección de un órgano vecino: pulmón o abdominal (absceso
subfrénico).