A causa de las similitudes entre los enfoques estructurales y los estratégicos, hemos decidido entrelazar las

técnicas de ambas.

Dentro de las terapias sistémicas de familia se hace hincapié en obtener cambios en la homeostasis familiar
patológica. En el modelo estructural se desea lograr cambios sustantivos en una estructura jerárquica en donde
existen triangulaciones o coaliciones entre hijos y padres que no son apropiadas. Para alcanzar esto, es
indispensable que el terapeuta lleve a cabo de manera exitosa las siguientes tres acciones: a) se una a la familia
en una posición de liderazgo; b) realice un mapa de la estructura subyacente de dicha familia (coaliciones,
triangulaciones, distanciamientos, enredos, fronteras), y c) intervenga en forma activa para transformar tal
estructura. Esta tarea es viable si se emplean técnicas como las siguientes:

Acomodo y unión

Debido a que cada familia llega al consultorio con patrones rígidos y una homeostasis inflexible, el terapeuta
debe acomodarse como un experto empático entre los demás miembros de la familia. Una vez que éste
acomodo se efectúa, es fundamental confrontar y retar los estilos y hábitos anquisolados de la familia. Esta
labor es posible sólo si el terapeuta le demuestra a la familia que él puede desarmar sus defensas, pero de
manera que no se sientan amenazados y cada miembro sienta que el terapeuta lo acepta y lo entiende. Por lo
tanto, éste no debe aliarse de modo permanente con un solo miembro o con un solo subsistema, sino que sus
confrontaciones o alianzas temporales deben estar condicionadas de manera estratégica para ir debilitando
coaliciones disfuncionales y fortalecer subsistemas deteriorados.

Realineamiento de fronteras

Por lo común, las familias disfuncionales presentan dinámicas en donde sus fronteras son muy flexibles (o
cerradas). Entonces, el terapeuta debe intentar realinearlas incrementando la proximidad o la distancia entre los
subsistemas familiares. Si la familia está muy enredada, el terapeuta usará intervenciones que irán creando
fronteras donde no las había para ir generando la independencia de sus miembros. Por ejemplo, en una familia
con una joven de 25 años en donde sus padres no le han permitido una vida de mujer adulta, el terapeuta
fomentará activamente el que ella vaya tomando sus decisiones sin consultar continuamente sus acciones y
tratará de unir más a su padre y a su madre, para que, de esta forma, el subsistema marital se fortalezca,
teniendo como resultado la constitución de un subsistema de hijos con una frontera adecuada con sus padres.

Reinterpretar el síntoma

Aquí, el terapeuta redefine el síntoma del paciente identificado (el “chivo expiatorio”) otorgándole, al mismo
tiempo, un nuevo significado, el cual el terapeuta empleará para lidiar con algún problema estructural. Por
ejemplo, si un paciente de 30 años viene a terapia con sus padres quejándose de modo continuo de depresión y
de que no puede manejar su vida, se podría reinterpretar en síntoma como que él, en realidad, no está
deprimido. Se le explicaría a su familia que lo que sucede es que la queja de la depresión le permite quedarse
en la casa de sus padres y así velar para que éstos no discutan o peleen. El propósito de esta técnica no es sólo
remover o desenfocar el síntoma de la depresión, sino, mas trascendente aún, abrir nuevos canales que
permitirán una nueva estructura de subsistema en la familia. En el caso del joven deprimido, a éste se le libera
de vigilar que sus padres no peleen, tarea que, como es obvio, no le corresponde, y rehacer su vida más
independiente. Al quitarle todo ese peso de encima, la depresión, probablemente, desaparecerá.

La reinterpretación del síntoma ayuda a eliminar problemas de depresión en los hijos de matrimonios
disfuncionales.

Crear desbalances

Para lograr una modificación en la jerarquía imperante de relaciones familiares, el terapeuta,

sistemáticamente, se afilia, en ciertos momentos, con algunos miembros, puede que ignore a otros o, incluso,
entre una coalición de unos miembros contra otros. Dichas estrategias tienen el propósito central de
desbalancear y deshacer una estructura familiar sintomática e ir fomentando nuevas relaciones de poder entre
sus miembros.

Debido al espacio reducido con que contamos, no nos es posible detallar todas las técnicas que el terapeuta
de familia estructural emplea. En la tabla 1 se presenta un bosquejo de algunas de las más importantes a la luz
de los cambios sistémicos y estructurales deseados. El lector interesado debe consultar las siguientes
referencias para más detalles: Aponte y VanDeusen, 1981; Colapinto, 1991; Minuchin y Fishman, 1981;Nichols,
1984.

TABLA 1. Técnicas importantes en terapia de familia estructural

 UNIRSE CON LA

CREACION DE REESTRUCTURANDO

TRANSACCIONES LA TRANSACCION
TRANSACCION

Estructuralización Rastreo Añadir un nuevo sistema

Inducir transacciones Acomodación Sustraer sistemas

problemáticas

Imponer tareas dentro de la familia.

Exagerar el síntoma

Minimizar el síntoma

Moviéndose a un nuevo
síntoma

Reenmarcar el síntoma

Reorganizar el sistema

En cuanto a las terapias de familia estratégicas, ya habíamos mencionado que las mismas no tienen como
meta preeminente realinear de un modo tan sistemático las estructuras de la familia. Sí se desea desbalancear
la homeostasis prevaleciente y establecer nuevos patrones de relación, pero se utiliza para ello el propio
síntoma que se trae a la sesión. Al igual que otras terapias sistémicas, aquí se da por supuesto que los cambios
importantes en los síntomas individuales del paciente sólo ocurrirán cuando se consigan cambios sistémicos
familiares. Para ello, el terapeuta adquiere un papel muy activo, estableciendo directrices y asignaciones
constantes a la familia. Dichas directrices tienen el propósito cardinal de cambiar las formas en que la gente se
relaciona con otros y con el terapeuta. Las directrices pueden ser de tipo conductual o paradójicas; pueden ser
proporcionadas a un solo individuo o a toda la familia a la vez. Asimismo, el terapeuta es el responsable de
planificar estrategias efectivas que resolverán el problema o síntoma. La meta es mayormente pragmática. Entre
las técnicas usadas se hallan las siguientes:

Intervenciones paradójicas

A causa de que los clínicos estratégicos parten de la premisa, para ellos inequívoca, de que todo cambio a la
homeostasis implicará resistencia de parte del sistema familiar, éstos se han ingeniado diversas estrategias para
vencerla. Una técnica muy empleada por los especialistas es la de intervenciones paradójicas. Estas pueden ser
definidas como la prescripción de tareas a la familia que aparentan contradecir las metas de terapia.Ejemplos
serían: a) decirle al paciente identificado que exagere o que esté más pendiente de sus síntomas; b) indicarle a
la familia que no pueden o no deben cambiar; c) prescribirle al paciente y a la familia la propia conducta o
síntoma que se quiere evitar.

La explicación detrás de las paradojas es la creencia de que la familia resistirá los intentos del terapeuta al
cambio. Al resistirlos, harán lo contrario de lo recomendado, creándose, de este modo, la modificación que se
desea. Por ejemplo, si el terapeuta prescribe que al paciente continúe con su síntoma, éste y su familia tratarán
de sabotear el intento de ayuda del terapeuta. Pero este acto de sabotaje no trae otra cosa que la mejoría o la
pérdida del síntoma.

Reenmarcamiento (reframing)

Esta técnica se aplica muy en especial para darle una connotación ingenua o inocua a una conducta de algún
miembro de la familia que, hasta ese entonces, era vista como malévola. Por ejemplo, si la esposa casi no es
comunicativa y se encierra en sí misma cuando su esposo le increpa algo, el terapeuta puede reenmarcar la
conducta de ella en términos positivos, tal como que ella ha hecho esto porque ama mucho a su marido y no ha
querido herirlo. Al redirigir sus energías al cambio y menos a la crítica mutua, las familias pueden concentrarse
mejor en lograr una homeostasis más funcional.

Técnicas conductuales

Tanto los clínicos estructurales como los especialistas utilizan libremente una amplia diversidad de técnicas
conductuales. Por ejemplo, en su estudio, Minuchin, Rosean y Baker (1978) emplearon técnicas de
condicionamiento operante con casi todas sus pacientes anoréxicas. Su uso es, más bien, para redirigir los
esfuerzos de la familia y para aminorar síntomas. Los clínicos sistémicos no estarían de acuerdo con la postura
de que tales técnicas son suficientes para un cambio duradero. Estas son un medio para obtener una
modificación de la homeostasis. El lector interesado en profundizar sobre técnicas estratégicas puede consultar
las obras de Haley (1976) y de Madanes (1981).

TECNICAS CONDUCTUALES-COGNOSCITIVAS

Dentro de la vertiente conductual-cognoscitiva se pueden hallar docenas de técnicas diferentes, por lo que
aquí sólo bosquejaremos a grandes rasgos algunas de las principales, en especial las que se aplican en un nivel
de intervención familiar.

Psicoeducativa

No importa si es en el tratamiento de la esquizofrenia, en trastornos de niños o en trastornos de ansiedad, en

este modelo se pretende garantizar que los miembros de la familia o la pareja tengan un entendimiento claro de
los principios del aprendizaje social y de la condición de paciente.Estos módulos pueden incluir tópicos
generales tales como teorías de condicionamiento, cognición, características del desarrollo humano, manejo del
estrés, hasta temas más específicos del trastorno del paciente, como autismo infantil, hiperactividad,
esquizofrenia, entre otros. El propósito principal es que la familia despeje mitos o malos entendidos acerca de la
condición del paciente y que obtenga un bagaje racional de las técnicas que se usarán.

Estrategias de condicionamiento operante

Estas se usan sobre todo en el manejo de niños y adolescentes. Por ejemplo, en casos de niños con
trastornos de conducta se recomiendan técnicas como el aislamiento (time out) y la economía de fichas (token
economy). En el primero, los padres le enviarán sólo dos avisos al niño para que emita o deje de emitir una
conducta dada (por ejemplo, pelear con el hermano menor). Si al cabo de los dos avisos el niño no responde,
uno de los padres lo colocará muy sutilmente en una silla, aislado de juguetes y otros entretenimientos, durante
un lapso que varía de 5 a 10 minutos. En el caso de la economía de fichas, se utiliza un cartelón en donde se
apuntan seis conductas que los padres desean que el niño mejore. Diariamente, las mismas van a ser
monitoreadas con mucho cuidado. Al final del día, los padres se reúnen con el niño y le entregan fichas de
colores que equivalen a diferentes puntos. Con estos puntos, el niño crea un menú de actividades placenteras
(comer mantecado, correr bicicleta, ir al teatro….) y canjeará los puntos por las mismas. Para un listado de otras
técnicas basadas en condicionamiento operante, véase a Browning y Stover (1971).

Contrato conductual

Una variación del condicionamiento operante consiste en realizar un contrato familiar (o marital) escrito en
donde cada una de las partes se comprometa a eliminar ciertas conductas indeseadas y a aumentar las
deseadas. El propósito de estos contratos es reemplazar los patrones hostiles y coercitivos anteriores por
conductas de cooperación y de satisfacción mutua. Estas técnicas suelen aplicarse más en adolescentes y entre
adultos con dificultades interpersonales. El lector interesado en la implementación de diversos tipos de
contratos, puede consultar a O’Leary y Turkewitz (1978).

Entrenamiento en comunicación
 Diversas investigaciones han revelado el lamentable hecho de que en las familias disfuncionales predomina
un ambiente en donde lo que tiende a comunicarse y expresarse son los afectos negativos. En éstas, en pocas
ocasiones se conversa o se ponderan manifestaciones como el compartir sentimientos positivos o comunicar los
aspectos positivos de cada miembro. En este tipo de modalidad, el terapeuta trae a la sesión un asunto
controversial en la familia y monitorea la manera en que ésta discute, maneja y resuelve el mismo. Muchas
veces se utiliza una cámara de video para que posteriormente los miembros de la familia se observen en ciclos
coercitivos. El terapeuta debe promover poco a poco otras prácticas de comunicación, partiendo de la premisa
de que la familia no ha desarrollado la habilidad de negociar y solucionar conflictos en una forma adecuada.El
terapeuta ofrece entrenamiento, retroalimentación y refuerzo positivo a los nuevos estilos de comunicación, Para
que tales destrezas se generalicen al medio familiar, se han elaborado manuales escritos que se usan en la
casa, se efectúan sesiones en el hogar y se establecen tareas extraclínicas.

Entrenamiento en solución de problemas

No sólo los estilos de comunicación pueden ser deficientes en familias que buscan ayuda, sino que también
su modo de solucionar un conflicto.Para resolver o modificar estos estilos anquilosados, el terapeuta expone a la
familia a situaciones problemáticas y les va enseñando y moldeando cómo manejar técnicas basadas en
solución de conflictos.

El modelo de D’Zurrilla (1986) es muy popular ya que es sistemático y estructurado. Aquí, se toma un
problema sin resolver y se aplica al sistema de D’Zurrilla que consiste en los siguientes pasos: a) tormenta de
ideas; b) eliminar las alternativas o ideas ridículas o improbables; c)evaluar las ventajas y desventajas de las
alternativas o ideas que hayan quedado; d) identificar la alternativa con más ventajas a favor; e) exponer un plan
sistemático para que dicha idea se implemente de inmediato; y f) un periodo de seguimiento para estudiar si la
misma es viable y exitosa.

Utilización de técnicas cognoscitivas

Terapeutas conductuales de familia y de pareja (Baucom y Epstein, 1989; Bedrosian y Bozicas, 1994; Dattilio
y Padesky, 1990; Weiss, 1984) han comenzado a incorporar estrategias provenientes de las terapias
cognoscitivas ya que han identificado que parte de los conflictos de pareja o familiares se deben a que sus
miembros muestran una marcada proclividad para interpretar diferentes acontecimientos cotidianos como
amenazantes o conflictivos, cuando en realidad no lo son. Tales interpretaciones irracionales culminan en
discusiones dañinas e innecesarias. Para profundizar acerca de esta faceta se ha recomendado el uso de la
terapia cognoscitiva de Beck (1976), en donde se identifican los pensamientos automáticos disfuncionales y las
atribuciones gratuitas que mediatizan las crisis familiares.

Por ejemplo, puede ser que una joven esposa presente un cuadro de inseguridad y de celos injustificados con
la figura de su esposo, lo que, a su vez, ha provocado malestar en éste. Si se utiliza terapia cognoscitiva, el
terapeuta identificaría los pensamientos automáticos que llevan a la esposa a pensar que su esposo no la
quiere. Asimismo tratará de detectar qué tipo de errores atribucionales comete ésta. Una vez que se tenga un
cuadro o mapa más claro de su procesamiento de información, el terapeuta ayudará a la paciente a que rete,
cuestione y se enfrente a sus miedos e inseguridades. En todo este proceso, se incorporará la figura del esposo
para que éste sea un agente de cambio en su esposa.