PROCESO F1.MO13.

PP 3/29/2019
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1
Clasificación de la Información
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Pública
REGIONAL: __________________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _______________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _______________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _______________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

FECHA DE Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Nutricional
FECHA DE ENTREGA

ALIMENTICIA

BIENESTARI

NUTRIGEST
HARINA DE

HARINA DE
HOJUELAS
AVENA EN
MUJER GESTANTE
MENSUAL DE LA

LENTEJA
ATUN EN
Nº ORDEN

INGRESO DEL

ENTERA

PANELA
PASTAS

N° LOTE

N°LOTE
ACEITE
HUEVO

FRIJOL

LECHE
ARROZ

TRIGO

AGUA
NOMBRE COMPLETO

MAIZ
RPP

6-11 MESES

3 A 5 AÑOS
USUARIO

1 A 2 AÑOS

NA
0-6 MESES
NOMBRES Y APELLIDOS DEL FIRMA O HUELLA DE QUIEN

S
Nº IDENTIFICACION (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA) RESPONSABLE Nº IDENTIFICACION
USUARIO RECIBE LA RACION
DEL USUARIO
(Aplica únicamente para la primera
entrega de la RPP)
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el
paquete.
1

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Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado
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