SSOMA-F-011

DPTO. SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO CÓDIGO

AMBIENTE 02
VERSIÓN
APROBADO 09/03/2011
NOTIFICACIÓN
PÁGINA 1 de 1

Proyecto / Obra / Instalación:

Frente y/o Ubicación:
Fecha: Hora:

DATOS DEL NOTIFICADO

Nombres y Apellidos: ________________________ _ _____________

DNI: ________________________ _ _____________
Categoría: ________________________ _ _____________
Jefe inmediato: _____________________ ___ _ _____________

INFRACCIÓN SANCIÓN

Cometió
No acto
cumplió losinseguro
estándares de SSMA Amonestación Verbal
Amonestación Verbal
Creo condiciones
Cometió inseguras
acto inseguro Amonestación
Amonestación Escrita
Escrita
Incumplimiento Otro
Creo condiciones de RIS
inseguras Suspensión
Suspensión sin
sin goce
goce de
de haber
haber ( ) (días
)
No asistió a charla de 5 minutos Despido
días
Detalle deEPP
No utiliza Infracción: Despido
…………………………………………………………
Otros, detallar Nota: Dependiendo de la gravedad de infracción y los
antecedentes de notificaciones anteriores, el Jefe
…………………………………………………………
………………………………………………………… SSOMA
Nota: Dependiendo
Obra, dispondrá
de lalagravedad
sanción ade
aplicar.
incumplimiento,
……………………………………………………… se dispondrá aplicar las sanciones en el orden o
…………………………………………………………
algunas.
…………………………………………………
Descargo del Notificado:
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Descargo del Notificado:
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Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

(Infractor) (Supervisor frente de (Jefe SSOMA y/o PDR) (Ing. Residente y/o
Nombre y Firma Nombre y Firma
trabajo/Capataz) Nombre y Firma Nombre y Firma
Ing. Campo)
(Infractor) (Supervisor frente de (Supervisor y/o Jefe (Ing. Residente y/o
trabajo/Capataz) SSMA) Gerente Obra)