ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, GESTIÓN YPREVENCIÓN DE

EPOC
INTRODUCCIÓN: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es actualmente la
cuarta causa de muerte en el mundo #1 pero es prevé que sea la 3 ª causa principal de
muerte en 2020. Más de 3 millones de personas murieron de EPOC en 2012 la contabilidad
para el 6% de todas las muertes a nivel mundial. La EPOC representa un importante desafío
de salud pública que es prevenible y tratable La EPOC es una causa importante de
morbilidad y mortalidad crónica en todo el mundo; mucha gente sufre de Esta enfermedad
durante años y muere prematuramente de ella o de sus complicaciones. A nivel mundial, se
proyecta que la carga de EPOC aumentar en las próximas décadas debido a la exposición
continua a los factores de riesgo de EPOC y al envejecimiento de la población.
Esta guía de bolsillo ha sido desarrollada a partir de la estrategia global para el diagnóstico,
la gestión y la prevención. de EPOC (Informe 2020), que tiene como objetivo proporcionar
una revisión no sesgada de la evidencia actual para la evaluación, diagnóstico y tratamiento
de pacientes con EPOC que pueden ayudar al clínico. Discusiones de EPOC y EPOC
gestión, niveles de evidencia y citas específicas de la literatura científica se incluyen en esa
fuente documento, que está disponible en www.goldcopd.org.
DEFINICIÓN Y PANORAMA GENERAL
PUNTOS CLAVE GENERALES: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
una enfermedad común, prevenible y tratable. que se caracteriza por síntomas respiratorios
persistentes y limitación del flujo de aire debido a la vía aérea y / o anormalidades
alveolares generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases
nocivos. Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea, tos y / o producción de
esputo. Estos síntomas pueden ser poco reportados por los pacientes.
El principal factor de riesgo para EPOC es fumar tabaco, pero otras exposiciones
ambientales como la exposición al combustible de biomasa y la contaminación del aire
pueden contribuir. Además de las exposiciones, los factores del huésped predisponen
individuos para desarrollar EPOC. Estos incluyen anormalidades genéticas, desarrollo
pulmonar anormal y envejecimiento acelerado. La EPOC puede estar marcada por períodos
de empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, llamados exacerbaciones. En la
mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia con enfermedades crónicas concomitantes
significativas, que aumentan su morbilidad y mortalidad.
QUÉ ES LA EPOC: es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por
síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías en las
vías respiratorias y / o alveolares generalmente causado por una exposición significativa a
partículas o gases nocivos e influenciado por factores del huésped, incluidos pulmones
anormales o desarrollo anormal. Las comorbilidades significativas pueden tener un impacto
en la morbilidad y la mortalidad. Puede haber una significativa patología pulmonar (p. ej.,
enfisema) en ausencia de limitación del flujo de aire que necesita una evaluación adicional.
¿Qué causa la EPOC? A nivel mundial, el factor de riesgo más comúnmente encontrado
para la EPOC es fumar tabaco. Los no fumadores también pueden desarrollar EPOC. La
EPOC es el resultado de una interacción compleja de exposición acumulativa a largo plazo
a gases nocivos y partículas, combinadas con una variedad de factores del huésped que
incluyen genética, hiperreactividad de las vías respiratorias y falta del crecimiento del
pulmón durante la infancia. El riesgo de desarrollar EPOC está relacionado con los
siguientes factores.
Humo de tabaco: los fumadores de cigarrillos tienen una mayor prevalencia de síntomas
respiratorios y función pulmonar anormal, una mayor tasa anual de disminución en el FEV1
y una mayor tasa de mortalidad por EPOC que los no fumadores. Otros tipos de tabaco (p.
Ej., Pipa, cigarro, pipa de agua) y marihuana también son factores de riesgo para EPOC, así
como humo ambiental de tabaco (ETS).
Contaminación del aire interior: como resultado de la quema de madera y otros
combustibles de biomasa utilizados para cocinar y calentar en viviendas mal ventiladas es
un factor de riesgo que afecta particularmente a las mujeres en los países en desarrollo.
Las exposiciones ocupacionales: incluidos los polvos orgánicos e inorgánicos, los agentes
químicos y los humos, están por debajo de factores de riesgo apreciados para la EPOC.
Contaminación del aire exterior: también contribuye a la carga total de partículas inhaladas
de los pulmones, aunque parece tener un efecto relativamente pequeño en causar EPOC.
Factores genéticos: como la deficiencia hereditaria severa de alfa-1 antitripsina (AATD); la
codificación del gen la metalo proteinasa de matriz 12 ( MMP-12 ) y la glutatión S
-transferasa también se han relacionado con una disminución en función pulmonar o riesgo
de EPOC.
Edad y sexo: el envejecimiento y el sexo femenino aumentan el riesgo de EPOC.
Crecimiento y desarrollo pulmonar: cualquier factor que afecte el crecimiento pulmonar
durante la gestación y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) tiene el
potencial de aumentar el riesgo de desarrollar un individuo EPOC.
Estado socioeconómico: la pobreza se asocia constantemente con la obstrucción del flujo
de aire y menor El estado socioeconómico se asocia con un mayor riesgo de desarrollar
EPOC. No está claro, sin embargo, si este patrón refleja exposiciones a contaminantes del
aire interior y exterior, hacinamiento, mala nutrición, infecciones u otros factores
relacionados con el bajo nivel socioeconómico.
Asma e hiperreactividad de las vías respiratorias: el asma puede ser un factor de riesgo para
el desarrollo de limitación del flujo aéreo y EPOC.
Bronquitis crónica: puede aumentar la frecuencia de exacerbaciones totales y grave.
Infecciones: un historial de infección respiratoria grave en la infancia se ha asociado con
una reducción de las funciones pulmonares y un aumento de los síntomas respiratorios en la
edad adulta.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EPOC
La EPOC debe considerarse en cualquier paciente que tenga disnea, tos crónica o
producción de esputo, un antecedente de infecciones recurrentes del tracto respiratorio
inferior y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo para la enfermedad. Se requiere
espirometría para hacer el diagnóstico: la presencia de un FEV1 post-broncodilatador /
FVC <0,70 (capacidad vital forzada) y confirma la presencia de limitación persistente del
flujo de aire.
Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo
de aire, el impacto de la enfermedad. sobre el estado de salud del paciente y el riesgo de
eventos futuros (como exacerbaciones, hospitalización) admisiones o muerte), para guiar la
terapia. Las enfermedades crónicas concomitantes ocurren con frecuencia en pacientes con
EPOC, incluida la enfermedad cardiovascular, disfunción del músculo esquelético,
síndrome metabólico, osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer de pulmón. Estas
comorbilidades deben buscarse activamente y tratarse adecuadamente cuando estén
presentes como puedan influir en la mortalidad y las hospitalizaciones de forma
independiente.
DIAGNÓSTICO: La EPOC debe considerarse en cualquier paciente que tenga disnea, tos
crónica o producción de esputo, y / o antecedentes de exposición a factores de riesgo para
la enfermedad ( ver Tabla ). Se requiere espirometría para hacer el diagnóstico en esta
clínica contexto: La presencia de un FEV 1 / FVC post-broncodilatador <0,70 confirma la
presencia de flujo de aire persistente limitación y, por lo tanto, de EPOC en pacientes con
síntomas apropiados y exposiciones significativas a estímulos nocivos. La espirometría es
la medida más reproducible y objetiva de la limitación del flujo de aire. Es no invasivo y
fácilmente prueba disponible. A pesar de su buena sensibilidad, la medición del flujo
espiratorio máximo por sí sola no puede usarse de manera confiable como única prueba de
diagnóstico debido a su débil especificidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Un diagnóstico diferencial importante es el asma. En
algunos pacientes con asma crónica, una clara distinción de la EPOC no es posible
utilizando imágenes actuales y técnicas de pruebas fisiológicas. En estos pacientes, el
manejo actual es similar a la del asma. Otros diagnósticos potenciales suelen ser más fáciles
de distinguir de la EPOC (ver Tabla).
Detección de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD). La OMS recomienda que todos los
pacientes con el diagnóstico de EPOC se deben examinar una vez, especialmente en áreas
con alta prevalencia de TAD. A baja concentración (<20% normal) es altamente sugestivo
de deficiencia homocigótica. Los miembros de la familia también deben ser examinados.
Investigaciones adicionales:
Imágenes: una radiografía de tórax no es útil para establecer un diagnóstico de EPOC, pero
es valiosa para excluir alternativas diagnostica y establece la presencia de comorbilidades
significativas como concomitante respiratorio (pulmonar fibrosis, bronquiectasias,
enfermedades pleurales), esqueléticas (p. ej., cifoscoliosis) y enfermedades cardíacas (p. ej.,
cardiomegalia).Los cambios radiológicos asociados con la EPOC incluyen signos de
hiperinflación pulmonar (diafragma aplanado y un aumento en el volumen del espacio
aéreo retroesternal), hiperlucencia de los pulmones y disminución gradual de las marcas
vasculares. La tomografía computarizada (TC) del tórax no se recomienda de forma
rutinaria, excepto para la detección de bronquiectasias y Pacientes con EPOC que cumplen
los criterios para la evaluación del riesgo de cáncer de pulmón. La presencia de enfisema en
particular puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Sin embargo, la
tomografía computarizada puede ser útil en el diagnóstico diferencia donde las
enfermedades concomitantes están presentes. Además, si un procedimiento quirúrgico
como la reducción del volumen pulmonar, se contempla una reducción cada vez más no
quirúrgica del volumen pulmonar, es necesaria una tomografía computarizada del tórax ya
que la distribución del enfisema es uno de los determinantes más importantes de la
idoneidad quirúrgica. También se requiere una tomografía computarizada para pacientes
evaluados para trasplante de pulmón.
Volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Los pacientes con EPOC exhiben
atrapamiento de gases (un aumento en el volumen residual) de las etapas tempranas de la
enfermedad, y a medida que empeora la limitación del flujo de aire, hiperinflación estática
(un aumento en la capacidad pulmonar total) ocurren estos cambios pueden documentarse
mediante pletismografía corporal, o con menos precisión mediante dilución de helio en el
volumen pulmonar medición. Estas medidas ayudan a caracterizar la gravedad de la EPOC,
pero no son esenciales para el paciente. La medición de la capacidad de difusión (DLCO)
proporciona información sobre el impacto funcional del enfisema en EPOC y a menudo es
útil en pacientes con disnea que puede parecer desproporcionada al grado de flujo de aire
limitado.
Oximetría y medición de gases en sangre arterial. La oximetría de pulso se puede usar para
evaluar la arteria de un pacientes saturación de oxígeno y necesidad de oxigenoterapia
suplementaria. La oximetría de pulso debe usarse para evaluar a todos los pacientes. con
signos clínicos sugestivos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. Si
la saturación arterial periférica de oxígeno es < 92% se debe evaluar el de los gases en
sangre arterial o capilar.
Pruebas de ejercicio y evaluación de la actividad física. El deterioro del ejercicio medido
objetivamente, evaluado por una reducción en la distancia de caminata a su propio ritmo o
durante la prueba de ejercicio incremental en un laboratorio, es un poderoso indicador de
deterioro del estado de salud y predictor de pronóstico; La capacidad de ejercicio puede
caer en el año anterior a la muerte. Las pruebas de marcha pueden ser útiles para evaluar la
discapacidad y el riesgo de mortalidad y se utilizan para evaluar la efectividad de
rehabilitación pulmonar. Se pueden usar tanto la prueba de caminata del transbordador con
ritmo como la prueba de caminata sin ritmo de 6 minutos. Como la longitud del curso tiene
un impacto sustancial en la distancia recorrida, las ecuaciones de referencia existentes
establecidas para un 30. El recorrido del medidor no se puede aplicar para predecir la
distancia alcanzada en recorridos más cortos. Pruebas de laboratorio usando ciclo o la
ergometría de la cinta puede ayudar a identificar condiciones coexistentes o alternativas,
por ejemplo, diagnósticos cardíacos.
El monitoreo de la actividad física puede ser más relevante con respecto al pronóstico que
evaluar la capacidad de ejercicio. Esto puede realizarse mediante acelerómetros o
instrumentos multisensores.
Partituras compuestas. Varias variables identifican pacientes con mayor riesgo de
mortalidad, incluido el FEV, el ejercicio, tolerancia evaluada por la distancia a pie o el
consumo máximo de oxígeno, la pérdida de peso y la reducción del oxígeno arterial. Un
enfoque relativamente simple para identificar la gravedad de la enfermedad utilizando una
combinación de la mayoría de las variables anteriores ha sido propuesto. El método BODE
(índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio) proporciona una puntuación
compuesta ese es un mejor predictor de supervivencia posterior que cualquier componente
individual. Alternativas más simples que nos ha sugerido incluir una prueba de ejercicio,
pero todos estos enfoques necesitan validación en una amplia gama de enfermedades,
severidades y entornos clínicos para confirmar que son adecuados para el uso clínico de
rutina.
Diagnósticos diferenciales. En algunos pacientes con asma crónica, una distinción clara de
la EPOC es difícil con el uso actual técnicas de imagen y pruebas fisiológicas, ya que las
dos condiciones comparten rasgos comunes y expresiones clínicas. La mayoría de los otros
diagnósticos diferenciales potenciales son más fáciles de distinguir de la EPOC (Tabla 2.7).
Biomarcadores Hay un interés cada vez mayor en el uso de biomarcadores en la EPOC. Los
biomarcadores son características que se miden y evalúan objetivamente como un
indicador de procesos biológicos o patógenos normales o respuestas farmacológicas a las
intervenciones terapéuticas. En general, dichos datos han resultado difíciles de interpretar,
en gran medida como resultado de las asociaciones débiles y la falta de reproducibilidad
entre grandes cohortes de pacientes, que fue aún más confirmado en el reciente estudio
SUMMIT. Estudios recientes han indicado el uso de PCR y procalcitonina en restringir el
uso de antibióticos durante las exacerbaciones, aunque el color del esputo permanece
altamente sensible y específico para una alta carga bacteriana durante tales episodios. En la
actualidad, la evaluación de los eosinófilos proporciona la mejor guía para el uso de
corticosteroides, especialmente en la prevención de algunas exacerbaciones. Continúa
cauteloso y realista Se requiere la interpretación del papel de los biomarcadores en el
manejo de los rasgos clínicos identificados.
Otras Consideraciones. Está claro que algunos pacientes sin evidencia de limitación del
flujo de aire tienen evidencia de enfermedad pulmonar estructural en imágenes de tórax
(enfisema, atrapamiento de gases, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias) que
es consistente con lo que se encuentra en pacientes con EPOC. Dichos pacientes pueden
informar exacerbaciones de los síntomas respiratorios o incluso requerir tratamiento con
medicamentos respiratorios de forma crónica. Si estos pacientes tienen bronquitis aguda o
crónica, una forma persistente de asma o una presentación anterior de lo que se convertirá
en EPOC como se define actualmente, no está claro en la actualidad y requerirá más
estudio.
EVALUACIÓN: Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de
limitación del flujo de aire, su impacto en la salud del paciente, el estado y el riesgo de
eventos futuros (como exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte) para
eventualmente, terapia de guía. Para lograr estos objetivos, la evaluación de la EPOC debe
considerar los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:
► La presencia y gravedad de la anormalidad espirométrica.
► Naturaleza actual y magnitud de los síntomas del paciente.
► Historia de exacerbaciones moderadas y graves.
► Presencia de comorbilidades
Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo de aire.
La clasificación de la severidad de la limitación del flujo de aire en la EPOC utiliza puntos
de corte espirométricos específicos para fines de simplicidad. La espirometría debe
realizarse después de la administración de una dosis adecuada de al menos un
broncodilatador inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad. Cabe señalar que
solo existe una correlación débil entre el FEV1, los síntomas y el deterioro del estado de
salud del paciente. Por esta razón, se requiere una evaluación sintomática formal.
Valoración de síntomas En el pasado, la EPOC se consideraba una enfermedad
caracterizada en gran medida por la disnea. Una medida simple de disnea como el
Cuestionario modificado del British Medical Research Council (mMRC) ( ver Tabla ) fuese
considera adecuado para la evaluación de los síntomas, ya que el mMRC se relaciona bien
con otras medidas del estado de salud y predice el riesgo de mortalidad futuro. Sin
embargo, ahora se reconoce que la EPOC afecta a los pacientes más allá de disnea, por esta
razón, se recomienda una evaluación exhaustiva de los síntomas utilizando medidas como
la Prueba de Evaluación de EPOC (CAT ™) y el Cuestionario de Control de EPOC (The
CCQ).
Evaluación combinada de EPOC La comprensión del impacto de la EPOC en un paciente
individual combina la evaluación sintomática con la clasificación espirométrica del
paciente y/o riesgo de exacerbaciones. La herramienta de evaluación "ABCD" de la
actualización GOLD 2011fue un gran paso adelante del simple sistema de clasificación
espirométrica de las versiones anteriores de GOLD porque incorporó los resultados
informados por los pacientes y destacó la importancia de la prevención de exacerbaciones
en el manejo de la EPOC. Sin embargo, hubo algunas limitaciones importantes. En primer
lugar, la herramienta de evaluación ABCD realizada no mejor que los grados
espirométricos para la predicción de mortalidad u otros resultados de salud importantes en
la EPOC. Además, los resultados del grupo "D" fueron modificados por dos parámetros:
función pulmonar y / o antecedentes de exacerbación, que Causó confusión. Para abordar
estas y otras inquietudes (al mismo tiempo que se mantiene la coherencia y simplicidad
para el médico practicante), se propone un refinamiento de la herramienta de evaluación
ABCD que separa la espirometría calificaciones de los grupos "ABCD". Para algunas
recomendaciones terapéuticas, los grupos ABCD se derivan exclusivamente de síntomas
del paciente y sus antecedentes de exacerbación. Espirometría, junto con síntomas del
paciente y antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves, sigue siendo vital para el
diagnóstico, pronóstico y consideración de otros enfoques terapéuticos importantes. Este
nuevo enfoque de evaluación se ilustra en la Figura. En el esquema de evaluación revisado,
los pacientes deben someterse a una espirometría para determinar la gravedad de la
limitación del flujo de aire (es decir, grado espirométrico). También deben someterse a una
evaluación de disnea usando mMRC o síntomas usando CAT ™. Finalmente, su historial
de exacerbaciones moderadas y severas (incluyendo hospitalizaciones previas) debe ser
grabado. El número proporciona información sobre la gravedad de la limitación del flujo de
aire (grado espirométrico 1 a 4) mientras que la letra (grupos A a D) proporciona
información sobre la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación que se puede utilizar
para guiar terapia. El FEV1 es un parámetro muy importante a nivel poblacional en la
predicción de resultados clínicos importantes como la mortalidad y las hospitalizaciones o
la consideración inmediata de terapias no farmacológicas como la reducción de volumen de
pulmón o trasplante de pulmón. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a nivel de
paciente individual, FEV1 pierde precisión y, por lo tanto, no puede usarse solo para
determinar todas las opciones terapéuticas. Además, en algunas circunstancias, como
durante la hospitalización o presentación urgente a la clínica o sala de emergencias, la
capacidad de evaluar a los pacientes en función de los síntomas y el historial de
exacerbaciones, independientemente del valor espirométrico, permite a los médicos para
iniciar un plan de tratamiento basado únicamente en el esquema revisado de ABCD. Este
enfoque de evaluación reconoce las limitaciones del FEV1 en la toma de decisiones de
tratamiento para la atención individualizada del paciente y destaca la importancia de
síntomas del paciente y riesgos de exacerbación en las terapias orientadoras en la EPOC. La
separación de la limitación del flujo de aire de los parámetros clínicos aclara lo que se
evalúa y clasifica. Esto facilita un tratamiento más preciso. recomendaciones basadas en
parámetros que conducen los síntomas del paciente en un momento dado. Ejemplo:
considere dos pacientes: ambos pacientes con FEV1 <30% de las puntuaciones
pronosticadas, CAT ™ de 18 y uno sin exacerbaciones en el último año y el otro con tres
exacerbaciones moderadas en el último año. Ambos tendrían ha sido etiquetado como ORO
D en el esquema de clasificación anterior. Sin embargo, con el nuevo esquema propuesto,
el tema con tres exacerbaciones moderadas en el último año se etiquetaría como ORO
grado 4, grupo D. El papel de la espirometría para el diagnóstico, la evaluación y el
seguimiento de la EPOC se resume en la tabla.
EVIDENCIA DE APOYO A LA PREVENCION Y MANTENIMIENTO DE LA
TERAPIA: Dejar de fumar es clave. La farmacoterapia y el reemplazo de nicotina
aumentan de manera confiable a largo plazo tasas de abstinencia de fumar. Prohibiciones
legislativas de fumar y asesoramiento, impartido por la asistencia sanitaria, los
profesionales mejoran las tasas de abandono:
* La efectividad y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar
es incierta en la actualidad.
*La terapia farmacológica puede reducir los síntomas de EPOC, reducir la frecuencia y la
gravedad de exacerbaciones, y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
*Cada régimen de tratamiento farmacológico debe ser individualizado y guiado por la
gravedad de síntomas, riesgo de exacerbaciones, efectos secundarios, comorbilidades,
disponibilidad y costo de medicamentos, y la respuesta del paciente, preferencia y
capacidad de usar varios dispositivos de administración de medicamentos.
* La técnica del inhalador debe evaluarse regularmente.
*La vacunación contra la influenza disminuye la incidencia de infecciones del tracto
respiratorio inferior.
*La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, la calidad de vida y las condiciones
físicas y emocionales, participación en actividades cotidianas.
* En pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo
mejora la supervivencia.
*En pacientes con EPOC estable y de saturación moderada en reposo o inducida por el
ejercicio, a largo plazo el tratamiento con oxígeno no debe prescribirse de forma rutinaria.
Sin embargo, los factores individuales del paciente deben ser considerado al evaluar la
necesidad del paciente de oxígeno suplementario.
* En paciente con hipercapnia crónica grave y antecedente de hospitalización por vías
respiratorias agudas fracaso, la ventilación no invasiva a largo plazo puede disminuir la
mortalidad y prevenir la rehospitalización.
* En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a atención medica
optimizada, quirúrgicas o los tratamientos broncoscopicos de intervención puede ser
beneficiosos.
* Los enfoques paliativos son efectivos para controlar los síntomas en la EPOC avanzada.
Dejar de fumar: Dejar de fumar tiene la mayor capacidad de influir en la historia natural de
la EPOC. Si se dedican recursos y tiempo efectivos al abandono del hábito de fumar, se
pueden lograr tasas de éxito para dejar de fumar a largo plazo de hasta un 25% de
exposición al humo. Un programa de intervención de cinco pasos proporciona un marco
estratégico. Los cigarrillos electrónicos se promovieron originalmente como una forma de
terapia de reemplazo de nicotina para ayudar a dejar de fumar, aunque la eficacia para
ayudar a dejar de fumar sigue siendo controvertida. Tetrahidrocannabinol (THC), aceites
cannabinoides (CBD), la vitamina E y otras sustancias y aditivos aromatizantes se han
agregado a la nicotina y se han promovido a Fumar adolescentes y adultos jóvenes (también
conocido como vapeo). Lesión pulmonar aguda grave, neumonía eosinofílica, Según los
informes, la hemorragia alveolar, la bronquiolitis respiratoria y otras formas de anomalías
pulmonares se han relacionado con uso de cigarrillos electrónicos. Recientemente, los
Centros para el Control de Enfermedades de los EE. UU. (CDC), la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y el estado.
Los socios clínicos y de salud pública están investigando brotes de enfermedades
pulmonares asociadas con el uso de productos de cigarrillos electrónicos (dispositivos,
líquidos, cápsulas de recarga y / o cartuchos). Hasta el 22 de octubre de 2019, 1.604 casos
de enfermedad pulmonar y 34 muertes se habían asociado con el uso de productos de
cigarrillos electrónicos. Todos los pacientes habían informado antecedentes de uso de
cigarrillos electrónicos o productos de vapeo y la mayoría informó un historial de uso de
THC- que contienen productos Estos últimos hallazgos sugieren que los productos que
contienen THC, particularmente aquellos obtenidos de la calle o de fuentes no oficiales (por
ejemplo, amigos, familiares, vendedores ilícitos), están vinculados a la mayoría de los casos
en el brote. En un análisis de cohorte de casos, no se encontró evidencia de infección,
inflamación pulmonar y lesiones evidentes. Se informó que los pacientes tuvieron mejoría
clínica con el tratamiento con glucocorticoides sistémicos y la mayoría recibió cursos
prolongados; recomendaciones clínicas específicas no están disponibles en este momento.

VACUNACIÓN PARA LA EPOC ESTABLE:

• La vacuna Inflenza reduce las enfermedades graves y la muerte en pacientes con EPOC.
• Se ha demostrado que la vacuna de polisacáridos de neumococo de 23 valentes
(PPSV23) reduce la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con
EPOC de <65 años con un FEV <40% previsto y en comorbilidad.En la población
general de adultos > 65 años, la vacuna antineumocócica conjugada de 13 valentes
(PCV13) ha demostrado una eficacia significativa en la reducción de bacteriemia y
enfermedad neumocócica invasiva grave.

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE

Se usa para reducir los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones
y mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud. Las clases de medicamentos
comúnmente utilizados para tratar la EPOC son se muestra en la tabla. Hasta la fecha, no
hay evidencia concluyente de ensayos clínicos de que haya medicamentos existentes para la
EPOC modificar la disminución a largo plazo en la función pulmonar. Evidencia post hoc
de tal efecto con acción prolongada broncodilatadores y/o corticosteroides inhalados
requieren confirmación en ensayos diseñados específicamente.

Broncodilatador: Los broncodilatadores son medicamentos que aumentan el FEV1 y/o

cambian otras variables espirométricas
 Los medicamentos broncodilatadores en la EPOC se administran con mayor
frecuencia de forma regular para prevenir o reducir los síntomas.
 La toxicidad también está relacionada con la dosis.
 Generalmente no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de acción corta
Beta 2 –agonistas: La acción principal de los agonistas beta 2 es relajar el músculo liso de
las vías respiratorias estimulando los receptores de la beta 2 adrenérgico, que aumenta el
AMP cíclico y produce antagonismo funcional a la broncoconstricción.
 Existen agonistas beta 2 de acción corta (SABA) y de acción prolongada (LABA).
 El efecto de los SABA generalmente desaparece dentro de 4 a 6 horas. El uso
regular y según sea necesario de los SABA mejora el FEV1 y los síntomas.
 Para el uso de dosis única, según sea necesario en la EPOC, no parece haber
ninguna ventaja en el uso rutinario de levalbuterol sobre broncodilatadores
convencionales. LABA muestran una duración de acción de 12 o más horas y no
excluir un beneficio adicional de la terapia SABA según sea necesario.
 El formoterol y el salmeterol son LABA dos veces al día que mejoran
significativamente el FEV1 y los volúmenes pulmonares, disnea, estado de salud,
tasa de exacerbación y número de hospitalizaciones, pero no tienen efecto sobre la
mortalidad o la tasa de disminución de la función pulmonar.
 El indacaterol es un LABA una vez al día que mejora la disnea, estado de salud y la
tasa de exacerbación. Algunos pacientes experimentan tos después de la inhalación
de indacaterol.
 El oladaterol y el vilanterol son LABA adicionales una vez al día que mejoran la
función pulmonar y los síntomas.
Efectos adversos: La estimulación de los receptores beta2-adrenérgicos puede producir
taquicardia sinusal en reposo y tiene el potencial de precipitar alteraciones del ritmo
cardíaco en pacientes susceptibles. El temblor somático exagerado es problemático en
algunos pacientes mayores tratados con dosis más altas de agonistas beta2,
independientemente de la vía de administración. Aunque puede producirse hipocalemia,
especialmente cuando el tratamiento se combina con diuréticos tiazídicos, y el consumo de
oxígeno puede aumentarse en condiciones de reposo en pacientes con ICC, estos efectos
metabólicos disminuyen con el tiempo (es decir, muestran taquifilaxia). Pueden producirse
caídas leves en la presión parcial de oxígeno (PaO2) después de la administración de SABA
y LABA, pero la importancia clínica de estos cambios es incierta. A pesar de las
preocupaciones previas relacionadas con el uso de agonistas beta2 en el tratamiento del
asma, no se ha informado ninguna asociación entre el uso de agonistas beta2 y la pérdida de
la función pulmonar o el aumento de la mortalidad en la EPOC.
Fármacos antimuscarínicos: los fármacos antimuscarínicos bloquean los efectos
broncoconstrictores de la acetilcolina en los receptores muscarínicos M3 expresado en la
vía aérea músculo liso de las vías respiratorias.
 Los antimuscarínicos de acción corta (SAMA), a saber, ipratropio y oxitropio,
también bloquean el inhibidor receptor neuronal M2, que potencialmente puede
causar broncoconstricción inducida vagalmente.
 Antagonistas antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA), como tiotropio ,
aclidinio, bromuro de glicopirronio y umeclidinio tienen una unión prolongada a los
 receptores muscarínicos M3, con una disociación más rápida de M2. Receptores
muscarínicos, prolongado así la duración del efecto broncodilatador.
 Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios concluyó que el
ipratropio, un antagonista muscarínico de acción corta, solo proporcionó pequeños
beneficios sobre el agonista beta2 de acción corta en términos de función pulmonar,
estado de salud y requerimiento de esteroides orales.
 Los tratamientos con LAMA (tiotropio) mejoran los síntomas y el estado de salud.
También mejoran la efectividad de la rehabilitación pulmonar y reducen las
exacerbaciones y las hospitalizaciones relacionadas.
 Los ensayos clínicos han demostrado un mayor efecto sobre las tasas de
exacerbación para el tratamiento con LAMA (tiotropio) versus el tratamiento con
LABA.
RAM: Los fármacos anticolinérgicos inhalados se absorben poco, lo que limita los efectos
sistémicos problemáticos observado con atropina. El uso extensivo de esta clase de agentes
en una amplia gama de dosis y entornos clínicos hales demostró que son muy seguros. El
principal efecto secundario es la sequedad de la boca, aunque síntomas urinarios
ocasionales han sido reportados, no hay datos para probar una verdadera relación causal.
Algunos pacientes que usan informe de ipratropio un sabor amargo y metálico. Un pequeño
aumento inesperado en los eventos cardiovasculares en pacientes con EPOC tratados
regularmente con bromuro de ipratropio se ha informado. En un gran ensayo clínico a largo
plazo en pacientes con EPOC, tiotropio agregado a otras terapias estándar no tuvo efecto
sobre el riesgo cardiovascular. Aunque hubo algunas preocupaciones iniciales con respecto
a la seguridad del suministro de tiotropio a través del inhalador Respimat, los hallazgos de
un gran ensayo no observaron diferencia en las tasas de mortalidad o exacerbación cuando
se compara el tiotropio en un inhalador de polvo seco y el Respimat® inhalador.
Metilxantinas: Sigue habiendo controversia sobre los efectos exactos de los derivados de
xantina.
 La teofilina, la metilxantina más utilizada, es metabolizada por la función mixta del
citocromo P450 oxidasas, la eliminación de la droga disminuye con la edad.
 Existe evidencia de un modesto efecto broncodilatador en comparación con el
placebo en la EPOC estable.
 La adición de teofilina al salmeterol produce una mejora mayor en el FEV1 y la
disnea que salmeterol solo.
 Existe evidencia limitada y contradictoria sobre el efecto de la teofilina en dosis
bajas sobre la exacerbación tarifas.
RAM: La toxicidad está relacionada con la dosis, lo cual es un problema particular con los
derivados de xantina porque su proporción terapéutica es pequeña y la mayor parte del
beneficio se produce solo cuando se administran dosis casi tóxicas.
TERAPIA COMBINADA DE BRONCODILATADOR: La combinación de
broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de acción puede aumentar el
grado de broncodilatación con un menor riesgo de RAM en comparación con el aumento de
la dosis de un solo broncodilatador. Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores
en comparación con cualquier medicamento solo para mejorar el FEV1 y síntomas. El
tratamiento con formoterol y tiotropio en inhaladores separados tiene un mayor impacto en
el FEV1 que cualquiera de los componentes solos. Existen numerosas combinaciones de un
LABA y LAMA en un solo inhalador disponible. Estas combinaciones mejoran la función
pulmonar en comparación con placebo; esta mejora es consistentemente mayor que los
efectos de la monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada, aunque la magnitud
de la mejora es menor que el efecto totalmente aditivo predicho por las respuestas de los
componentes individuales. En los estudios donde los resultados informados por los
pacientes (PRO) son el criterio de valoración principal o en los análisis agrupados, la
combinación los broncodilatadores tienen un mayor impacto en los PRO en comparación
con las monoterapias. Estos ensayos clínicos tratan con datos medios grupales, pero
respuestas de síntomas a LABA. también se ha demostrado que mejora los síntomas y el
estado de salud en paciente con EPOC, estos hallazgos se ha demostrado en personas de
diferentes grupos étnicos (asiáticos como europeos). La mayoría de los estudios con
combinaciones LABA/LAMA se han realizado en pacientes con una baja tasa de
exacerbaciones. Un estudio en pacientes con antecedentes de exacerbaciones indicó que
una combinación de broncodilatadores de acción prolongada es más eficaz que la
monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir exacerbaciones.
Otro gran estudio encontrado que combinar un LABA con un LAMA no redujo la tasa de
exacerbación tanto como se esperaba en comparación con un LAMA solo. Otro estudio en
pacientes con antecedentes de exacerbaciones confirmó que una combinación
LABA/LAMA disminuyeron las exacerbaciones en mayor medida que una combinación de
ICS/LABA. Sin embargo, otro estudio en la población con alto riesgo de exacerbación (≥ 2
exacerbaciones y/o 1 hospitalización en el año anterior) informó que ICS/LABA redujo las
exacerbaciones en mayor medida que una combinación LABA/LAMA con una mayor
concentración de Eou en sangre. Un gran estudio observacional fármaco epidemiológico
encontró una efectividad similar de LABA/LAMA e ICS/LABA pero un riesgo
significativamente mayor de neumonía en aquellos tratados con ICS/LABA.
Tabla: Broncodilatadores en EPOC estable.
AGENTE ANTIINFLAMATORIOS: Hasta la fecha, las exacerbaciones ( Ej., Tasa de
exacerbación, pacientes con al menos una exacerbación, exacerbación desde el primer
momento) representan el principal punto final clínicamente relevante utilizado para la
evaluación de la eficacia de fármacos con efectos antiinflamatorios (ver Tabla).
Corticosteroides inhalados (ICS): Consideraciones generales preliminares: La evidencia in
vitro sugiere que la inflamación asociada a EPOC se ha limitado capacidad de respuesta a
los corticosteroides. Además, algunos medicamentos, incluidos los agonistas beta 2, la
teofilina o los macrólidos, pueden facilitar parcialmente la sensibilidad a los
corticosteroides en la EPOC. La relevancia clínica de este efecto aún no ha sido
completamente establecida. Los datos in vivo sugieren que las relaciones dosis-respuesta y
la seguridad a largo plazo (> 3 años) de los corticosteroides inhalados (ICS) en pacientes
con EPOC no están claros y requieren más investigación, porque los efectos de ICS en
EPOC pueden ser modulada por el uso concomitante de broncodilatadores de acción
prolongada, se discuten estas dos opciones terapéuticas por separado.
Eficacia de ICS (solo). La mayoría de los estudios han encontrado que el tratamiento
regular con ICS solo no modifica el largo plazo disminución del FEV1 ni mortalidad en
pacientes con EPOC. Estudios y metaanálisis que evalúan el efecto de la administración
regular. El tratamiento con ICS solo sobre la mortalidad en pacientes con EPOC no ha
proporcionado pruebas concluyentes de beneficio. En el ensayo TORCH, se observó una
tendencia hacia una mayor mortalidad en pacientes tratados con propionato de fluticasona.
solo en comparación con los que recibieron placebo o salmeterol más combinación de
propionato de fluticasona. Sin embargo, no se observó aumento de la mortalidad en
pacientes con EPOC tratados con furoato de fluticasona en Survival in Chronic Ensayo de
EPOC con riesgo cardiovascular elevado (SUMMIT). Sin embargo, en EPOC moderada, el
furoato de fluticasona solo o en combinación con vilanterol se asoció con una disminución
más lenta en el FEV1 en comparación con placebo o vilanterol solo en un promedio de 9
ml/año.
TABLA. Terapia antiinflamatoria en EPOC estable.
ICS en combinación con terapia broncodilatadora de acción prolongada: En pacientes con
EPOC moderada a muy grave y exacerbaciones, un ICS combinado con un LABA es más
efectivo que cualquier componente solo para mejorar la función del pulmón, estado de
salud y reducción de exacerbaciones. Los ensayos clínicos potenciaron la mortalidad por
todas las causas como la principal el resultado no pudo demostrar un efecto
estadísticamente significativo de la terapia de combinación en la supervivencia.
La mayoría de los estudios que encontraron un efecto beneficioso de la combinación de
dosis fija LABA/ICS (FDC) sobre LABA solo en tasa de exacerbación, reclutaron
pacientes con antecedentes de al menos una exacerbación en el año anterior. Un pragmático
el ECA realizado en un entorno de atención primaria de salud en el Reino Unido comparó
una combinación LABA/ICS con el habitual cuidado. Los resultados mostraron una
reducción del 8.4% en las exacerbaciones de moderadas a severas (resultado primario) y
una significativa mejora en el puntaje CAT ™, sin diferencia en la tasa de contactos de
atención médica o neumonías. Sin embargo, basando Las recomendaciones sobre estos
resultados son difíciles debido a la heterogeneidad de los tratamientos informados en la
atención habitual grupo, la tasa más alta de cambios de tratamiento en el grupo que recibe
la combinación de intereses LABA / ICS, y el patrón de práctica médica exclusivos de la
región del Reino Unido donde se realizó el estudio.
Recuento sanguíneo de eosinófilos: Varios estudios recientes han demostrado que los
recuentos de Eou en sangre predicen la magnitud del efecto de ICS (agregado sobre el
tratamiento de broncodilatador de mantenimiento regular) para prevenir futuros
exacerbaciones Existe una relación continua entre los recuentos de eosinófilos en sangre y
los efectos de ICS y/o se observan pequeños efectos en recuentos de eosinófilos más bajos,
con efectos incrementales observados a niveles más altos recuentos de eosinófilos. El
modelado de datos indica que los regímenes que contienen ICS tienen poco o ningún efecto
en un eosinófilo sanguíneo recuento <100 células/µL, por lo tanto, este umbral se puede
utilizar para identificar pacientes con baja probabilidad de tratamiento beneficioso con ICS.
El umbral de un recuento de eosinófilos en sangre > 300 células/µL identifica la parte
superior de la continua relación entre eosinófilos e ICS, y se puede utilizar para identificar
pacientes con la mayor probabilidad de beneficio del Tto con ICS. Estos umbrales de <100
células/µL y > 300 células/µL deben considerarse como estimaciones, en lugar de valores
de corte precisos, que pueden predecir diferentes probabilidades de beneficio del
tratamiento. En general, por lo tanto, los recuentos de eosinófilos en sangre pueden ayudar
a los médicos a estimar la probabilidad de una respuesta preventiva beneficiosa a la adición
de ICS a tratamiento broncodilatador regular y, por lo tanto, puede usarse como un
biomarcador junto con la evaluación clínica al tomar decisiones sobre el uso de ICS. Las
fuentes de evidencia incluyen: 1) Análisis post-hoc que comparan ICS/LABA vs LABA; 2)
Análisis preespecificados que comparan triple terapia vs LAMA / LABA o LAMA y, 3)
otros análisis que comparan ICS/LABA vs LABA/LAMA o estudian el retiro de ICS.
El efecto del tratamiento de los regímenes que contienen ICS (ICS/LAMA/LABA e
ICS/LABA vs LABA/LAMA) es mayor en pacientes con alto riesgo de exacerbación (≥ 2
exacerbaciones y/o 1 hospitalización en el año anterior). Por lo tanto, el uso de los
recuentos sanguíneos de eosinófilos para predecir los efectos del ICS siempre debe
combinarse con la evaluación clínica del riesgo de exacerbación (como lo indica la historia
previa de exacerbaciones). Otros factores (tabaquismo, origen étnico, ubicación geográfica)
podrían influir en la relación entre el efecto de ICS y el recuento de eosinófilos en sangre,
pero queda por explorar más a fondo. El mecanismo para un mayor efecto de ICS en
pacientes con EPOC con recuentos de eosinófilos en sangre más altos sigue sin estar claro.
La repetibilidad de los recuentos de eosinófilos en sangre en una gran población de
atención primaria parece razonable, aunque se observa una mayor variabilidad en los
umbrales más altos. Se observa una mejor reproducibilidad en los umbrales más bajos (por
ejemplo, 100 células/µL). Los estudios de cohortes han producido resultados diferentes con
respecto a la capacidad de los eosinófilos de la sangre para predecir resultados futuros de
exacerbación, sin relación o una relación positiva informada. Es probable que las
diferencias entre los estudios estén relacionadas con diferentes historias previas de
exacerbación y el uso de ICS. No hay pruebas suficientes para recomendar que se usen
eosinófilos en sangre para predecir el futuro de riesgo de exacerbación de forma individual
en Pacientes con EPOC. Tabla. Los factores a considerar al iniciar el Tto con ICS:
RAM: Hay pruebas de alta calidad de ensayos controlados aleatorios (ECA) de que el uso
de ICS se asocia con una mayor prevalencia de candidiasis oral, voz ronca, hematomas en
la piel y neumonía. Este exceso de riesgo se ha confirmado en estudios de ICS que usan
furoato de fluticasona, incluso a dosis bajas. Los pacientes con mayor riesgo de neumonía
incluyen aquellos que actualmente fuman, tienen ≥ 55 años de edad, tienen antecedentes de
exacerbaciones o neumonía previas, un índice de masa corporal (IMC) <25 kg/m2, un bajo
grado de disnea MRC y/o limitación severa del flujo de aire. Independientemente del uso
de ICS, hay evidencia de que un recuento de eosinófilos en sangre <2% aumenta el riesgo
de desarrollar neumonía. En estudios de pacientes con EPOC moderada, el ICS por sí solo
o en combinación con un LABA no aumentó riesgo de neumonía. Los resultados de los
ECA han arrojado resultados variados con respecto al riesgo de disminución de la densidad
ósea y fracturas con el tratamiento con ICS, lo que puede deberse a diferencias en los
diseños de estudio y/o diferencias entre los compuestos de ICS. Los resultados de los
estudios observacionales sugieren que el tratamiento con ICS también podría estar asociado
con un mayor riesgo de diabetes/mal control de la diabetes, cataratas, e infección por
micobacterias, incluida la tuberculosis. En ausencia de datos de ECA sobre estos temas, no
es posible sacar conclusiones firmes. Se ha incrementado el riesgo de tuberculosis y se ha
encontrado tanto en estudios observacionales como en un metaanálisis de ECA.
Retirada de ICS: Los resultados de los estudios de abstinencia proporcionan resultados
equívocos con respecto a las consecuencias de la abstinencia en la función pulmonar, los
síntomas y las exacerbaciones. Algunos estudios, pero no todos, han mostrado un aumento
en las exacerbaciones y/o síntomas después de la abstinencia de ICS, mientras que otros no.
Ha habido evidencia de una disminución moderada en el FEV1 (aprox 40 ml) con el retiro
del ICS, lo que podría estar asociado con un aumento del nivel basal de eosinófilos
circulantes. Un estudio reciente que examinó el retiro del ICS en un contexto de terapia con
broncodilatadores dobles demostró que tanto la pérdida del FEV1 y un aumento en la
frecuencia de exacerbación asociada con la abstinencia de ICS fue mayor entre los
pacientes con un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 300 células/µl al inicio del estudio.
Las diferencias entre los estudios pueden estar relacionadas con diferencias en la
metodología, incluido el uso de medicamentos broncodilatadores de acción prolongada que
puede minimizar cualquier efecto de la retirada de ICS.
Terapia triple inhalada: El avance en el tratamiento inhalado para LABA+LAMA+ICS
puede ocurrir por varios enfoques. Esto puede mejorar la función pulmonar, los resultados
informados por los pacientes y prevenir las exacerbaciones. Agregar un LAMA al LABA /
ICS existente mejora la función pulmonar y los resultados informados por los pacientes, en
particular el riesgo de exacerbación. Un grupo doble ciego, paralelo, RCT informó que el
tratamiento con terapia triple de inhalador único tuvo mayores beneficios clínicos en
comparación con tiotropio en pacientes con EPOC sintomática, FEV1 <50%, y un
antecedente de exacerbaciones, y ECA doble ciego han reportado beneficios de la terapia
triple de inhalador único en comparación con la terapia combinada LABA/LAMA.
La búsqueda de un beneficio de mortalidad con medicamentos respiratorios inhalados en
pacientes con EPOC ha sido difícil. Anteriormente los ensayos grandes, prospectivos y
aleatorios con mortalidad como criterio de valoración primario no lograron mostrar una
estadística beneficio significativo de supervivencia con salmeterol/propionato de
fluticasona o vilanterol/furoato de fluticasona en comparación con el monocomponentes y
placebo. Recientemente, los ensayos que utilizan combinaciones triples de
LABA/LAMA/ICS en comparación a LAMA, LABA/LAMA o LABA/ICS han reportado
mortalidad reducida con triple terapia. A diferencia de los ensayos anteriores, los estudios
recientes apuntan a poblaciones de pacientes que se enriquecen con síntomas respiratorios
aumentados y un historial previo de exacerbaciones frecuentes y/o graves con la mayoría
recibiendo tratamiento de fondo con triple o LABA/ICS terapia basada antes de la
inscripción al estudio. El mayoría de estos ensayos (n = 10,355) comparó la terapia triple
con inhalador único vs ICS/LABA o LABA/LAMA terapia dual; hubo una reducción
estadísticamente significativa del 42.1% en el riesgo de mortalidad por todas las causas del
tratamiento y una reducción del 28,6% en el riesgo de mortalidad por todas las causas,
incluidos los datos fuera del tratamiento, comparando la triple terapia con LABA/LAMA.
Estos hallazgos juzgados independientemente informaron reducción cardiovascular y
muertes respiratorias, y muertes asociadas con EPOC. Un análisis agrupado post hoc de
ensayos clínicos de terapia triple realizado en pacientes con EPOC grave con antecedentes
de exacerbaciones mostró una tendencia a una menor mortalidad con el uso de terapia triple
inhalada en comparación con tratamientos no basados en ICS, pero las diferencias no
fueron estadísticamente significativas. Por el contrario, estudios más pequeños que han
examinado la terapia triple inhalada para duraciones más cortas en pacientes con menos
severidad obstruido sin exacerbaciones previas frecuentes o graves no han podido mostrar
ningún beneficio de mortalidad. Debería ser señalado que ninguno de los estudios recientes
que informaron una reducción de la mortalidad con la terapia triple inhalada tuvo
supervivencia como el punto final primario. Es más probable que estos efectos se observen
en pacientes con EPOC que presentan síntomas graves, tienen de moderados a muy
obstrucción grave del flujo de aire y antecedentes de exacerbaciones frecuentes y/o graves.
Además, si la reducción de la escala de ICS es considerada después de lograr la estabilidad
respiratoria en este grupo de pacientes, debe hacerse con precaución
Glucorticoides orales: Los glucocorticoides orales tienen numerosos efectos secundarios,
incluida la miopatía esteroidea, que pueden contribuir a la debilidad muscular, la
disminución de la funcionalidad y la insuficiencia respiratoria en sujetos con EPOC muy
grave. Se ha demostrado que los glucocorticoides sistémicos para el tratamiento de las
exacerbaciones agudas en pacientes hospitalizados, o durante las visitas al servicio de
urgencias, reducen la tasa de fracaso del tratamiento, la tasa de recaída y mejoran la función
pulmonar y la disnea. Por el contrario, los estudios prospectivos sobre los efectos a largo
plazo de los glucocorticoides orales en la EPOC estable son limitados. Por lo tanto, si bien
los glucocorticoides orales juegan un papel en el tratamiento agudo de las exacerbaciones,
no tienen ningún papel en el tratamiento crónico diario en la EPOC debido a la falta de
beneficio equilibrado frente a una alta tasa de complicaciones sistémicas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4): Su acción principal es reducir la inflamación al
inhibir la descomposición de AMP cíclico intracelular. Roflumilast es un medicamento oral
una vez al día sin actividad broncodilatadora directa. El roflumilast reduce las
exacerbaciones moderadas y graves tratadas con corticosteroides sistémicos en pacientes
con bronquitis crónica, EPOC grave a muy grave, y antecedentes de exacerbaciones. Los
efectos sobre la función pulmonar se observan cuando se agrega roflumilast a
broncodilatadores de acción prolongada y en pacientes que no están controlados con
combinaciones de LABA/ICS de dosis fija. Se ha informado que los efectos beneficiosos de
roflumilast son mayores en pacientes con antecedentes de hospitalización por una
exacerbación aguda. No se ha realizado ningún estudio que compare directamente el
roflumilast con un corticosteroide inhalado.
RAM: Los inhibidores de la PDE4 tienen más efectos adversos que los medicamentos
inhalados para la EPOC. Los más frecuentes son diarrea, náuseas, disminución del apetito,
pérdida de peso, dolor abdominal, trastornos del sueño y dolor de cabeza. Roflumilast
también debe usarse con precaución en pacientes con depresión.
ANTIOBITCO:
* En estudios profilácticos más antiguos, el uso continuo de antibióticos no tuvo efecto
sobre la frecuencia de las exacerbaciones en la EPOC y un estudio que examinó la eficacia
de la quimioprofilaxis realizada en los meses de invierno durante un período de 5 años
concluyó que no había ningún beneficio.
*Estudios más recientes han demostrado que el uso regular de algunos antibióticos puede
reducir la tasa de exacerbación.
*Azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) o eritromicina (500 mg dos
veces por día) para un año en pacientes propensos a exacerbaciones redujo el riesgo de
exacerbaciones en comparación con la atención habitual.
RAM: El uso de azitromicina se asocio con una mayor incidencia de resistencia
bacteriana , prolongación del intervalo QTC y pruebas de audición deterioradas .
MUCOLITICOS (MUCOCINETICOS, MUCOREGULADORES Y AGENTES
ANTIOXIDANTES (NAC CARBOCISTEINA):
 En pacientes con EPOC que no reciben corticosteroides inhalados, tratamiento
regular con mucolíticos como erdosteína, La carbocisteína y la N-acetilcisteína
pueden reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud.
Otras drogas con potencial antiinflamatorio:
 Dos ECA en pacientes con EPOC realizados antes de 2005 que investigaron el
uso de un inmunorregulador informaron una disminución en la severidad y
frecuencia de las exacerbaciones, se necesitan estudios adicionales para
examinar a largo plazo efectos de esta terapia en pacientes que reciben terapia
de mantenimiento para EPOC actualmente recomendada.
 Más recientemente, cuatro grandes estudios de fase 3 han investigado la eficacia
del anticuerpo monoclonal anti-IL-5 mepolizumab y el anticuerpo benralizumab
anti-receptor de IL-5 benralizumab en pacientes con EPOC grave,
exacerbaciones recurrentes y evidencia de sangre periférica de inflamación
eosinofílica a pesar de la alta terapia inhalada de intensidad. Los estudios
mostraron una reducción del 15-20% en la tasa de exacerbaciones graves, pero
el efecto no siempre fue estadísticamente significativo y fue variable entre los
estudios y las dosis. No hubo efecto sobre el FEV1 o las puntuaciones de
calidad de vida y no hubo una relación constante entre la respuesta al
tratamiento y el recuento de eosinófilos en sangre periférica. Un análisis post-
 hoc del ensayo de mepolizumab mostró un mayor beneficio y una evidencia más
clara de un efecto del tratamiento relacionado con el eosinófilo en la sangre
contra las exacerbaciones tratadas con corticosteroides orales, lo que aumenta la
posibilidad de que este tratamiento pueda encontrar un papel en un subgrupo
altamente seleccionado de pacientes con EPOC eosinofílica y frecuentes
requerimientos de corticosteroides orales. Se requieren más estudios para
investigar esta posibilidad.
 Los modificadores de nedocromilo y leucotrienos no se han probado
adecuadamente en pacientes con EPOC y la evidencia disponible no respalda su
uso.
 No hubo evidencia de beneficio, y alguna evidencia de daño, incluyendo
malignidad y neumonía, después del tratamiento con un anticuerpo anti-TNF-
alfa (infliximab) en EPOC moderada a severa.
 La simvastatina no previno las exacerbaciones en pacientes con EPOC que no
tenían indicación metabólica o cardiovascular para el tratamiento con estatinas.
En estudios observacionales de pacientes con EPOC que los recibieron por
indicaciones cardiovasculares y metabólicas se ha informado una asociación
entre el uso de estatinas y mejores resultados (incluida la disminución de las
exacerbaciones y la mortalidad).
 No hay evidencia de que la suplementación con vitamina D tenga un impacto
positivo en las exacerbaciones en pacientes no seleccionados. En un
metaanálisis reciente, la suplementación con vitamina D redujo las tasas de
exacerbación en pacientes con niveles bajos de vitamina D.
 Problemas relacionados con el parto inhalado.

Tabla. La ruta inhalada.

Tabla. Otros tratamientos farmacológicos.
REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTO-GESTIÓN
Rehabilitación pulmonar: se define como "una intervención integral basada en una
evaluación exhaustiva del paciente seguida de terapias personalizadas para el paciente que
incluyen, entre otras, entrenamiento físico, educación, intervención de autogestión con el
objetivo de cambiar el comportamiento, diseñado para mejorar la actividad física y
psicológica condición de las personas con enfermedad respiratoria crónica y para promover
la adherencia a largo plazo a los comportamientos que mejoran la salud. "Los beneficios
para los pacientes con EPOC de la rehabilitación pulmonar son considerables y se ha
demostrado que la rehabilitación es la estrategia terapéutica más efectiva para mejorar la
dificultad para respirar, el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
Tabla. Rehabilitación pulmonar, autogrdtion y atención integral en EPOS.
CUIDADO DE APOYO, PALIATIVO, FIN DE VIDA Y HOSPICE:
Control de síntomas y cuidados paliativos: Los cuidados paliativos son un término amplio
que abarca enfoques para el control de los síntomas y el manejo de pacientes terminales
cercanos a la muerte. El objetivo de los cuidados paliativos es prevenir y aliviar el
sufrimiento, y apoyar la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias,
independientemente de la etapa de la enfermedad o la necesidad de otras terapias. Incluso
cuando reciben una terapia médica óptima, muchos pacientes con EPOC continúan
experimentando dificultad para respirar, capacidad para hacer ejercicio, fatiga y sufren
pánico, ansiedad y depresión.
Tabla. Cuidados paleativos, cuidados al final de la vida y cuidados paleativos en EPOC.
OTROS TRATAMIENTOS:
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio: Terapia de oxígeno. Se ha demostrado que la
administración a largo plazo de oxígeno (> 15 horas por día) a pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia severa en reposo.
La disnea puede aliviarse en pacientes con EPOC que son levemente hipoxémicos o no
hipoxémicos, pero que no califican para la terapia de oxígeno en el hogar, cuando se
administra oxígeno durante el ejercicio; sin embargo, los estudios no han mostrado mejoría
de la disnea en la vida diaria y ningún beneficio en la calidad de vida relacionada con la
salud.
Tabla. Oxigenoterapia y soporte ventilatorio en EPOC estable.
SOPORTE VENTILATORIO: Durante las exacerbaciones de la EPOC, la ventilación no
invasiva (VNI) en forma de ventilación por presión positiva no invasiva (NPPV) es el
estándar de atención para disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes
hospitalizados con una exacerbación de la EPOC y la insuficiencia respiratoria aguda. En
paciente estables con EPOC y apnea obstructiva del sueño, existen claros beneficios
asociados con el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para
mejorar tanto la supervivencia como el riesgo de ingresos hospitalarios.
 Si el uso de NPPV crónicamente en el hogar para tratar pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o crónica después de la hospitalización
permanece indeterminado y el resultado puede verse afectado por la hipercapnia
persistente.
 Un ECA prospectivo multicéntrico reciente (13 sitios) de pacientes con EPOC
(n = 116) con hipercapnia persistente (PaCO2 > 53 mmHg) mostró que agregar
NIV a la terapia de oxígeno prolongaba significativamente el tiempo de
reingreso o muerte en 12 meses.
 Dos estudios retrospectivos previos y dos de tres ECA informaron reducciones
en la rehospitalización y una mejor supervivencia con el uso de NPPV después
de la hospitalización.
 En pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño, existen claros beneficios
asociados con el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias
 (CPAP) para mejorar tanto la supervivencia como el riesgo de ingresos
hospitalarios.
Intervenciones Quirúrgicas:
Cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS): es un procedimiento quirúrgico en el
que se resecan partes de los pulmones que reduce la hiperinflación, haciendo que los
músculos respiratorios sean generadores de presión más efectivos al mejorar su eficiencia
mecánica. LVRS aumenta la presión de retroceso elástico del pulmón y, por lo tanto,
mejora las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones.
Trasplante de pulmón. En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy grave,
se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora el estado de salud y la capacidad
funcional, pero no prolonga la supervivencia. Más del 70% de los trasplantes de pulmón
realizados en pacientes con EPOC son trasplantes de doble pulmón; el resto son trasplantes
de pulmón simple. Se ha informado que el trasplante pulmonar bilateral proporciona una
supervivencia más larga que el trasplante de pulmón simple en pacientes con EPOC,
especialmente aquellos < 60 años de edad. La mediana de supervivencia para el trasplante
de pulmón en todos los pacientes con EPOC ha aumentado a 5,5 años; son 7 años en
quienes reciben un trasplante pulmonar bilateral y 5 años en quienes reciben un trasplante
pulmonar único
Tabla. Terapia de intervención en EPOC estable.
Intervenciones broncoscópicas para reducir la hiperinflación en el enfisema severo: Debido
a la morbilidad y mortalidad asociadas con LVRS, se han examinado enfoques
broncoscópicos menos invasivos para la reducción pulmonar. Estos incluyen una variedad
de diferentes procedimientos broncoscópicos. Aunque estas técnicas difieren notablemente
entre sí, son similares en su objetivo de disminuir el volumen torácico para mejorar la
mecánica pulmonar, de la pared torácica y de los músculos respiratorios.
Los estudios prospectivos han demostrado que el uso de stents bronquiales no es efectivo.
Un estudio multicéntrico que examinó los efectos de un sellador pulmonar para crear
reducción pulmonar se suspendió prematuramente; Si bien el estudio informó beneficios
significativos en algunos parámetros fisiológicos, la intervención se asoció con una
morbilidad y mortalidad significativas.
Un gran ECA prospectivo multicéntrico de colocación de válvula endobronquial mostró
mejoras estadísticamente significativas en el FEV1 y la distancia de caminata de 6 minutos
en comparación con la terapia de control a los 6 meses después de la intervención. Sin
embargo, la magnitud de las mejoras observadas no fue clínicamente significativa.
Posteriormente, se ha estudiado la eficacia de la misma válvula endobronquial en pacientes
con enfisema heterogéneo o/y homogéneo con resultados mixtos. Los aumentos no
significativos en la mediana del VEF1 a los tres meses después del implante de la válvula
en un estudio se atribuyeron a la colocación de la válvula en algunos pacientes con
ventilación colateral interlobar mostraron aumentos significativos en el FEV1 y la distancia
de caminata de 6 min en sujetos seleccionados por la ausencia de ventilación colateral
interlobar en comparación con el grupo control a los 6 meses. Los efectos adversos en el
grupo de tratamiento de la válvula endobronquial en ambos estudios incluyeron
neumotórax, extracción valvular o reemplazo valvular. Se demostró un mayor beneficio en
las patentes con heterogéneo en comparación con aquellas con enfisema homogéneo. Un
ECA de colocación de válvula endobronquial en comparación con la atención habitual
realizada solo en pacientes enfisematosos homogéneos sin ventilación colateral interlobar
informó mejoras en el FEV1, la distancia de caminata de 6 minutos y el estado de salud a
los 6 meses con reducción del lóbulo dirigido en el 97% de los sujetos, medido por TC
volumétrica (reducción media 1.195 ml). Un gran ECA prospectivo y multicéntrico de
tratamiento valvular endobronquial en pacientes con distribución heterogénea de enfisema
y poca o ninguna ventilación colateral, demostró beneficios clínicamente significativos
sobre la atención estándar actual en función pulmonar, disnea, capacidad de ejercicio y
calidad de vida al menos 12 meses después del procedimiento. Se observó neumotórax en
el 26,6% de los sujetos tratados con la válvula endobronquial, generalmente dentro de las
primeras 72 horas del procedimiento (76%). Otro ECA prospectivo multicéntrico grande
que utiliza un tipo diferente de válvula endobronquial en pacientes seleccionados para El
tratamiento dirigido del lóbulo basado en la integridad de la fisura evaluada mediante TC
de tórax de alta resolución mostró un aumento significativo entre los grupos en el FEV1
medio desde el inicio (0,101L) y una diferencia entre los grupos del 25,7% en las tasas de
respuesta al FEV1 (mejora ≥15%) estos resultados persistieron a los 12 meses. El grupo
tratado con válvula endobronquial también tuvo reducciones significativas en la
hiperinflación y la disnea. También se observó un mejor estado de salud y calidad de vida.
De acuerdo con estudios previos, el neumotórax ocurrió en el 25.5% de los pacientes
tratados con válvula endobronquial; la mayoría ocurrió en los primeros tres días después
del procedimiento durante el período de hospitalización promedio. El neumotórax de inicio
temprano en el grupo de tratamiento de la válvula endobronquial probablemente sea el
resultado de cambios en la conformación pulmonar debido a la reducción aguda del
volumen en el lóbulo enfisematoso dirigido por la terapia valvular que desencadena una
rápida expansión del lóbulo ipsilateral no dirigido, un indicador reconocido de una oclusión
exitosa del lóbulo objetivo en pacientes con fisuras intactas o ausencia de ventilación
colateral. La aparición de neumotórax resalta la necesidad de que los médicos que realizan
este procedimiento tengan experiencia en el manejo de complicaciones de procedimiento.
Sin embargo, después del período posterior al procedimiento, los pacientes tratados con la
válvula endobronquial en comparación con la atención habitual tienden a tener un menor
número de exacerbaciones y episodios de insuficiencia respiratoria. Una comparación de
los beneficios del tratamiento y las complicaciones asociadas con la colocación de la
válvula endobronquial en comparación con el LVRS muestra beneficios comparables con el
tratamiento de la válvula endobronquial, pero con menos complicaciones. La terapia con
válvula endobronquial ahora está clínicamente disponible y aprobada para el tratamiento en
muchos países en el tratamiento de pacientes que tienen fisuras intactas o falta de
ventilación colateral tras técnicas de reducción del volumen pulmonar broncoscópico no
dependen de la presencia de fisuras intactas o ausencia de ventilación colateral. En un ECA
prospectivo, la ablación con vapor térmico dirigido de segmentos más enfermos resultó en
mejoras clínicamente significativas y estadísticamente significativas en la función
pulmonar y el estado de salud a los 6 meses. La exacerbación de la EPOC fue el evento
adverso grave más frecuente. La durabilidad de estos cambios se informó posteriormente a
los 12 meses de seguimiento. Esta terapia tiene disponibilidad clínica limitada; en dos
ensayos multicéntricos han examinado las bobinas de nitinol implantadas en el pulmón en
comparación con la atención habitual sobre los cambios en la distancia de caminata de 6
min, la función pulmonar y el estado de salud en pacientes con enfisema homogéneo y
heterogéneo avanzado. Ambos estudios informaron un aumento en la distancia de caminata
de 6 min con el tratamiento con espiral en comparación con el control y mejoras menores
en el FEV1, y la calidad de vida medida por el cuestionario respiratorio de San Jorge. Las
complicaciones principales incluyeron neumonía, neumotórax, hemoptisis y exacerbaciones
de EPOC que ocurren con mayor frecuencia en el grupo de bobinas. Esta terapia tiene
disponibilidad clínica limitada. Se necesitan datos adicionales para definir la técnica óptima
de volumen pulmonar broncoscópico para producir la reducción del volumen pulmonar
broncoscópico en pacientes que carecen de integridad de la fisura, o exhiben ventilación
colateral, y para refinar el procedimiento para reducir complicaciones y mejorar los
resultados clínicos a más largo plazo.
MANEJO DE EPOC ESTABLE
Tabla. Puntos clave generales.
Los pacientes con EPOC deben tener una evaluación de la gravedad de la obstrucción del
flujo de aire, síntomas, antecedentes de exacerbaciones, exposición a factores de riesgo y
comorbilidades (Figura) para guiar el manejo. Proponemos un enfoque personalizado para
iniciar el tratamiento en función del nivel de síntomas y el riesgo de exacerbaciones. El
tratamiento puede intensificarse/reducirse según la presencia de los síntomas
predominantes de disnea y limitación del ejercicio, y la ocurrencia continua de
exacerbaciones durante la terapia de mantenimiento. La base de estas recomendaciones,
que proponen un enfoque organizado para el tratamiento, se derivó en parte de la evidencia
generada a partir de ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, como estas
recomendaciones están destinadas a apoyar la toma de decisiones de los médicos, también
incorporan consejos de expertos basados en la experiencia clínica.
Es crucial que las personas con EPOC comprendan la naturaleza de la enfermedad, los
factores de riesgo para su progresión y el papel que ellos y sus trabajadores de la salud
deben desempeñar para lograr un manejo óptimo y resultados de salud. Después de la
evaluación, el tratamiento inicial debe abordar la reducción de la exposición a factores de
riesgo, incluido el abandono del hábito de fumar. Se debe ofrecer la vacunación, y los
pacientes deben recibir consejos generales sobre una vida saludable, incluida la dieta, y que
el ejercicio físico es seguro y se recomienda para las personas con EPOC. La
farmacoterapia inicial debe basarse en el grupo GOLD del paciente (Figura). Se debe
ofrecer orientación a los pacientes sobre el autocontrol de la disnea, la conservación de la
energía y el manejo del estrés, y se les debe proporcionar un plan de acción por escrito. Las
comorbilidades también deben gestionarse.
Los pacientes deben ser revisados después de un intervalo adecuado y su nivel actual de
síntomas (usando los puntajes CAT o mMRC) y la frecuencia de exacerbación evaluada. Se
debe evaluar el efecto del tratamiento y los posibles efectos adversos, y reevaluar las
comorbilidades. Técnica de inhalación; adherencia a la terapia prescrita (tanto
farmacológica como no farmacológica); se debe verificar el estado de fumar y la exposición
continua a factores de riesgo. Se debe alentar la actividad física y considerar la derivación
para rehabilitación pulmonar. Debe revisarse la necesidad de oxigenoterapia, soporte
ventilatorio, reducción del volumen pulmonar y enfoques paliativos. El plan de acción debe
actualizarse. La espirometría debe repetirse al menos anualmente. La terapia farmacológica
y no farmacológica debe ajustarse según sea necesario (ver más abajo) y realizar revisiones
adicionales (Figura).
Figura. Gestión de la EPOC
Los objetivos para el tratamiento de la EPOC estable son mejorar los síntomas, la tolerancia
al ejercicio y el estado de salud, además de reducir el riesgo al prevenir la progresión de la
enfermedad, las exacerbaciones y la mortalidad.
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO: es
importante en el tratamiento y prevención de la EPOC. Fumar cigarrillos es el factor de
riesgo de EPOC más frecuente y fácil de identificar, y se debe alentar continuamente a
dejar de fumar para todas las personas que fuman. También debe abordarse la reducción de
la exposición personal total a los polvos, humos y gases ocupacionales, y a los
contaminantes del aire interior y exterior.
Tabla. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo.
Las intervenciones para dejar de fumar deben realizarse activamente en todos los
pacientes con EPOC.
Se debe recomendar una ventilación eficiente, estufas de cocción no contaminantes e
intervenciones similares.
Los médicos deben aconsejar a los pacientes que eviten la exposición continua a
irritantes potenciales, si es posible.

TRATAMIENTO DEL USO Y LA DEPENCIA DE TABACO: UNA GUÍA DE

PRÁCTICA CLÍNICA PRINCIPALES HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES.
La dependencia del tabaco es una afección crónica que justifica el tratamiento repetido
hasta que se logre la abstinencia a largo plazo o permanente. Existen tratamientos efectivos
para la dependencia del tabaco y todos los consumidores de tabaco deben recibir estos
tratamientos. Los médicos y los sistemas de atención médica deben poner en práctica la
identificación, documentación y tratamiento consistentes de los usuarios de tabaco en cada
visita.
El asesoramiento breve para dejar de fumar es efectivo y se debe ofrecer a los
consumidores de tabaco tales consejos en cada contacto con los proveedores de atención
médica. Existe una fuerte relación de respuesta a la dosis entre la intensidad del
asesoramiento de dependencia de tabaco y su efectividad. Se ha encontrado que tres tipos
de asesoramiento son especialmente efectivos: cooperación práctica, apoyo social de
familiares y amigos como parte del tratamiento, y el apoyo social fuera del tratamiento.
Las farmacoterapias de primera línea para la dependencia del tabaco: vareniclina, liberación
sostenida de bupropión, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, aerosol nasal de nicotina
y parche de nicotina son efectivas y al menos uno de estos medicamentos debe prescribirse
en ausencia de contraindicaciones. Los programas de incentivos financieros para dejar de
fumar pueden facilitarlo. El tratamiento de la dependencia del tabaco son intervenciones
rentables.
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La identificación y reducción de la exposición a factores de riesgo (ver Tablas) es
importante en el tratamiento y prevención de la EPOC. Fumar cigarrillos es el factor de
riesgo de EPOC más frecuente y fácil de identificar, y se debe alentar continuamente a
dejar de fumar para todas las personas que fuman. También debe abordarse la reducción de
la exposición personal total a los polvos, humos y gases ocupacionales, y a los
contaminantes del aire interior y exterior.
PUNTOS CLAVE PARA EL USO DE BRONCODILATADORES:
*LABA y LAMA son preferibles a los agentes de acción corta, excepto en los
broncodilatadores de acción prolongada para la terapia de mantenimiento.
*Los pacientes pueden comenzar con una terapia de broncodilatador de acción
prolongada o una terapia de broncodilatador de acción prolongada doble. En pacientes
con disnea persistente en un broncodilatador, el tratamiento debe escalarse a dos.
*Los broncodilatadores inhalados se recomiendan sobre los broncodilatadores orales.
*No se recomienda la teofilina a menos que otros broncodilatadores de tratamiento a
largo plazo no estén disponibles o sean inasequibles.

PUNTOS CLAVE PARA LA INHALACIÓN DE DROGAS.

La elección del dispositivo inhalador debe adaptarse individualmente y dependerá del
acceso, el costo, el prescriptor y, lo más importante, el paciente es la capacidad y la
preferencia.
Es esencial proporcionar instrucciones y demostrar la técnica de inhalación adecuada
cuando se prescribe un dispositivo, para garantizar que la técnica del inhalador sea
adecuada y volver a verificar en cada visita que los pacientes continúen usando la
correcta.
La técnica del inhalador (y la adherencia a la terapia) debe evaluarse concluyendo que la
terapia actual requiere modificación.
 PUNTOS CLAVE PARA EL USO DE AGENTES ANTIINFLAMATORIOS.
No se recomienda la monoterapia a largo plazo con ICS.
El tratamiento a largo plazo con ICS puede considerarse en asociación con LABAS para
pacientes con antecedentes de exacerbaciones a pesar del tratamiento apropiado con
broncodilatadores de acción prolongada.
No se recomienda la terapia a largo plazo con corticosteroides orales.
En pacientes con limitación severa a muy severa del flujo de aire, bronquitis crónica y
0 o 1 exacerbaciones Grupo A Grupo B
exacerbaciones, se puede considerar la adición de un inhibidor de PDE4 a un tratamiento
moderadas (que no
con
conducen al ingreso
broncodilatadores
Un broncodilatador de acción prolongada
Un con/sin
broncodilatador de ICS.
acción
hospitalario) Preferentemente, pero no solo en exfumadores
prolongada. con
(LABA exacerbaciones
o a pesar de la terapia
LAMA).
adecuada, pueden considerarse macrólidos, en particular azitromicina.
La terapia con estatinas no se recomienda para la prevención de exacerbaciones.
Los mucolíticos antioxidantes se recomiendan solo en pacientes seleccionados.

PUNTOS CLAVE PARA EL USO DE OTROS TRATAMIENTOS

FARMACOLÓGICOS.
Los pacientes con deficiencia hereditaria severa de alfa 1 antitripsina y enfisema
establecido pueden ser candidatos para la terapia de aumento de alfa 1 antitripsina.
Los antitusivos no se pueden recomendar.
Los medicamentos aprobados para la hipertensión pulmonar primaria no se recomiendan
para pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a EPOC.
Se pueden considerar dosis bajas de aploides orales y parenterales de acción prolongada
para tratar la disnea en pacientes con EPOC con enfermedad grave.

Algoritmos para la evaluación, iniciación y seguimiento del tratamiento farmacológico: Se

muestra un modelo para la INICIACIÓN del tratamiento farmacológico de la EPOC según
la evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbación siguiendo el
esquema de evaluación ABCD. Hay una falta de evidencia de alta calidad que respalde las
estrategias de tratamiento farmacológico inicial en pacientes con EPOC recién
diagnosticados. La siguiente figura es un intento de proporcionar orientación clínica
utilizando la mejor evidencia disponible.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL

> 2 exacerbaciones Grupo C LAMA Grupo D LAMA o LAMA +

moderadas o> 1 que LABA * o ICS + LABA **
conducen a la * considerar si es altamente
hospitalización. sintomático (p. ej., CAT> 20)
** considerar si eos> 300

mMRC 0-1, CAT <10 mMRC >2, CAT >10

Después de la implementación de la terapia, los pacientes deben ser reevaluados para lograr
los objetivos del tratamiento e identificar cualquier barrera para un tratamiento exitoso.
Después de la revisión de la respuesta del paciente al inicio del tratamiento, pueden ser
necesarios ajustes en el tratamiento farmacológico.
Se proporciona un algoritmo separado para el tratamiento de SEGUIMIENTO, donde el
manejo aún se basa en los síntomas y las exacerbaciones, pero las recomendaciones no
dependen del grupo GOLD del paciente en el momento del diagnóstico (consulte la Figura
siguiente). Estas recomendaciones de seguimiento están diseñadas para facilitar el manejo
de pacientes que toman tratamiento (s) de mantenimiento, ya sea temprano después del
tratamiento inicial o después de años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan
evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso de recuentos de eosinófilos en sangre
periférica como biomarcadores para guiar el uso de la terapia con ICS para la prevención de
exacerbaciones.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
1. SI LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL ES APROPIADA,
MANTÉNGALA.
2. SI NO:
 Considere el rasgo tratable predominante al objetivo (exacerbaciones de disnea).
*Utilice la vía de exacerbación si es necesario abordar tanto las exacerbaciones
como la disnea.
 Coloque en la caja correspondiente al tratamiento actual y siga las indicaciones.
 Evaluar respuesta, ajustar y revisar.
 Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABCD en el momento del
diagnóstico.
 Disnea: Considere cambiar el dispositivo inhalador o las moléculas.
Investigar (y tratar) otras causas de disnea.
La Figura anterior sugiere estrategias de escalado y de escalado basadas en la eficacia
disponible, así como en los datos de seguridad. La respuesta a la escalada del tratamiento
siempre debe revisarse, y la reducción de la escala debe considerarse si hay una falta de
beneficio clínico y/o se producen efectos secundarios. La reducción gradual también se
puede considerar en pacientes con EPOC que reciben tratamiento y que regresan con la
resolución de algunos síntomas que posteriormente pueden requerir menos terapia. Los
pacientes en los que se considera la modificación del tratamiento, en particular la reducción
de escala, deben realizarse bajo estrecha supervisión médica. Somos plenamente
conscientes de que la escalada del tratamiento no se ha probado sistemáticamente; Los
ensayos de desescalada también son limitados y solo incluyen ICS.
Manejo farmacológico inicial: Se deben recetar broncodilatadores de rescate de acción
corta a todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas.
Grupo A :
► A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer tratamiento broncodilatador en
función de su efecto sobre la disnea. Esto puede ser un broncodilatador de acción corta o
larga. Esto debe continuar si se documenta el beneficio.
Grupo B : La terapia inicial debe consistir en un broncodilatador de acción prolongada. Los
broncodilatadores inhalados de acción prolongada son superiores a los broncodilatadores de
acción corta tomados según sea necesario, es decir, pro re nata (prn) y, por lo tanto, se
recomiendan. No hay evidencia para recomendar una clase de broncodilatadores de acción
prolongada sobre otra para el alivio inicial de los síntomas en este grupo de pacientes. En el
paciente individual, la elección debe depender de la percepción del paciente del alivio de
los síntomas. Para pacientes con disnea severa, se puede considerar la terapia inicial con
dos broncodilatadores. Es probable que los pacientes del grupo B tengan comorbilidades
que pueden aumentar su sintomatología e impactar su pronóstico, y estas posibilidades
deben investigarse.
Grupo C
► La terapia inicial debe consistir en un solo broncodilatador de acción prolongada. En dos
comparaciones cara a cara, el LAMA probado fue superior al LABA con respecto a la
prevención de exacerbaciones (para detalles, ver el Capítulo 3), por lo tanto, recomendamos
comenzar la terapia con un LAMA en este grupo.
Grupo D
► En general, la terapia puede iniciarse con un LAMA ya que tiene efectos tanto en la
disnea como en las exacerbaciones (ver Capítulo 3)
*Para pacientes con síntomas más severos (orden de magnitud de CAT ™  20),
especialmente impulsados por una mayor disnea y/o limitación de ejercicio, LAMA /
LABA se puede elegir como tratamiento inicial basado en estudios con resultados
informados por los pacientes como el criterio de valoración principal donde LABA / Las
combinaciones de LAMA mostraron resultados superiores en comparación con las
sustancias individuales (ver Capítulo 3). La ventaja de LABA/LAMA sobre LAMA para la
prevención de exacerbaciones no se ha demostrado de manera constante, por lo que la
decisión de usar LABA / LAMA como tratamiento inicial debe guiarse por el nivel de
síntoma.
* En algunos pacientes, la terapia inicial con LABA / ICS puede ser la primera opción; Este
tratamiento tiene la mayor probabilidad de reducir las exacerbaciones en pacientes con
recuentos sanguíneos de eosinófilos ≥ 300 células/µL. LABA /ICS también puede ser la
primera opción en pacientes con EPOC con antecedentes de asma.
*El ICS puede causar efectos secundarios como la neumonía, por lo que debe usarse como
terapia inicial solo después de que se hayan considerado los posibles beneficios clínicos vs
los riesgos.
SEGUIMIENTO FARMACOLOGICO MANEJO: El algoritmo de seguimiento del
tratamiento farmacológico se puede aplicar a cualquier paciente que ya esté tomando
tratamiento (s) de mantenimiento independientemente del grupo GOLD asignado al inicio
del tratamiento. Se debe evaluar la necesidad de tratar principalmente la disnea / limitación
del ejercicio o prevenir más exacerbaciones. Si se considera necesario un cambio en el
tratamiento, seleccione el algoritmo correspondiente para disnea o exacerbaciones; El
algoritmo de exacerbación también debe usarse para pacientes que requieren un cambio en
el tratamiento tanto para la disnea como para las exacerbaciones. Identifique qué casilla
corresponde al tratamiento actual del paciente. El manejo farmacológico de seguimiento
debe guiarse por los principios de la primera revisión y evaluación, luego ajustar si es
necesario
Revisar: Revisar los síntomas (disnea) y el riesgo de exacerbación.
Evaluar: Evaluar la técnica y la adherencia del inhalador, y el papel de los enfoques no
farmacológicos (cubiertos más adelante en este capitulo)
Ajustar: ajustar el tratamiento farmacológico, incluida la escalada o la escalación Puede
considerarse apropiado cambiar el dispositivo inhalador o las moléculas dentro de la misma
clase (por ejemplo, usar un broncodilatador de acción prolongada diferente). Cualquier
cambio en el tratamiento requiere una revisión posterior de la respuesta clínica, incluidos
los efectos secundarios.
DISNEA :
 Para pacientes con disnea persistente o limitación de ejercicio en monoterapia
con broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda el uso de dos
broncodilatadores
 Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los
síntomas, sugerimos que el tratamiento podría retirarse nuevamente a la
monoterapia. También se puede considerar cambiar el dispositivo inhalador o
las moléculas
 Para pacientes con disnea persistente o limitación de ejercicio en el tratamiento
LABA/ICS, se puede agregar LAMA para escalar a terapia triple.
 Alternativamente, se debe considerar cambiar de LABA/ICS a LABA / LAMA
si la indicación original para ICS era inapropiada (por ejemplo, se usó un ICS
para tratar los síntomas en ausencia de antecedentes de exacerbaciones), o si ha
habido una falta de respuesta al tratamiento con ICS, o si los efectos secundarios
de ICS justifican la interrupción
 En todas las etapas, la disnea debida a otras causas (no EPOC) debe
investigarse y tratarse adecuadamente. La técnica de inhalación y la adherencia
deben considerarse como causas de respuesta inadecuada al tratamiento.
EXACERBACIONES : Para pacientes con exacerbaciones persistentes en monoterapia con
broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda la intensificación a LABA / LAMA
o LABA/ICS. Se puede preferir LABA/ICS para pacientes con antecedentes o hallazgos
sugestivos de asma. Los recuentos de eosinófilos en sangre pueden identificar a los
pacientes con una mayor probabilidad de una respuesta beneficiosa al ICS. Para los
pacientes con una exacerbación por año, un nivel de sangre periférica ≥ 300 eosinófilos/µL
identifica a los pacientes con mayor probabilidad de responder al tratamiento LABA/ICS.
Para pacientes con ≥ 2 exacerbaciones moderadas por año o al menos una exacerbación
severa que requiera hospitalización en el año anterior, el tratamiento LABA/ICS se puede
considerar con recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 100 células/µL, ya que los efectos de
ICS son más pronunciados en pacientes con mayor exacerbación frecuencia y/o gravedad.
En pacientes que desarrollan exacerbaciones adicionales en la terapia LABA/LAMA,
sugerimos dos vías alternativas. Los recuentos de eosinófilos en sangre <100 células / µL
pueden usarse para predecir una baja probabilidad de una respuesta ICS beneficiosa:
  Escalada a LABA/LAMA/ICS. Se puede observar una respuesta beneficiosa
después de la adición de ICS en recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 100
cél/µL, con una mayor magnitud de respuesta más probable con recuentos de
eosinófilos más altos.
 Agregue roflumilast o azitromicina si la sangre eosinófilos <100 células / µL.
 En pacientes que desarrollan exacerbaciones adicionales en la terapia
LABA/ICS, recomendamos la intensificación a la terapia triple agregando un
LAMA. Alternativamente, el tratamiento puede cambiarse a LABA/LAMA si
ha habido una falta de respuesta al tratamiento con ICS, o si los efectos
secundarios de ICS justifican la interrupción.
Si los pacientes tratados con LABA/LAMA/ICS que todavía tienen exacerbaciones, se
pueden considerar las siguientes opciones:
 Agregar roflumilast. Esto puede considerarse en pacientes con un FEV1 <50%
de bronquitis crónica y predicha, particularmente si han experimentado al menos
una hospitalización por exacerbación en el año anterior.
 Agregar un macrólido. La mejor evidencia disponible existe para el uso de
azitromicina, especialmente en aquellos que no son fumadores actuales. La
consideración del desarrollo de organismos resistentes debe tenerse en cuenta en
la toma de decisiones.
 Detener ICS. Esto se puede considerar si hay efectos adversos (como neumonía)
o una falta de eficacia informada. Sin embargo, un recuento sanguíneo de
eosinófilos ≥ 300 células / µL identifica a los pacientes con la mayor
probabilidad de experimentar más exacerbaciones después de la abstinencia de
ICS y a quienes posteriormente se debe seguir de cerca por recaída de
exacerbaciones.
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE: NO FARMACOLÓGICO
El tratamiento no farmacológico es complementario al tratamiento farmacológico y debe
formar parte del tratamiento integral de la EPOC. Después de recibir un diagnóstico de
EPOC, el paciente debe recibir más información sobre la afección. Los médicos deben
enfatizar la importancia de un ambiente libre de humo, recetar vacunas, potenciar la
adherencia a la medicación prescrita, garantizar una técnica de inhalación adecuada,
promover la actividad física y derivar a los pacientes (GOLD B - GOLD D) a rehabilitación
pulmonar. Algunas medidas no farmacológicas relevantes basadas en el grupo GOLD AT
DIAGNOSIS se resumen en el siguiente cuadro:
MANEJO NO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC
Grupo de Esencial Recomendaciones Depende en lo que
pacientes dice la guía.
A Dejar de fumar (puede incluir Actividad física Vacuna para la gripe
tratamiento farmacológico) Vacuna
 antineumocócica.
B, C y D Dejar de fumar (puede incluir Actividad física Vacuna para la gripe
tratamiento farmacológico) Vacuna
Rehabilitación pulmonar. antineumocócica.

Educación y autogestión: La educación y el asesoramiento sobre autogestión por parte de

los profesionales de la salud deben ser un componente importante del "Modelo de atención
crónica" dentro del contexto del sistema de prestación de atención médica. El objetivo de
las intervenciones de autogestión es motivar, involucrar y entrenar a los pacientes para que
adapten positivamente sus comportamientos de salud y desarrollen habilidades para
manejar mejor su EPOC en el día a día. Los médicos y los proveedores de atención médica
deben ir más allá de los enfoques puramente educativos / de asesoramiento (didácticos)
para ayudar a los pacientes a aprender y adoptar habilidades de autogestión sostenibles. La
base para permitir que los pacientes se conviertan en socios activos en su atención continua
es desarrollar conocimientos y habilidades. Es importante reconocer que la educación del
paciente por sí sola no cambia el comportamiento ni motiva a los pacientes, y no ha tenido
ningún impacto en la mejora del rendimiento del ejercicio o la función pulmonar, pero
puede desempeñar un papel en la mejora de las habilidades, la capacidad para hacer frente a
la enfermedad y Estado de salud.
Seguimiento del tratamiento no farmacológico
1) SI LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL ES APROPIADA, MANTÉNGALA Y
OFRECE:
• Vacunación contra la gripe todos los años y otras vacunas recomendadas de acuerdo con las
pautas.
Educación gerencial
• Evaluación de factores de riesgo conductuales, como dejar de fumar (si corresponde) y
exposiciones ambientales
Asegurar
• Mantenimiento del programa de ejercicio y actividad física.
• Sueño adecuado y una dieta saludable.
2) SI NO, CONSIDERA EL TTO PREDOMINANTE TRATABLE AL OBJETIVO
DISNEA EXACERBACIÓN
Educación sobre autogestión (plan de Educación de autogestión (plan de acción
actuación escrito) con autogestión integrada escrito) personalizada con respecto a:
en relación con: • Evitar factores agravantes.
Técnicas de falta de aliento y conservación de • Cómo controlar / controlar el empeoramiento
energía, y estrategias de manejo del estrés. de los síntomas.
Programa de rehabilitación pulmonar (PR) y/o • Información de contacto en caso de una
programa de ejercicios de mantenimiento post exacerbación
PR
Todos los pacientes con EPOC avanzada deben ser considerados para el final de la vida y el
apoyo de cuidados paliativos para optimizar el control de los síntomas y permitir que los
pacientes y sus familias tomen decisiones informadas sobre el manejo futuro

Terapia de oxígeno A continuación se muestra un algoritmo apropiado para la prescripción

de oxígeno a pacientes con EPOC.
PRESCRIPCIÓN DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO PARA PACIENTES CON EPOC
Hipoxemia arterial definida
como: PaO2 <55 mmHg (7. 3
kPa) o SaO2 <88% o PaO2> 55
pero <60 mmHg (> 7,3 kPa pero
<8 kPa) con insuficiencia
cardíaca derecha o eritrocitosis.

Prescribir oxígeno
suplementario y valorar para
mantener SaO2 2 90%

Volver a verificar a 90 días para

evaluar: Todavía se indica el
oxígeno pipplemental
Si el oxígeno suplementario
PUNTOS CLAVE PARA EL recetado
USO DEesTRATAMIENTOS
efectivo. NO FARMACOLÓGICOS
EDUCACIÓN, AUTO - GESTIÓN Y REHABILITACIÓN PULMONAR
• Se necesita educación para cambiar el conocimiento del paciente, pero no hay evidencia
de que si se usa solo, cambie comportamiento del paciente
• Autogestión educativa con el apoyo de un administrador de casos con o sin el uso de
una acción escrita se recomienda un plan para la prevención de complicaciones de
exacerbación como los ingresos hospitalarios.
• La rehabilitación está indicada en todos los pacientes con síntomas relevantes y / o un
alto riesgo de exacerbación (Evidencia A).
• La actividad física es un fuerte predictor de mortalidad (Evidencia A).
Se debe alentar a los pacientes a aumentar el nivel de actividad física, aunque todavía no
sabemos cómo asegurar mejor la probabilidad de éxito.
VACUNACIÓN
• La vacuna contra la influenza se recomienda para todos los pacientes con EPOC
(Evidencia A).
• Vacunación neumocócica: se recomiendan el PCV13 y el PPSV23 para todos los
pacientes > 65 años de edad y en pacientes más jóvenes con afecciones comórbidas
significativas, como enfermedad cardíaca o pulmonar crónica (Evidencia B).
NUTRICIÓN
• La suplementación nutricional debe considerarse en pacientes desnutridos con EPOC
 (Evidencia A).
FIN DE LA VIDA Y CUIDADO PALIATIVO
• Todos los médicos que manejan pacientes con EPOC deben ser conscientes de la
efectividad de los enfoques paliativos para control de los síntomas y utilizarlos en su
práctica. HACER
• La atención al final de la vida debe incluir discusiones con los pacientes y sus familias
sobre sus puntos de vista sobre la reanimación, las instrucciones anticipadas y las
preferencias sobre el lugar de muerte (Evidencia D).
TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA
• En pacientes con hipoxemia severa en reposo se indica oxigenoterapia a largo plazo
(A).
• En pacientes con EPOC estable y desaturación moderada inducida por el ejercicio en
reposo, no se debe prescribir de manera rutinaria tratamiento con oxígeno a largo plazo.
Sin embargo, los factores individuales del paciente pueden considerarse cuando
evaluando las necesidades del paciente de oxígeno suplementario (A).
• La oxigenación en reposo a nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia severa
cuando se viaja por aire (C).
TRATAMIENTO DE LA HIPERCASOVIA
• En pacientes con hipercapnia crónica grave y antecedentes de hospitalización por
insuficiencia respiratoria aguda, se puede considerar la ventilación no invasiva a largo
plazo (Evidencia).
INTERVENCION BRONCOSCOPIA Y CIRUGIA
• La cirugía de reducción del volumen pulmonar debe considerarse en pacientes
seleccionados con enfisema del lóbulo superior (Evidencia A).
• En pacientes seleccionados con una bulla grande se puede considerar la bullectomía
quirúrgica (Evidencia C).
• En pacientes seleccionados con enfisema avanzado, las intervenciones broncoscópicas
reducen el volumen pulmonar espiratorio final y mejoran la tolerancia al ejercicio, la
calidad de vida y la función pulmonar a los 6-12 meses después del tratamiento.Válvulas
endobronquiales (A); Bobinas de pulmón (B); Ablación por vapor.
• En pacientes con EPOC muy grave (enfermedad progresiva, puntaje BODE de 7 a 10, y
no candidato para volumen pulmonar reducción) se puede considerar el trasplante de
pulmón para derivación con al menos uno de los siguientes: (1) antecedentes de
hospitalización por exacerbación asociada con hipercapnia aguda (Pcoz> 50 mm Hg); (2)
hipertensión pulmonar y/o corpulmonale, a pesar de la oxigenoterapia; o (3) FEV, <20%
y DLCO <20% o distribución homogénea de enfisema (C).

SEGUIMIENTO Y SEGUIMIENTO: El seguimiento rutinario de los pacientes con EPOC

es esencial. La función pulmonar puede empeorar con el tiempo, incluso con la mejor
atención disponible. Los síntomas, las exacerbaciones y las medidas objetivas de la
limitación del flujo de aire deben controlarse para determinar cuándo modificar el
tratamiento e identificar cualquier complicación y/o comorbilidad que pueda desarrollarse.
Según la literatura actual, el autocontrol integral o el monitoreo de rutina no han mostrado
beneficios a largo plazo en términos de estado de salud sobre la atención habitual solo para
pacientes con EPOC en la práctica general.
PUNTOS CLAVE GENERALES:
• Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas
respiratorios que resulta en una terapia adicional.
• Como los síntomas no son específicos de la EPOC, se deben considerar diagnósticos
diferenciales relevantes.
• Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser precipitadas por varios factores. Las causas
más comunes son las infecciones del tracto respiratorio.
• El objetivo para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es minimizar el impacto
negativo de la exacerbación actual y prevenir eventos posteriores.
• Los agonistas beta2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta,
se recomiendan como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda.
• La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada debe iniciarse lo
antes posible antes del alta hospitalaria.
• Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), la
oxigenación y acortar el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización. La
duración de la terapia no debe ser más de 5-7 días.
• Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación,
reducir el riesgo de recaída temprana, fracaso del tratamiento y duración de la
hospitalización. La duración de la terapia debe ser de 5-7 días.
• No se recomiendan las metilxantinas debido al aumento de los perfiles de efectos
secundarios.
• La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer modo de ventilación utilizado en
pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda que no tienen contraindicación
absoluta porque mejora el intercambio de gases, reduce el trabajo de respiración y la
necesidad de intubación, disminuye la duración de la hospitalización y mejora la
supervivencia.
• Después de una exacerbación, se deben iniciar las medidas apropiadas para la prevención
de la exacerbación. Una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que resulta
en una terapia adicional. Las exacerbaciones de la EPOC son eventos importantes en el
manejo de la EPOC porque afectan negativamente el estado de salud, las tasas de
hospitalización y readmisión y progresión de la enfermedad. Las exacerbaciones de la
EPOC son eventos complejos generalmente asociados con un aumento de la inflamación de
las vías respiratorias, una mayor producción de moco y un marcado atrapamiento de gases.
Estos cambios contribuyen al aumento de la disnea, que es el clave síntoma de una
exacerbación. Otros síntomas incluyen aumento de la purulencia y el volumen del esputo,
junto con aumento de la tos y las sibilancias. Como otras comorbilidades que pueden
empeorar los síntomas respiratorios son comunes en pacientes con EPOC, la evaluación
clínica para descartar diagnósticos diferenciales debe considerarse antes del diagnóstico de
una exacerbación de la EPOC.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EXACERBACIÓN DE EPOC

 CUANDO HAY SUSPICIONES CLÍNICAS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES
AGUDAS, CONSIDERE LAS SIGUIENTES INVESTIGACIONES:
NEUMONÍA
• Radiografía de tórax • Evaluación de PCR y/o procalcitonina.
NEUMOTÓRAX
• Radiografía de tórax o ultrasonido
DERRAME PLEURAL
• Radiografía de tórax o ultrasonido
EMBOLIA PULMONAR
• D - dímero y/o ecografía Doppler de extremidades inferiores
• Tomografía de tórax - protocolo de embolia pulmonar
EDEMA PULMONAR DEBIDO A CONDICIONES RELACIONADAS CON EL
CARDIACO
• Electrocardiograma y ultrasonido cardíaco
• Enzimas cardíacas
ARRITMIAS CARDIACAS - FIBRILACIÓN AURICULAR / FLUTTER
• electrocardiograma

Las exacerbaciones se clasifican como:

► Leve (tratado solo con broncodilatadores de acción corta, SABD)
► Moderado (tratado con SABD más antibióticos y / o corticosteroides orales)
► Grave (el paciente requiere hospitalización o visita la sala de emergencias). Las
exacerbaciones graves también pueden estar asociadas con insuficiencia respiratoria aguda.
Ahora se reconoce que muchas exacerbaciones no se informan a los profesionales de la
salud para la terapia y, sin embargo, estos eventos, aunque a menudo son de menor
duración, también tienen un impacto significativo en el estado de salud. Por lo tanto, los
pacientes con EPOC deben recibir educación sobre la importancia de comprender los
síntomas de exacerbación y cuándo buscar atención médica profesional.
Las exacerbaciones se desencadenan principalmente por infecciones virales respiratorias,
aunque las infecciones bacterianas y factores ambientales como la contaminación y la
temperatura ambiente también pueden iniciar y/o amplificar estos eventos. La exposición a
corto plazo a partículas finas (PM2.5) se asocia con un aumento de las hospitalizaciones
por exacerbaciones agudas y una mayor mortalidad de la EPOC. El virus aislado más
común es el rinovirus humano (la causa del resfriado común) y puede detectarse hasta una
semana después del inicio de una exacerbación. Cuando se asocia con infecciones virales
las exacerbaciones son a menudo más severas, duran más y precipitan más
hospitalizaciones, como se observa durante el invierno. Las exacerbaciones pueden estar
asociadas con un aumento en la producción de esputo y, si son purulentas, hay estudios que
demostraron un aumento en las bacterias en el esputo. Además, el número de eosinófilos
aumenta junto con los neutrófilos y otras células inflamatorias durante las exacerbaciones
en una proporción de sujetos con exacerbaciones de la EPOC. La presencia de eosinofilia
en el esputo se ha relacionado con la susceptibilidad a la infección viral. Se ha sugerido que
las exacerbaciones asociadas con un aumento en el esputo o los eosinófilos en la sangre
pueden responder mejor a los esteroides sistémicos, aunque se necesitan más ensayos
prospectivos para probar esta hipótesis. Durante una exacerbación de la EPOC, los
síntomas generalmente duran entre 7 y 10 días, pero algunos eventos pueden durar más. A
las 8 semanas, el 20% de los pacientes no se han recuperado a su estado previo a la
exacerbación.286 Está bien establecido que las exacerbaciones de la EPOC contribuyen a la
progresión de la enfermedad. La progresión de la enfermedad es aún más probable si la
recuperación de las exacerbaciones es lenta. Las exacerbaciones también pueden agruparse
en el tiempo y una vez que un paciente con EPOC experimenta una exacerbación,
mostrarán una mayor susceptibilidad a otro evento.
Algunos pacientes con EPOC son particularmente susceptibles a exacerbaciones frecuentes
(definidas como dos o más exacerbaciones por año), y se ha demostrado que estos pacientes
tienen peor estado de salud y morbilidad que los pacientes con exacerbaciones menos
frecuentes. Los pacientes con alto riesgo de exacerbaciones frecuentes pueden reconocerse
en todos los grupos de gravedad de la enfermedad. La razón exacta de la mayor
susceptibilidad de un individuo a los síntomas de exacerbación sigue siendo en gran medida
desconocida. Sin embargo, la percepción de disnea es mayor en los exacerbadores
frecuentes que en los exacerbadores infrecuentes, lo que sugiere que la percepción de
dificultad para respirar puede contribuir a precipitar los síntomas respiratorios de una
exacerbación en lugar de factores fisiológicos o causales. El predictor más fuerte de la
frecuencia de exacerbación futura de un paciente sigue siendo el número de exacerbaciones
que ha tenido en el año anterior. Se reconoce que estos pacientes forman un fenotipo
moderadamente estable, aunque algunos estudios han demostrado que una proporción
significativa de pacientes cambia su frecuencia de exacerbación, especialmente con el
empeoramiento del FEV1.
Otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones agudas y/o la
gravedad de las exacerbaciones incluyen un aumento en la proporción de la dimensión de la
sección transversal de la arteria pulmonar a la aorta (es decir, proporción >1), un mayor
porcentaje de enfisema o pared de la vía aérea espesor medido por imágenes de TC de tórax
y la presencia de bronquitis crónica. La vitamina D tiene una función inmunomoduladora y
se ha implicado en la fisiopatología de las exacerbaciones. Como con todas las
enfermedades crónicas, los niveles de vitamina D son más bajos en la EPOC que en la
salud. Los estudios han demostrado que la suplementación en sujetos con deficiencia severa
da como resultado una reducción del 50% en los episodios y el ingreso hospitalario. Por lo
tanto, se recomienda que todos los pacientes hospitalizados por exacerbaciones se evalúen e
investiguen por deficiencia severa (<10 ng/ml o <25 nM ) seguido de suplementación si es
necesario.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Entorno de tratamiento: Los objetivos del tratamiento para las exacerbaciones de la EPOC
son minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir el desarrollo de
eventos posteriores. El entorno ambulatorio o de hospitalización. Más del 80% de las
exacerbaciones se manejan de forma ambulatoria con terapias farmacológicas que incluyen
broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos.
Cuando los pacientes con una exacerbación de la EPOC acuden al departamento de
emergencias, se les debe proporcionar oxígeno suplementario y someterse a una evaluación
para determinar si la exacerbación es potencialmente mortal y si el aumento del trabajo de
respiración o el intercambio de gases deteriorado requiere consideración para la ventilación
no invasiva. De ser así, los proveedores de atención médica deben considerar la admisión a
la unidad de cuidados respiratorios o intensivos del hospital. De lo contrario, el paciente
puede ser atendido en el departamento de emergencias o en la unidad de hospital. Además
de la terapia farmacológica, el tratamiento hospitalario de las exacerbaciones incluye
soporte respiratorio (oxigenoterapia, ventilación). También se describe el manejo de las
exacerbaciones graves, pero no potencialmente mortales.
POTENCIALES INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN
• Síntomas severos como empeoramiento repentino de la disnea de reposo, frecuencia respiratoria
alta, disminución de oxígeno.
saturación, confusión, somnolencia. • Insuficiencia respiratoria aguda . • Inicio de nuevos signos
físicos (p. Ej., Cianosis, edema periférico). • Fracaso de una exacerbación para responder al
tratamiento médico inicial. • Presencia de comorbilidades graves (p. Ej., Insuficiencia cardíaca,
nuevas arritmias, etc.). • Insuficiente apoyo en el hogar.

MANEJO DE EXACERBACIONES GRAVES PERO NO AMENAZANTES DE LA VIDA

• Evaluar la gravedad de los síntomas, los gases en sangre, la radiografía de tórax.
• Administre oxigenoterapia suplementaria, obtenga mediciones de gasometría arterial oral,
gasometría venosa y oximetría de pulso.
• Broncodilatadores:
» Aumente las dosis y/o la frecuencia de broncodilatadores de acción corta.
» Combine antagonista beta 2\41 de acción corta y anticolinérgicos.
» Considere el uso de broncodilatadores de larga duración cuando el paciente se estabilice.
» Use espaciadores o nebulizadores de aire-dyén cuando sea apropiado.
• Considere corticoides orales.
• Considere los antibióticos (orales) cuando hay signos de infección bacteriana.
• Considere la posibilidad de ventilación mecánica no invasiva (NIV).
• En todo momento:
» Controlar el equilibrio de líquidos.
» Considere heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de
tromboembolismo.
» Identificar y tratar afecciones asociadas (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, arritmias,
embolia pulmonar, etc.).
* Los recursos locales deben ser considerados.

La presentación clínica de la exacerbación de la EPOC es heterogénea, por lo que

recomendamos que en pacientes hospitalizados la gravedad de la exacerbación se base en
los signos clínicos del paciente y recomiende la siguiente clasificación. Sin insuficiencia
respiratoria: frecuencia respiratoria: 20-30 Rpm; sin uso de músculos respiratorios
accesorios; sin cambios en el estado mental; La hipoxemia mejoró con oxígeno
suplementario administrado a través de la máscara Venturi 28-35% de O2 inspirado (FiO2);
sin aumento en PaCO2.
Insuficiencia respiratoria aguda: no pone en peligro la vida: frecuencia respiratoria: > 30
Rpm; usando los músculos respiratorios accesorios; sin cambios en el estado mental; la
hipoxemia mejoró con oxígeno suplementario a través de la máscara Venturi 25-30% FiO2;
hipercarbia, es decir, PaCO2 aumentó en comparación con el valor basal o elevado 50-60
mmHg.
Insuficiencia respiratoria aguda - potencialmente mortal: frecuencia respiratoria: > 30 Rpm;
usando los músculos respiratorios accesorios; cambios agudos en el estado mental;
hipoxemia no mejorada con oxígeno suplementario a través de una máscara Venturi o que
requiere FiO2> 40%; hipercarbia, es decir, PaCO2 aumentó en comparación con el valor
basal o elevado> 60 mmHg o la presencia de acidosis (pH ≤ 7.25).
El pronóstico a largo plazo después de la hospitalización por exacerbación de la EPOC es
pobre, con una tasa de mortalidad a cinco años de aproximadamente 50% . Los factores
asociados independientemente con un mal resultado incluyen edad avanzada, IMC más
bajo, comorbilidades (p. Ej., Enfermedad cardiovascular o cáncer de pulmón), previo
hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC, gravedad clínica de la exacerbación del
índice y necesidad de oxigenoterapia a largo plazo al alta. Los pacientes caracterizados por
una mayor prevalencia y severidad de los síntomas respiratorios, peor calidad de vida, peor
función pulmonar, menor capacidad de ejercicio, menor densidad pulmonar y paredes
bronquiales engrosadas en la tomografía computarizada también tienen un mayor riesgo de
una mayor mortalidad después de una exacerbación aguda de la EPOC. El riesgo de
mortalidad puede aumentar durante los períodos de clima frío.
Una reciente revisión Cochrane actualizada concluyó que el uso de planes de acción para la
exacerbación de la EPOC con un único componente educativo breve, junto con el apoyo
continuo, redujo la utilización de la atención médica en el hospital. Dichas intervenciones
educativas también aumentaron el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC con
corticosteroides y antibióticos. Las tres clases de medicamentos más utilizados para las
exacerbaciones de la EPOC son los broncodilatadores, los corticosteroides y los
antibióticos.
PUNTOS CLAVE PARA EL CONTROL DE LAS EXACERBACIONES
• Se recomiendan agonistas beta2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción
corta como los broncodilatadores iniciales para tratar la exacerbación evidente (C).
• Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV, por sus siglas en
inglés), la oxigenación y acortar el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización o
La operación de la terapia no debe ser más de 5-7 días (A).
• Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el
riesgo de recaída temprana, fracaso del tratamiento y duración de la hospitalización. La duración
de la terapia debe ser de 5-7 días (B).
• No se recomiendan las metilxantinas debido al aumento de los perfiles de efectos secundarios
(B).
 • La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer modo de ventilación utilizado en
pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda que no tienen contraindicación absoluta
porque mejora el intercambio de gases, reduce el trabajo de respiración y la necesidad de
intubación, disminuye la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia (UN).

Soporte respiratorio
Terapia de oxígeno: Este es un componente clave del tratamiento hospitalario de una
exacerbación. El oxígeno suplementario debe ajustarse para mejorar la hipoxemia del
paciente con una saturación objetivo del 88-92%. Una vez que se inicia el oxígeno, se
deben controlar los gases en sangre con frecuencia para asegurar una oxigenación
satisfactoria sin retención de dióxido de carbono y/o empeoramiento de la acidosis. Un
estudio reciente demostró que los gases en sangre venosa para evaluar los niveles de
bicarbonato y el pH son precisos en comparación con la evaluación de gases en sangre
arterial. Se necesitan datos adicionales para aclarar la utilidad del muestreo de gases en
sangre venosa para tomar decisiones clínicas en escenarios de insuficiencia respiratoria
aguda; la mayoría de los pacientes incluidos tuvo un pH> 7.30 en la presentación, los
niveles de PCO2 fueron diferentes cuando se midieron por muestras de sangre venosa en
comparación con las arteriales y no se informó la gravedad de la limitación del flujo de
aire. Las máscaras Venturi (dispositivos de alto flujo) ofrecen un suministro de oxígeno
más preciso y controlado que las puntas nasales.
Oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal: El oxígeno de alto flujo (HFO) implica el
suministro nasal de oxígeno calentado y humidificado a través de dispositivos especiales
(por ejemplo, Vapotherm®, Comfort Flo® u Optiflow®) a velocidades de hasta 8 l/min en
bebés y hasta 60 l / min en adultos.308 En pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda, el HFO puede ser una alternativa a la oxigenoterapia estándar o a la
ventilación con presión positiva no invasiva. En estudios observacionales, el HFO se ha
asociado con una disminución de la frecuencia y el esfuerzo respiratorio, disminución del
trabajo de respiración, mejor intercambio de gases, mejor volumen pulmonar,
cumplimiento dinámico, presiones transpulmonares y homogeneidad. Todos estos
beneficios fisiológicos podrían mejorar positivamente la oxigenación y el resultado clínico
en pacientes con ARF. Hasta la fecha, se realizaron estudios en pacientes con EPOC con
enfermedad subyacente muy grave que requirió oxígeno suplementario; un ensayo cruzado
aleatorio demostró que el HFO mejoró la oxigenación y la ventilación, y disminuyó la
hipercarbia. Una revisión sistemática de ECA en pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda sugiere que el HFO tiende a reducir la tasa de intubación, pero no
alcanzó significación estadística en comparación con la oxigenoterapia convencional o
NIV, y no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad. Varios ensayos controlados aleatorios
también han estudiado uso de la terapia con HFO para reducir la hipercapnia y mejorar la
calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC hipercapnica estable.
Existe la necesidad de ensayos multicéntricos, aleatorizados y bien diseñados para estudiar
los efectos del HFO en la insuficiencia respiratoria hipoxémica/hipercárbica aguda y
crónica en pacientes con EPOC.
Soporte ventilatorio. Algunos pacientes necesitan ingreso inmediato a la unidad de
cuidados respiratorios o de cuidados intensivos (UCI) (ver Tabla). La admisión de
pacientes con exacerbaciones severas en unidades de cuidados respiratorios intermedios o
especiales puede ser apropiada si existen habilidades y equipos de personal adecuados para
identificar y manejar la insuficiencia respiratoria aguda. El soporte ventilatorio en una
exacerbación puede ser proporcionado por ventilación no invasiva (máscara nasal o facial)
o invasiva (tubo orotraqueal o traqueotomía). No se recomiendan estimulantes respiratorios
para la insuficiencia respiratoria aguda.
INDICACIONES PARA RESPIRAR TOMAR ATENCIÓN MÉDICA INTENSIVA
ADMISIÓN DE UNIDAD
•Disnea severa que responde inadecuadamente a la terapia de emergencia inicial.
• Cambios en el estado mental (confusión, letargo, coma).
• Hipoxemia persistente o que empeora (Pa02 <5.3 kPa o 40 mmHg) y/o acidosis respiratoria
severa que empeora (pH <7.25) a pesar del oxígeno mental supp3 y la ventilación no invasiva.
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva.
• Inestabilidad hemodinámica: necesidad de vasopresores.
* Los recursos locales deben ser considerados.

Ventilación mecánica no invasiva. Se prefiere el uso de ventilación mecánica no invasiva

(VNI) sobre la ventilación invasiva (intubación y ventilación con presión positiva) como el
modo inicial de ventilación para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes
hospitalizados por exacerbaciones agudas de EPOC. La VNI se ha estudiado en ECA que
muestran una tasa de éxito del 80-85%. Se ha demostrado que la NIV mejora la
oxigenación y la acidosis respiratoria aguda, es decir, la NIV aumenta el pH y disminuye la
PaCO2. La VNI también disminuye la frecuencia respiratoria, el trabajo de la respiración y
la gravedad de la disnea, pero también disminuye las complicaciones, como la neumonía
asociada al ventilador y la duración de la estadía en el hospital. Más importante aún, las
tasas de mortalidad e intubación se reducen con esta intervención. Una vez que los
pacientes mejoran y pueden tolerar al menos 4 horas de respiración sin asistencia, la VNI
puede suspenderse directamente sin necesidad de un período de "destete".
INDICACIONES PARA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
• No se puede tolerar la falla de NIV o NIV.
• Estado post - paro respiratorio o cardíaco.
• Conciencia disminuida, agitación psicomotora inadecuadamente controlada por sedación.
• Aspiración masiva o vómitos persistentes.
• Incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias.
• Inestabilidad hemodinámica severa sin respuesta a fluidos y fármacos vasoactivos.
• Arritmias ventriculares o supraventriculares severas.
• Hipoxemia potencialmente mortal en pacientes incapaces de tolerar la VNI.
Alta hospitalaria y seguimiento: Los objetivos del tratamiento para las exacerbaciones de la
EPOC son minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir el desarrollo
de eventos posteriores. El entorno ambulatorio o de hospitalización. Más del 80% de las
exacerbaciones se manejan de forma ambulatoria con terapias farmacológicas que incluyen
broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos.
CRITERIOS DE DESCARGA Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO
• Revisión completa de todos los datos clínicos y de laboratorio.
• Verifique la terapia de mantenimiento y la comprensión.
• Reevaluar la técnica del inhalador.
• Asegurar la comprensión de la abstinencia de medicamentos agudos (esteroides y/o
antibióticos).
• Evaluar la necesidad de continuar con cualquier terapia de oxígeno.
• Proporcionar un plan de gestión de comorbilidades y seguimiento.
• Asegure arreglos de seguimiento: seguimiento temprano <4 semanas y seguimiento tardío <12
semanas como se indica.
• Se han identificado todas las anormalidades clínicas o de investigación.
1- 4 SEMANAS DE SEGUIMIENTO
• Evaluar la capacidad de hacer frente en su entorno habitual.
• Revisión y comprensión del régimen de tratamiento.
• Reevaluación de las técnicas de inhalación.
• Reevaluar la necesidad de oxígeno a largo plazo.
• Documentar la capacidad para realizar actividad física y actividades de la vida diaria.
• Síntomas del documento: CAT o mMRC.
• Determinar el estado de las comorbilidades.
12 - 16 SEMANAS DE SEGUIMIENTO
• Evaluar la capacidad de hacer frente en su entorno habitual.
• Revisar la comprensión del régimen de tratamiento.
• Reevaluación de las técnicas de inhalación.
• Reevaluar la necesidad de oxígeno a largo plazo.
• Documentar la capacidad de hacer acá físico
• Medir espirometría: FEV1
• Documentar síntomas: CAT o mMR.
• Determinar el estado de comorbilidades

PREVENCIÓN DE EXACERBACIONES: Después de una exacerbación aguda, se deben

iniciar las medidas apropiadas para prevenir nuevas exacerbaciones.
INTERVENCIONES QUE REDUCEN LA FRECUENCIA DE EXACERBACIONES DE
EPOC
CLASE DE INTERVENCION INTERVENCIÓN
Broncodilatadores LABAs
LAMAs
LABA + LAMA
Regímenes que contienen corticosteroides LABA + ICS
LABA + LAMA + ICS
antiinflamatorio (no esteroideo) Roflumilast
antiinfecciosos Vacunas Macrólidos a Largo Plazo
Mucoreguladores N-acetilcisteína Carbocisteína
Varios otros Dejar de fumar Rehabilitaban Reducción del
volumen pulmonar Vitamina D

EPOC Y COMORBILIDADES: PUNTOS CLAVE GENERALES:

• La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener
un impacto significativo en el curso de la enfermedad.
• En general, la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC y las
comorbilidades deben tratarse según los estándares habituales, independientemente de la
presencia de EPOC.
• El cáncer de pulmón se ve con frecuencia en pacientes con EPOC y es la principal causa
de muerte.
• Las enfermedades cardiovasculares son comorbilidades comunes e importantes en la
EPOC.
• La osteoporosis y la depresión / ansiedad son frecuentes, las comorbilidades importantes
en la EPOC, a menudo se diagnostican de manera insuficiente y se asocian con un mal
estado de salud y pronóstico.
• El reflujo gastroesofágico (ERGE) se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones y un
peor estado de salud.
• Cuando la EPOC es parte de un plan de atención multimorbilidad, se debe dirigir la
atención para garantizar la simplicidad del tratamiento y minimizar la polifarmacia.