Disfagia Neurogénica

Bases Conceptuales y Metodologicas para la

Intervencion Fonoaudiológica de Trastornos de la
Deglucion

Felipe Ortega Villegas

Fonoaudiólogo
Universidad de Chile
Director Desarrollo e Investigación
ProStim Chile / ENMx Latam

© ENM editions. Santiago. 2013

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Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
 TOMO II
Disfagia Neurogénica
Bases Conceptuales y Metodologicas para la Intervencion Fonoaudiológica de
Trastornos de la Deglucion

CONTENIDOS

Estructuración de Equipos de Intervención de Trastornos de la Deglución. ----------------- 1

Bases conceptuales
Evidencia.
Desarrollo de equipos de intervención.

Modelos Tradicionales de Intervención ----------------------------------------------------------------------- 11

Bases conceptuales, metodológicas y evidencia relativa a los modelos tradicionales
de intervención.
Equipo de intervención en deglución.
Estructuración y organización.
Estructuración de equipos de intervención en base a la población y nivel de cuidado,
Análisis, caracterización y subdivisión de estrategias de intervención.
Alimentación enteral
Complicaciones.
Higiene oral.
Estrategias compensatorias.
Estrategias de intervención indirecta.
Estrategias de intervención directa.
Maniobras deglutorias.

Nuevos Modelos de Intervención --------------------------------------------------------------------------------

Establecimiento de programas de fortalecimiento muscular. 46
Práctica basada en la evidencia.
Principios de neuroplasticidad.
Plasticidad neuronal.
Principios de aprendizaje motor.
Protocolo de Intervención.
 TOMO II
Disfagia Neurogénica
Bases Conceptuales y Metodologicas para la Intervencion Fonoaudiológica de
Trastornos de la Deglucion

CONTENIDOS

Ejercicios Linguales Isométricos ---------------------------------------------------------------------------------- 69

Introducción.
Primeras aproximaciones.
Equipos de medición de presión lingual para la valoración e intervención de deglución.
Establecimiento de los ejercicios linguales isométricos como tarea de fortalecimiento muscular.
Especificidad de la tarea.
Estructuración del programa y efectividad por población.
Plasticidad conductual y neural.
Limitaciones.
Protocolo de intervención.
Protocolo de evaluación.
Análisis metodológico en base a los principios de fortalecimiento muscular y de neuroplasticidad.
Nuevas aproximaciones.

Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria ----------------------------------------

Respiratory Muscle Strenght Training. 80
Características e incidencia funcional.
Análisis por población.
Limitaciones.
Protocolo de Intervención.
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
Capítulo 7
Equipos de intervención de trastornos de la deglución

Análisis histórico y evidencia en torno a la instauración de equipos y

centros especializados en la intervención de trastornos de la deglución

Centro Especializado en la Intervención de

Trastornos de la Deglución: Análisis Inicial.
1-.Historia.
2-.Primeras aproximaciones, evidencia y
entidades involucradas.
3-.Objetivos y responsabilidades.
4-.Ventajas y limitantes asociadas a su
estructuración.

Conformación del equipo de

intervención: Delimitación de Funciones.
1-. Inserción del fonoaudiólogo como
integrante del equipo de intervención: Análisis
histórico, evidencia e integración de modelos
actuales de intervención.
2-. Equipo de intervención: Profesionales y
roles dentro del equipo de intervención en
base a la evidencia actual.
Modelos Actuales de estructuración de
equipos y Centros de Deglución.
1-.jerarquización Organizacional.
2-. Integrantes.
3-.Estructura.
4-.Funciones y responsabilidades.
Descripción.
Capítulo centrado en el análisis y descripción
de los procesos de estructuración de equipos
de intervención de trastornos de la deglución,
con una mirada basada en la evidencia,
experiencias históricas y en la evolución hacia
los modelos actuales de organización,
jerarquización, delimitación de funciones e
integración de los diversos profesionales
considerados en ellos.

1
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución
Centros especializados en la
intervención de Trastornos de la
Deglución: Historia.
La estructuración de este tipo de equipos de
intervención, cuenta actualmente con una
elaborada estructura, la cual, no solo considera la
participación de diversos profesionales, sino que
también, presenta una clara distribución de las
labores relativas a cada especialidad y las tareas
conjuntas del equipo de rehabilitación, basadas
en la evidencia y experiencias obtenidas desde las
primeras aproximaciones [1] [2].
Las primeras descripciones refieren una
estructura y jerarquización bastante difusa, en
especial, por la escasa especificación de
profesionales responsables del proceso
intervención, escasa delimitación de funciones y
por la ausencia de unidades relativas a la
facilitación y agilización de éste proceso, situación
originada por diversos factores, entre los cuales
se describe:
Alto número de especialidades involucradas en
la intervención.
Escasa comunicación entre especialistas e
incluso perspectivas totalmente opuestas en
torno a los lineamientos de intervención.
Falta de guías clínicas con lineamientos
específicos en relación a la labor de cada
profesional.
Ausencia de instancias de organización,
comunicación y coordinación entre los
diversos profesionales.
Una de las primeras aproximaciones históricas en
relación a la estructuración de equipos
multidisciplinarios centrados en la intervención
de trastornos de la deglución, se relata en la
publicación: “The Swallowing Center: Concepts
and Procedures” (1985), la cual, cuenta la
experiencia de diversos profesionales del Hospital
John Hopkins (USA), en el proceso de formación
del primer “Centro de deglución”  de la institución
en los años 80´, iniciativa descrita como un grupo
de trabajo enfocado en el análisis temprano de
casos, con el fin de establecer procedimientos
diagnósticos adecuados, además de gestiones
conjuntas de intervención, monitoreo y
seguimiento del proceso de intervención, en base
a una cercana comunicación entre diversas  Ravich y james Postma, en el hospital clínico John
especialidades médicas como Radiología,
Gastroenterología, Neurología, Medicina Física,
Otorrinolaringología, además de Odontología,
incluyendo dentro del equipo, cuando sea
necesario, especialistas en rehabilitación como
Fonoaudiólogos, Reumatólogos, Psiquiatras y
especialistas en Cirugía de Torax” [3] [1].
En el contexto antes descrito, la principal
motivación, radicaba en el hecho de facilitar la
interacción de las diversas disciplinas delimitando
sus funciones dentro de los algoritmos de
intervención y a la vez agilizar los procesos de
intervención en base a la estructuración de
instancias de comunicación [3].
El propulsor de ésta entidad, fue el Dr. Martin W.
Donner, jefe de la unidad de radiología junto al
Dr. James Bosma, los cuales formaron éste grupo,
en base a la participación de diversos
profesionales, proceso que con el paso de los
años permitió la formación definitiva del “Centro
de Deglución”, con el fin de facilitar los procesos
de intervención y resolver los cuestionamientos
relativos a la definición de la estructura
determinada para la integración del grupo de
especialistas, las responsabilidades de cada uno y
finalmente la facilitación de la atención temprana
en base a la integración y comunicación expedita
entre los profesionales (Figura 1) [3] [1] [4] [5].
Estructuración de equipos de intervención de
trastornos de la deglución: Primeras
aproximaciones, evidencia y entidades relacionadas a
esta experiencia., desde la creación del primer centro
de deglución desarrollado por los doctores Martin
Hopkins.
2
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución
El éxito de la iniciativa antes descrita, permitió no
solo una de las primeras estructuraciones
formales de equipos especializados, sino que
además, facilitó  el aumento de las publicaciones
en torno al tema, las cuales, consideraban los
déficits presentes desde los años 60 hasta su
fecha de instauración, en especial, la generación
de información y evidencia en torno a las bases
conceptuales y metodológicas asociadas a estos
procesos de organización interdisciplinaria,
metodologías de evaluación e intervención e
información de referencia en torno a la
optimización de los contenidos disponibles. Por
este motivo, se destaca el aporte activo en la
estructuración de la “Dysphagia Research Society
(DRS)”, la cual no solo facilito la generación de vías
de comunicación y difusión relativa a estos
procesos de diseño de equipos especializados,
sino que también, en la generación de vías de
difusión de la evidencia disponible, a través de la
estructuración de entidades como la revista
"Dysphagia" [3] [1].
Centro de Deglución.
Objetivos y Responsabilidades.
El objetivo central de este proyecto, se
relacionaba a la facilitación de las vías y
procedimientos de intervención, además de la
estructuración de una adecuada delimitación de
funciones y descripción de las tareas relativas a
cada especialidad, estableciendo líneas de acción
centradas tanto en las necesidades individuales
de cada usuario como en la adecuada selección
de flujogramas y especialistas, para cada instancia
del proceso de intervención.
Centro de Deglución.
Primeras aproximaciones a la
instauración de centros y equipos
especializados en la intervención de
trastornos de la deglución. Se
evidencia una dependencia directa
de evaluaciones iniciales realizadas
por el equipo médico, en base a una
estructura jerárquica vertical, de la
cual se refiere en estas primeras
instancias, las primeras
aproximaciones a la instauración de
vías de comunicación y delimitación
de funciones, centradas en la
agilización del proceso, optimización
de recursos y estructuración de un
proceso integral de intervención.
Entre estas funciones se establece una serie de
objetivos, los cuales se describen en base a las
posibles funciones que debía solventar la
estructuración de estas entidades, entre las
cuales se destaca:
Establecerse como centro de referencia para la
intervención de trastornos de la deglución.
Estructurar un equipo diverso que abarque
todos los posibles requerimientos en términos
de especialistas, procedimientos y delimitación
de funciones en base a la evidencia.
Considerar diversos rangos etarios y
profesionales acordes.
Coordinar equipos de trabajo.       
Establecer flujogramas de acción.
Facilitar la comunicación entre los integrantes.
Agilizar el proceso de intervención.
Evaluación: Establecimiento de pautas y
protocolos estandarizados de screening,
evaluación clínica y evaluación instrumental.
Determinación de severidad.       
Establecimiento del plan de intervención.
Un hecho implícito e inherente a este tipo de
iniciativa, radica en la estructuración de reuniones
clínicas que permitan el análisis y discusión de
casos, facilitando la resolución de las necesidades
particulares relativas a cada usuario. En este
sentido, Ravich, WJ y cols (1985), describen la
estructuración de reuniones semanales, donde
cada especialidad, contribuía no solo en la
determinación diagnóstica, sino que también en
la discusión de posibles derivaciones,
procedimientos adicionales o lineamientos de
intervención futuros [3].
3
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución
Centro de Deglución.
Ventajas y limitantes asociadas a la estructuración
de equipos especializados.
En términos de las ventajas asociadas a éstos
procesos, éstas no solo se han reflejado en la
mejora relativa a los procesos de intervención,
sino que además, han favorecido y propiciado el
desarrollo de nuevas iniciativas en torno al tema
[1], destacando entre ellas:
Facilitación de procesos de evaluación:
Diagnóstico / Severidad / Líneas de
intervención.
Estructuración de programas de intervención y
agilización en la determinación de nuevos
requerimientos y derivaciones.
Promoción de la investigación y estructuración
de nuevas estrategias intervención basadas en
la evidencia.
Estructuración de instancias de formación
centradas en el conocimiento inherente a cada
disciplina y su rol dentro del equipo de
intervención.
Como contraparte, en términos de las
limitaciones, se refiere principalmente dificultades
administrativas y monetarias a nivel de la
estructuración de estos equipos, los cuales, no
solo implican la participación de diversos
profesionales, sino que también una dedicación
prácticamente exclusiva al área de interés y la
implementación de infraestructura y participación tanto en procesos de evaluación
equipamiento [1].
Equipo de Intervención.
Fonoaudiólogo.
La inclusión del fonoaudiólogo dentro de los
equipos de intervención de trastornos de la
deglución, ha sido un proceso de larga data, el
cual, de acuerdo a la evidencia en torno al tema,
se ha posicionado como uno de los pilares de
este tipo de instancias, situándose en la
actualidad como el líder de estos equipos, en
base a su labor transversal en los procesos de
evaluación e intervención [1][6].
Se refiere en la literatura, que las primeras
descripciones en torno al tema, provienen de
USA, donde inicialmente la labor fonoaudiológica
se centraba en la intervención de trastornos del
habla, evidenciándose desde los años 60, las
primeras aproximaciones relativas a su inclusión
a nivel de la intervención de trastornos de la
deglución, gracias al trabajo realizado por la Dra.
Jeri Logemann, quién a contar de los años
sesenta, se dedica a la implementación y
protocolarización de las metodologías de análisis
radiológico de deglución en base a
videofluoroscopía, evento, al cual se suma como
segundo hito, la primera publicación en torno al
tema durante la convención nacional de la
American Speech and Hearing Association (ASHA)
de 1976, publicación sindicada como el primer
registro formal de inclusión del Fonoaudiólogo en
el área de deglución.
Tanto en la literatura, como en diversas
publicaciones a nivel internacional, existe
consenso en torno al rol del fonoaudiólogo,
describiéndolo como el profesional con las
competencias y conocimientos necesarios para la
intervención de alteraciones motoras a nivel
orofacial, y por ende, el profesional idóneo para la
intervención directa de los trastornos de la
deglución, situación evidenciable tanto en guías
clínicas como en diversas publicaciones a nivel
internacional, donde se describe una alta
participación de estos profesionales en los
equipos de intervención, además de
descripciones directas en torno a su función [1]
[2][3][4][5].
En términos de sus funciones, se refiere su
clínica e instrumental como en los procesos de
intervención, por lo que, tiende a presentar un
alto número de funciones dentro de los equipos
de intervención, entre las cuales encontramos:
  
Evaluación clínica de la deglución; Labor
descrita en un alto número de guías clínicas,
destacando la inclusión de otros profesionales
en la implementación de screenings o triage
de ingreso, dentro de los cuales,
frecuentemente se capacita a profesionales
del equipo de enfermería para la realización de
estos procedimientos iniciales dentro de los
algoritmos de intervención.
Participación en el establecimiento del
diagnóstico y severidad, en base al análisis de
la información relativa a la evaluación clínica e
instrumental.
Estructuración e implementación de planes de
intervención individualizados, en base al
análisis clínico y características del cuadro.
4
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Dra. Jeri Logemann (1942-2014).

Primeras aproximaciones, diseño y
protocolarización del
procedimiento de evaluación
radiológica de deglución en base a
Videofluoroscopía (MBS: Modified
Barium Swallow).

Junto a lo anterior, se describe que el proceso de

estructuración de equipos de intervención de
trastornos de la deglución, se basa en el
establecimiento de líderes de equipo, cuya
función se relaciona al establecimiento de un
nexo entre los diversos profesionales, rol
comúnmente asumido por el fonoaudiólogo en
los casos de disfagias orofaríngeas, debido a su
participación constante, en los diversos procesos
de evaluación e intervención, situación referida en
diversas publicaciones a nivel internacional,
especialmente, en guías clínicas de países como
Japón, Australia, Escocia, Chile, Canadá entre
otros [5][6][4][7][8][9][10].

Inclusión del Fonoaudiólogo como líder del

equipo de intervención de trastornos de la
deglución.
Tal como se describe previamente, en el
transcurso de tiempo entre los años ochenta a la Evidencia relativa a la inserción del fonoaudiólogo en
actualidad, el rol del Fonoaudiólogo a nivel de los centro y equipos de intervención de deglución.
equipos de intervención de trastornos de la Inserción del fonoaudiólogo como líder en equipos de
deglución, ha sido cada vez más preponderante, intervención en trastornos de la Deglución.
describiéndose en la literatura, su inclusión como
Equipo de Intervención.
coordinadores del equipo de deglución, 
Neurólogo.
encargándose de la evaluación clínica inicial, en
Como profesionales del área de la salud, han sido
base a la cual, en conjunto con los profesionales
actores constantes dentro de estos equipos,
del equipo de deglución y la información obtenida
inclusión relacionada a las posibles etiologías de
por los mismos durante las evaluaciones por
las alteraciones deglutorias, dentro de las cuales,
área, se establece derivaciones y evaluaciones
un alto porcentaje corresponde a alteraciones
instrumentales adicionales, de acuerdo a las
neurológicas, por lo que se refiere que su
características del cuadro clínico, describiéndose
inclusión, fue bastante natural a lo largo del
además, una participación directa en torno al
tiempo, en especial, por su importante rol en el
establecimiento y ejecución del programa de
diagnóstico de la patología de base y por su
intervención [6].
aporte en términos de la identificación de los
mecanismos subyacentes al trastorno deglutorio,
La situación antes descrita, se evidencia en el
facilitando el diagnóstico, pronóstico y
gran número de publicaciones existentes en
planificación del plan de intervención [6] [11].
torno al tema, además de la mayor participación
del Fonoaudiólogo o sus símiles a nivel
A nivel general su participación ha sido cada vez
internacional (Speech Language Pathologist /
más preponderante, liderando tradicionalmente
Logopeda), en equipos de intervención y en
en conjunto con las unidades de enfermería los
comisiones relativas a la estructuración y
procesos iniciales de screening e inclusión de
desarrollo de guías clínicas relativas al tema [5][6]
usuarios en los centros o unidades de deglución.
[9][4][7][8][10].

5
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución
Equipo de Intervención.
Radiólogo.
Su inclusión dentro de los equipos de
intervención, se relacionan directamente con el
desarrollo de metodologías de evaluación de
deglución en base a VFSS (Videofluoroscopic
Swallow Study), procedimiento descrito como el
"gold standard" en la evaluación de trastornos de
la deglución, el cual, de acuerdo a los
lineamientos sanitarios descritos en diversas
guías clínicas, presenta como requerimiento de
base la participación de profesionales radiólogos
y fonoaudiólogos, con el fin de estructurar
evaluaciones integrales, ajustadas a las
características del cuadro clínico, integrando no
solo la evaluación funcional, sino que también,
posibles estrategias de intervención, de acuerdo a
las características del caso en particular, por lo
que la inserción de este profesional también ha
sido bastante temprana y de activa participación
dentro de los equipos que actualmente
conocemos como centro de deglución [8][6][14].
Equipo de Intervención.
Otorrinolaringólogo (ORL).
Al igual que el radiólogo, se incluye en los equipos
de intervención de deglución de forma temprana,
tanto por su interés en el tema como por el
desarrollo posterior en los años ochenta de los
protocolos de evaluación endoscópica de
deglución, los cuales, al igual que en el caso de
los protocolos de evaluación radiológica,
presentan como requerimiento de base, su
participación en el equipo de evaluación, el cual
básicamente, presenta como evidencia a nivel
internacional la participación de estos
profesionales, en conjunto con profesionales
fonoaudiólogos, con el objetivo de favorecer
evaluaciones funcionales integrales, en especial,
por sus conocimientos relativos a la evaluación
estructural, motora y sensitiva a nivel oral,
faríngeo y laríngeo, además de su manejo y
conocimiento en torno al procedimiento de
evaluación endoscópica de deglución (FEES:
Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing),
el cual, por sus características, tiende a presentar
una mayor frecuencia de uso, situándolos como
otro de los profesionales de alta participación.
Por otra parte, también se refiere su participación
activa, en equipos de intervención de pacientes
traqueostomizados, en los cuales, participan de
los procedimientos quirúrgicos, y manejo clínico,
además de una activa participación en unidades
de Oncología, específicamente ante la presencia
de Cáncer de cabeza y cuello, los cuales, pueden
presentar como alteración secundaria a
intervenciones quirúrgicas o en base a
quimioterapia o radioterapia, la presencia de
trastornos de la deglución [6].
Equipo de Intervención.
Gastroenterólogo.
Su participación, se relaciona  a la intervención de
alteraciones esofágicas, las cuales pueden incidir
de forma secundaria sobre las etapas orales y
faríngeas (Reflujo Gastroesofágico o Divertículos
de Zenker, etc) [6]. Por este motivo, generalmente
forman parte del equipo de intervención,
participando activamente del proceso de
evaluación o en su defecto, recibiendo
derivaciones posteriores a la evaluación clínica
y/o Instrumental, además de formar parte del
equipo a cargo de la implementación de
gastrostomías percutáneas en los casos que sea
necesario. Por este motivo, la revisión de la
evidencia disponible, en torno a la estructuración
de equipos de intervención específica de
trastornos de la deglución, los sitúan, junto a la
neurólogos, radiólogos y ORL, dentro de las
profesionales con mayor frecuencia de
participación, presentando evidencia de una
temprana integración en los equipos de
intervención[1][2][3][6].
Equipo de Intervención.
Kinesiólogo.
Respecto a su participación e inclusión en los
equipos de intervención, se refiere en la
literatura, un rol central, dentro de estos equipos
especializados, tanto en términos de su temprana
inclusión como por su activa participación en los
procedimientos de intervención, entre los cuales,
presenta una amplia evidencia y sustento clínico
en la implementación de programas de
intervención de paciente crítico, en especial, en
pacientes que presentan soporte ventilatorio y
traqueostomía, donde su trabajo conjunto con el
equipo de rehabilitación, facilitará el manejo y
una adecuada intervención multidimensional de
este tipo de pacientes y facilitará la continuidad
de la intervención fonoaudiológica del trastorno
de la deglución.
6
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución
Equipo de Intervención.
Nutrición y Dietética.
Su participación, se relaciona al alto porcentaje de
usuarios que se encuentran en riesgo o
que  presentan compromiso nutricional y
deshidratación, motivo por cual, podemos
encontrar constante evidencia en torno a su
temprana inclusión y activa participación dentro
de este tipo de unidades de intervención, con el
fin de instaurar, protocolos de alimentación que
permitan solventar de forma temprana los
requerimientos nutricionales y de hidratación  de
cada usuario, incluyendo dentro de sus funciones,
la participación dentro de los programas iniciales
de evaluación y monitoreo [18]. En este sentido,
generalmente supervisan las minutas de
alimentación, pautas y tasas de alimentación
tanto por vía oral como por vía enteral,
además  de participar del proceso de monitoreo
constante de pacientes que presentan
modificaciones de viscosidades y consistencias,
los cuales tienden a presentar un mayor riesgo de
deshidratación y desnutrición [17] [18].
Equipo de Intervención.
Terapia Ocupacional.
Tal como se ha expuesto previamente, una de las
principales causas de la presencia de disfagia
orofaríngea se relaciona a la presencia de
alteraciones neurológicas, por lo que, un gran
número de usuarios presentan trastornos
motores secundarios, presentando de forma
conjunta, dificultades asociadas a la capacidad de
auto-alimentación, por lo que es bastante
frecuente, su  participación dentro del equipo de
intervención, en el  contexto de abordaje
transdisciplinario, centrando su participación, en
la facilitación y adopción de de estrategias que
permitan solventar éstas dificultades, entre las
cuales, podemos encontrar, adaptación de
utensilios, compensación de dificultades motoras
con el fin de facilitar la auto-alimentación y re-
entrenamiento de la función alterada.
Equipo de Intervención.
Enfermería.
Su participación en este tipo de equipos es
bastante importante, refiriéndose una activa
participación en etapas tempranas de la
intervención, específicamente en la aplicación de
screenings de ingreso, constituyendo la primera
instancia de evaluación del centro de deglución
y uno de los profesionales que participará de
forma directa en las primeras aproximaciones,
análisis en torno al caso particular del usuario e
indicación de posibles evaluaciones
complementarias y derivaciones. Por otra parte,
se refiere su aporte constante en el manejo de
pacientes agudos (institucionalizados), donde
realiza, un monitoreo constante del estado del
usuario, facilitación de la estrategias de
intervención en base a la supervisión de la
adopción de estrategias de intervención y de
indicaciones nutricionales e implementación,
manejo y cuidado de sistemas de alimentación
enteral [5][6][18].
Equipo de Intervención.
Equipo de Apoyo.
Dentro de los componentes asociados a los
profesionales anexos en la constitución de
equipos especializados en la intervención de
trastornos de la deglución se describe desde los
años ochenta la inclusión de psiquiatras,
psicólogos y odontólogos, los cuales en los
diversos análisis asociados a la frecuencia de
inclusión de profesionales, se encuentran
presentes en baja frecuencia, destacándose en la
actualidad, un aumento en la participación de
terapeutas ocupacionales y especialmente de
odontólogos, situación relacionada a la
instauración de estrictos protocolos de higiene
oral, los cuales se integran por la nueva evidencia
que sustenta la inclusión de protocolos de ingesta
libre de agua y de protocolos de ingesta de chips
de hielo, los que presentan como requerimiento
base, la instauración de altos estándares de
higiene oral, en especial por la evidencia relativa a
la estrecha correlación existente entre la
presencia de patógenos orales y el aumento de
patógenos a nivel de la vía aérea y el riesgo de
presentar alteraciones respiratorias [1] [3] [22]
[23] [24] [25]
La delimitación de funciones ha sido uno de
los principales focos de interés desde los
años ochenta a la actualidad, proceso
basado en la evidencia disponible, el cual
ha contado con el sustento de diversas
instituciones sanitarias a nivel internacional
7
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Estructura Actual de los Centros de Deglución: Algoritmo de intervención y estructura organizacional de modelos
actuales de intervención, estructurados con base en la evidencia, presentando flujogramas de intervención,
delimitación de funciones, estructura de base transdisciplinaria y vías de comunicación entre sus integrantes en todos
sus componentes a lo largo del proceso de intervención.

Modelos Actuales de Estructuración de

Equipos de Intervención.
Jerarquización organizacional.
Dentro de los modelos utilizados en la actualidad,
una de las grandes especificaciones, se relaciona
al carácter transversal de su estructura, la cual,
más allá del establecimiento de liderazgos
asociados a las funciones específicas de cada
profesional, tienden a cambiar los formatos
iniciales, privilegiando la agilización de los
procesos de intervención, comunicación y toma
de decisiones, incluyendo globalmente diversas
instancias de comunicación a lo largo del proceso,
dentro de los cuales, la toma de decisiones se
aborda por todo el equipo, considerando las
especificaciones técnicas relativas a las
evaluaciones de cada especialidad y la
información obtenida de forma transversal por el
equipo de intervención. En este sentido, una de
las grandes modificaciones, se relaciona
precisamente a la integración de detallados
marcos procedimentales, integrando a cada
profesional en base a sus competencias y
evidencia histórica en relación a su participación
en los equipos o centros de intervención,
facilitando la eficiencia y eficacia en la toma de
decisiones y en la estructuración de los
programas de intervención.

8
 Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

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14-.M. Levine and S. Rubesin, "Radiologic investigation of

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15-.P. Belafsky and M. Kuhn, The Clinician´s Guide to

Swallowing Fluoroscopy, New York: Springer Science+Business
Media, 2014.

9
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

10
Capítulo 8
Modelos Tradicionales de Intervención

Bases conceptuales, bases metodológicas, evidencia y actualización en

torno al uso de estrategias de intervención de trastornos de la deglución.

Bases Conceptuales: Análisis Inicial.

1-.Introducción: Equipos de Intervención.
2-.Estructura y Organización.
3-.Intervención por Población y Nivel de Cuidado.
4-.Ventajas y Limitantes.

Modelos Tradicionales de Intervención:

1-. Alimentación enteral.
-.Gastrostomía.
-.Sonda Nasogástrica - Sonda Nasoyeyunal.
2-.Higiene Oral.
3-.Estrategias Compensatorias.
-.Cambios Posturales.
-.Cambios de Consistencia.
-.Cambios de Volumen.
-.Estrategias Anexas.
4-.Estrategias Deglutorias Indirectas. Descripción.
-.Ejercicios de Control Motor Oral. Capítulo desarrollado en base a la información
-.Effortfull Pitch Glide. y evidencia actual, en torno a cada una de las
-.Estimulación Termo-Táctil. estrategias, integrando conceptos relativos a
-.Técnica de Shaker. las bases conceptuales, bases metodológicas,
5-.Estrategias Deglutorias Directas. estructura, implementación y evidencia
-.Deglución con Esfuerzo. disponible respecto a cada una de estas.
-.Deglución Supraglótica - Supersupraglótica. Integrando análisis relativos a nuevas
-.Maniobra de Mendelsohn. estrategias y modificaciones asociadas a cada
-.Maniobre de Masako. una de ellas.

11
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Intervención de Trastornos de la
Deglución: Bases conceptuales,
metodológicas y evidencia relativa a los
modelos tradicionales de intervención.
Los procedimientos relativos a la intervención de
trastornos de la deglución, se encuentran
supeditados a una serie de factores, los cuales no
solo se relacionan al cuadro o patología de base,
sino que también, a las manifestaciones
fisiopatológicas y biomecánicas específicas de
cada paciente, motivo por el cual, el
establecimiento de los programas de
intervención, se relaciona directamente con el
análisis biomecánico y funcional realizado
durante los procedimientos de evaluación clínica
e instrumental, cuya información, nos permitirá
identificar de forma detallada los componentes
alterados, las alteraciones funcionales asociadas a
ellos, la determinación de objetivos y finalmente
una adecuada selección de estrategias de
intervención, para lo cual, se refiere la necesidad
de un amplio manejo fisiológico y biomecánico,
conocimiento de las bases conceptuales y
procedimentales de las estrategias de
intervención, manejo de la evidencia disponible y
un adecuado manejo de las estrategias y
protocolos de evaluación, en especial, de aquellos
relativos a evaluación instrumental,
procedimientos cuyos protocolos también
consideran la verificación relativa a la efectividad
de determinadas estrategias de intervención en la
fisiología deglutoria de cada paciente en
particular.
En términos del proceso de desarrollo de los
planes de intervención, un aspecto interesante se
relaciona a los conocimientos necesarios para
lograr una adecuada selección e implementación
de las diversas estrategias, las cuales presentan
bases conceptuales y metodológicas individuales,
además de constantes revisiones en base a la
evidencia disponible. En este sentido, un aspecto
ampliamente discutido, se relaciona a la
necesidad de identificar de forma adecuada los
signos clínicos individuales de cada usuario, con
el fin de establecer protocolos de intervención
cuya selección de estrategias se correlacione
directamente con las características de la
alteración deglutoria y, por ende, con los
objetivos de intervención planteados [1] [2].
En resumen y bajo una mirada actualizada, el
desarrollo de planes de intervención de
trastornos de la deglución, ya sea bajo modelos
tradicionales y/o modelos actuales, requiere de
adecuados procesos de caracterización del
cuadro en particular y de una estructuración de
protocolos y práctica basados en la evidencia, lo
cual se define como el uso de la mejor evidencia
disponible en la toma de decisiones clínicas
relativas a los cuidados del usuario, en base a su
integración conjunta con el conocimiento
individual y que presenta como requisitos anexos,
un adecuado manejo de la patología de base, una
solidez teórica y práctica en torno a la
metodología en particular y un adecuado manejo
del marco conceptual y clínico relativo a cada
estrategia de intervención [1] [2] [3].
Equipo de Intervención de Deglución:
Estructuración y organización.
La complejidad asociada a la intervención de este
tipo de alteraciones. conlleva la dificultad de
organizar equipos especializados, cuya estructura
facilite la inclusión de los diversos profesionales,
una adecuada delimitación de funciones y la
facilitación del flujo de información, características
que sustentan la estructuración de los algoritmos
de intervención de este tipo de unidades
especializadas. En este sentido, se refiere como
un componente esencial, la integración de estos
profesionales, organizados bajo una estructura
transversal que facilite la intervención y
comunicación, definiendo al fonoaudiólogo como
un componente transversal a todos los
procedimientos, por lo que en algunos países se
le asigna el rol de líder del equipo de deglución
[4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11].
Dentro de estos profesionales, se refiere la
participación de neurólogos, gastroenterólogos,
otorrinolaringólogos, nutricionistas, kinesiólogos,
fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y
enfermeras, entre otros, cada con roles
particulares dentro del proceso de intervención,
los que se describen ampliamente en guías
clínicas y literatura relativa al tema, incluyendo la
participación del paciente y cuidadores dentro del
equipo con el fin de facilitar la identificación de
factores de riesgo de disfagia, prevención de
complicaciones e implementación de las diversas
estrategias a utilizar en todos los contextos
posibles [1] [12] [13] [14].
12
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Estructuración y Organización Algoritmo de intervención y estructura organizacional de modelos actuales de

intervención, presentando flujogramas, delimitación de funciones, estructura de base transdisciplinaria y vías de
comunicación entre sus integrantes en todos sus componentes a lo largo del proceso de intervención.

Un aspecto interesante dentro de la Equipo de Intervención de Deglución:

estructuración de estos equipos de intervención,
se relaciona a la amplia diversidad de modelos
relativos a su organización, evidenciándose
diseños ampliamente estructurados y deglutoria, incide de forma directa en las
estandarizados en países desarrollados, con
mayor experiencia en torno a la implementación
de este tipo de unidades (USA, Canadá, Japón,
Australia, entre otros), en comparación a los
modelos implementados en latinoamérica, los
cuales, presentan una amplia variabilidad y
escasa estructura, reflejando ausencia de equipos
de intervención o escasa delimitación de
funciones entre los integrantes y escasez de vías
de comunicación, situación que complejiza la
implementación de programas de rehabilitación,
en especial, por la escasa diferenciación de roles
dentro del proceso de evaluación e intervención,
generando una superposición de funciones o
discusiones, en torno a la función relativa a cada
especialidad, déficit que se contrapone a los
modelos y evidencia a nivel internacional, la cual
tal como se expone de forma previa, se orienta al
establecimiento de unidades y equipos cada vez
más complejos, con detallados algoritmos de
intervención y determinación de roles ajustados a
la evidencia, dentro de los cuales, podemos
encontrar una gran cantidad de información y
sustento tanto en la literatura como en guías
clínicas y publicaciones en torno al tema
[13] [15] [16].
Estructuración de equipos de intervención en
base a la población y nivel de cuidado.
La prevalencia, causa y tipo de alteración
manifestaciones clínicas del cuadro en particular,
por lo que estas características, inciden de forma
directa en la estructuración de los equipos de
intervención, los cuales tienden a modificarse en
base a estos componentes, incluyendo algunos
profesionales o disminuyendo la participación de
otros, en base a los requerimientos de cada etapa
o población específica, refiriéndose y
evidenciándose la presencia de equipos
específicos para unidades de neonatología,
manejo de paciente crítico o de pacientes en
etapas posteriores, entre otros. En este sentido,
se refiere que los niveles de atención se
subdividen actualmente en 5 componentes: etapa
aguda, etapa subaguda, etapa de rehabilitación,
cuidados de enfermería y cuidados en el hogar o
de pacientes institucionalizados, como ocurre en
pacientes de tercera edad [4].

13
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Manejo de paciente en etapa aguda.
Se describe que este tipo de población,
habitualmente requiere tanto de manejos
específicos como de equipos especializados de
intervención, los cuales tradicionalmente se
desempeñan en unidades de cuidados intensivos,
neurología o neurocirugía, donde las
complicaciones tienden a relacionarse con la
presencia o uso de ventilación mecánica,
intubaciones previas o el uso de traqueostomía,
motivo por el cual, requieren del uso de
estrategias de alimentación enteral y/o parenteral
presentando de forma cotidiana, cambios en su
estado físico o mental, por lo que no solo se limita
la implementación de estrategias de intervención,
sino que también, las posibilidades de estructurar
procedimientos de evaluación detallados que
permitan una adecuada caracterización del
cuadro deglutorio tanto por la fluctuación del
nivel cognitivo como por la escasa cooperación
durante el proceso, motivo por el que la
información obtenida en screenings iniciales,
historia clínica y evaluación clínica tiende a tomar
mayor relevancia [4] [9] [13].
Manejo de usuarios en etapa subaguda.
En este nivel, si bien los pacientes se encuentran
en un proceso de transición, se refiere que en
este período, el cual tiende a presentar estadías
entre 5 y 28 días, aún no presentan las
características necesarias para la implementación
integral de programas específicos de deglución
de alta intensidad, considerándose
tradicionalmente un constante monitoreo médico
y de enfermería, además de la implementación
inicial de estrategias de intervención que faciliten
el cumplimiento de los objetivos planteados en
torno al trastorno deglutorio para posteriormente
continuar con el proceso de forma
ambulatoria [4].
Manejo de paciente en etapa de rehabilitación.
La integración a esta etapa del proceso de
intervención se asocia a la presencia de
rendimientos motores y cognitivos mayores, en
comparación con las etapas previas. En este
sentido, los procesos de intervención
tradicionalmente consideran intervenciones
conjuntas, donde el paciente presenta en cada
visita al centro intervenciones de índole
kinesiológica, fonoaudiológica e incluso
intervenciones del equipo de terapia ocupacional
entre otras especialidades. De igual forma, a nivel
fonoaudiológico se deben integrar los diferentes
objetivos, en términos de las alteraciones
secundarias a la patología de base, entre las
cuales se considera posibles complicaciones
cognitivas, de lenguaje, habla o deglución, dentro
de los cuales, el manejo del componente
deglutorio ya permite la integración estrategias
de intervención directa de deglución de forma
integral (compensatorias y/o de reactivación), las
cuales deben ajustarse a las características y
objetivos del trastorno de deglución evidenciado
por el paciente durante el proceso de evaluación
clínica e instrumental.
Manejo en unidades hospitalarias especializadas.
Este tipo de unidad de hospitalización se centra
en el cuidado de pacientes cuya evolución
general, mantiene ciertas complicaciones, las
cuales, no permiten la instauración integral del
proceso de rehabilitación ambulatorio,
requiriendo de mayores tiempos de estadía
hospitalaria y de la intervención de profesionales
de diversas áreas, como enfermería, terapia
ocupacional, kinesiología y fonoaudiología, entre
otros. Entre sus funciones, se refiere una
participación directa del equipo de deglución, en
especial, por las características de los usuarios,
los cuales, habitualmente requieren de tiempos
mayores de intervención para su recuperación
funcional, por lo que comúnmente, requieren de
estrategias complementarias, en especial
estrategias de alimentación enteral, impidiendo el
manejo en casa de la alteración en particular.
Dentro de esta población específica, se describe
prevalencias de trastornos deglutorios cercanas
al 60%, con una mayor proporción en usuarios
adultos mayores [4] [17].
Con relación a las posibles complicaciones
asociadas a este tipo de usuarios, se describe
diversos componentes asociados a la presencia
de este tipo de cuadros, entre los cuales
podemos encontrar usuarios con alteraciones
neurológicas (ACV o TEC) y  alteraciones crónicas
o neurodegenerativas, entre otros, las cuales
pueden incidir directa o indirectamente en
diversos componentes, dentro de los cuales
podemos encontrar, el estado de salud general,
respuesta motora, respuesta sensorial y
alteraciones cognitivas, las que podrían incidir en
el rendimiento deglutorio, propiciando la 
14
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
mantención de sistemas de alimentación
parenteral y/o enteral, además de compromisos
deglutorios de alta severidad, los cuales,
complejizan el proceso de intervención e
involucran la presencia de alteraciones
secundarias como desnutrición o deshidratación,
las cuales se pueden asociar en el primer caso, a
la presencia de infecciones urinarias y en el
segundo, a la presencia de fatiga generalizada,
incidiendo directamente en el rendimiento
deglutorio y en la extensión del tiempo de
hospitalización. De igual forma, se describe la
incidencia de las intervenciones farmacológicas
sobre el rendimiento general, las que
ocasionalmente se pueden relacionar con
disminuciones del rendimiento deglutorio, tal
como ocurre, ante el uso de sedantes, los cuales
pueden incidir de forma secundaria en la
deglución, en especial, ante la presencia de
disfagia de forma previa, posterior a alteraciones
neurológicas [4].
Manejo ambulatorio posterior al alta médica.
Corresponde al proceso final dentro del proceso
de recuperación, el cual involucra el regreso al
contexto habitual del usuario, es decir, su casa,
hogar o centro especializado, en el caso de los
pacientes institucionalizados. Este tipo de
pacientes, no necesariamente presentan una
resolución total del trastorno deglutorio, sin
embargo, su evolución permite una intervención
ambulatoria, debido a las características del
usuario, las cuales ya permiten el manejo en base
a la educación ya sea de familiares o cuidadores y
a la estabilidad en términos del estado general,
posibilitando una disminución de la frecuencia de
intervenciones (sesiones de intervención o
controles cada cierto tiempo) de acuerdo a las
características de cada caso.
En relación con este componente, los
profesionales de la salud tienden a referir
diferencias a nivel de los centros y hospitales en
los criterios utilizados para la definición de los
tiempos de estadía y paso al sistema de atención
ambulatoria, los cuales se asocian directamente a
la capacidad de atención de cada uno de ellos,
refiriéndose incluso, la derivación de pacientes
con alteraciones severas de deglución a
intervención ambulatoria, propiciando el alta
médica en base al uso de sistemas de
alimentación enteral.
Modelos Tradicionales de Intervención de
Trastornos de la Deglución: Análisis,
caracterización y subdivisión de estrategias de
intervención.
La intervención de trastornos de la deglución
considera la interacción de diversos
componentes, los cuales, en base a la
información proporcionada por las metodologías
de evaluación clínica e instrumental, son
seleccionados e implementados de acuerdo con
las características específicas del cuadro
deglutorio del usuario. En este sentido, se
describe la implementación de estrategias
médico-quirúrgicas y estrategias de intervención
clínica (equipo de rehabilitación), las cuales, se
constituyen estrategias complementarias, cuyo
objetivo central, se relaciona al establecimiento
de mecanismos de hidratación y nutrición
seguros para el usuario, aspecto de trascendental
importancia, donde no solo se requiere de
procedimientos estructurados de evaluación y de
estructuras que faciliten la comunicación entre
los integrantes del equipo, sino que también, de
un amplio manejo de las estrategias de
intervención a implementar, aspecto que facilitará
la estructuración de planes de intervención,
ajustados a las características del
cuadro [2] [4] [13].
Dentro de las estrategias relativas al manejo
médico, se describe el uso de estrategias
farmacológicas, quirúrgicas y el uso de estrategias
de alimentación parenteral y/o enteral, las cuales
se seleccionan de acuerdo a las características,
severidad, pronóstico y tiempo de recuperación
estimado para el el cuadro deglutorio, dentro de
los cuales, destaca el uso de sonda nasogástrica,
sonda nasoyeyunal y gastrostomía.
En torno a las estrategias de intervención de
deglución, se describe el uso de estrategias
compensatorias y estrategias terapéuticas o de
reactivación, las cuales tienden a implementarse
tanto de forma aislada como de forma conjunta,
tomando como base para su instauración, el nivel
cognitivo del paciente, el cual se define como el
principal criterio de inclusión y/o exclusión,
asociado a las características de cada una de
ellas. En este sentido, se describe que las
estrategias compensatorias, cuyo objetivo se
centra en la facilitación del proceso deglutorio, sin
15
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
modificar su fisiología, no involucran
necesariamente la participación del paciente,
presentando requerimientos cognitivos bajos,
facilitando su implementación, en cambio, la
implementación de estrategias de intervención
directa de deglución, requieren de niveles
cognitivos mayores e involucran la participación
del usuario para su implementación, por lo que,
tradicionalmente se destaca este componente
como una de las principales limitantes al
momento de planificar y establecer programas de
intervención, en especial, en etapas agudas,
posterior a la presencia de ACV o TEC, donde el
nivel cognitivo de los usuarios suele ser
bajo [18] [19].
Otro de los componentes destacados dentro del
proceso de intervención se asocia al desarrollo e
implementación de detallados protocolos de
higiene oral, con el fin de complementar el
trabajo de intervención directa y evitar la
presencia de alteraciones respiratorias, en
especial, por la evidencia relativa a la alta
correlación entre malos patrones de higiene oral
y el aumento de patógenos respiratorios en la vía
aérea como consecuencia de posibles
aspiraciones de patógenos orales o En resumen, la implementación de cada uno de
modificaciones de la superficie mucosa del tracto
respiratorio asociadas a la acción de enzimas
salivares [20] [21] [22] [23] [24]
Modelos Tradicionales de Intervención de
Trastornos de la Deglución: Alimentación
Enteral.
Las alteraciones del estado nutricional tienden a
constituir una de las complicaciones secundarias
de mayor frecuencia ante la presencia de
patologías neurológicas, refiriéndose la presencia
de alteraciones nutricionales  en al menos un
78% de pacientes hospitalizados y destacándose
que este tipo de alteración, constituye una de la
dificultades secundarias   de más fácil manejo,
debido a la gran cantidad de herramientas
disponibles, entre los cuales, destaca el uso de
sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoyeyunal
(SNY) o  gastrostomía, cuyo objetivo central, se
relaciona a la facilitación de una correcta
hidratación y nutrición del
usuario  [26]  [27]  [28]  [29]. En este sentido, se
describe que la prevención de alteraciones del
estado nutricional constituye un objetivo de
trascendental importancia, no solo porque es  nasoyeyunal [26].
fácilmente prevenible, sino que también, porque
mejora la calidad de vida del paciente, reduce
tanto tanto la mortalidad como los costos
asociados al proceso de hospitalización, e incluso,
usos restringidos de este tipo de estrategias,
favorecen la mantención de la mucosa intestinal,
facilitan la función protectora, minimizan
complicaciones inmunológicas y facilitan la
recuperación
del usuario [26].
En términos de la selección de herramientas, se
refiere que la implementación de gastrostomía
como herramienta de alimentación enteral, se
relaciona a procesos de intervención de larga
data, es decir, en pacientes que requieran de
tiempos mayores de intervención o en etapas
tardías de alteraciones neurodegenerativas. En
cambio, ante alteraciones cuyo pronóstico
involucra una evolución de corta data o de rápida
evolución, se recomienda el uso de sonda
nasogástrica (SNG) o sonda nasoyeyunal (SNY), en
especial, por los costos asociados, ya que el uso
de estas dos últimas estrategias involucra
procedimientos menos invasivos.
estos procedimientos, tiene amplia evidencia y
protocolos de selección e implementación,
aspectos insertos dentro de guías clínicas y
protocolos de intervención, utilizados en centros
o equipos especializados de deglución,
implementados con el fin de obtener mejores
resultados clínicos y disminuir las complicaciones
asociadas a lla presencia de alteraciones de
deglución [4] [30] [31]. [32].
Sonda Nasogástrica.
El uso de sonda nasogástrica (SNG), al igual que el
uso de sonda nasoyeyunal (SNY), se describen
como herramientas de prevención de
alteraciones del estado nutricional y de posibles
complicaciones asociadas al trastorno deglutorio.
En este sentido, se refiere como criterio de
selección las características del paciente,
considerando habitualmente como primera
opción el uso de SNG, presentando como criterio
de exclusión la presencia de alteraciones del tono
estomacal (atonía) o un alto riesgo de
regurgitación, condiciones bajo las cuales, se
recomienda el uso de sonda nasoduodenal o
16
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Entre las complicaciones asociadas al uso de
estas herramientas, se presenta como única
limitante, el uso de alimentos o preparaciones
específicas, los cuales involucran costos más
altos, en comparación al uso de gastrostomía, por
lo que este factor, también incide en su selección
como herramienta de intervención de corto
plazo.
Gastrostomía.
La gastrostomía, corresponde a una estrategia de
alimentación enteral, la cual involucra un
procedimiento quirúrgico percutáneo para su
implementación, describiéndose adecuados
patrones de tolerancia y aceptación por parte del
paciente, en especial por su localización, la cual, a
diferencia de la SNG, no es visible, facilitando la
inserción social del usuario y permitiendo reducir
los patrones de reflujo gastroesofágico,
presentando además un patrón superior de
eficiencia nutricional  [26]  [27].  De igual forma,
ante contextos de uso prolongado o uso
permanente se recomienda reemplazar el catéter
cada 4 semanas, una vez que el estoma se
estabiliza [26].
En términos de su uso, se describe como un
procedimiento con bajo riesgo de complicaciones,
el cual facilita la mantención de un adecuado
estado nutricional y mejora la calidad de vida del
usuario, constituyendo una importante
herramienta complementaria durante el proceso
de intervención de trastornos de la deglución con
pronósticos de mayor severidad, ya que al igual
que la SNG, permite asegurar una hidratación y
nutrición segura, además de facilitar la
implementación de estrategias de intervención,
incluyendo paulatinamente procedimientos de
ingesta terapéutica hasta lograr un rendimiento
deglutorio que permita la alimentación por vía
oral.
Complicaciones.
Dentro de las complicaciones asociadas a este
tipo de procedimientos, se refiere una baja
incidencia, cercana al 4%, las cuales
habitualmente se relacionan a la aspiración de
contenido gástrico, así como también a la
presencia de infecciones, las cuales comúnmente
se relacionan a contaminación del dispositivo por
falta de continuidad en el protocolo de reemplazo
y cuidados [33] [26].
Modelos Tradicionales de Intervención de
Trastornos de la Deglución: Higiene Oral.
La salud oral, constituye un aspecto de amplio
interés e investigación, el cual, se define como un
estado libre de dolor facial, oral, cáncer oral y
cervical, infecciones, alteraciones congénitas,
pérdida de piezas dentales y otros tipos de
alteraciones y patologías que limitan la capacidad
de masticar, sonreír, hablar y el bienestar
psicosocial  [34]  [35]. En relación a este
componente, se refiere la consideración de dos
objetivos; la mantención y facilitación de
adecuados procedimientos de higiene oral y la
mantención y facilitación de la función oral,
aspectos ampliamente relacionados y de
dependencia directa, los que pueden incidir o
afectar directamente la deglución o favorecer la
presencia de neumonía aspirativa por
colonización de patógenos orales [36] [37].
Diversas publicaciones, evidencian la correlación
existente entre los trastornos deglutorios y la
presencia de patrones de higiene oral
inadecuados, característica ampliamente
estudiada, la cual, representa uno de los
principales agentes causantes de neumonía
aspirativa  [9]. En relación con este componente,
se refiere que la presencia de malos patrones de
higiene oral, pueden incidir en la acumulación de
secreciones orales, las que se adhieren a esta
zona, propiciando la presencia de alteraciones de
la superficie lingual, la mucosa oral, en la
reducción de la sensibilidad intraoral y en el
incremento de patógenos orales, factor altamente
correlacionado con el aumento de patógenos a
nivel de la vía aérea y la presencia de alteraciones
respiratorias a este nivel [9] [26] [38].
Esta correlación existente entre la higiene oral y la
presencia de alteraciones respiratorias, presenta
amplia evidencia tanto en pacientes con disfagia
como en adultos mayores  [26]  [39]. En este
sentido, uno de los grandes objetivos relativos a
estos hallazgos, se relaciona con la necesidad de
establecer protocolos de higiene oral
estructurados, que permitan evitar la colonización
de patógenos orales, previniendo la presencia de
alteraciones dentales, favoreciendo la
instauración de patrones de alimentación seguros
y evitando el riego de colonización de patógenos
orales a nivel de la vía aérea [40] [41] [42] [43].
17
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

En base a lo antes descrito, este componente ha
sido considerado en el desarrollo de nuevos
protocolos de evaluación clínica, los cuales
consideran diversos puntos asociados a la higiene
oral, ya que estos tienden a ser asociados no
solo a la presencia de alteraciones respiratorias,
sino que también, a la presencia de caries y
pérdida de piezas dentales parcial o total, las
cuales pueden conducir al uso de prótesis dental,
factor predisponente de alteraciones deglutorias
asociadas a alteraciones masticatorias o a
alteraciones asociadas a etapas orales (formación
del bolo alimenticio y transporte  [9]. Por otra
parte, también se destaca la posibilidad  de
colonización asociada a la presencia  de
alimentación enteral, la cual, si bien, puede
reducir el riesgo de aspiración de alimentos, no
reducen la posibilidad de aspiración de
secreciones, aspecto que refuerza los
planteamientos asociados al desarrollo de planes
de intervención, no solo centrados en el trastorno
deglutorio, sino que también en el
establecimiento de protocolos  de higiene oral
que permitan la prevención de alteraciones
respiratorias [44].
más dentro de los protocolos de evaluación
clínica, los cuales consideran diversos
componentes, entre los que se describe, labios,
lengua, encías, tejidos, saliva, análisis dental,
pérdida de piezas dentarias, prótesis dentales,
limpieza oral y dolor dental [9].
Dentro de los protocolos de evaluación, relativos
a la salud dental y oral, se destaca el protocolo
"Oral health Assessment Tool”, el cual contempla
los componentes descritos de forma previa,
asignándoles un puntaje de acuerdo con el
estado de cada uno de ellos, donde 0 puntos
indica la visualización de una estructura
saludable, 1 punto indica la presencia de cambios
en estas estructuras y 2 puntos un estado no
saludable de estas estructuras  [45]  [9]. De igual
forma, al analizar los protocolos de higiene oral,
se destaca la presencia de protocolos
estructurados, al igual que diversas herramientas,
asociadas al cuidado oral.

Otro aspecto de vital importancia se correlaciona

con la estructuración de equipos especializados,
los cuales, no solo consideran la presencia de
odontólogos o fonoaudiólogos encargados de
este tema, sino que también. hacen participe del
cuidado oral al personal de enfermería entrenado
en disfagia, personal de asistencia o cuidados
básicos y familiares o cuidadores, con el fin de
facilitar el establecimiento de programas de
higiene oral con una frecuencia que permita la
reducción del riesgo asociado a la presencia de
alteraciones respiratorias, considerando no solo
la instauración de pautas de higiene aisladas a lo
largo del día, sino que también, la
Higiene Oral
implementación de la higiene oral como un Protocolos de intervención y mantención de higiene oral:
componente más, tanto de forma previa como Objetivos, herramientas y estructura.
posterior a cualquier tipo de intervención de
deglución.

En base a lo antes descrito, resulta coherente la

inclusión de las estrategias de higiene y cuidado
oral dentro de los planes o programas de
intervención actuales, donde tal como se describe
de forma previa, se considera como un
componente más del proceso de evaluación e
intervención por lo que se consideran un ítem  

18
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Modelos Tradicionales de Intervención al rendimiento cognitivo del paciente, por lo que

de Trastornos de la Deglución: Estrategias tienden a incluirse como objetivo de evaluación
Compensatorias. tanto a nivel clínico como a nivel radiológico y
endoscópico [1] [4] [13] [26].

Estas estrategias se centran en la compensación

Las estrategias compensatorias consideran
de los posibles signos asociados a la presencia de
diversos mecanismos de intervención, entre las
disfagia, en especial, la presencia de
cuales, destacan los cambios posturales (flexión
penetraciones o aspiraciones en usuarios que
cervical, rotación cefálica, etc), cambios de
presentan la posibilidad de alimentarse por vía
consistencia, modificación de volúmenes y
oral, permitiendo patrones de hidratación y
cambios ambientales centrados en facilitar la
nutrición seguros, en base a ajustes posturales,
deglución, estrategias ampliamente utilizadas, las
cambios de consistencia o de los patrones de
que en algunos casos, presentan importantes
deglución [4] [13].
avances, tal como ocurre con la “International
Dysphagia Diet Standarisation Initiative” (IDDSI),
Con relación a sus características, se refiere que
iniciativa internacional centrada en la
este tipo de estrategias, no centran su función en
estandarización de la nomenclatura y
la generación de cambios en la biomecánica y/o
mecanismos asociados a la modificación de
fisiología deglutoria, pero sí se relacionan con la
consistencias, las que no solo han sido
prevención de cualquier complicación asociada a
implementadas a nivel aislado en diversos
este tipo de cuadros (deshidratación,
centros, sino que también, se han establecido
desnutrición, alteraciones respiratorias, muerte),
como iniciativas transversales en diversos países
por lo que tradicionalmente se describen como
e instituciones [13] [47].
estrategias a corto plazo, las que tienden a ser
implementadas en etapas tempranas del
Estrategia Compensatorias.
trastorno deglutorio (alta severidad), 
Cambios Posturales.
constituyendo estrategias de transición entre el
Los cambios posturales, son estrategias con
proceso de alimentación completa por vía enteral
amplia evidencia en torno a su capacidad de
o etapas iniciales del trastorno deglutorio y el
reducir o eliminar la presencia de eventos
proceso de implementación de deglución por vía
penetrativos o aspirativos, cuyo objetivo se centra
oral, ya sea de forma terapéutica o dentro del
en la modificación del flujo del contenido
proceso de inclusión de nuevas consistencias en
alimenticio, con el fin de prevenir posibles
la medida que el paciente lo tolere [4]  [8]  [18]
eventos penetrativos o aspirativos y reducir la
[46]  [1]  [13]. En base a lo antes descrito, se
presencia de residuos [4] [48].
evidencia la necesidad de establecer evaluaciones
detalladas, las cuales faciliten la selección de
estrategias específicas tanto a la fisiopatología del
cuadro deglutorio, flujo del bolo alimenticio y al

19
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
En términos de la mecánica asociada a su uso, se
refiere que este tipo de estrategias tienen el
potencial de redirigir el bolo y cambiar la
velocidad de flujo del bolo alimenticio,
considerándose una efectiva estrategia asociada
a la disminución del riesgo aspirativo, la cual,  de
acuerdo a la evidencia, debe ser específicamente
estudiada durante el proceso de evaluación
clínica e instrumental, con el fin de determinar su
efectividad, así como también, la necesidad de
implementar estrategias compensatorias
complementarias, de acuerdo a las características
específicas del cuadro deglutorio [49] [50] [51].
Flexión cervical (Chin Down).
Estrategia de amplio desarrollo e los que destaca, un descenso en la presión del
investigación[52][53]. A nivel conceptual, se
recomienda su uso, en pacientes con dificultades
en la protección de la vía aérea, en especial, ante
retrasos en la generación de la respuesta motora
orofaríngea, componente asociado a un aumento
del riesgo aspirativo [54] [55].
A nivel metodológico, se refiere la necesidad de
instruir al usuario en la generación de una flexión
cervical durante cada evento deglutorio, en base
a la cual, se refiere una serie de eventos
anatómicos asociados a su ejecución, entre los
cuales se destaca:
Ensanchamiento del espacio vallecular,
aumentando el tiempo de paso del bolo de
forma previa a la respuesta motora
orofaríngea [13].
Facilita el cierre del vestíbulo laríngeo,
estrechando la orofaringe y reduciendo la
distancia entre el hueso hioides y la laringe
[56] [57] [58].
Facilita la aproximación de la base de la lengua
con la pared faríngea posterior [13].
Actualmente, se refiere una amplia discusión en
torno a su efectividad, ya que si bien, puede
reducir o eliminar la presencia de eventos
aspirativos en algunos pacientes, un amplio
número de investigaciones ha demostrado que
estos beneficios no son generalizables a todos los
sujetos, demostrándose además, un rendimiento
menor en comparación al uso de líquidos
espesados, refiriéndose, que probablemente
presente mejores resultados al combinarla con
otros tipos de estrategias como los cambios de
consistencia [59] [60] [61].
Rotación cefálica (Head Rotation).
Estrategia asociada a la presencia de alteraciones
faríngeas unilaterales, las cuales se pueden
asociar a la presencia de residuos en la vallecula
y/o de senos piriformes del lado afectado,
incidiendo sobre la presencia de eventos
aspirativos. Se describe como un procedimiento
compensatorio a corto plazo, centrado en la
rotación cefálica hacia el lado afectado,
posicionamiento que facilita anatómicamente, la
generación de un estrechamiento o cierre del
tracto deglutorio, hacia el lado de
rotación  [4]  [13]  [61]. De igual forma, se
evidencia que su uso genera ciertos cambios
fisiológicos asociados a su implementación, entre
segmento faringoesofágico, facilitando su
apertura y generando a nivel micro, una
reducción de la presencia de residuos y una
mejor protección de la vía aérea [4] [13] [26].  
En términos de su efectividad, se evidencia una
alta variabilidad en relación a este ítem, aspecto
abordado en diversas publicaciones, las cuales
tienden a recalcar que su implementación se
encuentra mediada por diversos factores, como
la presencia de alteraciones físicas, cognitivas o
por la presencia de degluciones múltiples  [4]
[49]  [62]. En este sentido, se refiere en diversas
publicaciones relativas a la efectividad de esta
estrategia compensatoria, la existencia de una 
correlación entre el uso de la rotación cefálica y
aumentos en el rendimiento deglutorio de
diversas poblaciones, presentando como único
punto de discusión, la alta variabilidad existente
en términos de la efectividad, para cada grupo
estudiado, entre los cuales, se considera,
pacientes con trastornos deglutorios, posterior a
lesión medular, cáncer (postcirugía) y lesiones
neurológicas, entre otras [4] [50] [62].
En resumen, los hallazgos antes descritos, sitúan
a esta estrategia compensatoria, como una
interesante estrategia de intervención, la cual, en
base a sus beneficios anatómicos y fisiológicos,
facilita la ingesta de volúmenes mayores, con
menor presencia de residuos, reducción del
riesgo aspirativo y tal como se expone de forma
previa, facilitando la apertura del segmento
faringo-esofágico.
20
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Inclinación cefálica (Head lean).
Estrategia postural, también utilizada ante
alteraciones faríngeas unilaterales, asociadas a la
presencia de residuos y signos penetrativos y/o
aspirativos, la cual se basa en la inclinación
cefálica hacia el lado sano, modificación que
permite, el flujo del bolo a través de la región
funcionalmente intacta, es decir, al igual que en lo
descrito para el uso de rotación cefálica, el uso de
la presente estrategia, se centra en la protección
de la vía aérea, refiriéndose la necesidad de
incluir su evaluación durante los procesos de
evaluación instrumental, con el objetivo de definir
su efectividad en el caso particular de cada
usuario y determinar cuál de estas estrategias se
ajusta de mejor manera al cuadro deglutorio o
incluso evaluar la posibilidad de implementación
conjunta [4] [13].
Extensión cefálica (Head extension).
Estrategia utilizada en usuarios con dificultades
severas a nivel de la etapa oral, dentro de los
cuales podemos encontrar la presencia de
paresias o parálisis lingual, glosectomías, o
cualquier tipo de intervención quirúrgica a nivel
lingual, las cuales inciden directamente sobre el
control motor a nivel de las etapas orales,
impidiendo la contención, manejo y propulsión
del bolo alimenticio durante estas
etapas,  aumentando la presencia de signos
penetrativos o aspirativos [4] [18] [49].
En relación a los cambios anatómicos asociados a
su uso, se describe la generación de un
ensanchamiento a nivel orofaríngeo, facilitando el
paso del bolo desde la cavidad oral a la orofaringe
en base a la acción de la fuerza de gravedad,
aspecto de trascendental importancia, ya que por
las características de la maniobra presenta como
requisito central la presencia de  patrones
motores faríngeos adecuados e indemnidad de
los mecanismos de protección de la vía aérea,
debido al alto riesgo involucrado en su ejecución,
en especial, por la velocidad de flujo, la cual se
incrementa, aumentando el riesgo aspirativo en
sujetos con alteraciones faríngea. De igual forma,
presenta una incidencia biomecánica del
segmento faringoesofágico, aumentando la
presión intraluminal, disminuyendo, tanto la
capacidad como el tiempo de relajación, además
de incidir directamente sobre la coordinación
entre la pared faríngea y esta estructura.[4].
Conclusiones.
El uso de estas estrategias presenta un amplio
uso, descripción y evidencia, presentando como
característica central, un uso centrado en
aumentar la eficiencia deglutoria con el
objetivo  de reducir la presencia de eventos
penetrativos o aspirativos, motivo por el cual, su
uso es ampliamente recomendado en los caso
donde sea pertinente, destacando como
recomendación, su utilización   como opción
prioritaria, en comparación a otras estrategias, las
cuales pueden conducir a efecto secundarios, tal
como ocurre con el uso de las modificaciones de
consistencia, las cuales, pueden conducir a
estados de deshidratación o desnutrición [13].
En resumen, constituyen estrategias centradas en
la facilitación de la función, sin modificar la
fisiología, por lo que habitualmente se resalta la
necesidad de incluirlas en los programas de
entrenamiento, solo por el tiempo que sea
necesario, dando paso también al uso de
estrategias de reactivación que nos permitan
incidir sobre la fisiología deglutoria.
Estrategias Compensatorias.
Modificación de consistencias.
Estrategia de intervención, cuyo objetivo se centra
en potenciar la eficiencia y seguridad deglutoria.
Su utilización ha presentado un amplio análisis y
discusión  a lo largo del tiempo, no solo a nivel de
su efectividad e indicaciones de uso, sino que
también, en torno a las dificultades asociadas a la
falta de estandarización tanto a nivel de la
nomenclatura como de las características de cada
una de ellas, aspecto ampliamente desarrollado
en el último tiempo [13] [63]. En este sentido, se
describe un amplio desarrollo a nivel conceptual y
metodológico, en especial, por el trabajo
realizado por la “International Dysphagia Diet
Standardisation Initiative”, iniciativa global, que ha
sido implementada por diversos centros y países,
contando no solo con los com ponentes antes
descritos, sino que también, con una elaborada
estructuración metodológica, logrando el objetivo
de facilitar la preparación estándar de las diversas
consistencias, generando procedimientos y
sistemas o unidades de medición específicas para
cada una de ellas [47].
21
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Estrategias Tradicionales de Intervención de Trastornos de la Deglución

Subdivisión, objetivos e incidencias anatómicas asociadas al uso de cambios posturales

A nivel conceptual, se refiere que su
implementación, se centra en la correlación
existente entre la presencia de alteraciones
deglutorias y la presencia de dificultades
asociadas al control del bolo alimenticio, en
especial, a nivel del manejo de bolos líquidos, los
cuales, usualmente tienden a generar grandes
dificultades ante la presencia de disfagia
neurogénica, por lo que resulta bastante lógica, la
modificación de este tipo de bolos, con el fin de
disminuir la velocidad de tránsito y aumentar la
seguridad y protección de la vía aérea o como
contraparte, la modificación de bolos tipo puré o
pudding ante dificultades faríngeas, por lo que
resulta de trascendental importancia, poseer un
adecuado manejo de los mecanismos disponibles
para realizar estos procedimientos, los cuales en
el caso de los sólidos tienden a presentar un
mejor manejo en comparación a la modificación
de la consistencia de líquidos, los cuales reflejan
en mayor parte, las dificultades antes descritas en
torno a la estandarización de cada una de
ellas [47] [64].  destaca la prueba “Line Spread Test”, la cual
En relación con estas características, se describe
que la mayor dificultad, se relaciona a la gran
cantidad de nomenclaturas, procedimientos
asociados y la gran cantidad de herramientas
disponibles para el manejo de consistencias, en
especial, a nivel de los espesantes, los cuales
varían en sus características involucrando la
generación de viscosidades diferentes al cambiar
de uno a otro o incluso al variar el líquido de
base,  [13] [63] [65].
Por este motivo, el punto de referencia inicial, en
términos de la estandarización relativa a este
componente se centraba en la implementación
de estrictos protocolos, como los implementados
en Estados Unidos o Inglaterra, los cuales si bien
logran cierto nivel de estandarización, de igual
forma presentaban los problemas antes descritos
en relación a amplia diversidad de espesantes y
resultados finales en torno a su uso [13].
Al analizar esta situación en Latinoamérica, se
suma a lo antes descrito una variabilidad mayor, e
incluso se describe en algunos países, la ausencia
de este tipo de productos, situación asociada a
un escaso uso de protocolos de intervención
centrados en el manejo de viscosidades, los
cuales en caso de estar presentes, presentan una
amplia variabilidad entre centros incluso entre un
profesional y otro por falta de estandarización de
procedimientos.
Dentro de estos intentos de estandarización, se
considera el uso de diversos volúmenes, sobre
una dispositivo calibrado en base a círculos
concéntricos separados por 0,5 cm, los cuales, al
levantar el cilindro contenedor, permiten tener
una estimación del desplazamiento del líquido a
evaluar, permitiendo la determinación de las
características específicas para cada viscosidad,
constituyendo solo una de las alternativas en
términos de las herramientas disponibles para el
manejo y estandarización del proceso de
preparación de consistencias [13] [66] [67] [68].

22
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

integración de diversas especialidades tanto en

esta iniciativa como en los procesos de
integración ya sea a nivel institucional como a
nivel gubernamental [69].

Line Spread Test
Estimación de viscosidad en base a prueba de flujo
International Dysphagia Diet Standardisation
Initiative (IDDSI)
Tal como se expone en la página oficial de esta
iniciativa, su desarrollo se inicia en el año 2013,
con el objetivo de desarrollar definiciones
globales y  Tal como se expone en la página oficial
de la “Dysphagia Diet Standardisation” (IDDSI),
esta iniciativa, comienza su desarrollo en el año
2013, con el objetivo de desarrollar definiciones
globales y procedimientos estandarizados que
permitan describir de forma adecuada los
alimentos con texturas modificadas y los líquidos
espesados para su uso en usuarios con
trastornos de deglución de todas las edades,
entornos sanitarios y culturas  [47]. Este proceso
de desarrollo se extendió por 3 años, culminando
el año 2016 y publicando su marco teórico el año
2017, detallando una estructura basada en 8
niveles (0–7), la cual contempla subdivisiones
numéricas, colores de referencia y nomenclatura
específica para cada una de ellas  [47].
Información complementaria.
Dentro de la discusión y análisis en torno al
manejo o manipulación de consistencias y
viscosidades, otro de los aspectos destacados, se
relaciona a la características de estas, en términos
de la presentación final, las cuales incluyen
aspectos como el sabor, olor, temperatura y
presentación del alimento, aspectos que, en
conjunto, pueden incidir en la disposición del
usuario a la ingesta de alimentos. Por este motivo,
uno de los puntos pendientes y en actual
desarrollo, se centra en la generación de
herramientas que permitan solventar esta gran
cantidad de requerimientos, destacando a nivel
de la presentación final, es decir, desde el
componente visual, el desarrollo de nuevas
tecnologías, como, por ejemplo, la impresión 3D
de alimentos, en base a la cual no solo se
solventa los requerimientos nutricionales o en
términos de las viscosidades del alimento, sino
que también se facilita la generación alimentos
más placenteros para el usuario.

En resumen, esta iniciativa, se estructura como un

elaborado marco conceptual y metodológico,
centrado no solo en la generación de una
nomenclatura estándar para cada componente,
sino que también, en facilitar la estandarización
de los procedimientos asociados a la preparación
de cada uno de ellos, permitiendo unificar
criterios, en torno a la preparación de las diversas
texturas, viscosidades y las velocidades de flujo
asociada a cada una de ellas, característica de
trascendental importancia, la cual ha permitido
solucionar las dificultades descritas
anteriormente, facilitando no solo la
estandarización conceptual y metodológica antes International Dysphagia Diet Standardisation
descrita, si no que también, incidiendo en la  Nomenclatura, colores y escala numérica asignada a cada
consistencia y viscosidad (IDDSI, 2019)

23
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

En relación con las las tecnologías asociadas a

este tipo de requerimientos, destaca el proyecto
Smoothfood (Alemania), el cual permite el
desarrollo de alimentos para adultos mayores y
usuarios con disfagia, en base a impresión 3D,
permitiendo un procesamiento del alimento en
conjunto  con un aditivo, el cual permite la
generación de diversos alimentos de apariencia y
sabor similar al de las preparaciones de base,
destacándose una amplia capacidad de trabajo,
incluyendo alimentos como coliflor, legumbres,
pollo, cerdo, papas y pasta, posibilitando incluir
aspecto visuales al período de alimentación [70].

En resumen, actualmente contamos con una gran

cantidad de estrategias y herramientas centradas
no solo en la modificación de consistencias, sino
que también, en la manipulación de los alimentos
para su uso clínico en pacientes con alteraciones
deglutorias, donde probablemente, la única
limitante se asocia al costo relativo a su
implementación, el que probablemente, limite el
acceso a ellas en algunas regiones o países, en
especial, aquellas donde se refiere una falta de
estructuración a nivel de los procesos asociados a
la manipulación de alimentos, ya sea en términos
de consistencias, viscosidades o presentación
final, donde probablemente, los objetivos
iniciales, deben centrarse en la estructuración de
procedimientos estandarizados como los
descritos por la IDDSI, con el fin de facilitar no
solo la comunicación entre los diversos
profesionales involucrados en el  proceso de
intervención, sino que también para facilitar la
estructuración de procedimientos acordes con las
necesidades del usuario e impedir la presencia de
situaciones de riesgo, asociadas a diferencias
conceptuales y metodológicas en torno a la
modificación de consistencias y viscosidades,
situación que constituiría un objetivo de primera
necesidad, en desmedro de la implementación de
estrategias asociadas a la presentación final del
alimento, como la impresión en 3D.
Actualmente, la IDDSI se describe como una
de las iniciativas internacionales de mayor
peso, la cual ha sido implementada en
diversos países, contando con amplio
respaldo de profesionales de diversos
países.
Smoothfood
Impresora 3D de alimentos para adultos mayores y pacientes
Estrategias Compensatorias.
Cambios de Volumen.
Estrategia cuya finalidad se centra en permitir una
mayor eficiencia deglutoria y protección de la vía
aérea. Presenta una alta correlación con los
protocolos de evaluación clínica, radiológica y
endoscópica, recomendándose la inclusión de
este componente para su posterior
implementación durante el proceso de
intervención de deglución.
En relación a lo antes descrito, se destaca el
hecho de que, en algunos países, existe una
escasez de protocolos de evaluación clínica y/o
instrumentales estandarizados, refiriendo incluso,
el uso de screenings como la prueba del vaso de
agua como herramienta de evaluación, los cuales
se definen como herramientas de uso inicial para
la inclusión o exclusión del paciente, dentro del
centro o equipo de deglución, por lo que se 
refiere la necesidad de instaurar el uso de
protocolos de evaluación clínica e instrumental
detallados, que consideren la evaluación de la
eficiencia deglutoria en diversos contextos, los
cuales, no solo se establecen en base a la
modificación de consistencias, sino que también
en base a la modificación de volúmenes.

24
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Estrategias Compensatorias de Intervención de Trastornos de la Deglución

Objetivos, características y modelos asociados a su implementación.

Por otra parte, se destaca la necesidad de
considerar las características distintivas de
diversas poblaciones, e incluso, dentro de una
misma población, en especial, por la especificidad
de respuesta de cada ellas o en cada período de
evolución, tal como se evidencia ante la presencia
de trastornos deglutorios asociados a Estrategias Compensatorias.
alteraciones neurológicas, los cuales
habitualmente, presentan dificultades en el
manejo de volúmenes altos, presentando una
variabilidad en el rendimiento, de acuerdo a la
evolución o severidad del cuadro, situación que
sitúa  a los protocolos de evaluación clínica,
radiológica e instrumental como un componente
central en el establecimiento de la capacidad de
manejo de este componente, el cual permite
establecer programas de intervención de alta
especificidad al cuadro del usuario, los que de
deben correlacionarse con las concepciones
relativas a la determinación de patrones de
deglución normal, los que a diferencia del caso
anterior, describen como un proceso normal en
el proceso de envejecimiento, la presencia de
dificultades asociadas al manejo de volúmenes
bajos.
Dentro de las características asociadas a la
implementación de este tipo de estrategias, se
estaca como ejemplo de inclusión de este
componente, los protocolos de evaluación
radiológica, los cuales consideran la evaluación de
diversos eventos asociados al proceso deglutorio
forma específica e individual por cada tipo de
volumen considerado, tal como se puede
evidenciar en el protocolo de Logemann y el
protocolo MBS Impairment Tool, entre
otros [4] [13] [71] [72].
Componentes anexos.
Junto a las estrategias antes descritas, algunos
autores consideran dentro de las estrategias
compensatorias, la inclusión de modificaciones
asociadas al procedimiento, las cuales se centran
en favorecer la eficiencia y seguridad del proceso
de alimentación y deglución en usuarios con
dificultades asociadas a la capacidad atencional o
al control de impulsos, los cuales pueden requerir
de asistencia durante el proceso de alimentación
o incluso de la implementación de un contexto
libre de posibles distractores, con el objetivo de
disminuir el riesgo de manejos inadecuados del
contenido alimenticio o impulsividad durante el
proceso  [18]. En base a lo antes descrito, se
destaca el manejo relativo a usuarios con
trastornos de la deglución de base neurológica
donde se evidencia una alta posibilidad de
presentar alteraciones cognitivas secundarias, tal
como ocurre ante la presencia de accidentes
cerebrovasculares (ACV) o traumatismos
craneoencefálicos (TEC) [4] [18] [73].

25
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Modelos Tradicionales de Intervención
de Trastornos de la Deglución: Estrategias
de Intervención de Deglución.
Se describen como estrategias centradas en la
modificación de la fisiología deglutoria, las que
por sus características tienden a representar
mayores niveles de complejidad, requiriendo de
un mayor nivel de participación por parte del
usuario y por ende de un mayor nivel cognitivo,
componente considerado como criterio de
inclusión/exclusión dentro del proceso de
estructuración del programa de intervención.
En relación con su estructura, habitualmente
consideran el uso de modelos de entrenamiento
motor, programas de amplia evidencia, cuya
evolución, ha permitido el establecimiento de
nuevas perspectivas o concepciones en torno a
las estrategias tradicionales de intervención, así
como también, han constituido las bases para el
desarrollo de nuevos modelos, los cuales
contemplan la inclusión de diversos componentes
de desarrollo, descripción y evidencia actual,
como los principios de entrenamiento motor,
principios de neuroplasticidad y principios de
aprendizaje sensorio-motor, modelos que han
facilitado tanto la comprensión de los procesos
de reactivación fisiológica o funcional como los
alcances y cuestionamientos en torno a la
eficiencia y efectividad de las estrategias de
abordaje tradicional, las que probablemente
presentan cierta correlación con ellos pero ciertas
deficiencias en su estructura
metodológica [1] [2] [4] [13] [74].
Dentro de las posibles caracterizaciones de este
tipo de estrategias, tradicionalmente se propone
una subdivisión basada en la acción directa o
indirecta de estas estrategias sobre la deglución,
principalmente, por las características asociadas a
cada herramienta de intervención. Entre las
primeras se describe la inclusión de estrategia de
uso directo en el proceso deglutorio como la
deglución supraglótica, deglución
supersupraglótica, deglución con esfuerzo, la
maniobra de Mendelsohn y la maniobra de
Masako, las cuales involucran directamente la
ejecución deglutoria. En el segundo caso, se
considera el uso de estrategias cuya estructura
no involucra la inclusión del acto deglutorio,
dentro de las cuales, podemos considerar las 
estrategias centradas en la ejecución de tareas de
entrenamiento motor, de estimulación sensorial
(estimulación termo-táctil) o de facilitación del
cierre de la vía aérea [2] [4] [13] [26] [75].
Estrategias de intervención indirecta de
deglución: Ejercicios de control motor oral –
Estimulación sensorial. - Effortfull Pitch Glide.
Este subtipo de estrategias de intervención, se
centra en la inclusión de herramientas que
permitan la facilitación funcional de los
mecanismos deglutorios, sin considerar el uso
directo de la función objetivo, caracterización
descrita desde los años ochenta por Jeri
Logemann  [4]  [76]. En este sentido, su uso e
inclusión, se han ido modificando con el paso del
tiempo, especialmente, por la integración de
nuevos paradigmas basados en la evidencia
actual, los cuales se centran en la estructuración
de programas de intervención basados en la
tarea objetivo (contracciones fisiológicas), en el
rendimiento individual o incluso en las nuevas
concepciones relativas al input sensorial asociado
al proceso deglutorio, las cuales incluso han
incidido sobre los parámetros de definición y
caracterización de la deglución normal, tal como
ocurre, con el gatillamiento de la respuesta
motora orofaríngea o reflejo de deglución, del
cual se sabe, que este punto de input sensorial,
no solo se encuentra en los pilares anteriores del
istmo de las fauces, sino que más bien, en una
zona comprendida entre esta estructura y la
vallecula, por lo que los conceptos que sustentan
el uso de la estimulación termo-táctil, han
presentado modificaciones procedimentales con
el fin de propiciar una correlación entre el
procedimiento y la evidencia disponible en la
actualidad [2] [4] [13].
Las estrategias de intervención indirectas
permiten una facilitación funcional de la
deglución, sin incluir dentro de sus
protocolos de implementación, el uso
directo de la función objetivo.
26
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
1-.Ejercicios de Control Motor Oral:
Fortalecimiento de la musculatura orofacial.
Las estrategias asociadas al uso de ejercicios de
control motor oral, se subdividen en dos tipos o
líneas de intervención, las estrategias de uso
tradicional y la estrategias actuales basadas en la
estructuración de programas de fortalecimiento,
metodologías totalmente opuestas, con bases
conceptuales y metodológicas diferentes [2].
Las bases conceptuales y metodológicas relativas
a los modelos tradicionales de intervención, se
centran en la implementación de programas
basados en la inclusión de diversos tipos de
ejercicios relativos a la musculatura deglutoria,
como por ejemplo,  la musculatura labial, lingual,
buccinador, velo del paladar, entre otros, las
cuales tradicionalmente se centran en la
ejecución de tareas de diversas dinámicas
(isotónica–isométrica–isocinéticas) y con un
patrón estándar de frecuencia, reflejando un
escaso desarrollo o evidencia en relación a este
último componente, aspecto ampliamente
criticado y que bajo los paradigmas actuales se
contraponen con la evidencia disponible en torno
a la facilitación de la plasticidad neuronal, donde
aspectos como la especificidad de la tarea, la
caracterización individual y el establecimiento de
tiempos y frecuencias de intervención, se
establecen como factores centrales dentro de la
estructuración de los programas de
intervención [2] [4] [13].
Por este motivo, se describe en la literatura, una
disminución en torno al uso de este tipo de
estrategias, las cuales, de igual forma, siguen
constituyendo una de las herramientas alta
frecuencia de inclusión en la estructuración de
programas de intervención, componente
bastante interesante de analizar, ya que tal como
se describe de forma previa, este tipo de
herramientas no constituyen programas o
protocolos similares a los desarrollados en base a
la evidencia actual, por lo que se hace necesario
diferenciar unos de otros, en especial, por las
diferencias existentes en torno a sus bases
conceptuales, bases metodológicas y evidencia,
aspecto ampliamente desarrollado en el capítulo
relativo a los nuevos modelos de intervención de
trastornos de la deglución [4] [77].
A nivel general, las estrategias tradicionales
indirectas consideran la utilización de tareas
basadas en la ejecución de movimientos
isotónicos o isométricos, sin una estructura
definitiva, los cuales tradicionalmente se indican
en base a frecuencias y repeticiones estándar,
determinadas por el terapeuta, sin considerar el
rendimiento individual del sujeto, refiriéndose
tradicionalmente el uso de ejecuciones en bloque
de, por ejemplo, tres series de 10 repeticiones de
una tarea específica de forma frecuente durante
el día, entre las cuales comúnmente se describe
el uso de protrusiones, retrusiones y/o
lateralizaciones dependiendo de la estructura
objetivo, subtipo de programas, cuyo éxito
presenta una alta correlación con el rendimiento
de base del sujeto, el cual en algunos casos,
puede ser mayor al nivel de intensidad de la tarea
indicada y por ende no favorecer el rendimiento
funcional. De igual forma, otro aspecto
ampliamente desarrollado en la actualidad y de
incidencia directa en le efectividad de este tipo de
estrategias, se relaciona a la especificidad de la
tarea, es decir, la correlación existente entre la
contracción muscular fisiológica y la generada por
la tarea de fortalecimiento, la cual ante la
presencia de trastornos motores del habla, ha
constituido un factor de exclusión de una gran
cantidad de estrategias basadas en la ejecución
de ejercicios de control motor no verbal y que en
el caso de los trastornos motores de la deglución
pareciera tener cierta incidencia, la cual si bien, es
menor que los patrones de especificidad
descritos para las alteraciones de habla,
presentan ciertos niveles de especificidad
asociados al tipo de tarea y las características de
la misma, describiéndose una gran cantidad de
estrategias de esta índole, las cuales presentan
evidencia favorable en torno a su uso, tal como se
describe en torno a los protocolos de
fortalecimiento de la musculatura espiratoria,
ejercicios linguales isométricos o el ejercicio de
Shaker, los cuales presentan características
distintivas respecto a las tareas asociadas a la
ejecución aislada de ejercicios de control motor
oral tradicionalmente considerados
[2] [4] [13] [26] [74].
27
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Effortfull Pitch Glide: Cambios tonales
aplicados al  desplazamiento hiolaríngea.
Se describe que el uso de esta estrategia fue
desarrollado y presentado el año 1997,
basándose en el criterio de que los aumentos
tonales durante ejercicios fonatorios se
correlacionan con patrones potenciadores del
desplazamiento del complejo hiolaríngeo [78].
Efectos sobre la fisiología deglutoria.
Su incidencia fisiológica se centra los posibles
cambios asociados a la cinemática laríngea, las
cuales han demostrado que tareas fonatorias
asociadas a ascensos tonales durante su
ejecución facilitan la generación de elevaciones
del complejo hiolaríngeo, de patrones de
aproximación hioides-laringe y la excursión
anterosuperior del hueso hioides [79]. En base a
lo antes descrito, se plantea que este tipo de
tarea presenta una correlación con la deglución,
evidenciándose que patrones de reducción en el
tono vocal y en la frecuencia fundamental máxima
se asocian a aumentos en la presencia de
eventos penetrativos o aspirativos [79] [80]
Indicaciones.
A nivel metodológico, se describe que el ejercicio
consiste en la ejecución de la tarea fonatoria,
generando un aumento progresivo del tono hasta
el nivel más alto posible, sosteniendo la emisión
por unos segundos con esfuerzo [78].   aparición de la RMO.
Cambios Neurales.
asociados a su uso Dentro de las investigaciones
asociadas a su efectividad, destaca la publicación
de Pearson y cols (2012), la cual evalúa la
respuesta muscular y cinemática asociada a la
ejecución de esta tarea en base a resonancia
magnética funcional, investigación que revela
interesantes resultados en términos de la
respuesta asociada a su uso, específicamente en
términos de los patrones de especificidad
asociados a ella en términos de la ejecución de
esta tarea no deglutoria correlacionándose con
mayores patrones de activación de la
musculatura involucrada en el ascenso
hiolaríngeo, presentando activaciones
significativas y sobrecarga en todos los músculo
relativos al desplazamiento hiolaríngeo, con
excepción de músculo tirohioideo, demostrando
la presencia de especificidad en términos de la
cinemática deglutoria, desplazamiento
hiolaríngeo anterior, aproximación hiolaríngea,
elevación laríngea, contracción faríngea y
medialización faríngea [81].
Estimulación Termo-Táctil (ETT): Estimulación
sensorial aplicada a la potenciación del reflejo de
deglución.
Se describe como uno de los primeros protocolos
desarrollados para la intervención de trastornos
de la deglución, el cual fue presentado de forma
inicial por Jeri Logemann en el año 1983, quien lo
describía como una estrategia centrada en la
potenciación del reflejo de deglución, en base a la
estimulación del istmo de las fauces con espejos
laríngeos de menor diámetro a bajas
temperaturas (tamaño: 0 / 00) [76].
Groher, M, refiere que sus base conceptuales se
basan en la publicación de Pommerenke, W, la
cual describe a los pilares anteriores del istmo de
las fauces como una de las regiones orales de
mayor sensibilidad en la elicitación del reflejo de
deglución o respuesta motora orofaríngea,
motivo por el cual, se describe que su objetivo, se
relaciona a la generación de un aumento en la
velocidad de aparición de la respuesta motora
orofaríngea (RMO), es decir, una estrategia de
posible uso en pacientes con retrasos en la
Dentro de las investigaciones en torno al tema, se
refiere la existencia de resultados contradictorios,
ya que si bien, en investigaciones iniciales se logra
evidenciar una correlación entro su uso y la
generación de aumentos en la velocidad de
aparición de la respuesta motora orofaríngea y en
la reducción de los tiempos de tránsito total,
investigaciones posteriores, han evidenciado
cierta inconsistencia en estos resultados, de los
cuales, se refiere una escasa correlación entre el
uso de ETT con disminuciones en la presencia de
eventos penetrativos o aspirativos, las cuales en
caso de ser evidenciadas, no se sostenían al
variar las consistencias o se perdían con el paso
del tiempo, refiriéndose pérdidas de los
resultados funcionales un mes después de la
ejecución del protocolo de
ETT [4] [82] [83] [84] [85] [86] [87].
28
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
En relación a este componente, un aspecto
interesante, se correlaciona con los hallazgos
relativos a los nuevos modelos fisiológicos de la
deglución, los cuales evidencian, que si bien los
pilares anteriores del istmo de las fauces
constituyen una de las zonas de mayor
sensibilidad para la elicitación del reflejo, esta
zona de elicitación es bastante más amplia y se
encuentra influenciada por diversos factores,
dentro de los cuales destaca el tipo de
consistencia, aspecto del que actualmente se
sabe incide en la elicitación de la RMO,
presentando incluso patrones de agregación
vallecular durante la etapa de procesamiento en
la ingesta de sólidos, sin involucrar la elicitación
de la respuesta motora orofaríngea, un aspecto
bastante interesante, el cual refleja la complejidad
relativa a las vías de input sensorial a nivel
deglutorio y a los mecanismos de elicitación de la
RMO.
Ingesta de Chips de Hielo: Estimulación con
estímulos fríos para la potenciación funcional y la
protección de la vía aérea.
La ingesta de chips de hielo, al igual que los
protocolos asociados a la ingesta libre de agua,
centran sus bases conceptuales en la evidencia
disponible en torno a los efectos asociados a su
presencia a nivel de la vía aérea, las cuales
sugerían que este tipo de eventos no
involucraban grandes riesgos respiratorios ni
asociación a la presencia de neumonía aspirativa,
componente clave para el desarrollo de este tipo
de protocolos, los cuales en base a estos
conceptos y a la implementación de rigurosos
programas de higiene oral se incluyen dentro de
los programas de
intervención [88] [89] [90] [91] [92].   de favorecer la estimulación de estructuras
En términos de las posibles consecuencias
asociadas a la presencia de agua o chips de hielo
en la vía aérea, se describe que este evento por sí
solo, no constituye un factor de alto riesgo,
refiriéndose en diversas publicaciones que la
presencia de neumonía aspirativa se asocia a la
coexistencia de al menos tres factores, la
presencia de patógenos respiratorios (bacterias,
partículas de alimentos y/o contenido gástrico), la
presencia de aspiración de este tipo de
contenidos y un sistema de protección incapaz de
procesar el contenido aspirado, factores que al .
presentarse de forma aislada no constituyen un
factor de riesgo, sustentando el uso de los
protocolos antes descritos ante la presencia de
escenarios que disminuyan la coexistencia de
estos factores [88] [93] [94].
A nivel de los criterios de inclusión, se refiere que
los usuarios tradicionalmente considerados para
este tipo de procedimientos, son aquellos que
presentan trastornos de deglución severos o con
un rendimiento deglutorio desconocido, los que
tienden a presentar un alto riesgo aspirativo,
requiriendo del desarrollo de evaluaciones cuya
estructura contemple el uso de alimentos que
involucren un menor riesgo respiratorio, tal como
ocurre en el caso del uso de agua o de chips de
hielo, los cuales disminuyan la posibilidad de
propiciar la presencia de neumonía
aspirativa  [95]. En este sentido, se describe que
comúnmente, usuarios con sistemas de
alimentación enteral, también tienden a ser
buenos candidatos, no solo por la probable
presencia de alteraciones deglutorias de mayor
severidad, sino que también por las dificultades
secundarias asociadas a la presencia de este tipo
de alimentación, caracterizándose por una
disminución en la frecuencia deglutoria [88] [95].
En relación con su uso y los beneficios asociados
a su inclusión en los programas de evaluación e
intervención, se describe una amplia gama de
beneficios, los cuales más allá de la disminución
de riesgos asociados a su ingesta, se asocian a un
fácil manejo, en términos del control y regulación
del volumen a entregar al usuario, además del
propio control del bolo por parte del usuario,
gracias a la cohesión del mismo, el cual permite
una fácil manipulación y contención oral, además
corticales, facilitando el tránsito del bolo y la
generación de la respuesta motora
orofaríngea  [61]  [88]  [96]. Por otra parte, se
describe que la ingesta de chips de hielo se
asocia a mejores niveles de aceptación por parte
del usuario, asociándose significativamente
mejoras a nivel de la calidad de vida del
usuario [97] [98].
29
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Protocolo de evaluación e intervención.
La utilización de este tipo de protocolos presenta
ciertos requerimientos de base, los cuales
permitirán la instauración de mayores patrones
de seguridad en torno a su implementación,
entre los cuales se destaca la necesidad de contar
con un estado de alerta y control postural acorde
con los requerimientos del procedimiento, la
instauración previa de protocolos de higiene oral,
componente de trascendental importancia, el
cual, al igual que en los protocolos de libre
ingesta de agua, constituye el principal factor de
exclusión y finalmente, la utilización de evaluación
endoscópica de deglución como herramienta
adjunta a la implementación, la cual actúa
presenta altos niveles de sensibilidad en la
detección de posibles aspiraciones y sirve como
sistema de verificación y visualización directa del
contenido [88] [99] [100] [101].
En términos de los protocolos, estos
tradicionalmente se subdividen en diversos
componentes, los cuales se asocian inicialmente a
la visualización de estructuras y secreciones y
posteriormente la ejecución de intentos
deglutorios en base a la ingesta de chips de
hielo  [88]  [101]. Entre sus componentes se
describe:
Visualización anatómica y funcional: A nivel
funcional se describe la evaluación de
movilidad de cuerdas vocales en base a tareas
fonatorias y en base a la ejecución de tos
voluntaria.
Visualización de secreciones: Se destaca su uso
con el objetivo de verificar la posible adhesión
de secreciones y/o posibles obstrucciones al
paso del bolo que puedan incidir en la
presencia de eventos penetrativos o
aspirativos.
Administración de chips de hielo: Generalmente
se considera la administración en base a tres
intentos deglutorios de chips de hielo, los
cuales consideran la evaluación de diversos
componentes los cuales se describen en la
imagen adjunta.
Una vez obtenida la información antes descrita, la
toma de decisiones, en torno a la implementación
de la ingesta de chips de hielo, se estructurará en
base al rendimiento del usuario, el cual nos sitúa
en tres posibles escenarios, el primero de ellos
asociados a la presencia de un bajo rendimiento
deglutorio asociado a la imposibilidad de
implementar ingesta por vía oral, en el segundo
caso la evidenciación de un buen rendimiento
ante el procedimiento, lo cual indicaría la
posibilidad de implementar la ingesta por vía oral,
al menos de chips de hielo o en algunos casos la
presencia de resultados irregulares durante la
evaluación, situación que involucraría la
necesidad de nuevas evaluaciones con el mismo
protocolo o generar evaluaciones con otros tipos
de alimentos [88].
Protocolo de Evaluación de Ingesta de Chips de Hielo
Parámetros de evaluación.considerados durante la
implementación del protocolo.
Técnica de Shaker: Potenciación del
desplazamiento hiolaríngeo, protección de la vía
aérea y apertura del segmento faringoesofágico.
La técnica o ejercicio de Shaker corresponde a un
protocolo simple de ejercicios isométricos e
isotónicos relativos al fortalecimiento de la
musculatura suprahioidea, permitiendo el
consecuente favorecimiento de la excursión
laríngea anterosuperior y la facilitación de la
apertura  del esfínter esofágico superior, en base
al cual se logra la disminución de la presencia de
aspiraciones post-deglución [102]. Esta técnica, ,
fue creada por investigadores del Colegio Médico
de Wisconsin, con el objetivo de disminuir las
aspiraciones post-deglución, presentando como
objetivo central de desarrollo, la facilitación de la
apertura del segmento esofágico, componente
asociado a diversos factores, entre los cuales se
destaca:
Fuerzas externas ejercidas por estructuras
supraesfínter: Su desplazamiento facilita el
estiramiento y relajación del esfínter esofágico
superior y la entrada del bolo alimenticio en
base a la disminución de la presión requerida
para su paso.
30
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Aplicación interna de presión por parte del
bolo alimenticio.
Distensibilidad o complianza del esfínter
esofágico superior, la cual responderá a
diferentes estímulos como la presión ejercida
por el bolo alimenticio y el aumento en su
distensibilidad y disminución de la complianza
o resistencia por motivo del desplazamiento
hioideo y laríngeo.
Relajación propia del esfínter esofágico
superior por acción del centro de deglución.
En base a lo antes descrito, el diseño asociado a
la tarea, se estructuro en base al componente
biomecánico, con el fin de favorecer el
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea, el
desplazamiento hiolaríngeo y la apertura del
segmento faringoesofágico [4] [13] [26] [103].
Investigaciones.
La instauración de esta estrategia, presenta un
amplio proceso de investigación el cual refleja la
compleja estructuración de este tipo de tarea,
presentando como componente diferenciador
respecto a las otras tareas, el hecho de que a
pesar de no involucrar la tarea deglutoria,
presenta una alta correlación con los principios o
factores de neuroplasticidad, evidenciando
durante su periodo de desarrollo e Protocolo de Intervención.
implementación un alto número de
investigaciones asociadas a su efectividad,
especificidad, frecuencia y transferencia y tiempo
de intervención, presentando como única
limitación respecto a protocolos actuales de
fortalecimiento la ausencia de patrones de carga
y sobrecarga, es decir, los patrones de
rendimiento individual necesarios para potenciar
la respuesta del usuario.
Técnica de Shaker como facilitador de la apertura
de Esfínter Esofágico Superior: Shaker, R y cols,
1997, estudiaron la posibilidad de facilitar la
apertura del EES en base a la ejercitación en
sujetos de la tercera edad sanos, describiendo
como resultados aumentos significativos en el
diámetro anteroposterior del EES, además de
patrones de  fortalecimiento de la musculatura
relativa al desplazamiento del complejo
hiolaríngeo, indicando que a mayor
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea,
mayores desplazamientos laríngeos se generan y
por ende se observa mayor apertura del EES y
una disminución en la resistencia [104].
Confirmación del fortalecimiento de la
Musculatura Suprahioidea: Este componente, ha
sido uno de los aspectos de amplio desarrollo,
presentando un gran número de investigaciones
basadas en el registro electromiográficos de los
patrones de contracción de la musculatura
suprahioidea  [105]  [106]. White y cols (2008),
estudiaron los niveles de fatiga asociados a la
realización de la técnica de Shaker a nivel del
músculo esternocleidomastoideo, musculatura
suprahioidea y musculatura infrahioidea, en
adultos mayores sanos, evidenciándose después
de seis semanas de entrenamiento una mayor
resistencia a nivel de la musculatura objetivo,
describiéndose mayores resultados funcionales a
nivel del músculo esternocleidomastoideo,
situación explicada por las características
estructurales de cada uno [107].
Efectividad de la maniobra de Shaker en sujetos
con alteraciones de la deglución: Las
investigaciones relativas al uso de esta técnica en
pacientes con disfagia, tienden a confirmar los
resultados expuestos previamente en términos
del fortalecimiento de la musculatura
suprahioidea y de la facilitación de la apertura del
esfínter esofágico superior [108].
La técnica de Shaker considera la realización de
una tarea de flexión cervical asociada a una
modificación de la dinámica muscular,
considerando la realización de ejercicios
isotónicos e isométrico en posición decúbito
supino.
Ejercicio 1: Ejercicio isométrico.
Posición decúbito supino.
Flexión cervical isométrica durante 60
segundos.
Ejercicio 2: Ejercicio Isotónico.
Posición decúbito supino.
Flexión cervical isotónica durante 60 segundos.
En términos de sus características metodológicas,
presenta una estructura ampliamente específica
en comparación a las otras estrategias de
intervención directa o indirecta de deglución,
destacando un detallado establecimiento de la
frecuencia y tiempos de intervención (3
repeticiones isométrica asociadas a la ejecución
consecutiva de 3 repeticiones isotónicas, 3 veces
por día, 5 días a la semana, durante seis
semanas). 
31
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Por otra parte, en relación a sus posibles
limitaciones, destacan dos aspectos: En primer
lugar, se destaca la alta intensidad y carga
asociada a su implementación, la cual limita las
posibilidades de inclusión de usuarios con
patologías de base que se asocien a altos niveles
de debilidad, los cuales no logran realizar la tarea
bajo las cargas y frecuencia establecidas de forma
estándar, aspecto ampliamente relacionado con
el segundo componente asociados a las posibles
limitaciones, el cual se asocia a la escasa
consideración del rendimiento individual de cada
usuario, aspecto ampliamente asociado a los
factores de favorecimiento de la plasticidad
neural.
Cambios neurales asociados al uso de la
maniobra de Shaker.
Dentro de las principales limitantes asociadas a
este componente se describa su carácter de
tarea no deglutoria, el cual limitaría los patrones
de activación cortical y probablemente de
potenciación a largo plazo en términos de la
especificidad de contracción. Sin embargo, tal
como se describe en las investigaciones
asociadas a su desarrollo e implementación, con
el paso del tiempo se ha logrado evidenciar, al
menos en usuarios que toleren la carga de esta
tarea la presencia de patrones de potenciación a
largo plazo y de transferencia a la función
deglutoria, cambios conductuales de los cuales,
aún no se ha logrado evidenciar su asociación a
cambios neurales, describiéndose actualmente la
necesidad de nuevas investigaciones centradas
en los patrones de activación cortical y
mecanismos asociados a la plasticidad neuronal
[104] [108] [109].
Estrategias de intervención directa de
deglución: Maniobras deglutorias.
Las estrategias asociadas a la intervención
conductual de deglución, se asocian al uso de
diversas estrategias las cuales presentan diversos
objetivos asociados a la facilitación funcional a
nivel e la etapa faríngea de la deglución, entre las
cuales encontramos la deglución con esfuerzo,
deglución supraglótica, deglución
supersupraglótica, maniobra de Masako y la
técnica o maniobra de Shaker, cada una con sus
bases conceptuales, metodológica objetivos y
evidencia específicos, en base a los cuales
podemos adaptar los programas de intervención,
de acuerdo a las características del usuario.
 
 
Maniobras Deglutorias
Deglución con Esfuerzo
Se describe como una de las estrategias de
primera inclusión, la cual refleja en su evolución,
los cambios de paradigma asociados a la
implementación de programas de intervención,
destacándose su inclusión inicial, como una
estrategia básicamente compensatoria, la cual en
base al esfuerzo y/o aumento de la contracción
de grupos musculares facilita el aumento de
presiones faríngeas y por ende, el flujo del bolo
alimenticio a nivel de la hipofaringe y del
segmento faringoesofágico, disminuyendo la
presencia la presencia de
secreciones [110] [111] [112] [113].
Análisis posteriores en torno a esta estrategia, se
centraron en su real utilidad como estrategia de
reactivación y/o facilitación deglutoria, análisis
generado bajo los paradigmas tradicionales en
torno a la suposición de que todo cuadro
deglutorio se asociaría a patrones de debilidad
muscular y a la inferencia de que la musculatura
objetivo, al ser músculo estriado debiera
responder con patrones de fortalecimiento a la
instauración de este tipo de estrategia,
propiciando la instauración de cambios
conductuales, ideología que se ha modificado con
el paso del tiempo bajo los nuevos paradigmas
tanto anatómicos como funcionales asociados a
la musculatura orofacial y las funciones en las
cuales se encuentra involucrada, además de la
instauración de nuevos modelos asociados a los
modelos de intervención, cuyo foco actual se 
32
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
centra no solo en el favorecimiento de cambios
conductuales, sino que también en la
instauración de cambios neurales, por lo que
actualmente se encuentran en discusión los
reales efectos asociados al uso de esta estrategia,
con especial interés en la posibilidad de reflejar
patrones de plasticidad conductual y neural
además de patrones de potenciación a largo
plazo en base a su uso aislado [13].
Efectos sobre la fisiología deglutoria.
Al igual que con todas las estrategias enfocadas
en la potenciación funcional de la deglución, la
discusión en torno a los efectos de la deglución
con esfuerzo se centran en dos componentes, el
primero de ellos, asociado a los cambios
conductuales inmediatos y en segundo lugar, en
la potenciación a largo plazo de estos resultados,
aspecto relacionado a la capacidad de esta
estrategia de generar cambios neurales y su
generalización a la función deglutoria,
componente altamente discutido, el cual presenta
una amplia correlación con los lineamientos
actuales asociados a los paradigmas actuales, en
torno a los mecanismos y principios que
propician la plasticidad neuronal.
Cambios conductuales inmediatos sobre la
musculatura suprahioidea: La ejecución de esta
maniobra ha logrado evidenciar la generación de
patrones de activación o reclutamiento de la
musculatura suprahioidea, los cuales se
correlacionan con una serie de eventos
biomecánicos que favorecen tanto la protección
de la vía aérea como la apertura del esfínter
esofágico superior  [113]  [109]. En este sentido y
bajo un criterio biomecánico, una de las
suposiciones clínicas más comunes, se relaciona a
los efectos asociados su uso, los cuales podrían
relacionarse con aumentos en la contracción de
la musculatura suprahioidea, en el
desplazamiento hiolaríngeo, favorecimiento de la
inversión epiglótica y facilitación y potenciación de
la apertura del segmento faringoesofágico, un
aspecto bastante interesante de analizar ya que
se ha logrado evidenciar que no todos estos
componentes se presentan en base a la
implementación de esta estrategia,
describiéndose en la literatura los siguientes
componentes:
Anticipación de los patrones de activación de
la musculatura suprahioidea [58] [109].
Aumento de la duración del tiempo de cierre
laríngeo, el cual se explica por la activación
temprana de la musculatura suprahioidea
favoreciendo la protección de la vía
aérea [113].
No se evidencia su asociación con cambios en
los patrones de desplazamiento de la
musculatura suprahioidea, refiriéndose en
algunos casos la presencia de pequeños
descensos asociados a su uso, los cuales no se
correlacionarían con aumento del riesgo
aspirativo [58][75][109].
A pesar de no evidenciarse cambios en los
patrones de desplazamiento hiolaríngeo, se
evidencia que el ancho de apertura del
segmento faringoesofágico no se modifica,
presentando de forma adjunta aumentos en la
magnitud y tiempo a nivel de sus patrones de
relajación [113][114][115].
Cambios conductuales inmediatos sobre los niveles
de presión faríngea: La generación de presiones
faríngeas se relaciona a la interacción de diversos
factores biomecánicos, entre los que se integran
la contracción de la musculatura oral y faríngea,
cierre laríngeo, cierre labial y velar y patrones de
desplazamiento de propulsión lingual,
componentes sobre los cuales incide la ejecución
de este tipo de tareas, describiéndose los
siguientes hallazgos en torno al uso de la
deglución con esfuerzo como estrategia de
intervención:
Aumento de presiones y tiempos de presión
faríngeas en sujetos sanos [58][111[116] [117].
Aumento de la presión de contacto de la base
de la lengua contra la pared faríngea posterior
tanto en sujetos sanos como en sujetos con
alteraciones de deglución [118][119].
Se refiere la presencia de resultados
contradictorios en relación con los
presentados en los dos puntos anteriores, los
cuales se encuentran en discusión, en especial,
por componentes metodológicos asociados al
procedimiento, al tipo de población, género,
tipo de bolo, rangos etarios y  al tipo de
instrucción utilizadas en las investigaciones
que evidenciaron los hallazgos antes descritos
entre sus resultados [58][113][114][116][117].
33
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Se refiere que al menos una investigación
refiere la incidencia de esta estrategia en la
potenciación de los movimientos peristálticos
esofágicos, actuando directamente sobre el
músculo liso, información bastante promisoria
en términos de la estructuración de
mecanismos de acción voluntarios de
incidencia directa sobre componentes reflejos
de la deglución [120].
Posibles efectos adversos asociados a su uso.
Si bien no se describe grandes complicaciones
asociadas a su uso, pueden presentarse efectos
adversos bajo ciertas circunstancias como
posibles redireccionamientos del bolo alimenticio
hacia la cavidad nasal e inhibiciones de la
excursión laríngea anterior ante sincronizaciones
inadecuadas durante la generación de presiónes
faríngeas a nivel superior [13] [119].
Cambios neurales asociados al uso de la
deglución con esfuerzo.
La discusión en torno a los posibles efectos
neurales asociados a las maniobras deglutorias,
constituyen un componente de amplio desarrollo
en la actualidad, el cual, en términos de la
deglución con esfuerzo, aún presenta limitaciones
en relación a la información y evidencia
disponible, refiriéndose un amplio desarrollo a
nivel del análisis de sus efectos biomecánicos
inmediatos y una escasez de información relativa
a su posible incidencia como estrategia de
intervención o potenciación funcional, aspecto
cuyas referencias iniciales, indican una posible
asociación entre su uso y disminuciones del
riesgo aspirativo, retorno a alimentación por vía
oral, activación de la musculatura deglutoria y
potenciación a largo plazo de estos resultados,
sin embargo, gran parte de estas investigaciones
no consideran el uso de la deglución con esfuerzo
como estrategia única de intervención,
estructurando los protocolos de intervención en
un contexto de integración con otras estrategias,
limitando los posibles análisis asociados a su real
incidencia como estrategia de potenciación
funcional [109] [121] [122] [123].
De igual forma, un componente interesante de
analizar, se relaciona a las bases conceptuales
relativas a los principios de neuroplasticidad,
particularmente, al principio de especificidad, en
base al cual, se ha establecido un alto número de
investigaciones, análisis y nuevos modelos
asociados a la posible correlación existente entre
los patrones de reclutamiento de unidades
motoras, fibras musculares o incluso de grupos
musculares asociados a la tarea de intervención y
el éxito en términos de la potenciación funcional,
en base a la cual, se ha logrado establecer que la
efectividad de los modelos de intervención de
trastornos motores del habla y deglución, se
asocian a la capacidad de las tareas de generar
contracciones musculares de similares
características a las establecidas durante la
ejecución funcional, componente que sustenta
actualmente los paradigmas asociados a la
exclusión de tareas de control motor no verbal en
la intervención de trastornos motores del
habla  [2]  [13]  [124]  [125]. Por este motivo, al
llevar este análisis a la posible incidencia de la
deglución con esfuerzo, sobre la potenciación
funcional y a largo plazo a nivel deglutorio, se
establece la necesidad de considerar para futuras
investigaciones, no solo el uso de esta estrategia
como tarea única, sino que también, los aspectos
antes descritos en términos de la especificidad
asociada a su ejecución, considerando
especialmente los patrones de reclutamiento y
contracción muscular, los posibles efectos
biomecánicos asociados a su uso y las
características de estructuración de su protocolo
de implementación, en especial, el
establecimiento de intensidades o cargas y la
progresión asociada a ellas [109].
Maniobras Deglutorias
Deglución Supraglótica y Super-Supraglótica
El diseño de ambas estrategias se centra en el
favorecimiento de la protección de la vía aérea, en
base a la generación de cierres glóticos, de forma
previa a la deglución, en conjunto con la
eliminación de posibles residuos en base a la
ejecución de tos voluntaria posterior a ella,
presentando como única diferencia entre una y
otra, el nivel de esfuerzo asociado a la ejecución
deglutoria, procedimiento tradicionalmente
utilizado ante patrones inadecuados de repuesta
a la ejecución de la deglución supraglótica,
refiriéndose que la asociación a degluciones con
esfuerzo aumentaría los patrones de cierre de la
vía aérea y una disminución de los tiempos de
tránsito deglutorio [4] [12] [26] [46] [75] [126].
34
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Implementación del protocolo.
La inclusión de estas estrategias involucra la
instrucción del usuario en la ejecución de una
serie de pasos estructurados, los cuales
involucran como requerimiento de base, un nivel
cognitivo que permita la comprensión de estas
instrucciones además de la posterior ejecución
de estos. Logemann (1998) describe dentro de las
bases metodológicas, los siguientes pasos:
Sostener la respiración.
Deglutir manteniendo la apnea iniciada de
forma previa, agregando una ejecución
deglutoria con esfuerzo en el caso de la
deglución supersupraglótica.
Toser de forma voluntaria posterior a la
deglución y de forma previa a una nueva
inspiración.
Nueva ejecución deglutoria repitiendo los
pasos antes descritos.
Efectos sobre la fisiología deglutoria.
Tal como se describe de forma previa, la
ejecución de ambas estrategias presenta
evidencia en torno a la protección de la vía aérea
mediante la potenciación del cierre glótico,
aspecto ampliamente analizado, del cual se
refiere, no constituye un patrón constante ante la
ejecución de degluciones supraglóticas, por lo
que se indica, que su utilización no siempre logra
la instauración de los patrones de protección de
antes descritos, refiriéndose en diversas
investigaciones un rango estimado de un 50 a un
80% de sujetos normales que logran un cierre
glótico al ejecutar esta estrategia, porcentaje que
tiende a aumentar en base a la asociación de
esfuerzo a la ejecución de la
tarea [4] [26] [127] [128] [129].
Adicionalmente, se refiere que los componentes
biomecánicos característicos de este tipo de
estrategia, se asocian a la generación de
desplazamientos de los cartílagos aritenoides y
de las cuerdas vocales, favoreciendo la
instauración de estos patrones de cierre y
protección, los cuales tienden a evidenciarse en
mayor proporción ante la ejecución de
degluciones supersupraglóticas, las cuales
adicionalmente, tienden a asociarse a mayores
tiempos de cierre de la vía aérea, mayores
desplazamientos de las estructuras antes
descritas, mayores tiempos de duración del
desplazamiento de la pared faríngea posterior y  o alteraciones coronarias [4] [135].
mayores tiempos de apertura del segmento
faringoesofágico  [4]. Por este motivo se tiende a
referir una mayor efectividad por parte de la
deglución supersupraglótica, la cual tiende a
generar mejores patrones de protección de la vía
aérea, evidenciándose en algunas investigaciones,
que los patrones deglutorios asociados a la
deglución supraglótica no logran establecer
grandes diferencias respecto a la deglución
normal [58] [75] [130] [131].
En relación a lo antes descrito, si bien, existe un
alto número de investigaciones asociadas a los
efectos fisiológicos de ambas técnicas, aún
presentan un déficit en términos de sus
beneficios clínicos, describiéndose un amplio
número de investigaciones asociadas a la
caracterización de su incidencia fisiológica, los
cuales, al ser contrastados a nivel neural, han
evidenciado una escasa incidencia sobre los
patrones aspirativos, situación que refleja la
necesidad de estructurar investigaciones
orientadas no solo a la determinación de la
posible instauración de cambios conductuales,
sino que también en la instauración de cambios
neurales y potenciación a largo plazo de estos
resultados [4] [132] [133].
Indicaciones y contraindicaciones.
Dentro de los criterios de inclusión para su uso
se describe los siguientes componentes:
Reducida protección de la vía aérea o alto
riesgo aspirativo como consecuencia de
retrasos en la respuesta motora orofaríngea.
Reducido cierre de cuerdas vocales.
Déficits sensoriales laríngeos.
De igual forma, entre las posibles
contraindicaciones, se refiere una posible
asociación entre el uso de deglución supraglótica
y supersupraglótica con aumentos en el tiempo
de tránsito oral, aspecto que podría involucrar
contextos de riesgo en pacientes con disfagia [4]
[134]. Adicionalmente, se describe su posible
asociación con incidencias cardiovasculares
aspecto abordado en algunas investigaciones,
refiriéndose la existencia de una correlación entre
su uso y posibles cambios a nivel cardiovascular,
refiriéndose que este tipo de estrategias, no
debiera utilizarse al menos en pacientes con ACV,
que presenten antecedentes previos de arritmia
35
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Cambios neurales asociados al uso de la
deglución supraglótica y supersupraglótica.
Investigaciones orientadas a la posible incidencia
de ambas estrategias sobre la función motora,
describen su rol como estrategias de
retroalimentación sensorial, refiriendo
específicamente su carácter de tareas orientadas
a la función, las cuales en base a este tipo de
información se asocian tradicionalmente a la
instauración de señales propioceptivas que
favorecen la ejecución motora  [13]  [136]  [137].
Por este motivo, se describe que las
características asociadas a este tipo de tareas
proporcionarían información ampliamente
relevante tanto para el entrenamiento motor de
la función alterada como para la facilitación
propioceptiva, incidiendo directamente sobre el
control neural y funcional en comparación a otros
tipos de estrategias cuyas bases metodológicas
no incluyen la ejecución de la función deglutoria
dentro de las posibles  tareas de
entrenamiento [4] [13] [109] [138] [139].
Maniobras Deglutorias.
Maniobra de Masako
Esta maniobra fue desarrollada y publicada por
Jeri Logemann y Masako Fujiu el año 1996,
basando su instauración en una investigación con
sujetos sanos (n = 10), la cual evidenciaba en base
a estudios radiológicos de deglución, que el
posicionamiento anterior de la lengua se
correlacionaba con mayores patrones de
contracción faríngea, específicamente de la
porción superior del músculo constrictor faríngeo,
evidenciando mayores patrones de contracción y
de desplazamiento anterior de la pared faríngea
posterior, componente asociado a la presencia de
mayores presiones faríngeas, las cuales permiten
la instauración de mayores velocidades y
eficiencia en los patrones de transporte faríngeo
del bolo alimenticio [140]. Su uso de se centra en
la interacción biomecánica existente, entre la
base de la lengua y la pared faríngea posterior,
aspecto de gran importancia no solo a nivel de la
propulsión y conducción del bolo, sino que
también ya que tiene una incidencia directa en la
inversión epiglótica.
En términos de las características de las
movilizaciones estructurales antes descritas, se
hace hincapié en los desplazamientos faríngeos,
cuyas contracciones generan desplazamientos en
el plano horizontal, originando un abultamiento
de esta estructura, la cual se caracteriza por la
generación de un adelantamiento de la pared
faríngea posterior, factor de trascendental
importancia en el desarrollo y uso de la técnica de
Masako, estrategia orientada principalmente a
sujetos con alteraciones estructurales o con
debilidad faríngea o lingual, cuya presencia, se
asocia a una disminución de los patrones de
contacto entre estas estructuras, disminuyendo a
la vez los patrones de presión
faríngea [4] [55] [13]. [140].
Implementación del protocolo.
Las ejecución de esta tarea presenta como
principal lineamiento metodológico, el
posicionamiento de la lengua entre los dientes y
la realización conjunta de una deglución
manteniendo este posicionamiento lingual,
refiriéndose como principal limitación la
necesidad de realizar esta técnica únicamente
con degluciones en seco, ya que su
implementación con otros tipos de bolo podría
favorecer la generación de eventos aspirativos
por los cambios en la generación de cambios en
la posición y función de la musculatura
involucrada en la etapa faríngea [140].
Efectos sobre la fisiología deglutoria.
En términos de los efectos fisiológicos asociados
al uso de la maniobra de Masako, se refiere que
el gran efecto asociado a su uso, se relaciona a
potenciaciones de los desplazamientos anteriores
de la pared faríngea posterior, aspecto
ampliamente investigado, refiriéndose
tradicionalmente investigaciones centradas en el
estudio de pacientes con resecciones orales que
afectaban la base de la lengua, los cuales
evidenciaban como sistema de compensación un
aumento en el desplazamiento anterior de la
pared faríngea posterior [4] [13] [26] [140] [141].
36
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Las investigaciones en torno a su uso, refieren
que las los efectos biomecánicos antes descritos,
tienden a correlacionarse con la presencia de
aumento de las presiones faríngeas,
describiéndose en alguna investigaciones una
tendencia a la generación de presiones mayores
que las evidenciadas durante la ejecución de
tareas de deglución supersupraglótica o durante
la maniobra de Mendelsohn [118] [140].
Cambios neurales asociados al uso de la
maniobra de Masako.
Se describe que la evidencia actual no logra
correlacionar su uso con la presencia de cambios
neurales, indicándose además la necesidad de
estructurar investigaciones centradas únicamente
en la respuesta a esta estrategia en específico, la
cual también constituye una tarea centrada en la
función de amplia correlación con componentes
potenciadores de la plasticidad neural, en
especial, con los principios asociados al uso y a la
especificidad de la tarea, característica que
permitiría al menos una preservación de las
sinapsis y una mantención de los patrones de
representación cortical [109].
Maniobras Deglutorias
Maniobra de Mendelsohn
El desarrollo y uso de esta estrategia, se centra en
la facilitación del desplazamiento del complejo
hiolaríngeo y la subsecuente facilitación
biomecánica de la apertura del segmento
faringoesofágico.
Efectos sobre la fisiología deglutoria.
La incidencia funcional asociada al uso de esta
estrategia se relaciona principalmente con la
elicitación de mayores patrones de contracción
de la musculatura suprahioidea y por ende de los
patrones hiolaríngeos de desplazamiento y
duración durante la deglución, componente de
alta incidencia biomecánica, ya que se presupone
que la instauración de patrones repetitivos de
ejecución de esta maniobra podría conducir a la
facilitación de otros componentes deglutorios
como la apertura del segmento faringoesofágico,
a los cuales se integra la generación de mayores
patrones de desplazamiento medial de la pared
faríngea lateral [4] [26] [142] [143] [144]. En este
sentido, debemos recordar la interrelación
funcional existente entre el desplazamiento del
complejo hiolaríngeo y los patrones de apertura
del esfínter esofágico superior, dentro del cual, en
conjunto con la incidencia del centro de la
deglución y las presiones generadas por el
desplazamiento del bolo alimenticio, constituye
uno de los componentes centrales en términos
de la facilitación biomecánica de favorecimiento
del paso del bolo alimenticio a través de esta
estructura.
Adicionalmente, se refiere en la literatura y
evidencia disponible, su incidencia sobre la
coordinación deglutoria, aspecto probablemente
relacionado, al igual que en la deglución con
esfuerzo y deglución supraglótica y
supersupraglótica, con su carácter de tarea
orientada a la función, situación que facilitaría la
instauración de estos patrones de facilitación
propioceptiva, resultados evidenciados en
conjunto con los efectos biomecánicos antes
descritos tanto en sujetos sanos como en
diversas poblaciones de sujetos con trastornos
deglutorios [132] [133] [138] [139] [145].
Implementación del protocolo.
La implementación de esta estrategia se centra
básicamente en la concientización respecto del
desplazamiento del complejo hiolaríngeo y en la
instauración de patrones de elevación voluntaria
por un periodo de tiempo mayor, constituyendo
una estrategia con altos niveles de dificultad
motora, en especial por la inclusión de
componentes asociados al esquema corporal y
de autopercepción, aspectos no siempre fáciles
de instaurar tanto en sujetos normales como en
usuarios con trastornos deglutorios, en especial
aquellos cuyas etiologías se relacionan a
alteraciones neurológicas. En este sentido, dentro
de los componentes metodológicos, se describen
los siguientes pasos:
Integración perceptual del desplazamiento del
complejo hiolaríngeo: Componente
tradicionalmente instaurado en base a la auto
palpación del cartílago tiroides con el fin de
integrar el desplazamiento de esta estructura y
el acotado período de tiempo en el cual se
produce este evento.
Aumento del tiempo de elevación: Una vez
integrado los componentes descritos en el
paso uno, se solicita al usuario la realización de
una inspiración profunda, seguida de una
ejecución deglutoria manteniendo la laringe
elevada por 3 segundos.
37
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
Debido a la complejidad de ejecución involucrada
en esta tarea, su implementación actual
considera el uso de electromiografía como
estrategias de biofeedback, las cuales han
evidenciado una correlación entre su inclusión y
la presencia de patrones de facilitación en la
ejecución de esta maniobra [26] [123].
Indicaciones y Contraindicaciones.
Los posibles criterios de inclusión e indicación de
esta estrategia, se relaciona a la presencia de
dificultades asociadas a cualquiera de los dos
objetivos antes descritos, los que habitualmente
requieren de la instauración de patrones de
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea y
de facilitación propioceptiva para la instauración
de cambios conductuales.
Dentro de las posibles contraindicaciones, se
evidencia su asociación a la presencia de
disminuciones del desplazamiento laríngeo
anterior, sugiriendo que ante alteraciones
deglutorias asociadas a patrones de disminución
del desplazamiento del complejo hiolaríngeo no
se presentaría resultados positivos, aspecto
tradicionalmente solucionado en base a la
realización conjunta de la técnica de Shaker
[112] [140] [146].
Cambios neurales asociados al uso de la
maniobra de Mendelsohn.
Dentro de estos componentes, al igual que las
estrategias antes descritas, se refiere la necesidad
de mayor investigación, refiriéndose que la
evidencia actual no logra evidenciar la
instauración de cambios neurales como
respuesta a la integración de la maniobra de
Mendelsohn en los programas de intervención de
trastornos de la deglución [109]. A pesar de esto,
de igual forma se presupone que una adecuada
instauración de protocolos de intervención, en
especial en términos de la determinación de
cargas, frecuencia y tiempos de intervención,
podrían conducir a resultados positivos, en
especial por el carácter de tarea centrada en la
función que presenta esta estrategia de
intervención, ya que al menos en la evidencia
disponible en torno a este tema, se ha logrado
evidenciar la generación de activaciones
corticales en asociación a su uso tanto en
degluciones en seco como durante la ingesta de
otros bolos, manteniéndose las características de
activación antes descritas y evidenciando no solo
la potencial instauración de patrones de
plasticidad neuronal sino que también los
beneficios asociados a su uso, al permitir la
ejecución en contexto deglutorio, característica
que lo diferencia por ejemplo de otras estrategias
como la maniobra de Masako, la cual solo permite
su ejecución en base a degluciones en
seco [13] [109] [147] [148] [149].
Maniobras Deglutorias
Cargas y progresión de tareas como principios de
neuroplasticidad.
Si bien este aspecto se desarrolla y analiza en el
capítulo asociado a las bases conceptuales de los
nuevos modelos de intervención, se destaca
como uno de los aspectos de amplio desarrollo
en el último tiempo, en especial, por la
información relativa  a la especificación de  los
principios de neuroplasticidad y su incidencia en
el establecimiento de patrones de generalización
o transferencia y potenciación a largo plazo. En
este sentido, uno de los principales componentes
descritos en términos de este análisis, se
relaciona a la falta de establecimiento de
patrones de rendimiento individual asociados a
las diversas tareas, los cuales tienen directa
incidencia sobre el establecimiento de cargas y
progresiones de carga específicos para la
instauración de programas basados en la
potenciación funcional en base a la instauración
de cambios neurales [150] [151].
En relación al componente antes descrito, el
análisis de las diversas estrategias, si bien
demuestra una interrelación funcional con el acto
deglutorio y por ende, mayores niveles de
especificidad, presenta evidentes patrones de
estandarización de cargas, es decir, plantea la
ejecución de la tarea, desde una intensidad
similar para todos los usuarios, los cuales podrían
incidir sobre los posibles resultados tanto
conductuales como neurales asociados al uso de
cada uno de ellos, los cuales sustentarían la
hipótesis planteada por diversas metodologías
centradas en la instauración de programas de
fortalecimiento muscular, cuyo fin se centra en
solventar las dificultades antes descritas, en base
al uso de herramientas objetivas de medición,
que permitan establecer el rendimiento individual
de cada usuario y la potenciación funcional, en
base a esta información y al uso de sistemas de
biofeedback como la electromiografía de
superficie [2].
38
 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Dentro de los modelos antes descritos, se refiere

el uso actual de un alto número de equipos
centrados en los principios de fortalecimiento
muscular, los cuales presentan como única
limitante, el uso de estrategias indirectas de
intervención, como es el caso de los ejercicios
linguales isométricos o los ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea,
donde si bien se aprecian cambios conductuales
en torno a su uso y ciertos grados de
potenciación funcional, aún no logra dilucidarse
los reales alcances neurales de este tipo de
estrategias, constituyendo uno de los paradigmas
de más alto interés, donde se destacan, diversos
componentes asociados a la instauración de
ambos patrones (conductuales - neurales) por la
tarea de base, entre los cuales podemos
destacar:
Especificidad de la tarea.
Patrón de reclutamiento muscular.
Patrones de activación cortical.
Intensidad, progresión y frecuencia de la tarea.
Tiempo de intervención.

Por este motivo, en el siguiente capítulo, se

abordan las temáticas relativas al desarrollo de
estos nuevos modelos de intervención, donde se
especifica tanto las bases conceptuales como las
bases metodológicas que sustentan su desarrollo
e implementación, con el fin de facilitar la
comprensión de los aspectos antes descritos, los
que de igual forma presentan bajo uno u otro
modelo especificaciones en términos de su
efectividad y en especial de su incidencia neural,
componente sobre el cual aún no se ha logrado
determinar a cabalidad, la real incidencia de
ambos modelos de intervención.

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 Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución
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44
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

45
Capítulo 9
Nuevos Modelos de Intervención

Bases conceptuales, metodologías, evidencia y nuevos modelos de

estructuración de programas de fortalecimiento muscular.

Nuevos Modelos de
Intervención: Bases Conceptuales.
1-.Introducción.
2-.Práctica Basada en la evidencia.

Principios de Neuroplasticidad.
1-.Introducción.
2-.Descripción y Caracterización.
2-.Aplicación al establecimiento de
programas de fortalecimiento Muscular.
3-. Patrones de recuperación posterior
a la presencia de Disfagia neurogénica.

Principios de Fortalecimiento
Muscular.
1-.Introducción.
2-.Descripción de Principios.
3-.Caracterización de Componentes.
Descripción.
Capítulo orientado a la integración de las
Principios de Fortalecimiento
bases conceptuales relativas a las nuevas
Muscular.
metodologías de intervención de
1-.Introducción.
Trastornos de la Deglución, centradas en
2-.Inserción al proceso de
la implementación de programas de
entrenamiento.
fortalecimiento muscular en base a la
3-.Caracterización de Componentes.
evidencia.

46
 Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Se define como el uso juicioso y explícito de la

Nuevos Modelos de Intervención de
mejor evidencia disponible en la toma de
Trastornos de la Deglución: Bases
decisiones asociadas al cuidado del paciente, la
conceptuales, bases metodológicas,
cual centra su ejecución en la integración de la
evidencia  que sustentan los nuevos modelos de
experiencia y conocimientos propios del
intervención relativa al establecimiento de
terapeuta con la mejor evidencia clínica
programas de fortalecimiento muscular.
disponible (revisiones sistemáticas), favoreciendo
una práctica éticamente correcta y
Las metodologías actuales de intervención de
responsable  [1]  [2]. Se refiere que su inclusión,
trastornos de la deglución se encuentran
facilita la toma de decisiones, en especial, en
fundamentadas tanto en conceptos como
términos de la correlación de la patología de base
metodologías mucho más amplias que aquellas
con los objetivos y estrategias planteados,
que sustentaron el desarrollo de las estrategias
favoreciendo el uso de herramientas con altos
tradicionales de intervención, aspecto de
niveles de eficacia y seguridad, aumentando la
trascendental importancia, el cual representa la
posibilidad de éxito, en poblaciones
línea de base para una adecuada comprensión de
específicas [3] [1].
las metodologías actuales, las que no solo
involucran protocolo específicos de intervención,
En términos de su implementación se refiere
sino que también presentan elaborados marcos
como una metodología ampliamente discutida, en
conceptuales que sustentan su uso y
especial, bajo los lineamientos actuales de
características de implementación, presentando
desarrollo, donde la generación de información,
como característica particular, el uso general de
de procedimientos o de nuevas tecnologías es
bases conceptuales basadas en la inclusión de
bastante rápida, situación que involucra una
principios de neuroplasticidad, entrenamiento
constante formación y necesidad adjunta de
motor y de aprendizaje sensorio-motor en los
mantener una práctica clínica que nos permita
diferentes modelos de intervención, entre los
cumplir con los criterios antes descritos, donde la
cuales, destacan los protocolos de
interacción entre la expertiz del terapeuta y la
electroestimulación, electromiografía de
calidad de una determinada herramienta,
superficie, ejercicios linguales isométricos,
facilitará la obtención de los resultados
ejercicios de fortalecimiento de la musculatura
esperados, situación, a la cual se suman las
suprahioidea y diversos programas de
dificultades asociadas a la estructura y nivel de
entrenamiento motor. Por este motivo, uno de los
evidencia disponible de forma específica a nivel
primeros pasos asociados a la implementación de
de las estrategias de intervención de deglución,
este tipo de protocolos, se relaciona a la
las cuales han evidenciado una escasez histórica
comprensión de sus bases conceptuales, desde
de estudios con altos niveles de evidencia,
componentes básicos, como los lineamientos que
refiriéndose frecuentemente la alta complejidad
sustentan la práctica basada en la evidencia, el
asociada a la ejecución de este tipo de
análisis y comprensión de los principios antes
investigaciones, por el alto costo y tiempo
descritos y finalmente los mecanismos de
requerido para ello, situación que ha propiciado
desarrollo de programas de intervención en base
el uso de investigaciones con niveles de evidencia
a la integración de todos estos conceptos.
más bajos, involucrando a la vez, una mayor
preponderancia de la expertiz y capacidad del
Nuevas Metodologías de Intervención: terapeuta, en el establecimiento de correlaciones
Práctica Basada en la Evidencia. entre la patología de base y el cuadro deglutorio,
Los conceptos relativos a la práctica basada en la en la capacidad de ejecución y análisis de
evidencia han sido temáticas ampliamente herramientas de evaluación, en el establecimiento
desarrollados a lo largo del tiempo, los cuales han de objetivos de intervención y en la adecuada
presentado un mayor énfasis en los últimos años, selección de estrategias y metodologías de
masificándose la discusión y análisis en torno a intervención [1] [2] [3] [4]. 
sus componentes y vías de implementación,
generando un masivo interés e inclusión en
diversos programas de formación [1].

47

Por lo antes descrito, los pilares asociados a la
práctica basada en la evidencia se asocia a la
estructuración de forma conjunta con la
evidencia disponible en torno a una determinada
estrategia, un adecuado manejo de las
características de la patología de base, solidez
teórica y práctica y un adecuado manejo del
marco conceptual y clínico de ellas [5].
Práctica Basada en la Evidencia.
Características de la patología de base.
Con relación a este componente, se refiere en
diversas publicaciones la necesidad de
comprensión de las etiologías asociadas al cuadro
de interés, las que en el caso de las alteraciones
de deglución, tienden a asociarse en un alto
porcentaje a la presencia de alteraciones
neurológicas, situación ampliamente analizada y
que en el caso de los profesionales involucrados
en su intervención, involucra la necesidad de un
amplio manejo de las características de base de
este tipo de cuadro y de los signos clínicos
asociados a ellos. Clarck, H (2003), refiere en
relación con este tema, la necesidad de
comprensión de diversos componentes, entre los
cuales, incluye los sistemas de control
neuromotor y sus vías, sus posibles alteraciones y
los signos clínicos asociados a estas alteraciones
en específico, los cuales guiarán la posible
selección de determinadas estrategia y la
exclusión de otras, presentando una relación
directa con la solidez teórica y práctica o
conocimiento y manejo relativo a las estrategias
de intervención  [5]. En este sentido, se refiere
que la correcta comprensión y diferenciación
entre posibles signos clínicos como la
espasticidad, rigidez, flaccidez y debilidad,
resultan de vital importancia, ya que estos
mismos signos clínicos y su correcta correlación
con la patología de base permitirá la correcta
selección de estrategias, evidenciando la amplia
interrelación entre los pilares que sustentan la
práctica basada en la evidencia [5].
Dentro de estos componentes, se hace un gran
hincapié en el estudio y manejo de las
características asociadas a la presencia de
debilidad muscular, la cual se define como la
presencia de disminuciones en la habilidad de
producir fuerza y que obviamente presenta una
correlación con la presencia de fatiga muscular, la
cual corresponde a la manifestación de la
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
la debilidad durante la ejecución o producción
sostenida de fuerza o sobre la ejecución de
tareas repetitivas  [6]. Este tipo de alteraciones,
siempre presentes ante lesiones
neuromusculares como respuesta a la presencia
de espasticidad, rigidez o flaccidez, inciden
directamente en la ejecución funcional de la
deglución, componente al cual se integra la
incidencia de una gran cantidad de factores
anexos, inherentes a las características distintivas
de la musculatura orofacial, las que tal como se
describe en el capítulo 3, generan un contexto
totalmente diferente a los establecidos en
funciones de otras regiones corporales,
presentando respuestas altamente específicas,
con características particulares, que incluso
involucran por aspectos estructurales y
funcionales, una baja o nula respuesta a
estrategias de intervención de alta efectividad
ante alteraciones neuromusculares que
involucren al músculo esquelético de otras
regiones [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12].
Práctica Basada en la Evidencia.
Solidez teórica y práctica.
Las referencias en torno a este componente se
relacionan directamente con los otros pilares de
sustento de la práctica basada en la evidencia, en
específico, por la alta correlación con la capacidad
del especialista de correlacionar los signos y
síntomas propios de la patología de base, con las
características de las estructuras involucradas en
la función objetivo y la posibilidad de instaurar
determinados protocolos o estrategias de
intervención, en base a esta interrelación. Dentro
de estos componentes, un buen ejemplo se
correlaciona a las características distintivas de la
musculatura orofacial, la cual presenta dentro de
estos componentes diferenciadores, una baja o
nula distribución de husos musculares, tal como
ocurre, con la musculatura labial y lingual,
situación que incide directamente en la
instauración de programas de intervención
basados en ejercicios de rango de movimento o
stretching, rápidos o lentos, los cuales basan su
ejecución, en la presencia de estos receptores y
que en el caso de estos grupos musculares, no
tendrían una incidencia funcional directa [5] [11].
48

Por lo antes descrito, los conceptos relativos al
manejo de las características de la patología de
base y las características distintivas de la
musculatura orofacial, se integran como factores
condicionantes de la efectividad de los posibles
programas de intervención, a los que debemos
sumar el conocimiento de las bases conceptuales
y metodológicas de cada estrategia de
intervención y la experiencia clínica del
terapeuta [3].
Práctica Basada en la Evidencia.
Conocimiento conceptual y metodológico de los
programas de intervención. El análisis de este
componente, evidencia un alto número de
indicaciones, las cuales abarcan programas y
herramientas de intervención relativos a todas las
funciones que involucran la acción de la
musculatura orofacial. En términos generales,
estas indicaciones,  presentan directa correlación
con los conceptos antes expuestos, en términos
del manejo de la patología de base, solidez
teórica y práctica, las posibles estrategias
disponibles y la evidencia disponible en torno a su
uso, evidenciando la interdependencia existente
entre los pilares asociados a la práctica basada en
la evidencia, donde el manejo de las bases
conceptuales y metodológicas, de la evidencia y la
experiencia en torno al uso de los diversos
protocolos, herramientas y programas de
intervención constituyen el último componente
dentro de las condicionantes asociadas a su
implementación [1] [5] [3].
Uno de los grandes cuestionamientos en torno al
uso de programas de intervención de la
musculatura orofacial, se relaciona a las
características distintivas de este grupo muscular
y la efectividad de las estrategias de intervención
tradicional como el uso de ejercicios pasivos,
activos o de agentes físicos sobre las funciones
objetivo, las que en algunos casos , no tienen
sustento de uso, por estas características
distintivas, componente que sustenta la
necesidad de presentar una alta integración de
las bases conceptuales y metodológicas de las
estrategias de intervención [5].
Dentro de los posibles mecanismos de
intervención de trastornos de la deglución, la
mayor parte de ellas, se sustentan en el
establecimiento de programas activos de
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
fortalecimiento muscular,  los cuales centran su
acción, en la estructuración de una práctica o
ejecución constante de diversas tareas que
involucran directamente la musculatura orofacial,
metodologías ampliamente cuestionadas y que
en el caso del manejo de trastornos motores del
habla, deglución o a nivel orofacial en general, se
ha evidenciado en los últimos años, una serie de
requerimientos, asociados a su implementación,
los cuales constituyen las únicas vías de éxito en
la estructuración de este tipo de programas y que
a diferencia de los antiguos programas de
intervención, basados en el uso de ejercicios de
control motor oral genéricos, actualmente
presentan un desarrollo o planificación específico
para cada función.
En relación a lo antes descrito, se refiere que los
programas actuales de intervención, se sustentan
en la inclusión de los principios de entrenamiento
motor, de neuroplasticidad y de aprendizaje
sensoriomotor, los cuales permiten la
implementación de programas de evaluación e
intervención objetivos, centrados en el
rendimiento del usuario, asignando cargas de
trabajo específicas para el usuario y con
procedimientos altamente investigados, tanto en
términos de tiempo como de frecuencia y
potenciación a largo plazo, aspecto
tradicionalmente criticado a nivel de los
programas de intervención tradicionales de
trastornos motores del habla y deglución, los
cuales consideran el principio de uso o
entrenamiento de una función, pero no los
criterios asociados a la estructuración de
programas de intervención ni a la especificidad
funcional.
49

Nuevas Metodologías de Intervención.
Principios de Neuroplasticidad.
La plasticidad neuronal se define como la
habilidad el cerebro y del sistema nervioso central
(SNC), de cambiar tanto estructural como
funcionalmente (Adaptación – Reorganización) en
respuesta a los cambios del medio, experiencia,
desarrollo, injurias, patologías, o como se
describe en el caso de los protocolos de
rehabilitación, ante ejercicios sistemáticamente
diseñados para facilitar los cambios
neuroplásticos  [13]  [14]. Este tipo de respuesta
puede darse por adaptación condicionada o no
condicionada, facilitando la reorganización
neuronal, permitiendo al tejido neuronal,
reorganizar, asimilar y modificar los mecanismos
involucrados en la comunicación intercelular
(biológicos, químicos y fisiológicos) como
respuesta a los cambios del medio [15] [16].
Se describe que los cambios funcionales a nivel
de sustratos neurológicos específicos del SNC
conducen a alteraciones a nivel de la fuerza
sináptica, excitabilidad neuronal, neurogénesis o
muerte celular, mediados por diversos factores,
los cuales constituyen el foco central de interés a
nivel de los posibles efectos neurales asociados a
las metodologías de intervención de trastornos
de la deglución [14]  [17]  [18]  [19]. Entre estos
factores destaca la incidencia de:
Influencias ambientales:    Experiencia,
aprendizaje, desarrollo, envejecimiento,
cambios en el uso o posibles lesiones,
Compensación: Uso  de sustrato neurológico
residual sobre funciones alteradas.
Especialización:  Cambio en el sustrato
neurológico original de una función
determinada en base a crecimiento y brotes
dendríticos.
Investigaciones en animales han demostrado la
relación existente entre la plasticidad neuronal y
cambios en el procesamiento sináptico a nivel
cortical, entre los cuales podemos encontrar:
Cambios en la expresión de genes en base a
entrenamiento motor.
Cambios en la neurotransmisión y fuerza
sináptica asociada a cambios en la actividad
neuronal.       de electromiografía de superficie como
Cambios en la topografía de mapas corticales
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Imágen. Definiciones y análisis en torno a los procesos de
plasticidad neuronal
Los hallazgos antes descritos, han sido utilizados
como base, al momento de extrapolar e
hipotetizar los posibles efectos de programas de
intervención en humanos, basados en los
conceptos relativos a plasticidad neuronal y su
posible incidencia sobre el entrenamiento motor,
fundamentando su consideración en los hallazgos
relativos a los cambios asociados a la plasticidad
neuronal, entre los cuales se destaca la inducción
de actividad sobre zonas previamente silentes, así
como también por la inducción de brotes
sinápticos en animales [10].
En términos de la optimización de los procesos
de intervención de trastornos de la deglución, su
inclusión, como contenido de sustento de los
procesos de desarrollo de programas de
intervención, se relaciona al desarrollo de los
principios de neuroplasticidad, modelo publicado
por Kleim y Jones el año 2008, en el que se
describen diez principios de neuroplasticidad o
factores de incidencia directa en el
establecimiento de cambios neurales, cuyo
desarrollo y descripción ha propiciado el diseño e
instauración de programas de rehabilitación y
reentrenamiento motor, los cuales constituyen las
bases del estudio relativo al desarrollo de nuevas
metodologías de intervención de trastornos
motores de la deglución, destacando los modelos
asociados al entrenamiento en base a ejercicios
linguales isométricos, programas de
fortalecimiento de la musculatura espiratorio, uso
herramienta de Biofeedback y los modelos
actuales de electroestimulación [20].
50

Plasticidad Neuronal.
Principios de Neuroplasticidad.
Se refiere que el desarrollo de estos principios
planteados por Kleim y Jones (2008), se estructura
en base a la información obtenida en más de dos
décadas de investigación en neurociencias
básicas, cuya inclusión a nivel de los modelos de
intervención se desarrolla en el último tiempo,
asociándose en los últimos diez años a la
intervención de trastornos de la deglución,
destacándose el desarrollo progresivo de
investigaciones e información en torno a este
tema [20] [21].
Efectos del desuso sobre sustratos neurológicos (Use
it or lose it): Hace referencia a la degradación de
una función específica ante la inactividad
biológica de un sustrato neurológico
determinado  [13]. Se basa en investigaciones en
modelos animales, donde se logra evidenciar que
modificaciones en el input sensorial se asocian a
reducciones o aumentos en la representación
somatosensorial cortical [5] [13] [14] [22].  de intervención neuromuscular basados en
En relación al análisis y correlación de este
componente con la deglución, sus posibles
alteraciones y los procesos de intervención
asociados a ella, se describe una inclusión
temprana de estos conceptos a nivel del
desarrollo de metodologías o programas de
intervención, ejemplificando lo antes planteado,
en el consenso global en torno a la existencia de
períodos críticos para la implementación de
programas de intervención ante la presencia de
disfagia neurogénica posterior a accidente
cerebrovascular, períodos en los cuales se debe
instaurar de forma temprana los programas de
intervención o la instauración de patrones
deglutorios para favorecer la restauración
funcional en base al aumento de la frecuencia de
intentos deglutorios o de la realización de tareas
de fortalecimiento indirecto [21] [23].
Robbins y cols (2008), plantean como ejemplo, el
cambio de concepción en torno al uso de
sistemas de alimentación enteral, los que
tradicionalmente representaron la mejor vía de
intervención inicial de pacientes con alto riesgo
aspirativo, bajo la suposición clínica de que esta
vía de acción, disminuiría la presencia de eventos
aspirativos, dejando en segundo plano la
inclusión de las estrategias de intervención,  éstas involucran cambios tanto a nivel conductual
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
paradigma que a lo largo del tiempo genero
cierto rechazo, por al menos dos motivos, el
primero de ellos asociado al alto número de
investigaciones que evidenciaba la permanencia
del riesgo aspirativo, aún bajo uso de sistemas de
alimentación enteral y en segundo lugar, por la
evidencia disponible en torno a las consecuencias
asociadas al desuso, las cuales reportan
disminuciones en la representación cortical y que
por ende, constituirían una amenaza para la
recuperación funcional, aspectos ampliamente
investigados en la última década [21] [24] [25].
El uso permite mejorar el rendimiento de la
función: (“Use it and improve it): Principio de alta
relación con el componente descrito
anteriormente. Hace referencia a la potenciación
de una función determinada como consecuencia
del aumento de la actividad biológica
[5]  [13]  [14]  [22].. En relación con su
implementación, se refiere que este principio
sería la base de todos los modelos tradicionales
ejercicios activos, sustentando, por ejemplo, el
uso de programas basados en el uso de ejercicios
de control motor oral.
En relación a su implementación, se refiere la
existencia de ciertas especificaciones, ya que este
principio, no solo implica el uso de una función,
sino que también implica la generación de una
mayor competencia en el uso de esta, es decir,
propiciar una mayor eficiencia y precisión,
concepción que implicaría que la recuperación
funcional, no siempre se realizaría en base al
aumento del número de degluciones, sino que se
correlaciona con la adecuada determinación de
objetivos y probablemente con el aumento de
realizaciones de determinadas tareas asociadas a
esta función, las que tal como se ha evidenciado
en el último tiempo, no siempre tienen relación
directa con el acto deglutorio, refiriéndose un alto
número de investigaciones asociadas a la
potenciación de la función deglutoria y de sus
mecanismos subyacentes en base a tareas o
mecanismos indirectos, tal como ocurre con los
ejercicios de fortalecimiento de la musculatura
espiratoria, ejercicios linguales isométricos,
maniobra de Shaker y la estimulación magnética
transcraneal, entre otros, planteándose desde la
década pasada, la necesidad de evidenciar la real
incidencia de estas estrategias, en términos de si
como a nivel neural [21] [26] [8] [27] [28] [29].
51

En base a lo antes descrito, se refiere el
desarrollo de un alto número de investigaciones
centradas en el análisis de los posibles efectos
conductuales y neurales de las estrategias de
intervención tradicional y de desarrollo actual,
describiéndose una mayor claridad en torno a sus
posibles efectos, donde hasta la década pasada,
solo se había logrado evidenciar la presencia de
ambos tipos de plasticidad en base al uso de la
maniobra de Mendelsohn y que en la actualidad,
se refiere podría asociarse a otros tipos de
estrategias como aquellas relativas a los
programas de fortalecimiento, en base
a  investigaciones que demuestran que patrones
motores normalizados, acompañados de
patrones de fortalecimiento a nivel oral, se
asocian a un mejor y más rápido reconocimiento
de los eventos orales voluntarios y a una
elicitación más eficiente de la respuesta motora
orofaríngea, eventos que demostrarían la
presencia de la acción neuroplástica [21].
La neuroplasticidad es específica a la función
objetivo (Specificity): Los cambios en la función
neural, se logran en base a tareas altamente
relacionadas a la función objetivo, aspecto de
gran relevancia a nivel de la intervención de
trastornos motores del habla y deglución, ya que
hace referencia a la individualidad funcional y a
los requerimientos de cada una de ellas al
establecer las tareas de fortalecimiento o
reentrenamiento [5] [13] [14] [22]. Dentro de este
componente, se describe como requerimiento de
base, el manejo de la información relativa a las
características distintivas de la musculatura
orofacial, fisiología, biomecánica y las bases
metodológicas de los diversos programas de
intervención, destacando dentro de ellos, la
comprensión de los patrones de reclutamiento y
contracción de fibras musculares y la evidencia
disponible en términos de la correlación entre
estos patrones y aquellos relativos a la función
objetivo [5]. En relación con lo antes descrito,  tal
como se refiere en los principios anteriores,
dentro de la gran cantidad de estrategias de
fortalecimiento desarrolladas en la actualidad,
una gran cantidad de ellas, se asocia a programas
de entrenamiento focalizados en grupos
musculares de otras regiones corporales, los
cuales presentan patrones estructurales y
funcionales distintos a los evidenciados en la
musculatura orofacial.
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
En  el contexto fisiológico y de rehabilitación se
presupone y evidencia con el paso de los años
que estas características distintivas inciden de
forma directa en la efectividad y potenciación a
largo plazo de las estrategias de intervención,
describiéndose la especificidad, como uno de los
factores de mayor trascendencia en la generación
conjunta de cambios conductuales y neurales. En
este contexto uno de los mejores ejemplos se
asocia al cambio del tipo de estímulo integrado a
los primeros equipos de electroestimulación
presentados por la empresa VitalStim, los que
inicialmente consideraban el uso de estímulos
continuos, asociados a contracciones
asincrónicas con patrones de reclutamiento
muscular distintos a los establecidos, en base a
contracciones fisiológicas, estableciéndose este
factor como una de las posibles explicaciones de
los resultados adversos asociados al uso de este
tipo de estrategia, los cuales se caracterizaban
por presentar una baja potenciación a largo
plazo.
Repetición como criterio de planificación de
entrenamiento o reentrenamiento (Repetition):
La instauración a largo plazo o consolidación de
cambios en el sustrato neuronal, se relaciona
únicamente a la práctica prolongada y a un
número específico de repeticiones, la cual
estimulará la fuerza sináptica permitiendo su
potenciación a largo plazo [5]  [13]  [14]  [22]. En
relación con lo antes descrito, se describe que la
instauración de  nuevos patrones funcionales
requiere de estos períodos prolongados de
entrenamiento, dentro de los cuales, se evidencia
inicialmente, la presencia de cambios
conductuales, para posteriormente dar paso a la
plasticidad neural, situación que explica la
importancia de los conceptos antes descritos, en
términos de la necesidad de establecer
programas de intervención que permitan esta
práctica prolongada y por ende, la instauración de
ambos patrones de plasticidad, aspecto
ampliamente investigado, el cual tiende a
ejemplificar con programas de entrenamiento
como la “Lee Silverman Voice Therapy”, “Ejercicios
Linguales Isométricos” y los “programas de
fortalecimiento de la musculatura Suprahioidea”,
entre otros [21] [30].
52

En términos de los procesos de intervención, el
concepto de repetición se puede analizar desde
dos componentes, el primero de ellos relativo a la
frecuencia de ejecución, la cual se describe desde
un punto de vista global como el número de
sesiones por semana y/o número de
entrenamientos diarios y a nivel micro desde la
estructura del propio entrenamiento, es decir, los
sets y repeticiones de cada tarea en particular,
aspecto bastante importante de considerar, ya
que incluso bajo los paradigmas de los modelos
actuales, se considera frecuencia
predeterminadas, las cuales si bien han sido
ampliamente investigadas, no siempre se ajustan
a las características de los usuarios, aspecto
probablemente asociado a la alta variabilidad
intersujeto para determinados ejercicios,
situación relacionada directamente con la
estructuración del programa de intervención, ya
que no solo pueden variar las cargas necesarias
para lograr un determinado resultado funcional,
sino que también, dependiendo de la capacidad
del usuario, puede variar el número de
repeticiones toleradas, por lo que actualmente se
recomienda considerar esta característica, al
establecer los programas de fortalecimiento
muscular [5] [22] [31].
Intensidad del entrenamiento de una función
(Intensity): La integración de este principio dentro
de los protocolos de intervención de trastornos
motores del habla y deglución, constituye un
aspecto ampliamente discutido, en especial,
por  la escasa consideración de los rendimientos
ndividuales y las cargas necesarias para la
implementación de cambios funcionales, en
especial, por la relación no lineal existente entre
la intensidad ejercida por las tareas  y los
marcadores de plasticidad neuronal
(representación conductual, representación
neural y sinaptogénesis), la cual se evidencia, en
la existencia de  umbrales de intensidad
específicos para el establecimiento de estos
cambios neurales, al igual que puntos de
exitotoxicidad en determinadas intensidades de
estimulación, involucrando una alta especificidad
a nivel de las intensidades requeridas para la
obtención de logros conductuales y neurales, al
igual que límites de intensidad, para evitar la
presencia de respuestas negativas al
entrenamiento, sobretodo en poblaciones
específicas como los usuarios con disfagia
neurogénica [21] [32] [33] [34].
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
A nivel terapéutico, este principio se relaciona
básicamente a dos componentes, el primero de
ellos asociados a la carga necesaria para lograr
resultados funcionales, los cuales de acuerdo con
la evidencia disponible tienden a situarse sobre el
50% del rendimiento del usuario, así como
también, la continuidad del entrenamiento en el
tiempo y sus efectos sobre la potenciación a largo
plazo, aspectos ampliamente analizados durante
la estructuración de los programas actuales,
contando con períodos críticos tanto para la
obtención de aumentos funcionales como para la
mantención de estos en el tiempo [5] [22] [31].
Tiempo de inicio de la intervención (Time).
La integración de este componente se relaciona
al punto en cual se da inicio al entrenamiento de
la función objetivo, estableciéndose patrones de
plasticidad neuronal distintos en los estadios de
posibles alteraciones neurológicas. En este tipo
de alteración, la respuesta que podemos tener en
base a un programa de intervención dependerá
del minuto en el cual se inicie el entrenamiento,
describiéndose un favorecimiento de estos
cambios ante la instauración de programas de
intervención en etapas tempranas.
Significancia
del entrenamiento en la rehabilitación de la función
(Salience): Las especificaciones en torno a este
principio, se relacionan a los conceptos
planteados por Ludlow (2008), quien refería que
al menos a nivel de habla, la realización de
movimientos repetitivos simples o de tareas o
entrenamientos de fuerza no se relacionarían a la
presencia de plasticidad neural, debido al
requerimiento de base, de movimientos o tareas
que tengan un propósito o relación con la función
objetivo  [21]  [14]. Por este motivo, actualmente
se plantea que la rehabilitación de una función
determinada requiere de estímulos específicos y
significativos en términos de la inducción de
cambios neurales. Por lo que, al minuto de
estructurar programas de intervención debemos
considerar tareas que se relacionen a la función
objetivo y que a la vez logren ser significativas
para el usuario y ajustadas a la función, ya que el
análisis comparativo del habla y deglución como
funciones asociadas a la musculatura orofacial, ha
demostrado que estos presentan niveles de
especificidad e incluso de significancia distintos,
en términos de las posibles tareas
intervención [35] [36] [37].
53

Efectos de la edad en el entrenamiento (Age):
Aspecto altamente estudiado, del cual se refiere,
que si bien se encuentra presente durante toda la
vida de los sujetos, presenta mecanismos
distintivos para diferentes rangos etarios, por lo
que su velocidad y efectividad tiende a variar de
acuerdo a la edad del sujeto, evidenciando
patrones de mayor velocidad y efectividad en
sujetos jóvenes tanto de forma espontánea como
inducida, los cuales se han evidenciado en base a
investigaciones en adultos mayores, no solo
evidencian la existencia de plasticidad neuronal
en este rango etario, sino que también evidencian
la existencia de patrones de plasticidad neural,
diferentes a la de otros grupos  [5] [22] [31]. De
igual forma, se refiere que los adultos mayores,
tiende a presentar sobreactivaciones en la
regiónmotora, premotora y prefrontal derecha)
durante la deglución de líquidos, las cuales
representarían, la existencia de posibles
compensaciones asociadas a la disminución de la
sensibilidad oral [21].
Transferencia (Transference): Se define como la
habilidad plástica de un circuito neural de
promover la plasticidad ante determinados
estímulos y posterior a ellos  [20]. Un ejemplo en
torno a este principio, se describe en base a la
incidencia de procedimientos basados en e-stim
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
ctroestimulación  faríngea e incluso cortical
(electroestimulación sensorial), sobre la
excitabilidad de los centros corticales de
deglución, los cuales posteriormente no se
lograron correlacionar con potenciaciones
funcionales máximas, pero que logran evidenciar
al menos parcialmente tanto el principio de
transferencia como el hecho de que
intervenciones aisladas en base a este tipo de
estrategias sensoriales no conducirían a
resultados funcionales exitosos [38] [39].
En términos, de los protocolos actuales, se refiere
cierta consistencia, se describe cierta asociación a
la presencia de transferencia en base al uso de
algunas estrategias a nivel deglutorio, tal como
ocurre con el uso de “Ejercicios de
Fortalecimiento de la  musculatura Espiratoria” en
sujetos con Parkinson o con la transferencia
asociada al fortalecimiento de musculatura
suprahioidea asociada a entrenamiento en base a
ercicios linguales isométricos, sin embargo, se
describe la necesidad de mayores
investigacionestorno al tema, que aborden esta
interconexión entre la plasticidad conductual
asociada a su uso con la generación de posibles
cambios neurales [13].
54
 Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Interferencia (Interference): Se escribe como la

habilidad de un circuito de impedir la inducción o
expresión de la neuroplasticidad dentro de un
mismo circuito, dentro de los cuales, uno de los
ejemplos más utilizados se asocia al uso de
electroestimulación oral, la cual tiende a
presentar patrones selectivos de respuesta en
base a los parámetros de estimulación
(frecuencia, intensidad y duración), reflejando
patrones de excitabilidad corticobulbar o
inhibición de estos, ante determinadas
frecuencias de estimulación [20] [40].

Plasticidad Neuronal
Interrelación con el establecimiento de
programas de fortalecimiento muscular.
de intervención.
La integración de los conceptos relativos a los
principios de neuroplasticidad en el desarrollo y
análisis de las estrategias o programas de
intervención de trastornos de la deglución,
involucra el manejo de un amplio número de
componentes, entre los cuales encontramos el
marco conceptual y evidencia asociada a estos
principios, la fisiología y biomecánica deglutoria y
la compleja red de control neuromotor asociada a
esta función, en especial, por los requerimientos
asociados al análisis relativo a los cambios
funcionales esperados ante la implementación de
cada estrategia de intervención, las cuales se
asocian a la incidencia conductual y neural
asociada a su integración.
Dentro del análisis funcional y biomecánico, se
describe como marco de referencia, el uso de
modelos que describan de forma detallada los
componentes asociados a la función deglutoria,
por lo que los análisis tienden a basarse en el
modelo planteado por Martin-Harris, B (2005), el
cual describe el proceso deglutorio en base a 14
componentes funcionales que facilitan el análisis
y caracterización de esta función, la cual involucra
la integración de complejas redes de control
neuromotor del sistema nervioso central y
periférico asociadas además a la facilitación de las
complejas interrelaciones funcionales existentes
con otros sistemas de tracto aerodigestivo como
la respiración, fonación y deglutoria a nivel cortical, un trabajo bastante
articulación [21] [41] [42].
Entre los componentes de los sistemas de control
neuromotor de la deglución, se refiere la
participación de al menos 5 estructuras, entre las
que encontramos las fibras sensoriales aferentes
de los pares craneales, fibras corticales y
subcorticales que presentan sinapsis en el centro
de deglución a nivel del tronco encefálico, el
mismo centro de deglución del tronco encefálico,
las fibras aferentes relativas a nervios craneales y
cervicales y finalmente los efectores (músculos
y/o órganos), cuya integración, dentro del análisis
relativo a la evidencia de plasticidad neuronal, se
centra en las características y modificaciones
asociadas a estas estructuras, dentro de los
procesos de recuperación funcional, las cuales
también reflejan cambios o marcadores que
evidencian la incidencia de la plasticidad neural
en los procesos de recuperación y/o
rehabilitación [21] [43].
En términos del control cortical de la deglución,
generalmente se refiere el trabajo desarrollado
por Hamdy y cols (1996), uno de los primero en
describir la representación bilateral, asimétrica e
independiente de la lateralidad de la modulación
interesante que no solo refleja estos hallazgos,
sino que también, la existencia de localizaciones
específicas para las zonas o estructuras de
control dentro de la región cortical (músculo
milohioideo: corteza motora primaria /  regiones 

55

relativas a a la fase faríngea: corteza cortical
(músculo milohioideo: corteza motora primaria /
  regiones relativas a la fase faríngea: corteza
motora primaria y premotora / regiones
esofágicas: predominantemente corteza motora
primaria pero con extensiones a la corteza
premotora) con una tendencia a la superposición
entre ellas, característica central dentro del
análisis de los posibles efectos neuroplásticos, ya
que las posibles modificaciones en torno a esta
lateralidad y representación constituyen
marcadores de plasticidad neural  [44]  [45]. Por
este motivo, habitualmente, se incluye una
segunda publicación realizada por Hamdy y cols
(1997), dentro de la cual se expone, junto a lo
antes descrito, ciertas características distintivas
para las áreas asociadas a las distintas fases de la
deglución, refiriéndose una representación
bilateral simétrica para el músculo milohioideo
(asociado a la etapa oral por su asociación a los
movimientos linguales y la posterior elicitación de
la respuesta motora orofaríngea) y una
representación bilateral asimétrica para los
componentes faríngeos, hipótesis que explicaría
la posible presencia aislada de alteraciones orales
y que también permitiría el uso de estos
marcadores de posición como mecanismos de
evidencia de plasticidad neural, los cuales se
correlacionan con el hallazgo de mejores
patrones de recuperación funcional a nivel
deglutorio, en usuarios que presentan como
patología de base, accidentes cerebrovasculares
corticales unilaterales (más rápida y completa)
versus suarios que presentan alteraciones
corticales bilaterales o de tronco uni o
bilaterales [43] [46] [47].
Platicidad Neuronal.
Patrones de recuperación posterior a la presencia
de disfagia neurogénica.
Los patrones de recuperación ya sea de forma
espontánea como aquellos asociados a la
integración de estrategias de intervención
tradicionalmente se hipotetizan en base a la
presencia de posibles cambios neurales o
neuroplasticidad, la cual mediaría estos procesos
de recuperación y que en términos de la
evidencia disponible, se ha logrado establecer en
base a la presencia de aumentos en el tamaño de
la áreas o locus deglutorios en el hemisferio sano
o incluso reestructuraciones en la misma región
alterada, cambios que incluso se evidencian de 
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
previa al cambio conductual y que evidenciaría su
participación directa en la recuperación funcional
y no solo una generación como resultado o
reflejo de los cambios a nivel del rendimiento
deglutorio [43]
El análisis antes descrito, nos sitúa en uno de los
grandes tópicos de análisis actual, el cual se
relaciona a las características particulares de cada
estrategia de intervención en términos de su
capacidad de inducir cambios neuroplásticos,
aspecto de gran trascendencia, el cual ha
constituido una de los grandes focos de interés,
en términos de la generación de evidencia, a nivel
de las diversas estrategias de intervención, las
cuales se categorizan en la actualidad bajo cuatro
modalidades; estrategias de estimulación
sensorial, estrategias compensatorias, estrategias
de control motor que incluyen el acto deglutorio y
estrategias de control motor que no incluyen el
acto deglutorio, cada una de las cuales, presenta
características distintivas en términos de sus
bases conceptuales, bases metodológicas y
evidencia disponible, pero que tienden a coincidir,
salvo algunas excepciones en los bajos niveles de
evidencia, en términos de la facilitación de la
plasticidad neural [21].
Plasticidad Conductual: Se relaciona a la
presencia de cambios asociados a la función
propiamente tal, aspecto tradicionalmente
documentado y evidenciado, del cual
generalmente tenemos grandes descripciones y
evidencia, la cual hace referencia al análisis de los
componentes fisiológicos asociados a la función
deglutoria y las características asociadas al flujo
del bolo alimenticio  [21]. Dentro de estos
componentes, se refiere la implementación y
desarrollo de este tipo de  evidencia de forma
prioritaria, por las necesidades asociadas a la
resolución del cuadro deglutorio, situación que
tiende a centrar los análisis en el componente
funcional, del cual se critica, los bajos niveles de
evidencia asociados a las estrategias de
intervención y la baja correlación de estas con la
presencia de plasticidad neural [21].
56

Plasticidad Neural: Este componente, a diferencia
del anterior, no se correlaciona con los cambios
fisiológicos o funcionales, sino que con cambios a
nivel de los sistemas de control neural, es decir, la
evidenciación de posibles marcadores de
plasticidad  neuronal, a nivel de las estructuras
asociadas al control neuromotor de la deglución,
de las que, tal como se describió de forma previa,
no se ha logrado evidenciar posibles
correlaciones con la implementación de
estrategias tradicionales o actuales de
intervención de trastornos de la deglución [21].
En términos generales, es este tipo de cambio, al
cual hacen referencia los principios de
neuroplasticidad, destacándose como agentes
propiciadores de reconstitución de la sistemas y
redes asociados al control neuromotor de la
deglución y por ende, de la obtención de
resultados funcionales.
Evidencia de plasticidad neural ante la
implementación de programas de intervención.
La correlación entre la implementación de las
posibles estrategias de intervención y la presencia
de plasticidad neural ha sido un aspecto
ampliamente analizado e investigado en el último
tiempo, evidenciándose un déficit histórico, en
términos de la generación de información de
soporte para la implementación de estos
protocolos. Robbins y cols (2008), refieren que al
menos hasta la década pasada, la evidencia
clínica asociada a la intervención de trastornos de
la deglución, provenía de modelos basados en
reportes de caso único o en estudios no
randomizados con poblaciones bajas, es decir,
con bajos niveles de evidencia centrados en el
reporte de la respuesta, seguridad y parcialmente
en el establecimiento de protocolos asociados a
estas estrategias de intervención, reflejando la
necesidad de establecer procesos de
investigación más amplios y complejos que
permitieran acceder a mejores niveles de
evidencia y a la entrega de información relativa a
la eficacia y efectividad de los modelos de
intervención [21].
En esta misma línea y más allá de las discusiones
en torno a las características de las estrategias de
intervención y las metodologías de
implementación e integración de las mismas, se
refiere en la actualidad, la  generación
información de soporte con mayores niveles de
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
dencia clínica, los cuales en el caso de algunos
subtipos de modelos de intervención, presentan
diseños de mejor calidad, basados en estudios
clínicos randomizados y con un mayor número de
revisiones sistemáticas, facilitando no solo la
implementación de determinadas estrategias,
sino que también la inclusión de patrones más
complejos de investigación, asociados a la
correlación entre su implementación y la
generación de cambios conductuales y neurales,
motivo por cual, un alto número de publicaciones,
se centra en este componente, buscando
evidenciar los patrones de neuroplasticidad
asociados a la implementación de programas de
intervención sensoriales, compensatorios,
motores con inclusión del acto deglutorio y
motores sin inclusión del acto deglutorio,
sustentando la discusión actual en relación a las
características necesarias para la estructuración
de programas de intervención que propicien el
establecimiento de ambos tipo de
plasticidad [21] [43].
Intervención sensorial
Se ha logrado establece que diversos
componentes deglutorios pueden ser
modificados, en base a la implementación de
programas de estimulación sensorial, dentro de
las cuales, estrategias asociadas a modificaciones
de la viscosidad, volumen y sabor, al igual la
estimulación de determinadas estructuras en
base a estimulación termo-táctil o incluso en base
a electroestimulación sensorial faríngea, han
demostrado ciertos niveles de elicitación de
cambios funcionales a nivel deglutorio,
destacando dentro de ellas, la estimulación
termo-táctil y la electroestimulación sensorial, de
las cuales se sabe en la actualidad, se
correlacionan tanto con patrones de plasticidad
conductual como neural [21] [48].
Estrategias compensatorias.
Su uso por definición se asocia únicamente a
cambios en el contexto deglutorio y no en la
deglución propiamente tal, por lo que resulta
evidente, que este tipo de estrategias no
evidencien la presencia de cambios neurales, por
lo que se establece en diversas publicaciones,
que este tipo de estrategia no constituye un foco
de interés para la evidenciación de posibles
efectos o cambios neurales en torno al uso de
estrategias de intervención de trastornos de la
deglución [21] [43].
57

Intervención de deglución en base a estrategias
que no involucran el acto deglutorio.
Se describe que el desarrollo de este tipo de
estrategias es bastante posterior a las antes
descritas, presentando como primer antecedente
la inclusión de la metodología de Shaker, la cual
se basa en la implementación de un plan de
fortalecimiento muscular centrado en una tarea
no deglutoria asociada al establecimiento de
modificaciones en la biomecánica deglutoria que
facilitan la apertura del segmento
faringoesofágico  [51]. A nivel general, se refiere
que este tipo de estrategias, centra su desarrollo
en la implementación de programas relativos al
fortalecimiento muscular y rango de movimiento
de diversas estructuras, entre las que destaca la
musculatura oral, laríngea, faríngea y respiratoria,
refiriéndose la presencia de resultados
promisorios, llegando actualmente a presentar
altos niveles de evidencia, en especial, en los
modelos de intervención basados en ejercicios
linguales isométricos, ejercicios de fortalecimiento
de la musculatura espiratoria y la maniobra de
Shaker con sus modificaciones metodológicas
[5]  [13]  [21]  [52]  [53]  [54]  [55].  Sin embargo,
dentro de los componentes en discusión, se
destaca la necesidad de establecer los reales
resultados asociados a la facilitación de cambios
conductuales y neurales asociados al uso aislado
o en contexto de variabilidad de cada una de
ellas, refiriéndose que tanto los ejercicios
linguales isométricos como los ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura espiratoria, han
logrado evidenciar ciertos niveles de plasticidad
conductual y neural [43].
Intervención de deglución en base a estrategias
que involucran el acto deglutorio
El análisis de estas estrategias consideradas
como los mecanismos o maniobras tradicionales
de facilitación o reactivación, centran la discusión
en torno a los cambios asociados a su
instauración, sobre los cuales sabemos la
existencia de una alta correlación con el
establecimiento de plasticidad conductual,
específicamente en el favorecimiento de los
patrones deglutorios en base a la implementación
de tareas asociadas al fortalecimiento muscular,
rango de movimiento y coordinación, estrategias
entre las cuales se incluye la deglución
supraglótica, supersupraglótica, deglución con
esfuerzo, maniobra de Mendelsohn y maniobra 
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Masako, las que hasta la actualidad, no han
logrado evidenciar patrones de plasticidad
neuronal  [21]. En este sentido, el análisis
comparativo en términos de las bases
metodológicas de estas estrategias y su
correlación con la implementación de los diversos
principios de neuroplasticidad, si bien establecen
cierta correlación con gran parte de ellos,
presentan una estructuración basada
predominantemente en los principios relativos al
uso y desuso, además de aquellos relativos a la
repetición, presentando como déficit la inclusión
de componentes asociados al rendimiento
individual, establecimientos de intensidad o carga
e incluso en algunos casos el principio de
especificidad, respecto al cual, sabemos
actualmente, no todas las tareas generan
patrones de reclutamiento de unidades motoras
o de grupos musculares cercanos a los
establecidos durante la contracción fisiológica, tal
como ocurre en el caso de la deglución con
esfuerzo. Por este motivo, se describe la
necesidad, de ampliar las investigaciones en
torno al tema, con el fin de evidenciar la presencia
de patrones de preservación o aumento de
conexiones sinápticas o las características
asociadas a la representación cortical de las
mismas [21] [43] [49] [50].
Conclusiones.
La instauración de la plasticidad neural o
neuroplasticidad y los principios que sustentan su
potenciación dentro de los procesos de
intervención, se encuentra mediada por una serie
de factores, dentro de los cuales, se ha logrado
establecer una directa relación con las
características de los programas de intervención.
En este sentido, el foco de los modelos actuales
se ha centrado en la generación de protocolos,
equipos y modelos de intervención que logren la
inclusión de los diversos principios de
neuroplasticidad, con el fin de facilitar la
generación tanto de cambios neurales como
conductuales, además de la potenciación a largo
plazo de estos resultados, es decir, la
estructuración de vías de maximización tanto de
las vías periféricas como centrales.
58
 Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Nuevas Metodologías de Intervención. generados por la tarea seleccionada dentro del

Bases conceptuales y principios que programa de intervención, aspecto de gran
sustentan los programas de fortalecimiento relevancia, ya que se ha logrado evidenciar que
mientras mayor sea la similitud en términos del
muscular.
reclutamiento, contracción y dinámica muscular,
mayor es la probabilidad de éxito, característica
Los procesos de intervención de trastornos de la
que explica la necesidad de integrar tareas
deglución se encuentran orientados a la
altamente relacionadas a la función, paradigma
estructuración de procesos que propicien
que sustenta los modelos de intervención de
instancias de aprendizaje motor, con el objetivo
trastornos del habla, donde se establece la
de favorecer la recuperación funcional  [5]. El
presencia de altos niveles de especificidad en la
aprendizaje motor, se define como los cambios
respuesta a programas de entrenamiento,
asociados a la práctica o experiencia, los cuales
desestimándose por ejemplo, el uso de ejercicios
determinan la capacidad de producción de una
de control motor oral no verbal [5] [8] [13].
habilidad motora por parte de un individuo, el
cual, puede ser potenciado en base a la
Con relación a la implementación de este
estructuración de programas de intervención,
principio a nivel de las funciones asociadas a la
involucrando procesos de adquisición,
musculatura orofacial, se integran factores
generalización y potenciación a largo plazo,
estructurales y fisiológicos propios de sus
dependientes de la estructura del programa de
características distintivas, los cuales involucran
intervención  [56]  [57]. En relación a este
patrones de respuesta específicos a la función en
componente, el foco de los procesos de
la cual se encuentran involucradas,
intervención se centra en la estructuración de
evidenciándose mayores niveles de especificidad
programas de fortalecimiento muscular, los
a nivel de habla que de deglución, donde se ha
cuales tienen principios que los sustentan y que a
logrado demostrar patrones de respuesta
nivel de las estrategias tradicionales de
favorables ante el uso de estrategias no
intervención de trastornos motores del habla o
relacionadas directamente a la función, tal como
deglución, presentan un déficit en términos de su
ocurre con los programas de fortalecimiento de la
implementación, por lo que, la comprensión de
musculatura espiratoria o con la maniobra de
estos principios, constituye un componente
Shaker, las cuales presentan evidencia favorable,
fundamental en la comprensión de la
en términos de los patrones de fortalecimiento
estructuración de los programas actuales de
de la musculatura suprahioidea asociados a su
intervención [5] [13].  
ejecución y a la disminución del riesgo
aspirativo [5] [9] [13] [58] [59] [26]
Entre los principios antes descritos, se considera
dentro de la estructuración de programas de
Principios de Fortalecimiento  Muscular.         
fortalecimientos muscular, principios asociados a
 2-. Objetivos.
la determinación de objetivos, especificidad,
Los objetivos relativos a este tipo de programas
dinámica, sobrecarga, frecuencia, progresión y
de entrenamiento son básicamente tres; Fuerza
tiempo de intervención [5].
(Strenght), resistencia (Endurance) y potencia
(Power), los cuales pueden abordarse desde un
Principios de Fortalecimiento Muscular.
gran número de estrategias, cuya
1-. Especificidad.
implementación, presenta como limitante, la
El concepto de especificidad es uno de los
necesidad de un amplio manejo de la fisiología o
principios de mayor desarrollo en el último
biomecánica relativa a la función estudiada, en
tiempo, en base al cual, se ha generado un alto
especial, por la necesidad de ajustar de forma
número de investigaciones, protocolos y de
específica las actividades a las características de la
amplias revisiones en torno a las bases
función objetivo y así favorecer la potenciación de
conceptuales que sustentan el análisis estructural
resultados, aspecto ampliamente estudiado a
y funcional de la musculatura orofacial. A nivel
nivel del manejo de trastornos motores de la
general, se describen como la correlación entre
deglución y habla, generando un cambio  de
los subtipos de reclutamiento y contracción
paradigmas en sus mecanismos de
muscular asociados a una función con aquellos
intervención [5].

59

2.1 Fuerza.                        2.2 Resistencia.
Constituye uno de los principales objetivos de los
programas de fortalecimiento muscular, el cual,
tal como se expone en Suzanibar, F (2016), puede
ser definido desde perspectivas biomecánicas y
fisiológicas [5].  [12]  [60].. En el caso de las
primeras, se define como la acción capaz de
modificar el estado de reposo (inicio de un
movimiento) o el mismo movimiento,
deteniéndolo o generando cambios de velocidad.
En el segundo caso,  se define como la capacidad
de producir tensión (efecto interno), el cual,
también puede interactuar con fuerzas externas
o mecánicas  que generen una
resistencia [5] [12] [60].
En términos del establecimiento de programas de
intervención centrados en la fuerza como
objetivo, se describen dos posibles estrategias, las
cuales se basan en la premisa de que cualquier
tipo de ejercicios de niveles bajo de intensidad no
logran generar reclutamientos de fibras motoras
que favorezca la presencia aumentos funcionales
a nivel de la fuerza, por lo que cualquier tipo de
estrategia enfocada en el trabajo de este tipo
objetivo debe ser generada en base a tareas de
alta intensidad, las cuales generen niveles de
fatiga muscular que permitan un reclutamiento
de fibras musculares tipo I y II y potencien la
fuerza, entre las cuales podemos utilizar tareas
directas de fuerza o tareas de resistencia de alta
intensidad.
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Se define como la cantidad de fuerza que puede
ser sostenida durante largos períodos de tiempo,
aspecto de trascendental importancia al minuto
de estructurar programas de intervención
centrados en el fortalecimiento muscular, debido
a la alta variabilidad intersujeto asociada a
algunas funciones, característica que involucra la
necesidad de estructurar protocolos de
evaluación altamente específicos, que  reflejen el
rendimiento del usuario [5]. En este sentido y al
igual que en los programas centrados en la
fuerza, se describen diversas estrategias
centradas en la potenciación de la resistencia,
entre las cuales encontramos tareas de fuerza de
mediana y baja intensidad y tareas directas de
resistencia de mediana intensidad.
2.3 Potencia.    
La potencia se relaciona a la velocidad con la cual
la fuerza o tensión es producida, la que tiende a
ser bastante específica a la función, por lo que
tiende a requerir de trabajos centrados en este
objetivo en particular, involucrando movimientos
y velocidades similares a los involucrados en la
función a entrenar, los cuales pueden involucrar
aumentos sostenidos en la velocidad de
ejecución o la producción de grandes fuerzas con
tasas de contracción sostenidas [5].
60

2.4. Información Complementaria.
Un aspecto interesante en torno al concepto de
la selección de objetivos de intervención, se
relaciona a la correcta identificación de las
características distintivas de la función objetivo,
en especial, porque a nivel orofacial cada función
presenta dinámicas musculares y patrones de
reclutamiento específicos para cada función,
presentando una predominancia funcional, la que
en el caso del habla, tienden a orientarse a tareas
asociadas a altas velocidades de movimiento y
que en el caso de la deglución, tienden a
presentar patrones de velocidad menores con
otros patrones de contracción muscular.
Principios de Fortalecimiento Muscular:
3-. Dinámica Muscular.
La dinámica muscular es un componente
bastante importante y de alta correlación con los
objetivos de fortalecimiento muscular ya que
tiene directa relación con la especificidad de
respuesta la musculatura objetivo. Se define
como la relación entre longitud y tensión, es
decir, se relaciona al tipo de contracción asociada
a la tarea o ejercicios de fortalecimiento, los
cuales pueden ser isotónicos e isométricos o
isocinéticos [5] [61] [6].
Las contracciones isotónicas son aquellas donde
encontramos cambios musculares en la longitud
manteniendo la misma tensión, es decir,
mantienen patrones de movimiento constante, en
cambio, las contracciones isométricas, se
relacionan a mantenciones de la longitud bajo
modificaciones de tensión, relacionándose con la
ejecución sostenida de tensiones sin involucrar
movimientos, las cuales tienden a diferenciarse
de un tercer componente las contracciones
isocinéticas, caracterizadas por la realización
alternante de contracciones isotónicas e
isométricas presentando ambos patrones de
contracción [5] [61] [6].
La diferenciación de las dinámicas musculares, no
solo se relacionan a la selección de tareas, sino
que también, tienen un relación directa con la
función objetivo, facilitando la caracterización
funcional, la identificación de objetivos y la
delimitación de tareas altamente específicas a
ellas, motivo por lo que, uno de los aspectos
centrales dentro del proceso de desarrollo de los
programas de intervención, se relaciona al
establecimiento de la dinámica muscular durante  considerar tareas y procedimientos que permitan
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
la función específica, la que probablemente no
presente solo un subtipo aislado, pero que si
puede presentar predominancia de
determinados tipos de dinámica, tal como ocurre
con los patrones de contracción característicos
del habla y deglución, los cuales tienden a
presentar una preponderancia de contracciones
isotónicas en el primer caso, aspecto altamente
relacionado con sus requerimientos de velocidad
de ejecución motora, aspecto que a nivel
deglutorio no presenta tanta relevancia, por las
características de la función, la cual tiende a
presentar contracciones más cercana a dinámicas
isométricas e isocinéticas. [6] [61]. En este
sentido, las características de este componente lo
relacionan directamente con los objetivos de
fortalecimiento muscular, e implican a la vez el
manejo de altos niveles de conocimiento
anatómico, fisiológico y biomecánico requeridos
para el establecimiento de este tipo de tareas, las
que tienden a requerir de un adecuado análisis
de la función objetivo, para favorecer una
adecuada identificación de las dinámicas
musculares involucradas de forma específica y
permitir una adecuada selección de las tareas de
intervención [5].
Principios de Fortalecimiento Muscular.          
 4-. Intensidad – Sobrecarga - Progresión.
La sobrecarga, se describe como un componente
de trascendental importancia en el
establecimiento de programas de fortalecimiento
muscular, relacionado de forma directa a la
necesidad de establecer patrones adicionales de
reclutamiento de unidades motoras con el
objetivo de favorecer la hipertrofia muscular, para
lo cual, se presenta como requerimiento de base,
la obtención del rendimiento del usuario y de esa
61

ajustar las tareas a los niveles de carga mínimos
requeridos para la generación de la patrones de
fortalecimiento muscular, los cuales, de acuerdo a
la evidencia actual, tienden a situarse por sobre el
50% del rendimiento del usuario, aspecto
considerado en diversos protocolos actuales de
intervención, los cuales adjuntan criterios
relativos a la progresión o aumentos de carga
dentro del período de intervención, los cuales se
sitúan como máximo, en el 80% del rendimiento
del usuario [13]  [62]. De igual forma, se refiere
que la implementación de estos programas debe
reflejar la evolución del usuario, por lo que
generalmente se considera la realización de
evaluaciones periódicas, con el fin de ajustar las
cargas [13] [63] [64].
Los análisis en torno a este principio, exponen
una interesante discusión en términos de los
patrones de estructuración de los modelos de
intervención de trastornos motores del habla,
deglución o motricidad orofacial en general,
refiriéndose una ausencia histórica de
parámetros de evaluación de rendimiento
individual o de establecimiento de niveles de
sobrecarga o de progresión, caracterizándose por
el uso de programas estándar con cargas y
frecuencias pre- establecidas, las cuales han dado
a paso a programas de intervención de trastornos
de la deglución, con mayor enfoque en estos
paradigmas, centrados en el uso de dispositivos o
metodologías de evaluación objetiva [5] [62].
Principios de Fortalecimiento Muscular.
5-. Frecuencia.
La frecuencia o tiempos de reposo entre cada
tarea y/o sesión, al igual que los parámetros antes
descritos, también ha sido un componente de
amplio análisis y discusión, el cual se posiciona
como otro de los componentes centrales en la
estructuración de programas de
fortalecimiento  [5]. Su importancia radica en el
hecho de que los procesos de reposo, permiten
lreponer las reservas de glicógeno y oxígeno,
además de eliminar los productos de desecho,
aspecto ampliamente considerado en las
metodologías actuales de intervención donde
vemos que gracias al aporte de diversas áreas
como la Neurociencia o la Medicina deportiva, se
ha logrado establecer parámetros más claros
respecto a su implementación dentro de los
programas de intervención neuromuscular [13]
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Principios de Fortalecimiento Muscular.
6-. Tiempo.
El tiempo de intervención ha sido otro aspecto de
gran importancia en la estructuración de
programas de fortalecimiento muscular relativo a
la intervención de Trastornos del Habla y
deglución, principalmente por la escasa
información previa existente y por la
determinación indiscriminada de estos períodos.
Actualmente, sabemos que este tipo de
intervenciones por conceptos de declive del
rendimiento una vez finalizada la intervención
deben tener un tiempo mínimo  [5]  [13]. Este
declive relativo a los logros obtenidos con el
programa de fortalecimiento se puede asociar a
dos hechos particulares; retiro del entrenamiento
o a la pérdida parcial o total de las adaptaciones
inducidas debido a estímulos insuficientes  [13].
Se ha visto que los efectos del declive, asociados
a programas de resistencia en sujetos sanos,
conllevan una disminución significativa de la
masa, densidad y flexibilidad muscular [13].
Los protocolos actuales de intervención reflejan
un amplio manejo de este componente, el cual ha
sido considerado en la implementación de
diversos protocolos actuales, presentando
estructuras temporales específicas, con tiempos
de intervención individuales, establecidos en base
a investigaciones relativas al tiempo necesario
para para el favorecimiento del rendimiento
funcional y la potenciación a largo plazo de los
resultados obtenidos.
62

Nuevas Metodologías de Intervención: Bases
conceptuales y principios que la implementación
de los principios de aprendizaje motor.
Dentro de las descripciones actuales asociadas a
la implementación de programas de intervención
a nivel de trastornos motores del habla y
deglución, uno de los grandes componentes
asociados a esta discusión se centra en la
inclusión de las bases que sustentan el
aprendizaje motor, el cual, de acuerdo a lo
planteado por Schmidt y Lee (2005) se define
como el “conjunto de procesos asociados a la
práctica o experiencia, que conduce a la
instauración de cambios permanentes en la
capacidad de movimiento”, definición asociada a
la necesidad de diferenciar dentro de estos
procesos, los rendimientos asociados a la
ejecución dentro de los procesos de adquisición
versus el rendimiento durante las etapas de
retención o transferencia, contextos distintos que
establecen esta distinción a nivel de los cambios
conductuales, los cuales requieren de procesos y
tiempos específicos para su potenciación a largo
plazo [13] [65] [66].
El concepto de retención se relaciona a la
capacidad de mantener el resultado observado
durante la práctica a lo largo del tiempo, al cual se
suman los patrones de transferencia o
generalización, los cuales se relacionan a la
incidencia de la práctica sobre los movimientos
relacionados pero no entrenados, componentes
de alto interés en términos de la generación de
evidencia clínica y que en la actualidad sabemos,
no presentan una interrelación funcional,
estableciéndose que el rendimiento durante la
práctica, no constituye un buen predictor de los
patrones de retención y/o transferencia, pero sí
una buena herramienta para el establecimiento
de estos cambios en base a la estructuración de
programas que favorezcan esta adquisición, para
lo cual, se describe en la actualidad una serie de
principios, cuya evidencia constituye los
parámetros necesarios para la instauración a
largo plazo de los resultados funcionales
obtenidos durante el proceso de
intervención [13] [56] [66].
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
Principios de Aprendizaje Motor.
Inserción inicial al proceso de entrenamiento.
Prepráctica y condicionantes asociadas a la
implementación de programas de intervención.
La literatura en torno al favorecimiento del
aprendizaje motor describe la necesidad de
integrar procesos iniciales centrados en aspectos
formativos y motivacionales, cuyo objetivo se
centra en la facilitación de la ejecución de las
tareas seleccionadas y la preparación del usuario
ante los diversos escenarios asociados a la
integración de las tareas de intervención. En este
sentido, se describe que la preparación previa de
la sesión presenta como objetivos, garantizar la
motivación necesaria para el aprendizaje, de una
adecuada comprensión de la tarea, de propiciar
una adaptación a las limitaciones y presentar
respuestas adecuadas a las posibles dificultades
iniciales o durante la ejecución de las tareas, es
decir, se relaciona directamente con los aspectos
motivacionales antes descritos y por ende con
nuestra capacidad de dar sentido a las tareas o
programas a implementar, refiriéndose la
necesidad de integrar e informar al paciente del
contexto patológico y de intervención, haciéndolo
participe de la selección de objetivos, con el fin de
estructurar una práctica desde el conocimiento
de los fines asociados a las tareas, aspecto que
ha evidenciado la generación de una potenciación
de la adhesión y motivación asociada al proceso
de intervención [66].
Principios de Aprendizaje Motor.
Componentes estructurales asociados a la
implementación de principios de aprendizaje
motor.
Dentro de los componentes asociados a la
estructuración de los programas de intervención
y específicamente en términos de la estructura
de las sesiones, se describe una serie de
componentes asociados a su diseño y
características, cuya implementación tiende a
favorecer la instauración de patrones que
permitan una potenciación del aprendizaje motor,
las cuales se relacionan con la cantidad,
distribución, variabilidad y programación de la
práctica, el foco atencional, la complejidad de la
tarea y el feedback [65].
63

1-. Cantidad de la práctica.
Se relaciona a la cantidad de tiempo asociado a la
práctica del movimiento objetivo, refiriéndose la
necesidad de estructurar intervenciones con altos
tiempos de práctica, que permitan la ejecución de
un alto número de repeticiones para así ofrecer
un mayor número de oportunidades, de
establecer relaciones entre los diversos intentos,
permitiendo la estabilización de los esquemas de
recuperación y reconocimiento de los programas
motores [65]..
2-. Distribución de la práctica.
Se define como la distribución a lo largo del
tiempo de una cantidad establecida de
ejecuciones, describiéndose que la evidencia
indica que el establecimiento de mayores tiempos
entre intentos o sesiones tiende a involucrar
mayores patrones de aprendizaje, componente
de alta incidencia en la estructuración de
programas de intervención.
3-. Variabilidad de práctica:.
Este parámetro se relaciona directamente con la
selección de tareas, específicamente con la
ejecución de solo un movimiento en específico o
con mas de una variante del mismo (ejecutar
ejercicios linguales con modificación de la
dinámica muscular), refiriéndose la necesidad de
estructurar programas con una alta variabilidad
de práctica, con el fin de favorecer la integración e
interrelación de esta experiencia, permitiendo la
instauración de patrones motores más confiables,
facilitando la transferencia a otros movimientos
relacionados al movimiento objetivo [65] [67].
4-. Programación de la práctica.
Generalmente se establece en base a la
dicotomía establecida entre la práctica en bloque
o aleatoria, refiriéndose la necesidad de
establecer prácticas aleatorias en base a
ejecuciones sucesivas no predecibles para el
usuario [65]. En este sentido, una de las grandes
críticas a los modelos tradicionales de
intervención de trastornos motores del habla y
deglución, se relaciona con el uso histórico de
modelos en bloque, los cuales consideraban el
uso series y repeticiones conjuntas de un solo
movimiento o ejecución.
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención
5-. Foco Atencional:
Se describe como un componente de amplio
análisis a lo largo del tiempo, evidenciándose la
necesidad de diferenciar las características de
focos atencionales internos y externos. Los
primeros se describen como el foco en las
características del movimiento, mientras que las
segundas, se describen como la concentración y
foco en los efectos del movimiento, constituyendo
estos últimos, las estrategias con mayor evidencia
en torno al favorecimiento del aprendizaje
motor [65].
6-. Complejidad del movimiento.
Aspecto ampliamente analizado y discutido en
términos de su implementación en posibles
programas de intervención, refiriéndose el uso
habitual de descomposiciones de movimientos
complejos en sus subcomponentes, con el
objetivo de facilitar el aprendizaje motor, sin
embargo, bajo los patrones actuales, se refiere
que la implementación de los programas y
sesiones de intervención deben considerar el
movimiento en su totalidad, ya que se ha
evidenciado que la ejecución aislada de
subcomponentes de un movimiento, no
favorecen el aprendizaje motor [65].
6-. Estrategias de retroalimentación.
El uso de feedback como herramienta de
aprendizaje ha constituido un importante foco de
interés, en términos de su nclusión dentro de los
posibles programas de intervención,
estableciéndose a lo largo del tiempo, ciertos
componentes cuyas características favorecen el
aprendizaje motor en desmedro de otros. En este
sentido, se refiere que la implementación de
estrategias de feedback, deben privilegiar el uso
de estrategias de feedback centradas en el
resultado más que en la ejecución, con el fin de
evitar el uso de focos internos, con una baja
frecuencia y que presente cierta latencia entre la
ejecución y la entrega de información [66].
En resumen, se describe que la inclusión de estos
componentes permite generar nuevos contextos
en términos de la estructura de los programas de
intervención, donde la interacción de los
principios de neuroplasticidad, entrenamiento
motor y aprendizaje sensoriomotor ha permitido 
64
 Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Entrenamiento Neuromotor de Trastornos de la Deglución.

Principios de Neuroplasticidad, Enttenamiento Motor y Aprendizaje Sensorio - Motor Aplicados a la Intervención de Deglución

crear un alto número de programas de progresiones insuficientes para el

intervención, los cuales sustentan sus bases en
estos componentes, presentando directrices
asociadas tanto a la selección de estrategias
como a la estructuración de protocolos y de las
sesiones involucradas a ellos, con el fin de
favorecer la potenciación de la función objetivo,
en base al establecimiento de patrones de
plasticidad conductual, plasticidad neural y de
aprendizaje motor, con el fin de facilitar la
potenciación funcional y potenciación a largo
plazo de los resultados
esperados.
rendimientoindividual del usuario, aspectos
tradicionalmente considerados bajo los nuevos
lineamientos de desarrollo de programas de
intervención, los cuales habitualmente consideran
este componente, estableciendo protocolos de
alta proximidad con los principios de
neuroplasticidad, entrenamiento motor y
aprendizaje motor, con el fin de instaurar
cambios funcionales y neurales potenciables a
largo plazo [56] [65] [68] [69].

Nuevas Metodologías de Intervención:

Programación del entrenamiento y declive
asociado a la interrupción del proceso de
intervención.
El tiempo necesario para la instauración de
patrones de generalización y potenciación a largo
plazo de los resultados asociados a los
programas de intervención, también constituye
uno de los aspectos de amplio interés, los que
tienden a presentar ciertos requerimientos
temporales en términos de la instauración a largo
plazo de los resultados, especificándose a la vez,
la presencia de patrones de pérdida de
resultados ante determinados contextos, proceso
que podría denominarse como
desentrenamiento, en base a su nomenclatura en
ingles (detraining), el cual hace referencia a esta
pérdida, bajo dos posibles circunstancias;
finalizaciones tempranas del entrenamiento o
bajo programas de entrenamiento de cargas y 

65

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66
 Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

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67
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

68
Capítulo 10
Ejercicios Linguales Isométricos

Estructuración de programas de fortalecimiento de la musculatura lingual

Ejercicios Linguales Isométricos:

1-.Análisis Inicial: Introducción.
1-.Primeras Aproximaciones.
2-.Equipos.
Ioiwa Oral Performance Instrument (IOPI)
Madison Oral Strengthening Therapeutic
Device (MOST)
TPS100.
3-.Establecimiento de los ejercicios linguales
isométricos como tarea de fortalecimiento. 4-
Efectividad y Especificidad de la Tarea.
5-Estructura del programa.
6-Limitaciones.
7-Plasticidad conductual y neural asociada al
procedimiento.
8-.Protocolo de Evaluación.
9-.Protocolo de intervención.
10-.Análisis Metodológico.
11-.Nuevas aproximaciones.

Descripción.
Capítulo basado en el análisis de las bases
conceptuales y metodológicas de los
protocolos de intervención en base al uso de
ejercicios linguales isométricos.

69

Ejercicios Linguales Isométricos
Introducción
Los ejercicios linguales isométricos, constituyen
uno de los mejores ejemplos, en términos del
análisis y establecimiento de la correlación entre
los parámetros y paradigmas relativos a la
inclusión de principios de neuroplasticidad, de
fortalecimiento muscular y de aprendizaje
sensoriomotor, al desarrollo de metodologías
objetivas de intervención de trastornos de la
deglución, cuya marco conceptual y metodológico
inicial, destaca nos solo por la inclusión de los
principios antes descritos, sino que también, por
el desarrollo de tecnologías centradas en la
inclusión de equipos de evaluación objetiva del
rendimiento del sujeto, programas de evaluación
centrados en la capacidad individual del usuario y
el establecimiento de sistemas de
retroalimentación constante dentro de las tareas
de intervención.
 
Ejercicios Linguales Isométricos
Primeras aproximaciones.
Dentro de los primeros modelos la metodología
de mayores alcances y notoriedad  corresponde a
la empresa IOPI Medical (USA), creada y fundada
por el Dr. Erich Luschei, quien refiere que inicia
este trabajo el año 1988, bajo la premisa de
desarrollar un dispositivo asociado al
fortalecimiento de la musculatura lingual en
niños, proceso mediado por los paradigmas
propios de la época en relación a la intervención
de trastornos motores del habla en base a
ejercicios de control motor oral no verbales [1].
En términos del desarrollo de la investigación, se
refiere, que los intentos iniciales, se enfocaron en
la búsqueda y establecimiento de herramientas
de medición intraoral que facilitarán la medición
objetiva de la fuerza lingual, las que debían
presentar características específicas para
mediciones asociadas a esta región corporal,
permitiendo la ejecución de fuerzas de presión
intensas sobre el paladar, evitando la instauración
de patrones de dolor a la ejecución, componente
de directa incidencia en el trabajo a nivel infantil y
que de manera conjunta incide directamente
sobre las características de la tarea, la cual, en
este caso en particular, instauraría la tolerancia al
dolor como objetivo de intervención, por sobre el
objetivo real relacionado a las máximas presiones
linguales [1].
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
Equipo IOPI. Válvula de presión intraoral.
Izq. Válvula en posición anterior de trabajo lingual isométrico.
Der. válvula en posición medial de evaluación de presiones
asociadas a la deglución.
En términos del protocolo, se describe que los
modelos iniciales se centraron en la capacidad de
los sujetos en sostener patrones de presión al
50% de su capacidad máxima, dando indicios de
las primeras aproximaciones a la inclusión de los
principios de neuroplasticidad y fortalecimiento
muscular, los cuales en base a los avances
posteriores, permitieron la instauración de los
protocolo actuales, los que presentan una alta
correlación con prácticamente todos los
principios antes
descritos [1].
 
Ejercicios Linguales Isométricos
Equipos de medición de presión lingual para la
valoración e intervención de deglución.
La evolución propia de estos equipos, ha
evidenciado cambios a lo largo de su desarrollo,
en especial el equipo IOPI, el cual fue el precursor
a nivel de este tipo de tecnologías, en especial,
por los cambios de paradigmas asociados a los
sistemas de intervención relativos a trastornos
motores del habla y deglución, los cuales en base
a los conceptos relativos asociados a la inclusión
de la información relativa a las características
distintivas de la musculatura orofacial y los
patrones de plasticidad neuronal, han permitido
especificar las características necesarias en
términos de los subtipos de estrategias de
intervención, estableciéndose la inutilidad de los
ejercicios de control motor no verbal sobre la
intervención de trastornos motores del habla, por
lo que actualmente, este tipo de estrategias se
utiliza únicamente a nivel deglutorio, presentando
amplia evidencia en torno a su uso [2] [3] [4].
En relación al equipo, se describe que bajo los
modelos actuales, se evidencia un amplio
desarrollo, contando con un estructurado
protocolo de evaluación que permite la valoración
70

Equipo IOPI.  Equipo de evaluación
y biofeedback, jeringa de regulación de presión y válvulas de
medición.
individual y especificación del rendimiento
individual del usuario, un equipo de medición
objetiva de presión (Kilopascales: Kpa)
programable de acuerdo a los parámetros
específicos de cada usuario, válvulas de presión
intraoral de fácil manipulación y bajo efecto
nociceptivo durante la ejecución de la tarea,
sistemas de biofeedback y sobretodo un
estructurado protocolo de intervención [2] [3].
En la actualidad, se describe la existencia de otros
dos equipos, el equipo Madison Oral
Strengthening Therapeutic Device (MOST) y el
equipo TPS100, los cuales presentan objetivos
similares y se sustentan en las bases
conceptuales y metodológicas relativas a la
inclusión de los principios antes
descritos [1] [2] [2] [7].
El primero de ellos diseñado por la Dra. Joanne
Robbins (Wisconsin. USA), se describe como un
dispositivo centrado en la evaluación de la fuerza
oral y la musculatura deglutoria, además de
constituir un dispositivo de fortalecimiento
muscular de características similares a las
descritas para el equipo IOPI. El dispositivo, se
conecta a un computador el cual permite tanto el
control de los parámetros a seleccionar como el
establecimiento de los sistemas de
retroalimentación que posteriormente permitirán
los procedimientos de evaluación e intervención,
refiriéndose como función adjunta, la capacidad
de evaluar el riesgo de potenciales trastornos de
la deglución. En términos de las referencias en
torno a su uso, al igual que el equipo IOPI, ha sido
utilizado tanto a nivel clínico como en diversas
investigaciones presentando además  la
aprobación de la FDA como dispositivo clase 1.
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
Equipo MOST.  Interfaz equipos de evaluación y tablet
adjunta. Permite un mejor registro de datos y mayor
interactividad
Finalmente, el equipo TPS100 (Cybermedic Inc,
IKsan, South Korea), constituye otro de los
equipos desarrollados con los fines antes
descritos, el cual presenta características
estructurales y funcionales similares a los equipos
antes descritos, diferenciándose de los equipos
anteriores principalmente por el software anexo,
el cual permite el control del equipo a través de
una app la cual incluye diversos programas de
entrenamiento, incluyendo el uso de juegos como
herramienta de biofeedback.
Entre las diferencias entre ambos equipos, se
refiere que el equipo MOST, a diferencia de los
equipos IOPI y TPS 100, los que utilizan válvulas
similares presenta una válvula con 5 puntos de
contacto, permitiendo un registro más integral de
los niveles de presión lingual Por otra parte, en
términos de la capacidad de software, resalta
notablemente el equipo TPS100,el cual permite
no solo evaluaciones objetivas, sino que también
permite en base a su interfaz una experiencia
lúdica en base al establecimiento de juegos,
basados en los valores objetivo.
Equipo TPS100.  Válula y Control bluetooth de conexión a
tablet o teléfono. Incluye sistema de biofeedback por juegos.
71
 Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos.

Establecimiento de los ejercicios linguales
isométricos como tarea de fortalecimiento
muscular.
s ejercicios linguales isométricos se definen como
una tarea activa de fortalecimiento muscular,
basada en la ejecución de fuerza constante
contrarresistencia, sin generar cambios de
longitud a nivel muscular [5]  [8]. Este tipo de
entrenamiento, presenta como requerimiento de
base una estructuración de programas centrados
en los principios de fortalecimiento muscular,
considerando el establecimiento del rendimiento
individual del usuario en base a mediciones
objetivas, establecimiento de cargas y la
estructuración de un protocolo individualizado de
Equipo MOST. Válvula Intraoral.
intervención que incluya los componentes
Imágen: Válvula intraoral con cinco puntos de contacto
asociados a la progresión de cargas, frecuencia y
tiempo de intervención, en especial,
El desarrollo y análisis de la evidencia asociada a
evidenciándose como requerimientos centrales el
este tipo de estrategia constituye un aspecto
uso de altas cargas, bajo número de repeticiones
bastante interesante de analizar, no por los
y sobretodo aumentos progresivos en términos
resultados en términos de su efectividad en
de la resistencia (progresión) [9].
diversas poblaciones, sino que también por la
cantidad de información generada en torno a la
Ejercicios Linguales Isométricos
implementación de sus complejos protocolos de
Efectividad de la tarea.
evaluación e intervención, los cuales reflejan una
En términos de la efectividad de este tipo de
estructuración de amplia correlación con los
tarea, se refiere tradicionalmente la investigación
componentes asociados a los principios de
desarrollada por Lazarus y cols (2003), la cual se
neuroplasticidad, integrando estudios asociados
centra en la evaluación de la efectividad de este
al establecimiento de tiempos de intervención,
tipo de intervención, comparando 3 grupos, un
tipo de tarea, frecuencia, cargas y progresión,
grupo sin entrenamiento, un grupo que realizó 4
característica distintiva de este tipo de
semanas de entrenamiento en base a tareas de
procedimientos, constituyendo uno de los
resistencia utilizando un bajalengua y un tercer
mejores ejemplos en torno a los programas
grupo que realizó las mismas 4 semanas de
actuales de fortalecimiento muscular [5].
entrenamiento en base al equipo IOPI, estudio
que evidencia resultados bastante interesantes
Se destaca en la literatura una característica
en términos de la efectividad de la tarea, la cual
general en relación a este tipo de estrategias, la
presenta aumentos significativos de fuerza lingual
cual se relaciona a que la mayor parte de ellas
en los dos últimos grupos, entregando una de las
corresponde a tareas no deglutorias, las cuales
primeras nociones en torno a la efectividad de la
han evidenciado patrones de transferencia y por
tarea y estableciendo un cuestionamiento
ende, de cambios conductuales, sin presentar
bastante interesante en términos de los
evidencia actual en términos de los posibles
resultados del grupo de entrenamiento en base al
cambios neurales asociados a su uso, los que
uso de bajalengua, el cual tuvo resultados
podrían correlacionarse con la falta de
significativos y no presentaban diferencias
especificidad de la tarea [7].
significativas con los resultados obtenidos en
base al uso del equipos IOPI  [10]  [11]. Estos
resultados, en términos genéricos evidencian la
utilidad de ambas estrategias, indicándose que la
principal diferencia entre una y otra se
relacionaba a la retroalimentación entregada por

72

el equipo IOPI la cual integra el Feedback de
rendimiento, información que probablemente
propicie la instauración de mejores resultados o
al menos su establecimiento en un tiempo
menor, sin embargo, bajo ciertas modificaciones,
se puede estructurar modificaciones del
procedimiento, basados en tiempos máximos de
presión lingual isométrica, incluso sin el uso de
bajalenguas los cuales al integrar la unidad de
medición (segundos), integran el componente
relativo al Feedback de rendimiento, modelo que
analizaremos en el capítulo relativo al análisis del
método ENMD [5].
Ejercicios Linguales Isométricos.
Especificidad de la tarea
Otro aspecto ampliamente referido se relaciona a
la evidencia asociada al tipo de tarea,
específicamente en términos de la interrelación
con la especificidad y su posible incidencia sobre
los resultados conductuales, evidenciándose
inicialmente una alta correlación en términos de
los subtipos de onda generados durante
evaluaciones de presión lingual durante la
ejecución de ejercicios linguales isométricos y
durante la deglución [9] [12]. De igual forma, en
esta misma línea de análisis, se integra la posible
incidencia biomecánica, bajo la cual
probablemente los subtipos de contracciones
relativos a la tarea y a nivel deglutorio sean
altamente específicos  [5]., hechos asociados a
diversos componentes como:
·        
La dinámica lingual durante la ejecución de la
propulsión del bolo alimenticio tiende a
basarse en contracciones isométricas, mismo
tipo de dinámica asociada a la tarea.
    
Fisiológicamente, la lengua y la musculatura
lingual evidencian patrones de contracción
conjunta, aspecto de trascendental
importancia ya que estos patrones serían
básicamente los agentes propiciadores de la
transferencia de los resultados a nivel
deglutorio.
        
Transferencia multidimensional asociada a los
patrones de contracción conjunta,
evidenciándose un fortalecimiento de la
musculatura suprahioidea y la instauración de
posibles potenciaciones a nivel deglutorio [5].
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
Ejercicios Linguales Isométricos.
Estructura del programa y efectividad por
población
Uno de los primeros componentes referidos en
términos de la estructura del programa se
relaciona al tiempo de intervención, componente
descrito en diversas publicaciones, destacando la
realizada por Robbins y cols (2007), la cual se
centra en los resultados obtenidos en el tiempo y
a nivel deglutorio, en base a la implementación de
un programa de fortalecimiento lingual de 8
semanas en sujetos con ACV agudo y crónico, el
cual consideró evaluaciones de presión lingual y
restablecimiento de cargas de trabajo cada dos
semanas, además de evaluación del rendimiento
deglutorio en base a la escala de penetración-
aspiración (Pen-Asp),   destacando entre sus
resultados, la caracterización de los períodos de
potenciación funcional (6 semanas), el posible
período de tiempo necesario para la instauración
y potenciación a largo plazo de los mismos (2
semanas), resultados coincidentes con la
evidencia disponible y refiriendo además la
presencia de   patrones de instauración de
cambios conductuales, evidenciados en
disminuciones significativas a nivel de la escala
Pen-Asp, resultados coincidentes con otras
investigaciones  [5]  [13]  [14]. Entre los resultados
asociados a la implementación del programa, se
destaca los siguientes componentes:
·        
Aumento en presiones linguales máximas a
nivel anterior y posterior.
        
Aumento en presiones linguales durante la
deglución.
        
Disminución de residuos post-deglución de
líquidos.
        
Aumento del tiempo de protección de la vía
aérea.
Junto a lo antes descrito, Shaker, R y cols 2013,
refieren un alto número de investigaciones
asociadas a la efectividad de este tipo de
estrategias, en pacientes con antecedentes de
cáncer de cabeza y cuello, en especial, en grupos
en los cuales se estableció, programas de
intervención de deglución de forma previa al uso
de radioterapia, evidenciando resultados
favorables, consistentes con una mantención de
patrones de inversión epiglótica, mayor cercanía 
73

entre la base de la lengua y la pared faríngea
posterior  [5]  [15]  [17]  [18]. Sin embargo, no se
refiere diferencias significativas entre ambos
grupos en relación con los tiempos de uso de
alimentación enteral  [15].
Ejercicios Linguales Isométricos.
Plasticidad conductual y neural.
En relación a generalización de los patrones de
fortalecimiento lingual, suprahioideo y la posterior
potenciación deglutoria, tal como se describe de
forma previa, se evidencia la presencia de
cambios conductuales, los cuales bajo
lineamiento temporales específicos, tienden a
sostenerse en el tiempo, componente que al
menos, nos permite presumir, la presencia de
ciertos patrones de incidencia neural, aspecto
descrito de forma parcial por Robbins y cols,
2007, complementado por investigaciones
posteriores, asociadas a los patrones de declive
funcional, posterior al período de entrenamiento
con ejercicios linguales, los cuales han
presentado resultados positivos en términos de la
potenciación a largo plazo, bajo los estándares
antes descritos, es decir, bajo protocolos cuya
duración se sostenga al menos durante 8
semanas [13] [16].
Ejercicios Linguales Isométricos.
Limitaciones.
Los análisis relativos a las posibles limitantes se
asocian a diversos factores, dentro de los cuales
podemos destacar los requerimientos motrices
como cognitivos asociados a la ejecución de la
tarea, la cual, presenta como requerimiento de
base un nivel cognitivo que permita la
comprensión de las instrucciones y un adecuado
control motor intraoral, componentes no siempre
disponibles en pacientes neurológicos, en
especial, en etapas agudas de forma posterior a
la presencia de accidentes cerebrovasculares o
traumatismos craneoencefálicos, constituyendo
una de la principales limitantes en términos de su
implementación.
De forma adjunta a lo antes descrito, la
realización de revisiones sistemáticas, no ha
logrado establecer de forma certera la correlación
entre la instauración de estos protocolos de
fortalecimiento lingual con cambios conductuales
a nivel deglutorio, refiriéndose como posibles
agente causal fisiológico, la baja correlación entre
las presiones linguales máximas con las ejercidas
durante la deglución y principalmente por las
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
diferencias metodológicas existentes entre las
investigaciones, las cuales varían en torno a los
tiempos y frecuencia de intervención, aspectos
que podrían incidir en los resultados antes
descritos, sin embargo, se puede destacar el
hecho de que las investigaciones con resultados
positivos han presentado al menos, tiempos de
intervención por sobre 8 semanas, con
frecuencias mínimas de entrenamientos 5 veces
por semana, componente utilizado en la
instauración de los protocolos de los diversos
equipos disponibles. [13] [16] [17].
Otro aspecto, interesante de analizar, se relaciona
con el establecimiento de valores normativos, de
los cuales se refiere tienden a presentar
diferencias no significativas por sexo, pero sí por
rango etario, situación que incide inicialmente, al
menos en el país de origen (USA), en la
instauración de valores de acuerdo con rangos de
edad, los cuales se caracterizaban por la
presencia de altas desviaciones
estándar [1] [19] [20]. Sin embargo, al iniciarse la
internacionalización de estas metodologías se
evidencia que los valores normativos tienden a
diferenciarse por región, refiriéndose en países
como Bélgica, Korea y Brasil valores más bajos
que los obtenidos en USA, hipotetizándose la
incidencia de diversos factores, en la presencia de
estos resultados [18] [19] [20].
Ejercicios Linguales Isométricos.
Protocolo de Intervención.
El análisis de los protocolos de evaluación e
intervención, evidencian una alta correlación
entre su estructura y los conceptos planteados de
forma previa a nivel de los principios de
neuroplasticidad y fortalecimiento muscular,
reflejando una detallada estructura, la cual se
basa en la evidencia disponible a cada ítem y
generando valores altamente representativos del
rendimiento del sujeto.
Ejercicios Linguales Isométricos.
Protocolo de evaluación.
Se centra en la valoración de las presiones
linguales máximas del sujeto, bajo tareas
linguales isométricas, es decir, corresponde a una
valoración de intensidad o fuerza en un intento, la
cual se denomina en inglés, “one Repetition
máximum (IRM)”, la cual permite establecer la
capacidad máxima del sujeto en términos de la
generación de presiones linguales [1] [5].
74

Ejercicios Linguales Isométricos: "Repetición Máxima"
Componentes relativos al proceso de evaluación
Este proceso de evaluación, se encuentra
mediado por una serie de factores, dentro de los
cuales, destaca la alta variabilidad tanto
intersujeto (altas desviaciones estándar en
valores normativos) como intrasujeto,
componente que a nivel evaluativo, involucra la
necesidad de establecer procedimientos que
reflejen de forma efectiva el rendimiento del
usuario, por lo que tradicionalmente, la
evaluación de la repetición máxima no se
estructura en base a una muestra única o al
promedio de sucesivas muestras, ya que este tipo
de análisis puede verse alterado por diversos
factores, que incidan en el rendimiento del sujeto
ya sea a favor (presión con dientes) o en contra
(mala ubicación de la válvula), por lo que el
protocolo se asocia a un complejo modelo de
evaluación, el cual se basa en la toma de 3
muestras consecutivas que no presenten
diferencias mayores a un 5% entre ellas, para la
confirmación de que la evaluación es válida y
establecer la repetición máxima o 100% del
sujeto en base a ellas, información que
posteriormente, permite el desarrollo del
protocolo de intervención, el cual considera
cargas específicas y progresiones o aumento de
carga para beneficiar el aprendizaje y
potenciación funcional [1] [5].
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos
En términos metodológicos, el proceso de
evaluación entrega la información necesaria para
el establecimiento del protocolo de intervención,
el cual, en base a su estructura, presenta una alta
correlación con los principios de fortalecimiento
muscular, de neuroplasticidad y de aprendizaje
sensoriomotor en menor medida. Entre los
componentes de este proceso, encontramos los
siguientes parámetros:
Tarea: Presiones linguales de 3 segundos
contra el paladar duro.
Tiempo. 8 semanas.
Frecuencia:       
10 repeticiones.
3 veces por día.
5 días a la semana.
Intensidad y Sobrecarga:
Semana 1 y 2     = 60%
Semana 3 - 8      = 80%.
El trabajo inicial al 60%, se considera como
línea de base para facilitar la instauración de la
tarea, posterior a la segunda semana
independientemente de que se realice nuevas
evaluaciones, el usuario debe continuar
trabajando al 80%.
75
 Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos: Programa de Intervención

Componentes asociados a la implementación de planes de intervención en base a ejercicios linguales isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos. Ejercicios Linguales Isométricos.

Análisis metodológico en base a los principios de Nuevas aproximaciones.
fortalecimiento muscular y de neuroplasticidad. Desde un punto de vista metodológico y práctico,
El análisis del protocolo de evaluación e queda de manifiesto la amplia utilidad de este
intervención, evidencia una alta correlación con tipo de metodología y estrategia de intervención,
estos principios, en especial, por los en base a equipos de valoración objetiva, sin
componentes asociados a la intensidad, embargo debemos destacar que la publicación
sobrecarga y frecuencia, patrones no realizada por Lazarus y cols (2003), constituye una
considerados habitualmente en los programas buena aproximación para la facilitación del
activos basados en ejercicios de control oral. En acceso a esta metodología, en especial por
este sentido, el desglose de los diversos aspectos económicos, ya que los equipos
principios, nos permite evidenciar una clara presentan altos valores de venta, al igual que
estructura de intervención, basada en los válvulas con bajo número de usos, situación que
siguientes aspectos: incrementa los gastos y dificulta el acceso a estos
Objetivo: Fuerza lingual. dispositivos[11]. Por este motivo, uno de los
Dinámica: principales componentes que debemos destacar
Isométrica. de este análisis, se relaciona a la trascendencia
Isocinética. relativa a la integración de las bases conceptuales
Sobrecarga: y características de los principios de
Sobre el 60% inicialmente neuroplasticidad, entrenamiento motor y
Progresión: aprendizaje sensoriomotor, las cuales no
Semana 1-2 = 60%. permiten comprender, no solo las bases
Semana 3 – 8 = 80%. conceptuales de estos dispositivos y de sus
Tiempo: 8 semanas.   programas de intervención, sino que también
Especificidad: Patrones de contracción posibilitan el desarrollo de programas de
conjunta entre la musculatura lingual y la fortalecimiento, como los descritos por Lazarus
suprahioidea. Posible generación de patrones (2003), los cuales tienen un costo bastante
de reclutamiento muscular similares. menor, pero que de igual forma pueden
Transferencia:  Potenciación deglución. realizarse de forma objetiva, principalmente si 

76
 Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

manejamos la interacción entre las tareas de

fuerza, resistencia y potencia como objetivos de
intervención, permitiéndonos modificar la tarea,
como por ejemplo, midiendo tiempos máximos
de presión lingual máxima contra el paladar,
obteniendo la repetición máxima y una muestra
válida y de esa forma estructurar un programa
objetivo de intervención, modelo al cual
denominamos ENMD, el cual centra sus bases en
los contenidos antes descritos.

77

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78
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

79
Capítulo 11
Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria

Potenciación de la función deglutoria en base a ejercicios espiratorios.

Ejercicios de Fortalecimiento de
la Muscultaura Espiratoria:
Análisis Inicial.
1-.Respiratory Muscle Strenght
Training.
Inspiratory Muscle Strenght
Training.
Espiratory Muscle Strenght
Training.
2-.Primeras aproximaciones,
evidencia y entidades involucradas.

Ejercicios de Fortalecimiento de
la Muscultaura Espiratoria:
Características e incidencia
funcional.
3-.Cambios conductuales y
Neurales. Descripción.
4-.Incidencia Biomecánica. Capítulo relativa al análisis de esta
5-.Incidencia Funcional. metodología desde sus bases conceptuales
a las metodológicas., es decir, propiciar una
Ejercicios de Fortalecimiento de adecuada comprensión de los
la Espiratoria: Protocolo de procedimientos enfocados en el
Intervención. fortalecimiento de la musculatura
6-. Protocolo de Evaluación. espiratoria, sus mecanismos subyascentes
7-.Protocolo de intervención y los mecanismos de intervención.

80
 Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Ejercicios de Fortalecimiento de la Ejercicios de fortalecimiento de la Musculatura

Inspiratoria (IMST).
musculatura espiratoria
Estrategia terapéutica centrada en el aumento de
la capacidad de contracción y de generación de
Tradicionalmente, se denomina a esta
fuerzas a nivel de la musculatura inspiratoria. A
metodología EMST, la cual proviene de su
nivel clínico, tradicionalmente se utiliza en
normbre en inglés “Expiratory Muscle Strenght
usuarios con alteraciones o con altos
training”. Este tipo de estrategia de intervención
requerimientos a nivel de la musculatura
constituye una técnica de fácil acceso, bajo costo
inspiratoria. Sapienza y Troche (2012) [4], refieren
y simple ejecución, la cual centra su trabajo en el
entre los posibles candidatos al uso de IMST, a un
uso de equipos de resistencia espiratoria, los que,
gran número de sujetos, tanto normales como
en base a una válvula unidireccional, generan
con patologías de base,:
resistencia al paso del aire espirado, permitiendo
· 
la ejecución de una tarea isométrica [1] [2] [3].
Deportistas: ciclistas, nadadores, etc.
En términos históricos, estos dispositivos se
Asma.  
desarrollan en los años setenta, denominándose
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
dispositivos de fortalecimiento de la musculatura
(EPOC). 
respiratoria, los que presentaban tanto
Parálisis diafragmática  
parámetros de fortalecimiento inspiratorio, como
Obesidad.  
espiratorio en base a tareas de fuerza y
Alteraciones de la vía aérea superior.     
resistencia, los cuales inicialmente fueron
Esclerosis Lateral Amiotrófica. 
testeados en sujetos sanos con altos
Miastenia Gravis.   
requerimientos respiratorios como cantantes,
Fibrosis Cística.    
músicos o atletas, para posteriormente iniciar su
Distrofia Muscular de Duchenne  
inserción y desarrollo de evidencia clínica,
Enfermedad cardiopulmonar.    
proceso que a lo largo del tiempo ha permitido su
Lesiones medulares.
implementación en diversas áreas, incluyendo
dentro de estas los trastornos de la deglución [4]
[5].

Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria.
Respiratory Muscle Strenght Training.
La instauración de estos protocolos de
fortalecimiento se centra, a nivel respiratorio en
tres componentes, el primero de ellos en
términos de la adecuada selección del grupo
muscular objetivo (inspiratorio o espiratorio) y los
dos últimos en términos del estímulo, el cual
debe ser lo suficientemente intenso para elicitar
cambios en la función respiratoria, es decir, debe
presentar cargas y sobrecarga adecuadas para
cumplir con este objetivo (principio de intensidad)
y por último, se debe instaurar patrones de
frecuencia que permitan la elicitación de los
resultados esperados, es decir, establecer
patrones de repetición por de sesión, por día y/o
por semana, aspectos ampliamente investigados, Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura
Espiratoria: PowerBreathe (IMST)
en base a los cuales se establecen los protocolos Dispositivo RMST ("Respiratory Muscle Strenght training"),
actuales de intervención. desarrollado con  el fin de fortalecer la musculatura
inspiratoria.

81
 Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura
Espiratoria.
Estrategia terapéutica centrada en la potenciación
de la capacidad de la musculatura espiratoria en
términos de la producción de fuerza,
manteniendo como eje central, los paradigmas
relativos al establecimiento de programas de
fortalecimiento muscular [1]  [4]  [5]  [6]. A nivel
clínico presenta los mismos criterios de inclusión
que los señalados de forma previa en los IMST,
los que obviamente se centran en sujetos con
altos requerimientos espiratorios [4], destacando
dentro de los posibles candidatos:
Deportistas: ciclistas, nadadores, etc.   la tos, sino que también a nivel deglutorio,
Cantantes.
Buzos tácticos.
Adultos Mayores sedentarios.
Lesiones medulares.
Esclerosis Múltiple.
Enfermedad de Parkinson.
Distrofia Miotónica.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC)
Profesionales de la voz.·         músculos anexos que también responden de
Músicos.
Si bien, la revisión de los posibles candidatos
entrega una buena referencia en torno a su uso,
se recomienda mantener un buen procedimiento
de recopilación de información tanto en sujetos
normales como en usuarios, ya que por las
características del dispositivo, la tarea involucra
altas exigencias.
Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria:
Dispositico EMST 150 (Expiratory Muscle
Strenght Training). Sistema objetivo y de
bajo costo, de medición de la fuerza
espiratoria y de trabajo  relativo al
fortalecimiento de la musculatura lingual.
y como concecuencia de la musculatura
suprahioidea.
Ejercicios de Fortalecimiento de la
musculatura espiratoria. Características e
incidencia Funcional.
El objetivo, de este tipo de programas se centre
en el fortalecimiento de la musculatura
espiratoria, en cuyo desarrollo se describe un
activo trabajo de la Dra. Cristine Sapienza (Speech
Language Pathologist, Jacksonville. USA), cuyo
trabajo inicial, se relacionó a la determinación de
los efectos asociados a este tipo de programa de
intervención sobre sujetos con Enfermedad de
Parkinson, evidenciando no solo mejoras
funcionales o cambios conductuales en términos
de la potenciación de la musculatura espiratoria y
evidenciándose con el paso del tiempo la
asociación de este tipo de tarea con patrones de
reclutamiento de la musculatura suprahioidea,
componente probablemente asociado a este
hallazgo, el cual posteriormente se evidencia en
diversas poblaciones  [5] [7]  [8]. Esta respuesta 
evidencia la presencia de patrones de contracción
conjunta entre ambos grupos musculares,
refiriéndose posteriormente una serie de
esta forma, estableciéndose entre ellos la
musculatura labial, elevador del velo del paladar y
constrictores faríngeos, presentando de forma
indirecta una acción  sobre el esfínter esofágico
superior, por la probable incidencia biomecánica
sobre la musculatura suprahioidea, la cual incide
sobre los desplazamientos del complejo
hiolaríngeo, facilitando tanto la protección de la
vía aérea como la apertura del EES [9].
82
 Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria.

Cambios funcionales e incidencia funcional.

Cambios conductuales y neurales a nivel apertura del esfínter esofágico superior, por la
deglutorio asociados al uso de protocolos incidencia biomecánica asociada al
centrados en la implementación de EMST. favorecimiento del desplazamiento del complejo
Tal como se refiere de forma previa, se ha logrado hiolaríngeo   [5]  [10]  [11]. De forma adjunta, 
evidenciar promisorios resultados a nivel de los Hutcheson (2017)  y Park y cols (2017), refieren al
posibles cambios conductuales asociados a la menos de forma inicial su incidencia sobre otros
implementación de este tipo de programas, de grupos muscular, entre los cuales se refiere el
los cuales se ha logrado evidenciar cambios músculo orbicular de los labios, buccinador,
conductuales, pero se refiere que aún falta elevador del velo del paladar y constrictores
evidencia en torno a los posibles cambios faríngeos, por lo que podría incidir también en el
neurales [5] [10]. aumento de presiones faríngeas y sobre el
desplazamiento de la pared faríngea
Incidencia biomecánica. anterior [9] [13].
Se refiere que a nivel funcional o conductual, su
incidencia biomecánica se relaciona a la
instauración de patrones de reclutamiento de la
musculatura suprahioidea y aumento de los
patrones de desplazamiento hiolaríngeo, los
cuales tienen directa incidencia sobre los
sistemas de protección de la vía aérea por su
acción biomecánica sobre la inversión epiglótica,
a los que se suma su posible incidencia sobre la 

83
 Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Programas de Fortalecimiento de la Ejercicios de Fortalecimiento de la

musculatura espiratoria: Incidencia funcional. Musculatura Espiratoria: Limitaciones.
En base a las incidencias biomecánicas, se El análisis relativo a las posibles limitaciones, se
describe que a nivel funcional presenta directa centra principalmente en los niveles de carga y las
interrelación con la potenciación funcional de posibles incidencias sobre el estado general del
diversos componentes [14], entre los cuales se usuario, en especial por las características del
refiere: dispositivo, el cual presenta umbrales
·Cierre labial: Fortalecimiento M. predeterminados entre 30cmH2O y 150cmH2O,
Labial [9] [15] [16] componente de alta incidencia ante posibles
Cierre lateral: Fortalecimiento Buccinador [13]. alteraciones neurológicas, las que comúnmente
Aumento de presiones: Fortalecimiento M. cursan con alteraciones respiratorias, situando el
Elevador del velo del Paladar y pared faríngea umbral mínimo del dispositivo por sobre el
posterior. rendimiento espiratorio del usuario, situación que
Desplazamiento hiolaríngeo: Fortalecimiento constituye uno de los criterios de inclusión y sitúa
M.Suprahioidea [15] [16]. la información relativa a la intervención
Apertura Segmento Faringoesofágico [5]. kinesiológica o fisioterapéutica como un
componente central en la implementación del
Programas de Fortalecimiento de la protocolo.
musculatura espiratoria: Análisis por
Población Ejercicios de fortalecimiento de la
A nivel clínico, se refiere que las investigaciones musculatura espiratoria: Protocolo de
iniciales se centraron básicamente en sujetos con Intervención.
“Enfermedad e Parkinson”, población en la cual se Al igual que en el caso de los ejercicios linguales
realizó gran parte de las investigaciones iniciales, isométricos, este tipo de programa de
refiriéndose por años la necesidad de considerar fortalecimiento, mantiene una estructura
otras poblaciones para extrapolar tanto las altamente relacionada con las bases
incidencias biomecánicas como conductuales a la conceptuales relativas a los principios de
población de sujetos con alteraciones neuroplasticidad, fortalecimiento muscular y
neurológicas. Actualmente, existe un alto núm aprendizaje sensoriomotor. En términos de la
ero de investigaciones y poblaciones estudiadas, estructura del protocolo, este presenta una
las cuales al menos de forma inicial, evidencian la detallada estructura de evaluación e intervención
presencia de los cambios biomecánicos y la cual contempla una serie de pasos, consideran
conductuales en las alteraciones neurológicas a la estimación del 75%
nivel general:

Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura

Espiratoria.: EMST 150 Espiratoria: The Breather.
Equipo y accesorios  Fortalecimiento de musculatura inspiratoria y expiratoria.

84
 Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

de la capacidad del usuario, carga con base a la cambios neurales, estableciendo este tiempo en 8
cual se realiza el protocolo de intervención, el que semanas de las cuales, las primeras 5 semanas
contempla la ejecución de 5 sets de cinco permiten la adaptación miogénica y las siguientes
repeticiones, 5 días a la semana durante 5 semanas permitirían la instauración de cambios
semanas. En este sentido, la correlación entre conductuales y potenciación a largo plazo,
este tipo de programas y los principios de basesconceptuales que sustentaron los criterios
neuroplasticidad y entrenamiento motor, protocolares relativos a los ejercicios linguales
presenta las siguientes características:· isométricos, sin embargo, en los protocolo de
         fortalecimiento de la musculatura suprahioidea se
Objetivo: Fortalecimiento Musculatura establece un período de entrenamiento de 5
Espiratoria.         semanas, las cuales han evidenciado patrones de
Dinámica: Isométrica.        cambios conductuales y de potenciación a largo
Sobrecarga: Sobre el 75%    plazo, los cuales se explicarían por la alta
Progresión: No utiliza progresión.    intensidad o carga asociada al protocolo.
Tiempo: 5 semanas.·        
Frecuencia: 5 sets de 5 repeticiones, 5 veces a
la semana.       
Especificidad:      Se infiere la presencia de
patrones de especificidad, en base a los
cambios conductuales asociados a su uso.
Transferencia:  Potenciación del
fortalecimiento de diversas estructuras y de la
deglutoria.

En relación al tiempo de intervención, el cual

tradicionalmente sigue la evidencia histórica,
dentro de las cuales destaca la publicación de
Salem (1988), en base a la cual, se establecen
patrones temporales necesarios para  lograr el
establecimiento de los cambios conductuales y 

85
 Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.
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