Sei sulla pagina 1di 95

Disfagia Neurogénica

Bases Conceptuales y Metodologicas para la


Intervencion Fonoaudiológica de Trastornos de la
Deglucion

Felipe Ortega Villegas


Fonoaudiólogo
Universidad de Chile
Director Desarrollo e Investigación
ProStim Chile / ENMx Latam

© ENM editions. Santiago. 2013


La presente obra se encuentra sujeta a derechos de autor. Todos los derechos se encuentra
reservados por ENM editions. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación
vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Incluyendo dentro de estos conceptos , la
reproducción, impresión, traducción o masificación por cualquier otro sistema de recuperación
de almacenaje y/o difusión de información. Se encuentran exentos de la presente reserva legal,
breves extractos relacionados con revisiones, análisis académicos o material suministrado
específicamente con el propósito de ser ingresado y ejecutado en un sistema informático para
uso exclusivo del comprador de la obra. La duplicación de esta publicación o partes de ella esta
permitida solo bajo las disposiciones de Ley de derechos de autor de la ubicación del editor, en
su versión actual y permiso que siempre debe obtenerse a través de ENM editions. Cualquier
violación puede ser procesada bajo la respectiva ley de derechos de autor.

ENM editions forma parte del conglomerado ENMx Latam.


Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
TOMO II
Disfagia Neurogénica
Bases Conceptuales y Metodologicas para la Intervencion Fonoaudiológica de
Trastornos de la Deglucion

CONTENIDOS

Estructuración de Equipos de Intervención de Trastornos de la Deglución. ----------------- 1


Bases conceptuales
Evidencia.
Desarrollo de equipos de intervención.

Modelos Tradicionales de Intervención ----------------------------------------------------------------------- 11


Bases conceptuales, metodológicas y evidencia relativa a los modelos tradicionales
de intervención.
Equipo de intervención en deglución.
Estructuración y organización.
Estructuración de equipos de intervención en base a la población y nivel de cuidado,
Análisis, caracterización y subdivisión de estrategias de intervención.
Alimentación enteral
Complicaciones.
Higiene oral.
Estrategias compensatorias.
Estrategias de intervención indirecta.
Estrategias de intervención directa.
Maniobras deglutorias.

Nuevos Modelos de Intervención --------------------------------------------------------------------------------


Establecimiento de programas de fortalecimiento muscular. 46
Práctica basada en la evidencia.
Principios de neuroplasticidad.
Plasticidad neuronal.
Principios de aprendizaje motor.
Protocolo de Intervención.
TOMO II
Disfagia Neurogénica
Bases Conceptuales y Metodologicas para la Intervencion Fonoaudiológica de
Trastornos de la Deglucion

CONTENIDOS

Ejercicios Linguales Isométricos ---------------------------------------------------------------------------------- 69


Introducción.
Primeras aproximaciones.
Equipos de medición de presión lingual para la valoración e intervención de deglución.
Establecimiento de los ejercicios linguales isométricos como tarea de fortalecimiento muscular.
Especificidad de la tarea.
Estructuración del programa y efectividad por población.
Plasticidad conductual y neural.
Limitaciones.
Protocolo de intervención.
Protocolo de evaluación.
Análisis metodológico en base a los principios de fortalecimiento muscular y de neuroplasticidad.
Nuevas aproximaciones.

Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria ----------------------------------------


Respiratory Muscle Strenght Training. 80
Características e incidencia funcional.
Análisis por población.
Limitaciones.
Protocolo de Intervención.
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto
Capítulo 7
Equipos de intervención de trastornos de la deglución

Análisis histórico y evidencia en torno a la instauración de equipos y


centros especializados en la intervención de trastornos de la deglución

Centro Especializado en la Intervención de


Trastornos de la Deglución: Análisis Inicial.
1-.Historia.
2-.Primeras aproximaciones, evidencia y
entidades involucradas.
3-.Objetivos y responsabilidades.
4-.Ventajas y limitantes asociadas a su
estructuración.

Conformación del equipo de


intervención: Delimitación de Funciones.
1-. Inserción del fonoaudiólogo como
integrante del equipo de intervención: Análisis
histórico, evidencia e integración de modelos
actuales de intervención.
2-. Equipo de intervención: Profesionales y Descripción.
roles dentro del equipo de intervención en Capítulo centrado en el análisis y descripción
base a la evidencia actual. de los procesos de estructuración de equipos
de intervención de trastornos de la deglución,
Modelos Actuales de estructuración de con una mirada basada en la evidencia,
equipos y Centros de Deglución. experiencias históricas y en la evolución hacia
1-.jerarquización Organizacional. los modelos actuales de organización,
2-. Integrantes. jerarquización, delimitación de funciones e
3-.Estructura. integración de los diversos profesionales
4-.Funciones y responsabilidades. considerados en ellos.

1
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Centros especializados en la especialidades médicas como Radiología,


Gastroenterología, Neurología, Medicina Física,
intervención de Trastornos de la
Otorrinolaringología, además de Odontología,
Deglución: Historia. incluyendo dentro del equipo, cuando sea
necesario, especialistas en rehabilitación como
La estructuración de este tipo de equipos de Fonoaudiólogos, Reumatólogos, Psiquiatras y
intervención, cuenta actualmente con una especialistas en Cirugía de Torax” [3] [1].
elaborada estructura, la cual, no solo considera la
participación de diversos profesionales, sino que En el contexto antes descrito, la principal
también, presenta una clara distribución de las motivación, radicaba en el hecho de facilitar la
labores relativas a cada especialidad y las tareas interacción de las diversas disciplinas delimitando
conjuntas del equipo de rehabilitación, basadas sus funciones dentro de los algoritmos de
en la evidencia y experiencias obtenidas desde las intervención y a la vez agilizar los procesos de
primeras aproximaciones [1] [2]. intervención en base a la estructuración de
instancias de comunicación [3].
Las primeras descripciones refieren una
estructura y jerarquización bastante difusa, en El propulsor de ésta entidad, fue el Dr. Martin W.
especial, por la escasa especificación de Donner, jefe de la unidad de radiología junto al
profesionales responsables del proceso Dr. James Bosma, los cuales formaron éste grupo,
intervención, escasa delimitación de funciones y en base a la participación de diversos
por la ausencia de unidades relativas a la profesionales, proceso que con el paso de los
facilitación y agilización de éste proceso, situación años permitió la formación definitiva del “Centro
originada por diversos factores, entre los cuales de Deglución”, con el fin de facilitar los procesos
se describe: de intervención y resolver los cuestionamientos
relativos a la definición de la estructura
Alto número de especialidades involucradas en determinada para la integración del grupo de
la intervención. especialistas, las responsabilidades de cada uno y
Escasa comunicación entre especialistas e finalmente la facilitación de la atención temprana
incluso perspectivas totalmente opuestas en en base a la integración y comunicación expedita
torno a los lineamientos de intervención. entre los profesionales (Figura 1) [3] [1] [4] [5].
Falta de guías clínicas con lineamientos
específicos en relación a la labor de cada
profesional.
Ausencia de instancias de organización,
comunicación y coordinación entre los
diversos profesionales.

Una de las primeras aproximaciones históricas en


relación a la estructuración de equipos
multidisciplinarios centrados en la intervención
de trastornos de la deglución, se relata en la
publicación: “The Swallowing Center: Concepts
and Procedures” (1985), la cual, cuenta la
experiencia de diversos profesionales del Hospital
John Hopkins (USA), en el proceso de formación
del primer “Centro de deglución”  de la institución
en los años 80´, iniciativa descrita como un grupo
de trabajo enfocado en el análisis temprano de Estructuración de equipos de intervención de
casos, con el fin de establecer procedimientos trastornos de la deglución: Primeras
diagnósticos adecuados, además de gestiones aproximaciones, evidencia y entidades relacionadas a
conjuntas de intervención, monitoreo y esta experiencia., desde la creación del primer centro
seguimiento del proceso de intervención, en base de deglución desarrollado por los doctores Martin
a una cercana comunicación entre diversas  Ravich y james Postma, en el hospital clínico John
Hopkins.

2
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Centro de Deglución.
Primeras aproximaciones a la
instauración de centros y equipos
especializados en la intervención de
trastornos de la deglución. Se
evidencia una dependencia directa
de evaluaciones iniciales realizadas
por el equipo médico, en base a una
estructura jerárquica vertical, de la
cual se refiere en estas primeras
instancias, las primeras
aproximaciones a la instauración de
vías de comunicación y delimitación
de funciones, centradas en la
agilización del proceso, optimización
de recursos y estructuración de un
proceso integral de intervención.

El éxito de la iniciativa antes descrita, permitió no Entre estas funciones se establece una serie de
solo una de las primeras estructuraciones objetivos, los cuales se describen en base a las
formales de equipos especializados, sino que posibles funciones que debía solventar la
además, facilitó  el aumento de las publicaciones estructuración de estas entidades, entre las
en torno al tema, las cuales, consideraban los cuales se destaca:
déficits presentes desde los años 60 hasta su Establecerse como centro de referencia para la
fecha de instauración, en especial, la generación intervención de trastornos de la deglución.
de información y evidencia en torno a las bases Estructurar un equipo diverso que abarque
conceptuales y metodológicas asociadas a estos todos los posibles requerimientos en términos
procesos de organización interdisciplinaria, de especialistas, procedimientos y delimitación
metodologías de evaluación e intervención e de funciones en base a la evidencia.
información de referencia en torno a la Considerar diversos rangos etarios y
optimización de los contenidos disponibles. Por profesionales acordes.
este motivo, se destaca el aporte activo en la Coordinar equipos de trabajo.       
estructuración de la “Dysphagia Research Society Establecer flujogramas de acción.
(DRS)”, la cual no solo facilito la generación de vías Facilitar la comunicación entre los integrantes.
de comunicación y difusión relativa a estos Agilizar el proceso de intervención.
procesos de diseño de equipos especializados, Evaluación: Establecimiento de pautas y
sino que también, en la generación de vías de protocolos estandarizados de screening,
difusión de la evidencia disponible, a través de la evaluación clínica y evaluación instrumental.
estructuración de entidades como la revista Determinación de severidad.       
"Dysphagia" [3] [1]. Establecimiento del plan de intervención.

Centro de Deglución. Un hecho implícito e inherente a este tipo de


Objetivos y Responsabilidades. iniciativa, radica en la estructuración de reuniones
El objetivo central de este proyecto, se clínicas que permitan el análisis y discusión de
relacionaba a la facilitación de las vías y casos, facilitando la resolución de las necesidades
procedimientos de intervención, además de la particulares relativas a cada usuario. En este
estructuración de una adecuada delimitación de sentido, Ravich, WJ y cols (1985), describen la
funciones y descripción de las tareas relativas a estructuración de reuniones semanales, donde
cada especialidad, estableciendo líneas de acción cada especialidad, contribuía no solo en la
centradas tanto en las necesidades individuales determinación diagnóstica, sino que también en
de cada usuario como en la adecuada selección la discusión de posibles derivaciones,
de flujogramas y especialistas, para cada instancia procedimientos adicionales o lineamientos de
del proceso de intervención. intervención futuros [3].

3
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Centro de Deglución. a nivel de la intervención de trastornos de la


Ventajas y limitantes asociadas a la estructuración deglución, gracias al trabajo realizado por la Dra.
de equipos especializados. Jeri Logemann, quién a contar de los años
En términos de las ventajas asociadas a éstos sesenta, se dedica a la implementación y
procesos, éstas no solo se han reflejado en la protocolarización de las metodologías de análisis
mejora relativa a los procesos de intervención, radiológico de deglución en base a
sino que además, han favorecido y propiciado el videofluoroscopía, evento, al cual se suma como
desarrollo de nuevas iniciativas en torno al tema segundo hito, la primera publicación en torno al
[1], destacando entre ellas: tema durante la convención nacional de la
American Speech and Hearing Association (ASHA)
Facilitación de procesos de evaluación: de 1976, publicación sindicada como el primer
Diagnóstico / Severidad / Líneas de registro formal de inclusión del Fonoaudiólogo en
intervención. el área de deglución.
Estructuración de programas de intervención y
agilización en la determinación de nuevos Tanto en la literatura, como en diversas
requerimientos y derivaciones. publicaciones a nivel internacional, existe
Promoción de la investigación y estructuración consenso en torno al rol del fonoaudiólogo,
de nuevas estrategias intervención basadas en describiéndolo como el profesional con las
la evidencia. competencias y conocimientos necesarios para la
Estructuración de instancias de formación intervención de alteraciones motoras a nivel
centradas en el conocimiento inherente a cada orofacial, y por ende, el profesional idóneo para la
disciplina y su rol dentro del equipo de intervención directa de los trastornos de la
intervención. deglución, situación evidenciable tanto en guías
clínicas como en diversas publicaciones a nivel
Como contraparte, en términos de las internacional, donde se describe una alta
limitaciones, se refiere principalmente dificultades participación de estos profesionales en los
administrativas y monetarias a nivel de la equipos de intervención, además de
estructuración de estos equipos, los cuales, no descripciones directas en torno a su función [1]
solo implican la participación de diversos [2][3][4][5].
profesionales, sino que también una dedicación
prácticamente exclusiva al área de interés y la En términos de sus funciones, se refiere su
implementación de infraestructura y participación tanto en procesos de evaluación
equipamiento [1]. clínica e instrumental como en los procesos de
intervención, por lo que, tiende a presentar un
Equipo de Intervención. alto número de funciones dentro de los equipos
Fonoaudiólogo. de intervención, entre las cuales encontramos:
La inclusión del fonoaudiólogo dentro de los   
equipos de intervención de trastornos de la Evaluación clínica de la deglución; Labor
deglución, ha sido un proceso de larga data, el descrita en un alto número de guías clínicas,
cual, de acuerdo a la evidencia en torno al tema, destacando la inclusión de otros profesionales
se ha posicionado como uno de los pilares de en la implementación de screenings o triage
este tipo de instancias, situándose en la de ingreso, dentro de los cuales,
actualidad como el líder de estos equipos, en frecuentemente se capacita a profesionales
base a su labor transversal en los procesos de del equipo de enfermería para la realización de
evaluación e intervención [1][6]. estos procedimientos iniciales dentro de los
algoritmos de intervención.
Se refiere en la literatura, que las primeras Participación en el establecimiento del
descripciones en torno al tema, provienen de diagnóstico y severidad, en base al análisis de
USA, donde inicialmente la labor fonoaudiológica la información relativa a la evaluación clínica e
se centraba en la intervención de trastornos del instrumental.
habla, evidenciándose desde los años 60, las Estructuración e implementación de planes de
primeras aproximaciones relativas a su inclusión intervención individualizados, en base al
análisis clínico y características del cuadro.

4
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Dra. Jeri Logemann (1942-2014).


Primeras aproximaciones, diseño y
protocolarización del
procedimiento de evaluación
radiológica de deglución en base a
Videofluoroscopía (MBS: Modified
Barium Swallow).

Junto a lo anterior, se describe que el proceso de


estructuración de equipos de intervención de
trastornos de la deglución, se basa en el
establecimiento de líderes de equipo, cuya
función se relaciona al establecimiento de un
nexo entre los diversos profesionales, rol
comúnmente asumido por el fonoaudiólogo en
los casos de disfagias orofaríngeas, debido a su
participación constante, en los diversos procesos
de evaluación e intervención, situación referida en
diversas publicaciones a nivel internacional,
especialmente, en guías clínicas de países como
Japón, Australia, Escocia, Chile, Canadá entre
otros [5][6][4][7][8][9][10].

Inclusión del Fonoaudiólogo como líder del


equipo de intervención de trastornos de la
deglución.
Tal como se describe previamente, en el
transcurso de tiempo entre los años ochenta a la Evidencia relativa a la inserción del fonoaudiólogo en
actualidad, el rol del Fonoaudiólogo a nivel de los centro y equipos de intervención de deglución.
equipos de intervención de trastornos de la Inserción del fonoaudiólogo como líder en equipos de
deglución, ha sido cada vez más preponderante, intervención en trastornos de la Deglución.
describiéndose en la literatura, su inclusión como
Equipo de Intervención.
coordinadores del equipo de deglución, 
Neurólogo.
encargándose de la evaluación clínica inicial, en
Como profesionales del área de la salud, han sido
base a la cual, en conjunto con los profesionales
actores constantes dentro de estos equipos,
del equipo de deglución y la información obtenida
inclusión relacionada a las posibles etiologías de
por los mismos durante las evaluaciones por
las alteraciones deglutorias, dentro de las cuales,
área, se establece derivaciones y evaluaciones
un alto porcentaje corresponde a alteraciones
instrumentales adicionales, de acuerdo a las
neurológicas, por lo que se refiere que su
características del cuadro clínico, describiéndose
inclusión, fue bastante natural a lo largo del
además, una participación directa en torno al
tiempo, en especial, por su importante rol en el
establecimiento y ejecución del programa de
diagnóstico de la patología de base y por su
intervención [6].
aporte en términos de la identificación de los
mecanismos subyacentes al trastorno deglutorio,
La situación antes descrita, se evidencia en el
facilitando el diagnóstico, pronóstico y
gran número de publicaciones existentes en
planificación del plan de intervención [6] [11].
torno al tema, además de la mayor participación
del Fonoaudiólogo o sus símiles a nivel
A nivel general su participación ha sido cada vez
internacional (Speech Language Pathologist /
más preponderante, liderando tradicionalmente
Logopeda), en equipos de intervención y en
en conjunto con las unidades de enfermería los
comisiones relativas a la estructuración y
procesos iniciales de screening e inclusión de
desarrollo de guías clínicas relativas al tema [5][6]
usuarios en los centros o unidades de deglución.
[9][4][7][8][10].

5
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Equipo de Intervención. además de una activa participación en unidades


Radiólogo. de Oncología, específicamente ante la presencia
Su inclusión dentro de los equipos de de Cáncer de cabeza y cuello, los cuales, pueden
intervención, se relacionan directamente con el presentar como alteración secundaria a
desarrollo de metodologías de evaluación de intervenciones quirúrgicas o en base a
deglución en base a VFSS (Videofluoroscopic quimioterapia o radioterapia, la presencia de
Swallow Study), procedimiento descrito como el trastornos de la deglución [6].
"gold standard" en la evaluación de trastornos de
la deglución, el cual, de acuerdo a los Equipo de Intervención.
lineamientos sanitarios descritos en diversas Gastroenterólogo.
guías clínicas, presenta como requerimiento de Su participación, se relaciona  a la intervención de
base la participación de profesionales radiólogos alteraciones esofágicas, las cuales pueden incidir
y fonoaudiólogos, con el fin de estructurar de forma secundaria sobre las etapas orales y
evaluaciones integrales, ajustadas a las faríngeas (Reflujo Gastroesofágico o Divertículos
características del cuadro clínico, integrando no de Zenker, etc) [6]. Por este motivo, generalmente
solo la evaluación funcional, sino que también, forman parte del equipo de intervención,
posibles estrategias de intervención, de acuerdo a participando activamente del proceso de
las características del caso en particular, por lo evaluación o en su defecto, recibiendo
que la inserción de este profesional también ha derivaciones posteriores a la evaluación clínica
sido bastante temprana y de activa participación y/o Instrumental, además de formar parte del
dentro de los equipos que actualmente equipo a cargo de la implementación de
conocemos como centro de deglución [8][6][14]. gastrostomías percutáneas en los casos que sea
necesario. Por este motivo, la revisión de la
Equipo de Intervención. evidencia disponible, en torno a la estructuración
Otorrinolaringólogo (ORL). de equipos de intervención específica de
Al igual que el radiólogo, se incluye en los equipos trastornos de la deglución, los sitúan, junto a la
de intervención de deglución de forma temprana, neurólogos, radiólogos y ORL, dentro de las
tanto por su interés en el tema como por el profesionales con mayor frecuencia de
desarrollo posterior en los años ochenta de los participación, presentando evidencia de una
protocolos de evaluación endoscópica de temprana integración en los equipos de
deglución, los cuales, al igual que en el caso de intervención[1][2][3][6].
los protocolos de evaluación radiológica,
presentan como requerimiento de base, su Equipo de Intervención.
participación en el equipo de evaluación, el cual Kinesiólogo.
básicamente, presenta como evidencia a nivel Respecto a su participación e inclusión en los
internacional la participación de estos equipos de intervención, se refiere en la
profesionales, en conjunto con profesionales literatura, un rol central, dentro de estos equipos
fonoaudiólogos, con el objetivo de favorecer especializados, tanto en términos de su temprana
evaluaciones funcionales integrales, en especial, inclusión como por su activa participación en los
por sus conocimientos relativos a la evaluación procedimientos de intervención, entre los cuales,
estructural, motora y sensitiva a nivel oral, presenta una amplia evidencia y sustento clínico
faríngeo y laríngeo, además de su manejo y en la implementación de programas de
conocimiento en torno al procedimiento de intervención de paciente crítico, en especial, en
evaluación endoscópica de deglución (FEES: pacientes que presentan soporte ventilatorio y
Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), traqueostomía, donde su trabajo conjunto con el
el cual, por sus características, tiende a presentar equipo de rehabilitación, facilitará el manejo y
una mayor frecuencia de uso, situándolos como una adecuada intervención multidimensional de
otro de los profesionales de alta participación. este tipo de pacientes y facilitará la continuidad
Por otra parte, también se refiere su participación de la intervención fonoaudiológica del trastorno
activa, en equipos de intervención de pacientes de la deglución.
traqueostomizados, en los cuales, participan de
los procedimientos quirúrgicos, y manejo clínico,

6
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Equipo de Intervención. y uno de los profesionales que participará de


Nutrición y Dietética. forma directa en las primeras aproximaciones,
Su participación, se relaciona al alto porcentaje de análisis en torno al caso particular del usuario e
usuarios que se encuentran en riesgo o indicación de posibles evaluaciones
que  presentan compromiso nutricional y complementarias y derivaciones. Por otra parte,
deshidratación, motivo por cual, podemos se refiere su aporte constante en el manejo de
encontrar constante evidencia en torno a su pacientes agudos (institucionalizados), donde
temprana inclusión y activa participación dentro realiza, un monitoreo constante del estado del
de este tipo de unidades de intervención, con el usuario, facilitación de la estrategias de
fin de instaurar, protocolos de alimentación que intervención en base a la supervisión de la
permitan solventar de forma temprana los adopción de estrategias de intervención y de
requerimientos nutricionales y de hidratación  de indicaciones nutricionales e implementación,
cada usuario, incluyendo dentro de sus funciones, manejo y cuidado de sistemas de alimentación
la participación dentro de los programas iniciales enteral [5][6][18].
de evaluación y monitoreo [18]. En este sentido,
generalmente supervisan las minutas de Equipo de Intervención.
alimentación, pautas y tasas de alimentación Equipo de Apoyo.
tanto por vía oral como por vía enteral, Dentro de los componentes asociados a los
además  de participar del proceso de monitoreo profesionales anexos en la constitución de
constante de pacientes que presentan equipos especializados en la intervención de
modificaciones de viscosidades y consistencias, trastornos de la deglución se describe desde los
los cuales tienden a presentar un mayor riesgo de años ochenta la inclusión de psiquiatras,
deshidratación y desnutrición [17] [18]. psicólogos y odontólogos, los cuales en los
diversos análisis asociados a la frecuencia de
Equipo de Intervención. inclusión de profesionales, se encuentran
Terapia Ocupacional. presentes en baja frecuencia, destacándose en la
Tal como se ha expuesto previamente, una de las actualidad, un aumento en la participación de
principales causas de la presencia de disfagia terapeutas ocupacionales y especialmente de
orofaríngea se relaciona a la presencia de odontólogos, situación relacionada a la
alteraciones neurológicas, por lo que, un gran instauración de estrictos protocolos de higiene
número de usuarios presentan trastornos oral, los cuales se integran por la nueva evidencia
motores secundarios, presentando de forma que sustenta la inclusión de protocolos de ingesta
conjunta, dificultades asociadas a la capacidad de libre de agua y de protocolos de ingesta de chips
auto-alimentación, por lo que es bastante de hielo, los que presentan como requerimiento
frecuente, su  participación dentro del equipo de base, la instauración de altos estándares de
intervención, en el  contexto de abordaje higiene oral, en especial por la evidencia relativa a
transdisciplinario, centrando su participación, en la estrecha correlación existente entre la
la facilitación y adopción de de estrategias que presencia de patógenos orales y el aumento de
permitan solventar éstas dificultades, entre las patógenos a nivel de la vía aérea y el riesgo de
cuales, podemos encontrar, adaptación de presentar alteraciones respiratorias [1] [3] [22]
utensilios, compensación de dificultades motoras [23] [24] [25]
con el fin de facilitar la auto-alimentación y re-
entrenamiento de la función alterada.

Equipo de Intervención. La delimitación de funciones ha sido uno de


Enfermería.
los principales focos de interés desde los
Su participación en este tipo de equipos es
bastante importante, refiriéndose una activa años ochenta a la actualidad, proceso
participación en etapas tempranas de la basado en la evidencia disponible, el cual
intervención, específicamente en la aplicación de ha contado con el sustento de diversas
screenings de ingreso, constituyendo la primera instituciones sanitarias a nivel internacional
instancia de evaluación del centro de deglución

7
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Estructura Actual de los Centros de Deglución: Algoritmo de intervención y estructura organizacional de modelos
actuales de intervención, estructurados con base en la evidencia, presentando flujogramas de intervención,
delimitación de funciones, estructura de base transdisciplinaria y vías de comunicación entre sus integrantes en todos
sus componentes a lo largo del proceso de intervención.

Modelos Actuales de Estructuración de


Equipos de Intervención.
Jerarquización organizacional.
Dentro de los modelos utilizados en la actualidad,
una de las grandes especificaciones, se relaciona
al carácter transversal de su estructura, la cual,
más allá del establecimiento de liderazgos
asociados a las funciones específicas de cada
profesional, tienden a cambiar los formatos
iniciales, privilegiando la agilización de los
procesos de intervención, comunicación y toma
de decisiones, incluyendo globalmente diversas
instancias de comunicación a lo largo del proceso,
dentro de los cuales, la toma de decisiones se
aborda por todo el equipo, considerando las
especificaciones técnicas relativas a las
evaluaciones de cada especialidad y la
información obtenida de forma transversal por el
equipo de intervención. En este sentido, una de
las grandes modificaciones, se relaciona
precisamente a la integración de detallados
marcos procedimentales, integrando a cada
profesional en base a sus competencias y
evidencia histórica en relación a su participación
en los equipos o centros de intervención,
facilitando la eficiencia y eficacia en la toma de
decisiones y en la estructuración de los
programas de intervención.

8
Capítulo 7. Equipos de intervención de Trastornos de la Deglución

Referencias Bibliográficas. 16-.O. Ekberg, Dysphagia: Diagnosis and Treatment, Berlín:


1-.R. Shaker, c. Easterling, P. Belafsky and G. Postma, Manual of Springer-Verlag, 2012.17-. C. Heiss, L. Goldberg and M.
Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Dzarnoski, "Registered dietitians and speech-language
Deglutition, New York: Springer Science + Business Media, pathologists: an important partnership in dysphagia
2013. management.," J Am Dietetic Assn, vol. 110, pp. 1290-1293,
2010.
2-.D. Farneti and P. Consolmagno, "The Swallowing Centre:
rationale for a multidisciplinary management," Acta 17-.Hearth and Stroke Foundation of Ontario, "Management of
Otorhinolaryngologica Itálica, pp. 200-207, 2007. Dysphagia in Acute Stroke An Educational Manual for the
Dysphagia Screening Professional," Hearth and Stroke
3-.W. Ravich, M. Donner, H. Kashima, D. Buchholz, B. March, S. Foundation of Ontario, Ontario, 2006.
Kramer, B. Jones, J. Bosma, A. Siebens and P. Linden, "The
Swallowing Center: Concepts and Procedures," 18-.L. Field and C. Weiss, "Dysphagia with head injury.," Brain
Gastrointestinal Radiology, pp. 255-261, 1985. inj, vol. 3, no. 1, pp. 19-26, 1989.

4-.Scottish Intercollegiate Guidelines Network, "Scottish 19-.G. Nazar, A. Ortega and I. Fuentealba, "Evaluación y manejo
Intercollegiate Guidelines Network," 2010. [Online]. Available: integral de la disfagia orofaríngea," Revista Medica Clinica Las
http://www.sign.ac.uk/.  Condes, vol. 4, no. 20, pp. 449-457, 2009.

5-.Australia Speech Pathology Association of, "Speech 20-.D. Tanner, Case Studies in Dysphagia Malpractice
Pathology Australia," 2012. [Online]. Available: Litigation, San Diego: Plural Publishing Inc, 2009.
www.speechpathologyaustralia.org.au.
21-.M. Terpenning, «Geriatric oral health and pneumonia risk.,»
6-.M. Groher and A. Crary, Dysphagia Clinical Management in Clin Infect Dis., vol. 40, nº 12, pp. 1807-1810, 2005.
Adults and Children, St Louis, Missouri: Elsevier Health and
Science, 2016. 22-.O. Fernández y P. Clavé, «Oral hygiene, aspiration, and
aspiration pneumonia: from pathophysiology to therapeutic
7-.Collegue of Speech and Language Pathologists of Ontario, strategies.,» Curr Phys Med Rehabil Rep. , vol. 1, pp. 292-295,
"C.S.L.P.O,"[Online]. Available: 2013.
http://www.caslpo.com/sites/default/uploads/files/PSG_EN_Dys
phagia.pdf. 23-.M. Terpenning, G. Taylor, D. Lopatin, C. Kerr, B. Dominguez
y W. Loesche, «Aspiration pneumonia: dental and oral risk
8-.E. SaitoH, K. Pongpipatpaiboon, Y. Inamoto and H. Kagaya, factors in an older veteran population.,» J Am Geriatr Soc, vol.
Dysphagia. Evaluation and Treatment Fron the Perspective of 49, nº 5, pp. 557-563,2001.
Rehabilitation Medicine, Singapore: Springer Nature
Singapore. 24-.A. El-Solh, «Association between pneumonia and oral care
in nursing home residents.,» Lung,, vol. 189, nº 3, pp. 173-180,
9-.Ministerio de Salud Chile, "Minsal," [Online]. Available: 2011.
https://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e58646e040
01011f014e64.pdf. Accessed 10 Diciembre 2018].

10-.American Speech-Language-Hearing Association,


"www.asha.org," [Online]. Available:
https://www.asha.org/policy/KS2002-00079/. [Accessed 10
Diciembre 2018].

11-.T. hughes and C. Wiles, "Neurogenic Dysphagia: The role of


the Neurologist," J Neurol Neurosurg Psychiatry , vol. 64, pp.
569-572, 1998.

12-.Ministerio de Salud de Chile, "Guía Clinica AUGE


Enfermedad de Parkinson,"[Online]. Available:
Http://www.bibliotecaminsal.cl [Accessed 23 Noviembre
2018].

13-.Dutch Association of Logopedics and Phoniatrics,


"www.ParkinsonNet.nl,"[Online].Available:
http://parkinsonnet.info/media/14829977/dutch_slp_guideline
s-final.pdf.

14-.M. Levine and S. Rubesin, "Radiologic investigation of


dysphagia," AJR Am J Roentgenol 1990;154(6):1157–1163., vol.
154, no. 6, pp. 1157-1163, 1990.

15-.P. Belafsky and M. Kuhn, The Clinician´s Guide to


Swallowing Fluoroscopy, New York: Springer Science+Business
Media, 2014.

9
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

10
Capítulo 8
Modelos Tradicionales de Intervención

Bases conceptuales, bases metodológicas, evidencia y actualización en


torno al uso de estrategias de intervención de trastornos de la deglución.

Bases Conceptuales: Análisis Inicial.


1-.Introducción: Equipos de Intervención.
2-.Estructura y Organización.
3-.Intervención por Población y Nivel de Cuidado.
4-.Ventajas y Limitantes.

Modelos Tradicionales de Intervención:


1-. Alimentación enteral.
-.Gastrostomía.
-.Sonda Nasogástrica - Sonda Nasoyeyunal.
2-.Higiene Oral.
3-.Estrategias Compensatorias.
-.Cambios Posturales.
-.Cambios de Consistencia.
-.Cambios de Volumen.
-.Estrategias Anexas.
4-.Estrategias Deglutorias Indirectas. Descripción.
-.Ejercicios de Control Motor Oral. Capítulo desarrollado en base a la información
-.Effortfull Pitch Glide. y evidencia actual, en torno a cada una de las
-.Estimulación Termo-Táctil. estrategias, integrando conceptos relativos a
-.Técnica de Shaker. las bases conceptuales, bases metodológicas,
5-.Estrategias Deglutorias Directas. estructura, implementación y evidencia
-.Deglución con Esfuerzo. disponible respecto a cada una de estas.
-.Deglución Supraglótica - Supersupraglótica. Integrando análisis relativos a nuevas
-.Maniobra de Mendelsohn. estrategias y modificaciones asociadas a cada
-.Maniobre de Masako. una de ellas.

11
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Intervención de Trastornos de la En resumen y bajo una mirada actualizada, el


desarrollo de planes de intervención de
Deglución: Bases conceptuales,
trastornos de la deglución, ya sea bajo modelos
metodológicas y evidencia relativa a los tradicionales y/o modelos actuales, requiere de
modelos tradicionales de intervención. adecuados procesos de caracterización del
cuadro en particular y de una estructuración de
Los procedimientos relativos a la intervención de protocolos y práctica basados en la evidencia, lo
trastornos de la deglución, se encuentran cual se define como el uso de la mejor evidencia
supeditados a una serie de factores, los cuales no disponible en la toma de decisiones clínicas
solo se relacionan al cuadro o patología de base, relativas a los cuidados del usuario, en base a su
sino que también, a las manifestaciones integración conjunta con el conocimiento
fisiopatológicas y biomecánicas específicas de individual y que presenta como requisitos anexos,
cada paciente, motivo por el cual, el un adecuado manejo de la patología de base, una
establecimiento de los programas de solidez teórica y práctica en torno a la
intervención, se relaciona directamente con el metodología en particular y un adecuado manejo
análisis biomecánico y funcional realizado del marco conceptual y clínico relativo a cada
durante los procedimientos de evaluación clínica estrategia de intervención [1] [2] [3].
e instrumental, cuya información, nos permitirá
identificar de forma detallada los componentes Equipo de Intervención de Deglución:
alterados, las alteraciones funcionales asociadas a Estructuración y organización.
ellos, la determinación de objetivos y finalmente La complejidad asociada a la intervención de este
una adecuada selección de estrategias de tipo de alteraciones. conlleva la dificultad de
intervención, para lo cual, se refiere la necesidad organizar equipos especializados, cuya estructura
de un amplio manejo fisiológico y biomecánico, facilite la inclusión de los diversos profesionales,
conocimiento de las bases conceptuales y una adecuada delimitación de funciones y la
procedimentales de las estrategias de facilitación del flujo de información, características
intervención, manejo de la evidencia disponible y que sustentan la estructuración de los algoritmos
un adecuado manejo de las estrategias y de intervención de este tipo de unidades
protocolos de evaluación, en especial, de aquellos especializadas. En este sentido, se refiere como
relativos a evaluación instrumental, un componente esencial, la integración de estos
procedimientos cuyos protocolos también profesionales, organizados bajo una estructura
consideran la verificación relativa a la efectividad transversal que facilite la intervención y
de determinadas estrategias de intervención en la comunicación, definiendo al fonoaudiólogo como
fisiología deglutoria de cada paciente en un componente transversal a todos los
particular. procedimientos, por lo que en algunos países se
le asigna el rol de líder del equipo de deglución
En términos del proceso de desarrollo de los [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11].
planes de intervención, un aspecto interesante se
relaciona a los conocimientos necesarios para Dentro de estos profesionales, se refiere la
lograr una adecuada selección e implementación participación de neurólogos, gastroenterólogos,
de las diversas estrategias, las cuales presentan otorrinolaringólogos, nutricionistas, kinesiólogos,
bases conceptuales y metodológicas individuales, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y
además de constantes revisiones en base a la enfermeras, entre otros, cada con roles
evidencia disponible. En este sentido, un aspecto particulares dentro del proceso de intervención,
ampliamente discutido, se relaciona a la los que se describen ampliamente en guías
necesidad de identificar de forma adecuada los clínicas y literatura relativa al tema, incluyendo la
signos clínicos individuales de cada usuario, con participación del paciente y cuidadores dentro del
el fin de establecer protocolos de intervención equipo con el fin de facilitar la identificación de
cuya selección de estrategias se correlacione factores de riesgo de disfagia, prevención de
directamente con las características de la complicaciones e implementación de las diversas
alteración deglutoria y, por ende, con los estrategias a utilizar en todos los contextos
objetivos de intervención planteados [1] [2]. posibles [1] [12] [13] [14].

12
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Estructuración y Organización Algoritmo de intervención y estructura organizacional de modelos actuales de


intervención, presentando flujogramas, delimitación de funciones, estructura de base transdisciplinaria y vías de
comunicación entre sus integrantes en todos sus componentes a lo largo del proceso de intervención.

Un aspecto interesante dentro de la Equipo de Intervención de Deglución:


estructuración de estos equipos de intervención, Estructuración de equipos de intervención en
se relaciona a la amplia diversidad de modelos base a la población y nivel de cuidado.
relativos a su organización, evidenciándose La prevalencia, causa y tipo de alteración
diseños ampliamente estructurados y deglutoria, incide de forma directa en las
estandarizados en países desarrollados, con manifestaciones clínicas del cuadro en particular,
mayor experiencia en torno a la implementación por lo que estas características, inciden de forma
de este tipo de unidades (USA, Canadá, Japón, directa en la estructuración de los equipos de
Australia, entre otros), en comparación a los intervención, los cuales tienden a modificarse en
modelos implementados en latinoamérica, los base a estos componentes, incluyendo algunos
cuales, presentan una amplia variabilidad y profesionales o disminuyendo la participación de
escasa estructura, reflejando ausencia de equipos otros, en base a los requerimientos de cada etapa
de intervención o escasa delimitación de o población específica, refiriéndose y
funciones entre los integrantes y escasez de vías evidenciándose la presencia de equipos
de comunicación, situación que complejiza la específicos para unidades de neonatología,
implementación de programas de rehabilitación, manejo de paciente crítico o de pacientes en
en especial, por la escasa diferenciación de roles etapas posteriores, entre otros. En este sentido,
dentro del proceso de evaluación e intervención, se refiere que los niveles de atención se
generando una superposición de funciones o subdividen actualmente en 5 componentes: etapa
discusiones, en torno a la función relativa a cada aguda, etapa subaguda, etapa de rehabilitación,
especialidad, déficit que se contrapone a los cuidados de enfermería y cuidados en el hogar o
modelos y evidencia a nivel internacional, la cual de pacientes institucionalizados, como ocurre en
tal como se expone de forma previa, se orienta al pacientes de tercera edad [4].
establecimiento de unidades y equipos cada vez
más complejos, con detallados algoritmos de
intervención y determinación de roles ajustados a
la evidencia, dentro de los cuales, podemos
encontrar una gran cantidad de información y
sustento tanto en la literatura como en guías
clínicas y publicaciones en torno al tema
[13] [15] [16].

13
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Manejo de paciente en etapa aguda. entre otras especialidades. De igual forma, a nivel
Se describe que este tipo de población, fonoaudiológico se deben integrar los diferentes
habitualmente requiere tanto de manejos objetivos, en términos de las alteraciones
específicos como de equipos especializados de secundarias a la patología de base, entre las
intervención, los cuales tradicionalmente se cuales se considera posibles complicaciones
desempeñan en unidades de cuidados intensivos, cognitivas, de lenguaje, habla o deglución, dentro
neurología o neurocirugía, donde las de los cuales, el manejo del componente
complicaciones tienden a relacionarse con la deglutorio ya permite la integración estrategias
presencia o uso de ventilación mecánica, de intervención directa de deglución de forma
intubaciones previas o el uso de traqueostomía, integral (compensatorias y/o de reactivación), las
motivo por el cual, requieren del uso de cuales deben ajustarse a las características y
estrategias de alimentación enteral y/o parenteral objetivos del trastorno de deglución evidenciado
presentando de forma cotidiana, cambios en su por el paciente durante el proceso de evaluación
estado físico o mental, por lo que no solo se limita clínica e instrumental.
la implementación de estrategias de intervención,
sino que también, las posibilidades de estructurar Manejo en unidades hospitalarias especializadas.
procedimientos de evaluación detallados que Este tipo de unidad de hospitalización se centra
permitan una adecuada caracterización del en el cuidado de pacientes cuya evolución
cuadro deglutorio tanto por la fluctuación del general, mantiene ciertas complicaciones, las
nivel cognitivo como por la escasa cooperación cuales, no permiten la instauración integral del
durante el proceso, motivo por el que la proceso de rehabilitación ambulatorio,
información obtenida en screenings iniciales, requiriendo de mayores tiempos de estadía
historia clínica y evaluación clínica tiende a tomar hospitalaria y de la intervención de profesionales
mayor relevancia [4] [9] [13]. de diversas áreas, como enfermería, terapia
ocupacional, kinesiología y fonoaudiología, entre
Manejo de usuarios en etapa subaguda. otros. Entre sus funciones, se refiere una
En este nivel, si bien los pacientes se encuentran participación directa del equipo de deglución, en
en un proceso de transición, se refiere que en especial, por las características de los usuarios,
este período, el cual tiende a presentar estadías los cuales, habitualmente requieren de tiempos
entre 5 y 28 días, aún no presentan las mayores de intervención para su recuperación
características necesarias para la implementación funcional, por lo que comúnmente, requieren de
integral de programas específicos de deglución estrategias complementarias, en especial
de alta intensidad, considerándose estrategias de alimentación enteral, impidiendo el
tradicionalmente un constante monitoreo médico manejo en casa de la alteración en particular.
y de enfermería, además de la implementación Dentro de esta población específica, se describe
inicial de estrategias de intervención que faciliten prevalencias de trastornos deglutorios cercanas
el cumplimiento de los objetivos planteados en al 60%, con una mayor proporción en usuarios
torno al trastorno deglutorio para posteriormente adultos mayores [4] [17].
continuar con el proceso de forma
ambulatoria [4]. Con relación a las posibles complicaciones
asociadas a este tipo de usuarios, se describe
Manejo de paciente en etapa de rehabilitación. diversos componentes asociados a la presencia
La integración a esta etapa del proceso de de este tipo de cuadros, entre los cuales
intervención se asocia a la presencia de podemos encontrar usuarios con alteraciones
rendimientos motores y cognitivos mayores, en neurológicas (ACV o TEC) y  alteraciones crónicas
comparación con las etapas previas. En este o neurodegenerativas, entre otros, las cuales
sentido, los procesos de intervención pueden incidir directa o indirectamente en
tradicionalmente consideran intervenciones diversos componentes, dentro de los cuales
conjuntas, donde el paciente presenta en cada podemos encontrar, el estado de salud general,
visita al centro intervenciones de índole respuesta motora, respuesta sensorial y
kinesiológica, fonoaudiológica e incluso alteraciones cognitivas, las que podrían incidir en
intervenciones del equipo de terapia ocupacional el rendimiento deglutorio, propiciando la 

14
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

mantención de sistemas de alimentación Modelos Tradicionales de Intervención de


parenteral y/o enteral, además de compromisos Trastornos de la Deglución: Análisis,
deglutorios de alta severidad, los cuales, caracterización y subdivisión de estrategias de
complejizan el proceso de intervención e intervención.
involucran la presencia de alteraciones La intervención de trastornos de la deglución
secundarias como desnutrición o deshidratación, considera la interacción de diversos
las cuales se pueden asociar en el primer caso, a componentes, los cuales, en base a la
la presencia de infecciones urinarias y en el información proporcionada por las metodologías
segundo, a la presencia de fatiga generalizada, de evaluación clínica e instrumental, son
incidiendo directamente en el rendimiento seleccionados e implementados de acuerdo con
deglutorio y en la extensión del tiempo de las características específicas del cuadro
hospitalización. De igual forma, se describe la deglutorio del usuario. En este sentido, se
incidencia de las intervenciones farmacológicas describe la implementación de estrategias
sobre el rendimiento general, las que médico-quirúrgicas y estrategias de intervención
ocasionalmente se pueden relacionar con clínica (equipo de rehabilitación), las cuales, se
disminuciones del rendimiento deglutorio, tal constituyen estrategias complementarias, cuyo
como ocurre, ante el uso de sedantes, los cuales objetivo central, se relaciona al establecimiento
pueden incidir de forma secundaria en la de mecanismos de hidratación y nutrición
deglución, en especial, ante la presencia de seguros para el usuario, aspecto de trascendental
disfagia de forma previa, posterior a alteraciones importancia, donde no solo se requiere de
neurológicas [4]. procedimientos estructurados de evaluación y de
estructuras que faciliten la comunicación entre
Manejo ambulatorio posterior al alta médica. los integrantes del equipo, sino que también, de
Corresponde al proceso final dentro del proceso un amplio manejo de las estrategias de
de recuperación, el cual involucra el regreso al intervención a implementar, aspecto que facilitará
contexto habitual del usuario, es decir, su casa, la estructuración de planes de intervención,
hogar o centro especializado, en el caso de los ajustados a las características del
pacientes institucionalizados. Este tipo de cuadro [2] [4] [13].
pacientes, no necesariamente presentan una
resolución total del trastorno deglutorio, sin Dentro de las estrategias relativas al manejo
embargo, su evolución permite una intervención médico, se describe el uso de estrategias
ambulatoria, debido a las características del farmacológicas, quirúrgicas y el uso de estrategias
usuario, las cuales ya permiten el manejo en base de alimentación parenteral y/o enteral, las cuales
a la educación ya sea de familiares o cuidadores y se seleccionan de acuerdo a las características,
a la estabilidad en términos del estado general, severidad, pronóstico y tiempo de recuperación
posibilitando una disminución de la frecuencia de estimado para el el cuadro deglutorio, dentro de
intervenciones (sesiones de intervención o los cuales, destaca el uso de sonda nasogástrica,
controles cada cierto tiempo) de acuerdo a las sonda nasoyeyunal y gastrostomía.
características de cada caso.
En torno a las estrategias de intervención de
En relación con este componente, los deglución, se describe el uso de estrategias
profesionales de la salud tienden a referir compensatorias y estrategias terapéuticas o de
diferencias a nivel de los centros y hospitales en reactivación, las cuales tienden a implementarse
los criterios utilizados para la definición de los tanto de forma aislada como de forma conjunta,
tiempos de estadía y paso al sistema de atención tomando como base para su instauración, el nivel
ambulatoria, los cuales se asocian directamente a cognitivo del paciente, el cual se define como el
la capacidad de atención de cada uno de ellos, principal criterio de inclusión y/o exclusión,
refiriéndose incluso, la derivación de pacientes asociado a las características de cada una de
con alteraciones severas de deglución a ellas. En este sentido, se describe que las
intervención ambulatoria, propiciando el alta estrategias compensatorias, cuyo objetivo se
médica en base al uso de sistemas de centra en la facilitación del proceso deglutorio, sin
alimentación enteral.

15
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

modificar su fisiología, no involucran fácilmente prevenible, sino que también, porque


necesariamente la participación del paciente, mejora la calidad de vida del paciente, reduce
presentando requerimientos cognitivos bajos, tanto tanto la mortalidad como los costos
facilitando su implementación, en cambio, la asociados al proceso de hospitalización, e incluso,
implementación de estrategias de intervención usos restringidos de este tipo de estrategias,
directa de deglución, requieren de niveles favorecen la mantención de la mucosa intestinal,
cognitivos mayores e involucran la participación facilitan la función protectora, minimizan
del usuario para su implementación, por lo que, complicaciones inmunológicas y facilitan la
tradicionalmente se destaca este componente recuperación
como una de las principales limitantes al del usuario [26].
momento de planificar y establecer programas de
intervención, en especial, en etapas agudas, En términos de la selección de herramientas, se
posterior a la presencia de ACV o TEC, donde el refiere que la implementación de gastrostomía
nivel cognitivo de los usuarios suele ser como herramienta de alimentación enteral, se
bajo [18] [19]. relaciona a procesos de intervención de larga
data, es decir, en pacientes que requieran de
Otro de los componentes destacados dentro del tiempos mayores de intervención o en etapas
proceso de intervención se asocia al desarrollo e tardías de alteraciones neurodegenerativas. En
implementación de detallados protocolos de cambio, ante alteraciones cuyo pronóstico
higiene oral, con el fin de complementar el involucra una evolución de corta data o de rápida
trabajo de intervención directa y evitar la evolución, se recomienda el uso de sonda
presencia de alteraciones respiratorias, en nasogástrica (SNG) o sonda nasoyeyunal (SNY), en
especial, por la evidencia relativa a la alta especial, por los costos asociados, ya que el uso
correlación entre malos patrones de higiene oral de estas dos últimas estrategias involucra
y el aumento de patógenos respiratorios en la vía procedimientos menos invasivos.
aérea como consecuencia de posibles
aspiraciones de patógenos orales o En resumen, la implementación de cada uno de
modificaciones de la superficie mucosa del tracto estos procedimientos, tiene amplia evidencia y
respiratorio asociadas a la acción de enzimas protocolos de selección e implementación,
salivares [20] [21] [22] [23] [24] aspectos insertos dentro de guías clínicas y
protocolos de intervención, utilizados en centros
Modelos Tradicionales de Intervención de o equipos especializados de deglución,
Trastornos de la Deglución: Alimentación implementados con el fin de obtener mejores
Enteral. resultados clínicos y disminuir las complicaciones
Las alteraciones del estado nutricional tienden a asociadas a lla presencia de alteraciones de
constituir una de las complicaciones secundarias deglución [4] [30] [31]. [32].
de mayor frecuencia ante la presencia de
patologías neurológicas, refiriéndose la presencia Sonda Nasogástrica.
de alteraciones nutricionales  en al menos un El uso de sonda nasogástrica (SNG), al igual que el
78% de pacientes hospitalizados y destacándose uso de sonda nasoyeyunal (SNY), se describen
que este tipo de alteración, constituye una de la como herramientas de prevención de
dificultades secundarias   de más fácil manejo, alteraciones del estado nutricional y de posibles
debido a la gran cantidad de herramientas complicaciones asociadas al trastorno deglutorio.
disponibles, entre los cuales, destaca el uso de En este sentido, se refiere como criterio de
sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoyeyunal selección las características del paciente,
(SNY) o  gastrostomía, cuyo objetivo central, se considerando habitualmente como primera
relaciona a la facilitación de una correcta opción el uso de SNG, presentando como criterio
hidratación y nutrición del de exclusión la presencia de alteraciones del tono
usuario  [26]  [27]  [28]  [29]. En este sentido, se estomacal (atonía) o un alto riesgo de
describe que la prevención de alteraciones del regurgitación, condiciones bajo las cuales, se
estado nutricional constituye un objetivo de recomienda el uso de sonda nasoduodenal o
trascendental importancia, no solo porque es  nasoyeyunal [26].

16
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Entre las complicaciones asociadas al uso de Modelos Tradicionales de Intervención de


estas herramientas, se presenta como única Trastornos de la Deglución: Higiene Oral.
limitante, el uso de alimentos o preparaciones La salud oral, constituye un aspecto de amplio
específicas, los cuales involucran costos más interés e investigación, el cual, se define como un
altos, en comparación al uso de gastrostomía, por estado libre de dolor facial, oral, cáncer oral y
lo que este factor, también incide en su selección cervical, infecciones, alteraciones congénitas,
como herramienta de intervención de corto pérdida de piezas dentales y otros tipos de
plazo. alteraciones y patologías que limitan la capacidad
de masticar, sonreír, hablar y el bienestar
Gastrostomía. psicosocial  [34]  [35]. En relación a este
La gastrostomía, corresponde a una estrategia de componente, se refiere la consideración de dos
alimentación enteral, la cual involucra un objetivos; la mantención y facilitación de
procedimiento quirúrgico percutáneo para su adecuados procedimientos de higiene oral y la
implementación, describiéndose adecuados mantención y facilitación de la función oral,
patrones de tolerancia y aceptación por parte del aspectos ampliamente relacionados y de
paciente, en especial por su localización, la cual, a dependencia directa, los que pueden incidir o
diferencia de la SNG, no es visible, facilitando la afectar directamente la deglución o favorecer la
inserción social del usuario y permitiendo reducir presencia de neumonía aspirativa por
los patrones de reflujo gastroesofágico, colonización de patógenos orales [36] [37].
presentando además un patrón superior de
eficiencia nutricional  [26]  [27].  De igual forma, Diversas publicaciones, evidencian la correlación
ante contextos de uso prolongado o uso existente entre los trastornos deglutorios y la
permanente se recomienda reemplazar el catéter presencia de patrones de higiene oral
cada 4 semanas, una vez que el estoma se inadecuados, característica ampliamente
estabiliza [26]. estudiada, la cual, representa uno de los
principales agentes causantes de neumonía
En términos de su uso, se describe como un aspirativa  [9]. En relación con este componente,
procedimiento con bajo riesgo de complicaciones, se refiere que la presencia de malos patrones de
el cual facilita la mantención de un adecuado higiene oral, pueden incidir en la acumulación de
estado nutricional y mejora la calidad de vida del secreciones orales, las que se adhieren a esta
usuario, constituyendo una importante zona, propiciando la presencia de alteraciones de
herramienta complementaria durante el proceso la superficie lingual, la mucosa oral, en la
de intervención de trastornos de la deglución con reducción de la sensibilidad intraoral y en el
pronósticos de mayor severidad, ya que al igual incremento de patógenos orales, factor altamente
que la SNG, permite asegurar una hidratación y correlacionado con el aumento de patógenos a
nutrición segura, además de facilitar la nivel de la vía aérea y la presencia de alteraciones
implementación de estrategias de intervención, respiratorias a este nivel [9] [26] [38].
incluyendo paulatinamente procedimientos de
ingesta terapéutica hasta lograr un rendimiento Esta correlación existente entre la higiene oral y la
deglutorio que permita la alimentación por vía presencia de alteraciones respiratorias, presenta
oral. amplia evidencia tanto en pacientes con disfagia
como en adultos mayores  [26]  [39]. En este
Complicaciones. sentido, uno de los grandes objetivos relativos a
Dentro de las complicaciones asociadas a este estos hallazgos, se relaciona con la necesidad de
tipo de procedimientos, se refiere una baja establecer protocolos de higiene oral
incidencia, cercana al 4%, las cuales estructurados, que permitan evitar la colonización
habitualmente se relacionan a la aspiración de de patógenos orales, previniendo la presencia de
contenido gástrico, así como también a la alteraciones dentales, favoreciendo la
presencia de infecciones, las cuales comúnmente instauración de patrones de alimentación seguros
se relacionan a contaminación del dispositivo por y evitando el riego de colonización de patógenos
falta de continuidad en el protocolo de reemplazo orales a nivel de la vía aérea [40] [41] [42] [43].
y cuidados [33] [26].

17
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

En base a lo antes descrito, este componente ha más dentro de los protocolos de evaluación
sido considerado en el desarrollo de nuevos clínica, los cuales consideran diversos
protocolos de evaluación clínica, los cuales componentes, entre los que se describe, labios,
consideran diversos puntos asociados a la higiene lengua, encías, tejidos, saliva, análisis dental,
oral, ya que estos tienden a ser asociados no pérdida de piezas dentarias, prótesis dentales,
solo a la presencia de alteraciones respiratorias, limpieza oral y dolor dental [9].
sino que también, a la presencia de caries y
pérdida de piezas dentales parcial o total, las Dentro de los protocolos de evaluación, relativos
cuales pueden conducir al uso de prótesis dental, a la salud dental y oral, se destaca el protocolo
factor predisponente de alteraciones deglutorias "Oral health Assessment Tool”, el cual contempla
asociadas a alteraciones masticatorias o a los componentes descritos de forma previa,
alteraciones asociadas a etapas orales (formación asignándoles un puntaje de acuerdo con el
del bolo alimenticio y transporte  [9]. Por otra estado de cada uno de ellos, donde 0 puntos
parte, también se destaca la posibilidad  de indica la visualización de una estructura
colonización asociada a la presencia  de saludable, 1 punto indica la presencia de cambios
alimentación enteral, la cual, si bien, puede en estas estructuras y 2 puntos un estado no
reducir el riesgo de aspiración de alimentos, no saludable de estas estructuras  [45]  [9]. De igual
reducen la posibilidad de aspiración de forma, al analizar los protocolos de higiene oral,
secreciones, aspecto que refuerza los se destaca la presencia de protocolos
planteamientos asociados al desarrollo de planes estructurados, al igual que diversas herramientas,
de intervención, no solo centrados en el trastorno asociadas al cuidado oral.
deglutorio, sino que también en el
establecimiento de protocolos  de higiene oral
que permitan la prevención de alteraciones
respiratorias [44].

Otro aspecto de vital importancia se correlaciona


con la estructuración de equipos especializados,
los cuales, no solo consideran la presencia de
odontólogos o fonoaudiólogos encargados de
este tema, sino que también. hacen participe del
cuidado oral al personal de enfermería entrenado
en disfagia, personal de asistencia o cuidados
básicos y familiares o cuidadores, con el fin de
facilitar el establecimiento de programas de
higiene oral con una frecuencia que permita la
reducción del riesgo asociado a la presencia de
alteraciones respiratorias, considerando no solo
la instauración de pautas de higiene aisladas a lo
largo del día, sino que también, la
Higiene Oral
implementación de la higiene oral como un Protocolos de intervención y mantención de higiene oral:
componente más, tanto de forma previa como Objetivos, herramientas y estructura.
posterior a cualquier tipo de intervención de
deglución.

En base a lo antes descrito, resulta coherente la


inclusión de las estrategias de higiene y cuidado
oral dentro de los planes o programas de
intervención actuales, donde tal como se describe
de forma previa, se considera como un
componente más del proceso de evaluación e
intervención por lo que se consideran un ítem  

18
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Modelos Tradicionales de Intervención al rendimiento cognitivo del paciente, por lo que


de Trastornos de la Deglución: Estrategias tienden a incluirse como objetivo de evaluación
Compensatorias. tanto a nivel clínico como a nivel radiológico y
endoscópico [1] [4] [13] [26].

Estas estrategias se centran en la compensación


Las estrategias compensatorias consideran
de los posibles signos asociados a la presencia de
diversos mecanismos de intervención, entre las
disfagia, en especial, la presencia de
cuales, destacan los cambios posturales (flexión
penetraciones o aspiraciones en usuarios que
cervical, rotación cefálica, etc), cambios de
presentan la posibilidad de alimentarse por vía
consistencia, modificación de volúmenes y
oral, permitiendo patrones de hidratación y
cambios ambientales centrados en facilitar la
nutrición seguros, en base a ajustes posturales,
deglución, estrategias ampliamente utilizadas, las
cambios de consistencia o de los patrones de
que en algunos casos, presentan importantes
deglución [4] [13].
avances, tal como ocurre con la “International
Dysphagia Diet Standarisation Initiative” (IDDSI),
Con relación a sus características, se refiere que
iniciativa internacional centrada en la
este tipo de estrategias, no centran su función en
estandarización de la nomenclatura y
la generación de cambios en la biomecánica y/o
mecanismos asociados a la modificación de
fisiología deglutoria, pero sí se relacionan con la
consistencias, las que no solo han sido
prevención de cualquier complicación asociada a
implementadas a nivel aislado en diversos
este tipo de cuadros (deshidratación,
centros, sino que también, se han establecido
desnutrición, alteraciones respiratorias, muerte),
como iniciativas transversales en diversos países
por lo que tradicionalmente se describen como
e instituciones [13] [47].
estrategias a corto plazo, las que tienden a ser
implementadas en etapas tempranas del
Estrategia Compensatorias.
trastorno deglutorio (alta severidad), 
Cambios Posturales.
constituyendo estrategias de transición entre el
Los cambios posturales, son estrategias con
proceso de alimentación completa por vía enteral
amplia evidencia en torno a su capacidad de
o etapas iniciales del trastorno deglutorio y el
reducir o eliminar la presencia de eventos
proceso de implementación de deglución por vía
penetrativos o aspirativos, cuyo objetivo se centra
oral, ya sea de forma terapéutica o dentro del
en la modificación del flujo del contenido
proceso de inclusión de nuevas consistencias en
alimenticio, con el fin de prevenir posibles
la medida que el paciente lo tolere [4]  [8]  [18]
eventos penetrativos o aspirativos y reducir la
[46]  [1]  [13]. En base a lo antes descrito, se
presencia de residuos [4] [48].
evidencia la necesidad de establecer evaluaciones
detalladas, las cuales faciliten la selección de
estrategias específicas tanto a la fisiopatología del
cuadro deglutorio, flujo del bolo alimenticio y al

19
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

En términos de la mecánica asociada a su uso, se Rotación cefálica (Head Rotation).


refiere que este tipo de estrategias tienen el Estrategia asociada a la presencia de alteraciones
potencial de redirigir el bolo y cambiar la faríngeas unilaterales, las cuales se pueden
velocidad de flujo del bolo alimenticio, asociar a la presencia de residuos en la vallecula
considerándose una efectiva estrategia asociada y/o de senos piriformes del lado afectado,
a la disminución del riesgo aspirativo, la cual,  de incidiendo sobre la presencia de eventos
acuerdo a la evidencia, debe ser específicamente aspirativos. Se describe como un procedimiento
estudiada durante el proceso de evaluación compensatorio a corto plazo, centrado en la
clínica e instrumental, con el fin de determinar su rotación cefálica hacia el lado afectado,
efectividad, así como también, la necesidad de posicionamiento que facilita anatómicamente, la
implementar estrategias compensatorias generación de un estrechamiento o cierre del
complementarias, de acuerdo a las características tracto deglutorio, hacia el lado de
específicas del cuadro deglutorio [49] [50] [51]. rotación  [4]  [13]  [61]. De igual forma, se
evidencia que su uso genera ciertos cambios
Flexión cervical (Chin Down). fisiológicos asociados a su implementación, entre
Estrategia de amplio desarrollo e los que destaca, un descenso en la presión del
investigación[52][53]. A nivel conceptual, se segmento faringoesofágico, facilitando su
recomienda su uso, en pacientes con dificultades apertura y generando a nivel micro, una
en la protección de la vía aérea, en especial, ante reducción de la presencia de residuos y una
retrasos en la generación de la respuesta motora mejor protección de la vía aérea [4] [13] [26].  
orofaríngea, componente asociado a un aumento
del riesgo aspirativo [54] [55]. En términos de su efectividad, se evidencia una
alta variabilidad en relación a este ítem, aspecto
A nivel metodológico, se refiere la necesidad de abordado en diversas publicaciones, las cuales
instruir al usuario en la generación de una flexión tienden a recalcar que su implementación se
cervical durante cada evento deglutorio, en base encuentra mediada por diversos factores, como
a la cual, se refiere una serie de eventos la presencia de alteraciones físicas, cognitivas o
anatómicos asociados a su ejecución, entre los por la presencia de degluciones múltiples  [4]
cuales se destaca: [49]  [62]. En este sentido, se refiere en diversas
Ensanchamiento del espacio vallecular, publicaciones relativas a la efectividad de esta
aumentando el tiempo de paso del bolo de estrategia compensatoria, la existencia de una 
forma previa a la respuesta motora correlación entre el uso de la rotación cefálica y
orofaríngea [13]. aumentos en el rendimiento deglutorio de
Facilita el cierre del vestíbulo laríngeo, diversas poblaciones, presentando como único
estrechando la orofaringe y reduciendo la punto de discusión, la alta variabilidad existente
distancia entre el hueso hioides y la laringe en términos de la efectividad, para cada grupo
[56] [57] [58]. estudiado, entre los cuales, se considera,
Facilita la aproximación de la base de la lengua pacientes con trastornos deglutorios, posterior a
con la pared faríngea posterior [13]. lesión medular, cáncer (postcirugía) y lesiones
neurológicas, entre otras [4] [50] [62].
Actualmente, se refiere una amplia discusión en
torno a su efectividad, ya que si bien, puede En resumen, los hallazgos antes descritos, sitúan
reducir o eliminar la presencia de eventos a esta estrategia compensatoria, como una
aspirativos en algunos pacientes, un amplio interesante estrategia de intervención, la cual, en
número de investigaciones ha demostrado que base a sus beneficios anatómicos y fisiológicos,
estos beneficios no son generalizables a todos los facilita la ingesta de volúmenes mayores, con
sujetos, demostrándose además, un rendimiento menor presencia de residuos, reducción del
menor en comparación al uso de líquidos riesgo aspirativo y tal como se expone de forma
espesados, refiriéndose, que probablemente previa, facilitando la apertura del segmento
presente mejores resultados al combinarla con faringo-esofágico.
otros tipos de estrategias como los cambios de
consistencia [59] [60] [61].

20
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Inclinación cefálica (Head lean). Conclusiones.


Estrategia postural, también utilizada ante El uso de estas estrategias presenta un amplio
alteraciones faríngeas unilaterales, asociadas a la uso, descripción y evidencia, presentando como
presencia de residuos y signos penetrativos y/o característica central, un uso centrado en
aspirativos, la cual se basa en la inclinación aumentar la eficiencia deglutoria con el
cefálica hacia el lado sano, modificación que objetivo  de reducir la presencia de eventos
permite, el flujo del bolo a través de la región penetrativos o aspirativos, motivo por el cual, su
funcionalmente intacta, es decir, al igual que en lo uso es ampliamente recomendado en los caso
descrito para el uso de rotación cefálica, el uso de donde sea pertinente, destacando como
la presente estrategia, se centra en la protección recomendación, su utilización   como opción
de la vía aérea, refiriéndose la necesidad de prioritaria, en comparación a otras estrategias, las
incluir su evaluación durante los procesos de cuales pueden conducir a efecto secundarios, tal
evaluación instrumental, con el objetivo de definir como ocurre con el uso de las modificaciones de
su efectividad en el caso particular de cada consistencia, las cuales, pueden conducir a
usuario y determinar cuál de estas estrategias se estados de deshidratación o desnutrición [13].
ajusta de mejor manera al cuadro deglutorio o
incluso evaluar la posibilidad de implementación En resumen, constituyen estrategias centradas en
conjunta [4] [13]. la facilitación de la función, sin modificar la
fisiología, por lo que habitualmente se resalta la
Extensión cefálica (Head extension). necesidad de incluirlas en los programas de
Estrategia utilizada en usuarios con dificultades entrenamiento, solo por el tiempo que sea
severas a nivel de la etapa oral, dentro de los necesario, dando paso también al uso de
cuales podemos encontrar la presencia de estrategias de reactivación que nos permitan
paresias o parálisis lingual, glosectomías, o incidir sobre la fisiología deglutoria.
cualquier tipo de intervención quirúrgica a nivel
lingual, las cuales inciden directamente sobre el Estrategias Compensatorias.
control motor a nivel de las etapas orales, Modificación de consistencias.
impidiendo la contención, manejo y propulsión
del bolo alimenticio durante estas Estrategia de intervención, cuyo objetivo se centra
etapas,  aumentando la presencia de signos en potenciar la eficiencia y seguridad deglutoria.
penetrativos o aspirativos [4] [18] [49]. Su utilización ha presentado un amplio análisis y
discusión  a lo largo del tiempo, no solo a nivel de
En relación a los cambios anatómicos asociados a su efectividad e indicaciones de uso, sino que
su uso, se describe la generación de un también, en torno a las dificultades asociadas a la
ensanchamiento a nivel orofaríngeo, facilitando el falta de estandarización tanto a nivel de la
paso del bolo desde la cavidad oral a la orofaringe nomenclatura como de las características de cada
en base a la acción de la fuerza de gravedad, una de ellas, aspecto ampliamente desarrollado
aspecto de trascendental importancia, ya que por en el último tiempo [13] [63]. En este sentido, se
las características de la maniobra presenta como describe un amplio desarrollo a nivel conceptual y
requisito central la presencia de  patrones metodológico, en especial, por el trabajo
motores faríngeos adecuados e indemnidad de realizado por la “International Dysphagia Diet
los mecanismos de protección de la vía aérea, Standardisation Initiative”, iniciativa global, que ha
debido al alto riesgo involucrado en su ejecución, sido implementada por diversos centros y países,
en especial, por la velocidad de flujo, la cual se contando no solo con los com ponentes antes
incrementa, aumentando el riesgo aspirativo en descritos, sino que también, con una elaborada
sujetos con alteraciones faríngea. De igual forma, estructuración metodológica, logrando el objetivo
presenta una incidencia biomecánica del de facilitar la preparación estándar de las diversas
segmento faringoesofágico, aumentando la consistencias, generando procedimientos y
presión intraluminal, disminuyendo, tanto la sistemas o unidades de medición específicas para
capacidad como el tiempo de relajación, además cada una de ellas [47].
de incidir directamente sobre la coordinación
entre la pared faríngea y esta estructura.[4].

21
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Estrategias Tradicionales de Intervención de Trastornos de la Deglución


Subdivisión, objetivos e incidencias anatómicas asociadas al uso de cambios posturales

A nivel conceptual, se refiere que su Por este motivo, el punto de referencia inicial, en
implementación, se centra en la correlación términos de la estandarización relativa a este
existente entre la presencia de alteraciones componente se centraba en la implementación
deglutorias y la presencia de dificultades de estrictos protocolos, como los implementados
asociadas al control del bolo alimenticio, en en Estados Unidos o Inglaterra, los cuales si bien
especial, a nivel del manejo de bolos líquidos, los logran cierto nivel de estandarización, de igual
cuales, usualmente tienden a generar grandes forma presentaban los problemas antes descritos
dificultades ante la presencia de disfagia en relación a amplia diversidad de espesantes y
neurogénica, por lo que resulta bastante lógica, la resultados finales en torno a su uso [13].
modificación de este tipo de bolos, con el fin de
disminuir la velocidad de tránsito y aumentar la Al analizar esta situación en Latinoamérica, se
seguridad y protección de la vía aérea o como suma a lo antes descrito una variabilidad mayor, e
contraparte, la modificación de bolos tipo puré o incluso se describe en algunos países, la ausencia
pudding ante dificultades faríngeas, por lo que de este tipo de productos, situación asociada a
resulta de trascendental importancia, poseer un un escaso uso de protocolos de intervención
adecuado manejo de los mecanismos disponibles centrados en el manejo de viscosidades, los
para realizar estos procedimientos, los cuales en cuales en caso de estar presentes, presentan una
el caso de los sólidos tienden a presentar un amplia variabilidad entre centros incluso entre un
mejor manejo en comparación a la modificación profesional y otro por falta de estandarización de
de la consistencia de líquidos, los cuales reflejan procedimientos.
en mayor parte, las dificultades antes descritas en
torno a la estandarización de cada una de Dentro de estos intentos de estandarización, se
ellas [47] [64].  destaca la prueba “Line Spread Test”, la cual
considera el uso de diversos volúmenes, sobre
En relación con estas características, se describe una dispositivo calibrado en base a círculos
que la mayor dificultad, se relaciona a la gran concéntricos separados por 0,5 cm, los cuales, al
cantidad de nomenclaturas, procedimientos levantar el cilindro contenedor, permiten tener
asociados y la gran cantidad de herramientas una estimación del desplazamiento del líquido a
disponibles para el manejo de consistencias, en evaluar, permitiendo la determinación de las
especial, a nivel de los espesantes, los cuales características específicas para cada viscosidad,
varían en sus características involucrando la constituyendo solo una de las alternativas en
generación de viscosidades diferentes al cambiar términos de las herramientas disponibles para el
de uno a otro o incluso al variar el líquido de manejo y estandarización del proceso de
base,  [13] [63] [65]. preparación de consistencias [13] [66] [67] [68].

22
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

integración de diversas especialidades tanto en


esta iniciativa como en los procesos de
integración ya sea a nivel institucional como a
nivel gubernamental [69].

Información complementaria.
Dentro de la discusión y análisis en torno al
manejo o manipulación de consistencias y
viscosidades, otro de los aspectos destacados, se
relaciona a la características de estas, en términos
de la presentación final, las cuales incluyen
aspectos como el sabor, olor, temperatura y
presentación del alimento, aspectos que, en
conjunto, pueden incidir en la disposición del
Line Spread Test
Estimación de viscosidad en base a prueba de flujo
usuario a la ingesta de alimentos. Por este motivo,
uno de los puntos pendientes y en actual
International Dysphagia Diet Standardisation desarrollo, se centra en la generación de
Initiative (IDDSI) herramientas que permitan solventar esta gran
Tal como se expone en la página oficial de esta cantidad de requerimientos, destacando a nivel
iniciativa, su desarrollo se inicia en el año 2013, de la presentación final, es decir, desde el
con el objetivo de desarrollar definiciones componente visual, el desarrollo de nuevas
globales y  Tal como se expone en la página oficial tecnologías, como, por ejemplo, la impresión 3D
de la “Dysphagia Diet Standardisation” (IDDSI), de alimentos, en base a la cual no solo se
esta iniciativa, comienza su desarrollo en el año solventa los requerimientos nutricionales o en
2013, con el objetivo de desarrollar definiciones términos de las viscosidades del alimento, sino
globales y procedimientos estandarizados que que también se facilita la generación alimentos
permitan describir de forma adecuada los más placenteros para el usuario.
alimentos con texturas modificadas y los líquidos
espesados para su uso en usuarios con
trastornos de deglución de todas las edades,
entornos sanitarios y culturas  [47]. Este proceso
de desarrollo se extendió por 3 años, culminando
el año 2016 y publicando su marco teórico el año
2017, detallando una estructura basada en 8
niveles (0–7), la cual contempla subdivisiones
numéricas, colores de referencia y nomenclatura
específica para cada una de ellas  [47].

En resumen, esta iniciativa, se estructura como un


elaborado marco conceptual y metodológico,
centrado no solo en la generación de una
nomenclatura estándar para cada componente,
sino que también, en facilitar la estandarización
de los procedimientos asociados a la preparación
de cada uno de ellos, permitiendo unificar
criterios, en torno a la preparación de las diversas
texturas, viscosidades y las velocidades de flujo
asociada a cada una de ellas, característica de
trascendental importancia, la cual ha permitido
solucionar las dificultades descritas
anteriormente, facilitando no solo la
estandarización conceptual y metodológica antes International Dysphagia Diet Standardisation
descrita, si no que también, incidiendo en la  Nomenclatura, colores y escala numérica asignada a cada
consistencia y viscosidad (IDDSI, 2019)

23
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

En relación con las las tecnologías asociadas a


este tipo de requerimientos, destaca el proyecto
Smoothfood (Alemania), el cual permite el
desarrollo de alimentos para adultos mayores y
usuarios con disfagia, en base a impresión 3D,
permitiendo un procesamiento del alimento en
conjunto  con un aditivo, el cual permite la
generación de diversos alimentos de apariencia y
sabor similar al de las preparaciones de base,
destacándose una amplia capacidad de trabajo,
incluyendo alimentos como coliflor, legumbres,
pollo, cerdo, papas y pasta, posibilitando incluir
aspecto visuales al período de alimentación [70].

En resumen, actualmente contamos con una gran


cantidad de estrategias y herramientas centradas
no solo en la modificación de consistencias, sino
que también, en la manipulación de los alimentos
para su uso clínico en pacientes con alteraciones
deglutorias, donde probablemente, la única
limitante se asocia al costo relativo a su
implementación, el que probablemente, limite el
acceso a ellas en algunas regiones o países, en
especial, aquellas donde se refiere una falta de
estructuración a nivel de los procesos asociados a Smoothfood
Impresora 3D de alimentos para adultos mayores y pacientes
la manipulación de alimentos, ya sea en términos
de consistencias, viscosidades o presentación Estrategias Compensatorias.
final, donde probablemente, los objetivos Cambios de Volumen.
iniciales, deben centrarse en la estructuración de Estrategia cuya finalidad se centra en permitir una
procedimientos estandarizados como los mayor eficiencia deglutoria y protección de la vía
descritos por la IDDSI, con el fin de facilitar no aérea. Presenta una alta correlación con los
solo la comunicación entre los diversos protocolos de evaluación clínica, radiológica y
profesionales involucrados en el  proceso de endoscópica, recomendándose la inclusión de
intervención, sino que también para facilitar la este componente para su posterior
estructuración de procedimientos acordes con las implementación durante el proceso de
necesidades del usuario e impedir la presencia de intervención de deglución.
situaciones de riesgo, asociadas a diferencias
conceptuales y metodológicas en torno a la En relación a lo antes descrito, se destaca el
modificación de consistencias y viscosidades, hecho de que, en algunos países, existe una
situación que constituiría un objetivo de primera escasez de protocolos de evaluación clínica y/o
necesidad, en desmedro de la implementación de instrumentales estandarizados, refiriendo incluso,
estrategias asociadas a la presentación final del el uso de screenings como la prueba del vaso de
alimento, como la impresión en 3D. agua como herramienta de evaluación, los cuales
se definen como herramientas de uso inicial para
Actualmente, la IDDSI se describe como una la inclusión o exclusión del paciente, dentro del
centro o equipo de deglución, por lo que se 
de las iniciativas internacionales de mayor
refiere la necesidad de instaurar el uso de
peso, la cual ha sido implementada en protocolos de evaluación clínica e instrumental
diversos países, contando con amplio detallados, que consideren la evaluación de la
respaldo de profesionales de diversos eficiencia deglutoria en diversos contextos, los
cuales, no solo se establecen en base a la
países.
modificación de consistencias, sino que también
en base a la modificación de volúmenes.

24
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Estrategias Compensatorias de Intervención de Trastornos de la Deglución


Objetivos, características y modelos asociados a su implementación.

Por otra parte, se destaca la necesidad de forma específica e individual por cada tipo de
considerar las características distintivas de volumen considerado, tal como se puede
diversas poblaciones, e incluso, dentro de una evidenciar en el protocolo de Logemann y el
misma población, en especial, por la especificidad protocolo MBS Impairment Tool, entre
de respuesta de cada ellas o en cada período de otros [4] [13] [71] [72].
evolución, tal como se evidencia ante la presencia
de trastornos deglutorios asociados a Estrategias Compensatorias.
alteraciones neurológicas, los cuales Componentes anexos.
habitualmente, presentan dificultades en el Junto a las estrategias antes descritas, algunos
manejo de volúmenes altos, presentando una autores consideran dentro de las estrategias
variabilidad en el rendimiento, de acuerdo a la compensatorias, la inclusión de modificaciones
evolución o severidad del cuadro, situación que asociadas al procedimiento, las cuales se centran
sitúa  a los protocolos de evaluación clínica, en favorecer la eficiencia y seguridad del proceso
radiológica e instrumental como un componente de alimentación y deglución en usuarios con
central en el establecimiento de la capacidad de dificultades asociadas a la capacidad atencional o
manejo de este componente, el cual permite al control de impulsos, los cuales pueden requerir
establecer programas de intervención de alta de asistencia durante el proceso de alimentación
especificidad al cuadro del usuario, los que de o incluso de la implementación de un contexto
deben correlacionarse con las concepciones libre de posibles distractores, con el objetivo de
relativas a la determinación de patrones de disminuir el riesgo de manejos inadecuados del
deglución normal, los que a diferencia del caso contenido alimenticio o impulsividad durante el
anterior, describen como un proceso normal en proceso  [18]. En base a lo antes descrito, se
el proceso de envejecimiento, la presencia de destaca el manejo relativo a usuarios con
dificultades asociadas al manejo de volúmenes trastornos de la deglución de base neurológica
bajos. donde se evidencia una alta posibilidad de
presentar alteraciones cognitivas secundarias, tal
Dentro de las características asociadas a la como ocurre ante la presencia de accidentes
implementación de este tipo de estrategias, se cerebrovasculares (ACV) o traumatismos
estaca como ejemplo de inclusión de este craneoencefálicos (TEC) [4] [18] [73].
componente, los protocolos de evaluación
radiológica, los cuales consideran la evaluación de
diversos eventos asociados al proceso deglutorio

25
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Modelos Tradicionales de Intervención estrategias centradas en la ejecución de tareas de


de Trastornos de la Deglución: Estrategias entrenamiento motor, de estimulación sensorial
de Intervención de Deglución. (estimulación termo-táctil) o de facilitación del
cierre de la vía aérea [2] [4] [13] [26] [75].
Se describen como estrategias centradas en la
modificación de la fisiología deglutoria, las que Estrategias de intervención indirecta de
por sus características tienden a representar deglución: Ejercicios de control motor oral –
mayores niveles de complejidad, requiriendo de Estimulación sensorial. - Effortfull Pitch Glide.
un mayor nivel de participación por parte del
usuario y por ende de un mayor nivel cognitivo, Este subtipo de estrategias de intervención, se
componente considerado como criterio de centra en la inclusión de herramientas que
inclusión/exclusión dentro del proceso de permitan la facilitación funcional de los
estructuración del programa de intervención. mecanismos deglutorios, sin considerar el uso
directo de la función objetivo, caracterización
En relación con su estructura, habitualmente descrita desde los años ochenta por Jeri
consideran el uso de modelos de entrenamiento Logemann  [4]  [76]. En este sentido, su uso e
motor, programas de amplia evidencia, cuya inclusión, se han ido modificando con el paso del
evolución, ha permitido el establecimiento de tiempo, especialmente, por la integración de
nuevas perspectivas o concepciones en torno a nuevos paradigmas basados en la evidencia
las estrategias tradicionales de intervención, así actual, los cuales se centran en la estructuración
como también, han constituido las bases para el de programas de intervención basados en la
desarrollo de nuevos modelos, los cuales tarea objetivo (contracciones fisiológicas), en el
contemplan la inclusión de diversos componentes rendimiento individual o incluso en las nuevas
de desarrollo, descripción y evidencia actual, concepciones relativas al input sensorial asociado
como los principios de entrenamiento motor, al proceso deglutorio, las cuales incluso han
principios de neuroplasticidad y principios de incidido sobre los parámetros de definición y
aprendizaje sensorio-motor, modelos que han caracterización de la deglución normal, tal como
facilitado tanto la comprensión de los procesos ocurre, con el gatillamiento de la respuesta
de reactivación fisiológica o funcional como los motora orofaríngea o reflejo de deglución, del
alcances y cuestionamientos en torno a la cual se sabe, que este punto de input sensorial,
eficiencia y efectividad de las estrategias de no solo se encuentra en los pilares anteriores del
abordaje tradicional, las que probablemente istmo de las fauces, sino que más bien, en una
presentan cierta correlación con ellos pero ciertas zona comprendida entre esta estructura y la
deficiencias en su estructura vallecula, por lo que los conceptos que sustentan
metodológica [1] [2] [4] [13] [74]. el uso de la estimulación termo-táctil, han
presentado modificaciones procedimentales con
Dentro de las posibles caracterizaciones de este el fin de propiciar una correlación entre el
tipo de estrategias, tradicionalmente se propone procedimiento y la evidencia disponible en la
una subdivisión basada en la acción directa o actualidad [2] [4] [13].
indirecta de estas estrategias sobre la deglución,
principalmente, por las características asociadas a
cada herramienta de intervención. Entre las Las estrategias de intervención indirectas
primeras se describe la inclusión de estrategia de permiten una facilitación funcional de la
uso directo en el proceso deglutorio como la
deglución, sin incluir dentro de sus
deglución supraglótica, deglución
supersupraglótica, deglución con esfuerzo, la protocolos de implementación, el uso
maniobra de Mendelsohn y la maniobra de directo de la función objetivo.
Masako, las cuales involucran directamente la
ejecución deglutoria. En el segundo caso, se
considera el uso de estrategias cuya estructura
no involucra la inclusión del acto deglutorio,
dentro de las cuales, podemos considerar las 

26
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

1-.Ejercicios de Control Motor Oral: A nivel general, las estrategias tradicionales


Fortalecimiento de la musculatura orofacial. indirectas consideran la utilización de tareas
basadas en la ejecución de movimientos
Las estrategias asociadas al uso de ejercicios de isotónicos o isométricos, sin una estructura
control motor oral, se subdividen en dos tipos o definitiva, los cuales tradicionalmente se indican
líneas de intervención, las estrategias de uso en base a frecuencias y repeticiones estándar,
tradicional y la estrategias actuales basadas en la determinadas por el terapeuta, sin considerar el
estructuración de programas de fortalecimiento, rendimiento individual del sujeto, refiriéndose
metodologías totalmente opuestas, con bases tradicionalmente el uso de ejecuciones en bloque
conceptuales y metodológicas diferentes [2]. de, por ejemplo, tres series de 10 repeticiones de
una tarea específica de forma frecuente durante
Las bases conceptuales y metodológicas relativas el día, entre las cuales comúnmente se describe
a los modelos tradicionales de intervención, se el uso de protrusiones, retrusiones y/o
centran en la implementación de programas lateralizaciones dependiendo de la estructura
basados en la inclusión de diversos tipos de objetivo, subtipo de programas, cuyo éxito
ejercicios relativos a la musculatura deglutoria, presenta una alta correlación con el rendimiento
como por ejemplo,  la musculatura labial, lingual, de base del sujeto, el cual en algunos casos,
buccinador, velo del paladar, entre otros, las puede ser mayor al nivel de intensidad de la tarea
cuales tradicionalmente se centran en la indicada y por ende no favorecer el rendimiento
ejecución de tareas de diversas dinámicas funcional. De igual forma, otro aspecto
(isotónica–isométrica–isocinéticas) y con un ampliamente desarrollado en la actualidad y de
patrón estándar de frecuencia, reflejando un incidencia directa en le efectividad de este tipo de
escaso desarrollo o evidencia en relación a este estrategias, se relaciona a la especificidad de la
último componente, aspecto ampliamente tarea, es decir, la correlación existente entre la
criticado y que bajo los paradigmas actuales se contracción muscular fisiológica y la generada por
contraponen con la evidencia disponible en torno la tarea de fortalecimiento, la cual ante la
a la facilitación de la plasticidad neuronal, donde presencia de trastornos motores del habla, ha
aspectos como la especificidad de la tarea, la constituido un factor de exclusión de una gran
caracterización individual y el establecimiento de cantidad de estrategias basadas en la ejecución
tiempos y frecuencias de intervención, se de ejercicios de control motor no verbal y que en
establecen como factores centrales dentro de la el caso de los trastornos motores de la deglución
estructuración de los programas de pareciera tener cierta incidencia, la cual si bien, es
intervención [2] [4] [13]. menor que los patrones de especificidad
descritos para las alteraciones de habla,
Por este motivo, se describe en la literatura, una presentan ciertos niveles de especificidad
disminución en torno al uso de este tipo de asociados al tipo de tarea y las características de
estrategias, las cuales, de igual forma, siguen la misma, describiéndose una gran cantidad de
constituyendo una de las herramientas alta estrategias de esta índole, las cuales presentan
frecuencia de inclusión en la estructuración de evidencia favorable en torno a su uso, tal como se
programas de intervención, componente describe en torno a los protocolos de
bastante interesante de analizar, ya que tal como fortalecimiento de la musculatura espiratoria,
se describe de forma previa, este tipo de ejercicios linguales isométricos o el ejercicio de
herramientas no constituyen programas o Shaker, los cuales presentan características
protocolos similares a los desarrollados en base a distintivas respecto a las tareas asociadas a la
la evidencia actual, por lo que se hace necesario ejecución aislada de ejercicios de control motor
diferenciar unos de otros, en especial, por las oral tradicionalmente considerados
diferencias existentes en torno a sus bases [2] [4] [13] [26] [74].
conceptuales, bases metodológicas y evidencia,
aspecto ampliamente desarrollado en el capítulo
relativo a los nuevos modelos de intervención de
trastornos de la deglución [4] [77].

27
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Effortfull Pitch Glide: Cambios tonales la presencia de especificidad en términos de la


aplicados al  desplazamiento hiolaríngea. cinemática deglutoria, desplazamiento
hiolaríngeo anterior, aproximación hiolaríngea,
Se describe que el uso de esta estrategia fue elevación laríngea, contracción faríngea y
desarrollado y presentado el año 1997, medialización faríngea [81].
basándose en el criterio de que los aumentos
tonales durante ejercicios fonatorios se Estimulación Termo-Táctil (ETT): Estimulación
correlacionan con patrones potenciadores del sensorial aplicada a la potenciación del reflejo de
desplazamiento del complejo hiolaríngeo [78]. deglución.

Efectos sobre la fisiología deglutoria. Se describe como uno de los primeros protocolos
Su incidencia fisiológica se centra los posibles desarrollados para la intervención de trastornos
cambios asociados a la cinemática laríngea, las de la deglución, el cual fue presentado de forma
cuales han demostrado que tareas fonatorias inicial por Jeri Logemann en el año 1983, quien lo
asociadas a ascensos tonales durante su describía como una estrategia centrada en la
ejecución facilitan la generación de elevaciones potenciación del reflejo de deglución, en base a la
del complejo hiolaríngeo, de patrones de estimulación del istmo de las fauces con espejos
aproximación hioides-laringe y la excursión laríngeos de menor diámetro a bajas
anterosuperior del hueso hioides [79]. En base a temperaturas (tamaño: 0 / 00) [76].
lo antes descrito, se plantea que este tipo de
tarea presenta una correlación con la deglución, Groher, M, refiere que sus base conceptuales se
evidenciándose que patrones de reducción en el basan en la publicación de Pommerenke, W, la
tono vocal y en la frecuencia fundamental máxima cual describe a los pilares anteriores del istmo de
se asocian a aumentos en la presencia de las fauces como una de las regiones orales de
eventos penetrativos o aspirativos [79] [80] mayor sensibilidad en la elicitación del reflejo de
deglución o respuesta motora orofaríngea,
Indicaciones. motivo por el cual, se describe que su objetivo, se
A nivel metodológico, se describe que el ejercicio relaciona a la generación de un aumento en la
consiste en la ejecución de la tarea fonatoria, velocidad de aparición de la respuesta motora
generando un aumento progresivo del tono hasta orofaríngea (RMO), es decir, una estrategia de
el nivel más alto posible, sosteniendo la emisión posible uso en pacientes con retrasos en la
por unos segundos con esfuerzo [78].   aparición de la RMO.

Cambios Neurales. Dentro de las investigaciones en torno al tema, se


asociados a su uso Dentro de las investigaciones refiere la existencia de resultados contradictorios,
asociadas a su efectividad, destaca la publicación ya que si bien, en investigaciones iniciales se logra
de Pearson y cols (2012), la cual evalúa la evidenciar una correlación entro su uso y la
respuesta muscular y cinemática asociada a la generación de aumentos en la velocidad de
ejecución de esta tarea en base a resonancia aparición de la respuesta motora orofaríngea y en
magnética funcional, investigación que revela la reducción de los tiempos de tránsito total,
interesantes resultados en términos de la investigaciones posteriores, han evidenciado
respuesta asociada a su uso, específicamente en cierta inconsistencia en estos resultados, de los
términos de los patrones de especificidad cuales, se refiere una escasa correlación entre el
asociados a ella en términos de la ejecución de uso de ETT con disminuciones en la presencia de
esta tarea no deglutoria correlacionándose con eventos penetrativos o aspirativos, las cuales en
mayores patrones de activación de la caso de ser evidenciadas, no se sostenían al
musculatura involucrada en el ascenso variar las consistencias o se perdían con el paso
hiolaríngeo, presentando activaciones del tiempo, refiriéndose pérdidas de los
significativas y sobrecarga en todos los músculo resultados funcionales un mes después de la
relativos al desplazamiento hiolaríngeo, con ejecución del protocolo de
excepción de músculo tirohioideo, demostrando ETT [4] [82] [83] [84] [85] [86] [87].

28
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

En relación a este componente, un aspecto presentarse de forma aislada no constituyen un


interesante, se correlaciona con los hallazgos factor de riesgo, sustentando el uso de los
relativos a los nuevos modelos fisiológicos de la protocolos antes descritos ante la presencia de
deglución, los cuales evidencian, que si bien los escenarios que disminuyan la coexistencia de
pilares anteriores del istmo de las fauces estos factores [88] [93] [94].
constituyen una de las zonas de mayor
sensibilidad para la elicitación del reflejo, esta A nivel de los criterios de inclusión, se refiere que
zona de elicitación es bastante más amplia y se los usuarios tradicionalmente considerados para
encuentra influenciada por diversos factores, este tipo de procedimientos, son aquellos que
dentro de los cuales destaca el tipo de presentan trastornos de deglución severos o con
consistencia, aspecto del que actualmente se un rendimiento deglutorio desconocido, los que
sabe incide en la elicitación de la RMO, tienden a presentar un alto riesgo aspirativo,
presentando incluso patrones de agregación requiriendo del desarrollo de evaluaciones cuya
vallecular durante la etapa de procesamiento en estructura contemple el uso de alimentos que
la ingesta de sólidos, sin involucrar la elicitación involucren un menor riesgo respiratorio, tal como
de la respuesta motora orofaríngea, un aspecto ocurre en el caso del uso de agua o de chips de
bastante interesante, el cual refleja la complejidad hielo, los cuales disminuyan la posibilidad de
relativa a las vías de input sensorial a nivel propiciar la presencia de neumonía
deglutorio y a los mecanismos de elicitación de la aspirativa  [95]. En este sentido, se describe que
RMO. comúnmente, usuarios con sistemas de
alimentación enteral, también tienden a ser
Ingesta de Chips de Hielo: Estimulación con buenos candidatos, no solo por la probable
estímulos fríos para la potenciación funcional y la presencia de alteraciones deglutorias de mayor
protección de la vía aérea. severidad, sino que también por las dificultades
secundarias asociadas a la presencia de este tipo
La ingesta de chips de hielo, al igual que los de alimentación, caracterizándose por una
protocolos asociados a la ingesta libre de agua, disminución en la frecuencia deglutoria [88] [95].
centran sus bases conceptuales en la evidencia
disponible en torno a los efectos asociados a su En relación con su uso y los beneficios asociados
presencia a nivel de la vía aérea, las cuales a su inclusión en los programas de evaluación e
sugerían que este tipo de eventos no intervención, se describe una amplia gama de
involucraban grandes riesgos respiratorios ni beneficios, los cuales más allá de la disminución
asociación a la presencia de neumonía aspirativa, de riesgos asociados a su ingesta, se asocian a un
componente clave para el desarrollo de este tipo fácil manejo, en términos del control y regulación
de protocolos, los cuales en base a estos del volumen a entregar al usuario, además del
conceptos y a la implementación de rigurosos propio control del bolo por parte del usuario,
programas de higiene oral se incluyen dentro de gracias a la cohesión del mismo, el cual permite
los programas de una fácil manipulación y contención oral, además
intervención [88] [89] [90] [91] [92].   de favorecer la estimulación de estructuras
corticales, facilitando el tránsito del bolo y la
En términos de las posibles consecuencias generación de la respuesta motora
asociadas a la presencia de agua o chips de hielo orofaríngea  [61]  [88]  [96]. Por otra parte, se
en la vía aérea, se describe que este evento por sí describe que la ingesta de chips de hielo se
solo, no constituye un factor de alto riesgo, asocia a mejores niveles de aceptación por parte
refiriéndose en diversas publicaciones que la del usuario, asociándose significativamente
presencia de neumonía aspirativa se asocia a la mejoras a nivel de la calidad de vida del
coexistencia de al menos tres factores, la usuario [97] [98].
presencia de patógenos respiratorios (bacterias,
partículas de alimentos y/o contenido gástrico), la
presencia de aspiración de este tipo de
contenidos y un sistema de protección incapaz de
procesar el contenido aspirado, factores que al .

29
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Protocolo de evaluación e intervención. deglutorio asociado a la imposibilidad de


La utilización de este tipo de protocolos presenta implementar ingesta por vía oral, en el segundo
ciertos requerimientos de base, los cuales caso la evidenciación de un buen rendimiento
permitirán la instauración de mayores patrones ante el procedimiento, lo cual indicaría la
de seguridad en torno a su implementación, posibilidad de implementar la ingesta por vía oral,
entre los cuales se destaca la necesidad de contar al menos de chips de hielo o en algunos casos la
con un estado de alerta y control postural acorde presencia de resultados irregulares durante la
con los requerimientos del procedimiento, la evaluación, situación que involucraría la
instauración previa de protocolos de higiene oral, necesidad de nuevas evaluaciones con el mismo
componente de trascendental importancia, el protocolo o generar evaluaciones con otros tipos
cual, al igual que en los protocolos de libre de alimentos [88].
ingesta de agua, constituye el principal factor de
exclusión y finalmente, la utilización de evaluación
endoscópica de deglución como herramienta
adjunta a la implementación, la cual actúa
presenta altos niveles de sensibilidad en la
detección de posibles aspiraciones y sirve como
sistema de verificación y visualización directa del
contenido [88] [99] [100] [101].

En términos de los protocolos, estos


tradicionalmente se subdividen en diversos
componentes, los cuales se asocian inicialmente a
la visualización de estructuras y secreciones y Protocolo de Evaluación de Ingesta de Chips de Hielo
Parámetros de evaluación.considerados durante la
posteriormente la ejecución de intentos
implementación del protocolo.
deglutorios en base a la ingesta de chips de
hielo  [88]  [101]. Entre sus componentes se Técnica de Shaker: Potenciación del
describe: desplazamiento hiolaríngeo, protección de la vía
Visualización anatómica y funcional: A nivel aérea y apertura del segmento faringoesofágico.
funcional se describe la evaluación de
movilidad de cuerdas vocales en base a tareas La técnica o ejercicio de Shaker corresponde a un
fonatorias y en base a la ejecución de tos protocolo simple de ejercicios isométricos e
voluntaria. isotónicos relativos al fortalecimiento de la
Visualización de secreciones: Se destaca su uso musculatura suprahioidea, permitiendo el
con el objetivo de verificar la posible adhesión consecuente favorecimiento de la excursión
de secreciones y/o posibles obstrucciones al laríngea anterosuperior y la facilitación de la
paso del bolo que puedan incidir en la apertura  del esfínter esofágico superior, en base
presencia de eventos penetrativos o al cual se logra la disminución de la presencia de
aspirativos. aspiraciones post-deglución [102]. Esta técnica, ,
Administración de chips de hielo: Generalmente fue creada por investigadores del Colegio Médico
se considera la administración en base a tres de Wisconsin, con el objetivo de disminuir las
intentos deglutorios de chips de hielo, los aspiraciones post-deglución, presentando como
cuales consideran la evaluación de diversos objetivo central de desarrollo, la facilitación de la
componentes los cuales se describen en la apertura del segmento esofágico, componente
imagen adjunta. asociado a diversos factores, entre los cuales se
destaca:
Una vez obtenida la información antes descrita, la Fuerzas externas ejercidas por estructuras
toma de decisiones, en torno a la implementación supraesfínter: Su desplazamiento facilita el
de la ingesta de chips de hielo, se estructurará en estiramiento y relajación del esfínter esofágico
base al rendimiento del usuario, el cual nos sitúa superior y la entrada del bolo alimenticio en
en tres posibles escenarios, el primero de ellos base a la disminución de la presión requerida
asociados a la presencia de un bajo rendimiento para su paso.

30
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Aplicación interna de presión por parte del Confirmación del fortalecimiento de la


bolo alimenticio. Musculatura Suprahioidea: Este componente, ha
Distensibilidad o complianza del esfínter sido uno de los aspectos de amplio desarrollo,
esofágico superior, la cual responderá a presentando un gran número de investigaciones
diferentes estímulos como la presión ejercida basadas en el registro electromiográficos de los
por el bolo alimenticio y el aumento en su patrones de contracción de la musculatura
distensibilidad y disminución de la complianza suprahioidea  [105]  [106]. White y cols (2008),
o resistencia por motivo del desplazamiento estudiaron los niveles de fatiga asociados a la
hioideo y laríngeo. realización de la técnica de Shaker a nivel del
Relajación propia del esfínter esofágico músculo esternocleidomastoideo, musculatura
superior por acción del centro de deglución. suprahioidea y musculatura infrahioidea, en
adultos mayores sanos, evidenciándose después
En base a lo antes descrito, el diseño asociado a de seis semanas de entrenamiento una mayor
la tarea, se estructuro en base al componente resistencia a nivel de la musculatura objetivo,
biomecánico, con el fin de favorecer el describiéndose mayores resultados funcionales a
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea, el nivel del músculo esternocleidomastoideo,
desplazamiento hiolaríngeo y la apertura del situación explicada por las características
segmento faringoesofágico [4] [13] [26] [103]. estructurales de cada uno [107].

Investigaciones. Efectividad de la maniobra de Shaker en sujetos


La instauración de esta estrategia, presenta un con alteraciones de la deglución: Las
amplio proceso de investigación el cual refleja la investigaciones relativas al uso de esta técnica en
compleja estructuración de este tipo de tarea, pacientes con disfagia, tienden a confirmar los
presentando como componente diferenciador resultados expuestos previamente en términos
respecto a las otras tareas, el hecho de que a del fortalecimiento de la musculatura
pesar de no involucrar la tarea deglutoria, suprahioidea y de la facilitación de la apertura del
presenta una alta correlación con los principios o esfínter esofágico superior [108].
factores de neuroplasticidad, evidenciando
durante su periodo de desarrollo e Protocolo de Intervención.
implementación un alto número de La técnica de Shaker considera la realización de
investigaciones asociadas a su efectividad, una tarea de flexión cervical asociada a una
especificidad, frecuencia y transferencia y tiempo modificación de la dinámica muscular,
de intervención, presentando como única considerando la realización de ejercicios
limitación respecto a protocolos actuales de isotónicos e isométrico en posición decúbito
fortalecimiento la ausencia de patrones de carga supino.
y sobrecarga, es decir, los patrones de Ejercicio 1: Ejercicio isométrico.
rendimiento individual necesarios para potenciar Posición decúbito supino.
la respuesta del usuario. Flexión cervical isométrica durante 60
segundos.
Técnica de Shaker como facilitador de la apertura Ejercicio 2: Ejercicio Isotónico.
de Esfínter Esofágico Superior: Shaker, R y cols, Posición decúbito supino.
1997, estudiaron la posibilidad de facilitar la Flexión cervical isotónica durante 60 segundos.
apertura del EES en base a la ejercitación en
sujetos de la tercera edad sanos, describiendo En términos de sus características metodológicas,
como resultados aumentos significativos en el presenta una estructura ampliamente específica
diámetro anteroposterior del EES, además de en comparación a las otras estrategias de
patrones de  fortalecimiento de la musculatura intervención directa o indirecta de deglución,
relativa al desplazamiento del complejo destacando un detallado establecimiento de la
hiolaríngeo, indicando que a mayor frecuencia y tiempos de intervención (3
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea, repeticiones isométrica asociadas a la ejecución
mayores desplazamientos laríngeos se generan y consecutiva de 3 repeticiones isotónicas, 3 veces
por ende se observa mayor apertura del EES y por día, 5 días a la semana, durante seis
una disminución en la resistencia [104]. semanas). 

31
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Por otra parte, en relación a sus posibles Estrategias de intervención directa de


limitaciones, destacan dos aspectos: En primer deglución: Maniobras deglutorias.
lugar, se destaca la alta intensidad y carga
asociada a su implementación, la cual limita las Las estrategias asociadas a la intervención
posibilidades de inclusión de usuarios con conductual de deglución, se asocian al uso de
patologías de base que se asocien a altos niveles diversas estrategias las cuales presentan diversos
de debilidad, los cuales no logran realizar la tarea objetivos asociados a la facilitación funcional a
bajo las cargas y frecuencia establecidas de forma nivel e la etapa faríngea de la deglución, entre las
estándar, aspecto ampliamente relacionado con cuales encontramos la deglución con esfuerzo,
el segundo componente asociados a las posibles deglución supraglótica, deglución
limitaciones, el cual se asocia a la escasa supersupraglótica, maniobra de Masako y la
consideración del rendimiento individual de cada técnica o maniobra de Shaker, cada una con sus
usuario, aspecto ampliamente asociado a los bases conceptuales, metodológica objetivos y
factores de favorecimiento de la plasticidad evidencia específicos, en base a los cuales
neural. podemos adaptar los programas de intervención,
de acuerdo a las características del usuario.
Cambios neurales asociados al uso de la  
maniobra de Shaker.  
Dentro de las principales limitantes asociadas a Maniobras Deglutorias
este componente se describa su carácter de Deglución con Esfuerzo
tarea no deglutoria, el cual limitaría los patrones Se describe como una de las estrategias de
de activación cortical y probablemente de primera inclusión, la cual refleja en su evolución,
potenciación a largo plazo en términos de la los cambios de paradigma asociados a la
especificidad de contracción. Sin embargo, tal implementación de programas de intervención,
como se describe en las investigaciones destacándose su inclusión inicial, como una
asociadas a su desarrollo e implementación, con estrategia básicamente compensatoria, la cual en
el paso del tiempo se ha logrado evidenciar, al base al esfuerzo y/o aumento de la contracción
menos en usuarios que toleren la carga de esta de grupos musculares facilita el aumento de
tarea la presencia de patrones de potenciación a presiones faríngeas y por ende, el flujo del bolo
largo plazo y de transferencia a la función alimenticio a nivel de la hipofaringe y del
deglutoria, cambios conductuales de los cuales, segmento faringoesofágico, disminuyendo la
aún no se ha logrado evidenciar su asociación a presencia la presencia de
cambios neurales, describiéndose actualmente la secreciones [110] [111] [112] [113].
necesidad de nuevas investigaciones centradas
en los patrones de activación cortical y Análisis posteriores en torno a esta estrategia, se
mecanismos asociados a la plasticidad neuronal centraron en su real utilidad como estrategia de
[104] [108] [109]. reactivación y/o facilitación deglutoria, análisis
generado bajo los paradigmas tradicionales en
torno a la suposición de que todo cuadro
deglutorio se asociaría a patrones de debilidad
muscular y a la inferencia de que la musculatura
objetivo, al ser músculo estriado debiera
responder con patrones de fortalecimiento a la
instauración de este tipo de estrategia,
propiciando la instauración de cambios
conductuales, ideología que se ha modificado con
el paso del tiempo bajo los nuevos paradigmas
tanto anatómicos como funcionales asociados a
la musculatura orofacial y las funciones en las
cuales se encuentra involucrada, además de la
instauración de nuevos modelos asociados a los
modelos de intervención, cuyo foco actual se 

32
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

centra no solo en el favorecimiento de cambios Aumento de la duración del tiempo de cierre


conductuales, sino que también en la laríngeo, el cual se explica por la activación
instauración de cambios neurales, por lo que temprana de la musculatura suprahioidea
actualmente se encuentran en discusión los favoreciendo la protección de la vía
reales efectos asociados al uso de esta estrategia, aérea [113].
con especial interés en la posibilidad de reflejar No se evidencia su asociación con cambios en
patrones de plasticidad conductual y neural los patrones de desplazamiento de la
además de patrones de potenciación a largo musculatura suprahioidea, refiriéndose en
plazo en base a su uso aislado [13]. algunos casos la presencia de pequeños
descensos asociados a su uso, los cuales no se
Efectos sobre la fisiología deglutoria. correlacionarían con aumento del riesgo
Al igual que con todas las estrategias enfocadas aspirativo [58][75][109].
en la potenciación funcional de la deglución, la A pesar de no evidenciarse cambios en los
discusión en torno a los efectos de la deglución patrones de desplazamiento hiolaríngeo, se
con esfuerzo se centran en dos componentes, el evidencia que el ancho de apertura del
primero de ellos, asociado a los cambios segmento faringoesofágico no se modifica,
conductuales inmediatos y en segundo lugar, en presentando de forma adjunta aumentos en la
la potenciación a largo plazo de estos resultados, magnitud y tiempo a nivel de sus patrones de
aspecto relacionado a la capacidad de esta relajación [113][114][115].
estrategia de generar cambios neurales y su
generalización a la función deglutoria, Cambios conductuales inmediatos sobre los niveles
componente altamente discutido, el cual presenta de presión faríngea: La generación de presiones
una amplia correlación con los lineamientos faríngeas se relaciona a la interacción de diversos
actuales asociados a los paradigmas actuales, en factores biomecánicos, entre los que se integran
torno a los mecanismos y principios que la contracción de la musculatura oral y faríngea,
propician la plasticidad neuronal. cierre laríngeo, cierre labial y velar y patrones de
desplazamiento de propulsión lingual,
Cambios conductuales inmediatos sobre la componentes sobre los cuales incide la ejecución
musculatura suprahioidea: La ejecución de esta de este tipo de tareas, describiéndose los
maniobra ha logrado evidenciar la generación de siguientes hallazgos en torno al uso de la
patrones de activación o reclutamiento de la deglución con esfuerzo como estrategia de
musculatura suprahioidea, los cuales se intervención:
correlacionan con una serie de eventos Aumento de presiones y tiempos de presión
biomecánicos que favorecen tanto la protección faríngeas en sujetos sanos [58][111[116] [117].
de la vía aérea como la apertura del esfínter Aumento de la presión de contacto de la base
esofágico superior  [113]  [109]. En este sentido y de la lengua contra la pared faríngea posterior
bajo un criterio biomecánico, una de las tanto en sujetos sanos como en sujetos con
suposiciones clínicas más comunes, se relaciona a alteraciones de deglución [118][119].
los efectos asociados su uso, los cuales podrían Se refiere la presencia de resultados
relacionarse con aumentos en la contracción de contradictorios en relación con los
la musculatura suprahioidea, en el presentados en los dos puntos anteriores, los
desplazamiento hiolaríngeo, favorecimiento de la cuales se encuentran en discusión, en especial,
inversión epiglótica y facilitación y potenciación de por componentes metodológicos asociados al
la apertura del segmento faringoesofágico, un procedimiento, al tipo de población, género,
aspecto bastante interesante de analizar ya que tipo de bolo, rangos etarios y  al tipo de
se ha logrado evidenciar que no todos estos instrucción utilizadas en las investigaciones
componentes se presentan en base a la que evidenciaron los hallazgos antes descritos
implementación de esta estrategia, entre sus resultados [58][113][114][116][117].
describiéndose en la literatura los siguientes
componentes:
Anticipación de los patrones de activación de
la musculatura suprahioidea [58] [109].

33
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Se refiere que al menos una investigación base al cual, se ha establecido un alto número de
refiere la incidencia de esta estrategia en la investigaciones, análisis y nuevos modelos
potenciación de los movimientos peristálticos asociados a la posible correlación existente entre
esofágicos, actuando directamente sobre el los patrones de reclutamiento de unidades
músculo liso, información bastante promisoria motoras, fibras musculares o incluso de grupos
en términos de la estructuración de musculares asociados a la tarea de intervención y
mecanismos de acción voluntarios de el éxito en términos de la potenciación funcional,
incidencia directa sobre componentes reflejos en base a la cual, se ha logrado establecer que la
de la deglución [120]. efectividad de los modelos de intervención de
trastornos motores del habla y deglución, se
Posibles efectos adversos asociados a su uso. asocian a la capacidad de las tareas de generar
Si bien no se describe grandes complicaciones contracciones musculares de similares
asociadas a su uso, pueden presentarse efectos características a las establecidas durante la
adversos bajo ciertas circunstancias como ejecución funcional, componente que sustenta
posibles redireccionamientos del bolo alimenticio actualmente los paradigmas asociados a la
hacia la cavidad nasal e inhibiciones de la exclusión de tareas de control motor no verbal en
excursión laríngea anterior ante sincronizaciones la intervención de trastornos motores del
inadecuadas durante la generación de presiónes habla  [2]  [13]  [124]  [125]. Por este motivo, al
faríngeas a nivel superior [13] [119]. llevar este análisis a la posible incidencia de la
deglución con esfuerzo, sobre la potenciación
Cambios neurales asociados al uso de la funcional y a largo plazo a nivel deglutorio, se
deglución con esfuerzo. establece la necesidad de considerar para futuras
La discusión en torno a los posibles efectos investigaciones, no solo el uso de esta estrategia
neurales asociados a las maniobras deglutorias, como tarea única, sino que también, los aspectos
constituyen un componente de amplio desarrollo antes descritos en términos de la especificidad
en la actualidad, el cual, en términos de la asociada a su ejecución, considerando
deglución con esfuerzo, aún presenta limitaciones especialmente los patrones de reclutamiento y
en relación a la información y evidencia contracción muscular, los posibles efectos
disponible, refiriéndose un amplio desarrollo a biomecánicos asociados a su uso y las
nivel del análisis de sus efectos biomecánicos características de estructuración de su protocolo
inmediatos y una escasez de información relativa de implementación, en especial, el
a su posible incidencia como estrategia de establecimiento de intensidades o cargas y la
intervención o potenciación funcional, aspecto progresión asociada a ellas [109].
cuyas referencias iniciales, indican una posible
asociación entre su uso y disminuciones del Maniobras Deglutorias
riesgo aspirativo, retorno a alimentación por vía Deglución Supraglótica y Super-Supraglótica
oral, activación de la musculatura deglutoria y El diseño de ambas estrategias se centra en el
potenciación a largo plazo de estos resultados, favorecimiento de la protección de la vía aérea, en
sin embargo, gran parte de estas investigaciones base a la generación de cierres glóticos, de forma
no consideran el uso de la deglución con esfuerzo previa a la deglución, en conjunto con la
como estrategia única de intervención, eliminación de posibles residuos en base a la
estructurando los protocolos de intervención en ejecución de tos voluntaria posterior a ella,
un contexto de integración con otras estrategias, presentando como única diferencia entre una y
limitando los posibles análisis asociados a su real otra, el nivel de esfuerzo asociado a la ejecución
incidencia como estrategia de potenciación deglutoria, procedimiento tradicionalmente
funcional [109] [121] [122] [123]. utilizado ante patrones inadecuados de repuesta
a la ejecución de la deglución supraglótica,
De igual forma, un componente interesante de refiriéndose que la asociación a degluciones con
analizar, se relaciona a las bases conceptuales esfuerzo aumentaría los patrones de cierre de la
relativas a los principios de neuroplasticidad, vía aérea y una disminución de los tiempos de
particularmente, al principio de especificidad, en tránsito deglutorio [4] [12] [26] [46] [75] [126].

34
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Implementación del protocolo. mayores tiempos de apertura del segmento


La inclusión de estas estrategias involucra la faringoesofágico  [4]. Por este motivo se tiende a
instrucción del usuario en la ejecución de una referir una mayor efectividad por parte de la
serie de pasos estructurados, los cuales deglución supersupraglótica, la cual tiende a
involucran como requerimiento de base, un nivel generar mejores patrones de protección de la vía
cognitivo que permita la comprensión de estas aérea, evidenciándose en algunas investigaciones,
instrucciones además de la posterior ejecución que los patrones deglutorios asociados a la
de estos. Logemann (1998) describe dentro de las deglución supraglótica no logran establecer
bases metodológicas, los siguientes pasos: grandes diferencias respecto a la deglución
Sostener la respiración. normal [58] [75] [130] [131].
Deglutir manteniendo la apnea iniciada de
forma previa, agregando una ejecución En relación a lo antes descrito, si bien, existe un
deglutoria con esfuerzo en el caso de la alto número de investigaciones asociadas a los
deglución supersupraglótica. efectos fisiológicos de ambas técnicas, aún
Toser de forma voluntaria posterior a la presentan un déficit en términos de sus
deglución y de forma previa a una nueva beneficios clínicos, describiéndose un amplio
inspiración. número de investigaciones asociadas a la
Nueva ejecución deglutoria repitiendo los caracterización de su incidencia fisiológica, los
pasos antes descritos. cuales, al ser contrastados a nivel neural, han
evidenciado una escasa incidencia sobre los
Efectos sobre la fisiología deglutoria. patrones aspirativos, situación que refleja la
Tal como se describe de forma previa, la necesidad de estructurar investigaciones
ejecución de ambas estrategias presenta orientadas no solo a la determinación de la
evidencia en torno a la protección de la vía aérea posible instauración de cambios conductuales,
mediante la potenciación del cierre glótico, sino que también en la instauración de cambios
aspecto ampliamente analizado, del cual se neurales y potenciación a largo plazo de estos
refiere, no constituye un patrón constante ante la resultados [4] [132] [133].
ejecución de degluciones supraglóticas, por lo
que se indica, que su utilización no siempre logra Indicaciones y contraindicaciones.
la instauración de los patrones de protección de Dentro de los criterios de inclusión para su uso
antes descritos, refiriéndose en diversas se describe los siguientes componentes:
investigaciones un rango estimado de un 50 a un Reducida protección de la vía aérea o alto
80% de sujetos normales que logran un cierre riesgo aspirativo como consecuencia de
glótico al ejecutar esta estrategia, porcentaje que retrasos en la respuesta motora orofaríngea.
tiende a aumentar en base a la asociación de Reducido cierre de cuerdas vocales.
esfuerzo a la ejecución de la Déficits sensoriales laríngeos.
tarea [4] [26] [127] [128] [129].
De igual forma, entre las posibles
Adicionalmente, se refiere que los componentes contraindicaciones, se refiere una posible
biomecánicos característicos de este tipo de asociación entre el uso de deglución supraglótica
estrategia, se asocian a la generación de y supersupraglótica con aumentos en el tiempo
desplazamientos de los cartílagos aritenoides y de tránsito oral, aspecto que podría involucrar
de las cuerdas vocales, favoreciendo la contextos de riesgo en pacientes con disfagia [4]
instauración de estos patrones de cierre y [134]. Adicionalmente, se describe su posible
protección, los cuales tienden a evidenciarse en asociación con incidencias cardiovasculares
mayor proporción ante la ejecución de aspecto abordado en algunas investigaciones,
degluciones supersupraglóticas, las cuales refiriéndose la existencia de una correlación entre
adicionalmente, tienden a asociarse a mayores su uso y posibles cambios a nivel cardiovascular,
tiempos de cierre de la vía aérea, mayores refiriéndose que este tipo de estrategias, no
desplazamientos de las estructuras antes debiera utilizarse al menos en pacientes con ACV,
descritas, mayores tiempos de duración del que presenten antecedentes previos de arritmia
desplazamiento de la pared faríngea posterior y  o alteraciones coronarias [4] [135].

35
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Cambios neurales asociados al uso de la En términos de las características de las


deglución supraglótica y supersupraglótica. movilizaciones estructurales antes descritas, se
Investigaciones orientadas a la posible incidencia hace hincapié en los desplazamientos faríngeos,
de ambas estrategias sobre la función motora, cuyas contracciones generan desplazamientos en
describen su rol como estrategias de el plano horizontal, originando un abultamiento
retroalimentación sensorial, refiriendo de esta estructura, la cual se caracteriza por la
específicamente su carácter de tareas orientadas generación de un adelantamiento de la pared
a la función, las cuales en base a este tipo de faríngea posterior, factor de trascendental
información se asocian tradicionalmente a la importancia en el desarrollo y uso de la técnica de
instauración de señales propioceptivas que Masako, estrategia orientada principalmente a
favorecen la ejecución motora  [13]  [136]  [137]. sujetos con alteraciones estructurales o con
Por este motivo, se describe que las debilidad faríngea o lingual, cuya presencia, se
características asociadas a este tipo de tareas asocia a una disminución de los patrones de
proporcionarían información ampliamente contacto entre estas estructuras, disminuyendo a
relevante tanto para el entrenamiento motor de la vez los patrones de presión
la función alterada como para la facilitación faríngea [4] [55] [13]. [140].
propioceptiva, incidiendo directamente sobre el
control neural y funcional en comparación a otros Implementación del protocolo.
tipos de estrategias cuyas bases metodológicas Las ejecución de esta tarea presenta como
no incluyen la ejecución de la función deglutoria principal lineamiento metodológico, el
dentro de las posibles  tareas de posicionamiento de la lengua entre los dientes y
entrenamiento [4] [13] [109] [138] [139]. la realización conjunta de una deglución
manteniendo este posicionamiento lingual,
Maniobras Deglutorias. refiriéndose como principal limitación la
Maniobra de Masako necesidad de realizar esta técnica únicamente
Esta maniobra fue desarrollada y publicada por con degluciones en seco, ya que su
Jeri Logemann y Masako Fujiu el año 1996, implementación con otros tipos de bolo podría
basando su instauración en una investigación con favorecer la generación de eventos aspirativos
sujetos sanos (n = 10), la cual evidenciaba en base por los cambios en la generación de cambios en
a estudios radiológicos de deglución, que el la posición y función de la musculatura
posicionamiento anterior de la lengua se involucrada en la etapa faríngea [140].
correlacionaba con mayores patrones de
contracción faríngea, específicamente de la Efectos sobre la fisiología deglutoria.
porción superior del músculo constrictor faríngeo, En términos de los efectos fisiológicos asociados
evidenciando mayores patrones de contracción y al uso de la maniobra de Masako, se refiere que
de desplazamiento anterior de la pared faríngea el gran efecto asociado a su uso, se relaciona a
posterior, componente asociado a la presencia de potenciaciones de los desplazamientos anteriores
mayores presiones faríngeas, las cuales permiten de la pared faríngea posterior, aspecto
la instauración de mayores velocidades y ampliamente investigado, refiriéndose
eficiencia en los patrones de transporte faríngeo tradicionalmente investigaciones centradas en el
del bolo alimenticio [140]. Su uso de se centra en estudio de pacientes con resecciones orales que
la interacción biomecánica existente, entre la afectaban la base de la lengua, los cuales
base de la lengua y la pared faríngea posterior, evidenciaban como sistema de compensación un
aspecto de gran importancia no solo a nivel de la aumento en el desplazamiento anterior de la
propulsión y conducción del bolo, sino que pared faríngea posterior [4] [13] [26] [140] [141].
también ya que tiene una incidencia directa en la
inversión epiglótica.

36
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Las investigaciones en torno a su uso, refieren del esfínter esofágico superior, dentro del cual, en
que las los efectos biomecánicos antes descritos, conjunto con la incidencia del centro de la
tienden a correlacionarse con la presencia de deglución y las presiones generadas por el
aumento de las presiones faríngeas, desplazamiento del bolo alimenticio, constituye
describiéndose en alguna investigaciones una uno de los componentes centrales en términos
tendencia a la generación de presiones mayores de la facilitación biomecánica de favorecimiento
que las evidenciadas durante la ejecución de del paso del bolo alimenticio a través de esta
tareas de deglución supersupraglótica o durante estructura.
la maniobra de Mendelsohn [118] [140].
Adicionalmente, se refiere en la literatura y
Cambios neurales asociados al uso de la evidencia disponible, su incidencia sobre la
maniobra de Masako. coordinación deglutoria, aspecto probablemente
Se describe que la evidencia actual no logra relacionado, al igual que en la deglución con
correlacionar su uso con la presencia de cambios esfuerzo y deglución supraglótica y
neurales, indicándose además la necesidad de supersupraglótica, con su carácter de tarea
estructurar investigaciones centradas únicamente orientada a la función, situación que facilitaría la
en la respuesta a esta estrategia en específico, la instauración de estos patrones de facilitación
cual también constituye una tarea centrada en la propioceptiva, resultados evidenciados en
función de amplia correlación con componentes conjunto con los efectos biomecánicos antes
potenciadores de la plasticidad neural, en descritos tanto en sujetos sanos como en
especial, con los principios asociados al uso y a la diversas poblaciones de sujetos con trastornos
especificidad de la tarea, característica que deglutorios [132] [133] [138] [139] [145].
permitiría al menos una preservación de las
sinapsis y una mantención de los patrones de Implementación del protocolo.
representación cortical [109]. La implementación de esta estrategia se centra
básicamente en la concientización respecto del
Maniobras Deglutorias desplazamiento del complejo hiolaríngeo y en la
Maniobra de Mendelsohn instauración de patrones de elevación voluntaria
El desarrollo y uso de esta estrategia, se centra en por un periodo de tiempo mayor, constituyendo
la facilitación del desplazamiento del complejo una estrategia con altos niveles de dificultad
hiolaríngeo y la subsecuente facilitación motora, en especial por la inclusión de
biomecánica de la apertura del segmento componentes asociados al esquema corporal y
faringoesofágico. de autopercepción, aspectos no siempre fáciles
de instaurar tanto en sujetos normales como en
Efectos sobre la fisiología deglutoria. usuarios con trastornos deglutorios, en especial
La incidencia funcional asociada al uso de esta aquellos cuyas etiologías se relacionan a
estrategia se relaciona principalmente con la alteraciones neurológicas. En este sentido, dentro
elicitación de mayores patrones de contracción de los componentes metodológicos, se describen
de la musculatura suprahioidea y por ende de los los siguientes pasos:
patrones hiolaríngeos de desplazamiento y Integración perceptual del desplazamiento del
duración durante la deglución, componente de complejo hiolaríngeo: Componente
alta incidencia biomecánica, ya que se presupone tradicionalmente instaurado en base a la auto
que la instauración de patrones repetitivos de palpación del cartílago tiroides con el fin de
ejecución de esta maniobra podría conducir a la integrar el desplazamiento de esta estructura y
facilitación de otros componentes deglutorios el acotado período de tiempo en el cual se
como la apertura del segmento faringoesofágico, produce este evento.
a los cuales se integra la generación de mayores Aumento del tiempo de elevación: Una vez
patrones de desplazamiento medial de la pared integrado los componentes descritos en el
faríngea lateral [4] [26] [142] [143] [144]. En este paso uno, se solicita al usuario la realización de
sentido, debemos recordar la interrelación una inspiración profunda, seguida de una
funcional existente entre el desplazamiento del ejecución deglutoria manteniendo la laringe
complejo hiolaríngeo y los patrones de apertura elevada por 3 segundos.

37
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Debido a la complejidad de ejecución involucrada la potencial instauración de patrones de


en esta tarea, su implementación actual plasticidad neuronal sino que también los
considera el uso de electromiografía como beneficios asociados a su uso, al permitir la
estrategias de biofeedback, las cuales han ejecución en contexto deglutorio, característica
evidenciado una correlación entre su inclusión y que lo diferencia por ejemplo de otras estrategias
la presencia de patrones de facilitación en la como la maniobra de Masako, la cual solo permite
ejecución de esta maniobra [26] [123]. su ejecución en base a degluciones en
seco [13] [109] [147] [148] [149].
Indicaciones y Contraindicaciones.
Los posibles criterios de inclusión e indicación de Maniobras Deglutorias
esta estrategia, se relaciona a la presencia de Cargas y progresión de tareas como principios de
dificultades asociadas a cualquiera de los dos neuroplasticidad.
objetivos antes descritos, los que habitualmente Si bien este aspecto se desarrolla y analiza en el
requieren de la instauración de patrones de capítulo asociado a las bases conceptuales de los
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea y nuevos modelos de intervención, se destaca
de facilitación propioceptiva para la instauración como uno de los aspectos de amplio desarrollo
de cambios conductuales. en el último tiempo, en especial, por la
información relativa  a la especificación de  los
Dentro de las posibles contraindicaciones, se principios de neuroplasticidad y su incidencia en
evidencia su asociación a la presencia de el establecimiento de patrones de generalización
disminuciones del desplazamiento laríngeo o transferencia y potenciación a largo plazo. En
anterior, sugiriendo que ante alteraciones este sentido, uno de los principales componentes
deglutorias asociadas a patrones de disminución descritos en términos de este análisis, se
del desplazamiento del complejo hiolaríngeo no relaciona a la falta de establecimiento de
se presentaría resultados positivos, aspecto patrones de rendimiento individual asociados a
tradicionalmente solucionado en base a la las diversas tareas, los cuales tienen directa
realización conjunta de la técnica de Shaker incidencia sobre el establecimiento de cargas y
[112] [140] [146]. progresiones de carga específicos para la
instauración de programas basados en la
Cambios neurales asociados al uso de la potenciación funcional en base a la instauración
maniobra de Mendelsohn. de cambios neurales [150] [151].
Dentro de estos componentes, al igual que las
estrategias antes descritas, se refiere la necesidad En relación al componente antes descrito, el
de mayor investigación, refiriéndose que la análisis de las diversas estrategias, si bien
evidencia actual no logra evidenciar la demuestra una interrelación funcional con el acto
instauración de cambios neurales como deglutorio y por ende, mayores niveles de
respuesta a la integración de la maniobra de especificidad, presenta evidentes patrones de
Mendelsohn en los programas de intervención de estandarización de cargas, es decir, plantea la
trastornos de la deglución [109]. A pesar de esto, ejecución de la tarea, desde una intensidad
de igual forma se presupone que una adecuada similar para todos los usuarios, los cuales podrían
instauración de protocolos de intervención, en incidir sobre los posibles resultados tanto
especial en términos de la determinación de conductuales como neurales asociados al uso de
cargas, frecuencia y tiempos de intervención, cada uno de ellos, los cuales sustentarían la
podrían conducir a resultados positivos, en hipótesis planteada por diversas metodologías
especial por el carácter de tarea centrada en la centradas en la instauración de programas de
función que presenta esta estrategia de fortalecimiento muscular, cuyo fin se centra en
intervención, ya que al menos en la evidencia solventar las dificultades antes descritas, en base
disponible en torno a este tema, se ha logrado al uso de herramientas objetivas de medición,
evidenciar la generación de activaciones que permitan establecer el rendimiento individual
corticales en asociación a su uso tanto en de cada usuario y la potenciación funcional, en
degluciones en seco como durante la ingesta de base a esta información y al uso de sistemas de
otros bolos, manteniéndose las características de biofeedback como la electromiografía de
activación antes descritas y evidenciando no solo superficie [2].

38
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Dentro de los modelos antes descritos, se refiere


el uso actual de un alto número de equipos
centrados en los principios de fortalecimiento
muscular, los cuales presentan como única
limitante, el uso de estrategias indirectas de
intervención, como es el caso de los ejercicios
linguales isométricos o los ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea,
donde si bien se aprecian cambios conductuales
en torno a su uso y ciertos grados de
potenciación funcional, aún no logra dilucidarse
los reales alcances neurales de este tipo de
estrategias, constituyendo uno de los paradigmas
de más alto interés, donde se destacan, diversos
componentes asociados a la instauración de
ambos patrones (conductuales - neurales) por la
tarea de base, entre los cuales podemos
destacar:
Especificidad de la tarea.
Patrón de reclutamiento muscular.
Patrones de activación cortical.
Intensidad, progresión y frecuencia de la tarea.
Tiempo de intervención.

Por este motivo, en el siguiente capítulo, se


abordan las temáticas relativas al desarrollo de
estos nuevos modelos de intervención, donde se
especifica tanto las bases conceptuales como las
bases metodológicas que sustentan su desarrollo
e implementación, con el fin de facilitar la
comprensión de los aspectos antes descritos, los
que de igual forma presentan bajo uno u otro
modelo especificaciones en términos de su
efectividad y en especial de su incidencia neural,
componente sobre el cual aún no se ha logrado
determinar a cabalidad, la real incidencia de
ambos modelos de intervención.

39
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Referencias Bibliográficas. 16-.D. Farneti y P. Consolmagno, «"The Swallowing Centre:


1-.K.R. Shaker, P. Belafsky, G. Postma y C. Easterling, Principles rationale for a multidisciplinary management,» Acta
of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Otorhinolaryngologica Itálica, pp. 200-207, 2007.
Disorders, New York: Springer Science+Business Media , 2013.
17-.H. Siebens, E. Trupe, A. Siebens y e. al:, «Correlates and
2-.H. Clarck, «Neuromuscular Treatments for Speech And consequences of eating dependency in the institutionalized
Swallowing: A Tutorial,» American Journal of Speech Language elderly,» J Am Geriatr Soc, vol. 34, p. 192, 1986.
Pathologist, vol. 12, pp. 400-415, 2003.
18-.R. González y C. Araya, «Manejo Fonoaudiológico del
3-.D. Sackett, W. Rosenberg, M. JA, R. Haynes y W. Richardson, Paciente con Disfagia Neurogénica,» Revista Chilena de
« Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t.,» Br Med Fonoaudiología, vol. 2, nº 3, pp. 49-61, 2000.
J., vol. 312, pp. 71-72, 1996.
19-.S. Langmore y R. Miller, «Behavioral Treatment for Adults
4-.M. Groher y A. Crary, Dysphagia Clinical Management in with Oropharingeal Dysphagia,» Archive Physical Medicine and
Adults and Children, St Louis, Missouri: Elsevier Health and Rehabilitation, vol. 75, pp. 1154-1160, 1994.
Science, 2016.
20-.I. Gomes-Filho, J. Passos y S. Seixas da Cruz, «Respiratory
5-.American Speech-Language-Hearing Association, disease and the role of oral bacteria,» J Oral Microbiol, nº
«www.asha.org,» : https://www.asha.org/policy/KS2002-00079/. 5811,2010.

6-.Speech Pathology Association of Australia, «Speech 21-.A. Azarpazhooh y J. Leake, «Systematic review of the
Pathology Australia,» 2012. [En línea]. Available: association between respiratory diseases and oral health,» J
www.speechpathologyaustralia.org.au. [Último acceso: 12 Periodontol, vol. 77, pp. 1465-1482, 2006.
Noviembre 2018].
22-.Siempos y M. Falagas, «Oral decontamination with
7-. Ministerio de Salud Chile, «www.minsal.cl,» [En línea]. chlorhexidine reduces the incidence of nosocomial
https://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e58646e040 pneumonia,» Crit Care, vol. 11, p. 402.
01011f014e64.pdf.
23-.F. Scannapieco, «Role of oral bacteria in respiratory
8-.Collegue of Speech and Language Pathologists of Ontario, infection,» J Periodontol, vol. 110, pp. 793-802, 1999.
«Collegue of Speech and Language Pathologists of Ontario,»
http://www.caslpo.com/sites/default/uploads/files/PSG_EN_Dys 24-.C. Pace y G. McCullog, «The association between
phagia.pdf. oralmicroorganisms and aspiration pneumonia in the
[ institutionalized elderly:review aand recommendations,»
9-. E. SaitoH, K. Pongpipatpaiboon, Y. Inamoto y H. Kagaya, Dysphagia, vol. 25, pp. 307-322, 2010.
Dysphagia. Evaluation and Treatment Fron the Perspective of
Rehabilitation Medicine, Singarore: Springer Nature Singapore, 25-.M. Loeb, M. Becker, A. Eady y C. Walker-Dilks,
2018. «Interventions to prevent aspiration in older adults: A
systematic review,» J Am Geriatr Soc, vol. 51, pp. 1018-1022,
10-.Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010. [En 2003.
línea]. Available: http://www.sign.ac.uk/. [Último acceso: 12
Noviembre 2018]. 26-.O. Ekberg, Dysphagia: Diagnosis and treatment, Berlín
:Springer Science+Business Media, 2012.
11-.Dutch Association of Logopedics and
Phoniatrics,«parkinsonnet.cl,» 03 Diciembre 2019. [En línea]. 27-.C. Loser, G. Ascl, X. Hebuterne, E. Mathus-Vliegen,
http://parkinsonnet.info/media/14829977/dutch_slp_guidelines M.Muscaritoli, Y. Niv, H. Rollins, P. Singer y R. Skelly, «ESPEN
-final.pdf. guidelines on artificial enteral nutrition; percutaneus
endoscopic gastrostomy (PEG),» Clin Nutr, vol. 24, pp. 848-861,
12-.G. Mankekar, Swallowing–Physiology, Disorders, Diagnosis 2005.
and Therapy, New Delhi: Springer India, 2015.
28-.P. C. McWirtrer, «Incidence and recognition of
13-.R. Shaker, C. Easterling, P. Belafsky y G. Postma, Manual of malnutririon in hospital,» BMJ, vol. 308, pp. 945-948, 1994.
Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of
Deglutition, New York: Springer Science+Business Media, 2013. 29-.D. Volkert, Y. Berner, E. Berry, t. Cederholm y e. al, «ESPEN
guidelines on enteral nutrition: Geriatrics,» Clin Nutr, vol. 25,
14-.Ontario, Heart and Stroke Foundation of, «Management of pp. 330-360, 2006.
Dysphagia in Acute Stroke,» Heart and Stroke Foundation of
Ontario, Ontario, 2006. 30-. A. Lucendo y A. Friginal-Ruiz, «Percutaneous endoscopic
gastrostomy: An update on its indications, management,
15-.W. Ravich, M. Donner, D. B. M. B. H. Kashima, S. Kramer, B. complications, and care,» Rev Esp Enferm Dig (Madrid), vol.
Jones, J. Bosma, A. Siebens y P. Linden, «"The Swallowing 116, nº 8, pp. 529-539, 2014.
Center": Concepts and Procedures,» Gastrointestinal Radiology,
pp. 255-261, 1985. 1-.K.R. Shaker, P. Belafsky, G. Postma y C. Easterling, Principles
of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its
Disorders, New York: Springer Science+Business Media , 2013.

40
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Referencias Bibliográficas.c 46-.J. Logemann, Disphagia: Basic Assesment and


32-R. Stratton, C. Green y M. Elia, Disease-related malnutritio: Management Issues. En Johnson, A.F.; Jacobson, B.H. (Ed.).
an evidence based practice approach to treatment, Medical Speech - Language Pathology: A Practitioner's Guide.,
Wallingford, 2003. New York: Ed. Thieme, 1998.

47-.International Dysphagia Diet Standarisation, «IDDSI,» [En


33-H. Loser, G. Aschl, X. Hebuteme, E. Mathus-Vliegen, M. línea]. Available: https://iddsi.org/. [Último acceso: Octubre
Muscaroli, Y. Niv, H. Rollins, P. Singer y R. Skelly, «ESPEN 2019].
Guidelines on artificial enteral nutrition percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG),» Clin Nutr, vol. 24, pp. 848- 48-.R. Terre y F. Mearin, «Effectiveness of chin-down posture to
861, 2005. prevent tracheal aspiration in dysphagia secondary to
acquired brain injury. A videofluoroscopy study,»
34-.World Health organization, «Oral health,» [En línea]. Neurogastroenterol Motil (2012) 24, 414–e206, vol. 24, pp.
Available:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en 414-e206, 2012.
/index.html.. [Último acceso: 2019 Noviembre 09].
49-.J. Logemann, A. Rademaker, Pauloski y BR:, «Effects of
35-M. Furuta y Y. Yamashita, «Oral Health and Swallowing postural change on aspiration in head and neck surgical
Problems,» Curr Phys Med Rehabil Rep. , vol. 1, nº 4, p. 216– patients.,» Otolaryngol Head Neck Surg, vol. 110, p. 222, 1994.
222.,2013.

36-.G. Hildebrandt, B. Dominguez, M. Schork y W. Loesche, « 50-.A. Rasley, J. Logemann, P. Kahrilas y e. al:, «Prevention of
Functional units, chewing, swallowing, and food avoidance barium aspiration during videofluorographic swallowing
among the elderly.,» J Prosthet Dent. , vol. 77, pp. 588-595, studies: value of change in posture.,» AJR Am J Roentgenol , vol.
1997. 160, p. 1005, 1993.

37-.N. Okamoto, T. K, K. Saeki y e. al., «Relationship between 51-.Y. Ohmae, T. Karaho, Y. Hanyu y e. al:, «Effect of posture
swallowing problems and tooth loss in community-dwelling strategies on preventing aspiration.,» Nippon Jibiinkoka Gakkai
independent elderly adults: the Fujiwara-kyo study.,» Okamoto Kaiho , vol. 100, p. 220, 1997.
N, Tomioka K, Saeki K, et al. Relationship between swallowing
problems and tooth loss in community-dwelling independent 52-. J. Buckley, C. Addicks y J. Maniglia, «Feeding patients with
elderly adults: the Fujiwara-kyo study. J Am Geriatr Soc. dysphagia. In: Nursing forum,» Wiley Online Library, pp. 69-85,
2012;60:849–853. , vol. 60, pp. 849-853, 2012. 1976.

38-.M. Lim, «Basic oral care for patients with dysphagia - A 53-.G. Larsen, «Conservative management for incomplete
Special Needs Dentistry Perspective,» Journal of Clinical dysphagia paralytica.,» Arch Phys Med Rehabil., vol. 54, nº 4, p.
Practice in Speech-Language Pathology, vol. 20, nº 3, pp. 142- 180, 1973.
149, 2018.
54-.M. Welch, J. Logemann, A. Rademaker y cols.«Changes in
39-.O. C. Tablan, L. Anderson, R. Besser, B. y R. Hajjeh, pharyngeal dimensions effected by chin tuck.,» Arch Phys Med
«Guidelines for preventing healthcare-associated Rehabil., vol. 74, nº 2, pp. 178-181, 1993.
pneumonia,,» Morbidity and Mortality Weekly Report,, pp. 1-36,
2004. 55-.O. Ekberg, «Posture of the head and pharyngeal
swallowing.,» Acta Radiol Diagn , vol. 27, p. 691, 1986.
40-.M. Terpenning, «Geriatric oral health and pneumonia risk.,»
Clin Infect Dis., vol. 40, nº 12, pp. 1807-1810, 2005. 56-.J. Castell, D. Castell, A. Schultz y e. al:, «Effect of head
position on the dynamics of the upper esophageal sphincter
41-.O. Fernández y P. Clavé, «Oral hygiene, aspiration, and and pharynx.,» Dysphagia, vol. 8, p. 1, 1993.
aspiration pneumonia: from pathophysiology to therapeutic
strategies.,» Curr Phys Med Rehabil Rep. , vol. 1, pp. 292-295, 57-.M. Welch, J. Logemann, A. Rademaker y e. al, «Changes in
2013. pharyngeal dimensions effected by chin tuck.,» Arch Phys Med
Rehabil , vol. 74, p. 178, 1993.
42-.M. Terpenning, G. Taylor, D. Lopatin, C. Kerr, B. Dominguez
y W. Loesche, «Aspiration pneumonia: dental and oral risk 58-.M. Bülow, R. Olsson y O. Ekberg, «Videomanometric
factors in an older veteran population.,» J Am Geriatr Soc, vol. analysis of supraglottic swallow, effortful swallow and chin tuck
49, nº 5, pp. 557-563, 2001. in patients with pharyngeal dysfunction.,» Dysphagia, vol. 16, p.
190, 2001.
43-.O. Ortega, C. Parra, S. Zarcero, J. Nart, O. Sakwinska y P.
Clavé, «Oral health in older patients with oropharyngeal 59-.T. Ayuse, T. Ayuse, S. Ishitobi y e. al, «Effect of reclining and
dysphagia.,» Age Ageing., vol. 43, nº 1, pp. 132-137, 2014. chintuck position on coordination between respiration and
swallowing.,» J Oral Rehabil, vol. 33, p. 402, 2006.
44-.A. El-Solh, «Association between pneumonia and oral care
in nursing home residents.,» Lung,, vol. 189, nº 3, pp. 173-180, 60-.J. Lewin, T. Hebert y J. e. a. Putnam, «Experience with the
2011. chin tuck maneuver in postesophagectomy aspirators.,»
Dysphagia, vol.16, p. 216, 2001.
45-.J. Chalmers, A. Spencer, K. Carter, King y c. Wright, «Caring
for oral health in Australian residential care,» 2009. [En línea]. 61-. J. Robbins, G. Gensler, J. Hind y e. al, «Comparison of 2
Available:https://www.aihw.gov.au/getmedia/081ee28d-0d5a- interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a
a12-9b11-c45c2a9f45a4/den-193-10711.pdf.aspx?inline=true. randomized trial.,» Ann Intern Med , vol. 148, p. 509, 2008.

41
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Referencias Bibliográficas. 79-.N. Miller, J. Gregory, S. Semple, R. Aspden, P. Stollery y F.


62-.J. Logemann, P. Kahrilas, M. Kobura y e. al, «The benefit of Gilbert, «The effects of humming and pitch on craniofacial and
head rotation on pharyngoesophageal dysphagia.,» Arch Phys craniocervical morphology measured using MRI. Journal of
Med Rehabil, vol. 70, p. 767, 89. Voice,» Journal of Voice :Official Journal of the Voice
Foundation, vol. 26, nº 1, pp. 90-101, 2012.
63-.J. Garcia, I. Chambers y M. Molander, «Thickened liquids:
practice patterns of speech-language pathologists.,» Am J 80-.M. Echternach, L. Traser, M. Markl y B. Richter, «Vocal
Speech Lang Pathol., vol. 14, nº 1, pp. 4-13, 2005. tract configurations in male alto register functions.,» Journal of
Voice :Official Journal of the Voice Foundation, vol. 25, nº 6, pp.
64-.J. Garcia, I. Chambers, Z. Matta y M. Clark, «Viscosity 670-677, 2011.
measurements of nectar- and honey-thick liquids: product,
liquid, and time comparisons.,» Dysphagia, vol. 20, nº 4, pp. 81-.W. Pearson, D. Hindson, S. Langmore y A. Zumwalt, «
325-335, 2005. Evaluating Swallowing Muscles Essential for Hyolaryngeal
Elevation by Using Muscle Functional Magnetic Resonance
65-.D. Glassburn y J. Deem, «Thickener viscosity in dysphagia Imaging.,» Int J Radiat Oncol Biol Phys., vol. 12, pp. 0360-3016,
management: variability among speech-language 2012.
pathologists.,» Dysphagia, vol.13, nº 4, pp. 218-222, 1998.
82-.W. Pommerenke, «A study of the sensory areas eliciting the
66-. L. Mann y K. Wong, « Development of an objective method swallowing reflex.,» Am J Physiology, vol. 84, p. 36, 1928.
for assessing viscosity of formulated foods and beverages for
the dysphagic diet.,» J Am Diet Assoc, vol. 96, nº 6, pp. 585-588, 83-.G. Lazzara, C. Lazarus y J. Logemann, «Impact of thermal
1996. stimulation on the triggering of the swallowing reflex.,»
Dysphagia, vol.1, p. 73, 1986.
67-.M. Nicosia y J. Robbins, « The usefulness of the line spread
test as a measure of liquid consistency.,» Dysphagia, vol. 22, nº 84-.J. Regan, M. Walshe y W. Tobin, « Immediate effects of
4, pp. 306-311, 2007. thermal-tactile stimulation on timing of swallow in idiopathic
Parkinson’s disease.,» Dysphagia, vol. 25, p. 207, 2012.
68-.I. Germain, T. Dufresne y H. Ramaswamy, «Rheological
characterization of thickened beverages used in the treatment 85-.J. Rosenbek, J. Robbins, B. Fishback y e. al, «Effects of
of dysphagia.,» J Food Eng, vol. 73, pp. 64-74, 2006. thermal application on dysphagia after stroke.,» J Speech Hear
Res , vol.34, p. 1257, 1991.
69-.International Dysphagia Diet Standardisation, «Complete
IDDSI Framework: Detailed Definitions,» IDDSI, 2019. 86-.J. Rosenbek, E. Roecker, J. Wood y e. al, «Thermal
application reduces the duration of stage transition in
70-.Engadget, «www.engadget.com,» [En línea]. Available: dysphagia after stroke.,» Dysphagia, vol. 11, p. 225, 1996.
https://www.engadget.com/2014/05/29/smoothfood
performance-eu-3d-printed-food-project/ 87-.J. Rosenbek, J. Robbins, W. Willford y e. al, «Comparing
a_dgi=aolshare_facebook. [Último acceso: Octubre 2019]. treatment intensities of tactile-thermal application.,»
Dysphagia, vol.13, nº 1, 1998.
71-.B. Martin-Harris y B. Jones, «The Videofluorographic
Swallowing Study,» Phys Med Rehabil Clin N Am, vol. 19, nº 4, 88-.J. Pisegna y S. Langmore, «The Ice Chip Protocol: A
pp.769-785, 2008. Description of the Protocol and Case Reports,» American
Speech-Language-Hearing Association, vol. 3, nº 1, 2018.
72-.B. Martin-Harris, M. Brodsky, Y. Michel, D. Castell, M.
Schleicher, J. Sandidge, R. Maxwell y J. Blair, « MBS 89-.M. Feinberg, J. Knebl y J. Tully, «Prandial aspiration and
Measurement Tool for Swallow Impairment—MBSImp: pneumonia in an elderly population followed over 3 years.,»
Establishing a Standard,» Dysphagia, vol.23, pp. 393-405, 2008. Dysphagia, vol.11, nº 2, pp. 104-109, 1996.

73-.J. Logemann, Manual for the Videofluoroscopic study of 90-.M. Feinberg, J. Knebl, J. Tully y L. Segall, «Aspiration and the
swallowing., Texa: Ed Pro-ed, 1993. elderly.,» Dysphagia, vol. 5, nº 2, pp. 61-71, 1990.

74-.E. Stathopoulos y J. Duchan, «History and principles of 91-.S. Langmore, Endoscopic evaluation and treatment of
exercisebased therapy: how they inform our current swallowing disorders (2nd ed.), New York: Thieme, 2001.
treatment. Semin Speech based therapy: how they inform our
current treatment.,» Semin Speech Lang, vol. 27, p. 227, 2006. 92-.M. Simonelli, G. Ruoppolo, M. De Vincentiis y e. al,
«Swallowing ability and chronic aspiration after supracricoid
75-.M. Bülow, R. Olsson y O. Ekberg, «Supraglottic swallow, partial laryngectomy.,» Otolaryngology-Head and Neck
effortful swallow, and chin tuck did not alter hypopharyngeal Surgery,, vol. 142, nº 6,pp. 873-878, 2010.
intrabolus pressure in patients with pharyngeal dysfunction.,»
Dysphagia, vol.17, p. 197, 2002. 93-.S. Langmore, «Why I like the free water protocol.
Perspectives: Swallowing and Swallowing Disorders,»
76-.J. Logemann, Evaluation and treatment of swallowing Dysphagia, vol.20, nº 4, pp. 116-120, 2011.
disorders,,San Diego: College Hill Press, 1983.
94-.K. Rohmann, T. Tschernig, R. Pabst, T. Goldmann y D.
77-.G. Carnaby y L. Harenberg, «What is “usual care” in Dromann, «Innate immunity in the human lung: Pathogen
dysphagia rehabilitation: a survey of USA dysphagia practice recognition and lung disease.,» Cell and Tissue Research,, vol.
patterns.,» Dysphagia, vol. 28, p. 567, 2013. 343, nº 1, pp. 167-174,2011.

78-.J. Logemann, Evaluation and treament of swallowing


disorders (2nd ed.)., Austin: TX: Pro-Ed, 1997.

42
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Referencias Bibliográficas. 110-.B. M, R. Olsson y O. Ekberg, «Videomanometric analysis of


95-.M. Crary y M. Groher, «Reinstituting oral feeding in tube- supraglottic swallow, effortful swallow, and chin tuck in
fed adult patients with dysphagia.,» Nutrition in Clinical patients with pharyngeal dysfunction.,» Dysphagia, vol. 16, nº 3,
Practice, vol.21, nº 6, pp. 576-586, 2006. pp. 190-195, 2001.

96-.K. Hiiemae y J. Palmer, «Food transport and bolus 111-.J. Hind, M. Nicosia, E. Roecker, M. Carnes y J. Robbins,
formation during complete feeding sequences on foods of «Comparison of effortful and noneffortful swallows in healthy
different initial consistency.,» Dysphagia, vol. 14, nº 1, pp. 31- middle-aged and older adults.,» Arch Phys Med Rehabil., vol.
42, 1999. 82, nº 12, pp. 1661-1665,2001.

97-.M. Karagiannis, L. Chivers y T. Karagiannis, «Effects of oral 112-.S. Doeltgen, U. G. F. Witte y M. Huckabee, «Evaluation of
intake of water in patients with oropharyngeal dysphagia.,» manometric measures during tongue-hold swallows.,» Am J
BMC Geriatrics, vol. 11, p. 9, 2011. Speech Lang Pathol., vol. 18, nº 1, pp. 65-73, 2009.

98-.M. Karagiannis y T. Karagiannis, «Oropharyngeal dysphagia, 113-.M. Huckabee, S. Butler, M. Barclay y S. Jit, «Submental
free water protocol and quality of life: An update from a surface electromyographic measurement and pharyngeal
prospective clinical trial.,» Hellenic Society of Nuclear Medicine, pressures during normal and effortful swallowing.,» Arch Phys
vol. 17, pp. 26-29,2014. Med Rehabil, vol. 86, nº 11, pp.2144-2149, 2005.

99-.C. Carlaw, H. Finlayson, Beggs, K, T. Visser, C. Marcoux, D. 114-.H. M. Hiss SG, «Timing of pharyngeal and upper
Coney y C. Steele, «Outcomes of a pilot water protocol project esophageal sphincter pressures as a function of normal and
in a rehabilitation setting.,» Dysphagia, vol. 27, nº 3, pp. 297- effortful swallowing in young healthy adults.,» Dysphagia, vol.
306, 2012. 20, nº 2, pp. 49-56, 2005.

100-.L. Cuccio, E. Cerullo, H. Paradis, C. Padula, C. Rivet, S. 115-.W. U, M. Huckabee, S. Doeltgen, F. Gumbley y M. Robb,
Steeves y J. Lynch, «An evidence-based oral care protocol to «The effect of effortful swallow on pharyngeal manometric
decrease ventilator-associated pneumonia.,» Dimensions of measurements during saliva and water swallowing in healthy
Critical Care Nursing, vol.31, nº 5, pp. 301-308, 2012. participants.,» Arch Phys Med Rehabil. , vol. 89, nº 5, pp. 822-
828, 2008.
101-.J. Pisegna y S. Langmore, «Parameters of instrumental
swallowing evaluations: Describing a diagnostic dilemma.,» 116-. M. Huckabee y C. Steele, « An analysis of lingual
Dysphagia, vol.31, nº 3, pp. 462-472, 2016. contribution to submental surface electromyographic
measures and pharyngeal pressure during effortful swallow.,»
102-.R. Shaker, C. Easterling, P. Belafsky y G. Postma, Manual Arch Phys Med Rehabil., vol. 87, nº 8, pp. 1067-1072, 2006.
of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of
Deglutition, New York: Springer Science+Business Media , 117-.C. H. M. Steele, «The in fluence of orolingual pressure on
2013. the timing of pharyngeal pressure events.,» Dysphagia, vol. 22,
nº 1, pp. 30-6, 2007.
103-.W. Dodds, K. Man, I. Cook, P. Kahrilas, E. Stewart y M.
Kern, «Influence of bolus volume on swallow-induced hyoid 118-.C. Lazarus, J. Logemann, C. Song, A. Rademaker y P.
movement in normal subjects.,» Am J Roentgenol, pp. 1307- Kahrilas, «Effects of voluntary maneuvers on tongue base
1309, 1988. function for swallowing.,» Folia Phoniatr Logop., vol. 54, nº 4,
pp. 171-176, 2002.
104-.R. Shaker, M. Kern, E. Bardan, A. Taylor, E. Stewart y R. e.
a. Hoffmann, « Augmentation of deglutitive upper esophageal 119-.T. Lever, K. Cox, D. Holbert, M. Shahrier, M. Hough y K.
sphincter opening in the elderly by exercise,» AM J Physiol, pp. Kelley-Salamon, «The effect of an effortful swallow on the
1518-1522,1997. normal adult esophagus.,» Dysphagia, vol. 22, nº 4, pp. 312-
325, 2007.
105-.K. Jurell, R. Shaker, A. Mazur, A. Haig y J. Wertsch,
«Spectral analysis to evaluate hyoid muscles involvement in 120-.T. Lever, K. Cox, D. Holbert, M. Shahrier, M. Hough y K.
neck exercise,» Musclu eNerve, p. 1224, 1996. Kelley-Salamon, «The effect of an effortful swallow on the
normal adult esophagus.,» Dysphagia , vol. 22, nº 4, pp. 312-
106-.M. Ferdjallah, J. Wertsch y r. R. Shake, «J Rehabil Res Dev,» 325, 2007.
J Rehabil Res Dev, pp. 335-340, 2000.
121-.M. Bryant, «Biofeedback in the treatment of a selected
107-.K. White, C. Easterling, N. Roberts, J. Wertsch y R. Shaker, dysphagic patient.,» Dysphagia, vol. 6, nº 3, pp. 140-144, 1991.
«Fatigue analysis before and after Shaker exercise: physiologic
tool for exercise design.,» Dysphagia, pp. 385-391, 2008. 122-.M. Crary, «A direct intervention program for chronic
neurogenic dysphagia secondary to brain-stem stroke.,»
108-.R. Shaker, C. Easterling, M. Kern, T. Nitschke, B. Massey, S. dysphagia, vol.10, nº 1, pp. 6-18, 1995.
Daniels y e. al, «Rehabilitation of swallowing by exercise in
tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to 123-.M. Huckabee y M. Cannito, «Outcomes of swallowing
abnormal UES opening,» Gastroenterology, pp. 1314-1321, rehabilitation in chronic brainstem dysphagia: a retrospective
2002. evaluation.,» Dysphagia, vol. 14, nº 2, pp. 93-109, 1999.

124-.F. Susanibar, A. Dioses y K. Monzón, «EL HABLA Y OTROS


ACTOS MOTORES OROFACIALES NO VERBALES: REVISIÓN
PARTE I,» Revista Digital EOS Perú,, vol. 7, nº 1, pp. 56-93, 2016.

43
Capítulo 8. Modelos Tradicionales de 1ntervención de Trastornos de la Deglución

Referencias Bibliográficas. 140-.M. Fujiu y J. Logemann, «Effect of a tongue-holding


125-.F. Susanibar, A. Dioses y K. Monzón, «EL HABLA Y OTROS maneuver on posterior pharyngeal wall movement during
ACTOS MOTORES OROFACIALES NO VERBALES: REVISIÓN deglutition.,» Am J Speech Lang Pathol. 1996;5:23–30., vol. 5,
PARTE II,» Revista Digital EOS Perú,, vol. 8, nº 2, pp. 68-105, pp. 23-30, 1996.
2016.
141-M. Fujiu, J. Logemann y B. Pauloski, «Increased
126-.T. KASAHARA, K. HANAYAMA, M. KODAMA, K. AONO y Y. postoperative posterior pharyngeal wall movement in patients
MASAKADO, «The Efficacy of Supraglottic Swallow as An with anterior oral cancer: preliminary fi ndings and possible
Indirect Swallowing Exercise by Analysis of Hyoid Bone implications for treatment.,» Am J Speech Lang Pathol., vol. 4,
Movement,» Tokai J Exp Clin Med, vol. 34, nº 3,pp. 72-75, 2009. pp. 24-30, 1995.

127-.M. Mendelsohn y R. Martin, «Airway protection during 142-.J. Logemann, P. Kahrilas, J. Cheng y e. al., «Closure
breath holding.,» Ann Otol Rhinol Laryngol , vol. 102, p. 941, mechanisms of laryngeal vestibule during swallow.,» Am J
1993. Physiol, vol. 262, nº 2, pp. G338-344, 1992.

128-.L. Hirst y A. Sama, «Carding PN, et al: Is a “safe swallow” 143-.K. P. Logemann JA, « Relearning to swallow after stroke—
really safe?,» Int J Lang Commun Disord, vol. 33, p. 279, 1998. application of maneuvers and indirect biofeedback: a case
study.,» Neurology. , vol. 40, nº 7, pp. 136-138, 1990.
129-.B. S. Donzelli J, «The effects of breath-holding on vocal
fold adduction: implications for safe swallowing.,» Arch 144-.R. Ding, C. Larson, J. Logemann y A. Rademaker, «Surface
Otolaryngol Head Neck Surg, vol. 130, p. 208, 2004. electromyographic and electroglottographic studies in normal
subjects under two swallow conditions: normal and during the
130-.L. JA:, «Treatment of oral and pharyngeal dysphagia.,» Mendelsohn manuever.,» Dysphagia., vol. 17, nº 1, pp. 1-12,
Phys Med Rehabil Clin N Am, vol. 19, pp. 803-816, 2008. 2002;17(1):1–12..

131-.L. Burkhead, C. Sapienza y J. Rosenbek, «Strength-training 145-.J. Robbins y R. Levine, «Swallowing after lateral medullary
exercise in dysphagia rehabilitation: principles, procedures, syndrome plus.,» Clin Commun Disord. , vol. 3, nº 4, pp. 45-55,
and directions for future research.,» Dysphagia, vol. 22, pp. 1993.
251-265, 2007.
146-J. Logemann, «Medical and rehabilitative therapy of oral,
132-.C. Lazarus, J. Logemann y P. Gibbons, «Effects of pharyngeal motor disorders.,» [En línea]. Available: GI Motility
maneuvers on swallowing function in a dysphagic oral cancer Online..
patient.,» Head Neck, vol.15, p. 419, 1993.
147-.K. Peck, R. Branski, C. Lazarus y e. al., «Cortical activation
133-.C. Lazarus, «Effects of radiation therapy and voluntary during swallowing rehabilitation maneuvers: a functional MRI
maneuvers on swallowing function in head and neck cancer study of healthy controls.,» Laryngoscope. 2010;120(11):2153–
patients.,» Clin Commun Disord, vol. 3, p. 11, 1993. 9., vol. 120, nº 11, pp. 153-159, 2010.

134-.K. Bodén, A. Hallgren y H. Witt Hedström, «ffects of three 148-.J. Robbins, S. Butler, S. Daniels y e. al., «Swallowing and
different swallow maneuvers analyzed by videomanometry.,» dysphagia rehabilitation: translating principles of neural
Acta Radiol, vol. 47, p. 628, 2006. plasticity into clinically oriented evidence.,» J Speech Lang Hear
Res. , vol. 51, nº1, pp. S276-300, 2008.
135-.G. Chaudhuri, C. Hildner, S. Brady y e. al, «Cardiovascular
effects on the supraglottic and super-supraglottic swallowing 149-.C. Lazarus, «Management of swallowing disorders in head
maneuvers in stroke patients with dysphagia.,» Dysphagia, and neck cancer patients: optimal patterns of care.,» Semin
vol. 17, p. 19, 2002. Speech Lang, vol.21, nº 4, pp. 293-309, 2000.

136-.V. Edgerton, N. Tillakaratne, A. Bigbee, R. de Leon y R. Roy, 150-.K. J y J. T, «Principles of experience-dependent neural
«Plasticity of the spinal neural circuitry after injury.,» Annu Rev plasticity: implications for rehabilitation after brain damage,» J
Neurosci., vol. 27, pp. 145-167, 2004. Speech Lang Hear Res, pp. 225-239, 2008. , pp. 225-229, 2008.

137-. D. Rose y R. Christina, A multilevel approach to the study 151-.J. Robbins, S. Butler, S. Daniels, R. Diez Gross, S.
of motor control and learning. 2nd ed, San Francisco : Pearson S.Langmore, C. Lazarus, B. Martin-Harris, D. McCabe, N.
Education Incorporated, 2006. Musson y J. Rosenbek, «Swallowing and Dysphagia
Rehabilitation: Translating Principles of NeuralPlasticity Into
138-.S. Hamdy, Q. R. J. Aziz, A. Hobson, J. Barlow y D. Clinically Oriented Evidence,» Journal of Speech, Language and
Thompson, «Cranial nerve modulation of human cortical Hearing Research, vol. 51, pp. 276-297, 2008.
swallowing motor pathways.,» Am J Physiol Gastro Liver Phys.,
vol. 35, nº 4, pp. G802-808, 1997. 152-.M. Bülow, R. Olsson y O. Ekberg, «Videomanometric
analysis of supraglottic swallow, effortful swallow and chin tuck
139-S. Hamdy, Q. Aziz, J. Rothwell, A. Hobson y D. Thompson, in patients with pharyngeal dysfunction.,» Dysphagia, vol. 16, p.
«Hobson A, Thompson DG. Sensorimotor modulation of 190, 2001.
human cortical swallowing pathways.,» J Physiol Lond., vol. 50,
nº 3, pp. 857-866, 1998.

44
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

45
Capítulo 9
Nuevos Modelos de Intervención

Bases conceptuales, metodologías, evidencia y nuevos modelos de


estructuración de programas de fortalecimiento muscular.

Nuevos Modelos de
Intervención: Bases Conceptuales.
1-.Introducción.
2-.Práctica Basada en la evidencia.

Principios de Neuroplasticidad.
1-.Introducción.
2-.Descripción y Caracterización.
2-.Aplicación al establecimiento de
programas de fortalecimiento Muscular.
3-. Patrones de recuperación posterior
a la presencia de Disfagia neurogénica.

Principios de Fortalecimiento
Muscular.
1-.Introducción.
2-.Descripción de Principios.
3-.Caracterización de Componentes.
Descripción.
Capítulo orientado a la integración de las
Principios de Fortalecimiento
bases conceptuales relativas a las nuevas
Muscular.
metodologías de intervención de
1-.Introducción.
Trastornos de la Deglución, centradas en
2-.Inserción al proceso de
la implementación de programas de
entrenamiento.
fortalecimiento muscular en base a la
3-.Caracterización de Componentes.
evidencia.

46
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Se define como el uso juicioso y explícito de la


Nuevos Modelos de Intervención de
mejor evidencia disponible en la toma de
Trastornos de la Deglución: Bases
decisiones asociadas al cuidado del paciente, la
conceptuales, bases metodológicas,
cual centra su ejecución en la integración de la
evidencia  que sustentan los nuevos modelos de
experiencia y conocimientos propios del
intervención relativa al establecimiento de
terapeuta con la mejor evidencia clínica
programas de fortalecimiento muscular.
disponible (revisiones sistemáticas), favoreciendo
una práctica éticamente correcta y
Las metodologías actuales de intervención de
responsable  [1]  [2]. Se refiere que su inclusión,
trastornos de la deglución se encuentran
facilita la toma de decisiones, en especial, en
fundamentadas tanto en conceptos como
términos de la correlación de la patología de base
metodologías mucho más amplias que aquellas
con los objetivos y estrategias planteados,
que sustentaron el desarrollo de las estrategias
favoreciendo el uso de herramientas con altos
tradicionales de intervención, aspecto de
niveles de eficacia y seguridad, aumentando la
trascendental importancia, el cual representa la
posibilidad de éxito, en poblaciones
línea de base para una adecuada comprensión de
específicas [3] [1].
las metodologías actuales, las que no solo
involucran protocolo específicos de intervención,
En términos de su implementación se refiere
sino que también presentan elaborados marcos
como una metodología ampliamente discutida, en
conceptuales que sustentan su uso y
especial, bajo los lineamientos actuales de
características de implementación, presentando
desarrollo, donde la generación de información,
como característica particular, el uso general de
de procedimientos o de nuevas tecnologías es
bases conceptuales basadas en la inclusión de
bastante rápida, situación que involucra una
principios de neuroplasticidad, entrenamiento
constante formación y necesidad adjunta de
motor y de aprendizaje sensorio-motor en los
mantener una práctica clínica que nos permita
diferentes modelos de intervención, entre los
cumplir con los criterios antes descritos, donde la
cuales, destacan los protocolos de
interacción entre la expertiz del terapeuta y la
electroestimulación, electromiografía de
calidad de una determinada herramienta,
superficie, ejercicios linguales isométricos,
facilitará la obtención de los resultados
ejercicios de fortalecimiento de la musculatura
esperados, situación, a la cual se suman las
suprahioidea y diversos programas de
dificultades asociadas a la estructura y nivel de
entrenamiento motor. Por este motivo, uno de los
evidencia disponible de forma específica a nivel
primeros pasos asociados a la implementación de
de las estrategias de intervención de deglución,
este tipo de protocolos, se relaciona a la
las cuales han evidenciado una escasez histórica
comprensión de sus bases conceptuales, desde
de estudios con altos niveles de evidencia,
componentes básicos, como los lineamientos que
refiriéndose frecuentemente la alta complejidad
sustentan la práctica basada en la evidencia, el
asociada a la ejecución de este tipo de
análisis y comprensión de los principios antes
investigaciones, por el alto costo y tiempo
descritos y finalmente los mecanismos de
requerido para ello, situación que ha propiciado
desarrollo de programas de intervención en base
el uso de investigaciones con niveles de evidencia
a la integración de todos estos conceptos.
más bajos, involucrando a la vez, una mayor
preponderancia de la expertiz y capacidad del
Nuevas Metodologías de Intervención: terapeuta, en el establecimiento de correlaciones
Práctica Basada en la Evidencia. entre la patología de base y el cuadro deglutorio,
Los conceptos relativos a la práctica basada en la en la capacidad de ejecución y análisis de
evidencia han sido temáticas ampliamente herramientas de evaluación, en el establecimiento
desarrollados a lo largo del tiempo, los cuales han de objetivos de intervención y en la adecuada
presentado un mayor énfasis en los últimos años, selección de estrategias y metodologías de
masificándose la discusión y análisis en torno a intervención [1] [2] [3] [4]. 
sus componentes y vías de implementación,
generando un masivo interés e inclusión en
diversos programas de formación [1].

47
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Por lo antes descrito, los pilares asociados a la la debilidad durante la ejecución o producción
práctica basada en la evidencia se asocia a la sostenida de fuerza o sobre la ejecución de
estructuración de forma conjunta con la tareas repetitivas  [6]. Este tipo de alteraciones,
evidencia disponible en torno a una determinada siempre presentes ante lesiones
estrategia, un adecuado manejo de las neuromusculares como respuesta a la presencia
características de la patología de base, solidez de espasticidad, rigidez o flaccidez, inciden
teórica y práctica y un adecuado manejo del directamente en la ejecución funcional de la
marco conceptual y clínico de ellas [5]. deglución, componente al cual se integra la
incidencia de una gran cantidad de factores
Práctica Basada en la Evidencia. anexos, inherentes a las características distintivas
Características de la patología de base. de la musculatura orofacial, las que tal como se
Con relación a este componente, se refiere en describe en el capítulo 3, generan un contexto
diversas publicaciones la necesidad de totalmente diferente a los establecidos en
comprensión de las etiologías asociadas al cuadro funciones de otras regiones corporales,
de interés, las que en el caso de las alteraciones presentando respuestas altamente específicas,
de deglución, tienden a asociarse en un alto con características particulares, que incluso
porcentaje a la presencia de alteraciones involucran por aspectos estructurales y
neurológicas, situación ampliamente analizada y funcionales, una baja o nula respuesta a
que en el caso de los profesionales involucrados estrategias de intervención de alta efectividad
en su intervención, involucra la necesidad de un ante alteraciones neuromusculares que
amplio manejo de las características de base de involucren al músculo esquelético de otras
este tipo de cuadro y de los signos clínicos regiones [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12].
asociados a ellos. Clarck, H (2003), refiere en
relación con este tema, la necesidad de Práctica Basada en la Evidencia.
comprensión de diversos componentes, entre los Solidez teórica y práctica.
cuales, incluye los sistemas de control Las referencias en torno a este componente se
neuromotor y sus vías, sus posibles alteraciones y relacionan directamente con los otros pilares de
los signos clínicos asociados a estas alteraciones sustento de la práctica basada en la evidencia, en
en específico, los cuales guiarán la posible específico, por la alta correlación con la capacidad
selección de determinadas estrategia y la del especialista de correlacionar los signos y
exclusión de otras, presentando una relación síntomas propios de la patología de base, con las
directa con la solidez teórica y práctica o características de las estructuras involucradas en
conocimiento y manejo relativo a las estrategias la función objetivo y la posibilidad de instaurar
de intervención  [5]. En este sentido, se refiere determinados protocolos o estrategias de
que la correcta comprensión y diferenciación intervención, en base a esta interrelación. Dentro
entre posibles signos clínicos como la de estos componentes, un buen ejemplo se
espasticidad, rigidez, flaccidez y debilidad, correlaciona a las características distintivas de la
resultan de vital importancia, ya que estos musculatura orofacial, la cual presenta dentro de
mismos signos clínicos y su correcta correlación estos componentes diferenciadores, una baja o
con la patología de base permitirá la correcta nula distribución de husos musculares, tal como
selección de estrategias, evidenciando la amplia ocurre, con la musculatura labial y lingual,
interrelación entre los pilares que sustentan la situación que incide directamente en la
práctica basada en la evidencia [5]. instauración de programas de intervención
basados en ejercicios de rango de movimento o
Dentro de estos componentes, se hace un gran stretching, rápidos o lentos, los cuales basan su
hincapié en el estudio y manejo de las ejecución, en la presencia de estos receptores y
características asociadas a la presencia de que en el caso de estos grupos musculares, no
debilidad muscular, la cual se define como la tendrían una incidencia funcional directa [5] [11].
presencia de disminuciones en la habilidad de
producir fuerza y que obviamente presenta una
correlación con la presencia de fatiga muscular, la
cual corresponde a la manifestación de la

48
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Por lo antes descrito, los conceptos relativos al fortalecimiento muscular,  los cuales centran su
manejo de las características de la patología de acción, en la estructuración de una práctica o
base y las características distintivas de la ejecución constante de diversas tareas que
musculatura orofacial, se integran como factores involucran directamente la musculatura orofacial,
condicionantes de la efectividad de los posibles metodologías ampliamente cuestionadas y que
programas de intervención, a los que debemos en el caso del manejo de trastornos motores del
sumar el conocimiento de las bases conceptuales habla, deglución o a nivel orofacial en general, se
y metodológicas de cada estrategia de ha evidenciado en los últimos años, una serie de
intervención y la experiencia clínica del requerimientos, asociados a su implementación,
terapeuta [3]. los cuales constituyen las únicas vías de éxito en
la estructuración de este tipo de programas y que
Práctica Basada en la Evidencia. a diferencia de los antiguos programas de
Conocimiento conceptual y metodológico de los intervención, basados en el uso de ejercicios de
programas de intervención. El análisis de este control motor oral genéricos, actualmente
componente, evidencia un alto número de presentan un desarrollo o planificación específico
indicaciones, las cuales abarcan programas y para cada función.
herramientas de intervención relativos a todas las
funciones que involucran la acción de la En relación a lo antes descrito, se refiere que los
musculatura orofacial. En términos generales, programas actuales de intervención, se sustentan
estas indicaciones,  presentan directa correlación en la inclusión de los principios de entrenamiento
con los conceptos antes expuestos, en términos motor, de neuroplasticidad y de aprendizaje
del manejo de la patología de base, solidez sensoriomotor, los cuales permiten la
teórica y práctica, las posibles estrategias implementación de programas de evaluación e
disponibles y la evidencia disponible en torno a su intervención objetivos, centrados en el
uso, evidenciando la interdependencia existente rendimiento del usuario, asignando cargas de
entre los pilares asociados a la práctica basada en trabajo específicas para el usuario y con
la evidencia, donde el manejo de las bases procedimientos altamente investigados, tanto en
conceptuales y metodológicas, de la evidencia y la términos de tiempo como de frecuencia y
experiencia en torno al uso de los diversos potenciación a largo plazo, aspecto
protocolos, herramientas y programas de tradicionalmente criticado a nivel de los
intervención constituyen el último componente programas de intervención tradicionales de
dentro de las condicionantes asociadas a su trastornos motores del habla y deglución, los
implementación [1] [5] [3]. cuales consideran el principio de uso o
entrenamiento de una función, pero no los
Uno de los grandes cuestionamientos en torno al criterios asociados a la estructuración de
uso de programas de intervención de la programas de intervención ni a la especificidad
musculatura orofacial, se relaciona a las funcional.
características distintivas de este grupo muscular
y la efectividad de las estrategias de intervención
tradicional como el uso de ejercicios pasivos,
activos o de agentes físicos sobre las funciones
objetivo, las que en algunos casos , no tienen
sustento de uso, por estas características
distintivas, componente que sustenta la
necesidad de presentar una alta integración de
las bases conceptuales y metodológicas de las
estrategias de intervención [5].

Dentro de los posibles mecanismos de


intervención de trastornos de la deglución, la
mayor parte de ellas, se sustentan en el
establecimiento de programas activos de

49
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Nuevas Metodologías de Intervención.


Principios de Neuroplasticidad.

La plasticidad neuronal se define como la


habilidad el cerebro y del sistema nervioso central
(SNC), de cambiar tanto estructural como
funcionalmente (Adaptación – Reorganización) en
respuesta a los cambios del medio, experiencia,
desarrollo, injurias, patologías, o como se
describe en el caso de los protocolos de
rehabilitación, ante ejercicios sistemáticamente
diseñados para facilitar los cambios
neuroplásticos  [13]  [14]. Este tipo de respuesta
puede darse por adaptación condicionada o no
condicionada, facilitando la reorganización
neuronal, permitiendo al tejido neuronal, Imágen. Definiciones y análisis en torno a los procesos de
plasticidad neuronal
reorganizar, asimilar y modificar los mecanismos
involucrados en la comunicación intercelular Los hallazgos antes descritos, han sido utilizados
(biológicos, químicos y fisiológicos) como como base, al momento de extrapolar e
respuesta a los cambios del medio [15] [16]. hipotetizar los posibles efectos de programas de
intervención en humanos, basados en los
Se describe que los cambios funcionales a nivel conceptos relativos a plasticidad neuronal y su
de sustratos neurológicos específicos del SNC posible incidencia sobre el entrenamiento motor,
conducen a alteraciones a nivel de la fuerza fundamentando su consideración en los hallazgos
sináptica, excitabilidad neuronal, neurogénesis o relativos a los cambios asociados a la plasticidad
muerte celular, mediados por diversos factores, neuronal, entre los cuales se destaca la inducción
los cuales constituyen el foco central de interés a de actividad sobre zonas previamente silentes, así
nivel de los posibles efectos neurales asociados a como también por la inducción de brotes
las metodologías de intervención de trastornos sinápticos en animales [10].
de la deglución [14]  [17]  [18]  [19]. Entre estos
factores destaca la incidencia de: En términos de la optimización de los procesos
Influencias ambientales:    Experiencia, de intervención de trastornos de la deglución, su
aprendizaje, desarrollo, envejecimiento, inclusión, como contenido de sustento de los
cambios en el uso o posibles lesiones, procesos de desarrollo de programas de
Compensación: Uso  de sustrato neurológico intervención, se relaciona al desarrollo de los
residual sobre funciones alteradas. principios de neuroplasticidad, modelo publicado
Especialización:  Cambio en el sustrato por Kleim y Jones el año 2008, en el que se
neurológico original de una función describen diez principios de neuroplasticidad o
determinada en base a crecimiento y brotes factores de incidencia directa en el
dendríticos. establecimiento de cambios neurales, cuyo
desarrollo y descripción ha propiciado el diseño e
Investigaciones en animales han demostrado la instauración de programas de rehabilitación y
relación existente entre la plasticidad neuronal y reentrenamiento motor, los cuales constituyen las
cambios en el procesamiento sináptico a nivel bases del estudio relativo al desarrollo de nuevas
cortical, entre los cuales podemos encontrar: metodologías de intervención de trastornos
Cambios en la expresión de genes en base a motores de la deglución, destacando los modelos
entrenamiento motor. asociados al entrenamiento en base a ejercicios
Cambios en la neurotransmisión y fuerza linguales isométricos, programas de
sináptica asociada a cambios en la actividad fortalecimiento de la musculatura espiratorio, uso
neuronal.       de electromiografía de superficie como
Cambios en la topografía de mapas corticales herramienta de Biofeedback y los modelos
actuales de electroestimulación [20].

50
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Plasticidad Neuronal. paradigma que a lo largo del tiempo genero


Principios de Neuroplasticidad. cierto rechazo, por al menos dos motivos, el
Se refiere que el desarrollo de estos principios primero de ellos asociado al alto número de
planteados por Kleim y Jones (2008), se estructura investigaciones que evidenciaba la permanencia
en base a la información obtenida en más de dos del riesgo aspirativo, aún bajo uso de sistemas de
décadas de investigación en neurociencias alimentación enteral y en segundo lugar, por la
básicas, cuya inclusión a nivel de los modelos de evidencia disponible en torno a las consecuencias
intervención se desarrolla en el último tiempo, asociadas al desuso, las cuales reportan
asociándose en los últimos diez años a la disminuciones en la representación cortical y que
intervención de trastornos de la deglución, por ende, constituirían una amenaza para la
destacándose el desarrollo progresivo de recuperación funcional, aspectos ampliamente
investigaciones e información en torno a este investigados en la última década [21] [24] [25].
tema [20] [21].
El uso permite mejorar el rendimiento de la
Efectos del desuso sobre sustratos neurológicos (Use función: (“Use it and improve it): Principio de alta
it or lose it): Hace referencia a la degradación de relación con el componente descrito
una función específica ante la inactividad anteriormente. Hace referencia a la potenciación
biológica de un sustrato neurológico de una función determinada como consecuencia
determinado  [13]. Se basa en investigaciones en del aumento de la actividad biológica
modelos animales, donde se logra evidenciar que [5]  [13]  [14]  [22].. En relación con su
modificaciones en el input sensorial se asocian a implementación, se refiere que este principio
reducciones o aumentos en la representación sería la base de todos los modelos tradicionales
somatosensorial cortical [5] [13] [14] [22].  de intervención neuromuscular basados en
ejercicios activos, sustentando, por ejemplo, el
En relación al análisis y correlación de este uso de programas basados en el uso de ejercicios
componente con la deglución, sus posibles de control motor oral.
alteraciones y los procesos de intervención En relación a su implementación, se refiere la
asociados a ella, se describe una inclusión existencia de ciertas especificaciones, ya que este
temprana de estos conceptos a nivel del principio, no solo implica el uso de una función,
desarrollo de metodologías o programas de sino que también implica la generación de una
intervención, ejemplificando lo antes planteado, mayor competencia en el uso de esta, es decir,
en el consenso global en torno a la existencia de propiciar una mayor eficiencia y precisión,
períodos críticos para la implementación de concepción que implicaría que la recuperación
programas de intervención ante la presencia de funcional, no siempre se realizaría en base al
disfagia neurogénica posterior a accidente aumento del número de degluciones, sino que se
cerebrovascular, períodos en los cuales se debe correlaciona con la adecuada determinación de
instaurar de forma temprana los programas de objetivos y probablemente con el aumento de
intervención o la instauración de patrones realizaciones de determinadas tareas asociadas a
deglutorios para favorecer la restauración esta función, las que tal como se ha evidenciado
funcional en base al aumento de la frecuencia de en el último tiempo, no siempre tienen relación
intentos deglutorios o de la realización de tareas directa con el acto deglutorio, refiriéndose un alto
de fortalecimiento indirecto [21] [23]. número de investigaciones asociadas a la
potenciación de la función deglutoria y de sus
Robbins y cols (2008), plantean como ejemplo, el mecanismos subyacentes en base a tareas o
cambio de concepción en torno al uso de mecanismos indirectos, tal como ocurre con los
sistemas de alimentación enteral, los que ejercicios de fortalecimiento de la musculatura
tradicionalmente representaron la mejor vía de espiratoria, ejercicios linguales isométricos,
intervención inicial de pacientes con alto riesgo maniobra de Shaker y la estimulación magnética
aspirativo, bajo la suposición clínica de que esta transcraneal, entre otros, planteándose desde la
vía de acción, disminuiría la presencia de eventos década pasada, la necesidad de evidenciar la real
aspirativos, dejando en segundo plano la incidencia de estas estrategias, en términos de si
inclusión de las estrategias de intervención,  éstas involucran cambios tanto a nivel conductual
como a nivel neural [21] [26] [8] [27] [28] [29].

51
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

En base a lo antes descrito, se refiere el En  el contexto fisiológico y de rehabilitación se


desarrollo de un alto número de investigaciones presupone y evidencia con el paso de los años
centradas en el análisis de los posibles efectos que estas características distintivas inciden de
conductuales y neurales de las estrategias de forma directa en la efectividad y potenciación a
intervención tradicional y de desarrollo actual, largo plazo de las estrategias de intervención,
describiéndose una mayor claridad en torno a sus describiéndose la especificidad, como uno de los
posibles efectos, donde hasta la década pasada, factores de mayor trascendencia en la generación
solo se había logrado evidenciar la presencia de conjunta de cambios conductuales y neurales. En
ambos tipos de plasticidad en base al uso de la este contexto uno de los mejores ejemplos se
maniobra de Mendelsohn y que en la actualidad, asocia al cambio del tipo de estímulo integrado a
se refiere podría asociarse a otros tipos de los primeros equipos de electroestimulación
estrategias como aquellas relativas a los presentados por la empresa VitalStim, los que
programas de fortalecimiento, en base inicialmente consideraban el uso de estímulos
a  investigaciones que demuestran que patrones continuos, asociados a contracciones
motores normalizados, acompañados de asincrónicas con patrones de reclutamiento
patrones de fortalecimiento a nivel oral, se muscular distintos a los establecidos, en base a
asocian a un mejor y más rápido reconocimiento contracciones fisiológicas, estableciéndose este
de los eventos orales voluntarios y a una factor como una de las posibles explicaciones de
elicitación más eficiente de la respuesta motora los resultados adversos asociados al uso de este
orofaríngea, eventos que demostrarían la tipo de estrategia, los cuales se caracterizaban
presencia de la acción neuroplástica [21]. por presentar una baja potenciación a largo
plazo.
La neuroplasticidad es específica a la función
objetivo (Specificity): Los cambios en la función Repetición como criterio de planificación de
neural, se logran en base a tareas altamente entrenamiento o reentrenamiento (Repetition):
relacionadas a la función objetivo, aspecto de La instauración a largo plazo o consolidación de
gran relevancia a nivel de la intervención de cambios en el sustrato neuronal, se relaciona
trastornos motores del habla y deglución, ya que únicamente a la práctica prolongada y a un
hace referencia a la individualidad funcional y a número específico de repeticiones, la cual
los requerimientos de cada una de ellas al estimulará la fuerza sináptica permitiendo su
establecer las tareas de fortalecimiento o potenciación a largo plazo [5]  [13]  [14]  [22]. En
reentrenamiento [5] [13] [14] [22]. Dentro de este relación con lo antes descrito, se describe que la
componente, se describe como requerimiento de instauración de  nuevos patrones funcionales
base, el manejo de la información relativa a las requiere de estos períodos prolongados de
características distintivas de la musculatura entrenamiento, dentro de los cuales, se evidencia
orofacial, fisiología, biomecánica y las bases inicialmente, la presencia de cambios
metodológicas de los diversos programas de conductuales, para posteriormente dar paso a la
intervención, destacando dentro de ellos, la plasticidad neural, situación que explica la
comprensión de los patrones de reclutamiento y importancia de los conceptos antes descritos, en
contracción de fibras musculares y la evidencia términos de la necesidad de establecer
disponible en términos de la correlación entre programas de intervención que permitan esta
estos patrones y aquellos relativos a la función práctica prolongada y por ende, la instauración de
objetivo [5]. En relación con lo antes descrito,  tal ambos patrones de plasticidad, aspecto
como se refiere en los principios anteriores, ampliamente investigado, el cual tiende a
dentro de la gran cantidad de estrategias de ejemplificar con programas de entrenamiento
fortalecimiento desarrolladas en la actualidad, como la “Lee Silverman Voice Therapy”, “Ejercicios
una gran cantidad de ellas, se asocia a programas Linguales Isométricos” y los “programas de
de entrenamiento focalizados en grupos fortalecimiento de la musculatura Suprahioidea”,
musculares de otras regiones corporales, los entre otros [21] [30].
cuales presentan patrones estructurales y
funcionales distintos a los evidenciados en la
musculatura orofacial.

52
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

En términos de los procesos de intervención, el A nivel terapéutico, este principio se relaciona


concepto de repetición se puede analizar desde básicamente a dos componentes, el primero de
dos componentes, el primero de ellos relativo a la ellos asociados a la carga necesaria para lograr
frecuencia de ejecución, la cual se describe desde resultados funcionales, los cuales de acuerdo con
un punto de vista global como el número de la evidencia disponible tienden a situarse sobre el
sesiones por semana y/o número de 50% del rendimiento del usuario, así como
entrenamientos diarios y a nivel micro desde la también, la continuidad del entrenamiento en el
estructura del propio entrenamiento, es decir, los tiempo y sus efectos sobre la potenciación a largo
sets y repeticiones de cada tarea en particular, plazo, aspectos ampliamente analizados durante
aspecto bastante importante de considerar, ya la estructuración de los programas actuales,
que incluso bajo los paradigmas de los modelos contando con períodos críticos tanto para la
actuales, se considera frecuencia obtención de aumentos funcionales como para la
predeterminadas, las cuales si bien han sido mantención de estos en el tiempo [5] [22] [31].
ampliamente investigadas, no siempre se ajustan
a las características de los usuarios, aspecto Tiempo de inicio de la intervención (Time).
probablemente asociado a la alta variabilidad La integración de este componente se relaciona
intersujeto para determinados ejercicios, al punto en cual se da inicio al entrenamiento de
situación relacionada directamente con la la función objetivo, estableciéndose patrones de
estructuración del programa de intervención, ya plasticidad neuronal distintos en los estadios de
que no solo pueden variar las cargas necesarias posibles alteraciones neurológicas. En este tipo
para lograr un determinado resultado funcional, de alteración, la respuesta que podemos tener en
sino que también, dependiendo de la capacidad base a un programa de intervención dependerá
del usuario, puede variar el número de del minuto en el cual se inicie el entrenamiento,
repeticiones toleradas, por lo que actualmente se describiéndose un favorecimiento de estos
recomienda considerar esta característica, al cambios ante la instauración de programas de
establecer los programas de fortalecimiento intervención en etapas tempranas.
muscular [5] [22] [31].
Significancia
Intensidad del entrenamiento de una función del entrenamiento en la rehabilitación de la función
(Intensity): La integración de este principio dentro (Salience): Las especificaciones en torno a este
de los protocolos de intervención de trastornos principio, se relacionan a los conceptos
motores del habla y deglución, constituye un planteados por Ludlow (2008), quien refería que
aspecto ampliamente discutido, en especial, al menos a nivel de habla, la realización de
por  la escasa consideración de los rendimientos movimientos repetitivos simples o de tareas o
ndividuales y las cargas necesarias para la entrenamientos de fuerza no se relacionarían a la
implementación de cambios funcionales, en presencia de plasticidad neural, debido al
especial, por la relación no lineal existente entre requerimiento de base, de movimientos o tareas
la intensidad ejercida por las tareas  y los que tengan un propósito o relación con la función
marcadores de plasticidad neuronal objetivo  [21]  [14]. Por este motivo, actualmente
(representación conductual, representación se plantea que la rehabilitación de una función
neural y sinaptogénesis), la cual se evidencia, en determinada requiere de estímulos específicos y
la existencia de  umbrales de intensidad significativos en términos de la inducción de
específicos para el establecimiento de estos cambios neurales. Por lo que, al minuto de
cambios neurales, al igual que puntos de estructurar programas de intervención debemos
exitotoxicidad en determinadas intensidades de considerar tareas que se relacionen a la función
estimulación, involucrando una alta especificidad objetivo y que a la vez logren ser significativas
a nivel de las intensidades requeridas para la para el usuario y ajustadas a la función, ya que el
obtención de logros conductuales y neurales, al análisis comparativo del habla y deglución como
igual que límites de intensidad, para evitar la funciones asociadas a la musculatura orofacial, ha
presencia de respuestas negativas al demostrado que estos presentan niveles de
entrenamiento, sobretodo en poblaciones especificidad e incluso de significancia distintos,
específicas como los usuarios con disfagia en términos de las posibles tareas
neurogénica [21] [32] [33] [34]. intervención [35] [36] [37].

53
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Efectos de la edad en el entrenamiento (Age): ctroestimulación  faríngea e incluso cortical


Aspecto altamente estudiado, del cual se refiere, (electroestimulación sensorial), sobre la
que si bien se encuentra presente durante toda la excitabilidad de los centros corticales de
vida de los sujetos, presenta mecanismos deglución, los cuales posteriormente no se
distintivos para diferentes rangos etarios, por lo lograron correlacionar con potenciaciones
que su velocidad y efectividad tiende a variar de funcionales máximas, pero que logran evidenciar
acuerdo a la edad del sujeto, evidenciando al menos parcialmente tanto el principio de
patrones de mayor velocidad y efectividad en transferencia como el hecho de que
sujetos jóvenes tanto de forma espontánea como intervenciones aisladas en base a este tipo de
inducida, los cuales se han evidenciado en base a estrategias sensoriales no conducirían a
investigaciones en adultos mayores, no solo resultados funcionales exitosos [38] [39].
evidencian la existencia de plasticidad neuronal
en este rango etario, sino que también evidencian En términos, de los protocolos actuales, se refiere
la existencia de patrones de plasticidad neural, cierta consistencia, se describe cierta asociación a
diferentes a la de otros grupos  [5] [22] [31]. De la presencia de transferencia en base al uso de
igual forma, se refiere que los adultos mayores, algunas estrategias a nivel deglutorio, tal como
tiende a presentar sobreactivaciones en la ocurre con el uso de “Ejercicios de
regiónmotora, premotora y prefrontal derecha) Fortalecimiento de la  musculatura Espiratoria” en
durante la deglución de líquidos, las cuales sujetos con Parkinson o con la transferencia
representarían, la existencia de posibles asociada al fortalecimiento de musculatura
compensaciones asociadas a la disminución de la suprahioidea asociada a entrenamiento en base a
sensibilidad oral [21]. ercicios linguales isométricos, sin embargo, se
describe la necesidad de mayores
Transferencia (Transference): Se define como la investigacionestorno al tema, que aborden esta
habilidad plástica de un circuito neural de interconexión entre la plasticidad conductual
promover la plasticidad ante determinados asociada a su uso con la generación de posibles
estímulos y posterior a ellos  [20]. Un ejemplo en cambios neurales [13].
torno a este principio, se describe en base a la
incidencia de procedimientos basados en e-stim

54
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Interferencia (Interference): Se escribe como la


habilidad de un circuito de impedir la inducción o
expresión de la neuroplasticidad dentro de un
mismo circuito, dentro de los cuales, uno de los
ejemplos más utilizados se asocia al uso de
electroestimulación oral, la cual tiende a
presentar patrones selectivos de respuesta en
base a los parámetros de estimulación
(frecuencia, intensidad y duración), reflejando
patrones de excitabilidad corticobulbar o
inhibición de estos, ante determinadas
frecuencias de estimulación [20] [40].

Plasticidad Neuronal
Interrelación con el establecimiento de
programas de fortalecimiento muscular.
de intervención.
La integración de los conceptos relativos a los
principios de neuroplasticidad en el desarrollo y
análisis de las estrategias o programas de
intervención de trastornos de la deglución,
involucra el manejo de un amplio número de
componentes, entre los cuales encontramos el Entre los componentes de los sistemas de control
marco conceptual y evidencia asociada a estos neuromotor de la deglución, se refiere la
principios, la fisiología y biomecánica deglutoria y participación de al menos 5 estructuras, entre las
la compleja red de control neuromotor asociada a que encontramos las fibras sensoriales aferentes
esta función, en especial, por los requerimientos de los pares craneales, fibras corticales y
asociados al análisis relativo a los cambios subcorticales que presentan sinapsis en el centro
funcionales esperados ante la implementación de de deglución a nivel del tronco encefálico, el
cada estrategia de intervención, las cuales se mismo centro de deglución del tronco encefálico,
asocian a la incidencia conductual y neural las fibras aferentes relativas a nervios craneales y
asociada a su integración. cervicales y finalmente los efectores (músculos
y/o órganos), cuya integración, dentro del análisis
Dentro del análisis funcional y biomecánico, se relativo a la evidencia de plasticidad neuronal, se
describe como marco de referencia, el uso de centra en las características y modificaciones
modelos que describan de forma detallada los asociadas a estas estructuras, dentro de los
componentes asociados a la función deglutoria, procesos de recuperación funcional, las cuales
por lo que los análisis tienden a basarse en el también reflejan cambios o marcadores que
modelo planteado por Martin-Harris, B (2005), el evidencian la incidencia de la plasticidad neural
cual describe el proceso deglutorio en base a 14 en los procesos de recuperación y/o
componentes funcionales que facilitan el análisis rehabilitación [21] [43].
y caracterización de esta función, la cual involucra
la integración de complejas redes de control En términos del control cortical de la deglución,
neuromotor del sistema nervioso central y generalmente se refiere el trabajo desarrollado
periférico asociadas además a la facilitación de las por Hamdy y cols (1996), uno de los primero en
complejas interrelaciones funcionales existentes describir la representación bilateral, asimétrica e
con otros sistemas de tracto aerodigestivo como independiente de la lateralidad de la modulación
la respiración, fonación y deglutoria a nivel cortical, un trabajo bastante
articulación [21] [41] [42]. interesante que no solo refleja estos hallazgos,
sino que también, la existencia de localizaciones
específicas para las zonas o estructuras de
control dentro de la región cortical (músculo
milohioideo: corteza motora primaria /  regiones 

55
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

relativas a a la fase faríngea: corteza cortical previa al cambio conductual y que evidenciaría su
(músculo milohioideo: corteza motora primaria / participación directa en la recuperación funcional
  regiones relativas a la fase faríngea: corteza y no solo una generación como resultado o
motora primaria y premotora / regiones reflejo de los cambios a nivel del rendimiento
esofágicas: predominantemente corteza motora deglutorio [43]
primaria pero con extensiones a la corteza
premotora) con una tendencia a la superposición El análisis antes descrito, nos sitúa en uno de los
entre ellas, característica central dentro del grandes tópicos de análisis actual, el cual se
análisis de los posibles efectos neuroplásticos, ya relaciona a las características particulares de cada
que las posibles modificaciones en torno a esta estrategia de intervención en términos de su
lateralidad y representación constituyen capacidad de inducir cambios neuroplásticos,
marcadores de plasticidad neural  [44]  [45]. Por aspecto de gran trascendencia, el cual ha
este motivo, habitualmente, se incluye una constituido una de los grandes focos de interés,
segunda publicación realizada por Hamdy y cols en términos de la generación de evidencia, a nivel
(1997), dentro de la cual se expone, junto a lo de las diversas estrategias de intervención, las
antes descrito, ciertas características distintivas cuales se categorizan en la actualidad bajo cuatro
para las áreas asociadas a las distintas fases de la modalidades; estrategias de estimulación
deglución, refiriéndose una representación sensorial, estrategias compensatorias, estrategias
bilateral simétrica para el músculo milohioideo de control motor que incluyen el acto deglutorio y
(asociado a la etapa oral por su asociación a los estrategias de control motor que no incluyen el
movimientos linguales y la posterior elicitación de acto deglutorio, cada una de las cuales, presenta
la respuesta motora orofaríngea) y una características distintivas en términos de sus
representación bilateral asimétrica para los bases conceptuales, bases metodológicas y
componentes faríngeos, hipótesis que explicaría evidencia disponible, pero que tienden a coincidir,
la posible presencia aislada de alteraciones orales salvo algunas excepciones en los bajos niveles de
y que también permitiría el uso de estos evidencia, en términos de la facilitación de la
marcadores de posición como mecanismos de plasticidad neural [21].
evidencia de plasticidad neural, los cuales se
correlacionan con el hallazgo de mejores Plasticidad Conductual: Se relaciona a la
patrones de recuperación funcional a nivel presencia de cambios asociados a la función
deglutorio, en usuarios que presentan como propiamente tal, aspecto tradicionalmente
patología de base, accidentes cerebrovasculares documentado y evidenciado, del cual
corticales unilaterales (más rápida y completa) generalmente tenemos grandes descripciones y
versus suarios que presentan alteraciones evidencia, la cual hace referencia al análisis de los
corticales bilaterales o de tronco uni o componentes fisiológicos asociados a la función
bilaterales [43] [46] [47]. deglutoria y las características asociadas al flujo
del bolo alimenticio  [21]. Dentro de estos
Platicidad Neuronal. componentes, se refiere la implementación y
Patrones de recuperación posterior a la presencia desarrollo de este tipo de  evidencia de forma
de disfagia neurogénica. prioritaria, por las necesidades asociadas a la
Los patrones de recuperación ya sea de forma resolución del cuadro deglutorio, situación que
espontánea como aquellos asociados a la tiende a centrar los análisis en el componente
integración de estrategias de intervención funcional, del cual se critica, los bajos niveles de
tradicionalmente se hipotetizan en base a la evidencia asociados a las estrategias de
presencia de posibles cambios neurales o intervención y la baja correlación de estas con la
neuroplasticidad, la cual mediaría estos procesos presencia de plasticidad neural [21].
de recuperación y que en términos de la
evidencia disponible, se ha logrado establecer en
base a la presencia de aumentos en el tamaño de
la áreas o locus deglutorios en el hemisferio sano
o incluso reestructuraciones en la misma región
alterada, cambios que incluso se evidencian de 

56
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Plasticidad Neural: Este componente, a diferencia dencia clínica, los cuales en el caso de algunos
del anterior, no se correlaciona con los cambios subtipos de modelos de intervención, presentan
fisiológicos o funcionales, sino que con cambios a diseños de mejor calidad, basados en estudios
nivel de los sistemas de control neural, es decir, la clínicos randomizados y con un mayor número de
evidenciación de posibles marcadores de revisiones sistemáticas, facilitando no solo la
plasticidad  neuronal, a nivel de las estructuras implementación de determinadas estrategias,
asociadas al control neuromotor de la deglución, sino que también la inclusión de patrones más
de las que, tal como se describió de forma previa, complejos de investigación, asociados a la
no se ha logrado evidenciar posibles correlación entre su implementación y la
correlaciones con la implementación de generación de cambios conductuales y neurales,
estrategias tradicionales o actuales de motivo por cual, un alto número de publicaciones,
intervención de trastornos de la deglución [21]. se centra en este componente, buscando
evidenciar los patrones de neuroplasticidad
En términos generales, es este tipo de cambio, al asociados a la implementación de programas de
cual hacen referencia los principios de intervención sensoriales, compensatorios,
neuroplasticidad, destacándose como agentes motores con inclusión del acto deglutorio y
propiciadores de reconstitución de la sistemas y motores sin inclusión del acto deglutorio,
redes asociados al control neuromotor de la sustentando la discusión actual en relación a las
deglución y por ende, de la obtención de características necesarias para la estructuración
resultados funcionales. de programas de intervención que propicien el
establecimiento de ambos tipo de
Evidencia de plasticidad neural ante la plasticidad [21] [43].
implementación de programas de intervención.
La correlación entre la implementación de las Intervención sensorial
posibles estrategias de intervención y la presencia Se ha logrado establece que diversos
de plasticidad neural ha sido un aspecto componentes deglutorios pueden ser
ampliamente analizado e investigado en el último modificados, en base a la implementación de
tiempo, evidenciándose un déficit histórico, en programas de estimulación sensorial, dentro de
términos de la generación de información de las cuales, estrategias asociadas a modificaciones
soporte para la implementación de estos de la viscosidad, volumen y sabor, al igual la
protocolos. Robbins y cols (2008), refieren que al estimulación de determinadas estructuras en
menos hasta la década pasada, la evidencia base a estimulación termo-táctil o incluso en base
clínica asociada a la intervención de trastornos de a electroestimulación sensorial faríngea, han
la deglución, provenía de modelos basados en demostrado ciertos niveles de elicitación de
reportes de caso único o en estudios no cambios funcionales a nivel deglutorio,
randomizados con poblaciones bajas, es decir, destacando dentro de ellas, la estimulación
con bajos niveles de evidencia centrados en el termo-táctil y la electroestimulación sensorial, de
reporte de la respuesta, seguridad y parcialmente las cuales se sabe en la actualidad, se
en el establecimiento de protocolos asociados a correlacionan tanto con patrones de plasticidad
estas estrategias de intervención, reflejando la conductual como neural [21] [48].
necesidad de establecer procesos de
investigación más amplios y complejos que Estrategias compensatorias.
permitieran acceder a mejores niveles de Su uso por definición se asocia únicamente a
evidencia y a la entrega de información relativa a cambios en el contexto deglutorio y no en la
la eficacia y efectividad de los modelos de deglución propiamente tal, por lo que resulta
intervención [21]. evidente, que este tipo de estrategias no
evidencien la presencia de cambios neurales, por
En esta misma línea y más allá de las discusiones lo que se establece en diversas publicaciones,
en torno a las características de las estrategias de que este tipo de estrategia no constituye un foco
intervención y las metodologías de de interés para la evidenciación de posibles
implementación e integración de las mismas, se efectos o cambios neurales en torno al uso de
refiere en la actualidad, la  generación estrategias de intervención de trastornos de la
información de soporte con mayores niveles de deglución [21] [43].

57
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Intervención de deglución en base a estrategias Masako, las que hasta la actualidad, no han
que no involucran el acto deglutorio. logrado evidenciar patrones de plasticidad
Se describe que el desarrollo de este tipo de neuronal  [21]. En este sentido, el análisis
estrategias es bastante posterior a las antes comparativo en términos de las bases
descritas, presentando como primer antecedente metodológicas de estas estrategias y su
la inclusión de la metodología de Shaker, la cual correlación con la implementación de los diversos
se basa en la implementación de un plan de principios de neuroplasticidad, si bien establecen
fortalecimiento muscular centrado en una tarea cierta correlación con gran parte de ellos,
no deglutoria asociada al establecimiento de presentan una estructuración basada
modificaciones en la biomecánica deglutoria que predominantemente en los principios relativos al
facilitan la apertura del segmento uso y desuso, además de aquellos relativos a la
faringoesofágico  [51]. A nivel general, se refiere repetición, presentando como déficit la inclusión
que este tipo de estrategias, centra su desarrollo de componentes asociados al rendimiento
en la implementación de programas relativos al individual, establecimientos de intensidad o carga
fortalecimiento muscular y rango de movimiento e incluso en algunos casos el principio de
de diversas estructuras, entre las que destaca la especificidad, respecto al cual, sabemos
musculatura oral, laríngea, faríngea y respiratoria, actualmente, no todas las tareas generan
refiriéndose la presencia de resultados patrones de reclutamiento de unidades motoras
promisorios, llegando actualmente a presentar o de grupos musculares cercanos a los
altos niveles de evidencia, en especial, en los establecidos durante la contracción fisiológica, tal
modelos de intervención basados en ejercicios como ocurre en el caso de la deglución con
linguales isométricos, ejercicios de fortalecimiento esfuerzo. Por este motivo, se describe la
de la musculatura espiratoria y la maniobra de necesidad, de ampliar las investigaciones en
Shaker con sus modificaciones metodológicas torno al tema, con el fin de evidenciar la presencia
[5]  [13]  [21]  [52]  [53]  [54]  [55].  Sin embargo, de patrones de preservación o aumento de
dentro de los componentes en discusión, se conexiones sinápticas o las características
destaca la necesidad de establecer los reales asociadas a la representación cortical de las
resultados asociados a la facilitación de cambios mismas [21] [43] [49] [50].
conductuales y neurales asociados al uso aislado
o en contexto de variabilidad de cada una de Conclusiones.
ellas, refiriéndose que tanto los ejercicios La instauración de la plasticidad neural o
linguales isométricos como los ejercicios de neuroplasticidad y los principios que sustentan su
fortalecimiento de la musculatura espiratoria, han potenciación dentro de los procesos de
logrado evidenciar ciertos niveles de plasticidad intervención, se encuentra mediada por una serie
conductual y neural [43]. de factores, dentro de los cuales, se ha logrado
establecer una directa relación con las
Intervención de deglución en base a estrategias características de los programas de intervención.
que involucran el acto deglutorio En este sentido, el foco de los modelos actuales
El análisis de estas estrategias consideradas se ha centrado en la generación de protocolos,
como los mecanismos o maniobras tradicionales equipos y modelos de intervención que logren la
de facilitación o reactivación, centran la discusión inclusión de los diversos principios de
en torno a los cambios asociados a su neuroplasticidad, con el fin de facilitar la
instauración, sobre los cuales sabemos la generación tanto de cambios neurales como
existencia de una alta correlación con el conductuales, además de la potenciación a largo
establecimiento de plasticidad conductual, plazo de estos resultados, es decir, la
específicamente en el favorecimiento de los estructuración de vías de maximización tanto de
patrones deglutorios en base a la implementación las vías periféricas como centrales.
de tareas asociadas al fortalecimiento muscular,
rango de movimiento y coordinación, estrategias
entre las cuales se incluye la deglución
supraglótica, supersupraglótica, deglución con
esfuerzo, maniobra de Mendelsohn y maniobra 

58
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Nuevas Metodologías de Intervención. generados por la tarea seleccionada dentro del


Bases conceptuales y principios que programa de intervención, aspecto de gran
sustentan los programas de fortalecimiento relevancia, ya que se ha logrado evidenciar que
mientras mayor sea la similitud en términos del
muscular.
reclutamiento, contracción y dinámica muscular,
mayor es la probabilidad de éxito, característica
Los procesos de intervención de trastornos de la
que explica la necesidad de integrar tareas
deglución se encuentran orientados a la
altamente relacionadas a la función, paradigma
estructuración de procesos que propicien
que sustenta los modelos de intervención de
instancias de aprendizaje motor, con el objetivo
trastornos del habla, donde se establece la
de favorecer la recuperación funcional  [5]. El
presencia de altos niveles de especificidad en la
aprendizaje motor, se define como los cambios
respuesta a programas de entrenamiento,
asociados a la práctica o experiencia, los cuales
desestimándose por ejemplo, el uso de ejercicios
determinan la capacidad de producción de una
de control motor oral no verbal [5] [8] [13].
habilidad motora por parte de un individuo, el
cual, puede ser potenciado en base a la
Con relación a la implementación de este
estructuración de programas de intervención,
principio a nivel de las funciones asociadas a la
involucrando procesos de adquisición,
musculatura orofacial, se integran factores
generalización y potenciación a largo plazo,
estructurales y fisiológicos propios de sus
dependientes de la estructura del programa de
características distintivas, los cuales involucran
intervención  [56]  [57]. En relación a este
patrones de respuesta específicos a la función en
componente, el foco de los procesos de
la cual se encuentran involucradas,
intervención se centra en la estructuración de
evidenciándose mayores niveles de especificidad
programas de fortalecimiento muscular, los
a nivel de habla que de deglución, donde se ha
cuales tienen principios que los sustentan y que a
logrado demostrar patrones de respuesta
nivel de las estrategias tradicionales de
favorables ante el uso de estrategias no
intervención de trastornos motores del habla o
relacionadas directamente a la función, tal como
deglución, presentan un déficit en términos de su
ocurre con los programas de fortalecimiento de la
implementación, por lo que, la comprensión de
musculatura espiratoria o con la maniobra de
estos principios, constituye un componente
Shaker, las cuales presentan evidencia favorable,
fundamental en la comprensión de la
en términos de los patrones de fortalecimiento
estructuración de los programas actuales de
de la musculatura suprahioidea asociados a su
intervención [5] [13].  
ejecución y a la disminución del riesgo
aspirativo [5] [9] [13] [58] [59] [26]
Entre los principios antes descritos, se considera
dentro de la estructuración de programas de
Principios de Fortalecimiento  Muscular.         
fortalecimientos muscular, principios asociados a
 2-. Objetivos.
la determinación de objetivos, especificidad,
Los objetivos relativos a este tipo de programas
dinámica, sobrecarga, frecuencia, progresión y
de entrenamiento son básicamente tres; Fuerza
tiempo de intervención [5].
(Strenght), resistencia (Endurance) y potencia
(Power), los cuales pueden abordarse desde un
Principios de Fortalecimiento Muscular.
gran número de estrategias, cuya
1-. Especificidad.
implementación, presenta como limitante, la
El concepto de especificidad es uno de los
necesidad de un amplio manejo de la fisiología o
principios de mayor desarrollo en el último
biomecánica relativa a la función estudiada, en
tiempo, en base al cual, se ha generado un alto
especial, por la necesidad de ajustar de forma
número de investigaciones, protocolos y de
específica las actividades a las características de la
amplias revisiones en torno a las bases
función objetivo y así favorecer la potenciación de
conceptuales que sustentan el análisis estructural
resultados, aspecto ampliamente estudiado a
y funcional de la musculatura orofacial. A nivel
nivel del manejo de trastornos motores de la
general, se describen como la correlación entre
deglución y habla, generando un cambio  de
los subtipos de reclutamiento y contracción
paradigmas en sus mecanismos de
muscular asociados a una función con aquellos
intervención [5].

59
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

2.1 Fuerza.                        2.2 Resistencia.


Constituye uno de los principales objetivos de los Se define como la cantidad de fuerza que puede
programas de fortalecimiento muscular, el cual, ser sostenida durante largos períodos de tiempo,
tal como se expone en Suzanibar, F (2016), puede aspecto de trascendental importancia al minuto
ser definido desde perspectivas biomecánicas y de estructurar programas de intervención
fisiológicas [5].  [12]  [60].. En el caso de las centrados en el fortalecimiento muscular, debido
primeras, se define como la acción capaz de a la alta variabilidad intersujeto asociada a
modificar el estado de reposo (inicio de un algunas funciones, característica que involucra la
movimiento) o el mismo movimiento, necesidad de estructurar protocolos de
deteniéndolo o generando cambios de velocidad. evaluación altamente específicos, que  reflejen el
En el segundo caso,  se define como la capacidad rendimiento del usuario [5]. En este sentido y al
de producir tensión (efecto interno), el cual, igual que en los programas centrados en la
también puede interactuar con fuerzas externas fuerza, se describen diversas estrategias
o mecánicas  que generen una centradas en la potenciación de la resistencia,
resistencia [5] [12] [60]. entre las cuales encontramos tareas de fuerza de
mediana y baja intensidad y tareas directas de
En términos del establecimiento de programas de resistencia de mediana intensidad.
intervención centrados en la fuerza como
objetivo, se describen dos posibles estrategias, las 2.3 Potencia.    
cuales se basan en la premisa de que cualquier La potencia se relaciona a la velocidad con la cual
tipo de ejercicios de niveles bajo de intensidad no la fuerza o tensión es producida, la que tiende a
logran generar reclutamientos de fibras motoras ser bastante específica a la función, por lo que
que favorezca la presencia aumentos funcionales tiende a requerir de trabajos centrados en este
a nivel de la fuerza, por lo que cualquier tipo de objetivo en particular, involucrando movimientos
estrategia enfocada en el trabajo de este tipo y velocidades similares a los involucrados en la
objetivo debe ser generada en base a tareas de función a entrenar, los cuales pueden involucrar
alta intensidad, las cuales generen niveles de aumentos sostenidos en la velocidad de
fatiga muscular que permitan un reclutamiento ejecución o la producción de grandes fuerzas con
de fibras musculares tipo I y II y potencien la tasas de contracción sostenidas [5].
fuerza, entre las cuales podemos utilizar tareas
directas de fuerza o tareas de resistencia de alta
intensidad.

60
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

2.4. Información Complementaria. la función específica, la que probablemente no


Un aspecto interesante en torno al concepto de presente solo un subtipo aislado, pero que si
la selección de objetivos de intervención, se puede presentar predominancia de
relaciona a la correcta identificación de las determinados tipos de dinámica, tal como ocurre
características distintivas de la función objetivo, con los patrones de contracción característicos
en especial, porque a nivel orofacial cada función del habla y deglución, los cuales tienden a
presenta dinámicas musculares y patrones de presentar una preponderancia de contracciones
reclutamiento específicos para cada función, isotónicas en el primer caso, aspecto altamente
presentando una predominancia funcional, la que relacionado con sus requerimientos de velocidad
en el caso del habla, tienden a orientarse a tareas de ejecución motora, aspecto que a nivel
asociadas a altas velocidades de movimiento y deglutorio no presenta tanta relevancia, por las
que en el caso de la deglución, tienden a características de la función, la cual tiende a
presentar patrones de velocidad menores con presentar contracciones más cercana a dinámicas
otros patrones de contracción muscular. isométricas e isocinéticas. [6] [61]. En este
sentido, las características de este componente lo
Principios de Fortalecimiento Muscular: relacionan directamente con los objetivos de
3-. Dinámica Muscular. fortalecimiento muscular, e implican a la vez el
La dinámica muscular es un componente manejo de altos niveles de conocimiento
bastante importante y de alta correlación con los anatómico, fisiológico y biomecánico requeridos
objetivos de fortalecimiento muscular ya que para el establecimiento de este tipo de tareas, las
tiene directa relación con la especificidad de que tienden a requerir de un adecuado análisis
respuesta la musculatura objetivo. Se define de la función objetivo, para favorecer una
como la relación entre longitud y tensión, es adecuada identificación de las dinámicas
decir, se relaciona al tipo de contracción asociada musculares involucradas de forma específica y
a la tarea o ejercicios de fortalecimiento, los permitir una adecuada selección de las tareas de
cuales pueden ser isotónicos e isométricos o intervención [5].
isocinéticos [5] [61] [6].

Las contracciones isotónicas son aquellas donde


encontramos cambios musculares en la longitud
manteniendo la misma tensión, es decir,
mantienen patrones de movimiento constante, en
cambio, las contracciones isométricas, se
relacionan a mantenciones de la longitud bajo
modificaciones de tensión, relacionándose con la
ejecución sostenida de tensiones sin involucrar
movimientos, las cuales tienden a diferenciarse
de un tercer componente las contracciones
isocinéticas, caracterizadas por la realización
alternante de contracciones isotónicas e
isométricas presentando ambos patrones de
contracción [5] [61] [6].
Principios de Fortalecimiento Muscular.          
La diferenciación de las dinámicas musculares, no  4-. Intensidad – Sobrecarga - Progresión.
solo se relacionan a la selección de tareas, sino La sobrecarga, se describe como un componente
que también, tienen un relación directa con la de trascendental importancia en el
función objetivo, facilitando la caracterización establecimiento de programas de fortalecimiento
funcional, la identificación de objetivos y la muscular, relacionado de forma directa a la
delimitación de tareas altamente específicas a necesidad de establecer patrones adicionales de
ellas, motivo por lo que, uno de los aspectos reclutamiento de unidades motoras con el
centrales dentro del proceso de desarrollo de los objetivo de favorecer la hipertrofia muscular, para
programas de intervención, se relaciona al lo cual, se presenta como requerimiento de base,
establecimiento de la dinámica muscular durante  considerar tareas y procedimientos que permitan
la obtención del rendimiento del usuario y de esa

61
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

ajustar las tareas a los niveles de carga mínimos


requeridos para la generación de la patrones de
fortalecimiento muscular, los cuales, de acuerdo a
la evidencia actual, tienden a situarse por sobre el
50% del rendimiento del usuario, aspecto
considerado en diversos protocolos actuales de
intervención, los cuales adjuntan criterios
relativos a la progresión o aumentos de carga
dentro del período de intervención, los cuales se
sitúan como máximo, en el 80% del rendimiento
del usuario [13]  [62]. De igual forma, se refiere
que la implementación de estos programas debe
reflejar la evolución del usuario, por lo que
generalmente se considera la realización de
evaluaciones periódicas, con el fin de ajustar las
cargas [13] [63] [64].

Los análisis en torno a este principio, exponen


una interesante discusión en términos de los Principios de Fortalecimiento Muscular.
patrones de estructuración de los modelos de 6-. Tiempo.
intervención de trastornos motores del habla, El tiempo de intervención ha sido otro aspecto de
deglución o motricidad orofacial en general, gran importancia en la estructuración de
refiriéndose una ausencia histórica de programas de fortalecimiento muscular relativo a
parámetros de evaluación de rendimiento la intervención de Trastornos del Habla y
individual o de establecimiento de niveles de deglución, principalmente por la escasa
sobrecarga o de progresión, caracterizándose por información previa existente y por la
el uso de programas estándar con cargas y determinación indiscriminada de estos períodos.
frecuencias pre- establecidas, las cuales han dado Actualmente, sabemos que este tipo de
a paso a programas de intervención de trastornos intervenciones por conceptos de declive del
de la deglución, con mayor enfoque en estos rendimiento una vez finalizada la intervención
paradigmas, centrados en el uso de dispositivos o deben tener un tiempo mínimo  [5]  [13]. Este
metodologías de evaluación objetiva [5] [62]. declive relativo a los logros obtenidos con el
programa de fortalecimiento se puede asociar a
Principios de Fortalecimiento Muscular. dos hechos particulares; retiro del entrenamiento
5-. Frecuencia. o a la pérdida parcial o total de las adaptaciones
La frecuencia o tiempos de reposo entre cada inducidas debido a estímulos insuficientes  [13].
tarea y/o sesión, al igual que los parámetros antes Se ha visto que los efectos del declive, asociados
descritos, también ha sido un componente de a programas de resistencia en sujetos sanos,
amplio análisis y discusión, el cual se posiciona conllevan una disminución significativa de la
como otro de los componentes centrales en la masa, densidad y flexibilidad muscular [13].
estructuración de programas de
fortalecimiento  [5]. Su importancia radica en el Los protocolos actuales de intervención reflejan
hecho de que los procesos de reposo, permiten un amplio manejo de este componente, el cual ha
lreponer las reservas de glicógeno y oxígeno, sido considerado en la implementación de
además de eliminar los productos de desecho, diversos protocolos actuales, presentando
aspecto ampliamente considerado en las estructuras temporales específicas, con tiempos
metodologías actuales de intervención donde de intervención individuales, establecidos en base
vemos que gracias al aporte de diversas áreas a investigaciones relativas al tiempo necesario
como la Neurociencia o la Medicina deportiva, se para para el favorecimiento del rendimiento
ha logrado establecer parámetros más claros funcional y la potenciación a largo plazo de los
respecto a su implementación dentro de los resultados obtenidos.
programas de intervención neuromuscular [13]

62
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Nuevas Metodologías de Intervención: Bases Principios de Aprendizaje Motor.


conceptuales y principios que la implementación Inserción inicial al proceso de entrenamiento.
de los principios de aprendizaje motor. Prepráctica y condicionantes asociadas a la
implementación de programas de intervención.
Dentro de las descripciones actuales asociadas a La literatura en torno al favorecimiento del
la implementación de programas de intervención aprendizaje motor describe la necesidad de
a nivel de trastornos motores del habla y integrar procesos iniciales centrados en aspectos
deglución, uno de los grandes componentes formativos y motivacionales, cuyo objetivo se
asociados a esta discusión se centra en la centra en la facilitación de la ejecución de las
inclusión de las bases que sustentan el tareas seleccionadas y la preparación del usuario
aprendizaje motor, el cual, de acuerdo a lo ante los diversos escenarios asociados a la
planteado por Schmidt y Lee (2005) se define integración de las tareas de intervención. En este
como el “conjunto de procesos asociados a la sentido, se describe que la preparación previa de
práctica o experiencia, que conduce a la la sesión presenta como objetivos, garantizar la
instauración de cambios permanentes en la motivación necesaria para el aprendizaje, de una
capacidad de movimiento”, definición asociada a adecuada comprensión de la tarea, de propiciar
la necesidad de diferenciar dentro de estos una adaptación a las limitaciones y presentar
procesos, los rendimientos asociados a la respuestas adecuadas a las posibles dificultades
ejecución dentro de los procesos de adquisición iniciales o durante la ejecución de las tareas, es
versus el rendimiento durante las etapas de decir, se relaciona directamente con los aspectos
retención o transferencia, contextos distintos que motivacionales antes descritos y por ende con
establecen esta distinción a nivel de los cambios nuestra capacidad de dar sentido a las tareas o
conductuales, los cuales requieren de procesos y programas a implementar, refiriéndose la
tiempos específicos para su potenciación a largo necesidad de integrar e informar al paciente del
plazo [13] [65] [66]. contexto patológico y de intervención, haciéndolo
participe de la selección de objetivos, con el fin de
El concepto de retención se relaciona a la estructurar una práctica desde el conocimiento
capacidad de mantener el resultado observado de los fines asociados a las tareas, aspecto que
durante la práctica a lo largo del tiempo, al cual se ha evidenciado la generación de una potenciación
suman los patrones de transferencia o de la adhesión y motivación asociada al proceso
generalización, los cuales se relacionan a la de intervención [66].
incidencia de la práctica sobre los movimientos
relacionados pero no entrenados, componentes Principios de Aprendizaje Motor.
de alto interés en términos de la generación de Componentes estructurales asociados a la
evidencia clínica y que en la actualidad sabemos, implementación de principios de aprendizaje
no presentan una interrelación funcional, motor.
estableciéndose que el rendimiento durante la Dentro de los componentes asociados a la
práctica, no constituye un buen predictor de los estructuración de los programas de intervención
patrones de retención y/o transferencia, pero sí y específicamente en términos de la estructura
una buena herramienta para el establecimiento de las sesiones, se describe una serie de
de estos cambios en base a la estructuración de componentes asociados a su diseño y
programas que favorezcan esta adquisición, para características, cuya implementación tiende a
lo cual, se describe en la actualidad una serie de favorecer la instauración de patrones que
principios, cuya evidencia constituye los permitan una potenciación del aprendizaje motor,
parámetros necesarios para la instauración a las cuales se relacionan con la cantidad,
largo plazo de los resultados funcionales distribución, variabilidad y programación de la
obtenidos durante el proceso de práctica, el foco atencional, la complejidad de la
intervención [13] [56] [66]. tarea y el feedback [65].

63
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

1-. Cantidad de la práctica. 5-. Foco Atencional:


Se relaciona a la cantidad de tiempo asociado a la Se describe como un componente de amplio
práctica del movimiento objetivo, refiriéndose la análisis a lo largo del tiempo, evidenciándose la
necesidad de estructurar intervenciones con altos necesidad de diferenciar las características de
tiempos de práctica, que permitan la ejecución de focos atencionales internos y externos. Los
un alto número de repeticiones para así ofrecer primeros se describen como el foco en las
un mayor número de oportunidades, de características del movimiento, mientras que las
establecer relaciones entre los diversos intentos, segundas, se describen como la concentración y
permitiendo la estabilización de los esquemas de foco en los efectos del movimiento, constituyendo
recuperación y reconocimiento de los programas estos últimos, las estrategias con mayor evidencia
motores [65].. en torno al favorecimiento del aprendizaje
motor [65].
2-. Distribución de la práctica.
Se define como la distribución a lo largo del 6-. Complejidad del movimiento.
tiempo de una cantidad establecida de Aspecto ampliamente analizado y discutido en
ejecuciones, describiéndose que la evidencia términos de su implementación en posibles
indica que el establecimiento de mayores tiempos programas de intervención, refiriéndose el uso
entre intentos o sesiones tiende a involucrar habitual de descomposiciones de movimientos
mayores patrones de aprendizaje, componente complejos en sus subcomponentes, con el
de alta incidencia en la estructuración de objetivo de facilitar el aprendizaje motor, sin
programas de intervención. embargo, bajo los patrones actuales, se refiere
que la implementación de los programas y
3-. Variabilidad de práctica:. sesiones de intervención deben considerar el
Este parámetro se relaciona directamente con la movimiento en su totalidad, ya que se ha
selección de tareas, específicamente con la evidenciado que la ejecución aislada de
ejecución de solo un movimiento en específico o subcomponentes de un movimiento, no
con mas de una variante del mismo (ejecutar favorecen el aprendizaje motor [65].
ejercicios linguales con modificación de la
dinámica muscular), refiriéndose la necesidad de 6-. Estrategias de retroalimentación.
estructurar programas con una alta variabilidad El uso de feedback como herramienta de
de práctica, con el fin de favorecer la integración e aprendizaje ha constituido un importante foco de
interrelación de esta experiencia, permitiendo la interés, en términos de su nclusión dentro de los
instauración de patrones motores más confiables, posibles programas de intervención,
facilitando la transferencia a otros movimientos estableciéndose a lo largo del tiempo, ciertos
relacionados al movimiento objetivo [65] [67]. componentes cuyas características favorecen el
aprendizaje motor en desmedro de otros. En este
4-. Programación de la práctica. sentido, se refiere que la implementación de
Generalmente se establece en base a la estrategias de feedback, deben privilegiar el uso
dicotomía establecida entre la práctica en bloque de estrategias de feedback centradas en el
o aleatoria, refiriéndose la necesidad de resultado más que en la ejecución, con el fin de
establecer prácticas aleatorias en base a evitar el uso de focos internos, con una baja
ejecuciones sucesivas no predecibles para el frecuencia y que presente cierta latencia entre la
usuario [65]. En este sentido, una de las grandes ejecución y la entrega de información [66].
críticas a los modelos tradicionales de
intervención de trastornos motores del habla y En resumen, se describe que la inclusión de estos
deglución, se relaciona con el uso histórico de componentes permite generar nuevos contextos
modelos en bloque, los cuales consideraban el en términos de la estructura de los programas de
uso series y repeticiones conjuntas de un solo intervención, donde la interacción de los
movimiento o ejecución. principios de neuroplasticidad, entrenamiento
motor y aprendizaje sensoriomotor ha permitido 

64
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Entrenamiento Neuromotor de Trastornos de la Deglución.


Principios de Neuroplasticidad, Enttenamiento Motor y Aprendizaje Sensorio - Motor Aplicados a la Intervención de Deglución

crear un alto número de programas de progresiones insuficientes para el


intervención, los cuales sustentan sus bases en rendimientoindividual del usuario, aspectos
estos componentes, presentando directrices tradicionalmente considerados bajo los nuevos
asociadas tanto a la selección de estrategias lineamientos de desarrollo de programas de
como a la estructuración de protocolos y de las intervención, los cuales habitualmente consideran
sesiones involucradas a ellos, con el fin de este componente, estableciendo protocolos de
favorecer la potenciación de la función objetivo, alta proximidad con los principios de
en base al establecimiento de patrones de neuroplasticidad, entrenamiento motor y
plasticidad conductual, plasticidad neural y de aprendizaje motor, con el fin de instaurar
aprendizaje motor, con el fin de facilitar la cambios funcionales y neurales potenciables a
potenciación funcional y potenciación a largo largo plazo [56] [65] [68] [69].
plazo de los resultados
esperados.

Nuevas Metodologías de Intervención:


Programación del entrenamiento y declive
asociado a la interrupción del proceso de
intervención.
El tiempo necesario para la instauración de
patrones de generalización y potenciación a largo
plazo de los resultados asociados a los
programas de intervención, también constituye
uno de los aspectos de amplio interés, los que
tienden a presentar ciertos requerimientos
temporales en términos de la instauración a largo
plazo de los resultados, especificándose a la vez,
la presencia de patrones de pérdida de
resultados ante determinados contextos, proceso
que podría denominarse como
desentrenamiento, en base a su nomenclatura en
ingles (detraining), el cual hace referencia a esta
pérdida, bajo dos posibles circunstancias;
finalizaciones tempranas del entrenamiento o
bajo programas de entrenamiento de cargas y 

65
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Referencias Bibliográficas. 17-.J. J. Park, D. Oh, M. Chang y K. Kim, «Effects of expiratory


1-.D. Sackett, W. Rosenberg, J. Muir-Gray, R. Haynes y W. muscle strenght training on oropharyngeal subacute stroke
Richardson, «Evidence-based medicine: what it is and what it patients: a randomised controlled trial,» J Oral Rehabil, pp.
isn’t,» Br Med J,, vol. 312, pp. 71-72, 1996. 364-372,2016.

2-.K. Apel y T. Self, «Evidence-based practice: the marriage of 18-.Hutcheson y e. al, «Expiratory Muscle Strength Training
research and clinical services.,» ASHA Leader., vol. 8, nº 16, pp. Evaluated With Simultaneous High Resolution Manometry and
6-7, 2003. Electromyography,» Laryngoscope, vol. 127, pp. 797-804,
2017.
3-.R. Shaker, P. Belafsky, G. Postma y C. Easterling, Principles of
Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its 19-.F. Suzanibar y D. Parra, Diccionario terminológico de
Disorders, New York: Springer Science+Business Media, 2013. motricidad orofacial., Madrid: Editorial EOS, 2011.

4-.R. Robey, «A five-phase model for clinical-outcome 20-.A. Merí, Fundamentos de fisiología de la actividad física y el
research,» J Commun Disord,, vol. 37, pp. 401-411, 2004. deporte,, Buenos Aires: Editorial Panamericana, 2005.

5-.H. Clarck, «Neuromuscular Treatments for Speech And 21-.H. Clarck y N. Solomon, «Muscle tone and the Speech-
Swallowing: A Tutorial,» American Journal of Speech Language Language Phatologists: Definitions, Neurophisiology,
Pathologist, vol. 12, pp. 400-415, 2003. Assesment and interventions,» Dysphagia, pp. 9-14, 2012.

6-.H. Clarck, P. Henson, W. Barber, J. Stierwalt y M. Sherril, 22-.M. Fiatarone, E. O’Neill, N. Ryan y e. al., «Exercise training
«Relationships among subjetive and objetive measures of and nutritional supplementation for physical frailty in very
tongue strength and oral phase swallowing impairments,» elderly people.,» N Engl J Med. , vol. 330, pp. 1769-1775, 1994.
American Journal of Speech-Language Pathology, , vol. 12, pp.
40-50, 2003. 23-.M. Fiatarone, E. Marks, N. Ryan, C. Meredith, L. Lipsitz y W.
Evans, «Highintensity strength training in nonagenarians.
7-.H. Clarck y N. Solomon, «Submental muscle tissue Effects on skeletal muscle.,» JAMA, vol. 263, pp. 3019-3034,
compliance during relaxation, contraction and after tone- 1990.
modifications interventions,» International Journal of Orofacial
Myology,, pp. 6-15, 2010. 24-.C. Ludlow, J. Hoit, R. Kent, L. Ramig, R. Shrivastav, E. Strand
y y. otros., «Translating Principles of Neural Plasticity into
8-.H. Clark, K. O’Brien, A. Calleja y S. Corrie, «Effects of Research on Speech Motor Control Recovery and
directional exercise on lingual strength,» J Speech Lang Hear Rehabilitation.,» J Speech Lang Hear Res, pp. 240-248, 2008.
Res, pp. 1043-1047, 2009.
25-.J. B. E. Bayona y F. León-Sarmiento, «Neuroplasticidad,
9-.R. Kent, «Nonspeech Oral Movements and Oral Motor Neuromodulación y Neurorrehabilitación: Tres conceptos
Disorders: A Narrative Review,» American Journal of Speech- distintos y un solo fin verdadero.,» Salud Uninorte, pp. 95-107,
Language Patholog, vol. 24, pp. 763-789, 2015. 2011.

10-.B. Robert, G. Gassert, G. William y J. Pearson, «Evaluating 26-.F. León-Sarmiento y J. Bayona, « Plasticidad neuronal,
Muscles Underlying Tongue Base Retraction in Deglutition neurorehabilitación y trastornos del movimiento; el cambio es
Using Muscular Functional Magnetic Resonance Imaging ahora.,» Acta Neurol Col, pp. 40-42, 2008.
(mfMRI),» Magn Reson Imaging, vol. 34, pp. 204-208, 2016.
27-.R. Martin, «Neuroplasticity and Swallowing.,» Dysphagia,
11-.F. Susanibar, A. Dioses y K. Monzón, «EL HABLA Y OTROS vol. 24, nº 2, pp. 218-229, 2009.
ACTOS MOTORES OROFACIALES NO VERBALES: REVISIÓN
PARTE I,» Revista Digital EOS Perú,, vol. 7, nº 1, pp. 56-93, 2016. 28-.D. Buonomano y M. Merzenich, «Cortical plasticity: From
synapses to maps.,» Annual Review of Neuroscience, vol. 21,
12-.F. Susanibar, A. Dioses y K. Monzón, «EL HABLA Y OTROS pp.149-186, 1998.
ACTOS MOTORES OROFACIALES NO VERBALES: REVISIÓN
PARTE II,» Revista Digital EOS Perú,, vol. 8, nº 2, pp. 68-105, 29-.E. Urasaki, T. Genmoto, S. Wada, A. Yokota y N. Akamatsu,
2016. «Dynamic changes in area 1 somatosensory cortex during
transient sensory deprivation: A preliminary study.,» Journal of
13-.R. Schmidt y C. Wrisberg, Motor learning and performance: Clinical Neurophysiology, vol.19, pp. 219-231, 2002.
a situation-based learning approach., Champaign: Human
Kinetics:, 2008. 30-.J. Kleim y T. Jones, « Principles of experience-dependent
neural plasticity: implications for rehabilitation after brain
14-.E. Maas, D. Robin, S. Austermann Hula y e. al., «Principles damage,» J Speech Lang Hear Res, pp. 225-239, 2008.
of motor learning in treatment of motor speech disorders.,»
Am J Speech Lang Pathol, vol. 17, pp. 277-298, 2008. 31-.J. Robbins, S. Butler, S. Daniels, R. Diez Gross, S. Langmore,
C. Lazarus, B. Martin-Harris, D. McCabe, N. Musson y J. .
15-.R. Shaker, C. Easterling, P. Belafsky y G. Postma, Manual of Rosenbek, «Swallowing and Dysphagia Rehabilitation:
Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Translating Principles of Neural Plasticity Into Clinically
Deglutition, New York: Springer Science+Business Media, Oriented Evidence,» Journal of Speech, Language, and Hearing
2013. Research , vol. 51, pp. 276-297, 2008.

16-.K. White, C. Easterling, N. Roberts, J. Wertsch y R. Shaker, 32-.J. Kleim y T. Jones, «Principles of experience-dependent
«Fatigue analysis before and after Shaker exercise: physiologic neural plasticity: implications for rehabilitation after brain
tool for exercise design,» Dysphagia, pp. 385-391, 2008. damage.,» J Speech Lang Hear Res., pp. 225-239, 2008.

66
Capítulo 9. Nuevos Modelos de Intervención

Referencias Bibliográficas.
33-.J. Robbins y R. Levine, «Swallowing after lateral medullary 47-.C. Fraser, J. Rothwell, M. Power, A. Hobson, D. Thompson y
syndrome plus.,» Clinics in Communication Disorders, vol. 3, S. Hamdy, «Differential changes in human
pp. 45-55, 1993. pharyngoesophageal motor excitability induced by swallowing,
pharyngeal stimulation, and anesthesia.,» American Journal of
34-.E. Cataldi-Betcher, M. Seltzer, B. slocum y K. Jones, Physiology, vol. 285, pp. 137-144, 2003.
«Complications ocurring during enteral nutrition support: A
prospective study,» Journal of Parenteral and enteral Nutrition, 48-.S. Hamdy, S. Jilani, V. Price, C. Parker, N. Hall y M. Power,
vol. 7, pp.546-552, 1983. «Modulation of human swallowing behavior by thermal and
chemical stimulation in health and after brain injury.,»
35-.S. Langmore, M. Terpenning, A. Schorl, Y. Chen, J. Murray, Neurogastroenterology and Motility,, vol. 15, pp. 69-77, 2003.
D. Lopatin y y. cols, «Predictors of aspiration pneumonia: How
important is dysphagia,» Dysphagia, vol. 13, pp. 69-81, 1998. 49-.M. Power, C. Fraser, A. Hobson, J. Rothwell, S. Mistry, D.
Nicholson y e. al., «Changes in pharyngeal corticobulbar
36-.L. Cohen, U. Ziemann, R. Chen, J. Classen, M. Hallett, C. excitability and swallowing behavior after oral stimulation.,»
Gerloff y y. cols, «Studies of neuroplasticity with transcranial American Journal of Physiology– Gastrointestinal, vol. 286, pp.
magnetic stimulation.,» Journal of Clinical Neurophysiology, vol. g45-g50, 2004.
15, pp.305-324, 1998.

37-.E. Autunes y N. Lunet, «Effects of the head lift exercise on


the swallow function a systematic review,» Gerodontology, vol.
29, nº 4, pp. 247-257, 2012.

38-.J. Robbins, R. Gangnon, S. Theis, S. A. Kays y J. Hind, «The


effects of lingual exercise on swallowing in older adults.,»
Journal of the American Geriatrics Society, vol. 53, pp. 1483-
1489, 2005.

39-.J. Kleim, T. Hogg, P. VandenBerg, N. Cooper, R. Bruneau y


M. Remple, «Cortical synaptogenesis and motor map
reorganization occur during late, but not early, phase of motor
skill learning.,» Journal of Neuroscience, 24, 628–633., vol. 24,
pp. 628-633, 2004.

40-.IOPI Medical, 2019 Octubre 20. [En línea]. Available:


http://iopimedical.com/.

41-.J. Lisman y N. Spruston, « Postsynaptic depolarization


requirements for LTP and LTD: A critique of spike
timingdependent plasticity.,» Nature Neuroscience, vol. 8, pp.
839-841, 2005.

42-.A. Peinemann y y. cols, « Long-lasting increase in


corticospinal excitability after 1800 pulses of subthreshold 5
Hz repetitive TMS to the primary motor cortex.,» Clinical
Neurophysiology,, vol. 115, pp. 1519-1526, 2004.

43-M. Selzer, S. Clarke, G. Cohen, G. Kwakkel y R. Miller,


Textbook of Neural Repair and Rehabilitation 2e, eds.,
Cambridge: Cambridge University Press., 2014.

44-.K. Morgen, N. Kadom, L. Sawaki, A. Tessitore, J. Ohayon, J.


Frank y e. al., «Kinematic specificity of cortical reorganization
associated with motor training.,» NeuroImage, vol. 21, pp.
1182-1187, 2004.

45-.E. Plautz, G. Milliken y R. Nudo, «Effects of repetitive motor


training on movement representations in adult squirrel
monkeys: Role of use versus learning.,» Neurobiology of
Learning and Memory,, vol. 74, pp. 27-55, 2000.

46-.M. Remple, R. Bruneau, P. VandenBerg, C. Goertzen y J.


Kleim, «Sensitivity of cortical movement representations to
motor experience: Evidence that skill learning but not strength
training induces cortical reorganization.,» Behavioral and Brain
Research, vol. 123, p. 133–141,2001.-

67
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

68
Capítulo 10
Ejercicios Linguales Isométricos

Estructuración de programas de fortalecimiento de la musculatura lingual

Ejercicios Linguales Isométricos:


1-.Análisis Inicial: Introducción.
1-.Primeras Aproximaciones.
2-.Equipos.
Ioiwa Oral Performance Instrument (IOPI)
Madison Oral Strengthening Therapeutic
Device (MOST)
TPS100.
3-.Establecimiento de los ejercicios linguales
isométricos como tarea de fortalecimiento. 4-
Efectividad y Especificidad de la Tarea.
5-Estructura del programa.
6-Limitaciones.
7-Plasticidad conductual y neural asociada al
procedimiento.
8-.Protocolo de Evaluación.
9-.Protocolo de intervención.
10-.Análisis Metodológico.
11-.Nuevas aproximaciones.

Descripción.
Capítulo basado en el análisis de las bases
conceptuales y metodológicas de los
protocolos de intervención en base al uso de
ejercicios linguales isométricos.

69
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos


Introducción

Los ejercicios linguales isométricos, constituyen


uno de los mejores ejemplos, en términos del
análisis y establecimiento de la correlación entre
los parámetros y paradigmas relativos a la
inclusión de principios de neuroplasticidad, de
fortalecimiento muscular y de aprendizaje
sensoriomotor, al desarrollo de metodologías
Equipo IOPI. Válvula de presión intraoral.
objetivas de intervención de trastornos de la
Izq. Válvula en posición anterior de trabajo lingual isométrico.
deglución, cuya marco conceptual y metodológico Der. válvula en posición medial de evaluación de presiones
inicial, destaca nos solo por la inclusión de los asociadas a la deglución.
principios antes descritos, sino que también, por En términos del protocolo, se describe que los
el desarrollo de tecnologías centradas en la modelos iniciales se centraron en la capacidad de
inclusión de equipos de evaluación objetiva del los sujetos en sostener patrones de presión al
rendimiento del sujeto, programas de evaluación 50% de su capacidad máxima, dando indicios de
centrados en la capacidad individual del usuario y las primeras aproximaciones a la inclusión de los
el establecimiento de sistemas de principios de neuroplasticidad y fortalecimiento
retroalimentación constante dentro de las tareas muscular, los cuales en base a los avances
de intervención. posteriores, permitieron la instauración de los
  protocolo actuales, los que presentan una alta
Ejercicios Linguales Isométricos correlación con prácticamente todos los
Primeras aproximaciones. principios antes
Dentro de los primeros modelos la metodología descritos [1].
de mayores alcances y notoriedad  corresponde a  
la empresa IOPI Medical (USA), creada y fundada Ejercicios Linguales Isométricos
por el Dr. Erich Luschei, quien refiere que inicia Equipos de medición de presión lingual para la
este trabajo el año 1988, bajo la premisa de valoración e intervención de deglución.
desarrollar un dispositivo asociado al La evolución propia de estos equipos, ha
fortalecimiento de la musculatura lingual en evidenciado cambios a lo largo de su desarrollo,
niños, proceso mediado por los paradigmas en especial el equipo IOPI, el cual fue el precursor
propios de la época en relación a la intervención a nivel de este tipo de tecnologías, en especial,
de trastornos motores del habla en base a por los cambios de paradigmas asociados a los
ejercicios de control motor oral no verbales [1]. sistemas de intervención relativos a trastornos
En términos del desarrollo de la investigación, se motores del habla y deglución, los cuales en base
refiere, que los intentos iniciales, se enfocaron en a los conceptos relativos asociados a la inclusión
la búsqueda y establecimiento de herramientas de la información relativa a las características
de medición intraoral que facilitarán la medición distintivas de la musculatura orofacial y los
objetiva de la fuerza lingual, las que debían patrones de plasticidad neuronal, han permitido
presentar características específicas para especificar las características necesarias en
mediciones asociadas a esta región corporal, términos de los subtipos de estrategias de
permitiendo la ejecución de fuerzas de presión intervención, estableciéndose la inutilidad de los
intensas sobre el paladar, evitando la instauración ejercicios de control motor no verbal sobre la
de patrones de dolor a la ejecución, componente intervención de trastornos motores del habla, por
de directa incidencia en el trabajo a nivel infantil y lo que actualmente, este tipo de estrategias se
que de manera conjunta incide directamente utiliza únicamente a nivel deglutorio, presentando
sobre las características de la tarea, la cual, en amplia evidencia en torno a su uso [2] [3] [4].
este caso en particular, instauraría la tolerancia al En relación al equipo, se describe que bajo los
dolor como objetivo de intervención, por sobre el modelos actuales, se evidencia un amplio
objetivo real relacionado a las máximas presiones desarrollo, contando con un estructurado
linguales [1]. protocolo de evaluación que permite la valoración

70
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Equipo IOPI.  Equipo de evaluación Equipo MOST.  Interfaz equipos de evaluación y tablet
y biofeedback, jeringa de regulación de presión y válvulas de adjunta. Permite un mejor registro de datos y mayor
medición. interactividad

individual y especificación del rendimiento Finalmente, el equipo TPS100 (Cybermedic Inc,


individual del usuario, un equipo de medición IKsan, South Korea), constituye otro de los
objetiva de presión (Kilopascales: Kpa) equipos desarrollados con los fines antes
programable de acuerdo a los parámetros descritos, el cual presenta características
específicos de cada usuario, válvulas de presión estructurales y funcionales similares a los equipos
intraoral de fácil manipulación y bajo efecto antes descritos, diferenciándose de los equipos
nociceptivo durante la ejecución de la tarea, anteriores principalmente por el software anexo,
sistemas de biofeedback y sobretodo un el cual permite el control del equipo a través de
estructurado protocolo de intervención [2] [3]. una app la cual incluye diversos programas de
entrenamiento, incluyendo el uso de juegos como
En la actualidad, se describe la existencia de otros herramienta de biofeedback.
dos equipos, el equipo Madison Oral
Strengthening Therapeutic Device (MOST) y el Entre las diferencias entre ambos equipos, se
equipo TPS100, los cuales presentan objetivos refiere que el equipo MOST, a diferencia de los
similares y se sustentan en las bases equipos IOPI y TPS 100, los que utilizan válvulas
conceptuales y metodológicas relativas a la similares presenta una válvula con 5 puntos de
inclusión de los principios antes contacto, permitiendo un registro más integral de
descritos [1] [2] [2] [7]. los niveles de presión lingual Por otra parte, en
términos de la capacidad de software, resalta
El primero de ellos diseñado por la Dra. Joanne notablemente el equipo TPS100,el cual permite
Robbins (Wisconsin. USA), se describe como un no solo evaluaciones objetivas, sino que también
dispositivo centrado en la evaluación de la fuerza permite en base a su interfaz una experiencia
oral y la musculatura deglutoria, además de lúdica en base al establecimiento de juegos,
constituir un dispositivo de fortalecimiento basados en los valores objetivo.
muscular de características similares a las
descritas para el equipo IOPI. El dispositivo, se
conecta a un computador el cual permite tanto el
control de los parámetros a seleccionar como el
establecimiento de los sistemas de
retroalimentación que posteriormente permitirán
los procedimientos de evaluación e intervención,
refiriéndose como función adjunta, la capacidad
de evaluar el riesgo de potenciales trastornos de
la deglución. En términos de las referencias en
torno a su uso, al igual que el equipo IOPI, ha sido
utilizado tanto a nivel clínico como en diversas
investigaciones presentando además  la
aprobación de la FDA como dispositivo clase 1. Equipo TPS100.  Válula y Control bluetooth de conexión a
tablet o teléfono. Incluye sistema de biofeedback por juegos.

71
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos.


Establecimiento de los ejercicios linguales
isométricos como tarea de fortalecimiento
muscular.
s ejercicios linguales isométricos se definen como
una tarea activa de fortalecimiento muscular,
basada en la ejecución de fuerza constante
contrarresistencia, sin generar cambios de
longitud a nivel muscular [5]  [8]. Este tipo de
entrenamiento, presenta como requerimiento de
base una estructuración de programas centrados
en los principios de fortalecimiento muscular,
considerando el establecimiento del rendimiento
individual del usuario en base a mediciones
objetivas, establecimiento de cargas y la
estructuración de un protocolo individualizado de
Equipo MOST. Válvula Intraoral.
intervención que incluya los componentes
Imágen: Válvula intraoral con cinco puntos de contacto
asociados a la progresión de cargas, frecuencia y
tiempo de intervención, en especial,
El desarrollo y análisis de la evidencia asociada a
evidenciándose como requerimientos centrales el
este tipo de estrategia constituye un aspecto
uso de altas cargas, bajo número de repeticiones
bastante interesante de analizar, no por los
y sobretodo aumentos progresivos en términos
resultados en términos de su efectividad en
de la resistencia (progresión) [9].
diversas poblaciones, sino que también por la
cantidad de información generada en torno a la
Ejercicios Linguales Isométricos
implementación de sus complejos protocolos de
Efectividad de la tarea.
evaluación e intervención, los cuales reflejan una
En términos de la efectividad de este tipo de
estructuración de amplia correlación con los
tarea, se refiere tradicionalmente la investigación
componentes asociados a los principios de
desarrollada por Lazarus y cols (2003), la cual se
neuroplasticidad, integrando estudios asociados
centra en la evaluación de la efectividad de este
al establecimiento de tiempos de intervención,
tipo de intervención, comparando 3 grupos, un
tipo de tarea, frecuencia, cargas y progresión,
grupo sin entrenamiento, un grupo que realizó 4
característica distintiva de este tipo de
semanas de entrenamiento en base a tareas de
procedimientos, constituyendo uno de los
resistencia utilizando un bajalengua y un tercer
mejores ejemplos en torno a los programas
grupo que realizó las mismas 4 semanas de
actuales de fortalecimiento muscular [5].
entrenamiento en base al equipo IOPI, estudio
que evidencia resultados bastante interesantes
Se destaca en la literatura una característica
en términos de la efectividad de la tarea, la cual
general en relación a este tipo de estrategias, la
presenta aumentos significativos de fuerza lingual
cual se relaciona a que la mayor parte de ellas
en los dos últimos grupos, entregando una de las
corresponde a tareas no deglutorias, las cuales
primeras nociones en torno a la efectividad de la
han evidenciado patrones de transferencia y por
tarea y estableciendo un cuestionamiento
ende, de cambios conductuales, sin presentar
bastante interesante en términos de los
evidencia actual en términos de los posibles
resultados del grupo de entrenamiento en base al
cambios neurales asociados a su uso, los que
uso de bajalengua, el cual tuvo resultados
podrían correlacionarse con la falta de
significativos y no presentaban diferencias
especificidad de la tarea [7].
significativas con los resultados obtenidos en
base al uso del equipos IOPI  [10]  [11]. Estos
resultados, en términos genéricos evidencian la
utilidad de ambas estrategias, indicándose que la
principal diferencia entre una y otra se
relacionaba a la retroalimentación entregada por

72
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

el equipo IOPI la cual integra el Feedback de Ejercicios Linguales Isométricos.


rendimiento, información que probablemente Estructura del programa y efectividad por
propicie la instauración de mejores resultados o población
al menos su establecimiento en un tiempo Uno de los primeros componentes referidos en
menor, sin embargo, bajo ciertas modificaciones, términos de la estructura del programa se
se puede estructurar modificaciones del relaciona al tiempo de intervención, componente
procedimiento, basados en tiempos máximos de descrito en diversas publicaciones, destacando la
presión lingual isométrica, incluso sin el uso de realizada por Robbins y cols (2007), la cual se
bajalenguas los cuales al integrar la unidad de centra en los resultados obtenidos en el tiempo y
medición (segundos), integran el componente a nivel deglutorio, en base a la implementación de
relativo al Feedback de rendimiento, modelo que un programa de fortalecimiento lingual de 8
analizaremos en el capítulo relativo al análisis del semanas en sujetos con ACV agudo y crónico, el
método ENMD [5]. cual consideró evaluaciones de presión lingual y
restablecimiento de cargas de trabajo cada dos
Ejercicios Linguales Isométricos. semanas, además de evaluación del rendimiento
Especificidad de la tarea deglutorio en base a la escala de penetración-
aspiración (Pen-Asp),   destacando entre sus
Otro aspecto ampliamente referido se relaciona a resultados, la caracterización de los períodos de
la evidencia asociada al tipo de tarea, potenciación funcional (6 semanas), el posible
específicamente en términos de la interrelación período de tiempo necesario para la instauración
con la especificidad y su posible incidencia sobre y potenciación a largo plazo de los mismos (2
los resultados conductuales, evidenciándose semanas), resultados coincidentes con la
inicialmente una alta correlación en términos de evidencia disponible y refiriendo además la
los subtipos de onda generados durante presencia de   patrones de instauración de
evaluaciones de presión lingual durante la cambios conductuales, evidenciados en
ejecución de ejercicios linguales isométricos y disminuciones significativas a nivel de la escala
durante la deglución [9] [12]. De igual forma, en Pen-Asp, resultados coincidentes con otras
esta misma línea de análisis, se integra la posible investigaciones  [5]  [13]  [14]. Entre los resultados
incidencia biomecánica, bajo la cual asociados a la implementación del programa, se
probablemente los subtipos de contracciones destaca los siguientes componentes:
relativos a la tarea y a nivel deglutorio sean ·        
altamente específicos  [5]., hechos asociados a Aumento en presiones linguales máximas a
diversos componentes como: nivel anterior y posterior.
·                 
La dinámica lingual durante la ejecución de la Aumento en presiones linguales durante la
propulsión del bolo alimenticio tiende a deglución.
basarse en contracciones isométricas, mismo         
tipo de dinámica asociada a la tarea. Disminución de residuos post-deglución de
     líquidos.
Fisiológicamente, la lengua y la musculatura         
lingual evidencian patrones de contracción Aumento del tiempo de protección de la vía
conjunta, aspecto de trascendental aérea.
importancia ya que estos patrones serían
básicamente los agentes propiciadores de la Junto a lo antes descrito, Shaker, R y cols 2013,
transferencia de los resultados a nivel refieren un alto número de investigaciones
deglutorio. asociadas a la efectividad de este tipo de
         estrategias, en pacientes con antecedentes de
Transferencia multidimensional asociada a los cáncer de cabeza y cuello, en especial, en grupos
patrones de contracción conjunta, en los cuales se estableció, programas de
evidenciándose un fortalecimiento de la intervención de deglución de forma previa al uso
musculatura suprahioidea y la instauración de de radioterapia, evidenciando resultados
posibles potenciaciones a nivel deglutorio [5]. favorables, consistentes con una mantención de
patrones de inversión epiglótica, mayor cercanía 

73
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

entre la base de la lengua y la pared faríngea diferencias metodológicas existentes entre las
posterior  [5]  [15]  [17]  [18]. Sin embargo, no se investigaciones, las cuales varían en torno a los
refiere diferencias significativas entre ambos tiempos y frecuencia de intervención, aspectos
grupos en relación con los tiempos de uso de que podrían incidir en los resultados antes
alimentación enteral  [15]. descritos, sin embargo, se puede destacar el
hecho de que las investigaciones con resultados
Ejercicios Linguales Isométricos. positivos han presentado al menos, tiempos de
Plasticidad conductual y neural. intervención por sobre 8 semanas, con
En relación a generalización de los patrones de frecuencias mínimas de entrenamientos 5 veces
fortalecimiento lingual, suprahioideo y la posterior por semana, componente utilizado en la
potenciación deglutoria, tal como se describe de instauración de los protocolos de los diversos
forma previa, se evidencia la presencia de equipos disponibles. [13] [16] [17].
cambios conductuales, los cuales bajo
lineamiento temporales específicos, tienden a Otro aspecto, interesante de analizar, se relaciona
sostenerse en el tiempo, componente que al con el establecimiento de valores normativos, de
menos, nos permite presumir, la presencia de los cuales se refiere tienden a presentar
ciertos patrones de incidencia neural, aspecto diferencias no significativas por sexo, pero sí por
descrito de forma parcial por Robbins y cols, rango etario, situación que incide inicialmente, al
2007, complementado por investigaciones menos en el país de origen (USA), en la
posteriores, asociadas a los patrones de declive instauración de valores de acuerdo con rangos de
funcional, posterior al período de entrenamiento edad, los cuales se caracterizaban por la
con ejercicios linguales, los cuales han presencia de altas desviaciones
presentado resultados positivos en términos de la estándar [1] [19] [20]. Sin embargo, al iniciarse la
potenciación a largo plazo, bajo los estándares internacionalización de estas metodologías se
antes descritos, es decir, bajo protocolos cuya evidencia que los valores normativos tienden a
duración se sostenga al menos durante 8 diferenciarse por región, refiriéndose en países
semanas [13] [16]. como Bélgica, Korea y Brasil valores más bajos
que los obtenidos en USA, hipotetizándose la
Ejercicios Linguales Isométricos. incidencia de diversos factores, en la presencia de
Limitaciones. estos resultados [18] [19] [20].
Los análisis relativos a las posibles limitantes se
asocian a diversos factores, dentro de los cuales Ejercicios Linguales Isométricos.
podemos destacar los requerimientos motrices Protocolo de Intervención.
como cognitivos asociados a la ejecución de la El análisis de los protocolos de evaluación e
tarea, la cual, presenta como requerimiento de intervención, evidencian una alta correlación
base un nivel cognitivo que permita la entre su estructura y los conceptos planteados de
comprensión de las instrucciones y un adecuado forma previa a nivel de los principios de
control motor intraoral, componentes no siempre neuroplasticidad y fortalecimiento muscular,
disponibles en pacientes neurológicos, en reflejando una detallada estructura, la cual se
especial, en etapas agudas de forma posterior a basa en la evidencia disponible a cada ítem y
la presencia de accidentes cerebrovasculares o generando valores altamente representativos del
traumatismos craneoencefálicos, constituyendo rendimiento del sujeto.
una de la principales limitantes en términos de su
implementación. Ejercicios Linguales Isométricos.
De forma adjunta a lo antes descrito, la Protocolo de evaluación.
realización de revisiones sistemáticas, no ha Se centra en la valoración de las presiones
logrado establecer de forma certera la correlación linguales máximas del sujeto, bajo tareas
entre la instauración de estos protocolos de linguales isométricas, es decir, corresponde a una
fortalecimiento lingual con cambios conductuales valoración de intensidad o fuerza en un intento, la
a nivel deglutorio, refiriéndose como posibles cual se denomina en inglés, “one Repetition
agente causal fisiológico, la baja correlación entre máximum (IRM)”, la cual permite establecer la
las presiones linguales máximas con las ejercidas capacidad máxima del sujeto en términos de la
durante la deglución y principalmente por las generación de presiones linguales [1] [5].

74
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos: "Repetición Máxima"


Componentes relativos al proceso de evaluación

Este proceso de evaluación, se encuentra En términos metodológicos, el proceso de


mediado por una serie de factores, dentro de los evaluación entrega la información necesaria para
cuales, destaca la alta variabilidad tanto el establecimiento del protocolo de intervención,
intersujeto (altas desviaciones estándar en el cual, en base a su estructura, presenta una alta
valores normativos) como intrasujeto, correlación con los principios de fortalecimiento
componente que a nivel evaluativo, involucra la muscular, de neuroplasticidad y de aprendizaje
necesidad de establecer procedimientos que sensoriomotor en menor medida. Entre los
reflejen de forma efectiva el rendimiento del componentes de este proceso, encontramos los
usuario, por lo que tradicionalmente, la siguientes parámetros:
evaluación de la repetición máxima no se Tarea: Presiones linguales de 3 segundos
estructura en base a una muestra única o al contra el paladar duro.
promedio de sucesivas muestras, ya que este tipo Tiempo. 8 semanas.
de análisis puede verse alterado por diversos Frecuencia:       
factores, que incidan en el rendimiento del sujeto 10 repeticiones.
ya sea a favor (presión con dientes) o en contra 3 veces por día.
(mala ubicación de la válvula), por lo que el 5 días a la semana.
protocolo se asocia a un complejo modelo de Intensidad y Sobrecarga:
evaluación, el cual se basa en la toma de 3 Semana 1 y 2     = 60%
muestras consecutivas que no presenten Semana 3 - 8      = 80%.
diferencias mayores a un 5% entre ellas, para la El trabajo inicial al 60%, se considera como
confirmación de que la evaluación es válida y línea de base para facilitar la instauración de la
establecer la repetición máxima o 100% del tarea, posterior a la segunda semana
sujeto en base a ellas, información que independientemente de que se realice nuevas
posteriormente, permite el desarrollo del evaluaciones, el usuario debe continuar
protocolo de intervención, el cual considera trabajando al 80%.
cargas específicas y progresiones o aumento de
carga para beneficiar el aprendizaje y
potenciación funcional [1] [5].

75
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos: Programa de Intervención


Componentes asociados a la implementación de planes de intervención en base a ejercicios linguales isométricos

Ejercicios Linguales Isométricos. Ejercicios Linguales Isométricos.


Análisis metodológico en base a los principios de Nuevas aproximaciones.
fortalecimiento muscular y de neuroplasticidad. Desde un punto de vista metodológico y práctico,
El análisis del protocolo de evaluación e queda de manifiesto la amplia utilidad de este
intervención, evidencia una alta correlación con tipo de metodología y estrategia de intervención,
estos principios, en especial, por los en base a equipos de valoración objetiva, sin
componentes asociados a la intensidad, embargo debemos destacar que la publicación
sobrecarga y frecuencia, patrones no realizada por Lazarus y cols (2003), constituye una
considerados habitualmente en los programas buena aproximación para la facilitación del
activos basados en ejercicios de control oral. En acceso a esta metodología, en especial por
este sentido, el desglose de los diversos aspectos económicos, ya que los equipos
principios, nos permite evidenciar una clara presentan altos valores de venta, al igual que
estructura de intervención, basada en los válvulas con bajo número de usos, situación que
siguientes aspectos: incrementa los gastos y dificulta el acceso a estos
Objetivo: Fuerza lingual. dispositivos[11]. Por este motivo, uno de los
Dinámica: principales componentes que debemos destacar
Isométrica. de este análisis, se relaciona a la trascendencia
Isocinética. relativa a la integración de las bases conceptuales
Sobrecarga: y características de los principios de
Sobre el 60% inicialmente neuroplasticidad, entrenamiento motor y
Progresión: aprendizaje sensoriomotor, las cuales no
Semana 1-2 = 60%. permiten comprender, no solo las bases
Semana 3 – 8 = 80%. conceptuales de estos dispositivos y de sus
Tiempo: 8 semanas.   programas de intervención, sino que también
Especificidad: Patrones de contracción posibilitan el desarrollo de programas de
conjunta entre la musculatura lingual y la fortalecimiento, como los descritos por Lazarus
suprahioidea. Posible generación de patrones (2003), los cuales tienen un costo bastante
de reclutamiento muscular similares. menor, pero que de igual forma pueden
Transferencia:  Potenciación deglución. realizarse de forma objetiva, principalmente si 

76
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

manejamos la interacción entre las tareas de


fuerza, resistencia y potencia como objetivos de
intervención, permitiéndonos modificar la tarea,
como por ejemplo, midiendo tiempos máximos
de presión lingual máxima contra el paladar,
obteniendo la repetición máxima y una muestra
válida y de esa forma estructurar un programa
objetivo de intervención, modelo al cual
denominamos ENMD, el cual centra sus bases en
los contenidos antes descritos.

77
Capítulo 10. Ejercicios Linguales Isométricos

Referencias Bibliográficas. 16-. W. Carroll, J. Locher, C. Canon, I. Bohannon, N. McColloch


1-.I. Medical, «www.iopimedical.com,» 17 Mayo 2019. [En y M. JS., «Pretreatment swallowing exercises improve swallow
línea]. Available: https://iopimedical.com/about-us/. function after chemoradiation.,» Laryngoscope., vol. 118, pp.
39-43, 2008.
2-. T. Ono, K. Hori, K. Tamine y Y. Maeda, «Evaluation of tongue
motor biomechanics during swallowing–—From oral feeding 17-.C. Lazarus, J. Logemann, B. Pauloski, A. Rademaker, C.
models to quantitative sensing methods,» Japanese Dental Larson, B. Mittal y e. al., «Swallowing and tongue function
Science Review , vol. 45, pp. 65-74, 2009. following treatment for oral and oropharyngeal cancer.,» J
Speech Lang Hear Res. , vol. 43, pp. 1011-1023, 2000.
3-.F. Susanibar, A. Dioses y K. Monzón, «El habla y otros actos
motores orofaciales no verbales. revisión. Parte 1,» Revista 18-.C. Lazarus, J. Logemann, B. Pauloski, A. Rademaker, I.
Digital EOS Perú, vol. 7, nº 1, pp. 56-93, 2016. Helenowski, E. Vonesh y e. al., «Effects of radiotherapy with or
without chemotherapy on tongue strength and swallowing in
4-.F. Susanibar, A. Dioses y K. Monzón, «El habla y otros actos patients with oral cancer.,» Head Neck. , vol. 29, pp. 632-637,
motores orofaciales no verbales. Revisión. Parte 2,» Revista 2007.
Digital EOS Perú, vol. 8, nº 2, pp. 68-105, 2016.
19-.H. Clark, K. O’Brien, A. Calleja y S. Corrie, «Effects of
5-.R. Shaker, C. Easterling, P. Belafsky y G. Postma, Manual of directional exercise on lingual strength,» J Speech Lang Hear
Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Res, pp. 1043-1047, 2009.
Deglutition, New York: Springer Science+Business Media,
2013. 20-.S. McKenna, b. Zhang, M. Haines y L. Kelchnera, «A
Systematic Review of Isometric Lingual Strength-Training
6-.S. Solutions, «http://www.swallowsolutions.com/,» 12 Programs in Adults With and Without Dysphagia,» Am J Speech
Noviembre 2019. [En línea]. Available: Lang Pathol. 2017 May; 26(2): 524–539., vol. 26, nº 2, pp. 524-
http://www.swallowsolutions.com/. 539, 2017.

7-.M. Yoshikawa, M. Yoshida, K. Tsuga, Y. Akagawa y M. Groher, 21-.J. Stierwalt y S. Youmans, «Tongue measures in individuals
«Comparison of three types of tongue pressure measurement with normal and impaired swallowing.,» Am J Speech Lang
devices.,» Dysphagia., vol. 26, pp. 232-237, 2011. Pathol, vol. 16, pp. 148-156, 2007.

8-.J. Robbins, S. Butler, S. Daniels, R. Diez Gross, S. Langmore, 22-.H. Crow y J. Ship, «Tongue strength and endurance in
C. Lazarus, B. Martin-Harris, D. McCabe, N. Musson y J. . different aged individuals.,» J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
Rosenbek, «Swallowing and Dysphagia Rehabilitation: 1996;51:M247–M250, vol. 51, pp. m247-m250, 1996.
Translating Principles of Neural Plasticity Into Clinically
Oriented Evidence,» Journal of Speech, Language, and Hearing 23-.J. Vanderwegen, C. Guns, G. Van Nuffelen, R. Elen y M. De
Research , vol. 51, pp. 276-297, 2008. Bodt, «The Influence of Age, Sex, Bulb Position, Visual
Feedback, and the Order of Testing on Maximum Anterior and
9-.J. Duchateau y K. Hainaut, « Isometric or dynamic training: Posterior Tongue Strength and Endurance in Healthy Belgian
differential effects on mechanical properties of a human Adults.,» Dysphagia, vol. 28, nº 2, pp.159-166, 2013.
muscle.,» J Appl Physiol. , vol. 56, pp. 296-301, 1984.
24-.J. Vitorino, «Effect of age on tongue strength and
10-.H. Clarck, «Neuromuscular Treatments for Speech And endurance scores of healthy Portuguese speakers.,» Int J
Swallowing: A Tutorial,» American Journal of Speech Language Speech Lang Pathol. , vol. 12, pp. 237-243, 2010.
Pathologist,, vol. 12, pp. 400-415, 2003.
25-.H. Clark y N. Solomon, « Age and sex differences in
11-.C. Lazarus, J. Logemann, C. Song, A. Rademaker y P. orofacial strength.,» Dysphagia. 2012;27:2–9, vol. 27, pp. 2-9,
Kahrilas, «Effects of voluntary maneuvers on tongue base 2012.
function for swallowing.,» Folia Phoniatr Logop., vol. 54, nº 4,
pp. 171-176, 2002.

12-.C. Lazarus, J. Logemann, C. Huang y A.

14-.J. Robbins, S. Kays, R. Gangnon, A. Hewitt y J. Hind, «The


effects of lingual exercise in stroke patients with dysphagia.,»
Arch Phys Med Rehabil., vol. 88, pp. 150-158, 2007.

15-.American College of Sports Medicine. , «The recommended


quantity and quality of exercise for developing and
maintaining cardiorespiratory and muscular fi tness in healthy
adults.,» Med Sci Sports Exerc., vol. 22, pp. 265-274, 1990.

78
Disfagia Neurogénica: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Intervención de Trastornos de la Deglución en el Adulto

79
Capítulo 11
Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria

Potenciación de la función deglutoria en base a ejercicios espiratorios.

Ejercicios de Fortalecimiento de
la Muscultaura Espiratoria:
Análisis Inicial.
1-.Respiratory Muscle Strenght
Training.
Inspiratory Muscle Strenght
Training.
Espiratory Muscle Strenght
Training.
2-.Primeras aproximaciones,
evidencia y entidades involucradas.

Ejercicios de Fortalecimiento de
la Muscultaura Espiratoria:
Características e incidencia
funcional.
3-.Cambios conductuales y
Neurales. Descripción.
4-.Incidencia Biomecánica. Capítulo relativa al análisis de esta
5-.Incidencia Funcional. metodología desde sus bases conceptuales
a las metodológicas., es decir, propiciar una
Ejercicios de Fortalecimiento de adecuada comprensión de los
la Espiratoria: Protocolo de procedimientos enfocados en el
Intervención. fortalecimiento de la musculatura
6-. Protocolo de Evaluación. espiratoria, sus mecanismos subyascentes
7-.Protocolo de intervención y los mecanismos de intervención.

80
Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Ejercicios de Fortalecimiento de la Ejercicios de fortalecimiento de la Musculatura


Inspiratoria (IMST).
musculatura espiratoria
Estrategia terapéutica centrada en el aumento de
la capacidad de contracción y de generación de
Tradicionalmente, se denomina a esta
fuerzas a nivel de la musculatura inspiratoria. A
metodología EMST, la cual proviene de su
nivel clínico, tradicionalmente se utiliza en
normbre en inglés “Expiratory Muscle Strenght
usuarios con alteraciones o con altos
training”. Este tipo de estrategia de intervención
requerimientos a nivel de la musculatura
constituye una técnica de fácil acceso, bajo costo
inspiratoria. Sapienza y Troche (2012) [4], refieren
y simple ejecución, la cual centra su trabajo en el
entre los posibles candidatos al uso de IMST, a un
uso de equipos de resistencia espiratoria, los que,
gran número de sujetos, tanto normales como
en base a una válvula unidireccional, generan
con patologías de base,:
resistencia al paso del aire espirado, permitiendo
· 
la ejecución de una tarea isométrica [1] [2] [3].
Deportistas: ciclistas, nadadores, etc.
En términos históricos, estos dispositivos se
Asma.  
desarrollan en los años setenta, denominándose
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
dispositivos de fortalecimiento de la musculatura
(EPOC). 
respiratoria, los que presentaban tanto
Parálisis diafragmática  
parámetros de fortalecimiento inspiratorio, como
Obesidad.  
espiratorio en base a tareas de fuerza y
Alteraciones de la vía aérea superior.     
resistencia, los cuales inicialmente fueron
Esclerosis Lateral Amiotrófica. 
testeados en sujetos sanos con altos
Miastenia Gravis.   
requerimientos respiratorios como cantantes,
Fibrosis Cística.    
músicos o atletas, para posteriormente iniciar su
Distrofia Muscular de Duchenne  
inserción y desarrollo de evidencia clínica,
Enfermedad cardiopulmonar.    
proceso que a lo largo del tiempo ha permitido su
Lesiones medulares.
implementación en diversas áreas, incluyendo
dentro de estas los trastornos de la deglución [4]
[5].

Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria.
Respiratory Muscle Strenght Training.
La instauración de estos protocolos de
fortalecimiento se centra, a nivel respiratorio en
tres componentes, el primero de ellos en
términos de la adecuada selección del grupo
muscular objetivo (inspiratorio o espiratorio) y los
dos últimos en términos del estímulo, el cual
debe ser lo suficientemente intenso para elicitar
cambios en la función respiratoria, es decir, debe
presentar cargas y sobrecarga adecuadas para
cumplir con este objetivo (principio de intensidad)
y por último, se debe instaurar patrones de
frecuencia que permitan la elicitación de los
resultados esperados, es decir, establecer
patrones de repetición por de sesión, por día y/o
por semana, aspectos ampliamente investigados, Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura
Espiratoria: PowerBreathe (IMST)
en base a los cuales se establecen los protocolos Dispositivo RMST ("Respiratory Muscle Strenght training"),
actuales de intervención. desarrollado con  el fin de fortalecer la musculatura
inspiratoria.

81
Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria:
Dispositico EMST 150 (Expiratory Muscle
Strenght Training). Sistema objetivo y de
bajo costo, de medición de la fuerza
espiratoria y de trabajo  relativo al
fortalecimiento de la musculatura lingual.
y como concecuencia de la musculatura
suprahioidea.

Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Ejercicios de Fortalecimiento de la


Espiratoria. musculatura espiratoria. Características e
incidencia Funcional.
Estrategia terapéutica centrada en la potenciación El objetivo, de este tipo de programas se centre
de la capacidad de la musculatura espiratoria en en el fortalecimiento de la musculatura
términos de la producción de fuerza, espiratoria, en cuyo desarrollo se describe un
manteniendo como eje central, los paradigmas activo trabajo de la Dra. Cristine Sapienza (Speech
relativos al establecimiento de programas de Language Pathologist, Jacksonville. USA), cuyo
fortalecimiento muscular [1]  [4]  [5]  [6]. A nivel trabajo inicial, se relacionó a la determinación de
clínico presenta los mismos criterios de inclusión los efectos asociados a este tipo de programa de
que los señalados de forma previa en los IMST, intervención sobre sujetos con Enfermedad de
los que obviamente se centran en sujetos con Parkinson, evidenciando no solo mejoras
altos requerimientos espiratorios [4], destacando funcionales o cambios conductuales en términos
dentro de los posibles candidatos: de la potenciación de la musculatura espiratoria y
Deportistas: ciclistas, nadadores, etc.   la tos, sino que también a nivel deglutorio,
Cantantes. evidenciándose con el paso del tiempo la
Buzos tácticos. asociación de este tipo de tarea con patrones de
Adultos Mayores sedentarios. reclutamiento de la musculatura suprahioidea,
Lesiones medulares. componente probablemente asociado a este
Esclerosis Múltiple. hallazgo, el cual posteriormente se evidencia en
Enfermedad de Parkinson. diversas poblaciones  [5] [7]  [8]. Esta respuesta 
Distrofia Miotónica. evidencia la presencia de patrones de contracción
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica conjunta entre ambos grupos musculares,
(EPOC) refiriéndose posteriormente una serie de
Profesionales de la voz.·         músculos anexos que también responden de
Músicos. esta forma, estableciéndose entre ellos la
musculatura labial, elevador del velo del paladar y
Si bien, la revisión de los posibles candidatos constrictores faríngeos, presentando de forma
entrega una buena referencia en torno a su uso, indirecta una acción  sobre el esfínter esofágico
se recomienda mantener un buen procedimiento superior, por la probable incidencia biomecánica
de recopilación de información tanto en sujetos sobre la musculatura suprahioidea, la cual incide
normales como en usuarios, ya que por las sobre los desplazamientos del complejo
características del dispositivo, la tarea involucra hiolaríngeo, facilitando tanto la protección de la
altas exigencias. vía aérea como la apertura del EES [9].

82
Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria.


Cambios funcionales e incidencia funcional.

Cambios conductuales y neurales a nivel apertura del esfínter esofágico superior, por la
deglutorio asociados al uso de protocolos incidencia biomecánica asociada al
centrados en la implementación de EMST. favorecimiento del desplazamiento del complejo
Tal como se refiere de forma previa, se ha logrado hiolaríngeo   [5]  [10]  [11]. De forma adjunta, 
evidenciar promisorios resultados a nivel de los Hutcheson (2017)  y Park y cols (2017), refieren al
posibles cambios conductuales asociados a la menos de forma inicial su incidencia sobre otros
implementación de este tipo de programas, de grupos muscular, entre los cuales se refiere el
los cuales se ha logrado evidenciar cambios músculo orbicular de los labios, buccinador,
conductuales, pero se refiere que aún falta elevador del velo del paladar y constrictores
evidencia en torno a los posibles cambios faríngeos, por lo que podría incidir también en el
neurales [5] [10]. aumento de presiones faríngeas y sobre el
desplazamiento de la pared faríngea
Incidencia biomecánica. anterior [9] [13].
Se refiere que a nivel funcional o conductual, su
incidencia biomecánica se relaciona a la
instauración de patrones de reclutamiento de la
musculatura suprahioidea y aumento de los
patrones de desplazamiento hiolaríngeo, los
cuales tienen directa incidencia sobre los
sistemas de protección de la vía aérea por su
acción biomecánica sobre la inversión epiglótica,
a los que se suma su posible incidencia sobre la 

83
Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Programas de Fortalecimiento de la Ejercicios de Fortalecimiento de la


musculatura espiratoria: Incidencia funcional. Musculatura Espiratoria: Limitaciones.
En base a las incidencias biomecánicas, se El análisis relativo a las posibles limitaciones, se
describe que a nivel funcional presenta directa centra principalmente en los niveles de carga y las
interrelación con la potenciación funcional de posibles incidencias sobre el estado general del
diversos componentes [14], entre los cuales se usuario, en especial por las características del
refiere: dispositivo, el cual presenta umbrales
·Cierre labial: Fortalecimiento M. predeterminados entre 30cmH2O y 150cmH2O,
Labial [9] [15] [16] componente de alta incidencia ante posibles
Cierre lateral: Fortalecimiento Buccinador [13]. alteraciones neurológicas, las que comúnmente
Aumento de presiones: Fortalecimiento M. cursan con alteraciones respiratorias, situando el
Elevador del velo del Paladar y pared faríngea umbral mínimo del dispositivo por sobre el
posterior. rendimiento espiratorio del usuario, situación que
Desplazamiento hiolaríngeo: Fortalecimiento constituye uno de los criterios de inclusión y sitúa
M.Suprahioidea [15] [16]. la información relativa a la intervención
Apertura Segmento Faringoesofágico [5]. kinesiológica o fisioterapéutica como un
componente central en la implementación del
Programas de Fortalecimiento de la protocolo.
musculatura espiratoria: Análisis por
Población Ejercicios de fortalecimiento de la
A nivel clínico, se refiere que las investigaciones musculatura espiratoria: Protocolo de
iniciales se centraron básicamente en sujetos con Intervención.
“Enfermedad e Parkinson”, población en la cual se Al igual que en el caso de los ejercicios linguales
realizó gran parte de las investigaciones iniciales, isométricos, este tipo de programa de
refiriéndose por años la necesidad de considerar fortalecimiento, mantiene una estructura
otras poblaciones para extrapolar tanto las altamente relacionada con las bases
incidencias biomecánicas como conductuales a la conceptuales relativas a los principios de
población de sujetos con alteraciones neuroplasticidad, fortalecimiento muscular y
neurológicas. Actualmente, existe un alto núm aprendizaje sensoriomotor. En términos de la
ero de investigaciones y poblaciones estudiadas, estructura del protocolo, este presenta una
las cuales al menos de forma inicial, evidencian la detallada estructura de evaluación e intervención
presencia de los cambios biomecánicos y la cual contempla una serie de pasos, consideran
conductuales en las alteraciones neurológicas a la estimación del 75%
nivel general:

Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura


Espiratoria.: EMST 150 Espiratoria: The Breather.
Equipo y accesorios  Fortalecimiento de musculatura inspiratoria y expiratoria.

84
Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

de la capacidad del usuario, carga con base a la cambios neurales, estableciendo este tiempo en 8
cual se realiza el protocolo de intervención, el que semanas de las cuales, las primeras 5 semanas
contempla la ejecución de 5 sets de cinco permiten la adaptación miogénica y las siguientes
repeticiones, 5 días a la semana durante 5 semanas permitirían la instauración de cambios
semanas. En este sentido, la correlación entre conductuales y potenciación a largo plazo,
este tipo de programas y los principios de basesconceptuales que sustentaron los criterios
neuroplasticidad y entrenamiento motor, protocolares relativos a los ejercicios linguales
presenta las siguientes características:· isométricos, sin embargo, en los protocolo de
         fortalecimiento de la musculatura suprahioidea se
Objetivo: Fortalecimiento Musculatura establece un período de entrenamiento de 5
Espiratoria.         semanas, las cuales han evidenciado patrones de
Dinámica: Isométrica.        cambios conductuales y de potenciación a largo
Sobrecarga: Sobre el 75%    plazo, los cuales se explicarían por la alta
Progresión: No utiliza progresión.    intensidad o carga asociada al protocolo.
Tiempo: 5 semanas.·        
Frecuencia: 5 sets de 5 repeticiones, 5 veces a
la semana.       
Especificidad:      Se infiere la presencia de
patrones de especificidad, en base a los
cambios conductuales asociados a su uso.
Transferencia:  Potenciación del
fortalecimiento de diversas estructuras y de la
deglutoria.

En relación al tiempo de intervención, el cual


tradicionalmente sigue la evidencia histórica,
dentro de las cuales destaca la publicación de
Salem (1988), en base a la cual, se establecen
patrones temporales necesarios para  lograr el
establecimiento de los cambios conductuales y 

85
Capítulo 11. Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoia.

Referencias Bibliográficas. 15-.Y. Yanagisawa, Y. Matsuo, H. Shuntoh y N. Horiuchi, «Effect


1-.EMST150, «www.emst150.com,» [En línea]. Available: of Expiratory Resistive Loading in Expiratory Muscle Strength
https://emst150.com/a-little-history/. Training on Orbicularis Oris Muscle Activity,» J Phys Ther Sci. ,
vol. 26, nº 2, pp. 259-261, 2014.
2-.  S. Baker y P. S. C. .. Davenport, «Examination of strength
training and detraining effects in expiratory muscles.,» J 16-.J. Kim, P. Davenport y C. Sapienza, «Effect of expiratory
Speech Lang Hear Res., vol. 48, pp. 1325-1333, 2005. muscle strength training on elderly cough function.,» Arch
Gerontol Geriatr. vol. 48, nº 3, pp. 361-366, 2009.
3-. C. Sapienza y K. Wheeler, «Respiratory muscle strength
training: functional outcomes versus plasticity.,» Semin Speech 17-.Pearson WG Jr, «Structural analysis of muscles elevating
Lang. 2006, vol. 27, pp. 236-244, 2006. the hyolaryngeal complex.,» Dysphagia. , vol. 27, pp. 445-451,
2012.
4-. C. Sapienza y S. Troche, Respiratory Muscle Strenght
Training: Theory and Practice, San Diego: Plural Publishing, 18-.K. Wheeler-Hegland, J. Rosenbek y C. Sapienza, «Submental
2012. sEMG and hyoid movement during Mendelsohn maneuver,
effortful swallow, and expiratory muscle strength training.,» J
5-.J. Park, D. Oh, M. Chang y K. Kim, «Effects of expiratory Speech Lang Hear Res., vol. 51, nº 5, pp. 1072-1087, 2008.
muscle strength training on oropharyngeal dysphagia in
subacute strok patients: a randomised controlled,» Journal of 19-.T. E y N. Yan, «Impact of expiratory muscle strength
Oral Rehabilitation, vol. 43, pp. 364-373, 2016. training (EMST) on phonatory performance in Parkinson’s
patients (Abstract),» Mov Disord. , p. 31, 2016.
6-.PowerBreathe, 12 Noviembre 2019. [En línea]. Available:
https://www.powerbreathe.com/. 20-.A. Saleem, C. Sapienza y M. Okun, Respiratory muscle
strength training: treatment and response duration in a
7-.C. Sapienza, P. Davenport y A. Martin, « Expiratory muscle patient with early idiopathic Parkinson’s disease., vol. 20, nº 4,
training increases pressure support in high school band pp. 323-333, 2005.
students.,» J Voice., vol. 16, pp. 495-501, 2002;16:495–501..
21-.E. Silverman, C. Sapienza, A. Saleem, C. Carmichael, P.
8-.K. Wheeler, T. Chiara y C. Sapienza, «Surface Davenport, B. Hoffman-Ruddy y M. Okun, «Tutorial on
electromyographic activity of the submental muscles during maximum inspiratory and expiratory mouth pressures in
swallow and expiratory pressure threshold training tasks.,» individuals with idiopathic Parkinson disease (IPD) and the
Dysphagia. , vol. 22, p. 108–116., 2007. preliminary results of an expiratory muscle strength training
program.,» vol. 21, nº 1, pp. 71-79, 2006.
9-.Hutcheson y e. al., « Expiratory Muscle Strength Training
Evaluated With Simultaneous High Resolution Manometry and 22-.M. Troche, M. Okun, J. Rosenbek, N. Musson, H. Fernandez,
Electromyography.,» Laryngoscope. , vol. 127, nº 4): 797–804., R. Rodriguez, Romrell, J, T. Pitts, K. Wheeler-Hegland y C.
p.797–804., 2017. Sapienza, «Aspiration and swallowing in Parkinson disease and
rehabilitation with EMST: a randomized trial.,» Neurology , vol.
10-.J. Robbins, S. Butler, S. Daniels, R. Diez Gross, S. 75, nº 21, pp. 1912-1919., 2010; .
S.Langmore, C. Lazarus, B. Martin-Harris, D. McCabe, N.
Musson y J. Rosenbek, «Swallowing and Dysphagia 23-.M. Huckabee y M. Cannito, «Outcomes of swallowing
Rehabilitation: Translating Principles of NeuralPlasticity Into rehabilitation in chronic brainstem dysphagia: a retrospective
Clinically Oriented Evidence,» Journal of Speech, Language and evaluation.,» Dysphagia., vol. 14, pp. 93-109, 1999.
Hearing Research, vol. 51, pp. 276-297, 2008.
24-.J. Park, D. Oh, M. Chang y K. K. , «Effects of expiratory
11-M. Troche, M. Okun, R. JC, N. Musson, H. Fernandez, R. muscle strength training on oropharyngeal dysphagia in
Rodriguez y e. al., «Aspiration and swallowing in Parkinson subacute stroke patients: a randomised controlled trial.,» J Oral
disease and rehabilitation with EMST: a randomized trial.,» Rehabil., vol. 43, nº 5, pp. 364-372, 2016.
Neurology., vol. 75, p. 1912–1919., 2010..
25-Plowman, EK, «Impact of expiratory strength training in
12-.C. T. S. C. Wheeler KM, «Surface electromyographic activity amyotrophic lateral sclerosis.,» Muscle Nerve. , vol. 54, nº 1, pp.
of the submental muscles during swallow and expiratory 48-53, 2016.
pressure threshold training tasks.,» Dysphagia.. , vol. 22, pp.
108-116, 2007 .  26-.J. Kim y C. Sapienza, «Implications of expiratory muscle
strength training for rehabilitation of the elderly:,» J Rehabil
13-.J. Park, D. Oh y M. Chang, «Effect of expiratory muscle Res Dev., vol. 42, nº 2, pp. 2011-2024, 2005.
strength training on swallowing-related muscle strength in
community-dwelling elderly individuals: a randomized 27-.S. Mota, R. Guell, E. Barreiro, J. Gea y C. Sanchis, «Clinical
controlled trial.,» Gerodontology, 121-128., pp. 121-128., 2017. outcomes of expiratory muscle training in severe COPD
patients,» Respiratory Medicine, vol. 101, nº 3, pp. 516-524,
14-.H. Laciuga, J. Rosenbek, P. Davenport y C. Sapienza, 2007.
«Functional outcomes associated with expiratory muscle
strength training: narrative review.,» J Rehabil Res Dev., vol. 51,
pp. 535-546, 2014.

86
ENM editions. Santiago. 2019