LEZIONE 17 – 10/12/19

ANATOMIA – MICHELETTI
PALMIERI, WASEF

DIFETTI SETTALI

Esistono patologie dovute a malformazioni congenite che derivano da mal occlusioni nel circolo fetale. Le
principali sono:
i difetti del setto interatriale​, le più diffuse tra le patologie congenite. In questo caso il foro di Botallo non
si chiude correttamente o si chiude parzialmente. Circa il 15- 20% delle persone adulte possono residuare
una scarsa saldatura dei due lembi di questo foro. La percentuale non è allarmante, poiché esiste una
comunicazione tra i due atri che può portare ad uno scambio retrogrado tra l’AS e l’AD. Si può convivere
senza grossi problemi con questa patologia e non tutte le persone affette si accorgono di averla.
Dal punto di vista clinico diviene più importante se la chiusura del foro rimane pervia. Ciò comporta
problemi di tipo emodinamico che causano un sovraccarico dalla parte sx alla parte dx. Ne può conseguire
una dilatazione dell’atrio, una dilatazione a livello ventricolare e una complicazione a livello polmonare.
Queste problematiche una volta si risolvevano chirurgicamente, ricostruendo il setto tramite una plastica;
oggi vengono utilizzate preferenzialmente metodi meno invasivi e conservativi che prevedono l’introduzione
di una protesi, il cosiddetto “ombrellino” (nome che ricorda la forma dell’ombrello), la quale va a ricostituire
la struttura normale. La pervietà del foro di Botallo può affiancarsi ad un’altra pervietà, che si colloca tra
polmonare e aorta (scoperta e studiata anch’essa dal prof.re Botallo).
i difetti del setto interventricolare​, che si risolvono perlopiù spontaneamente, ma che hanno una maggiore
serietà rispetto ai difetti sovraesposti. Istologicamente, oltre alla struttura muscolare preponderante, nel setto
interventricolare se ne trova anche una di tipo membranoso. Entrambe le strutture possono essere soggette ad
una continuità tra i due atri che può variare da 1 a 25 mm, costituendo il 25% di tutte le forme di patologia
cardiaca congenita.
Ne conseguono diversi problemi: a livello del VS si ha una pressione maggiore rispetto al VD, problematica
che si riflette poi su quest’ultimo, ma anche sul circolo polmonare, provocando un’ipertensione polmonare
che porta ad un affaticamento della condizione muscolare e, dunque, ad un’insufficienza cardiaca.
Solitamente queste pervietà si risolvono spontaneamente così come la chiusura del foro di Botallo, tuttavia
alcune statistiche riportano che una persona su quattro ha problemi a livello atriale, senza accorgersene.

Un altro problema, conseguenza della pervietà del foro di Botallo, è la ​pervietà del dotto di Botallo​, o dotto
arterioso, ovvero l’intercomunicazione tra tronco polmonare e aorta. Questa continuità rappresenta la
normalità in una situazione fetale, con la successiva formazione del legamento arterioso dopo la nascita, ma
nel caso questa comunicazione venga mantenuta, si va incontro a problematiche emodinamiche per la
continuità tra l’aorta e il tronco polmonare che, oltre a comportare una miscelazione tra sangue meno

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ossigenato e più ossigenato, crea una componente ipertensiva a livello polmonare e del ventricolo, poiché le
pressioni aortiche risultano più alte. Ciò va ad impattare sul VD, il quale cercherà di vincere le pressioni
anomale con un ingrandimento della struttura. Il più delle volte queste problematiche si risolvono con tempi
normali o con qualche settimana in più, altrimenti occorre un intervento chirurgico per evitare nel tempo
danni emodinamici maggiori.

Un’ulteriore anomalia abbastanza frequente (1/3600 neonati vivi) è la ​tetralogia di Fallot​, una sindrome che
comporta quattro complicazioni a livello cardiaco:
- una stenosi della valvola polmonare che impedisce un flusso corretto del sangue
- un difetto interventricolare
- un difetto nell’aorta, denominata per questo “aorta a cavaliere”, la quale, invece di prendere origine dal VS,
si mette a metà tra VD e VS, trovandosi in mezzo al setto interventricolare, il quale non si è sviluppato in
modo completo. A causa di questa continuità l’aorta si trova a dover prendere il sangue da entrambi i
ventricoli, creando un’intercomunicazione tra parte SX e parte DX
- l’ipertofia di DX, causata dal gioco pressorio per la comunicazione tra parte DX e SX, che va ad incidere
sulla parete muscolare di DX, la quale cerca di vincere queste pressioni e si ipertrofizza, diventando più
spessa.
Questa situazione anatomica comporta problematiche dal punto di vista emodinamico che coinvolgono
l’ossigenazione del sangue (si ha una miscelazione tra parte DX e parte SX, un’aorta che attinge sangue da
entrambe le parti, un cuore che diviene ipertrofico a DX perché a SX c’è una comunicazione) e sono
sfavorevoli a livello respiratorio. I bambini, che negli anni ‘70 a Bergamo vennero curati dal cardiochirurgo
Parenzan, uno dei primi in Italia ad operare questa sindrome, venivano chiamati “bambini blu”, perché
avevano una carnagione bluastra, quasi nera, a livello periferico, a causa del difetto d’ossigenazione. Solo il
5% di coloro che non vengono operati arrivano a 40 anni, per cui i bambini vengono sottoposti ad intervento
anche precocemente, a 6/7 mesi, con tecniche operatorie che non prevedono più un intervento ventricolare
ma atriale. Tuttavia l’operazione risolutiva può portare, sulla lunga distanza, alla creazione di altre
problematiche di tipo aritmico, legate alla componente cardiaca,, dato l’aumento dell’aspettativa di vita dei
pazienti soggetti.

CIRCOLO CORONARICO
È la componente circolatoria del cuore, fondamentale sia per la sopravvivenza del cuore stesso che
dell’essere umano: se un cuore si ammala per problematiche di tipo circolatorio, anche l’uomo avrà dei
problemi.
La componente vascolare è sostenuta dal sistema delle due coronarie, che nascono al di sopra dei lembi di dx
e di sx della valvola aortica. ​Ogni miocardiocita è servito da almeno un capillare​ (situazione specifica
solamente di questo organo all’interno dell’organismo umano), dunque ha una propria riserva respiratoria,
derivante da uno dei rami nei quali si suddividono i due elementi principali.

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Arteria coronaria dx
Nasce al di sopra del lembo dx dell’aorta e vascolarizza l’AD e la maggior parte del VD. La struttura
vascolare, emergendo al di sopra della valvola aortica, si dispone nel ​solco atrioventricolare​, una scavatura
che anche esternamente evidenzia come nella parte sottostante ci sia una suddivisione tra atri e ventricoli, e,
proseguendo lungo di esso, emette una serie di rami principali che progressivamente si ramificano sempre di
più ed entrano in profondità. Man mano che le ramificazioni si estendono e ci si porta nella parte posteriore,
si possono riconoscere il ramo del cono arterioso, i rami ventricolari e atriali e i rami anteriori, che trovano
corrispondenza con i rami venosi. La coronaria termina la sua corsa anteriormente sul solco atrioventricolare,
poi si porta posteriormente dove, nel margine inferiore, corrispondente al margine diaframmatico, una parte
di essa va ad irrorare la parte del VS che poggia sulla componente diaframmatica, poiché la rotazione del
cuore fa sì che la parte anteriore sia occupata maggiormente dalla componente di dx mentre il VS costituisce
il margine laterale e la parte posteriore ed inferiore.
La coronarica vascolarizza inoltre parte del ​setto atrioventricolare​, la zona di confine fra le due strutture
camerarie, passando intorno ed irrorando il terzo posteriore di tale setto.
Irrora anche due elementi strutturali importanti e fondamentali del sistema di conduzione cardiaca: il ​nodo
senoatriale​ e il ​nodo atrioventricolare,​ i quali fungono da “centraline” che stabiliscono gli impulsi elettrici e
fanno sì che essi si propaghino in una rete, permettendo al cuore di contrarsi. Entrambi i nodi si trovano a dx,
in particolare il nodo senoatriale insiste laddove sbocca la vcs e il nodo atrioventricolare nei pressi della
componente valvolare di dx.
Il nodo senoatriale nel 60% della popolazione è vascolarizzato dalla coronaria destra, mentre il nodo
atrioventricolare nell’80%, attraverso dei rami.

Arteria coronaria sx
Emerge superiormente al lembo valvolare di sx, si porta verso sx, nascosta anteriormente dal tronco
polmonare, ed emette due rami:
- il ​ramo circonflesso,​ nascosto dietro l’auricola sx, di cui segue i contorni, portandosi posteriormente, in
analogia con la coronarica di dx che si adagia nel solco atrioventricolare; esso subisce una prima
ramificazione tra l’auricola e il margine laterale del tronco polmonare
- l’​arteria interventricolare anteriore​ che, al pari delle precedenti, si adagia nel solco interventricolare, dove
c’è una suddivisione, come avviene a livello atrioventricolare.
La coronaria sx irrora l’AS, la maggior parte del VS, la parte di VD non irrorata dalla coronaria dx, i 2/3
anteriori del setto interventricolare e il fascio atrioventricolare, che è parte del sistema di conduzione. La
restante vascolarizzazione interessa il nodo senoatriale nel restante 40% della popolazione.
Sulla superficie del cuore i rami coronarici, in particolare l’interventricolare, danno ramificazioni, per
esempio al ramo laterale distale o al ramo laterale prossimale. Sono tutte ramificazioni che permettono di
distribuire in profondità e sulla superficie il sangue.

Le arterie coronariche posteriormente:

La coronarica di dx, dopo aver seguito il solco atrioventricolare, sul margine laterale dx piega
posteriormente, passando al di sotto della vci. Ad un certo punto emette un ramo molto importante: ​il ramo
interventricolare posteriore​ (n.b.: il ramo interventricolare anteriore ramifica dalla coronaria di sx, il ramo
interventricolare posteriore dalla coronaria di dx). Prosegue poi scavalcando la struttura venosa (vena
cardiaca media), che seguirà lo stesso tipo di percorso, e si porta sulla parte del ventricolo di sx, andando a
vascolarizzarlo in parte.
Componente coronaria sx posteriore: oltre alle ramificazioni atriali, si vengono a creare piccoli rami anche
nel VS che consentono la vascolarizzazione di tutta la parete.

Vene cardiache
A livello venoso i decorsi sono praticamente identici e si ha una sovrapposizione nella nomenclatura. Nel
caso del vaso che accompagna l’interventricolare anteriore si trova una ramificazione di drenaggio che
costituisce la ​vena interventricolare anteriore.​ Un altro importante ramo è il ​marginale sinistro​, nascosto
dalla componente auricolare di sx. A dx si hanno una serie di rami che accompagnano le componenti

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arteriose: le vene anteriori del VD e una vena importante, la ​vena marginale di dx,​ che si sposta sul margine
inferiore. Queste vene hanno un decorso opposto rispetto alle arterie e vanno a confluire all’interno di
strutture più grandi che fanno da collettori. In corrispondenza della coronaria dx si ha come collettore la ​vena
cardiaca parva​ che raccoglie fondamentalmente tutta la struttura vascolare che si trova anteriormente.
Posteriormente, la vena cardiaca parva segue il decorso della coronaria di dx e si anastomizza con la ​vena
cardiaca media​, corrispondente dell’interventricolare posteriore.
I due rami, marginale e interventricolare anteriore, vanno ad anastomizzarsi in una struttura che segue
anch’essa il solco atrioventricolare, chiamata ​vena cardiaca magna​ che progressivamente raccoglie dei rami,
tra i quali i posteriori del VS. La vena cardiaca magna confluisce, ingrandendosi, all’interno del ​seno
coronarico,​ un sistema collettore che raccoglie tutto il sangue refluo, più importante a sx rispetto a dx.
Questo collettore raccoglie rami sia a livello ventricolare, per esempio la posteriore del VS, che atriale,
proseguendo fino ad unirsi ai due rami principali venosi (vena cardiaca media e vena cardiaca parva) e
costituendo un unico elemento di drenaggio che si getta nel sistema atriale di destra, quasi nei pressi
dell’imbocco della cava inferiore.

Dominanza coronaria​:
Possono esserci strutture vascolari che prevalgono
su altre, non per importanza, ma per la quantità
irrorata dalla coronarica. Nello specifico la
dominanza cardiaca è definita dall’arteria che dà
origine al ramo interventricolare posteriore. Ci
sono le tre usuali condizioni:
- il 70% della popolazione ha una dominanza
determinata dalla coronaria dx, la quale infatti
dopo aver seguito il solco atrioventricolare ad un
certo punto si piega verso l’apice dando vita
all’interventricolare posteriore. La sezione della
componente muscolare dà l’idea di quanta
muscolatura è interessata dal sangue trasportato
dall’interventricolare posteriore. Si osserva che la
maggior parte del VD e una piccola parte del setto
interventricolare, che sta a metà strada tra dx e sx,
è competenza dell’interventricolare posteriore
- il 15% delle persone hanno un interventricolare posteriore che deriva dalla coronaria sx, il che non
comporta nulla da un punto di vista emodinamico; dal punto di vista anatomico, osservando la sezione, il VD
è irrorato per i 2/3 dalla coronaria dx, mentre tutto il resto e il setto sono a carico della coronaria sx
- la restante parte della popolazione ha una dominanza a carico della coronaria dx. In questo caso dalla
coronaria origina sì l’interventricolare posteriore, ma il suo carico vascolare irrora la stragrande maggioranza
del cuore: l’80% ca del VD è irrorato dalla coronaria dx, la quale irrora anche il setto, e l’80% ca del VS. Il
resto è di pertinenza della coronaria sx.
Problematiche emodinamiche a carico della dx o della sx in generale possono creare dei problemi, anche se
la posizione dx o sx dell’infarto cambia la gravità: l’infarto sx è molto più grave di quello dx.
In una situazione di prevalenza un’occlusione sinistra è molto più devastante perché coinvolge tutto il
ventricolo e il setto. Un’occlusione settale è molto più pericolosa di un’occlusione della parete ventricolare.
Inoltre la situazione risulta peggiore se l’ischemia interessa rami principali, perché riguarda un’area più vasta
di irrorazione, rispetto a ramificazioni minori. Tutte queste sono situazioni da tenere in considerazione anche
nella pratica clinica.

Nell’​immagine 6​ si osserva l’impronta della componente vascolare

che insiste sulla muscolatura cardiaca, ottenuta dalla
solidificazione di una resina precedentemente iniettata in essa e
dallo scioglimento della sostanza organica, dopo aver posto il

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cuore in un acido. La situazione è ancora più aggrovigliata di ciò che si può vedere nell’immagine.
Successivamente sono state colorate le componenti vasali maggiori e le valvole, in particolare le coronarie.
Più si va in profondità, maggiore è la suddivisione vascolare, poiché ​ogni miocardiocita ha un suo capillare.

Sedi di auscultazione delle valvole cardiache:

Se volessimo auscultare le valvole nelle posizioni anatomiche, non lo potremmo fare, perché le componenti
valvolari sono quasi tutte nascoste dalla componente scheletrica. Tuttavia si possono auscultare i flussi di
sangue, che hanno componente liquida e, quindi, trasportano molto bene le onde sonore, posizionando
opportunamente il fonendo sulle sedi di auscultazioni, le quali differiscono dalle sedi anatomiche.
Per comprendere i suoni e le loro caratteristiche occorre molto allenamento.
La ​valvola polmonare​ con sede anatomica sulla 3° cartilagine costale viene auscultata nel 2° spazio
intercostale, a sinistra sulla parasternale, sapendo individuare dove si trova l’angolo sternale, appena al di là
del margine laterale dello sterno.
La ​valvola aortica​, posta nel 3° spazio intercostale, si ausculta nel 2° spazio intercostale dx, anche se è
collocata nella parte sx.
La ​mitralica​ dalla 4° cartilagine costale viene auscultata nel 5° spazio intercostale sx, all’interno
dell’emiclaveare, in prossimità dell’apice, seguendo la colonna di sangue che viene gettata all’interno del
ventricolo.
La ​tricuspide​, che si trova un po’ più obliqua a dx, tra il 4° e il 5° intercostale, ha sede di auscultazione nel
5° spazio intercostale dx; possono tuttavia esserci delle variazioni: in alcuni pazienti può essere più udibile
nel 5° spazio intercostale sx sulla parasternale, dipende dal posizionamento. In questo caso si sovrappone,
anche se leggermente spostata più medialmente, alla mitralica, più o meno intorno allo stesso spazio.
I suoni tra le varie valvole sono diversi.
C’è un’ulteriore sede: il ​punto di Erb​, posto nel 3° spazio intercostale sx sulla parasternale, che ha un ruolo
importante quando ci sono problemi di tipo patologico, come dei soffi dovuti ad un’insufficienza legata alla
valvola aortica. Si può utilizzare questo posto per avere una migliore qualità del suono se si sospetta che
qualcosa non funzioni correttamente.

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SISTEMA LINFATICO
Così come sono stati creati piani virtuali per comprendere il mediastino, a livello cardiaco esiste una
stratificazione degli elementi tessutali nella parete del cuore, che si dividono in:
- strato endocardico, la parete che viene bagnata dal sangue
- strato del miocardio, la componente muscolare vera e propria e la più spessa delle tre
- strato epicardico, il più esterno che è avvolto dalla parte sierosa del pericardio.
All’interno dello ​strato endocardico​ si trovano una serie di strutture linfatiche molto ramificate, per cui si
parla di plesso linfatico, il quale, portandosi esternamente, trasporta la linfa verso le parti più periferiche in
due modi differenti:
- drenando direttamente nella parte più periferica possibile, ovvero nello strato epicardico
- drenando nello strato che si trova al di sopra, ovvero lo strato miocardico.
Dunque ha una corsia preferenziale, verso la periferia, o segue le stratificazioni.
Il plesso che si viene a creare all’interno dello ​strato miocardico​ è una componente molto intrigata e
sviluppata, così come lo è la struttura vascolare. Esso drena perifericamente, portando verso la parte esterna
sia la linfa che insiste all’interno dello strato miocardico sia eventualmente quella dell’endocardio che non si
era già portata perifericamente.
Lo​ strato epicardico​ raccoglie la propria linfa, quella del plesso epicardico, la linfa dello strato miocardico e
quella dell’endocardico, comunque essa sia giunta, o direttamente o tramite il miocardio.
Tutta la linfa raccolta e portata perifericamente deve essere portata nelle strutture linfatiche che si trovano
intorno alla componente miocardica.
Il drenaggio a livello cardiaco segue due percorsi: quello dx e sx, che si sviluppano inversamente. La linfa
che si trova nello strato epicardico si raccoglie dai vari vasi, attraverso anastomosi nella struttura chiamata
tronco comune​:
- il tronco comune di destra segue la parete esterna del cuore, risale verso la base e invece di proseguire la
sua direzione, si accosta sul margine superiore dell’arco aortico, dove continua nelle strutture vascolari, come
la succlavia, fino ad arrivare nell’angolo venoso di sx, in cui si getta dopo essersi unita al dotto toracico.
- il tronco comune di sinistra dopo aver raccolto tutta la linfa di sx prosegue, passando al di sotto del tronco
polmonare, lungo il cui percorso si trovano componenti linfonodali, e si incrocia, in una strada a metà tra il
tronco polmonare e l’aorta, passando posteriormente ad entrambi. Si getta poi all’interno dei
tracheobronchiali inferiori che vanno a drenare nell’angolo venoso di dx, unendosi dapprima al dotto
linfatico.
La situazione risulta, dunque, incrociata.

INNERVAZIONE
Il ​plesso cardiaco​ è costituito sia dal ​sistema parasimpatico​ che da quello ​ortosimpatico​. Entrambi hanno un
interesse sia delle componenti vascolari, ovvero delle coronarie, sia del sistema di conduzione, in particolare
del seno interatriale.
Il plesso cardiaco, dal punto di vista del simpatico, è costituito da una serie di fibre che sono definite pre e
post gangliari. Le strutture pregangliari escono dalle radici spinali e contraggono una serie di sinapsi, dando
poi successivamente origine alle fibre postgangliari. Per quanto riguarda le fibre pregangliari si ha un
interessamento dei primi 5/6 segmenti toracici, mentre per quanto riguarda le fibre postgangliari, esse
provengono dai rami cervicali e da quelli toracici. Entrambe le fibre hanno un decorso nei nervi splancnici,
strutture che costituiscono l’elemento del simpatico: quelli cardiopolmonari vanno all’interno del plesso
cardiaco, che avrà poi un interesse verso il nodo senoatriale, il nodo atrioventricolare e le componenti
coronariche.
Una delle tante differenze tra i sistemi para e ortosimpatico è che le fibre postgangliari, responsabili
dell’innervazione vera e propria, del parasimpatico sono molto molto piccole e le sinapsi si svolgono nei
pressi dell’organo innervato, o addirittura sulla parete dell’organo innervato, mentre le fibre pregangliari
sono molto più lunghe ed estese. Per questo i gangli del nervo vago, il principale della componente
parasimpatica, sono posti sulle pareti atriali e le fibre postagangliari si trovano nei pressi della parete atriale,

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del setto interatriale, del nodo senoatriale, del nodo atrioventricolare e delle coronariche. Entrambe le parti
del para e ortosimpatico hanno un interessamento sovrapponibile: laddove insiste uno, insiste anche l’altro.
Si crea dunque la struttura chiamato plesso.
In base alla prevalenza dell’uno o dell’altro derivano gli effetti della stimolazione, opposti tra loro:
- se si ha una prevalenza dell’ortosimpatico, viene sollecitato in particolare il nodo SA. Il cuore potrebbe fare
a meno del sistema nervoso, perché è autonomo da un punto di vista della stimolazione elettrica. L’esistenza
della struttura del plesso cardiaco va ad influire su questi elementi autonomi. Dunque quando avviene la
stimolazione simpatica nei confronti del nodo SA c’è un’eccitazione che comporta un aumento del ritmo di
depolarizzazione.
La depolarizzazione consta in una cellula che, per poter dare un potenziale d’azione, si deve depolarizzare:
c’è un’inversione di cariche tra la parte interna ed esterna della parete cellulare che dà avvio al potenziale
d’azione, ovvero all’emissione elettrica, che viene trasportata dando una stimolazione. Il cuore è già in grado
di depolarizzarsi: nel caso del seno atriale non si necessita della stimolazione di un impulso nervoso, in
quanto esso ha la peculiarità unica di essere un elemento in grado di depolarizzarsi spontaneamente in modo
cadenzato.
Se si ha già un sistema che si depolarizza spontaneamente in modo ritmico e viene sollecitato, questa
ritmicità può avere delle alterazioni. Ad esempio se viene incrementato dal sistema simpatico, che è
attivatorio, si avrà un aumento del ritmo depolarizzante, che si tradurrà in aumento della frequenza cardiaca e
quindi della forza contrattile, per cui il cuore batterà con più forza e con più frequenza. Contemporaneamente
all’aumento della forza contrattile si deve garantire al cuore un apporto di sangue adeguato, che si ottiene
attraverso una stimolazione simpatica, facendo sì che la muscolatura liscia delle coronarie, che si trova nella
tonaca media di tutti i sistemi vascolari, si rilassi. Rilassandosi, il vaso si dilata con un aumento del flusso
sanguigno e dunque un incremento dell’apporto ematico, dell’ossigeno e dei nutrienti. Il cuore riuscirà a
battere più in fretta, con maggior forza e sarà anche sostenuto da un maggior flusso sanguigno, ovvero da
ossigenazione e nutrizione.
- se si ha una prevalenza parasimpatica, ovvero del vago, si avrà un effetto deprimente, rilassante. La
prevalenza fa sì che ci sia il rilascio dell’acetilcolina verso il nodo SA che comporta una diminuzione del
ritmo di depolarizzazione: la frequenza e la forza cardiaca diminuiranno di conseguenza, così come l’apporto
ematico; si avrà dunque a livello coronarico uno stato contrattile maggiore nella tonaca media; contraendosi
la muscolatura, si riduce il lume del vaso coronarico e si avranno meno sangue, ossigeno e nutrienti, tali
comunque da garantire ossigenazione e nutrizione al cuore, che ne ha minore necessità.

Dolore riferito:
La pleura viscerale non ha dolorabilità, in quanto priva di recettori, mentre la parietale può essere molto
dolorosa. La teoria della convergenza (precedentemente spiegata) illustra come possa esserci una proiezione
della dolorabilità in sedi completamente differenti. Uno di queste possibili dolori riferiti può accadere in
condizione di sofferenza cardiovascolare. Una delle tipiche condizioni è quella dell’IMA, infarto miocardico
acuto, una condizione estrema.

Infarto miocardico acuto (IMA)

È determinato dal fatto che una coronarica si occlude a causa della formazione di un trombo. Probabilmente
il soggetto affetto è un iperteso o arteriosclerotico e può aver sviluppato delle placche ateromatose che
all’interno delle coronariche diventano molto problematiche: la placca del disco che ha una consistenza
abbastanza friabile, si può rompere in tanti pezzi, che si chiamano trombi, i quali vengono trascinati dalla
corrente vascolare. Più piccolo è il tronco, più piccolo sarà il vaso che va ad occludere, minore sarà il danno.
L’IMA è una condizione che può interessare una coronarica o più rami coronarici. Primo effetto
dell’occlusione è l’innestarsi di uno stato di ischemia: la componente miocardica va in sofferenza, poiché

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risulta meno ossigenata e meno nutrita. Se questa condizione non viene risolta in tempo, si passa ad una
situazione successiva, detta necrosi. Il tessuto divenuto necrotico non sarà più recuperabile da un punto di
vista funzionale e diventerà una zona connettivale, non più in grado di contrarsi, risultando inutile
dinamicamente, per cui la funzione residua della parte restante di miocardio, che sta attorno alla zona
nevrotica, sarà l’unica in grado di poter funzionare.
I fattori di rischio sono il fumo, l’alcol, l’obesità, la vita sedentaria, lo stress e una dieta ricca di grassi e
sodio. Infatti una delle prime osservazioni che vengono fatte al paziente è la valutazione del quadro lipidico,
che va interpretato, non osservando solo il valore del colesterolo, il quale da solo non dice nulla. Tuttavia ci
sono anche persone salutiste che contraggono questa patologia.
La sintomatologia è abbastanza caratteristica, dolorosa e impegnativa, essa si aggrava nel tempo: il dolore
riferito è retrosternale (sensazione: come se qualcuno da dietro con una mano stringesse il torace) e non passa
a riposo (importante condizione per la diagnostica differenziale). Le persone sudano, diventano ansiose e
possono accusare nausea e vomito, ma soprattutto si riscontra la sensazione di morte imminente. Proprio per
questo una delle prime cure verso l’infartuato è togliere il dolore, dunque l’angoscia per non provocare
ulteriore stress e peggiorare le condizioni emodinamiche.
La diagnosi è clinica e strumentale (ECG). Si analizza inoltre la componente ematochimica, con gli
isoenzimi,ovvero frazioni enzimatiche relative alle componenti muscolari che vengono dosate e danno
informazioni abbastanza precise su ciò che avviene.
La terapia consiste nel togliere il dolore e cercare di creare una condizione, attraverso dei farmaci chiamati
fibronolitici, per cui i trombi si disgreghino e venga favorita una rivascolarizzazione. In seguito si fa in modo
tale che la persona sia sottoposta più in fretta possibile (entro le 6 ore) alle procedure angioplastiche, cioè al
posizionamento degli stent o ad un’operazione di bypass.

Angina pectoris
Prima dell’infarto miocardico acuto potrebbe capitare un’altra cosa: mentre una persona sta facendo uno
sforzo può avvertire la stessa sintomatologia, divenendo dispnoico, sudando, accusando un dolore
retrosternale acuto o avendo casi di nausea e vomito. Però se la persona si ferma e smette l’attività motoria
(es. camminata o corsa), il dolore tende a regredire. Questa situazione è chiamata preinfartuale. La persona è
ipertesa, arteriosclerotica e in una situazione di flusso compromesso dalle placche che restringono il lume
arterioso, per cui quando il cuore ha bisogno di ossigeno e più nutrimento, richiesto dall’attività motoria che
si sta svolgendo, il flusso non garantisce una corretta alimentazione ed ossigenazione. Si innesta una sorta di
stato ischemico che regredisce nel momento in cui la persona si ferma. Si tratta di angina pectoris, che se non
curata scaturisce nell’infarto miocardico acuto.
I fattori di rischio sono gli stessi dell’IMA. La stenosi coronarica può avere una condizione arteriosclerotica ,
ma in alcuni casi potrebbe non esserci nessuna occlusione, anche facendo una coronarografia. Si vengono a
creare delle stenosi funzionali: contrazioni a determinati livelli della muscolatura coronarica che creano un
ostacolo al flusso.
Di solito nei controlli si trova un maggior numero di vasi interessati da placche eteromatose. La diagnosi non
cambia, così come la terapia, ma non si ha bisogno dei fibronolitici, poiché non c’è un’occlusione.
Questa è la condizione da manuale, invece nella pratica clinica ci si può trovare di fronte a situazioni
ischemiche, chiamate ​infarti silenti​, casi in cui non si ha una sintomatologia riferibile ad una condizione di
ischemia, quindi ad un infarto. La persona soggetta scopre successivamente l’infarto miocardico regresso,
quando viene sottoposta per motivi diversi a degli esami, anche a distanza di tempo. La persona viene
considerata cardiopatica e si ricostruisce la situazione, che può risalire ad un episodio sottovalutato o mal
interpretato accaduto anche 6/7 mesi prima, il quale, ad esempio, riguardava un formicolio alle mani (che
può avere origini o vasali o nervose), a causa di un deficit vascolare. Si fanno poi una serie di interventi alla
persona, dopo una diagnosi clinica e strumentale, per cercare di andare a rivascolarizzare al meglio laddove è
possibile.

Caso clinico:
Durante una discussione una donna di 48 anni accusa un dolore retrosternale, irradiato sulla faccia interna del
braccio sinistro. Pallida e fortemente sudata, viene aiutata a distendersi, mentre si contorce a causa del
dolore, sino a vomitare. Allertati i soccorsi, trasportano prontamente la paziente al Pronto Soccorso e durante
il tragitto viene somministrato ossigeno.

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Il medico del PS vede che la persona ha una pressione arteriosa inferiore ai 90 mmHg, una condizione
importante, con possibile caso di shock. La donna viene collegata ad un monitor elettrocardiografico, che
evidenzia una situazione di alterazione del ritmo e del tracciato: questa aritmia è tale che la persona viene
portata in unità coronarica. Emerge che la persona aveva accusato precedentemente un dolore retrosternale,
che può essere associato anche ad un problema gastrico o di digestione. Questi dolori retrosternali però
scomparivano con il riposo. Si delinea un quadro di angina. La diagnosi è l’infarto miocardico acuto, da
aterosclerosi coronale. La signora aveva l’angina, ma non ha fatto nulla in merito, per cui la situazione è
peggiorata.

Dati risalenti al 2015 mostrano come gli infarti

hanno una percentuale molto più alta tra i maschi e
differente rispetto alle macroregioni, tra nord, centro
e sud d’Italia. Ciò fa pensare che ci sia un
collegamento con gli stili di vita e i fattori genetici.
In un anno mediamente rimangono vittima di infarto
71000 persone.
Restando a livello aortico l’​immagine 8​ rende l’idea di
quali siano le principali sedi di occlusione: nella
maggior parte dei casi (40-50%) si tratta del ramo
interventricolare anteriore, pertinenza della
coronaria sx, che coinvolge anche il setto
interventricolare; il 30-40% dei casi è a carico della
coronaria dx; la restante parte, circa il 15-20%
riguarda il ramo circonflesso, ovvero quel ramo che
si stacca dalla coronaria sx, dietro al tronco
polmonare, e scende in basso verso l’apice come
l’interventricolare anteriore.
Nell’​immagine 8​ è possibile osservare il tessuto necrotico, nella parte superiore, riconoscibile per la
colorazione scura, in assenza di apporto di ossigeno e nutrienti.

Angioplastiche
Cosa si fa in questi casi? Si interviene facendo quelle che vengono chiamate ​angioplastiche,​ ovvero si​ ​cerca,
se possibile, di ricanalizzare i vasi che sono stati alterati.
Questo intervento può essere fatto anche in fase acuta. Come via di ingresso si utilizza molto frequentemente
la femorale, ma viene anche usata la brachiale, che dà meno complicazioni rispetto alla femorale. Viene
introdotta una sonda (un catetere) che attraverso l’addominale e la toracica, arriva fino a livello dell’arco
aortico. Viene dunque introdotto un secondo catetere che permette di comprendere dov’è l’occlusione. Tutto
ciò avviene in un ambiente particolare: in radiologia interventistica, specializzata per questo tipo di
procedure, in quanto si utilizza un mezzo di contrasto, attraverso un’esposizione continua di radiazioni
ionizzanti di raggi x, in modo tale da osservare sia la struttura anatomica sia il device che si sta utilizzando
per arrivare al punto. È come se si sottoponesse un paziente ad un lastra che dura minuti, in termini di
assorbimento. Oggi i dosaggi sono estremamente ridotti garantendo un’elevata qualità dell’immagine a fronte
di un’esposizione molto limitata. Non esiste una quantità di radiazioni ionizzanti che non dà problemi: per
definizione non c’è il rischio 0, ma dei rischi accettabili. Una volta introdotta la sonda, viene poi iniettato il
mezzo di contrasto attraverso una siringa dove imboccano le coronarie. Il mezzo di contrasto si distribuisce,
dando l’immagine (il liquido poi scompare dalla zona di osservazione, per cui ne viene iniettato dell’altro).
Una volta individuata la posizione dove si ha il problema, anni fa veniva introdotta una specie di sonda al cui
termine c’è un palloncino. La tecnica consiste nello sfiancamento del vaso: gonfiando il palloncino, viene
ricanalizzata la componente che era stata compromessa dalla malattia aterosclerotica. Questa tecnica
funzionava, ma nel tempo ritornava ad essere presente un progressivo restringimento, per cui occorreva
ripetere questa procedura.
Il paziente deve essere comunque sottoposto a terapie che vadano ad impattare sul quadro lipidico, poiché
l’aterosclerosi ha una componente lipidica molto importante.

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Oggi, oltre a fare la terapia antilipidica, viene inserita una struttura semirigida, in maniera tale da mantenere
pervio il vaso. Si tratta del posizionamento degli ​stent​ (o retina): elementi cilindrici, fatti a rete, posizionati
sempre con la stessa tecnica, ovvero tramite l’allargamento con il palloncino per far sì che la struttura si
collochi all’interno del vaso. Così facendo, una parte della placca aterosclerotica resta, per cui la persona
deve essere sottoposta ad una serie di terapie volte a ridurre o dominare il quadro lipidico.
Ultimamente questi stent hanno acquisito un’ulteriore sviluppo. Infatti si installano i cosiddetti ​stent
medicati​, dove all’interno di questi materiali ci sono delle matrici contenenti molecole farmacologiche che
vengono rilasciate progressivamente, in grado di durare parecchio tempo e, dunque, di migliorare localmente
la condizione emodinamica.
Se una persona ha un episodio ischemico e viene trasportata in centri in grado di attuare questi tipi di
interventi, non andrà in necrosi, poiché una volta rivascolarizzate le coronarie danno un progressivo
ripristino della componente muscolare, con le normali limitazioni che possono esserci in queste situazioni,
ma con buone aspettative di vita.
Laddove non è più possibile inserire uno stent, perché, ad esempio, è passato troppo tempo (infarti silenti) o
in situazioni particolarmente gravi, si fa il ​bypass,​ ovvero un cortocircuito o ponte vascolare a monte e a
valle dell’ostruzione per andare a migliorare la condizione vascolare, utilizzando una circolazione
extracorporea. Oggi si installano bypass anche a cuore battente.
Si fanno innesti prendendo un pezzo di vena, o la safena o le toraciche o mammarie, che tendono a non
occludersi al contrario della safena, e si creano questi ponti più o meno complessi: ad esempio il ponte
aorto-coronarico o nel decorso della coronarica, prima e dopo; le condizioni vanno valutate dal
cardiochirurgo. Si ha un recupero molto più lungo nel primo caso, mentre nel secondo molto più veloce e
meno complicato.

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