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Pneumologia#7 – prof. Cremona George – Fisiopatologia Pag.

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Pneumologia #7
Fisiopatologia
Prof. George Cremona – 23 marzo 2020 – Autore: Eleonora Bearzi – Reviewer: Giuseppe Ilari

Nella scorsa lezione sono state affrontate le prove più importanti di funzionalità respiratoria e la loro
interpretazione. Questo ci permette di avere una classificazione funzionale delle patologie polmonari
diagnosticatili con un limitato numero di esami.

• Patologie ostruttive
– Patologie delle vie aeree
– Patologie parenchimali (enfisema)
• Patologie restrittive
– Patologie parenchimali
– Patologie neuromuscolari
– Alterazione della gabbia toracica
• Patologie vascolari (compromissione della diffusione alveolo-capillare)

In questa lezione verrano chiariti alcuni aspetti fisiopatologici degli esami diagnostici e le loro applicazioni
in alcune patologie.
Le patologie ostruttive sono quelle più frequenti e quindi quelle più studiate a livello fisiopatologico. Si
possono considerare come un insieme di diverse condizioni, che si presentano con combinazioni diverse tra i
pazienti:
- bronchite (il danno è prevalentemente alle vie aeree)
- enfisema (il danno è prevalentemente al parenchima)
- asma (quest’ultima è l’unica condizione totalmente reversibile).
Anche se i meccanismi alla base possono essere diversi, le manifestazioni cliniche le permette di
raggrupparle nella stessa categoria.
Il comportamento elastico dei polmoni è diverso a seconda che si tratti di malattie
ostruttive o restrittive. Nell’enfisema panlobulare (malattia ostruttiva caratterizzata
da un importante coinvolgimento
parenchimale) la distruzione del
tessuto porta alla formazione di
cavità evidenti alla TAC. A ciò
consegue che nell’enfisema il
ritorno elastico del polmone è
ridotto e di conseguenza aumenta
la distensibilità o compliance.

Osservando il grafico della curva volume-pressione


statica (che indaga proprio il comportamento elastico),
nell’enfisema è sufficiente una bassa pressione per
raggiungere un volume elevato; il punto di equilibrio
muscolare tra comportamento della gabbia toracica e il
ritorno elastico polmonare è spostato verso l’alto ed
infatti i polmoni dei pazienti con questa patologia si
riempiono d’aria e poi respirano a volumi più alti (con
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capacita residua funzionale più alta). Questo comportamento dei polmoni è molto ecclatante nell’enfisema,
ma è caratteristico anche di alcune patologie restrittive pur essendoci un maggiore comportamento elastico.
Al contrario in un paziente con fibrosi polmonare idiopatica il polmone si
presenta addensato da alterazioni cicatriziali fibrotiche: essendo più rigido, è
richiesta una pressione molto più elevata per modificarne il volume.

Rimanendo invece all’interno delle patologie ostruttive, l’enfisematoso ha una distensibilità maggiore, ma
una resistenza minore di un paziente asmatico (ostruzione bronchiale).

Nell’enfisema la sintomatologia ostruttiva è dovuta ad una riduzione del calibro del bronco: questo è
attribuibile da un lato ad un aumento della secrezione di muco e dello spessore della parete (legato
all’infiltrazione di cellule infiammatorie, all’ipertrofia delle ghiandole mucipare, ad una maggiore
rappresentazione di cellule di Goblet muco-secernenti caliciformi, ad una membrana basale ispessita e una
maggiore rappresentazione della tunica muscolare, ad una maggiore permeabilità dei
vasi che porta a edema, alla fibrosi dell’avventizia). Dall’altro lato il calibro del bronco
si riduce anche per la perdita della trazione esercitata dagli alveoli sulle sue pareti che
in condizioni fisiologiche lo mantengono pervio, siccome il bronco non ha una struttura
connettivale o degli anelli cartilaginei che gli possano conferire rigidità. La maggiore
distensione degli alveoli che si riempiono d’aria può infatti portare ad una rottura degli
attacchi alveolari (intrappolamento aereo).
Le conseguenze funzionali delle patologie ostruttive sono:
• Aumentata compliance polmonare
– crea iperinflazione polmonare (polmone tende a rimanere pieno d’aria)
– Limitazione flusso espiratorio (Expiratory Flow limitation)
– Aumentato volume di chiusura: vie aeree tendono a chiudersi anche a volumi piuttosto alti
soprattutto alle basi
– Pressione fine espiratoria positiva (PEEPi)
• Aumentata resistenza delle vie aeree
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Una delle conseguenze più importanti dell’enfisema man mano che progredisce nel tempo c’è un aumento
della capacità polmonare perché il polmone si distende sempre più, diventa sempre meno elastico e si
riempie sempre più di aria. Purtroppo questo non comporta un aumento della capacità vitale, ma un aumento
importante del volume residuo: data la maggiore compliance e dato il minore ritorno elastico, la capacità
residua funzionale tende ad aumentare, aumentando anche il volume residuo. Ciò va a scapito della capacità
vitale e dei flussi (FEV1) poiché diminuisce la capacità inspiratoria.

Questo fenomeno si verifica già a riposo, ma diventa ancora più evidente sotto sforzo. Nei pazienti normali
aumentando la ventilazione il volume fine espiratorio polmonare non aumenta ma aumenta la capacità
inspiratoria. Invece nei pazienti con BPCO poichè il flusso espiratorio è limitato, aumentando la ventilazione
si ha un aumento del volume fine espiratorio polmonare e quindi una riduzione della capacità inspiratoria:
cioè vengono limitati l’aumento del volume corrente e la ventilazione che il paziente può fare. Questo è
molto collegato con la dispnea perché in un paziente che respira a volumi sempre più alti, il diaframma tende
a scendere e perdere punti di appoggio sulla parete interna della gabbia toracica, funzionando in modo molto
meno efficiente. In questa condizione viene limitata anche la ventilazione: mentre i pazienti normali riescono
ad aumentare il volume corrente, quelli con BPCO non riescono perchè l’aumento patologico dei volumi va
a scapito del volume corrente contribuendo a creare maggiore dispnea.
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Osservando la curva flusso-volume, per i pazienti con un quadro ostruttivo il flusso espiratorio sale meno del
normale perché il polmone è meno elastico. Poi man mano che il volume nel polmone si riduce (aumenta
quello espirato), c’è un calo importante del flusso dovuto alla limitazione del flusso: dopo aver contratto i
muscoli espiratori, aumenta la pressione intrapleurica che schiaccia i bronchi. Il punto di uguale pressione
quindi sarà spostato più perifericamente e quindi per poter buttare fuori l’aria il paziente deve ridurre il
flusso.

(Possiamo immaginare la curva flusso-volume massimale come un contenitore che mette dei limiti massimali
a quello che il paziente riesce a generare in termini di flusso e volume)
Sotto sforzo un soggetto sano aumenta molto il volume che riesce a generare, ma non tocca quasi mai la
curva massimale: normalmente anche in condizioni di sforzo massimale il flusso non è limitato e si è lontani
dal raggiungere il proprio sforzo massimale.
Invece nei pazienti con BPCO innanzitutto le curve sono spostate verso volumi polmonari maggiori
(espiratori minori) e questo dà almeno un lieve vantaggio perché a volumi maggiori si ha un maggiore
comportamento elastico del polmone (bassa compliance). Nonostante ciò però la curva flusso-volume già a
riposo tocca la curva massimale. Sotto sforzo un paziente con BPCO non riesce ad aumentare il flusso. Di
conseguenza sotto sforzo aumenta ulteriormente la capacità residua funzionale e i pazienti respireranno a
volumi sempre più alti.
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Man mano che la malattia peggiora, il grado di ostruzione e il grado


di limitazione del flusso aumentano.

Questo ha una conseguenza importante a livello sistemico perché avendo una ventilazione limitata, anche la
loro capacità aerobica diminuirà. I pazienti infatti devono comunque generare pressioni maggiori, ma non
riuscendo ad aumentare il loro volume corrente, possono aumentare soltanto la frequenza ventilatoria. Nel
secondo grafico a destra nei soggetti sani sotto sforzo all’aumento del volume corrente si ha un aumento
proporzionale della la frequenza respiratoria, ma nei pazienti con BPCO il volume corrente non si eleva più
di tanto, ma aumenta vertiginosamente la frequenza respiratoria.

Questo comporta anche un lavoro maggiore dal punto di vista muscolare che correla con dispnea. Infatti
l’iperinflazione dei polmoni viene percepita dal nervo vago che porta a dei segnali al SNC e come
conseguenza si avranno un accorciamento dei muscoli inspiratori come il diaframma e una condizione di
dispnea e una riduzione della gittata cardiaca. Quest’ultima si spiega perché una limitazione del flusso
espiratorio provoca da un lato una maggiore pressione intratoracica e addominale che a sua volta provoca un
maggiore ritorno venoso al cuore destro. Dall’altro lato provoca un’alta pressione alveolare e quindi un
minore ritorno venoso polmonare al cuore sinistro, il cui ventricolo avrà un minore volume precarico.
Questo si vede in modo accentuato nell’enfisema, ma lo
vediamo anche in condizioni di ostruzione bronchiale maggiore
come negli asmatici. Infatti anche in questo caso c’è un
aumento del volume residuo dovuto all’intrappolamento aereo,
perché la limitazione di flusso è legata alla riduzione del calibro
delle vie aeree. Possiamo misurare la conseguente riduzione
della capacità vitale o dal punto di vista funzionale con un
aumentato volume di chiusura oppure tramite imaging
polmonare: facendo una TAC in inspiro ed espirio, nella
espirazione vediamo delle aree di intrappolamento aereo
(caratterizzate da maggiore attenuazione) a macchia soprattutto
alle basi che sono zone di maggiore chiusura espiratoria. Inoltre
per osservare questo fenomeno si può usare la risonanza
magnetica, che normalmente è poco utile per indagare il
polmone (l’aria non è magnetica), ma usando un gas
iperpolarizzato come l’elio si riescono a vedere dei segnali
maggiori dove c’è un intrappolamento aereo.
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La figura a lato è di un paziente con enfisema monolaterale dove le zone


di intrappolamento sono ancora più evidenti nella fase espiratoria.

È utile anche la risonanza dinamica: questo è un paziente a cui è stato trapiantato il polmone di destra e
quello di sinistra è quello malato dove è possibile osservare nella fase espiratoria un intrappolamento aereo
nelle zone alla base.

Con l’aumento della severità dell’asma pur essendoci principalmente


un’ostruzione bronchiale, si ha sempre un aumento del volume residuo e
quindi dinamicamente anche della capacità polmonare totale, legata sempre
all’intrappolamento. Questa patologia si può riprodurre nei modelli murini
somministrando dei broncocostrittori: facendo infatti una ricostruzione 3D
tramite la TAC è possibile osservare delle zone di collasso e delle zone alle
basi di chiusura delle vie aeree legate alle stenosi bronchiali.

A differenza dell’enfisema però, nell’asma questa condizione è dinamica, infatti una volta che la
broncocostrizione si risolve, il polmone torna a funzionare normalmente.
Questa grossa differenza di flussi e volumi tra le diverse aree polmonari
ha un impatto anche sul movimento di aria ed è descritto dall’effetto di
Pendelluft: le zone più ostruite tendono a riempirsi più tardivamente e
anche nell’espirazione si svuotano più lentamente. Avviene quindi un
passaggio d’aria dalle zone dove si muove più velocemente a quelle
dove si muove più lentamente e ciò aumenta il miscuglio tra l’aria
ossigenata e quella utilizzata, creando un’importante disomogeneità
ventilatoria.

Questo fenomeno si può misurare abbastanza bene con il washout


multiplo dell’azoto in cui si misura il tempo e il numero di respiri necessari per “lavare via” l’azoto dal
polmone utilizzando ossigeno puro.
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Si confrontano un paziente sano (omino a sinistra in ciascuna figura) e uno con ostruzione delle vie aeree
(omino a destra in ciascuna figura). Inizialmente inspirano aria normale composta da N2 al 75% e O2 al 23%
e al 2% da altri gas. Successivamente verrà fornito loro ossigeno puro e si misura la concentrazione di azoto
che esce dai loro polmoni (cioè che viene “lavato fuori”). Nei pazienti con BPCO servirà un numero di cicli
respiratori maggiore per eliminare l’azoto dai polmoni, rispetto alle persone sane. Questo test da quindi
l’idea del fatto che gli scambi siano rallentati a causa della disomogeneità respiratoria conseguente all’effetto
di Pendelluft.