CODIGO: ENV-FO-008

FORMATO Ver. 08 / 04 Nov. 2015

EHS-PERMISOS VERIFICACION PRE-OPERATIVA DE PLANIFICACIÓN Página 1 de 2
DE PROYECTOS FUTUROS Y DESARROLLO SOCIAL

Para ser llenado por el área solicitante

Nombre del solicitante: Firma :
Gerencia Responsable: Fecha:
Zona de operación: CN CHL SYO SYE CONGA OTROS

Especialista Responsable de EHS: Firma :

Información mínima a preparar y adjunt ar a la presente: Debe ser presentado en un documento Word o PDF (máximo 02 Pág.)
Formato VPO P lano digital con las siguientes características (Cad/Gis)

Memoria descriptiva y Objetivos del Proyecto a realizar

Marque con una X en la siguiente tabla el tipo de actividad(es) a realizar

Explotación Exploración Cierre

Nombre Proyecto/Cambio:

Descripción Breve:

Fecha de inicio de Fecha probable de

Actividad solicitada: culminación de la actividad:
N° Correlativo de registro:

Para ser llenado por Permisos Ambientales VPO xx - YYYY

Tipo Permiso, Autorización o Licencia requeridos NO* SI Referencia del permiso obtenido Fecha

¿Proyecto Impacta áreas rehabilitadas finales?

• De no existir los permisos necesarios se deberá coordinar con el interesado los plazos para obtenerlos y su conformidad para el inicio de la gestión. A partir de
la conformidad se consideran los plazos establecidos para la obtención de los permisos.

Evaluación de Permisos Ambientales:

Este documento no será controlado en formato

impreso
Aprobación de Legal: Si No Aprobación de SR: Si No
Nombre Aclarado: Fecha: / / Nombre Aclarado: Fecha: / /

Aprobación de EHS: Si No Aprobación de Tierras: Si No

Nombre Aclarado: Fecha: / / Nombre Aclarado: Fecha: / /

Condición de la Verificación Pre-operativa de Permisos Ambientales:

XX

Aprobada Permiso(s) en Trámite Desaprobada

Permisos Ambientales /Firma Fecha: / /

Elaborado Revisado Control Aprobado
Jorge Zuñiga C. Lelis Abanto Francisco Cuadros Carlomagno Bazán
04-Nov-2015 04-Nov-2015 04-Nov-2015 04-Nov-2015

• La evaluación de la presente VPO ha sido realizada en base a la información adjuntada por el área usuaria (memoria
descriptiva, mapa de ubicación).
• El área usuaria del presente documento es responsable de realizar el seguimiento y cumplimiento de las
recomendaciones, observaciones y aprobaciones descritas en la VPO.