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EPICONDILITE: EZIOPATOGENESI,
DIAGNOSI E TRATTAMENTO ALLA LUCE DI
VECCHIE E NUOVE...

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Erika Maria Viola


Policlinico San Matteo Pavia Fondazione IRCCS
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Riv Chir Mano - Vol. 39 (2) 2002

EPICONDILITE: EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI E


TRATTAMENTO ALLA LUCE DI VECCHIE E NUOVE
CONOSCENZE
L. GIORGI, L. TRENTANI, E. VIOLA, L. CECILIANI
Università degli Studi di Pavia, Dipartimento di Scienze Morfologiche, Eidologiche e Cliniche, Sezione di Ortopedia e Traumatologia
(Direttore Prof. Luciano Ceciliani)

Epicondylitis: etiopathogenesis and treatment


SUMMARY
Etiopathogenesis and treatment of epicondylitis are still object of research.The mechanical etiopathogenetic hypothe-
sis, essentially microtraumatic, is still today the most credited one, together with physiological degenerative changes
in tendons with age and individual predisposition. From the clinical point of view it is certain pain is the diagno-
stic key of epicondylitis, in association with swelling and strength loss. The treatment consists in various types of
surgical, sintomatic and disease modifying therapy, and is focused on etiopathogenesis and staging of this condition.
The aim of the study is to analyze the main diagnostic and therapuetic issues in accord with newest bibliography.
Riv Chir Mano 2002; 39: 103-112

KEY WORDS
Epicondylitis, treatment, elbow

RIASSUNTO
Eziopatogenesi e terapia dell’epicondilite sono ancor oggi oggetto di ricerca. L’ipotesi eziopatogenetica meccanica, es-
senzialmente microtraumatica, è ancor oggi la più accreditata, accanto alla senescenza fisiologica del tessuto tendi-
neo ed alla predisposizione individuale. Dal punto di vista clinico è indubbio che la chiave diagnostica dell’epicon-
dilite sia il dolore, cui possono associarsi modesta tumefazione locale e deficit della forza. La terapia, ancor oggi arti-
colata in diversi tipi di terapia non chirurgica e cruenta, sintomatica e causale, presenta la focalizzazione dell’ezio-
patogenesi e l’individuazione dello stadio quali chiave di successo. Vengono analizzati i principali aspetti diagnosti-
ci e terapeutici alla luce della recenti fonti bibliografiche.

PAROLE CHIAVE
Epicondilite, trattamento, gomito

La condizione clinica venne descritta per la pri- scontro della tendinopatia in soggetti che non pra-
ma volta da Runge come “writers cramp” (1) ma fu ticano questa disciplina sportiva (malattia profes-
Morris nel 1882 (2) ad introdurre il termine di sionale in manovali, idraulici, imbianchini) rende
“tennis elbow”: peraltro il sempre più frequente ri- più attuale il termine di epicondilite laterale.

Arrived: ottobre 2001


Accepted: maggio 2002
Corrispondence: Prof. Luciano Ceciliani, Clinica Ortopedica, Università degli Studi di Pavia, via Taramelli 11-27100 Pavia
104 L. GIORGI, L. TRENTANI, E. VIOLA, L. CECILIANI

EZIOLOGIA E PATOGENESI – nel ritenere la patologia di tipo degenerativo;


– nell’attribuire alle lesioni a carico dell’estensore
Particolare attenzione è stata rivolta da molti an- radiale breve del carpo (ERBC) un ruolo primario
ni allo studio dei fattori intrinseci ed estrinseci re- nel determinismo della sintomatologia.
sponsabili delle alterazioni istopatologiche e ricer- Nonostante i termini tendinite e tendinosi ven-
che in tale direzione sono tuttora in corso, non es- gano spesso utilizzati in maniera indiscriminata,
sendo giunti a considerazioni conclusive. studi istopatologici hanno dimostrato che campioni
L’ipotesi eziopatogenetica più accreditata rimane di tendine ottenuti da aree di cronico “overuse” non
quella su base meccanica, secondo la quale si tratte- contengono un elevato numero di macrofagi, linfo-
rebbe di una sindrome da “overuse”: ipersollecita- citi e neutrofili, bensì una densa popolazione di fi-
zioni funzionali dei muscoli estensori del polso in broblasti, associata ad iperplasia vascolare e disor-
attività che richiedano movimenti ripetuti di pro- ganizzazione della struttura del collagene. Barry et
no-supinazione ed estensione contro moderate-ele- al. (3) sottolineano quindi che la distinzione tra i
vate resistenze provocherebbero microtraumi eso- due termini non è semplice accuratezza semantica:
geni a livello dell’inserzione osteotendinea prossi- l’appropriato trattamento dipende da una corretta
male (3-9). A ciò contribuirebbero: comprensione della natura del danno e degli obiet-
– la senescenza fisiologica del tessuto tendineo tivi dell’intervento terapeutico.
(riscontrabile maggiormente in soggetti tra la 4a e Una recente revisione dei dati disponibili in let-
la 5a decade, età peraltro più colpita); teratura sulla patofisiologia della tendinosi è stata
– errori nella tecnica di esecuzione di alcuni mo- condotta dallo stesso Barry. I danni da sovraccarico
vimenti iterativi; cronico sono il risultato di multipli eventi micro-
– errori nel gesto tecnico e/o caratteristiche del- traumatici, che causano la distruzione della struttu-
l’attrezzo in discipline sportive quali tennis, ra interna del tendine e la degenerazione delle cel-
baseball, golf; lule e della matrice. In particolare, quando l’allun-
– microtraumi endogeni correlati ad osteofitosi gamento delle fibre tendinee, sempre secondo gli
omerale e/ o radiale; AA, supera l’8% della lunghezza totale si verifiche-
- una certa predisposizione individuale. rebbero delle microlacerazioni longitudinali delle
Nirschl ha descritto per la prima volta nel 1969 fibre stesse. Tale danno è seguito da un processo ri-
la cosiddetta “Sindrome mesenchimale” (10), re- parativo anomalo che viene descritto come “iper-
sponsabile del 15% circa dei casi, soprattutto in plasia angiofibroblastica”.
giovani donne (terza decade) che accusano dolore Gli AA propongono una classificazione in stadi
in sedi tendinee multiple, in particolare a livello de- anatomo-patologici, cui corrispondono altrettanti
gli arti superiori (epicondilite bilaterale, compres- quadri clinici ed approcci terapeutici:
sione del nervo ulnare al gomito, tendinosi della Stadio 1: danno probabilmente di tipo infiamma-
cuffia dei rotatori, sindrome del tunnel carpale, torio, non associato ad alterazioni istologicamente
DeQuervain, dito a scatto). In queste pazienti i test rilevabili; è la fase caratterizzata da dolore durante
reumatologici risultano negativi e la sintomatologia lo svolgimento di attività pesanti, che recede con il
regredisce con la somministrazione di estrogeni; riposo e la terapia con FANS ed è totalmente re-
tuttavia il riscontro di un simile quadro clinico in versibile.
soggetti di sesso maschile esclude che l’unica causa Stadio 2: degenerazione angiofibroblastica; la
possa essere una riduzione dei livelli plasmatici di sintomatologia algica compare anche con attività
estrogeni e l’ipotesi patogenetica più attuale sembra leggera, può persistere a riposo e risponde meno fa-
essere quella di un’alterazione del cross-linkage del vorevolmente alla terapia antiinfiammatoria.
collagene prodotto dai fibroblasti. Stadio 3: degenerazione patologica e disorganiz-
La letteratura è concorde su due punti patogene- zazione strutturale completa, con estesa invasione
tici essenziali: angiofibroblastica (Fig. 1); il dolore è talmente in-
EPICONDILITE: EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO 105

hanno osservato calcificazioni mitocondriali, ab-


bondante reticolo endoplasmatico e modificazioni
compatibili con l’attiva produzione di collagene e
presenza di elementi contrattili, a farli somigliare a
miofibroblasti, cellule non originariamente presen-
ti nel tendine. Si osserva altresì un caratteristico
pattern di invasione da parte di tessuto di granula-
zione atipico, nel quale numerosi “ciuffi” vascolari,
risultato di una crescita capillare estrinseca e di
una reazione mesenchimale intrinseca, presentano
caratteristiche di immaturità. Non è noto se i vasi
osservati nelle aree di tendinosi siano in grado di
sostenere il flusso sanguigno e se tale flusso sia
Figura 1. Aspetto istologico sufficiente a consentire il processo di rimodella-
mento. Gli AA sospettano che la mancanza di ela-
tenso da impedire lo svolgimento delle normali at- stina nella parete di tali vasi immaturi sia un ele-
tività ed il trattamento conservativo può rivelarsi mento di quel processo strutturale incompleto che
inefficace. fa sì che un tessuto vascolarizzato sia in realtà
Stadio 4: presenza di aree di fibrosi e di calcifica- provvisto di strutture vasali non funzionanti. Oltre
zioni nel contesto del tendine degenerato; tale fase ai fibroblasti ed alle cellule endoteliali si possono
richiede un approccio terapeutico di tipo cruento. poi riscontrare altre cellule di derivazione mesen-
Questa classificazione ricalca quella proposta da chimale, quali osteociti, condrociti, periciti ed adi-
Nirschl (5), che distingue sostanzialmente 3 forme: pociti, caratteristica patologica che potrebbe spie-
– acuta reversibile, senza alterazioni istopatolo- gare l’elevato riscontro di aree di calcificazione
giche, nelle tendinosi.
– cronica recidivante, con invasione angiofibro- Il quadro istopatologico così delineato si riscon-
blastica parziale, irreversibile, tra elettivamente a livello dell’inserzione osteo-ten-
– cronica persistente, con estesa invasione angio- dinea prossimale dell’estensore radiale breve del
fibroblastica, irreversibile. carpo (ERBC), che già Cyriax nel 1936 indicava
Il termine di “iperplasia angiofibroblastica” me- come la chiave anatomica dell’epicondilite (12), pur
rita a questo punto un chiarimento. La tendinosi non avvalorando questa sua ipotesi mediante dati
sembra rappresenti la risposta fisiologica alla lace- scientificamente validi.
razione delle fibre tendinee, che altera il normale Nel 1964 Coonrad e Goldie (13, 14) e successi-
equilibrio del sistema analogamente a quanto acca- vamente Coonrad e Hooper (7) nel 1973 hanno
de nelle fratture da stress dell’osso; le cellule sono evidenziato le principali alterazioni a carico di tale
stimolate a produrre un tessuto di granulazione ati- muscolo, fino ad arrivare alla definizione di “iper-
pico ed il risultato è un indebolimento del processo plasia angiofibroblastica” da parte di Nirschl e Pet-
riparativo del tendine, con esito in cronicizzazione trone nel 1979 (10). Nirschl peraltro distingue tre
dell’intero processo. varietà di tendinosi del gomito, identificandone i
La riparazione del danno esogeno o endogeno è principali muscoli interessati:
mediata dai fibroblasti di derivazione mesenchi- – epicondilite laterale: ERBC (100%) e seconda-
male, che rappresentano la tipologia cellulare pre- riamente estensore comune delle dita (35%)
dominante, tuttavia in soggetti con tendinosi tali – epicondilite mediale: pronatore, flessore radiale
cellule presentano maggiori dimensioni ed un de- del carpo e palmare lungo e secondariamente
cremento del rapporto nucleo-citoplasma se con- flessore ulnare del carpo
frontati con i tenociti normali. Regan et al. (11) – epicondilite posteriore: tricipite.
106 L. GIORGI, L. TRENTANI, E. VIOLA, L. CECILIANI

Studi recenti rilevano assoluta concordanza tra male rispetto al centro dell’articolazione. Ad
immagini ottenute con RMN in pazienti con epi- esempio, tra gli epicondiloidei il muscolo bra-
condilite cronica recidivante o persistente, caratte- chioradiale è posto in posizione più eccentrica ri-
ristiche macroscopiche a carico del ERBC osserva- spetto al centro di rotazione del gomito (eccen-
te durante l’intervento chirurgico (tendine di colo- tricità di 10 cm), mentre l’ERLC ha un’eccentri-
rito biancastro-giallastro, friabile o edematoso) ed cità di 4 cm e l’ERBC di 2.5 cm. La diversa ec-
alterazioni anatomo-patologiche in campioni isto- centricità condiziona la variazione di lunghezza
logici degli stessi soggetti (neovascolarizzazione e di questi muscoli durante l’escursione articolare
degenerazione ialina). Secondo Greenbaum et al. del gomito (il brachioradiale è quello soggetto a
(15) tuttavia ascrivere la sintomatologia dolorosa maggiori variazioni, l’ERBC mantiene pressochè
nell’epicondilite al solo ERBC non è corretto, sulla la medesima lunghezza) ed, in ultima analisi, la
base di un’analisi anatomica condotta su 40 sezioni lunghezza finale delle fibre muscolari, di 8 cm
di cadavere che ha dimostrato l’insufficiente sepa- nell’ERLC e di 5 cm nell’ERBC;
razione tra le giunzioni osteo-tendinee del ERBC e - dal rapporto tra volume e lunghezza delle fibre
l’estensore comune delle dita. muscolari in esame si può ottenere la sezione mu-
Come si può dedurre da questa breve revisione scolare funzionale fisiologica (PCSA), che a sua
degli aspetti eziopatogenetici dell’epicondilite late- volta rappresenta la potenza espressa da ogni sin-
rale, si è ben lontani dall’aver compreso il preciso golo muscolo. La PCSA è di 2.4 cm2 per l’ERLC
meccanismo che determina le alterazioni riscontra- e 3 cm2 per l’ERBC. A questo punto se si consi-
te a livello tendineo. L’attenzione si è concentrata dera che l’ERLC ha un minor braccio di leva al
sugli aspetti anatomo-patologici e su di una analisi polso, 1 cm, rispetto all’ERBC, 1.5 cm, si può de-
a posteriori, che se da un lato conferma il ruolo pri- durre che il primo produce al polso un momento
mario svolto dal ERBC dall’altro non è in grado di estensorio di 2.4 unità ed il secondo di 4.5 unità.
dare una risposta esauriente ad un semplice quesi- Viceversa al gomito l’ERBC non ha praticamente
to: perché l ’ERBC o perché principalmente braccio funzionale.
l’ERBC è interessato dal processo degenerativo? A causa della combinazione dei due fattori pre-
Una spiegazione, anche se incompleta, viene for- cedentemente descritti, lunghezza delle fibre ed as-
nita da studi di biomeccanica, condotti a partire da senza di braccio di leva al gomito, l’ERBC utilizza
quelle che sono le caratteristiche intrinseche di cia- nei movimenti combinati di polso e gomito sola-
scun muscolo estensore del polso, per poi analizzar- mente il 50% della lunghezza disponibile delle fi-
ne, mediante studio EMG, le modificazioni indot- bre muscolari e di conseguenza si trova nella condi-
te dal movimento, soprattutto con riferimento al zione di esercitare la medesima tensione durante
gioco del tennis. l’intera escursione articolare del gomito. Questo
Brand nel 1981 ha condotto un’analisi funziona- dato funzionale potrebbe spiegarne il maggiore
le dei muscoli estensore radiale lungo del carpo coinvolgimento nella patologia tendinea.
(ERLC) ed ERBC. Su un campione di 10 soggetti Roetert ed al. (16) identificano nei movimenti
è risultato che il 20% degli individui possedeva eccentrici la causa dell’epicondilite in una percen-
un’origine comune dei due muscoli estensori, tutta- tuale compresa tra il 37% ed il 50% dei tennisti, so-
via l’autore ne sottolinea due importanti differenze: prattutto tra i non professionisti. In particolare, sot-
– l’ERLC s’inserisce sull’epicondilo laterale decor- tolineano che la patologia è semplicemente dovuta
rendo da circa 5 cm prossimalmente sino quasi al al sovraccarico funzionale dei gruppi muscolari
centro dell’articolazione del gomito e le fibre mu- coinvolti piuttosto che alle elevate forze di impatto
scolari più prossimali risultano lunghe quasi il durante il gioco (soprattutto durante l’esecuzione
doppio di quelle poste più distalmente, in conti- del rovescio ad una mano). Questo concetto è riba-
guità con quelle dell’ERBC. Questa differenza è dito da Giangarra, Morris, Leache (4, 17, 18) ed al-
dipendente dalla posizione dell’inserzione prossi- tri ancora, che hanno monitorato mediante EMG
EPICONDILITE: EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO 107

Tabella 1.
Fase Caratteristiche cliniche
1 Indolenzimento dopo sport e lavoro, si risolve
spontaneamente entro 24 ore (peritendiniti, ten-
diniti).
2 Indolenzimento (può comparire dopo 48 ore), si
Figura 2. Algoritmo eziopatologico. risolve entro 72 ore. Il preriscaldamento evita il
dolore (peritendiniti, tendiniti).
3 Dolore presente prima e durante attività; si ridu-
l’intervento dei muscoli dell’avambraccio in vari tipi ce col preriscaldamento, non impedisce brevi at-
di colpi. Gli AA hanno osservato che sia durante la tività (tendinosi). Sintomi controllabili con la va-
fase di accelerazione sia nelle fasi successive del riazione del gesto sportivo e la limitazione del-
dritto, l’ERBC presenta un elevato livello di attività l’attività causale.
o massima contrazione volontaria (dal 33 al 70%), 4 Dolore lieve che condiziona lavoro e sport, pre-
condizione che potrebbe rappresentare un motivo di sente quotidianamente.
predisposizione di questo muscolo al danno cronico. 5 Dolore moderato/intenso presente a riposo, du-
rante e dopo l’esercizio; recede col riposo assolu-
Tuttavia aggiungono che sono necessari ulteriori
to.
studi sull’intervento degli estensori durante la fase
6 Come in fase 5; non recede col riposo.
di impatto, in particolare nell’esecuzione del rove- 7 Dolore intenso, anche di notte.
scio a due mani. Si ipotizza, infatti, che la minor
percentuale di epicondiliti riscontrata in tennisti
che utilizzano questo colpo possa risiedere nel fatto non vi sono in genere alterazioni della mobilità,
che l’arto “aiutante” assorba parte dell’energia ed fatta eccezione per un lieve ed occasionale deficit
intervenga nel modificare la meccanica del movi- dell’estensione del gomito.
mento. I tests clinici più attendibili sono rappresentati
dall’estensione del polso contro resistenza a gomito
flesso (manovra di Cozen), dalla supinazione con-
ASPETTI CLINICI E DIAGNOSTICI tro resistenza sempre a gomito flesso e dalla prona-
zione passiva forzata con polso flesso e gomito
È indubbio che la chiave diagnostica dell’epi- esteso (manovra di Mills).
condilite sia il dolore, spontaneo od evocato dalla A completamento dell’esame obiettivo è indi-
pressione sull’apice dell’epicondilo interessato e 5 spensabile un’attenta valutazione della spalla, del
cm distalmente ed anteriormente ad esso. Il dolore, polso e del rachide cervicale.
cui può associarsi una modesta tumefazione locale, Anamnesi ed esame clinico sono sufficienti per
ha caratteristiche cronologiche e d’intensità diverse porre diagnosi di tendinosi del gomito ma le inda-
a seconda dello stadio in cui la patologia giunge ad gini di primo livello comprendono esame radiogra-
osservazione. Nirschl ha proposto un’utile classifi- fico standard al fine di identificare eventuali calcifi-
cazione in 7 fasi, che presentano un’ottima correla- cazioni od esostosi a livello dell’epicondilo (presen-
zione con i dati istopatologici ed un buon valore ti in circa il 20-50% dei casi) ed escludere altera-
prognostico e terapeutico (Tab. 1). zioni dei segmenti scheletrici, in particolare a cari-
Le fasi dalla quarta alla settima sono caratteriz- co della testa del radio.
zate dal progressivo estendersi del danno tendineo Rappresentano indagini di secondo livello l’eco-
e dalla crescente necessità di ricorrere a metodiche tomografia (Fig. 3) e la RMN. Potter et al. (7) di-
di trattamento cruente. mostrano che i dati acquisiti mediante RMN cor-
Un deficit della forza è di comune riscontro, co- relano con quelli intraoperatori ed istologici in una
me dimostrato mediante test con Cybex mentre elevata percentuale di casi. A volte può essere utile
108 L. GIORGI, L. TRENTANI, E. VIOLA, L. CECILIANI

Nella fase acuta i semplici principi di PRI-


CEMM (protection, rest, ice, compression, elevation,
medication and passive modalities) non sono suffi-
cienti a controllare il dolore ed il processo reattivo
infiammatorio locale; in questo stadio i farmaci di
scelta sono i FANS e gli analgesici a lunga durata
d’azione, nonostante non vi siano prove certe che
essi svolgano un effetto specifico sul miglioramento
del processo di guarigione tendineo. Almekinders
ed al. (20) hanno osservato, mediante studi in vitro
Figura 3. Quadro ecografico di epicondilite e borsite. Si evi- su tessuti sottoposti a ripetute trazioni, che l’indo-
denzia un normale aspetto ecografico della articolazione metacina oltre a ridurre la sintesi di prostaglandine
omero-radiale.
da parte dei fibroblasti, ne incrementava la sintesi
proteica, effetto potenzialmente benefico nella fase
l’esecuzione di una EMG a supporto della diagnosi di rimodellamento, ma inibiva anche la sintesi del
differenziale con la sindrome del tunnel radiale. DNA, con effetto dannoso sulla fase proliferativa
della riparazione del danno tissutale. Barry et al. (3)
sostengono peraltro che gli antiinfiammatori pos-
TRATTAMENTO sano avere effetti benefici sulle proprietà meccani-
che del tendine. È possibile che la recente introdu-
In letteratura sono descritti più di 40 differenti zione degli inibitori specifici della ciclossigenasi-2
metodi di trattamento per l’epicondilite, anche se i consenta un controllo della sintomatologia doloro-
risultati presentati dai vari AA sono spesso discor- sa con pochi o nulli effetti collaterali sistemici.
danti ed incompleti. Labelle ed al. (19) hanno ef- Un gruppo di farmaci il cui ruolo nella fase acuta
fettuato una revisione di 185 articoli pubblicati a dell’epicondilite è più controverso sono i cortico-
partire dal 1966 su diverse metodiche di trattamen- steroidi; secondo il pensiero comune essi sono effi-
to conservativo della fase acuta , dimostrando la caci e sicuri, ma Almekinders osserva come solo 3
scarsa qualità e significatività dal punto di vista sta- di 8 studi controllati presenti in letteratura confer-
tistico dei risultati raggiunti, concludendo che non mino questa convinzione ed anzi sottolineano co-
esiste evidenza scientifica a favore di un particolare me in molti articoli recenti l’iniezione intratendi-
programma terapeutico e sottolineando la necessità nea di cortisone sia associata ad effetti dannosi, in-
di valutare qualsiasi proposta terapeutica mediante clusa la rottura tendinea stessa. Stahl e Kaufmann
trials randomizzati e in doppio cieco quando possi- (21), in un trial randomizzato comprendente 60
bile. gomiti, hanno studiato gli effetti dell’’infiltrazione
La mancanza di reali linee di trattamento stan- con cortisone + lidocaina e lidocaina + placebo ed
dardizzate giustifica quindi la personalizzazione hanno osservato che una singola infiltrazione è as-
della terapia sia sulla base delle caratteristiche del sociata con regressione della sintomatologia dolo-
quadro clinico e delle esigenze funzionali del pa- rosa a 6 settimane solo nel primo caso, ma a 3 mesi
ziente sia in relazione alla scuola di pensiero da cui ed a 1 anno il cortisone non ha effetti benefici se
proviene il chirurgo ortopedico, oltre che alla sua confrontato con il placebo. La conclusione di
esperienza personale. Obiettivi principali del trat- Leadbetter (22) è quindi che i farmaci corticoste-
tamento della tendinosi del gomito sono la promo- roidei debbano fare parte integrante del protocollo
zione ed il miglioramento del fisiologico processo terapeutico, ma non possano svolgere un ruolo pri-
di guarigione, che come sottolineato precedente- mario.
mente è indebolito nei pazienti con epicondilite Nella fase subacuta, una volta raggiunto il con-
cronica recidivante o persistente. trollo del dolore, la letteratura è concorde nel rite-
EPICONDILITE: EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO 109

nere fondamentale per il processo riparativo un con epicondilite cronica unilaterale sia ridotta la
protocollo riabilitativo completo con la supervisio- velocità della risposta motoria addirittura nell’arto
ne del fisioterapista e l’utilizzo di terapie fisiche controlaterale.
quali ultrasuoni, ionoforesi, massoterapia, idromas- Durante la riabilitazione è fondamentale che gli
saggi ed elettrostimolazione. Gli obiettivi essenziali esercizi vengano svolti in assenza di dolore e che
sono quelli della riabilitazione muscolo-tendinea in siano minimizzate e, se possibile, eliminate le po-
generale e cioè il miglioramento della forza, dell’e- tenziali forze in grado di determinare il danno tis-
lasticità e della resistenza. Tale stadio del tratta- sutale. La seconda condizione può essere soddisfat-
mento ha in genere inizio 1-2 settimane dalla som- ta mediante l’utilizzo di tutori pneumatici, che evi-
ministrazione della terapia antinfiammatoria, du- tano lo sbilanciamento tra gruppi muscolari coin-
rante la quale il paziente ha osservato il riposo fun- volti nel movimento e sembra possano ridurre la
zionale. tensione muscolare a livello dell’unità muscolo-ten-
Il recupero dell’elasticità richiede un program- dinea interessata. L’uso del tutore va quindi inteso
ma di stretching, che può essere iniziato precoce- come ausilio agli esercizi di potenziamento musco-
mente, mentre la resistenza può essere sviluppata lare e non come sostitutivo.
non appena il paziente sia in grado di tollerare più L’attenuazione del dolore si può ottenere me-
ripetizioni, con esercizi ad elevata intensità contro diante terapie fisiche. Se il ruolo degli ultrasuoni
basse resistenze (questo aspetto è importante per- piuttosto che della ionoforesi è ormai a tutti noto,
ché un ventre muscolare non resistente non è in studi recenti attribuiscono valore terapeutico alla
grado di assorbire gli stress associati ai movimenti laser-terapia ed all’agopuntura. Simunovic (25) et
iterativi, stress che vengono trasferiti direttamente al. in uno studio multicentrico del 1998 hanno ana-
al tendine, con sviluppo di un quadro cronico reci- lizzato gli effetti del laser a bassa energia su 324
divante). pazienti con epicondilite, ottenendo ottimi risultati
Sia il potenziamento eccentrico che quello con- in termini di risoluzione della sintomatologia dolo-
centrico sono usati per i gruppi muscolari coinvolti; rosa nell’82% dei casi in stadio acuto e nel 66% di
il paziente può iniziare con esercizi concentrici e quelli in fase di cronicizzazione.
basse resistenze ed il numero delle ripetizioni e Un cenno a parte merita l’introduzione in questo
l’intensità vanno gradualmente aumentate. Il lavoro ambito dell’ortopedia della terapia con onde d’urto
eccentrico, ad esempio con elastici a resistenza gra- extracorporee; non sono attualmente disponibili
duata, è sconsigliato da alcuni AA perché poten- dati conclusivi relativi all’efficacia di questa meto-
zialmente dannoso, ma quando la lesione sia impu- dica ma i risultati preliminari sono entusiasmanti,
tabile ad un sovraccarico eccentrico è importante soprattutto per quanto riguarda la riduzione ed in
per prevenire le recidive. Kibler et al. (23) includo- alcuni casi al scomparsa di calcificazioni dolorose
no nel loro programma riabilitativo esercizi per in- dell’’epicondilo laterale. Le microlacerazioni e le
crementare la forza nei muscoli antagonisti, come i microemorragie indotte dal trattamento a livello
flessori del polso e delle dita, per creare un adegua- muscolo-tendineo sembrerebbero favorire il pro-
to bilancio tra coppie di forze e potenziamento dei cesso di rimodellamento della fase cronica recidi-
muscoli della spalla nei casi di ipotonia degli stessi. vante della malattia, senza peraltro esercitare signi-
Un altro aspetto del programma riabilitativo da ficativi effetti dannosi. Heller e Krischek (26-28)
non sottovalutare è quello volto a ristabilire un cor- riportano una percentuale di buoni ed ottimi risul-
retto feedback propriocettivo; infatti il dolore, che tati del 60% in 30 pazienti che avevano ricevuto
accompagna il paziente anche per lunghi periodi, 500 impulsi di 0.08 mJ/mm2 per 3 volte ad inter-
crea un decondizionamento neuromuscolare, una valli di una settimana. Rompe et al. (29) presentano
riduzione della velocità dei riflessi ed una disorga- uno studio su 50 pazienti con epicondilite cronica
nizzazione dell’intera catena cinetica. Pienimaki persistente (non attenuazione della sintomatologia
(24) ha ad esempio dimostrato come in pazienti dopo 12 mesi di terapia conservativa e riposo), che
110 L. GIORGI, L. TRENTANI, E. VIOLA, L. CECILIANI

sono stati sottoposti in modo random a terapia con lezza muscolare, 3 o più infiltrazioni con corti-
onde d’urto per un totale di 3000 impulsi nel 1° costeroidi o atrofia iatrogena da cortisone;
gruppo e 30 nel secondo gruppo (placebo); il 56% – inaccettabile qualità di vita.
dei soggetti trattati ha avuto una significativa ridu- Quando il trattamento chirurgico diviene inevi-
zione del dolore ed un miglioramento altrettanto tabile, è necessario per ottenere buoni risultati ri-
significativo della funzionalità. cordare che la terapia cruenta deve rispettare una
Nonostante il reale meccanismo che determina serie di criteri:
la riduzione del dolore non sia noto, questo tipo di – identificazione eziopatogenetica;
trattamento si propone come un’efficace alternativa – asportazione del tessuto patologico;
ad altre metodiche conservative note da molto – salvaguarda dei tessuti sani circostanti;
tempo e con effetti meno immediati. Sono necessa- – adeguata riabilitazione post-operatoria.
rie peraltro ulteriori sperimentazioni per definire il Le procedure chirurgiche che sono state propo-
livello energetico ed il numero di impulsi in grado ste per l’epicondilite possono essere raggruppate in
di garantire il massimo risultato. 5 gruppi principali.
Sia Barry (3) che Nirschl et al. (5, 10) sottoli- Il primo gruppo, che peraltro comprende le tec-
neano infine il ruolo del “general conditioning”, in- niche chirurgiche più frequentemente utilizzate, è
teso come mantenimento di una buona forma fisica quello del lateral release del tendine di origine co-
generale, come stimolo addizionale nella riparazio- mune degli estensori a cielo aperto o per via percu-
ne del danno soprattutto in atleti, nei quali esso tanea, secondo la teoria inserzionale proposta da
impedisce il verificarsi di recidive legate ad errori Hohmann nel 1926. Una tecnica alternativa per ri-
nella tecnica di esecuzione del gesto per mancanza durre le forze di tensione prevede un allungamento
di “aerobic conditioning”. prossimale o distale dell’ERBC mediante una pla-
Verso la fine di questo stadio del protocollo tera- stica a Z. La percentuale di successo con queste
peutico, se non compare dolore, il paziente può metodiche è compresa tra il 54 ed il 99%; Garden
gradualmente riprendere attività sotto sforzo e ri- (30) addirittura riporta il 100% di successi in 50
tornare all’attività sportiva agonistica o lavorativa pazienti nei quali ha effettuato plastica di allunga-
precedentemente eseguita. mento a Z a livello distale del ERBC, mentre Car-
Si stima, sulla base delle casistiche attuali, che roll e Jorgensen (31) documentano solo un 19% di
meno del 5% dei soggetti necessiti di intervento casi con risultati buoni. Baumgard e Schwartz (32)
chirurgico, anche se Nirschl (5, 10) riporta una riferiscono buoni risultati nel 92% dei casi trattati
percentuale del 25% tra i 4000 pazienti della sua con lateral release per via percutanea (8, 32, 33).
personale casistica degli ultimi 30 anni. Secondo lo Il secondo gruppo comprende le tecniche propo-
stesso autore e secondo la letteratura le principali ste da Goldie (14), Coonrad e Hooper (13), Nirschl
indicazioni al trattamento cruento sono: e Pettrone (10), che prevedono l’asportazione dell’a-
– sintomatologia cronica o dolore in stadio 4 o rea degenerata, creando un difetto longitudinale nel
maggiore di durata superiore a 6 mesi - 1 an- tendine comune degli estensori che viene successi-
no; vamente riparata mediante sutura. La percentuale di
– fallimento della risposta al programma riabili- buoni risultati è compresa tra il 77 e l’85%.
tativo (a questo proposito è opportuno ricorda- Il terzo gruppo di procedure si basa sulla cosid-
re che di fronte ad un paziente che riferisca detta “teoria dell’intrappolamento del nervo radia-
persistenza dei sintomi nonostante il protocol- le”, che identifica come causa del dolore la irrita-
lo riabilitativo, si dovrà verificare che questo zione e/o compressione dei nervi radiale ed interos-
sia stato realmente accurato prima di dare seo posteriore a livello dell’arcata di Frohse. L’in-
un’indicazione chirurgica); tervento chirurgico, particolarmente indicato in pa-
– dolore persistente in associazione con una sto- zienti con epicondilite cronica persistente, prevede
ria di sindrome mesenchimale, atrofia e debo- la denervazione per via anteriore dell’epicondilo la-
EPICONDILITE: EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI E TRATTAMENTO 111

terale, come proposto inizialmente da Wilhelm cessiva asportazione dell’aponeurosi degli estenso-
(34), che ottene ottimi risultati in tutti e nove i casi ri, lesione del legamento collaterale radiale, lesio-
trattati. Wanivenhaus (35) riporta una percentuale ne del legamento anulare con sublussazione della
di successi del 93%. In studi su cadaveri, si è osser- testa del radio, lesione del ramo profondo del ner-
vato che l’ERBC e la porzione superficiale del mu- vo radiale). In ultimo, ma da non dimenticare co-
scolo supinatore sono in parte embricati, il che po- me possibile causa di insuccesso, l’inadeguata sele-
trebbe spiegare perché la decompressione possa zione del paziente candidato al trattamento chi-
avere rilevanti effetti sul decremento della tensione rurgico.
muscolo-tendinea (36, 37). Indipendentemente dalla tecnica chirurgica pre-
Il quarto gruppo annovera diversi tipi di proce- scelta, nel postoperatorio il gomito va tutelato a 90°
dure intrarticolari. Nel 1955 Bosworth (38) ha per almeno 1 settimana (il tutore deve consentire
suggerito che una causa della tendinopatia potesse movimenti attivi di polso, mano e spalla in base a
essere la degenerazione del legamento anulare quella che è la tolleranza del paziente), dopodiché
(“teoria dei disordini intrarticolari od ossei”) ed ha si possono iniziare esercizi per il recupero dell’ela-
proposto l’asportazione del suo terzo prossimale sticità, che vanno proseguiti per 2 settimane e asso-
in associazione a sinoviectomia di eventuale tessu- ciati, a partire dalla terza settimana, ad esercizi di
to sinoviale ridondante tra testa radiale ed epicon- potenziamento per il recupero della forza e della
dilo. Altri AA hanno attuato successivamente in- resistenza. Generalmente il recupero della forza
terventi combinati di lateral release e sinoviecto- dopo il trattamento cruento richiede 2-3 mesi e
mia e/o parziale o completa separazione del lega- non è consigliabile il ritorno all’attività agonisti-
mento anulare, con ottimi risultati nel 75-100% ca prima del completo ristabilimento della forza
dei casi. Nell’opinione di Nirschl (10) ed altri AA stessa.
il release del legamento orbicolare darebbe solo
effetti dannosi.
Il quinto gruppo comprende un’unica tecnica, la BIBLIOGRAFIA
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