Sei sulla pagina 1di 58

Lezione 1 Economia Pubblica

Allocazione
L’allocazione cerca di capire in che modo lo Stato influenza l’efficienza economica.
Il paradigma dominante della teoria economica (si vedano Walras, Pareto, Arrow) tenta di fornire una
spiegazione di come si formano i prezzi e le quantità prodotte in un’economia di mercato, sulla base del
presupposto che gli attori economici agiscano secondo razionalità economica massimizzando l’utilità, se
consumatori, oppure il profitto, se produttori.
I risultati di questi comportamenti razionali sono efficienti.
Tuttavia, esiste una particolare categoria di beni, i beni pubblici, (di cui parleremo in seguito), che possiede
delle caratteristiche che mettono in crisi alcune proprietà dell’economia di mercato: alcuni servizi come la
difesa, la giustizia, la sicurezza pubblica, che un’impresa non ha incentivo a produrre, perché se lo facesse,
non potrebbe costringere gli acquirenti a pagare il prezzo del servizio.
I potenziali acquirenti, a loro volta, non hanno incentivo a rivelare la loro disponibilità a pagare per tali beni.
Ciò produce il fallimento del mercato e per tale motivo i beni pubblici sono forniti dallo Stato.

Redistribuzione
La redistribuzione è la seconda funzione svolta dallo Stato e realizzata attraverso il bilancio pubblico. In
assenza di redistribuzione del reddito e del patrimonio, la distribuzione del reddito sarebbe fortemente
legata alla distribuzione delle dotazioni iniziali.
La redistribuzione delle risorse implica dei trasferimenti (positivi o negativi) tra i soggetti: ad esempio
sussidi, pensioni sociali, trasferimenti alle famiglie povere ecc. (ma anche negativi ad es. le imposte).
L’intervento dello Stato è, in questo caso, guidato da ragioni di equità. La redistribuzione attraverso le
imposte (che normalmente sono imposte sui consumi, sulla produzione, sul capitare, sul lavoro) come
vedremo hanno effetti distorsivi: modificano le scelte degli agenti economici per via dell’effetto di
sostituzione e gli effetti distorsivi saranno tanto maggiori quanto maggiore è il grado di redistribuzione.
Esistono anche delle imposte dette “in somma fissa” oppure “lump sum” che non hanno effetto di
sostituzione, ma solo effetto di reddito e quindi non modificano, o meglio, non distorcono le scelte degli
agenti economici, tuttavia è difficile pensare a trasferimenti di questo genere.
Per questa ragione c’è un trade-off tra equità ed efficienza:
- Spesso per raggiungere allocazioni caratterizzate da un maggior livello di efficienza, i mercati
dovrebbero essere lasciati liberi di operare, ma così facendo si otterrebbe una distribuzione iniqua;
- Perseguire una maggiore equità implica l’utilizzo di imposte distorsive che riducono il grado di
efficienza dell’allocazione ottenuta.

Stabilizzazione
Consiste nel garantire un livello di produzione più vicino possibile a quello di massimo impiego.
Il modello neoclassico di equilibrio economico generale ha come esito il pieno impiego dei fattori produttivi,
tra cui rivesti un particolare interesse il lavoro. Tuttavia, il modello neoclassico non rispecchia
completamente la realtà: esiste la disoccupazione e le economie hanno attraversato e attraversano, anche
oggi, fasi di recessione.
Il compito dello Stato è quello di gestire la finanza pubblica per promuovere la crescita dell’economia.

La Teoria Tradizionale
La teoria tradizionale di Scienza delle Finanze ricorda, come evidenziato sopra, che il mercato da solo, non
può produrre un’allocazione efficiente.
La concezione del mercato nel modello neoclassico è “ottimistica”: occorre l’intervento dello Stato poiché
le ipotesi su cui si basa la teoria neoclassica spesso non si verificano ed inoltre è “insufficiente” poiché
- Non considera individui altruisti;
- Non spiega fenomeni di disequilibrio (es. disoccupazione);
- Presuppone che non vi sia redistribuzione dei redditi rispetto alla distribuzione esistente.

1
Il fallimento del mercato
Il fallimento del mercato, che ne emerge, è caratterizzato dalla presenza di:
a) Insufficiente concorrenza;
b) Esternalità;
c) Beni pubblici;
d) Informazione asimmetrica (assenza di informazione perfetta).
Prima di esaminare ciascuno dei casi sopra elencati in maniera approfondita, riprendiamo alcuni concetti di
economia del benessere e di come la teoria neoclassica definisca l’ottimo.

Equilibrio Economico Generale


1. Efficienza nello scambio;
2. Efficienza nella produzione;
3. Condizione di compatibilità tra produzione e consumo.

Economia di puro scambio


Consideriamo un sistema economico di puro scambio in cui non esiste produzione, composto da due soli
individui e due soli beni.
La scatola di Edgeworth ci consente di rappresentare al tempo stesso:
- Le preferenze dei due individui per i due beni;
- La dotazione iniziale dei beni;
- Tutte le possibili allocazioni finali dei beni.
Perché lo scambio abbia luogo occorre che vi sia un miglioramento paretiano in termini di utilità rispetto
alla dotazione iniziale a . Questo miglioramento avviene solo nel punto in cui le curve di indifferenza di A e
di B sono tangenti. In tale punto sarà possibile migliorare la situazione di A senza peggiorare quelle di B e
viceversa.
L’allocazione b costituisce un ottimo paretiano: non è possibile aumentare la soddisfazione di uno
scambista senza diminuire quella di un altro. In un ottimo paretiano non sono più possibili scambi
vantaggiosi. La retta che passa attraverso il punto b è il vincolo di bilancio. Nel punto b abbiamo
P1
SMS a=SMSb . Ed inoltre, SMS a=SMSb = .
P2
P1
La condizione SMS a=SMSb = è definita di equilibrio nello scambio.
P2

2
Efficienza nella produzione
È possibile utilizzare lo stesso strumento per mostrare come si raggiunge l’efficienza nella produzione che
altro non è che un ulteriore dimensione dello scambio.
Diciamo infatti che una allocazione dei fattori nella produzione di M beni è Pareto efficiente, se non è
possibile, riallocando i fattori, aumentare la produzione di un bene senza diminuire la produzione di almeno
un altro bene.
Anche questa proposizione può essere illustrata mediante la scatola di Edgeworth, nella quale le curve di
indifferenza sono sostituite dagli isoquanti della produzione.
Supponiamo che vengano prodotti due beni, da due imprese diverse. Analogamente a quanto risultava
dall’analisi dell’allocazione di due beni di consumo fra due consumatori, l’allocazione ottimale di due
prodotti fra due imprese, date le loro dotazioni iniziali di fattori di produzione (capitale K e lavoro L),
corrispondenti al punto a , sarà il punto di tangenza tra i due isoquanti ossia b .
L’efficienza nella produzione si ottiene nel punto b dove le curve di isoquanto sono tangenti. La linea
tratteggiata rappresenta l’isocosto. Nel punto b i saggi marginali di sostituzione tecnica (MRST) si
eguagliano e vale la condizione riportata qui di seguito:
- Condizione di efficienza nella produzione
w
j
MP w pj
MRTS Kj , L = L
j
= = j
MPK
r pk
pj

3
Condizione di compatibilità tra produzione e consumo
Il grafico mostra la frontiera delle opportunità produttive ossia tutte le 2 combinazioni di bene 1 e bene 2
che si possono ottenere data una determinata tecnologia e determinate risorse. È inclinata negativamente
poiché non è possibile aumentare la quantità del bene 1 senza ridurre quella del bene 2 e viceversa.
L’inclinazione della frontiera è il saggio marginale di trasformazione: il costo opportunità di un aumento
della quantità prodotta del bene 2 in termini della diminuzione della quantità prodotta del bene 1.
La frontiera delle opportunità produttive rappresenta le combinazioni dei due beni che possono essere
prodotte allocando in modo efficiente il capitale ed il lavoro.
Ogni prodotto della frontiera delle possibilità produttive corrisponde ad un punto della curva dei contratti
della scatola di Edgeworth.
Ricordiamo che l’origine a sinistra della scatola di Edgeworth (punto A) corrisponde ad una produzione
nulla del bene 1 e ad una produzione massima del bene 2 e che la quantità prodotta del bene 1 è tanto più
elevata, mentre la quantità prodotta del bene 2 è tanto più bassa, quanto più lontano dall’origine a sinistra
è il punto corrispondente sulla linea dei contratti.
In equilibrio:
MC x p x
MRT y , x = = =SMS y , x x , y=1 , … , M x ≠ y
MC y p y
Perché si verifichi la condizione di compatibilità tra produzione e consumo i beni devono essere prodotti in
proporzioni tali da assicurare l’uguaglianza fra i loro prezzi relativi ed il saggio marginale di sostituzione di
tutti i consumatori. Come avviene nel punto g del grafico.

Teoremi di Economia del Benessere


L’impianto analitico sopra descritto è utile a dimostrare due importanti teoremi:
- Il primo teorema afferma che “ogni equilibrio concorrenziale è un ottimo paretiano”;
- Il secondo teorema afferma che “ogni allocazione Pareto-ottimale per un sistema economico
concorrenziale può essere raggiunta mediante un’opportuna redistribuzione del reddito”.

4
Lezione 2 Economia Pubblica

Introduzione
Perché il meccanismo della mano invisibile possa operare è necessario che vi sia concorrenza perfetta, cioè
devono essere presenti nel sistema un numero elevato di compratori e venditori.
Questo requisito implica infatti che il singolo agente economico non sia in grado di modificare il prezzo, ma
quest’ultima variabile sia un dato per il singolo compratore o venditore (PRICE-TAKER).

Potere di mercato
Si intende quella situazione in cui l’azione di un determinato operatore economico, di solito un’impresa,
può influenzare la determinazione del prezzo di equilibrio.

Concorrenza Imperfetta e Monopolio


- La Microsoft: un esempio di monopolio
Se possedete un personal computer, probabilmente usate una versione più o meno aggiornata di Windows,
un sistema operativo prodotto da Microsoft Corporation. Quando la Microsoft progettò Windows chiese e
ottenne un diritto esclusivo (copyright) su di esso. Il Copyright fornisce alla Microsoft un diritto esclusivo
alla produzione e alla vendita di copie del sistema operativo Windows così, se volete acquistare una copia
non avete altra scelta che rivolgervi alla Microsoft e pagare il prezzo che l’impresa vi richiede. La Microsoft
ha quindi il monopolio di Windows.
Le decisioni di un’azienda come la Microsoft non sono descritte accuratamente dal modello di
comportamento delle imprese che è stato elaborato precedentemente (mercato concorrenziale). L’impresa
concorrenziale prende il prezzo come dato (Price-Taker) mentre l’impresa in regime di monopolio
determina i prezzi (Price-Maker). Qui di seguito esamineremo le implicazioni di tale potere di mercato e
vedremo come questo alteri il rapporto tra prezzo e costi di produzione.

Una definizione di Monopolio


Un’impresa concorrenziale considera il prezzo del prodotto come dato e sceglie di produrre la quantità che
garantisce l’uguaglianza tra prezzo e costo marginale; il prezzo applicato dal monopolista, invece, è
maggiore del costo marginale. I monopolisti fanno pagare prezzi più elevati per i propri prodotti e gli
acquirenti in regime di monopolio non avranno altra alternativa che pagare il prezzo fissato dal
monopolista.
Sebbene il monopolista abbia potere di mercato, ossia abbia la capacità di determinare il prezzo del bene
che produce, le sue possibilità di profitto non sono illimitate. Se la Microsoft vendesse ogni copia di
Windows ad un prezzo di 1000 dollari pochissimi lo acquisterebbero: si comprerebbero meno computer, si
utilizzerebbero altri sistemi operativi, si acquisterebbero copie pirata a prezzo ribassato.

5
Le barriere all’entrata
un’impresa è monopolista quando è l’unico venditore di un prodotto per il quale non esistono sostituti. La
causa fondamentale del monopolio sono le barriere all’entrata:
1. Una risorsa chiave è detenuta da un’unica impresa
Es: è il caso del monopolio di diamanti di DeBeers, la quale è un’impresa sudafricana che estrae e
commercia diamanti. Anche se la DeBeers non detiene il 100% delle quote di mercato è
sufficientemente grande da poter esercitare il potere di mercato.
2. Un’unica impresa detiene il diritto esclusivo di produrre un bene
Es: brevetti per la produzione di un particolare software come Windows per la Microsoft, copyright
per la produzione di un libro, brevetto per una casa farmaceutica che scopre un nuovo principio
attivo.
3. Leggi governative o appalti
4. La struttura dei costi di produzione rende la singola impresa più efficiente di una molteplicità di
produttori
Configurazione particolare di monopolio: monopolio naturale che sorge quando una sola impresa è
in grado di servire il mercato a costi più bassi di quanto potrebbero due o più imprese. Si verifica
generalmente quando i costi fissi sono molto elevati. Esempi tipici sono la fornitura di servizi a rete:
acqua, gas, elettricità ma anche trasporti (treni, autobus, etc..).

Differenza tra impresa in concorrenza perfetta e monopolio


- Una impresa in un mercato di concorrenza perfetta non può influenzare il prezzo
- Una impresa in monopolio è l’unico produttore: può esercitare potere di mercato e influenzare il
prezzo del proprio prodotto. In questi casi, il prezzo non è più dato esogenamente (si dice che le
imprese sono price maker).

L’equilibrio di mercato e le imprese nel breve periodo

L’equilibrio di lungo periodo

Domanda e ricavo marginale in monopolio


6
In monopolio il ricavo marginale MR è sempre inferiore al prezzo (in concorrenza invece il prezzo è uguale
al ricavo marginale).
ΔTR [ ( Δ P )∗( Q )+ ( ΔQ )∗ ( P )] ΔP
MR=
ΔQ
=
ΔQ
= ( )
ΔQ
∗( Q ) + P

ΔP
Dove ( )
ΔQ
∗( Q ) è negativo per l’inclinazione della domanda.

La massimizzazione del profitto in regime di monopolio

L’intersezione della curva del ricavo marginale con il costo marginale determina la quantità che massimizza
il profitto per il monopolista. Il monopolio tuttavia genera un equilibrio inefficiente: il prezzo applicato in
regime concorrenziale e la quantità di equilibrio è inferiore. Questo genera una perdita di benessere
rappresentata dall’area triangolare evidenziata.

Definizione di monopolio
Il caso più emblematico di esercizio di un potere di mercato è quello che riguarda il comportamento
dell’impresa monopolistica. Il MONOPOLISTA essendo l’unico produttore di un determinato bene è infatti in
grado di fissare il prezzo di mercato più conveniente per sé, data la struttura della domanda aggregata
espressa dall’insieme dei consumatori.

Max del profitto in monopolio


P e Q non sono indipendenti, questo significa che il monopolista non è in grado di scegliere
contemporaneamente sia il prezzo di mercato che la quantità di output da produrre.
¿
Il monopolista sceglie la quantità ottimale Q sulla base della condizione:
RM =CM
Il prezzo di equilibrio è determinato invece dalla curva di domanda del mercato.

7
Max del profitto in concorrenza perfetta
¿
L’impresa concorrenziale sceglie la quantità ottimale Q sulla base della condizione
P=CM

Confronto tra monopolio e concorrenza


Il confronto tra queste due forme di mercato è fondamentale per capire il motivo per cui una struttura
monopolistica dei mercati non realizza un uso efficiente delle risorse economiche.
Risultati:
dal confronto del punto di equilibrio C per la concorrenza con il punto M per il monopolista, si può notare
come emergano le seguenti conclusioni:
Pm> Pc=CM
Qm<Qc
In un regime di monopolio, i consumatori stanno quindi peggio, rispetto al caso alternativo che prevede un
regime concorrenziale in quanto pagano un prezzo più elevato ed hanno a disposizione una quantità
inferiore di beni per il consumo.
Evidentemente il monopolista sta meglio in quanto ha la possibilità di avere extraprofitti, a differenza
dell’impresa concorrenziale che produce profitti zero.

Conseguenze
1. Per i consumatori: un uso inefficiente delle risorse esistenti. Il livello efficiente di produzione è
quello in corrispondenza del quale la disponibilità a pagare un’unità addizionale di output è uguale
al costo necessario per produrla.
2. A livello collettivo: perdita netta di benessere commerciale, nonostante le compensazioni.

Monopolio e consumatori
Il Monopolio non rappresenta una situazione P.E. perché esiste la possibilità di una nuova allocazione delle
risorse dell’economia che avvantaggi sia il monopolista che i consumatori.
Per tutti gli output compresi tra Qm e Qc esistono dei livelli produttivi in corrispondenza dei quali vi sono
dei consumatori disposti a pagare un prezzo più elevato del costo marginale e ciò migliorerebbe il
benessere sia del monopolista (aumenta il venduto) sia dei consumatori, i quali pagano un prezzo che è
espressione del proprio desiderio individuale di avere un’unità in più del bene.
Siamo a questo punto in grado di capire meglio dove risiede il nodo analitico che crea inefficienza nella
presenza del monopolio. Il livello efficiente di produzione è quello in corrispondenza del quale la
disponibilità a pagare un’unità addizionale di output è uguale al costo necessario per produrla.
La condizione P=CM è quindi quella che garantisce un uso efficiente delle risorse: in questa situazione
non esiste spazio per ulteriori miglioramenti.
N.B. la condizione P=CM è quella rispettata dalla concorrenza perfetta!

La funzione di costo subadditiva


Nell’economia pubblica hanno assunto un interesse particolare quelle situazioni di mercato in cui il formarsi
di posizioni monopolistiche è richiesto e giustificato dall’efficienza economica. Tali situazioni sono definite
di monopolio naturale.
Più esattamente, un monopolio naturale tende a formarsi allorchè il costo di fornire una data quantità da
parte di una sola impresa è inferiore alla somma dei costi che potrebbero sopportare imprese di dimensioni
minori, ciascuna delle quali contribuisce solo parzialmente all’offerta complessiva.
La situazione sopra descritta è nota come sub additività dei costi.

8
Monopolio naturale
È una particolare situazione in cui la presenza di un unico produttore è la condizione per cui un bene,
desiderabile e per cui esiste una domanda, possa essere prodotto nel sistema.
Definizione di monopolio naturale:
- Approccio tradizionale: utilizza il concetto di Rendimenti di scala crescenti.
- Approccio innovativo: utilizza il concetto di Subadditività dei costi.

Rendimenti di scala crescenti


La presenza di RSC significa che se si aumenta l’input di tutti i fattori produttivi, ad esempio lavoro e
capitale, nella stessa proporzione, l’output aumenta in misura più che proporzionale.

Subadditività dei costi


Secondo questo nuovo approccio i RSC costituiscono condizione sufficiente ma non necessaria per
l’esistenza di un monopolio naturale. Determinante per la nuova definizione di monopolio naturale è la
nozione di funzione di costo subadditiva.
Una funzione di costo è subadditiva quando, dato un certo livello produttivo, il costo totale della
produzione collocata presso una sola impresa è inferiore rispetto al costo totale della ripartizione della
stessa quantità di produzione presso due o più imprese.
(Slide: Una funzione di costo è subadditiva quando, dato un certo livello produttivo, il costo totale è inferiore
quando la produzione è collocata presso una sola impresa rispetto alla ripartizione della stessa quantità di
produzione presso due o più imprese.)

Definizione
Un’impresa costituisce monopolio naturale se, nell’intervallo rilevante di produzione determinato dalla
domanda, la tecnologia di produzione è rappresentata da una funzione di costo subadditiva.
(Si dice che un’industria è caratterizzata da monopolio naturale quando una sola impresa riesce a produrre
il quantitativo di prodotto richiesto dal mercato a un costo inferiore a quello ottenibile qualora esso fosse
realizzato da due o più imprese.)

Importante
In presenza di monopolio naturale non si devono attuare politiche per aumentare la concorrenza perché
l’offerta da parte di una sola impresa risulta la soluzione più efficiente.
L’intervento pubblico deve pertanto impedire l’entrata inefficiente e promuovere un’adeguata offerta.

9
La funzione di costo subadditiva’
Quando, per i livelli corrispondenti al tratto rilevante della domanda, il costo di fornire una data quantità di
output da parte di una sola impresa è inferiore alla somma dei costi che potrebbero sopportare due o più
imprese di dimensioni minori per fornire complessivamente la stessa quantità sub-additiva della funzione
dei costi.
m
C ( y ) <∑ C ( y i )
i=1
Costi medi decrescenti: condizione solo sufficiente per l’esistenza del monopolio.
Data una funzione di costo quadratica ad esempio:
C ( y i ) =a+ b y2i
Da cui il costo medio pari a
a+b y 2i
C m=
yi
Che ha il minimo in
a
y=
√ b
a
Dove: y <

a
√ b
economie di scala

y>
√ b
diseconomie di scala

10
Subadditività della funzione di costo
Una definizione più precisa di Monopolio Naturale:
“un’industria è un monopolio naturale se la funzione di costo è subadditiva
nell’intervallo di produzione rilevante”
Cosa vuol dire?
Bisogna distinguere il caso dell’impresa monoprodotto da quello dell’impresa multiprodotto.
- Impresa Monoprodotto
Nel caso in cui l’impresa produce un solo prodotto, la sua funzione di costo è subadditiva al livello Q se:
C ( Q ) ≤C ( q1 ) +C ( q2 ) ∀ q1 , q2 :q 1+ q2=Q
Economie di scala ⇒ Subadditività
ma
Economia di scala⇍ Subadditività
La produzione è caratterizzata da economie di scala se la funzione di costo è tale che:
C ( tq ) ≤tC ( q ) cont >1
- Impresa multiprodotto
In monopolio naturale, le imprese di solito producono più di un unico prodotto, se per esempio l’impresa
produce i prodotto A e B, la sua funzione di costo è subadditiva al livello (Q A , Q B ) se
C ( Q A ,Q B ) ≤C ( q1A ,q B1 ) +C ( q2A , q B2 ) ∀ qi1 , qi2 :qi1 , qi2 =Q i con i= A , B
La produzione è caratterizzata da economie di scala se la funzione di costo è tale che:
C ( t Q A , t QB ) ≤ tC (Q ¿ ¿ A ,Q B )con t >1 ¿
Rappresentazione grafica:
le funzioni di costo medio dell’industria con una o due imprese

AC è la funzione di costo medio quanto un’impresa produce Q, mentre AC 2 è il costo medio minimo
quando due imprese producono Q.
- Intervallo in cui esistono economie di scala: (0, Q’)
- Intervallo in cui c’è subadditività: (0, Q*)

11
L’approccio tradizionale
Per il monopolio naturale, il regolatore può adottare due soluzioni:
- Prezzo Politico: fissare il prezzo pari al costo marginale (first best)
- Prezzo Pubblico: fissare il prezzo pari al costo medio totale (second best)

1. Prezzo Politico (First Best)


Se P=CM, il monopolista realizza una perdita; lo Stato deve garantire un sussidio per coprire tale perdita.

2. Prezzo Pubblico (Second Best)


Se P=AC (Costo Medio), il monopolista si troverà in una situazione di pareggio di bilancio  non sono
necessari sussidi però la quantità si riduce.

Altre soluzioni tradizionali


Cercano di evitare gli “inconvenienti” associati al prezzo politico (erogazione sussidi) e al prezzo pubblico
(riduzione quantità prodotta)  minimizzano perdite di efficienza
↓ ↓↓ ↓
Tariffe discriminate
Tariffe non lineari
Tariffe peak-load

12
Monopoli del Mercato della Cultura
- Il monopolio nelle istituzioni artistiche
Il monopolio è causa di fallimento di mercato poiché il monopolista ha la possibilità di restringere l’output e
di ottenere profitti extra aumentando il prezzo rispetto al costo marginale (il prezzo uguale al costo
marginale invece prevale in concorrenza). L’output che ne deriva è inefficiente.
Nei mercati “locali” spesso le istituzioni artistiche operano in regime di monopolio. Raramente, infatti,
esiste più di un museo di arte, più di un’opera, più di un’orchestra sinfonica in una città italiana.
Tuttavia, la presenza di posizioni monopolistiche tra le istituzioni artistiche non è considerata una vera e
propria fonte di fallimento di mercato poiché spesso si tratta di istituzioni organizzate su base no-profit.
Inoltre, l’applicazione di una tariffa superiore al costo marginale non è ai fini della massimizzazione del
profitto ma deriva dal fatto che tali istituzioni operano in condizioni di costi decrescenti, quindi il costo
marginale è sempre inferiore al costo medio di produzione.
Il grafico che segue mostra il caso di un museo di arte in una città italiana che opera in regime di
monopolio.
È utile dividere i costi operativi del museo in due parti:
1. I costi operativi di base per il funzionamento della galleria d’arte, che includono per esempio
riscaldamento, luce, manutenzione della galleria, assicurazione, servizi di sicurezza ecc., questi costi
possono essere considerati costi fissi legati alla semplice apertura giornaliera del museo. Tali costi
per visitare (costi medi) decrescono al crescere del numero di visitatori.
2. Il museo deve sopportare anche costi marginali per coprire costi aggiuntivi per la sicurezza, per
informazioni e personale di pulizia.

Il grafico che segue assume, per semplicità, che i costi marginali legati alle visite siano costanti
(rappresentati da una linea orizzontale parallela all’asse delle ascisse).
1 parte: I costi ADOC sono costi operativi e sono decrescenti. D rappresenta la curva di domanda in
funzione del prezzo. Il museo applicherà una tariffa che uguaglia prezzo al costo ADOC che permetterà di
coprire i costi. Al prezzo P1 ,Q 1 visitatori entreranno nel museo e i profitti saranno nulli. Tuttavia la tariffa
P1 viola la regola della massimizzazione del benessere sociale.
2 parte: si genera una perdita di benessere applicando la tariffa P1 . Infatti, verrebbe negato l’accesso a tutti
i potenziali visitatori tra Q 1 e Q 2 che sarebbero disposti a pagare un prezzo superiore a P2, ma non la tariffa
P1 .
3 parte: la tariffa che rispetta la regola della massimizzazione del benessere sociale sarebbe P2. Tuttavia, se
il museo applicasse la tariffa P2 andrebbe in perdita: il deficit sarebbe pari all’area Q 2∗( ADOC 2−P2 ).

13
Museo e tariffa in due parti
Il museo potrebbe applicare una tariffa uguale al costo marginale se ricevesse dallo stato un sussidio
periodico che permetterebbe di coprire la perdita. Ma il sussidio dovrebbe essere finanziato con imposte
distorsive.
Poiché l’imposizione fiscale necessaria a coprire la perdita può facilmente essere inefficiente dal punto di
vista del benessere sociale, una possibile alternativa potrebbe essere la tariffa in due parti (Two-part tariff).
Prima parte  Prezzo=Costo Marginale
Seconda parte  deficit coperto con trasferimenti annuali lump sum: ad esempio attraverso una tessera
“musei” che farebbe le veci di una tassa di iscrizione.
In alternativa, la perdita potrebbe essere coperta ricorrendo a donazioni caritatevoli (intervento privato).

Lezione 3 Economia Pubblica


14
La rilevanza dell'economia sanitaria
L'Economia Sanitaria studia l'allocazione delle risorse nel settore sanitario.
Il settore sanitario è diventato uno dei settori con un maggiore peso nell'economia dei paesi sviluppati (il settore che
assorbe più risorse negli Stati Uniti, ad esempio, in termini di spesa in rapporto al prodotto interno lordo- PIL). Questo
spiega il motivo per cui l'economia sanitaria si è guadagnata un posto come specifica disciplina tra gli economisti.
Nel 2015 (dati disponibili più recenti pubblicati sul rapporto "Health at a Glance", OCSE,2016) i Paesi facenti parte
dell'Unione Europea hanno destinato, in media, il 9.9% del proprio PIL in spesa sanitaria (pubblica e privata)

La spesa sanitaria in rapporto al PIL


Il grafico precedente mostra la spesa sanitaria (suddivisa tra spesa pubblica e privata) in rapporto al PIL dei paesi
Europei, suddivisi tra Paesi che appartengono all’Unione Europea e Paesi che non appartengono all’Unione Europea.
Tra i primi, le prime tre posizioni della “classifica” riguardante le risorse destinate alla spesa sanitaria, sono occupate
da Germania, Svezia e Francia che spendono circa l’11% del PIL in sanità. Seguono Paesi Bassi, la Danimarca, il Belgio e
l’Austria che destinano più del 10% Pil al settore sanitario. All’ ultimo posto la Romania la cui spesa sanitaria si aggira
intorno al 5% del Pil.
Il grafico non contempla gli Stati Uniti che, tuttavia, è il paese più “spendaccione”: circa il 16,9% del Pil viene assorbito
dalla sanità nonostante la performance americana non sia di altissima qualità: L’OCSE posiziona gli Stati Uniti al 37º
posto solo prima di Slovenia e Cuba. Inoltre, la sanità Americana è caratterizzata dalla forte presenza di assicurazioni
private (solo il 20% circa nella popolazione è coperto d’assicurazioni pubbliche) e il numero di non assicurati,
nonostante le riforme, resta piuttosto alto.
La spesa sanitaria pubblica in rapporto al Pil in America è quasi pari a quella italiana: l’Italia, tuttavia, è caratterizzata
da un sistema sanitario di tipo Beveridge con copertura universale.
Secondo i dati dell’OCSE nel 2015 l’Italia ha speso circa il 9% del Pil (considerando sia spesa pubblica che privata).
L’Italia spende meno della media europea: ma non si tratta di una cattiva notizia, infatti, ancora secondo i dati
dell’OCSE, gli indicatori di qualità dell’assistenza primaria e ospedaliera in Italia rimangono al di sopra della media
OCSE in molte aree nonostante i livelli di spesa sanitaria inferiori ad altri paesi OCSE ad alto reddito. Tuttavia, l’Italia
rimane arretrata rispetto ad altri paesi sull’assistenza agli anziani e la prevenzione delle malattie non trasmissibili.
Restando ancora in Europa ma fuori dall’EU, il Paese che destina più risorse alla sanità è la Svizzera con l’11,5% del Pil
mentre a chiudere la classifica ci sono Albania E Turchia con il 5,9% e il 5,2% del Pil rispettivamente.

La spesa sanitaria negli Stati Uniti


La spesa sanitaria Americana, come abbiamo intuito, è piuttosto rilevante. La figura che segue mostra il trend della
spesa dal 1960 al 2020 (gli ultimi anni individuati dai quadretti non colorati, sono previsioni della futura spesa) (dati
U.S Health Expenditure Shars, 1960-2020. Fonte: Centers for Medicare and Medicaid Services). La spesa continuerà a
crescere causa anche di un forte aumento della tecnologia, ma anche per effetto dell’invecchiamento della
popolazione (un problema piuttosto sentito anche in Europa e in Italia, che vanta il primo posto come paese più
vecchio del Vecchio Continente).

I driver della spesa sanitaria

15
Il grafico qui di seguito mostra i principali driver della spesa sanitaria, che si dividono tra driver demografici e non
demografici.
Nel corso degli ultimi decenni, soprattutto in Europa, si è sperimentata una caduta nel tasso di fertilità, cui si è
accompagnato un costante aumento della vita media, due fattori demografici che indicano il progressivo
invecchiamento della popolazione. Potenzialmente, la domanda di servizi sanitari cosi come la spesa samtana
potranno aumentare per fare fronte a bisogni crescenti di una popolazione sempre più anziana.
Un altro importante driver, non demografico, è il reddito.
Un altro driver importante, non demografico, che spiega l’andamento della spesa sanitari è il reddito. Il PIL pro-capite
è uno dei fattori che spiega le principali differenza tra i Paesi in termini di spesa sanitaria: un reddito più elevato
comporta una domanda maggiore di servizi sanitari e una domanda di servizi di qualità più elevata caratterizzati, ad
esempio, da una maggiore tecnologia (new health technologies)

Health care expenditure

Demograph Drift
Income
y

Age Health by Relative Institutions


Technology
structure age prices and policies

L’economia può’ essere applicata al settore sanitario e alle dinamiche che lo riguardano?
La risposta a questa domanda è: certamente si!
Ma occorre tenere conto che la salute ha delle caratteristiche peculiari e così i modelli che rientrano nell'ambito
dell’economia sanitaria.
Qui di seguito vedremo le principali caratteristiche del modello più citato nella letteratura che caratterizza l’economia
sanitaria.

La salute per gli economisti


A partire dal seminale lavoro di Arrow "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”; pubblicato nel 1963
sull’autorevole rivista The American Economie Review, si è sviluppato un crescente interesse rispetto al settore
sanitario e alle caratteristiche socioeconomiche che tendono ad influenzare lo stato di salute individuale.
Il primo rilevante lavoro teorico ed empirico dopo l’approccio di Arrow è attribuibile a Grossman: il suo articolo “On
the Concept of Health Capital and The Demand for Health” pubblicato nel 1972 su Journal of Political Economy, può
essere considerato la pietra miliare dell’economia sanitaria.
Prima dei contributi sopra citati, la letteratura si basava sull’ assunzione che gli individui trattassero la salute come un
fattore esogeno, non riconoscendo loro la possibilità di assumere comportamenti che potessero aumentarne o ridurne
i rischi. Negli ultimi quarant’anni questa assunzione è stata superata grazie al contributo di Grossman, nel quale viene
introdotto il concetto di salute come il risultato di un processo di produzione.

La produzione di salute è diventata un problema centrale per l’economia sanitaria: importante è capire quali sono le
determinanti della salute, i contributi delle cure mediche e del sistema sanitario, le decisioni individuali e gli interventi
di politica pubblica che possono massimizzare ilbenessere individuale.
L’elemento che più caratterizza il modello di Grossman consiste nell’interpretare la salute al tempo stesso come:
1. Bene di consumo, che concorre all'aumento dell'utilità individuale, e come
2. Bene capitale

Salute come bene consumo

16
In termini economici, la salute H al pari di altri beni X, influisce positivamente sull’utilità ed il benessere individuale
(intesi come grado di soddisfacimento dei bisogni) ma non può essere un valore di scambio (non si può acquistare la
salute di altri, cosi come non si può vendere la propria):

U= U (X,H)

La Funzione di Utilità per la Salute


L’inclinazione positiva indica che un incremento dello stock di salute aumenta l'utilità degli individui.

Vale anche in questo caso la legge dell'utilità marginale decrescente: la funzione di utilità per la salute si appiattisce
spostandosi verso destra. Da un certo livello in poi di salute, un ulteriore aumento dello stock di salute genera un
aumento della soddisfazione ma in maniera via via decrescente.

Salute come bene capitale


La salute nella concezione "bene capitale" è desiderabile in quanto aumenta il tempo da dedicare a tempo
libero e lavoro e quindi alla produzione di reddito.
L’immagine che segue è una semplice rappresentazione grafica di ciò che si intende per salute come stock
di capitale: lo stock di capitale salute si evolve nel tempo e si deteriora ad un naturale tasso di
deterioramento.
Ogni individuo può impiegare health inputs tra cui sono incluse non solo cure mediche ma dieta, esercizio
fisico, reddito, tempo ecc. che gli permettono di mantenere un certo stock di salute o di incrementarlo. Lo
stock di salute si traduce in un health output: giorni di salute (healthy days) che consentono di dedicarsi alle
attività personali e di lavorare producendo reddito.

La Relazione tra Stock di Salute e Giorni di Salute


La figura qui accanto mostra la funzione di produzione di "healthy days" (giorni in salute) con un solo input: lo stock di
salute stesso. Maggiore è lo stock di salute e maggiore sarà il numero di healthy days fino ad un massimo naturale di
17
365 giorni in un anno. L’inclinazione della curva mostra che, anche in questo caso, vale la legge della produttività
marginale decrescente: la funzione di produzione si appiattisce verso destra ciò indica che un incremento dello stock
di salute contribuisce in modo via via decrescente all’aumento di healthy days. Il livello minimo di stock di salute è
H min a cui corrisponde un numero di healthy days pari a zero: la morte.

La domanda di salute
Gli individui dedicano risorse alla produzione di salute poiché uno stock di salute maggiore consente di produrre altri
beni e di dedicarsi ad altre attività e fornisce utilità Ma produrre il bene capitale salute ha un costo?
Per rispondere a questa domanda consideriamo la scelta di investimento di un centro che effettua esami radiografici e
diagnostica che dovrà dotarsi di apparecchiatura idonea. Supponiamo che l’acquisto dell’apparecchiatura costi al
centro 200 mila euro e che il suo prezzo resti costante nel tempo. Supponiamo anche che l’apparecchiatura consenta
al centro un ricavo di 40 mila euro l’anno. Come facciamo a stabilire se essa costituisce un buon investimento?
Per stabilirlo consideriamo un investimento alternativo. Il centro radiologico potrebbe versare 200 mila euro su un
conto corrente e ricevere un tasso di interesse pan al 5%. Il denaro gli frutterà in cinque anni 55 mila 256 euro.
200.000∗1,05=210.000 alla fine del primo anno
210.000∗1,05=220.500 alla fine del secondo anno220.500∗1,05=231.525 alla fine delterzo anno
231.525∗1,05=243.101 alla fine delquarto anno243.101∗1,05=255.256 alla fine del quinto anno
Il tasso di interesse, tuttavia, non rappresenta l’unico ‘costo’ a cui va in contro la clinica acquistando il macchinano. II
macchinario per la radiologia come bene capitale è soggetto a deterioramento.
Indichiamo con  il tasso di deterioramento/ ammortamento. Assumiamo che la macchina si deteriori in cinque anni
del 50%. Il ricavo generato dall’investimento dovrà coprire l’ammortamento del macchinario che ammonterà a 100
mila euro e il costo opportunità ossia l’interesse che si sarebbe ricavato lasciando il denaro su un conto corrente per
cinque anni. Nel nostro esempio il tasso di rendimento in cinque anni del macchinario è il 20% (40 mila /200 mila).
Poiché si tratta di un buon investimento, la clinica potrebbe decidere di acquistare anche più di un macchinario.
Quanti macchinari sceglierà? La sua domanda sarà indirizzata dall'uguaglianza tra MEI (Marginal Efficiency of
Investment-efficienza marginale dell’investimento) e costo del capitale.
MEI =r + δ

Anche la salute è un bene capitale, che si deteriora nel tempo ad un tasso naturale di deterioramento che
indicheremo con ; investire risorse in salute ha un costo opportunità che indichiamo con r
La domanda ottimale di salute si otterrà dall’uguaglianza tra la MEI (Marginal Efficiency of Investment- efficienza
marginale dell’investimento) e la somma di r e  . Nel grafico accanto il livello ottimale di stock di salute è
¿
rappresentato da H con equilibrio in A la MEI è inclinata negativamente, questo rispecchia ancora la produttività
marginale decrescente del capitale salute.

18
L’invecchiamento
Il tasso di deterioramento dipende dall’età di ciascun individuo:  è una funzione crescente dell’età.

Maggiore è l’età maggiore è il tasso di deterioramento. Lo scorrere degli anni fa aumentare il tasso  da δ 0 a δ 1 e
ancora da δ 1 a δ D riducendo lo stock ottimale di salute prima ad H 1 e poi ad H min .

La variazione delle condizioni socioeconomiche


Un miglioramento delle condizioni socioeconomiche comporta un aumento dello stock di salute. Basandosi sulla teoria
di Grossman un aumento del livello di istruzione, ad esempio, avrebbe un impatto positivo sullo stock di salute poiché
aumenterebbe la produttività marginale degli input utilizzati per produrla. La curva MEI si sposterebbe verso destra e
a parità di tasso di interesse e di tasso di deterioramento, sarebbe possibile raggiungere un livello di salute più
elevato: da H 0a H 2 in corrispondenza del nuovo punto di equilibrio C.

19
Il modello di Grossman offre quindi anche un interessante framework per studiare come le disparità socioeconomiche
possano comportare una diseguale distribuzione della salute.

HEALTH SES

OTHER VARIABLES

Il Tempo Dedicato alla Produzione di Salute


L’impiego del tempo nel modello di Grossman può essere illustrato dal problema Labour- Leisure Trade-Off.
Assumiamo che ciascun individuo sia caratterizzato da una funzione di utilità
U =u(Y , T B)
Dove Y rappresenta il reddito di un individuo e T Brappresenta il tempo libero.
Assumendo che il periodo di riferimento sia un anno, il tempo totale a disposizione di ciascun individuo sarà T= 365
giorni che potranno essere allocati nel seguente modo:

T =365=T H ¿

Assumiamo, per il momento che il tempo speso a produrre salute e il tempo perso in malattia siano costanti, e che
ciascun individuo debbo scegliere il tempo da dedicare a lavoro e tempo libero.
Il vincolo di bilancio che ciascun individuo dovrà soddisfare sarà quindi:
Y =w(365−T H −T L −T B )
dove w è il salario giornaliero.

Labour-leisure Trade-off
Indichiamo sull’asse delle ordinate il reddito Y e sull'asse delle ascisse il tempo libero ( T B ¿.
Leggeremo il tempo libero spostandoci verso destra e il tempo dedicato al lavoro T W verso sinistra.
Ciascun individuo ha a disposizione 365 giorni all'anno alcuni di essi sono persi a causa di malattie, altri sono dedicati
alla produzione di salute. Assumiamo che un individuo consideri il tempo impiegato nel produrre salute come

20
un'attività "health improving”. Il tempo restante può essere allocato tra lavoro e tempo libero La curva VS la cui
inclinazione è il salano w, è il vincolo di bilancio.
Se un individuo decide di allocare il suo restante tempo (al netto della malattia e dell'investimento in salute) in modo
tale che il tempo libero corrisponde ad S non lavorerà e il suo reddito sarà però pari a zero. Quindi non avrà reddito da
utilizzare nelle altre attività. Se invece si sposta da S verso sinistra (cioè verso l’origine degli assi) dedicherà una parte
del suo restante tempo al lavoro. La scelta ottimale, data la curva di indifferenza tra reddito e tempo libero che
rappresenta le sue preferenze, sarà un tempo libero pari ad A a cui corrisponde un reddito Y 2 .

L'Impatto dell’Investimento in Salute


Supponiamo ora che il tempo dedicato all'attività health improving aumenti nel tempo un incremento degli
investimenti in salute riducendo il tempo perso in malattia, aumenta il tempo a disposizione da allocare tra lavoro e
tempo libero:
365−T H −T L =T B +T W
La labour-leisure trade-off Iine si sposta parallelamente verso destra permettendo una scelta ottima che prevede un
tempo libero e un reddito maggiore.

Farmaci e Produzione di Salute


Il modello
HS=F (D , M )
Assumiamo che lo stato di salute individuale corrente HS possa essere rappresentato da una funzione di produzione
con due input: D ed M. Dove D rappresenta i farmaci con obbligo di prescrizione, e M le altre cure mediche nello
21
stesso periodo, data l'esistente tecnologia e sapere medico. Rappresentiamo quindi la mappa delle curve di isoquanto.
Ma quale forma avranno?

I Farmaci: Sostituti o Complementi?


La figura 1 mostra tre differenti effetti dei medicinali e la loro relazione con le altre cure mediche. L’isoquanto 1
mostra che i farmaci (per esempio gli analgesici, antibiotici, psicotropi) devono essere utilizzati in una proporzione
fissa con le altre cure (per esempio fisioterapia, counseling ed in alcuni casi operazioni chirurgiche). In questo caso gli
input D e M sono perfettamente complementari e non sono sostituibili tra loro.
All’altro estremo, l’isoquanto 2 riflette una funzione di produzione nel quale i due fattori sono sostituti perfetti. Il tasso
marginale di sostituzione tecnica (TMST) é costante ciò significa che i farmaci e le altre cure mediche possono essere
gli uni i sostituti degli altri ad un tasso costante. L'isoquanto 3 rappresenta una situazione intermedia nel quale D e M
possono essere sostituiti uno dell’altro. ma quando il TMST è in diminuzione: una quantità sempre minore di M è
necessaria per sostituire l’aumento di un unità di D.
È plausibile pensare che farmaci e cure mediche non siano né perfettamente succedanei né complementari. Si può
affermare che ci sia una certa sostituibilità, anche se la sua estensione può cambiare a seconda dei pazienti o delle
loro condizioni.
Spetterebbe alla farmacologia e altri studi clinici determinare non solo la sostituibilità, ma anche le porzioni "non
economiche" di un isoquanto ovvero quelle combinazioni che non possono essere selezionate.
Queste combinazioni si presentano quando l’aumento di D oltre certi limiti (per esempio il segmento tratteggiato FG)
non provocherà benefici: gli incrementi in D al di là di un certo punto possano danneggiare il paziente e richiedere un
maggiore intervento medico per mantenere lo stesso livello di salute. In questa regione (arco GH) l’isoquanto avrà una
pendenza positiva Una logica simile può applicarsi alla porzione verticale di un isoquanto con incrementi di M.

La Scelta Ottima del Consumatore


HS f , la combinazione di D e di M che minimizza i costi è rappresentata da E, in
Dato un livello di salute individuale
questo caso l’isoquanto HS f è tangente al vincolo di bilancio AB. La combinazione ottimale è rappresentata da D 1 e
M 1.

22
A parità di output HS f una riduzione del prezzo del farmaco D permetterà al consumatore di ridurre la quantità di M
in favore di D (da D 1 a D 2 ¿il nuovo equilibrio si sposterà in E' ' . È chiaro che la sostituzione tra D ed M deve avvenire
in modo tale da non nuocere al consumatore ( si veda figura 1).

Lezione 4 Economia Pubblica

23
Brevetto e Monopolio
La teoria economica che riguarda l’impatto della protezione IPR (Intellectual Property Right) sul prezzo del prodotto e
sul benessere dei consumatori è piuttosto immediata.

I brevetti, garantendo una posizione di monopolio, permettono all’impresa che produce il bene innovativo di
incrementare il prezzo di vendita ad un livello superiore a quello che si avrebbe in concorrenza. Questo è l’effetto
immediato di breve periodo e statico del brevetto.

D’altro canto, in un’ottica di lungo periodo e più dinamica, la garanzia di un maggiore profitto per l’impresa che
detiene il brevetto, costituisce un incentivo alla ricerca e allo sviluppo che portano a nuovi e migliori prodotti.

Come sottolineano da Nordhouse nel 1969 il brevetto ottimale sarebbe quello che eguaglia la perdita marginale statica
di benessere al beneficio marginale dinamico. Più facile da sostenere in teoria che in pratica…

Nella Figura viene mostrata una situazione in cui l’impresa produttrice ottiene la posizione monopolistica in virtù del
brevetto.

Assumiamo che il costo marginale (MC) sia costante, mentre il costo medio (AC), visti gli alti costi fissi di ricerca e
sviluppo e di promozione, viene rappresentato come una curva con una pendenza negativa.

Il profitto viene massimizzato quando i costi marginali (MC) uguagliano i ricavi marginali (MR) in D, per una produzione
QM ad un prezzo PM. Il prezzo deve essere superiore al costo medio, e i profitti sono rappresentati dal rettangolo
PMABC.

Coerentemente alla domanda ipotizzata ed alla struttura dei costi, la differenza tra il prezzo ed il costo marginale è
rilevante.

Vi è un trade-off tra i vantaggi per l’industria e quindi per la R&S e i vantaggi per i consumatori. Infatti, più a lungo
rimane l’esclusività concessa dal brevetto, più ampi saranno gli incentivi per investire in R&S, e idealmente si avrebbe
il massimo dell’incentivo concedendo uno sfruttamento del brevetto senza scadenza nel tempo, all’infinito.

Tuttavia, più a lungo dura la protezione brevettuale, più a lungo i consumatori dovranno attendere l’entrata nel
mercato dei concorrenti a prezzo più basso. Il prezzo dei prodotti appena lanciati sul mercato per i quali il brevetto
non è ancora scaduto e per i quali il brevetto non è ancora scaduto e per i quali non esistono sostituti, sarà più elevato
data la domanda sarà più rigida.

Durata ottimale del brevetto


L’impresa ha come obiettivo la massimizzazione del profitto. L’impresa ha come unico scopo il profitto, mentre lo
Stato il benessere sociale. La funzione obiettivo dell’impresa può essere descritta come:

24
Π=R ( I ,T )−C ( I )

Dove I rappresenta la spesa per gli investimenti e T il tempo di sfruttamento del brevetto. Le funzioni hanno le usuali
proprietà; in particolare la funzione di costo aumenta in modo più che proporzionale rispetto alla spesa in innovazione
I, mentre i ricavi aumentano ma in modo meno che proporzionale.

Lo Stato, nella sua veste di regolatore, vuole massimizzare la funzione di beneficio sociale che deriva dall’innovazione
e che è data dalla somma del surplus del consumatore e del profitto del produttore.

W=S(I,T)+[R(I,T)-C(I)]

Il produttore decide l’investimento e al regolatore è affidata la decisione relativa alla durata di sfruttamento esclusivo
del brevetto.

Per risolvere il problema si utilizza una tecnica a due stadi. Dapprima si determina la funzione di reazione del
produttore al tempo di sfruttamento del brevetto.

Il procedimento viene descritto in forma grafica nella figura che segue. Sull’asse delle ascisse riporta il valore
dell’investimento mentre su quello delle ordinate viene indicato il ritorno al lordo dei costi.

Il ricavo marginale che si deriva dallo sfruttamento dell’innovazione cresce all’aumentare del tempo di sfruttamento
del brevetto ed aumenta anche in relazione all’investimento effettuato, ma in modo meno che proporzionale (
R1 , R 2 e R 3 ¿ . Il costo marginale (C 1 ¿ al contrario aumenta all’aumentare della spesa in innovazione in modo più che
proporzionale.

Il punto di equilibrio si ottiene per un investimento che eguaglia i ricavi marginali ai costi marginali.

Il punto di equilibrio Q varia con il tempo (T 1<T 2 <T 3 ¿ di sfruttamento del brevetto e la curva che unisce i vari punti
di equilibrio (Q 1 ,Q 2 , Q 3 ¿ fornisce la funzione di reazione dell’investimento del produttore g(T).

Per trovare il punto di ottimo si può calcolare la curva di beneficio sociale dell’innovazione che ha due componenti:
l’utilità sociale S(I,T) rappresentata dal surplus del consumatore ed il profitto del produttore. S(I,T) cresce
all’aumentare della spesa per innovazione in quanto tale tipo di spesa consente di rendere disponibili sul mercato dei
prodotti sempre più efficaci ma diminuisce all’aumentare del tempo di concessione del brevetto in quanto in questo
25
periodo di tempo il brevetto è sfruttato in modo esclusivo da un solo produttore che applicherà un prezzo di
monopolio.

E’ possibile tracciare le curve di utilità del regolatore che si presentano come nella figura che segue:

Sull’asse delle ascisse viene rappresentato il tempo che misura la durata del brevetto e sull’asse delle ordinate viene
rappresentato l’investimento.

La decisione riguardo la durata ottimale del brevetto spetta allo Stato, in qualità di soggetto regolatore. La mappa delle
curve di indifferenza del regolatore è rappresentata qui sopra. Ogni W rappresenta un certo livello costante di utilità
(dove W 1 ¿ W 2 <W 3).

Le curve di indifferenza crescono, in un primo tratto, poiché l’aumento del benessere privato del produttore derivante
dallo sfruttamento esclusivo assicurato dal brevetto è maggiore della diminuzione della componente pubblica
rappresentata dal surplus dei consumatori.

Tuttavia, da un certo punto in poi la diminuzione del surplus dei consumatori supera i vantaggi dell’impresa derivanti
dal brevetto. Gli effetti si invertono.

Le curve di indifferenza crescono verso l’origine, per cui in assenza di vincoli la durata ottimale è pari a zero
(condizione in cui non esistono brevetti e di fatto non sostenibile perché senza brevetto non ci sarebbe incentivo ad
innovare) il livello ottimale è dato dal punto in cui la curva di utilità più elevata è tangente alla curva di reazione
dell’impresa g(T); tale livello è rappresentato dal punto B nel grafico, a cui corrispondono i livelli ottimali di
investimento nella R&D (I*) e di durata del brevetto (T*).

Un esempio di mercato caratterizzato da brevetti e posizioni monopolistiche: il Mercato del Farmaco


Le terapie farmacologiche tradizionali hanno integrato l’azione dell’igiene, dell’alimentazione e delle cure mediche. Le
vaccinazioni per alcune malattie come il vaiolo hanno rappresentato le prime iniziative di sanità pubblica. La storia
26
dell’insulina è legata allo scienziato Nicolae Constantin Paulescu, che negli anni Venti fu il primo al mondo a fornire
una “cura” per il diabete, prevenendo quella che, prima della sua scoperta, costitutiva una sicura causa di morte.

Oggi, un mondo senza antibiotici introdotti negli anni Quaranta o senza vaccinazioni non sarebbe immaginabile. I
farmaci vengono utilizzati per trattare diverse malattie e condizioni patologiche: la chemioterapia per il cancro, gli
steroidi per le malattie della pelle, i farmaci psicotropi (ad esempio antipsicotici, antiansia, antidepressivi) per i
problemi di salute mentale, i betabloccanti per le malattie del cuore e via dicendo.

Alcuni farmaci sono impiegati per prevenire malattie (ad esempio i vaccini), altri vengono utilizzati nel periodo post
chirurgico o come coadiuvati a trattamenti chirurgici.

Solo nell’ultimo decennio, l’introduzione e la diffusione degli inibitori dell’assorbimento di colesterolo tra la
popolazione a rischio può essere considerata come una delle maggiori svolte nella lotta contro le malattie coronariche.

La sperimentazione del farmaco


Segue una lunghissima procedura che può durare anni. Vengono effettuati, innanzitutto test pre-clinici, eseguiti su
cellule o su animali da esperimento. I test pre-clinici forniscono le prime informazioni riguardo alla sicurezza del
farmaco. Ad essi seguono test clinici, ovvero la fase della sperimentazione sull’uomo che si suddivide in fasi successive
(tipicamente tre fasi).

Nella 1° fase, i trials riguardano un piccolo campione di volontari sani. In questo stadio della sperimentazione si
utilizzano dosi molto basse del composto (safe dosage), aumentandole gradatamente; lo scopo è di verificare che il
farmaco venga metabolizzato e di testare la sua potenziale tossicità.

Nella 2° fase, la sperimentazione avviene su un numero ristretto di pazienti volontari malati al fine di ottenere una
preliminare evidenza di efficacia del farmaco.

Durante la 3° fase, il farmaco viene sperimentato su di un numero di pazienti elevato: l’obiettivo è verificare l’effettiva
efficacia del farmaco, e scoprire se esistono effetti collaterali non riscontrabili su un campione limitato.

A seguito della fase di sperimentazione, dopo aver presentato la documentazione inerente i risultati delle
sperimentazioni chimiche sul farmaco, segue la fase della commercializzazione del farmaco per la quale è necessaria
l’autorizzazione per l’immissione in commercio (in Europa l’EMEA e mutuo riconoscimento; in Italia EMEA e mutuo
riconoscimento dell’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco); negli USA la Food and Drug Administration –FDA).

Anche dopo la commercializzazione il nuovo farmaco viene tenuto sotto controllo per rilevare effetti
collaterali (post marketing surveillance) che si manifestano molto raramente o a lungo termine, o solo in
condizioni particolari.

L’Industria Farmaceutica
E’ tradizionalmente divisa in aziende farmaceutiche tradizionali (research-based companies) e aziende farmaceutiche
generiche (generics- based companies). Mentre le prime investono in R&S, le seconde entrano nel mercato solo
quando il brevetto scade.

27
L’attività delle aziende farmaceutiche generiche è confinata alla produzione e commercializzazione dei farmaci
generici ossia di quei medicinali non più coperti da brevetto, commercializzati direttamente con il nome del principio
attivo.

Per le aziende tradizionali i brevetti costituiscono uno strumento di primaria importanza per la protezione e la
commercializzazione di farmaci di ultima generazione. Nonostante tale sistema sia stato ed è tuttora soggetto a
numerose critiche di ordine etico derivanti dall’importanza che il farmaco riveste per la salute umana, esso possiede
un’importante finalità: protegge l’impresa “innovatrice” contro l’inventing around ossia dallo sfruttamento del
principio attivo da parte delle imprese concorrenti e inoltre, assicurando una temporanea posizione di monopolio,
garantisce un ritorno sugli investimenti effettuati per organizzare una serie di test particolarmente costosi sia in
termini tempo sia in termini finanziari.

Brevetti sui farmaci


Il ciclo di vita di un prodotto farmaceutico inizia con la scoperta di un principio attivo caratterizzato da potenzialità
terapeutiche. Si è visto precedentemente come, prima che il prodotto venga lanciato sul mercato, siano necessarie
lunghe fasi di sperimentazione e controllo sull’efficienza e la sicurezza del farmaco; tali fasi comportano che, per un
periodo medio di circa dodici anni, le aziende farmaceutiche non abbiano alcun ritorno economico sugli investimenti
effettuati.

L’azienda titolare dell’innovazione ha interesse a richiedere la tutela brevettuale fin dalla scoperta del principio attivo,
anche se, così agendo, il tempo effettivo di durata del brevetto risulta inevitabilmente più limitato.

Infatti, le fasi di ricerca e sviluppo successive alla scoperta iniziale erodono il tempo effettivo in cui il prodotto gode
dell’esclusività di commercializzazione.

D’altro canto, tale situazione spinge l’industria a minimizzare i tempi di immissione del prodotto sul mercato (time to
market).

Certificato di Protezione Supplementare


La tutela brevettuale garantisce che l’azienda detentrice del brevetto possa commercializzarlo in esclusiva per almeno
20 anni.

Tenendo conto che occorrono almeno 10-12 anni perché un nuovo medicinale arrivi sul banco della farmacia, questo
significa che all’azienda rimangono solo 8 per ripagarne (complessivamente) 20. Per questa ragione, è stato istituito il
“certificato di protezione supplementare” preso in considerazione dall’accordo TRIPS (Trade-Related Aspects of
Intellectual Property Rights).

Il certificato di protezione supplementare è il titolo in forza del quale si prolunga la durata dell’esclusiva brevettuale
del farmaco, al fine di far recuperare il tempo intercorso tra la data della domanda di brevetto e l’autorizzazione
all’immissione in commercio del prodotto detratti 5 anni e, comunque non può avere durata superiore a 5 anni.

Industria Farmaceutica e Barriere all’Entrata


L’industria farmaceutica ha sempre attratto l’interesse degli economisti soprattutto tra coloro che si occupano di
Industrial Organization (IO), vista la sua lunga storia di alti prodotti e le sue particolari caratteristiche: tutela
brevettuale, elevate spese di ricerca e sviluppo, intensa promozione dei prodotti e pesante regolamentazione.

28
Le barriere all’entrata sono fattori che impediscono l’entrata di nuove imprese in un’industria o mercato. La tutela dei
brevetti garantita dal governo ne rappresenta un esempio classico.

Un brevetto forma una barriera legale, mentre la pubblicità e la promozione possono creare barriere economiche
quando aumentano con successo la fedeltà ad un marchio.

I costi della ricerca in campo farmaceutico, legati anche, e soprattutto, alla lunga fase di sperimentazione, sono molto
elevati e già da soli generano una forte barriera all’entrata del mercato farmaceutico.

Proprio tali costi hanno fatto si che negli ultimi decenni la ricerca di nuovi principi attivi venisse condotta in prevalenza
dall’industria, l’unica in grado di disporre delle risorse necessarie per finanziare attività di ricerca.

L’industria farmaceutica ha avuto le sue origini in Germania e in Svizzera, ma dopo la Seconda Guerra Mondiale,
buona parte dell’Europa Occidentale, e gli Stati Uniti sono diventati sede delle grandi multinazionali farmaceutiche.
Oggi, gli stessi Paesi che hanno dato origine all’industria farmaceutica, continuano a dominare il mercato del farmaco.

La loro posizione di predominanza è rafforzata anche dalla presenza di brevetti che pur rappresentando un
meccanismo di difesa dell’ “idea innovativa”, garantiscono una posizione di monopolio alle grandi multinazionali
farmaceutiche.

Tale posizione è fatta valere anche nei confronti dei Paesi in via di Sviluppo in cui la ricerca in campo farmaceutico è
completamente affidata a strutture pubbliche o universitarie che, disponendo di ridotte risorse finanziarie, non sono in
grado di tenere testa alle grandi imprese dei paesi industrializzati.

Le barriere all’entrata rappresentate dagli alti costi di sperimentazione e dai brevetti impongono ai Paesi in via di
Sviluppo di importare farmaci di nuova generazione che potrebbero alleviare l’emergenza sanitaria del Sud del mondo
dove (in Africa in particolare) le grandi epidemie di Aids, malaria, tubercolosi costituiscono una vera e propria piaga
che stenta a trovare una soluzione adeguata.

Sui farmaci di nuova generazione, coperti da brevetto, le multinazionali applicano prezzi alti, con la conseguenza che
sui mercati poveri del Sud del mondo questi farmaci non circolano, se non in modesta quantità.

Farmaci e Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights


L’accordo TRIPS (Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights) tra i paesi del WTO che risale al 1994 vieta la
produzione locale di farmaci, vincolandone l’importazione, l’uso e la vendita all’autorizzazione del titolare del
brevetto.

Il TRIPS non stabilisce una norma internazionale uniforme, ma prevede gli standard minimi per la protezione dei
brevetti che i membri dell’WTO devono adottare.

I Paesi sviluppati hanno già implementato l’accordo e altri, come l’India, sono tenuti a farlo a partire dal 2005. Per i
Paesi più poveri (circa 50) l’obbligo di attuazione è spostato al 2016.

Il Caso dell’India
L’India non ha riconosciuto i brevetti fino al 1995 questo le ha consentito di diventare il primo produttore al mondo di
farmaci generici e oggi rappresenta il mercato dei farmaci dei paesi poveri. L’Indian Patents Act del 1970, che regola la
concessione, revoca, registrazione, licenza e trasferimento nonché le problematiche relative alla contraffazione dei

29
brevetti in India ha permesso di produrre legalmente in India le versioni generiche di farmaci ancora coperti da
brevetto all’estero.

Sebbene all’India (ed ad altri Paesi in via di sviluppo) sia stato concesso il permesso di rimandare l’implementazione
dell’accordo TRIPS fino al 2005, il WTO ha imposto, a partire dal 1995 all’India e altri Paesi poveri, di creare un sistema
definito “mail-box” per ricevere e registrare le domande di brevetto. A partire dal 2005 l’India ha aperto il mail-box per
vagliare le domande di brevetto rimaste in sospeso. L’ordinanza prevede per queste un regime speciale: la durata di
20 anni del brevetto parte dalla data di presentazione della domanda, ma la tutela brevettuale è effettiva solo dalla
data di concessione del brevetto stesso.

Grazie al sistema “mail-box” la durata della tutela brevettuale risulterà inferiore a 20 anni: i produttori di farmaci
generici avranno le royalty solo dopo che il brevetto sarà concesso.

Una volta concesso il brevetto, però, i produttori di generici dovranno ottenere o una licenza volontaria dal titolare del
brevetto o una licenza obbligatoria dall’Ufficio Brevetti e pagare al titolare del brevetto le royalty, altrimenti dovranno
interrompere la produzione.

A partire dal 2005 l’India, pur riconoscendo i TRIPS, ha inserito nella terza sezione dell’Amended Patents Act(Marzo
2005), la possibilità di rigettare richieste di brevetto per nuove formulazioni di vecchi farmaci, a meno di un
incremento significativo dell’efficacia terapeutica. Il governo indiano ha inoltre imposto un forte controllo dei prezzi
sui farmaci destinati al consumo domestico.

Proprio in forza dell’Amended Patents Act del 2005, la Corte Suprema di nuova Delhi ha respinto nei primi giorni di
aprile 2014 il ricorso dell’industria farmaceutica svizzera Novartis che riguardava il brevetto del farmaco antitumorale
Glivec.

Alla fine di una battaglia legale durata ben 7 anni, la Corte Suprema ha negato l’esclusiva per la produzione del
farmaco poiché il Glivec non sarebbe un prodotto innovativo in quanto utilizzerebbe una molecola già nota.

Si tratta di una sentenza storica che per la prima volta intacca il poter di “Big Pharma” cartello che riunisce in sé tutte
le più grandi multinazionali del farmaco.

Deroghe ai TRIPS
L’India, come tutti i membri del WTO, può garantire la continuità dell’accesso ai farmaci generici ricorrendo alle
“clausole di salvaguardia” previste dall’accordo TRIPS. Infatti in presenza di gravi rischi alla salute pubblica i TRIPS
consentono e consentiranno agli altri Paesi che riconosceranno i TRIPS a partire dal 2016, alcune deroghe: le licenze
obbligatorie.

La licenza obbligatoria è una deroga che il detentore del brevetto deve concedere in caso di crisi sanitaria; in base a
tale deroga i governi locali dei paesi in cui si verifica l’emergenza sanitaria si assumono la responsabilità diretta di
assicurare l’accesso ai farmaci brevettati alla loro popolazione (government use). La produzione dei farmaci in questi
casi viene affidata ad imprese locali. Se non esistono imprese in grado di produrre il farmaco è possibile
l’importazione. In quest’ultimo caso l’azienda titolare del brevetto deve essere tutelata affinchè il farmaco sia
esportato in quantità non eccedenti il reale fabbisogno del Paese richiedente. Le deroghe rappresentano sicuramente
un primo passo verso l’accesso ai farmaci: le licenze infatti, permettendo ai Paesi in via di Sviluppo di migliorare le loro
capacità produttive attraverso l’acquisizione di un più avanzato know-how farmaceutico. Tuttavia, le licenze (così
come le esportazioni) sono concesse solo per un periodo limitato che coincide con il periodo di durata dell’emergenza.

Inoltre, pochi paesi in via di sviluppo (Brasile, Sudafrica, Cina e India appunto) sono di fatto in grado di sostenere una
produzione efficiente di farmaci e qualsiasi prezzo “economicamente efficiente” (che copra cioè interamente i costi di
produzione e preveda un sia pur modesto margine di guadagno), anche se legato ai costi e ai profitti delle industrie
locali del paese in via di sviluppo, potrebbe essere inaccessibile alla maggior parte delle popolazioni oppresse dalla
povertà.

30
Basti pensare che la spesa annuale per farmaci in paesi molto poveri, che appartengono per lo più all’Africa, è di circa
2 dollari per persona.

Mondo Occidentale vs Paesi in via di Sviluppo


A dispetto di queste tutele, l’industria “brand” guarda con estremo interesse all’India quale mercato in continuo
sviluppo, e dove il crescente benessere sta contribuendo all’aumento di quelle “chronic diseases” sinora proprie del
mondo occidentale e fonte di cospicue, durevoli entrate per le compagnie farmaceutiche.

Discriminazione dei Prezzi


Una delle caratteristiche più interessanti dell’industria farmaceutica è la discriminazione dei prezzi: a differenti gruppi
di compratori vengono fatti pagare prezzi diversi.

Ospedali e altri “grandi consumatori” pagano prezzi inferiori rispetto a quelli pagati dalle farmacie, così come i prezzi
per i farmaci in veterinaria sono molto più bassi di prodotti simili destinati all’uomo.

Perché queste ampie variazioni di prezzo?

Una spiegazione possibile è la seguente: se un’impresa è in grado di distinguere tra mercati con domanda diversa, può
applicare ai compratori di uno stesso gruppo lo stesso prezzo, ma prezzi diversi fra i diversi gruppi di acquirenti. In
questo modo può aumentare i propri profitti. Supponiamo che vi siano solo due gruppi: uno con una domanda più
rigida e il secondo con una domanda più elastica. Nel grafico che segue la domanda totale è separata nella sua
componente “rigida” che fa riferimento al primo gruppo e in quella più “elastica” del secondo gruppo.

La massimizzazione del profitto avviene quando i ricavi marginali eguagliano i costi marginali in ognuno dei due
mercati, per cui sul mercato la cui domanda è relativamente più elastica il prezzo sarà superiore nel mercato con la
domanda meno elastica.

In conclusione possiamo dire che come i profitti totali per il monopolista saranno maggiori rispetto a quelli che si
potrebbero ottenere se i prezzi fossero costanti per entrambi i mercati.
Lezione 6 Economia Pubblica

Informazione “limitata”

31
Durante le prime lezioni, nei modelli trattati, abbiamo ipotizzato un mondo di “first best” con informazione perfetta. I
due principali attributi dell’informazione perfetta sono:

 Completezza. Al momento di prendere le loro decisioni imprese e individui devono disporre di tutte
le informazioni rilevanti ai fini della decisione stessa.
 Accessibilità senza costo.
Tuttavia, nella realtà, l’ipotesi di informazione perfetta viene violata:

l’informazione è un bene economico e come tale è poco plausibile che vi si possa accedere senza sostenere
un costo; indipendentemente dai costi di accesso, spesso accade che non tutta l’informazione sia disponibile nel
momento in cui la decisione deve essere presa per più di una ragione.

Due sono le tipologie di problemi legati all’informazione:

Informazione asimmetrica

Il problema dell’ informazione asimmetrica deriva dal fatto che l’informazione non è distribuita in maniera
uniforme: alcune imprese o individui possiedono maggiori informazioni – rilevanti per lo scambio - rispetto alle
controparti. Queste informazioni potrebbero essere impossibili o molto costose da reperire.

Esempio: un assicuratore non è in grado di riconoscere la probabilità di ammalarsi degli individui che
desiderano sottoscrivere polizze contro il rischio di malattia.

Incertezza

Il problema dell’incertezza è legato al fatto che l’informazione può non essere disponibile nel momento in cui
la decisione deve essere intrapresa, a prescindere dal suo costo.

Esempio: un individuo deve decidere se sottoscrivere una polizza contro il rischio di malattia, ma non sa con
certezza se domani si ammalerà oppure no.

La scelta in condizioni di incertezza


La scelta in condizione di certezza implica che a ad ogni azione corrisponda una ed una sola conseguenza:

In presenza di incertezza tale corrispondenza viene meno:

32
In presenza di incertezza le conseguenze di ciascuna scelta dipendono dal particolare “stato del mondo” (o “stato di
natura”) che si realizzerà.

Per “stato del mondo” si intende un particolare evento, la cui probabilità di verificarsi non è sempre nota ex-
ante.

Per questa ragione, in condizioni di incertezza gli individui decidono costruendo un’aspettativa, che consiste
in una rappresentazione degli eventi ignoti basata sull’informazione di cui essi dispongono e sulla probabilità di
verificarsi di tali eventi.

Il Principio dell’Assicurazione
Supponiamo che in un villaggio di 1000 persone, un abitante, di cui ora non si conosce l'identità si ammali durante il
prossimo anno e che per curarsi debba spendere 5000 euro. Ciascuno degli abitanti potrebbe oggi decidere di versare
5 euro in un fondo comune che potrà essere utilizzato per supportare finanziariamente l'abitante meno fortunato. In
questo modo il rischio finanziario sarebbe suddiviso tra tutti gli abitanti del villaggio.

In genere gli individui avversi al rischio (chiariremo più tardi il concetto di avversione al rischio) non amano
l'idea di poter incontrare rischi finanziari per questo motivo esistono le assicurazioni.

Per quanto riguarda l'assicurazione sanitaria possiamo affermare che la salute è un bene aleatorio la cui
perdita è di regola associata ad una riduzione considerevole delle possibilità di guadagno. Gli individui avversi al
rischio, per stabilizzare le proprie prospettive di reddito, acquistano polizze sanitarie.

La decisione di acquistare una polizza sanitaria è un esempio di scelta in condizioni di incertezza. L'incertezza
è legata al concetto più generico di informazione limitata.

Le Assicurazioni Sanitarie
Dal momento che, l’incertezza relativa alla domanda di assistenza sanitaria da parte di un individuo non è costante,
ma irregolare e insoddisfacente.

Ciò implica che i costi dell’assistenza sanitaria agiscono come una deduzione casuale dal reddito di una persona.

Pertanto, in condizioni di incertezza, gli individui avversi al rischio richiedono beni a rischio, come l’assicurazione
sanitaria, per salvaguardare il loro reddito da possibili shock.

Scelta in condizioni di incertezza. Esempio: l’assicurazione sanitaria


La scelta in condizioni di incertezza è particolarmente rilevante nel caso di molti mercati della sanità: p.e. qual è la
probabilità di contrarre una malattia? Che cosa succede in assenza di una copertura assicurativa?

33
Esempio: in alcuni paesi l’ assicurazione sanitaria è obbligatoria (es. UK) mentre in altri è volontaria (es. USA).
Quando l’assicurazione è obbligatoria essa non genera un problema di scelta; quando invece è volontaria da cosa
dipende la scelta di assicurarsi? L’albero delle decisioni in questo caso è il seguente:

 Cosa conviene fare?


 Perché alcuni si assicurano ed altri no?

Per rispondere a queste domande estenderemo il modello di scelta del consumatore al caso in cui la scelta avvenga in
condizioni di incertezza. Esamineremo diverse situazioni in cui:

 si possono verificare diversi “stati di natura” a cui sono associati determinati esiti;
 non è possibile sapere con certezza quale evento si realizzerà. Sarà quindi possibile conoscere solo il valore
atteso delle conseguenze associate a ciascuna scelta.

Probabilità, valore atteso e rischio


La determinazione del valore atteso di un evento non è sufficiente a definire la scelta di acquistare una polizza
sanitaria. Occorre capire qual è l’attitudine al rischio di ciascun individuo. L’attitudine al rischio è espressa dalla sua
funzione di utilità.

In questo contesto, la funzione di utilità indica qual è la “soddisfazione” che un individuo trae dal suo reddito
(Y) o dal suo patrimonio (W) e la disutilità generata da ogni deduzione di reddito causato dall'evento malattia.

In generale è una funzione crescente del reddito e del patrimonio: maggior reddito e maggior patrimonio
portano una soddisfazione maggiore. Si indica come U = U(W) [oppure

U = U(Y)] e si dice che l’utilità U è una certa funzione U(.) del patrimonio W [o del reddito Y]. La forma funzionale U(.)
può assumere diverse specificazioni a seconda dell’attitudine al rischio degli individui [esempio U(W) = radice
quadrata (W)].

Il modello dell’utilità attesa


J. Von Neumann e O. Morgenstern hanno proposto il modello dell’utilità attesa, suggerendo che egli individui
sceglieranno l’alternativa con la più alta utilità attesa, non con il più elevato valore atteso. L’utilità attesa di una certa
scelta [che indichiamo con E(U)] è il valore atteso delle utilità di tutti i possibili esiti.

34
In questi modelli, ogni scelta è interpretabile come una lotteria il cui valore, condizionato al verificarsi di un evento, è
pari al valore atteso di tutte le utilità di tutti i possibili esiti.

Assumiamo che la nostra utilità sia espressa dalla seguente funzione:

U =√ Patrimonio netto

L’utilità attesa derivante dal non assicurarsi contro l’evento “malattia” sarà:

E ( U )=0,9 √ 10.000+0,1 √ 0=90

L’utilità attesa derivante dall’assicurarsi contro l’evento “malattia” sarà:

E ( U )=0,9 √ 8600+ 0,1 √ 8600= √8600=92,73

Per questo particolare individuo, la soddisfazione maggiore (il livello più alto di utilità) deriva dalla scelta di assicurarsi!

Il risultato appena ottenuto è strettamente correlato alla “forma funzionale” della funzione di utilità (nel caso appena
visto la radice quadrata).

La funzione “radice quadrata” è concava; in termini economici, questa funzione di utilità esprime l’avversione al
rischio dell’individuo che compie la scelta.

Si distinguono tre casi:

-Avversione al rischio (funzione concava);

-Neutralità rispetto al rischio (funzione lineare);

-Propensione al rischio (funzione convessa).

L’Attitudine verso il rischio


Consideriamo un caso più generale della scelta di assicurarsi contro il rischio di malattia e immaginiamo che il soggetto
non sia assicurato:

– funzione di utilità del reddito monetario M U ( M )


– utilità del reddito nel caso si verifichi l’ evento negativo (nel nostro esempio la malattia) U ( M 1 )
– utilità del reddito nel caso non si verifichi l’ evento negativo U ( M 2)
– valore atteso del reddito E ( M )=M 0
– utilità attesa EU(M)

35
Avversione al rischio
L’utilità attesa derivante dal partecipare alla lotteria EU(M) è infatti
inferiore all’utilità del valore atteso della lotteria U( M ¿. In questo caso,
0

se il premio di assicurazione è fissato in modo “equo” (nel senso che tiene


conto delle probabilità di ammalarsi), l’individuo preferirà assicurarsi ed
ottenere con certezza una somma M compresa tra M 1 e M 2.

Neutralità al
rischio
Un individuo è neutrale al rischio se l’utilità attesa
derivante dal partecipare alla lotteria è uguale
all’utilità attesa derivante dal partecipare alla lotteria è
uguale all’utilità del valore atteso della lotteria
derivante dal non partecipare alla lotteria stessa:
EU(M)=U( M 0 ¿.

Propensione al rischio

Un individuo è propenso al rischio se l’utilità attesa derivante dal partecipare

alla lotteria è maggiore all’utilità del valore atteso della lotteria derivante

dal non partecipare alla lotteria stessa: EU(M)>U( M 0 ¿.

Quanto assicurarsi?
Supponiamo che le preferenze di un individuo con salute cagionevole siano ancora rappresentate da

U=√ Patrimonionetto

Supponiamo che l’individuo possieda un reddito annuale di 100 mila euro. Se l’individuo si ammala, con probabilità
0,5; il suo reddito si riduce a 36 mila euro, con un danno totale di 64 mila euro. La compagnia assicurativa fissa un
premio di assicurazione di 5 euro ogni 10 di rimborso. L’individuo decide di sottoscrivere la polizza sanitaria.

Per quale ammontare di danno si assicurerà?

36
L’individuo sceglie l’ammontare di assicurazione che massimizza la sua utilità attesa:

maxEU=0.5√ 100−64 +rimborso−0.5 rimborso +0.5 √ 100−0.5rimborso

∂ EU
F.O.C. =0 -> 36+0.5rimborso=100-0.5rimborso
∂ rimborso
-> rimborso=64 i.e. l’assicurazione rimborsa l’intero danno.

Informazione asimmetrica
Si dice che vi è asimmetria informativa quando l’informazione riguardo alle variabili che possono influenzare la scelta
non è distribuita in maniera uniforme tra gli agenti (Akerlof, 1970).

Le principali situazioni di asimmetria informativa sono due:

 l’azzardo morale (moral hazard);


 la selezione avversa (adverse selection).

In entrambi i casi si genera quello che gli economisti chiamano “fallimento del mercato”: la scelta decentrata
dei singoli individui non porta all’allocazione efficiente delle risorse.

Moral hazard
Si tratta di una situazione nella quale una delle parti, dopo la stipulazione del contratto, ha la possibilità di agire in
modo da ledere gli interessi dell’altro contraente poiché quest’ ultimo non è in grado di osservare le azioni del primo
(azione nascosta, Arrow, 1985).

Tipici esempi di contratti in cui si verificano fenomeni di moral hazard sono quelli assicurativi: dopo la stipula,
l’assicurato può modificare il proprio comportamento e mostrarsi meno diligente (si dice che c’è opportunismo post-
contrattuale).

Poiché non è possibile, per le imprese assicurative osservare direttamente il comportamento di ciascun
individuo esse non possono discriminare efficacemente il premio, con conseguente fallimento del mercato e
inefficiente allocazione delle risorse.

Ritorniamo all’esempio dell’assicurazione sanitarie: nelle assicurazioni sanitarie l’opportunismo post-contrattuale si


riferisce alla possibilità da parte dell’assicurato di spendere in servizi medico - sanitari un ammontare decisamente
superiore a quello che spenderebbe se fosse egli stesso a pagare (Arrow, 1985; Pauly, 1974; Cutler, Zeckhauser, 1999).

Questo genera uno spreco di risorse che costituisce un’inefficienza e può portare, nei casi più estremi ad un
fallimento dell’impresa assicurativa.

Al prezzo di equilibrio P, sotto la domanda D , il


1

consumatore sceglie di acquistare m unità di cure mediche


1

(m=medical care); e m sotto D . Una volta acquistata una


3 2

polizza sanitaria il prezzo pagato dal consumatore sarà fissato


sulla base del coinsurance rate; il nuovo prezzo per il

37
consumatore si ridurrà a C P e la quantità di servizi sanitari domandati passerà a m 2 e a m 4 rispettivamente.
Le aree A e B rappresentano la perdita di benessere: il costo di fornitura dei servizi sanitari supera il
beneficio a favore dei consumatori. La perdita di benessere è inferiore quando la domanda è rigida.

Il problema del moral hazard può essere alleviato scoraggiando l’utilizzo eccessivo di servizi sanitari facendo
partecipare il consumatore alla spesa (risposta dell’impresa assicurativa al comportamento opportunistico
del consumatore):

Deductible=ammontare di spesa per servizi sanitari fissa sostenuta dal consumatore;

Coinsurance=ammontare di spesa per servizi sanitari proporzionale alla spesa totale sostenuto dal
consumatore;

Stop-loss= ammontare massimo sostenuto dal consumatore.

Adverse selection
Il concetto ha origine in campo assicurativo (p.e. assicurazione sanitaria). L’impresa assicurativa, non potendo
distinguere gli individui rischiosi da quelli non rischiosi, non può differenziare il premio. Il premio quindi tende a
rispecchiare la rischiosità media. Tuttavia, a tale premio una parte della clientela potrebbe rinunciare alla
sottoscrizione della polizza, dato che il prezzo non rappresenta le proprie caratteristiche.

La rinuncia riguarderebbe la parte degli assicurati che con meno probabilità incorreranno nell'evento che dà
luogo al rimborso da parte dell'assicurazione, mentre i clienti più rischiosi non avrebbero convenienza a modificare la
loro scelta anche in presenza di un maggior costo del premio assicurativo.

La fuga dei clienti meno rischiosi implica che, a parità di premio incassato per cliente, i rimborsi medi per
cliente aumentino.

38
L'assicurazione, che avrebbe interesse a garantirsi una clientela meno rischiosa e meno costosa, finisce pertanto per
ottenere il risultato opposto, per effetto della modifica delle condizioni contrattuali.

Il concetto di selezione avversa, nato in campo assicurativo, viene impiegato in diversi altri settori.
Ad esempio, George Akerlof (1970) ha sviluppato il celebre modello del mercato delle auto “bidone” ( “The
Market for Lemons”): “Supponiamo che in un mercato delle automobili usate si vendano due automobili, una scadente
a 2000 euro e una buona a 3000 euro. L’acquirente è disposto a pagare 3300 euro per la macchina buona e 2200 per
quella scadente. Il problema della scelta non sussisterebbe se le informazioni fossero complete, in quanto l’auto
scadente sarebbe venduta ad un prezzo compreso tra 2000 e 2200 euro e quella buona ad un prezzo tra 3000 e 3300
euro. Poiché invece siamo in presenza di asimmetria informativa, l’acquirente sarà disposto a pagare il valore medio
atteso dell’auto e cioè 2700 euro. A 2700 euro, tuttavia, il possessore dell’auto buona non sarà disposto a vendere
l’auto buona perché otterrebbe una perdita. Quindi venderà solo auto “bidone”.

Questa situazione genera fallimento del mercato con la conclusione che i beni peggiori spiazzeranno i beni
migliori sul mercato. Nel caso estremo, le auto buone non sono vendute affatto, e i “bidoni” dominano il mercato.

Che cosa comporta e come incide la selezione avversa nel caso delle assicurazioni sanitarie?

Anche in questo caso, la compagnia assicurativa non ha informazione completa riguardo la condizione di
salute dei potenziali clienti. Il problema chiave sta nel fatto che a differenza di altri beni o servizi, nelle assicurazioni
sanitarie l’identità di chi sottoscrive la polizza incide pesantemente sui costi.

Dal momento che la compagnia assicurativa non può distinguere tra individui più o meno rischiosi fissa un
premio sufficientemente alto da coprire i costi generati dagli individui più rischiosi (caratterizzati da un basso livello di
salute e che potenzialmente spenderanno di più in servizi sanitari), ma abbastanza alto da spingere i clienti meno
rischiosi (che godono di buona salute) a non sottoscrivere più le polizze, con conseguente aumento della percentuale
della clientela rappresentata dai soggetti più rischiosi.

Quale saranno le possibili conseguenze? Un’alta percentuale di popolazione resterà senza copertura
assicurativa; coloro che possiederanno una copertura saranno generalmente gli individui più a rischio.

Quale sarà la reazione dell’impresa assicurativa? Le compagnie assicurative, dal loro canto, possono comportarsi in
due modi:

 possono tentare di ottenere informazioni dettagliate sullo stato di salute del contraente prima della firma del
contratto; oppure
 possono tentare di distorcere la loro offerta facendo “risk selection” ossia creando piani assicurativi che
attraggono solo gli individui meno rischiosi. Questa pratica viene definita anche cherry-picking o più
comunemente cream skimming (un particolare tipo di comportamento strategico).
Esempi di distorsioni di questo genere nei contratti sono:

1) la polizza comprende solo un numero fisso di visite specialistiche, o non include determinati tipi di farmaci
richiesti comunemente da individui che soffrono di particolari patologie che indurrebbero l’assicurazione a
sostenere altissimi costi;
2) l’assicurazione può attrarre individui a “basso rischio” fornendo forme di servizi utilizzati da individui che
godono di buona salute (es. abbonamenti in fitness club);
3) l’assicurazione può allontanare gli individui ad “alto rischio” fornendo loro un servizio di bassa qualità.
Quali sono le controindicazioni del cream skimming?

 Se i profitti derivanti dalla pratica del cream skimming sono alti, le imprese assicurative tenderanno ad
escludere dal mercato coloro che davvero necessitano di servizi sanitari (anziani, malati, ecc.).

39
 Inoltre, le imprese che non praticano cream skimming, tenderanno a specializzarsi in polizze rivolte ad
individui ad alto o altissimo rischio. Questo condurrà tuttavia a dover sostenere costi molto alti e nel caso
estremo potrebbe portare al fallimento dell’impresa stessa.
 Il cream skimming genera quindi perdita di benessere per la società e non permette in ogni caso di
raggiungere un’allocazione efficiente.

Il Sistema Sanitario Americano


Il sistema sanitario americano è caratterizzato dalla forte presenza del settore privato: le grandi compagnie
assicurative private costituiscono la maggiore componente del sistema sanitario e il canale più diffuso di
assicurazione privata è quello basato sull’impiego.

Al settore privato si affianca, anche se in misura nettamente minore, la componente assicurativa


pubblica, finanziata dal Governo federale e statale: Medicare (programma pubblico federale di assistenza agli
over 65, disabili e pazienti affetti da ESRD- end-stage renal disease, o da sclerosi laterale amiotrofica)
Medicaid (programma pubblico gestito dai singoli Stati con un contributo federale che copre e rivolto ad
alcune categorie di poveri) e Military Health Care (programma pubblico federale di assistenza ai militari e ai
veterani).

L’Evoluzione delle assicurazioni private


Negli ultimi trenta anni il sistema sanitario statunitense ha subito un forte cambiamento: precedentemente la
maggior parte degli assicurati possedeva una indemnity insurance nota anche come fee-for-service o
traditional health insurance. Questo tipo di piano assume che il fornitore della prestazione sanitaria (medico
o ospedale) scelto direttamente dal paziente riceva per ogni servizio un compenso (da qui la qualifica “tariffa
a prestazione” o fee-for-service) che la compagnia assicurativa rimborsa all’assicurato sulla base delle
caratteristiche della polizza. Il paziente partecipa alla spesa per l’erogazione del servizio sanitario attraverso il
deductible (ossia l’ ammontare di spesa per servizi sanitari fissa sostenuta dal paziente); e il coinsurance rate
(ammontare di spesa per servizi sanitari proporzionale alla spesa totale sostenuta dal paziente).

Oggi molti Americani (circa il 50% degli individui che possiedono un’assicurazione sanitaria) sono iscritti a
piani Managed Care (istituite negli anni ’70), la cui principale caratteristica è quella di poter usufruire, ad un
costo ridotto rispetto all’ idemnity insurance plan, di un limitato numero medici di famiglia e di strutture
specialistiche e ospedaliere rigorosamente indicate dal piano stesso, convenzionate o di proprietà della stessa
organizzazione. Buona parte dei piani Managed Care sono caratterizzati dai formulary: ossia una lista di
farmaci indicati nel piano e inclusi nella polizza. L’utilizzo di farmaci diversi da quelli elencati nel formulary
non è rimborsabile dal piano assicurativo.

Esistono tre diversi tipi di piano Managed Care:

HMOs ( Health Maintenance Organizations);

PPOs (Preferred Provider Organizations);

POS ( Point-of-service plan).

L’HMOs presenta normalmente una rete di strutture erogatrici di servizi sanitari ridotta: a fronte di una quota
fissa annuale è possibile usufruire di un network ristretto di medici stipendiati dal piano stesso e di ospedali e
strutture di proprietà del piano.

Più flessibili i PPOs e i POS che combinano caratteristiche del tradizionale fee-for-service plan e
dell’HMOs. Nei piani PPOs e POS, i medici, gli ospedali non sono esclusivi di uno solo piano ma partecipano a
più piani e la rete di strutture tende ad essere più estesa; da questo deriva una maggiore flessibilità per i
pazienti a fronte, tuttavia, di un premio più elevato. Per quanto riguarda in particolare i piani PPOS il
paziente ha la possibilità di scegliere servizi forniti da una struttura che non appartiene al network tuttavia, in
40
questo ultimo caso al paziente può essere richiesto di partecipare in misura proporzionale alla spesa sanitaria
e di anticipare la spesa per il servizio che solo in seguito verrà rimborsata dall’assicurazione.

HMO vs POS vs PPOs


 HMO: necessità di un medico di base che si interpone tra paziente e servizi specialistici. Scelta del fornitore
all’interno della rete. Il rimborso da parte dei piani HMO avviene in natura (reimbursement-in-kind). L’
assicurazione fornisce direttamente le prestazioni sanitarie di cui il paziente fa richiesta.
 PPOs: scelta del fornitore all’interno di una rete più ampia non necessariamente di proprietà del piano.
Possibilità di scelta del fornitore fuori dal piano. Rimborso simile al fees-for-service in caso si scelga un
fornitore esterno.
 POS: meno comune. Possiede caratteristiche dell’HMO e del PPOs. necessità di un medico di base che si
interpone tra paziente e servizi specialistici. Scelta del fornitore all’interno di una rete più ampia non
necessariamente di proprietà del piano. Possibilità di scelta del fornitore fuori dal piano. Rimborso simile al
fees-for-service in caso si scelga un fornitore esterno.

Il ruolo del sistema sanitario


Il governo federale fornisce servizi sanitari a circa il 23% della popolazione (US Bureau Census): anziani,
disabili, famiglie indigenti, dipendenti del governo federale e appartenenti alle forze armate. La componente
assicurativa pubblica si snoda principalmente attraverso

 Medicare e
 Medicaid.

Il Medicare rappresenta un sistema assicurativo uniforme gestito a livello nazionale (Health Care Financing
Administration) istituito nel 1965 dal governo di Lyndon Johnson e finanziato parzialmente dagli introiti del
fisco in particolare da un contributo di circa il 3% del salario dei lavoratori dipendenti.

Ad tale istituto possono aderire tutti i cittadini americani over 65 che abbiano versato almeno da
dieci anni contributi per il piano assistenziale, inoltre possono iscriversi a Medicare i disabili e i pazienti affetti
da patologia renale permanente o da sclerosi laterale amiotrofica anche se con meno di sessantacinque anni
di età.

I servizi coperti da Medicare sono raggruppati in quattro “parti”:

 assicurazione ospedaliera come parte A;


 parte B che copre visite mediche specialistiche e assistenza extra-ospedaliera.
 La parte D (introdotta nel gennaio 2006) è rivolta alla copertura della spesa per l’acquisto di farmaci
con prescrizione;
 Medicare part C (introdotta nel 1997 e in precedenza nominata Medicare + Choice) dà l’opportunità
di ricevere i benefits del Medicare part A, B, D da piani assicurativi privati come le HMOs o PPOs o
piani fee-for-service. Questa tipo di copertura è nota come Medicare Advantage.

Rispetto al piano Medicare originale (parte A e B), quest’ultimo offre una maggiore flessibilità e a volte la
possibilità di usufruire di benefits extra come una più estesa copertura ospedaliera.

Al fine di accedere al Medicare Advantage il paziente deve essere iscritto ad un piano Medicare part
A e B, e pagare un premio per i benefits extra.

41
Poiché Medicare part A e B copre solo una parte delle spese per servizi sanitari (non copre
interamente, ad esempio, le spese mediche o i costi di molte degenze o cure prolungate) coloro che non
aderiscono al Medicare Advantage, possono acquistare piano integrativo privato: il Medigap.

Il Medigap fornisce sussidi analoghi a quelli offerti dal Medicare Advantage ad esempio giorni di
ricovero in più oltre a quelli coperti dall’assistenza Medicare.

Medicaid fornisce copertura ospedaliera e medica a persone con reddito basso e risorse economiche scarse o
nulle.

I requisiti per aver diritto all’assistenza sanitaria (che sono fissate dai singoli Stati) sono
particolarmente rigide: molte famiglie nonostante abbiano un reddito basso non sono abbastanza povere per
potersi iscrivere a Medicaid e non possono, tuttavia, permettersi assicurazioni private.

Per queste famiglie esiste, almeno per quanto riguarda la copertura sanitaria dei bambini, lo SHIP.

Lo SHIP (o CHIP) è stato creato dal Congresso nel 1997.

Come il Medicaid un programma pubblico gestito dai singoli Stati con un contributo federale. Come
Medicaid i requisiti per aver diritto all’assistenza dello SHIP e la copertura sanitaria varia da Stato a Stato.

In alcuni Stati Medicaid e SHIP sono combinati, in altri, invece, operano come programmi distinti.
Anche se i benefits variano a secondo dello Stato di appartenenza, è previsto che ogni Stato fornisca gli stessi
servizi sanitari di base: well-baby e well-child care, immunization, emergency services. Il programma oggi
copre sette milioni di minori, ma la Riforma Obama prevede la sua estensione.

La Riforma Obama-Care
Il 21 di marzo 2010 la Camera dei rappresentanti degli Stati Uniti ha approvato con 219 voti a favore e 212
voti contrari la riforma sanitaria “Obamacare”. Il 23 di marzo 2010 il presidente Barack Obama ha introdotto
la più importante riforma di social policy dell’ultimo secolo: l’ Affordable Care Act si può considerare l’unica
legge federale approvata negli USA che tenta di essere una riforma sanitaria esaustiva, con l’ambizione di
migliorare tutte e tre le dimensioni di accesso, qualità e controllo dei costi.

Un voto storico per gli americani, un “sogno realizzato” per i democratici che inseguivano questo
risultato da oltre mezzo secolo che tuttavia è stata accolta con scetticismo dai conservatori e fortemente a
rischio con le nuove elezioni di Donald Trump.

I Risultati della Riforma


Il principale risultato dell’Obamacare è stato certamente l’ampliamento della copertura assicurativa a circa 20
milioni di americani, portando la percentuale di cittadini non assicurati (ad oggi 8.6% della popolazione) ai
livelli più bassi della storia degli USA (si veda la Figura).

Ciò è stato ottenuto attraverso due interventi:

 allargamento dei criteri per beneficiare del Medicaid (il programma pubblico gratuito che oggi copre milioni di
americani che vivono sotto della soglia di povertà); ed
 erogazione di sussidi pubblici alle famiglie con redditi medio-bassi per l’acquisto di polizze assicurative private
attraverso i siti internet promossi dal governo.
Riguardo al primo punto, l’Obamacare ha esteso il diritto alla copertura assicurativa fornita da Medicaid (con
delle eccezioni per alcuni Stati) a tutti gli individui il cui reddito familiare ammonti a meno del 133% della
soglia di povertà a livello federale (circa 30 mila dollari l'anno per una famiglia di quattro persone). Per tutti
42
coloro che non rientreno nell’estensione del piano Medicaid, ma il cui reddito familiare ammonta a meno del
400% della soglia di povertà (circa 88 mila dollari l’anno per una famiglia di quattro persone), sono previsti
sussidi per acquistare un’assicurazione privata sull’ Health Insurance Exchange Marketplace.

Tuttavia, l’innalzamento della soglia delle famiglie e dei singoli che avranno il diritto alla copertura pubblica
Medicaid ha portato a milioni di nuovi pazienti che si sono rivolti ad ospedali e medici che devono essere
disposti ad accettare le condizioni di pagamento imposte dagli Stati e ad offrire i servizi medicali alle
assicurazioni private per le nuove polizze Obamacare, modellate secondo i diktat rigidi della riforma. Il 29
novembre 2013 il New York Times pubblicava in prima pagina un articolo dal titolo “Medicaid Growth Could
Aggravate Doctor Shortage”: in pratica meno medici per tutti?

Le assicurazioni private, che sono rimaste la maggiore componente del sistema sanitario, si basano ancora
principalmente sull’impiego ma con importanti cambiamenti: il testo della riforma prevede, oggi, l’obbligo, a
fronte di sgravi fiscali, da parte dei datori di lavoro con più di 50 impiegati, di fornire copertura assicurativa ai
dipendenti e per coloro che non rispetteranno tale obbligo è prevista una multa di 2000 dollari a dipendente
per ogni anno di mancata copertura.

Per la prima volta è stato proibito alle compagnie assicurative di considerare la storia clinica dei potenziali
assicurati nel fissare premi.

Per quanto riguarda la qualità dei servizi il principio è quello di evitare il diffondersi di un atteggiamento di
“risk selection” da parte delle compagnie assicurative ossia evitare il diffondersi piani assicurativi che
attraggono solo gli individui meno rischiosi.

Questa pratica, anche conosciuta come cherry-picking o più comunemente cream skimming
porterebbe a piani ridotti all’osso che non darebbero alcuna garanzia di copertura in caso di eventi
particolarmente gravi. Per questo motivo sono state introdotte alcune caratteristiche “essenziali” tra cui vi
sono, ad esempio, cure per le malattie mentali o alcune misure di prevenzione che secondo la riforma devono
essere gratuite e obbligatorie.

Cosa prevede la riforma


Tuttavia, questa apparente “garanzia” di una migliore qualità e completezza dei piani assicurativi ha
comportato migliaia di cancellazioni da parte delle società assicurative che hanno informato gli assicurati
dell’impossibilità del rinnovo del loro piano, perché non in linea con alcune caratteristiche “essenziali”
stabilite per legge.

Questo ha costretto milioni di americani, in particolare coloro che non ricevono un’assicurazione
sanitaria attraverso il governo o i loro datori di lavoro, ad acquistare piani assicurativi in linea con la legge ma
sicuramento più costosi: un bel guaio se si pensa alla promessa di Obama che nessuno sarebbe stato
obbligato a cambiare la propria assicurazione sanitaria!

Cosa accadrà alla riforma?


La vittoria di Donald Trump promette dei radicali cambiamenti nelle principali politiche adottate dagli USA
negli ultimi anni. Una di queste è senza dubbio la politica sanitaria.

Tom Price, chirurgo ortopedico di Atlanta è stato recentemente nominato segretario del
Dipartimento di Sanità Americana. Price è stato uno dei più feroci oppositori dell’Obamacare ed ha lavorato
per diversi anni ad un piano alternativo su come riformare la sanità americana: The Empowering Patients
First Act (EPFA) in cui sono contenute, in dettaglio, novità importanti che potrebbero avere un serio impatto
sui livelli di copertura assicurativa e sulle prestazioni garantite dall’ Obamacare.
43
Tra le novità che potrebbero riguardare a breve la sanità americana l’Empowering Patients First Act
prevedrebbe un sistema di sussidi per l’acquisto di polizze (così come l’Obamacare). Tuttavia, la struttura
sarebbe molto diversa: in questo caso i sussidi non sarebbero più funzione del reddito ma dell’età degli
assicurati, in evidente contraddizione con la politica di estensione dell’assicurazione tra i giovani. Lo schema
previsto sarebbe il seguente:

900 dollari per gli under 18;

1200 dollari per la classe di età compresa tra i 18 e i 35 anni;

2100 dollari per gli assicurati tra 36 e 50 anni;

3000 dollari per gli over 51.

In questo modo, il noto imprenditore americano Bill Gates, per esempio, potrebbe godere del
sussidio più alto solo perché ha 61 anni! Con l’Obamacare non avrebbe invece ricevuto alcun sussidio (Kliff,
2016). Non ci resta che attendere i futuri sviluppi…

Lezione 7 Economia Pubblica

LA SANITA’ PUBBLICA

Il principio di equità
Il paternalismo. Gli individui potrebbero non comprendere l’utilità della copertura assicurativa o non essere
abbastanza lungimiranti da premunirsi della copertura in tempo. Gli argomenti paternalisti suggeriscono che
gli individui dovrebbero essere costretti, per il loro bene, ad acquistare un’assicurazione sanitaria.

Più in generale, chi sostiene l’intervento pubblico nella produzione e nella fornitura di servizi sanitari
con argomentazioni di tipo equitativo, ritiene che il diritto alla cura rientri nei diritti di cittadinanza e che vada
garantito a tutti indipendentemente dal livello di reddito ovvero indipendentemente dal fatto che il singolo
sia in grado di sostenerne i costi (universalismo).

NHS
44
Se, quando si parla di sistema privato, si pensa agli Stati Uniti, quando si parla di sistema pubblico, il
riferimento d’obbligo è il NHS britannico.

È la fine del 1942 quando, sotto le direttive del Beveridge Report , si pongono le basi per il Servizio
Sanitario Nazionale britannico. Scopo principale del sistema era quello di garantire a tutti i cittadini britannici
“qualsiasi trattamento medico da questi richiesto, in qualsiasi forma desiderata……dalla culla alla bara”.

Il Servizio Sanitario Nazionale britannico (National Health Service, NHS) é stato fondato nel 1948 al fine di
prestare assistenza sanitaria gratuita a tutta la popolazione britannica (Inghilterra, Scozia, Galles, Irlanda del
Nord).

Per quanto vi siano stati notevoli cambiamenti nella struttura e nel finanziamento del NHS, in
particolare negli anni '90, il sistema copre ancora l'intera popolazione britannica per la quale assicura
assistenza in larga misura gratuita (ad eccezioni dell'assistenza odontoiatrica, ambulatoriale, visite oculistiche
e dell'udito, che sono a carico totale o parziale del paziente).

I pazienti pagano una quota fissa per l'acquisto di medicinali prescritti dal medico di famiglia, e sono
previste esenzioni o riduzioni per gruppi di pazienti come bambini, anziani, disoccupati, persone a basso
reddito o affette da patologia cronica.

Le visite mediche di base o le cure ospedaliera sono invece completamente gratuite.

Fin dalla sua istituzione il NHS è stato caratterizzato da:

• finanziamento a carico del bilancio pubblico;


• centralità della proprietà pubblica delle strutture sanitarie;
• elevata centralizzazione, con poteri direzionali collocati presso il governo centrale.
Il NHS è stato riformato nel 1989, al fine di migliorare l'efficienza nell'impiego delle risorse, partendo dal
presupposto della salvaguardia dei principi di universalità della copertura e di accesso alle cure sanitarie
(secondo modalità indipendenti dal reddito individuale).

Tale riforma, introducendo meccanismi concorrenziali, ha introdotto una separazione tra gli
acquirenti o purchasers, cioè le componenti che hanno il compito di acquistare per conto dei propri pazienti
prestazioni mediche (tipicamente le unità sanitarie locali - Health Authorities - e le associazioni di medici di
base), e le unità che invece forniscono cure mediche specialistiche e assistenza ospedaliera (detti fornitori o
providers).

USA vs UK
La WHO considera le Nazioni dell’Ovest Europeo come quelle aventi il migliore sistema sanitario del mondo.
In media, spendono molto meno rispetto agli USA per la copertura sanitaria e hanno risultati di qualità.

Gli USA spendono per la sanità più di qualsiasi altra Nazione dell’Ovest Europeo e nonostante ciò ci
sono circa 30 milioni di americani che non hanno alcun tipo di copertura medico-sanitaria.

Mentre è la Francia a detenere il primato nella classifica mondiale dei sistemi sanitari (seconda
l’Italia), gli USA sono al trentasettesimo posto, davanti a Cuba e alla Slovenia.

La pesante crisi economica ha fatto emergere la consapevolezza tra gli americani che il sistema
sanitario necessitava di una importante riforma.

L’accusa dei “nemici” di Obama era quella di voler ricalcare il tanto temuto National Health Service Britannico
.

“The Economist” nell’edizione del 20 Agosto 2009 pubblicò un articolo dal titolo “Healthier than
Thou” in cui sosteneva che lo scetticismo degli Americani nei confronti dell’NHS non fosse giustificato.

45
Infatti, l’NHS costerebbe a ciascun cittadino circa la metà dei costi sostenuti dagli Americani
(nonostante la forte espansione negli ultimi anni dell’NHS la spesa sanitaria ammontava nel 2007, secondo i
dati dell’OECD, a 8.4% del PIL in Gran Bretagna contro il 16.9 % del PIL degli USA - OECD, 2016) raggiungendo
inoltre risultati migliori sotto diversi punti di vista, prima la longevità: 79.1 anni della Gran Bretagna contro i
77.8 degli Stati Uniti.

Inoltre, da uno studio di Ellen Nolte e Martin McKee della London School of Hygiene and Tropical Medicine,
condotto per verificare la performance dei sistemi sanitari nel trattamento di condizioni patologiche curabili
di 19 paesi, e che compara i tassi di mortalità tra gli under-75s, emerge che anche se il Regno Unito non si
colloca nelle posizioni alte della classifica (al sedicesimo posto su 19) gli USA occupano l’ ultima posizione
(prima invece ancora la Francia).

Il Regno Unito presenta uno score peggiore rispetto agli USA solo per quanto riguarda il tasso di
sopravvivenza tra i malati di cancro durante i cinque anni successivi al primo trattamento.

Tuttavia, quest’ultimo dato è direttamente imputabile al meno imponente high-tech diagnostic


equipment: infatti gli Stati Uniti sono un paese ad alta tecnologia sanitaria ma dove ancora troppi ( circa il
16% della popolazione) non possiedono un’assicurazione per contro invece la Gran Bretagna possiede un
sistema di garanzie per tutti i cittadini.

SSN: un po’ di storia


In Italia, prima dell'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, il sistema era basato su numerosi enti
mutualistici (o casse mutue).

Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico,
erano obbligatoriamente iscritti allo stesso ente e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per
provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro
datori di lavoro.

Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato allo status di lavoratore (e ai suoi familiari) con
conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre, sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la
disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue.

Il periodo mutualistico fino al 1974


La salute pubblica veniva gestita tramite un sistema assicurativo, senza fini di lucro, in base al quale dietro il
pagamento periodico di un premio si garantiva la copertura dei costi delle cure necessarie in caso di malattia.
In altri termini, la mutua provvedeva soltanto per i suoi associati e dopo che la malattia era insorta.

Le assicurazioni sociali si basano sullo stesso principio di trasferimento del

rischio di malattia tipico delle assicurazioni private. Le differenze fondamentali rispetto a queste
ultime risiedono, tuttavia:

 nell'estensione della copertura a (quasi) tutte le malattie e a tutti i soggetti, senza limiti di età;
 nell'obbligatorietà di iscrizione per gli appartenenti ad un gruppo professionale (comporta un allargamento
della base di individui su cui è ripartito il rischio e quindi il premio richiesto risulta inferiore rispetto alle
assicurazioni private);
 nel regime di monopolio con cui è esercitata l’'assicurazione.

46
Gli Enti mutualistici, finanziati da premi e principalmente da contributi sociali, trasferimenti pubblici, e in
parte da imposte e indebitamento pubblico, finanziavano le attività di diagnosi e cura, esercitate da medici,
ospedali, farmacie e ambulatori. Gli ospedali – pubblici religiosi e privati - venivano remunerati attraverso
contratti basati sulle rette di degenza giornaliera.

Province e comuni traevano le proprie risorse dalle imposte e dall’indebitamento pubblico. Alle province
spettavano i servizi preventivi, tramite la gestione degli Istituti di igiene e profilassi, oltre che la gestione degli
ospedali psichiatrici, mentre i comuni si occupavano dell’assistenza di base degli indigenti non coperti
dall’assicurazione sociale e della loro ospedalizzazione.

Verso la metà degli anni ’60, il sistema mutualistico entra in una profonda crisi finanziaria determinata
dall’estensione dei benefici a nuove categorie senza la adeguata copertura finanziaria.

L’aumento sproporzionato della spesa sanitaria, e gli ingenti debiti accumulati dagli enti mutualistici
nei confronti degli enti ospedalieri, conducono all’emanazione della legge 17 agosto 1974, n. 386, con la
quale si estinguono i debiti maturati nei confronti degli enti ospedalieri e vengono commissariati gli enti
mutualistici che verranno in seguito sciolti.

Viene istituito il Fnao (Fondo Nazionale per l'assistenza ospedaliera), per il finanziamento della spesa
ospedaliera, una sorta di anticipazione del Fsn (Fondo Sanitario Nazionale).

La riforma sanitaria del 1978


Nel 1978 nasce il SSN e l’Italia passa da un sistema mutualistico (Bismarck) a un Servizio Sanitario Nazionale
tax-financed (Beveridge).

Ispirato al National Health Service (NHS) britannico, fu la legge 23 dicembre 1978, n. 833 che
introdusse la cosiddetta "Riforma Sanitaria“:

“Il Servizio Sanitario Nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e
delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino
l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio ” (art. 1 L. 833/78).

In linea con le argomentazioni di tipo equitativo a cui abbiamo inizialmente fatto riferimento e con l’art. 32
delle Costituzione, che riconosce il diritto alla salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse per
la collettività, l’obiettivo era quello di adottare un servizio universale, ossia diretto a tutti indipendentemente
dal livello di reddito, dalla condizione occupazionale e professionale, superando la base mutualistica
precedente.

In estrema sintesi, il SSN doveva essere finanziato con la fiscalità generale e per l’utente finale le
prestazioni dovevano essere gratuite. In realtà nel corso degli anni sono stati introdotti i cosidetti ticket,
somme di entità inferiore rispetto al costo dell prestazione, ma finalizzate a responsabilizzare gli utenti nella
domanda di farmaci, visite e a limitare il fenomeno del moral hazard e di crescita della spesa.

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)


Responsabili del SSN sono tre livelli di governo:

- Secondo la legge 833/78 il Governo centrale doveva individuare ogni anno gli obiettivi in un Piano sanitario
nazionale,
- stanziare il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) sul Bilancio dello Stato e
- decidere come ripartirlo tra le Regioni.
Le Regioni programmavano l’intervento sul territorio e le USL gestivano i servizi, compresa l’assistenza
ospedaliera.

47
Al posto del Fnao, viene istituito il Fondo Sanitario Nazionale, entro il quale convergono tutte le risorse
(contributi, trasferimenti erariali, imposte, indebitamento) destinate a finanziare la sanità.

Il FSN è l’insieme delle risorse riconosciute per la copertura del fabbisogno del SSN. E’ costituito da
somme vincolate che le Regioni ricevono e che devono utilizzare presso le USL per adempiere agli obiettivi
del SSN.

Il sistema è caratterizzato dall’accentramento delle fonti di finanziamento (Governo) e dal decentramento


delle decisioni di spesa (Regioni).

Compiti dello Stato sono la legiferazione in materia sanitaria, la programmazione e la definizione di


politiche sanitarie (attraverso i piani sanitari nazionali di durata triennale), il finanziamento del SSN,
l’allocazione delle risorse ed il controllo sull’attività regionale.

Riordino della disciplina in materia sanitaria, 1993


Nonostante la riforma, il settore sanitario accumula deficit.

Il Finanziamento del SSN adottato negli anni ’80 e nei primi anni ’90 in Italia non incentivava
comportamenti responsabili da parte degli amministratori: le risorse erano gestite localmente dalle USL
mentre la responsabilità di reperire le risorse era affidata agli amministratori centrali.

Da una parte gli amministratori delle USL non erano incentivati ad un controllo rigoroso della spesa,
dal momento che l’onere “politico” di reperire le risorse non era a loro carico. D’altra parte gli stanziamenti
decisi a livello centrale e erogati attraverso il FSN non sempre erano adeguati.

Le risorse che lo Stato destinava al FSN erano pari alla spesa storica (il livello di spesa sostenuto in passato),
in più, dato che questi stanziamenti si rivelavano insufficienti per mancanza di limiti e controlli della spesa, a
consuntivo lo Stato provvedeva a coprire i disavanzi delle Regioni e quindi delle USL.

A partire dal 1993 gli stanziamenti del FSN e la loro ripartizione tra le Regioni italiane sono stati
effettuati in base alla quota capitaria, ossia una quota pro-capite uniforme su tutto il territorio nazionale.

Tale quota veniva corretta per tenere conto della spesa storica di ciascuna Regione e dei
trasferimenti interregionali, ovvero delle cure prestate dalle strutture di una data Regione a residenti in altre
zone del Paese.

La quota capitaria di finanziamento dei LEA e i parametri di riferimento


La quota capitaria di finanziamento esplicita il valore pro capite medio nazionale necessario per assicurare la
copertura del fabbisogno finanziario dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA).

Il valore è calcolato, tenuto conto delle condizioni demografiche, epidemiologiche ed organizzative,


osservate sull’intera realtà nazionale e con riferimento alla totalità della popolazione italiana.

La quota capitaria è definita sulla base di parametri volti a sintetizzare, relativamente agli specifici
livelli di assistenza, la quantità di risorse necessarie per assicurare l’organizzazione e l’erogazione degli
interventi garantiti dai LEA.

I LEA (Livelli Essenziali di Assistenza)


I LEA, previsti per la prima volta dal d.lgs. 502/1992 al fine di assicurare e garantire una certa uniformità di
trattamento tra gli assistiti, definiscono quali sono le prestazioni sanitarie erogabili dal SSN e le cure

48
mediche che devono essere garantite ai cittadini in tutte le regioni italiane, quali di esse sono offerte
gratuitamente e quali a pagamento.

Attraverso i LEA si dovrebbe dar luogo, sull’intero territorio nazionale, ad una omogeneità di offerta
dei servizi sanitari tenuto conto delle predeterminate risorse economiche destinate alla tutela della salute.

Aziendalizzazione delle USL (1994-1997)


Il cambiamento più rilevante, non tanto dal punto di vista finanziario, quanto dal punto di vista organizzativo
e gestionale, è costituito dalla aziendalizzazione delle USL (ora ASL), che vengono riorganizzate con
personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale.

Sono tenute ad adottare una contabilità aziendale (costi/ricavi al posto di entrate/uscite). Il direttore
generale, nominato dalla Regione, è il responsabile della gestione dell’Azienda.

Insieme al processo di aziendalizzazione, un altro tratto innovativo consiste nella separazione tra chi fornisce
la prestazione e chi l’acquista. In sostanza le ASL possono fornire direttamente il servizio oppure decidere di
acquistare le prestazioni da privati. Con il termine “privati” si intendono le strutture autorizzate ad operare
sul territorio perché i servizi da loro offerti sono stati considerati rispondenti a criteri minimi di qualità.

Detto altrimenti, i privati da cui le ASL acquistano le prestazioni sono strutture che, in base alla
normativa regionale, sono accreditate o convenzionate.

Le prestazioni fornite dalle strutture ospedalieri o da quelle convenzionate vengono pagate dalle ASL
in base ai DRG (Diagnostic Related Group).

Il modello tariffario per prestazione (DRG)


l modello a tariffa è uno strumento utile per contenere i costi: elimina infatti l’incentivo ad allungare le
degenze, tipico del precedente sistema in cui la tariffa era commisurata ai giorni di degenza. Il rischio sono:

 la trascuratezza nell’erogazione della prestazione (dimissioni precoci);


 incentivo a respingere i pazienti difficili (cream skimming);
 oppure la tentazione di applicare in modo improprio i DRG manipolando la SDO.

Ticket
Il fabbisogno è sempre determinato attraverso il Piano Sanitario Nazionale.

Rispetto alla situazione precedente, si osserva che per la prima volta le Regioni sono finanziate, oltre
che dal FSN (ancora in via predominante), anche direttamente dai contributi sociali.

Inoltre fra le fonti di finanziamento compare il ticket, che va a gravare su alcune prestazioni, e
confluisce direttamente nelle casse delle ASL.

Il biennio 1999-2001
Nel biennio 1999-2001 è stato abolito il FSN ed è stato stabilito che le Regione siano finanziati con tributi
propri; ovvero
49
 l’IRAP (Imposta Regionale sulle Attività Produttive);
 addizionale IRPEF (Imposta Reddito sulle Persone Fisiche);
 compartecipazione al gettito IVA (Imposta sul Valore Aggiunto).

Oggi
Allo Stato spetta la responabilità di assicurare il diritto alla salute attraverso la garanzia dei LEA con risorse
pubbliche appropriate, alle Regioni spetta la responsabilità diretta della funzione allocativa delle risorse per il
raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese.

Le unità operative di cui la Regione si serve per svolgere i propri compiti sono le Aziende Sanitarie
Locali (ASL). Dal punto di vista giuridico le ASL sono aziende pubbliche, ma hanno una natura ibrida che le
avvicina alle aziende private. Esse possiedono autonomia imprenditoriale e sono disciplinate da un atto
aziendale di diritto privato, sono tenute al pareggio di bilancio e possono stipulare atti e contratti (entro certi
limiti) di diritto privato.

La Regione nomina i Direttori generali delle ASL che a loro volta nominano Direttore Amministrativo
e Direttore Sanitario.

Differenze regionali
Con la riforma sanitaria del 1992-93 (D.Lgs. 502/92 e D.Lgs. 517/93) le Usl sono state trasformate in ASL ed è
stata concessa ai maggiori ospedali, in possesso di determinati requisiti (ad es. ospedali di rilievo nazionale o
interregionale, organizzazione su base dipartimentale, presenza del dipartimento di emergenza), la possibilità
di essere riconosciuti indipendenti dalle ASL, come Aziende ospedaliere (AO), venendo a costituire nuove
tipologie di Aziende sanitarie.

Gli altri ospedali sprovvisti dei necessari requisiti, sono rimasti all’interno delle ASL come “Presidi
Ospedalieri” (PO), pur godendo di una maggiore autonomia gestionale.

Con la separazione dei maggiori ospedali si sono creati tre diversi modelli di Aziende territoriali: le
Asl integrate, le Asl separate e le Asl miste. A questi si può affiancare un quarto modello, che ha assunto
importanza negli anni più recenti, ma di fatto costituisce un sotto-tipo del modello integrato: l’Asl unica
provinciale o regionale.

Le Asl integrate vedono la presenza di tutti i presidi ospedalieri all’interno dell’Asl: gli ospedali sono
considerati “stabilimenti” di produzione e risultano a gestione diretta dell’Azienda territoriale, insieme agli
altri servizi extra-ospedalieri (poliambulatori, consultori, servizi psichiatrici).

All’estremo opposto è l’esempio della Lombardia, con la completa separazione degli ospedali dalle
Asl . Il modello lombardo risponde all’esigenza di separare la funzione di produzione (Ao) da quella del
finanziamento (Asl) una condizione per creare un sistema di concorrenza tra ospedali pubblici e privati
accreditati.

Le Asl miste sono quelle dalla cui giurisdizione è stata espunta l’Azienda ospedaliera, che ha assunto
un’autonoma personalità giuridica, ma che conservano al loro interno alcuni Presidi Ospedalieri (PO). Una
parte dell’erogazione dei ricoveri avviene quindi attraverso i meccanismi gerarchici interni e una parte
attraverso i meccanismi contrattuali con l’Ao.

1. Modello integrato la percentuale di posti letto a gestione diretta delle Asl (PO) è maggiore del 66% (Valle
d’Aosta, Trento, Bolzano, Abruzzo, Molise, Sardegna e Veneto);
2. Modello misto-quasi integrato: la percentuale di posti letto a gestione diretta delle Asl (PO) è compresa tra
40%-66% (Liguria, Umbria, Marche, Basilicata Calabria, Piemonte, Emilia Romagna, Toscana e Puglia);
3. Modello misto-quasi separato: la percentuale di posti letto a gestione diretta delle Asl (PO) è compresa tra
20%-40% (Friuli Lazio Campania e Sicilia).
50
4. Modello separato: la percentuale di posti letto a gestione diretta delle Asl (PO) è < 1% comprende solo la
Lombardia: è prevista la contrattazione fra ASL e erogatori pubblici e privati.
L’offerta dei servizi diagnostici ed ospedalieri è affidata:

 fornitori interni come i presidi ospedalieri direttamente gestisti dalle ASL;


 fornitori esterni, a loro volta suddivisi tra:
• Ospedali facenti capo ad altre ASL della regione;
• Aziende ospedaliere e altri ospedali pubblici autonomi della regione (AO);
• Ospedali privati ubicati nella regione e fuori regione,
Il sistema di tariffe, entrato in vigore nel 1995, si ispira ai DRG.

La discrezionalità lasciata in vari modi alle Regioni nella determinazione degli erogatori di servizi ha
fatto emergere differenze regionali dal punto di vista organizzativo. Emergono due modelli di contrattazione
libera e di concorrenza amministrata.

In alcune regioni si è assistito alla creazione di una lista aperta di erogatori ai quali il cittadino può rivolgersi
(ad esempio, in Lombardia).

In altre regioni (come il Veneto) è stata definita invece una lista “chiusa”, nel senso che la libertà di
scelta del cittadino è stata indirizzata non a tutte le strutture accreditate ma solo a quelle con le quali il
servizio sanitario ha stipulato un accordo di fornitura.

Conseguentemente, alcuni studiosi hanno individuato due possibili

• il modello della “contrattazione libera” e


• il modello della “programmazione spinta”.
Mentre il primo modello sembra aver privilegiato la libertà di scelta a scapito del contenimento dei
costi, il secondo modello sembra aver comportato il contrario.

Lezione 8 Economia Pubblica

Definizioni e classificazioni
Esternalità: l’effetto che l’attività (di consumo o di produzione) di un certo soggetto economico genera sul
benessere di un altro senza che vi sia un corrispettivo economico.

-Esternalità positive e negative;

-Esternalità nel consumo e nella produzione;

-Esternalità esauribili e non esauribili;

-Esternalità reciproche e non reciproche.

Esternalità negative: l’inquinamento


L’inquinamento è un tipico esempio di esternalità negativa, legato principalmente all’attività produttiva e ai
processi industriali. Talvolta l’inquinamento genera conseguenze che si esauriscono una volta terminata
l’attività di produzione; altre volte l’accumulazione di gas inquinanti porta a modificazioni climatiche. Il danno
non è esauribile e si estende nel tempo, spesso in maniera irreversibile, riversandosi anche sulle generazioni
future.

Inquinamento e Produzione
Molte questioni ambientali possono essere interpretabili come problemi di esternalità. Consideriamo qui di
seguito un esempio di esternalità nella produzione che rappresenta al tempo stesso un’ esemplificazione del
problema dell’inquinamento generato dalla attività di produzione.
51
Consideriamo per semplicità due sole imprese: un’impresa, S, che produce una certa quantità di
tondini di acciaio s; la produzione di tondini di acciaio genera una certa quantità di inquinamento z; la
sostanza inquinante viene scaricata nel fiume, a valle del quale è situata un’impresa ittica, F, che è
danneggiata dall’inquinamento prodotto da S.

Il danno subito dall’impresa inquinata si traduce in un costo di produzione aggiuntivo (ad esempio il costo di
depurazione dell’acqua del fiume per preservare la produzione di pesce f ). Tale costo è funzione del livello di
inquinamento z prodotto dall’impresa S.

Per quest’ultima, il costo di produzione può essere rappresentato dalla funzione Cs(s, z) dove

∆ CS
<0
∆Z

Una riduzione dell’inquinamento per l’impresa S sarebbe costosa: essa richiederebbe anche una
riduzione della produzione di bene inquinante s.

La funzione di costo dell’impresa inquinata è invece Cf(f, z), dove z=z(s) e

∆ Cf
>0
∆z
assumiamo cioè che l’inquinamento faccia aumentare i costi di produzione del pesce.

Procedendo da livelli di inquinamento positivi verso l’origine degli


Inquinamento e produzione: la
assi, la CM S può essere interpretata come il costo marginale di

abbattimento dell’inquinamento. In maniera equivalente,

procedendo dall’origine degli assi verso livelli di inquinamento via

via crescenti la CM S rappresenta il beneficio, o ricavo marginale

dell’inquinamento per l’impresa inquinante, sotto forma del

profitto essa guadagna producendo e, dunque, inquinando.

L’impresa S che massimizza il profitto produrrà inquinamento fino a

che il costo marginale dell’inquinamento CM S non sarà nullo.

soluzione efficiente

52
Se le due imprese potessero fondersi in un’unica impresa

L’esternalità negativa, ossia l’inquinamento generato

dall’impresa S, sarebbe “internalizzata” e sarebbe possibile

raggiungere la soluzione Pareto-efficiente. Il livello socialmente

efficiente di inquinamento corrisponde all’uguaglianza tra il

costo marginale CM S e il costo marginale CM F che


rappresenta

al tempo stesso il danno marginale generato dall’impresa S e

Prima soluzione: Tasse sulle emissioni (Il Teorema di Pigou)

Lo Stato interviene fissando una tassa sulle emissioni di S

commisurata alla quantità di inquinamento da essa prodotta.

Se la tassa viene fissata in modo che t=Danno Marginale

ossia=CM F sarà possibile raggiungere la soluzione

Pareto-efficiente.

Seconda soluzione: la Contrattazione (Teorema di Coase)

Se i diritti di proprietà relativi alla possibilità di inquinare fossero


Un esempio di
Contrattazione: I permessi Precisamente assegnati, sarebbe possibile raggiungere un accordo
negoziabili
Tra le parti e la soluzione efficiente potrebbe essere conseguita.

Se lo Stato 1.
fissa
Lo ilStato
diritto all’acqua
definisce pulita per
il numero di legge, il livelloildivolume
diritti (quindi equilibrio
di inquinamento)
1. Lo Stato riduce nel tempo il numero di diritti (quindi il volume di
di inquinamento è 0. Se S vuole
2. La domanda inquinare
determina fino dei
il prezzo a “d” deve ad F un risarcimento
diritti
inquinamento).
del danno pari all’area Ocd. Ad S resterà un beneficio netto pari all’area abc0.
2. Se le imprese non adottano nuove tecnologie e la domanda dei diritti
La contrattazione terminerà quando CM S=CM F .
non cambio, inquinare diventa sempre più costoso.

53
Un confronto tra imposte e mercati delle emissioni

Si può ottenere lo stesso risultato se la domanda è nota al regolatore. Se la domanda non è nota con
precisione la regolamentazione garantisce la possibilità di non superare la soglia di inquinamento prefissata
(Weitzman,1974).

Inquinamento indoor: ETS


Mentre in passato gli sforzi per controllare la presenza nell’aria di inquinanti si è tradizionalmente
concentrata sull’inquinamento outdoor e la consapevolezza dei rischi sanitari ad esso connessi sono ormai
patrimonio comune, oggi vi è una crescente preoccupazione nei confronti dell’inquinamento indoor ossia
della contaminazione dell’aria negli ambienti chiusi. Tale preoccupazione è giustificata dall’evidenza che i
residenti nelle aree urbane spendono circa il 90% del loro tempo all’interno di edifici dove la concentrazione
di contaminanti è spesso più elevata che all’esterno.

Tra i principali contaminanti indoor legati ad effetti nocivi sulla salute umana vi sono: monossido di
carbonio, biossido di azoto, fibre di amianto, composti organici volatili, particolato aerodisperso (di cui
spesso la principale fonte è il fumo passivo- abbreviato ETS - Environmental Tobacco Smoke),

Il fumo di tabacco rappresenta una delle principali fonti di inquinamento indoor legata all’ attività di
consumo.

Il fumo di tabacco ambientale, abbreviato come ETS (Environmental Tobacco Smoke), è una combinazione di
oltre 4000 sostanze chimiche: nicotina, catrame, idrocarburi aromatici, monossido di azoto, monossido di
carbonio, formaldeide sono solo alcune delle sostanze tossiche, irritanti o cancerogene generate dal fumo di
tabacco ambientali (ISRPA- Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale).

Una possibile soluzione: le tasse sulle sigarette


Il fumo delle sigarette è un esempio di esternalità al consumo: il consumo di sigarette da parte di un individuo
altera la funzione di utilità degli altri soggetti che ne subiscono gli effetti.

Anche l’inquinamento indoor, e in particolare il fumo, come esternalità negativa nel consumo, è
fonte di fallimento del mercato. Ancora una volta lo Stato può intervenire. La reazione appropriata è analoga
a quella valide per le esternalità nella produzione.

Per promuovere l’equilibrio di mercato più vicino all’ottimo sociale, un’esternalità negativa richiede
un’imposta. In effetti questa è la politica perseguita dalla maggior parte delle nazioni moderne: le sigarette
54
sono tra i beni di consumo maggiormente colpiti da tassazione; l’aumento del prezzo dovuto alle tasse
sembra essere un modo efficace per scoraggiare chi fuma e quindi ridurre una delle cause principali di
malattia e decesso nei Paesi Occidentali.

La Contrattazione (Teorema di Coase)


Un modo alternativo di regolare il fumo come esternalità negativa è attraverso la contrattazione. Quello che
segue è un esempio scolastico di come il teorema di Coase possa essere applicato alle esternalità del
consumo e in particolare all’ETS.

Supponiamo, per esempio, che due persone, A e B, abitino nello stesso appartamento, ed abbiano
preferenze relativamente al "denaro" ed al "fumo.“ Supponiamo che il denaro piaccia ad entrambi, mentre
ad A piace il fumo e a B l'aria pura .

È possibile rappresentare le possibilità di consumo dei due consumatori facendo riferimento al


grafico seguente:

Rappresentiamo sull'asse orizzontale la quantità totale di denaro dei due consumatori, e sull'asse verticale la
quantità di fumo. Le preferenze di A sono crescenti rispetto al denaro ed al fumo, mentre quelle di B sono
crescenti rispetto al denaro e all'aria pura.

Il fumo è un bene per A ed un "male" per B, ciò significa che la soddisfazione di B aumenta se A fuma
di meno. Il denaro a disposizione di A è rappresentato sull'asse orizzontale a partire dall'angolo in basso a
sinistra della scatola, e quello a disposizione di B sull'asse orizzontale a partire dall'angolo in alto a destra,
mentre la quantità totale di fumo è rappresentata sull'asse verticale a partire dall'angolo in basso a sinistra.

Assumiamo che A e B dispongano della stessa quantità di denaro (100 euro). Il teorema di Coase richiede che
sia fissato per legge il diritto di proprietà iniziale al fumo per A o all’aria pura per B.

Consideriamo il caso in cui viene fissato il diritto all'aria pura. In questo caso la dotazione iniziale,
sulla figura, è indicata con E: è questo il punto in cui A possiede (100,0) e B (100,0). Ciò significa che A e B
dispongono entrambi di 100 euro e che la dotazione iniziale è interamente aria pura.

A potrebbe convincere B a rinunciare ad una parte di aria pura in cambio di una compensazione in
denaro. B potrebbe accettare di scambiare parte del suo diritto all'aria pura con denaro. Il punto X in figura è
un esempio di un caso del genere. Lo “scambio” tra denaro e aria pura avverrà fino a quando le curve di
indifferenza tra A e B non saranno cioè tangenti. Il punto X rappresenta un punto Pareto- efficiente.

Se lo Stato fissasse per legge il diritto al fumo, allora sarebbe A a poter consumare sigarette nella quantità
desiderata. Tuttavia, B potrà convincere A a fumare di meno in cambio di una compensazione in denaro. Di
nuovo lo scambio tra denaro e fumo avverrà fino a quando le curve di indifferenza di A e B saranno tangenti:
ossia nel punto X’.

55
In X’ la curve di indifferenza di A e B sono tangenti: i saggi marginali di sostituzione tra fumo e denaro di A e B
sono uguali. X’ è un’allocazione Pareto-efficienti: allontanandosi dal punto X’ non è possibile migliorare la
situazione di A senza peggiorare quella di B e viceversa.

In X la curve di indifferenza di A e B sono tangenti: i saggi marginali di sostituzione tra fumo e denaro di A e B
sono uguali. X è un’allocazione Pareto-efficiente: allontanandosi dal punto X non è possibile migliorare la
situazione di A senza peggiorare quella di B e viceversa.

Sia X che X' sono allocazioni Pareto-efficienti, ma si ottengono a partire da dotazioni iniziali diverse. Infatti, la
soddisfazione del fumatore A, è maggiore in X' piuttosto che in X, e quella di B, che non fuma, è maggiore in A
piuttosto che in X'. Ai due punti corrispondono diverse distribuzioni delle risorse, ma sono entrambi
ugualmente efficienti.

Tuttavia, questi non sono gli unici punti efficienti: esisterà una curva dei contratti di allocazioni
Pareto-efficienti di fumo e denaro. Se gli individui possono scambiare entrambi i beni, si troveranno alla fine
in corrispondenza di qualche punto della curva dei contratti, che dipende dai loro diritti di proprietà su fumo
e denaro e dal processo di scambio.

In sintesi: secondo quanto riportato in questo esempio e sulla base del teorema di Coase, qualunque sia la
distribuzione iniziale dei diritti, le parti possono sempre negoziare un accordo grazie al quale tutti traggono
vantaggio e il risultato è efficiente: i diritti di proprietà al fumo o all’aria pura sono esattamente definiti e
negoziabili tra i contraenti che li potranno scambiare esattamente come possono scambiare i loro diritti a
produrre e consumare beni qualsiasi.

Se i diritti di proprietà, invece, non sono esattamente definiti (per esempio, A ritiene di avere il diritto di
fumare e allo tempo stesso B ritiene di avere il diritto di respirare aria pura) si raggiungono soluzioni non
efficienti.

Esternalità nel mercato della cultura


Riprendiamo ancora il caso dell’inquinamento tra due imprese e rivediamo il problema graficamente dando una
seconda interpretazione che ci servirà per introdurre il problema dell’ esternalità nel mercato dell’arte e della cultura.

Nel grafico che segue, q1 rappresenta la quantità di equilibrio prodotta dall’impresa che inquina, che si ottiene
uguagliando il costo marginale al ricavo marginale. L’impresa che inquina impone un costo aggiuntivo all’impresa
inquinata che definiamo costo marginale esterno che cresce al crescere del livello produttivo dell’impresa che inquina.
La quantità q1 non rappresenta un livello di inquinamento Pareto efficiente perché l’effetto negativo esterno non è
stato considerato dall’impresa che inquina nella propria decisione di produzione.

56
Il livello Pareto efficiente è la quantità q 2 che deriva dall’uguaglianza tra il costo marginale sociale (dato dalla somma
verticale tra il costo marginale esterno e il costo marginale privato) e il ricavo marginale P.

Il caso descritto mostra che il mercato tende a generare una situazione di sovrapproduzione rispetto a quella
ottimale: questo deriva dal fatto che il costo marginale sociale è maggiore del costo marginale privato affrontato
dall’impresa che inquina. Una imposta Pigouviana pari al costo marginale esterno porterebbe ad una soluzione
efficiente.

Esternalità nel mercato della cultura: l’Istruzione


L’arte e la cultura sono fonti di esternalità positiva più che negativa. Qui di seguito verrà presentato quindi il caso di
un’esternalità positiva. Seguendo il testo J. Heilbrun, C. M. Gray, “The Economics of Art and Culture” prenderemo in
esame il caso dell’istruzione.

L’istruzione produce sia un beneficio privato alla persona che la riceve, sia un beneficio esterno per la
collettività: un alto livello di istruzione non può che giovare ad una società!

Nella figura che segue sull’asse delle ascisse saranno rappresentati gli anni di istruzione mentre sull’asse delle
ordinate costi e benefici derivanti dall’istruzione. La curva D P misura il beneficio marginale privato, mentre la curva D S
rappresenta il beneficio marginale sociale, dato dalla somma verticale del beneficio privato e del beneficio esterno
rappresentato dalla curva DE.

La curva DP rappresenta al tempo stesso anche la curva di domanda privata per l’istruzione, poiché misura la
disponibilità a pagare per una anno aggiuntivo di istruzione. Assumiamo che il costo marginale (MC) sia infinitamente
elastico e parallelo all’asse delle ascisse e fissato su C 1. Se l’individuo pagasse il prezzo di mercato per l’istruzione
sceglierebbe il livello q1, che deriva dall’uguaglianza tra beneficio marginale e costo marginale. Mentre il livello q 1 di
istruzione è ottimale per l’individuo, non lo è per la società nel suo complesso. Il livello q 1, infatti, non considera il
beneficio esterno dell’istruzione (D E) ma solo quello privato (D P). Dalla somma verticale di beneficio esterno e
beneficio privato si ottiene il beneficio sociale più elevato chiaramente del solo beneficio privato. Dall’intersezione tra
beneficio sociale e costo marginale si ottiene un livello q 2 di istruzione: il livello Pareto-efficiente. Il livello q 1 è
subottimale. Un potenziale strumento per promuovere l’istruzione e raggiungere il livello efficiente potrebbe essere
un sussidio. Il sussidio ridurrebbe il costo dell’istruzione a C 2, e questo consentirebbe di raggiungere q2 .

57
Anche i beni d’arte e cultura producono benefici di tipo collettivo indipendentemente da coloro che ne usufruiscono
direttamente così come l’istruzione? Risposta ambigua in letteratura…

Identità nazionale e prestigio

orgoglio per i riconoscimenti internazionali verso gli artisti del proprio paese.

Benefici per l’economia locale

le attività artistiche possono fornire effetti positivi su altri produttori nelle economie locali (spillover benefits)
attraverso l’attività di consumo di prodotti non legati strettamente alla sfera artistica o culturale (ristorazione, hotel,
accoglienza). Possibile funzione di attrazione.

Contributo per una educazione liberale arte e cultura come parte integrante ed indispensabile di una educazione
liberale.

Eredità per le future generazioni la collettività è disposta a pagare oggi per assicurare che l’arte e la cultura
sia preservata per il beneficio delle future generazioni.

58