HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

FECHA DE LA ENTREVISTA:
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente:
Sexo:
Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Religión:
Nombre del padre:
Nombre de la madre:

2. INFORMANTES
Fuente de información y si se considera confiable y completa. Si existen discrepancias,
especificarlas (versión distinta padres/adolescente).

3. EXAMEN MENTAL
Apariencia. Talla, peso, constitución, condiciones de higiene y aliño, vestimenta,
postura, expresión, apariencia de acuerdo a la edad cronológica.
Actitud. Amable, abierta, ansiosa, etc.
Conducta motora. Hipo e hiperactividad, etc.

4. MOTIVO DE CONSULTA
Razón por la cual asiste a consulta. Incluir motivo de consulta manifiesto, latente y el
factor precipitante. Coincide con el motivo de consulta expresado en preconsulta,
coincide con el expresado por los padres/tutor.
5. PADECIMIENTO ACTUAL
Quién lo envía, síntomas, evolución del padecimiento (cómo y cuándo se originó, cómo
fue evolucionando), qué se ha hecho al respecto y expectativas. Acciones tanto de
padres como de adolescente.
a. SITUACIÓN ACTUAL
Describir con quién vive y las actividades que realiza en un día común y los fines de
semana, involucrando las actividades en el hogar, la escuela y la comunidad.
6. HISTORIA DEL DESARROLLO
Concepción y embarazo: Situación de la familia al tiempo del embarazo, si fue un hijo
planeado y esperado, qué preferencia tenían los padres en cuanto al sexo.
Salud física y emocional de la madre durante el embarazo, factor Rh, tabaquismo,
ingesta de fármacos o alcohol, náuseas, vómito, enfermedades, lesiones, tratamientos.
Duración del embarazo.
Nacimiento: Tipo de parto, tipo de atención en el momento del parto, anestesia
utilizada, si hubo utilización de fórceps, posición en la que nació, si respiró, anoxia,
hipoxia, sufrimiento fetal, ictericia, duración del trabajo de parto y cualquier
complicación que se haya dado.
APGAR, peso, talla, etc., si hubo necesidad de incubadora, primera impresión de la
madre respecto al niño: emociones, participación y reacción del padre.

Alimentación: Si hubo alimentación de pecho, cómo y cuándo se dio la aglactación,

cólicos, cualquier problema.

Sueño: Edad en que durmió sin interrupción toda la noche, inquietud, terrores
nocturnos, sonambulismo, habla dormido, si ha dormido en la misma cama con sus
padres, miedo al dormir solo y cualquier problema al respecto.

Control de esfínteres: Cuándo y cómo fue el entrenamiento para cada esfínter,

métodos utilizados, actitud de la madre y del padre, respuesta del menor, cuándo se
dio el control. Enuresis, encopresis, incontinencia y regresiones.

Lenguaje: Guturaciones, vocalizaciones, primeras palabras, frases, problemas que

pudieron haberse dado en esta área.

Motricidad: Edad en la cual sostuvo la cabeza, se dio la sedestación, gateó, se puso

de pie, bipedestación, hipo e hiperactividad, cualquier complicación.

Desarrollo sexual: Edad en la que se dio cuenta de las diferencias de sexo. Cómo fue
manejada la información por los padres, masturbación sexual, rol sexual definido,
actitud con el sexo opuesto. Reacción ante la menarca y menstruación/eyaculación.
Reacciones y asociaciones sobre relaciones coitales, repercusión emocional.

7. DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

INDEPENDENCIA: Grado de independencia familiar que se ha conseguido, como

responde la familia ante estos intentos (padre, madre y hermanos). Actitud ante los
normas, aceptación o rechazo de reglas. Aceptación de códigos con sus compañeros,
actitudes antisociales del grupo. Como reacciona con figuras de autoridad.
Identidad: Con quién se identifica, valores asociados, actitud ante las expectativas
sociales, cualidades y deficiencias, autoconcepto y aceptación de sí mismo.

Valores: Tipo de valores (culturales, filosóficos, religiosos, deportivos, populares),

quién se los proporciona.

Esfera social: Capacidad de interactuar con compañeros y figuras de autoridad.

Amistad, como se relaciona con amigos, duración, principales conflictos.
Esfera Escolar: Grado de escolaridad, desempeño escolar, actitud
personal ante los hábitos de estudio ( iniciativa, responsabilidad,
desinterés, adaptación pasiva). Alta o baja de calificaciones en la
historia escolar. Si ha trabajado informalmente o formalmente, grado de
afectación con la escuela.
Esfera Familiar: Estructura del familiograma. Conflictos emocionales y
económicos relacionados con esta área. Situaciones donde el paciente
tiene participación en la problemática familiar. Tiempo que dedican los
padres en convivencia familiar. Describir la relación del sujeto con cada
uno de los padres/hermanos. Grado de relación con cada uno de los
miembros, conflictos, manera de resolución de conflictos.
8. Observaciones.

Nombre y Firma del entrevistador