Marietán

Capítulo 3. El diagnóstico en la patología mental

Introducción

Utilizamos el diagnóstico para orientarnos ante la pregunta: ¿Cuál es la

enfermedad, alteración o trastorno por el cual nos consulta una persona?

Orientarse es buscar un punto de referencia, una guía lógica que nos dirija en
nuestro accionar, hallar los fundamentos lógicos y consensuados por los que
obramos, y es a través de los conocimientos que llegamos a una formulación
que se llama diagnóstico.

Este lo hacemos siguiendo una secuencia:

1. Agrupar los signos y síntomas con significación semiológica

2. Relacionar estos con un síndrome

3. Ubicar este síndrome respecto de una enfermedad que tenga lugar en la

nosología que estemos usando.

Nosografía y nosología

La nosografía es la descripción de la enfermedad en sí, cuáles elementos le

son específicos y le dan identidad.

Por ejemplo, el DSM establece los siguientes criterios para la esquizofrenia tipo
desorganizada (hebefrenia):
- Ideas delirantes
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado
- Comportamiento gravemente desorganizado
- Síntomas negativos
- Disfunción social/laboral

Estos síntomas están acompañados por:

a. Lenguaje desorganizado
b. Actividad inapropiada o aplanada

La nosología es la ubicación de esta enfermedad respecto a un grupo de

pertenencia. Da los caracteres distintivos y semejantes por los cuales una
enfermedad pertenece a un grupo y no a otro, es decir, permite el diagnóstico
diferencial y poder ubicarla en una clasificación.
En relación con el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros
seis criterios, pertenece al grupo de las esquizofrenias, pero los a y b la ubican
en un tipo distinto al paranoide o al catatónico. Y a su vez, el grupo de las
esquizofrenias posee características distintivas respecto del grupo de las
demencias, las oligofrenias, etc.

Diagnóstico

El diagnóstico es una hipótesis de trabajo, una conjetura, una suposición.

Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresión cuando
observamos una conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas
pesimistas, y que nos informa sobre sus angustias, su falta de sentido del
placer, la falta de ganas, la pérdida del apetito sexual y las alteraciones
vegetativas. Y si estos síntomas tienen la intensidad o duración, que
consideramos como no normales (es decir, que no corresponde a la forma de
reaccionar del promedio – criterio estadístico de normalidad -), inferimos que
son señales indirectas de una patología subyacente.

La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma;

por sí mismo no le damos entidad patológica y debemos buscar más
información.
Esta inquietud surge del aprendizaje nosológico: la depresión debe
componerse de varios síntomas característicos. Por eso, al detectar uno de
ellos, indagamos por los otros, y si los encontramos, estamos condicionados a
etiquetar al problema como depresión (ya tenemos una hipótesis).

El poder observar otros síntomas refuerza dicha hipótesis; estos son en el caso
de la depresión: discurso con ideación melancólica, anhedonia, disminución de
la vitalidad, alteración vegetativa, etc.

¿A qué está ligado el diagnóstico?

1. A la afección en sí

2. A la competencia del observador

Esta última depende de:

a. Adaptación a la personalidad del enfermo y sus trastornos.

b. El rigor y precisión que tenga para ordenar el conocimiento de los

fenómenos observados.

c. La discriminación entre los fenómenos que son susceptibles de ser

objetivados y aquellos que son subjetivos, es decir, que quedan en el
dominio de la interpretación.
Son fenómenos objetivos aquellos que pueden ser constatados a su vez por un
conjunto de personas, y subjetivos los que inferimos que tiene el paciente.

Por ejemplo, en un trastorno del lenguaje, un neologismo, puede ser

constatado por varios observadores; en cambio, la alucinación auditiva del
enfermo es un elemento subjetivo, y nos informamos de él sólo cuando es
transmitido por el paciente.

d. La capacidad de liberarse de los puntos de vista teóricos que orientan la

observación.

Observamos de acuerdo con la teoría que tenemos; estamos contaminados por

elementos teóricos, por la línea ideológica que seguimos, y orientamos la
jerarquización de nuestra observación por la red teórica que nos sustenta. Por
ejemplo, un biologicista le dará mayor importancia a determinados síntomas o
signos mientras que un psicólogo les dará más importancia a los mecanismos
de defensa del Yo.

El examinador deberá librarse de sus esquemas teóricos rígidos, esforzarse

por captar lo semiológicamente más importante que viene del apaciente, y
obtener la mayor cantidad de información útil.

e. La capacidad de abstracción para establecer relaciones entre los datos

de la observación.

La capacidad de poder integrar y agrupar los distintos datos, para tener algo
estructurado que nos oriente hacia un posible síndrome.

3. Al sistema nosológico de referencia

Ubicamos los cuadros clínicos dentro del esquema nosológico que adoptamos.

Tipos de diagnóstico

1. Diagnóstico presuntivo

Es una síntesis a partir de los datos recogidos en la observación; una

asociación de síntomas y signos.

Es el resultado de elecciones de síntomas, ya que entre la multiplicidad de

síntomas y signos que puede presentar el paciente, se seleccionan aquellos
que tienen significación patológica o anormal.

Constituye la primera conclusión acerca del problema

 2. Diagnóstico diferencial

Algunos de los síntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros

psiquiátricos. Por ejemplo, la angustia puede estar presente en una depresión,
una esquizofrenia, una histeria, una enfermedad somática grave o un duelo
normal. Este elemento común obliga a repasar la conformación semiológica de
todos los cuadros clínicos en que se encuentra. Los otros síntomas que la
acompañan van acotando las posibilidades hasta lograr la nosografía de la
enfermedad.

3. Diagnóstico por descarte

Cuando se hacen los diagnósticos diferenciales y la patología no es acorde a

ninguno de ellos, pero e aproxima a un tipo nosográfico, se trabaja
operativamente con esta posibilidad hasta que la evolución aclare el panorama.

4. Diagnóstico de espera

Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente más dentro del
diagnóstico.

Por ejemplo, un drogadicto intoxicado puede presentar un cuadro que se

asemeja mucho a una esquizofrenia, pero sería apresurado diagnosticarla
como tal hasta que los efectos de la intoxicación cedan. El DSM impone una
espera de dos meses ante la presencia de los síntomas característicos (delirio,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta extravagante o catatónica,
síntomas negativos), antes de realizar el diagnóstico de esquizofrenia. Mientras
tanto puede ser tipificado como síndrome esquizofreniforme.

5. Diagnóstico final

Una vez hecho los diagnósticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el

tiempo suficiente y realizados los estudios complementarios, se hace constar el
diagnóstico final. Se dice final y no definitivo, ya que en las patologías mentales
no están dilucidadas las etiologías ni las patogenias.

En consecuencia, los diagnósticos son acuerdos, convenciones, que pueden

variar ante una recomposición de alas clasificaciones o los hallazgos de las
investigaciones.

¿Para qué hacer el diagnóstico?

El diagnóstico sirve para trabajar terapéuticamente sobre el paciente y elaborar

un pronóstico. Es decir, poder adelantarse en la evolución de la patología.
El pronóstico depende de:

1. Los conocimientos generales de la patología observada, de la

experiencia, de casos similares, de las estadísticas, los estudios, etc.

En una demencia precoz, este tipo de pensamiento no hace esperar el defecto,

la permanencia después del brote de los llamados síntomas negativos
(aplanamiento afectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia de Alzheimer
esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de todas las funciones
cognitivas); en una depresión mayor la restitución luego de la fase.

2. Del conocimiento particular acerca de un paciente

Por ejemplo, la observación de fases anteriores en un depresivo teniendo en

cuenta que la depresión cursa por fases. Si ya tuvo un episodio anterior que
evolucionó favorablemente con una medicación y duró ocho meses, podemos
esperar que la evolución ahora sea semejante.

El valor de la interconsulta con el clínico (no lo sabemos todo)

Uno de los errores a superar cuando se realiza un diagnóstico consiste en la

sobrevaloración de lo psíquico en la relación dualista mente-cuerpo. Este
desbalance se produce por la lectura casi exclusiva, de la problemática
psíquica en detrimento de la mínima actualización sobre la patología corporal.

Este problema es notable en los psicólogos que no cuentan con información

médica de base, pero que puede subsanarse con el periódico control por el
médico clínico, y la derivación al mismo ante la sospecha de patología corporal,
aun cuando sean fuertes las sospechas de somatización, conversión o ideas
hipocondriacas.

Para hacer frente a esta problemática, el terapeuta debe vencer ciertos

obstáculos propios como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la
pérdida del paciente, temor a la descalificación por el otro profesional; y otros
que son propios del paciente como el miedo frente a la patología orgánica, la
utilización del tiempo en consultas, etc.

En reiteradas oportunidades, las personas son diagnosticadas de ciertos

cuadros o trastornos psíquicos que terminan siendo secundarios o
consecuencia frente a un trastorno orgánico subyacente de base.
El hecho de encontrar una patología orgánica no invalidad el diagnóstico de un
trastorno psíquico (por ejemplo, hipocondría, depresión, bulimia, etc.).
Entonces, frente al paciente con quejas somáticas sería pertinente dejar un
lugar para la duda.
El error del preconcepto

La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rápidamente en una referencia

nosológica la enfermedad de la persona puede llevar a sobrevalorar algunos
síntomas que coinciden con un síndrome y etiquetarlos apresuradamente,
despreciando otros elementos semiológicos que requieren una larga
observación para percatarse de ellos.

Controlar este impulso etiquetador es producto de la experiencia. A fuerza de

error, se aprende a ser prudente, a esperar otros matices, a tolerar la
incertidumbre, a usar la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos
síntomas y signos.

Debemos elaborar una orientación diagnóstica abierta que nos permita operar
sobre el problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plásticos
para ir modificándola a medida que incorporamos nuevas informaciones, y
esperar un suficiente tiempo de estudio para dar nuestro diagnóstico.

El miedo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y no realizar
el diagnóstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a él a pesar de que las
evidencias demuestren error.