GRUPO ROMEN S.A. DE C.V.

SAN SALVADOR, EL SALVADOR, C.A. | TELEFONO: 2260-3097

CONOZCA A SU CLIENTE
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
La presente entrevista se encuentra basada en lo establecido en el Art. 9B y Art. 10 a) de la Ley Contra el Lavado de Dinero y Activos.
TIPO DE CLIENTE:

Cliente Credito Cliente Prepago Inst. Gobierno Corporativo Otros clientes

A. PERSONA NATURAL
Nombre del Cliente:
Nombre Comercial del Negocio: Estado Civil:

Conocido por, según DUI: Profesión:

Tipo Documento: DUI Pasaporte Carné Residente No. Documento:

Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Domicilio Particular: Tel. 1.
Tel. Cel.

Giro, según tarjeta de IVA: Fax:

NRC (Número de Registro de IVA): Correo Eléctronico:

NIT: Promedio mensual de ventas:

B. PERSONA JURIDICA
Razón Social:
Nombre Comercial del Negocio:
Dirección: Tel. 1.

Tel. Cel.
Giro, según Tarjeta de IVA: Fax:

Actividad Económica:
NRC (Número de Registro de IVA): Escritura de Constitución No. Fecha de Constitución:

NIT: No. Empleados: Años de Funcionamiento:

Correo Electrónico: Promedio Mensual Ventas:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre Completo: Estado Civil:
Conocido por, según DUI: Profesión:

Tipo Documento: DUI Pasaporte Carné Residente No. Documento: NIT:

Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Domicilio Particular: Tel. 1.

Tel. Cel.

DETALLE DE PRINCIPALES SOCIOS

Nombre Completo NIT Porcentaje de Participación

C. IDENTIFICACION DE PERSONAS POLITICAMENTE EXPUESTAS

Ejerce o ha ejercido cargos políticos: Si No
Si su respuesta es afirmativa completar "Formulario PEP"
Tiene o ha tenido familiares con cargos políticos: Si No

D. ENVIO, RECEPCION DE PRODUCTO Y COBRO

Dirección:

Municipio: Departamento: Tel.

E. INFORMACION DE INGRESOS Y FORMA DE PAGO
Tipo de Compra Contado
Crédito
Forma de Pago: Efectivo Transferencia Electrónica Cheque Tarjeta de Crédito

De $1.00 a $1,000.00 De $1,001.00 a $2,000.00 De $2,001.00 a $5,000.00 De $5,001.00 a $10,000.00

Estimación de Ingresos Mensuales Proyectados:
De $10,001.00 a $25,000.00 Más de $25,000.00

DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTARSE A ESTE FORMULARIO

Persona Jurídica Persona Natural
1 Fotocopia de Tarjeta de Contribuyente (NRC) Fotocopia de Tarjeta de Contribuyente (NRC)
2 Fotocopia de NIT de la entidad (ampliado al 150%) Fotocopia de DUI (ampliado al 150%)
3 Fotocopia de Escritura de Constitución debidamente inscrita en el Registro de Comercio Fotocopia de NIT (ampliado al 150%)
4 Fotocopia de Credencial vigente debidamente inscrita en el Registro de Comercio Fotocopia de Pasaporte o Carnet de Residente si es extranjero

Fotocopia de NIT y DUI del Representante Legal o Apoderado (ampliado al 150%), en el caso de ser extranjero fotocopia de Fotocopia de poder otorgado a favor de la persona compareciente para la contratación del servicio
5
carnet de residente o número de pasaporte (Apoderado) si aplica.

Fotocopia de comprobante de domicilio ( recibo de agua, luz o teléfono con antigüedad no mayor a 6
6 Fotocopia de comprobante de domicilio ( recibo de agua, luz o teléfono con antigüedad no mayor a 6 meses)
meses)
DECLARACIÓN JURADA

Yo:

En nombre y representación de :

Declaro bajo juramento que la información y documentación presentada es veráz, y me ha sido solicitada por GRUPO ROMEN, S.A. DE C.V., en cumplimiento a los artículos 9-B y 10 de la Ley contra el
Lavado de Dinero y Activos, y la política de debida diligencia de la empresa, así mismo autorizo a GRUPO ROMEN, S.A. DE C.V. para que verifique la información y documentación.
Declaro que el origen de los fondos con los que cancelaré los productos y servicios y el destino de los mismos son de carácter lícito, que mi nombre y el de mi representada, no han sido relacionados de
forma directa o indirecta a los délitos detallados en el Art.6 de la Ley contra el Lavado de Dinero y Activos, Ley Especial contra Actos de Terrorismo u otras Leyes afines, tráfico de personas, terrorismo o
su financiación, narcotráfico y délitos conexos, lista OFAC y cualquier otra de similar naturaleza sea ésta nacional o internacional, así como procesos judiciales, sancionado o condenado por la
participación en actividades ilegales.
Me doy por enterado que en caso que mi nombre sea vinculado a actividades ilegales de conformidad a la Ley contra el lavado de dinero y activos o délito conexo, GRUPO ROMEN, S.A. DE C.V.
suspenderá de forma inmediata, sin previo aviso, cualquier actividad comercial o crédito activo a mi nombre.
Estando conforme con todo lo antes expuesto, firmo la presente.

F. ________________________________________ Lugar y fecha:

Firma del Cliente/ Representante Legal o Apoderado
Sello: (si posee)
PARA VERIFICACION POSTERIOR
Fecha Nombre Firma
Encargadio de Créditos ____________ ____________________________________________ __________________________
Contador General ____________ ____________________________________________ __________________________
Encargado de Cumplimiento ____________ ____________________________________________ __________________________

Nombre del colaborador que realiza la entrevista.

 GRUPO ROMEN, S.A. DE C.V.
PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE

I. DATOS GENERALES
Nombre del Cliente: No. Doc. de Identificación(DUI):

Nacionalidad: Número de NIT.:

II. PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE
¿Actualmente desempeña o ha desempeñado en los últimos cinco años, algún “cargo público ¿Es cónyuge, padre, madre o hijo(a) de una persona que actualmente desempeña o ha desempeñado en los últimos cinco años, algún “cargo
importante”1/, en el país o en el extranjero? público importante”1/, en el país o en el extranjero?

Si No Período, fecha desde / / Si No Período, fecha desde / /

hasta hasta
/ / / /

Tipo de Parentesco

Si la respuesta es “si”, completar partes III, IV y V Si la respuesta es “si”, completar partes III, IV y V

III. INFORMACION DE LA PEP

Cargo que Desempeña o ha Desempeñado la PEP Titular ² Rangos de ingresos mensuales del Cliente:

De $1.00 a $1,000.00 De $1,001.00 a $2,000.00 De $2,001.00 a $5,000.00

$25,000.00 en Adelante
De $5,001. a $10,000.00 De $10,001.00 a $25,000.00

Indique el Área Gubernamental en que Desempeña o ha Desempeñado el cargo la PEP TITULAR

Ôrgano Ejecutivo Órgano Judicial Parlamento Centroaméricano Gobierno Local

Ôrgano Legislativo Ministerio Público Otras Instituciones del Estado Gobierno Extranjero

IV. FAMILIARES DEL CLIENTE

En caso que tenga o haya tenido un cargo PEP
¿Es funcionario
Nombre Completo Parentesco Fecha de Nacimiento
Público? Puesto Nombre del área o Inst. Gubernamental

1. Esposo/a Si No
2. Padre Si No
3. Madre Si No
4. Hijo/a Si No
5. Hijo/a Si No
6. Hijo/a Si No
7. Hijo/a Si No
V. INFORMACION DE LA PEP ACCIONISTA O SOCIO DE LA PERSONA JURIDICA

Nombre de la PEP Accionista o Socio

Nombre de la persona Jurídica (En
% Participación donde la PEP, tiene el 10% o más de participación en Cargo³ Clase de Persona Jurídica⁴
(Cuando la PEP; titular, cónyuge, padres o hijos, tiene el 10% o el capital social)
màs de participación en el capital social)

1.
2.
3.
4.

Declaro bajo juramento que los datos manifestados en el presente formato son verídicos y en caso de que esta información cambie me comprometo a notificarlo inmediatamente por escrito, autorizo a GRUPO ROMEN,
S.A. de C.V. para que pueda verificarlos cuando lo considere necesario.

______________________________
Firma del cliente Lugar y Fecha:

1 “Cargo público importante” son las áreas gubernamentales

² Persona que desempeña el cargo público importante.

³ Miembro de Junta Directiva, Representante Legal, Director, Gerente, Accionista, Socio, etc.

⁴ Sociedad de Capital, Sociedad de Personas, etc.