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  • Cirugía Oral e Implantología - Raspall

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    Oates ey rl e Implantologia Fe eR Oe ee a Ae A ni Indice de autores. Progo, por JS. Lier AMEN oncnannens = co aaraarerERScT ee BK Prog, por C, Nast. nnn = eee MA r6logo la Yen, por G.Raspall 2 x Capt 1. Braliarién y mane del pocinte en cirugia oral. i Capitlo2, Anessa y regional. 1s Cop, El co quiring, a SY ‘Copbobs4:, Enndencht dimple omplicdia. : oer Contos, Cerin stein deat. % Capitulo 6. — Cirugia ortadéncies. 125, Capitulo 7, Cirugiapreprosta ...n - z : 18 Cirugia en implantes. Cirogiaevarzade en implantes. Injrios 620 en rug implant ae Cielo 10. Quits maxes cig petal noneennnnninnnnninncnn Sen aio. ws 18 Copia 12 a 289 i wt my Capitulo 1 Evaluacion y manejo del paciente en cirugia oral INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO | _EN EL PACIENTE QUIRURGICO Histrin ein | Cee Rec Ateraioneshidrosectoli Recvento ce hematies Main infeccon Preveneisn de las complcaciones Feacan cal patente Ccansentiient informado EVALUACION POR SISTEMAS: Enfermedades cardiovasculares Hipertension CCardlopatiafquémica Insufcleneia carlace congestiva Patologia vallar arntmias Endacarcits baceron Enfermedades pulmonarescrénicas Evaluacion preoperatorie Factores pulmonares de nesge quirirgica CCompiicaiones postoperatoras anejo portoperatovio del paciente reumépate Enfermedacis rales Didi renal Paciente con wasplanie renal CComplicaciones postaperatoras INTRODUCCION Una de las principales caracteriticas de la cirugia oral ¥ maxilofacial es que la mayor parte de procedimientos sfectuados son de naturaleza eleetiva y se realizan sobre pacientes jévenes y sanos. Elle nv es obice para un es tadia preoperatorio minacioso del sujeto para valorar el riesgo quirirgica, Este concepto supone la probabilidad ‘de que en el periodo perioperatorio se produzcan datos 9 la péndida de la vida del paciente. Ast pues, antes de une Enfermedsdes hepatiens Evalvacin preoperstoria Factores de riesgo quirhrgico Erdocrinopatias Diabetes metus Hiperizoidsmo estacién Enlermedades newrlbaicas Eilepsia TATIEMOSTASIA Y SUS ALTERACIONES concepto Factores dela coagulacion Evaluacin preoperatoria de a hemostasis Historia dieies Exploracién fea Prusbas complementarias Alteraciones de ls hemostasia Ateraciones de as plaguetas ‘Akeractones dea funcién plaquetaria ‘keraciones dea pared de los vasos Alieraciones de Is coagulacion de la sangre ‘MANEJO DE LA HEMORRAGIA DURANTE LA CIRUGIA Procesos loc Procesos sistémicos intervencidn se deben considerar las posibles complica ‘ones y estimar la relacidn heneficin-riewo. El riesgo quinirgico puede cls 1. Riesgo asuciado eon ef precedimiento, Los proced mientos de cirugia oral xe asocian con una tasa de ‘mortaidad del 027%. 2. Riesgo relacionado con et profesional Desivados de lasaptitades, experiencia y poblacin atendida por el, profesional ela institucion. (IRL ORALEIMMLANTOLOGS 3. Rissyo relucimado co la anetesia. Ver Capitulo 2 4. Riesgorelaconado en ef pacente. Kl resto dsl capitulo se dedicari a este apartado, La Sociedad Americana de Anestesinlogia establecié ‘unos parimetroe que permiten estimar ol estado general del paciente en selacién al riesgo que supone la interven- cidn (Tabla 11). La mortalidad preaperatoria se eorrle ‘ion bien con el estadiaje ASA. Tabbla 1.1. Cosieacin de la Sociedad Americana de Anes {esiologa (ASA Paciente sano Patrte cn enfermadsd semi Hera Parierte con evferreded tries important, peo no incapacate Paine con enirnead stem ncapnctants que liaarenazaconsantea avics Facete monbundo, cue sperivencis ro super ns Mn fet cuqueitrvencion guia da vigerclas FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRURGICO Aunque cada enfermedad tiene su historia natural propia existen una consideraciones generales a tener ex ‘cuenta al evaluar y minimizar los riesgos quirdrgiens de ‘un paciente (Tabla 1.2), El rie quinugico depende de varios facones: + Estado medica general del pacient, + Historia natural de la enfermedad responsable de la intervencidu quirdrgica « que va a ser sometido el pacieme + Cualguier alteraciin quel cirugta pueda acarrear sobre Lestado avfdica genaral previo del paciente amulat Tabla 12. Examen preoperatorio de rutin en cigs oral [| saat he oes [ mart | ReTOrax | + | Heme : ; Guccsree : H HISTORIA CLINICA Es uno de lox parimetzos max fables para detectar ciertos Factores de riesto como) 1, Enfermedades familiares: + Altecaciones hemorragicas + Complicaciones anestésicas, 2. Problemasen intervenciones ¥ anestesias anveriores. + Comticoestersides + Diuréticos. Anticoagulantes. + Anviagregantes PARAMETROS FISIOLOGICOS El control de cierto parimetees fsilogicos en los pa- cientes quirurgions puede disminir aa ciesga quiratpico. Alteraciones hidroclectraliticas ‘Una historia de niuseas, voritos, anorexia erénica obstruccicn intestinal, auede asociarse a deshidrataciin y alteraciones electrliticas. No hay que olvidar que err situaciones aguds los valores de los electzolitos en plasma pueden no rellejar el estado metabelico real del paciente, por lo que la valoracion clinica sera fundamental (peso color de piel y mucosas, distension yugular) Recuento de hematies inos niveles de hemoglobina superior @ 10g/l eon el minima ceptable para la cirugia. De todas Formas, Uebido a las enfermedades relacionadas con la transf sion de sangre, este limite puede ser cuestionado sobre tnxdo en aquellos catos en que el paciente permanezca ‘sintomaticn o con buena tolerancia ala clinica devivada de sa anemia Preoperatoriamente debers considerasse la transfusion dle concentrade de hematies en los siguientes casos: 1, Hemoglabina inferior a 10 g/dl, con ponds de san- ‘pre antes de i intervencion 2. Manifessaciones linieas de hipovolemia debidlas a pétdida sanguinea durante las 12h previan ala inter vencidn 5. Sospecha o pruchts de contracciéin erénica del volu amen de sangre 4. Pacientes con enfermedad cardiopolmonar y can de ficit de aporte de axigeno. Matnutecién La mainutscion puede incrementar el reso quire sico. Se ha detetodo una rlacin ene ol défcit muti onal y una mayor incidencia de ueries por infeeiones 2 pacientes intervenios de forma eect INFECCION - “Toda infecion debe ser contolada anvce de lain \eryensin. Las operacionssclectivas deberian aplzarse EVALUACIONY MANE/O DEL PACUESETE EN CIRUGIA ORAL ‘hasta conseguir un control total dela infeccion, La prof Janis antibistica puede reducirel riesgo de complicaciones ‘por infeosons (Tabla 1.3) [Tabla 13. siuaciones que requeren proflars antbitica Lesones cardicas que eeu robes de wndcctis ous bubs ma contolados Anemiafaetorme Pacenesnasptntadossemetides erp nrmnonspesora Pacers somedos a qunlosmapnaioeapia Dies reno six shots ni tear vcore Orne) shunt prhidrosaiia [tera eteriden sds nas PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES En las situaciones agudas el pranéstico dependerd fen gran porte de la prevenciin de las complicaciones que se presentan a lo lego de Ta historia natural de la enfermedal, Ex importante establacer el diagnostica € indicar ef watemiento de Ia enfermedad de base antes de que apatezcan, incluso en los casos en que se re Aquiera una intervencién quirirgica para llegar al diag~ éstic. EDUCACION DEL P Fs importante que el paciente tenga. una vision seals de su enferstead, su pronéstcoy ln evolockin espera de In intervencion a Ta que va a ter sometido. Deesta forma se aseguraré Ie maxima cooperacn del enfermo con el médica reduciend el riesgo quiringico (Tabla tt), \CIENTE [Tabla 1. Protocolo de reduccion del etd 7, Reconecer el iesyo médic y abtene as consults neceranae 12. Reconacer la nseda dal pacienesobre el ratamiento 3 Progamaria vs dal acon 2) -Aprimerahore e's manana 2) Mnimisarlaespera ) Taamientoscoros 4 Contoleta aside 4) language adecuado 1b) Anastesiaioal 6) Sesseen oa 5. Contoldelcolrurant lata 2) neces ocala 1) nalgescoesinemicoe [6 Conolpostoperator dl dleryla areca CConsentimienta informado Por imperativa legal todo paciente que va a ser so- metilo a cualquier procedimiento, ya sca diagnostica, terapeutico 9 pronéstico, debe recibir informacion, tanto verbal come escrita por parte de su medico response ble. Existen documentos oficiales de consentimiento informado avalados por fas sociedades cientificas de nuestra expecialidad (Societat Catalano Balear de Ci ‘gia Maxillofacial i Oral y Sociedad Espatiola de Ciragi (Oral y Masilofacal), mediante Tos cuales se avegura la correcta informacién a la vex que se abtiene la autoriza- cin expresa del paciente paca poder realizar el prooedi= rignto ea cuestién, asumienda lo que representa el acto ‘quinirgica en a y las posibles complicaciones inhereates ‘aéste, Paracada ipod intervencién (cirugia oral, cigia fortagnitica, implantologia, crugia de glindulas saliva Jes, traumatologts, cirugia extticay eirugia oncologica) debe existir un modelo diferente con sus especifieacianes individualizadas ye] profesional dispondré de tiempo suliciente en la consulta para explicar a paciente todas Jos pormenores ¥ escuchar todas las dudas que o¢ le presenter Actualmente ee reeomendable no realizar I interven. ion quirdrgica a un paciente que no firme este consen- ‘imiento informade, ya que su negativa puede eomportar problemae legs importantes debido a que no podremes emostrar que el sujeto ba entendide bien el procedi- ‘miento-al que va a someterse EVALUACION POR SISTEMAS Se consideraran aquellos trastornos que requicran ‘ona modifi ENFER sc — | progresivo cavejecimiento de la poblacion y la mayor incidencia de deverminados procedimientos en este grupo (por ejempla, implantes) obliga al cirujano ‘4 prestar especial atencién al estado cardiovascular de estos pacientes. Hipertension Elevacidn dela presi arterial sistica y/o diastoica, ‘sencial 0 secundaria. Manejo quitirgtco Paciente con hipertension leve 9 moderada (TA < 200/710). No eausan excesivos problemas al cirujan y zo supanen una cootraindicaciOn para procedimientos trar un agente anihipertensivo paco antes dela interven. cin (por ejemplo, nifedipina, 1 eomprimido sublingual 3 GiAORALE AM 6 enin antes dela cirgia) asi como iitar Ia infilteacien de adtenalina a 0,04 mg (ver Cardiopatia isquémica), “Tambien se debe considerar la frccuente exstencia de hipotensisn ortostétics asociada a la medicacion ansibi pertensiva, Pacientes com hiperiensin importante (TA > 200/21). Fs aconsejable remitir al paciente a control y dic 1a jntervencion hasta que e aleancen valores normales Cardiopatia isquémica Laestenosis 0 espasmo de una o varias de las arerias coronatias caisa un defecto en el aporte de oxigen del mocardio de paciente Angina de pecho, Sind:ome cliico carecterizade por episodios de dolor retroesternal intenso que puede ire Siar hacie brazo iayuierdo y region mandibular come consecvencia de la iaquemis miocagdica. Tipieamente es precipitado por el ejrcicio es aliviado por el repaso o por Ditroglicerina sublingsal. Los pacientes que son tratados sotisfactariamente con antianginosos deberan seguir 3 tratamiento en el preuperatorio de forma regular: Infero de miocardi, Necrosis isquemica del miocardio (que suele ser consecuencia de la reducciém brusca del ajo ‘anguineo en un segmento de éste. La existencia de us infarto durante los seis meses previos a la intervencian Jncrementa el riesgo de roinfarto preoperateri. Manejo quidrgico 4. Consultar con el casdidloga del paciente 2. Demorar el pracedimiento si existe antecedente de infarto agudo de miocardio en los seis meses ante 3. Suprioir medicacion anticoagulante y antiagregante plaquetara (siempre que el riesgo de a patologia de basclo permit. 4. Uilizar medicacién ansiolitia en el preoperatorio, ‘Una pasta util es administrar diacepam sublingval Sea las 22h del dia antericr y 5 mg lb min antes de ccamenzar el provedimiento. 5, Disponer de pasillas de nitroglicerina en cato de ser 6. Asegurar Ia instauracién de una anestesia Toca pro- Funda antes de iniciar el procedimiento. 7. Monisorizacia de constantesvtales del paciente. 8. Limitarl infiltraién con adrenalinaa un maxima de 0,04 ong (2 earpules de anestesia local con una som- centracién de 1-100,000 de adrenalinao bien + carpu~ lescem una concentracin de 1:200.000), Insuficiencia cardiace congestiva Sindromeelinico en el que el corazén deja de bombear saormalmente, aeasionande congestiin de la citeulacién, pulmonar y/o sistemice y una disminucion del porte iguineo a los tejidas debida a la reduccion del gasto cardiac. Los pacientes hospitalizados ean wna historia previa de insuficienciacardiaea, pera sin evidencia preopersto fia de ella tienen una incidencia de edema pulmonar del 1h, en comtraste de los que si tenian manifestaciones previa (cliicas o eadiologisas) con una incidencia del ‘ok. La mayoria de sujetos que desazrollan un edema de jpulmén en el postoperatorio lo hacen durante Ja primera hota, con upa maxima ineidencia durante fos primeros 0 min, Patologia valvular La extenoss adrtica ex un factor de alo riesgo y s© asocia con una mortalidad prooperatoria de 13) EL seag foperatorio de Ja inswiciencia artica y de la insufciencts inital se correlaciona més con Ta Funcidn del wentricalo Taquieedo que con el grado de reguraitacian. En la este nosis milyl el tiesgo quitlrgico se relaciona con el estado [hldrico del paciente eon el ritmo cardiaco. Las pritens swileulares incrementan el veago de trombonis valvular y de tramboembolis, st se suspenden los anticongulantes preoperatoriamente durante demasiado tiempo. Ex los Casos que sea necesario se puede suspender dich medi- cacion 3 dia antes de fa intervencién, manteniendo una pauta sostitutiva con hepariss subcutinea y restasrar la administraciin oral de anticoagulantes al 2-3 dia post fquiriesiew Arvitmias Las causas mis frecuentes de erriumia son las alte raciones metaboticas (hiposia, hipocalemia © hipercel emia) Mas del 8496 de Ios pacientes intervenidas tienen arritmias, pero menos del 3% son clinicamente signif La ineidencia de arrtmies aumenta en los siguientes 1, Duracin dele intervencion quiringica mayor de 3b. 2. Precedimvientos eraneamanilofaciles. 3, Durante a intubacién endotragueal Endocarditis bacteriana Concepto Infeccién del endocardio que afecta a una valvala catdiaca, defecto septal o endocardio mural. Closticacién Endocanditie aguda, Causads por Slaphylcvcus au- Dn Endocarditis subaguda, Causada por Streptococcus viridans. Mis frecuontemente involucrada ea la cirugia oral Profilaxs (Tabla 1.6) Se tealizard profilaxis cuando un paciente eon le- siones cardiacas de riesgo (Tabla 1.5) vaya a ser same- tido a maniobras que puedan causar bacteremia, como + Manicbras dentales. + Maniobras sobre el irbol respiratorio, “+ Maniobras sobre el sistema gastrointestinal + Maniobras sobre el sistema genitoxtinari, Tabla 1.5. Lesiones cardiacas que equieien proflans del endocarditis bateriana Preval arcs Mafomaciones assess congéntae Vatulopatsteumia, aquirdn de ote eile Micandngetiahiperahes omer Prolapse de vibe mitral con regurgiacion vor Epos prevos de endocectsnaeterbnss Tabla 1.6. Pautas de prevencin de la endocarditis infec osm Paces abuts Pata eséndar Th antesamorcling 390 bh despues amaseina 15940 Ara bea acaieos | hanesdeamicna00 mg Bh despues cindaricna TSO mE v0 Peienehyesodo |Past [Va ante anniine 2 9 > aera Smoiger sroeputt among 18940 ‘Nagi balances | hate vareomiche 1988 shéespues cncamina S09 0 ENFERMEDADES PULMONARES CRONICAS Son un grin deftones qe concen apacencsquirrgion de taslas dade dngnsticon. Ss etologa es maple an cane dese grave incrementa rotablement el riesgo quiirsico Puede er sinniica fn forma de dine. o totalmente ssintomatica.Pueden txts proceso infeeiows agudos que se superpengan a in enfermad crea. fvaluacién preoperatoria Antecedentes personales + Sintomas: tos, expectoracion, disnea EVALUACIONY MANHJO DIL PACIENTEEN UIMUGHS ORNL + Habitostoxicos: ~ Tabaco Esa principal causa de enfermedad pulivo- nar crdnia, Resultatoxico para el eptelio respiratn- vioy para suscilios, Altera anspor del moeo porlo tanto, predispone a infesin. + Enfermedades sstémieas co afecciin pulmonar + Ginugie palo previa. xploracion Fisica Excolosis, Alteraciones dela pared toraciea, jimos de osigenacidn inadecuada: Cianasis. Acropaguia (Uso de la musculatura sccesoria dela venilacin + Hallazgos en la auseultacion pulmonar: Diseninucide del murmalla vesicular. Crepitantes, Roncus Sibilantes, Radiografia de tran Los hallazgos anormales ineluyen + Neumonia + Aplanamiento del diafragma + Atelectasias Pruzbas de laboratorio ‘+ Hemograma:polictemia secunday + Gasometria bipoxemiae hipercapaia, Pruebas funcionales resprarorios Existe controversia sobre la velacién entre las pruchas Funcionaleerespiratoriasy ls complicaciones postopera torias (Tablas 17 y 1.8) Tabla 7. Indicaciones de as prusbas funconalesrespia-| torias Tevproductvay dance Amtecesentes personales yexpleracn tlc gue epunten ener mmecad pulronar Mayes de a0 ats Famadores demas de20cgarllosdbs ‘obesoad merida Anomalsenlaadloaaia de Segieltipa deca a saat (CIWUGIA ORAL EIMELANTOLOGIN “Tabla 1.8. Parimetos para identifiar pacientes de ato| iesgo pulmonar ‘Value espatene mxiocn ts VEMS)inerora 1 cepacia vital forza (CV) inert 70 7 6 valortsrico VERSIE erin 70-7585 dl aoe eco erin volun iim (WN) infer a S05 dl valor pessoa minim FE ear a 200 in Factores pulmonares de riesgo quirérgico Enfermedad pulmonar preexistente + Enfermedad pulmonar obstructiva erdniea (POC) + Fumador de mie de 20 cigatilloe/dia + Asma. + Bronguitis + Enfermedades intersticales difusss de! pulman, en smedades nesromusculares y alteraciones de la pared + Enfermedades pulmonares vaseulares + Obesicad. + Edad, Voribles dependientes de la cirugia reaizada “Tipo decir, El dolor pestoperatosio causa hipoven slack y dismiucién dol reflajo de a tos, aumenande la rstencion de las secreciones y provoeando ung alteracion, de la ventilaciin-perfusin, uracin de ia ciraia. Las intervenciones de mas de 45h se asacian a un ineremento de las compliceciones pulmonares,| Anestesia ). La endilacién mecdnica alter muchos mecanismos protectores crane la fancidn de los ili y el trans portede moco. También aumentael riesgo deneumo: trax por rotura de os alvéoloy, 2 Lacanstesia general disminuye la capacidad residual fancional durante mas de na semana 79s a inter vveneiin, 3. La anestesia regional no se asocia con cambios dela ‘capacidad sesidval fncional 4. Low anestéscos inhalutorias pueden exacesbar un Inronenespasino. Complicaciones postoperatorias Aparecen en el 30% de los pacientes con enfermeciades ppulmonares cromicas y en un 70% de las que tienen alte- rrciones de las prucbus funcionales respiraroras Las secreciones pulmonares tienen tendencia a act mularse, debido a la hipoventilacion secundaria a la dlisminucim de la capacidad residual funcional por el dolor postoperatorio ‘Las complicaciones mis frecuentes son lagatelectasias ¥ las infecciones pulmenares. Complcaciones no tan fe ‘cuentes son broncoespasmo, edema pulmonar, aspiracion de contenido gisitico y neumotérax ‘Manejo postoperstorio del paciente neumopata Extubaetin. Se realizaré euando el paciente esté der pico y la musculature respiratoria Tuncione normal: mente, sigan Se administra sies necesario, aungue pru dentemente en pacientes con EPOC. Se dara oxigen calentado y humicificado. Movilizacién proves. Los pacientes se levantaran de le cama tan pronto camo sea posible. Esta simple maniobra rmejora la eapacidad residual funcional en un 10-20% y favorece Ia acca de la gravedad sobre la cespiracion y la eliminacign de secreciones. Sonda nasogéstrica. Previene el broncoaspirado del ‘contenido gastric. [Naraiticos. Se administra juiciosamente, sin cau- sar depresion respiratoria a sobresedacién, peta peri ‘ienio una analgesia suficiente para poder toser elect ENFERMEDADES RENALES ‘La enfermedad renal compensada no es una contra indicacién para la cragia oral rutiarie. No cbstante, en sitwaciones de insuficiencia renal aguda el tratamiento. debe limiarse al minima indispessable Dials renal Los pacientes sometios a dilisis presestan tres fac tores que deben ser valorados antes de realizar cualquier procedimiento quirtyice: 1. Shunt arteriotenosn La existencia de este shunt crea: do cuinirgicamente requiere una profilais antibio sca previa part evitarsu infeccién 2. Addminsaciiede heparina, Ladialisis deberd suspen Aguero ov —> Forpieigoroslar amas (Tabla 2.6) Tronco posterior Nervio temporabucal, Pas ala largo de la cara interna cde ls cama manelibelar por delance de! nervio dentario inferior, Alerusar el bordeanterior dela rama mandibular se ramilfica y da ramas para inervar la mucosa yugal, la ‘encia del Gltimo premolar y los dos primeros molazes y ‘el misculo pterigoideo externa. Se divide en: + Nervio temporat profundo anterior. Para sector anterior del mascule temporal + Nevviv buca! dango. Inerva a mucosa yugal Nervio temporal profimdo medio, Para xector medio del masculo temporal [EIRUGIA O8AL FE MPLANTOLOGIA Praladraneae emer dl inane Figura 2.5. Tye y sab dl ero mandibular [Nervio temporomaseterio. Pasa por delante dela ATM yy se divide en: + Nevvio temporal prof posterior Para sector posterior del misculo temporal + Nervio masterino. Circula por la escotadura sigmoides ceinerva el misculo masetero Tranco anterior “Trumco comin. Para los muiseulos plerigoideo interno, periestaflino externo y misculo del marti Nervio auriculotemporal. Rodes la parte posterior del céndilo y asciende hasta aleanzar el CAE y la piel de la sien, Forma wo bucle paral arteria meningea media y sigue ala arteria mavilar interna inervando glndala pasotida y ‘planos supericiales de Ta regin temporal. Nervio dontaro inferior. Antes de entrar en el orfcio mandibular da ramas para cl moseulo milohioideo y ‘vientze anterior del digdatrco. Baja por la cara interna de la rama mandibular y penetra en el orificio mandibular. Sigue alo largo del canal manibular donde se raritica formiande el plexo dental inferior que inerva tanto los ja) St ontes coma ln eneie rsandibulae. En el ariicio mento piano se divide en + Nervio incisive. Inerva caninos¢ incisivos. + Nervio mentoniano. Ineeva la piel del mentén y labio inferior [Nervio lingual. Acompaita al necvio Gemtario inferior cn el espacio pterigomsxilar. Cuando el nervio dentario ‘Tabla 2.6, Romar del nerie mandibular Tempore “Terporalprofunco anterior Buca roo Temporal potundo medio Temporomateterne Temgorl potunde peste ror asec | rena antror “tone comin Aanedotempata Dentrointerior Ling entra en el orificio mandibular ol nerve lingual se separa en dngulo agudo para dirigirse havi la lengua, Recibe wna rama del nervio facial (euerda del timpano). Envia fibras secretorae paca la glindula sublingual y para las papilas qustativaslinguales. ANESTESICOS LOCALES INTRODUCCION ‘La anestesa local es la pérdida de sensation sin pir didade a conciencin ni de eonteo central de las fanciones vitales. Los anestésicos locales actan sobre cualquier parte del sistema necvioso y sobre cualquier fibra nervosa Tienen una accién reversible, con recuperacisn total de Ja funcian sin dao alguno para las fibras, Se diferencian por (Tabla 2.7) + Peviodo de atencia + Duracién deaceion. + Toxicidad + Potencia. + Sensibilidad de Bloque. Tobia 27 Propiedades daseables de los anestésicos(o-| ‘ales “Aseria de rabid yoda oe Ausenda deioeasns seria Tempo de instaurcion de nares siatreve Duracon det etecoanetsicoprolongado CLASIFICACION Los anestésicos locales contienea centces hides © hidrefobos separados por una cadena algulliainteemedia El cantra hidrfobo suele ser un grupo aramation 9 la tnidn con este arypo determina algunas de las propie dadesfarmacolgices de esos agentes, Esta union puede ser de tipo enero amida. La mayor efiacia y la enor incidenciade hipersnsbilidad de las aminashan sad empleo de los ésteres. Las caractursticas isicoquimicas determinan’ + Pexiado de Iatencia. + Pouencia, + Duracion de accidn (Tabla 28), ‘Aminoésteres Cocaina, precaina, novoeaina, loroprocaina y tetrs> csina, Son hidrolizados en plasma por pseudocolineste Tabla 28. Duracén de accion y potenca anestésica de os anestésicos locales econ covey oer ake Procina ‘lvooreaina economy poten interme Uidcesns Hepiacaina Praia Accom largey pteroa evade: Sapien rans idea Repacains Procaina Anestésica tipo éster sinetizada en 1005. Se hid liza produciendo acide paraaminoberznice que inbibe Ja accion de las sulfamidas, Puede coajugarse con otros ‘irmacos prolongando su accién, Dosis maxima recomendads: 500 mg (730 mg con adenalina). Tetracaina Dervado del acido paraaminobenzvieo, de mayor tosicidad sistémica que la procaina, ss efectos son tam- bien mis duraderos, Es uno de los ancstéscos t6picos ‘mas cficaces. Dosis maxima recomendada’ 20 me: ‘Amminaamidas Lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, ctidocaina y ropivacaina Meiabolismo hepa Lidocaine Produce una anestesia més rapide, intonsa y duradera {que una concentracion igual de procaina, Entze sus efec- tos adversosfiguran los trastornos del ritmo eardiaco, ln somnolencis ylos marcos. También se utiliza camo agente antiaritmico parenteral Desis maxima recomendada: 300 my (300 my eon sadrenalina) Mepivacaina Semejante a Ia lidoeaina, con inicio mis répico y duracian de efectos algo mayor. Dosis maxima recomendada: 300 mg (300 mg enn adrenalina} (ay CARUGINORAL EMPLANTOLOGIA Bupivacaina Identico a la mepivacaina, excepto que wn grupo fut sustituye a grupo met. Tiene una aceion algo mais prolongada que la mepivaesina Dosis maxima reeotendada: 180 mg (175 mg con sdrenalina). Articaina Aminoamida derivada del tiofeno, de metabolzacién hepitica. Escasoe efectos secundatios y pocas reacciones alergicas, Anestésica de alta potencia, de instauracién rapida (1-3 min) y de efectos duzaderos (43 min en so: uciin a 0,38 de adrenalina y 73 min en solucién al 1% de adrenalina). Permite reduc el agente vasoconstrictor utiliza. ‘VASOCONSTRICTOR = Introduccién Laduracién de accida de un anestésicoJoeal dependde ACCIONES FARMACOLOGICAS Los anestésicos locales inteniren en la funcin de todos los érganos ex los que existe eenduccion otras anision de impulses. Sistema nervioso central Atraviesan Ia barrera hematoencefilica. Inicialmente producen estimulaciin con inquietud, tembloces y ean. Vulsiones. A la estiaulacén inicial sigue depresion © insuficieneia vspiratoca, Sistema cardiovascular Tras Ta absorcién sistémica Jos anestesions locales jercen dos efectos. importantes: + Dilatacin arteriolar por accion directa sobre el masculo Fiso vascular, + Disminucién de la excitabilidad eléctrica, de ts velo cidad de conduccién y de la fuerza de eontraccidn: del ‘miocardio, Et resultado hemadinmico ela hipotensién, METABOLISMO Y EXCRECION aaa La towicshad de los anestésicos locales depende del cequlibrio entre la velocidad de absorcian y de destruc- j idm. La primera depende en parte dela atociacion con. agentes vasoconstictores en Ta solueidn anestesica. La velocidad de destrucciGn es variable y depende det agente Los aminoésteres son degradados por sna estertsa plasmatica. probablemente una colinesterasa. ss aminoaridas son desradadas por los mierosomas, hepiticos y las reacciones inicialesincluyen la N-desal uilacion y la posterior hidrolisis, La excrecién de los anestésicos locales se realiza por via renal. El 90% de Ie procaina se excreta en. forma de icido paraaminobenzoico. El 80% de la lidocaina se exsxeta tambien en forma de sus meta bolitos. TECNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL Sus indicaciones se discwten en los Capitulos 4 y 5 ANESTISIA LOCAL Y REGIONAL Para una téenica anestésica correcta se requiere Fig. 2.6): + Jeringa con dispositive de aspiracion. + guia desechable. + Anestésico local en carpules de 1.8 cc Jeringa (Figs. 2.7 y 28) Una jeringa pare inyeccién de anestésico local debe presentar un dispositvo de aspiracin y se esterlizable. Independientemente del modelo, se tata de wn cuerpo cilindrico metslien huoea que alojn el vial de anestoia y {que esté perforado para permitir su visualizacin. En la vecindad del émbolo existen unas sleias que Faciitan el apoyo digital. El émbolo debe incluir alin sistema de an clajealtapén de goma del val de anestsia para permitirla aspiracién, En el extremo opuesto al émbola se encuentra tuna rosca dande se introdue la aguja desechable Figua26._seinga para crests eal Componentes A os poe le acide la aya cuepo de Bsagya ce amp ciln Cgnchos {rel enrame del embots 2 arteulen en tira pare le apertira de deste de secon de ampolr & pope de bs dads vstgo del [ibe tors esmado par grade ox snc, Hen aplanads poo el dese plaae Figure 27. Maitre ar carga de cape ‘eons foal en eng CARUGIN CRA EMUPLANTOLUGL Figura 2... forme decomar ie finge foralotouecs. Agua Es un requisito el empleo de agujas desechables de tan solo so por razones obvias de eontral de a infeccion ‘eruzada. Existen diferentes grasores y longitudes segin ‘el area a infltrar Hoy en dia es minimo el dolor produ cdo por la penetracin de fa aguja en fa mucosa oral, 0 dobstante posemos reducir dicha molestia reaizando le ddenominads analgesia de distraccion», que eonsiste en presionar levemente con los dedos tjidos que se hallan a cierta distancia de la zona e infiltar. Viales Cartuchos, carpules 0 ampollas cilindricas de cristal {que contienen el anestésio local. Presentan dos extremes. Uilerenciadas, Uno de ellos est lormado por un tape de {goma que es ascionado por el mbola de lajeringa. Enel tro extremo se encuentra una pequeba membrana que cs atravesada por la aguia PREANESTESIA Ver el protacolo de reduccin de la ansiedad (Ta bla 1.4), Es importante realizar una correcta preparaciin psi coldgica del paciente explicandole todos los pasos del tratamiento, Asimismo, conviene situarle en una correcta pposicin (deeabito supino) para evita la hipotension va sovazal, que no usaremos en embarazads y pacientes con Timsitaciones ortopédicas. Una ve? posicionad el paciente ‘esconivenienteevitar que la luz incida directamenteen sus ‘ojos y comprobar que no leva ropa ajustada que pueda ‘ebstruir parcialmente el flujo senguineo. Mut ANESTESIA TOPICA La aplicaciin directa de soluciones acuosas de anesté sieos locales permite abtener la ancstesia de las euperfiies corporals, en nuestyoeaso de la mucose orl. Se usa para evitar que ol paciente note dolor cuando la aguja con la solucion anestésca incda y penetre la mucosa otal Loe agentes més utilizados son: + Terracaina (1.2%) + Lidocaine (24%). + Cocaina (4-106) EElefecto maximo se obtienea los 2-3 min ylaanestesia dura entre My 60 min. Esta anestesia na se extiende en absoluto a las extcturas submucosas. No obstante, si las ramas terminales de los nervios se hallan muy cerca de la superficie de [a mucosa ex posible que puedan ser aleanzadas por el efecto de la anestesa pies Las preparaciones mis efecivas son las que comtienen la forma bisica del agente anestsico. Las saluciones con clorhidrata soluble son las menos activas La anestesia topiea se puede aplicar en forma de gel ‘econ puilverizadlor (spray). ambas de desagradable sabor ‘gue provoca una hipersalivacin. La forme mas habituel de aplicacion es a pamada de anestsico loca quese aplica com un algedsn que xe retia les ? min, impindose bien Ja mucosa con una gasa seca y procedizndose a realizar la infiltracion de anestesia local, siempre pinchando a my baja peesion y velocidad, ‘Como excepsién cabe comentar ol caso de las papilae ye paladar duro que por encontrarseen intima rlacion, omel periotio requieren na presion de inyeccién mayor que en otras partes intraorales, pero nunca introduciendo mis de 0,2 ml de solucion anestésca [ANESTESIA INFILTRATIVA Concepto Inyeccién de una solucién de anestésico local di- rectamente en el tejida que se debe incidir 0 estimular smecinicamente ‘Aunque previamente +e haya realizado anestesiat6- pica, dicha anestesia puede resulta dolorosa s se inyecta ‘mucho volumen desolucién, amucha presion ode mavera muy sipida, Normalmente las solieiones que contienen vvasceonstrictor son potencialmente mis dolorosas que las que no lo evan. Elviempo de latencia en el maxilar superior esde2 min mientras que en mandibula ex de 3-3 min, Se catalogard como efectivo un anestésico local st es capaz de complir sus objetivos utilizindolo en dasis ccomprendidas entre 1-2 ml. En el 80% de las infiltraciones se consigue con éxito la dispersin, e¢ deci, inyeetando anestesia local en el Apioe de una pieza se consique anestesiar las dos piezas vecinas (un mesial y otra distal) gracias ala propiedad dea cispersin, Es por ello que existe controversia sobre si cs eonveniente ono ahadir a la solucién anestésica un agente dispersor tipo hisluronidsa, La deaveniaja que oftece este tipo es que el tiempo dle duracion de la anestesia de ls pulpa es menar que la de los tejidos blandos, ex decir, lo tejdos blandos des- piertan mas tarde que la pulp eon lo que es posible que el paciente regrese a su domicilio sin haber recuperado ‘totalmente la sensbilidad Infltacién periapical (Figs. 29 2 2.12), Puede ser upraperiéstcan subperistica. Acta sobre las ramas zerminales de los nervios dentarios y permite Figura 29, Anessa nite, sector bial peat. ANESTISIA LOUALY REGIONAL Tt be ° ¢ e ce ° je | ° ° ¥ ee . Figura 2.12. Anestesa domes orcoso mater set" patna. anestesiar enc, alvéolo,ligamento periodontal y pulpa Se consigue ficilmente intoduciendo l agujaen el fondo dol vestibulo adyacente a la pieza a trata, La infiltraciio ssubperistica consist en la inyeccién del agente anesté- ico entre periostio y hueso para crear uns burbuja que aumenta la presicn y la difusion, 2 (ARUGIA OAL MPL ANTOLOI yl Figura 2.12. Avesta Stroma mondo Infitracion ineraligamentosa (Fig. 2.13) Anestesia del ligamento periodontal introduciendo Ja aguja verticalmente cantactando con el diente en su. sector mesial y distal. Se dispone do pistolas para este tipo de infltracén que permiten la inyeccién de cant dacles minimas de agente anestésico. El exito del prove dimiento depende de la existencia de una fuerte presion de inyeccin Figura 2.13. Arestsa mragamentos, (x ANESTESIA TRONCULAR Concepto Inyeccion de un ancstésico local en la pronimidad ‘de nervios perifericas de forma tal que se interumpe la ‘ransmisidn nerviosa prosimal al rea inflrada, Bloqueo nervio maxilar superior Anestesia del nervio maxi fig. 2.14) Vie supracigomética (Fig. 2.15). Localizacion del Angulo formado por la apotisis orbitaria externa y e! arco cigomatico. Introduccién de lx agua perpendicular mate ala piel y profndizeci6n unas Sem hasta penetrar por la hendidura entre maxilar y apafisis plerigoides. Se introduce 5 mm la aguja y se inyecta el anestésico local Vie subeigomitica (Fig. 2.16), Localizacin del borde inferior del hueso malar y el borde anterior de la apéfi- sis coronoides. Introduccion de la aguja perpendicular ‘mentea lapel hasta contactar con latuberosidad maxilar, profundizando unos 3 em. Se atraviesa Ia fisura pte omaxilr. Introduccion 1 mm de la aguja. Inyeecisn del anestésien local en la vecindad del agujezo redondo ‘mayor. Via subvigomaitiea anterior (Fig. 2.17). Localizacion del extreme anterior del borde inferior de] malar. La aguja se dinge hacia aeviba y atras y sigue la pared de la ‘uberosidad. Tras entrar unos 6-7 cm se vealiza la inyec cin del anestésico local Via transigmoides (Fig. 2.18). Localizacion de la epéfisis eigoratica, céindilo y bore posterior del malar, TIntioduccion de lz aguja por la zona deprimida unos Sem hasta contactar con el hues. Rotacion de la jeringa hacia atrés y abajo. Se penetra en la fosa pterigomexilar inyectando e] anestésce lecal Anestesia de las rames del nervia maxilar Nervio nasopolatino (Fig. 2.19), Insercién de une agua de calibre fino en el foramen nasopalatine através de Ia papilaincisiva 0,3 em por palatine de los inciivos ccentrales y en direccia algo més angulada que el je de 3 mm), El nude debe aproximarse Sin causar isquemia y no debe quedar sobre la linea de ‘Sutura continu (Fig. 365). Existen diferentes vare- dades de sutura continua. Fs util en incisiones largas, ado que solamente se efectian un niudo inicial y un ‘sudo final Suture subeutcular (Fig. 3.66). Son saturas intr: Gérmicas de material eabsosbible 0 irreabsorbible. La principal ventaja ex que no deja marcas de a satura en Ne pie Puntos de colchonero erictes (Fig. 3.67) Son smi- Javes 1 los puntor dscentinuos, pero se hace una doble panda a nivel det borde dela herida para aegurar la version de te Pantos de colchonero horizontals. Sila ala sutsra sample pero sehace ota pasa laeal ene canto opuest, Ge forme que la version que provacaros del borde dela teria dsrinuya la tens unto en Xr, Se utliz ea situaciones en lat gue n0 tenemos sido sufciete para cera totalmente a hee, pero queremos aprosimar los bordesy aguantarel colo ubyacente van una minima tension. Apists adhesivo elvis (Fig. 368), San tiles en ‘nas como la cara donde convene minimizar la marcas Ge las sutuas, Tembién se san junto con sutras abe ticularesy para eabrir la herida una vez se han retrado Jos puntos (xy AROGIA ORAL EIMPLANTOLOGLY RWYS Figura 3.61. Suwa con insrumentah Retirada de sutura Las suture se dejan en boca durant CUNGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA necosatias y del large tiempo de exposicdn, el material Invoducide se deteriora ficilmente Incinracin, Se usa para vendajes, papel, etoetera Horna Pasteur o Poupinel, Se usa nicamente para ob- jetos sin agua 9 que pueden daharse con vapor. En general Se utiliza para instrursentos de crea. Para destrus todas Jas csporas se necesita una temperatura de 163 °C. durante al menos 7 Vapores esporictas Formaldhido (métedo de Harvey). El esterilizador de vapor quimico es semejante a un autoclave. Utilize un seed de formaldehido alcohol y cetona que se calientan, con agua 4 131 °C durante 20 min. Un inconveniente de este método ela produocion de humes guimicos. Su ef ‘cia es diseuuible para las formas esporuladas, sido de eilna. Es un agente alquilante que se utiliza ‘en auoclaves a una concentracion de 300 mg/l de aire, ‘temperatura de 35 °C y humedad rlativa de 4%, cliluido 1:10) con CO. u oto gas. Asi se reduce a tovicidad © inflamabilidad. Es un mésodo adecuado pero caro. En general se wiliza paca esteilizar objetos que no pueden ser sometidos a remperaturas my clevadas. Un inconveniente ‘importante es su largo ciclo de eteilizacisn (3-12 h), ade- tis del tempo adicional para aivear estos objets (es un ages inflamable y determinados instrumentos lo absorben, por lo que necesitan un aireado posterior después del ‘ilo), E] material necesita una exposicin minima a ete pas de 24h, Betapropolaciana, A tessperatura ambiente se eneuer tra en forma liquida. Forma wn vapor esporicida 2 con centraciones aproximaeas de 1,5 mg/l de aie, humedad telativa del 80% y temperatura de 25 °C. Puede ser ati para descontaminar de situs de Is hepatitis productos ‘onteminados ean sangre. No abstante, hay que recordar ‘gue es un potente carcindgeno Irradiacion Esde gran efiaciay alto poder de penetracion aunque su slevado cose y delicadas medidas de seyuridad la hacen. slo apia ex a esterilizacion a nivel industrial (suministros ‘medicos), Las fuentes de radiacin ionizante se ebtienen: 4 parti de aceleradores de electrones 0 radivisétopos (Cabalto 60 y Cesio 157) mediante radiacion gamma, Las radiaciones ultavioletas som silo gecmicidas, de menor penetracion. MONITORIZACION DE LA ESTERILIZACION. Lacsterilizacién sequiere unos indicadores que oom tprucbea que en cl interior del recipiente se han dado Tas condiciones deseadas de wemperatura y tiempo, Los indicadores mis usadas son: Indicadores quimicos Suften cambios de color en las materiales: que las, ssulFide esterilizacién, Los indicadores esternos incluyen ‘etiquetas sobre bolses de autoclave yeintastermosensibles ‘especiales pace sear [nt balsas. Los indicadoree internos secolocan dentro de los envoltorios de instrumental. En cualquier caso, indican que se han alcenzado las condi ‘ones de eeterilizacin pero no que la esterilizacion haya sido un éxito. Pruebas de esporas biolbgicas Se ullizan tras de esporas bneterianas que ge introd cen en el medio de eseilizaciin. Después del proceso las. tsporas se intraducen en un métedo de crecimiento estri Jy incuban durante siete dias, Si crecen espares 23 ind ‘tivo de que la esteniizaion ha fracasado. Cada medio de csterlzaciin utiliza diferentes agents, asi en el autoclave se recurre n Bacillus steantermopilus, mientras que can el Sido de etleno se utiliza Barillus subtilis Capitulo 4 Exodoncia simple y complicada EXODONCIA SIMPLE = Concepto Instrumental bisico en la exodanca simple Ferceps Elovadores, Exopios “Tiempos de la exodoneia Prenensin| Impulsion Indicaciones dela exodoncla CContrandicacones de la exodoncia Locales Sistémicas Evaluacion previa ala exodenca Evaluacin clinics Evaluacin radiolegica “Tecnica quitugica Posicon del paciente y del ciujano Exodancias en el maxi superior Exodoncias en mandbula Exodoncia en dentes temporaes Manejo det slvolo tras la exodoncia Limpieza Curetaje Compresion Femodelade de ls tejdosblandos Remodelade o560 Hemostasie Instrucclones postoperatorias ‘Antbioterapia| ‘analgesics COMPLICACIONES DE LA EXODONCIA Prevencion| Estudio preoperatorio EXODONCIA SIMPLE ‘CONCEPTO Se entiende por execoneia simple aquell que puede Alcvarse a cabo con la ticnica clisica de forceps y eleva Sores. Cualquier procedimiento en cicugta al y espe- lon de varamiento Teena comecta Complicaciones inmediatas 0 introoperatoias Lesiones de tejidos blandos tesiones de estructras eas Lesiones de dientes adyacentes CComplicaciones de la pleza 2 extract lesion de otras extricturas verinas Compiicaciones postoperatorias Hermorragia Infecciones EXODONGIA COMPLICADA Concepto Fases dela exodoncia gulioies Indiaciones dela exodoncia quririca “Tecnica quirsrgica Colgajos Ostectomia Odontoseccién Téanica quinrgica Desbridamientoy cere de la herida EXODONCIAS MULTIPL Concepto Nowmas bisicas “Tecnica ALVEOLOPLASTIA Concepro Teenie pos Alveolopstia simple ‘Alveoloplestiointerseptl Alveolopastia radical cialmente en exodoncia, exige el empleo de wna fuerza controlada (Fig. 4.1), El éxito de la téenica depend de: + Expanin del proceso slvselae + Ruptura del ligamento alyolar. + Separacidn de Ia insercicn epitelial GARLGIN ORAL ERMPLANTOLOGIA Figura 4.1. Toot de exodocia-cstcatn. col snple 8 (elorpr eontonecon ese com pari Boheoleonvatara ester f comodo oxtecoe yedonniscon. INSTRUMENTAL BASICO EN EXODONCIA SIMPLE _ } instrumental empleado en la exodoncia actia api ‘eando una fuerza ala pieza que debe ser estrada mediante ‘an mecanisnyo de palanca Forceps oncepto Insteumento que petmite apliar una fuerza conirolada al diente a extraee. Existen numeroras varantes segin cl diente a exodonciar y las preferencias personales del sirwjano Consta de tres partes (Fig. 4. 2}: 1. Porte activa o pio (Fig 4.3). Debe adaptarve a a raiz dental nel del cuello dental y no a su covona pare ppeevenir la fractura. Fl pico puede presentar diferen: fes indentaciones y tamafios segun sea para molars, premolareso incsivos, == igure 42. Representcin de cps Apart active 8 zane ine medi ycimon. 2. Porte pasiwt o mango. Debe faciltar una sujecion feamada y, generalinente, presenta tna superficie se sada, 3. Articulacin o bisagre lasiicacié a) Sega localizacin 41. Forceps de maxilar superior, Presentan una an ‘gulacion entre el mango yel pico que osila entre 45-180° (Fig. 4). Un instramento stl para la ‘mayor parte de dientes superiotes es el forceps ‘oniversil 150. 2. Forceps de masilar inferior. Su angulacién es de 99° (Fig, 1.3), En mandibula es atl el freeps 4151 yl forceps 23 (wcuerno de vaca) (Fig 4.6) bb) Segiin a relackén entre el ej principal del mango y el tjedel pico: 1. irceps de pres lateral. Ambos jes coinciden 2, Fircepsde prea anteriay. Ambos jes son perpen dliculares entre si. Suolen reservarse para aque Tow casos en que la pera s extracr es de cic ‘Técnica de utizacion La aplicacin del forceps all diente debe hacerse de forma «jue las dos ramae de su pico sean paralelas al ee Tongitadinal dela raiz, Acta mediante un mecanisma de plana de primer grado donde la resistencia esté en el fhucso y el punta de apoyo en ldpice dental Elevadores Concepto Instrumentos para la exodoncis cuya accién consis- 4. Separar la nsorein epi. 2 Comenaat la lusacién del diente. La realizacin de sta con elevaclor antes de aplicarl forceps puede fa- clitar mucho la exodoncia 3. Comprobarla movilidad del dente lasifacién 4) Segiinel éngulo que forman el mango y el tall: 1. Blevador recto. El mango y la parte activa son ‘paralelos entre si, El mango suele tener forma de CIRLGIA ORAL HIMPLANTOLOGIA mers 150151 ¥ 28 Fro 47. Hevacres pares. A mera oes. pera yesde tamafogrande pars failitar suman palacin,Eltalloy Ta hoja son de medida variable (Fig, 4.8). La hoja tiene un lado céncavo que se debe dirigit hacia la superficie dental. La Iuxa~ cién debe comenzar con los elevadores de hoje ‘mis celgaca y proseguir con los instrumentes amas anchos y potentes Figura 48. iesertesrodtos ‘beer et. Elevador angulado. Elevadores que se presen- tan en parejas, derecha © izquierda. Existe tun gran miimero de variedades con diferen- tes indicaciones: Potts, Cryer, Winter, Miller (Figs. 49 a 4.11). Son especialmente sities para Ia exodoncia cerrada de restos radicu- lares. » Técnica de utilzacion (igs. 4.12 a 4.14) “Mecanismo de palanca de primer y vegundo grado, es decir come palanca 6 camo cua. Las apoyes que wtiliza son el husso alveolar entranda por lo general desde el vestibule de la piven, Indicaciones + Exodoncia de restos radiculares, * Dientes de corona muy destroida —t ey — a TT Figura 4.11. flvadors de Wit EXODONCIASIMPLIEY COMPLICADA ) ( Figur 43. ovretes modes elevator argulade Figue 410. cvators Pot. + Luxaciéin de piezas normales antes de usar fére=ps. Escoplos Indicaciones Elcincel 0 escoplo es un instrument excelente paras + Eliminar hueso (especialmente en el maxilar que es un Inueso més pororo), + Luxar dientes en casos de intima vecindad con los dientes veinas,evitande el emplea de elevaderes, + Odentoseccin. bese te ld Piqua 4.12. Meconsme de occise palace. = CIRLGIA ORAL EIMPLANTOLOGIA Figur 4.13. econtans deacon coha Rresbienoa hou longa esr. Figur 4.14. Mecanismo de acinar dl rod ese Re, ro 2 qe rested, TIEMPOS DE LA EXODONCIA Prehensién Colocacin del pico del forceps par debajo de! borde gingival, en Ia posicn mas apical posible. Impulsion Movimiento sigutendo al sje dentario que desplaza el forceps hacia apical, consiguiendo una expansién de la cresta alyeolar y el desplazamiento apical dl centro de rotacion (Fig, 4.13). Luxacign El abjetivo es romper fibras periodantales y di latar el alvéolo. Se pueden utilizar movimientos de lateralidad y movimientos de rotacién (Figs. 4.16 y 417) Traccion Uttimo movimienta que se aplica en un dience, pa ralelo al je dentario v en sentido opuesio al épice con objetivo de desalojas el diente del alvéolo (Fig. +18) Sule lplicarse simultineamente a movirsientos de lteralidad ¥y rotacion. Figure-415,_ Temas ie @ odor: mpubin, Pen en dren (cl pa expane uo alr y dspace cere de tara lems pose en areca apc! ) EXODUNCIA SIMPLY COMPLICADA Flour 4.16. Temps deo exdorcin movimiens oe INDICACIONES DE LA EXODONCIA 1. Caries severa, que no permite su restauracién, 2. Necrosis pulpar en dientes no susceptibes de rata- ‘miento endodéncica Enfermedad peviodonsal avanzada, ‘Motivos ortodéncicos: en general premolares. Dientes vemporales sobrerretenidos. Dientes retenidoe y supernumerarios. Dientes relacionados oon lesiones masilares, Fracturas de raices. Mativasesttions. Motivos prostadénticos, CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA Las contraindicaciones de la exodoncia no son ttales ‘yen su mayoria solo previsan de unas pruebas especia “ies Pucden dividirse en contraindicaciones sistémicas y oaales, Locales Infeecién adontégena Noes\una constaindicacin abwoluta desde la aparicion de la antibioterapia. En casos de trismus severo es mejor esperar a que el paciente abra normalmente la boca. No debe olvidarse que la causa de Ia infeccién es el dente, con Io que ef cuadra infescioso mejorar’ répidameste si podemos proceder a su extraceiin (siempre que éata no implique levantamiento de colgaia 0 remocién de hhueso). Pericoronoritis La extracein del molar impacrado en este momento amenaza con una mayor incidencia de infeceion post- operatoria. Dientes incluidos ea tumor La exodoncia podria diseminar eélulas tumorales. ea (a) Figura 17, Tempo de a xodonci: momento de etc Dientes que han recibido radioterapio Es oonvenieate esperar al menos un aho para que se rtecupere el hueso, Si no es posible, se debe utilizar una ‘genic paco saumitica Gingivitis ulcerative necrosante ogudo (GUNA) -y gingiveestomanitis herpética “parece une afectacién oral generalized, asi como un dotevoro del estado general Sistemicas 1 Infarto agude de miveardio, Durante fos wis meses posteriores. 2 Enfermedades merabolicas descompensadas: + Insuficiencia suprarcenal. + Diabetes mellitus + Insuliciencia renal 3, Embarazo. Primer y ultimo trimestre. 4. Coagulopatias no conteoladas 5. Leuacemiasylinfomas no controlades. 6, Hipertensién arterial descompensada. Mayor riesgo dehemorragia ™ Piqua 4.18. Temcos dela xodonci mevinln de wo EVALUACION PREVIA A LA EXODONCIA = Evaluacion clinica Acceso ‘Aperture onal del pacient, Si esté comprometida se debe intentar averiguar el motivo y, si es posible, solucio- pparlo. Una apertura inferior a 20 mm dificltala extrac cién con forceps, aunque el hibil empleo de elevadores y excoplos puede posibilitar ta exodoncia Macroglasi, También es un odstaculo para la exodon cia en [a arcada mandibular. Malpusiiones dentales. Descartar que no difiulten la adapcacion de forceps ala corona. Corona Segun sea su tamafio aportari informacion de la Tongitud de las raices, Una corona intacta facilita la ex: traccgin al permitr unt correcta adaptacidn del fércens aldiente, Abowiicod ‘Wronasilidbalenctada le aya sk Ul SSO faciidad en la luxacion de la misma. Una tovilidad

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