Universidad de

Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud

CASO CLÍNICO DESEQUILIBRIO ÁCIDO BASE

Pediatría
García Gómez Mónica Marlene
2 Ficha clínica
Motivo de consulta:
-
Nombre: AGH
Edad: 11m 12d.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: 01/09/18.
Lugar de origen: Guadalajara, Jalisco.
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.
Ocupación:--
Religión: --
3
Motivo de consulta:

- Crisis convulsivas.
- Diarrea.
- Fiebre.
- Vómito.
 PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DE PADECIMIENTO ACTUAL.
4
Mediante interrogatorio indirecto refiere la madre que
aproximadamente el día 10/08 inicia con tos con flema, no
emetizante, ni cianotizante, con predominio diurno y que
surge de manera esporádica.
El día sábado 17/08 se agrega al cuadro diarrea en 4
ocasiones, con moco, sin sangre, acompañado de fiebre de
38°C tomada con termómetro digital y vómito, motivo por el
cual acude con un médico particular quien le prescribe
medicamento no especificado; al no remitir la fiebre acuden
de nueva cuenta y cambia el tratamiento a amoxicilina (2
ml), ibuprofeno (3 ml c/4h) y paracetamol (1 ml c/4h).
 PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DE PADECIMIENTO ACTUAL.
5

El día 20/08 a las 7:00 a.m. con la ‘’mirada perdida’’, sin

reaccionar al medio, temblor leve en las extremidades y
fiebre no cuantificada, por lo cual deciden acudir a
urgencias pediatría.
 ANTECEDENTES
6 Heredofamiliares:
- Sin antecedentes de importancia.

Perinatales:
- Producto de gesta 2, embarazo normo evolutivo,
con adecuado control prenatal, parto eutócico a
las 38 SDG, peso al nacer 3.5 kg, no requiere
hospitalización.
Personales no patológicos:
- Casa tipo urbana, cuenta con todos los servicios.
- Buena alimentación y hábitos higiénicos.
- Inmunizaciones completas.
- Alimentación SM, ablactación 6m.
Personales patológicos:
- Niega enfermedades, fracturas,
hospitalizaciones, cirugías, alergias y
transfusiones, no consume medicamentos.
7 Interrogatorio por aparatos y sistemas
Sin antecedentes de importancia.
8 EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES

Paciente masculino que se encuentra activo,

TA : 106/ 68 mmHg
reactivo, buen estado de hidratación, adecuada
FC: 134 lpm
coloración de piel y tegumentos, en cuello no se
FR: 30 rpm
palpan masas, cráneo sin alteraciones, otoscopia
TEMP: 36 °C
con eritema del conducto auditivo izquierdo, sin
SAT 99 %
abombamiento de membrana timpánica, ojo
PESO: 8 KG.
izquierdo con desviación hacia la izquierda,
TALLA: 70 CM.
pupilas normoreflexicas, faringe hiperémica, sin
exudado, ruidos cardiacos rítmicos,
normofonéticos , estertores finos bilaterales...
9 EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES

TA : 106/ 68 mmHg
FC: 134 lpm
Abdomen sin cicatrices, sin datos de FR: 30 rpm
hepatomegalia , suave depreciable, no hay signos TEMP: 36 °C
de peritonismo; extremidades simétricas, SAT 99 %
sensibilidad conservada, pulsos distales PESO: 8 KG.
presentes y simétricos, datos de hiperreflexia; TALLA: 70 CM.
testículos en escroto ; sin patología.
 Laboratoriales

10
”
 Biometria Hemática
11
Estudio Resultado Referencia

Osmolaridad 276.20 mosm/l 280 - 300

Eritrocitos 4.62 millon/ ul 4.20 - 5.40

Estudio Resultado Referencia
Hemoglobina 11.68 g/d 12 - 16
Leucocitos 7.07 miles/ul 5 - 10
Hematócrito 37.89 % 38 - 47
Linfocitos % 54.17 3.83 20 - 40
Vol. Glob. Medio 81.98 fl 82 - 102
Monocitos % 16.36 1.16 3-6
Hem. C. Media 25.27 pg/cel 27 - 35
Eosinofilos % 4.84 0.34 0-5
Conc. Hb.C.M 30.82 % 32 - 36
Basofilos % 1.31 0.09 0-1
Plaquetas 362.2 miles/ul 150 - 400
Neutrofilos totales % 23.32 1.65 40 - 70

Ac. Urico 3.1 mg/dl 4.80 - 8.70

Deshidrogenasa 198 u/l 140- 248

lactica
12 Química Sanguinea

Estudio Resultado Referencia

Glucosa sanguínea 82 mg/dl 74- 118

Urea Urgencias 24.70 mg/dl

BUN Urgencias 11.54 mg/dl 8 - 26

Creatinina Sérica 0.34 mg/dl 0.70 - 1.20

 Electrolitos
13

Estudio Resultado Referencia

Fosforo, suero 5.70 mg/ dl 2.40 - 4.70

Calcio serico 9.60 mg/dl 8.90 - 10.30

Cloro 104 mmol/l 101 - 111

Potasio 5.30 mmol/l 3.60 - 5.10

Sodio, suero 139 mmol/l 136 - 144

Magnesio 2.43 mg/dl 1.80 - 2.50

14 PFH y Bilirrubinas

Estudio Resultado Referencia

Gama Glutamil 7 iu/ll 8 - 62

transferasa

TGP/ALT 16 U/L 16- 40

Estudio Resultado Referencia
TGO/AST 27 IU/L 0 -38
BT 0.430 mg/dl 0.10 - 1

Fosfatasa Alcalina 152 u/l 38 - 126 BD 0.070 mg/dl 0 - 30

BI 0.400 0-1
 Punción Lumbar
15 Medición Resultado

Aspecto Transparente

Color Xantocrómico

Vol 1ml

Glucosa 44

Cloro 120

Microproteínas 81

DL 20

Leucocitos 45

Eritrocitos: 572

Cretinocitos 230

Mononucleares 82

PMN 18
 Gasometria
16 Medidos Calculados

pH: 7.49 (7.32-7.72) Ca (7.4): 0.74 mmol.L

pCO2: 19 mmHg (38-52) HCO3: 14.5 mmol.L ( 19- 25 )

pO2: 123 mmHg (24-48) HCO3std: 19.1 mmol.L

Na: 147 mmol/l TCO2: 15.1 mmol.L (23-33)

K: 3.7 mmol/l BEecf: -8.8 mmol.L

Ca: 0.71 mmol/l BE (B): -7.5 mmol.L ( +/-3)

Glu: 55 mg/dl SO2c: 99%

Lac: 1.3 mmol/l THbc: 8.4 g/dL

Htc: 27%
17
18

¿Diagnostico?
 Encefalitis
19

La encefalitis es un proceso inflamatorio del sistema nervioso central,

asociado a una evidencia clínica de una disfunción neurológica, debido a
múltiples agentes etiológicos, fundamentalmente virus.

La contigüidad de las estructuras del SNC, hace que se presentan cuadros

mixtos de modo que la infección suele afectar al cerebro y a estructuras
próximas al mismo como meninges (meningoencefalitis), pudiendo en otros
casos afectar exclusivamente al cerebro (encefalitis) o a la médula espinal
(mielitis o encefalomielitis).
 Encefalitis
20
En la infancia la incidencia es más alta, unos 5-10 casos/100.000 niños,
alcanzando en el primer año de vida hasta 17 casos 100.000 niños.

Después del periodo neonatal la etiología más frecuente es la infección

por enterovirus.

Otras etiologías son la infección por el grupo de los herpes virus, sobre todo
los alfavirus virus herpes simple (VHS) y virus varicela zóster (VVZ), y en
menor frecuencia, otros herpesvirus como VHH6, VHH8, y virus de Epstein
Barr.

La encefalitis puede producirse también por bacterias como Bartonella o

Mycoplasma.
21
Encefalitis
 Encefalitis : Clinica
22

La clínica que es la base del diagnóstico, consiste en una alteración de la

función cerebral, manifestándose como alteraciones del comportamiento u
otros síntomas neurológicos como déficits motores (ataxia y otras
alteraciones del movimiento), alteración de pares craneales, parestesias,
convulsiones, así como alteración del nivel de conciencia, siendo éste el
síntoma capital, con somnolencia o letargia que, en casos graves, progresa a
coma y muerte.

En la encefalitis infecciosa la fiebre es un síntoma que permite diferenciarla.

 Encefalitis : Clinica
23

Actualmente se están considerando formas de presentación subagudas cuyas

manifestaciones clínicas son atípicas o incompletas, con ausencia de
fiebre en los primeros días, o manifestándose con síndrome meníngeo,
letargia o alteración leve del comportamiento como únicos signos de
presentación inicial.
 Encefalitis : Clinica
24

La encefalitis postinfecciosa se caracteriza porque una semana después

de un cuadro febril con infección respiratoria, una enfermedad
exantemática en remisión, o una vacunación reciente, se presenta la
afectación neurológica de forma aguda.

Lo más característico y persistente en estas formas son las

convulsiones.
 Encefalitis : diagnóstico
25

- LCR: pleocitosis linfocítica, elevación ligera de proteínas y nivel

normal de glucosa.
- EEG: muestra actividad difusa de ondas lentas, aunque se pueden
encontrar cambios focales.
- Serologías: Arbovirus, EB, M. pneumoniae, E. Lyme.
- PCR
- Cultivos virológicos de las heces y el exudado nasofaríngeo.
- Biopsia encefálica.