ENTREVISTA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _____________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________
5. Estado actual (motivo de consulta): ___________________________________________
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6. Fecha: ______________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: _________________________

Ocupación: ___________________________________________________________________
Adicciones: ___________________________________________________________________
Relaciones con el niño: _______________________________________________________
___________________________________________________
2. Madre: ________________________________________ Edad: ________________________
Ocupación: ___________________________________________________________________
Adicciones: ___________________________________________________________________
Relaciones con el niño: _______________________________________________________
___________________________________________________
3. Hermanos: sexo y edad: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Antecedentes familiares:
Médicos: _____________________________________________________________________
Psiquiátricos: _________________________________________________________________
Tóxicos: ______________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: _________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
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Problemas escolares (académicos), (conductuales): ___________________________
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¿Qué le gusta mas de la escuela?: ____________________________________________
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¿Qué no le gusta de la escuela?: ______________________________________________
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¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:___________________
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¿Cómo se relaciona con la maestra?: __________________________________________
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¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _____________________________________
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2. Aspectos de Socialización y afectivos:
¿Hace amigos con facilidad? __________________________________________________
¿De que edad son los niños con los que se relaciona?__________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? __________________________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: ________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _______________________________
¿Qué lo hace feliz?: __________________________________________________________
¿Qué lo entristece?: _________________________________________________________
¿Qué lo enoja?: ______________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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3. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

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¿Qué hace cuando está solo?
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¿Qué no le gusta hacer?
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¿Qué tipo de deportes le gustan?
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¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
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¿Qué programas de televisión mira?
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4. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: ________________________ Terrores nocturnos: _________________________

Sonambulismo: ___________________Berrinches: __________________________________
Regresiones: ______________________ Enuresis: ___________________________________
Problemas de lenguaje: _________________________________________________________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _____________________________________ Mentira: ____________________________

5. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?: _______________________________________

¿Qué comportamientos le molestan del niño?_____________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?_____________________________________

6. Observaciones finales:
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