Cuestionario de Salud Mental ISL

Género: □ Femenino □ Masculino Edad: _____________

Estado civil: □ Soltero (a) □ Casado (a) □ Divorciado (a) □Unión libre

1. ¿Considera usted que lleva una vida estresante? Si es así, ¿Cuál es la causa principal de su
estrés?

2. ¿Sufre usted de depresión o ansiedad? No: ____Si: ____ Describa su condición:

Si su respuesta es sí, continúe con las preguntas “a” hasta “f”.

a. En una escala del 1 al 10, siendo 10 “Muy severo” y según su opinión, ¿qué número

describe el grado de su ansiedad o depresión?

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b. ¿Ha buscado tratamiento médico para esta condición? Si es así, ¿Qué tipo?

No: ____Si:

_________________________________________________________________

c. ¿Esta condición ha sido diagnosticada por un médico? Si es así, ¿Cuándo fue

diagnosticado (a)?

No: ____Si:

_____________________________________________________________________

d. ¿Ha buscado ayuda en consejería o terapia psicológica? Si es así, ¿qué tipo?

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 e. ¿Está tomando, o ha tomado anteriormente, algún medicamento para aliviar los

síntomas? Si es así, ¿Cuál es el nombre del medicamento y por cuánto tiempo lo ha

tomado?

No:

____Si:__________________________________________________________________

f. ¿Está tomando, o ha tomado anteriormente algún remedio casero para aliviar los

síntomas? Si es así, describa el remedio. ¿Por cuánto tiempo ha usado este método?

No: ____Si:

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3. ¿Alguna vez ha experimentado pensamientos suicidas?

No: ____Si: ____ ¿Cuándo? ¿Qué tan seguido?

4. ¿Alguien en su familia sufre de depresión o ansiedad o lo ha experimentado en el pasado?

No: ____Si: ____, en una escala del 1 al 10, siendo 10 “Muy severo” y según su opinión,
¿qué número describe el grado de ansiedad o depresión de su pariente?

5. ¿Usted o algún miembro de su familia experimenta actualmente violencia doméstica

(violencia en el hogar)?

No: ____ Si: ____ ¿Qué tan seguido ocurre?

6. ¿Usted o algún miembro de su familia experimenta problemas de la memoria y/o
concentración, confusión, cambios en el comportamiento o pérdida de la habilidad de
realizar las tareas diarias?

No: ____Si: ____, en una escala del 1 al 10, siendo 10 “Muy severo” y según su opinión,
¿qué número describe el grado de los síntomas? ¿Qué tan seguido ocurren los síntomas?