CARTA DE PREVENCIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y REMISIÓN DE FONDOS

(PERSONAS NATURALES)

SEÑORES: FECHA: __________

BANCO PROVINCIAL
CIUDAD.

Por medio de la presente autorizo al Banco Provincial, S.A. a retirar del B.C.V. la cantidad de (divisa y monto) ____________, aprobados por CADIVI
según solicitud nro. __________, y autorizo a debitar de la cuenta nro. 0108-________-________-________________, perteneciente a
________________________________________ ___________________, su contravalor en Bolívares (Bsf), calculados a la tasa oficial vigente para
la fecha de retiro de las divisas del B.C.V., a fin de efectuar el (los) pago (s), según las siguientes instrucciones:

EFECTIVO EN MONEDA EXTRANJERA ( ) EMISIÓN DE CHEQUES ( )

Moneda: ______________________________________ Moneda: ______________________________________
Monto: _______________________________________ Monto: _______________________________________
Beneficiario: ___________________________________ Beneficiario: ___________________________________

CHEQUES EN MONEDA EXTRANJERA ( )

Moneda: ______________________________________ Moneda: ______________________________________
Monto: _______________________________________ Monto: _______________________________________
Beneficiario: ___________________________________ Beneficiario: ___________________________________

TRANSFERENCIAS ENVIADAS ( )
Moneda: __________________________________________________________________________________________________
Importe en Moneda: _________________________________________________________________________________________
Banco del Beneficiario: _______________________________________________________________________________________
Dirección del Banco Beneficiario: _______________________________________________________________________________
Nro. de Cuenta del Beneficiario: ________________________________________________________________________________
Beneficiario: _______________________________________________________________________________________________
Banco Intermediario: _________________________________________________ Nro. Cuenta: ____________________________

Así mismo, declaramos que dichos fondos debitados de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones licitas con estricto apego a
las legislaciones del país donde se remiten.

CONCEPTO DE PAGO
Marque con una (X) el código de liquidación de divisas indicado por CADIVI

__ 257 Pensiones y Jubilaciones

__ 221 Venta a Personal Diplomático, Consular y a Funcionarios Internacionales
__ 249 Rentas Consulares
__ 264 Casos Especiales
__ 258 Remesas a Estudiantes en el Exterior (_) Manutención (__) Matricula (__) seguros
__ 259 Venta a Organismos Internacionales
__ 283 Venta de efectivo o cheques de viajero por viajes al exterior

CÓDIGO DE SECTOR

___ 00 Particular ___ 96 Foráneo

___ 99 Otros

Huella Dactilar

FIRMA(S) AUTORIZADA(S) DEL (LOS) SOLICITANTE(S)

__________________________________________ __________________________________________
C.I. C.I.
DESCRIPCION DE CONCEPTOS

VENTAS (EGRESOS)

OBJETIVO: Identificar el destino (uso) de las divisas vendidas por el oeprador cambiario que reporta la transacción.

CÓDIGO CONCEPTO DESCRIPCION

Venta de divisas a personas naturales o Jurídicas que
Pensiones y Jubilaciones
257 requieran enviarlas a jubilados o pensionados,
residenciados en el exterior.
Venta de divisas de los operadores cambiarios autorizados
Venta a Personal Diplomático, Consular y
a funcionarios de las Representaciones Diplomáticas,
221 a Funcionarios
Consulares, así como de los organismos internacionales,
Internacionales.
debidamente acreditados ante el Gobierno Nacional.
Rentas Consulares Ventas de divisas de los operadores cambiarios
249
autorizados a Representaciones Diplomáticas y Consulares.
Venta de divisas a las personas legalmente residenciadas
Casos Especiales en el país, destinadas a la recuperación de la salud,
264
investigación científica, eventos o actividades deportivas y
culturales de carácter oficial, y casos de especial urgencia.
Venta de divisas a estudiantes en el exterior, destinadas a
cubrir gastos de manutención, matrícula y seguro médico a
estudiantes de nacionalidad venezolana que realicen en el
Remesas a Estudiantes en el exterior actividades académicas de educación básica,
258 Exterior media, pre-grado, post-grado, especialización, maestría,
doctorado y otras modalidades de capacitación, formación
e intercambio académico, tales como: seminarios,
congresos, cursos cortos, pasantías, año sabático y otros
de simular naturaleza.
Venta a Organismos
Ventas de divisas de los operadores cambiarios
259 Internacionales.
autorizados a Organismos Internacionales.
Venta de divisas en efectivo o cheques de viajeros a
Venta de efectivo o cheques de
personas naturales legalmente residenciados en el país,
283 viajero por viajes al exterior
destinadas al pago de los consumos de bienes y servicios
efectuados con ocasión de sus viajes al exterior.