SERVICIO: Medicina interna CAMA: 404

HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
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1. ECTOSCOPÍA
- Edad aparente : 70 años

- Facies : Disneica

- Gravedad : No grave

- Artefactos : Vía periférica en antebrazo, cánula binasal

2. FILIACIÓN:
- Nombre y Apellidos : A.

- Lugar de nacimiento : Huancarani

- Edad : 72 años

- Sexo : Femenino

- Raza : mestiza

- Religión : católica

- Ocupación : ama de casa

- Instrucción : primaria completa

- Procedencia : Huancarani

- Idioma : Español y quechua

- Vía de ingreso : Emergencia

- Ingreso al hospital : 25/09/19

- Ingreso al servicio : 26/09/19

- Elaboración de HC : 09/10/19

- HC elaborada por : Alonso Javier Carrasco Flores

 3. ENFERMEDAD ACTUAL
‐ Tiempo de Enfermedad: 8 días
‐ Forma de Inicio: Insidioso
‐ Curso: Progresivo

Signos y Síntomas:
-Sensación de falta de aire
-Cansancio
-Dolor torácico
-Tos
-Expectoración
-Sensación de alza térmica

4. RELATO
Paciente refiere que sus molestias iniciaron aproximadamente 8 días antes de su
ingreso (17/09/2019) con sensación de falta de aire, especialmente al realizar
actividades como subir escaleras, que la obligan a tomar descansos, acompañado de
cansancio y dolor torácico de intensidad 6/10, a nivel de los rebordes costales
inferiores, de tipo punzante, y sensación de alza térmica que no fue cuantificada.
Refiere que conforme pasaban los días los síntomas iban empeorando y se agregó
tos, productiva con expectoración blanquecina. Por estos motivos su familia decide
traerla a la posta de Sicuani, de donde es referida al área de emergencias del hospital
Regional el día 25/09/19.
5. FUNCIONES BIOLÓGICAS
‐ Hambre: Conservado
‐ Sed: Normal, 1.5 litros al día
‐ Orina: 1 vez al día
‐ Deposiciones: 1 vez cada dos días
‐ Sueño: Disminuido, 6 horas al día
‐ Sudor: niega

6. HÁBITOS NOCIVOS
‐ Té: 1 vez a la semana
‐ Alcohol: niega
‐ Drogas: niega
‐ Café: niega
‐ Tabaco/ cigarrillo/ cigarro: niega
‐ Cocina con leña: sí, casi toda su vida
‐ Carnes rojas: dos veces a la semana

7. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Fisiológicos
‐ Nacido(a) de parto: No recuerda
‐ Enfermedades congénitas: niega
‐ Desarrollo Psicomotriz: aparentemente normal
‐ Vacunas: no refiere

Antecedentes Patológicos
‐ Enfermedades anteriores: Litiasis vesicular, no refiere el año
Fibrosis pulmonar, hace seis años
Hipertensión, no refiere el año
Diabetes, no refiere el año
‐ Hospitalizaciones previas: Niega
‐ Intervenciones Quirúrgicas: Niega
 ‐ Alergias: no refiere
‐ Hemorragias: niega
‐ Transfusiones: niega
‐ Traumatismos: niega
‐ Convulsiones: niega
‐ TBC: niega

8. ANTECEDENTES FAMILIARES
‐ Padre: Fallecido
‐ Madre: Fallecida
‐ Hijos: Dos
‐ Esposo: fallecido:

9. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
‐ Número de personas en casa: 3
‐ Número de habitaciones en el hogar: 5
‐ Tipo de vivienda: adobe
‐ Servicios básicos: luz y agua
10. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
‐ Contacto con tosedores: niega
‐ Viaje a zonas endémicas: niega
‐ Crianza de animales: niega

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES Y MEDIDAS:

FC: 85 PA: 110/60 T°: 36,7 Peso: 57 kg

FR: 22 Sat O2: 65 Talla: 1,54 m

1. APRECIACION GENERAL:
 ‐ Conciencia:
Nivel de conciencia: Vigilia
Contenido de la conciencia: Lucidez
‐ Grado de cooperación: sí coopera
‐ Constitución: brevilinea
‐ Posición: decúbito dorsal activo

- Facies: Disneica

2. PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas:
‐ Hidratación: adecuada
‐ Elasticidad: conservada

Cabello:
‐ Tipo: leicotrico
‐ Implantación: adecuada
‐ Color: negro con canicie
‐ Distribución: ginecoide

Uñas:
‐ Aspecto: Rugoso, con líneas transversales
‐ Color: rosado pálido
‐ Llenado capilar: 2 segundos

3. CABEZA

A) Cráneo
- Tipo : Normocéfalo
- Consistencia: dura
- Lesiones: no se evidencian
B) Cara:
- Frente: pliegues transversos presentes
- Ojos: pupilas isocóricas reactivas de 4mm
- Cejas : sin alteraciones
- Pestañas: sin alteraciones
- Parpados: sin alteraciones
- Escleras: limpias
- Conjuntivas: ligeramente pálidas

C) Oídos:
- Pabellón auricular : sin alteraciones
- Implantación: adecuada
- Audición: disminuida
- CAE: permeable

D) Nariz:
- Posición y forma: normorrínea
central
- Superficie: lisa, sin
alteraciones
- Movimientos respiratorios:
conservados
- Fosas nasales: permeables
- Olfato: conservado
E) Boca
- Labios: delgados, ligeramente pálidos
- Lengua: central, móvil, depapilada y saburral
- Mucosas orales: rosadas, sin alteraciones
- Encías: rosadas, en mal estado de higiene
- Sentido del Gusto: conservado
- Dentadura: piezas dentales ausentes y algunas piezas postizas
- Paladar: sin alteraciones

4. GARGANTA:
- Aspecto: rosado, sin alteraciones

5. CUELLO:
INSPECCIÓN: central, no se evidencian tumoraciones ni lesiones
PALPACIÓN: cuello móvil, no hay dolor ni tumoraciones a la palpación

6. TÓRAX:

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: Tórax simétrico, con abundantes nevos rojos. Movimientos
respiratorios disminuidos

PALPACIÓN: índice inspiración espiración 2:2, amplexación de bases dosminuida en

ambos hemitórax

PERCUSIÓN: Sonoridad disminuida en ambos hemitórax

AUSCULTACIÓN: Se auscultan estertores de tipo crepitante en velcro en ambos

hemicampos pulmonares, difuso.
APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: No se observa choque de punta

PALPACIÓN: choque de punta normal en quinto espacio intercostal

PERCUSIÓN: matidez cardiaca conservada

AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos arrítmicos hipofonéticos. En foco pulmonar se

ausculta reforzamiento del segundo ruido cardíaco

7. ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Abdomen distendido, con nevos rojos. No se observan alteraciones

AUSCULTACIÓN: RHA 13/min

PALPACIÓN:.Abdomen blando, sin dolor a la palpación profunda ni superficial

PERCUSION: Timpanismo conservado. Matidez hepática conservada

8. LINFATICOS: no se palpan adenopatías en grupos ganglionares cervicales,

axilares e inguinales

9. VASOS: pulsos periféricos presentes, de intensidad disminuida (parvus)

10. EXTREMIDADES:
 SUPERIORES: Sin alteraciones, se evidencia hipotonía muscular

INFERIORES: Sin alteraciones, se evidencia hipotonía muscular

11. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

Sindrome de condensación retráctil
Síndrome febril
Síndrome de dificultad respiratoria

12. DIAGNÓSTICO PROBABLE:

Neumonía adquirida en la comunidad

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Fibrosis pulmonar exacerbada
Neumonía viral
Bronquitis aguda
Tromboembolia pulmonar
MANEJO
PLAN
Se solicita radiografía de tórax en proyección posteroanterior
Se solicita hemograma, Proteína C reactiva y volumen de sedimentación globular
Se solicita cultivo de esputo
Se solicita análisis de gases arteriales
Se solicitan dos análisis de glucosa en ayunas para descarte de diabetes (por anamnesis)
Se solicita control de la presión arterial para descarte de hipertensión arterial (por
anamnesis)
TERAPÉUTICA
Colocación de vía periférica en antebrazo
Administración de oxígeno vía cánula binasal
Administración de ceftriaxona 1g endovenoso cada 24 horas + levofloxacino 750 mg
endovenoso cada 24 horas durante 7 días, posteriormente evaluar si se continúa el
tratamiento
Administración de paracetamol, 500 gramos condicional a dolor
Control de funciones vitales cada 8 horas
Repetir exámenes auxiliares tras 7 días de tratamiento antibiótico