Desordenes vasculares y trombosis

Los organismos de vida libre obtienen nutrientes y liberan sus productos de desecho en el
ambiente externo. Los organismos multicelulares requieren de un sistema circulatorio para
transportar nutrientes hacia la célula y remover de ella, los productos de desecho.

El movimiento de fluidos y células a través del sistema circulatorio mantiene homeostasis e

integra funciones de células y tejidos en complejo, organismos multicelulares.

Sistema Circulatorio

El sistema circulatorio consta de sangre, una bomba central (corazón), distribución sanguínea
(arterias), redes de recolección (venas), y un sistema de cambio de nutrientes y productos de
desecho entre la sangre y los tejidos extra vasculares (micro circulación (también conocido
como micro vascular) (fig 2-1) Una red de vasos linfáticos similares a las venas también
contribuye a la circulación mediante la de fluidos de los espacios extravasculares en el sistema
vascular sanguíneo.

El corazón provee la fuerza de conducción para la distribución de la sangre. Volúmenes iguales

de sangre son normalmente distribuidos a la circulación pulmonar por el lado derecho del
corazón y la circulación sistemática por el lado izquierdo del corazón. El volumen de sangre
bombeada por cada mitad del corazón por minuto (salida cardiaca, cardiac output) es
determinada por los latidos por minuto (ritmo cardiaco) y el volumen de sangre bombeado por
latido por la ventricula (volumen sistólico). Típicamente cada mitad del corazón bombea el
equivalente al volumen de la sangre compleja del animal por minuto.

Las arterias tienen relativamente un diámetro amplio en lúmenes para facilitar un rápido flujo
sanguíneo con la resistencia mínima. Las paredes de las arterias son gruesas y consisten
predominantemente de músculos suaves, fibras para la fuerza de tensión y fibras elásticas para
la elasticidad (E- Fig . 2-1) Las fibras elásticas le permiten a las arterias actuar como reservorios
de presión, expandiéndose para sostener la sangre proveniente de el corazón durante la
contracción y retrocediendo pasivamente para proveer continuo flujo y presión a los arteriolas
entre las contracciones del corazón.

Las arteriolas son los vasos de mayor resistencia dentro del sistema circulatorio la presión intra
vascular puede bajar casi hasta la mitad después que la sangre pasa por un arteriola. Las
arteriolas tienen relativamente pocos lúmenes, el diámetro, el cual es controlado por las
células de los músculos suaves que son el mayor componente de sus paredes. La inervación
simpático extrínseca y estímulos intrínsecos que regulan el grado de la contracción de los
músculos arteriales suaves, causando que los arteriolas se dilaten o contraigan para distribuir
la sangre selectivamente a las aéreas de mayor necesidad.

Los capilares son el sitio de intercambio de nutrientes y material de desecho entre la sangre y
los tejidos, los capilares son también los vasos más numerosos del sistema nervioso con un
total de área seccional de cruz cerca a 1300 veces más que la aorta. Sin embargo, ellas
normalmente contiene tan solo un aproximado del 5% del volumen total de la sangre, la
velocidad del flujo de sangre a través de un capilar es demasiado lenta, y las células rojas de la
sangre generalmente se mueven a través de un capilar en fila india para facilitar aún más la
difusión de nutrientes y desechos. Los capilares tienen pocos lúmen aproximadadmente 3 – 10
um) y el ancho de las paredes (aproximadamente 1um) consistiendo de una hoja de célula
epitelial simple (Endotelio). En las uniones entre el endotelio capilar son poros interendotelial,
los cuales hacen la capilaridad semipermeable para facilitar la difusión de nutrientes y
productos de descarte entre la sangre y los tejidos.

Hay tres tipos de capilares: continuos, discontinuos y fenestrados. La función básica de los
capilares está ilustrados en la figura 2-2. Ellos son discutidos en gran detalle en los capítulos
que cubren las enfermedades del sistema de órganos.

El viaje de regreso de la sangre al corazón comienza en la postcapilaridad vénulas. Las vénulas

tienen una composición similar a los capilares pero puede haber delgadas hojas musculares
mientras llegan a estar más distantes de la cama capilar. Las venas están compuestas
principalmente de colágeno con pequeñas cantidades de elastina y músculos lisos(ver E- Fig
2-1). Las vénulas y las venas proveen una pequeña vía de resistencia para el regreso de la
sangre al corazón

A causa de su destensibilidad, ellos pueden almacenar grandes cantidades de sangre, cerca del
65% del volumen total, está presente dentro del sistema de venas. Por lo tanto otros factores
son necesarios para ayudar a mover la sangre en las venas hacia el corazón, tal como válvulas
venosas para prevenir que la sangre retorne, la constricción de músculos esqueléticos,
veno-vaso constricción, y aumento del gradiente de presión al decrecer la presión en el
corazón durante una baja (efecto de succión cardiaca), y la disminución de la presión en las
venas torácicas debido a la presión negativa dentro de la cavidad torácica (bombeo
respiratorio).

El sistema linfático origina capilares con una terminación ciega que permeabiliza los tejidos
rodeando la micro circulación (arteriolas, metarteriolas, capilares y vénulas postcapilares (Fig
2-3)) Los capilares linfáticos tienen células endoteliales sobrepuestas y grandes brechas inter
endoteliales para que la presión externa permita el movimiento de fluidos y moléculas en los
vasos. Sin enverga la presión linfática fuerza la sobre posición de los bordes juntos para
prevenir el flujo de linfa fuera de los vasos. Las brechas de los capilares linfáticos son mucho
más grandes que aquellos entre el endotelio capilar de la sangre, entonces ellos pueden
acomodar el movimiento de partículas y sustancias más grandes. Los capilares linfáticos
convergen progresivamente hacia vasos mayores de linfa que desembocan en nodos de linfa y
últimamente vacios en el sistema venoso. Similar a los vasos venosos, los vasos linfáticos son
distensible, los vasos de baja presión que requieren válvulas linfáticas y contracción de los
musculos alrededor para facilitar el regreso de los fluidos a la sangre.

Una hoja simple de las líneas del endotelio todos los componentes del sistema circulatorio. El
endotelio forma una interfase dinámica entre la sangre y los tejidos y es un participante critico
en la distribución de los fluidos. Inflamación, inmunidad, angiogenesis, y hemostasia (fig 2-4.)

El endotelio normal es antitrombotico y profibrinolitico y ayuda a mantener la sangre en un

estado fluido, pero cuando es herido, el endotelio llega a ser prototrombotico, y
antifibrinolitico, la activación endotelial por estrés oxídativo, hipoxia, inflamación, agentes
infecciosos, tejidos heridos, o eventos similares, resultan en la producción y liberación de
numerosas sustancias con una amplia gama de roles en fisiología y patología (casilla 2-1). La
activación endotelial es típicamente localizada en restringir la respuesta del anfitrión a un area
específica, mientras no afecta el funcionamiento normal del endotelio y el flujo de sangre en
otras partes del cuerpo.

Microcirculación, intersticio y las células

El intercambio de fluidos, nutrientes, y productos de desecho entre la sangre y las células,

toma lugar a través de él intersticio, el espacio entre las células y la micro-circulación. El
intersticio está compuesto de componentes estructurales, adhesivos y absorventes,
colectivamente denominados “Matriz extracelular” (ECM), el colágeno tipio 1 es el mayor
componente estructural del ECM y forma la estructura principal en el cual las células residen.
Esto está íntimamente asociado con el colágeno tipo IV de las membranas base de la célula,
las glicoproteinas adhesivas proveen sitios de unión para componentes estructurales y
también sirve como receptores para las células, tal como fagocitos, linfocitos, los cuales se
mueven a través del intersticio. Los complejos disacáridos absorbentes (gliscosaminoglicanos)
y complejos polímeros disacáridos-proteínicos (proteoglicanos) son hidrofilicos y pueden unir
grandes cantidades de agua y otras moléculas solubles. En la mayoría de los casos, no más del
1.0 mm de espacio intersticial separa una célula de un capilar.

Distribución de fluidos y homeostasis

El agua constituye aproximadamente el 60% del peso corporal, del cual aproximadamente dos
tercios es intracelular y un tercio es extracelular (80% del cual está en el intersticio y el 20% en
el plasma). Las barreras físicas, así como gradientes de presión y concentración entre cada
compartimiento, controla la distribución de fluidos, nutrientes entre cada compartimiento y
productos de desecho entre la sangre, el intersticio y las células. El plasma de la membrana
celular es una barrera selectiva que separa los compartimientos intersticiales y los
intracelulares. Las sustancias liposolubles no polares (no cargadas) tal como O​2, CO​
​ 2​ y acidos
grasos, se mueven relativamente libres a través de la membrana plasmática en base a sus
gradientes de presión o concentración. Los Lípidos insolubles Polares (Cargados) y moléculas,
tales como electrolitos, calcio, glucosa y aminoácidos, entran en la célula mediante un
portador-mediador de transporte. El agua fácilmente se mueve a través de la membrana
plasmática bajo su concentración de gradientes. A pesar de que aproximadamente 100 veces
el volumen del agua en una célula atraviesa la membrana plasmática en 1 segundo, los
contenidos de los fluidos celulares se mantienen relativamente estables a causa de la
actividad de bombeo de la membrana (e.g., Na​+​/K​+​ Adenocin trifosfato (ATPasa)) Y el balance
entre las presiones osmóticas ejercidas por solutos intersticiales e intercelulares.

La pared capilar es una barrera semipermeable que influencia el movimiento de fluidos,

nutrientes, y productos de desecho entre la sangre y el intersticio. Las sustancias liposolubles
pueden atravesar el endotelio capilar al disolverse en los lípidos biliares de la membrana, y las
proteínas grandes pueden moverse a través de la célula por el transporte entre las vesículas.
Más importante, el agua y las moléculas polares se mueven a través de poros
inter-endoteliales. Estos poros normalmente son suficientemente grandes para permitir el
paso de agua, pequeños nutrientes (iones, glucosa, amino ácidos), y productos de descarte,
aun así es lo suficientemente pequeña para prevenir el movimiento de células y proteínas
grandes.
 El estimulo local tal como una inflamación puede causar que las células endoteliales se
contraen en para ensanchar los poros inter-endoteliales y permitir el paso de moléculas
grandes.

Bajo condiciones normales la composición del plasma y los fluidos intrínsecos es similar, con la
excepción de las grandes proteínas del plasma.

El movimiento de sustancias a través de los poros inter-endotelial y las membranas de la

célula es generalmente pasivo en respuesta a la presión o concentración de gradientes en el
intersticio, donde ellas están disponibles para ser usadas por la célula. El CO​2​ y los productos
de desecho generados por la células acumuladas en el intersticio y se mueven bajo el
gradiente en la sangre de las venas.

Estos gradientes llegan a ser más grandes en las aéreas donde las células son metabólicamente
activas.

La distribución entre el plasma y el intersticio es determinado principalmente por las

presiones osmóticas e hidrostáticas entre los compartimientos y están descritos por las
​ int​)-(O(π ​CAP​ –π ​INT​)).
siguientes formulas: Filtración de la red a través del endotelio: K((P​CAP -P​

K=​ Permeabilidad capilar endotelial constante

P=​ Presión hidrostática

O=​ Coeficiente de reflexión

π=​ Presión osmótica coloide

CAP=​ Capilaridad

INT=​ Intersticio

Aunque el sodio y el cloruro cuentan por aproximadamente el 84% del total de la osmolaridad
de plasma, libre movimientos de estos electrolitos a través de poros inter-endoteliales
balancean sus concentraciones en el plasma y el intersticio, entonces su contribución a
diferencias en presión osmótica entre estos compartimientos es mínima. En contraste, las
proteínas no permeables suspendidas en el plasma hacen menos del 1 % del total de la
osmolaridad del plasma. Sin embargo, a causa de que estas proteínas (particularmente
albumina) no se mueven fácilmente entre los poros interendoteliales, los cuales ejercen una
presión osmótica coloidal que es responsable de las diferencias en presión osmótica entre el
plasma y el intersticio.

En la microcirculación, las presiones osmoticas intersticiales e intravasculares y las fuerzas

hidrostáticas interticiales permanecen relativamente constantes y favorecen la retención
intravascular de fluidos. Alternativamente, la filtración y la absorción pueden no ocurrir a
causa de una gota en la presión hidrostática a través de las camas capilares individuales, en
lugar, la filtración puede ocurrir a través de la longitud total de las camas capilares con altas
tasas de flujo de sangre. El exceso de fluidos que es retenido en el intersticio y algunas
proteínas del plasma que hayan escapado de entrar en los capilares de la vascula linfática para
ser drenados del área.

El flujo constante de fluidos entre la micro circulación y el intersticio permiten el intercambio

de nutrientes y productos de desecho entre estos dos compartimentos de fluido para apoyar
las funciones de la célula. Adicionalmente, el intersticio provee un buffer para aumentar o
disminuir el volumen del plasma para asegurar una función efectiva de la circulación. Los
fluidos excesivos consumen y expandirán el volumen del plasma y aumentarán la presión
hidrostática provocando una mayor filtración en el intersticio para mantener un volumen de
plasma relativamente constante.

El fluido consumido reducido disminuirá el nivel del plasma para aumentar la circulación del
volumen de fluido

Distribución de fluidos

Alteración en cualquiera de los factores que regulan el fluido de distribución normal entre el
plasma, intersticio, y las células pueden llevar desbalances patológicos entre estos
compartimentos.

Desbalance entre compartimentos intracelulares e intersticiales

La distribución de fluidos entre el intersticio y las células es, generalmente, dinámica pero
estable. Esta estabilidad es necesaria para mantener un ambiente intracelular relativamente
constante para el funcionamiento de las células. Las condiciones generalizadas y la
estimulación local pueden resultar en cambios pequeños y usualmente en la distribución de
fluidos entre el intersticio y la célula. El exceso de volumen de plasma (hipervolemia) resulta
del movimiento adicional de agua en el intersticio y finalmente en la célula entre los gradientes
osmótico e hidrostático, causando una hinchazón celular. En contraste, la reducción del
volumen de plasma (hipovolemia) puede resultar en un flujo de agua en la dirección opuesta,
resultando en la disminución del volumen intersticial. El aumento del volumen intersticial
causará un pequeño flujo de fluido en las células en la región afectada. La interrupción de
alguno de los mecanismos que mantiene la distribución apropiada de fluidos entre la célula y el
intersticio puede tener serias consecuencias para la célula. Fallas al mantener balance
osmótico apropiado, como resultado de daño o fallas en la membrana o fallos de la membrana
plasmática pueden resultar en el desgaste de la célula, lo cual puede, si no es corregido
rápidamente, a la muerte de la célula por lisis osmótica.

Desequilibrio entre compartimentos intervasculares e intersticiales (edema)

Los cambios en la distribución del fluido entre el plasma y el intersticio son más comúnmente
manifestados como un edema, lo cual es una acumulación o exceso de fluidos intersticiales.
Los edemas ocurren por cuatro mecanismos principales: 1) Aumento de la permeabilidad
microvascular. 2) Aumento de la presión intravascular hidrostática. 3) Disminución de la
presión osmótica vascular. 4) Disminución del drenaje linfático

Mecanismos de formación de edema

La formación de edema puede ser atribuida a los cuatro mecanismos básicos, actuando
independientemente o en combinación descritos en la siguiente sección.

Aumento de permeabilidad microvascular

Es uno de los más comúnmente asociados con la reacción microvascular inicial a un estímulo
inflamatorio o inmunológico. Estos estímulos inducen a la liberación localizada de mediadores
que causan la vasodilatación y aumentan la permeabilidad vascular. Los mediadores tales
como la Histamina, leucotrienos y sustancia P, los cuales causan la contracción de células
endoteliales y la hinchazón de zanjas endoteliales e induce el aumento inmediato en la
permeabilidad. A continuación se libera Cytokines tales como el interleukin 1, factor de tumor
necroso e interferón-Y induce a reordenamientos citoesqueléticos en las células del
endotelio, lo cual lleva a la contracción de las células endoteliales y una hinchazón mas
persistente de los surcos inter-endoteliales. El movimiento de los fluidos intravasculares por
estos surcos hacia el intersticio resultan en un edema localizado que puede diluír un agente
inflamatorio. La reacción termina como un edema localizado y regresa cuando el estímulo es
leve. Sin embargo, la mayoría de los casos el progreso lleva a la fuga de las proteínas del
plasma y la migración de leucocitos como un evento temprano en la formación de un exudado
inflamatorio.

Aumento de presion intravascular hidrostatica

Es más a menudo debida al aumento del volumen de la sangre microvascular. Este puede ser
el resultado de un aumento activo de flujo sanguíneo microvascular (hiperemia), tal como
ocurre con una inflamación. Pero más comúnmente es el resultado de una acumulación pasiva
de sangre, es a menudo causada por fallas del corazón o compresión localizada de venas. El
aumento del volumen microvascular y la presión causan un aumento en la filtración y reducen
la absorción de fluídos en el vaso. Cuando aumenta la presión hidrostática afecta una porción
localizada de microvásculas, el edema es localizado. En el caso de falla del corazón, congestion
y el aumento de presión hidrostática puede ocurrir en el portal del sistema venoso (falla del
lado derecho del corazón), causa ascitis; en el sistema venoso pulmonar (falla del lado
izquierdo del corazón), causa edema pulmonar o en ambos sistemas venosos (falla
generalizada de corazón), causa edema generalizado. El edema generalizado puede resultar en
la reducción de volumen del plasma circulatorio y en hipoperfusion renal, lo cual activa una
variedad de respuestas compensatorias reguladoras del volumen. El volumen del plasma
aumenta a través de la retención de sodio inducido por la activación de la via
renina-angiotensina aldosterona, y la retención de agua mediada por la hormona antidiurética
(ADH) libera. El resultado del sobrecargado volumen intravascular complica las dinamicas de
distribución de fluído que acompaña la falla del corazón.
DISMINUCION DE LA PRESION OSMOTICA INTRAVASCULAR

Comúnmente resulta de la disminución de concentración de proteínas plasmáticas,

especialmente albumina. La hipoalbuminemia reduce la presión osmótica coloidal
intravascular, provocando el aumento de la filtración del fluído y disminuyendo la absorción y
culmina en un edema. La hipoalbuminemia es causada por cualquier disminución en la
producción de albumina por el hígado o perdida excesiva del plasma. La disminución hepática
muy comúnmente ocurre a causa de la falta de proteínas adecuadas para la vía sintetica como
resultado de malnutrición o mala absorción intestinal de proteína. Menos común, muchas
enfermedades del hígado con decrecimiento de la masa del hepatocito o la función de
hepatocitos impareados puede llevar a una producción inadecuada de albumina. La pérdida
de albúmina del plasma puede ocurrir por enfermedades grastrointestinales caracterizadas por
la pérdida de mucha sangre, tal como la causada por parasitismo. Las enfermedades renales
en las cuales la glomerular y/o función tubular es impareada, puede resultar en la perdida de
albúmina en la orina y reducción de albúmina restante causada por retención de sodio y el
volumen expandido de fluidos intravasculares. La exudación del plasma que acompaña
quemaduras severas es una causa menos frecuente de pérdida de albúmina, ya que la
naturaleza sistemática de la hipoalbubinemia, edema causado por la pérdida de presión
osmótica intravascular tiende a ser generalizada.

Disminución del drenaje linfático

Reduce la habilidad del sistema linfático de remover los excesos de fluídos que normalmente
acumula en el intersticio durante el intercambio de fluidos entre el plasma y el intersticio. Esto
puede ocurrir a causa de la compresión del vaso linfático por un neoplástico o daño
inflamatorio, la contracción del vaso linfático causada por fibrosis, o bloqueo interno de un
vaso linfático por trombo. El edema ocurre una vez la capacidad del daño del vaso linfático es
excedido y es localizado en el área servida para el vaso linfático afectado.

Características morfológicas del edema

Un edema es morfológicamente caracterizado por un claro, suave, amarillento y aguado fluído

que puede contener pequeñas cantidades de proteína y /o pequeños números de células
inflamatorias, el cual espesa y expande el intersticio afectado (fig 2-6). Cuando el edema
ocurre en tejidos adyacentes a las cavidades del cuerpo o espacios abiertos, tal como los
lúmenes alveolares, el aumento de la presión intersticial a menudo fuerza fluídos hacia estas
cavidades o espacios. El resultado puede ser fluídos dentro de los lúmenes alveolares (fig 2-7),
la cavidad torácica, el saco precardial, o la cavidad abdominal (fig 2-8). Histológicamente, el
edema es un fluído amorfo, pálido a causa de su bajo contenido de proteínas (fig 2-9). La
significancia clínica del edema es variable, dependiendo principalmente de su localización. Los
edemas subcutáneos resultan en una piel pastosa a fluctuante y el subcutis, que es a menudo
más frio que un tejido adyacente no afectado, pero tiene mínima significancia clínica. Asi
mismo, la ascitis generalmente no tiene un impacto en la función de los órganos abdominales.
En contraste, el edema de un tejido dentro de un espacio confinado, tal como el cerebro en el
cráneo, puede resultar en presión dentro del órgano, que resulta en una disfunción severa del
órgano. Similarmente, llenando un espacio confinado con fluidos, tal como en hidrotórax o
hidropericardio, pueden tener un impacto sustancial en la función de los pulmones y el
corazón, respectivamente. En estas situaciones, el edema puede tener complicaciones
inmediatas y poner el riesgo la vida.

Hemostasia

Es la detención del sangrado (concepto especial 2-2). Esto es una respuesta fisiológica al daño
vascular y provee los mecanismos para sellar un vaso lastimado para prevenir la pérdida de
sangre. La hemostasia es un proceso finalmente regulado proceso que predominantemente
involucra interacciones entre el endotelio, plaquetas y factores de coagulación. La hemostasia
fisiológica ocurre únicamente en el sitio de la herida vascular, sin afectar la fluidez y el flujo de
la sangre en un vasculatura normal, no lastimada. La ruptura del balance delicado de
hemostasia puede resultar en el estado patológico de pérdida de sangre (hemorragia) o
hemostasia inapropiada y formación de trombos (trombosis).

El endotelio normal provee una superficie que promueve un suave, no turbulento flujo
sanguíneo. Esto produce y responde a los mediadores que mejora la vasodilatación e inhibe la
activación de las plaquetas y la coagulación. En contraste, después de una herida o ativación, el
endotelio produce o responde a los mediadores que induce a la vasoconstricción, mejorando la
adherencia y la agregación de las plaquetas y estimula la coagulación (casilla 2-3).

Las plaquetas son células anucleadas fragmentos derivados de los megacariocitos que circulan
como un componente de la sangre. Despues de un daño vascular, las plaquetas se adhieren al
colágeno subendotelial y otros componentes ECM. E.g laminina, fibronectina y vitronectina.
Las plaquetas adheridas emiten a los receptores que promuevan un reclutamiento y
agregación adicional de plaquetas y llegan a activadas para liberar productos de su citoplasma
granular y produce otros medidores de coagulación (Casilla 2-4). Las plaquetas fosfolipidas que
son expuestas durante la agregación de plaquetas (particularmente fosfatidilserina y
fosfatidiletanolamina) juega un papel crítico en el establecimiento de una superficie biológica
para concentrar y activar agentes de coagulación. En adición al papel de la coagulación, las
plaquetas también participan en reacciones inmunológicas e inflamatorias.

Los factores de coagulación son proteínas producidas principalmente por el hígado que están
divididos en 1. Un estructuralmente relacionado y funcionalmente interdependiente grupo de
contacto (precalicreina, cininogeno con alto peso molecular (HMWK), y factores XI y XII );
2.Una vitamina K de grupo dependiente (Factores II,VII, IX y X); y 3. Un altamente lábil grupo
fibrinógeno (Factores I, V, VIII, y XIII). Los factores de coagulación son activados por la
hidrolisis de arginina- o lisina- conteniendo péptidos para convertirlos en ceína proteasas
enzimáticamente activadas (Excepto por factores XIII, el cual tiene sitios activos ricos en
cisteína). Los agentes de coagulación a vitamina K juegan un papel fundamental localizando la
coagulación por carboxilación –y residuos de glutaminico residuo de N-terminal, fin de los
agentes precursores, para que estos puedan cubrir el calcio para formar puentes con plaquetas
fosfolipidas.

Proceso hemostático.
Los eventos que contribuyen a la hemostasis son 1. Vasoconstricción y agregación de
plaquetas para conformar un tapón de plaquetas en el lugar del daño (hemostasis primaria, 2.
Coagulacion para formar una malla de fibrina (hemostasis secundaria), 3. Fibrinólisis para
remover la malla de plaquetas de fibrina (trombo retracción), y 4. Reparación de tejidos en el
sitio afectado (Figura 2-11). Aunque estos eventos son secuencial y tradicionalmente
descritos, hay una considerable sobreposición e integración entre estos eventos.

Hemostasis primaria

Esta homeostasis incluye la respuesta inicial vascular y de las plaquetas en el lugar de la herida.
Los mediadores liberados localmente por el endotelio y los estímulos neuronales y las
plaquetas causan vasoconstricción inmediatamente después del daño (ver fig. 2-11, A). La
naturaleza y la efectividad de la vasoconstricción es parcialmente determinada por el tamaño
del vaso afectado, la cantidad de músculos lisos que este contiene, y el estado endotelial.

Estrechando los lúmenes del vaso le permite a las superficies endoteliales opuestas entrar en
contacto, y a veces adherirse una a la otra para reducir el flujo sanguíneo en el área afectada.
Las plaquetas pueden adherirse directamente a la matriz subendotelial expuesta de colágeno,
fibronectina, y otras glicoproteínas y proteoglicanos (ver Fig.2-11, B). Sin embargo, la adhesión
más eficiente ocurre cuando el agente von Willebrand (vWF; liberado por el endotelio local
activado o por la escisión del agente VIII) cubre el colágeno subendotelial para formar un
puente especifico entre el colágeno y la plaqueta receptora de glicoproteína GPIb. En este
punto y sun ninguna estimulación adicional, las plaquetas agregadas y adheridas pueden ser
desagregadas. De otra forma, los mediadores (e.g trombina) puede causar una agregación de
plaquetas adicionales, estimula la liberación de los contenidos de plaquetas de cuerpos
densos y granulos alpha, y mejora la producción de sustancias procoagulantes (e.g
tromboxano) que acelera la hemóstasis. El adenosin difosfato liberado de las plaquetas
granulares densas desencadena la captación de fibrinógeno, para la plaqueta receptora
GPIIv-IIIa, resultando en la formación de puentes de fibrinógeno que unen las plaquetas dentro
de un agregado suelto. La contracción de las plaquetas con pequeñas cantidades de fibrina
polimerizada consolida este agregado suelto en un denso tapón, el cual cubre el área afectada.
Cuando la herida vascular es mínima, estos tapones compuestos principalmente de plaquetas
pueden ser suficientes para cubrir el defecto y prevenir pérdida de sangre en el área afectada.
Sino, la presencia del factor tejido (TF), plaquetas fosfolípidas agregadas, y pequeñas
cantidades de agentes de coagulación promueven la formación de fibrina al instante.

HEMOSTASIS SECUNDARIA

En muchos casos de heridas vasculares, la fibrina es necesaria junto con el tapón inicial de
plaquetas para prevenir la pérdida de sangre. La fibrina es el producto final de una serie de
reacciones enzimáticas que incluyen agentes de coagulación, cofactores no enzimáticos, calcio,
y derivados de fosfolípidos, principalmente de plaquetas (y posiblemente otras células, como
endotelio, monocitos o músculos lisos) (ver fig. 2-11, C). Varios modelos han sido utilizados
para describir la formación de fibrina, incluyendo cascadas de coagulación (intrínseco,
extrínseco y cascadas comunes (fig. 2-12)), y una célula modelo (fig. 2-13). A pesar de que
cada modelo provee una perspectiva útil para entender la formación de fibrina, la complejidad
del proceso de coagulación y los múltiples roles jugados por muchos de los reactantes, desafía
explicaciones de un simple modelo comprensivo.

La iniciación de la coagulación se debe a la exposición de la sangre al TF. TF está presente en

células prevasculares (E-G fibroplastos) y en micropartículas derivadas del endotelio activado,
plaquetas, monocitos, y/o células apoptóticas. Los agentes circulantes VII o VIIa
(aproximadamente 1% del factor circulante VII está en el estado activado VIIa (VIIa)) de la vía
extrínseca, forma un complejo Ca2+ dependiente y TF: VII sobre la superficie del área
afectada, expresando TF y es activado para llegar a ser TF:VIIa. El principal activador fisiológico
(s) o activador de factor VII no es claro pero puede incluír los agentes XIIa, Xa, IXa, VIIa
(autoactivacion), trombina, plasmina y el agente VII-activando proteasa. Subsecuencialmente,
TF:VIIa (i.e., complejo extrínseco de tensión), directamente activa el factor X y el factor IX, un
componente clave del complejo intrínseco de tensión (IXa/VIIIa). La activación de los
complejos de tensión, tanto extrínsecos como intrínsecos, conlleva a la formación de pequeñas
cantidades de trombina mediante la vía de coagulación común. La antitrombina III (ATIII) y los
agentes inhibidores de tejido (TFPI) estrictamente regula esta fase inicial de coagulación
(basado en la célula modelo). Aunque la cantidad de trombina generada es insuficiente para
convertir cantidades de fibrinógeno a fibrina, activa plaquetas que tienen unidas uvWF o
colágeno en el lugar de la herida y activa los factores XI, VIII, V y XIII cerca de la superficie de
las plaquetas (la fase de amplificación de la célula modelo). La formación inducida del agente
XIa- de tensión intrínseca, es 50 veces más efectiva activando el factor X que TF :VIIa y juega el
rol predominante en la fase de propagación de la célula modelo de coagulación y de la
formación de grandes cantidades de trombina. Las concentraciones de trombina son ahora lo
suficientemente grandes para empezar a adherir cantidades sustanciales de fibrinógeno (factor
I) que se ha acumulado entre las plaquetas agregadas a los fibrinopéptidos A y B para formar
monómeros de fibrina (E-fig. 2-2). La remoción de estos fribinopéptidos reduce las fuerzas
intermoleculares repulsivas, para que los monómeros de fibrina formen espontáneamente,
bandas frágiles H+ y se autopolimerice en polímeros solubles de fibrina. El factor XIIIa
(activado por el factor Xa y fibrina), cataliza la formación de enlaces covalentes que cruzan y
unen moléculas adyacentes de fibrina para hacer el polímero soluble. La unión de las redes de
fibrina, con la contracción concurrente de plaquetas y la presencia abundante de calcio,
trombrina, y adenosín trifosfato, causa la retracción de las plaquetas adheridas de fibrina. La
retracción reduce el tamaño de los agregados para permitir el flujo continuo de sangre y juntar
los bordes de los vasos dañados para una sanación eficiente.

TROMBOLISIS Y FIBRINOLISIS

El propósito de una plaqueta agregada de fibrina, es formar un parche temporal, que es

disuelto (trombólisis) después de sanar el vaso. El rango de disolución debe estar balanceado
para que la sangre no regrese rápidamente, pero no es prolongado para que la sanación
permanente del vaso, o la oclusión del vaso pueda ocurrir. El aspecto más importante de la
trombólisis es la disolución de fibrina (fibrinólisis).