ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre R.S.A

Sexo Masculino

F. Nacimiento 13 de junio 1986

Edad 31 añ os.

Profesió n/ Estudiante.
ocupació n

ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente ingresa al Servicio de Urgencia del Hospital de Calama con antecedente de

caída desde 2 metros de altura, con pérdida de conocimiento. Evolucionando con
disnea intensa y sensació n de “pesadez y adormecimiento en las piernas y brazos”.
Es trasladado inmediatamente al Hospital de Antofagasta, durante el viaje paciente
presenta relajació n de esfínter y relata no sentir las extremidades inferiores, tronco,
ni la mano izquierda. Solo movilizado la extremidad superior derecha.  Se le realiza
fijació n cervical de forma urgente y se le indica inmovilizació n cervical.

ANAMNESIS REMOTA

Paciente no presenta antecedentes mó rbidos o quirú rgicos y Sin antecedentes

familiares conocidos.
Presenta los siguientes há bitos: OH (+) tabaco (+) drogas (+)

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Traumatismo Raquimedular (TRM) con fractura en conminuta del cuerpo vertebral

de C6

INDICACIONES:

Reposo relativo en cama, con cambio de posició n en bloque, cada 4 hrs.

Uso de collarín cervical por 2 meses.

Kinesioterapia motora (KTM) y kinesioterapia respiratoria (KTR) diaria al 2° día

post quirú rgico.

Uso de ó rtesis en EESS izquierda.

EVALUACIÓN KINÉSICA ESPECÍFICA, FUNCIONAL Y OTRAS

INSPECCIÓN:

 Paciente consciente, lucido, orientado témporo espacial (CLOTE) y

cooperador. Con lenguaje conservado.
 Visión y Audición normal.
 Estado nutricional endomorfo y piel poco hidratada.
 Con respiració n torá cica superior.
 Signos vitales estables.

PALPACIÓN:
Parestesias en EESS izquierda.
Hipotonía en EEII bilateral.

EVALUACION GLOBAL DE LA FUNCION MOTORA

SI NO Asistencia Asistencia Asistencia Asistencia No
Constante Asegurar Facilitar Supervisar Evaluable
Giros X No logrados
Transició n X No logrado
supino-sedente
Sedestació n X Logra posició n con asistencia constante.
Transició n X No logrado
sedente-
bípedo
Bipedestació n X Só lo lograda con uso de TILT TABLE
Marcha X No logrado
Funció n X Logra movimiento de flexió n de codo incompleto y sin control
hombro-brazo distal.
Manipulació n X No logrado
gruesa
Manipulació n X No logrado
avanzada

SENSIBILIDAD

sin sensibilidad en segmentos bajo nivel de lesió n, vejiga e intestino neurogénicos.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

TAC cervical:  Fractura en conminuta de cuerpo vertebral de C6 con incrustaciones

hacia canal medular. Leve espondilolistesis C7 hacia anterior.

DE LO ANTERIORMENTE EXPUESTO, INDIQUE:

1 Resumen Clínico

2 Disfunció n Kinésica Principal

3 Diagnó stico Kinésico (Segú n Modelo Funció n/Disfunció n)

4 Objetivo General

5 Objetivos Específicos

6 Objetivos Operacionales y/o Plan de Tratamiento

7 Pronó stico