Corticoides en ojos

Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos?

Clinio Díaz Delgado
Veterinario. Diplomado en Oftalmología.

Introducción

Sin lugar a dudas, las Penicilinas encabezan la lista de los grandes

descubrimientos de la Farmacia contemporánea, pero no es menos cierto que
les sigue de cerca un grupo muy popular de medicamentos con más de setenta
años de “vida”: los corticoesteroides (CC). No obstante, así como las primeras
siempre han contado con el beneplácito y la aceptación generalizada de
médicos y pacientes, los corticoides se han visto rodeados con frecuencia de un
clima de controversia y
desconfianza.
Tan pronto han sido catalogados como la panacea de las medicaciones, como
considerados una droga casi maldita.
Los corticoides están implicados en una extensa variedad de mecanismos
fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema
inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de
proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, la respuesta frente
al estrés.
Los corticoides sintéticos repiten la acción química de la hormona cortisona y
son utilizados por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y por
sus efectos sobre el metabolismo, principalmente.
Y aunque es cierto que con estas drogas tan complejas hay que tener en cuenta
una serie de precauciones y posibles efectos secundarios (especialmente
preocupantes en medicina humana en comparación con la veterinaria),
está comprobado que su utilización y dosificación en manos de un buen
profesional las convierten en una potente
arma terapéutica, incluso, a veces, en un verdadero medicamento salvavidas.
En lo referente al ojo y la función visual, comprobaremos a continuación que
los corticoides se encuentran entre las drogas más útiles, beneficiosas y
determinantes para tratar las patologías que afectan a este órgano.
Los corticoides y la enfermedad ocular
A pesar de las bondades de que goza la terapia con corticoides frente a gran
cantidad de patologías oftálmicas, a menudo se recurre a ellos de forma
inadecuada, excesiva o indiscriminada (particularmente en medicina
veterinaria), con resultados insatisfactorios e, incluso, desastrosos.
Por esa razón, es indispensable tener un conocimiento exacto de las
propiedades, indicaciones y contraindicaciones de los corticoides para no
cometer errores insalvables, máxime si consideramos que a la hora de tratar
enfermedades oculares disponemos de muy poco margen de error.
Algunas propiedades de los corticosteroides:
• Inhiben la degranulación de las células cebadas y la consiguiente liberación de
mediadores inflamatorios, como las prostaglandinas.
• Reducen la exudación celular fibrinosa y la infiltración hística inflamatoria.
• Bloquean la actividad fibroblástica y la formación de colágeno
• Retardan la regeneración epitelial y endotelial
• Disminuyen la neovasculariziaón postinflamatoria
• Anulan las respuestas inmunes humoral y celular

Indicaciones de la corticoterapia ocular

1. Antiinflamatorios
Una de las propiedades más valoradas de los corticoides en oftalmología es su
particular beneficio en el control y tratamiento de las oftalmopatías
inflamatorias. Los efectos posteriores a la inflamación que serían deseables en
otros órganos o tejidos - como la formación de tejido fibroso,
neovascularización, contracción cicatricial o infiltración de células inflamatorias
- pueden ser bastante dañinos a nivel ocular si se les deja progresar sin
control.
Un claro ejemplo sería el de las uveítis mal controladas. En estos casos, la
ausencia de una corticoterapia precoz,
duradera y suficientemente potente, por diferentes vías incluso (tópica,
sistémica, subconjuntival), puede desencadenar en fatales consecuencias para la
visión y la viabilidad del globo ocular.
Prácticamente no hay enfermedad inflamatoria en oftalmología que escape al
uso de corticoides como droga de primera elección, salvo casos muy contados,
como por ejemplo: endoftalmitis piógena, infecciones por virus u hongos, o la
mayoría de las úlceras corneales.
Y aunque el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía tópica está
cada vez más extendido en oftalmología, nunca un AINE puede “competir” en
actividad antiinflamatoria con un corticoide. Pueden sumarse, pero no
restarse…

2. Inmunosupresores
Otra valía irrenunciable de la corticoterapia es su capacidad para ayudar al
control de procesos oculares de base
inmunomediada, bien en solitario o en combinación con otros medicamentos
inmunosupresores o inmunomoduladores (ciclosporina, azatioprina,
tacrolimus).
Son de utilidad, no sólo para combatir enfermedades inmunomediadas, sino
también para controlar de forma
adecuada la respuesta inmune posterior a determinadas intervenciones
quirúrgicas y que se asocia directamente
al éxito de cirugías como la facoemulsificación de cataratas o el transplante
corneal.
Las patologías oculares de etiología inmunomediada no son tan infrecuentes
como cabría pensar y, por lo general,
cumplen un perfil diagnóstico y terapéutico que las hace ser particularmente
interesantes y diferentes. Ahondar
en las especificaciones de este tipo de trastornos escapa al objetivo principal de
este artículo, pero mostraremos
una relación de imágenes que reúnen algunas de las enfermedades más
habituales con buena respuesta a la
corticoterapia inmunosupresora.
3. Controladores de la cicatrización corneal
La inhibición de la actividad fibroblástica y de la formación de colágeno es de
utilidad para reducir la neovacularización y cicatrización corneana y para
salvaguardar, en la medida de lo posible, una mayor trasparencia corneal, tan
importante para mantener la correcta función visual. No obstante, sólo está
indicado este uso en los casos de injurias corneales, unos días después de
comprobar la integridad del epitelio corneal con una tinción negativa a la
fluoresceína. Si bien los corticoides tópicos no disminuyen de manera
apreciable la cohesión cicatricial en las heridas corneanas quirúrgicas, su
empleo no se recomienda sin indicaciones específicas. Los corticoides
amortiguan el vigor de la reparación lesional a nivel de la córnea, de manera
que la extracción de las suturas debe ser demorada.

4. Urgencias oculares
El corticoide es, con frecuencia, el medicamento de elección en la terapia de
emergencia para gran cantidad de procesos considerados urgencias
oftalmológicas. Existe incluso una “máxima” en oftalmología veterinaria
aplicable en estos casos: “Un animal no se queda ciego sin probar antes los
corticoides”.
Y es que si revisamos la lista de posibles diagnósticos diferenciales en un caso
de ceguera aguda, prácticamente en todos los supuestos, una dosis de
corticoide intravenosa es parte esencial en el tratamiento, o, en el peor de los
casos, tendría un efecto nulo sin efectos secundarios reseñables.

Diagnóstico diferencial de ceguera aguda

• Glaucoma agudo.
• Hifema.
• Hemorragia vítrea.
• Desprendimiento de retina.
• Catarata de evolución rápida
• SARDS (Síndrome de degeneración retinal adquirida aguda)
• IMR (Retinitis inmunomediada)
• Neuritis óptica
• Ceguera central

Contraindicaciones y controversias de la corticoterapia ocular

1. Por norma, nunca usar un corticoide por vía tópica o subconjuntival en caso
de úlceras corneales. La razón es que no sólo retrasa la epitelización o favorece
la infección, sino, fundamentalmente, porque potencia hasta 13 veces la
acción de las colagenasas, por lo que podemos pasar de una úlcera sencilla a
una queratomalacia con alto riesgo de perforación, en pocas horas. Por tanto,
siempre debemos comprobar en todo ojo rojo que el test de fluoresceína es
negativo antes de prescribir un corticoide tópico. La administración por vía
sistémica no tiene, en principio, esta repercusión en una córnea poco o nada
vascularizada.
La excepción a esta norma la representan las poco usuales Queratitis
ulcerativas autoinmunes (como la Queratitis punctata).
2. No se debe usar en casos de conjuntivitis o queratitis felinas. Se debe
recurrir preferentemente a un AINE tópico, dada la alta probabilidad de que
existan infecciones víricas involucradas o latentes en esta especie.
3. No administrar en casos de uveítis con base infecciosa (ejemplo: perforación
ocular por arañazo de gato). Es preferible, en estos casos, usar AINE tópico y
sistémico.
4. Utilizar con precaución en la curación de heridas quirúrgicas porque
retrasan la cicatrización y disminuyen el vigor de la reparación tisular.
5. El uso crónico de corticoides por vía tópica es controvertido. A diferencia
del ojo humano, donde se ha demostrado que predispone a la aparición de
glaucoma o cataratas, en veterinaria no hay todavía estudios suficientemente
concluyentes que certifiquen la aparición de estos efectos secundarios tan
importantes en tratamientos a largo plazo.
Del mismo modo, la absorción sistémica de corticoides tópicos es en la práctica
despreciable, aunque, excepcionalmente, una terapia crónica podría derivar en
aumento de las enzimas hepáticas o supresión adrenocortical reversible. Por lo
tanto, se aconseja prudencia al administrar en animales con trastornos
endocrinos, hepáticos o geriátricos.
Sí se aprecia, por el contrario, que en algunos animales predispuestos, la
corticoterapia crónica puede favorecer de alguna manera la movilización e
infiltración de lípidos en estroma corneal superficial.
Además, hay que tener siempre en cuenta que la aparición repentina de signos
de dolor o secreciones oculares llamativas en un ojo que recibe tratamiento
prolongado con corticoides, justifica un examen oftalmológico inmediato y
completo.

¿Cuál, cómo y cuánto utilizar un corticoide en oftalmología?

Los corticoides de utilización habitual en terapéutica ocular son:
hidrocortisona, dexametasona, prednisona, prednisolona, fluorometolona,
triamcinolona, betametasona y metilprednisolona. Es cierto que existen unos
corticoides
más beneficiosos que otros. Algunos tienen menores efectos secundarios y otros
mayor potencia farmacológica. Todo ello nos ofrece la posibilidad de elegir,
pero hay que hacerlo con criterio y atendiendo a una serie de factores que
influyen en su capacidad de penetración y su efectividad:
• La concentración y frecuencia de aplicación. Una concentración baja de un
corticoide poderoso puede tener
menos acción antiinflamatoria que otro menos potente pero más concentrado.
Así, la prednisolona al 1% tiene un efecto similar a la dexametasona al 0.1%.
Por otro lado, una administración más frecuente aumenta los niveles
intraoculares de la droga. En caso de no lograr el efecto clínico buscado, es
preferible aumentar la frecuencia que cambiar la concentración del
medicamento. La aplicación 4-6 veces al día de prednisolona o dexametasona
tópica se aproxima a los niveles alcanzados por corticoides subconjuntivales.
• La formulación química. Dependiendo de su base, los esteroides pueden tener
diferente poder de penetración corneal. Los corticoides formulados con alcohol
y acetato son más liposolubles y tienen mayor poder de penetración que los de
base fosfato o succinato.
• La ruta de administración. Los trastornos de párpados, córnea, conjuntiva o
sistema nasolagrimal en general se tratan con medicación tópica (colirios o
ungüentos). Se puede usar hidrocortisona y prednisolona a concentraciones
bajas (0.5%).
La dexametasona 0.1% y prednisolona 1% en forma acetato se reservan para
enfermedades corneales graves, esclerales y de la úvea anterior.
En el caso de uveítis graves puede ser necesario potenciar el tratamiento
tópico y sistémico con una inyección subconjuntival, a veces de un corticoide
depot como el acetato de triamcinolona, fostato disódico de dexametasona,
betametasona o succinato sódico de metilprednisolona. El volumen
subconjuntival a inyectar es de 0.25 a 0.5 ml. También puede ser útil esta vía
de administración cuando no es posible medicar al animal vía tópica. El gran
inconveniente de esta vía es que no se puede detener la acción del
medicamento si el proceso patológico cambia y así lo requiere.
Además, puede quedar una placa medicamentosa blanca en el punto de
inyección de la conjuntiva, de efecto más antiestético que ciertamente molesto.
La prednisolona en preparación inyectable u oral es el corticoide sistémico
utilizado con mayor frecuencia para controlar enfermedades de órbita,
determinadas afecciones palpebrales, del segmento anterior, posterior y del
nervio óptico. Se puede usar a dosis antiinflamatorias e inmunosupresoras,
aunque con los consabidos efectos colaterales de aumento de apetito, ingestión
de agua o aumento de peso.
• La afinidad por el receptor glucocorticoide. La fluorometolona tiene una
elevada afinidad por el receptor y se degrada más rápidamente que la
dexametasona, por lo que es más adecuada para las patologías oculares
externas que internas.
Conclusión
Los corticoesteroides se han revelado como una herramienta terapéutica muy
potente y útil en oftalmología humana y veterinaria desde su descubrimiento
hasta nuestros días. Probablemente seguirán formando parte esencial de
nuestro arsenal terapéutico en las próximas décadas, pero todo este potencial
no debería verse ensombrecido por un manejo inadecuado y negligente de los
mismos, sino aprovechado de verdad con su uso responsable y profesional.