SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

GIULIANA D`ANGELO MORENO

“SOROTIPOS E SUSCEPTIBILIDADE À PENICILINA

DE Streptococcus pneumoniae ISOLADOS DE UM
HOSPITAL DE EMERGÊNCIAS”

RIBEIRÃO PRETO
2008
 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

GIULIANA D`ANGELO MORENO

“SOROTIPOS E SUSCEPTIBILIDADE À PENICILINA

DE Streptococcus pneumoniae ISOLADOS DE UM
HOSPITAL DE EMERGÊNCIAS”

Monografia apresentada ao Programa de

Aprimoramento Profissional/SES, elaborada no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo –
Unidade de Emergência.

Área: Microbiologia Clínica

RIBEIRÃO PRETO
2008

2
 Á
Meus pais e minhas irmãs.

3
“Não deixe que a saudade sufoque, que a rotina acomode, que o medo
impeça de tentar. Desconfie do destino e acredite em você. Gaste mais
horas realizando que sonhando, fazendo que planejando, vivendo que
esperando, porque embora quem quase morre esteja vivo, quem quase
vive já morreu."

Luis Fernando
Veríssimo

4
 FICHA CATALOGRÁFICA
Moreno, Giuliana D’Angelo

Sorotipos e Susceptibilidade à penicilina DE Streptococcus pneumoniae isolados de

um Hospital de Emergências
32 p: il. ; 30cm

Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES, elaborada

no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo – Unidade de Emergência. Área: Microbiologia Clínica

Orientador: Lima, Denissani Ap. Ferrari dos Santos e Martinez, Roberto.

1. Streptococcus pneumoniae. 2. Pneumonia. 3. Resistência.

5
 RESUMO

Streptococcus pneumoniae é um dos principais agentes de pneumonia e

meningite comunitária. Em razão de sua crescente resistência à penicilina
analisou-se os isolados de uma Unidade de Emergência. Entre janeiro de 2006
e dezembro de 2007 foram analisadas amostras de pneumococo isoladas de
diversos materiais clínicos na Unidade de Emergência do HCFMRP e
processados de maneira convencional. A identificação foi realizada por
automação, o teste de sensibilidade por disco-difusão e-test® e a sorotipagem
no Instituto Adolfo Lutz - SP. Dos 102 pacientes, 64% eram masculinos, 47%
eram crianças, 57% tinham pneumonia e 15% meningite. Os pneumococos
foram isolados predominantemente no sangue (62%), sendo mais identificado o
sorotipo 14. 64% foram penicilino-sensíveis, 20% intermediários e 16%
resistentes. De 20 isolados 85% eram sensíveis e 15% intermediários à
ceftriaxona. Não foi encontrada resistência à cloranfenicol, vancomicina,
rifampicina e levofloxacina. Houve maior prevalência de isolamento do
pneumococo no sexo masculino, em crianças e em pacientes com infecção
respiratória. Apesar do pneumococo ser um dos principais patógenos de
infecções pulmonares, foram isolados do sangue e não de sítios respiratórios.
Os sorotipos mais freqüentes estão presentes na vacina heptavalente. O uso
de amoxacilina continua sendo a opção terapêutica para o tratamento de
pneumonia pneumocócica nesta instituição, visto que 84% das amostras foram
sensíveis à penicilina. A taxa de resistência a ceftriaxona é pequena, mas
preocupante devido ao uso dessa droga no tratamento de meningites. Em
razão da crescente resistência à penicilina no Brasil analisaram-se os isolados
de pneumococo de uma Unidade de Emergência.

Palavras chaves: Streptococcus pneumoniae, pneumonia e resistência.

6
 SUMÁRIO

Página
RESUMO ..........................................................................................................06

LISTA DE FIGURAS .........................................................................................08

1- INTRODUÇÃO ............................................................................................09
1.1 - Principais patologias causadas por pneumococo................................10
1.2 - Vacina..................................................................................................13
1.3 - Diagnóstico Laboratorial......................................................................14
1.4 - Teste de Sensibilidade aos antimicrobianos (TSA)..............................15
1.5 - Técnicas para realização de Antibiograma.........................................15
1.6- Padronização do Antibiograma (TSA)para Streptococcus pneumonia.16
1.7 - Leitura do teste de sensibilidade à penicilina.......................................17
1.8 - Resistência Bacteriana.........................................................................18
1.9 - Tratamento...........................................................................................19
1.10 - Estrutura Antigênica...........................................................................21

2- OBJETIVOS.................................................................................................22

3- MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................23

4- RESULTADOS.............................................................................................24

5- DISCUSSÃO E CONCLUSÃO.....................................................................26

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................28

7
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Relação entre diagnóstico e sítio de isolamento. .............................24

Figura 2. Fenótipos. .........................................................................................24

Figura 3. Susceptibilidade à penicilina. ............................................................25

Figura 4. Susceptibilidade à ceftriaxona. .........................................................25

8
1 - INTRODUÇÃO

Streptococcus pneumoniae (pneumococo) bactéria pertencente à família

Streptococcacea, comumente encontrado na mucosa da nasofaringe e
orofaringe de seres humanos sadios. Coloniza o trato respiratório superior e
pode disseminar-se para vários locais do organismo (VIEIRA, 2007).
Pneumococo é um dos mais freqüentes agentes de doenças invasivas e
não-invasivas em crianças e adultos. São classificadas como doença invasiva:
meningite (infecção das membranas que recobrem o cérebro e medula
espinhal), pneumonia bacterêmica (infecção dos pulmões que também atinge o
sangue), bacteremia (presença de bactéria na corrente sanguínea, podendo
disseminar-se para outros órgãos) e sepse (infecção bacteriana grave na
corrente sanguínea, que pode levar ao choque séptico). Dentre as doenças não
invasivas destacam-se: conjuntivite (doença infecciosa ocular mais comum e
autolimitada), otite média e pneumonia comunitária (CHIOU, 2007).
Estima-se que o pneumococo seja o principal agente de pneumonias,
em quase todas as faixas etárias. Causando grande morbidade e mortalidade
ao redor do mundo, principalmente nos países em desenvolvimento. Sendo no
Brasil a terceira causa de mortalidade geral e a primeira causa de mortalidade
por doenças infecciosas. De 25% a 30% das pneumonias pneumocócicas são
acompanhadas de bacteremia (MATTEI, 2004).
No Brasil, de 1983 a 2003, ocorreram 29.600 casos de meningite por
pneumococo com 8.554 óbitos. E os maiores coeficientes de incidência de
meningite são registrados em lactentes menores de 1 ano. (BRICKS, 2006)
Cerca de 80% das crianças tem pelo menos um episódio de otite média
serosa até os 8 anos de idade. Crianças com menos de 2 anos, indivíduos com
mais de 65 anos e portadores de doenças crônicas debilitantes e/ou
imunossupressoras são particularmente susceptíveis (MANTESE, 2003).

9
 A importância das doenças pneumocócicas e o aumento da resistência
bacteriana tornaram essencial o desenvolvimento de vacinas para prevenir
essas doenças. A vacina conjugada 7 valente – proteína diftérica (WYETTI) é
indicada na imunização ativa, por via intramuscular, de crianças de 6 semanas
a 60 meses, contra doença invasiva, pneumonia e otite média. Não é indicada
para uso em adultos. Contém polissacarídeo capsular dos sorotipos 4, 6B, 9V,
14, 18C, 19F e 23F, os quais são responsáveis por 70% das doenças
pneumocócicas brasileiras, conjugados com um mutante da toxina diftérica, a
proteína CRM197. Deve-se ressaltar que mais de 95% das cepas resistentes à
penicilina estão representados nessa vacina. No Brasil o sorotipo 14 é o mais
associado à resistência à penicilina e outros antibióticos (PLETZ, 2008).
Na última década a resistência do pneumococo à penicilina e a outros
antimicrobianos tem aumentado em vários países, inclusive no Brasil. No Egito,
Grécia, Estados Unidos, Bulgária e Eslováquia atualmente a resistência situa-
se em torno de 30% (LOTUFO, 2003).

1. 1 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS CAUSADAS POR PNEUMOCOCO:

PNEUMONIA: infecção do trato respiratório. Pneumonia pneumocócica é a

pneumonia comunitária mais freqüente, embora possa acometer crianças e
adultos jovens anteriormente hígidos, ocorre predominantemente em indivíduos
idosos ou que apresentam fatores predisponentes (alcoolismo crônico, doença
pulmonar obstrutiva crônica, traumatismo do tórax, Aids, mieloma múltiplo,
déficit de componentes do sistema complemento, hipogamaglobulinemia,
insuficiência cardíaca congestiva, entre outros). O quadro clínico costuma ser
agudo com febre alta, calafrios tremulantes, dor torácica ventilatório
dependente, tosse e expectoração mucopurulenta e/ou hemática (POLOMBINI,
2002).
A pneumonia pneumocócica geralmente resulta da aspiração de
secreções da nasofaringe ou orofaringe nas quais a bactéria está presente, e
vai se alojar nos alvéolos mais periféricos do pulmão. O muco que conduz a
bactéria não serve apenas de veículo, mas comporta-se também como meio de
cultura, protegendo o germe contra as reações locais de defesa. O

10
pneumococo, ao atingir os alvéolos, se desintegra, liberando produtos tóxicos,
fermentativos e antigênicos que vão provocar uma alveolite. O processo
inflamatório alveolar se estende até os septos que servem de limite ao lobo
pulmonar, caracterizando a topografia lobar da infecção (KOBZIK, 1994;
TORANTINO, 1997).
O pneumococo pode ser isolado do sangue (bacteremia) em até 30%
dos doentes com pneumonia. Como complicação da pneumonia pneumocócica
observa-se a presença de derrame pleural em cerca de 50% dos casos, mas
geralmente o pneumococo não é isolado na cultura de líquido pleural (BALDY,
2002).

MENINGITE: refere-se a um processo inflamatório das leptomeninges

(membrana pia - aracnóide) e do espaço subaracnóideo que envolve o
encéfalo e a membrana espinhal. A infecção pode atingir por contigüidade,
estruturas do sistema nervoso central (SNC). O líquido cefalorraquidiano,
circulando no espaço subaracnóideo, é o melhor elemento para pesquisa
diagnóstica da meningite. Ele participa ativamente na resolução do processo
infeccioso, seja facilitando o transporte de elementos imunitários sanguíneos às
meninges e ao SNC, ou veiculando antimicrobianos administrados
terapeuticamente. O comprometimento infeccioso do SNC e de suas
membranas envoltórias pode ser agudo (usualmente bacteriano), asséptico
(geralmente viral) ou crônico (causado por fungos, micobactérias, protozoários,
helmintos ou espiroquetas). As meningites desenvolvem-se em geral,
secundariamente a focos infecciosos distantes. O contágio pode ser direto,
quando há traumatismo exposto de crânio ou coluna vertebral ou
procedimentos invasivos (diagnósticos ou terapêuticos). O paciente típico com
meningite piogênica aguda apresenta geralmente sinais de infecção com sinais
e sintomas de irritação meningea, tais como: dor de cabeça, fotofobia,
irritabilidade, diminuição (ofuscamento) de consciência e rigidez na nuca.
(GIROLAME, 1994)
A meningite pneumocócica ocorre em pacientes de todas as idades, e
costuma ser metastática a partir de focos pneumônicos ou
otorrinolaringológicos. Os sorotipos prevalentes são: 1, 2, 3, 6, 7 e 8, e entre
crianças, os capsulados tipos 1, 5, 6, 14 e 19. A imunidade conferida pela

11
infecção pneumocócica é do tipo específica, e a exposição prévia a um sorotipo
pneumocócico não protege contra infecção por outro sorotipo. Existem mais de
80 sorotipos de pneumococos. O pneumococo é uma causa freqüente de
meningite em indivíduos alcoólatras, na anemia falciforme e em portadores de
deficiências de imunoglobulinas. O índice de letalidade varia de 10% a 50%, de
acordo com o relato de vários serviços especializados. O risco estimado de
seqüelas importantes, pós meningite pneumocócica, é de cerca de 20%.
(FOCACCIA, 2002)

SEPTICEMIA: a septicemia pneumocócica pode instalar-se como

conseqüência de bacteremia primária ou secundária, associada com outros
tipos de infecção (pneumonia, otite média, sinusite, etc), incidindo
predominantemente em esplenectomizados, em neutropênicos e em crianças
com anemia falciforme, síndrome nefrótica, hipogamaglobulinemia ou déficit
congênito dos componentes C3 e C5 do sistema complemento. (BALDY, 2002)

OTITE MÉDIA, SINUSITE E MASTOIDITE: o pneumococo é o principal

patógeno responsável por otite média aguda, considerando-se crianças e
adultos. É um dos agentes mais comuns de sinusites agudas. E a mastoidite
pneumocócica constitui complicação da otite média. (VERONESSI, 2002)

CONJUNTIVITE: inflamação no olho, que acomete principalmente crianças.

Tem o pneumococo como um dos agentes mais comuns.

OUTRAS INFECÇÕES: o pneumococo pode ser rara ou ocasionalmente

agente de abscesso cerebral, artrite séptica, osteomielite, endocardite, infecção
de partes moles, pericardite e peritonite. A peritonite é diagnosticada quase
sempre em indivíduos com cirrose hepática ou hepatocarcinoma, em crianças
com síndrome nefrótica e em mulheres que usam dispositivo intra-uterino
(nestas também pode resultar de infecção ascendente por via genital,
secundária à colonização do pneumococo na vagina). (BALDY, 2002)

12
1. 2 - VACINA

Doenças bacterianas podem ser prevenidas pelo uso de imunizações

que induzem uma imunidade ativa ou passiva. Imunidade ativa é induzida por
vacinas preparadas de bactérias (mortas ou atenuadas) ou seus produtos
(polissacarídeos capsulares, exotoxinas inativas -toxóides). Imunidade passiva
é dada pela administração de anticorpo pré-formado em preparações
denominadas imunoglobulinas. Imunidade ativa-passiva envolve a
administração de ambas as imunoglobulinas para possibilitar uma proteção
imediata, e uma vacina para possibilitar uma proteção a longo prazo.
(LEVINSON, 2006)
A imunidade ativa contra pneumococo está disponível desde 1980. Essa
vacina contém polissacarídeos capsulares purificados de 23 sorotipos de
pneumococos. É recomendada para pessoas acima de 60 anos e para
pacientes de qualquer idade com doenças crônicas, como diabete e cirrose, ou
com o funcionamento do baço comprometido ou esplenectomia, mas não é
recomendada para menores de dois anos de idade, provavelmente devido a
seu sistema imune imaturo. Vacinação em adultos com vacinas
polissacarídicas requer re-vacinação após 5-6 anos. Contudo, não resposta a
imunização é freqüente em pacientes velhos (PLETZ, 2008).
Em 2000 foi aprovada nos EUA a vacina pneumocócica heptavalente
(Pnc7), que contém polissacarídeos capsulares de sete sorotipos
pneumocócicos, que estão frequentemente envolvidos em infecções
pediátricas, acoplados a uma proteína carreadora (toxóide da difteria – CRM
127). O emprego dessa vacina pneumocócica é particularmente bem sucedido
na vacinação de jovens crianças. O CRM197 interage com as células B e
internalizam o complexo polissacarídeo CRM197 via IgM polissacarídica-
específica e subsequentemente apresenta a proteína CRM197 processada
pelo MHC de classe II para células-T. Este tipo de resposta imune adaptativa é
caracterizada pela geração de células-B de memória (BRICKS, 2006).
Um problema potencial envolvendo esse tipo de vacina é a reposição de
sorotipos: a vacina irá reduzir a incidência da doença causada pelo sorotipos
da vacina, mas não a incidência total da doença pneumocócica porque outros
sorotipos que não estão na vacina causarão a doença.

13
1. 3 - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico presuntivo ou a confirmação da suspeita é realizado

através da confecção de uma lâmina corada pelo Método de Gram, na qual
são visualizados cocos Gram-positivos isolados ou aos pares (diplococos),
dispostos em cadeias curtas e com morfologia afilada (forma de chama de vela,
ou lanceolados) (BROOKS, 1998).

Cultura de Material Clínico

Os pneumococos formam colônias pequenas e redondas, mucóides,
com um platô central (centro côncavo) e bordas elevadas. São α-hemolíticos
em ágar sangue, ou seja, presença de hemólise parcial que resulta em um halo
verde ao redor da colônia causada pela redução da hemoglobina metabolizada
até bilirrubina e biliverdina (ROSSI, 2005).

Provas bioquímicas
O Streptococcus pneumoniae apresenta as seguintes provas
bioquímicas:
 Prova da Catalase negativa;
 Prova da bile-solubilidade positiva: a lise dos pneumococos
ocorre em poucos minutos quando se adiciona agentes
tensoativos, bile de boi (10%) ou dexoxicolado de sódio (2%), a
um caldo de cultura ou suspensão de microrganismos em pH
neutro;
 Prova da optoquina sensível: o teste de susceptibilidade a
optoquina é realizado para diferenciar o pneumococo de outros
estreptococos alfa-hemolítico. A colônia suspeita é semeada em
ágar sangue, e colocada sobre o inoculo um disco de optoquina, a
placa é incubada durante 18-24 horas a 37°C em atmosfera de
microaerofilia e então é realizada a leitura, na qual halos ≥14mm
de diâmetro são considerados positivos (amostras sensíveis)
(SILVA, 1999).

14
1. 4 - TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA):

Tem por finalidade orientar a escolha da terapia antimicrobiana

adequada a ser empregada no tratamento da infecção causada pelo isolado
bacteriano testado. Representa uma importante ferramenta no monitoramento
da evolução da resistência bacteriana e também um método auxiliar na
implantação de medidas eficazes de controle que evitem a disseminação de
bactérias multidroga-resistentes (ROSSI, 2005).
Os antimicrobianos a serem testados a e técnica a ser empregada
devem ser cuidadosamente selecionados a partir de espécies bacterianas, do
seu perfil de resistência intrínseca aos antimicrobianos, do sítio de infecção e
da epidemiologia local, a qual engloba a utilização de antimicrobianos, além
das medidas de prevenção do controle de infecção hospitalar empregadas e o
perfil de resistência bacteriana encontrado localmente (SILVA, 1999)
Todas as etapas envolvidas na realização do TSA são padronizadas. Os
diversos parâmetros, como a densidade e a pureza do inóculo bacteriano, a
composição do meio de cultura, os reagentes, as condições de incubação, a
leitura dos testes e, finalmente os critérios para interpretação clínica dos
resultados devem obedecer aos critérios pré-estabelecidos.
O Laboratório de Microbiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto – Unidade de Emergência segue as
recomendações padronizadas pelo Committee for Clinical Laboratory
Standards (CLSI, 2006; MACHADO, 2005).

1. 5 - TÉCNICAS UTILIZADAS PARA REALIZAÇÃO DE ANTIBIOGRAMA

MÉTODO DE DISCO-DIFUSÃO
É um teste qualitativo descrito por Kirby e Bauer, utilizado pela pela
maioria dos laboratórios.
É realizado dispensando discos de antimicrobianos (são feitos de papel-
filtro impregnado com antibiótico com concentração fixa) na superfície da placa
de Ágar Mueller Hinton ou Ágar Sangue (para Streptococos), após a
semeadura do inóculo na escala 0,5 de McFarland. As placas são incubadas à

15
35°C por 18 a 24 horas em estufa bacteriológica sob atmosfera de CO2,
quando indicado(KIRBY e BAUER, 1966).
Os resultados são interpretados comparando o valor do halo de inibição
formado na placa de antibiograma com os valores padronizados pelo CLSI, que
podem ser classificados: em sensíveis (significa que a infecção ao agente
isolado pode ser tratada com a dose recomenda do antibiótico), intermediário
(indica que a infecção pode ser tratada em sítios corpóreos onde a droga é
fisiologicamente concentrada ou quando uma alta dosagem da droga pode ser
usada) ou resistente ( implica que o microrganismo não será inibido pelas
padronizadas do antimicrobiano) (SILVA, 1999; ROSSI, 2005).

E-TEST®
Teste quantitativo que determina a Concentração Inibitória Mínima
(MIC), ou seja, menor concentração do antibiótico que inibe o crescimento
bacteriano.
Consiste em uma fita plástica impregnada por concentrações
crescentes do antimicrobiano. Uma suspensão da amostra bacteriana na
escala 0,5 de McFarland é inoculada em uma placa de Ágar Muller Hinton
suplementado com 5% de sangue de carneiro, e após quinze minutos as fitas
são dispensadas sobre o ágar. Após o período de incubação, a determinação
do MIC é lida como o ponto de inserção entre a fita de Etest® e a zona de
inibição do crescimento do microrganismo (forma elíptica) (MACHADO, 2005).

1. 6 - PADRONIZAÇÃO DE ANTIBIOGRAMA (TSA) PARA Streptococcus

pneumoniae

O CLSI preconiza que sejam testados os seguintes antibióticos para

isolados de Streptococcus pneumoniae: eritromicina, penicilina (através do
disco de oxacilina 1μg), sulfametoxazol-trimetoprim, clindamicina, gatifloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, tetraciclina, vancomicina, cloranfenicol,
linezolida e rifampicina (CLSI, 2006-2007).

16
1. 7 - LEITURA DO TESTE DE SENSIBILIDADE À PENICILINA

Para obter resultado da penicilina, realizar o TSA por disco difusão

utilizando o disco de oxacilina (1μg), uma vez que não há padronização para
discos de penicilina (CLSI, 2006/2007).
Quando o disco de oxacilina apresentar halo de sensibilidade ≥ a 20mm,
o resultado deve ser interpretado como penicilina-sensível. Se obtido um halo
de oxacilina menor que 20 mm deve ser determinado o MIC para penicilina,
utilizando a fita de Etest®. Consideram-se sensíveis à penicilina os
pneumococos com CIM ≤ 0,06 mcg/ml; resistência intermediária quando a CIM
se situa entre 0,12 e 1 mcg/ml e resistência elevada quando a CIM é ≥
2mcg/mL (ROSSI, 2005).
A resistência à penicilina G expressa, da mesma maneira, resistência as
penicilinas semi-sintéticas (ampicilina e amoxicilina) e as cefalosporinas de
primeira geração (cefazolina, cefalotina, cefapirina e cefadroxil).

1. 8 - RESISTÊNCIA BACTERIANA

PENICILINAS E CEFALOSPORINAS
Existem vários mecanismos de resistência a estas drogas. A clivagem
por β-lactamases (penicilinases e cefalosporinases) é o mecanismo mais
importante, mas a resistência do pneumococo não se deve a produção de β-
lactamases. A resistência às penicilinas pode também mediada pela diminuição
da afinidade dos antibióticos betalactâmicos a enzimas conhecidas como
proteínas ligadoras de penicilina (PBP) da membrana celular bacteriana. As
PBPs são enzimas alvos para os antibióticos betalactâmicos, sendo que cada
bactéria possui uma sequência específica destas proteínas, permitindo o seu
mapeamento.
O Streptococcus pneumoniae possui as PBPs 1ª, 1B, 2ª, 2B, 2X e 3, que
alteradas passam a apresentar baixa ligação com as penicilinas .Tais
mudanças são responsáveis tanto pelo baixo quanto pelo alto nível de
resistência de S. pneumoniae à penicilina G (MYCEH, 2000).

17
VANCOMICINA
É causada por uma mudança na D-alanil-D-alanina do componente
peptídico do peptideoglicano, que é o sítio natural de ligação da vancomicina,
para D-alanina-D-lactato, que não é reconhecido pela droga. Dos quatro lócus
de genes que medeiam a resistência a vancomicina, VanA é o mais importante.
Ele é transportado por um transposon em um plasmídeo e fornece um alto
nível de resistência a vancomicina e ateiclopanina. O lócus VanA codifica
enzimas que sintetizam D-ala-D-lactato, bem como diversas proteínas
regulatórias (LEVINSON, 2006).

TETRACICLINAS
Resultante de uma falha da droga alcançar a concentração inibitória
apropriada para a bactéria. Isso se deve a processos relacionados a
plasmídeos, que reduzem a entrada da droga na célula ou aumentem seu
transporte para o exterior da célula (mecanismo de proteção do ribossoma).

CLORANFENICOL
Esta resistência se deve a produção de uma acetiltransferase plasmidial
que acetila a droga inativando-a(CUNHA, 2006).

ERITROMICINA
Devido a uma enzima codificada por plasmídeo, que metila o RNAr 23S,
bloqueando a ligação da droga (modificação no ribossoma); e presença de um
sistema de efluxo(CUNHA, 2006).

QUINOLONAS
Devido principalmente a mutações cromossômicas que modificam a
DNA-girase bacteriana. A resistência também pode ser causada por mudanças
nas proteínas da membrana externa da bactéria, resultando em uma entrada
reduzida da droga na bactéria(CLAMBERS, 2005).

RIFAMPICINA
Mudança cromossômica no gene que codifica a subunidade da RNA-
polimerase, resultando em uma ligação ineficiente da droga(LEVINSON, 2006).

18
SULFONAMIDAS
Resistência é mediada principalmente por dois mecanismos: um
plasmídeo que codifica um gene relacionado ao sistema de transporte que
exporta ativamente a droga para fora da célula; e uma mutação cromossomal
no gene que codifica o alvo da enzima, a diidropteroato sintetase, que reduz a
afinidade de ligação da droga (CLAMBERS, 2005) .

TRIMETOPRIMA
Devida primariamente a mutações no gene cromossômico que codifica a
diidrofolato-redutase, a enzima que reduz diidrofolato para tetraidrofolato
(CLAMBERS, 2005).

AMINOGLICOSÍDEOS
A resistência aos aminoglicosídeos ocorre por três mecanismos:
modificação das drogas por plasmídeos que codificam enzimas de fosforilação,
adenilação e acetilação ( o mecanismo mais importante) ; mutação
cromossomal, Por exemplo, uma mutação no gene que codifica a proteína-alvo
da subunidade 30S do ribossomo bacteriano; e diminuição da permeabilidade
da bactéria à droga (LEVINSON, 2006).

1. 9 - TRATAMENTO

A descoberta e a introdução da penicilina na terapêutica antimicrobiana

provocaram uma mudança no prognóstico das doenças infecciosas,
principalmente nas infecções pneumocócicas. A penicilina permaneceu por
mais de 25 anos como a principal droga ativa contra pneumococo, com eficácia
inalterada em pneumonia pneumocócica, sepse e meningite pneumocócica, e
também em sinusites, otites médias e bronquites bacterianas agudizadas. Até
que em 1967 foi notificado na Austrália o primeiro isolamento de Streptococcus
pneumoniae com resistência intermediária à penicilina, e em seguida o fato se
repetiu em outros países, até que em 1977 ocorreu uma epidemia de
pneumococo com plena resistência à penicilina em um hospital na África do Sul
(LUNDGREN, 2007).

19
 A exposição prévia a uma determinada substância antimicrobiana pode
predispor a infecção por pneumococos resistente ao antimicrobiano usado. A
resistência do penumococo aos diversos antimicrobianos resulta de
mecanismos específicos. E a resistência às penicilinas e outros betalactâmicos
deve ser o resultado de mutações e progressiva seleção dos mutantes
resistentes (PEREIRA, 2004).
Os pneumococos resistentes à penicilina G (benzilpenicilina) também
expressam resistência às penicilinas semi-sintéticas (ampicilina, amoxacilina),
cefalosporinas de primeira geração (cefazolina, cefalotina, cefapirina e
cefadroxil), ampicilina-sulbactam, amoxacilina-ácido clavulânico, imipenem e
meropenem. Configurando assim o S. pneumoniae multidroga-ressistente
(ROSSI, 2005).
Os pneumococos com elevada resistência à penicilina geralmente
mantém a sensibilidade às fluorquinolonas e glicopeptídeos, tornando-as
opções terapêuticas para infecções causadas por pneumococos com
resistência elevada, a levofloxacina nas infecções respiratórias e a vancomicina
para as infecções sistêmicas. No tratamento de meningite por pneumococo
altamente resistente é indicado a associação de vancomicina com ceftriaxona
(ou cefotaxima), rifampicina com ceftriaxona, vancomicina com rifampicina, ou
cloranfenicol com rifampicina (ALVES,2007).
À resistência intermediária à penicilina não oferece dificuldades
terapêutica uma vez que doses usuais ou aumentadas de penicilina e
cefalosporinas pode ser o tratamento adequado para infecções pneumocócicas
respiratórias ou sistêmicas. Em contrapartida nas meningites pneumocócicas a
concentração da penicilina não atinge o pneumococo com resistência
intermediária quando está situado nas meninges, sendo assim as
cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) mostram-se
adequadas ao tratamento. (VIEIRA, 2007)

1.10 - ESTRUTURA ANTIGÊNICA

Fator de virulência: a cápsula de polissacarídeo que funciona como um

fator antifagocítico é o principal fator de virulência observado no Streptococcus

20
pneumoniae. Existem mais de 80 sorotipos conhecidos, e os tipos antigênicos
são determinados pela cápsula, a qual pode ser detectada sorologicamente.O
polissacarídeo é um antígeno que desencadeia primariamente resposta das
células B. A fração somática do pneumococo contém uma proteína M
característica de cada tipo, bem como um carboidrato grupo-específico comum
a todos os pneumococos. O carboidrato pode ser precipitado pela proteína C-
reativa, uma substância encontrada no soro de alguns pacientes. Outro fator
de virulência corresponde à hemolisina, uma proteína com atividade citotóxica
(BROOKS, 1998).
Reação de Quellung: quando os pneumococos de determinados tipos
são misturados com soro antipolissacarídico específico do mesmo tipo, ou com
anti-soro polivalente, em lâmina de microscópio, verifica-se o intumescimento
capsular (formação de edema). Esta reação é útil para a identificação rápida e
tipagem de microrganismos (VIEIRA, 2007).

21
2 - OBJETIVOS

 Análise epidemiológica de Streptococcus pneumoniae e fatores de risco

associado ao isolamento deste patógeno.

 Verificar a taxa de susceptibilidade pneumocócica à penicilina.

 Identificar os principais fenótipos.

 Analisar os impactos da vacina pneumocócica.

22
3 - MATERIAS E MÉTODOS

Realizou – se um estudo retrospectivo, no período de janeiro de 2006 a

dezembro de 2007, com amostras de Streptococcus pneumoniae, isoladas de
diversos espécimes clínicos (LCR, sangue, líquido pleural, LBA, secreção de
ouvido e abscesso), na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Os materiais clínicos foram processados e semeados de maneira
convencional. Após crescimento bacteriano nas placas de ágar sangue ou
chocolate, observou-se colônias pequenas, arredondadas, claras ou opacas,
mucóides ou não e rodeadas de pequeno halo de hemólise parcial,
confeccionou-se uma lâmina corada por Gram, e foi visualizada a presença de
diplococos gram-positivos lanceolados formando cadeias, sugestivo de
pneumococo.
A distinção em relação à outros estreptococos α-hemolíticos foi
realizada com emprego de discos de optoquina. A confirmação da identificação
foi realizada através do método automatizado VITEK ®(BioMerieux®) , e o
antibiograma foi realizado segundo as recomendações do CLSI, em placas de
ágar Muller Hinton suplementadas com sangue de carneiro 5%, pelo método de
disco-difusão. As cepas caracterizadas como resistentes ao antibiótico
penicilina pelo teste da oxacilina (1μg) foram confirmadas por E-test® de
penicilina.
Segundo o CLSI (2006/2007) uma concentração inibitória mínima (CIM)
menor ou igual a 0,06 mg/ml caracteriza penicilina sensível, CIM entre 0,12 e
1mg/ml resistência intermediária, e níveis igual ou superior a 2mg/ml alta
resistência.
As amostras identificadas como Streptococcus pneumoniae foram
encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) de São Paulo para confirmação da
identificação e determinação da susceptibilidade aos antimicrobianos, além da
realização da sorotipagem pela reação de Quellung.
Dados clínicos e epidemiológicos, como: sexo, idade, material clínico e
suspeita clínica, foram coletados dos prontuários médicos.

23
4 - RESULTADOS

Analisamos 102 amostras de pneumococos, compreendendo 65

isolados de pacientes do sexo masculino (64%) e 37 do sexo feminino.
Observamos uma variação na faixa etária de 0 a 80 anos, sendo agrupados de
0 a 11 (47%), 12 a 59 (35%) e acima de 60 anos (18%).
Os diagnósticos clínicos em sua maioria foram de pneumonia (65,7%),
seguido por meningite (18,2%), sepse (10,1%), otite/conjuntivite (6,1%). Tendo
como principal fonte de recuperação o sangue (64%), líquido pleural (12,1%),
liquor (12,1%), lavado bronco alveolar (6,06%) e secreções (6,06%) (Figura1).

FIGURA 1: Relação entre diagnóstico e material clínico com isolamento de Streptococcus pneumoniae.

Foram identificados 19 sorotipos diferentes, dos 90 existentes, dos quais

o sorotipo 14 foi mais prevalente que os demais (19F, 1, 4 e 9V) (Figura 2).

FIGURA 2: Fenótipos encontrados no período de estudo.

24
 Em relação à susceptibilidade bacteriana 64 amostras (64%)
apresentaram halo de inibição para oxacilina (1μg) maior ou igual à 20 mm
(pelo método de disco-difusão) reportadas como penicilina-sensível; 36
amostras mostraram um halo de oxacilina (1μg) ≤ 19mm, sendo determinada a
concentração inibitória mínima (CIM) pelo E-test® de penicilina, indicando
assim 20 amostras (20%) com resistência intermediária à penicilina e 16
amostras (16%) com resistência de nível pleno à penicilina (Figura 3). E em
duas amostras não foi realizado o teste.

FIGURA 3: Susceptibilidade à penicilina apresentada pelos isolados bacterianos.

Das 20 amostras testadas para o antibiótico ceftriaxona (CRO), através

da determinação da CIM, 85% apresentaram sensibilidade e 15% resistência
intermediária (Figura 4).

FIGURA 4: Susceptibilidade à ceftriaxona, apresentada pelos isolados.

Não foi encontrada resistência à cloranfenicol, vancomicina, rifampicina
e levofloxacina.

25
5 - DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
As doenças causadas por Streptococcus pneumoniae prevalecem em
pacientes do sexo masculino, em crianças (faixa etária de 0 a 11 anos) e em
pacientes com infecção respiratória, semelhante ao que ocorre nos EUA,
Canadá, Europa Oceania e América Latina (VIEIRA, 2007).
Apesar do pneumococo ser um dos principais patógenos de infecções
pulmonares, de acordo com dados epidemiológicos da literatura
(LUNDGREN,2003) foram mais diagnosticados através do sangue e menos de
materiais de sítios respiratórios.
O sorotipo encontrado em maior número foi o 14, assim como em outros
estudos (MANTESE, 2003; BRICKS, 2006). E os sorotipos mais
frequentemente isolados estão presentes na vacina heptavalente,
determinando a importância da inclusão da vacina no calendário básico de
imunização no Brasil, diminuindo assim a incidência desse microrganismo na
população. A resistência à penicilina, na maioria dos casos envolveu os
sorotipos 14, 6B, 19A e 23F, denominados sorotipos infantis responsáveis por
infecções em crianças, como demonstrado em países em desenvolvimento.
O uso de penicilina G cristalina é a opção terapêutica utilizada nesta
instituição para o tratamento de pneumonias, meningites e septicemias por este
agente, visto que 84% das amostras foram sensíveis ou intermediárias a este
antibiótico. Entretanto, é previsível um aumento da resistência à penicilina e
mudanças na antibioticoterapia empírica para pneumonia nos próximos anos,
visto que 16% das amostras foram resistentes.
Publicações nacionais descrevem pequenas taxas de resistência a
ceftriaxona, mas é um fato preocupante devido ao uso indiscriminado de
cefalosporinas oral no tratamento de meningite, principalmente em crianças. A
resistência as fluorquinolonas foi ausente no estudo, mas está aumentando em
algumas regiões do mundo, predominando em adultos, principalmente acima
de 65 anos, devido ao uso elevado dessas drogas (CUNHA, 2006)
Vancomicina tem o potencial de atuar em todos os pneumococos
resistentes a penicilina e ceftriaxona.
Conclui-se que as características intrínsecas de patogenicidade
dependendo da idade contribuem para o predomíneo em crianças, assim como
a extensa exposição aos antimicrobianos no desenvolvimento de resistência à

26
penicilina. É importante que a adequação do tratamento antibiótico empírico
nas infecções pneumocócicas seja avaliada mediante teste de sensibilidade
corretamente executado. Embora a pequena dimensão da população estudada,
existe semelhança com resultados nacionais e internacionais.

27
6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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