COD:

SOLICITUD Y JUSTIFICACION DE MEDICAMENTOS/INSUMOS MEDICOS Y PROCEDIMIENTOS NO POS

VIGENCIA:

ASEGURADOR FECHA DE ELABORACION POR MEDICO FECHA DE RADICACION NUMERO DE AUTORIZACION

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

EMSSANAR E.S.S 2016
08 08 2016

TIPO DE ASEGURADO: TIPO DE AFILIADO: SERVICIO NO POS : TIPO Y NO° DE DOCUMENTO

CC TI RC OTRO
CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO OTRO COTIZANTE BENEFICIARIO ADICIONAL AMBULATORIO HOSPITALARIO URGENCIAS

X X X N° 7478652

SERVICIO URGENCIAS NUMERO DE CAMA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE SEXO EDAD

M F HORAS DIAS MESES AÑOS

DANIEL PAREJA LOPEZ
X 00:00:00 62

DIAGNOSTICO FECHA DIAGNOSTICO

CODIGO CIE 10

DIA MES AÑO

DOLOR PRECORDIAL
R 0 7 2 08 08 2016

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO QUE MOTIVA LA SOLICITUD

PACIENTE CON DOLOR PRECORDIAL, SE SOLICITA ANGIOTAC DE MIEMBROS SUPERIORES PARA DESCARTA LESION VASCULAR

MEDICAMENTO/DISPOSITIVO MEDICO/PROCEDIMIENTO POS UTILIZADO

PRINCIPIO ACTIVO / DISPOSITIVO SE DILIGENCIA SOLO PARA MEDICAMENTOS

MEDICO /PROCEDIMIENTO CODIGO UNICO DIAS
REGISTRO INVIMA TOTAL SOLICITADO
PROCEDIMIENTO TRATA
CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA DOSIS DIA

SI NO SE USO NINGUN MEDICAMENTO/DISPOSITIVO MEDICO/PROCEDIMIENTO POS

NO HOMOLOGO EN EL POS

MEDICAMENTO/DISPOSITIVO MEDICO/PROCEDIMIENTO NO POS UTILIZADO

PRINCIPIO ACTIVO SE DILIGENCIA SOLO PARA MEDICAMENTOS

CODIGO UNICO DIAS
/DISPOSITIVO MEDICO REGISTRO INVIMA TOTAL SOLICITADO
PROCEDIMIENTO TRATA
/PROCEDIMIENTO CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA DOSIS DIA

ANGIOTAC DE MIEMBROS
879501 1
SUPERIORES

JUSTIFICACION DE LA SOLICITUD

PACIENTE CON DOLOR PRECORDIAL, SE SOLICITA ANGIOTAC DE MIEMBROS SUPERIORES PARA DESCARTA LESION VASCULAR.

SEÑALE LAS PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS CON EL EMPLEO DEL MEDICAMENTO/DISPOSITIVO MEDICO/PROCEDIMIENTO NO POS

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE SELLO Y REGISTRO MEDICO ESPECIALIDAD FIRMA DEL MEDICO

NEYDER CAMILO MONTOYA ARCE T.P - 766861 MEDICO (A) GENERAL