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PLANILLA PARA REGISTRO EN SIBO N.

º 1

INSTRUCCIONES:

1. LLENE EN FORMA DIGITAL Y ENVIE POR CORREO ELECTRÓNICO A CUEVAS.FRANCY@GMAIL.COM


2. (*) CAMPOS OBLIGATORIOS POR FAVOR NO LOS OMITA.

A. (*) TIPO DE EMPRESA (marque con x la que corresponda)

Centro de Diagnostico Integral


Abastos y supermercados Hospital IVSS Tipo I
(CDI)
Agente aduanal Centros de Distribución Hospital IVSS Tipo II
Ambulatorio tipo III IVSS Centros de Salud Hospital IVSS Tipo III
Ambulatorio tipo II IVSS Clínicas Privadas Hospital IVSS Tipo IV
Consultorio Odontológico Popular
Ambulatorio tipo I IVSS Hospital Tipo I
(COP)
Ambulatorio urbano
Consultorio Popular Tipo I (CPTI) Hospital Tipo II
Clínicas
Ambulatorio urbano tipo II X Consultorio Popular Tipo II (CPTII) Hospital Tipo III
Consultorio Popular Tipo III
Ambulatorio urbano tipo III Hospital Tipo IV
(CPTIII)
Barrio Adentro CAT Droguerías Importador de Materia Prima
Barrio Adentro Módulos Inst. Reg. Y Control de
Fabricante de Terceros
Populares Muestras
Casa de Representación Farmacéutico Laboratorios Clínicos
Casa de Representación PN Farmacia Hospitalaria Operador Logístico
Casas Naturistas Farmacias Alto Costo Ópticas Populares(OP)
Centro de Acopio Productor (Artículos de
Farmacias Comerciales
Temporal Higiene)
Centro de Destrucción de
Fundaciones Sala de Rehabilitación Integral
Medicamentos

B.(*) R.I.F : ____RIF DE DIRECCIÓN REGIONAL ESTADO ZULIA ______________

C.(*) Registro Sanitario del Establecimiento:_______________________

D.(*) Razón Social:______CLINICA LA LAGUNILLA PDVSA SUR________

E.(*) Email:____EREDIA0@PDVSA.COM____________________

F.(*) Estado:_ZULIA____Municipio:_LAGUNILLAS_Parroquia:__VENEZUELA__Ciudad:__LAGUNILLAS__

G.(*)Dirección:__Av. PRINCIPAL 5 DE JULIO CAMPO ALEGRE JARAMILLO ____________

H.(*) Persona Contacto:___OMAR HEREDIA________________

I. Latitud_________ Longitud____________UTM___________________

J. Contacto: (*)  Teléfono Local:___________________ (*)  Teléfono Celular:_0424-6948118

(*)  Regente o Responsable:_____________ (*)  Teléfono de Regente o Responsable:_________________

Cantidad de Trabajadores:______ Capacidad de Almacenamiento:_______ Capacidad en Piso de Venta:______


Horario de Trabajo:_7:00 a 4:00__ Fecha de Inicio de Actividades:______

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