PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico

del síndrome febril agudo con leucocitosis
F.J. Olmo Montesa, J. Sojo Doradob,c, C. Peñas Espinarb y M.A. Muniáin Ezcurrab,d
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios. Sevilla. bUnidad Clínica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva.
Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla. España. cRed Española de Investigación en patología infecciosa. Instituto de Salud Carlos III.
Madrid. España. dDepartamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. España.

Palabras Clave: Resumen

- Manejo síndrome febril
- Leucocitosis
- Fiebre de corta duración
El síndrome febril agudo es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los Servicios de Ur-
gencias, tanto hospitalarios como en Atención Primaria. Llamamos fiebre a cualquier temperatura
por encima de 37,8 ºC. Se considera fiebre de corta duración aquella de menos de una semana y
fiebre de duración intermedia la que se prolonga durante un periodo inferior a cuatro semanas.
Por lo general, en los Servicios de Urgencias se atenderá el síndrome febril de comienzo recien-
te, donde es crucial saber detectar patologías potencialmente graves e iniciar inmediatamente su
tratamiento. La aparición de leucocitosis en el hemograma delimita aún más el cuadro, orientándo-
lo fundamentalmente hacía una etiología infecciosa, sin descartar otras causas menos frecuentes
donde también pueden coexistir con fiebre (procesos inflamatorios, colagenosis, quemaduras, neo-
plasias sólidas y hematológicas, fármacos como glucocorticoides, algunas infecciones víricas, he-
patitis alcohólica, etc.). Realizamos el siguiente protocolo asumiendo la no existencia de causas de
inmunosupresión que requeriría un mayor estudio y un inicio rápido de tratamiento empírico, dada
la potencial gravedad.

Keywords:
Abstract
- Febrile syndrome approach
Diagnosis and treatment approach of acute febrile syndrome with leuko-
- Leukocytosis
cytosis
- Short duration fever The acute febrile syndrome is one of the most common complaints in the emergency department,
both hospital and primary care. Fever is any temperature above 37.8 °. Short duration fever is a
febrile syndrome which lasts less than a week.
The goal in emergency department is to detect potentially serious diseases and begin
immediately the treatment. Leukocytosis guides to an infectious etiology. We shall not forget other
less common causes which may course with fever (inflammatory processes, collagenous disease,
burns, solid and hematological malignancies, drugs such as glucocorticoids, some viral infections,
alcoholic hepatitis....). The following approach assumes the absence of immunosuppressive
causes.

Historia clínica
El síndrome febril es una de las patologías en las que es más
necesaria una anamnesis cuidadosa y extremadamente siste-
mática para cubrir un abanico más amplio del diagnóstico
diferencial. La mayoría de los cuadros febriles de inicio re-
ciente son de origen infeccioso, aún más si sabemos que se
acompañan de leucocitosis, y pueden ser diagnosticados con
una adecuada historia clínica y una exploración física minu-
ciosa.
Ante un síndrome febril agudo de probable etiología in-
fecciosa hay que dirigir la anamnesis siguiendo una metodo-

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL SÍNDROME FEBRIL AGUDO CON LEUCOCITOSIS

logía, preguntando por aparatos y sistemas, siendo de esta TABLA 1

Criterios de sepsis
manera más difícil que el paciente omita datos clínicos im-
portantes. Debemos preguntar, pues, por los síntomas acom- Infección documentada o sospechada, y algunos de los siguientes
pañantes: Variables generales
1. Síntomas cardiorrespiratorios y otorrinolaríngeos: Fiebre
otalgia, rinorrea, disnea, dolor torácico, tos irritativa o con Hipotermia
expectoración, características de la expectoración, hemoptisis Taquicardia
y palpitaciones. Taquipnea
2. Síntomas digestivos: odinofagia, disfagia, náuseas, vó- Alteración del estado mental
mitos, dolor abdominal, diarrea, características de las heces, Edema significativo o balance positivo de fluidos
aumento del perímetro abdominal. Hiperglucemia en ausencia de diabetes
3. Síntomas urológicos: dolor lumbar, disuria, polaquiu- Variables inflamatorias

ria, poliuria, tenesmo vesical y hematuria. Leucocitosis

4. Síntomas neurológicos: cefalea, vértigo, desorienta- Leucopenia

Leucocitos normales con > 10 % de formas inmaduras
ción, alucinaciones, convulsiones, pérdida de conciencia,
Proteína C reactiva (PCR) elevada
pérdida de fuerza.
Procalcitonina plasmática elevada
Debemos preguntar además por otros aspectos: fármacos
Variables hemodinámicas
(independientemente del tiempo que lleve tomándolos), há-
Hipotensión arterial
bitos alimenticios (carnes y pescados crudos, alimentos case-
Variables de disfunción de órganos
ros sin control sanitario), consumo de alcohol y otros tóxicos, Hipoxemia arterial
contacto con animales, hábitos sexuales, historia de viajes (si Oliguria aguda
ha realizado profilaxis o no), historia de contactos (enfer- Incremento de creatinina
medades respiratorios, varicela, meningococo, diarrea, Alteraciones de la coagulación
tuberculosis, hepatitis), historia ocupacional buscando las Íleo
asociaciones típicas (veterinarios-Brucella, trabajadores de Trombocitopenia
alcantarilla-Leptospira, inhalación en el trabajo-alveolitis alér- Hiperbilirrubinemia
gica extrínseca), historia de ingresos previos y sus tratamien- Variables de perfusión tisular
tos. En el caso de que el paciente haya tenido un ingreso Hiperlactatemia
previo durante el último mes (o un año tras la colocación de Disminución del relleno capilar
una prótesis) es importante descartar una infección nosoco-
mial.
También hay que hacer una historia cronológica de la meningoencefalitis y abscesos), fondo de ojo, adenopatías
fiebre, preguntando por su tiempo de evolución y su patrón. (haciéndonos sospechar etiología vírica, citomegalovirus
[CMV], virus de Epstein-Barr [VEB], virus de la inmunode-
ficiencia humana [VIH], etc.).
Exploración física 4. Cuello: detectar adenopatías, rigidez de nuca y otros
signos meníngeos.
Debe orientarse fundamentalmente a determinar los si- 5. Tórax: tumoraciones condrocostales u osteocondritis,
guientes aspectos: presencia de soplos (endocarditis), presencia de crepitantes
1. Medición sistemática de temperatura, presión arterial finos (neumonía intersticial), adenopatías axilares.
y pulso, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y va- 6. Abdomen: descartar hepatomegalia y esplenomegalia,
lorar el nivel de conciencia. Con esta primera valoración, adenopatías inguinales, puntos dolorosos, puñopercusión re-
puede activarse el “código sepsis” en el caso de existir, donde nal positiva.
iniciar una valoración multidisciplinar con el objetivo de agi- 7. Genitales, buscando secreciones patológicas.
lizar el diagnóstico y el tratamiento, ya que está demostrado 8. Miembros: abscesos de partes blandas, signos de trom-
que en los casos de sepsis el aumento de la mortalidad se boflebitis, eritema palmar, lesiones petequiales (meningoco-
relaciona directamente con el retraso del inicio de antibiote- cemia), signos de flogosis en las articulaciones: artritis, es-
rapia (tabla 1). pondilitis u osteomielitis.
2. Coloración de piel y mucosas, estado de hidratación, 9. Heridas quirúrgicas.
presencia de rash (enfermedad mano-boca-pie, sepsis menin- La búsqueda de rigidez de nuca u otros signos meníngeos
gocócica, varicela, rubéola, dengue, enfermedad de Lyme, es inexcusable ante todo paciente con síndrome febril. Por lo
rickettsias, etc.). También debemos buscar petequias, hemo- tanto, hay que reflejar en la historia tanto su presencia como
rragias en astillas, ectimas, pápulas, nódulos, telangiectasias y su ausencia.
atrofia cutánea. Buscaremos picaduras o incluso los vectores
(como garrapatas).
3. Cabeza: lesiones escamosas faciales (eccema seborrei- Pruebas complementarias
co), cavidad oral (faringe, amígdalas, presencia de aftas, úlce-
ras, vesículas, candidiasis), lesiones en cuero cabelludo (foli- En la fiebre de inicio reciente la etiología más frecuente son
culitis por cándida), alteración de pares craneales (descartar las infecciones (absceso apendicular, hepático, subfrénico,

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

pancreático, perinefrítico o dentarios, colecistitis, colangitis, Coagulación

diverticulitis, adenitis mesentéricas, pielonefritis, prostatitis,
enfermedad pélvica inflamatoria, flebitis, arteritis, sinusitis,
Tiene utilidad para valorar la disfunción hepática. Podemos
osteomielitis, infección de tejidos artificiales y prótesis, en-
solicitar dímeros D para la detección de TEP, si existe la sos-
docarditis, fiebre Q, fiebre tifoidea, leishmania, brucelosis).
pecha clínica.
Las tres últimas infecciones mencionadas son muy infre-
cuentes en la actualidad en España.
Ante la consulta de un paciente con cuadro febril sin
foco, con presencia de leucocitosis, debemos realizar el si-
Orina completa con sedimento
guiente estudio inicial, con el objetivo de localizar el foco e
Esta prueba es fundamental, ya que es uno de los focos más
iniciar el tratamiento, ya que la infección bacteriana es el
frecuentes.
diagnóstico más probable.

Hemograma Radiografía posteroanterior y lateral de tórax

Se debe valorar la existencia de infiltrado infraclavicular (tu-
La neutrofilia sugiere una infección bacteriana, pero también
berculosis [TBC)], adenopatías hiliares (TBC), patrón in-
otras causas (amebiasis, leptospira, y como causas no infec-
tersticial (neumonía intersticial), condensación única (TEP,
ciosas la enfermedad de Still o el tromboembolismo pulmo-
neumonía), condensaciones múltiples (TEP o bronconeu-
nar [TEP]). La plaquetopenia puede ser sugestiva de malaria
monía bilateral), cavitación (TBC). Aunque en el caso de la
o sepsis. La presencia en el frotis de células mononucleares
TBC no suele existir leucocitosis.
atípicas orienta a VEB y CMV. La eosinofilia sugiere una
enfermedad parasitaria o reacciones de hipersensibilidad.
Otras pruebas
Bioquímica En caso de sospechar foco abdominal deberemos solicitar
una radiografía simple de abdomen y ecografía o tomografía
Debemos solicitar PCR, urea, creatinina, glucosa, iones,
computadorizada (TC) abdominal.
CPK, GOT, GPT, LDH, BT, FA, GGT. La disfunción renal
En el caso de sospecha de meningitis, haremos una pun-
y/o hepática además de ser datos de mal pronóstico, serían
ción lumbar, valorando previamente la realización de una
criterios de sepsis grave (tabla 1) o de síndrome de respuesta
TC craneal.
inflamatoria sistémica (tabla 2). No debemos olvidar solicitar
Otras pruebas que realizaremos según sospecha son: se-
una gasometría venosa con ácido láctico. Además de los bio-
rología para el VIH, rosa de Bengala y gota gruesa.
marcadores clásicos (PCR y ácido láctico), algunos Servicios
Solicitaremos hemocultivos en casos de fiebre alta con
de Urgencias cuentan con la procalcitonina, considerada el
criterios de gravedad. Lo ideal es tomar muestras microbio-
biomarcador con mayor poder diagnóstico. A pesar de ello,
lógicas (urocultivo, cultivo de esputo o aspirado bronquial,
su uso no debe ser generalizado en los Servicios de Urgen-
tinción de Gram y bioquímica de líquido cefalorraquídeo
cias sino limitarlo a los siguientes casos:
[LCR], tinción de Gram de esputo) antes de iniciar la anti-
1. Pacientes con sepsis grave y shock séptico o sospecha
bioterapia empírica en los casos indicados.
de bacteriemia.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el mane-
2. Pacientes con criterios de sepsis con neumonía adqui-
jo diagnóstico del síndrome febril agudo con leucocitosis.
rida en la comunidad, meningitis aguda o infección del trac-
to urinario.
3. Pacientes inmunodeprimidos, ancianos con índice de
Charlson superior o igual a 2. Tratamiento
4. Seriación para determinar resolución, estabilización o
progresión de la respuesta. Habrá que discernir entre pacientes graves o no. Como cri-
terios clínicos de gravedad podemos enumerar los siguientes:
alteración del nivel de conciencia, fiebre mayor de 39 ºC,
hipotensión, hipoperfusión periférica, taquicardia, taquip-
nea, crisis convulsivas, hipertermia que no responde a la me-
TABLA 2 dicación, ausencia de respuesta al tratamiento empírico, sos-
Criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) pecha de infección grave (meningitis, colecistitis, empiema,
Dos o más de los siguientes etc.) y deterioro rápido del estado general del paciente.
Temperatura > 38 °C o < 36 °C Si el paciente no tiene criterios de gravedad podremos
Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto prescribir antipiréticos como tratamiento sintomático y ver
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto o PaCO2 < 32 mm Hg la evolución.
Recuento de glóbulos blancos > 12.000 células/mm3, < 4000 células/mm3, o > 10 % En paciente con criterios de gravedad y de sepsis (tabla
de formas inmaduras 1), la rapidez de acción diagnóstica y el inicio precoz del tra-

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL SÍNDROME FEBRIL AGUDO CON LEUCOCITOSIS

Síndrome febril agudo con leucocitosis

Historia clínica
Exploración
Estudios complementarios iniciales (hemograma, bioquímica con PCR, gasometría con lactato,
coagulación, Rx de tórax, sedimento de orina)

¿Datos clínicos de sepsis?

Hipotensión
Taquicardia
Taquipnea
Hipoxemia
Mala perfusión
Encefalopatía

Sí No

Ingreso inmediato ¿Criterios de gravedad?

Tratamiento antibótico empírico inmediato Crisis convulsivas
(previa toma de muestras microbiológicas) Hipertermia a pesar del tratamiento
Medidas de soporte Ausencia de respuesta a tratamiento empírico
Sospecha de infección grave (meningitis,
colecistitis, empiema)
Deterioro rápido del estado general del paciente
Valorar otros estudios complementarios
Procalcitonina
Hemocultivos
Cultivo esputo, urocultivo
Bioquímica y Gram LCR Sí No
Gram de esputo
Rx, ecografía, TAC de abdomen
Serología VIH
Frotis de SP Tratamiento empírico Tratamiento sintomático +
Gota gruesa (si antecedentes epidemiológicos) Valorar ingreso tratamiento antibiótico
empírico si foco localizado
Valorar seguimiento
ambulatorio
Inicio de tratamiento empírico según foco y guías locales

Desescalaje y tratamiento dirigido según antibiograma

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo diagnóstico del síndrome febril agudo con leucocitosis.

LCR: líquido cefalorraquídeo; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

tamiento antibiótico empírico es crucial para la superviven- Conflicto de intereses

cia del paciente. En estos casos, es imprescindible tomar he-
mocultivos e iniciar rápidamente un tratamiento antibiótico Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
empírico. Además, debemos garantizar un acceso venoso
para fluidoterapia, corrección de la acidosis y antitérmicos
intravenosos. Debemos también garantizar un aporte de oxí- Bibliografía recomendada
geno extra.
La elección del tratamiento antibiótico empírico depen- r Importante rr Muy importante
de del foco sospechado, del espectro de resistencia local y de ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
las guías de tratamiento empírico de cada hospital según su
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
patrón de resistencias.
✔ Epidemiología
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

✔ ción.
r Albaladejo C, Mateos F, Santiesteban Y. Fiebre de reciente apari-
Medicine. 2007;9(88):5672-8.
✔ reciente
rr Curran A. Protocolo diagnóstico de los síndromes febriles de
comienzo sin focalidad. Medicine. 2006; 9 (50): 3306-9.
✔ reciente
r Fernández J, de Miguel JM, Castuera AI. Paciente con fiebre de
aparición. Medicine. 2011;10 (90):6087-95.
✔ Guía
rr Jiménez L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias,
diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª ed. Madrid: Elsevier;
2006. p. 520-3.
✔ infectious
rr Mandelldiseases.
GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of
7th ed. Philadelphia: Churchill Livinstone; 2009.

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