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TR A STORNOS

DEPRESIVOS
De la etiopatogenia a la terapéutica

Julio Torales
Andrés Arce
Emilia Chávez
Osvaldo Melgarejo
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
– De la etiopatogenia a la terapéutica –

Julio Torales

Andrés Arce

Emilia Chávez

Osvaldo Melgarejo

EFACIM
2018
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
– De la etiopatogenia a la terapéutica –

Prof. Dr. Julio Torales

Prof. Dr. Andrés Arce

Dra. Emilia Chávez

Dr. Osvaldo Melgarejo

Prólogo

Prof. Dr. João Maurício Castaldelli-Maia (Brasil)

Epílogo

Prof. Dra. Marcela Waisman Campos (Argentina)

Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas


2018
AUTORES

Prof. Dr. Julio Torales


Doctor en Medicina y Cirugía – Médico Psiquiatra – Especialista en Psicoterapia Cognitivo
Comportamental – Máster en Psicofarmacología.
Profesor, Jefe del Departamento de Psicofarmacología y Neuroquímica, y Jefe del
Departamento de Emergencias y Admisión de la Cátedra de Psiquiatría,
Profesor de la Cátedra de Psicología Médica,
Docente del Postgrado de Especialización en Psiquiatría Clínica,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción.
Miembro Honorario de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
Investigador Nivel I, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología - Programa Nacional de
Incentivo al Investigador.

Prof. Dr. Andrés Arce


Doctor en Medicina y Cirugía – Médico Psiquiatra – Médico Psiquiatra de niños y
adolescentes – Diplomado en Adicciones.
Profesor Titular, Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, y Jefe
de la Cátedra de Psiquiatría,
Profesor Titular y Jefe de la Cátedra de Psicología Médica,
Coordinador General del Postgrado de Especialización en Psiquiatría Clínica,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción.
Miembro Honorario de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

Dra. Emilia Chávez


Doctora en Medicina y Cirugía – Médica Psiquiatra.
Auxiliar de la Enseñanza, Jefa de la Unidad de Internación, y Miembro del Departamento de
Psicofarmacología y Neuroquímica de la Cátedra de Psiquiatría,
Docente del Postgrado de Especialización en Psiquiatría Clínica,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción.

Dr. Osvaldo Melgarejo


Doctor en Medicina y Cirugía – Médico Psiquiatra.
Miembro del Departamento de Psicofarmacología
y Neuroquímica de la Cátedra de Psiquiatría,
Docente del Postgrado de Especialización en Psiquiatría Clínica,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción.
Torales J, Arce A, Chávez E, Melgarejo O. (Eds).
Trastornos depresivos: de la etiopatogenia a la terapéutica.
1ª ed. Asunción: EFACIM; 2018. 156 p.
ISBN 978-99953-67-18-3

Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas (EFACIM)


Directora: Prof. Dra. Ingrid Rodríguez
Cap. Miranda entre Dr. José P. Montero y Río de la Plata
Edificio de Ex Semiología Médica - C.P. 1120
Asunción – Paraguay
Correo electrónico: efacim@med.una.py
Website: www.med.una.py

Universidad Nacional de Asunción


Facultad de Ciencias Médicas
Cátedra y Servicio de Psiquiatría
Avda. Mariscal López esquina Cruzada de la Amistad
Campus de la Universidad Nacional de Asunción
San Lorenzo - Paraguay

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Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
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Facultad de Ciencias Médicas, Cátedra de Psiquiatría
Departamento de Psicofarmacología y Neuroquímica
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La información presentada en este libro no pretende sustituir el juicio clínico de los colegas lectores. Los autores se han
esmerado para garantizar que toda la información contenida en este libro es adecuada a la fecha de su publicación y consis-
tente con los estándares de la práctica médica. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en la
Medicina, ni los autores, ni la editorial garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y
no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. En particular, se
recomienda a los colegas lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar a un paciente, para cercio-
rarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas
o en las contraindicaciones para su administración.

Diseño: Quadrivium | Impreso en Imprenta Salesiana | Tirada: 350 ejemplares


Ilustración de tapa creada por Layerace - Freepik.com

© De los autores. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta publicación, por cualquier medio o procedi-
miento, sin para ello contar con la autorización previa, expresa y por escrito de los autores.
A nuestras familias y amigos.
AGRADECIMIENTOS

Queremos dar las gracias especialmente a Iván Barrios, que trabajó en éste y otros
libros nuestros. Iván Barrios nos fue de gran ayuda en la preparación y edición de
este libro. También queremos agradecer al Prof. Dr. João Maurício Castaldelli-Maia
y a la Prof. Dra. Marcela Waisman Campos, por su ayuda y sugerencias. Finalmente,
expresamos nuestro agradecimiento a la Prof. Dra. Ingrid Rodríguez, Directora de la
Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas (EFACIM), por sus ánimos y liderazgo.

Los autores
ÍNDICE

PRÓLOGO11
1. INTRODUCCIÓN 14
2. DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN 16
2.1. Conceptos 17
2.1.1. Tristeza reactiva 17
2.1.2. Duelo 18
2.1.3. Depresión secundaria a una afección médica o a fármacos 19
2.1.4. Episodio de depresión mayor  20
2.1.5. Trastorno de depresión mayor
21
3. CLASIFICACIÓN 22
3.1. Dicotomía endógena-reactiva 22
3.2. Dicotomía psicótica-neurótica 23
3.3. Dicotomía unipolar-bipolar 23
3.4. Los trastornos depresivos en el dsm-5 24

4. TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR 27


4.1. Especificadores 27
4.2. Epidemiología 30
4.3. Etiopatogenia 32
4.3.1. Teorías psicológicas 32
4.3.2. Teorías biológicas 43
4.3.3. Teorías sobre el aprendizaje  54
4.3.4. Eventos vitales 55
4.4. Clínica 56
4.4.1. Síntomas anímicos 56
4.4.2. Síntomas motivacionales y conductuales 57
4.4.3. Síntomas cognitivos, del pensamiento y del lenguaje 57
4.4.4. Síntomas somáticos 58
4.4.5. Síntomas interpersonales 59
4.4.6. Síntomas atípicos 59
4.4.7. Síntomas psicóticos 60
4.5. Diagnóstico 60
4.6. Diagnóstico diferencial 61
4.6.1. Enfermedades médicas 62
4.6.2. Abuso de alcohol y/o drogas 62
4.6.3. Duelo 63
4.6.4. Otros trastornos psiquiátricos 64
4.6.5. Comorbilidad 65
4.7. Curso y pronóstico 65
4.7.1. Curso 65
4.7.2. Pronóstico 65
4.8. Tratamiento 67
4.8.1. Farmacoterapia 67
4.8.2. Psicoterapia 102
4.8.3. Terapias de neuroestimulación 106
4.8.4. Terapias complementarias y alternativas 106

5. TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR


CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS 108

6. TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE  109


6.1. Tratamiento 110

7. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL 111

8. CONSIDERACIONES ESPECIALES 113


8.1. Consideraciones especiales sobre la farmacoterapia 113
8.2. Consideraciones especiales sobre la psicoterapia 114
8.3. Flujo diagnóstico y terapéutico 115

9. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA 116


9.1. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo 116
9.1.1. Diferenciales 117
9.1.2. Tratamiento 118
9.2. Depresión en niños y adolescentes 119
9.2.1. Clínica 120
9.2.2. Diagnóstico, diagnósticos diferenciales y comorbilidades 122
9.2.3. Tratamiento 123

10. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ADULTOS MAYORES 127


10.1. Algunas consideraciones sobre etiopatogenia  128
10.2. Tratamiento 130

EPÍLOGO134

REFERENCIAS136
“La felicidad se puede hallar hasta
en los más oscuros momentos, si
somos capaces de usar bien la luz”
Albus Dumbledore en “Harry Potter y
el prisionero de Azkaban”, de J. K. Rowling
PRÓLOGO

Sea bienvenido este libro de los colegas Julio Torales, Andrés Arce, Emilia Chávez y Os-
valdo Melgarejo. Esta se trata de una obra indispensable para los médicos psiquiatras y
para todos los profesionales de la salud que tengan interés de actualizarse y profundizar
en el entendimiento de la depresión. Dada la elevada prevalencia de esta patología a lo
largo de la vida, llegando a 1 de cada 5 personas, se hace ineludible el estudio de inter-
venciones y prácticas basadas en la evidencia para el manejo de la misma.

Los trastornos depresivos se presentan con sintomatología clínica de la más variada


gravedad y tipología. Por ello, tanto los profesionales de la red básica de atención como
los de la atención más especializada se beneficiarán de un libro de este porte. En este
sentido, puedo afirmar que los autores han elaborado una obra pionera en la región,
que reúne a lo largo de sus secciones las informaciones más relevantes sobre el diagnós-
tico, epidemiología, etiopatogenia, curso, pronóstico y tratamiento de los síndromes
depresivos.

Con respecto al diagnóstico, los lectores encontrarán criterios actualizados según la úl-
tima versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-
5) de la Asociación Americana de Psiquiatría, lo que es extremadamente útil. Además,
existe una discusión muy interesante en cuanto a los especificadores de cada diagnós-
tico y a los subtipos de cada cuadro. De esta forma, el libro no se limita sólo a revisar
la literatura científica, sino que también provee un análisis crítico diagnóstico del área.
Todo ese avance en el campo diagnóstico no excluye los aspectos históricos en la com-
prensión de los síntomas de los trastornos depresivos y sus variables. La sección “De la
melancolía a la depresión” es un excelente ejemplo de ese cuidado tomado por Torales,
Arce, Chávez y Melgarejo. Además, los autores se ocupan de mostrar la discusión ac-
tual del espectro bipolar propuesto por Akiskal, y de la dicotomía unipolar-bipolar de
la depresión, guiando al lector por un campo de mucha investigación de la Psiquiatría
actual. Una vez más, los conceptos clásicos no son olvidados por los autores, que tam-
bién describen las dicotomías endógena-reactiva y neurótica-psicótica de la depresión.
La presentación de las diversas dicotomías a lo largo de la historia de la Psiquiatría,
como se observa en este libro, simboliza una mezcla interesante entre autores jóvenes
y autores más experimentados en la conducción de esta obra, algo digno de reconocer.

En lo que hace a la epidemiología, los autores hacen una revisión precisa sobre datos
locales, pero también globales de los trastornos depresivos, sus subtipos y correlatos
clínicos. Además, el lector podrá encontrar datos longitudinales que muestran la in-
cidencia de los trastornos depresivos a lo largo de la vida, desde la infancia hasta la
tercera edad. Este tipo de datos ayudan no sólo en el tratamiento, sino también en la
planificación de los servicios de salud a los que acuden las personas con diagnóstico de
depresión en toda América Latina.

11
En relación a la etiopatogenia, se presentan conceptos de una amplia gama de teo-
rías para el entendimiento de los trastornos depresivos (psicoanálisis, interpersonal,
conductual, cognitiva, entre otras). Por otro lado, también se exponen los aspectos
biológicos de los trastornos depresivos, incluyendo genética, neuroanatomía, neuro-
biología, neuroquímica, inflamación, neuroendocrinología, ritmo circadiano, y otros.
De esta manera, el libro presenta un balance en la comprensión de la etiología de los
trastornos depresivos, lo que puede complacer a las más variadas corrientes que se
abocan al entendimiento de la génesis de estos trastornos, algo que todavía no se ha
logrado por completo.

Con respecto al curso, pronóstico, y a los aspectos clínicos en general, el libro se presen-
ta como una guía práctica extremadamente útil para médicos psiquiatras y otros profe-
sionales de la salud mental, así como también para médicos generalistas, internistas, de
atención primaria y de familia. Una vez más, cabe resaltar la capacidad de los autores
para presentar un abordaje multidisciplinario, médico y psicológico, que permitirá al
lector elaborar un juicio amplio sobre los procesos vividos por los pacientes a lo largo
de toda su vida y sobre la interfaz clínica de los síntomas con otras variables neurobio-
lógicas, ambientales y vitales. Los indicadores de buen y mal pronóstico ayudan a los
médicos y otros profesionales a ajustar sus expectativas e intervenciones empleadas.

Por último, el lector podrá encontrar una sección bien actualizada dedicada al trata-
miento de los trastornos depresivos. Con respecto a la psicofarmacología, se describen
cuidadosamente los agentes farmacológicos, sus características, la tolerabilidad a efec-
tos colaterales, la posología, y los subtipos patológicos más adecuados para cada tipo de
medicación. Además, Torales, Arce, Chávez y Melgarejo sugieren las mejores opciones
terapéuticas a ser empleadas según síntomas específicos, como por ejemplo la ansiedad
y el insomnio, que muchas veces dificultan la práctica del médico. Diversos flujogramas
ayudarán al lector a tomar la mejor decisión clínica para cada etapa o respuesta al trata-
miento. Asimismo, en una sección específica, se resumen las intervenciones psicotera-
péuticas disponibles para este grupo de pacientes, con sus niveles de evidencia.

Al final de la obra, podrán encontrarse secciones dedicadas a situaciones especiales.


Destaco la presencia de las secciones de disforia pre-menstrual y de trastornos de-
presivos en niños/adolescentes y en adultos mayores. En mi opinión, los autores han
acertado en hacer esa separación, pues se trata de situaciones clínicas muy diferentes,
que merecen una descripción especial en relación a su diagnóstico, etiopatogenia, epi-
demiología, curso, pronóstico y tratamiento.

12
Finalizando, felicito a los autores por la creación de una obra tan importante para la
práctica clínica en el área de la Psiquiatría y la salud mental en América Latina. Se
trata de un libro que resume la literatura científica más importante en el área de los
trastornos depresivos, con énfasis en los aspectos clínicos integrativos para médicos
y otros profesionales de la salud mental de nuestro continente. A pesar de usar un
lenguaje claro y de fácil comprensión, hasta para aquellos que se están iniciando en
la búsqueda de conocimiento en el área, el libro toca aspectos muy sofisticados y pro-
fundos. Es un gran placer para mí poder escribir el prólogo de una obra de alta utilidad
para los profesionales de la salud que manejan cuadros tan frecuentes en la vida de los
latinoamericanos.

Prof. Dr. JOÃO MAURÍCIO CASTALDELLI-MAIA


Médico Psiquiatra – PhD en Psiquiatría
Presidente, Centro de Estudios de Salud Mental de ABC, Santo André, SP, Brasil
Investigador, Instituto de Psiquiatría, Universidad de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Profesor del Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina de ABC, Santo André, SP, Brasil

13
1. INTRODUCCIÓN

Los trastornos depresivos son afecciones comunes y discapacitantes en todo el mun-


do. Presentan muchos desafíos terapéuticos, a los que se suman la gran cantidad de
personas afectadas que no consultan con psiquiatras u otros profesionales de la salud
o no reciben tratamiento adecuado. Asimismo, a pesar de recibir un enfoque tera-
péutico correcto, muchos pacientes responden solo parcialmente, no responden en
absoluto o presentan frecuentes recaídas(1-3).

Como ocurre con otros fenómenos de la Psiquiatría y la Psicopatología, el término


“depresión” puede entenderse en tres sentidos: síntoma, síndrome y enfermedad(4).
Como síntoma puede acompañar a otros trastornos mentales, como los trastornos
de ansiedad; como síndrome agrupa unos procesos caracterizados por tristeza, inhi-
bición psicomotriz, ideas de culpa, desesperanza, minusvalía y pérdida del impulso
vital; y como enfermedad, desde el modelo médico-psiquiátrico, se presenta como un
trastorno en el que puede delimitarse una etiología, una clínica, un curso, un pronós-
tico y un tratamiento específico(4).

Todos los trastornos depresivos son extremadamente debilitantes e impactan nega-


tivamente en la calidad de vida de las personas afectadas(5). Al inicio de este milenio,
la depresión era la segunda enfermedad responsable a nivel global de una pobre cali-
dad de vida y discapacidad, sólo superada por las enfermedades cardíacas. Para el año
2030, el trastorno de depresión mayor será una de las principales causas mundiales
de discapacidad, comparable a la enfermedad cardíaca y sólo superado por el VIH/
SIDA (6). La depresión está también asociada con un aumento en el riesgo suicida.
Estudios que abarcaron 17 países a nivel mundial evidenciaron que los individuos
con una alteración del estado de ánimo tenían 3,4 a 5,9 veces más riesgo suicida que
aquellos individuos que no presentaban alteración alguna, valores que se mantenían
incluso luego de controlar factores como la edad, educación y estado civil(7). Asimis-
mo, se estima que, en general, el 15% de los pacientes deprimidos cometerá suicidio(3).
Además, la comorbilidad con trastorno por uso de sustancias y trastornos de la perso-
nalidad (particularmente el trastorno límite de la personalidad) incrementa el riesgo
de intento de suicidio y suicidio consumado en personas con trastornos depresivos(8).
Afortunadamente los trastornos depresivos pueden ser tratados exitosamente con
psicofármacos, psicoterapia, ya sea en solitario o en combinación, y otras propuestas
terapéuticas, como las terapias de neuroestimulación y las terapias complementarias
y alternativas.

En este libro se sintetiza y provee recomendaciones actualizadas para el tratamiento


del trastorno de depresión mayor, el trastorno de depresión mayor con características
psicóticas, el trastorno depresivo persistente y el trastorno disfórico premenstrual.
Además, se hace mención a los trastornos depresivos en infancia y adolescencia y en
adultos mayores.

14
Dirigido principalmente a médicos psiquiatras, internistas, generales, de familia y de
atención primaria, esta obra tiene el objetivo de proveer conceptos clave que hacen a la
etiopatogenia, clínica, diagnóstico, diferenciales y tratamiento de los trastornos depre-
sivos, intentando asegurar una mirada global y basada en la evidencia sobre los mismos.
Consideramos que este libro, aunque modesto, representa una síntesis de los conoci-
mientos científicos actuales y la práctica clínica racional sobre los trastornos depresivos.
Además, intenta ser ecléctico en su contenido, esforzándose en ser lo más libre posible
de algún tipo de sesgo teórico. Esperamos sea de utilidad para colegas y estudiantes.

Finalmente, agradecemos al Prof. Dr. João Maurício Castaldelli-Maia, de Brasil, y a


la Prof. Dra. Marcela Waisman Campos, de Argentina, conspicuos académicos y clí-
nicos del mundo de la Psiquiatría, por habernos honrado escribiendo la apertura y el
cierre de esta obra.

Prof. Dr. JULIO TORALES, Prof. Dr. ANDRÉS ARCE,


Dra. EMILIA CHÁVEZ & Dr. OSVALDO MELGAREJO
San Lorenzo – Paraguay, 2018

15
2. DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN

Los sentimientos de abatimiento o de depresión son antiguos compañeros de la raza


humana y se considera que, en sus formas menos graves, han tenido funciones filo-
genéticas adaptativas como, por ejemplo, recabar la atención y el cuidado de los de-
más(9), constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación, o
ser un modo de conservar “energía” para poder hacer frente a ulteriores procesos de
adaptación.

Pero estar triste no siempre es una emoción adaptativa. En ocasiones, bien por su
duración, por su frecuencia o por su intensidad, estos sentimientos pueden interferir
extraordinariamente con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Pueden
llegar a ser, en definitiva, patológicos.

Hipócrates (siglo IV antes de Cristo) es el primero en intentar comprender “científi-


camente” la depresión, empleando el término genérico “melancolía” para dar cuenta
a estados intensos de inhibición y tristeza. Para Hipócrates, la melancolía se debía a
desequilibrios en la secreción de bilis negra, o bien a una mala combustión de esta
sustancia dentro del organismo que daría lugar a restos tóxicos; de hecho, el término
proviene del griego melaina chole (bilis negra).

Esta concepción humoral de los trastornos mentales se conservó prácticamente invaria-


ble en la medicina occidental hasta el siglo XIX. Aunque el término melancolía era la eti-
queta diagnóstica más usada, la palabra “depresión” se comienza a utilizar con frecuencia
durante el siglo XIX, y ya a principios del siglo XX se emplea como término diagnóstico
con bastante asiduidad(10). El cambio conceptual fundamental lo proporciona Emil Krae-
pelin a finales del siglo XIX: diferenciando, en 1896, la demencia precoz (llamada esqui-
zofrenia poco después por Bleuler) de la enfermedad maniacodepresiva. Sin embargo,
el término “maniacodepresivo” de Kraepelin incluía cuadros que hoy denominaríamos
depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia; en palabras del propio autor, se
incluían todos los casos de “excesos en la afectividad”(9).

Las clasificaciones actuales acotan mucho más el concepto de depresión y no se res-


tringen a formas tan graves, amplias e incapacitantes como a las que hacía referencia
el concepto “kraepeliniano” de melancolía. Además, la clasificación y definición de los
trastornos afectivos han generado grandes debates en la Psiquiatría durante mucho
tiempo, y todavía hoy lo siguen haciendo, a pesar de la existencia de un mayor consenso
clasificatorio.

16
2.1. Conceptos

El estado de ánimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicológico más


frecuente de los seres humanos. Asimismo, la depresión es el diagnóstico clínico que
se emplea con más frecuencia en Psiquiatría(9) y el que potencialmente tiene más peli-
gro de mortalidad debido a las conductas suicidas.

No obstante, sentirse triste o deprimido no es un síntoma suficiente para diagnosti-


car una depresión. Esta distinción es importante, pues la depresión entendida como
síntoma (es decir, sentirse triste) está presente en la mayor parte de los cuadros psi-
copatológicos (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos
de la conducta alimentaria, entre otros) y en otras condiciones médicas (Figura 1),
sin que por ello constituya un síndrome depresivo, es decir, un conjunto de síntomas
relacionados (tristeza, insomnio, pérdida de peso, etcétera). Por lo tanto, si se em-
pleara el estado de ánimo como único criterio para definir la depresión se incurriría
en un exceso de falsos diagnósticos positivos. Así pues, además del estado de ánimo
deprimido, se han de emplear otros criterios simultáneos para la configuración de un
diagnóstico de depresión clínica.

Figura 1. Diagnóstico diferencial del estado de ánimo deprimido(9)

Otros trastornos
(por ejemplo: trastornos de
ansiedad, esquizofrenia)

Síndromes ESTADO DE Trastornos


afectivos ÁNIMO depresivos
orgánicos DEPRIMIDO

Trastornos transitorios
(por ejemplo: trastornos de
ajuste, reacciones normales ante
estresores, duelo normal)

2.1.1. Tristeza reactiva

Esta reacción emocional se deriva de eventos estresantes no tan significativos. Es tran-


sitoria (desde pocas horas a pocos días) y raramente interfiere con la funcionalidad del
individuo(10).

Diversos expertos (Beck, Goldberg y Huxley, entre otros) no han llegado a un acuer-
do respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva “normal” (tristeza

17
reactiva) de una respuesta depresiva “patológica”. Para algunos autores, los estados
depresivos simplemente varían en una única dimensión, en un continuo de grave-
dad, de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad
cuantitativa de los síntomas; así, la depresión normal cotidiana que todos padecemos
cuando experimentamos algún suceso negativo sería básicamente similar, aunque de
menor intensidad, a la depresión de una persona que busca ayuda profesional(11,12).

Para otros autores, por el contrario, la depresión normal difiere cualitativamente de


la depresión patológica(13). A diferencia de la tristeza reactiva, la depresión clínica im-
pregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado
de ánimo parece tener vida en sí mismo, autonomía, de modo que apenas reacciona
ante sucesos externos y parece “independiente” de la voluntad de la persona afectada
de depresión. No obstante, es discutible que esta distinción cualitativa entre la tristeza
normal y patológica sea útil clínicamente o en la investigación.

2.1.2. Duelo

Esta es una respuesta normal a una gran pérdida personal (por ejemplo, la muerte
de un ser querido, la separación marital o el divorcio). Esta reacción puede ser extre-
madamente dolorosa y se prolonga por mucho más tiempo que la tristeza reactiva.
Se debe tener en cuenta que un duelo “normal” puede durar varios meses y no es in-
usual que la tristeza y los sentimientos de soledad persistan por varios años luego de
la pérdida personal(10). La tabla 1 presenta las principales diferencias entre el duelo y
la depresión clínica(1,14).

Tabla 1. Diferencias entre el duelo y la depresión clínica


•• En el duelo, más allá de la tristeza no existe disminución acusada de la autoestima.
•• En el duelo, el afecto predominante es el sentimiento de vacío y pérdida.
•• En el duelo, el paciente claramente relaciona su tristeza con la pérdida que ha
experimentado.
•• En el duelo, la disforia disminuye de intensidad en días o semanas y se produce en
oleadas (al asociarse a recuerdos o pensamientos relativos a la pérdida).
•• En el duelo, el contenido del pensamiento está relacionado con preocupaciones y
recuerdos de la pérdida en cuestión, y no con rumiación pesimista o autocrítica, las
cuales se observan en la depresión clínica.
•• En el duelo, la tristeza, la lamentación y el tiempo son los principales elementos
involucrados en el proceso de curación emocional.

Algunos marcadores permiten identificar el paso de un duelo a una depresión clínica:


alteraciones del sueño (principalmente despertares tempranos), pérdida importante
del interés en actividades de la vida diaria, agitación acusada y/o ideación suicida. Se
debe tomar en cuenta que hasta un 25% de las personas que han experimentado una
gran pérdida exhibirán al principio reacciones de duelo, pero durante el año siguiente a
la pérdida sufrida podrán desarrollar un trastorno complejo de duelo persistente(10,14).

18
Asimismo, en hasta un 10% de las personas se podrá observar la presencia de síntomas
de estrés postraumático, como las pesadillas(1).

2.1.3. Depresión secundaria a una afección médica o a fármacos

Un sinnúmero de afecciones médicas puede generar depresión secundaria. El hipo-


tiroidismo, especialmente el subclínico, es la causa más común, generando entre un
5-10% de las depresiones, por lo que siempre es necesario realizar un examen de hor-
monas tiroideas en todos los pacientes con síntomas depresivos(10).

Asimismo, varios son los fármacos que pueden causar síntomas depresivos como efec-
to adverso. En este sentido, se debe tomar nota que las benzodiazepinas pueden ge-
nerar o exacerbar una depresión. Muchas veces, el médico se enfoca más en síntomas
de ansiedad o agitación y olvida tratar una depresión subyacente (cabe recordar que
hasta un 50% de los casos de depresión mayor se acompañan de síntomas significa-
tivos de ansiedad o agitación). En estos casos, las benzodiazepinas son prescriptas
y el resultado es, en general, un mejoramiento inicial de los síntomas, pero al cabo
de algunas semanas la depresión empeora(1). Si el trastorno de base es una depresión,
con síntomas coexistentes de ansiedad, se debe tratar la depresión, puesto que con el
apropiado tratamiento de la misma, los síntomas de ansiedad mejorarán.

Como regla general, cuando la causa de una depresión es otra afección médica o el
efecto adverso de un fármaco, el enfoque terapéutico debe ser tratar la enfermedad
de base o suspender/cambiar la medicación que causa la injuria. Con esta medida, la
depresión en general remitirá. La tabla 2 resume las principales afecciones médicas
y los fármacos/sustancias relacionados con la generación de síntomas depresivos(1).

Tabla 2. Afecciones médicas y fármacos/sustancias


relacionados con la generación de síntomas depresivos
Enfermedad de Addison; VIH/SIDA; enfermedad de
Alzheimer; anemia; apnea del sueño; asma; síndrome de
fatiga crónica; infecciones crónicas; dolor crónico; falla
cardiaca congestiva; enfermedad de Cushing; diabetes;
Afecciones médicas
hiper e hipotiroidismo; hepatitis infecciosa; influenza;
malnutrición; esclerosis múltiple; enfermedad de Parkin-
son; porfiria; sífilis; artritis reumatoide; lupus eritematoso
sistémico; colitis ulcerosa; uremia.
Reserpina; propranolol; metil-dopa; clonidina; acetato de
Fármacos/sustancias cortisol; prednisona; estrógeno y progesterona; levodopa,
carbidopa; benzodiazepinas; alcohol; antivirales; fenitoína.

19
2.1.4. Episodio de depresión mayor

La tabla 3 presenta los síntomas principales de un episodio de depresión mayor(14).


Un episodio de depresión mayor se caracteriza por la presencia de 5 (o más) síntomas
durante un mismo período de 2 semanas y representan un cambio en el funciona-
miento previo del individuo. Al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo
deprimido o pérdida de interés o placer. No se deben incluir síntomas que se puedan
atribuir claramente a otra afección médica.

Tabla 3. Síntomas principales del episodio de depresión mayor


1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se des-
prende de la información subjetiva (por ejemplo: el paciente se siente triste, vacío, sin
esperanza) o de la observación por parte de otras personas (por ejemplo: al paciente
se le ve lloroso). Se destaca que, en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede
ser irritable.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información
subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (por ejemplo:
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento
del apetito casi cada día. Se destaca que en los niños se debe considerar el fracaso en
el aumento de peso esperado.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,
casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte
de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recu-
rrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo
a cabo.

Estos síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, la-


boral u otras áreas importantes del funcionamiento. Además, el episodio no se puede
atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

20
2.1.5. Trastorno de depresión mayor

El término “trastorno de depresión mayor” es el que se emplea para describir una per-
sona que presenta un episodio de depresión de mayor y, además, cumple una serie de
condiciones adicionales: 1. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante, u otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y otros tras-
tornos psicóticos; y, 2. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco (aunque
esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son
inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección
médica)(14).

En la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de


la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5), el código diagnóstico del trastorno
de depresión mayor se basa en si es un episodio único (el episodio actual es el primero
que el individuo ha tenido en su vida) o recurrente (para un episodio que se conside-
ra recurrente, debe haber un intervalo mínimo de dos meses consecutivos entre los
episodios, durante el cual no se cumplan los criterios para un episodio de depresión
mayor), la gravedad actual, la presencia de características psicóticas y el estado de
remisión. Con todo esto, se intenta forzar al clínico para que evalúe necesariamente
si el episodio es de nueva aparición o no (por la importancia que el hecho de las re-
currencias tiene en el caso de la depresión) antes de ofrecer un diagnóstico(14). Vale la
pena acotar que los especificadores que acompañan al diagnóstico serán comentados
más adelante en este libro.

21
3. CLASIFICACIÓN

Vázquez y Sanz(9), y muchos otros autores, se han preguntado: ¿cuántas depresiones


hay? Las respuestas a esta pregunta han suscitado una polémica sin fin en la Psiquia-
tría, desde el siglo XX. Por poner un ejemplo, se han contabilizado hasta 53 tipos
diferentes de depresión, que a lo largo de la historia se han propuesto: enmascarada,
existencial, juvenil, alcohólica, endorreactiva, melancólica, poséxito, menstrual, endóge-
na, reactiva, biológica, psicológica, entre otras. Pero prácticamente ninguna de estas
etiquetas resiste un examen científico riguroso. A continuación se presentarán breve-
mente algunas de las dicotomías que han sido más empleadas a lo largo de las pasadas
décadas para clasificar los trastornos afectivos(15), para luego exponer la actual clasifi-
cación del DSM-5.

3.1. Dicotomía endógena-reactiva

El psiquiatra alemán Pablo Julio Moebius, en el siglo XIX, apuntó está distinción, que
luego creó mucha polémica en los años veinte y treinta del siglo XX. Este debate se
originó en parte por la contraposición de la visión freudiana con la kraepeliniana: la
discusión entre causas psicológicas frente a causas biológicas, respectivamente.

El eje endógeno-reactivo alude a una supuesta distinción entre depresiones biológicas


(o endógenas) y depresiones psicosociales (o reactivas). Sin embargo, esta distinción
etiológica no tiene ningún apoyo empírico substancial; por ejemplo, muchos estudios
han demostrado que las depresiones de aquellas personas que reciben el diagnóstico
de “depresión endógena” han padecido factores estresantes ambientales en la misma
intensidad que aquellas otras a quienes se les diagnostica una “depresión reactiva”(16).
Esto conduce a la conclusión de que la existencia o no de precipitantes psicosociales
es irrelevante para distinguir subtipos de depresión o para efectuar cualquier clasifi-
cación de los trastornos afectivos.

Cuando los clínicos emplean la dicotomía endógena-reactiva lo que hacen es distin-


guir dos subtipos de depresión que difieren entre sí por sus síntomas, pero no por su
etiología. La depresión “endógena” (en la actualidad llamada trastorno de depresión
mayor con características melancólicas) sería aquella con mayor sintomatología ve-
getativa (pérdida de peso, insomnio terminal, retardo psicomotor, entre otros) y más
síntomas graves, como el suicidio, y más recurrentes.

Mientras que la denominada “depresión endógena” tiene una razonable validez si se


atiene a este patrón específico de síntomas, existe un escaso apoyo empírico que jus-
tifique el término de “depresión reactiva”. Así pues, en la mayor parte de los trabajos
de investigación se distingue entre “depresiones endógenas” y “depresiones no en-
dógenas”, dejando así de lado el concepto de reactividad que fue tan empleado en las
décadas de los cincuenta y los sesenta del siglo XX.

22
3.2. Dicotomía psicótica-neurótica

El término “neurótico” es extraordinariamente ambiguo: algunos clínicos lo utilizan


cuando quieren expresar que en un trastorno no hay ideas delirantes o alucinaciones,
para otros significa que hay un trastorno coexistente de personalidad, e incluso para
algunos otros que es de gravedad leve o moderada(9).

Esta es la razón por la que la diferencia diagnóstica entre cuadros psicóticos y neuró-
ticos haya desaparecido de las clasificaciones más modernas (desde el DSM-III, en
1980). Por ejemplo, en el contexto de los trastornos del estado de ánimo el término
de “depresión psicótica” se ha utilizado indistintamente para designar depresiones en-
dógenas, depresiones graves o depresiones con síntomas psicóticos (ideas delirantes
y alucinaciones). Por otro lado, el término de “depresión neurótica” también ha sido
empleado para denominar depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos
de personalidad, estados depresivos crónicos, entre otros.

En palabras de Kendell y Guorlay, bajo la distinción “psicótica versus neurótica” sub-


yace simplemente una distribución unimodal basada en la gravedad sintomatológica,
lo que resulta en una abrumadora imprecisión conceptual y terminológica(17). En los
últimos años se ha desaconsejado el uso de esta dicotomía clasificatoria. No obstante,
el DSM-III y sus sucesores conservan el término de “psicótico”, pero con un significa-
do inequívoco: permite emplearlo para calificar a aquel trastorno de depresión mayor
que se acompaña de características psicóticas, como ideas delirantes (normalmente
de culpa o de ruina) y/o alucinaciones (por ejemplo, voces acusatorias o alucinacio-
nes visuales). Así pues, si se utiliza en este sentido estrictamente sintomatológico, el
término psicótico puede emplearse con precisión.

3.3. Dicotomía unipolar-bipolar

Otro psiquiatra alemán, Karl Leonhard, desarrolló esta dicotomía clasificatoria a fina-
les de la década de los cincuenta del siglo XX. La misma es todavía empleada en los sis-
temas de clasificación. La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica, y no
asume ninguna hipótesis o supuestos implícitos sobre las causas de ambos trastornos.

La depresión bipolar es aquella que puede aparecer en el contexto de un trastorno


bipolar tipo I (episodios de manía con o sin episodios depresivos) y siempre lo hace en
el trastorno bipolar tipo II (episodios de hipomanía y episodios depresivos).

Lo más habitual es que en el transcurso de su vida un paciente bipolar tipo I presente


episodios de depresión y de manía con una duración de varios meses cada uno de ellos.
Un paciente que manifieste un episodio de manía sin que nunca haya tenido un episo-
dio depresivo también se diagnostica como “bipolar”, pues en estudios longitudinales
se ha comprobado que estos pacientes “maníacos de episodio único”, es muy probable

23
que alguna vez desarrollen a lo largo de su vida episodios depresivos, mostrando así su
auténtica naturaleza bipolar(18).

El cortejo semiológico no presenta diferencias resaltables entre el estado depresivo


de un paciente bipolar y el de un unipolar (paciente con un trastorno de depresión
mayor). Ambos, cuando están deprimidos, tienen el mismo patrón de síntomas y con
la misma intensidad.

Aunque algunos elementos semiológicos, evolutivos o la respuesta terapéutica pueden


configurar elementos orientativos a la hora del diagnóstico diferencial, ningún síntoma
resulta patognomónico de la depresión bipolar. No obstante, Torales, Arce, Zacarías y
colaboradores afirman que algunas de las siguientes características podrían sugerir la
presencia de una fase depresiva del trastorno bipolar(1):

1. Historia corta de un cuadro de trastorno de depresión mayor (menos de 3 meses


de duración);
2. Primer episodio depresivo antes de los 18 años;
3. Presencia de síntomas psicóticos;
4. Historia de tratamientos previos infructuosos o con buena respuesta por sólo 1 o
2 meses; y,
5. Presencia de síntomas atípicos.

Pacientes de estas características deben ser considerados como bipolares hasta de-
mostrar lo contrario.

Es muy importante advertir que ni la dicotomía “endógena-reactiva”, ni la “psicóti-


ca-neurótica” son en modo alguno equivalentes o superponibles a la dicotomía “uni-
polar-bipolar”. De hecho, las depresiones bipolares no comparten ninguno de los ele-
mentos sintomatológicos que definen la denominada “depresión endógena” que se ha
descripto previamente.

3.4. Los trastornos depresivos en el dsm-5

En el DSM-5, el rasgo común de todos los trastornos depresivos es la presencia de


ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que
afectan significativamente la capacidad funcional del individuo. Lo que los diferencia
es la duración, la presentación temporal o su supuesta etiología. Los trastornos depre-
sivos incluidos en el DSM-5 se listan en la tabla 4(14).

24
Tabla 4. Trastornos depresivos en el DSM-5
•• Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
•• Trastorno de depresión mayor.
•• Trastorno depresivo persistente (distimia).
•• Trastorno disfórico premenstrual.
•• Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento.
•• Trastorno depresivo debido a otra afección médica.
•• Otro trastorno depresivo especificado.
•• Otro trastorno depresivo no especificado.

Si bien los criterios del DSM-5 son los que se usarán a lo largo de este libro, es necesa-
rio hacerse eco de algunas voces disonantes acerca de este sistema clasificatorio. La
publicación del DSM-5, en diciembre de 2013, ha avivado un debate iniciado tiempo
atrás, desde el anuncio de los cambios en los criterios de diagnóstico propuestos por
la Asociación Americana de Psiquiatría. Definitivamente, ha habido avances como
la inclusión de la dimensionalidad, tanto en las clases diagnósticas como en algunos
trastornos, la incorporación de un espectro obsesivo-compulsivo o la desaparición de
los subtipos de esquizofrenia. Sin embargo, también ha habido aspectos más contro-
vertidos como la consideración del síndrome de psicosis atenuada, la descripción de
un trastorno depresivo persistente, la reordenación en trastornos de síntomas somá-
ticos de los clásicos trastornos somatomorfos o el mantenimiento de los tres grandes
grupos de trastornos de la personalidad, siempre insatisfactorios, junto con un plan-
teamiento anunciado, pero marginal, de la perspectiva dimensional de las alteracio-
nes de la personalidad.

En palabras de Perona, Senín y Rodríguez Testal(19), la nueva clasificación del DSM-5


abre numerosos interrogantes acerca de la validez que se pretende mejorar en el diagnóstico,
en esta ocasión, asumiendo un planteamiento más cercano a la neurología y la genética que
a la psicopatología clínica.

En este libro, lo importante son las modificaciones introducidas al capítulo de trastor-


nos depresivos, y su propuesta de clasificación actual.

Uno de los cambios, con respecto a la 4ª edición (revisada) del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), es la incorporación del espe-
cificador “con malestar ansioso”, lo que es un reconocimiento claro a la combinación
emocional de lo ansioso-depresivo (y quizá supla la retirada definitiva del trastorno
mixto ansioso-depresivo, que en el DSM-IV-TR estaba entre los trastornos de ansie-
dad no especificados).

Por otra parte, con el fin de limitar el exceso de diagnósticos y de tratamientos de tras-
torno bipolar en niños, se describe el trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo (véase más adelante en este libro). La irritabilidad grave y no episódica es el
núcleo organizador de este trastorno, frente a la euforia y la grandiosidad típicamente
bipolar, además de la brevedad y recurrencia. Esta irritabilidad crónica se solapa con

25
frecuencia con el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y hasta en un 85%
con el trastorno negativista desafiante (en el que se describen rabietas), pero mucho
menos coincidente al revés(20,21).

En el DSM-5 se da prioridad al curso, por lo que se integran las formas crónicas del
trastorno de depresión mayor (más de dos años de sintomatología continua) con el
trastorno distímico en el nuevo trastorno depresivo persistente (distimia). Aquí se
debe recordar que una buena parte de quienes cumplían los criterios diagnósticos
de trastorno distímico eran diagnosticados además de trastorno de depresión mayor
(lo que se denominaba “depresión doble”). No obstante, esta reorganización plantea
varios problemas según muchos investigadores (por ejemplo, el trastorno de depre-
sión mayor se convierte entonces en un diagnóstico provisional, dependiendo de si la
sintomatología se hace crónica o no)(22).

El trastorno disfórico premenstrual engrosa ya la primera línea de los trastornos


mentales (en el DSM-IV-TR estaba entre las formas no especificadas y los criterios de
investigación). Esto ha generado una serie de críticas, y a decir de Hartlage, Breaux y
Yonkers, este diagnóstico señalará y perjudicará a la mujer y es una manifestación fabri-
cada por las compañías farmacéuticas(23).

Para terminar esta sección, es de destacar que el DSM-IV-TR era claro con respecto
al excluir el duelo del episodio de depresión mayor. Se daba la posibilidad de que si los
síntomas eran duraderos (superior a 2 meses) y, sobre todo, si aumentaban de grave-
dad (por ejemplo, ideación suicida o lentitud psicomotora pronunciada), el diagnós-
tico de trastorno de depresión mayor estaba indicado(24). Aún más, se planteaba que
un trastorno de depresión mayor puede tener lugar a partir de estresores psicosociales
graves como la muerte de un ser querido o un divorcio, lo que equiparaba al duelo
con otros estresores. Por tanto, el duelo no es un trastorno y se diagnostica cuando
la sintomatología es grave y propia del trastorno de depresión mayor. Pero el núcleo
del problema es que en el episodio de depresión mayor del DSM-5 no se especifica
la exclusión del duelo, lo que hace suponer que se incrementarán las cifras de iden-
tificación del trastorno de depresión mayor(25), cuando en realidad la sintomatología
proceda de una reacción normal de duelo, y aunque en la definición de trastorno men-
tal se excluye expresamente el duelo. Por todo lo anterior, en Psiquiatría, una de las
cuestiones más debatidas se refiere al duelo y al posible riesgo de sobrediagnóstico,
en lo que se ha denominado medicalización del duelo. Se recomienda aquí volver a
revisar la tabla 1 del presente libro, donde se exponen las principales diferencias entre
el duelo y la depresión clínica(1,14).

26
4. TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR

El trastorno de depresión mayor es el trastorno depresivo más serio y más estudiado.


Cómo se mencionó previamente, está caracterizado por la presencia de al menos un
episodio de depresión mayor, sin historia de manía (periodo de intensa energía, eufo-
ria, pensamiento ideofugitivo y excesos conductuales). Para ser considerado como un
episodio depresivo mayor, al menos el ánimo deprimido o la falta de interés/anhedo-
nia deben estar presentes, la mayor parte del día, casi todos los días, por al menos dos
semanas. Además, al menos 5 de 9 posibles síntomas deben estar presentes durante el
mismo periodo (véase de nuevo la tabla 3). Los síntomas deben ser lo suficientemente
importantes como para interferir con la funcionalidad social, académica o laboral del
individuo afectado. Finalmente, el cortejo semiológico no puede ser mejor explicado
por otra condición (por ejemplo, afección médica, uso o abstinencia de sustancias,
trastorno psicótico)(1,7,14).

4.1. Especificadores

El trastorno de depresión mayor es calificado en cuanto a su gravedad, cronicidad y


estado de remisión. La gravedad está determinada por el grado de discapacidad expe-
rimentado por el paciente(1,14):

¡¡ Si la persona puede continuar cumpliendo sus obligaciones (trabajo, familia, activi-


dades sociales), entonces la depresión se considera leve;
¡¡ Si la persona tiene problemas para levantarse de la cama y para participar en sus
actividades diarias, entonces la depresión se considera moderada; y, finalmente,
¡¡ Si la persona tienen pensamientos de muerte, no puede levantarse de la cama,
comer o participar de actividades de cuidado personal, entonces la depresión se
califica como grave.

En cuanto a la cantidad de episodios, una persona será diagnosticada con un trastorno


de depresión mayor recurrente, si ha habido más de un episodio de trastorno de depre-
sión mayor con un periodo mínimo de dos meses consecutivos entre episodios (en ese
periodo la persona no debe cumplir criterios de episodio de depresión mayor). Mu-
chas investigaciones confirman que el trastorno de depresión mayor es un desorden
recurrente (los episodios únicos son raros). Por otra parte, si una persona ha tenido
un episodio único de trastorno de depresión mayor pero no está experimentando más
ningún tipo de síntoma, se considera que la misma se encuentra en remisión(9).

Otros especificadores son apropiados para proveer mayor información acerca de


la presentación del trastorno de depresión mayor(5). El DSM-5 agregó varios nue-
vos especificadores a los previamente disponibles en el DSM-IV-TR. Los especi-
ficadores podrían considerarse como “subtipos de depresión” y son los siguientes:
1. Con ansiedad; 2. Con características mixtas; 3. Con características melancólicas;

27
4. Con características atípicas; 5. Con características psicóticas congruentes con el
estado de ánimo; 6. Con características psicóticas no congruentes con el estado de
ánimo; 7. Con catatonía; 8. Con inicio en el periparto; y 9. Con patrón estacional.

El especificador con ansiedad podría usarse para describir un episodio depresivo ma-
yor con tensión o comportamiento inquieto, pensamientos de ansiedad como preo-
cupación y/o miedo o sensación de pérdida de control. Las características atípicas de
la depresión se dan en personas que experimentan reactividad del estado de ánimo,
notable aumento de peso o apetito, hipersomnia, parálisis plúmbea en brazos o pier-
nas y patrón de sensibilidad al rechazo interpersonal(1,5).

El trastorno de depresión mayor (y el trastorno depresivo persistente) puede tam-


bién presentarse con características melancólicas, en donde una de las caracterís-
ticas siguientes está presente durante el periodo más grave del episodio actual:
1. Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades; y, 2. Falta de reactividad a
estímulos generalmente placenteros (el paciente no se siente mucho mejor, ni siquiera
temporalmente, cuando le sucede algo bueno). Además, este especificador se acompa-
ña de 3 (o más) de las características siguientes:

¡¡ Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento profun-
do, desesperación y/o mal humor, o lo que se conoce como estado de ánimo vacío;
¡¡ Depresión que acostumbra tener un empeoramiento matutino;
¡¡ Despertar precoz en la mañana (al menos dos horas antes de lo habitual);
¡¡ Notable alteración psicomotriz, ya sea agitación o inhibición;
¡¡ Anorexia o pérdida de peso importante; y,
¡¡ Culpa excesiva o inapropiada.

Los investigadores sugieren que el trastorno de depresión mayor con características


melancólicas es el subtipo que más frecuentemente se asocia con una etiología bioló-
gica y que, por ello, puede responder mejor a las intervenciones psicofarmacológicas
que a las psicoterapéuticas(26).

El especificador con características mixtas define un trastorno depresivo en el que al me-


nos tres síntomas maníacos/hipomaníacos están presentes casi todos los días durante la
mayoría de los días de un episodio de depresión mayor, por ejemplo: 1. Estado de ánimo
elevado, expansivo; 2. Aumento de autoestima o sentimiento de grandeza; 3. Más ha-
blador de lo habitual o con presión del habla; 4. Pensamiento ideofugitivo (o experiencia
subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad), 5. Aumento de la energía diri-
gida a un objetivo (social, académico, laboral, sexual); 6. Involucramiento aumentado o
excesivo en actividades que tienen muchas probabilidades de consecuencias dolorosas
o negativas (por ejemplo, dedicarse en exceso a compras, salir de fiesta, indiscreciones
sexuales o utilización imprudente del dinero); y, 7. Disminución de la necesidad de sue-
ño (el paciente se siente descansado a pesar de dormir menos de lo habitual, en contraste
con el insomnio).

28
Es de destacar que las características mixtas asociadas a un episodio de depresión
mayor son un factor de riesgo significativo para el desarrollo de trastorno bipolar I o
bipolar II. En este sentido, es mandatorio apreciar la presencia de este especificador
para planificar el tratamiento y controlar la respuesta al mismo. Se insiste en que, si
los síntomas cumplen todos los criterios de manía o hipomanía, el diagnóstico será de
trastorno bipolar I o bipolar II(27).

El especificador con características psicóticas provee información acerca de si el tras-


torno de depresión mayor se presenta con ideas delirantes y/o alucinaciones, y si estos
síntomas son congruentes o incongruentes con el estado de ánimo, en este caso depri-
mido (por ejemplo, si el contenido de las ideas delirantes y/o alucinaciones involucra
temas “depresivos” como la enfermedad, la muerte, el castigo o la culpa).

Aunque raro, un individuo con depresión puede exhibir síntomas de catatonía, caracteri-
zada por inmovilidad, inhibición psicomotriz extrema, negativismo intenso o mutismo,
y posturas bizarras. En estos casos, el especificador con catatonía será más apropiado(5).

Finalmente, otros dos especificadores proveen información acerca de disturbios del


humor que están relacionados con factores contextuales específicos. En primer lugar,
el especificador con inicio en el periparto se utiliza cuando el inicio de los síntomas
de un episodio de depresión mayor ocurre durante el embarazo (preparto) o dentro
de las cuatro primeras semanas luego del parto (postparto). Estos síntomas pueden
acompañarse, o no, de síntomas psicóticos. En segundo lugar, si una persona experi-
menta episodios de depresión mayor recurrentes, temporalmente asociados con un
tiempo particular del año (por ejemplo, otoño-invierno), su depresión deberá ser es-
pecificada como con patrón estacional.

Además de proveer información acerca del contexto específico de un trastorno depresi-


vo, los especificadores poseen utilidad clínica y de pronóstico(5). Por ejemplo, aquellos
pacientes con características mixtas están en riesgo de padecer trastorno bipolar en el
futuro. Las características melancólicas son vistas con mayor frecuencia en pacientes
hospitalizados que en pacientes de ambulatorio, y pueden coexistir con características
psicóticas. Estas últimas están asociadas a tasas menores de recuperación en compara-
ción con trastornos depresivos no complicados con sintomatología psicótica. El inicio
en el periparto, con síntomas psicóticos asociados, está relacionado a infanticidio, prin-
cipalmente cuando la madre experimenta alucinaciones auditivas de comando, que le
ordenan asesinar al niño o ideas delirantes de que el niño está poseído(5).

29
4.2. Epidemiología

La depresión mayor afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo(3).


Tomando todavía en cuenta los criterios del DSM-IV-TR, la prevalencia a lo largo de
la vida (número de personas que ha experimentado cualquier tipo de trastorno depre-
sivo) es de casi el 21%(28). En el caso específico de un trastorno de depresión mayor,
la prevalencia a lo largo de la vida es de 16,6%, con una prevalencia de 12 meses de
6,6%. Es de destacar que dos tercios de todos los pacientes con depresión piensan en
el suicidio y que entre el 10% al 15% de ellos lo cometen(3,29).

En cuanto a la prevalencia por sexo, el trastorno de depresión mayor, tanto en ado-


lescentes como en adultos, es dos veces más frecuente en mujeres que en varones;
mientras que en la edad prepuberal, los niños y las niñas están afectados en la mis-
ma proporción(3,30). Las mujeres tienen 1,5 veces más riesgo (en comparación con los
hombres) de desarrollar algún tipo de trastorno depresivo a lo largo de la vida y 1,7
veces más riesgo de desarrollar un trastorno de depresión mayor.

La prevalencia puntual del trastorno de depresión mayor en adultos en muestras de


población general ha variado entre el 5% y el 9% para las mujeres y entre el 2% y el
3% para los varones. Esta diferencia entre hombres y mujeres ha sido repetidamente
documentada a través del mundo y, por lo tanto, es probable que sea precisa y refleje
verdaderas diferencias en la prevalencia del trastorno de depresión mayor entre hom-
bres y mujeres. Las razones para estas diferencias se especulan que yacen en caracte-
rísticas biológicas, diferencias en patrones cognitivos y comportamentales de control
del humor e influencias sociales(31).

Informaciones sobre las diferencias de prevalencia del trastorno de depresión mayor


entre adultos jóvenes y adultos mayores todavía son limitadas y se carece aún de infor-
mación acerca de las personas de la llamada “4ª edad” (de 80 o más años). En general,
la prevalencia de trastornos depresivos tiene un pico entre los 18-29 años de edad. La
prevalencia en ese rango etario es tres veces mayor que en individuos mayores a 60
años, mientras que las tasas caen a 1,8 y 1,2 veces más riesgo para adultos de entre
30-44 y 45-59 años, respectivamente.

Por otra parte, las investigaciones realizadas por Bello, O’Higgins, Páez, Torales y
Arce en el Hospital de Clínicas, que sirve a la Facultad de Ciencias Médicas de la Uni-
versidad Nacional de Asunción (Paraguay), se enfocaron en determinar si existía o
no asociación entre la posibilidad de desarrollar un trastorno de depresión mayor y
la edad del paciente, tomando en cuenta específicamente si éste era mayor o menor
de 45 años(32). La edad elegida para el corte (45 años) se corresponde en los hombres
con las crisis relacionadas a su mediana edad, que podrían traer consigo situaciones
que los impulsen a sentirse deprimidos. Por su parte, en las mujeres se relaciona a la

30
finalización de la edad fértil e inicio de la menopausia. La menopausia trae consigo es-
tados de ánimo que podrían llevar a trastornos en la percepción de la mujer en cuanto
a su salud física, lo que puede generar trastornos depresivos(33,34).

Los resultados del estudio antedicho arrojaron un odds ratio estimado de 2,10, demos-
trando la existencia de un tipo de asociación significativa de riesgo a presentar tras-
torno de depresión mayor al tener 45 años o más. Este valor indica que la probabilidad
de presentar un trastorno de depresión mayor es el doble para aquellas personas de 45
años o más, en comparación a las menores de 45 años. Por su parte, el riesgo relativo
indicó que las personas de 45 años o más de edad están 1,43 veces más expuestas que
las menores a 45 años a presentar un trastorno depresión mayor. Finalmente, a través
de un análisis estratificado, se determinó que el sexo no es un factor de confusión; éste
interactúa con la edad siendo mayor el riesgo de padecer trastornos depresivos si el
paciente es de sexo femenino(32).

La prevalencia de trastorno de depresión mayor en adultos mayores es del 10,6%. Se


debe destacar que Burke, Burke, Rae y Reggier(35) fueron los primeros en puntualizar
que si bien las tasas para todos los trastornos psiquiátricos se incrementan cada déca-
da, los desórdenes como el trastorno de depresión mayor podrían estar influenciados
por efectos de la propia cohorte, incluyendo la voluntad de dar a conocer los síntomas
y los diferentes métodos de medición utilizados(36).

En niños, la prevalencia de depresión es de alrededor del 1%, sin diferencias en cuanto


al sexo, y luego aumenta considerablemente hacia la adolescencia(37). Muchos factores
pueden explicar el aumento post-puberal que se observa en la adolescencia, periodo
caracterizado por pronunciados cambios biológicos y sociales. Los contribuyentes
más evidenciados son la pubertad y la maduración cerebral y cognitiva. Estas últimas
incluyen una mejor comprensión social y conciencia de sí mismo, cambios en los cir-
cuitos cerebrales involucrados en la recompensa y el peligro y aumento de los niveles
de estrés, especialmente en niñas(38).

La probabilidad acumulada de depresión aumenta de alrededor del 5% en la adoles-


cencia temprana hasta el 20%, inclusive, al final de ese periodo. Uno de los hallazgos
epidemiológicos más sólidos es la fuerte preponderancia femenina (alrededor de 2:1)
en la prevalencia de depresión en adolescentes, luego de la pubertad. Esto puede evi-
denciarse tanto en muestras clínicas como epidemiológicas, por lo que las diferencias
observadas no podrían justificarse solo por el hecho de que las mujeres consultan más
o reportan mejor sus síntomas. Aunque no todas las razones para el inicio de esta di-
ferencia post-puberal están completamente comprendidas, la depresión adolescente
está asociada cercanamente con los cambios hormonales femeninos y no tanto a la
edad cronológica, lo que sugiere que la depresión está directamente relacionada con
cambios puberales en la relación hormonas/cerebro. Sin embargo, los cambios hor-
monales por sí solos raramente producen los signos conductuales o neurales de la de-
presión, y son más propensos a contribuir a la sensibilización del cerebro a los efectos

31
injuriosos del estrés. Por lo tanto, se podría afirmar que las diferencias post-puberales
en la depresión femenina se deben en parte al aumento de la exposición a estresores y
a la sensibilidad aumentada a los mismos por los cambios hormonales(39,40).

4.3. Etiopatogenia

Uno de los tópicos más debatidos en la investigación sobre los trastornos depresivos
tiene que ver con su etiología. A la fecha, la mayoría de las investigaciones en esta
área se han enfocado en el trastorno de depresión mayor, con pocos trabajos sobre el
trastorno depresivo persistente(5). La mayoría de los científicos afirma que los trastor-
nos depresivos son multifacéticos, con causas resultantes de las interacciones entre
factores psicológicos, sociales y biológicos(1-3). Por ejemplo, eventos estresantes de
la vida incrementan el riesgo de desarrollar depresión(41); sin embargo, el estilo de
afrontamiento de la persona, su nivel de apoyo social y su mapa biológico y genético
median el impacto que el estrés tiene sobre la depresión. Una persona que pierde su
empleo, pero que tiene buen soporte social y saludables estilos de afrontamiento será
menos propensa a desarrollar un trastorno depresivo en comparación con otra perso-
na desempleada, con estilos de afrontamiento limitados o desadaptativos y con poco
o ningún apoyo social. Aunque la depresión está relacionada con muchas variables, el
entrecruzamiento puede predecir el desarrollo de la misma, más que cualquier factor
en solitario. Por lo tanto, aspectos biológicos, psicológicos y sociales están involucra-
dos en la generación de un cuadro depresivo.

4.3.1. Teorías psicológicas

Se han propuesto muchas teorías psicológicas para explicar los trastornos del estado
de ánimo, la mayoría de ellas centradas en los trastornos depresivos.

Las diferentes teorías difieren en muchos aspectos, siendo una distinción importante
aquella que radica precisamente en el concepto de depresión que cada una de ellas
maneja(42). Además, la variedad de teorías refleja la diversidad y complejidad con que
se presentan los trastornos depresivos. Así, por ejemplo, diferentes teóricos enfatizan
distintas dimensiones de la experiencia depresiva como cruciales en la explicación de
estos trastornos, mientras que ignoran otras. A este respecto, es importante tener en
cuenta que lo que se sabe sobre la depresión ha cambiado con el tiempo, de manera
que teorías más antiguas pueden haber surgido de una base de conocimiento distinta
de la que se dispone hoy en día. Así, las definiciones y características de lo que se
entiende por depresión son fundamentales para evaluar la utilidad de cualquier pers-
pectiva teórica.

32
Teorías psicodinámicas de la depresión

El psicoanálisis ha desarrollado múltiples modelos para la comprensión y descripción


del proceso depresivo. Sigmund Freud y Karl Abraham fueron los primeros en articu-
lar un modelo psicodinámico para intentar explicar los fenómenos melancólicos(42-44).

Freud desarrolló las particularidades de la depresión especialmente en su obra Duelo


y Melancolía (1915), afirmando que el estado de melancolía se singulariza por una desa-
zón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida
de la capacidad de amar, la inhibición de la productividad y una rebaja en el sentimiento
de sí, que se manifiesta como autorreproches y autodenigraciones(44). El rasgo particular
que distingue a la melancolía del duelo es que en este último no se observa la pertur-
bación del sentimiento de sí. El melancólico, por su parte, muestra algo que falta en
el duelo: una extraordinaria rebaja en su sentimiento yoico, un enorme empobrecimiento
del yo. En el duelo, el mundo se ha hecho pobre y vacío; en la melancolía, eso le ocurre al Yo
mismo(44,45).

Se podría resumir que en su trabajo(44):

1. Freud diferenció las reacciones depresivas normales (“melancolía”) de aquellas re-


acciones debidas a la pérdida de un ser querido (“duelo”).
2. Ambas reacciones serían respuestas a la pérdida de algo o alguien a quien se ha
amado, e incluirían los siguientes síntomas: a. Tristeza y dolor profundo; b. Falta
de interés por el mundo externo; c. Pérdida de la capacidad de amar; e, d. Inhibi-
ción de la actividad.
3. La melancolía, a diferencia del duelo, se caracteriza además por una disminución
acusada de la autoestima, con autorreproches, expectativas irracionales de castigo
inminente, y vaga noción de la naturaleza de la pérdida (el paciente no es capaz de
reconocer la causa de la tristeza).

Abraham planteó una relación de semejanza entre los pacientes deprimidos y obsesi-
vos utilizando los mecanismos de regresión y proyección. Las manifestaciones más
regresivas de la libido se encontrarían en los depresivos, mientras que los obsesivos
serían más evolucionados en términos libidinales. Abraham sitúo a la melancolía
como una enfermedad fijada en la etapa oral, con intensos afectos de hostilidad en la
relación objetal(46).

Asimismo, Abraham concibió la depresión como una exacerbación constitucional y


heredada del erotismo oral, es decir, como una tendencia exagerada a experimentar
placer por medio de la gratificación oral(42). Además, se vio influido por la teoría freu-
diana del desarrollo psicosexual y por su propia experiencia clínica, en la que apreció:
1. Primero, que existía una fuerte relación entre depresión y obsesión (fundamenta-
da, según este autor, en la profunda ambivalencia amor-odio que se da en ambos
trastornos);

33
2. Segundo, que el comienzo de una depresión frecuentemente estaba asociado al su-
frimiento de un desengaño amoroso; y,
3. Tercero, que muchos pacientes con depresión recurrían a la ingesta de líquidos o
alimentos para evitar o superar la depresión.

Melanie Klein, por su parte, señaló que la pérdida del pecho materno es la experiencia
modelo de toda pérdida ulterior, mediante la recreación simbólica del pecho perdido
transformado ahora en un objeto interno dentro de la realidad psíquica. El conflicto
entre las pulsiones de vida y de muerte es determinante para promover el desarrollo de
la personalidad y el crecimiento mental cuando logra predominar el amor sobre el odio;
por el contrario, cuando éste triunfa sobre aquél, surge angustia, soledad y depresión
clínica, entre otras manifestaciones mórbidas(46).

Freud, Abraham y Klein constituyen los tres pilares fundamentales para la comprensión
psicoanalítica de los estados depresivos. A juicio de muchos, sus concepciones principa-
les tienen vigencia, aplicación y rinden frutos en la clínica contemporánea.

Las teorías psicoanalíticas más recientes afirman que los individuos depresivos serían
aquellos que, desde pequeños y debido a la pérdida de un “objeto” amado por sepa-
ración, muerte o rechazo, se han vuelto muy sensibles a la sensación de abandono o
pérdida, sea real o imaginaria. Esas pérdidas tempranas han hecho que su autoestima
(su autovaloración) dependa excesivamente de la aprobación y el afecto de los demás,
de tal modo que se ven incapaces de superar la frustración cuando por cualquier cir-
cunstancia son rechazados, criticados o abandonados. Así, las pérdidas en la infancia
sirven como un factor de vulnerabilidad, de diátesis, que más tarde, en la edad adulta,
conducen a la depresión si el individuo experimenta una nueva pérdida, sea real o
simbólica (por ejemplo, una persona depresiva puede interpretar una crítica de su
pareja como una total falta de amor). Sin embargo, es necesario notarlo, este pequeño
resumen no hace justicia a las peculiaridades y complejidades de los distintos acerca-
mientos psicodinámicos.

Como cierre, la reciente formulación psicoanalítica de la depresión en términos de diáte-


sis-estrés es una característica que comparten muchas otras teorías psicológicas. Es más,
los puntos en común que guardan las recientes teorías psicodinámicas de la depresión
con otro tipo de teorías de base conceptual distinta son numerosos, especialmente en
relación con las teorías de corte cognitivo, haciendo más factible ahora la convergencia
de las diferentes teorías psicológicas de la depresión(42).

34
Teorías conductuales de la depresión

Los enfoques conductuales de los trastornos depresivos comparten una misma base
teórica con las teorías del aprendizaje, en especial con el condicionamiento operante.
Con pequeños matices distintos, las teorías conductuales recalcan el postulado ori-
ginal de Skinner de que la principal característica de la depresión es una reducción
generalizada en la frecuencia de las conductas(47).

En 1965, el psicólogo Charles Ferster estudió el fenómeno depresivo dentro de un


marco clínico/experimental. Según este autor, las principales características de la de-
presión son(48):

1. La reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente que sirven para con-


trolar el medio (por ejemplo, reducción drástica de los contactos sociales o de la
actividad profesional); y,
2. Por el contrario, un exceso de conductas de evitación o escape ante estímulos aversi-
vos (por ejemplo, a muchos pacientes depresivos les cuesta mucho levantarse por
las mañanas para enfrentarse a sus tareas cotidianas, y suelen permanecer en la
cama casi todo el día).

Todo proceso que explique estos cambios en la frecuencia conductual podría cons-
tituir una causa contribuyente de la depresión. En concreto, Ferster (resumido por
Sanz y Vázquez, y adaptado por los autores de este libro) señala los siguientes procesos
que, aislados o en combinación, podrían explicar la patología depresiva(42):

Cambios inesperados, súbitos y rápidos en el medio que supongan pérdidas de fuen-


tes de refuerzos importantes para el individuo. Por ejemplo, la ruptura de una relación
de pareja provoca muchas veces la aparición de un estado depresivo. Primero, por-
que la pareja supone una fuente importante y central de reforzamiento, pero además
porque alrededor de la pareja suele estar organizada buena parte de la vida de la otra
persona, de forma que muchas de sus conductas están asociadas o encadenadas a esa
fuente de reforzamiento. Desde la perspectiva conductual, esta asociación explicaría
por qué en la depresión, tras la pérdida de una única fuente de reforzamiento (por
ejemplo, la pareja), se produce una generalización de efectos a conductas y dominios
no relacionados con esa fuente (por ejemplo, pérdida de apetito, de interés en el sexo,
aislamiento social, etcétera).

Imposibilidad de desarrollar repertorios conductuales debido al surgimiento de es-


pirales patológicas en las que una baja tasa de refuerzos positivos provoca una reduc-
ción de conductas, lo que supone a su vez una mala adaptación al medio y, por ende,
un menor número de refuerzos positivos, que a su vez produciría una nueva reducción
conductual. Por ejemplo, es frecuente la aparición de estados depresivos asociados a
falta de refuerzo social entre los estudiantes que se encuentran en países extranjeros.
Estos estudiantes tienen que hacer frente, para poder establecer relaciones personales,

35
al choque cultural producto de un idioma y una cultura diferentes. Si los primeros
contactos con los estudiantes del otro país no son muy positivos, el individuo puede
optar por evitar tales contactos. Esta conducta de evitación aumenta la probabilidad
de que en posteriores encuentros sociales el individuo reciba menos refuerzos socia-
les, ya que sus compañeros extranjeros pueden, por ejemplo, sentirse molestos por
su retraimiento, pero además entorpece el desarrollo por parte del individuo de las
habilidades necesarias para comunicarse con sus nuevos compañeros; a su vez, todo
esto llevaría a la persona a evitar en mayor medida cualquier interacción social.

Repertorios de observación limitados que llevarían a los depresivos a distorsionar la


realidad y a conductas que son reforzadas en pocas ocasiones. Siguiendo con el ejem-
plo del estudiante en el extranjero, parece obvio que el proceso de adaptación a sus
nuevos compañeros pasa por observar correctamente y aprender las convenciones so-
ciales del país, para así no emitir conductas que en este nuevo ambiente no obtienen
refuerzos positivos. Por ejemplo, la impuntualidad en las citas con los amigos es casti-
gada socialmente de forma mucho más severa en el Reino Unido que en Paraguay; por
el contrario, ese mismo sentido del tiempo y de la puntualidad típico del Reino Unido
provoca que, para los paraguayos, los británicos parece que siempre están con prisa, y
tal cosa los haga parecer bruscos.

Finalmente, Ferster recalcaba que muchas de las conductas depresivas permiten al


individuo evitar los estímulos aversivos o las situaciones desagradables en las que po-
dría esperar una nueva reducción de refuerzos positivos(48), de tal manera que tales
conductas se mantienen por reforzamiento negativo (este proceso parece operar en el
mantenimiento de la conducta de permanecer en la cama mencionado previamente).

A diferencia de Ferster y otros, Charles Costello publicó en el Behavior Therapy (1972)


que el rasgo más característico de las personas deprimidas es la pérdida de interés
general por el medio que les rodea (por ejemplo, pérdida de apetito, del deseo sexual
o del interés en sus aficiones favoritas). Esta característica se explica por una pérdida
general de la efectividad de los reforzadores que constituye, pues, la causa suficiente
y necesaria de la depresión. Este autor recalca que dos factores, aislados o en combi-
nación, son los principales responsables de esa pérdida general de efectividad de los
reforzadores(49): 1. Cambios endógenos bioquímicos y neurofisiológicos; y, 2. Pérdida
de uno o varios de los estímulos condicionados o estímulos discriminativos de una
cadena conductual, bajo el supuesto de que la efectividad de los reforzadores de una
cadena conductual está supeditada a la realización completa de dicha cadena. No obs-
tante, cualquier otro factor que conduzca a la pérdida de efectividad de los reforzado-
res podría contribuir a la aparición de un episodio depresivo.

36
Teorías cognitivas de la depresión

Podría afirmarse que las teorías cognitivas de los trastornos depresivos comparten
la misma premisa: algunos procesos cognitivos juegan un papel fundamental en el
inicio, el curso o la remisión de la depresión(50). Los tres tipos de teorías cognitivas
más estudiadas son las teorías del procesamiento de información, las teorías cogniti-
vo-sociales y las teorías cognitivo-conductuales.

En esta sección, y a efectos de los objetivos de este libro, sólo se comentará acerca
de las teorías del procesamiento de información. Dentro de este grupo, la teoría más
conocida es la propuesta por Aaron Beck(51-53).

La premisa básica de la teoría cognitiva de Beck es que en los trastornos mentales (en
este caso depresivos) existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento
de la información. Tras un suceso vital que suponga una pérdida o un fracaso, es bas-
tante frecuente la aparición de sentimientos de tristeza y abatimiento. Sin embargo,
en las personas depresivas aparece un sesgo o distorsión en el procesamiento de los
sucesos que implican una pérdida o privación. Los individuos depresivos valoran ex-
cesivamente esos sucesos negativos, los consideran globales, frecuentes e irreversibles,
mostrando lo que se conoce como la tríada cognitiva negativa de Beck(51):

1. Una visión negativa del Yo: el paciente se ve inútil, indeseable, sin valor y culpable;
2. Una visión negativa del mundo: el paciente percibe las demandas como excesivas,
llenas de obstáculos insuperables y considera el mundo sin interés, gratificación o
alegría (apatía, anhedonia); y,
3. Una visión negativa del futuro: nada podrá cambiarse en el futuro, o éste empeo-
rará (desesperanza).

Esta tríada resulta de una amplificación de los sentimientos de tristeza y abatimiento,


bien en su duración, en su frecuencia o en su intensidad, de forma que interfieren ex-
traordinariamente con la capacidad adaptativa del individuo que los sufre.

Teorizando a Beck, ese procesamiento cognitivo distorsionado o sesgado que aparece


en la depresión se decanta en el resto de los síntomas afectivos, conductuales, moti-
vacionales y fisiológicos que caracterizan al trastorno depresivo. No obstante, este
tipo de procesamiento, al igual que los demás síntomas, puede ser el producto de mu-
chos factores y, así, en la etiología de la depresión pueden estar implicados factores
genéticos, evolutivos, hormonales, físicos y psicológicos(52,53). Cualquiera que sea la
etiología, este tipo de procesamiento distorsionado o sesgado es una parte intrínseca
del síndrome depresivo y funciona como factor de mantenimiento de la depresión.
En la figura 2 se esquematiza la teoría de Beck, la cual concibe el procesamiento dis-
torsionado de la información que aparece en la depresión como un factor próximo
(aunque no único) de desencadenamiento y mantenimiento de los restantes síntomas
depresivos.

37
Figura 2. Teoría cognitiva de la depresión de Beck(42,51)

Causas distantes Causas próximas

Esquema de
personalidad (DIÁTESIS
COGNITIVA)
Esquemas Errores cognitivos Tríada cognitiva Síntomas
despresógenos (forma) negativa depresivos
(contenido)

Suceso percibido Otras causas contribuyentes Otras causas


como pérdida a la tríada cognitiva negativa de depresión
o privación

Suceso vital negativo (ESTRÉS) Información sobre


la situación

Entre todas las posibles causas distantes que pueden provocar ese procesamiento dis-
torsionado o sesgado de información (por ejemplo, ciertas enfermedades físicas, pre-
disposiciones hereditarias o traumas evolutivos), la teoría cognitiva de Beck afirma que
en muchos casos de depresión no endógena la etiología tendría que ver con la interac-
ción de tres factores: 1. La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el
significado de ciertas clases de experiencias, actitudes que impregnan y condicionan la
construcción de la realidad; 2. Una alta valoración subjetiva de la importancia de esas
experiencias que resulta de la estructura de personalidad del individuo; y, 3. La ocurren-
cia de un estresor específico a los anteriores factores, es decir, un suceso considerado im-
portante y que incide directamente sobre las actitudes disfuncionales del individuo(42).

En la teoría cognitiva de Beck se usa el formalismo de los esquemas para explicar


cómo las actitudes o creencias disfuncionales están representadas mentalmente y
afectan al procesamiento de la información. Estas estructuras cognitivas dirigen la
percepción, codificación, organización, almacenamiento y recuperación de la infor-
mación del entorno.

Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones relativamente dura-


deras del conocimiento y la experiencia anterior(53). Los esquemas responsables del
procesamiento sesgado de la información en los individuos deprimidos, los esquemas
disfuncionales depresógenos, se diferencian de los esquemas de las personas no de-
primidas tanto en su estructura como en el contenido de la información que almace-
nan. En cuanto al contenido, los esquemas disfuncionales contienen reglas, creencias
tácitas y actitudes estables del individuo acerca de sí mismo y del mundo, que son de
carácter disfuncional y poco realistas porque establecen contingencias tan inflexibles
e inapropiadas para determinar la propia autovalía que es muy fácil que los aconteci-
mientos normales de la vida diaria obstaculicen los intentos del individuo por cumplir
tales contingencias. La tabla 5 pone algunos ejemplos de esas actitudes, creencias y
reglas disfuncionales(42,52).

38
Tabla 5. Actitudes, creencias y reglas disfuncionales
•• Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetará.
•• La gente probablemente me considerará menos si cometo algún error.
•• Si no hago las cosas tan bien como los demás, eso significa que soy una persona
inferior.
•• Para ser una persona valiosa debo destacar de verdad por lo menos en un aspecto
importante.
•• Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas valen más que aquellas a quienes
no se les ocurren.
•• No puedo ser feliz a no ser que me admire la mayor parte de la gente que conozco.
•• Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los demás opinen de mí.
•• Si desagradas a los demás no puedes ser feliz.
•• Es muy importante lo que otras personas piensan sobre mí.

La activación de los esquemas depresógenos sería responsable del procesamiento


distorsionado de la información que aparece en los trastornos depresivos. Para que
tal activación tenga lugar es necesaria la aparición de un suceso estresante (por ejem-
plo, un fracaso laboral) similar a aquellos sucesos que proporcionaron la base para la
formación durante el proceso de socialización de los esquemas, es decir, para la for-
mación de las reglas y actitudes almacenadas en ellos (por ejemplo, un fracaso acadé-
mico en los primeros años de preescolar). La teoría de Beck sostiene que los esquemas
depresógenos son la diátesis cognitiva (o factor de vulnerabilidad cognitivo) para la
depresión. Antes de su activación por experiencias específicas, la teoría propone que
tales esquemas permanecen latentes, de modo que no influyen de manera directa en
el estado de ánimo del individuo o en sus procesos cognitivos, ni tampoco necesaria-
mente se encuentran fácilmente accesibles a la conciencia.

Una vez activados, los esquemas depresógenos orientan y canalizan el procesamiento


de la información actuando como filtros a través de los cuales se percibe, interpreta,
sintetiza y recuerda la realidad. La actuación de tales esquemas queda reflejada en
ciertos errores sistemáticos en la forma de procesar la información(54): inferencias
arbitrarias, abstracción selectiva, sobregeneralización, personalización, pensamiento
dicotómico y absolutista, y maximización y minimización, tal como se muestran en
la tabla 6(51-54).

39
Tabla 6. Errores cognitivos en la depresión, según Aaron Beck
Error cognitivo Definición Ejemplos
Proceso de llegar a una conclusión Un estudiante que iba caminando
sin evidencia que la apoye o con por el campus se cruzó con el
evidencia contraria a la conclusión. Decano de la Facultad y tuvo el
Inferencia siguiente pensamiento: El Decano
arbitraria piensa que soy un don nadie. Cuando
fue preguntado por el incidente, el
estudiante reconoció que no había
base real para pensar eso.

Valoración de una experiencia cen- El Jefe de Cátedra estaba comentan-


trándose en un detalle específico do positivamente el trabajo de un
fuera de su contexto e ignorando médico residente y, en un momento
Abstracción otros elementos más relevantes de de la conversación, le pidió que
selectiva la situación. priorice terminar las epicrisis de los
pacientes dados de alta. Entonces
el médico residente pensó: El Jefe no
está contento con mi trabajo.

Proceso de extraer una conclusión La esposa de un paciente estaba


o elaborar una regla general a partir enojada porque los niños tardaban
Generalización de uno o varios hechos aislados y en vestirse. El paciente pensó: Debo
excesiva aplicarla tanto a situaciones rela- ser un mal padre, porque si no mis hijos
cionadas con el hecho en cuestión tendrían más disciplina.
como a situaciones no relacionadas.

Tendencia y facilidad para atribuirse Un médico residente del Hospital


sucesos externos sin base firme de Clínicas se deprimió al leer el
para realizar esta conexión. aviso de que todos los pacientes a
cargo de un residente deberán ser
Personalización
posteriormente examinados por un
Auxiliar de la Enseñanza. Su pensa-
miento cuando leyó el aviso fue: El
Jefe de Sala no confía en mi trabajo.

Tendencia a clasificar todas las Un estudiante de medicina pensaba


experiencias en una o dos cate- “soy un fracasado” y se deprimía si
Pensamiento gorías opuestas (blanco o negro), lograba una nota 4 en un examen;
absolutista seleccionando las categorías del si lograba 5 pensaba soy realmente
y dicotómico extremo negativo para describirse a un gran estudiante y se sentía muy
sí mismo. alegre.

Errores cometidos al evaluar la Un paciente, después de que su


magnitud o la significación de un casa sufriera los embates de una
acontecimiento, incrementando o tormenta, valoró los daños inicial-
Magnificación
disminuyendo su significación. mente en cientos de millones de
y minimización
guaraníes. El costo de la reparación
fue, sin embargo, de unos dos
millones.

40
Aunque todas estas operaciones cognitivas son evidentes en cierta medida en todas las
personas, en la depresión ocurren en mayor grado y son congruentes con el conteni-
do disfuncional de los esquemas depresógenos(42). Así, se atiende selectivamente y se
magnifica la información negativa, mientras que se ignora o minimiza la información
positiva; los errores y fallos se personalizan y sus efectos negativos se exageran y so-
bregeneralizan. Al final, tales operaciones cognitivas conducen en la depresión al tipo
de cogniciones que forman la tríada cognitiva negativa (véase nuevamente la figura 2).

A diferencia de los esquemas o “actitudes disfuncionales”, estas cogniciones o produc-


tos cognitivos tienen correlatos directamente observables, expresándose en forma de:
1. Pensamientos o imágenes voluntarias; y, 2. Pensamientos automáticos.

Los pensamientos automáticos son ideas o imágenes estereotipadas de aparición


repetitiva, no intencionada, que no son fácilmente controlables y parecen plausibles
al individuo en el momento de su ocurrencia. Puesto que estos pensamientos son
productos cognitivos de los esquemas activados, en la depresión giran en torno a los
temas de pérdida, fallo, rechazo, incompetencia y desesperanza (por ejemplo, “soy un
idiota”, “mi vida es una porquería”), configurando la tríada cognitiva negativa (men-
cionada previamente), parte intrínseca de la depresión y como factor causal próximo
que mantiene el trastorno.

Los tres elementos de la tríada cognitiva –“Yo”, “mundo” y “futuro”– no parecen ser
independientes, ya que los dos últimos se refieren más bien a aspectos concretos del
Yo. Efectivamente, la visión negativa del futuro se refiere en realidad a una visión ne-
gativa del futuro del Yo, del futuro de la persona depresiva, no del futuro de otras
personas o de la humanidad en general. Asimismo, cuando Beck se refiere a una visión
negativa del mundo no alude a una visión del mundo en general, sino que es un con-
cepto relacional que tiene como pivote el propio individuo deprimido. La cadena de
acontecimientos que provoca la depresión en la teoría de Beck adopta pues la forma
del modelo de diátesis-estrés que quedó recogido en la figura 2.

Vale la pena aquí mencionar a la teoría de la indefensión aprendida propuesta en 1975


por Martin Seligman(55), que enlaza los fenómenos depresivos con la experiencia en
situaciones incontrolables(56). El hecho de no poder controlar una situación a pesar de
los esfuerzos que se realicen, lleva a la persona a establecer atribuciones acerca de la
causa de encontrarse en una situación donde puede o no puede controlar los resulta-
dos; así se introduce la atribución como variable mediadora entre la percepción de no
contingencia y la expectativa de no contingencia futura(57). Pensemos en una persona
que crece en una situación económica y social adversa. A pesar de todos sus esfuerzos
no consigue salir de ese estado, entonces pierde la motivación para cambiar de estado,
por lo que genera atribuciones de que no podrá hacerlo, lo que finalmente afecta al
estado de ánimo y la autoestima.

41
Existen otras formulaciones teóricas cognitivas, como la hipótesis de la activación
diferencial de Teasdale. Esta teoría fue desarrollada por John Teasdale a partir de la
teoría de la depresión de Beck y del modelo de redes asociativas de Bower. El lector in-
teresado puede consultar esta teoría, tal como la fuera originalmente desarrollada por
su autor, en la revista Advances in Behavior Research and Therapy, volumen 5, 1983(58).

Teorías interpersonales de la depresión

Este grupo de teorías enfatiza la importancia de los factores interpersonales, tanto


sociales como familiares, en la etiología, mantenimiento y tratamiento de la depre-
sión. Sus bases conceptuales comunes se encuentran en la escuela interpersonal de
Psiquiatría de Harry Sullivan, en las investigaciones del grupo de Palo Alto (Califor-
nia, Estados Unidos de América) sobre los patrones de comunicación interpersonal
en familias con miembros con diagnóstico de esquizofrenia y en la aplicación a las
ciencias sociales de la teoría general de sistemas, con su énfasis en la interrelación de
todos los elementos que componen un sistema, por ejemplo, una familia(42).

En 1976, James Coyne presentó quizá la más clara conceptualización interpersonal


de la depresión, sugiriendo que la misma era una respuesta a la ruptura de relaciones
interpersonales de las cuales los individuos solían obtener apoyo social, y que la res-
puesta de las personas significativas de su entorno servía para mantener o exacerbar
los síntomas depresivos. Así, se cree que cuando esa ruptura interpersonal se produce,
las personas deprimidas se vuelven a las personas de su ambiente en busca de apoyo
social, pero que las demandas persistentes de apoyo emitidas por las personas depri-
midas llegan a ser aversivas para los miembros de su entorno social. Estas personas,
que intentaron en un primer momento mejorar o aliviar la sintomatología de los pa-
cientes deprimidos, se sienten cada vez más molestas y frustradas con la constante
conducta sintomática de éstos, máxime si sus primeros intentos de ayuda fallaron(59).

Cuando la persona deprimida se da cuenta de estas reacciones negativas en los otros,


emite un mayor número de conductas sintomáticas, estableciéndose un círculo vicioso
que continúa hasta que las personas del entorno social se apartan totalmente de la per-
sona deprimida, dejándola sola y confirmando así su visión negativa sobre sí misma(59).

42
4.3.2. Teorías biológicas

Tal como se mencionó previamente en este libro, el enfoque biológico de la depresión


data de los tiempos de Hipócrates, que llegó a la conclusión de que la depresión se pro-
ducía por un excesivo enfriamiento y acumulación de bilis negra. De ahí el término
“melancolía” (del griego melaina chole, bilis negra), que aún sigue utilizándose.

A Hipócrates siguieron muchos autores con especulaciones de valor similar hasta que,
a mediados del siglo XX, se inició el descubrimiento de las relaciones entre los efectos
bioquímicos de ciertas sustancias y las modificaciones correspondientes del estado
afectivo, con lo que se fue aclarando el verdadero papel del sistema nervioso en la
depresión. Esta tarea fue facilitada por el desarrollo casi simultáneo de técnicas de
laboratorio que permitieron medir la presencia de los neurotransmisores cerebrales
en sangre y otros fluidos orgánicos, como orina, líquido cefalorraquídeo y saliva.

A decir de González de Rivera y Monterrey, durante algún tiempo, las hipótesis bioló-
gicas sobre la etiopatogenia de la depresión compitieron por credibilidad con las teo-
rías psicodinámicas, conductistas y psicosociales. Parecía como si la comunidad cien-
tífica necesitara tomar partido por una explicación restrictiva y excluir las demás(60).
Frente a todas las simplificaciones reduccionistas, afortunadamente, se dio paso a una
nueva conceptualización integradora, enunciada de la manera siguiente por uno de
sus primeros más lúcidos proponentes, el profesor Hagop Souren Akiskal, psiquiatra
armenio-americano, que ha recibido numerosos premios internacionales (Medalla
de Oro por Investigación Pionera de la Sociedad Mundial de Psiquiatría Biológica,
Premio “Jean Delay” por investigación internacional colaborativa de la Asociación
Mundial de Psiquiatría, entre otros) por su trabajo integrativo sobre la depresión:

Los estados depresivos son el resultado de la interacción de múltiples factores, gené-


ticos, evolutivos, bioquímicos e interpersonales, cuyos efectos convergen en el sistema
límbico y originan una alteración funcional reversible de los mecanismos cerebrales
de gratificación y refuerzo(61).

En la formulación de Akiskal se reconoce la “doble vía psicosomática”, es decir, la in-


fluencia de los factores biológicos en la conducta y el estado afectivo y, en sentido
inverso, la experiencia y los procesos mentales sobre la función e incluso la estructura
cerebral. Los caminos hacia la depresión son, por tanto, múltiples y diversos, pero una
vez que se establece el estado depresivo es inevitable una cierta alteración de procesos
neurobiológicos. Incluso las inevitables variaciones de humor del sujeto sano normal
se acompañan de modificaciones en la dinámica cerebral y en la actividad neuroen-
docrina, prontamente compensadas por mecanismos homeostáticos que regulan la
constancia del medio interno y aseguran el normal funcionamiento del organismo.

43
En esta sección se discutirán las contribuciones de la genética, neuroanatomía y neuro-
biología, monoaminas, inflamación, ácido γ-amino butírico y glutamato, neuroendocri-
nología, factores neurotróficos y ritmos circadianos a la etiología de la depresión.

Genética

En los trastornos depresivos, la contribución de la genética en su génesis puede tardar


todavía un poco más en ser comprendida, en comparación con otros trastornos donde
ya se han comenzado a descubrir claras implicancias genéticas (por ejemplo, en la
esquizofrenia).

El trastorno de depresión mayor de inicio temprano es al parecer la forma más hereda-


ble de todos los trastornos depresivos unipolares, y se estima que aproximadamente la
mitad de los parientes de primer grado y un cuarto de los demás parientes de personas
con trastorno de depresión mayor de inicio temprano, y recurrente, sufre al menos un
tipo de alteración del estado de ánimo(62).

Se ha demostrado un riesgo incrementado de trastorno de depresión mayor recurren-


te en personas que poseen una variación del gen que provee de instrucciones a las
células para el desarrollo de los canales de Ca+2 . Estos canales son una importante
característica de las células, puesto que están involucrados en la comunicación inter-
celular y en la generación y transmisión de señales eléctricas, aunque todavía no está
claro su rol exacto.

Si bien existe una sólida evidencia, a partir de estudios en gemelos, que entre el 30%
a 40% del riesgo del trastorno de depresión mayor es genético, se recalca, no obstante,
que la literatura sobre la genética de los trastornos depresivos sugiere que existe una
propensión a desarrollar estos trastornos, pero que esta propensión puede ser com-
pensada por el aprendizaje y las influencias ambientales(63).

Neuroanatomía y neurobiología

Varias investigaciones sobre las regiones cerebrales asociadas a la depresión están en


marcha, con teorizaciones (y evidencias) actuales acerca de que varios sistemas cere-
brales interactúan para regular el estado de ánimo en respuesta al estrés.

Datos proveídos por neuroimágenes funcionales (resonancia nuclear magnética fun-


cional y tomografía por emisión de positrones) sugieren que cuatro áreas cerebrales(64)
están asociadas con la depresión (Tabla 7).

44
Tabla 7. Cuatro áreas cerebrales asociadas a la depresión
Responsable de la memoria de reacciones emocionales a
los estímulos. La amígdala interpreta el contenido emocio-
Amígdala nal de los estímulos y cuando los mismos son amenazantes,
produce una reacción emocional que gatilla el cerebro a la
acción.
Responsable del procesamiento cognitivo y la toma de
decisiones. Esta zona del cerebro es en parte responsable
Corteza orbitofrontal
de otorgar sentido lógico a los estímulos y de determinar
qué debería hacerse con respecto al estímulo.
Corteza Responsable de la regulación del humor, planificación,
prefrontal dorsolateral toma de decisiones, intencionalidad y juicio social.
Responsable de la detección de errores, anticipación
Córtex
de tareas, motivación y modulación de las respuestas
cingulado anterior
emocionales.

Cuando una persona se enfrenta a un problema a resolver (sea éste social, económico,
ambiental, u otros), las cuatro áreas citadas en la tabla 7 trabajan juntas para(64):

1. Primeramente, dar a conocer a la persona de la existencia de un problema en el


ambiente;
2. Evaluar el grado de amenaza que plantea el problema;
3. Modular las emociones en reacción al mismo;
4. Decidir de entre una serie de soluciones potenciales;
5. Y, luego, iniciar conductas para hacer frente o solucionar el problema.

Cuando cualquiera de estos sistemas no está funcionando de manera apropiada, ya sea


debido a lesiones cerebrales, anomalías congénitas, o patrones conductuales aprendi-
dos, las oportunidades de desarrollar estados depresivos se ven incrementadas. Por
ejemplo, si el sistema de regulación del humor de la corteza prefrontal dorsolateral
está fallando, entonces se generan defectos para regular la reacción emocional frente
a un problema. Este fallo impide a la corteza orbitofrontal crear un plan de acción para
solucionar el problema. Esto se decanta en una tendencia en evitar, en vez de solucio-
nar, los problemas o de reaccionar exageradamente a ellos(64).

Se debe mencionar que debido a que la depresión es un trastorno sumamente hetero-


géneo (por ejemplo, personas con el mismo diagnóstico, e inclusive la misma historia,
pueden presentar clínica muy diferente), los científicos a menudo realizan teorizacio-
nes con diferentes explicaciones de cómo funcionan estos sistemas e incluso cuál de
ellos es el más importante. Las futuras investigaciones seguirán, por lo tanto, enfocán-
dose en refinar el entendimiento de cómo funcionan e interactúan estos sistemas en
las personas con depresión.

45
Monoaminas

La mayoría de las neuronas serotoninérgicas, noradrenérgicas y dopaminérgicas es-


tán localizadas en el cerebro medio y en los núcleos del tronco cerebral, y se proyectan
a extensas áreas de todo el cerebro. Esta anatomía sugiere que los sistemas monoa-
minérgicos están involucrados en un amplio rango de funciones cerebrales, como el
humor, la atención, el procesamiento de recompensas, el sueño, apetito y cognición.

Casi todos los compuestos que inhiben la recaptación de monoaminas, generando así
un incremento en su concentración en la hendidura sináptica, han probado ser clíni-
camente efectivos como antidepresivos(65,66). Asimismo, la inhibición de la enzima
monoamino-oxidasa, que induce un incremento de la disponibilidad de monoaminas
en el terminal presináptico, también tiene efectos antidepresivos. Todas estas obser-
vaciones llevaron al desarrollo de la más relevante teoría sobre la depresión, la hipóte-
sis monoaminérgica.

La hipótesis monoaminérgica establece que la fisiopatología de la depresión se basa en


la disminución de los neurotransmisores serotonina, noradrenalina o dopamina en el
sistema nervioso central(1,3).

La serotonina es el neurotransmisor más estudiado en depresión. La evidencia más di-


recta sobre una función anormal reducida del sistema serotoninérgico se ha obtenido
de estudios que han utilizado la disminución del triptófano, lo que reduce la síntesis de
serotonina. Esa reducción lleva al desarrollo de síntomas depresivos en personas con
riesgo incrementado de depresión (por ejemplo, pacientes con trastorno de depresión
mayor en remisión, personas sanas con historia familiar de depresión), posiblemente
mediados por el aumento del metabolismo cerebral del córtex prefrontal ventromedial
y de regiones cerebrales subcorticales(67). La reducción central de serotonina se ha aso-
ciado a sesgos en la memoria, alteración de las conductas relacionadas a recompensas y
disfunción del procesamiento afectivo.

Además, existen también alteraciones en los receptores de serotonina en personas de-


primidas, principalmente el receptor 1A, el cual regula la función de la serotonina. La
disminución en la disponibilidad de este receptor ha sido encontrada en múltiples áreas
cerebrales de pacientes con trastorno de depresión mayor, aunque esta anormalidad no
es tan específica y ha sido también encontrada en pacientes con trastorno de pánico y en
la epilepsia del lóbulo temporal(65), lo que probablemente contribuye a la considerable
comorbilidad entre estos trastornos. Sin embargo, no hay explicación del mecanismo
de pérdida de la serotonina en pacientes deprimidos, y los estudios de metabolitos de
la serotonina en el plasma y otros fluidos corporales han arrojado resultados inconsis-
tentes. Actualmente se están validando informaciones preliminares acerca de que un
incremento en la disponibilidad de la enzima monoamino-oxidasa cerebral sería la cau-
sa de la deficiencia de serotonina; asimismo, alteraciones genéticas en la enzima triptófa-
no-hidroxilasa 2 podrían dar cuenta de la pérdida de producción de serotonina cerebral.

46
En cuanto al sistema noradrenérgico central, se cree que su disfunción juega un papel
en la fisiopatología del trastorno de depresión mayor, tomando en cuenta que existe una
disminución del metabolismo de la noradrenalina, aumento de la actividad de la tirosina
hidroxilasa, y disminución de la densidad del transportador de noradrenalina en el locus
coeruleus de pacientes deprimidos. Adicionalmente, la disminución en el recuento de
neuronas en el locus coeruleus, incremento de la densidad de receptores α2 adrenérgicos
y disminución de receptores α1 adrenérgicos, han sido encontrados en los cerebros post
mortem de pacientes deprimidos que cometieron suicidio. Tomando en cuenta que no
existe un método que selectivamente disminuya la noradrenalina cerebral, aún falta ma-
yor evidencia de las anormalidades de este sistema en la génesis de la depresión.

En este punto es importante destacar que, aunque un analgésico puede aliviar el dolor,
no se puede concluir que el dolor sea atribuible a la ausencia de compuestos analgési-
cos. Lo mismo ocurre con la teoría monoaminérgica de la depresión.

Mientras que las clásicas teorías de la neuroquímica de la depresión se enfocaban


principalmente en la serotonina y la noradrenalina, actualmente existe un interés
aumentado en el rol de la dopamina(62). Se ha demostrado que los inhibidores de la
recaptación de dopamina (nomifensina, retirada del mercado por su asociación con la
generación de anemia hemolítica) y los agonistas de los receptores de dopamina (por
ejemplo, el pramipexol, utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y
del síndrome de piernas inquietas) tienen acción antidepresiva en estudios controla-
dos de trastorno de depresión mayor. En el líquido cefalorraquídeo y el plasma de la
vena yugular, los niveles de metabolitos de la dopamina están consistentemente dis-
minuidos en pacientes con depresión, lo que sugiere que existe una disminución del
recambio de dopamina. Asimismo, se ha observado que la unión al trasportador de
dopamina y la captación de la misma están reducidas en el núcleo estriado. La degene-
ración de las proyecciones dopaminérgicas al estriado en la enfermedad de Parkinson
está asociada a síntomas depresivos más graves en casi la mitad de los casos, lo que
usualmente precede a la aparición de signos motores. La reducción experimental de
la transmisión dopaminérgica en el núcleo accumbens se ha asociado a anhedonia y
déficits en la realización de tareas de procesamiento de recompensas en personas con
riesgo aumentado de depresión(59).

Prácticamente todos los psicofármacos conocidos como “antidepresivos” actúan so-


bre las monoaminas. Sin embargo, la resistencia parcial o total a éstos y su inicio de
acción retardado sugieren que la disfunción de los neurotransmisores monoaminér-
gicos encontrada en el trastorno de depresión mayor representa los efectos de otras
anormalidades más primarias. A pesar de esta limitación, la hipótesis de la deficiencia
de monoaminas ha probado ser la teoría biológica más relevante en la clínica. Los
nuevos descubrimientos del rol de la dopamina en la depresión enfatizan el potencial
científico de esta teoría y los informes promisorios de los efectos antidepresivos de
drogas que modulan los sistemas de la dopamina y la noradrenalina (por ejemplo, pra-
mipexol, modafinilo) en depresiones difíciles de tratar subrayan su relevancia clínica.

47
La teoría monoaminérgica de la depresión es también útil para explicar ciertas comor-
bilidades observadas en pacientes deprimidos. Por ejemplo, la fisiopatología común
del sistema serotoninérgico explica la relación con síndromes migrañosos y enferme-
dad cardiovascular. Más aún, muchos factores de riesgo nutricional para la depresión
involucran a las monoaminas: deficiencias en nutrientes como folato, vitamina B12,
zinc, hierro, vitamina B6, ácidos grasos poliinsaturados omega 3, vitamina C y algu-
nos carbohidratos pueden contribuir a los trastornos depresivos a través de su impac-
to en la fisiología de la neurotransmisión monoaminérgica(69).

Hipótesis inf lamatoria de la depresión

Se ha propuesto una relación causal de depresión a inflamación, otra de inflamación


a depresión, y otra que analiza una relación bidireccional entre ambas entidades(70,71).

La relación entre la depresión y la producción de citoquinas proinflamatorias ha sido


un asunto de investigación que ha recibido mucha atención en los últimos años. Inves-
tigaciones han señalado que la depresión está asociada con indicadores de activación
inmune inflamatoria, incluyendo elevados niveles de citocinas y reactantes de fase
aguda en el plasma.

Es ampliamente notado que muchos de los síntomas de la depresión se parecen al


“estado de enfermedad” que ocurre en el organismo humano con la activación del sis-
tema inmunológico: por ejemplo, en casos de infección o con la administración de
citocinas(72,73).

Los macrófagos del cerebro son activados en los estados depresivos para secretar
cantidades mayores de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumo-
ral, la interleucina-1 y la interleucina-6. Estas citocinas, por su parte, incrementan la
actividad enzimática de la ciclooxigenasa y de la óxido nítrico sintasa, dando lugar a
resultados inflamatorios. Las citocinas proinflamatorias inducen muchos de los sín-
tomas fisiológicos y psiquiátricos de la depresión clínica, incluyendo cambios en la
conducta alimentaria, el patrón de sueño, el humor, la memoria, la concentración y
la falta de placer. Muchos estudios han encontrado que los niveles de citocinas en
pacientes deprimidos son frecuentemente más altos de lo normal y que la adminis-
tración farmacológica de citocinas (por ejemplo, en el tratamiento de la hepatitis C
y algunas neoplasias) puede inducir también síntomas de depresión. Además, los an-
tidepresivos normalizan los niveles elevados de citocinas. Por todo lo anterior, existe
evidencia de que las citocinas están implicadas en la etiopatogenia de la depresión(74).

Muchas enfermedades inflamatorias e inmunológicas como las alergias, el asma, la


enfermedad cardiovascular, la esclerosis múltiple y la artritis reumatoide son comor-
bilidades frecuentes con la depresión(69). Adicionalmente, muchos factores de riesgo

48
nutricional para la depresión (como se mencionó previamente) impactan en la fun-
ción inmune y las vías de inflamación, y por ello contribuyen a la depresión a través
de mecanismos inmunes; éstos incluyen deficiencias en ácidos grasos poliinsaturados
omega 3, selenio, hierro, vitamina C y vitamina E(72).

Finalmente, y en cuanto a oportunidades terapéuticas se refiere, la mayoría de los


ensayos clínicos aleatorizados muestran beneficios con el uso de antiinflamatorios,
principalmente el celecoxib, como monoterapia o terapia adyuvante en la depresión.
No obstante, estudios observacionales han contradicho estos hallazgos, por lo que
serán necesarios estudios ecológicos que determinen el beneficio real de agregar a los
fármacos antiinflamatorios al arsenal terapéutico contra la depresión(71).

Se debe destacar que no todos los estudios realizados han logrado conclusiones con-
sistentes en la relación precisa y exacta entre el sistema inmune y la depresión; sin
embargo, existen pruebas convincentes de que el sistema inmune está involucrado, y
que lo hace primariamente a través de citocinas proinflamatorias.

Ácido γ-amino butírico (GABA) y glutamato

Se ha demostrado, a través de técnicas de resonancia magnética espectroscópica, la


reducción de las concentraciones totales de GABA en las cortezas prefrontal y occi-
pital de pacientes con depresión. Esto podría deberse a los efectos agudos del estrés,
puesto que el mismo induce una regulación a la baja de la transmisión gabaérgica pre-
sináptica de la corteza prefrontal. Alternativamente, una concentración total baja de
GABA puede reflejar una reducción en la densidad y el tamaño de las interneuronas
gabaérgicas. Además, el estrés crónico puede reducir la función del receptor GABA-A,
a través de cambios en la síntesis de esteroides neuroactivos. No obstante, existen ele-
mentos contradictorios en la hipótesis del involucramiento del GABA en los procesos
depresivos: 1. La falta de eficacia de fármacos gabaérgicos en los síntomas nucleares
de la depresión; y, 2. Una concentración normal de GABA a nivel prefrontal en perso-
nas con trastorno de depresión mayor en remisión(76,77).

Por otra parte, muchos investigadores sugieren la existencia de una disfunción del
glutamato en el trastorno depresivo mayor. Lo anterior queda en evidencia al obser-
varse que una sola dosis de ketamina (antagonista del receptor NMDA del glutamato)
produce importantes y rápidos efectos antidepresivos en pacientes con diagnóstico
de trastorno de depresión mayor resistente(78). La ketamina (también conocida como
“Special K” o como “Kit Kat”) es una droga disociativa con potencial alucinógeno,
derivada de la fenciclidina, utilizada originalmente en medicina por sus propiedades
sedantes, analgésicas y, sobre todo, anestésicas.

Asimismo, los inhibidores de la liberación del glutamato (por ejemplo, lamotrigina)


han demostrado propiedades antidepresivas. Niveles anormales de glutamato han sido

49
encontrados en pacientes deprimidos a través de resonancia magnética espectroscópica
y, además, existe evidencia de una señalización NMDA anormal en tejidos post-mortem.
Tomando en cuenta que el glutamato es el neurotransmisor excitador más involucrado
en casi todas las actividades cerebrales, la caracterización del rol específico del gluta-
mato en la depresión se está investigando con gran ahínco. Actualmente, por ejemplo,
existen ya elementos para suponer que el receptor metabotrópico 5 del glutamato está
específicamente involucrado en el trastorno de depresión mayor(5).

Neuroendocrinología

La neuroendocrinología también aporta a un mejor y más completo entendimiento de


las causas biológicas de la depresión. Lo más investigado ha sido la asociación entre
el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y la depresión. Este eje es una
parte prioritaria del sistema neuroendocrino que regula varios procesos del organis-
mo, incluyendo las respuestas al estrés; no sorprende, por lo tanto, que una función
anormal en el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal haya sido implicada con muchos tras-
tornos mentales, principalmente con el trastorno de depresión mayor(79).

Específicamente, la evidencia apunta a exagerados niveles de cortisol en el organis-


mo de pacientes con depresión. Además, anormalidades en la función tiroidea están
frecuentemente relacionadas con síntomas depresivos, lo que apuntala aún más el rol
del sistema neuroendocrino en la depresión. Los desbalances neuroendocrinos en pa-
cientes adolescentes con trastorno de depresión mayor, en comparación con pacientes
adolescentes no deprimidos, han demostrado que la depresión está asociada con nive-
les basales anormales de prolactina, así como una respuesta más evidente de prolacti-
na y cortisol a cambios serotoninérgicos. La evidencia de estas anormalidades no solo
apunta a mejor entendimiento de las causas, sino que también ayuda en el desarrollo
de futuros tratamientos farmacológicos efectivos(5).

Hipótesis neurotrófica

Existe evidencia de que la pérdida de volumen del hipocampo y otras regiones cerebra-
les está relacionada con la duración de la depresión, sugiriendo que las depresiones no
tratadas desencadenan pérdida de volumen en el mismo, lo que resulta en una sensibi-
lidad al estrés incrementada y, por consiguiente, un aumento en el riesgo de recurren-
cia(5). Los mecanismos que probablemente son responsables de la pérdida de volumen
cerebral en la depresión son la neurotoxicidad por glucocorticoides, toxicidad glutama-
térgica, disminución en los factores neurotróficos y en la neurogénesis. Vale destacar
que todavía no han sido probados plenamente ninguno de los mecanismos citados.

50
En el caso de los factores neurotróficos, el factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF, por sus siglas en inglés) ha atraído mucha atención: en estudios preclínicos se
ha mostrado la correlación entre conductas depresivas inducidas por el estrés y dismi-
nución de los niveles hipocampales de BDNF, así como expresión aumentada de este
factor luego del tratamiento antidepresivo(80).

Ritmos circadianos

Los trastornos del sueño y la fatiga forman parte de los elementos semiológicos y clí-
nicos del trastorno de depresión mayor, lo que sugiere que existe disfunción del ciclo
sueño-vigilia en pacientes deprimidos. Además, algunos síntomas depresivos pueden
comportarse siguiendo un patrón de variaciones diurnas (humor, actividad psicomo-
tora, accesibilidad de memorias de experiencias positivas o negativas), y un subgrupo
de pacientes con trastorno de depresión mayor podría tener un trastorno del ritmo cir-
cadiano. En sujetos jóvenes y sanos, cambios moderados en el tiempo de sueño-vigilia
tienen efectos específicos en el humor. En pacientes deprimidos, la manipulación del
ritmo circadiano (fototerapia, privación del sueño, entre otros) puede tener eficacia
antidepresiva(81).

Tomando en cuenta estos descubrimientos, se ha teorizado que las anomalías circadia-


nas están asociadas etiológicamente con el trastorno depresivo mayor(82); por ejemplo,
el efecto de los antidepresivos en los ritmos circadianos de la conducta, fisiología y
endocrinología contribuye al fundamento biológico de esta hipótesis. Sin embargo,
a pesar de estos hallazgos promisorios, todavía no son completamente conocidas las
bases genéticas y moleculares de la misma.

La tabla 8 presenta un resumen de las principales fortalezas y debilidades de las varias


hipótesis biológicas del trastorno de depresión mayor.

51
Tabla 8. Hipótesis biológicas de la depresión
Hipótesis Principal fortaleza Principal debilidad
Sólida evidencia, a partir Todavía no se han
de estudios en gemelos, de identificado con certeza
que entre el 30% a 40% un gen específico o una
Genética
del riesgo del trastorno interacción gen-ambiente
de depresión mayor es determinada como riesgo
genético. del trastorno de depresión
mayor.
Evidencias de que la La depresión es un
disfunción de la amígdala, trastorno heterogéneo (por
corteza orbitofrontal, cor- ejemplo, personas con
teza prefrontal dorsolateral el mismo diagnóstico, e
y córtex cingulado anterior, inclusive la misma historia,
Neuroanatómica ya sea debido a lesiones pueden presentar clínica
& neurobiológica cerebrales, anomalías muy diferente), por lo que
congénitas o patrones todavía se está teorizando
conductuales aprendidos, sobre cómo funcionan los
generan mayores opor- sistemas anatómicos e
tunidades de desarrollar incluso cuál de ellos es el
estados depresivos. más importante.
Casi todos los fármacos La resistencia parcial o
que inhiben la recaptación total a los fármacos que
de monoaminas tienen inhiben la recaptación de
propiedades antidepresi- monoaminas y su inicio de
Monoaminérgica vas. acción retardado sugieren
que la disfunción monoa-
minérgica representa los
efectos de otras anormali-
dades más primarias.
Los macrófagos cerebrales No todos los estudios
son activados en los realizados han logrado
estados depresivos para se- conclusiones consistentes
cretar cantidades mayores en la relación precisa y
de citocinas proinfla- exacta entre el sistema
matorias. Éstas inducen inmune y la depresión.
Inflamatoria muchos de los síntomas
fisiológicos y psiquiátricos
de la depresión clínica,
incluyendo cambios en la
conducta alimentaria, el
patrón de sueño, el humor,
la memoria, la concentra-
ción y la falta de placer.

52
Evidencia de alteraciones Falta de eficacia de los
de la transmisión gabaér- fármacos gabaérgicos
Gabaérgica gica en diversas áreas para mejorar los síntomas
cerebrales en pacientes nucleares de la depresión.
con trastorno de depresión
mayor.
Fármacos que se enfocan Especificidad cuestionable,
en el sistema del glutama- tomando en cuenta que el
to presentan importantes glutamato está involucrado
Glutamatérgica
y rápidos efectos antide- en casi todas las activida-
presivos en pacientes con des cerebrales.
diagnóstico de trastorno
de depresión mayor.
La alteración de la Falta de eficacia de los
actividad del eje hipotá- fármacos que se centran
Neuroendocrinológica lamo-hipofiso-adrenal en el eje hipótalamo-hipo-
puede explicar la relación fiso-adrenal para mejorar
del estrés con el trastorno los síntomas nucleares de
de depresión mayor. la depresión.
La pérdida de volumen Los mecanismos que
del hipocampo y otras probablemente son
regiones cerebrales está re- responsables de la pérdida
lacionada con la duración de volumen cerebral en la
de la depresión y con ma- depresión todavía no han
yor riesgo de recurrencias. sido probados plenamente.
Neurotrófica
Además, existe correlación Los estudios con el BDNF
entre conductas depresivas se encuentran aún en
inducidas por el estrés y estadios preclínicos.
disminución de los niveles
hipocampales del factor
neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF).
La manipulación de los No se conoce aún el
ritmos circadianos (por mecanismo molecular que
ejemplo, a través de la relaciona las alteraciones
Circadiana
privación del sueño) tiene del ritmo circadiano con
efecto antidepresivo. el trastorno de depresión
mayor.

53
4.3.3. Teorías sobre el aprendizaje

Existen muchas investigaciones que dan cuenta de las influencias conductuales, so-
ciales y ambientales en el desarrollo de la depresión. Se sugiere que los trastornos de-
presivos están relacionados con tres variables psicológicas y con la historia de apren-
dizaje de la persona(5):

1. Evaluaciones cognitivas de la propia persona: sobre sí misma, sobre su vida y sobre


los demás;
2. Tendencia de la persona a resolver los problemas de manera proactiva o a evitarlos;
3. El grado de éxito de los intentos proactivos de la persona para hacer frente al estrés;
y,
4. La historia de aprendizaje del individuo, que puede llevar al desarrollo de síntomas
depresivos o servir de mantenimiento a la depresión o a la disforia.

En este paradigma, la persona que tiene expectativas negativas sobre su habilidad


para hacer frente a los problemas, adquiere las mismas a través de experiencias de
aprendizaje pasadas. Intentos fallidos repetidos para solucionar problemas, por ejem-
plo, dejan a una persona sintiéndose indefensa, sin esperanza, y deprimida. Estos fac-
tores (atribuciones cognitivas, habilidades de afrontamiento, indefensión aprendida)
han sido todos reconocidos como predictivos del desarrollo de depresión(5).

Las personas con expectativas negativas o vulnerabilidades cognitivas son más pro-
pensas a desarrollar depresión cuando se enfrentan a un estresor, en comparación a
personas que no poseen esas vulnerabilidades. Por lo tanto, las personas con percep-
ciones negativas sobre sí mismas o sobre el ambiente están en riesgo de deprimirse.

Las habilidades de afrontamiento han sido también relacionadas con la depresión.


Muchas investigaciones han evidenciado que las personas que usan formas activas de
afrontamiento, como la resolución de problemas, son menos propensas a deprimirse
en comparación con aquellas personas que utilizan formas pasivas, como la evitación.
De hecho, Welch y Austin afirman que las personas que utilizan un estilo de afron-
tamiento evitativo están en mayor riesgo de desarrollar sintomatología depresiva
cuando se enfrentan a estresores psicosociales(83). Además, la rumiación (un patrón
repetitivo de pensamientos y conductas enfocado en el estado depresivo) puede ser
también causa de dificultades en la resolución de problemas.

Finalmente, debe mencionarse que la interacción de los déficits en el afrontamiento y


un estilo cognitivo disfuncional contribuye grandemente al desarrollo de un trastor-
no depresivo. Los científicos han podido establecer una relación entre la indefensión
aprendida y la depresión: por ejemplo, aquellas personas con estilos atribucionales de
alto riesgo están más expuestas a desarrollar humor depresivo luego de la exposición
a eventos negativos estresantes.

54
Por otra parte, la historia personal de aprendizaje del individuo puede tener un papel
en el desarrollo de la depresión. Desde la década de los 70 del siglo XX, se ha venido
generando mucho interés acerca del rol que los principios del aprendizaje tienen en
la depresión. Como se mencionó previamente en este libro, Ferster postuló que los
individuos con depresión no se involucraban en suficientes actividades y hasta podían
evitar involucrarse en ellas, generando un reforzamiento insuficiente para esas activi-
dades. Este limitado involucramiento en actividades también genera menos oportuni-
dades de aprender a través de la experiencia (reforzamiento de contingencias). Según
este modelo, la depresión es el resultado de una disminución de eventos placenteros o
un aumento de eventos no placenteros, reconociendo la importancia del contexto en
el desarrollo de la depresión(48).

4.3.4. Eventos vitales

La depresión es un trastorno multifacético, por lo que es difícil establecer claramente


que rol específico tienen los eventos vitales en el desarrollo de un trastorno depresivo.
La mayoría de las personas deberá enfrentarse a graves eventos vitales en algún punto
de su vida, pero no todas desarrollarán depresión.

La manera en que un individuo ve a los eventos vitales estresantes y el control percibi-


do que siente que tiene sobre la situación juegan un importante papel en determinar
su vulnerabilidad a la depresión. Los graves acontecimientos de la vida son significa-
tivamente más propensos a provocar un episodio de depresión mayor en individuos
sin apoyo social(84). Los sistemas de apoyo dan un soporte externo individual cuan-
do las habilidades de adaptación internas son puestas a prueba. Sin el apoyo externo
una persona debe basarse exclusivamente en sus propios recursos internos, que bajo
coacción grave podrían no ser totalmente eficaces. Por lo tanto, aunque los aconte-
cimientos negativos de la vida influyen en la ocurrencia de los trastornos depresivos,
los recursos sociales y psicológicos a disposición de la persona que se enfrenta a un
evento estresante, permiten mediar el impacto del mismo sobre el estado de ánimo.

55
4.4. Clínica

El cuadro clínico que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto
a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal. En algunos casos se trata
de formas episódicas y en otros se trata de un estado de síntomas permanente de modo
casi continuo. También puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados
más bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio.

Los síntomas nucleares del trastorno de depresión mayor son el ánimo deprimido y la
pérdida del interés (apatía) o el placer (anhedonia). Alrededor de estos se configura
un conjunto de signos y síntomas que, a efectos didácticos, se puede reducir a cinco
grandes núcleos(9): 1. Síntomas anímicos; 2. Síntomas motivacionales y conductua-
les; 3. Síntomas cognitivos, del pensamiento y del lenguaje; 4. Síntomas somáticos;
y, 5. Síntomas interpersonales. Por otra parte, algunos pacientes cursan con los lla-
mados síntomas atípicos y aquellos con depresión psicótica, con síntomas psicóticos.

4.4.1. Síntomas anímicos

Dentro de las emociones negativas, la tristeza es el síntoma anímico por excelencia


de la depresión. Además de estar presente en prácticamente todas las personas depri-
midas, es la queja principal en casi la mitad de tales pacientes. Pero, aunque los sen-
timientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad son los más habituales,
a veces el estado de ánimo predominante es de irritabilidad (por ejemplo, en niños),
sensación de vacío o nerviosismo. En casos graves, los pacientes refieren que ya les es
prácticamente imposible llorar.

Por otra parte, existe una disminución paralela de las emociones positivas o de la ca-
pacidad de disfrute con las cosas normales de la vida (la llamada anhedonia), caracte-
rística distintiva de la depresión, también observada en la esquizofrenia.

Los síntomas anímicos que pueden observarse en los pacientes son:

Desánimo, desinterés, distanciamiento afectivo o hiperemotividad, llanto frecuente,


anhedonia, disminución del interés en actividades placenteras (aislamiento de pa-
res y abandono de las actividades extracurriculares en caso de niños y adolescen-
tes), apatía, abulia, pérdida de la perspectiva de futuro, sobrevaloración del pasado,
desvalorización del presente, pesimismo, desesperación, ansiedad, miedo, vivencias
hipocondríacas y quejas somáticas(3).

56
4.4.2. Síntomas motivacionales y conductuales

Uno de los aspectos subjetivos más dolorosos para las personas deprimidas es el estado
general de inhibición en que se encuentran. En efecto, la apatía y la falta de motivación
son síntomas psicológicamente muy importantes que suelen estar conectados además a
pensamientos negativos de desesperanza, falta de control o de no poder dar sentido a lo
que uno hace. Levantarse de la cama por las mañanas o asearse pueden convertirse en
tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etcétera.
Tomar decisiones cotidianas (por ejemplo, decidir la ropa para vestirse) puede conver-
tirse también en una tarea casi insalvable.

La inhibición conductual puede tomar la forma de una inhibición psicomotriz o de un


estupor depresivo.

La inhibición psicomotriz hace referencia al retardo o disminución de las activida-


des motriz y mental de una persona. Su semiología está comprendida por una menor
expresividad facial y corporal, menor atención y concentración, disminución de la
reactividad al ambiente y disminución del lenguaje espontáneo(85). En casos extremos,
esta inhibición puede llegar al “estupor depresivo”, síndrome psicomotor caracteri-
zado por una menor respuesta del paciente a los estímulos del ambiente. Los signos
clínicos del estupor incluyen suspensión de la actividad motora (espontánea y relacio-
nal), mutismo y disfunción autonómica, muy similar al estupor catatónico(12).

Los síntomas motivacionales y conductuales que pueden observarse en los pacientes son:

Lentificación, inhibición psicomotriz, inmovilidad, ausencia de gestos, falta de im-


pulso a la actividad. Puede aparecer inquietud si hay ansiedad acompañante. Di-
ficultad en el desempeño de las actividades de la vida cotidiana y en la higiene y
cuidado personal, retraimiento social, tendencia al aislamiento. Riesgo de conducta
suicida, intentos de autoeliminación y heteroagresividad. Irritabilidad en niños y
adolescentes(3).

4.4.3. Síntomas cognitivos, del pensamiento y del lenguaje

El rendimiento cognitivo de una persona deprimida se encuentra afectado en grado


variable. La memoria, la atención y la capacidad de concentración pueden llegar a re-
sentirse drásticamente(9), incapacitando el desempeño de la persona deprimida en las
tareas cotidianas. Asimismo, el pensamiento de patrón rumiativo parece una caracte-
rística especialmente importante ligada a la depresión y sobre lo que cada vez hay más
interés en la investigación.

57
En general, las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo son en las que las per-
sonas deprimidas muestran una mayor dificultad, aunque también las tareas automá-
ticas pueden verse afectadas bajo ciertas condiciones. Además, aparte de estos déficits
formales, el contenido de los pensamientos de una persona depresiva está también
alterado. En efecto, la valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su
entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodepreciación, la autoculpación y la
pérdida de autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en los pensamientos
de una persona deprimida.

Los síntomas cognitivos, del pensamiento y del lenguaje que pueden observarse en
los pacientes son:

Pobreza de la comunicación, lenguaje disminuido y bradilalia. A nivel cognitivo se


pueden observar disminución de la atención y de la memoria reciente; inhibición de
todos los procesos psíquicos (ideación, razonamiento, asociación de ideas, atención
y otras). En niños y adolescentes se puede asociar a descenso del rendimiento escolar.
Enlentecimiento del pensamiento, bradipsiquia, torpeza mental (en ancianos puede
presentarse como un pseudo deterioro cognitivo). El contenido del pensamiento a me-
nudo consiste en pérdidas, culpa e ideas de muerte y suicidio(3).

4.4.4. Síntomas somáticos

La aparición de cambios físicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales
por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un síntoma típico, que afecta hasta
casi 80% de los pacientes depresivos, es la alteración del sueño. Normalmente se trata
de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la
noche o despertar precoz). Si bien en la depresión puede verse cualquier clase de insom-
nio, es típico el despertar precoz (despertarse como mínimo dos horas antes del horario
habitual). Además, en un pequeño porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia
(normalmente bajo la forma de somnolencia diurna).

Otros síntomas físicos comunes son la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución
de la actividad y el deseo sexuales que, en los varones, puede incluso acompañarse con
dificultades en la erección.

Además, las personas con depresión se quejan con frecuencia de molestias corpora-
les difusas (dolores de cabeza, de espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción
dolorosa, visión borrosa, etcétera). De hecho, es el médico especialista en medicina
interna o medicina familiar, y no el médico psiquiatra, el que trata en primera instan-
cia a los pacientes deprimidos en la mayoría de los casos y la vía de entrada de estos
pacientes suele ser el declarar síntomas físicos(5).

58
Los síntomas somáticos se constituyen en una importante línea divisoria entre
aquellas personas que buscan ayuda médica o psicológica y aquellas que no lo hacen.
Mientras que el estado de ánimo en ambos grupos es semejante, los que acuden a un
médico presentan una sintomatología vegetativa y somática (pérdida de sueño, altera-
ciones del apetito, fatiga, entre otros) mayor que los segundos, de ahí la importancia
que tienen estos síntomas.

Los síntomas somáticos que pueden observarse en los pacientes son:

Anorexia, pérdida del apetito y/o peso, insomnio, disminución de la libido, astenia,
fatiga y dolor(3).

4.4.5. Síntomas interpersonales

Una importante característica de las personas deprimidas es el deterioro en las re-


laciones con los demás. De hecho, un 70% dice haber disminuido su interés por la
gente(86). Los pacientes con depresión normalmente sufren el rechazo de las personas
que les rodean, lo que a su vez re-actúa aislándoles aún más. Beck opina que se debe
dar mayor interés a esta área de la sintomatología, puesto que un funcionamiento in-
terpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado predecir un peor curso de la
depresión(86).

4.4.6. Síntomas atípicos

Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o moderadas. Con frecuencia,


los pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente con mala tolerancia al re-
chazo por parte de los demás (lo que se ha llamado clásicamente “disforia histeroide”).

El síntoma atípico fundamental es la preservación de la reactividad del afecto. Otros


son el aumento del apetito y del peso, somnolencia excesiva y astenia intensa (paráli-
sis plúmbea)(87).

Algunos autores incluyen en las depresiones atípicas a aquellos cuadros depresivos en


dónde aparecen importantes síntomas ansiosos; no obstante, los autores de este libro
nos oponemos a tal clasificación. Los síntomas de ansiedad son especificadores del
trastorno de depresión mayor y no síntomas atípicos del mismo.

59
4.4.7. Síntomas psicóticos

Los pacientes con trastorno de depresión mayor con características psicóticas (con-
gruentes o no congruentes con el estado de ánimo) pueden presentar ideas delirantes
de culpa, minusvalía, de ruina, hipocondría, nihilismo, persecución y alucinaciones
concomitantes(3).

4.5. Diagnóstico

En línea con lo expresado precedentemente en este libro, el trastorno de depresión


mayor se diagnostica por la presencia de 5 (o más) de los síntomas enunciados en la
tabla 3, los cuales deben estar presentes durante un mismo periodo de 2 semanas y
representan un cambio en el funcionamiento previo del individuo. Al menos uno de
los síntomas debe ser el ánimo deprimido o la pérdida de interés/placer. No se de-
ben incluir síntomas que puedan ser claramente atribuibles a otra condición médica.
Los síntomas deben ser lo suficientemente importantes como para interferir con la
funcionalidad social, académica o laboral del individuo afectado. Además, el cortejo
semiológico no puede ser mejor explicado por otra condición (por ejemplo, afección
médica, uso o abstinencia de sustancias). El trastorno no puede ser explicado por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofrenifor-
me, trastorno delirante, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia; asimismo,
nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco (esta exclusión no se aplica si
los síntomas de manía/hipomanía se deben a los efectos fisiológicos de otra condición
médica o si son inducidos por una sustancia)(1,7,14).

El trastorno de depresión mayor, cuando diagnosticado, debe ser calificado según su


gravedad, cronicidad y estado de remisión. Como se mencionó previamente, la grave-
dad está determinada por el grado de discapacidad experimentado por el paciente(1,14):

¡¡ Si la persona puede continuar cumpliendo sus obligaciones (trabajo, familia, activi-


dades sociales), entonces la depresión se considera leve;
¡¡ Si la persona tiene problemas para levantarse de la cama y para participar en sus
actividades diarias, entonces la depresión se considera moderada; y, finalmente,
¡¡ Si la persona tiene pensamientos de muerte, no puede levantarse de la cama, comer
o participar de actividades de cuidado personal, entonces la depresión se califica
como grave.

60
Una persona será diagnosticada con un trastorno de depresión mayor recurrente, si ha
habido más de un episodio de trastorno de depresión mayor con un periodo mínimo
de dos meses consecutivos entre episodios (en ese periodo la persona no debe cumplir
criterios de episodio de depresión mayor). Muchas investigaciones confirman que el
trastorno de depresión mayor es un desorden recurrente (los episodios únicos son
raros), si una persona ha tenido un episodio de trastorno de depresión mayor, pero
no está experimentando más ningún tipo de síntoma, se considera que la misma se
encuentra en remisión(9).

Otros especificadores son apropiados para proveer mayor información acerca de la


presentación del trastorno de depresión mayor(5). El DSM-5 agregó varios nuevos es-
pecificadores a los previamente disponibles en el DSM-IV-TR. Los especificadores
podrían considerarse como “subtipos de depresión” y son los siguientes (ya discutidos
previamente en este libro): 1. Con ansiedad; 2. Con características mixtas; 3. Con
características melancólicas; 4. Con características atípicas; 5.  Con características
psicóticas congruentes con el estado de ánimo; 6. Con características psicóticas no
congruentes con el estado de ánimo; 7. Con catatonía; 8. Con inicio en el periparto; y
9. Con patrón estacional(14).

4.6. Diagnóstico diferencial

El ánimo deprimido por sí solo no es determinante diagnóstico de ningún cuadro


psicopatológico (véase de nuevo la figura 1). La tristeza puede ser un síntoma de di-
versos cuadros clínicos (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, abuso
de sustancias, entre otros), por lo que la presencia de dicho síntoma debe evaluarse
siempre de un modo diferencial.

Vázquez y Sanz(9) afirman que sentirse “deprimido” es un elemento extraordinaria-


mente frecuente en las reacciones de personas normales ante sucesos negativos, en
estados psicopatológicos y también en muchas enfermedades o condiciones médicas.
La primera medida diagnóstica a considerar consistirá, por lo tanto, en determinar si la
persona con síntomas de depresión tiene o no un “trastorno depresivo”.

A fin de realizar un diagnóstico preciso de depresión, el médico debe tomar en consi-


deración la salud física y la historia médica del paciente, los fármacos que consume, su
historia personal y familiar y estresores psicosociales.

61
4.6.1. Enfermedades médicas

El paso más importante en el diagnóstico de los trastornos depresivos es realizar un


completo examen físico en el paciente. La depresión generalmente es comórbida con
otros trastornos mentales (por ejemplo, trastornos de ansiedad) y enfermedades mé-
dicas que pueden exacerbar el distrés y la discapacidad, y que pueden representar un
desafío a los esfuerzos terapéuticos.

Gupta, Bahadur, Gupta y Bhugra(88) sostienen que debido a que muchas enfermeda-
des médicas están relacionadas con el inicio de un episodio depresivo, el tratamiento
combinado de tanto la enfermedad médica como de la depresión es una vía eficiente
para lograr cambios sintomáticos.

En el hiper y el hipotiroidismo, uno de los signos diagnósticos es un cambio en el afec-


to y el humor. Las personas tratadas por estas condiciones experimentan radicales
cambios en el humor. Más aún, personas con enfermedades crónicas como la diabetes
mellitus presentan altas tasas de síntomas depresivos, pero no necesariamente tasas
más altas de trastorno de depresión mayor o trastorno depresivo persistente.

Enfermedades médicas (como el accidente cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson,


el cáncer pancreático, la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio) están también
asociadas con síntomas depresivos. Hallazgos neurológicos sugieren que la enfermedad
cerebrovascular (particularmente la isquémica de pequeños vasos) está relacionado con
la depresión de inicio tardío en la vida(5). Aunque todavía no es completamente claro si
estas enfermedades causan directamente depresión o si la depresión es resultante de los
cambios en la vida generados por la enfermedad, la recuperación de estas enfermedades
(cuando sea posible) ayudará a aliviar los síntomas depresivos.

4.6.2. Abuso de alcohol y/o drogas

El siguiente paso en el diagnóstico es determinar hasta qué punto la persona bebe al-
cohol o consume drogas. Frecuentemente, el abuso o dependencia de sustancias están
fuertemente relacionados con la presencia de síntomas depresivos.

En la Psiquiatría sigue el debate acerca de si los síntomas depresivos son una conse-
cuencia del abuso de sustancias o si el abuso de sustancias es un medio por el cual el
paciente se “automedica” sus síntomas depresivos. En términos prácticos, cuando estos
dos desórdenes coinciden en una misma persona, los médicos generalmente utilizan el
diagnóstico de “patología dual” e intentan determinar cuál trastorno ocurrió primero.

Vale la pena aclarar que, stricto sensu, en el caso de que la depresión (la psicopatología)
se precipite como consecuencia del efecto neurotóxico de una sustancia no se hablaría
de trastorno dual propiamente, sino de trastorno depresivo inducido por sustancias.

62
Otros ejemplos serían un episodio psicótico o maníaco producido por el consumo de
estimulantes o de cannabis.

Por otra parte, Torales y colaboradores (2014) y Kessler (2007) sostienen que para
utilizar el término “patología dual”, el uso de sustancias debe ocurrir como conse-
cuencia de una psicopatología previa (en lo que concierne a este libro, la depresión).
Esta explicación parece ser la más frecuente y en el caso de los adolescentes y adul-
tos jóvenes podría explicar más del 80% de los diagnósticos. De hecho, existe cierta
evidencia de que los trastornos psiquiátricos precederían el inicio de problemas con
el empleo de sustancias en 5 o 10 años, por lo que se contaría con una “ventana de
oportunidad” para la intervención preventiva selectiva(89,90).

Dentro del modelo precedente tendría cabida la hipótesis de la automedicación, se-


gún la cual la persona que padece un determinado trastorno psiquiátrico aprende-
ría a utilizar por ensayo y error determinadas sustancias para paliar los síntomas del
trastorno (por ejemplo, alcohol para relajarse o estimulantes para la depresión, entre
otros). Una hipótesis más amplia supondría que los pacientes con patología dual uti-
lizarían cualquier tipo de sustancia que le produjese un alivio del malestar emocional
ocasionado por su trastorno mental.

Finalmente, para determinar el mejor protocolo terapéutico, es crucial conocer todos


los fármacos que una persona utiliza (legales o no), en virtud a que los efectos adver-
sos de muchas medicaciones pueden ser los responsables de causar o contribuir con
los síntomas depresivos. Se recomienda al lector echar un vistazo nuevamente a la ta-
bla 2 del presente libro, que resume los principales fármacos/sustancias relacionados
con la generación de síntomas depresivos.

4.6.3. Duelo

El duelo puede producir una respuesta de aflicción que mimetiza los síntomas de la
depresión, por lo que era considerado como una exclusión para diagnosticar un epi-
sodio de depresión mayor en el DSM-IV-TR. A decir del profesor Mario Maj, ex pre-
sidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría, esta exclusión estaba originalmente
destinada a prevenir un diagnóstico erróneo del duelo normal como depresión(91).

Sin embargo, con la publicación del DSM-5 esta exclusión dejó de existir. Este manual
clasificatorio reconoce que un estresor psicosocial significativo, como la pérdida de
un ser querido, puede gatillar un trastorno del humor. Debido a que puede existir
solapamiento entre el duelo normal y la depresión, el DSM-5 insiste en delinear qué es
normal o qué debe ser considerado como una respuesta normal, tomando en cuenta la
historia personal y las normas culturales.

63
Para realizar esta distinción, los psiquiatras deben usar su juicio clínico para decidir si
los síntomas (por ejemplo, tristeza, pérdida de peso) son apropiados a la pérdida o sí
los síntomas se corresponden más a un episodio depresivo. Se destaca que el duelo está
típicamente gobernado por sentimientos de vacío y pérdida, mientras que la depresión
está asociada a tristeza persistente e incapacidad para experimentar placer o felicidad.
Además, en el duelo se experimentan frecuentemente “oleadas” de disforia y añoran-
za, generadas por recuerdos de la pérdida. Asimismo, estas “oleadas” pueden también
incluir emociones positivas asociadas a los recuerdos. En contraste, la infelicidad de la
depresión es persistente y penetrante, y no está asociada a recuerdos o pensamientos
específicos. Otros elementos de juicio clínico que pueden ayudar a diferenciar el duelo
y la depresión clínica se encuentran en la tabla 1, presentada previamente en este libro.

4.6.4. Otros trastornos psiquiátricos

En la tabla 9 se presentan los diagnósticos diferenciales psiquiátricos de un trastorno


de depresión mayor(1-3,14).

Tabla 9. Diferenciales psiquiátricos del trastorno de depresión mayor


Se debe recordar que los episodios de depresión mayor que se
acompañan de un marcado ánimo irritable pueden ser difíciles
Episodios maníacos
de distinguir de un episodio maníaco con ánimo irritable o de
con ánimo irritable o
un episodio mixto. Aquí se requerirá de un juzgamiento clínico
episodios mixtos
minucioso, a fin de determinar o no la presencia de síntomas
maníacos.

Si el clínico considera que el trastorno depresivo es la conse-


Trastorno del humor
cuencia directa de una afección médica (véase la tabla 2), se
debido a otra afección
deberá diagnosticar este trastorno en vez de un trastorno de
médica
depresión mayor.

Cómo se mencionó previamente, en este trastorno existe una


sustancia (legal o ilegal) que es responsable etiológicamente
Trastorno depresivo
de la alteración del ánimo (por ejemplo, si la depresión ocurre
inducido por sustancias/
sólo debido al efecto neurotóxico o la abstinencia de cocaína,
medicamentos
el clínico deberá diagnosticar trastorno depresivo inducido por
cocaína).

Distraibilidad y baja tolerancia a la frustración son síntomas que


pueden aparecer tanto en el trastorno de depresión mayor como
en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Si se cum-
Trastorno por déficit de plen criterios, ambos trastornos deberían ser diagnosticados. No
atención/hiperactividad obstante, el psiquiatra debe ser precavido y no diagnosticar un
episodio de depresión mayor en niños con trastorno por déficit
de atención/hiperactividad, cuyo estado de ánimo sea irritable,
más que triste o con pérdida de interés.

64
4.6.5. Comorbilidad

Otras entidades psiquiátricas con las que el trastorno de depresión mayor se asocia
con frecuencia son los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno de pánico,
el trastorno obsesivo compulsivo, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el tras-
torno límite de la personalidad(14).

4.7. Curso y pronóstico

Las investigaciones han comenzado a identificar variables que pueden predecir el cur-
so y los resultados, positivos o negativos, del trastorno de depresión mayor, aunque
todavía existe incertidumbre a este respecto.

4.7.1. Curso

La depresión de inicio temprano tiende a aparecer antes de los 20 años y presenta un


curso de mayor malignidad en comparación con la depresión de inicio tardío. Asi-
mismo, la primera se asocia con historia familiar de depresión y de otros trastornos
del humor. La depresión de inicio tardío tiende a emerger alrededor de la mitad de
los 60 años y se asocia a menor cantidad de recurrencias y menor comorbilidad con
trastornos de la personalidad y abuso de sustancias en comparación con la de inicio
temprano(92). Sin embargo, existe una gran variabilidad en la edad de inicio de la de-
presión, si la comparamos por ejemplo con la esquizofrenia. Por otro lado, el curso
del trastorno de depresión mayor tiende a ser temporalmente limitado. Un episodio
promedio dura alrededor de 6 meses, aunque esto puede variar enormemente de una
persona a otra(1,2).

Además, el trastorno de depresión mayor tiende a ser recurrente. Los pacientes que
han experimentado un episodio de depresión mayor tienen un 36,7% más de opor-
tunidad de experimentar un segundo episodio; aquellos que han tenido dos previos
episodios de depresión mayor tienen un 48% más de oportunidad de desarrollar un
tercer episodio. Seemuller y colaboradores afirman que, con cada episodio, las opor-
tunidades para que aparezca un episodio de depresión mayor adicional se incremen-
tan en aproximadamente 15%(93).

4.7.2. Pronóstico

El diagnóstico precoz y el tratamiento con psicofármacos, psicoterapia o ambos, resul-


ta en una mejor oportunidad de recuperación del trastorno de depresión mayor (y de
otros trastornos depresivos como el trastorno depresivo persistente). La facilidad con
que se produce la recuperación, sin embargo, está relacionada con varios factores(5).

65
El pronóstico es mejor cuando el paciente está enfrentándose a pocos eventos vitales
estresantes y tiene una red social de apoyo sólida, en la cual apoyarse. Además, aque-
llos individuos con una recuperación temprana tienen menos posibilidades de desa-
rrollar síntomas recurrentes. Las mejorías tempranas indican que el paciente tiene
acceso a mecanismos de afrontamiento útiles, que permiten una recuperación rápida,
y esto sugiere un buen pronóstico a largo plazo.

Otro factor involucrado en el pronóstico del trastorno de depresión mayor es el nivel


de autoestima. Una autoestima elevada predice un pronóstico positivo aumentado;
por su parte, una baja autoestima predice una recuperación tardía y lenta. El pronósti-
co de los trastornos depresivos es pobre cuando ellos tienen un inicio temprano, cuan-
do están en comorbilidad con algún trastorno de la personalidad y cuando ha habido
un episodio previo.

La tabla 10 resume aspectos importantes de la evolución, curso y pronóstico del tras-


torno de depresión mayor(3).

Tabla 10. Aspectos evolutivos, de curso y de pronóstico del trastorno de depresión


mayor
En general, el primer episodio depresivo aparece antes de los 40
años en el 50% de los casos. La depresión de inicio temprano tiende
Inicio
a aparecer antes de los 20 años (curso más maligno). La de inicio
tardío tiende a surgir alrededor de la mitad de los 60 años.
Un episodio promedio no tratado dura alrededor de 6 meses (rango
Duración entre 6 y 24 meses). Un episodio promedio tratado se resuelve en
alrededor de 3 meses.
La depresión tiende a cronificar y los pacientes tienden a la recidiva.
La incidencia de recidiva es menor en los pacientes que siguen
Pronóstico
recibiendo tratamiento psicofarmacológico profiláctico y en los que
tuvieron únicamente uno o dos episodios depresivos.
Episodios leves; ausencia de características psicóticas; estancia
hospitalaria breve; ausencia de trastorno psiquiátrico asociado;
ausencia de trastorno de la personalidad asociado; no más de una
Indicadores
hospitalización previa por el trastorno depresivo; antecedentes de
de buen
amistades y red social de apoyo sólidas; funcionamiento familiar
pronóstico
estable; funcionamiento social homogéneo en los 5 años anteriores
de la enfermedad; edad avanzada al momento del inicio; autoestima
elevada.
Co-ocurrencia con un trastorno depresivo persistente; asociación
Indicadores con un trastorno de la personalidad; abuso de alcohol y otras sustan-
de mal cias; características psicóticas; antecedentes de más de un episodio
pronóstico depresivo previo; inicio temprano; autoestima baja; antecedentes
familiares positivos para trastornos afectivos.

66
4.8. Tratamiento

Un amplio abanico de tratamientos efectivos está disponible para hacer frente al tras-
torno de depresión mayor. Los psicofármacos, por sí solos, y la psicoterapia, también
por sí sola, pueden aliviar los síntomas depresivos. Existen también datos empíricos
que sostienen la capacidad de la psicoterapia (por ejemplo, la terapia cognitivo conduc-
tual) para prevenir recaídas. Es destacable que, por lo general, en niños y adolescentes
los psicofármacos por sí solos son insuficientes como terapéutica de la depresión.

En todos los rangos etarios, la combinación entre psicofármacos y psicoterapia provee


de una respuesta terapéutica más rápida y sostenida(94,95). Esta combinación ha sido tam-
bién relacionada con tasas significativas más altas de mejoría en los síntomas depresivos,
aumento de la calidad de vida y mejor cumplimiento terapéutico, especialmente cuando
el tratamiento es prescripto por más de tres meses.

A continuación, se presentan las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento


del trastorno de depresión mayor, a saber: farmacoterapia, psicoterapia, terapias de
neuroestimulación y terapias complementarias y alternativas.

4.8.1. Farmacoterapia

Uno de los principales problemas a la hora de marcar pautas farmacológicas para los
trastornos depresivos es la cantidad de información existente que debe ser analizada.
En los últimos años, por poner un ejemplo, se han realizado más de 200 pruebas con-
troladas aleatorias, 140 metaanálisis y 3 informes sistemáticos completos alrededor
del mundo acerca de la farmacología de la depresión(1).

No obstante, y más allá de esta gran cantidad de información, se puede afirmar sin te-
mor a equívocos que para el tratamiento de los episodios depresivos unipolares, tanto
únicos como recurrentes, los antidepresivos son los fármacos recomendados(1-3,10,96).

El primer grupo de fármacos con eficacia contrastada en los estados depresivos fueron
los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO). Como muchos otros psicofárma-
cos, éstos también fueron descubiertos por azar: a principios de los años 50 del siglo
XX, los laboratorios Roche demostraron la eficacia de la isoniazida en el tratamiento
de la tuberculosis. Con el objetivo de mejorar dicha eficacia probaron la iproniazida
(obtenida al modificar la estructura original de la molécula isoniazida) en un grupo
de pacientes del Sea View Hospital (Staten Island, Nueva York, Estados Unidos de
América). El resultado fue que no mejoraron mucho de la tuberculosis, pero se obser-
vó un cambio significativo en el estado de ánimo de estos pacientes. Los periódicos
publicaron imágenes de los pacientes tuberculosos bailando en los alrededores del
hospital y calificaron el descubrimiento como “las píldoras de la felicidad”(97).

67
En 1952 se demostró que la iproniazida tenía un efecto inhibidor sobre la enzima mo-
noamino-oxidasa, enzima clave en el metabolismo de las monoaminas cerebrales. En
1957, el psiquiatra NS. Kline realizó el primer ensayo clínico exitoso con iproniazida
en pacientes depresivos. La eficacia de la iproniazida fue confirmada posteriormente
en otros estudios. Dicha molécula fue sustituida después por otras, con el mismo me-
canismo de acción, pero menor toxicidad (fenelcina). Casi simultáneamente, los labo-
ratorios Geigy, buscando fármacos fenotiacínicos de eficacia en la psicosis, facilitaron
al profesor Roland Kuhn un tipo de fenotiacina que demostró no tener propiedades
antipsicóticas, pero que si mejoró a tres pacientes con depresión psicótica. Se trataba
del primer tricíclico: la imipramina. Años más tarde llegaría el segundo antidepresivo
tricíclico, la amitriptilina, y a partir de ese momento el resto de los antidepresivos de
este grupo.

El siguiente hito fundamental fue la introducción de la fluoxetina, el tan renombrado


“Prozac®”, primer inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). En los
últimos años de la década de 1970, Wong y Molloy describieron una molécula que
tenía una capacidad selectiva de inhibir la recaptación de serotonina, sin afectar a la
noradrenalina ni interferir con los receptores de la histamina o de la acetilcolina. Era
un fármaco “limpio” que actuaba solo sobre la serotonina. Este fármaco se comercia-
lizó en 1987, provocando una verdadera revolución en los hábitos de prescripción de
los antidepresivos.

La fluoxetina no mejoró la eficacia de los anteriores antidepresivos, pero si tenía tres


características importantes que la diferenciaban de sus predecesores:

1. Era un fármaco más seguro, no habiendo riesgo de letalidad en la intoxicación;


2. Provocaba poca alteración sobre el peso corporal (los anteriores provocaban ga-
nancia de peso); y,
3. Era diez veces más costoso que los antidepresivos tricíclicos.

Estas tres características tuvieron consecuencias importantes en el mundo de la Psi-


quiatría. Los médicos internistas y generalistas perdieron el miedo a prescribir estos
antidepresivos, pues no había letalidad. Muchas mujeres que estaban preocupadas
por su imagen corporal y por el efecto secundario de la ganancia de peso, estaban
satisfechas con una medicación que les ayudaba a mejorar el ánimo y a no ganar peso
al mismo tiempo. Estos hechos, junto con el aumento del precio y el éxito de ventas,
pusieron a los ISRS a la cabeza de fármacos de alta rentabilidad para la industria far-
macéutica(97). El cambio más importante fue que los antidepresivos, hasta la llegada
de la fluoxetina, se recetaban con mucha precaución y en general su uso quedaba res-
tringido a los estados depresivos graves. A raíz de la llegada de los ISRS, la prescrip-
ción de estos fármacos se amplió enormemente a grupos de pacientes con ansiedad o
simplemente con agobios de la vida. Aparentemente, era la píldora ideal para sobrelle-
var mejor el estrés de la vida moderna.

68
De esta forma, la fluoxetina y todos los ISRS que le siguieron popularizaron de forma
significativa el uso de antidepresivos, y cambió el panorama general del tratamiento,
no solo de la depresión, sino de los trastornos de ansiedad y otros trastornos asociados
a la baja tolerancia al estrés.

Desde entonces, no han vuelto a producirse cambios tan marcados en los antidepre-
sivos, aunque han aparecido fármacos de acción dual (serotonina-noradrenalina),
fármacos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (como la mirtazapina), y
multimodales (como la vortioxetina), entre otros.

Generalidades del tratamiento farmacológico

Como se mencionó previamente en este libro, un episodio depresivo promedio no


tratado tiene una resolución espontánea en alrededor de 6 meses (rango entre 6 y 24
meses), mientras que un episodio promedio tratado se resuelve en alrededor de 3 me-
ses. En aquellos pacientes con resolución espontánea, las recaídas se presentan en un
lapso que puede ir desde pocos meses a hasta 13 años después(96). Por lo tanto, el tras-
torno de depresión mayor puede tener un curso recurrente, con periodos de silencio
sintomático de duración variable. Estos aspectos son cruciales a la hora de seleccionar
las estrategias terapéuticas y la duración del tratamiento.

¿Es necesario el tratamiento farmacológico? Esta es la pregunta más importante que


debe hacerse un médico frente a un paciente deprimido. Casi todas las depresiones com-
parten síntomas universales, propios del cuadro: humor triste, sentimientos de vacío,
anhedonia, baja autoestima, apatía, disminución de la interacción social, excesiva emo-
cionalidad, negativismo y pesimismo, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, idea-
ción suicida, culpa excesiva e indecisión. No obstante, uno de los criterios importantes
para decidir el inicio de medicación antidepresiva es la presencia o ausencia de síntomas
vegetativos/fisiológicos, que reflejan la existencia de una disfunción bioquímica. Pres-
ton y Johnson (2014) y Torales, Arce, Zacarías y colaboradores (2014) presentan esos
síntomas, dianas para la intervención farmacológica, en la tabla 11(1,10).

Tabla 11. Síntomas vegetativos/fisiológicos de la depresión


•• Alteraciones del sueño (despertares precoces, disminución de la eficiencia del sueño,
sueño entrecortado, ocasionalmente hipersomnia; se debe tomar nota que el insom-
nio de conciliación puede también observarse en la depresión, pero es más caracterís-
tico de los trastornos de ansiedad).
•• Alteraciones del apetito (disminuido o aumentado, con pérdida o ganancia de peso).
•• Fatiga.
•• Disminución de la libido.
•• Inquietud, agitación o enlentecimiento psicomotor.
•• Variaciones diurnas del humor (generalmente con empeoramiento matutino).
•• Concentración disminuida y olvidos.
•• Anhedonia intensa (pérdida de la capacidad para sentir placer).

69
La presencia marcada de los síntomas citados arriba exige el inicio de medicación
antidepresiva, mientras que la presencia de síntomas suaves haría que la elección tera-
péutica recaiga en una intervención psicoterapéutica sola. Además de la presencia de
síntomas vegetativos/fisiológicos, Rush y Kupfer (2001) han sugerido tener en cuenta
otros factores a la hora de indicar un tratamiento psicofarmacológico: 1. Duración del
episodio actual; 2. Número de episodios previos; 3. Presencia de síntomas residuales
interepisódicos; 4. Recurrencias frecuentes; 5. Antecedentes familiares de trastornos
afectivos; 6. Gravedad semiológica; 7. Comorbilidad médica o psiquiátrica; 8. Res-
puesta a tratamientos previos; y, 9. Preferencia del paciente(98).

Sobre el último punto, la preferencia del paciente debe ser tenida en cuenta toda vez
que el cuadro lo permita. No obstante, cuando el malestar del paciente compromete
su vida cotidiana, o cuando la ideación suicida se hace presente, el principio de be-
neficencia debe primar sobre el principio de autonomía, haciendo que el tratamiento
farmacológico sea imprescindible.

Por su parte, la psicoterapia es efectiva si la depresión es leve, sobre todo en pacientes


con baja tasa de recurrencia. Se resalta, como se puede rever más arriba, que en todos
los rangos etarios la combinación entre psicofármacos y psicoterapia provee de una
respuesta terapéutica más rápida y sostenida(94,95), aunque todavía existen controver-
sias acerca del efecto aditivo entre psicoterapia y psicofármacos.

Recomendaciones farmacológicas

Al evaluar la respuesta de un paciente tratado con antidepresivos, el médico debe re-


cordar que el cortejo semiológico de la depresión se resuelve gradualmente, a lo largo
de varias semanas, y que el estado de ánimo disfórico es en general el último síntoma
en mejorar(99). Además, aunque el paciente puede informar de mejoría en sus niveles
de energía, sueño y quejas somáticas, y el médico puede observar una sonrisa en el ros-
tro del mismo luego de varias semanas, la evaluación global subjetiva del paciente es
que se siente “pésimo” y que “la medicación no está funcionando”. En vista a lo ante-
rior, la evaluación objetiva del médico y los reportes de la familia y amigos del paciente
deben formar parte del esquema general de valoración de respuesta a la medicación.

Una mejoría extraordinaria en el paciente, luego de tan solo 5 o 6 días de iniciada la


medicación, debe hacer sospechar al médico de un viraje a la manía, por lo que se
recomienda una re-evaluación para decidir el curso terapéutico, que podría ser el de
suspender el antidepresivo.

Varias investigaciones y guías, tanto previas como actuales, han informado que los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la
recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los inhibidores de la recapta-
ción de dopamina y noradrenalina (IRDN), los antidepresivos noradrenérgicos y

70
serotoninérgicos específicos (NaSSA, por sus siglas en inglés), los fármacos melato-
ninérgicos y los multimodales deben ser considerados como medicaciones antidepre-
sivas de primera línea debido a su mejor perfil de efectos adversos, en comparación
con los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino-oxidasa. Esta
información se ha mantenido invariable en el tiempo(99-106).

Sea cual sea la clase, la medicación antidepresiva debe iniciarse a dosis bajas, con au-
mento paulatino. En pacientes depresivos, hasta el mínimo efecto adverso puede ge-
nerar abandono de tratamiento o tratamiento irregular. Aunque existen excepciones,
generalmente un paciente entre 18 y 65 años deberá recibir una dosis enmarcada en el
rango terapéutico. Esta puntualización es importante, puesto que uno de los errores
más frecuentes cometidos por los médicos, psiquiatras o no, es la utilización de fárma-
cos a dosis sub-óptimas.

Los aumentos en las dosis pueden realizarse si es que, luego de 4-5 semanas de tra-
tamiento, no se observa respuesta positiva. Si el paciente tuvo su primer episodio de
depresión antes de los 18 años, si actualmente está en un episodio recurrente y/o si ha
estado deprimido por más de 2 años, en general se requieren entre 4-6 semanas para
que se evidencien los primeros signos de respuesta al tratamiento(3).

¿Cómo se selecciona un antidepresivo? A la fecha no existen parámetros objetivos


que orienten la elección del antidepresivo en cada caso particular, aunque existen al-
gunas situaciones en las que la selección se basa en alguna condición clínica particular.

Wikinski ha ensayado algunos elementos(96) que pueden servir de guía a la hora de


seleccionar un antidepresivo (Tabla 12).

71
Tabla 12. Elementos de orientación para la selección de un antidepresivo
Cuanto más sencillo sea el plan terapéutico, más
probabilidades hay de que la adherencia al tratamiento
sea óptima y la respuesta terapéutica sea completa. Por
ejemplo, los ISRS pueden ser prescriptos desde el inicio
Facilidad de uso
en una dosis que puede resultar eficaz, en comparación
con los tricíclicos que requieren un incremento paulati-
no, más visitas al médico y por lo tanto más tiempo para
alcanzar la dosis terapéutica.
Conocer en detalle los efectos adversos que pueden
presentarse con el uso de un determinado antidepresivo
Tolerabilidad a efectos y discutirlos con el paciente es una buena práctica, que
adversos finalmente augura una mejor adherencia al tratamiento y
una mejor evolución. Los efectos adversos de los antide-
presivos serán expuestos más adelante en este libro.
La respuesta a un determinado psicofármaco tiende
Respuesta positiva previa a ser constante para la misma persona y se repite en
a un antidepresivo miembros de la misma familia; por lo tanto, es recomen-
(en el paciente o dable (salvo contraindicaciones específicas) reiterar la
familiares directos) prescripción que ya dio muestras de ser efectiva tanto en
el paciente como en sus familiares directos.
Por lo general, el tratamiento antidepresivo se mantiene
por un tiempo prolongado (no menos de 9 meses). Por
Costo del tratamiento ello, es crucial tomar en cuenta la posibilidad económica
del paciente o de su sistema de cobertura de salud para
hacer frente al costo del tratamiento.
Se deben tener en cuenta las contraindicaciones forma-
les o relativas que pueden tener los antidepresivos en
determinados grupos de pacientes (cardiópatas, pacien-
Contraindicaciones y
tes con hipertrofia prostática, con glaucoma de ángulo
riesgos en poblaciones
cerrado, pacientes renales, pacientes con insuficiencia
especiales
hepática, entre otros). Además, se debe prestar atención
a las indicaciones específicas en el tratamiento de niños
y adolescentes, mujeres embarazadas o lactando y
adultos mayores.
Existen elecciones de antidepresivos más racionales que
Características clínicas
otras para distintas situaciones clínicas. Esto se verá a
del cuadro depresivo
continuación.

72
Asímismo, algunas características clínicas particulares deben ser tenidas en cuenta, a
fin de elegir las mejores opciones terapéuticas disponibles(1,3,10).

Las dificultades con el sueño como síntoma sobresaliente

La alteración del sueño es un síntoma muy frecuente en la depresión. Los distintos an-
tidepresivos afectan de manera disímil los patrones de sueño, y, por lo tanto, cuando
las alteraciones del sueño son un síntoma clave en el malestar del paciente, es racional
seleccionar un fármaco que alivie el insomnio o disminuya la hipersomnia, según sea
el caso(96).

Entre los considerados antidepresivos sedativos se encuentran el tricíclico amitrip-


tilina, el modulador serotoninérgico trazodona y el NaSSA mirtazapina. Entre lo no
sedativos (que no significa que sean activadores, necesariamente) se encuentran el
ISRS fluoxetina y el IRNS venlafaxina. Es importante destacar aquí a la agomelatina
(agonista de los receptores melatoninérgicos y antagonista de los receptores 5HT2C),
que sin ser sedativa, tiene un papel modulador sobre el sueño, ajustando el ritmo
circadiano(1).

Cuando el síntoma predominante es la hipersomnia, es de esperar la utilización de un


antidepresivo con perfil activador: por ejemplo, el IRDN bupropión, y la mayor parte
de los ISRS. De los anteriores, el de mejor perfil activador es el bupropión.

Las alteraciones del apetito y/o del peso

Algunos antidepresivos, debido a su efecto antagonista de receptores H1, provocan el au-


mento del apetito y del peso (esto es beneficioso en pacientes con inapetencia marcada,
y dificulta el tratamiento en pacientes con sobrepeso o que no quieren ganar peso). Los
principales antidepresivos que promueven la ingesta son la amitriptilina, la imipramina
y la mirtazapina. En general, el bupropión no tiene efectos sobre el peso (se ha reportado
que algunos pacientes pueden incluso perder peso)(106). Entre los ISRS, la paroxetina
se ha asociado a un incremento de peso ponderal de aproximadamente un 25% en los
pacientes, desde el inicio de tratamiento.

La tabla 13 presenta otras características clínicas particulares y sus correspondientes


sugerencias terapéuticas(1,3,10).

73
Tabla 13. Características clínicas y sugerencias terapéuticas
Se sugiere evitar antidepresivos con alto potencial
Riesgo suicida alto
de letalidad, como los tricíclicos.
Síntomas ansiosos acusados Se sugiere utilizar ISRS, vilazodona.
Depresión concurrente con Se sugiere utilizar ISRS.
trastorno obsesivo compulsivo o
trastorno de pánico
Dolor crónico con Se sugiere utilizar duloxetina, venlafaxina, milnaci-
o sin depresión prán, levomilnaciprán, amitriptilina.
Hipersensibilidad a efectos Se sugiere evitar paroxetina y tricíclicos.
anticolinérgicos
Pacientes con hipotensión Se sugiere utilizar bupropión o sertralina.
ortostática
Pacientes con depresión y Se sugiere utilizar vortioxetina.
síntomas cognitivos
Pacientes con disfunción sexual Se sugiere utilizar bupropión.
por ISRS

A modo de resumen, y en términos generales, la elección de un antidepresivo depende


de la evaluación individual, los factores clínicos, la tolerabilidad, la preferencia del
paciente y el costo(100). La tabla 14 presenta los psicofármacos de primera, segunda y
tercera línea para el tratamiento del trastorno de depresión mayor, sus dosis de inicio
y rangos usuales, así como la probabilidad de generar efectos secundarios indeseables
a la sedación y/o a su potencia anticolinérgica(1-3,99-101,106-110).

74
Tabla 14. Fármacos de primera, segunda y tercera línea
para el tratamiento de la depresión
Fármacos de primera línea
Incremento
Dosis de a las 1-2
Mecanismo Dosis usual Potencia anti-
Fármaco inicio semanas, si Sedación
de acción (mg/día) colinérgica
(mg/día) tolerado (mg/
día)

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina


Baja/
Citalopram ISRS 10 20 20-60 Ninguna
Moderada

Escitalopram ISRS 5 10 10-20 Baja Ninguna

Fluoxetina ISRS 10 20 20-80 Baja Ninguna

Fluvoxamina ISRS 50 100 100-300 Baja Baja

Baja/
Paroxetina ISRS 10 20 20-60 Moderada
Moderada

Sertralina ISRS 25 50 50-200 Baja Ninguna

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-serotonina


Duloxetina IRNS 15 30 30-60 Baja Ninguna

Venlafaxina IRNS 37,5 75 37,5-300 Baja Ninguna

Desvenlafa- IRNS 50 50 50-100 Baja Ninguna


xina

30-200, en
25, en dos
Milnaciprán IRNS 12,5 dos dosis al Baja Ninguna
dosis al día día

Inhibidores de la recaptación de dopamina-noradrenalina


150, en dos
Bupropión IRDN 75 150-300 Baja Ninguna
dosis al día

Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico


Antagonista
α2; antago-
Mirtazapina nista 5HT2A, 7,5 15 15-45 Moderada Moderada
5HT2C y
5HT3

Agonista melatoninérgico-antagonista serotoninérgico


Agonista MT1
y MT2;
Agomelatina antagonista 25 50 25-50 Baja Ninguna
5HT2B y
5HT2C

75
Multimodal
ISRS + agonis-
mo completo
5HT1A,
agonismo
parcial 5HT1B,
Vortioxetina 5 10 10-20 Baja Baja
antagonismo
5HT7 y
5HT1D +
antagonismo
5HT3

Fármacos de segunda línea


Incremento
Dosis de a las 1-2
Mecanismo Dosis usual Potencia anti-
Fármaco inicio semanas, si Sedación
de acción (mg/día) colinérgica
(mg/día) tolerado (mg/
día)

Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-serotonina


Levomilnaci- IRNS 20 40 40-120 Baja Ninguna
prán

Inhibidor de la recaptación/antagonista de serotonina


Inhibidor de
la recaptación
Trazodona de serotonina; 50 100 150-600 Moderada Ninguna
antagonista
5HT2

Agonista parcial/inhibidor de la recaptación de la serotonina


Agonista par-
cial 5HT1A;
Vilazodona inhibidor de 10 20 20-40 Baja Baja
la recaptación
de serotonina

Tricíclicos
Amitriptilina Tricíclico 25 50 75-300 Alta Alta

Imipramina Tricíclico 25 50 75-200 Moderada Alta

Clomipra- Tricíclico 25 50 75-250 Moderada Alta


mina

Fármacos de tercera línea


Incremento
Dosis de a las 1-2
Mecanismo Dosis usual Potencia anti-
Fármaco inicio semanas, si Sedación
de acción (mg/día) colinérgica
(mg/día) tolerado (mg/
día)

Inhibidor de la recaptación de noradrenalina


Reboxetina IRN 2 4 8-10 Baja Moderada

76
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Los ISRS son la clase de psicofármacos más prescriptos como antidepresivos. Los
ISRS disponibles son el citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxeti-
na y sertralina. Todos, a excepción de la fluvoxamina, cuentan con la aprobación de la
Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de
América, como tratamiento de la depresión (no obstante, la fluvoxamina es utilizada
off label, con buena eficacia en pacientes depresivos e incluso con mejoramiento de sus
funciones cognitivas)(101). Se estima que en Estados Unidos de América se realizan
hasta seis prescripciones de ISRS por segundo, en cualquier momento y durante todo
el año(111,112).

Lo común de los ISRS

Los seis psicofármacos que integran este grupo comparten la característica farmaco-
lógica de inhibir selectiva y potentemente la recaptación de serotonina, a través de la
inhibición del transportador de serotonina (SERT) en el terminal presináptico(101).

En la depresión se teoriza que la neurona serotoninérgica tiene un déficit relativo de


serotonina, así como un número de receptores serotoninérgicos regulados al alza (tan-
to los receptores serotoninérgicos postsinápticos y los autorreceptores presinápticos
5HT1A). Cuando un ISRS es administrado, éste bloquea inmediatamente el SERT
en el terminal presináptico. No obstante, este bloqueo solo ocasiona una elevación
de serotonina en el área somatodendrítica de la neurona, con poco incremento en la
hendidura sináptica.

El aumento de serotonina en la zona somatodendrítica de la neurona genera una


desensibilización (regulación a la baja) de los autorreceptores presinápticos somato-
dendríticos 5HT1A. Esta regulación a la baja hace que no exista más inhibición del
impulso nervioso en la neurona serotoninérgica, con lo que ésta se activa. La conse-
cuencia es una mayor liberación de serotonina en el terminal axónico y la hendidura
sináptica.

Sin embargo, la mayor liberación de serotonina en la hendidura sináptica tiene un


desfase respecto a la liberación incrementada en áreas somatodendríticas; desfase
resultante del tiempo que tarda la serotonina incrementada en regular a la baja a los
autorreceptores somatodendríticos 5HT1A y en activar el impulso de flujo nervioso
en la neurona. Este desfase explica por qué los ISRS no aportan una remisión “inme-
diata” a la depresión(112).

Finalmente, una vez que los ISRS han bloqueado el SERT, incrementado la seroto-
nina somatodendrítica, regulado a la baja los autorreceptores somatodendríticos
5HT1A, activado el impulso de flujo neuronal y aumentado la concentración de sero-
tonina en la hendidura sináptica, el paso final es la desensibilización de los receptores

77
serotoninérgicos postsinápticos. Estos receptores envían información al núcleo de la
neurona postsináptica sobre la que actúa la serotonina. El genoma de esta neurona da
también instrucciones para regular a la baja o desensibilizar los receptores postsináp-
ticos (lo que por último media en la reducción de los efectos adversos de los ISRS).

Es crucial resaltar que la inhibición del SERT por un ISRS en la neurona presináptica
incrementa la serotonina en todos los receptores postsinápticos, logrando acciones
antidepresivas mediadas por el receptor 5HT1A, pero con efectos secundarios de
disfunción sexual, insomnio y activación/ansiedad por la estimulación simultánea de
receptores 5HT2A y 5HT2C.

En síntesis, se puede afirmar que la farmacodinámica de los ISRS se basa en la potente,


aunque desfasada, desinhibición de la liberación de serotonina en vías clave del cere-
bro; mientras que los efectos adversos son causados por la acción aguda de la seroto-
nina en vías y receptores no deseados. Se destaca, tal como se mencionó previamente,
que estos efectos adversos se atenúan a lo largo del tiempo por la desensibilización de
los receptores que los generan.

Lo único de cada ISRS



¡¡Fluoxetina
La fluoxetina es un ISRS con propiedades de antagonismo del receptor de serotonina
5HT2C.

En condiciones normales, la serotonina se une a receptores 5HT2C de las interneu-


ronas GABA, inhibiendo así la liberación de noradrenalina y dopamina en el córtex
prefrontal. Por lo tanto, el antagonismo de receptores 5HT2C impide que la seroto-
nina se una a las interneuronas GABA, con lo cual se desactiva la inhibición de la
liberación de noradrenalina y dopamina en el córtex prefrontal. Este antagonismo
explica sus acciones únicas: desinhibición (refuerzo) de la liberación de noradrenali-
na y dopamina, lo que generalmente hace de la fluoxetina una molécula activadora y
explica el por qué muchos pacientes refieren sentir mayor energía, disminución de la
fatiga e incremento de la concentración y la atención; además, el efecto anti 5HT2C
hace de la fluoxetina útil como antibulímica. Otra propiedad interesante de la fluoxe-
tina es el bloqueo débil de la recaptación de noradrenalina (relevante a dosis elevadas).
Como efecto adverso, el antagonismo 5HT2C puede ser demasiado activador, por lo
que puede no ser adecuado en pacientes con agitación, insomnio y ansiedad(112).

Otra característica distintiva de la fluoxetina es la presencia de su metabolito activo,


la norfluoxetina, cuya vida media es de 14 días. Lo anterior se traduce en que la dis-
continuación brusca del fármaco no produce síntomas muy acusados como el caso de
otros ISRS(112).

La fluoxetina tiene ventajas potenciales en el tratamiento de pacientes con depresión

78
atípica, pacientes con fatiga y baja energía, y pacientes con bulimia comórbida con
depresión. En infancia y adolescencia, está aprobado su uso en niños con depresión
(a partir de los 8 años) y en niños con trastorno obsesivo compulsivo (a partir de los
7 años). Los adolescentes por lo general utilizan dosis de adulto. En ancianos, los pa-
cientes tolerarán mejor dosis menores(106). La fluoxetina es desventajosa en caso de
pacientes con anorexia.

¡¡ Sertralina
Dos son los mecanismos que diferencian a la sertralina del resto de los ISRS: 1. La inhi-
bición del transportador de dopamina (DAT); y, 2. La unión a receptores sigma 1 (σ1).

Aunque débil, el bloqueo del DAT es responsable de producir una mejoría sobre la
energía, motivación y concentración, especialmente cuando se añade la inhibición
SERT. Las acciones σ1 de la sertralina se traducen en efectos ansiolíticos, y en sus
efectos sobre la depresión psicótica, donde esta molécula tiene al parecer ventajas te-
rapéuticas frente a otros ISRS(112).

La sertralina tiene ventajas potenciales en el tratamiento de pacientes con depresión


atípica, pacientes con fatiga y baja energía y pacientes con depresión psicótica(113). No
se recomienda sertralina en pacientes con síndrome del intestino irritable, puesto que
es el ISRS con más efectos adversos a nivel gastrointestinal.

El uso de la sertralina ha sido aprobado para el tratamiento del trastorno obsesivo


compulsivo pediátrico, desde los seis años. En ancianos la titulación debe ser lenta y
por lo general, la dosis es menor que la de adultos jóvenes.

¡¡ Paroxetina
La paroxetina es un ISRS con acciones muscarínicas anticolinérgicas e inhibidoras
del transportador de la noradrenalina (NET), preferido por muchos psiquiatras para
pacientes con síntomas asociados de ansiedad. Tiende a producir más tranquilidad (a
veces sedación), en comparación con la fluoxetina y la sertralina, gracias a sus propie-
dades anticolinérgicas.

Sus propiedades de inhibición del NET contribuyen a su eficacia antidepresiva, puesto


que esta propiedad unida a su capacidad de ISRS, la hace un tanto “dual”(112).

La paroxetina es un potente inhibidor de la enzima óxido nítrico sintasa: esto es res-


ponsable de su efecto adverso de disfunción sexual, especialmente en varones. Asi-
mismo, la retirada brusca de paroxetina puede ocasionar un síndrome de retirada
intenso, debido no sólo a la abstinencia que puede producir por ser un ISRS, sino
también por el efecto anticolinérgico de rebote.

Las ventajas potenciales de la paroxetina pueden observarse en el tratamiento de pa-


cientes con síntomas acusados de ansiedad, insomnio, y con depresión comórbida con

79
ansiedad. Sus desventajas se observan en pacientes con enfermedad de Alzheimer u
otros desórdenes cognitivos (ya que sus propiedades anticolinérgicas tienen efectos
deletéreos en estos pacientes) y en pacientes con hipersomnia, baja energía o retardo
psicomotor (puesto que la paroxetina tiende a producir sedación)(114).

La paroxetina, si bien no tiene aprobación formal para su uso en niños y adolescentes, tiene
evidencia preliminar de utilidad en trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad
social y depresión. En adultos mayores, la dosis inicial debe ser la mitad del adulto joven.

¡¡ Fluvoxamina
Al igual que en el caso de la sertralina, la fluvoxamina es un ISRS que puede interac-
tuar con los receptores σ1, aunque de manera más potente. La función fisiológica de
los receptores σ1 no está claramente determinada, aunque se relaciona tanto con la
ansiedad como con la psicosis. En este sentido, la fluvoxamina ha mostrado acciones
terapéuticas en la depresión con características psicóticas, donde al igual que la ser-
tralina, tiene ventajas sobre los otros ISRS. Además, tiene propiedades ansiolíticas
conocidas (y comúnmente produce sedación).

La fluvoxamina es frecuentemente un tratamiento de elección en la depresión con ca-


racterísticas ansiosas y en el trastorno de depresión mayor comórbido con trastornos
de ansiedad. Asimismo, es un tratamiento de elección el trastorno obsesivo compulsi-
vo. Se desaconseja su uso en pacientes con síndrome del intestino irritable o múltiples
malestares grastrointestinales(115).

En niños y adolescentes (8 a 17 años), su uso está aprobado para pacientes con trastor-
no obsesivo compulsivo. En ancianos, se requiere de titulación lenta y dosis más bajas
que las del adulto joven

¡¡ Citalopram
El citalopram está compuesto por dos enantiómeros, el R y el S. Además de su función de
inhibición del SERT, posee propiedades antihistamínicas débiles en el enantiómero R.

El citalopram es bien tolerado y útil en el tratamiento de ancianos. Puede ser muy


sedativo en algunos pacientes. Si bien el citalopram no tiene aprobación formal para
su uso en niños y adolescentes, existe evidencia preliminar de utilidad en el trastorno
obsesivo compulsivo y el trastorno de depresión mayor.

Se debe destacar que el incremento de dosis del citalopram puede potencialmente


generar prolongaciones del intervalo QTc.

80
¡¡Escitalopram
Puede considerarse un “citalopram mejorado”, puesto que se ha eliminado de su fór-
mula el enantiómero R. Al solo poseer la forma S pura, se eliminan las propiedades
antihistamínicas y se anulan las limitaciones de dosis para evitar la prolongación del
QTc(112).

El escitalopram podría considerarse el ISRS en que la inhibición pura del SERT es la


responsable de explicar la mayoría de sus acciones farmacológicas. Una de sus princi-
pales ventajas es que es el ISRS con menor cantidad de interacciones medicamentosas,
por menores interacciones mediadas por CYP450.

El escitalopram está aprobado para el tratamiento de la depresión en niños y adolescen-


tes (12-17 años). En adultos mayores, su dosis debe ser la mitad que la del adulto joven.

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-serotonina (IRNS)

Los IRNS (duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, milnaciprán y levomilnaciprán)


combinan la sólida inhibición del SERT que tienen los ISRS con diversos grados de
inhibición del NET.

A pesar de que los IRNS son conocidos como antidepresivos “duales” noradrenér-
gicos-serotoninérgicos, tienen una tercera acción sobre la dopamina en el córtex
prefrontal (sólo a ese nivel). Esta acción sobre la dopamina no se produce por una
inhibición del DAT, sino por una inhibición del NET, que a nivel prefrontal es la pro-
teína que transporta también a la dopamina al interior de la neurona. En resumen, los
IRNS incrementan la liberación de serotonina y noradrenalina en todo el cerebro y de
serotonina, noradrenalina y dopamina en el córtex prefrontal.

¡¡ Duloxetina
Se caracteriza farmacológicamente por una inhibición del SERT, un poco más poten-
te que su propiedad inhibitoria del NET. Es considerado el antidepresivo de elección
para el dolor, aliviando un sinnúmero de síndromes dolorosos, entre los que se citan:
1. Dolor neuropático diabético periférico;
2. Fibromialgia;
3. Dolor musculoesquelético crónico;
4. Dolor osteoartrítico; y probablemente,
5. Dolor lumbar.

Esta capacidad de la duloxetina se basa en sus propiedades de inhibición del NET. Las
principales ventajas de la duloxetina se observan en el tratamiento de pacientes con
síntomas físicos dolorosos y pacientes deprimidos con síntomas somáticos, fatiga y
dolor. No debe ser utilizado en pacientes con alteraciones urológicas (por ejemplo, de
la próstata).

81
La duloxetina no ha sido estudiada aún en niños y adolescentes. En adultos mayores,
la duloxetina debería usarse a dosis menores que las del adulto joven(106).

¡¡ Venlafaxina
La farmacodinámica de esta molécula se basa en la inhibición de la recaptación de
serotonina (más potente, incluso a dosis bajas) e inhibición de la recaptación de nora-
drenalina (potencia moderada y sólida solo a dosis altas). La inhibición NET es la que
genera dos efectos secundarios de la venlafaxina: la elevación de la presión arterial y
la sudoración.

Además de la formulación inmediata, la venlafaxina tiene una presentación de libe-


ración prolongada (XR), que permite que sea administrada en una sola toma diaria y,
también, que se reduzcan significativamente los efectos secundarios. En la actualidad,
la formulación XR es la que se prefiere en la práctica clínica.

Pacientes con depresión retardada o atípica, comorbilidad, con síntomas somáti-


cos floridos, o que no responden a ISRS pueden verse beneficiados con su uso. La
venlafaxina tiene desventajas en pacientes con hipertensión arterial no controlada
o con enfermedad cardíaca. En niñez y adolescencia, la venlafaxina no está especí-
ficamente aprobada, pero datos preliminares sugieren que la venlafaxina es efectiva
en depresión pediátrica, trastornos de ansiedad y trastorno por déficit de atención/
hiperactividad(106,112).

¡¡Desvenlafaxina
La desvenlafaxina es el metabolito activo de la venlafaxina (luego de su paso por el
CYP 2D6 hepático). En comparación con su sustrato original, la desvenlafaxina tiene
mayor inhibición NET respecto a inhibición SERT.

La desvenlafaxina es útil para el manejo de los síntomas vasomotores en mujeres


perimenopáusicas, deprimidas o no(112). Los sofocos y otros síntomas vasomotores,
incluyendo sudoración nocturna, insomnio, e incluso depresión, forman parte de la
orquesta semiológica de la perimenopausia y esta molécula parece tener eficacia para
reducir estos síntomas en las mujeres(116).

El profesor Stahl afirma que el tratamiento con desvenlafaxina reduce la hiperreactivi-


dad hipotalámica, minimizando así los síntomas vasomotores consiguientes. Las des-
venlafaxina y otros IRNS son útiles en el tratamiento de mujeres pre y postmenopáusi-
cas tanto si reciben terapia de reemplazo hormonal o no; en comparación, los ISRS son
más eficaces en mujeres que están recibiendo sustitución hormonal(112).

Además de su eficacia para la sintomatología vasomotora, la farmacodinámica de la


desvenlafaxina la hace ventajosa en el tratamiento de pacientes con depresión retar-
dada o atípica. Al igual que la venlafaxina, sus desventajas pueden ser observadas en

82
pacientes con hipertensión arterial no controlada o con enfermedad cardíaca. En ni-
ñez y adolescencia, la desvenlafaxina, en caso de ser utilizada, debe ser monitorizada
cuidadosamente, buscando activación de un probable trastorno bipolar (los padres
del paciente deben ser informados sobre estos cuidados).

¡¡ Milnaciprán
El milnaciprán es un IRNS que actúa como un inhibidor NET más potente que in-
hibidor SERT. Sus acciones noradrenérgicas son importantes para el tratamiento
de pacientes con síntomas asociados al dolor: en ese sentido, el milnaciprán puede
ser particularmente útil en pacientes con síntomas físicos dolorosos asociados con
la depresión y en pacientes con dolor crónico de la fibromialgia, donde acumula
evidencia(117).

El milnaciprán también posee un perfil favorable para los síntomas cognitivos de la


depresión y es más activador y energizante que otros IRNS(112). Asimismo, se utiliza
como opción ante una poca respuesta a un ensayo con ISRS(118).

Se destacan como efectos adversos del milnaciprán el aumento de sudoración y la du-


bitación en la micción.

¡¡ Levomilnaciprán
Corresponde al enantiómero activo del milnaciprán, desarrollado como antidepresivo y
como opción sobre la fatiga y la falta de energía(112). Tiene mayor afinidad por receptores
NET que por receptores SERT. Su uso se encuentra en estudio para depresiones con
depleción de noradrenalina, depresiones refractarias al tratamiento, depresiones atípi-
cas y depresiones de patrón estacional. Se describe que el levomilnaciprán no solo tiene
efectos antidepresivos significativos, sino que también puede mejorar y/o normalizar la
funcionalidad de pacientes con depresión(119).

Inhibidores de la recaptación de dopamina-noradrenalina (IRDN)

El agente prototípico de este grupo es el bupropión. Esta molécula inhibe la recapta-


ción de dopamina (por su acción sobre el DAT) y la de noradrenalina (por su acción
sobre el NET)(1).

Su farmacodinámica se centra en el córtex prefrontal y en el estriado. El bloqueo del


NET a nivel del córtex prefrontal genera un aumento de la noradrenalina en la sinap-
sis; asimismo, y como se mencionó previamente, el bloqueo del NET a nivel prefron-
tal también produce un incremento de la dopamina. Por último, a nivel del estriado,
el bupropión bloquea el DAT, mejorando así la disfunción dopaminérgica a ese nivel.

En pacientes deprimidos, se ha evidenciado que el bupropión es útil para disminuir


el “afecto positivo reducido”, mejorando los síntomas de pérdida de alegría, diversión,

83
interés, placer, energía, entusiasmo, estado de alerta y otros(106,112). Asimismo, la ac-
ción del bupropión a nivel estriatal y del núcleo accumbens, lo hace útil en el trata-
miento de la adicción a nicotina, disminuyendo el craving (ansiedad por abstinencia)
por tabaco.

Otra propiedad interesante del bupropión es su efecto activador (incluso estimulante


en algunos pacientes). Además, no produce disfunción sexual como se observa con
otros agentes que inhiben el SERT(1), utilizándose incluso para contrarrestar este
efecto. La desventaja de este fármaco reside precisamente en su efecto activador, ya
que a altas dosis reduce el umbral convulsivo y ya se han reportado casos de convul-
siones(120,121). Adicionalmente, casos de abuso del fármaco, por el “aumento de afecto
positivo”, también han sido descriptos(122).

Las ventajas del tratamiento con bupropión se observan en aquellos pacientes preo-
cupados por los posibles efectos de disfunción sexual secundarios al tratamiento con
otros antidepresivos y en aquellas personas preocupadas por un probable aumento de
peso durante el tratamiento. El bupropión no debería utilizarse en pacientes excesiva-
mente “activados”.

El bupropión ha sido utilizado en adolescentes, a partir de 12 años de edad, con diag-


nóstico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (algunos autores añaden:
con sintomatología depresiva comórbida)(90). En el caso de pacientes adultos mayores,
las dosis deberían ser menores que las del adulto joven.

Antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA)

El más conspicuo representante de este grupo de antidepresivos es la mirtazapina. Su


farmacodinámica (y sus acciones adversas) se centran en el antagonismo α2 adrenér-
gico, el bloqueo de los receptores serotoninérgicos 5HT2A, 5HT2C y 5HT3 y, ade-
más, efectos antihistamínicos H1(1,2).

¿Cómo es la farmacodinámica de los NaSSA? Ésta se puede resumir en los siguientes


puntos(123):
1. El antagonismo α2 adrenérgico sobre los autorreceptores α2 adrenérgicos presi-
nápticos hace que la noradrenalina no pueda “desactivar” su propia liberación, con
el consiguiente aumento de la misma en el rafe y en el córtex.
2. Asimismo, la noradrenalina, al interactuar con los heterorreceptores α2 presináp-
ticos de las neuronas serotoninérgicas, bloquea la liberación de serotonina; por lo
tanto, el antagonismo α2 bloquea esa desactivación provocada por la noradrenali-
na, aumentando así la liberación de serotonina.
3. Las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus inervan a los somas de las neuro-
nas serotoninérgicas del rafe mesencefálico y estimulan la liberación de serotonina
desde los terminales axónicos serotoninérgicos, vía receptores postsinápticos α1.

84
Entonces, cuando la señal noradrenérgica es desinhibida (debido por ejemplo a
un bloqueo de receptores α2) en la vía que va al rafe, aumentará la liberación de
noradrenalina, se estimularán los receptores α1 y se provocará mayor liberación
de serotonina.
4. El antagonismo α2, en resumen, produce un refuerzo dual de la liberación de se-
rotonina y de noradrenalina, pero mediante un mecanismo independiente del blo-
queo de los transportadores de monoaminas (como lo hacen los ISRS).
5. La acción antagonista 5HT2C, ya discutida en el apartado sobre fluoxetina (véase
previamente), desactiva la inhibición de la liberación de noradrenalina y dopamina
en el córtex prefrontal.
6. La acción antagonista 5HT3 aumenta la liberación de noradrenalina y acetilcolina.
Las neuronas serotoninérgicas establecen relaciones con neuronas noradrenérgicas
y colinérgicas, a través de interneuronas GABA. En condiciones normales, la unión
de serotonina a interneuronas gabaérgicas, a través de receptores 5HT3, hace que
estas neuronas liberen GABA en las neuronas noradrenérgicas y colinérgicas, dis-
minuyendo así la liberación de noradrenalina y acetilcolina, respectivamente. Por
lo tanto, un antagonista 5HT3 impide que la serotonina se una a las interneuronas
GABA, no liberándose este neurotransmisor, e incrementándose por lo tanto la
liberación de noradrenalina y acetilcolina.
7. Por último, la acción antihistamínica H1 mejora el insomnio (por la noche) y la
ansiedad diurna, aunque puede producir sedación. La combinación de las propie-
dades anti H1 y anti 5HT2C de la mirtazapina es la responsable del aumento de
peso observado en los pacientes.

La mirtazapina causa disfunción sexual muy infrecuentemente. En población pediá-


trica, su eficacia y seguridad todavía no han sido establecidas(1). En adultos mayores,
la mirtazapina tiene utilidad cuando existen alteraciones del sueño dada su acción
antihistamínica.

Agonista melatoninérgico-antagonista serotoninérgico



La agomelatina, no aprobada todavía por la FDA de los Estados Unidos de América
(pero utilizada en Europa y América Latina como antidepresivo), es una molécula con
acciones agonistas sobre los receptores de melatonina 1 y 2 (MT1 y MT2) y acciones
antagonistas sobre los receptores 5HT2B y 5HT2C. Para entender su farmacodiná-
mica, es necesario primero recordar las fases del establecimiento del ritmo circadiano.

Si bien diversos factores afectan el establecimiento del ritmo circadiano en los seres
humanos, la luz solar es el sincronizador más potente. Cuando la misma ingresa a
través de los ojos, viaja a través del tracto retinohipotalámico hasta el núcleo supra-
quiasmático en el hipotálamo. Luego, el núcleo supraquiasmático avisa a la glándula
pineal para que detenga su producción de melatonina. Durante los periodos de oscuri-
dad, al no haber input desde el tracto retinohipotalámico al núcleo supraquiasmático,

85
la pineal produce melatonina. Ésta, a su vez, actúa sobre el núcleo supraquiasmático
para reestablecer los ritmos circadianos(112).

En pacientes con depresión los ritmos circadianos están desfasados, lo que significa
que, dado que la vigilia no es estimulada por la mañana, estos pacientes tienden a
dormir más tarde y tienen problemas para dormirse por la noche (todo esto fomenta la
sensación de letargo durante el día). El desfase observado en la depresión está relacio-
nado con el hecho de que, incluso en oscuridad, parece haber falta de producción de
melatonina en el cerebro de pacientes con depresión. La agomelatina, al ser agonista
de los receptores MT1 y MT2 del núcleo supraquiasmático, “resincroniza” los ritmos
circadianos, como reemplazo de la melatonina. Además, su propiedad de bloqueo
5HT2C fomenta la liberación de dopamina y noradrenalina en el córtex prefrontal.

Las ventajas de la agomelatina se observan en el tratamiento de pacientes con falta de


energía, anhedonia (la cual mejora tempranamente con el tratamiento), comorbilidad
ansiosa y alteraciones del ciclo sueño-vigilia. También es útil en pacientes que temen
a los efectos secundarios de disfunción sexual o de aumento de peso, que se observan
con otros antidepresivos. En personas ≤75 años, la agomelatina es segura y efectiva.
No está recomendada en niños y adolescentes.

Antidepresivo multimodal

La vortioxetina es una molécula de farmacodinámica multimodal que aumenta la


liberación de serotonina, noradrenalina, dopamina, glutamato, acetilcolina e hista-
mina y reduce el GABA (124). Posee 3 modos de acción(125):

1. Modo 1: como ISRS (por inhibición del SERT);


1. Modo 2: mediante su acción sobre receptores acoplados a proteína G (agonismo
completo 5HT1A, agonismo parcial 5HT1B, antagonismo 5HT7 y 5HT1D); y,
1. Modo 3: a través de su unión a canales iónicos regulados por ligando (antagonis-
mo 5HT3).

En comparación con los IRNS, la vortioxetina no ha mostrado ventajas significativas.


La duloxetina se mostró más efectiva, pero la tasa de efectos adversos reportados fue
menor para la vortioxetina. Si bien algunos autores afirman que no existe evidencia
suficiente sobre las ventajas de la vortioxetina al compararla con los ISRS(126), la mis-
ma ha sido aprobada por la FDA de los Estados Unidos de América para el tratamiento
de la depresión mayor, aunque también tiene un efecto ansiolítico(106).

Estudios recientes demuestran su utilidad clínica en la depresión comórbida con an-


siedad y en pacientes con síntomas cognitivos de la depresión. La vortioxetina posee
bajo riesgo de producir disfunción sexual, algo común a los tratamientos con otros
antidepresivos(127,128).

86
Inhibidores de la recaptación/antagonistas de serotonina (SARIs)

Los SARIs (por sus siglas en inglés) son fármacos que bloquean los receptores de
serotonina 5HT2A y 5HT2C e impiden la recaptación de serotonina, al bloquear el
SERT. En esta sección se describirá a la trazodona, como representante de este grupo
de fármacos.

Las acciones de la trazodona son diferentes según la dosis administrada(106,112):


1. A dosis menores (25 a 150 mg), la trazodona no logra saturar el SERT. Carece así
de acción antidepresiva, reteniendo acciones antagonistas 5HT2, H1 y α1. A esta
dosis, la trazodona se comporta como un antagonista neurotransmisor multifun-
cional y tiene función hipnótica (por sus propiedades antihistaminérgicas); y,
2. A dosis moderadas a altas (150 a 600 mg), la trazodona se comporta como una
antagonista/inhibidor de la recaptación de serotonina. A estas dosis se logra satu-
ración del SERT, que combinada con las acciones antagonistas sobre los receptores
5HT2A y 5HT2C, hacen que la trazodona tenga función antidepresiva. A estas
dosis se mantienen igual su capacidad anti H1 y α1.

La trazodona, al provocar la inhibición del SERT, incrementa los niveles de serotoni-


na en la hendidura sináptica y permite que la serotonina ejerza acciones antidepresi-
vas a través del receptor postsináptico 5HT1A, al igual que los ISRS. No obstante, y a
diferencia de los ISRS, el bloqueo que la trazodona produce en los receptores postsi-
nápticos 5HT2A y 5HT2C no provoca disfunción sexual o insomnio/ansiedad (y de
hecho es utilizada como tratamiento del insomnio/ansiedad)(112).

La trazodona puede utilizarse como tercera línea para el tratamiento del insomnio y
también cuando se prefiere frente a otras moléculas que podrían causar dependen-
cia(129). Al ser sedativa, la trazodona es útil como adyuvante del tratamiento residual
de la ansiedad/insomnio con otros antidepresivos. Los adultos mayores pueden ser
muy sensibles a sus efectos adversos, por lo que deben utilizarse dosis menores. En
niños y adolescentes, si bien datos preliminares informan de efectividad en el trata-
miento de alteraciones conductuales, depresión y terrores nocturnos, su seguridad no
ha sido probada. Asimismo, los adolescentes pueden ser más sensibles que los adultos
al efecto adverso de priapismo que, aunque raro, puede observarse como efecto se-
cundario, potencialmente mortal(130).

Agonista parcial/inhibidor de la recaptación de la serotonina

La vilazodona es un inhibidor del SERT y agonista parcial de receptores 5HT1A, que


ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión(131).

87
Algunos autores han demostrado que la vilazodona tiene una eficacia mayor que el
placebo en la Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg, una eficacia comparable
con la del citalopram y un beneficio continuo después de 52 semanas de tratamiento.
Tanto el perfil de seguridad como la tolerabilidad de la molécula son comparables a
otros ISRS(132). No obstante, la vilazodona se mantiene como fármaco de segunda
línea para el tratamiento del trastorno de depresión mayor, debido a la falta de datos
comparativos sobre prevención de recaídas, su necesidad de titulación cuidadosa y de
administración con alimentos(100).

Antidepresivos tricíclicos

Todos los antidepresivos tricíclicos bloquean la recaptación de noradrenalina y son


antagonistas H1, α1 adrenérgicos y muscarínicos colinérgicos; además bloquean los
canales de Na+ sensibles a voltaje. Algunos son potentes inhibidores del SERT y otros,
por su parte, pueden ser antagonistas de los receptores 5HT2A y 5HT2C(106).

Las porciones que bloquean las bombas SERT y NET de los antidepresivos tricíclicos
actúan farmacológicamente para producir un efecto antidepresivo. Por su parte, el
bloqueo 5HT2A provoca también un efecto antidepresivo y mejora el sueño. En el
caso del bloqueo del receptor postsináptico 5HT2C, éste también genera un efecto
antidepresivo. Los efectos secundarios se generan debido al bloqueo H1 (aumento
de peso, somnolencia), bloqueo colinérgico/muscarínico 1 (estreñimiento, boca seca,
visión borrosa) y anti α1 adrenérgico (hipotensión arterial, mareos y somnolencia).
Asimismo, y en sobredosis, los tricíclicos bloquean los canales de Na+ provocando a
nivel del sistema nervioso central, convulsiones y coma; y a nivel cardiaco, arritmias,
paro cardiaco en asistolia e incluso la muerte(1,109,112).

¡¡ Amitriptilina
La amitriptilina (metabolito activo: nortriptilina) posee un efecto anticolinérgico
alto. Muy potente, muy sedativa. Útil en pacientes con dolor crónico (con o sin de-
presión) y en pacientes con insomnio(97). No se recomienda su uso en menores de
12 años; en adultos mayores se recomienda la realización de un electrocardiograma
antes del inicio del tratamiento (además, se debe recalcar que los ancianos son más
sensibles a los efectos anticolinérgicos, cardiovasculares, hipotensores y sedativos de
la amitriptilina).

¡¡ Imipramina
La imipramina (metabolito activo: desipramina) es sedante, serotoninérgica, nora-
drenérgica y anticolinérgica. Más activadora que la amitriptilina. Probablemente, es
el tricíclico más empleado en el tratamiento de la enuresis en niños, debido a su efecto
anticolinérgico. Esta preferencia es anecdótica, y no se basa en estudios controlados.
En estos pacientes se puede utilizar desde los 6 años; mientras que, en caso de otros
trastornos, la imipramina puede utilizarse con cautela a partir de los 12 años. Al igual

88
que con la amitriptilina, en adultos mayores se recomienda la realización de un elec-
trocardiograma y medición de la presión intraocular (antes del inicio del tratamiento),
así como la toma de precauciones adecuadas en virtud de que estos pacientes son más
sensibles a los efectos adversos de la molécula(97).

¡¡ Clomipramina
La clomipramina es una molécula inicialmente noradrenérgica; no obstante, tras el
primer paso hepático, la n-desmetil-clomipramina resultante es predominantemen-
te serotoninérgica (y en ese sentido muy potente). Sanjuan, Arenas y Gómez (2015)
consideran a la clomipramina como el mejor tricíclico en lo que a potencia y amplitud
de espectro se refiere(97).

La clomipramina es el único tricíclico con probada eficacia en el tratamiento del


trastorno obsesivo compulsivo(1). Asimismo, es uno de los más potentes tricíclicos
para el tratamiento de la depresión. En niños y adolescentes con trastorno obsesivo
compulsivo puede utilizarse a partir de los 10 años de edad. En el caso de adultos
mayores, se recomienda tomar las mismas precauciones enunciadas en los casos de la
amitriptilina y la imipramina.

Inhibidor de la recaptación de noradrenalina

La reboxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, que actúa


bloqueando el NET e inhibiendo así la recaptación de noradrenalina extracelular(101).

Algunos estudios han afirmado que la reboxetina muestra una eficacia superior al pla-
cebo y una eficacia similar a otros antidepresivos(133,134).

No obstante, en los últimos años, su relevancia clínica ha sido cuestionada y algunos


investigadores han demostrado que la misma es menos efectiva que otros antidepre-
sivos más nuevos y que también es un fármaco con altas tasas de abandono(135,136).
Con base en lo anterior, la reboxetina es considerada un fármaco de tercera línea en el
tratamiento del trastorno de depresión mayor(100).

Agentes promisorios para el tratamiento de la depresión

El tratamiento farmacológico del trastorno de depresión mayor se ha centrado, desde


sus inicios, en agentes que ejercen su acción sobre las monoaminas. En ese sentido, se
ha postulado que la refractariedad a los antidepresivos que actúan sobre la vía monoa-
minérgica se debe a que la depresión estaría relacionada también a otros mecanismos
neuroquímicos (véase, a modo de ejemplo, la sección sobre ácido γ-amino butírico y
glutamato). Con base en lo anterior, en esta sección se presentan, someramente, dos
agentes promisorios para el manejo de la depresión.

89
¡¡ Ketamina
Esta droga anestésica disociativa, antagonista del receptor NMDA del glutamato, se
encuentra actualmente en estudio para el tratamiento de la depresión(137) y para casos
de ideación suicida o riesgo elevado por ideación suicida(138), en virtud de la existencia
de un sustento teórico sobre la disfunción del sistema glutamatérgico en los trastor-
nos del humor.

La ketamina es un inhibidor no competitivo del receptor NMDA del glutamato, que


se une al sitio de fenciclidina de dicho receptor. El bloqueo del receptor NMDA termi-
na por generar un incremento en la liberación de glutamato, mediado por la inhibición
de interneuronas GABA. Ese incremento se acompaña por la estimulación de otros
receptores de glutamato, incluido el receptor AMPA. Los efectos antidepresivos de
la ketamina (a dosis subanestésicas) se dan a través de la activación de los recepto-
res AMPA del glutamato, lo que conduce a la subsecuente activación de cascadas de
transducción de la señal que causan la expresión de proteínas sinápticas y un aumen-
to de la densidad de espinas dendríticas. A estas dosis, la ketamina también produce
analgesia y modula la sensibilización central, la hiperalgesia y la tolerancia a opioides.

La ketamina puede utilizarse por vía oral (10-50 mg) o por infusión intravenosa
(1-10 µg por minuto), aliviando en aproximadamente 24 horas el ánimo deprimido
y la ideación suicida en pacientes con depresión resistente al tratamiento, aunque sus
efectos antidepresivos sólo duran pocos días(106). Sin embargo, algunos autores afir-
man que los efectos de la infusión pueden permanecer por 1 semana(139).

A pesar del gran entusiasmo entre los investigadores con respecto al efecto de esta
droga, existen varios desafíos para la diseminación de su uso como antidepresivo. Aún
no existen, por ejemplo, estándares de buenas prácticas con respecto a la dosis, la fre-
cuencia y el modo de administración óptimos de la droga. Otro punto que considerar
es la corta duración de su efecto y la falta de suficientes estudios clínicos que demues-
tren la efectividad y seguridad de su administración repetitiva a largo plazo(140).

¡¡ Buprenorfina
El abordaje terapéutico de la depresión a través de la modulación de los receptores
opiáceos parece ser una opción en el tratamiento de los casos refractarios al trata-
miento tradicional. Los receptores opiáceos modulan la regulación de serotonina en
el mesencéfalo, el rafe y el prosencéfalo(141).

La buprenorfina, antagonista opioide que puede ser administrado por vía intravenosa,
sublingual, como parche transdérmico o implante subdérmico, es utilizada actual-
mente en el manejo de adicciones. En los últimos años se han visualizado datos positi-
vos en ensayos abiertos acerca de su uso en la depresión refractaria al tratamiento. Por
ejemplo, la disminución en el puntaje de la Escala de Depresión de Montgomery-Ås-
berg se observa dentro de la primera semana y se sostiene durante la exposición a la
buprenorfina, pero aumenta tras la discontinuación de la droga, lo cual sugiere que

90
esta medicación podría requerir ser mantenida a largo plazo(142). Una de las principa-
les preocupaciones con respecto a esta droga (como con otros opiáceos) es su poten-
cial para el abuso.

Se debe resaltar que estos agentes, y muchos otros, aun necesitan acumular evidencia
para apoyar su recomendación en la actualidad, aunque se muestran prometedores
para el tratamiento de la depresión mayor. Serán necesarias más investigaciones que
determinen la eficacia de estas drogas a largo plazo y que ayuden a establecer un están-
dar de buenas prácticas con respecto a su dosaje, administración y seguridad.

Eficacia de los antidepresivos

Algunos investigadores han tratado de determinar si existen diferencias entre los an-
tidepresivos de primera línea. La tabla 15 presenta los principales resultados de esas
investigaciones(96,143).

Tabla 15. Eficacia de los antidepresivos de primera línea


Mayor eficacia con En comparación a
Duloxetina Paroxetina
Escitalopram Citalopram, duloxetina, paroxetina
Mirtazapina Trazodona
Sertralina Fluoxetina
Venlafaxina Duloxetina, fluoxetina

No obstante, como se destacó previamente, la elección de un antidepresivo en par-


ticular finalmente dependerá de la evaluación individual, los factores clínicos, la to-
lerabilidad, la preferencia del paciente y el costo de la molécula, siempre prefiriendo
aquellos considerados de primera línea.

Reacciones adversas de los ISRS

Los ISRS presentan efectos adversos, principalmente, a nivel digestivo, sexual y a ni-
vel del sistema nervioso central.

Los efectos digestivos secundarios más frecuentes incluyen náuseas, diarrea, anorexia,
vómitos, flatulencia y dispepsia. La sertralina y la fluvoxamina producen los síntomas
gastrointestinales más acusados. Si bien al menos durante los primeros meses de tra-
tamiento con ISRS puede haber anorexia y pérdida ponderal, hasta un tercio de las
personas que toman estos antidepresivos aumentará de peso (el aumento de peso más
frecuente se observa con la paroxetina). Generalmente, ejercicios físicos y dieta termi-
nan controlando el peso(108,109).

91
Los ISRS provocan disfunción sexual (principalmente anorgasmia, pero también
disminución de la libido y disfunción eréctil), y es el efecto adverso más frecuente
secundario al tratamiento a largo plazo, con una incidencia de entre el 50-80%(109).
En general, la disfunción sexual no se resuelve rápido y puede permanecer mientras el
fármaco sea tomado.

En el caso específico de la anorgasmia, algunas intervenciones que pueden ser útiles


para hacerle frente son(144): 1. Reducir dosis del ISRS; o, 2. Agregar sildenafil 50-100
mg, al momento de tener relaciones sexuales, o; 3. Agregar bupropión. Por su parte, la
disfunción eréctil puede tratarse con sildenafil(144).

En relación a los efectos adversos a nivel del sistema nervioso central, la tabla 16 infor-
ma las características de los más frecuentes(1,10,144).

Tabla 16. Efectos adversos de los ISRS sobre el sistema nervioso central
Los ISRS generan como efecto adverso un incremento de la
ansiedad en las primeras semanas de iniciado el tratamien-
to. Este efecto puede ser una causa de discontinuación del
tratamiento por parte del paciente. Por lo tanto, es práctica
común asociar al ISRS una benzodiazepina (por ejemplo,
clonazepam 0,25-0,5 mg 2-3 veces al día), durante el primer
Ansiedad/activación mes de tratamiento. Por regla general, los ISRS comienzan
a reducir significativamente los síntomas de ansiedad
alrededor de la cuarta semana de tratamiento; a partir de
ahí las benzodiazepinas deben ser retiradas gradualmente.
La paroxetina y el escitalopram incrementan con mucha
menos frecuencia la ansiedad, y constituyen la mejor opción
si se desea la sedación, como en los trastornos de depresión
mayor con características ansiosas.
Si bien el sueño mejora como resultado del tratamiento
de la depresión con ISRS, hasta uno 1 de cada 4 pacientes
presenta insomnio, somnolencia o cansancio excesivo.
En general, la fluoxetina es el ISRS que puede provocar
insomnio con mayor frecuencia, por lo que usualmente se
Insomnio indica por la mañana. A su vez, la sertralina y la fluvoxamina
pueden provocar insomnio o somnolencia. Y, por su parte,
el citalopram y la paroxetina a menudo generan somnolen-
cia. Muchos autores preconizan que el insomnio producido
por los ISRS puede tratarse exitosamente con trazodona
(50-75 mg a la hora de acostarse) o mirtazapina (7,5-15 mg,
también a la hora de acostarse).

92
El embotamiento afectivo es un efecto adverso que puede
verse en algunos pacientes tras el uso prolongado de ISRS.
Este embotamiento es descripto por los pacientes como una
“incapacidad de llorar”, o una sensación de apatía e indife-
Embotamiento afectivo rencia. El médico debe estar atento a la presentación de este
efecto adverso, pues muchas veces lleva al abandono del
tratamiento. Estrategias para hacer frente al embotamiento
afectivo son reducir la dosis del ISRS o agregar bupropión
(por ejemplo, 75 mg dos veces al día).

Hasta 2 de cada 10 pacientes pueden presentar cefaleas


como efecto adverso del tratamiento con ISRS. Sin embar-
Cefaleas
go, y pese a esto, todos los ISRS constituyen una buena
prevención de la migraña y la cefalea de tipo tensional en
muchos pacientes.

¡¡ ISRS y embarazo
Diversos estudios han puesto de manifiesto que el tratamiento con ISRS durante el
embarazo no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas ma-
yores. No obstante, esta afirmación se basa en una evidencia limitada, puesto que la
mayoría de los estudios analizados son de tipo retrospectivo. Asimismo, datos contro-
vertidos recientes indican una posible asociación entre las malformaciones cardíacas
y el tratamiento con paroxetina, por lo que sería prudente evitar su uso, sobre todo
en dosis altas (>25 mg/día), en las mujeres que planeen iniciar un embarazo. Si la
exposición ya se ha producido, la decisión de retirar o no el fármaco dependerá de la
gravedad de la enfermedad y las alternativas eficaces para cada paciente, pero en nin-
gún caso se deberá retirar bruscamente el tratamiento, ni éste se considerará motivo
para recomendar la interrupción del embarazo(145).

No se puede soslayar que aún queda por definir si hay una clara asociación entre el
posible incremento del riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer con el
uso de ISRS, ya que estas complicaciones se han relacionado con la propia depresión
mayor. Por otro lado, hay suficientes pruebas para considerar que la exposición a los
ISRS al final del embarazo supone un mayor riesgo para el niño de peor adaptación a
la vida extrauterina, con lo que puede requerir cuidados neonatales especiales.

El riesgo a largo plazo de la exposición intrauterina a ISRS no está bien evaluado, pero
los datos hasta ahora indican que no afecta el desarrollo. A estos posibles riesgos hay que
contraponer los beneficios del tratamiento y el riesgo de recaída de la enfermedad, con
la consecuente morbilidad maternofetal. Si se decide iniciar o continuar el tratamien-
to, se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz, y valorar la posibilidad de disminuir
gradualmente la dosis del fármaco al final de la gestación hasta su retirada. Todos los
neonatos expuestos durante el tercer trimestre del embarazo deben ser vigilados ade-
cuadamente durante los primeros días de vida(145).

93
¡¡ Discontinuación/supresión del tratamiento con ISRS
Una abrupta suspensión del tratamiento con ISRS puede generar un síndrome de
discontinuación que incluye mareos, debilidad, náuseas, cefaleas, depresión de rebo-
te, ansiedad, insomnio, falta de atención y concentración, síntomas de las vías aéreas
superiores, síntomas pseudogripales, parestesias y semiología de migraña. Este sín-
drome puede ser observado con más frecuencia ante la supresión brusca de ISRS de
vida media corta, como la paroxetina o la fluvoxamina, mientras que es menos fre-
cuente con la fluoxetina. Por lo tanto, esta última ha sido utilizada en algunos casos
para tratar el síndrome de discontinuación provocado por la retirada de otros ISRS
(vale la pena acotar que, de todos modos, la fluoxetina puede generar un síndrome de
retirada retrasado, aunque más atenuado). El síndrome de discontinuación también
puede producirse tras la suspensión del tratamiento con otros antidepresivos como
los tricíclicos, la venlafaxina y la mirtazapina.

¡¡ Riesgo suicida en pacientes tratados con ISRS


En los últimos años apareció una considerable preocupación acerca del aumento de ten-
dencias suicidas asociadas al tratamiento con antidepresivos (tanto con ISRS como con
aquellos más nuevos). Esta preocupación llevó, incluso, a la emisión de una advertencia
en países como Estados Unidos de América, Canadá y otros, y generó un debate con la
emisión de alertas en recuadro negro o black box warning, cuando lo que realmente se
evidenciaba es una relación inversa entre la tasa de suicidios y el uso de antidepresivos(146).

En ese mismo sentido, diversas investigaciones informan que no existe una clara indi-
cación de que los ISRS y los nuevos antidepresivos se asocien con tendencias suicidas
emergentes en adultos jóvenes o ancianos(147). Sin embargo, se recomienda que los
médicos estén especialmente atentos durante las primeras semanas de tratamiento con
algún antidepresivo, puesto que durante las mismas el impulso puede recuperarse, sin
desaparecer aún las ideas o pensamientos suicidas(1). Finalmente, se debe distinguir sui-
cidabilidad de suicidios consumados, ya que cuando se investiga si la prescripción de
antidepresivos incrementa los suicidios consumados lo que se detecta es, más bien, lo
contrario: lejos de incrementarlos, los disminuyen. Es importante recalcar que los clíni-
cos que prescriben un antidepresivo no deben depositar exclusivamente en el fármaco
el cuidado del paciente(96).

¡¡ Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética


Todos los ISRS (y la venlafaxina) se han relacionado con la aparición del síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética, aunque con incidencia desconocida.
En general, la edad avanzada, el uso de ciertos fármacos como los diuréticos, antece-
dentes de hiponatremia y polidipsia y procesos mórbidos concurrentes se consideran
factores que pueden predisponer al desarrollo de este síndrome.

El riesgo de hiponatremia es mayor en las primeras semanas de tratamiento antidepre-


sivo y el síndrome se presenta con letargia y cefalea, pudiendo progresar a convulsiones,
confusión y coma. Dependiendo de los niveles de Na+ y la gravedad clínica, puede ser

94
suficiente retirar el fármaco, restringir el líquido a beber y corregir los niveles de Na+,
según criterio clínico. Se recomienda medir periódicamente los niveles de Na+ en aque-
llos pacientes de edad avanzada bajo tratamiento con ISRS, que desarrollan síntomas no
explicados en las primeras semanas de tratamiento(148).

¡¡ Síndrome serotoninérgico
El síndrome serotoninérgico es un cuadro potencialmente mortal caracterizado por
la tríada:
1. Alteraciones del estado mental (desorientación, confusión, letargia, inquietud
motora);
2. Disfunción autonómica (fiebre, diaforesis, rubefacción, temblor, diarrea); y,
3. Anomalías musculares (ataxia, hiperreflexia, míoclono).

Con el progreso del síndrome pueden aparecer hipertonía, rabdomiólisis e insuficien-


cia renal. Puede asemejarse clínicamente al síndrome neuroléptico maligno. En más
del 80% de los casos, el síndrome se produce por la asociación de dos o más agentes
serotoninérgicos. El resto de los casos ocurre cuando se utiliza un único fármaco en
sobredosis o cuando se incorpora un agente serotoninérgico inmediatamente tras
suspender otro con ese mismo efecto. El tratamiento consiste en suspender los agen-
tes implicados y aplicar medidas de soporte, tales como hidratación, medidas físicas
antitérmicas, benzodiazepinas, agentes antiserotoninérgicos (como la ciproheptadi-
na) y eventual ingreso a la unidad de cuidados intensivos (ante casos de hipertermia
grave, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada o fracaso renal)(148).

¡¡ Riesgo de sangrado por ISRS


Las últimas revisiones han sugerido que el empleo de ISRS se asocia con un incre-
mento en la incidencia de sangrado digestivo tres veces mayor respecto a las personas
que no toman estos medicamentos, pudiendo llegar a ser 15 veces más en caso de
asociación a antiinflamatorios no esteroideos. Ante la sospecha de que el sangrado en
un paciente es debido a ISRS, se debe interrumpir su administración y realizar una
consulta clínico-hematológica urgente(1).

Reacciones adversas de los IRNS

Los IRNS (duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, milnaciprán, levomilnaciprán)


provocan, como efectos adversos más frecuentes: náuseas, malestar gastrointestinal,
constipación, pérdida de apetito, sequedad bucal, mareos, agitación, insomnio, dis-
función sexual, cefalea, nerviosismo, sudoración y debilidad muscular. En el caso de la
venlafaxina, se precisa de una monitorización de la presión arterial cuando se utilizan
dosis mayores de 200 mg, debido a sus efectos noradrenérgicos. En general, los IRNS
se deben evitar pacientes con glaucoma secundario a midriasis y con hipertensión
grave no controlada(109).

95
Reacciones adversas de los tricíclicos

Los tricíclicos generan reacciones adversas debido a sus propiedades anticolinérgicas


(sequedad bucal, visión borrosa, constipación, retención urinaria, sedación, confu-
sión/problemas de memoria, palpitaciones), a su capacidad de bloqueo alfa adrenér-
gico (sedación, hipotensión postural, síncope, taquicardia, disfunción sexual) y a su
potencial antihistaminérgico (sedación, incremento de peso). Todos los tricíclicos
pueden llegar a disminuir la conducción cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.
Los tricíclicos están contraindicados en pacientes que han sufrido un infarto de mio-
cardio reciente, epilépticos, mujeres embarazadas y pacientes con glaucoma de ángu-
lo cerrado(109).

Fases del tratamiento con antidepresivos

El tratamiento farmacológico del trastorno de depresión mayor reconoce 3 fases(96,149).

¡¡ La fase aguda se inicia con la primera dosis y se extiende hasta que el paciente
se vuelva asintomático. En general, esta fase dura entre 6-8 semanas, aunque en
muchas ocasiones puede durar más. Elementos que podrían hacer suponer que la
respuesta tardará en llegar más de 8 semanas son un cuadro depresivo grave o que
ha durado más de 3 meses antes de iniciar el tratamiento(1,149).

¡¡ Durante la fase de continuación, a fin de evitar recaídas(96), se hace hincapié en la


necesidad de que los pacientes continúen con la medicación por al menos 6 meses
luego de la fase aguda. La dosis a ser utilizada en esta fase debe ser la misma con la
que se consiguió silencio sintomático.

¡¡ Por último, la prevención de recurrencias es un aspecto importante del tratamiento


de la depresión mayor y es el objetivo de la fase de mantenimiento. Algunos autores
señalan que hasta un 70% de los pacientes con depresión mayor experimentarán
ya sean episodios crónicos o recurrentes de depresión(1). El tiempo de duración de
esta fase depende de las características propias del paciente y del cuadro depresivo:
a. Primer episodio de depresión: en este caso, luego de finalizada la fase de continua-
ción, se reducirá gradualmente la dosis, en 4-6 semanas, para evitar síntomas de
discontinuación. Asimismo, se hará necesaria la psicoeducación del paciente, a fin
de que este pueda reconocer señales precoces de recurrencia (tales como altera-
ciones del sueño, fatiga, y otros). Se insistirá que, ante la presencia de señales de
recurrencia, el paciente debe consultar inmediatamente.
b. Segundo episodio de depresión: en pacientes con factores de riesgo (historia familiar de
trastornos del humor, primer episodio antes de los 18 años y/o episodio reciente con
síntomas muy graves), la medicación se debería mantener de por vida. En ausencia de
estos factores de riesgo, se procederá a la disminución gradual.

96
c. Tercer o más episodios de depresión: en este tipo de pacientes el tratamiento debe ser
de por vida.

La figura 3 resume las fases de tratamiento farmacológico de la depresión mayor(1,10).

Figura 3. Fases del tratamiento farmacológico de la depresión mayor(1,10)

Fase
aguda

Hasta que el paciente


se vuelva asintomático

Fase de Mantener misma dosis por un mínimo de 6 meses, luego de que el paciente se vuelva asintomático.
continuación Solo se pasará a la siguiente fase si el paciente se ha mantenido asintomático por 6 meses.

Fase de 1° episodio: discontinuación gradual.


mantenimiento 2° episodio: con factores de riesgo, tratamiento de por vida; sin factores de riesgo, discontinuidad gradual.
3° episodio: tratamiento de por vida.

¿Qué hacer si no hay respuesta?

Al tratar la depresión, la mejoría sintomática es observada primero en lo que respecta a


síntomas vegetativos/fisiológicos. Muchos de los otros síntomas (por ejemplo, ánimo
deprimido, baja autoestima, entre otros) responden solo de manera parcial al trata-
miento farmacológico, el cual no siempre borra por completo los síntomas de tristeza
o vacío(1).

Buenos indicadores de respuesta a la medicación son mejoría del sueño, menos fatiga
diurna y mejor control emocional (por ejemplo, menos crisis de llanto o mayor ma-
nejo de la frustración). Es importante recomendar que los pacientes realicen ejercicio
físico regular y reduzcan aquellas sustancias que interfieren con el sueño (por ejemplo,
alcohol y cafeína). Se debe insistir a los pacientes a no interrumpir el tratamiento con
antidepresivos de manera abrupta, puesto que podría generarse un síndrome de dis-
continuación (véase previamente).

La mayoría de las investigaciones define la “respuesta clínica” como una reducción


≥50% en la puntuación de una escala de depresión y “remisión clínica” como una pun-
tuación dentro lo considerado como “rango normal” de la escala. Asimismo, se define
como “respuesta parcial” a la reducción ≥20% pero <50% en la escala de síntomas y
“respuesta nula” a una mejoría <20% en dicha escala(150,151). Se hace necesario destacar
que, muchas veces, el juicio clínico del médico es suficiente para identificar una res-
puesta parcial o nula en los pacientes.

97
Las escalas más difundidas que se utilizan en el ámbito clínico y de investigación para
realizar seguimiento al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico son:
a. Beck Depression Inventory (BDI II)(152);
b. Patient Health Questionnaire (PHQ9)(153);
c. Hamilton Depression Rating Scale (HAMD o HDRS)(154); y,
d. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)(155).

Todas estas escalas se encuentran validadas y traducidas al español.

Como se mencionó previamente en este libro, el tratamiento farmacológico deberá


iniciarse con un antidepresivo de primera línea, a dosis de inicio usual. El primer in-
cremento, si el fármaco ha sido tolerado, se realizará a las 1-2 semanas, hasta llegar al
rango de dosis terapéutica en 4-6 semanas. Si luego de este tiempo la respuesta es par-
cial, se deberá incrementar la dosis a la máxima posible. Si luego de 6-8 semanas, con
dosis máxima, no se observa mejoría significativa de los síntomas, es poco probable
que la misma vaya a ocurrir. Aquí se presentan dos escenarios posibles(1,10,100).

Pacientes con respuesta parcial (≥20% pero <50% de reducción en la escala


de síntomas)

En estos pacientes, una estrategia que suele resultar exitosa es la adición, como adyu-
vante, de otro fármaco al antidepresivo que se está utilizando. La tabla 17 presenta los
fármacos adyuvantes que pueden ser utilizados con sus dosis correspondientes(10,91,143).

Tabla 17. Fármacos adyuvantes


Fármaco Se adiciona Dosis Comentarios
Se potencia el efecto antidepresivo al
ISRS Bupropión 150-400 mg/día involucrar la inhibición de la recapta-
ción de noradrenalina y dopamina.
Mejora la transcripción de diversos
ISRS T3 25-50 μg/día genes, incluidos varios receptores de
neurotransmisores.
Especialmente indicado en depresio-
Metilfeni-
ISRS 5-10 mg/día nes marcadas por la
dato
apatía y fatiga.
Especialmente indicada en depresiones
ISRS Buspirona 15-40 mg/día
con síntomas comórbidos de ansiedad.
Útil en el tratamiento tanto de
ISRS Aripiprazol 7,5-15 mg/día depresiones no psicóticas como en la
depresión psicótica.

98
Útil en el tratamiento tanto de
depresiones no psicóticas (por ejemplo,
ISRS Quetiapina 150-300 mg/día
en aquellas con síntomas del sueño)
como en la depresión psicótica.
Algunos estudios afirman que hasta un
50% de los pacientes que no respon-
ISRS Litio 600-900 mg/día
den a los antidepresivos mejoran al
añadir litio, 300 mg, 3 veces al día.

Si las estrategias citadas arriba no resultan exitosas, o si el paciente presenta “respues-


ta nula”, entonces se debe cambiar la clase del antidepresivo inicial.

Este “cambio de clase” del antidepresivo puede realizarse tomando en consideración


los siguientes puntos(96):
¡¡ De un ISRS a un tricíclico: disminuir lentamente la dosis del ISRS y una vez elimi-
nado completamente, sin periodo libre de fármacos intermedio, iniciar el tricíclico.
¡¡ De un ISRS a otro ISRS: la sustitución se puede realizar inmediatamente, abando-
nando uno e iniciando el otro, sin periodo libre de fármacos intermedio, ni dismi-
nución gradual.
¡¡ De un tricíclico a un ISRS: puede hacerse indicando un descenso gradual del tricí-
clico y un aumento lento del ISRS.
¡¡ De un ISRS a bupropión: no requiere periodo libre de fármacos intermedio.
¡¡ Cambio a venlafaxina: para cualquier ISRS o tricíclico se debe reducir la dosis del
antidepresivo gradualmente (en aproximadamente 7 días) e iniciar venlafaxina al
día siguiente de la última toma del antidepresivo anterior.
¡¡ Cambio a mirtazapina: no requiere periodo libre de fármacos intermedio.

Pacientes con respuesta nula (<20% de reducción en la escala de síntomas)

En estos casos, la estrategia será el cambio de clase del antidepresivo inicial. La elec-
ción estará guiada por el perfil de efectos adversos y por la farmacodinamia. Si el pri-
mer intento infructuoso se realizó con un fármaco con acción sobre la vía serotoninér-
gica, entonces la segunda opción deberá recaer en un fármaco con mayor acción sobre
los sistemas de la noradrenalina o dopamina.

Si lo anterior también falla, algunas opciones a considerar serán los “combos heroicos”,
a decir del profesor Stahl, que tienen fuerte evidencia empírica en cuanto a su eficacia
en algunos casos de depresión resistente al tratamiento(112):

a. Uno de estos combos heroicos corresponde a la combinación triple de ISRS/IR-


NS+IRDN, que se basa en la acción sobre tres vías de neurotransmisión (serotoni-
na, noradrenalina y dopamina).

99
b. Otra combinación es la de IRNS+mirtazapina, que genera un efecto sinérgico de
la acción dual de los IRNS con la desinhibición de serotonina y noradrenalina pro-
ducto del antagonismo α2.

c. En casos de síntomas residuales de la depresión (fatiga, abulia, apatía, y síntomas


cognitivos), otra opción será la de adicionar modafinilo, buscando un efecto simi-
lar a la adición de metilfenidato mencionada en la tabla 17. Finalmente, otra posi-
bilidad la constituye la combinación sertralina+bupropión, que genera un efecto
sumatorio de sus acciones sobre el transportador de dopamina.

Una última opción será la indicación de terapia electroconvulsiva. Ésta y otras pro-
puestas se comentarán más adelante en este libro (véase el apartado “Terapias de
neuroestimulación”).

La figura 4 resume las estrategias a utilizar frente a pacientes con respuesta parcial o
respuesta nula al tratamiento antidepresivo(1,10,100).

100
Figura 4. Tratamiento farmacológico de la depresión: ¿qué hacer si no hay respuesta?

Inicio de
tratamiento

Respuesta No respuesta

Verificar cumplimiento
Verificar abuso de sustancias
Llegar a dosis máxima

Respuesta parcial Buena respuesta Continúa


sin respuesta
Verificar cumplimiento
Verificar abuso de sustancias
Llegar a dosis máxima
Continuar hasta asintomático

Cambiar clase de
Continúa respuesta parcial antidepresivo

Adicionar:
Bupropión
T3
Metilfenidato Continúa
Buspirona sin respuesta:
Aripiprazol “combos heroicos”/
Quetiapina terapia electroconvulsiva
Litio

Buena respuesta Respuesta parcial


o no respuesta

Continuar hasta asintomático

101
4.8.2. Psicoterapia

La psicoterapia es entendida como un procedimiento destinado a aliviar el sufrimien-


to humano por medio de recursos psicológicos y, en ese sentido, es utilizada desde
tiempos pretéritos. Su implementación como modalidad terapéutica científica se ins-
tauró hace más de cien años(50).

Se han dado numerosas definiciones al término “psicoterapia”, algunas tan extensas


que tienen el inconveniente de ser poco específicas. Por practicidad, y a los efectos de
este libro, se utiliza la siguiente(156):

La psicoterapia se basa en la relación profesional y humana de un paciente con un


terapeuta experto, que utiliza determinados procedimientos psicológicos y conoci-
mientos sobre el psiquismo, para promover el cambio psíquico, buscando aliviar un
sufrimiento o favorecer el desarrollo de la persona y de sus vínculos.

Tipos de intervenciones psicoterapéuticas

La psicoterapia es una práctica diseñada para proveer alivio sintomático y cambios en


la personalidad, prevenir recaídas y futuros episodios sintomáticos, mejorar la calidad
de vida, promover el funcionamiento adaptativo en lo laboral y/o académico y en las
relaciones interpersonales, aumentar las probabilidades de tomar decisiones saluda-
bles para la vida y ofrecer beneficios establecidos por la colaboración entre el paciente
y el terapeuta.

Los distintos enfoques psicoterapéuticos desarrollados, hasta la actualidad, brindan re-


sultados y muestran evidencias, y fortalecen los fundamentos teóricos y técnicos que los
sustentan. En cada modelo existen elementos comunes (descriptos de manera explícita
o de manera implícita en sus postulados iniciales), y que pueden resumirse de la siguien-
te manera: a. Una cierta conceptualización del comportamiento humano “normal” o
“sano”; b. Otra relativa al comportamiento humano “no normal”; y c. Una metodología
específica a seguir para generar los cambios deseados.

Los rasgos que caracterizan y son comunes a toda psicoterapia están dados por(157-159):
1. La relación paciente-terapeuta, basada en la confianza del primero y la competen-
cia del segundo;
2. El método, dirigido a la psiquis por vía de la comunicación y su instrumento, la
palabra (o más precisamente el lenguaje, verbal y preverbal);
3. El objetivo, de cura (concepto que varía según el marco referencial teórico que se
sustente) sin cuyo propósito no cabe hablar de psicoterapia; y,
4. Una teoría, que explique la técnica y la haga comunicable.

102
Esto implica que existen diversos enfoques psicoterapéuticos según los criterios tenidos
en cuenta, a saber: a. El número de personas intervinientes (individuales, vinculares,
grupales); b. Su extensión (breves, intermedias, prolongadas); y, c. Tipos de recursos
empleados (verbales, corporales, con elementos auxiliares, entre otros).

En ese sentido, en el tratamiento del trastorno de depresión mayor, si bien existen va-
riados tipos de intervenciones psicoterapéuticas que pueden utilizarse, los terapeutas
muchas veces tienden a volverse eclécticos en su práctica clínica diaria, existiendo
evidencia de que el resultado depende más del terapeuta que del enfoque utilizado(160).

La tabla 18 describe los principales enfoques psicoterapéuticos comúnmente utiliza-


dos para el tratamiento de la depresión, con su nivel de recomendación respectivo, ya
sea para el tratamiento de fase aguda o de mantenimiento(161-165).

Tabla 18. Enfoques psicoterapéuticos para el tratamiento de la depresión


Tratamiento Tratamiento de
Intervención Descripción
agudo mantenimiento
Terapia estructurada que
involucra una colaboración entre
el terapeuta y el paciente para
identificar y desafiar las creencias
disfuncionales subyacentes al
Terapia estado de ánimo negativo, a
Primera
cognitivo fin de modificar tanto a las Primera línea
línea
conductual mismas como a los patrones
de comportamiento asociados.
Implica tareas y actividades entre
sesiones. También se puede
administrar en grupos y utilizarse
para la prevención de recaídas.
Un tratamiento estructurado
basado en la identificación
del contexto interpersonal de
la persona deprimida, a fin
Terapia Primera
de utilizar luego estrategias Segunda línea
interpersonal línea
específicas para abordar ese
contexto, incluyendo el estímulo,
la resolución de problemas, el
ensayo y la revisión.
Esta terapia enfatiza las conduc-
tas desadaptativas en relación
con el estrés, en lugar de las
Terapia de
cogniciones. Implica la progra- Primera
activación Segunda línea
mación de actividades con el fin línea
conductual
de aumentar las interacciones
positivas y gratificantes y superar
la evitación y el refuerzo negativo.

103
Combinación de enfoques
de meditación basados en
mindfulness (atención plena) con
terapia cognitivo conductual y
Terapia cogni- psicoeducación, a fin de propor-
Segunda
tiva basada en cionar a los pacientes nuevas Primera línea
línea
mindfulness formas de tratar sus síntomas
y ayudar a reducir el riesgo de
recaída. Es una terapia de grupo
que requiere la práctica diaria de
meditación entre sesiones.
Enfoque basado en una cola-
boración entre terapeuta y pa-
Terapia de ciente, a fin de identificar áreas
Segunda Evidencia
resolución de problemáticas clave, dividirlas
línea insuficiente
problemas en problemas más manejables
e implementar estrategias de
afrontamiento.
Basada en enfoques psicodi-
námicos donde el terapeuta y
el paciente exploran conflictos
internos y relacionales recu-
Psicoterapia rrentes, incluidos los patrones
Segunda Evidencia insufi-
psicodinámica históricos y las experiencias de
línea ciente
a corto plazo la infancia. El objetivo es mejorar
la comprensión de éstos y su
impacto en el presente, a fin de
ayudar a resolver los conflictos y
promover el cambio.
Una versión computarizada/
basada en Internet de la terapia
cognitivo conductual que utiliza
Terapia
ideas clave del modelo cognitivo
cognitivo
conductual, fomenta las tareas Segunda Evidencia insufi-
conductual
entre sesiones y el monitoreo línea ciente
computari-
activo del comportamiento.
zada
Es facilitada (guiada) por un pro-
fesional que presenta, supervisa
y revisa los resultados.
Similar al anterior, con la
Terapia cogni-
diferencia que el modelo se
tivo conduc-
sustenta en llamadas telefónicas Segunda Evidencia insufi-
tual a través
realizadas por el terapeuta, línea ciente
de teléfonos
siguiendo un plan y cronograma
móviles
preestablecidos.

104
Es de destacar que la psicoterapia psicodinámica a largo plazo, la terapia de aceptación
y compromiso, la psicoterapia a través de videoconferencias y la entrevista motivacional
son consideradas enfoques psicoterapéuticos de tercera línea para el tratamiento agudo
del trastorno de depresión mayor, y con insuficiente evidencia en la prevención de recaídas.

Recomendaciones terapéuticas

La tabla 19 presenta un resumen de las recomendaciones terapéuticas, según la clínica


observada en el paciente afectado(160,164).

Tabla 19. Recomendaciones terapéuticas


Terapia cognitivo conductual, terapia
Depresión subclínica y depresión
interpersonal o terapia de activación
leve a moderada
conductual.
Combinación de terapia cognitivo
Depresión moderada a grave conductual o terapia interpersonal con
farmacoterapia.
Fracaso en la respuesta a la farmacote- Combinación de terapia cognitivo conduc-
rapia sola o a la psicoterapia sola tual con farmacoterapia.
Terapia cognitivo conductual, terapia
Prevención de recaídas
cognitiva basada en mindfulness.

Conclusiones

Los enfoques psicoterapéuticos de primera línea para el tratamiento agudo del tras-
torno de depresión mayor incluyen la terapia cognitivo conductual, la terapia interper-
sonal y la terapia de activación conductual. Los enfoques de segunda línea incluyen
a la terapia cognitiva basada en mindfulness, terapia de resolución de problemas, psi-
coterapia psicodinámica a corto plazo, terapia cognitivo conductual computarizada
y terapia cognitivo conductual a través de teléfonos móviles. Cuando sea factible, se
recomienda combinar el tratamiento psicoterapéutico (terapia cognitivo conductual
o terapia interpersonal) con farmacoterapia, puesto que el tratamiento combinado
es superior a cualquiera de los dos tratamientos por sí solos. Para la prevención de
recaídas, son considerados tratamientos de primera línea a la terapia cognitivo con-
ductual y a la terapia cognitiva basada en mindfulness. La preferencia del paciente, la
existencia de evidencia a favor de un tipo de enfoque en particular y la capacidad del
médico y del sistema de salud para llevar adelante ese enfoque proporcionarán, final-
mente, las directrices que guiarán la elección de aquellas estrategias de tratamiento
óptimas para mejorar los resultados individuales en pacientes aquejados de trastorno
de depresión mayor.

105
4.8.3. Terapias de neuroestimulación

Los psicofármacos y la psicoterapia son efectivos para muchos pacientes aquejados


de depresión. No obstante, con las intervenciones actualmente vigentes, un número
sustancial de pacientes experimenta solo una parcial resolución de su sintomatología
y la tasa de recaídas es alta. De ahí surge la necesidad de continuar en la búsqueda de
otras propuestas terapéuticas, como las terapias de neuroestimulación. Éstas se han
ido desarrollando gracias a una mejor comprensión de los modelos neurofisiológicos
y neuroanatómicos del humor, pensamiento y regulación del comportamiento, así
como de estrategias más avanzadas para la modificación de la actividad neural(81).

Las terapias de neuroestimulación que cuentan con evidencia publicada, sus indica-
ciones y niveles de recomendación se resumen en la tabla 20(81,166,167).

Tabla 20. Terapias de neuroestimulación para el tratamiento de la depresión


Terapia Recomendación
Estimulación mag- Primera línea (en pacientes que no han respondido a una prueba
nética transcraneal con al menos 1 antidepresivo).
repetitiva
Terapia electrocon- En general, de segunda línea. Se vuelve de primera línea en
vulsiva caso de depresión asociada a un alto riesgo suicida, inanición o
inhibición o agitación psicomotora grave. También se la utiliza
en la depresión psicótica y en aquellos pacientes con depresión
refractaria.
Estimulación del Tercera línea.
nervio vago
Estimulación En investigación.
cerebral profunda
Terapia convulsiva En investigación.
magnética

Más y mejores investigaciones deben ser realizadas para establecer guías y protocolos
seguros de empleo de cada una de las técnicas de neuroestimulación presentadas. Es-
tas guías deben basarse estrictamente en la evidencia y poseer siempre un enfoque de
derechos, centrado en el paciente.

4.8.4. Terapias complementarias y alternativas

Si bien las definiciones de las terapias complementarias y alternativas varían amplia-


mente, a los efectos de este libro, las mismas pueden definirse como un grupo de diver-
sos sistemas y prácticas de atención médica y sanitaria, que generalmente no se consideran
parte de la medicina convencional(168).

106
Se han identificado hasta 120 diferentes terapias complementarias y alternativas para
los trastornos del estado de ánimo, incluido el trastorno de depresión mayor(169); no
obstante, en esta sección se resumirán solo aquellas con suficiente evidencia publica-
da para justificar su utilización, y que forman parte del grupo de tratamientos físicos
y meditativos (no así del grupo de productos de salud naturales). La tabla 21 presenta
estas terapias, con sus indicaciones terapéuticas y nivel de recomendación(170).

Tabla 21. Terapias complementarias y alternativas para el tratamiento


de la depresión
Monoterapia o
Intervención Indicaciones Recomendación
Terapia adyuvante
Depresión mayor
leve Primera línea Monoterapia
a moderada
Ejercicio físico
Depresión mayor
moderada Segunda línea Adyuvante
a grave
Depresión con
Primera línea Monoterapia
patrón estacional
Fototerapia Depresión mayor
Monoterapia y
leve Segunda línea
adyuvante
a moderada
Depresión mayor
Yoga leve Segunda línea Adyuvante
a moderada
Depresión mayor
Acupuntura leve Tercera línea Adyuvante
a moderada
Depresión mayor
Privación del sueño moderada Tercera línea Adyuvante
a grave

Se debe recalcar que, para la mayoría de los pacientes con trastorno de depresión
mayor, los tratamientos farmacológicos o las intervenciones psicoterapéuticas basa-
das en la evidencia deben considerarse antes del inicio de cualquier tipo de terapia
complementaria y alternativa. Asimismo, se enfatiza que se debe emplear un juicio
clínico apropiado para determinar la idoneidad de las terapias complementarias y
alternativas para cada paciente particular. En ausencia de información de seguridad
adecuada sobre las interacciones entre la farmacoterapia, la psicoterapia y las terapias
complementarias y alternativas, se recomienda que los médicos discutan los riesgos y
los beneficios de cada tratamiento con sus pacientes, seleccionando y administrando
las terapias complementarias y alternativas de forma individual y personalizada(170).

107
5. TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR CON
CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS

El trastorno de depresión mayor con características psicóticas (depresión psicótica,


depresión delirante) es un trastorno grave en el cual la persona sufre de la peligrosa
combinación de ánimo deprimido y psicosis(90).

En ese sentido, tal como se explicó previamente en este libro, el especificador “con
características psicóticas” provee información acerca de si el trastorno de depresión
mayor se presenta con ideas delirantes y/o alucinaciones, y si estos síntomas son
congruentes o incongruentes con el estado de ánimo, en este caso deprimido (por
ejemplo, si el contenido de las ideas delirantes y/o alucinaciones involucra temas “de-
presivos” como la enfermedad, la muerte, el castigo o la culpa, sería congruente con el
estado de ánimo).

Actualmente, no existen psicofármacos, técnicas o tratamientos que sean “específi-


camente” aprobados por la FDA de los Estados Unidos de América para el manejo
del trastorno de depresión mayor con características psicóticas. No obstante, sólida
evidencia clínica indica que la combinación de un antidepresivo y un antipsicótico o
la terapia electroconvulsiva son los tratamientos ideales(171).

En el caso específico de las combinaciones de antidepresivos y antipsicóticos, aquellas


que han demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión psicótica, luego de estu-
dios clínicos controlados, son(99,163):

1. Sertralina + olanzapina;
2. Fluoxetina + olanzapina; y,
3. Venlafaxina + quetiapina.

Es imperativo recalcar que los pacientes afectados de depresión psicótica son de alto
riesgo y en general requieren de hospitalización, por lo que una derivación oportuna
a servicios especializados es recomendable(1).

108
6. TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE

El trastorno depresivo persistente (antes conocido como trastorno distímico o disti-


mia) engloba dos trastornos descriptos en el DSM-IV-TR: el trastorno de depresión
mayor crónico y el trastorno distímico, reagrupándolos en una única entidad(5). En
general, el trastorno depresivo persistente se considera más leve que el trastorno de
depresión mayor, y requiere de menos síntomas para su diagnóstico. Sin embargo, su
gravedad es al menos debatible, puesto que su duración, en comparación con el tras-
torno de depresión mayor, es mucho mayor.

En el trastorno depresivo persistente existe un estado de ánimo deprimido durante la


mayor parte del día, presente más días de los que está ausente, según la información
subjetiva o la observación por parte de terceros, durante un mínimo de dos años (en
población pediátrica, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser
como mínimo de un año).

Durante el periodo depresivo, además, se presentan dos (o más) de los siguientes


síntomas: 1. Poco apetito o sobrealimentación; 2. Insomnio o hipersomnia; 3. Poca
energía o fatiga; 4. Baja autoestima; 5. Falta de concentración o dificultad para tomar
decisiones; y, 6. Sentimientos de desesperanza. Durante el periodo de dos años (un
año en población pediátrica), nunca ha habido más de dos meses en los que la persona
haya estado sin sintomatología(14).

Es importante destacar que los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden
estar continuamente presentes durante dos años; asimismo, nunca ha habido un episo-
dio maniaco, episodio hipomaniaco y tampoco se han cumplido los criterios diagnósti-
cos para un trastorno ciclotímico. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos de
una sustancia, otra afección médica u otro trastorno psiquiátrico (por ejemplo, trastor-
no esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante).

Al igual que en el trastorno de depresión mayor, existen una serie de especificadores


que acompañan al diagnóstico del trastorno depresivo persistente. Si el trastorno de-
presivo persistente se inicia antes de los 21 años, se lo describe como de inicio tempra-
no (después de esa edad se lo describe como de inicio tardío). Además, los médicos
deben tomar nota de algunas características específicas, por ejemplo, ansiedad, carac-
terísticas mixtas, presentación atípica y síntomas psicóticos, entre otras, tal como se
describieron para el trastorno de depresión mayor.

Los médicos deben también notar si el trastorno se presenta como un síndrome dis-
tímico puro, donde nunca se han cumplido los criterios de un episodio de depresión
mayor (en un periodo de dos años). Sin embargo, si los criterios diagnósticos de un
episodio de depresión mayor se han cumplido en ese periodo, los médicos deberán
especificar la presencia de un episodio de depresión mayor persistente.

109
Si hubo períodos de 2 meses dentro del episodio actual (de trastorno depresivo persis-
tente) en los que los síntomas estaban por debajo del umbral de un episodio de depre-
sión mayor, pero algunos síntomas depresivos estaban presentes, se deberá utilizar el
especificador de episodio intermitente de depresión mayor, con episodio actual. Del
mismo modo, si previamente se han producido episodios de depresión mayor inter-
mitente, pero no en el contexto del actual episodio de trastorno depresivo persistente,
se utilizará el especificador de episodio intermitente de depresión mayor, sin episodio
actual(5,14).

6.1. Tratamiento

La psicoterapia (cognitivo conductual e interpersonal) y los psicofármacos son efecti-


vos en el tratamiento del trastorno depresivo persistente, y la combinación de ambos
enfoques es en general común. Browne y colaboradores realizaron una investigación
en la que utilizaron un ISRS (sertralina) y/o psicoterapia interpersonal para el trata-
miento del trastorno depresivo persistente. El estudio se realizó durante 6 meses de
comparación terapéutica y luego 2 años de seguimiento longitudinal(172). Los princi-
pales resultados de la investigación informaron que la sertralina o la sertralina más la
psicoterapia interpersonal eran más efectivas que la psicoterapia interpersonal sola
luego de 6 meses. A largo plazo (2 años), los tres tratamientos fueron efectivos para
reducir síntomas, pero la sertralina y la combinación sertralina/psicoterapia interper-
sonal fueron más efectivas que la psicoterapia interpersonal por sí sola.

La evidencia sugiere que hasta dos tercios de los pacientes responden favorablemente al tra-
tamiento con antidepresivos, siendo los ISRS considerados fármacos de primera línea(1).

110
7. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

El trastorno disfórico premenstrual es un conjunto de síntomas emocionales, com-


portamentales y somáticos que se presentan al final de la fase luteínica del ciclo sexual
de la mujer y que se resuelven con la menstruación. Se presenta en el 5% a 8% de la
población femenina y se diferencia, por su gravedad, del síndrome premenstrual que
aparece en incluso 80% de las mujeres en etapa fértil(173).

El trastorno disfórico premenstrual está caracterizado por cambios regulares y acusa-


dos del estado de ánimo (depresión, irritabilidad, ansiedad), observables en los días
previos a la menstruación. La evidencia informa que la causa de este trastorno yace en
una disfunción serotoninérgica(1).

Históricamente, los cambios existentes durante la fase luteínica o progestacional


del ciclo menstrual han sido tema de controversia según los diferentes contextos so-
cioculturales. A modo de ejemplo, se mencionan las interpretaciones que le infieren
cierto carácter místico, moral o social: en la Biblia cristiana la mujer menstruante es
considerada un ser impuro que no debe ser tocado por un hombre; asimismo, varios
docentes de ginecología han explicado que la menstruación es “el llanto del útero no
fecundado”(174).

Afortunadamente, la Psiquiatría ha abandonado estas concepciones peyorativas y ha


reconocido al trastorno disfórico premenstrual como probable psicopatología a partir
de 1980, lo ha estandarizado en los años 90 del siglo XX y a partir del siglo XXI ha
propuesto terapéuticas para la misma.

En Medicina se entiende que la menstruación es el proceso de descamación periódica


del endometrio, característico de los mamíferos, secundario a cambios cíclicos hor-
monales que afectan a todo el organismo de la mujer y no sólo al endometrio. Por ende,
hay variaciones normales en la conducta, humor, peso, apetito, libido y temperatura
corporal tanto en la fase folicular como en la luteínica del ciclo(174). Cuando estos cam-
bios se manifiestan de forma exacerbada, al punto de interferir con la funcionalidad
diaria (por ejemplo, las actividades laborales y/o sociales), son considerados como
una forma patológica de este proceso normal femenino, dando origen al trastorno
disfórico premenstrual(175).

Los casos leves de trastorno disfórico premenstrual responden a medidas higiéni-


co-dietéticas tales como cambios de estilo de vida, límites a la ingesta hidrocarbo-
nada, reducción del consumo de sal, cafeína y alcohol, ejercicio aeróbico, técnicas de
evitación del estrés y soporte psicoterapéutico individual o de grupos de apoyo, entre
otros(176).

111
Los casos con síntomas moderados a graves responden a la prescripción de psicofár-
macos (por ejemplo, antidepresivos) y tratamientos hormonales tendientes a provo-
car la supresión de la ovulación. En este sentido, un estudio publicado por Eriksson y
colaboradores, en el que se trató a 151 pacientes de manera intermitente (solo durante
la fase lútea) con dosis de 10 mg/día de escitalopram versus placebo, demostró una
clara mejoría de los síntomas de irritabilidad, estado de ánimo deprimido, tensión y
labilidad afectiva en el 80% de los casos(177). Esto está en consonancia con lo informa-
do por Torales, Arce, Zacarías y colaboradores, que afirman que el tratamiento con
ISRS es generalmente exitoso en estas pacientes(1).

112
8. CONSIDERACIONES ESPECIALES

En el tratamiento, farmacológico y/o psicoterapéutico, de los trastornos depresivos es


importante tomar nota de algunas consideraciones especiales(1,10,160,164).

8.1. Consideraciones especiales sobre la farmacoterapia

a. Al tratar la depresión, la mejoría sintomática es observada primero en lo que respec-


ta a síntomas vegetativos/fisiológicos. Muchos de los otros síntomas (por ejemplo,
ánimo deprimido, baja autoestima, entre otros) responden solo de manera parcial
al tratamiento farmacológico, el cual no siempre borra por completo los síntomas
de tristeza o vacío.
b. Buenos indicadores de respuesta a la medicación son mejoría del sueño, menos fa-
tiga diurna y mejor control emocional (por ejemplo, menos crisis de llanto o mayor
manejo de la frustración).
c. Es importante recomendar que los pacientes realicen ejercicio físico regular y re-
duzcan aquellas sustancias que interfieren con el sueño (por ejemplo, alcohol y
cafeína).
d. Se debe insistir a los pacientes a no interrumpir el tratamiento con antidepresivos
de manera abrupta, puesto que podría generarse un síndrome de discontinuación
(náuseas, insomnio, ansiedad, síntomas pseudogripales y malestar general, entre
otros).
e. En el caso de prescribirse tricíclicos, se debe tener en cuenta que los mismos están
contraindicados en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio reciente,
epilépticos, mujeres embarazadas y pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.
f. Tal como se mencionó previamente, aquellos pacientes con historia familiar o per-
sonal de trastorno bipolar frecuentemente se presentan con síntomas depresivos.
Se debe tener cuidado al prescribir medicación antidepresiva, puesto que la mis-
ma puede generar un viraje hacia un cuadro maniaco o hipomaniaco. La semio-
logía de la depresión bipolar no tiene diferencias muy significativas respecto de
la depresión mayor unipolar. Aunque algunos elementos semiológicos, evolutivos
o la respuesta terapéutica pueden configurar elementos orientativos a la hora del
diagnóstico diferencial, ningún síntoma resulta patognomónico de la depresión
bipolar. No obstante, algunas de las siguientes características podrían sugerir la
presencia de una fase depresiva del trastorno bipolar: historia corta de un cuadro
depresivo mayor (menos de 3 meses de duración), primer episodio depresivo antes
de los 18 años, presencia de síntomas psicóticos, historia de tratamientos previos
infructuosos o con buena respuesta por sólo 1 o 2 meses y presencia de síntomas
atípicos. Pacientes de estas características deben ser considerados como bipolares
hasta demostrar lo contrario.

113
8.2. Consideraciones especiales sobre la psicoterapia

a. La psicoterapia ofrece una opción personal y “no medicalizada” para el tratamiento


de la depresión, tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento, pero su dispo-
nibilidad es muchas veces limitada.
b. Muchos pacientes expresan más preferencia por la psicoterapia que por la utiliza-
ción de fármacos.
c. En lo posible, se debe tomar en consideración la preferencia del paciente a la hora
de decidir un enfoque psicoterapéutico, puesto que esto influencia la adherencia
del paciente al tratamiento y los posibles resultados.
d. Algunas guías, como la NICE, recomiendan un enfoque de cuidado “escalonado”,
ofreciendo primero al paciente terapias de “baja intensidad” (por ejemplo, terapia
cognitivo conductual computarizada en 6-8 sesiones, durante 9-12 semanas) antes
que aquellas de “alta intensidad” (por ejemplo, terapia cognitivo conductual en 16-
20 sesiones, durante 3-4 meses) a fin de aumentar la eficiencia en la provisión del
tratamiento.
e. En todos los rangos etarios, la combinación entre psicofármacos y psicoterapia pro-
vee de una respuesta terapéutica más rápida y sostenida.

114
8.3. Flujo diagnóstico y terapéutico

Para finalizar esta sección, la figura 5 resume el flujo de diagnóstico y tratamiento de


la depresión(1,10).

Figura 5. Flujo de diagnóstico y tratamiento de la depresión

Síntomas depresivos

Funcionalidad No Tristeza No utilizar


global comprometida reactiva medicación


Relacionada a una pérdida Sí
importante y sin disminución Duelo
marcada de la autoestima

No

Disminución marcada Síntomas No No utilizar


de la autoestima vegetativos intensos medicación

Sí Sí
Considerar farmacoterapia
Depresión clínica
y psicoterapia

¿Secundaria a otra afección Sí Tratar la afección médica Considerar


médica o medicamentos? o suspender/cambiar la farmacoterapia
medicación injuriante
No

Trastorno depresivo Considerar


Trastorno depresivo mayor
persistente farmacoterapia

Con síntomas Sin síntomas


vegetativos intensos vegetativos intensos

Farmacoterapia/Psicoterapia Psicoterapia/Farmacoterapia

115
9. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

En esta sección se describirán el trastorno de desregulación disruptiva del estado de


ánimo y la depresión en niños y adolescentes.

9.1. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

Viola lo ha afirmado enfáticamente:

En el marco de la psicopatología del desarrollo se pueden integrar las conceptualiza-


ciones clínicas de la desregulación emocional. El desarrollo emocional constituye un
hito crítico desde el cual estudiar el desarrollo de la sintomatología y la psicopatolo-
gía. Las dimensiones de la emotividad utilizadas para caracterizar la desregulación,
incluyen el acceso al espectro complejo de las emociones, la modulación flexible en
intensidad o duración y las transiciones entre las emociones, la adquisición y uso de
las reglas culturales, y la capacidad de reflexionar sobre la complejidad y el valor de
las propias emociones de una manera autosuficiente(178).

La regulación emocional se compone de dos aspectos fundamentales: las emociones


tanto positivas como negativas y la regulación de las mismas, que interactuando per-
manentemente entre sí dan lugar a niveles diferentes de comportamiento. La desregu-
lación emocional surge, por tanto, cuando la reacción emocional pierde flexibilidad y
se restringe en sus expresiones(178).

La controversia existente en el diagnóstico del trastorno bipolar pediátrico favoreció


la conceptualización nosológica desarrollada por la profesora Ellen Leibenluft(179,180)
que definió al Severe Mood Dysregulation (SMD, por sus siglas en inglés) como una
condición caracterizada por un estado de ánimo basal anormal (es decir, irritabili-
dad, ira, y/o tristeza, perceptible a otros y presente la mayoría de las veces). Además,
el SMD implica excitabilidad marcada (es decir, al menos tres de los siguientes: in-
somnio, inquietud física, distraibilidad, aceleración del pensamiento o fuga de ideas,
logorrea e intrusividad), y aumento de reactividad a un estímulo emocional negativo
(por ejemplo, los arrebatos de mal genio) al menos tres veces a la semana. Todo lo
anterior ocasiona deterioro funcional en al menos dos de los tres encuadres clásicos
(casa, escuela, compañeros).

El DSM-5 ha incorporado dentro de su capítulo “Trastornos Depresivos” al novel


trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo y lo ha caracterizado como
un desorden en el que el niño se presenta con irritabilidad crónica y experimenta fre-
cuentes y graves accesos de cólera que se manifiestan verbalmente (rabietas verbales,
por ejemplo) y/o con la conducta (por ejemplo, agresión física a terceros o propieda-
des). Estos accesos de cólera son desproporcionados a la situación o provocación(14).

116
Los accesos de cólera se producen por lo general tres o más veces por semana y no
concuerdan con el grado del desarrollo del niño. Todo lo anterior se presenta durante
12 o más meses y nunca el niño ha estado más de 3 meses sin síntomas.

El DSM-5 creó esta categoría diagnóstica para incluir de manera más precisa a algu-
nos niños que previamente habían sido diagnosticados como bipolares. El trastorno
de desregulación disruptiva del estado de ánimo afectaría del 2% al 5% de los niños,
pero su incidencia exacta es todavía desconocida. Por lo general, el primer diagnós-
tico se realiza antes de los 10 años (pero no antes de los 6 ni después de los 18 años).
Este trastorno es más frecuente en varones(14).

Si bien estos niños no experimentan episodios de manía o hipomanía, característicos


del trastorno bipolar, y por lo general no desarrollan trastorno bipolar de adultos, están
en riesgo elevado de sufrir depresión y ansiedad al llegar a la madurez.

9.1.1. Diferenciales

Si bien el DSM-5 incluye dos trastornos con síntomas relacionados al trastorno de


desregulación disruptiva del estado de ánimo (el trastorno oposicionista desafiante
y el trastorno bipolar), los síntomas descriptos en el trastorno de desregulación dis-
ruptiva del estado de ánimo son significativamente diferentes a estos dos trastornos.

El trastorno negativista desafiante se constituye en un patrón de desobediencia guia-


da por la ira(181), y por una conducta hostil y desafiante hacia figuras de autoridad que
va más allá de los límites de la conducta normal en la infancia. Mientras algunos de
sus síntomas pueden solaparse con los criterios para el trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo, el umbral de síntomas es más alto debido a que este
último trastorno es considerado más grave. Para evitar comorbilidades artificiales de
los dos trastornos, se recomienda que los niños que cumplen criterios de los dos sólo
sean diagnosticados con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

El trastorno bipolar tiene síntomas similares. Y mientras que los médicos han esta-
do asignando un diagnóstico de trastorno bipolar a niños con irritabilidad grave, las
conductas disfuncionales de estos niños no se presentan de manera episódica, como
se esperaría en el caso de un trastorno bipolar. En un esfuerzo para hacer frente a esta
cuestión, se han realizado investigaciones para comparar jóvenes con graves síntomas
no episódicos con aquellos clásicos de un trastorno bipolar. Los resultados de estas in-
vestigaciones(181) demostraron que los niños con diagnóstico de trastorno bipolar que
experimentaban constante irritabilidad, antes que episódica, presentaban un riesgo
más elevado de desarrollar trastorno de depresión mayor o trastorno de ansiedad ge-
neralizada más adelante en sus vidas, pero no así trastorno bipolar de tipo adulto. Este
hallazgo sugirió la necesidad de nuevos criterios diagnósticos para aquellos niños que
sufrían de irritabilidad debilitante y constante. Entonces, al definir el trastorno de

117
desregulación disruptiva del estado de ánimo se intenta que los médicos puedan me-
jorar los diagnósticos y el cuidado brindado a los niños.

La definición de este trastorno como entidad propia tendrá un impacto en la práctica


clínica y, por tanto, en el tratamiento. Por ejemplo, los psicofármacos y la psicoterapia
recomendados para el trastorno bipolar son diferentes a los utilizados en otros tras-
tornos, tales como la depresión o la ansiedad. Las características únicas del trastorno
de desregulación disruptiva del estado de ánimo necesitaron de nuevos criterios diag-
nósticos para asegurar que los niños afectados por el mismo reciban la ayuda clínica
adecuada.

9.1.2. Tratamiento

Los psicofármacos, la psicoterapia y la combinación de ambos son utilizados como


tratamiento del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Tomando
en cuenta que los criterios diagnósticos son nuevos, los médicos están aún determi-
nando los mejores tratamientos.

Con base en la alta comorbilidad del trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo con el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, se ha considerado a
los psicoestimulantes como una posible aproximación terapéutica y se han informado
de mejoras significativas en los pacientes luego del tratamiento con estos fármacos y,
además, con un tratamiento combinado de psicoterapia de modificación conductual
y metilfenidato(182).

Si bien utilizados off label, los psicofármacos que mejoran los síntomas de irritabilidad
y humor deprimido (por ejemplo, ISRS) y los estabilizantes del ánimo (por ejemplo,
litio y ácido valproico) pueden ser considerados. Los antipsicóticos atípicos (por
ejemplo, risperidona, aripiprazol y olanzapina) han sido también sugeridos como be-
neficiosos, siempre tomando en cuenta la posibilidad de efectos adversos(182).

Además de los psicofármacos, los aspectos educacionales son altamente relevantes.


En particular, los médicos, maestros y padres deben trabajar en conjunto para hacer
frente y satisfacer las necesidades específicas de estos niños (por ejemplo, apoyo en
clase, más tiempo para completar tareas, entre otros). Además, los maestros y padres
deben estar capacitados en reconocer los efectos adversos de cualquier medicación
psicotrópica que esté tomando el niño. Los niños y sus familias deben también recibir
educación sobre la patología, sus síntomas nucleares y comórbidos y las disfuncio-
nes que los mismos pueden ocasionar, así como estrategias de intervención y afron-
tamiento. Los padres y maestros, asimismo, deben ser capacitados en el manejo de
emergencias, hasta tanto se cuente con ayuda especializada, por ejemplo: conducta
suicida o pérdida extrema de control.

118
9.2. Depresión en niños y adolescentes

El trastorno de depresión mayor en niñez y adolescencia se diagnostica cada vez con


más frecuencia; si bien los síntomas son más inespecíficos que en los adultos, los cri-
terios utilizados son los mismos y deberían distinguirse de la tristeza transitoria que
puede experimentar este grupo de pacientes(183).

Tiene trascendencia que el médico conozca sus características debido a las consecuen-
cias que este trastorno podría tener en el desarrollo de las capacidades y habilidades
del niño y porque, además, un primer episodio depresivo hace más vulnerable a la per-
sona para el desarrollo de episodios posteriores. Se debe estar atento a la presencia de
otras comorbilidades que puedan estar presentes, sobre todo trastornos de conducta
y trastorno por déficit de atención/hiperactividad(183).

La depresión afecta a personas de cualquier edad, condición económica, nivel edu-


cativo o cultural y supone un gran coste para el individuo, la familia, y el sistema
de salud pública. Si bien existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y
tratamiento de la depresión en adultos, son todavía escasos los realizados entre los
niños y adolescentes. Además, los resultados de esos estudios son variables debido,
primordialmente, a la dificultad diagnóstica en esta etapa de la vida, ya que las ma-
nifestaciones clínicas pueden ser muy heterogéneas, y también por las diferencias en
los estudios respecto del tamaño muestral, criterios diagnósticos empleados o tipo de
técnicas de entrevista utilizadas(184).

La depresión infantil tiene una prevalencia estimada, en Estados Unidos de América,


del 0,3% entre preescolares de la población general y entre el 0,5% y el 2% en niños y
niñas de entre nueve y once años. Por su parte, otros autores observan una prevalencia
de depresión en niños del 0,4-2,5% y del 5-8,3% entre adolescentes Algunos estudios
han encontrado que, en niños tratados en centros psiquiátricos ambulatorios, la de-
presión observada fue del 28%, y que se incrementaba al 59% si los niños estaban en
régimen de ingreso hospitalario(185).

Antes de la pubertad, la prevalencia del trastorno de depresión mayor es similar entre


niños y niñas. Sin embargo, entre adolescentes, la prevalencia es mayor para el sexo
femenino con una razón 2:1. Esto se debe posiblemente a la diferente forma de afron-
tar el estrés o a los cambios hormonales que se producen durante la pubertad. Es de
destacar que el momento crítico en el que aparece la diferencia entre sexos es entre
los 15 y 18 años.

Se estima que entre el 40% a 70% de los niños con depresión tienen trastornos men-
tales asociados, y al menos entre el 20% a 50% han sido diagnosticados de dos o más
patologías. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son el trastorno depresivo
persistente y el de ansiedad (ambos entre un 30% y un 80%), abuso de sustancias
(20-30%) y trastornos de conducta (10-20%). Excepto para el abuso de sustancias, el

119
trastorno de depresión mayor es más probable que ocurra después del comienzo de
otros trastornos. La presencia de comorbilidades afecta de forma importante en la
aparición de depresión resistente, duración del episodio, intentos de suicidio o com-
portamientos suicidas, nivel de funcionamiento en la vida cotidiana o respuesta al
tratamiento(183,185).

En población pediátrica, el trastorno de depresión mayor tiene serias repercusiones,


entre las que se citan:

1. Gran impacto en el crecimiento y desarrollo personal, sobre el rendimiento escolar


y las relaciones familiares e interpersonales;
2. Evidencias de la posible continuidad del trastorno depresivo a lo largo de la adoles-
cencia y de su prolongación durante la etapa adulta;
3. Importante asociación con abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual, con-
ductas delictivas y con aumento de la violencia y de la agresividad, así como de
trastornos de la conducta alimentaria; y,
4. Factor de riesgo pivotante para el suicidio, sobre todo en población adolescente.

9.2.1. Clínica

Algunas estimaciones, como la del National Institute of Mental Health Advisory Coun-
cil Workgroup de Estados Unidos de América, afirman que hasta un 70% de los niños
con trastornos depresivos no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tra-
tamiento adecuado(186). Las posibles razones podrían ser varias:

1. Heterogeneidad clínica de la depresión en niños;


2. Mayor dificultad de los niños y adolescentes para identificar como “depresión” lo
que les ocurre;
3. La no creencia entre los padres o familiares de la existencia de depresión en estas
edades (o no quieren reconocerla por el estigma que produce o piensan que podría
deberse a un fracaso como padres, aunque no sea cierto);
4. Falta de formación o entrenamiento adecuado en la evaluación psicopatológica de
niños y adolescentes por parte de los médicos; y,
5. La no existencia de criterios clasificatorios específicos para la infancia y adolescencia.

El infradiagnóstico e infratratamiento son los mayores problemas en los niños menores


de siete años, en parte debido a la limitada capacidad para comunicar sus emociones y
pensamientos negativos con el lenguaje y a la consecuente tendencia a la somatización.
Así, los niños con depresión presentan en muchas ocasiones quejas o molestias difusas,
cefalea o dolor abdominal, por lo que los médicos deben estar atentos a que éstos sean
la expresión clínica de una depresión. En la tabla 22 se recoge la heterogeneidad clínica
de los niños y adolescentes, según la edad (184).

120
Tabla 22. Principales síntomas clínicos acompañantes en la depresión
infanto-juvenil
El síntoma de presentación más frecuente es la ansiedad. Mani-
fiestan irritabili­dad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas
somáticas (cefaleas, dolores abdominales), pérdida de interés
por los juegos habituales, cansancio excesivo o aumento de la
Menos de 7 años
actividad motora y abulia. También pueden presentar un fraca­so
en alcanzar el peso para su edad cronológica, retraso psicomotor
o dificultad en el desarrollo emocional. En niños pequeños, el
trastorno de depresión mayor se asocia con frecuencia con los
trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de
eliminación (encopresis, enuresis).
Los síntomas se presentan fundamentalmente a nivel de la esfera
afectiva y conductual (con irritabilidad, agresividad, agitación o in-
hibición psicomotriz, astenia, apatía, tristeza, y sensación frecuen-
te de aburrimiento, culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes
Niños de 7 años de muerte), a nivel cognitivo y de la actividad escolar (con baja
a la pubertad autoestima, falta de concentración, disminución del rendimiento
escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en la escuela y en la
relación con sus iguales), y a nivel somático (con síntomas como
cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfínteres,
trastorno del sueño, no alcanzar el peso para su edad cronológica
y disminución o aumento del apetito).
Los síntomas son semejantes a los de la edad puberal, y apare-
cen más conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol
y sustancias, irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,
hurtos, deseo e intentos de fuga, sentimientos de no ser aceptado,
falta de colaboración con la familia, aislamiento, descuido del aseo
personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento social,
Adolescentes
tristeza, anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches, autoi-
magen deteriorada y disminución de la autoestima). En ocasiones
pueden tener pensamientos relativos al suicidio. Es frecuente que
el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos disocia-
les, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad,
trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la conducta
alimentaria.

121
9.2.2. Diagnóstico, diagnósticos diferenciales y comorbilidades

Para el diagnóstico de depresión en niños y adolescentes se utilizan los mismos crite-


rios diagnósticos de la población adulta (por ejemplo, los del DSM-5). Sin embrago,
se debe ser consciente que esta clasificación no tiene en cuenta las diferentes etapas
del desarrollo del niño y del adolescente y cómo éstas influyen en la psicopatología
y la expresión de los síntomas. También son útiles las escalas de valoración para el
diagnóstico de depresiones infantiles como el Children’s Depression Inventory y el in-
ventario de Depresión Infantil de Beck(187).

Los diferenciales médicos más importantes son la anemia, hipotiroidismo, la enfer-


medad de Addison, la epilepsia, el síndrome postcontusión cerebral, la diabetes, el
déficit de vitamina B12, el lupus eritematoso sistémico y enfermedades infecciosas
como la hepatitis, la mononucleosis y el virus de la inmunodeficiencia humana. En
población pediátrica, además, algunos fármacos (por ejemplo, glucocorticoides sis-
témicos, anticonvulsivantes, neurolépticos, estimulantes, anticonceptivos orales) y
tóxicos (alcohol, cocaína, opioides, anfetaminas y cannabis) pueden generar síntomas
depresivos.

Ante un cuadro conductual es importante que el clínico tenga siempre en cuenta el


trastorno depresivo mayor, ya que la naturaleza y las repercusiones en el entorno del
primero pueden hacer pasar por alto un trastorno depresivo subyacente. Además,
existen una serie de trastornos mentales y entidades que constituyen diferenciales de
la depresión infantil, a saber(132): 1. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad;
2. Trastornos de ansiedad; 3. Trastornos de la conducta alimentaria; 4. Trastornos
de la personalidad; 5. Trastornos de conducta; 6. Trastornos psicóticos; 7. Trastorno
depresivo persistente, 8. Trastorno bipolar pediátrico; 9. Trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo; 10. Trastorno disfórico premenstrual, luego de la pu-
bertad; y, 11. Duelo.

Las comorbilidades más frecuentemente encontradas en niños con diagnóstico de


trastorno de depresión mayor son la ansiedad de separación y otros trastornos de
ansiedad, así como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad; en adolescen-
tes, por su parte, lo son el trastorno depresivo persistente, el abuso de sustancias, los
trastornos de conducta, el trastorno de ansiedad social, los trastornos de ansiedad y
el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Es crucial enfatizar que la comor-
bilidad tiene una alta trascendencia en cuanto al pronóstico clínico (peor respuesta
a los tratamientos, mayor persistencia sintomática, mayor tendencia a la cronicidad
y mayor riesgo de mortalidad) y un alto coste social (disminución del rendimiento
académico y mayor uso de recursos).

122
9.2.3. Tratamiento

Actualmente, las intervenciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la de-


presión infantil incluyen a la psicoterapia cognitivo conductual, a la farmacoterapia o
a la combinación de ambas.

El tratamiento de un niño o adolescente deprimido debe ocurrir en un contexto biop-


sicosocial. Este enfoque incluye psicoterapia, psicofármacos, educación en habilida-
des sociales y evaluación educativa. El médico debe evaluar cuidadosamente el riesgo
de suicidio en cualquier niño o adolescente. El médico debe, además, valorar factores
relativos a la funcionalidad del niño, la estabilidad de la familia, historia de intentos
previos de suicidio, entre otros, a fin de determinar si un niño o adolescente debe
o no ser hospitalizado. Si un niño está con pensamientos suicidas o plan suicida, el
paciente debe ser hospitalizado.

En general, el tratamiento debe elegirse según la gravedad de la depresión que afecta


al niño o adolescente (leve, moderada o grave.) La figura 6 presenta el enfoque que los
autores de este libro han adaptado de la guía clínica de la American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry(188).

Figura 6. Tratamiento del trastorno de depresión mayor pediátrico

Depresión leve Depresión moderada Depresión grave

T. de apoyo TCC o TIP (+AD) AD (+TCC o TIP)


6-8 semanas 12 semanas
o TCC/TIP

T. de apoyo: terapia de apoyo


TCC: terapia cognitivo conductual
TIP: terapia interpersonal
AD: antidepresivo.

En casos leves de depresión, la terapia de apoyo será suficiente como enfoque terapéu-
tico. Esta terapia se basa en los siguientes ejes: 1. Reuniones frecuentes para monito-
rizar progresos; 2. Escucha activa y reflexión; 3. Restauración de la esperanza; 4. Re-
solución de problemas; 5. Mejora de estrategias de afrontamiento; y, 6. Enseñanza de
estrategias de adherencia. Si el niño/adolescente no mejora en 6-8 semanas, se debe
aplicar un tratamiento más específico.

En casos de depresión moderada (o tras 6-8 semanas de terapia de apoyo sin respues-
ta en depresiones leves), el tratamiento deberá basarse en psicoterapia individual (ya
sea cognitivo conductual o interpersonal). Además, será útil la terapia familiar y la
utilización de antidepresivos. Si el niño/adolescente no mejora en 12 semanas, o si la
depresión es grave, se deberá iniciar el tratamiento con un antidepresivo, al que se le
añadirá psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal.

123
Es importante destacar que la presencia de un trastorno de depresión mayor con ca-
racterísticas psicóticas y la posibilidad potencial o real de suicidio son elementos que
obligan a una hospitalización del niño o adolescente.

Terapia cognitivo conductual

La terapia cognitivo conductual es una de las técnicas psicoterapéuticas más estudiadas


en niños y adolescentes. En la mayoría de las muestras clínicas, la misma ha sido superior
a otras técnicas. No obstante, la tasa de recaída durante el seguimiento es alta, lo que
sugiere que el tratamiento sea continuo, por al menos 6 a 12 meses(188).

Terapia interpersonal

Si bien no ha sido tan extensamente estudiada como la terapia cognitivo conductual,


la terapia interpersonal es útil en el tratamiento agudo de adolescentes con trastorno
de depresión mayor. Algunos investigadores resaltan que una de las ventajas de este
enfoque psicoterapéutico es su relativa baja tasa de recaída(189).

Antidepresivos

Entre los antidepresivos, sólo la fluoxetina ha sido aprobada por la FDA de los Estados
Unidos de América para su uso en niños y adolescentes (a partir de los 8 años), mientras
que el escitalopram ha sido aprobado, pero solo para adolescentes a partir de 12 años.

La fluoxetina es el ISRS con la mayor evidencia y es el antidepresivo de elección en


depresión pediátrica en ausencia de interacciones medicamentosas significativas, fac-
tores de riesgo para depresión bipolar (tomando en cuenta que es un ISRS con vida
media larga y puede precipitar hipomanía), respuesta pobre previa (incluida respuesta
familiar pobre). Si alguno de los elementos citados previamente está presente, se de-
berá preferir escitalopram y, off label, citalopram y sertralina(190).

La tabla 23 presenta las recomendaciones basadas en la evidencia y también aquellas


off label para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes(190).

124
Tabla 23. Fármacos para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes
Fármacos aprobados por la FDA
Dosis
Dosis Dosis
mí-
Mecanis- de máxi-
nima
Fármaco mo inicio ma Reacciones adversas
efecti-
de acción (mg/ (mg/
va (mg/
día) día)
día)
Fluoxetina Cefaleas, alteraciones
(a partir de los ISRS 10 10 60 gastrointestinales, insomnio,
8 años) agitación, ansiedad.
Escitalopram Cefaleas, alteraciones
(a partir de los ISRS 5 10-20 20 gastrointestinales, insomnio.
12 años)
Fármacos utilizados off label
Citalopram Cefaleas, alteraciones
(a partir de los gastrointestinales, insomnio/
ISRS 10 20 40
12 años) sedación, prolongación del
QT.
Sertralina Cefaleas, alteraciones
(a partir de los ISRS 25 50 200 gastrointestinales, insomnio/
8 años) sedación.
Fluvoxamina Cefaleas, alteraciones
(A partir de los ISRS 25 150 300 gastrointestinales, insomnio,
8 años) somnolencia.

La paroxetina no es eficaz en el tratamiento del trastorno de depresión mayor en niños


y adolescentes y, por lo tanto, no está recomendado su uso. En el caso de los IRNS, se
demostró que la venlafaxina no es superior al tratamiento de adolescentes que han
fallado en responder a un primer ensayo terapéutico con un ISRS y es preferible reali-
zar otro ensayo con un ISRS diferente, con o sin terapia cognitivo conductual acom-
pañante(191). No obstante, muchos clínicos utilizan la venlafaxina como tratamiento
antidepresivo, en la adolescencia tardía.

La duración del tratamiento antidepresivo en niños y adolescentes con depresión to-


davía no ha sido determinada a través de estudios rigurosos. Sin embargo, según la
experiencia clínica y extrapolando investigaciones realizadas en población adulta, la
mayoría de las guías sugieren que el tratamiento antidepresivo debe continuar por 6 a
12 meses luego de la resolución sintomática, a la misma dosis.

125
Hospitalización

Tanto el trastorno de depresión mayor con características psicóticas (especialmente


con alucinaciones auditivas de tipo voces de comando), así como la posibilidad real o
potencial de suicidio (principalmente aquellos pacientes con plan suicida) ponen al
niño o adolescente en riesgo aumentado para hacerse daño a sí mismo o a terceros, por
lo que la hospitalización debe ser indicada.

El médico debe poner en práctica un plan de seguridad para los pacientes con ideación
suicida. Este plan deberá incluir restricción al acceso de medicamentos, armas u otros
medios para hacerse daño, así como constante supervisión. Se debe considerar la hos-
pitalización para pacientes en lo que este plan de seguridad no pueda ser puesto en
práctica, que no posean apoyo familiar/social suficiente o que no puedan cumplir con
las recomendaciones terapéuticas. Se insiste en que la falla del apoyo familiar durante
el proceso terapéutico de afrontamiento de la depresión (con ideación suicida) es un
sólido indicador para la hospitalización temporaria, de manera a estabilizar y mejorar
el funcionamiento familiar.

126
10. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ADULTOS MAYORES

El 25% de las personas mayores de 65 años de edad padecen algún tipo de trastorno
psiquiátrico, siendo la depresión el diagnóstico más frecuente(192). La incidencia de la
depresión en el adulto mayor va del 7% al 36% en la valoración de consulta externa y
se incrementa a 40% en el egreso del paciente hospitalizado.

Los trastornos depresivos afectan al 10% de los ancianos que viven en la comunidad,
entre el 10% y el 20% de los hospitalizados, entre el 15% y el 35% de los que viven en
asilos y hasta al 40% de los que presentan múltiples enfermedades o comorbilidades
(tales como la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la enfer-
medad de Alzheimer, las cardiopatías, la diabetes, el hipotiroidismo y el cáncer). Es
importante resaltar que la depresión puede estar presente en las etapas iniciales de
la demencia, con una incidencia de hasta el 21%. El impacto de la depresión sobre el
funcionamiento social y ocupacional, colocan a la misma a la par de las enfermedades
crónico-degenerativas incapacitantes como la diabetes mellitus, la hipertensión arte-
rial y la artritis reumatoide. La recurrencia de la enfermedad es extremadamente alta
y alcanza el 40%(192).

Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de depresión mayor se aplican
tanto a adultos jóvenes como mayores. Sin embargo, es importante mencionar que
estos criterios pueden no presentarse en su totalidad en los ancianos deprimidos y
algunas alternativas en la manifestación de la depresión en el adulto mayor son: irri-
tabilidad, agitación, ansiedad, preocupación, quejas somáticas, deterioro cognitivo,
disminución de la iniciativa y de la capacidad de resolución de problemas, deterioro
del autocuidado, abuso de alcohol y otras sustancias, aislamiento social, culpa exce-
siva, paranoia, obsesiones y compulsiones, discordia marital. Todos estos elementos
deben ser considerados para establecer el diagnóstico de depresión en el adulto mayor.

En ese sentido, la depresión en adultos mayores puede presentarse de alguna manera


diferente a la de los adultos más jóvenes. Por ejemplo, los ancianos son menos propen-
sos a demostrar los síntomas cognitivo-afectivos de la depresión, incluyendo disforia
y sentimientos de inutilidad/culpa(193). Los trastornos del sueño, la fatiga, el retardo
psicomotor, la pérdida de interés en vivir, y la desesperanza sobre el futuro son más
prevalentes en la depresión que afecta a adultos mayores que en aquella que afecta a
personas de mediana edad o jóvenes. Quejas subjetivas de pobre memoria y concen-
tración disminuida son también comunes entre los adultos mayores con depresión.

En el contexto de la depresión asociada a enfermedades físicas y neurológicas que


pueden afectar a este grupo etario, la tabla 24 presenta un pantallazo general de sus
principales características(193-195).

127
Tabla 24. Depresión y enfermedades físicas/neurológicas en adultos mayores
Depresión luego Especialmente luego de una injuria del hemisferio cerebral
de un accidente derecho. La depresión aquí no estará asociada a tanta disforia y
cerebrovascular se caracterizará principalmente por síntomas vegetativos.
La depresión asociada a la enfermedad de Parkinson es una for-
Depresión en la
ma, en general, leve de depresión y no se asocia frecuentemente
enfermedad de
a disforia o anhedonia, en comparación a la depresión que afecta
Parkinson
a adultos mayores sin enfermedad neurológica.
Diagnosticar depresión en el contexto de una demencia es com-
plicado debido a los déficits en la expresión verbal y a la potencial
confusión con los síntomas cognitivos.
La depresión de la enfermedad de Alzheimer se diagnostica por
la presencia de tres o más síntomas de trastorno de depresión
Depresión y
mayor, no incluyendo la dificultad en la concentración, pero si
demencia
síntomas adicionales no somáticos como irritabilidad y retrai-
miento social.
La depresión en la demencia vascular, en comparación con la
depresión de la enfermedad de Alzheimer, se caracterizar por
mayores síntomas vegetativos como fatiga, debilidad muscular y
pérdida de peso.

En la vejez, la conducta suicida difiere en algunos aspectos de la observada en adultos


jóvenes. La mayoría de los ancianos tiende a utilizar medios más letales e inmediatos,
y la conducta suicida es frecuentemente más fatal entre los adultos mayores que en
cualquier otro rango etario. Adicionalmente, los suicidios consumados en población
adulta mayor muestran un mayor nivel de preparación comparados con los ocurridos
en adultos jóvenes. Además, es importante recalcar que los ancianos no tienden a ver-
balizar sus ideas suicidas y, por lo general, visitan a un médico poco antes de su muerte
(casi un 70%)(196).

10.1. Algunas consideraciones sobre etiopatogenia

La profesora Amy Fiske, profesora de Psiquiatría de la Universidad de West Virginia


(Estados Unidos de América) se ha hecho la siguiente pregunta: ¿Por qué una persona
podría deprimirse, especialmente por primera vez, al llegar a la adultez mayor?(193).

La figura 7 resume una visión general de los factores de riesgo que ayudarían a expli-
car la aparición de un trastorno depresivo en una persona adulta mayor. También se
presentan en el diagrama aquellos factores considerados de protección.

128
Figura 7. Factores de riesgo y protectores a lo largo de la vida

Factores de riesgo

Eventos estresantes de la vida


Enfermedad cardiovascular

Limitación de actividades
Eventos estresantes

Trastorno de ansiedad
Riesgos genéticos

Depresión previa

Deterioro cognitivo,
Neruoticismo

neuropatología
de la vida

Insomnio
0 20 40 60 80

Años
Ventaja socio-económica

Buena educación

Compromiso

Sensación de dominio

Regulación de la emoción

Estrecha red social

Significado en la vida
Factores protectores

Los factores biológicos ocupan un lugar preponderante en la vejez. Tanto los cambios
cardiovasculares y neurológicos que aparecen con el envejecimiento normal o con
enfermedades asociadas a la vejez incrementan la vulnerabilidad de las personas de
desarrollar depresión. Sin embargo, esto no es suficiente para explicar el por qué solo
una pequeña fracción de los adultos mayores desarrolla depresión, a la luz del hecho
de que los cambios neurobiológicos son propios de la edad avanzada y, además, de
que las enfermedades físicas son comunes en los adultos mayores. Sería además muy
fácil sugerir que todas las pérdidas que caracterizan a la vejez son responsables de la
generación de síntomas depresivos, tomando en cuenta que la mayoría de los adultos
mayores experimenta eventos vitales estresantes, pero –nuevamente­– solo una mino-
ría desarrolla psicopatología depresiva.

Por lo anterior, se sugiere que el inicio y mantenimiento de la depresión en la adultez


mayor pueden ser entendidos como una interacción entre ciertas vulnerabilidades, in-
cluyendo factores genéticos, diátesis cognitiva y cambios neurobiológicos asociados a
la edad, así como diferentes tipos de eventos vitales estresantes, que ocurren con más
frecuencia en las últimas etapas de la vida(193).

129
El modelo explicativo conductual de la depresión se enfoca en una relativa falta de
eventos con resultados positivos. Tomando en cuenta que el involucramiento en las
actividades es entonces no reforzado, declina su frecuencia, y resulta en menos opor-
tunidades para interaccionar con el ambiente. En comparación con individuos no
deprimidos, aquellos que sí lo están presentan déficits en las habilidades sociales, lo
que generalmente produce menos involucramiento y más resultados negativos. Ade-
más, las cogniciones autocríticas pueden jugar un rol en cercenar el nivel de involu-
cramiento de las personas deprimidas en actividades. En las personas con depresión,
las actividades son seguidas en general por cogniciones autocríticas, que tienen un
efecto de castigo en los esfuerzos de la persona, resultando en una mayor declinación
en la participación de actividades. Las verbalizaciones internas autocríticas también
funcionan para proveer una razón de no participar en conductas futuras que podrían
terminar en fracasos. El resultado de todo esto sería una retroalimentación en la cual
las cogniciones negativas reducen el nivel de participación activa con el ambiente, y
las cogniciones son mantenidas por el alivio asociado de no arriesgar un fracaso adi-
cional. Por lo tanto, tanto la falta de oportunidades para lograr resultados positivos
y la experiencia aversiva de las cogniciones autocríticas intensifican y mantienen el
estado depresivo. La figura 8 esquematiza este modelo(193,197).

Figura 8. Modelo conductual de la depresión en la adultez mayor

Vulnerabilidades de larga Cogniciones


data (por ejemplo: estilo autocríticas
cognitivo)

Eventos estresantes de la Baja tasa de


Limitación de
vida y pérdida de roles resultados Depresión
actividades
sociales positivos

Cambios en la salud,
capacidad física, o la
capacidad cognitiva

10.2. Tratamiento

Aquellas intervenciones psicoterapéuticas efectivas, según la evidencia, para el trata-


miento del trastorno de depresión mayor en adultos mayores son la terapia conduc-
tual, la terapia cognitivo conductual, la terapia de resolución de problemas, la terapia
psicodinámica breve y la terapia de revisión de la vida. Todas éstas han sido en cierto
grado adaptadas para satisfacer las necesidades de las personas adultas mayores(198).

130
En cuanto a la farmacoterapia, la Asociación Americana de Psiquiatría ha declarado
que una vez que el paciente haya sido evaluado cuidadosamente, el tratamiento de la
depresión en adultos mayores será esencialmente el mismo que el de los adultos jóve-
nes(110). No obstante, se deberá prestar atención a las dosis (que serán menores que las
utilizadas en adultos jóvenes) y a la posibilidad de efectos adversos (que podrán ser de
más cuidado que en el caso de adultos jóvenes).

La tabla 25 presenta los psicofármacos de primera y segunda línea para el tratamiento


del trastorno de depresión mayor en el anciano, sus rangos usuales de dosis, y sus
potenciales efectos adversos(1,2,199).

Tabla 25. Fármacos de primera y segunda línea para el tratamiento de la depresión


en el adulto mayor
Fármacos de primera línea
Rango de
Mecanismo
Fármaco dosis Efectos adversos
de acción
(mg/día)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Citalopram ISRS 10-40
Escitalopram ISRS 10-20 Pérdida de apetito, náuseas, diarrea,
aumento de la sudoración, saliva-
Fluoxetina ISRS 5-20 ción, disfunción sexual, síndrome
Fluvoxamina ISRS 50-200 de secreción inadecuada de
hormona antidiurética, ansiedad,
Paroxetina ISRS 10-30 inquietud, insomnio.
Sertralina ISRS 12,5-100
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-serotonina
Duloxetina IRNS 20-40
Náuseas, mareos, ansiedad, insom-
Venlafaxina IRNS 25-150 nio, hipertensión arterial, boca seca,
constipación.
Desvenlafaxina IRNS 50-100
Inhibidores de la recaptación de dopamina-noradrenalina
Convulsiones, ansiedad, agitación,
Bupropión IRDN 50-300
inquietud.
Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico
Antagonista
α2; antago-
Sedación, aumento de peso,
Mirtazapina nista 5HT2A, 7,5-45
neutropenia.
5HT2C y
5HT3

131
Fármacos de segunda línea
Rango de
Mecanismo
Fármaco dosis Efectos adversos
de acción
(mg/día)
Inhibidor de la recaptación/antagonista de serotonina
Inhibidor de
la recap-
tación de
Trazodona 25-200 Sedación, priapismo.
serotonina;
antagonista
5-HT2
Tricíclicos
Sedación, boca seca, constipación,
Amitriptilina Tricíclico 10-50
retención urinaria, visión borrosa,
taquicardia, confusión, desorien-
Imipramina Tricíclico 10-100 tación, hipotensión ortostática,
bloqueos de la conducción cardiaca.

La elección de un fármaco antidepresivo en el adulto mayor debe realizarse tomando


en consideración ciertos factores propios de la fisiología del anciano. Por ejemplo, la
disminución de la acidez gástrica, la diferencia en la concentración de grasa corporal
y los cambios en los flujos hepático y renal hacen que la farmacocinética de los antide-
presivos sea distinta a la observada en el adulto joven(200-202).

El factor farmacocinético más importante a tener en cuenta es la metabolización de


los fármacos por el citocromo hepático P450. Se hace mandatorio conocer si el antide-
presivo a indicar posee una actividad inhibitoria importante sobre algunas de las di-
versas isoenzimas que contiene el citado citocromo, ya que la metabolización de otros
fármacos (anticoagulantes, antiarrítmicos, entre otros) podría verse disminuida. La
tabla 26 informa de la inhibición de las isoenzimas del citocromo P450, producida por
ISRS(201).

132
Tabla 26. Inhibición de isoenzimas del citocromo P450 producida por ISRS

Escitalopram
Fluvoxamina

Venlafaxina

Citalopram
Paroxetina
Fluoxetina

Sertralina
1A2 2D6 2D6 2D6 2D6 2D6 No afecta
2c19 2C19 1A2 1A2 2C19 de forma
3A significativa la
actividad de
las isoenzimas
del citocromo
P450.

La inhibición metabólica de las isoenzimas P450 por ISRS puede provocar aumento
de las concentraciones de antidiabéticos orales (con mayor riesgo de hipoglucemia),
cimetidina (riesgo de intoxicación por ISRS), diltiazen (riesgo de toxicidad por diltiazen),
nifedipino (riesgo de toxicidad por nifedipino) propranolol (mayor efecto β-bloqueante),
teofilina (riesgo de intoxicación por teofilina), warfarina (mayor efecto anticoagulante),
y anticoagulantes orales (mayor efecto anticoagulante), entre otros.

Otro factor prioritario a tener en cuenta a la hora de indicar un antidepresivo en un pa-


ciente adulto mayor es la afinidad para los receptores postsinápticos más implicados
en la producción de efectos adversos (colinérgicos, histaminérgicos y alfa-adrenér-
gicos). En el anciano, es recomendable iniciar el fármaco antidepresivo con dosis de
entre un tercio y la mitad de las del adulto, aumentando la dosificación con lentitud
y de forma gradual hasta llegar al rango de dosis recomendado (véase de nuevo la
tabla 25). Se debe recalcar que en el adulto mayor el tiempo de latencia de respuesta
puede ser superior a las 6-8 semanas que requiere la población adulta, llegando hasta
las 8-12 semanas según algunos estudios(202). El escitalopram es el ISRS con menos
interacciones medicamentosas vía isoenzimas P450, por lo que será útil en pacientes
adultos mayores polimedicados o con muchas comorbilidades.

133
EPÍLOGO

Así como los griegos sentían pasión por el conocimiento basado en la observación de
la realidad, me consta que los autores de este libro, Julio Torales, Andrés Arce, Emilia
Chávez y Osvaldo Melgarejo, también la sienten.

Realizar una actualización de los trastornos depresivos era necesaria y este libro lo
logra junto con una lectura amena, abarcadora y concisa. La vulnerabilidad biológica
y los factores psico-socio-ambientales facilitarán o no la evolución a un trastorno de-
presivo. Por ello, en este libro encontramos cada arista necesaria para comprender y
tratar esta patología.

La depresión es el más frecuente de los trastornos mentales graves, con alto impacto
en el paciente y en su familia, y con riesgo elevado de suicidio. Según algunos datos,
de cada 5 personas que asiste al médico general, 1 tendrá depresión; 33-50% de los
pacientes que asisten al médico psiquiatra tendrán depresión; y hasta casi el 80% de
los pacientes no recibirá tratamiento adecuado.

Así como Sócrates se pasaba los días haciendo demasiadas preguntas, sabemos que
en Medicina necesitamos preguntarnos, cómo y por qué hay más depresiones que
manías, por qué oscila el ánimo, por qué hay enfermedades orgánicas que generan
depresión, o sí hay situaciones sociales que generan más depresión (la inseguridad,
las nuevas tecnologías, etcétera). Pero también necesitamos respuestas. Este libro nos
brinda las respuestas que buscamos para comprender, prevenir y restituir el estado de
bienestar cuando aparece una enfermedad depresiva.

Solo sé que no sé nada sigue teniendo vigencia, pero con este libro sabremos más. Este li-
bro incluye descripciones de la melancolía, el episodio de depresión mayor, el trastorno
de depresión mayor y sus diferenciales como el duelo, la tristeza y la depresión secunda-
ria; incluye clasificaciones necesarias, diagnósticos diferenciales, curso y pronóstico; y
presenta tratamientos actualizados integrales, basados en la evidencia. Cada sección y
cada esquema presentados en este libro nos permite saber cuál intervención conviene
para modificar el curso de un malestar anímico.

Nadie puede “saber solo”, puesto que lo que sabemos lo sabemos entre todos. En ese
sentido, este libro comparte el conocimiento y los autores nos contagian las ganas
de dudar y razonar. Los profesionales de la salud necesitamos (como decía Sócrates)
tener virtud, una mezcla de fuerza y de acierto para saber qué es lo mejor para cada
episodio depresivo que atendemos.

134
En un discurso memorable, Sócrates dijo que una vida que no reflexiona ni se examina
a sí misma no merece la pena vivirse. Este libro me llevó a la reflexión y a embarcarme en
conflictos intrapsíquicos, y espero que los lleve a ustedes, queridos colegas lectores, a
ayudar a más pacientes.

Quiero terminar este epílogo –como argentina que soy– con una estrofa de un tango
(considerado un género musical melancólico, aunque su danza no lo sea). Elijo que
en esta estrofa esté la palabra “bandoneón”, ya que es un instrumento que, como lo
explica el historiador Horacio Salas, el tango esperaba para volverse quejumbroso y
sentimental.

“Che, bandoneón”, con música de Aníbal Troilo y letra de Homero Manzi:

El duende de tu son, che, bandoneón


Se apiada del dolor de los demás,
Y al estrujar tu fuelle dormilón
Se arrima al corazón que sufre más.

Prof. Dra. MARCELA WAISMAN CAMPOS


Médica Psiquiatra – Neuróloga Cognitiva – Magíster en Neuropsicofarmacología
Presidenta del Capítulo de Psiquiatría Biológica, Asociación de Psiquiatras Argentinos
Coordinadora de Adicciones, Colegio Argentino de Psicofarmacología y Neurociencias
Profesora Adjunta, Universidad del Salvador (Maestría de Adicciones) y Universidad Favaloro
(Maestría de Neuropsicofarmacología), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

135
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“No sirve de nada preocuparse.
Lo que venga, vendrá,
y le plantaremos cara”
Rubeus Hagrid en “Harry Potter
y el Cáliz de Fuego”, de J. K. Rowling
Esta se trata de una obra indispensable para los médicos psiquiatras y para
todos los profesionales de la salud que tengan interés de actualizarse y profun-
dizar en el entendimiento de la depresión.

Los trastornos depresivos se presentan con sintomatología clínica de la más va-


riada gravedad y tipología. Por ello, tanto los profesionales de la red básica de
atención como los de la atención más especializada se beneficiarán de un libro
de este porte. En este sentido, puedo afirmar que los autores han elaborado
una obra pionera en la región, que reúne a lo largo de sus secciones las infor-
maciones más relevantes sobre el diagnóstico, epidemiología, etiopatogenia,
curso, pronóstico y tratamiento de los síndromes depresivos.

Prof. Dr. JOÃO MAURÍCIO CASTALDELLI-MAIA


Médico Psiquiatra – PhD en Psiquiatría
Presidente, Centro de Estudios de Salud Mental de ABC, Santo André, SP, Brasil
Investigador, Instituto de Psiquiatría, Universidad de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Profesor del Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina de ABC,
Santo André, SP, Brasil

Así como los griegos sentían pasión por el conocimiento basado en la obser-
vación de la realidad, me consta que los autores de este libro, Julio Torales,
Andrés Arce, Emilia Chávez y Osvaldo Melgarejo, también la sienten.

Realizar una actualización de los trastornos depresivos era necesaria y este li-
bro lo logra junto con una lectura amena, abarcadora y concisa. Este libro nos
brinda las respuestas que buscamos para comprender, prevenir y restituir el
estado de bienestar cuando aparece una enfermedad depresiva.

Prof. Dra. MARCELA WAISMAN CAMPOS


Médica Psiquiatra – Neuróloga Cognitiva – Magíster en Neuropsicofarmacología
Presidenta del Capítulo de Psiquiatría Biológica, Asociación de Psiquiatras Argentinos
Coordinadora de Adicciones, Colegio Argentino de Psicofarmacología y Neurociencias
Profesora Adjunta, Universidad del Salvador (Maestría de Adicciones) y Universidad Favaloro
(Maestría de Neuropsicofarmacología), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

ISBN 978-99953-67-18-3

ISBN 978-99953-67-18-3

9 789995 367183

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