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DEPRESIVOS
De la etiopatogenia a la terapéutica
Julio Torales
Andrés Arce
Emilia Chávez
Osvaldo Melgarejo
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
– De la etiopatogenia a la terapéutica –
Julio Torales
Andrés Arce
Emilia Chávez
Osvaldo Melgarejo
EFACIM
2018
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
– De la etiopatogenia a la terapéutica –
Prólogo
Epílogo
La información presentada en este libro no pretende sustituir el juicio clínico de los colegas lectores. Los autores se han
esmerado para garantizar que toda la información contenida en este libro es adecuada a la fecha de su publicación y consis-
tente con los estándares de la práctica médica. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en la
Medicina, ni los autores, ni la editorial garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y
no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. En particular, se
recomienda a los colegas lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar a un paciente, para cercio-
rarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas
o en las contraindicaciones para su administración.
© De los autores. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta publicación, por cualquier medio o procedi-
miento, sin para ello contar con la autorización previa, expresa y por escrito de los autores.
A nuestras familias y amigos.
AGRADECIMIENTOS
Queremos dar las gracias especialmente a Iván Barrios, que trabajó en éste y otros
libros nuestros. Iván Barrios nos fue de gran ayuda en la preparación y edición de
este libro. También queremos agradecer al Prof. Dr. João Maurício Castaldelli-Maia
y a la Prof. Dra. Marcela Waisman Campos, por su ayuda y sugerencias. Finalmente,
expresamos nuestro agradecimiento a la Prof. Dra. Ingrid Rodríguez, Directora de la
Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas (EFACIM), por sus ánimos y liderazgo.
Los autores
ÍNDICE
PRÓLOGO11
1. INTRODUCCIÓN 14
2. DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN 16
2.1. Conceptos 17
2.1.1. Tristeza reactiva 17
2.1.2. Duelo 18
2.1.3. Depresión secundaria a una afección médica o a fármacos 19
2.1.4. Episodio de depresión mayor 20
2.1.5. Trastorno de depresión mayor
21
3. CLASIFICACIÓN 22
3.1. Dicotomía endógena-reactiva 22
3.2. Dicotomía psicótica-neurótica 23
3.3. Dicotomía unipolar-bipolar 23
3.4. Los trastornos depresivos en el dsm-5 24
EPÍLOGO134
REFERENCIAS136
“La felicidad se puede hallar hasta
en los más oscuros momentos, si
somos capaces de usar bien la luz”
Albus Dumbledore en “Harry Potter y
el prisionero de Azkaban”, de J. K. Rowling
PRÓLOGO
Sea bienvenido este libro de los colegas Julio Torales, Andrés Arce, Emilia Chávez y Os-
valdo Melgarejo. Esta se trata de una obra indispensable para los médicos psiquiatras y
para todos los profesionales de la salud que tengan interés de actualizarse y profundizar
en el entendimiento de la depresión. Dada la elevada prevalencia de esta patología a lo
largo de la vida, llegando a 1 de cada 5 personas, se hace ineludible el estudio de inter-
venciones y prácticas basadas en la evidencia para el manejo de la misma.
Con respecto al diagnóstico, los lectores encontrarán criterios actualizados según la úl-
tima versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-
5) de la Asociación Americana de Psiquiatría, lo que es extremadamente útil. Además,
existe una discusión muy interesante en cuanto a los especificadores de cada diagnós-
tico y a los subtipos de cada cuadro. De esta forma, el libro no se limita sólo a revisar
la literatura científica, sino que también provee un análisis crítico diagnóstico del área.
Todo ese avance en el campo diagnóstico no excluye los aspectos históricos en la com-
prensión de los síntomas de los trastornos depresivos y sus variables. La sección “De la
melancolía a la depresión” es un excelente ejemplo de ese cuidado tomado por Torales,
Arce, Chávez y Melgarejo. Además, los autores se ocupan de mostrar la discusión ac-
tual del espectro bipolar propuesto por Akiskal, y de la dicotomía unipolar-bipolar de
la depresión, guiando al lector por un campo de mucha investigación de la Psiquiatría
actual. Una vez más, los conceptos clásicos no son olvidados por los autores, que tam-
bién describen las dicotomías endógena-reactiva y neurótica-psicótica de la depresión.
La presentación de las diversas dicotomías a lo largo de la historia de la Psiquiatría,
como se observa en este libro, simboliza una mezcla interesante entre autores jóvenes
y autores más experimentados en la conducción de esta obra, algo digno de reconocer.
En lo que hace a la epidemiología, los autores hacen una revisión precisa sobre datos
locales, pero también globales de los trastornos depresivos, sus subtipos y correlatos
clínicos. Además, el lector podrá encontrar datos longitudinales que muestran la in-
cidencia de los trastornos depresivos a lo largo de la vida, desde la infancia hasta la
tercera edad. Este tipo de datos ayudan no sólo en el tratamiento, sino también en la
planificación de los servicios de salud a los que acuden las personas con diagnóstico de
depresión en toda América Latina.
11
En relación a la etiopatogenia, se presentan conceptos de una amplia gama de teo-
rías para el entendimiento de los trastornos depresivos (psicoanálisis, interpersonal,
conductual, cognitiva, entre otras). Por otro lado, también se exponen los aspectos
biológicos de los trastornos depresivos, incluyendo genética, neuroanatomía, neuro-
biología, neuroquímica, inflamación, neuroendocrinología, ritmo circadiano, y otros.
De esta manera, el libro presenta un balance en la comprensión de la etiología de los
trastornos depresivos, lo que puede complacer a las más variadas corrientes que se
abocan al entendimiento de la génesis de estos trastornos, algo que todavía no se ha
logrado por completo.
Con respecto al curso, pronóstico, y a los aspectos clínicos en general, el libro se presen-
ta como una guía práctica extremadamente útil para médicos psiquiatras y otros profe-
sionales de la salud mental, así como también para médicos generalistas, internistas, de
atención primaria y de familia. Una vez más, cabe resaltar la capacidad de los autores
para presentar un abordaje multidisciplinario, médico y psicológico, que permitirá al
lector elaborar un juicio amplio sobre los procesos vividos por los pacientes a lo largo
de toda su vida y sobre la interfaz clínica de los síntomas con otras variables neurobio-
lógicas, ambientales y vitales. Los indicadores de buen y mal pronóstico ayudan a los
médicos y otros profesionales a ajustar sus expectativas e intervenciones empleadas.
Por último, el lector podrá encontrar una sección bien actualizada dedicada al trata-
miento de los trastornos depresivos. Con respecto a la psicofarmacología, se describen
cuidadosamente los agentes farmacológicos, sus características, la tolerabilidad a efec-
tos colaterales, la posología, y los subtipos patológicos más adecuados para cada tipo de
medicación. Además, Torales, Arce, Chávez y Melgarejo sugieren las mejores opciones
terapéuticas a ser empleadas según síntomas específicos, como por ejemplo la ansiedad
y el insomnio, que muchas veces dificultan la práctica del médico. Diversos flujogramas
ayudarán al lector a tomar la mejor decisión clínica para cada etapa o respuesta al trata-
miento. Asimismo, en una sección específica, se resumen las intervenciones psicotera-
péuticas disponibles para este grupo de pacientes, con sus niveles de evidencia.
12
Finalizando, felicito a los autores por la creación de una obra tan importante para la
práctica clínica en el área de la Psiquiatría y la salud mental en América Latina. Se
trata de un libro que resume la literatura científica más importante en el área de los
trastornos depresivos, con énfasis en los aspectos clínicos integrativos para médicos
y otros profesionales de la salud mental de nuestro continente. A pesar de usar un
lenguaje claro y de fácil comprensión, hasta para aquellos que se están iniciando en
la búsqueda de conocimiento en el área, el libro toca aspectos muy sofisticados y pro-
fundos. Es un gran placer para mí poder escribir el prólogo de una obra de alta utilidad
para los profesionales de la salud que manejan cuadros tan frecuentes en la vida de los
latinoamericanos.
13
1. INTRODUCCIÓN
14
Dirigido principalmente a médicos psiquiatras, internistas, generales, de familia y de
atención primaria, esta obra tiene el objetivo de proveer conceptos clave que hacen a la
etiopatogenia, clínica, diagnóstico, diferenciales y tratamiento de los trastornos depre-
sivos, intentando asegurar una mirada global y basada en la evidencia sobre los mismos.
Consideramos que este libro, aunque modesto, representa una síntesis de los conoci-
mientos científicos actuales y la práctica clínica racional sobre los trastornos depresivos.
Además, intenta ser ecléctico en su contenido, esforzándose en ser lo más libre posible
de algún tipo de sesgo teórico. Esperamos sea de utilidad para colegas y estudiantes.
15
2. DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN
Pero estar triste no siempre es una emoción adaptativa. En ocasiones, bien por su
duración, por su frecuencia o por su intensidad, estos sentimientos pueden interferir
extraordinariamente con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Pueden
llegar a ser, en definitiva, patológicos.
16
2.1. Conceptos
Otros trastornos
(por ejemplo: trastornos de
ansiedad, esquizofrenia)
Trastornos transitorios
(por ejemplo: trastornos de
ajuste, reacciones normales ante
estresores, duelo normal)
Diversos expertos (Beck, Goldberg y Huxley, entre otros) no han llegado a un acuer-
do respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva “normal” (tristeza
17
reactiva) de una respuesta depresiva “patológica”. Para algunos autores, los estados
depresivos simplemente varían en una única dimensión, en un continuo de grave-
dad, de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad
cuantitativa de los síntomas; así, la depresión normal cotidiana que todos padecemos
cuando experimentamos algún suceso negativo sería básicamente similar, aunque de
menor intensidad, a la depresión de una persona que busca ayuda profesional(11,12).
2.1.2. Duelo
Esta es una respuesta normal a una gran pérdida personal (por ejemplo, la muerte
de un ser querido, la separación marital o el divorcio). Esta reacción puede ser extre-
madamente dolorosa y se prolonga por mucho más tiempo que la tristeza reactiva.
Se debe tener en cuenta que un duelo “normal” puede durar varios meses y no es in-
usual que la tristeza y los sentimientos de soledad persistan por varios años luego de
la pérdida personal(10). La tabla 1 presenta las principales diferencias entre el duelo y
la depresión clínica(1,14).
18
Asimismo, en hasta un 10% de las personas se podrá observar la presencia de síntomas
de estrés postraumático, como las pesadillas(1).
Asimismo, varios son los fármacos que pueden causar síntomas depresivos como efec-
to adverso. En este sentido, se debe tomar nota que las benzodiazepinas pueden ge-
nerar o exacerbar una depresión. Muchas veces, el médico se enfoca más en síntomas
de ansiedad o agitación y olvida tratar una depresión subyacente (cabe recordar que
hasta un 50% de los casos de depresión mayor se acompañan de síntomas significa-
tivos de ansiedad o agitación). En estos casos, las benzodiazepinas son prescriptas
y el resultado es, en general, un mejoramiento inicial de los síntomas, pero al cabo
de algunas semanas la depresión empeora(1). Si el trastorno de base es una depresión,
con síntomas coexistentes de ansiedad, se debe tratar la depresión, puesto que con el
apropiado tratamiento de la misma, los síntomas de ansiedad mejorarán.
Como regla general, cuando la causa de una depresión es otra afección médica o el
efecto adverso de un fármaco, el enfoque terapéutico debe ser tratar la enfermedad
de base o suspender/cambiar la medicación que causa la injuria. Con esta medida, la
depresión en general remitirá. La tabla 2 resume las principales afecciones médicas
y los fármacos/sustancias relacionados con la generación de síntomas depresivos(1).
19
2.1.4. Episodio de depresión mayor
20
2.1.5. Trastorno de depresión mayor
El término “trastorno de depresión mayor” es el que se emplea para describir una per-
sona que presenta un episodio de depresión de mayor y, además, cumple una serie de
condiciones adicionales: 1. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante, u otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y otros tras-
tornos psicóticos; y, 2. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco (aunque
esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son
inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección
médica)(14).
21
3. CLASIFICACIÓN
El psiquiatra alemán Pablo Julio Moebius, en el siglo XIX, apuntó está distinción, que
luego creó mucha polémica en los años veinte y treinta del siglo XX. Este debate se
originó en parte por la contraposición de la visión freudiana con la kraepeliniana: la
discusión entre causas psicológicas frente a causas biológicas, respectivamente.
22
3.2. Dicotomía psicótica-neurótica
Esta es la razón por la que la diferencia diagnóstica entre cuadros psicóticos y neuró-
ticos haya desaparecido de las clasificaciones más modernas (desde el DSM-III, en
1980). Por ejemplo, en el contexto de los trastornos del estado de ánimo el término
de “depresión psicótica” se ha utilizado indistintamente para designar depresiones en-
dógenas, depresiones graves o depresiones con síntomas psicóticos (ideas delirantes
y alucinaciones). Por otro lado, el término de “depresión neurótica” también ha sido
empleado para denominar depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos
de personalidad, estados depresivos crónicos, entre otros.
Otro psiquiatra alemán, Karl Leonhard, desarrolló esta dicotomía clasificatoria a fina-
les de la década de los cincuenta del siglo XX. La misma es todavía empleada en los sis-
temas de clasificación. La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica, y no
asume ninguna hipótesis o supuestos implícitos sobre las causas de ambos trastornos.
23
que alguna vez desarrollen a lo largo de su vida episodios depresivos, mostrando así su
auténtica naturaleza bipolar(18).
Pacientes de estas características deben ser considerados como bipolares hasta de-
mostrar lo contrario.
24
Tabla 4. Trastornos depresivos en el DSM-5
•• Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
•• Trastorno de depresión mayor.
•• Trastorno depresivo persistente (distimia).
•• Trastorno disfórico premenstrual.
•• Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento.
•• Trastorno depresivo debido a otra afección médica.
•• Otro trastorno depresivo especificado.
•• Otro trastorno depresivo no especificado.
Si bien los criterios del DSM-5 son los que se usarán a lo largo de este libro, es necesa-
rio hacerse eco de algunas voces disonantes acerca de este sistema clasificatorio. La
publicación del DSM-5, en diciembre de 2013, ha avivado un debate iniciado tiempo
atrás, desde el anuncio de los cambios en los criterios de diagnóstico propuestos por
la Asociación Americana de Psiquiatría. Definitivamente, ha habido avances como
la inclusión de la dimensionalidad, tanto en las clases diagnósticas como en algunos
trastornos, la incorporación de un espectro obsesivo-compulsivo o la desaparición de
los subtipos de esquizofrenia. Sin embargo, también ha habido aspectos más contro-
vertidos como la consideración del síndrome de psicosis atenuada, la descripción de
un trastorno depresivo persistente, la reordenación en trastornos de síntomas somá-
ticos de los clásicos trastornos somatomorfos o el mantenimiento de los tres grandes
grupos de trastornos de la personalidad, siempre insatisfactorios, junto con un plan-
teamiento anunciado, pero marginal, de la perspectiva dimensional de las alteracio-
nes de la personalidad.
Uno de los cambios, con respecto a la 4ª edición (revisada) del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), es la incorporación del espe-
cificador “con malestar ansioso”, lo que es un reconocimiento claro a la combinación
emocional de lo ansioso-depresivo (y quizá supla la retirada definitiva del trastorno
mixto ansioso-depresivo, que en el DSM-IV-TR estaba entre los trastornos de ansie-
dad no especificados).
Por otra parte, con el fin de limitar el exceso de diagnósticos y de tratamientos de tras-
torno bipolar en niños, se describe el trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo (véase más adelante en este libro). La irritabilidad grave y no episódica es el
núcleo organizador de este trastorno, frente a la euforia y la grandiosidad típicamente
bipolar, además de la brevedad y recurrencia. Esta irritabilidad crónica se solapa con
25
frecuencia con el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y hasta en un 85%
con el trastorno negativista desafiante (en el que se describen rabietas), pero mucho
menos coincidente al revés(20,21).
En el DSM-5 se da prioridad al curso, por lo que se integran las formas crónicas del
trastorno de depresión mayor (más de dos años de sintomatología continua) con el
trastorno distímico en el nuevo trastorno depresivo persistente (distimia). Aquí se
debe recordar que una buena parte de quienes cumplían los criterios diagnósticos
de trastorno distímico eran diagnosticados además de trastorno de depresión mayor
(lo que se denominaba “depresión doble”). No obstante, esta reorganización plantea
varios problemas según muchos investigadores (por ejemplo, el trastorno de depre-
sión mayor se convierte entonces en un diagnóstico provisional, dependiendo de si la
sintomatología se hace crónica o no)(22).
Para terminar esta sección, es de destacar que el DSM-IV-TR era claro con respecto
al excluir el duelo del episodio de depresión mayor. Se daba la posibilidad de que si los
síntomas eran duraderos (superior a 2 meses) y, sobre todo, si aumentaban de grave-
dad (por ejemplo, ideación suicida o lentitud psicomotora pronunciada), el diagnós-
tico de trastorno de depresión mayor estaba indicado(24). Aún más, se planteaba que
un trastorno de depresión mayor puede tener lugar a partir de estresores psicosociales
graves como la muerte de un ser querido o un divorcio, lo que equiparaba al duelo
con otros estresores. Por tanto, el duelo no es un trastorno y se diagnostica cuando
la sintomatología es grave y propia del trastorno de depresión mayor. Pero el núcleo
del problema es que en el episodio de depresión mayor del DSM-5 no se especifica
la exclusión del duelo, lo que hace suponer que se incrementarán las cifras de iden-
tificación del trastorno de depresión mayor(25), cuando en realidad la sintomatología
proceda de una reacción normal de duelo, y aunque en la definición de trastorno men-
tal se excluye expresamente el duelo. Por todo lo anterior, en Psiquiatría, una de las
cuestiones más debatidas se refiere al duelo y al posible riesgo de sobrediagnóstico,
en lo que se ha denominado medicalización del duelo. Se recomienda aquí volver a
revisar la tabla 1 del presente libro, donde se exponen las principales diferencias entre
el duelo y la depresión clínica(1,14).
26
4. TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR
4.1. Especificadores
27
4. Con características atípicas; 5. Con características psicóticas congruentes con el
estado de ánimo; 6. Con características psicóticas no congruentes con el estado de
ánimo; 7. Con catatonía; 8. Con inicio en el periparto; y 9. Con patrón estacional.
El especificador con ansiedad podría usarse para describir un episodio depresivo ma-
yor con tensión o comportamiento inquieto, pensamientos de ansiedad como preo-
cupación y/o miedo o sensación de pérdida de control. Las características atípicas de
la depresión se dan en personas que experimentan reactividad del estado de ánimo,
notable aumento de peso o apetito, hipersomnia, parálisis plúmbea en brazos o pier-
nas y patrón de sensibilidad al rechazo interpersonal(1,5).
¡¡ Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento profun-
do, desesperación y/o mal humor, o lo que se conoce como estado de ánimo vacío;
¡¡ Depresión que acostumbra tener un empeoramiento matutino;
¡¡ Despertar precoz en la mañana (al menos dos horas antes de lo habitual);
¡¡ Notable alteración psicomotriz, ya sea agitación o inhibición;
¡¡ Anorexia o pérdida de peso importante; y,
¡¡ Culpa excesiva o inapropiada.
28
Es de destacar que las características mixtas asociadas a un episodio de depresión
mayor son un factor de riesgo significativo para el desarrollo de trastorno bipolar I o
bipolar II. En este sentido, es mandatorio apreciar la presencia de este especificador
para planificar el tratamiento y controlar la respuesta al mismo. Se insiste en que, si
los síntomas cumplen todos los criterios de manía o hipomanía, el diagnóstico será de
trastorno bipolar I o bipolar II(27).
Aunque raro, un individuo con depresión puede exhibir síntomas de catatonía, caracteri-
zada por inmovilidad, inhibición psicomotriz extrema, negativismo intenso o mutismo,
y posturas bizarras. En estos casos, el especificador con catatonía será más apropiado(5).
29
4.2. Epidemiología
Por otra parte, las investigaciones realizadas por Bello, O’Higgins, Páez, Torales y
Arce en el Hospital de Clínicas, que sirve a la Facultad de Ciencias Médicas de la Uni-
versidad Nacional de Asunción (Paraguay), se enfocaron en determinar si existía o
no asociación entre la posibilidad de desarrollar un trastorno de depresión mayor y
la edad del paciente, tomando en cuenta específicamente si éste era mayor o menor
de 45 años(32). La edad elegida para el corte (45 años) se corresponde en los hombres
con las crisis relacionadas a su mediana edad, que podrían traer consigo situaciones
que los impulsen a sentirse deprimidos. Por su parte, en las mujeres se relaciona a la
30
finalización de la edad fértil e inicio de la menopausia. La menopausia trae consigo es-
tados de ánimo que podrían llevar a trastornos en la percepción de la mujer en cuanto
a su salud física, lo que puede generar trastornos depresivos(33,34).
Los resultados del estudio antedicho arrojaron un odds ratio estimado de 2,10, demos-
trando la existencia de un tipo de asociación significativa de riesgo a presentar tras-
torno de depresión mayor al tener 45 años o más. Este valor indica que la probabilidad
de presentar un trastorno de depresión mayor es el doble para aquellas personas de 45
años o más, en comparación a las menores de 45 años. Por su parte, el riesgo relativo
indicó que las personas de 45 años o más de edad están 1,43 veces más expuestas que
las menores a 45 años a presentar un trastorno depresión mayor. Finalmente, a través
de un análisis estratificado, se determinó que el sexo no es un factor de confusión; éste
interactúa con la edad siendo mayor el riesgo de padecer trastornos depresivos si el
paciente es de sexo femenino(32).
31
injuriosos del estrés. Por lo tanto, se podría afirmar que las diferencias post-puberales
en la depresión femenina se deben en parte al aumento de la exposición a estresores y
a la sensibilidad aumentada a los mismos por los cambios hormonales(39,40).
4.3. Etiopatogenia
Uno de los tópicos más debatidos en la investigación sobre los trastornos depresivos
tiene que ver con su etiología. A la fecha, la mayoría de las investigaciones en esta
área se han enfocado en el trastorno de depresión mayor, con pocos trabajos sobre el
trastorno depresivo persistente(5). La mayoría de los científicos afirma que los trastor-
nos depresivos son multifacéticos, con causas resultantes de las interacciones entre
factores psicológicos, sociales y biológicos(1-3). Por ejemplo, eventos estresantes de
la vida incrementan el riesgo de desarrollar depresión(41); sin embargo, el estilo de
afrontamiento de la persona, su nivel de apoyo social y su mapa biológico y genético
median el impacto que el estrés tiene sobre la depresión. Una persona que pierde su
empleo, pero que tiene buen soporte social y saludables estilos de afrontamiento será
menos propensa a desarrollar un trastorno depresivo en comparación con otra perso-
na desempleada, con estilos de afrontamiento limitados o desadaptativos y con poco
o ningún apoyo social. Aunque la depresión está relacionada con muchas variables, el
entrecruzamiento puede predecir el desarrollo de la misma, más que cualquier factor
en solitario. Por lo tanto, aspectos biológicos, psicológicos y sociales están involucra-
dos en la generación de un cuadro depresivo.
Se han propuesto muchas teorías psicológicas para explicar los trastornos del estado
de ánimo, la mayoría de ellas centradas en los trastornos depresivos.
Las diferentes teorías difieren en muchos aspectos, siendo una distinción importante
aquella que radica precisamente en el concepto de depresión que cada una de ellas
maneja(42). Además, la variedad de teorías refleja la diversidad y complejidad con que
se presentan los trastornos depresivos. Así, por ejemplo, diferentes teóricos enfatizan
distintas dimensiones de la experiencia depresiva como cruciales en la explicación de
estos trastornos, mientras que ignoran otras. A este respecto, es importante tener en
cuenta que lo que se sabe sobre la depresión ha cambiado con el tiempo, de manera
que teorías más antiguas pueden haber surgido de una base de conocimiento distinta
de la que se dispone hoy en día. Así, las definiciones y características de lo que se
entiende por depresión son fundamentales para evaluar la utilidad de cualquier pers-
pectiva teórica.
32
Teorías psicodinámicas de la depresión
Abraham planteó una relación de semejanza entre los pacientes deprimidos y obsesi-
vos utilizando los mecanismos de regresión y proyección. Las manifestaciones más
regresivas de la libido se encontrarían en los depresivos, mientras que los obsesivos
serían más evolucionados en términos libidinales. Abraham sitúo a la melancolía
como una enfermedad fijada en la etapa oral, con intensos afectos de hostilidad en la
relación objetal(46).
33
2. Segundo, que el comienzo de una depresión frecuentemente estaba asociado al su-
frimiento de un desengaño amoroso; y,
3. Tercero, que muchos pacientes con depresión recurrían a la ingesta de líquidos o
alimentos para evitar o superar la depresión.
Melanie Klein, por su parte, señaló que la pérdida del pecho materno es la experiencia
modelo de toda pérdida ulterior, mediante la recreación simbólica del pecho perdido
transformado ahora en un objeto interno dentro de la realidad psíquica. El conflicto
entre las pulsiones de vida y de muerte es determinante para promover el desarrollo de
la personalidad y el crecimiento mental cuando logra predominar el amor sobre el odio;
por el contrario, cuando éste triunfa sobre aquél, surge angustia, soledad y depresión
clínica, entre otras manifestaciones mórbidas(46).
Freud, Abraham y Klein constituyen los tres pilares fundamentales para la comprensión
psicoanalítica de los estados depresivos. A juicio de muchos, sus concepciones principa-
les tienen vigencia, aplicación y rinden frutos en la clínica contemporánea.
Las teorías psicoanalíticas más recientes afirman que los individuos depresivos serían
aquellos que, desde pequeños y debido a la pérdida de un “objeto” amado por sepa-
ración, muerte o rechazo, se han vuelto muy sensibles a la sensación de abandono o
pérdida, sea real o imaginaria. Esas pérdidas tempranas han hecho que su autoestima
(su autovaloración) dependa excesivamente de la aprobación y el afecto de los demás,
de tal modo que se ven incapaces de superar la frustración cuando por cualquier cir-
cunstancia son rechazados, criticados o abandonados. Así, las pérdidas en la infancia
sirven como un factor de vulnerabilidad, de diátesis, que más tarde, en la edad adulta,
conducen a la depresión si el individuo experimenta una nueva pérdida, sea real o
simbólica (por ejemplo, una persona depresiva puede interpretar una crítica de su
pareja como una total falta de amor). Sin embargo, es necesario notarlo, este pequeño
resumen no hace justicia a las peculiaridades y complejidades de los distintos acerca-
mientos psicodinámicos.
34
Teorías conductuales de la depresión
Los enfoques conductuales de los trastornos depresivos comparten una misma base
teórica con las teorías del aprendizaje, en especial con el condicionamiento operante.
Con pequeños matices distintos, las teorías conductuales recalcan el postulado ori-
ginal de Skinner de que la principal característica de la depresión es una reducción
generalizada en la frecuencia de las conductas(47).
Todo proceso que explique estos cambios en la frecuencia conductual podría cons-
tituir una causa contribuyente de la depresión. En concreto, Ferster (resumido por
Sanz y Vázquez, y adaptado por los autores de este libro) señala los siguientes procesos
que, aislados o en combinación, podrían explicar la patología depresiva(42):
35
al choque cultural producto de un idioma y una cultura diferentes. Si los primeros
contactos con los estudiantes del otro país no son muy positivos, el individuo puede
optar por evitar tales contactos. Esta conducta de evitación aumenta la probabilidad
de que en posteriores encuentros sociales el individuo reciba menos refuerzos socia-
les, ya que sus compañeros extranjeros pueden, por ejemplo, sentirse molestos por
su retraimiento, pero además entorpece el desarrollo por parte del individuo de las
habilidades necesarias para comunicarse con sus nuevos compañeros; a su vez, todo
esto llevaría a la persona a evitar en mayor medida cualquier interacción social.
36
Teorías cognitivas de la depresión
Podría afirmarse que las teorías cognitivas de los trastornos depresivos comparten
la misma premisa: algunos procesos cognitivos juegan un papel fundamental en el
inicio, el curso o la remisión de la depresión(50). Los tres tipos de teorías cognitivas
más estudiadas son las teorías del procesamiento de información, las teorías cogniti-
vo-sociales y las teorías cognitivo-conductuales.
En esta sección, y a efectos de los objetivos de este libro, sólo se comentará acerca
de las teorías del procesamiento de información. Dentro de este grupo, la teoría más
conocida es la propuesta por Aaron Beck(51-53).
La premisa básica de la teoría cognitiva de Beck es que en los trastornos mentales (en
este caso depresivos) existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento
de la información. Tras un suceso vital que suponga una pérdida o un fracaso, es bas-
tante frecuente la aparición de sentimientos de tristeza y abatimiento. Sin embargo,
en las personas depresivas aparece un sesgo o distorsión en el procesamiento de los
sucesos que implican una pérdida o privación. Los individuos depresivos valoran ex-
cesivamente esos sucesos negativos, los consideran globales, frecuentes e irreversibles,
mostrando lo que se conoce como la tríada cognitiva negativa de Beck(51):
1. Una visión negativa del Yo: el paciente se ve inútil, indeseable, sin valor y culpable;
2. Una visión negativa del mundo: el paciente percibe las demandas como excesivas,
llenas de obstáculos insuperables y considera el mundo sin interés, gratificación o
alegría (apatía, anhedonia); y,
3. Una visión negativa del futuro: nada podrá cambiarse en el futuro, o éste empeo-
rará (desesperanza).
37
Figura 2. Teoría cognitiva de la depresión de Beck(42,51)
Esquema de
personalidad (DIÁTESIS
COGNITIVA)
Esquemas Errores cognitivos Tríada cognitiva Síntomas
despresógenos (forma) negativa depresivos
(contenido)
Entre todas las posibles causas distantes que pueden provocar ese procesamiento dis-
torsionado o sesgado de información (por ejemplo, ciertas enfermedades físicas, pre-
disposiciones hereditarias o traumas evolutivos), la teoría cognitiva de Beck afirma que
en muchos casos de depresión no endógena la etiología tendría que ver con la interac-
ción de tres factores: 1. La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el
significado de ciertas clases de experiencias, actitudes que impregnan y condicionan la
construcción de la realidad; 2. Una alta valoración subjetiva de la importancia de esas
experiencias que resulta de la estructura de personalidad del individuo; y, 3. La ocurren-
cia de un estresor específico a los anteriores factores, es decir, un suceso considerado im-
portante y que incide directamente sobre las actitudes disfuncionales del individuo(42).
38
Tabla 5. Actitudes, creencias y reglas disfuncionales
•• Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetará.
•• La gente probablemente me considerará menos si cometo algún error.
•• Si no hago las cosas tan bien como los demás, eso significa que soy una persona
inferior.
•• Para ser una persona valiosa debo destacar de verdad por lo menos en un aspecto
importante.
•• Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas valen más que aquellas a quienes
no se les ocurren.
•• No puedo ser feliz a no ser que me admire la mayor parte de la gente que conozco.
•• Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los demás opinen de mí.
•• Si desagradas a los demás no puedes ser feliz.
•• Es muy importante lo que otras personas piensan sobre mí.
39
Tabla 6. Errores cognitivos en la depresión, según Aaron Beck
Error cognitivo Definición Ejemplos
Proceso de llegar a una conclusión Un estudiante que iba caminando
sin evidencia que la apoye o con por el campus se cruzó con el
evidencia contraria a la conclusión. Decano de la Facultad y tuvo el
Inferencia siguiente pensamiento: El Decano
arbitraria piensa que soy un don nadie. Cuando
fue preguntado por el incidente, el
estudiante reconoció que no había
base real para pensar eso.
40
Aunque todas estas operaciones cognitivas son evidentes en cierta medida en todas las
personas, en la depresión ocurren en mayor grado y son congruentes con el conteni-
do disfuncional de los esquemas depresógenos(42). Así, se atiende selectivamente y se
magnifica la información negativa, mientras que se ignora o minimiza la información
positiva; los errores y fallos se personalizan y sus efectos negativos se exageran y so-
bregeneralizan. Al final, tales operaciones cognitivas conducen en la depresión al tipo
de cogniciones que forman la tríada cognitiva negativa (véase nuevamente la figura 2).
Los tres elementos de la tríada cognitiva –“Yo”, “mundo” y “futuro”– no parecen ser
independientes, ya que los dos últimos se refieren más bien a aspectos concretos del
Yo. Efectivamente, la visión negativa del futuro se refiere en realidad a una visión ne-
gativa del futuro del Yo, del futuro de la persona depresiva, no del futuro de otras
personas o de la humanidad en general. Asimismo, cuando Beck se refiere a una visión
negativa del mundo no alude a una visión del mundo en general, sino que es un con-
cepto relacional que tiene como pivote el propio individuo deprimido. La cadena de
acontecimientos que provoca la depresión en la teoría de Beck adopta pues la forma
del modelo de diátesis-estrés que quedó recogido en la figura 2.
41
Existen otras formulaciones teóricas cognitivas, como la hipótesis de la activación
diferencial de Teasdale. Esta teoría fue desarrollada por John Teasdale a partir de la
teoría de la depresión de Beck y del modelo de redes asociativas de Bower. El lector in-
teresado puede consultar esta teoría, tal como la fuera originalmente desarrollada por
su autor, en la revista Advances in Behavior Research and Therapy, volumen 5, 1983(58).
42
4.3.2. Teorías biológicas
A Hipócrates siguieron muchos autores con especulaciones de valor similar hasta que,
a mediados del siglo XX, se inició el descubrimiento de las relaciones entre los efectos
bioquímicos de ciertas sustancias y las modificaciones correspondientes del estado
afectivo, con lo que se fue aclarando el verdadero papel del sistema nervioso en la
depresión. Esta tarea fue facilitada por el desarrollo casi simultáneo de técnicas de
laboratorio que permitieron medir la presencia de los neurotransmisores cerebrales
en sangre y otros fluidos orgánicos, como orina, líquido cefalorraquídeo y saliva.
A decir de González de Rivera y Monterrey, durante algún tiempo, las hipótesis bioló-
gicas sobre la etiopatogenia de la depresión compitieron por credibilidad con las teo-
rías psicodinámicas, conductistas y psicosociales. Parecía como si la comunidad cien-
tífica necesitara tomar partido por una explicación restrictiva y excluir las demás(60).
Frente a todas las simplificaciones reduccionistas, afortunadamente, se dio paso a una
nueva conceptualización integradora, enunciada de la manera siguiente por uno de
sus primeros más lúcidos proponentes, el profesor Hagop Souren Akiskal, psiquiatra
armenio-americano, que ha recibido numerosos premios internacionales (Medalla
de Oro por Investigación Pionera de la Sociedad Mundial de Psiquiatría Biológica,
Premio “Jean Delay” por investigación internacional colaborativa de la Asociación
Mundial de Psiquiatría, entre otros) por su trabajo integrativo sobre la depresión:
43
En esta sección se discutirán las contribuciones de la genética, neuroanatomía y neuro-
biología, monoaminas, inflamación, ácido γ-amino butírico y glutamato, neuroendocri-
nología, factores neurotróficos y ritmos circadianos a la etiología de la depresión.
Genética
Si bien existe una sólida evidencia, a partir de estudios en gemelos, que entre el 30%
a 40% del riesgo del trastorno de depresión mayor es genético, se recalca, no obstante,
que la literatura sobre la genética de los trastornos depresivos sugiere que existe una
propensión a desarrollar estos trastornos, pero que esta propensión puede ser com-
pensada por el aprendizaje y las influencias ambientales(63).
Neuroanatomía y neurobiología
44
Tabla 7. Cuatro áreas cerebrales asociadas a la depresión
Responsable de la memoria de reacciones emocionales a
los estímulos. La amígdala interpreta el contenido emocio-
Amígdala nal de los estímulos y cuando los mismos son amenazantes,
produce una reacción emocional que gatilla el cerebro a la
acción.
Responsable del procesamiento cognitivo y la toma de
decisiones. Esta zona del cerebro es en parte responsable
Corteza orbitofrontal
de otorgar sentido lógico a los estímulos y de determinar
qué debería hacerse con respecto al estímulo.
Corteza Responsable de la regulación del humor, planificación,
prefrontal dorsolateral toma de decisiones, intencionalidad y juicio social.
Responsable de la detección de errores, anticipación
Córtex
de tareas, motivación y modulación de las respuestas
cingulado anterior
emocionales.
Cuando una persona se enfrenta a un problema a resolver (sea éste social, económico,
ambiental, u otros), las cuatro áreas citadas en la tabla 7 trabajan juntas para(64):
45
Monoaminas
Casi todos los compuestos que inhiben la recaptación de monoaminas, generando así
un incremento en su concentración en la hendidura sináptica, han probado ser clíni-
camente efectivos como antidepresivos(65,66). Asimismo, la inhibición de la enzima
monoamino-oxidasa, que induce un incremento de la disponibilidad de monoaminas
en el terminal presináptico, también tiene efectos antidepresivos. Todas estas obser-
vaciones llevaron al desarrollo de la más relevante teoría sobre la depresión, la hipóte-
sis monoaminérgica.
46
En cuanto al sistema noradrenérgico central, se cree que su disfunción juega un papel
en la fisiopatología del trastorno de depresión mayor, tomando en cuenta que existe una
disminución del metabolismo de la noradrenalina, aumento de la actividad de la tirosina
hidroxilasa, y disminución de la densidad del transportador de noradrenalina en el locus
coeruleus de pacientes deprimidos. Adicionalmente, la disminución en el recuento de
neuronas en el locus coeruleus, incremento de la densidad de receptores α2 adrenérgicos
y disminución de receptores α1 adrenérgicos, han sido encontrados en los cerebros post
mortem de pacientes deprimidos que cometieron suicidio. Tomando en cuenta que no
existe un método que selectivamente disminuya la noradrenalina cerebral, aún falta ma-
yor evidencia de las anormalidades de este sistema en la génesis de la depresión.
En este punto es importante destacar que, aunque un analgésico puede aliviar el dolor,
no se puede concluir que el dolor sea atribuible a la ausencia de compuestos analgési-
cos. Lo mismo ocurre con la teoría monoaminérgica de la depresión.
47
La teoría monoaminérgica de la depresión es también útil para explicar ciertas comor-
bilidades observadas en pacientes deprimidos. Por ejemplo, la fisiopatología común
del sistema serotoninérgico explica la relación con síndromes migrañosos y enferme-
dad cardiovascular. Más aún, muchos factores de riesgo nutricional para la depresión
involucran a las monoaminas: deficiencias en nutrientes como folato, vitamina B12,
zinc, hierro, vitamina B6, ácidos grasos poliinsaturados omega 3, vitamina C y algu-
nos carbohidratos pueden contribuir a los trastornos depresivos a través de su impac-
to en la fisiología de la neurotransmisión monoaminérgica(69).
Los macrófagos del cerebro son activados en los estados depresivos para secretar
cantidades mayores de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumo-
ral, la interleucina-1 y la interleucina-6. Estas citocinas, por su parte, incrementan la
actividad enzimática de la ciclooxigenasa y de la óxido nítrico sintasa, dando lugar a
resultados inflamatorios. Las citocinas proinflamatorias inducen muchos de los sín-
tomas fisiológicos y psiquiátricos de la depresión clínica, incluyendo cambios en la
conducta alimentaria, el patrón de sueño, el humor, la memoria, la concentración y
la falta de placer. Muchos estudios han encontrado que los niveles de citocinas en
pacientes deprimidos son frecuentemente más altos de lo normal y que la adminis-
tración farmacológica de citocinas (por ejemplo, en el tratamiento de la hepatitis C
y algunas neoplasias) puede inducir también síntomas de depresión. Además, los an-
tidepresivos normalizan los niveles elevados de citocinas. Por todo lo anterior, existe
evidencia de que las citocinas están implicadas en la etiopatogenia de la depresión(74).
48
nutricional para la depresión (como se mencionó previamente) impactan en la fun-
ción inmune y las vías de inflamación, y por ello contribuyen a la depresión a través
de mecanismos inmunes; éstos incluyen deficiencias en ácidos grasos poliinsaturados
omega 3, selenio, hierro, vitamina C y vitamina E(72).
Se debe destacar que no todos los estudios realizados han logrado conclusiones con-
sistentes en la relación precisa y exacta entre el sistema inmune y la depresión; sin
embargo, existen pruebas convincentes de que el sistema inmune está involucrado, y
que lo hace primariamente a través de citocinas proinflamatorias.
Por otra parte, muchos investigadores sugieren la existencia de una disfunción del
glutamato en el trastorno depresivo mayor. Lo anterior queda en evidencia al obser-
varse que una sola dosis de ketamina (antagonista del receptor NMDA del glutamato)
produce importantes y rápidos efectos antidepresivos en pacientes con diagnóstico
de trastorno de depresión mayor resistente(78). La ketamina (también conocida como
“Special K” o como “Kit Kat”) es una droga disociativa con potencial alucinógeno,
derivada de la fenciclidina, utilizada originalmente en medicina por sus propiedades
sedantes, analgésicas y, sobre todo, anestésicas.
49
encontrados en pacientes deprimidos a través de resonancia magnética espectroscópica
y, además, existe evidencia de una señalización NMDA anormal en tejidos post-mortem.
Tomando en cuenta que el glutamato es el neurotransmisor excitador más involucrado
en casi todas las actividades cerebrales, la caracterización del rol específico del gluta-
mato en la depresión se está investigando con gran ahínco. Actualmente, por ejemplo,
existen ya elementos para suponer que el receptor metabotrópico 5 del glutamato está
específicamente involucrado en el trastorno de depresión mayor(5).
Neuroendocrinología
Hipótesis neurotrófica
Existe evidencia de que la pérdida de volumen del hipocampo y otras regiones cerebra-
les está relacionada con la duración de la depresión, sugiriendo que las depresiones no
tratadas desencadenan pérdida de volumen en el mismo, lo que resulta en una sensibi-
lidad al estrés incrementada y, por consiguiente, un aumento en el riesgo de recurren-
cia(5). Los mecanismos que probablemente son responsables de la pérdida de volumen
cerebral en la depresión son la neurotoxicidad por glucocorticoides, toxicidad glutama-
térgica, disminución en los factores neurotróficos y en la neurogénesis. Vale destacar
que todavía no han sido probados plenamente ninguno de los mecanismos citados.
50
En el caso de los factores neurotróficos, el factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF, por sus siglas en inglés) ha atraído mucha atención: en estudios preclínicos se
ha mostrado la correlación entre conductas depresivas inducidas por el estrés y dismi-
nución de los niveles hipocampales de BDNF, así como expresión aumentada de este
factor luego del tratamiento antidepresivo(80).
Ritmos circadianos
Los trastornos del sueño y la fatiga forman parte de los elementos semiológicos y clí-
nicos del trastorno de depresión mayor, lo que sugiere que existe disfunción del ciclo
sueño-vigilia en pacientes deprimidos. Además, algunos síntomas depresivos pueden
comportarse siguiendo un patrón de variaciones diurnas (humor, actividad psicomo-
tora, accesibilidad de memorias de experiencias positivas o negativas), y un subgrupo
de pacientes con trastorno de depresión mayor podría tener un trastorno del ritmo cir-
cadiano. En sujetos jóvenes y sanos, cambios moderados en el tiempo de sueño-vigilia
tienen efectos específicos en el humor. En pacientes deprimidos, la manipulación del
ritmo circadiano (fototerapia, privación del sueño, entre otros) puede tener eficacia
antidepresiva(81).
51
Tabla 8. Hipótesis biológicas de la depresión
Hipótesis Principal fortaleza Principal debilidad
Sólida evidencia, a partir Todavía no se han
de estudios en gemelos, de identificado con certeza
que entre el 30% a 40% un gen específico o una
Genética
del riesgo del trastorno interacción gen-ambiente
de depresión mayor es determinada como riesgo
genético. del trastorno de depresión
mayor.
Evidencias de que la La depresión es un
disfunción de la amígdala, trastorno heterogéneo (por
corteza orbitofrontal, cor- ejemplo, personas con
teza prefrontal dorsolateral el mismo diagnóstico, e
y córtex cingulado anterior, inclusive la misma historia,
Neuroanatómica ya sea debido a lesiones pueden presentar clínica
& neurobiológica cerebrales, anomalías muy diferente), por lo que
congénitas o patrones todavía se está teorizando
conductuales aprendidos, sobre cómo funcionan los
generan mayores opor- sistemas anatómicos e
tunidades de desarrollar incluso cuál de ellos es el
estados depresivos. más importante.
Casi todos los fármacos La resistencia parcial o
que inhiben la recaptación total a los fármacos que
de monoaminas tienen inhiben la recaptación de
propiedades antidepresi- monoaminas y su inicio de
Monoaminérgica vas. acción retardado sugieren
que la disfunción monoa-
minérgica representa los
efectos de otras anormali-
dades más primarias.
Los macrófagos cerebrales No todos los estudios
son activados en los realizados han logrado
estados depresivos para se- conclusiones consistentes
cretar cantidades mayores en la relación precisa y
de citocinas proinfla- exacta entre el sistema
matorias. Éstas inducen inmune y la depresión.
Inflamatoria muchos de los síntomas
fisiológicos y psiquiátricos
de la depresión clínica,
incluyendo cambios en la
conducta alimentaria, el
patrón de sueño, el humor,
la memoria, la concentra-
ción y la falta de placer.
52
Evidencia de alteraciones Falta de eficacia de los
de la transmisión gabaér- fármacos gabaérgicos
Gabaérgica gica en diversas áreas para mejorar los síntomas
cerebrales en pacientes nucleares de la depresión.
con trastorno de depresión
mayor.
Fármacos que se enfocan Especificidad cuestionable,
en el sistema del glutama- tomando en cuenta que el
to presentan importantes glutamato está involucrado
Glutamatérgica
y rápidos efectos antide- en casi todas las activida-
presivos en pacientes con des cerebrales.
diagnóstico de trastorno
de depresión mayor.
La alteración de la Falta de eficacia de los
actividad del eje hipotá- fármacos que se centran
Neuroendocrinológica lamo-hipofiso-adrenal en el eje hipótalamo-hipo-
puede explicar la relación fiso-adrenal para mejorar
del estrés con el trastorno los síntomas nucleares de
de depresión mayor. la depresión.
La pérdida de volumen Los mecanismos que
del hipocampo y otras probablemente son
regiones cerebrales está re- responsables de la pérdida
lacionada con la duración de volumen cerebral en la
de la depresión y con ma- depresión todavía no han
yor riesgo de recurrencias. sido probados plenamente.
Neurotrófica
Además, existe correlación Los estudios con el BDNF
entre conductas depresivas se encuentran aún en
inducidas por el estrés y estadios preclínicos.
disminución de los niveles
hipocampales del factor
neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF).
La manipulación de los No se conoce aún el
ritmos circadianos (por mecanismo molecular que
ejemplo, a través de la relaciona las alteraciones
Circadiana
privación del sueño) tiene del ritmo circadiano con
efecto antidepresivo. el trastorno de depresión
mayor.
53
4.3.3. Teorías sobre el aprendizaje
Existen muchas investigaciones que dan cuenta de las influencias conductuales, so-
ciales y ambientales en el desarrollo de la depresión. Se sugiere que los trastornos de-
presivos están relacionados con tres variables psicológicas y con la historia de apren-
dizaje de la persona(5):
Las personas con expectativas negativas o vulnerabilidades cognitivas son más pro-
pensas a desarrollar depresión cuando se enfrentan a un estresor, en comparación a
personas que no poseen esas vulnerabilidades. Por lo tanto, las personas con percep-
ciones negativas sobre sí mismas o sobre el ambiente están en riesgo de deprimirse.
54
Por otra parte, la historia personal de aprendizaje del individuo puede tener un papel
en el desarrollo de la depresión. Desde la década de los 70 del siglo XX, se ha venido
generando mucho interés acerca del rol que los principios del aprendizaje tienen en
la depresión. Como se mencionó previamente en este libro, Ferster postuló que los
individuos con depresión no se involucraban en suficientes actividades y hasta podían
evitar involucrarse en ellas, generando un reforzamiento insuficiente para esas activi-
dades. Este limitado involucramiento en actividades también genera menos oportuni-
dades de aprender a través de la experiencia (reforzamiento de contingencias). Según
este modelo, la depresión es el resultado de una disminución de eventos placenteros o
un aumento de eventos no placenteros, reconociendo la importancia del contexto en
el desarrollo de la depresión(48).
55
4.4. Clínica
El cuadro clínico que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto
a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal. En algunos casos se trata
de formas episódicas y en otros se trata de un estado de síntomas permanente de modo
casi continuo. También puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados
más bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio.
Los síntomas nucleares del trastorno de depresión mayor son el ánimo deprimido y la
pérdida del interés (apatía) o el placer (anhedonia). Alrededor de estos se configura
un conjunto de signos y síntomas que, a efectos didácticos, se puede reducir a cinco
grandes núcleos(9): 1. Síntomas anímicos; 2. Síntomas motivacionales y conductua-
les; 3. Síntomas cognitivos, del pensamiento y del lenguaje; 4. Síntomas somáticos;
y, 5. Síntomas interpersonales. Por otra parte, algunos pacientes cursan con los lla-
mados síntomas atípicos y aquellos con depresión psicótica, con síntomas psicóticos.
Por otra parte, existe una disminución paralela de las emociones positivas o de la ca-
pacidad de disfrute con las cosas normales de la vida (la llamada anhedonia), caracte-
rística distintiva de la depresión, también observada en la esquizofrenia.
56
4.4.2. Síntomas motivacionales y conductuales
Uno de los aspectos subjetivos más dolorosos para las personas deprimidas es el estado
general de inhibición en que se encuentran. En efecto, la apatía y la falta de motivación
son síntomas psicológicamente muy importantes que suelen estar conectados además a
pensamientos negativos de desesperanza, falta de control o de no poder dar sentido a lo
que uno hace. Levantarse de la cama por las mañanas o asearse pueden convertirse en
tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etcétera.
Tomar decisiones cotidianas (por ejemplo, decidir la ropa para vestirse) puede conver-
tirse también en una tarea casi insalvable.
Los síntomas motivacionales y conductuales que pueden observarse en los pacientes son:
57
En general, las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo son en las que las per-
sonas deprimidas muestran una mayor dificultad, aunque también las tareas automá-
ticas pueden verse afectadas bajo ciertas condiciones. Además, aparte de estos déficits
formales, el contenido de los pensamientos de una persona depresiva está también
alterado. En efecto, la valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su
entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodepreciación, la autoculpación y la
pérdida de autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en los pensamientos
de una persona deprimida.
Los síntomas cognitivos, del pensamiento y del lenguaje que pueden observarse en
los pacientes son:
La aparición de cambios físicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales
por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un síntoma típico, que afecta hasta
casi 80% de los pacientes depresivos, es la alteración del sueño. Normalmente se trata
de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la
noche o despertar precoz). Si bien en la depresión puede verse cualquier clase de insom-
nio, es típico el despertar precoz (despertarse como mínimo dos horas antes del horario
habitual). Además, en un pequeño porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia
(normalmente bajo la forma de somnolencia diurna).
Otros síntomas físicos comunes son la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución
de la actividad y el deseo sexuales que, en los varones, puede incluso acompañarse con
dificultades en la erección.
Además, las personas con depresión se quejan con frecuencia de molestias corpora-
les difusas (dolores de cabeza, de espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción
dolorosa, visión borrosa, etcétera). De hecho, es el médico especialista en medicina
interna o medicina familiar, y no el médico psiquiatra, el que trata en primera instan-
cia a los pacientes deprimidos en la mayoría de los casos y la vía de entrada de estos
pacientes suele ser el declarar síntomas físicos(5).
58
Los síntomas somáticos se constituyen en una importante línea divisoria entre
aquellas personas que buscan ayuda médica o psicológica y aquellas que no lo hacen.
Mientras que el estado de ánimo en ambos grupos es semejante, los que acuden a un
médico presentan una sintomatología vegetativa y somática (pérdida de sueño, altera-
ciones del apetito, fatiga, entre otros) mayor que los segundos, de ahí la importancia
que tienen estos síntomas.
Anorexia, pérdida del apetito y/o peso, insomnio, disminución de la libido, astenia,
fatiga y dolor(3).
59
4.4.7. Síntomas psicóticos
Los pacientes con trastorno de depresión mayor con características psicóticas (con-
gruentes o no congruentes con el estado de ánimo) pueden presentar ideas delirantes
de culpa, minusvalía, de ruina, hipocondría, nihilismo, persecución y alucinaciones
concomitantes(3).
4.5. Diagnóstico
60
Una persona será diagnosticada con un trastorno de depresión mayor recurrente, si ha
habido más de un episodio de trastorno de depresión mayor con un periodo mínimo
de dos meses consecutivos entre episodios (en ese periodo la persona no debe cumplir
criterios de episodio de depresión mayor). Muchas investigaciones confirman que el
trastorno de depresión mayor es un desorden recurrente (los episodios únicos son
raros), si una persona ha tenido un episodio de trastorno de depresión mayor, pero
no está experimentando más ningún tipo de síntoma, se considera que la misma se
encuentra en remisión(9).
61
4.6.1. Enfermedades médicas
Gupta, Bahadur, Gupta y Bhugra(88) sostienen que debido a que muchas enfermeda-
des médicas están relacionadas con el inicio de un episodio depresivo, el tratamiento
combinado de tanto la enfermedad médica como de la depresión es una vía eficiente
para lograr cambios sintomáticos.
El siguiente paso en el diagnóstico es determinar hasta qué punto la persona bebe al-
cohol o consume drogas. Frecuentemente, el abuso o dependencia de sustancias están
fuertemente relacionados con la presencia de síntomas depresivos.
En la Psiquiatría sigue el debate acerca de si los síntomas depresivos son una conse-
cuencia del abuso de sustancias o si el abuso de sustancias es un medio por el cual el
paciente se “automedica” sus síntomas depresivos. En términos prácticos, cuando estos
dos desórdenes coinciden en una misma persona, los médicos generalmente utilizan el
diagnóstico de “patología dual” e intentan determinar cuál trastorno ocurrió primero.
Vale la pena aclarar que, stricto sensu, en el caso de que la depresión (la psicopatología)
se precipite como consecuencia del efecto neurotóxico de una sustancia no se hablaría
de trastorno dual propiamente, sino de trastorno depresivo inducido por sustancias.
62
Otros ejemplos serían un episodio psicótico o maníaco producido por el consumo de
estimulantes o de cannabis.
Por otra parte, Torales y colaboradores (2014) y Kessler (2007) sostienen que para
utilizar el término “patología dual”, el uso de sustancias debe ocurrir como conse-
cuencia de una psicopatología previa (en lo que concierne a este libro, la depresión).
Esta explicación parece ser la más frecuente y en el caso de los adolescentes y adul-
tos jóvenes podría explicar más del 80% de los diagnósticos. De hecho, existe cierta
evidencia de que los trastornos psiquiátricos precederían el inicio de problemas con
el empleo de sustancias en 5 o 10 años, por lo que se contaría con una “ventana de
oportunidad” para la intervención preventiva selectiva(89,90).
4.6.3. Duelo
El duelo puede producir una respuesta de aflicción que mimetiza los síntomas de la
depresión, por lo que era considerado como una exclusión para diagnosticar un epi-
sodio de depresión mayor en el DSM-IV-TR. A decir del profesor Mario Maj, ex pre-
sidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría, esta exclusión estaba originalmente
destinada a prevenir un diagnóstico erróneo del duelo normal como depresión(91).
Sin embargo, con la publicación del DSM-5 esta exclusión dejó de existir. Este manual
clasificatorio reconoce que un estresor psicosocial significativo, como la pérdida de
un ser querido, puede gatillar un trastorno del humor. Debido a que puede existir
solapamiento entre el duelo normal y la depresión, el DSM-5 insiste en delinear qué es
normal o qué debe ser considerado como una respuesta normal, tomando en cuenta la
historia personal y las normas culturales.
63
Para realizar esta distinción, los psiquiatras deben usar su juicio clínico para decidir si
los síntomas (por ejemplo, tristeza, pérdida de peso) son apropiados a la pérdida o sí
los síntomas se corresponden más a un episodio depresivo. Se destaca que el duelo está
típicamente gobernado por sentimientos de vacío y pérdida, mientras que la depresión
está asociada a tristeza persistente e incapacidad para experimentar placer o felicidad.
Además, en el duelo se experimentan frecuentemente “oleadas” de disforia y añoran-
za, generadas por recuerdos de la pérdida. Asimismo, estas “oleadas” pueden también
incluir emociones positivas asociadas a los recuerdos. En contraste, la infelicidad de la
depresión es persistente y penetrante, y no está asociada a recuerdos o pensamientos
específicos. Otros elementos de juicio clínico que pueden ayudar a diferenciar el duelo
y la depresión clínica se encuentran en la tabla 1, presentada previamente en este libro.
64
4.6.5. Comorbilidad
Otras entidades psiquiátricas con las que el trastorno de depresión mayor se asocia
con frecuencia son los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno de pánico,
el trastorno obsesivo compulsivo, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el tras-
torno límite de la personalidad(14).
Las investigaciones han comenzado a identificar variables que pueden predecir el cur-
so y los resultados, positivos o negativos, del trastorno de depresión mayor, aunque
todavía existe incertidumbre a este respecto.
4.7.1. Curso
Además, el trastorno de depresión mayor tiende a ser recurrente. Los pacientes que
han experimentado un episodio de depresión mayor tienen un 36,7% más de opor-
tunidad de experimentar un segundo episodio; aquellos que han tenido dos previos
episodios de depresión mayor tienen un 48% más de oportunidad de desarrollar un
tercer episodio. Seemuller y colaboradores afirman que, con cada episodio, las opor-
tunidades para que aparezca un episodio de depresión mayor adicional se incremen-
tan en aproximadamente 15%(93).
4.7.2. Pronóstico
65
El pronóstico es mejor cuando el paciente está enfrentándose a pocos eventos vitales
estresantes y tiene una red social de apoyo sólida, en la cual apoyarse. Además, aque-
llos individuos con una recuperación temprana tienen menos posibilidades de desa-
rrollar síntomas recurrentes. Las mejorías tempranas indican que el paciente tiene
acceso a mecanismos de afrontamiento útiles, que permiten una recuperación rápida,
y esto sugiere un buen pronóstico a largo plazo.
66
4.8. Tratamiento
Un amplio abanico de tratamientos efectivos está disponible para hacer frente al tras-
torno de depresión mayor. Los psicofármacos, por sí solos, y la psicoterapia, también
por sí sola, pueden aliviar los síntomas depresivos. Existen también datos empíricos
que sostienen la capacidad de la psicoterapia (por ejemplo, la terapia cognitivo conduc-
tual) para prevenir recaídas. Es destacable que, por lo general, en niños y adolescentes
los psicofármacos por sí solos son insuficientes como terapéutica de la depresión.
4.8.1. Farmacoterapia
Uno de los principales problemas a la hora de marcar pautas farmacológicas para los
trastornos depresivos es la cantidad de información existente que debe ser analizada.
En los últimos años, por poner un ejemplo, se han realizado más de 200 pruebas con-
troladas aleatorias, 140 metaanálisis y 3 informes sistemáticos completos alrededor
del mundo acerca de la farmacología de la depresión(1).
No obstante, y más allá de esta gran cantidad de información, se puede afirmar sin te-
mor a equívocos que para el tratamiento de los episodios depresivos unipolares, tanto
únicos como recurrentes, los antidepresivos son los fármacos recomendados(1-3,10,96).
El primer grupo de fármacos con eficacia contrastada en los estados depresivos fueron
los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO). Como muchos otros psicofárma-
cos, éstos también fueron descubiertos por azar: a principios de los años 50 del siglo
XX, los laboratorios Roche demostraron la eficacia de la isoniazida en el tratamiento
de la tuberculosis. Con el objetivo de mejorar dicha eficacia probaron la iproniazida
(obtenida al modificar la estructura original de la molécula isoniazida) en un grupo
de pacientes del Sea View Hospital (Staten Island, Nueva York, Estados Unidos de
América). El resultado fue que no mejoraron mucho de la tuberculosis, pero se obser-
vó un cambio significativo en el estado de ánimo de estos pacientes. Los periódicos
publicaron imágenes de los pacientes tuberculosos bailando en los alrededores del
hospital y calificaron el descubrimiento como “las píldoras de la felicidad”(97).
67
En 1952 se demostró que la iproniazida tenía un efecto inhibidor sobre la enzima mo-
noamino-oxidasa, enzima clave en el metabolismo de las monoaminas cerebrales. En
1957, el psiquiatra NS. Kline realizó el primer ensayo clínico exitoso con iproniazida
en pacientes depresivos. La eficacia de la iproniazida fue confirmada posteriormente
en otros estudios. Dicha molécula fue sustituida después por otras, con el mismo me-
canismo de acción, pero menor toxicidad (fenelcina). Casi simultáneamente, los labo-
ratorios Geigy, buscando fármacos fenotiacínicos de eficacia en la psicosis, facilitaron
al profesor Roland Kuhn un tipo de fenotiacina que demostró no tener propiedades
antipsicóticas, pero que si mejoró a tres pacientes con depresión psicótica. Se trataba
del primer tricíclico: la imipramina. Años más tarde llegaría el segundo antidepresivo
tricíclico, la amitriptilina, y a partir de ese momento el resto de los antidepresivos de
este grupo.
68
De esta forma, la fluoxetina y todos los ISRS que le siguieron popularizaron de forma
significativa el uso de antidepresivos, y cambió el panorama general del tratamiento,
no solo de la depresión, sino de los trastornos de ansiedad y otros trastornos asociados
a la baja tolerancia al estrés.
Desde entonces, no han vuelto a producirse cambios tan marcados en los antidepre-
sivos, aunque han aparecido fármacos de acción dual (serotonina-noradrenalina),
fármacos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (como la mirtazapina), y
multimodales (como la vortioxetina), entre otros.
69
La presencia marcada de los síntomas citados arriba exige el inicio de medicación
antidepresiva, mientras que la presencia de síntomas suaves haría que la elección tera-
péutica recaiga en una intervención psicoterapéutica sola. Además de la presencia de
síntomas vegetativos/fisiológicos, Rush y Kupfer (2001) han sugerido tener en cuenta
otros factores a la hora de indicar un tratamiento psicofarmacológico: 1. Duración del
episodio actual; 2. Número de episodios previos; 3. Presencia de síntomas residuales
interepisódicos; 4. Recurrencias frecuentes; 5. Antecedentes familiares de trastornos
afectivos; 6. Gravedad semiológica; 7. Comorbilidad médica o psiquiátrica; 8. Res-
puesta a tratamientos previos; y, 9. Preferencia del paciente(98).
Sobre el último punto, la preferencia del paciente debe ser tenida en cuenta toda vez
que el cuadro lo permita. No obstante, cuando el malestar del paciente compromete
su vida cotidiana, o cuando la ideación suicida se hace presente, el principio de be-
neficencia debe primar sobre el principio de autonomía, haciendo que el tratamiento
farmacológico sea imprescindible.
Recomendaciones farmacológicas
Varias investigaciones y guías, tanto previas como actuales, han informado que los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la
recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los inhibidores de la recapta-
ción de dopamina y noradrenalina (IRDN), los antidepresivos noradrenérgicos y
70
serotoninérgicos específicos (NaSSA, por sus siglas en inglés), los fármacos melato-
ninérgicos y los multimodales deben ser considerados como medicaciones antidepre-
sivas de primera línea debido a su mejor perfil de efectos adversos, en comparación
con los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino-oxidasa. Esta
información se ha mantenido invariable en el tiempo(99-106).
Sea cual sea la clase, la medicación antidepresiva debe iniciarse a dosis bajas, con au-
mento paulatino. En pacientes depresivos, hasta el mínimo efecto adverso puede ge-
nerar abandono de tratamiento o tratamiento irregular. Aunque existen excepciones,
generalmente un paciente entre 18 y 65 años deberá recibir una dosis enmarcada en el
rango terapéutico. Esta puntualización es importante, puesto que uno de los errores
más frecuentes cometidos por los médicos, psiquiatras o no, es la utilización de fárma-
cos a dosis sub-óptimas.
Los aumentos en las dosis pueden realizarse si es que, luego de 4-5 semanas de tra-
tamiento, no se observa respuesta positiva. Si el paciente tuvo su primer episodio de
depresión antes de los 18 años, si actualmente está en un episodio recurrente y/o si ha
estado deprimido por más de 2 años, en general se requieren entre 4-6 semanas para
que se evidencien los primeros signos de respuesta al tratamiento(3).
71
Tabla 12. Elementos de orientación para la selección de un antidepresivo
Cuanto más sencillo sea el plan terapéutico, más
probabilidades hay de que la adherencia al tratamiento
sea óptima y la respuesta terapéutica sea completa. Por
ejemplo, los ISRS pueden ser prescriptos desde el inicio
Facilidad de uso
en una dosis que puede resultar eficaz, en comparación
con los tricíclicos que requieren un incremento paulati-
no, más visitas al médico y por lo tanto más tiempo para
alcanzar la dosis terapéutica.
Conocer en detalle los efectos adversos que pueden
presentarse con el uso de un determinado antidepresivo
Tolerabilidad a efectos y discutirlos con el paciente es una buena práctica, que
adversos finalmente augura una mejor adherencia al tratamiento y
una mejor evolución. Los efectos adversos de los antide-
presivos serán expuestos más adelante en este libro.
La respuesta a un determinado psicofármaco tiende
Respuesta positiva previa a ser constante para la misma persona y se repite en
a un antidepresivo miembros de la misma familia; por lo tanto, es recomen-
(en el paciente o dable (salvo contraindicaciones específicas) reiterar la
familiares directos) prescripción que ya dio muestras de ser efectiva tanto en
el paciente como en sus familiares directos.
Por lo general, el tratamiento antidepresivo se mantiene
por un tiempo prolongado (no menos de 9 meses). Por
Costo del tratamiento ello, es crucial tomar en cuenta la posibilidad económica
del paciente o de su sistema de cobertura de salud para
hacer frente al costo del tratamiento.
Se deben tener en cuenta las contraindicaciones forma-
les o relativas que pueden tener los antidepresivos en
determinados grupos de pacientes (cardiópatas, pacien-
Contraindicaciones y
tes con hipertrofia prostática, con glaucoma de ángulo
riesgos en poblaciones
cerrado, pacientes renales, pacientes con insuficiencia
especiales
hepática, entre otros). Además, se debe prestar atención
a las indicaciones específicas en el tratamiento de niños
y adolescentes, mujeres embarazadas o lactando y
adultos mayores.
Existen elecciones de antidepresivos más racionales que
Características clínicas
otras para distintas situaciones clínicas. Esto se verá a
del cuadro depresivo
continuación.
72
Asímismo, algunas características clínicas particulares deben ser tenidas en cuenta, a
fin de elegir las mejores opciones terapéuticas disponibles(1,3,10).
La alteración del sueño es un síntoma muy frecuente en la depresión. Los distintos an-
tidepresivos afectan de manera disímil los patrones de sueño, y, por lo tanto, cuando
las alteraciones del sueño son un síntoma clave en el malestar del paciente, es racional
seleccionar un fármaco que alivie el insomnio o disminuya la hipersomnia, según sea
el caso(96).
73
Tabla 13. Características clínicas y sugerencias terapéuticas
Se sugiere evitar antidepresivos con alto potencial
Riesgo suicida alto
de letalidad, como los tricíclicos.
Síntomas ansiosos acusados Se sugiere utilizar ISRS, vilazodona.
Depresión concurrente con Se sugiere utilizar ISRS.
trastorno obsesivo compulsivo o
trastorno de pánico
Dolor crónico con Se sugiere utilizar duloxetina, venlafaxina, milnaci-
o sin depresión prán, levomilnaciprán, amitriptilina.
Hipersensibilidad a efectos Se sugiere evitar paroxetina y tricíclicos.
anticolinérgicos
Pacientes con hipotensión Se sugiere utilizar bupropión o sertralina.
ortostática
Pacientes con depresión y Se sugiere utilizar vortioxetina.
síntomas cognitivos
Pacientes con disfunción sexual Se sugiere utilizar bupropión.
por ISRS
74
Tabla 14. Fármacos de primera, segunda y tercera línea
para el tratamiento de la depresión
Fármacos de primera línea
Incremento
Dosis de a las 1-2
Mecanismo Dosis usual Potencia anti-
Fármaco inicio semanas, si Sedación
de acción (mg/día) colinérgica
(mg/día) tolerado (mg/
día)
Baja/
Paroxetina ISRS 10 20 20-60 Moderada
Moderada
30-200, en
25, en dos
Milnaciprán IRNS 12,5 dos dosis al Baja Ninguna
dosis al día día
75
Multimodal
ISRS + agonis-
mo completo
5HT1A,
agonismo
parcial 5HT1B,
Vortioxetina 5 10 10-20 Baja Baja
antagonismo
5HT7 y
5HT1D +
antagonismo
5HT3
Tricíclicos
Amitriptilina Tricíclico 25 50 75-300 Alta Alta
76
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Los ISRS son la clase de psicofármacos más prescriptos como antidepresivos. Los
ISRS disponibles son el citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxeti-
na y sertralina. Todos, a excepción de la fluvoxamina, cuentan con la aprobación de la
Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de
América, como tratamiento de la depresión (no obstante, la fluvoxamina es utilizada
off label, con buena eficacia en pacientes depresivos e incluso con mejoramiento de sus
funciones cognitivas)(101). Se estima que en Estados Unidos de América se realizan
hasta seis prescripciones de ISRS por segundo, en cualquier momento y durante todo
el año(111,112).
Los seis psicofármacos que integran este grupo comparten la característica farmaco-
lógica de inhibir selectiva y potentemente la recaptación de serotonina, a través de la
inhibición del transportador de serotonina (SERT) en el terminal presináptico(101).
Finalmente, una vez que los ISRS han bloqueado el SERT, incrementado la seroto-
nina somatodendrítica, regulado a la baja los autorreceptores somatodendríticos
5HT1A, activado el impulso de flujo neuronal y aumentado la concentración de sero-
tonina en la hendidura sináptica, el paso final es la desensibilización de los receptores
77
serotoninérgicos postsinápticos. Estos receptores envían información al núcleo de la
neurona postsináptica sobre la que actúa la serotonina. El genoma de esta neurona da
también instrucciones para regular a la baja o desensibilizar los receptores postsináp-
ticos (lo que por último media en la reducción de los efectos adversos de los ISRS).
Es crucial resaltar que la inhibición del SERT por un ISRS en la neurona presináptica
incrementa la serotonina en todos los receptores postsinápticos, logrando acciones
antidepresivas mediadas por el receptor 5HT1A, pero con efectos secundarios de
disfunción sexual, insomnio y activación/ansiedad por la estimulación simultánea de
receptores 5HT2A y 5HT2C.
78
atípica, pacientes con fatiga y baja energía, y pacientes con bulimia comórbida con
depresión. En infancia y adolescencia, está aprobado su uso en niños con depresión
(a partir de los 8 años) y en niños con trastorno obsesivo compulsivo (a partir de los
7 años). Los adolescentes por lo general utilizan dosis de adulto. En ancianos, los pa-
cientes tolerarán mejor dosis menores(106). La fluoxetina es desventajosa en caso de
pacientes con anorexia.
¡¡ Sertralina
Dos son los mecanismos que diferencian a la sertralina del resto de los ISRS: 1. La inhi-
bición del transportador de dopamina (DAT); y, 2. La unión a receptores sigma 1 (σ1).
Aunque débil, el bloqueo del DAT es responsable de producir una mejoría sobre la
energía, motivación y concentración, especialmente cuando se añade la inhibición
SERT. Las acciones σ1 de la sertralina se traducen en efectos ansiolíticos, y en sus
efectos sobre la depresión psicótica, donde esta molécula tiene al parecer ventajas te-
rapéuticas frente a otros ISRS(112).
¡¡ Paroxetina
La paroxetina es un ISRS con acciones muscarínicas anticolinérgicas e inhibidoras
del transportador de la noradrenalina (NET), preferido por muchos psiquiatras para
pacientes con síntomas asociados de ansiedad. Tiende a producir más tranquilidad (a
veces sedación), en comparación con la fluoxetina y la sertralina, gracias a sus propie-
dades anticolinérgicas.
79
ansiedad. Sus desventajas se observan en pacientes con enfermedad de Alzheimer u
otros desórdenes cognitivos (ya que sus propiedades anticolinérgicas tienen efectos
deletéreos en estos pacientes) y en pacientes con hipersomnia, baja energía o retardo
psicomotor (puesto que la paroxetina tiende a producir sedación)(114).
La paroxetina, si bien no tiene aprobación formal para su uso en niños y adolescentes, tiene
evidencia preliminar de utilidad en trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad
social y depresión. En adultos mayores, la dosis inicial debe ser la mitad del adulto joven.
¡¡ Fluvoxamina
Al igual que en el caso de la sertralina, la fluvoxamina es un ISRS que puede interac-
tuar con los receptores σ1, aunque de manera más potente. La función fisiológica de
los receptores σ1 no está claramente determinada, aunque se relaciona tanto con la
ansiedad como con la psicosis. En este sentido, la fluvoxamina ha mostrado acciones
terapéuticas en la depresión con características psicóticas, donde al igual que la ser-
tralina, tiene ventajas sobre los otros ISRS. Además, tiene propiedades ansiolíticas
conocidas (y comúnmente produce sedación).
En niños y adolescentes (8 a 17 años), su uso está aprobado para pacientes con trastor-
no obsesivo compulsivo. En ancianos, se requiere de titulación lenta y dosis más bajas
que las del adulto joven
¡¡ Citalopram
El citalopram está compuesto por dos enantiómeros, el R y el S. Además de su función de
inhibición del SERT, posee propiedades antihistamínicas débiles en el enantiómero R.
80
¡¡Escitalopram
Puede considerarse un “citalopram mejorado”, puesto que se ha eliminado de su fór-
mula el enantiómero R. Al solo poseer la forma S pura, se eliminan las propiedades
antihistamínicas y se anulan las limitaciones de dosis para evitar la prolongación del
QTc(112).
A pesar de que los IRNS son conocidos como antidepresivos “duales” noradrenér-
gicos-serotoninérgicos, tienen una tercera acción sobre la dopamina en el córtex
prefrontal (sólo a ese nivel). Esta acción sobre la dopamina no se produce por una
inhibición del DAT, sino por una inhibición del NET, que a nivel prefrontal es la pro-
teína que transporta también a la dopamina al interior de la neurona. En resumen, los
IRNS incrementan la liberación de serotonina y noradrenalina en todo el cerebro y de
serotonina, noradrenalina y dopamina en el córtex prefrontal.
¡¡ Duloxetina
Se caracteriza farmacológicamente por una inhibición del SERT, un poco más poten-
te que su propiedad inhibitoria del NET. Es considerado el antidepresivo de elección
para el dolor, aliviando un sinnúmero de síndromes dolorosos, entre los que se citan:
1. Dolor neuropático diabético periférico;
2. Fibromialgia;
3. Dolor musculoesquelético crónico;
4. Dolor osteoartrítico; y probablemente,
5. Dolor lumbar.
Esta capacidad de la duloxetina se basa en sus propiedades de inhibición del NET. Las
principales ventajas de la duloxetina se observan en el tratamiento de pacientes con
síntomas físicos dolorosos y pacientes deprimidos con síntomas somáticos, fatiga y
dolor. No debe ser utilizado en pacientes con alteraciones urológicas (por ejemplo, de
la próstata).
81
La duloxetina no ha sido estudiada aún en niños y adolescentes. En adultos mayores,
la duloxetina debería usarse a dosis menores que las del adulto joven(106).
¡¡ Venlafaxina
La farmacodinámica de esta molécula se basa en la inhibición de la recaptación de
serotonina (más potente, incluso a dosis bajas) e inhibición de la recaptación de nora-
drenalina (potencia moderada y sólida solo a dosis altas). La inhibición NET es la que
genera dos efectos secundarios de la venlafaxina: la elevación de la presión arterial y
la sudoración.
¡¡Desvenlafaxina
La desvenlafaxina es el metabolito activo de la venlafaxina (luego de su paso por el
CYP 2D6 hepático). En comparación con su sustrato original, la desvenlafaxina tiene
mayor inhibición NET respecto a inhibición SERT.
82
pacientes con hipertensión arterial no controlada o con enfermedad cardíaca. En ni-
ñez y adolescencia, la desvenlafaxina, en caso de ser utilizada, debe ser monitorizada
cuidadosamente, buscando activación de un probable trastorno bipolar (los padres
del paciente deben ser informados sobre estos cuidados).
¡¡ Milnaciprán
El milnaciprán es un IRNS que actúa como un inhibidor NET más potente que in-
hibidor SERT. Sus acciones noradrenérgicas son importantes para el tratamiento
de pacientes con síntomas asociados al dolor: en ese sentido, el milnaciprán puede
ser particularmente útil en pacientes con síntomas físicos dolorosos asociados con
la depresión y en pacientes con dolor crónico de la fibromialgia, donde acumula
evidencia(117).
¡¡ Levomilnaciprán
Corresponde al enantiómero activo del milnaciprán, desarrollado como antidepresivo y
como opción sobre la fatiga y la falta de energía(112). Tiene mayor afinidad por receptores
NET que por receptores SERT. Su uso se encuentra en estudio para depresiones con
depleción de noradrenalina, depresiones refractarias al tratamiento, depresiones atípi-
cas y depresiones de patrón estacional. Se describe que el levomilnaciprán no solo tiene
efectos antidepresivos significativos, sino que también puede mejorar y/o normalizar la
funcionalidad de pacientes con depresión(119).
83
interés, placer, energía, entusiasmo, estado de alerta y otros(106,112). Asimismo, la ac-
ción del bupropión a nivel estriatal y del núcleo accumbens, lo hace útil en el trata-
miento de la adicción a nicotina, disminuyendo el craving (ansiedad por abstinencia)
por tabaco.
Las ventajas del tratamiento con bupropión se observan en aquellos pacientes preo-
cupados por los posibles efectos de disfunción sexual secundarios al tratamiento con
otros antidepresivos y en aquellas personas preocupadas por un probable aumento de
peso durante el tratamiento. El bupropión no debería utilizarse en pacientes excesiva-
mente “activados”.
84
Entonces, cuando la señal noradrenérgica es desinhibida (debido por ejemplo a
un bloqueo de receptores α2) en la vía que va al rafe, aumentará la liberación de
noradrenalina, se estimularán los receptores α1 y se provocará mayor liberación
de serotonina.
4. El antagonismo α2, en resumen, produce un refuerzo dual de la liberación de se-
rotonina y de noradrenalina, pero mediante un mecanismo independiente del blo-
queo de los transportadores de monoaminas (como lo hacen los ISRS).
5. La acción antagonista 5HT2C, ya discutida en el apartado sobre fluoxetina (véase
previamente), desactiva la inhibición de la liberación de noradrenalina y dopamina
en el córtex prefrontal.
6. La acción antagonista 5HT3 aumenta la liberación de noradrenalina y acetilcolina.
Las neuronas serotoninérgicas establecen relaciones con neuronas noradrenérgicas
y colinérgicas, a través de interneuronas GABA. En condiciones normales, la unión
de serotonina a interneuronas gabaérgicas, a través de receptores 5HT3, hace que
estas neuronas liberen GABA en las neuronas noradrenérgicas y colinérgicas, dis-
minuyendo así la liberación de noradrenalina y acetilcolina, respectivamente. Por
lo tanto, un antagonista 5HT3 impide que la serotonina se una a las interneuronas
GABA, no liberándose este neurotransmisor, e incrementándose por lo tanto la
liberación de noradrenalina y acetilcolina.
7. Por último, la acción antihistamínica H1 mejora el insomnio (por la noche) y la
ansiedad diurna, aunque puede producir sedación. La combinación de las propie-
dades anti H1 y anti 5HT2C de la mirtazapina es la responsable del aumento de
peso observado en los pacientes.
Si bien diversos factores afectan el establecimiento del ritmo circadiano en los seres
humanos, la luz solar es el sincronizador más potente. Cuando la misma ingresa a
través de los ojos, viaja a través del tracto retinohipotalámico hasta el núcleo supra-
quiasmático en el hipotálamo. Luego, el núcleo supraquiasmático avisa a la glándula
pineal para que detenga su producción de melatonina. Durante los periodos de oscuri-
dad, al no haber input desde el tracto retinohipotalámico al núcleo supraquiasmático,
85
la pineal produce melatonina. Ésta, a su vez, actúa sobre el núcleo supraquiasmático
para reestablecer los ritmos circadianos(112).
En pacientes con depresión los ritmos circadianos están desfasados, lo que significa
que, dado que la vigilia no es estimulada por la mañana, estos pacientes tienden a
dormir más tarde y tienen problemas para dormirse por la noche (todo esto fomenta la
sensación de letargo durante el día). El desfase observado en la depresión está relacio-
nado con el hecho de que, incluso en oscuridad, parece haber falta de producción de
melatonina en el cerebro de pacientes con depresión. La agomelatina, al ser agonista
de los receptores MT1 y MT2 del núcleo supraquiasmático, “resincroniza” los ritmos
circadianos, como reemplazo de la melatonina. Además, su propiedad de bloqueo
5HT2C fomenta la liberación de dopamina y noradrenalina en el córtex prefrontal.
Antidepresivo multimodal
86
Inhibidores de la recaptación/antagonistas de serotonina (SARIs)
Los SARIs (por sus siglas en inglés) son fármacos que bloquean los receptores de
serotonina 5HT2A y 5HT2C e impiden la recaptación de serotonina, al bloquear el
SERT. En esta sección se describirá a la trazodona, como representante de este grupo
de fármacos.
La trazodona puede utilizarse como tercera línea para el tratamiento del insomnio y
también cuando se prefiere frente a otras moléculas que podrían causar dependen-
cia(129). Al ser sedativa, la trazodona es útil como adyuvante del tratamiento residual
de la ansiedad/insomnio con otros antidepresivos. Los adultos mayores pueden ser
muy sensibles a sus efectos adversos, por lo que deben utilizarse dosis menores. En
niños y adolescentes, si bien datos preliminares informan de efectividad en el trata-
miento de alteraciones conductuales, depresión y terrores nocturnos, su seguridad no
ha sido probada. Asimismo, los adolescentes pueden ser más sensibles que los adultos
al efecto adverso de priapismo que, aunque raro, puede observarse como efecto se-
cundario, potencialmente mortal(130).
87
Algunos autores han demostrado que la vilazodona tiene una eficacia mayor que el
placebo en la Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg, una eficacia comparable
con la del citalopram y un beneficio continuo después de 52 semanas de tratamiento.
Tanto el perfil de seguridad como la tolerabilidad de la molécula son comparables a
otros ISRS(132). No obstante, la vilazodona se mantiene como fármaco de segunda
línea para el tratamiento del trastorno de depresión mayor, debido a la falta de datos
comparativos sobre prevención de recaídas, su necesidad de titulación cuidadosa y de
administración con alimentos(100).
Antidepresivos tricíclicos
Las porciones que bloquean las bombas SERT y NET de los antidepresivos tricíclicos
actúan farmacológicamente para producir un efecto antidepresivo. Por su parte, el
bloqueo 5HT2A provoca también un efecto antidepresivo y mejora el sueño. En el
caso del bloqueo del receptor postsináptico 5HT2C, éste también genera un efecto
antidepresivo. Los efectos secundarios se generan debido al bloqueo H1 (aumento
de peso, somnolencia), bloqueo colinérgico/muscarínico 1 (estreñimiento, boca seca,
visión borrosa) y anti α1 adrenérgico (hipotensión arterial, mareos y somnolencia).
Asimismo, y en sobredosis, los tricíclicos bloquean los canales de Na+ provocando a
nivel del sistema nervioso central, convulsiones y coma; y a nivel cardiaco, arritmias,
paro cardiaco en asistolia e incluso la muerte(1,109,112).
¡¡ Amitriptilina
La amitriptilina (metabolito activo: nortriptilina) posee un efecto anticolinérgico
alto. Muy potente, muy sedativa. Útil en pacientes con dolor crónico (con o sin de-
presión) y en pacientes con insomnio(97). No se recomienda su uso en menores de
12 años; en adultos mayores se recomienda la realización de un electrocardiograma
antes del inicio del tratamiento (además, se debe recalcar que los ancianos son más
sensibles a los efectos anticolinérgicos, cardiovasculares, hipotensores y sedativos de
la amitriptilina).
¡¡ Imipramina
La imipramina (metabolito activo: desipramina) es sedante, serotoninérgica, nora-
drenérgica y anticolinérgica. Más activadora que la amitriptilina. Probablemente, es
el tricíclico más empleado en el tratamiento de la enuresis en niños, debido a su efecto
anticolinérgico. Esta preferencia es anecdótica, y no se basa en estudios controlados.
En estos pacientes se puede utilizar desde los 6 años; mientras que, en caso de otros
trastornos, la imipramina puede utilizarse con cautela a partir de los 12 años. Al igual
88
que con la amitriptilina, en adultos mayores se recomienda la realización de un elec-
trocardiograma y medición de la presión intraocular (antes del inicio del tratamiento),
así como la toma de precauciones adecuadas en virtud de que estos pacientes son más
sensibles a los efectos adversos de la molécula(97).
¡¡ Clomipramina
La clomipramina es una molécula inicialmente noradrenérgica; no obstante, tras el
primer paso hepático, la n-desmetil-clomipramina resultante es predominantemen-
te serotoninérgica (y en ese sentido muy potente). Sanjuan, Arenas y Gómez (2015)
consideran a la clomipramina como el mejor tricíclico en lo que a potencia y amplitud
de espectro se refiere(97).
Algunos estudios han afirmado que la reboxetina muestra una eficacia superior al pla-
cebo y una eficacia similar a otros antidepresivos(133,134).
89
¡¡ Ketamina
Esta droga anestésica disociativa, antagonista del receptor NMDA del glutamato, se
encuentra actualmente en estudio para el tratamiento de la depresión(137) y para casos
de ideación suicida o riesgo elevado por ideación suicida(138), en virtud de la existencia
de un sustento teórico sobre la disfunción del sistema glutamatérgico en los trastor-
nos del humor.
La ketamina puede utilizarse por vía oral (10-50 mg) o por infusión intravenosa
(1-10 µg por minuto), aliviando en aproximadamente 24 horas el ánimo deprimido
y la ideación suicida en pacientes con depresión resistente al tratamiento, aunque sus
efectos antidepresivos sólo duran pocos días(106). Sin embargo, algunos autores afir-
man que los efectos de la infusión pueden permanecer por 1 semana(139).
A pesar del gran entusiasmo entre los investigadores con respecto al efecto de esta
droga, existen varios desafíos para la diseminación de su uso como antidepresivo. Aún
no existen, por ejemplo, estándares de buenas prácticas con respecto a la dosis, la fre-
cuencia y el modo de administración óptimos de la droga. Otro punto que considerar
es la corta duración de su efecto y la falta de suficientes estudios clínicos que demues-
tren la efectividad y seguridad de su administración repetitiva a largo plazo(140).
¡¡ Buprenorfina
El abordaje terapéutico de la depresión a través de la modulación de los receptores
opiáceos parece ser una opción en el tratamiento de los casos refractarios al trata-
miento tradicional. Los receptores opiáceos modulan la regulación de serotonina en
el mesencéfalo, el rafe y el prosencéfalo(141).
La buprenorfina, antagonista opioide que puede ser administrado por vía intravenosa,
sublingual, como parche transdérmico o implante subdérmico, es utilizada actual-
mente en el manejo de adicciones. En los últimos años se han visualizado datos positi-
vos en ensayos abiertos acerca de su uso en la depresión refractaria al tratamiento. Por
ejemplo, la disminución en el puntaje de la Escala de Depresión de Montgomery-Ås-
berg se observa dentro de la primera semana y se sostiene durante la exposición a la
buprenorfina, pero aumenta tras la discontinuación de la droga, lo cual sugiere que
90
esta medicación podría requerir ser mantenida a largo plazo(142). Una de las principa-
les preocupaciones con respecto a esta droga (como con otros opiáceos) es su poten-
cial para el abuso.
Se debe resaltar que estos agentes, y muchos otros, aun necesitan acumular evidencia
para apoyar su recomendación en la actualidad, aunque se muestran prometedores
para el tratamiento de la depresión mayor. Serán necesarias más investigaciones que
determinen la eficacia de estas drogas a largo plazo y que ayuden a establecer un están-
dar de buenas prácticas con respecto a su dosaje, administración y seguridad.
Algunos investigadores han tratado de determinar si existen diferencias entre los an-
tidepresivos de primera línea. La tabla 15 presenta los principales resultados de esas
investigaciones(96,143).
Los ISRS presentan efectos adversos, principalmente, a nivel digestivo, sexual y a ni-
vel del sistema nervioso central.
Los efectos digestivos secundarios más frecuentes incluyen náuseas, diarrea, anorexia,
vómitos, flatulencia y dispepsia. La sertralina y la fluvoxamina producen los síntomas
gastrointestinales más acusados. Si bien al menos durante los primeros meses de tra-
tamiento con ISRS puede haber anorexia y pérdida ponderal, hasta un tercio de las
personas que toman estos antidepresivos aumentará de peso (el aumento de peso más
frecuente se observa con la paroxetina). Generalmente, ejercicios físicos y dieta termi-
nan controlando el peso(108,109).
91
Los ISRS provocan disfunción sexual (principalmente anorgasmia, pero también
disminución de la libido y disfunción eréctil), y es el efecto adverso más frecuente
secundario al tratamiento a largo plazo, con una incidencia de entre el 50-80%(109).
En general, la disfunción sexual no se resuelve rápido y puede permanecer mientras el
fármaco sea tomado.
En relación a los efectos adversos a nivel del sistema nervioso central, la tabla 16 infor-
ma las características de los más frecuentes(1,10,144).
Tabla 16. Efectos adversos de los ISRS sobre el sistema nervioso central
Los ISRS generan como efecto adverso un incremento de la
ansiedad en las primeras semanas de iniciado el tratamien-
to. Este efecto puede ser una causa de discontinuación del
tratamiento por parte del paciente. Por lo tanto, es práctica
común asociar al ISRS una benzodiazepina (por ejemplo,
clonazepam 0,25-0,5 mg 2-3 veces al día), durante el primer
Ansiedad/activación mes de tratamiento. Por regla general, los ISRS comienzan
a reducir significativamente los síntomas de ansiedad
alrededor de la cuarta semana de tratamiento; a partir de
ahí las benzodiazepinas deben ser retiradas gradualmente.
La paroxetina y el escitalopram incrementan con mucha
menos frecuencia la ansiedad, y constituyen la mejor opción
si se desea la sedación, como en los trastornos de depresión
mayor con características ansiosas.
Si bien el sueño mejora como resultado del tratamiento
de la depresión con ISRS, hasta uno 1 de cada 4 pacientes
presenta insomnio, somnolencia o cansancio excesivo.
En general, la fluoxetina es el ISRS que puede provocar
insomnio con mayor frecuencia, por lo que usualmente se
Insomnio indica por la mañana. A su vez, la sertralina y la fluvoxamina
pueden provocar insomnio o somnolencia. Y, por su parte,
el citalopram y la paroxetina a menudo generan somnolen-
cia. Muchos autores preconizan que el insomnio producido
por los ISRS puede tratarse exitosamente con trazodona
(50-75 mg a la hora de acostarse) o mirtazapina (7,5-15 mg,
también a la hora de acostarse).
92
El embotamiento afectivo es un efecto adverso que puede
verse en algunos pacientes tras el uso prolongado de ISRS.
Este embotamiento es descripto por los pacientes como una
“incapacidad de llorar”, o una sensación de apatía e indife-
Embotamiento afectivo rencia. El médico debe estar atento a la presentación de este
efecto adverso, pues muchas veces lleva al abandono del
tratamiento. Estrategias para hacer frente al embotamiento
afectivo son reducir la dosis del ISRS o agregar bupropión
(por ejemplo, 75 mg dos veces al día).
¡¡ ISRS y embarazo
Diversos estudios han puesto de manifiesto que el tratamiento con ISRS durante el
embarazo no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas ma-
yores. No obstante, esta afirmación se basa en una evidencia limitada, puesto que la
mayoría de los estudios analizados son de tipo retrospectivo. Asimismo, datos contro-
vertidos recientes indican una posible asociación entre las malformaciones cardíacas
y el tratamiento con paroxetina, por lo que sería prudente evitar su uso, sobre todo
en dosis altas (>25 mg/día), en las mujeres que planeen iniciar un embarazo. Si la
exposición ya se ha producido, la decisión de retirar o no el fármaco dependerá de la
gravedad de la enfermedad y las alternativas eficaces para cada paciente, pero en nin-
gún caso se deberá retirar bruscamente el tratamiento, ni éste se considerará motivo
para recomendar la interrupción del embarazo(145).
No se puede soslayar que aún queda por definir si hay una clara asociación entre el
posible incremento del riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer con el
uso de ISRS, ya que estas complicaciones se han relacionado con la propia depresión
mayor. Por otro lado, hay suficientes pruebas para considerar que la exposición a los
ISRS al final del embarazo supone un mayor riesgo para el niño de peor adaptación a
la vida extrauterina, con lo que puede requerir cuidados neonatales especiales.
El riesgo a largo plazo de la exposición intrauterina a ISRS no está bien evaluado, pero
los datos hasta ahora indican que no afecta el desarrollo. A estos posibles riesgos hay que
contraponer los beneficios del tratamiento y el riesgo de recaída de la enfermedad, con
la consecuente morbilidad maternofetal. Si se decide iniciar o continuar el tratamien-
to, se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz, y valorar la posibilidad de disminuir
gradualmente la dosis del fármaco al final de la gestación hasta su retirada. Todos los
neonatos expuestos durante el tercer trimestre del embarazo deben ser vigilados ade-
cuadamente durante los primeros días de vida(145).
93
¡¡ Discontinuación/supresión del tratamiento con ISRS
Una abrupta suspensión del tratamiento con ISRS puede generar un síndrome de
discontinuación que incluye mareos, debilidad, náuseas, cefaleas, depresión de rebo-
te, ansiedad, insomnio, falta de atención y concentración, síntomas de las vías aéreas
superiores, síntomas pseudogripales, parestesias y semiología de migraña. Este sín-
drome puede ser observado con más frecuencia ante la supresión brusca de ISRS de
vida media corta, como la paroxetina o la fluvoxamina, mientras que es menos fre-
cuente con la fluoxetina. Por lo tanto, esta última ha sido utilizada en algunos casos
para tratar el síndrome de discontinuación provocado por la retirada de otros ISRS
(vale la pena acotar que, de todos modos, la fluoxetina puede generar un síndrome de
retirada retrasado, aunque más atenuado). El síndrome de discontinuación también
puede producirse tras la suspensión del tratamiento con otros antidepresivos como
los tricíclicos, la venlafaxina y la mirtazapina.
En ese mismo sentido, diversas investigaciones informan que no existe una clara indi-
cación de que los ISRS y los nuevos antidepresivos se asocien con tendencias suicidas
emergentes en adultos jóvenes o ancianos(147). Sin embargo, se recomienda que los
médicos estén especialmente atentos durante las primeras semanas de tratamiento con
algún antidepresivo, puesto que durante las mismas el impulso puede recuperarse, sin
desaparecer aún las ideas o pensamientos suicidas(1). Finalmente, se debe distinguir sui-
cidabilidad de suicidios consumados, ya que cuando se investiga si la prescripción de
antidepresivos incrementa los suicidios consumados lo que se detecta es, más bien, lo
contrario: lejos de incrementarlos, los disminuyen. Es importante recalcar que los clíni-
cos que prescriben un antidepresivo no deben depositar exclusivamente en el fármaco
el cuidado del paciente(96).
94
suficiente retirar el fármaco, restringir el líquido a beber y corregir los niveles de Na+,
según criterio clínico. Se recomienda medir periódicamente los niveles de Na+ en aque-
llos pacientes de edad avanzada bajo tratamiento con ISRS, que desarrollan síntomas no
explicados en las primeras semanas de tratamiento(148).
¡¡ Síndrome serotoninérgico
El síndrome serotoninérgico es un cuadro potencialmente mortal caracterizado por
la tríada:
1. Alteraciones del estado mental (desorientación, confusión, letargia, inquietud
motora);
2. Disfunción autonómica (fiebre, diaforesis, rubefacción, temblor, diarrea); y,
3. Anomalías musculares (ataxia, hiperreflexia, míoclono).
95
Reacciones adversas de los tricíclicos
¡¡ La fase aguda se inicia con la primera dosis y se extiende hasta que el paciente
se vuelva asintomático. En general, esta fase dura entre 6-8 semanas, aunque en
muchas ocasiones puede durar más. Elementos que podrían hacer suponer que la
respuesta tardará en llegar más de 8 semanas son un cuadro depresivo grave o que
ha durado más de 3 meses antes de iniciar el tratamiento(1,149).
96
c. Tercer o más episodios de depresión: en este tipo de pacientes el tratamiento debe ser
de por vida.
Fase
aguda
Fase de Mantener misma dosis por un mínimo de 6 meses, luego de que el paciente se vuelva asintomático.
continuación Solo se pasará a la siguiente fase si el paciente se ha mantenido asintomático por 6 meses.
Buenos indicadores de respuesta a la medicación son mejoría del sueño, menos fatiga
diurna y mejor control emocional (por ejemplo, menos crisis de llanto o mayor ma-
nejo de la frustración). Es importante recomendar que los pacientes realicen ejercicio
físico regular y reduzcan aquellas sustancias que interfieren con el sueño (por ejemplo,
alcohol y cafeína). Se debe insistir a los pacientes a no interrumpir el tratamiento con
antidepresivos de manera abrupta, puesto que podría generarse un síndrome de dis-
continuación (véase previamente).
97
Las escalas más difundidas que se utilizan en el ámbito clínico y de investigación para
realizar seguimiento al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico son:
a. Beck Depression Inventory (BDI II)(152);
b. Patient Health Questionnaire (PHQ9)(153);
c. Hamilton Depression Rating Scale (HAMD o HDRS)(154); y,
d. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)(155).
En estos pacientes, una estrategia que suele resultar exitosa es la adición, como adyu-
vante, de otro fármaco al antidepresivo que se está utilizando. La tabla 17 presenta los
fármacos adyuvantes que pueden ser utilizados con sus dosis correspondientes(10,91,143).
98
Útil en el tratamiento tanto de
depresiones no psicóticas (por ejemplo,
ISRS Quetiapina 150-300 mg/día
en aquellas con síntomas del sueño)
como en la depresión psicótica.
Algunos estudios afirman que hasta un
50% de los pacientes que no respon-
ISRS Litio 600-900 mg/día
den a los antidepresivos mejoran al
añadir litio, 300 mg, 3 veces al día.
En estos casos, la estrategia será el cambio de clase del antidepresivo inicial. La elec-
ción estará guiada por el perfil de efectos adversos y por la farmacodinamia. Si el pri-
mer intento infructuoso se realizó con un fármaco con acción sobre la vía serotoninér-
gica, entonces la segunda opción deberá recaer en un fármaco con mayor acción sobre
los sistemas de la noradrenalina o dopamina.
Si lo anterior también falla, algunas opciones a considerar serán los “combos heroicos”,
a decir del profesor Stahl, que tienen fuerte evidencia empírica en cuanto a su eficacia
en algunos casos de depresión resistente al tratamiento(112):
99
b. Otra combinación es la de IRNS+mirtazapina, que genera un efecto sinérgico de
la acción dual de los IRNS con la desinhibición de serotonina y noradrenalina pro-
ducto del antagonismo α2.
Una última opción será la indicación de terapia electroconvulsiva. Ésta y otras pro-
puestas se comentarán más adelante en este libro (véase el apartado “Terapias de
neuroestimulación”).
La figura 4 resume las estrategias a utilizar frente a pacientes con respuesta parcial o
respuesta nula al tratamiento antidepresivo(1,10,100).
100
Figura 4. Tratamiento farmacológico de la depresión: ¿qué hacer si no hay respuesta?
Inicio de
tratamiento
Respuesta No respuesta
Verificar cumplimiento
Verificar abuso de sustancias
Llegar a dosis máxima
Cambiar clase de
Continúa respuesta parcial antidepresivo
Adicionar:
Bupropión
T3
Metilfenidato Continúa
Buspirona sin respuesta:
Aripiprazol “combos heroicos”/
Quetiapina terapia electroconvulsiva
Litio
101
4.8.2. Psicoterapia
Los rasgos que caracterizan y son comunes a toda psicoterapia están dados por(157-159):
1. La relación paciente-terapeuta, basada en la confianza del primero y la competen-
cia del segundo;
2. El método, dirigido a la psiquis por vía de la comunicación y su instrumento, la
palabra (o más precisamente el lenguaje, verbal y preverbal);
3. El objetivo, de cura (concepto que varía según el marco referencial teórico que se
sustente) sin cuyo propósito no cabe hablar de psicoterapia; y,
4. Una teoría, que explique la técnica y la haga comunicable.
102
Esto implica que existen diversos enfoques psicoterapéuticos según los criterios tenidos
en cuenta, a saber: a. El número de personas intervinientes (individuales, vinculares,
grupales); b. Su extensión (breves, intermedias, prolongadas); y, c. Tipos de recursos
empleados (verbales, corporales, con elementos auxiliares, entre otros).
En ese sentido, en el tratamiento del trastorno de depresión mayor, si bien existen va-
riados tipos de intervenciones psicoterapéuticas que pueden utilizarse, los terapeutas
muchas veces tienden a volverse eclécticos en su práctica clínica diaria, existiendo
evidencia de que el resultado depende más del terapeuta que del enfoque utilizado(160).
103
Combinación de enfoques
de meditación basados en
mindfulness (atención plena) con
terapia cognitivo conductual y
Terapia cogni- psicoeducación, a fin de propor-
Segunda
tiva basada en cionar a los pacientes nuevas Primera línea
línea
mindfulness formas de tratar sus síntomas
y ayudar a reducir el riesgo de
recaída. Es una terapia de grupo
que requiere la práctica diaria de
meditación entre sesiones.
Enfoque basado en una cola-
boración entre terapeuta y pa-
Terapia de ciente, a fin de identificar áreas
Segunda Evidencia
resolución de problemáticas clave, dividirlas
línea insuficiente
problemas en problemas más manejables
e implementar estrategias de
afrontamiento.
Basada en enfoques psicodi-
námicos donde el terapeuta y
el paciente exploran conflictos
internos y relacionales recu-
Psicoterapia rrentes, incluidos los patrones
Segunda Evidencia insufi-
psicodinámica históricos y las experiencias de
línea ciente
a corto plazo la infancia. El objetivo es mejorar
la comprensión de éstos y su
impacto en el presente, a fin de
ayudar a resolver los conflictos y
promover el cambio.
Una versión computarizada/
basada en Internet de la terapia
cognitivo conductual que utiliza
Terapia
ideas clave del modelo cognitivo
cognitivo
conductual, fomenta las tareas Segunda Evidencia insufi-
conductual
entre sesiones y el monitoreo línea ciente
computari-
activo del comportamiento.
zada
Es facilitada (guiada) por un pro-
fesional que presenta, supervisa
y revisa los resultados.
Similar al anterior, con la
Terapia cogni-
diferencia que el modelo se
tivo conduc-
sustenta en llamadas telefónicas Segunda Evidencia insufi-
tual a través
realizadas por el terapeuta, línea ciente
de teléfonos
siguiendo un plan y cronograma
móviles
preestablecidos.
104
Es de destacar que la psicoterapia psicodinámica a largo plazo, la terapia de aceptación
y compromiso, la psicoterapia a través de videoconferencias y la entrevista motivacional
son consideradas enfoques psicoterapéuticos de tercera línea para el tratamiento agudo
del trastorno de depresión mayor, y con insuficiente evidencia en la prevención de recaídas.
Recomendaciones terapéuticas
Conclusiones
Los enfoques psicoterapéuticos de primera línea para el tratamiento agudo del tras-
torno de depresión mayor incluyen la terapia cognitivo conductual, la terapia interper-
sonal y la terapia de activación conductual. Los enfoques de segunda línea incluyen
a la terapia cognitiva basada en mindfulness, terapia de resolución de problemas, psi-
coterapia psicodinámica a corto plazo, terapia cognitivo conductual computarizada
y terapia cognitivo conductual a través de teléfonos móviles. Cuando sea factible, se
recomienda combinar el tratamiento psicoterapéutico (terapia cognitivo conductual
o terapia interpersonal) con farmacoterapia, puesto que el tratamiento combinado
es superior a cualquiera de los dos tratamientos por sí solos. Para la prevención de
recaídas, son considerados tratamientos de primera línea a la terapia cognitivo con-
ductual y a la terapia cognitiva basada en mindfulness. La preferencia del paciente, la
existencia de evidencia a favor de un tipo de enfoque en particular y la capacidad del
médico y del sistema de salud para llevar adelante ese enfoque proporcionarán, final-
mente, las directrices que guiarán la elección de aquellas estrategias de tratamiento
óptimas para mejorar los resultados individuales en pacientes aquejados de trastorno
de depresión mayor.
105
4.8.3. Terapias de neuroestimulación
Las terapias de neuroestimulación que cuentan con evidencia publicada, sus indica-
ciones y niveles de recomendación se resumen en la tabla 20(81,166,167).
Más y mejores investigaciones deben ser realizadas para establecer guías y protocolos
seguros de empleo de cada una de las técnicas de neuroestimulación presentadas. Es-
tas guías deben basarse estrictamente en la evidencia y poseer siempre un enfoque de
derechos, centrado en el paciente.
106
Se han identificado hasta 120 diferentes terapias complementarias y alternativas para
los trastornos del estado de ánimo, incluido el trastorno de depresión mayor(169); no
obstante, en esta sección se resumirán solo aquellas con suficiente evidencia publica-
da para justificar su utilización, y que forman parte del grupo de tratamientos físicos
y meditativos (no así del grupo de productos de salud naturales). La tabla 21 presenta
estas terapias, con sus indicaciones terapéuticas y nivel de recomendación(170).
Se debe recalcar que, para la mayoría de los pacientes con trastorno de depresión
mayor, los tratamientos farmacológicos o las intervenciones psicoterapéuticas basa-
das en la evidencia deben considerarse antes del inicio de cualquier tipo de terapia
complementaria y alternativa. Asimismo, se enfatiza que se debe emplear un juicio
clínico apropiado para determinar la idoneidad de las terapias complementarias y
alternativas para cada paciente particular. En ausencia de información de seguridad
adecuada sobre las interacciones entre la farmacoterapia, la psicoterapia y las terapias
complementarias y alternativas, se recomienda que los médicos discutan los riesgos y
los beneficios de cada tratamiento con sus pacientes, seleccionando y administrando
las terapias complementarias y alternativas de forma individual y personalizada(170).
107
5. TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR CON
CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS
En ese sentido, tal como se explicó previamente en este libro, el especificador “con
características psicóticas” provee información acerca de si el trastorno de depresión
mayor se presenta con ideas delirantes y/o alucinaciones, y si estos síntomas son
congruentes o incongruentes con el estado de ánimo, en este caso deprimido (por
ejemplo, si el contenido de las ideas delirantes y/o alucinaciones involucra temas “de-
presivos” como la enfermedad, la muerte, el castigo o la culpa, sería congruente con el
estado de ánimo).
1. Sertralina + olanzapina;
2. Fluoxetina + olanzapina; y,
3. Venlafaxina + quetiapina.
Es imperativo recalcar que los pacientes afectados de depresión psicótica son de alto
riesgo y en general requieren de hospitalización, por lo que una derivación oportuna
a servicios especializados es recomendable(1).
108
6. TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE
Es importante destacar que los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden
estar continuamente presentes durante dos años; asimismo, nunca ha habido un episo-
dio maniaco, episodio hipomaniaco y tampoco se han cumplido los criterios diagnósti-
cos para un trastorno ciclotímico. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos de
una sustancia, otra afección médica u otro trastorno psiquiátrico (por ejemplo, trastor-
no esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante).
Los médicos deben también notar si el trastorno se presenta como un síndrome dis-
tímico puro, donde nunca se han cumplido los criterios de un episodio de depresión
mayor (en un periodo de dos años). Sin embargo, si los criterios diagnósticos de un
episodio de depresión mayor se han cumplido en ese periodo, los médicos deberán
especificar la presencia de un episodio de depresión mayor persistente.
109
Si hubo períodos de 2 meses dentro del episodio actual (de trastorno depresivo persis-
tente) en los que los síntomas estaban por debajo del umbral de un episodio de depre-
sión mayor, pero algunos síntomas depresivos estaban presentes, se deberá utilizar el
especificador de episodio intermitente de depresión mayor, con episodio actual. Del
mismo modo, si previamente se han producido episodios de depresión mayor inter-
mitente, pero no en el contexto del actual episodio de trastorno depresivo persistente,
se utilizará el especificador de episodio intermitente de depresión mayor, sin episodio
actual(5,14).
6.1. Tratamiento
La evidencia sugiere que hasta dos tercios de los pacientes responden favorablemente al tra-
tamiento con antidepresivos, siendo los ISRS considerados fármacos de primera línea(1).
110
7. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL
111
Los casos con síntomas moderados a graves responden a la prescripción de psicofár-
macos (por ejemplo, antidepresivos) y tratamientos hormonales tendientes a provo-
car la supresión de la ovulación. En este sentido, un estudio publicado por Eriksson y
colaboradores, en el que se trató a 151 pacientes de manera intermitente (solo durante
la fase lútea) con dosis de 10 mg/día de escitalopram versus placebo, demostró una
clara mejoría de los síntomas de irritabilidad, estado de ánimo deprimido, tensión y
labilidad afectiva en el 80% de los casos(177). Esto está en consonancia con lo informa-
do por Torales, Arce, Zacarías y colaboradores, que afirman que el tratamiento con
ISRS es generalmente exitoso en estas pacientes(1).
112
8. CONSIDERACIONES ESPECIALES
113
8.2. Consideraciones especiales sobre la psicoterapia
114
8.3. Flujo diagnóstico y terapéutico
Síntomas depresivos
Sí
Relacionada a una pérdida Sí
importante y sin disminución Duelo
marcada de la autoestima
No
Sí Sí
Considerar farmacoterapia
Depresión clínica
y psicoterapia
Sí
Farmacoterapia/Psicoterapia Psicoterapia/Farmacoterapia
115
9. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA
116
Los accesos de cólera se producen por lo general tres o más veces por semana y no
concuerdan con el grado del desarrollo del niño. Todo lo anterior se presenta durante
12 o más meses y nunca el niño ha estado más de 3 meses sin síntomas.
El DSM-5 creó esta categoría diagnóstica para incluir de manera más precisa a algu-
nos niños que previamente habían sido diagnosticados como bipolares. El trastorno
de desregulación disruptiva del estado de ánimo afectaría del 2% al 5% de los niños,
pero su incidencia exacta es todavía desconocida. Por lo general, el primer diagnós-
tico se realiza antes de los 10 años (pero no antes de los 6 ni después de los 18 años).
Este trastorno es más frecuente en varones(14).
9.1.1. Diferenciales
El trastorno bipolar tiene síntomas similares. Y mientras que los médicos han esta-
do asignando un diagnóstico de trastorno bipolar a niños con irritabilidad grave, las
conductas disfuncionales de estos niños no se presentan de manera episódica, como
se esperaría en el caso de un trastorno bipolar. En un esfuerzo para hacer frente a esta
cuestión, se han realizado investigaciones para comparar jóvenes con graves síntomas
no episódicos con aquellos clásicos de un trastorno bipolar. Los resultados de estas in-
vestigaciones(181) demostraron que los niños con diagnóstico de trastorno bipolar que
experimentaban constante irritabilidad, antes que episódica, presentaban un riesgo
más elevado de desarrollar trastorno de depresión mayor o trastorno de ansiedad ge-
neralizada más adelante en sus vidas, pero no así trastorno bipolar de tipo adulto. Este
hallazgo sugirió la necesidad de nuevos criterios diagnósticos para aquellos niños que
sufrían de irritabilidad debilitante y constante. Entonces, al definir el trastorno de
117
desregulación disruptiva del estado de ánimo se intenta que los médicos puedan me-
jorar los diagnósticos y el cuidado brindado a los niños.
9.1.2. Tratamiento
Con base en la alta comorbilidad del trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo con el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, se ha considerado a
los psicoestimulantes como una posible aproximación terapéutica y se han informado
de mejoras significativas en los pacientes luego del tratamiento con estos fármacos y,
además, con un tratamiento combinado de psicoterapia de modificación conductual
y metilfenidato(182).
Si bien utilizados off label, los psicofármacos que mejoran los síntomas de irritabilidad
y humor deprimido (por ejemplo, ISRS) y los estabilizantes del ánimo (por ejemplo,
litio y ácido valproico) pueden ser considerados. Los antipsicóticos atípicos (por
ejemplo, risperidona, aripiprazol y olanzapina) han sido también sugeridos como be-
neficiosos, siempre tomando en cuenta la posibilidad de efectos adversos(182).
118
9.2. Depresión en niños y adolescentes
Tiene trascendencia que el médico conozca sus características debido a las consecuen-
cias que este trastorno podría tener en el desarrollo de las capacidades y habilidades
del niño y porque, además, un primer episodio depresivo hace más vulnerable a la per-
sona para el desarrollo de episodios posteriores. Se debe estar atento a la presencia de
otras comorbilidades que puedan estar presentes, sobre todo trastornos de conducta
y trastorno por déficit de atención/hiperactividad(183).
Se estima que entre el 40% a 70% de los niños con depresión tienen trastornos men-
tales asociados, y al menos entre el 20% a 50% han sido diagnosticados de dos o más
patologías. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son el trastorno depresivo
persistente y el de ansiedad (ambos entre un 30% y un 80%), abuso de sustancias
(20-30%) y trastornos de conducta (10-20%). Excepto para el abuso de sustancias, el
119
trastorno de depresión mayor es más probable que ocurra después del comienzo de
otros trastornos. La presencia de comorbilidades afecta de forma importante en la
aparición de depresión resistente, duración del episodio, intentos de suicidio o com-
portamientos suicidas, nivel de funcionamiento en la vida cotidiana o respuesta al
tratamiento(183,185).
9.2.1. Clínica
Algunas estimaciones, como la del National Institute of Mental Health Advisory Coun-
cil Workgroup de Estados Unidos de América, afirman que hasta un 70% de los niños
con trastornos depresivos no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tra-
tamiento adecuado(186). Las posibles razones podrían ser varias:
120
Tabla 22. Principales síntomas clínicos acompañantes en la depresión
infanto-juvenil
El síntoma de presentación más frecuente es la ansiedad. Mani-
fiestan irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas
somáticas (cefaleas, dolores abdominales), pérdida de interés
por los juegos habituales, cansancio excesivo o aumento de la
Menos de 7 años
actividad motora y abulia. También pueden presentar un fracaso
en alcanzar el peso para su edad cronológica, retraso psicomotor
o dificultad en el desarrollo emocional. En niños pequeños, el
trastorno de depresión mayor se asocia con frecuencia con los
trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de
eliminación (encopresis, enuresis).
Los síntomas se presentan fundamentalmente a nivel de la esfera
afectiva y conductual (con irritabilidad, agresividad, agitación o in-
hibición psicomotriz, astenia, apatía, tristeza, y sensación frecuen-
te de aburrimiento, culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes
Niños de 7 años de muerte), a nivel cognitivo y de la actividad escolar (con baja
a la pubertad autoestima, falta de concentración, disminución del rendimiento
escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en la escuela y en la
relación con sus iguales), y a nivel somático (con síntomas como
cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfínteres,
trastorno del sueño, no alcanzar el peso para su edad cronológica
y disminución o aumento del apetito).
Los síntomas son semejantes a los de la edad puberal, y apare-
cen más conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol
y sustancias, irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,
hurtos, deseo e intentos de fuga, sentimientos de no ser aceptado,
falta de colaboración con la familia, aislamiento, descuido del aseo
personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento social,
Adolescentes
tristeza, anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches, autoi-
magen deteriorada y disminución de la autoestima). En ocasiones
pueden tener pensamientos relativos al suicidio. Es frecuente que
el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos disocia-
les, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad,
trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la conducta
alimentaria.
121
9.2.2. Diagnóstico, diagnósticos diferenciales y comorbilidades
122
9.2.3. Tratamiento
En casos leves de depresión, la terapia de apoyo será suficiente como enfoque terapéu-
tico. Esta terapia se basa en los siguientes ejes: 1. Reuniones frecuentes para monito-
rizar progresos; 2. Escucha activa y reflexión; 3. Restauración de la esperanza; 4. Re-
solución de problemas; 5. Mejora de estrategias de afrontamiento; y, 6. Enseñanza de
estrategias de adherencia. Si el niño/adolescente no mejora en 6-8 semanas, se debe
aplicar un tratamiento más específico.
En casos de depresión moderada (o tras 6-8 semanas de terapia de apoyo sin respues-
ta en depresiones leves), el tratamiento deberá basarse en psicoterapia individual (ya
sea cognitivo conductual o interpersonal). Además, será útil la terapia familiar y la
utilización de antidepresivos. Si el niño/adolescente no mejora en 12 semanas, o si la
depresión es grave, se deberá iniciar el tratamiento con un antidepresivo, al que se le
añadirá psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal.
123
Es importante destacar que la presencia de un trastorno de depresión mayor con ca-
racterísticas psicóticas y la posibilidad potencial o real de suicidio son elementos que
obligan a una hospitalización del niño o adolescente.
Terapia interpersonal
Antidepresivos
Entre los antidepresivos, sólo la fluoxetina ha sido aprobada por la FDA de los Estados
Unidos de América para su uso en niños y adolescentes (a partir de los 8 años), mientras
que el escitalopram ha sido aprobado, pero solo para adolescentes a partir de 12 años.
124
Tabla 23. Fármacos para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes
Fármacos aprobados por la FDA
Dosis
Dosis Dosis
mí-
Mecanis- de máxi-
nima
Fármaco mo inicio ma Reacciones adversas
efecti-
de acción (mg/ (mg/
va (mg/
día) día)
día)
Fluoxetina Cefaleas, alteraciones
(a partir de los ISRS 10 10 60 gastrointestinales, insomnio,
8 años) agitación, ansiedad.
Escitalopram Cefaleas, alteraciones
(a partir de los ISRS 5 10-20 20 gastrointestinales, insomnio.
12 años)
Fármacos utilizados off label
Citalopram Cefaleas, alteraciones
(a partir de los gastrointestinales, insomnio/
ISRS 10 20 40
12 años) sedación, prolongación del
QT.
Sertralina Cefaleas, alteraciones
(a partir de los ISRS 25 50 200 gastrointestinales, insomnio/
8 años) sedación.
Fluvoxamina Cefaleas, alteraciones
(A partir de los ISRS 25 150 300 gastrointestinales, insomnio,
8 años) somnolencia.
125
Hospitalización
El médico debe poner en práctica un plan de seguridad para los pacientes con ideación
suicida. Este plan deberá incluir restricción al acceso de medicamentos, armas u otros
medios para hacerse daño, así como constante supervisión. Se debe considerar la hos-
pitalización para pacientes en lo que este plan de seguridad no pueda ser puesto en
práctica, que no posean apoyo familiar/social suficiente o que no puedan cumplir con
las recomendaciones terapéuticas. Se insiste en que la falla del apoyo familiar durante
el proceso terapéutico de afrontamiento de la depresión (con ideación suicida) es un
sólido indicador para la hospitalización temporaria, de manera a estabilizar y mejorar
el funcionamiento familiar.
126
10. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ADULTOS MAYORES
El 25% de las personas mayores de 65 años de edad padecen algún tipo de trastorno
psiquiátrico, siendo la depresión el diagnóstico más frecuente(192). La incidencia de la
depresión en el adulto mayor va del 7% al 36% en la valoración de consulta externa y
se incrementa a 40% en el egreso del paciente hospitalizado.
Los trastornos depresivos afectan al 10% de los ancianos que viven en la comunidad,
entre el 10% y el 20% de los hospitalizados, entre el 15% y el 35% de los que viven en
asilos y hasta al 40% de los que presentan múltiples enfermedades o comorbilidades
(tales como la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la enfer-
medad de Alzheimer, las cardiopatías, la diabetes, el hipotiroidismo y el cáncer). Es
importante resaltar que la depresión puede estar presente en las etapas iniciales de
la demencia, con una incidencia de hasta el 21%. El impacto de la depresión sobre el
funcionamiento social y ocupacional, colocan a la misma a la par de las enfermedades
crónico-degenerativas incapacitantes como la diabetes mellitus, la hipertensión arte-
rial y la artritis reumatoide. La recurrencia de la enfermedad es extremadamente alta
y alcanza el 40%(192).
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de depresión mayor se aplican
tanto a adultos jóvenes como mayores. Sin embargo, es importante mencionar que
estos criterios pueden no presentarse en su totalidad en los ancianos deprimidos y
algunas alternativas en la manifestación de la depresión en el adulto mayor son: irri-
tabilidad, agitación, ansiedad, preocupación, quejas somáticas, deterioro cognitivo,
disminución de la iniciativa y de la capacidad de resolución de problemas, deterioro
del autocuidado, abuso de alcohol y otras sustancias, aislamiento social, culpa exce-
siva, paranoia, obsesiones y compulsiones, discordia marital. Todos estos elementos
deben ser considerados para establecer el diagnóstico de depresión en el adulto mayor.
127
Tabla 24. Depresión y enfermedades físicas/neurológicas en adultos mayores
Depresión luego Especialmente luego de una injuria del hemisferio cerebral
de un accidente derecho. La depresión aquí no estará asociada a tanta disforia y
cerebrovascular se caracterizará principalmente por síntomas vegetativos.
La depresión asociada a la enfermedad de Parkinson es una for-
Depresión en la
ma, en general, leve de depresión y no se asocia frecuentemente
enfermedad de
a disforia o anhedonia, en comparación a la depresión que afecta
Parkinson
a adultos mayores sin enfermedad neurológica.
Diagnosticar depresión en el contexto de una demencia es com-
plicado debido a los déficits en la expresión verbal y a la potencial
confusión con los síntomas cognitivos.
La depresión de la enfermedad de Alzheimer se diagnostica por
la presencia de tres o más síntomas de trastorno de depresión
Depresión y
mayor, no incluyendo la dificultad en la concentración, pero si
demencia
síntomas adicionales no somáticos como irritabilidad y retrai-
miento social.
La depresión en la demencia vascular, en comparación con la
depresión de la enfermedad de Alzheimer, se caracterizar por
mayores síntomas vegetativos como fatiga, debilidad muscular y
pérdida de peso.
La figura 7 resume una visión general de los factores de riesgo que ayudarían a expli-
car la aparición de un trastorno depresivo en una persona adulta mayor. También se
presentan en el diagrama aquellos factores considerados de protección.
128
Figura 7. Factores de riesgo y protectores a lo largo de la vida
Factores de riesgo
Limitación de actividades
Eventos estresantes
Trastorno de ansiedad
Riesgos genéticos
Depresión previa
Deterioro cognitivo,
Neruoticismo
neuropatología
de la vida
Insomnio
0 20 40 60 80
Años
Ventaja socio-económica
Buena educación
Compromiso
Sensación de dominio
Regulación de la emoción
Significado en la vida
Factores protectores
Los factores biológicos ocupan un lugar preponderante en la vejez. Tanto los cambios
cardiovasculares y neurológicos que aparecen con el envejecimiento normal o con
enfermedades asociadas a la vejez incrementan la vulnerabilidad de las personas de
desarrollar depresión. Sin embargo, esto no es suficiente para explicar el por qué solo
una pequeña fracción de los adultos mayores desarrolla depresión, a la luz del hecho
de que los cambios neurobiológicos son propios de la edad avanzada y, además, de
que las enfermedades físicas son comunes en los adultos mayores. Sería además muy
fácil sugerir que todas las pérdidas que caracterizan a la vejez son responsables de la
generación de síntomas depresivos, tomando en cuenta que la mayoría de los adultos
mayores experimenta eventos vitales estresantes, pero –nuevamente– solo una mino-
ría desarrolla psicopatología depresiva.
129
El modelo explicativo conductual de la depresión se enfoca en una relativa falta de
eventos con resultados positivos. Tomando en cuenta que el involucramiento en las
actividades es entonces no reforzado, declina su frecuencia, y resulta en menos opor-
tunidades para interaccionar con el ambiente. En comparación con individuos no
deprimidos, aquellos que sí lo están presentan déficits en las habilidades sociales, lo
que generalmente produce menos involucramiento y más resultados negativos. Ade-
más, las cogniciones autocríticas pueden jugar un rol en cercenar el nivel de involu-
cramiento de las personas deprimidas en actividades. En las personas con depresión,
las actividades son seguidas en general por cogniciones autocríticas, que tienen un
efecto de castigo en los esfuerzos de la persona, resultando en una mayor declinación
en la participación de actividades. Las verbalizaciones internas autocríticas también
funcionan para proveer una razón de no participar en conductas futuras que podrían
terminar en fracasos. El resultado de todo esto sería una retroalimentación en la cual
las cogniciones negativas reducen el nivel de participación activa con el ambiente, y
las cogniciones son mantenidas por el alivio asociado de no arriesgar un fracaso adi-
cional. Por lo tanto, tanto la falta de oportunidades para lograr resultados positivos
y la experiencia aversiva de las cogniciones autocríticas intensifican y mantienen el
estado depresivo. La figura 8 esquematiza este modelo(193,197).
Cambios en la salud,
capacidad física, o la
capacidad cognitiva
10.2. Tratamiento
130
En cuanto a la farmacoterapia, la Asociación Americana de Psiquiatría ha declarado
que una vez que el paciente haya sido evaluado cuidadosamente, el tratamiento de la
depresión en adultos mayores será esencialmente el mismo que el de los adultos jóve-
nes(110). No obstante, se deberá prestar atención a las dosis (que serán menores que las
utilizadas en adultos jóvenes) y a la posibilidad de efectos adversos (que podrán ser de
más cuidado que en el caso de adultos jóvenes).
131
Fármacos de segunda línea
Rango de
Mecanismo
Fármaco dosis Efectos adversos
de acción
(mg/día)
Inhibidor de la recaptación/antagonista de serotonina
Inhibidor de
la recap-
tación de
Trazodona 25-200 Sedación, priapismo.
serotonina;
antagonista
5-HT2
Tricíclicos
Sedación, boca seca, constipación,
Amitriptilina Tricíclico 10-50
retención urinaria, visión borrosa,
taquicardia, confusión, desorien-
Imipramina Tricíclico 10-100 tación, hipotensión ortostática,
bloqueos de la conducción cardiaca.
132
Tabla 26. Inhibición de isoenzimas del citocromo P450 producida por ISRS
Escitalopram
Fluvoxamina
Venlafaxina
Citalopram
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina
1A2 2D6 2D6 2D6 2D6 2D6 No afecta
2c19 2C19 1A2 1A2 2C19 de forma
3A significativa la
actividad de
las isoenzimas
del citocromo
P450.
La inhibición metabólica de las isoenzimas P450 por ISRS puede provocar aumento
de las concentraciones de antidiabéticos orales (con mayor riesgo de hipoglucemia),
cimetidina (riesgo de intoxicación por ISRS), diltiazen (riesgo de toxicidad por diltiazen),
nifedipino (riesgo de toxicidad por nifedipino) propranolol (mayor efecto β-bloqueante),
teofilina (riesgo de intoxicación por teofilina), warfarina (mayor efecto anticoagulante),
y anticoagulantes orales (mayor efecto anticoagulante), entre otros.
133
EPÍLOGO
Así como los griegos sentían pasión por el conocimiento basado en la observación de
la realidad, me consta que los autores de este libro, Julio Torales, Andrés Arce, Emilia
Chávez y Osvaldo Melgarejo, también la sienten.
Realizar una actualización de los trastornos depresivos era necesaria y este libro lo
logra junto con una lectura amena, abarcadora y concisa. La vulnerabilidad biológica
y los factores psico-socio-ambientales facilitarán o no la evolución a un trastorno de-
presivo. Por ello, en este libro encontramos cada arista necesaria para comprender y
tratar esta patología.
La depresión es el más frecuente de los trastornos mentales graves, con alto impacto
en el paciente y en su familia, y con riesgo elevado de suicidio. Según algunos datos,
de cada 5 personas que asiste al médico general, 1 tendrá depresión; 33-50% de los
pacientes que asisten al médico psiquiatra tendrán depresión; y hasta casi el 80% de
los pacientes no recibirá tratamiento adecuado.
Así como Sócrates se pasaba los días haciendo demasiadas preguntas, sabemos que
en Medicina necesitamos preguntarnos, cómo y por qué hay más depresiones que
manías, por qué oscila el ánimo, por qué hay enfermedades orgánicas que generan
depresión, o sí hay situaciones sociales que generan más depresión (la inseguridad,
las nuevas tecnologías, etcétera). Pero también necesitamos respuestas. Este libro nos
brinda las respuestas que buscamos para comprender, prevenir y restituir el estado de
bienestar cuando aparece una enfermedad depresiva.
Solo sé que no sé nada sigue teniendo vigencia, pero con este libro sabremos más. Este li-
bro incluye descripciones de la melancolía, el episodio de depresión mayor, el trastorno
de depresión mayor y sus diferenciales como el duelo, la tristeza y la depresión secunda-
ria; incluye clasificaciones necesarias, diagnósticos diferenciales, curso y pronóstico; y
presenta tratamientos actualizados integrales, basados en la evidencia. Cada sección y
cada esquema presentados en este libro nos permite saber cuál intervención conviene
para modificar el curso de un malestar anímico.
Nadie puede “saber solo”, puesto que lo que sabemos lo sabemos entre todos. En ese
sentido, este libro comparte el conocimiento y los autores nos contagian las ganas
de dudar y razonar. Los profesionales de la salud necesitamos (como decía Sócrates)
tener virtud, una mezcla de fuerza y de acierto para saber qué es lo mejor para cada
episodio depresivo que atendemos.
134
En un discurso memorable, Sócrates dijo que una vida que no reflexiona ni se examina
a sí misma no merece la pena vivirse. Este libro me llevó a la reflexión y a embarcarme en
conflictos intrapsíquicos, y espero que los lleve a ustedes, queridos colegas lectores, a
ayudar a más pacientes.
Quiero terminar este epílogo –como argentina que soy– con una estrofa de un tango
(considerado un género musical melancólico, aunque su danza no lo sea). Elijo que
en esta estrofa esté la palabra “bandoneón”, ya que es un instrumento que, como lo
explica el historiador Horacio Salas, el tango esperaba para volverse quejumbroso y
sentimental.
135
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“No sirve de nada preocuparse.
Lo que venga, vendrá,
y le plantaremos cara”
Rubeus Hagrid en “Harry Potter
y el Cáliz de Fuego”, de J. K. Rowling
Esta se trata de una obra indispensable para los médicos psiquiatras y para
todos los profesionales de la salud que tengan interés de actualizarse y profun-
dizar en el entendimiento de la depresión.
Así como los griegos sentían pasión por el conocimiento basado en la obser-
vación de la realidad, me consta que los autores de este libro, Julio Torales,
Andrés Arce, Emilia Chávez y Osvaldo Melgarejo, también la sienten.
Realizar una actualización de los trastornos depresivos era necesaria y este li-
bro lo logra junto con una lectura amena, abarcadora y concisa. Este libro nos
brinda las respuestas que buscamos para comprender, prevenir y restituir el
estado de bienestar cuando aparece una enfermedad depresiva.
ISBN 978-99953-67-18-3
ISBN 978-99953-67-18-3
9 789995 367183